Детская диетология

Современные научные исследования подтверждают, что естественное вскармливание младенцев материнским молоком остается идеальным видом питания, способным обеспечить оптимальное развитие ребенка и адекватное состояние его здоровья [1]. В специальном выпуске журнала Lancet (2016) опубликованы статьи о значении грудного вскармливания для здоровья матери и ребенка, а также данные по эпидемиологии грудного вскармливания по странам мира [2-4]. В этих материалах приводятся такие цифры: грудное вскармливание может предотвратить ежегодно 823 000 смертей среди детей первых 5 лет жизни и 20 000 смертей от рака молочной железы у женщин. Отмечается коллективная социальная ответственность общества за поддержку грудного вскармливания и кормящих матерей [4, 5].

ПИТАНИЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИЯ ГРУДЬЮ

Период беременности

Основа здоровья ребенка закладывается с внутриутробного периода и зависит от питания беременной женщины [6]. Будущей матери нельзя есть за двоих, пищу следует сделать более разнообразной.

Рацион женщины считается достаточным, если за время беременности ее масса увеличивается на 8-10 кг, при дефиците массы тела - до 12 кг.

За 10 лунных месяцев превращения оплодотворенной яйцеклетки в сформированный плод его длина увеличивается приблизительно в 5000 раз, а масса - в 1000 раз. Если бы с такой интенсивностью продолжалось накопление массы тела и после рождения, то масса тела одного взрослого человека в несколько раз превысила бы массу Земли (рис. 1-1).

В первой половине беременности питание количественно не отличается от обычного рациона женщины, однако оно должно быть полноценным по содержанию макро- и микронутриентов, так как в первые 3 мес формируются органы плода. Беременная должна получать в сутки 100-110 г белков (180 г мяса, 100 г рыбы, 500 мл молочных продуктов, лучше в равных долях молока и кисломолочных продуктов), 75-83 г жиров. Режим питания беременной 4-разовый, перерыв между приемами пищи составляет не менее 1,5 ч, последний прием - за 2-3 ч до сна.

Согласно концепции «метаболическое программирование» питание в так называемые критические периоды, особенно во внутриутробной жизни, имеет долговременные последствия для здоровья и жизни человека.

При недостаточном питании плода в последующей жизни формируются метаболический синдром, ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет в результате неспособности клеток поджелудочной железы к адекватной секреции инсулина [8-10].

Дефициты некоторых ингредиентов пищи и их следствия отражены в табл. 1-1.

Из рациона будущей матери исключают все алкогольные напитки, крепкий чай и кофе, которые будут риском для органогенеза плода. Снижение массы тела, задержку развития органов и систем вызывает никотиновая интоксикация. Чрезвычайно опасны для органогенеза наркотические средства. Осторожности требует применение лекарственных и растительных средств, биологически активных добавок.

Углеводы ограничивают до 300-400 г при общей суточной калорийности пищи 2000-2400 ккал. Начиная с 14 нед беременности необходимо уменьшить потребление кондитерских изделий, печенья, конфет, варенья, количество сахара не должно превышать 40-50 г. Объем жидкости составляет 0,8-1 л/сут. Поступление поваренной соли уменьшают в первой половине беременности до 10-12 г/сут, во второй - до 8 г, а в последние месяцы перед родами - до 5 г/сут.

Важно поступление ω-3- и ω-6 ПНЖК, содержащихся в морепродуктах, растительных маслах, необходимых для развития мозга плода [7] (рис. 1-2, а). Рекомендуемые соотношения ω-6 к ω-3 ПНЖК находятся в диапазоне от 1:1 до 3-5:1 (по некоторым данным - 10:1), т.е. на 4 г (или меньше) ω-6 жирных кислот нужно потреблять 1-2 г ω -3. Из ПНЖК образуются эйкозаноиды, которые включают в себя простагландины, тромбоксаны, лейкотриены и ряд других веществ - высокоактивных регуляторов клеточных функций (рис. 1-2, б). Эйкозаноиды регулируют тонус гладкомышечных клеток и вследствие этого воздействуют на артериальное давление, бронхи, кишечник, матку; влияют на секрецию воды и натрия почками, образование тромбов.

Во второй половине беременности в связи со значительным ростом и развитием плода увеличивают энергетическую ценность рациона на 350 ккал (до 2550 ккал) и повышают содержание основных пищевых веществ: белков на 20-30 г, жиров на 10-12 г, углеводов на 30 г (табл. 1-2). Потребность в витаминах, минералах возрастает в 1,5 раза (см. табл. 1-7).

*Разработано НИИ питания (2006).

Беременной необходимо максимально разнообразить меню, увеличить в пище содержание витаминов и минералов (см. табл. 1-7). Когда плод достигает больших размеров, беременным и кормящим матерям рекомендуют специализированные молочные продукты, обогащенные всеми необходимыми макро- и микронутриентами. К ним относят сухие молочные смеси, в основном на основе коровьего молока: Фемилак (РФ), Агу Мама (РФ), Дамил Мама (Франция), Аннамария прима (Бельгия), Юнона (РФ), МDмил Мама (Франция), Лактамил (РФ), Млечный путь (РФ), Мама и Я (Швейцария); Мадонна (на основе изолята соевого белка, РФ), Амалтея (на основе козьего молока, Голландия).

Установлены данные, свидетельствующие даже о желательности в пище беременной продуктов, содержащих облигатные аллергены (табл. 1-3) [7, 10]. Индукция (наведение) пищевой толерантности (переносимости) в периоде гестации - основа предупреждения пищевой сенсибилизации детей в грудном возрасте. Доказан факт применения пробиотиков во время беременности с целью предупреждения атопического дерматита у будущего ребенка. В частности, лактобактерии опосредованно стимулируют синтез секреторного IgA иммуноцитами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ребенка, устраняя несостоятельность кишечного барьера, тем самым предотвращая развитие сенсибилизации.

Во время беременности уделяют внимание состоянию молочных желез. Проводят подготовку сосков для профилактики трещин (с использованием специального белья), выполняют упражнения для лучшего развития мышц плечевого пояса, улучшения кровоснабжения молочных желез - известно, что хорошо лактируют грудные железы с развитой венозной сетью.

На протяжении всей беременности следует соблюдать режим труда и отдыха, строго придерживаться правил личной гигиены, ежедневно гулять по 2-3 ч, отказаться от всех вредных привычек. Таким образом, борьбу за грудное вскармливание надо начинать до рождения ребенка с выработки психологической ориентации на вскармливание грудью, рационального питания и режима будущей матери.

Питание кормящей женщины

Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (2000), никакой специальной диеты кормящей матери, как и беременной, не требуется даже при наличии высокого риска атопического заболевания у ребенка [10]. Более того, употребляя в период кормления грудью разнообразную пищу, организм ребенка подготовится к расширению его рациона без риска развития аллергии. Прекращение грудного вскармливания детей с начальными проявлениями пищевой аллергии - серьезная ошибка. Необходима лишь коррекция рациона питания кормящей матери с исключением продуктов, аллергенность которых доказана.

Питание должно быть полноценным по количеству и качеству пищевых веществ (табл. 1-4) [11]. Энергетическая ценность суточного рациона в первые 6 мес лактации повышается на 500 ккал, в следующие 6 мес - на 450 ккал. Суточная потребность в белках увеличивается на 30-40 г, в жирах - на 15 г, в углеводах - на 40 г. Ежедневная секреция молока у большинства женщин колеблется от 850 до 1200 мл, ввиду чего питьевой режим на 1 л больше обычного.

Кормящая мать с молоком ежедневно выделяет около 15 г белка. На выработку 1 г белка молока требуется приблизительно 2 г белка пищи, поэтому его общее количество должно быть повышено и составлять не менее 110-120 г/сут, из них 60% белка животного происхождения.

*Разработано ГБУ НИИ питания РАМН, утверждено Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства МЗ РФ 16.05.2006 г.

Доказано, что белковый состав грудного молока постоянен, почти не зависит от питания женщины и составляет примерно 10 г/л (так природа защищает потомство).

Современный образ жизни снижает возможность адекватной колонизации микробиоты кишечника матери. Снижение уровня потребления кисломолочных продуктов, ожирение, диабет матери, а далее стерильные условия ведения родов, антибиотикотерапия, кесарево сечение приводят к уменьшению количества и разнообразия кишечной микробиоты ребенка - нарушению становления нормального иммунного ответа [7, 10].

Детям с высоким риском атопии показано исключительно грудное вскармливание до 4-6 мес жизни с последующим сохранением хотя бы 1-2 кормлений грудью до достижения ребенком возраста 12-24 мес.

Клетчатка и ее значение

Привычные запоры младенцев обусловлены, прежде всего, относительно большей длиной тонкой и толстой кишки (у новорожденных отношение между длиной кишки и ростом равно 8:1, к году - 6:1, у взрослых - 4:1), глубокими изгибами сигмовидной кишки, недостаточной моторно-эвакуаторной функцией толстой кишки, в связи с чем кормящая мать должна получать достаточное количество содержащих клетчатку и пищевые волокна продуктов (табл. 1-5).

Среди углеводов различают усвояемые и неусвояемые (рис. 1-3).

Клетчатка (неусвояемый углевод) - сплетение растительных волокон, из которых состоят листья капусты, кожура бобовых, фруктов, овощей, а также семян. Она способствует сокращению времени пребывания пищи в ЖКТ и одновременно очищению организма. Потребление достаточного количества клетчатки нормализует работу кишечника (см. приложение).

Возрастает суточная потребность кормящей женщины особенно в витаминах и микроэлементах (табл. 1-6).

*Утверждено МЗ РФ 18.12.2008 г. [12].

Для того чтобы состав грудного молока был оптимальным на протяжении всей лактации, следует рекомендовать кормящим мамам витаминно-минеральные добавки и молочные напитки. Заметим, некоторые микронутриенты молока зависят от характера питания и здоровья кормящих женщин, а некоторые - нет (табл. 1-7).

Целесообразно назначение специальных лактогонных чаев для кормящих матерей с экстрактами трав (крапива, анис, тмин, фенхель, галега, мелисса, вербена, гибискус, тимьян и др.): Лактамил (РФ), Лактафитол (РФ), Тема (РФ), Млечный путь (РФ), Тип Топ (РФ), Dania (Дания), Humana (Германия), Hipp (Австрия) и т.д.

В период кормления грудью ограничен прием лекарственных средств, особенно относящихся к токсичным, сильнодействующим препаратам, их назначают по индивидуальным показаниям. Существуют альтернативные препараты перечисленным выше лекарствам, не противопоказанные при кормлении грудью (табл. 1-8).

Режим дня кормящей матери (табл. 1-9), помимо положительного влияния на ее здоровье и здоровье малыша, необходим для длительной лактации. Снижают лактацию физическая усталость, недостаточный сон, психологическое неблагополучие в семье, вредные привычки [13].

Борьбу за грудное вскармливание начинают до и после рождения ребенка с выработки психологической ориентации у будущей матери на вскармливание грудью, постоянной поддержки и внимания отца ребенка, бабушек и дедушек, старших детей и всех лиц, которые окружают кормящую женщину.

ПРИНЦИПЫ ЕСТЕСТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Вскармливание ребенка на первом году жизни женским молоком называют естественным. Грудное вскармливание - единственная форма питания человека с рождения, которое сформировано в ходе его биологической эволюции. Оно оказывает положительное воздействие на непосредственное и отдаленное здоровье ребенка и взрослого человека, включая основы его духовности. Температура молока, соответствующая температуре тела человека, наилучшим образом содействует усвоению пищевых веществ и всегда «готово к употреблению» [14].

В настоящее время существует большое количество трактовок и вариантов термина «естественное вскармливание», в рамках которого выделяют следующие варианты (табл. 1-10).

Принципы поддержки грудного вскармливания

В целях пропаганды грудного вскармливания принята совместная декларация ВОЗ «Охрана, поддержка и поощрение практики грудного вскармливания» (1989), где провозглашены десять принципов поддержки грудного вскармливания (табл. 1-11) [1, 5].

Эта программа служит важным документом в работе педиатров России.

ЛАКТАЦИЯ, ОСОБЕННОСТИ МОЛОЗИВА И ЗРЕЛОГО МОЛОКА Лактация

Анатомо-физиологическое строение женской молочной железы имеет свои особенности у кормящей и некормящей женщины (рис. 1-4, а) [15]. Наибольшего развития она достигает только во время беременности и родов. В отличие от животных, молочные синусы небольшие, секреция молока происходит только во время сосания груди ребенком, накопления большого количества молока не происходит. Молочная железа состоит из 15-20 железистых долей, разделенных соединительнотканными перегородками на дольки и ацинусы. От ацинусов, в составе которых есть кубические клетки, синтезирующие молоко, и миоэпителиальных клеток, способствующих экскреции молока, отходят канальцы, объединяющиеся в междольковые каналы, а последние - в междолевые. Эти каналы формируют древо млечного протока, терминальные ветви которого оканчиваются на уровне соска (рис. 1-4, б).

В развитии молочной железы можно выделить четыре фазы: маммогенез; лактогенез; галактопоэз; автоматизм функционирования молочной железы (табл. 1-12).

Выделяют три периода становления лактации:

Важными стимуляторами лактации выступают поисковый и сосательный рефлексы ребенка.

При сосании соски, пустышки работают только мышцы щек, это легкое, поверхностное сосание, в результате врожденный сосательный рефлекс угнетается.

Для стимуляции выработки молока в периоде новорожденности необходимо чаще кормить грудью, не ограничивать ночные кормления, время кормления, продолжительность сосания.

В начале сосания выделяется молоко, бедное белком и жиром, содержащее в основном лактозу и воду, в результате включения мерокриновой системы (пролактин-безусловный рефлекс). При включении нейрогуморального механизма галокриновой секреции (с участием окситоцина) поступает зрелое молоко, богатое белком и жиром.

Характеристика молозива

Первое прикладывание новорожденного к груди проводят в родовом зале в первые 30 мин после родов.

Молозиво - секрет молочных желез, который образуется к концу беременности и в первые 3-5 дней после родов, очень близкое по физико-химическим свойствам к крови и необходимое при переходе от парентерального питания плода к питанию женским молоком новорожденного. Состав молозива индивидуален, уникален у каждой женщины (табл. 1-13, 1-14) [15].

Молозивные тельца (рис. 1-7, 1) или лейкоциты в стадии жирового перерождения, лимфоциты, часть из которых способна синтезировать иммуноглобулины, макрофаги с фагоцитарной активностью в значительно большем количестве, чем в женском молоке (рис. 1-7, 2), необходимы для защиты от массивного бактериального обсеменения слизистых оболочек органов дыхания и пищеварения, обеспечивают в дальнейшем профилактику заболеваний на долгие годы.

Молозиво оказывает мягкий слабительный эффект, благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, а вместе с ним и от билирубина, что препятствует развитию желтухи; способствует становлению оптимальной микробиоты кишечника; содержит факторы роста, которые оказывают влияние на созревание функций кишечника ребенка.

Молозиво - промежуточная форма питания, с одной стороны - между периодами гемотрофного и амниотрофного питания, с другой - перед началом энтерального питания ребенка.

Преимущества зрелого женского молока

К числу важнейших достоинств женского молока относят оптимальное, сбалансированное соотношение всех необходимых пищевых веществ, их высокую усвояемость организмом ребенка, широкий спектр биологически активных веществ и защитных факторов, комплекс факторов, оказывающих благоприятное воздействие на микро-биоту толстой кишки, низкую осмолярность, относительную стерильность (доказано, что женское молоко нестерильно из-за содержащихся в нем бифидобактерий), наиболее подходящую температуру.

Зрелое женское молоко - идеальная пища для детей первого года жизни, обеспечивающая четыре основные функции для развития младенца (табл. 1-15) [15-17].

Пластическая функция. Особая пищевая ценность женского молока - качественный и количественный состав необходимых пищевых ингредиентов обеспечивает рост и развитие в целом конкретного индивидуума. Именно молоко матери больше всего подходит для полноценного развития ее малыша [18].

Если в утробе действовала система «мать-плацента-плод», то после рождения начинает действовать система «мать-грудь-ребенок».

Уникальные пищевые компоненты грудного молока не могут быть заменены даже самыми лучшими максимально приближенными к женскому молоку высокоадаптированными смесями.

Состав молока у женщины по основным ингредиентам непостоянен, на него влияет сезон года: содержание белков относительно постоянно, но несколько больше зимой; углеводов и витаминов увеличивается осенью; жиров - зимой, весной. На состав молока оказывает также влияние состояние эндокринной системы матери, имеет значение возраст матери и ребенка. Различия белков женского и коровьего молока отражены в табл. <<table1-16,1-16> [15].

В постнатальном периоде проблема обеспеченности белком растущего организма человека решена самой природой, создавшей в процессе филогенеза специализированный продукт - материнское молоко с разнообразной гаммой легкоусвояемых молочных белков.

Отличия жиров женского молока от жиров коровьего запечатлены в табл. 1-17 [7].

На исключительно грудном вскармливании прибавки массы более высокие, поэтому в первые месяцы жизни наблюдают «физиологическое ожирение» (гиперлипидемию, холестеринемию).

Различия углеводов женского молока и углеводов коровьего перечислены в табл. 1-18.

Молоко здоровых матерей, получающих рациональное питание, содержит широкий набор витаминов, макро- и микроэлементов (табл. 1-19).

Иммунобиологическая защита. Женское молозиво и молоко содержат комплекс специфических и неспецифических иммунологически активных компонентов: гуморальной и клеточной защиты, систему комплемента и т.д. Особенности иммунологической функции женского молока отмечены в табл. 1-20 [16, 17].

В женском молоке единая система защиты оказывает комплексное воздействие на организм грудного ребенка, формирует общий и местный иммунитет, микробиоценоз толстой кишки. Дети, находящиеся на естественном вскармливании, реже болеют вирусными и инфекционными заболеваниями [20, 21].

Грудное молоко - «живая ткань», осуществляющая иммунную защиту ребенка, в то время как коровье молоко и молочные смеси - «мертвы».

Нейроэндокринная функция. При естественном вскармливании ребенок с молоком матери получает гормоны, предохраняющие его от повышенной нагрузки на гипоталамо-гипофизарно-тиреоидную систему в период ее неполной зрелости, а содержащиеся в женском молоке стероидные гормоны обеспечивают благоприятное течение периода адаптации у новорожденного. Именно первое кормление и попадание женского молока в ЖКТ ребенка после рождения становятся пусковым механизмом для продукции таких гормонов тонкой кишки, как гастрин, секретин и т.д. Активные гормоны и ферменты женского молока способствуют формированию индивидуальных биоритмов организма младенца. Идет более раннее и правильное созревание всех органов и систем, особенно ЦНС, за счет содержания ПНЖК, таурина, галактозоцереброзидов и других компонентов.

Психосоциальная функция. Психофизиология лактации основана на сложном взаимодействии матери с окружающей внешней средой и ее ребенком. Благодаря грудному вскармливанию создается диада «мать-дитя», и чем раньше после родов ребенка прикладывают к груди матери, тем быстрее и прочнее восстанавливается биологическая связь между ними (контакт «кожа к коже», «глаза к глазам») [14] (рис. 1-8).

Кормящие матери могут более тонко чувствовать детей и откликаться на изменения в их состоянии, чем матери, кормящие детей искусственными смесями. Питание грудным молоком закрепляет более прочную ассоциацию с матерью. Эти ощущения, закладываемые в подкорке, служат основой для пожизненной памяти ребенка отношения к матери. Есть мнение, что через грудное молоко закладываются основы будущего родительского поведения ребенка.

Время кормления - периоды отдыха, расслабления для матери, при этом положительные эмоции испытывает и ребенок. Грудное вскармливание способствует установлению психобиологической связи матери и ребенка на всю жизнь.

Борьба за естественное вскармливание детей - профессиональный долг каждого медицинского работника.

Влияние вскармливания на здоровье ребенка и матери

Краткосрочные преимущества естественного вскармливания включают снижение младенческой смертности и инфекционных заболеваний, сохраняющееся на втором году жизни ребенка [22, 23]; защитный эффект против диареи и пневмонии [29], отита у детей до 2 лет [24]. Метаанализ шести исследований показал, что грудное вскармливание связано со снижением внезапной младенческой смертности на 36% [22, 25]. Акт сосания груди матери оказывает благоприятное влияние на правильное развитие челюстно-лицевого скелета, речевого аппарата [26].

Ребенок меньше плачет, лучше спит, отличается более высокой двигательной активностью, реже наблюдаются младенческие кишечные колики, быстрее формируются положительные эмоции, создается чувство защищенности. Четких доказательств защитного эффекта против аллергических заболеваний нет [27, 28], и имеются слабые доказательства снижения заболеваемости бронхиальной астмой [29].

Долгосрочные выгоды вскармливания грудью включают в себя снижение риска избыточной массы и ожирения [30-33], развития сахарного диабета (1-го и 2-го типа), соответственно уменьшения риска развития артериальной гипертензии, атеросклероза. Грудное вскармливание последовательно ассоциируется с более высоким умственным развитием и интеллектом детей, на 1-2 мес раньше происходит развитие корковых анализаторов и двигательных навыков, формирование условных рефлексов [34-36].

И в то же время следует отметить недостатки грудного вскармливания (табл. 1-21) [37].

Из положительных моментов влияния на мать отметим следующие: при грудном вскармливании уменьшаются интервалы между родами через более длительные периоды аменореи (отсутствия месячных) [38]. Лактационная аменорея - это тормозящее действие грудного вскармливания на овуляцию в послеродовой период. Отметим, продолжительность послеродового бесплодия пропорциональна частоте и продолжительности кормления грудью. Матка быстрее сокращается, что снижает риск послеродовых кровотечений и других осложнений.

Имеется взаимосвязь между грудным вскармливанием и снижением массы тела женщины в послеродовом периоде [39]. Полноценное функционирование молочной железы - лучшее средство профилактики рака груди и яичников. Доказано: наблюдаются более низкие показатели частоты рака молочной железы и ее снижение на 6% за каждые 12 мес грудного вскармливания в жизни женщины, что может снизить риск развития рака яичников, в том числе сахарного диабета [40].

Женское молоко - единственный незаменимый продукт, приготовленный самой природой для вскармливания младенцев.

Грудное молоко выполняет не только функцию покрытия энергозатрат организма, восполнения анаболических процессов, но и уравновешивает агрессивные факторы внешней среды.

ВСКАРМЛИВАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ В ПЕРВЫЕ 7-10 ДНЕЙ ЖИЗНИ

Первое прикладывание новорожденного к груди следует проводить в родовом зале в первые 30 мин после родов (по крайней мере, до 2 ч). Это необходимо не только для новорожденного, получающего первые капли молозива, защищающие его организм. Раннее прикладывание к груди оказывает положительное влияние на психоэмоциональное состояние матери, приводит к достоверному увеличению секреции молозива и молока, а в будущем это залог хорошей лактации. При первом прикладывании к груди новорожденные ведут себя весьма различно (рис. 1-9). У детей, приложенных рано к груди, отмечают более благоприятное течение неонатального периода, меньшие потери первоначальной массы тела, частоту гнойно-воспалительных и аллергических заболеваний, острых респираторных вирусных инфекций [15].

Противопоказания к естественному вскармливанию

Имеется ряд противопоказаний к раннему прикладыванию ребенка к груди матери (табл. 1-22) [15, 41].

*Здесь и далее: ^♠ - торговое название лекарственного средства.

Установлено, что ВИЧ-инфицированная женщина с вероятностью 15% заражает ребенка через грудное молоко. В связи с этим детям в России, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, при определении минимальной антигенной нагрузки применяют адаптированные молочные смеси.

При таких заболеваниях кормящей матери, как краснуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, острые кишечные и респираторные инфекции (если они протекают без выраженной интоксикации), кормление грудью при соблюдении правил общей гигиены не противопоказано. В настоящее время гепатит В и С у женщин не служит противопоказанием к грудному вскармливанию, однако кормление осуществляют через специальные силиконовые накладки (см. рис. 1-10, б).

Затруднения при вскармливании ребенка со стороны матери и ребенка

Затруднения при вскармливании ребенка со стороны матери и ребенка отмечены в табл. 1-23 [15, 40].

При неправильной форме сосков (малых, инфантильных, плоских, втянутых; рис. 1-10, а) ребенка вначале кормят через силиконовую накладку, а затем он сам приспосабливается сосать грудь (рис. 1-10, б). Когда малыш прикладывается к груди, накладка не уходит назад и не изменяет форму, в отличие от некоторых типов сосков, поэтому с ее помощью процесс сосания облегчается. Часто накладки необходимы, когда имеются втянутые соски, воспаление сосков. Накладки необходимы для кормления недоношенных детей ввиду легкости их удерживания во рту.

Трещины соска могут появиться в первую неделю лактации и быть причиной развития мастита. Их развитию способствуют аномалии соска, травматизм при кормлении, недостаточная гигиена матери или частое мытье грудных желез мылом. Во время кормления грудью рекомендуют использовать силиконовые накладки, между ними - накладки с дексапантенолом (Пантенолом ^♠), ретинолом (Витамином А^♠) в масле, Шиповника маслом^♠, маслом облепихи, мазями Календулы^♠, Арники^♠, Солкосерила^♠. Однако прежде чем дать ребенку грудь, эти средства тщательно смывают. Между кормлениями грудь полезно некоторое время держать открытой.

Для лечения трещин сосков применяют следующие препараты:

Первичный лактостаз (болезненное набухание с уплотнением молочных желез) может возникнуть на 2-4-й день после родов. В этом случае необходимо ограничить потребление жидкости, максимально часто прикладывать ребенка к груди. Важным принципом является лечебно-профилактическое сцеживание, которое проводят от 1 до 3 раз в сутки. Наиболее важно при этом сцедить через испытываемую боль уплотненную дольку.

Вторичный (воспалительный) лактостаз характеризуется болезненными ощущениями в груди, кратковременным повышением температуры тела до 38 °С и выше, ознобом. В этом случае указанное выше лечение проводят в течение 2-3 дней в комплексе с противовоспалительными препаратами и физиолечением.

Мастит (воспаление молочной железы) возникает в связи с экзогенным инфицированием трещины соска (рис. 1-11, а). Интенсивное антибактериальное и местное лечение предотвращает дальнейшее распространение нагноения и способствует регрессу клинических симптомов мастита. Однако иногда требуется хирургическое вмешательство. Вскармливание временно прекращают при обнаружении золотистого стафилококка или грамотрицательной флоры в количестве более 10 000 КОЕ бактерий в 1 мл грудного молока. Абсцесс молочной железы - осложнение мастита, наиболее вероятное при резком прерывании кормления грудью. В этом случае кормление из здоровой железы следует продолжать, а молоко из инфицированной груди нужно осторожно сцеживать и выливать (рис. 1-11, б).

Галакторея (самопроизвольное истечение молока из груди) происходит, когда ребенок сосет другую грудь и/или наблюдается в перерывах между кормлениями. Принимают меры для защиты кожи от постоянного раздражения вытекающим молоком, используя специальные прокладки. Кормление младенца продолжают.

При оперативном родоразрешении (кесарево сечение) под перидураль-ной анестезией прикладывание ребенка к груди в родовом зале возможно. Если родоразрешение проводили под наркозом, то не более чем через 4 ч новорожденного приносят к матери и помогают приложить его к груди.

Затруднения при вскармливании ребенка, такие как незаращение твердого нёба и губы, до оперативного вмешательства временные. Назначают кормление сцеженным молоком с ложечки или используют специальные сóски (рис. 1-12), иногда кормят через зонд.

Молочница - грибковое заболевание полости рта, приводящее к временным затруднениям при кормлении. Рекомендуют тщательный туалет ротовой полости, противогрибковые средства.

Короткая уздечка языка не служит затруднением при акте сосания.

Насморк у ребенка затрудняет акт сосания, так как ребенок первых месяцев жизни дышит исключительно носом (большой язык фактически полностью закрывает полость рта, а ребенок одновременно во время сосания сосет и дышит), требует назначения туалета носа и назальных деконгестантов.

Грудное вскармливание и желтухи

Раннее прикладывание ребенка к груди и частые кормления - важный фактор профилактики желтухи новорожденного, так как молозиво, обладающее слабительным эффектом, приводит к более быстрому отхождению мекония [15, 41]. Однако возможно развитие желтухи, обусловленной грудньм молоком. Ее причиной являются гемолиз эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин; недостаточная конъюгационная способность печени [37, 42]. Желтуха возникает на 3-й день, усиливается к 6-му дню, проходит к 7-14-му дню. Основой профилактики и лечения желтухи грудного вскармливания служат совместное пребывание в послеродовой палате, частое прикладывание к груди днем и ночью без соблюдения точных промежутков, а «по требованию» ребенка.

Ребенка с гипербилирубинемией, обусловленной несовместимостью по антигенам системы АВ0, кормят грудью с рождения. При резус-конфликте, если не было проведено заменное переливание крови, новорожденного в течение первых 10-14 дней кормят материнским пастеризованным (во время пастеризации антитела разрушаются) или донорским молоком. В случае проведения заменного переливания крови через 3-5 ч ребенка можно приложить к груди.

Техника кормления грудью

Одним из решающих моментов в становлении лактации у женщины является правильное первое прикладывание к груди [15, 41].

В первые дни после родов мать кормит ребенка в постели в положении лежа на боку (рис. 1-13, а). Мать рукой слегка приподнимает грудь, придерживая ее между большим пальцем и остальными (грудь лежит на ладони), и направляет сосок в рот ребенка, при этом большим пальцем верхняя поверхность груди слегка отдавливается книзу, чтобы она не закрывала нос ребенка и не мешала ему дышать. Когда родильнице разрешают сидеть, она кормит ребенка в положении сидя на стуле, поставив ногу на низкую скамейку (рис. 1-13, б). Кормление каждой грудью необходимо чередовать для того, чтобы они обе полностью опорожнялись.

Четыре правила правильного прикладывания к груди:

Вскармливание близнецов: один лежит с правой стороны и сосет правую грудь, другой соответственно левую. Ножки детей находятся у матери за спиной. Второй способ: одного малыша расположить у левой груди, его тело прижато к телу матери. Другого - у правой груди, он соответственно «прижат» уже не к матери, а к братику (или сестренке).

Основные правила кормления грудью

Режим и длительность кормления грудью

Имеются четыре методики вскармливания ребенка по И.Р. Шастину (1968) (табл. 1-24) [15, 41, 42].

Только в периоде новорожденности признана целесообразность «свободного» вскармливания, или вскармливания по требованию ребенка: кормят ребенка не строго по часам, а по его желанию при «голодном крике» (1-я методика по И.Р. Шастину). Ребенок «требует» около 7-10 и более прикладываний к груди за сутки, без ночного перерыва.

При кормлении грудью между матерью и ребенком устанавливается физиологическое равновесие, т.е. ребенок высасывает столько молока, сколько ему необходимо.

Длительность кормления может составлять 20 мин и более, но необходимо помнить, что ребенок в течение 5 мин высасывает около 50% необходимого ему молока. Ночные кормления при свободном вскармливании новорожденных не исключаются, от них ребенок должен отказаться сам. Кроме молока, новорожденному ребенку не вводят никаких растворов, только по строгим медицинским показаниям. Для выполнения этих требований необходимо обучить медицинский персонал, чтобы они помогали матерям, способствовали проведению в жизнь политики грудного вскармливания.

По мере увеличения количества молока частота прикладывания к груди уменьшается и происходит постепенный переход к соблюдению режима питания (3-я методика по И.Р. Шастину). От свободного режима вскармливания до относительно регулярного режима проходит примерно 1 мес, когда устанавливается 7-кратное питание с интервалом 3 ч (табл. 1-25), а во втором полугодии - 5-6-кратное. Однако при тенденции уменьшения объема молока частоту прикладываний к груди увеличивают.

ГИПОГАЛАКТИЯ

Гипогалактия - понижение секреторной способности грудных желез, выражающееся в нарушении процессов лактогенеза, лактопоэза или моло-коотдачи, а также в сокращении лактации по времени (<4 мес) [6, 15, 41].

Различают первичную истинную (раннюю, эндогенную) и вторичную (позднюю, экзогенную) гипогалактии (табл. 1-26). К группам высокого риска развития гипогалактии относят женщин с дисфункцией яичников, эндокринной патологией, ожирением, анемией, пиелонефритом в анамнезе, после кесарева сечения и преждевременных или запоздалых родов. Развитие первичной гипогалактии встречается не более чем у 5% женщин.

Вероятными признаками недостаточной лактации служат: беспокойство и «голодный» крик ребенка при кормлении; необходимость в частых прикладываниях к груди; наличие сосательных движений при отсутствии глотательных; скудный редкий стул.

Наиболее достоверные признаки - недостаточная прибавка массы тела и редкие, менее 6 раз за сутки, мочеиспускания. Окончательный диагноз «гипогалактия» может быть поставлен только на основании контрольного взвешивания с соответствующими расчетами.

Лактационные кризы

В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде лактационных кризов. Без видимой причины уменьшается количество молока, в основе чего лежат особенности гормональной регуляции лактации, а также усталость [6, 15, 41].

Лактационные кризы обычно возникают на 3-6-й неделе, 3, 4, 7 и 8-м месяце лактации.

Их продолжительность составляет 3-4 сут, и они не представляют опасности для здоровья младенца.

Мероприятия, рекомендуемые при лактационных кризах:

Мероприятия при гипогалактии

Первичную гипогалактию устраняют путем введения гормонов гипофиза: пролактина и окситоцина [6, 15, 41].

Терапия вторичной гипогалактии предусматривает правильную диету кормящей матери, дополнительный прием жидкости до и после кормления грудью, соблюдение режима.

Мероприятия при вторичной гипогалактии сведены в табл. 1-28.

При стойкой гипогалактии назначают физиотерапевтические процедуры: ультразвук в обычной дозировке или ультрафиолетовое облучение на грудные железы при закрытой ареоле соска, электрофорез с никотиновой кислотой на молочные железы, иглорефлексотерапию.

Профилактика гипогалактии:

ОТЛУЧЕНИЕ ОТ ГРУДИ МАТЕРИ

Процесс лактации, как и любой другой процесс в организме, представлен основными стадиями или этапами. В частности, стадиями становления, зрелости и увядания. Формирование первой стадии происходит, как правило, в период от 1 до 3 мес. Во время зрелости грудь не наполняется молоком и болезненных ощущений, характерных для первой стадии, нет. Окончательный процесс увядания можно наблюдать к 1-2 годам [15].

Грудное кормление - особая внутренняя, ни с чем не сравнимая связь между матерью и ребенком, и прекращение грудного кормления - первый шаг ребенка к самостоятельной жизни. Медицинский срок полного отлучения ребенка от груди соответствует 12-18 мес. Нет необходимости в кормлении грудным молоком ребенка более 1 года с целью укрепления здоровья.

Сроки сохранения грудного вскармливания индивидуальны, разумно учитывают как интересы здоровья ребенка и матери, так и социальные интересы семьи в целом (рис. 1-14).

К моменту введения трех прикормов в питании младенца остается два полноценных грудных кормления: утром и вечером. Обычно к 10-11 мес одно предпоследнее кормление грудью матери заменяют «последующими» кисломолочными смесями формулы 2. В результате у матери снижается лактация и становится возможным отменить и последнее ночное кормление грудью. Следует помнить, что противопоказано отлучать от груди:

Советы по отлучению от груди матери следующие:

Ребенку, который привык к грудному вскармливанию, трудно отказаться от привычки сосать грудь матери, его сопротивление неизбежно. Однако они могут отказываться от приема иной пищи, могут отставать в физическом развитии.

При естественном прекращении лактации в течение нескольких суток после последнего кормления грудь может еще немного наполняться, затем так называемое нагрубание исчезает. При принудительном прекращении кормления грудью необходима консультация гинеколога, который подберет гормональные препараты, подавляющие лактацию. Рекомендуют уменьшить объем потребляемой жидкости. Недопустимо бесконтрольно применять всевозможные народные средства. Излишнее молоко смывают в душе, но нельзя выцеживать - это лишь стимулирует образование молока [15].

Выводы

Литература

ПРИНЦИПЫ ИСКУССТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Искусственным называют такой вид вскармливания, когда ребенок на первом году жизни получает только молочные смеси, грудное молоко полностью отсутствует или доля его составляет менее 1/5 суточного рациона [1-3].

Причины перевода на искусственное вскармливание следующие:

Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни, является своеобразным метаболическим стрессом.

Показания к ревизии питания

Показания к ревизии питания, т.е. к переводу на искусственное вскармливание, представлены в табл. 2-1 [2, 3, 5].

ДЕТСКИЕ МОЛОЧНЫЕ СМЕСИ

Основным видом пищи для ребенка при искусственном вскармливании являются молочные смеси или искусственные заменители женского молока на основе коровьего молока или молока других млекопитающих, которые чаще даются с помощью бутылочки с соской, напоминающей сосок груди матери (рис. 2-1) [2, 8]. Современные соски производят с учетом потока (быстрого или медленного), возраста ребенка.

Цельное коровье, козье молоко, молоко других животных, кефир не следует давать ребенку ранее 7,5-8 мес, даже лучше после 2 лет, особенно при анемиях, аллергической предрасположенности [1, 2, 4].

Создание детских искусственных смесей - заменителей женского молока - процесс трудоемкий. Большинство смесей для искусственного вскармливания детей готовят на основе коровьего молока, реже козьего. Эталоном и моделью при создании этих продуктов служит женское молоко, к составу которого стремятся максимально приблизиться разработчики новых «формул» (смесей) [1, 2, 9].

Принципы создания заменителей женского молока

Указанные выше различия коровьего и женского молока (см. гл. 1) определяют следующие принципы создания искусственных заменителей женского молока:

Заменители женского молока могут быть пресными и кисломолочными, жидкими (готовыми к употреблению с гарантированным качеством используемой воды) и сухими (рис. 2-2), адаптированными, частично адаптированными и неадаптированными [1, 4, 8].

«Начальные» смеси (формулы 1), или адаптированные смеси, применяют для вскармливания детей 1-го полугодия жизни. Они максимально адаптированы или приближены к женскому молоку. Количество белка в смесях составляет 14-16 г/л, а минимальный уровень - 12 г/л, почти равный содержанию белка в женском молоке, имеется в смесях NAN [10].

В пище взрослого человека обязательно должны присутствовать 8 незаменимых аминокислот (метионин, лизин, триптофан, фенилаланин, лейцин, изолейцин, треонин и валин) [2].

В детском возрасте добавляются еще две аминокислоты: гистидин и аргинин, а также третья - таурин, необходимый для формирования органов зрения и головного мозга младенца.

При обогащении этих смесей функциональными компонентами, такими как бифидобактерии, олигосахариды, селен, лютеин, карнитин, инозитол и многие другие, их можно назвать высокоадаптированными [9-11].

«Последующие» смеси (формулы 2), или частично адаптированные смеси, назначают ребенку 2-го полугодия жизни. Они отличаются от заменителей женского молока формулы 1 меньшей степенью адаптации, их производят из сухого цельного молока, они содержат крахмал и сахарозу.

Пресные сухие и жидкие молочные смеси

В табл. 2-3 имеются основные наименования пресных адаптированных молочных смесей формулы 1 (применяемые у детей до 6 мес), частично-адаптированных смесей формулы 2 (6-12 мес) и предназначенных с рождения до 12 мес [4].

Сухие и жидкие кисломолочные смеси

Кисломолочные смеси применяют в питании младенцев с первых недель жизни. Возможно сочетание адаптированных пресных и кисломолочных смесей в соотношении 1:1 либо 2:1, особенно при нарушениях процессов пищеварения и риске алиментарно-зависимых заболеваний. Применение только кисломолочных смесей (особенно с высокой кислотностью) может вызвать срыгивания, отказ ребенка от продукта, определенные сдвиги в кислотно-основном состоянии, но рекомендуется детям с такими функциональными нарушениями ЖКТ, как запор, кишечные колики и пр., в качестве диетотерапии для детей раннего возраста [3, 4, 8].

По степени адаптации к составу женского молока кисломолочные смеси делят на три группы:

В табл. 2-4 отражены основные наименования адаптированных сухих и жидких кисломолочных смесей, применяемых у детей 6 мес - формула 1 и с 6 до 12 мес - формула 2 [4].

В проведенном исследовании анализа питания детей-сирот 4-6 мес жизни (л=53) дома ребенка г. Ижевска, страдающих функциональными нарушениями ЖКТ, доказано: на фоне приема NAN-кисломолочный в течение всего дня сроком 1 мес заметно улучшается общее самочувствие, отмечается положительная динамика антропометрических показателей, купируются симптомы минимальных пищеварительных дисфункций по сравнению с детьми, получающими пресные адаптированные смеси. Корреляционный анализ показал положительную связь использования кисломолочной адаптированной смеси с элиминацией условно-патогенной микрофлоры кишечника (r =0,62; р <0,01), увеличением количества бифидо- и лактобактерий в кале (r =0,53; р <0,01), купированием абдоминального синдрома (r =0,42; р <0,05) и нормализацией копрологических показателей (r =0,31; р <0,05).

Заключение. Без лечения и использования пробио-тических лекарственных препаратов, только в результате диетотерапии - приема кисломолочной адаптированной смеси, обогащенной пробиотиками, получен отличный результат у 44,4±9,6% младенцев группы наблюдения, хороший - у 50,0±9,6%, удовлетворительный - 5,6±4,4% детей [12].

При сравнении пищевой ценности адаптированных и неадаптированных кисломолочных продуктов выявлены существенные различия (табл. 2-5). Доказан факт способности кефира, как и других неадаптированных смесей, вызывать кровоизлияния на слизистых оболочках желудка и тонкой кишки, в результате чего у младенцев теряется гемоглобин с калом, развивается железодефицитная анемия. Следовательно, кефир не должен применяться у младенцев на 1-м году жизни [2, 10].

Кисломолочные продукты, содержащие бифидо- и лактобактерии, оказывают пробиотическое действие, стимулируя иммунный ответ активизацией продукции интерлейкинов и γ-интерферона в сочетании с усилением местного иммунного ответа энтероцитов, благоприятно воздействуя на моторику толстой кишки [13-15].

Алгоритм выбора смеси

При выборе смеси, наиболее адекватной для вскармливания конкретного здорового ребенка, следует учитывать:

Критериями правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту: ребенок с удовольствием ест смесь, дает адекватные прибавки в массе и росте тела, у него отсутствуют диспепсические расстройства, проявления атопического дерматита, дефицитные состояния [1, 15, 17].

Следует подчеркнуть, что ингредиентный и химический состав всех современных заменителей женского молока, соответствующий международным стандартам, достаточно близок у разных смесей, и их приготовление однотипно, что крайне затрудняет практическому врачу выбор оптимальной молочной смеси для конкретного ребенка.

Детям при искусственном и смешанном вскармливании с применением адаптированных молочных смесей прикорм вводят в те же сроки, что и детям, находящимся на естественном вскармливании. Расчеты основных ингредиентов пищи и калорийности, необходимого количества молочных смесей и прикорма такие же, как и для детей при естественном вскармливании.

ПРАВИЛА КОРМЛЕНИЯ И ПРИГОТОВЛЕНИЯ МОЛОЧНЫХ СМЕСЕЙ

При проведении искусственного вскармливания соблюдают следующие правила [2-4].

Безопасно и комфортно малышу, когда соблюдаются родителями следующие правила кормления и приготовления детских молочных смесей (табл. 2-6).

ПРИНЦИПЫ СМЕШАННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Смешанным называют вскармливание, при котором ребенок получает одновременно грудное молоко и молочные смеси в качестве докорма, при этом объем докорма составляет не менее 1/5 общего объема пищи, но не более 4/5 суточного объема [2-4]. Недостающее количество женского молока восполняют докормом (заменителем грудного молока).

Показания к смешанному вскармливанию

Показания к смешанному вскармливанию следующие:

Указанные причины могут быть временными, и, когда их удается устранить, следует вновь вернуться к естественному вскармливанию.

Клинические симптомы голодания ребенка - уплощение или падение весовой кривой, беспокойство, редкие мочеиспускания, изменения со стороны стула. Стул обычно вначале задержан и далее, наоборот, учащен (см. табл. 2-1).

Для того чтобы узнать, достаточное ли количество молока у матери, необходимо в разные часы взвесить ребенка до и после кормления (провести контрольное взвешивание). По разнице массы тела можно судить о том, сколько ребенок высосал молока. Рассчитав необходимый суточный объем молока по формулам, зная количество молока, получаемого ребенком от матери, можно вычислить необходимое количество докорма для восполнения дефицита женского молока [18].

Переход с естественного вскармливания на смешанное должен происходить под строгим контролем педиатра, проводя контрольные взвешивания с целью получения информации об объеме молока, ритме его выработки и целесообразности введения и количестве докорма.

При смешанном вскармливании младенца продолжается борьба с гипогалактией кормящей матери путем назначения комплекса мероприятий, включающего медикаментозные препараты, физиолечение, отвары трав, массаж и т.д. (см. «Гипогалактия»).

Техника введения докорма

Для докорма применяют те же молочные смеси, что и при искусственном вскармливании. При смешанном вскармливании целесообразно прикладывать ребенка к груди в каждое кормление или до 3-4 раз в сутки, а затем докармливать молочной смесью для поддержания лактации.

Не рекомендуют докармливать ребенка через соску, так как существует опасность, что ребенок, привыкнув к более легкому сосанию, откажется брать грудь; лучше давать докорм с ложечки. В крайнем случае, чтобы затруднить ребенку высасывание смеси из бутылочки, нужно брать более твердую соску с медленным потоком и маленькими отверстиями [18].

При докорме нужно проводить расчет энергетической ценности пищи и содержания пищевых ингредиентов, так как могут легко возникать состояния типа недоедания или перекорма.

Правила смешанного вскармливания

Правила смешанного вскармливания

Правильная организация смешанного вскармливания - нерешенная проблема для многих детей первого года жизни, что обусловлено отсутствием профилактики и лечения гипогалактии кормящей матери. Нередко докорм дают в виде отдельных кормлений, что способствует еще большему снижению лактации.

Выводы

Литература

НЕОБХОДИМОСТЬ И СРОКИ НАЗНАЧЕНИЯ ПРИКОРМА

Прикорм - все продукты, кроме женского молока или адаптированных детских молочных смесей, дополняющие рацион питания необходимыми веществами, для обеспечения адекватного роста и развития ребенка первого года жизни [1-3].

По мере роста ребенка для восполнения растущих потребностей организма в пищевых ингредиентах и энергии, развития жевательного аппарата и ЖКТ, постепенного отнятия от груди матери (или от детских молочных смесей) и перевода на общий стол прикорм необходим. В настоящее время в РФ целесообразным считается введение прикорма в возрасте 4-6 мес [4-6]. В большинстве случаев прикормы вводятся с 4,5-5,5 мес жизни, в так называемое окно толерантности (переносимости). Постнатальный период представляет собой «критическое окно», когда под влиянием различных факторов, в том числе и характера питания, закладываются основы метаболизма («метаболическое программирование»), определяющие особенности обмена веществ в дальнейшем [7].

Аллергия и пищевая толерантность

В условиях экологического неблагополучия и большой антигенной нагрузки увеличивается риск возникновения аллергических заболеваний, которыми страдает в настоящее время каждый третий ребенок [8-10]. Правильное питание с первых дней жизни помогает ему избежать перевода генетических рисков в конкретные нозологии (рис. 3-1). Особенно это касается детей, которые родились путем кесарева сечения, т.е. не имели контакта с материнской вагинальной и ректальной микрофлорой, и кишечник которых заселялся госпитальными штаммами.

Для формирования пищевой толерантности даже детям из группы риска по аллергии нельзя полностью исключать все возможности контакта с антигенами, создавать идеально стерильные условия.

Малые дозы аллергенов должны быть в рационе питания, в материнском молоке, молочных смесях, продуктах питания.

Поступление антигенов в ЖКТ - это наиболее физиологический способ формирования пищевой толерантности.

К 4-месячному возрасту ЖКТ ребенка становится более зрелым: снижается изначально повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета; ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу (угасает рефлекс «выталкивания ложки»). В то же время поздний прикорм (после 6 мес) может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка, меди, витамина D и др.), необходимость быстрого введения сразу большого ряда продуктов, что приводит к повышенной антигенной нагрузке, а также к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи. В табл. 3-1 приведены последствия несвоевременного введения прикорма в рацион ребенка.

Срок в 4-6 (8) мес является наилучшим, когда необходимо ввести максимальное число блюд и продуктов прикорма, а у ребенка с отягощенной наследственностью по аллергическим заболеваниям не возникнет пищевая аллергия (табл. 3-2) [8-10].

Признаки готовности ребенка к введению прикорма

Лучший способ ввести прикорм вовремя - внимательно наблюдать за малышом. Признаки готовности к введению прикорма следующие:

Правила введения прикорма

При назначении прикорма придерживаются следующих правил:

Формирование вкусовых привычек происходит в пренатальный и ранний неонатальный периоды. Беременным и кормящим женщинам следует употреблять те продукты, которые она хотела бы предложить своему ребенку позже.

Важным для матери является тот факт, что следует настойчиво предлагать ребенку сначала попробовать, а лишь затем съедать новые продукты разнообразного вкуса и состава. Установлено, что для «принятия» нового вкуса может потребоваться до 8-10 попыток введения нового блюда, а в отдельных случаях - 12-15 «встреч». Для сохранения лактации в период введения прикорма необходимо после каждого кормления (после того, как ребенок насытился) прикладывать ребенка к груди, предлагая ребенку молоко в качестве «десерта» или так называемых чмоков.

Основные блюда прикорма

Основной прикорм, или собственно прикорм, - это введение более густой пищи, составляющей основу рациона, с помощью которого постепенно приучают к пище, употребляемой взрослыми. С 4-4,5 мес в рацион ребенка вводят более густую пищу, или собственно «прикорм», - основное блюдо прикорма (табл. 3-3) [2, 4, 6].

Детям со сниженной массой тела, учащенным стулом в качестве первого основного прикорма целесообразно назначать каши. Детям при паратрофии и запоре - овощное пюре [4].

Злаковый прикорм предпочтительнее в питании детей, находящихся на грудном вскармливании, ввиду схожести сладкого вкуса молока и каши. За счет каши у детей раннего возраста покрывается около 30% энергии, получаемой с пищевыми продуктами. Кроме того, крупы являются важным источником растительных белков, углеводов, минеральных веществ и витаминов группы В [1, 4, 11].

Овощное пюре можно готовить в домашних условиях из овощей, не содержащих грубую клетчатку (кабачков, тыквы, брюссельской капусты), без соли или с минимальным ее количеством. Однако это надо делать только после того, как ребенок освоил такой же вид консервированных овощей (табл. 3-4) [4, 12].

Чем разнообразнее овощной набор в меню ребенка, тем больше получит он клетчатки, минеральных солей и витаминов.

Белковый прикорм

Мясо в рационе ребенка из говядины, кролика, индейки, конины вводят вместе с овощами и крупами.

Мясное пюре начинают давать с 6 мес в количестве 5-20 г в виде фарша, с 8-9 мес - 30-50 г фрикаделек, с 11 мес - 50-70 г паровых котлет.

Желательно готовить мясное пюре (фрикадельки, котлеты) из свежего постного мяса в домашних условиях, пропустив вареное мясо дважды через блендер или мясорубку, и затем, добавив в фарш овощной отвар, довести до кипения. Мясной бульон в настоящее время детям до одного года не предлагают, так как он содержит экстрактивные вещества, вызывающие гиперемию слизистой оболочки желудка и повышающие ее проницаемость для аллергенов.

Родителям в качестве впервые вводимого мясного пюре рекомендуют использовать мясное пюре промышленного выпуска, так же как и при введении других блюд прикорма. Мясные консервы представляют собой пюре, состоящее из мяса ягненка, цыпленка, индейки, говядины, свинины, к которым добавляют бульон из соответствующих видов мяса. Мясорастительные консервы - продукт прикорма на смешанной основе, в состав которых входят различные овощи, крупы и другие наполнители. Содержание мяса в мясорастительных продуктах невелико и, как правило, составляет 8-12%.

Мясорастительные консервы для детского питания вводят не ранее 8-10 мес.

С 8 мес 1-2 раза в неделю ребенку дают рыбу (рыбное пюре) - тунец, треску, пикшу, судак, минтай, заменяя мясо. Однако рыбное пюре вводят осторожно в связи с возможностью развития аллергических реакций. Так же как и любой прикорм, в качестве впервые вводимого рыбного пюре рекомендуют использовать блюда промышленного выпуска.

Творог следует назначать здоровым детям после 7 мес при условии дефицита белка, поступающего с пищей. Его начинают давать с 5-10 г, увеличивая до 50 г к концу первого года.

Желток - источник легкоусвояемого белка, лецитина, жирорастворимых витаминов - назначают не ранее 7 мес с 1/8 части, постепенно к 8 мес количество увеличивают до 1/3, к году дают половину желтка.

Обучающий (педагогический) прикорм

Термин «обучающий», или «педагогический», прикорм введен А.В. Мазуриным и И.М. Воронцовым в 1980 г. [14] для обоснования введения в рацион ребенка новых немолочных продуктов с целью формирования вкусовых ощущений и навыков самостоятельной еды. К нему относили фруктовые соки и пюре, которые, согласно Национальной программе вскармливания детей первого года жизни, принятой в 2011 г. [4], рекомендуют чаще здоровым детям после введения основных блюд прикорма (табл. <<table3-5,3-5>).

Соки предлагают в качестве третьего блюда - после кормления ребенка кашей, овощным пюре.

Фруктовое пюре бывает различной степени измельчения: для детей 5-6 мес - гомогенизированное, 6-9 мес (с появлением зубов) - мелкоизмельченное и старше 9 мес - крупноизмельченное.

Если момент введения сока совпадает с летне-осенним периодом, сок готовят в домашних условиях из фруктов собственного сада. При этом следует помнить, что получают сок непосредственно перед употреблением (ex tempera) и строго соблюдают правила гигиены. Однако желательно, чтобы впервые даваемый фруктовый сок или пюре были промышленного выпуска, с гарантированным составом, без пестицидов и риска бактериальной контаминации [15].

«Домашние» блюда прикорма

С помощью прикорма ребенка нужно приучать к взрослой пище [13]. И в основном домашняя пища служит здоровой основой для введения прикорма, поэтому ее употребление детьми должны всячески поощрять врачи-педиатры. Однако когда только начинают вводить основное блюдо прикорма, необходимо рекомендовать специализированные для детей 1-го года жизни консервы. К годовалому возрасту ребенка их ограничивают, предпочитая домашнюю пищу.

Преимущество домашних каш состоит в положительном воздействии, возможно, биополя матери, варящей кашу для своего ребенка. Она всегда получается вкусной, к тому же ее приготовление не представляет сложностей.

Эксперты ВОЗ рекомендуют домашнюю пищу младенцам (рис. 3-3) [13].

Недостатки домашней каши - малый уровень микронутриентов, несбалансированный белок, возможное наличие антинутритивных факторов (фитина), вероятность инфицирования бактериями [1, 2].

При приготовлении в домашних условиях вначале варят 5% безглютеновую кашу (кукурузную, рисовую, гречневую). Для этого добавляют в 100 мл жидкости (наполовину вода с молоком) 1 чайную ложку муки из крупы, в дальнейшем дают 10% кашу (10 г на 100 мл). Необходимо смесь довести до кипения, размешивая, добавить 1-6 г сливочного масла в зависимости от возраста. Кашу готовят без соли или с минимальным ее содержанием, добавляя не соль, а солевой раствор! Муку из крупы получают, используя кофемолку, предварительно перебрав, вымыв и высушив крупу [2]. При наличии молочных зубов у ребенка тщательного измельчения крупы не требуется, достаточно приготовить рассыпчатую кашу и размять ее вилкой («толкушкой»), добавив молоко или лучше молочную смесь. Ассортимент каш увеличивается, можно рекомендовать овсяную, пшенную и другие глютенсодержащие каши, добавляя в них фрукты и ягоды. Каша должна постепенно становиться густой для развития жевательного аппарата.

Пища переходного периода должна быть относительно нежной на вкус. Следует добавлять лишь минимальное количество соли в овощное пюре и каши, сахара в кислые фрукты, чтобы улучшить их вкусовые качества.

В идеале дети после года должны питаться тем же, чем питается вся семья.

Схема введения прикорма

Примерная схема введения прикорма представлена в табл. 3.6 [4]. Обычно следующий прикорм назначают тогда, когда ребенок усвоил предыдущий, на введение которого отводят 3-4 нед, при этом необходимо следить за стулом, весовой кривой. К 8 мес ребенку можно заменить до трех кормлений (примерные рационы даны в табл. 3-11), но не следует сокращать количество прикладываний к груди, так как перерыв в кормлении 6-7 ч будет способствовать угасанию лактации.

Из других продуктов прикорма можно отметить растительное масло (2-6 г), добавляемое в овощное пюре, и сливочное масло (1-6 г), добавляемое в кашу. Сухари, печенье (3-15 г) предлагают младенцу с 7 мес, пшеничный хлеб высшего сорта (5-10 г) - с 8 мес. Для детей до года выпускают специализированные сухари, печенье. Блюда прикорма к году становятся более плотными (мясной фарш гаше, далее фарш, фрикадельки, паровые котлеты).

После 8 мес остаются кефир, биокефир, Нарине, Биолакт, Балдырган и другие неадаптированные кисломолочные напитки в количестве до 200 мл. Цельное коровье молоко с молочной кухни в количестве не более 200 мл рекомендуют детям до одного года только для приготовления каш!

С учетом данных о высокой аллергенности продуктов на основе цельного коровьего молока и их способности провоцировать микродиапедезные кровотечения в кишечнике, потерю гемоглобина с калом и возникновение железодефицитной анемии целесообразно назначать в качестве молочного прикорма адаптированные кисломолочные смеси формулы 2 [2, 4].

ПОТРЕБНОСТЬ В ПИЩЕВЫХ ИНГРЕДИЕНТАХ И СПОСОБЫ РАСЧЕТА КОЛИЧЕСТВА ПИЩИ

Для контроля качества питания ребенка следует периодически проводить расчеты состава и количества рациона и при необходимости его корректировать.

Потребность детей в ингредиентах и энергии

Потребность детей на первом году жизни в белках, по рекомендациям экспертов ВОЗ, составляет 1,15-1,25 г/кг, в России она выше (табл. 3-7) [16, 17].

*Приказ МЗ РФ от 1991 г., Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ, 2011 г.

Высокое содержание белка негативно сказывается на здоровье ребенка, возникает метаболический стресс с увеличением нагрузки на почки [17]. Гормональное влияние избыточного содержания инсулиногенных аминокислот цельного коровьего молока выражается в усилении отложения жира в адипоцитах, что в итоге приводит к увеличению скорости роста ребенка и ожирению, а в дальнейшем к изменению конституционального фенотипа, преждевременному старению и даже к сокращению продолжительности жизни [17-19]. Поэтому при отягощенной наследственности по ожирению, метаболическому синдрому, сахарному диабету и сердечно-сосудистым заболеваниям детям предлагают адаптированные смеси с минимальным содержанием белка, к примеру смеси NAN [7].

Соотношение белков, жиров и углеводов при естественном вскармливании в первом полугодии до введения прикорма составляет 1:3:6, во втором полугодии и при искусственном вскармливании адаптированными смесями - 1:2:4, в случае использования неадаптированных смесей - 1:1, 5:4 [2, 20].

На первом году жизни до 50% энергетической потребности обеспечивается за счет жиров, 40% - за счет углеводов, 7-15% - за счет белков.

При организации вскармливания грудных детей необходимо учитывать потребность в витаминах и минеральных солях (табл. 3-8) [21], а также включать блюда прикорма, содержащие пре- и пробиотики [22-24].

*Коллегия МЗ РФ 31.05.1991 г.

Расчет суточного объема пищи детям

Объем молока определяется физиологической вместимостью желудка ребенка: при рождении - 7 мл, на 4-е сутки он увеличивается до 40 мл, на 10-е сутки - до 80 мл, к 1 мес - до 100 мл. Для определения разового количества молока детей от 1 до 10 мес можно использовать простую формулу - 10 × n (±20,0) мл, где вместо n нужно подставить число от 1 до 10 мес жизни младенца, а также использовать следующие способы расчета (табл. 3-9) [2, 3, 20].

Объем пищи в сутки детям до одного года примерно равен 1-1,1 л (зависит от аппетита младенца и его массы тела).

Рацион младенца условно можно разделить на две части:

ПРИМЕРНОЕ МЕНЮ-РАСКЛАДКА

Уровень квалификации врача-педиатра определяют по умению составить и рассчитать питание ребенку первого года жизни. Порядок составления меню-раскладки представлен в табл. 3-10 [2].

Варианты решения задач по питанию детей раннего возраста со всеми расчетами, находящихся на естественном, искусственном и смешанном вскармливании, приведены в приложении, там же - ситуационные задачи, с которыми часто сталкиваются врачи-педиатры, и эталоны ответов.

В табл. 3-11 предложены варианты меню для детей в зависимости от возраста, времени назначения блюд и продуктов прикорма на один день [2].

Сокращения: гр. м. - грудное молоко; АМС - адаптированная молочная смесь; ЧМС - частично адаптированная молочная смесь; АКМС - адаптированная, ЧКМС - частично адаптированная и КМС - кисломолочная смесь; фр. - фруктовый; раст. - растительное.

Согласно данной схеме, в 5-6 мес остается 4 кормления женским молоком или адаптированными молочными смесями формулы 1, одно кормление вытесняется овощным пюре или злаковым прикормом - кашей промышленного выпуска. В 6-7 мес ребенок получает грудь матери или молочную смесь трижды, заменено два кормления - овощным пюре и кашей. С 7-8 мес до 1 года остается 2 кормления грудным молоком или адаптированными смесями формулы 2, так как три кормления вытесняются разнообразными блюдами прикорма: кашей, овощным и мясным пюре, яичным желтком, кисломолочной смесью.

В соответствии с традициями российской кухни детям на завтрак рекомендуют кашу, на обед - овощи и мясо (рыбу 1-2 раза в неделю), на полдник - творог, печенье, фрукты, на ужин - кисломолочные продукты.

Младенца постепенно приучают к взрослой пище: первым блюдам (к овощному супу-пюре), вторым (к каше, в качестве гарнира - овощному пюре вместе с мясным или рыбным пюре) и третьим блюдам (к фруктовому соку). В 7 мес ребенку предлагают сухарик из хлеба высшего сорта или печенье, предназначенное для детей 1-го года жизни, 3-5 г; в 8 мес - пшеничный хлеб высшего сорта, 10 г. В домашнюю кашу добавляют сливочное, в домашнее овощное пюре - растительное (оливковое, соевое, кукурузное, подсолнечное) масло. Нерафинированное растительное масло предпочтительнее, но его следует довести до кипения.

ПРАКТИКА ПИТАНИЯ МЛАДЕНЦЕВ

Навыки самостоятельного приема пищи

На сроки введения твердой пищи и на способность грудных детей ее потреблять влияет созревание нервно-мышечной координации (табл. 3-12) [2, 4, 25]. Перечисленные продукты служат примерами, и это не единственные продукты, которые можно вводить в рацион питания на различных этапах развития [2].

Питье младенца

Не стоит давать новорожденным никакой пищи или питья, за исключением грудного молока (ВОЗ, см. гл. 1) [26]. На начальном этапе вполне логично не допаивать ребенка ничем, кроме материнского молока, для налаживания грудного вскармливания. Педиатрическая практика показывает, что дети, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, нуждаются в жидкости. При пониженной влажности в квартире, повышенной температуре, обильной жирной пище, съеденной матерью накануне, ребенку необходима дополнительная жидкость, иначе у него может развиться обезвоживание [2].

Ребенку дают воду, предназначенную детям раннего возраста, для которой существуют строгие предельные значения для веществ, входящих в ее состав, и вредных веществ. Обычный чай в питье младенцев не используют! Детские травяные чаи промышленного производства - гранулированные порошки с фруктовыми и ягодными добавками - рекомендуют строго индивидуально не ранее 4-6 мес.

Потребность детей в общем объеме жидкости, включая женское молоко (молочные смеси), блюда и продукты прикорма, достигает 150-200 мл на 1 кг массы тела. Допаивание особенно необходимо «искусственникам» и больным детям.

Пустышка

К пустышкам в современном обществе существует разное отношение. Если родители приняли решение использовать пустышку или младенец не может без нее обходиться из-за врожденного сосательного рефлекса, нужно ответственно подойти к ее выбору (табл. 3-13) [2, 3].

Пустышка способствует поведению, понижающему риск синдрома внезапной младенческой смерти.

Гигиена полости рта

Предупреждение кариеса начинают в период новорожденности и когда еще нет молочных зубов: очищают слизистую оболочку полости рта младенца после каждого приема пищи. Рекомендуют давать ребенку кипяченую воду, а также очищать полость рта мягкой марлевой салфеткой или ватным тампоном, смоченным в кипяченой воде [2, 3].

Исследования показали высокую интенсивность кариеса среди детей в возрасте 2 лет.

Оказывать эффективную стоматологическую помощь в раннем детском возрасте крайне сложно, зачастую это удается сделать только под наркозом.

Очищение полости рта младенца с момента прорезывания первого зуба включает:

На навыки самостоятельного приема пищи большое влияние оказывает темперамент ребенка, который является врожденным и должен учитываться при воспитании.

Научить пить из чашки легче, сложнее научить есть с ложки. При первых попытках накормить младенца необходимо запастись временем и терпением. Нажимом и нетерпением едва ли можно добиться успеха в кормлении ребенка, так как в расслабленной атмосфере они едят с большей охотой.

МОЛОЧНАЯ КУХНЯ

Неадаптированные пресные и кисломолочные смеси, или простые смеси, в питании младенцев до 1-го года не используются [2-4].

Историческая справка. Ранее для приготовления простых смесей коровье молоко разводили крупяными отварами (рисовым, гречневым или овсяным). До 2-недельного возраста это разведение составляло 1:1 (Б-смеси или № 2: Б-рис, Б-греча, Б-овес, Б-кефир), с 2 нед до 3 мес - 2:1 (В-смеси или № 3: В-рис, В-греча, В-овес, В-кефир) с добавлением 5% сахарного сиропа. Согласно старым нормам, с 3 мес было допустимо употребление цельного молока (кефира). Простые смеси готовили на молочной кухне [2].

При кормлении неадаптированными (простыми) смесями была обязательна коррекция искусственного вскармливания: с 4 нед - витамином D - 1000 МЕ/сут, витамином С - 15 мг 2 раза в день или в виде осветленного яблочного или грушевого сока, с 3 мес - препаратов железа. Блюда прикорма вводили на 1-2 мес раньше, чем при естественном вскармливании, потребности в основных ингредиентах выше.

Молочные кухни в России функционируют, несмотря на допуск детской промышленной продукции многих фирм из разных стран. Открываются новые молочные кухни, расширяется ассортимент выпускаемой продукции, автоматизируется работа по их производству, расширяется категория граждан, которым положено бесплатное питание.

Свое право на бесплатное получение продуктов питания беременным и матерям детей до 3 лет необходимо подтверждать ежемесячно документами, подтверждающими наличие достатка на одного члена семьи ниже установленного прожиточного минимума в данном регионе.

Беременная или кормящая женщина пишет заявление на имя главного врача (женской консультации или детской поликлиники).

Бесплатное питание выписывают на рецептах, где указывается стандартный объем - 200 мл (молока или кисломолочного напитка), 25 и 50 г творога и их количество и т.д. Кроме того, адресная поддержка детям включает выдачу бесплатных адаптированных молочных смесей, блюд прикорма. Питание назначают на один календарный месяц. На каждый вид питания выписывается по одному рецепту, который подписывается старшим ординатором поликлиники и заверяется круглой печатью. В амбулаторной карте ребенка записывают данные о выписке бесплатного питания [2].

Гарантийное молоко

Гарантийное (детское) молоко - молоко, предназначенное для молочных кухонь. Поступающие с молокозаводов бидоны с молоком перед вскрытием протирают снаружи 0,2% раствором хлорной извести, хранят при температуре от 2 до 8 °С [2, 3, 20]. Оно должно содержать:

В регионах РФ детям выдают, кроме гарантийного молока, сухие адаптированные молочные смеси, инстантные каши, фруктовые соки и пюре, детский творог, мясорастительное пюре, детский кефир и другие кисломолочные напитки (Малышок, Нарине, Биолакт, Балдырган и др).

Выводы

Литература

Недоношенные - дети, родившиеся до 37-й недели внутриутробного развития с массой менее 2500 г и длиной менее 45 см, частота рождения которых в разных регионах страны составляет 5-12% [1, 2]. При нарушениях питания, ведущих к задержке физического развития, высока вероятность неврологической патологии [3, 4]. Вскармливание недоношенных и маловесных детей представляет большие затруднения в силу незрелости всех их органов и систем, особенно ЖКТ [2, 3, 5].

ВИДЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГРУПП НЕДОНОШЕННЫХ

Преждевременно рожденные дети требуют питания, которое зависит от массы тела при рождении (табл. 4-1) [6-8].

Три группы недоношенных детей:

Первое кормление проводят после проверки проходимости пищевода и стабилизации дыхательной функции.

Срок первого кормления зависит и от его массы тела.

Если ребенок родился в срок 32-37 нед, его начинают кормить через 6-8 ч, раньше 32 нед - через 12-36 ч, вводя парентерально 10% раствор декстрозы.

Ребенка с массой тела более 1800 г прикладывают к груди, с массой тела менее 1800 г - кормят через соску, а при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов - через зонд.

Калорийный метод: потребность в калориях до 10-го дня жизни составляет:

Пример расчета по калорийному методу ребенок в возрасте 1 мес имеет массу 2500 г и, следовательно, нуждается в 140 ккал/кг × 2,5 кг = 350 ккал/сут.

где 70 ккал в 100 мл женского молока.

Увеличение объема питания в сутки от 15 до 35 мл на 1 кг массы тела безопасно. Общий объем жидкости, который должен получать недоношенный ребенок, составляет 200 мл на 1 кг массы тела в сутки.

ТРОФИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ

Большинству недоношенных детей назначают полное парентеральное питание или сочетают энтеральное и частично парентеральное питание (см. табл. 4-1). Для парентерального питания чаще используют центральный доступ - катетеризируют пупочную вену («глубокая линия»). Однако желательно как можно раньше обеспечить минимальное поступление пищи через рот [9, 10].

Трофическое питание новорожденным с гестационным возрастом менее 32 нед и массой менее 1500 г проводят в режиме постоянной инфузии (Constant Rate Enteral Nutrition) со скоростью 1 мл/ч и менее в объеме до 25 мл/кг в сутки, с использованием одноразового или постоянного (на 2-3 дня) оро- или назогастрального зонда (см. рис. 4-2, а). Зонд вводится в желудок через носовые ходы, предпочтительнее через рот во избежание нарушения носового дыхания. Транспилорический зонд (расположение зонда в двенадцатиперстной кишке) уменьшает риск рефлюкса и аспирации, но имеется сложность его введения; существует риск перфорации тонкой кишки, а также бактериального ее обсеменения. При этом пища минует желудок, снижается переваривание белков, липидов, нарушается всасывание калия и других компонентов пищи.

При болюсном режиме пища поступает в желудок под действием силы тяжести (см. рис. 4-2, б). Перерывы между кормлениями - 1-4 ч. Чем меньше ребенок, тем меньше интервал.

Ребенка с массой тела более 1500 г кормят каждые 3 ч, 1000-1500 г - каждые 2 ч, менее 1000 г - каждый час или в режиме постоянной инфузии. В среднем физиологическая кратность кормления составляет 10 раз в сутки. После периода трофического питания безопасным является увеличение объема питания на 10-15 мл/кг в сутки.

САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ СОСАНИЕ

До возраста 33-34 нед ребенок с трудом координирует сосание, глотание и дыхание. Однако и далее, особенно сосание груди, представляет для ребенка большую физическую нагрузку, поэтому при расчетах питания калорийность увеличивают на 10-15%. Алгоритм вскармливания ребенка определяется его массой тела (рис. 4-3) [7, 8].

При преждевременных родах грудное молоко в первый месяц имеет отличительные свойства от молока женщины при срочных родах:

Грудным молоком из бутылочки вскармливают недоношенного ребенка в удовлетворительном состоянии при постконцептуальном возрасте 34 нед и более, достигшего массы тела 1500 г и более, используя фортификаторы или обогатители грудного молока [14]. У недоношенного ребенка сосательный рефлекс должен быть скоординирован с глотанием при отсутствии дыхательных нарушений и респираторной поддержки. Для стимуляции сосания возможно ненутритивное прикладывание к груди (рис. 4-4, а) или использование сосок и пустышек у ребенка, не вскармливаемого грудью (рис. 4-4, б).

Недоношенный ребенок, которого переводят на кормление грудью, требует внимания (контроля индивидуальной переносимости объема и состава вводимого питания), оценки нутритивного статуса, контрольного взвешивания. Если ребенок не может сосать или возникает обструктивное апноэ, следующую попытку откладывают на несколько дней.

Недоношенный ребенок должен получать частичный или полный объем материнского молока; нельзя заменять питание искусственной молочной смесью.

Рекомендуют режимное вскармливание детей с интервалами 3-3,5 ч (7-8 раз в сутки), в том числе и в ночное время суток. Следует отказаться от свободного вскармливания в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии. При отсутствии молока у матери изыскивают возможности кормления ребенка донорским молоком.

О нормальном усвоении объема питания судят по следующим признакам: отсутствию срыгивания, вздутия живота, регулярному стулу.

Самостоятельное сосание, желательно груди, - цель, которую следует достичь перед выпиской ребенка из стационара. Вскармливание молоком собственной матери снижает риск возникновения у недоношенного ребенка инфекционных заболеваний и некротизирующего энтероколита. При невозможности кормления грудью ребенок, родившийся преждевременно, должен получать сцеженное, предпочтительно нативное, материнское молоко.

Получение и хранение женского молока

Для хранения сцеженного молока целесообразно использовать герметичные стерильные пластмассовые или стеклянные контейнеры с закрывающимися крышками или пакеты для замораживания женского молока (рис. 4-5, а), которые совместимы со всеми молокоотсосами (рис. 4-5, б, в) и сосками (см. рис. 4-4, б) [8, 15].

Срок хранения женского молока в стерильной емкости:

Если молоко было заморожено и разморожено, оно хранится в холодильнике до 24 ч для более позднего использования, но повторное замораживание не проводится.

Достаточно эффективным является ручное сцеживание, но ввиду сцеживания молока для недоношенного ребенка в течение длительного периода времени, а также при нагрубании и болезненности молочных желез используют механические или электрические молокоотсосы. На рис. 4-5, г указаны точки надавливания при верном захвате и правильном ручном сцеживании с хорошим потоком молока.

Использование фортификаторов

Идеальная пища для недоношенного ребенка - грудное молоко, сама природа обеспечила эту физиологическую целесообразность [12, 13]. Однако, учитывая высокие потребности недоношенного ребенка в белке, макро- и микроэлементах, сохранить основные преимущества естественного вскармливания помогает использование фортификаторов (усилителей), или обогатителей грудного молока, которые добавляют в сцеженное грудное молоко в первые 10 мин кормления [14]. Специализированные добавки позволяют компенсировать дефицит пищевых ингредиентов в питании преждевременно родившихся детей. К ним относятся: Неонатал-ВМF (Россия), Nutrilon (Голландия), PreNAN FM 85 (Швейцария), Friso Breast milk fortifier (Голландия), Enfamil NМF (Голландия), PreSemp (Швеция) и др.

Фортификаторы добавляют непосредственно в сцеженное грудное молоко (с 1/4 рекомендуемого объема и в течение 3-4 дней доводят до нормы) с 12-14-го дня жизни и дают в первые 10 мин как через зонд (в случаях сниженного сосательного рефлекса, при тяжелых состояниях), так и через бутылочку.

Ребенок, родившийся с очень низкой или экстремально низкой массой тела, должен получать фортификатор длительно и в амбулаторных условиях.

Молочные смеси для недоношенных детей

Особенностью искусственного вскармливания недоношенных детей является применение высококалорийных адаптированных молочных смесей (чаще с приставкой пре-), позволяющих удовлетворять повышенные потребности недоношенных детей в пищевых ингредиентах и энергии в зависимости от массы тела (табл. 4-2). При отсутствии грудного молока используют специальные высококалорийные смеси (часто с приставкой пре-), которые назначают в зависимости от массы тела [8, 9, 15].

ПИТАНИЕ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

Выписка недоношенных детей из стационара, перевод на II этап выхаживания (педиатрический участок) определяется возрастом в днях, массой тела, клиническим состоянием и осуществляется при отсутствии противопоказаний, наличии стойкой адаптации к внешней среде (самостоятельное сосание, регулярная прибавка массы тела, при выписке - 2200-2300 г и более), достаточной терморегуляции [6].

Недоношенного ребенка после выписки из стационара по возможности длительное время вскармливают грудным молоком.

Ребенку, выписанному с низкими показателями физического развития и находящемуся на естественном вскармливании, продолжают дополнительно вносить в грудное молоко фортификаторы.

При искусственном и смешанном вскармливании продолжают использовать специализированные адаптированные смеси для недоношенных детей. При смешанном вскармливании женским молоком и смесями рекомендуют продукты на основе гидролизата сывороточных белков (см. табл. 4-2). Эффективность их применения невысока из-за низкого содержания ингредиентов.

Суточные нормы потребления пищевых ингредиентов и энергии

Организация прикорма

Введение прикорма проводится по скорригированному возрасту [16], правила следующие:

При естественном вскармливании ребенка отлучают от груди не ранее 11-12-го месяца жизни [8].

Выводы

Литература

Общие правила диетологии здоровых детей следующие:

ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ОТ 1 ГОДА ДО 3 ЛЕТ

У детей на 2-м году жизни значительно увеличивается двигательная активность, повышается активность метаболических процессов, в связи с чем возрастает расход энергии и, следовательно, потребность в основных пищевых ингредиентах [2-5].

Объем пищи на сутки (в мл) ребенку после 1 года ориентировочно рассчитывают по формуле: 1000 + (100-150) × n, где n - год жизни. Питание должно быть разнообразным, иметь оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов, равное 1÷1÷4. У детей старше 1 года 55-60% энергетической потребности обеспечивается за счет углеводов, 30-35% - за счет липидов, 12-15% - за счет белков [2, 6, 7].

Потребность в основных ингредиентах пищи. Если ранее расчет выполнялся на 1 кг массы тела: 3,5-4 г белков, 3,5-4 г жиров, 15-16 г углеводов, из-за роста числа детей с избыточной массой тела и связанным с этим значительным превышением содержания пищевых ингредиентов и энергии расчет производят только в граммах и ккал за сутки (табл. 5-1). Учитывая отрицательное воздействие высокого содержания белка в пище, эксперты ВОЗ даже рекомендуют снизить его у детей 1 года - 3 лет жизни до 14,5 г/сут. Важно, чтобы 70% белков приходилось на долю белков животного происхождения, что позволит обеспечить пластические процессы быстро растущего организма и интенсивное формирование ЦНС [2, 8, 9].

Соотношение основных продуктов и блюд в рационе детей и степень измельчения пищи представлены на рис. 5-2 [2, 6, 7].

Потребность в жидкости детей 1 года - 2 лет составляет 95 мл/кг, 2 лет и старше - 55-60 мл/кг в сутки.

Режим питания

Режим питания (рис. 5-3) играет большую роль в питании ребенка раннего возраста - складываются необходимые навыки и так называемое пищевое поведение, которое будет определяющим и в последующие годы жизни. До 1,5 года (желательно до 3 лет) ребенка кормят 5 раз в сутки, а начиная с 1,5 года (с 3 лет), как правило, 4 раза. Интервал между кормлениями равен примерно 4 ч [2, 10, 11].

В промежутках между едой ребенка нельзя подкармливать сладостями, печеньем, сладкими соками, так как при этом нарушается аппетит и тормозится выработка пищеварительных соков. Нельзя отвлекать и развлекать ребенка во время еды, а также принуждать его к приему пищи - это приводит к снижению аппетита. Если ребенок не может дождаться установленного часа, ему можно дать несладкие сорта фруктов или овощей, за 10-15 мин до еды рекомендуют выпить 1/4-1/2 стакана кипяченой воды комнатной температуры [2, 6, 12].

Распределение энергоценности пищи в течение дня:

Продолжительность приема пищи: на завтрак отводят 10-20 мин; на обед - 20-25 мин. Ужин должен быть за 1,5-2 ч до сна [1, 2, 12].

Набор продуктов

Рекомендуемые в течение дня продукты сведены в табл. 5-2, представлены на рис. 5-4 [2, 6, 7].

Смеси формулы 3 предназначены для детей с 10-го по 18-й месяц, далее с 1,5 года рекомендуют смеси формулы 4 [2, 6, 13]. Молочные смеси формулы 3 и 4, содержащие ω-3 и ω-6 ПНЖК, витамины, микроэлементы, антиоксиданты, пре- и пробиотики, являются молочной составляющей рациона ребенка старше 1 года, значительно обогащающей его рацион питания недостающими микронутриентами (табл. 5-3) [7].

Изменение характера питания с применением у детей раннего возраста неадаптированных молочных напитков приводит к нарушениям физического развития, возникновению анемии, болезней пищеварительной и других систем. Цель исследования: определить эффективность кисломолочной смеси формулы 3 (NAN-кисломолочный 3) и предложить ее в качестве неспецифической диетологической профилактики рекуррентных респираторных заболеваний, анемии и функциональных расстройств органов пищеварения у детей раннего возраста. Методы: в исследование включали детей в возрасте от 1 до 3 лет, проживающих в доме ребенка г. Ижевска. В группе наблюдения дети (n =47) получали кисломолочную смесь формулы 3, дети группы сравнения (n =19) - кефир детский по 150 мл 2 раза в день. Результаты: применение последующего кисломолочного напитка, обогащенного пробиотиками, макро- и микронутриентами и содержащего сниженное количество белка, способствует купированию симптомов функциональных нарушений процессов пищеварения p=0,001), улучшению показателей красной крови (p >0,05), микроскопических показателей кала и снижению в 4,9 раза числа детей с наличием скрытой крови в кале (p=0,001). Положительное влияние наблюдается в состоянии местного иммунитета верхних дыхательных путей детей за счет цитопротективного действия на слизистую оболочку полости носа: значительно уменьшается число лейкоцитов и эпителиальных клеток, кокковой флоры, в 9,8 раза снижается количество классов и степень деструкции клеточного состава (p=0,001). Заключение: использование кефира детского в питании детей практически не влияет на улучшение микроскопии кала, копрологических синдромов, не способствует уменьшению числа детей со скрытой кровью в кале; не улучшает состав клеток мазков-отпечатков слизистой оболочки носа, оцениваемых по количеству нейтрофилов и их деструкции, наличию кокковой флоры и дрожжевых клеток. Применение последующего кисломолочного напитка должно быть учтено в сбалансировании рациона молочного питания детей раннего возраста [14].

Весь рацион суточного питания детей можно разделить на две части: базисную - питание, обеспечивающее ребенка всеми необходимыми ингредиентами, и преимущественно энергетическую (факультативную) часть - питание, предназначенное только для покрытия энергетических расходов (табл. 5-4) [2, 6, 7].

Объем каждого кормления и число отдельных блюд зависят от возраста ребенка (см. ниже табл. 5-10). Одно блюдо нежелательно повторять дважды в день. Потребность в минералах и витаминах в раннем возрасте относительно высока, представлена ниже в сводных табл. 5-10 и 5-11.

ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ОТ 3 ДО 7 ЛЕТ

Особенностью питания детей 3-7 лет является дальнейшее повышение энергоценности, необходимой для обеспечения высокой двигательной активности ребенка и развития прежде всего нервной системы [5].

Потребность ребенка в белках составляет 54 г/сут, ее удовлетворяют за счет включения мясных и рыбных блюд на завтрак. В сутки ребенок должен получать 400-600 мл молока, включая кисломолочные продукты. Потребность в жирах такая же, как и в белках, в углеводах - около 220 г/сут, в калориях - 1500-2000 ккал/кг.

Суточный объем пищи у детей до 5 лет составляет 1500-1700 мл, увеличиваясь к 7 годам до 2000 мл.

Соотношение белков, жиров, углеводов - 1÷1÷4 [2, 6, 7].

В меню детей этого возраста включают более плотные блюда, фрукты дают целиком с целью тренировки жевательного аппарата и укрепления корней зубов. На завтрак и ужин готовят салаты из свежих овощей и фруктов.

В течение дня дети должны получать два овощных и одно крупяное блюдо, а не наоборот. Комплексные углеводы, содержащиеся в злаковых продуктах, становятся важной составляющей диеты ребенка, лежат в основе пищевой пирамиды (рис. 5-4).

Кулинарная обработка продуктов и блюд исключает обжаривание, попадание в блюда костей рыбы, которыми может подавиться ребенок, предусматривает механическое щажение (приготовление мяса и птицы в виде рубленых, а не кусковых изделий), отваривание и измельчение овощей (см. рис. 5-2), широкое использование различных видов пудингов и запеканок [2].

Эстетика питания

Постепенно и систематически учат ребенка опрятности в еде, правильному поведению за столом.

Пища должна быть не только полезной, но и вкусной, разнообразной, красиво приготовленной и поданной к столу. Навыки культурного поведения за столом - пользование ножом, вилкой, салфеткой - необходимо прививать постоянно. Для детей в разные возрастные периоды можно подобрать соответствующую сервировку стола (рис. 5-5) [1, 2, 12].

Ребенку следует объяснять, что во время приема пищи он не должен отвлекаться на посторонние игры, разговоры, телевизионные передачи, компьютер. При таких условиях тормозится выделение пищеварительных соков, пища хуже усваивается; возможно переедание, что приведет к серьезным и трудно корригируемым обменным и системным нарушениям.

ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ ШКОЛЬНИКОВ

Нерациональное питание и недостаточная физическая активность являются ключевыми факторами риска развития основных неинфекционных заболеваний, в частности заболеваний ЖКТ, ожирения или белково-энергетического дефицита [6, 15, 16]. Поддержание и укрепление здоровья человека невозможно без рационального питания. Школьный возраст - ключевой период развития человеческого организма, в котором завершается формирование скелета и скелетной мускулатуры, происходит резкая нервно-гормональная перестройка, лежащая в основе полового созревания подростков, возникают качественные изменения в нервно-психической сфере, связанные с процессом обучения [15-17]. Умственное напряжение учащихся существенно возрастает в связи с увеличением потока информации, усложнением школьных программ. Нарушения питания могут привести к серьезным отклонениям в жизнедеятельности организма, в том числе к расстройствам функционирования органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы, высшей нервной деятельности, поэтому обеспечение школьников полноценным, рациональным питанием - одно из основных условий их гармоничного развития и пищевого поведения [7, 18].

Исследование проведено в 2015-2016 гг. на базе двух типовых общеобразовательных школ г. Ижевска. Для изучения уровня знаний по вопросам рационального питания проведено анонимное анкетирование подростков 9-11 классов (n=180) с оценкой меню-раскладки по основным ингредиентам и энергетической ценности за неделю и сравнительным анализом полученных результатов с рекомендуемыми потребностями школьных обедов детей 15-17 лет.

Результаты. В школе № 91, практикующей комплексное питание, большинство получают комплексные обеды, а в школе № 40 со свободной раздачей пищи на выбор ребенка 70% опрошенных решают вопрос с обедом самостоятельно, едят всухомятку, предпочитая на обед сладкое и выпечку (p <0,01). Показатели за неделю по калорийности и содержанию белков, жиров и углеводов комплексных обедов соответствуют потребностям детей 15-17 лет. Каждый второй опрошенный, в 2 раза чаще юноши (p <0,01), хотя бы 1 раз в месяц испытывает тяжесть в животе после приема пищи, боль в эпигастральной области в течение часа после приема пищи и изжогу. При проведении корреляционного анализа выявлена сильная прямая связь между типом обедов в школе и их насыщаемостью детьми (r=+0,9, р <0,01), свидетельствующая о сбалансированности школьного питания и удовлетворении потребностей растущего организма в макронутриентах. Заключение: отсутствие здорового пищевого поведения у подростков неизбежно приводит к патологическому нарушению жизненно важных функций, в том числе и пищеварения, что является основой в развитии хронической патологии, а также отклонений со стороны физического развития [19].

Большое значение для растущего организма имеет достаточное поступление полноценного белка, потребность которого, как и углеводов и жиров, определяется в граммах в сутки (см. табл. 5-1) [2, 7, 8]. Белки животного происхождения должны составлять не менее 50% общего количества белка. Как и в любом возрасте, школьникам в первую половину дня дают продукты, более богатые белком, а на ужин - молочно-растительные блюда.

В питании школьников молоко остается важным продуктом, но его количество постепенно уменьшают, учитывая снижение активности лактазы в кишечнике, рекомендуя кисломолочные продукты:

Жиры растительного происхождения составляют до 20% общего количества жира рациона. Потребность в углеводах зависит от возраста, состояния обменных процессов и в значительной степени - от умственной и физической нагрузки. Соотношение белков, жиров и углеводов равно 1:1:4. Повышенные энергетические затраты отмечают во время занятий физкультурой, различными трудовыми процессами, интенсивной умственной деятельностью [2, 17].

Калорийность и химический состав рациона школьников не должны иметь больших колебаний изо дня в день.

Температура первого блюда при раздаче должна быть около 60, второго - около 40 °С.

Продолжительность приема пищи ребенком должна быть 15-20 мин, обеда - 30 мин [1-3].

Контроль питания медицинскими работниками

Правильная организация питания в школе во многом зависит от ее технической базы. В организованных коллективах питание детей должно быть под постоянным контролем медицинских работников [20, 21]. В их обязанности входят следующие:

Режим и ассортимент продуктов питания

Режим питания для каждой возрастной группы детей устанавливают с учетом ритмичности работы органов пищеварения. Пища покидает желудок примерно через 4-5 ч, поэтому школьникам требуется 4 или 5 приемов пищи в сутки. Более частые приемы пищи могут привести к значительному снижению аппетита, а у некоторых детей при повышенном аппетите - к ожирению [12, 19]. При 3-разовом режиме объем каждого приема пищи возрастает, что приводит к растяжению желудка и отрицательно сказывается на его деятельности [1, 2, 12].

Режимы питания могут меняться в зависимости от времени посещения школы, дополнительных занятий, спортивных секций, кружков (табл. 5-5) [2, 17].

При составлении рационов питания для учащихся следует следить за ассортиментом (табл. 5-6) и правильным распределением продуктов и объемом порций в течение суток (см. табл. 5-10).

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ-СПОРТСМЕНОВ

Питание юного спортсмена имеет следующие существенные отличия [2, 17, 22]:

Особенности питания спортсменов

Особенности потребностей в энергии и основных ингредиентах пищи отражены в табл. 5-7 [22].

При составлении рационов питания в соревновательный период необходимо учитывать общие рекомендации.

Перед спортивными с большими физическими нагрузками соревнованиями нецелесообразно употреблять жирные, трудно перевариваемые продукты, а также продукты, содержащие большое количество клетчатки (животные жиры, жареное мясо, фасоль, горох, бобы и т.п.).

Общая тенденция спортивного питания - отказ от лекарственных средств и переход к рациональной системе питания с включением естественных пищевых добавок и субстратных продуктов. Предложена «пирамида спортивного питания» (рис. 5-7, а), распределяющая все пищевые вещества и субстраты, а также специализированные пищевые добавки в зависимости от физиологического уровня их действия (рис. 5-7, б) [22-24].

Как подготовиться к соревнованиям и восстановиться

Как подготовиться к соревнованиям и восстановиться после них, представлено в табл. 5-8 и на рис. 5-8 [22].

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ

Резюмируя основные принципы детской диетологии, подчеркнем следующие положения.

В детском возрасте недопустимо вегетарианство. Следует ограничивать жирные сорта мяса (птицы), нельзя использовать мясо, предназначенное для промышленной переработки по заключению ветеринарно-санитарной службы [26-28].

Вегетарианство

Необходимо остановиться на допустимости вегетарианства, использовании нутриентов пищи растительного происхождения (овощи, фрукты, ягоды, орехи, зерновые культуры и т.д.) в детском возрасте отдельно. На протяжении многих лет не прекращаются дискуссии относительно положительных и негативных эффектов питания, лишенного нутриентов животного происхождения, особенно в детском возрасте [27-29].

Условная классификация различных вариантов вегетарианства может быть представлена следующим образом.

Кроме того, существуют также сыроедение и фрутaрианство, которые в ряде случаев имеют прямое отношение к вегетарианству. Сыроеды употребляют только сырую пищу и/или продукты питания, прошедшие чрезвычайно непродолжительную термическую обработку; фрутaрианцы - сырые плоды растений (фрукты, ягоды), а также орехи и семена.

Среди причин выбора вегетарианских диет в качестве основного или постоянного источника нутриентов и пищевой энергии фигурируют различные аспекты: этические (непричинение страданий животным), медицинские (профилактика острых и хронических заболеваний), религиозные (индуизм, буддизм, джайнизм и др.), экономические (отсутствие материальных затрат на мясопродукты), экологические. Подростки-вегетарианцы (преимущественно девушки) в качестве причин выбора рационов питания на основе продуктов растительного происхождения назвали медицинские (забота о собственном здоровье), этические (забота о животных) и экологические (сохранение фауны) [30].

Отличительной чертой вегетарианских диет является высокое содержание углеводов, пищевой клетчатки, ω-6 ПНЖК, витамина Е, фолиевой кислоты, витамина С, каротиноидов и магния. Одновременно они характеризуются низким содержанием белков, насыщенных жиров, ω-3 ПНЖК, витамина В₁₂ , ретинола, витамина D, кальция, цинка и (иногда) железа.

Низкая энергетическая плотность может сопровождаться недостаточным потреблением калорий. Поэтому дети раннего возраста нуждаются в более частых кормлениях, так как не в состоянии потребить сразу большое количество пищи. Источники пищевого белка не способны обеспечить адекватный набор аминокислот, необходимых для полноценного функционирования различных систем организма [30, 31]. Пищевые волокна и ряд других субстанций, содержащихся в растительной пище, препятствуют адекватной абсорбции Fe и Zn, поэтому показана их дотация. Витамин D, практически отсутствующий в растительной пище, в сравнительно небольших количествах представлен только в яйцах и молочных продуктах. Поскольку витамин В₁₂ отсутствует в пище растительного происхождения, вегетарианцам следует использовать его альтернативные источники (пищевые добавки, витаминные препараты), а неполным вегетарианцам - яйца, молоко и молочные продукты.

Необходимо отметить также следующие принципы диетологии:

Энергия, поступающая с пищей в организм, должна обеспечивать его энергозатраты. Чем разнообразнее рацион, тем шире набор минеральных веществ и витаминов, получаемых ребенком (табл. 5-10) [2, 6, 7].

При приготовлении пищи для детей недопустимо применение химических консервантов, синтетических красителей и ароматизаторов (за исключением ванилина, этилванилина и других, идентичных натуральным). Недопустимо употребление острых приправ, кетчупа, уксуса, горчицы, майонеза. Используют поваренную соль йодированную, соответствующую требованиям государственных стандартов.

Не прошедшие тепловой обработки блюда из овощей урожая прошлого года (капусты, репчатого лука, корнеплодов) включают в рацион питания детей только в период до 1 марта.

При организации питания детей и подростков в образовательных учреждениях недопустимо приготовление или использование в питании продуктов или блюд (кулинарных изделий):

При составлении меню с учетом фактического наличия продуктов допустима замена блюд (кулинарных изделий) при условии эквивалентности их пищевой и энергетической ценности (табл. 5-11).

Значение витаминов и минералов

Изучено более 20 витаминов и витаминоподобных веществ и потребность в них (табл. 5-12) [32].

Заметим следующие особенности сохранности в пище витаминов:

В детском возрасте распространены дефициты железа, магния, цинка, йода, селена, кальция и ряда других макро- и микроэлементов (суточная потребность показана в табл. 5-13). В то же время распространенность избытка токсичного свинца, кадмия и алюминия, ванадия, никеля, хрома, молибдена, бора и даже цинка, селена и йода - элементов, входящих во многие витаминно-минеральные комплексы, составляет 1/6 часть дисмикроэлементозов. Эти эссенциальные в ничтожно малых количествах микроэлементы при избыточном поступлении в организм человека становятся токсичными, также могут провоцировать токсико-дермические реакции и другие заболевания [2, 6, 7].

Приведем конкретный пример дневного сбалансированного рациона мальчика 15 лет и содержание некоторых микронутриентов в нем (табл. 5-14), в котором оказалось недостаточно ряда витаминов и минералов [2].

Естественным образом организм ребенка получает витамины из пищевых продуктов. Витамины не накапливаются и довольно быстро выводятся из организма, поэтому человек нуждается в постоянном ежедневном их поступлении для поддержания количества витаминов в организме на должном уровне. Однако получить необходимое количество эссенциальных микронутриентов с пищей оказывается затруднительным. Витаминно-минеральные комплексы содержат 100% рекомендованных Минздравом РФ норм физиологической потребности в нутриентах. Однако проблема выбора, дозирования и длительности назначения конкретного препарата в витамино- и минералотерапии стоит очень остро.

Избежать гиповитаминоза возможно благодаря диетотерапии и применению витаминно-минеральных комплексов.

Важная рекомендация - ежедневное употребление не менее 5-7 разных свежих овощей и фруктов!

Выводы

Литература

Рациональное питание больного ребенка является одним из основных звеньев в общем комплексе терапевтических воздействий. При поступлении в стационар ребенка первого года жизни назначается индивидуальное питание, особое внимание уделяется вопросам сохранения грудного вскармливания. В большинстве случаев питание должно соответствовать возрастным нормам потребления пищевых ингредиентов и энергии [1, 2].

Обязательным условием является достаточное поступление жидкости - не менее 150-200 мл на 1 кг массы тела в сутки.

Детям старшего возраста рекомендуют групповую систему питания: стандартные столы, диеты по Ю.К. Полтевой [3], лечебные и физиологические столы по М.И. Певзнеру [4].

При различных заболеваниях роль лечебного питания неоднозначна (табл. 6-1) [2, 5].

КЛИНИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ

Клиническое питание - прикладная медицинская дисциплина, занимающаяся предупреждением, диагностикой и лечением нарушений питания больных при различных заболеваниях; подразделяется на лечебное питание, нутритивную поддержку и паллиативное питание (рис. 6-1) [6].

Рациональное питание

Рациональное питание (от лат. rationalis - разумный) в педиатрии - это физиологически полноценное питание, являющееся одним из компонентов здорового образа жизни, фактором профилактики заболеваний [5, 8]. Принципы рационального питания следующие.

Для понятия сущности рационального питания предложен ряд терминов (табл. 6-2) [8, 9].

КОНТРОЛЬ ЗА ОРГАНИЗАЦИЕЙ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

Общий контроль за организацией лечебного питания осуществляется главным врачом больницы или его заместителем по лечебной части, контроль в отделениях - заведующими отделениями. Организацией контроля за работой пищеблока занимается диетсестра, врач-диетолог или врач, ответственный за питание, назначаемый главным врачом больницы. Под контролем диетврача на основании сведений о числе пациентов диетсестра составляет меню-раскладки на один день [10].

При организации питания детей в стационаре за основу берется набор продуктов, утвержденный в 1985 г. Министерством финансов СССР (письмо Минфина СССР от 12.09.85 № 23-2-10/11) и опубликованный в приложении 1 к приказу Минздрава СССР от 10 марта 1986 г. № 333 [11].

Непосредственный контроль за работой кухни: медицинские работники присутствуют при закладке основных продуктов, проверяют выход блюд, проводят органолептическую оценку пищи. Контроль за качеством готовой пищи (снятие пробы) осуществляется до выдачи ее больным [5, 10].

Организация работы пищеблока больницы

Устройство, санитарно-гигиеническое содержание и работа персонала в пищеблоке детской больницы должны отвечать требованиям СанПиН 42-123-5777-91 (табл. 6-3) [12].