ЛЕПТОСПИРОЗ У ВЗРОСЛЫХ

Лептоспироз — зоонозная инфекция, протекающая у человека в виде острого лихорадочного заболевания с выраженной интоксикацией, поражением почек, печени, центральной нервной системы, развитием геморрагического синдрома.

Ранее заболевание имело название иктеро-геморрагическая лихорадка, болезнь Васильева-Вейля. В 1883 году Н. П. Васильев выделил это заболевание из всех желтух, в 1886 г. детально описал 4 случая. Адольф Вейль описал заболевание в 1886 году, когда он сообщил об «остром инфекционном заболевании с увеличением селезёнки, желтухой и нефритом». Инфекционная желтуха приобрела название болезни Васильева-Вейля. В 19141915 гг. японские исследователи выделили возбудителя болезни - лептоспиру и отнесли её к спирохетам. В последующие годы были выявлены лептоспирозы во многих странах и изучены их возбудители - различные виды лептоспир. Так, например, в 1916-1918 гг. в была описана японская семидневная лихорадка с возбудителем Leptospira hebdomadis. В 1928 г. в СССР В. А. Башенин описал доброкачественный безжелтушный лептоспироз под названием «водной лихорадки», возбудитель которой - Leptospira grippotyphosa, был выделен из крови больного в 1928 г. С. И. Тарасовым и Г. В. Эпштейном. В Австралии описана семидневная австралийская лихорадка (лептоспироз Помона) и ее возбудитель - L. pomona. В изучении вопросов эпидемиологии и профилактики лептоспирозов большие заслуги принадлежат В. И. Терских, К. Н. Токаревичу и А. А. Варфоломеевой и другим российским учёным.

Лептоспироз регистрируется во всех регионах, кроме Арктики и Антарктиды, и является одним из самых распространенных зоонозов в мире, особенно в тропических странах. Заболеваемость (инцидентность) человека лептоспирозом высокая. Более половины случаев в мире протекает в тяжёлой форме.

Возбудители лептоспирозов людей и животных – спирохеты, относящиеся к виду Leptospira interrogans рода Leptospira, входящего в состав семейства Leptospiraceae порядка Spirochaetales. Идентифицированные к настоящему моменту патогенные лептоспиры отнесены к 250 сероварам и 17 геномным видам.

Лептоспиры – спиралевидные подвижные микроорганизмы длиной 6 -15 мкм, толщиной - 0,1 - 0,25 мкм, грамотрицательные, спор и капсул не образуют. Лептоспиры плохо окрашиваются анилиновыми красителями и в живом состоянии их обычно изучают в темном поле. Культивируются лептоспиры на специальных сывороточных и синтетических средах при рН 7,2 - 7,4 и температуре 25 - 35⁰С. Лептоспиры являются гидробионтами и при высушивании быстро погибают. Они чувствительны к солнечным лучам, высокой температуре, дезинфицирующим растворам. При температуре 550 С погибают через 25 - 30 мин, при температуре 76 - 96⁰ С - практически мгновенно. К действию низких температур лептоспиры более устойчивы. Так, при –30–70 °С и в замороженных органах они сохраняют жизнеспособность и вирулентность в течение многих месяцев. В открытых водоемах и влажной почве лептоспиры могут сохранять жизнеспособность от 2 недель до 3 месяцев и более, на продуктах питания – от нескольких часов до 30 дней. Лептоспиры in vitro чувствительны ко многим антибиотикам: пенициллину, ампициллину, тетрациклинам, стрептомицину, цефотаксиму, эритромицину и др. Однако действие антибиотиков in vitro и in vivo не всегда совпадает.

Патогенные лептоспиры относятся к тканевым паразитам, поражающим почки, печень, мышцы, кровь, нервную ткань. Они обладают адгезивностью, продуцируют экзотоксиноподобные вещества (экстрацеллюлярная субстанция) с цитотоксическими и гемолитическими свойствами, а также ферменты – фибринолизин, плазмокоагулазу, липазу и др. Эндотоксин лептоспир обладает пирогенным, кожно-некротическим и летальным свойством.

Особый интерес с точки зрения разработки генетической дифференциации паразитических и свободноживущих лептоспир, представляет липопротеин LipL32 - основной белок наружной мембраны, демонстрирующий высокую степень экспрессии в организме инфицированного хозяина и in vitro. Установлена также его иммуногенность и связь с продукцией гемолизина — одного из факторов патогенности лептоспир.

Из лабораторных животных к лептоспирам восприимчивы морские свинки, кролики, золотистые хомячки и др., погибающие на 5 - 6-й день после заражения обычно при наличии желтухи и кровотечений.

На территории Российской Федерации возбудителями лептоспирозов сельскохозяйственных животных и собак являются лептоспиры серогрупп Pomona, Tarassovi, Grippotyphosa, Sejroe, Icterohaemorrhagiae, Canicola. В природных очагах установлена циркуляция лептоспир серогрупп Grippotyphosa, Pomona, Sejroe, Javanica, Icterohaemorrhagiae, Bataviae, Australis, Autumnalis. В этиологической структуре лептоспирозов человека преобладают возбудители серогрупп Grippotyphosa, Icterohaemorrhagiae, Canicola, Pomona и Sejroe.

Более ста видов диких и домашних животных могут быть носителями лептоспир. Основными хозяевами (резервуарами) и источниками возбудителя инфекции среди диких млекопитающих в природе являются грызуны (серые полевки, мыши, крысы и другие виды) и насекомоядные (ежи, землеройки). В хозяйственных (антропургических) очагах эту роль играют домашние животные – собаки, свиньи, крупный рогатый скот, овцы, реже козы и лошади, а также пушные звери клеточного содержания – лисицы, песцы, нутрии.

У грызунов и насекомоядных лептоспирозная инфекция протекает бессимптомно, сопровождаясь выделением лептоспир с мочой. Лептоспирозы у сельскохозяйственных животных протекают остро, подостро или в форме хронического бессимптомного лептоспироносительства. Независимо от течения инфекции и вида животного через 10-20 дней у отдельных особей развивается лептоспироносительство длительностью от нескольких недель до 2-х и более лет.

Больной человек является эпидемиологическим "тупиком" инфекции и не имеет практического значения как ее источник. Лептоспироз передается человеку контактным, водным и пищевым путями. Основным фактором передачи инфекции является вода, загрязненная мочой инфицированных животных. Заражение человека лептоспирозом происходит при купании в открытых пресноводных водоемах, рыбной ловле, охоте, различных сельскохозяйственных работах, работе на угольных шахтах, при питье воды из открытых водоемов и колодцев, употреблении инфицированных продуктов, прямом контакте с больными животными.

Лептоспирозу свойственна летне-осенняя сезонность, однако заболевания, связанные с профессиональным заражением или в домашних очагах (например, от собак), возможны в любое время года. Территории, на которых выявлено носительство лептоспир среди диких животных и заболевания или лептоспироносительство у домашних животных, считают очагами лептоспироза, потенциально опасными для человека. Они подразделяются на природные, хозяйственные (антропургические) и смешанные.

К группам высокого профессионального риска заражения лептоспирозом в хозяйственных очагах относятся животноводы, работники мясоперерабатывающих предприятий и убойных площадок. Возможно лабораторное заражение при работе с грызунами и другими животными, а также непосредственно с культурами вирулентных штаммов лептоспир. В последнее время, к группе риска заражения лептоспирозом относят спортсменов, занимающихся водными видами спорта.

Помимо спорадических случаев лептоспироза регистрируются эпидемические очаги лептоспироза, чаще связанные с купанием в открытых водоемах и употреблением инфицированной лептоспирами питьевой воды. В последнее время риск заражения лептоспирозной инфекцией значительно возрос в связи с популярностью отдыха в странах тропического и субтропического поясов.

Восприимчивость к лептоспирозу у людей высокая. Среди заболевших преобладают мужчины молодого и среднего возраста. В последнее десятилетие отмечается тенденция к урбанизации лептоспирозов, проявляющаяся в увеличении доли городского населения в общей структуре заболеваемости. После перенесенного заболевания остается стойкий серовар-специфический иммунитет.

Внастоящее время установлено, что лептоспироз представляет собой единую нозологическую форму, вызванную лептоспирами, относящимися к различным серогруппам и сероварам. Заболевания, обусловленные лептоспирами различных серогрупп, имеют единый патогенез и единую патологическую анатомию. Преобладание тех или иных клинических симптомов и синдромов не имеет четкой связи с серогруппой лептоспир, вызвавших заболевание, отличия в клинических проявлениях имеют только количественный характер. Однако наиболее тяжелое поражение органов и систем наблюдается при лептоспирозе, вызванном L.Icterohaemorrhagiae.

В патогенезе лептоспироза выделяют пять фаз, которые соответствуют периодам болезни.

Первая фаза – внедрения и размножения лептоспир. Возбудители внедряются в организм человека через кожные покровы или слизистые оболочки не вызывая воспаления в месте входных ворот инфекции. С током крови (первичная лептоспиремия) происходит диссеминация лептоспир в различные органы и ткани, такие как печень, почки, легкие, селезенка и др. Вслед за адгезией лептоспир к поверхности клеток происходит их размножение и накопление в межуточном пространстве, причем наиболее значительно в тканях печени и почек. Эта фаза патогенеза соответствует инкубационному периоду заболевания и продолжается обычно 6–14 дней.

Вторая фаза патогенеза начинается с вторичной лептоспиремии, сопровождающейся массивным поступлением в кровь возбудителей и генерализацией инфекции, появлением и накоплением в крови токсинов и токсических метаболитов лептоспир, а также вторичной диссеминацией лептоспир в организме. Прорыв большого количества лептоспир в кровоток совпадает с внезапным и значительным повышением температуры тела больного, эта фаза патогенеза соответствует начальному периоду заболевания, характеризующемуся выраженным синдромом интоксикации. В этот период возможно проникновение лептоспир через гематоэнцефалический барьер и развитие лептоспирозного менингита, который может быть основным клиническим проявлением заболевания при безжелтушных формах инфекции.

Третья фаза патогенеза характеризуется развитием максимальной выраженности токсинемии и тяжелыми полиорганными нарушениями. В результате повреждения эндотелия капилляров (основной точки приложения действия эндотоксина) и повышения их проницаемости закономерно развивается генерализованный капилляротоксикоз, который сопровождается возникновением геморрагического синдрома и служит дополнительным механизмом повреждения различных органов. Под действием лептоспир, эндотоксина и токсических продуктов метаболизма возбудителей формируются дегенеративные и некротические изменения в печени, почках, мышцах и др. Многофакторное поражение почек, включая гемодинамические нарушения и действие токсинов лептоспир, сопровождается развитием интерстициального нефрита, протекающего с некрозом клубочковых эпителиальных клеток и основной мембраны с последующим вовлечением в процесс почечных канальцев. В тяжелых случаях развивается ОПН. Дегенеративные изменения гепатоцитов, холестаз, гемолиз эритроцитов являются причиной появления желтухи. В тяжелых случаях развивается острая почечно-печеночная недостаточность, являющаяся наряду с ИТШ основной причиной смерти при лептоспирозе. Неблагоприятные исходы могут быть связаны с развитием респираторного дистресс-синдрома (РДСВ), пневмонии, менингита, полиорганной недостаточности. Эта фаза патогенеза соответствует периоду разгара заболевания (с конца первой до третьей недели болезни).

Вчетвертую фазу патогенеза формируется нестерильный иммунитет (соответствует периоду угасания клинических проявлений - 3–4-я недели болезни). Нарастание титра специфических антител и фагоцитоз приводят к освобождению от лептоспир печени и других органов, но не почек. Фильтруясь из крови в мочу они проникают в интерстициальную ткань почек, затем в проксимальные извитые канальцы, причем эта локализация делает микроорганизмы недоступными действию специфических антител. Вследствие этого лептоспиры длительно сохраняются на почечном эпителии и могут обнаруживаться в почечной ткани до 40-го дня болезни. В определенной степени с этим можно связать развитие рецидивов заболевания.

Пятая фаза патогенеза — формирование стерильного серовар-специфического иммунитета, продолжается от 4–8 недели до 6 месяцев от начала болезни, соответствует периоду реконвалесценции. При развитии иммуносупрессии в этой фазе возможно затяжное течение болезни и появление отдаленных осложнений лептоспироза иммуновоспалительного характера.

Зарубежные специалисты в патогенезе и течении заболевания обычно выделяют только две фазы. Фаза I соответствует лептоспиремии, в которой бактерии присутствуют в крови и цереброспинальной жидкости. Фазу II рассматривают как иммунную или лептоспирурическую. В ней начинают продуцироваться специфические антитела (иммуноглобулины M), лептоспиры экскретируются с мочой.

Патологическая анатомия при лептоспирозе отражает изменения, наблюдаемые на аутопсии умерших ИТШ, ОПН, ОППН, ПОН. Кожные покровы и слизистые окрашены в желтый цвет. Многочисленные кровоизлияния, размеры которых варьирует от петехиальных до крупных, наиболее выражены в области скелетных мышц, почек, печени, надпочечников, желудка, селезенки и легких. Гистологическое исследование внутренних органов выявляет резкое нарушение кровообращения с преимущественным поражением сосудов микроциркуляторного русла. Определяются дистрофические изменения паренхимы внутренних органов с очагами некробиоза и некроза, особенно выраженными в почках (некротический нефроз с преимущественным поражением коркового слоя), печени (повреждение печеночных балок, дистрофия и некроз отдельных гепатоцитов, холестаз), надпочечниках, миокарде, поджелудочной железе.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр), заболевания лептоспирозной этиологии группируются следующим образом:

А27 Лептоспироз
А27.0 Лептоспироз желтушно-геморрагический
Лептоспироз, вызванный Leptospira interrogans, серовар icterohaemorrhagiae
А27.8 Другие формы лептоспироза
А27.9 Лептоспироз неуточненный

ВРФ в практике используют несколько классификаций лептоспироза. Согласно клинико-патогенетической классификации В.И. Покровского и соавт. (1979), лептоспироз следует классифицировать по:

клиническим формам – желтушная, безжелтушная;

ведущему синдрому - ренальный, гепаторенальный, менингеальный, геморрагический;

течению - без рецидивов, с рецидивами; без осложнений, с осложнениями;

степени тяжести: легкая, средней степени тяжести и тяжелая.

Клинико-патогенетическая классификация иктерогеморрагического лептоспироза В.В. Лебедева и М.Г. Авдеевой (2001) представлена в Таблице 3

Клинико-патогенетическая классификация иктерогеморрагического лептоспироза

Клиническая картина. Лептоспироз характеризуется цикличностью течения. В течение заболевания выделяют четыре периода: инкубационный, начальный (ранний), разгара (органных поражений), реконвалесценции. Длительность инкубационного периода составляет от 2 до 30 дней, чаще 7–14 дней. Начальный период лептоспироза продолжается 3–7 дней. Заболевание начинается остро в 95–98% случаев с озноба и резкого повышения температуры тела до 39–400С. Больные часто называют не только день, но и час заболевания. В начальный период болезни наиболее частыми симптомами, встречающимися в 50–100% случаев независимо от серогруппы лептоспир, вызвавших заболевание, являются: повышение температуры тела до 39–400С, головная боль, озноб, мышечные и суставные боли, общая слабость, тошнота, инъекция сосудов склер, тахикардия.

Лихорадка при лептоспирозе носит постоянный или ремитирующий характер, продолжается от 3 до 12 дней, снижается критически или ускоренным лизисом. После периода апирексии длительностью от одного до 14 дней могут наблюдаться повторные лихорадочные волны. Нормализация температуры тела при лептоспирозе не всегда является благоприятным симптомом и, часто, не сопровождается улучшением самочувствия пациента.

Характерен внешний вид больного – лицо и шея гиперемированы, инъецированы сосуды склер и конъюнктив, лицо несколько одутловато, на губах и крыльях носа часто появляются герпетические высыпания, нередко с геморрагическим пропитыванием.

Мышечные боли являются одним из наиболее характерных симптомов лептоспироза с первых дней болезни. Миалгии возникают в покое, усиливаются при движении. Наиболее выражены боли в икроножных мышцах, а также мышцах поясничной области (ложный симптом Пастернацкого или признак Коковина); менее интенсивные — в мышцах шеи, спины, живота. Интенсивность миалгий в начальный период лептоспироза обычно соответствует тяжести заболевания: наиболее выражены боли при тяжелой форме лептоспироза и наличии геморрагического синдрома. В ряде случаев из-за болевого синдрома больные не могут самостоятельно передвигаться. При осмотре выявляется резкая болезненность мышц при пальпации.

Внекоторых случаях мышечные боли могут привести к диагностическим ошибкам. Так, интенсивные боли в мышцах передней брюшной стенки могут имитировать картину острого живота.

Такие симптомы, как энантема на слизистой оболочке полости рта и розеолезная или полиморфная быстро проходящая экзантема, обычно встречаются реже, не зависят от степени тяжести заболевания, но в некоторых случаях могут иметь дифференциально- диагностическое значение.

В начальном периоде можно обнаружить первые клинические признаки поражения почек. Типичны болезненность при поколачивании по поясничной области, снижение суточного диуреза, изменение общего анализа мочи. Характерной «триадой» считают протеинурию, цилиндрурию, микрогематурию, которые у многих больных при нетяжелом течении заболевания умеренно выражены и быстротечны. Следует подчеркнуть, что в первые дни заболевания «почечная» симптоматика может маскироваться выраженным синдромом интоксикации и требует повышенного внимания врачей для её выявления. В случаях тяжелого течения лептоспироза, особенно с летальным исходом, отчетливая манифестация поражения почек закономерно происходит уже в ранние сроки заболевания у большинства больных (73% случаев).

В первые дни лептоспироза могут незначительно увеличиваться периферические лимфатические узлы. Катаральные явления почти полностью отсутствуют. Насморк и кашель вэтот период болезни выявляют только у 2,5–5% больных.

Таким образом, начальный период болезни характеризуется внезапным повышением температуры тела с ознобом, выраженной интоксикацией (головной болью, общей слабостью, болями в мышцах, преимущественно икроножных, не зависимо от тяжести заболевания. Для тяжелой формы характерны сильная головная боль в сочетании с адинамией, заторможенностью, бессонницей, рвотой.

Период разгара лептоспироза (период органных поражений) имеет значительный полиморфизм клинических проявлений, что связанно с особенностью патогенеза этой инфекции. В этот период, с 3–7 дня болезни, выявляются симптомы поражения сердечно- сосудистой системы, печени, почек, легких, центральной нервной системы, признаки генерализованного капилляротоксикоза. Разнообразие клинических проявлений создает трудности в постановке диагноза, оценке тяжести состояния больного и прогнозировании исхода заболевания.

Наиболее значимым клиническим синдромом поражения печени при лептоспирозе является желтуха. Именно появление желтухи во многих случаях позволяет врачам заподозрить у больных лептоспироз. По этому признаку выделяют две основные клинические формы течения заболевания: желтушную и безжелтушную. Желтуха может наблюдаться у больных независимо от серогруппы лептоспир, вызвавших заболевание. Однако, если при лептоспирозе, связанном с L. Pomona и L. Grippotyphosa, желтушные формы составляют 3–10%, то при лептоспирозе, вызванном L. Icterohaemorrhagiae и L. Canicola, — 40–85%.

Желтуха в большинстве случаев появляется на 4–6-й день болезни. При тяжелой форме лептоспироза желтуха может появиться уже на 2–3-й день болезни. Степень желтушности варьирует в широких пределах. В одних случаях она может ограничиваться легкой окраской склер, видимых слизистых оболочек, кожи, исчезающей в течение одной недели; в других случаях отмечается стойкая яркая желтуха с желто-красным оттенком. Возможен незначительный зуд кожи. Моча у больных становится темной. Полная обесцвеченность кала наблюдается редко, но гипохолия имеет место у большинства больных. Интенсивность желтухи в большинстве случаев соответствует тяжести лептоспироза. Гипербилирубинемия связана с повышением как связанного, так и свободного билирубина за счет гемолиза эритроцитов, но связанный билирубин повышается в большей степени. Повышение общего билирубина крови выше 200 мкмоль/л является неблагоприятным прогностическим признаком.

Поражение печени при лептоспирозе проявляется ее увеличением с 3–11-го дня болезни (выступает из-под края реберной дуги на 2–3 см, иногда и больше), а также болезненностью при пальпации. Гепатомегалия регистрируется у 40–100% больных лептоспирозом. Одновременное увеличение селезенки (гепатолиенальный синдром) отмечается в 5–60% случаев.

При лептоспирозе в период разгара заболевания поражение почек является закономерным и клинически регистрируется в 50–100% случаев. В легких случаях заболевания может наблюдаться только отклонение в анализах мочи, в тяжелых – развитие ОПН, часто уже с 3–4-го дня болезни, в сочетании с ИТШ. У больных диурез снижается до 500 мл в сутки и менее; в моче нарастает протеинурия; в осадке мочи увеличивается количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров; в крови повышается уровень азотсодержащих соединений. Происходит снижение как секреторной, так и экскреторной функции почек. Поражение почек особенно выражено с 7–10-го дня болезни. Олигурия может смениться анурией, содержание мочевины в крови повышается до 49,9–90,7 ммоль/л, уровень креатинина — до 1432–1945 мкмоль/л. При отсутствии адекватной терапии может развиться уремический синдром с летальным исходом заболевания. Особенностью ОПН при лептоспирозе является отсутствие отеков и артериальной гипертензии. Характерная для олигоанурической стадии ОПН гиперкалиемия выявляется в единичных случаях.

ОПН наблюдается чаще при желтушной форме лептоспироза, особенно вызванного L. icterohaemorrhagiae, и может сочетаться с острой печеночной недостаточностью. При тяжелой форме лептоспироза в период разгара заболевания сочетанная ОППН является ведущим клиническим синдромом и наиболее частой причиной летального исхода. При благоприятном течении лептоспироза по мере выздоровления больных олиго- и анурия сменяется полиурией с гипостенурией и постепенным восстановлением в течение 2–4 недель концентрационной функции почек. При лептоспирозе может наблюдаться неолигурический тип ОПН, протекающей без снижения диуреза и заканчивающейся, как правило, выздоровлением.

Изменения сердечно-сосудистой системы у большинства больных лептоспирозом в разгар заболевания обусловлены выраженной интоксикацией и характеризуются значительной приглушенностью сердечных тонов, тахикардией, снижением артериального давления. Реже наблюдается брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия. При электрокардиографическом исследовании, даже при отсутствии клинических проявлений, выявляются диффузные мышечные изменения или нарушение ритма и проводимости. Миокардит (инфекционно-токсический) регистрируется у 10–12% больных, в основном при тяжелой форме заболевания. Возможно развитие эндокардита и перикардита. У 10–60% больных развивается ИТШ, летальность в этом случае достигает 10–35%.

Поражение легких при лептоспирозе в разгар заболевания, по данным разных авторов, встречается в 3–62% случаев. Чаще регистрируется острый бронхит и очаговая пневмония. Могут развиться и быть причиной смерти геморрагическая пневмония или «геморрагический отек» легких. Тяжело протекающая острая дыхательная недостаточность, как правило, развивается на фоне ИТШ, и в настоящее время расценивается как респираторный дистресс- синдром взрослых (РДСВ), который проявляется резкой одышкой, появлением кровянистой мокроты, гипоксемией, рефрактерной к ингаляции кислорода, двусторонними инфильтративными изменениями в легких, выявляемыми при рентгенологическом исследовании. При лептоспирозе, вызванном l.Icterohaemorrhagiae, были описаны специфические мелкоочаговые и крупноочаговые пневмонии, из мокроты у больных выделялись лептоспиры.

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) при лептоспирозе, связанное с тяжелой интоксикацией, в виде головной боли, головокружения, бессонницы, адинамии, реже — бреда и галлюцинаций, может выявляться уже в начальный период заболевания и усиливается в период разгара. В период разгара заболевания у 2–40% больных развивается менингеальный синдром. В этом случае чаще имеет место серозный менингит, реже гнойный менингит, энцефалит. При тяжелой форме лептоспироза может развиться токсическая энцефалопатия и отек-набухание головного мозга. Менингеальные симптомы чаще возникают в конце 1-й – начале 2-й недели заболевания, но могут сопровождать и рецидивы болезни. С развитием менингеального синдрома состояние больных значительно ухудшается, усиливается головная боль, появляется светобоязнь, рвота. У больных выявляется ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига, иногда — Брудзинского. При исследовании спинномозговой жидкости регистрируется плеоцитоз в широких пределах — от 50/3 до 5000/3 лейкоцитов в 1 мкл, чаще лимфоцитарного, реже — смешанного или нейтрофильного характера. Изменения в спинномозговой жидкости у больных лептоспирозом могут отмечаться и при отсутствии менингеальной симптоматики. Прогноз при лептоспирозных менингитах, как правило, благоприятный. Изменения ликвора в ряде случаев сохраняются дольше менингеальных симптомов. При развитии энцефалита прогноз ухудшается, может наступить летальный исход.

Геморрагический синдром в период разгара заболевания является характерным для лептоспироза, чаще он наблюдается при желтушной форме болезни — в 40–85% случаев. Первые признаки геморрагического синдрома в виде кровоизлияний в склеры, геморрагической сыпи, носовых кровотечений появляются на 3–4-й день болезни, и достигают максимума на 2-й неделе болезни. Могут наблюдаться обширные кровоизлияния на местах инъекций, кровохарканье, легочное и желудочно-кишечное кровотечения, макрогематурия. и в органы. В тяжелых случаях заболевания геморрагический синдром может стать причиной смерти больного.

Основными причинами смерти при лептоспирозе являются ИТШ на 1–2-й неделях болезни и полиорганная недостаточность на 2–3-й неделях.

Период реконвалесценции. При благоприятном течении лептоспироза, начиная с 2-й (при легкой форме заболевания) - 4 недели, наступает постепенное выздоровление больных. Улучшается их самочувствие, исчезают головные, мышечные боли, желтуха, геморрагические проявления, восстанавливается диурез. Длительность заболевания в большинстве случаев составляет 4–6 недель. После купирования основных проявлений заболевания длительно могут сохраняться астеновегетативный синдром, общая мышечная слабость. Сроки выздоровления значительно увеличиваются (затяжное течение) при развитии рецидивов болезни. Частота рецидивов при лептоспирозе составляет 20–60%. Возникает второй приступ лихорадки, и вновь повторяются все симптомы заболевания, но, как правило, в более легкой форме. Длительность рецидива обычно 1–6 дней. Рецидивов может быть несколько.

Неспецифическая лабораторная диагностика. В начальный период и разгар заболевания характерным для лептоспироза считается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, лимфопения, ускорение СОЭ. Количество лейкоцитов обычно находится в пределах 10-20x10⁹/л, нейтрофилы составляют 70–80%, из них 20–25% приходится на палочкоядерные. СОЭ увеличивается до 50–60 мм/ч. При тяжелой форме лептоспироза, особенно вызванного L. icterohaemorrhagiae, в анализе крови наблюдается снижение эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов. Количество эритроцитов может снижаться до 2х10¹²/л и ниже. Нарушения в системе гемостаза могут протекать по типу ДВС-синдрома.

Патологические изменения в моче, характеризующиеся альбуминурией, наличием лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров в осадке, фиксируются практически у всех больных лептоспирозом и при тяжелой форме заболевания выражены в большей степени. В соответствии с развитием у больных ОПН, как отмечено выше, в сыворотке крови повышается содержание мочевины и креатинина.

Особенность биохимических тестов, характеризующих функцию печени, заключается в том, что даже у больных тяжелой желтушной формой лептоспироза при высоких показателях билирубина крови значительные изменения активности аминотрансфераз (более чем в 2–3 раза) происходят не во всех случаях. Определенное дифференциально-диагностическое значение при лептоспирозе имеет повышение креатинфосфокиназы сыворотки крови как показателя повреждения мышечной ткани.

Изменение иммунологических показателей при лептоспирозе имеет определенную закономерность. Снижение CD3+ лимфоцитов в начальном периоде болезни за счет уменьшения количества CD8+ лимфоцитов прямо соответствует тяжести заболевания. В периоде ранней реконвалесценции низкий уровень CD3+, CD8+, инверсия показателя CD4/CD8 является неблагоприятным признаком развития поздних осложнений лептоспироза.

Естественный иммунитет к лептоспирозу у человека отсутствует. После перенесенной лептоспирозной инфекции формируется длительный и прочный иммунитет, имеющий, преимущественно, серовароспецифический характер. Специфические противолептоспирозные антитела (агглютинины, лизины, гемолизины, преципитины, комплемент фиксирующие гемагглютинины) появляются в крови больных с 6–7-го дня заболевания и достигают максимальных титров обычно в периоде реконвалесценции. В первые 10 дней заболевания в крови происходит нарастание специфических иммуноглобулинов класса M, обуславливающих первичный иммунный ответ. Их титр быстро нарастает и быстро снижается, через 3–4 месяца они могут исчезнуть. Умеренно увеличивается содержание иммуноглобулинов класса А. Начиная с 10 дня возрастает количество иммуноглобулинов класса G, они длительно сохраняются и могут рассматриваться как анамнестические антитела.

Легкая форма лептоспироза протекает преимущественно без желтухи и проявляется острым началом, лихорадкой, умеренно выраженным синдромом интоксикации, миалгиями, артралгиями, диспепсическим синдромом, гиперемией лица, инъекцией сосудов склер, редко -экзантемой. Длительность лихорадки в среднем 4–5 дней, а всего заболевания — около 10 дней. В анализах крови и мочи на первой неделе заболевания наблюдается кратковременные изменения в виде умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево, ускорения СОЭ, легкой протеинурии. Отсутствуют сдвиги биохимических показателей.

Среднетяжелая форма лептоспироза характеризуется острым началом с лихорадки, озноба, синдрома интоксикации, головной боли, миалгий преимущественно в икроножных мышцах, артралгий, умеренно выраженного диспепсического синдрома. В периоде разгара заболевания возможны кратковременные гемодинамические нарушения, геморрагическая сыпь, носовые кровотечения, желтуха (уровень билирубина до 150–180 мкмоль/л) с умеренным и кратковременным повышением уровня азотистых шлаков в крови. При этом отсутствуют угрожающие жизни осложнения. Среднетяжелое течение также более характерно для безжелтушной формы лептоспироза. В этом случае кроме интоксикационного синдрома часто наблюдается клиника менингита.

Тяжелая форма лептоспироза проявляется острым началом, выраженным синдромом интоксикации с интенсивной головной болью, разбитостью, мышечными болями, нередко распространяющимися на поясничную область, плечевой пояс; ранним появлением носовых кровотечений, кровохарканья, герпеса с геморрагическим пропитыванием. Отмечается фебрильная лихорадка (39–40^оС) с повторными температурными волнами. В то же время с развитием осложнений температура может снижаться до нормальных цифр. С 5–6 дня болезни присоединяются проявления инфекционно-токсического шока, острой почечно- печеночной недостаточности, массивного геморрагического синдрома, миокардита, менингита, респираторных расстройств. При этом наблюдается сочетание не более 2–3 осложнений, выраженность которых не достигает крайних степеней. При желтушной форме тяжесть течения лептоспироза определяется преимущественно выраженностью острой почечно-печеночной недостаточности. При безжелтушной форме лептоспироза основным критерием тяжести заболевания становится инфекционно-токсический шок.

Лабораторно тяжелое течение характеризуется выраженными изменениями в общих анализах крови и мочи в виде анемии, тромбоцитопении, нейтрофильного лейкоцитоза с ядерным сдвигом влево и лимфопении, а также изогипостенурией, протеинурией, микро- или макрогематурией, пиурией, цилиндрурией, сохраняющимися до третьей недели болезни. Но более достоверными критериями тяжести течения желтушной формы лептоспироза служит повышение содержания билирубина (в среднем до 180–210 мкмоль/л), повышение уровня азотистых шлаков (мочевины в среднем до 18–22 ммоль/л, креатинина — свыше 480 мкмоль/л), резкое снижение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. На фоне высоких значений билирубина появляются умеренные изменения функциональных проб печени в виде повышения тимоловой и снижения сулемовой пробы, снижение протромбинового индекса. Для тяжелого течения лептоспироза характерно повышение активности АЛТ и АСТ, превышающее норму не более чем в 2–2,5 раза, умеренное повышение содержания триглицеридов и активности щелочной фосфатазы сыворотки крови. Характерна диспротеинемия за счет понижения общей и эффективной концентрации альбуминов, повышения содержания γ-глобулинов.

Очень тяжелая форма лептоспироза характеризуется коротким и бурным начальным периодом заболевания, в котором, помимо симптомов общей интоксикации, могут быть выражены боли в животе, повторная рвота, анорексия. К этим проявлениям быстро, на 3–5-й день болезни, присоединяются осложнения и, прежде всего, инфекционно-токсический шок, острая почечно-печеночная недостаточность, массивный геморрагический синдром с развитием внутренних и внешних кровотечений, РДСВ, токсическая энцефалопатия, отек-набухание головного мозга. Развитие 2-х и более осложнений составляет синдром полиорганной недостаточности и определяет исход заболевания. При безжелтушной форме лептоспироза очень тяжелое течение определяется прогрессированием инфекционно- токсического шока, геморрагического и РДСВ синдромов.

Острое течение лептоспироза является его характерной формой проявления и может продолжается при тяжелом течении до 8 недель (2 месяцев). Во время этого периода возможно как развитие рецидивов заболевания (острое течение с рецидивами) так и непрерывное течение процесса (острое течение без рецидивов) с длительным сохранением патологических изменений со стороны вовлеченных в процесс органов и систем, прежде всего печени, почек, нервной системы.

Затяжное течение лептоспироза продолжается свыше двух месяцев и характеризуется сохранением патологии печени, почек, сердца, глаз, нервной системы; имеет волнообразный характер с периодами обострений и ремиссий. Возможно развитие нефропатии, миокардиодистрофии, астеновегетативного синдрома, арахноидита, мононевритов, полирадикулоневритов с пара- или гемипарезом, иридоциклита, кератита, хориоидита.

Резидуальные проявления. Целенаправленное обследование больных на диспансерном этапе позволило выявить частые признаки поражения почек после перенесенного лептоспироза. Так, у больных в период ранней реконвалесценции нередко выявляют умеренно выраженную протеинурию, лейкоцитурию, цилиндрурию и микрогематурию. Вместе с тем в других исследованиях показано, что после острого поражения почек при лептоспирозе, восстановление почечной функции происходит полностью после 6 месяцев, за исключением концентрационной способности. Наблюдение в течение полутора лет за пациентами, перенесшими лептоспироз, позволило обнаружить у 67,6% обследованных признаки хронической патологии почек с начальными стадиями хронической болезни почек без тенденции к переходу в терминальную стадию.

Дифференциальная диагностика лептоспироза проводится с гриппом и ОРЗ, геморрагическими лихорадками, тифопаратифозными заболеваниями, вирусными и токсическими гепатитами, иерсиниозом, сепсисом и менингитами различной этиологии, а также другими болезнями, протекающими остро с лихорадкой и выраженным синдромом интоксикации.

При дифференциации безжелтушной формы лептоспироза от гриппа следует учитывать эпидемиологический анамнез, сезонность заболевания. Грипп сравнительно редко наблюдается летом. Лихорадочный период при гриппе чаще длится 2–4 дня, при лептоспирозе - 5–9 дней. Насморк и кашель почти всегда имеют место у больных гриппом, очень редко у больных лептоспирозом. При гриппе отсутствуют выраженные боли в икроножных мышцах, нет сыпи, признаков поражения почек, значительно меньше и реже выражены геморрагические проявления. Увеличение печени и селезенки для гриппа не характерно. В общем анализе крови при гриппе чаще наблюдается лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, остается нормальной СОЭ, при лептоспирозе — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ до 20 мм/ч и выше.

Лептоспироз и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), как природно-очаговые заболевания, часто встречаются в одной местности. Общими для них являются летняя сезонность заболевания, острое начало, озноб, высокая лихорадка, гиперемия лица, инъекция сосудов склер, боли в мышцах, пояснице, поражение почек, геморрагические проявления. В отличие от лептоспироза, при ГЛПС мышечные боли более выражены в области живота и поясницы, а не в икроножных мышцах. Для ГЛПС характерно расположение петехиальной сыпи в области плеч, больших грудных мышц, по подмышечным линиям. Поражение почек при ГЛПС характеризуется более выраженной протеинурией, наличием в осадке мочи фибринных цилиндров, дегенеративных клеток почечного эпителия. Увеличение печени и селезенки чаще наблюдается при лептоспирозе. В ранний период заболевания при ГЛПС в крови имеет место лейкопения, что для лептоспироза не характерно. Самым же убедительным аргументом в пользу лептоспироза при дифференциации этих двух заболеваний является желтуха. Для ГЛПС не свойственно сочетанное почечно-печеночное поражение.

Основные дифференциально-диагностические признаки лептоспироза и острых вирусных гепатитов представлены в таблице 4.

При иерсиниозе (псевдотуберкулезе) так же как, и при лептоспирозе, наблюдается острое начало заболевания, одно – двухволновая лихорадка, выраженный синдром интоксикации, может быть желтуха, экзантема. Однако для иерсиниоза характерна зимне- весенняя сезонность заболеваемости; в начальном периоде болезни часто имеет место диарея, более выражены боли в суставах, а не мышцах; сыпь «скарлатиноподобная», часто наблюдается симптом «перчаток», «капюшона», может быть узловатая эритема; желтуха менее интенсивная; не характерно развитие ИТШ, ОПН.

Диагностические трудности в разграничении лептоспироза от тифо-паратифозных заболеваний заключаются в том, что в некоторых случаях, особенно при паратифах, имеет место острое начало заболевания, сыпь появляется на первой неделе болезни, а головная боль, высокая температура, увеличение печени и селезенки являются общими симптомами. Однако при тифо-паратифозных заболеваниях нет четких мышечных болей, сыпь является довольно частым симптомом и носит розеолезно-папулезный характер, а геморрагические проявления бывают крайне редко и развиваются значительно позже, поражение почек менее выражено, в крови имеет место лейкопения. Больные брюшным тифом апатичны, бледны. Язык утолщен, покрыт густым налетом у основания и корня, а края и кончик его — ярко- розовые. Часто, особенно у мужчин, отмечается относительная брадикардия, дикротия пульса. Больные лептоспирозом возбуждены, лицо в первые дни болезни гиперемировано, одутловато, явления склерита и конъюнктивита выражены, регистрируется тахикардия. Желтуха для тифо-паратифозных заболеваний не характерна, бывает редко при септической форме сальмонеллеза, чаще наблюдается лишь положительный симптом Филипповича (желтая окраска ладоней и подошв).

Вотличие от лептоспироза, при сепсисе различной этиологии температура гектическая, ознобы наблюдаются не только в первые дни заболевания, выражена бледность кожных покровов, потливость, часто выявляется первичный гнойный очаг, отсутствуют характерные для лептоспироза боли в мышцах, почки поражаются позже. Течение сепсиса осложняется быстро прогрессирующей гипохромной анемией, однако значительных кровотечений не бывает.

У больных лептоспирозом менингеальный синдром в случае развития менингита появляется в конце 1-й – начале 2-й недели заболевания. Оболочечные симптомы выражены умеренно, сознание сохранено. При серозном характере СМЖ прежде всего необходимо исключать туберкулез, паротитную инфекцию, лимфоцитарный хориоменингит, клещевой энцефалит. При гнойном характере СМЖ дифференциальная диагностика в первую очередь проводится с менингококковой инфекцией, вторичными гнойными менингитами пневмококковой, стафилококковой и др. этиологии, листериозом.

Такие ошибочные диагнозы при лептоспирозе, как ангина, пневмония, пиелоцистит, гастроэнтерит, холецистит, панкреатит, аппендицит, чаще всего имеют место при недостаточной оценке клинико-эпидемиологических данных, когда не учитывается динамика процесса, отдельные симптомы принимаются за предполагаемое заболевание, и лептоспироз, как более редкое заболевание, выпадает из поля зрения врача.

Диагностика лептоспироза производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение тяжести состояния и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:

 — непереносимость лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

 —  неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;

 — угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение специалистов по профилю;

 — беременность, т.к. некоторые препараты не безопасны для приема во время беременности,

 — отказ от лечения.

Алгоритм комплексного клинико-лабораторного обследования

заболевания людей лептоспирозом

Выявление больных лептоспирозом осуществляют специалисты лечебно- профилактических организаций, независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности при оказании всех видов медицинской помощи на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.

Случаем, подозрительным на заболевание лептоспирозом считается:

 — случай с типичной клинической симптоматикой лептоспироза (острое лихорадочное состояние с поражением почек, печени, нервной и сосудистой систем, развитие геморрагического синдрома и желтухи и др.);

 — случай проявления инфекционной симптоматики с наличием в анамнезе контактов с водой открытых водоемов (рыбалка, купание, водные виды спорта, туризм и др.);

 — случай любых проявлений инфекционного заболевания в эпизоотологическом и (или) эпидемическом очаге лептоспироза, при наличии эпидемиологической связи с подтвержденными случаями лептоспироза;

 — случай лихорадочного состояния у беременных с учетом эпидемиологического анамнеза (наличие в доме собак, крыс, мышей, риск профессионального заражения и др.);

 — случай заболеваний с характерной клинической картиной, являющихся владельцами собаки (или имевших контакт с собакой); в случае лихорадочного состояния пациента с указанием на контакт с больной собакой;

 — случай заболеваний с характерной клинической картиной у лиц, профессионально связанных с обслуживанием животных или переработкой сырья животного происхождения.

К группам профессионального риска заболевания лептоспирозом относятся: работники животноводческих хозяйств, мясокомбинатов, боен, утильзаводов, канализационной сети, портов, складских помещений, шахтеры, сельскохозяйственные рабочие, занятые на покосах, жатве, возделывании риса, работники культурных и спортивных учреждений, работающие с животными (цирки, конно-спортивные и другие.); персонал лабораторий, работающих с патогенными лептоспирами и различных организаций, работающих с мелкими млекопитающими в полевых условиях.

При выявлении подозрительных на заболевание лиц в подтвержденном эпизоотическом и(или) эпидемическом очаге, диагноз может быть выставлен на основании клинических данных и эпидемиологического анамнеза.

При выявлении лиц, подозрительных на заболевание лептоспирозом, медицинские работники проводят сбор эпидемиологического анамнеза и незамедлительно информируют о случаях регистрации заболевания органы, осуществляющие государственный санитарно- эпидемиологический надзор и ветеринарный надзор.

Все случаи, подозрительные на заболевание лептоспирозом подлежат лабораторному обследованию.

Диагноз лептоспироза у человека считают установленным при лабораторном подтверждении подозрительных на заболевание случаев любым из существующих методов (серологическим, микроскопическим, молекулярно-генетическим, микробиологическим и другие.), а также при характерной клинической картине и подтвержденном случае лептоспироза у контактного животного или выделением лептоспир из водоема, с которым доказана эпидемиологическая связь заболевания.

Окаждом случае заболевания лептоспирозом, подозрения на это заболевание врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростковых и оздоровительных организаций, независимо от организационно-правовой формы и формы собственности, а также медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью, в течение 12 часов посылают экстренное извещение по установленной форме в органы, осуществляющие государственный санитарно- эпидемиологический надзор (по месту выявления больного).

Лечебно-профилактическая организация, изменившая или уточнившая диагноз, в течение 12 часов подает новое экстренное извещение в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор по месту выявления заболевания, указав первоначальный диагноз, измененный (уточненный) диагноз, дату установления уточненного диагноза и результаты лабораторного исследования.

При получении экстренных извещений об измененном (уточненном) диагнозе органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор ставят в известность об этом лечебно-профилактические организации по месту выявления больного, приславшие первоначальное экстренное извещение.

Полноту, достоверность и своевременность учета заболеваний лептоспирозом, а также оперативное и полное сообщение о них в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор обеспечивают руководители лечебно- профилактических организаций.

В случае подозрения на профессиональное заболевание лептоспирозом медицинский работник лечебно-профилактической организации, в которой впервые заподозрен профессиональный характер данного заболевания, заполняет экстренное извещение по установленной форме и не позднее 12 часов с момента обращения больного направляет это извещение в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Каждый случай профессионального заболевания лептоспирозом подлежит специальному расследованию специалистом органа, уполномоченного осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в течение 24 часов с момента получения экстренного извещения. По результатам специального расследования в 4-х экземплярах составляется акт расследования профессионального заболевания (отравления) установленной формы, в котором, помимо анкетных данных заболевшего, указываются обстоятельства, причины и санитарно-эпидемиологические нарушения, повлекшие профессиональное заболевание лептоспирозом.

Информацию о групповых случаях регистрации заболевания лептоспирозом, связанных с общим источником заражения, органы, осуществляющие государственный санитарно- эпидемиологический надзор направляют в вышестоящую организацию, органы исполнительной и муниципальной власти, органы Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору.

Современная лабораторная диагностика лептоспироза основана на комплексе микробиологических и иммунологических методов, которые используются в различных комбинациях в зависимости от фазы заболевания и диагностических возможностей лаборатории.

Материалом для исследования являются кровь, моча, спинномозговая жидкость (СМЖ) больного, а при летальных исходах – паренхиматозные органы, грудной и брюшной транссудат.

Впериод лептоспиремии (1-я неделя болезни) для обнаружения лептоспир можно использовать микроскопию цитратной крови, посев крови, определение специфической ДНК лептоспир в крови методом ПЦР и заражение лабораторных животных.

С конца 1-й, начала 2-й недели в крови больных появляются специфические антитела, которые можно определить с помощью серологических реакций: микроагглютинации лептоспир (РМА), макроагглютинации на стекле (РА), иммуноферментного анализа и других методов.

Начиная со 2-й недели исследуют спинномозговую жидкость, с 3-й недели - мочу. В случае летальных исходов - паренхиматозные органы на присутствие лептоспир (микроскопия, посев, ПЦР, биопробы).

Метод прямой микроскопии. Лептоспиры плохо воспринимают окраску, поэтому все наблюдения проводят с живыми возбудителями в темном поле зрения микроскопа. Для выявления лептоспир методом микроскопии готовят препараты "раздавленная капля". Метод микроскопии цитратной крови – простой и доступный метод ранней диагностики лептоспироза. Однако следует помнить, что ввиду его низкой чувствительности (10 клеток/мл) и кратковременности периода лептоспиремии (около 1 недели) отрицательные результаты микроскопии цитратной крови не дают основания для исключения диагноза лептоспироз. На фоне антибиотикотерапии диагностическая эффективность микроскопического метода резко снижается. Методы микроскопии мочи, ликвора, ткани паренхиматозных органов также имеют низкую чувствительность и специфичность. За лептоспиры могут быть ошибочно приняты нити фибрина, стромы эритроцитов, дефекты покровного стекла и др.

Бактериологическим методом исследуют тот же материал и в те же сроки, что и при использовании метода микроскопии. Лептоспиры относятся к медленнорастущим микроорганизмам, поэтому выделение культуры имеет значение только для ретроспективного подтверждения клинического диагноза "лептоспироз" и более детальной расшифровки этиологии случая или вспышки.

Серологические исследования – основа лабораторной диагностики лептоспирозов. В мировой практике "золотым стандартом" остается реакция микроагглютинации лептоспир (РМА), отличающаяся высокой чувствительностью и специфичностью. Кроме того, РМА позволяет определить серогруппу возбудителя, что важно для последующего проведения эпидобследования.

С целью серологического скрининга и ранней диагностики лептоспирозов используются также более простые тесты (реакция слайд-агглютинации, иммуноферментный анализ и др.) с родоспецифическими антигенами лептоспир.

Агглютинины в сыворотке крови больных лептоспирозом обнаруживаются в низких разведениях (1:20) начиная с 4-го, но чаще на 7-8-й день болезни. Титры антител достигают максимума, как правило, на 14-17-й день, а затем постепенно снижаются. Однако у некоторых больных, например, при тяжелом клиническом течении лептоспирозной инфекции, особенно на фоне интенсивной антибиотикотерапии, наблюдается иммуносупрессия (серогенативные случаи) или отсроченный синтез специфических антител, которые появляются лишь спустя 2-3 месяца от начала болезни.

Это важное обстоятельство необходимо учитывать при оценке результатов лабораторной диагностики спорадических случаев лептоспирозов (особенно иктерогеморрагического), когда выявляются в основном клинически тяжелые случаи. Агглютинины в сыворотке крови переболевших лептоспирозом обнаруживаются в течение 3- 5 лет и даже в более отдаленные сроки после перенесенного заболевания, что используется для ретроспективной диагностики и изучения иммунологической структуры населения.

В случаях спорадических заболеваний сыворотку больных необходимо исследовать в динамике не менее двух раз: первый – при поступлении больного в стационар (даже если это первый день болезни), второй – через 5-7 дней. При необходимости исследование можно повторить на 3-4 неделе болезни. Нарастание титров антител даже в невысоких разведениях (1-е отр. и 2-е - 1:20) является абсолютным доказательством наличия заболевания.

У больных с типичной клиникой лептоспироза, характерным эпидемиологическим анамнезом, но отрицательными результатами серологического исследования его следует повторить перед выпиской из стационара, а иногда, особенно при наличии поздних осложнений, в процессе диспансерного наблюдения за реконвалесцентом в течение 3-6 месяцев.

При вспышке лептоспироза достаточно однократного исследования. При этом подтверждением лептоспирозной этиологии вспышки служит выявление у больных и переболевших антител в титрах от 1:100 и выше (соответственно срокам болезни).

Реакцию макроагглютинации (РА) на стекле используют для предварительного тестирования сывороток больных с подозрением на лептоспирозную инфекцию и массового скрининга. В реакции Байрам-Али-слайд-агглютинации (БАСА) используются родоспецифические антигены. Техника постановки реакции проста, поэтому она может быть использована в лабораториях любого уровня оснащенности, в т.ч. и клинических.

Иммуноферментный анализ (ИФА). В настоящее время используется тесты – системы «Лептоспироз – ИФА IgА» и «Лептоспироз – ИФА IgG» производства «Omnix», Санкт- Петербург. Метод ИФА менее чувствительный и специфичный, существуют сложности в интерпретации его результатов.

ПЦР-анализ при лептоспирозе характеризуется высокой специфичностью, чувствительностью (от 10 до 1000 клеток в пробе) и высокой диагностической эффективностью на первой неделе заболевания (начиная с первых суток), даже на фоне антибиотикотерапии. Поэтому его можно рекомендовать как метод ранней экспресс- диагностики лептоспирозов. В качестве исследуемого клинического материала используют кровь, сыворотку крови, СМЖ, мочу.

При тяжелом течении инфекции на фоне отсроченного синтеза специфических антител ПЦР может быть отнесена к методам выбора для быстрого лабораторного подтверждения клинического диагноза.

Вместе с тем отрицательный результат ПЦР-анализа не должен быть основанием для прекращения диагностического поиска, т.к. день начала болезни не всегда точно известен. Диагностическая чувствительность лабораторного анализа при лептоспирозах может быть значительно повышена за счет параллельного использования серологического теста (РМА) и ПЦР вне зависимости от фазы заболевания.

При формулировке диагноза «Лептоспироз» учитывают особенности клинического течения заболевания (клиническая форма, степень тяжести заболевания) и приводят его обоснование.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

 — Осложнение (инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, острая почечно-печеночная недостаточность, ДВС-синдром, РДСВ, менингит, пневмония, миокардит, ирит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела, паротит, отит, гингивит и др.)

 — Сопутствующее заболевание.

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз лептоспироза.

Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6-ти месяцев с обязательным клиническим обследованием окулистом, невропатологом и терапевтом (детей – педиатром) в первый месяц после перенесенного заболевания. В последующие месяцы диспансерные наблюдения осуществляются ежемесячно участковыми врачами с привлечением специалистов по профилю клинических проявлений. Проводятся также контрольные общие анализы крови и мочи, а перенесшим желтушную форму – и биохимический анализ крови. Анализы проводят первые два месяца ежемесячно, а в дальнейшем – в зависимости от результатов обследования.

Снятие с учета по истечении срока диспансерного наблюдения проводится при полном клиническом выздоровлении (нормализация лабораторных и клинических показателей). В противном случае сроки наблюдения удлиняются до полного выздоровления.

При наличии стойких остаточных явлений переболевшие передаются под наблюдение специалистам по профилю клинических проявлений (окулистам, невропатологам, нефрологам и другим.) не менее чем на 2 года.

Ответственность за диспансерное наблюдение возлагается на руководителей лечебно- профилактических организаций независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности.

Реабилитация реконвалесцентов лептоспироза должна проводиться комплексно и целенаправленно с учетом ведущей патологии. При наличии резидуальных проявлений со стороны нервной системы: астеноневротическом синдроме – назначаются витамины группы В, метаболики, стимуляторы нервной системы, ноотропы (настойка женьшеня, лимонника, элеутерококка, заманихи, аралии, пирацетам) в общепринятых дозировках. При развитии полинейропатий дополнительно следует использовать солкосерил, актовегин, глицин, пентоксифиллин, антихолинэстеразные средств в среднетерапевтических дозах. При пояснично-крестцовом болевом синдроме целесообразно физиотерапевтическое лечение – диатермия, ультразвук, электрофорез с новокаином, лидазой, парафиновые аппликации, а также лечебная физкультура и массаж.

При наличии резидуальных проявлений со стороны почек лечение следует проводить в зависимости от их характера и степени выраженности. Всем больным обязательно назначается лечебное питание. При явлениях тубулоинтерстициального нефрита в комплексную терапию включают фито- и вазоактивные препараты (трентал) в течение 30 дней, ФТЛ.

Санаторно-курортное лечение показано не ранее чем через 6 мес после перенесенного острого процесса и выписки из стационара. Конкретные показания к санаторно-курортному лечению определяются ведущим симптомокомплексом имеющихся резидуальных проявлений.

Критерии выздоровления/улучшения:

Медицинская помощь взрослым больным лептоспирозом оказывается в виде:

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах средним медицинским персоналом. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи. Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях (поликлиника).

При подозрении или выявлении у больного лептоспироза на амбулаторном этапе - врач (участковый терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач-инфекционист), средние медицинские работники ЛПУ независимо от форм собственности направляют больного на госпитализацию в стационар для оказания ему специализированной медицинской помощи.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь больным лептоспирозом оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение больных лептоспирозом осуществляется в условиях стационара по направлению врача участкового терапевта, врача общей практики (семейного врача), врача- инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.

Код по МКБ-10: А27

Код по МКБ-10: А27

Код по МКБ-10: А27

Код по МКБ-10: А27