ЛИХОРАДКА КУ У ВЗРОСЛЫХ

Лихорадка Ку – это название нозологической формы используемое в Международной классификации болезней МКБ-10, шифр А 78.0. Однако, ввиду того, что за последние десятилетия этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика болезни во многом расшифрованы, целесообразнее называть ее коксиеллезом – по роду возбудителя, как это предложил в 1953 году болгарский ученый С. Ангелов. Поэтому в настоящее время в научных исследованиях отечественных и зарубежных ученых используется именно термин "коксиеллез".

Коксиеллез - природно-очаговое заболевание, общее для животных и человека с потенциальной возможностью перехода в хроническую форму. Представляет важную медико- социальную проблему в связи с широким распространением возбудителя в различных климатогеографических зонах России, многообразием путей передачи инфекции (воздушно- пылевой, пищевой, контактный), профессиональным характером заражения лиц, занятых в животноводстве. Проявляется лихорадкой и другими общетоксическими симптомами, бронхитом, специфической атипичной пневмонией, поражением ЦНС и других систем организма.

Этиология.

Возбудителем болезни являются бактерии вида Coxiella burnetii, которые относятся к классу гамма-протеобактерий, порядку Legionellales, семейству Coxiellaceae, роду Coxiella (II группа патогенности). Коксиеллы являются грамотрицательными, облигатными внутриклеточными патогенами, вызывающими заболевание у большого числа видов домашних, промысловых и диких млекопитающих и птиц, человека. В природных очагах резервуаром коксиелл являются иксодовые и аргасовые клещи, дикие мелкие млекопитающие, среди сельскохозяйственных животных основными носителями является мелкий и крупный рогатый скот. Коксиеллы обладают высокой инвазивностью, могут проникать через неповрежденные слизистые и через микротравмы кожных покровов, обычно при оказании акушерской и ветеринарной помощи, при убое и разделке туш животных, в лабораторных условиях (культивирование микроорганизма). Они обладают высокой вирулентностью для человека: инфекционная доза в ряде случаев составляет менее 10 клеток. Возбудитель проявляет значительную выживаемость во внешней среде, особенно при низких температурах, в высушенном состоянии и во влажной среде.

По современным представлениям коксиеллез рассматривается как заболевание, при котором в патологический процесс вовлекается ряд органов и систем.

Установлено, что риккетсии Бернета размножаются преимущественно в мононуклеарных фагоцитах. В отличие от большинства риккетсиозов при лихорадке Ку нет первичного поражения эндотелия. Если поражения сосудов и возникает, то в результате хронического течения болезни и ограничивается периваскулитами без признаков панваскулита.

Клиническая классификация лихорадки Ку

По преобладанию клинического синдрома:

1) типичная (фебрильная);

2) бронхопневмоническая;

3) тифоподобная;

4) бруцеллезоподобная;

5) нервная.

Формы болезни

Симптомы и синдромы лихорадки Ку

Клиническая картина у больных коксиеллезом характеризуется выраженным полиморфизмом, который определяется не только механизмом передачи инфекции, инфицирующей дозой, но и уровнем защитных сил макроорганизма.

Лихорадка. Практически всегда (98,5% случаев) лихорадка Ку начинается остро с головной боли, потрясающего озноба, общего недомогания, и уже в первые часы заболевания температура тела достигала высоких цифр (380–400 С). В среднем длительность лихорадочного периода составляет 15 дней.

Экзантема. При коксиеллезе трансмиссивный механизм передачи не относится к числу ведущих. Однако в природных очагах риккетсиозов при проведении диагностического поиска выявление первичного аффекта имеет большое значение. Экзантема у наблюдаемых больных чаще полиморфного характера: пятнисто-папулезная и розеолезно-папулезная.

Поражение дыхательной системы. У каждого пятого больного регистрируются патологические изменения со стороны дыхательной системы. В начале болезни пациенты отмечали появление сухого кашля, в дальнейшем присоединение болей в грудной клетке, усиливающихся при кашле, дыхании, в единичных случаях больных беспокоила одышка. Физикально пневмонии характеризовались укорочением перкуторного звука над пораженной областью легкого, наличием сухих и разнокалиберных влажных хрипов. Рентгенологические исследования подтверждали выявленные изменения в легких, выставлялся диагноз: интерстициальная пневмония.

Поражение сердечно-сосудистой системы. Изучение изменений со стороны сердечно – сосудистой системы - в виде наличия у больных брадикардии, гипотонии, а также приглушенных и даже глухих тонов сердца, позволило говорить о возникновении миокардитов коксиеллезной этиологии.

Поражение гепатобиллиарной системы. Гепатомегалия при коксиеллезе наблюдается практически у каждого пациента. Кроме того, часто она сопровождается и появлением картины специфического риккетсиозного гепатита.

Поражение нервной системы. У всех больных коксиеллезом имеют место симптомы поражения функций как центральной, так и периферической нервной системы, различной степени выраженности. Одним из ведущих симптомов является головная боль. Другим важным признаком поражения центральной нервной системы у больных коксиеллезом явились бессонница или прерывистый (беспокойный) сон. Более половины больных, помимо головной боли, предъявляют жалобы на боли в глазных яблоках, особенно выраженные в первые дни заболевания. Поражение периферической нервной системы наблюдалось в виде миалгий, артралгий. Признаки поражения вегетативной нервной системы у наблюдаемых пациентов встречаются практически постоянно - общая слабость, озноб, нередко выраженный, повышенная потливость.

Клиническая диагностика коксиеллеза затруднена полиморфизмом симптоматики. Необходимо учитывать эпидемиологические предпосылки – пребывание в эндемических очагах, контакт со скотом, употребление сырого молока, уровень заболеваемости коксиеллезом. Во время эпидемических вспышек диагностика облегчается и можно выявить даже нетипичные формы болезни. Из клинических проявлений диагностическое значение имеют следующие признаки: острое начало, быстрое повышение температуры тела до высоких цифр, ретроорбитальные боли, гиперемия лица, инъекция сосудов склер, развитие преимущественно интерстициальной пневмонии, гепатомегалия, признаки риккетсиозного гепатита.

Показания к проведению обследования на лихорадку Ку:

 — больные с лихорадкой различного типа более 5 дней и симптомами интоксикации различной степени выраженности;

 — больные с лихорадкой и поражением дыхательной системы в виде бронхитов и пневмоний;

 — больные с лихорадкой и экзантемой полиморфного характера;

 — больные с лихорадкой и поражением гепатобиллиарной системы (гепатомегалия, желтуха различной интенсивности);

 — больные, поступающие из природного очага коксиеллеза.

Диагноз лихорадку Ку устанавливается в первую очередь на основании клинической и эпидемиологической картины и подтверждается лабораторными данными – выделением возбудителя или нарастанием титра АТ

Клинические признаки, повышающие вероятность диагноза коксиеллез (присутствие более одного из следующих симптомов):

 — фебрильная лихорадка длительностью более 5 дней ремитирующего или постоянного типа;

 — головная боль;

 — выраженная потливость;

 — ретроорбитальные боли;

 — сухой кашель;

 — экзантема полиморфного характера;

 — гепатомегалия;

 — желтуха различной интенсивности.

Клинические признаки, уменьшающие вероятность диагноз коксиеллез:

 — кратковременное повышение температуры;

 — катаральный синдром;

 — лимфаденопатия;

 — геморрагический синдром;

 — поражение опорно-двигательного аппарата;

 — боли в поясничной области, олигурия, гематурия;

 — симптомы менингита или менингоэнцефалита;

 — лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения.

При формулировке диагноза "Лихорадка Ку" учитывают особенности клинического течения болезни (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

 — Осложнение:

 — Сопутствующее заболевание:

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз Лихорадка Ку.

Основные принципы реабилитации:

Больных лихорадкой Ку или лиц с подозрением на это заболевание госпитализируют в палаты-боксы инфекционного отделения. В очаге осуществляют текущую и заключительную дезинфекцию хлорсодержащими препаратами. Лицам из очага инфекции проводят экстренную антибиотикопрофилактику: доксициклин по 0,2г один раз в сутки.

Проводят комплекс ветеринарных, противоэпидемических и санитарно – гигиенических мероприятий.

Лицам из группы риска (животноводы, рабочие мясокомбинатов, ветеринары, зоотехники) проводят активную специфическую профилактику вакциной лихорадки Ку М-44 живой сухой накожной

Лечение больных осуществляется в стационаре (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) по направлению врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-инфекционистами с привлечением необходимых консультантов- специалистов и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Код по МКБ-10: А78

Код по МКБ-10: А78

Код по МКБ-10: А78

Клинические признаки, повышающие вероятность диагноза "Лихорадка Ку" (присутствие более одного из следующих симптомов):

 — фебрильная лихорадка длительностью более 5 дней ремитирующего или постоянного типа;

 — головная боль;

 — выраженная потливость;

 — ретроорбитальные боли;

 — сухой кашель;

 — экзантема полиморфного характера;

 — гепатомегалия;

 — желтуха различной интенсивности.

Клинические признаки, уменьшающие вероятность диагноза "Лихорадка Ку":

 — кратковременное повышение температуры;

 — катаральный синдром;

 — лимфаденопатия;

 — геморрагический синдром;

 — поражение опорно-двигательного аппарата;

 — боли в поясничной области, олигурия, гематурия;

 — симптомы менингита или менингоэнцефалита;

 — лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения;

При подозрении на лихорадку Ку акцент делается на наличие ключевых сведений в анамнезе и характерных симптомов при осмотре, с обязательным детальным рассмотрением альтернативных диагнозов.

Постановка предварительного (клинического) диагноза:

Осуществляется путем проведения предварительной дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих:

1) с лихорадкой;

2) с пневмонией;

3) с увеличением печени

4) с экзантемой

с учетом данных эпидемиологического анамнеза:

1) пребывание в эпидочаге коксиеллеза;

2) работа в животноводстве;

3) алиментарный фактор (употребление молока без и продуктов из него приготовленных без термической обработки);

4) укус клеща.

Верификация диагноза "Лихорадка Ку" достигается:

1) выявлением в крови или тканях Coxiella burnetii (культуральный метод) или ДНК Coxiella burnetii (метод ПЦР)

или

2) выявлением в крови нарастания титра специфических антител в 4 и более раз

или

3) при исключении всех заболеваний, сходных с лихорадкой Ку.

Критерий гарантированного исключения острой формы лихорадки Ку

отсутствие лихорадки

Дифференцировать лихорадку Ку приходится с инфекционными болезнями (тифами, паратифами, бруцеллезом, туляремией, пневмониями различной этиологии, в том числе орнитозом, гриппом, аденовирусной инфекцией, иерсиниозом, лептоспирозом, вирусным гепатитом), с неинфекционными заболеваниями (с системными заболеваниями соединительной ткани, туберкулезом).

При длительной лихорадке и симптомах интоксикации исключают следующие заболевания:

 — тифопаратифозные болезни;

 — бруцеллез;

 — системные заболевания.

При наличии экзантемы исключают:

 — астраханскую риккетсиозную лихорадку;

 — крымскую геморрагическую лихорадку;

 — иерсиниоз

При поражении дыхательной системы исключают:

 — грипп

 — орнитоз

 — острые пневмонии

 — туберкулез

При поражении гепатобиллиарной системы необходимо исключить:

 — вирусные гепатиты;

 — инфекционный мононуклеоз;

 — лептоспироз.

Дифференциально-диагностические критерии лихорадки Ку:

 — эпидемиологические данные – употребление в пищу сырого молока и молочных продуктов домашнего приготовления, содержание домашнего хозяйства – скот, птица;

 — длительная ремитирующая лихорадка, сопровождающаяся выраженной потливостью, бессонницей; возможность рецидивов и затяжного течения;

 — частое поражение дыхательной системы в виде интерстициальной пневмонии;

 — наличие брадикардии, гипотонии, аускультативных изменений в сердце, указывающих на возникновение токсических миокардитов;

 — гепатомегалия в подавляющем большинстве случаев;

 — возникновение риккетсиозного гепатита – желтухи на коже, видимых слизистых и изменения печеночных проб

 — сохранение длительного астеновегетативного синдрома;

 — единичные проявления катарального синдрома;

 — редкое увеличение регионарных лимфатических узлов;

 — отсутствие менингеальных симптомов и энцефалитических расстройств.

Пациентам следует назначать лечение со ступени наиболее соответствующей степени тяжести болезни.

Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточный – необходимо задуматься над диагнозом и оценить сопутствующие заболевания

Ступень 1

Этиотропная терапия

антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин, юнидокс солютаб) по 200 мг/сут или левомицетин по 0,5 4раза в сутки перорально в течение 5-7 дней (до нормализации температуры). При непереносимости тетрациклина – рифампицин или макролиды (азитромицин)

Патогенетическая терапия

пероральная дезинтоксикационная терапия

Ступень 2

Этиотропная терапия

антибиотик тетрациклинового ряда (доксициклин, юнидокс солютаб) по 200 мг/сут или левомицетин по 0,5 4раза в сутки перорально, до нормализации температуры (5-7 дней). При непереносимости тетрациклина – рифампицин или макролиды (азитромицин). При наличии бронхитов, пневмонии – добавление второго антибиотика, возможно парентеральное введение (курс 8-10 дней). Длительно сохраняющиеся рентгенологические изменения в легких не считают показанием к пролонгированию этиотропной терапии.

Патогенетическая терапия

внутривенная дезинтоксикационная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами.

Ступень 3

Этиотропная терапия

комбинированная антибактериальная внутривенная терапия. При развитии эндокардита – длительный курс лечения антибактериальными препаратами тетрациклинового ряда (тетрациклин по 0,25 мг 4 раза в сутки) + ко-тримоксазол (по 960 мг/сут) в течение 2 месяцев.

Патогенетическая терапия

внутривенная дезинтоксикационная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами;

глюкокортикостероиды (преднизолон 30-180 мг/сут, 5-8 дней); гепатопротекторы*

витамины группы В*

иммунокоррегирующая терапия (имунофан - в/м в течение 10 дней по схеме: 1-й день – 2 мл, со 2-го по 6-й день – по 1 мл, далее - на 8-ой и 10-ый день по 1 мл).

* при наличии клинических и лабораторных данных, указывающих на риккетсиозный гепатит

Критерии эффективности проводимой терапии:

 — снижение температуры до нормальных цифр в течение 2-3-х дней от начала этиотропной терапии;

 — уменьшение выраженности симптомов интоксикации;

 — отсутствие или слабо выраженный астеновегетативный синдром в период реконвалесценции;

 — отсутствие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардита, эндокардита);

 — клинические и рентгенологические признаки "разрешения" пневмонии; - нормализация гемодинамических показателей; - угасание экзантемы; - нормализация размеров печени; - регресс желтухи;

 — нормализация биохимических показателей крови.

Критерии эффективности проводимой иммунокоррегирующей терапии:

 — сокращение продолжительности лихорадочного периода;

 — сокращение продолжительности интоксикационного синдрома;

 — отсутствие длительного астеновегетативного синдрома в период реконвалесценции;

 — сокращение продолжительности желтухи;

 — отсутствие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардита, эндокардита)

проведения дифференциальной диагностики

 — общий анализ крови;

 — общий анализ мочи;

 — биохимическое исследование крови:

общий билирубин и его фракции, АЛТ АСТ – позволит определить степень поражения гепатобиллиарной системы при коксиеллезе

общий белок – уровень интоксикации С-реактивный белок, ревматоидные пробы – для исключения системного заболевания

 — рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

 — исследование мокроты (при наличии);

 — ЭКГ;

 — УЗИ органов брюшной полости;

 — РСК с антигенами Бернета (для верификации диагноза):

* антитела к антигену второй фазы свидетельствуют об остром патологическом процессе (выявляются с 9-го дня болезни и сохраняются в крови в течение десятка лет). Самые высокие титры (1/256 – 1/2048) регистрируются на 3-4-й неделе заболевания

* для дифференциации маркеров острого процесса и «анамнестических антител» необходимо исследование крови в динамике в парных сыворотках. Подтверждением диагноза является нарастание титра антител к коксиеллам Бернета в 4 и более раз.

 — ИФА

Иммуноферментная тест-система позволяет выявлять антитела к коксиеллам Бернета в сыворотке крови человека как на ранних стадиях болезни, так и на протяжении ряда лет после перенесенной лихорадки Ку, поэтому может быть использована для текущей и ретроспективной диагностики этой инфекции. Для дифференциации стадии заболевания следует использовать парные сыворотки крови с интервалом в 7-10 дней: нарастание титров антител в 4 раза и более свидетельствует о текущей коксиеллезной инфекции.

 — метод ПЦР (выявление ДНК возбудителя)

При проведении дифференциальной диагностики (в зависимости от заболеваний):

 — РСК с риккетсиями Провачека

 — Гемокультура

 — РА лептоспир

 — ИФА на маркеры ВГА, ВГВ

 — Эхокардиография

 — Компьютерная томография

 — консультация специалистов: фтизиатр (при затяжной пневмонии), кардиолог (при наличии симптомов, указывающих на миокардит или эндокардит), ревматолог (при длительной лихорадке с повышением СРБ, изменением ревматоидных проб)