Эндоназальная хирургия риносинусита

ВHХ - верхний носовой ход

ВР - верхняя раковина

КО - крючковидный отросток

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

HПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ПH - перегородка носа

СК - сфеноидальный карман

СР - средняя раковина

В 2012 г. 20-летие функциональной риносинусохирургии в России. Безусловно, эндоскопическая функциональная риносинусохирургия в России (в то время в Советском Союзе) началась раньше, в восьмидесятые годы прошлого столетия в отдельных «очагах» она уже существовала, но дату 20-летие мы отмечаем с момента создания Российского общества ринологов. Эта дата совпадает с первой коллективной учебой группы советских оториноларингологов в Австрии у профессора Штаммбергера. Затем следовали конференции, мастер-классы, распространение идеологии современной ринохирургии по стране. Но, к сожалению, до настоящего времени современная ринохирургия не вошла в практику так широко, как этого требует жизнь. В связи с этим есть необходимость публиковать основы хирургической техники, дополненной личным опытом, новыми теоретическими знаниями в ринологии. Безусловно, важно не только выполнить операцию, но и выходить больного, поэтому в данной книге сведения пополнены рекомендациями по медикаментозному лечению, особенностям ведения послеоперационного периода, профилактике рецидива заболевания. В данной работе описывается постепенность развития хронического воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазухах до степени полипозного, связанное с течением жизни человека и его генетическими особенностями (анатомические и биологические дефекты), условиями жизни. Рекомендации для пациентов предназначены для врача, чтобы он мог настоятельно рекомендовать пациенту соблюдение режима лечения и обязательность выполнения процедур. Книга рекомендуется для врачей оториноларингологов, курсантов циклов усовершенствования, ординаторов, аспирантов, студентов старших курсов.

Одной из важнейших форм связи организма с внешней средой, не прерывающейся в течение всей жизни человека, является связь через дыхательную систему. Дыхание - совокупность процессов, обеспечивающих поступление в организм кислорода, использование его в биологическом окислении органических веществ и удаление из организма углекислого газа. В нормальных условиях эффективность биологического окисления, являющегося основным источником богатых энергией фосфорных соединений, необходимых для функции и обновления структур, соответствует функциональной активности органов и тканей. При нарушении этого соотношения возникает состояние энергетического дефицита, приводящего к разнообразным функциональным и морфологическим нарушениям вплоть до гибели ткани. Нарушение всех видов обмена и развитие протеолитических процессов при асфиксии, продолжительность которой от начала до наступления смерти составляет не более 5-7 мин, ведет к острому возникающему недостатку кислорода в крови и накоплению углекислоты в организме, наиболее быстро происходящих в клетках головного мозга.

Для осуществления дыхания - одной из жизненно важных функций организма - возник целый комплекс структур в виде органов аэрации, гемодинамики, эритропоэза, жидкой ткани - крови, микроциркуляции, осуществляющих теснейшую связь со всеми клетками и тканями тела.

Нос, являющийся начальным отделом дыхательного тракта, представляет собой мощный защитный барьер, информирующий центры о контакте с различными агентами внешней среды, кондиционирующий вдыхаемый воздух, задерживающий и обезвреживающий вещества, которые могут поступить в организм с ним. Основными функциями носа являются: дыхательная, информационная, защитная, всасывательная, выделительная, калориферная, обонятельная, эстетическая. Все функции взаимосвязаны и дополняют друг друга.

Дыхательная функция заключается не только в проведении воздуха через полость носа. В ее осуществлении участвуют такие физиологические процессы, как особенности аэродинамики, носовое сопротивление, носовой цикл. Особенность движения воздушного потока при вдохе и выдохе способствует нормальному воздухообмену в околоносовых пазухах. Эту особенность создают внутриносовые структуры - перегородка носа, носовые раковины, анатомическое строение остиомеа-тального комплекса. Отклонение от нормы в строении этих структур приводит к нарушению аэродинамики и медленной перестройке структуры слизистой оболочки. Слизистая оболочка гипертрофируется, увеличивается количество желез, происходит иммунологическая перестройка, связанная с увеличением клеточной инфильтрации слизистой оболочки клетками лимфаденоидной ткани.

Полость носа и околоносовые пазухи находятся в тесной рефлекторной связи с многими системами и органами. В функциональном отношении слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух представляет собой огромную рецепторную поверхность, являющуюся местом возникновения очень сложных и разнообразных рефлекторных явлений. Во время акта дыхания рецепторы слизистой оболочки носа и околоносовых пазух раздражаются:

Интенсивность потоков импульсов, возникающих в рецепторах тройничного и обонятельного нервов, регулируется не только глубиной и частотой дыхания, но и изменением просвета носовых ходов. При набухании слизистой оболочки, особенно пещеристых венозных сплетений носовых раковин, проходимость воздуха через полость носа резко уменьшается и даже прекращается полностью, отчего возникновение импульсов в рецепторном аппарате слизистой оболочки ослабляется или прекращается. Затруднение и выключение носового дыхания влияют на дыхательную и сердечно-сосудистую системы.

В свою очередь, организм имеет возможность в больших пределах изменять степень раздражения рецепторов дыхательных путей:

Информационная функция полости носа и околоносовых пазух заключается прежде всего в способности информировать организм об антигенной структуре окружающей воздушной среды. Все, что взвешено в воздухе, контактирует со слизистой оболочкой. До 90% взвешенных в воздухе веществ задерживается в полости носа. Этому способствует турбулентный поток воздуха, влажность слизистой оболочки. Среди осевших в полости носа частиц находится большое количество вирусов, бактерий, грибов, химических веществ, микроскопических «инородных» тел. Информация об осевших на слизистой оболочке частицах передается иммунокомпетентными клетками в глубокие слои слизистой оболочки и в кровоток. В результате вырабатывается ответная реакция организма, которая может способствовать формированию иммунитета или развитию воспалительного процесса.

Защитная функция осуществляется мукоцилиарным клиренсом. Это первый барьер защиты организма от внешнего воздействия. С момента рождения слизистая оболочка носа подвергается воздействию различных веществ, загрязняющих воздух, тепла и холода, влажности и сухости, раздражающих химических веществ, пыльцы цветов, грибковых спор, бактерий и вирусов. Благодаря четко координированным в своем взаимодействии разнообразным защитным факторам, осуществляемым при прохождении воздушной струи через полость носа, вдыхаемый воздух согревается, увлажняется, очищается от взвешенных в нем частиц, бактерий и вирусов, способных оказать вредное воздействие на организм. Ведущая роль в защитной функции носа принадлежит слизистой оболочке, которая покрыта псевдомногослойным эпителием, состоящим из мерцательных, бокаловидных, а также коротких и длинных вставочных эпителиоцитов. Мерцательная клетка на своем свободном конце имеет многочисленные реснички. Реснички производят различные движения, которые, однако, идентичны для всех ресничек одной клетки и даже одной области. Все реснички мерцают в унисон. «Что-то» координирует их движения, но это «что-то» остается пока неизвестным. Скорость биения ресничек 13-14 раз в минуту. Реснички, отделенные от клетки, но сохранившие связь с базальными тельцами, сохраняют способность двигаться. То, что управляет их движением, по-видимому, находится в базальных тельцах. При повреждении базальной части клетки, снабженной ресничками, мерцательное движение сохраняется. Однако любые повреждения апикальной части клетки, т.е. той, где находятся базальные тельца, приводят к немедленному прекращению мерцательного движения. Координация мерцательных движений зависит исключительно от самой клетки. Нервная система в этой координации не участвует (Policard A., Bessis M., 1970).

В функциональном отношении изменения, характерные для мерцательного эпителия, принадлежат к типу «все или ничего». Движение ресничек может прекратиться вовсе, но не может изменить своего характера. Неоднократно пытались изменить тип движения ресничек воздействием различных фармакологических препаратов. Попытки эти оказались безуспешными. Движение ресничек иногда удавалось прекратить, но изменить его тип не удалось ни разу. Понижение температуры приводило к замедлению движения ресничек.

Кроме того, имеются специфические и неспецифические факторы защиты слизистой оболочки. Слизь, являющаяся неотъемлемым компонентом мукоцилиарной транспортной системы, принимает участие не только в механическом удалении пылевых частиц и микроорганизмов с поверхности слизистой оболочки. В секрете слизистой оболочки содержится и целый ряд очень действенных биохимических защитных неспецифических и специфических факторов. К неспецифическим факторам относятся гликопротеины слизи (фукомицины, сиаломицины, сульфомицины), лизоцим, лактоферрин, секреторные глюкозидазы, интерферон, комплемент (ферментная система), секреторные протеазы. Специфические факторы представлены иммуноглобулинами, играющими роль защиты против внедрившихся микроорганизмов (Naumann H., 1980). Благодаря деятельности тех и других факторов происходит нейтрализация вирусов, токсинов, лизис бактерий, переваривание (опсонизация).

Воздух, проходя через полость носа, согревается. В исследованиях S. Ingelstedt (1956), Р. Cole (1959, 1964) было доказано, что при вдыхании через нос воздуха, температура которого ниже 0 °С, его температура в гортаноглотке становится выше, чем при вдыхании воздуха комнатной температуры через рот. Воздух с температурой -12 °С после прохождения через нос нагревается до 25 °С в носоглотке (Toremalm N., 1985). Такое выраженное согревающее действие слизистой оболочки носа на вдыхаемый воздух дает основание рассматривать его как физиологический кондиционер, защищающий нижние дыхательные пути от воздействия холодного воздуха, который является одной из главных причин острых простудных заболеваний.

Увлажнение вдыхаемого воздуха происходит на всем протяжении дыхательного тракта вплоть до долевых бронхов, однако главным отделом, в котором регулируется влажность, является полость носа. Поддержание необходимого уровня влажности вдыхаемого и выдыхаемого воздуха составляет, как и терморегуляция, одну из важнейших функций носа и околоносовых пазух. Для поддержания нормальной функции слизистой оболочки носа требуется определенная степень насыщения воздуха водяными парами. Оптимум относительной влажности атмосферы для деятельности мукоцилиарной транспортной системы лежит между 35 и 45% (Proetz A.Q.).

Околоносовые пазухи представляют собой систему резервных анатомических образований, заполненных воздухом и предназначенных для защиты организма и в первую очередь содержимого орбиты и полости черепа от воздействия различных неблагоприятных факторов, содержащихся во внешней среде. Не случайно для околоносовых пазух эволюцией человеческого организма созданы исключительно благоприятные условия, устраняющие возможность случайного их инфицирования, что находит свое отражение в особенностях воздухообмена пазух с полостью носа. В случаях, когда специфические и неспецифические факторы защиты слизистой оболочки носа, образующие первую линию обороны, не способны справиться с инфекционным возбудителем, вызвавшим воспалительный процесс в полости носа, проявляющийся клинической картиной ринита, в борьбу включаются пазухи решетчатого лабиринта, образующие вторую линию обороны. Ведь ребенок рождается с уже сформировавшейся системой воздухоносных ячеек в решетчатом лабиринте. Развивающиеся позднее большие околоносовые воздушные пазухи образуют третью линию обороны, предназначенную для ограничения и ликвидации воспалительного процесса, направленного в сторону жизненно важных образований черепа и орбиты.

Слизистая оболочка верхних дыхательных путей способна резорби-ровать различные вещества, попадающие с вдыхаемым воздухом на ее поверхность. Характеризуясь определенной избирательностью по отношению к различным веществам, контактирующим с поверхностью слизистой оболочки, всасывание в одних случаях играет барьерную роль и ведет к проникновению в слизистую оболочку и организм веществ, физиологически необходимых для жизнедеятельности, а также лекарственных препаратов, способствующих стиханию воспалительных процессов и нормализации структур слизистой оболочки. С другой стороны, слизистой оболочкой могут всасываться самые различные вредные, патогенные вещества, способные вызвать местный воспалительный процесс или общее заболевание. Из полости носа и околоносовых пазух может происходить резорбция газообразных, жидких и плотных веществ, живых или неживых микроорганизмов, бактерий, токсинов, различных по своей структуре и свойствам аллергенов.

Основным морфологическим субстратом, осуществляющим процесс резорбции, являются клетки мерцательного эпителия, покрывающего слизистую оболочку носа и околоносовых пазух. Поступление извне различных веществ осуществляется через клеточную поверхность. Под световым микроскопом клеточная поверхность имеет вид отчетливой линии, отделяющей цитоплазму от окружающей среды. Субмикроскопическими исследованиями установлено, что она состоит из трех компонентов (Policard A., Bessis M., 1968). Снаружи расположен белковый слой меняющейся толщины, образованный внешней средой. Этот внешний гидрофильный слой плотно лежит на гидрофобном слое, образованном двумя лежащими один на другом пластами фосфолипидов. По мнению некоторых авторов, во втором слое имеются поры. Это плазматическая мембрана, единственный слой, который обнаруживает микроскоп. Под ним находится третий, белковый гидрофильный внутренний слой, соприкасающийся с кортикальной зоной цитоплазмы.

Клеточная мембрана представляет плотное образование. Липидная пленка, будучи гидрофобной, оказывает сопротивление некоторым неблагоприятным влияниям, связанным с воздействием водорастворимых веществ, однако она чувствительна к действию жирорастворимых. Два белковых слоя, прилежащих к липидному, представляют собой упорядоченные и также довольно прочные структуры. Благодаря этому разрывы клеточной мембраны чрезвычайно редки; чаще она исчезает путем медленного и постепенного растворения. В 1951 г. Дальтон с сотрудниками обнаружили с помощью электронного микроскопа на поверхности различных клеток своеобразные поверхностные цитоплазматические нити правильной формы, получившие название микроворсинок. Это псевдоподии правильной цилиндрической формы диаметром приблизительно 500 А, длиной от 0,08 до 1 мк в зависимости от типа клетки. Внутри микроворсинки находится прозрачное вещество, обладающее низкой электронной плотностью и по виду тождественное цитоплазме клетки. В норме оно не содержит ни гранул, ни нитей, что радикально отличает микроворсинки от ресничек мерцательного эпителия. Плазматическая мембрана микроворсинки служит продолжением клеточной мембраны.

Наличие микроворсинок увеличивает всасывающую поверхность клетки в несколько сотен раз. Существует мнение, что количество микроворсинок свидетельствует о способности клетки к всасыванию. Однако эта правдоподобная гипотеза в ряде случаев опровергается тем фактом, что некоторые клетки, безусловно обладающие способностью к всасыванию, имеют мало микроворсинок.

Самым важным свойством клеточной поверхности является ее активная роль в транспорте ионов и мелких молекул. Через клеточную мембрану осуществляется активный перенос ионов натрия и калия против градиента концентрации. Всасывательная способность слизистой оболочки определяется чрезвычайно важной функцией клетки - проницаемостью. Последняя зависит от механизмов, осуществляющих перенос через поверхностный слой различных молекул большей или меньшей степени сложности. Механизмы переноса следующие: диффузия, фильтрация, осмос и активный перенос, действие которых осуществляется в тесной взаимосвязи друг с другом.

Проблема проницаемости тесно связана с ультраструктурой клеточной поверхности. Довольно давно установленный факт постоянного присутствия вокруг клетки чрезвычайно тонкого липидного слоя объясняет описанное Овертоном (1900) наблюдение, согласно которому растворимые в липидах вещества способны проходить через клеточную мембрану без затраты энергии и накапливаться в клетке. Вместе с тем мелкие молекулы, не растворимые в липидах, также проходят через поверхностный слой. На этом основании был сделан вывод, что поверхностный слой образован наподобие мозаики: липидные участки чередуются с порами, через которые молекулы проходят в клетку.

В основе проницаемости клеточной поверхности лежат два совершенно различных типа переноса. Один, пассивный, протекает без затраты энергии; он основан на диффузии и фильтрации. Так осуществляется перенос веществ, растворимых в липидах, а также веществ с низким молекулярным весом, растворимых в воде. Другой вид переноса веществ - активный. Для активного переноса веществ необходима энергия, которая доставляется в результате метаболизма. Такой перенос обеспечивает поступление в клетку не растворимых в липидах веществ, отличающихся высоким молекулярным весом.

В процессе всасывания и транспорта веществ через клетку принимают активное участие пиноцитарные пузырьки (Movat H., 1975). Мелкие частицы неорганических веществ (минералов или металлов) подвергаются фагоцитозу. Если фагоцитированные частицы оказывают неблагоприятное влияние на цитоплазму, последняя подвергается денатурации вплоть до полного некроза клетки. Частицы, инертные по отношению к цитоплазме, не оказывают неблагоприятного воздействия на клетку и не вызывают аутолиза, но от переполнения чужеродными частицами жизнедеятельность клетки может страдать.

Обонятельная функция - исключительная функция носа. Пахучие вещества, содержащиеся во вдыхаемом воздухе, вызывают раздражение периферических нейронов обонятельного анализатора, располагающегося в области обонятельной щели, ограниченной латерально верхней и средней носовой раковинами, медиально - перегородкой носа. Эпителиоподобный рецепторный слой не полностью покрывает всю обонятельную зону полости носа. У человека уже в детском возрасте в рецепторный слой местами в виде небольших островков вклинивается мерцательный респираторный эпителий. С возрастом, особенно к старости, мерцательный эпителий интенсивно разрастается и разбивает рецепторный слой на ряд островков (Маломуж Г.Ф., 1952). Общая поверхность рецепторного поля занимает около 1 см² в каждой половине носа.

Более подробно о функции полости носа и околоносовых пазухах можно узнать из книги «Руководство по ринологии» (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2011).

Многообразие функций слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, сложность патофизиологических процессов, происходящих в дыхательных путях, требует от врача, приступающего к лечению заболеваний носа и околоносовых пазух, соблюдения щадящих принципов лечения, направленных на эффективную ликвидацию патологического процесса, сохранение или восстановление функций слизистой оболочки и носа в целом.

В.И. Воячек (1957) писал, что щадящий принцип в оториноларингологии реализуется в двух направлениях - по линии обезболивания и по линии усовершенствования (т.е. упрощения, ускорения, повышения безопасности) самой оперативной техники. Оба эти направления связаны с изобретательством, т.е. с использованием нового инструментария, способа обезболивания, оперирования, перевязок и ухода за больным на разных этапах лечения. Этот же принцип щадящего лечения был использован W. Messerklinger (1970, 1980), который разработал эндомикроскопические методы хирургического лечения болезней носа и околоносовых пазух. Но в работах В.И. Воячека и W. Messerklinger не отмечена особая важность щадящих методов лечения, направленных на сохранение и восстановление функций носа и околоносовых пазух, хотя их рекомендации имели и функциональную направленность. В частности, обращая внимание на совершенствование хирургических методов, они не учитывали необходимость щадящего медикаментозного воздействия, хотя отрицательное влияние целого ряда широко используемых в ринологии лекарственных средств на слизистую оболочку и ее функции хорошо известно.

К сожалению, традиционный радикализм до настоящего времени является ведущим методом в хирургическом лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Выполняя конхотомию, гальванокаустику и другие разрушающие способы воздействия, стремясь добиться наиболее эффективного улучшения носового дыхания непосредственно в момент операции, отоларинголог нередко увлекается избыточными объемами удаляемых тканей и анатомических структур носовой полости, вследствие чего в послеоперационном периоде выявляются существенные нарушения функций носа. Несмотря на широкие носовые ходы, носовое дыхание не удовлетворяет больного. В этих случаях существенно нарушается защитная функция эпителия и носовой полости в целом, часто страдает обонятельная функция.

Изменившаяся архитектоника полости носа грубо нарушает аэродинамику - весьма важный фактор в увлажнении и очистке воздуха. В связи с нарушением транспортной, секреторной и калориферной функций в нижние дыхательные пути начинает поступать сухой неочищенный воздух, что приводит к нарушению функций и заболеваниям нижних дыхательных путей. Одной из ошибок сторонников избыточно радикальных подходов в хирургическом лечении синуситов является недооценка риногенного генеза воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Как правило, синусит начинается после ринита (исключая одонтогенный верхнечелюстной синусит). Причин возникновения ринита много, однако ведущими являются нарушение аэродинамики полости носа и вирусная острая и персистирующая инфекция. В клиническом отношении риногенный характер синусита следует понимать следующим образом: при наличии синусита следует тщательно оценить состояние полости носа со всеми его анатомическими структурами и учетом его физиологических функций.

Наиболее распространенными методами хирургического лечения хронического синусита, в частности его полипозной формы, являются различные способы полисинусотомии (Устьянов Ю.А., 1974; Пальчун В.Т. и соавт., 1982; Nishihata T., 1961; Taylor J.S. et al., 1982 и др.). Но как бы радикально не было выполнено подобное вмешательство, из-за исключительной сложности анатомического строения хирургу практически никогда не удается широко вскрыть все пораженные пазухи, а это означает, что сохраняется вероятность персистенции воспалительного процесса в невскрытых полостях, что рано или поздно может привести к рецидиву заболевания. Кроме этого, радикальное хирургическое вмешательство практически всегда нарушает нормальную архитектонику полости носа, способствует развитию атрофического процесса в слизистой оболочке и ведет к утрате ее основных защитных функций.

Эффективность хирургического лечения хронического синусита существенно повысилась с началом применения в ринохирургии микроскопа (Шеврыгин Б.В., 1971; Heermann H., 1958), а также эндоскопической техники (Messerklinger W., 1978; Kennedy D.W., 1985; Stammberger H., 1991). Микрохирургическая и эндоскопическая техника позволяют тщательно вскрыть пораженные околоносовые пазухи, восстановить их нормальный дренаж и аэрацию, а при необходимости удалить патологическое содержимое.

Дальнейшее совершенствование аппаратуры и инструментария для внутриносовой хирургии привело к существенному расширению возможностей этого метода. В настоящее время хирург может эндоназально оперировать не только в самих околоносовых пазухах, но и выполнять пластику ликворных фистул основания черепа, удалять новообразования гипофиза, производить декомпрессию орбиты и зрительного нерва. Одновременно с расширением возможностей эндоскопической ринохирургии в последние годы в ее эволюции четко прослеживается тенденция к минимизации хирургической травмы, еще более щадящему отношению к анатомическим образованиям полости носа (Parsons D.S. et al., 1994; Setliff R.C., 1996). Во многом этому способствовала разработка нового устройства - микродебридера, использование которого делает функциональную эндоназальную хирургию все более похожей на технику реконструктивных вмешательств на среднем ухе и уменьшает процент осложнений даже при оперировании в труднодоступных и сложных в анатомическом отношении зонах.

Нередко возникает вопрос, можно ли вообще назвать хирургическое вмешательство функциональным? Современная концепция эндоназальной хирургии основана на выполнении щадящих, минимально инвазивных вмешательств в пределах остиомеатального комплекса. Эти операции с большим основанием можно отнести к функциональным и профилактическим. Безусловно, любое хирургическое вмешательство сопряжено с травмой органа и, следовательно, с нарушением его функции. Даже тампонада носа приводит к остановке мукоцилиарного клиренса на определенный срок. Однако мы считаем, что эндоскопические и микроскопические операции в полости носа с полным основанием можно отнести к функциональным, так как они восстанавливают такие функции носа, как дыхательная, создают условия для восстановления дренирования околоносовых пазух. Эти операции проводятся с учетом современных знаний по физиологии полости носа и околоносовых пазух.

Компьютерный контроль за положением инструмента в операционной полости повышает эффективность хирургического вмешательства при опухолях, распространяющихся в переднюю черепную ямку, при проведении операции в сложных анатомических ситуациях. Опыт современной эндоназальной риносинусохирургии могут использовать нейрохирурги, окулисты, стоматологи, специалисты эстетической хирургии.

Современная функциональная хирургия околоносовых пазух является следствием параллельного развития двух хирургических направлений в ринологии: внутриносовой хирургии, история которой началась еще в XIX столетии, и эволюции методик эндоскопического исследования носа и околоносовых пазух, которые первоначально использовались только в диагностических целях. Поэтому исторический обзор методов эндоназальной хирургии околоносовых пазух должен в одинаковой степени освещать развитие этих двух направлений.

Пионером эндоназальной хирургии верхнечелюстной пазухи принято считать J. Mikulicz, который впервые описал метод вскрытия верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход еще в 1887 г. Уже тогда автор указывал, что наложенное соустье имеет тенденцию к закрытию, и требуются дополнительные усилия, для того чтобы сохранить его проходимость и обеспечить отток гнойного секрета из пазухи.

Подобный метод операции был предложен в том же году Ziem (цит. по Wigand M.E., 1990), рекомендовавшим его для последующих промываний верхнечелюстной пазухи при хроническом гайморите. С той же целью R. Claoue (1912) накладывал соустье с верхнечелюстной пазухой в нижнем носовом ходе. Позднее G. Boeninghaus (1923) и M. Hajek (цит. по Wigand M.E., 1990) отметили хорошие результаты в лечении хронического гайморита после широкого вскрытия верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход и резекции переднего конца нижней носовой раковины.

Методика вскрытия верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход была детально разработана еще в XIX в. E. Zuckerkandl, описавшим данный метод в 1892 г., позднее он отказался от него из-за опасности повреждения стенки орбиты. G. Siebenmann вернулся к этому доступу в 1900 г. Для того чтобы сам пациент имел возможность промывать верхнечелюстную пазуху, автор резецировал переднюю часть средней носовой раковины и перфорировал фонтанеллу при помощи мизинца. Тремя годами позже A. Onodi (1903) предложил для этих целей специальный перфоратор. Аналогичный способ и специальные шипоносные конхотомы для вскрытия верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход использовались в то же время замечательным русским ученым С.Ф. фон Штейном (1903).

Наиболее близко к современным методам эндоназальной хирургии верхнечелюстной пазухи стоит способ, описанный одним из классиков ринохирургии G. Killian в 1900 г. Он предлагал резецировать крючковидный отросток ножницами, получая таким образом доступ к инфундибулуму и естественному соустью верхнечелюстной пазухи.

Уже тогда, в начале XX в., начались дебаты о преимуществах и недостатках двух основных методов эндоназальных операций на верхнечелюстной пазухе. P. McBride (1900) утверждал, что соустье, наложенное в нижнем носовом ходе, наиболее эффективно при лечении хронического гайморита. E. King (1935) считал, что даже при гиперпластическом гайморите после наложения контрапертуры в нижнем носовом ходе наступает выздоровление. Данное высказывание примечательно еще и тем, что его автору был хорошо известен тот факт, что рентгено-контрастный препарат, введенный в оперированную верхнечелюстную пазуху через отверстие, наложенное в нижнем носовом ходе, большей частью транспортируется в сторону естественного соустья.

В результате серии экспериментальных исследований A.W. Proetz (1941) сделал следующее заключение: если пазуха вскрыта таким образом, что хотя бы часть вдыхаемого воздуха попадает в ее полость, то деятельность мерцательного эпителия прекращается уже через несколько минут. Этот факт, по мнению автора, имеет первостепенное значение в планировании хирургических вмешательств. На основании результатов данных исследований были сформулированы фундаментальные принципы хирургии околоносовых пазух.

A.C. Hilding (1941) был сторонником наложения дополнительного соустья на максимальном расстоянии от естественного. В экспериментальных исследованиях он показал, что в каждом случае вскрытия верхнечелюстной пазухи у кролика путем расширения естественного отверстия в пазухе развивается хронический воспалительный процесс, который разрешается после наложения дополнительной контрапертуры в другом месте.

Основным и самым веским аргументом сторонников вскрытия верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход всегда был механизм естественного очищения пазухи. Пути транспорта секрета мерцательным эпителием верхнечелюстной пазухи были подробно описаны W. Messerklinger (1978). Он установил, что направления эвакуации секрета начинаются со дна пазухи и расходятся в виде звезды по всем ее стенкам, направляясь в сторону естественного отверстия. Еще раньше A.C. Hilding (1941) показал, что частички угольной пыли, введенные в верхнечелюстную пазуху, перемещаясь за счет биения ресничек мерцательного эпителия, как бы «обходят» дополнительное отверстие в нижнем носовом ходе. Они могут временно покидать пазуху и возвращаться в нее снова, но окончательно эвакуируются только через естественное соустье в среднем носовом ходе.

Некоторые ринохирурги при вмешательстве на верхнечелюстной пазухе предлагали накладывать два соустья: одно в среднем и еще одно в нижнем носовом ходе (Sluder G., 1922) или даже одно большое бимеатальное отверстие за счет удаления большей части медиальной стенки пазухи и передних ¾ нижней носовой раковины (Каспарянц К., 1903; Rethi L., 1903). В последнем случае хирург получает возможность удалить и измененную слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи путем выскабливания ее стенок острой кюреткой.

Эндоназальная хирургия решетчатого лабиринта имеет не менее богатую историю. Основные принципы этмоидэктомии, такие как объединение многочисленных клеток решетчатого лабиринта в единую полость, тщательная анемизация слизистой оболочки при помощи адреналина, использование специальных изогнутых инструментов, значение выполнения всех манипуляций под контролем зрения, а не вслепую, необходимость вскрытия наиболее труднодоступных передних клеток, были описаны M. Halle в 1915 г. H.P. Mosher (1929) предложил полностью удалять среднюю носовую раковину, поскольку считал, что это значительно улучшает обзор задних решетчатых клеток и клиновидной пазухи и делает операцию безопаснее.

Эндоскопические методики исследования и лечения получили широкое распространение во многих областях медицины. Использование эндоскопа позволяет атравматично изучать характер патологических изменений в различных полостях организма и проводить хирургические вмешательства с минимальным нарушением анатомии и функции оперируемого органа.

Оториноларингологи одними из первых взяли на вооружение метод эндоскопии. Первая попытка применения эндоскопа в ринологии была сделана в 1901 г., когда A. Hirschmann использовал модифицированный цистоскоп для осмотра полости носа, а также верхнечелюстной пазухи через наложенное дрелью отверстие в области собачьей ямки. W. Spielberg (1922) модифицировал эту методику и предложил вводить в пазуху эндоскоп через отверстие в латеральной стенке нижнего носового хода, сделанное троакаром. M. Maltz (1925) ввел сам термин «синусоскопия» и разработал эндоскопы с боковой оптикой, которые стали прообразом применяющихся в настоящее время. Однако в последующие 30 лет развитие оптической эндоскопии почти остановилось, и публикации на эту тему были спорадическими.

Широкое использование методов эндоскопической диагностики и хирургии в ринологии началось в 1960-е годы после разработки жестких оптических систем Хопкинса. Базируясь на новых технических возможностях, W. Messerklinger разработал теоретическое обоснование и физиологические концепции данного метода. В основном его работам мы обязаны становлением техники эндоскопической диагностики и эндоскопической хирургии в нынешнем виде. Именно благодаря W. Messerklinger эндоскопическая ринохирургия не стала просто арифметической суммой возможностей внутриносовой хирургии и эндоскопии, но привнесла новую философию в лечение синуситов в целом.

В Советском Союзе широкое использование эндоскопов для диагностики и выполнения некоторых хирургических приемов впервые стало применяться с начала 1980-х годов в Центральной клинической больнице Четвертого главного управления Министерства здравоохранения СССР (Пискунов Г.З.), в Первом медицинском институте под руководством Н.А. Преображенского. Основоположником использования микроскопа при внутриносовых операциях у детей был Б.В. Шеврыгин (1968-1972), но его вмешательства ограничивались, в основном, полостью носа. Ю.А. Устьянов (1974) выполнял эндо-назальную полисинусотомию с одновременной операцией на перегородке носа и носовых раковинах, соблюдая принципы современной эндоскопической хирургии без использования эндоскопов.

В 1980-е годы появились первые публикации по эндоскопической ринохирургии (Староха А.В., Бабич Н.Ф. (1980) «К вопросу эндоназальной хирургии верхнечелюстной пазухи»). Они использовали оптическую систему сальпингоманипулятора. В работе 1984 г. «Эндоскопическая хирургия параназальных синусов» А.В. Староха с соавторами использовали эндоскопы фирмы «ФЭБ МЛВ» (Германия). Соустье создавали в среднем носовом ходе. За 1980-е годы А.В. Стороха опубликовал более десятка работ по эндоскопической ринохирургии.

Мой собственный путь в эндоскопической риносинусохирургии начинался постепенно, с изучения анатомии решетчатого лабиринта в период работы над докторской диссертацией «Клиника, диагностика и щадящие методы лечения хронического этмоидита». Зная из литературы о работах Штаммбергера, Манна, Кеннеди, Ю.А. Устьянова, я вначале выполнял операции на верхнечелюстной пазухе подходом через переднюю стенку, не удаляя слизистую оболочку. Во время операции создавал два соустья: одно в нижнем носовом ходе с П-образной пластикой соустья, второе - в среднем носовом ходе. Техника операции описана мной в литературе и диссертации. В дальнейшем формировал соустье только в среднем носовом ходе.

После перехода на работу в систему Четвертого главного управления Минздрава СССР (1985 г.) появилась возможность приобрести полный набор инструментов фирмы «Шторц и Вольф» и начать самостоятельное освоение эндоскопических операций, руководствуясь работами Штаммбергера. Монитором в то время не пользовался. Первое обучение проходил на курсе у профессора Хойзинга (Утрехт, Голландия) в 1988 г., а первый доклад об эндоскопической ринохирургии сделал на заседании Московского общества оториноларингологов 12 января 1993 г. В дальнейшем с созданием в 1992 г. Российского общества ринологов в России началось планомерное и полномасштабное применение микроэндоскопических технологий, основанных на концепции W. Messerklinger.

Таким образом, с появлением концепции W. Messerklinger почти 100-летний опыт внутриносовой хирургии обрел новую форму и новый стимул. В настоящее время эндоскопическая и микроскопическая ринохирургия являются основным методом хирургического вмешательства в ЛОР-клиниках мира и распространяется в нашей стране.

Следует отметить, что только хирургический метод не всегда может положительно решить вопрос лечения. Операцию следует рассматривать как начало, первый этап лечения, успешное завершение которого в большинстве случаев требует рационального применения медикаментозных средств. В основу современных методов подготовки больных к операции и медикаментозному лечению в послеоперационном периоде легли работы отечественных и зарубежных ученых по физиологии, патофизиологии слизистой оболочки. W. Messerklinger (1968-1978) подробно описал пути мукоцилиарного транспорта из верхнечелюстной пазухи, обосновав необходимость восстановления соустья в среднем носовом ходе. С.З. Пискунов (1969) изучал и установил особенности выделительной функции желез околоносовых пазух, в частности асинхронность их работы и различие биохимического состава секрета в различных железах. Изучалась также секреторная деятельность желез слизистой оболочки околоносовых пазух кроликов в условиях ее синхронизации путем введения животным пилокарпина или атропина. Было показано, что через 3 ч после введения пилокарпина происходит почти полное выделение секрета из клеток альвеолярных и альвеолярно-трубчатых желез. Атропин задерживает выделение секрета на 3 ч. Клетки желез находятся в фазе накопления секрета. Продолжительность секреторного цикла клеток альвеолярных желез равна 15-16 ч, клеток альвеолярно-трубчатых желез - около суток.

По данным В.П. Быковой (1975), исследовавшей закономерности катарального воспаления слизистой оболочки, воспалительный процесс протекает как серозное воспаление с гиперсекрецией железистого и респираторного эпителия с высокими темпами реакции сосудов микроциркуляторного русла. Усиление функции респираторного эпителия происходит в результате массовой бокаловидной трансформации мерцательных клеток. Необходимо отметить, что данные о деятельности желез слизистой оболочки и участии желез в воспалительном процессе еще недостаточно используются в клинической практике, а в этом есть насущная необходимость.

Вдыхаемый воздух не проникает в околоносовые пазухи благодаря анатомическим особенностям расположения их входных отверстий относительно направления основного потока воздуха. В связи с носовой резистентностью во время вдоха в полости носа понижается воздушное давление, и воздух из околоносовых пазух выходит в полость носа. Здесь он смешивается с основным потоком вдыхаемого воздуха и вместе ним проходит в нижние дыхательные пути. При этом увлажненный очищенный согретый воздух околоносовых пазух поступает в легкие раньше атмосферного, так как входит в состав первой порции вдыхаемого воздуха.

В исследованиях на экспериментальных моделях R. Aust (1974), В. Drettner (1974) было установлено, что время, необходимое для обмена в верхнечелюстной пазухе 90% объема воздуха, обратно пропорционально площади поперечного сечения соустья пазухи. Набухание слизистой оболочки соустья на 1 мм уже оказывает влияние на газообмен. При дыхании носом газообмен в пазухах в 2 раза быстрее, чем при дыхании ртом. При носовом дыхании, по данным авторов, полный газообмен в пазухах происходит за 5 мин - гораздо быстрее, чем предполагал A. Proetz (1953), который считал, что на это требуется 1 ч.

При выдохе в связи с сопротивлением, оказываемым воздушному потоку в области носового клапана, в полости носа создается повышенное воздушное давление, и воздух проникает в околоносовые пазухи. При этом в пазухи из полости носа поступает последняя порция вдыхаемого воздушного потока, в связи с чем в воздухе околоносовых пазух всегда сохраняется высокая концентрация кислорода.

Г.З. Пискунов (1980) использовал кислород в комплексном лечении полипозного риносинусита. После аккуратного удаления полипов модифицированной ушной полипной петлей проводили пункцию и дренирование решетчатого лабиринта. Затем через дренаж капельным способом в решетчатый лабиринт вводили раствор индивидуально подобранного антибиотика и гидрокортизон. Процедура заканчивалась введением кислорода через дренаж. Был получен положительный результат в ближайшем периоде у 94% пролеченных больных. В сроки наблюдения более 3 лет положительный результат сохранялся у 68,8% больных. Этот разработанный способ хирургического и медикаментозного лечения полипозного этмоидита можно считать началом современного хирургического и медикаментозного методов лечения.

В дальнейшем С.З. Пискунов и Г.З. Пискунов (1980-1990) изучали действие лекарственных веществ на мукоцилиарный транспорт и установили, что различные вещества и их концентрация по-разному влияют на работу мерцательного эпителия. Эти работы дали возможность правильно выбрать лекарственное вещество и его концентрацию с учетом наименьшего влияния на мукоцилиарный транспорт.

Работа С.З. Пискунова (1995) по изучению аэродинамики в полости носа является научным обоснованием принципов внутриносовой хирургии.

Впоследствии создание Российского общества ринологов в 1992 г. и учреждение журнала «Российская ринология» в 1993 г. объединили усилия отечественных оториноларингологов в разработке методов функциональной риносинусохирургии и патогенетической медикаментозной терапии заболеваний носа и околоносовых пазух.

Эндоскопическая и микроскопическая функциональная риносинусохирургия основана на современных знаниях по физиологии носа и околоносовых пазух. В процессе диагностики используются современные объективные методы исследования, прежде всего эндоскопия полости носа и пазух жесткими и гибкими эндоскопами.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография (МРТ) дает возможность получить информацию об индивидуальном анатомическом строении структур носа и околоносовых пазух, топографии других анатомических структур.

Передняя активная риноманометрия позволяет объективно оценивать носовое сопротивление, а акустическая ринометрия характеризует строение внутриносовых структур. Все вместе дает возможность правильно поставить диагноз, установить степень распространенности процесса, наметить объем хирургического вмешательства и алгоритм его выполнения.

Использование микроскопа и эндоскопа дает возможность хорошей визуализации операционного поля. Хирург видит все, что он оперирует. Новая хирургия потребовала разработки и нового инструментария, что существенно повысило качество хирургического лечения.

Чем отличается эндоскопическая и микроскопическая риносинусохирургия? Имея общие физиологические и функциональные основы, у этих хирургических приемов есть и различия. При выполнении операции с использованием эндоскопов врач может непосредственно смотреть в эндоскоп или использовать монитор, как показано на рис. 1. Использование монитора дает возможность видеть ход операции медицинской сестре и ассистенту, что повышает качество их помощи хирургу. Существенное значение при этом имеет и повышение качества обучения.

Эндоскоп дает хороший обзор операционного поля и позволяет видеть и оперировать на структурах, не доступных прямому видению. Для этого используются эндоскопы с боковым зрением 30, 45, 70°. К недостаткам эндоскопической операции можно отнести работу одной рукой. Правда, этот недостаток можно компенсировать фиксацией эндоскопа с помощью специального устройства, но в практике подобное используется редко.

Выполняя операцию под микроскопом, хирург работает двумя руками. Он также хорошо видит операционное поле, изображение которого можно вывести на монитор (рис. 2). К недостаткам микроскопической хирургии можно отнести невозможность оперировать на структурах, скрытых от прямого видения.

В зависимости от ситуации целесообразно использовать преимущества обоих способов.

В целом, возможности микро- и эндохирургии широкие. Хирург может работать в труднодоступных зонах и областях, выполняя операцию с соблюдением принципов функциональной хирургии.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РИНОСИНУСОХИРУРГИИ

На заседании Московского общества оториноларингологов 12 января 1993 г. мной были сформулированы следующие показания для эндоскопической операции:

Как видно, это практически все случаи, при которых ранее были показаны только радикальные хирургические вмешательства. К противопоказаниям были отнесены:

В настоящее время показания для использования микроскопа и эндоскопа в ринохирургии существенно расширены. При наличии вышеперечисленных противопоказаний оптика успешно используется для ревизии оперируемой области, для вмешательств за пределами полости носа в орбите и в передней черепной ямке. В отечественной и иностранной литературе опубликован ряд работ по использованию эндоскопов для удаления новообразований в полости носа, околоносовых пазухах, распространяющихся за их пределы.

В настоящее время можно уверенно говорить о том, что применение эндоскопов и микроскопов не имеет противопоказаний. Использование эндоскопической техники показано и в тех случаях, которые были отнесены мной в 2003 г. к противопоказаниям.

Объем и выбор подхода при выполнении операции зависят от вида патологии. Микроскоп и эндоскоп только повысят качество выполнения операции. Операции, выполняемые под контролем эндоскопов и микроскопа, дают возможность осуществить гораздо больший объем вмешательства, который невыполним при радикальных методах хирургического лечения. Представьте себе операцию по радикальной методике на всех околоносовых пазухах и внутриносовых структурах и как ее может перенести больной. В то же время эндоскопическая полисинусотомия является распространенным хирургическим методом и легко переносится пациентами.

Можно выделить две группы операций: малоинвазивные и расширенные вмешательства. К малоинвазивным вмешательствам следует отнести операции на элементах остиомеатального комплекса, удаление кист и хоанальных полипов, операции при изолированном синусите, локальные вмешательства на перегородке носа.

Расширенные вмешательства: полисинусотомия (одномоментная операция на всех или группе околоносовых пазух), транссептальная операция на лобных пазухах, одномоментное вмешательство на пазухах и внутриносовых структурах, операции за пределами носа и околоносовых пазух.

Выбор типа вмешательства зависит от распространенности воспалительного или полипозного процесса.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ НОСА

Эндоскопическое исследование полости носа может быть выполнено жестким или гибким эндоскопом (рис. 3-6). Прибегая в своей ежедневной практике и к той, и к другой методике, в стандартный комплекс предоперационного обследования мы все же включили фиброэндоскопию. Этот метод требует минимума времени и совершенно безболезненно переносится пациентом. Данное положение не означает, что мы рекомендуем всем в целях диагностики пользоваться только фиброэндоскопией. Это вопрос привычки и предпочтений каждого ринохирурга, а также технических возможностей. Исследование полости носа жестким эндоскопом в умелых руках не менее информативно. Его методика описана во многих руководствах, в том числе и в наших работах (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006).

Фиброэндоскопию мы выполняем эндоскопом «Olympus ENF, type P2» с источником света «CLE-10» после анемизации и однократного смазывания слизистой оболочки носа 10% раствором лидокаина. Жесткими эндоскопами диаметром 1,7 или 1,9 мм можно осмотреть полость носа и носоглотку взрослого и ребенка.

Однако эндоскопию следует начинать без предварительной подготовки полости носа. Это важно для оценки состояния носового клапана, определения цвета слизистой оболочки, обнаружения отделяемого в полости носа. Для этого эндоскоп вводится только в преддверие полости носа. После этого можно провести анестезию и анемизацию полости носа раствором адреналина или другими сосудосуживающими средствами.

Очень важно осмотреть преддверие полости носа и область носового клапана, оценить угол носового клапана. При традиционном осмотре носовое зеркало расширяет вход в нос и деформирует область носового клапана. Эндоскоп, подведенный к входу в нос, дает возможность оценить внутриносовые структуры в естественном их состоянии. На рис. 7 видно, что носовой клапан практически закрыт. Латеральная ножка нижнего латерального хряща касается перегородки. Больной жалуется на затрудненное носовое дыхание, а за носовым клапаном полость носа свободна.

Стандартное исследование включает три основных момента. Сначала эндоскоп проводят по общему носовому ходу на уровне нижней носовой раковины, обращая внимание на цвет слизистой оболочки нижней носовой раковины, наличие и характер выделений на дне полости носа. Затем по мере продвижения эндоскопа в носоглотку оценивают размеры задних концов нижних носовых раковин, а также состояние глоточной миндалины и устьев слуховых труб (рис. 8).

Лимфаденоидная ткань на задней стенке носоглотки более кровенаполнена, не увеличена. Хоана открыта.

При рецидивирующих кровотечениях из задних отделов полости носа иногда удается обнаружить его источник, например, небольшую папиллому или гемангиому (рис. 9).

Эндоскопия помогает выявить кисты носоглотки, а также подтвердить диагноз сумки (кисты) Торнвальдта (рис. 10.). Последняя редко существенно затрудняет носовое дыхание, но может быть причиной необъяснимой гнусавости и стекания слизи с неприятным запахом по задней стенке глотки (Becker W. et al., 1994).

При исследовании носоглотки у пациентов, страдающих храпом или синдромом ночного апноэ, обязательно следует обращать внимание на размеры трубных миндалин. Резко гипертрофированная лимфоидная ткань боковых валиков носоглотки приводит к воронкообразному сужению ее просвета, что является одной из причин обструкции дыхательных путей во время сна.

Второй момент исследования - проведение эндоскопа по среднему носовому ходу. При этом эндоскоп сначала ориентируют сагиттально, осматривая передний конец средней носовой раковины и крючковидный отросток, а затем, проводя дистальный конец эндоскопа между указанными образованиями, разворачивают его в краниальном и латеральном направлениях и осматривают область воронки и решетчатую буллу.

Возможен вариант осмотра среднего носового хода обратным движением после осмотра носоглотки. Задний конец средней носовой раковины позволяет более свободно ввести эндоскоп в средний носовой ход, поскольку он более смещен к перегородке носа, чем передний. Для осмотра при обратном движении эндоскопа боковая стенка эндоскопа касается средней носовой раковины, вводится в средний носовой ход и медленно выводится из полости носа. При этом осматривается задний конец средней раковины с внутренней стороны, дорожка эвакуации слизи из верхнечелюстной и лобной пазух, доступны для осмотра часть латерального синуса, булла, полулунная щель, крючковид-ный отросток, передний конец средней носовой раковины, клетки agger nasi (рис. 11).

Вводя эндоскоп в полость носа, мы можем увидеть и оценить состояние внутриносовых структур и обнаружить патологические процессы, не доступные для осмотра при обычной риноскопии.

На перегородке носа мы видим небольшое углубление, покрытое небольшим количеством прозрачной слизи. Слизистая оболочка внешне не изменена или может быть слегка кровенаполнена. Это орган Якобсона (рис. 12). Не следует его трогать и проводить биопсию.

На дне полости носа обнаружено возвышение с неизмененной слизистой оболочкой. Это пещеристое тело. Пещеристые тела имеются не только в носовых раковинах (рис. 13).

Подведите эндоскоп к переднему концу средней раковины и в здоровой полости носа вы хорошо различите составные части остиомеатального комплекса. Хорошо различима разница в окраске, связанная с кровенаполнением и гистологической структурой этих анатомических элементов. Проводя эндоскоп по общему носовому ходу на уровне средней носовой раковины, можно увидеть и оценить верхнюю раковину, верхний носовой ход, сфеноидальный карман, соустье с клиновидной пазухой (рис. 14-17).

Выводя эндоскоп из полости носа, следует обратить внимание на соотношение переднего конца средней носовой раковины и бугра перегородки носа. Бугор перегородки носа, иногда его еще называют раковиной перегородки, расположен кпереди от переднего конца средней носовой раковины. Он играет существенную роль в аэродинамике в полости носа. В зависимости от величины бугра струя воздуха или проходит по общему носовому ходу вдоль бугра носа на уровне средней носовой раковины, что физиологично, или отражается от бугра носа и ударяет в передний конец средней носовой раковины. Часть воздуха попадает в средний носовой ход. Постоянное раздражение струей воздуха слизистой оболочки переднего конца средней носовой раковины приводит к гипертрофии слизистой оболочки и постепенному блоку остиомеатального комплекса. Бугор перегородки носа образован костной и хрящевой тканью. В процессе оссификации перпендикулярной пластинки решетчатой кости происходит замена хрящевой ткани костной. Этот процесс останавливается на уровне бугра носа, который и основан этим процессом. Одновременное присутствие в структуре бугра хон-дроцитов, костной ткани, костных лакун, иногда костного мозга делает в этом месте перегородку более толстой. Над плотными структурами перегородки слизистая оболочка дополнительно содержит пещеристые тела, что увеличивает размер бугра носа. Структуры перегородки носа, влияющие на изменение аэродинамики в полости носа, нуждаются в коррекции.

Сама форма средней носовой раковины также влияет на аэродинамику полости носа. Она может быть резко гипертрофирована (рис. 18). Парадоксально изогнутая средняя носовая раковина может резко суживать средний носовой ход (рис. 19).

Крючковидный отросток может быть резко гипертрофирован и создавать впечатление двух средних раковин (рис. 20).

В передней и задней фонтанелле можно обнаружить дополнительные соустья в верхнечелюстную пазуху (рис. 22).

Если диаметр этого соустья превышает 4 мм, дистальный конец гибкого эндоскопа можно развернуть, ввести в пазуху, исследовать ее содержимое, наличие кисты и оценить состояние слизистой оболочки. Это можно сделать и в том случае, если оперированная ранее верхнечелюстная пазуха имеет достаточно широкое соустье.

Хорошо обозримы различные виды деформации перегородки носа и связанные с этим изменения носовых раковин и других структур (рис. 23).

При осмотре области хоаны можно увидеть и оценить степень гипертрофии лимфаденоидной ткани, наличие опухоли (рис. 24-26), наличие синехий, перфорации перегородки на различных участках (рис. 27, 28).

Можно точно видеть, откуда поступает гнойное отделяемое (рис. 29).

При осмотре крючковидного отростка (рис. 30) видны различные варианты его строения, причем ряд из них предрасполагает к формированию патологического процесса. Крючковидный отросток может быть резко гипертрофирован и выглядеть как дополнительная средняя носовая раковина. Воспаленная слизистая оболочка, гипертрофированная раковина, крючковидный отросток отличаются по внешнему виду от здоровой слизистой оболочки.

Третий момент - введение эндоскопа в верхний носовой ход, идентификация верхней носовой раковины и, при возможности, естественных отверстий клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта. Даже если не видны сами соустья, можно определить, откуда по передней стенке клиновидной пазухи стекает гнойное отделяемое или исходит ножка полипа.

Сфеноидальный карман (рис. 31), верхний носовой ход и открывающиеся в них соустья задних клетки решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи вместе с верхней носовой раковиной можно назвать задним остиомеатальным комплексом. Эта зона заслуживает особого внимания не только по анатомическому строению, но и по потребности клиники.

До компьютерной томографии (КТ) и эндоскопической диагностики изолированное поражение клиновидной пазухи обнаруживалось редко. Больные с неясной головной болью часто поступали в неврологические отделения, и лечение их было затруднительно. С появлением КТ мы нередко обнаруживали в этих случаях изолированные задний этмоидит, или сфеноидит и успешно проводили лечение. Диагностика изолированных воспалительных процессов области заднего остио-меатального комплекса дает возможность, используя эндоскопы или микроскоп, произвести малоинвазивное вмешательство с хорошим и стойким положительным результатом.

Эндоскопия полости носа и верхнечелюстной пазухи может быть весьма информативной в ряде конкретных ситуаций. Так, при микозах оперированной ранее верхнечелюстной пазухи, а также в тех случаях, когда мицетомой разрушена медиальная стенка пазухи в области среднего носового хода, эндоскопия может легко подтвердить диагноз.

При антрохоанальном полипе (рис. 32) эндоскопическое исследование в большинстве случаев позволяет обнаружить большое дополнительное соустье в области задней фонтанеллы, через нижний край которого свешивается ножка полипа, образованная стенкой кисты.

Эндоскопия имеет важное значение для выявления шипов и гребней в задних отделах перегородки носа, в частности в тех ситуациях, когда эти изменения не видны при передней риноскопии, например, из-за массивного полипоза.

Дополнительную информацию предоставляет эндоскопия и при обследовании больных, перенесших операции на околоносовых пазухах: она позволяет выявить синехии между средней носовой раковиной и латеральной стенкой полости носа, стенозирование или блокаду наложенного между пазухой и полостью носа соустья и другие изменения.

Нижний носовой ход осматривается при подведении эндоскопа под нижнюю раковину. У пациентов, которым ранее выполнялась радикальная операция на верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить соустье с пазухой и провести осмотр полости пазухи. Нередко в полости можно обнаружить гной или слизь. Если соустье закрылось, можно увидеть рубец. Отверстие слезно-носового канала обычно расположено ближе к переднему концу нижней раковины на своде нижнего носового хода.

Все возможные при эндоскопическом исследовании полости носа и носоглотки находки невозможно систематизировать и даже перечислить. Приведенные выше примеры - лишь малая толика крайне важной информации, которую в каждом конкретном случае может дать предоперационное эндоскопическое исследование.

При необходимости эндоскопия верхнечелюстной пазухи может быть выполнена жестким эндоскопом диаметром 4 мм с углом зрения 30° или 70°, введенным через троакарное отверстие в передней стенке пазухи в области собачьей ямки. Однако в последнее время мы практически отказались от этого метода исследования с целью диагностики в связи с его травматичностью. Достаточную информацию о состоянии верхнечелюстной пазухи могут дать фиброэндоскопия и КТ.

На рис. 33 представлена типичная эндоскопическая картина поли-позно-гнойного полисинусита. Вся полость носа заполнена полипами и гноем. На рис. 34 хорошо видна степень гиперплазии слизистой оболочки решетчатой буллы. Слева от решетчатой буллы - крючковидный отросток с более плотной слизистой оболочкой.

Нередко детали анатомического строения полости носа бывает достаточно трудно выявить при обтурирующем полипозе. В этих случаях при выполнении операции последовательное освобождение полости носа от полипов дает возможность идентифицировать анатомические структуры и выполнить их коррекцию.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Другой метод, входящий в обязательный комплекс предоперационного обследования, - КТ околоносовых пазух. Целями данного исследования являются:

Наличие предоперационных компьютерных томограмм помогает хирургу избежать ненужных вмешательств на интактных пазухах и тщательно спланировать ход предстоящей операции.

Наиболее важными моментами, на которые следует обращать внимание при анализе компьютерных томограмм, являются, во-первых, наличие буллы средней носовой раковины, клеток Галлера, аномалий строения крючковидных отростков или средних носовых раковин, размеры решетчатой буллы и клеток agger nasi. Эти анатомические детали, согласно концепции W. Messerklinger, способствуют обструкции остио-меатального комплекса и являются причинами рецидивирования воспалительного процесса в верхнечелюстной, лобной пазухах и передних отделах решетчатого лабиринта.

Для полноценной компьютерной диагностики состояния околоносовых пазух рекомендуем иметь аксиальную и коронарную проекцию (рис. 35-37).

Следует изучить высоту стояния lamina cribrosa по отношению к верхней стенке решетчатого лабиринта. Низкое расположение lamina cribrosa создает условия для возможной ее травмы и возникновения ликвореи. Первыми решетчатыми пазухами могут быть клетки agger nasi (рис. 38).

На рис. 39 видны начало верхнечелюстных пазух, увеличенная булла, бугор перегородки носа, слезные ямки, начало крючковидных отростков. На снимке присутствует больше анатомических деталей, чем указано мной.

Клетки Галлера (рис. 40, 41) суживают выход из верхнечелюстной пазухи, что создает условия для быстрой блокады соустья при воспалительном процессе.

Анатомия клиновидной пазухи весьма вариабельна. Выраженная ее воздухоносность нередко сопряжена с наличием клеток Оноди, которые могут располагаться как выше пазухи, так и латерально от нее (рис. 41).

Чаще различные находки обнаруживают одновременно на одной томограмме. Например, нарушение анатомических структур, воспаленную слизистую оболочку, наличие экссудата, кисты, полипозную ткань (рис. 42-45). При одностороннем процессе в пазухах можно предположить возможное опухолевое поражение, например, рак или инвертированную папиллому.

Другие ключевые области, требующие внимания при анализе КТ, - верхний носовой ход и верхняя носовая раковина. Здесь находятся естественные отверстия клиновидной пазухи и задних решетчатых клеток. Наличие даже мелкого полипа, участка утолщенной слизистой оболочки или буллезной верхней носовой раковины может стать причиной обструкции соустья или необъяснимых головных болей, а своевременное выявление этих особенностей делает предстоящую операцию минимально инвазивной, щадящей, направленной на устранение конкретной патологии и не нарушающей анатомическую структуру и функции других отделов полости носа.

Помимо этого, КТ помогает выявить деформации перегородки носа, не видимые при передней риноскопии, а иногда даже и при эндоскопическом исследовании из-за обтурирующих полипов или резкой гипертрофии носовых раковин. Это касается, например, таких изменений, как гребень или шип в задних отделах перегородки носа, девиация, утолщение или пневматизация ее верхних отделов.

Наличие компьютерных томограмм помогает хирургу избежать в ходе операции повреждения жизненно важных окружающих структур: глазницы, зрительных нервов, основания черепа и крупных сосудов. Как уже отмечалось, серия коронарных срезов дает четкое представление о строении области ситовидной пластинки, о том, насколько низко находится последняя по отношению к месту прикрепления средней носовой раковины. Та же коронарная проекция позволяет уточнить ширину воронки (инфундибулум), т.е. расстояние между крючковидным отростком и медиальной стенкой глазницы. В тех случаях, когда это пространство очень узкое, существует опасность пенетрации орбитальной стенки иглой или серповидным скальпелем уже в самом начале операции при выполнении инфильтрационной анестезии и резекции крючковидного отростка.

Аксиальная проекция наиболее информативна для исследования локальной патологии в области задних стенок верхнечелюстных, лобных и клиновидных пазух, каналов зрительных нервов и сонных артерий. В ряде случаев эти каналы глубоко вдаются в клиновидные пазухи или задние решетчатые клетки и могут быть повреждены во время вмешательства. При наличии клеток Оноди коронарная и аксиальная проекции также дают незаменимую информацию об их размерах и топографических взаимоотношениях с клиновидными пазухами и окружающими структурами.

Третий важный момент, который должен быть отражен в протоколе данного исследования, - степень развития различных синусов. Если пневматизация решетчатого лабиринта, хотя и варьирует, но всегда достаточно выраженна, недоразвитие лобных, клиновидных и даже верхнечелюстных пазух - явление достаточно распространенное.

Наш опыт показывает, что в гипоплазированных верхнечелюстных пазухах часто создаются условия для развития патологического процесса. Одна из наиболее частых причин уменьшения размеров пазухи - ее частичная облитерация в результате выполненной ранее операции Колдуэлла-Люка, особенно если операция выполнялась в детском возрасте. Однако помимо предшествующих операций причиной малых размеров пазухи может быть и ее истинная гипоплазия. КТ нередко позволяет выявить различные варианты гипоплазии верхнечелюстной пазухи, которая часто сочетается с избыточной пневматизацией средней носовой раковины или решетчатой буллы.

Наличие гипоплазии верхнечелюстной пазухи имеет важное практическое значение в плане техники предстоящего хирургического вмешательства. Сопоставление данных КТ и протоколов операций показало, что вмешательство на гипоплазированной пазухе всегда технически более сложное и сопряженное с повышенным риском.

При гипоплазии изменяются топографические соотношения пазухи и окружающих ее структур. Стенки гипоплазированной пазухи обычно толще, чем в норме, и это затрудняет ее вскрытие. Как правило, в этих случаях сложнее идентифицировать естественное соустье пазухи из-за его аномального расположения.

Оптимальный вариант КТ носа и околоносовых пазух - исследование в коронарной и аксиальной проекциях. И эндоскопию, и КТ околоносовых пазух следует считать обязательными методами исследования, так как они позволяют хирургу правильно планировать предстоящую операцию и избежать возникновения в ее ходе неожиданных ситуаций.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Преимуществом МРТ является то, что она может быть выполнена в любой плоскости без перемены положения пациента. Данный метод исследования не связан с использованием ионизирующего излучения, а наличие побочных эффектов от воздействия магнитных полей пока не доказано. Кортикальный слой кости, мелкие металлические предметы и пломбировочные материалы не вызывают артефактов на МРТ.

В отличие от КТ МРТ дает хорошую дифференцировку мягких тканей, что теоретически должно позволять различать нормальную, воспаленную, гиперваскуляризованную и опухолевую ткани. Однако существенным недостатком МРТ применительно к исследованию околоносовых пазух является то, что многие нормальные и патологически измененные ткани могут иметь одинаковые характеристики при сканировании в режимах Т1 и Т2, и эти характеристики тканей могут существенно меняться под воздействием патологического процесса.

Интенсивный сигнал на МРТ могут давать преходящие изменения кровенаполнения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, происходящие в процессе физиологического носового цикла. Такие находки могут ошибочно трактоваться как синусит. На МРТ, в отличие от компьютерных томограмм, не видны костные структуры. Таким образом, МРТ является высокочувствительным методом при исследовании околоносовых пазух. Однако при недостатке опыта можно неверно интерпретировать имеющиеся изменения и тем самым привнести элемент гипердиагностики.

Местная анестезия - основной способ обезболивания, проводимый в амбулаторной ЛОР-хирургии. В стационарах обычно используется общая анестезия. К местным анестетикам предъявляются следующие требования:

За последние годы появилось около 100 анестетиков местного действия, в основном на базе лидокаина, мепивакаина, артикаина и бупивакаина гидрохлорида. Это дает возможность выбрать для анестезии наиболее эффективный и безопасный препарат (Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П., 2004). До сих пор феномен местной анестезии, выражающийся в обратимых морфофункциональных изменениях в нервном волокне под действием фармакологического препарата, который нарушает его проводимость и возбудимость, до конца не изучен. Общеизвестно, что эффективность анестезии находится в прямой зависимости от концентрации анестетика и площади контактирующей с ним поверхности.

В амбулаторной хирургии ЛОР-органов наибольшее предпочтение отдается аппликационной и инъекционной анестезии.

Аппликационная анестезия - поверхностная анестезия, производимая путем нанесения анестетика на поверхность тканей. При этом виде обезболивания блокируются терминальные нервные окончания. Применяют при проведении небольших по объему вмешательств на слизистой оболочке (перед проведением инъекционной анестезии, при биопсии, ангиоматозе сосудов перегородки носа, удалении небольших доброкачественных образований и т.д.). Наиболее широко распространены водные растворы дикаина (3%, 5%, 10%) и лидокаина (10%). Анестезирующий раствор наносят на поверхность слизистой оболочки ватным тампоном или на марлевой турунде, в зависимости от локализации операционного поля (рис. 46).

Экспозиция анестетика должна составлять 1-3 мин, если анестезия проводится путем смазывания, то до 5 мин. При недостаточной эффективности обезболивания процедуру необходимо повторить. Для предупреждения осложнений, связанных с токсическим действием анестетиков вследствие их резорбции с поверхности слизистой оболочки, необходимо:

Инъекционная анестезия - обезболивание, направленное на блокирование болевой чувствительности путем введения раствора анестетика около периферических нервных волокон и их окончаний (инфильтрационная анестезия) или вблизи нервного ствола (проводниковая анестезия).

Инфильтрационную анестезию применяют для обезболивания мягких тканей (путем диффузии обезболивающего раствора) или как составную часть при проведении инфильтрационной анестезии под надкостницу. Инфильтрационная анестезия подразделяется на прямую и непрямую.

При прямой анестетик инъецируется непосредственно в ткани, где проводится хирургическое вмешательство.

Непрямая инфильтрационная анестезия заключается в том, что анестетик вводится на определенном расстоянии от операционного поля и анестезия наступает при диффузии анестетика в ткани (вскрытие абсцесса и т.д.). Техника выполнения: тонкую иглу вкалывают под острым углом (срезом к ткани) в собственную ткань слизистой оболочки. Анестетик нагнетают под незначительным давлением в количестве 0,1 мл. В этом месте образуется пузырек (подэпителиальная инъекция). При обезболивании для проведения разреза делают ряд таких инъекций. Если нужно провести обезболивание более глубоких отделов, иглу проводят под слизистую оболочку на 2-3 мм и вводят 0,2-0,3 мл анестетика. Далее иглу продвигают через уже инфильтрированные ткани, вводят 0,5-5 мл анестезирующего раствора (или больше) - в зависимости от площади участка обезболивания.

Проводниковая анестезия - вид анестезии, при котором место введения анестетика находится далеко от места проведения хирургического вмешательства. Анестетик при этом виде анестезии проводится к месту выхода нервного ствола или его ветвей из костного отверстия (канала). Этот вид анестезии в амбулаторной хирургии ЛОР-органов встречается довольно редко (палатинальная анестезия и т.д.).

Длительность персистенции анестетика в тканях резко увеличивается при совместном применении вазоконстрикторов. Сам вазоконстриктор не оказывает анестезирующего действия, но вызывает спазм сосудов, что сопровождается локальной гипоксией тканей, снижением возбудимости нервных волокон, уменьшением всасывания анестетика в зоне инъекции. Применение вазоконстриктора в 2-3 раза увеличивает продолжительность действия и эффективность анестетика, обеспечивает надежный гемостаз. Данные о продолжительности действия анестетиков представлены в таблице (Кононенко Ю.Г. и др., 2004).

Большинство авторов считает, что применение вазоконстрикторов в терапевтических дозах не опасно для пациента, но следует учитывать, что применение вазоконстрикторов даже в небольших количествах оказывает системное действие, поэтому их использование небезопасно для пациентов с сопутствующей патологией.

Наиболее распространенным вазоконстриктором является адреналин. Для усиления действия новокаина к 10 мл 2% раствора анестетика добавляют 0,1 мл 0,1% раствора адреналина (или на 100 мл новокаина - 1 мл 0,1% раствора адреналина). При применении вазоконстрикторов нужно быть очень осторожным, чтобы не передозировать препарат.

Как уже отмечалось выше, в настоящее время в хирургии носа и околоносовых пазух расширяется сфера применения общей анестезии. Опытный анестезиолог при наличии соответствующего оборудования полностью контролирует состояние пациента, эффективность анестезии, осуществляет управляемую гипотонию, что существенно уменьшает кровопотерю во время операции. Общая анестезия дает хирургу возможность оперировать в спокойной обстановке, полностью выполнить план операции и исключить психологическую нагрузку на пациента, связанную с хирургическим вмешательством.

Используемый набор инструментов зависит от характера и объема выполняемой операции. Необходимый минимум включает шприц с тонкой иглой, штыкообразный пинцет, распатор, серповидный скальпель, щипцы Блексли №1 и №3, обратный выкусыватель, конхотом типа щипцов Штрюкена, но несколько шире, изогнутую ложку или зонд для определения соустья верхнечелюстной пазухи, наконечники отсоса (прямой и изогнутый) (рис. 47). Кроме этого, необходимы эндоскопы прямого и бокового видения 30 или 45°. Эндоскоп 70° расширит возможности вмешательства.

При индивидуальной работе можно не использовать монитор, это удешевит набор. Контроль за ходом операции осуществляется непосредственно через эндоскоп. Впоследствии можно приобрести и видеокамеру с монитором (рис. 48). Это расширит возможности хирурга.

Операция может быть выполнена под местной или общей анестезией. Выбор анестезии зависит от желания пациента, наличия показаний (противопоказаний), возможностей учреждения, оснащения операционной соответствующим оборудованием и других условий. Местная анестезия во многих случаях позволяет полноценно выполнить вмешательство.

Первым этапом в полость носа к средней носовой раковине вводится турунда с 10% раствором лидокаина, затем - турунда с 0,1% адреналином. Анестезия завершается инъекцией 1% лидокаина в слизистую оболочку, как показано на рис. 49-51.

Операция начинается с отсечения крючковидного отростка серповидным скальпелем (рис. 52). Крючковидный отросток скальпелем смещается медиально (рис. 53, 54). При этом можно увидеть соустье в верхнечелюстную пазуху. При отеке, полипозе, гипертрофии слизистой оболочки соустье может быть закрыто и необозримо. В этом случае обязательно нужно идентифицировать соустье. Для этого в место предполагаемого расположения соустья осторожно вводится пуговчатый зонд. Соустье находится на уровне нижнего края средней раковины над верхним краем нижней раковины (рис. 55). Если соустье было закрыто и зонд прошел в пазуху, заполненную гноем, из соустья свободно начнет вытекать гной. Обнаружение соустья дает дополнительную ориентацию в операционном поле.

После резекции крючковидного отростка можно осмотреть переднюю поверхность решетчатой буллы (рис. 56).

Затем соустье в верхнечелюстную пазуху расширяется обратным выкусывателем (рис. 57), щипцами Блексли или шейвером (рис. 58).

Величина восстановленного соустья варьирует в зависимости от вида патологии. При гнойном процессе она должна быть достаточной для промывания пазухи в послеоперационном периоде и не должна быть широкой. При полипозном процессе рекомендую создавать соустье как можно шире, но стремиться устранить возможность попадания прямой струи вдыхаемого воздуха в область соустья.

После такого объема вмешательства видны передняя стенка решетчатой буллы, созданное соустье, клетки agger nasi. Дальнейший объем хирургического вмешательства диктуется необходимыми обстоятельствами, зависящими от распространенности патологического процесса.

ЩАДЯЩИЕ МЕТОДИКИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Щадящие варианты внутриносовых операций на околоносовых пазухах разрабатывались многими авторами. По сути, сам внутриносо-вой подход обычно является более щадящим, чем наружный. И все же обычно не означает всегда. Если применить здесь классические правила хирургии околоносовых пазух A.W. Proetz, приведенные выше, то окажется, что операция на верхнечелюстной или лобной пазухах наружным доступом и не сопровождающаяся радикальным удалением слизистой оболочки, по отношению к естественному соустью с физиологической точки зрения выглядит намного более щадящей, чем эндоназальное вскрытие. Но возникает вопрос: «Что делать, если естественное соустье закрыто воспаленной слизистой оболочкой, полипами, рубцами?».

Разработка щадящих методик операций на околоносовых пазухах требует выполнения двух условий: во-первых, сохранения основных анатомических структур и нанесения минимального вреда выполняемым ими функциям, во-вторых, полного удаления из полости носа и околоносовых пазух патологически измененных тканей, которые при несоблюдении этого условия могут стать причиной рецидива синусита. Соблюдение этих условий в конкретной ситуации далеко не всегда возможно. Если удаление средней носовой раковины для обеспечения лучшего доступа к пораженным пазухам осуждается сейчас большинством ведущих ринологов, то о необходимости удаления патологически измененной слизистой оболочки из пораженных пазух мнения чаще расходятся. Положение W. Messerklinger о том, что патологически измененная слизистая оболочка обязательно придет в норму после восстановления дренажа и аэрации пазухи, не подтверждается клиническими наблюдениями, особенно если речь идет о полипозном процессе, кистах и т.п.

Термин «минимально инвазивная хирургия» в последние годы приобрел широкую популярность во многих хирургических специальностях. Он подразумевает удаление патологически измененных тканей с минимально возможной травматизацией окружающих здоровых тканей и органов, в первую очередь кожных покровов и слизистой оболочки, щажение функциональных и защитных механизмов того анатомического образования, на котором производится вмешательство. Такой подход дает возможность значительно уменьшить травму при операции и ускорить сроки выздоровления.

Прогресс данного вида хирургии стал возможен благодаря развитию эндоскопической и микрохирургической техники, разработке методик вмешательств, выполняемых под контролем изображения оперируемого органа, получаемого посредством ультразвукового сканирования или рентгеновских лучей, причем сам процесс визуализации в этих случаях обычно осуществляется при помощи компьютера.

В то же время совершенно ясно, что отсутствие прямого визуального контроля при минимально инвазивных операциях, атравматичность и ограничение хирургического доступа не должны сопровождаться снижением эффективности лечения, неполной элиминацией имеющейся патологии и ухудшением отдаленных результатов. Показания к минимально инвазивным вмешательствам должны быть четко определены, и при выполнении такого рода операций хирург всегда должен иметь надежную альтернативу - возможность вернуться к более радикальной методике в том случае, если недостаточный обзор операционного поля или ограничение хирургического доступа не позволяют выполнить операцию в необходимом объеме. Другими словами, увлечение новыми методами оперирования не должно отрицательно сказываться на здоровье пациентов.

В эндоскопической внутриносовой хирургии, этом достаточно молодом направлении, сейчас четко просматриваются две тенденции. Одна из них предполагает более широкое вскрытие пораженных околоносовых пазух, обычно за счет резекции крючковидного отростка, наиболее ценной в функциональном отношении слизистой оболочки естественных соустьев синусов, и удаление измененной слизистой оболочки.

Вторая тенденция характеризуется стремлением устранить имеющуюся патологию околоносовых пазух без их широкого вскрытия, с сохранением основных анатомических образований.

В вопросе об отношении к естественным соустьям пораженных синусов в ходе эндоскопического вмешательства наиболее логичной, хотя и вызывающей максимальное количество возражений, выглядит концепция группы американских ученых, наиболее известными представителями которых являются D. Parsons, R. Setliff и M. May. Применяемая нами методика эндоскопической ринохирургии большей частью основана на философии этих авторов. Нам кажется, что данная техника операции лучше, чем все существующие, иллюстрирует концепцию минимально инвазивной хирургии.

Кроме того, необходимо дифференцированно подходить к технике операций на передней и задней группах околоносовых пазух. Такой подход обусловлен различиями в анатомическом строении самих синусов и их выводных путей. Мы считаем обоснованным разделять методики первичных и повторных вмешательств. В ходе последних хирург вынужден быть более радикальным, так как он обязан производить ревизию уже вскрытых полостей, нередко оперировать в условиях спаечного процесса и отсутствия важных анатомических структур и ориентиров.

Еще раз уместно подчеркнуть, что два эти принципа не противопоставляются, а дают возможность выбрать наиболее рациональный подход. Окончательное решение остается за хирургом, основой действия которого является стремление помочь больному человеку.

Следует отметить, что термин «радикальное хирургическое вмешательство» не имеет ничего общего с классическими радикальными операциями на околоносовых пазухах. Слизистая оболочка околоносовых пазух остается, даже если она воспалена. Последующее медикаментозное лечение должно завершить ликвидацию воспалительного процесса.

ТЕХНИКА ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПЕРЕДНЕЙ ГРУППЕ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Методика операции. Вмешательство начинают под контролем торцевого эндоскопа с идентификации заднего края крючковидного отростка. Обычно для этого требуется сместить среднюю носовую раковину к перегородке носа, однако от латеропозиции лучше воздержаться, если имеется достаточно хороший обзор структур в среднем носовом ходе.

Далее в средний носовой ход вводят обратный выкусыватель и, раскрывая его, заводят режущую губку за свободный край крючковидного отростка как можно ближе к нижней носовой раковине (рис. 59, 60). Выкусывателем производят сквозной разрез в крючковидном отростке на всю его длину в направлении сзади наперед. Примерно в половине случаев сразу по выполнении этого разреза визуализируется соустье верхнечелюстной пазухи.

После этого, сменив торцевой эндоскоп на 30-градусный, выполняют подслизистую резекцию костного остова крючковидного отростка по верхнему и нижнему краям разреза. Для этого пуговчатым зондом отсепаровывают мукопериост от костного остова, а последний удаляют микрохирургическими щипцами с губками, изогнутыми на 90°. Образовавшиеся верхние и нижние лоскуты слизистой оболочки удаляют агрессивным прямым наконечником микродебридера диаметром 3,5 мм (рис. 61). В итоге достигается хорошая визуализация расположенного на латеральной стенке инфундибулум полуканала, по которому секрет из верхнечелюстной пазухи эвакуируется в задние отделы среднего носового хода и далее в носоглотку. После этого несложно при помощи 30° или 70° эндоскопа найти естественное отверстие верхнечелюстной пазухи, которое обычно расположено в самом переднем отделе инфундибулум и с которого, собственно, и начинается указанный полуканал.

Наконечником микродебри-дера удаляют медиальную стенку решетчатой буллы, вскрывая полость последней (рис. 62, 63). Затем изогнутый на 90° пугов-чатый крючок заводят глубже, в латеральный синус и находят соустье буллы, открывающееся кзади. Микродебридером удаляют остатки латеральной стенки решетчатой буллы таким образом, чтобы соединить наложенное отверстие с естественным соустьем.

Дальнейший ход вмешательства определяется конкретной ситуацией. Если размер естественного отверстия превышает 4 мм, эндоскопами с боковой оптикой через него можно осмотреть верхнечелюстную пазуху, изогнутым наконечником эвакуировать содержимое, а в ряде случаев даже удалить из пазухи одиночные полипы или кисту при помощи щипцов Биннера с рабочей частью, изогнутой на 80°.

Мы не расширяем естественное отверстие верхнечелюстной пазухи, даже если оно имеет диаметр 1-2 мм или проходимо лишь для кончика зонда, при условии, что на предоперационных компьютерных томограммах не было выявлено выраженных изменений слизистой оболочки или кист, подлежащих удалению. Мелкие полипы и отечная слизистая оболочка, блокирующие медиальный аспект соустья, должны быть удалены прямым или изогнутым на 20° наконечником микродебридера. Неповрежденная слизистая оболочка краев естественного верхнечелюстного отверстия обеспечит транспорт патологического содержимого из пазухи в послеоперационном периоде. Сохранение механизма

Если имеется дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи, расположенное позади естественного, оба отверстия объединяют, удаляя перемычку между ними. Для этого перемычку рассекают серповидным скальпелем или изогнутым на 90° тонким пуговчатым крючком, а образовавшиеся язычки слизистой оболочки сбривают микродебридером.

Если имеется клиническая картина фронтита или данные КТ указывают на патологию лобной пазухи, верхнюю часть крючковидного отростка удаляют прямым агрессивным наконечником микродебридера, получая, таким образом, доступ к лобному карману. Чтобы полностью исключить возможность повреждения ситовидной пластинки, режущая часть наконечника должна быть направлена латерально и вверх, но ни в коем случае не медиально. Затем, повернув торец 30° эндоскопа кверху, идентифицируют нижнюю стенку (дно) клетки agger nasi и тем же наконечником микродебридера вскрывают ее полость.

Очень часто неопытный ринохирург, удалив только нижнюю стенку клетки agger nasi, считает, что он вскрыл лобный карман и получил доступ к соустью лобной пазухи. Чтобы избежать такой ошибки, следует удалить заднюю стенку клетки agger nasi изогнутой кюреткой и микродебридером, постепенно продвигаясь вверх и латерально, к своду клетки. Так же, как и при операции на решетчатой булле, для исключения возможности рециркуляции слизи после операции желательно убедиться в том, что края естественного отверстия клетки agger nasi удалены вместе со стенками клетки.

По окончании данного этапа вмешательства достигается хороший обзор лобного кармана, а также самого лобно-носового соустья, расположенного сзади и медиально по отношению к клеткам agger nasi. Соустье пальпируют кончиком пуговчатого зонда, изогнутого под углом 90°. Расположенные в этой области полипы и утолщенную слизистую оболочку аккуратно удаляют прямым или изогнутым наконечником микродебридера.

Совершенно ясно, что причиной нарушения дренажа и аэрации лобной пазухи могут быть полип или отечная слизистая оболочка, анатомические варианты строения верхней части крючковидного отростка и клетки agger nasi, но не сужение самого костного отверстия между лобной пазухой и полостью носа. Поэтому мы избегаем кюретажа слизистой оболочки лобно-носового соустья или попыток расширить его путем удаления переднего края при помощи бора или кюретки. Этот метод не только крайне опасен в плане повреждения основания черепа, но и часто приводит к стенозированию выводных путей лобной пазухи. В последнее время для расширения лобно-носового канала используют лобную ложку. Введя ее через канал в лобную пазуху движением кпереди и кзади расширяют соустье. При этом действии окружающие канал клетки решетчатого лабиринта сминаются, а соустье расширяется. Это напоминает действие баллонных дилятаторов, широко пропагандируемых в настоящее время за рубежом.

При наличии одиночной кисты или полипа в верхнечелюстной пазухе, которые не могут быть удалены через естественное отверстие, мы дополняем внутриносовое вмешательство щадящим вскрытием верхнечелюстной пазухи - выполняем микрогайморотомию по способу В.С. Козлова или ее модификацию.

Остроконечным скальпелем (лезвие №11) производят небольшой разрез слизистой оболочки длиной 1-1,5 см в преддверии рта. Мягкие ткани и надкостницу отсепаровывают узким распатором и разводят в стороны губками носового зеркала, обнажая таким образом кость передней стенки пазухи на площади примерно 1,5×2 см. Режущим бором с наконечником диаметром 4 мм накладывают круглое отверстие в стенке пазухи, достаточное для введения ушной воронки №5 или №6. Использование лобного осветителя и вращающие движения ушной воронки позволяют осмотреть все стенки пазухи и удалить оболочку кисты щипцами Блэксли или наконечником микродебридера под контролем прямого зрения. На линию разреза накладывают 1-2 кетгутовых шва.

Если минимально инвазивная операция не сочетается с вмешательством на нижних носовых раковинах и перегородке носа, мы никогда не выполняем типичную тампонаду полости носа и решетчатого лабиринта. Кровотечение в ходе операции обычно составляет 10-20 мл и легко останавливается после заключительной анемизации слизистой оболочки и введения 2-3 полосок гемостатической губки «Спонгостан». Таким образом, типичная минимально инвазивная методика операции на передней группе околоносовых пазух включает следующие этапы:

Данный метод операции имеет пять основных преимуществ перед стандартной техникой эндоскопического вмешательства, которая была приведена выше.

Во-первых, удаляется только небольшая часть крючковидного отростка - анатомически важного образования, преграждающего прямой доступ вдыхаемого воздуха в верхнечелюстную пазуху и разделяющего воздушный поток, попадающий в нижележащие отделы респираторного тракта, на две части: ту, которая проходит прямо через полость носа, и ту, которая предварительно побывала в передних околоносовых пазухах.

Во-вторых, во всех случаях удается визуально идентифицировать естественное соустье верхнечелюстной пазухи, оценить его проходимость и принять решение о необходимости расширения.

В-третьих, вероятность развития синехий между средней носовой раковиной и латеральной стенкой полости носа после подобной операции сводится к минимуму, так как большая часть крючковидного отростка остается неповрежденной, а края его резекции и свободный край средней носовой раковины, даже в случае латеропозиции последней, не соприкасаются, поскольку находятся в разных плоскостях.

Четвертое преимущество данного метода заключается в минимальной травматичности. Края наружного и внутреннего мукоперио-стальных лоскутов после подслизистой резекции костного остова и обработки микродебридером самопроизвольно сопоставляются, и впоследствии такая рана фактическая заживает первичным натяжением. Наличие участков оголенной кости, которое требует длительной эпителизации, сопровождается образованием корок и в ряде случаев приводит к развитию остеита и персистенции воспалительного процесса, при данной технике операции полностью исключается.

Пятое, и, может быть, наиболее важное достоинство минимально инвазивной техники заключается в том, что она превращает бездумное вскрытие полостей решетчатого лабиринта и механическое создание сообщения крупных пазух с полостью носа в реконструктивную хирургию выводных путей околоносовых пазух, восстанавливающую деятельность генетически запрограммированных механизмов транспорта секрета.

Метод малоинвазивного вмешательства дает хороший результат в случае гнойного процесса в передней группе околоносовых пазух. При полипозном процессе возникают ситуации, требующие других объемов и принципов выполнения хирургического вмешательства.

Рис. 64 демонстрирует соотношение анатомических элементов остиомеатального комплекса. В данном случае не полностью убраны стенки клетки agger nasi, оставлена часть передней стенки решетчатой буллы, основной пластинки средней носовой раковины.

ТЕХНИКА ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЗАДНЕЙ ГРУППЕ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Передняя и задняя группы околоносовых пазух не только отделены друг от друга четкой анатомической границей - базальной пластинкой средней носовой раковины, но и существенно отличаются механизмами эвакуации секрета. Если содержимое верхнечелюстной и лобной пазух прежде чем попасть в полость носа проходит по сложной системе каналов в передних отделах решетчатого лабиринта, то естественные отверстия клиновидной пазухи и задних пазух решетчатой кости открываются непосредственно в полость носа. Такое строение выводных путей облегчает технику минимально инвазивного вмешательства на этих пазухах. Для восстановления их дренажа и аэрации достаточно провести ревизию верхнего носового хода, причем микродебридер позволяет сделать это с минимальной травмой.

Анестезия. Данное вмешательство может проводиться под местной анестезией. За 30 мин до операции в верхний носовой ход вводят тампоны, смоченные 10% раствором лидокаина с добавлением адреналина. Среднюю носовую раковину надламывают элеватором и смещают в латеральном направлении. В верхний носовой ход вводят 0° эндоскоп и находят верхнюю носовую раковину. Идентифицируют соустья клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта. Первое расположено медиальнее и ниже верхней носовой раковины или на уровне заднего ее конца, второе - латеральнее ее. Инъекции анестетика производят поднадкостнично в следующие точки:

Полипы в верхнем носовом ходе также инфильтрируют анестетиком. При массивных полипозных изменениях в задних околоносовых пазухах местную инфильтрационную анестезию можно дополнить проводниковой анестезией большого нёбного отверстия. Общее количество раствора, необходимое для инфильтрационной анестезии на одной стороне, - 5-7 мл.

Естественное отверстие клиновидной пазухи находят прямым или изогнутым на 30° пуговчатым зондом и отсосом удаляют из пазухи содержимое. Как и при операции на верхнечелюстной пазухе, мы прибегаем к расширению естественного отверстия только в тех редких случаях, когда вся полость клиновидной пазухи заполнена полипами, кистой или очень вязким резиноподобным содержимым, характерным для аллергического грибкового синусита или полипозного синусита при бронхиальной астме и аспириновой триаде. Во всех прочих случаях мы ограничиваемся удалением полипозно измененной слизистой оболочки из сфеноэтмоидального кармана и с наружного аспекта клиновидного соустья при помощи прямого агрессивного наконечника микродебридера диаметром 3,5 мм.

При наличии крупного (в частности сфенохоанального) полипа, пролабирующего через естественное отверстие клиновидной пазухи, он может быть полностью, вместе с ножкой, находящейся в пазухе, удален при помощи микродебридера. Для этого прямой наконечник в выключенном состоянии проводят через естественное отверстие, а затем нажатием на педаль включают прибор и удаляют полипозную ткань. Чтобы не повреждать края естественного отверстия, наконечник выводят из пазухи также в выключенном состоянии. Следует отметить, что не всегда удается выполнить это таким образом. Часто соустье бывает достаточно узким и его приходится расширять в направлении к перегородке и вниз. Это можно выполнить шейвером или специальными щипцами. Иногда щипцами Блексли, изогнутыми под 45°.

С отверстием задних решетчатых клеток поступают таким же образом: содержимое пазух удаляют отсосом, а само соустье освобождают от полипозно измененной слизистой оболочки микродебридером. При наличии полипов в задних клетках решетчатого лабиринта их удаляют через естественное отверстие так же, как из клиновидной пазухи изогнутым на 20° наконечником микродебридера.

Если вмешательство выполняется и на передней, и на задней группах околоносовых пазух, ревизию задних клеток решетчатого лабиринта можно дополнить их щадящим вскрытием через средний носовой ход. Для этого базальную пластинку средней носовой раковины перфорируют прямым агрессивным наконечником микродебридера, накладывая отверстие диаметром 4-5 мм, достаточное для введения эндоскопа или микродебридера, но не более того. Чтобы исключить возможность повреждения окружающих структур, отверстие в базальной пластинке накладывают как можно ниже и медиальнее, то есть ближе к свободному краю средней носовой раковины. Полипы из решетчатого лабиринта удаляют тем же наконечником микродебридера, а тщательность их удаления контролируют, вводя через наложенное отверстие 0° или 30° эндоскоп. Операцию заканчивают рыхлой тампонадой верхнего носового хода 1-2 кусочками гемостатической губки.

Последующими рисунками иллюстрирована техника операции на клиновидной пазухе при хроническом сфеноидите. На рис. 65 можно видеть правый сфеноидальный карман. Хорошо виден верхний край хоаны. Соустье с клиновидной пазухой не определяется, оно закрыто отечной слизистой оболочкой. Край хоаны служит ориентиром для определения соустья и точки приложения хирургического действия. Следует помнить, что над хоаной расположено дно клиновидной пазухи и это безопасная зона вмешательства. Следует держаться ближе к перегородке носа, и, проходя зондом вдоль нее, нащупать соустье в пазуху. Вскрывать пазуху можно шейвером или щипцами Блексли (рис. 66). Обнаруженные в пазухе полипы и кисты удаляют (рис. 67). После удаления патологических находок пазуху осматривают (рис. 68), оценивают ее состояние.

Таким образом, минимальное инвазивное вмешательство на задней группе околоносовых пазух включает следующие этапы:

Вскрытие клиновидной и задних решетчатых пазух без идентификации их естественных отверстий лишает хирурга важных анатомических ориентиров, а значит, сопряжено с большим риском ранения окружающих структур - основания черепа, глазниц и зрительных нервов. Описанный выше метод не только дает возможность прямого доступа к задним околоносовым пазухам и элиминации патологии через их естественные отверстия, но и существенно снижает риск осложнений, так как все вмешательства выполняются при наличии четких анатомических ориентиров (верхней носовой раковины и естественных отверстий пазух) и под визуальным контролем.

При отеке слизистой оболочки сфеноэтмоидального кармана точно определить положение соустья клиновидной пазухи бывает затруднительно. Необходимо пользоваться естественными ориентирами. Один из них - верхний край хоаны. Верхняя стенка носоглотки является дном клиновидной пазухи. Далее - задний конец верхней раковины. Соустье будет находиться между ним и перегородкой носа. Проводя зонд вдоль перегородки на уровне заднего конца верхней раковины можно отметить отсутствие костного сопротивления ткани и пуговчатый зонд проникнет в клиновидную пазуху. Если не удается таким образом обнаружить соустье, проводим следующее действие. Над верхним краем хоаны, не достигая верхней стенки полости носа, проводим пункцию передней стенки клиновидной пазухи. Длинной иглой вращающими движениями прокалываем костную стенку. Не следует надавливать - это может привести к неконтролируемому проваливанию в пазуху. Край среза иглы будет снимать тонкую костную стружку и постепенно игла войдет в пазуху. Затем к игле присоединяется шприц и содержимое пазухи отсасывается (если оно имеется в полости). В пазуху вводится физиологический раствор и отмечается место, откуда он вытекает из пазухи. Это место и будет соустьем. Все это можно выполнять в том случае, если вы хорошо ориентируетесь в ситуации и положении.

Далеко не вся патология околоносовых пазух может быть эффективно излечена методами минимально инва-зивной хирургии. Это относится, в частности, к больным полипозным риносинуситом и к вмешательствам у ранее оперированных пациентов (рис. 70). Техника операции у этих больных базируется на стандартной технике W. Messerklinger. Применение микродебридера позволяет выполнять операцию с минимальной кровопотерей, щадяще в отношении анатомических структур, функциональных механизмов слизистой оболочки носа и с меньшим риском осложнений.

Полипозный процесс или синехии не позволяют четко визуализировать анатомические структуры. Знание анатомии, предоперационная КТ и приобретенный навык дают возможность правильно выполнить операцию в этих случаях. Полисинусотомия, как правило, проводится под общей анестезией. При обтурирующем полипозе операция начинается микродебридером (рис. 71).

В процессе удаления полипов визуализируем естественные анатомические структуры. Вначале определяем нижнюю раковину, затем находим передний конец средней раковины (если он не удален при предшествующих операциях, что часто наблюдается при удалении полипов петлей). Передний конец средней раковины может быть полипозно изменен и не отличаться по внешнему виду от полипов. Ощупывание тканей наконечником невключенного дебридера дает возможность определить костную структуру раковины и обнаружить средний носовой ход. Полипы и рубцы дебридером удаляются из среднего носового хода. Определенные трудности возникают при идентификации таких элементов, как решетчатая булла и крючковидный отросток. Основная пластинка средней раковины тоже может быть разрушена. Необходимо четко представлять положение латеральной стенки решетчатого лабиринта, верхней стенки, нижних и верхних отделов. Необходимо мысленно представлять все анатомические образования и структуры, не терять направление, хотя ориентиров очень мало. Несмотря на сложность выполнения полисинусотомии у ранее оперированных больных, опыт дает возможность выполнить ее правильно и полноценно.

Если больной ранее не оперирован, то средняя раковина по-прежнему остается основным ориентиром. Решетчатая булла удаляется щипцами Блексли, определяется положение базальной (основной) пластинки, которая перфорируется, открывается доступ в заднюю группу клеток, из которых удаляются полипы. При этом создается широкая полость между средней носовой раковиной и латеральной стенкой решетчатого лабиринта. При ревизии лобного кармана даже при наличии патологии в лобной пазухе следует быть максимально консервативными и не травмировать слизистую оболочку лобно-носового канала. В этом случае обычно применяются те же приемы, что и при минимально инвазивном вмешательстве. Важно идентифицировать соустье в верхнечелюстную пазуху. Это обусловлено как клинической целесообразностью, так и необходимостью иметь ориентир в выполнении дальнейших этапов операции.

При выраженных рубцовых изменениях в среднем носовом ходе и невозможности визуально идентифицировать соустье верхнечелюстной пазухи из-за его стеноза, медальную стенку верхнечелюстной пазухи перфорируют над нижней носовой раковиной. Обратным выкусывателем соустье расширяется как можно шире. Собственная практика подсказывает необходимость создания при рецидивирующем полипозном риносинусите широкого соустья. Оно необходимо для дальнейшего медикаментозного лечения и постоянной устойчивой аэрации пазухи. Соустье расширяется микродебридером или режущим конхотомом за счет задней фонтанеллы. Попытки оторвать слизистую оболочку щипцами Блексли могут привести к скальпированию слизистой оболочки задней стенки верхнечелюстной пазухи. Края соустья, созданного между верхнечелюстной пазухой и полостью носа, сглаживают прямым наконечником микродебридера.

Клиновидная пазуха вскрывается через сфеноидальный карман. Ориентирами служат верхний край хоаны, перегородка и задний конец средней и верхней раковин. Если задний конец отсутствует, зондом следует ощупать предполагаемое место локализации соустья в клиновидную пазуху. В месте соустья ткань будет более податлива. Можно сделать пункцию пазухи через переднюю костную стенку. Для этого определяется наиболее подходящее место над верхним краем хоаны у перегородки носа. Вращающими движениями игла прокалывает стенку пазухи. Через иглу в пазуху осторожно нагнетают физиологический раствор и определяют место, откуда он вытекает в полость носа. В этом месте находится соустье с пазухой. Соустье расширяется в направлении книзу и медиально до диаметра 6-8 мм, необходимого для осмотра и ревизии пазухи. В редких случаях при толстых краях костного отверстия его приходится расширять выкусывателем Керрисона.

Таким образом, для хирургического лечения заболеваний околоносовых пазух могут быть использованы два основных подхода: минимально инвазивный и более расширенный. Между ними нет четкой границы, и элементы того и другого могут присутствовать при любом типе вмешательства по поводу неопухолевых заболеваний околоносовых пазух. В соответствии с конкретной ситуацией хирург в ходе минимально инвазивного вмешательства может использовать более радикальные приемы, так же как и при типичной сфеноэтмоидэктомии в отношении отдельных пазух могут применяться принципы минимально инвазивной хирургии.

Вместе с тем необходимо конкретизировать нозологические формы, при которых показан минимально инвазивный подход, и заболевания, требующие широкого вскрытия околоносовых пазух. Мы считаем, что минимально инвазивная хирургия околоносовых пазух оправданна в следующих ситуациях:

Более радикальные эндоскопические вмешательства показаны при:

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОНАЗАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Любое эндоназальное вмешательство на околоносовых пазухах выполняется в непосредственной близости от таких жизненно важных структур, как основание головного мозга, глазницы, зрительные нервы и сонные артерии. Еще в 1929 г. H.P. Mosher назвал эндоназальную этмоидэктомию наиболее слепой и опасной операцией в хирургической практике и одним из самых простых способов убить пациента. Вероятность таких осложнений, как риноликворея, менингит, профузные кровотечения и слепота, постоянно обсуждается в ринологической литературе (Friedman H.M., Kern E.B., 1979; Kane K., 1994; Maniglia A.J., 1981, 1989).

Одной из зон риска при эндоназальной полисинусотомии являются клиновидная пазуха и задние отделы решетчатого лабиринта. Топографическая анатомия жизненно важных структур, расположенных за передней стенкой клиновидной пазухи, может сильно варьировать в каждом конкретном случае, особенно у детей и подростков. Так, внутренняя сонная артерия может располагаться непосредственно за передней стенкой клиновидной пазухи, а стенки ее костного канала могут иметь большие дигесценции, и в этом случае существует реальный риск ранения артерии при хирургических манипуляциях в этой зоне. M.E. Wigand и W. Hosemann (1989), а также R. Weber и W. Draf (1992) опубликовали сообщения о смертельных исходах в результате повреждения внутренней сонной артерии во время вмешательства на клиновидной пазухе.

Каждый опытный ринохирург при анатомической диссекции и во время операций много раз имел возможность увидеть более или менее выступающий в просвет клиновидной пазухи или задних решетчатых клеток канал зрительного нерва. Стенки этого канала тоже могут быть очень тонкими или иметь дигесценции. Еще в начале нашего столетия появились сообщения о случаях слепоты на один глаз в результате повреждения зрительного нерва при операции на задней группе околоносовых пазух (Halle M., 1915). Подобные публикации периодически появлялись и в последующие годы, причем вопрос о возможности повреждения зрительных нервов не стал менее актуальным с началом широкого применения микроскопической и эндоскопической оптики в ринохирургии (Wirth G., 1963; Wigand M.E., Hosemann W., 1989). В 1992 г. появилось даже сообщение о случае двусторонней слепоты после этмоидэктомии (Геерманн И., 1995). Хотя коллизии с гипофизом и второй ветвью тройничного нерва в ходе пoлиcинycoтoмии менее вероятны, возможность их повреждения полностью исключать нельзя (Parsons D.S. et al., 1994).

Осложнения эндоскопической эндоназальной хирургии околоносовых пазух делят на интраоперационные и послеоперационные. В первую группу относят:

В группу послеоперационных осложнений входят:

Среди редких осложнений описаны такие, как каротидно-кавернозная фистула, повреждение головного мозга, внутричерепное кровоизлияние, пневматоцефалус, абсцесс мозга, злокачественная гипертермия, а также смерть в результате нарушения сердечного ритма, вызванного общим обезболиванием (Maniglia A.J., 1981, 1989).

Основным средством профилактики возможных осложнений считают хорошее знание топографической анатомии околоносовых пазух, а также хирургических зон риска в решетчатом лабиринте. Такими зонами являются: бумажная пластинка глазницы, крыша решетчатого лабиринта в области прохождения передней и задней решетчатых артерий, латеральная часть ситовидной пластинки, а также костная стенка между клиновидной пазухой и задними решетчатыми клетками (Ohnishi T., 1993).

Вероятность осложнений у хирурга, приступающего к выполнению внутриносовых эндоскопических операций, действительно велика. J.A. Stankiewicz (1987) сообщил, что у 28% из первых 90 оперированных им с использованием эндоскопа больных были зафиксированы различные осложнения, причем у 7 оперированных отмечались риноликворея, потеря зрения или кровотечения, потребовавшие гемотрансфузии, а еще у 5 - гематома орбиты, и это несмотря на то, что до операции КТ была проведена всем пациентам.

Предоперационная КТ, безусловно, является одним из важнейших условий в профилактике осложнений эндоскопической ринохирургии. Однако в настоящее время в нашей стране и в бывших республиках СССР этот метод исследования в необходимом объеме далеко не всегда доступен оториноларингологам. Это связано с нехваткой, а также перегруженностью имеющегося оборудования, недостаточной осведомленностью рентгенологов об особенностях прикладной анатомии околоносовых пазух. Зачастую врачи-рентгенологи стандартно проводят это исследование только в аксиальной проекции, не понимая важности коронарных срезов для планирующейся внутриносовой операции. Таким образом, оториноларингологи, даже при наличии инструментария для эндоскопической внутриносовой хирургии, часто сталкиваются с дилеммой: приступить к выполнению эндоскопических вмешательств, не имея компьютерных томограмм и рискуя получить серьезные осложнения на первых же операциях, или продолжать оперировать наружным доступом.

Особенно важными в профилактике осложнений эндоскопической хирургии околоносовых пазух мы считаем следующие моменты:

Всегда следует откладывать вмешательство до купирования обострения гнойного процесса в околоносовых пазухах (исключение составляют только те случаи, когда требуется срочная операция, например, при орбитальных осложнениях). Такие больные должны получить курс местной и общей противовоспалительной терапии (антибиотики, промывание пораженных пазух). Это значительно облегчает предстоящую операцию, уменьшает кровотечение, снижает риск возможных осложнений.

Больным с бронхиальной астмой и аспириновой триадой мы рекомендуем проводить короткий курс кортикостероидной терапии (например, преднизолон по 30 мг/сут - 20 мг утром и 10 в обед - в течение 3 дней до и 3 дней после операции).

Анализируя опыт своих первых операций, мы пришли к выводу, что в руках опытного оториноларинголога эндоскопическая ринохирургия является безопасным вмешательством.

Местная анестезия, щадящая техника и адекватная терапия в предоперационном периоде позволяют избежать тяжелых осложнений. При наличии достаточного опыта операция под общей анестезией с контролем за общим состоянием пациента со стороны анестезиолога более предпочтительна. Выполнение полисинусотомии, когда вскрываются все околоносовые пазухи с одновременной коррекцией внутриносовых структур, должно проходить под общей анестезией.

Объем операции при отсутствии компьютерных томограмм может быть достаточно точно спланирован на основании эндоскопического исследования среднего и верхнего носовых ходов и окончательно уточнен во время самого вмешательства. Как показывает наш опыт, отсутствие компьютерных томограмм околоносовых пазух не должно быть причиной отказа от внутриносового эндоскопического вмешательства в пользу операции наружным доступом или в пользу простой полипотомии. В то же время нужно стараться сделать КТ стандартным исследованием в ринологической практике, так как информация, которую дает данный метод, в ряде случаев может оказаться незаменимой.

В отношении анестезии в настоящее время мы сделали выбор в сторону общего обезболивания. Хорошо подготовленный анестезиолог всегда поможет контролировать кровоточивость тканей во время операции, а опыт хирурга и знание анатомических особенностей конкретного больного дают возможность избежать серьезных осложнений.

Одним из основных препятствий для дальнейшего развития эндоскопической ринохирургии и главной преградой для специалистов, осваивающих на практике данный метод, является интраоперационное кровотечение. Оно, как правило, не мешает провести небольшие вмешательства - инфундибулотомию или эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи. В тех ситуациях, когда хирург должен выполнить этмоидэктомию, полисинусотомию или оперировать на фоне обострения воспалительного процесса, при бронхиальной астме и аспириновой триаде, кровотечение во время операции может стать непреодолимой преградой, не позволяющей выполнить операцию в необходимом объеме.

Успешный контроль кровотечения во время эндоназальных операций на околоносовых пазухах является одним из главных аргументов сторонников микроскопической хирургии. Действительно, бимануальная техника при внутриносовых вмешательствах, когда хирург в одной руке держит рабочий инструмент, а в другой - наконечник отсоса, позволяет под контролем зрения работать во всех отделах полости носа и решетчатого лабиринта. И все же данная техника - это уже совершенно другой вид хирургии, которую сложно назвать функциональной. Функциональная хирургия требует практически бескровной работы во время всех манипуляций, выполняемых в непосредственной близости от естественных отверстий пазух, средней и верхней носовых раковин, обонятельной щели.

Тщательная анемизация слизистой оболочки, инфильтрация ее местным анестетиком и аккуратная техника вмешательства обычно дают ринохирургу возможность работать почти бескровно. Сильное интраоперационное кровотечение развивается, как правило, в тех случаях, когда приходится производить рвущие движения, удаляя большие фрагменты слизистой оболочки, кости, надкостницы и рубцовой ткани. В этих ситуациях внутриносовое вмешательство не только перестает быть функциональным, но и становится опасным в плане возможности повреждения окружающих околоносовые пазухи структур.

Наиболее заметным за последние годы нововведением во внутриносовой эндоскопической хирургии, стоящим по своему значению вторым после внедрения самих эндоскопов, стала разработка микродебридера (шейвера) (рис. 72-74). Микродебридер изначально использовался при артроскопических вмешательствах, в частности для операций на височно-нижнечелюстном суставе. Первый же опыт его использования во внутриносовой хирургии в 1992 г. стал настолько многообещающим, что совершенствование инструмента пошло очень быстрыми темпами, и спустя всего 2-3 года ринохирурги получили в свое распоряжение новую технологию удаления носовых полипов и вскрытия околоносовых пазух (Setliff R.S., Parsons D.S., 1994; Hawke W.M., McCombe A.W., 1995).

Мы используем микродебридеры «Хаммер» (Stryker Endoscopy, Santa Clara, CA, США) и системы отечественного производства фирмы «ELEPS». Они состоят из электромеханической консоли, подключенных к ним ручки с рабочим наконечником и педали, при помощи которой хирург может приводить в движение и останавливать вращение фрезы, менять направление и режимы ее вращения.

Наконечник микродебридера состоит из полой неподвижной части и вращающегося внутри нее лезвия. К одному из каналов ручки подключается шланг отсоса, и за счет отрицательного давления, создаваемого им, подлежащая удалению ткань присасывается к отверстию на конце рабочей части, измельчается вращающимся лезвием и аспирируется в резервуар отсоса. Скорость вращения лезвия - от 200 до 3200 оборотов в минуту, она регулируется переключателями на передней панели консоли, а также при помощи педали. В зависимости от характера вмешательства и целей хирурга могут быть использованы различные прямые и изогнутые на 20° наконечники, более щадящие и агрессивные, отличающиеся наружным диаметром (от 3 до 4,5 мм), формой отверстия и наличием зубцов на краях последнего. При величине отрицательного давления 170-180 мм рт.ст. микродебридер позволяет дифференцированно удалять только полипозную ткань, полностью сохраняя неизмененную слизистую оболочку. Модель «Хаммер 2» снабжена также системой промывания рабочего канала. Для этого на наконечнике имеется еще одно отверстие, соединяющее при помощи шланга ручку микродебридера с ирригационной кассетой на консоли.

Микродебридер является идеальным устройством для щадящей резекции переднего, заднего конца и свободного края средней носовой раковины, заднего конца нижней носовой раковины, парциальной резекции concha bullosa, а также полипозно измененной слизистой оболочки перегородки носа. В этих ситуациях микродебридером удаляется только утолщенная слизистая оболочка, а надкостница сохраняется, что способствует скорейшей эпителизации раневой поверхности. Еще более важно, что правильное использование микродебридера при первичных вмешательствах на структурах решетчатого лабиринта практически не оставляет раневых поверхностей, которые обычно заживают вторичным натяжением.

В ходе полисинусотомии после расширения естественного соустья верхнечелюстной или клиновидной пазухи микродебридером можно сгладить края наложенного отверстия, удалить полипы, измененную слизистую оболочку, а также оболочку кисты из самой пазухи. Подобным образом мы поступаем и в отношении задних клеток решетчатого лабиринта, расширяя их естественное отверстие в верхнем носовом ходе. Вводя наконечник микродебридера через это расширенное соустье, во многих случаях удается удалить полипы из задних отделов решетчатого лабиринта, не прибегая к резекции базальной пластинки средней носовой раковины. В зависимости от распространенности полипозного процесса в задних отделах решетчатого лабиринта эту процедуру можно дополнить наложением небольшой перфорации в базальной пластинке диаметром 5-6 мм, через которую полипы могут быть полностью удалены при помощи того же микродебридера.

Микродебридер сочетает качества рабочего инструмента и отсоса и дает возможность четко дифференцировать измененную слизистую оболочку от здоровой. Он очень удобен при повторных вмешательствах, в частности для рассечения синехий. По мере приобретения навыка работы с этим прибором потребность в использовании других инструментов (щипцов, выкусывателей, кюреток) становится все меньше, в итоге практически вся процедура пансинусотомии может быть выполнена одним микродебридером. Если сравнивать работу режущими и рвущими щипцами с работой микродебридером, становится очевидным еще одно преимущество последнего: он снижает вероятность повреждения основания черепа, зрительных нервов, орбиты и носослезного канала и поэтому удобен для осваивающего эндоскопическую хирургию.

Современная эндоскопическая и микроскопическая риносинусо-хирургия основана на знаниях физиологии и патофизиологии верхних дыхательных путей, патогенезе заболеваний носа и околоносовых пазух. Отказ от внедрения этих методов связан или с отсутствием необходимой аппаратуры (объективная причина), или с недостаточным уровнем подготовки врача (субъективная причина).

При неосложненном течении послеоперационного периода больные выписываются на амбулаторное наблюдение на 3-5-е сутки после вмешательства. В течение первых двух недель после выписки они должны посещать ЛОР-кабинет поликлиники не реже 2-3 раз в неделю. При осмотре оториноларинголог проводит тщательный туалет полости носа, удаляет корочки, налеты фибрина, особенно из среднего и верхнего носовых ходов, а также из вскрытых полостей решетчатого лабиринта. По возможности исследование полости носа и оперированных околоносовых пазух должно быть выполнено при помощи гибкого или жесткого эндоскопа на 7-е и 20-е сутки. При этом оценивают состояние репаративных процессов, диаметр соустьев верхнечелюстных пазух, наличие в последних экссудата, выявляют области избыточного гранулирования, отека слизистой оболочки, а также контактирующие противолежащие раневые поверхности, где могут образоваться синехии.

При наличии в верхнечелюстных пазухах слизистого, слизисто-гнойного или геморрагического содержимого показано их промывание теплым физиологическим раствором каждые 2-3 дня, вплоть до полного очищения оперированных синусов. Эту процедуру выполняют через средний носовой ход при помощи изогнутой канюли. При наличии отделяемого в лобных или клиновидных пазухах их промывают соответствующими изогнутыми канюлями. Одномоментное промывание всех пазух с одной стороны можно выполнить методом перемещения или при помощи синус-катетера ЯМИК (Козлов В.С. и соавт., 1994). Регулярное удаление содержимого способствует скорейшей ликвидации послеоперационного отека и воспаления в оперированных пазухах.

Больным следует рекомендовать самостоятельно промывать полость носа теплым физиологическим раствором 2 раза в день в течение 3-4 нед после операции. Для этого можно использовать 20-граммовый шприц с надетой на него силиконовой трубочкой или обычную резиновую спринцовку. Температура раствора - 36-40 °С, количество раствора на одну процедуру - 100-150 мл. В настоящее время в аптеках и аптечных киосках можно купить специальное устройство (баллон) для промывания полости носа.

При сохраняющемся воспалительном процессе, большом количестве слизисто-гнойного или гнойного отделяемого в оперированных пазухах, наряду с регулярными промываниями целесообразно применение местной или системной антибактериальной терапии. С этой целью можно использовать раствор октенисепта (в разведении 1:6 или 1:8), антибиотиков, но этот вопрос всегда решается индивидуально с учетом вида микрофлоры, ее чувствительности к антибиотикам.

При большом количестве корок в носовой полости назначают растительные масла в виде капель для носа 2-3 раза в день. Хороший результат дает применение метилурациловой мази или мази с актовегином. Эффективным в этой ситуации может быть также назначение интраназальных инсуффляций муколитического препарата ринофлуимуцила (N-ацетилцистеина) - по одной дозе в каждую половину носа три раза в день.

Больные должны находиться под наблюдением в ЛОР-кабинете поликлиники до тех пор, пока полностью не исчезнет экссудат из всех оперированных пазух и не наступит эпителизация всех раневых поверхностей. К этому моменту в синусах может сохраняться довольно выраженный отек слизистой оболочки, но это не является показанием для продолжения интенсивного наблюдения, такие реактивные послеоперационные явления могут держаться в пазухах и в течение нескольких месяцев после произведенного вмешательства.

Исключительную роль в уменьшении процента рецидивов хронического синусита после хирургического вмешательства, а также в профилактике раннего рецидива полипоза в оперированных пазухах играет местная кортикостероидная терапия. Основным фактором, ограничивающим назначение кортикостероидов, является длинный перечень противопоказаний, возможных осложнений и побочных действий, развивающихся при их длительном применении, и необоснованная боязнь применять кортикостероиды.

При назначении кортикостероидной терапии большинство оториноларингологов в нашей стране до настоящего времени руководствуется положениями статьи Д.И. Тарасова и Л.Б. Дайняк «Кортикостероидная терапия в оториноларингологии», опубликованной еще в 1975 г. В ней, в частности, говорится, что лечение кортикостероидами не избавляет больных от необходимости удаления полипов и не предотвращает рецидивов. По мнению авторов, вливание в нос гидрокортизона (или пульверизация им) у взрослых при вазомоторном рините не дает положительного сдвига в течении болезни.

Эти в общем-то обоснованные положения относятся к тем корти-костероидным препаратам, которые использовались 20-40 лет назад. Действительно, уже первые попытки интраназального назначения гидрокортизона и преднизолона, сделанные в 1950-е годы, показали, что этот метод введения не имеет практически никаких преимуществ перед общей кортикостероидной терапией, так как он приводит к такому же угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (цит. по: Mackay I., 1989). Такие препараты, как гидрокортизон, до сих пор широко применяющийся в ЛОР-практике, характеризуются высокой биодоступностью и могут вызывать нежелательные побочные эффекты даже при местном применении, особенно если они назначаются в виде инъекций в слизистую оболочку носа или в ткань полипа.

Современные интраназальные кортикостероидные аэрозоли обладают очень низкой биодоступностью, то есть их фармакокинетика построена таким образом, что, разрушаясь уже при первом пассаже через печень до неактивных метаболитов, они практически не оказывают системного эффекта. В связи с этим интраназальные кортикостероидные аэрозоли можно назначать даже на очень длительные сроки. Наиболее известные и доступные кортикостероидные аэрозоли - беклометазон (беконазе, альдецин), флютиказон (фликсоназе) и мометазона фуроат (назонекс).

Продолжительность послеоперационного применения интраназальных кортикостероидов при полипозном синусите должна составлять не менее 6 мес. При хроническом синусите, сочетающемся с бронхиальной астмой, и постоянно рецидивирующем полипозе поддерживающая доза интраназальных кортикостериодных препаратов может быть назначена и на более продолжительные сроки. С целью купирования послеоперационного отека мы рекомендуем назначать кортикостероидные аэрозоли и в тех случаях, когда эндоскопическая операция выполнена по поводу экссудативного синусита или кисты. Наши данные подтверждают высокую эффективность интраназальных стероидных аэрозолей в профилактике послеоперационных рецидивов хронического риносинусита.

Согласно современным представлениям, положительный результат функциональной эндоназальной операции лишь на 50% зависит от тщательности самого вмешательства, остальные 50% успеха - это следствие правильной подготовки больного к операции, грамотного ведения послеоперационного периода врачом поликлиники и добросовестного выполнения самим пациентом данных ему рекомендаций.

Человек родился. Сделал первый вдох и закричал. Объявил, что он появился на земле. Он должен жить долго и счастливо. Но из стерильной среды он попал в мир вирусов, бактерий, грибов, всего того, что создает окружающую среду. Он защищен врожденным иммунитетом, но его недостаточно для долгой жизни. Начинает формироваться адаптивный (приобретенный) иммунитет.

Первые болезни, которые возникают у новорожденного, - это насморк и понос. Он начал дышать и кушать. Но ест он стерильное грудное молоко, а воздух насыщен врагами маленького человека. Острый ринит сопровождает первые годы жизни. Он осложняется острым средним отитом. Эти заболевания в течение первых лет жизни возникают десятки раз. Чаще всего они заканчиваются благополучно, чему способствует хороший уход за ребенком, грудное вскармливание и забота родителей и врачей. Уже в раннем возрасте может возникнуть экссудативный отит, что может привести к последующему снижению слуха, а это уже причина отставания в интеллектуальном развитии. После 5-6 лет появляются новые распространенные болезни - ангина, острый ринофарингит. Наиболее сложные периоды жизни - поступление в детский сад, в школу, начало каждого учебного года. Эти периоды жизни ребенка сопровождаются острой респираторной инфекцией, ринофарингитами, ангинами. Обусловлено это тем, что приход ребенка в коллектив сопровождается увеличением инфекционной нагрузки на слизистые оболочки верхних дыхательных путей и лимфаденоидный аппарат глотки, что реализуется болезнью. Еще не сформировался в достаточной степени местный иммунитет, который защищает слизистую оболочку от влияния внешних микробиологических воздействий, но благополучно завершившаяся острая болезнь укрепляет иммунитет. Это происходит не всегда. Острые инфекции осложняются поражением других органов и систем. Целый рад заболеваний сопровождает ребенка. Синуситы, пневмония, ревматизм, болезни почек, болезни сердца, начало которых идет от болезней верхних дыхательных путей и лимфаденоидного аппарата глотки.

Но если острые болезни завершаются благополучно, то ребенок, пройдя благополучно период жизни до 12 лет, имеет определенный запас прочности здоровья, сформированный местный иммунитет. Если у него продолжаются частые острые респираторные вирусные инфекции, в результате аденоидита и гиперплазии лимфаденоидной ткани ему выполняют аденотомию. Частые ангины привели к формированию хронического тонзиллита, и ребенку удалены миндалины. Он имеет хронический средний отит, или бронхиальную астму, или ревматизм. Иначе говоря, ребенок входит во взрослую жизнь больным человеком.

Что же происходит за эти примерно 12 лет жизни? Прежде всего формируется местный иммунитет. Первый барьер защиты человека - это слизистая оболочка носа. Особенность структуры и функции слизистой оболочки обеспечивают постоянную защиту организма от взвешенных в воздухе микробиологических агентов. Участвуют в этом мукоцилиарный клиренс, который реализуется деятельностью клеток эпителия, различными железами, содержащимися в слизи биологически активными субстанциями. Микробиологические агенты не могут вступить в контакт с клетками слизистой оболочки, и болезнь не наступает. Если же этот барьер преодолевается вирусами и бактериями, в процесс включаются клетки лимфаденоидной ткани глотки аденоидов и миндалин. В конечном итоге формируется начало местного иммунитета клеточной инфильтрацией слизистой оболочки, выработкой секреторных иммуноглобулинов. От слизистой оболочки верхних дыхательных путей и лимфаденоидной ткани глотки идет информация об антигенном содержании воздушной среды, и это вовлекает в процесс формирования иммунитета центральные органы иммунитета.

К центральным органам иммунитета мы относим костный мозг, в котором идет продукция лимфоцитов, нейтрофилов, базофилов, моноцитов, эозинофилов. В тимусе происходит специализация им-мунокомпетентных клеток. К периферическим органам иммунитета относятся нёбные миндалины, аденоиды и лимфоидные скопления в подслизистом слое. И центральные, и периферические органы иммунитета посылают своих клеточных представителей в слизистую оболочку верхних дыхательных путей по сигналу, который идет от слизистой оболочки. Взаимодействие клеток эпителия и клеток лимфаденоидной ткани называется лимфоэпителиальным симбиозом. Этот симбиоз формирует местный иммунитет слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

Причины воспаления слизистой оболочки: вирусы, бактерии, грибы, раздражающие факторы внешней среды (экологические, промышленные), температурное воздействие, аллергены, врожденные нарушения мукоцилиарной транспортной системы (синдром Картагенера, муко-висцидоз) как предрасполагающие факторы. Эти факторы приводят к активации тучных клеток, макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов. Последовательность реакций развития воспаления: действие раздражающего фактора; высвобождение биологически активных веществ; миграция клеток в очаг воспаления; повреждение слизистой оболочки; экссудация; обратное развитие или персистенция воспаления.

Кто участвует в воспалении? Антигенпредставляющая клетка. Для запуска лимфоцитов в активацию антиген должен быть представлен на поверхности специализированных клеток. Различные дендритные клетки лимфоидных тканей, обладающие свойством фагоцитировать, выполняют функцию антигенпредставляющих клеток. На первом этапе развития воспаления эти клетки представляют антиген Т-лимфоцитам. В межклеточных взаимодействиях при воспалении участвуют продуцируемые клетками небольшие белковые молекулы. Они обозначаются как цитокины. К цитокинам относятся колониестимулирующие факторы (стимулируют активность и пролиферацию гранулоцитар-но-макрофогальных предшественников), интерлейкины (многочисленный класс, выполняющий различные, часто перекрещивающиеся или антагонистические функции), интерфероны, факторы некроза опухоли (ограничивают рост некоторых опухолей, избыток фактора может вызвать сосудистый шок). Цитокины выполняют роль передачи информации от клетки к клетке. Это очень важный процесс в развитии воспаления. От того, кто (какой цитокин) и кому (какой клетке) понесет информацию, зависит судьба воспаления. Или оно будет завершено полноценной регенерацией, или начнется развитие аллергического процесса, или оно обретет персистирующую хроническую форму.

Центральную роль в воспалительных процессах играют тканевые тучные клетки, макрофаги и поступающие из крови полиморфно-ядерные лейкоциты. Это лаборатории биологически активных веществ и выработки провоспалительных факторов. Например, миграцию и накопление нейтрофилов в околоносовых пазухах можно объяснить двумя механизмами. Во-первых, под воздействием интерлейкина-1β, секре-тируемого моноцитами, макрофагами и фибробластами, увеличивается выделение Е-селектина и межклеточных молекул адгезии клетками эндотелия сосудов, в связи с чем инициируется тканевая миграция нейтрофилов. Мигрировавшие нейтрофилы, в свою очередь, секретируют интерлейкин-1β, усиливая продукцию Е-селектина и межклеточных молекул адгезии и, соответственно, дальнейшую нейтрофильную инфильтрацию ткани. Во-вторых, интерлейкин-8, содержащийся в экссудате, является фактором хемотаксиса, он инициирует миграцию нейтрофилов, которые сами вырабатывают интерлейкин-8, стимулируя дальнейшую инфильтрацию.

В возникновении воспаления, острого и хронического, участвует много клеток, биологически активных веществ и факторов. Если бы мы научились управлять механизмом передачи межклеточной информации и направлять его только в сторону формирования факторов защиты, иммунитета, мы бы могли влиять на течение воспалительного процесса и существенно увеличили продолжительность жизни человека. А пока приходится думать, как вылечить острый риносинусит, ринофарингит, ангину? Как прожить долго и быть здоровым?

Многие заболевания начинаются с поражения ЛОР-органов. Острый ринит - синусит, отит, воспаление легких. Хронический риносинусит - бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и другие болезни легких. Ангина - ревматизм, заболевания сердечно-сосудистой системы.

Как лечить? Можно ли лечить без операции? Да! Правильное ведение ребенка с острой респираторной вирусной инфекцией. Сохранение носового дыхания. Местная кортикостероидная и антисептическая терапия. Активный образ жизни. Своевременное хирургическое вмешательство (коррекция врожденных аномалий при угрозе осложнений).

Основной функцией носа является дыхательная функция - сложный физиологический процесс. Основным физиологическим раздражителем слизистой оболочки носа является воздушная струя.

Заболевания, для которых в той или иной степени характерно затруднение носового дыхания: острый ринит, острый риносинусит; хронический ринит, хронический риносинусит, в том числе и полипозный, искривление перегородки носа, деформация носа. Мы расцениваем аэродинамику как один из важнейших факторов в развитии или предупреждении воспалительного процесса. Нарушение аэродинамики ведет к постепенному формированию хронического ринита, блоку соустий околоносовых пазух, развитию хронического риносинусита, началу полипозного риносинусита, гиперфункции лимфаденоидного аппарата глотки, развитию хронических заболеваний нижних дыхательных путей.

Полипозный риносинусит - одно из распространенных заболеваний в мире, и распространенность его растет. Он чаще регистрируется в старших возрастных группах населения, редко у детей (в основном при муковисцидозе). Чаще болеют мужчины. Причины и механизмы развития полипозного риносинусита до конца не выяснены. Полипы ассоциируются с бактериальной колонизацией полости носа золотистым стафилококком и развитием IgE-гиперчувствительности к стафилококковым суперантигенам; грибковой инфекцией, вызывающей эозинофильное воспаление, дисфункцией цилиарного эпителия, непереносимостью аспирина и неспецифических противовоспалительных средств, преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы.

Наше мнение об увеличении распространенности хронического, в том числе и полипозного риносинусита, следующее. Изменение внешней среды (загрязненность воздуха, аллергизация пищи). Наличие иммунодефицитной прослойки населения. Неуменьшающаяся агрессия вирусной инфекции. Неконтролируемая антибиотикотерапия. Сложность проблемы полипозного риносинусита заключается в его полиэтиологичности, сложности патогенеза, несмотря на достижения эндоскопической хирургии и патогенетической медикаментозной терапии, часты рецидивы заболевания, нет методов профилактики.

Мы представляем следующий механизм развития хронического риносинусита, в том числе полипозного, в условиях нарушения аэродинамики в полости носа. В течение суток человек совершает 25-30 тыс. дыхательных движений. Воздушная струя постоянно проходит по возможному для нее пути, раздражая слизистую оболочку, инициируя различные рефлексы, и принося все, что взвешено в воздухе. В условиях нарушения аэродинамики в полости носа формируются участки слизистой оболочки с измененной иммунологической активностью. В этих участках происходит увеличение клеточной инфильтрации, слизистая оболочка отекает, что дополнительно нарушает аэродинамику в полости носа. Нарушается вентиляция околоносовых пазух. Создается тот патогенетический механизм, который ведет к блоку соустий и возникновению риносинусита, в том числе полипозного. Формированию участков слизистой оболочки с измененной иммунологической активностью способствует наличие биологического дефекта (рис. 75, 76). Биологическим дефектом С.В. Рязанцев называет врожденную предрасположенность и другие врожденные иммунологические отклонения.

Процесс перестройки слизистой оболочки происходит длительное время. При остром воспалении в процессе выздоровления инфильтрация уходит и наступает полноценная регенерация. Постоянное нарушение аэродинамики приводит к постоянной постепенно увеличивающейся иммунологической перестройке слизистой оболочки, что мы отмечаем как гипертрофию. Одним из главных факторов нарушения аэродинамики является искривление перегородки носа. Основная струя воздуха, отражающаяся от искривленной перегородки, постоянно бьет в передний конец средней раковины, вызывая перестройку ее структуры (рис. 77). Первые полипы («молодые») формируются по переднему краю средней носовой раковины, распространяясь вдоль нижнего края раковины, вдоль края крючковидного отростка, на решетчатой булле (если струя воздуха бьет в средний носовой ход, отражаясь от бугра перегородки). Неадекватное лечение (медикаментозное, хирургическое) в сочетании с биологическими и анатомическими дефектами создают условия для формирования хронического полипозного риносинусита, хотя полипы при обычном осмотре можно еще и не увидеть.

Нами были изучены истории болезни 160 больных полипозным риносинуситом, впервые обратившихся за медицинской помощью. Прежде всего мы обратили внимание на то, что среди больных было больше мужчин. Подобный факт регистрируют многие исследователи. У мужчин чаще регистрируются хронические риносинуситы, в том числе полипозные. Больных было больше в возрасте старше 40 лет. С коротким сроком заболевания (до 3 лет) было только 44 человека. Первые признаки заболевания регистрировались больным как затяжной насморк после острого респираторного заболевания. Постепенно частота заболеваний увеличивалась, и выздоровление затягивалось, пока не появлялись постоянные жалобы на затруднения носового дыхания и выделения из носа. Некоторые больные обращались к врачу, им проводили медикаментозное лечение воспаления и рекомендовали операцию на перегородке или раковинах. По разным причинам операции не выполнялись. Часть больных вообще к врачу не обращались до того времени, пока полностью не прекратилось носовое дыхание. Основная масса больных начало заболевания связывают с «простудой».

Из 160 больных искривление перегородки носа зарегистрировано в 132 случаях. У этих же больных были изменены носовые раковины. В основном это была гипертрофия задних концов нижних раковин и буллезное изменение средних носовых раковин, крючковидного отростка. Буллезное изменение средних носовых раковин было у больных с искривлением перегородки носа в верхней ее части соответственно положению средней носовой раковины. Длительность развития полипозного процесса мы регистрировали от начала появления первых признаков постоянного затруднения носового дыхании, а не с момента затрудненного носового дыхания, связанного с острым респираторным заболеванием. Анализ этих историй болезни подтверждает наш тезис о значении аэродинамики и анатомических дефектов в развитии хронического риносинусита, в том числе и полипозного (рис. 78).

Причиной роста распространенности хронического риносинусита, в том числе полипозного, считаем следующее. Отечественные и международные источники информации констатируют рост распространенности заболеваний носа и околоносовых пазух. ARIA08 - международный документ по аллергическому риниту и бронхиальной астме отмечает, что за прошедшие 50 лет существенно вырос уровень распространенности аллергического ринита, и он представляет собой общемировую проблему. По самым консервативным оценкам, свыше 500 млн человек по всему миру страдают аллергическим ринитом. Увеличение заболеваемости отмечается в большинстве стран, и это не зависит от возраста или этнической принадлежности. Аллергический ринит оказывает существенное влияние на многие аспекты социальной жизни, а также ведет к экономическим потерям. Редакция европейского соглашения по риносинуситам 2007 г. отмечает рост распространенности риносинусита, в частности полипозный риносинусит в течение последних 10 лет увеличил распространенность с 2 до 4% среди населения земли. Почему это происходит? И естественный вопрос: что делать? Как всегда, трудно однозначно ответить на такие вопросы. Основной причиной является изменение условий жизни, окружающих человека, со всеми факторами. Изменение воздушной окружающей среды, изменение условий быта, питания, то есть всего, что окружает человека. Но есть и более конкретные причины.

В 1950-е годы активно боролись с ангиной, скарлатиной, ревматизмом. Основным возбудителем этих заболеваний является гемолитический стрептококк. Был проведен целый ряд всесоюзных совещаний по ангине. Участие в этих совещаниях принимали оториноларингологи, терапевты, инфекционисты, ревматологи. Возглавляли организаторы здравоохранения. Появился в достаточном количестве пенициллин. Начали проводить профилактические прививки. Оториноларингологи активно начали удалять миндалины, причем удаление шло широким фронтом. Удаляли миндалины не только у тех, кто страдал частыми ангинами, но и вообще простудными заболеваниями. В результате удалось существенно снизить уровень распространенности скарлатины, ревматизма. Как писал Б.С. Преображенский, примерно 4% населения болеет хроническим тонзиллитом. Примерно тот же уровень сохраняется и в настоящее время. В 1970-е годы появились данные об особой роли миндалин в формировании иммунитета, что заставило задуматься. Но уже к этому времени во всем мире была создана существенная прослойка населения земли, живущая без миндалин и, в современном представлении, без достаточно хорошо сформированного местного иммунитета - иммунитета слизистой оболочки верхних дыхательных путей, прежде всего. В 1970-е годы уже был замечен рост заболеваний носа и верхних дыхательных путей. Начиная с 1960-х и в последующие годы внимание привлекали аллергические процессы, происходящие в ЛОР-органах. Это было связано не только с тем, что аллергию было модно изучать. Появилась практическая необходимость изучать аллергические заболевания в связи с их ростом. Это послужило стимулом к изучению воспаления слизистой оболочки на более глубоком уровне, клеточном, молекулярном. Был отмечен рост аллергического ринита и других болезней носа и околоносовых пазух. И если еще 10 лет назад в международных источниках указывалось о распространенности хронического полипозного риносинусита у 1% населения земли, то, по материалам европейского соглашения по риносинуситам, редакция 2007 г., распространенность хронического риносинусита различных форм затронула до 15% населения, причем до 4% из них страдают полипозным риносинуситом. За риносинуситом тянутся бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких - те болезни, в возникновении которых существенная роль принадлежит ослаблению местных защитных сил слизистой оболочки дыхательных путей, то есть местному иммунитету.

В настоящее время мы знаем, что в формировании местного иммунитета принимают участие две основные ткани - слизистая оболочка дыхательных путей и лимфаденоидная ткань глотки (аденоиды, миндалины). Мы называем это лимфоэпителиальным симбиозом. Правильно функционирующий, этот симбиоз создает устойчивость организма от «простуд». Это не значит, что человек в этом случае навсегда защищен от респираторной инфекции. Но без этого иммунитета он доступен для респираторных вирусов, бактерий и грибов. Мы, оториноларингологи, внесли существенный вклад в ослабление иммунной прослойки населения, проводя без обоснованных показаний тонзиллэктомию и адено-томию. Ни в коем случае мы не призываем остановить выполнение этих операций, они должны выполняться по обоснованным показаниям, эти показания определены, но пора уходить от повального радикализма в оториноларингологии.

Краткий итог написанному. Причиной острого и хронического риносинусита, в том числе полипозного, является следующее.

В 2003 г. в журнале «Российская ринология» мной опубликована работа «Полипоз носа, околоносовых пазух и его лечение». Основываясь на данных литературы и собственного клинического опыта, было предложено с практических позиций различать следующие формы полипозного риносинусита. Прошедшие годы достаточно убедили меня в правильности выбранной классификации этого сложного воспалительного процесса.

Выделив, таким образом, 5 видов полипоза полости носа и околоносовых пазух, которые имеют на первый взгляд много общего, попробуем разобраться, что собой представляют эти виды полипоза (рис. 79-82).

Полипоз в результате нарушения аэродинамики. В результате серии экспериментальных исследований A.W. Proetz (1941) сделал заключение, что, оперируя на околоносовых пазухах, следует следить за тем, чтобы струя вдыхаемого воздуха не попадала в пазуху. Если струя воздуха попадает в пазуху, останавливается мукоцилиарный транспорт. В серии работ, выполненных под руководством С.З. Пискунова, показано, что избыточная аэрация околоносовых пазух приводит к формированию хоанальных полипов. Среди этого вида полипоза выделены отдельные клинические формы в зависимости от конкретной локализации полипа в пазухе или в полости носа. Изучена гистологическая структура хоанальных полипов и доказано, что они развиваются в результате мукозного воспаления и в основе появления полипов лежит образование псевдокист. Новые научные данные об этом виде полипоза сделали обоснованным хирургическое лечение не простым отрыванием полипа крючком, а необходимостью удалить полип полностью из пазухи, где он возник, и изменить аэродинамику в полости носа. Для этого необходимо одновременно провести коррекцию внутриносовых структур, убрать шипы и гребни, направляющие поток воздуха в средний носовой ход, в частности в область задней фонтанеллы. Необходимо изменить положение носовых раковин. Проведенное таким образом хирургическое лечение дает стойкий положительный результат, и рецидива полипоза не наступает. При хирургическом лечении хоанальных полипов микроскоп и эндоскоп существенно повышают качество лечения.

В работе В.С. Пискунова (2002) убедительно показано, как изменение аэродинамики в полости носа приводит к воспалению слизистой оболочки переднего конца средней носовой раковины. Отражаясь от искривленной перегородки носа, струя вдыхаемого воздуха ударяет в передний конец средней носовой раковины, вызывает хроническое воспаление и гипертрофию переднего конца раковины. За этим процессом возникают блок остиомеатального комплекса и воспаление в передней группе решетчатых пазух. Затем процесс распространяется в другие пазухи. Начало развития такого синусита не связано с острой респираторной инфекцией, как это бывает наиболее часто. Такой синусит склонен к хроническому течению и развитию полипоза. Полипы могут возникать не только на переднем конце средней раковины (полипозное изменение, полиповидная гипертрофия), но и по краю крючковидного отростка, в лобном кармане. Операция по коррекции перегородки носа, малоинвазивное вмешательство на структурах остиомеатального комплекса дает хороший результат при хирургическом лечении. Полипоз, возникающий в результате нарушения аэродинамики в полости носа, в послеоперационном периоде не требует медикаментозного противорецидивного лечения. Как правило, проводится симптоматическая терапия в период пребывания в стационаре и в поликлинике до времени заживления раневых поверхностей. Проводятся промывание полости носа физиологическим раствором и удаление фибрина и корок.

Полипоз в результате хронического гнойного воспаления пазух (рис. 83). В основе это полипоза лежат риногенные синуситы после острой респираторной инфекции. В этом случае ведущей причиной является бактериальная микрофлора. Нередко имеются анатомические изменения, предрасполагающие к хронизации процесса: искривление перегородки носа, гипертрофия крючковидного отростка, большая решетчатая булла и т.д. В соответствии с концепцией современной эндоскопической и микроскопической риносинусохирургии больному полипозно-гнойным синуситом показано хирургическое вмешательство на пораженных пазухах с устранением анатомических нарушений в строении полости носа и структурах остиомеатального комплекса. Необходимо восстановить соустья с полостью носа, создать условия адекватной аэрации пазух, удалить полипы, гной, но не удалять слизистую оболочку пазух, даже отечную. Такой больной, безусловно, нуждается в медикаментозной терапии, как местной, так и, нередко, общей. Перед операцией следует определить микробиологическую причину воспаления - вид микроорганизма и его чувствительность к антибиотикам. Это дает основание для проведения целенаправленной терапии. Антибиотикотерапию лучше начинать за день до проведения операции и продолжать на срок выздоровления, соблюдая все требования для антибактериальной терапии. Преимущество имеет местная антибактериальная терапия как антибиотиками, так и антисептиками. Применение ЯМИК-катетера повышает результат хирургического лечения. Таким больным кратковременно можно назначать топические кортикостероиды, срок использования кортикостероидов определяется лечащим врачом. Практически кортикостероиды применимы в этом случае от 1 до 3 месяцев. В послеоперационном периоде пазухи промываются до получения полной уверенности, что восстановился естественный транспорт из пазухи, и задержки отделяемого в пазухе нет. Иногда это требует постоянного наблюдения и местного лечения в течение 5-6 месяцев. Пазухи промываем 1 раз в неделю, чаще всего антисептиками (октенисепт, мирамистин). Восстановление эвакуации из лобных, клиновидных и решетчатых пазух наступает достаточно быстро - в течение 2-3 недель. Сложнее восстановить эвакуацию из верхнечелюстных пазух. Это связано с их большим размером, разрывом мерцательного поля в результате операции и агрессивностью инфекции. Хирургическое лечение таких больных с последующей медикаментозной терапией дает хороший непосредственный и отдаленный результат. У 80-85% больных не наступает рецидив полипоза (Козлов В.С., 1998). Положительный результат тем выше, чем меньше срок течения хронического процесса, и при первичных хирургических вмешательствах. Использование шейверной системы повышает результативность хирургического вмешательства. Шейверная система дает возможность аккуратнее убрать полипы и меньше повредить слизистую оболочку носовых раковин. Больные, безусловно, нуждаются в динамическом наблюдении до полного выздоровления. Без дополнительного медикаментозного лечения трудно получить высокий процент положительных результатов. Хирургическое вмешательство следует рассматривать как процедуру, создающую условия для последующей успешной медикаментозной терапии.

Полипоз, возникший в результате грибкового поражения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, более агрессивен, чем полипоз при бактериальном поражении (рис. 84). Практически мы имеем дело с грибково-бактериальной ассоциацией. Поскольку чаще всего мы имеем дело с неинвазивной формой поражения пазух, местное противогрибковое лечение в послеоперационном периоде дает хороший результат. Иногда приходится назначать и общую противогрибковую терапию, но не леварином и нистатином. Хорошо себя зарекомендовал дифлюкан. В дозе 50-100 мг его можно назначить и на длительный срок. Эозинофилы играют ключевую роль в патогенезе полипоза при грибковой инфекции, так как грибы привлекают эозинофилы в слизистую оболочку. Эозинофилы, в свою очередь, повреждают слизистую оболочку основным белком и способствуют хронизации процесса. Интерлейкин-5 способствует более долгому сроку выживания эозинофилов в полипах. Все это способствует более агрессивному течению полипозного процесса и склонности к рецидивам полипоза.

Наиболее сложное лечение полипоза при бронхиальной астме и аспи-риновой триаде (рис. 85). Известно, что аспириновая триада представляет собой сочетание полипозного полисинусита с бронхиальной астмой и непереносимостью больным неспецифических противовоспалительных средств (НПВС). В основе этого заболевания лежит нарушение метаболизма арахидоновой кислоты. По сути дела это уже заболевание не только околоносовых пазух, выражающееся в полипозном процессе. Это заболевание всего организма, и лечить пациента следует с участием других специалистов. Возможно сочетание бронхиальной астмы и полипозного полисинусита при отсутствии непереносимости НПВС. Клинически такое воспаление в пазухах протекает как гнойно-полипозный полисинусит, и результат лечения его лучше, чем при непереносимости НПВС. Даже внешне полипы имеют отличие. При гнойном процессе они более плотные, не составляют сплошную полипозную слизеподобную массу, как при непереносимости НПВС. При аспири-новой триаде околоносовые пазухи заполнены резиноподобным отделяемым, которое трудно отделить от стенок пазухи отсосом. Нередко в этом отделяемом имеются беловатые или коричневые включения мицелия гриба. Только хирургическое лечение больных аспириновой триадой не дает положительного результата. Быстро наступает рецидив полипоза. Выполнение операции у таких больных требует особого подхода. Поскольку сочетание полипозного синусита с бронхиальной астмой (при любой ситуации - при непереносимости НПВС или только при сочетании с бронхиальной астмой) может привести к обострению бронхиального процесса в послеоперационном периоде, такого больного необходимо подготовить к операции. Нами разработаны такие рекомендации, и поиск совершенствования методов подготовки следует продолжать (Лопатин А.С. с соавт., 1998; Ширшова А.А., 2001). В послеоперационном периоде больной должен постоянно находиться на динамическом наблюдении. Топические кортикостероиды назначаются на длительный срок. Околоносовые пазухи промываем до получения достоверной их чистоты от отделяемого. Особенно интенсивного наблюдения такой больной требует в первые 3 месяца после операции. Без медикаментозного лечения в эти сроки уже возникает рецидив полипоза. Мы не рекомендуем ожидать роста полипов до создания проблем с носовым дыханием. Полипы следует удалить, как только они будут замечены. Больной легче перенесет операцию, ее можно будет выполнить в амбулаторных условиях. К кортикостероидной терапии присоединяется местная антибактериальная или противогрибковая. Эндоскопическая и микроскопическая риносинусохирургия при полипозе дает возможность достаточно тщательно удалить все полипы из околоносовых пазух и сохранить не вовлеченную в процесс даже воспаленную слизистую оболочку. Тот, кто занимается микроскопической и эндоскопической риносинусохирургией подтвердит, что нет недоступных зон в околоносовых пазухах для инструментального воздействия. Если возникнет необходимость, можно полностью удалить всю слизистую оболочку любой пазухи, но современная хирургия этого не требует. Такой тщательности удаления полипов невозможно добиться при радикальной хирургии. Во-первых, радикальная хирургия в практике в основном нацелена на верхнечелюстные пазухи, в стороне остаются решетчатые пазухи, откуда все полипы без оптики удалить невозможно. При радикальной хирургии в стороне остается риногенность процесса в околоносовых пазухах, ведь начало воспаления происходит из среднего носового хода (кроме одонтогенного гайморита), и на этом основывается эндоскопическая и микроскопическая ринохирургия.

Вариантов местной терапии много, задача данной работы не информировать о видах терапии, а обратить внимание на многообразие форм полипоза, требующего разного подхода к лечению. В работе Н.Г. Чучуевой (2002) проанализированы неудачи эндоскопической функциональной риносинусохирургии и определены группы больных, которым требуется обязательная медикаментозная терапия, как местная, так и общая.

Какой величины соустье в среднем носовом ходе следует создавать? С одной стороны, воздух не должен попадать непосредственно в полость пазухи, с другой - необходимо наладить постоянную вентиляцию пазухи и создать условия для эвакуации отделяемого и слизи. На этот вопрос нет однозначного ответа. В практической жизни я поступаю следующим образом. При рецидивирующих гнойных гаймороэт-моидитах с образованием небольших полипов на краю крючковидного отростка или у соустья со стороны полости верхнечелюстной пазухи удаляю только полип и провожу вмешательство по типу малоинвазив-ного (Лопатин А.С., 1998). При гнойно-полипозных процессах создаю соустье, достаточное для выполнения постоянного промывания пазух без дополнительной анестезии или сосудосуживающих средств. Как правило, это 4-5 мм. В такое соустье стандартная канюля 2 мм в диаметре хорошо входит в пазуху и легко проводится промывание. При сочетании полипозного синусита с бронхиальной астмой создаю максимально широкое соустье. Оно распространяется от места прикрепления крючковидного отростка до самых задних отделов верхнечелюстной пазухи, по возможности сглаживаю порог между пазухой и дном среднего носового хода. Соустье с лобной, клиновидной пазухами создаю максимально возможными, но достаточно свободными для промывания. Слизистую оболочку передней стенки лобно-носового соустья стараюсь не трогать, расширяю соустье кзади за счет решетчатых пазух. Клиновидную пазуху открываю вниз и медиально до 4-5 мм. Решетчатые пазухи открываю все, слизистую оболочку с крыши решетчатого лабиринта не удаляю.

При муковисцидозе и синдроме Картагенера удаление полипов можно отнести к симптоматическому лечению, так как рецидив полипоза наступит обязательно, как бы тщательно не удаляли полипы. Муковисцидоз характеризуется кистофиброзом поджелудочной железы, поражением секреторных клеток желез, повышенной вязкостью секрета и является врожденным заболеванием. Синдром Картагенера - генетическое заболевание (аутосомно-рецессивный тип наследования), сопровождается бронхоэктазами, полипозным риносинуситом в сочетании с обратным расположением внутренних органов. Для синдрома Картагенера характерно поражение реснитчатых и жгутиковых движений, что сопровождается несостоятельностью мукоцилиарного клиренса и мужским бесплодием. Все эти заболевания носят общий характер и вряд ли целесообразно подвергать такого больного большим хирургическим вмешательствам.

Таким образом, существует несколько типов полипозных процессов в полости носа и околоносовых пазух. Есть практическая необходимость в дифференциальной диагностике типа полипозного процесса, так как это определяет характер и объем хирургического вмешательства, а также необходимость и вид местной и общей медикаментозной терапии. На многие вопросы трудно ответить, так как для их решения необходимо проводить научные исследования. К сожалению, ни одно научное учреждение оториноларингологии России не имеет возможности проводить целенаправленное изучение полипозного процесса из-за отсутствия материальной базы и соответствующей программы.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ

Как бы ни было тщательно выполнена операция при полипозном риносинусите, всегда возможен рецидив полипоза. К тому же известно, что уход в послеоперационном периоде играет большую роль для достижения положительного результата в лечении воспалительного процесса и предупреждения рецидива полипозного риносинусита. В связи с этим важно организовать правильное динамическое наблюдение за больным. Послеоперационное наблюдение можно разделить на несколько периодов.

Ранний стационарный. После операции больной находится в палате пробуждения под контролем анестезиологов до полного пробуждения и восстановления контроля над собой. После этого он переводится в палату. Ему назначается общая терапия в соответствии с особенностью риносинусита и общим состоянием здоровья пациента. При необходимости назначают обезболивающие средства, больным бронхиальной астмой - общую кортикостероидную терапию в течение 3 дней, как продолжение кортикостероидной терапии в предоперационном периоде. Наблюдение дежурного персонала и симптоматическая терапия, если в этом есть необходимость. Утром следующего после операции дня удаляем тампоны. Мы не держим тампоны в носу более одной ночи. Как показала наша многолетняя практика, этого срока вполне достаточно. Поскольку мы используем эластичные тампоны (поролон в пальце от резиновой перчатки), эти тампоны хорошо удерживают структуры перегородки в нужной позиции, не соединяются со слизистой оболочкой, хорошо оказывают гемостатический эффект, при их удалении не возникает кровотечения, как это бывает при удалении марлевых тампонов. Полость носа промываем физиологическим раствором или раствором октенисепта в разведении 1:8. Отсосом удаляем слизь, сукровицу. Больной начинает дышать носом.

Последующие дни дважды в день, утром и во второй половине дня, перед уходом лечащего врача или дежурного врача, полость носа орошается и промывается, удаляется избыток слизи, сукровица. Если есть необходимость, можно использовать сосудосуживающие капли или раствор адреналина 1:1000. С 3-го дня после операции у больного заметно начинает уходить отек слизистой оболочки, более стабильно восстанавливается носовое дыхание, но начинает подсыхать слизь и образуются корочки. Можно использовать метилурациловую мазь или актовегиновую мазь на ночь. На 4-й день промываем околоносовые пазухи через созданные соустья. Как правило, из пазух вымываем кровянистый сгусток. На 5-й день отпускаем пациента домой, и он начинает топическую кортикостероидную терапию.

Ранний амбулаторный период может иметь различную длительность, которая зависит от особенностей воспалительного процесса и состояния здоровья пациента. Основные цели, которые преследуются в течение этого периода - добиться чистоты в околоносовых пазухах и проследить за процессом эпителизации раневой поверхности. Пациент приходит к врачу в назначенное время 2-3 раза в неделю. Врач осматривает полость носа, промывает и удаляет корочки и фибрин, промывает пазухи. Важно проследить за формированием соустий - их нужно сохранить и не дать закрыться рубцовой тканью. Сложно остановить гнойный воспалительный процесс при наличии в пазухах синегнойной палочки и золотистого стафилококка. Основной принцип лечения - использование антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры и антисептиков для промывания пазух (октенисепт, мирамистин). Возможна длительная антибиотикотерапия макролидами (клацид).

При нормальном течении послеоперационного периода ранний амбулаторный период длится около 3 недель. За это время полностью восстанавливается носовое дыхание, прекращаются выделения из носа, слизистая оболочка обретает естественный цвет. Больной ежедневно дома промывает полость носа физиологическим раствором и прыскает в нос топический кортикостероид (назонекс по одному впрыску 1 раз в день - минимальная доза, могут быть другие кортикостероиды).

Дальнейшее наблюдение за больным планируется по индивидуальному графику. Осмотр полости носа, удаление корок, местная антисептическая терапия проводятся при наличии отделяемого или упорном персистирующем течении воспаления. Местная кортикостероидная терапия длительно не прекращается. Больным, у которых ведущими причинами полипозного риносинусита были нарушения анатомического строения полости носа и аэродинамики, местная кортикостероидная терапия рекомендуется в течение не менее 3 месяцев. Необходимость ее продолжения решается индивидуально. В течение года после операции целесообразно посещать врача каждые 3 месяца. Больным, ведущей причиной полипозного риносинусита у которых был гнойный или грибковый процесс, кортикостероиды назначаются в течение не менее 6 месяцев. Лечение может дополняться общей антибактериальной или противогрибковой терапией. В рекомендациях по использованию местных кортикостероидов указана возможность возникновения грибкового ринита, нам не приходилось наблюдать подобного, мы применяем кортикостероиды после удаления грибкового тела из пазух при полипозном процессе.

При сочетании полипозного риносинусита с бронхиальной астмой или непереносимостью неспецифических противовоспалительных средств местные кортикостероиды назначаем на длительный срок, то есть на годы. Вопрос отмены применения кортикостероидов или перерыва их применения решается индивидуально. Как правило, первый после операции год кортикостероиды применяются постоянно с ежедневным промыванием полости носа физиологическим раствором, лучше это делать по утрам - так больной не будет забывать продолжать лечение. Больной находится в контакте с врачом и посещает его не реже одного раза в 3 месяца. Для всех больных полипозным риносинуситом важно наблюдаться регулярно в течение первого года после операции по следующим причинам. За этот срок больной проживает все сезоны года со сменой температуры, погоды, вспышек респираторных инфекций. За этот год при благоприятном течении процесса восстанавливаются функции полости носа и его слизистой оболочки. Если врач отмечает рецидив полипоза, больному следует усилить кортикостероидную местную терапию или подключить макролиды. Если рост полипов не удалось остановить медикаментозно, необходимо провести повторно операцию, не ожидая подрастания полипов и прекращения носового дыхания. Так легче остановить рецидивы. Необходимо прекратить практику: пусть полипы подрастут, и тогда я их дерну петлей. Полипы не имеют право на существование, их появление говорит о персистенции воспалительного процесса и необходимости искать пути и методы лечения, хотя это достаточно сложный вопрос у больных с трудными риносинуситами. При благоприятном течении процесса топические кортикостероиды можно отменить на летний период с обязательным контролем с началом осени. Во всех случаях острой респираторной инфекции больной должен быть осмотрен оториноларингологом. Именно в этот период возможно начало рецидива полипозного процесса.

Длительность динамического наблюдения у больных полипозным риносинуситом, ведущей причиной которого было нарушение аэродинамики, гнойный воспалительный или грибковый неинвазивный процесс должна быть не менее года, как уже отмечалось. Снятие с учета решается индивидуально и может быть продлено. Больные полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой, непереносимостью НПВС или при системных синдромах находятся на постоянном динамическом наблюдении. Больного следует научить простому уходу за полостью носа. Внушить ему необходимость ежедневного применения местных кортикостероидов, если он хочет избежать повторных операций. Отменять их применение не самостоятельно, а только после консультации с лечащим врачом.

Основные причины неудачи функциональной эндоскопической и микроскопической риносинусохирургии:

Пациент, перенесший функциональное хирургическое вмешательство, сохраняет надежду на выздоровление даже при рецидиве полипоза, перенесший радикальную хирургическую операцию часто становится пациентом навсегда.

Чем больше врач знает и умеет, тем богаче у него выбор для проведения эффективного лечения, тем большую пользу он может принести больному. Такой врач нужен людям и более востребован.

В настоящее время основным способом предупреждения рецидива является местная кортикостероидная терапия. Необходимо комплексное патогенетическое лечение.

Профилактика синуситов должна основываться на знании физиологии верхних дыхательных путей, этиологии синуситов, причин, способствующих возникновению синуситов. Эволюционный процесс вооружил верхние дыхательные пути мощным механизмом защиты, материальным представителем которого является слизистая оболочка со всей ее сложной структурой и функциями. В нормальных условиях слизистая оболочка обладает достаточной силой, чтобы защитить себя и организм человека от внешних неблагоприятных факторов. Она достаточно пластична в реакциях на внешние раздражители и в восстановлении утраченных структур и функций. В специальном за ней уходе как мере по профилактике синуситов слизистая оболочка не нуждается. Это значит, что не следует применять каких-либо капель, мазей, местных и общих медикаментозных средств для профилактики риносинусита здоровому человеку. Человек должен вести полноценную активную жизнь, особенно в физическом отношении, ибо ничто не дает такой запас прочности здоровья, как физический труд. Труд может быть самым разнообразным. Работа по дому, на садовом участке, строительные работы любого характера. Спорт и физическая культура играют большое значение в укреплении здоровья. Спортивный бег, туристические походы, все виды движения, включающие в работу как можно большее количество мышечных групп, будут полезны для укрепления здоровья. Вероятность простудного заболевания у такого человека существенно снижена, а значит, он не заболеет и синуситом.

Вирусное поражение слизистой оболочки полости носа - это первый шаг к возникновению синусита. Правильное ведение и лечение больного при вирусном заболевании также является мерой профилактики синусита. А основным моментом в лечении должны быть условия, обеспечивающие носовое дыхание и естественную аэрацию околоносовых пазух.

Возникновению синуситов способствуют нарушения архитектоники полости носа. Часто они бывают врожденными, но проявляются только с годами. Сюда можно отнести гипертрофию раковин, особенно средних. Крупная клетка решетчатой пазухи в переднем конце средней носовой раковины затрудняет процесс аэрации околоносовых пазух, а в условиях воспаления слизистой оболочки полностью нарушает аэрацию. Неравномерное развитие раковин способствует деформации перегородки носа в верхних ее отделах. Гребни и шипы в нижних отделах перегородки носа создают затруднения для дыхания, способствуют формированию ринита, что создает благоприятные условия для развития синусита. Отсюда следует явная необходимость ранней своевременной плановой коррекции внутриносовых структур. Такая операция должна носить плановый характер и преследовать не только улучшение носового дыхания, как это часто бывает, но и улучшение условий для аэрации околоносовых пазух. Для этого особое внимание должно быть уделено состоянию анатомических структур среднего носового хода, проведена их коррекция, но не удаление раковин.

Для профилактики хронического синусита необходимо полностью вылечить острый синусит. Острый воспалительный процесс должен завершиться полноценной регенерацией. Только в этом случае нужно считать воспалительный процесс завершенным. Для острого синусита этот срок составляет около 3 недель от начала заболевания, при условии полноценного лечения. Далее около месяца пациент должен избегать экстремальных ситуаций - переохлаждений, запыленного воздуха, что может провоцировать острый ринит.

Одним из важных моментов в профилактике синуситов является улучшение экологической обстановки: чем меньше в воздухе будет различных факторов, раздражающих слизистую оболочку носа, тем меньше будет нарушаться ее функция, и не возникнет воспаление.

Современное лечение полипоза включает операцию и длительное применение лекарственных средств. Возможности внутриносовой хирургии, использование эндоскопов позволяют удалить полипы и патологическое содержимое из пораженных околоносовых пазух, но необходимо понимать, что успех операции и уменьшение количества рецидивов данного заболевания зависит от сочетания предоперационной подготовки, послеоперационного лечения и постоянного наблюдения у врача-оториноларинголога. Только хирургическое лечение не принесет желаемый результат.

Подготовка больного к операции проводится в амбулаторных условиях. Врач, направляющий больного на операцию, дает направление для проведения анализов, необходимых для выполнения операции. Пациенты с бронхиальной астмой консультируются пульмонологом, проводится исследование функции внешнего дыхания. Обязательно всем больным с полипозным риносинуситом выполняется КТ околоносовых пазух. Больным с бронхиальной астмой и непереносимостью НПВС (аспирин, анальгин и др.) назначают короткий курс системной кортикостероидной терапии - преднизолон по 30/40 мг в сутки в течение 3 дней до и 3 дней после операции. Терапия кортикостероидами позволяет предотвратить обострение бронхиальной астмы в послеоперационном периоде, уменьшает размер полипов, снижает отек и кровоточивость тканей.

В качестве подготовки к операции могут быть использованы кортикостероиды местного действия. Это современные гормональные препараты, которые не оказывают общего действия на организм. Их применение дает возможность несколько уменьшить размеры полипов, что облегчит их удаление.

При наличии отделяемого в полости носа гнойного характера пациенту назначается антибактериальная терапия. В предоперационном периоде определяются вид микроорганизма и его чувствительность к антибиотикам. Антибиотикотерапию начинают за день до проведения операции и продолжают на срок выздоровления. Для предупреждения инфекционных осложнений проводится пред- и интраоперационная антибиотикотерапия путем однократного введения препарата. Конкретный антибиотик и способ его применения назначает лечащий врач.

Современное хирургическое лечение полипоза выполняется под контролем эндоскопа или микроскопа по принципу функциональной ринохирургии. Под термином «функциональная ринохирургия» подразумевается удаление полипов под контролем зрения из всех полостей носа и околоносовых пазух с сохранением слизистой оболочки и восстановлением носового дыхания и аэрации околоносовых пазух. Радикальные методы хирургического лечения, которые предусматривают полное удаление слизистой оболочки околоносовых пазух и резекцию носовых раковин, себя не оправдали, так как рецидив полипоза не прекращается. Во время операции используются специальные инструменты, которые позволяют хорошо контролировать ход операции и полноту удаления полипов.

В основном операции при распространенном полипозе производятся под наркозом. Операция возможна и при местном обезболивании. Довольно часто одновременно проводится исправление строения внутриносовых структур - перегородки носа, носовых раковин, но без их традиционной резекции. После операции на одну ночь в нос вводят тампоны для предупреждения кровотечения. Тампоны удаляются на следующий день. Со 2-го дня начинается лечение воспалительного процесса. В первые 3 дня в основном используется носовой душ физиологическим раствором. На 3-4-й дни пазухи промывают через соустья. В зависимости от характера воспаления применяют медикаментозные средства.

При бактериальном воспалении для промывания пазух используется раствор октенисепта в разведении 1:6 или 1:8. Назначается антибиотик в зависимости от чувствительности микрофлоры. В настоящее время хорошо себя зарекомендовали антибиотики цефалоспоринового ряда III поколения (Цефтриаксон). Цефтриаксон вводится внутривенно в дозе 1 г в течение операции.

При обнаружении в ходе операции в околоносовых пазухах грибковых масс промывание пазух проводят раствором октенисепта в разведении 1:6, иногда назначают общую противогрибковую терапию.

Выбор медикаментозных средств врач решает индивидуально для каждого больного.

С 5-го дня при всех видах полипоза назначаются современные гормональные препараты местного действия. Их применение является основой успеха в лечении полипозного риносинусита. В настоящее время это признано учеными всех стран. От того, как точно будет выполнять больной назначения врача, зависит результат лечения. Но следует отметить, что у больных полипозом в сочетании с бронхиальной астмой или непереносимостью аспирина лечение должно быть более строгим и контролируемым, так как всегда возможен рецидив. Главное при возникновении рецидива - не допускать рост полипов и удалить их как можно раньше, не ожидая блокады околоносовых пазух и полости носа.

ЧТО ВЫПОЛНЯЕТСЯ БОЛЬНОМУ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА?

Первый и второй дни после операции.

В первый день после операции рекомендуется соблюдать постельный режим. Тампоны удалены. Больному противопоказано сморкаться (возможно кровотечение, образование гематомы носовой перегородки), употреблять горячую пищу, принимать горячий душ. В этот же день проводят щадящий туалет полости носа при помощи орошения изотоническим раствором натрия хлорида 0,9%, применения сосудосуживающих препаратов при возникновении выраженного послеоперационного отека, при помощи аспиратора удаляют скопившуюся слизь, фибрин, корочки из полости носа.

Туалет полости носа ежедневно проводят 2 раза в день (утром и в обед).

При необходимости больные ежедневно получают антибактериальные, обезболивающие, гемостатические препараты - для профилактики кровотечений в послеоперационном периоде.

Третий день после операции.

С 3-го дня после операции у больного заметно уменьшается отек слизистой оболочки полости носа и начинает подсыхать слизь, образуются корки. Помимо ежедневного туалета полости носа проводят промывание околоносовых пазух физиологическим раствором через восстановленные сообщения их с полостью носа. Обычно из пазух вымывается кровяной сгусток. В этот период можно использовать метилу-рациловую или актовегиновую мазь. Околоносовые пазухи промывают до получения прозрачного содержимого. На 5-й день мы отпускаем пациентов домой. С этого дня начинается местная кортикостероидная терапия. Это основа, «золотой стандарт» лечения полипозного риносинусита (Назонекс, Фликсоназе).

Назонекс

Спрей для впрыскивания в нос Назонекс - это гормональное средство, предназначенное для местного применения. Активное действующее вещество спрея Назонекс - мометазон, синтетическое гормональное вещество группы глюкокортикостероидов. При местном применении Назонекс оказывает сильный противовоспалительный эффект и значительно уменьшает выраженность аллергических реакций, предупреждает рецидивы полипозного риносинусита. Местное противовоспалительное действие препарата проявляется при его применении в дозах, при которых не возникает системных эффектов. Назонекс обладает выраженным противовоспалительным действием. Применяют Назонекс по 2 (100 мкг) дозы 2 раз в день в каждую половину носа. Продолжительность терапии определяется лечащим врачом. Способ применения: перед употреблением следует осторожно встряхнуть флакон, взять его, поместив указательный и средний пальцы по обе стороны от наконечника, а большой палец - под донышко. При первом использовании препарата или перерыве в его использовании более 1 нед, следует проверить исправность распылителя: направив наконечник от себя, произвести несколько нажатий, пока из наконечника не появится небольшое облачко.

Далее необходимо прочистить нос (слегка высморкаться). Закрыть одну ноздрю и ввести наконечник в другую ноздрю. Наклонить голову немного вперед, продолжая держать аэрозольный флакон вертикально. Затем следует начать делать вдох через нос и, продолжая вдыхать, произвести однократное нажатие пальцами для распыления препарата. Выдохнуть через рот. Повторить процедуру для второго распыления в эту же ноздрю. Далее полностью повторить описанную процедуру, введя наконечник в другую ноздрю. После использования следует промокнуть наконечник чистой салфеткой или носовым платком и закрыть его колпачком.

Фликсоназе

Суспензия водная назальная дозированная, флаконы с дозирующим устройством на 120 доз. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное действие. Применяется по 2 впрыскивания (100 мкг) в каждый носовой вход 2 раза в сутки. Техника использования препарата такая же, как и назонекса.

Самостоятельное прекращение больным использования топических кортикостероидов приводит к рецидиву заболевания.

После выписки из стационара начинается ранний амбулаторный период. Пациент посещает врача 2-3 раза в неделю. Врач осматривает полость носа, промывает и удаляет корочки, промывает пазухи, следит за формированием соустий. При необходимости назначает длительную антибиотикотерапию макролидами (Клацид СR 500).

Клацид (макролид) обладает широким спектром антибактериальной активности, иммуномодулирующими свойствами, улучшает мукоцили-арный транспорт, уменьшает секрецию желез.

При нормальном течении послеоперационного периода ранний амбулаторный период длится около 3 нед.

Ирригационная терапия

В домашних условиях больной ежедневно промывает полость носа физиологическим раствором. Ирригационная терапия играет важную роль в послеоперационном периоде. Необходимо удалять патологический секрет, так как в нем содержатся бактерии, избыточное количество слизи делает неэффективной работу ресничек клеток слизистой оболочки, что является для них дополнительным повреждающим фактором. С помощью ирригации происходит увлажнение и подготовка слизистой оболочки носа к применению местных препаратов.

Если коснуться истории, носовой душ давно используется разными народами. Так, например, йоги говорят, что «дышать ртом - это все равно, что есть носом», поэтому у них существует целая культура - Нети, которая является обязательной и позволяет обеспечить защиту носа, когда обычные лекарственные средства оказываются недостаточно эффективными. Культура Нети разделяется на Джалю Нети - очистка водой и Сутру Нети - очистка с помощью резинового шнура. Йоги применяют два способа Джалю Нети: «сморкание водой» - сифонная очистка носа (именно так выполняли процедуру древние индийские йоги, используя природные источники) и промывание носа из сосуда. Мусульманская религия также предписывает выполнять промывание носа совместно с другими гигиеническими процедурами перед каждой молитвой.

Много веков назад было отмечено, что применение чистой воды вызывает неприятные ощущения в полости носа. Кроме того, пресная вода вызывает нарушение нормального осмотического давления в клетках слизистой оболочки, что приводит к повреждению ресничек мерцательного эпителия, поэтому стали использовать подсоленную воду, а из природных источников предпочтение отдавали морской воде. В настоящее время очищенную и доведенную до изотонического состояния морскую воду активно используют для орошения полости носа с целью лечения и профилактики, а также для удаления секрета и ускорения регенерации слизистой оболочки в послеоперационном периоде после эндоназальных операций.

Для промывания полости носа в послеоперационном периоде пациенты могут приобрести раствор в аптеке или приготовить его самостоятельно в домашних условиях. Для приготовления одного литра изотонического раствора в фильтрованную кипяченую воду нужно добавить 2 чайные ложки (10 г) поваренной или морской соли, для приготовления буферного раствора - еще 2 чайные ложки пищевой соды. Чаще всего используется физиологический раствор. Большую банку раствора можно приготовить заранее и подогревать раствор до нужной температуры непосредственно перед процедурой. Приготовленный раствор нельзя хранить дольше 2 суток из-за риска появления в ней патогенных микроорганизмов. Температура раствора должна быть близка к температуре тела, то есть опущенный в раствор палец не должен чувствовать ни тепла, ни холода. Температуру можно измерить водным термометром, она должна составлять 35-40 °С. Более горячий раствор может вызвать раздражение в полости носа.

Удобнее всего промывать полость носа резиновой грушей (спринцовкой) объемом 50-100 мл. Промывание делают, наклоняясь над раковиной, в таком же положении, как умывают лицо. Наконечник спринцовки вводят неглубоко (на 1-2 см) поочередно в каждую ноздрю по направлению к внутреннему углу глаза. Каждую половину носа промывают 2-3 раза, на всю процедуру уходит 200-300 мл раствора. Во время промывания раствор может выливаться через рот. Следует строго соблюдать правильное положение головы, так как при наклоне ее в стороны раствор может попадать в слуховые трубы, вызывая неприятные ощущения в ушах и даже развитие воспалительного процесса. Нельзя запрокидывать голову назад.

Аптечные препараты для орошения полости носа

Физиомер

Эндоназальный спрей Физиомер - это лекарственное средство на основе морской воды, очищенной от избытка солей и нежелательных примесей и сохранившей все природное богатство микроэлементов. Вода для препарата физиомер забирается из специально отведенного участка акватории Атлантического океана в районе Сент-Мало (Франция) на глубине 8 м. Благодаря большому перепаду уровня моря во время прилива и отлива (до 13 м) и мощному прибою вода здесь особенно сильно насыщается кислородом, отличается кристальной чистотой и высокой биологической активностью. Технология превращения морской воды в лекарственный препарат физиомер включает процесс ультрафильтрации - очищение от планктона и других частиц, стерилизации - удаление микробных примесей, электродиализа - снижение концентрации натрия и хлора до требуемого уровня. В результате натуральная морская вода приобретает свойства, оптимальные для клеток и ворсинок эпителия слизистой оболочки полости носа - достигаются уровень pH 6,5 и концентрация соли натрия 9 г/л. При инстилляции физиомера в полость носа происходят механическое очищение полости носа, уменьшение отечности слизистой оболочки, восстановление функции мерцательного эпителия.

Аква-марис

Аква-марис - препарат природного происхождения для местного применения, действие которого обусловлено свойствами компонентов, входящих в его состав.

Морская вода, стерилизованная и приведенная к изотоническому состоянию, способствует поддержанию нормального физиологического состояния слизистой оболочки полости носа.

Аква-марис способствует разжижению слизи и нормализации ее выработки в бокаловидных клетках слизистой оболочки.

Микроэлементы, входящие в состав препарата Аква-марис, улучшают функцию мерцательного эпителия, что усиливает устойчивость слизистой оболочки полости носа к болезнетворным бактериям и вирусам, способствует очищению последней от загрязняющих примесей. Аква-марис способствует смыванию и удалению уличной и комнатной пыли, аллергенов со слизистой оболочки носа, уменьшению местного воспалительного процесса.

Салин

Салин предназначен для гигиенического ухода за слизистой оболочкой носа младенцев и детей, мягкого и быстрого очищения полости носа от вязкой слизи и корок.

У взрослых используется при сухости слизистой оболочки носа, возникающей при работе в запыленных помещениях или работе с лакокрасочными материалами, длительном пребывании в помещениях с кондиционерами, в послеоперационном периоде. Эффективно увлажняет слизистую оболочку носа, разжижает густую слизь, размягчает сухие корочки в носу и способствует их легкому удалению. рН раствора соответствует рН естественной секреторной жидкости слизистой оболочки носа.

Аптечные препараты для промывания полости носа

Комплекс Долфин

При использовании этого раствора быстро уменьшается отек и воспаление слизистой оболочки носа, улучшается тонус капилляров, усиливается движение слизи, очищающей полость носа от микробов и аллергенов, укрепляются защитные свойства слизистой оболочки носа.

При разведении пакетика соли в 240 мл воды (один флакон комплекса Долфин) получается раствор солей, близкий к природной морской воде. При назальном душе по методике Долфин полностью удаляется слизисто-гнойное содержимое полости носа с одновременным промыванием его слизистой оболочки, а также лечебным действием раствора на слизистую оболочку носа.

Методика назального душа «Долфин»

Во флакон устройства «Долфин» (DOLPHIN) наливают 240 мл кипяченой питьевой воды (температура воды - 34-36 ° С) и высыпают средство «Долфин» (содержимое 1 пакетика). После растворения средства можно проводить промывание носа.

Больной занимает удобное положение перед раковиной. Голову необходимо наклонить вперед и слегка повернуть в сторону, противоположную промываемой стороне носа. Перед промыванием нужно глубоко вдохнуть и задержать дыхание. Эндоназальную насадку прикладывают к одной ноздре. Затем плавно, медленно сжимают корпус устройства, пока раствор не польется из свободной ноздри или через носоглотку в рот. Если во время процедуры часть раствора попала в рот, необходимо сплюнуть раствор. Не рекомендуется глотать жидкость (но если это произойдет случайно, то ничего страшного). Когда раствор перестанет вытекать из противоположной ноздри, не разжимая флакон, нужно отодвинуть его от носа. После этого можно дышать. Для удаления остатков промывных вод из носа, не меняя положения головы, следует высморкаться. Поднять голову можно только после завершения процедуры. Процедуру проводит сам больной после изучения инструкции.

С этой же целью может использоваться аналогичный препарат - ринолайф.

Другой разновидностью назального душа является промывание полости носа при помощи системы индивидуальной для промывания полости носа. Она включает пакет с нанесенными надписями и делениями со сливной трубкой из поливинилхлорида (ПВХ), фиксатора для сливной трубки, наконечника. Предназначена для очищения полости носа для климатических зон с большой запыленностью, удаления выделений с носа, в период сезонных аллергий, после работы в пыльных условиях. С ее помощью освобождается слизистая оболочка от осевших на нее частиц, что обеспечивает очищение, защиту от развития воспалительных и аллергических заболеваний носоглотки.

В полиэтиленовый пакет системы заливают готовый раствор для промывания носа и подвешивают резервуар на 1 м выше головы. Наконечник системы вставляют в ноздрю и открывают зажим. Раствор, заполнив одну половину носовой полости, через носоглотку переходит во вторую, увлекая за собой слизь с патологическими компонентами, и далее выходит наружу. Объем резервуара 600 мл. Система легко моется водопроводной водой.

Пациентам с полипозным риносинуситом необходимо ежедневно применять местные кортикостероиды. Отменять их не самостоятельно, а только после консультации с лечащим врачом.

При рецидиве полипоза усиливается кортикостероидная терапия или назначаются макролиды. Если рост полипов не удается остановить медикаментозно, необходимо проведение повторной операции. Успех в лечении и предотвращении рецидивов полипозного риносинусита зависит не только от операции с использованием эндоскопической техники, опыта хирурга, но и выполнения самим пациентом данных ему рекомендаций. Сам больной должен принимать активное участие в процессе лечения данного заболевания.

До сих пор многие пульмонологи и оториноларингологи придерживаются мнения, что сочетание бронхиальной астмы и полипозного риносинусита не подлежит хирургическому лечению. Наше мнение - полипы должны быть удалены, хирургическое вмешательство приводит к ремиссии течения бронхиальной астмы, в данном случае эндоскопическая полисинусотомия является частью комплексного лечения.

Два достижения современной медицинской науки существенно расширяют наши возможности в лечении хронического и, в частности, полипозного синусита - это эндоскопическая ринохирургия и совершенствование методов медикаментозного лечения. Использование эндоскопов в ринохирургии позволяет тщательно удалить все полипы, под контролем зрения выполнить ревизию пораженных околоносовых пазух и восстановить их нормальный дренаж и аэрацию. Кортикостероидные препараты за счет выраженного противовоспалительного и десенсибилизирующего действия во многих случаях дают возможность предупредить или отсрочить рецидив полипозного процесса.

Важно и то, что эндоназальное хирургическое вмешательство не только восстанавливает дренаж и аэрацию околоносовых пазух, но и доставляет лекарственные препараты через открытые соустья непосредственно в околоносовые пазухи. Другими словами, операция делает пациента более восприимчивым к последующему медикаментозному лечению.

Конечно, ни эндоскопическая ринохирургия, ни кортикостероид-ная терапия пока не решили проблему хронического и, в частности полипозного, синусита, однако они дают возможность значительно улучшить качество жизни больных и удлинить промежутки между рецидивами.

В данной книге не приведен целый ряд операций, выполняемых с помощью эндоскопов. В частности, сюда относятся микрогайморотомия, операции на слезных путях и в полости орбиты, хирургические вмешательства при различных патологических процессах (в том числе и опухолевых) в передней черепной ямке и смежных с носовой полостью и околоносовым пазухам анатомических структурах.

Врачу постоянно приходится встречаться с индивидуальными особенностями анатомического строения структур носа и околоносовых пазух, поэтому при выборе метода лечения и объема хирургического вмешательства каждый пациент требует индивидуального подхода. В связи с этим необходимо шире использовать возможности эндоскопических и микроскопических операций.

Ответы

Быкова В.П. Динамика катарального воспаления (на основе морфологического изучения хронических ринитов и риносинуситов): Дис. …​ д-ра мед. наук. - М., 1975. - 331 с.

Геерманн И. 37-летний опыт микроэндоскопической хирургии перегородки носа, всех околоносовых пазух и слезного мешка под общей гипотензивной анестезией // Российская ринология. - 1995. - № 3-4. - С. 28-41.

Каспарянц К. Пальпация верхнечелюстной пазухи и эндоназальный способ операции гайморита // Труды клиники болезней уха, горла и носа Императорского Московского университета им. Ю.И. Базановой. - М., 1903. - С. 111-122.

Козлов B.C., Шиленков А.А., Жуков С.К. Лечение рецидива синусита после эндоназальной хирургии с помощью синус-катетера «ЯМИК-5» // Российская ринология. - 1994. - Приложение 2. - С. 49-50.

Лопатин А.С. Эндоскопическая функциональная ринохирургия // Российская ринология. - 1993. - № 1. - С. 71-84.

Лопатин А.С., Быкова В.П., Арцыбашева М.В. Современные принципы диагностики и лечения хоанальных полипов // Вестник оториноларингологии. - 1997. - № 1. - С. 8-12.

Лопатин А.С., Пискунов Г.З., Горячкина Л.А. и др. Ведение пред- и послеоперационного периодов при функциональных внутриносовых хирургических вмешательствах: Учебное пособие. - М., 1998. - 12 с.

Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуситы. - М.: Медицина, 1982. - 152 с.

Пальчун В.Т. Противоречивая лечебная тактика при ряде основных заболеваний ЛОР-органов (опыт ЛОР-клиники РГМУ) // Вестник оториноларингологии. Материалы Российской конференции оториноларингологов (19-20 ноября 2002). - М., 2002. - С. 16-22.

Пискунов С.З. О хирургическом лечении хоанальных полипов // Труды ХV съезда оториноларингологов России. - СПб., 1995. - Т. 2. - С. 87-90.

Пискунов В.С. Значение эндоназальных анатомических структур в норме и патологии: Дис. …​ канд. мед. наук. - Курск, 2002. - 155 с.

Пискунов Г.З. Полипоз носа, околоносовых пазух и его лечение // Российская ринология. - 2003. - № 2. - С. 10-13

Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология.- М.: Медицинское информационное агентство, 2006. - 560 с. Пискунов Г.З., Лопатин А.С. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух: Пособие для врачей. - М., 1992. - 34 с. Устьянов Ю.А. Диагностика и одномоментное эндоназальное хирургическое лечение хронических полисинуситов: Дис. …​ канд. мед. наук. - М., 1974. - 152 с.

Чучуева Н.Г. Анализ причин неудач функциональной эндоскопической риносинусохирургии: Дисс. …​ канд. мед. наук. - М., 2002. - 109 с.

Шеврыгин Б.В. Материалы по эндоназальной хирургии и обонянию (Клинико-экспериментальное исследование): Автореф. …​ д-ра мед. наук. - 1971. - 20 с.

Ширшова А.А. Хирургическое и экстракорпоральное лечение больных полипозным синуситом в сочетании с легочной патологией // Современные вопросы лечебной и профилактической медицины. - М., 2001. - С. 52-54.

фон Штейн С.Ф. К технике вскрытья гайморовой полости // Труды клиники болезней уха, горла и носа Императорского Московского университета им. Ю.И.Базановой. - М., 1903. - С. 457-482.

фон Штейн С.Ф. Новый шипоносный конхотомъ для внутриносового (эндоназального) вскрытья верхнечелюстной пазухи // Труды клиники болезней уха, горла и носа Императорского Московского университета им. И.Ю. Базановой. - М., 1903. - С. 605-609.

Claoue R. Dix ans de pratique de «1’operation de Claoue» p our le traitement de la sinus-ite maxilaire chronique // Arch. Int. Laryngol. - 1912. - Vol. 33. - P. 355-361.

Freedman H.M., Kern E.B. Complication of intranasal ethmiodectomy: a review of 1000 consecutive operations // Laryngoscope. - 1979. - Vol. 89. - P. 421-432.

Halle M. Die intranasalen Operationen bei eitrigen Erkrankungen der Nebenhollen der Nase // Arch. Laryngol. Rhinol. - 1915. - Bd. 29. - S. 73-112.

Hawke W.M., How I do it: Nasal polypectomy with arthroscopic bone shaver: The Stryker «Hummer» // J. Otolaryngol. - 1995. - Vol. 24. Heermann H. Uber endonasale Chirurgie unter Verwendung des binocularen Mikroskopes // Arch. Ohr. Nas. Kehlkopfheilk. - 1958. - Bd. 171. - S. 295-297.

Hilding A.C. Experimental sinus surgery: effects of operation windows on normal sinuses // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1941. - Vol. 50. - P. 379-392.

Hirschmann A. Uber endoskopie der Nase und deren Nebenhohlen. Eine neue Kieferhohlenfensterung// Arch. Laryngol. Rhinol. - 1903. - Bd. 14. - S. 195-202.

Kane К. Australian experience with functional endoscopic sinus surgery and its complications // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1994. - Vol. 102. - P. 613-615.

Killian G. Die Krankheiten der kieferhohle // Handbuch der Laryngologie und Rhinologie / Ed. P. Heymann. - Wien. - 1900. - Bd. III. - S. 1004-1096.

King E. A clinical study of the functioning of the maxillary sinus mucosa // Ann. Otol. - 1935. - Vol. 44. - P. 480-482.

Lopatin A.S., Piskunov G.Z. FESS with and without the availability of CT imagimg // Am. J. Rhinol. - 1996. - Vol. 10, N 1. - P. 51-54.

Loury M.C. Endoscopic frontal recess and frontal sinus ostium dissection // Laryngoscope. - 1993. - Vol. 103, N 4. - P. 455-458.

Mackay l.S. Topical medical management of allergic conditions of the nose. Part 2: Intranasal steroids // Rhinitis. Mechanisms and management / Ed. I.S. Mackay. - London - New York. - 1989. - P. 183-198.

Maniglia A.J., Chandler J.R., Flinn J. Rare complications following ethmoidectomies:

A report of eleven cases// Laryngoscope. - 1981. - Vol. 91. - P. 1234-1244. Maniglia A.J. Fatal and major complications secondary to nasal and sinus surgery // Laryngoscope. - 1989. - Vol. 99. - P. 276-282.

Maltz M. New instrument: the sinuscope // Laryngoscope. - 1925. - Vol. 35, N 10. - P. 805-811.

McBride P. The indications for the intranasal treatment in diseases of the ear // Brit. Med. J. - 1900. - P. 636-638.

Messerklinger W. Die Endoskopie der Nase // Machr. Ohrenheilk. - 1970. - Bd. 104, N 10. - P. 451-455.

Messerklinger W. Endoscopy of the nose. Baltimore - Munich: Urban end Schwarzenberg, 1978. Mosher H.P. The surgical anatomy of the ethmoid labyrinth // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1929. - Vol. 38. - P. 869-901.

Nishihata T. Polysinusectomy and pansinusectomy // Arch. Otolaryngol. - 1961. - Vol. 74, N 3. - P. 243-250.

Ohnishi T., Tachibana Т., Kaneko Yu. et al. High-risk areas in endoscopic sinus surgery and prevention of complications // Laryngoscope. - 1993. - Vol. 103, N 10. - P. 1181-1185.

Onodi A. Die Eroffnung der Kieferhohle im mittleren Nasengang // Arch. Laryngol. Rhinol. - 1903. - Bd. 14. - S. 154-160.

Parsons D.S., Greene B.A. A treatmentfor primary ciliary diskinesia: Efficacy of functional endoscopic sinus surgery // Laryngoscope. - 1993. - Vol. 103, N 11. - P. 1269-1272.

Parsons D.S., Bolger W.E., Boyd M.E. The «ridge» - A safer entry to the sphenoid sinus during functional endoscopic sinus surgeryin children // Operative Techniques in Otolaryngology - Head and Neck Surgery. - 1994. - Vol. 5, N I. - P. 43-44.

Parsons D.S., Setliff R.C., Chambers D. Special considerarions in pediatric functional endoscopic sinus surgery//Operative Techniques in Otolaryngology - Head and Neck Surgery.. - 1994. - Vol. 5, N I. - P. 40-42.

Penttila M. Functional endoscopic sinus surgery. - Tampere, 1995. - 76 p.

Proetz A.W. Essays on the applied physiology of the nose. - St. Louis: Annals Publishing Co., 1941. - 395 p.

Rethi L. Zur Radikaloperation hartnackiger Kieferhohlenempyeme von der Nase her // Wien. Med. Wschr. - 1903. - Bd. 53. - S. 545-548.

Setliff R.C., Parsons D.S. The «Hummer»: New instrumentation for functional endoscopic sinus surgery // Am. J. Rhinol. - 1994. - Vol. 8, N 6. - P. 275-278.

Setliff R.C. The hummer. A remedy for apprehension in functional endoscopic sinus surgery // Otolaryng. Clinics North America. - 1996. - Vol. 29, N l. - P. 93-104.

Setliff R.C. Minimally invasive sinus surgery. The rationale and the technique // Otolaryng. Clinics North America. - 1996. - Vol. 29, N l. - P. 115-129.

Siebenmann G. Die Behandlung der chronischen Eiterung der Highmorshohle durch Resektion der oberen Halfte (Pars supraturbinalis) ihren Nasalen Wand // Munch. Med. Wschr. - 1900. - Bd. 47. - S. 31-33.

Sluder G. Nasal neurology: Headache and eye disorders. - London: Kimpton, 1927. Spielberg W. Antroscopy of maxillary sinus // Laryngoscope. - 1922. - Vol. 32, N 6. - P. 441-443.

Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. The Messerklinger technique. - Philadelphia: B.C. Decker, 1991. - 529 p.

Stankiewicz J.A. Complications of endoscopic intranasal ethmoidectomy // Laryngoscope. - 1987. - Vol. 97. - P. 1270-1273.

Taylor J.S., Crocker P.V., Keebler J.S. Intranasal ethmiodectomy and concurrent procedures // Laryngoscope. - 1982. - Vol. 92, N 7 (part 1). - P. 739-743.

Weber R., Draf W. Komplikationen der endonasalen mikroendoskopischen Siebein-operation // HNO. - 1992. - Bd. 40. - S. 170-175.

Wigand M.E., Hosemann W. Endoskopische Chirurgie der Nasennebenhohlen und der vorderen Schadelbasis. - Stuttgart: Thieme, 1989. - S. 1-151.

Wigand M.E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base. - New York: Thieme, 1990. - 152 p.