ПРОЕКТ НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Хотя этиологический фактор способен определять особенности механизмов развития ЗАНК, общим и главенствующим звеном патогенеза является прогрессирующая окклюзия просвета артерий с развитием артериальной недостаточности. Хроническое развитие патологического процесса имеет несколько стадий. С позиций клинического течения в последнее время принято выделять: асимптомное течение ЗАНК, перемежающуюся хромоту (по наименованию главенствующего клинического проявления), критическую ишемию конечности. Несомненно, являясь различными стадиями единого патологического процесса, каждая из них, тем не менее, имеет характерные особенности патогенеза, доминирующие в тот или иной период развития ЗАНК.

Эта стадия характеризуется поражением (чаще всего атеросклеротическим) артерий без гемодинамически значимых стенозов или с незначительными изменениями регионарной гемодинамики, не вызывающими отчетливых клинических проявлений хронической ишемии конечности. Важное патогенетическое значение имеет достаточно высокая частота сочетанного поражения двух или более артериальных бассейнов и наличие иной сопутствующей сердечно- сосудистой патологии, что может способствовать ухудшению локомоторной функции и появлению симптомов со стороны конечности.

На этой стадии ЗАНК морфологические изменения в артериях значительны и достаточны для того, чтобы вызвать отчетливые гемодинамические сдвиги, суть которых сводится к угнетению параметров объемной скорости кровотока и перфузионного давления в артериях дистальнее очага облитерирующего поражения. Как с позиций патогенеза, так и в свете клинического течения ПХ характеризует стадию субкомпенсации ЗАНК – основные симптомы проявляются при физической нагрузке. Данный феномен обусловлен снижением эффективности внутриклеточных метаболических путей запасания энергии. Не следует сводить механизмы развития преходящей ишемии только к проблеме несоответствия доставки и потребностей тканей в кислороде, тем не менее это, несомненно, важнейшее звено патогенеза ПХ. В покое клетка расходует АТФ только для поддержания собственной жизнедеятельности (базальный объем потребления АТФ); в работающей скелетной мышце потребление АТФ (функциональный объем) может возрастать в 100 раз, что требует дополнительной доставки кислорода для его ресинтеза. При ПХ характер нарушений гемодинамики таков, что перфузия тканей в зоне ишемии обеспечивает доставку кислорода и субстратов в условиях базального объема потребления АТФ, но недостаточна для его ресинтеза в условиях функционального потребления. В этом заключается патофизиологическая сущность стадий субкомпенсации ишемии.

Основой патогенеза КИНК является прогрессирующее поражение артериального русла такой степени выраженности, при которой компенсаторные механизмы (гемодинамические и метаболические) не в состоянии предотвратить вызванное падением перфузного давления, угнетение перфузии и циркуляторную гипоксию тканей дистальных отделов конечности. В условиях критически низкой доставки кислорода и метаболических субстратов, необходимых для ресинтеза АТФ, происходит угнетение не только функционального, но и базального объема потребления АТФ, необходимого для поддержания жизнедеятельности и жизнеспособности клетки. К подобным патофизиологическим сдвигам способен привести обширный облитерирующий процесс в артериальном русле конечности, который при КИК, как правило, имеет характер диффузного или многоэтажного поражения. Несмотря на то, что стено-окклюзирующий процесс в магистральных артериях является основополагающим звеном патогенеза, падение перфузионного давления запускает каскад локальных нарушений микроциркуляции, которые участвуют в формировании патологического круга. Наконец, в случае присоединения местной инфекции, как высвобождение бактериальных токсинов, так и местные реакции в ответ на инфекционный агент способствуют усугублению нарушений микроциркуляции и метаболизма в ишемизированных тканях.

Острой ишемией конечности называется любое внезапное снижение перфузии конечности, что создает потенциальную угрозу ее жизнеспособности. Основными причинами острой ишемии являются острые тромбозы (40%), эмболии (37%), тромбозы протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (до 15%), а также тромбозы аневризм периферических артерий и травмы артерий.

Асимптомные ЗАНК – доклиническая стадия хронического поражения артерий, не вызывающая отчетливых клинических проявлений хронической артериальной недостаточности. У большого числа больных с ЗАНК симптоматика со стороны нижних конечностей не является типичной – их относят к бессимптомной группе больных. Однако выделение подобной группы пациентов подразумевает, что у них нет клинических признаков ишемии нижних конечностей, а также других проявлений системного атеросклероза. К бессимптомным в настоящее время отнесены случаи с отсутствием классических признаков ПХ. Следует также понимать, что у определенной части пациентов отсутствие симптомов ПХ может быть обусловлено не столько особенностями поражения артерий, сколько невысокой физической активностью. Несмотря на выделение асимптомных больных с ЗАНК, у многих из них наблюдается дискомфорт в конечности, который не проходит тотчас при отдыхе. В традиционной клинической практике это наводит на мысль о сопутствующих заболеваниях и предполагает применение специфичных опросников, которые характеризуют симптомы каждой конечности и позволяют зарегистрировать атипичную боль в конечности.

Больные с асимптомными ЗАНК характеризуются плохим прогнозом ввиду системного атеросклероза. Факторы риска у них сравнимы с симптомными больными. У этих больных нужно проводить коррекцию факторов риска, как и при лечении ИБС. К факторам риска относится возраст 50 лет и старше, но с атеросклерозом в анамнезе, курение, СД, АГ, гиперлипидемия.

Перемежающаяся хромота – синдром преходящей хронической ишемии конечности, которая проявляется недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще – в икре, реже – ягодичной области, бедре, стопе), возникающих при физической нагрузке. Перемежающаяся хромота определяется как недомогание, дискомфорт или боль, которые возникают в мышцах нижних конечностей в результате ишемии при физической нагрузке. Диагностика и лечение ПХ в значительной мере зависят от понимания анатомии поражения артерий. Анатомическая локализация стеноза часто связана со специфическими симптомами со стороны нижних конечностей. Поражение терминального отдела аорты, подвздошных артерий может вызывать боль в ягодицах, бедре, икре. Нарушение проходимости бедренно-подколенного сегмента проявляется болями в икре. Окклюзии артерий голени обычно вызывают боль в икре, стопе, отсутствие или снижение в них кожной чувствительности. Наиболее известными классификациями, характеризующими степень тяжести хронической ишемии конечности, являются классификация Fontaine, которая принята в большинстве западноевропейских странах, североамериканская классификация Rutherford, классификация А.В. Покровского, получившая широкое распространение в России ( Таблица 1).

Наиболее подробно характеристика степеней тяжести хронической ишемии нижних конечностей представлена в классификации Рутерфорда [1]. В ней не только выделены разные по распространенности и глубине стадии трофических расстройств, но и определены в самостоятельные пункты разные по степени выраженности случаи перемежающейся хромоты, в том числе «выраженная ПХ». Последнее имеет особое значение, поскольку как в социальном плане (возможности трудовой и общественной деятельности, самообслуживания), так и с клинической точки зрения (выраженности клинических проявлений ишемии, гемодинамических расстройств), эти случаи ближе к критической ишемии конечности, чем к менее значительным проявлениям перемежающейся хромоты. Данное обстоятельство должно быть учтено как при выборе тактики лечения пациентов, так и при определении тех или иных социальных льгот, мер социальной защиты. Характеристика выраженной ПХ имеет место и в классификации А.В. Покровского; ее симптомы наряду с «болью в покое» представляют пункт «ишемия III степени». Это существенное отличие классификаций А.В. Покровского и Фонтейна. Согласно классификации Фонтейна «умеренная» и «выраженная» ПХ отнесены в один пункт «ишемия IIБ степени».

При описании картины ПХ необходимо учитывать те важные принципы, которые заложены в классификации А.В. Покровского, а также в классификации Rutherford, а именно – необходимость выделения крайней степени выраженности ПХ.

Что касается прогноза течения заболевания, то по результатам недавнего мета-анализа большинство пациентов с перемежающейся хромотой продемонстрировали более высокую сердечно-сосудистую заболеваемость в течение 5 лет, равную 13% против 5% в контрольной популяции. Что касается прогрессирования заболевания, то в течение 5 лет, у 21% пациента наблюдалось прогрессирование до развития критической ишемии, из них 4–27% пациентов перенесли ампутации [7].

Критическая ишемия нижних конечностей – синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие ЗАНК, основными клиническими проявлениями которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и/или наличие язвенно-некротического процесса стопы, как правило на фоне показателей ЛПИ меньше 0,4, пальцевого АД 30-50 мм рт.ст., транскутанного напряжения кислорода - 30-50 мм рт.ст.

КИНК – это боль в конечности в покое и/или наличие трофических расстройств, обусловленные существенным снижением локального кровотока с угрозой ее потери в случае неадекватного или неэффективного лечения в течение 6 месяцев. В документе второго Трансатлантического соглашения (TASC II) представлено, что термин КИНК должен использоваться в отношении всех больных с хронической болью в покое, язвами, гангреной, связанной с обоснованно подтвержденной патологией артерий конечности. Этот термин подразумевает хроническое течение и должен быть дифференцирован от острой ишемии.

Диагноз КИНК должен быть подтвержден результатами определения ЛАД, ЛПИ, пальцевого систолического давления или чрескожного давления кислорода. Ишемическая боль в покое чаще всего имеет место при лодыжечном давлении менее 50 мм рт.ст. или пальцевом давлении менее 30 мм рт.ст. КИК в качестве причины болей в покое может наблюдаться и при более высоких показателях лодыжечного или пальцевого АД, однако такие случаи крайне редки. В связи с этим у пациента с болями покоя с лодыжечным давлением более 50 мм рт.ст. следует вновь вернуться к дифференциальному диагнозу и рассмотреть другие причины боли в покое.

Иногда язвы имеют всецело ишемическую этиологию; в иных случаях первоначально имеют другие причины (например, травматические, венозные или нейропатические), однако возникшие дефекты мягких тканей не заживают по причине тяжести заболевания периферических артерий. Для заживления требуется воспалительная реакция и дополнительная перфузия помимо той, которая необходима для поддержания интактной кожи и нижележащих тканей. Поэтому уровни лодыжечного и пальцевого давления, необходимые для заживления, выше уровней̆ давления, наблюдаемых при ишемической боли в покое. У пациентов с язвами или гангреной̆ о наличии КИНК говорит лодыжечное давление равное или менее 70 мм рт.ст. или пальцевое систолическое давление равное или менее 50 мм рт.ст. Важно понимать, что нет полного консенсуса относительно сосудистых гемодинамических параметров, требуемых для постановки диагноза КИНК. Вместе с тем для объективизации диагноза КИНК, а также в целях стандартизации клинических отчетов, результатов научных исследований, TASC предлагает следующие «пороговые» гемодинамические критерии КИНК:

С учетом дополнений, приведенных в TASC II, эти критерии следует трактовать следующим образом.

Пороговое значение 50 мм рт.ст. имеет отношение к случаям болей в покое (без язв и некрозов), пороговое значение 70 мм рт.ст. имеет отношение к случаям язв и некрозов. Все это позволило сформулировать представленное выше определение, которым целесообразно пользоваться для подтверждения диагноза КИНК.

У пациентов с критической ишемией обычно имеется боль в покое, с или без трофических изменений кожи, мягких тканей. В положении лежа боли усиливаются и уменьшаются, когда конечность поддерживается в опущенном состоянии. Для аналгезии требуются наркотические анальгетики. Боль нарушает сон больного, его дееспособность, страдает качество жизни.

Ишемическая боль в покое чаще всего ощущается в ночное время (когда конечность находится в горизонтальном положении), однако в тяжелых случаях она может быть постоянной. Эта боль локализована в дистальной части стопы или поблизости от ишемической язвы или гангренозного пальца стопы. Часто боль вынуждает пациентов ночью растирать стопу, вставать или ходить по комнате. Боль может быть отчасти облегчена, если больной свешивает конечность с кровати, тогда как поднятие конечности и холод ее усиливают. Часто пациенты спят, свесив ишемизированную конечность с кровати или сидя в кресле, вследствие этого развиваются отеки лодыжки и стопы. В тяжелых случаях сон становится невозможным, потому что боль появляется уже после короткого периода отдыха на спине, что вызывает дальнейшее ухудшение общего физического и психологического состояния многих пациентов. Опускание конечности с кровати в ночное время является характерным признаком ишемического генеза болей при КИНК. По мнению В.С. Савельева и В.М. Кошкина [8], по числу эпизодов опускания ноги в течение ночи можно количественно судить об интенсивности болевого синдрома.

Ишемическая боль в покое часто сопровождается болью, вызванной периферической ишемической нейропатией, механизм которой точно не установлен. Это приводит к сильной, острой, стреляющей боли, которая не обязательно следует анатомическому распределению нервов и обычно наиболее выражена в дистальной части конечности. Ишемическую боль в покое не следует путать с нейропатической болью и необходимо с ней дифференцировать.

Вместе с тем у некоторых больных с КИНК на фоне СД вследствии нейропатии поражение мягких тканей возникает без болевых ощущений. Нейропатия может маскировать клиническую картину критической ишемии. У больных с СД нередко снижается или отсутствует чувствительность в дистальных сегментах конечности. У этих больных в результате инфекции и микроангиопатии прогрессирование ишемии наступает гораздо быстрее. Повреждение тканей на фоне нейропатии может быть незамеченным. Ишемия сама по себе способна вызывать нейропатию. При гангрене возможно повреждение чувствительных нервных окончаний и больные не ощущают боль в язве.

Клиническая картина зависит от фона, на котором развивается острая окклюзия магистральной артерии, причины острой ишемии (эмболии, тромбоз). Фон полностью определяется возрастом и терапевтическим статусом больных. В подавляющем большинстве случаев это лица старше 60 лет с тем или иным тромбоэмбологенным заболеванием. У многих пациентов при поступлении в хирургический стационар отмечается выраженная декомпенсация сердечной деятельности вплоть до отека легких. Кроме этого, тяжесть ишемии напрямую зависит от уровня окклюзии, состояния коллатерального русла, наличия сопутствующего артериального спазма и продолженного тромба.

В подавляющем большинстве случаев эмболий заболевание начинается остро, когда на фоне «полного благополучия» после внезапного начала быстро развивается тяжелая ишемия конечности, нередко приводящая к гангрене. В других случаях расстройства кровообращения возникают постепенно, клинические проявления минимальны, течение регрессирующее, это все ведет к формированию хронической артериальной недостаточности.

Характерны следующие симптомы:

Необходимо отметить, что отсутствие пульсации артерии дистальнее окклюзии является единственным клиническим признаком, позволяющим определить локализацию эмбола или тромба. Тщательное пальпаторное определение пульсации артерий конечности позволяет достаточно точно определить проксимальный уровень острой артериальной окклюзии без каких-либо дополнительных инструментальных методов исследования. Кроме этого, необходимо наряду с пальпацией проводить аускультацию аорты и крупных магистральных артерий. Выявление при этом систолического шума позволяет заподозрить стенотическое поражение проксимально расположенных сосудов, что, в свою очередь, может принципиально изменить тактику обследования и лечения.

Классификация острых нарушений кровообращения претерпела множество модификаций (SVS/SCVS). В России принята классификация острой ишемии конечностей, предложенная в 2002 году И.И. Затевахиным с соавт. (Таблица 2).

В основу классификации положены клинические признаки, что никак не ограничивает возможности ее применения. Каждая из степеней ишемии имеет свой основной классифицирующий признак. По мере возрастания степени ишемии появляются новые признаки вспомогательного характера с сохранением основных признаков, присущих более низким степеням ишемии. Течение ишемии может быть стабильным, прогрессирующим и регрессирующим (Таблица 3).

В рекомендациях ESC & ESVS 2017 года предложена уже другая классификация степени ишемии конечностей, в основу которой положены двигательные нарушения и чувствительные нарушения ( Таблица 4).

Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) является основным неинвазивным методом для постановки диагноза заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК). Метод прост в воспроизведении и имеет минимальные риски, что позволяет использовать его у бессимптомных пациентов. Показатель ЛПИ оценивают путем измерения систолического артериального давления на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии после того как больной находился в положении лежа в течение 10 минут.

ЛПИ имеет хорошую достоверность и может быть использован как тест первой линии в диагностике ЗАНК, ЛПИ ≤ 0,90 обладает высокой чувствительностью (до 75%) и специфичностью (до 86 %).

У пациентов с ЛПИ ≤0,90 диагностируют ЗАНК.

При ЛПИ 0,91-0,99 возможно предположить ЗАНК. В этих случаях необходимо измерение ЛПИ при нагрузке, если имеются факторы риска ЗАНК.

Значения > 1,40 означают, что артерии регидны и плохо сжимаемы из-за плотной кальцинированной стенки, что чаще встречается у пациентов с сахарным диабетом и/или прогрессирующим хроническим заболеванием почек. В таких случаях для диагностики ЗАНК может использовать дополнительные методы визуализации.

Для локализации анатомических сегментов болезни (например, аорто-бедренный, бедренно-подколенный) можно использовать измерение сегментарного артериального давления, а также анализ допплеровских или плетизмографических волн.

Артериальное давление может быть измерено с помощью плетизмографических манжет, размещенных на конечности на разных уровнях (на верхнюю, нижнюю части бедра и голень выше лодыжки)(рис.5). В противоположность ЛПИ сегментарное измерение давления позволяет установить ориентировочную локализацию поражения в артериальном русле по градиентам давления в разных отделах конечности (пороговые значения градиента – 20 мм рт.ст.). Таким образом, сегментарное измерение давления позволяет неинвазивно судить о локализации и степени поражения артерий. Как и ЛПИ, показатели сегментарного измерения давления могут быть завышены или не подходить для интерпретации у больных при выраженном атерокальцинозе.

Неинвазивный тест, полезный для оценки артериальной недостаточности нижних конечностей у пациентов с несжимаемыми артериями, которые вызывают искусственное повышение ЛПИ. Значение ППИ ≤0,70 является основанием для постановки диагноза ЗАНК. Измерение на пальцах является чувствительным диагностическим тестом, т.к. пальцевые артерии обычно не подвержены кальцинозу. Исследование проводится путем помещения специальных небольших манжет на проксимальную половину большого или указательного пальцев и регистрации восстановления пульсации в пальце (указывает на систолическое перфузионное давление), оцениваемого с использованием плетизмографии.

Тредмил-тест с ЛПИ позволяет оценить адекватность изменений артериального кровотока соответственно повышенным метаболическим потребностям. Метод полезен для установления диагноза ЗАНК у симптомных пациентов, когда ЛПИ в покое имеет нормальные или пограничные значения, и для дифференциальной диагностики перемежающейся хромоты у пациентов с симптомами болей в конечностях при физической нагрузке.

Если показатели ЛПИ после упражнений на беговой дорожке в норме, то рассматриваются альтернативные причины боли в конечностях.

Тренировочный бег на тренажере с определением ЛПИ может определить величину ограничения и предоставить объективные данные, которые могут продемонстрировать безопасность упражнений и помочь индивидуализировать программу тренировочных упражнений для пациентов с ЗАНК.

Определение ЛПИ при нагрузке также может использоваться для объективной оценки результатов лечения (консервативного лечения, тренировочной ходьбы или реваскуляризации). Для оценки функционального состояния альтернативой определения ЛПИ на беговой дорожке является использование 6-минутного теста с ходьбой или тест с ЛПИ на велотренажере.

Измерение транскутанного напряжения кислорода основано на полярографическом методе с использованием модифицированных электродов Кларка и позволяет судить о функции кожного кровотока и перфузии кислорода в тканях. Диагностическое значение метода особенно ощутимо при критической ишемии конечности (а также культи конечности) и может служить критерием прогноза заживления ран, трофических язв.

Вероятность заживления раны уменьшается при давлении на пальце до 30 мм рт. ст. Измерения перфузии (т.е. ППИ с временной диаграммой, TcpO₂) получают в теплом помещении для предотвращения артериальной вазоконстрикции в ответ на холод.

TcpO₂ (транскутанное напряжение кислорода) > 30 мм рт. ст. используется для прогнозирования заживления язв.

Методы приемлемы для подтверждения диагноза критической ишемии конечности, мониторинга после проведенного лечения, а также оценке состояния конечности при выборе тактики лечения.

У симптомных пациентов, у которых ЛПИ/ППИ соответствуют уровням для ЗАНК, при планировании реваскуляризирующих вмешательств может оказаться полезной дополнительная визуализация с применением ультразвукового дуплексного сканирования (ДС), компьютерной томографии с контрастированием или магнитно-резонансной ангиографии (МРА), а также контрастной ангиографии. Это позволяет уточнить уровень гемодинамически значимых поражений, разработать индивидуальный план лечения, включая выбор места сосудистого доступа и оптимального метода лечения для конкретного пациента.

У пациентов с бессимптомным течением ЗАНК или перемежающейся хромотой с большим расстоянием безболевой ходьбы, не являющихся кандидатами для проведения реваскуляризации, затраты и потенциальные риски, связанные с лучевыми исследованиями, не обоснованы.

Ультразвуковое исследование сегодня является методом диагностики первой линии, поскольку дает возможность оценить практически весь спектр поражений, включая оценку результатов хирургического и консервативного лечения.

Мы уверены, что в рамках скрининга методом ультразвукового исследования сосудов должны владеть все сердечно-сосудистые и интервенционные хирурги.

Для определения степени поражения артерий используют данные изображения сосуда (измерение степени стеноза по диаметру и по площади поперечного сечения) и критерии качественного и количественного анализа спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) (Таблица 9 и Таблица 10).

В норме в артериях нижних конечностей отмечается однородный гипоэхогенный просвет в В-режиме и равномерное окрашивание потока в режиме ЦДК с наличием четких, ровных контуров стенок артерий. Качественная оценка формы СДСЧ позволяет выделить три компонента, характеризующих нормальный магистральный тип кровотока: острый систолический пик, обратный кровоток в период ранней диастолы и отклонение в период поздней диастолы. Основными параметрами, используемыми для диагностики степени стеноза артерий нижних конечностей, как наиболее информативными, являются: тип кровотока, пиковая систолическая скорость кровотока и наличие бляшки на серошкальном или цветовом изображении (рис.6).

Основные критерии допплерографического спектра (СДСЧ) на участке стеноза:

 — отличительной особенностью стеноза 70% является повышение пиковой систолической скорости кровотока на участке стеноза более 2,0 м/с;

 — стеноз 75–90% – присущи все признаки, характерные для поражения 70%. Кроме этого, регистрируются отрицательные значения допплеровского сдвига частот; дистальнее стеноза 75–90% кровоток приобретает коллатеральный тип;

 — стеноз более 90% – на участке стеноза отмечается дальнейшее повышение пиковой скорости кровотока свыше 4,0 м/с в сочетании с резкой деформацией формы спектра и всеми ультразвуковыми признаками, характерными для стеноза 75–90%.

Функция почек не влияет на безопасность ультразвукового исследования, хотя ДС имеет более низкое пространственное разрешение по сравнению с КТ-ангиографией и МР-ангиографией в условиях артериального кальциноза.

* ПСК – пиковая скорость кровотока

КТ-ангиография используется для выявления локализации стенозов при ЗАНК и требует внутривенного введения контрастного вещества. Ангиографическое изображение моделируется из множества поперечных сканирований и представляется как при стандартной ангиографии. Изображение может быть ротировано в трех плоскостях. Йодсодержащее контрастное вещество, которое используют при компьютерной томографии, повышает риск развития контраст- индуцированной нефропатии и (редко) тяжелых аллергических реакций.

При МР-ангиографии ионизирующее излучение не используется; тем не менее, контрастное вещество на основе гадолиния, который часто применяют для исследования артериальной системы, также несет риск развития нефропатии у пациентов с серьезными нарушениями функции почек и, таким образом, противопоказано для этой группы.

Выбор метода исследования должен происходить индивидуально и включать оценку клинических риска и пользы по каждому методу.

Если неинвазивные методы обследования не помогли поставить диагноз, для установления топографической анатомии и локализации процесса при планировании реваскуляризации может потребоваться инвазивная ангиография.

Учитывая высокие риски потери конечности на стадии критической ишемии, наиболее часто эффективным и оперативным решением является применение инвазивной ангиографии непосредственно в сочетании с эндоваскулярной реваскуляризацией. У пациентов с ограничивающим образ жизни нарушением динамического кровообращения, продолжающимся несмотря на консервативные методы лечения (в том числе, лечебную физкультуру и тренировочную ходьбу), у которых рассматривается возможность реваскуляризации, является целесообразным переход непосредственно к инвазивной ангиографии для анатомического исследования и определения тактики лечения.

Существуют клинические ситуации, при которых неинвазивные анатомические исследования могут представлять больший риск для пациента, чем инвазивная ангиография. Это относится к пациентам с прогрессирующими хроническими заболеваниями печени. Для них доза контрастного вещества при инвазивной ангиографии будет ниже, чем при КТ-ангиографии.

Ангиография, как инвазивная, так и неинвазивная, не должна выполняться у пациентов с бессимптомным течением ЗАНК, поскольку определение топографической локализации процесса не изменит схему лечения для этой группы пациентов. Данная рекомендация не относится к исследованиям аневризматических заболеваний нижних конечностей или неатеросклеротических причин поражения артерий, которые не оцениваются в рамках настоящего документа.

По статистическим данным распространенность мультифокального атеросклероза у пациентов с ишемической болезнью сердца колеблется от 10-15% до 60-70% у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей. Выявление мультифокального атеросклероза ассоциировано с худшим прогнозом. В свою очередь, не существует доказательств того, что скрининг всех пациентов с ЗАНК на наличие атеросклероза других артериальных бассейнов при отсутствии симптомов улучшает клинические результаты.

Интенсивная терапия факторов риска является основополагающим методом профилактики нежелательных сердечно-сосудистых ишемических нарушений, вызванных асимптомными заболеваниями в других артериальных бассейнах.

У пациентов с подозрением на наличие заболеваний артерий других бассейнов необходима клиническая оценка симптомов с возможным проведением дополнительных инструментальных исследований. Проведение скринингового ультразвукового исследования магистральных некоронарных артерий является методом выбора диагностики у представленной группы пациентов. У пациентов с мультифокальным атеросклерозом, имеющим в анамнезе ОНМК/ТИА давностью меньше 6 месяцев должно быть проведено выполняться ДС брахиоцефальных артерий.

Ультразвуковое ДС брахиоцефальных артерий у пациентов с поражениями артерий нижних конечностей также рекомендуется выполнять в случаях, если давность ОНМК/ТИА больше 6 месяцев, возраст старше 70 лет, имеется наличие доказанной ИБС, а также при выявлении шума в проекции сонных артерий во время физикального обследования.

Выявление у пациентов с ЗАНК поражений коронарных артерий может потребовать в зависимости от срочности и тяжести ишемии артерий нижних конечностей проведение первым этапом коронарной реваскуляриации. У пациентов с перенесенными в анамнезе реконструктивными операциями по поводу облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей вероятность выявления сопутствующих поражений коронарных артерий по данным коронарографии составляет 50-60%. Поэтому эти пациенты входят в группу высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Скрининг коронарных заболеваний должен проводиться для стратификации риска.

Показания к проведению неинвазивных кардиологических тестов, а затем при выявлении положительного результата инвазивного исследования (коронарнография) должны обсуждаться по согласованию с кардиологом на основании рекомендаций по диагностике ишемической болезни сердца. Стационарное и амбулаторное наблюдение кардиолога таких пациентов обязательно!

Диагностические алгоритмы при подозрении на заболевания артерий нижних конечностей

Диагностические алгоритмы при подозрении на критическую ишемию конечностей

Антиагрегантные препараты применяются у пациентов с ЗАНК для профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений. Существует ряд терапевтических стратегий использования антиагрегантной терапии, но конкретные показания к их проведению остаются неясными [66].

В одном из исследований проводилось сравнение клопидогреля с аспирином, а два других исследования сравнивали двойную антитромбоцитарную терапию (клопидогрель с аспирином) и монотерапию аспирином [67, 68].

Не было проведено клинических исследований, в которых оценивалась бы эффективность антиагрегантов у пациентов с различными видами поражений периферических артерий (бессимптомные ЗАНК, перемежающая хромота и критическая ишемия). Рабочей группе известно о преждевременной остановке исследования COMPASS. В данном исследовании сравнивалась монотерапия ривароксабаном (5 мг два раза в день) с двойной терапией (аспирин плюс ривароксабан 2,5 мг два раза в день) и с монотерапией аспирином у 27 402 пациентов со стенозом коронарных артерий или ЗАНК. Совместные рекомендации ESC/ESVS по заболеваниям периферических артерий упоминают исследование COMPASS, завершенное досрочно ввиду достижения критериев превосходства, запланированных для конечной точки эффективности. В ходе исследования COMPASS сравнивали комбинированную терапию (аспирин и ривароксабан 2,5 мг два раза в день) и монотерапию оральным антикоагулянтом ривароксабаном (5 мг два раза в день) с монотерапией аспирином у 27 395 пациентов с ИБС или ЗПА [69, 70]. На настоящий момент ривароксабан - единственный новый оральный антикоагулянт, который изучен в качестве препарата для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов со стабильной ИБС или заболеваниями периферических артерий (ЗПА).

Полученные данные исследования были представлены в ходе двух презентаций на Европейском Конгрессе Кардиологов (ESC) 26-30 августа 2017 года в Барселоне, Испании и одновременно опубликованы в The New England Journal of Medicine. По результатам исследования III фазы COMPASS ривароксабан 2,5 мг 2 раза в сутки в сочетании с аспирином продемонстрировал снижение относительного риска сердечно-сосудистой смерти, инсульта и инфаркта миокарда на 24% у пациентов со стабильным течением ИБС и ЗПА, к группе которой относятся ЗАНК.Важно отметить, что в популяции пациентов с ЗПА, в группе комбинированной терапии также были продемонстрированы существенные преимущества в отношении снижения рисков нежелательных ишемических событий со стороны конечности. Так, риски проведения больших ампутаций были снижены на 70%, а риски развития острой ишемии конечности на 44% [24]

В то же время комбинированная терапия была сопряжена с значимым увеличением частоты больших кровотечений (ОР 1,7 95%ДИ 1,40-2,05) р <0.001. Но, несмотря на это, их частота в целом оставалась низкой (3%), а частота фатальных и внутричерепных кровоизлияний была сопоставимой между группами.

Антитромбоцитарные препараты в основном используются после периферической чрескожной реваскуляризации, в то время как варфарин в данной ситуации играет незначительную роль (рис.8). До сих пор нет убедительных данных, подтверждающих эффективность прямых пероральных ингибиторов тромбина и фактора Xa [74].

Аспирин по сравнению с плацебо.

В мета-анализе, включившем 952 пациентов, проходимость шунта была значительно лучше при использовании аспирина (с дипиридамолом или без него) по сравнению с плацебо (ОР 0,42, P = 0,01). Примечательно, что этот эффект наблюдался не только при венозных шунтах, но и при синтетических протезах (через 12 месяцев: OR 0,19, P < 0,00001). Риск ампутации, выживания и кровотечения были одинаковыми [74].

Аспирин по сравнению с пероральными антикоагулянтами

В Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin Study не было обнаружено различий в проходимости шунта между аспирином (или аспирином / дипиридамолом) и антагонистом витамина К в течение 2 лет наблюдения [ОР 0,64 (95% ДИ 0,25-1,63)] [75]. Не было получено различий по частоте летальных исходов [OR 1,02 (95% ДИ 0,83-1,26)] и частоте ампутаций [OR 0,99 (95% ДИ 0,75-1,30)]. Риск развития клинически значимого кровотечения удваивался при использовании антагониста витамина К (с высоким целевым МНО > 3,0). На фоне применения антагониста витамина К по сравнению с аспирином отмечено значительно меньше число окклюзий аутовенозных шунтов [HR 0,69 (95% ДИ 0,51-0,94)].

В другом исследовании присоединение варфарина к терапии аспирином не продемонстрировало какого-либо улучшения в отношении проходимости шунта в сравнении с монотерапией аспирином, но при этом риск развития клинически значимых кровотечений был в 2 раза выше [76].

Сравнительное исследование двойной антиагрегантной терапии и комбинации антагониста витамина К с препаратом клопидогрель (n = 341) у пациентов после бедренно-подколенного шунтирования продемонстрировало большую частоту серьезных кровотечений и отсутствие эффекта в отношении снижения риска сердечно-сосудистых осложнений при использовании второй схемы лечения [77].

ДАТ = двойная антиагрегантная терапия; ОАТ = однокомпонентная антиагрегантная терапия; VKA = антагонисты витамина К.

^a Например, сопутствующая фибрилляция предсердий или механические протезы клапанов.

^b ОАТ следует рассматривать, если есть еще одно проявление мультифокального атеросклероза (например, поражение коронарных артерий).

^c ДАТ может быть рассмотрена у пациентов с острым коронарным синдромом и/или чрескожным коронарным вмешательством (<1 год), стентированием последней проходимой коронарной артерии, множественными заболеваниями коронарных сосудов у пациентов с диабетом с неполной реваскуляризацией.

^d Доказательная база является слабой и кровотечение удваивается по сравнению с ОАТ.

^e Означает «до тех пор, пока наблюдается хорошая переносимость».

Аспирин в сравнении с двойной антиагрегантной терапией

У 851 пациентов после шунтирования на уровне ниже коленного сустава и включенным в исследование CASPAR (Clopidogrel and Acetylsalicylic Acid in Bypass Surgery for Peripheral Arterial Disease) не было выявлено различий между аспирином и плацебо в сравнении с комбинацией аспирина и клопидогреля в отношении развития окклюзии шунта или реваскуляризации, ампутации выше голеностопного сустава пораженной конечности или смерти [ОР 0,98 (95% ДИ 0,78-1,23)] [78]. В предварительно заданной подгруппе пациентов с синтетическим протезом первичная конечная точка была меньше у пациентов с двойной антиагрегантной терапией по сравнению с группой пациентов, принимавших аспирин (ОР 0,65 (95% ДИ 0,45-0,95)] в зависимости от вида шунта (венозный или синтетический). Не было статистически значимых различий по достижению первичной конечной точки в случае применения венозного шунта [ОР 1,25 (95% ДИ 0,94-1,67)]. Количество кровотечений было больше в группе двойной антиагрегантной терапии [ОР 2,65 (95% ДИ 1,69-4,15)] и не было существенных различий в отношении кровотечений с летальным исходом (2,1 против 1,2%).

В настоящее время двойная антиагрегантная терапия рекомендуется в течение как минимум 1 месяца после выполнения операции, независимо от типа установленного стента. В рандомизированном клиническом исследовании Zilver PTX, в котором проводилось сравнение стента c лекарственным покрытием с металлическим стентом, двойная антиагрегантная терапия применялась в течение 2-х месяцев [79].

В исследовании IN.PACT SFA половина пациентов получали двойную антиагрегантную терапию в течение 1 года [80]. После операций по стентированию артерий ниже коленного сустава часто прием двойной антиагрегантной терапией бывает более длительным, но конкретных рекомендаций в отношении этого положения нет. Антикоагулянтная терапия проспективно была изучена после чрескожной реваскуляризации ниже уровня паховой связки. Проходимость сосудов не улучшалась, в то время как частота кровотечений была значительно выше [81].

Сочетание ИБС и ЗАНК связано с более плохим прогнозом независимо от клинических проявлений заболеваний. Сочетание данных состояний влияет как на продолжительность, так и на тип антиагрегантной терапией, особенно в тех случаях, когда имеется в анамнезе коронарное стентирование или острый коронарный синдром. Сочетание ИБС и ЗАНК может служить аргументом в пользу длительной двойной антиагрегантной терапии. В исследовании PRODIGY (PROlonging Dual antiplatelet treatment after Grading stent-induced intimal hYperplasia) была изучена сравнительная эффективность различных по длительности курсов двойной антиагрегантной терапии. Длительный прием (24 месяца) по сравнению с коротким курсом (6 месяцев) двойной антиагрегантной терапии снижал риск развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ЗАНК [ОР 0,54 (95% ДИ 0,31-0,95)], но не снижал этот риск у пациентов с отсутствием ЗАНК [ОР 1,28 (95% ДИ 0,92-1,77)]. Такое различие (P = 0,01) указывает на специфическое преимущество длительной двойной антиагрегантной терапии только у пациентов с сопутствующим ЗАНК [82].

В исследовании PEGASUS-TIMI 54 (Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin-Thrombolysis in Myocardial Infarction 54) была изучена эффективность терапии препаратом тикагрелор 90 мг два раза в день или 60 мг два раза в день в комбинации с низкими дозами аспирина у пациентов в стабильном состоянии, ранее перенесших инфаркт миокарда (1–3 года) [83].

Среди пациентов с ЗАНК (5% популяции исследования) присоединение препарата тикагрелор значительно снижало риск развития серьезных нежелательных исходов (острая ишемия конечностей и периферическая реваскуляризация) [ОР 0,65 (95% ДИ 0,44-0,95)]. Кроме того, у пациентов с ЗАНК на фоне терапии препаратом тикагрелор было продемонстрировано наибольшее преимущество: абсолютное снижение риска развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений итяжелых кровотечения (4,1% и 0,12%, ооттветственно) [84]. Tаким образом, длительная терапия препаратом тикагрелор в сочетании с низкими дозами аспирина может быть рекомендована пациентам с ЗАНК после перенесенного инфаркта миокарда (<3 лет).

Продолжительность двойной антиагрегантной терапии в этих условиях должна соответствовать действующим рекомендациям [85]. У пациентов с ЗАНК, перенесшим чрескожную реваскуляризацию ниже уровня паховой складки, курс двойной антиагрегантной терапии может быть продлен более, чем на 1 месяц, когда в анамнезе имеется ОКС (<1 год) и/или чрескожное коронарное вмешательство. Ежегодную оценку дальнейшего продолжения двойной антиагрегантной терапии следует рассматривать в соответствии с клиническим статусом пациента.

Фибрилляция предсердий достаточно часто встречается у пациентов с ЗАНК, усугубляя течениe заболевания [86, 87]. Перед назначением пероральных антикоагулянтов пациентам с ЗАНК необходимо оценить показания и применять их только в случае, если имеется пароксизмальная, стойкая или постоянная фибрилляция предсердий с застойной сердечной недостаточностью, гипертензия, возраст ≥75 лет (2 балла), сахарный диабет, инсульт или транзиторная ишемическая атака (2 балла), сосудистые заболевания, возраст 65-74 лет, оценка по категории пола (CHA₂DS₂- VASc) ≥2; протезированный клапан сердца; недавно произошедший или имеющийся в анамнезе рецидив тромбоза глубоких вен или легочной эмболии. Важно, что ЗАНК дают 1 балл по шкале CHA₂DS₂-VASC и могут повлиять на показание для приема пероральных антикоагулянтов. В исследовании ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism in Atrial Fibrillation) было обнаружено значительное расхождение по частоте клинически значимых и незначимых кровотечений у пациентов с ЗАНК, получавших лечение ривароксабаном в сравнении с варфарином [HR 1,40 (95% ДИ 1,06–1,86)] по сравнению с пациентами без ЗАНК [HR 1,03 (95% ДИ 0,95–1,11); взаимодействие P = 0,037] [88].

DAT = двойная антитромбическая терапия; OAC = пероральная антикоагуляция.

^a DAT можно рассматривать у пациентов с высоким ишемическим риском, определяемым как предшествующий тромбоз стента, острая ишемия конечностей при OAC и сопутствующее поражение коронарных артерий (недавний ОКС, стентирование последней проходимой коронарной артерии, множественное заболевание коронарных сосудов у пациентов с диабетом с неполной реваскуляризацией).

^b По сравнению с риском развития инсульта / КИНК из-за окклюзии стента / трансплантата.

^c Означает «до тех пор, пока наблюдается хорошая переносимость».

Оценка CHA₂DS₂-VASc рассчитывается следующим образом: наличие в анамнезе застойной сердечной недостаточности (1 балл), гипертензия (1 балл), возраст >75 лет (2 балла), сахарный диабет (1 балл), наличие в анамнезе инсульта или ТИА или артериальной тромбоэмболии (1 балл), наличие в анамнезе сосудистых заболеваний (1 балл), возраст 65–74 лет (1 балл), категория пола (1 балл, если женщина).

Лечебная физкультура является наиболее эффективной формой лечения симптомов перемежающейся хромоты (ПХ) у всех пациентов. Ежедневные прогулки по программе ЛФК (в том числе, тренировочная ходьба) приводят к увеличению скорости, расстояния и продолжительности ходьбы, что сопровождается уменьшением симптомов. Наблюдается кумулятивный благоприятный эффект, который становится очевидным спустя 4–8 недель и продолжает усиливаться через 12 и более недель.

Лечебная физкультура была основой лечения ПХ в течение более 40 лет, а также предметом исследования серии случаев, рандомизированных иссследований и мета-анализов. Программы лечебной физкультуры для пациентов с ПХ увеличивали период времени до начала ПХ и время до максимальной боли при ПХ. В рамках мета-анализа с участием 1200 пациентов была определена лечебная физкультура, которая сравнивалась с эффектом плацебо или стандартным лечением, она привела к общему улучшению способности передвигаться на 50-200%, при этом улучшение сохранялось вплоть до 2 лет.

Мета-анализ Gardner и Poehlman рассматривал 21 исследование ЛФК (как рандомизированные, так и нерандомизированные) и показал, что время безболевой ходьбы увеличилось в среднем на 180%, а максимальное время ходьбы увеличилось на 120% после ЛФК у больных с ПХ, установлены обобщенные данные о предикторах ответа на ЛФК-терапию. Самое очевидное улучшение наблюдается при занятиях 3 раза в неделю, форма упражнений – ходьба до появления почти максимальной боли не менее, чем 30 минут 3-5 раз в неделю, а общая длительность программы составляет 6 месяцев и более. В ходе проведенного Cochrane Collabotarion мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований удалось сделать вывод о том, что ЛФК улучшает способность к ходьбе в среднем на 150% (от 74 до 230%).

В 30 РКИ, включающих 1816 пациентов с перемежающейся хромотой, лечебная физкультура увеличила максимальную дистанцию безболевой ходьбы на беговой дорожке почти на 5 минут по сравнению с обычным лечением [108]. Безболезненная и максимальная дистанция ходьбы увеличились в среднем на 82 и 109 метров, соответственно. Улучшение наблюдалось в течение срока до 2 лет. Было установлено, что лечебная физкультура, кроме того, повышает качество жизни пациентов. Однако, до сих пор неясно, снижает ли лечебная физкультура число сердечно-сосудистых явлений и повышает ли она продолжительность жизни.

К потенциальным возможным биомеханическим или биохимическим принципам получения пользы от лечебной физкультуры относятся:

Упражнения варьируются согласно интервалам в процессе тренировки, длительности тренировки и конечным точкам ПХ. Программы могут быть самостоятельными, под контролем специалиста, различной интенсивности, могут проходить в учреждении или дома, а также могут сочетаться с терапией препаратами или с оперативным вмешательством, либо с тем и другим.

Классический мета-анализ потенциальных компонентов программы лечебной физкультуры для ПХ определил, что наибольшие эффекты были достигнуты при программе ходьбы, рассчитанной более чем на 6 месяцев и как минимум с 3 занятиями в неделю длительность более 30 минут, при этом почти максимальная боль при ПХ использовалась в качестве конечной точки ПХ. Таким образом, конечная точка боли при ПХ, тип упражнений (ходьба) и длительность программы упражнений были независимыми прогностическими факторами увеличенной дистанции ходьбы.

ЛФК не только влияет на качество ходьбы намного лучше, чем медикаментозная терапия, но и способствует возрастанию самооценки, подтверждая тем самым, индуцированные упражнениями улучшения качества ходьбы, которые трансформируются в ежедневную физическую активность. Устойчивое улучшение физической активности потенциально снижает риск развития сердечно- сосудистой ишемии, тем самым, улучшая прогноз выживаемости в этой популяции.

Ходьба обладает преимуществом над другими типами упражнений для нижних конечностей, включая езду на велосипеде, подъем по лестнице, подъем на носки, танцы и неподвижные и подвижные упражнения для нижних конечностей. Силовая тренировка нижних конечностей и аэробные упражнения для верхних конечностей не усиливают реакцию на программу ходьбы.

Ключевые элементы такой терапевтической программы упражнений ЛФК для больных с ЗАНК представлены в Таблицe 11.

Многие программы физических упражнений по кардиореабилитации могут быть применимы для пациентов с ПХ: они создают среду для “изменения образа жизни”, которое лежит в основе соблюдения режима тренировок и модификации факторов риска в долгосрочном периоде. Типичная программа физических нагрузок под наблюдением требует проведения упражнений на тредмиле в течение 45–50 минут 3 или более раз в неделю, минимум 12 недель. Эта программа контролируется физиотерапевтом, медсестрой или инструктором ЛФК. Тредмил-упражнения являются более эффективными, чем другие формы упражнений, предположительно потому, что максимально отражают прогулку в реальных условиях. Первоначальная нагрузка устанавливается на скорости и уровне, которые вызывают хромоту за период от 3 до 5 минут. Затем пациентам предлагается продолжить упражнение с тем же уровнем нагрузки до тех пор, пока не будет достигнута хромота средней степени тяжести, после чего следует короткий перерыв для облегчения симптомов. Цикл “упражнение-отдых-упражнение” повторяется несколько раз в течение часа наблюдения. Программа требует постоянной оценки эффективности, для того чтобы соответственно изменять уровень нагрузки для увеличения дистанции безболевой ходьбы и МПД к окончанию программы. Основное преимущество такой программы – улучшение физической работоспособности на 100%, значимое увеличение скорости ходьбы и расстояния (отмечается в опроснике Waking Impairment Questionnaire), а также физической функции и жизнеспособности по опроснику SF-36 (краткая анкета из 36 пунктов).

Данные, подтверждающие эффективность ЛФК под наблюдением врача в качестве стартовой терапии динамического нарушения кровообращения, продолжают появляться и по-прежнему очень убедительны, что основывается на множестве проведенных ранее РКИ [109–115].

При этом лечебная физкультура под наблюдением врача более эффективна, чем лечебная физкультура без наблюдения [116, 117]. Исследования с длительным периодом наблюдения от 18 месяцев показали стойкую эффективность ЛФК под наблюдением врача у пациентов с динамическим нарушением кровообращения [118, 119]. В 14 испытаниях с участниками, которым была назначена либо ЛФК под наблюдением либо ЛФК без наблюдения длительностью от 6 недель до 12 месяцев, максимальная и безболезненная дистанция безболевой ходьбы увеличились почти на 180 м в пользу лечебной физкультуры под наблюдением врача. Эти преимущества сохранились через 1 год.

Данные также подтверждают эффективность ЛФК под наблюдением врача для пациентов с ПХ и сахарным диабетом [120].

Преимущество упражнений при проведении ЛФК под наблюдением врача связано и с тем, что ряд пациентов имеют различную сопутствующую патологию и врач, исходя из этого, может оценить риск и пользу от проведения данной процедуры, дозировать необходимую нагрузку, что способствует максимальной эффективности и безопасности [121].

Учитывая высокую частоту среди больных с ЗАНК сопутствующих заболеваний, таких как ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, существует вероятность появления неблагоприятного сердечно-сосудистого или физиологического ответа на физическую нагрузку. Риск развития таких реакций должен быть клинически оценен до начала программы реабилитации. Однако, не существует данных в пользу проведения таким пациентам стресс-тестов или инвазивной ангиографии до начала лечения. ЛФК под наблюдением инструктора является безопасной и рутинный кардиологический скрининг перед ее проведением не требуется [121].

С другой стороны, с учетом того, что описанные выше серьезные нежелательные явления редко документируются в клинической практике или исследованиях, безопасность может быть обеспечена при помощи проведения стандартного тредмил-теста. Этот тест должен проводиться под контролем ЭКГ в 12 отведениях, таким образом, могут быть зарегистрированы ишемические симптомы, изменение сегмента ST или зубца T, нарушения ритма. Несмотря на то, что такие пациенты из-за наличия симптомов ПХ пройдут щадящий тест и потому не достигнут максимальной силы выполнения упражнения, результаты теста могут быть использованы для определения отсутствия неблагоприятного ответа сердечно-сосудистой системы на достигнутый уровень нагрузки. При помощи нагрузочного теста также можно получить информацию о пороге хромоты и ответе ЧСС и АД на предписанную нагрузку. Поощряется участие пациента в программе физиче- ских нагрузок под контролем ЭКГ, ЧСС, АД и уровня глюкозы крови. Целесообразно также использовать мониторирование в течение первого занятия, а затем в зависимости индивидуального ответа организма определить необходимость дальнейшего мониторирования.

Проводились исследования по сравнительной эффективности ЛФК и реваскуляризующих операций. Так, в исследовании CLEVER приняли участие пациенты с атеросклеротическим поражением аортоподвздошного сегмента и ПХ; было проведено сравнение через 6 и 18 месяцев эффективности ЛФК под наблюдением врача и эндоваскулярной реваскуляризации. В обеих группах пациентов были получены хорошие результаты в течение этого срока наблюдения [118, 119].

В другом РКИ, в котором проводилось сравнение эффективности ЛФК под наблюдением врача и эндоваскулярной реваскуляризации в подвздошной или бедренно-подколенной позиции, при 7-летнем наблюдении не было выявлено достоверных различий в увеличении дистанции безболевой ходьбы и конечных исходов качества жизни [122].

РКИ длительностью 3 месяца, в котором сравнивались чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА), ЛФК под наблюдением врача и комбинированное лечение динамического нарушения кровообращения, показало, что и ЛФК под наблюдением врача и ЧТА приводили к улучшению клинических исходов и исходов качества жизни, а сочетание ЧТА с ЛФК под наблюдением врача приводили к большему клиническому улучшению, чем каждый из видов лечения по отдельности [123].

В исследовании ERASE пациенты были рандомизированы в группы, получавших эндоваскулярную реваскуляризацию в сочетании с ЛФК под наблюдением врача либо изолированную ЛФК под наблюдением врача. Через 1 год у пациентов из обеих групп наблюдалось достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы и качества жизни, при этом большие улучшения отмечались в группе, получавшей комбинированную терапию [124].

При исследовании влияния ЛФК на клинические проявления хронической артериальной недостаточности конечностей было доказано, что неструктурированные программы ходьбы по месту жительства или на дому, включающие общие рекомендации пациентам с динамическим нарушением кровообращения “просто ходить больше”, неэффективны [125] по сравнению со строктурированными рекомендациями по ходьбе [126, 127]. Так, исследование GOALS показало улучшение по нескольким параметрам функционального статуса по сравнению с контрольной группой, не получавшей физических упражнений, через 6 месяцев, при этом улучшение сохранялось и через 12 месяцев [128].

При самостоятельных занятиях ЛФК важным представляется строгое соблюдение программ упражнений по месту жительства или на дому, которое часто бывает проблематичным. Исследования, включавшие методики изменения поведения, такие как медицинский тренинг и мониторинг активности в контролируемых условиях снижают количество прекративших занятия пациентов и способствуют повышению уровня соблюдения предписаний, тем самым улучшая функциональные исходы и качество жизни как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

Протоколы ЛФК при ПХ традиционно рекомендовали ходьбу в несколько подходов до умеренной или сильной боли, чередующуюся с короткими периодами отдыха. Хотя такие протоколы наиболее эффективны, они приносят максимальный эффект при выполнении упражнений под присмотром врача ЛФК. При выполнении пациентами упражнений самостоятельно на дому после обучения они имеют некоторые отличия. В частности, непереносимость близкой к максимальной боли может привести к плохому выполнению этих упражнений или полному отказу от них. Все большее число исследований показывает, что варианты упражнений с недопущением достижения боли максимальной эффективности либо ходьба с интенсивностью, при которой не возникает болевых ощущений или появляются лишь легкие болевые ощущения, могут также позволить достичь

хороших результатов лечения в связи с сохранением режима тренировок. Кроме этого, альтернативные режимы упражнений (например, велосипед, силовые тренировки и эргометрия рук) для пациентов, не способных выполнять упражнения на ходьбу также могут быть полезны, поскольку показали свою эффективность [129].

Таким образом, существует серьезная доказательная база центральной роли программ реабилитации на основе физических упражнений для всех пациентов с ПХ. В связи с этим, ЛФК необходимо рекомендовать в качестве ключевого компонента обширной программы лечения пациентов с ПХ.

Критическая ишемия конечности почти никогда не бывает связана с изолированным аорто- подвздошным поражением и нисходящее поражение часто носит сопутствующий характер. В дополнение к КТ- или МР-ангиографии для полной оценки артериальной сети и планирования вмешательства требуется проведение полной цифровой ангиографии, вплоть до дуги стопы [162].

Гибридные методики вмешательств (например, стентирование аорто-подвздошное сегмента и дистальный шунт) следует рассматривать при лечении этой категории пациертов в одноэтапном режиме.

Критическая ишемия конечности крайне редко бывает связана с изолированными поражениями ПБА; обычно выявляется бедренно-подколенное поражение в сочетании с аорто-подвздошным поражением или поражением на уровне ниже колена. Применение реваскуляризации должно рассматриваться в зависимости от сложности поражения. Если проведение эндоваскулярного вмешательства выбирается в первую очередь, следует сохранить зоны для взятия трансплантатов для потенциального использования при шунтировании. Когда принимается решение о проведении шунтирования, протез должен быть как можно коротким, преимущество имеет аутовена.

Обширное поражение подколенной артерии в основном наблюдается у пациентов с сахарным диабетом, часто в сочетании с поражением ПБА. Проведение цифровой ангиографии всей конечности вплоть до артериальной дуги стопы показано для оценки всех вариантов реваскуляризации. При стенозах и коротких окклюзиях эндоваскулярное вмешательство может быть вариантом выбора. Для протяженных окклюзий бедренных артерий аутовенозное шунтирование обеспечивает хорошую долговременную проходимость. Если пациент имеет повышенный риск хирургического вмешательства или не имеет аутовены, можно предпринять эндоваскулярное вмешательство.

БПВ = большая подкожная вена.

^a У прикованных к постели, страдающих деменцией и/или слабых пациентов должна рассматриваться первичная ампутация.

^б При отсутствии противопоказаний к операции и при наличии благоприятного места для наложения анастомоза.

В случае КИНК часто требуется небольшая по объему ампутация (до уровня передней части стопы) для удаления некротических тканей с незначительными последствиями для мобильности пациента. Перед ампутацией с целью улучшения заживления раны необходимо рассмотреть вопрос о реваскуляризации. Для определения зоны ампутации могут выполнены определение TcPO2 стопы и давления в пальцевых артериях.

Пациентам с обширным некрозом или гангреной при отсутствии показаний для амбулаторного наблюдения (боли, риск развития инфекции и полиорганных нарушений), с тяжелыми сопутствующими заболеваниями рекомендовано выполнить первичную большую ампутацию. Это вмешательство позволит остановить развитие осложнений необратимой ишемии конечностей, позволяя в некоторых случаях восстанавливать пациентов с помощью дальнейшей реабилитации и протезирования.

Вторичная ампутация проводится после неудачной реваскуляризации, если повторное вмешательство больше невозможно, или когда состояние конечности продолжает ухудшаться из-за инфекции или некроза, несмотря на проходимый протез и оптимальное ведение пациента. В любом случае предпочтительной является ампутация ниже щели коленного сустава, т.к. он обеспечивает лучшую подвижность при использовании протеза. Для прикованных к постели пациентов наилучшим решением может быть ампутация бедра.

^a Из-за дефицита времени и появления признаков реваскуляризации только через 3-4 недели.

В целом, дисфункция левого желудочка и сердечная недостаточность у пациентов с ЗПА встречаются чаще.

Несмотря на высокую распространенность и частоту СН у пациентов с ЗПА, данные об исходах для данной группы пациентов крайне ограничены. Наиболее вероятно, что данная комбинация связана с увеличением общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых причин. Оценка функции ЛЖ при ЗПА может быть полезной для лучшей стратификации риска будущих сердечно-сосудистых событий и комплексного лечения пациентов [219]. Особое значение она имеет в случае предстоящего оперативного вмешательства по поводу сосудистой патологии со средним и высоким риском. Первичная диагностика должна заключаться в сборе анамнестических сведений, проведении физического обследования и регистрации ЭКГ в покое. В случае выявления каких-либо отклонений, указывающих на сердечную недостаточность, следует провести трансторакальную Эхо- К) или измерение уровня натрийуретических пептидов [220]. Оценка уровней натрийуретических пептидов особенно важна у пациентов с узким эхокардиографическим окном или с диастолической дисфункцией [221]. У пациентов с ЗАНК сердечная недостаточность может быть связана с более низким кровонаполнением сосудов после эндоваскулярного вмешательства [222]. Эхо-КГ и оценка уровня натрийуретических пептидов также могут быть проведены пациентам с перемежающейся хромотой, даже если у них не запланирована реваскуляризация.

По результатам наблюдательных исследований и мета-анализов регулярно указывалось, что присутствие ЗАНК у пациентов с сердечной недостаточностью является независимым прогностическим фактором в отношении госпитализаций и смертности [223]. В исследовании HF- ACTION (Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training) поражение артерий нижних конечностей было диагностировано у ~7% пациентов с сердечной недостаточностью и фракцией выброса ЛЖ <35% и ассоциировало с повышенным риском госпитализации и смертности вне зависимости от причин (ОР=1,31, P=0,011) [224]. В других исследованиях сообщалось о повышенном риске прогрессирующей сердечной недостаточности (ОР= 1,35, P=0,03), смертности от любых причин (ОР=1,36, P <0,001) [225] смертности от сердечно- сосудистых причин (HR=1,31, P=0,02) [226]. Среди госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью доля больных с субклиническими (ЛПИ ≤0,90) и симптомными стадиями ЗАНК составляли 19 и 7%, соответственно, а сами состояния были связаны с увеличением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от любых причин. Следовательно, у пациентов с сердечной недостаточностью следует предусмотреть скрининг на наличие ЗАНК.

Старение является серьезным фактором риска как для фибрилляции предсердий (ФП) [227], так и для ЗПА, поэтому можно ожидать частое сочетание этих двух состояний. По результатам Cardiovascular Health Study наличие ЗАНК ассоциировало с высоким риском ФП (ОШ=1,52, P <0,01) [228].

Несмотря на значительную вариабельность АД в связи с изменчивостью ударного объема крови, оценка ЛПИ является надежным методом диагностики ЗАНК у пациентов с ФП [229]. У пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянтную терапию, изменение ЛПИ является независимым фактором смерти по любой причине и осложнений в виде больших кровотечений [230].

Среди 41882 пациентов, обследованных по поводу ЗАНК, фибрилляция предсердий диагностирована в 13% [227]. ФП чаще встречается у лиц женского пола старших возрастных категорий, у них, как правило, по сравнению с пациентами с синусовым ритмом чаще встречается артериальная гипертензия, сахарный диабет, патология почек, ИБС и/или сердечная недостаточность. У пациентов с ФП тяжесть ЗАНК по классификации Rutherford была более высокой. У них чаще наблюдались осложнения во время госпитализации, в том числе почечная недостаточность, ИМ, инсульт, инфекции. В других исследованиях ФП, связанная с ЗАНК, являлась независимым предиктором инсульта, ампутации и смерти [231,232]. В исследовании REACH ФП выявлялась у 10% пациентов с ЗАНК. У этой категории пациентов были существенно выше показатели двухлетней смертности вследствие сердечно-сосудистых событий и смертности по любой причине: 7,7% и 5,6% в сравнении с 2,5% и 1,6%, соответственно (Р <0,001). У пациентов с ФП также чаще возникала сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия и большие кровотечения.

За исключением ситуаций, когда пациенту в недавнем времени проводилось стентирование, пациентам с ЗАНК и ФП должны назначаться пероральные антикоагулянты.