Новые нормы труда в поликлиниках

Система нормирования труда в здравоохранении базируется на следующих основных составляющих:

Эти показатели тесно связаны между собой, и изменения одного из них неизбежно отражаются на величине двух других. В русле этой системы формируются нормы труда медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению. Анализ указанных частей системы и их взаимосвязь и являются сюжетообразующими в данной публикации.

Нормы времени на посещения по отдельным врачебным специальностям установлены приказами Минздрава России в 2015 и в 2016 гг. По основным специальностям - «Врач-терапевт участковый», «Врач-педиатр участковый», «Врач общей практики (семейный врач)» - эти данные приводятся и в письмах Минздрава России по формированию и экономическому обоснованию территориальной программы государственных гарантий. Величина нормативных показателей в указанных нормативно-правовых документах не совпадает друг с другом.

Утвержденные преимущественно в прошлом веке нормы времени на исследования, процедуры, манипуляции, оказываемые медицинскими работниками вспомогательной лечебно-диагностической службы, не соответствуют оснащенности медицинских организаций современным оборудованием.

Нормативы численности медицинских работников приводятся в последние годы в приказах о Порядках оказания медицинской помощи, Положениях об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослым, детям, паллиативной медицинской помощи. В этих одновременно действующих нормативно-правовых документах приведены разные величины нормативного показателя по одним и тем же специальностям, что неоднократно в течение последних лет отмечалось в специальной литературе, на конференциях, лекциях и семинарах по нормированию труда. Эти вопросы обсуждались в Комитете Государственной думы по охране здоровья в рамках круглого стола «Кадровое обеспечение первичной медико-санитарной помощи» (ноябрь 2018 г.), на совместном заседании Комитета Государственной думы по охране здоровья и Общественной палаты «Кадровый дефицит в здравоохранении» (февраль 2020 г.).

Опубликованный в октябре 2019 г. проект нового приказа Минздрава России «Положение по организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», учитывающий наши критические замечания по действующей нормативно-правовой базе по труду и устраняющий по большинству врачебных должностей диспропорции в их нормативной численности, был воспринят как весьма весомый вклад в нормирование труда.

Однако Минздрав России вместо утверждения этого проекта ограничился лишь документом, вносящим изменения в действующий приказ.

Общий плановый объем медицинской помощи определяется Программой государственных гарантий, а по отдельным врачебным специальностям - письмами Минздрава России о формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий (далее - территориальная программа). В 2013 г. был осуществлен переход на новый планово-нормативный и финансовый показатель оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях: вместо традиционного измерения объема помощи в виде числа посещений введен новый показатель - обращение в связи с заболеванием. С этого времени в указанных письмах Минздрава России не приводятся плановые данные ни в числе посещений, ни в числе обращений. Число посещений по отдельным врачебным специальностям использовалось только для характеристики профилактической деятельности, однако, начиная с территориальной программы на 2019 г. и плановый период 2020 и 2021 гг., не приводятся и эти данные.

Основной задачей данной публикации является комплексный анализ всех составляющих системы нормирования труда и оценка возможностей внедрения новых норм труда медицинских работников, предусмотренных современными планово-нормативными документами.

Нормы времени на посещение были установлены в результате нормативно-исследовательской работы, проведенной в НИИ им. Н.А. Семашко (в настоящее время - ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко», далее - Институт) совместно с профильными НИИ в начале 90-х годов прошлого века [1-3]. Затем в связи с изменениями технологии лечебно-диагностического процесса эти данные по отдельным специальностям корректировались [4]. Результаты этого научного исследования с последующей корректировкой приведены в табл. 1.1.

Расчетные нормы времени на визит врача на дом зависят как от времени на непосредственную лечебно-диагностическую работу, так и в большей степени - от времени продвижения к и по участку обслуживания. Компактность участка, наличие транспорта, лифтов в обслуживаемых домах и т.д. столь различны на каждом врачебном участке, что в централизованном порядке можно определить лишь весьма общие цифры этого показателя: от 30 до 40 мин; уточнение этих данных необходимо проводить в каждом учреждении, на каждом врачебном участке. При применении представленных в табл. 1.1 отраслевых показателей расчетных норм времени на различные виды посещений в конкретных учреждениях здравоохранения целесообразно провести их коррекцию по характеру и структуре заболеваемости, возрастно-половому составу прикрепленного населения и другим нормообразующим факторам.

В последующем в результате нормативно-исследовательской работы, проведенной в Институте, были установлены нормы времени на консультативный прием детей в федеральных учреждениях [5]. Итоги этой работы представлены в табл. 1.2.

Как видно из данных табл. 1.2, эти нормы составляют от 35,5 мин у врача-хирурга и травматолога-ортопеда до 64,3 мин у врача-педиатра и отличаются от норм времени на консультативный прием, представленных в табл. 1.1. Эти различия объясняются более сложным составом пациентов в федеральных учреждениях.

В 2015-2016 гг. приказами Минздрава России от 02.06.2015 №290н и от 19.12.2016 №973н были утверждены типовые нормы времени для ряда должностей врачей амбулаторного приема. Извлечения из этих документов приведены в Приложениях 1 и 2 к данной публикации.

В приказе Минтруда России №235 указано, что «в качестве типового выбирается наиболее рациональный и целесообразный трудовой процесс, характерный для всей совокупности однородных процессов, основными критериями рациональности которого являются минимальные затраты времени при соблюдении необходимого качества выполняемых функций, оказываемых услуг, обеспечение содержательности и оптимальной степени интенсивности труда, безопасность работы и нормальные условия труда, соответствие трудового процесса современному уровню техники и технологии, организации производства, труда и управления».

В соответствии с приказом Минтруда России №504 рекомендуется «проводить анализ имеющихся типовых (межотраслевых, отраслевых, профессиональных и иных) норм труда и соотнесение их с фактическими организационно-техническими условиями выполнения технологических (трудовых) процессов в учреждении. Решение о значимости различий организационно-технических условий выполнения технологических (трудовых) процессов принимается с учетом мнения представительного органа работников. При планировании мер по повышению эффективности оказания государственных (муниципальных) услуг типовые нормы труда рекомендуется использовать в качестве эталона: для учреждений, в которых организационно-технические условия ниже уровня, на который рассчитаны типовые нормы; при исследовании затрат рабочего времени и анализе потерь рабочего времени. После принятия мер по изменению организационно-технических условий выполнения технологических (трудовых) процессов нормы труда в учреждении могут быть пересмотрены в установленном законодательством порядке».

С учетом важности указанных работ нами проведен анализ типовых норм времени на посещение, который показал неопределенность ряда формулировок приказа №290н, что может привести к неоднозначной трактовке отдельных положений. Замечания по этому документу состоят в следующем.

В последующий период времени утвержден приказ Минздрава России от 19.12.2016 №973н, являющийся по своей сути дополнением к приказу Минздрава России от 02.06.2015 №290н и содержащий, к сожалению, все указанные ошибочные положения приказа №290н.

Сравнение норм времени по специальностям, указанным в приказах №290н и №973н, с этими данными, приведенными в разработках Института, отражено в табл. 1.3.

В приказах №290н и №973н не указан контингент населения, при оказании медицинской помощи которому можно использовать эти документы, и, следовательно, по умолчанию можно предположить, что эти документы относятся к организации медицинской помощи и взрослым, и детям. Однако это не так, сбор материала по хронометражным наблюдениям осуществлялся лишь на посещения взрослого населения, а разработка типовых норм времени на посещения детей планировалась в соответствии с «дорожной картой» в последующий период времени.

В материалах Института, разработка которых осуществлялась в 1986 г. с последующей коррекцией, эти данные дифференцированы на взрослых и детей, а также на прием в территориальной поликлинике и на консультативный прием. Как видно из приведенных в табл. 1.3 данных, показатели затрат рабочего времени на посещение, утвержденные приказом №290н, для врача-педиатра участкового весьма близки к этим данным, полученным в результате нормативно-исследовательской работы в Институте: различия составляют менее 1 мин. По остальным врачебным специальностям, кроме врача-терапевта участкового, нормы времени, установленные приказами Минздрава России, выше данных Института.

Нормы времени на посещение указываются и в территориальных программах. В действующей в настоящее время территориальной программе на 2020 г. и плановый период 2021 и 2022 гг. [7] так же, как и в предыдущих территориальных программах, указано, что «рекомендуемый норматив времени на 1 посещение участкового терапевта, врача общей практики^[2], участкового педиатра составляет в среднем 20 мин». Эти данные не совпадают с действующим приказом №290н (рис. 1.1).

Впервые данные о средних затратах времени на посещения были приведены в территориальной программе на 2013 г. и плановый период 2014 и 2015 гг. [8], что было весьма актуально, так как на федеральном уровне управления здравоохранением утвержденные показатели по нормам времени на посещение указанных специалистов отсутствовали. После утверждения в 2015 г. приказа №290н эти данные либо не должны приводиться в территориальной программе, либо они должны быть согласованы с приказом №290н, о чем постоянно указывается в публикациях. Таким образом, в течение последних пяти лет в нормативно-правовых документах приводятся противоречивые данные о величине норм времени на посещение врачей основных специальностей. Эти противоречия не ликвидированы и новой территориальной программой на 2020 г. и плановый период 2021 и 2022 гг. [7].

Перечень действующих в настоящее время нормативных документов по расчетным нормам времени по вспомогательной службе представлен в табл. 1.4.

Как видно из приведенного перечня, большинство документов по нормам времени на диагностические исследования и лечебные процедуры, манипуляции было утверждено более 30 лет назад, их разработка проводилась при оснащении лечебно-профилактических учреждений соответствующей в тот период аппаратурой. Основным недостатком приказов по нормам времени на исследования, процедуры, манипуляции, проводимые персоналом вспомогательной лечебно-диагностической службы, является отсутствие указаний в подавляющем большинстве документов (кроме функциональной диагностики) на используемую аппаратуру. К настоящему времени существенно изменилась обеспеченность медицинских организаций оборудованием и произошли изменения в технологиях диагностических процессов, связанные с повышением разрешительной способности аппаратуры. Все это определяет необходимость соответствующих нормативно-исследовательских работ на федеральном уровне. Наиболее остро, на наш взгляд, стоит вопрос о пересмотре норм времени на одни из самых массовых исследований: это нормы времени на лабораторные исследования, утвержденные приказом от 25.12.1997 №380. Эти показатели были разработаны на лабораторную аппаратуру того времени, когда технология проведения исследований была связана в основном с использованием микроскопов. Оснащенность лаборатории современным оборудованием с применением автоматизированной системы проведения исследований не сопровождалась пересмотром норм труда на отраслевом уровне, а разработка этих данных на местном уровне с необходимыми для этого хронометражными замерами практически невозможна в связи с большим объемом наблюдений.

Разработка норм времени на лабораторные исследования должна проводиться, на наш взгляд, на основе предварительного решения следующих задач.

Нормы времени на ультразвуковые исследования были разработаны в результате нормативно-исследовательской работы, проведенной в Институте в 2005-2007 гг. на современной аппаратуре [9]. Нормы времени, полученные в итоге этого исследования, основанного на проведении хронометража, представлены в табл. 1.5.

Как видно из данных табл. 1.5, нормы времени, разработанные в Институте, выше, чем таковые по приказу №132. Это связано с тем, что если ранее число манипуляций было ограничено возможностями аппаратуры, то современное оборудование высокого и экспертного класса позволяет расширить не только число манипуляций, но и качество диагностики. Так, функции цветового допплеровского картирования дают возможность исследования сосудов, появление функций энергетического картирования определяет возможность изучения скорости кровотока в мельчайших сосудах с низкими скоростями кровотока, а появление функции тканевой гармоники способствует получению изображения высокого разрешения на большой глубине области исследования. Следовательно, при применении современной аппаратуры, повышающей качество и разрешительную способность ультразвуковых исследований, проводится по существу комплексное обследование, что, безусловно, приводит к изменению затрат времени на его проведение.

Таким образом, анализ норм времени на посещение показывает несогласованность величин нормативных показателей, указанных в разных одновременно действующих нормативно-правовых документах. Нормы времени на диагностические обследования, утвержденные в прошлом веке, не соответствуют оснащенности медицинских организаций современным оборудованием.

К настоящему времени Минздравом России представлены проекты приказов по нормам времени на посещения, на исследования ряда подразделений вспомогательной службы. Рассмотрение проектов приказов не входит в задачу данной публикации, тем более что указанные документы вряд ли могут быть утверждены из-за экономической необоснованности норм времени на посещения, ошибочности наименований врачей амбулаторного приема, отсутствия указаний на тип аппаратуры при разработке норм времени на исследования и массы других ошибочных положений.

Рассмотрению новых норм труда предшествует анализ существующей нормативно-правовой базы по труду. Нормативное число должностей устанавливается в приказах о Порядках оказания медицинской помощи, в Положениях об организации оказания первичной медико-санитарной помощи, Правилах проведения исследований.

Системные ошибки современных нормативно-правовых документов, постоянно указываемые в публикациях [10-13], можно разделить на две группы.

Активное утверждение приказов о Порядках, содержащих в качестве составной части рекомендуемые штатные нормативы, относится к 2009 г. Динамика утверждения этих документов представлена на рис. 2.1.

Всего утверждено более 100 приказов о Порядках, часть которых была отменена и пересмотрена, часть перешла в документы другого рода: например, вместо приказов о Порядках по паллиативной помощи утверждено Положение об организации оказания этого вида помощи, и к настоящему времени (по состоянию на апрель 2020 г.) действует 66 приказов Минздрава России по Порядкам оказания медицинской помощи (табл. 2.1).

Ошибочные положения этих документов в части норм труда, нечеткость нормативных формулировок и возможность в связи с этим разной трактовки норм труда препятствуют их внедрению в практику здравоохранения.

Нормативы численности медицинских работников представлены и в приказах по Положениям об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослым, детям.

В настоящее время при оказании медицинской помощи взрослым действует приказ Минздравсоцразвития России от 25.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». Ранее действовал приказ от 20.07.2005 №487 «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи», в котором нормы труда не указывались. Извлечения из приказа №543н приведены в Приложении 3 к данной публикации без изменений, внесенных приказом от 03.12.2019 №984н. Извлечения из приказа №984н приведены в Приложении 4 к данной публикации.

При оказании медицинской помощи детям в настоящее время действует приказ Минздрава России от 07.03.2018 №92н «Об утверждении Положения об оказании первичной медико-санитарной помощи детям», извлечения из которого приводятся в Приложении 5 к данной публикации. В 2012 г. был утвержден приказ №366н о Порядке оказания педиатрической помощи. Хотя документ и не назывался как Положение, но по сути он таковым являлся. Большинство норм труда, указанных в приказе №366н, было перенесено с некоторыми изменениями или без них в приказ №92н, но полностью приказ №366н не отменен, и действующее в нем приложение отмечено в п. 6 табл. 2.2. Извлечения из приказа №366н приведены в Приложении 6 к данной публикации.

В этих приказах о Положениях, то есть в приказах №543н и №92н, приводятся величины норм труда, противоречащие тем, что указаны в приказах о Порядках.

В ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 27.12.2019, с изм. от 13.01.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по поводу возможности применения тех или иных документов в практике здравоохранения указано следующее.

«1. Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

Таким образом, в этой формулировке документы по Положениям и Порядкам поставлены в один ряд, без приоритетности одних документов перед другими, то есть они могут быть использованы с равным правом.

Анализ несовпадений штатных нормативов в разных документах рассматривается нами по следующим группам медицинских работников:

Указанные в предыдущей главе ошибочные позиции современной нормативно-правовой базы по труду, основными из которых являются разные величины норм труда в одновременно действующих нормативно-правовых документах, требовали принятия решений на федеральном уровне управления здравоохранением и разработки какого-либо связующего документа.

В октябре 2019 г. Минздравом России был опубликован проект нового приказа «Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». Хотя этот проект и содержал ряд положений, требующих доработки, но основной вектор изменений был обозначен совершенно определенным образом, и он состоял в выравнивании большинства величин норм труда, указанных в разных документах, то есть в приказах о Порядках и в Положении. Причем в большинстве случаев за основу принимались нормативные показатели, изложенные в приказах о Порядках. После внесения определенных поправок в проект, связанных с экономическим обоснованием нормативных данных по ряду должностей, проект мог быть утвержден в виде документа, полностью заменяющего приказ №543н.

Однако новый курс в нормировании труда, намеченный проектом приказа, не был осуществлен Минздравом, и уже в начале декабря 2019 г. утвержден приказ №984н «О внесении изменений в Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденное приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. №543н».

Основные направления приказа №984н, вносящего изменения в Положение, можно сгруппировать следующим образом:

В соответствии с темой данной публикации из всех приведенных позиций рассматриваются только изменения в штатные нормативы.

Приказ №984н не отвечает, к сожалению, на главный вопрос современной нормативно-правовой базы по труду, состоящий в следующем: какую группу приказов применять при расчетах численности медицинских работников - приказы о Порядках или о Положениях об организации оказания первичной медицинской помощи?

В тексте приказа №984н указано, что «структура и штатная численность поликлиники устанавливаются с учетом рекомендуемых штатных нормативов поликлиники, установленных Приложением №2 к настоящему Положению, в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи, исходя из уровня и структуры заболеваемости и смертности, половозрастного состава населения, его плотности, удаленности населенных пунктов от медицинских организаций (обособленных структурных подразделений медицинских организаций), а также иных показателей, характеризующих здоровье населения».

Сравнение этих положений, указанных в Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ и представленных на с. 28-29 данной публикации, и в приказе №984н показывает по существу их идентичность. Когда утверждался Федеральный закон, приказы о Порядках еще не приняли массовый характер, а современные приказы о Положениях еще вообще не были утверждены, следовательно, трудно было предположить о разноречиях в этих документах. Но в настоящее время, когда различия в нормах труда, приводимые в указанных группах документов и рассмотренные в предыдущей главе, очевидны, формулировка этого положения в приказе №984н является, на наш взгляд, ошибочной.

Непосредственно к нормированию труда в этом документе отношение имеет только изменение Приложения №16 приказа №543н по штатным нормативам фельдшерско-акушерских пунктов.

Одной из стратегических задач, поставленных Указом Президента РФ от 07.05.2018 №204, является завершение формирования сети медицинских организаций первичного звена здравоохранения с использованием в сфере здравоохранения геоинформационной системы с учетом необходимости строительства врачебных амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов в населенных пунктах с численностью населения от 100 до 2 тыс. человек, а также с учетом использования мобильных медицинских комплексов в населенных пунктах с численностью населения менее 100 человек.

По приказу №543н штаты фельдшерско-акушерских (фельдшерских) пунктов устанавливались по пяти группам, начиная с группы с численностью населения 400-900 человек и заканчивая группой, планируемой на 2400-3000 человек. Во исполнение Указа Президента РФ в приказе №984н приведены три группы пунктов при численности жителей: от 101 до 900, от 901 до 1500 и от 1501 до 2000 (табл. 3.1).

Хотя в других позициях приказа №984н непосредственно не указаны изменения в штатных нормативах, но по косвенным признакам такие изменения улавливаются.

Приказ дифференцирует поликлиники по численности прикрепленного населения, при этом выделяются три типа учреждений: до 30 тыс., от 30 до 50 тыс. и свыше 50 тыс. (рис. 3.1).

В документе, так же как и в приказе №543н, отсутствуют какие-либо указания на значимость этих учреждений в общей иерархии сети медицинских организаций. Следует заметить, что при планировании численности врачей амбулаторного приема, принятой в СССР, поликлиники дифференцировались на городские, расположенные в городах с численностью населения до 25 тыс., и менее 25 тыс., а также на районные и центральные районные больницы. Причем по ряду позиций в центральных районных больницах, обслуживающих население менее 25 тыс. человек, можно было использовать нормативы городских поликлиник, расположенных в городах с численностью населения более 25 тыс. человек. Эти приказы признаны недействующими на территории Российской Федерации (приказ Минздрава России от 16.10.2016 №708н), и, следовательно, указанной дифференциации в настоящее время не существует.

Как видно на рис. 3.1, по мере увеличения численности прикрепленного населения расширяется набор отделений (кабинетов), что совершенно логично и обоснованно. Однако рекомендуемый набор подразделений в указанных группах поликлиник вызывает массу вопросов.

Непонятен принцип отбора приведенного списка кабинетов (отделений) врачей амбулаторного приема. В приказе №543н указаны нормативы должностей врачей-психотерапевтов (1 должность на 25 тыс. населения), психиатров-наркологов (1 должность на 30 тыс. прикрепленного населения). Эти должности по непонятным причинам не включены в набор кабинетов врачей амбулаторного приема ни в одну из указанных групп поликлиник.

В то же время в наборе подразделений всех поликлиник рекомендуется фтизиатрический кабинет, не указанный в приказе №543н. Норматив должности врача-фтизиатра участкового определен приказом от 15.11.2012 №932н и составляет 0,4 должности на 10 тыс. прикрепленного населения. Следовательно, эта должность может быть введена в поликлинике всех указанных групп. Однако такая должность может быть установлена не в каждой из первой группы поликлиник (с числом прикрепленного населения до 30 тыс. населения), а только в поликлинике с числом прикрепленного населения не менее 22 тыс. (0,4×22 000:10 000=0,88, округленно - 1,0 должности).

Введение приказом №894н в поликлиниках фтизиатрического кабинета, то есть должности врача-фтизиатра, который устанавливается в противотуберкулезном диспансере, ставит вопрос о кабинете врача-психиатра участкового, врача-дерматовенеролога, то есть должностей, штатные нормативы по которым также определены приказами о Порядках оказания медицинской помощи в диспансерах, при этом врачи могут работать или в диспансерах, или в поликлиниках. Такая возможность определена соответствующим Методическим письмом Минздрава СССР, в котором указано, что «как штатные нормативы не определяют конкретной формы организации медицинской помощи населению, так и штатные расписания учреждений не предопределяют рабочего места того или иного работника» [15].

В приказе №984н отсутствует единообразие в нормативной записи кабинетов, отделений. При этом в большинстве случаев указывается на наименование кабинета, например кабинеты урологический, кардиологический, фтизиатрический. По отношению к другим врачам формулировка изменена, и в документе определяется кабинет врача-эндокринолога, врача-хирурга, врача-невролога. По-видимому, авторы документа имели в виду врачебную должность, а не кабинет как место работы врача. В связи с этим в дальнейшем тексте кабинеты заменены на должность.

По ряду должностей по косвенным признакам можно судить о том, какие документы использовались при определении набора профилей отделений в поликлиниках. Так, норматив должности врача-инфекциониста по приказу №543н составляет 50 тыс. населения, а по приказу от 31.01.2012 №69н - 20 тыс. населения. Включение этой должности в набор подразделений поликлиники, обслуживающей население до 30 тыс., показывает, что был применен приказ №69н.

По большинству должностей врачей амбулаторного приема, включенных в группу поликлиник, к которым прикреплено 50 тыс. населения и более, такие рассуждения несостоятельны. К примеру, должность врача-гастроэнтеролога по приказу №543н устанавливается на 50 тыс. взрослого населения, а по приказу от 12.11.2012 №906н - на 70 тыс. При использовании любого из этих документов должность может быть включена в штатное расписание поликлиники с численностью населения свыше 50 тыс. человек, следовательно, определить, какой документ использовался, невозможно.

В структуру поликлиник, входящих в группу, обеспечивающих медицинскую помощь населению 50 тыс. и более, включена должность врача-пульмонолога, устанавливаемая на 70 тыс. взрослого населения зоны обслуживания (приказ от 15.11.2012 №916н). Но при указанном нормативе эта должность может быть введена не в каждой поликлинике этой группы, а только в поликлинике, планируемой на 70 тыс. взрослого населения.

Приказом №984н внесены значительные изменения в организацию и штатное обеспечение амбулаторной травматологической помощи. Во всех поликлиниках рекомендуется кабинет неотложной травматологии и ортопедии. Такой кабинет вводится впервые, однако в отсутствие штатных нормативов для организации этого вида помощи и определения режима работы этого кабинета такая рекомендация не может быть реализована в практике здравоохранения.

Приказом №984н ликвидируется сноска к нормативу должности заведующего травматолого-ортопедическим отделением, в которой по приказу №543н указано, что «отделение организуется в городах с численностью населения свыше 400 тыс. человек в составе организаций, оказывающих травматолого-ортопедическую медицинскую помощь». В то же время в приказе №543н для должности врача-травматолога-ортопеда указан следующий норматив: 1 круглосуточный пост на 100 тыс. прикрепленного населения для оказания круглосуточной амбулаторной травматологической помощи. Нововведения приказа №984н не исключили это положение приказа №543н. В приказе о Порядке (от 12.11.2012 №901н) такая нормативная запись отсутствует.

В этом плане нелишним является обращение к ранее действующему нормативно-правовому документу. В п. 1.1.4 Приложения №1 приказа Минздрава СССР от 11.10.1982 №999 [14] этот норматив был обозначен следующим образом: «Должности врачей-травматологов-ортопедов для оказания круглосуточной амбулаторной травматологической помощи устанавливаются в штате одной из городских поликлиник города (городского административного района) с населением не менее 200 тыс. (в областных, краевых, республиканских центрах - не менее 100 тыс.) человек в зависимости от объема этой помощи и расчетных норм обслуживания, но не менее 1 круглосуточного поста. С разрешения министра здравоохранения союзной республики должности врачей-травматологов-ортопедов для оказания круглосуточной амбулаторной травматологической помощи могут устанавливаться в штате одной из городских поликлиник городов с населением от 100 до 200 тыс. человек, не являющихся областными, краевыми, республиканскими центрами, но не более 1 круглосуточного поста». В такой формулировке наиболее ценным является указание на объем работы. Такой норматив целесообразно, на наш взгляд, использовать и в настоящее время.

В группу поликлиник, к которым прикреплено свыше 50 тыс. населения, включена должность врача-гериатра, отсутствующая в приказе №543н. Эта должность в соответствии с приказом о Порядке устанавливается следующим образом: «1 из расчета на 20 тыс. и более прикрепленного населения пожилого и старческого возраста». В документе не указано, какое население следует относить к пожилому и старческому возрасту, на который рассчитывается норматив. По данным ВОЗ, нижней возрастной границей пожилого населения может рассматриваться как 60 лет, так и 65 лет, при этом пожилой возраст определяется как 65-74 года, старческий - 75-89 лет, долгожительство - 90 лет и старше [17]. Таким образом, в условиях, когда статистически точно возрастные границы пожилого возраста не определены, в нормативно-правовом документе необходимо четкое указание на возрастные группы данного контингента населения. В противном случае расчет численности должностей врачей-гериатров будет весьма приблизительным. Остается открытым вопрос о том, что имели в виду авторы приказа при указании на следующую численность населения для установления норматива: «20 тыс. и более». Под словом «более» может подразумеваться любая цифра: и 100 тыс., и 200 тыс. населения - все это более 20 тыс. Если принять ошибочные положения приказа №38н за редакционные неточности, а возраст 65 лет и более, указываемый в статистике народонаселения [18], за возрастные группы населения пожилого и старческого возраста, то возможен перевод нормативного показателя должности врача-гериатра на общую численность населения и на численность взрослого населения. Удельный вес лиц пожилого и старческого возраста (65 лет и более) в общей структуре населения составляет в целом по стране 15% со значительными колебаниями этого показателя по территориям: от 3,7% в Ямало-Ненецком автономном округе и 4,7% в Чеченской Республике до 18,7% в Рязанской области и 18,9% в Тульской области. В структуре взрослого населения этот показатель составляет в среднем по России 18,8%, следовательно, норматив должности врача-гериатра в пересчете на взрослое население равен 106,4 тыс. Следовательно, должность гериатра может быть установлена лишь в поликлинике, обслуживающей более 100 тыс. жителей, а не в каждой поликлинике на 50 тыс. населения, как предполагается приказом №984н. Приказ Минздрава России от 20.12.2019 №1067н вносит определенные изменения в приказ №38н, в частности в определение возрастной группы, относящейся к пожилому и старческому возрасту: теперь это лица старше 60 лет. Эта группа населения в структуре всего населения страны составляет 21,8%, а в структуре взрослого населения - 27,4%. Следовательно, норматив должности врача-гериатра в пересчете на взрослое население составляет около 73 тыс. (72 993). Таким образом, должность врача-гериатра может быть введена в штатное расписание поликлиники при обслуживании не менее 70 тыс. взрослого населения, а не в каждой поликлинике с населением свыше 50 тыс. человек, как это указано в приказе №984н.

При этом в соответствии с основными требованиями к планированию сети медицинских организаций должность устанавливается лишь в том случае, если расчеты в соответствии со штатными нормативами определяют не менее одной должности [19].

Таким образом, анализ приказа №984н в части рекомендаций по использованию двух групп одновременно действующих приказов: №543н и приказов о Порядках, то есть документов, предлагающих разную величину норм труда, а также по новой группировке поликлиник и по набору кабинетов в них, - показывает низкую информативную ценность представленных данных для практики здравоохранения.

Планирование численности должностей медицинской организации при составлении штатного расписания проводится путем прямого счета норматива по труду на численность прикрепленного населения. При этом используются конкретные данные по нормативной численности должностей, а не групповые показатели, приведенные в приказе №984н.

Покажем это на примере двух конкретных поликлиник, входящих в первую группу учреждений (численность прикрепленного населения до 30 тыс. человек).

На рис. 3.2 представлены наименования должностей врачей амбулаторного приема в поликлиниках с численностью прикрепленного населения, равного 15 тыс. населения и 25 тыс. населения. Должности, представленные на рис. 3.2, определены с использованием приказа №543н.

На рис. 3.2 наглядно видны различия в перечне должностей врачей амбулаторного приема в представленных поликлиниках. В поликлинике на 15 тыс. взрослого населения можно организовать работу врачей-терапевтов участковых, врачей-офтальмологов, врачей-хирургов и врачей медицинской профилактики, а в поликлинике на 25 тыс. взрослых к указанным наименованиям добавляются еще 7. Следовательно, включение этих поликлиник в одну группу теряет всякий смысл.

На рис. 3.3 представлен набор должностей в этих же поликлиниках при применении приказов о Порядках.

В поликлинике на 15 тыс. взрослых можно планировать работу 6 наименований врачей амбулаторного приема, а в поликлинике на 25 тыс. - 14. Этот рисунок, так же как и предыдущий, свидетельствует о некорректности включения этих двух учреждений в одну группу.

Сравнение данных рис. 3.2 и 3.3 показывает, что имеются существенные различия в наборе наименований должностей врачей амбулаторного приема в зависимости от того, какой нормативно-правовой документ используется при расчетах.

Итоговые данные расчетов численности должностей в поликлинике на 15 тыс. населения при использовании приказа №543н и приказов о Порядках приведены в табл. 3.2. Округление расчетного числа должностей проводилось в соответствии с приказом Минздрава СССР, утвержденным в 1980 г. [20], в котором указывается, что округление по одноименным должностям может производиться как по отдельным структурным подразделениям, так и по нескольким или на учреждение в целом. В данном случае округление проведено по структурным подразделениям.

Следует заметить, что при всех расчетах, итоги которых представлены на рис. 3.2 и 3.3 и в табл. 3.2 и 3.3, отсутствие в нормативной записи необходимых слов о том, что должность устанавливается из расчета на тот или иной показатель, принято за редакционную ошибку, присутствующую во всех современных нормативно-правовых документах по труду.

При расчете нормативной численности врачей-эндокринологов за точку отсчета принимался нормативный показатель, равный 19 тыс. взрослого населения на одну должность.

Расчет нормативной численности врачей-фтизиатров участковых основывался на планировании 0,4 должности на 10 тыс. городского населения и 0,75 должности на 10 тыс. сельского населения (приказ от 15.11.2012 №932н) без дифференциации на взрослых и детей. Удельный вес сельских жителей в населении страны составляет 25,5%, следовательно, средневзвешенный нормативный показатель составляет 0,489, округленно 0,5 на 10 тыс. населения.

Сопоставительные данные по нормативной численности врачей амбулаторного приема, рассчитанные на 10 тыс. взрослого населения, в поликлиниках на 15 тыс. и на 25 тыс. населения представлены на рис. 3.4.

Население, прикрепленное к поликлинике на 15 тыс., не может получить все те виды помощи, которое получает население в поликлинике, рассчитанной на 25 тыс. По этим недостающим видам помощи население либо прикрепляется к другим учреждениям, при этом, как правило, учитывается не только мощность медицинской организации и ее транспортная доступность, но и место этого учреждения в иерархии сети медицинских организаций, либо к данному учреждению прикрепляется дополнительная численность населения.

Аналогичные примеры можно привести и в других группах поликлиник, установленных приказом №984н, при более дробной их дифференциации по численности прикрепленного населения внутри групп.

Приказ №984н определяет перечень структурных подразделений вспомогательной лечебно-диагностической службы, так же как и врачей амбулаторного приема, по группам поликлиник в зависимости от численности прикрепленного населения (рис. 3.5).

Как видно из рис. 3.5, во всех поликлиниках рекомендуется наличие отделения (кабинета) ультразвуковой диагностики. Но организация такого подразделения связана с определенными трудностями из-за отсутствия штатного норматива должности врача ультразвуковой диагностики. Дело в том, что нормативы должностей медицинских работников вспомогательной службы, указанные в приказе №543н, были полностью перенесены из приказа Минздрава СССР 1982 г. [14]. В этом документе отсутствовал нормативный показатель по труду для врачей ультразвуковой диагностики, так как в тот период времени осуществлялось становление этой службы в стране и должность не была включена в соответствующий приказ по номенклатуре. В последующем служба успешно развивалась, а информативно ценные ультразвуковые исследования были включены в обязательные при проведении профилактических осмотров. Однако норматив для должности врача ультразвуковой диагностики отсутствует до сих пор, этот вопрос остался нерешенным и приказом №984н.

Штатные нормативы врача-эндоскописта также отсутствуют в современных нормативно-правовых документах и не указаны в приказе №543н.

При отсутствии штатных нормативов расчет численности должностей врачей вспомогательной лечебно-диагностической службы возможен по объему работы с использованием норм времени на единицу работы, то есть на отдельные исследования, процедуры. Однако, как показано в главе 1 настоящей публикации, эти нормы времени устарели и не соответствуют современной оснащенности медицинских организаций оборудованием.

Определенный ориентир для расчета численности врачей вспомогательной службы представлен в программе государственных гарантий оказания медицинской помощи [21]. В этом документе впервые указывается объем определенных видов исследований в расчете на одно застрахованное лицо (табл. 3.4).

Нормы времени на эндоскопические исследования определены приказом Минздравмедпрома России в 1996 г. [22] и составляют от 25 до 100 мин с наиболее частым показателем 60 и 90 мин. Если с некоторой мерой условности за средний показатель принять 75 мин, то затраты времени на одного застрахованного составят 3,6 мин (75×0,0477). Следовательно, нагрузка на врача-эндоскописта, рассчитанная по методике нормирования труда [11, 23] при годовом бюджете рабочего времени, равном 106 404 мин, и коэффициенте использования рабочего времени должности, равном 0,85, составит немногим более 25 тыс. человек (106 404×0,85:3,6=25 123). Если бы все диагностические исследования проводились в поликлиниках, то было бы оправданным включение отделения (кабинета) эндоскопических исследований в поликлиниках на 30-50 тыс. населения, как это и предусмотрено приказом №984н. С учетом того, что примерно только половина эндоскопических исследований проводится в поликлинических условиях, целесообразно эндоскопическое подразделение указать лишь в поликлиниках на 50 тыс. населения и более.

Еще большие сомнения вызывают рекомендации приказа №984н по целесообразности функционирования в поликлинике на 50 тыс. населения кабинета рентгеновской КТ и (или) кабинета МРТ. Нормы времени на проведение МРТ установлены в 2000 г. [24] и составляют для подавляющего большинства исследований 45 мин. В документе указано, что эти нормативы даны для магнитно-резонансных томографов с резистивным магнитом мощностью магнитного поля от 0,2 до 0,45 Тл. Пропускная способность кабинета МРТ зависит от типа используемого в МРТ магнита. При магнитах более высокой мощности временные показатели снижаются на 50%. Для магнитных томографов мощностью менее 0,2 Тл временные показатели увеличиваются на 50%.

При определении среднего значения времени на эти виды исследований целесообразно использовать итоги работы Р.А. Зарипова [29]. Автор на основе проведения хронометража с учетом частоты проведения исследований с контрастным усилением, заполнения технологической карты базового исследования и частоты дополнительного выбора анатомической зоны и с учетом всех других параметров работы определил средние затраты времени на одно исследование с помощью рентгеновской КТ, составляющие 51 мин, и на МРТ, равные 77 мин. С учетом этих данных и годового бюджета рабочего времени должности врача-рентгенолога рассчитана и нагрузка на соответствующий кабинет: в одну смену работы можно провести в течение года около 1,5 тыс. исследований с помощью рентгеновской КТ (1468), в две смены - около 3 тыс. (2936). Более значимые затраты на МРТ определяют меньшую нагрузку на кабинет: в течение года в одну смену можно провести около 1 тыс. МРТ (972), а в две смены - около 2 тыс. (1944).

Применяя эти данные, нетрудно рассчитать, на какую численность населения необходимо планировать подразделения, проводящие КТ и МРТ. Для проведения КТ можно планировать двухсменную работу подразделения на 100 тыс. населения (2936:0,0275=106 763), а для проведения МРТ - на 160 тыс. жителей (1944:0,0119=163 361). Если предположить, что примерно половина этих диагностических исследований проводится в амбулаторных условиях, то планирование соответствующего подразделения для проведения КТ возможно на 200 тыс. населения, а для МРТ - на 300 тыс. Однако ситуация резко изменилась в последнее время, и данные программы государственных гарантий на 2020 г. в части числа КТ на одно застрахованное лицо должны быть пересмотрены. В современных условиях пандемии COVID-19 этот пересмотр может быть осуществлен на основании рекомендаций клиницистов по частоте проведения КТ в острый период заболевания и в период ремиссии с учетом надежных статистических данных по распространенности заболеваний, осложнений пневмониями и разных сценариев развития заболевания в возрастных группах, в группах с сопутствующей патологией и т.д.

Переход на нормы труда, представленные в приказе №984н, определяет необходимость экономического обоснования рекомендуемых показателей. Для такого обоснования целесообразны сравнения фактического и нормативного числа должностей. Статистика здравоохранения, публикуемая в официальных статистических сборниках Росстата [20-24], содержит определенные сведения о числе должностей врачей по отдельным специальностям.

Но эти сведения малоприемлемы для сопоставления с нормативной численностью должностей, во-первых, из-за разной группировки должностей, а во-вторых, из-за отсутствия дифференциации этих должностей по оказанию ими помощи в амбулаторных и (или) больничных условиях, на станциях (в отделениях) скорой медицинской помощи и т.д.

Нами в качестве примера проведены расчеты численности врачей-инфекционистов для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению по разным документам (табл. 3.5).

При расчетах использовалась численность населения, приведенная в одном из последних по дате публикации статистическом сборнике [17]. Как видно из результатов расчетов, общее нормативное число должностей по приказам о Порядках составляет 3,8 тыс., а по приказам о Положениях - 7,3 тыс.

Общая фактическая численность врачей-инфекционистов по данным статистического сборника «Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения», изданного в 2019 г., составляет 6076 в 2018 г. [24]. При среднем коэффициенте совместительства, равного 1,3, это число врачей-инфекционистов может занимать примерно 7,9 тыс. должностей (6076×1,3=7899). Это число, как и для всех врачей, не дифференцируется на оказание медицинской помощи в поликлиниках и в стационарах. Однако в этом же статистическом сборнике указывается число развернутых инфекционных коек: оно составляет 53 207. Если с известной мерой условности принять, что в этих учреждениях полностью выполняются приказы о Порядках, в которых предлагается устанавливать 1 должность на 15 коек, то число должностей врачей-инфекционистов для больничной помощи составляет 3547, а за счет заведующих отделениями и врачей приемных отделений, устанавливаемых, как правило, дополнительно, это число следует увеличить примерно на 5%, то есть общее число врачей-инфекционистов для оказания больничной помощи составляет 3,7 тыс. должностей. Следовательно, для оказания амбулаторно-поликлинической помощи остается 4,2 тыс. должностей (7,9-3,7).

Сравнения нормативной численности врачей-инфекционистов с этим общим фактическим числом должностей, предназначенным для оказания амбулаторно-поликлинической помощи, показывают, что если принимать за основу документы о Порядках, то имеется значительный дефицит врачей-инфекционистов, равный 3,7 тыс. должностей, а если действующие приказы о Положениях, то дефицит отсутствует (рис. 3.6).

Такие сопоставления следует проводить по каждой врачебной специальности, результаты расчетов являются основой для планирования пропорциональности подготовки кадров в соответствии с выявленной потребностью в специалистах по рекомендуемым штатным нормативам.

В учреждениях здравоохранения такие сравнения целесообразно осуществлять с использованием отчетной формы №30 «Сведения о медицинской организации», утвержденной приказом Росстата от 03.08.2018 № 483, а также на уровне региона по сводной отчетной форме №30. В этой форме присутствует распределение врачей на работающих в поликлинике и в стационаре, что может служить основанием для сравнения нормативной и фактической численности врачей первичного звена здравоохранения. В отчетной форме №30 указывается также объем работы врачей амбулаторного приема, который позволяет рассчитать соответствующую численность должностей и провести экономическую оценку отраслевых норм времени на посещение. Остается только сожалеть, что эти данные в целом по стране остаются недоступными для организаторов здравоохранения и практических работников.

Объем работы при оказании амбулаторно-поликлинической помощи населению традиционно выражался в числе посещений. В 2013 г. был осуществлен переход на новый планово-нормативный и финансовый показатель оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях: вместо традиционного измерения объема помощи в виде числа посещений введен новый показатель: обращение в связи с заболеванием. С этого периода времени в территориальных программах не приводятся плановые данные ни в числе посещений, ни в числе обращений. Число посещений по отдельным врачебным специальностям использовалось только для характеристики профилактической деятельности, однако, начиная с территориальной программы на 2019 г. и плановый период 2020 и 2021 гг., не приводятся и эти данные.

В территориальной программе на 2020 г. и плановый период 2021 и 2022 гг. приводится таблица по кратности посещений (табл. 4.1).

Эта таблица впервые была приведена в Рекомендациях Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 20.12.2012 №14-6/10/2-5305 «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)», затем без изменений эта таблица стала указываться в территориальных программах. В территориальной программе на 2020 г. и плановый период 2021 и 2022 гг. [7] эта таблица приведена в Приложении 8.

В таблице наименование специальностей сохранено таким, как оно приведено в документе, хотя полное соответствие этих наименований с номенклатурой специальностей отсутствует. В частности, в номенклатуре в качестве специальности выделена дерматовенерология, и в данной таблице следовало бы указать: дерматовенерология (прием по дерматологии) и дерматовенерология (прием по венерологии). Вместо указанной в таблице аллергологии следовало бы указать: аллергология-иммунология.

В таблице допущена ошибка в величине итогового показателя среднего числа посещений по поводу заболеваний в одном обращении, равного 2,9. Нами были проведены пересчеты этого итогового показателя по структуре планово-нормативного числа посещений, указанных в территориальной программе на 2012 г. В результате расчетов [26] оказалось, что средний показатель по приведенным в таблице врачебным специальностям составляет 3,1 посещения в одном обращении, а не 2,9, как указано в документе. Однако ошибочными являются не только математические расчеты, которые можно легко устранить, а сам методический подход к расчетам любого показателя по отношению к средним данным, принятым за единицу. Дело в том, что величина среднего показателя меняется в зависимости от набора специальностей и их структуры. Так, для приема по терапии, педиатрии и хирургии средний показатель кратности посещений составит 2,8, а для приемов по акушерству-гинекологии, оториноларингологии и офтальмологии - 3,9. Расчетный способ определения удельных расходов на содержание профилей отделений был предложен в 1990 г. [27, 28]. При этом за единицу принимался показатель по одному из профилей отделений или по одной из специальностей врачей.

В этом плане несостоятельными являются и приведенные в документе рекомендации о том, что размер относительного коэффициента стоимости посещения по поводу заболевания применим и для посещения с профилактической целью. Структура посещений по врачебным специальностям, выполненных с профилактической целью, иная, чем структура посещений по поводу заболеваний, следовательно, и коэффициенты, основанные на средних данных по поводу заболеваний, нельзя применять для профилактических посещений.

Планово-нормативное число посещений в первоначальных территориальных программах было дифференцировано по 28 врачебным специальностям, и приводились данные в расчете на 1000 взрослых и на 1000 детей. В последующем число врачебных специальностей, по которым указывались планово-нормативные данные по числу посещений, сократилось до 18, а число посещений рассчитывалось на все население. Для сопоставления планово-нормативных данных проведена перегруппировка числа посещений с 28 до 18 групп [29], а показатели для взрослых на 1000 всего населения, приведенные в территориальной программе на 2012 г., пересчитаны на 1000 взрослого населения. Сравнения планово-нормативных показателей, указанных в первоначальной программе государственных гарантий, проведены с данными, планируемыми на 2012 г., так как в последующих документах, как указывалось, эти данные отсутствуют (табл. 4.2).

Как видно из приведенных данных, плановое число посещений по подавляющему большинству врачебных специальностей уменьшилось на 4-5%. В то же время по специальностям, в компетенцию которых входит оказание медицинской помощи при социально значимых заболеваниях, плановое число посещений увеличилось весьма существенно: по психиатрии и фтизиатрии - в 2,2 раза, по психиатрии-наркологии - в 2,6 раза и по дерматовенерологии (прием по венерологии) - в 2,7 раза. Обоснованность этих изменений может базироваться либо на динамике показателей заболеваемости, либо на новых технологиях лечебно-диагностического процесса, позволяющих перенести центр тяжести в лечении с больничного этапа на амбулаторно-поликлинический.

В связи с этим нами проведен анализ заболеваемости по данным статистических сборников [30-33]. Показатели представлены в статистике по отдельным заболеваниям или их группам, и эти данные не могут быть полностью пролонгированы на обращаемость населения к врачу той или иной специальности, так как в формировании частоты посещений значительную роль играют и другие факторы, например развитие той или иной службы, расселение жителей, транспортная доступность медицинских организаций и др. К примеру, пациенты с болезнями системы кровообращения могут лечиться не только у врача-кардиолога, но и у врача-невролога, врача-терапевта, врача общей практики (семейного врача). Другой пример можно привести по заболеваниям, связанным с болезнями эндокринной системы. Так, пациент, страдающий сахарным диабетом, как правило, лечится и находится на диспансерном учете у врача-эндокринолога, однако если он проживает в сельской местности и в ближайшей медицинской организации нет приема врача-эндокринолога, то чаще всего по поводу данного заболевания он обращается к врачу-терапевту участковому или к врачу общей практики (семейному врачу), а редкие посещения к врачу-эндокринологу можно рассматривать как консультативные.

Однако показатели по социально значимым заболеваниям напрямую могут быть сопоставлены с той или иной специальностью. Так, данные по заболеваемости населения активным туберкулезом могут быть полностью отнесены к деятельности врачей-фтизиатров; по заболеваемости, обусловленной психическими расстройствами и расстройствами поведения, - к деятельности врачей-психиатров; заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами и наркоманией - к деятельности врачей-психиатров-наркологов, по заболеваниям, передающимся преимущественно половым путем, - к врачам-дерматовенерологам (прием по венерологии). Происходящие изменения в заболеваемости можно проследить на примере динамики этих данных по туберкулезу (рис. 4.1).

Сопоставимые данные по динамике тех или иных показателей изображены на полулогарифмической масштабной сетке, так как привычное изображение на арифметической масштабной сетке может привести в этом случае к ошибочным выводам. Как видно на рис. 4.1, постепенно и достаточно уверенно снижается как число состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях, так и число больных с диагнозом, установленным впервые в жизни. Снижение числа пациентов, взятых на учет с диагнозом, установленным впервые в жизни, сочетается с уменьшением больных из их числа, имеющих фазу распада. Уменьшение всех приведенных показателей не дает оснований для более чем двукратного увеличения числа планово-нормативных показателей посещаемости. Нет оснований видеть причину роста планово-нормативных показателей и в возможной перегруппировке пациентов со стационарного этапа лечения на амбулаторно-поликлинический, так как в этот период времени произошло одновременное увеличение и объема больничной помощи по фтизиатрии.

Анализ общего числа зарегистрированных заболеваний у пациентов, и в том числе с диагнозом, установленным впервые, проводится нами на основании данных, приведенных в статистических сборниках. В документах указывается, что «заболеваемость населения характеризуется числом случаев заболеваний, выявленных (или взятых под диспансерное наблюдение) в течение года при обращении в лечебно-профилактические организации или при профилактическом осмотре. Первичная заболеваемость регистрируется при установлении пациенту диагноза впервые в жизни. Общая заболеваемость населения характеризуется общим числом заболеваний, зарегистрированных в течение года. При этом учитываются пациенты, которым диагноз установлен как впервые, так и при повторном (многократном) обращении по поводу данного заболевания».

В табл. 4.3 представлены показатели общей заболеваемости населения.

Как видно из приведенных в табл. 4.3 данных, увеличение общей заболеваемости по всем болезням в числе зарегистрированных заболеваний составляет 3,3%. Изменения по отдельным болезням и группам заболеваний неоднозначны. Анализ динамики этих данных позволяет выделить следующие группы.

На рис. 4.2 показано изменение общей заболеваемости по двум группам болезней с противоположной динамикой.

Как видно на рис. 4.2, заболеваемость по некоторым инфекционным и паразитарным болезням уменьшилась примерно на 10%, а в связи с болезнями эндокринной системы, расстройствами питания, нарушениями обмена веществ - увеличилась.

Динамика первичной заболеваемости (табл. 4.4) имеет весьма схожую тенденцию с общей заболеваемостью, хотя и с несколько сглаженным размахом колебаний.

При общем почти неизменном показателе первичной заболеваемости по всем болезням отмечается рост данных по болезням эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ (почти на 30%); болезням системы кровообращения (почти на 25%); болезням органов дыхания (около 10%) и новообразованиям (около 8%). По всем остальным заболеваниям отмечается уменьшение показателей.

На рис. 4.3 представлены показатели заболеваемости в числе зарегистрированных пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни, по данным Российского статистического ежегодника, по более расширенному диапазону годов наблюдения: с 2000 по 2018 г.

Как видно на рис. 4.3, рост общей заболеваемости с 2000 по 2018 г. составляет около 7%. Заболеваемость населения, связанная с нервной системой, имеет стабильный характер и в целом за анализируемые годы даже несколько снизилась. Напротив, заболеваемость болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ выросла с 8,5 до 14 на 1000 населения, то есть в 1,6 раза, и почти сравнялась с болезнями нервной системы, составляющими 15 случаев на 1000 населения. Следовательно, планово-нормативные данные о числе посещений, если бы они разрабатывались в последующий период времени после 2012 г., по-видимому, были бы скорректированы по приведенным данным и, в частности, плановое число посещений к врачу-эндокринологу, возможно, было бы увеличено.

Таким образом, в отсутствие в течение последнего 8-летнего периода времени планово-нормативных данных по врачебным специальностям данные по заболеваемости населения представляют определенную информативную ценность с точки зрения планирования объема медицинской помощи как в целом по стране, так и на региональном уровне. На учет показателей заболеваемости на региональном уровне указывается и в приказах по типовым нормам времени при определении корректирующих коэффициентов, которые, как указывалось, целесообразно применять не для типовых норм времени, а для коррекции числа посещений.

Заболеваемость населения неразрывно связана и с другими показателями состояния здоровья населения: инвалидностью (табл. 4.5) и смертностью.

Как видно из данных табл. 4.5 и рис. 4.4, при снижении общего показателя инвалидность по поводу злокачественных новообразований выросла почти в 1,5 раза, а от туберкулеза - снизилась в 3,1 раза.

Общая смертность населения уменьшилась с 2000 по 2018 г. почти на 20%, при этом наиболее значимое снижение наблюдается от внешних причин (табл. 4.6 и рис. 4.5).

Наиболее выраженное уменьшение смертности произошло от внешних причин смерти, а увеличение - от болезней органов пищеварения.

Таким образом, отсутствие в территориальных программах последних лет планово-нормативных данных о посещаемости населением врачей разных специальностей как одной из составляющих системы нормирования труда приводит к необходимости анализа разных аспектов заболеваемости. При этом следует учитывать отсутствие полного соответствия заболеваемости по отдельным классам и группам заболеваний, определяемым по соответствующим статистическим сборникам, и посещаемости к врачам той или иной специальности.

Во введении к данной публикации указывалось на три группы основных показателей, использование которых формирует систему нормирования труда в здравоохранении. Каждая из этих групп рассматривалась в предыдущих главах публикации. Однако между этими показателями существует двусторонняя и разнонаправленная взаимосвязь (рис. 5.1).

Для реализации увеличения затрат времени на посещение, которое предлагается приказами №290н и №973н, необходимо либо увеличение нормативной численности должностей, либо уменьшение выполняемого объема работы, то есть уменьшение числа посещений.

Изменения в объеме посещений приводят к необходимости изменений затрат времени на посещение и (или) нормативного числа должностей, либо одного из указанных показателей.

Математическая зависимость между указанными показателями, определенная на основе методики нормирования труда врачей амбулаторного приема, подробно представлена в соответствующей литературе [11,12]. Применение специально разработанных формул позволяет определить затраты врачей амбулаторного приема нормативной их численностью при условии полного выполнения планово-нормативного числа посещений. Такие расчеты проведены нами на примере должностей врачей-неврологов и врачей-эндокринологов.

Основные нормативные показатели по неврологии представлены в табл. 5.1.

Расчеты затрат рабочего времени, которые могут сложиться, если выполнить объем работы, установленный территориальной программой на 2012 г. (в последующих территориальных программах такие данные не приводятся), и использовать нормативное число должностей, проводились по методике нормирования труда с использованием плановой функции врачебной должности [11, 12]. При этом предварительно осуществлен пересчет числа посещений с показателя, выраженного на 1000 жителей, на данные на 1000 взрослого населения.

Итоговые данные показывают, что если применить нормативное число должностей, указанное в Порядке, то для выполнения планово-нормативного числа посещений врач-невролог может затратить 13,2 мин, а если использовать Положение, то 9,9 мин (рис. 5.2).

Таким образом, для внедрения типовых норм времени, составляющих 22 мин на одно посещение врача-невролога, необходимо изменить величину других составляющих расчета: планово-нормативного числа посещений и (или) нормативного числа должностей врачей-неврологов.

Иная ситуация складывается по врачам-эндокринологам, планово-нормативные данные по которым представлены в табл. 5.2.

При расчетах, так же как и в предыдущем примере, нормативное число посещений было пересчитано на 1000 взрослого населения. Нормативное число должностей, установленное приказом №899н, составило с учетом структуры взрослого населения по месту его проживания (в городской и в сельской местности) в среднем 19 тыс.

Итоговые данные расчетного времени на посещение врача-эндокринолога, которое могло бы сложиться при выполнении гарантированного объема помощи нормативной численностью врачей, указанной в приказах о Порядках, в сравнении с типовыми нормами времени представлены на рис. 5.3.

Первый взгляд на изображенные на рис. 5.3 данные заставляет искать какую-то математическую ошибку при расчетах, так как трудно себе представить затраты времени на посещение, составляющие более 50 мин. Объяснения такой ситуации состоят в том, что при расчетах использовались данные о посещаемости, планируемые на 2012 г., ввиду отсутствия более свежих данных. А как показал анализ заболеваемости, наглядно представленный на рис. 4.2, в последующий период времени произошел рост показателей по заболеваниям эндокринной системы. Если бы регулярно разрабатывались и публиковались планово-нормативные показатели, то, возможно, были бы учтены эти изменения в заболеваемости. Затраты времени находятся в обратно пропорциональной зависимости от числа посещений, и, следовательно, увеличение посещаемости при прочих равных условиях приводит к уменьшению затрат времени на одно посещение. Так, если планово-нормативное число посещений к врачу-эндокринологу увеличить в 4-5 раз, что соответствует изменениям в заболеваемости, то затраты времени на одно посещение к этому врачу были бы в пределах 10-12 мин.

По данной методике можно рассчитать и величину любого другого показателя, представленного на рис. 4.5, при неизменности двух других групп данных. К примеру, можно определить число посещений, которое может выполнить врач той или иной специальности при соблюдении типовых норм времени и нормативной численности должностей или рассчитать нормативную численность врачей при соблюдении типовых норм времени и определенном числе посещений. Представленную методику целесообразно использовать как на федеральном уровне управления здравоохранением, так и на региональном, а также в конкретных медицинских организациях.

Таким образом, основной вывод, который можно сделать из проведенных сопоставлений, заключается в отсутствии системного подхода к планированию основных составляющих деятельности врачей амбулаторного приема: норм времени на посещение, нормативного числа должностей и планово-нормативного числа посещений.

Для оценки изменений в заболеваемости, которая, как было показано выше, необходима для ответа на вопрос обоснованности изменений числа посещений к врачам-специалистам, необходимо, чтобы было обеспечено точное кодирование диагнозов.

Одной из задач, которую должны в том числе решать медицинские статистики, является обеспечение правильного кодирования по Международной классификации болезней (МКБ). Однако данная функция, разумеется, не может быть ими решена самостоятельно просто в силу отсутствия всех необходимых для этого компетенций. По этой причине для выполнения данной функции рабочие места должны быть оснащены соответствующей автоматизированной информационной системой.

На сегодняшний день Российская Федерация наряду со всем мировым сообществом осуществляет кодирование заболеваемости и смертности в соответствии с МКБ 10-го пересмотра (МКБ-10). Переход на данную систему классификации осуществлялся в соответствии с приказом Минздрава России от 27.05.1997 № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра».

В российском варианте МКБ имеются немногочисленные, но заметные различия в сравнении с международным ICD. В современной литературе приводится множество работ об организации и эффективности использования МКБ-10.

На сегодняшний день система учета включает уточненные болезненные состояния и проблемы, связанные со здоровьем, на основании следующих первичных медицинских документов.

Основной инструмент статистического учета оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях включает использование «Талона амбулаторного пациента» в последней его модификации (учетная форма №025/у-12). На основании данного документа осуществляется формулировка основных позиций государственной статистической отчетности, а также проводится мониторинг оказания первичной медико-санитарной помощи в учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации.

При помощи первичной медицинской документации, содержащей сведения о заболеваниях и других состояниях, касающихся здоровья, проводится кодирование информации согласно МКБ-10.

В результате данная информация передается в специализированные отделения (кабинеты), занимающиеся медицинской статистикой медицинской организации.

Первичная медицинская документация содержит сведения, касающиеся причин смерти. Медицинские работники, непосредственно заполнившие данные документы, производят отбор и кодирование, согласно правилам МКБ-10, заполняют основную причину смерти. На следующем этапе данная документация направляется в отделы (управления) ЗАГС.

Статистический учет заболеваемости амбулаторно-поликлинических учреждений включает регистрацию и кодирование всех болезней, а также ряда других причин обращения за медицинской помощью. Регламент правил организации регистрации и кодирования заболеваемости основывается на положениях МКБ-10, рекомендациях и инструкциях Минздрава России.

Государственная статистическая отчетность учреждений здравоохранения включает сбор и обработку статистической информации, отражающей данные о заболеваемости и смертности. В результате на основании полученных данных производится анализ статистической информации учреждения, содержащейся в государственной статистической отчетности; углубленный анализ деятельности, основанный на альтернативных типах статистики заболеваемости, рекомендуемых МКБ («система символов», дополнительное кодирование, использование адаптированных вариантов классификации и др.). Амбулаторно-поликлинические учреждения здравоохранения формируют различную статистическую информацию, обеспечивающую интересы разных уровней управления, развития и планирования здравоохранения: государственного уровня - статистику причин смертности (Росстата России), статистику заболеваемости (Минздрав России); субъектов Федерации - статистику заболеваемости и структуры причин смертности населения субъекта Федерации; амбулаторно-поликлинического учреждения - статистику заболеваемости и структуры причин смертности обслуживаемого населения.

Таким образом, современная система кодирования заболеваемости и смертности в Российской Федерации основывается, прежде всего, на первичной медицинской документации. Данная система включает регистрацию и кодирование всех болезней, а также ряда других причин обращения за медицинской помощью. Медицинские работники, непосредственно заполнившие данные документы, производят отбор и кодирование, согласно правилам МКБ-10, заполняют основную причину смерти. На следующем этапе данная документация направляется в отделы (управления) ЗАГС. Система кодирования заболеваемости и смертности в Российской Федерации имеет выраженную структурность. Переданная статистическая информация обрабатывается централизованно, в результате чего становится возможным расчет заболеваемости и смертности конкретной нозологии в конкретном учреждении, на территориальном участке.

Для обеспечения качественного кодирования заболеваемости медицинскими статистиками весьма перспективным направлением является повсеместное внедрение автоматизированных систем кодирования заболеваемости и смертности непосредственно на рабочем месте.

Как видим, анализ показателей смертности выявляет среди прочего странные тенденции, связанные, скорее всего, просто с некорректным кодированием состояний, приведших к смерти. Результатом данных ошибок при кодировании информации являются искажение статистической отчетности, принятие неверных управленческих решений, снижение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Таким образом, система кодирования смертности в Российской Федерации нуждается в существенной модернизации. Исследователями предполагается повсеместное внедрение автоматизированных систем кодирования. Несмотря на это, знания медицинского сообщества о данных системах весьма ограниченны.

Автоматизированные системы, реально способные значительно облегчить и повысить эффективность кодирования, должны включать логический, формальный, лексический и другие виды контроля.

В то же время в нашей стране уже созданы предпосылки внедрения данных автоматизированных систем. Так, в Тульской области еще в 2000 г. исследователи разработали автоматизированную систему, обеспечивающую мониторинг смертности. Данная система разработана в соответствии с международным проектом «Усовершенствование сбора и использования статистических данных о смертности населения в Российской Федерации» по инициативе ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации» Минздрава России, поддержанным фондом Сороса и Национальным центром статистики здравоохранения США (NCHS).

Программное обеспечение данной компьютерной автоматизированной системы было установлено во всех медицинских организациях Тульской области. Структура данной системы представлена на рис. 6.1.

Необходимо отметить следующие моменты этой программы.

В результате ввод и верификация данных свидетельства в электронном варианте позволяют долговременно хранить необходимые данные. Следовательно, образуется регистр с возможностью долговременного мониторинга смертности.

Таким образом, при использовании автоматизированной информационной системы поддержки кодирования по МКБ можно обеспечить необходимое качество кодирования и в итоге, иметь достоверные данные для анализа в динамике заболеваемости. А это, в свою очередь, даст возможность оценивать необходимость (или ее отсутствие) изменения числа посещений к врачам-специалистам.

Приказ Минздрава России от 03.12.2019 №984н не решает главного вопроса современной нормативно-правовой базы по труду: несовпадения норм труда в разных документах. Более того, приказ утверждает возможность одновременного их применения, не определяя оснований и критериев для выбора того или иного документа при планировании численности должностей как врачей амбулаторного приема, так и медицинских сестер и санитаров поликлиник.

Рекомендации по новой группировке медицинских организаций не содержат ни теоретической новизны, ни практической пользы. Формирование штатных расписаний медицинских организаций осуществляется прямым счетом по штатным нормативам, а не по неким групповым признакам, приведенным в приказе. Указанный в документе набор лечебных и диагностических подразделений в поликлиниках зачастую противоречит штатным нормативам.

Данная публикация поможет, на наш взгляд, практикам здравоохранения избежать ошибок при применении новых норм труда, а разработчикам штатных нормативов - внести соответствующие изменения в нормативно-правовые документы.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Приказ Минздрава России от 02.06. 2015 №290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога»

Типовые отраслевые нормы времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Приказ Минздрава России от 19.12.2016 №973н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта»

Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 №541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения"» (зарегистрирован в Минюсте России 25.08.2010, регистрационный №18247).

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (с изменениями и дополнениями) (извлечения)

Примечания

Примечания

Примечания

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Приказ Минздрава России от 03.12.2019 №984н «О внесении изменений в Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», утвержденное приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. №543н (извлечения)

Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2019 г. №984н

ИЗМЕНЕНИЯ, КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ, УТВЕРЖДЕННОЕ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 15 МАЯ 2012 Г. №543Н

1. В Приложении №1 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. №543н (далее - Положение):

а) пункты 8 и 9 изложить в следующей редакции:

«8. Для организации работы поликлиники в ее структуре рекомендуется предусматривать следующие подразделения:

9. В зависимости от численности прикрепленного населения в структуре поликлиники рекомендуется предусматривать следующие отделения (кабинеты) первичной специализированной медико-санитарной помощи и диагностические отделения (кабинеты):

б) дополнить пунктом 9.1 и сносками ^<1> и ^<2> к нему следующего содержания:

«9.1. Оснащение отделений (кабинетов) осуществляется в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний)^[14], правилами проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных видов диагностических исследований^[15], а также в соответствии с Приложением №2.1 к настоящему Положению.

Структура и штатная численность поликлиники устанавливаются с учетом рекомендуемых штатных нормативов поликлиники, установленных Приложением №2 к настоящему Положению, в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи, исходя из уровня и структуры заболеваемости и смертности, половозрастного состава населения, его плотности, удаленности населенных пунктов от медицинских организаций (обособленных структурных подразделений медицинских организаций), а также иных показателей, характеризующих здоровье населения».

2. В приложении №2 к Положению:

а) сноску ^<1> к пункту 4 исключить;

б) пункт 54 исключить.

6. Приложение №16 к Положению изложить в следующей редакции.

Приложение №16 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. №543н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА / ФЕЛЬДШЕРСКОГО ЗДРАВПУНКТА

7. В Приложении №18 к Положению:

а) в пункте 4 слова «Приложением №19» заменить словами «Приложением №16».

8. Приложения №19 и №20 к Положению признать утратившими силу.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Приказ Минздрава России от 07.03.2018 №92н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям» (извлечения)

Примечания

Примечания

10. Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь детям, делятся на три группы:

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Приказ Минздравсоцразвития России от 16.04. 2012 №366н «Порядок оказания педиатрической помощи» (извлечения)

Примечания

Примечания

Примечания

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Приказ Минздрава России РФ от 24.03.2016 №179н «О Правилах проведения патологоанатомических исследований» (с изменениями и дополнениями) (извлечения)

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

Приказ Минздрава России от 26.12.2016 №997н «Об утверждении Правил проведения функциональных исследований» (извлечения)

Примечание

Настоящие рекомендуемые штатные нормативы кабинета функциональной диагностики не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.

Примечание

Настоящие рекомендуемые штатные нормативы кабинета функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.

Примечание

Настоящие рекомендуемые штатные нормативы кабинета функциональной диагностики центральной и периферической нервной системы не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.

Примечание

Настоящие рекомендуемые штатные нормативы кабинета функциональной диагностики дыхательной системы не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.