КРЫМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ВЫЗВАННАЯ ВИРУСОМ КОНГО) У ВЗРОСЛЫХ

Сцелью оптимизации выполнения клинико-диагностических лабораторных исследований при КГЛ выбор лабораторных тестов и кратность их выполнения целесообразно определять в соответствии с периодами болезни (табл. 4). Проведение гематологических и коагуляционных тестов в режиме суточного мониторинга необходимо для прогнозирования возможного развития ГС, оценки степени его выраженности, а также с целью подбора соответствующих методов лечения.

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома

Для оценки состояния нарушений уровня гемостаза используется набор клинических и лабораторных тестов:

1. Тесты, характеризующие сосудистый компонент гемостаза

Установлено, что для КГЛ характерно, в первую очередь, нарушение сосудисто- тромбоцитарного звена гемостаза. Для оценки состояния сосудов при КГЛ могут быть использованы следующие пробы, доступные для выполнения в рутинной клинической практике медицинской сестрой:

2. Тесты, характеризующие тромбоцитарный компонент гемостаза

Для оценки тромбоцитарного компонента гемостаза важнейшую роль играют правильно выполненный подсчет количества Тр и определение агрегационных функций Тр. Основным лабораторным показателем нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при ДВС-синдроме является острое снижение в крови тромбоцитов Тр при одновременном повышении спонтанной агрегации. Тромбоцитопения рассматривается при уровне Тр <150*10⁹/л. Исследование агрегационных функций Тр при КГЛ относится к ранним прогностическим тестам развития гемокоагуляционных нарушений в период предгеморрагических проявлений при нормальном количестве Тр. Процессы агрегации изучают с помощью агрегометра, отражающего ход агрегации графически в виде кривой. В качестве стимулятора используют ристомицин, АДФ, коллаген и адреналин. Каждый из проагрегантов имеет свои закономерности изменения оптической плотности. Определение агрегации Тр с различными индукторами агрегации играет важнейшую роль в дифференциальной диагностике тромбоцитопатий. Установлено, что у подавляющего большинства больных КГЛ имеется нарушение морфологии (гигантские Тц и мегакариоциты) и значительное снижение агрегационной способности Тр. На ранних сроках от начала заболевания выявлено снижение агрегации Тр под действием адреналина, ристомицина, коллагена и АДФ. Механизм агрегации Тр под влиянием антибиотика ристоцетина существенно отличается от других индукторов, так как ристоцетин обеспечивает агрегацию путем ассоциации с гликопротеином 1b тромбоцитарной мембраны, активируя эту молекулу для связывания фактора Виллебранда (ФВ).

3. Тесты, используемые для оценки коагуляционного гемостаза

Для оценки гемокоагуляционных нарушений первоначально используют набор тестов, которые могут быть выполнены в лабораториях первичного звена. При необходимости эти исследования могут быть централизованы, но время доставки материала в центральную лабораторию не должно быть слишком длинным, а исследования должны быть начаты в течение 4 часов с момента забора крови.

К наиболее простому тесту, выполнение которого возможно у постели больного, относится, определение времени свертывания крови по Ли-Уайту (ВСК). Время свертывания крови по Ли-Уайту определяют как время, которое проходит от момента забора крови из сосуда до образования кровяного сгустка. Тест ВСК - неспецифический, нестандартизированный, но позволяет выявить грубые нарушения в системе свертывания крови, связанные с выраженным дефицитом одного или нескольких факторов свертывания. Прежде всего, это факторы, участвующие во внутреннем механизме образования протромбиназы (XII, XI, IX и VIII факторов), а также фибриногена.

Выполнение других тестов (проба Дьюка, Айви и Борхгревика) определения времени кровотечения из микрососудов нецелесообразно в связи с необходимостью повреждения кожных покровов (прокол уха, пальца, надрезы), что сопряжено в последующем высоким риском развития кровотечения из мест повреждений.

Фазы острого ДВС-синдрома

1-я стадия: гиперкоагуляции и тромбообразования. Отличается внутрисосудистой агрегацией форменных элементов крови, диссеминированным свертыванием крови с формированием множественных тромбов в микрососудах различных органов и тканей. Фаза кратковременная: до 8-10 мин. Период гиперкоагуляции характеризуется активацией всех звеньев гемостаза, внутрисосудистой агрегацией Тр и других форменных элементов крови, нарушением микроциркуляции в разных органах в результате блокады сосудистого русла массами фибрина и агрегатами клеток. Выражены все лабораторные признаки гиперкоагуляции: уменьшение ВСК, укорочение АЧТВ, снижение уровня протромбина, активация Тр. Одновременно с этим появляются первые начальные признаки потребления факторов свертывания: снижение количества Тр, концентрации антитромбина III, протеина С. Сгусток в пробирке образуется достаточно быстро, но он рыхлый и нестойкий. Важный признак – частое тромбирование иглы или катетера при внутривенной пункции. Результатом нарушения микроциркуляции является развитие ишемии тканей и органов.

2-я стадия: коагулопатия потребления. Вследствие сочетания гиперкоагуляции и начинающейся коагулопатии потребления в коагулограмме могут регистрироваться трудно интерпретируемые разнонаправленные сдвиги нарушений гемостаза с последующим трансформацией гиперкоагуляции в гипокоагуляцию. Паракоагуляционные тесты, появившиеся в 1-й стадии, остаются положительными. Отмечается повышение уровня ПДФ в плазме. Агрегационная способность Тр снижена. Нарастает дефицит АТ-III. Уровень Тр и Фг, израсходованных на образование микротромбов прогрессирующе снижается. Клинически в этот период наблюдаются проявления геморрагического диатеза: кровоточивость петехиально-экхимозного типа. Лабораторыне маркеры этой фазы ДВС-синдрома: удлинение ВСК по Ли-Уайту, АЧТВ, ПВ, существенное снижение количества Тр и их дисфункция, снижение уровня Фг , фактора VIII, появление D-димеров, резко положительные тесты паракоагуляции.

3-я стадия: глубокая гипокоагуляции и активации фибринолиза. Развивающаяся гиперплазминемия приводит к появлению легко растворимых фибринсодержащих комплексов, продуктов деградации фибрина, при этом мономер фибрина теряет способность к полимеризации. Клинически фаза острого ДВС-синдрома характеризуется выраженной полиорганной дисфункции, полной несвертываемостью крови с признаками диффузной кровоточивости. В пробирке сгусток крови не образуется. Резко удлиняется АЧТВ, увеличивается ПВ, снижение ПТИ и уровня АТ-III, повышение уровня ПДФ и D-димеров, выраженная тромбоцитопения с потерей агрегационной способности Тр.

4-я стадия: восстановительная отличается дистрофическими, некротическими и геморрагическими поражениями органов и тканей. При благоприятном исходе основные витальные функции и показатели гемостаза постепенно нормализуются.

* Следует отметить, что появление лабораторных признаков диссеминированного внутрисосудистого свертывания опережает по времени развитие клинической картины развёрнутого ДВС-синдрома на 10-15 час и даже 1-2 суток.

Лабораторные тесты для диагностики ДВС-синдрома

1-я группа лабораторных тестов направлена на скрининг или выявление грубых гемокоагуляционных нарушений:

2-я группа исследований представлена наборами дополнительных тестов для разных клинических проявлений нарушений системы гемокоагуляции и фибринолиза. При количестве Тр<150 *10⁹/л и клинических проявлениях ГС в режиме суточного мониторинга показано проведение дополнительных лабораторных тестов, отражающих гемокоагуляционные нарушения и тяжесть ДВС-синдрома:

Характерные для КГЛ лабораторные изменения:

Перечисленные сдвиги зависят от тяжести болезни, наличия ГС и развития полиорганных поражений. Изменения в гемограмме в первые дни заболевания не дают возможности заподозрить КГЛ. В этот период КГЛ большое значение играют данные эпидемиологического анамнеза и клинической картины. Однако, данные лабораторных исследований, полученные в динамике заболевания, позволят клиницисту выявить типичные для КГЛ изменения. Проведение гематологических и коагуляционных тестов в режиме суточного мониторинга необходимо для прогнозирования возможного развития ГС, оценки степени его выраженности, а также с целью подбора соответствующих методов лечения.

Лабораторная диагностика КГЛ основана на специфической индикации возбудителя ККГЛ или антител к нему. При исследовании материала от больных КГЛ используются следующие методы:

Лабораторные исследования проводят на территориальном уровне (лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации»), региональном уровне (Региональные центры по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I-II групп патогенности (противочумные станции, НИИ Роспотребнадзора) и Центры индикации и диагностики возбудителей опасных инфекционных болезней (НИИ Роспотребнадзора).

Материалом для исследования на наличие вируса ККГЛ является: цельная кровь, образцы сыворотки и плазмы крови, сгусток крови, секционный материал (печень, легкие, селезенка, почки, головной мозг).

Для ПЦР исследований материал от больных (кровь) забирают в ранние сроки от начала заболевания (до 7 дня), в период вирусемии. Для серологического исследования кровь отбирают дважды – на 5-7 день и на 10-14 день от начала заболевания, в случае необходимости забор крови может быть осуществлен и в более поздние сроки.

Отбор и упаковку проб клинического материала для лабораторного исследования на КГЛ осуществляют согласно действующим методическим указаниям по организации и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий против КГЛ.

Забор проб для молекулярно-генетического исследования осуществляют в соответствии с действующими методическими указаниями по организации работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного микроорганизмами I-II групп патогенности и методическими рекомендациями по забору, транспортировке, хранению клинического материала для ПЦР - диагностики.

Хранят сыворотку крови при температуре от 2 ˚С до 8 ˚С не более 3 сут. при температуре не выше минус 16 ˚С - в течение 1 месяца, при температуре не выше минус 68 ˚С - в течение 1 года. Допускается только однократное замораживание-оттаивание материала. При замораживании клинического материала его транспортировка должна проводиться также в замороженном состоянии.

Транспортировку проб клинического материала для лабораторного исследования на КГЛ осуществляют согласно действующим методическим указаниям по организации и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий против КГЛ.

Материал с направлением доставляют специально выделенным транспортом в сопровождении медицинского работника.

Если материал для исследований может быть доставлен в лабораторию в течение 2-4 ч, то его транспортируют в термосе с сухим льдом или термоконтейнере с хладоагентами. Если время доставки материала превышает 4 ч, его замораживают и доставляют в термоконтейнерах с сухим льдом. Биологический материал от больных (трупа) с подозрением на КГЛ отправляют в специализированную лабораторию не позднее 24 часов.

Отбор проб материала от людей (трупов) с подозрением на КГЛ осуществляет медицинский персонал с соблюдением требований противоэпидемического режима (во избежание внутрибольничного заражения) в соответствии с требованиями действующих санитарных правил по безопасности работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности). При заборе крови необходимо использование защитного костюма I типа.

В случае летального исхода при наличии анамнеза, клинических данных и результатов лабораторных исследований, подтверждающих КГЛ, труп с учетом высокого риска заражения персонала вскрытию не подлежит.

При наличии анамнестических и клинических признаков КГЛ без подтверждения диагноза лабораторными исследованиями труп подлежит патологоанатомическому вскрытию с применением средств индивидуальной защиты (противочумный костюм I типа, дополненный фартуком, второй парой резиновых перчаток и нарукавниками) и соблюдением мер личной безопасности в соответствии с требованиями действующих методических указаний по организации и проведению первичных мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевание карантинными инфекциями, контагиозными вирусными геморрагическими лихорадками, малярией и инфекционными болезнями неясной этиологии, имеющими международное значение. Забор секционного материала при вскрытии умерших от КГЛ, а также лиц с подозрением на данную инфекцию (умерших от лихорадки неясного генеза в эндемичных по КГЛ территориях) проводит патологоанатом или судмедэксперт в присутствии врача-эпидемиолога с соблюдением требований биологической безопасности. Секционный материал отбирают для исследования методом ПЦР, в случае необходимости - для вирусологического исследования.

Материал от больных КГЛ, впервые выявленных на неэнзоотичной по КГЛ территории Российской Федерации, материал из зарегистрированных эпидемических очагов, патолого-анатомический материал подлежит передаче в научно-исследовательскую организацию, определенную в качестве референс-центра, для подтверждения диагноза, проведения углубленных лабораторных исследований и депонирования. Клинический диагноз КГЛ считают подтвержденным в случаях:

 — выделения вируса ККГЛ из крови больного;

 — выявления РНК вируса ККГЛ в клиническом материале, взятом на ранних сроках заболевания (в первые 5 - 7 дней);

 — обнаружения антител класса Ig M в сыворотке крови в титре 1:800 и более (Ig M появляются в крови на 5 - 7-й день болезни и достигают максимальных титров на 2 – 3 неделе);

 — четырехкратного нарастания титра антител (Ig G появляются на 7-10-й день болезни) при исследовании парных сывороток крови на наличие антител класса Ig G.

Своевременная диагностика заболевания, особенно в спорадических случаях в условиях эпидемического благополучия, может вызвать значительные затруднения. Начальный период заболевания характеризуется лихорадкой и общеинфекционным синдромом, что характерно для многих инфекционных заболеваний различной этиологии. ГС также возникает при различных заболеваниях – инфекционных, иммунных, онкологических, системных заболеваниях соединительной ткани, а также сопутствует травмам, осложняет лекарственную и трансфузионную терапию и занимает ведущее место в клинике большинства видов шоков и терминальных состояний. ГС может быть обусловлен разными патогенетическими механизмами, а именно: изменениями численного состава и функциональных свойств Тр, расстройствами свертывания крови в результате наследственного или приобретенного дефицита прокоагулянтов или повышенного содержания антикоагулянтов и нарушениями сосудистой системы. В клинической картине чаще наблюдается сочетание различных патогенетических факторов развития ГС. В свою очередь лечебная тактика определяется выявлением ведущего патогенетического механизма.

Таким образом, построение алгоритма дифференциальной диагностики при подозрении на КГЛ определяется ведущими клиническими синдромами: лихорадка и геморрагический.

Дифференциальная диагностика КГЛ проводиться:

В диагностическом поиске ГС необходимо учитывать ряд основополагающих моментов:

В настоящее время противовирусных препаратов, прошедших клинические испытания, для лечения больных вирусными геморрагическими лихорадками нет. В связи с этим длительное время лечение больных было ограничено применением синдромальной терапии, корригирующей основные клинические проявления. К препаратам прямого противовирусного действия относится рибавирин. Имеются данные об эффективности рибавирина in vivo и in vitro к вирусу ККГЛ. Доказана активность рибавирина in vivo и in vitro против вирусов рода Arenaviridae и Bunyaviridae (включая вирус ККГЛ). Поэтому для лечения больных с подозрением на ВГЛ до идентификации возбудителя или в случаях, вызванных вирусами рода Arenaviridae и Bunyaviridae, Центром по контролю и предупреждению заболеваний в США (CDC) определены рекомендации по выбору дозы рибавирина при лечении больных ВГЛ (Таблица 6). Накоплен опыт лечения рибавирином больных КГЛ, но количество исследований по эффективности рибавирина при этом ограничено для выполнения полноценного мета-анализа.

Рибавирин противопоказан при беременности, детям и подросткам до 18 лет, так как обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием. Однако, учитывая высокий риск летального исхода при ВГЛ, преимущества использования рибавирина превышает риск побочных эффектов и оправдывает назначение рибавирина у данной категории больных. Исследования по изучению иммунного ответа при КГЛ и других ВГЛ в определенной степени указывают на подавление индукции ИФН 1 типа, играющего, как известно, иммунологически опосредованное подавление репликации вирусов. Однако, иммунные механизмы ответной воспалительной реакции требуют дополнительного изучения. Соответственно терапия, иммунологически опосредованного противовирусной действия, в настоящее время находится только на стадии изучения.

Рекомендации по терапии рибавирином при КГЛ (уровень доказательств: А, 1+), адаптированные к международным и основанные на российском опыте ведения больных КГЛ

Следует помнить, что своевременное назначение рибавирина (первые 5 дней от начала заболевания) определяет благоприятный вариант течения ГС и исход заболевания [B,2 +].

Основные направления поддерживающей терапии направлены на коррекцию нарушений гомеостаза и основных синдромов:

Лечебная программа должна быть составлена с учетом периода заболевания (предгеморрагический, геморрагический), тяжести течения, осложнений, возраста больного, сопутствующей патологии. Объём и направленность терапии определяется динамикой показателей крови и гемостаза в режиме суточного мониторинга. На всех этапах проведения терапии проводится клинический мониторинг изменений системных функциональных показателей: уровень сознания, контроль параметров центральной гемодинамики и внешнего дыхания, работы желудочно-кишечного тракта, почасовой диурез, температура тела и др.

Для проведения базовой инфузионно-трансфузионной программы необходимо обеспечить сосудистый доступ путем катетеризации центральной вены. Альтернативой является катетеризация периферической вены катетером наибольшего диаметра. Категорически запрещены «гепариновые замки».

Лечебная тактика в предгеморрагическом периоде КГЛ

Основой терапии в этот период болезни является коррекция ОЦК, ВСБ и кислотно- основного дисбаланса, нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, расстройств микроциркуляции, обеспечение активного транспорта кислорода и дезинтоксикация.

Выбор инфузионного раствора осуществляется с учетом механизмов действия препаратов. В качестве инфузионных сред (ИС) при КГЛ используются кристаллоидные растворы:

Инфузию кристаллоидов осуществляют в объеме 30-50 мл/кг массы в сутки со скоростью 4-8 мл/кг/ч с первых дней госпитализации с учётом физиологических и патологических потерь. Критериями достаточности назначенной инфузионной терапии является уровень гематокрита до 36-38%, нормализация гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД) и почасового диуреза (не ниже 0.8 мл кг /кг час). В этот период болезни патогенетически обосновано назначение этамзилата натрия 12,5% раствор в дозе 10-20 мг/кг, разделенной на 3-4 приема внутривенно. Этамзилат натрия - препарат быстрого гемостатического действия, основанное на усилении агрегации Тр, увеличении их количества в крови, активации компонентов плазменного гемостаза.

При гипертермии препаратом выбора является парацетамол или его аналог для парентерального введения 10 мг в виде инфузии для внутривенного введения в течение 15 мин. однократно. Следует помнить, что препараты ацетилсалициловой кислоты абсолютно противопоказаны что связано с необратимым ингибированием циклооксигеназы циркулирующих тромбоцитов и эндотелия.

При наличии анамнестических сведений о наличии патологии со стороны желудочно- кишечного трата (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в анамнезе) уже в этот период болезни рекомендуются ингибиторы протонного насоса омепразол 40 мг внутривенно однократно в 100 мл инфузионного раствора натрия хлорид 0,9% или 100 мл 5% инфузионного раствора декстрозы. Фамотидин - блокатор гистаминовых Н2-рецепторов вводится внутривенно по 20 мг 2 раза/сут (каждые 12 ч).

При тяжелом течении заболевания уже в предгеморрагическом периоде показана респираторная поддержка. Для улучшения газообмена и оксигенации крови осуществляется оксигенотерапия, обеспечение проходимости дыхательных путей и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева. Важной задачей является поддержать PaO₂ на уровне не менее 60 мм рт. ст., а сатурацию гемоглобина не менее 90%.

Лечебная тактика в геморрагическом периоде КГЛ

Коррекция гемостазиологических нарушений у больных КГЛ — одна из основных задач интенсивной терапии. В составлении базовой инфузионно-трансфузионной программы обязательно участвует врач-реаниматолог. Очень важно в период геморрагических проявлений проводить мониторинг гемостазиологических параметров не реже 2-4 раз в сутки в зависимости от клинической ситуации.

Необходимыми условиями успешного лечения ДВС-синдрома являются адекватная этиотропная и синдромальная терапия с коррекцией нарушений водно-электролитного обмена, газообмена, гемодинамических нарушений, анемии и гипопротеинемии, нутритивного статуса. Выбор препаратов для коррекции нарушений гемостаза зависит от стадии ДВС-синдрома. При КГЛ 1 стадия ДВС-синдрома очень кратковременная, не всегда определяется лабораторными тестами и не имеет клинической значимости.

Основные направления терапии восполнения дефицита факторов свертывания крови при КГЛ:

Цель переливания СЗП – повысить уровень фибриногена выше 1-1.5 г/л. Терапевтическая доза СЗП - 15-20 мл/кг, повторные переливания показаны при отсутствии эффекта в тех же объемах через 4-8 часов под контролем лабораторных показателей факторов свертывания крови. Объем СЗП за сутки может составлять до 3 л. Критерием эффективности переливания СЗП является прекращение кровотечения.

Основные принципы назначения переливания ЭМ:

 — показано при уровне Hb 60-70 г/л и <, особенно если диагностирована острая анемия;

 — при уровне Hb >60 г/л, но ниже 100 г/л необходимо учитывать риск возможных осложнений неадекватной оксигенации, если она диагностирована.

При кровопотере в объеме 50% и выше, лабораторном подтверждении ΙΙΙ стадии ДВС- синдрома (гипокоагуляция с активацией фибринолиза) показана антипротеазная терапия (апротинин) в дозе до 500 000 – 1000000 ЕД /сут. болюсно.

При развитии признаков циркуляторного шока первичное восполнение внутрисосудистого объема осуществляется гетерогенными коллоидными растворами, обладающими выраженными гемодинамическим и противошоковым действием. Помимо инфузионной терапии важное значение в стабилизации гемодинамических показателей принадлежит инотропной поддержке, обеспечивающей наряду с купированием гемодинамических нарушений адекватный уровень тканевой перфузии. К препаратам, обеспечивающим инотропную поддержку, относятся допамин и добутамин. В силу особенностей фармакокинетики инотропные препараты обычно назначаются в виде непрерывной инфузии, что позволяет поддержать необходимую концентрацию препарата в плазме. Допамин используется в дозе 2-20 мкг/кг/мин, добутамин - 5-20 мкг/кг/мин. Длительность применения сосудистой поддержки определяется сроками восстановления показателей гемодинамики и колеблется от нескольких часов до нескольких суток.

Критериями эффективности проводимых противошоковых мероприятий служат: стабилизация центральной гемодинамики, нормализация диуреза, устранение периферических признаков шока, исчезновение (уменьшение) одышки, нормализация показателей КЩС и газового состава крови.

Развитие геморрагического шока (нарушение микроциркуляции, ишемия органов и тканей) и ССВО при КГЛ, как правило, сопровождается острым повреждением лёгких, основными критериями которого являются: острое начало, двусторонние инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки, снижение респираторного индекса (PaO₂/ FiO₂) менее 300 мм рт. ст., отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности или давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) менее 18 мм рт. ст. При ОРДС индекс оксигенации (PaO₂ / FiO₂) равен или ниже 200.

Выбор метода лечения ОРДС зависит от степени нарушения газообмена в легких, механизмов его развития и признаков избыточной нагрузки на аппарат дыхания. Критериями наличия у больных КГЛ ОРДС является острая дыхательная недостаточность, рентгенологические признаки интерстициального или альвеолярного отека легких при нормальных размерах сердца и отсутствии плеврального выпота, нормальные показатели ЦВД, гипоксемия артериальной и капиллярной крови. При прогрессировании дыхательной недостаточности методом выбора является ИВЛ в режиме ПДКВ, эктракорпоральная мембранная оксигенация.

При наличии ОРДС необходима модификация проводимой инфузионной терапии. Первый шаг в проведении инфузионной терапии в данной клинической ситуации – это коррекция абсолютной или относительной гиповолемиии, оптимизация микроциркуляции с целью предотвращения синдрома реперфузии, как одной из причин развития ОРДС. При проведении интенсивной терапии следует стремиться к следующим показателям: ЦВД (8-12 мм.рт.ст.), АДср более 65-75 мм.рт.ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация смешанной венозной крови (SvO₂) не менее 70%. При сохраняющейся стойкой гипотензии АДср менее 65-75 мм рт. ст. целесообразно ограничение объёма инфузионной терапии и своевременное применение катехоламинов.

Нутритивная поддержка больных относится к важной составляющей интенсивной терапии, направленной на поддержание гомеостаза и восстановление функций жизненно важных органов. Осуществляется путем энтерального питания, при необходимости искусственными питательными смесями. В случае невозможности энтерального питания проводится парентеральное питание.

Показаны ингибиторы протонного насоса омепразол 40 мг внутривенно однократно или блокатора гистаминовых Н2-рецепторов фамотидина.

Антибактериальная терапия показана только при развитии бактериальных осложнений.

.

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента.

Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

В амбулаторных условиях лечение больных с подозрением на ГЛ не проводят. Больные направляются на госпитализацию в инфекционный стационар для оказания им специализированной медицинской помощи.

Не медикаментозная помощь направлена на:

На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий условиям его выполнения.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками КГЛ, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола лечения больных, соответствующего ведению КГЛ;

б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

В амбулаторных условиях лечение больных с подозрением на ГЛ не проводят. Больные направляются на госпитализацию в инфекционный стационар для оказания им специализированной медицинской помощи.

Не медикаментозная помощь направлена на:

На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:

действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий условиям его выполнения.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками КГЛ, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола лечения больных, соответствующего ведению КГЛ;

б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: острая

Стадия: вне зависимости от стадии

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 15 дней

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, выявление осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, определения необходимости использования инструментальных и специальных методов обследования.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у).

1-я категория - больные, госпитализированные по провизорным показаниям, а именно:

 — лица с укусом клеща в анамнезе за последние 2 недели и любым повышением температуры;

 — больные с лихорадкой независимо от продолжительности и выраженности, прибывшие из неблагополучного региона по КГЛ;

 — больные с лихорадкой, относящиеся к профессиональным группам риска.

2-я категория - больные с критериями вероятного диагноза или подозрением на КГЛ с учетом имеющихся клинико-лабораторных данных.

3-я категория - больные с лабораторно подтвержденным диагнозом КГЛ.

4-я категория (особо сложная) - пациенты, нуждающиеся в проведении неотложных лечебных мероприятий. Таких больных необходимо незамедлительно госпитализировать в палату интенсивной терапии инфекционного отделения многопрофильной больницы или ОРИТ. В отделении для таких пациентов организуют индивидуальный пост сестринского наблюдения, а при необходимости - круглосуточное наблюдение врача анестезиолога- реаниматолога.

Организация анестезиологической и реанимационной помощи в инфекционных стационарах осуществляется на основании приказа МЗ СССР 3841 от 11.06.86 «О совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи в лечебно-профилактических учреждениях МЗ СССР», приказа МЗ РФ №220 от 17.09.93 « О мерах по развитию и совершенствовании инфекционной службы в Российской Федерации», методических рекомендациях «Оперативное управление анестезиолого-реанимационной службы многопрофильной больницы» от 01.12.89 №10-11/160. Согласно этим документам, в инфекционных отделениях многопрофильных стационаров развертываются палаты и блоки интенсивной терапии (ПИТ и БИТ). В них госпитализируются больные с потенциальной опасностью или развитием клинико-патогенетических синдромов критических состояний, но не требующих искусственного замещения временно утраченных функций жизненно важных органов. Курацию таких больных осуществляют врачи-инфекционисты. Реаниматологи оказывают методическую и практическую помощь в организации и проведении интенсивного наблюдения. Краевые, областные и городские инфекционные больницы должны иметь в своем составе специализированные ОРИТ. Таким образом, интенсивная терапия больных КГЛ в инфекционных отделениях, входящих в состав многопрофильных стационаров (ЦРБ, ЦГБ), должна проводиться только в палатах интенсивной терапии данного отделения. В инфекционных больницах интенсивная и неотложная терапия больным ККГЛ соответственно будет проводиться в специализированном ОРИТ. При этом обязательно проводятся строгие изоляционно-ограничительные мероприятия, соблюдение которых регламентировано методическими указаниями (МУ 3.4.1028-01) «Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случае выявления больного (трупа), подозрительного на заболевание карантинными инфекциями, контагиозными вирусными геморрагическими лихорадками, малярией и инфекционными болезнями неясной этиологии, имеющими важное международное значение».

Палата интенсивной терапии в условиях инфекционного отделения должна быть оснащена необходимым оборудованием: функциональная кровать, аппарат ИВЛ, дозатор, кардиомонитор или портативный электрокардиограф, электроотсос, кислородная подводка, дефибриллятор, мешок Амбу, трахеостомический набор.

Применение этиотропных, симптоматических, патогенетических средств по назначению врача-специалиста. Возможность оказания медицинской помощи в условиях палаты интенсивной терапии. Соблюдение противоэпидемического и санитарно-гигиенического режима.

Немедикаментозная помощь направлена на:

Включает проведение первичных противоэпидемических мероприятий по недопущению инфицирования медицинского персонала при оказании медицинской помощи.

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.

 — сроки ограничения - до 15 дней;

 — порядок снятия ограничений – выписка при клиническом выздоровлении или выписка из стационара на амбулаторное лечение;

 — рекомендации для пациента – диспансерное наблюдение в течение 1 года.

Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

 — Постельный режим в течение периода лихорадки;

 — Индивидуальные и одноразовые средства по уходу.

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий (проведение диагностики) к лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками КГЛ,

медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола лечения больных, соответствующего ведению КГЛ;

б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.