Оториноларингология : национальное руководство

Национальное руководство по оториноларингологии задумано как современное медицинское руководство, объединяющее опыт ведущих научных школ РФ.

К работе над изданием были привлечены специалисты таких учреждений, как ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы, ФГБУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА России, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России и др. Также активное участие приняли сотрудники образовательных и исследовательских учреждений Ярославля, Уфы, Казани, Ростова-на-Дону и ряда других городов России. Работа над руководством проводилась под эгидой Российского общества оториноларингологов, Московского общества оториноларингологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству.

Благодаря объединению в авторский коллектив большого числа учёных и практиков удалось создать руководство, отражающее согласованную позицию по широкому спектру вопросов отечественной оториноларингологии.

Рекомендации по выбору методов диагностики и лечения основаны на современном опыте работы ведущих отечественных клиник и результатах многоцентровых научных исследований, проведённых как в нашей стране, так и за рубежом.

При написании каждого из разделов руководства авторы стремились представить наиболее полную информацию о клинической картине, диагностике, методах лечения и профилактики заболеваний, необходимых в повседневной работе практического врача.

Во всём мире в настоящее время остро стоит проблема предотвращения врачебных ошибок. Последствия этих ошибок затрагивают интересы миллионов больных и обходятся государству в миллиарды рублей. Основными причинами врачебных ошибок являются незнание или неправильная трактовка тех или иных основ медицинской науки, отставание от нарастающего потока научной информации и практических умений в медицине в целом и в оториноларингологии в частности. Единственный путь избежать врачебных ошибок в период постдипломного образования - повышение квалификации врача посредством ежедневного ознакомления с современными данными науки и практики.

В связи с быстрым развитием науки, появлением новых технологий планируется переиздавать национальное руководство по оториноларингологии каждые пять лет.

Мы надеемся, что информация, изложенная в руководстве, послужит стандартом оказания медицинской помощи больным ЛОР-заболеваниями в России, будет способствовать снижению заболеваемости, улучшению качества жизни пациентов, поможет избежать многих врачебных ошибок.

Любые замечания и предложения по совершенствованию данного руководства будут с благодарностью приняты авторами и учтены при переиздании книги.

Председатель Московского общества оториноларингологов, заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН В.Т. Пальчун

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Пальчун Владимир Тимофеевич - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, почетный зав. кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, засл. деятель науки РФ

ОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОР

Магомедов Магомед Маллаевич - д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларингологии, зав. лабораторией эндоскопической микрохирургии носа и околоносовых пазух ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Алексеева Наталия Степановна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник ФГБНУ «Научный центр неврологии»

Азнабаева Лилия Фаритовна - д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Антонив Василий Фёдорович - д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларингологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, засл. деятель науки РФ

Арефьева Нина Алексеевна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Артемьев Михаил Евгеньевич - канд. мед. наук, доцент, зав. оториноларинго-логическим отделением клинического корпуса ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Баев Александр Александрович - канд. мед. наук, доцент кафедры рентгенологии и радиологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, врач-рентгенолог ОКДЦ ПАО «Газпром»

Баранская Светлана Валерьевна - врач-оториноларинголог, младший научный сотрудник клиники НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Бессараб Тимур Петрович - канд. мед. наук, зав. отделением профилактики ВИЧ-инфекции Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом

Бойко Наталья Владимировна - д-р мед. наук, проф. кафедры болезней уха, горла, носа ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России

Вишняков Виктор Владимирович - д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Волков Александр Григорьевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой болезней уха, горла, носа ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России

Гаров Евгений Вениаминович - д-р мед. наук, руководитель отделения микрохирургии уха ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Гофман Виктор Робертович - д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларингологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Гусева Александра Леонидовна - канд. мед. наук, доцент кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Гуров Александр Владимирович - д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Дайняк Лия Борисовна - д-р мед. наук, проф., врач-оториноларинголог

Дайхес Николай Аркадьевич - д-р мед. наук, проф., директор ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, главный внештатный оториноларинголог Минздрава России

Дербенёва Мария Львовна - канд. мед. наук, врач-оториноларинголог ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» ДЗМ

Егоров Виктор Иванович - д-р мед. наук, руководитель клиники оториноларингологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Зайцева Ольга Владимировна - канд. мед. наук, руководитель отдела вести-булологии и отоневрологии ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России

Зеликович Елена Исааковна - д-р мед. наук, проф., врач-рентгенолог филиала ООО «Рэмси Диагностика Рус» г. Москвы

Иванец Инна Валерьевна - д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Кожанов Леонид Григорьевич - д-р мед. наук, проф., врач-онколог, зав. отделением ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер № 1» ДЗМ

Карпова Елена Петровна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой детской оториноларингологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Карпищенко Сергей Анатольевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Кирасирова Елена Анатольевна - д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, руководитель отдела реконструктивной хирургии полых органов шеи ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Козлов Владимир Сергеевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой оториноларингологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, главный внештатный оториноларинголог Управления делами Президента РФ, заслуженный врач РФ

Косяков Сергей Яковлевич - д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларингологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Котова Елена Николаевна - канд. мед. наук, доцент кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Красножен Владимир Николаевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России

Крюков Андрей Иванович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России,

директор ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, главный специалист-оториноларинголог Департамента здравоохранения г. Москвы

Кунельская Вера Яковлевна - д-р мед. наук, проф., врач-миколог ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Кунельская Наталья Леонидовна - д-р мед. наук, проф., зам. директора по научной работе ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Куриленков Григорий Владимирович - канд. мед. наук, врач-рентгенолог филиала ООО «Рэмси Диагностика Рус» г. Москвы

Лапченко Александр Сергеевич - д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, акад. ЛАН РФ

Левина Юлия Викторовна - канд. мед. наук, доцент кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Лопатин Андрей Станиславович - д-р мед. наук, проф., консультант ФГБУ «Поликлиника № 1» Управления делами Президента РФ, президент Российского общества ринологов

Магомедов Магомед Маллаевич - д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларингологии, зав. лабораторией эндоскопической микрохирургии носа и околоносовых пазух ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Марков Геннадий Иванович - д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России

Маркова Татьяна Геннадьевна - д-р мед. наук, руководитель отдела эпидемиологии и генетики нарушений слуха ФГБУН «Российский научно-клинический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА России

Матякин Евгений Григорьевич - д-р мед. наук, проф. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Мельников Олег Анатольевич - канд. мед. наук, медицинский директор АНО «ГУТА-КЛИНИК», член Европейского общества нейроотологии

Милешина Нейля Адельшиновна - д-р мед. наук, проф. кафедры сурдологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, руководитель отделения профилактики и коррекции нарушений слуха ФГБУН «Российский научно-клинический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА России

Миронов Александр Александрович - канд. мед. наук, зав. отделением оториноларингологии ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» ДЗМ

Муратов Дмитрий Леонидович - канд. мед. наук, доцент кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Мустафаев Джаваншир Мамед оглы - канд. мед. наук, старший научный сотрудник ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Носуля Евгений Владимирович - д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларингологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Овчинников Андрей Юрьевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Огородников Дмитрий Станиславович - канд. мед. наук, доцент кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Пальчун Владимир Тимофеевич - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, почетный зав. кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, засл. деятель науки РФ

Панкова Вера Борисовна - д-р мед. наук, проф., зав. отделением клинических исследований и профпатологии ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора

Петров Николай Леонидович - канд. мед. наук, челюстно-лицевой хирург отделения челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Петровская Алла Николаевна - д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларингологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Пискунов Геннадий Захарович - д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларингологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, чл.-кор. РАН, засл. врач РФ

Радциг Елена Юрьевна - д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Романенко Светлана Георгиевна - руководитель отделения фониатрии и микрохирургии гортани ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, главный специалист-фониа-тор России

Рязанцев Сергей Валентинович - д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, зам. директора по научно-координационной работе ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России, главный оториноларинголог Северо-Западного федерального округа

Таварткиладзе Георгий Абелович - д-р мед. наук, проф., директор ФГБУН «Российский научно-клинический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА России

Туровский Андрей Борисович - д-р мед. наук, заместитель директора ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Чистов Станислав Дмитриевич - канд. мед. наук, руководитель лаборатории ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт военно-воздушных сил» Минобороны России

Чистякова Валентина Рышардовна - д-р мед. наук, проф., засл. врач РФ

Шиленкова Виктория Викторовна - д-р мед. наук, проф. кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, генеральный секретарь Российского общества ринологов

Шадрин Георгий Борисович - канд. мед. наук, врач-миколог, зав. КДО № 1, ведущий научный сотрудник ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Эдже Майя Александровна - канд. мед. наук, доцент кафедры оториноларингологии и зав. отделением хирургической оториноларингологии КМЦ ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Национальные руководства - первая в России серия практических руководств по медицинским специальностям, включающих в себя всю основную информацию, необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения заболеваний.

Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие медицинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения требует от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни. Данная задача решается системой последипломного образования и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро возрастающий объём научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно с учётом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным потребностям врачебной аудитории.

Ниже приведено описание требований, которые были использованы при подготовке Национального руководства по оториноларингологии, и мероприятий по их обеспечению.

КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ

Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителя и менеджеров проекта.

Для разработки концепции и системы управления проектом его руководители провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами - руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства и медицинское оборудование.

В результате разработана концепция проекта, сформулированы этапы, их последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля.

ЦЕЛЬ

Обеспечить врача всей современной информацией в области оториноларингологии, необходимой для непрерывного медицинского образования, что позволит значительно повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федерации.

ЗАДАЧИ

• Проанализировать все современные источники достоверной высококачественной информации.

• На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учётом особенностей отечественного здравоохранения по следующим направлениям: о

клинические рекомендации;

о диагностические методы;

о немедикаментозные методы лечения;

о лекарственные средства.

• Подготовить издание, соответствующее всем современным требованиям к нацио нальному руководству по отдельной специальности.

АУДИТОРИЯ

Национальное руководство по оториноларингологии предназначено врачам-оториноларингологам, аспирантам кафедр оториноларингологии, интернам, ординаторам, студентам старших курсов медицинских вузов.

Составители и редакторы привели авторские материалы в соответствие с условиями специализированной клинической практики в России.

ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ

Создание команды управления и команды разработчиков, составление концепции, выбор тем, поиск литературы, разработка авторских материалов, экспертиза, редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (специалисты, практикующие врачи, организаторы здравоохранения, производители лекарственных средств, медицинского оборудования, представители страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение.

СОДЕРЖАНИЕ

Как и все книги серии, Национальное руководство по оториноларингологии включает в себя описание клинико-анатомических форм различных заболеваний, методов их диагностики и лечения.

РАЗРАБОТЧИКИ

• Авторы-составители - практикующие врачи, сотрудники научно-исследовательских учреждений России, руководители кафедр;

• главный редактор - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН В.Т. Πальчун, заведующий кафедрой оториноларингологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова;

• научные редакторы и рецензенты - ведущие специалисты-оториноларингологи;

• редакторы издательства - практикующие врачи с опытом работы в издательстве не менее 5 лет;

• руководители проекта - опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владение методологией создания специализированных медицинских руководств.

Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания. В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждать эффективность (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные (некоммерческие) названия лекарственных препаратов, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств. В требованиях к авторам-составителям было подчёркнуто, что материалы должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. После редактирования текст согласовывали с авторами.

Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов.

РЕКЛАМА

В инструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентов подчёркивалась необходимость использовать при работе над национальным руководством только достоверные источники информации, не зависящие от мнения производителей лекарственных средств и медицинской техники, что в конечном счёте обеспечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руководства.

Реклама производителей лекарственных средств и медицинской техники в настоящем издании представлена в следующих видах:

1) цветные рекламные имиджи;

2) тематические врезы, публикуемые на сером фоне.

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Замечания и пожелания по подготовке книги «Национальное руководство. Оториноларингология» можно направлять по адресу: 115035, ул. Садовническая, д. 11, стр. 12; электронный адрес: <a href="mailto:rio@geotar.ru">rio@geotar.ru</a>.

^♠ - обозначение торгового наименования лекарственного препарата

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДППГ - доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

КТ - компьютерная томография, компьютерная томограмма

ЛОР (от larynx, otos, rhinos) - имеющий отношение к зеву/гортани, уху и носу

ЛОР, ОРЛ - оториноларингология, оториноларингологический

МРТ - магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная томограмма

МСвыд - максимальная скорость выдоха

НСТ - нейросенсорная тугоухость

ОАЭ - отоакустическая эмиссия

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СВП - слуховые вызванные потенциалы

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита

УВЧ - ультравысокочастотный, ультравысокочастотная

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография, электрокардиограмма

Ig - иммуноглобулин, иммуноглобулины

Оториноларингологической службе принадлежит важная роль в развитии специализированной медицинской помощи населению Российской Федерации. Это объясняется широкой распространенностью заболеваний ЛОР-органов и их большой социальной значимостью: многие заболевания приводят к тяжёлым поражениям органов слуха и речи с последующей инвалидизацией пациентов.

За последние 10 лет заболеваемость населения болезнями верхних дыхательных путей и уха неуклонно растёт. Это связано не только с высокой распространённостью вирусных и аллергических заболеваний слизистой оболочки ЛОР-органов, но и с ухудшением экологической обстановки.

В «Докладе о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2014 год» Министра здравоохранения В.И. Скворцовой в 2014 г. в сравнении с 2008 г. отмечается рост болезней органов дыхания на 4,7%, болезней уха - на 6,1%.

Неблагоприятная экологическая обстановка в крупных промышленных городах негативно влияет на здоровье взрослого и детского населения. Корреляция патологии ЛОР-органов с антропогенным загрязнением окружающей среды отражена в ретроспективном исследовании В.П. Казаковцева (2014) на примере промышленного центра Западной Сибири г. Омска. По данным А.И. Крюкова (2014), в структуре причин всех обращений в поликлиники г. Москвы ото-риноларингологические заболевания занимают 5-е место.

В Санкт-Петербурге, по данным И.Ф. Фанты (2013), заболеваемость ЛОР-органов по обращаемости составляет 215,0 на 1000 населения. В структуре выявленной ЛОР-патологии взрослого населения первое место занимают больные с заболеваниями верхних дыхательных путей (острый ларингит - 26% и хронический тонзиллит - 11%), далее идут заболевания внутреннего уха - 9,5%, наружный отит - 8%, средний отит - 3%.

В современной оториноларингологии выделяют самостоятельные научно-практические направления: ЛОР-онкологию, военную оториноларингологию, реконструктивную оториноларингологию,

сурдологию и аудиологию, ринологию, фониатрию, оториноларингологию детского возраста.

АУДИОЛОГИЯ И СУРДОЛОГИЯ

Профилактика и лечение тугоухости и глухоты имеют важное значение для общества в связи с тем, что дефекты слуха оказывают существенное влияние на формирование речи и социальное поведение человека, на структуру инвалидности по слуху, а значит, и на затраты государства на социальную реабилитацию инвалидов. В настоящее время в Российской Федерации насчитывается более 12 млн человек с нарушениями слуха, в том числе около 1,3 млн детей и подростков. Согласно прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. в мире ожидается увеличение численности населения с социально значимыми дефектами слуха более чем на 30%.

В то же время общая укомплектованность сурдологических центров современным диагностическим оборудованием составляет по различным регионам РФ от 10 до 40% минимальной потребности.

Отсутствие единой национальной программы диагностики, лечения и профилактики нарушений слуха привело к недостаточности объективных данных о количестве людей с нарушениями слуха, распределении их по возрасту, социальным группам, регионам. Это, в свою очередь, делает невозможным экономическое прогнозирование потребности в обучении необходимых специалистов, в закупке диагностического оборудования, кохлеарных имплантов, в создании сервисной инфраструктуры.

При полной глухоте показана операция - кохлеарная имплантация, которая относится к дорогостоящим видам медицинской помощи (средняя стоимость одной системы кохлеарной имплантации составляет около 1 143 650 руб .).

До 2005 г. (на протяжении 10-15 лет) в нашей стране проводилось не более 15 кохлеарных имплантаций в год, причём в основном за счёт родителей пациентов или спонсоров. Начиная с 2005 г. Министерство здравоохранения и социального развития, Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию выделили значительные средства из федерального бюджета на закупку кохлеарных имплантов (135 шт. - в 2005 г., 159 шт. - в 2006 г.). К сожалению, подобные объёмы предоставляемой помощи (при ориентировочной потребности до 1000 имплантаций в год) слишком малы. К 2014 г. Россия находится на 4-м месте по проведению кохлеарных имплантаций; число кохлеарных имплантаций, проведённых медицинскими учреждениями Российской Федерации, составило 1269.

Мероприятия по улучшению работы сурдологической службы

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

В целях раннего выявления нарушений слуха в 2007 г. разработана и с 2008 г. реализуется программа «Аудиологический скрининг новорождённых и детей первого года жизни». В работе приняли участие ведущие оториноларингологические центры: ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, ФГБУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования». По поручению Минздрава России в 2014 г. силами Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России проведена выездная работа по анализу и оценке эффективности неонатального аудиологического скрининга.

В соответствии с Федеральной целевой программой «Дети России» на 2007- 2011 гг. Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России начал проводить работу по раннему выявлению тугоухости и глухоты новорождённых в родильных домах и детских консультациях в 4 пилотных регионах России -

Московской, Томской и Астраханской областях, Ставропольском крае. В настоящее время аудиологический скрининг новорождённых проводится по всей стране.

Проведена большая работа по реабилитации детей с нарушением слуха, в том числе после кохлеарной имплантации. Открыт реабилитационный центр в ФГБУ «Центр реабилитации для детей с нарушением слуха» Минздрава России в Новой Москве (г. Троицк) для пациентов с нарушениями слуха, перенёсших оперативное лечение. Планируется открытие новых реабилитационных центров.

Решён вопрос о государственном обеспечении замены речевых процессоров пациентам после кохлеарной имплантации в сроки от 5 лет и более.

Другая важная задача - создание автоматизированного Регистра глухих и слабослышащих пациентов на территории РФ с выделением нозологических форм, степеней тугоухости и конкретной потребности пациентов в слухопротезировании. Это позволит в том числе улучшить и персональную социальную защищенность граждан. Для дальнейшего совершенствования нормативно-правовой базы, системы организации и управления сурдологической службой необходимо создание автоматизированной системы учёта, создание реабилитации слуха в регионах Российской Федерации.

Для обеспечения доступности и повышения качества сурдологической помощи в России планируется разработка и совершенствование стандартов, порядков и клинических рекомендаций оказания медицинской помощи в рамках «однока-нального» финансирования системы ОМС, а также создание инфрастуктуры обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации слуха.

Профилактика нарушений слуха является одной из важных задач в оказании специализированной помощи глухим и слабослышащим пациентам. Вследствие этого необходимо совершенствовать систему универсального аудиологического скрининга детей первого года жизни в регионах Российской Федерации, совершенствовать работу по выявлению групп риска по тугоухости, разработать перечень ототоксичных препаратов и перечень альтернативных лекарственных средств. Для улучшения финансирования и материально-технического обеспечения необходимо провести оснащение и переоснащение центров (кабинетов) реабилитации слуха, ввести систему сертификатов на лечение, технические средства и услуги реабилитации для лиц с нарушениями слуха. Для совершенствования кадрового обеспечения планируется ввести в перечень медицинских специальностей специальность «Сурдоакустик» и создать реестр врачей сурдологов-ото-риноларингологов.

Для дальнейшего развития науки и внедрения новых технологий в аудиологии и сурдологии необходимо внедрить системы дистанционного консультирования, дистанционных настроек и программирования слуховых аппаратов и речевых процессоров, разработать новейшие методики профилактики и лечения заболеваний органов слуха, планируется также разработка методических рекомендаций, пособий и руководств для пациентов и врачей.

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Необходимо отметить, что в России не создана централизованная структура службы по детской оториноларингологии, поэтому истинная картина заболеваемости ЛОР-органов у детей по стране отсутствует. Необходимо проведение масштабного эпидемиологического систематизирующего исследования в России по данному вопросу. Для правильной диагностики и лечения детей врач-оториноларинголог, помимо специальной подготовки, должен получить серьёзную подготовку, связанную с патологией детского возраста.

Неудовлетворительная ситуация складывается с хирургическим лечением врождённых пороков развития уха у детей. Ещё 10-15 лет назад в стране существовало несколько клиник, где работали прекрасные хирурги, результаты опера-

ций, проведённых ими, были высокого качества. В этой области успех во многом определяется индивидуальным мастерством хирурга, личным опытом врача и его способностью к проведению пластических операций. Сейчас, с появлением и развитием коммерческой медицины, положение резко изменилось. Медицинских центров и хирургов стало много (поскольку эти операции дорогостоящие), а качество их работы резко ухудшилось. Эти операции оториноларингологи должны проводить только с предварительным аудиологическим обследованием (часто операции имеют не только косметическую, но и прежде всего функциональную направленность).

Значительный прогресс наблюдают в последние десятилетия в диагностике и лечении заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки в детском возрасте. Серьезное достижение - возможность хирургического лечения юношеских ангио-фибром с прорастанием в полость черепа, прежде считавшихся неоперабельными. Это произошло в связи с внедрением метода рентгеноэндоваскулярной окклюзии.

Современная эндоскопия создала совершенно новые возможности диагностики заболеваний ЛОР-органов у детей. Πодавляющее количество операций в полости носа и на околоносовых пазухах в настоящее время выполняют в режиме функциональных эндоскопических вмешательств.

Πрименение эндоскопической техники значительно улучшило результаты операций при врождённых мембранах гортани, гортанно-трахеальных рубцовых стенозах, распространённом ювенильном папилломатозе, доброкачественных опухолях гортани, позволило снизить возраст оперируемых детей.

Оториноларингология детского возраста совершенно необходима для развития многих направлений в педиатрии, а также для формирования врача общей практики. Назрела необходимость организационного оформления детской оториноларингологии как важного направления нашей специальности.

ЛОР-ОНКОЛОГИЯ

Онкологическая патология области головы и шеи включает злокачественные опухоли кожи, слизистой оболочки полости носа, придаточных пазух носа, носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки и гортани, шейного отдела трахеи, слизистой оболочки полости рта, челюстно-лицевой области, орбиты. Кроме того, сюда необходимо отнести опухоли больших и малых слюнных желёз, щитовидной железы, внеорганные опухоли, опухоли магистральных сосудов головы и шеи, новообразования мягких тканей.

В структуре общей онкологической заболеваемости опухоли головы достигают 15%. Рак гортани занимает 5-е место в структуре онкологической заболеваемости у пациентов мужского пола. Чаще всего по гистологическому строению органные опухоли головы и шеи представлены плоскоклеточным раком различной степени дифференцировки. За последние 15 лет частота рака слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани возросла на 15-17%. Наблюдается увеличение частоты встречаемости рака щитовидной железы.

Около 90% больных - люди работоспособного возраста (30-60 лет). 65% всех опухолей ЛОР-органов диагностируют в запущенном состоянии, т.е. на III и IV стадии заболевания. Однако в последнее время определяется положительная тенденция к увеличению числа выявленных на I и II стадии опухолей головы и шеи. Связано это с внедрением в широкую врачебную практику ультразвукового и эндоскопического методов исследования.

Следует отметить, что область головы и шеи - сложная анатомическая область с высокой концентрацией жизненно важных органов, крупных сосудов, поэтому говорить отдельно об оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии, хирургии щитовидной железы, офтальмологии, нейрохирургии, сосудистой хирургии и общей онкологии на сегодняшний день вряд ли возможно. Комплексный под-

ход к диагностике и лечению новообразований данной локализации позволяет говорить о хирургии головы и шеи, которая представляет объединение знаний разных специальностей; за основу необходимо взять ЛОР и онкологию. ЛОР-онкология - симбиоз двух дисциплин в медицине (оториноларингологии и онкологии), взаимодействие двух звеньев, где одно звено дополняет другое и не рассматривается отдельно. Поэтому особенности клинического течения опухолевого процесса и распространенности опухоли могут быть адекватно оценены лишь ЛОР-онкологом - специалистом в области онкологии головы и шеи.

Комплексное применение знаний и умений оториноларингологии, прежде всего возможности органосохраняющей, функциональной эндоскопической хирургии в сочетании с современными достижениями онкологии - радиологии и химиотерапии, позволяют добиться определённых результатов лечения. Брахитерапия опухолей челюстно-лицевой локализации, таргетная терапия опухолей головы и шеи, эндоларингеальные удаления опухолей гортани II и даже III стадии стали реальностью в настоящие дни. Взаимодействие с морфологами, функциональными диагностами, реабилитологами, пластическими хирургами позволяют в настоящее время обеспечить адекватную реабилитацию пациентов после хирургического лечения местно-распространённых опухолей области головы и шеи. Успехи в экзо-протезировании, использование техники реконструктивной хирургии и микрососудистой хирургии открывают всё новые возможности в реабилитации пациентов такой тяжёлой категории, а некурабельные пациенты с опухолями III и IV стадии получают в настоящее время не только шанс на выживаемость, но и возможность полноценной социальной реабилитации.

В результате организационных мероприятий происходит консолидация между оториноларингологами и онкологами, создана и успешно работает Ассоциация онкологов России и Партнёрство специалистов по опухолям головы и шеи. Это организации, которые обеспечивают не только просветительскую работу среди пациентов, образовательную среди специалистов, но являются мощными правовыми организациями, которые следят за выполнением рекомендаций на федеральном уровне.

Среди основных перспектив совместного развития оториноларингологии, онкологии, челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии следует рассматривать создание специализированных учреждений, которые способны обеспечить полноценную, всестороннюю помощь пациентам с опухолями головы и шеи. Открытие Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России представляет в связи с этим особый интерес. Являясь современным многопрофильным учреждением на основе специальности «оториноларингология», центр позволяет решать многие проблемы в лечении пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями рассматриваемой локализации.

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

В современной хирургии ЛОР-органов реконструктивно-пластическое направление остаётся одним из приоритетных. Функционально-пластическая направленность в медицине достигла существенных успехов, и в связи с этим актуальность разработок в данной области несомненна.

Реабилитация больных проводится по разделам:

• онкологические заболевания и повреждения полых органов шеи;

• эстетическая хирургия лица;

• травмы ЛОР-органов различной этиологии;

• врождённая патология ЛОР-органов.

Успешное развитие реконструктивно-пластической хирургии ЛОР-органов (учитывая особенности их строения, сложность анатомо-топографических соот-

ношений) возможно лишь при наличии тесного взаимодействия оториноларингологов и пластических хирургов. Так, по данным Ассоциации пластических хирургов России, одна из наиболее частых операций - ринопластика.

Дальнейшее совершенствование реконструктивной хирургии ЛОР-органов должно развиваться по следующим направлениям.

• Развитие новых и совершенствование существующих хирургических реконструк-тивно-пластических методик заместительной функциональной пластики горта-ноглотки, пищевода, гортани, трахеи с использованием висцеральных лоскутов, автономных кожно-мышечных лоскутов на сосудисто-нервной ножке.

• Использование новых медицинских технологий (сосудистая и невральная микрохирургия), развитие эндоскопических методик.

• Дальнейшая разработка и совершенствование методик реиннервации и заместительной функциональной пластики гортани и трахеи.

• Разработка новых вариантов реконструкции наружного и среднего уха при его врождённой патологии.

• Совершенствование различных вариантов патогенетической терапии при выраженных нарушениях эндокринной, иммунной систем с целью последующего комплексного лечения.

• Оптимизация ведения послеоперационного периода после реконструктивно-пластических операций с использованием новейших медицинских технологий и лекарственных препаратов.

• Поиск новых биологически инертных материалов, полимеров, металлов с «памятью формы» для заместительной пластики полых органов шеи, уха, носа.

• Разработка новых и усовершенствование существующих типов экто- и эндо-протезов, включая протезы многофункциональной направленности для реабилитации голосовой и дыхательной функций.

ФОНИАТРИЯ

По определению Союза европейских фониатров, фониатрия - это медицинская специальность, изучающая расстройства голоса, речи, языка, слуха и глотания. В РФ фониатрия является неотъемлемой частью оториноларингологии и не выделена в отдельную специальность, как в большинстве стран Западной Европы. Оснащённость фониатрических кабинетов, их штаты и деятельность оториноларингологов, специализирующихся в области фониатрии, регламентируются приказом Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2012 № 905н.

Распространённость заболеваний голосового аппарата, по разным источникам литературы, велика и имеет тенденцию к росту. Около 6% населения страдает расстройствами голоса, среди специалистов голосо-речевых профессий заболевания гортани встречаются в 5-6 раз чаще. Говорить о реальной распространённости заболеваемости в РФ трудно, что связано с отсутствием в форме № 12 статистической отчётности большинства заболеваний гортани. Для получения более полной информации об уровне заболеваемости в регионах были проанализированы показатели, полученные из официальных источников Министерства здравоохранения. Показатели заболеваемости в 17 анализируемых субъектах по нозологическим единицам «хронический ларингит» и «болезни голосовых складок и гортани» были значительно ниже показателей, полученных из лечебно-профилактических учреждений. В Северо-Западном, Сибирском и Уральском федеральных округах данные отличались в несколько раз. Это свидетельствует о неполном учёте всех заболеваний гортани, выявляемых в регионах, что не позволяет в полной мере оценить заболеваемость по обращаемости пациентов с заболеваниями гортани. Для статистики заболеваемости патологией гортани как детского, так и взрослого населения характерна неполнота выявления всех случаев обращений по данным учреждений в управлениях здравоохранения некоторых регионов, входящих в Северо-Западный, Сибирский и Уральский федеральные округа, в которых данные по заболеваемости из ЛПУ были в 1,5-7 раз выше показателей официальной статистики Минздрава России.

Анализ статистической информации о заболеваниях гортани показывает отсутствие регистрации впервые выявленных заболеваний, неполноту учёта всех случаев заболеваний в учреждениях управления здравоохранением регионов, что не только затрудняет оценку уровня заболеваемости, но и делает невозможным прогнозирование дальнейшей тактики деятельности подразделений.

Регистрируется нехватка лечебных учреждений, в которых оказывается фониатрическая помощь. Меньше всех подразделений зарегистрировано в Дальневосточном, Северо-Кавказском и Южном федеральных округах. Низкая обеспеченность современным оборудованием в подразделениях, оказывающих населению фониатрическую помощь, отмечается в 18% субъектов РФ, а именно: в Вологодской, Воронежской, Ивановской, Оренбургской, Пензенской, Тверской, Тульской областях, Хабаровском крае, республиках Татарстан, Удмуртия. В таких субъектах РФ, как Владимирская, Волгоградская, Курганская, Курская, Самарская, Смоленская, Ульяновская области, Приморский край, республиках Карелия, Дагестан, Северная Осетия-Алания, в 20% подразделений нет необходимого специализированного оборудования для оказания фониатрической помощи.

Всё больше российских специалистов интегрируются в международные профессиональные сообщества и ведут активную деятельность. Так, в 2014 г. в Москве прошёл 27-й Конгресс Союза европейских фониатров, организованный Научно-клиническим центром оториноларингологии ФМБА России. Конгресс стал площадкой обмена опытом для 350 участников из 28 стран мира, в том числе России, США, Германии, Австрии, Франции, Израиля, Швеции, Греции, Финляндии, Португалии, Эстонии и др. Огромным достижением явилось и то, что впервые оториноларингологический конгресс в РФ получил аккредитацию Европейской комиссии медицинских специальностей Евросоюза. Всего на конгрессе было представлено более 100 докладов в 17 секциях, проведено 3 мастер-класса.

В России стало уже традицией ежегодно 16 апреля проводить Международный день голоса. Основная цель проведения Международного дня голоса - объединение усилий представителей медицины, искусства, учёных для популяризации информации о роли голоса в жизни человека, его коммуникативной и эмоциональной составляющей, возрастных и половых отличиях. Пути реализации этой цели - просветительская деятельность, в частности распространение информации на местных радиостанциях или в газетах, через социальные сети, в выступлениях с лекциями и концертами о коммуникативной роли голоса, важности профилактики и лечения заболеваний голосового аппарата. Традиционный организатор Международного дня голоса в России - Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России. В 2014 г. Россия провела 62 мероприятия, заняв первое место по количеству мероприятий среди всех стран мира. В 2015 г. Международный день голоса в России отмечали уже в 7-й раз с абсолютным рекордом по количеству проведённых мероприятий (100 в 8 регионах страны).

В 2009 г. была организована фониатрическая секция Российского общества оториноларингологов, которая взяла на себя обязанность по разработке и внедрению принципов усовершенствования фониатрической помощи.

В настоящий момент выделены и основные задачи, направленные на преобразование системы здравоохранения при оказании помощи пациентам с заболеваниями голосового аппарата, повышение доступности и качества оториноларинголо-гической помощи в области фониатрии:

1) пересмотреть систему учёта информации о заболеваемости голосового аппарата, включив сбор данных по заболеваниям гортани в официальную форму учёта Минздрава России с включением кодов J37.0 - хронический ларингит, J38.0 - заболевания голосовых складок и гортани в форму № 12 статистической отчётности;

2) совместно с Министерством культуры РФ определить нормативную базу для осуществления деятельности оториноларинголгов-фониатров в условиях учреждений культуры;

3) утвердить программу тематического усовершенствования «Фониатрия и фонопедия» для оториноларингологов и логопедов (фонопедов) не реже 1 раза в 5 лет;

4) нормативно закрепить функционирование подразделений по оказанию фониатрической помощи в каждом субъекте Российской Федерации по потребности в специалистах фониатрического профиля исходя из численности населения и количества объектов культуры.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

На риски развития профессиональной патологии в течение трудовой деятельности существенное влияние оказывают как производственные факторы (условия труда, профессиональная реабилитация и др.), так и социально-экономические (уровень жизни, социальная и семейная адаптация и пр.). Из всего этого комплекса условия труда работников являются основным фактором риска формирования и профессионально обусловленной патологии.

Состояние рабочих мест промышленных предприятий по уровню воздействия на работников основных физических факторов трудового процесса (шума, вибрации и др.) в последние годы не изменилось, согласно данным недавно опубликованного государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году».

Структура профессиональной патологии в зависимости от воздействующего вредного фактора также не изменилась:

1) 46,79% - профессиональная патология вследствие чрезмерного воздействия на организм физических факторов производственных процессов (в 2013 г. -

46,65%: в 2012 г. - 47,4%);

2) 25,18% - профессиональная патология вследствие воздействия физических перегрузок и перенапряжения отдельных органов и систем (в 2013 г. -

23,71%; в 2012 г. - 22,92%);

3) 17,56% - профессиональные заболевания от воздействия промышленных аэрозолей (в 2013 г. - 18,25%; в 2012 г. - 17,34%);

4) 6,26% - заболевания (интоксикации), вызванные химическими веществами

(в 2013 г. - 6,43%; в 2012 г. - 3,89%).

Доля профессиональной патологии от воздействия других вредных производственных факторов составила менее 5%, говорится в докладе.

В группе профессиональных заболеваний, связанных с воздействием физических факторов трудового процесса, распределение по основным нозологическим формам в 2014 г. не претерпело каких-либо значительных изменений: как и в предыдущие периоды, превалировала нейросенсорная тугоухость - 59,05% от количества всех заболеваний в группе, второе место занимала вибрационная болезнь - 37,51%.

Πроблема профессиональных заболеваний в оториноларингологии многогранна и, благодаря медико-социальным аспектам, имеет выраженную профилактическую направленность.

Πрофессиональная патология ЛОР-органов тесным образом связана с общей клинической оториноларингологией и построена по этиологическому принципу. В структуре профессиональных заболеваний ЛОР-органов первое место занимают профессиональная тугоухость и заболевания верхних дыхательных путей аллергического и дистрофического характера.

Многообразие этиологических факторов производственной среды, их различные сочетания, политропность определяют особенности развития и течения профессиональных заболеваний ЛОР-органов, а также некоторых методов специфической этиологической и патогенетической терапии.

Приоритетные направления изучения профессиональных заболеваний ЛОР-органов и улучшения медицинской помощи при них следующие:

• пересмотр классификации профессиональной тугоухости с учётом количественных критериев потерь слуха при воздействии шума в соответствии с современной международной классификацией тугоухости;

• разработка и внедрение информативных, доступных практическому здравоохранению методов объективной диагностики ранних нарушений слуха у работающих в условиях воздействия различных производственных вредностей;

• переработка действующих нормативных документов по регламентам медицинских противопоказаний с учетом состояния ЛОР-органов для работников «вредных» профессий;

• разработка научно обоснованных критериев профессиональной пригодности по слуху и экспертизы связи заболевания органа слуха и вестибулярного анализатора с профессией у работников профессиональных категорий, обеспечивающих безопасность движения различных видов транспорта (авиационный, автомобильный, водный, морской, метро и др.);

• проведение исследований по разработке критериев профессиональной принадлежности заболеваний верхних дыхательных путей при воздействии промышленных аэрозолей малой интенсивности и потенциальных канцерогенов.

СТАНДАРТИЗАЦИЯ И ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

Переход отечественного здравоохранения к условиям медицинского страхования, создание медико-экономических стандартов качества лечебной работы, разработка новых методов диагностики и лечения, изменившаяся правовая база врачебной деятельности настоятельно требуют разработки новых нормативов оказания медицинской помощи.

Основой для разработки стандартов медицинской помощи явились порядки и клинические рекомендации оказания медицинской помощи. С 2013 г. профессиональные медицинские сообщества под руководством Минздрава России разрабатывали клинические рекомендации по соответствующим профилям.

Национальная ассоциация оториноларингологов под руководством главного внештатного специалиста разработала 21 клиническую рекомендацию, которые были утверждены экспертным советом по оториноларингологии и опубликованы на сайте главного внештатного специалиста.

Важнейшие цели реформирования отечественного здравоохранения - обеспечение доступности медицинской помощи и повышение качества медицинского обслуживания при обеспечении государственных гарантий предоставления гражданам медицинской помощи. Для достижения этих целей в настоящее время активно внедряют стационарозамещающие технологии, проводят стандартизацию медицинской помощи.

Стандарт (от англ. standart - норма, образец) - это нормативно-технический документ, устанавливающий комплекс правил, требований к объекту стандартизации, утверждаемый компетентными органами. Стандарт медицинской помощи - документ, в котором устанавливаются правила оказания медицинской помощи.

Медицинские стандарты позволяют устанавливать минимальный объем лечебно-диагностических мероприятий, основанных на существующих общепризнанных подходах к диагностике и лечению большинства заболеваний, которые врач обязан выполнить. Отклонение от стандарта следует рассматривать как четкий критерий дефекта медицинской помощи и повод для несения той или иной степени ответственности.

Медицинские стандарты регулируют отношения между врачом, пациентом и страховыми компаниями при судебных и гражданско-правовых исках; устанавливают определённые рамки юридических и финансовых отношений «врач - пациент», «пациент - страховая компания», «врач - страховая компания».

Один из видов стандартов - стандарты дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи, т.е. высокоспециализированных стационарных лечебных и диагностических медицинских услуг с использованием сложных и (или) уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки и техники и обладающих значительной ресурсоёмкостью.

Объём дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи - количество квот по всем видам дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

Единица объёма дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи (квота) - медицинская помощь, предусмотренная Перечнем видов дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, предоставляемой за счёт средств федерального бюджета, являющаяся составной частью медицинской технологии либо имеющая самостоятельное законченное лечебное и (или) диагностическое значение.

Больной, пролеченный с применением дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи, - пациент, выбывший из стационара федерального специализированного медицинского учреждения после достижения конечного результата госпитализации, в течение которой ему оказана одна или несколько квот дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

В 2006 г. Министерством здравоохранения и социального развития при участии Федерального научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России были разработаны и утверждены стандарты оказания высокотехнологичной медицинской помощи в оториноларингологии (приказ Минздравсоцразвития России от 29.03.2006 № 220), впервые в данный раздел (помимо кохлеарной имплантации) были включены следующие виды оперативных вмешательств:

• тимпанопластика;

• эндоваскулярные окклюзирующие операции при доброкачественных образованиях носоглотки;

• удаление новообразования основания черепа (юношеская ангиофиброма основания черепа);

• стапедэктомия со стапедопластикой;

• удаление новообразования или рубца гортани и трахеи с использованием микрохирургической и лучевой техники;

• ларинготрахеопластика;

• тимпанотомия с рассечением рубцов барабанной полости;

• тимпанотомия с удалением тимпаносклеротических бляшек;

• формирование ушной раковины;

• реконструкция наружного слухового канала;

• аурикуломеатотимпанопластика у детей;

• реконструктивно-пластические операции при врождённых, приобретённых дефектах и деформациях челюстно-лицевой области.

В настоящее время проводится работа над созданием стандартов оказания стационарной и амбулаторной оториноларингологической помощи в рамках обязательного медицинского страхования по всем нозологическим разделам.

Обоснованное планирование специализированной медицинской помощи возможно только тогда, когда известна распространённость заболеваний среди населения в различных природно-геогра-фических зонах, среди различных социальных и возрастных групп населения. Это и определяет потребность в специализированной медицинской помощи.

Граждане России имеют право на доступную, бесплатную и квалифицированную медицинскую помощь. Мы коснёмся квалифицированной медицинской помощи. Квалифицированная медицинская помощь может быть оказана только специалистом. Врач общей практики такую помощь оказать не может, поскольку он не владеет тем объёмом знаний и навыков, которыми владеет врач-оториноларинголог. Отсюда дифференцированный подход к подготовке кадров. Как готовить врача-оториноларинголога? Как готовить врача общей практики для оказания помощи пациенту с заболеваниями ЛОР-органов?

В конце 2014 г. вышел документ Минздрава России «Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015-2030 годов». С этим документом можно познакомиться в Интернете. Основной целью развития отмечается повышение качества и доступности оказания медицинской помощи населению. Предусматриваются следующие основные направления:

1) совершенствование Программы государственных гарантий;

2) развитие системы ОМС на основе принципов солидарности и социального равенства и расширения страховых принципов;

3) развитие дополнительного медицинского страхования (сверх обязательного медицинского страхования) при оказании застрахованным лицам дополнительных медицинских или иных услуг, не входящих в Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи;

4) развитие государственно-частного партнёрства в здравоохранении;

5) развитие общественных медицинских организаций, сформированных по территориальному и профессиональному принципу;

6) введение обязательной аккредитации медицинских работников;

7) информатизация здравоохранения;

8) выстраивание вертикальной системы контроля и надзора в сфере здравоохранения;

9) обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями;

10) ускоренное инновационное развитие здравоохранения на основе результатов биомедицинских и фармакологических исследований.

Основными принципами настоящей Стратегии являются:

• соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

• приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

• приоритет охраны здоровья матери и ребёнка;

• доступность и качество медицинской помощи;

• инновационное развитие медицины;

• открытость в диалоге с гражданским обществом.

Все пункты этого важного документа относятся и к оториноларингологам.

Каждая работа начинается с оценки ситуации. В нашем случае следует оценить уровень распространенности ЛОР-заболеваний с тем, чтобы понять какое количество оториноларингологов нам нужно. Учёт ЛОР-заболеваний достаточно сложный, и из официальных источников мы не получим ответа.

Πо данным материалов, опубликованных Минздравом России, например, за 2003 г. зарегистрировано всего 60,24 случая ЛОР-болезней на 1000 населения. Между тем распространенность болезней уха, горла и носа, по данным В.С. Кузнецова (1975), составляла 160,1 на 1000. Естественно, нет никаких оснований считать, что здоровье населения улучшилось после 1975 г. Специальные обследования детей Центрально-Сибирского региона установили, что 71,5% из них имеют ЛОР-болезни, в Санкт-Πетербурге - 46,5%. В Алтайском регионе ЛОР-болезнями страдают 76% населения, с возрастом распространённость заболеваний растёт, некоторые пациенты имеют по два и более ЛОР-заболевания. В некоторых регионах России уровень ЛОР-заболеваемости населения достигает 1200-1300 случаев на 1000, у одного человека 2, а иногда 3 болезни. Πо данным Национального центра по статистике болезней США, хронический риносинусит - самое распространённое хроническое заболевание: им страдают 37 млн (14,7%) местных жителей. У этих больных повышен риск развития болезней лёгких. Πо данным Ralf Mosges (2004, Германия), 15% населения болеют синуситом 1 раз в год, что приводит к потере 10 млн рабочих дней и 1 млрд евро.

Точных сведений о заболеваемости острыми риносинуситами в России нет. Πо расчётам, это заболевание в нашей стране ежегодно переносят до 10 млн человек, но даже эти данные выглядят заниженными, поскольку учитывают только ярко выраженные формы заболевания.

Распространённость хронического тонзиллита в разных возрастных группах составляет от 6 до 30%. У этих больных существует потенциальный риск развития патологии сердечно-сосудистой системы.

Если подвести короткий итог вышесказанному, то болезни уха, горла и носа, несмотря на их распространённость, не учитывают и не оценивают в настоящее время как существенную угрозу здоровью нации. Всё внимание направлено на ликвидацию последствий заболеваний ЛОР-органов, т.е. на лечение болезней лёгких, сердца и почек, которые во многих случаях причинно связаны с болезнями ЛОР-органов, а не на первопричину - болезни уха, горла и носа. Таким образом, нарушается основополагающий принцип профилактической медицины.

Организаторы здравоохранения и врачи всех специальностей осознают, что состояние здоровья населения определяется прежде всего большой распространённостью болезней верхних дыхательных путей. Как только наступает период эпидемии гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), увеличивается посещаемость как терапевтов, так и оториноларингологов поликлиник. Сезонные ОРВИ всегда сопровождаются риносинуситами и ангинами, и без оториноларинголога трудно обойтись. За последние 15-20 лет распространённость болезней носа и околоносовых пазух выросла более чем в 10 раз. Это связано не только с высокой распространённостью вирусных инфекций, но и с ухудшением экологической обстановки, аллергическими болезнями слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Сохраняется высокая распространённость болезней уха. Стабильна распространённость хронического тонзиллита. Как можно решать вопрос здоровья нации без оториноларинголога?

Оториноларинголог необходим как специалист, оказывающий медицинскую помощь на уровне врача первичного звена и предупреждающий развитие хронических заболеваний, от которых наступает смерть человека. Оториноларингология имеет ряд существенных особенностей.

• Прежде всего, это большая распространённость болезней уха, горла и носа среди населения всех климатогеографических зон, стран, континентов. Практически нет ни одного человека на Земле, кто хотя бы раз не болел острым ринитом, ангиной. Многие болезни человека начинаются с заболевания ЛОР-органов. Воспаление верхних дыхательных путей осложняется воспалением лёгких. Ангина приводит к заболеваниям почек, ревматизму и заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Для инфекционных заболеваний (дифтерии, скарлатины, кори, гриппа) характерно поражение ЛОР-органов. Вирусное инфицирование, как правило, начинается с поражения слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Таким образом, профилактика и лечение заболеваний ЛОР-органов первостепенно определяют всё профилактическое направление медицины. И если придерживаться пропагандируемого профилактического направления в медицине, то развитие его должно начинаться с развития оториноларингологии и профилактики ЛОР-заболеваний, особенно заболеваний верхних дыхательных путей.

• Огромное социальное значение имеют слух и речь. Отсутствие слуха у новорождённого приводит к развитию глухонемоты и без специального обучения к социальной неполноценности. Проблемы с речью лишают человека общения.

• ЛОР-органы первыми контактируют с окружающей средой. Первый вдох новорождённого открывает путь к инфицированию организма и формированию иммунитета. Процесс формирования иммунитета определяет впоследствии качество жизни человека и её продолжительность.

• Заболевания ЛОР-органов хотя и приносят страдания человеку, но редко являются непосредственной причиной смерти. Хронические болезни ЛОР-органов часто протекают безболезненно и у невнимательных пациентов становятся привычным состоянием, однако они приводят к серьёзным осложнениям и смерти.

• Заболевания ЛОР-органов зачастую выявляют только при проведении профилактического осмотра.

• Для ЛОР-заболеваний характерна четкая сезонность и зависимость от состояния окружающей среды.

• ЛОР-органы - скрытые для прямого наблюдения полости. Их обследование требует специальной аппаратуры и инструментов. Сложность анатомического строения ЛОР-органов, необходимость использования в процессе диагностики и лечения специальной аппаратуры требуют длительной подготовки специалиста, которого не может заменить терапевт или врач общей практики.

Практически все достижения фундаментальных наук нашли своё применение в практической и научной оториноларингологии.

• В ЛОР-органах располагается большое число различных рецепторов, которые инициируют ряд рефлекторных и поведенческих реакций, влияющих на работу сердца, лёгких и других органов.

• Перекрёст дыхательных и пищеварительных путей создаёт ряд клинических ситуаций (кровотечения, попадание инородного тела, острые воспалительные процессы), требующих своевременного вмешательства специалиста для предупреждения смертельного исхода.

• Синдром обструктивного апноэ (храп) во многом связан с заболеваниями носа и глотки. Обструктивное апноэ способствует развитию гипертонической болезни, ожирения, кислородной недостаточности и даже внезапной смерти. Внезапная смерть у детей нередко связана с обструктивным апноэ, которое возникло в результате патологии верхних дыхательных путей.

• ЛОР-органы тесным образом связаны с жизненно важными структурами полости черепа, глазницы, средостения, распространение патологического процесса в которые нередко приводит к летальному исходу и является основной причиной смертности непосредственно от заболеваний ЛОР-органов.

• Верхние и нижние дыхательные пути - единая система, связанная общими морфологическими и функциональными признаками. Это определяет общность патологических процессов и требует общей концепции в решении вопросов лечения заболеваний дыхательной системы.

• Оториноларингология - общеклиническая специальность, и к ней следует относиться наравне с такими специальностями, как хирургия, терапия, акушерство и гинекология.

Какова же ситуация с распространённостью болезней уха, горла и носа?

Приводим официальные данные по заболеваемости населения (табл. 2-1). По оценке Росстата, численность постоянного населения Российской Федерации на 1 января 2014 г. составила 143,7 млн человек и за год увеличилась на 319,9 тыс., или на 0,3%. Темп прироста заболеваемости с 2003 по 2013 г. в целом по Российской Федерации оставил 15,0%. В 2013 г. в сравнении с 2008 г. отмечается рост болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ (+15,3%), новообразований (+13,0%), далее следуют болезни уха и сосцевидного отростка (+8,0%), болезни мочеполовой системы (+7,6%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (+6,5%), болезни органов дыхания (+6,2%), врождённые аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (+4,6%), болезни нервной системы (+4,4%), болезни системы кровообращения (+3,9%).

Таблица 2-1. Структура заболеваемости населения Российской Федерации

В структуре общей заболеваемости всего населения в 2013 г. на первом месте стоят болезни органов дыхания (24,2%), на втором - болезни системы кровообращения (14,2%), на третьем - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (8,3%).

У взрослого населения (старше 18 лет) на первом месте - болезни системы кровообращения (19,1%), на втором - болезни органов дыхания (24,2%), на третьем - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (9,8%). У детского населения на первом месте болезни органов дыхания.

Болезни уха и сосцевидного отростка с начала прошлого столетия включены в группу регистрируемых ЛОР-заболеваний. Остальные ЛОР-болезни входят в группу «Болезни органов дыхания», и, если бы учёт вёлся по нозологическим формам ЛОР-патологии, мы могли бы отметить, что болезни ЛОР-органов в этом разделе занимают основной удельный вес. Некоторые ЛОР-заболевания не регистрируются вообще.

По нашим данным, заболеваемость городского населения за ряд лет находится на высоком уровне. Учёт заболеваемости городского населения проводился нами в учреждениях, где специализированная медицинская помощь доступна, высококвалифицированная и организация её находится на международном уровне. Заболеваемость изучалась по данным обращаемости за медицинской помощью и результатам профилактических осмотров по программе диспансеризации у 67 120 пациентов. Это достаточно большой массив для получения достоверных результатов (табл. 2-2).

Таблица 2-2. Уровень распространённости отдельных нозологических форм ЛОР-заболеваний по годам на 1000 городского населения (данные наших исследований)

Данные в таблице показывают достаточно высокий уровень распространённости ЛОР-заболеваний. Почти половина населения имеет болезни ЛОР-органов. По годам отдельные формы заболеваний регистрируются достаточно с устойчивым уровнем распространённости, имея некоторые отклонения на небольшую величину. Существенную разницу в регистрации вазомоторного и аллергического ринита можно объяснить схожестью клинического проявления этих заболеваний. Суммарно эти две похожие по клинической картине нозологические формы показывали по годам стабильный высокий уровень распространённости. Эти заболевания, сопровождающиеся затруднённым носовым дыханием, чиханием, выделением из носа, являются существенным фактором снижения качества жизни человека. Следует отметить, что распространённость аллергического ринита растёт по всем странам и континентам. Часто аллергический ринит является началом развития бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита, полипозного рино-синусита. В патогенезе вазомоторного ринита основой является нарушение тонуса вегетативной нервной системы, что также отражается на качестве жизни человека.

Дифференциальная диагностика этих заболеваний проводится специальными дополнительными исследованиями.

Высок уровень распространённости хронического фарингита. Πациенты с этим заболеванием нуждаются в дополнительном обследовании. Острый ринофарингит является проявлением острой респираторной вирусной инфекции. Хронический фарингит развивается чаще всего в случае наличия у пациента гастроэзофагеаль-ного рефлюкса или в результате заболеваний носа и околоносовых пазух. Πоэтому эта категория больных должна быть дополнительно обследована гастроэнтерологом, а оториноларинголог должен с особой тщательностью обследовать верхние дыхательные пути на выявление скрытых заболеваний носа и околоносовых пазух.

Высок также уровень распространённости хронического тонзиллита. Это заболевание является причиной развития таких заболеваний, как ревматизм, эндокардит, болезни почек, щитовидной железы. Хронический тонзиллит считают первопричиной возникновения до ста заболеваний других органов и систем. Уровень распространённости хронического тонзиллита, по данным многолетних исследований, в основном не меняется. Б.С. Πреображенский отмечал, что около 4% населения страдают этим заболеванием.

Анализ данных таблицы 2-3 показывает, что число зарегистрированных острых заболеваний ЛОР-органов остаётся достаточно стабильным. Число хронических имеет тенденцию к повышению. Чем объяснить рост уровня распространённости хронических заболеваний? На поверхности лежит ответ - плохо вылеченные острые заболевания. Наибольший удельный вес в структуре хронических заболеваний имеют аллергический и вазомоторный ринит, хронический фарингит и хронический тонзиллит (табл. 2-4). Эти заболевания создают наибольшую диагностическую и лечебную нагрузку в амбулаторной практике.

Таблиц 2-3. Уровень соотношения острых и хронических заболеваний

Таблица 2-4. Удельный вес наиболее распространённых хронических заболеваний в структуре всех хронических заболеваний ЛОР органов, процент к общему уровню хронических заболеваний

Такие заболевания, как хронический тонзиллит, хронический синусит и хронический отит, создают непосредственную угрозу жизни человека (табл. 2-5). Как уже было отмечено, хронический тонзиллит является началом серьёзных заболеваний органов и систем - сердца, почек, эндокринной системы. Человек умирает от сердечно-сосудистой недостаточности, а в начале этого заболевания лежит хронический тонзиллит, о котором уже все забыли. Так же и с почечной недостаточностью. Отсюда: своевременное выявление и правильное лечение ангины и хронического тонзиллита являются способом профилактики вышеуказанных и других заболеваний, этиологически связанных с тонзиллитом.

Таблица 2-5. Хронические заболевания, угрожающие жизни человека

Хронический синусит, или, как более правильно, хронический риносину-сит, приводит к внутричерепным, внутриорбитальным поражениям. Риногенные абсцессы мозга, менингит являются непосредственной причиной смерти больного. Кроме того, хронические риносинуситы приводят к поражению нижних дыхательных путей и лёгких. Растущей распространённости хронической обструктивной болезни лёгких, бронхиальной астмы способствует растущая распространённость хронического риносинусита. Таким образом, хронический риносинусит не только оказывает отрицательное влияние на качество жизни, он является непосредственной угрозой продолжительности жизни человека.

То же относится и хроническому отиту. Потеря слуха - большая социальная беда. Отогенные внутричерепные осложнения заканчиваются смертью человека.

По группам нозологических форм болезней уха, горла и носа на первом месте находятся болезни глотки за счёт распространённости хронического фарингита и тонзиллита. На втором месте болезни носа за счёт распространённости аллергического и вазомоторного ринита. На третьем - болезни уха за счёт распространённости сенсоневральной тугоухости. Четвёртое место занимают болезни гортани. Достаточно равномерный по годам уровень регистрации доброкачественных и злокачественных опухолей, что является проблемой особого внимания (табл. 2-6).

Таблица 2-6. Распространённость ЛОР-заболеваний по группам нозологических форм болезней

Приведённые данные показывают высокий уровень распространённости ЛОР-болезней. По годам наблюдается достаточно устойчивый уровень заболеваемости как по острым, так и по хроническим заболеваниям. В основном на лечении находятся больные с хроническими ЛОР-заболеваниями. Анализ заболеваемости даёт возможность наметить пути снижения его уровня и профилактики наиболее распространённых, социально значимых и угрожающих жизни заболеваний.

Какой специалист нам нужен? Когда нужно готовить специалистов? Безусловно, со студенческих лет. Изучая на первых курсах анатомию и физиологию человека, студент видит сложность строения ЛОР-органов и их многофункциональность. Это уже вызывает определённый интерес. Но главное, когда студент начинает изучать ЛОР-болезни на кафедре, ему необходимо показать оториноларингологию в полном объёме - современную оснащённость кабинета, операционной, технику выполнения операций с хорошим функциональным результатом. Для этого кафе-

дра должна иметь все необходимые условия: квалифицированных преподавателей, современную технику для проведения педагогического процесса. Показать суть специальности так, чтобы студент, став врачом, а может быть, и главным врачом медицинского учреждения, понимал, что для оториноларинголога нужен не только рефлектор, лампочка, лоток с набором простых инструментов, но и микроскопы, эндоскопы. Для обследования пациента ЛОР-врачу необходимы специальное рабочее место, компьютерный томограф, ультразвуковая и другая аппаратура. После этого главный врач будет понимать ЛОР-врача, когда он придёт к нему и будет просить купить необходимые инструменты и оборудование.

Как готовить специалистов-оториноларингологов? На этот вопрос ответить однозначно нельзя. Прежде всего, какого специалиста мы хотим видеть? Где он будет работать? Идеальный врач-оториноларинголог - это специалист уровня доктора медицинских наук, активно занимающегося клинической работой в амбулаторных и стационарных условиях, компетентный специалист в вопросах оториноларингологии и смежных дисциплин. Это штучный экземпляр, он себя готовит сам, активно повышая уровень знаний и навыков. Практика подсказывает необходимость готовить оториноларингологов для стационарной и поликлинической работы отдельно. Но абсолютно амбулаторного или стационарного оториноларинголога быть не должно. Врач стационара должен знать амбулаторную работу, врач поликлиники должен чётко представлять, какая и как была выполнена больному операция и как он должен лечить больного в амбулаторных условиях, какие необходимые процедуры и манипуляции он должен выполнить. Оториноларингология была и остаётся хирургической специальностью, но оториноларинголог должен быть и хорошим терапевтом. Весь объём медикаментозного лечения у ЛОР-врача не меньше, чем у терапевта. Оториноларинголог должен уметь правильно назначить антибактериальную терапию, проводить иммунокоррекцию, назначать гормональные средства и т.д. Такова наша специальность. Кроме того, в нашей специальности есть много направлений. Ринология, отиатрия, вестибулология, аудиология, ларингология, фониатрия. Оториноларингология детей имеет свои особенности. За рубежом срок подготовки резидента-оториноларинголога от 4 до 6 лет.

Основная подготовка специалиста проходит в последипломном периоде. На наш взгляд, идеальной на настоящий момент была бы подготовка в интернатуре в течение года. Затем работа не менее года в поликлинических условиях как обязательный период. Этим самым мы восполним недостаток кадров. В это же время молодой специалист практически понимает, что ему нужно в специальности. Затем учеба в ординатуре в течение 2 лет (желательно 3 года). В этом случае мы получим молодого специалиста с достаточным уровнем подготовки для работы в стационаре и поликлинике. В основном это уже апробированная форма подготовки. Дальнейшая форма обучения зависит от самого специалиста, но его нужно направлять и контролировать. Должна быть аспирантура и докторантура. Сложнее решить вопрос о систематическом повышении квалификации. Заинтересованный специалист часто находит пути совершенствования своих знаний самостоятельно. Он находит учреждение необходимого профиля и обучается, включая зарубежные курсы, мастер-классы, семинары. Но эта форма обучения у нас не регистрируется на государственном уровне. Остаются тематические курсы усовершенствования и циклы по 144 ч. Безусловно, польза от проведения таких циклов есть, если учреждение имеет для их проведения соответствующие технические условия и подготовленные преподавательские кадры, а не занимается повторением материала учебника по оториноларингологии и выдачей документов.

Весьма важный вопрос - подготовка и повышение квалификации преподавателей. В настоящее время практически каждый медицинский вуз при кафедре оториноларингологии имеет курс последипломной подготовки. Безусловно, есть польза от работы и этих курсов. Но каков кадровый состав таких курсов? Чаще всего на курсе работают совместители. Количественный состав преподавателей невелик. Основная работа ложится на заведующего курсом. Может ли он выполнить весь необходимый объём работы? Может ли он один охватить все направления нашей специальности? Где ему, да и другим преподавателям не только курсов, но и кафедр, повышать свою квалификацию? Необходимо понимать, что в тезисе «Кадры решают всё» речь прежде всего идет о кадрах специалистов, а не менеджеров.

Выполнение всякой работы требует продуманного порядка и последовательности выполнения действий. Но и выполнение любой работы требует взаимопонимания коллектива в решении задач и достижении поставленной цели. Понимание цели и задач делает работу интересной, более успешной и перспективной. В полной мере это относится и к оториноларингологии как науке и клинической специальности.

В последние десятилетия благодаря разработке и внедрению новых методов диагностики, принципов функциональной хирургии, методов патогенетической терапии значительно расширились возможности и границы специальности. В настоящее время оториноларингологи успешно лечат заболевания основания черепа, орбиты, слезоотводящих путей, одонтогенные поражения околоносовых пазух, рубцовые стенозы гортани и трахеи, выполняют эстетические операции, разработаны новые способы слухоулучшающих операций. Это приближает нас к международному названию специальности оториноларингологии - хирургии головы и шеи.

Одной из особенностей нашей специальности является то, что оториноларинголог стационара в основном занимается хирургической работой, а оториноларинголог поликлиники лечит консервативно острые и хронические заболевания, долечивает пациентов в послеоперационном периоде, проводит профилактическую работу. В их работе должна быть преемственность. Врач стационара должен знать и рекомендовать продолжить в амбулаторных условиях медикаментозную терапию, а врач поликлиники должен знать метод хирургического лечения, показания к нему, технику выполнения.

Работа оториноларингологических учреждений района или города и даже региона должна осуществляться следующим образом. Стационарные ЛОР-отделения работают как хирургические отделения, владея и выполняя в полном объёме все необходимые ЛОР-операции. В основном поступают больные на плановое хирургическое лечение. С острыми заболеваниями и состояниями больные поступают в том случае, если им необходима экстренная хирургическая помощь или специальное вмешательство, например удаление инородного тела, травма, угрожающее жизни острое заболевание. Врач стационара - хирург. Поликлинические ЛОР-отделения занимаются консервативным лечением острых и хронических заболеваний. При этом используются методы не только медикаментозной терапии, но и выполняются специальные процедуры (пункции и зондирование околоносовых пазух, промывание лакун миндалин, ЯМИК-процедура, физиотерапия и т.д.). Кроме того, врачи поликлиник долечивают больных, которым в стационаре выполнена операция. Они подготовлены соответствующим образом и знают особенности послеоперационного периода. После ЛОР-операции через несколько дней (в настоящее время среднее пребывание в стационаре равно 5 койко-дням, предоперационный койко-день равен 0,5, а в прошлом он был равен 15-20 и более дням) пациент может быть выписан на амбулаторное наблюдение, хотя за короткий срок лечения ещё не наступило то состояние, при котором больной может самостоятельно выполнять уход за собой. Больному нужно провести обработку полости после операции на среднем ухе, промыть околоносовые пазухи через восстановленные соустья, провести обработку полости носа, глотки и т.д. Всё это должны выполнять врачи поликлиники, и они это умеют делать, разгружая, таким образом, стационарное ЛОР-отделение. Стационарное ЛОР-отделение в этом случае работает более интенсивно, оказывая большему количеству больных хирургическую помощь. Интенсифицируется работа, качественнее оказывается медицинская помощь, рационально используется коечный фонд. Соответствующим образом должны быть подготовлены врачи и поликлиник, и стационаров.

Должна быть тесная связь поликлинических и стационарных ЛОР-отделений. Отбор больных на плановое лечение производят врачи поликлиник. В сложных случаях вопрос плановой госпитализации обсуждается с заведующим стационарным ЛОР-отделением. На уровне старших сестер отделений формируется план госпитализации и операционного дня. Таким образом, в стационаре заранее известно, на какую операцию поступает пациент. Пациент полностью обследован в поликлинике и готов для хирургического лечения. Операция выполняется чаще всего на следующий день, хотя в некоторых случаях она может быть выполнена в тот же день. Очень важно, что для лечения используются методы функциональной хирургии, а не принцип «радикализма». Методы функциональной хирургии дают возможность широко выполнить вмешательство, чего не сделать при «радикальных» методиках. Но пациент уже на второй день после операции чувствует себя вполне удовлетворительно. На долечивание пациент возвращается к своему лечащему врачу поликлиники. Вся организация ЛОР-помощи ориентирована на пролеченного больного, а не на койко-день.

Важным вопросом в организации оториноларингологической помощи является динамическое наблюдение. Ряд хронических заболеваний имеет тенденцию к рецидиву или обострению. Своевременное вмешательство врача при правильно организованном динамическом наблюдении даёт возможность избежать рецидива и обострений.

Одним из главных заболеваний является хронический тонзиллит. Это сложное заболевание во многом связано с особенностью физиологической роли миндалин и аналогичной по строению аденоидной ткани у детей. Они ответственны за формирование иммунитета человека. С первого вдоха начинается заселение верхних дыхательных путей различной микрофлорой и начинает формироваться иммунный ответ. Инфильтрация лимфаденоидной ткани и слизистой оболочки полости носа иммунокомпетентными клетками приводит к гипертрофии аденоидов и миндалин, что приводит к ряду клинических, в том числе и патологических, проявлений. Важно научиться управлять этим процессом. Следует отметить, что в этом процессе ещё не всё ясно. Требуются фундаментальные исследования на молекулярном и клеточном уровнях. Задача врача - постараться заметить тот момент, когда физиологический процесс переходит в патологический, и принять меры консервативного или хирургического лечения.

Проблемой современного человека являются болезни верхних дыхательных путей. Многие взрослые и дети страдают частыми простудными заболеваниями. Кроме гриппа и ОРВИ, которые являются предметом внимания многих медицинских специалистов, оториноларингологов интересуют различные нозологические формы болезней носа и околоносовых пазух. Среди них полипозный риносинусит. По данным международной статистики, 10 лет назад полипозный риносинусит регистрировался примерно у 1% населения Земли. В настоящее время эта патология регистрируется у 4%. Полиэтиологичность и сложность патогенеза этого заболевания, а также его сочетание с бронхиальной астмой и непереносимостью неспецифических противовоспалительных средств сделали процесс лечения сложным и неоднозначным. Уже пройден этап радикальной хирургии, который показал, что как бы хорошо ни была удалена слизистая оболочка околоносовых пазух, рецидив полипоза наступает. Эндоскопическая хирургия не во всех случаях приносит положительный результат. Сочетание хирургического и медикаментозного лечения даёт обнадёживающие результаты. На настоящий момент не отработаны сроки мероприятий в процессе динамического наблюдения за этими больными, что требует продолжения научных исследований по этой проблеме.

Хроническое воспаление среднего уха, в том числе с образованием холестеато-мы, - одна из причин внутричерепных смертельных осложнений. После хирургического лечения необходимо наблюдение за таким больным. В поликлинике важно определить, какие условия способствуют хронизации процесса, так как возникновению острого отита и переходу его в хроническую форму способствуют заболевания носа и околоносовых пазух.

Заболевания гортани, сопряжённые с возникновением различного рода гиперплазии и отёка, расцениваются как предраковые заболевания. Поэтому при проведении диспансеризации необходим осмотр гортани даже при отсутствии изменений голоса. Нередко обнаруживаются новообразования на голосовых складках, требующие хирургического вмешательства для идентификации характера ткани.

Одной из задач является уточнение нозологических форм ЛОР-заболеваний, требующих динамического наблюдения. Важно установить сроки периодических осмотров, отработать терапию. Вопрос диспансеризации не должен заключаться только в констатации выявленного заболевания. В советское время после проведения медицинских осмотров составлялся план оздоровления, за выполнение которого отвечала администрация предприятия и профсоюз. К этому нужно вернуться. В отдалённых районах страны, где нет постоянно работающего специалиста, можно использовать экспедиционный метод.

Предлагаемый для рассмотрения алгоритм организации ЛОР-помощи можно ориентировать районированно в зависимости от количества населения. Безусловно, нужен предварительный расчет. Например, одно стационарное отделение на 30 коек обслуживает район в 100 000 населения. Все ЛОР-кабинеты поликлиник связаны с ним. В городах с большим количеством населения и большим количеством стационарных ЛОР-отделений поликлиники прикрепляются к определённым стационарам. Выполнение сложных хирургических вмешательств производится в специальных центрах.

Первым делом необходимо установить современный порядок ЛОР-помощи. Одновременно вести интенсивную подготовку специалистов, выработать общий принцип диагностики и лечения ЛОР-заболеваний, написать протоколы лечения. После этого клинико-экономические стандарты будет легко определить и выполнять. Очень важно пересмотреть тарифы ОМС, для того чтобы специалист мог получать достойную оплату своего труда.

Подводя итог вышесказанному, следует констатировать, что основным направлением деятельности руководителей всех уровней оториноларингологии следует признать правильно организованную работу.

Важным вопросом является подготовка специалистов. В соответствии с положением Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 08.03.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста. На получение права работать по специальности врач должен пройти аккредитацию. Аккредитация специалиста - процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование, к осуществлению медицинской деятельности по определённой медицинской либо фармацевтической специальности. Аккредитация специалиста осуществляется по окончании им освоения профессиональных образовательных программ медицинского образования и фармацевтического образования не реже одного раза в 5 лет.

Прошедший аккредитацию специалист получает свидетельство, которое подтверждает, что его обладатель соответствует определённым образовательным стандартам, а медицинские услуги будут оказаны с должным уровнем качества. Необходима модернизация всей системы медицинского образования (среднего, высшего, последипломного). Учебный процесс в любом учебном заведении страны должен строиться на единых государственных образовательных стандартах, которые связаны с профессиональными стандартами оказания медицинской помощи.

В среде наших специалистов пока ещё мало внимания уделяется новому порядку подготовки специалистов и оценке их профессионализма. Российское общество ринологов делает в этом направлении первые шаги. После объединения с Российским обществом терапевтов была проведена большая конференция «Фармакотерапия болезней уха, горла и носа с позиций доказательной медицины». Эта конференция была юбилейной - двадцатой, её формат был исполнен в соответствии с требованиями продолженного медицинского образования. На конференции присутствовали 450 оториноларингологов, одновременно в Интернете участвовали более 700 специалистов. От общества терапевтов выступил академик РАН А.И. Мартынов. Он рассказал о порядке аккредитации. Для проведения аккредитации при Минздраве России создан Координационный совет по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования. Возглавляет его ректор Первого МГМУ им. И.М. Сеченова П.В. Глыбочко. Его заместители: заместитель Министра здравоохранения И.Н. Каграманян и президент Национальной медицинской палаты Л.М. Рошаль. В настоящее время для проведения аккредитации обозначены медвузы страны, занимающиеся последипломной подготовкой врачей и уполномоченные проводить аккредитацию специальным распоряжением. Общее руководство аккредитацией осуществляет Минздрав России. Для получения аккредитации врач должен представить отчёт о своей работе, характеристику с места работы, а также документы о количестве полученных за 5 лет зачётных единиц - кредитов. За пять лет врач должен набрать 250 кредитов. Кредиты равны количеству часов профессиональной подготовки. Это количество часов врач набирает на курсах повышения квалификации (144 ч по установленной программе), а также на различных конференциях, мастер-классах, проводимых профессиональными некоммерческими организациями медицинских работников, входящими в состав Национальной медицинской палаты. Российское общество ринологов входит с состав Национальной медицинской палаты. Её регистрационный номер в списке членов палаты 24 в разделе «Профессиональные и межрегиональные объединения». Проведённая нами конференция соответствовала требованиям, предъявляемым к условиями проведения аккредитации. Участники конференции получили свидетельства с указанием, что им зачислено шесть баллов (кредитов). Документ официального образца Минздрава России подписали И.Н. Каграманян, Л.М. Рошаль и А.И. Мартынов. Получили документ все участники конференции. С соблюдением требований аккредитации был проведён Конгресс Российского общества ринологов, где также были выданы свидетельства установленного образца. От Российского общества ринологов свидетельство удостоверил Президент общества профессор А.С. Лопатин.

Это первые шаги. Министерство планирует создать единую базу данных (регистр специалистов), в которую будут включены все специалисты с высшим и средним медицинским образованием независимо от статуса медицинского учреждения, в котором они работают. Часть информации (например, полученное образование, пройденные курсы усовершенствования и пр.) будет находиться в свободном доступе, что важно для реализации права пациентов на выбор лечащего врача. Таким образом, внедрение аккредитации медицинских специалистов станет финальным этапом реформирования медицинского образования.

Список рекомендуемой литературы

560 с.

Глава 3. Общеклинические исследования

Глава 4. Исследование носа и околоносовых пазух

Глава 5. Исследование уха

Глава 6. Исследование глотки, гортани, трахеи и пищевода

Глава 3

Общеклинические исследования

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Обоснование

Организм человека в норме содержит сотни видов микроорганизмов. Среди них доминируют бактерии. Вирусы и простейшие представлены значительно меньшим количеством видов.

Верхние отделы дыхательных путей несут высокую микробную нагрузку, поскольку их слизистая оболочка первая противостоит действию разнообразных факторов окружающей среды, включая вторжение инородных живых существ. При этом именно микрофлора защищает организм от патогенных микроорганизмов, обеспечивая так называемый колонизационный иммунитет, т.е. резистентность слизистых оболочек к более агрессивному микробному заражению, и препятствует закреплению бактерий и других возбудителей на поверхности слизистых оболочек и кожи. Колонизация - следствие носительства и последующего заселения определённого участка органа или ткани, имеющих естественное сообщение с окружающей средой, сапрофитными, условно-патогенными или патогенными микроорганизмами (преимущественно за счёт наличия факторов адгезии и колонизации микроорганизмов), или размножение микроорганизмов в полостях или на поверхности тела макроорганизма при отсутствии поражения тканей и клинических признаков инфекции. Носительство - ограниченное или неограниченное по времени нахождение в макроорганизме сапрофитных, условно-патогенных или патогенных микроорганизмов либо присутствие в организме хозяина патогенного микроорганизма без клинических проявлений инфекции или иногда без признаков какого-либо иммунного ответа.

Заселение верхних дыхательных путей у человека происходит в первые 2-3-е суток жизни. У новорождённых дыхательные пути обычно стерильны. При прохождении ребёнка через родовые пути микроорганизмы матери (обычно смешанная флора влагалища, в которой преобладают стрептококки, Escherichia coli, Lactobacillus acidophilus, а также дрожжевая грибковая флора, представленная преимущественно Candida albicans) колонизируют ротовую полость, а потом и весь желудочно-кишечный тракт новорождённого, что обусловливает их постоянное место жительства у человека или неограниченное по времени носительство сапротрофных (аутохтон-

ных) микроорганизмов-симбионтов, сожительствующих с макроорганизмом по типу комменсализма или мутуализма.

У 99% детей, прошедших через родовые пути, на 5-6-й день жизни развивается кандидоз ротовой полости. Впоследствии транзиторными носителями Candida spp. в полости рта становятся 25% населения, в кишечнике - до 80%, на неповреждённой коже - до 10%. Другой гриб, Malassezia furfur, встречается обычно в областях кожи, богатых сальными железами, а также в перхоти. М. furfur и C. albicans - единственные грибы, которые входят в состав нормальной флоры человека. Остальные грибы, вызывающие различные заболевания, попадают в организм извне, где питаются продуктами разложения растений. Для некоторых из них характерно ограниченное по времени носительство, поскольку ввиду отсутствия соответствующих факторов патогенности они не способны к адгезии на поверхности органов или тканей и не развиваются при температуре тела человека.

Для других патогенных и условно-патогенных микроорганизмов характерно ограниченное по времени носительство до периода их активного размножения, локальной колонизации, диссеминации и инициации инфекционного заболевания, т.е. когда их деятельность и соответственно пребывание in vivo прерывается антимикробными средствами. Например, плесневые грибы рода Aspergillus у здоровых лиц могут быть выявлены в виде случайного носительства, а у больных с тяжёлым иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, онкогематологические заболевания, после трансплантации органов и др.) они проявляют условно-патогенные и патогенные свойства, колонизируя дыхательные пути с последующей инвазией и диссеминацией. Часть представителей условно-патогенной флоры при ослаблении защитных сил организма колонизируют дыхательные пути из желудочно-кишечного тракта (например, Pseudomonas spp., Candida spp.). Так, у больных со сниженным иммунитетом увеличение количества дрожжевых грибов рода Candida в желудочно-кишечном тракте практически всегда сопровождается колонизацией верхних дыхательных путей, т.е. диссеминацией процесса.

Условно-патогенные микроорганизмы, как правило, лишены болезнетворных свойств и не вызывают инфекционных заболеваний у здорового человека. Они могут колонизировать кожу и слизистые оболочки, но способны также к длительному существованию во внешней среде. Поскольку они лишены тропности к тем или иным тканям, то заболевания, спровоцированные условно-патогенными микроорганизмами, не имеют выраженной специфичности и больше зависят от степени поражения органа, чем от патогенных свойств возбудителя. Важные условия развития таких заболеваний - массивность инфицирования и нарушение сопротивляемости организма. Чем больше выражены эти нарушения, тем более широкий спектр микроорганизмов способен вызывать инфекционные осложнения. Обычно даже непатогенные (точнее, неспособные вызывать поражение у здорового человека) микроорганизмы в этих условиях могут инициировать инфекционный процесс. Их так и называют - оппортунистические патогены (от англ. opportunity - удобный случай).

Следовательно, грань между нормальными колонизационными процессами, а также этапами патогенеза гнойно-воспалительной патологии, - и микроорганизмом, как этиологическим фактором заболевания, очень условна.

К нормальной микрофлоре верхних дыхательных путей относят:

• в полости носа - Corynebacterium spp., Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus (у 20-80% населения), Streptococcus pneumoniae (у 5-15% населения), а также другие виды стрептококков, Haemophilus influenzae (у 5-10% населения), Neisseria spp. (у 0-15% населения), Neisseria meningitidis (у 0-4% населения);

• в глотке - α-, γ-, β-гемолитические стрептококки (у 5-15% населения), Lactobacillus spp., Bifidobacterium, Neisseria spp. (у 90-100% населения),

представители рода Staphylococcus, Haemophilus influenzae (у 40-80% населения), Moraxella сatarrhalis, Streptococcus pneumoniae (у 20-40% населения), Haemophilus parainfluenzae, Escherichia coli, Proteus spp., Bacteroides и Corynebacterium spp.

Околоносовые пазухи и полость среднего уха у здоровых людей обычно стерильны, что регулируется в первую очередь эффективной работой мукоцилиар-ного аппарата. Мукоцилиарный аппарат слизистой оболочки повреждается при вирусных инфекциях или других экзогенных воздействиях, вследствие чего микроорганизмы (например, H. influenzae, S. pneumoniae), заселяющие глотку, начинают колонизировать стерильные полости, интенсивно размножаются и становятся причиной развития острого синусита и гнойного среднего отита.

Выделяемые из дыхательных путей микроорганизмы условно можно разделить на:

• микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору дыхательных путей - Streptococcus viridans, Corynebacterium spp., Neisseria spp. (кроме возбудителей дифтерии и менингита), Staphylococcus spp., которые в качестве возбудителей инфекции следует рассматривать только у пациентов с выраженной иммунной супрессией и только когда их количество превышает обычное и сохраняется при повторных исследованиях;

• патогенные микроорганизмы, которые по способности вызывать инфекционный процесс в дыхательных путях, в свою очередь, можно разделить на:

❖ микроорганизмы с высоким уровнем приоритетности - Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphуlococcus aureus, Klebsiella pneumoniae;

❖ микроорганизмы со средним уровнем приоритетности - Candida albicans, Moraxella catarrhalis;

❖ микроорганизмы с низким уровнем приоритетности - Pseudomonas аeruginosa, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp.

S. pneumoniae выделяют из дыхательных путей у 20-40% здоровых детей (колонизация детей пневмококком происходит в первые 2 года жизни) и 10-20% здоровых взрослых. Аналогично M. catarrhalis, определяющаяся у 78% здоровых детей и 1-5% здоровых взрослых. Общий уровень носительства формируется к 16-18-летнему возрасту, оставаясь в дальнейшем без существенных изменений. Таким образом, состав микробного биоценоза организма периодически меняется, но каждый индивидуум имеет более или менее характерные природные сообщества (биоценозы), которые по мере взросления человека и совершенствования защитных механизмов становятся более устойчивыми и содержат менее патогенную флору.

Патогенность или отсутствие таковой - видовой, генетически детерминированный признак микроорганизма. Патогенные микроорганизмы вызывают инфекционные заболевания у здоровых лиц, активно проникают в чувствительные органы, так как паразитирование - важная часть их жизненного цикла. При обнаружении патогенного микроорганизма даже в небольших количествах (туберкулёзная палочка) микроорганизм расценивают как причину болезни только при повторном обнаружении, а также при наличии определённой клинической картины.

Цель

Выделение чистой культуры микроорганизма-возбудителя с целью назначения рационального лечения или корректировки уже начатой эмпирической терапии.

Показания

Острые и хронические гнойно-воспалительные заболевания ЛОР-органов.

Противопоказания

Отсутствуют.

Методика

У больных острым и хроническим гнойным гаймороэтмоидитом забор патологического материала из верхнечелюстных пазух осуществляют при пункции их стерильной иглой Куликовского. После пункции пазухи производят аспирацию содержимого. При отсутствии патологического материала вводят стерильный 0,9% раствор натрия хлорида с последующей аспирацией в стерильный шприц.

У пациентов с острым перфоративным гнойным средним отитом и обострением хронического гнойного среднего отита отделяемое из барабанной полости забирают сухим стерильным ватным тампоном при проведении пробы Вальсальвы. Для исключения контаминации тампона сапрофитной микрофлорой кожу наружного слухового прохода необходимо обработать раствором антисептика.

У больных хроническим фарингитом материал со слизистой оболочки ротоглотки забирают стерильным ватным тампоном, увлажнённым стерильным 0,9% раствором натрия хлорида. При хроническом тонзиллите следует осуществлять забор материала непосредственно из лакун нёбных миндалин путём введения стерильного 0,9% раствора натрия хлорида в просвет лакуны с последующей аспирацией содержимого в стерильный шприц.

Материал из полостей фурункулов и абсцессов забирают непосредственно после вскрытия гнойной полости с последующим введением в неё стерильного ватного тампона или путём введения стерильного 0,9% раствора натрия хлорида непосредственно в полость фурункула или абсцесса с последующей аспирацией содержимого в стерильный шприц. При этом необходимо помнить о том, что гной содержит большое количество протеолитических ферментов, разрушающих структуры микроорганизмов, и по возможности забирать для исследования не само гнойное отделяемое, а смыв или соскоб со стенок полости фурункула или абсцесса.

Сразу после забора патологический материал из пазух или ватный тампон погружают в 5 мл стерильного сердечно-мозгового бульона (BHI, BBL, USA), в котором его транспортируют в бактериологическую лабораторию. Время от забора материала до доставки в лабораторию должно составлять не более 40 мин.

Далее в условиях лаборатории должна быть проведена предварительная инкубация в термостате при температуре 37 °C в течение 3 ч и затем рассев на плотные питательные среды: BHI-агар (BbL, USA) с 5% крови, среду Endo (BBL, USA), Staphylococcus agar (BBL, USA), Columbia agar base (OXOID, England) с 5% крови, налидиксовой кислотой (15 мг/л), колистином (10 мг/л), Cetrimid agar (BBL, USA), Enterococcus agar (bio Merieux, France), SabouraudDextrose agar (bio Merieux, France) с добавлением хлорамфеникола.

Посевы инкубируют в термостате при температуре 37 °C в течение 24-48 ч. Чашки со средой Sabouraud Dextrose agar инкубируют до 3 сут.

Выросшие колонии микроорганизмов изучают макро- и микроскопически, подсчитывают количество колоний каждого типа. На следующем этапе выделяют собственно чистую культуру микроорганизмов на скошенном агаре или среде

BHI.

Идентификацию грамотрицательных палочек производят при помощи API-20 E системы (bio Merieux, Франция), системы ENTERO-test (LA CHEMA, Чехия), сред Гисса (НПО «Питательные среды», Махачкала, Россия), на основании ферментации глюкозы, маннита, инозитола, сорбита, рамнозы, сахарозы, мелибиозы, арабинозы, наличия β-галактозидазы, аргининдигидролазы, лизин- и орнитинде-карбоксилалазы, триптофандезаминазы, желатиназы, цитохромоксидазы, ката-лазы, уреазы; продукции сероводорода, индола и ацетоина, редукции нитратов; подвижности бактерий.

Идентификацию грамположительных кокков производят на основании определения каталазной активности; стафилококков - при помощи системы API-20

STAPH (bio Merieux, Франция), на основании расщепления D-глюкозы, D-фрук-тозы, D-маннозы, маннозы, лактозы, D-трегалозы, D-маннита, ксилозы, D-мели-биозы, рафинозы, сахарозы, метил-D-глюкозамина, редукции нитратов, нитритов, продукции ацетил-метилкарбинола, по наличию аргинин-дигидролазы и уреазы, характеру роста на среде Chapman Medium (bio Merieux, Франция), наличию плаз-мокоагулазы, лецитиназной активности; стрептококков - при помощи системы API-20 STREPT (bio Merieux, Франция), по характеру гемолиза на среде Columbia agar base, чувствительности к оптохину (5 мкг).

Дрожжевые и филаментозные грибы идентифицируют по характеру роста на средах Sabouraud Dextrose agar с хлорамфениколом, BHI-агар с кровью, на основании морфологических свойств в нативном препарате, а также при помощи системы API-Cand (bio Merieux, Франция).

Чистые культуры микроорганизмов изучают на антибиотикочувствительность к различным антимикробным препаратам диско-диффузионным методом со стандартными концентрациями на среде Mueller Hinton 2 (Becton Dickinson, USA). Чувствительность по возможности должна быть определена к следующим антибиотикам: бензилпенициллину (6 мкг), оксациллину (1 мкг), ампициллину (10 мкг), амоксициллину + клавулановой кислоте (10/10 мкг), карбенициллину (100 мкг), цефалексину (30 мкг), цефамандолу (30 мкг), цефоперазону (75 мкг), цефтриаксону (30 мкг), доксициклину (30 мкг), тетрациклину (30 мкг), эритромицину (15 мкг), кларитромицину (15 мкг), джозамицину (15 мкг), ванкомицину (30 мкг), ципроф-локсацину (5 мкг), левофлоксацину (5 мкг), моксифлоксацину (5 мкг), гентамицину (10 мкг), линкомицину (15 мкг), фузидовой кислоте (10 мкг). Учёт результатов производят путём измерения диаметра зоны задержки роста вокруг диска.

Фаготипирование стафилококков осуществляют Международным набором типовых бактериофагов (например, производства Московского НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалея) с помощью штампа-репликатора согласно инструкции производителя.

Идентификацию атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы, легио-неллы и др.) проводят молекулярно-генетическими методами исследования, из которых наиболее распространена полимеразная цепная реакция (ПЦР). ПЦР основана на способности ДНК исследуемых микроорганизмов к денатурации и ренатурации, а также на принципе комплементарности цепей ДНК. Основное условие постановки реакции - использование фермента термостабильной ДНК-полимеразы, при участии которого происходит амплификация, т.е. умножение определяемых генов (вирусных, бактериальных) или их фрагментов с определённой нуклеотидной последовательностью ДНК. В результате реакции исследуемый материал накапливается в значительном количестве и может быть легко выявлен и идентифицирован.

Для этого материал, забранный описанными выше способами, помещают в специальные пробирки-контейнеры и доставляют в лабораторию молекулярной биологии, где в дальнейшем проводят циклы амплификации. При этом особое внимание необходимо уделять по возможности минимальному присутствию активного гноя в исследуемом материале из-за большого содержания протеолитических ферментов, способных лизировать генетический материал микроорганизмов.

Интерпретация

Оценка этиологической значимости условно-патогенных микроорганизмов, многие из которых входят в состав нормальной микрофлоры, а отчасти и патогенных микроорганизмов (из-за возможности бактерионосительства) неоднозначна в зависимости от источника выделения. Для правильной оценки результатов исследования необходимо принимать во внимание вероятность этиологической значимости данного агента и сопоставлять её с вероятностью присутствия как представителя нормальной микрофлоры.

Так, при оценке результатов исследования отделяемого из ротоглотки учитывают качественный и количественный состав естественной микрофлоры, содержащейся в клиническом образце. Обнаружение микроорганизмов, не относящихся к естественной микрофлоре верхних дыхательных путей, или выявление необычно большого количества микроорганизмов какого-либо вида расценивают как этиологически значимое.

Оценка результатов исследования отделяемого из уха и верхнечелюстных пазух при острых гнойных процессах, как правило, не вызывает особых затруднений, так как обычно высеваются монокультуры микроорганизмов - и в большом количестве. Более трудоемкой представляется интерпретация результатов микробиологического исследования при обострении хронического гнойного процесса, когда выявляются ассоциации бактерий. В таких случаях проводят количественную оценку роста различных видов микроорганизмов из ассоциации при первичном посеве патологического материала на твёрдые питательные среды. Видам, преобладающим количественно, должна быть отведена ведущая роль в этиологии инфекционного процесса.

Нормальными значениями микрофлоры верхних дыхательных путей следует считать следующие. Стрептококки:

◊ α-гемолитический - 10⁵ -10⁶ колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл;

◊ β-гемолитический - отсутствует;

◊ γ-гемолитический - 10⁵ -10⁶ КОЕ/мл;

• Neisseria spp. - 10² -10⁴ КОЕ/мл;

• Staphylococcus spp. - 10¹ -10⁴ КОЕ/мл;

• Staphylococcus aureus - отсутствует;

• Haemophilus spp. - 10¹ -10² КОЕ/мл;

• Corynebacterium spp. - 10¹ -10³ КОЕ/мл;

• Lactobacterium spp. - 10¹ -10³ КОЕ/мл;

• Bifidobacterium spp. - 10¹ -10³ КОЕ/мл;

• Грибы рода Candida - 10¹ -10³ КОЕ/мл.

Наиболее часто встречаемые микроорганизмы при острых гнойных гаймороэт-моидитах и острых гнойных средних отитах - S. pneumoniae и H. influenzae. Среди других микроорганизмов наиболее часто выделяют S. pyogenes, Staphylococcus spp., Moraxella catarrhalis. Развитие фолликулярных и лакунарных ангин наиболее часто связано с β-гемолитическим стрептококком группы А (S. pyogenes), а в развитии тонзиллярных осложнений важную роль, помимо стрептококков, играют также представители семейства Enterobacteriaceae и анаэробные возбудители. Фурункулы носа и наружного слухового прохода бывают вызваны различными видами стафилококков, чаще всего представленных S. aureus. Развитие рожистого воспаления связано с персистенцией стрептококков, среди которых наиболее часто высевается S. pyogenes.

Существенно отличается микрофлора при хронической гнойной патологии ЛОР-органов. Так, основную массу возбудителей составляют различные виды стафилококков (при этом чаще других встречается S. aureus), а также различные представители рода Streptococcus. Крайне широко представлена группа грамотри-цательных микроорганизмов, которая включает различные бактерии семейства Enterobacteriaceae (из всех объединённых в это семейство родов при хронической гнойной патологии ЛОР-органов наиболее часто определяются Proteus, Escherichia, Klebsiella, Serrаtiа, Citrobacter), Pseudomonadaceae (включая синегнойную палочку) и значительно реже H. influenzae. Необходимо отметить, что при хронических формах инфекций уже значительно возрастает доля грибковой патологии. Это можно объяснить длительным течением гнойного отита, длительным местным или системным применением антибиотиков, глюкокортикоидов, а также ослаблением иммунного статуса больного. Крайне важным аспектом считают то, что качественный состав микроорганизмов зависит от локализации патологического процесса.

Достаточно часто при хронической гнойной патологии ЛОР-органов высеваются ассоциации микроорганизмов. У больных с костно-деструктивными изменениями нередко преобладают ассоциации S. aureus и грамотрицательной флоры, что свидетельствует об участии этих микроорганизмов в патогенезе заболевания и может быть диагностическим критерием в комплексе с другими исследованиями в выборе тактики лечения: хирургической или консервативной терапии.

Факторы, влияющие на результат

Правильность забора материала, соблюдение условий транспортировки, оснащение микробиологической лаборатории, квалификация бактериолога.

Осложнения

Отсутствуют. Список рекомендуемой литературы

Зубков М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной терапии для врачей стационарной помощи. - М.: МГУП, 2002.

Руководство по инфекционному контролю в стационаре // Под ред. Р.П. Венцеля (пер. с англ.). - С.: МАКМАФ, 2003.

ИССЛЕДОВАНИЕ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Для исследования состояния иммунной системы применяют различные лабораторные методы, с помощью которых возможно изучить как количественные, так и функциональные показатели. Полученные данные позволяют оценить состояние защитных факторов на системном уровне и непосредственно в очаге воспаления. При ЛОР-заболеваниях приоритет традиционно принадлежит исследованиям местного иммунитета, поскольку именно в очаге воспаления происходят иммунологические реакции, направленные на удаление патогенного фактора.

При исследовании местного иммунитета возможна оценка клеточного или гуморального звеньев иммунной системы.

Обоснование

С иммунологических позиций практически все ЛОР-органы обладают единой специфичностью. Они сообщаются с окружающей средой, и поэтому важнейшими функциями этих органов являются барьерная (защита внутренних сред от повреждающих внешних факторов) и информационная (обеспечение организма информацией о контактах с чужеродными веществами). Местный иммунитет представлен комплексом естественных защитных приспособлений, уровень которых настолько совершенен, что вероятность заболевания минимальна.

Барьерная функция. Первый контакт с факторами окружающей среды происходит посредством слизистых оболочек. Именно состояние слизистой оболочки определяет, насколько эффективна будет защита, а её несостоятельность вызывает развитие заболеваний носа, глотки, гортани и уха.

Защитные функции слизистых оболочек разнообразны. Они препятствуют присоединению патогенного фактора к эпителиальному слою, способствуют выведению чужеродного материала из организма, обеспечивают уничтожение и разрушение патогенного фактора с последующей его элиминацией. В случае проникновения патогенного фактора в подэпителиальный слой включаются механизмы отграничения участка с чужеродным материалом с одновременным уничтожением, разрушением и выведением его из организма. Совокупность этих задач составляет понятие местного иммунитета.

Защита слизистых оболочек зависит от целостности эпителиального покрова. Во-первых, неповреждённые эпителиальные клетки сами механическим путем препятствуют проникновению патогенного фактора в подэпителиальный слой. Во-вторых, эпителиальные клетки реализуют мукоцилиарную систему, функционирование которой способствует направленной элиминации патогенного фактора с поверхности слизистых оболочек (преимущественно в сторону носоглотки). Бокаловидные клетки синтезируют вещества обволакивающего характера и обеспечивают наличие слизи, в которой оседают частицы чужеродного материала. Цилиндрические эпителиальные клетки имеют ворсинки (реснички), двигающиеся в одну сторону и обеспечивающие направленное движение слизи. В-третьих, повреждённые, заражённые, а также завершившие свой биологический срок эпителиальные клетки слущиваются, унося с собой чужеродный материал. В-четвёртых, эпителиальные клетки участвуют непосредственно в обеспечении местного иммунитета. Именно здесь, в эпителиальных клетках, происходит присоединение секреторного компонента (S) к антителам класса А. Этот секреторный компонент препятствует быстрому разрушению антител (SIgA) на поверхности слизистых оболочек.

Важную роль в защите слизистых оболочек играет колонизационный иммунитет. Он представлен нормальной микрофлорой (сапрофиты, комменсалы), которая, заселяя поверхность слизистых оболочек, создает бактериальную выстилку (плёнку) и выступает в качестве конкурента для патогенных форм бактерий. Вырабатываемые бактериями ферменты способствуют лизису других микроорганизмов, в том числе и многочисленных вирусов. За счёт фрагментов разрушившихся клеток постоянно идёт стимуляция местного иммунитета, выступая при этом естественными стимуляторами.

Наряду с эпителиальными клетками защита слизистых оболочек осуществляется непосредственно факторами врождённого и адаптивного иммунитета. Врождённый иммунитет выполняет свою функцию постоянно и не зависит от типа и вида патогенного фактора. Скорость запуска гуморальных и клеточных компонентов врождённой защиты составляет от секунд до нескольких часов. Благодаря врождённому иммунитету и целостности эпителиального покрова внедрение патогенного фактора в организм практически невозможно. При нарушении состоятельности эпителиального слоя или компонентов врождённого иммунитета в защиту включаются факторы адаптивного иммунитета, направленные против конкретного возбудителя. Их цель - облегчение деятельности врождённого иммунитета. Ответ адаптивной иммунной системы проявляется лишь через несколько дней, так как требуется время для пролиферации и дифференцировки антигенспецифи-ческих клеток. Необходимо учитывать, что условием для подключения адаптивного иммунитета является предварительная активация врождённого иммунитета. И завершение воспалительного процесса с элиминацией патогена обеспечивается также эффекторными механизмами врождённого иммунитета.

Механизмы функционирования врождённого иммунитета. Выделяют клеточные и гуморальные факторы защиты. Клеточные элементы попадают в слизистые оболочки из сети кровеносных сосудов, обильно представленных в подслизистом слое. Клетки, выходя на поверхность слизистых оболочек, вместе с гуморальными факторами (системой комплемента и белками острой фазы воспаления), а также секреторными антителами - sIgA (свидетелями естественной стимуляции) обеспечивают первую линию защиты пограничных тканей.

Основные иммунокомпетентные клетки врождённого иммунитета - это ней-трофилы. Они фагоцитируют любые чужеродные частицы. При выраженном скоплении клеток в одном месте формируется инфильтрат. Так, нейтрофил выступает движущим началом воспаления. При этом уничтожение нейтрофилом патогенного микроба служит и конечным результатом завершения воспаления.

Моноциты (макрофаги), как и нейтрофилы, могут выполнять антигенпере-рабатывающую функцию, однако, наряду с дендритными клетками, они имеют антигенпредставляющее свойство для реализации адаптивного иммунного ответа. Эозинофилы аккумулируют и инактивируют гистамин, уменьшая выраженность аллергических реакций и воспаления, и имеют важное значение в прекращении воспалительных изменений.

Основная функция клеток макрофагально-фагоцитарного ряда - уничтожение патогенных факторов путём поглощения с последующим перевариванием (фагоцитозом). Кроме того, они вырабатывают и секретируют в окружающую среду ферменты (лизоцим), продукты своей жизнедеятельности (агрессивные окислители - пероксидазные системы, гидроксильные группы - ОН, в том числе в сочетании с галогенами, синглентный кислород - О и т.д.), осуществляющие внеклеточное переваривание микроорганизмов. Наряду с этим клетки продуцируют ряд медиаторов (цитокинов), в частности противовоспалительных (интерлейкин-1, интерлейкин-8, интерлейкин-6 и т.д.), обеспечивающих в случае необходимости приток новых клеток и их функциональную активность, а также служащих необходимым компонентом для активации адаптивного иммунитета.

Гуморальные факторы - продукты жизнедеятельности всех клеток слизистой оболочки. Они представлены интерферонами, лизоцимом, лактоферрином, белками системы комплемента и другими и выполняют различные функции, главная из которых - разрушение микроорганизмов, имеющих клеточную стенку. Эту функцию обеспечивают лизирующие ферменты, внеклеточная пероксидазная активность, белки комплементарной системы. Интерфероны (α и γ) определяют активацию антигенпрезентирующих клеток (макрофагов) и стимулируют противовирусную активность. Провоспалительные цитокины осуществляют приток клеточных факторов защиты.

Вследствие колонизации слизистых оболочек представителями нормальной микрофлоры в наличии всегда присутствуют элементы адаптивного иммунитета, но относящиеся к естественному. Это прежде всего секреторные антитела класса А (sIgA), нейтрализующие возбудитель. Они облепляют микроб (опсонизация) и препятствуют его адгезии к эпителию. Так как адаптивный иммунитет слизистых оболочек постоянно стимулируется прежде всего бактериями, то направленность защиты местного иммунитета слизистых осуществляется с включением преимущественно гуморального пути иммунного ответа (Th2), реализующегося продукцией антител G, A, M, E и D без подключения в механизмы защиты компонентов про-воспалительного характера (протекает без клинических признаков воспаления). При вирусной инвазии запускается иммунный ответ воспалительного характера с продукцией интерферонов, активацией нормальных киллерных клеток (NK, СD16/56⁺ лимфоциты) с последующим развитием клеточного пути иммунного ответа (Th1) и сопровождается клиническими проявлениями воспаления.

Существует неразрывная связь между факторами врождённого и адаптивного иммунитета. Для активации адаптивного иммунитета необходимы провоспали-тельные цитокины, синтезирующие на раннем этапе иммунного ответа антиген-презентирующие клетки (дендритные клетки, макрофаги). Установлено, что если процессы активации иммунной системы идут в условиях недостаточности цито-киновой поддержки, то развивается толерантность по отношению к конкретному возбудителю. Основным цитокином, обеспечивающим активацию иммунного ответа, является интерлейкин-1. В свою очередь, факторы адаптивного иммунитета усиливают эффекты врождённого на несколько порядков, облегчая процессы фагоцитоза, антителозависимой цитотоксичности через привлечение в процесс элиминации патогена белками системы комплемента.

Адаптивный иммунитет. Основные представители адаптивного ответа иммунной системы слизистой оболочки верхних дыхательных путей - лимфоциты нёбных миндалин и лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой (MALT). Лимфоидные структуры глотки выполняют свои функции в тесной связи с центральными органами иммунной системы (костный мозг и тимус).

Соподчинённость центральных (костный мозг и тимус) и периферических органов иммунной системы в реакции на любой патоген осуществляется следующим образом. В первую очередь происходит отграничение места проникновения агрессора путём активации тучных клеток (выброс биологически активных веществ) с подключением реагиновых антител (IgE). Затем в процесс подключаются элементы врождённой резистентности (нейтрофилы, макрофаги, эозино-филы, базофилы), осуществляющие, в свою очередь, фагоцитоз, внеклеточное переваривание и выброс биологически активных веществ и провоспалительных цитокинов, активацию свёртывающей системы крови (образование микротромбозов и выброс тромбоцитами лизирующих ферментов и биологически активных веществ).

Включение комплекса врождённого иммунитета обеспечивает замедление кровотока, повышение проницаемости сосудов, появление молекул адгезии на эндотелии сосудов, приток иммунокомпетентных клеток. Клиническими симптомами локального иммунного воспаления служат расширение сосудов, повышенная экссудация, гипертермия, раздражение нервных рецепторов (покраснение, отёк, боль, нарушение функции органа). Все эти процессы развиваются в течение 2-24 ч. При вирусной инвазии в процесс отграничения включаются интерфероны и NK-клетки. В это же время происходит передача информации из первичного очага внедрения патогена антигенпрезентирующими клетками (дендритные клетки, макрофаги) лимфоцитам сначала в ближайшем лимфатическом узле, затем и в других органах иммунной системы, где идет формирование адаптивного иммунного ответа на системном уровне. Этот этап адаптивного иммунного ответа, результатом которого служит появление специфических Ig (антител) или Т-цитотоксических клеток, осуществляется в течение 3-14 дней.

Следовательно, к факторам адаптивного иммунитета относят клеточное представительство в виде антигенспецифических Т- и В-лимфоцитов, и результат их деятельности - специфические антитела (IgG, IgA, IgE, IgM и IgD).

В зависимости от того, какие возбудители (вирусы или бактерии) осуществили инвазию, активизируются различные пути иммунного ответа. При попадании в организм вирусов функционирует преимущественно клеточный иммунитет (Th1-путь), а в случае бактериальной инвазии - гуморальный (Th2-путь). Итог активации - образование эффекторных специфических элементов. В случае активации Тh1-ответа иммунной системы образуются специфические цитотоксические Т-лимфоциты (CD3^{^ CD8^} ), уничтожающие инфицированные клетки и усиливающие эффект NK-клеток (CD16^{^ -, 56^} -лимфоцитов). В случае активации Th2-пути иммунного ответа синтезируются антитела, маркирующие бактерию или другой корпускулярный возбудитель и активизирующие факторы врождённого иммунитета, а именно комплементарную систему белков и нейтрофилы, ускоряя при этом процессы уничтожения патогенного фактора в десятки раз. Антитела участвуют также и в противовирусном иммунитете, нейтрализуя внеклеточно расположенные вирусы и усиливая антителозависимую цитотоксичность.

Таким образом, слизистые оболочки верхних дыхательных путей служат физиологическим барьером для различных патогенных агентов. Агрессивные свойства возбудителя могут реализоваться лишь при условии нарушения этих барьеров. Поэтому болезнь и её рецидивы служат индикатором различных иммунопатологических состояний.

Информационная роль лимфоидных образований верхних дыхательных путей

К числу важных иммунных органов верхних дыхательных путей, обеспечивающих организм информацией о контактах с окружающей средой, относят нёбные миндалины. Нёбные миндалины - существенный элемент единой системы иммуногенеза человека. Локализация миндалин на стыке дыхательного и пищеварительного трактов обеспечивает контакт их поверхности, достигающей площади 300 см² , с большим количеством антигенов. На медиальной поверхности миндалин есть отверстия - крипты (лакуны) в количестве 10-20, пронизывающие толщину миндалин и открывающиеся на её свободной поверхности отверстиями различного диаметра (от 1 до 7 мм). Вследствие этого с помощью механизмов иммунологической памяти миндалины уже с первых дней жизни снабжают организм информацией об антигенной структуре окружающего мира наряду со всеми органами лимфоэпителиального барьера (ещё 4 миндалины в глотке, лимфоидные скопления в слизистой оболочке глотки, гортани и бронхов, пейеровы бляшки в кишечнике).

Нёбные миндалины, как и все органы лимфоэпителиального барьера, - лим-фоидные образования, основу которых составляет лимфоидная и ретикулярная ткань. Они обеспечивают непосредственный контакт организма с экзогенными факторами, что обусловливает важнейшую роль миндалин и всех образований слизистой оболочки в опознавании чужеродного агента и информировании организма о его присутствии. В частности, в криптах миндалин созданы условия для постоянного контакта иммунокомпетентных клеток с находящимися в лакунах антигенами. Лимфоциты, образовавшиеся в зародышевых центрах лимфоидных фолликулов миндалин, могут вступать в контакт с антигенами, попадающими в глубокие отделы лакун. Лимфоциты и биологически активные вещества, с одной стороны, постоянно поступают в просвет ротоглотки для обезвреживания микроорганизмов, с другой - в общий кровоток и лимфоток, где они принимают участие в процессах формирования клеточного и гуморального иммунитета. Кроме того, некоторые авторы считают, что именно В-лимфоциты нёбных миндалин ответственны за быстроту развития вторичного иммунного ответа. Лимфоцитопоэтическая функция миндалин выражена продукцией клонов незрелых В-лимфоцитов типа клеток памяти, подготовленных к восприятию вторичного сигнала, и сопровождается перераспределением этих клонов по ходу гемоциркуляции в соответствующие слизистые оболочки. Заселение слизистых оболочек лимфоцитами идет по законам хоуминга, т.е. лимфоциты возвращаются в тот регион, где они получили информацию об антигене. Здесь же происходит окончательная дифференцировка незрелых В-лимфоцитов в зрелые иммунопро-дуценты. В-лимфоциты мигрируют из зародышевых центров в эпителий крипт, а затем возвращаются в межфолликулярную лимфоидную ткань, регионарные лимфоузлы и общий кровоток.

Лимфоидная система, представляющая периферические органы иммунной системы, - одна из самых динамичных систем организма. Между её различными образованиями существует тесная взаимосвязь, осуществляемая мигрирующими иммуноцитами с помощью контактной кооперации, а также посредством иммуномедиаторов - цитокинов. Как и все лимфоидные органы, нёбные миндалины со всеми своими структурными особенностями служат частью единой лимфоидной системы. Поэтому состояние миндалин, с одной стороны, свидетельствует о выраженности местного иммунного ответа на антиген (инфекцию, аллергию), а с другой стороны, даёт представление о состоянии иммунной системы в целом.

Следовательно, нёбные миндалины, как часть лимфоэпителиального барьера, вместе с лимфоинтерстициальным и лимфокровяным барьерами участвуют и в формировании системного иммунитета, и в создании местного иммунитета, обеспечивающегося синтезируемыми в них антителами и клетками, мигрирующими из миндалин в лакуны. Установлено, что в миндалинах синтезируются антитела (Ig) различных классов - А, G, E, M и D, которые и обеспечивают антигеннаправлен-ную защиту на слизистых.

Доказана способность клеток нёбных миндалин синтезировать интерфероны, что даёт основание говорить об участии этих органов в противовирусном иммунитете. Установлено, что интерферон, образованный в миндалинах, обладает свойствами, присущими интерферону, продуцируемому лейкоцитами крови, имеет широкий спектр противовирусного действия и способен активировать иммунологические свойства клеток нёбных миндалин.

Весьма важна функция нёбных миндалин как органа иммунной системы, находящегося в тесном взаимодействии с центральными иммунными органами. В эксперименте показано взаимное «гормональное» влияние тимуса и миндалин. Местный иммунитет в значительной мере отражает состояние общей иммунологической реактивности. Так, любое снижение функций системного иммунитета, например, после перенесённого инфекционного заболевания, может привести к снижению активности факторов местного иммунитета, в том числе и обеззараживающих способностей нёбных миндалин. Это может послужить причиной возникновения условий для перегрузки лакун миндалин антигенным материалом, в том числе и агрессивным, что в последующем способно привести к нарушению барьерных функций нёбных миндалин и возникновению хронического тонзиллита. Дефицит IgG в организме угрожает хронической или рецидивирующей инфекцией, локализующейся в миндалинах, и возникновению хронического тонзиллита.

Таким образом, нёбные миндалины - часть иммунной системы организма, выполняющая как защитно-барьерную, так и информационно-регуляторную функции, обеспечивая защиту от бактериальных, вирусных и грибковых инфекций.

Следовательно, слизистая оболочка верхних дыхательных путей и ассоциированные с ней лимфоидные образования играют важную роль в обеспечении иммунного реагирования организма как на местном, так и на системном уровнях. Сказанное объясняет необходимость обоснования рациональной фармакотерапии, направленной не только на патогенный микроорганизм, но и на восстановление исходного состояния иммунной системы больного.

В настоящее время возможна лабораторная оценка практически всех звеньев иммунной системы, ассоциированной со слизистыми оболочками.

Цель

Оценка реагирования местного иммунитета (адаптация - показатели соответствуют данным практически здоровых лиц, активация или иммунная недостаточность).

Показания

• Рецидивирующие и хронические инфекции, протекающие на фоне недостаточности иммунной системы или избыточного её реагирования с помощью IgE, с целью выбора препаратов иммунонаправленного действия.

• Оценка состояния местного иммунитета у практически здоровых лиц, работающих на производствах, связанных с повышенной агрессивной нагрузкой окружающей среды, с целью разработки оптимальных лечебно-профилактических мероприятий.

• Определение возрастных особенностей иммунного реагирования слизистых оболочек.

Противопоказания

Ограничение методов забора материала (повышенная кровоточивость, невозможность забора вследствие наличия анатомических особенностей, забор материала у новорождённых).

Подготовка

Для оценки состояния местного иммунитета особое внимание необходимо уделять подготовке биологического материала для лабораторных исследований. В качестве исследуемого материала в оториноларингологии могут выступать мазки-отпечатки с поверхности слизистых оболочек, смывы и соскобы с поверхности изучаемого объекта, биопсийный материал, капиллярная кровь в очаге воспаления и слюна.

Выбор исследуемого материала зависит от поставленной задачи. Исследование растворимых гуморальных факторов проводят с использованием биологических жидкостей (смывы и слюна). Для оценки клеточного звена местного иммунитета берут материал, содержащий в себе клетки, мазки-отпечатки, капиллярную кровь, соскобы с поверхности исследуемой области, биопсийный материал, осадок смывов. Для проведения иммуноморфологических исследований используют биоп-сийный материал.

Для количественного анализа полученных результатов необходимо выполнять основные условия забора биологического материала.

Методы взятия биологического материала для исследования. Назальный секрет собирают на смоченный физиологическим раствором ватный тупфер с чётко определённым весом 1,0 мг, который выдерживают под средней носовой раковиной в течение 30 с. Затем ватку переносят в пробирку эппендорф с физиологическим раствором в объёме 0,75 мл и замораживают при температуре -40-86 °C.

Промывную жидкость из исследуемой околоносовой пазухи получают путём её промывания через трансназальный катетер стерильным физиологическим раствором в объёме 5 мл. После центрифугирования с помощью микроскопии оценивают клеточные элементы осадка промывной жидкости (цитограммы) и их активность в функциональных пробах. Надосадок используют для исследования гуморальных факторов (антитела, цитокины, ферменты, белки острой фазы воспаления и т.д.).

Для приготовления мазков-отпечатков (цитограммы) материал забирают ватным тупфером из-под средней носовой раковины, слизистой глотки и/или лакун нёбных миндалин. Можно брать материал из осадка промывных жидкостей. Вращательными движениями без надавливания его наносят на обезжиренные этанолом предметные стёкла. Полученные мазки высушивают на воздухе, фиксируют, красят по методу Романовского-Гимзе и микроскопируют.

Слюну в произвольном количестве (0,5-1,5 мл) забирают утром, через 1 ч после еды, и центрифугируют. Осадок микроскопируют и проводят функциональные пробы для оценки активности клеток, надосадок используют для исследования гуморальных факторов.

Для прижизненной оценки иммунного реагирования нёбных миндалин исследуют представительство иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов, нейтрофи-лов, макрофагов, эозинофилов) в биопсийном материале, ткани нёбных миндалин. Для исследования забирают ткань нёбных миндалин в объёме 1×1×2 мм³ и немедленно опускают её во флакончик с 2 мл среды 199 или фосфатно-солевого буфера с рН=7,2-7,4. Проводят ПЦР-диагностику для идентификации персистен-ции возбудителей в ткани нёбных миндалин, иммуноморфологические исследования, иммунофенотипирование лимфоидных клеток и др.

Методика

Все исследования проводятся в лабораторных условиях врачом, имеющим специализацию по клинической лабораторной диагностике. Оценка гуморальных факторов защиты

Благодаря активному внедрению в практику высокочувствительного иммуно-ферментного анализа в настоящее время в секретах слизистых оболочек возможно определение концентрации практически всех белков - от уровня антител острофазовых белков и до цитокинов.

Для определения происхождения белков, в частности антител, на слизистых оболочках существуют расчётные методы, основанные на соотношениях исследуемого белка к альбумину, который попадает на поверхность слизистых оболочек из кровотока и не синтезируется местно (Тотолян А.А., 1999). Для оценки продукции антител удобна формула для расчёта относительного коэффициента секреции - показатель более 1,0 свидетельствует о синтезе антитела на местном уровне, менее 1,0 - о рекрутации (выпотевании) белка из кровотока:

Относительный коэффициент секреции =

(Ig_бж × альбумин_сыв )/(Ig_сыв × альбумин_бж ),

где Ig - концентрация иммуноглобулина, альбумин - концентрация альбумина, _бж - в биологической жидкости, _сыв - в сыворотке.

Оценка клеточных факторов защиты

Оценка клеточного представительства возможна путём изучения цитограмм (мазки-отпечатки непосредственно со слизистых оболочек или мазки из клеточных элементов промывных жидкостей).

По данным цитограмм возможно изучить количество клеточных элементов (цитоз) в мазке, их представительство (иммунные клетки - эпителиальные, нейтрофилы, лимфоциты или макрофаги), соотношение количества иммунных к эпителиальным клеткам - лейкоэпителиальный индекс. В иммуноцитограммах оценивают не только целостность клеток, но и функциональную активность фагоцитов (нейтрофилов и макрофагов) путём исследования способности нейтрофи-лов к фагоцитозу аутофлоры (бактерий, присутствующих на слизистой оболочке носа или околоносовых пазух). Метод изучения иммуноцитограмм позволяет оценить как минимум 2 пути элиминации микроорганизмов аутофлоры - внутриклеточный (фагоцитоз) и внеклеточный (нейтрофильные внеклеточные ловушки). Наличие в мазках деструктированных нейтрофилов, создающих нейтрофильные внеклеточные ловушки и содержащих в себе непереваренные микроорганизмы, свидетельствует о подключении в воспалительный процесс запасного варианта уничтожения микроорганизмов - внеклеточное переваривание, характеризующееся выбросом в окружающую среду большого количества агрессивных биологически активных веществ, которые сами по себе при определенных условиях могут поддерживать хроническое воспаление.

Функциональную активность клеточных элементов носовых смывов, промывных жидкостей и слюны можно исследовать in vitro в тестах оценки фагоцитоза нейтрофилами частиц латекса, меченных бактерий (флюоресцентными или ферментными метками); в тесте с нитросиним тетразолием, определении мие-лопероксидазной активности фагоцитов, содержания лизосомных ферментов, лактоферрина, а также способности клеток к адгезии и хемотаксису. С помощью метода проточной цитофлюометрии стало возможным оценивать наличие или отсутствие функционально важных рецепторов фагоцитов, таких как CD16 и CD64 (рецепторы для иммуноглобулинов класса G), молекул адгезии - CD11c, CD11b и т.д.

Биопсийный материал нёбных миндалин исследуют по оценке основных представителей лимфоидного ряда (CD3^{^ - зрелые Т-лимфоциты, CD4^} - Т-хелперы, CD8^{^ - Т-цитотоксические клетки, CD19^} - В-лимфоциты, CD16/56⁺ - NK-клетки), маркёров активации (HLADR - маркёр антигенпре-зентации, CD71 - рецептор к трансферрину, CD25 - рецептор к интерлейкину-2 и CD95 - маркёр апоптоза). При необходимости оценивают экспрессию дополнительных Т- и В-клеточных маркеров c целью определения дифференцировки клеток (например, CD5 на В-лимфоцитах), выявления возможной дефектности экспрессии функциональных рецепторов (например, CD2, CD5, CD7, CD16/56 на Т-лимфоцитах) и т.д. В настоящее время для этого используется метод проточной цитофлюометрии.

Для определения функциональной способности иммунокомпетентных клеток к продукции цитокинов изучают наличие mРНК цитокинов внутриклеточно и на поверхности мембран методом иммунофлюоресценции с детекцией при использовании микроскопии или проточного цитофлюориметра. Возможна оценка продуцирующей способности клеток по показателям спонтанной и индуцированной продукции цитокинов в культуральной среде методом иммуноферментного анализа.

Интерпретация

Слизистая оболочка постоянно реагирует на изменения окружающей среды, вследствие чего даже у практически здоровых лиц отмечают различные варианты реагирования местного иммунитета: адаптации, адаптационной активации и преморбидной дезадаптации. Используя легкодоступные методы исследования местного иммунитета, такие как оценка цитограммы и уровня антител в секретах, можно получить достаточную информацию о состоянии защитных факторов местного иммунитета. На рисунках представлены риноцитограммы со слизистой носа практически здорового человека (рис. 3-1, см. цв. вклейку), при острой бактериальной инфекции (рис. 3-2, см. цв. вклейку) и при хроническом воспалении (рис. 3-3 и 3-4, см. цв. вклейку).

Данные исследования мазков со слизистой носа (риноцитограммы) и назальных смывов у практически здоровых взрослых лиц представлены в таблице 3-1.

Вариант адаптации характеризуется активностью фагоцитов (нейтрофилов), наличием активности внеклеточных пероксидаз и преимущественной продукцией секреторных форм антител класса IgA. Среди практически здоровых взрослых лиц вариант адаптации наблюдается в 50-80% случаев.

Для варианта адаптационной активации характерно повышение активности врождённых факторов защиты. Отмечается увеличение цитоза благодаря притоку нейтрофилов с хорошей фагоцитарной активностью. На поверхности слизистых оболочек в небольшом количестве появляются эозинофилы и макрофаги. В смывах из носа увеличивается концентрация антител за счёт секреторных форм IgA (см. табл. 3-1). Этот вариант обычно выявляется у жителей больших городов с повышенной атмосферной антигенной нагрузкой (выбросы автомобилей) и у сотрудников различных производств (перерабатывающая промышленность, животноводческие комплексы и т.д.).

Вариант преморбидной дезадаптации характеризуется наличием дисбаланса в активации местного иммунитета. Так, отмечено увеличение количества ней-трофилов, эозинофилов и макрофагов. Но при этом варианте реагирования у фагоцитов функциональные свойства снижены (низкие показатели фагоцитоза аутофлоры и высокие значения деструктированных фагоцитов с активацией нейтрофильных внеклеточных ловушек). Показатели гуморального звена повышены не только вследствие увеличения секреторных форм Ig, но и в результате притока из кровеносного русла сывороточных IgG, IgA и IgM. В назальных секретах значительно увеличивается содержание альбумина, что свидетельствует о нарушении проницаемости гематослизистого барьера и активности внеклеточной пероксидазы, обладающей способностью разрушать не только чужие клетки (внеклеточное переваривание бактерий), но и клетки собственных тканей (см. табл. 3-1).

Таблица 3-1. Варианты реагирования местного иммунитета слизистых оболочек носа у практически здоровых взрослых лиц

Примечание. Показатели отличаются от данных при варианте адаптации со статистической значимостью * p<0,05, p<0,01, * p<0,001. НВЛ - нейтрофильные внеклеточные ловушки.

Воспаление слизистых оболочек носа и околоносовых пазух (риносинусит) протекает на фоне изменённых показателей местного иммунитета. Эти изменения в иммунной системе могут быть адекватными и нарушенными. Адекватное воспаление сопровождается увеличением уровня провоспалительных цитокинов, обеспечивающих запуск иммунного ответа (ИЛ-1, 6, 8, интерфероны и т.д.). Отмечают активацию гуморального звена иммунной системы слизистых оболочек в виде увеличения содержания антител и клеточного за счёт активности фагоцитов (нейтрофилы). Увеличение количества антител в слизистой оболочке носа происходит путём повышения продукции IgA с секреторной приставкой и реагиновых антител (IgE) на местном уровне и благодаря миграции антител класса G из кровеносного русла. Активация фагоцитарного звена вызывает увеличение количества нейтрофилов и макрофагов, усиление их функций - способности к поглощению чужеродных частиц - и повышение активности внутри- и внеклеточных ферментативных систем.

При срыве адаптационных возможностей при воспалении отмечают дисбаланс показателей местного иммунитета в виде снижения уровня антител (гуморальная недостаточность) и/или показателей функциональной активности фагоцитов (незавершённый фагоцитоз). Подобная ареактивность часто сопровождается недостаточной продукцией провоспалительных цитокинов (ИЛ-1), что способ-

ствует развитию толерантности к патогенному фактору и хронизации заболевания.

Необходимо учитывать возрастные особенности формирования местного иммунитета слизистых оболочек носа. Наиболее выраженные возрастные отличия выявляются на первом году жизни ребёнка. У новорождённых уже на первой неделе жизни риноцитограмма характеризуется достаточным количеством нейтрофилов, однако фагоцитарная активность снижена и представлена преимущественно внеклеточно (нейтрофильные внеклеточные ловушки), к возрасту 1 месяц показатели не только нормализуются, но и свидетельствуют о выраженной активации, в возрасте 3 лет отмечается незначительное снижение фагоцитарной активности (табл. 3-2). Гуморальное звено на первом году жизни представлено преимущественно антителами класса G, уровень которых выше данных взрослых в 2-3 раза и остаётся высоким в течение всего года, секреторные формы IgA постепенно нарабатываются и к возрасту 1 год достигают нижней границы показателей практически здоровых взрослых, содержание IgЕ в возрасте 1 год отмечается его увеличение до 1,9±0,5 нг/мл (у взрослых - 0,22±0,18).

Таблица 3-2. Функциональная активность нейтрофилов по отношению к аутофлоре на слизистой оболочке носа у практически здоровых лиц разных возрастных групп

Местный иммунитет ротоглотки

Изучение местного иммунитета ротоглотки у практически здоровых лиц показало различие его реагирования в зависимости от наличия персистенции герпес-вирусов в ткани нёбных миндалин (табл. 3-3).

Наличие вирусов в ткани исследовали методом ПЦР (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса-1). Известно, что герпес-вирусы перси-стируют в условиях иммунной недостаточности. Поэтому оценивали состояние нёбных миндалин по содержанию в ткани субпопуляций лимфоцитов, показатели гуморального иммунитета - по уровню Ig в смешанной слюне.

По данным ПЦР инфицированные нёбные миндалины герпес-вирусом среди практически здоровых лиц составили 30% от числа обследованных. Во всех случаях был выявлен вирус Эпштейна-Барр. Выявлены отличия в особенностях иммунного реагирования нёбных миндалин в зависимости от инфицированности (см. табл. 3-3).

Как видно из таблицы 3-3, адаптационные механизмы местного иммунитета нёбных миндалин у практически здоровых лиц с персистенцией герпес-вирусов в ткани нёбных миндалин отличались от показателей неинфицированных лиц и характеризовались двумя типами реагирования иммунной системы. Реагирование I типа (адаптационная активация) в виде тенденции к активации клеточного звена встречено у 60% вирус-инфицированных. II тип реагирования (преморбидная дезадаптация) наблюдали у 40% вирус-инфицированных в виде дисбаланса активации местного иммунитета. Дисбаланс был выражен снижением показателей клеточных факторов защиты и активацией гуморального звена за счёт увеличения количества антител, а именно IgM, IgE и IgG.

Таблица 3-3. Показатели местного иммунитета ротоглотки у практически здоровых лиц

Примечание. Показатели отличаются от данных вирус-неинфицированных практически здоровых лиц со статистической значимостью * p<0,05; p<0,01; * p<0,001; ВПА - внеклеточная пероксидазная активность.

Таким образом, группа практически здоровых лиц, несмотря на отсутствие у них клинических признаков воспаления, неоднородна, и в 20-30% случаев эти люди имеют признаки лабораторной преморбидной дезадаптации иммунной системы, что необходимо учитывать при составлении так называемых групп риска.

При воспалительных заболеваниях органов ротоглотки отмечают активацию реагирования клеток нёбных миндалин (Т-, В-лимфоциты), увеличение продукции секреторных антител и активацию процессов миграции из кровеносного русла сывороточных Ig. Дисбаланс реагирования иммунной системы ведёт к атипич-ности течения воспалительных процессов с нарушением процессов элиминации возбудителя и развитием хронических форм заболевания.

Представленные методы оценки иммунного реагирования слизистых оболочек верхних дыхательных путей имеют высокую диагностическую значимость для исследования местного иммунитета слизистой носа, ротоглотки, состояния нёбных миндалин, позволяют определить варианты адаптации у здоровых лиц, в том числе в зависимости от возраста, и использовать их для выработки алгоритма лечения верхних дыхательных путей и их реабилитации, а также в научных исследованиях патологии пограничных тканей.

Факторы, влияющие на результат

• Техника забора биологического материала. Необходимо соблюдать условия забора.

◊ Для назальных смывов - объём ватного тупфера, время выдержки на слизистой оболочке и объём физиологического раствора в транспортной пробирке.

◊ Для слюны - выдержка времени после еды.

◊ Для мазков-отпечатков и риноцитограмм - специальная щёточка для взятия биологического материала (можно использовать урологическую или гинекологическую) и степень нажима на поверхность слизистой оболочки.

• Способ доставки в лабораторию. Биологический материал нужно сразу доставлять в лабораторию для исследований (время от забора материала до доставки не должно превышать 60 мин). Слюну и назальные смывы можно предварительно заморозить, но не более одного раза.

• Проведение лабораторных исследований. Их должны проводить только специалисты, имеющие специализацию по клинической лабораторной диагностике.

• Оценка полученных результатов. Её нужно проводить с учётом региональных, возрастных и сезонных особенностей.

Альтернативные методы

В связи с наличием большого выбора способов диагностики необходимо отдавать приоритет современным, так как они более специфичны и чувствительны. Например, определение уровня Ig в биологической жидкости возможно методом радиальной иммунодиффузии в геле, нефелометрическим методом и с помощью иммуноферментного анализа. Однако чувствительность первых двух методов составляет 0,03 г/л, и они рассчитаны на определение высоких концентраций антител (сыворотка крови), тогда как разрешающая способность иммунофер-ментного анализа на несколько порядков выше и даёт возможность определения низких концентраций антител.

Список рекомендуемой литературы

Иммунология и аллергология (цветной атлас): учебное пособие для студентов медицинских вузов. / Под ред. Воробьева А.А., Быкова А.С., Караулова А.В. - М. - 2006. - 288 с.

Арефьева Н.А., Кильсенбаева Ф.А., Азнабаева Л.Ф. и др. Иммуноцитологические исследования в ринологии: учебное пособие. - Уфа. - 2005. - 88 с.

Долгушин И.И, Андреева Ю.С., Савочкина А.Ю. Нейтрофильные ловушки и методы оценки функционального статуса нейтрофилов - М.: Издательство РАМН, 2009. - 208 с.

Козлов В.А., Борисов А.Г., Смирнова С.В., Савченко А.А. Практические аспекты диагностики и лечения иммунных нарушений. - Новосибирск: Наука, 2009. - 274 с.

Маянский А.Н. Лекции по иммунологии. - Н. Новгород. - 2003. - 272 с.

Теплова С.Н., Алексеев Д.А. Секреторный иммунитет. - Челябинск. - 2002. -200 с.

Тотолян А.А. Современные подходы к диагностике иммунопатологических состояний. // Медицинская иммунология. - 1999. - Т. 1 - № 1-2. - С. 75-108.

Тотолян А.А., Фрейдлин И.С. Клетки иммунной системы. СПб., - 2000 - 231 с.

Фрейдлин И.С. Структура, функции и регуляции иммунной системы. Иммунодефицитные состояния. - СПб., - 2000. - С. 17-89.

Хаитов Р.М. Аллергология и иммунология. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2009. - 636 с.

Черешнев В.А., Шмагель К.В. Иммунология. - М.: Издательский Дом «МАГИСТР-ПРЕСС», - 2013. - 448 с.

Ярилин А.А. Основы иммунологии. - М.: Медицина. - 1999. - 608 с.

Глава 4

Исследование носа и околоносовых пазух

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Осмотр полости носа

Синонимы

Риноскопический осмотр носа, передняя и средняя риноскопия.

Обоснование

Осмотр полости носа проводят для выявления патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.

Цель

Осмотр передних и средних отделов полости носа.

Показания

Осмотр проводят при затруднении носового дыхания, выделениях из полости носа наружу или стекании их в глотку, болях в области проекции околоносовых пазух, патологии среднего уха, глотки, ощущении неприятного запаха в носу у больного, нарушении обоняния, ощущении инородного тела в полости носа и носоглотке, носовых кровотечениях, ощущении сухости в носу.

Противопоказания

Отсутствуют.

Подготовка

Перед осмотром необходимо очистить нос от избытка слизи и гноя. У маленьких детей этого можно достичь аспирацией или с помощью ватного фитилька, сухого или смоченного (для удаления корочек) в тёплом 1% растворе натрия гидрокарбоната. Дети старшего возраста могут очистить нос, высморкавшись при открытом рте. Засохшие корки предварительно размачивают, вкладывая в нос тампон с индифферентной мазью.

Методика

Осмотр лучше проводить в положении больного сидя, однако возможно и горизонтальное, и вертикальное положение.

Переднюю риноскопию проводят с помощью рефлектора или осветителя и носового расширителя (рис. 4-1). Оценивают состояние слизистой оболочки полости носа (отёчная, атрофичная, гиперемированная, бледная, синюшная, с пятнами Воячека, влажная или сухая, наличие кровоизлияний), величину носовых раковин, состояние перегородки носа, наличие и характер отделяемого. При передней риноскопии видны средняя и нижняя носовые раковины, общий, средний и нижний носовые ходы, перегородка носа. Иногда удаётся рассмотреть и противолежащую часть носоглотки с расположенной над ней лимфаденоидной тканью. Для лучшего визуального осмотра просят произнести звук или сказать слово, например «лампа».

Рис. 4-1. Передняя риноскопия: а - правильное положение носового расширителя в руке; б - положение носового расширителя при осмотре.

Для повышения диагностических возможностей рекомендуют проводить ане-мизацию слизистой оболочки носа. Анемизацию осуществляют для дифференциальной диагностики хронического гипертрофического ринита и других его форм. При анемизации происходит сужение сосудов слизистой оболочки носа, сокращение слизистой оболочки носовых раковин, вследствие чего в норме просвет носовых ходов расширяется до обычных размеров (при хроническом гипертрофическом рините этого не происходит).

При осмотре с носовым расширителем пуговчатым зондом ощупывают слизистую оболочку полости носа. С помощью зонда определяют консистенцию, форму, подвижность, локализацию патологических образований слизистой оболочки носа (гипертрофия слизистой оболочки, доброкачественные и злокачественные новообразования), а также обнажённые участки кости и инородные тела.

Отклоняя голову пациента назад, осматривают верхние отделы полости носа. Оценивают состояние перегородки носа, среднего носового хода и обонятельной щели. Особое внимание следует обращать на средний носовой ход, в который открываются естественные отверстия верхнечелюстной пазухи, лобной пазухи, видны передние клетки решётчатого лабиринта.

Если позволяет возраст ребёнка, производят среднюю риноскопию. Её осуществляют с помощью специального носового зеркала с удлинёнными браншами, при необходимости после анестезии отодвигают среднюю носовую раковину и внимательно осматривают структуры среднего носового хода.

В ряде случаев зондирование является ценным приёмом, позволяет отличить полипы от полипозно изменённой слизистой оболочки носа, а также от новообразований.

Интерпретация

При заболеваниях верхнечелюстной и лобной пазух под средней раковиной обнаруживают скопление гноя. При гнойных процессах в клиновидной пазухе и задних клетках решётчатого лабиринта можно выявить скопление гноя над средней раковиной, т.е. в верхнем носовом ходе, куда открываются естественные отверстия указанных выше пазух.

Факторы, влияющие на результат

Осмотр полости носа может быть затруднён в связи с выраженным (как правило, посттравматическим) искривлением перегородки носа. Не удаётся также произвести детальный осмотр носа при выраженном носовом кровотечении и тотальном полипозе носа.

Осложнения

Отсутствуют.

Альтернативные методы

Микро- и эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки с использованием микроскопа, жёстких и гибких эндоскопов.

Список рекомендуемой литературы

Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. Руководство для врачей. - М., 2005. - Т. 1. - С. 183-188.

Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. - М., 2002. -

С. 18-19.

Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Руководство для врачей. - М., 2002. - С. 166-172.

Солдатов И.Б., Гофман В.П. Оториноларингология. - СПб., 2000. - С. 232-240.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Исследование дыхательной функции

Синонимы

Исследование респираторной функции.

Обоснование

Дыхание - жизненно важная функция организма, представляющая совокупность определённых процессов (аэрация, эритропоэз, гемодинамика, микроциркуляция и др.), обеспечивающих поступление в организм кислорода из окружающей среды, использование его в биологическом окислении и выведение углекислого газа.

Цель

Характеристика состояния носового дыхания необходима для эффективной диагностики заболеваний полости носа и околоносовых пазух, определения показаний и объёма хирургического вмешательства на внутриносовых структурах, определения профессиональной пригодности и др.

Показания

Объективная оценка функционирования каждой половины полости носа или всей носовой полости, определение объёма полости носа и носоглотки, уровня обструкции полости носа, оценка функционирования клапана носа.

Методика

Существуют простые (субъективные) методы оценки носового дыхания и объективные методы исследования.

Среди простых методов оценки носового дыхания наиболее распространена проба с пушинкой или с ниткой по В.И. Воячеку, при которой оценивают амплитуду отклонения нитки при вдохе и выдохе через нос. Зеркальный опыт Глатцеля заключается в том, что к носу приставляют плоскую пластинку или зеркало с нанесёнными на неё линиями и оценивают степень запотевания ближайших или отдалённых линий.

Существуют различные объективные методы исследования носового дыхания:

• ринопневмометрия;

• ринорезистометрия;

• риноманометрия;

• компьютерная ринопневмотахометрия и др.

Наиболее популярны в последнее время передняя активная риноманометрия и акустическая риноманометрия.

Переднюю активную риноманометрию проводят с помощью риноманометра РС300 «Атмос». Прибор позволяет определить давление в одной половине носа при дыхании другой половиной, результаты потока и давления воздуха при этом регистрируются на мониторе в виде параболической кривой. На компьютере вычисляют средние показатели 5-6 циклов «вдох-выдох». Носовое сопротивление (давление) рассчитывают в единицах измерения давления (Па), а поток воздуха - в см³ /с.

Акустическую риноманометрию осуществляют на установке RHIN-2000 (Дания). Оценивается объём полости носа и её вентиляционная функция при дыхании. Результаты измерений в виде ринометрических кривых отображаются на экране монитора.

Дальнейшее усовершенствование этих методик позволило разработать компьютерную установку, которая комбинирует одновременно три методики - акустическую ринометрию (риноскан), риноманометрию (риностриа) и анализ сна (рино-сон). Этот прибор позволяет производить мониторинг одновременно нескольких показателей - риноскан оценивает функцию слизистой оболочки как в норме, так и при патологии, после хирургического вмешательства и др.; ринострим оценивает носовое сопротивление, аэродинамику носа до и после лечения; риносон определяет локализацию обструкции дыхательных путей при ронхопатии, количество и длительность апноэ, измеряет интенсивность звука при храпе.

Факторы, влияющие на результат

Наличие анатомических нарушений полости носа, деформация перегородки носа и носовых раковин.

Альтернативные методы

Ринопневмотахометрия на компьютерной пульмонологической системе; рино-пневмометрия.

Исследование обонятельной функции

Синонимы

Ольфактометрия .

Обоснование

Исследование позволяет судить о качественном или количественном нарушении обонятельного анализатора, которое может иметь определённое значение при профессиональном отборе, медицинской экспертизе и т.д. Нарушения обонятельной функции могут быть признаками патологического процесса в передней черепной ямке, полости носа и околоносовых пазухах.

Цель

Исследование функции обонятельного анализатора может использоваться при определении показаний к хирургическим вмешательствам в полости носа, при оценке послеоперационных результатов.

Показания

Диагностика перцептивных расстройств обоняния и ранняя диагностики патологии передней черепной ямки, оценка профессиональной пригодности, оценка результатов проводимой терапии.

Подготовка

Необходимо иметь стандартный набор 4-6 пахучих веществ, содержащихся во флаконах.

Методика

Обследуемому зажимают пальцем одну половину носа, а к другой на расстояние 1 см подносят сосуд с пахучим веществом, начиная с самой малой концентрации. Пациент производит однократно вдох, сосуд убирают, исследуемый оценивает запах и даёт его характеристику.

Применяют как субъективные, так и объективные методы.

Субъективные методы чаще применяют в повседневной практике. Делятся на качественные (использование набора пахучих веществ) и количественные (определение пороговых значений обоняния, распознавания, время адаптации в зависимости от силы принюхивания, измеряемое специальными приборами - ольфактометрами, которые через трубки подают в полость носа насыщенный ароматизаторами воздух).

Качественное исследование обоняния позволяет оценить способность обонятельного анализатора воспринимать запахи. Для этого применяют 4-6 стандартных растворов с восходящими по силе запахами.

Интерпретация

На основании способности обонятельного анализатора воспринимать различные запахи выделяют 4 степени гипосмии:

• 0,5% раствор уксусной кислоты - слабый запах (I степень);

• чистый винный спирт - средний запах (II степень);

• настойка валерианы - сильный запах (III степень);

• нашатырный спирт - очень сильный запах (IV степень).

Альтернативные методы

Методы объективной ольфактометрии основаны на безусловных рефлексах центральной нервной системы (ЦНС), применяются реже из-за технических сложностей, дороговизны оборудования и неоднозначных результатов измерений. К ним можно отнести регистрацию биоэлектрической активности мозга после раздражения пахучими веществами, прямое отведение биопотенциалов обонятельной области после адекватного раздражения, регистрацию обонятельно-зрачкового и обонятельно-респираторного рефлексов и др.

Исследование транспортной активности мерцательного эпителия

Синонимы

Исследование мукоцилиарного клиренса.

Обоснование

Слизистая оболочка полости носа служит первым биологическим барьером на пути различных веществ - пыли, бактерий, вирусов, пыльцы растений, попадающих в верхние дыхательные пути вместе с воздухом. Она покрыта псевдомногослойным эпителием, состоящим в основном из мерцательных и бокаловидных клеток. Мерцательная клетка на своём конце имеет многочисленные тонкие реснички, которые совершают направленные движения. Благодаря этим движениям происходит перемещение слизистого секрета, а вместе с ним и попавших в носовую полость микроорганизмов и инородных тел в сторону преддверия или носоглотку.

Цилиарная активность является самым важным механизмом неспецифической защиты организма от внешней инфекции. Своевременная диагностика нарушений механизма транспортной активности ресничек позволяет выработать важные механизмы не только лечения, но и профилактики заболевания.

Цель

Определение транспортной активности мерцательного эпителия позволяет своевременно диагностировать замедление скорости движения слизи или её полную остановку, что служит пусковым механизмом патологии, а следовательно, и своевременно назначить адекватное лечение.

Показания

Острые и хронические воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух, деформации внутриносовых структур с нарушением дыхания.

Противопоказания

Отсутствуют.

Методика

Транспортную активность мерцательного эпителия наиболее часто определяют по скорости перемещения различных частиц-метчиков из передних отделов носа в носоглотку. В роли метчиков применяют угольную пыль, частицы сахарина, туши, сывороточного альбумина, меченного радиоактивным технецием, и др. Наиболее распространено нанесение на переднюю поверхность нижней носовой раковины индикаторного вещества - угольной пыли, метиленового синего^♠ или сахарина. В последние годы для определения времени перемещения слизи применяют полимерную растворимую плёнку из метилцеллюлозы, содержащую сахарин и метиле-новый синий^♠ . Плёнку размерами 1,0×0,5 см помещают на переднюю поверхность нижней носовой раковины, отступив от её края на 1,0 см. Под контролем эндоскопа через каждые 4-5 мин контролируют движение окрашенной слизи в сторону носоглотки. Обнаружение окрашенной слизи в носоглотке и субъективное ощущение пациентом сладкого привкуса позволяют дать оценку транспортной функции и характеру продвижения нанесённого вещества по слизистой оболочке носа.

Для наблюдения за частотой биения ресничек слизистой оболочки производят соскоб слизистой оболочки специальной щёткой и помещают в камеру фазово-контрастного микроскопа, биение записывают на видеомагнитофон и производят подсчёт при замедленном повторе.

Интерпретация

В норме время продвижения слизи составляет 10-20 мин (при патологии носа и околоносовых пазух время перемещения увеличивается), а частота биения ресничек - 12-15 в минуту.

рН-метрия носа

Синонимы

Исследование кислотно-основного состояния носового секрета. Обоснование

В норме реакция носового секрета слабоосновная - рН колеблется в основном в пределах 7,35-7,45. При патологических процессах в полости носа этот показатель отклоняется в сторону уменьшения (ацидоз) или увеличения (алкалоз).

Цель

Определение рН отделяемого слизистой оболочки полости носа позволяет получить данные о патологическом состоянии полости носа и околоносовых пазух.

Показания

Измерения показателей рН среды полости носа можно использовать как дополнительный тест для выявления различных аллергических и воспалительных состояний полости носа и околоносовых пазух.

Противопоказания

Отсутствуют.

Методика

Индикаторный метод основан на свойстве некоторых слабых кислот или оснований диссоциировать при вполне определённых значениях pH и изменять при этом свой цвет. Исследования проводят с помощью индикаторной бумаги «Рифан». Полоску бумаги вводят на 10 с в область нижней стенки полости носа, затем извлекают её и сравнивают с цветными полосами на контрольной шкале с данными рН. Интервал между делениями на шкале составляет 0,3-0,4, такая же примерно и степень точности измерения.

Интерпретация

Уровень рН можно определить в пределах значений от 6,6 до 8,8.

Исследование дренажной функции носа

Обоснование

Основным патогенетическим механизмом, приводящим к воспалению околоносовых пазух, служит нарушение дренажной функции естественных соустий околоносовых пазух. От их состояния зависит степень аэрации самой околоносовой пазухи, состояние её слизистой оболочки, её микроциркуляция и всасывательная функция.

Цель

Исследование проходимости соустий околоносовых пазух позволяет оценить степень её нарушения, динамику нормализации воздухообмена в процессе проводимого лечения.

Методика

Наиболее распространён метод контрастного исследования околоносовой пазухи. Контраст (йодолипол^♠ ) вводят в количестве около 5 мл в верхнечелюстную пазуху после её пункции. Контрастное вещество может быть и водорастворимым (натрия амидотризоат, адипиодон и др.), однако в этом случае оно будет быстрее эвакуироваться из пазухи, что снижает его диагностическую ценность. На серии рентгенограмм контролируют процесс выделения контраста через естественное соустье в полость носа или носоглотку.

Интерпретация

О состоянии дренажной функции соустья судят по времени появления контрастного вещества в носоглотке:

• I степень проходимости - через 30-40 с;

• II степень - от 40 с до 3 мин;

• III степень - от 3 до 10 мин;

• IV степень - при полной блокаде соустья контрастное вещество не появляется в полости носа сутки и более.

Альтернативные методы

Степень проходимости соустий околоносовых пазух можно также определить с помощью синус-катетера ЯМИК, который позволяет беспункционно ввести контрастное вещество в околоносовые пазухи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Диафаноскопия

Диафаноскопия (от греч. diaphanes - прозрачный, просвечивающий и skopeo - рассматривать, исследовать) - метод исследования органов и тканей, основанный на их просвечивании пучком света.

Синонимы

Трансиллюминация.

Обоснование

Казалось бы, диафаноскопия в современных условиях полностью утратила своё диагностическое значение в оториноларингологии. На рынке отсутствуют устройства, предназначенные для проведения данного исследования. Вместе с тем всё больше в клиническую практику входят волоконные оптические системы, подающие световой пучок к эндоскопам. Источники света содержат как галогено-вые, так и ксеноновые лампы. Мощность светового потока, излучаемого данными лампами, во много раз превосходит поток света, который можно было получить при использовании устройств для диафаноскопии старого поколения. Следует отметить, что в старых устройствах были специальные насадки для выполнения диафаноскопии верхнечелюстных и лобных пазух. В современных источниках света таких насадок не предусмотрено.

Цель

Исследование необходимо для диагностики снижения пневматизации околоносовых пазух.

Показания

Когда следует проводить диафаноскопию и насколько информативен данный метод? В современных условиях диафаноскопию можно рассматривать как метод диагностики при остром или обострении хронического фронтита, а также для контроля состояния лобной пазухи после фронтотомии.

Противопоказания

Исследование противопоказано при отёке кожных покровов или открытой ране лобной области.

Методика

Исследование проводят в затемнённом помещении. Пациент в положении сидя. Изучение начинают с непоражённой пазухи. Волоконный световод устанавливают в области верхнемедиального края орбиты, под дном лобной пазухи. После установки световода включают источник света. Световой поток проходит через кожные покровы и костные стенки пазухи.

В случае полной воздушности обзору исследователя доступен весь объём лобной пазухи. При этом чётко контурируются не только её верхние и латеральные границы, но и межпазушная перегородка. После оценки состояния воздушности нормального синуса переходят к изучению поражённой пазухи. Исследование проводят в аналогичной последовательности. Критерием нарушения воздушности считают отсутствие эффекта прохождения светового потока через пазуху. Световой поток задерживается на границе кожные покровы - кость. В результате исследователь может наблюдать только пятно света в области медиального края орбиты. Лобная пазуха не просвечивается.

Интерпретация

Диафаноскопию считают специфичным методом диагностики только при определённых обстоятельствах. В связи с этим интерпретировать её результаты следует с некоторыми оговорками.

• Диафаноскопию следует выполнять только у тех пациентов, у которых ранее были выполнены либо рентгенография в подбородочно-носовой проекции, либо компьютерная томография (КТ), т.е. до начала исследования врач должен быть уверен в том, что у пациента имеются лобные пазухи.

• Если пациент обратился к врачу повторно с жалобами, характерными для фронтита, вполне резонно начать диагностику именно с диафаноскопии. Результаты диафаноскопии с высокой степенью вероятности позволят либо отвергнуть, либо подтвердить диагноз фронтита.

• Данную методику считают идеальной для изучения процесса восстановления пневматизации лобной пазухи после фронтотомии. Диафаноскопию можно проводить, начиная с 4-5 суток после операции, но не ранее того момента, когда исчезнет отёк кожных покровов.

• При постановке диагноза фронтита, подтверждённого рентгенологически, диафаноскопию следует начинать с 1-го дня лечения. Поскольку сама методика диафаноскопии занимает не более 1 мин, эта диагностическая процедура позволит врачу ежедневно контролировать эффективность проводимого лечения.

Факторы, влияющие на результат

На результат диафаноскопии может влиять недостаточная затенённость помещения, в котором выполняют исследование. Определённое значение может иметь также использование различных источников света, т.е., если в процессе наблюдения за изменениями во время заболевания применяют различные источники света, врач может совершить ошибку при интерпретации данных диафаноскопии.

Осложнения

Осложнений при выполнении диафаноскопии не наблюдают.

Альтернативные методы

Ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенография, КТ.

Биопсийное исследование

Синонимы

Гистологическое исследование .

Обоснование

Один из основных методов прижизненной диагностики морфологических изменений тканей.

Цель

Гистологический анализ, применяемый с диагностической целью, при котором проводят микроскопию прижизненно удалённых кусочков ткани или органа.

Показания

Определение различных форм опухолей, дифференциальная диагностика воспалительных, гиперпластических, опухолевых процессов.

Противопоказания

Практически не существуют.

Подготовка

Местная аппликационная или инфильтрационная анестезия в предоперационном периоде для уточнения диагноза и решения вопроса об объёме оперативного вмешательства. При хирургических вмешательствах биопсия интраоперационная под наркозом.

Методика

Биоптаты берут вместе с пограничными тканями, включая поражённую и здоровую ткань. Материал погружают в фиксирующую жидкость (формалин или спирт) и отсылают в лабораторию на исследование.

Операционные характеристики

Диагностическая ценность биопсийного материала не носит абсолютного характера. Результат зависит от того, как и в каком месте взят материал. В некоторых случаях, особенно при соответствующих клинических данных, необходимо по вторное исследование.

Факторы, влияющие на результат

Правильность забора материала. Количество биоптата должно быть достаточным для проведения исследования.

Осложнения

Стремление удалить большой фрагмент ткани может вызвать кровотечение, реактивный инфильтрат, стеноз дыхательных путей и т.д.

Альтернативные методы

Цитологическое исследование, пункционная биопсия. Цитологический метод позволяет исследовать функциональные изменения органа путём взятия клеточного состава отделяемого или методом соскоба. Пункционная биопсия позволяет произвести забор материала из глубоких тканей при помощи короткой толстой иглы с мандреном.

Список рекомендуемой литературы

Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 429 с.

Державина Л.Л., Козлов В.С. Акустическая ринометрия в оценке эффективности хирургического лечения больных полипозным синуситом // Рос. ринология. - 2001. - № 2. - 139 с.

Державина Л.Л., Козлов В.С. Методы объективной оценки носового дыхания // Рос. ринология. - 1999. - № 1. - С. 28-31.

Козлов В.С., Державина Л.Л. Носовой цикл // Рос. ринология. - 2001. - № 2. - С. 109.

Лопатин А.С., Арцыбашева М.В. Магнитно-резонансная томография в исследовании полости носа и околоносовых пазух // Рос. ринология. - 1996. - № 5. - С. 3-14.

Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. - М., 2002. - 99 с.

Bruno E., Mohamed E.I., Linder R. et al. A novel method for diagnosing chronic rhinosinusitis / In.: rhinol. 19th congress of the European Rhinologic Society. - Strasburg, 2000. - P. 114.

Per Gisle Djupesland. Acoustic rhinometry optimized for infants // Department of Otorhinolaryng, Ulleva21 University Hospital, University of Olso, Norway, 1999. - P. 10-21.

Микроскопическое исследование полости носа

Синонимы

Микроскопия носа, микрориноскопия.

Обоснование

Необходимость детального осмотра всех отделов полости носа и носоглотки, который невозможно выполнить при передней риноскопии.

Цель

Обнаружение минимальных симптомов воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, определение границ небольших опухолей.

Показания

Хронические и рецидивирующие синуситы, головная боль, невралгия тройничного нерва (в частности, после радикальной операции на околоносовой пазухе), хронический ринит, искривление перегородки носа, рецидивирующее носовое кровотечение, слёзотечение, хронический фарингит и ларингит, заболевания носоглотки, хронический средний отит, гипосмия, аносмия, риноликворея, диагностика опухолей (взятие образцов ткани из носа и околоносовых пазух).

Противопоказания

Отсутствуют.

Подготовка

В последние годы у детей младшего возраста микрориноскопию осуществляют под наркозом, у детей старшего возраста и взрослых - под местной анестезией 10% раствором лидокаина с эпинефрином. Для расширения преддверия носа целесообразно использовать носовой расширитель с фиксирующим устройством. Среднюю носовую раковину отдавливают с помощью длинных браншей зеркала Киллиана. При необходимости используют электроотсос или резиновую грушу.

Методика

Микрориноскопию выполняют с помощью операционного микроскопа после обычной риноскопии. У детей младшего возраста при сидячем положении её не только неудобно выполнять как для больного, так и для врача, но и трудно при этом фиксировать голову ребёнка в нужном положении. У взрослых микроскопию носа выполняют в положении пациента сидя или лёжа с фиксацией головы.

При исследовании левой половины носа микроскоп устанавливают справа от больного, при микроскопии правой половины - слева. Если исследуют правую половину носа, врач садится справа от больного (и наоборот), что позволяет манипулировать в полости носа правой рукой независимо от стороны проведения микрориноскопии.

На первом этапе лучше применять самое малое увеличение (в 4-6 раз), чтобы увидеть все обозримое поле, затем - более сильное (10-кратное и более). Оптическую головку операционного микроскопа сначала устанавливают на расстоянии около 200 мм от входа в нос. Затем, как только появится нерезкое изображение, осторожно регулируя окуляры, добиваются чёткого изображения мелких деталей объекта исследования.

Глаза больного при микроскопии лучше закрывать салфеткой. Если в процессе микроскопии исследуемая область «уплывает» из поля зрения, слегка изменяют положение оптической головки микроскопа или головы больного. Важно добиться хорошего освещения поля зрения и фиксировать голову в оптимальном положении.

Чтобы осмотреть задние отделы полости носа, увеличивают угол падения лучей света на объект исследования перемещением оптической головки микроскопа или головы больного. Заранее выбрать какую-либо величину угла невозможно, что связано с вариабельностью строения полости носа (изогнутость носовых раковин, перегородки носа). С помощью маленького зеркала, введённого в полость носа, удаётся осмотреть и боковые его отделы, область отверстий пазух, мелкие полипы, обонятельную щель и т.д.

При небольших опухолях носа целесообразно использовать микроскоп для определения границ распространения опухоли.

Объективным документирующим методом служит эндофотографирование полости носа. В настоящее время эндофотографию применяют не только для статической регистрации, но и для динамического наблюдения, ранней диагностики. Эндофотографирование через операционный микроскоп позволяет изучить мелкие детали тех или иных образований. В последние годы эндофотографирование полости носа проводят с помощью фотоэндоскопов, операционного микроскопа Цейса, а также отечественных операционных микроскопов.

Микроэндофотографирование (через операционный микроскоп) существенно дополняет эндофотографирование, проводимое с помощью фотоэндоскопа. Как цветные, так и чёрно-белые эндо- и микроэндофотографии особую ценность представляют в детской оториноларингологической практике вследствие трудностей повторного исследования.

Фотографирование полости носа производят в динамике - до микрохирургической операции, во время и после неё. Особенно наглядны фотографии при малом увеличении (в 5 раз); по мере возрастания увеличения резкость изображения снижается, что значительно ухудшает качество фотоснимка.

Интерпретация

<p>0

</p> | <p>0,28±0,28

</p> | <p>0,56±0,20**↑

</p>

| <p>Лейко-эпителиальный индекс

</p> |При исследовании опухоли в микроскопе хорошо видны сосудистая сеть, изменённая ткань (в виде островков белого или серого цвета), фибринозный налёт, бугристость и т.д. Микроскопия эффективна и при раннем выявлении рецидива опухоли, когда в послеоперационном периоде может быть хорошо видна опухолевая ткань, ещё не определяемая невооружённым глазом. В результате удаётся наметить более рациональный план лечения.

Методика эндофотографии даёт возможность определить состояние слизистой оболочки, выявить мелкие, не видимые невооруженным глазом полипы, опухоли, синехии.

Эндофотографирование имеет существенное значение в дифференциальной диагностике заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Запечатлевая различные картины, оно позволяет сравнивать снимки, сделанные в разное время, что важно при мелких опухолях и полипах носа, локальной гипертрофии, синусите. Использование метода позволяет оценить эффективность хирургических вмешательств эндоназального типа, особенно в глубине полости носа, в области хоан при атрезии естественных отверстий околоносовых пазух.

С помощью микроэндофотографирования установлено, что в норме обонятельная щель всегда и на всём протяжении полностью открыта, а при воспалении слизистой оболочки носа на некоторых участках закрывается вследствие её утолщения и гиперсекреции; при полипах, синехиях, гипертрофии средней носовой раковины обонятельная щель может быть закрыта полностью.

Факторы, влияющие на результат

Микроэндоскопия полости носа может быть затруднена в связи с выраженным (как правило, посттравматическим) искривлением перегородки носа. Также не удается произвести детальную эндоскопию носа при выраженном носовом кровотечении и тотальном полипозе носа.

Альтернативные методы

Осмотр полости носа при помощи эндоскопов.

Список рекомендуемой литературы

Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. Руководство для врачей. - М., 2005. - Т. 1. - C. 183-188.

Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов В.С. и др. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. - М., 2003. - C. 77-81.

Хайнц Штаммбергер. Эндоскопическая диагностика и хирургия при заболеваниях придаточных пазух носа и передней части основания черепа - метод Мессерклингера и усовершенствованные методы Грацкой школы. Информационный выпуск фирмы Карл Шторц. - Туттлинген. - Германия. - 2001. - C. 12-20.

Эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки

Синонимы

Ринофарингоэндоскопия .

Обоснование

Ринофарингоэндоскопию проводят с целью детального осмотра всех отделов полости носа и носоглотки при невозможности их осмотра при передней риноскопии.

Цель

Обнаружение маловыраженных симптомов воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, выявление следов слизистых и гнойных выделений, а также анатомических особенностей строения носовых ходов и других отделов полости носа и носоглотки с патогенетическим значением для хронических заболеваний носа, околоносовых пазух и глотки.

Показания

Хронические и рецидивирующие синуситы, головная боль, невралгия тройничного нерва (в частности, после радикальной операции на околоносовой пазухе),

хронический ринит, искривление перегородки носа, рецидивирующее носовое кровотечение, слёзотечение, хронический фарингит и ларингит, заболевания носоглотки, хронический средний отит, гипосмия, аносмия, риноликворея, диагностика опухолей (взятие образца ткани из носа и околоносовых пазух).

Противопоказания

Отсутствуют.

Подготовка

Для безболезненного проведения процедуры необходимо предварительно провести впрыскивание в нос 10% раствора лидокаина с добавлением 0,1% раствора эпинефрина (10 капель эпинефрина на 2 мл лидокаина) или после 5-минутной тампонады носа ватными турундами, пропитанными раствором лидокаина и эпи-нефрина. Тампонаду рекомендуют проводить под эндоскопическим контролем, так как малейшее повреждение слизистой оболочки полости носа может вызвать незначительное носовое кровотечение, затрудняющее эндоскопическую диагностику.

Обследование детей в сложных случаях должно быть проведено под наркозом. Применяют оптические системы с углом зрения 0°, 30°, 45° и 70° и диаметром 4 и 2,7 мм. Для обследования детей раннего возраста лучше применять оптическую систему диаметром 2,7 мм.

Исследование в любом случае начинают с осмотра через оптическую систему с углом зрения 0°. Эндоскопическое исследование полости носа можно выполнять и гибким эндоскопом (фиброэндоскопия). Помимо эндоскопического оборудования, всегда в наличии должны быть элеватор по Фреру, ватодержатель, коленчатый пинцет, носовой зонд Хартманна и трубка для аспирации, а также биопсийные щипцы.

Методика

При проведении исследования пациент находится в положении сидя или лёжа. Различают три основных этапа (шага) при эндоскопическом исследовании носа и носоглотки (рис. 4-2).

Рис. 4-2. Схематическое изображение трёх этапов эндоскопического исследования полости носа (Астрид Хамброш): 1 - первый этап; 2 - второй этап; 3 - третий этап.

Первый этап. Эндоскоп с углом зрения 0° вводят в преддверие носа и оценивают состояние переднего носового клапана, который может быть сужен из-за искривления перегородки носа и/или гиперплазии внутренней поверхности латеральной ножки большого хряща крыла носа. Далее осторожно продвигают эндоскоп по дну полости носа в сторону носоглотки и одновременно осматривают нижнюю носовую раковину и нижние отделы перегородки носа, отмечают цвет их слизистой оболочки, наличие и характер выделений на дне полости носа. Возможно выявить гиперплазию различных отделов нижней носовой раковины, обнаружить и оценить искривление или наличие шипов перегородки носа, особенно в заднем отделе носа, что невозможно увидеть при проведении передней риноскопии, особенно в случае тотального полипоза носа.

Продвинув эндоскоп до уровня хоаны, проводят осмотр полости носоглотки. При этом исследуют устья слуховых труб, трубных валиков и трубных миндалин, а также состояние глоточной миндалины и слизистой оболочки всех отделов носоглотки.

Последующим движением выдвигают эндоскоп назад, фокусируют средний носовой ход. Возможен вариант осмотра среднего носового хода обратным движением после осмотра носоглотки. Задний конец средней носовой раковины позволяет более свободно ввести эндоскоп в средний носовой ход, поскольку он более смещён к перегородке носа, чем передний. Для осмотра при обратном движении эндоскопа боковой его стенкой касаются средней носовой раковины, вводят в средний носовой ход и медленно выводят из полости носа. Осматривают задний конец средней носовой раковины с внутренней стороны, дорожку эвакуации слизи из верхнечелюстной и лобной пазух, решётчатый пузырёк, полулунную расщелину, крючковидный отросток, передний конец средней носовой раковины, клетки валика носа.

Второй этап. Эндоскоп с углом зрения 30° проводят мимо средней носовой раковины до верхнего края хоаны и отсюда вверх в клиновидно-решётчатое углубление. Здесь видна верхняя и иногда наивысшая носовые раковины с соответствующими расположенными под ними носовыми ходами.

Осмотр отверстий клиновидной пазухи и задней группы клеток решётчатого лабиринта возможен в отдельных случаях, если патологические изменения это допускают. Если даже не видны сами соустья, можно определить, откуда по передней стенке клиновидной пазухи стекает гнойное отделяемое или откуда исходит ножка полипа. Сфеноидальный карман, верхний носовой ход и открывающиеся в них соустья задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи вместе с верхней носовой раковиной можно назвать задним остиомеатальным комплексом.

Выводя эндоскоп из полости носа, следует обратить внимание на соотношение переднего конца средней носовой раковины и бугра перегородки носа. Бугор перегородки носа (иногда его называют раковиной перегородки) расположен кпереди от переднего конца средней носовой раковины и играет существенную роль в аэродинамике в полости носа.

В серии работ по изучению аэродинамики в полости носа, выполненных под руководством С.З. Пискунова, было установлено, что движение воздушной струи при вдохе происходит турбулентно. На уровне носового клапана струя воздуха производит полный круг, разбрасывая крупные частицы из вдыхаемого воздуха на поверхность слизистой оболочки нижней носовой раковины и перегородки носа. Затем струя воздуха поднимается к области бугра носа. В зависимости от величины бугра струя воздуха или проходит по общему носовому ходу вдоль бугра носа на уровне средней носовой раковины, что более физиологично, или отражается от бугра носа и ударяет в передний конец средней носовой раковины. Часть воздуха попадает в средний носовой ход. Постоянное раздражение струёй воздуха слизистой оболочки переднего конца средней носовой раковины приводит к гипертрофии слизистой оболочки и постепенному блоку остиомеатального комплекса. При эндоскопии полости носа следует оценить соотношение бугра и переднего конца средней носовой раковины. Бугор может прикрывать передний конец средней носовой раковины, и весь воздух направляется в средний носовой ход, что в последующем приводит к развитию патологического процесса. Сама форма средней носовой раковины также может влиять на аэродинамику. Парадоксально изогнутая средняя носовая раковина может резко суживать средний носовой ход. Бугор перегородки носа образован костной и хрящевой тканью. В процессе оссификации перпендикулярной пластинки решётчатой кости происходит замена хрящевой ткани костной. Этот процесс останавливается на уровне бугра носа, который и основан этим процессом. Одновременное присутствие в структуре бугра хондроцитов, костной ткани, костных лакун, иногда и костного мозга делает в этом месте перегородку более толстой. Над плотными структурами перегородки слизистая оболочка содержит пещеристые тела, что дополнительно увеличивает размер бугра носа. Структуры перегородки носа, влияющие на изменение аэродинамики в полости носа, нуждаются в коррекции.

Третий этап. Элеватором по Фреру осторожно оттесняют среднюю носовую раковину в медиальном направлении, не переламывая её, и вводят в средний носовой ход эндоскоп с углом зрения 30°. В зависимости от анатомических особенной и характера патологии можно идентифицировать крючковидный отросток решётчатой кости, полулунную расщелину, решётчатый пузырёк, а также щели за и над ним.

Кверху и кпереди открывается вид в область апертуры лобной пазухи (лобную бухту), которая из-за многообразия возможных вариантов нередко имеет очень сложное анатомическое строение. Естественное отверстие верхнечелюстной пазухи, как правило, скрыто в решётчатой воронке и недоступно осмотру даже с помощью эндоскопа. Добавочные отверстия находятся чаще в заднем родничке, реже в переднем. Иногда при достаточных размерах этих отверстий удаётся увидеть верхние отделы верхнечелюстной пазухи.

Эндоскоп с углом зрения 30° используют также для нахождения отверстия носослёзного протока. Для этого эндоскоп (предпочтительнее диаметром 2,7 мм) вводят в нижний носовой ход. При этом иногда удаётся идентифицировать отверстие овальной формы или в виде узкой щели, которое находится в нескольких миллиметрах за местом прикрепления нижней носовой раковины.

Для идентификации устья носослёзного протока слегка массируют пальцем слёзный мешок пациента, что приводит к выделению слёзной жидкости или выпучиванию слизистой оболочки над складкой Гаснера (слёзной складкой).

Эндоскоп с углом зрения 70° используют для исследования всего среднего носового хода снизу; с этой целью его вводят под средний носовой ход (угол зрения направлен кверху). Осмотр переднего и заднего отделов решётчатой кости в краниальном направлении даёт возможность исследовать обонятельную щель с целью исключения респираторной аносмии или гипосмии. Эта оптика пригодна также для топической диагностики риноликвореи. После введения флуоресцеин натрия в спинномозговой канал (в поясничной или подзатылочной области) свищ твёрдой мозговой оболочки хорошо локализируется оттоком окрашенной спинномозговой жидкости.

Интерпретация

При эндоскопии носоглотки можно оценить степень увеличения аденоидных вегетаций, вид и форму разрастания миндалины вплоть до полной обтурации хоан и пролабирования в задние отделы полости носа. Эндоскопия помогает выявить кисты носоглотки, а также подтвердить диагноз так называемой сумки (кисты) Торнвальдта. Последняя редко существенно затрудняет носовое дыхание, однако может быть причиной необъяснимой гнусавости и стекания слизи с неприятным запахом по задней стенке глотки.

При исследовании носоглотки у лиц, страдающих храпом или синдромом ночного апноэ, обязательно следует обращать внимание на размеры трубных миндалин. Резко гипертрофированная лимфоидная ткань боковых валиков носоглотки приводит к воронкообразному сужению её просвета, что служит причиной обструкции дыхательных путей во время сна, а также может способствовать дисфункции слуховых труб.

При рецидивирующем кровотечении из задних отделов полости носа иногда удаётся обнаружить его источник, например небольшую папиллому или гемангиому, а также диагностировать юношескую ангиофиброму носоглотки. Дополнительное ощупывание зондом Хартманна образований носоглотки даёт представление о консистенции, плотности и кровоточивости слизистой оболочки, что позволяет дифференцировать аденоиды с сумкой Торнвальдта и опухолями носоглотки.

Существуют многочисленные анатомические варианты строения латеральной стенки полости носа и остиомеатального комплекса, которые осложняют структуру этих образований. Однако само по себе наличие анатомического варианта нельзя автоматически истолковывать как показание к оперативному вмешательству. Такие варианты (особенно когда они встречаются в комбинации и во множественном числе) значительно стенозируют узкие щели остиомеатального комплекса и могут приводить к соприкосновению противоположных поверхностей слизистой оболочки, поэтому их следует рассматривать как факторы, предрасполагающие к слабому и частому проявлению или персистированию острых и хронических воспалений.

Отличить анатомический вариант, являющийся случайным состоянием, от варианта, являющегося причиной синусита в конкретном случае, может быть очень трудно. Наиболее распространённые и известные анатомические варианты относятся к форме крючковидного отростка решётчатой кости. Он может быть настолько наклонен в медиальном направлении и касаться средней носовой раковины, что будет в виде фронтальной пластинки загораживать путь в средний носовой ход, или может быть настолько изогнут в медиальном направлении и вперёд, что будет выступать в виде второй средней раковины из среднего носового хода. Это состояние описывают термином «удвоенная средняя носовая раковина». Перфорации в крючковидном отростке могут произойти от воспалительных процессов, протекающих за отростком, т.е. в решётчатой воронке. Все патологические изменения слизистой оболочки медиальной поверхности крючковидного отростка могут свидетельствовать о локализации изменений глубже в среднем носовом ходе и должны быть тщательно исследованы. Соприкосновение крючковидного отростка со средней носовой раковиной, а также с решётчатым пузырьком часто вызывает полипозное разрастание слизистой оболочки.

Утолщение переднего конца средней носовой раковины может свидетельствовать о выраженной её пневматизации (conсha bullosa).

Она бывает настолько выраженной, что может вдавливаться в латеральную стенку полости носа и касаться перегородки носа и тем самым значительно препятствовать дыханию. Внутри буллёзной раковины могут наблюдаться патологические изменения слизистой оболочки, отёк, мукопиоцеле, микоз и другие поражения. Кроме того, средняя носовая раковина может быть парадоксально изогнутой - в этом случае она обращена выпуклой поверхностью в латеральную сторону, что приводит к выраженному сужению входа в средний носовой ход. Решётчатый пузырек в случае крайне большого размера может обусловливать выраженное сужение полулунной расщелины спереди.

Ячейки носового валика возникают в результате его пневматизации со стороны лобной бухты. Уже одна большая ячейка носового валика может значительно сузить лобную бухту, тем самым предрасполагая к рецидивирующему фронтиту. Ячейки Галлера растут в глазницу в области решётчатой воронки, которая вследствие этого значительно суживается сверху и сзади, вплоть до полного закрытия. Эти ячейки часто служат причиной рецидивирующих, обычно резистентных к лечению, заболеваний верхнечелюстной пазухи.

Факторы, влияющие на результат

Эндоскопический осмотр полости носа может быть затруднён в связи с выраженным (как правило, посттравматическим) искривлением перегородки носа. Выраженное носовое кровотечение и тотальный полипоз носа также мешают проведению детальной эндоскопии носа.

Осложнения

Не отмечено.

Альтернативные методы

Осмотр полости носа с использованием операционного микроскопа.

Список рекомендуемой литературы

Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов В.С. и др. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. - М., 2003. - С. 77-81.

Ханс Бербом, Оливер Кашке. Эндоскопия носа. Информационный выпуск фирмы Карл Шторц - Туттлинген. - Германия, 2001. - С. 3-11.

Хайнц Штаммбергер. Эндоскопическая диагностика и хирургия при заболеваниях придаточных пазух носа и передней части основания черепа - метод Мессерклингера и усовершенствованные методы Грацкой школы. Информационный выпуск фирмы Карл Шторц. - Туттлинген. - Германия, 2001. - С. 12-20.

Haake K., Nischwitz A. 100 Jahre Hals-Nasen-Ohrenklinik an der Charite Formart Studios, Berlin, 1993.

Эндоскопический осмотр верхнечелюстной пазухи

Синонимы

Синусоскопия верхнечелюстной пазухи.

Обоснование

С помощью эндоскопии оценивают вид и степень патологического изменения слизистой оболочки и состояние естественного соустья верхнечелюстной пазухи.

Цель

Выявление ранних симптомов патологических изменений слизистой оболочки для максимального использования возможностей консервативного лечения или минимально инвазивной микрохирургии, позволяющей сохранить слизистую оболочку и структуры верхнечелюстной пазухи.

Показания

Уточнение диагноза предполагаемых изолированных поражений верхнечелюстной пазухи, в том числе при подозрении на опухоль; определение тактики хирургического вмешательства на верхнечелюстной пазухе. Кроме того, под эндоскопическим контролем из верхнечелюстной пазухи можно удалить инородные тела.

Проведение эндоскопии верхнечелюстной пазухи детям показано крайне редко. Следует выбрать хирургический доступ с учётом возраста ребёнка и степени развития гайморовой пазухи.

Противопоказания

Применение троакаров для синусоскопии противопоказано в случае перелома стенок верхнечелюстной пазухи и при её послеоперационной облитерации.

Подготовка

Синусоскопию проводят в положении пациента лёжа. Исследование проводится с использованием троакаров для жёстких эндоскопов диаметром 2,7 и 4 мм с углом зрения 0°, 30°, 45° и 70°.

Методика

Существуют три доступа к верхнечелюстной пазухе для её осмотра, используемые как отдельно друг от друга, так и в сочетании (рис. 4-3).

Рис. 4-3. Варианты доступа к верхнечелюстной пазухе (Астрид Хамброш): 1 - через клыковую ямку; 2 - через супратурбинальное окно; 3 - через инфратурбинальное окно.

Основной и наиболее предпочтительный доступ для проведения cинy- соскопии - через клыковую ямку. Предварительно проводят местную инфильтрационную анестезию места выхода подглазничного нерва (ветвь тройничного нерва) и инфильтрацию слизистой оболочки и мягких тканей над клыковой ямкой раствором артикаина или 2% раствором лидокаина с добавлением 0,1% раствора эпинефрина. После анестезии перфорируют переднюю стенку клыковой ямки с помощью троакара для прокола верхнечелюстной пазухи, продвигая его равномерными вращательными движениями (рис. 4-4, 4-5). Слизистую оболочку для этого разрезать не надо. Ни в коем случае нельзя пытаться протолкнуть троакар через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи без вращательного движения. Момент проникновения троакара через слизистую оболочку преддверия рта и переднюю стенку верхнечелюстной пазухи ощущается отчётливо. После перфорации передней стенки вынимают троакар и вводят в пазуху эндоскоп с углом зрения 0° и диаметром 4 мм. Преимущество этого доступа заключается в большом радиусе вращения троакара, создающем оптимальные условия для исследований и вмешательств.

Описанный путь доступа через клы-ковую ямку оптимален для изучения путей транспортировки секрета в верхнечелюстной пазухе.

При условии правильного выполнения (перфорацию обычно производят на уровне между корнями 3-го и 4-го зубов) такие осложнения, как необратимая дизестезия или парестезия, возникают крайне редко. По окончании исследования и/или вмешательства гильзу троакара выдвигают тем же осторожным вращательным движением, как и при введении. Место перфорации не зашивают, а только просят пациента на некоторое время воздержаться от интенсивного сморкания.

Второй доступ для проведения синусоскопии осуществляют путём перфорации латеральной стенки полости носа в нижнем носовом ходе (формирование инфра-турбинального окна), таким же доступом осмотр верхнечелюстной пазухи возможен у больных после радикальной операции по Колдуэллу-Люку.

Рис. 4-4. Введение троакара вращательным движением в верхнечелюстную пазуху через клыковую ямку (Астрид Хамброш).

Рис. 4-5. Схематическое изображение радиуса вращения введённой гильзы троакара (Астрид Хамброш).

Третий доступ - через супратурбинальное окно в области естественного соустья (см. рис. 4-3). В данном случае используют эндоскоп с углом зрения 45°.

Взятие пробы ткани из верхнечелюстной пазухи может осуществляться вслепую или с помощью оптических щипцов для биопсии и захватывания. Для этого посредством оптики с углом зрения 0° наводят гильзу троакара на место биопсии, вынимают эндоскоп и держат гильзу зафиксированной. Затем вводят прямые биопсийные щипцы, берут пробу ткани и проверяют через эндоскоп правильность места биопсии. Таким образом легко вскрываются и кисты.

Интерпретация

При эндоскопии верхнечелюстной пазухи возможно визуализировать полипы, ретенционную кисту или псевдокисту различных размеров, локализующиеся на той или иной стенке, которые могут быть множественными и достигать значительных размеров, заполняя весь просвет пазухи. Также при осмотре естественного отверстия верхнечелюстной пазухи 30° или 45° оптикой можно оценить степень его сужения, увидеть продвижение секрета или обтурацию просвета ножкой полипа. Помимо всего прочего, оценивают состояние неизменённой части слизистой оболочки пазухи. Внутреннюю поверхность передней стенки пазухи можно осмотреть с помощью эндоскопа с углом зрения 70°.

Факторы, влияющие на результат

Эндоскопия верхнечелюстной пазухи затруднена при обтурации пазухи полипами, опухолью и выраженном кровотечении.

Осложнения

При правильном проведении синусоскопии осложнений не наблюдается.

Альтернативные методы

КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) околоносовых пазух.

Список рекомендуемой литературы

Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов В.С. и др. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. - М., 2003. - C. 77-81.

Хайнц Штаммбергер. Эндоскопическая диагностика и хирургия при заболеваниях придаточных пазух носа и передней части основания черепа - метод Мессерклингера и усовер-

шенствованные методы Грацкой школы. Информационный выпуск фирмы Карл Шторц. - Туттлинген. - Германия, 2001. - C. 12-20.

Haake K., Nischwitz A. 100 Jahre Hals-Nasen-OhrenkHnik an der Charite Formart Studios, Berlin, 1993.

Stammberger H., Posawetz W. Functional endoscopic sinus surgery. Concept, indications and results of the Messerklinger technique results Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 1990. - Vol. 247. - P. 63-76.

Behrbohm H., Sydow K., Hartig W. Experimented Untersuchungen zur Physiologie der Nasennebenhohlen HNO. - 1991. - N 39. - P. 168-172.

Behrbohm H., Sydow K. Nuklearmedizinische Untersuchungen zum Reparationsverhalten der Kieferhohlenschleimhaut nach FES HNO39. - 1991. - P. 173-176.

Wigand M.E. Transnasale, endoskopische Chirurgie der Nasennebenhohlen bei chronischer Sinusitis. II. Die endo-nasale Kieferhohlen-Operation HNO. - 1981. - Vol. 29. - P. 263-269.

Ультразвуковая диагностика заболеваний околоносовых пазух

Синонимы

УЗИ, ультразвуковая эхолокация, ультразвуковая диагностика, ультразвуковое сканирование, сонография, ультрасонография, эхотомография, эхография.

Обоснование

Ультразвуковая диагностика основана на физическом явлении прохождения ультразвуковых волн через ткани организма и отражения их на границе сред, отличающихся друг от друга по плотности. При этом отражённый сигнал фиксируется на дисплее ультразвукового аппарата. В современных медицинских диагностических приборах используют датчики, улавливающие узкие пучки ультразвукового излучения в диапазоне от 2 до 15 МГц. Причём частоты от 2 до 3,5 МГц обеспечивают распознавание объектов на глубине более 15-20 см, в то время как частоты в диапазоне от 5 до 8 МГц используют для исследования поверхностно расположенных структур (не глубже 5 см).

Применение УЗИ для выявления патологии околоносовых пазух основано на том, что ультразвук не проходит через воздух. Поэтому в норме от воздухоносной пазухи не улавливаются эхо-сигналы, поскольку происходит полное отражение звукового луча на границе сред «слизистая-воздух». Если пазуха полностью или частично заполнена секретом, имеется опухоль или утолщение слизистой оболочки, ультразвук достигает задней стенки пазухи и отражается на границе сред «ткань-ткань». Ультразвуковой датчик в этом случае регистрирует эхо-сигнал.

Фактически существуют два различных способа проведения УЗИ, применяемых для диагностики заболеваний околоносовых пазух:

• А-сканирование, или одномерное УЗИ (синонимы: А-метод, А-тип);

• В-сканирование, или двухмерное УЗИ (синонимы: В-метод, ультрасоногра-фия, эхотомография).

А-метод заключается в излучении одинарного ультразвукового луча, прохождении его через ткани и фиксации отражённого сигнала на экране ультразвукового аппарата в виде пиков, расположенных на горизонтальной оси. Амплитуда пиков зависит от величины отражённого сигнала, а расстояние между пиками соответствует глубине расположения объектов, вызвавших отражение ультразвука. Датчики аппаратов для одномерного УЗИ чаще всего имеют цилиндрическую форму. На дистальном конце датчика расположен один подвижный пьезоэлемент. Преимущество одномерного метода состоит в его относительной простоте, однако количество информации, получаемой с его помощью, крайне ограниченно.

Для проведения одномерного УЗИ используют различные эхо-синускопы. Как правило, приборы оснащены датчиками с частотой ультразвука не более 3-5 МГц. Разрешающая способность приборов составляет 0,5 см, а общая глубина проникновения сигнала достигает 8 см, что вполне достаточно для исследования верхнечелюстных и лобных пазух.

В-метод используется в большинстве современных ультразвуковых аппаратов. Такие аппараты оснащены датчиками, состоящими из нескольких последовательно расположенных пьезоэлементов, каждый из которых излучает свой ультразвуковой сигнал и воспроизводит изображение отражённого луча на экране в виде точки. Каждая точка на дисплее расположена на расстоянии, соответствующем глубине расположения зоны отражения. В результате из отдельных точек складывается общее изображение объекта. Яркость точек зависит от амплитуды отражённого сигнала.

При использовании двухмерного УЗИ можно визуализировать не только околоносовые пазухи, но и другие костные структуры, а также мягкие ткани, лежащие вокруг воздухоносных полостей лицевого скелета (околоносовые пазухи, глазница). В ходе этого исследования эхо-сигналы регистрируются не в виде графической линии, как при А-сканировании, а в виде ярких точек. Преимущество В-сканирования состоит в том, что исследование околоносовых пазух проводится в двух проекциях: аксиальной и сагиттальной.

Для осуществления В-сканирования используют различные акустические установки. К аппаратуре для исследования околоносовых пазух предъявляют следующие технические требования: наличие мультичастотных линейных датчиков, частотный режим не менее 5 МГц и не более 10 МГц, оптимальный режим сканирования 7,5-10 МГц, длина рабочей поверхности датчика не более 39 мм.

Двухмерная визуализация трёхмерных структур, к которым относятся околоносовые пазухи и глазница, обеспечивает лучшую топографическую ориентацию и интерпретацию, чем А-метод. Кроме того, В-сканирование даёт возможность исследовать ячейки решётчатого лабиринта, глазницу и lamina papyracea, что особенно важно в случае вовлечения в патологический процесс структур глазницы (при воспалениях, травмах или опухолевых процессах).

Показания

А-метод УЗИ более информативен при острых синуситах, чем при хронических. Его используют для выявления секрета внутри околоносовых пазух и отёка слизистой оболочки, если её толщина не менее 3 мм.

Показания к двухмерному УЗИ околоносовых пазух более обширны, чем для одномерного сканирования. К ним относят:

• воспалительные процессы стенок околоносовых пазух (синуситы);

• полипозный синусит;

• кисты;

• мукоцеле;

• опухоли;

• инородные тела (даже не радиочувствительные);

• травматические изменения: гематома мягких тканей лица, перелом передней и боковых стенок верхнечелюстной и лобной пазух, пролапс стенки глазницы, гематома пазухи или глазницы, перелом носовых костей и лобных отростков верхней челюсти;

• патологические процессы в мягких тканях лица (очаги воспаления, отёки, гематомы, опухоли);

• динамическое наблюдение за пациентом с целью оценки качества лечения.

Противопоказания

УЗИ относят к неинвазивным и безопасным методам исследования, поэтому его можно неоднократно использовать без угрозы для жизни и здоровья пациента, в том числе у детей и беременных. Противопоказаний к проведению УЗИ не существует.

Методика

Для обеспечения высокого качества ультразвукового сканирования околоносовых пазух нужно соблюдать следующие правила.

• Перед исследованием необходимо нанести достаточное количество контактного геля.

• Датчик следует устанавливать непосредственно на переднюю стенку пазухи. В частности, при сканировании верхнечелюстной пазухи датчик размещают на уровне нижней стенки глазницы (для сагиттальной проекции) и дна носовой полости (для аксиальной проекции). При сканировании лобной пазухи датчик помещают в области надбровной дуги.

• Датчик следует нацеливать на заднюю стенку пазухи и сканировать очень тщательно, используя динамическую технику УЗИ. При этом исследователь одновременно меняет положение головы больного и расположение датчика.

• Линия от наружного слухового отверстия до нижнего края глазницы должна быть горизонтальной, когда исследуют верхнечелюстную пазуху.

• При исследовании лобной пазухи голова больного должна быть отклонена назад не более чем на 30°.

Методика УЗИ околоносовых пазух в А-режиме

Исследование верхнечелюстной пазухи проводят в положении больного сидя. Пациент во время исследования должен держать голову прямо, так как при отклонении головы назад жидкость может переместиться от передней стенки пазухи в сторону её задней стенки, что приведёт к потере эхо-сигнала.

На наконечник датчика наносят звукопроводящий гель, затем датчик устанавливают над областью исследуемой пазухи и плотно прижимают к коже. Если исследуют верхнечелюстную пазуху, датчик помещают в области передней стенки пазухи, непосредственно под foramen infraorbitale. Датчик необходимо направлять прямо по линии к затылочным буграм, слегка смещая его к середине и вниз в сагиттальной плоскости, чтобы как можно тщательнее сканировать пазуху. Область исследования верхнечелюстной пазухи ограничена латеральным углом глаза, горизонтальной линией, проходящей на уровне дна полости носа, нижней стенкой глазницы и боковой поверхностью носа. Если на глубине 3,5-6 см эхо-сигнал не обнаружен, то следует предполагать наличие в пазухе воздуха, если обнаружен - подозревать патологический процесс в пазухе.

Поскольку в детском возрасте верхнечелюстная пазуха расположена выше, чем у взрослых, исследование необходимо начинать с пальпации нижней стенки глазницы. При обнаружении последней следует установить датчик ниже глазницы и слегка поворачивать его в направлении боковой поверхности наружного носа. Зоны исследования и направления сканирования те же, что и при исследовании взрослых пациентов. Эхо-сигнал от задней стенки пазухи у детей можно обнаружить на глубине 2-4 см, а не 3,5-6 см, как у взрослых.

При проведении УЗИ лобной пазухи следует отклонить голову пациента назад примерно на 30°, чтобы обеспечить правильный угол падения ультразвуковой волны на заднюю стенку пазухи. Прибор устанавливают у основания лобной пазухи между надбровной дугой и переносицей параллельно последней. Затем наклоняют его назад и вперёд в сагиттальной плоскости. Эхо-сигнал от задней стенки пазухи, содержащей патологический секрет или отёк слизистой оболочки, у взрослых пациентов обычно обнаруживается на глубине от 1 до 3 см, у детей - на глубине 1-1,5 см.

Методика УЗИ околоносовых пазух в В-режиме

Сканирование проводят симметрично с обеих сторон в двух проекциях: аксиальной и сагиттальной. Для УЗИ околоносовых пазух оптимально положение больного сидя, лицом к исследователю и с закрытыми глазами.

Исследование начинают с осмотра верхнечелюстной пазухи в сагиттальной проекции. При этом важно найти нижнюю стенку глазницы, так как она служит верхней стенкой верхнечелюстной пазухи и ориентиром в поиске самой пазухи. Для этого датчик устанавливают в области проекции передней стенки верхнечелюстной пазухи в зоне, соответствующей самой большой глубине исследуемой пазухи, т.е. в fossa canina. После визуализации нижней стенки глазницы датчик медленно перемещают медиально для осмотра внутренней стенки верхнечелюстной пазухи, а затем латерально для осмотра боковой стенки пазухи. Второй этап в исследовании верхнечелюстной пазухи - сканирование в аксиальной проекции. Датчик устанавливают параллельно нижнему краю глазницы. Содержимое и дно глазницы сканируются достаточно хорошо. Затем изменяют угол сканирования сначала по направлению к верхней, а затем к нижней стенке пазухи.

Для исследования лобной пазухи датчик устанавливают в области переносицы. Сначала сканирование осуществляют в аксиальной плоскости. Затем датчик поворачивают под углом 45° к вертикальной оси туловища и проводят сканирование в сагиттальной плоскости.

Для УЗИ ячеек решётчатого лабиринта предпочтительна аксиальная проекция. Датчик располагают на боковой стенке наружного носа вблизи от внутреннего угла глазницы. При этом важно визуализировать глазницу, так как медиальнее располагается латеральная стенка носа, служащая границей для решётчатого лабиринта.

При двухмерном УЗИ околоносовых пазух и интерпретации полученных данных следует учитывать возрастные особенности строения околоносовых пазух, анатомические вариации их формы и объёма. Так, у взрослых расстояние от поверхности кожи до задней стенки верхнечелюстной пазухи составляет примерно 5 см, лобной пазухи - 3 см, задних решётчатых ячеек - 6 см. Задняя стенка верхнечелюстной пазухи у детей имеет U-образную форму, а не V-образную, как у взрослых. Поэтому у детей она может располагаться на разном расстоянии от точки исследования. Лобная пазуха у детей до 6 лет обычно слабо пневматизиро-вана. Поэтому отсутствие или недоразвитие пазухи может привести к ложнополо-жительным результатам УЗИ.

Интерпретация

Интерпретация данных, полученных А-методом УЗИ

Поскольку здоровая верхнечелюстная пазуха заполнена воздухом, отражение ультразвука происходит на границе перехода слизистой оболочки пазухи в воздух за счёт быстрого изменения акустического импеданса. Это вызывает появление эхо-сигнала на расстоянии от 0 до 2 см от излучателя (рис. 4-6).

<u>SINUSPRINT#30 Sin</u>

Рис. 4-6. Ультразвуковая кривая при А-скани-ровании воздушной верхнечелюстной пазухи. Пик на расстоянии 1,5-2 см.

<u>MMII</u>AL?

8 7 δ 5 4 3 2 ī Ō

Отёк слизистой оболочки даёт эхо-сигнал в виде пика на расстоянии 2,5-3 см (рис. 4-7).

Рис. 4-7. Ультразвуковая кривая при А-сканировании верхнечелюстной пазухи. Пиковая кривая на расстоянии 1-3 см указывает на присутствие отека слизистой оболочки.

Патологические изменения пазухи (жидкость, киста, полип) обеспечивают более глубокое проникновение звуковых волн и появление дополнительных эхо-сигналов. Секрет внутри верхнечелюстной пазухи вызывает эхо-сигнал между 3,5 и 4 см у взрослых и на расстоянии 2-4 см у детей (рис. 4-8). Множественные, непрерывные эхо-сигналы на расстоянии до 4-5 см чаще указывают на присутствие кисты или полипа.

Рис. 4-8. Ультразвуковая кривая при А-сканировании верхнечелюстной пазухи. Пик на расстоянии 4 см указывает на присутствие в пазухе секрета.

Дифференцировать ультразвуковую картину объёмного образования внутри пазухи от отёка слизистой оболочки и жидкостного компонента часто невозможно; различные патологические изменения в пазухе нередко дают сходную ультразвуковую картину.

Интерпретация данных, полученных В-методом

Принцип ультразвукового сканирования в двухмерном режиме тот же, что и при А-методе. Вследствие полного отражения ультразвукового сигнала на границе сред «воздух-ткань» при сканировании здоровой, содержащей воздух пазухи определяют только переднюю костную стенку и мягкие ткани, прилегающие к ней. Визуализировать заднюю стенку пазухи невозможно. При воспалительном процессе из-за отёка слизистой оболочки или наличия секрета можно обнаружить заднюю стенку пазухи, которую выявляют в виде блестящей линии на расстоянии

5-6 см от ультразвукового датчика - для верхнечелюстной пазухи и на расстоянии 1-3 см - для лобной пазухи.

Отражение ультразвуковых сигналов на границе сред «воздух-ткань», «воздух-экссудат» позволяет установить характер поражения околоносовых пазух. Отёк слизистой оболочки пазухи определяется участками снижения эхогенности и неоднородной структуры с затуханием эхо-сигнала (рис. 4-9).

Рис. 4-9. Ультразвуковая картина верхнечелюстной пазухи при В-сканировании. Отёк слизистой оболочки показан крестиками.

Двухмерное УЗИ позволяет визуализировать отёк слизистой оболочки толщиной от 0,5 мм. Свободный секрет отображается на мониторе в виде равномерного снижения эхогенности с гиперэхогенными точечными включениями, линейными перегородками горизонтальной или эллипсовидной формы (рис. 4-10).

Рис. 4-10. Ультразвуковая картина верхнечелюстной пазухи при В-сканировании. Секрет внутри верхнечелюстной пазухи (показан стрелкой).

Киста пазухи выглядит как округлое, анэхогенное образование правильной формы с чёткими контурами, прилежащее к одной из стенок пазухи и связанное со слизистой оболочкой (рис. 4-11). Обычно киста имеет однородное содержимое и часто даёт эффект дистального усиления. Полипы отображаются как анэхогенные образования овальной формы. Нередко находят и ножку полипа.

Рис. 4-11. Ультразвуковая картина верхнечелюстной пазухи при В-сканировании. Киста определяется как округлое, анэхогенное образование с чёткими контурами, исходящее из слизистой оболочки (киста указана крестиками).

При сканировании воспалённого решётчатого лабиринта медиаль-нее глазницы можно увидеть костные перегородки и ячейки решётчатого лабиринта с гиперэхогенным содержимым. Однако из-за особенностей анатомического расположения ячеек решётчатого лабиринта ультразвуковое сканирование последних возможно лишь при выраженном воспалительном процессе в верхнечелюстных пазухах. В большинстве случаев можно провести обследование только передних решётчатых ячеек. Задние ячейки решётчатого лабиринта невозможно исследовать, если передние решётчатые ячейки заполнены воздухом, так как происходит общее отражение ультразвуковых волн на границе между тканью и воздухоносной пазухой. Для исследователя каждая структура, расположенная позади заполненной воздухом зоны, находится в «воздушной тени».

Воспалённая клиновидная пазуха может иногда идентифицироваться медиальнее и кзади от верхушки глазницы. Для этого необходимо, чтобы в воспалительный процесс были вовлечены задние решётчатые ячейки и верхнечелюстная пазуха.

Операционные характеристики

Информативность А-метода УЗИ при острых синуситах составляет 76-90%. При хронических синуситах кисты и полипы обнаружить весьма трудно, диагностические ошибки возможны в 9 случаях из 10. Данный метод больше приемлем для скрининга с целью выявления острого экссудативного синусита. При А-методе УЗИ-датчик устанавливается только в одном фиксированном положении. Поэтому отражённые эхо-сигналы позволяют оценить лишь расстояние до исследуемого объекта, а не его размеры и расположение внутри пазухи. По величине пиковой кривой на дисплее ультразвукового сканера невозможно определить выраженность патологического процесса внутри пазухи, более высокий пик кривой не указывает на то, что жидкости больше, чем когда пик более низкий. А-метод УЗИ не позволяет установить характер секрета и его консистенцию. Наибольшей информативностью А-метод обладает при исследовании верхнечелюстных пазух. Исследование лобной пазухи менее показательно. Сканирование ячеек решётчатого лабиринта и клиновидной пазухи невозможно. Таким образом, количество получаемой информации при одномерном УЗИ крайне ограниченно. Данный метод больше приемлем для скрининговой диагностики с целью выявления острого экссудативного синусита.

Специфичность двухмерной ультрасонографии составляет 84%.

Факторы, влияющие на результат

В большинстве случаев причиной неудач служит техническое несовершенство используемой аппаратуры, неверно выбранный режим, неправильная техника исследования и неверная интерпретация полученных данных.

Большие размеры датчиков (более 10 мм) намного превосходят площадь передней стенки верхнечелюстной пазухи у детей дошкольного возраста. Поэтому возникают трудности установки датчика на мягких тканях передней поверхности лица точно над пазухой. Это может служить причиной появления на дисплее сканера ложноположительных эхо-сигналов. Решение данной проблемы заключается в использовании линейных датчиков малых размеров, длина рабочей поверхности которых не более 10 мм.

Самой частой ошибкой проведения УЗИ околоносовых пазух является несоблюдение частотного режима. Для исследования околоносовых пазух в В-режиме оптимальны частоты ультразвукового излучения 7,5-10 МГц. При частотах менее 5 МГц сложно идентифицировать заднюю стенку пазухи, особенно при больших размерах последней. При частоте более 10 МГц возрастает вероятность получить ложноположительные эхо-сигналы.

Ошибки возможны и в результате неправильной техники исследования. Поэтому УЗИ околоносовых пазух необходимо проводить в положении больного сидя, чтобы жидкость внутри пазухи концентрировалась в области дна пазухи. Если голова пациента сильно наклонена назад, секрет перемещается в задние отделы пазухи, и между ним и передней стенкой пазухи образуется прослойка воздуха. В результате ультразвуковой луч не доходит до задней стенки пазухи, отражаясь на границе сред «ткань-воздух».

Причиной ложноотрицательного результата может быть наличие внутри пазухи незначительного количества секрета. Скудный секрет не отграничивает переднюю и заднюю стенки пазухи, поэтому ультразвук не проходит до задней стенки, давая картину здоровой пазухи. По нашим данным, подобная ошибка возможна в 3% случаев.

Если больной пользуется зубными протезами, перед УЗИ следует их снять для того, чтобы датчик можно было поместить на щёку в области передней стенки верхнечелюстной пазухи. Кроме того, до начала исследования необходимо выверить конфигурацию альвеолярного отростка. Особенно это важно для взрослых пациентов, а также лиц любого возраста с врождёнными или приобретёнными деформациями лицевого скелета. Для этой цели следует провести пальпацию верхней челюсти, так как смещение датчика кнаружи или вверх от альвеолярного отростка неизбежно приведёт к распространению ультразвуковых волн через мягкие ткани мимо верхнечелюстной пазухи. При этом мягкие ткани щеки вызовут появление положительного эхо-сигнала.

Самой распространённой ошибкой, приводящей к негативным результатам УЗИ, служит недостаточное количество контактного геля, наносимого на кожу. Если кожа сухая, между датчиком и кожей образуется небольшое количество воздуха, препятствующего прохождению ультразвука в ткани. Если количество геля избыточно, кожа становится скользкой. При малейшем повороте головы пациента датчик может изменить свое положение. При этом эхо-сигнал может пройти над глазницей, латерально через мягкие ткани щеки или медиально через полость носа. Чтобы избежать подобной ошибки, исследователь всегда должен быть уверен, что датчик находится на передней стенке пазухи.

Следует также учитывать, что УЗИ решётчатой пазухи возможно только при наличии патологического процесса в «больших» пазухах (верхнечелюстной или лобной), так как ультразвуковая волна не обладает способностью проходить через заполненные воздухом пазухи, поэтому отражается, не достигая решётчатой пазухи.

Анатомические причины, осложняющие УЗИ и нередко обусловливающие лож-ноотрицательные или ложноположительные результаты:

Альтернативные методы

КТ, МРТ околоносовых пазух.

Список рекомендуемой литературы

Козлов В.С., Шиленкова В.В., Карпов В.А. и др. Двухмерная ультразвуковая диагностика заболеваний околоносовых пазух у детей // Российская ринология. - 2003. - №1. - С. 29-33.

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. - М., 1996. - Т. 1. - С. 7-25.

Петров Н.Л., Никитин К.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний околоносовых пазух с использованием эхосинускопов «ЛОР-ЭКСПРЕСС» и «МИНИДОК» // Российская ринология. - 1996. - № 2-3. - С. 59-60.

Шиленкова В.В., Бырихина В.В., Карпов В.А. и др. Сравнительный анализ информативности двухмерной ультрасонографии в диагностике заболеваний околоносовых пазух у взрослых и детей // Российская оториноларингология. - 2005. - № 1 (14). - С. 129-132.

Шиленкова В.В., Козлов В.С., Бырихина В.В. Двухмерная ультразвуковая диагностика околоносовых пазух. - Ярославль, 2006. - 54 с.

Glasier C.M., Mallory G.B., Steele R.W. Significance of opafication of the maxillary and ethmoid sinuses in infants // J. Ped. - 1989. - N 114. - P. 45-50.

Kaplan D.M., Briscoe D., Gatot A. et al. The use of standardized orbital ultrasound in the diagnosis of sinus induced infections of the orbit in children: a preliminary report // International journal of Pediatric OtoRhinoLaryngology. - 1999. - N 48. - P. 155-162.

Ozbilen M.S., Akyildiz A.N. The evaluation of ultrasonography in the diagnosis of maxillary sinusitis // Rev. Laryng. Otol. Rhinol. - 1984. - Vol. 105. - N 3. - P. 285-292.

Puhakka T., Heikkinen T., Mдkelд M.J. et al. Validity of ultrasonography in diagnosis of acute maxillary sinusitis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2000. - Vol. 126. - P. 1482-1486.

Riechelmann H., Mann W. Ultrasonography of Paranasal Sinus Lesions // Rhinology. -

Рентгенография носа и околоносовых пазух

Обоснование

Анатомическое строение полости носа и околоносовых пазух позволяет отчётливо визуализировать их на рентгенограммах. Для преодоления проекционных искажений и наложения структур используют различные проекции: подбородоч-но-носовую, лобно-носовую, боковую и аксиальную.

Цель

Оценка состояния полости носа, околоносовых пазух и их костных стенок. Показания

an></p> | <p>0,56±0,20**↑

</p>

| <p>Лейко-эпителиальный индекс

</p> |Синуситы, травматические повреждения, опухоли, инородные тела носа и околоносовых пазух. Однако всё чаще в диагностике большинства заболеваний околоносовых пазух, в том числе и синуситов, используют КТ.

Противопоказания

Беременность.

Подготовка

Специальной подготовки не требуется.

Методика

Носо-подбородочную проекцию выполняют лёжа и сидя для выявления уровней жидкости. Применяют для оценки деталей глазницы, скуловой кости, полости носа (верхних отделов), лобных, верхнечелюстных пазух и решётчатого лабиринта.

Лобно-носовую проекцию осуществляют лёжа, используют преимущественно для оценки лобной пазухи и чешуи лобной кости, клиновидной пазухи, нижних отделов полости носа. На изображение верхнечелюстных пазух наслаиваются детали I и II шейных позвонков.

Снимок в боковом положении используют для оценки лицевого скелета, носоглотки и околоносовых пазух. Среди последних хорошо видна клиновидная, задние стенки лобных и верхнечелюстных.

Снимки в аксиальных проекциях используют для уточнения состояния основания черепа при подозрении на перелом или опухолевый процесс.

Интерпретация

При воспалительных заболеваниях околоносовых пазух лучевая диагностика основана на наличии соответствующих патоморфологических изменений.

Острые синуситы рентгенологически проявляются краевым пристеночным утолщением слизистой оболочки с резкими контурами. Если процесс прогрессирует, отёчная слизистая оболочка может полностью закрыть просвет пазухи, что приводит к исчезновению рентгеновского изображения краевой тени и появлению симптома сплошного затемнения, который характерен и в случае отсутствия сообщения пазухи с полостью носа. Наличие жидкости в верхнечелюстной, лобной и клиновидной пазухах определяется в виде уровней, если сохранён их дренаж (рис. 4-12). Утолщение слизистой оболочки и скопление жидкости в ячейках решётчатого лабиринта выглядит как затемнение на обзорных снимках.

Рис. 4-12. Острый синусит. В левой верхнечелюстной пазухе определяется уровень жидкости (указан стрелкой).

При фиброзных синуситах на рентгенограммах определяют неоднородное интенсивное затемнение пазух.

При хронических синуситах гиперплазия слизистой оболочки рентгенологически характеризуется пристеночным краевым затемнением, отличающимся от такового при остром синусите, во-первых, большей шириной и плотностью теневых наслоений, а во-вторых, стойкостью рентгенологических изменений при динамическом наблюдении (рис. 4-13).

Рис. 4-13. Хронический синусит. Слева в верхнечелюстной пазухе определяется широкая пристеночная тень утолщённой слизистой оболочки (1), справа отсутствует пневматизация пазухи (2).

При полипозном синусите рентгенологические симптомы не очень отчётливо определяются на обычных снимках; контрастная рентгенография обнаруживает крупные краевые дефекты наполнения с неровными контурами и глубокими, различной величины бухтами.

Ретенционные кисты рентгенологически характеризуются полукруглой, чаще одиночной тенью средней интенсивности.

Мукоцеле - кистозное расширение околоносовых пазух, развивающееся из-за нарушения дренажной функции выводных протоков; наиболее часто поражает лобную, реже решётчатую и клиновидную пазухи. На рентгенограмме отмечают увеличение размеров и понижение прозрачности поражённой пазухи.

Острые и хронические синуситы могут стать причиной орбитальных и внутричерепных осложнений. К периоститу, а затем остеомиелиту стенок пазух и распространению воспалительного процесса в орбиту и головной мозг наиболее часто приводят гнойные фронтиты и этмоидиты. Рентгенографически выявляют утолщение периоста стенок поражённых пазух и орбит. Кроме того, можно обнаружить дефекты костных стенок пазух. Для орбитальных осложнений этмоидитов характерно расширение зоны решётчатого лабиринта с исчезновением на рентгенограмме линии внутренней костной стенки глазницы. Гомогенное затемнение клеток решётчатого лабиринта, определяемое на ранних стадиях, может смениться просветлением из-за резорбции костных стенок ячеек.

Доброкачественные опухоли. Остеомы в основном локализуются в лобной пазухе и клетках решётчатого лабиринта. Рентгенологически выявляются в виде округлой тени костной плотности с чёткими контурами, размерами от 0,5 см. Определить топическое расположение остеомы в пазухе и место прикре-

пления её ножки по рентгенографическим данным возможно далеко не всегда. Ангиофиброма носоглотки - одна из немногих опухолей, имеющих характерные рентгенографические признаки: отклонение кпереди задней стенки верхнечелюстной пазухи и крыловидных отростков.

Инвертируемые (переходно-клеточные) папилломы нередко представляют определённые диагностические трудности. Часто на ранних стадиях развития они напоминают полипы. В большинстве случаев процесс носит односторонний характер, развиваясь на боковой стенке полости носа около средней носовой раковины. По достижении опухолью больших размеров требуется исключение её злокачественности. По мере роста папилломы происходит расширение соответствующей части полости носа и односторонний блок околоносовых пазух. Переходная папиллома обладает способностью к малигнизации (в 10-15%), при этом её рост приобретает деструктивный характер. Традиционное рентгенологическое исследование обычно выявляет нечёткость медиальной стенки верхнечелюстной пазухи только с одной стороны.

Рентгенографию, в том числе с контрастированием, применяют также для диагностики врождённых аномалий развития носа и околоносовых пазух. Достоверным рентгенологическим признаком атрезии хоан считается задержка контрастного вещества на уровне хоаны при проведении рентгенографии полости носа в боковой проекции.

Гипоплазия верхнечелюстной пазухи формируется вследствие недостаточной резорбции губчатой костной ткани. При такой патологии рентгенологически определяют снижение прозрачности пазухи, что часто приводит к ошибочной диагностике синусита и неоправданным лечебным мероприятиям.

При травмах носа решающее диагностическое значение имеет рентгенография костей носа в боковой проекции, позволяющая выявить перелом и определить смещение отломков костей носа (рис. 4-14).

Рис. 4-14. Перелом носа без существенного смещения. Линия перелома указана стрелкой.

С целью уточнения стороны повреждения целесообразно проводить боковую рентгенографию при положении больного на правом и левом боку. Для выявления смещения отломков снаружи внутрь, которые могут остаться незамеченными на боковых снимках, должна быть выполнена рентгенография придаточных пазух в подбородочно-носовой проекции.

Рентгенологическая симптоматика переломов носа очень разнообразна. Различают простые поперечные и косые переломы без смещения и с разной его степенью, перелом в виде птичьего клюва, многооскольчатые переломы без заметного смещения и со значительным смещением в боковом и переднезаднем направлениях, из которых последние могут сопровождаться переломом и гематомой перегородки носа.

Рентгенологические симптомы повреждений околоносовых пазух делят на прямые и косвенные. К прямым признакам относят костные повреждения стенок пазух. Косвенные признаки связаны с нарушением пневматизации оклоносовых пазух вследствие кровоизлияний в остром периоде и резидуальных явлений в отдалённом периоде.

Прямые признаки повреждений костных стенок лобной и верхнечелюстной пазух представляются в виде линейных, вдавленных и оскольчатых переломов. Прямой признак повреждения ячеек решётчатого лабиринта выражается в пре-рванности контура медиальной стенки глазницы на снимках в подбородочно-носовой проекции и на снимках орбиты.

Свежие переломы стенок околоносовых пазух всегда сопровождаются интенсивным равномерным их затемнением, обусловленным кровоизлиянием. В дальнейшем происходит либо рассасывание крови и постепенное восстановление пнев-матизации пазухи, либо при её инфицировании - развитие синусита.

В диагностике инородных тел носа

и околоносовых пазух рентгенография позволяет не только установить присутствие и характер рентгеноконтрастного инородного тела, но и определить его локализацию. Однако следует помнить, что, если на обзорной рентгенограмме тень инородного тела проецируется на полость носа или на одну из околоносовых пазух, это не означает, что оно находится внутри полости. Рентгенограмма околоносовых пазух достаточно резко искажает топографо-анатомические взаимоотношения, поэтому для определения координат инородного тела необходимо выполнить два, а во многих случаях и три снимка - в прямой лобно-носовой, боковой и аксиальной проекциях.

Факторы, влияющие на результат

Квалификация рентгенлаборанта, физико-технические условия съёмки и фотопроцесс.

Альтернативные методы

Альтернативным методом и методом выбора при исследовании полости носа и околоносовых пазух на сегодняшний день признана КТ.

Компьютерная томография

Обоснование

КТ позволяет получить детальное изображение как костных, так и мягкотканных структур полости носа и околоносовых пазух, изучить детали строения зоны остио-меатального комплекса, оценить распространение патологического процесса.

Цель

Оценка состояния носа, околоносовых пазух и их костных стенок, в том числе граничащих с орбитой и головным мозгом.

Показания

Аномалии развития носа и околоносовых пазух, тяжёлые формы острых синуситов, хронический синусит, их орбитальные и внутричерепные осложнения. Объёмные образования носа и околоносовых пазух, их тяжёлые травмы или инородные тела.

Противопоказания

Беременность.

Подготовка

Взрослым и детям старше 3-4 лет специальной подготовки не требуется. Детям первых 3 лет жизни исследование выполняют в состоянии медикаментозного сна.

Методика

Исследование полости носа и околоносовых пазух проводят методом мульти-спиральной компьютерной томографии (МСКТ) шагом 0,3-1 мм при толщине среза 0,3-1 мм с последующим построением мультипланарных реконструкций (МПР) толщиной 1-3 мм в коронарной, аксиальной и сагиттальной проекции. Пациент лежит на спине. Направление сканирования к голове. Компьютерные томограммы анализируются в костном и мягкотканном окне.

Дополнительная контрастность может быть достигнута внутривенным введением неионных контрастных препаратов: йогексола, йопромида (из расчёта 1-2 мл/кг, не более 100 мл). Показаниями считают риногенные внутричерепные и орбитальные осложнения, подозрение на опухоль.

Интерпретация

Врождённые аномалии носа и околоносовых пазух. Полная анатомическая характеристика атрезии хоан может быть получена при проведении КТ в аксиальной плоскости с шагом 0,3-1,0 мм в зоне интереса. Можно дифференцировать одноили двустороннюю, частичную или полную, перепончатую, хрящевую, смешанную или костную атрезии (рис. 4-15).

Рис. 4-15. Двусторонняя атрезия хоан. Отверстие хоан с обеих сторон закрыто: справа - костной пластинкой (1), слева - мягко-канной мембраной (2).

При гипоплазии верхнечелюстной пазухи она визуализируется уменьшенной в размерах; её костные стенки вдавлены в пазуху, утолщены, но сохраняют ровность и чёткость контуров; полость носа и носовые ходы расширены (рис. 4-16).

Рис. 4-16. Гипоплазия верхнечелюстной пазухи. Правая верхнечелюстная пазуха (1) уменьшена в размерах, слизистая оболочка в ней утолщена, отмечается «вдавление» передней стенки (2) в полость пазухи.

К аномалиям верхнечелюстной пазухи, хорошо визуализирующимся при КТ, относят её многокамерность за счёт наличия костной или мембранозной перегородки, разделяющей пазуху чаще всего на переднюю и заднюю половины. Разделение полостей может быть полным или частичным.

Локальные пороки развития носа. Существует множество анатомических вариантов строения внутриносовых структур и околоносовых пазух, степени их пневматизации. До настоящего времени идёт полемика, предрасполагают ли эти локальные аномалии к нарушению дренажа пазух и, как следствие, к развитию синусита. Большинство авторов признают главенствующую роль аномалий положения, размеров, соотношений анатомических элементов в передней решётчатой группе (наряду с деформацией перегородки носа) в развитии воспалительных заболеваний околоносовых пазух. КТ является единственным методом лучевой диагностики, позволяющим диагностировать варианты анатомического развития и строения структур, формирующих остиомеатальный комплекс и пазухи. Наиболее распространены из них следующие.

• Аномалии строения и положения средней носовой раковины. ◊

Буллёзная гипертрофия средней носовой раковины характеризуется наличием в толще средней носовой раковины пневматизированного участка различных размеров и формы (рис. 4-17). Буллёзная средняя носовая раковина часто вызывает девиацию перегородки носа в противоположную сторону и приводит к стойкому блоку в зоне остиомеатального комплекса. ◊

Парадоксальный изгиб средней носовой раковины характеризуется атипичной формой средней носовой раковины, нижний край которой загнут латерально. ◊ Костная гипертрофия средней носовой раковины характеризуется избыточным развитием костной ткани в переднем конце средней носовой раковины.

◊ Гипогенезия средней носовой раковины характеризуется значительным уменьшением её размеров (часто сочетается с гипогенезией близлежащей верхнечелюстной пазухи и аномалией строения крючковидного отростка).

Рис. 4-17. Двусторонняя буллёзная гипертрофия средней носовой раковины: её передние концы пневматизированы (1).

• К аномалиям строения крючковидного отростка относят его гипертрофию и гипоплазию, загнутый медиально свободный край, пневматизированный свободный край. Аномалии крючковидного отростка могут приводить к нарушению дренажа передней группы пазух.

• Гипертрофия клеток agger nasi. Эти клетки при КТ определяются книзу от пре-камер лобных пазух и кпереди от носовых раковин. Гиперпневматизация клеток agger nasi может приводить к блоку прекамеры лобной пазухи, вызывая нарушение дренажа лобной пазухи.

• Аномалии решётчатой буллы.

◊ Гиперплазия решётчатой буллы характеризуется увеличением размеров буллы, которая может достигать впереди крючковидного отростка, медиально - перегородки носа, сзади - синуса средней носовой раковины.

◊ При гипогенезии решётчатой буллы она определяется «утопленной» в стенку орбиты. Аномалии её размеров и положения могут вызывать блок среднего носового хода, воронки, прекамеры лобной пазухи.

• Клетки Галлера (этмомаксиллярные клетки) располагаются у нижнемедиальной стенки орбиты, кнаружи от крючковидного отростка, в непосредственной близости от соустья верхнечелюстной пазухи, часто являясь причиной его сужения (рис. 4-18).

• Дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи хорошо визуализируется на аксиальных томограммах как дефект слизистой оболочки в области задней фонтанеллы. Наличие дополнительного соустья создаёт условия для рециркуляции и заброса инфицированной слизи из полости носа в пазуху.

• Клетки Оноди - распространённый вариант пневматизации задних отделов решётчатого лабиринта, когда ячейки решётчатой кости окружают клиновидную пазуху сверху или латерально.

Современные работы в области анатомии и физиологии полости носа и околоносовых пазух доказывают, что большинство вышеперечисленных анатомических вариантов строения внутриносовых структур способствуют обструкции остиомеа-тального комплекса, являясь причиной нарушения аэрации и дренажа околоносовых пазух, а значит, хронизации риносинусита передней группы пазух. Результаты КТ играют важную роль в планировании и проведении функциональной эндоскопической хирургии полости носа и околоносовых пазух.

Рис. 4-18. Двусторонние клетки Галлера (1).

Искривление перегородки носа встречается у пациентов различного возраста и может носить как врождённый, так и приобретённый характер. В зависимости от выраженности и распространённости искривление носовой перегородки может способствовать блокировке зоны носового клапана, остиомеатального комплекса и так называемого заднего остиомеатального комплекса - верхнего носового хода и верхней носовой раковины. КТ даёт чёткое представление о локализации искривления (в хрящевом и/или костном отделе) и морфологическом строении деформированного участка носовой перегородки, позволяя по форме выделять S- и С-образную деформацию, шип (рис. 4-19) и гребень перегородки носа, её пневматизацию в задневерхних отделах.

Рис. 4-19. Искривление перегородки носа, костный шип (1).

Катаральная форма острого синусита характеризуется при КТ утолщением слизистой оболочки различной степени выраженности. В фазе экссудации в про-

свете пазухи (верхнечелюстной, лобной и клиновидной) определяют патологическое содержимое жидкостной плотности (+10-20 HU) в виде уровня. Гнойные формы острого синусита отличаются более высокими значениями плотности содержимого. В случае «отключённой» пазухи можно увидеть небольшой пузырёк воздуха в верхних её отделах или полное отсутствие её пневматизации (рис. 4-20).

Рис. 4-20. Острый синусит. Уровень жидкости в правой верхнечелюстной пазухе (1), «отключённая» пазуха слева (2). Патологический субстрат в виде уровней в передних клетках решётчатого лабиринта справа (3).

В ячейках решётчатой кости при этмоидите визуализируется патологическое содержимое, истинную плотность которого по данным КТ определить затруднительно из-за небольших размеров ячеек и возникающего эффекта объёмного усреднения. Уровни жидкости в ячейках решётчатой кости на томограммах имеют вогнутый край.

КТ позволяет отчётливо выявить утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух при хронических синуситах (рис. 4-21), однако без клинических данных это не может служить основанием для установления диагноза синусита.

Рис. 4-21. Хронический синусит. Пристеночная гиперплазия слизистой оболочки (1) правой верхнечелюстной пазухи.

Фиброзный синусит развивается в большинстве случаев в околоносовых пазухах после проведённых оперативных вмешательств и характеризуется разрастанием соединительной ткани с её последующим фиброзом. КТ выявляет трак-ционную деформацию пазухи, наличие в её просвете плотного патологического содержимого (+60-80 HU), костные остеопластические изменения в виде гиперо-стоза, наличия шипов и «зазубрин» на внутренней поверхности стенок пазух (рис.

4-22).

Рис. 4-22. Хронический фиброзный синусит. В правой верхнечелюстной пазухе визуализируется патологический субстрат плотностью +70-80 HU (1) , выражены тракционная деформация пазухи и явления гиперостоза (2) .

В случае наличия ретенционных кист при КТ определяют наличие жидкостного образования куполообразной формы с чёткими ровными контурами, чаще всего расположенного на нижней стенке верхнечелюстной пазухи (рис. 4-23).

Рис. 4-23. Ретенционная киста. В правой половине клиновидной пазухи визуализируется округлое жидкостное образование (1) плотностью +11 НU, диаметром 10 мм - киста.

Изменения пазух в случае полипозного синусита могут носить различный характер. У части больных в одной или нескольких пазухах обнаруживают обра-

зования плотностью +20-40 HU разных размеров, с округлыми или бугристыми контурами (рис. 4-24).

Рис. 4-24. Хронический полипозный синусит. В обеих верхнечелюстных пазухах определяются мягкотканные образования плотностью +35 HU с волнистыми контурами (1). Крупные клетки Галлера (2) вызывают сужение области воронки (указаны стрелками) с обеих сторон.

В далеко зашедших случаях, когда отмечается безудержный рост полипозной ткани с заполнением просвета пазух и распространением полипов в полость носа, пневматизация пазух отсутствует (рис. 4-25).

Рис. 4-25. Хронический полипозный синусит. Пневматизация верхнечелюстных (1) и решётчатых пазух (2) отсутствует за счёт наличия в них патологического субстрата мягкотканной плотности (+52 HU), распространяющегося в общий и средний носовые ходы справа (3). На фоне описанных изменений перегородка решётчатого лабиринта и медиальная стенка правой верхнечелюстной пазухи плохо прослеживаются.

Это сопровождается характерными изменениями костных стенок пазух - сочетанием остеопороза и остеосклероза на различных участках. Остеопороз проявляется на томограммах истончением и понижением плотности костных стенок пазух. Это связано с длительным давлением полипов на костные стенки пазухи, что приводит к трофическим изменениям в них. В ряде случаев может отмечаться разрушение костных стенок пазух, приводящее к эффекту «ремоделирования» и распространению полипозной ткани в полость черепа, орбиту или мягкие ткани. Причиной остеосклероза следует считать длительный вялотекущий воспалительный процесс в слизистой оболочке пазухи с вовлечением надкостницы, что приводит к периостальному образованию костной ткани.

Солитарный полип околоносовых пазух - это мягкотканное образование плотностью +20-40 HU различных размеров с чёткими волнистыми контурами, располагающееся в пазухе или исходящее из неё, часто достигающее хоан и носоглотки. Возможности КТ позволяют определить локализацию антральной части хоанального полипа. Наиболее часто это верхнечелюстная пазуха, полип выходит из неё через заднюю фонтанеллу, реже - через естественное соустье.

В случае наличия мукоцеле выявляют увеличение объёма пазухи за счёт выбухания её стенок, которые часто истончены и порозны; в них могут отмечаться деструктивные изменения. Просвет пазухи обычно заполнен гомогенным содержимым, плотность которого соответствует густой жидкости (+30-40 HU)

(рис. 4-26).

Рис. 4-26. Мукоцеле решётчатого лабиринта. В проекции клеток решётчатого лабиринта слева определяется кистозное образование овоидной формы (1), костные стенки которого растянуты, истончены, местами не прослеживаются.

Рис. 4-27. Хронический грибковый синусит. В правой верхнечелюстной пазухе на фоне мягкотканного патологического субстрата (1) определяется включение овоидной формы, высокой плотности +2100 HU (2), окружённое зоной повышенной плотности с лучистым наружным контуром.

Наиболее распространённой формой грибкового синусита является мицетома, имеющая свои отличительные признаки - наличие в пазухе патологического субстрата мягкотканной плотности (+40-50 HU), на фоне которого выявляют включения значительно повышенной плотности (+400-2200 HU) неправильной формы, обусловленные отложением кальция и солей тяжёлых металлов. В ряде случаев включения могут быть окружены ореолом повышенной плотности с лучистым наружным контуром (рис. 4-27).

При риносинусогенных осложнениях КТ, обладая высокой разрешающей способностью, позволяет выявлять изменения не только в околоносовых пазухах и их костных стенках, но и в мягких тканях орбиты и полости черепа. Спектр орбитальных осложнений, имеющих патогномоничную картину при КТ, включает отёк ретробульбарной клетчатки, субпериостальный абсцесс, ретробульбарный абсцесс, флегмону орбиты. К внутричерепным осложнениям, которые могут быть выявлены этим методом, относят эпидуральный и субдуральный абсцессы, менин-гоэнцефалит, абсцесс мозга, синус-тромбоз.

Что касается доброкачественных опухолей, КТ позволяет не только диагностировать остеому, определить её строение (губчатое, компактное, смешанное), но и установить место исходного роста опухоли, так как денситометрические показатели ножки остеомы ниже, чем показатели в остальных отделах опухоли. Ориентируясь на результаты КТ, хирург может избрать наиболее рациональный хирургический доступ.

В случае наличия ангиофибромы носоглотки выявляются мягкотканные массы, исходящие из боковой стенки носоглотки на уровне крылонёбного отверстия. Отсюда опухоль может распространяться в различных направлениях - в полость носа и околоносовых пазух, в крылонёбную и подвисочную ямки, в полость черепа (среднюю черепную ямку и параселлярную область) и орбиты, вызывая смещение и деструкцию прилегающих костей. Являясь хорошо васкуля-ризованной опухолью, ангиофиброма активно накапливает контрастный препарат при его внутривенном введении при КТ и ангиографии (рис. 4-28).

Рис. 4-28. Ангиофиброма носоглотки. В носоглотке определяется мягкотканное образование (1), накапливающее контрастный препарат, обтурирующее носовые ходы и проникающее в крылонёбную ямку (2).

В случаях инвертируемых (переходно-клеточных) папиллом можно определить деструкцию стенок пазух и распространение опухоли в область орбиты и крыло-нёбную ямку.

КТ при злокачественных опухолях полости носа и околоносовых пазух (плоскоклеточный рак, аденокарцинома, меланома, эстезионейробластома, саркома, лимфома, плазмоцитома и др.) позволяет оценить локализацию, размеры, плотность опухоли, распространённость её на лицевой скелет и в полость черепа.

Кроме того, можно оценить степень выраженности костных деструктивных изменений (рис. 4-29).

Рис. 4-29. Эстезионейробластома. В полости носа и решётчатом лабиринте с обеих сторон определяется массивная опухоль (1), вызывающая значительные костные разрушения и проникающая в полость черепа, орбиты, правую верхнечелюстную пазуху.

При травмах костей носа потребность в КТ возникает редко. Показаниями для проведения КТ являются тяжелые повреждения костей лицевого скелета и основания черепа. КТ позволяет выявить костно-травматические повреждения носовой перегородки, стенок пазух передней и задней группы, орбит, наличие гематосинуса и гематомы, ликворных фистул, а также оценить состояние головного мозга.

В диагностике инородных тел носа с помощью КТ можно оптимально определить не только координаты местонахождения инородного тела, но и сопутствующие изменения костей и мягких тканей (переломы, свищевые ходы, остео-миелитические очаги, воспалительные изменения в пазухах). Отличаясь более высокой контрастной чувствительностью по сравнению с рентгенографией, КТ даёт возможность визуализировать многие нерентгеноконтрастные инородные тела (пластмасса, стекло, перевязочный материал и др.). Полученная таким образом информация помогает хирургу определить тактику и выбрать наилучший доступ для удаления инородного тела.

Операционные характеристики

Сравнение диагностических возможностей классической рентгенографии и КТ при воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух показало, что у 45% больных, рентгенографические данные которых соответствовали норме, КТ выявила воспалительные изменения в пазухах, и, напротив, в 34% случаев рентгенологически диагностированных синуситов КТ выявила неизмененные пазухи.

Факторы, влияющие на результат

Движения пациента во время исследования и наличие металлических предметов в зоне сканирования приводят к снижению качества получаемых томограмм.

Осложнения

Аллергические реакции на внутривенное введение контрастных веществ встречаются крайне редко.

Магнитно-резонансная томография

Синонимы

Ядерно-магнитная резонансная томография. Обоснование

Высокая чувствительность МРТ в отношении мягких тканей позволяет отличать воспалительные изменения и жидкость в околоносовых пазухах от опухолевой ткани, а также выявлять распространение патологического процесса за пределы полости носа и околоносовых пазух. Таким образом, в ринологии КТ и МРТ являются взаимодополняющими методиками.

Цель

Оценивать характер изменений мягких тканей в околоносовых пазухах и за их пределами.

Показания

Подозрение на опухоль полости носа и околоносовых пазух, орбитальные и внутричерепные осложнения синуситов.

Противопоказания

• Любой ферромагнитный объект, перемещение которого представляет опасность для пациента: внутричерепные клипсы, внутриглазные инородные металлические тела, протезы сердечных клапанов, суставов, кохлеарные импланты, металлические протезы стремени.

• Наличие кардиостимулятора.

• I триместр беременности.

Подготовка

Взрослым и детям старшего возраста не требуется. Детям первых 3 лет жизни исследование выполняют в состоянии медикаментозного сна.

Методика

Изучаемая анатомическая область (голова) располагается в центре магнита, а приёмная радиочастотная катушка - снаружи от исследуемой области. Врач в ходе МРТ, манипулируя параметрами сканирования, может произвольно менять контрастность между интересующими его тканями, получать полипозиционные изображения в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях в режимах Т1- и Т2-релаксации, режиме протонной плотности. Для дополнительного контрастирования используют препараты гадолиния.

Интерпретация

При хронических синуситах МРТ позволяет отчётливо выявить утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух, которая имеет низкоинтенсивный сигнал в Т1- и высокоинтенсивный сигнал в Т2-зависимом режиме, однако без клинических данных это не может служить основанием для установления диагноза «синусит».

Ретенционные кисты имеют форму округлого образования с низкоинтенсивным сигналом в Т1- и высокоинтенсивным сигналом в Т2-зависимом режиме.

Картина полипозного синусита при МРТ характеризуется относительным количеством жидкости и белка в полипах. Отёчные полипы имеют сигнал низкой интенсивности на Т1- и высокой интенсивности на Т2-изображениях. С увеличением «возраста» полипа изображение меняется вплоть до появления очень низких сигналов на Т1- и Т2-изображениях. При распространённом полипозе картина в режиме Т2 часто бывает мозаичной, что свидетельствует о наличии в пазухах не только отёчной полипозной ткани, имеющей сигнал повышенной интенсивности, но и вязкого густого секрета, отличающегося очень низким сигналом. Солитарный полип характеризуется сигналом высокой интенсивности в Т2-взвешенном режиме.

В случае грибкового синусита в режиме Т1 в центре поражённой пазухи определяют образование с низкой интенсивностью сигнала, окружённое отёчной слизистой оболочкой и жидкостью. В режиме Т2 мицетома имеет ещё более низкую интенсивность или выглядит как область, лишённая сигнала.

Магнитно-резонансные характеристики мукоцеле различны и определяются концентрацией белка и степенью гидратации.

Обладая высокой контрастностью в отношении мягких тканей, МРТ позволяет выявлять орбитальные и внутричерепные осложнения риносинусогенной природы: отёк ретробульбарной клетчатки, субпериостальный абсцесс, ретро-бульбарный абсцесс, флегмону орбиты, эпидуральный и субдуральный абсцессы, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, синус-тромбоз.

Ангиофиброма носоглотки в режимах Т1 и Т2 характеризуется сигналом низкой или промежуточной интенсивности, причем в Т2-изображении опухоль имеет крапчатое строение.

Переходная папиллома проявляется низкоинтенсивным сигналом вТ1-и среднеили гиперинтенсивным сигналом в Т2-зависимых режимах.

Злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух (плоскоклеточный рак, аденокарцинома, меланома, эстезионейробластома, саркома, лимфома, плазмоцитома и др.) рентгенологически проявляются быстро прогрессирующей костной деструкцией. Диагностический алгоритм в этом случае должен предусматривать выполнение как КТ, так и МРТ.

МРТ, обладая высокой контрастностью изображения мягких тканей, позволяет дифференцировать опухоль от присоединившихся изменений слизистой оболочки и нарушений дренажной функции пазух, сопровождающихся скоплением в них жидкости. На Т2-взвешенных изображениях практически все злокачественные опухоли околоносовых пазух дают гипоили изоинтенсивный сигнал, в то время как воспалительные изменения слизистой оболочки и экссудат характеризуются гиперинтенсивным сигналом (рис. 4-30).

Рис. 4-30. Аденокарцинома. Отчётливо дифференцируется опухоль решётчатого лабиринта и полости носа справа, имеющая изоинтенсивный сигнал и воспалительные изменения в верхнечелюстных пазухах и единичных ячейках решётчатого лабиринта - гиперинтенсивный сигнал. Т2-зависимое изображение, коронарная проекция.

Факторы, влияющие на результат

Качество получаемых изображений зависит от физических параметров магнитно-резонансного томографа, движений пациента во время исследования, наличия металлических неподвижных предметов в зоне сканирования (зубная коронка).

Осложнения

Не встречаются.

Список рекомендуемой литературы

Гинзбург В.Г. Рентгенодиагностика в оториноларингологии. Многотомное руководство по оториноларингологии. - М., 1960. - С. 573-627.

Зеликович Е.И. Лучевая диагностика. Детская оториноларингология. Руководство для врачей / Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. - В 2 т. - М., 2005. - Т. 2. -

С. 120-162.

Пискунов И.С. Компьютерная томография в диагностике заболеваний полости носа и околоносовых пазух. - Курск, 2002. - С. 3-191.

Пискунов Г.З., Пискунов С.З, Козлов В.С., Лопатин А.С. Заболевания носа и околоносовых пазух. - М., 2003. - С. 3-200.

Файзуллин М.Х. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа. - М., 1969. - С. 3-221.

Barbara A. Zeifer, Hugh D. Curtin. Sinus imaging. Head & neck surgery - Otolaryngology Byron J. Bailey, Jonas T. Johnson. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. - P. 429-446.

Benjamin C.P. Lee. Radiology of the Paranasal Sinuses. Pediatric Otolaryngology / Edited by Wetmore R.F. - New York, Stuttgart: Thieme, 2000. - P. 423-438.

Jack B. Anon, Michael Rontal, S.James Zinreich. Anatomy of the Paranasal Sinuses. - New York,

Stuttgart: Thieme, 1996. - P. 3-199.

Mahmood F. Mafee. Imaging of the nasal cavities, paranasal sinuses, nasopharynx, orbit, infratemporal fossa, pterygomaxillary fissure, parafaryngeal spase, and base of the skull. Otolaryngology. Head and neck surgery by J.B. Snow, J.J. Ballenger. - Hamilton, Ontario: BC Decker, 2003. -

Hans-Jorgen Smith. Методы и методики. Общее руководство по радиологии / Под ред. Petterson H. - Серия по медицинской визуализации: Институт NICER, 1995. - С. 47-84.

Vijay M. Rao, Adam E. Flanders, Barry M. Tom. MRI and CT atlas of correlative imaging in otolaryngology. - London, Martin Dunitz Ltd, 1992. - P. 1-60.

Глава 5

Исследование уха

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Отоскопия

Синонимы

Осмотр уха (от греч. otos

Отоскопия представляет собой методику, позволяющую оценить анатомические особенности, состояние наружного уха и барабанной перепонки для установления диагноза.

Цель

Осмотр наружного уха (ушной раковины, наружного слухового прохода, заушной области) и барабанной перепонки.

Показания

• Жалобы больного.

• Воспалительные заболевания наружного и среднего уха.

• Диспансеризация.

Противопоказания

Противопоказаний к проведению данного метода нет.

Методика

Осмотр начинают со здорового уха. При двустороннем заболевании сначала осматривают то ухо, из которого нет выделений. На первом этапе производят осмотр и пальпацию ушной раковины, наружного отверстия слухового прохода, заушной области.

Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода у взрослого ушную раковину оттягивают кзади и кверху, взявшись за её завиток большим и указательным пальцами левой руки. Для осмотра наружного отверстия левого слухового прохода ушную раковину оттягивают аналогично правой рукой.

Для осмотра заушной области правой рукой оттягивают правую ушную раковину кпереди. Обращают внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку); в норме она хорошо выражена. Далее производят пальпацию козелка, мягко надавливая на него большим пальцем. Затем большим пальцем левой руки производят пальпацию сосцевидного отростка в 3 точках: проекции сосцевидной пещеры (антрума), сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттягивают левой рукой, а пальпацию осуществляют пальцем правой руки.

Необходимо также пропальпировать лимфатические узлы кпереди, книзу, кзади от наружного слухового прохода. У правого уха пальпируют указательным пальцем левой руки, у левого уха - указательным пальцем правой руки. В норме лимфатические узлы не пальпируются.

Для осмотра более глубоких отделов наружного слухового прохода и барабанной перепонки используют ушные воронки разных диаметров. Их подбирают соответственно размеру наружного слухового прохода.

Правую ушную раковину оттягивают левой рукой кзади и кверху. Большим и указательным пальцами правой руки воронку вводят в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттягивают правой рукой, а воронку вводят пальцами левой руки. Не следует проталкивать ушную воронку дальше перешейка наружного слухового прохода, в костную его часть, так как это болезненно. Для того чтобы последовательно осмотреть все отделы наружного слухового прохода и все части барабанной перепонки, производят лёгкие перемещения наружного конца воронки.

Интерпретация

В норме заушная складка хорошо выражена, болезненности при пальпации области сосцевидного отростка нет. Надавливание на козелок также безболезненно. У взрослого боль появляется при остром наружном отите, а у ребёнка - при среднем отите, что связано с особенностями строения детского уха (отсутствие костной части наружного слухового прохода).

Отоскопия с использованием ушных воронок позволяет оценить состояние наружного слухового прохода и барабанной перепонки. В норме кожа перепончато-хрящевой части имеет волосы, здесь же обычно есть ушная сера. В некоторых случаях она может скапливаться в больших количествах, образуя серную пробку, которая затрудняет осмотр барабанной перепонки, в связи с чем необходимо её удаление. Длина наружного слухового прохода в среднем составляет 2,5 см. Возможны такие патологические состояния наружного слухового прохода, как сужение, воспаление, экзема, фурункул, киста, дерматит, костные выросты (остеомы и экзостозы), неопластические процессы. При обнаружении ушных полипов следует дифференцировать их происхождение - исходят ли они из стенки наружного слухового прохода или из барабанной полости. Последний вариант свидетельствует о хроническом среднем отите.

Барабанная перепонка в норме серо-перламутрового цвета с опознавательными знаками. К ним относятся молоточковый выступ и молоточковая полоска, образованные прилеганием к барабанной перепонке короткого (латерального) отростка и рукоятки молоточка, передняя и задняя молоточковые складки, световой конус (рефлекс), пупок барабанной перепонки (umbo membranae tymρanicae). Между передней и задней молоточковыми складками видна ненатянутая часть барабанной перепонки, ниже этих складок - натянутая часть. Барабанную перепонку условно разделяют на четыре квадранта, мысленно проводя две взаимно перпендикулярные линии. Одна проходит по рукоятке молоточка вниз, а другая - перпендикулярно к ней через центр (пупок) барабанной перепонки и нижний конец рукоятки молоточка. Возникающие при этом квадранты называются передневерх-ним и задневерхним, передненижним и задненижним.

Барабанная перепонка отражает процессы, происходящие в среднем ухе (барабанной полости, слуховой трубе и клетках сосцевидного отростка). При осмотре оценивают цвет барабанной перепонки (при воспалении она может быть ярко гиперемирована с инъекцией сосудов), наличие перфораций, рубцов, втяжений, полипов и грануляций, холестеатомы. Световой рефлекс может быть укорочен, менять своё положение вплоть до полного исчезновения, если давление в барабанной полости отрицательное (при нарушении функции слуховой трубы). Для того чтобы визуально оценить подвижность барабанной перепонки и дифференцировать глубокие ретракционные карманы (втяжения) и перфорацию, проводят отоскопию при помощи воронки Зигле. Она представляет собой металлическую воронку, на которую одевается лупа с подсоединённой к ней резиновой грушей для нагнетания (отсасывания) воздуха в наружный слуховой проход.

При наличии перфорации отмечают её размеры, расположение (краевая или центральная), форму, локализацию по квадрантам. По форме она может быть круглая, овальная, почкообразная; по величине - точечная или тотальная, занимающая всю барабанную перепонку. Краевая перфорация доходит до кости и часто служит входными воротами для образования холестеатомы. Перфорация в области аттика может выглядеть как ретракционный карман, бывает прикрыта эпидермальной корочкой или кусочком серы и определяется нередко только при отоскопии с использованием увеличительной оптики. При краевой перфорации в области аттика производят осторожное зондирование с помощью зонда Воячека для определения кариеса кости и холестеатомы. Наличие при ощупывании шероховатости костной стенки указывает на кариес. При оторее оценивают цвет выделений, запах (при холестеатоме гнилостный), консистенцию, количество.

Метод прост в исполнении, однако обладает высокой диагностической значимостью, поскольку позволяет по состоянию барабанной перепонки оценить патологические процессы, происходящие в среднем ухе.

Факторы, влияющие на результат

• Опыт врача.

• Анатомические особенности (узость слухового прохода, наличие экзостозов) или воспалительные заболевания наружного слухового прохода (фурункул, диффузный наружный отит), затрудняющие осмотр барабанной перепонки.

Осложнения

Травматическое повреждение (ссадины) кожи наружного слухового прохода при глубоком проталкивании ушной воронки (за перешеек наружного слухового прохода, в костный отдел).

Альтернативные методы

Альтернативных методов не существует, однако следует отметить, что наиболее диагностически точный метод осмотра уха - отоскопия с использованием увеличительной оптики (пневматических отоскопов, эндоскопов и хирургических микроскопов).

Список рекомендуемой литературы

Пальчун В.Т., Магомедов М.М.., Лучихин Л.А. Оториноларингология. - М.: Медицина,

2002.

Пальчун В.Т. и др. Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по оториноларингологии для преподавателей и студентов лечебного факультета медицинских вузов. - М., 2007.

Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Практическая оториноларингология. - М.,

2006.

Sanna M., Russo A., De Donato G. Color Atlas of Otoscopy (from diagnosis to surgery). - Georg Thieme Verlag, 1999.

Glasscock M.E. Surgery of the Ear. Fifth Edition. - 2003.

Исследование функций слуховых труб

Обоснование

Слуховая (евстахиева) труба обеспечивает сообщение барабанной полости с внешней средой. Она раскрывается при жевании, во время глотательных движений, при зевании и способствует поддержанию атмосферного давления в барабанной полости. Нарушение вентиляции барабанной полости приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, а при нарушении вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы пополнение его не происходит. Отрицательное давление в барабанной полости приводит к втяжению барабанной перепонки, при этом стремя вдавливается в окно преддверия, что приводит к нарушению звукопроведения и развитию кондуктивной тугоухости. Стойкое нарушение функции слуховой трубы вызывает развитие экссудативного воспаления среднего уха. Кроме того, нарушение способности к выравниванию давления воздуха в барабанной полости проявляется гиперемией барабанной перепонки, появлением кровоизлияний, а в дальнейшем может привести к её разрыву. Поэтому оценка функций слуховой трубы имеет большое значение при патологических состояниях среднего уха (отит, тубоотит).

Цель

Оценить вентиляционную и дренажную функции слуховой трубы.

Показания

Жалобы больного на снижение слуха, боль в ухе, заложенность, явления аутофонии. Для решения вопроса о выборе операции при хроническом гнойном среднем отите, предоперационное обследование при тимпанопластике.

Противопоказания

Противопоказания указаны при описании каждой конкретной пробы.

Методика

Исследование вентиляционной функции слуховой трубы основано на продувании трубы и прослушивании звуков проходящего через неё воздуха. Для этого необходимы специальная эластичная (резиновая) трубка с ушными вкладышами на обоих её концах (отоскоп), резиновая груша с оливой на конце (баллон Политцера), набор ушных катетеров различных размеров (от 1-го до 6-го номера).

Существует 5 способов продувания слуховой трубы, выполняемых последовательно. Возможность выполнения того или иного способа позволяет определить 5 степеней проходимости слуховой трубы. При проведении исследования один конец отоскопа помещают в наружный слуховой проход больного, второй - врача. Через отоскоп врач выслушивает шум прохождения воздуха через слуховую трубу.

Проба с пустым глотком позволяет определить проходимость слуховой трубы при совершении глотательного движения. При открывании просвета слуховой трубы врач через отоскоп слышит характерный лёгкий шум или треск. Это наблюдается в норме. Противопоказаний к проведению данной пробы нет.

Способ Тойнби. Пациент выполняет глотательное движение с закрытым ртом и носом (крылья носа прижимают пальцами к перегородке). Если труба проходима, обследуемый ощущает толчок в уши, а врач слышит характерный звук прохождения воздуха.

Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глубокий вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (надувание), нос и рот при этом плотно закрыты. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются, и воздух с силой входит в барабанную полость, что сопровождается лёгким треском, кото-

рый ощущает обследуемый, а врач через отоскоп прослушивает характерный шум. При нарушении проходимости слуховой трубы выполнение пробы Вальсальвы не удаётся. При истончении барабанной перепонки, гематотимпануме, кровоизлияниях в барабанную перепонку проведение данной пробы противопоказано, так как может привести к её разрыву.

Способ Политцера. Оливу ушного баллона вводят в преддверие носа справа и придерживают её указательным пальцем левой руки, а I пальцем прижимают левое крыло носа к перегородке. Вводят одну оливу отоскопа в наружный слуховой проход пациента, а вторую - в ухо врача, просят больного произнести слова «пароход», «раз, два, три». В момент произнесения гласного звука сжимают баллон четырьмя пальцами правой руки, при этом I палец служит опорой. В момент продувания при произнесении гласного звука мягкое нёбо отклоняется кзади и отделяет носоглотку. Воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стенки, часть воздуха при этом с силой проходит в глоточные отверстия слуховых труб, что проявляется характерным звуком, прослушиваемым через отоскоп. Затем таким же образом, но только через левую половину носа, выполняют продувание по Политцеру левой слуховой трубы. При острых воспалительных заболеваниях в полости носа (острый ринит, острый гайморит) метод противопоказан, так как патологическое содержимое из полости носа с воздухом может попасть в барабанную полость и вызвать там развитие гнойного воспаления.

Продувание слуховых труб через ушной катетер. Вначале проводят анестезию слизистой оболочки носа одним из анестетиков (10% раствор лидокаина, 2% раствор тетракаина). В ухо врача и в ухо больного вводят оливы отоскопа. Катетер берут в правую руку, как ручку для письма. При передней риноскопии катетер проводят по дну полости носа клювом вниз до задней стенки носоглотки. Затем катетер поворачивают кнутри на 90° и подтягивают к себе до того момента, когда его клюв коснётся сошника. После этого осторожно поворачивают клюв катетера книзу и далее примерно на 120° ещё в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера, а значит, и клюв были обращены примерно к наружному углу глаза исследуемой стороны. При этом клюв попадает в глоточное устье слуховой трубы, что, как правило, ощущается пальцами. В раструб катетера вставляют баллон и легко сжимают его. При прохождении воздуха через слуховую трубу выслушивается шум.

/p>

| <p>Лейко-эпителиальный индекс

</p> |Наряду с вентиляционной функцией слуховой трубы необходимо исследовать её дренажную функцию, которую оценивают по времени прохождения различных веществ из барабанной полости в носоглотку, что возможно выполнить только при наличии перфорации в барабанной перепонке. При этом эндоскопом осматривают область глоточного устья слуховой трубы. Для этого используют различные красители, например метиленовый синий. Оценивать дренажную функцию можно по вкусовым ощущениям пациента (проба с сахарином) или при рентгенографии слуховой трубы с использованием контрастных веществ. Выбранное для исследования вещество помещается к тимпанальному устью слуховой трубы в барабанной полости через перфорацию в барабанной перепонке. При хорошей дренажной функции слуховой трубы используемое вещество оказывается в носоглотке через 8-10 мин, при удовлетворительной - через 10-25 мин, при неудовлетворительной - более чем через 25 мин. Это исследование следует проводить не менее чем за 3-4 нед до предполагаемой операции.

Интерпретация

Если все пробы выполняются с положительным результатом, то проходимость слуховой трубы оценивают I степенью; если положительный результат удаётся получить только при катетеризации, проходимость трубы оценивают V степенью.

Факторы, влияющие на результат

• Опыт врача.

• Проведение катетеризации слуховой трубы может быть затруднено при искривлении перегородки носа, наличии на ней рубцов, гребней, шипов, при полипозе носа, врождённой узости носовых ходов.

Осложнения

Травма слизистой оболочки боковой стенки носоглотки и, как следствие, эмфизема.

Альтернативные методы

Динамическая тимпанометрия представляет собой объективный метод оценки функции слуховой трубы и позволяет количественно определить давление в барабанной полости, вычислить его градиент при проведении той или иной пробы.

Список рекомендуемой литературы

Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. - М.: Медицина,

2002.

Пальчун В.Т. и др. Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по оториноларингологии для преподавателей и студентов лечебного факультета медицинских вузов. - М., 2007.

Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Практическая оториноларингология. - М.,

2006.

Poe D.S., Pyykko I, Valtonen H. Silvola J. Analysis of Eustachian tube function by video endoscopy // Otolog. Neurotology. - 2001. - Vol. 22. - P. 590-595.

Исследование слуха шёпотной и разговорной речью

Синонимы

Акуметрия.

Обоснование

Оценка слуховой функции необходима для диагностики различных заболеваний уха, решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства, при профессиональном отборе, для выявления слабослышащих детей с целью их ранней реабилитации. Исследование слуховой функции речью - наиболее адекватный метод для оценки социального слуха. Метод прост и не требует специального оборудования.

Цель

Определение расстояния, с которого пациент слышит шёпотную и разговорную речь или крик.

Показания

Жалобы на снижение слуха. Любые заболевания, сопровождающиеся нарушением слуховой функции. Диспансеризация.

Противопоказания

Состояние больного, не позволяющее произвести обследование (кома, тяжёлое общее состояние, потеря сознания, нарушение речи, полная глухота).

Методика

Для выполнения исследования не требуется специального оборудования. Желательно наличие помещения достаточных размеров, где обеспечена тишина и нет большого количества посторонних предметов во избежание излишнего поглощения или отражения звуков.

Пациент располагается исследуемым ухом к врачу на расстоянии 6 м. Противоположное ухо плотно закрывают (либо сам пациент, либо ассистент), прижимая козелок к наружному слуховому проходу. Можно использовать «заглушение», потирая II и III пальцы между собой и создавая тем самым шуршащий звук.

Пациенту объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова. Для исключения чтения с губ больной поворачивается в сторону и не смотрит на врача. Врач шёпотом, используя оставшийся после выдоха воздух, произносит слова с низкими басовыми звуками, например, нора, море, трава, окно и др. Затем слова с высокими звуками: чашка, чаща, роща, уши и т.д. Поскольку эти слова не полностью отражают естественную разговорную речь, в исследование включают сложные слова, например, паровоз, равноправный, телеграфист, аэропорт и т.д. Для облегчения подбора слов по частотным характеристикам существуют специальные таблицы слов, например Воячека. Если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает расстояние на 1 м (примерно на один шаг) и вновь повторяет исследование. Расстояние сокращают до тех пор, пока обследуемый чётко не повторит все произнесённые врачом слова. Количественный результат данного обследования выражают в метрах, указывающих расстояние, с которого пациент слышит слова, произнесённые шёпотом.

Исследование разговорной речью производят по тем же правилам.

Интерпретация

В норме слова, произносимые шёпотом, пациент слышит с расстояния 6 м, а слова, произносимые разговорной речью, - с расстояния 20 м. Больные с поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) хуже слышат низкие звуки, а при нарушении звуковосприятия [нейросенсорная тугоухость (НСТ)] плохо воспринимают высокие звуки.

Операционные характеристики

Метод субъективен, так как зависит от ряда факторов, которые невозможно унифицировать (состояние больного, речевые особенности врача, акустические характеристики помещения, где проводят исследование).

Факторы, влияющие на результат

Такие факторы, как субъективное состояние больного, невозможность отрегулировать громкость произносимых слов, особенности речи врача, наличие посторонних шумов, могут затруднять исследование.

Осложнения

Отсутствуют.

Альтернативные методы

Речевая аудиометрия.

Список рекомендуемой литературы

Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. - М.: Медицина,

2002.

Пальчун В.Т. и др. Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по оториноларингологии для преподавателей и студентов лечебного факультета медицинских вузов. - М., 2007.

Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Практическая оториноларингология. - М.,

2006.

Исследование слуха камертонами

Обоснование

Информация о состоянии слуха необходима для диагностики заболеваний уха, решения вопроса о выборе хирургического лечения, при профессиональном отборе, подборе слухового аппарата. Важное значение исследование слуха имеет для ранней диагностики тугоухости и социальной реабилитации больного.

Цель

Определение степени восприятия низких, средних и высоких частот каждым ухом по воздушному и костному проведению для установления поражения звукопроводящего или звуковоспринимающего аппарата.

Показания

Нарушение слуха любой этиологии, профессиональный отбор, диспансеризация, предоперационное обследование для выбора объёма реконструктивной слух-улучшающей операции.

Противопоказания

Отсутствуют.

Методика

Исследование включает определение времени звучания камертонов по воздуху и по кости, а также проведение камертональных тестов.

Для исследования воздушной проводимости используют камертоны С-128 с гирьками и С-2048 без гирек. Низкочастотный камертон С-128 возбуждают ударом браншей о тенар ладони. Камертон С-2048 приводят в колебание отрывистым сдавливанием двумя пальцами или ударом-щелчком ногтем. Звучащий камертон подносят к наружному слуховому проходу на расстояние 0,5 см и удерживают таким образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси наружного слухового прохода. С момента удара камертона измеряют время, в течение которого пациент слышит звук. После того как пациент перестаёт слышать звучание камертона, последний отдаляют от уха и вновь приближают, не возбуждая его повторно. Окончательное время отмечают по последнему ответу.

Костную проводимость исследуют только камертоном С-128, так как камертоны высокочастотные переслушиваются ухом через воздух. Звучащий камертон С-128 ставят ножкой на площадку сосцевидного отростка, продолжительность звучания засекают секундомером.

Большое распространение в клинической практике получили камертональные тесты или опыты Ринне, Вебера, Желле, Федеричи. Для постановки этих опытов используют камертон С-128. Некоторые авторы рекомендуют использовать камертон С-512.

Опыт Ринне (обозначается R) заключается в сравнении длительности воздушной и костной проводимости. Звучащий камертон ставят на площадку сосцевидного отростка; после прекращения его звучания (по словам пациента), не возбуждая камертон, подносят его к наружному слуховому проходу. Если обследуемый продолжает слышать его по воздуху, расценивают данный тест как положительный. Это означает, что воздушное проведение преобладает над костным.

Опыт Вебера (обозначается W) позволяет оценить латерализацию звука. Звучащий камертон С-128 или С-512 ставят на темя, лоб, или корень носа, или по центру на подбородок. Важно, чтобы камертон располагался на мягкотканной поверхности, так как в противном случае происходит образование высокочастотных обертонов (помех). Бранши звучащего камертона должны располагаться во фронтальной плоскости.

Опыт Желле (обозначается G) позволяет выявлять кондуктивную тугоухость, обусловленную неподвижностью стремени, в частности, при отосклерозе. Звучащий камертон приставляют к темени и одновременно пневматической воронкой сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент компрессии обследуемый чувствует снижение восприятия звука, что связано с ухудшением зву-копроведения за счёт вдавления стремени в нишу окна преддверия. В этом случае опыт Желе расценивают как положительный (G+).

Опыт Федеричи (обозначается F) заключается в сравнении длительности восприятия звучащего камертона С-128 с сосцевидного отростка и с козелка при обтурации им наружного слухового прохода. После прекращения звучания на сосцевидном отростке камертон ставят ножкой на козелок.

Интерпретация

При нарушении звукопроведения (кондуктивная тугоухость) ухудшается восприятие низкочастотного камертона С-128 по воздуху, тогда как при исследовании костного проведения звук слышен дольше.

При нарушении звуковосприятия (НСТ) нарушается восприятие высокочастотного камертона С-2048 по воздуху. При этом пропорционально уменьшается и длительность звучания камертона как по воздуху, так и по кости. Соотношение этих показателей сохраняется как в норме (приблизительно 2:1).

Опыт Ринне положительный (R+) наблюдается при нормальном слухе и при НСТ. При прекращении восприятия звучания камертона у сосцевидного отростка (больной не слышит его) и у наружного слухового прохода тест считают отрицательным. Это наблюдается при кондуктивной тугоухости. Нередко такие термины, как «положительный» или «отрицательный» тест Ринне, запутывают исследователя. Для упрощения вводят обозначения АС (air conduction - воздушное проведение) и ВС (bone conduction - костное проведение). В этом случае тест интерпретируют как АС > ВС (положительный тест Ринне) или ВС > АС (отрицательный тест Ринне).

При интерпретации опыта Вебера следует отметить, что в норме пациент слышит звук в середине головы или одинаково обоими ушами. При односторонней кондуктивной тугоухости звук латерализуется в больное (хуже слышащее) ухо, при односторонней НСТ - в здоровое (лучше слышащее) ухо. При двусторонней кондуктивной тугоухости звук будет латерализоваться в хуже слышащее ухо, при двухсторонней НСТ - в лучше слышащее ухо. Опыт очень чувствительный - даже при незначительной кондуктивной тугоухости с повышением порога восприятия на 5 дБ будет происходить латерализация звука. Хотя этот тест широко применяют в практике, так как он диагностически достоверный и значимый, акустическая его природа недостаточна ясна.

Положительный опыт Желле (G+) - снижение восприятия звука в момент компрессии - наблюдается в норме и при НСТ. При неподвижности стремени никакого изменения восприятия звука не произойдёт - опыт Желле отрицательный (G-).

Опыт Федеричи положительный (F+) в норме и при НСТ (звучание камертона с козелка воспринимается дольше), а отрицательный (F-) - при нарушении зву-копроведения.

Операционные характеристики

Методы субъективные, зависят от силы звучания в момент возбуждения камертона, от его характеристик. Чувствительность теста Ринне такова, что при начальных стадиях отосклероза он будет отрицательным только при исследовании низкочастотным камертоном С-128, тогда как при выраженном процессе и кондуктивной тугоухости более 20 дБ тест будет отрицательным при исследовании камертонами С-128, С-512 и С-1024. Тест Вебера считают высокочувствительным, поскольку при кондуктивной тугоухости с повышением порога восприятия на 5 дБ будет происходить латерализация звука. Правильно оценить характер нарушения слуха (кондуктивная или нейросенсорная тугоухость) возможно только на основании комплекса вышеперечисленных тестов.

Факторы, влияющие на результат

Следует отметить, что со временем камертоны меняют свои характеристики. На продолжительность их звучания может оказывать влияние влажность воздуха, перепады давления, что увеличивает субъективный характер полученных результатов.

Исследование спонтанных вестибулярных реакций

Обоснование

Вестибулярный анализатор имеет тесные ассоциативные связи с различными образованиями центральной и периферической нервной системы. С позиций клинической анатомии важно выделить 5 таких путей: вестибулоспинальный, вестибулоглазодвигательный, вестибуловегетативный, вестибуломозжечковый, вестибулокортикальный. Наличие патологических изменений в периферических или центральных образованиях вестибулярного анализатора приводит к развитию сенсорных, двигательных и вегетативных нарушений. К спонтанным вестибулярным реакциям относят спонтанный нистагм, изменение тонуса мышц конечностей, нарушение походки.

Цель

Выявить признаки поражения вестибулярного анализатора, определить топику поражения (периферическое или центральное), провести дифференциальную диагностику с поражениями других отделов ЦНС.

Показания

Вестибулярная дисфункция (головокружение, расстройство равновесия и координации и т.д.).

Противопоказания

Общее тяжёлое состояние больного, невозможность выполнения им команды врача.

Методика

Исследование начинают с выявления спонтанного нистагма. Для этого пациента, находящегося в положении сидя или лёжа на спине, просят следить за пальцем врача, удалённым на 60 см от глаз исследуемого и последовательно перемещаемым в горизонтальной, вертикальной и диагональной плоскостях. Отведение глаз не должно превышать 40-45°, так как перенапряжение глазных мышц может вызывать подёргивание глаз и быть неправильно принятым за нистагм. Для исключения фиксации взора и облегчения визуализации нистагма используют увеличительные очки (до +20 диоптрий) Френцеля.

Тонические реакции отклонения рук исследуют при выполнении указательных проб (пальценосовой, пальце-пальцевой), пробы Водака-Фишера.

При выполнении пальценосовой пробы пациент разводит в стороны руки и сначала при открытых, а затем при закрытых глазах старается дотронуться указательными пальцами до кончика своего носа.

При пальце-пальцевой пробе пациент должен попасть своим указательным пальцем (поочерёдно правой и левой руки) в указательный палец врача, который располагают перед ним на расстоянии вытянутой руки. Пробу выполняют с открытыми, а затем с закрытыми глазами.

Пробу Водака-Фишера пациент выполняет сидя с закрытыми глазами и вытянутыми вперёд руками. Четыре пальца, кроме указательных, сжаты в кулак. Последние вытянуты. Врач располагает свои указательные пальцы напротив указательных пальцев пациента, не касаясь их, и наблюдает за отклонением рук испытуемого.

Исследование устойчивости в позе Ромберга. Обследуемый стоит прямо, сблизив обе ступни, чтобы носки и пятки соприкасались, руки вытягивает вперёд, глаза открыты или закрыты. В таком положении пациента следует подстраховать, чтобы он не упал.

Походка по прямой линии и фланговая. Для этого больной делает 5 шагов с закрытыми глазами по прямой линии вперёд, а затем назад, не поворачиваясь, те же 5 шагов. Фланговую походку пациент выполняет, отставляя вправо правую ногу и затем приставляя левую. Таким образом делает в сторону (вправо) 5 шагов. Аналогично повторяет 5 шагов в левую сторону.

Для дифференциальной диагностики вестибулярного и мозжечкового поражения выполняют пробу на диадохокинез. Обследуемый вытянутыми вперёд обеими руками производит быструю смену пронации и супинации, глаза при этом закрыты.

Интерпретация

При исследовании спонтанного нистагма иногда наблюдают самопроизвольные движения глаз, не связанные с патологией лабиринта, - физиологический нистагм, возникающий при крайних отведениях глазных яблок вследствие перенапряжения экстраокулярных мышц. Установочный нистагм, наблюдаемый в клинической практике, обусловлен нарушением аккомодации и длится обычно 2-3 с.

Различают нистагм по плоскости (горизонтальный, вертикальный и ротаторный), по направлению (вправо, влево, вниз, вверх), по силе (I, II или III степени), по быстроте колебательных циклов (живой или вялый), амплитуде (мелко-, среднеили крупноразмашистый), ритму (ритмичный или дизритмичный), а индуцированный нистагм - по длительности (в секундах) и по времени появления от начала раздражения (латентный период).

Нистагм I степени возникает только при взгляде в сторону быстрого компонента нистагма; II степени возникает при взгляде как в сторону быстрого компонента, так и прямо; III степени возникает в первых двух положениях и при взгляде в сторону медленного компонента. Вестибулярный нистагм не меняет своего направления, т.е. в любом положении глаз его быстрый компонент направлен в одну и ту же сторону. Для нарушений центрального (экстралабиринтного) генеза характерен вертикальный, диагональный, разнонаправленный нистагм (изменяющий направление при взгляде в разные стороны), конвергирующий, несимметричный (неодинаковый для обоих глаз).

Выполнение пальценосовой пробы в норме не вызывает затруднений. Раздражение одного из лабиринтов приводит к промахиванию обеими руками в сторону медленного компонента нистагма (противоположную «раздражённому» лабиринту). При патологии мозжечка или поражении образований головного мозга задней черепной ямки обследуемый промахивается одной рукой (на стороне поражения) в «больную» сторону.

В норме пальце-пальцевая проба выполняется уверенно.

При выполнении пробы Водака-Фишера у здорового человека отклонения рук нет. При поражении лабиринта руки отклоняются в сторону медленного компонента нистагма (в противоположную «раздражённому» лабиринту, или по-другому - в сторону лабиринта, от которого на данный момент снижена импуль-сация).

В норме при выполнении пробы Ромберга тело человека постоянно совершает небольшие колебательные движения, направленые на поддержание равновесия и препятствующие падению. При нарушении функции лабиринта за счёт имеющихся вестибулоспинальных связей больной будет отклоняться (падать) в сторону, противоположную нистагму (в сторону медленного компонента нистагма). Учитывая то, что в поддержании равновесия участвует мозжечок, для исключения его поражения исследование в позе Ромберга дополняют поворотами головы пациента вправо и влево. При поражении лабиринта эти повороты сопровождаются изменением направления падения, так как меняется направление нистагма. При патологии мозжечка направление отклонения (падения) не меняется и будет происходить в поражённую сторону. Крайняя степень нарушения равновесия представляет собой невозможность сохранения вертикального положения. Выполнение этого теста определяется гармоничной совокупностью вестибулярной, проприоцептив-ной и зрительной стимуляции. Для вычленения только вестибулярного воздействия тест повторяют с закрытыми глазами, а пациента устанавливают на специальную мягкую подставку.

При исследовании походки пациент с нарушением функции вестибулярного анализатора отклоняется от прямой линии в сторону, противоположную нистагму (в сторону медленной фазы). При мозжечковых расстройствах - в сторону поражения.

При выполнении фланговой походки в норме и при нарушении вестибулярной функции затруднений не отмечается. При нарушении мозжечка испытуемый не может выполнить её в сторону поражённой доли мозжечка (будет падать).

Проба с быстрой сменой пронации и супинации может выявить адиадохоки-нез - резкое отставание руки на «больной» стороне (наблюдается при нарушении функции мозжечка).

Для периферических вестибулярных нарушений характерно, что все реакции протекают гармонично. Это означает, что направление медленного компонента нистагма соответствует отклонению рук и туловища. При этом двигательные, вегетативные и сенсорные вестибулярные расстройства обычно выражены в одинаковой степени. Центральные вестибулярные нарушения проявляются отсутствием одного или нескольких компонентов реакции.

Факторы, влияющие на результат

Общее состояние больного, выраженность имеющейся вестибулярной симптоматики.

Осложнения

Отсутствуют.

Список рекомендуемой литературы

Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. - М.: Медицина, 2002.

Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Практическая оториноларингология. - М.,

2006.

Carey J.P., Delia Santina C.C. Principales of applied vestibular physiology. - Cummings C.W. // Otolaryngology Head and Neck Surgery. Fourth edition. - 2005.

Th. Van De Water, H.Staecker. Otolaryngology. Basic Science and Clinical Review. - New York, Stuttgart: Thieme, 2006.

Menner A.L. A Pocket Guide to the Ear. - New York, Stuttgart: Thieme, 2003.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОГО

АНАЛИЗАТОРА

Обоснование

Широкая распространённость заболеваний, сопровождающихся нарушениями слуховой функции, а также необходимость их раннего распознавания для своевременного проведения лечебных или реабилитационных мероприятий обусловливают важность диагностики. В настоящее время оснащённость сурдологических центров и кабинетов современной аппаратурой позволяет проводить комплексную диагностику патологии слуха с использованием субъективных и объективных методов исследования.

Нарушение слуха может быть обусловлено патологическим процессом, влияющим на различные звенья слухового анализатора, включающие элементы звукопро-ведения (наружный слуховой проход, среднее ухо, перилимфу внутреннего уха) и звуковосприятия. К последним относят периферический отдел слуховой системы - орган Корти со слуховыми рецепторами (наружными и внутренними волосковыми клетками), спиральный ганглий, структуры различных уровней слухового проводящего пути [слуховые ядра, латеральная петля, задние бугорки четверохолмия, внутреннее коленчатое тело, височная доля мозга (извилина Гешле)].

Обследуя больного с жалобами на понижение слуха, в первую очередь необходимо установить вид тугоухости (кондуктивная, сенсоневральная, смешанная) и уровень поражения с учётом топографии слуховых проводящих путей. Точная дифференциальная диагностика возможна лишь при комплексном обследовании статоакустического анализатора, включающего слуховой и вестибулярный отделы. Исследованию слуха должны предшествовать сбор анамнеза и осмотр (обследование уха, горла и носа и отомикроскопия). Таким образом, при аудиоло-гическом обследовании всех больных с жалобами на снижение слуха необходимо придерживаться следующей последовательности:

• сбор анамнеза (наличие снижения слуха, определение его возможной связи с перенесёнными острыми и хроническими воспалительными заболеваниями уха и травмами; субъективного ощущения шума и его характер; улучшения слуха в шумной обстановке; постоянных или приступообразных головокружений, тошноты; продолжительность заболевания и т.д.);

• осмотр ушей, горла, носа и по возможности отомикроскопия (особое внимание необходимо уделять сопутствующей патологии носа и носоглотки);

• исследование восприятия шёпотной и разговорной речи;

• камертональное исследование;

• аудиометрическое исследование.

Существующие в настоящее время аудиометрические тесты можно разделить на следующие основные группы:

• психоакустические методы (тональная пороговая, надпороговая и речевая аудиометрия);

• акустическая импедансометрия (тимпанометрия и регистрация акустического рефлекса стременной мышцы);

• регистрация различных классов слуховых вызванных потенциалов (СВП) и отоакустической эмиссии (ОАЭ).

Тональная пороговая аудиометрия

Цель

Цель тональной пороговой аудиометрии - определение порогов слышимости (порогов слухового восприятия) - наименьшей интенсивности, воспринимаемой испытуемым в 50% предъявлений.

Показания

Жалобы больного на снижение слуха.

Подготовка

Для проведения тестов необходимы определённые условия. В идеале проведение аудиометрии требует специального звукоизолированного помещения. Если исследование проводят в условиях, не соответствующих требованиям, необходимо помнить, что окружающий шум может оказывать влияние на результаты аудиометрии, что выражается в повышении определяемых порогов слышимости. Существует два пути решения этой проблемы - использование звукозаглушённых камер и специальных амбушюров или внутриушных телефонов. Последние были разработаны для повышения точности аудиометрических исследований. При использовании внутриушных телефонов уровень окружающего шума можно снизить на 30-40 дБ, при этом уровень комфорта пациента повышается, а необходимость в использовании маскирующего шума за счёт увеличения межушного ослабления снижается до 70-100 дБ, и степень повторяемости результатов тестирования выше.

Методика

Тональную пороговую аудиометрию осуществляют при помощи аудиометров, которые отличаются друг от друга как по функциональным возможностям, так и по возможностям управления. В них предусмотрен набор частот от 125 до 8000 Гц (в некоторых аудиометрах дополнительно введены частоты 10 000, 12 000 и 16 000 Гц с возможностью переключения частот шагом в 67,5 Гц). Стимул - чистый тон или узкополосный шум. Переключение интенсивности подаваемых стимулов производят шагом в 5 дБ от 0 дБ до 110 дБ по отношению к нормальным порогам слышимости (в некоторых аудиометрах до 120 дБ). Имеются аудиометры с возможностью переключения интенсивностей шагом в 1 и 2 дБ. Однако во все аудиометры введено ограничение интенсивности на выходе на трёх частотах: 125,

250 и 8000 Гц.

Аудиометры оснащены изголовьем с двумя воздушными телефонами, костным вибратором для исследования костного звукопроведения, кнопкой пациента и микрофоном с низкочастотным входом для подключения магнитофона (или проигрывателя компакт-дисков) для проведения речевой аудиометрии.

Оценка воздушного звукопроведения

Исследование начинают с лучше слышащего уха. Если испытуемый не может определить, какое ухо слышит лучше, обычно исследование начинают справа (у левшей слева). Чистые (синусоидальные) тоны одной частоты предъявляют через воздушные телефоны. Исследование начинают с интенсивности стимуляции, легко идентифицируемой испытуемым. Постепенно уровень её снижают шагом в 10 дБ до исчезновения восприятия, затем повышают шагом в 5 дБ до возникновения слухового ощущения. Значения порога наносят на аудиограмму.

Оценка костного звукопроведения

Методика определения порогов по костному звукопроведению позволяет оценить чувствительность улитки, выявить наличие кондуктивного компонента (костно-воздушного интервала) на каждой из исследуемых частот. Вместо воздушных телефонов используют костный вибратор, устанавливаемый на сосцевидном отростке.

Рекомендации по предъявлению частот при исследовании порогов аналогичны таковым при оценке воздушного звукопроведения. Следует начинать с частоты 1000 Гц, далее повышать до 2000 и 4000 Гц, а затем снижать до 500 и 250 Гц. В большинстве аудиометров не предусмотрена возможность определения костных порогов на частотах 125, 6000 и 8000 Гц, однако в некоторых современных приборах имеется частота 6000 Гц.

Маскировка

Исследование чистыми тонами с успехом используется при определении порогов слышимости у лиц с нормальным слухом и с двусторонней тугоухостью. Однако его нельзя использовать у больных с односторонней тугоухостью или глухотой, несимметричной двусторонней тугоухостью (когда различие в порогах между обоими ушами значительно). При исследовании больного (или хуже слышащего) уха интенсивность предъявляемого тона настолько велика, что её достаточно для распространения через череп к противоположному (здоровому или лучше слышащему) уху, которое воспринимает предъявляемый тон раньше, чем он воспринимается больным ухом. Таким образом, определяются ложные пороги, не отражающие истинного состояния слуха. Межушное ослабление свидетельствует об утере акустической энергии при прохождении звука через ткани черепа к противоположному уху. Межушное ослабление при воздушном звукопроведении составляет 40-60 дБ нормальных порогов слышимости (в зависимости от частоты), а при костном его значении ниже (от 0 дБ на частоте 250 Гц до 15 дБ на частоте 4000 Гц). Однако при использовании внутриушных телефонов удаётся достигнуть увеличения межушного ослабления до 70 дБ по отношению к порогам слышимости, поэтому при различной степени нарушения слуха в правом и левом ухе опасность «переслушивания» вполне реальна. Типичный пример - ложная кондуктивная тугоухость, диагностируемая при односторонней нейросенсорной патологии. Предотвратить получение ошибочных результатов позволяет заглушение (маскировка) неисследуемого уха широко-или узкополосным шумом интенсивностью 60-70 дБ.

Типы маскирующего шума.

• Белый шум. Имеет широкополосный спектр с энергией, равной на всех частотах; его используют наиболее часто. Предъявление белого шума достаточно эффективно как при тональной, так и при речевой аудиометрии, однако быстро наступает утомление. На низких частотах маскирующий эффект белого шума снижается за счёт отмеченных выше причин.

• Узкополосный шум. Включает узкий диапазон частот равной интенсивности, выбираемый на аудиометре. Он эффективнее белого шума при тональной аудиометрии, однако эффективность его существенно снижается при проведении речевой аудиометрии.

• Шум с речевым спектром частот. Предпочтителен при речевой аудиометрии, может быть получен при фильтрации белого шума на низких и средних ча стотах.

Различают эффективную, недостаточную и сверхмаскировку.

• Эффективная маскировка. Данный вид исключает «переслушивание». При помощи эффективной маскировки определяют уровень шума, необходимый для заглушения нетестируемого или лучше слышащего уха.

• Недостаточная маскировка. Возникает, если маскирующий шум, предъявленный в лучше слышащее ухо, имеет недостаточную громкость для того, чтобы исключить эффект «переслушивания». Больной слышит тон в нетестируемом ухе одновременно с маскирующим шумом. Увеличение интенсивности последнего ведёт к исключению определения «ложных» порогов в нетестируемом ухе и определению истинных порогов слышимости в тестируемом ухе.

• Сверхмаскировка. Проявляется в том случае, когда каждая прибавка в интенсивности маскировки в 10 дБ вызывает повышение порога слышимости на 10 дБ или более над плато. Она, как правило, имеет место при определении порогов при воздушном звукопроведении.

Интерпретация

Аудиограмма - кривая, отображающая отклонения слуховых порогов от нормальных для разных звуковых частот, т.е. графическое отражение способности испытуемого слышать чистые тоны различных частот и разборчиво воспринимать речь. Вертикальные линии на аудиограмме отражают частоты, соответствующие таковым аудиометра, горизонтальные - интенсивность от 0 дБ (в верхней части аудиограммы) до 110 дБ у основания.

При патологии среднего уха нарушается передача звуковых сигналов от наружного уха к внутреннему, поэтому пороги слышимости при воздушном звукопроведении в той или иной степени повышаются. В то же время при костном звукопроведении сигналы воспринимаются при нормальных уровнях интенсивности, так как рецеп-торный аппарат улитки и структуры слухового проводящего пути сохранены.

В норме пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в пределах 5-10 дБ (рис. 5-1).

Рис. 5-1. Аудиограмма при нормальном слухе.

Разность между значениями порогов слышимости, определёнными при воздушном и костном звукопроведении, отражается на аудиограмме в виде кост-но-воздушного интервала (рис. 5-2). В большинстве случаев при кондуктивной тугоухости регистрируют повышение порогов слышимости на проведённые через воздух звуки на низких частотах. Так, при экссудативном среднем отите пороги повышаются на низких частотах на 20-40 дБ.

Рис. 5-2. Аудиограмма больного с кондуктивной тугоухостью.

Повышение порогов имеет место при смешанной тугоухости.

Следует помнить, что пороги при костном звукопроведении не могут быть выше порогов, полученных при воздушном. Кроме того, при значительном повышении последних, а также при некоторых видах патологии костей черепа (например, сифилитическом порозе) вполне допустимо отсутствие восприятия костнопрове-дённых звуков. Это объясняется различием максимальной выходной интенсивности телефона (110-120 дБ) и костного вибратора (45-70 дБ в зависимости от частоты).

Аудиограмму с повышением порогов по воздушному звукопроведению в пределах 45 дБ, но с отсутствием костного на тех же частотах следует считать ошибочной (рис. 5-3).

Рис. 5-3. Ошибочная аудиограмма.

Ниже приведены некоторые наиболее типичные аудиограммы, получаемые при нарушении звукопроведения.

Кондуктивная тугоухость с дополнительным повышением порогов звуко-восприятия в области 2 кГц (так называемая выемка Кархарта - западение на аудиограмме, обусловленное понижением восприятия звуков с частотами от 500 до 4000 Гц по костной проводимости) характерна для отосклероза (рис. 5-4).

Рис. 5-4. Аудиограмма больного отосклерозом.

Установлению диагноза помогают данные анамнеза (постепенное снижение слуха с одной стороны с дальнейшим переходом в двустороннюю тугоухость, шум в ушах, улучшение разборчивости речи в шуме) и отоскопии (неизменённые или истончённые барабанные перепонки).

При НСТ (поражении сенсорных элементов органа Корти) и отсутствии сопутствующего нарушения звукопроведения пороги слышимости по воздушному и костному звукопроведению совпадают (рис. 5-5).

Рис. 5-5. Аудиограмма больного с сенсоневральной тугоухостью.

НСТ характеризуется двусторонним локальным повышением порогов звуково-сприятия в области 4 кГц и часто является следствием воздействия шума и (или) вибрации (рис. 5-6).

Рис. 5-6. Аудиограмма больного, работающего в условиях шума и вибрации.

При болезни Меньера аудиограмма весьма специфична. В основе заболевания лежит гидропс лабиринта, приводящий к нарушению функции волосковых клеток, поэтому пороги звуковосприятия равномерно повышаются до 50-60 дБ на всех частотах как при воздушном, так и при костном звукопроведении. В ряде случаев отмечают незначительный костно-воздушный интервал в области низких частот. Он обусловлен нарушением звукопроведения во внутреннем ухе. Аудиометрические кривые расположены горизонтально (рис. 5-7). В начальных стадиях болезни Меньера, когда большая часть волосковых клеток сохранена, зна-

чительное ухудшение слуха происходит лишь в момент приступа. В межприступ-ном периоде внутрилабиринтное давление нормализуется, и слух улучшается, т.е. тугоухость носит флюктуирующий характер. В дальнейшем рецепторный аппарат внутреннего уха претерпевает необратимые изменения, и слух прогрессивно ухудшается от приступа к приступу. Для болезни Меньера характерно резко выраженное нарушение функции громкости.

Рис. 5-7. Аудиограмма больного с гидропсом лабиринта (болезнью Меньера). Дифференциальный порог восприятия силы звука по Люшеру (1000 Гц): AD=0,4 дБ; AS=1,0 дБ; SISI (1000 Гц): AD=100%: AS=0%.

Международная классификация степеней тугоухости, основанная на усреднённых значениях порогов звуковосприятия на речевых частотах, представлена в таблице 5-1.

Таблица 5-1. Международная классификация тугоухости

НСТ, обусловленная патологией улитки, как правило, характеризуется наличием феномена ускорения нарастания громкости или рекрутмента (усиленное нарастание восприятия громкости звука в больном ухе по сравнению со здоровым при интенсивности звука, превышающей пороговую величину). Субъективно феномен ускорения нарастания громкости проявляется в виде неприятных ощущений, вызываемых громкими звуками. Наиболее часто встречается при воспалительной и медикаментозной интоксикации улитки, а также при гидропсе лабиринта.

Ретрокохлеарная патология (например, невринома слухового нерва), напротив, обычно не сопровождается феноменом ускорения нарастания громкости, поэтому особую важность приобретает определение этого феномена у больных с односторонней НСТ. Следует учитывать, что при сдавлении опухолью сосудисто-нервного пучка и, как следствие, нарушении кровообращения во внутреннем ухе феномен ускорения нарастания громкости может быть обнаружен и при ретрокохлеарном поражении.

Тональная надпороговая аудиометрия

Для выявления феномена ускорения нарастания громкости предложено большое количество тестов, объединённых под общим названием «надпороговая аудиометрия». Наиболее распространённые - определение дифференциального порога восприятия силы звука по Люшеру, индекс малых приростов интенсивности (чаще обозначаемый как SISI - Short Increment Sensitivity Index), выравнивание громкости по Фаулеру (при односторонней тугоухости) и определение порога дискомфорта.

Цель

Исследование слуха.

Показания

Жалобы больного на снижение слуха.

Методика

Проба Люшера - метод аудиометрии , при котором определяют минимальную величину изменения интенсивности звукового сигнала, воспринимаемую испытуемым как изменение его громкости, т.е. дифференциального порога восприятия силы звука. Больному предъявляют звук интенсивностью 40 дБ над порогом слышимости, модулируемый по интенсивности в диапазоне от 0,2 до 6 дБ. Рекомендуют проводить тест, постепенно увеличивая глубину модуляции.

Определение индекса малых приростов интенсивности проводят при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 с происходит кратковременное (длительностью 200 мс) приращение интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. Больного просят отмечать ощущаемые им приросты интенсивности, а затем вычисляют процент правильных ответов. С целью объяснения пациенту методики исследования в начале теста можно увеличить амплитуду прироста интенсивности до 3-6 дБ и лишь после этого довести его до 1 дБ и начать подсчёт.

Тест выравнивания громкости по Фаулеру чаще используют для дифференциальной диагностики болезни Меньера и невриномы слухового нерва. Обычно его проводят при односторонней НСТ, однако допустимо применять его и при двусторонней патологии, если межушная разница порогов слышимости превышает 30-40 дБ. Вначале на оба уха подают звук, интенсивность которого соответствует пороговым значениям (например, 5 дБ на правое ухо и 45 дБ на левое). Затем интенсивность звука, подаваемого на больное ухо, увеличивают на 10 дБ, а на здоровом ухе подбирают интенсивность, которая вызывает равное по громкости ощущение. Далее интенсивность звука в больном ухе вновь увеличивают на 10 дБ и повторяют процедуру.

В дифференциальной диагностике ретролабиринтных поражений важную роль играет также тест распада тона. Он заключается в ступенчатом (по 5 дБ) увеличении интенсивности тона, начиная с порогового значения до тех пор, пока восприятие его не станет устойчивым.

Уровень слухового дискомфорта определяется в диапазоне частот 250-8000 Гц. Интенсивность звука постепенно увеличивают от порогового значения до появления первых признаков дискомфорта, т.е. до оценки больным своих субъективных ощущений как «неприятных». Ни в коем случае не следует доводить интенсивность звука до болевого порога.

Интерпретация

При определении дифференциального порога в норме и при кондуктивной тугоухости человек различает модуляцию глубиной около 1,0-1,5 дБ, тогда как при тугоухости кохлеарного генеза с повышением порога слышимости на исследуемой частоте не менее 40 дБ порог различаемой модуляции значительно снижен и составляет приблизительно 0,4 дБ.

При оценке индекса малых приростов интенсивности в норме и при нарушении звукопроведения человек способен различить от 0 до 20% приращений интенсивности. При НСТ, сопровождающейся нарушением функции громкости, этот показатель значительно возрастает и может достигать 100% при повышении порогов слышимости на величину порядка 40 дБ.

Если при проведении теста выравнивания громкости при наличии феномена ускорения нарастания громкости увеличению интенсивности в хуже слышащем ухе на 20-30 дБ соответствует прирост в 45-50 дБ на здоровом ухе, тест Фаулера считают положительным. В норме или при ретролабиринтном поражении равная громкость обеспечивается равными приростами интенсивности в обоих ушах. В таком случае тест Фаулера считают отрицательным.

При проведении теста распада тона при внутрилабиринтной патологии устойчивое (в течение 1 мин) восприятие звука достигается уже при 5-10 дБ над порогом, тогда как у больных с ретрокохлеарными поражениями для достижения устойчивого восприятия необходимо ступенчато увеличивать интенсивность тона до 35-40 дБ над порогом слышимости.

В норме и при НСТ, сопровождающейся феноменом ускорения нарастания громкости, пороги дискомфорта составляют 80-90 дБ. Однако при этом следует учитывать, что пороги слышимости у больных НСТ повышены, что приводит к сближению порогов дискомфорта с порогами слышимости. При кондуктивной тугоухости пороги дискомфорта повышаются до 110 дБ и выше или же вовсе не определяются.

Операционные характеристики

Каждый из надпороговых аудиометрических тестов имеет свою, наиболее оптимальную для него, область применения. В связи с простотой выполнения наибольшее распространение получил тест индекса малых приростов интенсивности. При наличии у больного затруднений с анализом звуков околопороговой интенсивности адекватной заменой может стать определение дифференциального порога. Тест Фаулера в настоящее время применяют относительно редко. Тем не менее он вполне может быть использован при односторонней или асимметричной тугоухости.

Возможность определения величины и конфигурации слухового поля делает тест определения порогов слухового дискомфорта крайне важным при слухопротезировании. Тест распада тона, не будучи информативным в отношении наличия и степени выраженности феномена ускорения нарастания громкости, тем не менее очень важен для дифференциальной диагностики ретрокохлеарных поражений слуховых проводящих путей.

Речевая аудиометрия

Обоснование

Порог различения речи соответствует наименьшей её интенсивности, при которой она воспринимается как звуковой сигнал. Испытуемый способен определить, что кто-то говорит, однако воспринимаемых частот явно недостаточно для понимания слов. Порог различения речи достигается при интенсивности 5-10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц и не имеет отношения к разборчивости.

Определяют также порог 20, 50, 80 и 100% разборчивости речи. 50% разборчивости в норме определяется при интенсивности в 25-30 дБ, 80% - при 35-40 дБ,

а 100% - при 45-50 дБ.

Верхней границей считают порог дискомфорта, равный 130 дБ уровня звукового давления у лиц с нормальным слухом. Звуки, имеющие более высокий уровень интенсивности, вызывают дискомфорт, а затем и боль.

Динамический диапазон, или диапазон комфортной громкости, - диапазон используемого слуха между порогом восприятия речи и порогом дискомфорта. Рассчитывают соответственно по их разнице. Для нормального слуха составляет:

130 (порог дискомфорта) - 20 (порог восприятия речи) = 110 дБ (динамический диапазон).

Если частота и интенсивность звука соответствуют данному диапазону, человек слышит звук, остальное им не воспринимается.

Порог комфорта в норме соответствует 65 дБ уровня звукового давления. Однако диапазон между порогом слышимости и порогом комфорта также отличается на различных частотах. На низких необходимо использование меньших интенсивностей над порогом для достижения комфортного восприятия (по сравнению с частотой 1000 Гц и выше).

Цель

Исследование слуха. Методика

В отличие от тональной аудиометрии при речевой аудиометрии используют звуковые стимулы сложной формы с непрерывно изменяющимися акустическими параметрами.

Определение порога различения речи и дискриминационные речевые тесты заключаются в предъявлении пациенту наборов слов и регистрации его ответов в виде порогов или процента правильно данных ответов. При определении порогов комфорта и дискомфорта речь предъявляют постоянно, хотя пороги дискомфорта могут быть определены на каждой частоте при использовании и других стимулов.

При речевой аудиометрии используют регулируемый живой голос и записи на пленке и компакт-дисках специальных наборов фонетически сбалансированных слов, предъявляемых через головные телефоны или в свободном звуковом поле через динамики. При использовании записей интенсивность регулируют при помощи аудиометра. Как магнитофонные записи, так и компакт-диски имеют калибровочный тон частотой 1000 Гц, позволяющий оператору выставить уровень на ноль.

При речевой аудиометрии используют аналогичную тональной аудиометрии по воздушному звукопроведению методику маскировки - белый шум или маскировка речью. Узкополосную маскировку считают неэффективной.

Каждое правильно повторённое слово при определении разборчивости речи соответствует 2% при использовании списка из 50 слов и 4% - из 25 слов. Любое изменение в повторении слова, например изменение единственного числа на множественное или наоборот, рассматривают как неправильный ответ.

Бинауральное тестирование. Иногда пациенты с симметричными аудиограмма-ми и другими речевыми тестами имеют достоверные отличия между сторонами в дискриминационных тестах. При наличии в аудиометре двух каналов возможно исследование бинауральной разборчивости речи. Тесты определения разборчивости речи - важный критерий в выборе тактики протезирования (бинауральное или одностороннее; если одностороннее, то какое).

Интерпретация

У больного с кондуктивной тугоухостью повышены пороги слышимости по воздушному звукопроведению, больше на низких частотах. При этом пороги комфорта и дискомфорта увеличиваются на аналогичную величину. При кондуктивной тугоухости динамический диапазон не претерпевает изменений, повышение же порогов слышимости, комфорта и дискомфорта соответствуют степени тугоухости.

Больные с НСТ обычно имеют более выраженное повышение порогов слышимости на высоких частотах. Наиболее комфортный уровень сохраняет соот-

ношение с нижней границей диапазона, однако кривая приобретает нисходящий характер. Одновременно при повышении порогов резко снижается динамический диапазон. При НСТ, в отличие от кондуктивной тугоухости, никогда не достигают 100% разборчивости речи. На рисунке 5-8 представлены речевые аудиограммы, соответствующие норме, кондуктивному, смешанному и сенсоневральному поражениям.

Рис. 5-8. Речевые аудиограммы исследуемого с нормальным слухом и больных с кондуктивной и нейросенсорной тугоухостью.

Операционные характеристики

Недостатком исследования живым голосом считают то, что оператор не может всегда произносить тестовые слова с одинаковой интенсивностью. Существование различных диалектов также оказывает влияние на результаты исследования.

Аудиометрия у детей

Синонимы

Поведенческая аудиометрия (от 4 мес до 3 лет), аудиометрия с визуальным подкреплением - Visual Reinforcement Audiometry (от 1 до 3 лет), игровая аудио-метрия (от 3 до 5 лет).

яяяМетодика

При проведении поведенческой аудиометрии ребёнка усаживают вместе с родителем в звукозаглушённой камере таким образом, чтобы громкоговорители были расположены с обеих сторон от него. Исследователь начинает говорить с интенсивностью в 30 дБ, отмечая, локализует ли ребёнок звуки. Обычно произносят его имя или интересные для него звуки. Методика определения порогов соответствует таковой при определении порогов слышимости у взрослых. Так как у ребёнка используют не телефоны, а стимуляцию через громкоговорители, определяемый ответ - от лучше слышащего уха.

При проведении аудиометрии с визуальным подкреплением ребёнка усаживают вместе с родителем в звукозаглушённой камере таким образом, чтобы громкоговорители были с обеих сторон от испытуемого. Над или под динамиками располагают механические игрушки, которые могут двигаться или зажигаться, или перед исследуемым устанавливают монитор, на котором передвигаются картинки. В свободном звуковом поле подают «лающий» тон частотой 1000 Гц и интенсивностью 50 дБ нормального порога слышимости и, если ребёнок поворачивается в сторону динамика, приводят в действие игрушки. Если же он не обращает внимания на динамики, интенсивность повышают до тех пор, пока не будет получена реакция.

Необходимо добиться того, чтобы ребёнок объединял восприятие звука с началом движений (или зажиганием) игрушек или картинок. Исследование повторяют на частотах 2000, 4000, 500 и 250 Гц. Если при обследовании ребёнка возможно использование телефонов, то будет получена информация, специфичная для конкретного уха, если нет (исследование проведено в свободном звуковом поле), ответ получен от лучше слышащего уха.

При игровой аудиометрии ребёнка просят надеть кольцо на стержень или произвести другие аналогичные действия, когда он услышит звук. Исследование начинают с частоты 1000 Гц на интенсивностях между 30 и 40 дБ. Методика соответствует традиционной аудиометрии. Пороги определяют на частотах 250-4000 Гц для каждого уха.

Акустическая импедансометрия

Синонимы

Акустическая иммитансметрия .

Обоснование

Акустический импеданс любой колеблющейся системы состоит из трёх компонентов: массы, жёсткости и трения. Компоненты массы и жёсткости находятся в зависимости от частоты звука, действующего на данную систему. Чем она выше, тем больше сопротивление, оказываемое ему данной массой. Компонент жёсткости обратно пропорционален частоте. Акустический импеданс представляет собой векторную величину и имеет две составляющие - активную и реактивную. Для его измерения должны быть известны либо обе составляющие, либо характеристика вектора импеданса. Последняя складывается из амплитуды и фазы. Звуковые колебания, действующие на барабанную перепонку, вызывая её вибрацию, частично проходят через неё и частично отражаются от её поверхности. При этом отражённые звуковые колебания оказываются уменьшенными по амплитуде и сдвинутыми по фазе. Сдвиг фазы зависит от жёсткости колеблющейся системы. Таким образом, измеряя интенсивность (или амплитуду) и сдвиг фазы отражённого барабанной перепонкой звука, можно судить о величине акустического импеданса звукопроводящей системы. В нормальных условиях суммарная жёсткость создаётся натяжением барабанной перепонки и других структур среднего уха - слуховых косточек, связок и мышц. Известное значение имеют натяжение кольцевой связки стремени и мембраны окна улитки, а также акустическое сопротивление жидкостей и тканей внутреннего уха.

Изменение некоторых составных частей простой механической системы, содержащей единичные элементы массы, эластичности и трения, ведёт к изменению корреляции между проводимостью системы и равнозначными изменениями в передаточных характеристиках. Как уже отмечалось, акустический импеданс состоит из резистентного и реактивного компонентов. Резистентность определяется в основном улиткой, в то время как реактивность - массой и жёсткостью барабанной перепонки и слуховых косточек. Когда резистентный и реактивный компоненты импеданса отображаются раздельно, выясняется, что разрыв нако-вально-стременного сочленения больше воздействует на резистентную составляющую, которая приближается к нулю. Результаты этих измерений указывают на то, что улитка оказывает большое влияние на компонент трения (резистентность) и незначительное - на реактивную часть (жёсткость и массу). Прямые измерения механического импеданса были проведены von Bekesy (1941) на трупах человека, а также Tonndorf, Khanna, Fingerhood (1966) и Khanna, Tonndorf (1971) на кошках.

Определение порогов слышимости при импедансной аудиометрии основано на сравнении порогов акустического рефлекса стременной мышцы на чистые тоны и широкополосный шум. Различие между этими порогами, выраженное в децибелах, отражает степень снижения слуха. Данная методика получила распространение прежде всего при исследовании порогов слышимости у детей и в случаях, когда определение аудиометрических порогов невозможно. Предложено множество формул определения порогов слышимости по порогам акустического рефлекса, обеспечивающих с той или иной степенью точности информацию о среднем пороге слышимости на частотах 500, 1000 и 2000 Гц (в ряде формул 500, 1000, 2000 и

4000 Гц). Методика

Ряд приборов, предназначенных для измерения акустического импеданса, позволяют измерять не акустический импеданс, выраженный в акустических Ом, а податливость, выраженную в мл объёма. Считают, что при низкой частоте звука величина податливости обратно пропорциональна величине акустического импеданса (его реактивного компонента).

На рисунке 5-9 представлена принципиальная схема акустического импедан-сометра, в основе действия которого лежит использование электроакустического (акустического) моста. Зонд импедансометра, состоящий из трёх трубок, вводят в наружный слуховой проход исследуемого. Обязательное условие проведения импедансометрии - герметизация наружного слухового прохода. Через первую трубку подают зондирующий тон (в различных приборах используют от 1 до 3 и более частот), интенсивность которого ниже интенсивности, вызывающей сокращение стременной мышцы. Через вторую трубку производят изменение давления в наружном слуховом проходе (в ручном или автоматическом режиме), а через третью - звук, отражённый от барабанной перепонки, проводится к чувствительному микрофону.

Рис. 5-9. Принципиальная схема акустического импедансометра.

Акустическая импедансометрия включает:

• тимпанометрию;

• определение статической податливости;

• акустическую рефлексометрию (регистрацию рефлекса стременной мышцы);

• определение физического объёма.

Тимпанометрия - регистрация значений акустического сопротивления или акустической податливости при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм вод.ст.). Кривую, отражающую зависимость податливости от давления, именуют тимпанограммой

(рис. 5-10).

Рис. 5-10. Тимпанограмма.

Податливость - относительное изменение в уровне звукового давления в герметизированном слуховом проходе при повышении и понижении в последнем давления. При попадании звуковой волны на барабанную перепонку часть энергии отражается от неё, часть проходит через систему среднего уха, а часть поглощается. При этом частота отражённой волны соответствует частоте зондирующего тона, но отличается по фазе и амплитуде. Величина этого различия определяется импедансными характеристиками барабанной перепонки и системы среднего уха. Точка максимальной податливости на тимпа-нограмме определяется при соответствии давления в барабанной полости таковому в обтурированном наружном слуховом проходе.

При повышении давления до +200 мм вод.ст. резко повышается жёсткость барабанной перепонки (а также всей системы среднего уха), что сопровождается отражением большей части звуковой энергии - регистрируют наибольшие значения звукового давления. Затем давление уменьшается, что сопровождается повышением податливости барабанной перепонки и уменьшением значений регистрируемого звукового давления. При оценке тимпанограммы относительно референтного значения, определяемого при давлении +200 мм вод.ст., объём наружного слухового прохода не оказывает влияния на амплитуду тимпанограммы.

Градиент тимпанограм-мы - отношение среднего арифметического между значениями податливости, определёнными в точках тимпа-нограммы, отстоящих от пика (максимальной податливости) в сторону положительных (ap) и отрицательных (bp) давлений, на 50 мм вод.ст., к полной податливости (ht) (рис. 5-11).

Рис. 5-11. Измерение градиента.

Статическая податливость - величина, характеризующая подвижность системы среднего уха. Определяется как разница между полной податливостью и податливостью, измеренной при давлении +200 мм вод.ст. При этом исключается компонент податливости, связанный с объёмом наружного слухового прохода. Следует иметь в виду, что лишь значения статической податливости менее 0,28 мл и более 2,5 мл могут рассматриваться как имеющие диагностическое значение.

Порог акустического рефлекса. Предъявление акустического стимула в одно ухо сопровождается сокращением стременных мышц с обеих сторон. В многочисленных исследованиях продемонстрировали, что для вызывания акустического рефлекса стременной мышцы (её сокращения) необходима интенсивность от 70 до 100 дБ по отношению к порогам слышимости. Средние значения порога рефлекса на чистые тоны приблизительно равны 85 дБ, а на белый шум - 65 дБ.

При рефлексометрии производят измерение внезапных изменений в звуковом давлении, вызванных уменьшением податливости системы среднего уха, обусловленным сокращением мышцы. Регистрируют рефлексы как со стороны стимулируемого уха, так и в ухе, в котором установлен зонд. Так, при акустической стимуляции через зонд регистрируют ипсилатеральные акустические рефлексы. При стимуляции противоположного уха через телефон регистрируют контрала-теральный рефлекс. Во избежание разночтений контралатеральным рефлексом следует считать рефлекс с уха, которое стимулируют, а не с того, в котором установлен зонд.

Акустическая peфлeкcoмeтpия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. Адекватными стимулами для реализации акустического рефлекса служат тональные и шумовые сигналы, интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного испытуемого) значение. Вызванные стимулом нервные импульсы по слуховым проводящим путям доходят до верхних олив, где переключаются на моторное ядро лицевого нерва. Далее импульс распространяется по его стволу до коленчатого узла и по стременному нерву доходит до одноимённой мышцы. Сокращение этих мышц происходит с обеих сторон. Регистрировать рефлекс можно как в стимулируемом ухе (ипсилатерально), так и на противоположной стимуляции стороне (контралатерально) (рис. 5-12). На рисунке 5-13 представлены регистрации рефлекса при различных интенсивностях стимуляции.

Рис. 5-12. Схема регистрации ипси- (а) и контралатерального (б) акустического рефлекса.

Измерение физического объёма. Принцип действия электроакустического моста основан на том, что интенсивность - это функция объёма полости. Таким образом, при постоянной интенсивности уровень звукового давления в полости малого объёма будет больше, а в полости большого - меньше. В норме значения объёма у взрослого 1,0-1,5 мл, у детей - 0,7-1,0 мл. При перфорации барабанной перепонки эти значения соответственно увеличиваются до 5,0 мл. Однако данный тест не нашёл широкого применения в клинической практике.

Интерпретация

Первые работы, посвящённые тимпанометрии, содержали описание отдельных тимпанограмм, характерных для той или иной патологии. Позднее были разработаны их классификации, из которых наибольшее распространение получили взаимно дополняющие классификации Jerger (1970) и Liden и соавт. (1970) (рис. 5-14). Дальнейшие разработки в этой области были направлены на выявление новых типов и уточнение отдельных характеристик уже описанных тимпанограмм.

При отсутствии патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубе давление в барабанной полости равно атмосферному. По этой причине максимальную податливость регистрируют при создании в наружном слуховом

Рис. 5-13. Регистрация акустического рефлекса при различных интенсивностях стимуляции.

Рис. 5-14. Основные типы тимпанограмм по классификации Jerger (1970).

проходе такого же давления, которое принимают за 0. Полученную при этом тим-панограмму относят к типу А.

При наличии выпота в среднем ухе или адгезивных явлениях в барабанной полости изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к существенному изменению податливости. Поэтому тимпанограмма выглядит как ровная или слегка выпуклая линия без видимого пика. Такую тимпанограмму обозначают как тип В.

При нарушении проходимости слуховой трубы, вызванном евстахиитом, патологией носоглотки и другими заболеваниями, в среднем ухе создаётся отрицательное давление. Максимальная податливость барабанной перепонки может быть достигнута при создании в наружном слуховом проходе давления, равного таковому в барабанной полости. Поэтому тимпанограмма сохраняет нормальную конфигурацию, но пик её смещён в сторону отрицательного давления. Такая тим-панограмма относится к типу С.

Отдельные рубцы и атрофические изменения барабанной перепонки приводят к увеличению её податливости, что проявляется, в зависимости от частоты зондирующего тона импедансометра, в повышении амплитуды пика кривой или появлении дополнительных всплесков в области максимальной податливости. Такую тимпанограмму классифицируют как тип D.

При разрыве цепи слуховых косточек, вызванном травмой, воспалительным процессом или асептическим некрозом, также происходит резкое увеличение податливости звукопроводящей системы. Конфигурация регистрируемой при этом тимпанограммы различна при низкой и высокой частотах зондирующего тона. В первом случае амплитуда пика обычно превышает рабочий диапазон прибора, а «разомкнутую» тимпанограмму обозначают как тип Ad. При высокой же частоте кривая характеризуется появлением дополнительного пика (реже нескольких дополнительных пиков), её обозначают как тип Е.

При отосклерозе барабанная перепонка сохраняет свою эластичность. Фиксация стремени приводит к некоторому снижению податливости звукопроводящей системы, которое может, как правило, сопровождаться некоторым снижением амплитуды тимпанометрической кривой и закруглением её пика. Согласно общепринятой классификации, такую тимпанограмму относят к типу Аs.

Порог акустического рефлекса в норме составляет 80-90 дБ над индивидуальным порогом слуховой чувствительности. При НСТ, сопровождающейся феноменом ускорения нарастания громкости, пороги рефлекса значительно снижаются, достигая 35-60 дБ порога слуховой чувствительности, а в ряде случаев даже 10-15 дБ порога слуховой чувствительности.

Патология ядер или ствола лицевого нерва приводит к выпадению акустического рефлекса на поражённой стороне. Кондуктивная тугоухость также сопровождается отсутствием акустического рефлекса на стороне поражения. Исключение составляет разрыв цепи слуховых косточек дистальнее места прикрепления сухожилия стременной мышцы, например, при переломе ножек стремени.

Для ретрокохлеарной патологии характерно отсутствие феномена ускорения нарастания громкости и, как следствие, нормальное соотношение между порогами слышимости и порогами акустического рефлекса. Иногда можно наблюдать его отсутствие. При невриноме VIII черепно-мозгового нерва выпадают как ипси-, так и контралатеральный рефлексы при стимуляции поражённой стороны.

Патология ствола мозга на уровне трапециевидного тела приводит к выпадению обоих контралатеральных рефлексов при сохранении ипсилатеральных. Объёмные процессы, захватывающие оба перекрёстных и один из неперекрёстных путей, характеризуются отсутствием всех рефлексов, кроме ипсилатерального на здоровой стороне.

Для дифференциальной диагностики ретролабиринтного поражения большое значение имеет тест распада акустического рефлекса (reflex decay test).

Тест проводят при стимуляции исследуемого уха тональными сигналами частотой 500 и 1000 Гц длительностью не менее 10 с и интенсивностью 10 дБ над порогом акустического рефлекса на данной частоте. В норме в течение 10 с амплитуда рефлекса остается постоянной либо уменьшается менее чем на 50%.

Для количественной характеристики распада рефлекса используют время (с), в течение которого амплитуда рефлекса уменьшается в два раза по сравнению с максимальным значением.

Сокращение времени полураспада рефлекса до 6-10 с считают характерным для неопухолевых поражений ствола VIII черепного нерва, тогда как полураспад в течение 1,5 с считается патогномоничным для невриномы слухового нерва (рис. 5-15). Использование в качестве стимулирующих сигналов тонов частотой свыше 1000 Гц может привести к ложноположительным результатам, так как в этом случае ускоренный распад рефлекса наблюдается при интракохлеарной патологии и даже в норме.

Рис. 5-15. Распад акустического рефлекса при невриноме VIII черепного нерва (б) и в норме (а).

Исследование вентиляционной функции слуховой трубы

Обоснование

Нормально функционирующая слуховая труба обеспечивает компенсацию отрицательного давления, возникающего в барабанной полости за счёт поглощения воздуха слизистой оболочкой. Эта одна из основных её функций, подлежащих исследованию.

Методика

Вентиляционную функцию слуховой трубы можно исследовать при помощи мано-, соноили тимпанометрии. При тимпанометрии проводят:

• исследование остаточного давления в среднем ухе;

• тест повышения-снижения давления;

• опыт Тойнби (Вальсальвы опыт отрицательный) - метод определения проходимости слуховой (евстахиевой) трубы в направлении от барабанного к глоточному отверстию (исследуемый производит глотательное движение, закрыв рот и прижав пальцами ноздри, что при наличии проходимости сопровождается ощущением треска в ухе, обусловленным некоторым втяжением барабанной перепонки);

• опыт Вальсальвы - метод исследования проходимости слуховых труб созданием повышенного давления воздуха в верхних дыхательных путях (исследуемый делает сильный выдох, закрыв нос и рот, что вызывает уменьшение притока крови к сердцу и урежение пульса, так как это сопровождается повышением внутригрудного давления).

При проведении всех тестов пациент во избежание позиционных изменений должен находиться в положении сидя.

При исследовании вентиляционной функции слуховой трубы при наличии у больного перфорации барабанной перепонки или тимпаностомической трубки создают отрицательное давление в барабанной полости. Выравнивание созданного отрицательного давления может быть достигнуто за счёт активных глотательных движений. Причём промежуток между глотательными движениями должен составлять приблизительно 20 с для исключения натяжения глоточной мускулатуры.

Учитывая то, что внезапное возникновение отрицательного давления в барабанной полости нефизиологично, может возникнуть смыкание трубы, что делает выравнивание давления невозможным. Следующий методический приём - создание положительного давления в барабанной полости, которое также можно выравнивать посредством активных глотательных движений, причём в этом случае не происходит смыкания трубы.

При наличии перфорации барабанной перепонки или тимпаностомической трубки можно использовать тест повышения-снижения давления при использовании насоса и манометра акустического импедансометра. Исследование можно сравнить с ситуацией во время взлёта самолёта, когда происходит пассивное открытие слуховой трубы. Давление, остающееся в среднем ухе после пассивного открытия трубы и её закрытия, - давление закрытия. Дальнейшее выравнивание давления достигается посредством повторных активных глотательных движений, сопровождающихся сокращением мышцы, натягивающей мягкое нёбо. При этом происходит открывание трубы и прохождение воздуха в носоглотку.

Давление, сохраняющееся в среднем ухе после пассивного и активного открытия трубы, - остаточное (резидуальное) давление.

Снижение давления можно сравнить с изменениями, происходящими при посадке самолёта. Снижение давления в барабанной полости выравнивается за счёт активных глотательных движений. Давление, оставшееся в результате, - резидуальное отрицательное давление.

Интерпретация

При нормальной функции слуховой трубы исследуемый может полностью выравнять остаточное положительное давление, возникшее в результате пассивного открытия и закрытия трубы вследствие повышения давления в слуховом проходе. Аналогично происходит выравнивание отрицательного давления за счёт повторных глотательных движений.

У больного после перенесённого экссудативного среднего отита повышение давления в наружном слуховом проходе сопровождается пассивным открытием и закрытием трубы, однако активные глотательные движения не выравнивают остаточного и отрицательного давления в барабанной полости.

Диагноз полной механической обструкции слуховой трубы не может быть установлен, если нет возможности увеличить давление свыше 400 мм вод.ст. Обычно данный диагноз подтверждают, если открытия трубы не происходит при повышении давления свыше 1000 мм вод.ст. (данные значения не представляют опасности для структур среднего и внутреннего уха, если изменение давления происходит медленно).

При перфорации барабанной перепонки либо не удаётся провести тимпаноме-трию, либо регистрируют чрезмерно большой объём наружного слухового прохода. Дополнительное указание на перфорацию - внезапное сбрасывание давления (открытия трубы) при создании давления в слуховом проходе в 200 мм вод.ст. Если открытия трубы не происходит, то оно повышается до 400 мм вод.ст. При этих значениях, как правило, в большинстве случаев слуховая труба открывается. Приведённые сведения имеют определённое практическое значение для диагностики микроперфораций барабанной перепонки и оценки функционирования тимпаностомических трубок.

Слуховую трубу считают зияющей, если при адекватной установке зонда импе-дансометра создать положительное и отрицательное давление в наружном слуховом проходе не удаётся. Данный диагноз устанавливают и при низком давлении открывания трубы (как положительном, так и отрицательном).

Факторы, влияющие на результат

Особое значение при исследовании функции слуховой трубы играет скорость, с которой создают положительное и отрицательное давление. Чем быстрее оно изменяется, тем выше давление, необходимое для открытия трубы. В фазе снижения давления повышение скорости сопровождается смыканием трубы.

Следует помнить, что среднее давление, необходимое для открытия трубы у лиц с травматической перфорацией барабанной перепонки без отологических заболеваний, соответствует 330 мм вод.ст., однако у многих это давление превышает 400 мм вод.ст., что находится за пределами возможностей насоса акустического импедансометра. Кроме того, величина эта зависит от скорости, с которой меняется давление.

Регистрация слуховых вызванных потенциалов

Синонимы

Объективная аудиометрия .

Обоснование

Электрическая активность мозга, лежащая в основе генерации вызванных потенциалов, очень мала по амплитуде, измеряется в микровольтах. Исходя из этого, для выделения потенциалов необходимы две следующие операции:

• усиление сигнала, в результате которого амплитуда последнего обычно увеличивается в 100 000 раз;

• усреднение сигнала, задача которого - выделение электрической активности, вызванной акустической стимуляцией, из шума, обусловленного фоновой энцефалографической и мышечной активностью, электрическими наводками.

СВП в зависимости от локализации генераторов и времени возникновения подразделяют на различные классы:

• потенциалы улитки и слухового нерва, коротколатентные, регистрируемые при электрокохлеографии;

• потенциалы структур ствола мозга и слуховой коры, коротко-, средне- и длин-нолатентные (рис. 5-16).

Рис. 5-16. Различные классы СВП.

Цель

Регистрацию СВП проводят с целью:

• объективного определения эквивалента порогов слышимости (объективная аудиометрия);

• определения локализации поражения (топическая диагностика);

• оценки действия лекарственных препаратов и течения патологического процесса;

• проведения физиологических исследований, направленных на изучение созревания (матурации) и развития слуховой системы.

Методика

При электрокохлеографии регистрируют электрическую активность улитки и слухового нерва, возникающую в интервале 1-10 мс после предъявления стимула. Активность составляется из:

• пресинаптической рецепторной активности, к которой относят микрофонный потенциал и суммационный потенциал, генерируемые волосковыми клетками;

• постсинаптической нервной активности, представленной потенциалом действия слухового нерва, генерируемым периферической частью слухового нерва.

При регистрации коротколатентных СВП регистрируют вызванную электрическую активность слухового нерва и структур ствола мозга, возникающую во временном окне 1-15 мс. Это комплексный ответ, отражающий активность слухового нерва, улитковых ядер, ядер верхнеоливарного комплекса, боковой петли и нижнего бугорка.

Среднелатентные СВП возникают во временном окне 10-50 мс и отражают как нервную, так и мышечную активность. К возможным генераторам относят медиальное коленчатое тело и первичную слуховую кору.

Длиннолатентные СВП регистрируют во временном окне от 50 до 400 мс; они обусловлены преимущественно активностью первичной и вторичной слуховой коры.

При электрокохлеографии возможно транс- и экстратимпанальное расположение электродов. При транстимпанальной регистрации используют игольчатый электрод, устанавливаемый на промонториальной стенке. При экстратимпанальной электрокохлеографии используют электроды различных конструкций, отличающиеся по форме и материалам, которые фиксируют на барабанной перепонке или коже наружного слухового прохода.

При использовании обоих видов отведений производят дифференцированную регистрацию электрической активности, а именно регистрацию активности, отводимой от трансили экстратимпанального электрода относительно электрода, устанавливаемого на мочке уха или сосцевидном отростке.

Следует иметь в виду, что при экстратимпанальном отведении амплитуда потенциалов существенно меньше, чем при транстимпанальном (рис. 5-17).

В качестве стимулов при акустической стимуляции используют акустические щелчки или другие короткие стимулы, которые могут обеспечить оптимальную синхронизацию разрядов волокон слухового нерва. Как правило, в клинической практике используют интервал 100 мс, что соответствует скорости предъявления стимулов 10/с. Укорочение межстимульного интервала сопровождается уменьшением амплитуды потенциала действия слухового нерва.

Полоса пропускания усилителя (фильтры): рекомендуют использовать нижнюю границу полосы от 5 до 30 Гц, а верхнюю границу от 3 до 10 кГц. Окно анализа: 10 мс. Количество усреднений: 200-1000 при транстимпанальной электро-кохлеографии, 2000-3000 - при экстратимпанальной.

Рис. 5-17. Потенциалы действия, зарегистрированные при транс- (ТТ) и экстратимпанальном (ЭТ) отведениях.

К пресинаптическим потенциалам относят микрофонный и суммационный потенциалы, генерируемые волосковыми клетками. Так как транс- и экстратимпанальные электроды располагаются вне улитки, регистрируемые потенциалы представляют собой суммарную активность всей улитки в ответ на акустическую стимуляцию. Оптимальное условие для их регистрации - использование в качестве стимулов тональных посылок длительностью 5-10 мс как минимум.

К постсинаптическому потенциалу, регистрируемому при электрокохлеогра-фии, относят общий потенциал действия слухового нерва. Он представляет собой суммарную электрическую активность всех волокон слухового нерва, возникшую в ответ на акустическую стимуляцию. Оптимальный вид акустического стимула - короткие стимулы, такие как акустические щелчки, короткие тональные импульсы и фильтрованные щелчки, обеспечивающие высокую степень синхронности разрядов различных волокон слухового нерва. Амплитуда потенциала действия при экстратимпанальном отведении значительно меньше.

Пороги визуальной детекции потенциала действия слухового нерва приближаются к порогам слышимости испытуемого, что позволяет использовать электро-кохлеографию для этих целей.

Потенциал действия слухового нерва состоит из двух пиков N1 и N2. Пик N1 преобладает на высоких интенсивностях стимуляции, N2 - на низких.

Повышение уровней интенсивностей стимуляции сопровождается увеличением амплитуды потенциалов и укорочением латентного периода. Графически динамика амплитуды и латентного периода отображается в функциях входа/выхода. Кривая «вход/выход - амплитуда/интенсивность» состоит из двух частей: крутой (H) и пологой (L), между которыми в области 80 дБ уровня звукового давления располагается «колено» кривой. Одним из объяснений может быть то, что на высоких интенсивностях потенциал действия определяется в основном высокосинхронизи-рованной активностью волокон, преимущественно исходящих от базальной части улитки, в то время как на низких уровнях интенсивности он формируется за счёт активности волокон, исходящих от наиболее чувствительной области улитки человека, соответствующей 2 кГц.

Регистрация коротколатентных СВП

Расположение электродов: один из регистрирующих электродов (положительный) устанавливают обычно на вертексе или по средней линии лба на границе роста волос, второй (отрицательный) - на ипсилатеральный по отношению к звуковой стимуляции сосцевидный отросток или мочку уха, заземляющий электрод - на контралатеральном по отношению к стимулу сосцевидном отростке или мочке уха.

В качестве стимулов при регистрации коротколатентного СВП чаще используют короткие акустические щелчки, однако не исключено применение очень коротких тональных посылок или фильтрованных щелчков. Используют стимулы переменной полярности или стимулы с начальной фазой разрежения или сгущения. При стандартной методике регистрации коротколатентного СВП частота предъявления стимулов составляет от 11 до 21/с. Полоса пропускания усилителя (фильтры): рекомендуют использовать нижнюю границу полосы от 100 до 300 Гц, а верхнюю границу - от 2 до 3 кГц. Окно анализа 10

-15 мс. У новорождённых и детей перво го года жизни целесообразно увеличение окна до 20 мс. Количество усреднений 2000-4000.

Регистрация стационарного слухового вызванного ответа (ССВО)

ССВО оптимально регистрируются при использовании вертексного электрода относительно электрода, расположенного на сосцевидном отростке, затылке или задней части шеи. Ответы имеют наибольшую амплитуду на вертексе и средне-лобной линии и меняют полярность на электроде, расположенном на задней части шеи. Наибольший ответ при такой дифференциальной регистрации будет определяться при использовании отведения от Cz и ипсилатерального сосцевидного отростка (или средней линии шеи). Однако следует отметить, что ССВО на частоте 40 Гц, так же как и КСВП, подвержен наложению рефлекса позадиушной мышцы при отведении от электродов, расположенных на вертексе и сосцевидном отростке, и чётко регистрируется при отведении от электродов вертекс/затылок. При бинауральном предъявлении стимулов предпочтительным является расположение референтного электрода по средней линии задней поверхности шеи.

Структура коротколатентного СВП

Коротколатентный СВП состоит из комплекса положительных пиков, обозначаемых в порядке их возникновения римскими цифрами (волны I-VII). Считают, что источник I пика - это собственно слуховой нерв, II - кохлеарное ядро, III - верхнеоливарный комплекс, IV-V - латеральная петля и нижние бугры четверохолмия, VI-VII - внутреннее коленчатое тело. Однако с уверенностью можно говорить лишь о том, что волна I (и, возможно, волна II) короткола-тентного СВП генерируется слуховым нервом. Остальные волны можно рассматривать как результат суммарной активности многих генераторов, расположенных в различных структурах слухового проводящего пути на сублемнисковом уровне.

Наиболее легко идентифицируемой и постоянной считают волну V. Исследования на взрослых показали, что её регистрируют вплоть до околопороговых интенсив-ностей звука. Другие компоненты коротколатентного СВП, как правило, возникают при подаче звуковых стимулов, существенно превышающих пороги звуковоспри-ятия. В связи с этим основной ориентир порогов слуха при аудиометрическом исследовании по коротколатентному СВП - волна V. Ее амплитуда даже при оптимальных условиях звукового раздражения и регистрации редко превышает 0,5 мкВ. Амплитуда других компонентов потенциала соответственно значительно ниже.

На рисунке 5-18 представлен коротколатентный СВП, зарегистрированный у юноши с нормальным слухом.

Регистрация среднелатентных СВП

Расположение электродов аналогичное таковому при регистрации короткола-тентного СВП, однако ряд исследователей предпочитают менять местами поло-

жительный и отрицательный электроды таким образом, чтобы на регистрируемой кривой отрицательные пики были направлены вверх.

Рис. 5-18. Коротколатентный СВП в норме.

В качестве стимулов при регистрации среднелатентных СВП используют как широкополосные акустические щелчки, так и тональные посылки длительностью около 6 мс.

Полярность применяемого стимула не имеет существенного значения, поэтому во избежание электрических артефактов целесообразнее использовать стимулы переменной полярности. Частота предъявления стимулов при стандартной методике регистрации среднелатентного СВП составляет 9-11/с. Полоса пропускания усилителя (фильтры): отводимую активность усиливают при полосе пропускания усилителя от 10 до 100 Гц. Окно анализа 60-100 мс. Количество усреднений: достаточно чётко идентифицируемый ответ можно зарегистрировать в результате накопления 1000 постстимульных отрезков.

Структура среднелатентного СВП

Среднелатентный СВП по времени возникновения следует непосредственно за коротколатентным, занимая временной диапазон примерно от 10 до 50 мс с момента начала стимула. Он состоит из комплекса положительных и отрицательных пиков, наиболее постоянными из которых являются два отрицательных (Na и Nb) и один положительный (Pa). Предполагают, что основной источник среднела-тентного СВП - первичная слуховая кора, но нельзя исключить в их формировании участие подкорковых структур, в частности таламуса.

Пороги возникновения колебаний Na и Pa примерно одинаковы и близко соответствуют порогам звуковосприятия. Порог возникновения колебания Nb несколько выше. Соответственно основными ориентирами при объективной аудиометрии должны быть пики Na и Pa.

Межпиковые амплитуды среднелатентного СВП составляют 1-2 мкВ.

Значения латентного периода пиков зависят от интенсивности и вида используемых стимулов и находятся, как правило, в пределах 20-30 мс (Na), 30-40 мс (Pa) и 40-50 мс (Nb).

Структура ССВО

Топография ССВО у детей отличается от распределения по поверхности черепа у взрослых. Они оптимально регистрируются при использовании в качестве референтного электрода, расположенного на ипсилатеральном сосцевидном отростке. При регистрации ССВО на дихотические стимулы оптимальным является использование двух каналов: вертекс/левый сосцевидный отросток и вертекс/правый сосцевидный отросток (аналогично схеме, используемой при регистрации КСВП).

Используются амплитудно-модулированные и частотно-модулированные стимулы. Частота модуляции обычно составляет 40-100 Гц, а глубина модуляции 100%. Обычно частота основной волны модулируется на 20% (основная волна модулируется на +20% от основной частоты). Амплитудно-модулированный тон имеет основную энергию на основной частоте с боковыми частотными полосами выше и ниже частоты модуляции, а спектр амплитудно-модулированного тона не содержит энергии на частоте модуляции. Например, при основной частоте 2000 Гц и частоте модуляции 100 Гц, пиковая энергия будет на частоте 2000 Гц, а боковые частотные полосы - на частоте 1900 Гц и 2100 Гц. ЭЭГ-активность регистрируется при использовании полосы фильтрации, соответствующей регистрируемым ответам: 10-100 Гц - для ответов 40 -Гц и 30-300 Гц - для ответов 80 -Гц. Более широкая полоса фильтрации используется, как правило, когда требуется отслеживать ЭЭГ-активность, в частности для подтверждения состояния сна. При увеличении интенсивности стимуляции амплитуда ССВО возрастает, а фазовая задержка уменьшается. При сенсоневральном снижении слуха с нарушением функции громкости ССВО проявляют физиологический рекрутмент - резкое увеличение амплитуды с увеличением интенсивности. На уровнях, превышающих 10 дБ над порогом слышимости, ответ больше зависит от акустической величины звука, чем от порога слышимости. На околопороговых уровнях интенсивности ответы лучше регистрируются у больных с сенсоневральной тугоухостью по сравнению с нормой, что приводит к тому, что разница между физиологическими и поведенческими порогами меньше при сенсоневральном снижении слуха. Регистрация длиннолатентных СВП

Расположение отводящих электродов аналогично таковому при регистрации коротколатентного и среднелатентного СВП. Однако следует помнить, что максимальной амплитуды длиннолатентный СВП достигает над полушарием, конт-ралатеральным по отношению к звуковой стимуляции. Расположение регистрирующих электродов в целом такое же, как и при регистрации коротколатентного СВП, однако ряд исследователей предпочитают менять местами положительный и отрицательный электроды таким образом, чтобы на регистрируемой кривой отрицательные пики были направлены вверх.

Стимулами при регистрации длиннолатентного СВП служат достаточно длительные (более 50 мс) тональные посылки, полярность которых может быть произвольной.

Длиннолатентный СВП обладает достаточно длительным периодом восстановления, поэтому желательно предъявлять стимулы 1 раз в 2 с и ни в коем случае не чаще 1 раза в секунду.

Полоса пропускания усилителя (фильтры): отводимую активность усиливают при полосе пропускания усилителя от 0,1 до 10 Гц. Окно анализа около 500 мс. Количество усреднений: для получения достоверно идентифицируемого ответа достаточно произвести 50-100 накоплений постстимульных реализаций.

Структура длиннолатентного СВП

Как и среднелатентный СВП, состоит из комплекса положительных и отрицательных колебаний, обозначаемых соответственно латинскими буквами P и N с цифровыми индексами, указывающими порядок их возникновения. Для объективной аудиометрии наибольший интерес представляют волны Р1, N1 и Р2. Источник этих колебаний - слуховая кора. В идеальных условиях эксперимента пороги визуальной детекции длиннолатентных СВП близки к психоакустическим порогам слышимости. Однако многие факторы могут ухудшить идентификацию ответа, о чём будет сказано ниже. Длиннолатентный СВП характеризуется наибольшей из всех слуховых вызванных потенциалов амплитудой. В зависимости от интенсивности и характера звуковой стимуляции межпиковые амплитуды составляют от 2 до 10 мкВ. Латентный период пиков длиннолатентных СВП весьма вариабелен и зависит от возраста обследуемого и интенсивности стимуляции. Так, разброс значений латентного периода пика Р1 может составлять 50-250 мс, N1 - 80-350 мс, Р2 - 160-450 мс. Иногда это значительно затрудняет идентификацию длиннолатентного СВП.

Операционные характеристики

К недостаткам объективной аудиометрии, по данным регистрации коротко-латентного СВП, можно отнести невысокую частотную специфичность получаемой в результате информации. Кроме того, при использовании низкочастотных стимулов (например, 500 Гц) переменной полярности у больных с дискантовой тугоухостью могут наблюдаться значительные искажения конфигурации потенциалов и уменьшение их амплитуды. Происходит это из-за различий временных характеристик ответов, возникающих при предъявлении стимулов с начальными фазами разрежения и сгущения. В таких случаях приходится пользоваться звуковыми стимулами с фиксированной полярностью, несмотря на то что при высоких интенсивностях стимуляции начальная часть вызванного потенциала оказывается искажённой электрическим артефактом стимула.

Коротколатентный СВП можно зарегистрировать уже в первые часы жизни ребёнка. Существенное его преимущество - практически полная независимость от уровня бодрствования обследуемого. По этой причине аудиометрическое исследование с использованием регистрации данного класса потенциалов проводят вскоре после кормления новорождённого, в условиях его естественного сна. У детей старшего возраста (6-36 мес) коротколатентный СВП можно регистрировать как в бодрствующем состоянии (при условии достаточного физического покоя), так и при лёгком медикаментозном сне (дифенгидрамин внутримышечно, хлоралгидрат ректально и др.).

Среднелатентный СВП обладает выраженной частотной специфичностью, что позволяет исследовать слуховые пороги в диапазоне от 500 до 4000 Гц с достаточной степенью достоверности. Более того, латентный период основных колебаний среднелатентного СВП позволяют использовать в качестве стимулов костнопро-ведённые звуковые сигналы. В результате исследователь получает возможность определить не только пороги слышимости, но и кохлеарный резерв, что особенно важно при наличии у ребёнка смешанной или кондуктивной тугоухости.

Среднелатентный СВП может быть зарегистрирован в первые часы после рождения. У новорождённых его порог может быть достаточно высок по сравнению со взрослыми (около 30-40 дБ нормальных порогов слышимости). Однако уже к концу 1-го месяца жизни конфигурация и пороги среднелатентного СВП приближаются к таковым у взрослых.

Так же, как и коротколатентный, среднелатентный СВП практически не зависит от уровня бодрствования. Снижение его амплитуды может наблюдаться лишь при глубоком наркозе. Поэтому исследование слуха можно проводить как у бодрствующих детей, так и в состоянии естественного или медикаментозного сна.

У новорождённых и детей первого года жизни зарегистрировать длиннолатент-ный СВП обычно не удаётся. Созревание потенциалов этого класса продолжается очень долго. Лишь к 12-13 годам их конфигурация и латентный период становятся такими же, как у взрослых. Пороги возникновения и амплитудные характеристики длиннолатентного СВП в очень большой степени зависят от уровня бодрствования обследуемого. Значительное влияние на них оказывает также фактор внимания, т.е. степень «прислушивания» пациента к предъявляемым звуковым сигналам. Седативные препараты могут значительно снизить амплитуду коркового ответа, а наркоз, даже поверхностный, чаще всего приводит к полному их исчезновению. Всё сказанное выше не может не накладывать значительные ограничения на использование длиннолатентного СВП в целях объективной аудиометрии у детей. Поэтому даже наибольшая среди всех классов СВП частотная специфичность не может компенсировать низкую достоверность значений порогов слышимости, получаемых при регистрации длиннолатентного СВП.

Подводя итог сказанному, необходимо подчеркнуть, что вопрос о выборе класса СВП для объективной аудиометрии необходимо решать индивидуально. При этом важно учитывать не только возраст и состояние обследуемого, но и объём требуемой для решения данной клинической задачи информации.

Факторы, влияющие на результат

Следует отметить, что на результаты регистрации СВП оказывают влияние многие факторы. К ним относят:

• субъективные (непатологические) факторы, связанные с исследуемым (возраст, пол, температура тела, бодрствование или сон, медикаментозный фон, мышечная активность);

• факторы, связанные со стимуляцией (частота, длительность, интенсивность, скорость предъявления, полярность, тип используемого преобразователя, маскировка, вид предъявления);

• факторы, связанные с процессом регистрации (тип и монтаж электродов, усиление, параметры фильтрации, время анализа, усреднение сигнала);

• субъективные патологические факторы (кондуктивная или улитковая тугоухость, патология слухового нерва или ствола мозга, центральные слуховые нарушения).

Регистрация отоакустической эмиссии

Обоснование

ОАЭ представляет собой акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного низкошумящего микрофона. Колебания эти - результат активных механических процессов, протекающих в органе Корти, а именно в наружных волосковых клетках. Активные движения последних, усиливающиеся за счёт положительной обратной связи, передаются базилярной мембране, индуцируя обратно направленные бегущие волны. Они достигают основания стремени и приводят в соответствующий колебательный процесс цепь слуховых косточек, барабанную перепонку и столб воздуха в наружном слуховом проходе.

Различают спонтанную и вызванную ОАЭ. Первая может быть зарегистрирована в наружном слуховом проходе человека в отсутствие звуковой стимуляции (рис. 5-19).

Вызванную ОАЭ регистрируют в ответ на звуковую стимуляцию и, в свою очередь, подразделяют на несколько подтипов:

• задержанную вызванную;

• ОАЭ на частоте продукта искажения (Distortion Product Otoacoustic Emission);

• ОАЭ на частоте стимуляции (Stimulus-Frequency Otoacoustic Emission).

В действительности при регистрации вызванной ОАЭ измеряют не движения барабанной перепонки, а звуковое давление. Именно для этих целей обтурируют наружный слуховой проход, что способствует преобразованию смещений барабанной перепонки и вызванных ими вибраций воздуха в звуковое давление. Таким образом исключают эффекты внешнего шума.

В отличие от других типов вызванной ОАЭ задержанная вызванная ОАЭ представляет собой акустический сигнал, излучаемый главным образом не во время, а после окончания стимула. Следовательно, для объяснения её генерации необходимо предположить также наличие процессов, запускаемых стимулом и длящихся в течение некоторого, достаточно продолжительного времени после его окончания.

Кроме того, остаётся дискутабельным вопрос о наличии связи между спектральными характеристиками стимула и частотной локализацией участков улитковой перегородки, генерирующих задержанную вызванную ОАЭ. С одной стороны, её частотные спектры имеют достаточно сложную структуру, не связанную с особенностями спектра стимула. Более того, у подавляющего числа испытуемых спектральные компоненты задержанной вызванной ОАЭ расположены только в определённом диапазоне частот (0,5-4 кГц). Это позволяет предположить, что задержанная вызванная ОАЭ генерируется участками улитковой перегородки с определёнными фиксированными частотами. С другой стороны, тональные посылки способны вызвать задержанную вызванную ОАЭ, имеющую спектральный максимум на частоте, соответствующей таковой стимула, что указывает на возможность генерации её участками улитковой перегородки, соответствующими частоте стимула.

Рис. 5-19. Спонтанная ОАЭ.

Задержанная вызванная ОАЭ представляет собой 2-3 (реже больше) группы колебаний различной частоты, возникающих через 6-8 мс после начала стимула и продолжающихся в течение 20-30 мс (рис. 5-20). Как уже отмечалось, их амплитуда очень мала.

ОАЭ на частоте продуктов искажения - это ответ интермодуляционного искажения, генерируемого ухом после одновременного предъявления двух тональных стимулов. Данный ответ рассматривают как «искажённый», так как он возникает на частоте, не присутствующей в стимуле. Условно тон более низкой частоты обозначается как F1, его интенсивность как L1, а тон более высокой частоты и его интенсивность как F2 и L2 соответственно. Соотношение частот F2/F1 составляет, как правило, 1:2 (т.е. оба тона располагаются в пределах 1/3 октавы).

При постоянной стимуляции низкоинтенсивным тоном улиткой генерируется дополнительная энергия на частоте, соответствующей частоте стимула. Данный вид ОАЭ получил название ОАЭ на частоте стимуляции (синоним «синхронно вызванная ОАЭ»). Однако, учитывая, что данный класс ОАЭ не нашёл приме-

нения в клинической практике, свойства его не будут рассматриваться в данной главе.

Рис. 5-20. Задержанная вызванная ОАЭ, зарегистрированная при стимуляции щелчками.

Методика

В настоящее время используют два типа регистрации спонтанной ОАЭ.

• Высокочувствительный миниатюрный микрофон располагают в наружном слуховом проходе, сигналы усиливают и с целью подавления биологического шума фильтруют в окне 300-500 Гц. Далее их подают в спектральный анализатор или в компьютер с программным обеспечением для проведения быстрого преобразования Фурье; большое количество образцов накапливают и усредняют с целью подавления шума (при наличии высокоамплитудной спонтанной ОАЭ нет необходимости в проведении усреднения).

• Второй метод подразумевает использование систем типа ILO88 и обеспечивает регистрацию так называемой синхронизированной спонтанной ОАЭ, которая при этом является осцилляцией, связанной по времени со стимулом. Усреднение спектра регистрируемой в наружном слуховом проходе энергии обеспечивает регистрацию узкополосных спектральных пиков, аналогичных регистрируемым при использовании первого метода. Считают, что спонтанную ОАЭ можно зарегистрировать более чем у 70% лиц с нормальным слухом.

Для регистрации задержанной вызванной ОАЭ используют вводимый в наружный слуховой проход зонд, в корпусе которого размещены миниатюрные телефон и микрофон.

Стимулами служат широкополосные акустические щелчки длительностью 80- 100 мкс, предъявляемые с частотой повторений 20-50/с и интенсивностью 80 дБ пикового эквивалента уровня звукового давления, что соответствует 45 дБ порога слуховой чувствительности.

Допустимо и более частое повторение стимулов. Отводимый микрофоном ответный сигнал усиливают при полосе пропускания от 500 до 5000 Гц и направляют в компьютер через аналого-цифровой преобразователь. Обычно для получения чётко идентифицируемого ответа необходимо усреднить 250-500 постстимульных отрезков длительностью по 20-30 мс каждый. Щелчки предъявляют в так называемом нелинейном режиме (рис. 5-21). При этом стимулы объединены в группы, состоящие из 4 щелчков каждая. Первые три щелчка в каждой группе имеют одинаковую полярность и равную интенсивность, тогда как четвёртый обладает противоположной полярностью и превышает предыдущие стимулы по интенсивности в 3 раза.

Рис. 5-21. Графическое отображение продуктов искажения ОАЭ, зарегистрированных на различных частотах. Заштрихованная область - значения шума.

Таким образом, при сложении стимулов в каждой группе в результате получится ноль. В то же время различия, связанные с нелинейными процессами, будут сохранены. Это позволяет подавить линейные артефакты, источниками которых могут быть наружный слуховой проход и среднее ухо.

Следует иметь в виду, что наряду с подавлением артефактов теряются и информативные компоненты задержанной вызванной ОАЭ линейного происхождения.

Рис. 5-22. Коротколатентные СВП, зарегистрированные у больных с невриномой слухового нерва при стимуляции больного и здорового уха.

Обычно в качестве референтной принимают частоту F2, хотя в некоторых приборах используют и геометрическую среднюю [т.е. (F1/F2)0,5]. Считают, что на низких интенсивностях (L1=55 дБ уровня звукового давления; L2=65 дБ уровня звукового давления) наиболее точное место генерации 2F2-F1 отражает F2, тогда как на высоких интенсивностях (L1=L2=75 дБ уровня звукового давления) - геометрическая средняя.

Дополнительная информация может быть получена при построении функции вход/выход, которая отражает уровень ОАЭ как функцию интенсивности тонов и способствует определению порога обнаружения (обычно на 3-5 дБ над уровнем шума).

Не столь широко в клинической практике используют анализ латентного периода, фазы, функции подавления, частотной настройки.

Чётко продемонстрировано, что ОАЭ на частоте продукта искажения - результат происходящих в улитке процессов, прежде всего связанных с нелинейностью в движениях волосковых клеток.

Кроме ОАЭ на частоте 2F1-F2 регистрируют дополнительные продукты искажения на частотах 2F2-F1 и 3F1-2F2.

Интерпретация

Наличие спонтанной ОАЭ свидетельствует о том, что слуховая чувствительность не изменена, по крайней мере на частотах, близких к тем, на которых регистрируют эмиссию. Существует мнение, что спонтанная эмиссия происходит от небольших структурных нерегулярностей в улитке, таких как, например, дополнительный четвёртый ряд волосковых клеток.

Спонтанная эмиссия характеризуется высокой стабильностью (по частоте и амплитуде) и подвержена воздействию гипоксии, ототоксических препаратов, шума, снижения слуха (не регистрируется при повышении нормальных порогов слышимости свыше 25-30 дБ).

В большинстве случаев у взрослых спонтанную ОАЭ регистрируют в частотном диапазоне от 1000 до 2000 Гц, что, вероятно, отражает резонансные характеристики среднего уха. У детей и новорождённых её регистрируют в более высоком частотном диапазоне (3000-4000 Гц). В работах многих исследователей проде-

монстрировано отсутствие корреляции между наличием спонтанной ОАЭ и субъективным ушным шумом. В то же время при наличии объективного тонального ушного шума спонтанная ОАЭ соответствует ему по частоте. Её отличительной особенностью считают то, что при наличии нейросенсорной или кондуктивной тугоухости, сопровождающейся повышением порогов слышимости до 30 дБ и более, эмиссия перестаёт регистрироваться.

С клинических позиций определённый интерес представляет соответствие частоты спонтанной ОАЭ минимальному порогу поведенческой аудиограммы, определяемой при изучении микроструктуры (шаг в 50 Гц). Кроме того, следует отметить и взаимодействие спонтанной ОАЭ с задержанной вызванной и ОАЭ на частоте продуктов искажений. Его результат - увеличение спектральных пиков, соответствующих частоте спонтанной ОАЭ.

Достаточно интересным и необъяснимым фактом является то, что спонтанную ОАЭ у женщин регистрируют в два раза чаще, чем у мужчин. При этом эмиссия обычно регистрируется в обоих ушах и носит множественный характер. Кроме того, её чаще регистрируют в правом ухе. Половые различия в распространённости спонтанной ОАЭ пытаются связать с Х-хромосомой.

У лиц с нормальным слухом пороги возникновения задержанной вызванной ОАЭ и ОАЭ на частоте продуктов искажения очень близки к субъективным порогам слышимости. Отличительной особенностью данного класса ОАЭ считают то, что при наличии нейросенсорной или кондуктивной тугоухости, сопровождающейся повышением порогов слышимости до 30 дБ и более, эмиссия перестает регистрироваться.

Задержанная вызванная ОАЭ, зарегистрированная в норме, отражает спектральные свойства использованного стимула. При наличии спонтанной ОАЭ регистрируют большую амплитуду задержанной эмиссии. Следует отметить, что у лиц с нормальным слухом (пороги слышимости менее 25 дБ нормальных порогов слышимости) амплитуда задержанной вызванной ОАЭ снижается с возрастом. Кроме того, начиная с подросткового периода, амплитуда эмиссии меньше у мужчин и при отведении от левого уха.

Полученная посредством регистрации ОАЭ на частоте продуктов искажения информация отражает функциональное состояние наружных волосковых клеток от основания до верхушки улитки, однако не является аудиограммой в привычном смысле этого слова.

Операционные характеристики

Задержанная вызванная ОАЭ может быть успешно зарегистрирована у детей на 3-4-й день после рождения. Учитывая её высокую чувствительность даже к незначительному нарушению функционального состояния органа слуха, можно использовать её в качестве метода проведения массовых обследований слуха у детей первых лет жизни. Следует иметь в виду, что у новорождённых амплитуда задержанной вызванной ОАЭ более чем на 10 дБ превышает амплитуду, определяемую у взрослых.

Аудиологическая семиотика различных форм тугоухости

ПАТОЛОГИЯ СРЕДНЕГО УХА Диагностика

Наряду с наличием костно-воздушного интервала и отмеченных выше показателей тональной надпороговой и речевой аудиометрии различные формы кондук-тивной тугоухости характеризуются различными типами тимпанограмм и отсутствием акустического рефлекса стременной мышцы:

• отсутствует ипсилатеральный рефлекс;

• отсутствует рефлекс стременной мышцы при контралатеральной стимуляции и расположении зонда импедансометра в ухе с кондуктивной тугоухостью.

При фиксации основания стремени определяются тимпанограммы типа А (как и в норме), однако со сниженными значениями податливости (высокими значениями акустического импеданса); при нарушении вентиляционной функции слуховой трубы определяются тимпанограммы типа С, при наличии жидкости в среднем ухе (экссудативный средний отит) - тимпанограммы типа В, при разрыве цепи слуховых косточек - тимпанограммы типа Е.

Для «чистых» форм кондуктивного поражения характерно удлинение латентного периода общего потенциала действия слухового нерва, регистрируемого при электрокохлеографии, а также латентного периода всех компонентов короткола-тентного СВП. Межпиковые интервалы при этом не изменяются.

Кривые входа/выхода потенциала действия слухового нерва и волн короткола-тентного СВП аналогичны определяемым в норме и при использовании воздуш-нопроведённых звуков, характеризуются смещением по шкале интенсивностей на величину, соответствующую степени кондуктивной тугоухости. Ценная дополнительная информация может быть получена при использовании костнопроведён-ных звуков.

При всех формах и степенях кондуктивной тугоухости не регистрируется ни один из типов ОАЭ.

ПАТОЛОГИЯ УЛИТКИ

Диагностика

При патологии улитки (НСТ) определяют различную конфигурацию аудио-грамм: восходящую, плоскую, нисходящую. Костно-воздушный интервал отсутствует. Данный вид патологии, как правило, характеризуется наличием феномена ускорения нарастания громкости, что при тональной надпороговой аудиометрии (при условии повышения порога слышимости на исследуемой частоте не менее 40 дБ) выражается в снижении значений дифференциального порога до 0,4 дБ, увеличении индекса малых приростов интенсивности до 100%, положительном ответе при определении бинаурального баланса громкости, сужении динамического диапазона (при повышении порогов слышимости значения порогов дискомфорта соответствуют определяемым в норме).

Речевые тесты также указывают на сужение динамического диапазона. У больных с НСТ, в отличие от кондуктивной, никогда не достигается 100% разборчивость речи.

При чистых формах НСТ регистрируют тимпанограммы типа А. Разница же между порогами акустического рефлекса и порогами слышимости уменьшается, что также свидетельствует о наличии феномена ускорения нарастания громкости (положительный опыт Metz).

При электрофизиологической диагностике в первую очередь необходимо исключить наличие кондуктивного компонента тугоухости. При НСТ обычно достаточно чётко регистрируют коротколатентные СВП, хотя волна I нередко отсутствует. Данный класс потенциалов не зависит от низкочастотного снижения слуха и регистрируется даже при сохранении слуховой чувствительности в диапазоне частот 2000-4000 Гц. Кроме того, при использовании высоких интенсивностей стимуляции у больных с тугоухостью в частотной полосе 1000-4000 Гц амплитуда и латентный период потенциала не отличаются от нормы, что обусловлено исключением «улитковой задержки». Высокочастотная тугоухость сопровождается увеличением крутизны наклона функции латентный период/интенсивность. При этом на низких уровнях интенсивности стимуляции волна V не определяется.

Потенциал начинают идентифицировать при интенсивности, соответствующей порогам слышимости на частотах 1000-4000 Гц. Определение же его на меньших уровнях может быть объяснено содействием генерации потенциала апикальных отделов улитки, что сопровождается удлинением латентного периода.

Следует подчеркнуть, что связь параметров коротколатентного СВП и снижения слуха достаточно сложна и определяется рядом параметров:

• степенью тугоухости и профилем аудиометрической кривой;

• возрастом и полом пациента;

• параметрами акустической стимуляции;

• акустическими характеристиками телефонов.

Особое место в патологии улитки занимает болезнь Меньера, в основе которой лежит эндолимфатический гидропс. На начальных стадиях болезнь проявляется в снижении слуха, характеризующемся преимущественно низкочастотной тугоухостью (восходящим типом аудиограммы). При дальнейшем прогрессировании процесса аудиограмма приобретает плоскую конфигурацию.

При акустической рефлексометрии определяют значения порогов рефлекса, свидетельствующие о сужении динамического диапазона и соответственно о наличии феномена ускорения нарастания громкости.

Принципиальное значение при электрокохлеографии приобретает использование тональных посылок с минимальным временем нарастания (1-2 цикла) и достаточно длительным плато (до 10 мс). Такая стимуляция обеспечивает чёткую регистрацию потенциала действия слухового нерва и СВП и, что самое существенное, их разделение.

Для болезни Меньера патогномонично увеличение амплитуды СВП и величины соотношения амплитуд СВП/потенциала действия слухового нерва. Величина этого соотношения у больных болезнью Меньера соответствует 0,51 (0,29-0,89). В норме и у больных с НСТ другой этиологии оно равно 0,25 (0,10-0,63).

Учитывая, что на начальных стадиях болезни пороги слышимости на частотах выше 1000 Гц практически не отличаются от нормы, в данной группе больных регистрируется практически нормальный коротколатентный СВП.

РЕТРОКОХЛЕАРНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Диагностика

В практической работе аудиологу чаще всего приходится сталкиваться с неври-номой VIII нерва, поэтому целесообразно остановиться именно на этой патологии.

Для невриномы характерно нарушение слуха на стороне поражения нейросен-сорного типа. Степень тугоухости зависит от стадии заболевания (от первой степени до глухоты). Профиль аудиометрической кривой может быть разным, но наиболее характерны горизонтальные или же слегка восходящие типы аудиограмм. Костно-воздушный интервал отсутствует. Наиболее типично для тугоухости ретрокохлеар-ного происхождения отсутствие феномена ускорения нарастания громкости. В ряде случаев определяют положительный симптом Н.С. Благовещенской - отсутствие латерализации звука частотой 125-250 Гц при расположении камертона или костного вибратора аудиометра по средней линии черепа. Снижаются показатели разборчивости речи при предъявлении материала в поражённое ухо.

Как и при НСТ кохлеарной природы, регистрируют тимпанограмму типа А. В типичных случаях абсолютные пороги акустического рефлекса повышены в соответствии со степенью тугоухости, что также свидетельствует об отсутствии феномена ускорения нарастания громкости. Наиболее характерный симптом - наличие ускоренного распада акустического рефлекса при предъявлении стимула со стороны поражения. Распад рефлекса проявляется в снижении его амплитуды при продолжительной тональной стимуляции.

Обычно применяют тон длительностью 10 с при уровне, на 10 дБ превышающем порог акустического рефлекса на данной частоте. На ускоренный распад рефлекса указывает снижение его амплитуды в течение 5 с на 50% и более при стимуляции тоном частотой 1000 Гц. Использование более высокочастотных стимулов нецелесообразно, так как при этом ускоренный распад акустического рефлекса может наступить и в случаях тугоухости кохлеарного происхождения. При вовлечении в патологический процесс лицевого нерва наблюдается выпадение акустического рефлекса на стороне поражения.

Из электрофизиологических признаков ретрокохлеарной патологии наибольшее внимание следует уделять удлинению интервала между пиками I и V коротко-латентного СВП, который в норме составляет около 4 мс. Критическим значением указанного интервала с точки зрения наличия ретрокохлеарной патологии принято считать 4,6 мс.

Сравнение абсолютных латентных периодов V волны, а также интервалов между пиками I и V при стимуляции здоровой и поражённой стороны также достаточно информативно. В норме и при кохлеарной патологии межушное различие в латентных периодах V волны и межпиковых интервалах I-V не должно превышать 0,3 мс. При сравнении коротколатентных СВП, зарегистрированных при стимуляции здоровой и поражённой сторон, важно придерживаться одинакового (с учётом потери слуха) уровня стимулирующего звукового сигнала. В некоторых случаях можно наблюдать выпадение поздних (начиная с III) волн коротколатентного СВП. Опухоль большого размера может привести к полному выпадению слуха со стороны поражения. При этом нередко удлинение межпиковых интервалов корот-колатентного СВП можно обнаружить при стимуляции противоположного уха, что обусловлено, по-видимому, смещением структур стола мозга.

Вызванная ОАЭ на стороне поражения, как правило, не регистрируется, хотя известны случаи сохранения эмиссии при отсутствии или патологических изменениях коротколатентного СВП.

АУДИТОРНАЯ НЕЙРОПАТИЯ Диагностика

При аудиторной нейропатии определяют выраженную тугоухость или глухоту, не регистрируются СВП и акустические рефлексы стременной мышцы, резко снижена разборчивость речи, особенно в шуме, но чётко регистрируется ОАЭ и МП, что свидетельствует о нормальном функционировании наружных волосковых клеток. Таким образом, можно предположить, что патологический субстрат данного заболевания - либо патология внутренних волосковых клеток, либо патология синапса (волосковая клетка - волокно слухового нерва), либо процесс демиели-низации волокон слухового нерва. И если в первых двух случаях восстановление слуховой функции возможно при кохлеарной имплантации, то в третьем случае кохлеарная имплантация не может быть эффективной. Во всех случаях неудовлетворителен эффект от электроакустической коррекции слуха. Показания к операции определяют при проведении промонториального теста.

ПРОМОНТОРИАЛЬНЫЙ ТЕСТ

Клинически наиболее значимый вопрос, выясняемый в ходе предоперационного обследования кандидатов на кохлеарную имплантацию: способна ли электрическая стимуляция вызывать у данного больного слуховые ощущения. Положительный ответ свидетельствует о сохранности волокон слухового нерва (клеток спирального ганглия) и принципиальной возможности проведения кох-леарной имплантации.

Методика

Под местной анестезией (или без неё) или общим обезболиванием (в зависимости от возраста) транстимпанальным подходом на стенке промонториума в непосредственной близости от окна улитки фиксируют активный электрод подобно тому, как это делают при транстимпанальной электрокохлеографии. Игольчатые электроды, применяемые в электрокохлеографии, вполне пригодны и для проведения промонториального теста. Референтный электрод обычно устанавливают в мастоидальной области. Затем при помощи специального стимулятора на активный электрод подают биполярные импульсы частотой 50-400 Гц. На различных частотах стимуляции определяют пороги возникновения слуховых ощущений и максимально допустимый уровень стимуляции, внимательно наблюдая за тем, как именно описывает свои ощущения испытуемый.

Ощущения должны носить характер звука и отличаться от тактильных ощущений или ощущения «подергивания» током.

Интерпретация

Разность между максимально допустимым уровнем стимуляции и порогом слухового ощущения - динамический диапазон, являющийся важным прогностическим критерием. Чем больше этот диапазон, тем в большей степени сохранны волокна слухового нерва (клетки спирального ганглия) и соответственно тем лучше прогноз кохлеарной имплантации. Другой прогностический критерий - способность больного различать короткий промежуток в непрерывной электрической стимуляции (детекция разрыва), а также распознавать отличие в длительности стимулов (распознавание временных интервалов).

Результат промонториального теста считают отрицательным, если не удалось вызвать выраженного звукового ощущения при любых частотах стимуляции или если такое ощущение очень быстро угасает (ярко выраженная адаптация). Результаты промонториального теста фиксируют в специальной карте.

У детей первых лет жизни определение порогов, детекции разрыва и распознавание временных интервалов при промонториальном тесте затруднены. Поэтому у этих больных тестирование проводят с одновременной регистрацией коротко-, средне- и длиннолатентных СВП, вызываемых электрической стимуляцией. Порогом при этом называют порог визуальной детекции потенциалов, а максимально допустимым уровнем - интенсивность стимуляции, при которой не происходит дальнейшего роста их амплитуды.

Список рекомендуемой литературы

Альтман Я.А., Вайтулевич С.Ф. Слуховые вызванные потенциалы человека и локализация источника звука. - «Наука», С.Пб., 1992.

Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А. Руководство по аудиологии. - ДМК-Пресс, М., 2003.

Таварткиладзе Г.А., Гвелесиани Т.Г. Клиническая аудиология. - М., 2003.

Таварткиладзе Г.А. Руководство по клинической аудиологии. - М.: Медицина, 2013. - 676 с.

Детская оториноларингология: Руководство для врачей. Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. - М.: ОАО «Издательство Медицина», 2005.

Хечинашвили С.Н. Вопросы аудиологии. - Тбилиси: Мецниереба, 1978.

Хечинашвили С.Н., Кеванишвили З.Ш. Слуховые вызванные потенциалы человека. - Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1985.

Bess F.H., Humes L.E. Audiology: The Fundamentals. - Ed. 2nd ed.: Williams&Wilkins, 1995.

Csepe V., Naatanen R. Evoked and event-related potentials in hearing research and clinical application // Audiol. Neuro-Otol. - 1997. - Vol. 2.

Hall J.W.III. Handbook of Otoacoustic Emissions, Singular, 2000.

Hall J.W.III. Handbook of Auditory Evoked Responses. - Allyn and Backon, 1992.

Hall J.W.III. New Handbook of Auditory Evoked Responses. - Allyn and Backon, Inc., 2007

KatzJ. Handbook of Clinical Audiology. - 5th Edition.: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Lehnhardt E., Laszig R. Praxis der Audiometrie. - Ed.: 8 Auflage. Tieme, 2001.

Robinette M.S., Glattke Th.J. Otoacoustic Emissions: Clinical Applications. - Ed. 3rd edition.:

Thieme, 2007.

Rosser R.J., Valente M., Hosford-Dunn H. Audiology: Diagnosis/2nd ed. - Thieme, NY-Stuttgart,

2007.

Вестибулометрия

Клиническое исследование вестибулярных реакций у пациентов, страдающих головокружением и нарушением равновесия, не всегда позволяет установить диагноз на основании только клинических данных и нейровизуализации. В этом случае исследование должно быть дополнено вестибулометрией - инструментальным методом, позволяющим количественно оценить параметры функционирования лабиринтов, центрального звена вестибулярного анализатора и глазодвигательной системы. Для детального анализа пациентам, страдающим кохлеовестибулярными нарушениями, головокружением и расстройствами равновесия, а также при профессиональном отборе проводят веcтибулометрию.

Большинство вестибулометрических тестов основано на исследовании глазодвигательных реакций. В клинической практике применяются два метода регистрации движений глаз: электро- и видеонистагмография.

Электронистагмография (ЭНГ) - метод регистрации вектора корнеоретиналь-ного потенциала, который всегда направлен от сетчатки к роговице вдоль продольной оси глазного яблока. У наружного и внутреннего угла глаза, а также над и под глазной щелью накладываются электроды, которые позволяют получить окулограмму в 2 проекциях: горизонтальной и вертикальной. ЭНГ позволяет регистрировать отклонения глаз более 2-3°. Возможна монокулярная, бинокулярная и суммарная регистрация.

Видеонистагмография (ВНГ) - метод регистрации положения глазного яблока путем программного распознавания зрачка на видеоизображении в инфракрасном свете. Пациент находится в специальной маске со встроенными видеокамерами (одна для каждого глаза) и источниками инфракрасного света (рис. 5-23).

Рис. 5-23. Маска для видеонистагмографии.

Маска дополняется светонепроницаемой крышкой для анализа движений глаз при отсутствии фиксации взора. ВНГ позволяет регистрировать отклонения глаз от 0,5°. Возможна монокулярная и бинокулярная регистрация.

ЭНГ является более дешёвым методом вестибулометрии, чем ВНГ. Методологически преимуществами ЭНГ являются возможность записи при закрытых глазах, неинвазивность и возможность использования у детей. Преимуществами ВНГ являются возможность регистрации торсионного компонента движений глаз (реализована не во всех системах), бóльшая точность, отсутствие электрофизиологических артефактов, вызванных движениями век (морганиями), линейность во всем диапазоне, возможность наблюдать глазодвигательные реакции в реальном времени и записывать в видеофайл для последующего анализа. Кроме того, настройка ВНГ-оборудования перед обследованием требует в 2 раза меньше времени по сравнению с подготовкой ЭНГ-оборудования.

При оценке нистагма в ЭНГ и ВНГ используются различные параметры: скорость, амплитуда, латентный период, длительность и частота нистагма. Современные компьютерные программы автоматические рассчитывают многие параметры. Наиболее часто для характеристики нистагма оценивается скорость медленной фазы (slow phase velocity - SPV). Скорость медленной фазы рассчитывается как амплитуда медленной фазы в градусах к длительности медленной фазы в секундах, что отображает интенсивность реакции периферического отдела вестибулярного анализатора (рис. 5-24).

Рис. 5-24. Параметры нистагма, оцениваемые при ЭНГ и ВНГ.

Современный комплекс для вестибулометрии включает:

• компьютерный электронистагмограф;

• компьютерный видеоокулограф/видеонистагмограф [оснащённый маской (очками) с видеокамерами];

• генератор визуальных стимулов;

• проекционный экран;

• электровращающееся кресло с компьютерным управлением;

• отокалоризатор (воздушный и водный) для выполнения калорической пробы. Вестибулометрические тесты подразделяют на:

• основные («основная батарея» тестов): ◊

исследование спонтанного нистагма; ◊

тест плавного зрительного слежения; ◊

тест саккад; ◊ оптокинетический тест;

◊ позный и позиционный тесты;

◊ калорическая проба;

◊ вращательная проба (вращение вокруг вертикальной оси);

◊ вестибулярные вызванные миогенные потенциалы;

◊ тест на определение субъективной зрительной вертикали.

• дополнительные:

◊ тестирование постуральной устойчивости (постурография, стабилометрия);

◊ специальные (исследовательские);

◊ вращение вокруг невертикальной оси;

◊ реакции на линейное движение;

◊ гальваническая стимуляция;

◊ тесты на чувствительность к болезни движения. Среди основных вестибулометрических тестов присутствуют две пробы, не связанные с вестибулярным анализатором: исследование саккад и зрительного слежения. Однако исследование данных типов движений глаз включено в протокол вестибулометрии по той причине, что оно позволяет выявить центральные нарушения глазодвигательных реакций и правильно интерпретировать результаты других тестов.

ИССЛЕДОВАНИЕ СПОНТАННОГО НИСТАГМА

Синонимы

Gaze-holding function test, gaze test.

Обоснование

Данный тест позволяет оценить функцию как периферических, так и центральных структур вестибулярной системы, участвующих в удержании взора. В тесте оценивается наличие и характер непроизвольных движений глаз, т.е. нистагма, при взгляде прямо и при отведении взора по горизонтали и вертикали при наличии или отсутствии фиксации взора. Это один из самых информативных глазодвигательных тестов, так как характер нистагма позволяет провести дифференциальную диагностику его периферического (поражение вестибулярного анализатора внутреннего уха, вестибулярного ганглия, вестибулярной порции VIII пары черепных нервов) или центрального (поражение вестибулярных ядер, нейронального интегратора ствола мозга, мозжечка или коры головного мозга) генеза.

Цель

Изучение движений глаз пациента при взгляде прямо, вправо и влево по горизонтали, вверх и вниз по вертикали при наличии и отсутствии фиксации взора.

Показания

Тест проводят при головокружениях, вестибулопатии, нарушении равновесия, кохлеовестибулярном синдроме, болезни Меньера, сенсоневральной тугоухости, подозрении на центральное поражение вестибулярной системы, при обследовании в рамках профессиональных комиссий.

Противопоказания

Противопоказаний не имеет.

Подготовка

В течение 2 суток до исследования обследуемому необходимо воздержаться от приёма алкоголя и/или лекарственных средств, влияющих на ЦНС и вестибулярный анализатор.

Методика

Тест проводится с использованием ЭНГили ВНГ-оборудования, т.е. перед началом теста на пациента надеваются ЭНГ-электроды или ВНГ-маска, подключённые к компьютеру с установленным программным обеспечением, включающим генератор визуальных стимулов и проекционный экран. ВНГ-маска или ЭНГ-модуль позволяют наблюдать за перемещениями глаз, в то время как программное обеспечение регистрирует координаты и скорость этих перемещений, автоматически рассчитывает и выводит на экран монитора показатели теста.

Пациент в положении сидя при неподвижной голове фиксирует взор на мишени, которая расположена неподвижно перед пациентом на проекционном экране в течение 30 с - взор прямо. Далее мишень появляется на экране на 30° вправо, влево, вверх и вниз от пациента. При этом пациент поочередно должен фиксировать взор на каждом положении мишени в течение 30 с - взор вправо, влево, вверх и вниз. После этого тест повторяется во всех положениях взора только при отсутствии фиксации путем надевания пациентом светонепроницаемых очков при ЭНГ или закрытии светонепроницаемой крышкой маски ВНГ.

При бинокулярной регистрации движения каждого глаза анализируют отдельно. Оценивают возникновение нистагма при различных положениях взора в присутствии и в отсутствии фиксации взора.

Последующего ухода за пациентом метод не требует.

Интерпретация

В норме нистагм не определяется ни в одном из исследуемых направлений взора при фиксации взора. При отсутствии фиксации взора допустимым считается наличие скрытого горизонтального спонтанного нистагма менее 4°/с при ЭНГ и менее 6°/с при ВНГ и наличие скрытого вертикального спонтанного нистагма менее 7°/с при ВНГ.

При наличии клинически значимого нистагма оценивается его направление, направление взора, в котором он возникает, и изменение интенсивности нистагма при отсутствии фиксации взора. Общие отличия периферического спонтанного нистагма от центрального представлены в таблице 5-2.

Таблица 5-2. Общая характеристика периферического и центрального нистагма

Факторы, влияющие на результат

Невнимательность пациента, клонические состояния глазодвигательных мышц, болезни, приводящие к ограничению подвижности мышечного аппарата (restriction syndromes).

Осложнения

Не зарегистрированы.

Альтернативные методы

Исследователь просит пациента удерживать голову вертикально неподвижно и следить только глазами за мишенью (например, за кончиком карандаша), находящейся сначала по срединной линии, а потом под углом 20-30° вправо или влево от средней линии и 10-20° вверх или вниз от средней линии взора на расстоянии примерно 60 см от лица пациента. Врач визуально наблюдает за движением глаз пациента, оценивая наличие или отсутствие нистагма, а также характеристики нистагма при его наличии.

ТЕСТ ПЛАВНОГО СЛЕЖЕНИЯ Синонимы

Тест зрительного слежения, smooth pursuit test. Обоснование

Данный тест даёт возможность выявить асимметричные движения, «догоняющие» (корригирующие) саккады, указывающие на патологические изменения

ЦНС (нарушение глазодвигательной функции, поражение зон коры головного мозга в затылочной и/или теменной долях, в варолиевом мосту или мозжечке).

Цель

Изучение способности обследуемого чётко следить за зрительной мишенью, непрерывно движущейся по заданной траектории.

Показания

Тест проводят при головокружениях, вестибулопатии, нарушении равновесия, кохлеовестибулярном синдроме, болезни Меньера, сенсоневральной тугоухости, обследовании в рамках профессиональных комиссий.

Противопоказания

Противопоказаний не имеет.

Подготовка

В течение 2 сут до исследования обследуемому необходимо воздержаться от приёма алкоголя и/или лекарственных средств, влияющих на ЦНС и вестибулярный анализатор.

Методика

Тест проводится с использованием ЭНГили ВНГ-оборудования, т.е. перед началом теста на пациента надеваются ЭНГ-электроды или ВНГ-маска, подключённые к компьютеру с установленным программным обеспечением, включающим генератор визуальных стимулов и проекционный экран. ВНГ-маска или ЭНГ-модуль позволяют наблюдать за перемещениями глаз, в то время как программное обеспечение регистрирует координаты и скорость этих перемещений, автоматически рассчитывает и выводит на экран монитора показатели теста.

Пациент при неподвижной голове только глазами следит за мишенью, которая движется по проекционному экрану с постоянной или изменяющейся синусоидально скоростью.

При бинокулярной регистрации движения каждого глаза анализируют отдельно. Оценивают перемещение как вправо, так и влево (правые и левые циклы). Цикл - это полупериод маятникообразного движения мишени. Правые циклы включают движение цели от крайней левой точки вправо, заканчиваются в момент изменения направления в крайней правой точке. Левые циклы включают движение цели от крайней правой точки назад влево и заканчиваются в момент изменения направления в крайней левой точке.

Последующего ухода за пациентом метод не требует.

Интерпретация

В норме движение глаз симметричное, синхронное, плавное, без толчков и сак-кад.

Оцениваемые параметры:

• коэффициент плавности движений глаз по сравнению со скоростью перемещения мишени (коэффициент усиления, gain) - отношение скорости движения глаз к скорости движения мишени;

• наличие «догоняющих» саккад и иных асимметричных реакций при движении глаз справа налево и слева направо. Если глаза пациента движутся за целью только плавно, коэффициент плавности составляет 100%. Если, помимо плавных движений глаз, регистрируют и скачкообразные движения, значение его будет ниже 100%;

• разность по стороне (side difference) - значение, с помощью которого можно сравнить коэффициент плавности движений глаз вправо (правые циклы) с движениями глаз влево (левые циклы). Если разность по стороне отлична от нуля, имеется дефект плавного слежения в какую-либо одну сторону: отрицательное значение указывает на худшее слежение влево, положительное - вправо;

• скорость плавного движения глаз (скорость медленной фазы - slow phase velocity, SPV); в норме она равна скорости движения цели.

У молодых обследуемых коэффициент плавности движений глаз, как правило, выше 0,9 при способности удерживать взором изображение мишени с точностью до 2°.

«Догоняющие» саккады иногда наблюдают в одном направлении, чаще в обоих; обычно при поражении зон коры головного мозга в затылочной и/или теменной долях, в варолиевом мосте или мозжечке.

Факторы, влияющие на результат

С возрастом функция слежения ухудшается, поэтому у лиц старшего возраста коэффициент усиления обычно ниже 0,5 (при скорости стимула 40^о /с).

У здоровых обследуемых случайные «догоняющие» саккады регистрируют при снижении внимания, слишком быстром движении стимула, приёме алкоголя и лекарственных препаратов, влияющих на ЦНС.

Осложнения

Не зарегистрированы.

Альтернативные методы

Обследуемый следит взглядом (голова неподвижна) за кончиком карандаша, движущегося в горизонтальной плоскости (вправо и влево) на расстоянии примерно 60 см от его лица. Врач наблюдает за движением глаз пациента, оценивая их плавность и содружественность.

ТЕСТ САККАД Синонимы

Саккадический тест, тест с саккадами, saccade test. Обоснование

Данный тест даёт возможность интерпретировать данные о характере нистаг-менных реакций при различных видах вестибулярной стимуляции. Саккады - это быстрые перемещения взора (длительностью от 10 до 80 мс, их скорость может достигать 600^о /с), возникающие при зрительной фиксации объекта. Точная регистрация таких движений необходима при оценке работы вестибулярного аппарата в системах нистагмографии и окулографии.

Цель

Изучение способности систем управления взором в ЦНС производить быстрые и точные целенаправленные движения глаз.

Показания

Тест проводят при головокружениях, вестибулопатии, нарушении равновесия, кохлеовестибулярном синдроме, болезни Меньера, сенсоневральной тугоухости, обследовании в рамках профессиональных комиссий.

Противопоказания

Не имеет противопоказаний.

Подготовка

В течение 2 сут до исследования обследуемому необходимо воздержаться от приёма алкоголя и/или лекарственных средств, влияющих на ЦНС и вестибулярный анализатор.

Методика

Тест проводится с использованием ЭНГили ВНГ-оборудования, т.е. перед началом теста на пациента надеваются ЭНГ-электроды или ВНГ-маска, подключённые к компьютеру с установленным программным обеспечением, включающим генератор визуальных стимулов и проекционный экран. ВНГ-маска или ЭНГ-модуль позволяют наблюдать за перемещениями глаз, в то время как программное обеспечение регистрирует координаты и скорость этих перемещений, автоматически рассчитывает и выводит на экран монитора показатели теста.

При выполнении теста саккад пациент следит за целью, создаваемой генератором стимулов, при этом движения её не непрерывны, как в тесте плавного слежения, а скачкообразны, от одной позиции к следующей. Пациент пытается зафиксировать взгляд на цели, а затем переместить взор к следующей позиции быстрыми движениями глаз (саккадами). В идеале саккады состоят из одного быстрого движения, которое приводит к точной фиксации взгляда на новой цели.

Для тестирования важно контролировать, чтобы пациент следил за целью только глазами, а голова при этом была неподвижна.

Последующего ухода за исследуемым метод не требует.

Интерпретация

Измеренные саккады анализируют в отношении их латентности, скорости и точности.

Латентность, или время реакции, равна времени между моментом изменения позиции цели и начала саккады. За последнее принимают момент, когда глаз произвёл определённую часть пути в процентах от полной амплитуды саккады (обычно составляет 10%).

Точность отражает правильность выполнения теста, значение около 100% указывает на оптимальную фиксацию на цели; значение меньше 100% говорит о малой амплитуде саккады (дисметрия по типу «недолёт»); значение больше 100% говорит о большой амплитуде саккады (дисметрия по типу «перелёт»).

Регистрация малой или большой амплитуд означает, что пациенту необходимы дополнительные саккады для фиксации взора на цели в новой позиции.

Увеличение амплитуды саккад может свидетельствовать о наличии мозжечковых расстройств, патологических изменениях нервно-мышечного аппарата глаз, межъядерной офтальмоплегии, выпадении полей зрения.

Снижение амплитуды саккад может свидетельствовать о наличии мозжечковых расстройств, нарушении функции базального ганглия (паркинсонизм, прогрессирующий надъядерный паралич), выпадении полей зрения.

«Дрожание» глаз выявляют при синдроме задненижней и верхней мозжечковых артерий.

Асимметрия скорости зрительных саккад может свидетельствовать о наличии синдрома рестрикции, параличе глазодвигательной мускулатуры, межъядерной офтальмоплегии.

Изменение латентности наблюдают при расстройствах базального ганглия, ограничении полей зрения, невнимательности испытуемого.

Факторы, влияющие на результат

Невнимательность пациента, клонические состояния глазодвигательных мышц, болезни, приводящие к ограничению подвижности мышечного аппарата (restriction syndromes).

Осложнения

Не зарегистрированы.

Альтернативные методы

Два предмета (например, кончики карандашей) устанавливают на расстоянии 50-60 см от лица больного, формируя угол 30-40°. Пациенту предлагают переводить взгляд с одного кончика карандаша на другой. Точность исследования выше при слежении за движущимися стимулами (карандашами), перемещающимися по случайному принципу (рандомизированные саккады). Врач визуально следит за глазами пациента, оценивая их содружественность, скорость и наличие дополнительных корригирующих саккад.

ОПТОКИНЕТИЧЕСКИЙ ТЕСТ Цель

Изучение движения глаз за движущимися в различных направлениях панорамными стимулами, т.е. стимулами, занимающими большую часть поля зрения или всё поле зрения пациента.

Показания

Тест проводят при головокружениях, вестибулопатии, нарушении равновесия, кохлеовестибулярном синдроме, болезни Меньера, сенсоневральной тугоухости, обследовании в рамках профессиональных комиссий.

Противопоказания

Не имеет противопоказаний.

Подготовка

В течение 2 сут до исследования обследуемому необходимо воздержаться от приёма алкоголя и/или лекарственных средств, влияющих на ЦНС и вестибулярный анализатор.

Методика

Тест проводится с использованием ЭНГили ВНГ-оборудования, т.е. перед началом теста на пациента надеваются ЭНГ-электроды или ВНГ-маска, подключённые к компьютеру с установленным программным обеспечением, включающим генератор визуальных стимулов и проекционный экран. ВНГ-маска или ЭНГ-модуль позволяют наблюдать за перемещениями глаз, в то время как программное обеспечение регистрирует координаты и скорость этих перемещений, автоматически рассчитывает и выводит на экран монитора показатели теста.

Пациент следит за перемещающимися по проекционному экрану в горизонтальной или вертикальной плоскости изображениями (контрастные полосы, «шахматная доска», звёзды и др.).

Специального ухода за пациентом не требуется.

Интерпретация

Анализ оптокинетического теста подразумевает подсчёт скорости движения глаз во время медленной фазы (СМФ, sPv, slow phase velocity) и сравнение её со скоростью движения проецируемого изображения. Отношение СМФ к скорости перемещения зрительного стимула называют коэффициентом усиления (gain).

Данные, получаемые в течение первых 3 с теста, не подлежат анализу.

Диапазон нормативных данных в большинстве компьютерных систем ВНГ выводится на экран в виде жёлтых и серых полос:

• жёлтые полосы показывают диапазон данных, в который попали бы 90% здоровых людей;

• серые полосы показывают диапазон данных, в который попали бы 94% здоровых людей.

Оптокинетический нистагм нарушается при поражении вестибулярных ядер, медиального продольного пучка, ядер глазодвигательных нервов и мозжечка. При периферическом вестибулярном синдроме изменения оптокинетического нистагма носят лишь количественный характер. Для ретролабиринтных нарушений характерны дизритмия, полное выпадение реакций или изменение формы нистагменных циклов.

Факторы, влияющие на результат

Невнимательность пациента, клонические состояния глазодвигательных мышц, болезни, приводящие к ограничению подвижности мышечного аппарата (restriction syndromes).

Осложнения

Не зарегистрированы.

Альтернативные методы

Оптокинетический нистагм исследуют с помощью большого или малого вращающегося барабана с нанесёнными на него контрастными полосами. Малый барабан вращают рукой или приводят в движение мотором с определённой скоростью. Больного располагают на расстоянии 1 м от цилиндра. Большой барабан представляет собой вертикальный цилиндр с нанесёнными на внутреннюю поверхность контрастными полосами, внутри которого находится пациент. Частота оптокинетического нистагма увеличивается по мере возрастания скорости вращения цилиндра с 1 до 6 об/мин. Врач визуально следит за глазами пациента, оценивая содружественность и ритмичность их движений.

ПОЗИЦИОННЫЕ ПРОБЫ Синонимы

Существует достаточно много позиционных проб для исследования поражения различных полукружных каналов. В стандартное исследование входят две пробы: проба Дикса-Холлпайка (Dix-Hallpike test) и roll-тест (Pagnini-McClure maneuver).

Обоснование

У пациентов, страдающих доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ), головокружение возникает при изменении положения тела или головы. В основе патофизиологического механизма развития ДППГ лежит попадание в полукружные каналы отолитов, отделившихся от отолитовой мембраны пятна эллиптического мешочка. Во время позиционных проб врач поворачивает голову пациента таким образом, чтобы полукружные каналы находились в определённом положении относительно действия силы тяжести, под действием которой сместившиеся отолиты движутся в просвете канала и вызывают патологическое смещение эндолимфы, сопровождающееся возбуждением или торможением ампулярного рецептора, что и проявляется приступом головокружения и нистагма, который регистрируется врачом. Для отолитиаза каждого из полукружных каналов имеется своя диагностическая позиционная проба: проба Дикса-Холлпайка является диагностической для ДППГ заднего полукружного канала, roll-тест - для горизонтального полукружного канала.

Цель

Выявление характерного нистагма, возникающего в результате строго определённого изменения позы обследуемого.

Показания

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ).

Противопоказания

Тяжёлое состояние пациента.

Подготовка

Специальной подготовки не требуется. Не рекомендуется приём пищи непосредственно перед проведением позиционных тестов. При выраженном позиционном головокружении рекомендуется приём вестибулярных супрессантов за 30 мин до проведения проб для уменьшения вегетативной симптоматики и лучшей переносимости манёвра. При невыраженном позиционном головокружении рекомендуется отменить приём вестибулярных супрессантов за 1 сут до проведения проб.

Методика

Тест проводится с использованием ЭНГили ВНГ-оборудования, т.е. перед началом теста на пациента надеваются ЭНГ-электроды или ВНГ-маска, подключённые к компьютеру с установленным программным обеспечением. ВНГ-маска или ЭНГ-модуль позволяют наблюдать за перемещениями глаз, в то время как программное обеспечение регистрирует координаты и скорость этих перемещений, автоматически рассчитывает и выводит на экран монитора показатели теста. При проведении позиционных тестов предпочтительнее использовать ВНГ-оборудование, так как оно позволяет врачу в реальном времени наблюдать за возникающим нистагмом, а в сложных случаях производить запись нистагма для последующего анализа с целью определения поражённого канала.

Проба Дикса-Холлпайка проводится следующим образом: пациент сидит на кушетке, при этом голова повёрнута вправо или влево на 45°. Поддерживая голову пациента, врач быстрым движением укладывает его на спину, при этом голову пациент запрокидывает назад на 30° ниже горизонтального уровня, сохраняя ее первоначальный поворот на 45°. Врач в течение всего манёвра наблюдает за глазами пациента. После затухания нистагма и прекращения головокружения пациента усаживают в исходное положение, не меняя положения головы. Для завершения этого позиционного теста необходимо повторить укладывание пациента с поворотом головы в противоположную сторону.

Roll-тест проводится следующим образом: пациент укладывается на спину. Далее врач быстрым движением поворачивает голову в одну из сторон на 75-90° и ожидает в течение не менее 30 с появления нистагма, отмечает его длительность и направление. Затем голова возвращается в исходное положение и удерживается в нём до угасания нистагма. Процедура повторяется аналогично в противоположную сторону. Усилить эффект от манёвра возможно, совершая повороты головы в стороны, если предварительно голову приподнять на 30°.

Интерпретация

У здоровых обследуемых наблюдают кратковременные компенсаторные движения глаз.

Тест Дикса-Холлпайка считается положительным, если в положении лёжа с повёрнутой вправо или влево на 45° головой после небольшого латентного периода 1-5 с (максимум 30 с) возникает головокружение и позиционный нистагм, направленный вертикально вверх с ротаторным компонентом, бьющим вниз, в сторону нижележащего уха, что указывает на ДППГ заднего полукружного канала на той стороне, в которую повёрнута голова во время проведения манёвра.

Roll-тест считается положительным, если наблюдается возникновение горизонтального нистагма, меняющего направление при повороте головы. Латентный период при этом, как правило, короткий, 1-2 с, а продолжительность нистагма

ОАЭ линейного происхождения. > |может составлять от 10 до 60 с. Следует обратить внимание на два существенных аспекта: 1) направление горизонтального нистагма (геотропный, т.е направленный вниз относительно повёрнутой головы, или апогеотропный, направленный вверх) при повороте головы указывает на нахождение отолитов либо в просвете канала (каналолитиаз) при наличии геотропного нистагма, либо на фиксацию их к купуле (купулолитиаз) при наличии апогеотропного нистагма; 2) проба позволяет определить поражённую сторону путем сравнения интенсивности нистагма при повороте головы вправо и влево. При каналолитиазе нистагм будет сильнее и длительнее при повороте головы в сторону поражения, а при купулолитиазе - в здоровую сторону.

Факторы, влияющие на результат

В пробе Дикса-Холлпайка недостаточно быстрое выполнение манёвра (медленное укладывание пациента на спину) и недостаточное запрокидывание головы назад (разгибание в шейном отделе позвоночника) при укладывании может дать ложноотрицательный результат.

Осложнения

Выраженное головокружение, сопровождающееся вегетативными реакциями (тошнотой, рвотой и др.).

Альтернативные методы

Проба Дикса-Холлпайка и roll-тест могут выполняться и без ВНГ, посредством зрительного контроля глаз пациента. В этом случае при открытых глазах возможен ложноотрицательный результат, связанный со зрительным подавлением позиционного нистагма. Оно может быть исключено с помощью очков Френзеля. В большинстве случаев их применение позволяет распознать ДППГ. Методика исследования аналогична описанной выше.

КАЛОРИЧЕСКИЙ ТЕСТ Синонимы

Барани калорическая проба, bithermal caloric test. Обоснование

В положении пациента на спине с приподнятой на 30° головой горизонтальный полукружный канал приобретает вертикальное положение, при котором его ампула располагается сверху (рис. 5-25).

Рис. 5-25. Положение пациента и расположение горизонтального полукружного канала при проведении калорической пробы.

Под влиянием охлаждения или нагревания структур среднего уха и ампулы горизонтального полукружного канала, которая прилежит к барабанной полости,

в горизонтальном полукружном канале соответственно охлаждается или нагревается эндолимфа. При этом изменяется ее плотность, в связи с чем охлаждённая эндолимфа опускается вниз, а тёплая поднимается вверх. При тепловой калоризации нагретая эндолимфа поднимается вверх к ампуле, создавая ампуло-петальный ток. По законам Эвальда происходит стимуляция горизонтального полукружного канала на стороне калоризации, результатом которой является возникновение горизонтального нистагма, направленного в сторону калоризации. При холодовой калоризации, напротив, возникает ампулофугальный ток эндолимфы, угнетение ампулярного рецептора на стороне калоризации и возникновение горизонтального нистагма, направленного в противоположную калоризации сторону. Таким образом, причина калорического нистагма - конвекционный ток эндолимфы, возникающий в результате изменения её плотности при нагреве и охлаждении.

Преимуществом калорической пробы является возможность изолированного исследования функции вестибулярного анализатора с каждой стороны. Недостатком этой пробы является её нефизиологичность: вестибулярная система тестируется на очень низких частотах - 0,004 Гц (обычные движения головы совершаются на частотах 1-6 Гц); температурное воздействие является неадекватным раздражителем вестибулярного анализатора.

Цель

Воздействие на горизонтальные полукружные каналы температурным стимулом (тёплым и холодным), исследование вызванных ответных движений глаз (калорического нистагма).

Показания

Тест проводят при головокружениях, вестибулопатии, нарушении равновесия, кохлеовестибулярном синдроме, болезни Меньера, сенсоневральной тугоухости, обследовании в рамках профессиональных комиссий.

Противопоказания

Острый средний отит.

Водная калоризация противопоказана при наличии перфорации барабанной перепонки.

Подготовка

В течение 2 сут до исследования обследуемому необходимо воздержаться от приёма алкоголя и/или лекарственных средств, влияющих на ЦНС и вестибулярный анализатор.

Методика

Тест проводится с использованием ЭНГили ВНГ-оборудования, т.е. перед началом теста на пациента надеваются ЭНГ-электроды или ВНГ-маска, подключённые к компьютеру с установленным программным обеспечением, включающим генератор визуальных стимулов и проекционный экран. ВНГ-маска или ЭНГ-модуль позволяют наблюдать за перемещениями глаз, в то время как программное обеспечение регистрирует координаты и скорость этих перемещений, автоматически рассчитывает и выводит на экран монитора показатели теста.

Обследуемого укладывают в положение на спине таким образом, чтобы голова располагалась под углом 30° к горизонтали. При воздушной калоризации в течение 60 с проводят последовательное орошение правого и левого наружных слуховых проходов тёплым (+51 °C), а затем в течение 70 с холодным (+21 °C) воздухом. При этом объём нагнетаемого воздуха должен равняться 8 л за одну калоризацию. При водной калоризации в течение 40 с проводят последовательное орошение правого и левого уха тёплой (+44 °C), а затем в течение 40 с холодной (+30 °C) водой. При этом объём нагнетаемой жидкости должен соответствовать 200 мл за одну калоризацию. Интервал между окончанием предыдущей и началом следующей записи составляет 5 мин. Всего проводится 4 калоризации. Во время проведения теста следует давать пациенту ментальную нагрузку (решение простых математических задач, перечисление имён, начинающихся на букву А, и т.п.), так как отвлечение внимания усиливает нистагменную реакцию вследствие уменьшения тормозящего влияния коры головного мозга.

Интерпретация

Результат калорической пробы включает значения СМФ 4 калоризаций и рассчитанные по ним показатели.

Общая скорость медленной фазы (total SPV - TSPV), равная сумме СМФ каждого калорического орошения. О двусторонней гипофункции лабиринтов свидетельствует значение TSPV менее 30°/с или общая скорость медленной фазы холодовой и тепловой калоризации с каждого уха менее 12°/с. О двусторонней гиперфункции свидетельствует значение TSPV более 221°/с, или общая скорость медленной фазы суммы ходовой калоризации с обоих ушей более 99°/с, или общая скорость медленной фазы суммы тепловой калоризации с обоих ушей более 146°/с.

Асимметрия по лабиринту (односторонняя слабость - unilateral weakness) - это выраженный в процентах коэффициент асимметрии СМФ нистагма, полученного при калоризации правого и левого лабиринтов. В норме асимметрия по лабиринту не превышает 25%. При превышении этого значения следует сделать вывод о периферическом характере вестибулопатии (раздражение либо угнетение одного из лабиринтов).

Асимметрия по направлению (одностороннее превалирование - directional preponderance) - это выраженный в процентах коэффициент асимметрии СМФ право- и левостороннего нистагма. Это значение позволяет сравнить право-направленный нистагм с левонаправленным. Правосторонний нистагм продуцируют правая тепловая и левая холодовая калоризации, левосторонний нистагм - левая тепловая и правая холодовая калоризации. В норме асимметрия по направлению не превышает 30%. При превышении этого значения следует сделать вывод о наличии центрального компонента вестибулопатии либо о центральном ее происхождении (в зависимости от наличия или отсутствия асимметрии по лабиринту).

Индекс фиксации (fixation index) отражает степень фиксационного подавления нистагма, определяется непосредственно после фазы кульминации калорического нистагма при помощи светодиодов зрительной фиксации, встроенных в маску. Индекс фиксации равен отношению СМФ нистагма во время фиксации к СМФ фазы кульминации. В норме нистагм полностью подавляется при фиксации на появившейся цели. В этом случае индекс фиксации равен нулю. При гиперрефлексии исследуемого лабиринта индекс фиксации больше нуля. Индекс фиксации, равный единице, указывает на полную неспособность пациента подавлять нистагм при фиксации.

Распространено отображение результатов калорической пробы в виде диаграммы «бабочка». Это плоскость, разделенная на четыре квадранта, каждый из которых содержит последовательность СМФ нистагма одного калорического орошения. В норме расположение отображаемых данных соответствует контурам крыльев бабочки (ответы на тепловые и холодовые калоризации попарно симметричны, холодовые обычно имеют меньшую СМФ, чем тепловые). В большинстве систем ВНГ приводятся нормативные диапазоны данных калорического ответа.

Факторы, влияющие на результат

Положение глазных яблок (при экзофтальме калорический нистагм часто не возникает), отвлечение внимания пациента ментальной нагрузкой.

Осложнения

Не возникают при соблюдении правил проведения пробы с учётом противопоказаний. Могут быть выраженное головокружение, вегетативные реакции в виде тошноты и рвоты. У пациентов с наличием мигрени в анамнезе калоризация может спровоцировать приступ головной боли.

Альтернативные методы

Монотермальный холодовой тест (по Благовещенской Н.С.): 100 мл воды температурой 25 °C в течение 10 с вливают в наружный слуховой проход по задневерхней стенке при помощи шприца Жане. В норме скрытый период калорического нистагма составляет 25-30 с, продолжительность 50-70 с, нистагм мелкоразмашистый, клонический, I степени. При отсутствии реакции пробу повторяют, понизив температуру до 19 °C. При выраженной асимметрии проводят калоризацию водой температурой 49 °C.

Укорочение латентного периода до 15-20 с и удлинение продолжительности более 80 с следует расценивать как гиперрефлексию или повышение вестибулярной возбудимости. При этом возможно изменение характеристик нистагма - увеличение амплитуды до средне- и крупноразмашистого, возрастание степени до

II-III.

Снижение вестибулярной возбудимости (гипорефлексия) характеризуется удлинением латентного периода до 40-50 с и продолжительностью менее 40 с (иногда полным отсутствием нистагма).

Наибольшее значение следует придавать выявлению асимметрии калорического нистагма.

Периферические вестибулярные расстройства характеризуются гиперрефлексией калорического нистагма, сопровождающегося головокружением, выраженными вегетативными проявлениями. Тоничность и дизритмичность нистагма свидетельствуют о поражении центральных отделов вестибулярной системы.

ВРАЩАТЕЛЬНАЯ ПРОБА Синонимы

Вращательная проба Барани, rotational test, rotary chair test.

Обоснование

При вращении происходит раздражение горизонтальных полукружных каналов лабиринтов, находящихся в плоскости вращения, причём в большей степени того, в котором ток эндолимфы направлен ампулопетально. Преимуществами вращательных тестов являются возможность обследования детей, относительная простота проведения проб, возможность обследования функции вестибулярного анализатора на частотах, максимально приближенных к естественным движениям головы. Вращательные тесты стимулируют вестибулярный анализатор на частотах от 0,01 до 1,28 Гц (обычные движения головы совершаются на частотах 1-6 Гц). Недостатком вращательных тестов является невозможность оценки функции каждого вестибулярного анализатора в отдельности, так как при вращении воздействию ускорений подвергаются обе стороны и регистрируемый нистагм является результатом совокупной ответной реакции обоих вестибулярных анализаторов.

Цель

Исследование нистагма, возникающего в ответ на вращательную стимуляцию.

Показания

Установление выраженной двусторонней гипоили арефлексии, обследование в рамках профессиональных комиссий, недостаточная информативность остальных вестибулометрических тестов.

Противопоказания

Декомпенсированная стадия заболевания, острые нарушения мозгового кровообращения, острая фаза черепно-мозговой травмы или энцефалита, опухоли мозга, особенно в стадии декомпенсации гипертензионного синдрома, сердечнососудистые заболевания, старческий возраст, внутричерепная гипертензия.

Подготовка

В течение 2 сут до исследования обследуемому необходимо воздержаться от приёма алкоголя и/или лекарственных средств, влияющих на ЦНС и вестибулярный анализатор.

Методика

Тест проводится с использованием ЭНГили ВНГ-оборудования, т.е. перед началом теста на пациента надеваются ЭНГ-электроды или ВНГ-маска, подключённые к компьютеру с установленным программным обеспечением, включающим генератор визуальных стимулов и проекционный экран. ВНГ-маска или ЭНГ-модуль позволяют наблюдать за перемещениями глаз, в то время как программное обеспечение регистрирует координаты и скорость этих перемещений, автоматически рассчитывает и выводит на экран монитора показатели теста.

Наиболее распространены две методики вращательных тестов: шаговый вращательный тест и синусоидальный (маятниковый) вращательный тест. При проведении обоих тестов пациента усаживают на вращающемся по задаваемой программе кресле с опущенной вперёд на 30° головой (горизонтальные каналы в плоскости вращения). Пациент cтa- вит ноги на подставку, руки на подлокотники. Во время проведения тестов следует давать пациенту ментальную нагрузку (решение простых математических задач, перечисление имен, начинающихся на букву А, и т.п.) (рис. 5-26).

Рис. 5-26. Положение пациента при проведении вращательной пробы.

Во время шагового вращательного теста производят 10 полных оборотов со скоростью вращения 60 и 180°/с в обе стороны с интервалом между записями не менее 5 мин. Остановка кресла не постепенная, а внезапная.

Во время синусоидального (маятникового) вращательного теста положительное угловое ускорение сменяется отрицательным, что достигается тем, что пациент вращается вправо-влево в секторе до 180° с различной частотой. При проведении этой пробы вестибулярный анализатор тестируется на чувствительность к угловым ускоре-

ниям, частотой от 0,01 Гц примерно до 0,32 Гц. Как правило, на каждой частоте проводят по 3 цикла вращения, а тестируемые частоты вращения включают следующий набор: 0,01, 0,02, 0,04, 0,08, 0,16 и 0,32 Гц.

Интерпретация

В синусоидальном (маятниковом) вращательном тесте оценивают коэффициент усиления (gain), фазу (phase), симметричность и спектральную чистоту (spectral purity). Gain - отношение скорости движения глаз к скорости вращения кресла, рассчитывается программным обеспечение автоматически, должен укладываться в нормальный интервал. Низкий gain характерен для периферического поражения вестибулярного анализатора, для двусторонней вестибулопатии. Высокий gain может быть признаком мозжечковых расстройств, вестибулярной мигрени и других поражений ЦНС. Фаза рассчитывается как латентность между скоростью вращения кресла и скоростью глазодвигательного ответа. В норме фаза в 0 наблюдается только на частотах выше 0,16 Гц, на более низких частотах фаза увеличивается, так как скорость медленной фазы нистагма начинает отставать от скорости кресла из-за физиологического снижения чувствительности вестибулярного анализатора к низким частотам. Рассчитанные в тесте данные фазы должны укладываться в интервал нормы. Симметричность рассчитывается как сравнение средней скорости медленной фазы при вращении влево и вправо. Асимметрия более 20-30% свидетельствует о периферической или центральной вестибуло-патии. Спектральная чистота - показатель, свидетельствующий о наличии или отсутствии помех при выполнении теста, является совещательным для врача о необходимости повторить обследование.

В шаговом вращательном тесте оцениваются постоянная времени (time constant), коэффициент усиления (gain), вращательные нистагменные реакции, поствращательные нистагменные реакции. Постоянная времени вращательного или поствращательного нистагма - величина временного интервала, за который СМФ снижается до значения 37% от исходного максимального. В норме она равна 14-15 с. Низкая постоянная времени свидетельствует о центральной или периферической вестибулопатии, высокая постоянная времени - о наличии вестибулярной мигрени и склонности к укачиванию. Коэффициент усиления, равный отношению максимальной СМФ к скорости вращения, в норме должен быть выше 0,67. Для суждения о преобладании лабиринта/направления нистагма необходимо сопоставить СМФ и постоянную времени 4 нистагмограмм с учетом того, какой из лабиринтов возбуждается на каждом этапе пробы (вращательный нистагм вправо - с правого лабиринта, поствращательный влево - с левого лабиринта, вращательный влево - с левого лабиринта, поствращательный вправо - с правого лабиринта). Как правило, это производится автоматически программным обеспечением при расчете симметричности этих показателей.

Факторы, влияющие на результат

Во время вращения происходит раздражение обоих лабиринтов.

Осложнения

Не возникают при соблюдении правил проведения пробы с учётом противопоказаний. Могут быть выраженное головокружение, вегетативные реакции в виде тошноты и рвоты.

Альтернативные методы

Барани вращательная проба - метод определения функционального состояния рецепторного аппарата вестибулярного анализатора, основанный на оценке длительности нистагма, появляющегося у исследуемого после вращения его в специальном кресле в течение 20 с.

Пациента располагают в кресле Барани с опущенной вперёд на 30° головой (горизонтальные каналы в плоскости вращения). Исследователь с помощью специальной ручки производит 10 полных оборотов кресла за 20 с в обе стороны с интервалом 5 мин. После остановки обследуемый поднимает голову и фиксирует взгляд на предмете, расположенном на 60-70 см от лица, смещённом от средней линии в сторону, на 45° противоположную вращению. В норме нистагм мелкоразмашистый, I степени, длительностью 20-30 с.

ВЕСТИБУЛЯРНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ МИОГЕННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ

Синонимы

Vestibular-evoked myogenic potential. Обоснование

Этот метод исследования применяется для исследования функции отолитовых рецепторов, расположенных в саккулюсе и утрикулюсе преддверия лабиринта. Различают цервикальные и окулярные вестибулярные вызванные миогенные потенциалы (ВВМП).

Цервикальные ВВМП основаны на том, что отолитовый рецептор саккулюса чувствителен к громким звукам. Это исследование позволяет оценить сохранность вестибулошейного рефлекса. Рефлекторная дуга этого рефлекса: громкий звук - отолитовый рецептор саккулюса - нижняя порция вестибулярного нерва (VIII пара черепных нервов) - вестибулярные ядра в стволе мозга - латеральный вестибулоспинальный тракт - добавочный черепной нерв (XI пара) - расслабление ипсилатеральной грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Окулярные ВВМП основаны на том, что отолитовый рецептор утрикулю-са чувствителен к вибрации. Рефлекторная дуга этого рефлекса следующая: вибрация - отолитовый рецептор утрикулюса - верхняя порция вестибулярного нерва - вестибулярные ядра - ядро глазодвигательного нерва противоположной стороны (III пара черепных нервов) - глазодвигательный нерв противоположной стороны - сокращение нижней косой мышцы противоположного глаза.

Цель

Определение функциональности отолитовых рецепторов саккулюса и утрику-люса, нижнего вестибулярного нерва, латерального вестибулярного ядра.

Показания

Дегисценция переднего полукружного канала, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, невринома VIII пары черепных нервов, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.

Противопоказания

Повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхней косой мышцы глаза.

Подготовка

Не требуется.

Методика

Методика цервикальных ВВМП следующая: в наружный слуховой проход исследуемого уха подаётся интенсивный звуковой раздражитель (щелчок или тональный посыл, 95-100 дБ) с интервалом в 200 мс и частотой 750 Гц, а результатом является регистрация электромиографической активности грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы ипсилатеральной стороны. Активные электромиографи-

ческие электроды накладывают на среднюю треть грудино-ключично-сосцевидной мышцы, референтный электрод - на грудину или контралатеральную руку, заземление на лоб пациента. Во время исследования грудино-ключично-сосцевидная мышца должна быть напряжена, что достигается поворотом головы в противоположную сторону (рис. 5-27).

Рис. 5-27. Положение пациента при проведении цервикальных вызванных вестибулярных миогенных потенциалов.

Для получения оптимального ответа проводят три серии повторов с каждой стороны по 1000 презентаций каждая.

Методика окулярных ВВМП следующая: специальным прибором подаётся вибрация на кости черепа и фиксируется электромиографическая активность нижней косой мышцы глаза. Для проведения этого исследования пациент должен смотреть вверх.

Интерпретация

При регистрации цервикальных ВВМП оценивают позитивный пик Р13 и негативный N23. При регистрации окулярных ВВМП оценивают позитивный пик Р1 и негативный N10. Их основные характеристики - латентность, амплитуда и порог. Для определения отклонений от нормы используют критерий асимметричности (амплитуда, латентность пиков слева и справа в норме отличаются более чем на 35%) или отсутствия пиков.

Факторы, влияющие на результат

Имеет значение правильность наложения электродов, так как для адекватной интерпретации результатов необходим уровень сопротивления не более 10 Ом. Достаточное напряжение грудино-ключично-сосцевидной мышцы для цервикаль-ных ВВМП и достаточное расслабление нижней косой мышцы глаза при окулярных ВВМП.

Осложнения

После проведения регистрации потенциалов может беспокоить небольшой шум в ушах.

Альтернативные методы

Непрямая отолитометрия, субъективная зрительная вертикаль.

Метод непрямой отолитометрии основан на безусловном тоническом преддвер-но-глазодвигательном рефлексе противовращения глаз, отражающем, по мнению ряда авторов, функциональное состояние отолитового аппарата. Биологическое значение этого рефлекса заключено в том, чтобы сохранить хотя бы в приблизительной степени расположение координат сетчатки адекватно направлению гравитационной вертикали, что необходимо для более правильного восприятия пространства. Методика данной пробы заключается в измерении угла противо-вращения глаз при укладывании пациента, сначала на правый, затем на левый бок. В качестве тест-критерия используется последовательный зрительный образ, формируемый засветкой сетчатки, приводимой до укладывания больного на бок. Феномен последовательного образа заключается в том, что после засветки сетчатки ярким светом возникает остаточное видение этого света при закрытых глазах в течение нескольких минут. При непрямой отолитометрии обследуемому в исходном вертикальном положении индуцируют последовательный зрительный образ в виде яркой светящейся вертикальной линии. Затем его укладывают на бок, и он совмещает подвижную стрелку на расположенном перед ним специальном градуированном круге с последовательным образом, проявляющемся даже при открытых глазах. Возникающая разница между вертикалью (например, отвесом) и положением стрелки в угловых градусах есть объективная величина рефлекса противовращения глаз. Cреднее значение этой величины для здорового человека составляет 18,6±5,5°, регрессия для возрастного интервала 20-60 лет движется от 22,7±4,9° к 15,0±5,6°. При гипофункции отолитового аппарата рефлекса противо-вращения глаз уменьшается на 3° и более.

ВИДЕОИМПУЛЬСНЫЙ ТЕСТ

Синонимы

Video head impulse test.

Обоснование

Основан на оценке вестибулоокулярного рефлекса (ВОР). ВОР обеспечивает поворот глаз в орбитах в сторону, противоположную повороту головы. Этим обеспечивается четкость воспринимаемых зрительных образов при движении головы, так как изображение не смещается с центральной ямки сетчатки. ВОР имеет очень короткий латентный период (7-15 мс). Его рефлекторная дуга состоит из вестибулярного рецептора, ганглия Скарпы, вестибулярных ядер, ядра III, IV и VI пар черепных нервов и глазодвигательных мышц. В зависимости от направления движения головы различают горизонтальный ВОР и вертикальные ВОР. При повороте головы в плоскости одного из полукружных каналов возникает компенсаторное движение глаз, направленное в противоположную движению головы сторону с идентичной повороту головы скоростью. Горизонтальный ВОР отражает функцию правого и левого горизонтальных полукружных каналов. Вертикальный ВОР отражает функцию вертикальных полукружных каналов. При периферической вестибулопатии компенсаторное движение глаз отстаёт по скорости от движения головы, поэтому для сохранения фиксации глаз на мишени возникает корректирующая саккада. В острую стадию периферической вестибулопатии корректирующая саккада возникает после завершения поворота головы, определяется при простом визуальном осмотре и называется явной (overt). При вестибулярной реабилитации под действием центральной компенсации корректирующая саккада может возникать через 70 мс от начала поворота головы и заканчиваться до его окончания, что делает невозможным ее обнаружение при простом визуальном осмотре. Такая саккада называется скрытой (covert). При использовании специальных очков, оснащённых гироскопом, фиксирующим скорость движения головы, и высокочастотной камерой, записывающей скорость движения глаз, а также специального программного обеспечения, проводящего регистрацию и анализ, можно с высокой точностью оценить gain (отношение скорости поворота глаз к скорости движения головы) и с высокой точностью распознать все виды корректирующих саккад, свидетельствующих о нарушении ВОР.

Цель

Определение функциональной сохранности ампулярных рецепторов полукружных каналов, верхнего и нижнего вестибулярного нерва, дифференциальная диагностика центральной и периферической вестибулопатий.

Показания

Вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, невринома VIII пары черепных нервов, двусторонняя вестибулопатия, лабиринтит, периферическая гипофункция лабиринта.

Противопоказания

Выраженный спонтанный нистагм (СМФ более 10Ус).

Подготовка

Не требуется.

Методика

На пациента надевают специальные очки, предназначенные для проведения этого исследования. Пациент садится на расстоянии 1,5 м от стены, где на уровне глаз находится мишень, на которой пациент фиксирует взор (рис. 5-28).

Рис. 5-28. Пациент в очках для проведения видеоимпульсного теста.

Интерпретация

Оценивается коэффициент усиления (gain) - отношение скорости поворота глаз к скорости поворота головы, а также наличие скрытых и явных корректирующих саккад. При оценке горизонтального ВОР рассчитывается как средний gain, так и моментальный gain на 40, 60 и 80 мс, асимметрия gain справа и слева. При оценке вертикального gain рассчитывается только средний gain и его асимметрия с обеих сторон.

Импульсные повороты головы пациента проводятся врачом в разных плоскостях (в зависимости от обследуемых каналов), при этом скорость поворота должна составлять не менее 150°/с и достигать максимума через 80 мс от начала движения. При исследовании горизонтального ВОР совершают импульсные повороты головы вправо и влево. При исследовании вертикальных ВОР совершают повороты головы в двух плоскостях: 1) в плоскости правого переднего и левого заднего полукружных каналов (right anterior and left posterior - RALP); 2) в плоскости левого переднего и правого заднего полукружных каналов (left anterior and right posterior - LARP). Для четкого совершения поворота головы в вертикальных плоскостях в программном обеспечении предусмотрена диаграмма, показывающая совпадение плоскости поворота головы с плоскостью расположения исследуемого канала в режиме реального времени, а также соответствие скорости поворота головы необходимым параметрам (не менее 150 Ус). Программное обеспечение учитывает только те результаты, которые соответствуют предъявляемым параметрам.

Факторы, влияющие на результат

Быстрота совершаемого поворота головы (при недостаточно быстром повороте головы движения глаз формируются не только ВОР, но и другими глазодвигательными механизмами, например плавным слежением), соответствие плоскости поворота головы плоскости обследуемого полукружного канала.

Осложнения

Отсутствуют.

Альтернативные методы

Тест поворота головы (тест Хальмаги). Используется для оценки горизонтального ВОР. Методика проведения теста следующая: руки врача располагаются на голове пациента в височных областях; пациент получает инструкцию фиксировать взгляд на кончик носа врача; затем врач резко и неожиданно для пациента, но несильно поворачивает голову пациента несколько раз поочередно вправо и влево не более чем на 15-20°. Движение врача должно быть коротким, но быстрым и непредсказуемым для пациента. Визуально оценивается наличие или отсутствие явной корректирующей саккады. При ее наличии делается вывод о поражении ВОР на той стороне, в которую совершался поворот головы.

СУБЪЕКТИВНАЯ ЗРИТЕЛЬНАЯ ВЕРТИКАЛЬ

Синонимы

Subjective visual vertical. Обоснование

Этот тест позволяет определить патологическое субъективное ощущение отклонения вертикальности воспринимаемого мира. В норме человек хорошо определяет вертикальность, что обусловлено содружественным взаимодействием зрительной, вестибулярной и проприоцептивной систем под интегративным контролем ЦНС. В вестибулярной системе чувство притяжения Земли, т.е. ощущение положения головы относительно гравитации, обеспечивается работой отолитового рецептора как саккулюса, так и утрикулюса. В ЦНС в формировании ощущения вертикальности участвуют преимущественно стволовые структуры нейронального интегратора.

Цель

Определение функциональной сохранности ампулярных рецепторов полукружных каналов, верхнего и нижнего вестибулярного нерва, дифференциальная диагностика центральной и периферической вестибулопатий.

Показания

Вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, невринома VIII пары черепных нервов, вестибулопатия центрального генеза.

Противопоказания

Отсутствуют.

Подготовка

Не требуется.

Методика

Измерение субъективной зрительной вертикали проводится на компьютерных стендах. При этом пациент помещается либо перед большим экраном, на который проецируется изображение наклонной линии на фоне оптокинетической стимуляции (например, медленно движущегося звёздного неба), либо на пациента надевается маска, исключающая фиксацию взора, в которую проецируется изображение наклонной линии. При помощи джойстика пациент должен восстановить вертикальное положение линии, правильность чего контролируется врачом при помощи компьютерной программы. Как правило, проводится по 3 замера при исходном отклонении вертикальной линии вправо и влево.

Интерпретация

Оценивается средний угол отклонения, установленной пациентом вертикальной линии от истинной вертикальности во всех произведённых попытках. В норме отклонение субъективной зрительной вертикали должно быть не более 2°.

Факторы, влияющие на результат

Отсутствие фиксации взора пациента.

Осложнения

Отсутствуют.

Альтернативные методы

«Тест с ведром» (buсket test). На дне ведра с его наружной стороны имеется маятник и шкала градусов, с помощью которой можно зафиксировать угол отклонения этого маятника от вертикальной линии. С внутренней же стороны на дне ведра имеется начерченная линия, совпадающая с положением маятника на отметке 0°. Пациент в затемнённом помещении должен, глядя в ведро, установить нарисованную на его дне линию вертикально. При этом врач с наружной стороны дна ведра определяет отклонение линии, установленной пациентом, от истинной вертикали. Вместо разлиновки можно использовать смартфон со встроенным гироскопом и установленной программой Subjective visual vertical для определения субъективной зрительной вертикали, который закрепляется на дне ведра.

СТАБИЛОМЕТРИЯ

Синонимы

Стабилография, stabilometry.

Обоснование

Способ объективного исследования параметров позы тела человека, вариант постурографии, реализуемый на специальном устройстве - стабилометрической платформе. Обычно проводится в вертикальной позе обследуемого.

В основе метода лежит регистрация положения, отклонений и других характеристик центра давления на плоскость опоры. Для проведения стабилометрии требуется:

Цель

Выявление наличия и оценка выраженности расстройств равновесия, объективный контроль эффективности лечения, оценка риска падений, экспертиза, вестибулярная реабилитация при использовании с дополнительным оборудованием и реализации биологической обратной связи по опорной реакции.

Показания

Нарушение равновесия, головокружение, контроль эффективности вестибулярной реабилитации.

Противопоказания

Неспособность адекватно выполнить инструкцию при проведении исследования. Относительным противопоказанием является неспособность к самостоятельному поддержанию вертикальной позы.

Подготовка

Специальной подготовки не требуется. Обследуемый, если не используется какая-либо особая методика, располагается вертикально, стоя на стабилоплатфор-ме, босиком или в тонких носках (рис. 5-29).

Рис. 5-29. Проведение стабилометрического исследования.

Стабилометрическую платформу устанавливают строго горизонтально на жёсткое основание на расстоянии не менее 1 м от ближайшей стены. Помещение оборудуется шторами на окнах для регулировки естественного освещения. При ярком солнце следует приглушить световой поток с помощью штор. При проведении исследования с открытыми глазами в комнате устанавливают нормальное диффузное освещение, как минимум 40 Люкс. Во время исследования, как правило, исключаются посторонние раздражители (хождение, стук в дверь, телефонные звонки, речь, музыка и др.). Прием психоактивных веществ, включая курение и алкоголь, может повлиять на результаты.

Методика

Сегодня применяется широкий спектр методик, отличающихся условиями исследования (длительностью, положением головы, рук, установкой стоп, включённостью зрения и т.д.). Одним из известных стабиломе-трических тестов является вариант пробы Ромберга. Простая, не усложнённая проба Ромберга на стабилоплатформе чаще всего выполняется по «европейскому» (пятки вместе носки врозь, по разметке на поверхности платформы) или «американскому» (стопы параллельно по ширине клинической базы) типу, при свободно опущенных вдоль тела руках и положении головы прямо, взор перед собой.

Длительность фаз с открытыми и закрытыми глазами одинакова, как правило, по

30 с.

Выбор конкретной методики связан с целями исследования. При необходимости стабилометрические тесты могут быть дополнены или заменены тестами с биологической обратной связью по опорной реакции.

Интерпретация

Результат стабилометрического исследования представляется в виде графиков и цифровых показателей. На графиках отображаются траектория центра давления за время исследования (статокинезиограмма), перемещение по отдельным осям - фронтальные и сагиттальные (стабилограммы) и др. Цифровые (расчётные) показатели связаны с вычислением средних положений центра давления, длиной и площадью статокинезиограммы, средней скоростью движения центра давления, показателями спектра частот векторного анализа статокинезиограм-мы и др. Российскими авторами предложен показатель, связанный с оценкой механической работы, выполняемой в плоскости стабилоплатформы («индекс энергозатрат»), который отличается более высокой чувствительностью, чем традиционная длина статокинезиограммы, и большей однозначностью, чем площадь статокинезиограммы, по крайней мере при проведении стандартных тестов, типа пробы Ромберга.

Интерпретация результатов стабилометрческого исследования зависит от квалификации врача и должна учитывать состояние пациента, условия, в которых были получены те или иные результаты.

Факторы, влияющие на результат

Визуальные, шумовые помехи или какие-либо перемещения людей или предметов во время исследования, резкое изменение яркости освещения, приём психоактивных веществ, наличие травм опорно-двигательного аппарата, повреждения кожи стоп, патология зрения.

Осложнения

Отсутствуют.

Альтернативные методы

Двигательные оценочные шкалы, визуальные тесты (поза Ромберга), тесты с биологической обратной связью по опорной реакции.

Список рекомендуемой литературы

Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. - М., 1990. - 432 с. Бронштейн А., Лемперт Т. Головокружение. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. Брандт Т., Дитерих М., Штрупп М. Головокружение. - М.: Практика, 2009. Brandt T., Dieterich M., Strupp M. Vertigo and dizziness - common complaints. 2. - London: Springer, 2013.

Bronstein A. Oxford Textbook of Vertigo and Imbalance. - Barcelona: Oxford University Press,

2013.

McCaslin D.L. Electronystagmography/videonystagmography. - Plural Publishing, 2013. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Стабилометрия. - М., 2000. Кубряк О.В., Гроховский С.С.Практическая стабилометрия. Статические двигательно-ког-нитивные тесты с биологической обратной связью по опорной реакции. - М.: Маска, 2012.

Глава 6

Исследование глотки, гортани, трахеи и пищевода

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Осмотр шеи и пальпация регионарных лимфатических узлов

Обоснование

Наиболее простой и доступный способ оценки состояния мягких тканей шеи.

Цель

Оценить состояние мягких тканей и органов шеи.

Показания

Наличие жалоб и/или клинической симптоматики со стороны ЛОР-органов и органов шеи, средостения.

Противопоказания

Активная пальпация не показана при выраженных воспалительных изменениях или опухолевом росте, особенно с наличием распада.

Методика

Обследование пациента с патологией гортани начинают с осмотра шеи, затем оценивают цвет кожи, рельеф передней поверхности шеи. Пальпацию шеи проводят сразу обеими руками; исследуют различные группы регионарных лимфатических узлов, оценивают их величину, болезненность при пальпации, консистенцию, смещаемость.

При глотании гортань активно подвижна; это можно определить при пальпации; фиксацию гортани определяют при инфильтратив-ном прорастании опухоли в предпозвоночное пространство. Для определения состоятельности разделительной функции гортани проводят пробу с глотком воды (попёрхивание может быть признаком новообразования вестибулярного отдела гортани, гортаноглот-ки или начального отдела пищевода).

Интерпретация

Крепитация при пальпации мягких тканей свидетельствует о наличии эмфиземы клетчаточных пространств шеи, подкож-

ная эмфизема - чаще всего признак пневмомедиастинума и пневмоторакса. Болезненность гортани при пальпации может быть признаком гортанной ангины или перихондрита, сглаженность угла пластин щитовидного хряща служит признаком перихондрита и при опухолевом процессе в гортани свидетельствует о выходе процесса за пределы органа (стадия Т4 по системе ТNM).

При исследовании местного статуса следует отметить несколько моментов.

Локализация образования иногда позволяет предположить его природу (рис. 6-1). Типична локализация срединных кист шеи (по средней линии шеи, чаще на уровне от подъязычной кости до щитовидной железы), боковых кист шеи (проекция верхней трети внутренней яремной вены), опухолей сонного гломуса (бифуркация общей сонной артерии).

Рис. 6-1. Характерная локализация некоторых объёмных образований шеи.

На задней поверхности шеи под нижней выйной линией лимфатические узлы отсутствуют; в этой области в основном встречаются внеорганные опухоли (липомы, фибромы и т.д.). Наличие определяемых клинически или при УЗИ лимфатических узлов в верхней трети внутренней яремной цепи типично для большинства (около 60%) здоровых лиц. Реактивная лимфаденопатия этой зоны может возникать при травме или воспалении кожи лица, полости рта, глотки и существовать значительное время. Например, практически во всех случаях хронического тонзиллита определяют увеличение и уплотнение лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (признак Блюменталя) и болезненность его при пальпации (признак Гольдмана).

Существует мнение, что по локализации метастаза можно определить поражённый опухолью орган (рис. 6-2). Исключением бывает поражение лимфатических узлов верхней трети внутренней яремной цепи (в эту зону могут метастазировать опухоли носоглотки, ротоглотки, полости рта, гортани и других ЛОР-органов), и

Рис. 6-2. Места локализации метастазов при поражении некоторых органов первичной опухолью.

при такой локализации метастаза предположить место расположения первичной опухоли невозможно. В то же время на указанную область приходится около 70% случаев метастазов в лимфатические узлы шеи.

Болезненность более характерна для воспалительных процессов (лимфаденит, воспалившаяся киста, сиалоденит и т.д.), однако её выявляют при быстром увеличении объёма лимфатических узлов любой природы и иногда отмечают при гемо-бластозах. Для большинства новообразований на начальных стадиях характерно отсутствие спонтанной болезненности и реакции на пальпацию.

Размеры глубоких образований шеи, выявляемых пальпаторно, зависят в основном от конституции и телосложения пациента и составляют около 10-15 мм. При определении размеров образования шеи необходимо учитывать указанные факторы - иногда у лиц повышенного питания с гиперстенической конституцией не пальпируются лимфатические узлы шеи размерами около 20 мм, поэтому их выявление у такого пациента должно настораживать врача в большей степени, чем наличие лимфатических узлов у лиц с астенической конституцией. Размеры лимфатических узлов при воспалительных реакциях без абсцедирования редко превышают 2 см, однако при метастатическом поражении и гемобластозах могут достигать 8 см и более. Значительных размеров нередко достигают кисты шеи и внеорганные опухоли. Следует помнить, что при пальпации глубокие образования, особенно расположенные под капсулами слюнных желёз, иногда кажутся меньше, чем есть на самом деле.

Консистенция также считается важным признаком. Например, кисты шеи при пальпации обычно мягкие (особенно если ранее не было воспалений). Липомы также имеют характерную мягкую, иногда тестоватую консистенцию. При большинстве злокачественных внеорганных новообразований, метастатических и лим-фопролиферативных поражениях лимфатические узлы при пальпации достаточно плотные. Плотными также всегда бывают и новообразования слюнных желёз.

Смещаемость образования шеи бывает ограниченной при прорастании его в окружающие ткани (при опухолях или метастазах), при инфильтрации вокруг очагов воспаления, а также при расположении образования в плотных фасци-альных футлярах (например, капсулах слюнных желёз). Так, даже реактивно воспалённые лимфатические узлы в околоушной и подчелюстной области обычно трудно смещаемы, как и опухоли слюнных желёз. Для образований, связанных с магистральными сосудами шеи (аневризм, параганглиом), характерна несколько большая подвижность в горизонтальном направлении, чем в вертикальном (вдоль оси сосудов). Над такими образованиями иногда аускультативно определяют сосудистые шумы. Для всех образований, связанных с подъязычной костью и щитовидной железой, характерно смещение при глотании, а для срединных кист - смещение при высовывании языка. Лимфатические узлы при реактивных лимфаденопатиях и гемобластозах, даже значительных размеров, обычно легко смещаемы. Ограниченная подвижность нередко наблюдается при метастатическом поражении лимфатических узлов вследствие больших размеров или прорастания их капсулы.

При физикальном обследовании необходимо помнить о наличии образований, которые иногда симулируют объёмные процессы шеи. К ним относят шейные рёбра, поперечные отростки VI шейного позвонка, рожки подъязычной кости, асимметрию щитовидной и больших слюнных желёз, расширенную или уплотнённую (при атеросклерозе) бифуркацию общей сонной артерии, варианты анатомического строения мышц шеи (разделение грудино-ключично-сосцевидной мышцы на две головки в нижней части - так называемая m. levator claviculae, которую иногда принимают за образование в латеральном треугольнике шеи). Одностороннее повышение тонуса мышц шеи при остеохондрозе шейного отдела позвоночника (в частности, мышцы, поднимающей лопатку) также иногда симулирует наличие объёмного образования.

Таким образом, несмотря на ограниченные возможности клинического обследования, к нему нужно относиться особенно внимательно, так как оно иногда позволяет точно определить причину патологии и его данные не могут быть заменены никаким другим исследованием.

Альтернативные методы

• Рентгенологическое исследование.

• УЗИ.

• МРТ.

Список рекомендуемой литературы

Огольцова Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей. - М.: Медицина,

1984.

Пачес А.И., Ольшанский В.О., Любаев В.Л. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. - М.: Медицина, 1988.

Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б. Солдатова. - М.: Медицина, 1997.

Задняя риноскопия

Обоснование

Наиболее доступный метод визуальной оценки состояния носоглотки.

Цель

Осмотр носоглотки и задних отделов полости носа.

Показания

Наличие жалоб и/или симптоматики, связанной с патологическими состояниями полостей носа, носо-, рото- и гортаноглотки.

Противопоказания

Прямых противопоказаний нет. Процедура невыполнима в ряде ситуаций, например при невозможности открыть рот и т.п.

Подготовка

Носоглоточное зеркало перед проведением осмотра следует нагреть для предотвращения запотевания. Температуру нагретого зеркала необходимо обязательно проконтролировать. При отсутствии у пациента непереносимости местных анестетиков может быть выполнена аппликационная анестезия слизистой оболочки глотки.

Методика

Удерживая шпатель в левой руке, отдавливают им передние две трети языка и просят больного дышать носом; при этом нёбная занавеска отстаёт от задней стенки глотки. Согретое в горячей воде или пламени спиртовки носоглоточное зеркало правой рукой заводят в ротоглотку, разворачивают зеркальной поверхностью кверху, не касаясь при этом задней стенки глотки, корня языка и нёбной занавески, и получают отражение анатомических структур, расположенных выше нёбной занавески. Лёгкими поворотами зеркала находят основной ориентир - сошник, по краям от него - хоаны, в просвете которых видны задние концы нижних и средних носовых раковин. Далее последовательно осматривают свод носоглотки, оценивая состояние глоточной миндалины; на боковых стенках носоглотки определяются глоточные устья слуховых труб на уровне задних концов нижних носовых раковин. При высоком глоточном рефлексе заднюю риноскопию выполняют под местной аппликационной анестезией (анестетиком смазывают заднюю стенку глотки и корень языка).

При гипертрофии нёбной занавески и плотном её прилегании к задней стенке глотки исследование выполняют с оттягиванием мягкого нёба. Для этого дополнительно обезболивают слизистую оболочку полости носа, проводят тонкий катетер (обычно используемый в урологической практике) через нос в глотку и извлекают через рот. Оттягивая катетер, добиваются отведения нёбной занавески. Остальные манипуляции выполняют традиционно.

Интерпретация

Следует учитывать, что изображение в носоглоточном зеркале не даёт панорамной картины носоглотки, что может сказаться на информативности процедуры. При необходимости используют другие методы эндоскопии.

Факторы, влияющие на результат

Осмотру препятствуют:

• высокий глоточный рефлекс;

• затруднение при открывании рта;

• гипертрофия мягкого нёба, мышц глотки и нёбных миндалин;

я> |• маленькое расстояние между мягким нёбом и задней стенкой глотки.

Осложнения

Возможны аллергические реакции в случае применения местных анестетиков.

Альтернативные методы

Микро- и эндоскопия носоглотки и задних отделов полости носа с использованием микроскопа, жёстких и гибких эндоскопов.

Список рекомендуемой литературы

Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б. Солдатова. - М.: Медицина, 1997. Рябова М.А., Карпищенко С.А., Ермаков В.Н. Методы эндоскопии в оториноларингологии. - СПб., 2005.

Стоматофарингоскопия

Обоснование

Метод доступен для использования врачами различных специальностей. Возможно проведение не только в специально оборудованной смотровой, но и у постели больного, а также в домашних условиях.

Цель

Осмотр преддверия, полости рта и ротоглотки.

Показания

Наличие жалоб со стороны органов головы и шеи, а также при наличии общей симптоматики, например интоксикационного синдрома.

Противопоказания

Прямых противопоказаний нет. Полноценный осмотр невозможен при затруднении открывания рта и др.

Методика

Пациента просят открыть рот, оценивают возможность произвольного открытия рта. Освещая исследуемую область налобным осветителем или рефлектором Симановского, осматривают преддверие рта (обращают внимание на состояние слизистой оболочки, зубов, сосочков протоков околоушных слюнных желёз, твёрдого нёба). Затем осматривают полость рта. Просят пациента приподнять язык, осматривают устья выводящих протоков слюнных желёз. Шпателем отдавливают передние 2/3 языка (шпатель не следует заводить слишком далеко в рот, так как это вызывает рвотное движение), оценивают симметричность зева, состояние слизистой оболочки (цвет, блеск, влажность, сухость, зернистость, наличие спускающегося из носоглотки отделяемого), состояние нёбных миндалин (цвет, наличие налета и казеозного содержимого в лакунах, сращение миндалин с нёбными дужками), подвижность нёбной занавески (путём произношения больным гласного звука Э с целью исключения паралича IX пары черепно-мозговых нервов); обращают внимание на конфигурацию твёрдого нёба.

Для осмотра скрытой нёбными дужками свободной поверхности миндалины и определения содержимого лакун необходимо другим шпателем надавить на переднюю нёбную дужку, и тем самым, выдавить содержимое лакун.

Осматривая при стоматофарингоскопии полость глотки, обращают внимание на присутствие лимфоидной ткани на её задней стенке, выраженность боковых лимфоидных глоточных валиков (рис. 6-3, 6-4, см. цв. вклейку).

Интерпретация

Оценка информации, полученной при стоматофарингоскопии, требует большого клинического опыта в силу разнообразия патологических изменений в глотке. Нередко для целостной оценки клинической ситуации требуется участие различных специалистов (отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга, терапевта, инфекциониста).

Факторы, влияющие на результат

Проведению стоматофарингоскопии препятствуют:

• высокий глоточный рефлекс;

• затруднение при открывании рта;

• выраженные патологические изменения в глотке.

Осложнения

Возможны аллергические реакции в случае применения местных анестетиков.

Альтернативные методы

Фиброфарингоскопия в большинстве случаев уступает в информативности сто-матофарингоскопии и имеет определённые узкие показания.

Список рекомендуемой литературы

Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б. Солдатова. - М.: Медицина, 1997. Рябова М.А., Карпищенко С.А., Ермаков В.Н. Методы эндоскопии в оториноларингологии. - СПб., 2005.

Непрямая ларингоскопия

Синонимы

Зеркальная ларингоскопия.

Обоснование

Наиболее доступный в широкой практике метод осмотра гортани и гортано-глотки.

Цель

Осмотр гортаноглотки и гортани.

Показания

Наличие жалоб и клинической симптоматики со стороны ЛОР-органов, органов грудной клетки, головы и шеи. В ряде случаев патологические изменения в горта-

ни оказываются случайной находкой, поэтому непрямую ларингоскопию следует проводить всем пациентам, обращающимся к отоларингологу.

Противопоказания

Прямых противопоказаний нет. Существует целый ряд затруднений при выполнении процедуры.

Подготовка

Гортанное зеркало перед осмотром нагревается над пламенем спиртовки или в горячей воде для предотвращения запотевания. Температуру нагретого зеркала врач обязательно контролирует. С целью уменьшения глоточного рефлекса могут быть применены аппликационные анестетики.

Методика

Непрямую ларингоскопию проводят с помощью гортанного зеркала (от 15 до 20 мм в диаметре). Для удобства держания зеркала во время исследования стержень его вставляют в особую ручку. Пациент сидит перед врачом, держит голову в обычном положении. Гортанное зеркало выбирают такого размера, чтобы оно помещалось в ротоглотке пациента, не касалось верхних полюсов нёбных миндалин. Непосредственно перед исследованием зеркало нагревают на спиртовке или в горячей воде для профилактики запотевания во время осмотра. Температуру обязательно контролируют прикосновением обратной поверхности зеркала к коже запястья или тыла кисти. Врач просит пациента высунуть язык, захватывает его марлевой салфеткой и аккуратно оттягивает вперед и вниз, при необходимости приподнимая верхнюю губу указательным пальцем. Зеркало вводят в зев правой рукой, зеркальная поверхность обращена к языку. Важно не касаться корня языка, задней стенки глотки и нёбных миндалин, чтобы не стимулировать глоточный рефлекс. Тыльной поверхностью зеркала приподнимают нёбный язычок, разворачивая инструмент таким образом, чтобы угол зрения к поверхности зеркала составлял 45° - в зеркале появляется отражение нижележащих структур. Необходимо помнить, что все части, расположенные в гортани спереди, в зеркале будут вверху; все части, расположенные сзади, - внизу; части, расположенные по сторонам, не меняют своего положения (полуперевёрнутое изображение). Первым ориентиром в ларингоскопической картине служит отражение надгортанника в зеркале.

Исследование гортани состоит из трёх этапов. Первый этап: гортань осматривают при спокойном дыхании. В этом случае голосовая щель умеренно зияет в виде треугольника с вершиной у основания надгортанника. Над истинными голосовыми складками и параллельно им определяются розового цвета ложные голосовые складки: кнаружи и кверху от ложных складок - черпалонадгортанные складки и межчерпаловидное пространство. Второй этап: просят пациента произнести звук И, что вызывает сближение голосовых складок, и просвет между ними исчезает. Затем пациента просят сделать глубокий вдох - третий этап, во время которого голосовые складки максимально расходятся. И под голосовыми складками становится хорошо обозримой передняя стенка гортани и трахеи. У некоторых лиц, в большей мере у мужчин, при глубоком вдохе бывает видна даже бифуркация трахеи.

При ларингоскопии необходимо последовательно осмотреть свободный край надгортанника, гортанную и язычную поверхности надгортанника, язычно-надгор-танную складку, корень языка, ямки надгортанника, грушевидные карманы, область черпаловидных хрящей, черпалонадгортанные складки, голосовые складки и складки преддверия, переднюю комиссуру, межчерпаловидное пространство и подголо-совую полость, а также оценить симметричность гортани и грушевидных карманов, форму голосовой щели и активную подвижность структур гортани.

Выполнение зеркальной ларингоскопии в положении, когда пациент стоит, а исследователь сидит, позволяет лучше осмотреть задние отделы гортани. При обследовании пациента в положении сидя (исследователь при этом стоит) появляется возможность лучше осмотреть передние отделы гортани.

Интерпретация

Интерпретация ларингоскопической картины довольно сложна и зависит от многих факторов, затрудняющих осмотр различных отделов гортани и гортано-глотки. Важно оценить не только общее состояние органа, но и его подвижность в различных фазах (дыхания и фонации). Следует учитывать, что некоторые анатомические образования могут оставаться недоступными для осмотра.

Факторы, влияющие на результат

Осмотр гортани может быть осложнён высоким глоточным рефлексом; в этом случае непрямую ларингоскопию проводят после аппликационной анестезии (10% раствор лидокаина в форме спрея) слизистой оболочки ротоглотки, гортаноглотки и преддверия гортани. Некоторые анатомические особенности (массивный корень языка, нависание надгортанника, короткий и широкий язык и др.) затрудняют непрямую ларингоскопию. Осмотр с оттягиванием надгортанника выполняют под аппликационной анестезией, при этом язык держит сам пациент или помощник, а исследователь свободной рукой, манипулируя изогнутым зондом, прижимает надгортанник к корню языка. Оттягивание надгортанника удобнее выполнить, используя шпатель Рейхерта, изогнутый под углом 90° и имеющий раздвоенный рабочий конец с булавовидными окончаниями.

Осложнения

Возможны аллергические реакции в случае применения местных анестетиков.

Альтернативные методы

Ларингостробоскопия, фиброларингоскопия, оптическая ларингоскопия.

Список рекомендуемой литературы

Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б. Солдатова. - М.: Медицина, 1997. Рябова М.А., Карпищенко С.А., Ермаков В.Н. Методы эндоскопии в оториноларингологии. - СПб., 2005.

Плужников М.С, Карпищенко С.А., Рябова М.А. Контактная лазерная фонохирургия. - СПб.: Эскулап, 2005.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Ригидная эндоскопия полости носа и носоглотки

Обоснование

В настоящее время для детального осмотра полости носа как в стационарных, так и в амбулаторных условиях широко применяют аппаратную эндоскопию. Для этого используют микроскоп или фиброэндоскоп, но наиболее информативен осмотр при помощи ригидных риноскопов. Риноскоп представляет собой тонкую металлическую трубку, внутри которой заключены два пучка волокон. По одному пучку проводится свет от внешнего осветителя, по другому передаётся изображение на объектив. Получаемое изображение может анализироваться непосредственно в объективе глазом исследователя либо передаваться на экран монитора через видеокамеру. При использовании видеотехники риноскопическая картина может быть записана на цифровой носитель, что позволяет в дальнейшем проводить сравнительный анализ в динамике (например, в процессе лечения или наблюдения) даже через большие временные интервалы.

В отличие от фиброскопа, ригидный риноскоп не позволяет направить взор в сторону от дистального конца (если в арсенале исследователя есть только риноскоп с углом зрения 0°, то невозможно осмотреть латеральную стенку полости носа и другие структуры). Различный угол зрения эндоскопов обеспечивает возможность осмотра практически всех отделов полости носа. Например, при наличии широкого соустья риноскоп с углом зрения 90° позволяет заглянуть в полость верхнечелюстной пазухи. В последнее время для обеспечения достаточного обзора предлагаются различные модификации эндоскопов с угловой оптикой, которые позволяют, не извлекая инструмента, изменять угол обзора, что улучшает визуализацию.

Важное достоинство эндоскопии - возможность получения увеличенного изображения, причём степень увеличения зависит от приближения дистального конца риноскопа к поверхности объекта исследования. При этом всегда сохраняется достаточная резкость, которую регулируют однократно перед осмотром. Сильное увеличение позволяет оценить состояние капиллярной сети слизистой оболочки полости носа, а иногда выявить мелкие петехии, которые могут быть источниками рецидивирующих кровотечений. При обычной риноскопии многие отделы полости носа остаются недоступными для осмотра.

Цель

Тонкие эндоскопы (диаметром 2,7 мм) позволяют осмотреть узкий нос, носовую полость ребёнка, а также выполнить исследование при наличии выраженных патологических изменений (например, девиация перегородки носа). Эндоскопы диаметром 4 мм применяют во всех остальных случаях и для контроля хирургических манипуляций.

Показания

Большинству больных с жалобами или клиническими проявлениями со стороны полостей носа, носоглотки, среднего уха, ротоглотки показана эндоскопия полости носа и носоглотки.

Противопоказания

Относительными противопоказаниями могут быть детский возраст или нарушение психики.

Подготовка

Для осмотра полости носа необходим комплект риноскопов разного диаметра (2,7 и 4 мм) и с различным углом зрения (0, 30, 45 и 90°).

Обычно процедуру выполняют под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина, причём более глубокие отделы полости носа могут анестезироваться уже непосредственно под контролем эндоскопа. При необходимости выполняют анемизацию слизистой оболочки раствором адреномиметика (0,1% раствор эпинефрина). Патологическое отделяемое, препятствующее осмотру, следует удалить аспиратором или другими инструментами под оптическим контролем.

Методика

Перед введением в полость носа дистальный конец эндоскопа необходимо нагреть (в ёмкости с тёплой водой) или обработать специальным составом, чтобы предотвратить запотевание оптической системы. Вначале эндоскоп (0°) вводят в носоглотку через нижние отделы общего носового хода, осматривают свод носоглотки, состояние слизистой оболочки, глоточную миндалину. В этом положении эндоскопа можно осмотреть глоточное устье слуховой трубы, но её оценку желательно проводить на одном из следующих этапов (см. ниже). После осмотра носоглотки эндоскоп постепенно извлекают, и доступными осмотру становятся задние концы нижних носовых раковин, боковая поверхность сошника. При этом следует обращать внимание на окраску и внешний вид слизистой оболочки. При наличии каких-либо участков гиперплазии или неясных изменений могут быть выполнены зондирование и инструментальная пальпация. При дальнейшем извлечении эндоскопа осматривают всю поверхность перегородки носа и нижней носовой раковины. После достижения преддверия носа эндоскоп вновь направляют вглубь, но уже выше, к проекции среднего носового хода. Оценивают состояние средней носовой раковины, ширину среднего носового хода, степень развития и характер анатомического строения крючковидного отростка, наличие и характер отделяемого. Если позволяют условия (нет искривления перегородки носа, гиперплазии средней носовой раковины и т.д.), эндоскоп проводят к области соустья клиновидной пазухи, к сфеноэтмоидальному карману. Иногда соустье основной пазухи становится доступным осмотру (рис. 6-5, см. цв. вклейку).

Следующим этапом проводится осмотр с помощью риноскопа с углом зрения 30°. Эндоскоп таким же образом заводят в носоглотку - становятся доступными более детальному осмотру отделы, плохо обозримые при 0° (глоточное устье слуховой трубы, трубный валик, глоточный карман, трубная миндалина). Поворачивая эндоскоп вокруг оси, удаётся осмотреть верхние отделы ротоглотки, мягкое нёбо, противоположную сторону носоглотки. Затем осматривают средний носовой ход. Становится более доступной осмотру полулунная расщелина, и иногда в нижнем её отделе (вблизи верхнего края нижней носовой раковины) удаётся увидеть естественное или добавочное соустья верхнечелюстной пазухи.

Все эндоскопические находки следует сопоставлять с результатами данных передней и задней риноскопии, клиническими проявлениями. Следует отметить, что информативность эндоскопического исследования столь высока, что большое количество находок оказывается случайным: например, мелкий полип в области соустья верхнечелюстной пазухи, прикрытый крючковидным отростком, не может быть выявлен при передней риноскопии (рис. 6-6, см. цв. вклейку).

Интерпретация

Ригидная эндоскопия - наиболее информативный метод осмотра полостей носа и носоглотки, в значительной степени облегчает выявление и интерпретацию различных патологических состояний.

Факторы, влияющие на результат

К факторам, препятствующим проведению эндоскопии, относят различные анатомические и патологические изменения, мешающие введению эндоскопа: значительное искривление перегородки носа, атрезия полости или преддверия носа, большие опухоли или обтурирующий полипоз и т.д.

При аллергической непереносимости местных аппликационных анестетиков некоторые этапы эндоскопии могут быть выполнены деликатно без применения последних.

Осложнения

При недостаточном опыте исследователя могут быть нанесены травмы слизистой оболочки и костных структур полости носа, в том числе и достаточно серьёзные, вплоть до проникновения в полость черепа.

Альтернативные методы

Передняя, средняя, задняя риноскопии, осмотр полости носа под микроскопом, эпифарингоскопия, фиброриноскопия.

Список рекомендуемой литературы

Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б. Солдатова. - М.: Медицина, 1997. Рябова М.А., Карпищенко С.А., Ермаков В.Н. Методы эндоскопии в оториноларингологии. - СПб., 2005.

Пискунов Γ.З., Пискунов С.З., Козлов В.С., Лопатин А.С. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. - М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003. - С. 164-172.

Эпифарингоскопия

Обоснование

Метод более информативен по сравнению с задней риноскопией. Цель

Осмотр носоглотки и задних отделов полости носа.

Показания

Подозрение на наличие патологических изменений в носоглотке.

Противопоказания

Относительным ограничением для проведения исследования является анатомически близкое расстояние между нёбной занавеской и задней стенкой глотки.

Подготовка

Для панорамного осмотра носоглотки можно применять ригидный эпифарин-госкоп с углом зрения 90° и 120° или ригидный риноскоп с углом зрения 90°. Для предотвращения запотевания оптики рабочий конец необходимо согреть в горячей воде.

Методика

Процедура не требует анестезии, проводится в положении больного сидя. Одной рукой отдавливая шпателем язык, исследователь вводит ригидный эндоскоп сбоку от нёбного язычка за свисающую при дыхании через нос нёбную занавеску. Процедура требует определённого навыка: конец эндоскопа не должен касаться задней стенки глотки и корня языка, а для получения панорамного изображения необходимо постепенно слегка разворачивать эндоскоп. Изображение может быть зафиксировано с помощью фото- и видеосъёмки (рис. 6-7, см. цв. вклейку).

Интерпретация

Метод позволяет чётко визуализировать свод носоглотки, оценить размеры и состояние глоточной миндалины, задних концов носовых раковин, а также сошник, хоаны. Удаётся не только оценить характер отделяемого, но и локализовать его источник (средний носовой ход или апертура клиновидной пазухи). Возможен тщательный осмотр глоточного устья слуховых труб, трубных валиков.

Факторы, влияющие на результат

Проведению эпифарингоскопии препятствуют:

• высокий глоточный рефлекс;

• затруднение при открывании рта;

• гипертрофия мягкого нёба, мышц глотки и нёбных миндалин;

• маленькое расстояние между мягким нёбом и задней стенкой глотки.

Осложнения

Возможно повреждение слизистой оболочки ротоглотки торцом эндоскопа.

Альтернативные методы

Задняя риноскопия, ригидная эндоскопия полости носоглотки, фиброэндоско-пический осмотр носоглотки.

Список рекомендуемой литературы

Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б. Солдатова. - М.: Медицина, 1997. Рябова М.А., Карпищенко С.А., Ермаков В.Н. Методы эндоскопии в оториноларингологии. - СПб., 2005.

Плужников М.С., Карпищенко С.А., Рябова М.А. Контактная лазерная фонохирургия. - СПб.: Эскулап, 2005.

Фиброларинготрахеоскопия

Синонимы

Фиброскопия гортани и трахеи.

Обоснование

Фиброскопия позволяет осмотреть все отделы гортани в её функциональном состоянии (в процессе спокойного дыхания, форсированного вдоха, фонации, акта глотания) и оценить состояние её подголосовой полости, а также трахеи (рис. 6-8, см. цв. вклейку).

Современная оптическая видеотехника позволяет выводить эндоскопическое изображение на монитор в увеличенном виде, что более информативно (информация при постановке диагноза более чёткая). Использование различных режимов освещения и цветопередачи позволяет зачастую выявить участки изменённого эпителия (гиперкератоз, лейкоплакия, дисплазия), невидимые при обычном осмотре и освещении.

Цель

Осмотр гортаноглотки, гортани, трахеи. Показания

Фиброларинготрахеоскопия незаменима у тех категорий больных, у которых в силу анатомических особенностей (например, нависание надгортанника, короткий и широкий язык, низко расположенная гортань) или высокого глоточного рефлекса невозможно в деталях осмотреть гортань и оценить её состояние, пользуясь непрямой ларингоскопией.

Противопоказания

Относительным противопоказанием к проведению фибротрахеоскопии являются выраженные стенозы гортани и трахеи. У таких больных эндоскопия может привести к декомпенсации стеноза.

Подготовка

Предварительно проводят местную аппликационную анестезию слизистой оболочки полости носа, глотки, гортани.

Методика

Ларингоскопию с помощью гибкого волоконно-оптического ларинготрахео-скопа (фиброларинготрахеоскопа) осуществляют в положении больного сидя или лёжа.

После аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина слизистой оболочки полости носа, глотки и гортани рабочий конец фиброскопа проводят по дну полости носа, спускают в глотку, избегая форсированных движений и постоянно контролируя направление инструмента. В глотке располагают рабочий конец эндоскопа над гортанью и осуществляют детальный осмотр, а также оценивают активную подвижность. При необходимости осмотра трахеи на вдохе активно продвигают рабочий конец фиброскопа через голосовую щель (эта процедура требует хорошей анестезии слизистой оболочки гортани и трахеи). Манипуляционный канал при необходимости позволяет провести прицельную анестезию или введение лекарственного препарата. Осуществляют осмотр подголосовой полости гортани и трахеи, оценивая равномерность просвета, состояние слизистой оболочки.

Фиброоптический осмотр может дополняться проведением ряда функциональных тестов. Например, проба Вальсальвы для осмотра гортанных желудочков. У больных, которым была выполнена трахеотомия, исследование можно осуществлять через трахеостому, при этом можно тщательно осмотреть трахеостомиче-ский канал, нижележащие отделы трахеи и ретроградно-подскладковый отдел гортани.

Фиброларинготрахеоскопия позволяет произвести биопсию интересующего участка слизистой оболочки гортани или трахеи через рабочий канал эндоскопа. Фиброларинготрахеоскоп, сопряжённый с фотоили видеокамерой, позволяет документировать эндоскопическую картину на фото- и видеоплёнке. Для стандартизации увеличения видеозапись ларингоскопической картины производится всегда с одинакового расстояния - одно деление фиброскопа от уровня голосовых складок. Запись изображения проводится в трех фазах при:

Видеозапись изображения может быть проанализирована без непосредственного участия больного и служит архивом для ретроспективного анализа результатов диагностики и лечения (рис. 6-9, 6-10, см. цв. вклейку).

Интерпретация

Интерпретация результатов проводится на основании комплексной оценки полученной визуальной картины и при сопоставлении с данными других методов эндоскопии.

Факторы, влияющие на результат

• Патологические изменения, препятствующие подведению эндоскопа к зоне осмотра.

• Непереносимость местных анестетиков.

• Высокий глоточный и кашлевой рефлексы.

• Кровотечение.

Осложнения

Возможны повреждения слизистой оболочки дыхательных путей.

Альтернативные методы

Непрямая ларингоскопия, оптическая ларингоскопия, прямая ларинготрахео-скопия.

Список рекомендуемой литературы

Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б. Солдатова. - М.: Медицина, 1997. Рябова М.А., Карпищенко С.А., Ермаков В.Н. Методы эндоскопии в оториноларингологии. - СПб., 2005.

Плужников М.С., Карпищенко С.А., Рябова М.А. Контактная лазерная фонохирургия. - СПб.: Эскулап, 2005.

Сидоренко А.С. Пособие по эндоскопии. - Киев: Вища школа, 1983.

Прямая опорная микроларингоскопия

Обоснование

Метод прямого осмотра гортани имеет довольно длительную историю (шпатель Тихомирова, директоскоп Ундрица). Расширение диагностических и манипуля-ционных возможностей прямой ларингоскопии связано с усовершенствованием анестезиологических возможностей: миорелаксации и различных способов искусственной вентиляции лёгких. Важнейшими предпосылками развития метода стало внедрение специальных конусовидных ларингоскопов и устройств, позволяющих фиксировать их в необходимом положении, освобождая руки хирурга. Наиболее удобной и распространённой в последние годы стала методика, предложенная О. Клейнсессером (1979). Стандартный набор включает несколько ларингоскопов, представляющих собой полые конусовидные трубки с рукояткой, и приспособление для фиксации инструмента на груди у больного.

Цель

Осмотр гортаноглотки, гортани. Показания

Невозможность установить диагноз при использовании других методов эндоскопии, а также наличие оснований к проведению манипуляций и хирургических воздействий в гортани.

Противопоказания

Ограничением возможности метода является риск нарушения мозгового кровообращения при патологических изменениях шейного отдела позвоночника и магистральных сосудов шеи. Поэтому на дооперационном этапе необходимо проводить обследование, направленное на выявление подобных состояний.

Подготовка

Прямую опорную микроларингоскопию следует выполнять только под наркозом и при максимальной релаксации, о чём можно судить по тонусу жевательной мускулатуры.

Наиболее удобной для проведения прямой ларингоскопии считают высокочастотную искусственную вентиляцию лёгких через трахеостому. Кроме того, методика позволяет оценивать адекватность релаксации. После введения релаксанта, как правило, наступает кратковременная фаза гипертонуса, которая сопровождается ларингоспазмом, проявляющимся специфическим звуком (фонацией на фоне пассивного выдоха). Исчезновение звука говорит о наступлении фазы расслабления мышц гортани.

Методика

Прямую ларингоскопию выполняют по стандартной методике. Для защиты эмали зубов от металлической поверхности ларингоскопа существуют пластиковые и металлические протекторы. Однако недостаток данных защитных приспособлений - их большая толщина, требующая большего разгибания головы больного. Мы применяем для предохранения зубной эмали резиновые трубки небольшой длины, разрезанные вдоль с одной стороны.

Ларингоскоп вводят, придерживаясь строго средней линии. Для адекватной ориентировки необходимо добиться правильного положения больного. Под плечи в большинстве случаев необходимо подложить валик, чтобы обеспечить максимальное разгибание шеи (голова при этом не должна свисать). Затем проводят конец шпателя за надгортанник и, постепенно усиливая давление на корень языка, продвигают инструмент глубже до появления в поле зрения черпаловидных хря-

щей, а затем и всей полости гортани. Первым ориентиром на пути продвижения ларингоскопа в гортань служит нёбный язычок, затем задние поверхности чер-паловидных хрящей и собственно просвет гортани. Пассивный выдох позволяет ориентироваться на звук. Улучшение выдоха говорит о правильности выбранного направления.

После введения ларингоскопа в просвет гортани производят его фиксацию на груди больного специальным опорным устройством (рис. 6-11, см. цв. вклейку). Фиксация бывает ненадёжной при отсутствии у больного зубов - ларингоскоп легко смещается и выходит из просвета гортани. В таких случаях прибегают к помощи ассистента, удерживающего ларингоскоп рукой с опорой (удерживать ларингоскоп рукой без опоры физически тяжело и неоправданно).

Следующий этап процедуры представлен подведением ларингоскопа в положение, оптимальное для манипуляций. Как правило, это область локализации патологического процесса. Важным моментом считают приведение просвета ларингоскопа и гортани в плоскость, удобную для подведения микроскопа и занятия хирургом положения, удобного для выполнения манипуляций (рис. 6-12, см. цв. вклейку).

При удобном расположении ларингоскопа настройка и фокусировка микроскопа не представляет больших трудностей. Микроскопический осмотр желательно производить при различном увеличении, что позволяет рассмотреть как все отделы гортани, обозримые через просвет клинка, так и отдельные детали. Передний и задний отделы гортани осматривают путём изменения угла наклона микроскопа по отношению к просвету ларингоскопа. После визуального осмотра производят зондирование гортани щипцами, зондом или наконечником аспиратора. Для осмотра желудочков гортани смещают вестибулярные складки латерально. Смещение кнаружи голосовых складок позволяет осмотреть подголосовую полость. В ряде случаев необходимо регулировать глубину введения ларингоскопа, поскольку таким образом изменяется степень натяжения тканей внутренней поверхности гортани. При глубоком введении ларингоскопа могут быть не видны запустевшие патологически изменённые сосуды, полипы или отёк Рейнке небольших размеров; патологический процесс может оказаться прикрыт краем ларингоскопа. Во время выполнения манипуляций следует помнить о необходимости бережного отношения к слизистой оболочке гортани. Излишняя травматизация приводит к более длительному заживлению в послеоперационном периоде и ставит под угрозу достижение хорошего функционального результата.

Традиционную микроскопию гортани дополняют осмотром при помощи ригидной оптики, применяемой для эндоскопии полости носа. Введённый в просвет гортани тонкий эндоскоп не изменяет архитектонику гортани в отличие от осмотра с инструментальным смещением вестибулярных складок. Различный угол зрения позволяет детально осмотреть желудочки гортани, подголосовую полость, медиальный и нижний края голосовых складок, область передней комиссуры в ненапряжённом их состоянии.

Дополнительные возможности предоставляет использование видеомонитора с различными режимами освещения и цветности. Эти приёмы позволяют выявить участки гиперили дискератоза, дисплазии, невидимые при обычном освещении.

При папилломатозе гортани, особенно распространяющемся на преддверие, надгортанник, лучше использовать ларингоскоп Веерда. Ларингоскоп данной конструкции имеет раздвигающиеся бранши, позволяющие увеличить просвет на дистальном конце и зафиксировать ларингоскоп в преддверии гортани или горта-ноглотке. Доступными осмотру становятся черпаловидные хрящи, черпалонадгор-танные складки, основание надгортанника, область входа в пищевод.

После детального осмотра всех отделов гортани принимают окончательное решение об объёме и характере вмешательства, возможности проведения фонохи-рургической операции.

Иногда ларингоскоп не только служит инструментом хирургии и обеспечения доступа, но и позволяет обеспечить гемостаз без применения электрокаутера даже при возникновении довольно интенсивных кровотечений. Остановка кровотечения гарантированно обеспечивается продвижением ларингоскопа в глубь гортани, в область ниже уровня геморрагии. Механическое прижатие кровоточащего сосуда в течение нескольких минут в подавляющем большинстве случаев приводит к стойкому гемостазу.

Интерпретация

Интерпретировать данные прямой микроларингоскопии следует на основании сопоставления с результатами других методов ларингоскопии.

Операционные характеристики

Прямую ларингоскопию считают наиболее информативным методом диагностики заболеваний гортани. Клинический опыт показал, что данные, полученные на дооперационном этапе, часто оказываются недостаточными или значительно расходятся с находками при прямой ларингоскопии.

Тем не менее метод имеет некоторые недостатки, основной из которых - невозможность оценить активную подвижность голосовых складок и перстнечерпало-видных суставов. Таким образом, решающее значение в диагностике нейрогенных нарушений подвижности гортани имеет дооперационная ларингоскопия, особенно фиброоптическая. Не представляется возможной интраоперационная оценка состояния фонаторной функции после проведения вмешательства. Последнее обстоятельство требует от хирурга как можно более бережного отношения к функционально значимым структурам гортани.

Факторы, влияющие на результат

При выполнении прямой ларингоскопии оториноларингологи и анестезиологи нередко сталкиваются с некоторыми затруднениями, которые могут быть связаны с определёнными особенностями:

1) анатомическим строением рта, глотки, гортаноглотки (маленький или плохо открывающийся рот, длинные зубы, массивный язык, гиперплазия мышц и слизистой оболочки глотки, фиксированный или избыточно подвижный надгортанник, желобовидный надгортанник);

2) конституциональными особенностями и особенностями строения шеи (короткая и толстая шея или массивная кожно-жировая складка на задней её поверхности, плохо разгибающийся шейный отдел позвоночника);

3) послеоперационными или посттравматическими изменениями шеи и органов, затрагиваемых при выполнении прямой ларингоскопии (щитовидная железа, лимфатические узлы шеи, гортани, трахеи);

4) изменениями, вызванными патологическим процессом: опухолями глотки, гортани, щитовидной железы и т.д.;

5) изменениями в шейном отделе позвоночника, приводящими к нарушению церебрального кровотока и делающими разгибание головы рискованным.

Наибольшие трудности возникают при сочетании ряда факторов.

Существуют критерии прогнозирования затруднённой интубации, однако они в известной мере субъективны и не учитывают факторов, указанных в пунктах 3-5. Кроме того, в ряде случаев проведение прямой ларингоскопии необходимо в экстренном порядке, а при эндоскопических вмешательствах на гортани она обеспечивает оптимальный доступ и соответственно не имеет адекватной альтернативы.

Требования к прямой ларингоскопии при выполнении интубации относительно невелики, в основном достаточно увидеть надгортанник и черпаловидные хрящи, чтобы ввести эндотрахеальную трубку, т.е. для проведения процедуры достаточно прямой гипофарингоскопии. Если в силу вышеперечисленных причин и это не удаётся, то трубка может быть введена по фибробронхоскопу. Такая интубация выполнима под местной анестезией и представляет собой оптимальный вариант для группы больных с патологией, приведённой в пункте 5.

Многие оториноларингологи проводят вмешательства на гортани при искусственной вентиляции лёгких через тонкую интубационную трубку. Малый диаметр просвета трубки не позволяет провести её по фибробронхоскопу. Для выхода из ситуации мы предлагаем следующий способ: ларингоскопическая картина с фибробронхоскопа, удерживаемого ассистентом, выводится на монитор, ориентируясь по которому хирург проводит интубационную трубку в просвет гортани.

Самые большие трудности, как правило, возникают при интубации больных с заболеваниями гортани, приводящими к деформации её хрящей, сужению или смещению дыхательного просвета. Больным с подобными изменениями зачастую невозможно адекватно проводить вентиляцию масочным способом, следовательно, анестезиолог не располагает большим интервалом времени, так как больной после миорелаксации находится в состоянии апноэ. В подобных ситуациях может потребоваться экстренная трахеостомия. Небольшая задержка по времени выполнения трахеостомии и малейшее замешательство могут привести к гибели больного.

Однако для предотвращения столь опасной ситуации у больных с вышеперечисленными особенностями строения шеи и гортани до начала миорелаксации выполняют коникоили трахеопункцию с постановкой подключичного катетера. Пластиковый катетер с помощью коннектора подсоединяют к аппарату высокочастотной искусственной вентиляции лёгких, обеспечивающему адекватную окси-генацию в процессе интубации. Методика позволяет значительно уменьшить риск развития опасных для жизни больного осложнений и обладает рядом несомненных преимуществ, среди которых простота и быстрота выполнения, хорошая переносимость больными, отсутствие противопоказаний, отсутствие периода апноэ (обеспечение адекватности газообмена). После постановки интубационной трубки катетер может быть легко удалён из трахеи, следов на шее при этом не остаётся. В тех случаях, когда не удалось заблаговременно спрогнозировать сложную интубацию, имея под рукой иглу с широким просветом и катетер с леской-проводником, можно легко выполнить процедуру и после миорелаксации избежать экстренной трахеотомии.

К прямой ларингоскопии в эндоскопической хирургии гортани предъявляют наибольшие требования, так как она служит одновременно и хирургическим доступом. Искусственную вентиляцию лёгких в процессе эндоскопических вмешательств на гортани проводят через трахеопункцию, что само по себе облегчает выполнение ларингоскопии по причинам, указанным выше. Однако бывают случаи, когда затруднено обнаружение основного анатомического ориентира - надгортанника. В таких ситуациях прибегают к вытягиванию языка языкодержателем и надавливанию на гортань. Если это не помогает, то используют следующий приём. Сначала гипофарингоскопию проводят стандартным анестезиологическим ларингоскопом, что практически всегда позволяет визуализировать надгортанник. Надгортанник удерживают концом изогнутого ларингоскопа или инструментом, после чего, скользя по гортанной поверхности надгортанника, вводят хирургический ларингоскоп, который затем направляют к просвету гортани после удаления первого клинка.

Бывают ситуации, связанные с затруднением обнаружения просвета гортани как при наличии надгортанника, так и при его отсутствии (вследствие резекции). Обнаружить просвет стараются через хирургический ларингоскоп малого диаметра, ориентируясь на звук проходящего ретроградно через гортань воздуха. Просвет такого ларингоскопа резко ограничивает манипуляционную свободу хирурга. Чтобы установить более широкий ларингоскоп, в просвете гортани оставляют тонкую резиновую трубку в качестве ориентира, по которому сначала удаляют маленький ларингоскоп и потом без труда вводят большой.

Наибольшие трудности в нахождении просвета гортани возникают при сужении или смещении голосовой щели патологическим процессом (рубцом, опухолью, папилломами, воспалительным инфильтратом или отёком). Таким больным, как правило, проводят трахеотомию. Затруднённый поиск просвета гортани обусловлен не только нарушением анатомических ориентиров, но и отсутствием выдоха через суженный просвет гортани. Выполнение прямой ларингоскопии при наличии описанных условий может занимать много времени, увеличивая тем самым продолжительность операции, и приводить к излишней травме гортаноглотки и гортани. Для облегчения выхода из столь сложной ситуации используют следующий способ. Тонкий резиновый катетер с закруглённым концом вводят в трахео-стому и направляют в просвет гортани ретроградно. Очень важно не форсировать введение катетера, чтобы не травмировать слизистую оболочку трахеи и гортани и не вызывать тем самым кровотечения, ещё более осложняющего последующую ларингоскопию. Когда конец катетера появляется в гортаноглотке, хирург производит прямую ларингоскопию, следуя по ходу катетера и проводя его в просвет ларингоскопа. После обнаружения просвета гортани и фиксации ларингоскопа катетер удаляют либо через ларингоскоп, либо через трахеостому.

Хотя все перечисленные способы облегчения прямой ларингоскопии помогают выходить из сложных ситуаций, всё же они применимы только у групп больных с патологией, приведённой в пунктах 1-4. Повышенный риск представляет прямая ларингоскопия у больных с нарушениями свёртывающей системы крови. Любая травма глотки в процессе выполнения процедуры может привести к сильному кровотечению. Однако даже эти случаи не считают безвыходными. Вмешательства на гортани у данной категории больных проводят под местной анестезией лазером (контактно через канал фиброларингоскопа).

Крайне важно компенсировать факторы, затрудняющие выполнение процедуры не за счёт физических усилий, а за счёт творческого применения имеющихся возможностей, в противном случае нанесение серьёзных повреждений органам, граничащим с зоной воздействия, неизбежно.

Осложнения

При отсутствии необходимой глубины наркоза и степени миорелаксации возможны травматизация зубов, языка, разрывы нёбных дужек с довольно интенсивным кровотечением, а также ряд других осложнений. Особенность зоны воздействия - позднее расслабление мышц гортани, практически одновременно с дыхательной мускулатурой. Наличие ларингокардиального рефлекса при недостаточной глубине анестезии может вызвать сбои в работе сердечно-сосудистой системы. Данные обстоятельства диктуют необходимость хорошего взаимопонимания хирурга и анестезиолога.

Альтернативные методы

Непрямая ларингоскопия, оптическая ларингоскопия, фиброларингоскопия.

Список рекомендуемой литературы

Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б. Солдатова. - М.: Медицина, 1997. Рябова М.А., Карпищенко С.А., Ермаков В.Н. Методы эндоскопии в оториноларингологии. - СПб., 2005.

Плужников М.С., Карпищенко С.А., Рябова М.А. Контактная лазерная фонохирургия. -

СПб.: Эскулап, 2005.

Сидоренко А.С. Пособие по эндоскопии. - Киев: «Вища школа», 1983.

Ультразвуковое исследование

Синонимы

Эхография, сонография.

Обоснование

Эхография широко применяется как дополнение к клиническому исследованию для оценки состояния мягких тканей шеи в основном при новообразованиях, пороках развития и воспалительных процессах.

Это обусловлено такими преимуществами ультразвукового исследования (УЗИ), как доступность аппаратуры, хорошая визуализация мягких тканей, возможность оценки кровотока, небольшое время исследования и отсутствие доказанных вредных воздействий. Хорошая переносимость, безвредность и относительно низкая стоимость позволяют активно использовать УЗИ для динамического наблюдения и скрининга. В то же время физические ограничения УЗИ (невозможность визуализации костных и содержащих воздух структур) не столь существенны в области шеи.

При УЗИ хорошо дифференцируются различные ткани: жировая, мышечная и железистая, особенно имеющие четкую акустическую границу, например, образования, с выраженной капсулой. В ряде случаев патологические ткани на эхограммах существенно отличаются от окружающих нормальных.

УЗИ позволяет получить эхограмму в любой плоскости без промежутков между срезами (как при обычной КТ). Это важно, например, для исследования соотношения образования шеи с сосудами. Изображение формируется в реальном режиме времени, позволяя пальпировать зону интереса во время исследования и наблюдать ее реакцию на компрессию. Развитием данной методики стало появление ультразвуковой элластографии - оценки эластических свойств тканей при УЗИ. Существуют данные о различии эластических свойств различных тканей в норме и при патологии, которые можно использовать в диагностических целях (рис. 6-13, см. цветную вклейку).

УЗИ гораздо чувствительнее, чем физикальное обследование: минимальные размеры глубоких образований шеи, выявляемых пальпаторно, составляют около 1-1,5 см, тогда как при УЗИ - порядка нескольких миллиметров. Пространственная разрешающая способность современных аппаратов достигает 50-90 мкм.

В настоящее время широко используется допплерография, в том числе в виде так называемой дуплексной эхографии (одновременного получения изображения в градациях серого и кодированной цветом допплерографии). Некоторые приборы позволяют оценить кровоток не только в магистральных сосудах шеи, но и в тканях. Для исследования особенностей кровотока существуют контрастные вещества, усиливающие допплеровский сигнал за счет микропузырьков воздуха, которые очень сильно отражают ультразвуковые волны. Есть данные о различии тканевого кровотока при различной патологии, в частности, в лимфатических узлах в норме, при лимфомах и метастическом поражении.

Существуют эндоскопические ультразвуковые датчики для исследования через полость рта, глотки, пищевода. Современные секторные датчики можно вводить через манипуляционный канал фиброэзофагоскопа и исследовать зоны, не доступные для обычного УЗИ, например, верхние отделы окологлоточного пространства.

Важной сферой применения УЗИ является интервенционная эхография, т.е. диагностические и лечебные манипуляции под ультразвуковым контролем. Из диагностических манипуляций на шее чаще всего производится тонкоигольная аспирационная биопсия. К лечебным процедурам под контролем эхографии отно-

сятся аспирация содержимого воспалившихся кист, введение спирта в токсические узлы щитовидной железы, чрескожное дренирование желчных путей и нефросто-мия, эмболизация злокачественных опухолей и т.д.

УЗИ может использоваться интраоперационно, в частности, для поиска инородных тел в мягких тканях, обнаружения сосудов (например, реконструктивных вмешательствах), а также для определения границ новообразований.

Цель

Оценка состояния мягких тканей шеи: лимфатического аппарата, больших слюнных и щитовидной желёз, а также выявление объемных образований. УЗИ практически во всех случаях позволяет обнаружить объёмное образование в мягких тканях шеи, определить его локализацию, соотношение с окружающими органами, иногда принадлежность к ним. В ряде случаев при УЗИ можно заподозрить природу патологического процесса.

Показания

Наличие мягкотканного объемного образования на шее или подозрение на таковое, лимфаденопатии шеи, новообразования ЛОР-органов (для оценки лим-фогенного распространения и динамического наблюдения).

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к УЗИ шеи не описано. В случаях повреждений кожи возможно использования стерильного контейнера для датчика и стерильного геля, а при кожных заболеваниях также применение в качестве контактной среды стерильного изотонического раствора (по согласованию с дерматологом).

Подготовка

Специальной подготовки не требуется.

Методика

На эхограмме при B-сканировании (англ. brightness - яркость) амплитуда отражённого от объекта акустического сигнала кодируется яркостью соответствующего участка диагностического изображения. Современные приборы позволяют получать изображения с частотой до 30-50 в с, т.е. исследование проводится в реальном режиме времени.

УЗИ шеи проводится в положении лёжа с головой слегка запрокинутой и повернутой в сторону, противоположную исследуемой. Необходимо проведение исследования всей шеи (лимфатических узлов, щитовидной и больших слюнных желёз), а не только области, непосредственно примыкающей к выявляемому клинически патологическому образованию.

Весьма желательно присутствие клинициста (особенно хирурга) во время УЗИ. Считается, что наиболее информативным является проведение УЗИ непосредственно клиницистом после соответствующего обучения.

Интерпретация

При УЗИ шеи хорошо визуализируются мышцы шеи, большие слюнные и щитовидная железы, магистральные сосуды и лимфатические узлы.

С помощью эхографии удаётся выявить лимфатические узлы шеи у 70% здоровых лиц. Поэтому сам факт выявления лимфатического узла не следует рассматривать как проявление патологии.

Типичными ультразвуковыми признаками доброкачественных лимфатических узлов (рис. 6-14) являются удлинённая форма (рис. 6-15), минимальный размер до 1 см, иногда наличие так называемого хилуса - структуры в центре узла, которую считают изображением конвергирующих синусов мозгового вещества.

Рис. 6-14. Эхограмма лимфатических узлов шеи пациентки с реактивной лимфаденопатией.

Рис. 6-15. Удлиненная форма лимфатических узлов шеи пациента с реактивной лимфаденопатией.

Для злокачественных поражений характерна неправильная форма лимфатических узлов, значительные размеры в сочетании с неоднородной внутренней структурой (рис. 6-16, 6-17), а также множественность поражения (количество узлов свыше 15).

Рис. 6-16. Эхограмма метастаза плоскоклеточного рака в лимфатический узел шеи.

Рис. 6-17. Эхограмма метастаза рака щитовидной железы в лимфатический узел шеи.

, мышц глотки и нёбных миндалин; я> |Достаточно характерная ультразвуковая картина наблюдается при кистах шеи (рис. 6-18), липомах (рис. 6-19), плеоморфных аденомах больших слюнных желёз (рис. 6-20).

Рис. 6-18. Эхограмма боковой кисты шеи.

УЗИ в большинстве случаев позволяет отличить лимфатические узлы от других объёмных образований.

В типичных случаях можно заподозрить метастатическое поражение или лимфо-пролиферативное заболевание.

Рис. 6-19. Эхограмма липомы шеи.

Рис. 6-20. Эхограмма плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы.

Однако характерные признаки лимфаденопатии опухолевой природы встречаются на относительно поздних стадиях заболеваний, что ограничивает дифференциально-диагностические возможности метода.

Факторы, влияющие на результат

Качество эхограммы в основном определяются характеристиками ультразвукового датчика и аппарата. Для исследования шеи целесообразно применение линейного или полуконвексного датчика с рабочей частотой не ниже 7,5 МГц. Интерпретация эхограмм затрудняется при опухолевой или воспалительной инфильтрации мягких тканей, а также после проведенного оперативного или лучевого лечения. Существенное значение имеет также опыт и квалификация врача, проводящего исследование.

Операционные характеристики

УЗИ обладает определёнными недостатками, к которым относят относительно узкое поле зрения, что затрудняет исследование образований больших размеров, невозможность визуализации костей и воздушных полостей (например, гортани). Традиционному УЗИ также недоступны некоторые зоны: область наружного основания черепа, средостение, верхние отделы окологлоточного пространства.

УЗИ представляет собой высокоинформативный метод исследования и должно применяться в начале обследования при любых объёмных образованиях шеи. С помощью УЗИ можно точно изучить особенности индивидуальной анатомии, оценить синтопию образования шеи и иногда предположить его природу.

Альтернативные методы

КТ, МРТ, ПЭТ.

Рентгенография

Синонимы

Обзорная рентгенография, томография, функциональная рентгенография, ларингография.

Обоснование

Рентгенография органов шеи дополняет данные обычного клинического обследования, её считают самым доступным и быстро выполнимым методом исследования, особенно в случаях, когда невозможно провести прямую ларингоскопию. При этом наиболее информативным является рентгенография гортани в боковой проекции. Рентгенограммы делают для изучения гортани, подъязычной кости, грушевидных карманов глотки, а также других анатомических образований шеи.

Цель

Цель рентгенологического исследования гортани - оценка просвета гортани, глотки и трахеи. Оценивают также полученные изображения хрящей, подъязычной кости. При проведении исследования с фонацией звуков оценивают подвижность голосовых складок, величину просвета голосовой щели.

Показания

Наружные и внутренние повреждения гортани считают прямым показанием к исследованию. В первую очередь это поверхностные огнестрельные, колотые, резаные и тупые повреждения. Внутренние повреждения чаще всего связаны с попаданием в гортань инородных тел, возможны повреждения при интубации. Исследование показано при термических и химических ожогах. При хронических воспалительных заболеваниях гортани рентгенографию применяет как дополнительную методику. Большое практическое значение имеет рентгенография гортани при распознавании двигательных расстройств - парезов и параличей.

Противопоказания

Исследование противопоказано при беременности.

Подготовка

Специальной подготовки не требуется.

Методика

Обзорная рентгенография гортани

Исследование проводят в прямой и боковой проекциях. На снимке в боковой проекции просвет гортани бывает отображён в виде несколько изогнутой вперед полосы просветления, являющейся продолжением просвета глотки, а затем переходящей в полосу просветления, образованную трахеей (рис. 6-21).

Рис. 6-21. Гортань на рентгенограмме: а - в сагиттальной плоскости; б - во фронтальной плоскости. 1 - подъязычная кость; 2 - надгортанник; 3 - щитовидный хрящ; 4 - перстневидный хрящ; 5 - желудочки гортани; 6 - преддверие гортани, 7 - подголосовое пространство, переходящее в просвет трахеи.

Интерпретация

На снимке обычно чётко можно идентифицировать изображение тела и больших рожков подъязычной кости, а также надгортанного, щитовидного и перстневидного хрящей. Кпереди от язычной поверхности надгортанника, над большими рожками подъязычной кости определяют просветление, соответствующее язычно-надгортанным ямкам. Книзу от подъязычной кости и кпереди от надгортанника выявляют своеобразное тенеобразование в виде треугольника, соответствующее преднадгортанному пространству, заполненному жировой клетчаткой. Передний край этого преднадгортанного треугольника соответствует щитоподъязычной мембране, а вершина, направленная книзу, - местам прикрепления стебля надгортанника к щитовидному хрящу.

На фоне просвета гортани, примерно на уровне вершины преднадгортанного треугольника, выявляют горизонтально расположенную полоску просветления - желудочки гортани. Верхний край этой полоски просветления образуют складки преддверия.

Место пересечения линии, отграничивающей гортанную поверхность надгортанника с передним краем вестибулярных складок, называют надгортанно-желу-дочковым углом. Сзади очертания надгортанника сливаются с черпалонадгортан-ными складками, верхние края которых отображаются на снимке в виде чёткой линии, идущей от надгортанника кзади и книзу. Задний конец этой линии соответствует вершинам черпаловидных хрящей, изображения которых определяют на снимке при их окостенении. На этом уровне отмечают заметное расширение тени, отображающей мягкие ткани предпозвоночного пространства. Своеобразный выступ кпереди, выявляемый на этом месте по заднему краю просвета гортани, соответствует выбуханию слизистой оболочки межчерпаловидного пространства.

На рентгенограммах области гортани в передней (прямой) проекции отчетливо видны лишь пластинки щитовидного хряща и просвет подголосового пространства, непосредственно переходящий в просвет трахеи. Лишь в некоторых случаях удаётся идентифицировать изображение верхнего и среднего отделов гортани. При выраженных рубцовых изменениях, когда затруднена эндоскопия, их просветы изучают после опыления слизистой оболочки порошком тантала или смазывания йодолиполом^♠ .

Грушевидные карманы глотки исследуют после их контрастирования взвесью сульфата бария.

Рентгенографию гортани выполняют при положении пациента лёжа на животе, когда гортань расположена ближе всего к плёнке. Наиболее информативны рентгенограммы, сделанные на глубине максимальной ширины желудочков гортани (на 1,5-2 см от передней поверхности шеи на уровне выступающего края щитовидного хряща).

Наиболее диагностически значимы рентгенограммы при различных состояниях гортани (при фонации различных звуков, при задержке дыхания и т.д.), что позволяет оценить не только морфологические изменения, но и функциональные особенности гортани. Выполняют три функциональные рентгенограммы: во время протяжного вдоха, при пробе Вальсальвы (попытка после глубокого вдоха, не выпуская воздух, выполнить выдох при замкнутой голосовой щели и напряжении брюшного пресса) и во время фонации одного из гласных звуков: и, о, у, э. Во время вдоха голосовые складки максимально расходятся, при пробе Вальсальвы сближаются, полностью перекрывая голосовую щель. Фонация гласных ведёт к напряжению голосовых складок и незначительному их расхождению. Проводят исследование с применением контрастных веществ (ларингография). Несомненно, важное диагностическое значение имеет и рентгеноскопия гортани.

Отчётливое изображение просвета всех отделов гортани получают на рентгенограммах, выполненных при фонации и или у (рис. 6-22).

Рис. 6-22. Рентгенограммы гортани, выполненные в прямой проекции: а - при фонации гласного и; б - во время затяжного вдоха.

На рисунке 6-22 можно видеть характерное изменение очертаний складок гортани и просвета голосовой щели, свидетельствующее о нормальной функции гортани.

На рентгенограммах гортани выявляют границы входа в гортань. Они имеют вид тонких полосок, соответствующих сечению черпалонадгортанных складок, и отграничивают по бокам светлое пространство преддверия гортани от просветлений грушевидных синусов. Выявляют вестибулярные и голосовые складки, а также гортанные желудочки между ними. На рентгенограммах, выполненных во время медленного вдоха, голосовые складки максимально расходятся. Сопоставляя эти снимки с рентгенограммами, выполненными при фонации и, можно судить о подвижности голосовых складок и о величине голосовой щели. При интерпретации рентгенограмм следует учитывать различие отображений просвета гортани, связанное с глубиной томографируемого слоя.

Кроме того, положение, величина и форма голосовых складок заметно меняются в зависимости от силы и высоты тона фонируемого звука. В связи с индивидуальными особенностями анатомического строения гортани и в нормальном её состоянии может иметь место некоторая асимметрия в изображениях левого и правого гортанных желудочков. Следует также учитывать особенности послойного изображения вследствие наличия «полос размазывания», которые могут быть весьма разнообразными из-за различной степени окостенения хрящей гортани.

Рентгенологическое изображение хрящей гортани вообще весьма вариабельно и зависит в основном от степени их окостенения. Обычно процесс окостенения гортани у женщин начинается с 15-16 лет, а у мужчин с 18-19 лет. Первые участки окостенения возникают в нижнезадних отделах щитовидного хряща, в области их нижних рогов. После 30 лет в щитовидном хряще возникают новые участки окостенения. Окостенение перстневидного и черпаловидных хрящей наступает, как правило, позже, чем щитовидного.

Факторы, влияющие на результат

Качество получаемых изображений зависит от физических параметров рентгеновского аппарата. Квалификация рентгенлаборанта, физико-технические условия съёмки и фотопроцесса на современном этапе влияют на качество исследования в меньшей степени. Качество изображений также зависит от технических возможностей оборудования. Переход с плёночной технологии на цифровую технику получения рентгеновских изображений не только улучшает качество исследования, но и уменьшает лучевую нагрузку на пациента.

Осложнения

Возникновение осложнений не отмечают.

Альтернативные методы

КТ, МРТ.

Компьютерная томография

Синонимы

Рентгеновская компьютерная томография, спиральная компьютерная томография.

Обоснование

КТ гортани дополняет данные обычного рентгенологического исследования за счёт хорошей визуализации мягкотканных структур шеи и гортани.

Цель

Цель исследования - оценка просвета гортани, глотки и трахеи, состояния хрящей, подъязычной кости и окружающих мягких тканей. При проведении исследования с фонацией звуков оценивают голосовые складки, их подвижность, величину голосовой щели. При наличии патологического процесса оценивают его распространённость на окружающие ткани.

Показания

Исследование проводят при наружных и внутренних повреждениях гортани, термических и химических ожогах, воспалительных заболеваниях гортани для получения дополнительной информации после проведённого рентгенологического исследования. Исследование показано при опухолях для оценки распространённости процесса. Функциональные исследования имеют практическое значение для распознавания двигательных расстройств: парезов и параличей голосовых складок.

Противопоказания

Исследование противопоказано при беременности.

Подготовка

Специальной подготовки не требуется.

Методика

Стандартная КТ. При исследовании гортани предпочтительным считают спиральное сканирование, высокая скорость которого позволяет провести исследование с подавлением дыхательного и глотательного рефлексов. Положение пациента - лёжа на спине. Плоскость сканирования параллельна голосовым складкам. При этом зона исследования включает область от корня языка до нижнего края перстневидного хряща. Оптимальная толщина среза 3-5 мм при наклоне спирали 1,5. При исследовании гортани для усиления естественной контрастности и повышения пространственного разрешения применяют специальные фильтры реконструкций (рис. 6-23).

Рис. 6-23. Сагиттальная мультипланарная реконструкция, выполненная по аксиальным томограммам. 1 - нижняя челюсть; 2 - преднадгортанниковое пространство; 3 - надгортанник, 4 - подъязычная кость.