Некоммерческое партнерство

«Национальное научное общество инфекционистов»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИХОРАДКА КУ У ВЗРОСЛЫХ

Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года

2014

1

«Лихорадка Ку у взрослых» Клинические рекомендации

Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией Минздрава России по специальности "инфекционные болезни" на заседании 25 марта 2014 года и 8 октября 2014 года

Члены Профильной комиссии:

Шестакова И.В. (г. Москва), Малышев Н.А. (г. Москва), Лебедев В.В. (Южный Федеральный округ), Сологуб Т.В. (Северо-Западный федеральный округ), Агафонов В.М. (Архангельская область), Авдеева М.Г. (г. Краснодар), Александров И.В. (Новгородская область), Альбогачиева Э.И (Республика Ингушетия), Амбалов Ю.М. (г. Ростов-на-Дону), Аршба Т.Е. (Астраханская область), Афиногенова Л.А. (Республика Бурятия), Баташева И.И. (Ростовская область), Беляева Н.М. (г. Москва), Берова Р.М. (Республика Кабардино-Балкария), Блохина Н.П. (г. Москва), Бородкина О.Д. (Кемеровская область), Валишин Д.А. (Республика Башкортостан), Веселова Е.В. (Забайкальский край), Волчкова Е.В. (г. Москва), Городин В.Н. (Краснодарский край), Давудова И.В. (Камчатский край), Дагаева Р.М. (Чеченская Республика), Девянин О.А. (Курская область), Дегтярева А.А (Республика Крым), Дьяченко И.И. (Удмуртская Республика), Емельянова О.Н. (Еврейская автономная область), Ермолова Л.А. (г. Ростов-на-Дону), Ефимов С.В. (Чувашская Республика), Жаров М.А. (г. Майкоп), Жданов К.В. (г. Санкт-Петербург), Збровская Н.М. (Республика Карелия), Зиньковская С.В. (Чукотский автономный округ), Зубаров П.Г. (Нижегородская область), Иванов И.Б. (Калининградская область), Иванова М.Р. (Республика Кабардино-Балкария), Имкенова Л.Н. (Республика Калмыкия), Иоанниди Е.А. (Волгоградская область), Каримов И.З. (Республика Крым, г. Симферополь), Катков В.В. (Республика Коми), Катанахова Л.Л. (Ханты-Мансийский автономный округ - Югра), Катырин В.И. (Орловская область), Кашуба Э.А. (Уральский Федеральный округ), Киселева Л.М. (г. Ульяновск), Ковширина Ю.В. (Томская область), Кожевникова Г.М. (г. Москва), Козлова В.И. (Рязанская область), Корочкина О.В. (Приволжский федеральный округ), Коссобудский М.Ю. (Мурманская область), Кравченко И.Э. (Республика Татарстан), Кузнецова А.В. (Хабаровский край), Кузьменко Е.В. (Магаданская область), Куприянова А.В. (г. Севастополь), Кушакова Т.А. (Республика Марий Эл), Латышева И.Б. (Ленинградская область), Малеев В.В. (г. Москва), Мануева Я.Н. (Тверская область), Мартынов В.А. (г. Рязань), Масалев В.В. (Пермский край), Мельцова И.Д. (Республика Карачаево-Черкессия), Микушева Е.А. (Ненецкий автономный округ), Миронова Н.И. (Саратовская область), Михеева Р.Л. (Белгородская область), Молочный В.П. (Дальневосточный Федеральный округ), Монастырский А.А. (Воронежская область), Морозов Е.Н. (г. Москва), Намитоков Х.А. (Республика Адыгея), Наумова Л.М. (г. Пермь), Никифоров В.В. (г. Москва), Нурмухаметова Е.А. (г. Москва), Орлов М.Д. (Тюменская область), Отараева Б.И. (г. Владикавказ), Павелкина В.Ф. (Республика Мордовия), Пантюхова Р.А. (Тульская область), Платко Г.П. (Республика Хакасия), Подгорочная Т.Н. (Вологодская область), Позднякова Л.Л. (Новосибирская область), Притулина Ю.Г. (г. Воронеж), Прусс В.Ф. (Оренбургская область), Пшеничная Н.Ю. (г. Ростов-на-Дону), Рау Н.Ю. (Республика Алтай), Рахманова А.Г. (г. Санкт-Петербург), Савинова Г.А. (Ульяновская область), Сагалова О.И. (Челябинская область), Санникова И.В. (Ставропольский край), Сарыглар А.А. (Республика Тыва), Сафонов А.Д. (Омская область), Сивачева И.Л. (Псковская область), Симакова А.И. (Приморский край), Ситников И.Г. (г. Ярославль), Слепцова С.С. (Республика Саха (Якутия), Суздальцев А.А. (Самарская область), Таланова Н.М. (Костромская область), Тихомолова Е.Г. (Кировская область), Тихонова Е.П. (Красноярский край), Тихонова Н.Н. (Республика Саха (Якутия), Томилка Г.С. (Хабаровский край), Трагира И.Н. (Брянская область), Тхакушинова Н.Х. (Краснодарский край), Федорищев В.В. (Ямало-Ненецкий автономный округ), Фомина Т.В. (Курганская область), Хабудаев В.А. (Иркутская область), Чернова Т.Ф. (Пензенская область), Чесноков А.Т. (Липецкая область), Шевченко В.В. (Алтайский край), Шипилов М.В.

2

(Смоленская область), Шошин А.А. (Ярославская область),

Штундер И.П. (Калужская

область), Эсауленко Е.В. (г. Санкт-Петербург), Ющук Н.Д.

(г. Москва), Якушева Г.М.

(Сахалинская область).

 

Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года.

Члены Правления Некоммерческого партнерства "Национальное научное общество инфекционистов":

Покровский В.И., Аитов К.А., Покровский В.В., Волжанин В.М., Беляева Н.М., Шестакова И.В., Анохин В.А., Сологуб Т.В., Кожевникова Г. М., Лебедев В.В., Ситников И.Г., Малышев Н.А., Горелов А.В., Учайкин В.Ф.

Приглашенные лица: Усенко Д.В., Феклисова Л.В., Мартынов В.А.

3

Предисловие

 

2+ class="tr1 td1">

Разработан:

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td7">

ГБОУ ВПО "Астраханская государственная

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td16">

медицинская академия" Министерства

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td16">

здравоохранения Российской Федерации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td26">

Внесен:

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td16">

ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr5 td27">

Принят и введен в действие:

 

 

 

2+ class="tr5 td16">

Утвержден на заседании Пленума правления

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td16">

Национального научного общества

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td16">

инфекционистов 30 октября 2014 года

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr8 td28">

Введен впервые:

 

 

 

 

2+ class="tr8 td16">

2015 г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr5 td28">

Отредактирован:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr11 td28">

Код протокола

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

91500.

11.

А78

01

-

2014

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td44">

 

2+ class="tr6 td13">

 

 

 

 

8+ class="tr14 td45">

 

 

91500.

 

7+ class="tr2 td48">

Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ

 

 

 

 

7+ class="tr7 td49">

 

 

 

11

 

7+ class="tr15 td51">

Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным

 

 

 

 

7+ class="tr16 td51">

положениям стандартизации здравоохранения»

 

 

2+ class="tr7 td52">

 

7+ class="tr7 td49">

 

 

 

2+ class="tr15 td53">

А78

7+ class="tr15 td51">

Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до

 

 

 

 

7+ class="tr16 td51">

Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-10), а для клинических ситуаций — в

 

 

 

 

7+ class="tr9 td51">

порядке их классифицирования

 

 

 

 

7+ class="tr4 td49">

 

 

 

01

 

7+ class="tr15 td51">

Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99

 

 

 

 

7+ class="tr7 td49">

 

 

 

2014

 

7+ class="tr15 td51">

Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ

 

 

 

 

7+ class="tr4 td49">

 

 

 

 

9+ class="tr17 td54">

Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не

требует изменения кодов уже существующих протоколов лечения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

 

2+ class="tr1 td55">

Содержание

 

1

2+ class="tr18 td55">

Область применения

7

2

2+ class="tr6 td55">

Нормативные ссылки

7

3

2+ class="tr2 td55">

Термины, определения и сокращения

8

4

2+ class="tr6 td55">

Общие положения

10

 

4.1

Определение и понятия

13

 

4.2

Этиология и патогенез

14

 

4.3

Классификация и клиническая картина

15

 

4.4

Общие подходы к диагностике

16

 

4.5

Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания

16

 

4.5.1

Клинические критерии диагностики лихорадки Ку

16

 

4.5.2

Клинические критерии оценки степени тяжести лихорадки Ку

17

 

4.6

Эпидемиологическая диагностика

18

 

4.7

Лабораторная диагностика

18

 

4.7.1

Методы диагностики

18

 

4.7.2

Критерии лабораторного подтверждения диагноза

19

 

4.7.3

Критерии оценки степени тяжести лихорадки Ку по результатам

19

 

 

4

 

 

лабораторной диагностики

 

4.8

Инструментальная диагностика

19

4.8.1

Методы инструментальной диагностики

19

4.8.2

Критерии оценки степени тяжести лихорадки Ку по результатам

20

 

инструментальной диагностики

 

4.9

Специальная диагностика

20

4.10

Обоснование и формулировка диагноза

21

4.11

Лечение

21

4.11.1

Общие подходы к лечению больных лихорадкой Ку

21

4.11.2

Методы лечения

22

4.12

Реабилитация

24

4.13

Критерии выздоровления

24

4.14

Общие подходы к профилактике

24

4.15

Организация оказания медицинской помощи больным лихорадкой Ку

25

5Характеристика требований

5.1Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная 25 медико-санитарная помощь)

 

5.1.1 Критерии и признаки определяющие модель пациента

25

 

5.1.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях

25

 

5.1.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

26

 

диагностических мероприятий

 

 

5.1.4 Требование к лечению в амбулаторных условиях

26

 

5.1.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

26

 

немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

 

 

5.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей применения

27

 

лекарственных средств в амбулаторных условиях

 

 

5.1.7 Правила изменения требований при выполнении протокола и

27

 

прекращение действия протокола

 

5.2

Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная

27

 

медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-

 

 

санитарная помощь)

 

 

5.2.1 Критерии и признаки определяющие модель пациента

27

 

5.2.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях

28

 

5.2.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

28

 

диагностических мероприятий

 

 

5.2.4 Требования к лечению в амбулаторных условиях

29

 

5.2.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

29

 

немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

 

 

5.2.6 Характеристика алгоритмов и особенностей применения

29

 

лекарственных средств в амбулаторных условиях

 

 

5.2.7 Правила изменения требований при выполнении протокола и

29

 

прекращение действия протокола

 

5.3

Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная

30

 

медицинская помощь)

 

 

5.3.1 Критерии и признаки определяющие модель пациента

30

 

5.3.2 Требования к диагностике в стационарных условиях

30

 

5.3.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

33

 

диагностических мероприятий

 

 

5.3.4 Требования к лечению в условиях стационара

34

 

5.3.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

34

 

немедикаментозной помощи в стационарных условиях

 

 

5.3.6 Требование к лекарственной помощи в стационарных условиях

34

 

5

 

5.3.7

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

35

 

лекарственных средств в стационарных условиях

 

5.3.8

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

36

5.3.9

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

36

 

процедурам

 

5.3.10

Правила изменения требований при выполнении протокола и

36

 

прекращение действия протокола

 

5.3.11

Возможные исходы и их характеристика

36

6

Графическое, схематическое представления протокола лечения больных

37

6.1

Алгоритм диагностики лихорадки Ку

37

6.2

Алгоритм дифференциальной диагностики

38

6.3

Алгоритм лечения больных лихорадкой Ку в зависимости от степени тяжести

39

6.4

Алгоритм лабораторной диагностики для подтверждения диагноза и

40

 

проведения дифференциальной диагностики

 

6.5

Исследования и консультации, необходимые для прогноза течения лихорадки

41

 

Ку, оценки тяжести и эффективности проводимой терапии

 

7

Мониторинг протокола лечения больных

41

8

Экспертиза проекта протокола лечения больных

41

9

Приложения

41

10

Библиография

43

6

Введение

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Лихорадка Ку у взрослых» разработан:

Фамилии,

3+ class="tr4 td9">

Место работы с указанием

Адрес места работы с

Рабочий телефон с

имена, отчества

3+ class="tr2 td13">

занимаемой должности,

указанием почтового

указанием кода города

разработчиков

3+ class="tr1 td13">

ученой степени и звания

индекса

 

 

3+ class="tr5 td17">

 

 

 

Галимзянов

3+ class="tr6 td13">

заведующий кафедрой

414000, г. Астрахань,

+7 (8512)52-41-43

Халил

3+ class="tr1 td13">

инфекционных болезней,

ул. Бакинская,121

 

Мингалиевич

3+ class="tr2 td13">

ректор ГБОУ ВПО АГМА

 

 

 

3+ class="tr1 td13">

МЗ России, доктор

 

 

 

3+ class="tr1 td13">

медицинских наук,

 

 

 

3+ class="tr2 td13">

заслуженный врач РФ,

 

 

 

3+ class="tr1 td13">

академик АЕН, профессор

 

 

 

2+ class="tr5 td20">

 

 

 

 

Василькова

2+ class="tr0 td22">

доцент кафедры

 

414000, г. Астрахань,

+7 (8512)31-06-30

Вера

3+ class="tr1 td13">

инфекционных болезней

Началовское ш., д. 7,

 

Владимировна

3+ class="tr2 td13">

ГБОУ ВПО АГМА МЗ

Областная

 

 

2+ class="tr1 td22">

России, кандидат

 

инфекционная

 

 

3+ class="tr1 td13">

медицинских наук

клиническая больница

 

 

2+ class="tr5 td20">

 

 

 

 

Черенова Леля

2+ class="tr0 td22">

доцент кафедры

 

414000, г. Астрахань,

+7 (8512)31-06-30

Павловна

3+ class="tr1 td13">

инфекционных болезней

Началовское ш., д. 7,

 

 

3+ class="tr2 td13">

ГБОУ ВПО АГМА МЗ

Областная

 

 

2+ class="tr1 td22">

России, кандидат

 

инфекционная

 

 

3+ class="tr1 td13">

медицинских наук

клиническая больница

 

 

 

2+ class="tr5 td25">

 

 

 

Шестакова

Главный

2+ class="tr0 td27">

внештатный

105275, г. Москва, 8-я

+7(495)365-60-39

Ирина

специалист

 

по

ул. Соколиной горы, д.

 

Викторовна

2+ class="tr2 td22">

инфекционным

болезням

15, корп. АБК

 

 

Минздрава

РФ,

доктор

 

 

 

медицинских

 

наук,

 

 

 

профессор

 

кафедры

 

 

 

3+ class="tr1 td13">

инфекционных болезней и

 

 

 

2+ class="tr2 td22">

эпидемиологии

ГБОУ

 

 

 

3+ class="tr1 td13">

ВПО "МГМСУ им. А.И.

 

 

 

Евдокимова"

2+ class="tr1 td27">

Минздрава

 

 

 

России

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.Область применения

Клинические рекомендации (протокол лечения) взрослых больных лихорадкой Ку предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

2.Нормативные ссылки

ВПротоколе использованы ссылки на следующие документы:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

7

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;

Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере

здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;

Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28 декабря 2010 г. N 181 г. Москва "Об утверждении СП 3.1.7.2811-10 "Профилактика коксиеллеза (лихорадка Ку)";

Приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 N 69н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях""

3.Термины, определения и сокращения

Вдокументе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клинические рекомендации

8+ class="tr8 td75">

Нормативный документ системы стандартизации в

(протокол лечения)

8+ class="tr2 td75">

здравоохранении, определяющий требования к выполнению

 

.2+8+ class="tr2 td75">

медицинской помощи больному при определенном

 

 

8+ class="tr6 td75">

заболевании, с определенным синдромом или при

 

5+ class="tr2 td77">

определенной клинической ситуации.

 

 

 

 

8+ class="tr4 td80">

 

 

8+ class="tr22 td82">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Модель пациента

8+ class="tr8 td75">

Сконструированное описание объекта (заболевание, синдром,

 

.2+2+ class="tr2 td91">

клиническая

.2+2+ class="tr2 td92">

ситуация),

.2+2+ class="tr2 td93">

регламентирующее

.2+2+ class="tr2 td94">

совокупность

 

 

8+ class="tr6 td75">

клинических или ситуационных характеристик, выполненное

 

8+ class="tr2 td75">

на основе оптимизации выбора переменных (осложнение,

 

8+ class="tr2 td75">

фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния

 

8+ class="tr6 td75">

на исход и значимых причинно-следственных связей,

 

8+ class="tr2 td75">

определяющее возможность и необходимость описания

 

6+ class="tr6 td95">

технологии оказания медицинской помощи.

 

 

 

2+ class="tr4 td96">

 

 

2+ class="tr4 td97">

 

2+ class="tr4 td98">

 

 

 

2+ class="tr22 td99">

 

 

2+ class="tr22 td101">

 

2+ class="tr22 td102">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нозологическая форма

2+ class="tr5 td91">

Совокупность

 

2+ class="tr5 td105">

клинических,

2+ class="tr5 td106">

лабораторных

и

 

.2+8+ class="tr6 td75">

инструментальных диагностических признаков, позволяющих

 

 

3+ class="tr2 td107">

идентифицировать

2+ class="tr2 td105">

заболевание

2+ class="tr2 td106">

(отравление,

травму,

 

8+ class="tr6 td75">

физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний

 

с

общей

2+ class="tr2 td92">

этиологией

2+ class="tr2 td93">

и патогенезом,

2+ class="tr2 td94">

клиническими

 

8+ class="tr2 td75">

проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции

 

2+ class="tr6 td91">

состояния.

 

 

 

 

 

 

 

8+ class="tr4 td80">

 

 

8+ class="tr22 td82">

 

Заболевание

8+ class="tr5 td75">

Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов

 

8+ class="tr6 td75">

нарушение деятельности организма, работоспособности,

 

8+ class="tr2 td75">

способности адаптироваться к изменяющимся условиям

 

8+ class="tr2 td75">

внешней и внутренней среды при одновременном изменении

 

8+ class="tr6 td75">

защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных

 

5+ class="tr2 td77">

реакций и механизмов организма;

 

 

 

 

8+ class="tr23 td82">

 

Основное заболевание

8+ class="tr5 td75">

Заболевание, которое само по себе или в связи с

 

2+ class="tr2 td91">

осложнениями

2+ class="tr2 td92">

вызывает

2+ class="tr2 td93">

первоочередную

2+ class="tr2 td94">

необходимость

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr4 td31">

оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой

 

3+ class="tr1 td33">

работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к

 

3+ class="tr2 td33">

инвалидности, либо становится причиной смерти.

 

3+ class="tr8 td35">

 

Сопутствующее заболевание

3+ class="tr0 td33">

Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с

 

3+ class="tr1 td33">

основным заболеванием, уступает ему в степени

 

3+ class="tr1 td33">

необходимости оказания медицинской помощи, влияния на

 

3+ class="tr2 td33">

работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не

 

2+ class="tr1 td36">

является причиной смерти.

 

 

3+ class="tr9 td35">

 

Тяжесть заболевания или

3+ class="tr6 td33">

критерий, определяющий степень поражения органов и (или)

состояния

3+ class="tr2 td33">

систем организма человека либо нарушения их функций,

 

3+ class="tr1 td33">

обусловленные заболеванием или состоянием либо их

 

осложнением.

 

 

 

3+ class="tr8 td35">

 

 

 

 

 

Исходы заболеваний

3+ class="tr0 td33">

Медицинские и биологические последствия заболевания.

 

3+ class="tr5 td44">

 

 

3+ class="tr10 td35">

 

 

 

 

 

Последствия (результаты)

3+ class="tr0 td33">

Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты

 

.2+2+ class="tr1 td36">

применения медицинских технологий.

 

 

 

 

3+ class="tr5 td44">

 

 

3+ class="tr10 td35">

 

 

 

 

 

Осложнение заболевания

3+ class="tr0 td33">

Присоединение к заболеванию синдрома нарушения

 

.2+3+ class="tr1 td33">

физиологического процесса; - нарушение целостности органа

 

 

3+ class="tr2 td33">

или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или

 

3+ class="tr1 td33">

хроническая недостаточность функции органа или системы

 

органов.

 

 

 

3+ class="tr7 td44">

 

 

3+ class="tr10 td35">

 

Состояние

3+ class="tr0 td33">

Изменения организма, возникающие в связи с воздействием

 

3+ class="tr1 td33">

патогенных и (или) физиологических факторов и требующие

 

2+ class="tr2 td36">

оказания медицинской помощи.

 

 

3+ class="tr8 td35">

 

 

 

 

 

Клиническая ситуация

3+ class="tr0 td33">

Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне

 

.2+2+ class="tr2 td36">

зависимости от заболевания или синдрома.

 

 

 

 

3+ class="tr7 td44">

 

 

3+ class="tr10 td35">

 

 

 

 

 

Синдром

3+ class="tr0 td33">

Состояние, развивающееся как следствие заболевания и

 

.2+3+ class="tr2 td33">

определяющееся совокупностью клинических, лабораторных,

 

 

3+ class="tr1 td33">

инструментальных диагностических признаков, позволяющих

 

3+ class="tr1 td33">

идентифицировать его и отнести к группе состояний с

 

3+ class="tr2 td33">

различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими

 

3+ class="tr1 td33">

проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих,

 

3+ class="tr2 td33">

вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

 

3+ class="tr5 td44">

 

 

3+ class="tr10 td35">

 

 

 

 

 

Симптом

3+ class="tr6 td33">

Любой признак болезни, доступный для определению

 

.2+3+ class="tr2 td33">

независимо от метода, который для этого применялся

 

 

3+ class="tr5 td44">

 

 

3+ class="tr10 td35">

 

Пациент

3+ class="tr6 td33">

Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь

 

3+ class="tr1 td33">

или которое обратилось за оказанием медицинской помощи

 

3+ class="tr2 td33">

независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

 

3+ class="tr9 td35">

 

 

 

 

 

Медицинское

3+ class="tr6 td33">

Выполняемые медицинским работником по отношению к

вмешательство

3+ class="tr2 td33">

пациенту, затрагивающие физическое или психическое

 

.2+3+ class="tr1 td33">

состояние человека и имеющие профилактическую,

 

 

исследовательскую,

диагностическую,

лечебную,

 

реабилитационную

направленность виды

медицинских

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

4+ class="tr1 td121">

обследований и (или) медицинских манипуляций, а также

 

 

3+ class="tr2 td124">

искусственное прерывание беременности;

 

2+ class="tr3 td126">

 

4+ class="tr4 td127">

 

2+ class="tr22 td128">

 

4+ class="tr22 td129">

 

2+ class="tr8 td126">

Медицинская услуга

4+ class="tr8 td130">

Медицинское вмешательство или комплекс медицинских

 

 

4+ class="tr2 td130">

вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и

 

 

4+ class="tr2 td130">

лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих

 

 

2+ class="tr6 td131">

самостоятельное законченное значение;

 

 

 

 

 

3+ class="tr21 td136">

 

Качество

медицинской

Совокупность

3+ class="tr8 td138">

характеристик, отражающих своевременность

помощи

 

4+ class="tr2 td130">

оказания медицинской помощи, правильность выбора методов

 

 

4+ class="tr6 td130">

профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при

 

 

4+ class="tr2 td130">

оказании медицинской помощи, степень достижения

 

 

2+ class="tr2 td131">

запланированного результата.

 

 

2+ class="tr23 td128">

 

4+ class="tr23 td129">

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr8 td126">

Физиологический процесс

4+ class="tr8 td130">

Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток,

 

 

.2+4+ class="tr2 td130">

тканей, органов или систем органов (совокупность функций),

 

 

 

 

4+ class="tr6 td130">

направленная на удовлетворение жизненно важной

 

 

2+ class="tr2 td131">

потребности всего организма.

 

 

2+ class="tr3 td126">

 

 

 

 

 

2+ class="tr22 td128">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr8 td126">

Функция органа, ткани,

Составляющее

физиологический

процесс

свойство,

2+ class="tr2 td126">

клетки или группы клеток

реализующее

специфическое

2+ class="tr2 td149">

для соответствующей

 

 

.2+3+ class="tr6 td124">

структурной единицы организма действие.

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr4 td127">

 

 

 

4+ class="tr22 td129">

 

 

 

 

 

 

 

Формулярные

статьи на

4+ class="tr5 td130">

Фрагмент протоколов лечения больных, содержащий сведения

2+ class="tr6 td126">

лекарственные препараты

4+ class="tr6 td130">

о применяемых при определенном заболевании (синдроме)

 

 

.2+4+ class="tr2 td130">

лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их

 

 

 

 

назначения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В тексте документа используются следующие сокращения:

ВОЗ

ОМС

МКБ-10

ПМУ

МЗ РФ

ОКОНХ

ФЗ

Всемирная организация здравоохранения

Обязательное медицинское страхование граждан

Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

Простая медицинская услуга

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

Федеральный закон

4.Общие положения

Клинические рекомендации (протокол лечения) "Лихорадка Ку у взрослых" разработан для решения следующих задач:

проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

10

установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации больных лихорадкой Ку;

унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным лихорадкой Ку;

обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание;

проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Область распространения настоящего протокола лечения больных лихорадкой Ку - медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в

Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов;

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таб. 1).

 

Таблица 1

 

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Уровни

Описание

доказательств

 

 

 

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных

 

контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических

 

ошибок

 

 

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском

 

систематических ошибок

 

 

1-

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических

 

ошибок

 

 

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных

 

исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных

 

исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и

 

средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со

 

средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней

 

вероятностью причинной взаимосвязи

 

 

2-

исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов

 

смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

 

 

3

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

 

 

 

11

 

4

Мнение экспертов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Таблица 2

 

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

 

 

Сила

Описание

A

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ ,

 

напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или

 

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую

 

применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

 

 

B

группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++,

 

напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость

 

результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

 

 

C

группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую

 

применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

 

или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

DДоказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства , из исследований,

оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые

12

вмешательства, в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

Метод валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка;

внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Настоящие клинические рекомендации были представлены для дискуссии в предварительной версии на VI Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням – 24-26 марта 2014 года и на заседании Профильной комиссии по специальности «инфекционные болезни» Минздрава РФ 25 марта и 8 октября 2014 г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте Национального Научного Общества Инфекционистов (http://nnoi.ru) для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания

икомментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики – good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

4.1Определение и понятия

Лихорадка Ку – это название нозологической формы используемое в Международной классификации болезней МКБ-10, шифр А 78.0. Однако, ввиду того, что за последние десятилетия этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика болезни во многом расшифрованы, целесообразнее называть ее коксиеллезом – по роду возбудителя, как это предложил в 1953 году болгарский ученый С. Ангелов. Поэтому в настоящее время в

13

научных исследованиях отечественных и зарубежных ученых используется именно термин "коксиеллез".

Коксиеллез - природно-очаговое заболевание, общее для животных и человека с потенциальной возможностью перехода в хроническую форму. Представляет важную медико- социальную проблему в связи с широким распространением возбудителя в различных климатогеографических зонах России, многообразием путей передачи инфекции (воздушно- пылевой, пищевой, контактный), профессиональным характером заражения лиц, занятых в животноводстве. Проявляется лихорадкой и другими общетоксическими симптомами, бронхитом, специфической атипичной пневмонией, поражением ЦНС и других систем организма.

4.2Этиология и патогенез

Этиология. Возбудителем болезни являются бактерии вида Coxiella burnetii, которые относятся к классу гамма-протеобактерий, порядку Legionellales, семейству Coxiellaceae, роду Coxiella (II группа патогенности). Коксиеллы являются грамотрицательными, облигатными внутриклеточными патогенами, вызывающими заболевание у большого числа видов домашних, промысловых и диких млекопитающих и птиц, человека. В природных очагах резервуаром коксиелл являются иксодовые и аргасовые клещи, дикие мелкие млекопитающие, среди сельскохозяйственных животных основными носителями является мелкий и крупный рогатый скот. Коксиеллы обладают высокой инвазивностью, могут проникать через неповрежденные слизистые и через микротравмы кожных покровов, обычно при оказании акушерской и ветеринарной помощи, при убое и разделке туш животных, в лабораторных условиях (культивирование микроорганизма). Они обладают высокой вирулентностью для человека: инфекционная доза в ряде случаев составляет менее 10 клеток. Возбудитель проявляет значительную выживаемость во внешней среде, особенно при низких температурах, в высушенном состоянии и во влажной среде.

По современным представлениям коксиеллез рассматривается как заболевание, при котором в патологический процесс вовлекается ряд органов и систем.

Установлено, что риккетсии Бернета размножаются преимущественно в мононуклеарных фагоцитах. В отличие от большинства риккетсиозов при лихорадке Ку нет первичного поражения эндотелия. Если поражения сосудов и возникает, то в результате хронического течения болезни и ограничивается периваскулитами без признаков панваскулита.

Стадии патогенеза

2+ class="tr5 td164">

Характеристика

 

 

Эпидемиологическая фаза - заражение

4+ class="tr15 td168">

Заражение. В месте внедрения возбудителя

 

2+ class="tr6 td170">

изменений нет.

 

 

Фаза лимфогенного заноса

Возбудитель

3+ class="tr2 td174">

проникает в лимфатическую

 

4+ class="tr2 td168">

систему и через несколько часов появляется

 

в крови

 

 

 

Фаза малой риккетсемии

4+ class="tr2 td168">

Возникает, когда возбудитель появляется в

 

крови

 

 

 

Фаза паренхиматозной диссеминации

4+ class="tr15 td168">

Во время малой риккетсемии возбудитель

 

4+ class="tr6 td168">

попадает в клетки соединительной ткани и

 

2+ class="tr2 td177">

мононуклеарные

фагоциты,

где

 

4+ class="tr6 td180">

размножается, нарушая их метаболизм.

Фаза вторичной большой риккетсемии, или

4+ class="tr15 td168">

Размножение риккетсий в паренхиматозных

генерализации процесса

4+ class="tr6 td168">

органах приводит к возникновению новых

 

4+ class="tr2 td168">

(дополнительных) очагов. Разрушение

 

клеток

2+ class="tr6 td181">

сопровождается

выходом

 

4+ class="tr2 td168">

возбудителя в межклеточное пространство,

 

4+ class="tr2 td168">

где одна часть риккетсий гибнет (токсемия),

 

4+ class="tr6 td168">

а вторая попадает в новые клетки или в

 

4+ class="tr6 td180">

кровь. Поражение клеток, выход риккетсий

 

14

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr6 td61">

в межклеточное пространство с поражением

 

 

 

5+ class="tr1 td65">

новых клеток, так же, как и при других

 

 

 

5+ class="tr2 td69">

риккетсиозах, процесс многократный.

2+ class="tr20 td70">

Фаза аллергических проявлений

 

Характерна

2+ class="tr20 td72">

для

длительного

течения

 

 

 

болезни

 

 

 

 

Фаза

максимального

напряжения

2+ class="tr1 td79">

Освобождение

от

возбудителя.

Если

3+ class="tr1 td81">

гуморального и клеточного иммунитета

4+ class="tr1 td82">

иммунитет формируется медленно,

процесс

 

 

 

2+ class="tr2 td79">

сопровождается

 

повторными

фазами

 

 

 

5+ class="tr1 td65">

риккетсемии течение длительного времени.

 

 

 

Затяжному

и

3+ class="tr1 td83">

хроническому течению

 

 

 

5+ class="tr2 td65">

болезни способствуют аллергизация и

 

 

 

4+ class="tr2 td84">

развитие аутоиммунных процессов.

 

4.3.Клиническая картина и классификация

Клиническая классификация лихорадки Ку По преобладанию клинического синдрома:

1)типичная (фебрильная);

2)бронхопневмоническая;

3)тифоподобная;

4)бруцеллезоподобная;

5)нервная.

Формы болезни

Острая – длительность заболевания 2-4 недели

Подострая или затяжная – длительность заболевания 1-3 месяца

Хроническая – от нескольких месяцев до одного года и более

Стертая

Симптомы и синдромы лихорадки Ку

Клиническая картина у больных коксиеллезом характеризуется выраженным полиморфизмом, который определяется не только механизмом передачи инфекции, инфицирующей дозой, но и уровнем защитных сил макроорганизма.

Лихорадка. Практически всегда (98,5% случаев) лихорадка Ку начинается остро с головной боли, потрясающего озноба, общего недомогания, и уже в первые часы заболевания температура тела достигала высоких цифр (380–400 С). В среднем длительность лихорадочного периода составляет 15 дней.

Экзантема. При коксиеллезе трансмиссивный механизм передачи не относится к числу ведущих. Однако в природных очагах риккетсиозов при проведении диагностического поиска выявление первичного аффекта имеет большое значение. Экзантема у наблюдаемых больных чаще полиморфного характера: пятнисто-папулезная и розеолезно-папулезная.

Поражение дыхательной системы. У каждого пятого больного регистрируются патологические изменения со стороны дыхательной системы. В начале болезни пациенты отмечали появление сухого кашля, в дальнейшем присоединение болей в грудной клетке, усиливающихся при кашле, дыхании, в единичных случаях больных беспокоила одышка. Физикально пневмонии характеризовались укорочением перкуторного звука над пораженной областью легкого, наличием сухих и разнокалиберных влажных хрипов. Рентгенологические исследования подтверждали выявленные изменения в легких, выставлялся диагноз: интерстициальная пневмония.

Поражение сердечно-сосудистой системы. Изучение изменений со стороны сердечно – сосудистой системы - в виде наличия у больных брадикардии, гипотонии, а также приглушенных и даже глухих тонов сердца, позволило говорить о возникновении миокардитов коксиеллезной этиологии.

15

Поражение гепатобиллиарной системы. Гепатомегалия при коксиеллезе наблюдается практически у каждого пациента. Кроме того, часто она сопровождается и появлением картины специфического риккетсиозного гепатита.

Поражение нервной системы. У всех больных коксиеллезом имеют место симптомы поражения функций как центральной, так и периферической нервной системы, различной степени выраженности. Одним из ведущих симптомов является головная боль. Другим важным признаком поражения центральной нервной системы у больных коксиеллезом явились бессонница или прерывистый (беспокойный) сон. Более половины больных, помимо головной боли, предъявляют жалобы на боли в глазных яблоках, особенно выраженные в первые дни заболевания. Поражение периферической нервной системы наблюдалось в виде миалгий, артралгий. Признаки поражения вегетативной нервной системы у наблюдаемых пациентов встречаются практически постоянно - общая слабость, озноб, нередко выраженный, повышенная потливость.

4.4Общие подходы к диагностике

Клиническая диагностика коксиеллеза затруднена полиморфизмом симптоматики. Необходимо учитывать эпидемиологические предпосылки – пребывание в эндемических очагах, контакт со скотом, употребление сырого молока, уровень заболеваемости коксиеллезом. Во время эпидемических вспышек диагностика облегчается и можно выявить даже нетипичные формы болезни. Из клинических проявлений диагностическое значение имеют следующие признаки: острое начало, быстрое повышение температуры тела до высоких цифр, ретроорбитальные боли, гиперемия лица, инъекция сосудов склер, развитие преимущественно интерстициальной пневмонии, гепатомегалия, признаки риккетсиозного гепатита.

Показания к проведению обследования на лихорадку Ку:

-больные с лихорадкой различного типа более 5 дней и симптомами интоксикации различной степени выраженности;

-больные с лихорадкой и поражением дыхательной системы в виде бронхитов и пневмоний;

-больные с лихорадкой и экзантемой полиморфного характера;

-больные с лихорадкой и поражением гепатобиллиарной системы (гепатомегалия, желтуха различной интенсивности);

-больные, поступающие из природного очага коксиеллеза.

Диагноз лихорадку Ку устанавливается в первую очередь на основании клинической и эпидемиологической картины и подтверждается лабораторными данными – выделением возбудителя или нарастанием титра АТ

Клинические признаки, повышающие вероятность диагноза коксиеллез (присутствие более одного из следующих симптомов):

-фебрильная лихорадка длительностью более 5 дней ремитирующего или постоянного типа;

-головная боль;

-выраженная потливость;

-ретроорбитальные боли;

-сухой кашель;

-экзантема полиморфного характера;

-гепатомегалия;

-желтуха различной интенсивности.

Клинические признаки, уменьшающие вероятность диагноз коксиеллез:

-кратковременное повышение температуры;

-катаральный синдром;

-лимфаденопатия;

-геморрагический синдром;

-поражение опорно-двигательного аппарата;

-боли в поясничной области, олигурия, гематурия;

-симптомы менингита или менингоэнцефалита;

16

-лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения.

4.5Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания

4.5.1Клинические критерии диагностики лихорадки Ку

Признак

Характеристика

Сила*

Лихорадка

Фебрильная или пиретическая длительностью

С

 

более 5 дней ремитирующего или постоянного

 

 

типа

 

Синдром поражения нервной

Синдром интоксикации. Головная боль,

С

системы

выраженная потливость, ретроорбитальные боли,

 

 

бессонница

 

Синдром поражения

Сухой кашель, боли в грудной клетке.

D

дыхательной системы

Рентгенологические признаки интерстициальной

 

 

пневмонии

 

Синдром поражения

Брадикардия, гипотония, аускультативные

D

сердечно-сосудистой

изменения, указывающие на возникновение

 

системы

токсического миокардита

 

Синдром поражения

Увеличение размеров печени, желтуха различной

D

гепатобиллиарной системы

степени интенсивности на коже и слизистых

 

Синдром цитолиза

Повышение АлАТ, АсАТ. Нарушение пигментного

С

печеночных клеток и

обмена печени, клинически проявляющееся

 

нарушения пигментного

желтухой и повышением билирубина

 

обмена печени

 

 

Синдром экзантемы

Сыпь пятнисто-папулезная и розеолезно-

С

 

папулезная с локализацией на туловище и

 

 

конечностях. Появляется на 4-6 день болезни.

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.5.2Клинические критерии оценки степени тяжести лихорадки Ку

Признак

 

2+ class="tr0 td96">

Характеристика признака

 

 

 

 

 

Легкая степень

Средняя степень

Тяжелая степень

 

тяжести

тяжести

тяжести

 

 

 

 

Выраженность и

лихорадка

фебрильная

фебрильная или

продолжительность

субфебрильная не

лихорадка,

пиретическая лихорадка

лихорадки

более 5-7 дней

продолжительность

продолжительностью

 

 

10-15 дней,

более 2-х недель

 

 

постоянного или

 

 

 

ремитирующего типа

 

 

 

 

 

Выраженность и

Отсутствует или

Умеренной

Ярко выражена,

длительность

легкая выраженность,

выраженности,

более 15 дней

интоксикации

1-5 дней

10-15 дней

 

 

 

 

 

Характер изменений

Отсутствие

Один или несколько

Кашель постоянный, с

дыхательной системы

 

синдромов поражения

небольшим выделением

 

 

дыхательной системы

мокроты, одышка, боли

 

 

– сухой кашель,

в грудной клетке,

 

 

аускультативные и

аускультативные и

 

 

рентгенологические

рентгенологические

 

 

данные

данные, указывающие

 

 

 

 

 

 

17

 

 

 

бронхопневмонии,

на интерстициальную

 

 

пневмонии

пневмонию

 

 

 

 

Характер изменений

Отсутствие

Брадикардия,

Тахикардия, гипотония,

сердечно-сосудистой

 

гипотония

аускультативные

системы

 

 

данные, указывающие

 

 

 

на миокардит

 

 

 

 

Степень

Увеличение печени

Увеличение печени

Увеличение печени

гепатомегалии

1,0-1,5 см ниже края

2,0-2,5 см ниже края

более 3,0 см ниже края

 

реберной дуги

реберной дуги

реберной дуги

 

 

 

 

Желтуха

Отсутствует

Легкая степень

От умеренной до

 

 

выраженности

выраженной степени

 

 

(клинически и

(клинически и

 

 

биохимически)

биохимически)

 

 

 

 

Экзантема

Отсутствует

Необильная, с

Обильная,

 

 

локализацией на

полиморфная,

 

 

туловище

возможны

 

 

 

геморрагические

 

 

 

элементы

 

 

 

 

Обратное развитие

К концу 2-й недели

Клинические

Клинические симптомы

симптомов

 

симптомы

сохраняются более 4-5

 

 

сохраняются 3-4

недель

 

 

недели

 

 

 

 

 

Осложнения

Нет

Имеются

Имеются

 

 

 

 

4.6Эпидемиологическая диагностика Эпидемиологические критерии диагностики лихорадки Ку

1.Пребывание в эпидемическом очаге коксиеллеза

2.Анализ степени контакта с источником инфекции с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции:

Путь передачи

Характеристика

Сила*

 

 

 

Алиментарный

Употребление инфицированного мяса; молока и

D

 

молочных продуктов

 

 

 

 

Воздушно-пылевой

При вдыхании пыли, содержащей сухие фекалии и мочу

D

 

зараженных животных или фекалии инфицированных

 

 

клещей

 

 

 

 

Трансмиссивный

Укус клеща

B

 

 

 

Контактный

Через слизистые оболочки или поврежденную кожу при

B

 

уходе за больными животными, обработке сырья

 

 

животного происхождения

 

 

 

 

Водный

При питье зараженной воды

B

 

 

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7Лабораторная диагностика 4.7.1 Методы диагностики

18

Метод

Показания

Сила*

 

 

 

Гематологический

Пациенты с клиническими симптомами лихорадки

B

 

Ку для подтверждения нозологии и определения

 

 

степени тяжести

 

 

 

 

Биохимический

Пациенты с клиническими симптомами лихорадки

B

 

Ку для определения степени тяжести

 

 

 

 

Серологический –

Пациенты с клиническими симптомами лихорадки

B

РСК с антигенами Бернета

Ку для подтверждения нозологии

 

 

 

 

Молекулярно-генетический

Пациенты с клиническими симптомами лихорадки

C

метод (ПЦР)

Ку для определения нозологии

 

 

 

 

Серологический (ИФА)

Пациенты с клиническими симптомами лихорадки

C

 

Ку для определения нозологии и клинической

 

 

формы

 

 

 

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7.2Критерии лабораторного подтверждения диагноза

Признак

Критерии

Сила*

Антитела к

РСК с антигенами Бернета

C

антигенам Бернета

*антитела к антигену второй фазы свидетельствуют об

 

 

остром патологическом процессе – возникают с 9-го дня

 

 

болезни и сохраняются в течение десятка лет. Самые

 

 

высокие титры (1/256 – 1/2048) регистрируются на 3-4-й

 

 

неделе болезни;

 

 

* для дифференциации маркеров острого процесса и

 

 

«анамнестических антител» необходимо обследование в

 

 

парных сыворотках. Подтверждением диагноза является

 

 

нарастание титра антител в 4 и более раз.

 

Антитела к

Иммуноферментная тест-система позволяет выявлять

С

коксиеллам Бернета

антитела к коксиеллам Бернета в сыворотке крови как на

 

 

ранних стадиях болезни, так и на протяжении ряда лет

 

 

после перенесенной лихорадки Ку, поэтому может быть

 

 

использована для текущей и ретроспективной

 

 

диагностики этой инфекции. Для дифференциации

 

 

стадии заболевания следует использовать парные

 

 

сыворотки крови с интервалом в 7-10 дней: нарастание

 

 

титра антител в 4 и более раз свидетельствует о текущей

 

 

коксиеллезной инфекции.

 

ДНК возбудителя

Выявление в крови или тканях Coxiella burnetti

C

 

(культуральный метод), ДНК Coxiella burnetti (ПЦР)

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7.3Критерии оценки степени тяжести лихорадки Ку по результатам лабораторной диагностики

Признак

Легкая степень

Средняя степень

Тяжелая степень

 

тяжести

тяжести

тяжести

 

 

 

 

Уровень повышения

До 60 ед/л

До 250 ед/л

Более 250 ед/л

трансаминаз (АлАТ)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

19

 

Уровень общего

В норме

В норме

Повышен

билирубина

 

 

 

 

 

 

 

Уровень общего белка

В норме

В норме

Снижен

 

 

 

 

4.8Инструментальная диагностика

4.8.1Методы инструментальной диагностики

Метод

Показания

Сила*

 

 

 

Рентгенограмма органов

Пациенты с перкуторными и аускультативными

С

грудной клетки

изменениями в легких, при подозрении на

 

 

пневмонию

 

 

 

 

УЗИ органов брюшной

Пациенты с клиническими симптомами лихорадки

С

полости (комплексное)

Ку в острый период для уточнения размеров

 

 

увеличения печени и оценки ее структуры

 

 

 

 

Электрокардиограмма

Пациенты с клиническими симптомами лихорадки

C

(ЭКГ)

Ку при любой форме заболевания с

 

 

аускультативными изменениями в сердце для

 

 

уточнения нарушения функции проведения и

 

 

трофики ткани сердца

 

 

 

 

Эхокардиография

Пациенты с клиническими симптомами лихорадки

B

 

Ку, с аускультативными изменениями в сердце для

 

 

уточнения поражения миокарда

 

 

 

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.8.2Критерии оценки степени тяжести лихорадки Ку по результатам инструментальной диагностики

Признак

Легкая степень

Средняя степень

Тяжелая степень

 

тяжести

тяжести

тяжести

 

 

 

 

Рентгенологические

Отсутствуют

Признаки бронхита,

Признаки

изменения в легких

 

бронхопневмонии

интерстициальной

 

 

 

пневмонии

 

 

 

 

Изменения ЭКГ

Отсутствуют

Отсутствуют

Признаки

 

 

 

токсического

 

 

 

миокардита

 

 

 

 

Увеличение печени

До 1,5 см ниже

До 2,5 см ниже

Более 3,0 см ниже

 

реберной дуги

реберной дуги

реберной дуги

 

 

 

 

4.9Специальная диагностика Методы специальной диагностики

Исследование системы гемостаза (коагулограмма; время свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы; время кровотечения; протромбиновое (тромбопластиновое) время в крови или в плазме; тромбиновое время в крови при наличие геморрагического синдрома.

Биохимическое исследование крови – на С-реактивный белок, ревматоидные пробы при проведении дифференциальной диагностики с системными заболеваниями

20

Бактериологическое исследование мокроты для уточнения характера вирусной или бактериальной этиологии

Бактериологическое исследование крови (гемокультура) - для проведения дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями, протекающими с длительной и высокой лихорадкой

Серологические исследования крови – РСК, ИФА – для проведения дифференциальной диагностики с сыпным тифом, вирусными гепатитами.

Иммуннограмма ( с исследованием ЦИК) при тяжелом и затяжном течении лихорадки Ку.

Консультации специалистов - фтизиатр (при затяжной пневмонии), кардиолог (при наличии симптомов, указывающих на миокардит или эндокардит), ревматолог (при длительной лихорадке с повышением С реактивного белка, изменением ревматоидных проб)

4.10Обоснование и формулировка диагноза

При формулировке диагноза "Лихорадка Ку" учитывают особенности клинического течения болезни (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

-Осложнение:

-Сопутствующее заболевание:

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз Лихорадка Ку.

4.11Лечение

4.11.1Общие подходы к лечению больных лихорадкой Ку Лечение больных проводится в условиях стационара.

Лица с подозрением на заболевание коксиеллезом госпитализируются в инфекционные или в отдельные палаты профильных отделений стационаров по клиническим показаниям.

Случаем, подозрительным на заболевание коксиеллезом, считается:

-случай любых проявлений инфекционной болезни с наличием в анамнезе контакта с абортировавшим животным, употреблением некипяченого молока животных, невыдержанных (рассольных) сыров (в первую очередь козьего и других);

-случай любых проявлений инфекционной болезни в эпизоотологическом (или) эпидемическом очаге коксиеллеза;

-случай болезни с характерной клинической картиной (атипичная пневмония, бронхит, при хроническом течении - эндокардит и другие) у лиц, профессионально связанных с обслуживанием животных или переработкой сырья животного происхождения.

Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.

Цель лечения больных лихорадкой Ку – достижение полного клинического выздоровления и нормализация лабораторных показателей

Принципы лечения больных лихорадкой Ку предусматривают одновременное решение нескольких задач:

∙ предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного болезнью;

предупреждение развития и купирование патологических процессов осложнений;

21

предупреждение формирования остаточных явлений, рецидивирующего и

хронического течения.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

период болезни;

тяжесть болезни;

возраст больного;

наличие и характер осложнений;

доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

4.11.2Методы лечения

Выбор метода лечения больного лихорадкой Ку зависит от клинической картины, степени проявлений симптомов, степени тяжести заболевания, наличия осложнений.

Пациентам следует назначать лечение со ступени наиболее соответствующей степени тяжести лихорадки Ку.

Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточный, необходимо задуматься над диагнозом и оценить сопутствующие заболевания.

Лечение больного лихорадкой Ку включает:

1.Режим.

2.Диета.

3.Методы медикаментозного лечения: - средства этиотропной терапии; - средства симптоматической терапии;

- средства иммунотерапии и иммунокоррекции.

4.Методы не медикаментозного лечения:

-физиотерапевтические методы лечения;

-физические методы снижения температуры;

-аэрация помещения;

-гигиенические мероприятия.

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации:

Лекарственная

Лекарственные

Показания

Уровень*

группа

средства

 

доказательности

 

 

 

 

Антибиотики группы

Доксициклин

Клинические проявления

2+

тетрациклинов

 

лихорадки Ку

 

(J01 AA02)

 

 

 

 

 

 

 

Антибактериальные

Левомицетин

Клинические проявления

2+

средства для

 

лихорадки Ку

 

системного

 

 

 

использования.

 

 

 

Амфениколы.

 

 

 

Хлорамфеникол.

 

 

 

(J01BA01)

 

 

 

 

 

 

 

Макролиды (J01FA)

Азитромицин

При лекарственной аллергии в

2+

 

 

анамнезе на антибиотики

 

 

 

тетрациклинового ряда

 

 

 

 

 

 

 

22

 

Цефалоспорины 3-го

2+ class="tr4 td130">

Цефотаксим

 

При среднетяжелой и тяжелой

2+

поколения (J01DD)

 

 

 

форме лихорадки Ку, проявлениях

 

 

 

 

 

бронхопневмонии или

 

 

 

 

 

лекарственной аллергии в

 

 

 

 

 

анамнезе на другие антибиотики

 

 

2+ class="tr5 td140">

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td144">

Цефтриаксон

 

При среднетяжелой и тяжелой

2+

 

 

 

 

форме лихорадки Ку, проявлениях

 

 

 

 

 

бронхопневмонии или

 

 

 

 

 

лекарственной аллергии в

 

 

 

 

 

анамнезе на другие антибиотики

 

 

2+ class="tr5 td140">

 

 

 

 

Глюкокортикоиды

2+ class="tr6 td144">

Преднизолон

 

При тяжелой форме лихорадки Ку,

2+

(H02AB)

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr23 td140">

 

 

 

 

Растворы, влияющие

2+ class="tr6 td144">

Калия хлорид

+

С целью дезинтоксикации

2+

на водно-

3+ class="tr1 td146">

Кальция хлорид +

 

 

электролитный

3+ class="tr2 td146">

Магния хлорид +

 

 

баланс (B05BB)

Натрия

2+ class="tr1 td147">

ацетат

 

 

 

+

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td144">

Натрия хлорид

 

 

 

 

2+ class="tr5 td140">

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td144">

Калия хлорид

+

С целью дезинтоксикации

2+

 

Натрия

2+ class="tr2 td147">

ацетат

 

 

 

+

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td144">

Натрия хлорид

 

 

 

 

2+ class="tr5 td140">

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td144">

Меглюмина

 

С целью дезинтоксикации

2+

 

натрия

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td144">

сукцинат

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td149">

 

 

 

 

Натрия

2+ class="tr6 td147">

хлорида

С целью дезинтоксикации

2+

 

2+ class="tr2 td144">

раствор

 

 

 

 

2+ class="tr1 td144">

сложный

 

 

 

 

[Калия

хлорид

+

 

 

 

3+ class="tr1 td146">

Кальция хлорид +

 

 

 

2+ class="tr1 td144">

Натрия хлорид]

 

 

 

 

2+ class="tr5 td140">

 

 

 

 

Другие

2+ class="tr6 td144">

Декстроза

 

С целью дезинтоксикации

2+

ирригационные

 

 

 

 

 

растворы (B05CX)

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr9 td140">

 

 

 

 

Растворы

2+ class="tr6 td144">

Натрия хлорид

 

Восполнение электролитных

2+

электролитов

 

 

 

нарушений

 

.2+ class="tr1 td134">

(B05XA)

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr0 td144">

Калия хлорид

 

.2+ class="tr0 td138">

Восполнение электролитных

.2+ class="tr0 td139">

2+

 

 

 

 

 

 

нарушений

 

 

2+ class="tr5 td140">

 

 

 

 

Анилиды (N02BE)

2+ class="tr2 td144">

Парацетамол

 

При повышении температуры

2++

 

 

 

 

более 38,0С

 

Муколитические

2+ class="tr0 td144">

Ацетилцистеин

 

При наличии синдрома поражения

2+

препараты (R05CB)

 

 

 

дыхательной системы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr24 td152">

23

 

Прочие средства

Фенспирид

При наличии синдрома поражения

2+

системного действия

 

дыхательной системы

 

для лечения

 

 

 

обструктивных

 

 

 

заболеваний

 

 

 

дыхательных путей

 

 

 

(R03DX)

 

 

 

 

 

 

 

Селективные бета2-

Сальбутамол

При наличии

2+

адреномиметики

 

бронхообструктивного синдрома

 

(R03AC)

 

 

 

 

 

 

 

Гепатопротекторы

Адеметионин

При поражении гепатобиллиарной

2+

.2+ class="tr19 td225">

(A16AA02)

 

системы

 

 

 

 

 

 

 

 

Сульфонамиды

Фуросемид

С целью нормализации диуреза

2+

(С03СА)

 

 

 

 

 

 

 

Другие системные

Этамзилат

При развитии кровоточивости,

2+

гемостатики

 

кровотечений

 

(В02ВХ)

 

 

 

 

 

 

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.12Реабилитация

Основные принципы реабилитации:

1.Реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;

2.Необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации;

3.Комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

4.Адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;

5.Постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

4.13Критерии выздоровления:

стойкая нормализация температуры в течение 3 и более дней;

отсутствие симптомов интоксикации;

отсутствие аускультативных и рентгенологических патологических изменений в легких;

отсутствие патологических изменений на электрокардиограмме;

нормализация гемодинамических показателей;

нормализация или значительное уменьшение размеров печени;

полный регресс желтушного синдрома;

нормализация биохимических показателей крови.

24

4.14Общие подходы к профилактике

Больных лихорадкой Ку или лиц с подозрением на это заболевание госпитализируют в палаты-боксы инфекционного отделения. В очаге осуществляют текущую и заключительную дезинфекцию хлорсодержащими препаратами. Лицам из очага инфекции проводят экстренную антибиотикопрофилактику: доксициклин по 0,2г один раз в сутки.

Проводят комплекс ветеринарных, противоэпидемических и санитарно – гигиенических мероприятий.

Лицам из группы риска (животноводы, рабочие мясокомбинатов, ветеринары, зоотехники) проводят активную специфическую профилактику вакциной лихорадки Ку М-44 живой сухой накожной

4.15Организация оказания медицинской помощи больным лихорадкой Ку

Лечение больных осуществляется в стационаре (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) по направлению врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-инфекционистами с привлечением необходимых консультантов- специалистов и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

5.Характеристика требований

5.1Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико- санитарная помощь)

Фаза

Острая

 

 

Стадия

Вне зависимости от степени тяжести

 

 

Осложнение

Вне зависимости от осложнений

 

 

Вид медицинской помощи

Первичная доврачебная медико-санитарная

 

помощь

 

 

Условия оказания

Амбулаторно

 

 

Форма оказания медицинской помощи

Неотложная

 

 

Код по МКБ-10: А78

 

5.1.1Критерии и признаки, определяющие модель пациента

1.Категория возрастная – взрослые.

2.Пол – любой.

3.Данные эпидемиологического анамнеза (работа в животноводстве, содержание и уход за крупным и мелким рогатым скотом, домашней птицей, употребление сырого молока, молочных и мясных продуктов, не прошедших достаточной термической обработки)

4.Наличие лихорадки.

5.Наличие синдрома интоксикации.

6.Наличие синдрома поражения дыхательной системы.

7.Наличие синдрома гепатомегалии.

8.Наличие желтушного синдрома

9.Наличие синдрома экзантемы.

10.Любая степень тяжести

25

11.Вне зависимости от осложнений

5.1.2Требования к диагностике в амбулаторных условиях

Прием (осмотр, консультация) фельдшера

Код

 

Усредненный

Усредненный

медицинской

Наименование медицинской услуги

показатель

показатель

.2+ class="tr8 td241">

услуги

 

частоты

кратности

 

.2+ class="tr16 td245">

предоставления

.2+ class="tr16 td246">

применения

 

 

B01.044.002

Осмотр фельдшером

0,5

1

B01.044.002

Осмотр фельдшером скорой медицинской

0,5

1

 

помощи

 

 

B01.044.002

Осмотр медицинской сестры

0,5

1

А01.31.001

Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном

1

1

 

заболевании

 

 

А01.31.002

Визуальное исследование при

1

1

 

инфекционном заболевании

 

 

А01.31.003

Пальпация при инфекционном заболевании

1

1

А01.31.011

Пальпация общетерапевтическая

1

1

А01.31.012

Аускультация общетерапевтическая

1

1

А01.31.016

Перкуссия общетерапевтическая

1

1

А02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

1

А02.12.001

Исследование пульса

1

1

А02.12.002

Измерение артериального давления на

1

1

 

периферических артериях

 

 

А02.31.001

Термометрия общая

1

1

5.1.3Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента.

Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма

025/у-04).

5.1.3.1Клинические методы исследования

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, потливость, бессонницу и т.д.).

Целенаправленно выявляют данные эпидемиологического анамнеза (работа в животноводстве, содержание и уход за крупным и мелким рогатым скотом, домашней птицей, употребление сырого молока, молочных и мясных продуктов, не прошедших достаточной термической обработки).

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие экзантемы, желтухи. Оценивают гемодинамику, наличие/отсутствие признаков поражения дыхательной системы, наличие/отсутствие гепатомегалии.

5.1.3.2Лабораторные методы исследования Не проводят

5.1.3.3Инструментальные методы исследования

26

Не проводят

5.1.3.4Специальные методы исследования Не проводят

5.1.4Лечение в амбулаторных условиях

Вамбулаторных условиях лечение больных с подозрением на лихорадку Ку не проводят. Больные направляются на госпитализацию в стационар для оказания им специализированной медицинской помощи.

5.1.5Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Не медикаментозная помощь направлена на:

снижение температуры тела;

предупреждение развития осложнений.

5.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях

На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:

снижение температуры тела;

предупреждение развития осложнений.

5.1.7Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий условиям его выполнения.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками лихорадки Ку, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола лечения больных, соответствующего ведению лихорадки Ку; б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.2Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная медико- санитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь)

Фаза

Острая

 

 

Стадия

Вне зависимости от степени тяжести

 

 

Осложнение

Вне зависимости от осложнений

 

 

Вид медицинской помощи

Первичная врачебная медико-санитарная

 

помощь, первичная специализированная

 

медико-санитарная помощь

 

 

Условие оказания

Амбулаторно

 

 

Форма оказания медицинской помощи

неотложная

 

 

Код по МКБ-10: А78

 

5.2.1Критерии и признаки, определяющие модель пациента

27

1.Категория возрастная – взрослые.

2.Пол – любой.

3.Данные эпидемиологического анамнеза (работа в животноводстве, содержание и уход за крупным и мелким рогатым скотом, домашней птицей, употребление сырого молока, молочных и мясных продуктов, не прошедших достаточной термической обработки)

4.Наличие лихорадки.

5.Наличие синдрома интоксикации.

6.Наличие синдрома поражения дыхательной системы.

7.Наличие синдрома гепатомегалии.

8.Наличие желтушного синдрома

9.Наличие синдрома экзантемы.

10.Любая степень тяжести

11.Вне зависимости от осложнений

5.2.2Требования к диагностике в амбулаторных условиях

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код

 

Усредненный

Усредненный

медицинской

Наименование медицинской услуги

показатель

показатель

.2+ class="tr8 td252">

услуги

 

частоты

кратности

 

.2+ class="tr9 td255">

предоставления

.2+ class="tr9 td246">

применения

 

 

B01.026.001

Прием (осмотр, консультация) врача общей

0,5

1

 

практики (семейного врача) первичный

 

 

В01.044.002

Осмотр врачом скорой медицинской

0,5

1

 

помощи

 

 

B01.014.001

Прием (осмотр, консультация) врача-

0,2

1

 

инфекциониста первичный

 

 

А01.31.001

Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном

1

1

 

заболевании

 

 

А01.31.002

Визуальное исследование при

1

1

 

инфекционном заболевании

 

 

А01.31.003

Пальпация при инфекционном

1

1

 

заболевании

 

 

А01.31.011

Пальпация общетерапевтическая

1

1

А01.31.012

Аускультация общетерапевтическая

1

1

А01.31.016

Перкуссия общетерапевтическая

1

1

А02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

1

А02.12.001

Исследование пульса

1

1

А02.12.002

Измерение артериального давления на

1

1

 

периферических артериях

 

 

А02.31.001

Термометрия общая

1

1

5.2.3Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента.

Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма

025/у-04).

28

5.2.3.1Клинические методы исследования

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, потливость, бессонницу и т.д.), сухой кашель, боли в грудной клетке

Целенаправленно выявляют данные эпидемиологического анамнеза (работа в животноводстве, содержание и уход за крупным и мелким рогатым скотом, домашней птицей, употребление сырого молока, молочных и мясных продуктов, не прошедших достаточной термической обработки).

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие экзантемы, желтухи. Оценивают гемодинамику, наличие/отсутствие признаков поражения дыхательной системы, наличие/отсутствие гепатомегалии.

5.2.3.2Лабораторные методы исследования

Код

 

Усредненный

Усредненный

медицинской

 

показатель

показатель

услуги

.2+ class="tr25 td166">

Наименование медицинской услуги

частоты

кратности

 

предоставления

применения

 

 

 

 

A26.06.020

Определение антител к риккетсии Бернета

0,5

1

 

(Coxiella burneti) в крови

 

 

 

 

 

 

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови

1

1

 

развернутый

 

 

 

 

 

 

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

 

 

 

 

B03.016.004

Анализ крови биохимический

0,4

1

 

общетерапевтический

 

 

 

 

 

 

5.2.3.3 Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования - дополнительные

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель частоты

показатель кратности

.2+ class="tr0 td181">

услуги

 

предоставления

применения

 

 

 

A06.09.007

Рентгенография легких

0,5

1

A05.10.006

Регистрация

0,1

1

 

электрокардиограммы

 

 

5.2.3.4Специальные методы исследования Не проводят

5.2.4Лечение в амбулаторных условиях

Вамбулаторных условиях лечение больных с подозрением на лихорадку Ку не проводят. Больные направляются на госпитализацию в стационар для оказания им специализированной медицинской помощи.

5.2.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Не медикаментозная помощь направлена на:

снижение температуры тела;

предупреждение развития осложнений.

29

5.2.6 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях

На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:

снижение температуры тела;

предупреждение развития осложнений.

5.2.7Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий условиям его выполнения.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками лихорадки Ку, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола лечения больных, соответствующего ведению лихорадки Ку; б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.3Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь)

Фаза

Острая, затяжная

 

 

Стадия

Легкая, средняя, тяжелая

 

 

Осложнение

Вне зависимости от осложнений

 

 

Вид медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь

 

 

Условие оказания

Стационарно

 

 

Форма оказания медицинской помощи

Неотложная

 

 

Продолжительность лечения

20 дней

 

 

Код по МКБ-10: А78 5.3.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

1.Категория возрастная – взрослые.

1.Пол – любой.

2.Данные эпидемиологического анамнеза (работа в животноводстве, содержание и уход за крупным и мелким рогатым скотом, домашней птицей, употребление сырого молока, молочных и мясных продуктов, не прошедших достаточной термической обработки)

3.Наличие лихорадки.

4.Наличие синдрома интоксикации.

5.Наличие синдрома поражения дыхательной системы.

6.Наличие синдрома гепатомегалии.

7.Наличие желтушного синдрома

8.Наличие синдрома цитолиза печеночных клеток, нарушения пигментного (билирубинового) обмена печени.

9.Наличие синдрома экзантемы.

10.Нарушение в системе гемостаза.

11.Нарушение газообмена.

12.Наличие осложнений.

5.3.2 Требования к диагностике в стационарных условиях

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - обязательные #

30

 

2+ class="tr4 td186">

Код

 

Усредненный

 

Усредненный

 

2+ class="tr1 td190">

медицинской

 

показатель

 

показатель

 

.2+2+ class="tr0 td190">

услуги

.2+ class="tr0 td191">

Наименование медицинской

частоты

 

кратности

 

.2+ class="tr12 td192">

предоставления

 

.2+ class="tr12 td167">

применения

 

 

 

.2+ class="tr2 td191">

услуги

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr4 td190">

B01.014.001

Прием (осмотр, консультация) врача-

1

2+ class="tr4 td190">

1

 

 

 

инфекциониста первичный

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr1 td202">

 

 

 

 

4+ class="tr1 td205">

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - дополнительные #

 

 

 

2+ class="tr20 td190">

Код

 

Усредненный

 

Усредненный

 

2+ class="tr1 td190">

медицинской

Наименование медицинской

показатель

 

показатель

 

2+ class="tr20 td190">

услуги

услуги

частоты

 

кратности

 

 

 

 

.2+ class="tr0 td209">

предоставления

 

применения

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td190">

B01.015.001

Прием (осмотр, консультация) врачом-

0,5

 

1

 

 

 

кардиологом первичный

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td190">

B01.037.001

Прием (осмотр, консультация) врача-

0,2

 

1

 

 

 

пульмонолога первичный

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr20 td190">

B01.023.001

Прием (осмотр, консультация) врача-

0,4

 

1

 

 

 

невролога первичный

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr20 td190">

B01.040.002

Прием (осмотр, консультация) врача-

0,5

 

1

 

 

 

ревматолога первичный

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr20 td190">

B01.055.001

Прием (осмотр, консультация) врача-

0,2

 

1

 

 

 

фтизиатра первичный

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr1 td211">

Лабораторные методы исследования:

 

 

 

 

3+ class="tr1 td211">

Лабораторные методы исследования - обязательные

 

 

 

 

Код

 

Наименование медицинской

Усредненный

 

Усредненный

 

медицинской

 

услуги

показатель

 

показатель

 

услуги

 

 

частоты

 

кратности

 

 

 

 

предоставления

 

применения

 

A26.06.020

 

Определение антител к риккетсии Бернета

1

 

1

 

 

 

(Coxiella burneti) в крови

 

 

 

 

В03.016.010

 

Копрологическое исследование

1

 

1

 

B03.016.003

 

Общий (клинический) анализ крови

1

 

1

 

 

 

развернутый

 

 

 

 

B03.016.004

 

Анализ крови биохимический

1

 

1

 

 

 

общетерапевтический

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B03.016.006

 

Анализ мочи общий

1

 

1

 

A26.05.001

 

Бактериологическое исследование крови на

1

 

1

 

 

 

стерильность

 

 

 

 

A26.05.002

 

Бактериологическое исследование крови на

1

 

1

 

 

 

тифо-паратифозную

 

 

 

 

 

 

группу микроорганизмов

 

 

 

 

A26.06.068

 

Определение групповых антител к риккетсиям

1

 

1

 

 

 

(Rikettsia spp.) в

 

 

 

 

 

 

крови

 

 

 

 

3+ class="tr1 td211">

Лабораторные методы исследования - дополнительные

 

 

 

 

B03.005.006

 

Коагулограмма (ориентировочное

0,1

 

1

 

 

 

исследование системы гемостаза)

 

 

 

 

A26.09.010

 

Бактериологическое исследование мокроты на

0,5

 

1

 

 

 

аэробные и факультативно-

 

 

 

 

 

 

31

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td265">

анаэробные микроорганизмы

 

 

 

 

 

 

A26.06.012

 

2+ class="tr2 td272">

Определение антител к бруцеллам (Brucella

 

0,2

 

 

1

 

 

 

2+ class="tr6 td278">

spp.) в крови

 

 

 

 

 

 

A26.05.004

 

2+ class="tr15 td272">

Бактериологическое исследование крови на

 

0,2

 

 

1

 

 

 

2+ class="tr6 td278">

лептоспиры

 

 

 

 

 

 

A26.06.034

 

3+ class="tr15 td283">

Определение антител классов M, G (IgG, IgM)

0,2

 

 

1

 

 

 

3+ class="tr5 td284">

к вирусу гепатита A (Hepatitis A virus) в крови

 

 

 

 

 

A26.06.036

 

2+ class="tr15 td272">

Определение антигена к вирусу гепатита B

 

0,2

 

 

1

 

 

 

2+ class="tr2 td272">

(HBsAg

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td278">

Hepatitis B virus) в крови

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td286">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr1 td292">

Инструментальные методы исследования

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr3 td286">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td295">

Код

2+ class="tr1 td272">

Наименование медицинской

 

2+ class="tr1 td296">

Усредненный

 

Усредненный

 

2+ class="tr2 td295">

медицинской

 

услуги

 

показатель

 

 

показатель

 

2+ class="tr6 td295">

услуги

 

 

 

частоты

 

 

кратности

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td296">

предоставления

 

применения

 

2+ class="tr3 td299">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td295">

A04.10.002

2+ class="tr1 td272">

Эхокардиография

 

1

 

 

1

 

2+ class="tr3 td299">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td295">

A04.16.001

2+ class="tr1 td272">

Ультразвуковое исследование органов

 

1

 

 

1

 

 

 

2+ class="tr6 td272">

брюшной полости (комплексное)

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr3 td299">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td295">

A05.10.006

2+ class="tr1 td272">

Регистрация электрокардиограммы

 

1

 

 

1

 

2+ class="tr3 td299">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td295">

A06.09.007

2+ class="tr1 td272">

Рентгенография легких

 

1

 

 

1

 

2+ class="tr3 td299">

 

 

 

 

 

2+ class="tr3 td38">

 

 

 

9+ class="tr18 td300">

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

 

3+ class="tr16 td301">

 

 

2+ class="tr16 td302">

 

 

 

 

 

6+ class="tr15 td303">

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста #

 

 

 

 

2+ class="tr2 td304">

Код

 

Наименование медицинской

2+ class="tr2 td307">

Усредненный

3+ class="tr2 td308">

Усредненный

 

2+ class="tr2 td304">

медицинской

 

услуги

2+ class="tr2 td307">

показатель

3+ class="tr2 td308">

показатель

 

2+ class="tr6 td304">

услуги

 

 

2+ class="tr6 td307">

частоты

3+ class="tr6 td308">

кратности

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td312">

предоставления

3+ class="tr6 td313">

применения

 

2+ class="tr15 td304">

B01.014.003

 

Ежедневный осмотр врачом-

1

 

19

 

 

 

 

 

 

инфекционистом с наблюдением и

 

 

 

 

 

 

 

 

 

уходом среднего и младшего

 

 

 

 

 

 

 

 

 

медицинского персонала в отделении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

стационара

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr16 td317">

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr2 td318">

Лабораторные методы исследования

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr15 td304">

Код

 

Наименование медицинской

2+ class="tr15 td307">

Усредненный

3+ class="tr15 td308">

Усредненный

 

2+ class="tr2 td304">

медицинской

 

услуги

2+ class="tr2 td307">

показатель

 

2+ class="tr2 td319">

показатель

 

2+ class="tr6 td304">

услуги

 

 

 

частоты

 

 

кратности

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td312">

предоставления

 

2+ class="tr6 td320">

применения

 

2+ class="tr15 td304">

A26.05.001

 

Бактериологическое исследование

0,5

 

1

 

 

 

 

 

 

крови на стерильность

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr4 td321">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr15 td304">

A26.09.010

 

Бактериологическое исследование

0,1

 

1

 

 

 

 

 

 

мокроты на аэробные и

 

 

 

 

 

 

 

 

 

факультативно-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

анаэробные микроорганизмы

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr15 td304">

B03.016.003

 

Общий (клинический) анализ крови

1

 

5

 

 

 

 

 

 

развернутый

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr28 td272">

32

 

 

 

 

 

 

B03.016.004

 

Анализ крови биохимический

2+ class="tr6 td223">

1

2+ class="tr6 td224">

2

 

 

 

общетерапевтический

 

 

 

 

 

B03.016.006

 

Анализ мочи общий

2+ class="tr1 td230">

1

2+ class="tr1 td231">

5

 

A26.06.020

 

Определение антител к риккетсии

2+ class="tr20 td235">

1

2+ class="tr20 td236">

1

 

 

 

Бернета (Coxiella burneti) в крови

 

 

 

 

 

2+ class="tr13 td237">

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr26 td241">

Инструментальные методы исследования

 

 

 

 

 

2+ class="tr11 td237">

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr0 td244">

Код медицинской

Наименование медицинской

 

Усредненный

 

Усредненный

 

2+ class="tr1 td244">

услуги

услуги

 

показатель

 

показатель

 

 

 

 

 

частоты

 

кратности

 

 

 

 

 

предоставления

 

применения

 

2+ class="tr11 td248">

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr0 td244">

A05.10.006

Регистрация

 

0,3

 

1

 

 

 

электрокардиограммы

 

 

 

 

 

2+ class="tr11 td248">

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr0 td244">

A06.09.007

Рентгенография легких

 

0,3

 

1

 

2+ class="tr11 td248">

 

2+ class="tr11 td250">

 

2+ class="tr11 td230">

 

 

 

4+ class="tr13 td251">

 

3+ class="tr13 td84">

 

 

7+ class="tr26 td252">

Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним

 

3+ class="tr1 td241">

(начальным) профессиональным образованием

 

 

 

 

 

2+ class="tr11 td237">

 

 

 

 

2+ class="tr11 td231">

 

 

2+ class="tr0 td244">

B03.003.005

Суточное наблюдение

 

0,1

 

7

 

 

 

реанимационного пациента

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.3.3Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятия

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, уточнение характера осложнений с использованием инструментальных и специальных методов обследования, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма

003/у).

5.3.3.1 Клинические методы исследования

Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза заболевания, который позволит выявить причину возникновения и продолжительность симптомов, наличие эпидемиологических предпосылок к развитию инфекции – нахождение в эпидочаге, работа в животноводстве, укус клеща и т.д.

Клинические признаки, повышающие вероятность диагноза "Лихорадка Ку" (присутствие более одного из следующих симптомов):

-фебрильная лихорадка длительностью более 5 дней ремитирующего или постоянного типа;

-головная боль;

-выраженная потливость;

-ретроорбитальные боли;

-сухой кашель;

-экзантема полиморфного характера;

-гепатомегалия;

33

-желтуха различной интенсивности.

Клинические признаки, уменьшающие вероятность диагноза "Лихорадка Ку":

-кратковременное повышение температуры;

-катаральный синдром;

-лимфаденопатия;

-геморрагический синдром;

-поражение опорно-двигательного аппарата;

-боли в поясничной области, олигурия, гематурия;

-симптомы менингита или менингоэнцефалита.

5.3.3.2 Лабораторные методы исследования Клинический анализ крови.

Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови. Бактериологическое исследование. Серологическое исследование (РСК, ИФА). Молекулярно-биологический метод (ПЦР).

5.3.3.3 Инструментальные методы исследования Электрокардиограмма Рентгенограмма легких

5.3.3.4 Специальные методы исследования Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Эхокардиография

5.3.4 Требования к лечению в стационарных условиях

Изоляция больного. Применение этиотропных, патогенетических, симптоматических, лекарственных средств по назначению врача-специалиста. Возможность оказать медицинскую помощь в условиях палаты интенсивной терапии и/или отделения реаниматологии и анестезиологии. Соблюдение противоэпидемического и санитарно-гигиенического режима.

5.3.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в стационарных условиях

Не медикаментозная помощь направлена на:

-снижение температуры;

-предупреждение развития осложнений и угрожающих жизни состояний. Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий.

5.3.6 Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных

на территории Российской Федерации ##

Код АТХ

Анатомо-

Наименование

Усредненный

Единицы

ССД

СКД

 

терапевтическо-

лекарственного

показатель

измерени

<***>

<****>

 

химическая

препарата <**>

частоты

я

 

 

 

.2+ class="tr2 td218">

классификация

 

предоставления

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(АТХ)

 

 

 

 

 

B05BB

Растворы,

 

1

 

 

 

 

влияющие

 

 

 

 

 

 

на водно-

 

 

 

 

 

 

 

34

 

 

 

 

 

электролитный

 

 

 

 

 

 

баланс

 

 

 

 

 

 

 

Калия хлорид +

 

мл

500

3000

 

 

Натрия ацетат

 

 

 

 

 

 

+

 

 

 

 

 

 

Натрия хлорид

 

 

 

 

 

 

Меглюмина

 

мл

500

3000

 

 

натрия

 

 

 

 

 

 

сукцинат

 

 

 

 

B05CX

Другие

 

0,9

 

 

 

 

ирригационные

 

 

 

 

 

 

растворы

 

 

 

 

 

 

 

Декстроза

 

мл

400

4000

B05XA

Растворы

 

2

 

 

 

 

электролитов

 

 

 

 

 

 

 

Калия хлорид

 

мг

400

4000

 

 

Натрия хлорид

 

мл

400

3000

C03CA

Сульфонамиды

 

0,01

 

 

 

 

 

Фуросемид

 

мг

20

200

H02AB

Глюкокортикоиды

 

0,5

 

 

 

 

 

Преднизолон

 

мг

90

600

J01AA02

Антибиотики

Доксициклин

1

мг

200

1400

 

группы

 

 

 

 

 

 

тетрациклинов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J01BA01

Антибактериальны

Левомицетин

1

мг

2000

10000

 

е средства для

 

 

 

 

 

 

системного

 

 

 

 

 

 

использования.

 

 

 

 

 

 

Амфениколы.

 

 

 

 

 

 

Хлорамфеникол.

 

 

 

 

 

J01DD

Цефалоспорины 3-

Цефотаксим

0,5

мг

3000

21000

 

го поколения

 

 

 

 

 

 

 

Цефтриаксон

 

мг

1500

7500

J01FA

Макролиды

 

0,2

 

 

 

 

 

Азитромицин

 

мг

500

2500

 

 

Иммуноглобулин

 

мл

25

75

 

 

человека

 

 

 

 

 

 

нормальный

 

 

 

 

N02BE

Анилиды

 

0,9

 

 

 

 

 

Парацетамол

 

мг

2000

16000

R03AC

Селективные

 

0,1

 

 

 

 

бета2-

 

 

 

 

 

 

адреномиметики

 

 

 

 

 

 

 

Сальбутамол

 

мг

0,4

4

R03DX

Прочие средства

 

0,1

 

 

 

 

системного

 

 

 

 

 

 

действия для

 

 

 

 

 

 

лечения

 

 

 

 

 

 

обструктивных

 

 

 

 

 

 

заболеваний

 

 

 

 

 

 

 

35

 

 

 

 

 

дыхательных путей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фенспирид

 

мг

240

1680

R05CB

Муколитические

 

0,1

 

 

 

 

препараты

 

 

 

 

 

 

 

Ацетилцистеин

 

мг

800

8000

A16AA02

Гепатопротекторы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Адеметионин

0,7

мг

800

8000

 

 

 

 

 

 

 

5.3.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в стационарных условиях

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается

ввиде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования по назначению врача-специалиста и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.

Не медикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

А25.09.002

Назначение диетической

1

20

 

терапии

 

 

А25.09.003

Назначение лечебно-

1

20

 

оздоровительного режима

 

 

 

 

 

 

5.3.8 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный показатель

Количество

 

частоты предоставления

(длительность -

 

 

дни)

Диетическая терапия при нормальном

0,8

20

состоянии органов пищеварения и

 

 

отсутствии показаний для назначения

 

 

специализированной диеты (стол 15)

 

 

Диетическая терапия при заболеваниях

0,2

15

печени, желчевыводящих путей и

 

 

поджелудочной железы (стол 5а, 5щ, 5л/ж,

 

 

5п)

 

 

5.3.9Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

- Изоляция пациента, масочный режим;

- Постельный режим в течение периода лихорадки;

- Индивидуальные и одноразовые средства по уходу;

36

5.3.10 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий (дополнительные методы диагностики) к лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками лихорадки Ку, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола лечения больных, соответствующего ведению лихорадки Ку; б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.3.11 Возможные исходы и их характеристика

Наименование

Частота

Критерии и

Ориентировочное

Преемственность и

исхода

развития

признаки исхода

время достижения

этапность оказания

 

 

при данной

исхода

медицинской помощи

 

 

модели пациента

 

при данном исходе

Компенсация

60%

Выздоровление

Непосредственно

Динамическое

функции

 

 

после курса лечения

наблюдение требуется

Стабилизация

20%

Отсутствие

Непосредственно

Динамическое

 

 

рецидива и

после курса лечения

наблюдение требуется

 

 

осложнений

 

 

Развитие

5%

Появление

На этапе лечения

Оказание

ятрогенных

 

новых

 

медицинской помощи

осложнений

 

поражений или

 

по протоколу

 

 

осложнений,

 

соответствующего

 

 

обусловленных

 

заболевания

 

 

проводимой

 

 

 

 

терапией,

 

 

 

 

(например,

 

 

 

 

аллергические

 

 

 

 

реакции)

 

 

Развитие

15%

Развитие

Через 1-6 мес после

Оказание

нового

 

рецидива

окончания лечения

медицинской помощи

заболевания,

 

 

при отсутствии или

по протоколу

связанного с

 

 

наличие

соответствующего

основным

 

 

динамического

заболевания

(осложнение)

 

 

наблюдения

(осложнения)

6.Алгоритмы протокола лечения больных лихорадкой Ку 6.1 Алгоритм диагностики лихорадки Ку

Клинические признаки, повышающие вероятность диагноза "Лихорадка Ку" (присутствие более одного из следующих симптомов):

-фебрильная лихорадка длительностью более 5 дней ремитирующего или постоянного

типа;

-головная боль;

-выраженная потливость;

-ретроорбитальные боли;

-сухой кашель;

-экзантема полиморфного характера;

-гепатомегалия;

37

-желтуха различной интенсивности.

Клинические признаки, уменьшающие вероятность диагноза "Лихорадка Ку":

-кратковременное повышение температуры;

-катаральный синдром;

-лимфаденопатия;

-геморрагический синдром;

-поражение опорно-двигательного аппарата;

-боли в поясничной области, олигурия, гематурия;

-симптомы менингита или менингоэнцефалита;

-лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения;

При подозрении на лихорадку Ку акцент делается на наличие ключевых сведений в анамнезе и характерных симптомов при осмотре, с обязательным детальным рассмотрением альтернативных диагнозов.

Постановка предварительного (клинического) диагноза:

Осуществляется путем проведения предварительной дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих:

1)с лихорадкой;

2)с пневмонией;

3)с увеличением печени

4)с экзантемой

с учетом данных эпидемиологического анамнеза: 1) пребывание в эпидочаге коксиеллеза;

2) работа в животноводстве;

3)алиментарный фактор (употребление молока без и продуктов из него приготовленных без термической обработки);

4)укус клеща.

Верификация диагноза "Лихорадка Ку" достигается:

1)выявлением в крови или тканях Coxiella burnetii (культуральный метод) или ДНК

Coxiella burnetii (метод ПЦР)

или

2)выявлением в крови нарастания титра специфических антител в 4 и более раз или

3)при исключении всех заболеваний, сходных с лихорадкой Ку.

Критерий гарантированного исключения острой формы лихорадки Ку отсутствие лихорадки

6.2Алгоритм дифференциальной диагностики

Дифференцировать лихорадку Ку приходится с инфекционными болезнями (тифами, паратифами, бруцеллезом, туляремией, пневмониями различной этиологии, в том числе орнитозом, гриппом, аденовирусной инфекцией, иерсиниозом, лептоспирозом, вирусным гепатитом), с неинфекционными заболеваниями (с системными заболеваниями соединительной ткани, туберкулезом).

При длительной лихорадке и симптомах интоксикации исключают следующие заболевания:

-тифопаратифозные болезни;

-бруцеллез;

-системные заболевания.

При наличии экзантемы исключают:

38

-астраханскую риккетсиозную лихорадку;

-крымскую геморрагическую лихорадку;

-иерсиниоз

При поражении дыхательной системы исключают:

-грипп

-орнитоз

-острые пневмонии

-туберкулез

При поражении гепатобиллиарной системы необходимо исключить:

-вирусные гепатиты;

-инфекционный мононуклеоз;

-лептоспироз.

Дифференциально-диагностические критерии лихорадки Ку:

-эпидемиологические данные – употребление в пищу сырого молока и молочных продуктов домашнего приготовления, содержание домашнего хозяйства – скот, птица;

-длительная ремитирующая лихорадка, сопровождающаяся выраженной потливостью, бессонницей; возможность рецидивов и затяжного течения;

-частое поражение дыхательной системы в виде интерстициальной пневмонии;

-наличие брадикардии, гипотонии, аускультативных изменений в сердце, указывающих на возникновение токсических миокардитов;

-гепатомегалия в подавляющем большинстве случаев;

-возникновение риккетсиозного гепатита – желтухи на коже, видимых слизистых и изменения печеночных проб

-сохранение длительного астеновегетативного синдрома;

-единичные проявления катарального синдрома;

-редкое увеличение регионарных лимфатических узлов;

-отсутствие менингеальных симптомов и энцефалитических расстройств.

6.3Алгоритм лечения больных лихорадкой Ку в зависимости от степени тяжести Пациентам следует назначать лечение со ступени наиболее соответствующей степени

тяжести болезни.

Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточный – необходимо задуматься над диагнозом и оценить сопутствующие заболевания

Ступень 1

Этиотропная терапия

антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин, юнидокс солютаб) по 200 мг/сут или левомицетин по 0,5 4раза в сутки перорально в течение 5-7 дней (до нормализации температуры). При непереносимости тетрациклина – рифампицин или макролиды (азитромицин)

Патогенетическая терапия

пероральная дезинтоксикационная терапия Ступень 2

Этиотропная терапия

антибиотик тетрациклинового ряда (доксициклин, юнидокс солютаб) по 200 мг/сут или левомицетин по 0,5 4раза в сутки перорально, до нормализации температуры (5-7 дней). При непереносимости тетрациклина – рифампицин или макролиды (азитромицин). При наличии бронхитов, пневмонии – добавление второго антибиотика, возможно парентеральное введение (курс 8-10 дней). Длительно сохраняющиеся рентгенологические изменения в легких не считают показанием к пролонгированию этиотропной терапии.

Патогенетическая терапия

 

внутривенная дезинтоксикационная терапия коллоидными

и кристаллоидными

39

 

растворами. Ступень 3

Этиотропная терапия

комбинированная антибактериальная внутривенная терапия. При развитии эндокардита

длительный курс лечения антибактериальными препаратами тетрациклинового ряда (тетрациклин по 0,25 мг 4 раза в сутки) + ко-тримоксазол (по 960 мг/сут) в течение 2 месяцев.

Патогенетическая терапия

внутривенная дезинтоксикационная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами;

глюкокортикостероиды (преднизолон 30-180 мг/сут, 5-8 дней); гепатопротекторы* витамины группы В*

иммунокоррегирующая терапия (имунофан - в/м в течение 10 дней по схеме: 1-й день – 2 мл, со 2-го по 6-й день – по 1 мл, далее - на 8-ой и 10-ый день по 1 мл).

*при наличии клинических и лабораторных данных, указывающих на риккетсиозный

гепатит Критерии эффективности проводимой терапии:

- снижение температуры до нормальных цифр в течение 2-3-х дней от начала этиотропной терапии;

- уменьшение выраженности симптомов интоксикации;

- отсутствие или слабо выраженный астеновегетативный синдром в период реконвалесценции;

-отсутствие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардита, эндокардита);

- клинические и рентгенологические признаки "разрешения" пневмонии; - нормализация гемодинамических показателей; - угасание экзантемы; - нормализация размеров печени; - регресс желтухи;

- нормализация биохимических показателей крови.

Критерии эффективности проводимой иммунокоррегирующей терапии:

-сокращение продолжительности лихорадочного периода;

-сокращение продолжительности интоксикационного синдрома;

-отсутствие длительного астеновегетативного синдрома в период реконвалесценции;

-сокращение продолжительности желтухи;

-отсутствие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардита, эндокардита)

6.4Алгоритм лабораторной диагностики для подтверждения диагноза и проведения дифференциальной диагностики

-общий анализ крови;

-общий анализ мочи;

-биохимическое исследование крови:

общий билирубин и его фракции, АЛТ АСТ – позволит определить степень поражения гепатобиллиарной системы при коксиеллезе

общий белок – уровень интоксикации С-реактивный белок, ревматоидные пробы – для исключения системного заболевания

-рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

-исследование мокроты (при наличии);

-ЭКГ;

-УЗИ органов брюшной полости;

40

-РСК с антигенами Бернета (для верификации диагноза):

*антитела к антигену второй фазы свидетельствуют об остром патологическом процессе (выявляются с 9-го дня болезни и сохраняются в крови в течение десятка лет). Самые высокие титры (1/256 – 1/2048) регистрируются на 3-4-й неделе заболевания

*для дифференциации маркеров острого процесса и «анамнестических антител» необходимо исследование крови в динамике в парных сыворотках. Подтверждением диагноза является нарастание титра антител к коксиеллам Бернета в 4 и более раз.

- ИФА

Иммуноферментная тест-система позволяет выявлять антитела к коксиеллам Бернета в сыворотке крови человека как на ранних стадиях болезни, так и на протяжении ряда лет после перенесенной лихорадки Ку, поэтому может быть использована для текущей и ретроспективной диагностики этой инфекции. Для дифференциации стадии заболевания следует использовать парные сыворотки крови с интервалом в 7-10 дней: нарастание титров антител в 4 раза и более свидетельствует о текущей коксиеллезной инфекции.

- метод ПЦР (выявление ДНК возбудителя)

При проведении дифференциальной диагностики (в зависимости от заболеваний): - РСК с риккетсиями Провачека - Гемокультура - РА лептоспир

- ИФА на маркеры ВГА, ВГВ - Эхокардиография - Компьютерная томография

- консультация специалистов: фтизиатр (при затяжной пневмонии), кардиолог (при наличии симптомов, указывающих на миокардит или эндокардит), ревматолог (при длительной лихорадке с повышением СРБ, изменением ревматоидных проб)

6.5Исследования и консультации, необходимые для прогноза течения лихорадки Ку, оценки тяжести и эффективности проводимой терапии

1.Клинический мониторинг;

2.Общий анализ крови (по показаниям);

3.Общий анализ мочи (по показаниям);

4.Определение содержания в крови общего билирубина и его фракций, АЛТ, АСТ (по показаниям);

5.Определение общего белка и его фракций (по показаниям);

6.Иммунограмма (по показаниям);

7.ЭКГ (по показаниям);

8.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (по показаниям)

9.УЗИ гепатобиллиарной зоны (по показаниям);

10.Консультация специалистов – кардиолога, невролога, фтизиатра и др. (по показаниям)

7.Мониторинг клинических рекомендаций (протокола лечения) "Лихорадка Ку у взрослых"

Мониторинг клинических рекомендаций (анализ использования, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение изменений и дополнений осуществляет Государственным бюджетным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Астраханский государственный медицинский

университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации при взаимодействии со всеми заинтересованными организациями. Обновление версии клинических рекомендаций осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в 3 года.

41

8.Экспертиза клинических рекомендаций (протокола лечения) "Лихорадка Ку у взрослых"

Экспертизу клинических рекомендаций (протокола лечения) проводят специалисты, представляющие

медицинские организации, не участвующие в разработке протокола. Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения

протокола.

Вэкспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя, отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями протокола эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта протокола. По результатам экспертизы разработчики составляют сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме, приведенной в приложении В, оформляют окончательную редакцию протокола

9.Приложения

Приложение А

#Примечание: при формировании перечней медицинских услуг указываются:

-в графах "Код" и "Наименование" - медицинские услуги и их коды согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;

-в графе "Частота предоставления" - частота предоставления медицинской услуги в группе пациентов, подлежащих ведению по данной модели пациента: отражает вероятность выполнения медицинской услуги и принимает значение от 0 до 1. Частота предоставления, равная 1, означает, что всем пациентам необходимо оказать данную медицинскую услугу, менее 1 - означает, что медицинская услуга оказывается не всем пациентам, а лишь при наличии показаний;

-в графе "Кратность выполнения" указывается среднее число медицинских услуг в случае их назначения. Каждой модели пациента соответствуют определенные перечни медицинских услуг двух уровней:

-основной перечень - минимальный набор медицинских услуг, оказываемых пациенту независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень медицинских услуг, выполнение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).

Примечание:

##Примечание: Каждой модели пациента соответствуют перечни групп лекарственных средств двух

уровней:

1) основной перечень - минимальный набор групп лекарственных средств, применяемых у пациента независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

2)дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень групп лекарственных средств, назначение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).

* - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра

** - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

*** - средняя суточная доза

**** - средняя курсовая доза

Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным

42

показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442).

Приложение В

Оформление сводной таблицы предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований

Наименование

Рецензент

Результаты

Принятое решение и

нормативного

(Ф.И.О., место

рецензирования

его обоснование

документа

работы, должность)

(внесенные

 

 

 

рецензентом

 

 

 

предложения и

 

 

 

замечания)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10.Библиография

1.Лобан К. М. Лихорадка Ку. /М.: Медицина, 1987:128 с.

2.Руководство по инфекционным болезням /Под ред. В.И. Покровского и К.М. Лобана. М., 1986: 204с.

3.Лобан К.М., Лобзин Ю.В., Лукин Е.П. Риккетсиозы человека (руководство для врачей) //Москва – Санкт-Петербург, 2002: 475 с.

4.Руководство по инфекционным болезням. В 2 кн. Кн.2 /Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.В. Лобзина, проф. К.В.Жданова. 4-е изд., доп. и перераб. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2011:744 с.

5.Национальное руководство Инфекционные болезни /Под ред. акад. РАМН Н.Д. Ющука, акад. РАЕН Венгерова Ю.Я, 2009: с. 568-576.

6.Трансмиссивные инфекции и инвазии /Под общ. ред. Н.В. Чебышева – М: Мединформ,

2005:440 с.

7.Панин В.Д. Клинико-патогенетические особенности коксиеллеза и его исходов: Автореферат дисс. канд. мед. наук. – Москва, 1994: 20 с.

8.Пашанина Т.П., Рыбкина Р.А., Смелянский В.П. Ку-лихорадка: Этиология, эпидемиология, клиника, лабораторная диагностика, лечение: Методические рекомендации / Комитет по здравоохранению Волгоградской области, ВолгНИПЧИ. - Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2004. - 28 с.

9.Малеев В.В, Василькова В.В., Галимзянов Х.М. и др. Особенности клинического течения коксиеллеза в Астраханской области //Инфекционные болезни, 2004; том 2, №1: с. 92-99.

10.Жаркова В.В. Клинико - патогенетические особенности и оптимизация терапии коксиеллеза на современном этапе. Автореферат дисс. канд. мед. наук - Москва, 2007: 23с.

43