ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ У ВЗРОСЛЫХ

Лихорадка денге (костоломная лихорадка, суставная лихорадка, лихорадка жирафов, пятидневная лихорадка, семидневная лихорадка, финиковая болезнь) – острая зооантропонозная арбовирусная инфекция, передающаяся трансмиссивно и протекающая в двух формах:

Лихорадка денге распространена в тропиках и субтропиках, что связано с ареалом обитания комаров – переносчиков вируса. Широкое распространение, высокая заболеваемость с развитием эпидемий и значительной летальностью ставят лихорадку денге в ряд инфекций мирового значения.

В последние полвека заболеваемость денге увеличилась в 30 раз. По последним оценкам ВОЗ, ежегодно 2,5-3 миллиарда человек подвергаются риску заражения денге, заболевают 50-100 млн. человек, из них около 500 000 больных переносят тяжелую денге, 20 000 больных погибают. В настоящее время лихорадка денге является эндемической более чем в 100 странах Африки, Америки, Восточного Средиземноморья и Западной части Тихого океана. Более 75% больных регистрируются в Американском регионе (Центральная и Южная Америка, Карибский бассейн), Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, а темпы распространения лихорадки приобрели угрожающий характер.

«Современная денге» стремительно «осваивает» новые территории. Благодаря быстрому перемещению людей и товаров, урбанизации и изменению климатических условий население рискует заразиться денге вне традиционных тропических и субтропических зон ее распространения. Эксперты ВОЗ предупреждают об угрозе вспышки денге в Европе. В 2010 г. случаи местной лихорадки денге впервые были зарегистрированы во Франции и Хорватии. Вспышка денге осенью 2012 г. на о. Мадейра охватила более 1800 человек, а завезенные случаи были выявлены в пяти других странах Европы, помимо континентальной Португалии.

В России регистрируются завозные случаи, число которых растет с каждым годом: в 2010 – 2012 гг. – 71 случай, с января по сентябрь 2013 г. – 134 случая, большинство из которых прибыли из Таиланда.

Возбудитель денге (DENV) относятся к арбовирусам семейства Flaviviridae рода Flavivirus и имеет достаточно сложную структуру. РНК вируса кодирует три структурных белка: капсидный белок (С), предшественник мембраны/мембранный белок (PrM/M) и белок оболочки (E). Описаны семь неструктурных белков (NS) DENV: NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4A- NS4B-NS5, ответственных за вирусную репликацию и играющих важную роль в патогенезе болезни. В разных географических зонах выделены несколько серотипов вируса денге (DENV-1-4), тесно связанных между собой. Очевидной зависимости клинических проявлений болезни от серотипа вируса не установлено. Gubler DJ. (1998) сообщил, что в большинстве случаев геморрагическая лихорадка денге (DHF) и шоковый синдром денге (DSS) развивается у пациентов, вторично инфицированных другим серотипом вируса. Однако денге может протекать в виде геморрагической лихорадки и шокового синдрома и при первичном заражении. В эндемических регионах DSS чаще развивается у пациентов, инфицированных вирусом DENV-2, в прошлом перенесших лихорадку денге (DF), вызванную другими серотипами DENV. Результаты клинических наблюдений подтверждены в экспериментах in vivo на обезьянах. В Малайзии и Индонезии описаны случаи тяжелого течения денге с поражением ЦНС (транзиторный парез с гипорефлексией; энцефалит с летальным исходом), вызванные серотипом DENV_-3.

Вирус инактивируется кипячением и обычными дезинфектантами.

Ареал распространения заболевания – тропики и субтропики, ограниченные изотермами +10°С, на территориях от 35°ю.ш. до 35°с.ш. (в теплые годы летом до 45°с.ш.), на высоте не более 1000 м над уровнем моря, что соответствует ареалу обитания переносчика.

Восприимчивость человека и обезьян к вирусу денге чрезвычайно высокая. Заражение происходит даже при однократном укусе самок комаров рода Aedes, главным образом, Aedes aegypti, обитающих в жилище и сохраняющих вирус пожизненно (1-4 мес). Нападают на человека днем; нуждаются в многократном кровососании, что увеличивает вероятность передачи возбудителя. Наиболее активны при температуре 25–28° С. Становятся заразными через 8–12 дней после кровососания в зависимости от температуры внешней среды. При температуре ниже 15°C теряют способность передавать вирус.

Aedes albopictus, второй по значимости переносчик денге в Азии, распространился в Северную Америку и Европу благодаря международной торговли старыми шинами (среда размножения), товарообмену (например, торговля декоративным бамбуком) и способности быстро адаптироваться к новой среде (толерантность к температурам ниже нуля, гибернация и способность укрываться в микросредах). Больной человек и обезьяна становятся заразными за сутки до клинических проявлений болезни и в течение последующих 3-5 (максимум 12) дней.

В тропиках циркуляция вируса происходит круглогодично; заболеваемость увеличивается после сезона дождей, когда возрастает численность переносчика.

Имеется 3 варианта природной циркуляции вируса денге:

1) в джунглях между обезьянами через зоофильных комаров;

2) в сельских очагах на границе с дикой природой – через комаров, способных питаться как на животных, так и на людях;

3) в городских условиях между людьми через антропофильных комаров с формированием стойких антропонозных очагов.

Человек заразен с последнего дня инкубационного периода и в течение первых 3 – 5 дней болезни.

Классической лихорадкой денге на эндемичных территориях болеют местные дети и приезжие; в популяции доминируют субклинические и легкие формы.

Геморрагическая/шоковая форма заболевания на эндемичных территориях обычно является детской болезнью, наибольшая заболеваемость отмечается у детей до года и в возрасте 3–4 лет. Среди приезжих тяжелые формы денге составляют около 1 %.

Во время болезни и в течение 2–3 месяцев после выздоровления человек невосприимчив к заражению другими серотипами вируса денге.

После перенесенной лихорадки денге развивается пожизненный типоспецифический иммунитет. Перекрестный иммунитет временный (1-3 года)

Крупные эпидемии, при которых переболевает 60 – 70% (до 90%) населения, обычно связаны с заносом нового для данной территории варианта вируса или же с появлением больших неиммунных контингентов (военные, строители).

При «классической» лихорадке денге (DF) первичная репликация DENV происходит в регионарных лимфатических узлах и клетках эндотелия сосудов. В конце инкубационного периода развивается вирусемия, клинически проявляющаяся симптомами интоксикации и поражением различных органов и систем. Повторная волна лихорадки связана с органными поражениями (при DHF/DSS лихорадка однофазная). При выздоровлении в крови накапливаются комплементсвязывающие и вируснейтрализующие антитела, сохраняющихся несколько лет.

Патогенез DHF/DSS недостаточно изучен. В литературе широко обсуждается вирусная и иммунологическая гипотеза патогенеза денге, протекающей с геморрагическим синдромом, тромбоцитопенией, плазмопотерей и органными поражениями. По мнению приверженцев вирусной гипотезы, генетические и структурные различия DENV, способствующие вирусной изменчивости, ответственны за развитие тяжелой денге. Исследования de Borba L. et al. (2012) доказали, что мутации в белках Е и NS3 усиливают репликацию и вирулентность DENV.

Однако критический период лихорадки денге наблюдается не на пике виремии, а, как правило, в период снижения вирусной нагрузки. Поэтому многие исследователи считают, что ведущая роль в патогенезе лихорадки денге принадлежит иммунологическим факторам: адаптивному иммунному ответу, медиаторам воспаления и аутоиммунитету. Антитело- зависимая активация является хорошо известным звеном патогенеза лихорадки денге. В большинстве случаев DHF развивается при заражении другим серотипом вируса при сохраняющихся в крови антителах к предыдущему серотипу вируса (первые 1-4 года после болезни), т.к. имеющие в крови больного гетерологичные антитела не могут нейтрализовать другой вирус. При заражении другим серотипом DENV предшествующие IgG-антитела взаимодействуют с FcγR, рецепторами мембраны моноцитов и макрофагов, обеспечивая активное его проникновение в клетку. Согласно новой гипотезе внутренней антитело- зависимой активации FcγR-опосредованное проникновение DENV в клетку подавляет врожденный иммунитет, повышает синтез ИЛ-10 и инициирует переключение иммунного ответа с Th1 на Th2, способствует увеличению вирусной нагрузки и синтезу субнейтрализующих антител. Массивная репликация вируса и высвобождение вирусных антигенов на фоне вторичного иммунного ответа способствуют образованию иммунных комплексов, усилению альтернативного пути активации комплимента с увеличением содержания С3а и С5а, активации кининовой системы, повышению продукции лимфокинов (sTNFR, TNFα, IL-8, IFN-γ и др.). Вследствие этого развивается апоптоз эндотелиоцитов с последующим увеличением проницаемости сосудистой стенки, потерей плазмы и геморрагиями. Прогрессированию геморрагического синдрома способствует тромбоцитопения, развивающаяся вследствие нарушения продукции тромбоцитов в костном мозге и образования дефектных тромбоцитов. Немаловажную роль в патогенезе денге играет выработка аутоантител к тромбоцитам, эндотелиальным клеткам, факторам свертывания крови и молекулярная мимикрия между клетками больного и белками NS1, prM, E DENV, приводящая к перекрестной реактивности антител anti-NS1, anti-prM и anti-E с последующей дисфункцией тромбоцитов, апоптозом эпителиальных клеток, нарушением свертывания и макрофагальной активацией.

До недавнего времени считалось, что заражение DENV может протекать бессимптомно или манифестировать в виде недифференцированной лихорадки, лихорадки денге и геморрагической лихорадки денге с развитием шокового синдрома денге или без него. Однако предложенная на основании анализа течения болезни у детей в Юго-восточной Азии классификация денге по степеням (I-IV) (схема 1 в п.6), оказалась трудно применимой в практике и в 13,7% случаев не позволяет даже опытным экспертам классифицировать болезнь. Особую озабоченность в последние годы вызывает тот факт, что появились нетипичные клинические проявления денге, а болезнь стала регистрироваться вне традиционных зон распространения и в другой возрастной группе. Jhamb R et al. (2010) сообщили о частой встречаемости у взрослых на ранней стадии денге болей в животе (51,3%), тошноты (42,1%), рвоты (61,8%) и симптомов недостаточности кровообращения (7,89%) без плазмопотери, которые могут быть предвестниками тяжелого течения болезни, но не учитываются классификацией, предложенной ВОЗ для DHF/DSS. Положительный турникетный тест не позволяет дифференцировать DHF и DF. Тромбоцитопения регистрируется у 8,6-96% больных, плазмопотери у 6-95% пациентов, геморрагические проявления у 22-93% больных DHF.

В соответствии с Международными медико-санитарными правилами (ВОЗ, 2007), санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.4.2318-08 «Санитарная охрана территории Российской Федерации» лихорадка денге входит в перечень инфекционных (паразитарных) болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории РФ. При подозрении на лихорадку денге врач должен следовать рекомендациям ВОЗ и выявить клинические проявления синдрома острой геморрагической лихорадки (острое начало лихорадки продолжительностью менее 3 недель и наличие любых двух симптомов из перечисленных: геморрагическая или пурпурная сыпь, носовое кровотечение, кровохарканье, наличие крови в стуле, другой геморрагический симптом, отсутствие известных предрасполагающих факторов) и/или острого «системного» синдрома (острое лихорадочное заболевание, характеризующееся тремя или более симптомами из перечисленных, касающихся различных систем организма: потеря аппетита и веса, тошнота и рвота, дискомфорт в брюшной полости, потливость и озноб, головная боль, боль в мышцах, суставах, спине; сыпь, отсутствие известных предрасполагающих факторов).

Порядок проведения эпидемиологической диагностики, включающей клинические, эпидемиологические и диагностические (этиологические) критерии лихорадки денге представлен в схеме3

Инкубационный период лихорадки денге 3–15 дней (чаще 5–8 дней).

Классическая лихорадка денге чаще развивается в результате первичного инфицирования вирусом денге независимо от серотипа.

Болезнь начинается остро с подъема температуры. Лихорадка длится 1-7 дней. Типична двугорбая «седловидная» температурная кривая (первая волна лихорадки 2–4 дня, период апирексии 1–3 дня и повторное повышение температуры на 1–3 дня), но лихорадка может быть и в виде одной волны. Выражены миалгии и артралгии, приводящие к скованности движений; у детей явления фарингита; анорексия, тошнота и рвота. Лицо гиперемировано, склеры инъецированы, энантема на мягком небе, гиперемия глотки, полиаденит. Тахикардиясменяется относительной брадикардией со 2–3 дня болезни. На 3–5 день появляется макуло- папулезная сыпь, сначала на груди, потом на теле и конечностях; характерна энантема на слизистой глотки и щек. Сыпь производит впечатление сливной эритемы и часто сопровождается сильным зудом; через 2–4 дня развивается отрубевидное шелушение. В первые дни болезни отмечается лейкоцитоз, затем выраженная лейкопения, лимфо- и моноцитоз. В периоде реконвалесценции типична длительная астения (4–8 нед.).

У 1–2% больных может наблюдаться петехиальная сыпь, но, в отличие от геморрагической/шоковой лихорадки денге, тромбоцитопения отсутствует, гематокрит нормальный.

Геморрагический синдром/шок отсутствуют.

Прогноз благоприятный; крайне редко возможно развитие комы.

Геморрагическая/шоковая лихорадка денге развивается, как правило, у иммунных лиц, жителей эндемичных районов и у детей до года, имеющих материнские антитела. Болезнь возможна спустя 2–3 мес после первичной инфекции, иногда в пределах того же сезона. На эндемичных территориях болеют главным образом дети, максимальная заболеваемость приходится на возраст до года и от 3 до 4 лет. Вместе с тем, описаны единичные случаи первичной геморрагической/шоковой лихорадки денге.

Начало болезни острое, температура повышается до 39-400С; лихорадка длится 2 – 7дней, сопровождается рвотой и болями в животе. Характерны увеличение и болезненность печени, повышение трансаминаз (больше АсАТ). Наиболее опасно развитие шока и геморрагического синдрома, что происходит на 3-6 день болезни на фоне снижения температуры. Прогностическое значение имеют повышение гематокрита и тромбоцитопения.

Классификация ВОЗ предусматривает 4 степени геморрагической/шоковой денге:

Степени 3 и 4 объединяют как шоковый синдром денге.

Смерть наступает на 4–5 день. Летальность без лечения – 50%, на фоне лечения – 1%.

В начальные дни болезни трудно прогнозировать ее дальнейшее течение. Наиболее опасным является период апирексии, следующий за первой лихорадочной волной – это критический период, определяющий прогноз.

В 2012 году ВОЗ рекомендовала к применению новую классификацию лихорадки денге, в которой акцент делается на тяжести болезни и раннем выявлении предвестников, выделив лихорадку денге без предвестников (warning sign), лихорадку денге с предвестниками и тяжелую денге схема2.

В течении болезни разделяется на 3 периода: лихорадочный (1–3 день), критический (4–8 день) и выздоровления (с 8 дня), что соответствует двугорбой температурной кривой (первая волна лихорадки, период апирексии, второй кратковременный подъем температуры).

Лихорадочный период сопровождается миалгией и артралгией, скованностью движений. Типичны анорексия, тошнота и рвота, иногда – диарея. Характерны гиперемия и отек лица, фарингит, полиаденит. Выражена лейкопения; могут быть положительны симптомы щипка и жгута. На 3–4 день появляется кореподобная сыпь (сначала на теле, потом на лице и конечностях). Этот период опасен развитием дегидратации и неврологических расстройств на фоне лихорадки, у детей возможны судороги на фоне фебрильной лихорадки.

Критический период начинается со снижения температуры на 4–8 день болезни. Длительность периода клинически значимой плазмореи составляет 24–48 часов.

Лихорадка денге без угрожающих симптомов означает, что критическая фаза переходит в выздоровление, что происходит у большинства больных.

Угрожающими симптомами, предшествующими шоку, являются: многократная рвота и интенсивные боли в животе, увеличение размеров и болезненность печени; похолодание конечностей, тахикардия; иногда – возбуждение или сонливость, но обычно сознание сохранено. Пропотевание плазмы из сосудистого русла в ткани и полости приводит к появлению гидроторакса и асцита. Возможны кровоточивость слизистых и из мест инъекций. Возрастание гематокрита на фоне снижения количества тромбоцитов до 100 Х 109/л, обычно на фоне лейкопении < 5х10⁹/л, служат ранними признаками плазмореи.

Денге с наличием угрожающих симптомов требует экстренной инфузионной терапии; адекватное лечение обычно ведет к выздоровлению.

Тяжелая денге характеризуется картиной шока, и/или развитием массивных кровотечений, и/или тяжелой органной недостаточностью.

После короткого периода (часы) угрожающих симптомов (см. выше) появляется тахикардия, при сохранном систолическом АД уменьшается пульсовое давление (становится менее 20 мм рт. ст.); появляются одышка, головокружение, возможен ортостатический коллапс. Затем давление резко падает – как систолическое, так и диастолическое, развивается шок. Типична гипотермия. Больные становятся беспокойными, затем сонливыми; у детей теряется зрительный контакт с родителями, реакция на болезненные процедуры. Длительная гипотензия обычно связана с кровопотерей. Массивные кровотечения могут провоцироваться применением аспирина, кортикостероидов. При длительном шоке вследствие недостаточной перфузии органов возникает полиорганная недостаточность, метаболический ацидоз; на фоне шока и кровопотери снижается гематокрит, появляется лейкоцитоз, повышаются уровни трансаминаз (могут превышать 1000 ЕД/л). Однако, тяжелые органные поражения (острая почечная или печеночная недостаточность, энцефалит, миокардит) возможны и при отсутствии шока. Избыток вводимой жидкости вызывает респираторный дистресс-синдром. Большая часть летальных исходов связана с шоком, особенно на фоне избыточного введения жидкостей.

Период выздоровления начинается с 8–9 дня болезни. Если больной пережил критические 24–48 часов, то последующая реабсорбция плазмы из тканей занимает 48–72 часа. Общее состояние улучшается, появляется аппетит, возрастает диурез. Нередко появляется обильная сливная эритематозная или петехиальная сыпь, обычно зудящая; на фоне эритемы небольшие участки кожи без сыпи выглядят как «светлые островки». В этот период типичны брадикардия и диффузные электролитные изменения на ЭКГ. Гематокрит стабилизируется или снижается, нормализуется содержание лейкоцитов и затем тромбоцитов. Основная опасность в этом периоде связана с избыточным введением жидкости, что приводит к гидротораксу или асциту, а также отеку легких и острой сердечной недостаточности.

Выписка из стационара проводится при улучшении самочувствия пациента, нормализации аппетита, диуреза, отсутствии лихорадки не менее 24 часов без использования жаропонижающих средств; отсутствии признаков дыхательной недостаточности, нормализации показателя гематокрита и уровня тромбоцитов крови.

Прогноз исхода лихорадки денге зависит от формы болезни и своевременности начатой квалифицированной медицинской помощи.

Диагноз лихорадки денге можно считать обоснованным в случаях имеющихся эпидемиологических данных, а также особенностей клинической картины и динамики развития, свойственной этому заболеванию.

Лихорадку денге следует предполагать у лихорадящего больного из эндемичного региона, особенно при наличии двугорбой температурной кривой, артралгий и миалгий, полиаденита, коре- или скарлатиноподобной сыпи, лейкопении.

В связи с выраженным клиническим полиморфизмом заключительный диагноз лихорадки денге должен быть подтвержден специфическими методами лабораторной диагностики – вирусологическими, иммунологическими исследованиями, а также методами, позволяющими осуществлять детекцию вирусной РНК.

Вирусологический метод исследования является (выделение культуры вируса, вирусной РНК, антигена вируса (NS₁) наиболее достоверным, но достаточно трудоемким, в связи с чем его выполнение доступно вирусологическим лабораториям крупных научно- исследовательским учреждений. Для обнаружения DENV, РНК DENV (метод ОТ-ПЦР с генотипированием) и NS₁ DENV (метод ELISA) исследуют сыворотку, плазму, отмытую лейкоцитарную пленку и ликвор больного; пробы, полученные при аутопсии (гомогенизированная ткань легких и печени, реже - тимуса, селезенки, лимфатических узлов, кожу, ликвор и серозные оболочки), полученные в первые 4-5 дней от начала болезни.

Классическую лихорадку денге ВОЗ рекомендует диагностировать, опираясь на следующие критерии: острое начало в сочетании с двумя и более признаками из перечисленных: головная боль, ретроорбитальная боль, миалгия, артралгия, экзантема, геморрагические проявления, лейкопения, обнаружение антител к вирусу денге (специфических Ig M, Ig G методом ELISA; в титре 1:1280 и выше методом РТГА при первичном инфицировании, в титре 1:2560 и выше при повторном инфицировании (если для исследования доступна только одна проба от больного); или четырехкратная динамика титра антител при исследовании образцов крови больного с интервалом 10-14 дней).

По окончании острой фазы болезни серологические тесты являются основными для постановки диагноза (ELISA,РТГА, РН, дот-блот иммуноанализ, РСК). Антительный ответ зависит от состояния иммунной системы. Антитела обнаруживаются у 50% больных на 3-5-й день болезни , у 80% больных - к 6 дню болезни и 99% больных - на 10 день болезни. Уровень IgM достигает максимума примерно через две недели после появления симптомов денге, а затем снижается до неопределяемого уровня в течение 2-3 месяцев. Антитела IgG обычно определяются в низких титрах в конце первой недели болезни, медленно нарастают в дальнейшем и могут сохраняться в крови переболевшего пожизненно. Во время вторичного инфицирования DENV титры антител быстро нарастают. Антитела класса IgG определяются на высоком уровне даже в острый период болезни и персистируют до 10 месяцев, иногда пожизненно. IgM обнаруживают в более низком титре, чем при первичном инфицировании, у некоторых больных не выявляются вовсе. Дифференцировать первичную и вторичную денге позволяет и РТГА.

Для предупреждения гипердиагностики эксперты ВОЗ рекомендуют клинико- лабораторные критерии постановки диагноза геморрагической лихорадки денге:

Дифференциальный диагноз проводят с другими геморрагическими лихорадками, малярией, лептоспирозом, сепсисом, брюшным тифом, корью, краснухой, аденовирусной инфекцией, гриппом, гепатитами и др. Кроме того, возможны сочетания лихорадки денге и других инфекций. Особенно настораживающими в плане микс-инфекций являются лихорадка более 5 дней, картина острой почечной или печеночной недостаточности при отсутствии шока.

Наибольшую трудность для диагностики представляют случаи, при которых отсутствуют характерные эпидемиологические данные, а клиническая симптоматика ограничивается общеинтоксикационными симптомами.

Разграничение лихорадки денге от желтой и флеботомной лихорадки может вызывать затруднение, так как зоны распространения этих заболеваний совпадают.

Флеботомная лихорадка, так же как и лихорадке денге, начинается остро, характерны и сильные мышечно-суставные боли. Однако при москитной лихорадке отсутствует двухфазная температура, нет характерной для денге сыпи, боли в суставах выражены не так резко, походка не изменена.

Двухфазное течение желтой лихорадки, острое начало с ознобом, болевым синдромом, внешний вид больных (красное одутловатое лицо), лейкопения создают сходство с денге. Дальнейшее течение болезни помогает правильно установить диагноз. Во второй фазе желтой лихорадки появляются интенсивная желтуха (с красно-коричневым оттенком), умеренный гепатолиенальный синдром, геморрагический диатез, симптомы поражения почек. В разграничении с желтой лихорадкой помогают характерные для денге зудящая обильная сыпь, полиаденит. Последние два симптома и отсутствие желтухи — основные отличительные признаки геморрагических форм денге. В отличие от лихорадки денге при желтой лихорадке отмечается лейкоцитоз. Значительно увеличены размеры печени и селезенки, во вторую фазу лихорадки появляются желтуха и изменения со стороны почек. Иногда дифференцировать желтую лихорадку от лихорадки денге на основании только клинических данных невозможно, и тогда решающее значение приобретают лабораторные исследования.

По течению лихорадку денге напоминают четыре арбовирусные инфекции (колорадская клещевая лихорадка, лихорадка паппатачи, лихорадка долины Рифт, лихорадка реки Росс), но сыпь при них отсутствует.

С денге сходна лихорадка паппатачи: началом болезни, наличием головной боли и боли в мышцах, сезонностью, местом распространения. Классическую лихорадку денге отличает от паппатачи вторая лихорадочная волна, наличие изменений в суставах, экзантема, измененная походка, лимфаденопатия. Кроме того, паппатачи отличается от денге симптомом Тауссига и всегда имеющейся инъекцией сосудов склер в виде треугольника у наружных углов глаз (симптом Пика).

Начальные симптомы малярии — озноб, быстрое повышение температуры, головная боль и боль в мышцах, лейкопения — могут напоминать симптоматику первой лихорадочной волны денге. Однако для малярии характерно раннее увеличение размеров селезенки и печени, последующая периодичность характерных лихорадочных приступов (3- и 4-дневная малярия), большая продолжительность болезни. Денге от малярии отличается также обильной сыпью, полиаденитом, типичной походкой, сменой тахикардии брадикардией. Диагноз малярии подтверждается паразитоскопическими исследованиями крови (мазок, толстая капля).

От гриппа лихорадка денге отличается сезонностью, связанной с вылетом комаров, отсутствием катаральных явлений, а также внешним видом и походкой больных, наличием сыпи, полиаденита.

Наличие сыпи при денге вызывает необходимость дифференцировать ее с корью, скарлатиной, краснухой. От этих заболеваний денге отличают сильная головная, ретроорбитальная боль, боль в мышцах и суставах, характерная походка. Кроме того, в отличие от кори при лихорадке денге отсутствуют выраженные катаральные явления верхних дыхательных путей (кашель, насморк) пятна Вельского — Филатова — Коплика, четкая этапность (по дням) высыпаний. Сыпь при кори не сопровождается зудом. От скарлатины денге отличается отсутствием яркой ангины, выраженной, боли при глотании, бледного носогубного треугольника, «малинового» языка. При скарлатине лихорадка не носит двухволновой характер, в крови лейкоцитоз, а не лейкопения.

Лептоспироз от денге помогают отличить продолжительность болезни, симптомы поражения печени и почек, увеличение размеров селезенки, появление желтухи, типичный «склерит», лейкоцитоз в крови, нахождение лептоспир в крови и моче.

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

Методы специальной диагностики

При формулировке диагноза «Лихорадка денге» учитывают особенности клинического течения заболевания (клиническая форма, степень тяжести, течение заболевания) и приводят его обоснование.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

 — осложнение

 — сопутствующее заболевание

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз лихорадки денге.

Основные принципы реабилитации:

Критерии выздоровления/улучшения

не регламентировано.

Специфическая профилактика

в настоящее время отсутствует. В процессе разработки находятся, по крайней мере, восемь вакцин против лихорадки денге: тетравалентная живая аттенуированная вакцина - в заключительной стадии клинических испытаний, другие - субъединичная вакцина и ДНК- вакцина – на начальном этапе клинических исследований. На этапе доклинических исследований находятся разработки векторной и инактивированной вакцин от денге. В 2013 году объявлено о завершении разработки убитой вакцины против всех 4 серотипов вируса. В настоящее время проводятся ее клинико-эпидемиологические испытания. Ожидается лицензирование препарата в 2015 г.

Неспецифическая профилактика

Рекомендуются меры индивидуальной защиты от комаров (ношение одежды с длинным рукавом, использование репеллентов). Нельзя оставлять емкости с водой/для накопления воды рядом с жилищем, поскольку в них осуществляется выплод комаров- переносчиков. В эндемичном регионе место пребывания больного должно быть защищено от проникновения комаров Aedes (противомоскитные сетки на дверях, над кроватью, на окнах).

В последние годы широкое распространение получили специальные сетки пропитанные инсектицидными средствами. На эндемичных территориях проводятся мероприятия, направленные на снижение плотности популяции переносчика ниже критического уровня, при котором циркуляция возбудителя прерывается (инсектициды, ларвоциды).

В России лихорадка денге – завозная экзотическая инфекция, которая мало знакома врачам.

Классическая лихорадка денге является преобладающей формой среди завозных случаев и чаще имеет хороший прогноз. Геморрагическая/шоковая лихорадка денге у взрослых возможна при условии вторичного инфицирования не ранее чем через 2 месяца после первичной инфекции, встречается реже, однако в силу тяжести течения требует особого внимания.

Рекомендуется обследование на вирус денге лихорадящих больных, вернувшихся их эндемичных регионов, целесообразна госпитализация таких пациентов в инфекционные стационары.

Медицинская помощь оказывается в виде:

Медицинская помощь взрослым больным лихорадкой денге может оказываться в следующих условиях:

Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.

При выявлении у пациента лихорадки денге, не требующей лечения в условиях стационара, врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач) или средние медицинские работники медицинских организаций при наличии медицинских показаний направляют его на консультацию в кабинет инфекционных заболеваний медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом- инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами- специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара по направлению врача- терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших лихорадку денге.

Код по МКБ-10: А90

Код по МКБ-10: А90

Код по МКБ-10: А90

Код по МКБ-10: А90, А91

При выявлении больного с лихорадкой неясной этиологии, прибывшего из эндемических по денге районов (Юго-восточная Азия, Южная и Центральная Америка, Африка, страны Карибского бассейна, Тихоокеанские острова) необходимо провести следующее обследование: исследование мазка и «толстой капли» крови на наличие малярийного плазмодия; клинический анализ крови; клинический анализ мочи; биохимический анализ крови (печеночные трансаминазы, ГГТП, креатинин, мочевина); посев крови на стерильность. При тромбоцитопении 100x103/mm3 и менее клеток - определить группу крови и резус-фактор больного, коагулограмму, белковые фракции крови, КЩС. Предположить диагноз лихорадка денге позволяет нахождение в эндемическом районе, лихорадка, лейкопения, тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса, повышение показателя гематокрита, печеночных трансаминаз. Для дополнительного исследования и подтверждения диагноза необходимо провести серологическую диагностику и обнаружение РНК вируса денге методом ПЦР.

В связи с отсутствием этиотропной терапии больных классической лихорадкой денге лечат, используя симптоматические средства (оральная регидратация, дезинтоксикационная терапия, нестероидные противовоспалительные и антигистаминные препараты). Большинство больных, которым требовалось проведение только симптоматического лечения, выздоравливают через 9-12 дней.

Трудности возникают при лечении больных геморрагической лихорадкой денге. От своевременности и правильности назначения терапии зависит исход болезни. ВОЗ рекомендует придерживаться блок-схем при ведении больного денге в амбулаторных условиях и в стационаре (схема 4 и 5). Следует помнить, об опасности применения аспирина у детей в возрасте до 5-6 лет из-за возможного развития синдрома Рейе. Предпочтение следует отдавать парацетамолу (не более 4 г/сут) и ибупрофену. При развитии инфекционно- токсического шока или острой сосудистой недостаточности показана терапия глюкокортикоидами (преднизолон до 10-12 мг/кг/сут). С целью десенсибилизации назначают антигистаминные препараты. Для уменьшения катаболизма белков показаны ингибиторы протеаз. Антибактериальную терапию назначают только при развитии вторичных бактериальных осложнений.