Некоммерческое партнерство

«Национальное научное общество инфекционистов»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ У ВЗРОСЛЫХ

Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года

2014

1

«Лихорадка денге у взрослых" Клинические рекомендации

Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией Минздрава России по специальности "инфекционные болезни" на заседании 25 марта 2014 года и 8 октября 2014 года

Члены Профильной комиссии:

Шестакова И.В. (г. Москва), Малышев Н.А. (г. Москва), Лебедев В.В. (Южный Федеральный округ), Сологуб Т.В. (Северо-Западный федеральный округ), Агафонов В.М. (Архангельская область), Авдеева М.Г. (г. Краснодар), Александров И.В. (Новгородская область), Альбогачиева Э.И (Республика Ингушетия), Амбалов Ю.М. (г. Ростов-на-Дону), Аршба Т.Е. (Астраханская область), Афиногенова Л.А. (Республика Бурятия), Баташева И.И. (Ростовская область), Беляева Н.М. (г. Москва), Берова Р.М. (Республика Кабардино-Балкария), Блохина Н.П. (г. Москва), Бородкина О.Д. (Кемеровская область), Валишин Д.А. (Республика Башкортостан), Веселова Е.В. (Забайкальский край), Волчкова Е.В. (г. Москва), Городин В.Н. (Краснодарский край), Давудова И.В. (Камчатский край), Дагаева Р.М. (Чеченская Республика), Девянин О.А. (Курская область), Дегтярева А.А (Республика Крым), Дьяченко И.И. (Удмуртская Республика), Емельянова О.Н. (Еврейская автономная область), Ермолова Л.А. (г. Ростов-на-Дону), Ефимов С.В. (Чувашская Республика), Жаров М.А. (г. Майкоп), Жданов К.В. (г. Санкт-Петербург), Збровская Н.М. (Республика Карелия), Зиньковская С.В. (Чукотский автономный округ), Зубаров П.Г. (Нижегородская область), Иванов И.Б. (Калининградская область), Иванова М.Р. (Республика Кабардино-Балкария), Имкенова Л.Н. (Республика Калмыкия), Иоанниди Е.А. (Волгоградская область), Каримов И.З. (Республика Крым, г. Симферополь), Катков В.В. (Республика Коми), Катанахова Л.Л. (Ханты- Мансийский автономный округ - Югра), Катырин В.И. (Орловская область), Кашуба Э.А. (Уральский Федеральный округ), Киселева Л.М. (г. Ульяновск), Ковширина Ю.В. (Томская область), Кожевникова Г.М. (г. Москва), Козлова В.И. (Рязанская область), Корочкина О.В. (Приволжский федеральный округ), Коссобудский М.Ю. (Мурманская область), Кравченко И.Э. (Республика Татарстан), Кузнецова А.В. (Хабаровский край), Кузьменко Е.В. (Магаданская область), Куприянова А.В. (г. Севастополь), Кушакова Т.А. (Республика Марий Эл), Латышева И.Б. (Ленинградская область), Малеев В.В. (г. Москва), Мануева Я.Н. (Тверская область), Мартынов В.А. (г. Рязань), Масалев В.В. (Пермский край), Мельцова И.Д. (Республика Карачаево-Черкессия), Микушева Е.А. (Ненецкий автономный округ), Миронова Н.И. (Саратовская область), Михеева Р.Л. (Белгородская область), Молочный В.П. (Дальневосточный Федеральный округ), Монастырский А.А. (Воронежская область), Морозов Е.Н. (г. Москва), Намитоков Х.А. (Республика Адыгея), Наумова Л.М. (г. Пермь), Никифоров В.В. (г. Москва), Нурмухаметова Е.А. (г. Москва), Орлов М.Д. (Тюменская область), Отараева Б.И. (г. Владикавказ), Павелкина В.Ф. (Республика Мордовия), Пантюхова Р.А. (Тульская область), Платко Г.П. (Республика Хакасия), Подгорочная Т.Н. (Вологодская область), Позднякова Л.Л. (Новосибирская область), Притулина Ю.Г. (г. Воронеж), Прусс В.Ф. (Оренбургская область), Пшеничная Н.Ю. (г. Ростов-на-Дону), Рау Н.Ю. (Республика Алтай), Рахманова А.Г. (г. Санкт-Петербург), Савинова Г.А. (Ульяновская область), Сагалова О.И. (Челябинская область), Санникова И.В. (Ставропольский край), Сарыглар А.А. (Республика Тыва), Сафонов А.Д. (Омская область), Сивачева И.Л. (Псковская область), Симакова А.И. (Приморский край), Ситников И.Г. (г. Ярославль), Слепцова С.С. (Республика Саха (Якутия), Суздальцев А.А. (Самарская область), Таланова Н.М. (Костромская область), Тихомолова Е.Г. (Кировская область), Тихонова Е.П. (Красноярский край), Тихонова Н.Н. (Республика Саха (Якутия), Томилка Г.С. (Хабаровский край), Трагира И.Н. (Брянская область), Тхакушинова Н.Х. (Краснодарский край),

2

Федорищев В.В. (Ямало-Ненецкий автономный округ), Фомина Т.В. (Курганская область), Хабудаев В.А. (Иркутская область), Чернова Т.Ф. (Пензенская область), Чесноков А.Т. (Липецкая область), Шевченко В.В. (Алтайский край), Шипилов М.В. (Смоленская область), Шошин А.А. (Ярославская область), Штундер И.П. (Калужская область), Эсауленко Е.В. (г. Санкт-Петербург), Ющук Н.Д. (г. Москва), Якушева Г.М. (Сахалинская область).

Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года.

Члены Правления Некоммерческого партнерства "Национальное научное общество инфекционистов":

Покровский В.И., Аитов К.А., Покровский В.В., Волжанин В.М., Беляева Н.М., Шестакова И.В., Анохин В.А., Сологуб Т.В., Кожевникова Г. М., Лебедев В.В., Ситников И.Г., Малышев Н.А., Горелов А.В., Учайкин В.Ф.

Приглашенные лица: Усенко Д.В., Феклисова Л.В., Мартынов В.А.

3

Предисловие

4+ class="tr0 td0">

Разработан:

 

 

 

3+ class="tr0 td4">

Коллективом

2+ class="tr0 td5">

авторов

 

3+ class="tr0 td7">

кафедры

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr1 td15">

инфекционных

болезней

 

2+ class="tr1 td18">

взрослых

2+ class="tr1 td19">

и

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr1 td15">

эпидемиологии

ГБОУ

2+ class="tr1 td10">

ВПО

3+ class="tr1 td20">

СПбГПМУ

 

 

 

 

 

 

 

9+ class="tr2 td21">

Минздрава России, кафедры инфекционных

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td22">

болезней и

3+ class="tr1 td23">

эпидемиологии

2+ class="tr1 td18">

"МГМСУ

2+ class="tr1 td19">

им.

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr2 td24">

А.И. Евдокимова", ФБУН

3+ class="tr2 td20">

«ЦНИИЭ»

 

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr1 td25">

Роспотребнадзора, кафедры

4+ class="tr1 td26">

инфекционных

 

 

 

 

 

 

 

9+ class="tr1 td21">

болезней и эпидемиологии с курсом ПО

 

 

 

 

 

 

 

9+ class="tr2 td21">

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный

 

 

 

 

 

 

 

9+ class="tr1 td21">

медицинский университет им. проф. В.Ф.

 

 

 

 

 

 

 

9+ class="tr1 td21">

Войно-Ясенецкого», ГБУЗ Новосибирской

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td22">

области

2+ class="tr2 td27">

«Городская

 

4+ class="tr2 td26">

инфекционная

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td22">

клиническая

 

больница

2+ class="tr1 td10">

№1»,

3+ class="tr1 td20">

кафедры

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr2 td15">

инфекционных

болезней

 

2+ class="tr2 td18">

ГБОУ

2+ class="tr2 td19">

ВПО

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr1 td29">

«Северо-Западный

5+ class="tr1 td30">

государственный

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr1 td15">

медицинский

2+ class="tr1 td31">

университет

 

им.

2+ class="tr1 td19">

И.И.

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr2 td24">

Мечникова» Минздрава России

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7+ class="tr3 td44">

 

 

4+ class="tr4 td46">

Внесен:

 

 

 

9+ class="tr4 td21">

ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России

 

 

 

 

 

 

 

 

7+ class="tr3 td44">

 

 

6+ class="tr5 td47">

Принят и введен в действие:

 

9+ class="tr5 td21">

Утвержден на заседании Пленума правления

 

 

 

 

 

 

 

7+ class="tr1 td48">

Национального научного общества

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7+ class="tr1 td48">

инфекционистов 30 октября 2014 года

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr5 td46">

Введен впервые:

 

 

 

2+ class="tr5 td22">

2015 г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr4 td46">

Отредактирован:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr6 td59">

Код протокола

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

91500.

11.

А 90

01

-

2014

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

А 91

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

91500. Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ

11Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения»

А90

Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает

А91

значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-

 

10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования

01Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99

2014 Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ

Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов лечения. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

4

Содержание

1

2+ class="tr0 td1">

Область применения

8

2

2+ class="tr1 td1">

Нормативные ссылки

8

3

2+ class="tr1 td1">

Термины, определения и сокращения

8

4

2+ class="tr0 td1">

Общие положения

11

 

4.1

Определение и понятия

14

 

4.2

Этиология и эпидемиология

15

 

4.3

Патогенез

16

 

4.4

Клиническая картина

17

 

4.5

Общие подходы к диагностике

19

4.6Дифференциальная диагностика лихорадки денге с другими 21 заболеваниями

 

4.7

Клиническая дифференциальная диагностика лихорадки денге

23

 

4.8

Эпидемиологическая диагностика

23

 

4.9

Лабораторная диагностика

23

 

4.10

Инструментальная диагностика

24

 

4.11

Специальная диагностика

24

 

4.12

Обоснование и формулировка диагноза

24

 

4.13

Лечение

25

 

4.14

Реабилитация

28

 

4.15

Диспансерное наблюдение

28

 

4.16

Общие подходы к профилактике

28

 

4.17

Ошибки и рекомендации

29

 

4.18

Организация оказания медицинской помощи взрослым больным

29

 

 

лихорадкой денге

 

5

2+ class="tr0 td8">

Характеристика требований

30

5.1Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная 30 медико-санитарная помощь)

 

5.1.1 Критерии и признаки определяющие модель пациента

30

 

5.1.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях

30

 

5.1.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

31

 

диагностических мероприятий

 

 

5.1.4 Лечение в амбулаторных условиях

32

 

5.1.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

32

 

не медикаментозной помощи в амбулаторных условиях

 

 

5.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей применения

32

 

лекарственных средств в амбулаторных условиях

 

 

5.1.7 Правила изменения требований при выполнении протокола и

32

 

прекращение действия протокола

 

5.2

Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная

32

 

медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-

 

 

санитарная помощь, амбулаторная)

 

 

5.2.1 Критерии и признаки определяющие модель пациента

32

 

5.2.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях

33

 

5.2.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

34

 

диагностических мероприятий

 

 

5.2.4 Требования к лечению в амбулаторных условиях

37

 

5.2.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

37

 

немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

 

 

5.2.6 Характеристика алгоритмов и особенностей применения

37

 

лекарственных средств в амбулаторных условиях

 

 

5.2.7 Правила изменения требований при выполнении протокола и

39

 

5

 

 

 

прекращение действия протокола

 

5.3

2+ class="tr1 td83">

Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная

39

 

2+ class="tr2 td83">

медико-санитарная помощь, стационарная)

 

 

5.3.1

Критерии и признаки определяющие модель пациента

39

 

5.3.2

Требования к диагностике в стационарных условиях

39

 

5.3.3

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

40

 

 

диагностических мероприятий

 

 

5.3.4

Требования к лечению в условиях стационара

48

 

5.3.5

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

48

 

 

немедикаментозной помощи в стационарных условиях

 

 

5.3.6

Требование к лекарственной помощи в стационарных условиях

48

 

5.3.7

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

50

 

 

лекарственных средств в стационарных условиях

 

 

5.3.8

Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

50

 

5.3.9

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

50

 

5.3.10

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

51

 

 

процедурам

 

 

5.3.11

Правила изменения требований при выполнении протокола и

51

 

 

прекращение действия протокола

 

 

5.3.12

Возможные исходы и их характеристика

51

5.4Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная 51 медицинская помощь при менингеальной форме клещевого вирусного

2+ class="tr6 td84">

энцефалита)

 

5.4.1

Критерии и признаки определяющие модель пациента

52

5.4.2

Требования к диагностике в стационарных условиях

52

5.4.3

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

53

 

диагностических мероприятий

 

5.4.4

Требования к лечению в стационарных условиях

61

5.4.5

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

61

 

немедикаментозной помощи

 

5.4.6

Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

61

5.4.7

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

64

 

лекарственных средств в стационарных условиях

 

5.4.8

Требования к режиму труда, отдыха, лечению или

64

 

реабилитации

 

5.4.9

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

65

5.4.10

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

65

 

процедурам

 

5.4.11

Правила изменения требований при выполнении протокола и

65

 

прекращение действия протокола

 

5.4.12

Возможные исходы и их характеристика

65

6

Графическое, схематическое представления протокола лечения больных

66

6.1

Критерии лихорадки денге (схема 1)

67

6.2

Классификация лихорадка денге (2012) (схема 2)

68

6.3

Порядок проведения эпидемиологической диагностики, включающей

69

 

клинические, эпидемиологические и диагностические (этиологические)

 

 

критерии лихорадки денге (схема 3)

 

6.4

Рекомендуемая тактика обследования и лечения (схема 4, 5)

70

7

Мониторинг протокола лечения больных

72

8

Экспертиза проекта протокола лечения больных

72

9

Приложения

72

10

Библиография

73

 

6

 

Введение

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Лихорадка денге у взрослых» разработаны:

Фамилии,

Место работы с указанием

 

Адрес места

Рабочий телефон с

имена, отчества

2+ class="tr0 td18">

занимаемой должности, ученой

работы с указанием

указанием кода

разработчиков

степени и звания

 

почтового индекса

города

 

 

 

 

 

Эсауленко

Заведующая кафедрой

 

194100,

+7 (812) 277-78-23

Елена

2+ class="tr0 td18">

инфекционных болезней взрослых и

г. Санкт-Петербург,

 

Владимировна

эпидемиологии

ГБОУ

ул. Литовская, д. 2

 

 

ВПО «Санкт-Петербургский

 

 

 

 

2+ class="tr0 td18">

государственный педиатрический

 

 

 

медицинский университет»

 

 

 

 

Минздрава России, доктор

 

 

 

 

2+ class="tr1 td18">

медицинских наук, профессор

 

 

 

2+ class="tr5 td28">

 

 

 

Шестакова

2+ class="tr6 td18">

Главный внештатный специалист по

105275, г. Москва,

+7 (495)365-60-39

Ирина

инфекционным болезням

 

8-я ул. Соколиной

 

Викторовна

Минздрава РФ, доктор

 

горы, д. 15, корп.

 

 

2+ class="tr1 td18">

медицинских наук, профессор

АБК

 

 

2+ class="tr0 td18">

кафедры инфекционных болезней

 

 

 

2+ class="tr1 td18">

ГБОУ ВПО "МГМСУ им. А.И.

 

 

 

2+ class="tr0 td18">

Евдокимова" Минздрава России

 

 

 

2+ class="tr7 td28">

 

 

 

Сухорук

2+ class="tr8 td18">

Ассистент кафедры инфекционных

194100,

+7 (812)277-78-23

Анастасия

болезней взрослых и

 

г. Санкт-Петербург,

 

Александровна

эпидемиологии ГБОУ ВПО

 

ул. Литовская, 2

 

 

«Санкт-Петербургский

 

 

 

 

2+ class="tr1 td18">

государственный педиатрический

 

 

 

медицинский университет»

 

 

 

 

Минздрава России

 

 

 

 

2+ class="tr5 td28">

 

 

 

Малеев

2+ class="tr6 td18">

Заместитель директора института

111123,

+7(495)672-11-29

Виктор

2+ class="tr0 td18">

по научно-клинической работе

г. Москва,

 

Васильевич

Руководитель клинического

 

ул.

 

 

2+ class="tr1 td18">

отделения инфекционной патологии

Новогиреевская,

 

 

взрослых

 

3а.

 

 

2+ class="tr1 td18">

ФБУН «Центральный научно-

 

 

 

исследовательский институт

 

 

 

 

2+ class="tr1 td18">

эпидемиологии» Роспотребнадзора,

 

 

 

доктор медицинских наук,

 

 

 

 

профессор, академик РАМН

 

 

 

 

 

 

 

 

Тихонова

Заведующая кафедрой

 

660022,

+7 (391)246-93-75

Елена

инфекционных болезней и

 

г. Красноярск,

 

Петровна

2+ class="tr0 td18">

эпидемиологии с курсом ПО ГБОУ

ул. Партизана

 

 

ВПО «Красноярский

 

Железняка, 1

 

 

2+ class="tr1 td18">

государственный медицинский

 

 

 

2+ class="tr0 td18">

университет им. проф. В.Ф. Войно-

 

 

 

2+ class="tr1 td18">

Ясенецкого» Минздрава России,

 

 

 

доктор медицинских наук,

 

 

 

 

профессор

 

 

 

 

 

 

 

 

Позднякова

Главный инфекционист

 

630099

+7(383)218-19-47

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

Лариса

Новосибирской области, главный

г. Новосибирск

 

Леонидовна

врач ГБУЗ Новосибирской области

Ул. Семьи

 

 

«Городская инфекционная

Шамшиных, 40

 

 

клиническая больница №1»,

 

 

 

кандидат медицинских наук

 

 

 

 

 

 

Погромская

Доцент кафедры инфекционных

191015,

+ 7(812)717-48-24

Маргарита

болезней ГБОУ ВПО «Северо-

г. Санкт-Петербург,

 

Николаевна

Западный государственный

ул. Кирочная, 41

 

 

медицинский университет им. И.И.

 

 

 

Мечникова» Минздрава России,

 

 

 

кандидат медицинских наук, доцент

 

 

 

 

 

 

1.Область применения

Клинические рекомендации (протокол лечения) взрослых больных лихорадкой денге предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

2.Нормативные ссылки

Вклинических рекомендациях (протоколе лечения) использованы ссылки на следующие документы:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;

Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. ХIV. – М.: «Эхо», 2013. – 980 с.

3.Термины, определения, сокращения

Вдокументе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

Клинические рекомендации

Нормативный документ системы стандартизации в

(протокол лечения)

здравоохранении, определяющий требования к выполнению

 

медицинской помощи больному при определенном

 

заболевании, с определенным синдромом или при

 

определенной клинической ситуации.

Модель пациента

Сконструированное описание объекта (заболевание,

 

синдром, клиническая ситуация), регламентирующее

 

совокупность клинических или ситуационных

 

характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора

 

переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с

 

8

 

учетом наибольшего их влияния на исход и значимых

 

причинно-следственных связей, определяющее возможность

 

и необходимость описания технологии оказания

 

медицинской помощи.

Нозологическая форма

Совокупность клинических, лабораторных и

 

инструментальных диагностических признаков,

 

позволяющих идентифицировать заболевание (отравление,

 

травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе

 

состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими

 

проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции

 

состояния.

Заболевание

Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов

 

нарушение деятельности организма, работоспособности,

 

способности адаптироваться к изменяющимся условиям

 

внешней и внутренней среды при одновременном изменении

 

защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных

 

реакций и механизмов организма;

Основное заболевание

Заболевание, которое само по себе или в связи с

 

осложнениями вызывает первоочередную необходимость

 

оказания медицинской помощи в связи с наибольшей

 

угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо

 

приводит к инвалидности, либо становится причиной

 

смерти.

Сопутствующее

Заболевание, которое не имеет причинно-следственной

заболевание

связи с основным заболеванием, уступает ему в степени

 

необходимости оказания медицинской помощи, влияния на

 

работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не

 

является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или

Критерий, определяющий степень поражения органов и

состояния

(или) систем организма человека либо нарушения их

 

функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо

 

их осложнением.

Исходы заболеваний

Медицинские и биологические последствия заболевания.

Последствия (результаты)

Исходы заболеваний, социальные, экономические

 

результаты применения медицинских технологий.

Осложнение заболевания

Присоединение к заболеванию синдрома нарушения

 

физиологического процесса, нарушение целостности органа

 

или его стенки, кровотечение, развившаяся острая или

 

хроническая недостаточность функции органа или системы

 

органов.

Состояние

Изменения организма, возникающие в связи с воздействием

 

патогенных и (или) физиологических факторов и требующие

 

оказания медицинской помощи.

Клиническая ситуация

Случай, требующий регламентации медицинской помощи

 

вне зависимости от заболевания или синдрома.

Синдром

Состояние, развивающееся как следствие заболевания и

 

определяющееся совокупностью клинических,

 

лабораторных, инструментальных диагностических

 

признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к

 

группе состояний с различной этиологией, но общим

 

патогенезом, клиническими проявлениями, общими

 

подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от

 

9

 

 

 

 

заболеваний, лежащих в основе синдрома.

 

2+ class="tr1 td114">

Симптом

 

 

Любой признак болезни, доступный для определению

 

 

 

 

 

независимо от метода, который для этого применялся

 

2+ class="tr6 td114">

Пациент

 

 

Физическое лицо, которому оказывается медицинская

 

 

 

 

 

помощь или которое обратилось за оказанием медицинской

 

 

 

 

 

помощи независимо от наличия у него заболевания и от его

 

 

 

 

 

состояния.

 

2+ class="tr6 td114">

Медицинское

 

 

Выполняемые медицинским работником по отношению к

 

2+ class="tr2 td114">

вмешательство

 

 

пациенту, затрагивающие физическое или психическое

 

 

 

 

 

состояние человека и имеющие профилактическую,

 

 

 

 

 

исследовательскую, диагностическую, лечебную,

 

 

 

 

 

реабилитационную направленность виды медицинских

 

 

 

 

 

обследований и (или) медицинских манипуляций, а также

 

 

 

 

 

искусственное прерывание беременности;

 

3+ class="tr1 td104">

Медицинская услуга

 

Медицинское вмешательство или комплекс медицинских

 

 

 

 

 

вмешательств, направленных на профилактику, диагностику

 

 

 

 

 

и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и

 

 

 

 

 

имеющих самостоятельное законченное значение;

 

3+ class="tr6 td104">

Качество медицинской

 

Совокупность характеристик, отражающих своевременность

 

2+ class="tr1 td114">

помощи

 

 

оказания медицинской помощи, правильность выбора

 

 

 

 

 

методов профилактики, диагностики, лечения и

 

 

 

 

 

реабилитации при оказании медицинской помощи, степень

 

 

 

 

 

достижения запланированного результата.

 

3+ class="tr1 td104">

Физиологический процесс

 

Взаимосвязанная совокупная деятельность различных

 

 

 

 

 

клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность

 

 

 

 

 

функций), направленная на удовлетворение жизненно

 

 

 

 

 

важной потребности всего организма.

 

3+ class="tr1 td104">

Функция органа, ткани,

 

Составляющее физиологический процесс свойство,

 

3+ class="tr1 td104">

клетки или группы клеток

 

реализующее специфическое для соответствующей

 

 

 

 

 

структурной единицы организма действие.

 

3+ class="tr1 td104">

Формулярные статьи на

 

Фрагмент протоколов лечения больных, содержащий

 

3+ class="tr1 td104">

лекарственные препараты

 

сведения о применяемых при определенном заболевании

 

 

 

 

 

(синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и

 

 

 

 

 

особенностях их назначения.

 

 

4+ class="tr6 td125">

В тексте используются следующие сокращения:

 

 

 

3+ class="tr8 td126">

 

 

 

ВОЗ

3+ class="tr6 td130">

Всемирная организация здравоохранения

 

 

 

3+ class="tr7 td126">

 

 

 

WHO

3+ class="tr6 td130">

World Health Organization

 

 

 

3+ class="tr8 td126">

 

 

 

ОМС

3+ class="tr6 td130">

Обязательное медицинское страхование граждан

 

 

 

3+ class="tr8 td126">

 

 

 

МКБ-10

3+ class="tr6 td130">

Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих

 

 

 

3+ class="tr12 td130">

на здоровье 10-го пересмотра

 

 

 

3+ class="tr8 td126">

 

 

 

ПМУ

3+ class="tr6 td130">

Простая медицинская услуга

 

 

 

3+ class="tr8 td126">

 

 

 

МЗ РФ

3+ class="tr6 td130">

Министерство здравоохранения Российской Федерации

 

 

 

3+ class="tr7 td126">

 

 

 

ОКОНХ

3+ class="tr6 td130">

Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

 

 

 

3+ class="tr8 td126">

 

 

 

ФЗ

3+ class="tr6 td130">

Федеральный закон

 

 

 

2+ class="tr8 td132">

 

 

 

 

DENV

2+ class="tr6 td134">

Вирус денге

 

 

 

 

3+ class="tr8 td126">

 

 

 

RT-PCR

3+ class="tr1 td126">

Метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией

 

 

 

 

 

10

 

(ОТ-ПЦР)

4.Общие положения

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи взрослым больным лихорадкой денге (классической и геморрагической) разработаны для решения следующих задач:

проверка на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных лихорадкой денге (классической и геморрагической) ;

унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным лихорадкой денге (классической и геморрагической);

обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее

оказание;

обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению;

проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных

вопросов.

Область распространения настоящего протокола лечения больных лихорадкой денге - медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляет 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов;

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Таблица 1

 

Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств

Уровни

.2+ class="tr12 td45">

Описание

.2+ class="tr0 td44">

доказательств

 

 

 

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры

 

рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с

 

очень низким риском систематических ошибок

 

 

 

11

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или

 

РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском

 

систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-

 

контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры

 

исследований случай-контроль или когортных исследований с очень

 

низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и

 

средней вероятностью причинной взаимосвязи

 

 

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные

 

исследования со средним риском эффектов смешивания или

 

систематических ошибок и средней вероятностью причинной

 

взаимосвязи

 

 

2-

исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким

 

риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней

 

вероятностью причинной взаимосвязи

3

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий

 

случаев)

4

Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в

еевалидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Консенсус экспертов.

Таблица 2

 

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

 

 

Сила

Описание

AПо меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и

12

демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Bгруппа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

Cгруппа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

DДоказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства , из исследований, оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства, в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

Метод валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка;

внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов

вотношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Настоящие клинические рекомендации были представлены для дискуссии в предварительной версии на VI Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням – 24-26 марта 2014 года и на заседании Профильной комиссии по специальности «инфекционные болезни» Минздрава РФ 25 марта и 8 октября 2014 г. Предварительная

13

версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте Национального Научного Общества Инфекционистов (http://nnoi.ru) для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики – good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Ведение клинических рекомендаций (протокола)

Ведение протокола «Лихорадка денге у взрослых» осуществляется ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Система ведения предусматривает взаимодействие государственного бюджетного

образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт- Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации со всеми заинтересованными организациями.

4.1Определения и понятия

Лихорадка денге (костоломная лихорадка, суставная лихорадка, лихорадка жирафов, пятидневная лихорадка, семидневная лихорадка, финиковая болезнь) – острая зооантропонозная арбовирусная инфекция, передающаяся трансмиссивно и протекающая в двух формах:

1. Классическая лихорадка денге (DF), имеющая благоприятный прогноз и развивающаяся при первичном инфицировании;

2. Геморрагическая/шоковая лихорадка денге (DHF/DSS), для которой свойственно развитие шока и геморрагического синдрома, развивается при повторном инфицировании другим серотипом вируса иммунных лиц. Как правило, эта форма денге встречается у детей в эндемичных регионах.

Лихорадка денге распространена в тропиках и субтропиках, что связано с ареалом обитания комаров – переносчиков вируса. Широкое распространение, высокая заболеваемость с развитием эпидемий и значительной летальностью ставят лихорадку денге

вряд инфекций мирового значения.

Впоследние полвека заболеваемость денге увеличилась в 30 раз. По последним оценкам ВОЗ, ежегодно 2,5-3 миллиарда человек подвергаются риску заражения денге, заболевают 50-100 млн. человек, из них около 500 000 больных переносят тяжелую денге, 20 000 больных погибают. В настоящее время лихорадка денге является эндемической более чем в 100 странах Африки, Америки, Восточного Средиземноморья и Западной части Тихого океана. Более 75% больных регистрируются в Американском регионе (Центральная и Южная Америка, Карибский бассейн), Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, а темпы распространения лихорадки приобрели угрожающий характер.

«Современная денге» стремительно «осваивает» новые территории. Благодаря быстрому перемещению людей и товаров, урбанизации и изменению климатических условий население рискует заразиться денге вне традиционных тропических и

14

субтропических зон ее распространения. Эксперты ВОЗ предупреждают об угрозе вспышки денге в Европе. В 2010 г. случаи местной лихорадки денге впервые были зарегистрированы во Франции и Хорватии. Вспышка денге осенью 2012 г. на о. Мадейра охватила более 1800 человек, а завезенные случаи были выявлены в пяти других странах Европы, помимо континентальной Португалии.

ВРоссии регистрируются завозные случаи, число которых растет с каждым годом: в 2010 – 2012 гг. – 71 случай, с января по сентябрь 2013 г. – 134 случая, большинство из которых прибыли из Таиланда.

4.2Этиология и эпидемиология

Возбудитель денге (DENV) относятся к арбовирусам семейства Flaviviridae рода Flavivirus и имеет достаточно сложную структуру. РНК вируса кодирует три структурных белка: капсидный белок (С), предшественник мембраны/мембранный белок (PrM/M) и белок оболочки (E). Описаны семь неструктурных белков (NS) DENV: NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4A- NS4B-NS5, ответственных за вирусную репликацию и играющих важную роль в патогенезе болезни. В разных географических зонах выделены несколько серотипов вируса денге (DENV-1-4), тесно связанных между собой. Очевидной зависимости клинических проявлений болезни от серотипа вируса не установлено. Gubler DJ. (1998) сообщил, что в большинстве случаев геморрагическая лихорадка денге (DHF) и шоковый синдром денге (DSS) развивается у пациентов, вторично инфицированных другим серотипом вируса. Однако денге может протекать в виде геморрагической лихорадки и шокового синдрома и при первичном заражении. В эндемических регионах DSS чаще развивается у пациентов, инфицированных вирусом DENV-2, в прошлом перенесших лихорадку денге (DF), вызванную другими серотипами DENV. Результаты клинических наблюдений подтверждены

вэкспериментах in vivo на обезьянах. В Малайзии и Индонезии описаны случаи тяжелого течения денге с поражением ЦНС (транзиторный парез с гипорефлексией; энцефалит с

летальным исходом), вызванные серотипом DENV-3.

Вирус инактивируется кипячением и обычными дезинфектантами.

Ареал распространения заболевания – тропики и субтропики, ограниченные изотермами +10°С, на территориях от 35°ю.ш. до 35°с.ш. (в теплые годы летом до 45°с.ш.), на высоте не более 1000 м над уровнем моря, что соответствует ареалу обитания переносчика.

Восприимчивость человека и обезьян к вирусу денге чрезвычайно высокая. Заражение происходит даже при однократном укусе самок комаров рода Aedes, главным образом, Aedes aegypti, обитающих в жилище и сохраняющих вирус пожизненно (1-4 мес). Нападают на человека днем; нуждаются в многократном кровососании, что увеличивает вероятность передачи возбудителя. Наиболее активны при температуре 25–28° С. Становятся заразными через 8–12 дней после кровососания в зависимости от температуры внешней среды. При температуре ниже 15°C теряют способность передавать вирус.

Aedes albopictus, второй по значимости переносчик денге в Азии, распространился в Северную Америку и Европу благодаря международной торговли старыми шинами (среда размножения), товарообмену (например, торговля декоративным бамбуком) и способности быстро адаптироваться к новой среде (толерантность к температурам ниже нуля, гибернация и способность укрываться в микросредах). Больной человек и обезьяна становятся заразными за сутки до клинических проявлений болезни и в течение последующих 3-5 (максимум 12) дней.

Втропиках циркуляция вируса происходит круглогодично; заболеваемость увеличивается после сезона дождей, когда возрастает численность переносчика.

Имеется 3 варианта природной циркуляции вируса денге:

1) в джунглях между обезьянами через зоофильных комаров;

2) в сельских очагах на границе с дикой природой – через комаров, способных питаться как на животных, так и на людях;

15

3)в городских условиях между людьми через антропофильных комаров с формированием стойких антропонозных очагов.

Человек заразен с последнего дня инкубационного периода и в течение первых 3 – 5 дней болезни.

Классической лихорадкой денге на эндемичных территориях болеют местные дети и приезжие; в популяции доминируют субклинические и легкие формы.

Геморрагическая/шоковая форма заболевания на эндемичных территориях обычно является детской болезнью, наибольшая заболеваемость отмечается у детей до года и в возрасте 3–4 лет. Среди приезжих тяжелые формы денге составляют около 1 %.

Во время болезни и в течение 2–3 месяцев после выздоровления человек невосприимчив к заражению другими серотипами вируса денге.

После перенесенной лихорадки денге развивается пожизненный типоспецифический иммунитет. Перекрестный иммунитет временный (1-3 года)

Крупные эпидемии, при которых переболевает 60 – 70% (до 90%) населения, обычно связаны с заносом нового для данной территории варианта вируса или же с появлением больших неиммунных контингентов (военные, строители).

4.3Патогенез

При «классической» лихорадке денге (DF) первичная репликация DENV происходит в регионарных лимфатических узлах и клетках эндотелия сосудов. В конце инкубационного периода развивается вирусемия, клинически проявляющаяся симптомами интоксикации и поражением различных органов и систем. Повторная волна лихорадки связана с органными поражениями (при DHF/DSS лихорадка однофазная). При выздоровлении в крови накапливаются комплементсвязывающие и вируснейтрализующие антитела, сохраняющихся несколько лет.

Патогенез DHF/DSS недостаточно изучен. В литературе широко обсуждается вирусная и иммунологическая гипотеза патогенеза денге, протекающей с геморрагическим синдромом, тромбоцитопенией, плазмопотерей и органными поражениями. По мнению приверженцев вирусной гипотезы, генетические и структурные различия DENV, способствующие вирусной изменчивости, ответственны за развитие тяжелой денге. Исследования de Borba L. et al. (2012) доказали, что мутации в белках Е и NS3 усиливают репликацию и вирулентность DENV.

Однако критический период лихорадки денге наблюдается не на пике виремии, а, как правило, в период снижения вирусной нагрузки. Поэтому многие исследователи считают, что ведущая роль в патогенезе лихорадки денге принадлежит иммунологическим факторам: адаптивному иммунному ответу, медиаторам воспаления и аутоиммунитету. Антитело- зависимая активация является хорошо известным звеном патогенеза лихорадки денге. В большинстве случаев DHF развивается при заражении другим серотипом вируса при сохраняющихся в крови антителах к предыдущему серотипу вируса (первые 1-4 года после болезни), т.к. имеющие в крови больного гетерологичные антитела не могут нейтрализовать другой вирус. При заражении другим серотипом DENV предшествующие IgG-антитела взаимодействуют с FcγR, рецепторами мембраны моноцитов и макрофагов, обеспечивая активное его проникновение в клетку. Согласно новой гипотезе внутренней антитело- зависимой активации FcγR-опосредованное проникновение DENV в клетку подавляет врожденный иммунитет, повышает синтез ИЛ-10 и инициирует переключение иммунного

ответа с Th1 на Th2, способствует увеличению вирусной нагрузки и синтезу субнейтрализующих антител. Массивная репликация вируса и высвобождение вирусных антигенов на фоне вторичного иммунного ответа способствуют образованию иммунных комплексов, усилению альтернативного пути активации комплимента с увеличением содержания С3а и С5а, активации кининовой системы, повышению продукции лимфокинов (sTNFR, TNFα, IL-8, IFN-γ и др.). Вследствие этого развивается апоптоз эндотелиоцитов с последующим увеличением проницаемости сосудистой стенки, потерей плазмы и

16

геморрагиями. Прогрессированию геморрагического синдрома способствует тромбоцитопения, развивающаяся вследствие нарушения продукции тромбоцитов в костном мозге и образования дефектных тромбоцитов. Немаловажную роль в патогенезе денге играет выработка аутоантител к тромбоцитам, эндотелиальным клеткам, факторам свертывания крови и молекулярная мимикрия между клетками больного и белками NS1, prM,

EDENV, приводящая к перекрестной реактивности антител anti-NS1, anti-prM и anti-E с последующей дисфункцией тромбоцитов, апоптозом эпителиальных клеток, нарушением свертывания и макрофагальной активацией.

4.4Клиническая картина

До недавнего времени считалось, что заражение DENV может протекать бессимптомно или манифестировать в виде недифференцированной лихорадки, лихорадки денге и геморрагической лихорадки денге с развитием шокового синдрома денге или без него. Однако предложенная на основании анализа течения болезни у детей в Юго-восточной Азии классификация денге по степеням (I-IV) (схема 1 в п.6), оказалась трудно применимой

впрактике и в 13,7% случаев не позволяет даже опытным экспертам классифицировать болезнь. Особую озабоченность в последние годы вызывает тот факт, что появились нетипичные клинические проявления денге, а болезнь стала регистрироваться вне традиционных зон распространения и в другой возрастной группе. Jhamb R et al. (2010) сообщили о частой встречаемости у взрослых на ранней стадии денге болей в животе (51,3%), тошноты (42,1%), рвоты (61,8%) и симптомов недостаточности кровообращения (7,89%) без плазмопотери, которые могут быть предвестниками тяжелого течения болезни, но не учитываются классификацией, предложенной ВОЗ для DHF/DSS. Положительный турникетный тест не позволяет дифференцировать DHF и DF. Тромбоцитопения регистрируется у 8,6-96% больных, плазмопотери у 6-95% пациентов, геморрагические проявления у 22-93% больных DHF.

Всоответствии с Международными медико-санитарными правилами (ВОЗ, 2007), санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.4.2318-08 «Санитарная охрана территории Российской Федерации» лихорадка денге входит в перечень инфекционных (паразитарных) болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории РФ. При подозрении на лихорадку денге врач должен следовать рекомендациям ВОЗ и выявить клинические проявления синдрома острой геморрагической лихорадки (острое начало лихорадки продолжительностью менее 3 недель и наличие любых двух симптомов из перечисленных: геморрагическая или пурпурная сыпь, носовое кровотечение, кровохарканье, наличие крови в стуле, другой геморрагический симптом, отсутствие известных предрасполагающих факторов) и/или острого «системного» синдрома (острое лихорадочное заболевание, характеризующееся тремя или более симптомами из перечисленных, касающихся различных систем организма: потеря аппетита и веса, тошнота и рвота, дискомфорт в брюшной полости, потливость и озноб, головная боль, боль в мышцах, суставах, спине; сыпь, отсутствие известных предрасполагающих факторов).

Порядок проведения

эпидемиологической диагностики, включающей клинические,

эпидемиологические и

диагностические (этиологические) критерии лихорадки денге

представлен в схеме 3.

 

Инкубационный период лихорадки денге 3–15 дней (чаще 5–8 дней).

Классическая лихорадка денге чаще развивается в результате первичного инфицирования вирусом денге независимо от серотипа.

Болезнь начинается остро с подъема температуры. Лихорадка длится 1-7 дней. Типична двугорбая «седловидная» температурная кривая (первая волна лихорадки 2–4 дня, период апирексии 1–3 дня и повторное повышение температуры на 1–3 дня), но лихорадка может быть и в виде одной волны. Выражены миалгии и артралгии, приводящие к скованности движений; у детей явления фарингита; анорексия, тошнота и рвота. Лицо гиперемировано, склеры инъецированы, энантема на мягком небе, гиперемия глотки, полиаденит. Тахикардия

17

сменяется относительной брадикардией со 2–3 дня болезни. На 3–5 день появляется макуло- папулезная сыпь, сначала на груди, потом на теле и конечностях; характерна энантема на слизистой глотки и щек. Сыпь производит впечатление сливной эритемы и часто сопровождается сильным зудом; через 2–4 дня развивается отрубевидное шелушение. В первые дни болезни отмечается лейкоцитоз, затем выраженная лейкопения, лимфо- и моноцитоз. В периоде реконвалесценции типична длительная астения (4–8 нед.).

У1–2% больных может наблюдаться петехиальная сыпь, но, в отличие от геморрагической/шоковой лихорадки денге, тромбоцитопения отсутствует, гематокрит нормальный.

Геморрагический синдром/шок отсутствуют.

Прогноз благоприятный; крайне редко возможно развитие комы.

Геморрагическая/шоковая лихорадка денге развивается, как правило, у иммунных лиц, жителей эндемичных районов и у детей до года, имеющих материнские антитела. Болезнь возможна спустя 2–3 мес после первичной инфекции, иногда в пределах того же сезона. На эндемичных территориях болеют главным образом дети, максимальная заболеваемость приходится на возраст до года и от 3 до 4 лет. Вместе с тем, описаны

единичные случаи первичной геморрагической/шоковой лихорадки денге.

Начало болезни острое, температура повышается до 39-400С; лихорадка длится 2 – 7дней, сопровождается рвотой и болями в животе. Характерны увеличение и болезненность печени,

повышение трансаминаз (больше АсАТ). Наиболее опасно развитие шока и геморрагического синдрома, что происходит на 3-6 день болезни на фоне снижения

температуры. Прогностическое значение имеют повышение гематокрита и тромбоцитопения.

Классификация ВОЗ предусматривает 4 степени геморрагической/шоковой денге:

1.Лихорадка, петехиальная сыпь, тромбоцитопения <100 000х109/л;

2.Появление обильных кровотечений, повышение гематокрита (на 20% и более);

3.Шок (низкое АД, тахикардия, олигурия);

4.Терминальный шок, цианоз, судороги.

Степени 3 и 4 объединяют как шоковый синдром денге.

Смерть наступает на 4–5 день. Летальность без лечения – 50%, на фоне лечения – 1%.

Вначальные дни болезни трудно прогнозировать ее дальнейшее течение. Наиболее опасным является период апирексии, следующий за первой лихорадочной волной – это критический период, определяющий прогноз.

В2012 году ВОЗ рекомендовала к применению новую классификацию лихорадки денге, в которой акцент делается на тяжести болезни и раннем выявлении предвестников, выделив лихорадку денге без предвестников (warning sign), лихорадку денге с предвестниками и тяжелую денге (схема 2 в п.6).

Втечении болезни разделяется на 3 периода: лихорадочный (1–3 день), критический (4–8 день) и выздоровления (с 8 дня), что соответствует двугорбой температурной кривой (первая волна лихорадки, период апирексии, второй кратковременный подъем температуры).

Лихорадочный период сопровождается миалгией и артралгией, скованностью движений. Типичны анорексия, тошнота и рвота, иногда – диарея. Характерны гиперемия и отек лица, фарингит, полиаденит. Выражена лейкопения; могут быть положительны симптомы щипка и жгута. На 3–4 день появляется кореподобная сыпь (сначала на теле,

потом на лице и конечностях). Этот период опасен развитием дегидратации и неврологических расстройств на фоне лихорадки, у детей возможны судороги на фоне фебрильной лихорадки.

Критический период начинается со снижения температуры на 4–8 день болезни. Длительность периода клинически значимой плазмореи составляет 24–48 часов.

Лихорадка денге без угрожающих симптомов означает, что критическая фаза переходит в выздоровление, что происходит у большинства больных.

18

Угрожающими симптомами, предшествующими шоку, являются: многократная рвота

иинтенсивные боли в животе, увеличение размеров и болезненность печени; похолодание конечностей, тахикардия; иногда – возбуждение или сонливость, но обычно сознание сохранено. Пропотевание плазмы из сосудистого русла в ткани и полости приводит к

появлению гидроторакса и асцита. Возможны кровоточивость слизистых и из мест инъекций. Возрастание гематокрита на фоне снижения количества тромбоцитов до 100 Х 109/л, обычно на фоне лейкопении < 5х109/л, служат ранними признаками плазмореи.

Денге с наличием угрожающих симптомов требует экстренной инфузионной терапии; адекватное лечение обычно ведет к выздоровлению.

Тяжелая денге характеризуется картиной шока, и/или развитием массивных кровотечений, и/или тяжелой органной недостаточностью.

После короткого периода (часы) угрожающих симптомов (см. выше) появляется тахикардия, при сохранном систолическом АД уменьшается пульсовое давление (становится менее 20 мм рт. ст.); появляются одышка, головокружение, возможен ортостатический коллапс. Затем давление резко падает – как систолическое, так и диастолическое, развивается шок. Типична гипотермия. Больные становятся беспокойными, затем сонливыми; у детей теряется зрительный контакт с родителями, реакция на болезненные процедуры. Длительная гипотензия обычно связана с кровопотерей. Массивные кровотечения могут провоцироваться применением аспирина, кортикостероидов. При длительном шоке вследствие недостаточной перфузии органов возникает полиорганная недостаточность, метаболический ацидоз; на фоне шока и кровопотери снижается гематокрит, появляется лейкоцитоз, повышаются уровни трансаминаз (могут превышать 1000 ЕД/л). Однако, тяжелые органные поражения (острая почечная или печеночная недостаточность, энцефалит, миокардит) возможны и при отсутствии шока. Избыток вводимой жидкости вызывает респираторный дистресс-синдром. Большая часть летальных исходов связана с шоком, особенно на фоне избыточного введения жидкостей.

Период выздоровления начинается с 8–9 дня болезни. Если больной пережил критические 24–48 часов, то последующая реабсорбция плазмы из тканей занимает 48–72 часа. Общее состояние улучшается, появляется аппетит, возрастает диурез. Нередко появляется обильная сливная эритематозная или петехиальная сыпь, обычно зудящая; на фоне эритемы небольшие участки кожи без сыпи выглядят как «светлые островки». В этот период типичны брадикардия и диффузные электролитные изменения на ЭКГ. Гематокрит стабилизируется или снижается, нормализуется содержание лейкоцитов и затем тромбоцитов. Основная опасность в этом периоде связана с избыточным введением жидкости, что приводит к гидротораксу или асциту, а также отеку легких и острой сердечной недостаточности.

Выписка из стационара проводится при улучшении самочувствия пациента, нормализации аппетита, диуреза, отсутствии лихорадки не менее 24 часов без использования жаропонижающих средств; отсутствии признаков дыхательной недостаточности, нормализации показателя гематокрита и уровня тромбоцитов крови.

Прогноз исхода лихорадки денге зависит от формы болезни и своевременности начатой квалифицированной медицинской помощи.

4.5Общие подходы к диагностике

Диагноз лихорадки денге можно считать обоснованным в случаях имеющихся эпидемиологических данных, а также особенностей клинической картины и динамики развития, свойственной этому заболеванию.

Лихорадку денге следует предполагать у лихорадящего больного из эндемичного региона, особенно при наличии двугорбой температурной кривой, артралгий и миалгий, полиаденита, коре- или скарлатиноподобной сыпи, лейкопении.

19

Всвязи с выраженным клиническим полиморфизмом заключительный диагноз лихорадки денге должен быть подтвержден специфическими методами лабораторной диагностики – вирусологическими, иммунологическими исследованиями, а также методами, позволяющими осуществлять детекцию вирусной РНК.

Вирусологический метод исследования является (выделение культуры вируса,

вирусной РНК, антигена вируса (NS1) наиболее достоверным, но достаточно трудоемким, в связи с чем его выполнение доступно вирусологическим лабораториям крупных научно- исследовательским учреждений. Для обнаружения DENV, РНК DENV (метод ОТ-ПЦР с

генотипированием) и NS1 DENV (метод ELISA) исследуют сыворотку, плазму, отмытую лейкоцитарную пленку и ликвор больного; пробы, полученные при аутопсии (гомогенизированная ткань легких и печени, реже - тимуса, селезенки, лимфатических узлов, кожу, ликвор и серозные оболочки), полученные в первые 4-5 дней от начала болезни.

Классическую лихорадку денге ВОЗ рекомендует диагностировать, опираясь на следующие критерии: острое начало в сочетании с двумя и более признаками из перечисленных: головная боль, ретроорбитальная боль, миалгия, артралгия, экзантема, геморрагические проявления, лейкопения, обнаружение антител к вирусу денге (специфических Ig M, Ig G методом ELISA; в титре 1:1280 и выше методом РТГА при первичном инфицировании, в титре 1:2560 и выше при повторном инфицировании (если для исследования доступна только одна проба от больного); или четырехкратная динамика титра антител при исследовании образцов крови больного с интервалом 10-14 дней).

По окончании острой фазы болезни серологические тесты являются основными для постановки диагноза (ELISA, РТГА, РН, дот-блот иммуноанализ, РСК). Антительный ответ зависит от состояния иммунной системы. Антитела обнаруживаются у 50% больных на 3-5-й день болезни , у 80% больных - к 6 дню болезни и 99% больных - на 10 день болезни. Уровень IgM достигает максимума примерно через две недели после появления симптомов денге, а затем снижается до неопределяемого уровня в течение 2-3 месяцев. Антитела IgG обычно определяются в низких титрах в конце первой недели болезни, медленно нарастают в дальнейшем и могут сохраняться в крови переболевшего пожизненно. Во время вторичного инфицирования DENV титры антител быстро нарастают. Антитела класса IgG определяются на высоком уровне даже в острый период болезни и персистируют до 10 месяцев, иногда пожизненно. IgM обнаруживают в более низком титре, чем при первичном инфицировании,

унекоторых больных не выявляются вовсе. Дифференцировать первичную и вторичную денге позволяет и РТГА.

Для предупреждения гипердиагностики эксперты ВОЗ рекомендуют клинико- лабораторные критерии постановки диагноза геморрагической лихорадки денге:

1.лихорадка или высокая температура тела последние 2-7 дней;

2.геморрагические проявления, по меньшей мере, один из следующих: положительный турникетный тест (тест со жгутом): появление 20 и более петехий на участке предплечья в 1 дюйм (2,5 см), после 5-минутного его сдавливания манжетой для измерения АД, в которую накачан воздух до уровня давления равного среднему показателю между артериальным и диастолическим давлением у данного пациента (тест может быть отрицательным или сомнительным у больного в состоянии глубокого шока); петехии, пурпура, эхкимозы, кровотечения

из носа, десен, желудочно-кишечного тракта; гематомы в месте инъекций или другой локализации, мелена; тромбоцитопения 100x103/mm3 и менее клеток; гемоконцентрация (повышение гематокрита на 20% и более по сравнению со средним показателем по возрасту, полу пациента и в популяции; проявления потери плазмы (плевральный выпот, асцит и/или гипопротеинемия); снижения гематокрита на 20% и более по сравнению с начальным показателем вследствие перераспределения плазмы в результате лечения, образования серозных выпотов в плевральной и брюшной полости, гипопротеинемии.

20

4.6Дифференциальная диагностика лихорадки денге с другими заболеваниями Дифференциальный диагноз проводят с другими геморрагическими лихорадками,

малярией, лептоспирозом, сепсисом, брюшным тифом, корью, краснухой, аденовирусной инфекцией, гриппом, гепатитами и др. Кроме того, возможны сочетания лихорадки денге и других инфекций. Особенно настораживающими в плане микс-инфекций являются лихорадка более 5 дней, картина острой почечной или печеночной недостаточности при отсутствии шока.

Наибольшую трудность для диагностики представляют случаи, при которых отсутствуют характерные эпидемиологические данные, а клиническая симптоматика ограничивается общеинтоксикационными симптомами.

Разграничение лихорадки денге от желтой и флеботомной лихорадки может вызывать затруднение, так как зоны распространения этих заболеваний совпадают.

Флеботомная лихорадка, так же как и лихорадке денге, начинается остро, характерны и сильные мышечно-суставные боли. Однако при москитной лихорадке отсутствует двухфазная температура, нет характерной для денге сыпи, боли в суставах выражены не так резко, походка не изменена.

Двухфазное течение желтой лихорадки, острое начало с ознобом, болевым синдромом, внешний вид больных (красное одутловатое лицо), лейкопения создают сходство

сденге. Дальнейшее течение болезни помогает правильно установить диагноз. Во второй фазе желтой лихорадки появляются интенсивная желтуха (с красно-коричневым оттенком), умеренный гепатолиенальный синдром, геморрагический диатез, симптомы поражения почек. В разграничении с желтой лихорадкой помогают характерные для денге зудящая обильная сыпь, полиаденит. Последние два симптома и отсутствие желтухи — основные отличительные признаки геморрагических форм денге. В отличие от лихорадки денге при желтой лихорадке отмечается лейкоцитоз. Значительно увеличены размеры печени и селезенки, во вторую фазу лихорадки появляются желтуха и изменения со стороны почек. Иногда дифференцировать желтую лихорадку от лихорадки денге на основании только клинических данных невозможно, и тогда решающее значение приобретают лабораторные исследования.

По течению лихорадку денге напоминают четыре арбовирусные инфекции

(колорадская клещевая лихорадка, лихорадка паппатачи, лихорадка долины Рифт,

лихорадка реки Росс), но сыпь при них отсутствует.

Сденге сходна лихорадка паппатачи: началом болезни, наличием головной боли и боли в мышцах, сезонностью, местом распространения. Классическую лихорадку денге отличает от паппатачи вторая лихорадочная волна, наличие изменений в суставах, экзантема, измененная походка, лимфаденопатия. Кроме того, паппатачи отличается от денге симптомом Тауссига и всегда имеющейся инъекцией сосудов склер в виде треугольника у наружных углов глаз (симптом Пика).

Начальные симптомы малярии — озноб, быстрое повышение температуры, головная боль и боль в мышцах, лейкопения — могут напоминать симптоматику первой лихорадочной волны денге. Однако для малярии характерно раннее увеличение размеров селезенки и печени, последующая периодичность характерных лихорадочных приступов (3- и 4-дневная малярия), большая продолжительность болезни. Денге от малярии отличается также обильной сыпью, полиаденитом, типичной походкой, сменой тахикардии брадикардией. Диагноз малярии подтверждается паразитоскопическими исследованиями крови (мазок, толстая капля).

От гриппа лихорадка денге отличается сезонностью, связанной с вылетом комаров, отсутствием катаральных явлений, а также внешним видом и походкой больных, наличием сыпи, полиаденита.

Наличие сыпи при денге вызывает необходимость дифференцировать ее с корью, скарлатиной, краснухой. От этих заболеваний денге отличают сильная головная, ретроорбитальная боль, боль в мышцах и суставах, характерная походка. Кроме того, в

21

отличие от кори при лихорадке денге отсутствуют выраженные катаральные явления верхних дыхательных путей (кашель, насморк) пятна Вельского — Филатова — Коплика, четкая этапность (по дням) высыпаний. Сыпь при кори не сопровождается зудом. От скарлатины денге отличается отсутствием яркой ангины, выраженной, боли при глотании, бледного носогубного треугольника, «малинового» языка. При скарлатине лихорадка не носит двухволновой характер, в крови лейкоцитоз, а не лейкопения.

Лептоспироз от денге помогают отличить продолжительность болезни, симптомы поражения печени и почек, увеличение размеров селезенки, появление желтухи, типичный «склерит», лейкоцитоз в крови, нахождение лептоспир в крови и моче.

Дифференциальный диагноз лихорадки денге с другими природно-очаговыми инфекциями

Перечень

Лихорадка

Лихорадка денге

Омская

Лептоспироз

Лихорадка

критериев

денге

геморрагическая

геморрагическая

 

Западного Нила

диагностики

классическая

 

лихорадка

 

 

Инкубационны

3 – 15, в

3 – 15, в среднем

1-10 дней, в

6-10 дней, в

1-8 дней, в

й период

среднем 5-8

5-8; через 2 – 3

среднем 5-7

среднем 6-8

среднем 3-4

 

 

месяца после

 

 

 

 

 

первичного

 

 

 

 

 

заболевания

 

 

 

Температура

Фебрильная 1 –

Фебрильная 2 –

Фебрильная 5-7

Фебрильная 5-

Фебрильная 2-14

 

7 дней, типична

7 дней, типична

дней, могут быть

7 дней, могут

дней, могут быть

 

двугорбая

двугорбая

две волны

быть две

две волны

 

«седловидная»

«седловидная»

 

волны

 

 

температурная

температурная

 

 

 

 

кривая

кривая

 

 

 

Синдром

Выражен

Резко выражен

Выражен

Выражен

Выражен

интоксикации

 

 

 

 

 

Изменения со

Гиперемия

Гиперемия всех

«Пылающий»

Яркая

Умеренная

стороны

глотки,

слизистых

зев, энантема на

гиперемия

гиперемия зева

слизистой

энантема на

оболочек,

мягком нёбе

зева,

 

ротоглотки

мягком небе

фарингит

 

кровоизлияния

 

 

 

 

 

на мягком нёбе

 

Внешний вид

Лицо

Гиперемия и

Характерен

Характерен

Характерен

больного

гиперемирован

отек лица

 

Синдром

 

 

о, склеры

 

 

«капюшона»

 

 

инъецированы,

 

 

склерит

 

Изменения со

Макуло-

Коре- или

Мелкие

Пятнисто-

Пятнисто-

стороны

папулезная

скарлатиноподоб

геморрагические

папулезная и

папулезная сыпь

кожных

сыпь с зудом

ная сыпь,

высыпания

петехиальная

 

покровов

 

петехиальная

 

сыпь,

 

 

 

сыпь,

 

желтушность

 

 

 

кровоизлияния

 

кожи и

 

 

 

 

 

слизистых

 

Поражение

Полиаденит

Полиаденит

Не характерно

Не характерно

Не характерно

лимфоузлов

 

 

 

 

 

Поражения

Миалгии,

Острая почечная

Бронхиты,

Поражение

Не характерны

других органов

артралгии,

недостаточность,

пневмонии

мышц, сердца,

 

и систем

увеличение

острая

 

печени, почек

 

 

печени

печеночная

 

 

 

 

 

недостаточность,

 

 

 

 

 

гидроторакс,

 

 

 

 

 

асцит

 

 

 

Нарушения

Бессонница

Сонливость,

Не характерны

От

От

сознания и

 

заторможенност

 

сомнолентност

сомнолентности

психические

 

ь

 

и до комы

до комы

расстройства

 

 

 

 

 

Изменения

Лейкопения,

Лейкопения,

Лейкопения,

Высокий

Лейкоцитоз,

общего анализа

лимфоцитоз

тромбоцитопени

нейтрофилез со

лейкоцитоз,

нейтрофилёз без

22

крови

 

я, повышение

сдвигом влево

нейтрофилёз,

сдвига влево,

 

 

гематокрита

 

анемия,

ускорение СОЭ

 

 

 

 

тромбоцитопе

 

 

 

 

 

ния, ускорение

 

 

 

 

 

СОЭ

 

4.7Клиническая дифференциальная диагностика лихорадки денге Клинические критерии диагностики лихорадки денге

Признак

Характеристика

Сила*

Лихорадка

Фебрильная 1 – 7 дней, типична

С

 

двугорбая «седловидная»

 

 

температурная кривая

 

Синдром интоксикации

Выражен

С

Внешний вид больного

Характерна яркая гиперемия

D

 

лица, инъекция сосудов склер

 

Изменения со стороны слизистой

Гиперемия, возможна энантема

C

ротоглотки

 

 

Экзантема

Макуло-папулезная сыпь с

C

 

зудом, петехии, кровоизлияния

 

Поражение лимфоузлов

Полиаденит

С

Поражения других органов и систем

Миалгии, артралгии, в тяжелых

C

 

случаях острая почечная и

 

 

печеночная недостаточность,

 

 

гиповолемический шок

 

4.8Эпидемиологическая диагностика

Эпидемиологические критерии диагностики лихорадки денге

1.Пребывание в эндемичном регионе

2.Факт укуса комара рода Aedes

Путь передачи

Характеристика

Сила*

 

 

 

Трансмиссивный

Укус комара рода Aedes

B

 

 

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.9Лабораторная диагностика 4.9.1 Методы диагностики

Метод

Показания

Сила*

 

 

 

Гематологический

Пациенты с клиническими симптомами лихорадки

В

 

денге для подтверждения диагноза и определения

 

 

степени тяжести

 

 

 

 

Биохимический

Пациенты с клиническими симптомами лихорадки

С

общетерапевтический

денге для подтверждения диагноза и определения

 

 

степени тяжести

 

 

 

 

Серологический (ИФА)

Пациенты с клиническими симптомами лихорадки

B

 

денге для подтверждения диагноза

 

 

 

 

Молекулярно-генетический

Пациенты с клиническими симптомами лихорадки

B

метод (ПЦР)

денге для подтверждения диагноза

 

 

 

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

23

4.8.2Критерии лабораторного подтверждения диагноза

Признак

Критерии

Сила*

IgM , IgG

Обнаружение IgM, нарастание титра IgG-антител в

B

 

парных сыворотках.

 

РНК вируса денге в

Выявление РНК вируса денге методом ПЦР в крови

B

крови

 

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.10Инструментальная диагностика

4.9.1Методы инструментальной диагностики

Метод

Показания

Сила*

 

 

 

Электрокардиография

Пациенты с клиническими симптомами лихорадки

D

(ЭКГ)

денге

 

 

 

 

Рентгенография

Пациенты с клиническими симптомами лихорадки

D

легких

денге

 

 

 

 

Ультразвуковое

Пациенты с клиническими симптомами лихорадки

D

исследование органов

денге

 

брюшной полости

 

 

 

 

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.11Специальная диагностика Методы специальной диагностики

Спинномозговая пункция при наличии менингеальных симптомов, подозрение на поражение головного мозга.

Исследование уровня общего белка, глюкозы, хлоридов в спинномозговой жидкости.

Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза).

Исследование системы гемостаза (коагулограмма; время свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы; время кровотечения; протромбиновое (тромбопластиновое) время в крови или в плазме; тромбиновое время в крови) при наличие геморрагического синдрома.

4.12Обоснование и формулировка диагноза

При формулировке диагноза «Лихорадка денге» учитывают особенности клинического течения заболевания (клиническая форма, степень тяжести, течение заболевания) и приводят его обоснование.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

-осложнение

-сопутствующее заболевание

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз лихорадки денге.

4.13 Лечение

24

4.13.1 Общие подходы к лечению больных лихорадкой денге Лечение больных "классической" лихорадкой денге может проводиться амбулаторно,

при ухудшении клинико-лабораторных показателей больной должен быть срочно госпитализирован; геморрагической /шоковой лихорадкой денге - только в стационаре при условии круглосуточного наблюдения.

Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных с лихорадкой денге предусматривают одновременное решение нескольких задач:

предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием; предупреждение развития и купирование патологических процессов осложнений;

предупреждение формирования остаточных явлений

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: клиническая форма болезни; тяжесть заболевания; возраст больного; наличие и характер осложнений;

доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

4.13.2 Методы лечения

Выбор метода лечения больных лихорадкой денге зависит от клинической картины, степени проявлений симптомов, степени тяжести заболевания, наличия осложнений.

Лечение включает: Режим.

Диета.

Методы медикаментозного лечения:

-средства этиотропной терапии;

-средства патогенетической терапии;

-средства симптоматической терапии;

-средства иммунотерапии и иммунокоррекции.

Перечень

2+ class="tr8 td97">

лекарственных

3+ class="tr8 td98">

препаратов

для

медицинского

применения,

7+ class="tr1 td102">

зарегистрированных на территории Российской Федерации

 

 

2+ class="tr6 td103">

 

2+ class="tr6 td104">

 

 

 

2+ class="tr6 td107">

 

 

2+ class="tr2 td109">

Лекарственная группа

2+ class="tr2 td110">

Лекарственные

 

 

2+ class="tr2 td113">

Показания

Уровень

 

 

2+ class="tr0 td110">

средства

 

 

 

 

доказательности*

2+ class="tr21 td118">

 

2+ class="tr21 td104">

 

 

3+ class="tr21 td120">

 

 

2+ class="tr1 td109">

Витаминный препарат

2+ class="tr1 td110">

Аскорбиновая

 

3+ class="tr1 td122">

Общеукрепляющее,

2+

(A11GA01)

 

кислота

 

 

3+ class="tr0 td120">

антиоксидантное действие

 

Анальгетик-

 

Парацетамол

 

 

3+ class="tr1 td122">

Противовоспалительная,

2+

антипиретик

 

 

 

 

3+ class="tr1 td122">

анальгетическая,

 

(N02BE01)

 

 

 

 

3+ class="tr1 td122">

жаропонижающая

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr0 td129">

терапия

 

 

Препарат для

 

2+ class="tr1 td110">

Декстроза + Калия

 

3+ class="tr1 td122">

Дезинтоксикация,

2+

регидратации и

 

2+ class="tr0 td110">

хлорид + Натрия

 

3+ class="tr0 td122">

регидратация,

 

2+ class="tr1 td109">

дезинтоксикации для

2+ class="tr1 td110">

хлорид + Натрия

 

2+ class="tr1 td131">

восполнение

 

 

энтерального

 

цитрат

 

 

3+ class="tr1 td122">

электролитных

 

применения

 

 

 

 

2+ class="tr0 td129">

нарушений

 

 

 

 

 

 

25

 

 

 

 

(A07CA)

 

 

 

 

 

 

 

Препарат для

Натрия хлорид 0,9%

Дезинтоксикация,

2+

регидратации и

 

регидратация,

 

дезинтоксикации для

 

восполнение

 

парентерального

Натрия ацетат +

электролитных нарушений

2+

применения

Натрия хлорид

Дезинтоксикация,

 

(B05BB01)

 

регидратация,

 

 

Калия хлорид +

восполнение

2+

 

Натрия ацетат +

электролитных нарушений

 

 

Натрия хлорид

Дезинтоксикация,

 

 

 

регидратация,

 

 

 

восполнение

 

 

 

электролитных нарушений

 

Препарат для

Глюкоза 5%

Дезинтоксикация,

2+

регидратации и

 

регидратация

 

дезинтоксикации для

 

 

 

парентерального

 

 

 

применения

 

 

 

(B05BA03)

 

 

 

Антибиотик группы

Амоксициллин

При тяжелых формах

2+

пенициллинов

 

лихорадки денге,

 

широкого спектра

 

осложненных

 

действия,

 

присоединением

 

разрушающийся

 

бактериальной инфекции

 

пенициллиназой

 

 

 

(J01CA)

 

 

 

Цефалоспорин

Цефтриаксон

При тяжелых формах

2+

третьего поколения

 

лихорадки денге,

 

(J01DD04)

 

осложненных

 

 

 

присоединением

 

 

 

бактериальной инфекции

 

Антибактериальный

Ципрофлоксацин

При тяжелых формах

2+

препарат группы

 

лихорадки денге,

 

фторхинолонов

 

осложненных

 

(J01MA02)

 

присоединением

 

 

 

бактериальной инфекции

 

Кровь и родственные

Свежезамороженная

Противошоковое

2+

препараты

плазма

средство

 

(В05А)

 

 

 

Кровезаменители и

Декстран

Плазмозаменитель,

2+

белковые фракции

 

противошоковое средство

 

плазмы крови

 

 

 

(B05AA)

 

 

 

Методы медикаментозного лечения Этиотропная терапия

не разработана. Публикации о результатах противовирусной терапии немногочисленны.

Патогенетическая терапия

Является основой лечения и зависит от периода болезни и тяжести состояния больного.

26

Влихорадочном периоде рекомендуется пероральная регидратация (глюкозо-солевые растворы, соки, др.). Применяется парацетамол 10 мг/кг (не чаще, чем через каждые 6 часов,

для взрослых не более 3 г/сут). Противопоказаны аспирин, ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные средства.

Контроль состояния больного, клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и определение гематокрита рекомендуется проводить на 3 день болезни (для оценки базового уровня) и в критическом периоде ежедневно. При необходимости – контроль биохимических параметров: глюкоза, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, креатинин, мочевина.

Вкритическом периоде при наличии угрожающих симптомов рекомендуется внутривенное введение электролитных растворов: в первые 1–2 часа со скоростью 5–7 мл/кг/час, в последующие 2–4 часа 3–5 мл/кг/час, затем 2–3 мл/кг/час под контролем клинических данных и гематокрита.

Контроль гематокрита и состояния больного проводят до и после введения жидкости, затем каждые 4–6–12 часов. Если после инфузий гематокрит остается прежним или возрастает незначительно, продолжают вводить растворы электролитов со скоростью 2 – 3 мл/кг/час. При клиническом ухудшении и быстром нарастании гематокрита скорость вливания увеличивают до 5 – 10 мл/кг/час в течение 1 – 2 часов так, чтобы диурез был на уровне 0.5 мл/кг/час. Необходимо избегать избыточного введения жидкостей. Как правило, инфузии необходимы только в течение критического периода длительностью 24 – 48 час. Желательно часть жидкости вводить через рот, как только больной сможет пить.

Контролируют также уровень глюкозы и параметры, отражающие функцию печени и

почек.

При развитии шока используют солевые растворы (не глюкозу) из расчета 5–10 мл/кг/час в течение часа; при невозможности точного дозирования предпочтительнее болюсное введение, позволяющее лучше контролировать баланс жидкости с целью избежать передозировки. Иногда применяют коллоидные растворы с теми же предосторожностями. При развитии кровотечений переливают эритроцитарную массу 5–10 мл/кг.

Особое внимание обращают на опасность избыточного введения жидкости (в том числе препаратов крови) и отека легких. Как правило, внутривенные вливания необходимы только в критическом периоде (24–48 час); не следует продолжать инфузии по его окончании. Объем и скорость вливаний зависят от состояния больного и гематокрита.

Контроль проводится на 3 день болезни (базовый уровень), в критическом периоде до начала инфузии, через 1–2 часа и далее каждые 4–6–12 часов до перехода к выздоровлению.

Гематокрит – один из важнейших параметров состояния больного:

- увеличение постоянного повышенного гематокрита в сочетании с нестабильностью витальных функций (малое пульсовое давление) указывает на плазморею и необходимость дальнейшего введения жидкости. Но на фоне стабильного состояния и адекватного диуреза инфузии прекращают, продолжая следить за показателями гемодинамики – вероятно, плазморея прекратилась, и гематокрит начнет снижаться в течение ближайших 24 часов.

- снижение гематокрита на 10 % или ниже исходного уровня на фоне нестабильности витальных функций (малое пульсовое давление, тахикардия, метаболический ацидоз или недостаточный диурез) может указывать на массивную кровопотерю; в этом случае рекомендуется переливание эритроцитарной массы. При отсутствии признаков кровотечения вводят болюсно 10–20 мл/кг коллоидного раствора с последующим контролем гематокрита и витальных функций для решения вопроса о целесообразности гемотрансфузии (поскольку внутреннее кровотечение иногда становится клинически явным только через несколько часов). Однако снижение гематокрита на фоне стабильной гемодинамики и адекватного диуреза указывает на гемодилюцию и/или реабсорбцию внесосудистой жидкости – в этом случае инфузии должны быть немедленно прекращены из-за опасности отека легких.

Эффективность применения тромбовзвеси, глюкокортикоидов и иммуноглобулинов оценивается как сомнительная.

27

При проявлениях геморрагического синдрома показан строгий постельный режим. Избегают внутримышечных инъекций. Введение назогастрального зонда или мочевого катетера производят с большой осторожностью, так как даже небольшие повреждения слизистой могут кровоточить. Риск кровотечений возрастает при длительном шоке, полиорганной недостаточности и метаболическом ацидозе; на фоне применения нестероидных противовоспалительных средств; при наличии пептических язв и любых травм.

Гемотрансфузии показаны только при массивных кровотечениях. Излишние гемотрансфузии вызывают быстрый подъем гематокрита, что создает ложное впечатление гемоконцентрации и тяжелой плазмареи, что ведет к неоправданному введению жидкости.

Симптоматическая терапия имеет вспомогательное значение. Противопоказан аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства (применяется Парацетамол 10 мг/кг не чаще, чем через каждые 6 часов, для взрослых не более 3 г/сут). Следует избегать внутримышечных инъекций.

4.14Реабилитация

Основные принципы реабилитации:

1.реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;

2.необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;

3.комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

4.адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;

5.постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

Критерии выздоровления/улучшения

стойкая нормализация температуры

отсутствие интоксикации

уменьшение размеров лимфатических узлов

нормализация лабораторных показателей (гематокрит, содержание тромбоцитов)

4.15Диспансерное наблюдение

не регламентировано.

4.16Общие подходы к профилактике Специфическая профилактика

внастоящее время отсутствует. В процессе разработки находятся, по крайней мере, восемь вакцин против лихорадки денге: тетравалентная живая аттенуированная вакцина - в заключительной стадии клинических испытаний, другие - субъединичная вакцина и ДНК- вакцина – на начальном этапе клинических исследований. На этапе доклинических исследований находятся разработки векторной и инактивированной вакцин от денге. В 2013 году объявлено о завершении разработки убитой вакцины против всех 4 серотипов вируса. В

28

настоящее время проводятся ее клинико-эпидемиологические испытания. Ожидается лицензирование препарата в 2015 г.

Неспецифическая профилактика

Рекомендуются меры индивидуальной защиты от комаров (ношение одежды с длинным рукавом, использование репеллентов). Нельзя оставлять емкости с водой/для накопления воды рядом с жилищем, поскольку в них осуществляется выплод комаров- переносчиков. В эндемичном регионе место пребывания больного должно быть защищено от проникновения комаров Aedes (противомоскитные сетки на дверях, над кроватью, на окнах).

Впоследние годы широкое распространение получили специальные сетки пропитанные инсектицидными средствами. На эндемичных территориях проводятся мероприятия, направленные на снижение плотности популяции переносчика ниже критического уровня, при котором циркуляция возбудителя прерывается (инсектициды, ларвоциды).

4.17Ошибки и рекомендации

ВРоссии лихорадка денге – завозная экзотическая инфекция, которая мало знакома

врачам.

Классическая лихорадка денге является преобладающей формой среди завозных случаев и чаще имеет хороший прогноз. Геморрагическая/шоковая лихорадка денге у взрослых возможна при условии вторичного инфицирования не ранее чем через 2 месяца после первичной инфекции, встречается реже, однако в силу тяжести течения требует особого внимания.

Рекомендуется обследование на вирус денге лихорадящих больных, вернувшихся их эндемичных регионов, целесообразна госпитализация таких пациентов в инфекционные стационары.

4.18Организация оказания медицинской помощи взрослым больным лихорадкой денге

Медицинская помощь оказывается в виде:

• первичной медико-санитарной помощи;

• скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

• специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская помощь взрослым больным лихорадкой денге может оказываться в следующих условиях:

• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

• в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.

При выявлении у пациента лихорадки денге, не требующей лечения в условиях стационара, врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач) или средние медицинские работники медицинских организаций при наличии медицинских показаний

29

направляют его на консультацию в кабинет инфекционных заболеваний медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом- инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами- специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара по направлению врача- терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших лихорадку денге.

5.Характеристика требований

5.1Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико- санитарная помощь)

Фаза

Острая

 

 

Стадия

Вне зависимости от степени тяжести

 

 

Осложнение

Вне зависимости от осложнений

 

 

Вид медицинской помощи

Первичная доврачебная медико-санитарная

 

помощь

 

 

Условия оказания

Амбулаторно

 

 

Форма оказания медицинской помощи

Неотложная

 

 

Код по МКБ-10: А90

 

5.1.1Критерии и признаки, определяющие модель пациента

1.Категория возрастная – взрослые

2.Пол – любой

3.Данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге лихорадки денге, факт укуса комара)

4.Наличие лихорадки

5.Наличие интоксикационного синдрома

6.Наличие экзантемы

7.Степень тяжести любая

8.Вне зависимости от осложнений

5.1.2Требования к диагностике в амбулаторных условиях

Прием (осмотр, консультация) фельдшером

Код

 

Усредненный

Усредненный

медицинской

Наименование медицинской услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

B01.044.002

Осмотр фельдшером

0,5

1

B01.044.002

Осмотр фельдшером скорой

0,5

1

 

медицинской помощи

 

 

B01.044.002

Осмотр медицинской сестры

0,5

1

А01.31.001

Сбор анамнеза и жалоб при

1

1

 

30

 

 

 

инфекционном заболевании

 

 

А01.31.002

Визуальное исследование при

1

1

 

инфекционном заболевании

 

 

А01.31.003

Пальпация при инфекционном

1

1

 

заболевании

 

 

А01.31.011

Пальпация общетерапевтическая

1

1

А01.31.012

Аускультация

1

1

 

общетерапевтическая

 

 

А01.31.016

Перкуссия общетерапевтическая

1

1

А02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

1

А02.12.001

Исследование пульса

1

1

А02.12.002

Измерение артериального давления

1

1

 

на периферических артериях

 

 

А02.31.001

Термометрия общая

1

1

5.1.3Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента.

Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

5.1.3.1Клинические методы исследования

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).

Целенаправленно выявляют данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге, факт укуса комара).

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие яркой гиперемии лица, шеи, верней трети туловища, наличие сыпи.

Осмотр лимфатических узлов проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую области исследования. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о возможном наличии воспалительного, инфекционного или онкологического характера лимфаденопатии (лимфаденита).

Оценивается состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты, миалгии, артралгии.

5.1.3.2Лабораторные методы исследования Не проводят

5.1.3.3Инструментальные методы исследования Не проводят

5.1.3.4Специальные методы исследования Не проводят

5.1.4Лечение в амбулаторных условиях

Вамбулаторных условиях осуществляется лечение с легкими формами лихорадки денге отсутствии осложнений и наличии возможности организовать изоляцию больного.

31

5.1.5Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Не медикаментозная помощь направлена на: снижение температуры тела; предупреждение развития осложнений.

5.1.6Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях

На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:

снижение температуры тела;

предупреждение развития осложнений.

5.1.7Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий условиям его выполнения.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками лихорадки денге, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола лечения больных, соответствующего ведению лихорадки

денге;

б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.2Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная медико- санитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь, амбулаторная)

Фаза

Острая

 

 

Стадия

Вне зависимости от степени тяжести

 

 

Осложнение

Вне зависимости от осложнений

 

 

Вид медицинской помощи

Первичная врачебная медико-санитарная

 

помощь, первичная специализированная

 

медико-санитарная помощь

 

 

Условие оказания

Амбулаторно

 

 

Форма оказания медицинской помощи

неотложная

 

 

Код по МКБ-10: А90

 

5.2.1Критерии и признаки определяющие модель пациента

1.Категория возрастная – взрослые

2.Пол – любой

3.Данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге лихорадки денге, факт укуса комара)

4.Наличие лихорадки.

32

5.Наличие интоксикационного синдрома

6.Наличие экзантемы

7.Степень тяжести - любая

8.Вне зависимости от осложнений

5.2.2Требования к диагностике в амбулаторных условиях

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код

Наименование медицинской услуги

Усредненный

Усредненный

медицинской

 

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления1

применения

 

 

[1]

 

 

Прием (осмотр, консультация)

1

1

B01.047.005

врача-терапевта участкового

 

 

 

первичный

 

 

B01.014.001

Прием (осмотр, консультация)

1

1

 

врача-инфекциониста первичный

 

 

.2+ class="tr23 td60">

A01.30.001

Сбор анамнеза и жалоб при

1

1

.2+ class="tr6 td142">

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

.2+ class="tr24 td60">

A01.30.002

Визуальное исследование при

1

1

.2+ class="tr0 td142">

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

.2+ class="tr23 td60">

A01.30.003

Пальпация при инфекционном

1

1

.2+ class="tr0 td142">

заболевании

 

 

 

 

 

.2+ class="tr23 td60">

A01.30.004

Перкуссия при инфекционном

1

1

.2+ class="tr0 td142">

заболевании

 

 

 

 

 

.2+ class="tr23 td60">

A01.30.005

Аускультация при инфекционном

1

1

.2+ class="tr0 td142">

заболевании

 

 

 

 

 

 

Манжеточная проба Румпель-

1

1

 

Лееде-Кончаловского или проба

 

 

 

жгута

 

 

А02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

1

А02.12.001

Исследование пульса

1

1

А02.12.002

Измерение артериального давления

1

1

 

на периферических артериях

 

 

А02.31.001

Термометрия общая

1

1

Прием, осмотр, обследование, наблюдение и уход за больным средним медицинским персоналом. Наблюдение и уход за больным младшим медицинским персоналом.

Код

Наименование медицинской услуги

Усредненный

Усредненный

медицинской

 

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

 

 

 

 

A02.30.001

Термометрия общая

1

1

 

 

 

 

A11.12.009

Взятие крови из периферической

1

1

 

вены

 

 

 

 

 

 

33

5.2.3Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента.

Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

5.2.3.1Клинические методы исследования

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение

температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.). Целенаправленно выявляют данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в

эндемичном очаге, факт укуса комара).

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие яркой гиперемии лица, шеи, верней трети туловища, наличие сыпи.

Осмотр лимфатических узлов проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую области исследования. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о возможном наличии воспалительного, инфекционного или онкологического характера лимфаденопатии (лимфаденита).

Оценивается состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты, миалгии, артралгии.

5.2.3.2Лабораторные методы исследования

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель частоты

показатель

услуги

 

предоставления1 [1]

кратности

 

 

 

применения

B03.016.003

Общий (клинический) анализ

1

1

 

крови развернутый

 

 

B03.016.004

Анализ крови биохимический

1

1

 

общетерапевтический

 

 

 

Исследование уровня

1

1

A09.05.041

аспартатаминотрансаминазы в

 

 

 

крови

 

 

 

Исследование уровня

1

1

A09.05.042

аланинаминотрансаминазы в

 

 

 

крови

 

 

.2+ class="tr24 td215">

A09.05.043

Исследование уровня

1

1

.2+ class="tr2 td219">

креатинкиназы в крови

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td215">

A09.05.039

Исследование уровня

1

1

.2+ class="tr2 td219">

лактатдегидрогеназы в крови

 

 

 

 

 

A12.06.016

Проведение серологической

1

1

 

реакции на различные инфекции,

 

 

 

вирусы

 

 

 

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусу денге

 

 

 

(DENV) в крови

 

 

.2+ class="tr9 td215">

A26.05.009

Микроскопическое

0,1

1

.2+ class="tr2 td219">

исследование «толстой капли»

 

 

 

 

 

 

34

 

 

 

мазка крови на малярийные

 

 

 

плазмодии (Plasmodium)

 

 

 

Бактериологическое

0,3

1

A26.05.001

исследование крови на

 

 

 

стерильность

 

 

 

Молекулярно-биологическое

1

1

 

исследование крови на

 

 

 

флавивирусы

 

 

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

 

Определение времени

1

1

 

кровотечения

 

 

5.2.3.3Инструментальные методы исследования

Код

Наименование

Усредненный

Усредненный

медицинской

медицинской услуги

показатель частоты

показатель

услуги

 

предоставления

кратности

 

 

 

применения

A05.10.001

Регистрация электрической

0,1

1

 

активности проводящей

 

 

 

системы сердца

 

 

A05.10.004

Расшифровка, описание и

0,1

1

 

интерпретация

 

 

 

электрокардиографических

 

 

 

данных

 

 

A06.09.006

Флюорография легких

0,1

1

A06.09.007

Рентгенография легких

0,05

1

A04.16.001

Ультразвуковое

0,05

1

 

исследование органов

 

 

 

брюшной полости

 

 

 

(комплексное)

 

 

5.2.3.4Специальные методы исследования Не проводят

Требования к медицинские услугам для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель частоты

показатель

услуги

 

предоставления

кратности

 

 

 

применения

 

Прием (осмотр, консультация)

1

2

B01.047.006

врача-терапевта участкового

 

 

 

повторный

 

 

B01.014.002

Прием (осмотр, консультация)

1

1

 

врача-инфекциониста

 

 

 

повторный

 

 

A01.30.001

Сбор анамнеза и жалоб при

1

1

 

инфекционном заболевании

 

 

A01.30.002

Визуальное исследование при

1

1

 

инфекционном заболевании

 

 

A01.30.003

Пальпация при инфекционном

1

1

 

35

 

 

 

заболевании

 

 

A01.30.004

Перкуссия при инфекционном

1

1

 

заболевании

 

 

A01.30.005

Аускультация при

1

1

 

инфекционном заболевании

 

 

A25.30.001

Назначение лекарственных

1

1

 

препаратов при неуточненных

 

 

 

заболеваниях

 

 

A01.30.016

Перкуссия терапевтическая

0,5

1

Прием, осмотр, обследование, наблюдение и уход за больным средним медицинским персоналом. Наблюдение и уход за больным младшим медицинским персоналом

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель частоты

показатель

услуги

 

предоставления

кратности

 

 

 

применения

 

 

 

 

A02.30.001

Термометрия общая

1

5

 

 

 

 

A11.02.002

Внутримышечное введение

0,8

5

 

лекарственных препаратов

 

 

 

 

 

 

A11.12.003

Внутривенное введение

0,05

2

 

лекарственных препаратов

 

 

 

 

 

 

A11.12.009

Взятие крови из

0,3

2

 

периферической вены

 

 

 

 

 

 

Лабораторные методы исследования

Код

Наименование медицинской услуги

2+ class="tr4 td244">

Усредненный

Усредненный

медицинской

 

2+ class="tr1 td248">

показатель

показатель

услуги

 

2+ class="tr1 td248">

частоты

кратности

 

 

2+ class="tr2 td252">

предоставления

применения

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови

1

 

2

 

развернутый

 

 

 

А09.05.002

Оценка гематокрита

1

 

2

B03.016.004

Анализ крови биохимический

1

 

2

 

общетерапевтический

 

 

 

.2+ class="tr9 td246">

A09.05.041

Исследование уровня

1

 

2

.2+ class="tr4 td251">

аспартатаминотрансаминазы в крови

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr24 td246">

A09.05.042

Исследование уровня

1

 

2

.2+ class="tr2 td251">

аланинаминотрансаминазы в крови

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td246">

A09.05.043

Исследование уровня креатинкиназы

1

 

2

.2+ class="tr2 td251">

в крови

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr24 td246">

A09.05.039

Исследование уровня

1

 

2

.2+ class="tr2 td251">

лактатдегидрогеназы в крови

 

 

 

 

 

 

 

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

 

2

 

Определение времени кровотечения

1

 

2

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td261">

Инструментальные методы исследования

 

 

 

Код

Наименование медицинской услуги

Усредненный

 

Усредненный

 

36

 

 

 

медицинской

 

 

показатель

показатель

услуги

 

 

частоты

кратности

 

 

 

предоставления

применения

A05.10.001

 

Регистрация электрической

0,1

1

 

 

активности проводящей системы

 

 

 

 

сердца

 

 

A05.10.004

 

Расшифровка, описание и

0,1

1

 

 

интерпретация

 

 

 

 

электрокардиографических данных

 

 

A06.09.006

 

Флюорография легких

0,1

1

A06.09.007

 

Рентгенография легких

0,05

1

A04.16.001

 

Ультразвуковое исследование

0,05

1

 

 

органов брюшной полости

 

 

 

 

(комплексное)

 

 

2+ class="tr23 td201">

 

 

 

 

3+ class="tr20 td205">

Другие работы и услуги в здравоохранении

 

 

 

 

 

 

 

Код

 

Наименование медицинской услуги

Усредненный

Усредненный

медицинской

 

 

показатель

показатель

услуги

 

 

частоты

кратности

 

 

 

предоставления

применения

 

 

 

 

 

A11.05.001

 

Взятие крови из пальца

1

1

 

 

 

 

 

5.2.4Требования к лечению в амбулаторных условиях

Вамбулаторных условиях осуществляется лечение больных с легкими формами лихорадки денге при отсутствии осложнений и наличии возможности организовать изоляцию больного.

5.2.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Не медикаментозная помощь направлена на:

снижение температуры тела;

предупреждение развития осложнений.

5.2.6Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях

Код АТХ

Анатомо-терапевтическо- химическая классификация (АТХ)

МНН**, форма выпуска

 

Частота назначения

 

Единицы измерения

ССД***

СКД****

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A11GA01

Витаминный

Аскорбиновая

1

 

г

 

0,5

1,4

 

препарат

кислота,

 

 

 

 

 

 

 

 

драже;

 

 

 

 

 

 

 

 

37

 

 

 

 

 

 

 

 

капли для приема

 

 

 

 

 

 

внутрь;

 

 

 

 

 

 

капсулы

 

 

 

 

 

 

пролонгированного

 

 

 

 

 

 

действия;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного и

 

 

 

 

 

 

внутримышечного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

N02BE01

Анальгетик-

Парацетамол,

1

г

2

14

 

антипиретик

гранулы для

 

 

 

 

 

 

приготовления

 

 

 

 

 

 

суспензии для

 

 

 

 

 

 

приема внутрь;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

инфузий;

 

 

 

 

 

 

сироп;

 

 

 

 

 

 

суппозитории

 

 

 

 

 

 

ректальные;

 

 

 

 

 

 

суспензия для

 

 

 

 

 

 

приема внутрь;

 

 

 

 

 

 

таблетки;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

пленочной

 

 

 

 

 

 

оболочкой

 

 

 

 

A07CA

Препарат для

Декстроза + Калия

0,5

доза

1

5

 

регидратации и

хлорид + Натрия

 

 

 

 

 

дезинтоксикации для

хлорид + Натрия

 

 

 

 

 

энтерального

цитрат ,

 

 

 

 

 

применения

порошок для

 

 

 

 

 

 

приготовления

 

 

 

 

 

 

раствора для приема

 

 

 

 

 

 

внутрь

 

 

 

 

J01MA02

Антибактериальный

Ципрофлоксацин,

0,3

г

1

5

 

препарат группы

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

фторхинолонов

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

пленочной

 

 

 

 

 

 

оболочкой

 

 

 

 

Перечень изделий медицинского назначения (включая импланты, эндопротезы и т.д.), не входящих в состав и стоимость предоставляемых работ и услуг.

Код

.2+ class="tr28 td282">

Название НВМИ

Частота

Среднее

.2+ class="tr1 td284">

НВМИ

.2+ class="tr1 td156">

предоставления

.2+ class="tr1 td285">

количество

 

 

 

 

 

.2+ class="tr28 td284">

5760

Шприц медицинский инъекционный

.2+ class="tr28 td156">

1

.2+ class="tr28 td285">

3

.2+ class="tr1 td286">

однократного применения

 

 

 

 

 

 

 

 

38

 

 

2368

Гель электродный

1

1

 

 

 

 

5.2.7Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий условиям его выполнения.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками лихорадки денге, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола лечения больных, соответствующего ведению лихорадки

денге;

б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медико- санитарная помощь, стационарная)

Фаза

Острая

 

 

2+ class="tr5 td245">

 

Стадия

2+ class="tr6 td247">

Вне зависимости от степени тяжести

 

2+ class="tr5 td245">

 

Осложнение

2+ class="tr6 td247">

Вне зависимости от осложнений

 

 

 

Вид медицинской помощи

Специализированная

медико-санитарная

 

помощь

 

 

 

 

Условие оказания

Стационарная

 

 

 

 

Форма оказания медицинской помощи

неотложная

 

 

 

 

Продолжительность лечения

10 дней

 

 

 

 

Код по МКБ-10: А90

 

 

5.3.1Критерии и признаки определяющие модель пациента

1.Категория возрастная – взрослые

2.Пол – любой

3.Данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге лихорадки денге, факт укуса комара)

4.Наличие лихорадки

5.Наличие интоксикационного синдрома

6.Наличие экзантемы

7.Степень тяжести любая

8.Вне зависимости от осложнений

5.3.2Требования к диагностике в стационарных условиях

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

B01.047.007

Прием (осмотр, консультация)

1

1

 

врача приемного отделения

 

 

 

первичный

 

 

B01.014.001

Прием (осмотр, консультация)

1

1

 

врача-инфекциониста

 

 

 

первичный

 

 

 

39

 

 

B01.023.001

Прием (осмотр, консультация)

0,2

1

 

врача-невролога первичный

 

 

.2+ class="tr24 td302">

A01.30.001

Сбор анамнеза и жалоб при

1

1

.2+ class="tr2 td299">

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td302">

A01.30.002

Визуальное исследование при

1

1

.2+ class="tr2 td299">

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td302">

A01.30.003

Пальпация при инфекционном

1

1

.2+ class="tr2 td299">

заболевании

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td302">

A01.30.004

Перкуссия при инфекционном

1

1

.2+ class="tr2 td299">

заболевании

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td302">

A01.30.005

Аускультация при

1

1

.2+ class="tr2 td299">

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

 

Манжеточная проба Румпель-

1

1

 

Лееде-Кончаловского или проба

 

 

 

жгута

 

 

Прием, осмотр, обследование, наблюдение и уход за больным средним медицинским персоналом. Наблюдение и уход за больным младшим медицинским персоналом.

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель частоты

показатель

услуги

 

предоставления

кратности

 

 

 

применения

 

 

 

 

A02.30.001

Термометрия общая

1

2

 

 

 

 

A11.12.009

Взятие крови из

0,3

2

 

периферической вены

 

 

 

 

 

 

5.3.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента.

Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

5.3.3.1 Клинические методы исследования

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).

Целенаправленно выявляют данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге, факт укуса комара).

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие яркой гиперемии лица, шеи, верней трети туловища, наличие сыпи.

Осмотр лимфатических узлов проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую области исследования. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о возможном наличии воспалительного, инфекционного или онкологического характера лимфаденопатии (лимфаденита).

Оценивается состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты, миалгии, артралгии.

40

5.3.3.2Лабораторные методы исследования

Лабораторные методы исследования

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель частоты

показатель

услуги

 

предоставления

кратности

 

 

 

применения

B03.016.003

Общий (клинический) анализ

1

1

 

крови развернутый

 

 

А09.05.002

Оценка гематокрита

1

1

А08.05.003

Исследование уровня

1

1

 

эритроцитов в крови

 

 

А08.05.004

Исследование уровня

1

1

 

лейкоцитов в крови

 

 

А08.05.005

Исследование уровня

1

1

 

тромбоцитов в крови

 

 

А09.05.003

Исследование уровня общего

1

1

 

гемоглобина в крови

 

 

А12.05.001

Исследование оседания

1

1

 

эритроцитов

 

 

B03.016.004

Анализ крови

1

1

 

биохимический

 

 

 

общетерапевтический

 

 

.2+ class="tr24 td63">

A09.05.023

Исследование уровня

1

1

.2+ class="tr0 td273">

глюкозы в крови

 

 

 

 

 

.2+ class="tr23 td63">

A09.05.039

Исследование уровня

1

1

.2+ class="tr0 td273">

лактатдегидрогеназы в крови

 

 

 

 

 

 

Исследование уровня

1

1

A09.05.041

аспартатаминотрансаминазы

 

 

 

в крови

 

 

 

Исследование уровня

1

1

A09.05.042

аланинаминотрансаминазы в

 

 

 

крови

 

 

 

Исследование уровня

1

1

A09.05.022

свободного и связанного

 

 

 

билирубина в крови

 

 

.2+ class="tr23 td63">

A09.05.045

Исследование уровня

1

1

.2+ class="tr0 td273">

амилазы в крови

 

 

 

 

 

.2+ class="tr24 td63">

A09.05.043

Исследование уровня

1

1

.2+ class="tr0 td273">

креатинкиназы в крови

 

 

 

 

 

.2+ class="tr23 td63">

A09.05.039

Исследование уровня

1

1

.2+ class="tr0 td273">

лактатдегидрогеназы в крови

 

 

 

 

 

.2+ class="tr23 td63">

A09.05.020

Исследование уровня

1

1

.2+ class="tr0 td273">

креатинина в крови

 

 

 

 

 

.2+ class="tr23 td63">

A09.05.017

Исследование уровня

1

1

.2+ class="tr0 td273">

мочевины в крови

 

 

 

 

 

 

Определение

1

1

 

протромбинового

 

 

A12.05.027

(тромбопластинового)

 

 

 

времени в крови или в

 

 

 

плазме

 

 

 

Определение времени

1

1

 

41

 

 

 

кровотечения

 

 

A12.06.016

Проведение серологической

1

1

 

реакции на различные

 

 

 

инфекции, вирусы

 

 

 

Определение антител

1

1

 

классов M, G (IgM, IgG) к

 

 

 

вирусу денге (DEN V) в

 

 

 

крови

 

 

 

Молекулярно-биологическое

1

1

 

исследование крови на

 

 

 

флавивирусы

 

 

.2+ class="tr9 td316">

B03.014.002

Комплекс исследований при

0,5

1

.2+ class="tr4 td320">

лихорадке неясного генеза

 

 

 

 

 

 

Микроскопическое

0,3

1

 

исследование «толстой

 

 

A26.05.009

капли» мазка крови на

 

 

 

малярийные плазмодии

 

 

 

(Plasmodium)

 

 

 

Бактериологическое

1

1

A26.05.001

исследование крови на

 

 

 

стерильность

 

 

 

Определение антител к

0,3

1

A26.06.077

сальмонелле тифи

 

 

 

(Salmonella typhi) в крови

 

 

 

Бактериологическое

0,3

1

 

исследование кала на

 

 

A26.19.002

тифопаратифозные

 

 

 

микроорганизмы (Salmonella

 

 

 

typhi)

 

 

 

Бактериологическое

0,3

1

A26.05.004

исследование крови на

 

 

 

лептоспиры

 

 

 

Определение антител к

0,1

1

.2+ class="tr12 td316">

A26.06.054

лептоспире интерроганс

 

 

.2+ class="tr2 td317">

(Leptospira interrogans) в

 

 

 

 

 

 

крови

 

 

A26.19.003

Молекулярно-биологическое

0,5

1

 

исследование кала на

 

 

 

сальмонеллы и возбудителей

 

 

 

других острых кишечных

 

 

 

инфекций

 

 

 

Определение антител

0,1

1

 

классов M, G (IgM, IgG) к

 

 

A26.06.089

вирусу Крымской

 

 

 

геморрагической лихорадки

 

 

 

в крови

 

 

 

Определение антител к

0,1

1

.2+ class="tr9 td316">

A26.06.090

вирусу геморрагической

 

 

.2+ class="tr1 td317">

лихорадки с почечным

 

 

 

 

 

 

синдромом в крови

 

 

.2+ class="tr9 td316">

A26.06.091

Определение антител к

0,1

1

.2+ class="tr2 td320">

вирусу лихорадки Западного

 

 

 

 

 

 

42

 

 

 

Нила в крови

 

 

A26.06.034

Определение антител

0,5

1

 

классов M, G (IgG, IgM) к

 

 

 

вирусу гепатита A (Hepatitis

 

 

 

A virus) в крови

 

 

A26.06.036

Определение антигена к

0,5

1

 

вирусу гепатита B (HBsAg

 

 

 

Hepatitis B virus) в крови

 

 

A26.06.039

Определение антител

0,5

1

 

классов M, G (IgM, IgG) к

 

 

 

антигену вирусного гепатита

 

 

 

B (HBcAg Hepatitis B virus) в

 

 

 

крови

 

 

A26.06.041

Определение антител

0,5

1

 

классов M, G (IgM, IgG) к

 

 

 

вирусному гепатиту C

 

 

 

(Hepatitis C virus) в крови

 

 

A26.06.044

Определение антител

0,7

1

 

классов M, G (IgM, IgG) к

 

 

 

вирусу гепатита E (Hepatitis

 

 

 

E virus) в крови

 

 

 

Серологические

0,7

1

A12.06.007

исследования на вирусы

 

 

 

респираторных инфекций

 

 

 

Определение антигенов

0,5

1

A26.06.050

вируса гриппа (Influenzae

 

 

 

virus) типа A, B, C в крови

 

 

 

Определение антител класса

0,5

1

A26.06.056

M, G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

 

кори (Measlis virus) в крови

 

 

 

Определение антител

0,5

1

.2+ class="tr23 td283">

A26.06.071

классов M, G (IgM, IgG) к

 

 

.2+ class="tr1 td271">

вирусу краснухи (Rubeola

 

 

 

 

 

 

virus) в крови

 

 

 

Молекулярно-биологическое

0,5

1

.2+ class="tr23 td283">

A26.05.011

исследование крови на вирус

 

 

.2+ class="tr0 td271">

Эпштейна-Барр (Epstein–Barr

 

 

 

 

 

 

virus)

 

 

 

Определение антител

0,5

1

.2+ class="tr31 td283">

A26.06.028

классов M, G (IgM, IgG) к

 

 

.2+ class="tr0 td271">

вирусу Эпштейна-Барр

 

 

 

 

 

 

(Epstein – Barr virus) в крови

 

 

 

Молекулярно-биологическое

0,5

1

.2+ class="tr31 td283">

A26.05.017

исследование крови на

 

 

.2+ class="tr1 td271">

цитомегаловирус

 

 

 

 

 

 

(Cytomegalovirus)

 

 

 

Определение антител

0,5

1

.2+ class="tr23 td283">

A26.06.022

классов M, G (IgM, IgG) к

 

 

.2+ class="tr1 td271">

цитомегаловирусу

 

 

 

 

 

 

(Cytomegalovirus) в крови

 

 

.2+ class="tr23 td283">

B03.014.003

Комплекс исследований для

0.1

1

.2+ class="tr0 td273">

диагностики менингита

 

 

 

 

 

 

43

 

 

 

Микроскопическое

0.1

1

 

исследование мазков с

 

 

A26.08.002

задней стенки глотки на

 

 

 

менингококк (Neisseria

 

 

 

meningiditis)

 

 

 

Микроскопическое

0.1

1

 

исследование

 

 

A26.23.001

спинномозговой жидкости на

 

 

 

менингококк (Neisseria

 

 

 

meningiditis)

 

 

 

Бактериологическое

0.1

1

 

исследование

 

 

A26.23.002

спинномозговой жидкости на

 

 

 

менингококк (Neisseria

 

 

 

meningiditis)

 

 

 

Микроскопическое

0.1

1

 

исследование

 

 

A26.23.003

спинномозговой жидкости на

 

 

 

микобактерии туберкулеза

 

 

 

(Mycobacterium tuberculosis)

 

 

 

Определение антител к

0,1

1

A26.06.019

вирусу Коксаки (Coxsacki

 

 

 

virus) в крови

 

 

 

Определение антител к

0,1

1

A26.06.020

риккетсии Бернета (Coxiella

 

 

 

burnetii) в крови

 

 

 

Определение групповых

0,1

1

A26.06.068

антител к риккетсиям

 

 

 

(Rikettsia spp.) в крови

 

 

.2+ class="tr9 td316">

A12.06.011

Проведение реакции

1

1

.2+ class="tr2 td320">

Вассермана (RW)

 

 

 

 

 

A26.06.048

Определение антител

1

1

 

классов M, G (IgM, IgG) к

 

 

 

вирусу

 

 

 

иммунодефицита человека

 

 

 

ВИЧ-1 (Human

 

 

 

immunodeficiency

 

 

 

virus HIV 1) в крови

 

 

A26.06.049

Определение антител

1

1

 

классов M, G (IgM, IgG) к

 

 

 

вирусу

 

 

 

иммунодефицита человека

 

 

 

ВИЧ-2 (Human

 

 

 

immunodeficiency

 

 

 

virus HIV 2) в крови

 

 

 

Микроскопическое

0.1

1

 

исследование

 

 

A09.23.008

спинномозговой жидкости,

 

 

 

подсчет клеток в счетной

 

 

 

камере (определение цитоза)

 

 

.2+ class="tr9 td316">

A09.23.003

Исследование уровня

0.1

1

.2+ class="tr2 td320">

глюкозы в спинномозговой

 

 

 

 

 

 

44

 

 

 

 

жидкости

 

 

 

.2+ class="tr23 td60">

A09.23.004

Исследование уровня белка в

0.1

1

 

.2+ class="tr0 td292">

спинномозговой жидкости

 

 

 

 

 

 

 

 

Бактериологическое

0.1

1

 

 

исследование

 

 

 

A26.23.002

спинномозговой жидкости на

 

 

 

 

менингококк (Neisseria

 

 

 

 

meningiditis)

 

 

 

 

Молекулярно-биологическое

0.1

1

 

 

исследование

 

 

 

A26.23.008

спинномозговой жидкости на

 

 

 

 

вирус простого герпеса 1,2

 

 

 

 

(Herpes simplex virus 1,2)

 

 

 

 

Молекулярно-биологическое

0.1

1

 

 

исследование

 

 

 

A26.23.009

спинномозговой жидкости на

 

 

 

 

цитомегаловирус

 

 

 

 

(Cytomegalovirus)

 

 

 

 

Молекулярно-биологическое

0.1

1

 

 

исследование

 

 

 

A26.23.010

спинномозговой жидкости на

 

 

 

 

вирус Эпштейна-Барр (virus

 

 

 

 

Epstein – Barr)

 

 

 

 

Молекулярно-биологическое

0.1

1

 

 

исследование

 

 

 

A26.23.011

спинномозговой жидкости на

 

 

 

 

вирус ветрянки (Varicella

 

 

 

 

Zoster)

 

 

 

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

4+ class="tr33 td293">

5.3.3.3 Инструментальные методы исследования

 

 

2+ class="tr0 td294">

Инструментальные методы исследования

 

 

 

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

 

медицинской

услуги

показатель частоты

показатель

 

услуги

 

предоставления

кратности

 

 

 

 

применения

 

A05.10.001

Регистрация электрической

0,5

1

 

 

активности проводящей

 

 

 

 

системы сердца

 

 

 

A05.10.004

Расшифровка, описание и

0,5

1

 

 

интерпретация

 

 

 

 

электрокардиографических

 

 

 

 

данных

 

 

 

A06.09.006

Флюорография легких

0,5

1

 

A06.09.007

Рентгенография легких

0,5

1

 

A04.16.001

Ультразвуковое

0,5

1

 

 

исследование органов

 

 

 

 

брюшной полости

 

 

 

 

(комплексное)

 

 

 

2+ class="tr2 td297">

5.3.3.4 Специальные методы исследования

 

 

 

Не проводят

 

 

 

 

 

45

 

 

5.3.3.5Требования к медицинские услугам для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код

Наименование медицинской услуги

Усредненный

Усредненный

медицинской

 

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

B01.014.002

Прием (осмотр, консультация)

1

1

 

врача-инфекциониста повторный

 

 

 

Ежедневный осмотр врачом-

1

10

 

инфекционистом с наблюдением и

 

 

B01.014.003

уходом среднего и младшего

 

 

 

медицинского персонала в

 

 

 

отделении стационара

 

 

A01.30.001

Сбор анамнеза и жалоб при

1

10

 

инфекционном заболевании

 

 

A01.30.002

Визуальное исследование при

1

10

 

инфекционном заболевании

 

 

A01.30.003

Пальпация при инфекционном

1

10

 

заболевании

 

 

A01.30.004

Перкуссия при инфекционном

1

10

 

заболевании

 

 

A01.30.005

Аускультация при инфекционном

1

10

 

заболевании

 

 

A01.30.016

Перкуссия терапевтическая

1

10

A25.30.001

Назначение лекарственных

1

1

 

препаратов при неуточненных

 

 

 

заболеваниях

 

 

A25.30.002

Назначение диетической терапии

1

1

 

при неуточненных заболеваниях

 

 

Прием, осмотр, обследование, наблюдение и уход за больным средним медицинским персоналом. Наблюдение и уход за больным младшим медицинским персоналом.

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель частоты

показатель

услуги

 

предоставления

кратности

 

 

 

применения

 

 

 

 

A02.30.001

Термометрия общая

1

20

 

 

 

 

A11.02.002

Внутримышечное введение

0,8

10

 

лекарственных препаратов

 

 

 

 

 

 

A11.12.003

Внутривенное введение

0,5

10

 

лекарственных препаратов

 

 

 

 

 

 

A11.12.009

Взятие крови из

1

3

 

периферической вены

 

 

 

 

 

 

 

Катетеризация кубитальной

0.01

1

A11.12.002

и других периферических

 

 

 

вен

 

 

 

 

 

 

 

46

 

 

Лабораторные методы исследования

Код

3+ class="tr0 td299">

Наименование медицинской услуги

Усредненный

 

Усредненный

медицинской

 

 

 

показатель

 

показатель

услуги

 

 

 

частоты

 

кратности

 

 

 

 

предоставления

 

применения

B03.016.003

3+ class="tr2 td313">

Общий (клинический) анализ крови

1

 

2

 

2+ class="tr0 td314">

развернутый

 

 

 

 

А09.05.002

2+ class="tr1 td314">

Оценка гематокрита

 

1

 

2

.2+ class="tr23 td180">

A09.05.023

3+ class="tr1 td313">

Исследование уровня глюкозы в

1

 

2

.2+2+ class="tr0 td314">

крови

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr24 td180">

A09.05.039

2+ class="tr2 td315">

Исследование уровня

 

1

 

2

.2+2+ class="tr0 td314">

лактатдегидрогеназы в крови

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr23 td180">

A09.05.041

2+ class="tr1 td315">

Исследование уровня

 

1

 

2

.2+3+ class="tr0 td316">

аспартатаминотрансаминазы в крови

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr24 td180">

A09.05.042

2+ class="tr2 td315">

Исследование уровня

 

1

 

2

.2+3+ class="tr0 td316">

аланинаминотрансаминазы в крови

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr23 td180">

A09.05.022

3+ class="tr1 td313">

Исследование уровня свободного и

1

 

2

.2+3+ class="tr0 td316">

связанного билирубина в крови

 

 

 

 

 

 

 

A09.05.045

3+ class="tr1 td316">

Исследование уровня амилазы в крови

1

 

2

.2+ class="tr24 td180">

A09.05.043

3+ class="tr2 td313">

Исследование уровня креатинкиназы

1

 

2

.2+2+ class="tr0 td314">

в крови

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr23 td180">

A09.05.039

2+ class="tr1 td315">

Исследование уровня

 

1

 

2

.2+2+ class="tr0 td314">

лактатдегидрогеназы в крови

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr24 td180">

A09.05.020

3+ class="tr2 td313">

Исследование уровня креатинина в

1

 

2

.2+2+ class="tr0 td314">

крови

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr23 td180">

A09.05.017

3+ class="tr1 td313">

Исследование уровня мочевины в

1

 

3

.2+2+ class="tr0 td314">

крови

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr2 td313">

Определение протромбинового

1

 

2

A12.05.027

3+ class="tr1 td313">

(тромбопластинового) времени в

 

 

 

 

2+ class="tr6 td314">

крови или в плазме

 

 

 

 

 

3+ class="tr1 td316">

Определение времени кровотечения

1

 

2

A12.06.016

3+ class="tr2 td313">

Проведение серологической реакции

1

 

1

 

3+ class="tr0 td316">

на различные инфекции, вирусы

 

 

 

 

3+ class="tr2 td313">

Определение антител классов M, G

1

 

1

 

3+ class="tr0 td313">

(IgM, IgG) к вирусу денге (DEN V) в

 

 

 

 

2+ class="tr0 td314">

крови

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td315">

Молекулярно-биологическое

 

1

 

1

 

3+ class="tr0 td316">

исследование крови на флавивирусы

 

 

 

.2+ class="tr23 td180">

A26.06.077

3+ class="tr1 td313">

Определение антител к сальмонелле

0,5

 

1

.2+3+ class="tr0 td316">

тифи (Salmonella typhi) в крови

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr2 td313">

Определение антител к лептоспире

0,5

 

1

A26.06.054

3+ class="tr0 td313">

интерроганс (Leptospira interrogans) в

 

 

 

 

2+ class="tr0 td314">

крови

 

 

 

 

.2+ class="tr24 td180">

A12.06.007

3+ class="tr2 td313">

Серологические исследования на

0,5

 

1

.2+3+ class="tr0 td316">

вирусы респираторных инфекций

 

 

 

 

 

 

 

B03.016.006

2+ class="tr1 td314">

Анализ мочи общий

 

1

 

2

2+ class="tr31 td317">

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr1 td320">

Инструментальные методы исследования

 

 

 

 

Код

Наименование

 

2+ class="tr2 td323">

Усредненный показатель

2+ class="tr2 td284">

Усредненный

медицинской

медицинской услуги

 

2+ class="tr0 td326">

частоты предоставления

2+ class="tr0 td286">

показатель

 

 

 

47

 

 

 

услуги

 

 

кратности

 

 

 

применения

A05.10.001

Регистрация

0,1

1

 

электрической активности

 

 

 

проводящей системы

 

 

 

сердца

 

 

A05.10.004

Расшифровка, описание и

0,1

1

 

интерпретация

 

 

 

электрокардиографических

 

 

 

данных

 

 

A06.09.006

Флюорография легких

0,1

1

A06.09.007

Рентгенография легких

0,1

1

A04.16.001

Ультразвуковое

0,1

1

 

исследование органов

 

 

 

брюшной полости

 

 

 

(комплексное)

 

 

A11.23.001

Спинномозговая пункция

0,05

1

Другие работы и услуги в здравоохранении

Код

Наименование

Усредненный показатель

Усредненный

медицинской

медицинской услуги

частоты предоставления

показатель

услуги

 

 

кратности

 

 

 

применения

 

 

 

 

A11.05.001

Взятие крови из пальца

1

5

 

 

 

 

5.3.4Требования к лечению в стационарных условиях

Встационарных условиях осуществляется лечение больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами лихорадки денге.

5.3.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в стационарных условиях

Не медикаментозная помощь направлена на:

снижение температуры тела;

предупреждение развития осложнений.

5.3.6Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

.2+ class="tr33 td352">

АТХКод

-

.2+ class="tr33 td354">

МНН

.2+ class="tr33 td3">

назначенияЧастота

.2+ class="tr33 td355">

измеренияЕдиницы

.2+ class="tr33 td356">

***СДД

.2+ class="tr33 td357">

****СКД

терапевтическо-Анатомо химическая классификация(АТХ)

 

 

выпускаформа,

 

 

 

 

 

 

**

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A11GA01

Витаминный

Аскорбиновая кислота,

1

г

0,5

1,4

 

препарат

драже;

 

 

 

 

 

 

капли для приема внутрь;

 

 

 

 

 

 

капсулы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

48

 

 

 

 

 

 

пролонгированного

 

 

 

 

 

 

действия;

 

 

 

 

 

 

раствор для внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

раствор для внутривенного

 

 

 

 

 

 

и внутримышечного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

N02BE01

Анальгетик-

Парацетамол,

1

г

2

14

 

антипиретик

гранулы для

 

 

 

 

 

 

приготовления суспензии

 

 

 

 

 

 

для приема внутрь;

 

 

 

 

 

 

раствор для инфузий;

 

 

 

 

 

 

сироп;

 

 

 

 

 

 

суппозитории ректальные;

 

 

 

 

 

 

суспензия для приема

 

 

 

 

 

 

внутрь;

 

 

 

 

 

 

таблетки;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

пленочной оболочкой

 

 

 

 

A07CA

Препарат для

Декстроза + Калия хлорид

0,5

доза

1

5

 

регидратации и

+ Натрия хлорид +

 

 

 

 

 

дезинтоксикации

Натрия цитрат, порошок

 

 

 

 

 

для энтерального

для приготовления

 

 

 

 

 

применения

раствора для приема

 

 

 

 

 

 

внутрь

 

 

 

 

B05BB01

Препарат для

Натрия хлорид 0,9%,

1

мл

400

4 000

 

регидратации и

раствор для инфузий

 

 

 

 

 

дезинтоксикации

 

 

 

 

 

 

для

Натрия ацетат + Натрия

1

мл

400

4 000

 

парентерального

хлорид,

 

 

 

 

 

применения

раствор для инфузий

 

 

 

 

 

 

Калия хлорид + Натрия

1

мл

400

4 000

 

 

ацетат + Натрия хлорид,

 

 

 

 

 

 

раствор для инфузий

 

 

 

 

B05BA03

Препарат для

Глюкоза 5%,

1

мл

400

4 000

 

регидратации и

раствор для инфузий

 

 

 

 

 

дезинтоксикации

 

 

 

 

 

 

для

 

 

 

 

 

 

парентерального

 

 

 

 

 

 

применения

 

 

 

 

 

J01CA

Антибиотик

Амоксициллин,

0,3

г

1,5

7,5

 

группы

гранулы для

 

 

 

 

 

пенициллинов

приготовления суспензии

 

 

 

 

 

широкого

для приема внутрь;

 

 

 

 

 

спектра

капсулы;

 

 

 

 

 

действия,

таблетки;

 

 

 

 

 

разрушающийся

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

пенициллиназой

пленочной оболочкой;

 

 

 

 

 

 

порошок для

 

 

 

 

 

 

приготовления раствора

 

 

 

 

 

 

для внутривенного

 

 

 

 

 

 

49

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J01DD04

Цефалоспорин

Цефтриаксон,

0,3

г

2

10

 

третьего

порошок для

 

 

 

 

 

поколения

приготовления раствора

 

 

 

 

 

 

для внутривенного и

 

 

 

 

 

 

внутримышечного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

J01MA02

Антибактериаль-

Ципрофлоксацин,

0,3

г

1

5

 

ный препарат

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

группы

оболочкой;

 

 

 

 

 

фторхинолонов

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

пленочной оболочкой;

 

 

 

 

 

 

раствор для инфузий

 

 

 

 

Перечень изделий медицинского назначения (включая импланты, эндопротезы и т.д.),

не входящих в состав и стоимость предоставляемых работ и услуг.

Код

.2+ class="tr28 td374">

Название НВМИ

Частота

Среднее

.2+ class="tr1 td376">

НВМИ

.2+ class="tr1 td377">

предоставления

.2+ class="tr1 td155">

количество

 

 

 

 

 

2368

Гель электродный

1

1

 

 

 

 

.2+ class="tr28 td376">

6573

Канюля внутривенная, однократного

.2+ class="tr28 td377">

0,01

.2+ class="tr28 td155">

1

.2+ class="tr1 td378">

применения

 

 

 

 

 

 

 

4208

Катетер для вливания в малые вены (игла-

0,01

2

 

бабочка)

 

 

5277

Катетер для внутривенных вливаний

0,01

2

 

 

 

 

.2+ class="tr28 td376">

6897

Катетер для внутривенных вливаний

.2+ class="tr28 td377">

0,01

.2+ class="tr28 td155">

2

.2+ class="tr1 td378">

однократного применения

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr28 td376">

6890

Перчатки хирургические однократного

.2+ class="tr28 td377">

0,01

.2+ class="tr28 td155">

2

.2+ class="tr1 td378">

применения

 

 

 

 

 

 

 

.3+ class="tr28 td376">

5176

.2+ class="tr4 td378">

Система (устройство) для внутривенных

.3+ class="tr28 td377">

0,05

.3+ class="tr28 td155">

10

.2+ class="tr2 td378">

вливаний

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr37 td376">

5760

Шприц медицинский инъекционный

.2+ class="tr37 td377">

1

.2+ class="tr37 td155">

10

.2+ class="tr2 td378">

однократного применения

 

 

 

 

 

 

 

5.3.7Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в стационарных условиях

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.

5.3.8Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

сроки ограничения - до 10 дней;

50

− порядок снятия ограничений – выписка при клиническом выздоровлении или выписка из стационара на амбулаторное лечение при необходимости;

Не медикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

А25.09.002

Назначение диетической

1

10

 

терапии

 

 

А25.09.003

Назначение лечебно-

1

10

 

оздоровительного режима

 

 

 

 

 

 

5.3.9Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного

 

Усредненный показатель

Количество

питания

 

частоты предоставления

(длительность

 

 

 

в днях)

Основной вариант стандартной

1

 

10

диеты

 

 

 

5.3.10Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

-Постельный режим в течение периода лихорадки;

-Индивидуальные и одноразовые средства по уходу;

5.3.11Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий (проведение диагностики) к лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками лихорадки денге, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола лечения больных, соответствующего ведению лихорадки

денге;

б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.3.12Возможные исходы и их характеристика

Наименование

Частота

Критерии и

 

Ориентировочное

Преемственность и

исхода

развития

признаки

 

время достижения

этапность оказания

 

 

исхода при

 

исхода

медицинской помощи

 

 

данной модели

 

 

при данном исходе

 

 

пациента

 

 

 

Компенсация

85%

Выздоровление

 

Непосредственно

Динамическое

функции

 

 

 

после курса лечения

наблюдение не

 

 

 

 

 

требуется

Улучшение

14%

Отсутствие

 

Непосредственно

Динамическое

 

 

рецидива и

 

после курса лечения

наблюдение не

 

 

осложнений

 

 

требуется

Развитие

1%

Появление

 

На этапе лечения

Оказание

ятрогенных

 

новых

 

 

медицинской помощи

 

 

 

2+ class="tr36 td385">

51

 

осложнений

 

поражений или

 

по протоколу

 

 

осложнений,

 

соответствующего

 

 

обусловленных

 

заболевания

 

 

проводимой

 

 

 

 

терапией,

 

 

 

 

(например,

 

 

 

 

аллергические

 

 

 

 

реакции)

 

 

5.4Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь, стационарная)

Фаза

Все

 

 

Стадия

Все

 

 

Осложнение

Вне зависимости от осложнений

 

 

Вид медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь

 

 

Условие оказания

Стационарно

 

 

Форма оказания медицинской помощи

Неотложная, экстренная

 

 

Продолжительность лечения

10 дней

 

 

Код по МКБ-10: А90, А91

 

5.4.1Критерии и признаки, определяющие модель пациента

1.Категория возрастная – взрослые

2.Пол – любой

3.Данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге лихорадки денге, факт укуса комара)

4.Наличие лихорадки

5.Наличие интоксикационного синдрома

6.Наличие экзантемы

7.Наличие/отсутствие геморрагического синдрома

8.Степень тяжести - любая

9.Вне зависимости от осложнений

5.4.2Требования к диагностике в стационарных условиях

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код

Наименование

Усредненный

Усредненный

медицинской

медицинской услуги

показатель частоты

показатель

услуги

 

предоставления

кратности

 

 

 

применения

B01.047.007

Прием (осмотр,

1

1

 

консультация) врача

 

 

 

приемного отделения

 

 

 

первичный

 

 

B01.014.001

Прием (осмотр,

1

1

 

консультация) врача-

 

 

 

инфекциониста первичный

 

 

В01.003.001

Осмотр (консультация)

0,01

1

 

врачом-анестезиологом-

 

 

 

реаниматологом первичный

 

 

 

52

 

 

B01.051.001

Прием (осмотр,

0,01

1

 

консультация) врача-

 

 

 

трансфузиолога первичный

 

 

B01.023.001

Прием (осмотр,

0,25

1

 

консультация) врача-

 

 

 

невролога первичный

 

 

B01.001.001

Прием (осмотр,

0,05

1

 

консультация) врача-

 

 

 

гинеколога первичный

 

 

.2+ class="tr24 td389">

A01.30.001

Сбор анамнеза и жалоб при

1

1

.2+ class="tr0 td173">

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

 

Визуальное исследование

1

1

A01.30.002

при инфекционном

 

 

 

заболевании

 

 

.2+ class="tr23 td389">

A01.30.003

Пальпация при

1

1

.2+ class="tr0 td173">

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

.2+ class="tr23 td389">

A01.30.004

Перкуссия при

1

1

.2+ class="tr0 td173">

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

.2+ class="tr23 td389">

A01.30.005

Аускультация при

1

1

.2+ class="tr0 td173">

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

 

Манжеточная проба

1

1

 

Румпель-Лееде-

 

 

 

Кончаловского или проба

 

 

 

жгута

 

 

Прием, осмотр, обследование, наблюдение и уход за больным средним медицинским персоналом. Наблюдение и уход за больным младшим медицинским персоналом.

Код

Наименование медицинской

Усредненный показатель

Усредненный

медицинской

услуги

частоты предоставления

показатель

услуги

 

 

кратности

 

 

 

применения

 

 

 

 

A02.30.001

Термометрия общая

1

5

 

 

 

 

A11.12.009

Взятие крови из

1

5

 

периферической вены

 

 

 

 

 

 

5.4.3Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятия

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, выявление осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, определения необходимости использования инструментальных и специальных методов обследования.

Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного

(форма 003/у).

53

5.4.3.1Клинические методы исследования

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).

Целенаправленно выявляют данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге, факт укуса комара).

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие яркой гиперемии лица, шеи, верней трети туловища, наличие сыпи.

Осмотр лимфатических узлов проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую области исследования. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о возможном наличии воспалительного, инфекционного или онкологического характера лимфаденопатии (лимфаденита).

Оценивается состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты, миалгии, артралгии.

5.4.3.2Лабораторные методы исследования

Лабораторные методы исследования

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель частоты

показатель

услуги

 

предоставления

кратности

 

 

 

применения

B03.016.003

Общий (клинический) анализ

1

1

 

крови развернутый

 

 

А09.05.002

Оценка гематокрита

1

1

А08.05.003

Исследование уровня

1

1

 

эритроцитов в крови

 

 

А08.05.004

Исследование уровня

1

1

 

лейкоцитов в крови

 

 

А08.05.005

Исследование уровня

1

1

 

тромбоцитов в крови

 

 

А09.05.003

Исследование уровня общего

1

1

 

гемоглобина в крови

 

 

А12.05.001

Исследование оседания

1

1

 

эритроцитов

 

 

B03.016.004

Анализ крови биохимический

1

1

 

общетерапевтический

 

 

.2+ class="tr24 td26">

A09.05.023

Исследование уровня глюкозы

1

1

.2+ class="tr2 td403">

в крови

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td26">

A09.05.039

Исследование уровня

1

1

.2+ class="tr2 td403">

лактатдегидрогеназы в крови

 

 

 

 

 

 

Исследование уровня

1

1

A09.05.041

аспартатаминотрансаминазы в

 

 

 

крови

 

 

 

Исследование уровня

1

1

A09.05.042

аланинаминотрансаминазы в

 

 

 

крови

 

 

 

Исследование уровня

1

1

A09.05.022

свободного и связанного

 

 

 

билирубина в крови

 

 

.2+ class="tr9 td26">

A09.05.045

Исследование уровня амилазы

1

1

.2+ class="tr2 td403">

в крови

 

 

 

 

 

A09.05.043

Исследование уровня

1

1

 

54

 

 

 

креатинкиназы в крови

 

 

.2+ class="tr23 td283">

A09.05.039

Исследование уровня

1

1

.2+ class="tr0 td399">

лактатдегидрогеназы в крови

 

 

 

 

 

.2+ class="tr24 td283">

A09.05.020

Исследование уровня

1

1

.2+ class="tr0 td399">

креатинина в крови

 

 

 

 

 

.2+ class="tr23 td283">

A09.05.017

Исследование уровня

1

1

.2+ class="tr6 td399">

мочевины в крови

 

 

 

 

 

 

Определение

1

1

.2+ class="tr31 td283">

A12.05.027

протромбинового

 

 

.2+ class="tr0 td398">

(тромбопластинового)

 

 

 

 

 

 

времени в крови или в плазме

 

 

 

Определение времени

1

1

 

кровотечения

 

 

A12.06.016

Проведение серологической

1

1

 

реакции на различные

 

 

 

инфекции, вирусы

 

 

 

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

 

денге (DEN V) в крови

 

 

 

Молекулярно-биологическое

1

1

 

исследование крови на

 

 

 

флавивирусы

 

 

.2+ class="tr24 td283">

B03.014.002

Комплекс исследований при

0,5

1

.2+ class="tr0 td399">

лихорадке неясного генеза

 

 

 

 

 

 

Микроскопическое

0,3

1

.2+ class="tr23 td283">

A26.05.009

исследование «толстой капли»

 

 

.2+ class="tr0 td398">

мазка крови на малярийные

 

 

 

 

 

 

плазмодии (Plasmodium)

 

 

 

Бактериологическое

1

1

A26.05.001

исследование крови на

 

 

 

стерильность

 

 

 

Определение антител к

0,3

1

A26.06.077

сальмонелле тифи (Salmonella

 

 

 

typhi) в крови

 

 

 

Бактериологическое

0,3

1

 

исследование кала на

 

 

A26.19.002

тифопаратифозные

 

 

 

микроорганизмы (Salmonella

 

 

 

typhi)

 

 

 

Бактериологическое

0,3

1

A26.05.004

исследование крови на

 

 

 

лептоспиры

 

 

 

Определение антител к

0,1

1

A26.06.054

лептоспире интерроганс

 

 

 

(Leptospira interrogans) в крови

 

 

A26.19.003

Молекулярно-биологическое

0,5

1

 

исследование кала на

 

 

 

сальмонеллы и возбудителей

 

 

 

других острых кишечных

 

 

 

инфекций

 

 

.2+ class="tr23 td283">

A26.06.089

Определение антител классов

0,1

1

.2+ class="tr0 td399">

M, G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

 

 

 

 

55

 

 

 

Крымской геморрагической

 

 

 

лихорадки в крови

 

 

 

Определение антител к вирусу

0,1

1

A26.06.090

геморрагической лихорадки с

 

 

 

почечным синдромом в крови

 

 

 

Определение антител к вирусу

0,1

1

A26.06.091

лихорадки Западного Нила в

 

 

 

крови

 

 

A26.06.034

Определение антител классов

0,5

1

 

M, G (IgG, IgM) к вирусу

 

 

 

гепатита A (Hepatitis A virus) в

 

 

 

крови

 

 

A26.06.036

Определение антигена к

0,5

1

 

вирусу гепатита B (HBsAg

 

 

 

Hepatitis B virus) в крови

 

 

A26.06.039

Определение антител классов

0,5

1

 

M, G (IgM, IgG) к антигену

 

 

 

вирусного гепатита B (HBcAg

 

 

 

Hepatitis B virus) в крови

 

 

A26.06.041

Определение антител классов

0,5

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусному

 

 

 

гепатиту C (Hepatitis C virus)

 

 

 

в крови

 

 

A26.06.044

Определение антител классов

0,7

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

 

гепатита E (Hepatitis E virus) в

 

 

 

крови

 

 

 

Серологические исследования

0,7

1

A12.06.007

на вирусы респираторных

 

 

 

инфекций

 

 

 

Определение антигенов

0,5

1

A26.06.050

вируса гриппа (Influenzae

 

 

 

virus) типа A, B, C в крови

 

 

 

Определение антител класса

0,5

1

A26.06.056

M, G (IgM, IgG) к вирусу кори

 

 

 

(Measlis virus) в крови

 

 

 

Определение антител классов

0,5

1

.2+ class="tr12 td316">

A26.06.071

M, G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

.2+ class="tr1 td401">

краснухи (Rubeola virus) в

 

 

 

 

 

 

крови

 

 

 

Молекулярно-биологическое

0,5

1

.2+ class="tr12 td316">

A26.05.011

исследование крови на вирус

 

 

.2+ class="tr1 td401">

Эпштейна-Барр (Epstein – Barr

 

 

 

 

 

 

virus)

 

 

 

Определение антител классов

0,5

1

.2+ class="tr9 td316">

A26.06.028

M, G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

.2+ class="tr2 td401">

Эпштейна-Барр (Epstein – Barr

 

 

 

 

 

 

virus) в крови

 

 

 

Молекулярно-биологическое

0,5

1

.2+ class="tr12 td316">

A26.05.017

исследование крови на

 

 

.2+ class="tr1 td401">

цитомегаловирус

 

 

 

 

 

 

(Cytomegalovirus)

 

 

 

56

 

 

 

Определение антител классов

0,5

1

.2+ class="tr23 td283">

A26.06.022

M, G (IgM, IgG) к

 

 

.2+ class="tr1 td398">

цитомегаловирусу

 

 

 

 

 

 

(Cytomegalovirus) в крови

 

 

.2+ class="tr23 td283">

B03.014.003

Комплекс исследований для

0.1

1

.2+ class="tr0 td399">

диагностики менингита

 

 

 

 

 

 

Микроскопическое

0.1

1

.2+ class="tr31 td283">

A26.08.002

исследование мазков с задней

 

 

.2+ class="tr1 td398">

стенки глотки на менингококк

 

 

 

 

 

 

(Neisseria meningiditis)

 

 

 

Микроскопическое

0.1

1

.2+ class="tr31 td283">

A26.23.001

исследование спинномозговой

 

 

.2+ class="tr1 td398">

жидкости на менингококк

 

 

 

 

 

 

(Neisseria meningiditis)

 

 

 

Бактериологическое

0.1

1

.2+ class="tr23 td283">

A26.23.002

исследование спинномозговой

 

 

.2+ class="tr0 td398">

жидкости на менингококк

 

 

 

 

 

 

(Neisseria meningiditis)

 

 

 

Микроскопическое

0.1

1

 

исследование спинномозговой

 

 

A26.23.003

жидкости на микобактерии

 

 

 

туберкулеза (Mycobacterium

 

 

 

tuberculosis)

 

 

 

Определение антител к вирусу

0,1

1

A26.06.019

Коксаки (Coxsacki virus) в

 

 

 

крови

 

 

 

Определение антител к

0,1

1

A26.06.020

риккетсии Бернета (Coxiella

 

 

 

burneti) в крови

 

 

 

Определение групповых

0,1

1

A26.06.068

антител к риккетсиям

 

 

 

(Rikettsia spp.) в крови

 

 

.2+ class="tr24 td283">

A12.06.011

Проведение реакции

1

1

.2+ class="tr6 td399">

Вассермана (RW)

 

 

 

 

 

A26.06.048

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

 

иммунодефицита человека

 

 

 

ВИЧ-1 (Human

 

 

 

immunodeficiency

 

 

 

virus HIV 1) в крови

 

 

A26.06.049

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

 

иммунодефицита человека

 

 

 

ВИЧ-2 (Human

 

 

 

immunodeficiency

 

 

 

virus HIV 2) в крови

 

 

 

Микроскопическое

0.1

1

 

исследование спинномозговой

 

 

A09.23.008

жидкости, подсчет клеток в

 

 

 

счетной камере (определение

 

 

 

цитоза)

 

 

A09.23.003

Исследование уровня глюкозы

0.1

1

 

57

 

 

 

в спинномозговой жидкости

 

 

.2+ class="tr9 td316">

A09.23.004

Исследование уровня белка в

0.1

1

.2+ class="tr2 td403">

спинномозговой жидкости

 

 

 

 

 

 

Бактериологическое

0.1

1

.2+ class="tr12 td316">

A26.23.002

исследование спинномозговой

 

 

.2+ class="tr2 td401">

жидкости на менингококк

 

 

 

 

 

 

(Neisseria meningiditis)

 

 

 

Молекулярно-биологическое

0.1

1

 

исследование спинномозговой

 

 

A26.23.008

жидкости на вирус простого

 

 

 

герпеса 1,2 (Herpes simplex

 

 

 

virus 1,2)

 

 

 

Молекулярно-биологическое

0.1

1

.2+ class="tr12 td316">

A26.23.009

исследование спинномозговой

 

 

.2+ class="tr2 td401">

жидкости на цитомегаловирус

 

 

 

 

 

 

(Cytomegalovirus)

 

 

 

Молекулярно-биологическое

0.1

1

.2+ class="tr12 td316">

A26.23.010

исследование спинномозговой

 

 

.2+ class="tr1 td401">

жидкости на вирус Эпштейна-

 

 

 

 

 

 

Барр (virus Epstein – Barr)

 

 

 

Молекулярно-биологическое

0.1

1

.2+ class="tr12 td316">

A26.23.011

исследование спинномозговой

 

 

.2+ class="tr1 td401">

жидкости на вирус ветрянки

 

 

 

 

 

 

(Varicella Zoster)

 

 

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

5.4.3.3Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования

Код

Наименование

Усредненный

Усредненный

медицинской

медицинской услуги

показатель частоты

показатель

услуги

 

предоставления

кратности

 

 

 

применения

A05.10.001

Регистрация

0,5

1

 

электрической активности

 

 

 

проводящей системы

 

 

 

сердца

 

 

A05.10.004

Расшифровка, описание и

0,5

1

 

интерпретация

 

 

 

электрокардиографически

 

 

 

х данных

 

 

A06.09.007

Рентгенография легких

0,5

1

A04.16.001

Ультразвуковое

0,5

1

 

исследование органов

 

 

 

брюшной полости

 

 

 

(комплексное)

 

 

A11.23.001

Спинномозговая пункция

0,1

1

A12.09.005

Пульсоксиметрия

0,01

1

5.4.3.4Специальные методы исследования Не проводят

58

5.4.3.5Требования к медицинские услугам для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель частоты

показатель

услуги

 

предоставления

кратности

 

 

 

применения

B01.014.002

Прием (осмотр,

1

1

 

консультация) врача-

 

 

 

инфекциониста повторный

 

 

 

Ежедневный осмотр врачом-

1

10

 

инфекционистом с

 

 

.2+ class="tr23 td59">

B01.014.003

наблюдением и уходом

 

 

.2+ class="tr1 td410">

среднего и младшего

 

 

 

 

 

 

медицинского персонала в

 

 

 

отделении стационара

 

 

A01.30.001

Сбор анамнеза и жалоб при

1

10

 

инфекционном заболевании

 

 

A01.30.002

Визуальное исследование при

1

10

 

инфекционном заболевании

 

 

A01.30.003

Пальпация при

1

10

 

инфекционном заболевании

 

 

A01.30.004

Перкуссия при

1

10

 

инфекционном заболевании

 

 

A01.30.005

Аускультация при

1

10

 

инфекционном заболевании

 

 

A01.30.016

Перкуссия терапевтическая

1

10

A25.30.001

Назначение лекарственных

1

1

 

препаратов при

 

 

 

неуточненных заболеваниях

 

 

A25.30.002

Назначение диетической

1

1

 

терапии при неуточненных

 

 

 

заболеваниях

 

 

Прием, осмотр, обследование, наблюдение и уход за больным средним медицинским персоналом. Наблюдение и уход за больным младшим медицинским персоналом.

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель частоты

показатель

услуги

 

предоставления

кратности

 

 

 

применения

 

 

 

 

A02.30.001

Термометрия общая

1

20

 

 

 

 

A11.02.002

Внутримышечное введение

0,8

10

 

лекарственных препаратов

 

 

 

 

 

 

A11.12.003

Внутривенное введение

0,5

10

 

лекарственных препаратов

 

 

 

 

 

 

59

A11.12.009

Взятие крови из

1

3

 

периферической вены

 

 

 

 

 

 

 

Катетеризация кубитальной

0.01

1

A11.12.002

и других периферических

 

 

 

вен

 

 

 

 

 

 

Лабораторные методы исследования

Код

Наименование медицинской услуги

Усредненный

Усредненный

медицинской

 

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови

1

2

 

развернутый

 

 

А09.05.002

Оценка гематокрита

1

2

.2+ class="tr9 td154">

A09.05.023

Исследование уровня глюкозы в

1

2

.2+ class="tr2 td427">

крови

 

 

 

 

 

.2+ class="tr24 td154">

A09.05.039

Исследование уровня

1

2

.2+ class="tr2 td427">

лактатдегидрогеназы в крови

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td154">

A09.05.041

Исследование уровня

1

2

.2+ class="tr2 td427">

аспартатаминотрансаминазы в крови

 

 

 

 

 

.2+ class="tr24 td154">

A09.05.042

Исследование уровня

1

2

.2+ class="tr2 td427">

аланинаминотрансаминазы в крови

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td154">

A09.05.022

Исследование уровня свободного и

1

2

.2+ class="tr2 td427">

связанного билирубина в крови

 

 

 

 

 

.2+ class="tr24 td154">

A09.05.045

Исследование уровня амилазы в

1

2

.2+ class="tr2 td427">

крови

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td154">

A09.05.043

Исследование уровня креатинкиназы

1

2

.2+ class="tr2 td427">

в крови

 

 

 

 

 

.2+ class="tr24 td154">

A09.05.039

Исследование уровня

1

2

.2+ class="tr2 td427">

лактатдегидрогеназы в крови

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td154">

A09.05.020

Исследование уровня креатинина в

1

2

.2+ class="tr2 td427">

крови

 

 

 

 

 

.2+ class="tr24 td154">

A09.05.017

Исследование уровня мочевины в

1

3

.2+ class="tr2 td427">

крови

 

 

 

 

 

 

Определение протромбинового

1

2

A12.05.027

(тромбопластинового) времени в

 

 

 

крови или в плазме

 

 

 

Определение времени кровотечения

1

2

A12.06.016

Проведение серологической реакции

1

1

 

на различные инфекции, вирусы

 

 

 

Определение антител классов M, G

1

1

 

(IgM, IgG) к вирусу денге (DEN V) в

 

 

 

крови

 

 

 

Молекулярно-биологическое

1

1

 

исследование крови на флавивирусы

 

 

.2+ class="tr24 td154">

A26.06.077

Определение антител к сальмонелле

0,5

1

.2+ class="tr2 td427">

тифи (Salmonella typhi) в крови

 

 

 

 

 

 

Определение антител к лептоспире

0,5

1

A26.06.054

интерроганс (Leptospira interrogans) в

 

 

 

крови

 

 

 

60

 

 

.2+ class="tr11 td52">

A12.06.007

3+ class="tr6 td422">

Серологические исследования на

0,5

 

1

 

.2+3+ class="tr0 td425">

вирусы респираторных инфекций

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B03.016.006

2+ class="tr1 td314">

Анализ мочи общий

 

1

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr1 td435">

Инструментальные методы исследования

 

 

 

 

 

Код

Наименование

 

2+ class="tr2 td323">

Усредненный показатель

2+ class="tr2 td206">

Усредненный

 

медицинской

медицинской услуги

 

2+ class="tr0 td323">

частоты предоставления

2+ class="tr0 td206">

показатель

 

услуги

 

 

 

 

2+ class="tr1 td206">

кратности

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr0 td203">

применения

 

A05.10.001

Регистрация

 

0,1

 

1

 

 

 

электрической активности

 

 

 

 

 

 

 

проводящей системы

 

 

 

 

 

 

 

сердца

 

 

 

 

 

 

A05.10.004

Расшифровка, описание и

 

0,1

 

1

 

 

 

интерпретация

 

 

 

 

 

 

 

электрокардиографических

 

 

 

 

 

 

 

данных

 

 

 

 

 

 

A06.09.006

Флюорография легких

 

0,1

 

1

 

 

A06.09.007

Рентгенография легких

 

0,1

 

1

 

 

A04.16.001

Ультразвуковое

 

0,1

 

1

 

 

 

исследование органов

 

 

 

 

 

 

 

брюшной полости

 

 

 

 

 

 

 

(комплексное)

 

 

 

 

 

 

A11.23.001

Спинномозговая пункция

 

0,05

 

1

 

 

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие специального анестезиологического и/или реаниматологического обеспечения

Код

Наименование

Усредненный показатель

Усредненный

медицинской

медицинской услуги

частоты предоставления

показатель

услуги

 

 

кратности

 

 

 

применения

 

Катетеризация

0,01

1

A11.12.001

подключичной и других

 

 

 

центральных вен

 

 

A18.05.002

Гемодиализ

0,001

1

A18.05.012

Гемотрансфузия

0,001

1

61

Другие работы и услуги в здравоохранении

Код

Наименование

Усредненный показатель

Усредненный

медицинской

медицинской услуги

частоты предоставления

показатель

услуги

 

 

кратности

 

 

 

применения

 

 

 

 

A11.05.001

Взятие крови из пальца

1

5

 

 

 

 

A11.12.013

Взятие крови из

0,1

4

 

центральной вены

 

 

 

 

 

 

A14.19.002

Постановка

0,1

2

 

очистительной клизмы

 

 

 

 

 

 

A14.19.003

Постановка

0,1

4

 

газоотводной трубки

 

 

 

 

 

 

A11.28.007

Катетеризация мочевого

0,1

2

 

пузыря

 

 

 

 

 

 

5.4.4Требования к лечению в стационарных условиях

Применение этиотропных, патогенетических, симптоматических, лекарственных средств по назначению врача-специалиста. Возможность оказать медицинскую помощь в условиях палаты интенсивной терапии и/или отделения реаниматологии и анестезиологии. Соблюдение противоэпидемического и санитарно-гигиенического режима.

5.4.5Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в стационарных условиях

Не медикаментозная помощь направлена на:

снижение температуры;

предупреждение развития осложнений; Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий.

5.4.6Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

 

2+ class="tr6 td334">

Перечень

2+ class="tr6 td238">

лекарственных

препаратов

для

3+ class="tr6 td443">

медицинского

2+ class="tr6 td444">

применения,

7+ class="tr1 td135">

зарегистрированных на территории Российской Федерации

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr40 td395">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код АТХ

2+ class="tr42 td364">

Анатомо-терапевтическо- химическая классификация (АТХ)

МНН**, форма выпуска

 

 

Частота назначения

Единицы измерения

ССД***

 

СКД****

 

A11GA01

2+ class="tr6 td358">

Витаминный

3+ class="tr6 td360">

Аскорбиновая кислота,

1

г

0,5

 

1,4

 

 

2+ class="tr1 td358">

препарат

2+ class="tr1 td407">

драже;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr2 td360">

капли для приема внутрь;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td407">

капсулы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td461">

пролонгированного

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

62

 

 

 

 

 

 

 

 

действия;

 

 

 

 

 

 

раствор для внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

раствор для внутривенного

 

 

 

 

 

 

и внутримышечного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

N02BE01

Анальгетик-

Парацетамол,

1

г

2

14

 

антипиретик

гранулы для

 

 

 

 

 

 

приготовления суспензии

 

 

 

 

 

 

для приема внутрь;

 

 

 

 

 

 

раствор для инфузий;

 

 

 

 

 

 

сироп;

 

 

 

 

 

 

суппозитории ректальные;

 

 

 

 

 

 

суспензия для приема

 

 

 

 

 

 

внутрь;

 

 

 

 

 

 

таблетки;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

пленочной оболочкой

 

 

 

 

A07CA

Препарат для

Декстроза + Калия хлорид

0,5

доза

1

5

 

регидратации и

+ Натрия хлорид +

 

 

 

 

 

дезинтоксикации

Натрия цитрат, порошок

 

 

 

 

 

для энтерального

для приготовления

 

 

 

 

 

применения

раствора для приема

 

 

 

 

 

 

внутрь

 

 

 

 

B05BB01

Препарат для

Натрия хлорид 0,9%,

1

мл

400

4 000

 

регидратации и

раствор для инфузий

 

 

 

 

 

дезинтоксикации

 

 

 

 

 

 

для

Натрия ацетат + Натрия

1

мл

400

4 000

 

парентерального

хлорид,

 

 

 

 

 

применения

раствор для инфузий

 

 

 

 

 

 

Калия хлорид + Натрия

1

мл

400

4 000

 

 

ацетат + Натрия хлорид,

 

 

 

 

 

 

раствор для инфузий

 

 

 

 

B05BA03

Препарат для

Глюкоза 5%,

1

мл

400

4 000

 

регидратации и

раствор для инфузий

 

 

 

 

 

дезинтоксикации

 

 

 

 

 

 

для

 

 

 

 

 

 

парентерального

 

 

 

 

 

 

применения

 

 

 

 

 

J01CA

Антибиотик

Амоксициллин,

0,3

г

1,5

7,5

 

группы

гранулы для

 

 

 

 

 

пенициллинов

приготовления суспензии

 

 

 

 

 

широкого

для приема внутрь;

 

 

 

 

 

спектра

капсулы;

 

 

 

 

 

действия,

таблетки;

 

 

 

 

 

разрушающийся

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

пенициллиназой

пленочной оболочкой;

 

 

 

 

 

 

порошок для

 

 

 

 

 

 

приготовления раствора

 

 

 

 

 

 

для внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

 

 

63

 

 

 

 

 

J01DD04

Цефалоспорин

 

2+ class="tr4 td466">

Цефтриаксон,

 

0,3

г

 

2

 

10

 

 

третьего

 

2+ class="tr1 td222">

порошок для

 

 

 

 

 

 

 

 

 

поколения

 

3+ class="tr1 td360">

приготовления раствора

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td222">

для внутривенного и

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td222">

внутримышечного

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td482">

введения

 

 

 

 

 

 

 

 

J01MA02

2+ class="tr1 td358">

Антибактериаль-

2+ class="tr1 td222">

Ципрофлоксацин,

 

0,3

г

 

1

 

5

 

 

ный препарат

 

2+ class="tr1 td222">

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

 

 

 

группы

 

2+ class="tr1 td222">

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

фторхинолонов

 

2+ class="tr2 td222">

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td222">

пленочной оболочкой;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td482">

раствор для инфузий

 

 

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr43 td489">

Кровь и ее компоненты, заменители плазмы

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr18 td492">

 

2+ class="tr18 td493">

 

 

2+ class="tr18 td495">

 

 

2+ class="tr18 td496">

 

2+ class="tr18 td497">

 

 

2+ class="tr6 td498">

Наименование

2+ class="tr6 td499">

Частота назначения

 

2+ class="tr6 td368">

Единицы

 

2+ class="tr6 td502">

ССД***

2+ class="tr6 td169">

СКД****

 

2+ class="tr2 td503">

компонента крови

 

 

 

2+ class="tr2 td495">

измерения

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td498">

Свежезамороженная

2+ class="tr1 td499">

0,25

 

2+ class="tr1 td368">

мл

 

2+ class="tr1 td502">

200

2+ class="tr1 td169">

600

 

плазма

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td498">

Эритроцитарная масса

2+ class="tr6 td499">

0.001

 

2+ class="tr6 td368">

мл

 

2+ class="tr6 td502">

150

2+ class="tr6 td169">

300

 

 

 

2+ class="tr18 td511">

 

 

2+ class="tr18 td495">

 

 

2+ class="tr18 td512">

 

2+ class="tr18 td172">

 

 

Декстран

 

2+ class="tr1 td499">

0.01

 

2+ class="tr1 td368">

мл

 

2+ class="tr1 td502">

500

2+ class="tr1 td169">

1500

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Перечень изделий медицинского назначения (включая импланты, эндопротезы и т.д.), не входящих в состав и стоимость предоставляемых работ и услуг

Код

.2+ class="tr44 td516">

Название НВМИ

Частота

Среднее

.2+ class="tr2 td518">

НВМИ

.2+ class="tr2 td519">

предоставления

.2+ class="tr2 td155">

количество

 

 

 

 

 

2368

Гель электродный

1

1

 

 

 

 

.2+ class="tr28 td518">

6573

Канюля внутривенная, однократного

.2+ class="tr28 td519">

0,01

.2+ class="tr28 td155">

1

.2+ class="tr1 td520">

применения

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr28 td518">

4806

Катетер для анестезиологии и реанимации

.2+ class="tr28 td519">

0,01

.2+ class="tr28 td155">

2

.2+ class="tr1 td520">

однократного применения

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr28 td518">

4208

Катетер для вливания в малые вены (игла-

.2+ class="tr28 td519">

0,01

.2+ class="tr28 td155">

2

.2+ class="tr2 td520">

бабочка)

 

 

 

 

 

 

 

5277

Катетер для внутривенных вливаний

0,01

2

 

 

 

 

.2+ class="tr28 td518">

6897

Катетер для внутривенных вливаний

.2+ class="tr28 td519">

0,01

.2+ class="tr28 td155">

2

.2+ class="tr1 td520">

однократного применения

 

 

 

 

 

 

 

6037

Катетер подключичный

0,01

1

 

 

 

 

.2+ class="tr28 td518">

4801

Катетер эндобронхиальный и

.2+ class="tr28 td519">

0,01

.2+ class="tr28 td155">

1

.2+ class="tr1 td520">

эндотрахеальный полимерный

 

 

 

 

 

 

 

2806

Клей медицинский

0,01

1

 

 

 

 

5555

Оксигенатор

0,01

1

 

 

 

 

.2+ class="tr28 td518">

6890

Перчатки хирургические однократного

.2+ class="tr28 td519">

0,01

.2+ class="tr28 td155">

2

.2+ class="tr2 td520">

применения

 

 

 

 

 

 

 

1149

Проводник для введения катетера

0,01

1

 

 

 

 

5176

Система (устройство) для внутривенных

0,05

10

 

 

 

 

 

64

 

 

 

вливаний

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr11 td452">

1244

Системы (устройство) для переливания крови

.2+ class="tr11 td196">

0,01

.2+ class="tr11 td60">

10

.2+ class="tr0 td453">

и растворов

 

 

 

 

 

 

 

1186

Трубка интубационная

0,01

1

 

 

 

 

1188

Трубка эндотрахеальная

0,01

1

 

 

 

 

5712

Шланг для ИВЛ

0,01

1

 

 

 

 

.2+ class="tr11 td452">

5760

Шприц медицинский инъекционный

.2+ class="tr11 td196">

1

.2+ class="tr11 td60">

10

.2+ class="tr0 td453">

однократного применения

 

 

 

 

 

 

 

5.4.7Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в стационарных условиях

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.

5.4.8Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

сроки ограничения - до 10 дней;

порядок снятия ограничений – выписка при клиническом выздоровлении или выписка из стационара на амбулаторное лечение;

Не медикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

А25.09.002

Назначение диетической

1

10

 

терапии

 

 

А25.09.003

Назначение лечебно-

1

10

 

оздоровительного режима

 

 

 

 

 

 

5.4.9Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного

Усредненный показатель частоты

Количество

питания

предоставления

(длительность

 

 

в днях)

Основной вариант стандартной

1

10

диеты

 

 

Вариант диеты с механическим

.2+ class="tr24 td460">

0.01

.2+ class="tr24 td63">

10

.2+ class="tr0 td461">

и химическим щажением

 

 

5.4.10Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

-Постельный режим в течение всего периода госпитализации;

65

-Индивидуальные и одноразовые средства по уходу;

5.4.11Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия клинических рекомендаций (протокола лечения)

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий (проведение диагностики) к лечению, пациент переводится

впротокол лечения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения

дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками лихорадки денге, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола лечения больных, соответствующего ведению лихорадки

денге;

б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.4.12Возможные исходы и их характеристика

Наименование

Частота

Критерии и

Ориентировочное

Преемственность и

исхода

развития

признаки исхода

время достижения

этапность оказания

 

 

при данной

исхода

медицинской помощи

 

 

модели пациента

 

при данном исходе

Компенсация

85%

Выздоровление

Непосредственно

Динамическое

функции

 

 

после курса

наблюдение не

 

 

 

лечения

требуется

Улучшение

9%

Отсутствие

Непосредственно

Динамическое

 

 

рецидива и

после курса

наблюдение не

 

 

осложнений

лечения

требуется

Развитие

5%

Появление

На этапе лечения

Оказание

ятрогенных

 

новых

 

медицинской помощи

осложнений

 

поражений или

 

по протоколу

 

 

осложнений,

 

соответствующего

 

 

обусловленных

 

заболевания

 

 

проводимой

 

 

 

 

терапией,

 

 

 

 

(например,

 

 

 

 

аллергические

 

 

 

 

реакции)

 

 

Летальный

1%

 

 

 

исход

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Графическое, схематическое представления клинических рекомендаций (протокола лечения) "Лихорадка денге у взрослых"

6.1Критерии лихорадки денге (схема 1)

6.2Классификация лихорадка денге (2012) (схема 2)

6.3Порядок проведения эпидемиологической диагностики, включающей клинические, эпидемиологические и диагностические (этиологические) критерии лихорадки денге

(схема 3)

6.4Рекомендуемая тактика обследования и лечения (схема 4, 5)

При выявлении больного с лихорадкой неясной этиологии, прибывшего из эндемических по денге районов (Юго-восточная Азия, Южная и Центральная Америка, Африка, страны Карибского бассейна, Тихоокеанские острова) необходимо провести

66

следующее обследование: исследование мазка и «толстой капли» крови на наличие малярийного плазмодия; клинический анализ крови; клинический анализ мочи; биохимический анализ крови (печеночные трансаминазы, ГГТП, креатинин, мочевина); посев крови на стерильность. При тромбоцитопении 100x103/mm3 и менее клеток - определить группу крови и резус-фактор больного, коагулограмму, белковые фракции крови, КЩС. Предположить диагноз лихорадка денге позволяет нахождение в эндемическом районе, лихорадка, лейкопения, тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса, повышение показателя гематокрита, печеночных трансаминаз. Для дополнительного исследования и подтверждения диагноза необходимо провести серологическую диагностику

иобнаружение РНК вируса денге методом ПЦР.

Всвязи с отсутствием этиотропной терапии больных классической лихорадкой денге лечат, используя симптоматические средства (оральная регидратация, дезинтоксикационная терапия, нестероидные противовоспалительные и антигистаминные препараты). Большинство больных, которым требовалось проведение только симптоматического лечения, выздоравливают через 9-12 дней.

Трудности возникают при лечении больных геморрагической лихорадкой денге. От своевременности и правильности назначения терапии зависит исход болезни. ВОЗ рекомендует придерживаться блок-схем при ведении больного денге в амбулаторных условиях и в стационаре (схема 4 и 5). Следует помнить, об опасности применения аспирина у детей в возрасте до 5-6 лет из-за возможного развития синдрома Рейе. Предпочтение следует отдавать парацетамолу (не более 4 г/сут) и ибупрофену. При развитии инфекционно- токсического шока или острой сосудистой недостаточности показана терапия глюкокортикоидами (преднизолон до 10-12 мг/кг/сут). С целью десенсибилизации назначают антигистаминные препараты. Для уменьшения катаболизма белков показаны ингибиторы протеаз. Антибактериальную терапию назначают только при развитии вторичных бактериальных осложнений.

67

Лихорадка, головная боль, ретроорбитальные боли,

миалгии, артралгии геморрагические проявления

Тромбоцитопения

Гемоконцентрация

Спонтанные кровотечения

Снижение пульсового давления на 20 мм рт.ст. и более,

гипотензия, холодная влажная кожа, беспокойство

Глубокий шок, неопределяемое давление, отсутствие

пульса

Лихорадка денге (классическая)

I степень

 

 

.2+ class="tr46 td533">

II степень

денге (DHF)

 

.2+ class="tr34 td534">

Геморрагическаялихорадка

.2+ class="tr34 td17">

денгесиндромШоковый(DSS)

.2+ class="tr48 td533">

III степень

 

 

IV степень

 

 

Схема 1. Критерии лихорадки денге (согласно классификациям 1975 и 1997 гг., WHO)

(цит. из: Pathog Glob Health. 2012 May; 106(2): 94–101).

68

денге ± предвестники

Спредвестниками

С

Без предвестников

 

3+ class="tr2 td463">

Критерии денге предупреждающие симптомы

 

Диагноз денге возможен у лиц,

 

Предвестники*:

2+ class="tr18 td467">

находившихся постоянно или временно

1.

Боли в животе или

 

в эндемичном районе +

 

болезненность

 

лихорадка + два из

2.

Постоянная рвота

 

перечисленных симптомов:

3.

Отеки, выпоты

1.

тошнота

4.

Кровотечение из слизистых

2.

рвота

 

оболочек

3.

сыпь

5.

Усталость, оглушенность

4.

тупая боль или острая боль

6.

Гепатомегалия более 2 см

5.

положительный турникетный тест

7.

Лабораторные показатели

6.

лейкопения

 

(повышение гематокрита на

7.

др. предвестники

 

20% и более по сравнению со

 

 

 

средним показателем по

2+ class="tr18 td467">

Лабораторное подтверждение денге

 

возрасту, полу пациента и в

2+ class="tr18 td467">

(особенно важно, когда нет признаков

 

популяции, быстрое

2+ class="tr9 td467">

плазмопотери)

 

усугубление тромбоцитопении

 

 

2+ class="tr18 td468">

* срочная госпитализация с

 

 

2+ class="tr19 td468">

медицинскими манипуляциями

Тяжелая денге

1.Тяжелые потери плазмы

2.Тяжелый гемосиндром

3.Тяжелые органные поражения

Критерии тяжелой денге

1.Тяжелые потери плазмы: шок (DSS); асцит, плевральный выпот с РДСС

2.Тяжелые кровотечения

3.Тяжелые органные поражения: печени

(АлАТ или АсАТ более 1000 Ед/л), ЦНС (спутанность сознания), сердца и др. органов

Схема. 2. Пересмотренная классификация денге

(цит. из: Pathog Glob Health. 2012 May; 106(2): 94–101).

69

2+ class="tr6 td535">

Клинические критерии

 

5+ class="tr6 td536">

Эпидемиологический анамнез:

 

 

2+ class="tr20 td535">

Острый «системный» синдром

 

7+ class="tr20 td538">

– дата заболевания; дата обращения, дата госпитализации;

2+ class="tr21 td535">

Основные клинические признаки:

 

4+ class="tr21 td29">

заносной случай болезни;

 

 

2+ class="tr20 td535">

Классическая форма лихорадки Денге

 

6+ class="tr20 td539">

болеют жители эндемичных стран, расположенных на

2+ class="tr20 td535">

– инкубационный период от 3 до 15 дней, средний 5-7 дней;

 

4+ class="tr20 td211">

территории тропиков

2+ class="tr20 td540">

и субтропиков Азии,

Океании,

2+ class="tr50 td535">

– острое начало болезни, высокая температура 39-40 °С;

 

.2+2+ class="tr6 td371">

Африки,

.2+ class="tr6 td541">

Австралии

.2+ class="tr6 td124">

и

.2+ class="tr6 td11">

Америки,

.2+2+ class="tr6 td334">

подвергшиеся укусам

.2+ class="tr20 td542">

.2+ class="tr20 td543">

озноб, боли в спине, крестце, позвоночнике;

 

 

.2+2+ class="tr19 td371">

комаров;

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr21 td535">

– боли в суставах, особенно – в нижних конечностях;

 

 

 

 

 

 

 

.2+7+ class="tr20 td538">

– контингенты риска: дети, проживающие в эндемичных

.2+2+ class="tr20 td535">

– походка на несгибаемых ногах (походка «щеголя, денди»);

 

 

.2+2+ class="tr19 td371">

странах,

.2+ class="tr19 td541">

туристы,

.2+2+ class="tr19 td544">

посещающие

.2+ class="tr19 td524">

эндемичные

.2+ class="tr19 td537">

страны,

.2+ class="tr21 td542">

.2+ class="tr21 td543">

резкая адинамия, анорексия, тошнота;

 

 

.2+5+ class="tr20 td536">

студенты из зарубежных стран;

 

 

.2+2+ class="tr20 td535">

– к концу третьего дня температура критически падает;

 

 

 

 

.2+6+ class="tr20 td545">

– время риска – после окончания сезона дождей.

 

.2+ class="tr21 td542">

.2+ class="tr21 td543">

обильная полиморфная, зудящая кореподобная сыпь, вновь

.2+ class="tr21 td265">

повышается

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr20 td535">

температура тела, которая в последующем критически падает.

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr20 td547">

Геморрагическая форма лихорадки Денге (возникает после повторного

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr20 td535">

инфицирования вирусом Денге другого типа )

 

 

 

 

 

 

 

 

инкубационный период 3-7 дней;

острое начало, лихорадка высокая, стойкая, продолжительностью от 2 до 7 дней;

геморрагические проявления (положительные пробы «жгута», петехии,

пурпура, экхимозы, носовые кровотечения, кровотечение из десен, кровавая

.2+ class="tr1 td222">

Лабораторная диагностика

.2+ class="tr20 td548">

рвота или мелена);

 

увеличение печени;

гипотония, слабый пульс;

3+ class="tr6 td550">

инфекционно-токсический шок;

 

 

 

.2+ class="tr4 td552">

При положительном результате:

.2+ class="tr21 td549">

.2+3+ class="tr21 td550">

тромбоцитопения

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr20 td553">

ОТ-ПЦР - выявление всех 4 типов вируса Денге;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr19 td79">

 

.2+ class="tr19 td33">

 

.2+ class="tr19 td551">

 

.2+ class="tr19 td553">

ИФА - выявление антигенов или антител класса М;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr4 td562">

Подозрительный случай заболевания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr5 td553">

ИФА - выявление сероконверсии антител класса G

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(кровь для исследования берут дважды: в начале

 

 

 

.2+ class="tr2 td554">

Вероятный случай заболевания

 

 

 

болезни и через 2-3 недели);

 

 

 

 

 

 

.3+ class="tr19 td553">

Выделение вируса, секвенирование

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr7 td551">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подтвержденный случай заболевания

Схема 3. Порядок проведения эпидемиологической диагностики, включающей клинические, эпидемиологические и диагностические

(этиологические) критерии лихорадки денге (Согласно МУ 3.4.3008-12 «Порядок эпидемиологической и лабораторной диагностики особо

опасных, «новых» и «возвращающихся» инфекционных болезней» Москва, 2012: 57с.)

70

При первичном обращении: лихорадка выше 380С менее 7 дней

Оценить клиническое состояние, пульс, дыхание, температуру; наличие сопутствующей патологии, особенно у взрослых; взять первую пробу крови для исследования методом ПЦР, ИФА; общий анализ крови (лейкоциты и лейкоцитарная формула, тромбоциты, гематокрит); провести турникетную пробу

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+3+ class="tr1 td128">

Да

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr1 td478">

Да

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.3+3+ class="tr0 td171">

Кровотечение или шок

.3+5+ class="tr0 td44">

Степень III, IV

.3+5+ class="tr0 td484">

Госпитализация

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr37 td493">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.3+6+ class="tr20 td496">

Высокий гематокрит, снижение тромбоцитов ниже 100x103/mm3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+3+ class="tr1 td499">

Да

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr4 td224">

Нет

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+5+ class="tr0 td501">

Нет

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+3+ class="tr9 td428">

в/в 0,9% р-р

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+7+ class="tr1 td507">

Оральная регидратация, парацетамол; динамическое наблюдение за

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr32 td428">

хлорида

 

 

.2+4+ class="tr1 td307">

Улучшение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+3+ class="tr9 td428">

натрия, р-р

 

 

 

 

 

 

.2+7+ class="tr19 td507">

клиническим состоянием, уровнем гематокрита и тромбоцитов крови

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+4+ class="tr19 td307">

(стабилизация

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+3+ class="tr9 td428">

декстрозы 5-15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+4+ class="tr2 td307">

состояния,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr37 td428">

мл/кг в течение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+3+ class="tr18 td428">

1 ч; контроль

 

.2+ class="tr18 td500">

 

.2+4+ class="tr18 td307">

гематокрит

 

 

 

.2+9+ class="tr6 td512">

Сохраняется высокий гематокрит, снижение тромбоцитов ниже 100x103/mm3

 

 

.2+3+ class="tr6 td499">

Да

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr18 td428">

PS, ЧД, T0С

 

 

4+ class="tr18 td307">

нормальный,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+3+ class="tr9 td428">

каждые 15-30

 

.2+ class="tr9 td500">

 

.2+4+ class="tr9 td307">

стабильный,

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr2 td477">

Нет

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr28 td493">

 

2+ class="tr14 td328">

 

 

 

 

 

 

 

.2+3+ class="tr9 td428">

мин; уровня

 

 

.3+4+ class="tr2 td307">

нет серозного

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr28 td500">

 

 

 

 

 

 

.2+5+ class="tr15 td516">

Динамическое наблюдение за клиническим состоянием, уровнем

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+3+ class="tr15 td428">

гематокрита

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr13 td328">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+4+ class="tr19 td307">

выпота

 

 

 

 

 

.2+5+ class="tr19 td516">

тромбоцитов и гематокрита

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+3+ class="tr19 td428">

каждые 2 ч;

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr13 td328">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.3+3+ class="tr19 td499">

Да

 

 

.2+3+ class="tr14 td428">

рентгенографи

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+3+ class="tr19 td428">

я ОГК через 1

 

 

 

.2+2+ class="tr19 td524">

Да

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+9+ class="tr18 td525">

Ухудшение состояния (клинически, шок, высокий уровень гематокрита)

 

 

 

 

 

 

.2+3+ class="tr18 td428">

час

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td493">

 

2+ class="tr5 td311">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+5+ class="tr0 td501">

Нет

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+8+ class="tr1 td528">

Динамическое наблюдение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14+ class="tr1 td531">

Взятие второй пробы крови для исследования методом ИФА, выписка из стационара

 

 

8+ class="tr1 td528">

за клиническим состоянием,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td527">

 

.2+8+ class="tr9 td528">

уровнем тромбоцитов и

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8+ class="tr18 td528">

гематокрита

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Схема 4. Схема ориентировочных действий врача в амбулаторных условиях при выявлении больного денге

(Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd edition. Geneva : World Health Organization, 1997:

84с.; Global strategy for dengue prevention and control 2012-2020. World Health Organization 2012: 43с.)

71

Госпитализация

в/в дезинтоксикационная терапия (0,9% р-р хлорида натрия, р-р декстрозы 5-10 мл/кг , пероральная регидратация каждый час); контроль PS, ЧД, T0С каждые 30 мин; уровня гематокрита каждые 1-2 ч; контроль диуреза, исследование крови методом ПЦР, ИФА; определить группу крови и побрать совместимую кровь

 

 

.2+ class="tr6 td570">

в/в дезинтоксикационная терапия,

.2+ class="tr6 td571">

Кровотечение, шок, возбуждение

 

.3+ class="tr19 td569">

Да

.3+ class="tr19 td572">

седативные средства (только при

 

 

.2+2+ class="tr39 td575">

Нет

необходимости). Мониторинг

.2+ class="tr20 td572">

гематокрита, КЩС

 

 

 

 

 

в/в терапия, исходя из определения гематокрита каждые 2 ч, T0С каждые 30 мин, рвоты, аппетита, показателей мочи (кол-во, удельная плотность), КЩС крови

Клинико-лабораторное ухудшение (ЧД, PS, T0С нестабильны,

кожа бледная влажная холодная; снижение АД, пульсовогоДа давления, нарушения КЩС)

Нет

Состояние стабилизируется (ЧД, PS, T0С стабильные/нормальные, диурез норма, аппетит хороший. Прекратить в/в терапию через 24-48 ч после госпитализации или начала шока, начать пероральное кормление

Взятие второй пробы крови для исследования методом ИФА, выписка

 

 

 

Нет

.2+ class="tr50 td580">

Поиск кровотечения. Ввести

.2+ class="tr50 td68">

Нет

Передозировка жидкости? Отек легких,

 

.2+ class="tr20 td581">

хрипы, наполнение шейных вен,

 

.2+ class="tr14 td580">

свежую цельную кровь 10-20

 

 

 

.2+ class="tr5 td582">

быстрое увеличение печени, PS >120 уд

 

мл/кг или компоненты крови

 

.2+ class="tr39 td579">

Да

 

 

 

.2+ class="tr6 td586">

Улучшение?

.3+ class="tr39 td546">

Да

 

.3+ class="tr1 td588">

Прекращение

.2+ class="tr50 td589">

Пульс. давление

 

выше 20 мм

 

в/в вливаний,

рт.ст., гематокрит

 

мониторинг

норма

 

состояния,

 

 

.2+ class="tr50 td588">

кровь (ИФА)

.2+ class="tr7 td591">

Нет

 

 

 

в/в 5% альбумин, свежезамороженая плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса, коррекция электролитных нарушений

Улучшение? Кожа обычного цвета, пульсового давления более 20 мм рт.ст. АД, КЩС крови норма; гематокрит норма или стабильно снижается

Показатель гематокрита высокий

Застойная сердечная нед-сть. Добавить фуросемид

Схема 5. Схема ориентировочных действий врача в стационаре при выявлении больного денге

(Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd edition. Geneva : World Health Organization, 1997: 84с.; Global

strategy for dengue prevention and control 2012-2020. World Health Organization 2012: 43с.)

72

7.Мониторинг клинических рекомендаций (протокола ведения) "Лихорадка денге у взрослых"

Мониторинг клинических рекомендаций (анализ использования, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение изменений и дополнений осуществляет ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России при взаимодействии со всеми заинтересованными организациями. Обновление версии клинических рекомендаций осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в 3 года.

8.Экспертиза клинических рекомендаций (протокола лечения) "Лихорадка денге у взрослых"

Экспертизу клинических рекомендаций (протокола лечения) проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке протокола.

Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения протокола.

Вэкспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя, отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями протокола эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта протокола. По результатам экспертизы разработчики составляют сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме, приведенной в приложении В, оформляют окончательную редакцию протокола.

9.Приложения

Приложение А

#Примечание: при формировании перечней медицинских услуг указываются:

-в графах "Код" и "Наименование" - медицинские услуги и их коды согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;

-в графе "Частота предоставления" - частота предоставления медицинской услуги в группе пациентов, подлежащих ведению по данной модели пациента: отражает вероятность выполнения медицинской услуги и принимает значение от 0 до 1. Частота предоставления, равная 1, означает, что всем пациентам необходимо оказать данную медицинскую услугу, менее 1 - означает, что медицинская услуга оказывается не всем пациентам, а лишь при наличии показаний;

-в графе "Кратность выполнения" указывается среднее число медицинских услуг в случае их назначения.

Каждой модели пациента соответствуют определенные перечни медицинских услуг двух уровней:

-основной перечень - минимальный набор медицинских услуг, оказываемых пациенту независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень медицинских услуг, выполнение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).

Примечание:

##Примечание: Каждой модели пациента соответствуют перечни групп лекарственных средств двух уровней:

1) основной перечень - минимальный набор групп лекарственных средств, применяемых у пациента независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

2) дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень групп лекарственных средств, назначение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).

* - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра

** - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

*** - средняя суточная доза

**** - средняя курсовая доза

73

Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2.Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442).

Приложение В

Оформление сводной таблицы предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований

Наименование

Рецензент

Результаты

Принятое решение и

нормативного

(Ф.И.О., место

рецензирования

его обоснование

документа

работы, должность)

(внесенные

 

 

 

рецензентом

 

 

 

предложения и

 

 

 

замечания)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10.Библиография

1.Готовность к чрезвычайным ситуациям и реагирование на них. Лихорадка денге на Мадейре. ВОЗ. 17.10.2012.

2.Информационный бюллетень ВОЗ №117, декабрь 2012 г., http://www.who.int/ru/.

3.Международные медико-санитарные правила. ВОЗ. 15.06.2007

4.МУ 3.4.2552-09. 3.4. Санитарная охрана территории. Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Методические указания" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 17.09.2009) Лихорадка Денге.

5.МУ 3.4.3008-12 «Порядок эпидемиологической и лабораторной диагностики особо опасных, «новых» и «возвращающихся» инфекционных болезней» Москва, 2012: 57с.

6.МУ 3.1.3012-12. 3.1. Эпидемиология, профилактика инфекционных болезней. Сбор, учет и подготовка к лабораторному исследованию кровососущих членистоногих в природных очагах опасных инфекционных болезней. Методические указания" (утв. Роспотребнадзором 04.04.2012) 4. Значение различных групп кровососущих членистоногих как переносчиков возбудителей опасных инфекционных болезней.

7.МР 1.3.0012/1-13. 1.3. Эпидемиология. Болезни обезьян, опасные для человека. Правила содержания и работы с обезьянами в карантине при поступлении животных из внешних источников, а также при экспериментальном инфицировании. Методические рекомендации" (утв. Роспотребнадзором 10.06.2013) 3.2.4. Лихорадка денге.

8.Письмо Роспотребнадзора от 25.02.2013 N 01/2020-13-32 "Об ухудшении эпидемической

74

ситуации по лихорадке Денге".

9.Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 24.02.2014 N 8 "Об усилении мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте России 07.05.2014 N 32199).

10.Протокол совещания специалистов, осуществляющих эпидемиологический надзор за инфекционными и паразитарными болезнями, 16 мая 2013 г., Москва, http://rospotrebnadzor.ru/.

11.Руководство по сбору клинических образцов во время полевых расследований вспышек.

WHO/CDS/CSR/EDC/2000.4

12.СП 3.4.2318-08 «Санитарная охрана территории Российской Федерации»

13.Avirutnan P et al. Dengue virus infection of human endothelial cells leads to chemokine production, complement activation, and apoptosis. Journal of Immunology, 1998, 161:6338- 6346.

14.Balmaseda A et al. Assessment of the World Health Organization scheme for classification of dengue severity in Nicaragua. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2005, 73:1059-1062.

15.Bandyopadhyay S, Lum LC, Kroeger A. Classifying dengue: a review of the difficulties in using the WHO case classification for dengue haemorrhagic fever. Trop Med Int Health. 2006.

16.Barniol J, Gaczkowski R, Barbato EV, da Cunha RV, Salgado D, Martinez E, Segarra CS, Pleites Sandoval EB, Mishra A, Laksono IS. et al. Usefulness and applicability of the revised dengue case classification by disease: multi-centre study in 18 countries. BMC Infect Dis. 2011;20:106.

17.Cardier JE et al. Proinflammatory factors present in sera from patients with acute dengue infection induce activation and apoptosis of human microvascular endothelial cells: possible role of TNF-alpha in endothelial cell damage in dengue. Cytokine, 2005, 30(6):359-365.

18.Chanthavanich PC et al. Short report: immune response and occurrence of dengue infection in thai children three to eight years after vaccination with live attenuated tetravalent dengue vaccine. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2006, 75:26-28.

19.Chuang YC, Lin YS, Liu CC, Liu HS, Liao SH, Shi MD, Lei HY, Yeh TM. Factors contributing to the disturbance of coagulation and fibrinolysis in dengue virus infection. J Formos Med Assoc. 2013;20:12–17.

20.Clyde K, Kyle JL, Harris E. Recent advances in deciphering viral and host determinants of dengue virus replication and pathogenesis. J Virol. 2006;20:11418–11431.

21.Coller BA, Clements DE (2011). Dengue vaccines: progress and challenges. Current Opinion in Immunology, 23:391–398.

22.Cologna R, Rico-Hesse R. American genotype structures decrease dengue virus output from human monocytes and dendritic cells. J Virol. 2003;20:3929–3938.

23.de Borba L, Strottmann DM, de Noronha L, Mason PW, Dos Santos CN. Synergistic interactions between the NS3(hel) and E proteins contribute to the virulence of dengue virus type 1. PLoS Negl Trop Dis. 2012;20:e1624.

24.Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for

management of severe sepsis and septic shock: 2008. Critical Care Medicine, 2008, 36:296-327.

25.Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd edition. Geneva :

World Health Organization, 1997: 84с.

26.Dengue diagnostics: proceedings of a joint TDR/WHO and PDVI workshop : 4-6 October 2004, Geneva, Switzerland. Pediatric Dengue Vaccine Initiative; UNDP/World Bank/WHO Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases. TDR/IRM/DIAG/DEN/05.1.

27.Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control: new edition World Health Organization. WHO/HTM/NTD/DEN/2009.1.

28.Espada-Murao LA, Morita K. Dengue and soluble mediators of the innate immune system. Trop Med Health. 2011;20:53–62.

75

29.Falconar AK, de Plata E, Romero-Vivas CM. Altered enzyme-linked immunosorbent assay immunoglobulin M (IgM)/IgG optical density ratios can correctly classify all primary or secondary dengue virus infections 1 day after the onset of symptoms, when all of the viruses can be isolated. Clinical and Vaccine Immunology, 2006, 13:1044-1051.

30.Gil L, Lopez C, Lazo L, Valdes I, Marcos E, Alonso R, Gambe A, Martin J, Romero Y,

Guzman MG. et al. Recombinant nucleocapsid-like particles from dengue-2 virus induce protective CD4+ and CD8+ cells against viral encephalitis in mice. Int Immunol. 2009;20:1175– 1183.

31.Gil L, Lopez C, Blanco A, Lazo L, Martin J, Valdes I, Romero Y, Figueroa Y, Guillen G, Hermida L. The cellular immune response plays an important role in protecting against dengue virus in the mouse encephalitis model. Viral Immunol. 2009;20:23–30.

32.Global strategic framework for integrated vector management. Geneva, World Health

Organization, 2004 (Document WHO/CDS/CPE/2004.10, available at: http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_CDS_CPE_PVC_2004_10.pdf; accessed October 2008.

33.Global strategy for dengue prevention and control 2012-2020. World Health Organization 2012: 43с.

34.Green S, Rothman A. Immunopathological mechanisms in dengue and dengue hemorrhagic fever. Curr Opin Infect Dis. 2006;20:429–436.

35.Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol Rev. 1998;20:480–496.

36.Guzman A, Isturiz RE. Update on the global spread of dengue. Int J Antimicrob Agents. 2010;20(Suppl 1):S40–S42.

37.Guzman MG, Halstead SB, Artsob H, Buchy P, Farrar J, Gubler DJ, Hunsperger E, Kroeger A, Margolis HS, Martinez E. et al. Dengue: a continuing global threat. Nat Rev Microbiol. 2010;20:S7–S16.

38.Guy B et al. From research to phase III: preclinical, industrial and clinical development of the Sanofi Pasteur tetravalent dengue vaccine. Vaccine,2011, 29, 7229-7241.

39.Halstead SB. Neutralization and antibody-dependent enhancement of dengue viruses. Adv Virus Res., 2003;20:421–467.

40.Halstead SB, Heinz FX. Dengue virus: molecular basis of cell entry and pathogenesis, 25-27 June 2003, Vienna, Austria. Vaccine, 2005, 23(7):849-856.

41.Halstead SB, Mahalingam S, Marovich MA, Ubol S, Mosser DM. Intrinsic antibody-dependent enhancement of microbial infection in macrophages: disease regulation by immune complexes. Lancet Infect Dis. 2010;20:712–722.

42.Hombach Jet al. Scientific consultation on immunological correlates of protection induced by dengue vaccines report from a meeting held at the World Health Organization 17-18 November 2005. Vaccine, 2007, 25:4130-4139.

43.Innis BL et al. Virulence of a live dengue virus vaccine candidate: a possible new marker of dengue virus attenuation. Journal of Infectious Diseases, 1998, 158:876-880.

44.Jhamb R, Kumar A, Ranga GS, Rathi N. Unusual manifestations in dengue outbreak 2009, Delhi, India. J Commun Dis. 2010 Dec;42(4):255-61.

45.Kalayanarooj S. Dengue classification: current WHO vs. the newly suggested classification for better clinical application? J Med Assoc Thai. 2011 Aug;94 Suppl 3:S74-84.

46.Keller TH et al. Finding new medicines for flaviviral targets. Novartis Foundation Symposium, 2006, 277:102-114.

47.Kroeger A et al. Effective control of dengue vectors with curtains and water container covers treated with insecticide in Mexico and Venezuela: cluster randomized trials. British Medical Journal, 2006, 332:1247–1252.

48.Lang et al, Toward a tetravalent dengue vaccine in Brazil, Tropical Medicine meeting, Iguacu Falls, March 2010.

49.Lei HY, Yeh TM, Liu HS, Lin YS, Chen SH, Liu CC. Immunopathogenesis of dengue virus infection. J Biomed Sci. 2001;20:377–388.

76

50.Leitmeyer KC, Vaughn DW, Watts DM, Salas R, Villalobos I, de C, Ramos C, Rico-Hesse R. Dengue virus structural differences that correlate with pathogenesis. J Virol. 1999;20:4738– 4747.

51.Lin YS, Yeh TM, Lin CF, Wan SW, Chuang YC, Hsu TK, Liu HS, Liu CC, Anderson R, Lei HY. Molecular mimicry between virus and host and its implications for dengue disease pathogenesis. Exp Biol Med (Maywood) 2011;20:515–5234.

52.Martina BE, Koraka P, Osterhaus AD. Dengue virus pathogenesis: an integrated view. Clin Microbiol Rev. 2009;20:564–581;

53.Martinez E. Preventing deaths from dengue: a space and challenge for primary health care. Pan American Journal of Public Health, 2006, 20:60–74.

54.Murphy BR, Whitehead SS. Immune response to dengue virus and prospects for a vaccine. Annu Rev Immunol. 2011; 20:587–619.

55.Ng CY et al. Construction and characterization of a stable subgenomic dengue virus type 2 replicon system for antiviral compound and siRNA testing. Antiviral Research, 2007, 76(3):222-231

56.Parks W, Lloyd LS. Planning social mobilization and communication for dengue fever prevention and control: a step-by-step guide. Geneva, World Health Organization, 2004

(available at: http://www.who.int/tdr/publications/publications/pdf/planning_dengue.pdf; accessed October 2008)].

57.Patkar CG, Kuhn RJ. Development of novel antivirals against flaviviruses. Novartis Foundation Symposium, 2006, 277:41-52.

58.Perng GC, Lei HY, Lin YS, Chokephaibulkit K. Dengue vaccines: challenge and confrontation. World J of Vaccines. 2011;20:109–130.

59.Phuong CXT et al. Evaluation of the World Health Organization standard tourniquet test in the diagnosis of dengue infection in Vietnam. Tropical Medicine and International Health, 2002, 7:125-132.

60.Rigau-Perez JG et al. Dengue and dengue haemorrhagic fever. Lancet, 1998,352:971-977.

61.Rothman AL. Immunity to dengue virus: a tale of original antigenic sin and tropical cytokine storms. Nat Rev Immunol. 2011;20:532–543.

62.Schmitz J et al (2011). Next generation dengue vaccines: a review of candidates in preclinical development. Vaccine, 29:7276–7284.

63.Shu PY et al. Comparison of a capture immunoglobulin M (IgM) and IgG ELISA and non- structural protein NS1 serotype-specific IgG ELISA for differentiation of primary and secondary dengue virus infections. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology,2003, 10:622–630.

64.Schul W et al. A dengue fever viremia model in mice shows reduction in viral replication and suppression of the inflammatory response after treatment with antiviral drugs. Journal of Infectious Diseases, 2007, 195:665-674.

65.Sierra B, Kouri G, Guzman MG. Race: a risk factor for dengue hemorrhagic fever. Archives of Virology, 2007, 152(3):533-542.

66.Srikiatkhachorn A, Green S. Markers of dengue disease severity. Curr Top Microbiol Immunol. 2009;20:67–82.

67.Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2000;20:266–272.

68.Suaya J. et al. Cost of dengue cases in eight countries in the Americas and Asia: a prospective study. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2009; 80:846-855.

69.Suaya J, Shepard DS, Beatty ME (2007). Dengue: burden of disease and costs of illness

[working paper 3.2]. In: Report of the Scientific Working Group meeting on Dengue, Geneva, 1–5 October 2006. Geneva, World Health Organization, Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases: 35-49.

70.Ubol S, Phuklia W, Kalayanarooj S, Modhiran N. Mechanisms of immune evasion induced by a complex of dengue virus and preexisting enhancing antibodies. J Infect Dis. 2010;20:923–935.

77

71.Ubol S, Halstead SB. How innate immune mechanisms contribute to antibody-enhanced viral infections. Clin Vaccine Immunol. 2010;20:1829–1835.

72.Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, Innis BL, Nimmannitya S, Suntayakorn S, Endy TP, Raengsakulrach B, Rothman AL, Ennis FA, Nisalak A. Dengue viremia titer, antibody response pattern, and virus serotype correlate with disease severity. J Infect Dis. 2000;20:2–9.

73.Wan SW, Lin CF, Yeh TM, Liu CC, Liu HS, Wang S, Ling P, Anderson R, Lei HY, Lin YS. Autoimmunity in dengue pathogenesis. J Formos Med Assoc. 2013;20:3–11.

74.Wan SW, Lin CF, Wang S, Chen YH, Yeh TM, Liu HS, Anderson R, Lin YS. Current progress in dengue vaccines. J Biomed Sci. 2013 Jun 13;20:37.

75.Whitehorn J, Simmons CP. The pathogenesis of dengue. Vaccine. 2011;20:7221–7228.

76.Yacoub S, Mongkolsapaya J, Screaton G. The pathogenesis of dengue. Curr Opin Infect Dis. 2013;20:284–289.

77.Yauch LE, Zellweger RM, Kotturi MF, Qutubuddin A, Sidney J, Peters B, Prestwood TR, Sette A, Shresta S. A protective role for dengue virus-specific CD8+ T cells. J Immunol. 2009;20:4865–4873.

78.Zompi S, Montoya M, Pohl MO, Balmaseda A, Harris E. Dominant cross-reactive B cell response during secondary acute dengue virus infection in humans. PLoS Negl Trop Dis. 2012;20:e1568.

79.Zompi S, Santich BH, Beatty PR, Harris E. Protection from secondary dengue virus infection in a mouse model reveals the role of serotype cross-reactive B and T cells. J Immunol. 2012;20:404–416.

78