Врачебные ошибки: причины, анализ и предупреждение

* - торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

p - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

АД - артериальное давление

ГК - Гражданский кодекс

КТ - компьютерная томография

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

УЗИ - ультразвуковое исследование

УК - Уголовный кодекс

ЧСС - частота сердечных сокращений

«Мы должны считать себя трижды счастливыми, если нам удается в известной мере преодолеть ту или другую трудность при пользовании правилом врачебного искусства, постигнуть и преодолеть вкоренившийся предрассудок, расширить для наших сотоварищей узкую тропу, ведущую к истине. Но этого можно достигнуть, по моему мнению, только в том случае, если тщательно изучить ошибки, допущенные нами при занятиях практической медициной, - более того, возвести их познавание в особый раздел науки! Исходя из основанного на изучении духа нашего искусства убеждения в том, что «мы должны ошибаться», практические ошибки, в том числе и грубейшие, надо рассматривать не как нечто постыдное и наказуемое, а как нечто неизбежное. Надо поспешить признать свои ошибки перед сотоварищами и прежде всего постичь механизм ошибок. Признаю, что это лабиринт, выходы из которого закрыты предрассудками, тщеславием, невежеством; но святая любовь к науке и, следовательно, к истине найдет руководящую нить» [3].

«Даже самый опытный и искусный врач не в состоянии избежать всех неприятностей во время и после операции». «Я положил себе за правило…​ ничего не скрывать от моих учеников, и если не сейчас же, то потом и немедля открывать перед ними сделанную мною ошибку, будет ли она в диагнозе или в лечении болезни!» «Каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих» [4].

«Теперь, когда я вижу, что причиной многих моих неудач было не одно невезение, но и ложное убеждение в справедливости слышанного от моих наставников и читанного в книгах; теперь, когда я начинаю даже сомневаться в убеждениях, достигнутых собственным опытом, - от прошедшего осталось ненарушимым только одно направление, состоящее в открытом обсуждении успеха и неуспеха в практике. С этим направлением я начал врачебное поприще, с ним и окончу» [5].

Финансирование здравоохранения с каждым годом растет, вместе с тем адекватного этому росту заметного повышения качества медицинской помощи, за исключением отдельных узкоспециализированных разделов медицины, не наблюдается. Прогресс особенно заметен в таких разделах медицины, как кардиохирургия, трансплантология, эндопротезирование, эндовидеохирургия, эндоваскулярная хирургия и др., и этот прогресс прежде всего связан с внедрением передовых технологий и соответствующим материально-техническим оснащением. Достижения в этих разделах медицины существенны, и они радуют, однако эти специальности - далеко не вся медицина, а только часть хирургии.

Прогресс в клинической медицине - это не только внедрение новых технологий в диагностике и лечении, это прежде всего расширение и углубление знаний о природе человеческого организма и его болезнях и повышение уровня клинического мышления. Знания и соответствующий уровень клинического мышления врачей и определяют разработку новых технологий. В свою очередь дальнейшее развитие клинического мышления и совершенствование лечебно-диагностического процесса за счет эффективных реформ во многом зависят от отношения врачей и общества к врачебным ошибкам.

Изучение ошибок в медицине имеет давнюю историю. В отношении врачебных ошибок известна позиция нескольких поколений корифеев медицины, которая сформулирована в Большой медицинской энциклопедии. Вопреки этим знаниям в последние годы в медицинской периодике, интернете, на страницах средств массовой информации распространяются субъективные взгляды на проблему с неадекватным, предвзятым отношением к ошибкам врачей. Заблуждениям в этом вопросе немедицинской части общества способствует субъективное отношение к проблеме медицинских ошибок самих врачей.

Проблема ошибок в медицине многоуровневая и многофакторная. Она включает в себя знания медицины, психологии, юриспруденции. При обсуждении этой проблемы сложно охватить все ее аспекты одновременно, однако только целостное представление позволяет рассмотреть ее суть и возможные пути решения. Знания по психологическим аспектам проблемы ошибок, в том числе по вопросам мышления и опыта врача, недостаточно систематизированы, что отражает несовершенство теории ошибок врачей, способствует неопределенности и противоречивости позиций даже в медицинском сообществе.

Ошибкам в хирургии посвящены следующие монографии: Н.И. Краковский, Ю.Я. Грицман (1959, 1967), А.П. Подоненко-Богданова (1968, 1981), А.Г. Караванов, И.В. Данилов (1967, 1970, 1975), Б.Л. Осповат, A. И. Копылов (1971), Л.В. Авдей (1974), Е.А. Вагнер (1977), И.Л. Ротков (1980), В.Г. Астапенко (1982), Ф.Х. Кутушев (1984), В.К. Ан, B. Л. Ривкин (2011) и др. Основной их задачей было обучение на частных ошибках, обмен опытом. Истоки происхождения ошибок при добросовестном заблуждении, трудности признания и анализа ошибок, являющихся основой теории ошибок врачей, в этих монографиях практически не рассматриваются.

Среди переведенных англоязычных работ, посвященных проблеме ошибок в медицине, известны книги R.K. Rigelman «Как избежать врачебных ошибок» (1991) и J. Groopman «Как доктора думают?» (2007). Первый автор обсуждает механизм ошибок по недомыслию - неправильному использованию имеющихся знаний. Второй глубже раскрывает механизм ошибок, а именно механизм ошибок мышления врача.

В настоящей книге описаны результаты изучения и разработки психологических (признание ошибок, виновность) аспектов проблемы ошибок врачей, вопросов мышления и опыта врача с определением универсальных механизмов ошибок, присущих любой медицинской специальности. В книге описано более 50 различных врачебных ошибок с анализом, демонстрирующим возможности предлагаемого варианта теории ошибок.

Научный редактор книги - известный в Союзе Советских Социалистических Республик (СССР) и Содружестве Независимых Государств хирург, заслуженный деятель Республики Казахстан, профессор С.В. Лохвицкий, работавший в 1958-1975 гг. в клиниках г. Москвы, на кафедре общей хирургии 1-го ММИ им. И.М. Сеченова, а с 1975 г. по настоящее время - в Карагандинском медицинском университете, хирург с колоссальным практическим, научным и педагогическим опытом, подготовивший 100 кандидатов и 27 докторов наук.

ПОЧЕМУ ПРЕТЕНЗИИ К КАЧЕСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕ УМЕНЬШАЮТСЯ, НЕСМОТРЯ НА НЕПРЕРЫВНУЮ МОДЕРНИЗАЦИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ?

ЧТО ТАКОЕ КАЧЕСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ?

Качественная медицинская помощь - это доступная, своевременная, основанная на доказательствах, оптимальная по объему используемых ресурсов помощь, соответствующая современному уровню медицинской науки, современным стандартам медицинских технологий, а также потребностям пациента с оптимальными для его здоровья результатами.

Качественная медицинская помощь - это помощь без принципиальных ошибок.

КТО ИЛИ ЧТО ОПРЕДЕЛЯЕТ КАЧЕСТВЕННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ПОМОШЬ БЕЗ ПРИНЦИПИАЛЬНЫХ ОШИБОК?

Главным образом квалификация врача, непосредственно оказывающего медицинскую помощь

Врач без соответствующей квалификации, несмотря на обеспеченность медикаментами и оснащенность современным оборудованием, не решит проблему выздоровления больного. Арсенал современных сильно действующих лекарств и агрессивных методов диагностики и лечения при недостаточной квалификации врача может причинить вред больному.

ЧТО ОПРЕДЕЛЯЕТ КВАЛИФИКАЦИЮ ВРАЧА?

Профессиональный опыт врача, основанный на исходной подготовке и непрерывном самообразовании.

КАК ФОРМИРУЕТСЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ОПЫТ ВРАЧА?

На регулярной целенаправленной работе в профессии с заимствованием и освоением лучших и эффективных навыков и умений по специальности, с критическим отношением к результатам своей работы, с оценкой причин и механизмов, приводящих к неблагоприятным исходам.

ПОЧЕМУ ПРЕТЕНЗИИ К КАЧЕСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕ УМЕНЬШАЮТСЯ, НЕСМОТРЯ НА НЕПРЕРЫВНУЮ МОДЕРНИЗАЦИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ?

Развитие гражданского общества с расширением свобод и прав наряду с повышением спроса граждан на качество медицинской помощи способствовало постепенной утрате прежней не совсем рациональной формы контроля ошибок в организации медицинской помощи и ошибок врачей, не заменив ее новой.

Укрепляется заблуждение - отождествление врачебной ошибки с виновным и наказуемым проступком, что делает объективное обсуждение неблагоприятных результатов, в том числе и по причине ошибок врачей, весьма трудным и подчас невозможным.

Прежние квалифицированные кадры сменяются новыми, ограниченными в возможности объективного анализа неблагоприятных результатов лечения, анализа, который важен для формирования профессионального опыта и соответствующей квалификации.

Проблема ошибок в медицине существует во всем мире, ее актуальность маскируется ее сложностью и закрытостью.

Редкий раздел теории медицины имеет такую практическую значимость, как теория врачебных ошибок, так как нигде практика не зависит в такой степени от теоретической разработки вопроса [1].

Продуманная организация и выполнение элементарных правил оказания медицинской помощи с целью предотвращения врачебных ошибок на сегодня важнее, чем создание высококачественных препаратов и развитие передовых технологий [2].

В экстренной медицине из-за неотложности и сложности принятия решения вероятность неудачного лечения наиболее высока. Именно в экстренной медицине проблема ошибок особенно актуальна.

В начале каждой главы приведены высказывания 14 выдающихся врачей в хронологической последовательности, без связи с названием глав. Суждения выдающихся врачей за последние 180 лет - это фундамент теории врачебных ошибок.

«Наши успехи идут через горы трупов…​ Неудачи нужно признавать немедленно и публично, ошибки нельзя замалчивать. Важнее знать об одной неудачной операции, чем о дюжине удачных…​ Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказываться о своих ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не будет иметь страха перед сознанием своей ошибки» [19].

«Уважаемый маэстро Николай Пирогов! Правдивость и ясность в мыслях и чувствах, в словах и делах - это ступени лестницы, которая ведет людей к обители богов. Быть, как Вы, смелым и убежденным наставником на этом не всегда безопасном пути, неуклонно следовать за Вами - мое усерднейшее стремление. Ваш искренний почитатель и друг Теодор Бильрот» [20].

Прогресс в современной медицине преимущественно обусловлен техническими и технологическими инновациями. Прогрессу способствуют постоянное совершенствование оборудования анестезиологической и реанимационной службы, достижения фармакологии, что позволяет спасать жизнь больным со все более тяжелой патологией. Вместе с тем очевиден разрыв между весьма высоким уровнем научных знаний и технического оснащения, с одной стороны, и нередко неудовлетворяющими результатами лечения - с другой. Это свидетельствует о том, что сверхсовременная аппаратура и новейшие технологии не все определяют в медицине. Оптимальный индивидуальный подход в лечении, особенно сложного пациента, может обеспечить только врач с высокой квалификацией (опытом, развитым клиническим мышлением).

История становления и развития советской медицины, смена общественных отношений, череда вынужденных реформ и т.д. оказали заметное влияние на медицину. Не углубляясь в эти сложные причинно-следственные связи, приведшие к текущему состоянию здравоохранения, можно констатировать, что одной из причин и одновременно одним из проявлений неудовлетворяющего качества медицинской помощи сегодня является сохранение высокого процента ошибок врачей.

Проблема врачебной ошибки является многосложной, противоречия начинаются уже с подходов к ней. Сегодня в обществе субъективное отношение к «врачебным ошибкам», негативно влияющее на работу в медицине, формируют в основном журналисты. При этом самые компетентные в этом вопросе лица - врачи - склонны избегать обсуждения этой проблемы даже в профессиональной среде. Это противоречие исходит, во-первых, из-за сложности проблемы, теория которой до сих пор не разработана в должной мере, во-вторых, тема ошибок у врача ассоциируется с негативными переживаниями, с неадекватной реакцией коллег на ошибки. Возможно, переживания и боль, связанные со своими ошибками, вольно или невольно проецируются на проблему ошибок в целом. Врач, как и любой человек, избегает всего, что может бросить тень на его самооценку, занижает его значимость, вызывает отрицательные эмоции. Кроме этого, проявление со стороны врача внимания к проблеме ошибок подразумевает повышение его ответственности за свои знания, умения и старания, что сопровождается дополнительным напряжением.

Юристам с помощью врачей надо вникнуть в суть проблемы ошибок, а врачам понять заблуждения юристов и прийти к единым представлениям, тогда возможно совместное достижение большей ясности в этом вопросе и, соответственно, лучшее его решение. «Понимание - это первый шаг в поиске решений, которые могут привести к изменениям».

Врачебная ошибка в одних случаях способствует нанесению или непосредственно наносит существенный вред здоровью пациента, в других может пройти для пациента практически бесследно. Независимо от последствий любая врачебная ошибка, совершенная из-за недостаточности опыта, может быть полезной для врачей и будущих пациентов, если констатация и анализ ошибки дают новые знания, расширяют и совершенствуют профессиональный опыт. Гарантировать достаточность опыта всегда и во всех случаях, вероятно, не может ни одно медицинское образование.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА

Интерес к проблеме обеспечения безопасности пациентов неуклонно возрастает. Безопасность пациента - это, прежде всего, защита от медицинских ошибок [6]. «Стимулом к осознанию масштабов проблемы обеспечения безопасности послужило резкое увеличение числа судебных исков по поводу причинения вреда здоровью пациентов, наблюдавшееся в 1970-е и 1980-е гг. в Соединенных Штатах Америки и Западной Европе. В Великобритании количество исков против врачей общей практики по поводу ненадлежащего лечения возросло за период между 1989 и 1998 гг. в 13 раз» [7].

В 2004 г. 57-я Всемирная ассамблея здравоохранения провозгласила радикальное увеличение безопасности лечения приоритетной задачей Всемирной организации здравоохранения. В этом же году создан Всемирный альянс за безопасность пациентов [8, 9]. По оценке Institute of Medicine USA, «медицинские ошибки» уносят ежегодно от 44 тыс. до 98 тыс. жизней пациентов американских стационаров - больше, чем автомобильные аварии, рак груди или синдром приобретенного иммунодефицита. Исследования, проведенные в Австралии, Великобритании и Соединенных Штатах Америки, дали дополнительные данные и сделали проблему безопасности пациента предметом политического обсуждения и публичных дискуссий первостепенной значимости во всем мире [8-12].

В таких странах, как Соединенные Штаты Америки, Канада, Великобритания, Австралия, вред здоровью, не обусловленный болезнью, а связанный с оказанием медицинской помощи, возникает у 10-15% госпитализированных пациентов [13].

В Содружестве Независимых Государств статистики медицинских ошибок нет, есть сведения по отдельным нозологиям. Например, по данным А.Г. Чучалина, процент ошибок в диагностике пневмонии более 30% [14]. Высокий процент ошибок неудивителен, изменение государственного строя в 90-х гг., повлекшее значительные перемены во многих сферах, сопровождалось и утерей механизмов прежнего контроля качества в медицине. Результаты ежегодных опросов граждан различными фондами и аналитическими центрами свидетельствуют о неудовлетворенности значительной части населения качеством медицинской помощи.

«Практика свидетельствует, что с годами в комплексе причин диагностических ошибок уменьшается их возможная связь с недостаточностью достоверных научных данных в медицине, недостаточностью специальных методов исследования, ошибок этих методов и возрастает значение квалификации, знаний и ответственности врача как причины таких ошибок» [15]. Статистика ошибок в странах, где на здравоохранение выделяется больше средств, чем у нас, где материально-техническое обеспечение на более высоком уровне, подтверждает вышесказанное.

«Вера в то, что наступит день, когда негативный опыт из практики лечения пациентов в отдельно взятых местах можно будет широко распространять по всему миру в качестве полезного и назидательного источника знаний о том, как делать не следует, является одним из сильнейших элементов Всемирного альянса за безопасность пациентов» [8].

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Одним из ключевых факторов прогресса медицины является развитие патологоанатомической службы. О.Д. Мишнев считает, что «практическая патологическая анатомия - своего рода зеркало состояния медицины…​» Его учитель, крупнейший патолог И.В. Давыдовский повторял: «Принижение значения патологической анатомии открывает дорогу невежеству и безответственности в медицине» [17]. Парадоксальное на первый взгляд утверждение «и от врача-патологоанатома зависит жизнь пациентов» верно и практично в своей сути. Если патологоанатом приложит усилия для установления истины и аргументированно представит ее, могут быть спасены десятки жизней аналогичных будущих пациентов. Заповедь «Не навреди!» относится и к врачу-патологоанатому, не обнаруженная им истинная причина смерти больного не будет обнаружена при жизни и не будет устранена у будущих подобных больных. «Перефразируя известного патологоанатома, можно сказать: "Старое положение о том, что "умершие учат живых", должно оставаться в силе…​ живые имеют право на более грамотное и эффективное лечение на основе получаемых в процессе вскрытия фактов о возможных врачебных ошибках и неудачах"» [18].

Медицинская помощь не может совершенствоваться, если служба, призванная устанавливать причину смерти, ошибки в диагностике и лечении, оценивать эффект того или иного лечебного воздействия, переживает застой в своем важном разделе - в танатологии (учение о смерти). Если в целом практическая медицина за период XX в. пережила разительный прогресс, то этого нельзя сказать о танатологии. Одним из проявлений застоя в танатологии является штамп в посмертных эпикризах - «смерть наступила от острой сердечно-сосудистой недостаточности» без установления главного осложнения, приведшего к этой недостаточности.

«Уровень взаимопонимания врача-клинициста и прозектора снизился и достиг критической отметки. Можно с сожалением констатировать, что качество вскрытий в последние годы ввиду перегрузки прозекторов (совместительства) упало ниже того уровня, который имел место в первой четверти прошлого века» [17].

О качестве вскрытий в начале прошлого века можно судить по записям известного российского патолога Г.В. Шора, который писал: «На долю патологоанатома остается важная задача не только разобраться в макроскопически видных изменениях органов и систем, так или иначе причастных к патологии вегетативной нервной системы, но и произвести гистологическое исследование продолговатого мозга, симпатических ганглиев и параганглиев. Такие исследования уже дали нам ценные результаты» [18].

Сегодняшнее неутешительное состояние патологоанатомической службы вызвано прежде всего неверным отношением врачей, администрации лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), средств массовой информации и в целом общества к врачебным ошибкам. Отношением, которое вместо содействия развитию патологической анатомии, наоборот, тормозит ее. Опасения подвергнуться административному и уголовному наказанию подчас препятствуют установлению, признанию и огласке ошибок. Из-за этого качественные, объективные результаты вскрытия как основа выявления и анализа причин смерти, в том числе и врачебных ошибок, стали редко востребованы клиницистами.

Когда в результатах кропотливой аналитической работы прозектора, которая в сложных случаях выходит далеко за рамки средств, времени и усилий, отпущенных на одно вскрытие, мало заинтересованы и клиницист, и администрация, врач-прозектор склонен экономить время и другие ресурсы, упрощая содержание вскрытия, нередко подменяя истину стандартным заключением.

«Г.В. Шор интуитивно предвидел, констатируя, что "большая часть морфологической и клинической симптоматики уходила (уходит, увы, и сейчас) на кладбище, оставаясь не только не расшифрованной, но и не зафиксированной и, конечно, не осмысленной"» [17].

МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ

Главная цель науки, в том числе и медицинской, - поиск истины, которая позволит предвидеть и действовать, совершать многое малыми средствами, оптимально решать известные проблемы и обнаруживать новые. Медицинская наука, исследуя и обнаруживая истину, в целом служит прогрессу отрасли и в конечном счете повышает уровень качества медицинской помощи.

Проблема врачебных ошибок - одна из давно известных и вместе с тем нерешенных. Нельзя сказать, что медицинская наука игнорирует эту тему. Врачебным ошибкам посвящены ряд диссертаций и монографий. Но, вероятно, в силу сложности этой проблемы и трудности преодоления основных ее причин результаты научных исследований в этом направлении не достигли уровня практической результативности. Возможно, не хватает констатации этих «непреодолимых» до сих пор причин, исследования их природы и целенаправленного поиска путей их преодоления.

Наука в медицине, как и во многих других сферах, развивается из установленных проблем и возникших вопросов. В медицине эти проблемы и/или вопросы в первую очередь возникают при анализе неблагоприятных исходов, происходящих в том числе и по причине врачебных ошибок. Не анализируя подробно неблагоприятные исходы с целью избежать констатации возможных ошибок, мы ограничиваем возможность установления других, помимо врачебных ошибок, причин неудач, в том числе недостаточно изученных и неконтролируемых факторов патологии.

На сегодня медицинская наука занимается узконаправленными исследованиями в пределах отдельных заболеваний или, наоборот, глобальными угрозами. Проблема врачебных ошибок становится предметом исследований спорадически и уделом отдельных исследователей, тогда как «непреодолимые» основы этой проблемы медицины могут поддаться только системному и непрерывному исследованию в рамках целого отдельного научного направления. Отсутствие такого направления в медицинской науке ведет к тому, что качество врачебной помощи при растущем количестве научных публикаций и изобретений во многих сферах не соответствует «прогрессу» науки. Другими словами качество медицинской помощи от состояния проблемы врачебных ошибок зависит больше, чем от растущего количества научных публикаций и изобретений по диагностике, лечению отдельных заболеваний.

Боткин Сергей Петрович (1832-1889). Русский врач-терапевт и общественный деятель, создал учение об организме как о едином целом, подчиняющемся воле

«Я считаю себя неплохим диагностом, но все же я был бы удовлетворен, если бы 30% моих диагнозов были правильными.

Нелегко дается применение знаний к индивидуальным случаям, и каждый из нас проходит через ряд мучительных сомнений и ошибок, прежде чем достигнет умения правильно применять с гуманной целью свои теоретические врачебные сведения, со спокойной совестью, без последующих нравственных пыток.

Все лекарственные вещества, применяемые по соответствующим показаниям, хороши, каждое из них имеет свои права. Но, употребляя различные лечебные методы, не думайте только, что вы лечите самую суть болезни. Врач лишь помогает организму справиться с болезнью его собственными защитными приемами» [50].

Проблема врачебных ошибок начинается с неопределенности самого понятия «врачебная ошибка». Такие аспекты проблемы, как установление, признание, анализ ошибок - в основном зависят от трактовки этого главного понятия. Отношение к понятию «врачебная ошибка» в целом определяет состояние всей проблемы.

Наиболее известное определение врачебной ошибки принадлежит И.В. Давыдовскому, выдающемуся патологоанатому, одному из организаторов патологоанатомической службы в СССР. Определение, опубликованное в 1941 г. [21], выдержало проверку временем и приведено уже в Большой медицинской энциклопедии (1976): «Врачебные ошибки - ошибки врача при исполнении им своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступка. Врачебная ошибка не может быть предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, невежества или злоумышленного действия. Врачебная ошибка не является юридическим понятием, не влечет за собой дисциплинарного, административного или уголовного наказания» [22, 23]. На протяжении 50 лет настоящее определение было достаточным ориентиром для приемлемого контроля ошибок.

Официального определения понятия «добросовестное заблуждение в медицине» в доступной литературе найти не удалось. Слово «заблуждение» в словарях С.И. Ожегова и Д.Н. Ушакова означает неправильное, ложное мнение. Основываясь на содержании различных вариантов определения врачебной ошибки и выделяя их общие основы, «добросовестному заблуждению» можно дать следующее определение: «Добросовестное заблуждение - это неправильное, ложное мнение/суждение, которое человек принимает за истину и не осознает как ошибку, потому что реализовал определенные знания, проявил внимательность, предусмотрительность и разумность суждений». К добросовестному заблуждению могут привести неоднозначная, противоречивая, неполноценная и/или ложная информация о больном, а также недостаточность опыта врача.

Врачебная ошибка не является юридическим понятием. Вместе с тем имеется тенденция отождествления врачебных ошибок с такими понятиями Уголовного кодекса (УК), как преступление по неосторожности или ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей. Определение последних понятий необходимо знать, чтобы противостоять несправедливым обвинениям врачей. «Преступление по неосторожности - это причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности либо вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей…​» [24]. «Ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей - небрежное, недобросовестное отношение к профессиональным обязанностям, а равно несоблюдение порядка или стандартов оказания медицинской помощи..» [25].

Согласно определению И.В. Давыдовского, врачебная ошибка является невиновным деянием. Ниже приводятся определения невиновного и виновного деяния в УК и юридической литературе. «Деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть» [25, 26]. Указанное определение в своей основе совпадает с определением врачебной ошибки, подтверждая ее невиновное причинение вреда здоровью. Виновное противоправное действие (бездействие) - это осознанное, волевое, активное (пассивное) поведение человека (общественно опасное или вредное, запрещенное законом или договором) [26].

В англоязычной литературе чаще встречается термин «медицинская ошибка», а не «врачебная ошибка». Наиболее распространены следующие определения. Медицинская ошибка - невыполнение запланированного плана действий или следование неверному плану в достижении поставленной цели [27, 28]. Другое определение медицинской ошибки - это неблагоприятный случай, который был потенциально предотвратим [29].

ОШИБКИ В МЕДИЦИНЕ БЫЛИ, ЕСТЬ И БУДУТ

В любой сфере человеческой деятельности, даже там, где действия математически рассчитаны, автоматизированы и человеческий фактор сведен к минимуму, все равно случаются ошибки, а в медицине человеческий фактор остается ведущим. В современной медицине ни один совершенный протокол диагностики и лечения не способен охватить все возможные варианты течения заболевания, ни одна диагностическая система не способна точно определить влияние индивидуальных особенностей человека на проявление и течение заболевания, и, вероятно, это не будет возможным в обозримом будущем. Поэтому во врачебной практике, как и в любой человеческой деятельности, ошибки неизбежны.

В любой профессии не бывает специалистов все знающих, все предвидящих и все умеющих, тем более их не может быть в медицине. Организм человека - самый сложный объект природы, где каждый следующий больной уникален как личность, с собственными обстоятельствами возникновения и течения заболевания.

Каждый врач имеет опыт той или иной ошибки в диагностике и лечении своих близких, а некоторые имеют опыт неправильной диагностики и лечения самого себя. Врачи, как известно, не отличаются повышенной продолжительностью жизни и болеют не реже, чем представители других профессий, что свидетельствует об ограниченных возможностях медицинских знаний. «Нет врача, который бы не заблуждался, нет здорового или больного, которые бы не ошибались относительно себя или других» [30, 31].

Среди врачебных ошибок наиболее часты диагностические ошибки. Даже тогда, когда заболевание широко распространено и его проявления общеизвестны, диагностика подчас может быть сложной. Острый аппендицит - общеизвестное, распространенное заболевание, вместе с тем оно нередко создает диагностические трудности, которые приводят к запоздалой операции или, наоборот, удалению неизмененного отростка. При реже встречаемых и редких заболеваниях диагностика, соответственно, может быть еще сложнее.

При болях в животе диагностический процесс можно сравнить с решением многофакторной математической задачи, уравнения со многими неизвестными, причем единого алгоритма для решения такой задачи не существует [32]. Некоторые болезненные состояния, например боль в нижней части спины, иногда легче вылечить, чем установить точный диагноз, найти истинную причину этих болей.

Безусловно, такие новые методы диагностики, как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография и т.д., являются значительным прорывом в диагностике заболеваний, но и эти исследования не могут гарантировать безошибочность. Востребованность клинического мышления врача не уменьшилась, а даже возросла с ростом количества информации о больном. Потому что нередко, кроме ошибочной интерпретации данных высокотехнологичных методов исследования, изменения, обнаруженные при них, могут быть не связанными с настоящими жалобами пациента.

Врачи должны понимать, что всегда присутствует вероятность не сразу найти оптимальное решение в диагностике и лечении любого и каждого пациента, несмотря на должное качество медицинского образования и высокие разрешающие возможности диагностических исследований.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ - ИСТОРИЯ ОШИБОК

В истории медицины есть примеры того, как общепризнанное, традиционное и широко используемое веками лечение с развитием науки отвергается как ошибочное, и наоборот, предложенный новый метод лечения десятилетиями считается ошибочным и не внедряется, а в последствие становится единственно верным и общепризнанным.

Несколько веков многие заболевания, в том числе и пневмонию, традиционно лечили кровопусканием, и только во второй половине XIX в. была убедительно показана ошибочность и вредность подобного лечения.

Резекция желудка для лечения полных рубцовых стенозов привратника, предложенная хирургом Мерремом из г. Гиссен в 1810 г., наоборот, исходно отрицалась как ошибочная. «К сожалению, эти опыты Меррема не только не встретили сочувствия у современников, но их сопровождала на протяжении нескольких десятилетий самая суровая, насмешливая критика и притом со стороны виднейших тогдашних хирургов» [33]. И только с 1879 г., после успешных операций Т. Бильрота, эта операция начала постепенно входить в арсенал хирургических операций.

Два акушера, О. Холмс (1843) и И. Земмельвейс (1847), предложили обязательное мытье рук врача перед проведением акушерского обследования для предотвращения «родильной горячки», но даже достигнутые ими результаты - более чем десятикратное уменьшение числа случаев «родильной горячки» - не могли изменить отношение абсолютного большинства врачей к их инициативам [34]. Признание врачебным сообществом предложенной асептики пришло многие годы спустя.

В 1936 г. нейрохирург Э. Мониш из Португалии предложил лоботомию как средство лечения тяжелых психических расстройств. В 1949 г. автор лоботомии даже получил Нобелевскую премию за свое открытие. За многие годы применения этого метода в разных странах прооперированы десятки тысяч больных, а сегодня данная операция считается не только неэффективной, но и вредной [35]. История подобных заблуждений в медицине продолжается по сей день, чаще это касается применения новых лекарственных средств, яркий пример - талидомидовая трагедия [36, 37]. Один из последних примеров - это история широкого, на протяжении многих лет «успешного» применения гидроксиэтилкрахмала, опасность которого в критических состояниях, как оказалось, не оправдывает его пользу. Только в последние годы отдельные страны приостановили его применение.

«.Наши знания о болезнях человека не просто еще неполные (мы никогда не будем знать все!). Главное, что, несмотря на громадный научный прогресс, мы по-прежнему не знаем ответа на множество самых важных, поистине животрепещущих вопросов, от решения которых зависит не только лечение, но и судьба наших больных.» [38].

О знаниях и возможностях в медицине американский кардиолог Бернард Лаун выразился так: «.мы привыкли верить, что современную медицину характеризует научная ясность, которая позволяет прямо выйти на правильный диагноз, а тот повлечет за собой эффективную терапию. Такая неуклонная последовательность событий в процессе "оценка-суждение-действие-успех" возможна в физических, но никак не в биологических системах. Здесь перепрыгнуть сразу от исходных сведений к лечению удается очень редко, когда имеешь дело с мириадами переменных величин в сложной системе. А ведь нет ничего более сложного, чем индивидуальное человеческое существо» [39].

В постоянно развивающейся медицине объем знаний прогрессивно растет. Поэтому в медицине незыблемых истин меньше, чем вновь открывающихся знаний, а значит, правильность или ошибочность того или иного врачебного вмешательства может быть относительной и будет зависеть от текущего уровня развития медицинской науки.

Хирургические операции и консервативные методы лечения прошли долгий путь совершенствования, прежде чем обрели современное содержание, и этот процесс продолжается. История медицины - это история ошибок. «Прогресс медицинской науки неизбежно связан с повышенным риском; успехи медицины в известном смысле зиждутся на врачебных ошибках». В.В. Вересаев [40, 41].

Сложность медицины и вероятность ошибки у отдельного врача подтверждаются историей медицины, где в разные периоды врачебное сообщество в одних случаях долго держалась за привычное, но ошибочное, в других - заблуждаясь, отвергало прогрессивное либо принимало на веру новое, оказавшееся впоследствии вредным.

ПРАВИЛЬНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА НЕ ОЗНАЧАЮТ, ЧТО ОНИ АБСОЛЮТНО БЕЗОШИБОЧНЫ

Правильные действия врача далеко не всегда могут быть «точной починкой поломки в организме» и единолично определять выздоровление. Если сравнивать лечение больного с условно идеальным индивидуальным подходом, то любые «правильные» действия врача могут быть в той или иной мере неточны, соответственно, в той или иной степени ошибочны. Врач не имеет возможности математически точно рассчитать свои действия относительно точно рассчитанных индивидуальных особенностей больного. Организм не только отдельного больного, но даже теоретически усредненного человека не поддается математическому расчету.

Оценка отдельных параметров организма также не гарантирована от ошибок. «В теории измерений был сделан вывод, что всякие измерения, как бы тщательно они ни были выполнены, сопровождаются ошибками» [30]. Нет сугубо индивидуальных лекарств. Например, анальгин, как и все остальные лекарства, один и тот же для всех, и, как все остальные лекарства, анальгин не может быть одинаково эффективным у всех пациентов. Одного пациента он хорошо обезболит, другого хуже, а у третьего побочный эффект может доминировать над обезболивающим эффектом.

«В некоторых случаях лечение, несмотря на то что оно правильно назначено и проводится точно по схеме, просто не действует. Биология каждого человека уникальна, и при приеме одного и того же препарата возможны различия как в побочных эффектах, так и в пользе, которую мы получаем» [42]. Из-за невозможности определить и контролировать все индивидуальные особенности организма, вероятно, ни одна лаборатория не сможет рассчитать характер взаимодействия даже трех препаратов в каждом отдельном организме и последствия этого взаимодействия, тем более этого не может сделать врач.

Таким образом, большинство врачебных вмешательств по времени, продолжительности, дозировке всегда будет отклонением в ту или иную сторону от «идеально точных» потребностей каждого отдельного больного организма. Все, что назначено врачом в недостаточной или избыточной дозе или вообще неправильно, организм больного за счет своих внутренних сил зачастую компенсирует.

В свете вышесказанного у врача, за исключением отдельных вариантов немногочисленных заболеваний и травм, абсолютно безошибочных вмешательств относительно индивидуальных особенностей пациента не бывает. И вопрос «безошибочно ли действовал врач?», по сути, должен звучать иначе: «насколько действия врача содействовали или противодействовали организму больного в преодолении болезни (травмы)? Если было противодействие выздоровлению, насколько оно было выраженным, преодолимым или непреодолимым для больного?».

Процесс выздоровления при лечении у врача - сложная комбинация естественных процессов выздоровления в организме и врачебного воздействия на заболевание. В то время, когда причина многих распространенных заболеваний до сих пор не известна, когда механизмы выздоровления остаются еще до конца не изученными, утверждать, что добросовестный подход врача всегда исключает противодействие выздоровлению (ошибочное действие врача), означает не понимать реальность в достаточной мере.

С учетом того, что медицинские знания постоянно обновляются из года в год и все больше, некоторые наши действия, сегодня признанные правильными, можно считать ошибочными с позиции ранее существовавших взглядов, и, возможно, они будут ошибочными с позиции будущих открытий и исследований.

Утверждение, что при добросовестном подходе врач всегда содействует выздоровлению, то есть всегда избегает ошибки, к сожалению, является заблуждением.

СЛОЖНОСТЬ МЕДИЦИНЫ

Врачебные ошибки так распространены, что рассматриваются как неизбежный компонент медицинской системы («неизбежная погрешность») [43]. Ошибки разнообразны и сложны, как сложны и неповторимы пациенты, как разнообразны и неповторимы личности врачей. Факт того, что врачи могут иметь разное мнение по поводу одного и того же больного или заболевания, естественнен и не удивляет самих врачей. По наблюдениям J. Groopman, в 20% случаев по одной и той же рентгенограмме может быть разное заключение. Даже один и тот же врач, пересматривая эти же снимки через день, в 5-10% случаев будет иметь противоположное мнение [42]. Точно так же одна и та же ЭКГ может быть по-разному интерпретирована разными врачами. Эти и множество других примеров отражают основную реальность практической медицины - относительность, неопределенность медицинских знаний по многим патологическим процессам.

«Хотя научные и технологические достижения в более точной верификации клинических проблем и предлагают решения, врачи до сих пор работают в ситуациях неизбежной неопределенности» [44]. Большой объем медицинских знаний, значительный процент в них гипотетических данных вместе с неконтролируемыми индивидуальными особенностями пациентов обусловливают сложность медицины (рис. 1).

РЕАЛЬНАЯ И НЕОДНОЗНАЧНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИЦИНЫ

Эффективность медицинской помощи - сложная и неоднозначная категория. Выздоровление, а в некоторых случаях выживание больного - не всегда всецело заслуга медицинской помощи. Нельзя утверждать, что, если больной выздоровел, это всегда обусловлено только «безошибочными» действиями врача. Также нельзя утверждать, что неблагоприятный исход - неэффективность медицинской помощи, всегда связан с ошибочными действиями врача (рис. 2).

В клиниках обсуждают очевидные ошибки, которые невозможно не заметить, в обществе же знают об ошибках, которые просочились в средства массовой информации. Многие и не подозревают об истинном количестве многих других ошибок, которые скрыты за сложной клинической картиной течения заболевания и многокомпонентного лечения, за компенсаторными возможностями организма больных. Немало больных выписывается из больницы, вопреки этим ошибкам, с улучшением или выздоровлением, иногда мнимым, непродолжительным. Значительная часть ошибок не констатируется из-за отсутствия должного анализа клинического случая, из-за сложности выявления, из-за сознательного сокрытия и игнорирования проблемы.

Когда неблагоприятный исход действительно связан с ошибками в диагностике и лечении, часто по разным причинам жалобы отсутствуют. Одни больные не подозревают истинную причину осложнения, другие не верят в эффективность жалобы, у третьих некому и некогда подать жалобу. Большинство пациентов склонны быть снисходительными к «бессилию» медицины в попытке помочь.

Медицина сложна и многообразна. Один из вариантов отражения этой сложности - рассуждения с охватом одновременно только четырех из ее множества сторон. На одной стороне - «выздоровление от плацебо», на противоположной - «неэффективность самого передового правильного лечения». На следующей стороне - «выздоровление без лечения», а на его противоположной - «спасение жизни только путем пересадки органа».

На схеме рис. 2 видно, что доля реальной эффективности медицины на фоне неуменьшающегося количества ошибок в медицине сегодня, вероятно, не столь высокая, как хотелось бы.

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА - СВИДЕТЕЛЬСТВО ОТНОСИТЕЛЬНОСТИ ЗНАНИЙ В МЕДИЦИНЕ

Многие известные заболевания излечиваются без вмешательства медицины. Не все больные умирают при неправильном лечении, как и не все умирают без лечения. Естественные механизмы выздоровления, которые еще во многом неизвестны науке, способствовали развитию плацебоконтролируемых двойных слепых методов доказательства эффективности того или иного нового лекарства или новых методов лечения. На сегодня самый высокий уровень доказательности имеет метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.

Только у 10-20% применяемых сегодня вмешательств в медицине имеется доказательная база эффективности [45-49]. Мнимая полезность многих медицинских вмешательств может быть вызвана эффектом плацебо, когда ожидание положительного результата само может быть причиной возникновения желаемого результата (иногда субъективного). Возникновение и развитие доказательной медицины - свидетельство относительности и неопределенности знаний в отдельных разделах медицины. Даже при доказанной рандомизированными контролируемыми исследованиями эффективности нового лекарства устанавливается лишь сравнительное преимущество исследуемого препарата перед плацебо, и преимущество это бывает далеко не 100%-м.

Даже при самом высоком уровне доказательства эффективности у исследованных пациентов лекарство может вызвать побочные эффекты у других или быть не таким результативным, как в проведенных исследованиях. Одним из основных положений доказательной медицины является то, что в большинстве клинических ситуаций диагноз, прогноз и результаты лечения больного неопределенны и поэтому должны выражаться через вероятности.

Механизм плацебо-эффекта и саногенетических процессов неясен, но присутствие их во многих случаях очевидно. Поэтому утверждения врачей древности «природа лечит, а врач помогает», «не навреди» продолжают оставаться актуальными. По этому поводу уместно привести слова Г.А. Илизарова^[1]: «Живой организм способен на многое, а долг врача - дать толчок, стимулировать его потенциальные силы и возможности. Мы должны быть подмастерьями природы» [50].

Уверенность врача в правильности своих действий основывается на факте выздоровления больного, тогда как основой этого выздоровления могли быть естественные саногенетические процессы в организме, его адаптационно-компенсаторные возможности, подчас способные нивелировать даже последствия неправильного лечения.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЧЕЛОВЕКА НЕРЕДКО УСЛОЖНЯЮТ ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ

Разное течение от типичного до атипичного одного и того же заболевания у разных людей связано с индивидуальными анатомическими, физиологическими и психологическими особенностями каждого отдельного организма. С этим же связаны и разная реакция пациентов на одно и тоже лечение, и разные исходы. Анатомо-физиологических и психологических особенностей у каждого человека бесчисленное множество, что делает его неповторимым, как неповторимы отпечатки его пальцев.

Медицинское обследование объективно выявляет ряд основных параметров организма и далеко не все особенности организма на молекулярном и тканевом уровне. Многое, и в том числе такое свойство, как адаптационные резервы, сегодня недоступно измерению и точному прогнозированию.

Индивидуальные особенности организма могут являться основной причиной диагностических и прогностических ошибок. Ограниченные возможности медицины в контроле этих особенностей больного организма наглядно подтверждаются отсутствием универсальной шкалы тяжести состояния при политравме. Все существующие шкалы при политравме могут прогнозировать течение и исход травмы только с определенной степенью вероятности.

Особенности каждого организма лежат в основе разных исходов одинакового лечения, определяют разный плацебо-эффект. Индивидуальные особенности не позволяют гарантированно прогнозировать точный исход многих даже наиболее изученных заболеваний. Индивидуальность каждого организма отражается не только в клинической картине заболевания, вызывая объективные диагностические трудности, но и на переносимости стандартных операций. Н.А. Магазаник в книге «Диагностика без анализов и врачевание без лекарств» приводит данные одного научного исследования, направленного на установление причин осложнений одного миллиона эндоскопических холецистэктомий. Главный вывод этого исследования следующий: «Серьезные осложнения после эндоскопической холецистэктомии связаны, скорее, с индивидуальными особенностями конкретных больных, нежели с квалификацией хирурга или объемом хирургической активности в данном госпитале. Последние два фактора не были напрямую связаны с увеличением риска осложнений» [38].

Правоохранительные органы, считающие возможным объективно оценить действия врача только по соответствию их стандартам, должны знать (из дактилоскопии), что двух одинаковых (стандартных) людей нет. Даже традиционные, широко распространенные продукты питания здоровые люди переносят по-разному.

ОШИБКА ВРАЧА - ТОЛЬКО ОДНА ИЗ ПРИЧИН НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Важно понимать, что неблагоприятные результаты лечебно-диагностического процесса возникают не только из-за медицинских ошибок. На рис. 3 представлены пять групп причин неблагоприятных исходов в медицине.

В целом все перечисленные причины могут быть равными между собой по характеру неблагоприятного исхода для пациента, но в то же время все причины далеко не равны по своей природе (механизму происхождения) и, соответственно, причастности и ответственности врача.

К 1-й группе относятся заболевания и травмы с непредотвратимым неблагоприятным исходом. Например, больной поступает с тотальным перитонитом в терминальной стадии вследствие острого гангренозного аппендицита. Последний при своевременном лечении был вполне излечим, однако при подобном осложнении с поздним обращением современная медицина часто бессильна. Ко 2-й группе относятся несчастные случаи, анормальные реакции и осложнения, кодированные в Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра в следующих рубриках: Y40-Y59; Y83; Y84; T88.6; T88.2; Y70-Y82; Т80-Т88; Y60-Y69 [51].

3-я группа понятна без комментариев. Ошибки в организации работы врачей (4-я группа - системные ошибки) могут как самостоятельно способствовать неблагоприятному исходу, так и через обусловленные ими ошибки врачей. Ошибки врачей (5-я группа) необходимо делить на «ошибки, за которые нельзя наказывать» и «ошибки, за которые следует наказывать». Первые делятся на ошибки по субъективным и объективным причинам и соответственно оцениваются по-разному. Вторые совершаются врачом только по субъективным причинам и являются виновным деянием. С подачи средств массовой информации и при недостаточном сопротивлении врачебного сообщества «неблагоприятный исход» часто бездоказательно связывался с «врачебной ошибкой», тогда как ошибка врача - лишь одна из пяти групп причин.

В структуре ошибок врачей ошибки по субъективным причинам составляют 60-70%, остальные 30-40% приходятся на ошибки по объективным причинам [52]. В последнее время в некоторых публикациях ошибки по субъективным причинам относят к виновному деянию, и только ошибки по объективным причинам признают «невиновными». Сторонники такой позиции, вероятно, никогда не переживали или глубоко не анализировали свои ошибки. Такие субъективные причины, как небрежность, легкомыслие и невежество, представляют собой негативные проявления человеческого фактора, и ошибки вследствие них справедливо относят к виновному деянию. Однако человеческий (субъективный) фактор намного сложнее и многообразнее, чем перечисленные его негативные проявления. Недостаточный опыт, психоэмоциональный стресс, эмоции, переутомление, когнитивные ловушки и другие проявления человеческого фактора также приводят к ошибкам, которые нельзя однозначно относить к виновному деянию (правонарушению). В противном случае врача будут наказывать за наличие субъективного фактора, который в своих лучших проявлениях лежит в основе врачевания.

Неправильно категорично считать все ошибки по субъективным причинам виновным деянием, как и считать, что всегда можно измерить (точно оценить) проявленные врачом небрежность, легкомыслие, внимательность и предусмотрительность. Также ошибочно считать, что небрежность и легкомыслие - статичные свойства человека, которые не меняются и существуют изолированно от своих антиподов - внимательности и предусмотрительности. Чрезмерность последних тоже способна привести к ошибке. Грань между самонадеянностью (легкомыслием) и спасающей больного решимостью врача может быть трудноразличимой.

Недостаточность опыта начинающего специалиста, наверное, наиболее частая субъективная причина ошибок. Разве можно за это наказывать, тем более в уголовном порядке? Опыта может не хватить и врачу со стажем, если он впервые столкнулся с данной патологией.

Редкость патологии - объективная причина ошибки, однако то, что редко в практике одного врача, может быть не редкостью в практике другого. С учетом различных обстоятельств вокруг пациента и его заболевания не всегда можно провести четкую грань между субъективной (недостаточность опыта врача) и объективными (редкость, атипичность заболевания и т.д.) причинами ошибки.

Неблагоприятные исходы, связанные с медицинской помощью (2, 4, 5-я группы) сегодня принято считать ятрогениями. Ятрогения - любое неблагоприятное последствие лечения (нозологические формы, синдромы, патологические процессы), вызванное врачом и другими медицинскими работниками и развившееся в ходе (исходе) лечения, а также профилактических или косметологических медицинских мероприятий независимо от правильности их исполнения [51, 53].

Общее между ятрогенией и ошибкой - нанесение вреда здоровью пациента. Последнее всегда отражение ятрогении, тогда как ошибка врача может не нанести вреда здоровью пациента. По Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра диагностические ошибки, запоздалая диагностика, поздняя госпитализация не относятся к ятрогении [53]. Если ошибка врача непосредственно сопровождается органическим или функциональным повреждением (нанесением вреда здоровью), это будет входить в число ятрогений. Ошибка врача - это всегда неправильные действия, а ятрогения - это последствие, вызванное как неправильными, так и правильными медицинскими действиями. Ятрогения всегда связана с тем или иным действием, медицинским вмешательством, тогда как ошибкой может быть признано и бездействие.

«Я часто и сам во время своей деятельности совершал ошибки и в диагнозе, и в технике операции. Однако в отчаяние и уныние впадать не следует. Не уныние, а еще большую жажду исканий и самоусовершенствования должны вызывать наши неудачи и несовершенное знание» [69].

ПРОТИВОРЕЧИЯ В ПРОБЛЕМЕ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК

В истории есть свидетельства о том, что еще в древности врачей наказывали за неудачное лечение. Ответственность за неблагоприятный исход лечения по мере развития общества и медицины смягчалась. Ошибки как причина неуспешного врачевания в российской литературе впервые стали предметом исследования благодаря Н.И. Пирогову. С тех пор на протяжении почти двухсот лет проблема ошибок остается по-прежнему актуальной.

Последние два десятилетия в понятие «врачебная ошибка» судебные медики и юристы вкладывали противоречивое содержание. Сегодня уровень теоретической разработки этого вопроса допускает существование в обществе тройственной трактовки врачебной ошибки (врачебная ошибка - всегда невиновное деяние; может быть и виновным; всегда виновное). Лишь 1% респондентов допускают, что «врачебная ошибка» каким-то образом соотносится с невиновным причинением вреда в медицине [54].

Понимание проблемы врачебных ошибок сложно не только для немедицинской части общества, но и для врачей, которые из-за сложности и деликатности этой проблемы избегают ее обсуждения. Даже непосредственное изучение в течение нескольких лет проблемы медицинских ошибок и попытка ее описать не позволяют быть уверенным, что выявлены все основные аспекты этого многогранного явления и обнаружены главные ее противоречия. Противоречия, которые осложняют как понимание, так и решение данной проблемы, открывались не сразу, а постепенно и последовательно по мере углубления в тему. Ниже следует перечень этих противоречий.

Кроме перечисленных противоречий нельзя не упомянуть и об одном важном противоречии всей медицины, в той или иной степени способствующем совершению ошибок. Это противоречие между углублением наших знаний о болезнях, результатом чего и является дальнейшая дифференциация врачебных специальностей, и все большей опасностью потери целостного взгляда на больного [55, 56].

Указанные противоречия лежат в основе неопределенности термина «врачебная ошибка», неопределенности, которая является одновременно и причиной, и проявлением сложности проблемы врачебных ошибок. Свою лепту в отсутствие единого понимания проблемы врачебных ошибок вносит универсальность (неоднозначность) и самих основных понятий: «ошибка», «вина», «наказание».

ОТСУТСТВИЕ СТРАХОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ - ОДИН ИЗ КЛЮЧЕВЫХ АСПЕКТОВ ПРОБЛЕМЫ ОШИБОК В МЕДИЦИНЕ

Больные и их близкие, переживающие сильный стресс при непредвиденном неблагоприятном исходе лечения, особенно когда им доступно не объяснили причины случившегося, склонны подозревать ошибку в лечении и могут обвинять врача. Юристы, призванные защищать права пациентов, доказывают наличие любой ошибки в лечении, не уточняя ее механизм. Наличие ошибки, подразумевая вину врача, дает шанс получить больному компенсацию за нанесенный вред здоровью.

ЛПУ не застраховано от неблагоприятных исходов и не имеет специальных средств, заложенных для компенсаций нанесенного вреда здоровью пациента. Поэтому ЛПУ не заинтересовано признавать и оглашать какую-либо ошибку вообще, как с финансовых, так и с имиджевых позиций. В этой связи, к сожалению, ЛПУ также «вынуждено» не различать типы ошибок по механизму, пытаясь отрицать любую ошибку без уточнения виновности врача. Когда и сторона обвинения, и сторона защиты не уточняют тип ошибки, удобно все и любые ошибки обозначать как врачебные. Формируется порочный круг (рис. 4), поддерживающий причины и условия ошибок.

Отождествление всех причин неблагоприятных исходов с врачебной ошибкой, вместе с предъявлением обвинения и иска, обычно создает для юристов труднопреодолимую преграду - сопротивление врачей в признании даже очевидных ошибок. В итоге «сверхзащиты» врачей пострадавший может остаться без компенсации даже в случае ошибки из-за небрежности, легкомыслия врача, а сам коллектив врачей - без констатации и поучительного анализа ошибки. Прецедент несправедливого обвинения при врачебной ошибке негативно отражается на возможности обучения на ошибках вообще.

Врачи ЛПУ настаивают на том, что неблагоприятный исход произошел вследствие несчастного случая, анормальных реакций и осложнений, а пострадавшая сторона доказывает присутствие ошибки врача или ошибки в организации медицинской помощи (см. рис 4). Тогда как рациональным было бы пострадавшей стороне доказывать, что неблагоприятный исход связан с медицинским вмешательством вообще, не обвиняя в ошибке врачей. При этом лечебное учреждение, подтверждая этот факт, могло бы материально компенсировать больному нанесенный вред его здоровью, оставив выяснение конкретной причины неблагоприятного исхода коллективу.

РАЗНЫЙ ОПЫТ ПЕРЕЖИВАНИЯ ОШИБОК ОСЛОЖНЯЕТ ВЗАИМОПОНИМАНИЕ ВРАЧЕЙ В ПРОБЛЕМЕ ОШИБОК

На первый взгляд может показаться, что врачи единодушны в проблеме ошибок, а на самом деле нас объединяет только:

При этом в таком общем вопросе: «Когда врача надо считать невиновным или виновным при той или иной ошибке?», что является главным во всей проблеме ошибок, мы, врачи, не можем найти общий язык между собой. От взаимопонимания именно в этой части проблемы зависят реальное снижение и контроль количества ошибок, снижение растущего напряжения в обществе. Трудно ожидать, что кто-то поймет врачей в этой части проблемы, если врачи сами не начнут понимать друг друга.

Обсуждение проблемы в среде врачей позволяет предположить, что разногласия среди коллег происходят от различного отношения к своим ошибкам и разного опыта переживания их. Выделив две крайние формы отношения к ошибкам, можно между ними расположить другие возможные варианты следующим образом (табл. 1).

Настоящая классификация отношений условна и не отражает всего многообразия возможных вариантов. Вместе с тем крайние и промежуточные варианты дают определенное представление о диапазоне возможных отношений к ошибке. В реальности, видимо, смешанных вариантов больше, чем вариантов в чистом виде.

1-й и 8-й варианты, как крайние формы, вероятно, встречаются реже, чем промежуточные. При 1-м варианте отношения врач считает, что не существует «безвинных» ошибок. В моральном отношении, вероятно, не бывает «безвинных» ошибок. Последнее верно, когда внутреннее моральное чувство вины отличают от чувства вины по закону.

При 3, 4, 5-м вариантах врач признается в ошибке себе, но скрывает ее от других, одни врачи из-за чувства стыда, другие - из-за тщеславия, третьи - из-за опасения наказания.

При 6-м варианте врач не признается в ошибке даже себе, отрицает ее, потому что не может понять, как это могло случиться, настолько он был уверен в своих суждениях и решении. При такой уверенности в своей правоте для него сложно признать ошибку, не зная ее механизм (причины).

При 7-м и 8-м вариантах врач не имеет достаточной подготовки, профессионально выгорел или исходно ошибся с выбором профессии, он равнодушен как к судьбе больного, так и коллег.

Эксперты, от заключения которых может зависеть судьба обвиняемого врача, - тоже врачи. Их отношение к ошибкам не может не повлиять на их заключения. Не секрет, что инициатором и консультантом жалоб пациентов иногда являются сами врачи. Поступки таких врачей также определяются их отношением к ошибкам.

Каждый врач может иметь разные варианты отношения (переживания) к ошибкам, в зависимости от характера ошибки, условий ее возникновения, профессиональной квалификации и степени свой зрелости как личности. Многие, вероятно, проходят через первый вариант. Со временем каждый врач осмысленно либо под влиянием окружения постепенно привыкает преимущественно к одному из приведенных вариантов.

Приведенная классификация условна, она призвана только очертить возможные варианты отношения и тем самым показать, что при обсуждении проблемы ошибок врачи исходят из разного личного опыта переживания ошибки, из того, что им близко и понятно. Это одна из главных причин сложности достичь взаимопонимания врачей между собой по проблеме ошибок.

«ОПАСНОСТЬ» УЛИЧЕНИЯ В ОШИБКЕ СНИЖАЕТ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНЫ

Угроза обвинений негативно отразится прежде всего на качестве экстренной помощи, сопряженной с тем или иным риском ошибок. В случае смерти больного из-за опасений в уличении ошибки в посмертном диагнозе вместо непосредственной причины смерти выставляются универсальные причины смерти.

Прогресс в любой области клинической медицины определяется повышением эффективности лечебно-диагностического процесса, что сопровождается снижением летальности, осложнений, инвалидности, времени нетрудоспособности и сроков лечения. Первостепенная задача медицинской помощи - предотвратить смерть пациента, предупредить смертельное осложнение - непосредственную причину смерти. Если не удалось предупредить осложнение, то необходимо своевременно его выявить и целенаправленно лечить.

Непосредственная причина смерти - главное осложнение основного заболевания - может быть связана с течением необратимого тяжелого заболевания (травмы), с несчастным случаем (анафилактический шок и др.), с погрешностями в лечении из-за недостатков в организации работы и/или оснащении клиники, с ошибочными действиями врача. Без выявления и устранения этих причин невозможно совершенствовать медицинскую помощь.

Чтобы предотвратить смерть больных с определенной патологией, надо знать от чего непосредственно умирают эти больные. Если в качестве непосредственной причины смерти выставляются шаблонные заключения, истинная непосредственная причина смерти остается без должного внимания и разбора, а значит, в будущем шансы уберечь аналогичных больных от такого осложнения невысокие.

Выставление шаблонных заключений в виде недостаточностей (сердечно-сосудистой, дыхательной, полиорганной) присущи врачам во всех странах. Поэтому во 2-м томе Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра в разделе формулировки окончательного диагноза, в графе непосредственной причины смерти отдельно подчеркивается: «сюда не включаются симптомы и явления, сопровождающие наступление смерти (механизм смерти), такие как сердечная или дыхательная недостаточность и т.д. Включаются болезни, травмы и осложнения, приведшие к смерти» [51].

Без глубокого анализа неблагоприятного исхода, установления и объективного подтверждения основного заболевания и его осложнений невозможно определить непосредственную, промежуточную и ближайшую причину смерти.

Если старшее поколение врачей в основном знает непосредственную причину смерти и осознанно избегает ее констатации, чтобы избежать уличения в возможной ошибке, то новое поколение врачей уже не знает непосредственную причину смерти и не понимает ее значения для совершенствования лечебно-диагностического процесса.

НЕ ВСЕ ОШИБКИ В МЕДИЦИНЕ РАЗБИРАЮТСЯ

«Главная проблема на пути повышения безопасности пациента - отсутствие осведомленности о частоте ошибок, возникающих ежедневно по всей системе здравоохранения, так как традиционно они скрываются из-за страха наказания» [57]. Урежение и формализация разборов неблагоприятных исходов последние два десятилетия привели к формированию поколения врачей, которые не видят необходимости в подобных разборах. Напротив, столкнувшаяся с ошибкой врачей немедицинская часть общества, вероятно, думает, что все ошибки в медицине разбираются, потому что это продиктовано здравым смыслом. Однако, как показывает жизнь, не всегда здравый смысл способен преодолеть обстоятельства.

Из-за риска признать ошибку врача виновным деянием большинство неочевидных (скрытых) ошибок остается без разбора. Многие клинические случаи с неблагоприятным исходом, содержащие в себе поучительные знания, остаются без должного анализа.

К примеру, не смогли спасти больного с тяжелой сочетанной травмой головы, грудной клетки и таза. Причиной смерти часто выставляется травматический шок, что наряду с такими шаблонными заключениями, как острая сердечно-сосудистая, дыхательная, полиорганная недостаточность, - зачастую скрывает истинную причину смерти. В действительности ранними главными смертельными осложнениями травмы, как правило, являются: неустановленный или вовремя не остановленный источник кровотечения, острая невосполненная или несвоевременно восполненная кровопотеря, гемотрансфузионный шок, первичный или вторичный отек головного мозга, повреждение шейного отдела спинного мозга, напряженный пневмоторакс и/или большой гемоторакс, диффузные повреждения легких, аспирация, асфиксия, острая почечная недостаточность, тампонада сердца и др. Констатируя главное осложнение травмы, мы можем оценить своевременность и адекватность проведенных лечебно-диагностических мероприятий. В случае неправильных (ошибочных) действий анализируются причины и механизм ошибки и предпринимаются меры по предупреждению их в будущем.

Действительно, ошибок врача по объективным причинам намного меньше, чем ошибок из-за недостаточности опыта и знаний. Уровень недостаточности знаний и опыта может граничить с невежеством, и в отдельных случаях такую ошибку трудно отличить от наказуемых ошибок из-за небрежности, легкомыслия и невежества. Низкий уровень компетенций сопровождается и соответствующим низким уровнем ответственности.

Постоянный анализ любых погрешностей, промахов, ошибок в работе ведет как минимум к закреплению в памяти профессиональных знаний и как максимум может формировать навыки установления сложных механизмов ошибок мышления. Отсутствие такого анализа приводит к абсурдным повторениям элементарных ошибок.

Возможности извлечения опыта из ошибок в силу тенденций последних двух десятилетий небольшие. На рис. 5 показано, что из шести сценариев вокруг ошибки врача только один делает ошибку полезным опытом, требуя при этом немалых психологических и интеллектуальных усилий, а остальные пять сценариев наиболее распространены из-за того, что зачастую кроме пассивности ничего не требуют.

НЕ РАЗБИРАЯ ОШИБКИ, МЫ УПУСКАЕМ ВАЖНЫЕ ФАКТЫ ДЛЯ РАЗВИТИЯ НАУКИ

На первый взгляд, между медицинской наукой и врачебными ошибками обычная связь, а именно, врачебные ошибки, как проблема, могут стать объектом научных исследований. Однако связь проблемы врачебных ошибок и науки глубже и актуальнее.

Изучение проблемы врачебных ошибок среди многих скрытых от поверхностного взгляда аспектов и противоречий показало и реальную возможность влияния этой проблемы на научную активность вообще.

Научная идея возникает на почве возникшей проблемы, которая высвечивается и констатируется при объективном анализе неблагоприятного исхода. Когда проблема констатирована, ее начинают разрабатывать, чтобы глубже понять и найти варианты ее решения. Поиск вариантов решения и рождает научную идею-гипотезу-изобретение.

Субъективное отношение общества и самих врачей к ошибкам в медицине препятствует объективному анализу неблагоприятных исходов. Большой пласт фактов и проблем остаются вне поля потенциальных исследователей, не становятся основой научных гипотез, идей, изобретений.

Если врач, опасаясь уличения в совершении им ошибки, нечестен при анализе случая, то и установление важных патоморфологических и патофизиологических фактов и их взаимосвязей маловероятно. Если неблагоприятный исход наступил вопреки адекватной помощи (помощи без ошибок), главное осложнение основного заболевания рождает вокруг себя вопросы, которые и становятся предметом научных исследований.

И.В. Гете^[2]: «Гораздо легче найти ошибку, нежели истину. Ошибка лежит на поверхности, и ее замечаешь сразу, а истина скрыта в глубине, и не всякий может отыскать ее». В медицине важна истина (факты и аргументированные причинно-следственные связи), которые являются двигателем и науки, и совершенствования организации медицинской помощи. Без систематического «упражнения» в объективном анализе неблагоприятных исходов шансы на обнаружение скрытой истины, ключевых фактов патологии небольшие.

И.П. Павлов^[3]: «Факты - это крылья науки». «Наука всегда следует за фактами, явлениями, раскрывая сущность, закон, которому явление и факты подчиняются».

А.Б. Мигдал^[4]: «Науку образуют факты, соотношения между ними и толкование этих соотношений».

Развитие медицины во всех направлениях и аспектах, как и любой отрасли, происходит именно из-за настойчивого поиска ответа на вопрос: «Почему?», «Почему случилось осложнение, инвалидизация или смерть?», которого часто избегают из-за опасения выявления ошибок.

Формирование профессионального опыта, приобщение к науке начинаются с вопроса «ПОЧЕМУ?». Именно этот вопрос заставляет размышлять, искать, читать и позволяет в будущем эффективно преодолевать трудности, в том числе не повторять пройденных ошибок.

В разработке теории ошибок врачей заключен потенциал не только прямого повышения квалификации медицинских кадров и качества медицинской помощи, но и основной потенциал для активации научных исследований, разработки новых технологий.

НЕ РАЗБИРАЯ ОШИБКИ, МЫ НЕ ВЫЯВЛЯЕМ СИСТЕМНЫЕ ОШИБКИ, НЕЗАВИСЯЩИЕ ОТ ВРАЧА

При игнорировании анализа ошибок врачей трудно ожидать качественного анализа других причин неблагоприятного исхода (см. рис. 3). Во-первых, процесс установления другой, кроме ошибок, ключевой причины, вызвавшей или способствовавшей неблагоприятному исходу лечения, - тот же, что и при установлении ошибки врача. Во-вторых, без констатации всех осложнений и их механизмов невозможно выйти на причины неблагопритяного исхода.

В лечении тяжелых больных, как правило, участвуют несколько специалистов, не считая дежурных врачей и среднего медперсонала. Вероятность ошибки в процессе диагностики и/или лечения высока, вместе с тем нельзя не согласиться и со следующим мнением: «…​ фактически невозможно, чтобы одна ошибка убила пациента в чрезвычайно механизированном мире современных больниц. Должен случиться каскад невероятных вещей; катастрофические ошибки редко случаются из-за промаха одного человека, но почти всегда из-за дефекта системы» [59].

Критический анализ неблагоприятных исходов в клинике показывает важную роль дефектов организации медицинской помощи, способствующих тем или иным погрешностям и ошибкам в работе медицинского персонала. В докладе Institute of Medicine USA (1999) подчеркнуто, что большинство медицинских ошибок возникает в результате сбоев сложных медицинских систем, а не индивидуальной небрежности или некомпетентности [60].

В этой связи следует привести данные по соотношению ошибок исполнителей (работников) и системы из книги У.Э. Демингу «Выход из кризиса». Оно составляет 6:94! [61]. Соотношение системных ошибок и ошибок отдельных врачей в медицине, вероятно, такое же, но важны не точные цифры, а осознание того, что системные ошибки значительно доминируют и их необходимо выявлять и устранять в первую очередь.

Примеры системных ошибок: расположение служб экстренной помощи (экстренной лаборатории, кабинета хранения крови, рентген-кабинета, реанимации, операционной и т.д.) отдаленно от приемного покоя и друг от друга; отсутствие утвержденных клинических протоколов для неотложных ситуаций; недостаточный контроль за запасами медикаментов и других средств первой необходимости; комплектование дежурной бригады без учета квалификации и опыта врачей; дежурство врача экстренной службы двое суток подряд при достаточном количестве штатных сотрудников и т.п.

Благодаря установлению непосредственной причины смерти и причин ее несвоевременной диагностики и/или лечения можно установить организационные, технические и другие причины, не связанные с квалификацией врача, но сыгравшие ведущую роль в неблагоприятном исходе. Именно такой подход лежит в основе постоянного совершенствования организации и технического оснащения экстренной медицинской помощи.

Объективный анализ неблагоприятных исходов лечения способствует совершенствованию организации медицинской помощи, контролирует врачебные ошибки и является основным источником фактического материала для медицинской науки.

ОТСУТСТВИЕ ОБЪЕКТИВНЫХ КРИТЕРИЕВ ВИНОВНОСТИ ИЛИ НЕВИНОВНОСТИ УСУГУБЛЯЕТ ПРОБЛЕМУ ОШИБОК

Юристы признают, что категория медицинских споров - одна из самых сложных по доказуемости [54, 62-64]. Содержание статей УК не может гарантировать справедливость судебного разрешения медицинских споров, потому что проблема юридической квалификации виновного и невиновного деяния врача сложна и недостаточно разработана. С учетом этого законы могут больше защищать пострадавших (пациентов), чем врачей. Такое положение практически исключает искреннее и добровольное признание врачами своих ошибок.

Р. Артамонов считает, что: «в отношении к врачу преобладает презумпция виновности. Легко бить лежачего. У доктора нет механизмов самозащиты. И пока только сочувствие врачебного сообщества и корпоративная солидарность позволяют ему переносить удары обвинителей. Врачу легче понять врача, объяснить причины ошибок и просчетов в своей профессиональной деятельности. Это именно ошибки тех, кто делает дело, и почти никогда (проработав в медицине 40 лет, я просто не знаю примеров) - злой умысел» [65].

Попытка определить виновность или невиновность при ошибке врача, когда отсутствуют объективные, общепринятые критерии, на самом деле отдаляет и врачей, и общество от решения этой проблемы в целом. Анализ ошибок в экстренной хирургии позволяет сделать следующие заключения.

Юридическая неопределенность статуса ошибки врача вместе с неверным отношением к ней врачей, средств массовой информации и общественности в итоге привели к тому, что УК, работая на профилактику нечастых наказуемых действий врачей, способствует сокрытию огромного количества ошибок, в которых врач не виноват по закону. Скрытые ошибки одними повторяются, другими перенимаются и тиражируются.

УК, используемый для профилактики ошибок врачей, вынуждает их скрывать свои ошибки, что ведет к их повторению и фактически способствует снижению безопасности пациентов. В итоге несистемного и одностороннего подхода мы имеем все менее защищенных как пациента, так и врача.

Таким образом, разработка комплекса мер, стимулирующих врачей признавать свои ошибки для профилактики последних, на сегодня важнее, чем совершенствование законов, наказывающих за ошибки. В противном случае разорвать порочный круг не представляется возможным (рис. 6).

ПОСЛЕДСТВИЯ НЕВЕРНОГО ОТНОШЕНИЯ К ОШИБКАМ ВРАЧЕЙ

Опасения несправедливых обвинений и наказаний за ошибку могут вести к уклонению от сложных больных и от ответственности, перестраховке с назначением избыточных обследований и консультаций, осложнениям при чрезмерной осторожности. Подчас не признаются даже очевидные ошибки перед собой и в узком кругу коллег. Укрывание и отрицание ошибок может стать стереотипным поведением, сдерживающим профессиональный рост врачей.

Неизбежность ошибок с одной стороны, опасение огласки ошибки - с другой стороны формирует индивидуальную и коллективную «сверхзащиту» врачей от своих же ошибок. В результате «сверхзащиты» немало тактических и технических ошибок остаются без должного внимания. Ошибки скрываются не только от пациентов, родных пострадавшего, но и от коллег. Ошибка все чаще остается без должного осознания самим совершившим ошибку врачом. Под «сверхзащитой» подразумевается не просто игнорирование поиска истины (установление ошибки и ее причин), но препятствование этому поиску, сопротивление любому разбору, искажение фактов истории болезни, умозрительные оправдания, поиск компромиссов с прозектором.

Явление «сверхзащиты» характерно для большинства врачей. Американские врачи используют тактику полного отрицания допущенных медицинских ошибок, так называемую deny and defend («отрицай и защищайся») [66, 67]. Если ввести в поисковую систему интернета этот термин вместе с medical errors (медицинская ошибка), выходят десятки документов, свидетельствующие о распространенности этой тактики и необходимости отказа от нее.

Доказательства своей правоты (невиновности) любыми способами, выгораживание допустивших ошибку коллег обретает системность. Доказательство своей правоты тем эффективнее, чем тверже внутреннее убеждение в правоте. Вместо критического анализа ошибок врач, защищаясь, убеждая себя и других в своей правоте, наоборот, фиксирует свои ошибочные образы мышления и действий.

Когда ошибочность умозаключения или действия не констатированы, подсознание относит их к правильным, проверенным и в будущем не требующим контроля элементам опыта. Этот порочный опыт впредь будет автоматически реализоваться в аналогичных случаях. Вовремя не пресеченные ошибочные образы мышления и действия становятся привычкой, от которой отказаться в будущем всегда сложно. Свидетельство того, что врачи со стажем не могут отказаться от доказанных ошибочных образов мышления и действий не только из-за амбиций, но и привычки, наверное, есть в каждом коллективе.

Строгое взыскание за ошибки, преследующее повышение качества лечебно-диагностической работы, в итоге имеет обратный эффект, способствует сокрытию, повторению и тиражированию ошибок врачей. Обвинения в невиновном деянии (добросовестном заблуждении - ошибке мышления) привело к резкому сокращению разборов ошибок, что постепенно ведет к росту действительно виновных деяний (безответственности на фоне незнания, некомпетентности).

Чем реже объективно и честно разбираются ошибки, тем больше становится ошибок из-за элементарного незнания. «Нам нужно помнить: нужна постоянная эволюция сознания, ибо наш враг и сегодня - не зло. Наш враг - невежество» [68].

«Каждый хирург несет в себе небольшое кладбище, на которое время от времени ходит помолиться, - средоточие горечи и сожалений, где ему следует искать причины своих неудач» [79].

ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА СЧИТАЛАСЬ НЕВИНОВНЫМ ДЕЯНИЕМ

Словосочетание «врачебная ошибка» несет более широкий смысл, чем просто неправильное действие, выполненное врачом. Попытка приравнять врачебную ошибку к наказуемому правонарушению противоречит исходному смыслу этого понятия, определению, сформулированному И.В. Давыдовским (см. с. 20). Слово «врачебная» подчеркивает особенность ошибки, что она совершена в медицине, где возможности знаний порой ограничены, где добросовестность специалиста не гарантирует безошибочность. Врачебная ошибка как часть процесса непрерывного совершенствования профессионализма имела статус невиновного деяния. Это позволяло ее контролировать и обучаться на ней. Несмотря на свои последствия, врачебная ошибка раньше оставалась организационно-методической проблемой.

Многолетнее недифференцированное, вольное использование в средствах массовой информации понятия «врачебная ошибка» при неблагоприятных исходах изменили отношение к нему даже самих врачей. Сегодня мы не знаем, как называть ошибки, при которых врач не виноват. Раньше можно было рассчитывать на понятие «врачебная ошибка», однако теперь в сознании многих не только обывателей, но и самих врачей это понятие часто ассоциируется с правонарушением. Само понятие «ошибка» в различных сферах жизни традиционно является негативным и подразумевает виновность. По этой причине было бы целесообразным вообще отказаться от слова «ошибка» в медицине, однако это невозможно. Неправильно выставленный диагноз (наиболее частый вид врачебной ошибки) - не что иное, как диагностическая ошибка. Например, лечили от острого гастрита, а в итоге получили осложнение острого аппендицита. Называть это не ошибкой (диагностической), а чем-то иным (например, дефектом, казусом, несчастным случаем и т.п.) - значит подменять сущность данного явления, уходить от истины и соответствующего продуктивного анализа случившегося. Называя вещи своими именами, мы будем ближе к пониманию их сути, а значит, и к контролю над ними.

Последствия врачебной ошибки разнообразны - от незначительных органических и функциональных изменений, незамеченных больным, до его летального исхода (рис. 7).

Ошибка не повлияла на состояние больного или это влияние было минимальным. Последствия ошибки компенсированы организмом больного в обычные сроки. Последствия ошибки устранены дополнительным лечением в обычные сроки лечения.

Ошибка может остаться незамеченной больным и не осознанной или не проанализированной врачом. Например, на операции диагноз острого аппендицита не подтвердился, другой патологии не обнаружено. Вероятно, была кишечная колика, которая самостоятельно купировалась. Больной выписывается с диагнозом «острый простой аппендицит», удовлетворенный выздоровлением. Врач, отнеся случай к разряду «иногда такое случается», может не рассматривать его как диагностическую ошибку, которая по факту налицо.

В монографии юриста А.А. Понкиной [70] есть заключения, сформированные на опыте судебных разрешений по ошибкам врачей. Важность этих заключений делает их повторения здесь уместным. «Обязанности врача и его стремление получить желаемый результат не означают и не определяют того, что желаемый результат (полный успех в излечении) всегда может быть достигнут и поэтому обязательно должен быть гарантирован врачом. Поскольку достижение полностью положительного (близкого к идеальному) результата во всех конкретных случаях является невозможным». «Врачебная ошибка - невиновное действие, потому что, выбирая по своему усмотрению наиболее эффективный вариант медицинского вмешательства и способ его осуществления, руководствуясь при этом своими знаниями и используя достижения медицинской науки и техники, врач не может нести ответственность за то, что он не нашел объективно самого лучшего решения, при условии, что его действия соответствуют общепринятой практике, добросовестны, объективно разумны и логичны» [70].

«ВИНОВНАЯ» И «НЕВИНОВНАЯ» ОШИБКА

Размышления над неопределенностью понятия «врачебная ошибка» привели к констатации того, что понятие «ошибка врача» не тождественна понятию «врачебная ошибка». Мы солидарны с мнением О.Ю. Александровой и соавторов [71] об отличии этих понятий, о том, что «ошибка врача» - более широкое понятие, включающее в себя и дефекты медицинской помощи, и «врачебную ошибку» как невиновное деяние. Такой подход позволяет не использовать понятие «врачебная ошибка», которое постепенно утратило свой первоначальный смысл.

Широкое и непрофессиональное использование термина «врачебная ошибка» в средствах массовой информации в последние годы привело к тому, что это понятие обрело в обществе устойчивое негативное содержание, соответствующее статусу виновного деяния. Медицинское сообщество, не имея единства взглядов на проблему врачебных ошибок, не могло противодействовать этому. Многие юристы сегодня стали воспринимать «врачебную ошибку» как правонарушение с уголовной ответственностью. Вынужденное отрицание врачами любых ошибок дополнительно дает повод думать, что все они являются невиновным деянием.

Вернуть «врачебной ошибке» прежний статус невиновного деяния сложно, скорее невозможно. Наиболее приемлемый вариант названия ошибок, при которых врач не виноват, - «невиновная» ошибка. Последнее созвучно принятому в уголовном праве понятию «невиновное причинение вреда» (статья 23 УК Республики Казахстан и статья 28 УК Российской Федерации), которое в обиходе и юридической литературе стали подменять словосочетанием «невиновное деяние». «Невиновная» ошибка - это краткое, удобное для оперирования понятие, означающее невиновность по закону человека, допустившего ошибку.

В юридической литературе этот термин существует давно. На классификацию известного советского юриста П.С. Дагеля [72], который еще в 1973 г. разделял ошибки на «виновные» и «невиновные», до сих пор ссылаются современные авторы юридической литературы [73-76]. Англоязычные аналоги «невиновной» ошибки, как innocent mistake, honest mistake, широко используются в юридических и медицинских публикациях.

Антиподом «невиновной» ошибки врача является «виновная» ошибка врача. Данные ошибки целесообразно рассматривать как два вида «ошибок врача». Несмотря на нескладность сочетания слов «невиновная» и «ошибка», оно четко определяет вид ошибки, в которой врач не виноват. Тогда как неопределенность понятия «врачебная ошибка», с растущей тенденцией отождествлять ее с преступлением, все меньше оставляет возможности признавать и анализировать ошибки вообще.

И в случае заблуждения при добросовестном отношении, и в случае небрежности и/или легкомыслия врач не имеет умысла нанести вред здоровью пациента, в противном случае это бы трактовалось как типичное умышленное преступление. И в первом, и во втором случае действия врача неправильные, ошибочные. В связи с тем, что главная суть и добросовестного заблуждения, и небрежности/легкомыслия - неправильные действия врача, целесообразно оба случая называть ошибками. Принципиальная разница первых и вторых ошибок заключается в отношении врача к своей работе, в первом случае заблуждение при добросовестном отношении, а во втором - заблуждение при недобросовестном (небрежности/легкомыслии). «Виновность» (невиновная или виновная) ошибки определяет надстройка (добросовестность и недобросовестность) над главным поводом для разбирательств - неправильным действием/бездействием (ошибкой).

Важна принципиальная суть действия/бездействия - их правильность или неправильность относительно истинного состояния больного. Можно относительно небрежно осмотреть больного и самонадеянно взять на операцию с диагнозом острого аппендицита и попасть в точку, а можно добросовестно обследовать больного и тщательно наблюдать каждый час с анализами и записями и упустить своевременный диагноз острого аппендицита. Что важно в обоих случаях? Правильность действия относительно истинного состояния больного и результат этих действий. Установить, насколько врач был добросовестным, внимательным и предусмотрительным, разумным, а насколько не был таковым, может быть достаточно сложно. Неблагоприятный исход может быть как при небрежности, так при добросовестных заблуждениях (неправильных решениях и действиях).

«Невиновная» ошибка означает невиновность по закону человека, совершившего ошибку.

Введение терминов «невиновная» и «виновная» ошибка настораживает некоторых врачей: «не усугубит ли это проблему ошибок, не даст ли это правоохранительным органам дополнительный повод обвинять за ошибки?». Если понимание проблемы ошибок останется на прежнем уровне, вероятно, пользы от этого нововведения не будет.

Современная ситуация, когда врачи и правоохранительные органы недостаточно понимают друг друга, отсутствие единой позиции среди самих врачей и дальнейшие перспективы сохранения неопределенности статуса «врачебной ошибки» подвигают к введению этих терминов. Вводить или не вводить - сложный выбор в силу множества неясностей и неопределенностей, в силу недостаточности знаний по проблеме. А последнее, как известно, порождает неуверенность и опасения. Вместе с тем, ничего не меняя, трудно ожидать решения проблемы (рис. 8). Изучение проблемы ошибок, понимание ее внутренних противоречий придают уверенность в целесообразности введение этих терминов.

ВИДЫ ОШИБОК ВРАЧЕЙ

Сегодня в обиходе есть более широкое понятие, чем «ошибка врача», - это «медицинская ошибка» (ошибки в медицине). Для лучшего понимания проблемы ошибок в медицине необходимо определить место и этому понятию. Ошибки в медицине включают в себя ошибки в организации самой системы здравоохранения, в профессиональной подготовке, в медицинской науке. А также ошибки врача-клинициста, ошибки фармаколога, врача-лаборанта, среднего медицинского персонала, ошибки медицинских техников, диагностической аппаратуры и т.д. Наиболее актуальной среди них сегодня является ошибка врача. С целью краткого и наглядного отражения взаимоотношения основных понятий, касающихся «ошибки врача», представлена следующая схема (рис. 9).

В случае причинения смерти или тяжкого вреда здоровью врачебную ошибку многие юристы относят к преступлению по неосторожности (см. с. 20). Это один из ключевых моментов, который надо учитывать при обсуждении проблемы ошибок врачей.

Ответственность за преступление по неосторожности, за ошибку из-за небрежности или легкомыслия, приведшую к тяжкому вреду здоровью или смерти, согласно УК, наступает по статьям 118 и 109 УК Российской Федерации. В УК Республики Казахстан медицинские уголовные правонарушения выделены в отдельную 12-ю главу, где основной статьей является 317 («Ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей вследствие небрежности/легкомыслия»).

Ряд уголовных «врачебных» дел показали отсутствие понимания в обществе проблемы ошибок врачей, недопустимое отождествление врача, совершившего ошибку, с преступниками. Насколько хорошо будет работать врач, если ошибки будут приравниваться к преступлению? Применение вышеуказанных статей УК к врачам и в целом вопрос уголовной ответственности врачей за ошибки стоит остро. Обсуждение этого вопроса должно привести к взвешенным решениям.

На период отсутствия системного страхования врачей от неблагоприятных исходов, приемлемым контролем ошибок врачей может быть материальное возмещение нанесенного вреда здоровью согласно статьям Гражданского кодекса (ГК) и только в исключительных случаях при грубых нарушениях профессиональных обязанностей возможно более строгое наказание.

Понятия «ошибка» нет, не было и, вероятно, не будет в УК. Понятия «невиновная» и «виновная» ошибка нужны для внутреннего пользования сначала самих врачей, чтобы мы не боялись сами своих ошибок, абсурдно не отрицали очевидные ошибки, опасаясь несправедливых обвинений, а напротив, констатировали и анализировали бы ошибки. Потому что попытки внести ясность и однозначность в отношении понятия «врачебная ошибка» вот уже многие годы безуспешны, а деление ошибок на «невиновные» и «виновные» представляется одним из реальных путей достигнуть определенности.

Выделяя из медицинских ошибок только ошибки в организации медицинской помощи (системные ошибки) и разновидности ошибок врачей, можно представить их следующим образом (табл. 2). Здесь ошибки расположены слева направо, по мере убывания меры ответственности врача и/или администрации за них.

Системные ошибки способствуют ошибкам отдельных врачей либо способствуют неблагоприятному исходу или непосредственно ведут к нему. За системную ошибку ответственность несет администрация. Исходно слабая подготовка после вуза может сохраняться долгие годы, если врач не будет продолжать самообразование и учиться на ошибках. Ответственность за ошибку из-за слабой подготовки лежит прежде всего на администрации, допустившей к работе врача с квалификацией, не соответствующей вверенным ему функциям.

Когда специалист допускает ошибку из-за избыточной самоуверенности (самонадеянности) или небрежности, ответственность за последствия должен нести врач. Если подобное поведение не констатировать и не применять меры, предупреждающие его, аналогичные ошибки могут повторяться.

В некоторых случаях специалист допускает ошибку из-за того, что за годы работы именно такого варианта течения патологии он не встречал, то есть у врача не хватило индивидуального опыта. Начинающий врач в силу недостаточности опыта может ошибиться даже при типичной патологии. Опытные врачи ошибаются реже, и их ошибки в основном обусловлены объективными причинами.

Самый сложный вопрос в квалификации ошибок - это разделение ошибок из-за небрежности или самонадеянности (III тип) и ошибок по субъективным причинам у специалиста (IV тип).

Одной из особенностей проблемы ошибок врачей, обусловливающих ее сложность, является многообразие ошибок и причин, их вызывающих. В силу того, что при рассмотрении медицинских ошибок наиболее часто речь идет об ошибках в диагностике и/или лечении, в табл. 3 отражены именно эти виды и подвиды ошибок врачей.

КАЧЕСТВО ИНФОРМАЦИИ О БОЛЬНОМ - ОСНОВНОЙ АСПЕКТ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЙ ИСХОД ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Качество информации, использованной врачом при принятии решения, без сомнения играет ключевую роль в успехе лечебно-диагностического процесса. Количество и качество информации, степень проявленных внимательности и предусмотрительности при сборе этой информации - основные критерии, по которым оценивается ошибка врача («невиновная» она или «виновная» вследствие небрежности и легкомыслия).

Наряду с оценкой причины неблагоприятного исхода одним из главных вопросов при анализе истории болезни является установление предотвратимости или непредотвратимости этого исхода. Причинами (условиями) непредотвратимого неблагоприятного исхода являются: осложнения заболеваний на необратимой стадии (позднее обращение), несовместимая с жизнью травма, несчастный случай во время диагностики и/или лечения (анафилактический шок и другие анормальные реакции и осложнения).

Причинами (условиями) предотвратимого неблагоприятного исхода являются медицинские ошибки: системные, «невиновные», «виновные» (из-за слабой подготовки, из-за небрежности/легкомыслия). Тип совершенной врачом ошибки зависит не только от качества собранной информации о больном, но и от специализации и стажа работы врача. Констатируя предотвратимость неблагоприятного исхода, мы подразумеваем возможность его не допустить в данном конкретном случае и избежать такого исхода в будущем при аналогичных ситуациях.

Системные ошибки в организации медицинской помощи, такие как отсутствие консультанта, отсутствие или неисправность диагностического оборудования, препятствуют получению необходимой информации о больном независимо от добросовестности врача.

О «невиновных» ошибках по объективным причинам можно говорить лишь в случаях, когда информация о больном неоднозначная и/или противоречивая, что обычно свидетельствует об атипичном течении заболевания. Также «невиновная» ошибка считается по объективным причинам, когда тяжесть состояния и/или кратковременное пребывание не позволяют получить всю необходимую информацию.

«Невиновная» ошибка по субъективным причинам при наличии всей необходимой информации о больном возникает из-за недостаточности опыта (знаний), не позволившего сделать правильные выводы из достаточной информации. Иногда опыт (знания) начинающего врача не позволяют усомниться в информации для принятия решения и врач ошибочно игнорирует уточняющие диагноз исследования. Ошибки врача в силу неопытности являются «невиновными» ошибками по субъективной причине. В таких случаях ответственность за ошибку лежит на администрации или на наставнике (старшем коллеге), возложивших на младшего коллегу решение непосильной для него задачи.

В случае когда врач с соответствующей специализацией при наличии всей необходимой информации о больном ошибается в очевидном диагнозе, речь идет о слабой подготовке врача (профессиональном невежестве).

Ошибкой из-за легкомыслия надо считать: самонадеянный отказ от возможности получить дополнительную информацию о больном при некоторых несоответствиях в клинической картине, самоуверенное, неаргументированное отклонение от общепринятой практики в диагностике и лечении.

В табл. 4 отражены все вышеописанные варианты сочетания неблагоприятного исхода с медицинскими ошибками и информацией о больном. В табл. 4 приведены только основные варианты этих сочетаний, чтобы нагляднее отразить их сравнительную характеристику. В действительности вариантов различных сочетаний медицинских ошибок, информации о больном, квалификации врача, возможностей больницы и т.д. намного больше.

Непредотвратимость неблагоприятного исхода не исключает возможность ошибки врача и необходимость разбора ошибки, оценки ее виновности и принятия мер, предупреждающих подобные ошибки. К примеру, больному IV стадией онкологического заболевания выставлен неверный диагноз и, соответственно, проводилось неправильное лечение. Либо при правильном диагнозе онкологического заболевания в IV стадии проводилось неадекватное лечение. И в первом, и во втором случае исход непредотвратим, однако ошибка врача имеется, и она должна быть констатирована и разобрана.

ВАРИАНТЫ НЕЗНАНИЯ, ВЕДУЩИЕ К ОШИБКЕ

«Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается, исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования и т.д.» [77].

Знания во всех разделах медицины непрерывно обновляются, все больше сужая круг незыблемых фундаментальных знаний. Постоянно растет объем знаний по узким специальностям. Проще определить, что знает врач, чем то, чего он не знает. Связь ошибки врача с его незнанием не всегда однозначна. Для большей ясности в этом вопросе целесообразно выделить основные варианты незнания, ведущие к ошибочным решениям (рис. 10).

Первый вариант незнания - это отсутствие (недостаточность) знаний фундаментальных основ медицины: анатомии, физиологии, профильных и распространенных заболеваний, основ их диагностики и лечения, другими словами, невежество в профессии.

Второй вариант - отсутствие важных знаний о больном, об истории его настоящей болезни, об анамнезе жизни, о применяемом методе диагностики, об особенностях патогенеза и вариантах течения предполагаемого заболевания, о назначаемом лечении. Такое незнание может быть следствием недостаточности знаний из-за неспособности или нежелания продолжать самообразование у зрелого врача, недостаточности опыта у начинающего специалиста, а также из-за небрежного, невнимательного опроса, осмотра, легкомысленного игнорирования дополнительных методов исследования. Второй вариант незнания может быть обусловлен ограниченными возможностями для обследования или в случае сокрытия или искажения информации самим больным.

Третий вариант - недостаточность знаний у зрелого специалиста о тонкостях клинической картины, диагностики и лечения непрофильной (не по его специальности) патологии, по поводу которой он вынужден оказывать помощь. Недостаточность знаний у зрелого специалиста по редкому заболеванию или атипичному варианту течения профильной патологии, с которым он встретился впервые.

ОТЛИЧИЕ «НЕВИНОВНОЙ» ОШИБКИ ОТ «ВИНОВНОЙ»

Следует повторить, что раньше ненаказуемые ошибочные действия врача было принято называть врачебными ошибками. Эту позицию, доминировавшую более 50 лет в медицинской литературе и в практике, мы вынуждены сегодня модернизировать, заменяя «врачебную ошибку» на понятия «невиновная» или «виновная» ошибка. Вместе с тем, принимая за «невиновную» ошибку (невиновное деяние), последним могут прикрываться небрежность или легкомыслие, которые не должны оставаться без наказания. Как избежать несправедливости? Решение только в объективном различении обоих явлений. Без такой дифференцировки по-прежнему могут скрываться и не подвергаться должному анализу как ненаказуемые, так и наказуемые ошибки.

Для различения «невиновной» ошибки, как невиновного деяния, от «виновной» ошибки (виновного деяния) вследствие небрежности или легкомыслия следует сначала выделить то общее, что приводит к их смешиванию и затрудняет их разделение. Как отмечалось выше, общим для «невиновной» ошибки и ошибки из-за небрежности/легкомыслия, приведшем к осложнению (неблагоприятному исходу), является неправильность действий - их ошибочность. Еще раз подчеркнем эту важную общность, понимая которую, мы можем сформировать более объективные критерии разделения этих явлений в медицине.

Прежде чем говорить об отличиях этих ошибок, дополним их общие черты. Общими для них, кроме указанной выше неправильности действий (бездействия) врача, будут: отсутствие умысла в нанесении вреда здоровью и сам неблагоприятный результат неправильных действий (табл. 5).

Теперь о различиях: если «невиновная» ошибка - это заблуждение при добросовестном отношении к работе, то ошибка при небрежности или легкомыслии является следствием недобросовестности. Небрежность и легкомыслие в свою очередь отличаются между собой по степени предвидения врачом опасных последствий своих действий (бездействия). Из статьи 26 УК Российской Федерации и статьи 21 УК Республики Казахстан: «Преступление признается совершенным по легкомыслию (самонадеянности), если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий. Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия».

Любое решение врача опирается на полученную информацию о больном. Анализ ошибок показывает, что неправильное решение обычно обусловлено недостаточной или недостоверной информацией (см. табл. 4). Добросовестность или недобросовестность врача главным образом проявляется в сборе и обработке необходимой и доступной информации о больном, об используемых воздействиях на больного (табл. 6). Поэтому врачу следует записывать подробно всю информацию, обусловившую то или иное решение, направленное на диагностику и лечение пациента. Содержание истории болезни отражает степень проявленных врачом внимательности и предусмотрительности.

Если в табл. 4 взаимосвязь ошибки и информации о больном (его заболевании) рассматривались с позиции предотвратимости неблагоприятного исхода, то в табл. 6 эта же ключевая взаимосвязь рассматривается с отражением отличий легкомыслия от небрежности согласно УК. В табл. 6 темным фоном выделены более-менее контролируемые критерии ошибки при недобросовестном отношении. Формулировки разной степени предвидения при небрежности, легкомыслии взяты из современных комментариев к УК Российской Федерации.

Юридические основания признания наличия вины в виде небрежности [78] следующие.

Первые три пункта являются критериями наличия объективного (должен был) и субъективного (мог).

При кратковременном пребывании или выраженном алкогольном опьянении пациента сложно получить достаточную и достоверную информацию о больном при самом добросовестном отношении. Если случится ошибка при этих обстоятельствах, то она скорее будет «невиновной» ошибкой. Когда состояние больного позволяет собрать достаточную и достоверную информацию о нем, но врач поверхностно собрал анамнез, упустив важные факты, и/или невнимательно просмотрел медицинские документы больного, и/или самонадеянно игнорировал необходимые исследования, и/или не интерпретировал имеющиеся анализы, это будет расцениваться как ошибка из-за небрежности или легкомыслия. При оценке ошибки врача отличить заблуждение при добросовестном отношении от заблуждения при небрежности и/или легкомыслии может быть сложной задачей.

В силу важности и сложности логики внедрения таких новых понятий, как «невиновная» и «виновная» ошибка, целесообразно вновь вернуться к их общим и различающимся чертам и повторить их другими словами.

При «виновной» ошибке (небрежности/легкомыслии) врач действовал недобросовестно. При «невиновной» - наоборот, добросовестно. На этом их известное отличие заканчивается, а общих признаков, которые указаны в табл. 5, три, и все они принципиальные. Именно общие признаки исподволь ведут к смешиванию «невиновной» ошибки с небрежностью/легкомыслием.

Действительно, с позиции отношения к действию (добросовестное/ недобросовестное) это два противоположных явления. Однако небрежность/легкомыслие (недобросовестность) отражают лишь отношение к действию, а не само действие или его конечный результат. А что главнее, отношение к действию или само действие и его конечный результат? Конечно, главнее само действие и его результат. Наказывают именно за неправильные действия, приведшие к негативному результату, а не за отношение к действию.

Действия и при «невиновной», и при «виновной» ошибке одинаково неправильные (ошибочные), одинаково неумышленные, именно это делает их порой трудноразличимыми. Вместе с тем они отличаются отношением врача к выполняемым действиям. Оценить, насколько добросовестно или недобросовестно относился врач к работе, сложно. В объективной оценке могут помочь детали, которые подробно описаны в табл. 6.

Именно качество информации о больном, которой руководствовался врач, отражает его добросовестность/недобросовестность в сборе этой информации и степень соответствия профессиональных компетенций стажу работы.

Если по-прежнему продолжать только противопоставлять их по добросовестности/недобросовестности, не учитывая общие признаки, делающие их порой трудноразличимыми, то сложно будет продвинуться в методике их различения и в опыте защиты врачей, и риск наказания врача при любой ошибке останется высоким.

Небрежность/легкомыслие констатируются или исключаются при оценке того, насколько врач в данных конкретных обстоятельствах (вид патологии, особенности его возникновения и течения, особенности больного, возможность обследования, специализация врача, его должность, опыт и психофизиологическое состояние и т.д.) должен был и мог бы предвидеть последствия своих действий/бездействия.

Констатация или исключение небрежности/легкомыслия может быть весьма сложной. Кроме перечисленных факторов существует множество других субъективных факторов, приводящих к ошибке мышления при добросовестном отношении. Такие непривычные для слуха факторы, как когнитивные ловушки (стереотипы, внушение, аналогии и др.), могут объяснять ошибки мышления и отличать эти «невиновные» ошибки мышления от «виновных» ошибок из-за небрежности/легкомыслия или невежества в профессии.

Схема, отражающая соотношения «ошибки врача» с понятиями УК, представлена на рис. 11.

Ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей в своей основе также является неумышленным, неправильным (ошибочным) действием/бездействием, что не противоречит его отождествлению с «виновной» ошибкой врача.

Важно отметить, что системные ошибки в организации медицинской помощи обусловливают многие ошибки врачей, поэтому в профилактике ошибок врачей системные ошибки должны быть первой мишенью.

ПРИМЕРЫ «НЕВИНОВНЫХ» И «ВИНОВНЫХ» ОШИБОК

Пример 1. Больной Г. 52 лет, доставлен с переломом бедренной кости в состоянии алкогольного опьянения. При осмотре данных за повреждение органов грудной клетки и брюшной полости нет. При ультразвуковом исследование (УЗИ) патологии в брюшной полости также не выявлено. Произведено обезболивание, иммобилизация гипсовой лонгетой. При динамическом осмотре больной спит, на пальпацию живота не реагирует. Через 7 ч появились боли в животе, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины.

На операции разрыв тонкой кишки, перитонит. Объективными причинами ошибки явились: выраженное опьянение и обезболивание трамадолом, притупляющие боль и затрудняющие интерпретацию данных пальпации, ограниченные возможности УЗИ в ранней диагностике разрыва полого органа. Операция задержана на 7 ч. Данная ошибка - «невиновная» ошибка врача по объективным причинам.

Пример 2. Больной А. 34 лет, упал с высоты 12 м. Доставлен с тяжелой сочетанной травмой. Диагноз: «Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Перелом основания черепа. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Кома. Компрессионный перелом II-III поясничных позвонков. Перелом обеих лонных и седалищных костей со смещением. Травматический шок III степени».

На 3-и сутки госпитализации состояние больного ухудшилось. На фоне инфузионной и трансфузионной терапии артериальное давление (АД) снизилось до 70/30 мм рт.ст. Пульс - 100/мин, частота дыхания - 22/мин. Кожные покровы бледные. Живот участвует в акте дыхания, равномерно вздут, мягкий. Гемоглобин - 80 г/л. При рентгенографии признаков гемоторакса нет. При УЗИ брюшной полости умеренный пневматоз, небольшое количество жидкости в отлогих местах. КТ не выполнялось из-за нестабильной гемодинамики. Заподозрено продолжающееся забрюшинное кровотечение. Произведена экстренная лапаротомия. На операции в брюшной полости 100 мл геморрагического выпота, повреждения внутренних органов нет, ненапряженная забрюшинная гематома в области малого таза.

Лапаротомии удалось бы избежать, если бы хирург обратил внимание на полиурию. За предыдущие сутки больной выделил 5 л мочи, объем инфузионной терапии не компенсировал потери. Черепно-мозговая травма с повреждением гипоталамо-гипофизарной области вызвала нарушение синтеза антидиуретического гормона с развитием полиурии. Снижение АД из-за гиповолемии вследствие полиурии было ошибочно принято за продолжающееся кровотечение.

Хирург выполнил все доступные методы исследования в сложившейся экстренной ситуации. Ранее он не встречал подобных нечастых осложнений черепно-мозговой травмы, вместе с тем не учел полиурию как одну из причин гипотонии. Эта ошибка относится к «невиновным» ошибкам по субъективным причинам (недостаточность опыта).

Пример 3. Больному с подозрением на первичные бронхоэктазы для уточнения диагноза планировалась бронхография. Учитывая аллергию на препараты йода, это исследование не проводилось. Родственники принесли импортный препарат для выполнения бронхографии, не содержащий в названии слово «йод». Аннотация к препарату была на английском языке. При выполнении бронхографии наступил анафилактический шок с остановкой сердечной деятельности, реанимационные мероприятия оказались неэффективны. При переводе аннотации препарата на русский язык оказалось, что в его составе есть йод. Легкомысленное отношение к риску анафилактического шока, невыполнение перевода аннотации к препарату при заведомо известной непереносимости йода являются ошибками из-за легкомыслия. Настоящий пример относится к «виновным» ошибкам из-за легкомыслия (самонадеянности).

Следующие примеры отражают одинаковые ошибки врачей с одинаковыми исходами, но в одном случае ошибка «невиновная» в другом «виновная» (табл. 7).

Сложности, возникающие при разграничении «невиновных» и «виновных» ошибок, не должны быть поводом к отождествлению этих ошибок.

ГРАНЬ МЕЖДУ НЕОБХОДИМОЙ УВЕРЕННОСТЬЮ И САМОНАДЕЯННОСТЬЮ МОЖЕТ БЫТЬ НЕУЛОВИМОЙ

Небрежность, легкомыслие - категории качественные, поэтому их объективная оценка сложна. Как качественная категория, они имеет широкий диапазон проявления, от ярко выраженного до еле заметного. Если очевидные, выраженные легкомыслие/небрежность, приведшие к тяжелому вреду здоровью или смерти, сочетаются со словом «преступная», то самонадеянность и внешняя небрежность при оказании помощи, приведшие к спасению жизни, - больше сочетаются со словом «спаситель».

Уверенность и решительность, особенно необходимые в экстренной ситуации, а также самонадеянность и самоуверенность, способствующие ошибкам, вероятно, имеют общие психологические истоки, включающие веру и интуицию. На рис. 12 отражена возможность и успеха, и ошибки при действиях как с самонадеянностью, так и с уверенностью.

Одной из важных и общих особенностей «невиновных» ошибок является то, что врач совершает ошибку, часто не только не предвидя возможность наступления неблагоприятных последствий, а в состоянии обоснованной уверенности в правильности своих действий. Данная особенность, видимо, характерна для ошибочных действий в любой сфере, лучшим образом это выразил Б. Дизраэли: «Когда мы правы, мы часто сомневаемся, а ошибаемся мы обычно с полной уверенностью». Другими словами, единственное, что человек делает всегда искренне, так это заблуждается.

Иногда врачу не хватает опыта и знаний, и он сомневается в своем решении, которое впоследствии оказалось ошибочным, но чаще врач уверен, что знает и выбирает правильное решение. «Главный враг знания - не невежество, а иллюзия знания» - С. Хокинс. Анализируя ошибки, постепенно приходишь к осознанию положения, высказанного Гегелем: «Известное еще не есть познанное, понимание выше знания». Мы можем долго быть уверенными в определенных знаниях, пока случай не проявит односторонность этих знаний.

Положение врача в экстренной ситуации бывает достаточно сложным, потому что чрезмерная осторожность врача может нанести не меньший вред, чем чрезмерная решительность.

Самонадеянность возможна как у начинающего врача с недостаточным опытом, так и у зрелого с большим опытом. И в первом, и во втором случае имеет место переоценка своего опыта, своих возможностей. Не всегда легко будет провести грань между уверенностью и самоуверенностью (самонадеянностью), трудно оценить всю гамму субъективных и объективных обстоятельств, повлиявших на выбор того или иного решения. Поэтому целесообразно считать ошибочные действия виновными, если они возникли только из-за явных легкомыслия или небрежности. Вместе с тем систематический анализ подобных ошибок все больше будет приближать к справедливой и объективной оценке ошибки, а врачей все больше учить избегать того, что ведет к ошибкам.

«…​Медицина не техника, где доминируют точные науки - физика, математика, кибернетика, которые не являются основами логических операций врача. Эти операции, как и самое исследование, особо сложны потому, что на больничной кровати лежит не абстрактная болезнь, а конкретный больной, то есть всегда какое-то индивидуальное преломление болезни…​ один случай не похож на другой, так же как нет одинаковых отпечатков пальцев…​ в индивидуальном факторе и коренится основная, наиболее объективная причина врачебных ошибок, и никакое руководство, никакой опыт не в состоянии гарантировать абсолютную безошибочность мыслей и действий врача, хотя, как идеал, это остается нашим девизом» [86, 87].

ПЕРЕЖИВАНИЕ ЧУВСТВА ВИНЫ И ТРЕВОГИ

Одной из главных причин сопротивления врачей огласке и разбору ошибок является восприятие любой ошибки врача как проявления некомпетентности, несостоятельности, небрежности, невнимательности, легкомыслия. «…​К негативным последствиям раскрытия ошибок относят потерю уважения и авторитета в глазах пациентов и коллег; замедление карьерного роста…​» [80-83].

Когда врач осознает, что его ошибочные или неоптимальные действия привели к осложнению или смерти больного, для него характерно испытывать чувство вины и тревоги. Трудно судить, когда тяжелее переживаются эти два чувства: в первые годы работы или в статусе опытного профессионала. Если в начале профессиональной деятельности чувство вины может быть очень глубоким, то с обретением большого опыта и редкостью возникновения оно может иметь не меньшую силу. В истории есть примеры того, как врачи с большим стажем трагически переносили совершенную ими ошибку.

В первые годы работы в случае ошибки, вероятно, чувство вины преобладает над опасением наказания и «теряемый» авторитет незначителен, а в зрелые годы тревога за свою репутацию, вероятно, может доминировать над опасением наказания. Много факторов внешних и личностных влияет на возникновение и степень этих переживаний. В первые годы сложнее самостоятельно осознать и оценить свои ошибки, а к зрелым годам в профессии, вероятно, формируется некоторая адаптация к чувству вины или трансформация ее в работу над ошибкой.

Сложно сказать, что разрушительнее и тяжелее и чего больше при осознании своей ошибки - вины или опасений. Все это сугубо индивидуально и зависит от множества деталей и обстоятельств случившегося. Неоспоримо то, что оба этих чувства дискомфортны, тяжелы и могут быть разрушительными для переживающего. Каждый, кто столкнулся с этими переживаниями, естественно и инстинктивно будет стремиться избегать их.

Ошибки порой неизбежны, поэтому у врача со временем формируются механизмы сглаживания, компенсации внутренних переживаний, адаптации к ним. Наиболее простой путь избежать или смягчить переживания - не констатировать и не оглашать ошибку. Поэтому инстинкт самосохранения от этих разрушительных чувств, вероятно, является одним из труднопреодолимых препятствий для признания и разбора ошибок.

ТРИ ВИДА ЧУВСТВА ВИНЫ

В представлении одних врачей «невиновных» ошибок не может быть по определению, то есть в любой ошибке есть та или иная степень вины. Есть врачи с высоким уровнем моральной и профессиональной ответственности, которые склонны чувствовать вину даже там, где медицина была бессильна помочь больному.

Вина - неоднозначное негативное чувство, изучение которого имеет разные подходы. Чувство вины при неудачном лечении естественно для врачей, у одного врача оно может стимулировать активные действия с целью устранения или сглаживания последствий ошибки, у другого это чувство стимулирует самосовершенствование, у третьего над чувством вины будут доминировать тревога за свою репутацию и опасение наказания. Одно и тоже понятие - вина - может иметь разные основы, проявления и последствия, поэтому применительно к профессии врача, чтобы вкладывать в понятие вины одинаковый смысл, целесообразно различать три вида чувства вины (рис. 13).

Первое - это внутреннее чувство вины, в основном зависящее от уровня моральных убеждений, второе - это чувство вины с осознанием своих небрежности/легкомыслия, нанесших вред здоровью пациента, третье - чувство вины, стимулируемое коллегами. «Невиновная» ошибка в этой связи постулируется не как отсутствие морального, внутреннего чувства вины, а как юридически невиновное деяние («безвинная» ошибка). Понятие «невиновная» ошибка давно есть в юридической литературе, однако его нет в Гражданском и Уголовном кодексах. Прежде чем попасть в законы, это понятие должно утвердиться в обиходе сначала среди врачей, а потом уже у правоохранительных органов.

Третий вид «чувства вины», по признанию врачей, - один из главных в проблеме ошибок. Если это чувство вины индуцировано справедливо, то оно имеет определенный воспитательный характер. Если же это результат несправедливого, предвзятого отношения коллег, то оно является деструктивным. Именно предвзятое, недоброжелательное отношение коллег к ошибкам как к постыдному, виновному деянию, подпитываемое желанием самоутвердиться на чужой ошибке, завистью (обвиняющей и осуждающей без доказательств, раздувающей недостатки), угрожают самолюбию врача, его чувству собственной значимости. Отсюда сокрытие, непризнание и отрицание любой ошибки даже в узком кругу коллег. Именно этот третий вид «чувства вины» при неправильном отношении к ошибкам самих врачей-коллег больше всего угрожает самолюбию автора ошибки.

Субъективное отношение самих врачей к ошибкам в медицине не способствует адекватному отношению и общества к ошибкам врачей. Отсутствие понятия «невиновная» ошибка, неопределенность понятия «врачебная ошибка» создают почву для негативной реализации факта ошибки в коллективе, для дискредитации обучающей роли анализа ошибок порочными разборами. Невозможность контролирования морально-этического статуса всех и каждого члена коллектива, вероятно, является самой трудноразрешимой основой проблемы ошибок в медицине. Вместе с тем понимание этого расширяет возможности как для индивидуального, так и коллективного профессионального роста. В том, что существуют «невиновные» ошибки, прежде всего надо убедить самих врачей, и только потом появится надежда изменить отношение и общества к ошибкам врачей.

НЕ ПЕРЕЖИВАТЬ ВИНУ И ТРЕВОГУ, А КОНСТРУКТИВНО РАБОТАТЬ С ОШИБКОЙ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯМИ

При случившейся ошибке конструктивным является не винить себя, а разобраться в механизме ошибки и сделать выводы, делающие нас опытнее. «Учиться видеть ошибки не как ужасные личные недостатки, которые можно отрицать или оправдывать, но как неизбежные аспекты жизни, которые помогают нам расти и расти» [84]. Взвешенные решения по устранению последствий ошибок должны доминировать над переживаниями опасений и тревог за свои репутацию, за угрозу наказания. Анализ ошибки и установление механизма заблуждения при добросовестном отношении - залог того, что ошибка будет квалифицирована «невиновной» ошибкой, то есть ненаказуемой. Смелое признание ошибки и установление ее механизма делают случившееся полезным опытом для коллег, от этого авторитет врача, признавшего ошибку, должен только расти, а не падать.

Никакое количество вины не способно что-то изменить, и страх - плохой помощник в любом деле. Следует не игнорировать ошибку, чтобы избежать чувства вины и опасений, а работать с ошибкой и предпринимать конкретные продуктивные действия. Именно такая работа (анализ ошибки и по возможности устранение или сглаживание ее последствий) является конструктивным преодолением чувства вины и тревоги. Игнорирование факта ошибки, препятствие ее констатации - путь, ведущий к регрессу. Здесь уместно привести следующие высказывания. Публилий Сир: «Повторенная ошибка становится виной». Жан Луис Пти: «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя есть мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть» [84]. Далай-лама: «Вера в себя начинается с осознания своих ошибок. Рассматривай их с сожалением, но не испытывай угрызений совести или стыда» [85].

Успешный врач «коллекционирует» собственные неудачи, чтобы, периодически просматривая их, избегать подобного в будущем. Успешный врач не повторяет одни и те же ошибки потому, что он знает «от и до» каждый «экспонат» своей коллекции, периодически просматривает и дополняет их все более сложными «экспонатами».

«Разные врачи достигают компетентности удивительно сходным образом, несмотря на работу в разрозненных областях. В первую очередь они признают и помнят свои ошибки и просчеты и включают эти воспоминания в свое мышление» [42].

«За 35 лет моей хирургической деятельности накопилось пять-шесть, а то и целый десяток таких трагических ошибок, которые я не могу забыть десятилетиями и которые так глубоко потрясли мое сознание, чувство и совесть, что, вспоминая о них, я их снова переживаю как вчера, как сегодня» [91].

«Я не только не щажу себя и совершенно не пытаюсь выгораживать или ослаблять свои былые ошибки, но главнейшей своей задачей делаю анализ того, как, почему такая ошибка могла случиться» [92].

«Разбор драматических происшествий в результате роковых ошибок - это единственно правильное поведение медика. Подробное изложение врачебной ошибки передается различными средствами и приемами. Чем интимнее и правдивее будет передана эмоциональная, человеческая сторона этой ошибки, тем глубже проникнет ее суть в души врачей и тем памятнее она сохранится у них как предостережение от подобной неудачи в будущем» [93].

ПРИЗНАНИЕ ОШИБКИ ВАЖНО И НЕОБХОДИМО

Признание ошибки является важным аспектом в проблеме медицинских ошибок. В практике врача немало трудновыявляемых ошибок, констатация которых невозможна без их признания. Многообразие субъективных причин, на долю которых приходится 70% причин ошибок врачей, свидетельствует о важности признания ошибок, без которого их механизмы зачастую остаются нераскрытыми, то есть из ошибки не извлекается опыт. Вместе с тем многие недооценивают важность и необходимость признания ошибок.

В медицине из-за отсутствия объективных и точных знаний обо всех деталях функционирования организма пациента и причинах сбоя в нем механизм многих ошибок врачей, особенно связанных с ошибкой мышления и психоэмоциональными факторами, трудно установить, а без признания ошибки скорее невозможно.

Нежелание врача признать ошибку в отдельных случаях может трагически закончиться для больного, и это самое тяжелое и досадное последствие неправильного отношения к ошибкам врачей. Был случай, когда признание ошибки еще давало шанс врачу исправить ее последствия, тогда как непризнание ошибки не оставило больному шансов выжить.

В медицинском образовании недостаточно уделяют внимания проблеме ошибок. Запоминается только основной тезис - «ошибаться нельзя, что это плохо», не хватает объяснения реального положения дел с ошибками, проблемы их признания и анализа.

Как пишет Elkins, в период обучения в медицинском вузе студентам внушают, что врачи не должны ошибаться, из стен вуза они выходят уверенными, что анализы крови, рентгенограммы и биопсии позволяют достаточно точно объяснить заболевание [88]. Когда врач совершает ошибку, несмотря на достаточное обследование больного, он не знает, как это «правильно пережить», потому что его не учили этому, а учили относиться к ошибке, как исключительному чрезвычайному происшествию.

Некритическое отношение к результатам своей работы на основе внушенного убеждения, что врач не должен ошибаться, создает стереотипную установку «я не должен ошибаться - я не ошибаюсь - я не могу признаваться в ошибке». Данная установка с сиюминутной выгодой и защитой себя, многократно повторяясь у определенной части врачей, становится индивидуальным подходом к проблеме ошибок.

ПРИЗНАНИЕ ОШИБКИ - СЛОЖНЫЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АКТ

С раннего детства у человека формируется защитная, стереотипная реакция при совершении неправильных (ошибочных) действий, обычно влекущих наказание. Отношение к ошибке формирует и школа, когда за нее учитель снижает оценку, недовольны родители, когда над ошибкой смеются одноклассники. Детские впечатления и переживания сидят в основе неправильного отношения взрослого человека к своей ошибке и ошибкам других.

Врачу намного сложнее признаться в неверности своих действий, потому что цена их - здоровье и жизнь пациента. Традиционными методами устранения дефектов в работе врачей многие годы были поиск виновных, порицание и наказание ошибающихся медиков. О враче, допустившем ошибку, могло создаваться впечатление как о некомпетентном, профессионально слабом работнике. Кроме ущемления самолюбия, риска потери уважения и репутации в глазах пациентов и коллег, моральной ответственности перед больным и родственниками, в последние годы возрос риск юридической ответственности за ошибку.

Разборы ошибок с обвинительным уклоном, эмоциональным прессингом сформировали негативное отношение к ошибкам и их разборам в среде самих врачей. Признание ошибки в подобной атмосфере практически невозможно. Чтобы врачи были склонны к признанию, необходимо изучение теории ошибок и изменение отношения к медицинским ошибкам как самих врачей, так и общества. Сегодня для признания своей ошибки необходимы значительные усилия в преодолении конфликта со своей самооценкой, преодолении предвзятого отношения коллег, опасений быть обвиненным. При существующем отношении врачей к «промахам» своих коллег нет уверенности в том, что сообщение об ошибке принесет реальную пользу.

Важным аспектом в проблеме признания ошибки являются межличностные отношения врачей, работающих в естественной конкурентной среде. Зависть, как социальный феномен, стимулирующий к самосовершенствованию, может проявиться в отношении допустившего ошибку врача и с отрицательной стороны, причиняя ему незаслуженные боль и переживания. Поэтому признание в ошибке, необходимое для ее профилактики, являясь очевидным, жизненно необходимым, на самом деле далеко не всегда осуществимо.

В книге J. Groopman «Как думают доктора?» есть утверждение: «…​ошибки совершаются на уровне подсознания, то есть сознательное мышление здесь не участвует». Опыт переживания и разбора собственных ошибок подтверждают это. После уверенно принятого решения, которое впоследствии оказалось ошибочным, врачу очень сложно признать эту ошибку даже для себя. Происшедшее вызывает у врача недоумение, вопросы: «Как это могло случиться?», «Этого не может быть» или «Почему так случилось?», вопросы, которые, не имея скорого и ясного ответа, психологически склоняют к отрицанию ошибки.

Врач не может смириться с тем, что совершил ошибку, хотя фактически ошибка налицо. Если удастся самостоятельно или при помощи коллег установить механизм ошибки мышления (подсознательного действия стереотипов, внушения, аналогий, эмоций), ставшей причиной неправильного решения, ошибку признать легче, потому что ей есть логическое объяснение - оправдание. Когда нет такого объяснения, ошибку врача склонны объяснять его «профессиональной слабостью, несостоятельностью», а последнее «убийственно» для самолюбия любого человека. Поэтому факты признания ошибок во врачебной среде редки.

ФЕНОМЕН КОГНИТИВНОГО ДИССОНАНСА

К. Теврис, Э. Аронсон в своей книге «Ошибки, которые были допущены (но не мной)» показали, как и почему вместо признания ошибки обычно срабатывает самооправдание. «Человеку свойственно ошибаться. В еще большей степени ему свойственно оправдывать свои проступки…​ Самооправдание включается автоматически и подсознательно, защищая нашу самооценку. Признать свою некомпетентность или оправдать свои действия? В этом неравном соревновании самооправдание побеждает с крупным счетом» [89].

Когнитивный диссонанс - состояние напряженности, появляющееся всякий раз, когда у человека возникают два психологически несовместимых когнитивных представления (это могут быть идеи, аттитюды, убеждения, мнения), устойчивый психологический механизм, который создает самооправдания, защищает то, в чем мы уверены, нашу самооценку и принадлежность к группам [89].

Другими словами, когнитивный диссонанс возникает, когда ранее сформированные представления (когниции) человека о себе противоречат его действиям. То есть врач считает себя компетентным, но, совершив ошибку, поступил как некомпетентный. Как пишут К. Теврис, Э. Аронсон, человек, пытаясь разрешить когнитивный диссонанс, часто занят не поиском истины, а формальным погашением внутреннего противоречия, для чего использует любое подходящее оправдание. Э. Аронсон заключает: «Эффекты диссонанса максимально сильны, когда люди чувствуют личную ответственность за свои действия и их действия имеют серьезные последствия». Правильный выход из когнитивного диссонанса - признать, что совершил ошибку, что нанес вред, но не делать из этого вывода о своей несостоятельности (ущербности).

Как в любом явлении, так и в отношении к ошибке есть две крайности - открытое, добровольное признание в сложной, скрытой ошибке и отрицание очевидной ошибки с непризнанием ее даже для самого себя. Прогрессивным и продуктивным является первое, негативные последствия второго подхода неизбежны (рис. 14).

Сложность признания в ошибке даже самому себе, не говоря о публичном признании, связана с тем, что зачастую причина (механизм) ошибки неясна. Когда ошибке нет логического объяснения, место ее причины занимает профессиональная несостоятельность, которую человек не может признать даже наедине с собой. Когда ошибке есть объяснение - оправдание, ошибку признать легче.

Признание в ошибке, необходимое для профилактики подобных ошибок в будущем, являясь очевидным, жизненно необходимым, на самом деле далеко не всегда осуществимо.

ПРИЗНАТЬ ОШИБКУ ЛЕГЧЕ ПОСЛЕ ЕЕ АНАЛИЗА, А АНАЛИЗ ОШИБКИ ПОРОЙ НЕВОЗМОЖЕН БЕЗ ЕЕ ПРИЗНАНИЯ

При комплексном рассмотрении четырех шагов в приобретении опыта с основными видами ошибок врачей и их механизмами проявилось еще одно противоречие, заслуживающее внимания. На рис. 15 специально выбран случай, где диагностическая ошибка врача оказалась основной причиной неблагоприятного исхода. При этом показаны другие четыре группы причин, каждая из которых потенциально могла быть на месте ошибки врача.

Первым шагом в обретении опыта на ошибке является ее констатация. Вторым шагом - признание ошибки. Как уже многократно говорилось, несмотря на свою важность, признание часто невозможно. Третий шаг, после признания ошибки, - решение установить истину (искреннее желание разобраться в механизме ошибки), без которого четвертый шаг будет неэффективным. Решающим, четвертым шагом является собственно анализ с констатацией механизма ошибки.

В этой последовательности шагов может быть порочный круг: признать ошибку легче только тогда, когда ей есть оправдание (например, известный стереотип, определивший когнитивную ловушку - ошибку мышления), то есть когда установлен механизм ошибки, однако установление механизма ошибки порой невозможно без признания ошибки.

Таким образом, коллективный разбор ошибки для установления ее истинного механизма и обучения на этом без предварительного анализа с установлением механизма ошибки порой невозможен, если в коллективе нет полного доверия и взаимоуважения.

Выходом из этого противоречия является признание в ошибке самому себе и попытка самостоятельного анализа с установлением ее механизма. Без навыков такого анализа самостоятельно выполнить его сложно, однако другого выхода нет. Если врачу удалось самостоятельно установить механизм своей ошибки, обогатиться этим опытом, то и коллективный разбор может быть продуктивным и полезным для всех.

ОПРАВДАНИЕ ОПРАВДАНИЮ РОЗНЬ

Признание ошибки, как уже отмечалось раньше, бывает разным. Возьмем диагностическую ошибку, как наиболее частую в клинической практике. Чаще врач признает ошибку там, где она очевидна и отрицать ее невозможно. При таком признании ошибки врач старается полностью оправдать себя атипичным течением патологии, невозможностью на тот момент поставить правильный диагноз. Во время разбора ошибки врач нередко отвергает любой клинический факт (симптом, детали анамнеза, результаты исследования и т.д.), который ретроспективно указывал (намекал) бы на правильный диагноз и вывел бы к механизму ошибки.

Во врачебных коллективах редко кто признает свои ошибки с целью обучения других. Признание неочевидной ошибки, которую могут и не заметить, может вызвать сопротивление со стороны коллег, которые, с одной стороны, не хотят разбирать чужие ошибки, чтобы только не разбирали и их ошибки тоже, с другой, считают, что неочевидные ошибки не заслуживают такого внимания.

Там, где ошибка очевидна и врач пытается детально анализировать историю болезни не только с целью оправдания своей ошибки, но и для обучения на установленном ее механизме, поведение врача может стереотипно восприниматься как обычное оправдание. Такое неадекватное восприятие разумных попыток коллеги может быть результатом сравнительной редкости таких смелых шагов среди врачей. При подобном отношении в коллективе к намерению коллеги ему поделиться своим опытом сложно.

Нужно различать три вида оправдания ошибок:

Разумно различать эти варианты оправдания и способствовать осуществлению последнего из них. Целесообразно не ошибку отрицать, а ее виновность в юридическом аспекте.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ В КОЛЛЕКТИВЕ ОПРЕДЕЛЯЮТ ОТНОШЕНИЕ К ОШИБКАМ

Неформальное обсуждение проблемы ошибок среди коллег последовательно переводит нас в плоскость моральных аспектов во взаимоотношениях врачей. То, насколько честные, доверительные, доброжелательные и уважительные отношения между врачами, и определяет состояние проблемы ошибок в данном коллективе. Сложно найти общий язык в проблеме ошибок, когда нам порой не хватает взаимодоверия. Существуют разные взаимоотношения в коллективах, что и определяет разное отношение к ошибкам и разное видение проблемы.

Коллегиальность врачей в отношении проблемы ошибок имеет два важных аспекта. Наиболее известная сторона врачебной коллегиальности - взаимопомощь, защита коллег в случае комиссионных разборов жалоб. Менее известная сторона коллегиальности - это ее важная роль в формировании правильного отношения к ошибкам вообще. Существуют разные взаимоотношения в коллективах, что и определяет разное отношение к ошибкам и разное видение проблемы.

Мы не всегда уверены в справедливом и объективном разборе ошибок, который, кроме взаимоуважения и доверия коллег, возможен при достаточных ресурсах - времени, полной информации об истории болезни, глубоких знаний по разбираемой патологии. Разбираться, анализировать сложнее, чем декларировать или обвинять. Мы опасаемся предвзятости как недоброжелательных коллег, так и тех коллег, которые видят в ошибках только постыдное деяние, и первые, и вторые будут препятствовать объективному заключению и справедливости.

Несмотря на непрерывный прогресс и внедрение новых технологий, клиническая медицина в своей основе все же консервативна и взаимоотношения между врачами относительно стабильны. Вместе с тем развитие рыночных отношений в обществе, формирование конкурентной среды не могли не повлиять на характер этих взаимоотношений. Повышение ответственности за ошибки также поддерживает психологическое напряжение, что в целом и привело к некоторому росту дефицита взаимодоверия.

Взаимоотношения во врачебных коллективах можно подразделить на три основных варианта: истинная коллегиальность, ложная коллегиальность, нездоровая конкуренция (рис. 16).

Надо признать, что ложная коллегиальность и нездоровая конкуренция могут присутствовать в той или иной степени в любом коллективе. Однако если они доминируют, моральный климат в медицинском учреждении препятствует признанию и разбору ошибок [90].

«Благожелательное отношение к другому человеку, пациенту, коллеге, ближнему, - нравственный закон для врачебного коллектива. Однако от его декларации до органичного проявления гуманистического мировосприятия коллеги проходят сложный путь поиска не только индивидуальных, но и коллективных решений морально-нравственных проблем. Интуитивно кажется очевидным, что как только у людей оказываются общие цели и интересы, то с ними вместе возникает и возможность найти взаимовыгодные, взаимоприемлемые компромиссы, соглашения, которые позволяют объединить усилия людей для достижения общих целей. Но от интуитивной ясности, от надежды, что такие коллективные решения в сложных, порой трагических, ситуациях могут быть действительно найдены, до реального компромисса - дистанция огромного размера» [69].

Врачебная коллегиальность - одна из основ профессионального роста. Истинная коллегиальность подразумевает, что каждый врач, от рядового до руководителей здравоохранения, должен осознавать сложность медицины, не осуждать и не критиковать коллег за ошибки. Заслуживают подражания примеры коллегиальности, демонстрируемой за рубежом. Врач никак не проявляет при больном своего несогласия с тактикой предыдущего врача, который до него консультировал или лечил больного, предупреждает тем самым иски со стороны больного к коллеге. Поступая так, каждый вправе рассчитывать на подобную коллегиальность к себе, так как никто не застрахован от претензий со стороны пациентов. Такое отношение к предшествующему лечению - одновременно и психологическая защита самого пациента от негативных эмоций, разочарования, недоверия к врачам вообще, ограждение его от информации, которая больше навредит, чем поможет его выздоровлению. Подобная традиция создает условия и возможности для доброжелательного обсуждения ошибок среди коллег и доверия друг другу.

Истинная врачебная коллегиальность на всех уровнях, кроме того, что защищает и пациентов, и врачей, еще и содержат в себе громадный потенциал для профессионального роста и повышения качества медицинской помощи.

Защита старшим коллегой младшего, допустившего ошибку, может иметь разные мотивы, формы и последствия. Может быть защита с грамотным разбором ошибки, обучающим других, а может быть оправдание без глубокого анализа с формированием зависимости от покровителя. Известно, что, если привить человеку чувство вины, им становится легче управлять.

Нередко коллеги успокаивают: «не переживай, это хирургия, с каждым такое бывает, не будем устраивать разборы и т.д.». Эти слова могут исходить от чистого сердца и несколько снижают накал переживаний, однако такая поддержка может быть «медвежьей услугой», когда из-за нее упускается возможность полезного анализа и обучения на ошибке.

Как внутри коллектива, так и в отдельной личности могут возникнуть различные психологические, моральные конфликты. Например, врач А., опираясь на свой опыт и знания, взвесив все за и против, принял в отношении сложного больного определенное решение. Объяснил больному логику принятия этого решения. Другие врачи оспорили это решение и убедили врача А. отказаться от своего решения. Может возникнуть явный или скрытый конфликт, как между врачами, так и внутри врача А. Между врачами конфликт возникает на почве конкуренции, зависти, тщеславия, амбиций. Внутри врача А. может стать вопрос: «признать свое решение ошибочным и поддержать решение другого врача во благо больного или желать ошибочности решения другого врача для подтверждения своей правоты?»

«У истины святой есть лицемерная тать…​» Эти слова сказаны еще 1000 лет назад персидским поэтом, философом Н. Хосровом. Известно, что истина одна, а ложных заключений может быть много, одно из них бывает настолько правдоподобным, что его легко принять за истину. Течение патологии иногда сложно контролировать, на болезнь влияет многое, время, адаптационные возможности пациента, проводимые лечение, манипуляции, операции, действия медсестер, дежурных врачей. Поэтому констатировать чью-либо ошибку в возникновении осложнения также сложно, как и исключить. Ситуация становится еще сложнее, когда, пользуясь стечением обстоятельств, один врач, скрывая свою ошибку, фальсифицирует данные или выполняет манипуляции, подставляющие под удар другого врача. Доказать невиновность последнего сложно, проще поверить готовой, простой в объяснении правдоподобной лжи, особенно в коллективе, где эта ложь кому-то «выгодна». Стоит ли раскрывать такие подробности внутренней жизни коллектива? Вероятно, стоит, эта один из аспектов проблемы ошибок, без которого представление о ее сложности будет неполным.

ПРИЧИНЫ ОТРИЦАНИЯ ОШИБОК

Основным критерием отношения врача к ошибкам является его способность их признавать. Эта способность зависит от определенных качеств, которые вместе с конкретными обстоятельствами обуславливают возможность признания или отрицания ошибки. Некоторые характерологические особенности и обстоятельства, препятствующие признанию ошибок, можно представить следующим образом.

Аргументация таких характерологических особенностей и обстоятельств ведет к необходимости определения их антиподов, которые, наоборот, способствуют признанию своих ошибок. По Т. Бильроту свои ошибки признают сильные духом люди, которые чувствуют, что могут сделать лучше. Авторитет, которому не может повредить признание нечастых ошибок, еще одно обстоятельство, способствующее признанию.

Сложность и поучительность ошибки за счет установленного механизма «невиновной» ошибки мышления, еще одно важное условие для ее признания. Ошибку, совершенную по небрежности, легкомыслию, недопустимому незнанию, не признают, потому что в ней больше виновности, чем поучительности.

Когда отсутствует угроза наказания, в ошибке могут признаться врачи, разобравшиеся в ее генезе, в ее объективной (независящей от врача) или субъективной (когнитивная ловушка, в которую попало мышление) причинах. Когда причина и механизм ошибки неясны и ее сложно оправдать объективными или сложными когнитивными причинами, то на роль причины ошибки претендуют невежество, профессиональная несостоятельность, некомпетентность, небрежность, легкомыслие. Такое объяснение ошибки угрожает самооценке того, кто ошибся. Отсюда инстинкт самосохранения, чувство собственной значимости ведут к отрицанию ошибки.

Необходимо еще раз уточнить, что ошибка мышления из-за когнитивной ловушки, как и небрежность, легкомыслие, недопустимые незнания - являются субъективными причинами. Однако сложная, доказанная когнитивная ловушка - добросовестное заблуждение, является «невиновной» ошибкой, а недопустимые незнания, наоборот, ведут к «виновной». Незнание о когнитивных ловушках (ошибках мышления), отсутствие навыков определять их, недостаточность знаний для их доказательства, оставляют место только для «виновных» причин ошибки, а это вызывает сопротивление констатации и признанию ошибки.

Установление механизма ошибки мышления, оправдывающего автора и не снижающего его самооценку, облегчает признание ошибки. Однако самостоятельное установление механизма ошибки мышления бывает весьма сложным, потому что сложен сам процесс мышления, обусловленный стереотипами, внушениями, установками, аналогиями, эмоциями, которые не всегда и не полностью осознаваемы. Определить когнитивную ловушку - ошибку мышления может высококвалифицированный врач, имеющий опыт анализа своих ошибок и ошибок коллег, знающий и понимающий ошибки мышления.

Таким образом, условия для признания ошибок (отсутствия угрозы наказания, высокая квалификация и навыки анализа, авторитет, поучительность ошибки мышления за счет установленного ее механизма) достаточно ограничены по сравнению с причинами для отрицания ошибок. Это, вероятно, объясняет относительную редкость признания ошибок и распространенность их отрицания.

Из семи вариантов приведенных характерологических особенностей и обстоятельств наиболее важны первые два. Первый важен тем, что напоминает о механизме добросовестного заблуждения (ошибки мышления) - «невиновной» ошибки, аргументация которой возможна при хорошем и высоком уровне знаний. Второй важен тем, что он достаточно распространен и соответственно в большей степени нуждается в контроле. Строгая работа по клиническим протоколам - одна из важных мер контроля вероятности недопустимых незнаний.

Самооценка, чувство своей значимости могут быть одной из распространенных причин отрицания ошибки, когда этой ошибке нет оправдания факторами, не затрагивающими самоценность человека. Деление характерологических особенностей и обстоятельств на семь вариантов условно. Первая ее цель - указать на многообразие причин для отрицания ошибок. Вторая цель - выделить на фоне разных причин роль самооценки, чувства собственной значимости в признании ошибки - как одного из ведущих факторов.

Анализ причин отрицания ошибок (характерологических особенностей и обстоятельств) приближает к пониманию самого трудно решаемого аспекта проблемы ошибок врачей - признания ошибок с целью обучения на них и соответствующего повышения качества медицинской помощи.

ЗАВЕДУЮЩИЙ ОТДЕЛЕНИЕМ - КЛЮЧЕВАЯ ФИГУРА В ПРОБЛЕМЕ ОШИБОК

Трудности решения проблемы врачебных ошибок обусловлены как сложностью и недостаточной изученностью процесса мышления человека, допускающего ошибки, так и ядром личности - самооценкой, естественно, не принимающей даже намека на некомпетентность и несостоятельность в профессии.

Во врачебном коллективе часто ключевой фигурой, влияющей на отношение врачей к ошибкам и выражающей это отношение, является заведующий отделением. Заведующий отделением должен быть ведущим или одним из ведущих специалистов в своей области. Наряду с преимуществами своего положения ему присуща большая ответственность. Именно заведующий должен знать о каждом больном и случившихся осложнениях. От уровня его профессионализма, его моральных качеств во многом зависит уровень квалификации сотрудников.

Заведование отделением подразумевает определенную власть. Достижение этой должности и ее удержание в конкурентной среде в согласии с честью и достоинством нелегко. Однако именно это наряду со смелостью необходимо для сложного акта признания своих ошибок, справедливого и объективного отношения к ошибкам сотрудников.

Там, где отсутствует объективное отношение к врачебным ошибкам уровень констатации и анализа ошибок будет минимальным. При этом коллективу будет сложно расти профессионально и конкурировать с заведующим, что последнему может быть и на руку.

Сокрытие заведующим (чаще старшим по возрасту и более опытным) ошибок и своих, и сотрудников ведет к тому, что квалификация сотрудников адекватно не повышается и их зависимость от более квалифицированного заведующего может быть комфортна для последнего. Кроме этого, руководитель постепенно обретает дополнительное влияние на подчиненных, чьи ошибки он покрывает. Подобный стиль управления удобен в конкурентной среде, этот стиль может стать стереотипным и повторяться из поколения в поколение.

Законами, приказами невозможно устранить подобные издержки процесса управления отделением и медицинской организации в целом. Вероятно, это одна из существенных причин, обусловливающих трудности решения проблемы ошибок в широком масштабе.

«Врачу надо много знать и в то же время о многом догадываться. И, наверное, догадка эта, рожденная знанием и опытом, - самое главное при оказании помощи больному.

Способный врач не тот, кто много знает, а тот, кто чувствует, как ему лечить, блуждая в потемках.

В науке ищут закономерности, общезначимые решения, теории, годные для всех случаев. В клинике случайности на каждом шагу, и именно они подчеркивают индивидуальность наблюдаемых явлений.

Врач, как и все представители науки и искусства, живет и работает на краю непостижимого…​ Медицина становится тем больше наукой, чем больше в ней искусства» [50].

«Врач трудится в условиях риска, неопределенности и противоречивых ситуаций» [56].

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА КВАЛИФИКАЦИЮ ОШИБКИ

Одна и та же ошибка с одним и тем же исходом в зависимости от того, какой врач и при каких обстоятельствах ее совершил, может быть отнесена к одному из указанных типов ошибок (см. табл. 2).

Обстоятельства, определяющие тип ошибки:

Пример ошибки, которая может быть отнесена к одному из указанных типов (см. табл. 2) ошибок: «Пациент доставлен в больницу с жалобами на боли в животе. Осмотрев больного, врач не находит повода для госпитализации. Заболевание прогрессирует, пациента вновь доставляют через сутки с перитонитом по причине острого деструктивного аппендицита».

В зависимости от расположения червеобразного отростка, индивидуальной реактивности и адаптационных возможностей организма проявления острого аппендицита могут быть разными. У одного пациента клиническая картина будет типичной, а у другого атипичной и/или скрытой. Между этими двумя крайними формами располагаются различные варианты проявлений острого аппендицита. Если больного ошибочно не госпитализировали при типичной клинической картине - ошибка относится либо к II типу (из-за слабой подготовки), либо к III (из-за небрежности/легкомыслия), либо к V типу (начинающий врач). Если больного ошибочно не госпитализировали из-за атипичной стертой клинической картины - ошибка может относиться к IV или VI типу (по объективным причинам). Данной ошибке могли способствовать такие системные ошибки, как слабый контроль над отказами в госпитализации, отсутствие анализа подобных ошибочных отказов, неправильное формирование дежурной бригады, когда оба хирурга - начинающие врачи и др.

На рис. 17 показано, как одна и та же ошибка (неправильное решение) может быть следствием различных факторов, которые, по сути, не равны между собой, но при этом приводят к одному и тому же неблагоприятному исходу.

Сложность квалификации медицинской ошибки заключается в том, что одна и та же ошибка с одинаковым негативным исходом может быть признана в одном случае как «виновная» ошибка из-за небрежности, легкомыслия, а в другом - как «невиновная» ошибка.

В табл. 8 показано, как наиболее частые причины ошибочных решений и действий могут относиться к двум или даже трем типам ошибок.

Сбор анамнеза, несмотря на привычную схему, нередко требует неоднократных уточнений, и информативность анамнеза зависит от навыков интервьюирования и уровня клинического мышления врача. Поэтому упущение важного факта из истории болезни может быть как по причине поверхностного сбора анамнеза, так и из-за сложной и длительной истории болезни, из-за неспособности пациента полно и детально отразить появление и течение болезни.

Неверная интерпретация результатов осмотра или дополнительных методов исследования может происходить как по причине сложности, неоднозначности и противоречивости данных, так и по причине невнимательного отношения к осмотру и анализу данных. Причиной также может быть пациент, который сопротивляется осмотру, аггравирует, диссимулирует или симулирует, либо утаивает важные симптомы.

Насколько сложна сама медицина, настолько сложна проблема ошибок в ней. Разнообразие ошибок врачей, многообразие их причин и механизмов трудно осмыслить без различных вариантов классификаций, систематизаций самих ошибок и их причин.

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ПРИ РАЗНЫХ ВИДАХ ОШИБОК

Мера ответственности врача за одни и те же последствия (причинение тяжкого вреда здоровью или смерти), согласно действующему УК выше при ненадлежащем выполнении своих профессиональных обязанностей. Ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей по своей сути является также неправильными действиями (бездействием).

По степени ответственности за причиненный вред здоровью больного, неправильные действия врача можно расположить в следующей последовательности (табл. 9). Врач может совершить ошибку как при добросовестном отношении, так и при недобросовестном (небрежности или легкомыслии). В первом случае врач невиновен, во втором, действия врача могут расцениваться как причинение вреда по неосторожности (ошибка из-за небрежности, легкомыслия).

Ошибки врача настолько многообразны по содержанию и по причинам, их вызвавшим, что разработать универсальные критерии деления ошибок на наказуемые и ненаказуемые сложно. Между «невиновной» ошибкой и ненадлежащим выполнением профессиональных обязанностей лежит большой диапазон ошибок с разной степенью ответственности за них.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И НАКАЗАНИЕ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОШИБОК

При обсуждении проблемы ошибок врачей выяснилось неоднозначное восприятие такого ключевого понятия, как наказание. С одной стороны, наказание препятствует признанию ошибок и эффективному их анализу, с другой - трудно примириться с тем, что ошибка молодого специалиста, где имела место некоторая самонадеянность или небрежность, прошла для врача «бесследно».

Наказание наказанию рознь. Есть наказание извне, а есть самонаказание изнутри. Если наказание извне согласно статьям УК (преступление по неосторожности) - правый крайний полюс, а отсутствие какого-либо наказания - левый крайний полюс, то между ними широкий диапазон различных вариантов наказания.

Крайней формой самонаказания являются самоосуждающие переживания с агрессивным, деструктивным чувством вины, разрушительной войной против себя с риском суицида. В истории медицины есть случаи суицида врачей после совершенной ошибки. Совесть может превратиться в самонаказание человека, в стыд, «в своего рода гнев, только обращенный вовнутрь» (К. Маркс). Моральные страдания, которые причиняют осознание совершенной ошибки, бывают сильны. Это не только наказание за совершенную вину, но и предостережение на будущее.

Наказание изнутри (самонаказание) индивидуально и менее контролируемо, чем наказание извне. Если для одних самонаказание (внутреннее переживание) более значимо, чем влияние извне, то для другого врача тяжелее переносятся осуждающее отношение коллег, порицание. Если «невиновная» (согласно закону) ошибка с неблагоприятным исходом произошла из-за недостаточности опыта, необходимы не карательные меры, а профилактические мероприятия, предупреждающие такие ошибки в будущем. Характер организационных мероприятий, таких как дополнительная стажировка, курсы повышения квалификации с восполнением пробелов в знаниях, ротация кадров, временное отстранение от операции, воспитательные беседы, зависят от личности врача, вида ошибки и ее повторяемости.

Перечисленные мероприятия должны быть текущим рабочим процессом, без эмоционального угнетения и порицания врача, допустившего ошибку. Организационно-методические мероприятия по профилактике ошибок должны преподноситься и восприниматься не столько как наказание, сколько как мера по профилактике ошибок.

Возможные меры, последующие за ошибкой, с учетом ее причин и последствий, можно распределить в следующем порядке.

Первая мера применяется только при ошибке врача по объективным причинам, которые не зависят от врача, совершившего ошибку. Последующие три меры должны применяться при «невиновных» ошибках врача по субъективным причинам. Последние три меры должны применяться для врачей, совершивших ошибку вследствие небрежности, легкомыслия, слабой профессиональной компетенции при большом стаже работы.

«Врачебная ошибка - это серьезная и всегда актуальная тема врачевания…​ Как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной клинической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определять любое заболевание и столь же безошибочно лечить его. Медицина - не фотография, а живопись, где мысль и глаза врача могут быть пленены привлекательной идеей и вести его в сторону от истины».

«Ошибки - неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки - это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было…​ Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться, и виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее» [101].

КАКОЙ ОПЫТ ПОВЫШАЕТ ПРОФЕССИОНАЛИЗМ ВРАЧА?

Гегель считал, что опыт - это процесс преобразования взглядов на предмет с появлением новых знаний о нем. И это происходит, когда достигнутый результат деятельности не полностью совпадает с поставленной целью [94].

Опыт - сердцевина квалификации врача. «Чтобы быть хорошим диагностом, кроме знаний семиотики и умения логически мыслить, нужно обладать еще и достаточным практическим опытом. Личный опыт имеет большое значение для успешной деятельности в любой области, но в клинической медицине, где и до настоящего времени много эмпиризма, он играет подчас ведущую роль» [95,96]. Вместе с тем, как выразился писатель Л. Питер, «чтобы избегать ошибок, надо набираться опыта: чтобы набираться опыта, надо делать ошибки». По словам другого писателя, Т. Карлейла, «опыт - учитель, дорого берущий за свои уроки, но никто не учит лучше него». Однако негативный опыт (неудачное лечение) только тогда учит, когда история болезни разобрана до выявления причин случившегося нежелательного результата. По А.С. Пушкину, «.опыт - сын ошибок трудных», однако «если не анализировать ошибки, "сын" может и не родиться…​» [97].

Не разбирая неблагоприятный исход - негативный опыт, мы не устанавливаем возможное неправильное действие, тем более механизм неправильного умозаключения, обусловливающего это неправильное действие. В будущем в подобной ситуации не установленные ошибочные рассуждения и действия могут автоматически повториться. В психологии замечено: если человек принял действие верным, то есть не констатировал его ошибочность, он теряет контроль над ним и в будущем выполняет это действие автоматически.

В любой сфере человеческой деятельности учиться только на своих ошибках нерационально, тем более в медицине. «История практического врачевания полна ошибок и недоразумений. Если учиться только на своих ошибках, не хватит ни жизни, ни больных. Но если изучение чужих ошибок может предотвратить хоть часть собственных, грешно не воспользоваться этой возможностью» [98].

Выявление и констатация ошибки является нередко сложной интеллектуальной работой, но это всего лишь первый шаг к превращению негативного опыта в полезный профессиональный опыт. Вторым шагом в усвоении урока является признание ошибки. «Я не знаю никакого другого способа избежать последующих ошибок, кроме как признать и осознать ошибочность собственных действий сегодня» [99]. Третий шаг - решение установить действительные причины и механизмы ошибки. Четвертый шаг - собственно анализ ошибки с констатацией его причины и механизма.

Второй шаг - признание ошибки, может быть сложнее, чем первый. Для осуществления решающего, четвертого, шага недостаточно просто признания ошибки, необходимо искреннее желание разобраться в случившемся. Нередко, признавая очевидную ошибку, врач пытается «сохранить свое лицо», отрицая все, что позволило бы избежать ошибки в данном случае, а это не дает шансов установить механизм своей ошибки и гарантировать исключение подобной ошибки в будущем. Без опыта коллективного открытого обсуждения ошибок нередко сложно самостоятельно разобрать ошибку до механизмов ее возникновения.

Признание ошибок + анализ причин и механизмов ошибок = неотъемлемая часть профессионального опыта

«НЕ ХВАТИЛО ОПЫТА» - НЕ ОЗНАЧАЕТ «ИМЕЕТ НИЗКУЮ КВАЛИФИКАЦИЮ»

«Клинический опыт врача пока остается единственным критерием развитости его клинического мышления. Как правило, опыт к врачу приходит в зрелые годы» [100]. Вместе с тем и большой опыт не гарантирует полную и постоянную безошибочность, а только уменьшает вероятность ошибок.

Не следует опасаться признания в том, что ошибка произошла из-за того, что не хватило опыта, это не должно «бить» по самолюбию. «Опыта может не хватить» не только молодому специалисту в типичной ситуации, но и зрелому специалисту в сложном, атипичном, редком случае. Общеизвестно, что большой стаж, авторитет, должность, научные звания и достижения не гарантируют безошибочность всегда и во всех случаях, потому что невозможно за одну жизнь приобрести опыт по всем вариантам течения даже одной патологии. Поэтому расходуются большие средства на постоянное совершенствование и поиск новых дополнительных методов обследования, как УЗИ, КТ, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография и т.д. Однако и эти современные методы исследования вместе с большим опытом специалиста, который их интерпретирует, не могут гарантировать безошибочность, а только заметно снижают вероятность ошибок. При этих исследованиях нередко сложно отличить находку (безвредные, компенсированные морфологические изменения) от истинной причины жалоб.

Опытность иногда позволяет поставить диагноз там, где дополнительные методы исследования малоинформативны. Однако если сложный случай будет вне опыта высококвалифицированного специалиста (в практике он не встречался с подобным), то и он может допустить ошибку.

Признание того, что не хватило опыта, означает, что клинический случай имел особенности, отличные от известных в опыте данного врача. При патоморфозе заболеваний, в том числе из-за лечения и индивидуальных особенностей пациента, стертое или атипичное течение патологии - не редкость. Констатация этих особенностей и есть обретение нового опыта и профилактика ошибок в будущем в аналогичных случаях.

ОПЫТ ОПЫТУ РОЗНЬ

В первые годы самостоятельной работы ошибки у врача относительно часты, но благодаря старшим коллегам и наставникам эти ошибки не должны успеть нанести вред пациентам. Если нет критического осмысления этих ошибок, то ошибочный образ мышления и действий закрепляется и реализуется в очередном аналогичном случае уже при самостоятельной работе. На рис. 18 приведены уровни опыта, начиная с минимального и до высокопрофессионального. Показана вероятность ошибок при разных уровнях опыта.

Неблагоприятный исход, связанный с ошибочными действиями врача, тоже называют опытом в силу универсальности этого понятия. Такой опыт правильнее назвать негативным. Станет ли негативный опыт уроком для врача, частью его профессионального опыта, зависит от того, будет ли ошибка разобрана и урок усвоен. Если ошибка не осмыслена, то определившие ее неправильные умозаключения и действия останутся порочной частью среди множества его правильных навыков и умений.

У врача, обладающего солидным опытом диагностики и лечения заболеваний по своей специальности, одновременно могут быть отдельные ошибочные тактические и технические подходы. Последние скорее приобретены врачом при исходном неправильном обучении. Компенсаторные возможности многих больных могут нивелировать последствия подобных ошибок, и они остаются незамеченными, неосознанными. Эти ошибки, повторяясь и длительно реализуясь на практике, становятся частью опыта, и когда они негативно отражаются на некоторых больных, прежний «успешный» опыт не позволяет объективно оценить причину негативного исхода. Опыт такого врача можно назвать «определенным».

Высокий профессиональный опыт формируется на регулярной целенаправленной работе в профессии с заимствованием и освоением лучших и эффективных навыков и умений по специальности, с оценкой причин и механизмов, приводящих к неблагоприятным исходам, на самостоятельном обучении или на курсах повышения квалификации.

При большом разнообразии индивидуальных особенностей больных и вариантов течения патологии действия врача не могут быть всегда и во всех случаях успешными. Поэтому высокий профессиональный опыт, лежащий в основе правильности и успешности и одновременно формирующийся на правильных успешных действиях, является следствием и критического анализа каждого неудачного действия в прошлом.

Врачевание - многогранный процесс, который включает в себя владение специальными знаниями, умение анализировать, наблюдать, способность избегать когнитивных ловушек, преодолевать собственные эмоции и внешние эмоциональные воздействия. Перечисленное является составными частями профессионального опыта (табл. 10).

В своей сути опыт не что иное, как осознанная и подсознательная реализация памяти о бывших случаях из практики. И чем качественнее информация, запечатленная в памяти, тем эффективнее опыт.

Размышления над составляющими профессионального опыта приводят к заключению, что опыт, наряду с мышечной памятью (действия руками), зрительной и другими видами памяти, - это память о поучительных случаях, как положительных, так и негативных по исходу. Выдвигая память как основу опыта, ее составляющие можно представить следующим образом.

Для наглядности и лучшего запоминания главных составляющих профессионального опыта их можно представить в виде раскрытой кисти (пять составляющих - пять пальцев) (рис. 19).

Систематический анализ неудач, осложнений, неблагоприятных исходов с установлением того, что было переоценено, или недооценено, или неверно интерпретировано, формирует профессиональные знания, навыки и умения, которые начинают работать подсознательно.

«НЕОЖИДАННЫЕ» ВАРИАЦИИ «НЕЗЫБЛЕМЫХ» ЗНАНИЙ

Врачу, как и любому человеку, может быть свойственно заблуждение в том, что он достаточно знает определенную проблему, чтобы уверенно принимать решение в ней. Как и любой человек, врач может переоценивать свои знания и возможности. Неполные знания - одна из частых причин диагностических ошибок и ошибок в лечении. Поверхностные знания по той или иной патологии могут быть хуже, чем их отсутствие, потому что последнее более способствует привлечению опытного специалиста, тогда как иллюзия достаточности знания скорее приведет к ошибочным решениям и действиям.

Знания и уверенность врача формируются в большей степени самостоятельно, в индивидуальных условиях. Последние разнообразны как по количеству и качеству прочитанных книг, так и по количеству и качеству учителей (наставников), у которых он обучался.

Книги как источники знаний, отражающие одну и ту же тему, разнообразны по качеству. Даже в период более строгого отбора медицинских книг для издания в 50-80-х гг. прошлого столетия медицинская литература не отличалась однообразием взглядов на одни и те же вопросы. Например, во многих учебниках и руководствах, где описывалась или упоминалась анатомия, приводится, что угол лопатки располагается на уровне VII ребра. В меньшем количестве источников - на уровне VIII ребра, и только в единичных источниках указывается уровень VII-VIII ребра. Если врач обучался анатомии по одному, двум учебникам, данные которых повторяли и его преподаватели на разных курсах, то у него сложится твердое убеждение о незыблемости анатомического соотношения угла лопатки и VII ребра. С этим убеждением врач может прожить всю жизнь, не догадываясь о вариациях. Знания о данном анатомическом соотношении в практической работе врача не столь важны, важно другое - убежденность в неоспоримости знаний, если они получены из нескольких источников.

Другим наглядным примером недостаточности даже десятка источников литературы для формирования взвешенного подхода является применение тримеперидина (Промедола*) при травматическом шоке. В подавляющем большинстве широко тиражированных учебников и руководств четко указано, что введение тримеперидина (Промедола*) при травматическом шоке - одно из первых средств патогенетического лечения шока. В небольшом количестве источников правильно оговариваются опасности использования наркотических аналгетиков при шоке и условия их применения, и только в отдельных работах тримеперидин (Промедол*) при шоке III-IV степени аргументировано запрещен до восполнения критического дефицита объема циркулирующей крови.

Если даже в строении скелета и тактике применения общеизвестного и часто используемого лекарства могут быть «неожиданные» и принципиальные разногласия, что можно сказать о вариативности знаний в клинической картине, диагностике, патогенезе и лечении множества до конца не изученных патологий? Каково качество знаний врача, приобретенных только из одного-двух источников? Насколько врач, мало читавший и давно переставший читать, имеет правильные убеждения, насколько он открыт для возможных вариаций знаний? Как известно, главным препятствием для принятия новых знаний являются старые заблуждения, от которых сложно отказаться, когда они стали основой привычек и стереотипных умозаключений и решений.

Из существующих различных подходов к патологии, в разной степени отличающихся от оптимального, врач может выбрать не самый лучший из них, а самый доступный по памяти и профессиональным «привычкам». Неточность и относительность весомой части знаний в медицине обусловливает огромное количество исследований и публикаций. В современном потоке нарастающего объема знаний срабатывает естественная защита от информационного изобилия, сужая взгляд врача до узких рамок однажды приобретенных знаний. И чем дольше врач игнорирует этот поток новой информации (не всегда качественной) вместо ее контролирования, тем меньше он становится способным ориентироваться в постоянно растущем объеме новых знаний. Отсюда консерватизм, продолжение использования привычных, но ошибочных подходов в свете новых достижений в медицине.

В студенческие годы будущим врачам говорят о следующей роли книги в работе врача: «сложный больной - ищешь ответы в книге, вновь сложный больной - опять за помощью к книге, и так всю жизнь». В отношении книг и других источников знаний можно отметить и другое наблюдение. Когда вопрос «почему случается то или иное осложнение?» волнует врача, его сознание и память невольно подмечают и собирают любую информацию (от больных, книг, журналов), которая сначала дает гипотезу о причинах осложнения, а потом и доказательства. Сложно отследить, какая деталь в клинической картине больного или какая мысль из источника медицинских знаний стала отправной точкой в обнаружении новых для данного врача знаний о причине возникновения того или иного осложнения. Бывает так, что ответ на поставленный вопрос «таится» в одном из абзацев одной из десятков прочитанных статей. Именно наличие вопроса «почему» стимулирует поисковую активность и делает ее и наблюдательность результативными. Врачи, которые не ставят вопрос «почему», скептически относятся к новой, далеко не распространенной информации, их удивляет, как можно обнаружить подобные «скрытые» в потоке информации знания.

«…​Печальной памяти так называемые лечебно-контрольные и патологоанатомические конференции былых лет. В какие судилища они превращались с их непременным стремлением во что бы то ни стало найти виновных! А коли виновного изыскивали - незамедлительно следовала административная санкция. И чтобы избежать неприятностей, хирурги всячески старались доказать, что всему виной одни лишь объективные причины…​ Это не шло на пользу делу: ошибки замазывались, когда на них нужно было учиться…​ Нужно наказывать за халатность, небрежность, а за ошибку, особенно при постановке диагноза, возьмется наказать лишь тот, кто сам у постели больного не решал сложных вопросов…​ Ошибка поиска - не ошибка от невежества и зазнайства. Это нужно различать» [108].

АНАЛИЗ ОШИБОК ДОЛЖЕН БЫТЬ РУТИННОЙ РАБОТОЙ

К ошибкам надо относиться не как к чрезвычайному происшествию, а как к составной части работы врачей. Анализ ошибок следует воспринимать как необходимую рутинную работу. Если ошибку вовремя не разобрали, через некоторое время эту ошибку может повторить другой врач. Это должны осознавать прежде всего сами врачи. Это должно понимать и общество, иначе врачи будут продолжать скрывать все, от малых погрешностей до грубых ошибок, пытаться скрывать их не только от вышестоящей инстанции, но и от коллег, тем самым лишая и себя, и коллег важного источника профессионального роста. Анализ ошибок - основа внутренней системы повышения компетентности специалистов [102].

Отношение к проблеме ошибок врачей у автора настоящей работы начало формироваться в клинике госпитальной хирургии Карагандинского медицинского института, долгие годы руководимой профессором С.В. Лохвицким. В случае летального исхода на утренней конференции докладывались результаты вскрытия и определялись сроки клинико-патологоанатомической конференции. В клинике отводилась важная роль этому аспекту в работе врачебного коллектива.

Накопление опыта у врача должно сопровождаться повышением ответственности. Ответственность и компетентность идут рука об руку (рис. 20).

НЕКОТОРЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА ПРИЧИН НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ

Кроме практических знаний, обогащающих индивидуальный опыт, анализ причин неблагоприятных исходов лечения вскрывает более общие проблемы и пути их решения. Систематический анализ причин каждого случая напрасной и запоздалой лапаротомии при клинической картине «острого живота» показал, что не всегда логические суждения и тщательное взвешивание симптомов ведут к верному решению. Дальнейшее выяснение причин диагностических ошибок привело к выводу, что наиболее частой причиной ошибок при «остром животе» является разная болевая чувствительность пациентов.

Исследование болевой чувствительности показало, что основная часть людей (59%) имеет среднюю болевую чувствительность, меньшая доля людей имеет повышенную (25%) или пониженную (16%) болевую чувствительность. Именно больные с крайними формами болевой чувствительности создают наибольшие трудности в диагностике заболеваний, где боль и симптомы, связанные с ней, - ведущие в клинической картине. Исследования показали, что порог поверхностной, кожной болевой чувствительности к уколам и давлению может не совпадать со степенью глубокой болевой чувствительности, которая в основном и определяет клиническую картину заболеваний и патологических состояний внутренних органов [103].

Анализ неблагоприятных исходов лечения больных с тяжелой сочетанной травмой грудной клетки показывает, что основной причиной несвоевременной диагностики являются трудные для интерпретации рентгенограммы. Последние у тяжело травмированных, как правило, выполняются в положении больного лежа на спине. Анализ данных клинического обследования, рентгенограмм и исходов лечения постепенно привел к накоплению фактического материала, доказывающего возможность напряжения в «малом» по рентгенограмме пневмотораксе, то есть признанию возможности напряженного пневмоторакса с частичным коллапсом легкого. Знание о возможности такого пневмоторакса повышает его выявляемость, а значит, своевременность лечения [104]. Без преодоления стереотипа - «напряженный пневмоторакс - выраженный коллапс легкого» - трудно разглядеть «малый» напряженный пневмоторакс с частичным коллапсом легкого.

Поиск ответа на вопрос: «почему у больных с политравмой поражаются исходно не травмированные легкие?» привел к осознанию того, что донорская кровь, которая спасает одного больного от смертельной кровопотери, может усугубить состояние другого больного с политравмой. При кровопотере с некритическим уровнем снижения гемоглобина можно обойтись без гемотрансфузии. Донорская кровь больших сроков хранения, без лейкофильтрации скорее повредит легкие, чем экстренно улучшит оксигенацию тканей. Ограничение гемотрансфузий у определенной части больных стало сопровождаться лучшими результатами [99, 104].

НЕДООЦЕНКА ИЛИ ПЕРЕОЦЕНКА СИМПТОМОВ

Примеры ошибок врачей показывают, что мышление врача работает на основе пережитого опыта, предшествовавших впечатлений. Практика свидетельствует, что любой симптом может быть переоценен, недооценен или неправильно интерпретирован. «Все мы склонны хвататься за очевидно положительное и не обращать внимания на то, что может быть отрицательным или противоречивым», - замечает J. Groopman [42], и только большой клинический опыт позволяет врачу преодолеть этот психологический стереотип «очевидного».

Такие ярко выраженные симптомы, как многократная рвота, задержка стула или диарея, напряжение брюшной стенки и другие, будучи неспецифическими, могут затмить мелкие симптомы, которые выявляются только при тщательном осмотре. «Мелкая деталь может раскрыть всю картину и не только вступить в равное общение с крупными симптомами, но даже превысить значение последних» (А.Ф. Билибин [106]).

Г. Мондор подчеркивал, что симптомы следует не подсчитывать, а взвешивать [107]. Опыт такого взвешивания приходит с годами при условии, если анализируется каждая ошибка такого взвешивания. К примеру, степень непроизвольного напряжения мышц в правой подвздошной области - важный симптом в диагностике острого аппендицита, нередко этот симптом сомнителен и необходимо взвесить его. Если боли в боку появились только за полчаса до обращения, нет тахикардии, язык чистый и влажный - «вес» этого сомнительного напряжения мышц в подозрении на острый аппендицит намного меньше веса аналогичного сомнительного напряжения мышц при наличии тахикардии, обложенности языка и некупируемости боли в течение более чем 6 ч.

Различные особенности характера врача по-разному влияют на способности такого взвешивания симптомов, но основной причиной неправильной оценки симптомов является недостаточность опыта. Такой опыт обретается только при ретроспективном анализе симптома, оценка которого оказалась ошибочной. Неверно оцененный симптом анализируется в деталях, и устанавливается причина его переоценки или недооценки.

УСТАНОВЛЕНИЕ И АНАЛИЗ ОШИБКИ ВРАЧА ТРЕБУЮТ ОПРЕДЕЛЕННЫХ НАВЫКОВ

Анализ неудачи в медицине бывает настолько же сложен, насколько сложна индивидуальность больного и течение его заболевания, насколько сложны взаимодействие всего этого с личностью врача, с условиями для оказания помощи. Необходим опыт такого анализа, чем меньше этого опыта, тем менее эффективен такой анализ.

Для констатации своей ошибки необходимы не только смелость, но и определенная критичность к своим действиям и навык их анализа. Сложность человеческого организма, сложность и многофакторность процесса лечения могут маскировать даже смертельные ошибки, для выявления которых необходимы опыт и глубокие знания. Опыт анализа ошибок сложно обрести, если не будет коллективных разборов, если врач при очередной неудаче будет всегда оставаться наедине с ней.

Истина происшедшего в каждом клиническом случае одна, тогда как заблуждений, похожих на истину, множество. Чтобы установить истину, необходимо поработать с литературой, поразмышлять, обсудить с коллегами, тогда как просто выдать за истину одну из множества ее умозрительных подобий - гораздо легче. Сопротивляясь установлению и огласке ошибок, игнорируя честный поиск истины, врач детренирует свое мышление в этом аспекте.

Чем реже врач пытается установить причину неудачи, тем менее способным к продуктивному профессиональному мышлению и установлению истины он становится. Чем реже анализируются ошибки, тем меньше навыков аргументированно рассуждать, устанавливать причинно-следственные связи, тем меньше у врача способностей показать сложность и атипичность случая. Чем слабее способность защитить себя, тем больше врач опасается обнаружить ошибку в любом неблагоприятном исходе, тем больше он склонен избегать любого анализа или проводить его формально.

Систематический анализ истории болезни, как и любой труд, вырабатывает и развивает соответствующие навыки. Недостаточность навыков объективного анализа истории болезней может способствовать сопротивлению врачей анализу и разбору ошибок. Как и в любой сфере деятельности, нереализуемый и несовершенствующийся навык, если он был, утрачивает свою легкость и результативность, постепенно вызывая трудности и отчуждение. Чем реже ошибки анализируются, тем сложнее это становится делать, тем труднее самому врачу отличить ненаказуемую ошибку мышления от недопустимого незнания и соответствующей ей безответственности. Мышление врача в этом аспекте становится слабым до неспособности аргументированно защитить себя даже в том случае, когда претензии к врачу явно необоснованны.

Интеллектуальная работа над ошибками, способная во много раз улучшить результаты любой деятельности, сложна и требует времени и усилий. Поэтому без систематического выполнения такой работы попытки проводить ее спорадически дискомфортны и малоэффективны. Возможно, здесь уместно высказывание Томаса Эдисона: «нет такой уловки, на которую не пойдет человек, чтобы избежать умственного усилия».

«Именно хирург должен принять все меры для установления точного диагноза, оценить степень риска операции, ее прогноз для больного. Поэтому мы в корне отрицали правомерность поступков некоторых видных хирургов, которые объясняли в коллективе и даже родственникам и в печати, что больной погиб по вине младшего по должности врача (ассистента). Авторитет медицины от этого снижается, деонтологический климат в коллективе ухудшается, а проблемы, конечно, не решаются. Не поможет в этом деле даже известность руководителя клиники, которому следует обратиться к пироговским "Анналам", где отец русской хирургии с предельной откровенностью пишет о своих ошибках и тем самым повышает свой авторитет» [123].

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ ОШИБОК ВРАЧА

В монографии Н.И. Краковского и Ю.А. Грицмана [109] приведены три основные причины ошибок (рис. 21). Две из указанных причин связаны с протоколами диагностики и лечения, что, безусловно, актуально и сегодня. Несмотря на то что об этом писалось в 1967 г., у нас еще не сформирована повсеместно психология работы строго по протоколам. Качественно и практично разработанных, общепринятых протоколов до сих пор недостаточно. Не везде материально-техническое оснащение позволяет соблюдать современные протоколы.

По мнению Gluck P.A. [110], к совершению медицинской ошибки ведут по отдельности или в различном сочетании четыре фактора, отраженные на рис. 22.

Причины, ведущие к диагностическим ошибкам, М.В. Черноруцкий [95] классифицирует как исходящие от болезни, больного, врача и внешних условий. Эта классификация охватывает обе предыдущие, и если несколько детализировать ее, то получится следующее (рис. 23).

Многообразие и сложность ошибок врачей и соответственно многообразие и сложность причин и механизмов, их вызывающих, лучше описывать посредством обобщений и систематизаций ошибок. Ниже приводится деление причин ошибок на субъективные и объективные и их связь с «виновностью» (рис. 24).

На рис. 24 представлены три группы причин. Верхняя группа содержит объективные, независящие от врача причины ошибок, и ошибки вследствие них будут «невиновными». Следующая группа причин, выделенная темным фоном и объединенная общим названием «недостаточность опыта» - сложная для оценки. Причины, перечисленные в средней группе, могут быть как субъективными, так и объективными в зависимости от многих факторов (стаж работы, степень атипичности заболевания, условия оказания медицинской помощи и т.д).

Основным фактором в оценке ошибок по этим причинам является статус врача, допустившего ошибку. Недостаточность опыта у начинающего специалиста будет объективной причиной ошибки, тогда как таковое у специалиста с большим стажем скорее будет трактоваться как субъективная причина. Поэтому средняя группа содержит причины как для «невиновных», так и «виновных» ошибок.

Третья группа причин относится к субъективным, ведущим к «виновным» ошибкам. На схеме «отсутствие протоколов…​» в зависимости от характера патологии и других обстоятельств также может быть как объективной, так и субъективной причиной. Чем выше степень объективности причины, тем меньше она зависит от врача, тем меньше она соответствует «виновной» ошибке.

Н.И. Пирогов подчеркивал важность выяснения механизма ошибки. Под механизмом ошибки следует понимать ход ошибочных суждений, основанных на ключевом клиническом или анамнестическом факторе, неверная оценка и/или интерпретация которого привела к ошибочному заключению. На ход суждения могут повлиять тот или иной субъективный и/или объективный фактор(ы). Только выстроив логическую цепочку последовательного рождения ошибочного умозаключения, можно обнаружить ключевую причину или условие, приведшее к ошибке, осознание которого важно для профилактики подобных ошибок в будущем. На рис. 25 приведены основные причины и механизмы ошибок.

В.Х. Василенко^[5] [111] считал, что одним из механизмов диагностических ошибок является «ошибочный факт» (якобы неизвестное проявление предполагаемой болезни). Ошибочный факт хуже его отсутствия, так как он может быть отправной точкой в неправильных рассуждениях и заключении.

Анализ перечисленных на рис. 25 причин и механизмов ошибок показывает, что в основе любой «невиновной» ошибки в конечном счете лежит отсутствие или недостаточность опыта и знаний. Именно опыт управляет имеющимися знаниями, клиническим мышлением и эффективно реализует вновь поступающую информацию.

Недостаточные опыт и знания при той или иной патологии могут привести к неправильному применению хороших знаний. Справедливо замечено, что «хороший рецепт без опыта не может привести к хорошему блюду» [112]. Опыт позволяет справиться со многими субъективными и даже объективными причинами ошибок и избежать последних.

Детальный анализ ошибок показывает, что принятию неправильного решения могут одновременно способствовать несколько причин: связанные с врачом (недостаточный опыт, слабая подготовка врача, небрежность, легкомыслие), объективные трудности, связанные с больным, болезнью, условиями работы, а также слабый контроль со стороны руководства и другие системные ошибки в организации медицинской помощи (рис. 26).

В каждом отдельном случае доля той или иной причины будет разной. Одна из причин может быть главной, другая - второстепенной, третья - менее значимой. В каждом случае важно выделить доминирующую (главную) причину, иногда это сложно, но именно эта причина, будучи осознанной, с большей вероятностью в будущем будет предупреждена и ошибка не повторится. Доминирующей причиной врачебной ошибки как невиновного деяния будет недостаточный опыт.

Анализ «невиновных» ошибок по субъективным причинам позволяет прийти к выводу, что в конечном итоге, причина этих ошибок недостаточный опыт врача по той или иной патологии или по тому или иному варианту ее течения.

Одно и то же заболевания у каждого больного проявляется соответственно индивидуальным особенностям и может иметь разную клиническую картину, при этом многие разные заболевания могут иметь у разных больных схожую клиническую картину, этим и обусловлено многообразие и сложность клинических наблюдений. Все это многообразие невозможно описать в медицинской литературе, где приводятся только основные, наиболее общие, часто встречающиеся типичные варианты. В этой связи у каждого врача всю его профессиональную жизнь «пишется своя неповторимая книга», где запечатлеваются все и схожие, и уникальные случаи. Эта «книга» - и основа, и отражение накопленного профессионального опыта. Чем больше проанализировано клинических случаев и своих, и коллег, тем полнее, богаче и надежнее опыт.

ОСОБЕННОСТИ ХАРАКТЕРА ВРАЧА И ЕГО ОШИБКИ

Самолюбие, тщеславие, зависть, высокомерие, боязнь в той или иной степени присутствуют в каждом человеке, эти свойства психики влияют на суждения и поведение человека, а иногда определяют их. Швейцарский терапевт R. Hegglin отмечал, что характер врача часто играет при постановке диагноза по меньшей мере столь же важную роль, как и знание дела [113]. Среди прочих факторов, приводящих к ошибкам в суждении и ошибочному диагнозу, R. Hegglin отмечает самолюбие и тщеславие. Н.И. Краковский, Ю.Я. Грицман среди причин ошибок врачей отмечают зазнайство (высокомерие) [109].

Психология пациента, как и любого человека - многосложное явление, она влияет на течение и проявление заболевания, обусловливая часть ошибок врачей. Особенности психологии врача, в свою очередь, также ответственны за возникновение ошибок. В этой же психологии врача присутствуют трудно преодолимые причины (тщеславие, зависть, боязнь), препятствующие признанию своих ошибок.

При обсуждении проблемы ошибок на вопрос: «Почему мы не разбираем в коллективе свои ошибки?» два убеленных сединами профессора (травматолог и хирург) в разное время независимо друг от друга ответили одинаково. Общим ответом было: «нам мешает зависть». В дальнейшем анализ конфликтов в коллективе, происшедших на почве разбора неблагоприятных исходов, неоднократно подтвердил их ответ.

«Постепенное расслоение общества на богатых и бедных, обеспеченных и живущих за чертой бедности, существование имущественных различий между людьми, поляризация уровня и качества жизни представителей разных слоев общества стимулируют дух конкуренции и соперничества, активизируют чувство зависти …​» [114].

Феномен зависти неоднозначен, сегодня ее трактуют по-разному, от традиционного причисления ее к смертельным грехам до необходимой составляющей социальной жизни. От симптома потери ощущения собственной ценности до соперничества и сестры справедливости. Зависть как свойство (черта) личности, по заключению М.И. Розеновой, недостаточно изучена [115]. В ее исследованиях рассматриваются различные варианты зависти, в том числе неосознанная или скрытая зависть. Последняя позволяет понять порой необъяснимое поведение и суждения коллег при возникновении межличностных конфликтов.

В проблеме ошибок врачей зависть - один из главных психологических феноменов, препятствующих признанию и объективному разбору ошибок. Это отрицательное свойство зависти емко охарактеризовал Вовенарг^[6]: «Зависть не умеет таиться: она обвиняет и осуждает без доказательств, раздувает недостатки, возводит в преступление незначительную ошибку. Язык ее полон желчи, преувеличений, оскорбительных слов. Она с тупой яростью накидывается на самые неоспоримые достоинства. Она слепа, неумна, безумна, груба».

Вероятно, зависть, контролируемая совестью, имеет положительное влияние на человека и социум, как стимул к развитию. Однако мы чаще замечаем традиционно негативные проявления зависти, которые, наоборот, тормозят это развитие. Если себялюбие (чрезмерное самолюбие) и тщеславие мешают видеть правду, то страх и зависть «отгоняют» ее.

КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ И ОШИБКИ

«В клинике - сначала знание, потом опыт, всегда - суждение» - М.П. Кончаловский^[7]. Н.В. Эльштейн делится наблюдениями, что не всегда отличные знания семиотики сопровождаются синтетическим мышлением, без последнего хорошие знания остаются нерезультативными в диагностике [116]. Владение медицинскими знаниями подразумевает умение через рассуждения эффективно реализовать эти знания. Без развитого логического мышления трудно осуществить индивидуальный подход, особенно в сложных клинических случаях. Без развитого логического мышления трудно управлять как исходным багажом специальных знаний, так и потоком постоянно нарастающей новой информации в медицине. Сердцевиной логического мышления является умение выделять главное и обнаруживать причинно-следственные связи.

Суждение - это активное мышление. Высказывание А.А. Микулина^[8]: «Только думающие глаза способны видеть», относительно работы психолога, справедливо и в диагностике соматических заболеваний и травм [117]. Наряду с этим надо принять и обратное - «От невидения не меньше ошибок, чем от неведения», как утверждает М.И. Мастбаум^[9]. Практика показывает, как малозаметный симптом (признак) активирует направленное мышление, приводящее к верному решению, и наоборот, размышления заставляют возвращаться к пациенту и разглядеть те симптомы или признаки патологии, которые были незамечены при первичном осмотре.

С.П. Федоров^[10] подчеркивал: «Гораздо больше ценен врач мыслящий, чем доверяющий или отрицающий; врачу нужно воспитывать в себе логическое мышление, ибо такой врач принесет гораздо больше пользы больным, чем другой, знающий, может быть, сотни реакций и все процентные отношения составных частей крови и мочи. Мыслящий врач не так скоро попадет на ложный путь и, даже попавши, скорее сойдет с него» [118].

Качественное клиническое мышление, несмотря на высокие разрешающие возможности современной диагностической аппаратуры, востребовано сегодня в большей степени, чем раньше. В хирургии, где, казалось бы, главенствует рукодействие, «врачебное мышление оказывается более востребованным, чем действие руками» [119]. Вопрос развития клинического мышления не то чтобы тесно связан с проблемой ошибок врачей, а неотделим от нее.

И.В. Давыдовский отмечал, что «изучение ошибок собственной практики - это прежде всего изучение ошибок своего мышления» [120]. «Бессистемность, недисциплинированность мышления, нарушение его логических законов является важнейшей субъективной причиной диагностических ошибок» [121]. Анализ ошибок является одновременно и проявлением клинического мышления, и средством его совершенствования.

Самый быстрый, простой, общедоступный, организационно-экономический выигрышный путь резкого повышения врачебной квалификации лежит не столько через новые тонкие методы исследования, сколько через более рациональное клиническое мышление [121].

КОГНИТИВНЫЕ ИСКАЖЕНИЯ

Когнитивность (лат. - познание, изучение, осознание) - это способность к умственному восприятию и переработке внешней информации. В различных определениях понятия «мышление» одним из ключевых моментов является «мышление - это процесс познания». Важным средством и одновременно результатом познания являются мыслительные шаблоны.

В ходе эволюции люди приобрели мыслительные шаблоны, практически инстинктивные суждения, позволяющие на основе обрывков информации выстраивать гипотетические логические цепочки и не тратить лишнее время на обдумывания и размышления.

Мыслительные шаблоны существенно облегчают жизнь, но могут работать и в обратную сторону, ставя людей в определенные рамки. Худшие проявления мыслительных шаблонов Д. Канеман назвал «когнитивными искажениями» [122].

Многие решения, которые, как нам кажется, мы принимаем полностью обдуманно, на самом деле принимаются инстинктивно и автоматически. Если ситуация не изменилась, то сформированные ранее неосознаваемые установки существенно облегчают решение проблемы, но при изменении обстоятельств они могут мешать взглянуть на проблему по-новому, творчески найти более эффективное и адекватное решение.

На сегодня описаны десятки когнитивных искажений. Ниже приводится несколько примеров наиболее распространенных из них.

Эффект хорошо знакомой дороги - незнакомые маршруты кажутся более времязатратными.

Эффект знания задним числом - иногда называется «Я так и знал, что так будет» (как вариант - «А ведь я говорила…​») - склонность воспринимать прошлые события предсказуемыми.

Эффект плацебо - феномен плацебо можно найти во многих сферах человеческой деятельности - от медицины до торговли ценными бумагами. Суть в том, что уверенность в благоприятном исходе сама по себе может ему способствовать.

«После этого - значит в связи с этим» - также можно встретить в разных сферах человеческой деятельности. Ошибка мышления заключается в уверенности, что явление, происходящее вслед за другим явлением, всегда является следствием первого.

«Ошибочная концентрация внимания только лишь на очевидном, игнорирование других вариантов». «Видеть то, что ожидаете увидеть». «Тенденция выбирать наиболее вероятные варианты».

Приведенные примеры искажений - это ошибки мышления или шаблонные искажения в суждениях, которые систематически происходят в определенных ситуациях. Существование большинства из них было доказано в психологических экспериментах. Данные искажения присущи всем людям и являются, по сути, естественными ограничениями человеческого разума.

Когнитивные искажения - не ситуативны и не сугубо индивидуальны. Они являются неотъемлемой частью естественных процессов человеческого мышления и во многом похожи на оптические иллюзии, которые вы не перестаете видеть, даже если знаете, в чем там секрет. Пример оптической иллюзии из книги Д. Канемана приведен на рис. 27. Нижний отрезок кажется длиннее верхнего. Измерив отрезки, мы убеждаемся - они одинаковой длины, но знание этого не устраняет иллюзию разной длины.

Обычно предполагается, что все инвесторы действуют рационально. На практике же инвесторы действуют, опираясь на всевозможные когнитивные искажения (предубеждения, стереотипы эвристики, эмоциональные эффекты и т.д.) [122].

Многие врачи до сих пор к ошибкам относят только технические промахи. Как пишет J. Groopman, «я долго верил, что ошибки, которые мы сделали в медицине, были в значительной степени техническими, - предписание неправильных доз лекарственного средства, переливание иногруппной крови» [42]. Многие никогда и не задумывались о большом разнообразии ошибок мышления, лежащих в основе неверных диагнозов, неправильного лечения.

ОСНОВНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ ЛОВУШКИ В КЛИНИЧЕСКОМ МЫШЛЕНИИ

J. Groopman в своей книге «Как думают доктора?» описывает четыре типа ошибок, которые в своей сути являются также ошибками мышления (когнитивными искажениями). Первый тип - ошибки доступности, когда врач принимает решение, основываясь на опыте, пребывающем на переднем плане его сознания и потому самом доступном.

А. Бертильон выразил это следующим образом: «Человек видит лишь то, что замечает, а замечает то, что, так или иначе, присутствует в его сознании». Врач склонен считать «более вероятным» то, что проще вспомнить или снабдить примером из памяти. При этом «опознанная знакомая» патология на самом деле может оказаться совершенно другой.

Второй тип - ошибки подтверждения - возникает в условиях, когда врач отбирает, точнее выискивает, только ту информацию, которая подтверждает его изначальное (то есть предвзятое) мнение о том, чем болен пациент.

Третий тип - ошибки из-за диагностического импульса - наблюдается в тех случаях, когда врач оказывается не в состоянии изменить свое мнение относительно диагноза, даже если у него остаются большие сомнения по поводу природы недуга пациента. Как выразился J. Groopman, «диагноз импульса как валун катится с горы, получая достаточно силы, чтобы сокрушить все на своем пути» [42].

Четвертый тип - ошибки удовлетворения поиском - имеет место, когда врач перестает искать ответ на вопросы, вызванные состоянием пациента, как только находит решение, удовлетворяющее его, пускай необоснованно.

Наряду с четырьмя когнитивными ошибками, по J. Groopman, можно выделить пять причин, ведущих к этим ошибкам: стереотипы, аналогии, нарушение логики, внушение, чувства и эмоции. В табл. 11 приведена попытка объединить в единую логическую структуру названные ошибки и причины, их вызывающие.

Отражая в таблице условную, вероятную степень сочетания видов и причин ошибок, мы предполагаем, что наиболее частой причиной когнитивных ошибок являются стереотипы. В каждой ошибке могут в разной степени присутствовать все перечисленные причины с доминированием одной из них.

Детализируя механизм ошибки при каждом из перечисленных причин, можно прийти к выводу, что наиболее общим механизмом, лежащим в основе ошибок, является переоценка и/или недооценка клинического или анамнестического факта (-ов). Переоценка какого-то симптома, анамнестического факта или результата инструментального обследования может быть связана с тем или иным стереотипом либо ошибочной аналогией с тем или иным клиническим случаем. Переоценка и недооценка, как две стороны одной монеты, не существуют друг без друга. Если мы ошиблись, переоценив что-то, то найдется то, что мы недооценили, и наоборот.

Наряду с перечисленными четырьмя видами когнитивных ошибок следует указать «ошибки интерпретации клинического факта», когда симптом не столько переоценен или недооценен, сколько ошибочно расценено его происхождение. Это чаще случается при первом столкновении с незнакомым признаком патологии.

Выделение отдельных видов ошибок и их причин необходимо для изучения и совершенствования теории ошибок. На практике трудно найти ошибку с единственной причиной и строго соответствующую какому-то виду. Поэтому систематизация ошибок по причинам и механизмам условна. Вместе с тем есть ошибки, в которых трудно выбрать доминирующие причину и механизм, такие ошибки следует называть «ошибками смешанного генеза».

СТЕРЕОТИПЫ В МЕДИЦИНЕ

Наиболее часто в основе когнитивных искажений лежат стереотипы. Стереотипы поведения и мышления человека - это шаблоны, сформировавшиеся на основе прошлого опыта, шаблоны, по которым человек действует автоматически, не задумываясь. Стереотипы автоматизируют наше мышление, а действия становятся механическими, что избавляет нас каждый раз от повторного решения стандартных задач.

Когда мы шагаем или чистим зубы, мы не задумываемся о каждом движении, они происходят автоматически - это наглядные примеры двигательных стереотипов. К шаблонным действиям хирурга можно отнести, например, наложение зажима на кровоточащий сосуд или сдавление сосуда пальцем, тампоном при появлении кровотечения в ране, завязывание узлов. В сознании врачей могут быть шаблоны мышления, например, при болях в правом боку прежде всего думать об аппендиците, при напряженном животе - о катастрофе в брюшной полости, при мягком животе исключать острую хирургическую патологию и т.д.

Стереотип начинает действовать еще до того, как включается разум. Если бы обществом и самой личностью не вырабатывались стереотипы, человеку пришлось бы тратить много времени и энергии на концентрацию внимания для осмысления и оценки одних и тех же многократно повторяющихся ситуаций и явлений.

Инстинктивная и осознанная экономия энергии является одним из важных свойств человека, определяющих его поведение. Ранее обретенный опыт экономит энергию, время и силы на размышления об «очевидном» - автоматически выдавая подходящее по опыту, ранее многократно бывшее успешным решение или действие. Решение, возникающее без осознания путей и условий его получения, есть интуиция, занимающая важное место и во врачевании. Нет профессии, где бы не существовали стереотипные реакции, решения, действия.

Н.В. Бехтерева^[11] считала, что стереотипное мышление - базис для нестереотипного, как бы высвобождение для него пространства и времени. Человеку важно иметь стереотипы, чтобы действовать в большинстве типичных случаев быстро и эффективно, чтобы оставить силы и средства для нестереотипного мышления в нетипичных случаях. Чтобы отличить первый случай от второго, надо иметь опыт.

Типичным примером из жизни, когда человек экономит силы и время, является укорочение пути движения. В любом месте, где есть возможность сократить путь, проложены тропинки по газонам. Пусть дорога уменьшится всего на 3-5 м и не стоит из-за них портить газон, однако инстинкт заставляет многих это делать.

Мы мыслим в рамках только того, что знаем, слышали, видели, делали, читали. То, что является типичным и встречается часто, становится стереотипом. Что и насколько становится стереотипом для каждого отдельного человека, зависит от его кругозора, глубины мышления, критичности и наблюдательности.

В медицине часть суждения, лежащая в основе принятия ошибочного решения, может быть неосознаваемой. Вероятно, уже имеющийся опыт - образ распространенных заболеваний с типичными проявлениями, запечатленный в памяти врача, улавливает то же самое в новом случае и спонтанно выдает заключение. В подавляющем большинстве типичных случаев стереотипные решения и действия приводят к желаемому, положительному результату, закрепляющему этот действующий стереотип. При схожем течении разных патологий стереотипы могут привести к ошибке.

Типичный набор из 2-3 ключевых симптомов у вновь поступающего пациента активизирует имеющийся опыт, который выдает соответствующее решение. Впечатление от нового клинического случая и стереотипное мнение появляются в сознании практически одновременно.

В экстренной абдоминальной хирургии такими ключевыми симптомами являются локальная болезненность в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки, а также наличие признаков интоксикации и диспепсии или, наоборот, нелокализованная боль в животе, «мягкость» передней брюшной стенки и отсутствие интоксикации и диспепсии. Первый набор симптомов обычно соответствует острой хирургической патологии брюшной полости, а второй - нехирургической. Многократное подтверждение связи между определенным набором симптомов и патологией формирует соответствующий стереотип, но, когда врач встречается с исключение из «правил», этот стереотип неосознанно ведет к ошибке. В таких случаях сложно признать ошибку и понять ее механизм. Поэтому нельзя не согласиться с утверждением J. Groopman: «Ошибки суждения, из-за которых ставится большинство неправильных диагнозов, не признаются врачами, поскольку они их не осознают. Эти ошибки совершаются на уровне подсознания, то есть сознательное мышление здесь не участвует» [42].

Каждый новый пациент либо типичен и соответствует стереотипу известной патологии, либо нетипичен, но может быть аналогичен одному из случаев из опыта, либо неясен и не похож ни на один из бывших случаев в практике врача (рис. 28). Чем больше наблюдений нестереотипных вариантов течения заболеваний и травм, тем больше профессиональный опыт.

Стереотип стереотипу рознь. Может быть правильный стереотип и неправильный. Первый приводит к успеху при типичной (стереотипной) патологии и ведет к неуспеху (ошибке) при нетипичной патологии. Второй неправильно (ошибочно) сформировался исходно и срабатывает в определенных повторяющихся ситуациях с сомнительным положительным эффектом, который и поддерживает его. Соблюдение клинического протокола предотвращает реализацию неправильного стереотипа.

Пример неправильного стереотипа в экстренной хирургии при острой кишечной непроходимости - наблюдение за больным без активных, кроме очистительной клизмы, действий. В одних случаях непроходимость самостоятельно устраняется после однократной клизмы, в других прогрессирует и приводит к лапаротомии, которой можно было избежать комплексом активных консервативных мероприятий.

В случае выраженной гипотонии при нестабильных переломах костей таза стереотипный подход, соответствующий первой верхней ступени на рис. 29, будет ошибочным. Анализ летальных исходов от продолжающегося кровотечения при таких травмах, изучение опыта крупных травмцентров, позволяют использовать с целью гемостаза внебрюшинное, тугое тампонирование малого таза.

В случае нестабильной гемодинамики при политравме стереотипный подход, соответствующий первым двум верхним ступеням на рис. 30, будет ошибочным.

«Ежедневно в больницах всего мира умирают люди. Нередко по вине врачей. Особенно хирургов». «Надо называть вещи своими именами. Я много думал и передумывал снова и снова. Тысячи сложных и сложнейших операций и…​ довольно много смертей. Среди них много таких, в которых я прямо виноват. Нет, нет, это не убийства! Все во мне содрогается и протестует. Ведь я сознательно шел на риск для спасения жизни». «В тридцатые годы резекция желудка, удаление почки казались нам, аспирантам, вершиной хирургии. Наши светила лишь очень робко пытались сделать что-либо в грудной полости и почти всегда - неудачно. Потом надолго бросали. А теперь у меня оперируют ординаторы митральные пороки сердца, и больные не умирают. Да, конечно, это дорого стоило людям. И хирургам. Но теперь есть отдача. Идет прибыль…​ Смотришь - умирает все меньше и меньше. Уже думаешь - достиг! Начинаешь оперировать больных потяжелее - и тут тебя - раз! раз! Лежишь потом мордой в грязи. «Ах, зачем я взялся? Почему не остановился тут?» А потом отойдешь и снова что-то ищешь. И так многие хирурги, во всем мире».

«Только через грустный опыт отстаивается золотой фонд медицины» [129].

Ниже приводятся примеры ошибок врачей, сгруппированные по доминирующей причине. В каждой приведенной ошибке, как указывалось выше, обычно присутствуют несколько причин, способствовавших ошибке мышления. Группировка по доминирующей причине в отдельных случаях достаточно условна. Подобная систематизация преследовала цель улучшить восприятие материала.

Чтение примеров из-за концентрации детальной информации может быть утомительным, поэтому примеры надо читать с перерывами либо пропустить их и вернуться к ним после прочтения всей книги.

Стереотипы, приведшие к ошибкам в приводимых ниже примерах, можно разделить на 3 группы: стереотип ключевого симптома, стереотип в отношении патологии, стереотип действия.

Стереотип ключевого симптома - типичный симптом, характерный для распространенной патологии, обычно позволяет быстро и правильно выставлять диагноз.

Стереотип типичного симптомокомплекса - сочетание определенных симптомов, типичное для известных заболеваний, также часто позволяет быстро принять правильное решение.

Данные стереотипы могут привести к ошибке, если не учтены или не выяснены важные клинические детали (анамнеза, течения болезни и т.д.), если игнорированы противоречия в клинической картине. Из-за возможной схожести проявления многих заболеваний клиническая значимость отдельных симптомов должна быть оценена с учетом деталей анамнеза и других проявлений болезни. К примеру, боль в правой подвздошной области, беспокоящая в течение нескольких часов, имеет большее клиническое значение в подозрении на острый аппендицит, чем эти же боли, беспокоящие в течение нескольких недель.

Стереотип ключевого симптома - локальное выпячивание передней брюшной стенки при натуживании - типичный симптом грыжи.

Больная Р., 67 лет, поступила с направительным диагнозом «боковая грыжа живота». Жалобы на образование в левом боку, боли в области образования, усиливающиеся при физической нагрузке, наклонах и поворотах туловища. В анамнезе за 6 мес до обращения - падение с высоты 2 м и через 2 мес появились настоящие жалобы.

Из перенесенных заболеваний - пояснично-крестцовый радикулит, бронхиальная астма.

Локально: в левой мезогастральной области в положении стоя определяется опухолевидное образование продолговатой формы размерами 10x20 см, выступающее над кожей на 5 см. Образование мягкоэластической консистенции, в положении лежа на спине исчезает, при напряжении передней брюшной стенки выпячивается и четко определяется. На основании анамнеза и данных осмотра выставлен диагноз: «постравматическая боковая грыжа живота слева. Плановая операция».

На операции мышечно-апоневротического дефекта нет, мышцы боковой стенки живота слева гипотрофичны, истончены, грыжевого мешка и грыжевых ворот нет. Ушивание истонченных мышц дупликатурой. В послеоперационном периоде у больной сохранятся прежний болевой синдром. С целью уточнения природы боли проведена детализация жалоб и уточнение анамнеза жизни, рентгенография грудопоясничного отдела позвоночника в двух проекциях. На рентгенограмме позвоночника признаки остеохондроза, переломов, искривлений, признаков грыжи межпозвоночных дисков нет.

Больная вспомнила, что за несколько месяцев до падения с высоты перенесла опоясывающий лишай с преимущественным поражением слева. Уточнение характера переживаемых болей выявило их нетипичность для грыжи, а именно: жгучий характер боли, чувство онемения тела в области образования, а также периодически стреляющие, подобно удару тока, ощущения при массировании «грыжи».

Осмотр невролога, выставлен диагноз: «ганглиорадикулоневрит слева. Хроническое течение. Гипотрофия мышц боковой стенки живота слева». Назначены противовирусный препарат ацикловир (Зовиракс*) и антиконвульсант - габапентин (Тебантин*), болевой синдром заметно уменьшился.

Анализ. При вирусном поражении спинального ганглия воспалительный процесс, как правило, захватывает и задние корешки. В редких случаях, как у данной пациентки, процесс распространяется и на моторные корешки. Примерно в 5% случаев наблюдаются периферические парезы мышц в зоне пораженных корешков. У данной пациентки поражение моторных корешков привело к гипотонии иннервируемых ими боковых мышц живота. Постоянная физическая работа по хозяйству с повышением внутрибрюшного давления (пациентка - житель села) привели к перерастяжению гипотоничных боковых мышц живота с образованием грыжеподобного выпячивания слева.

Три клинических признака, ошибочная интерпретация либо игнорирование которых привели к диагностической ошибке. Во-первых, при «вправлении грыжевого выпячивания» не было характерного провала образования в брюшную полость и углубления в проекции грыжевых ворот, что было объяснено выраженной подкожной клетчаткой и возможностью межмышечного расположения грыжевого мешка. Поэтому исчезновение выпячивания (прекращение давления внутренних органов на гипотоничную перерастянутую мышцу в положении на здоровом боку) было принято за типичное вправление.

Во-вторых, больная отмечала сохранение болей при положении на здоровом боку и «вправленной грыже», что должно было иметь объяснение, но до операции осталось без должного внимания.

В-третьих, боли у пациентки имели необычный характер - «как будто мелкие стекла насыпали под кожу». Такая боль характерна для нейропатии, а не для грыжи. Из-за «явного» диагноза эта необычная жалоба не была уточнена и детализирована.

Опыт: опоясывающий лишай (ганглиорадикулоневрит) может поражать моторные нейроны, что сопровождается парезом и гипотрофией мышц. При редкой локализации и нетипичной клинической картине грыжи брюшной стенки необходимо помнить о подобной ложной грыже.

Стереотип ключевого симптома - боль в правом подреберье при глубоком вдохе характерна для острого холецистита.

Больной А., 45 лет, доставлен в хирургическое отделение с диагнозом острого аппендицита. За 8 ч до обращения при подъеме тяжести почувствовал кратковременную острую боль в верхнем отделе живота справа. Боль была настолько сильной, что вынудила больного неподвижно застыть на месте. Спустя несколько минут боль прекратилась и больной продолжил работу. К концу смены появились недомогание, познабливание, боль в правом подреберье при глубоком вдохе.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 96/мин, температура тела - 38,5 °С. В легких справа внизу значительно ослабленное везикулярное дыхание (больной из-за боли не может вдохнуть полной грудью). Живот слегка вздут, несколько болезнен в верхнем отделе справа. Там же определяется умеренная мышечная защита. Лейкоциты крови 26,9х10⁹/л. Предположительный диагноз - «острый холецистит, правосторонняя нижнедолевая пневмония».

К утру следующего дня состояние больного ухудшилось, боль вышла за пределы правого подреберья. Появилась четкая мышечная защита и симптомы раздражения брюшины. Лапаротомия: выпота в брюшной полости нет, фибринозные наложения в области прикрытой перфорации тонкой кишки - отверстие 0,5x0,4 см - ушито. Выздоровление (по Подоненко-Богдановой, 1981, с сокращением) [124].

Анализ: развитие ограниченного перитонита сопровождалось реактивной плевропневмонией, оттеснившей на второй план картину основного заболевания.

Опыт: прикрытая перфорация полого органа брюшной полости может протекать с преобладанием общих симптомов и/или симптомов других заболеваний.

Стереотип ключевого симптома - боли внизу живота у беременной.

Больная В., 42 лет, поступила в районную больницу 18.05 с беременностью в 28 нед. Данная беременность 6-я, родов было 4. Последние роды были преждевременными. 12.05 появились боли в животе справа и внизу. На 3-й день болезни, когда больная находилась в участковой больнице, началась родовая деятельность и больная родила. Детское место быстро отошло.

После родов была высокая температура, боли в животе в течение 3 дней. На 3-й день резкое усиление болей - холодный пот, рвота, озноб. Доставлена в районную больницу, где найден разлитой гнойный перитонит аппендикулярного происхождения, сепсис. Состояние было настолько тяжелым, что хирург счел необходимым до операции сделать переливание видонеспецифической сыворотки и применить ряд других стимулирующих мероприятий. На операции, произведенной через 3 ч после поступления, обнаружен разлитой гнойный перитонит, перфоративный аппендицит.

Анализ: в данном случае не была тщательно прослежена последовательность развития симптомов болезни. Боли в правой нижней половине живота, предшествовавшие началу родовой деятельности, не характерны ни для нормальных родов, ни для акушерской патологии. Роды прошли гладко, без вмешательства, и продолжавшиеся боли в животе в сочетании с повышенной температурой должны были насторожить врача. (По Краковскому Н.И. и Грицману Ю.Я., 1967) [109]. Вероятно, боли в животе на фоне беременности стереотипно, без подробной детализации отнесены к угрозе преждевременных родов.

Опыт: локальные боли в животе, возникшие до неосложненных родов и сохраняющиеся после, могут свидетельствовать об острой хирургической патологии органов брюшной полости.

Стереотип ключевого симптома - мягкий живот нехарактерен для острой хирургической патологии.

Больной Г., 51 год, пешеход, сбит автомобилем. Доставлен скорой помощью через 30 мин с момента травмы. Диагноз: «сочетанная травма. Открытый, двойной оскольчатый перелом верхней и нижней трети костей правой голени. Перелом VII, VIII ребер справа. Ушибленные раны головы, обеих предплечий. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Тупая травма живота. Травматический шок III степени. Алкогольное опьянение».

Исходное АД на месте травмы - 60/20 мм рт.ст., после введения 120 мг преднизолона и трамадола в машине скорой помощи АД - 90/50 мм рт.ст. В сознании, жалобы на боли в правой голени и животе. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, болезнен в правой подвздошной области при глубокой пальпации, симптом Щеткина отрицательный. Проведено УЗИ брюшной полости, почек - патологии не выявлено. Противошоковая терапия в условиях реанимации с введением антибиотиков, наркотических аналгетиков.

При динамическом наблюдении в течение 2 ч боли в животе не усилились, пальпаторные данные прежние, за исключением расширения зоны пальпаторной болезненности за пределы правой подвздошной области. На основании мягкого живота, данных УЗИ повреждение органов брюшной полости исключено, боли в животе расценены как иррадиирущие из области переломов нижних ребер справа.

При повторных осмотрах больной спал. На пальпацию живота не реагировал. Через 9 ч с момента госпитализации появились симптомы раздражения брюшины, выставлены показания к операции. Во время лапаротомии установлен разрыв подвздошной кишки размерами 1x1 см в 40 см от илеоцекального угла, диффузный серозно-фибринозный перитонит. Ушивание разрыва кишки. Выздоровление.

Анализ: мягкий живот, отсутствие реакции на сотрясение брюшины в момент поступления обусловлены обезболиванием трамадолом в машине скорой помощи, тримеперидином (Промедолом*) при поступлении, а также алкогольным опьянением. Переоценены возможности УЗИ в выявлении повреждения полого органа в первые часы травмы.

Недооценено расширение зоны болезненности на фоне обезболивания и алкогольного опьянения, которое в данном случае являлось проявлением катастрофы в животе и показанием к лапароцентезу.

Опыт: отсутствие патологии при УЗИ брюшной полости не исключает разрыва полого органа. Расширение зоны болезненности при сомнительных данных пальпации живота может свидетельствовать о катастрофе в брюшной полости.

Стереотип ключевого симптома - неожиданные головокружение и падение.

Пожилой пациент неожиданно упал на улице (закружилась голова). Невролог, первым осмотревший больного, ограничился назначением лечения на дому по поводу «нарушения мозгового кровообращения». Посетив больного (моего хорошего знакомого), я обратил внимание на резкую бледность, тахикардию, снижение АД, а при пальпации живота обнаружил образование слепой кишки. Осмотр per rectum показал наличие дегтеобразного кала. Пришлось немедленно госпитализировать больного. Поставленный диагноз рака слепой кишки, осложнившегося кровотечением, подтвердился на срочной операции (по В. Кушниру с сокращениями) [97].

Анализ: падение от головокружения в пожилом возрасте без явных признаков наружного или внутреннего кровотечения склонило невролога к привычному в своей специальности диагнозу - нарушение мозгового кровообращения. При полном сборе анамнеза и полноценном осмотре пациента невролог, вероятно, провел бы дополнительное обследование.

Опыт: опухоль толстой кишки может манифестировать кровотечением с внешним неспецифическим проявлением как обморок, коллапс.

Ретроспективный анализ ошибок свидетельствует, что в большинстве наших ошибок по субъективным причинам присутствуют элементы самонадеянности и/или невнимательности. Не будем брать в расчет начинающего или непрофильного специалиста, вынужденного оказывать помощь, несмотря на ограниченность опыта. Будем говорить о профильном специалисте со стажем.

Анализируя его ошибку, можно заключить, что при особой щепетильности, бдительности, при высоком напряжении мышления, вероятно, он мог бы избежать ошибки (по субъективным причинам). Вместе с тем мы понимаем, что невозможно всегда и во всех случаях работать на высоте интеллектуального и морального напряжения, что это невозможно физически, что естественная психофизиология человека неизбежно пользуется стереотипами и инстинктивно экономит энергию. Нерационально и невозможно за каждой типичной клинической картиной распространенной патологии выискивать признаки другой, атипично протекающей патологии и подолгу размышлять над каждой деталью заболевания в поисках возможного несоответствия.

Да, врачам нередко приходится напрягать все свои силы и возможности, но никто не может всегда и во всех случаях безошибочно предвидеть, когда необходимо такое напряжение, а когда достаточно привычных, отработанных решений и действий. Далеко не всегда такое напряжение заканчивается успехом, и наоборот, привычные стереотипные решения и действия обычно заканчиваются благоприятным исходом.

Рациональность мышления, диктуемая естественной потребностью в экономии энергии, есть одновременно и слабая сторона мышления. Когда важная основа рационального мышления - стереотипы - приводят к ошибке, можно сказать, мышление попало в ловушку.

Стереотип типичного симптомокомплекса - гипотония, боли внизу живота, следы темной крови во влагалище характерны для нарушенной внематочной беременности.

Больная Р., 16 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в животе. Состояние тяжелое: резкая бледность, адинамия, заторможенность, сонливость, акроцианоз. Подобные боли впервые. Ранее ничем не болела.

Резкая бледность, адинамия, заторможенность, сонливость, акроцианоз. АД - 90/75 мм рт.ст., ЧСС - 90/мин. Переход больной в вертикальное положение сопровождается обмороком. Со стороны сердца и легких видимых изменений не отмечено. Живот участвует в акте дыхания, вздут, мягкий, болезнен при пальпации во всех отделах. Симптом Щеткина неубедительный. При влагалищном исследовании - на пальце следы темной крови.

Учитывая анамнез (обмороки, снижение АД, кровянистые выделения) заподозрена внематочная беременность. Лейкоциты - 18x10⁹, СОЭ - 26 мм/ч. После безрезультатной попытки пунктировать задний свод влагалища больная оперирована. В брюшной полости патологии нет. Смерть через 18 ч после операции. На вскрытии: двусторонняя крупозная пневмония в стадии красного опеченения справа и серого слева. (По Подоненко-Богдановой, 1981, с сокращением) [124].

Анализ: имело место атипичное течение двусторонней крупозной пневмонии. Отсутствие опыта наблюдения подобного течения пневмонии, стереотип типичного симптомокомплекса привели к переоценке местных симптомов (боли в животе, кровянистые выделения), неверной интерпретации общих симптомов (адинамия, заторможенность, коллапс) с привязкой их к нарушенной внематочной беременности.

Опыт: двусторонняя крупозная пневмония может протекать с клинической картиной острого живота, без таких типичных проявлений, как заметное повышение температуры, кашель и одышка.

Стереотип типичного симптомокомплекса - язвенный анамнез, острые боли, напряжение передней брюшной стенки характерны для прободной язвы Больной Т., 28 лет. Жалобы на внезапно возникшие боли в эпигастрии после приема пищи. Боли возникли 40 мин назад. Страдает язвой желудка несколько лет. Живот резко болезненный, напряженный, глубокая пальпация из-за напряжения невозможна. На обзорной рентгенографии свободного газа нет.

Клинически диагноз прободной язвы не вызывает сомнений. Перед операционной каталку с больным останавливает опытный хирург: «Уж больно свободно пластом на спине лежит больной, покажите его анализы мочи». В моче микрогематурия, лейкоцитурия. При УЗИ установлен нефролитиаз, расширение чашечно-лоханочной системы правой почки. Выставлен диагноз правосторонней почечной колики, операция отменена.

Анализ: хирург переоценил анамнез и напряжение передней брюшной стенки, при этом недооценил положение-позу больного, которая в данном случае оказалась важным невербальным фактом, ставящим под сомнение прободную язву желудка. Своевременное вмешательство старшего коллеги предотвратило необоснованную операцию.

Опыт: свободное положение на спине с выпрямленными ногами скорее исключает напряжение мышц живота при раздражении брюшины. Последнее возникает при повреждении полого органа и в первые часы, чаще сопровождается вынужденным положением с приведенными к животу коленями. Почечная колика может протекать без типичного двигательного беспокойства с выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки.

Стереотип типичного симптомокомплекса - язвенный анамнез, острые боли, напряжение передней брюшной стенки характерны для прободной язвы Больной М., 28 лет, язвенный анамнез. Выраженная острая боль, резко возникшая после приема пищи, напряженный «доскообразный» живот, вынужденное положение полусогнувшись, с приведенными к животу коленями. На рентгенограмме подозрение на свободный воздух под правым куполом диафрагмы, выставлен диагноз «прободная язва».

Задержка лапаротомии по техническим причинам. Выполнена фиброгастродуоденоскопия - глубокие «целующиеся» язвы двенадцатиперстной кишки без перфорации. В динамике выраженный болевой синдром сохраняется, больной корчится от боли. Консервативное лечение с полным купированием болей в течение суток.

Анализ: язвенный анамнез, резко возникшие острые боли в животе и напряженный «доскообразный» живот укладываются в «триаду Мондора», и формально диагностическая версия была верная. Клиническая картина была настолько яркой, что для подтверждения сомнительных признаков свободного газа в брюшной полости не стали проводить повторную рентгенографию с введением воздуха в желудок.

Ретроспективно анализируя диагностическую ошибку, вспомнили, что был эпизод, когда больной свободно лежал на спине с выпрямленными ногами, а также при повторном осмотре на вдохе кратковременно удалась глубокая пальпация живота, что было недооценено. Последнее могло свидетельствовать об отсутствии истинного непроизвольного напряжения мышц передней брюшной стенки, то есть из «триады Мондора» выпадал самый главный признак - непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки, и необходимо было дополнительное исследование больного.

Опыт: болевой синдром при обострении язвенной болезни может сопровождаться выраженным произвольным напряжением мышц передней брюшной стенки, напоминающим «доскообразный» живот при перфоративной язве. Выраженная психоэмоциональная реакция больного на боль может помешать уловить важные факторы, как расслабление произвольного напряжения передней брюшной стенки с возможностью глубокой пальпации живота, что не исключает, но ставит под сомнение прободную язву.

Стереотип в отношении патологии при определенных обстоятельствах может привести к ошибочному решению. Врач неосознанно руководствуется известным ему, неоднократно встречавшимся на практике, привычным вариантом течения той или иной патологии.

Вариантов течения патологии и различных условий, влияющих на это, может быть много. И так по каждому заболеванию. Все варианты описать в книгах и запомнить невозможно. Каждый врач имеет свой стереотип варианта течения распространенных патологий, сформированный из личной практики, книг, журналов, конференций. Такой стереотип облегчает работу в большинстве относительно типичных случаев, но в то же время ведет к ошибке, когда типичность оказалась ложной.

Стереотип в отношении патологии

Больной К., 60 лет, подвергся резекции желудка по поводу рака. Через 5 лет после операции он почувствовал боли в животе, тошноту. Вскоре у него была рвота. Газы не отходили, стула не было. Врач неотложной помощи, осмотрев больного на дому, обнаружила «опухоль» в подложечной области, связав ее с перенесенной 5 лет назад операцией по поводу рака. Тяжесть состояния врач объяснила метастазами рака и интоксикацией. При этом были игнорированы такие важнейшие данные, как внезапное начало заболевания, асимметрия живота, нарушение функции кишечника.

Посетивший больного в тот же день врач поликлиники легко согласился с диагнозом врача неотложной помощи и назначил инъекцию пантопона. Так продолжалось 2 сут, когда наконец один из врачей, отметив бурное нарастание клинической картины, заподозрил кишечную непроходимость и направил больного в стационар, где он через 3 ч после поступления умер.

На вскрытии обнаружено внутреннее ущемление петель тонкой кишки в отверстии брыжейки сигмовидной кишки (порок развития брыжейки) и в области спаечных тяжей между париетальной брюшиной и печеночным углом толстой кишки. Ни рецидива, ни метастаза опухоли не выявлено. Смерть наступила от интоксикации вследствие остро развившейся кишечной непроходимости (по Краковскому Н.И. и Грицману Ю.Я., 1967) [109].

Анализ: врачи неотложной помощи и поликлиники поддались «гипнозу» предшествующего диагноза, недооценили факт острого развития болезни после 5 лет вполне благополучного существования, ошибочно относя клиническую картину на счет метастазов рака.

Опыт: операция при раке желудка может быть радикальной и привести к полному выздоровлению. Клиническая картина острого живота без предшествующих жалоб на здоровье больше характерна для острой хирургической патологии, чем для проявления метастазов, симптоматика при которых обычно развивается постепенно.

Стереотип в отношении патологии

Больной Р., 26 лет, доставлен попутным транспортом через 20 мин после травмы: ножевого ранения грудной клетки слева. Больной не может лечь из-за болей, сидит, затрудненное дыхание. АД - 120/80 мм рт.ст., ЧСС - 74/мин, частота дыхательных движений - 22/мин. Аускультативно слева в верхних отделах дыхание не выслушивается, ниже пятого межреберья дыхание проводится, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезнен во всех отделах.

Локально: в восьмом межреберье по лопаточной линии рана 3x1x1 см с подкожной эмфиземой вокруг, не кровоточит. Выставлен диагноз: «Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки слева. Напряженный пневмоторакс слева».

Больному без выполнения рентгенограммы в экстренном порядке выполнен торакоцентез во втором межреберье слева, установлен дренаж по Бюлау. Напряженный пневмоторакс разрешился, боли прошли. АД - 110/70 мм рт.ст., ЧСС - 64/мин. Произведена первичная хирургическая обработка раны.

Выполнена рентгенограмма грудной клетки в положении стоя (рис. 31, а; см. также детально на вклейке). Слева сохраняется краевой пневмоторакс, левый синус не прослеживается, над левым куполом диафрагмы затемнение полуовальной формы 2x3 см. Учитывая отсутствие затемнения с горизонтальным уровнем при наличии пневмоторакса значимый гемоторакс исключен, заподозрено ранение диафрагмы.

С учетом стабильности состояния больного, отсутствия возможности провести УЗИ, торакоскопию больной по договоренности переправлен в дежурную клинику, где есть торакальное отделение. Перед транспортировкой, через 1 ч с момента поступления, АД - 100/60 мм рт.ст., ЧСС - 64/мин, гемоглобин - 145 г/л.

Уверенность хирурга в том, что значительного кровотечения не будет и больной транспортабелен, оказалась ошибочной. В ургентную клинику больной доставлен с АД - 90/60 мм рт.ст., с болями в грудной клетке и дыхательной недостаточностью. На повторной рентгенограмме (рис. 31, б; см. также детально на вклейке) напряженный гемопневмоторакс слева со смещением средостения вправо, подкожной эмфиземой на шее слева. Экстренная торакотомия слева, ушивание раны нижней доли легкого, эвакуация 1200 мл жидкой крови и 200 мл сгустков. Последний, вероятно, и давал тень на первой рентгенограмме.

Анализ: при закрытой травме грудной клетки исходное отсутствие кровотечения в плевральную полость или его малый объем в дальнейшем редко прогрессирует обильным кровотечением. Это стереотипное восприятие течения закрытой травмы грудной клетки, сформированное на профильных больных (клиника не принимает больных с проникающими ранениями), проецировалось на редко поступающую непрофильную патологию - проникающую травму (открытую травму). В расчет не взято то, что исходное малое кровотечение могло быть связано с напряженным пневмотораксом, сдавившим легкое и место его ранения.

Опыт: при проникающих ранениях грудной клетки вероятность рецидива кровотечения выше, чем при тупой травме. Напряженный пневмоторакс способствует остановке кровотечения. После дренирования плевральной полости легкое расправляется, исчезает компрессионный фактор, и кровотечение возобновляется. У данного больного надо было ожидать рецидив кровотечения в ближайшее время после устранения напряженного пневмоторакса, и данного больного нельзя было транспортировать.

Стереотип в отношении патологии

Больной К., 72 года, поступил с диагнозом «сахарный диабет в стадии обострения, кардиосклероз». Больной жаловался на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, жажду, сухость во рту, сонливость. Диабет обнаружен год назад, не лечился. Похудел. Язык сухой, изо рта запах ацетона, температура 36,9 °С. Живот мягкий, небольшое мышечное напряжение и резкая болезненность в области желчного пузыря. Перитонеальные явления отсутствуют. Пульс - 100/мин, сахар крови - 29 ммоль/л.

Хирурги считали, что основной причиной прекоматозного состояния больного был сахарный диабет. Предполагалась возможность какой-то «катастрофы» в брюшной полости с явлениями перитонита. Но общее состояние было определено как неоперабельное и некурабельное. Через 7 дней после поступления в больницу наступила смерть. На вскрытии: флегмонозно-язвенный калькулезный холецистит, гнойный холангит, разлитой гнойно-фибринозный перитонит (по Караванову А.Г. и Данилову И.В., 1970 г., с сокращениями) [125].

Анализ: острый холецистит сопровождался декомпенсацией сахарного диабета, проявления которого были более выражены, чем местные симптомы холецистита. Диабетическая нейропатия, поражая моторные нейроны, ведет к гипотрофии мышц и снижению защитного напряжения мышц.

Опыт: острая хирургическая патология может привести к декомпенсации сахарного диабета, проявления которого могут доминировать в тяжести общего состояния и помешать верной интерпретации местных симптомов.

Стереотип действия. Привычное действие, которое ранее многократно выполнялось с успешным результатом, может оказаться неправильным при определенных обстоятельствах (условиях), сопутствующих очередному случаю. Чем реже встречаются такие обстоятельства (условия), тем выше риск того, что они не будут учтены.

Стереотип действия

Больной К., 28 лет. Доставлен скорой помощью с места дорожно-транспортного происшествия с политравмой: множественными переломами ребер, костей таза, конечностей, в состоянии травматического шока IV степени. АД - 40/0 мм рт.ст. Больной в сознании, стонет и требует обезболивания. Врач устанавливает катетер в яремную вену и вводит 1,0 мл 2% тримеперидина (Промедола*), на игле произошла остановка сердца, реанимационные мероприятия не дали эффекта.

Анализ: при массивной кровопотере периферическая вазоконстрикция с нарушением микроциркуляции позволяют оставшемуся объему крови циркулировать между сердцем и головным мозгом.

Тримеперидин (Промедол*) вызывает расширение сосудов и тем самым срывает защитную централизацию кровообращения. Оставшийся объем циркулирующей крови устремляется в раскрывающиеся сосуды, и сердце останавливается из-за недостаточного объема крови.

Стереотип многократного успешного применения тримеперидина (Промедола*) при травмах, в том числе при травматическом шоке степени сработал и в данном случае. Произошел механический перенос тактики без учета значительного снижения объема циркулирующей крови.

Опыт: при травматическом шоке III-IV степени первостепенные задачи - остановить кровотечение и восполнить критический дефицит объема циркулирующей крови.

Наркотические аналгетики являются важной частью патогенетического лечения травматического шока и при массивной кровопотере должны применяться только после коррекции критической гиповолемии.

Стереотип действия

Больной Ш., 25 лет, с ножевым ранением верхней трети бедра по переднемедиальной поверхности в проекции бедренных сосудов. Доставлен скорой помощью в состоянии геморрагического шока, АД - 80/40 мм рт.ст., с продолжающимся кровотечением. Попытка переложить жгут неудачная. Кровотечение продолжается. С целью поиска и непосредственного пережатия кровоточащего сосуда в ране хирург взял больного на экстренную операцию под наркозом с АД - 70/40 мм рт.ст. В итоге смерть на операционном столе во время вводного наркоза на фоне критической гиповолемии.

Анализ: повторно переложенный жгут, вероятно, был недостаточно туг. Врач стремился быстрее пережать или перевязать сосуд в ране, но для этого необходимо было дать наркоз и расширить рану. Миорелаксанты и наркотические препараты, вызывая вазоплегию, устраняют периферический вазоспазм и срывают защитную централизацию кровообращения. Оставшаяся кровь, циркулирующая преимущественно между сердцем и головным мозгом, устремляется в расширенные периферические сосуды, что резко сокращает возврат крови в сердце и вызывает его остановку.

Опыт: наружное кровотечение, особенно на конечностях, всегда можно и нужно временно остановить (пальцевым пережатием магистрального сосуда выше раны, тугим тампонированием раны, наложением жгута), это дает возможность стабилизировать состояние больного, восполнить критический дефицит объема циркулирующей крови, с меньшим риском дать наркоз и осуществить окончательную остановку кровотечения.

Стереотип действия

Больная В. 3/III 1959 г. поскользнулась на тротуаре и упала. В больнице был поставлен диагноз закрытого перелома внутренней и наружной лодыжек, отрыва задней поверхности большеберцовой кости с подвывихом левой стопы. Было наложено скелетное вытяжение, которое не устранило смещения костных отломков в области голеностопного сустава. В связи с этим было решено произвести операцию - открытое репонирование перелома и соединение костных отломков с помощью металлического винта.

Из данных общего обследования больной, находившейся в стационаре 22 дня, имеются только краткие указания в разделе перенесенных заболеваний, что она страдала заболеванием сердца и почек. К истории болезни приложено 5 анализов мочи, содержащих указания на глубокие патологические изменения в почках. Все это не привлекло внимания лечащих врачей. Операция была произведена под внутрикостной анестезией и проходила спокойно. Однако по окончании операции и снятия жгута наступил глубокий коллапс, из которого больную вывести не удалось. Произошла смерть на операционном столе.

На вскрытии был обнаружен осумкованный гнойник правой почки с резкой атрофией почечной ткани и большой камень левой почки, закрывающий просвет лоханки; межуточный гнойный нефрит, гнойный уретрит, цистит, гнойный миокардит, порок сердца (недостаточность митрального клапана), общий атеросклероз.

Анализ: основное вполне очевидное заболевание настолько заняло внимание, что даже грубая симптоматика сопутствующего заболевания не насторожила лечащих врачей. Очень быстрая гибель больной после снятия жгута с конечности в связи с поступлением раствора новокаина в общий ток крови свидетельствует о слабых компенсаторных механизмах организма, которые были разрушены в процессе развития хронических тяжелых сердечно-сосудистых и почечных заболеваний. Конечно, если бы хирурги знали об этих заболеваниях, они не предприняли бы операцию (по Краковскому Н.И. и Грицману Ю.Я., 1967) [109].

Опыт: проявления тяжелой, угрожающей жизни патологии может скрываться за клинической картиной остро возникшей травмы. Объективные данные тяжелой патологии могут ускользнуть от внимания врачей, настроенных на оперативное лечение острой травмы. Внимательный осмотр больного и интерпретация каждого анализа могут помочь избежать подобных ошибок.

АНАЛОГИЯ КАК ПРИЧИНА ОШИБКИ

Аналогия с известным или недавно происшедшим случаем часто помогает быстро принять верное решение, но иногда сам факт аналогии является ошибочным и ориентир на нее приводит к неудаче.

Аналогия как причина ошибки

Больному с политравмой: (закрытая травма живота с внутрибрюшным кровотечением, переломы костей таза, перелом левой бедренной кости) выполнена экстренная лапаротомия. В брюшной полости обнаружены разрыв брыжейки тонкой кишки с гемоперитонеумом 200 мл, забрюшинная гематома 15x20 см в левом боковом канале.

Разрыв брыжейки ушит, далее производилась тщательная ревизия гематомы, обнаружить источник кровотечения не удалось.

Следом на экстренную операцию взят другой пациент с проникающим ранением живота. При лапаротомии обнаружены сквозное ранение брыжейки и подвздошной кишки, умеренно напряженная забрюшинная гематома левой подвздошной области размерами 7x10 см, внутрибрюшное кровотечение объемом 2,0 л. Брюшная полость осушена.

Раны брыжейки и кишки ушиты, гемостаз. Учитывая безуспешную ревизию забрюшинной гематомы у предыдущего больного, аналогичную гематому левой подвздошной области оставили без ревизии.

Через 3 ч после операции у второго больного - клиническая картина рецидива внутрибрюшного кровотечения. Релапаротомия: при ревизии обнаружен прорыв забрюшинной гематомы из-за продолжающегося кровотечения из раны левой общей подвздошной артерии. Сосудистый шов, гемостаз, кровопотеря - 2,5 л, общая кровопотеря - 4,5 л. Полиорганная недостаточность, летальный исход.

Анализ: при тупой травме живота забрюшинная гематома чаще связана с одновременным повреждением множества мелких сосудов. В таких гематомах кровотечение практически никогда не продолжается, так как характер повреждения сосудов и окружающих тканей способствует стойкому спонтанному гемостазу.

При тупой травме живота крайне редко повреждаются крупные сосуды с напряженной гематомой. При проникающем ранении брюшной полости характер ранения сосудистой стенки, особенно крупного сосуда, способствует рецидиву кровотечения после временного спонтанного гемостаза.

Опыт: если при закрытой травме живота забрюшинную гематому, расположенную вне проекции крупных сосудов, можно не ревизировать, то забрюшинная гематома даже небольших размеров при проникающих ранениях должна обязательно подвергнуться ревизии по ходу раневого канала до его дна.

Аналогия как причина ошибки

Лапаротомия по Волковичу под местной инфильтрационной анестезией, чередование послойной инфильтрации с послойным вскрытием. В правой подвздошной области выраженный спаечный процесс, затруднивший вход в брюшную полость. Длительный интестинолиз, купол слепой кишки фиксирован, в рану не выводится. Напряженный червеобразный отросток диаметром 0,8 см расположен в глубине раны. На верхушку отростка наложен зажим, поэтапно тупым и острым путем отросток освобожден от спаек. Аппендэктомия.

Следом на операцию подают очередного больного с острым аппендицитом. Операционная бригада меняет халаты и перчатки. Аналогичная местная анестезия. В этот раз хирург сразу инфильтрировал новокаином подапоневротическое пространство через кожу. Аналогичный спаечный процесс, активное рассечение спаек, как и в предыдущем случае, до достижения в глубине раны «напряженного отростка», перед наложением зажима на «тело отростка» под контролем пальцев хирург уловил пульсацию, которая была верно расценена, за отросток была принята наружная подвздошная артерия, катастрофы удалось избежать.

Хирург понял, что до сих пор манипулировал в клетчатке забрюшинного пространства, напоминающей спайки. В медиальной стенке образовавшейся раны выделена и вскрыта париетальная брюшина. В рану свободно выведен купол слепой кишки, произведена типичная аппендэктомия.

Анализ: при подапоневротической инфильтрации новокаин скопился в предбрюшинной клетчатке преимущественно не над париетальной брюшиной, а латеральнее со смещением брюшины медиально, вследствие этого вход под мышцами был произведен не в брюшную полость, а латеральнее париетальной брюшины в забрюшинное пространство.

Аналогия с предыдущим случаем не позволила распознать неверный доступ. Манипуляции в забрюшинной жировой клетчатке напоминали рассечение спаек в предыдущем случае.

Опыт: исходное признание случая аналогичным предыдущему может привести к ошибкам. Аналогичность должна быть аргументирована и при малейшем сомнении не должна быть руководством в текущих действиях.

ЛОГИЧНОЕ - НЕ ВСЕГДА ВЕРНОЕ

Для принятия правильного решения безукоризненной логики не всегда достаточно. Даже очень правильный, разумный ход рассуждений может быть ошибочным. Как утверждал И.П. Павлов, «из того, что я мыслю логически, можно сделать вывод, что я не сумасшедший, но это не означает, что я прав». В больном организме далеко не все психофизиологические параметры доступны прямому измерению, поэтому их нельзя использовать при логических рассуждениях, как числа в арифметике. Чем больше объективных данных вовлечено в логические рассуждения врача, тем выше вероятность оптимального решения. Обнаружение и оценка важных данных зависит от опыта и интуиции врача, одной только строгой логикой трудно добиться успеха.

Логичное - не всегда верное

Больная Н., 33 года, доставлена через полчаса после огнестрельного ранения живота. В экстренном порядке произведена лапаротомия, ушивание множественных ран тонкой и ободочной кишки, брыжейки, удаление инородных тел (дробь), санация и дренирование брюшной полости. Внутрибрюшная кровопотеря - 1,5 л.

Через 2 сут после операции состояние больной тяжелое, не соответствует тяжести травмы и объему перенесенной операции, сохраняются гипотония, тахикардия, продолжается искусственная вентиляция легких. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. По дренажам из брюшной полости отделяемое скудное. Уровень гемоглобина повысился с 80 до 104 г/л, а гематокрит - с 24 до 27%. Учитывая «положительную динамику» по анализам, отсутствие крови по дренажам - продолжающееся внутрибрюшное кровотечение исключено.

Через 5 ч появилась кровь по дренажу, что послужило показанием к срочной релапаротомии. В брюшной полости 1,5 л свободной крови, обширная забрюшинная гематома, кровоточила рана левой почки, декомпенсированный геморрагический шок, летальный исход.

Анализ: недооценка клинических признаков продолжающегося внутреннего кровотечения, переоценка повышения уровня гемоглобина и гематокрита в периферической крови привели к задержке операции на 5 ч. Повышение уровня гемоглобина и гематокрита на периферии, откуда (из пальца) бралась кровь для анализа, было проявлением декомпенсации геморрагического шока при продолжающемся внутреннем кровотечении, с резким нарушением микроциркуляции и сладж-синдромом. Позднее появление крови по дренажам связано с тем, что основная кровопотеря исходно произошла в забрюшинное пространство.

Опыт: при шоке любой этиологии с нарушением микроциркуляции анализы крови с периферии недостоверны, необходим забор крови из центральных вен.

Логичное - не всегда верное

Пациент Т., 57 лет, доставлен из дома, без сознания, случайно обнаружен соседями. АД - 100/50 мм рт.ст., ЧСС - 82/мин, частота дыхательных движений - 18/мин. Кожные покровы бледноватой окраски, пониженного питания. На теле следов травмы нет. Кома, анемия (90 г/л), гипотония, признаков наружного и внутрибрюшного кровотечения нет, по назогастральному зонду чистые промывные воды, при ректальном исследовании патологии нет. Желудочно-кишечное кровотечение на основании зондирования и ректального исследования было исключено. Кому связывали с патологией центральной нервной системы. Через 6 ч с момента госпитализации наступила смерть. На вскрытии - язвенное кровотечение с тампонированием желудка кровью.

Анализ: в качестве зонда была использована тонкостенная дренажная трубка диаметром 5мм. Подобные трубки ранее неоднократно успешно использовались в качестве желудочных зондов, но у больных в сознании, которые могли произвольно выполнять глотательные движения. Данный больной был в коме, поэтому тонкая и гибкая трубка загнулась в пищеводе, но сохранила свою проходимость. Факт отсутствия крови или «кофейной гущи» по зонду логически формально исключал желудочное кровотечение, но этот факт был переоценен на фоне недооценки того факта, что промывные воды не имели даже примеси слизи или желчи.

Опыт: зондирование больных в бессознательном состоянии должно проводиться специальными желудочными зондами. Чистые промывные воды без примеси желудочного содержимого могут свидетельствовать о внежелудочном расположении зонда.

Логичное - не всегда верное

Больная Б., 70 лет, страдает двусторонним коксартрозом IV степени, госпитализирована в отделение ортопедии для плановой операции - эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Болеет несколько лет. Последние 6 мес ежедневно принимает нестероидные противовоспалительные препараты и трамадол. Постоянно пребывает в вынужденном положении - полусидя.

Накануне операции, вечером, проводится очистительная клизма. В связи с выраженным болевым синдромом больную не удается уложить на спину или на бок. Клизма медсестрой произведена в положении больной стоя, согнувшись с упором груди и рук на стул. Через 15 мин после процедуры появились режущие боли внизу живота, постепенно нарастающие. При ректальном исследовании следов крови нет, на передней стенке, на глубине 6-8 см, пальпируется безболезненное опухолевидное образование 5x5 см плотной консистенции с кратерообразным изъязвлением в центре.

При повторных осмотрах живот мягкий, болезнен при глубокой пальпации и симптомы раздражения брюшины сомнительные. Обзорная рентгенография брюшной полости - свободного газа нет. УЗИ брюшной полости патологии не выявило. Положительный симптом поколачивания слева. В анализах мочи оксалурия. Тримеперидин (Промедол^*) полностью снимает боли на 1-2 ч.

Учитывая мягкий живот, отсутствие болей во время проведения клизмы, отсутствие крови в ампуле кишки, а также наличие симптомов почечной колики - перфорация прямой кишки исключена. Болевой синдром расценен как левосторонняя почечная колика. Через 10 ч к нарастающему болевому синдрому присоединился интоксикационный, произведена лапаротомия.

В брюшной полости и забрюшинном пространстве по ходу сигмовидной кишки клизменные воды с примесью кала, перфорация передней стенки прямой кишки, опухоли нет. Пальпируемой «опухолью» оказалась матка в положении ретрофлексии, а кратерообразное изъязвление - место перфорации кишки. Перфорация прямой кишки ушита, выведена одноствольная сигмостома.

Анализ: хирург исключил перфорацию прямой кишки на основании отсутствия болей на высоте клизмы и в ближайшие минуты после нее, хирург переоценил этот факт. На практике повреждения прямой кишки при клизме встречаются редко, в учебниках и руководствах о них практически не пишут, помочь может только опыт (анализ имевшихся в практике случаев). Но в личной практике врача был единственный случай 16-летней давности, больной с перфорацией прямой кишки поступил уже с клиникой перитонита из другой больницы. Тогда в том случае не было детального анализа и не констатирован факт безболевой перфорации, поэтому история не стала полезным опытом.

Опыт: прямая кишка в силу особенности иннервации имеет повышенную болевую чувствительность в пределах анального канала и малочувствительна к боли в ампулярной части, где и может произойти перфорация во время выполнения клизмы. Болевой синдром во время введения наконечника для клизмы, вероятно, появляется только при одномоментной перфорации париетальной брюшины, то есть всей толщи стенки ампулярной части кишки.

Логичное - не всегда верное

Больной К., 27 лет. Жалобы на острые боли в животе после приема пищи, подобное впервые, язвенного анамнеза нет. Объективно: умеренное напряжение верхних отделов живота, симптомы раздражения брюшины сомнительные…​ на обзорной рентгенографии брюшной полости свободного газа нет. Была трижды рвота. Диагноз: «острый панкреатит». Лечение консервативное. По настоянию больного ночью из дома вызван эндоскопист, при фиброгастродуоденоскопии обнаружена прободная язва двенадцатиперстной кишки. Операция выполнена только через 6 ч с момента поступления.

Анализ: хирург переоценил отсутствие свободного газа на рентгенограмме, переоценил троекратную рвоту как нехарактерную для прободной язвы, на этом фоне недооценил степень и характер напряжения мышц передней брюшной стенки. Операция задержана в клинике на 6 ч.

Опыт: при прободной язве редко, но может быть многократная рвота и не всегда присутствует симптом «серпа», рвота могла предшествовать моменту прободения.

Логичное - не всегда верное

Больная Р., 35 лет. Жалобы на боли в нижних отделах живота, повышение температуры до 38 °С, слабость. 2 нед назад перенесла аборт, лечилась амбулаторно от послеабортного эндометрита. Основная диагностическая версия - прогрессирование послеабортного метроэндометрита, сепсис, с которыми связывалась температура, признаки раздражения брюшины при мягком животе, анемический синдром и гипотония.

Возможности экстренно выполнить УЗИ не было. На скорой помощи переправлена в гинекологическое отделение на консервативное лечение. Там произведена экстренная операция по поводу нарушенной внематочной беременности с массивной внутрибрюшной кровопотерей.

Анализ: выполненный ранее миниаборт, якобы исключавший внематочную беременность, был ложноэффективным, беременность прогрессировала в маточной трубе до ее разрыва. Хирург логически исключил внутрибрюшное кровотечение только на основании невозможности беременности после медицинского аборта, хирург переоценил данные анамнеза, а именно факт аборта, повышение температуры, при этом недооценил симптомы раздражения брюшины, поэтому вместо экстренной лапаротомии направил больную с внутрибрюшным кровотечением в другую клинику.

Опыт: удаленное при аборте из матки плодное яйцо может быть ложным, а недиагностированная трубная беременность будет прогрессировать до своего осложнения. Маточная беременность должна быть подтверждена при УЗИ, более достоверным является гистологическое исследование удаленного плодного яйца. Гетеротопическая беременность, то есть одновременная беременность в полости матки и в маточной трубе бывает крайне редко.

ВНУШЕНИЕ - ЕЩЕ ОДНА СКРЫТАЯ ПРИЧИНА ОШИБОК

Одним из многих распространенных субъективных факторов, ведущих к ошибочным заключениям, который недостаточно описан в литературе, является внушение. Внушение коллег, когда ошибочное мнение авторитетного старшего коллеги или консультанта уводят от правильного диагноза, не позволяя его своевременно установить.

Многие врачи пусть единожды, но попадали под влияние мнения коллеги, которому они склонны доверять. Речь не идет о беспрекословном принятии чужого мнения, речь идет о психологическом феномене внушения, когда на интерпретацию своего осмотра подсознательно влияет исходное мнение коллеги.

Учебники и преподаватели рекомендуют начинать диагностику с подробного опроса, но именно поиск механизма ошибок привел к осознанию того, что в диагностике «острого живота» подробный анамнез заболевания, собранный до пальпации, наоборот, может способствовать ошибочному заключению при сомнительных данных пальпации.

Нередко диагноз острого аппендицита или другого острого хирургического заболевания «лежит на кончике пальца» хирурга, интерпретирующего наличие, локализацию, произвольность и степень напряжения мышц передней брюшной стенки. На верную интерпретацию ощущений своих пальцев в сомнительных случаях может повлиять исходное мнение, возникшее после подробного сбора анамнеза до пальпации живота. Поэтому хирург подчас интуитивно осмотр начинает с пальпации живота, а не с подробного сбора анамнеза. Пациенты разные, не все могут беспристрастно описать переживаемые ощущения и течение заболевания. Иногда пациенты могут настойчиво склонять врача к тому или иному диагнозу, который они выставили себе умозрительно.

Каждый врач, как и любой человек, знаком с ситуацией принятия желаемого за действительное, когда видишь и слышишь то, что хочется видеть и слышать. Настойчивое ожидание конкретного диагноза может привести к неверной интерпретации сомнительных анализов, неправильному восприятию рентгенологической и ультразвуковой картины и т.п. Внушить определенное мнение может больной, его медицинские документы, данные дополнительных методов диагностики, авторитетные и опытные коллеги.

Индивидуальная установка врача в отношении той или иной патологии также может формироваться из личного опыта, который не может охватить все возможные варианты. Информация из уст известного специалиста или авторитетного коллеги, а также из различных других источников подчас может стать установкой. Подобные установки могут подсознательно препятствовать объективной оценке того или иного явления. Новая, эмоционально сильная установка, исходящая извне или из собственного восприятия, может помешать правильно реализоваться даже устоявшимся и многократно проверенным знаниям.

Внушение от больного, приведшее к ошибке

Больная С., 57 лет, поступила в городскую больницу со следующими жалобами: 20.08.1963 г. (за 2 дня до поступления) в 12 ч дня у нее начались резкие боли в животе, причем больная четко указывала, что с самого начала у нее болел живот слева и над лобком. Была тошнота и жидкий стул. 21.08 боли нарастали и приобрели схваткообразный характер, 22.08 они стали несколько слабее, но больная все же вызвала скорую помощь и была направлена в больницу. В момент поступления врач зафиксировал в истории болезни жалобы на боли в левой половине живота.

При обследовании больная правильного телосложения, хорошего питания, язык суховат, со стороны сердца и легких отмечаются только возрастные изменения. Живот вздут, болезнен и напряжен над лобком и в нижней половине слева. Симптом Блюмберга внизу живота положительный. При аускультации живота никаких звуков не слышно. Была сделана сифонная клизма и двусторонняя поясничная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому. Боли прекратились, больная заснула.

Ее наблюдали в течение суток с предположительным диагнозом инфильтрата левой подвздошной области и динамической непроходимости. Состояние ее в течение суток было неудовлетворительное. Вздутие живота и напряжение мышц передней брюшной стенки нарастали. Пульс участился, язык стал сухим.

23.08 в 15 ч, то есть через 25 ч после поступления, был диагностирован перитонит, и больную оперировали (срединная лапаротомия). На операции обнаружен перфоративный аппендицит и гнойно-каловый перитонит.

Анализ: жалобы - основная исходная информация в диагностическом поиске, но сами по себе жалобы далеко не всегда имеют решающее значение в диагностике. Они большей частью лишь ориентируют врача в том, с чего нужно начинать обследование. Настойчивые жалобы больной, указывающей на наличие болей в определенном месте, положенные в основу распознавания, послужили причиной диагностической ошибки (по Краковскому Н.И. и Грицману Ю.Я., 1967) [109].

Опыт: в силу индивидуальных особенностей иннервации возможны случаи, когда локализация патологического процесса не совпадает с локализацией болей, на которые указывает больной.

Установка от коллеги, приведшая к ошибке

Пять часов утра, младший хирург докладывает о больном, доставленном скорой помощью с диагнозом «прободная язва». Младший коллега утверждает, что больной симулирует, активно напрягает живот только при пальпации и приводит другие данные анамнеза и осмотра, исключающие прободную язву и подтверждающие симуляцию. Старший хирург, осмотрев больного, констатировал сомнительные данные пальпации и под «впечатлением» доклада младшего коллеги соглашается с его мнением. Через 5 ч с клинической картиной нарастающего перитонита больной оперирован - ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Задержка операции в клинике на 5 ч.

Анализ: оценка степени и критериев непроизвольного напряжения мышц передней брюшной стенки и степени болевого синдрома при пальпации - субъективна. При сомнительных данных пальпации возможна как гипер-, так и гиподиагностика. Мнение младшего коллеги, который зарекомендовал себя хорошим уровнем знаний и взвешенностью, склонило оценку сомнительных данных в сторону гиподиагностики.

Опыт: излишнее и/или предвзятое информирование консультанта (коллеги, старшего врача) до его осмотра больного может при сомнительной клинической картине привести к ошибочной интерпретации консультантом данных осмотра. Поэтому опытный консультант знакомится с деталями анамнеза и чужими мнениями зачастую только после собственного осмотра больного.

Установка от коллеги, приведшая к ошибке

Больная А., 38 лет, обратилась к терапевту приемного отделения с жалобами на слабость, вялость, субфебрильную температуру в течение 10-12 дней. Все эти дни она находилась на больничном листе по поводу фолликулярной ангины.

Объективно: телосложение правильное, кожные покровы и видимые слизистые бледные, однако без признаков субиктеричности и цианоза. Зев чист, хотя миндалины увеличенные, рыхлые. Сердце и легкие в пределах физиологической нормы. Отмечалась умеренная тахикардия до 90/мин. АД - 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул нормальный. Дизурических расстройств нет.

Врач, взяв у больной кровь для общего анализа, но, не дождавшись результата, не показав больную никому из консультантов, отпустил ее домой с диагнозом «астенический синдром после перенесенной ангины». Когда в принесенном ему после ухода больной анализе крови была зафиксирована выраженная анемия, врач организовал чуть ли не погоню за больной, почти насильно с улицы вернул ее в приемное отделение, где при повторном тщательном сборе анамнеза и осмотре был диагностирован септический аборт и больная передана гинекологам.

Позже стало известно, что больная по семейным обстоятельствам скрывала информацию о криминальном аборте, а в приемное отделение обратилась с целью попытаться продлить больничный лист.

Анализ: врач, осматривавший пациентку, автоматически поверил диагнозу, указанному в больничном листе, не собрал подробного всестороннего анамнеза, включая гинекологический (по Султанову И.Я., 1990) [126].

Опыт: исходно выставленный другим врачом диагноз как установка может усыпить бдительность, препятствовать видению очевидных признаков другой патологии.

Установка от коллеги, приведшая к ошибке

В 4 утра скорая помощь доставляет в приемный покой 26-летнюю пациентку М. с жалобами на боли в животе. Была в гостях, употребляла алкоголь. Больную осматривает опытный хирург - доцент кафедры. Выставлен диагноз «острый панкреатит», назначена консервативная терапия. Доцент кафедры, принявший больную, с 8.00 находился вне клиники и повторно не осматривал больную.

В 9.00 больная самостоятельно пришла в ординаторскую с жалобами на боли в животе. При осмотре больной в палате живот мягкий, умеренно болезнен в эпигастрии. Неоднократное обращение больной к медперсоналу из-за острых приступообразных болей в животе на фоне мягкого малоболезненного вне приступа живота связывали с неустойчивой психикой больной.

Через 17 ч с момента поступления появились напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина, больная взята на операцию. В брюшной полости геморрагический выпот, заворот подвздошной кишки вокруг спайки с полным некрозом 1 м подвздошной кишки. Резекция кишки с илеотрансверзоанастомозом. Продолжающийся перитонит, множественные перфорации тощей кишки. Релапаротомии. Лапаростомия. Летальный исход.

Анализ: при первичном осмотре были переоценены погрешность в диете и мягкий живот, недооценена перенесенная в анамнезе лапаротомия. Спайка от ранее перенесенной операции по поводу внематочной беременности, кожный рубец поперечный, косметический, в кожных складках практически не виден. В дальнейшем под внушением заключения опытного хирурга неверно интерпретированы приступообразные боли, которые не характерны для острого панкреатита.

Опыт: еле заметный рубец на животе может быть ключом к диагнозу. Заворот кишки сопровождается сильными, постоянными болями, но редко возможно и подобное стертое течение до развития некроза, и начала перитонита. Острый панкреатит, до широкого внедрения экстренного УЗИ и фиброгастродуоденоскопии, иногда выставлялся при неясной клинической картине острого живота. При этом диагнозе всегда требуется тщательное динамическое наблюдение для подтверждения или исключения его, так как за диагнозом «острый панкреатит» может скрываться патология, которая лечится только путем экстренной операции.

СТЕРЕОТИП, ВНУШЕНИЕ, УСТАНОВКИ, АНАЛОГИИ РАБОТАЮТ ПОДСОЗНАТЕЛЬНО

Опыт, в своих деталях сидящий в подсознании, как основа интуиции, может определять принятие того или иного решения без последовательных осознанных рассуждений и логических аргументаций. И когда это интуитивное решение оказалось ошибочным, сразу вычислить механизм ошибки так же трудно, как и выяснить все подсознательные аргументы, определившие выбор этого решения.

Например, случай с интерпретацией КТ. У больного после резекции левого угла ободочной кишки по поводу опухоли рядом с колостомой в левом подреберье открылся свищ. По данным КТ с фистулографией есть признаки сообщения свища с отключенной нисходящей ободочной кишкой в селезеночном углу. Хирург А. сомневается в таком заключении даже после того, как это подтвердил независимо другой врач КТ. Почему отклоняется мнение двух специалистов КТ? Хирург А. скорее допускал очередную ошибочность заключения врачей КТ, чем возможность сообщения свища с выключенной из пассажа, ушитой кишкой. Однако что-то еще мешало принять заключение КТ.

Анализ сопротивления хирурга А. заключению КТ установил то, что оперировавший хирург Б. написал в протоколе, что культя отводящей кишки фиксирована в малом тазу, тогда как на самом деле культя находилась в селезеночном углу. При беседе с обоими врачами КТ хирург А. не мог сразу высказать все причины своего сомнения, потому что одна из причин работала подсознательно. Такие неосознанные конфликты информации рано или поздно устраняются, у кого-то через несколько секунд, у кого-то через несколько дней, время зависит от разных обстоятельств. В данном случае противоречие прояснилось через два дня, когда хирург Б. объяснил описку в протоколе.

В тех ситуациях, когда решение надо принимать неотложно, та или иная информация в подсознании может помешать своевременному выбору правильной тактики. Заподозрить конфликт между осознаваемой и неосознаваемой (подсознательной) информацией и решить этот конфликт сложно, вместе с тем от этого может зависеть судьба больного.

Мы осознаем и учитываем при выборе решения очевидную информацию, которая может вызывать у нас необъяснимые сомнения. Сомнения, обусловленные конфликтующей информацией, которая не осознаваема и подспудно влияет на выбор решения. В качестве подсознательной информации могут быть как стереотипы, старые установки, недавние впечатления, авторитетные мнения, аналогии, так и вновь поступающая ошибочная информация.

ЧУВСТВА И ЭМОЦИИ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ОШИБКАМ

Вероятно, каждый хирург испытал сам или был свидетелем негативного влияния желания сделать операцию быстрее или эффектнее. На первый взгляд, в таком желании нет ничего плохого. Подобные стремления могут быть на уровне эмоций и не всегда критично осознаются. Только тщательный объективный анализ интраоперационной тактической или технической ошибки может выявить указанное подспудное желание как причину такой ошибки.

Сосредоточенность на выполнении операции, не дающая эмоциям нарушить четкую последовательность действий, тонкий расчет и осторожность приходят с опытом. Некритичное отношение к случившимся погрешностям при операции может долго скрывать источник неудач - желание скорости и эффектности выполнения операции.

Н.И. Краковский и Ю.Я. Грицман [109] описывают случай, когда опытный хирург, желая сделать своей жене операцию лучше, чем принято, дважды допускал ошибки, которые привели к тяжелым осложнениям и повторным операциям.

Б.В. Петровский посчитал нужным упомянуть в своей актовой речи следующее: «Лечить близкого родственника не рекомендуется (известны многие трагические факты: смерть сына, оперированного по поводу аппендицита проф. Л., жены проф. К., которую он оперировал сам, и др.)» [123].

Описываемый субъективный фактор ошибки врача - одно из многих проявлений человеческого фактора в деятельности врача.

Желание сделать операцию необычно хорошо, приведшее к осложнениям

«В 1936 г. я, работая в Сибири, получил от Наркомздрава СССР командировку в Тувинскую Республику, бывшую в то время самостоятельным государством, для оказания помощи больной - жене республиканского хирурга Б. Последний до поездки в Туву проходил аспирантуру у И.И. Грекова. Перед поездкой в Туву жене хирурга Б. по поводу калькулезного холецистита была произведена операция И.И. Грековым, который внял просьбам мужа и не удалил пораженный желчный пузырь, а произвел так называемую идеальную операцию, то есть удалил камни из пузыря и зашил пузырь.

Очень скоро, но уже в Туве, у больной возобновились острые приступы желчнокаменной болезни. Вторую операцию производил муж, который допустил уже две тяжелые ошибки. Оперируя больную под наркозом, он уложил ее с руками, закинутыми за голову. Операция длилась 3 ч, сдавление плечевых сплетений между ключицей и первым ребром привело к параличу обеих рук, державшемуся около 6 мес. При второй операции хирург (муж) вновь пожалел удалить желчный пузырь. Он также удалил камни из пузыря и, учитывая возможность нового образования камней, наложил соустье между пузырем и желудком, то есть сделал совершенно нецелесообразную в данном случае операцию. Длительная операция в инфицированных тканях привела к образованию поддиафрагмального абсцесса, по поводу которого - уже в третий раз - оперировал больную я» (по Краковскому Н.И. и Грицману Ю.Я., 1967)» [109].

Анализ: желание сделать лучше, чем принято вместе с самонадеянностью на свои знания и интуицию подвергли неоправданным страданиям и высокому риску близкого человека.

Опыт: необычно хорошо выполненная операция, противоречащая апробированной общепринятой тактике и методам, сопровождается высоким риском неблагоприятного исхода.

Желание блеснуть умением, приведшее к осложнениям

Больной Г., 84 лет, поступил с клинической картиной острой кишечной непроходимости. В приемном покое произведена очистительная клизма, отошли стул и газы в незначительном количестве. Дежурный хирург, опираясь на фактические данные о результате очистительной клизмы, на субъективное улучшение состояния больного, отправил его домой.

Через сутки больного вновь доставляет скорая помощь с клинической картиной запущенной кишечной непроходимости. При проведении очистительной клизмы больше чем 500 мл воды не входит в кишку, сразу вытекает наружу, эффекта от клизмы нет. После предоперационной подготовки больной взят на экстренную операцию. Дежурному хирургу ассистировал врач-интерн.

На операции установлена низкая опухоль сигмовидной кишки, кольцевидно суживающая просвет, острая обтурационная кишечная непроходимость. Пальпаторно и визуально ближайших и отдаленных метастазов нет. Оператор пересекает кишку выше опухоли на 5 см и только после этого осознает тактическую ошибку. Тяжесть состояния, возраст больного не позволяют расширять объем операции (резекция сигмовидной кишки с опухолью). Вынужденно, с техническими трудностями выполняется закрытие просвета кишки над опухолью, так как фиксированность и глубокое расположение опухоли не позволяли вывести короткий остаток кишки рядом с проксимальным концом кишки. Операция удлиняется на 15-20 мин, с риском инфицирования брюшной полости. Формируется одноствольная колостома. Операционный стресс на фоне запущенной кишечной непроходимости стал для пациента старческого возраста фатальным, на следующие сутки он умер.

Анализ: главный вопрос при самоанализе случившегося: «Почему я пересек кишку?» Учитывая тяжесть состояния и возраст больного, необходимо было действовать быстро. Врач-интерн впервые ассистировал данному хирургу, у последнего проскользнула мысль блеснуть умением - «смотри, как надо делать быстро, как я умею это делать». Осознание того, что подобные мысли - причина многих бед в хирургии, и в том числе и этой, пришло при сравнении данного случая с другими аналогичными случаями, происходящими с достаточно опытными хирургами с большим стажем. Только подобными мыслями (эмоциями) можно объяснить, почему опытный хирург пересекает холедох, крупный сосуд, вскрывает случайно полый орган и т.п. в ситуациях, где не было основания спешить, где анатомия и верификация тканей позволяли избегать повреждений.

В этой истории две основные ошибки, первая - переоценка факта опорожнения дистальных отделов толстой кишки (ниже опухоли) и отказ в госпитализации при первом обращении, вторая - пересечение кишки с одноствольной колостомией вместо петлевой.

Опыт: когда диагноз относительно определен перед операцией желательно иметь соответствующий план. При необходимости действовать максимально быстро, сокращать время операции надо в основном на этапах вскрытия и закрытия брюшной полости, но не спешить при принятии интраоперационно важного тактического решения.

Внимание и сосредоточенность хирурга не должны отвлекаться чувствами и эмоциями, которые могут временно отключить бдительность и взвешенность в действиях и привести к случайным повреждениям или тактическим ошибкам.

Собственный имидж, поставленный выше интересов больного, мог привести к осложнениям

Тучный мужчина, 29 лет, вскоре после сытного ужина поступает в хирургический стационар, где диагностируется острый панкреатит, и больного начинают готовить к операции. Мать больного, врач, обращается к начмеду с просьбой пригласить на консультацию хирурга из другой больницы. В консультации ей отказывают, пациенту делают премедикацию и везут в операционную. Тогда мать решается на рискованный поступок. Она сняла сына с носилок и отвезла его к хирургу, консультации которого добивалась. При исследовании в другой больнице показания к неотложной операции не подтвердились. Проведена детоксикационная терапия, и на 3-и сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии (по Гешелину С.А., 2005) [127].

Анализ: в этой истории неэтично все - и отказ в консультации, и отказ коллеге, и необоснованная поспешность в определении показаний к операции. Вопреки принципам медицинской этики «честь мундира» была поставлена выше интересов больного.

Опыт: отношение больного или его родных к подозреваемой патологии, их согласие на тот или иной вид лечения важны не только с позиции страхования врачей, но и в случаях неясной клинической картины, спорной тактики и сложного прогноза. Иногда мнение больного или его родных помогает выбрать оптимальную тактику для больного.

Желание успокоить больного не позволило заподозрить его диссимуляцию, что привело к поздней диагностике

Больной В., 73 года, поступил в клинику в плановом порядке на оперативное лечение с диагнозом «правосторонняя паховая грыжа». Обследован амбулаторно, противопоказаний к операции не выявлено. После госпитализации на следующее утро в воскресенье в 6.00 больной пожаловался на привычные боли в области сердца, после инъекции анальгина, выполненной медсестрой без осмотра врача, боли уменьшились.

В 8.00 больной обратился к дежурному врачу с вопросом: «Могут ли отменить операцию из-за возможного заболевания сердца?». Дежурный врач выяснил, что утром у больного, как обычно, болело в области сердца и после укола боли прошли, сохранялся лишь небольшой дискомфорт. ЭКГ и другие результаты амбулаторного исследования в пределах нормы. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, ЧСС - 74/мин. Не найдя поводов для беспокойства, врач попытался еще раз уточнить текущие жалобы. Но больной переводил разговор на вопрос «могут ли отменить операцию?» На что дежурный врач неоднократно повторял, что вопрос об операции решает лечащий врач, которому необходимо подробнее объяснить ранее перенесенные сердечные приступы, настоящие жалобы и представить имеющиеся медицинские документы о заболевании сердца.

Беспокойство пациента было связано с опытом отказа ему в операции в одной из городских больниц. Успокоив пациента, дежурный врач при передаче смены не посчитал нужным передать больного дежурному врачу. В 11.00 в палате внезапное ухудшение состояния с наступлением клинической смерти, реанимационные мероприятия без эффекта. На вскрытии инфаркт миокарда.

Анализ: пациент считал свои боли преходящими и поэтому, чтобы не отменили операцию, скрывал свои жалобы, которые были симптомами ишемии миокарда. Дежурный врач недооценил факт болей в области сердца и инъекцию обезболивающего, недооценил мотив больного не обсуждать подробно текущие боли и пошел по ложному пути - пытался морально поддержать и успокоить больного вместо экстренной записи ЭКГ и вызова терапевта.

Опыт: кроме повышенной и пониженной болевой чувствительности, которые являются причиной гиперили, наоборот, гиподиагностики, хирург редко, но встречается с агравацией, симуляцией, но еще реже - с диссимуляцией, как в данном случае. Только анализ подобных наблюдений приближает к опыту их распознавания.

Чрезмерная самоуверенность, мешающая критической оценке клинической картины больного

Больной, молодой мужчина, был в тяжелом состоянии: отмечалась картина сепсиса, который развился после операции вскрытия постинъекционного абсцесса ягодицы. Я заподозрил, что гнойник не удалось радикально устранить, так как не видел другой причины сепсиса. Между тем оперировавший больного хирург (он же главный врач больницы) категорически отказался от повторной операции, мотивируя это тем, что «раскрыл все карманы и задержки гноя быть не может». Однако у меня сомнение осталось, и я добился того, чтобы к больному выехал консультант-хирург. Этот консультант сам прооперировал больного и при дополнительном рассечении «карманов» выделилось огромное количество гноя. (по В. Кушниру с сокр.) [97].

Анализ: чрезмерная самоуверенность врача помешала ему критически оценить состояние раны и мягких тканей вокруг вскрытого абсцесса, где сохранялись недренированные затеки.

Опыт: полноценное дренирование гнойника иногда не предотвращает развития сепсиса, но именно сохранение недренированных затеков способствует сепсису и поддерживает его.

ОШИБКИ ИНТЕРПРЕТАЦИИ

Умение верно интерпретировать тот или иной симптом приходит с практикой при условии, что каждый случай неверной интерпретации был констатирован и подвергнут анализу. Неверная интерпретация симптома является следствием его незнания, недостаточного опыта наблюдения его различных степеней проявления.

Незнание пальпаторных признаков известного симптома (нависания сводов влагалища), приведшее к неверной его интерпретации

Больная С., 25 лет, доставлена скорой помощью с подозрением на острый аппендицит. Боли в животе в течение суток. Последние месячные в срок за 16 дней до появления болей.

Больная осмотрена вагинально. Патологических выделений из половых путей нет. Шейка матки безболезненна, но необычно короткая, своды безболезненные. УЗИ в связи с неисправностью аппарата не проводилось.

Взята на операцию с диагнозом «острый аппендицит». Интраоперационно отросток вторично изменен, удален, в малом тазу кровь. Ушивание косого разреза. Лапаротомия по Пфаненштилю.

При ревизии установлена апоплексия правого яичника, в малом тазу 400 мл крови преимущественно сгустками. Произведена резекция яичника с ушиванием. Выздоровление.

Анализ: при влагалищном исследовании обычно хирурги ищут болезненность при смещении шейки матки, болезненность при пальпации сводов, патологические выделения. Ни одной из перечисленных патологий у пациентки не установлено.

Ощущение «укорочения» шейки матки было обусловлено выбуханием заднего и боковых сводов влагалища из-за гематомы в прямокишечно-маточном пространстве. Выбухание влагалищных сводов было принято за укорочение шейки матки.

Патология гениталий была обнаружена, но неверно интерпретирована, так как ранее хирург не встречался ни с выбуханием влагалищных сводов, ни с их тестоватостью.

Опыт: выбухание влагалищных сводов вместе с их тестоватостью свидетельствует о скоплении жидкости в прямокишечно-маточном пространстве.

Незнание симптома ложной пульсации, приведшее к неверной ее интерпретации

Механизатор А., 52 года, во время работы в кабине трактора почувствовал резкую боль в правой голени. Обратился в поликлинику центральной районной больницы на 2-е сутки, когда конечность покраснела, была температура - выставлен диагноз «рожа правой голени».

Лечение в течение 5 дней без эффекта, появился некроз кожи, интоксикация. Направлен в областную больницу с диагнозом «рожа правой голени и стопы, буллезно-некротическая форма». При осмотре ангиохирург отметил отсутствие пульсации подколенной артерии справа. Выставлен диагноз: ИБС. Аритмия. Тромбоэмболия бедренной артерии справа. Ишемическая гангрена правой голени и стопы. Произведена ампутация нижней конечности справа на уровне бедра.

Хирург поликлиники центральной районной больницы утверждал, что пульс на подколенной артерии больного при первичном осмотре был и острое нарушение кровообращения конечности было исключено.

Анализ: ошибочная констатация пульса на подколенной артерии больного. Участки гиперемии кожи, которые возможны при длительной ишемии, на основании «наличия» пульса на подколенной артерии приняты за рожу. Явный некроз кожи голени и стопы, который появился через несколько суток острой ишемии, логически адаптирован под буллезно-некротический вид рожи.

Опыт: когда врач наклоняется над больным и направляет руки вниз для пальпации сосудов конечности больного, акцентируя внимание на ощущениях кончиков своих пальцев, последние могут начать пульсировать. При сомнениях в различении своего пульса от пульса больного врачу необходимо свободной рукой одновременно пальпировать пульс на запястье своей руки, пальпирующей пульс больного. Если пульсы бьются синхронно - врач ощущает свой пульс, а не больного, если пульсация асинхронная - у больного есть пульс на артерии.

Незнание пальпаторных признаков свежей гематомы, приведшее к неверной ее интерпретации

Больной С., 45 лет, доставлен с клинической картиной тупой травмы живота. Избит в состоянии алкогольного опьянения за сутки до обращения. После травмы не мочился сутки. При осмотре общее состояние средней тяжести, АД - 120/80 мм рт.ст., пульс - 82/мин, частота дыхания - 18/мин, при пальпации живота умеренное напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, признаки свободной жидкости.

Интоксикационный синдром не выражен. Показатели гемоглобина и эритроцитов в пределах нормы. По мочевому катетеру скудно (20 мл) окрашенная моча. На основании анамнеза, клинической картины и общего состояния больного выставлен диагноз: «разрыв мочевого пузыря. Мочевой перитонит».

Больному выполнена нижнесрединная лапаротомия. Ушит внутрибрюшной разрыв дна мочевого пузыря. Эвакуировано 1,5 л мочи с незначительной примесью крови. При визуальном осмотре доступных из нижнесрединного разреза органов - повреждений нет. При пальпаторной ревизии печень, диафрагма - без признаков повреждения, селезенка обычных размеров, но между селезенкой и диафрагмой легко разделяемый слипчивый процесс - расценен как следствие мочевого перитонита.

На 3-и сутки после операции резко снизилось АД до цифр 80/40 мм рт.ст., по дренажам из брюшной полости поступает кровь. Срочная релапаротомия, при которой установлен двухмоментный разрыв селезенки со старой и массивной свежей гематомой. Спленэктомия. Выздоровление.

Анализ: слипчивый процесс селезенки с диафрагмой расценен как следствие мочевого перитонита, так как клинической картины внутрибрюшного кровотечения по показателям гемодинамики, анализам крови, а также по слабой окрашенности мочи кровью не было. Вопрос «почему подобного слипчивого процесса не бsьло в других отделах брюшной полости?» не ставился. Визуальный осмотр селезенки из нижнесрединного доступа был невозможен. Отсутствие общих признаков кровотечения придали уверенность хирургу в целостности селезенки. Разъединение «слипчивого процесса», вероятно, нарушило гемостаз в разорванной части селезенки с постепенным накоплением крови под капсулой до ее вторичного разрыва.

Опыт: локальный слипчивый процесс в области селезенки может быть признаком околоселезеночной гематомы вследствие остановившегося кровотечения. Если селезенку невозможно осмотреть из раны показана ее ревизия тупфером или салфеткой.

ПЕРЕОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Переоценка результатов компьютерной томографии

Больной К., 38 лет, падение с высоты 5 м, множественные переломы ребер слева, переломы костей обеих голеней. На 3-и сутки госпитализации появились боли в грудной клетке при приеме жидкости, икота. На КТ грудной клетки слева на стороне переломов ребер петли кишечника определяются на уровне третьего-четвертого межреберья. Клинически - пальпация живота, аускультация грудной клетки не соответствовали разрыву диафрагмы и изображению КТ. Последнее склонило к срочной лапаротомии по поводу разрыва купола диафрагмы слева. На операции диафрагма целая, патологии в животе нет.

Анализ: высокое стояние купола диафрагмы слева вызвано релаксацией диафрагмы на фоне множественных переломов ребер слева, ушиба и дислектаза нижней доли левого легкого. Недооценка нормального положения органов средостения, которые должны смещаться при предполагаемом разрыве диафрагмы. Переоценка данных КТ привела к напрасной лапаротомии у больного с тяжелой сочетанной травмой.

Опыт: на стороне множественных переломов ребер или на стороне снижения воздушности легкого (ателектаз, дислектаз) возможно высокое стояние купола диафрагмы, что может симулировать его разрыв. Разрыв диафрагмы с выходом органов брюшной полости в плевральную, как правило, сопровождается смещением органов средостения в здоровую сторону.

Переоценка результатов ультразвукового исследования

Больной С., 78 лет, жалуется на боли в животе, которые появились за несколько часов до обращения в больницу. Периодически и ранее бывали подобные боли, но не такие сильные, не обследовался. На учете с хроническими заболеваниями нигде не состоит.

Живот умеренно вздут, мягкий, болезнен при глубокой пальпации. Симптомы интоксикации и диспепсии не выражены. При УЗИ брюшной полости выявлено большое количество свободной жидкости, диффузные изменения печени. Заключение: «диффузные изменения печени (цирроз). Асцит. Консервативное лечение».

Сохраняющиеся боли в животе, болезненность при пальпации живота не укладывались в клиническую картину асцита. При уточнении анамнеза выяснилось, что заболеваниями печени ранее никогда не страдал, а боли в животе начались остро с указанием точного времени начала болевого приступа.

Данные анамнеза и отсутствие в описании УЗИ явных признаков портальной гипертензии склонили к лапароцентезу, по которому получена темно-зеленая жидкость. Лапаротомия, ушивание перфорации хронической каллезной язвы двенадцатиперстной кишки диаметром 4 см. Операция задержана в клинике на 12 ч. Выздоровление.

Анализ: больной был осмотрен хирургом после УЗИ, заключение которого было переоценено и, по всей вероятности, повлияло на ошибочную интерпретацию данных пальпации и в целом болевого синдрома. К тому же острые боли в животе к моменту поступления в клинику прошли, то есть больной был осмотрен в период мнимого благополучия. При УЗИ размеры селезенки были в пределах нормы, что должно было бы поставить под сомнение портальную гипертензию и асцит. Отсутствие типичного напряжения передней брюшной стенки связано с особенностью болевой чувствительности пациента и его возрастом.

Опыт: заключение УЗИ должно быть аргументировано соответствующими описанием или выведенными на пленку изображением признаков, подтверждающих заключение. При отсутствии таковых и несовпадении клинической картины с заключением УЗИ последнее должно восприниматься критически.

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КОЛЛЕГ, РОДСТВЕННИКОВ И БЛИЗКИХ

Во врачебной среде бытует мнение, что и диагностировать, и лечить заболевание у врача сложнее. Под этим подразумевается поздняя диагностика, атипичное или осложненное течение заболевания. В принципе врачи болеют и лечатся как обычные пациенты, однако они больше склонны к самодиагностике и самолечению даже в той области, где не специализируются. Самолечение может изменить клиническую картину и течение заболевания. Поэтому осложненное или атипичное течение распространенной патологии у врача всегда вызывает недоумение и огорчение - «у врачей все не как у обычных пациентов». Определенная дистанция и строгость на период лечения необходимы не только с пациентом-коллегой, но и при лечении родственников и близких.

Желание не обременять близкого человека дополнительным обследованием, ожиданиями, приведшее к диагностической ошибке

Известный московский хирург оперирует своего приятеля - артиста одного из театров Москвы - по поводу язвы верхней трети малой кривизны желудка. Язва оказалась средних размеров, умеренно каллезная, и опытный хирург - крупный специалист в желудочной хирургии - расценил эту язву как Ulcus ventriculi и выполнил резекцию 2/3 желудка, удалив препарат по верхнему краю язвы с анастомозом по Бильрот 2.

Каково же было его состояние, когда гистологическое исследование показало наличие злокачественного перерождения язвы! Конечно же, он терзал себя за то, что довольствовался данными эндоскопического исследования трехлетней давности и не выполнил предоперационную эндоскопическую биопсию!

Наконец, можно было сделать биопсию во время операции, и тогда операция приобрела бы характер гастрэктомии. А так…​ через 2,5 года наступил рецидив опухоли, затем отдаленные метастазы и летальный исход.

В данном случае компетенция хирурга не вызывает сомнений. Ошибка таилась в недостаточно полном обследовании, что случается, к сожалению, нередко. В большинстве случаев операция «стирает» этот недостаток. Все оканчивается благополучно, но иногда…​ (по Пиковскому Д.Л., 2001) [119].

Опыт: всякое обследование перед операцией должно быть полным, и операция близким людям не должна быть исключением [119].

Нестрогое отношение к обследованию жены коллеги закончилось осложнением

В многопрофильной больнице, где расположена хирургическая клиника, имеется и глазное отделение. Жена профессора-хирурга ложится на операцию в глазное отделение. Заведующая этим отделением - опытный врач-окулист и хорошая знакомая пациентки - не имеет никаких опасений в связи с операцией катаракты, но все же приглашает на операцию более опытного хирурга, имеющего к тому же изобретения как раз в плане операции катаракты.

Во время операции внезапно наступает обильное внутриглазное кровотечение, которое с трудом удалось остановить. В дальнейшем зрение этого глаза оказалось полностью утраченным, и в то же время выяснилось, что у больной выраженная тромбоцитопения с резким снижением свертываемости крови…​ Когда после операции стали смотреть историю болезни, оказалось, что нет анализа на свертываемость крови. Анестезиологи уверяли мужа потерпевшей, что никогда не начинают операцию без такого анализа, и полагали, что у такой ответственной больной таковой анализ был произведен и не вызывал сомнений (по Пиковскому Д.Л., 2001) [119].

Анализ: в сознании анестезиолога была уверенность, что жена профессора-хирурга не должна была иметь никем незамеченную значимую сопутствующую патологию.

Опыт: из этого случая можно сделать вывод, что всякое обследование перед операцией должно быть полным, и операция близким людям не должна быть исключением [119].

ОШИБКИ ПО РАЗНЫМ И СМЕШАННЫМ ПРИЧИНАМ

Ошибке могут способствовать несколько причин (условий), среди которых иногда трудно выделить ведущую. Ниже приводятся примеры подобных полиэтиологичных ошибок.

Недостаточный опыт, приведший к ряду ошибок

Молодой специалист, хирург с двухлетним стажем работы, едет в районную больницу в командировку. За 3 дня до окончания месячной командировки в больницу обращается больной Е., 61 год, с жалобами на боли в животе. Боли возникли остро за 30 мин до обращения, живот «доскообразный», симптом Щеткина выявить не удается из-за выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки. Вынужденное положение полусогнувшись.

На обзорной рентгенографии свободного газа под куполом диафрагмы нет. Учитывая типичную клиническую картину прободной язвы, желудочный анамнез, несмотря на отсутствие свободного газа, выставлен диагноз «прободная язва желудка». С учетом отсутствия анестезиолога в районной больнице больному предложен выбор: транспортировка в город на санавиации (необходимо ждать 3-5 ч) либо операция в условиях районной больницы с участием медсестры-анестезистки. Больной согласился на операцию на месте. Наркоз масочный эфиром.

Хирургу ассистировал гинеколог. При лапаротомии обнаружена прободная язва пилорического отдела желудка диаметром перфоративного отверстия 1 см. Окрыленный точным диагнозом, желая выполнить операцию лучшим образом, хирург применил опыт старших коллег (ординатора и заведующего отделением городской больницы), у которых учился последние два года. Методика заключалась в ушивании язвенного дефекта кетгутом в один ряд с укреплением места ушивания прядью малого сальника во избежание деформации стенки желудка.

За ночь больной самовольно выпил 7-8 л воды. В последующие 3 сут на фоне антибиотикотерапии и обезболивающих больной опасений не вызывал. Оперирующий хирург передал больного очередному командированному врачу.

На 6-е сутки на фоне клинической картины прогрессирующего перитонита пациента доставляют в областную больницу, где во время релапаротомии обнаружен разлитой перитонит, несостоятельность шва перфоративного отверстия. Летальный исход.

Анализ: опыт известного и авторитетного в городе хирурга не дал молодому хирургу усомниться в возможности ушивания язвы желудка рассасывающимся материалом. Индивидуальная реакция на эфирный наркоз в виде жажды, вынудившей больного после операции выпить много воды, могла быть еще одной причиной несостоятельности.

Опыт: в хирургической среде бывает бравирование успешным применением того или иного не общепринятого способа лечения или диагностики. Молодые специалисты, впитывающие практические советы, в силу недостаточного опыта неспособны взвешенно оценить условия и риск следования тому или иному совету. Язву желудка нельзя ушивать рассасывающимися нитями типа кетгута.

Перед отпуском или окончанием командировки не желательно выполнять операцию самому, правильнее воспользоваться возможностью передать больного другому хирургу. Потому что послеоперационное ведение оптимально под контролем оперировавшего хирурга.

Стереотип: «после этого - значит, в связи с этим». Исключение диагноза без объективных подтверждений. Недостаточный опыт по атипичному течению заболевания

У больного П., 55 лет, внезапно появились режущие боли в области желудка. Фельдшер здравпункта срочно направила П. в больницу с диагнозом «прободная язва желудка». Со слов П., желудок до этого никогда у него не болел. Дежурный хирург отметил: «Тахикардия, язык влажный, несколько обложен белым налетом. Живот в дыхании участвует, мягкий, болезненный в области эпигастрия, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В анализе крови -

без воспалительных изменений. После инъекции платифиллина болевой синдром купировался. Больной рассказал, что началу заболевания предшествовала длительная алкоголизация».

Заболевание П. было расценено как посталкогольный гастрит. Больной отпущен домой для амбулаторного лечения у терапевта. При ухудшении состояния пациенту было рекомендовано в любое время обратиться к хирургу. Через 2 сут П. самостоятельно пришел в больницу с жалобами на боли в эпигастральной области. При осмотре П. в больнице был заподозрен холецистит или панкреатит. П. был госпитализирован для обследования и лечения, планировалось провести УЗИ.

На следующий день у П. появились признаки разлитого перитонита, и с подозрением на панкреонекроз и перфоративную язву желудка больной был срочно прооперирован. При ревизионной лапаротомии обнаружен в подреберье справа инфильтрат, при вскрытии оказавшийся подпеченочным абсцессом, и перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Вечером того же дня П. скончался. При вскрытии перфоративное отверстие располагалось на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки и имело диаметр 1,5 см.

Анализ: в случае с П. допущена врачебная ошибка, причина которой заключается в постановке окончательного диагноза по анамнезу (посталкогольный гастрит). Врачи больницы были обязаны проверить диагноз фельдшера - перфоративная язва желудка - и произвести гастродуоденоскопию. Согласно основам теории диагноза, ни одно предположение не должно отвергаться без проверки (по Осипову А.И. и др., 2003) [128].

Опыт: язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки сразу после перфорации протекают скрытно, ограничиваются воспалением сальниковой сумки и каналом сзади от горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Сокрытие больным важного симптома может привести к ошибке

Больной Т., 38 лет, за 7 сут до обращения в клинику травмирован в кабине трактора, который перевернулся на повороте. Жалуется на боли в пояснице. Общее состояние средней тяжести. АД - 110/70 мм рт.ст., ЧСС - 100/мин. Частота дыхательных движений - 22/мин. Кожные покровы бледные, выраженная потливость. В положении сидя вынужденный наклон вправо. Передвижения больного медленные и болезненные.

При пальпации умеренная болезненность в проекции поперечных отростков III-IV поясничных позвонков слева. На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника признаков перелома тел позвонков нет, поперечные отростки не видны из-за газов в кишечнике. Клинически нельзя исключить перелом поперечных отростков III-IV поясничных позвонков слева. Госпитализирован в травматологическое отделение. Предварительный диагноз: «ушиб поясничного отдела позвоночника, перелом поперечных отростков III-IV поясничных позвонков?».

Через 2 ч медсестра сообщила врачу, что больной отказывается от ужина, возможно, из-за болей в желудке. Дополнительно к анамнезу выяснилось, что беспокоит периодически и желудок, возможно, из-за того, что принимает слабительные таблетки. На вопрос «почему принимаете слабительные?» больной с трудом признался, что болезнен акт дефекации и чем мягче стул, тем меньше болей. Выяснилось, что больной во время дорожно-транспортного происшествия сел на рычаг коробки передач. При осмотре прямой кишки диагностирован парапроктит, при вскрытии которого выделилось 0,7 л оформленного гноя из ишиоректального пространства.

Если бы медсестра не придала значение отказу от ужина, данному больному проводилось бы обезболивание и физиолечение по поводу ушиба поясничного отдела позвоночника, а недренированный гнойник мог привести к тяжелым гнойно-септическим осложнениям.

Анализ: объективная причина ошибки - больной скрыл истинную локализацию боли, ему было стыдно признаться в болезненности акта дефекации, тем самым он невольно скрыл важные анамнестические факты, посчитав их незначимыми. Врач недооценил факт позднего обращения больного с подозрением на перелом поперечных отростков позвонков, что обычно вынуждает обратиться за помощью в первые часы после травмы. Врач переоценил локальную болезненность и неверно интерпретировал тахикардию, потливость, бледность, отнеся их к проявлению болевого синдрома, а не интоксикации.

Опыт: больные могут утаить в силу разных причин, в том числе посчитав незначимой, важную диагностическую информацию.

ОШИБКИ ПРИ РЕДКОСТИ ИЛИ АТИПИЧНОСТИ ПАТОЛОГИИ

Когда врач впервые встречается с той или иной патологией или с редкой, атипичной формой течения известной ему патологии, вероятность ошибки возрастает. Врач обычно думает о том, что видел, что хорошо знает, с чем встречался раньше. Он не может рассуждать о патологии, которой не знает, он не может полноценно рассуждать о патологии, которую знает только теоретически или поверхностно. Врачу, как и любому человеку, свойственно забывать то, с чем он сталкивается редко. В этой связи важно коллективное обсуждение ошибок, чтобы негативный опыт любого и каждого обогащал профессиональный опыт коллег, напоминал о редкой патологии. Совместное обсуждение клинических случаев наряду с постоянным чтением медицинской литературы - важный источник знаний. И чем меньше знаний, тем больше «казуистики», оправдывающей ошибки по незнанию.

Атипичное течение послеоперационного осложнения задержало его диагностику

Больная Т., 55 лет, ранее многократно оперирована по поводу спаечной непроходимости, кишечного свища. Через 8 ч после очередной плановой операции по поводу послеоперационной вентральной грыжи больших размеров на вечернем обходе жалуется на обильное промокание повязки. Больной была выполнена пластика передней брюшной стенки сетчатым трансплантатом. Повязка обильно пропитана светло-зеленого цвета серозным отделяемым, живот мягкий, болезнен только по ходу швов, признаков интоксикации нет. При смене повязки обычные состоятельные кожные швы с резиновыми выпускниками в подкожной клетчатке.

Отсутствие симптома острого живота - боли и других признаков перитонита, непроходимости или кровотечения, не давали повода для особой настороженности и оповещения о необычном отделяемом оперировавшего хирурга. Цвет и количество отделяемого, в силу отсутствия типичной клиники перфорации кишки, ошибочно оправданы использованием сетчатого трансплантата больших размеров, возможностью взаимодействия обильного транссудата из-за сетки с повидоном-йодом (Бетадином*).

Наутро необходимость в экстренной ревизии области оперативного вмешательства у оперировавшего хирурга не вызывала сомнений. На операции ушит дефект тощей кишки. Операция задержана на 13 ч, что могло иметь впоследствии грозные осложнения. Выздоровление.

Анализ: отсутствие типичных признаков послеоперационных осложнений или острой хирургической патологии органов брюшной полости, а также опыт наблюдения временного обильного промокания повязок при подобной пластике у других больных увели врача от верного решения. Без опыта наблюдения подобного послеоперационного осложнения сложно преодолеть привычные стереотипы и верно оценить ситуацию.

Опыт: при выраженном спаечном процессе в области оперативного вмешательства высок риск повреждения стенки кишки. Кишечное отделяемое из дефекта кишки может дренироваться через резиновые выпускники наружу, не попадая в брюшную полость из-за спаек, соответственно, не вызывая других жалоб, кроме как намокание повязки.

Редчайший механизм повреждения кишечника

Больная О., 48 лет. Политравма, множественные нестабильные переломы костей таза со смещением, перелом левой плечевой кости, обеих костей правой голени. Интенсивная противошоковая терапия, в том числе антибиотикотерапия и обезболивание.

Живот мягкий, умеренная болезненность над лоном при глубокой пальпации, лапароцентез «шарящим» катетером - выпот скудный геморрагический, характерный для пропотной жидкости из-за забрюшинной гематомы. Боли в животе не выражены, расценены как следствие забрюшинной гематомы и выпота. Однако при полном сознании и адекватности больная периодически беспокойная, активно двигается в постели в поисках удобного положения, несмотря на нестабильные переломы костей таза, скелетное вытяжение и постоянное обезболивание.

На 2-е сутки сохраняются боли в животе и прогрессирует интоксикация, поставлены показания к лапаротомии. На операции двойная перфорация по 0,2x0,2 см подвздошной кишки. Источником перфорации мог быть только осколок подвздошной кости, направленный острием в полость малого таза на рентгенограмме (рис. 32, а; см. также детально на вклейке). В животе из-за малого диаметра перфораций нет кишечного содержимого, воспалительный выпот скудный. Ушивание перфораций, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде развился респираторный дистресс-синдром, летальный исход.

Анализ: вероятно, двигательная активность, противоестественная при свежих множественных переломах костей таза, указывала на более сильный и опасный по причине болевой раздражитель, чем смещаемые при движениях отломки костей таза. Этим раздражителем были перистальтические движения кишки на фоне прогрессирующего воспаления брюшины. Недооценка болей в животе на фоне обезболивания и антибиотиков и скелетного вытяжения вместе с отсутствием опыта наблюдений подобных повреждений привели к запоздалой диагностике.

Опыт: при переломах костей таза с наличием свободного фрагмента костного отломка, имеющего заостренный конец, возможно повреждение кишки, расположенной в малом тазу (рис. 32, а, в-д; см. также детально на вклейке). Данное заключение подтверждает второе наблюдение. Больная Б., 65лет, с идентичным переломом костей таза, но осколком с противоположной стороны и повреждением уже сигмовидной кишки, которое также диагностировано с опозданием (рис. 32, б; см. также детально на вклейке).

Больная Б., как и больная О., имела аналогичное поведение - периодически беспокойные движения, несмотря на множественные переломы костей таза и обезболивание. Отсутствие в литературе описания подобных повреждений не позволяют их констатировать на операции, рана в кишке расценивается как разрыв. Незнание подобных повреждений ведет к их поздней диагностике.

Редкий случай спонтанной межмышечной гематомы

Пациент К., 40 лет, направлен в сосудистое отделение с подозрением на патологию сосудов правой нижней конечности. Пациент не может наступать на правую ногу из-за болей в паху. Болен в течение 3 дней, когда на фоне острой респираторной вирусной инфекции, повышения температуры, антибиотикотерапии постепенно появились боли в паху. Диспепсии нет, стул и мочеиспускание в норме. Физической нагрузки, травм не было. В анамнезе два года назад операция на сердце, протезирование митрального клапана.

Кожные покровы обычной окраски. Повышенного питания. При осмотре пульсация артерий на всех уровнях обеих нижних конечностей отчетливая, симметричная, данных за паховый лимфаденит, грыжу нет. При глубокой пальпации отмечается болезненность в латеральном отделе паховой области. Болезненна пальпация в треугольнике Пти справа. При УЗИ в проекции максимальной болезненности на крыле подвздошной кости визуализируется полостное образование размерами 4x3 см, патологии почек и мочеточника не выявлено. КТ брюшной полости, малого таза - инфильтрация пояснично-подвздошной мышцы справа с увеличением объема последней в 1,5-2 раза с уровня III поясничного позвонка до верхней трети бедра, с размягчением в центре, интимно граничит с восходящей ободочной кишкой. Общие анализы крови и мочи, за исключением лейкоцитоза - 11х10⁹/л, в норме.

Обнаруженная при КТ патология и клиническая картина больного не укладывались в острую хирургическую патологию брюшной полости. Учитывая локализацию инфильтрации, хирургом был выставлен диагноз «острый аппендицит? Абсцесс забрюшинного пространства?», и больной направлен в ургентную клинику, где диагноз вызвал сомнения, но больной был госпитализирован. Произведено повторное КТ-исследование. Через 5 ч с момента госпитализации, на фоне нарастания лейкоцитоза, произведена аппендэктомия, отросток мало изменен, типично расположен, ревизия забрюшинного пространства не проводилась. В послеоперационном периоде выраженная кровоточивость операционной раны, снижение гемоглобина с 144 г/л до 100 г/л, нарастание сердечной недостаточности. Коагулограмма - международное нормализованное отношение - 10,5 (при норме 1,5). Пункция под контролем УЗИ области инфильтрации поясничной мышцы, получено 40 мл темной несворачивающейся крови.

Из анамнеза дополнительно установлено, что больной на протяжении нескольких месяцев принимает варфарин, последний месяц без контроля коагулограммы. Жидкостным образованием в подвздошной мышце с инфильтрацией последней была спонтанная гематома на фоне лекарственной коагулопатии и кашля при острой респираторной вирусной инфекции. Коагулопатическое кровотечение после аппендэктомии усугубило состояние больного, развились анемия и сердечно-сосудистая недостаточность. Состояние больного стабилизировалось только после продолжительной интенсивной терапии в условиях реанимации.

Анализ: у врачей не было опыта курации больных с коагулопатическим кровотечением, скрытым в глубоких мышцах, поэтому произошла недооценка перенесенной операции на клапанах сердца, особенностей принимаемых больным лекарств. Клиническая картина спонтанной гематомы подвздошной мышцы не укладывалась ни в одну из распространенных хирургических патологий. Версия об общеизвестной патологии (остром аппендиците с ретроцекальным ретроперитонеальным расположением) была логически адаптирована к данной ситуации.

Опыт: после протезирования клапанов сердца больные длительно получают антикоагулянты. Варфарин один из самых эффективных и, вместе с тем, небезопасных при бесконтрольном приеме препаратов. Лекарственная коагулопатия может привести к различным внутренним или наружным кровотечениям. Болезненность движений в бедре, боли в паху при отсутствии признаков коксартроза, люмбоишалгии и травмы могут быть проявлениями спонтанной межмышечной гематомы пояснично-подвздошной мышцы.

Редкий случай малоболезненного течения разлитого перитонита

Больной Н., 49 лет, с хроническим облитерирующим атеросклерозом сосудов нижней конечности, госпитализируется для плановой инфузионной терапии в отделение сосудистой хирургии. При сборе анамнеза и осмотре больной несколько адинамичен, астеничен, кожные покровы сухие с иктеричным оттенком. На вопрос «не болит ли живот?» больной ответил: «Живот не болит, болит внизу живота сразу, как только выпью воду». При пальпации живот мягкий, умеренно болезнен при глубокой пальпации в нижних отделах, симптомов раздражения брюшины нет.

На вторые сутки у больного отмечалась острая задержка мочи, моча выведена катетером. На третьи сутки плановой инфузионной терапии развился тромбоз наружной подвздошной артерии с острой ишемией правой нижней конечности. Во время экстренной внебрюшинной ревизии наружной подвздошной артерии при случайном вскрытии брюшины из брюшной полости обильно поступает гнойное отделяемое. При лапаротомии установлен терминальный перитонит из-за прободной язвы желудка. Летальный исход.

Анализ: внешние проявления интоксикационного синдрома были отнесены к астенизации на фоне хронического болевого синдрома с конечностей. Боль внизу живота, как только выпьет воду, из-за необычности и данных пальпации живота осталась не интерпретированной.

Необычный симптом, требовавший уточнения и проверки, мог бы стать ключом к своевременной диагностике. Боль внизу живота сразу, как только выпьет воду, а также острая необъяснимая задержка мочи (вероятно, парез мочевого пузыря) были признаками атипично протекающего перитонита от перфорации желудка, следующим проявлением которого стали нарушения гемодинамики и в свертывающей системе крови с тромбозом подвздошной артерии. В монографии Мондора описан аналогичный случай асимптомного разлитого перитонита [107].

Опыт: госпитализация больного для планового лечения хронической патологии не исключает наличия у него острой патологии. Индивидуальные компенсаторные возможности организма и особенности болевой чувствительности (в данном случае болевая чувствительность была резко снижена) могут сопровождаться подобным субклиническим течением перитонита.

Редкий случай малосимптомного течения гигантского абсцесса

Больной Е., 51 год, страдает облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, несколько лет назад перенес поясничную симпатэктомию справа, сопутствующее заболевание - вялотекущая шизофрения. Последние несколько лет каждые полгода госпитализируется в сосудистое отделение на плановую консервативную терапию.

Очередная госпитализация известного больного с хронической патологией. Лечащий врач осмотрел ноги, проверил пульсацию сосудов на всех уровнях, сняв только штаны от пижамы и трусы больного. Назначена консервативная терапия. Для осмотра рук в поисках вены для внутривенных вливаний процедурная медсестра сняла с больного пижаму и заметила у него выпячивание в правом боку, о чем доложила лечащему врачу.

При повторном осмотре лечащий врач обнаружил в правой мезогастральной области огромное опухолевидное образование, выпирающее в поясничную область. Со слов больного образование появилось давно, увеличивалось постепенно, не беспокоит.

В последующем через люмботомию было эвакуировано 3 л оформленного гноя из паранефрального и забрюшинного пространства. Источник холодного абсцесса, по всей вероятности, - область ранее перенесенной симпатэктомии справа.

Анализ: осмотр известных больных, регулярно госпитализирующихся на плановое лечение, может ограничиться проверкой только основной патологии. Неадекватную оценку больным громадного образования в правом подреберье и умалчивание о нем при опросе врачей можно связать только с сопутствующей шизофренией.

Опыт: больные с психическими заболеваниями могут не осознавать, не придавать значения серьезным отклонениям в физическом здоровье, поэтому нуждаются в более детальном осмотре.

Редкий случай скрытого источника кровотечения

Больной 29 лет, поступил с клинической картиной тупой травмы живота и внутрибрюшного кровотечения. При экстренной лапаротомии обнаружен сквозной разрыв брыжейки подвздошной кишки и гемоперитонеум в объеме 700 мл. Произведено ушивание раны брыжейки, ревизия органов брюшной полости, других повреждений не обнаружено, санация и дренирование брюшной полости. Через 2,5 ч по дренажу поступает кровь в объеме 400 мл. Экстренная релапаротомия, в брюшной полости 500 мл крови со сгустками, швы на ране брыжейки кишки состоятельны, гематомы и признаков кровотечения в области швов нет, источник кровотечения не обнаружен, санация и дренирование брюшной полости. Через 1 ч после операции по контрольному дренажу вновь поступает кровь в объеме 700 мл, снижение АД, нарастание тахикардии. Больной в третий раз взят на лапаротомию, в брюшной полости аналогичная картина, удалено 500 мл крови. В четырех анатомических областях и в области ушитой брыжейки установлены марлевые салфетки, ожидание в течение 30 мин на фоне АД - 120/80 мм рт.ст., все салфетки сухие, источник кровотечения не обнаружен. Через 4 ч после третьей операции рецидив внутрибрюшного кровотечения, из дома вызван заведующий отделением, больной взят на третью релапаротомию. В брюшной полости 700 мл крови со сгустками, источник кровотечения вновь не проявляется. По линии ушитой раны брыжейки тощей кишки дополнительно наложены швы. В дальнейшем наступил стойкий гемостаз. Общая кровопотеря около 4000 мл, массивная гемотрансфузия, тяжелый ранний послеоперационный период. Выздоровление.

Анализ: источник рецидивного кровотечения - сосуд брыжейки тощей кишки, который не попал в шов при ушивании раны брыжейки. Вероятно, кровоточащий сосуд находился в самой линии раны брыжейки в свободном от лигатуры месте, поэтому кровь свободно поступала в брюшную полость, не образуя гематому в области ушивания. При снижении АД сосуд тромбировался и к моменту релапаротомии не кровоточил, и следов кровотечения в области раны нет. В послеоперационном периоде с восполнением объема циркулирующей крови и повышением АД тромб срывался и возобновлялось кровотечение.

Аналогичный случай описан в одной из монографий Е.А. Вагнера, когда больному с ножевым ранением грудной клетки и рецидивом внутриплеврального кровотечения трижды проводилась торакотомия, при которых не находили источника кровотечения, и только на четвертый раз прошили не кровоточащую межреберную артерию в области ранения, что дало стойкий гемостаз.

Опыт: в случае прошивания раны без выделения и перевязки отдельно кровоточащих сосудов вероятен рецидив кровотечения из сосуда, если он не попал в шов. Поэтому при рецидиве кровотечения и отсутствии явного источника необходимо дополнительно и тщательно ушить область ранее ушитого повреждения.

Неописанный в литературе малый напряженный пневмоторакс

Больной К., 43 года, пострадал в результате дорожно-транспортного происшествия. Поступил с клинической картиной закрытой травмы грудной клетки, жалобами на боль в груди (больше справа) и затрудненное дыхание. Общее состояние тяжелое. АД - 100/60 мм рт.ст., ЧСС - 98/мин, частота дыхательных движений - 22/мин. В легких дыхание ослаблено, проводится с обеих сторон одинаково. На рентгенограммах с правильной укладкой (рис. 33, а; см. также детально на вклейке) присутствует интенсивное затемнение в средних и нижних отделах левого гемоторакса с некоторым смещением средостения в сторону патологии.

Смещение средостения в сторону патологии (затемнения) характерно для ателектаза (в данном случае вероятен ателектаз нижней доли левого легкого). Вместе с тем сферические контуры верхней границы затемнения, его неоднородность, болевой синдром и сам факт травмы склоняли больше к разрыву диафрагмы, чем к ателектазу. Против разрыва левого купола диафрагмы с выходом органов брюшной полости в плевральную свидетельствовало смещение средостения влево, в сторону предполагаемого разрыва, а не вправо, как должно быть при выходе органов брюшной полости в левую плевральную полость. Заключение рентгенолога можно было получить только утром следующего дня, так как больной поступил вечером.

Больному назначены аналгетики, динамическое наблюдение. Несмотря на обезболивание, боли в грудной клетке сохранялись, дыхательная недостаточность начала нарастать. Через 3 ч с момента поступления клиническая картина напряженного пневмоторакса справа, произведен торакоцентез справа во втором межреберье, воздух вышел под давлением. Боли и дыхательная недостаточность купированы.

Через 10 ч с момента поступления предполагаемый разрыв диафрагмы проявился резкими болями в левой половине грудной клетки, затрудненным дыханием и одышкой. Остро возникший интенсивный болевой синдром с вынужденным положением пациента полусидя и дыхательной недостаточностью не вызывали сомнений в разрыве диафрагмы слева с выходом органов брюшной полости в плевральную. Учитывая тяжесть состояния больного, от рентгенографии грудной клетки с контрастированием желудка для подтверждения разрыва диафрагмы отказались.

Больной с диагнозом «разрыв левого купола диафрагмы» в экстренном порядке доставлен в операционную. Тщательная пальпация живота перед операцией, а также исходная его безболезненность исключали повреждение органов брюшной полости, поэтому был выбран левосторонний переднебоковой доступ через восьмое межреберье. В плевральной полости обнаружили желудок и селезенку. Надрывы последней при вправлении начали кровоточить, проведена спленэктомия, ревизия брюшной полости через разрыв диафрагмы и ушивание диафрагмы узловыми швами. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Анализ: дренирование напряженного пневмоторакса было задержано на 3 ч. Разрыв диафрагмы диагностирован только через 10 ч. Пневмоторакс справа на рентгенограмме при поступлении настолько слабо контрастен, что при первом просмотре не был обнаружен. Правое легкое поджато всего на 1/4 своего диаметра за счет пневмоторакса. Учитывая смещение средостения в сторону разрыва диафрагмы, а не наоборот, пневмоторакс справа исходно был достаточно напряженным. Ретроспективно были констатированы и другие признаки напряженного пневмоторакса - уплощение и снижение уровня правого купола диафрагмы, углубление и расширение правого реберно-диафрагмального синуса. Атипичное смещение средостения в сторону разрыва диафрагмы нашло свое объяснение: смещение вызвано напряженным пневмотораксом справа. При практически расправленных по рентгенограмме обоих легких срабатывает стереотип - «напряженного пневмоторакса нет». Однако напряжение в таком малом по рентгенограмме правостороннем пневмотораксе может быть настолько высоким, что смещает средостение влево вопреки высокому давлению слева из-за выхода органов брюшной полости в плевральную. Давление слева, возникшее из-за заполнения части левой плевральной полости желудком и селезенкой, должно было бы сместить средостение, наоборот, вправо, однако давление напряженного малого пневмоторакса справа оказалось сильнее давления слева.

Следует отметить, что в этом наблюдении при смещении тени средостения влево тень трахеи осталась по центру позвоночного столба (см. рис. 33, а). Это можно объяснить тем, что смещаемое вверх органами брюшной полости левое легкое препятствовало смещению трахеи влево.

Опыт: при закрытой травме грудной клетки возможен малый по рентгенограмме, но напряженный пневмоторакс. Такой пневмоторакс трудно обнаружить, если не знать об их существовании и не искать его.

Неописанный в литературе малый напряженный пневмоторакс

Больной Г., 42 года. Травмирован в результате дорожно-транспортного происшествия, доставлен в центральную районную больницу в состоянии комы. Диагностированы тяжелая сочетанная травма головы, грудной клетки и левого бедра. Оказана первая помощь: дренирование плевральных полостей, скелетное вытяжение, противошоковая терапия. На 5-е сутки от момента травмы больного перевели в Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии. При поступлении у больного были плевральные дренажи с обеих сторон. После контрольной рентгенографии дренажи были удалены.

На рентгенограмме грудной клетки, выполненной в центральной районной больнице при поступлении, на фоне пневмоторакса справа отмечается необычная конфигурация тени сердца (рис. 34, а; см. также детально на вклейке). Если этот снимок повернуть на 180° вокруг вертикальной оси и посмотреть на него с обратной стороны (рис. 34, б; см. также детально на вклейке), то тень сердца приобретает более естественные очертания, видны дуга аорты и талия сердца слева, но при этом тень сердца резко смещена вправо. Какой вариант рентгенограммы (прямая или обратная) соответствует действительности? Рентгенлаборант, не знавший о возможности подобного смещения тени сердца, подписал не маркированный изначально снимок с обратной стороны, чтобы на рентгенограмме тень сердца была на обычном месте. Ошибка рентгенлаборанта и врача, недопускающего возможность малого напряженного пневмоторакса, привели к напрасному дренированию плевральной полости справа и несвоевременному дренированию слева.

Третья рентгенограмма (рис. 34, в; см. также детально на вклейке) после устранения пневмоторакса настолько отличается от предыдущих, что возникли сомнения, принадлежит ли она обсуждаемому больному. Уточнения подтвердили принадлежность третьей рентгенограммы данному больному.

Анализ: ошибки лаборанта и врача обусловлены довлеющим стереотипом, что напряженный пневмоторакс должен обязательно сопровождаться полным коллапсом легких и по объему должен быть большим или тотальным, а пневмоторакс с частичным коллапсом легкого (у данного больного легкое коллабировано всего на 1/5 своего диаметра) не может быть напряженным, а значит, не может смещать средостение. Однако изменение конфигурации и расположения средостения после дренирования «малого» пневмоторакса доказывают высокую степень ее напряженности. Ретроспективно были констатированы и другие признаки напряженного пневмоторакса - уплощение и снижение уровня левого купола диафрагмы, углубление и расширение левого реберно-диафрагмального синуса.

Опыт: напряженный пневмоторакс может быть и при частичном коллапсе легкого, а степень напряжения в таком малом пневмотораксе способно смещать средостение и менять конфигурацию тени сердца.

«Ретроспективный анализ пережитых неудач не должен порождать у хирурга чувства разочарования или неуверенности. Наоборот, самокритичное осмысливание ошибок и упущений может послужить уроком на будущее, стимулом к постоянному пополнению знаний, совершенствованию профессионального мастерства и постоянным напоминанием о том, что никогда не следует бессильно опускать руки.

Полное использование арсенала реанимационных мероприятий, безотлагательное выполнение показанных в каждом отдельном случае операций и более смелое выяснение возникших подозрений - вот средства, нередко приносящие успех и в самых, казалось бы, безнадежных случаях» [140].

«В каждом осложнении, в каждой неудаче хирург должен искать свою ошибку. Даже если в общем комплексе причин ошибка играла второстепенную роль, хирург обязан отводить ей должное место, потому что "тяжесть случая" и "несовершенство медицины" - всего лишь успокоительные фразы, тогда как констатация собственной ошибки побуждает к правильным действиям».

«У каждого в памяти - немало иных уроков, жестоких уроков жизни, которые подтверждают неукоснительную истину: врач должен уметь сознавать, признавать и анализировать свои ошибки» [56].

КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ВЧЕРА И СЕГОДНЯ

Впервые клинико-патологоанатомические конференции начал проводить американский клиницист Р.К. Кэбот в 1910 г. [130]. Первая в СССР клинико-патологоанатомическая конференция под председательством И.В. Давыдовского была проведена 9 декабря 1930 г. И.В. Давыдовский справедливо полагал, что патологоанатомическое отделение в больнице должно быть источником новых фактов и мыслей, центром научно-исследовательской работы, направленной на повышение квалификации врачей всех специальностей, улучшение лечебного дела [131].

И.В. Давыдовский проводил конференции мудро, умело, тактично и никогда не «по-прокурорски», он указывал, что всякие ошибки надо прежде всего признать, понять и пережить. Обвиняемых и обвинителей при подобных клинико-анатомических разборах не было и не должно быть [132].

Сложность искусства ведения клинико-патологоанатомической конференции постепенно привела к утере исходно заложенных в конференцию принципов. В советский период распространилась практика поиска виновного, оправдания, взаимного обвинения и выяснения межличностных взаимоотношений вместо объективного установления истины, признания, осознания и анализа ошибок. И.В. Давыдовский в последние годы его жизни с горечью сказал, что в связи с явным «перерождением» первоначального смысла и задач клинико-патологоанатомических конференций он все больше сожалеет, что когда-то явился их инициатором [133]. Это было высказано 60 лет назад. Вместе с тем клинико-патологоанатомические конференции на протяжении многих последующих десятилетий сыграли важную роль в повышении квалификации врачей. Наряду с бушующими эмоциями, нападением и защитой, в дискуссии высказывались важные практические знания, обогащавшие опыт участников конференции.

Ушли в историю городские тематические конференции, материалы для которых черпались из клинико-патологоанатомических конференций ЛПУ. «Клинико-патологоанатомическая конференция утратила свое значение, потому что командно-административная система в здравоохранении превратила ее в административные разборы, на которых лечащие врачи поставлены в положение оправдывающихся…​ Командно-бюрократическая система превратила процент расхождения при сличении клинического и патологоанатомического диагнозов в административную дубинку» [134].

Постепенно разборы ошибок превратились в формальные обсуждения, что, по сути, является сокрытием истины. Вариантов неэффективного проведения клинико-патологоанатомической конференции много, общее для них - отсутствие ценных практических выводов, которые подменяются общими правильными фразами типа «усилить контроль. улучшить работу и т.п.», либо случай признается некурабельным, либо худший вариант - посредством взыскания наказывается неугодный администрации врач. Опираясь на статистические данные расхождения диагнозов, патолог Ф.А. Айзенштейн не без основания считает, что работа по анализу ошибок фактически свернута или проводится формально [135, 136].

Прежняя форма разборов ошибок, существенно повышавшая квалификацию врачей, в большей части опиралась на моральный климат в обществе. Сегодня с либерализацией во всех сферах, с ростом правовой защищенности населения, с ростом конкуренции в медицине прежняя форма разбора ошибок с установкой «найти виновного» постепенно и справедливо утратилась. В историю ушли «горячие» разборы ошибок с высоким эмоциональным накалом. С одной стороны, они были очень полезными, в дискуссии высказывались важные знания и опыт, с другой, они имели значимый недостаток. Этот недостаток заключался в обвинительном тоне, в ущемлении самолюбия врача, в эмоциональном угнетении, иногда с переходом на межличностные отношения, что стало одной из причин сворачивания этой длительно существовавшей традиции.

Прежней формы разбора ошибок нет, новая адекватная форма такого разбора не сформировалась, отсюда - важнейшее средство повышения квалификации бездействует. Искусство разбирать ошибки, не переходя на личности, не ущемляя самолюбие ошибившегося врача, непредвзято, грамотно и объективно, без нравоучений и упреков, с искренним желанием обогатить опыт коллег, не вынося информацию в непрофессиональную среду, очень сложно, поэтому доступно далеко не всем и не везде.

Нерациональное отношение к своим ошибкам врачей-клиницистов способствует и неверному отношению патологоанатомов и немедицинской части общества к ошибкам врачей. Все это ведет к снижению качества патологоанатомических конференций, к сохранению условий повторения ошибок и соответствующего качества медицинской помощи. Формальность конференций, непродуктивная трата времени привели к формированию негативного отношения к этим конференциям самих врачей.

КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ ВАЖНО ВЕРНУТЬ ПРЕЖНИЕ РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ

Самые прогрессивные законы и организационные нововведения, направленные на снижение количества ошибок, не смогут изменить укоренившееся отношение к ошибкам и стереотипы поведения врачей в отношении своих ошибок, если не будет регулярных, повсеместных, взвешенных, целенаправленных действий. Психологические причины как со стороны автора ошибки, так и со стороны коллег, препятствующие признанию ошибки и ее объективному анализу, труднопреодолимы. Справиться с этими психологическими причинами может здоровая атмосфера в коллективе и традиции объективного анализа ошибок, которые формируются при длительно существующих специальных и стабильных условиях.

Под специальными условиями подразумеваются условия для открытого признания ошибок без моральных и материальных издержек, без ущерба самолюбию личности врача, с очевидной личностной и коллективной выгодой такого признания. Выгодой за счет обретения опыта. При систематическом, открытом, объективном анализе ошибок опыт и квалификация врачей будут расти заметно и несравненно быстрее. Ошибки будут все более «утонченными», и при все более тяжелых клинических случаях работать будет легче, а результаты будут лучше.

Практическая реализация этой концепции, при всей ее очевидной прогрессивности, сложна. Сложна тем, что требует определенного количества сотрудников в коллективе, приверженных этой концепции и соответствующих ей. Даже при наличии таких людей в коллективе решающим будет то, относится ли заведующий отделением и руководство клиники к числу таких людей.

Следующим обязательным условием реализации искомой концепции является личность председателя патологоанатомической конференции. Личность председателя должна быть наиболее опытным, эрудированным и признанным авторитетом по своей специальности в коллективе. В идеале это практикующий руководитель клиники. Ему следует самому признаваться в каждой своей ошибке и подвергать их открытому обсуждению. Именно таким примером, а также доброжелательным, максимально бережным отношением к самолюбию любого другого коллеги, допустившего ошибку, можно рассчитывать на постепенное раскрытие врачей в коллективе. Председателю следует культивировать мысль о том, что признавая ошибку, человек становится сильнее, а не слабее (как многие думают). Напротив, неспособность признать свою ошибку - признак слабости.

Председателю необходимо сохранить сложную логическую цепь рассуждений, ведущих к истине, среди «тлеющих угольков зависти, тщеславия, ущемленного самолюбия», которые в любой момент могут «вспыхнуть пожаром» и лишить конференцию всех шансов на успешную работу, легко перейдя в русло эмоций и выяснения межличностных отношений.

Полное соблюдение перечисленных условий может быть недостижимым идеалом, но найти соответствующую кандидатуру председателя в коллективе и обучить его технологии ведения конференции возможно. Подготовленный председатель, поддерживаемый и вооруженный в работе соответствующим регламентом и инструкциями, должен иметь и соответствующую оплату труда. Подготовка, организация и проведение подобной конференции - важная и ответственная работа.

Вопросы, возникающие на конференциях, будут разные, соответственно анализируемой истории, но все они должны привести к ответу на шесть главных вопросов: «Что явилось непосредственной причиной смерти? (что было главным осложнением основного заболевания?) Можно ли было предотвратить или купировать это смертельное осложнение? (Была ли смерть предотвратимой?) Что можно (нужно) было сделать по-другому в диагностике и/или лечении? Что этому помешало? (в чем причина, механизм ошибки?) Как устранить эти причины, приведшие к неблагоприятному исходу?» Каждый выступающий главным образом должен четко и аргументировано высказывать свое мнение, отвечая на эти вопросы, чтобы выводы председателя, опять же по этим пяти вопросам, основывались и на аргументах выступавших.

Конференция является важным источником повышения квалификации. Знания и опыт, которые дает конференция, имеют свои особенности и преимущества перед другими формами повышения квалификации. Реальная история болезни, ее анализ и практические выводы, кроме того, что уникальны, эмоционально запоминаются лучше. Поэтому конференцию надо готовить на высоком уровне, доклады должны быть заранее просмотрены, они должны быть одновременно и информативными, и лаконичными. Некачественная подготовка докладчиков, рецензента ведет к неэффективному использованию времени, препятствует продуктивной работе, дискредитирует роль конференции.

РОЛЬ ВРАЧА, ДОПУСТИВШЕГО ОШИБКУ, В ЕЕ КОЛЛЕКТИВНОМ АНАЛИЗЕ

Ошибки врачей имеют такие особенности, как несложность сокрытия многих ошибок, трудности выявления отдельных ошибок, сложность доказывания некоторых ошибок, особенно при недостаточности или искажении информации о больном и заболевании. Поэтому результативность анализа истории болезни во многом зависит от врача, допустившего ошибку. Без признания врачом своей ошибки, честного и глубокого самоанализа у коллектива шансов констатировать ошибку, установить ее причину и механизм может и не быть.

«Главную роль в анализе ошибок играет самокритичный анализ лечащим врачом факта и степени вреда, нанесенного им пациенту. Только сам врач, оценив всю гамму микросимптомов, проявляющихся в конкретный момент в определенных условиях, которые не могут быть зафиксированы никакой счетно-решающей машиной или комиссией, поймет упущение или ошибку…​ например, недоношенный ребенок погиб от медиастинита в результате расхождения швов пищевода при фундопликации. Хирург вспомнил, что один из швов был проведен несколько глубже, чем обычно, и завязан туго. Обнародование этого факта на клинико-анатомической конференции дает возможность учиться на чужих ошибках, умолчание - обогащает опыт лишь одного автора операции при условии, что он трезво оценил свою погрешность. Понятно, что признание ошибки требует, с одной стороны, определенного уровня нравственности и мужества, а с другой - здоровой атмосферы в коллективе» [137].

В медицине также подтверждается известная аксиома о том, что знания, приобретенные собственными усилиями, гораздо ценнее запоминания готовых истин. «Лучший способ понять - додуматься самому» [138].

Р. Ригельман выделяет три линии неправильного поведения врача в случае ошибки: отрицание, оправдание и отстранение. Признавая свои неудачи, некоторые врачи отрицают возможность их устранения («работа у нас такая»). Другие оправдываются, перекладывая ответственность на коллег или младших помощников, или на систему медицинской помощи («столько мелочной работы, что не остается времени на больного»). Наконец, некоторые врачи, оправдываясь, обвиняют больного («нытик», «мямля»), который не изложил, как это требовалось врачу, анамнез и скрыл важные сведения. Отстраняясь от совершенной ошибки, оправдываются: «Здесь медицина бессильна». Правильный подход, как считает Р. Ригельман, включает три обязательных этапа: признание ошибки; исправление того, что может быть исправлено; разрешение ситуации (извинение за то, что свершилось, и стремление не повторять ошибки) [139].

«Неспособность признать неудачу, воспользоваться советом и откровенно обсудить упущенные возможности - четкая формула краха медицинской карьеры». Р. Ригельман.

РОЛЬ РЕЦЕНЗЕНТА В КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ

В достижении качественных результатов обсуждения не менее важна роль рецензента. Выбор рецензента и предварительное знакомство с его заключением - важные этапы работы председателя конференции, качество этого этапа работы в основном и определяет успех конференции. Рецензенту важно осознавать сложность признания ошибки врачом, который, как правило, докладывает историю болезни. Понимать его переживания, ранимость. Признавая свою ошибку, человек берет на себя ответственность и фактически признается в том, что он чего-то не умел, не знал. При этом предвзятое, неосторожное замечание относительно допущенной ошибки способно подорвать его авторитет как в глазах окружающих, так и в его собственных.

Как уже многократно говорилось, признавать ошибку трудно, особенно под нажимом. Любое давление извне вызывает у человека инстинкт самозащиты. Обвиняемый будет всячески оправдываться, молчать или, наоборот, обвинять других. Проще осознать ошибку, когда человек видит, что его не обвиняют, а пытаются понять или даже оправдать.

Без деликатного, доброжелательного подхода легко столкнуться с упорным неприятием факта ошибки и намеренной фальсификацией данных. Наедине старший коллега или наставник без особых церемоний может отчитать младшего за легкомыслие или нарушение общепринятой практики. Но на конференции, особенно когда ошибка допущена зрелым специалистом, опытным коллегой, уместно помнить о том, что «правда без церемоний - хамство». Недопустимо с содержания ошибки переходить на личность врача. Поступок мы можем оценить и сравнить, но оценивать личность, какие-то личные качества - это все равно что обесценить индивидуальность человека, считают психологи.

Приятельское покровительство для совершающего ошибки так же пагубно, как и жестокая необъективность вследствие личной неприязни.

Рецензент должен избегать обвинительного тона, упреков, поучений. Анализируя историю болезни, доклад лечащего врача, патолога и их ответы на заданные вопросы, рецензент должен определить, что переоценил, и/или недооценил, и/или неправильно интерпретировал допустивший ошибку врач.

Рецензенту необходимо установить объективные и субъективные причины переоценки, недооценки факторов истории болезни и вопросы, возникающие в связи с этим. Далее рецензент обязан помочь найти ответ на вопросы, которые возникли у самого лечащего врача и аудитории, - и это самое главное в разборе ошибки. Нельзя запрещать задавать рецензенту вопросы по аналогии с принципом «оппоненту вопросы не задают», такой перенос традиций с защиты научных работ на патологоанатомическую конференцию - недоразумение. Потому что рецензент прорабатывает дополнительные источники информации и может иметь дополнительную, кроме истории болезни, информацию и о больном, и о его патологии. Обсуждается именно заключение рецензента, на основе которого формируются итоговые выводы конференции.

АНАЛИЗ ОШИБОК И КОНФЛИКТЫ

Чтобы анализ ошибок был плодотворным, следует избегать конфликтов, уводящих от сути разбираемой ошибки в плоскость личных амбиций и/или выяснения межличностных отношений. Вместе с тем анализ ошибки будет неполноценным, если избегать любых дискуссий. Так как медицина далеко не точная наука, у врачей могут быть различные точки зрения на один и тот же факт или явление. При этом существующие противоречия, разногласия не должны препятствовать нормальному взаимодействию и достижению практичных и полезных выводов.

Конфликты, препятствующие полноценному, объективному анализу ошибок, называются деструктивными. Подобные ситуации возникают при использовании конфликтогенных слов и выражений, которых надо избегать. К ним относятся: упреки-обвинения, категоричность «только так правильно!», отрицательная оценка, устойчивое нежелание признавать свои ошибки и чью-то правоту, постоянное навязывание своей точки зрения, настойчивые советы, недоверие, демонстрация снисходительного отношения, поучения и нравоучения типа «вы обязаны», «вы должны», «всегда», «никогда», «все», «никто», «это естественно», «это очевидно», «сколько можно повторять» и т.п.

Целесообразно избегать конфликтов, но это бывает сложно. Допустить можно конструктивный конфликт, при котором дискутирующие стороны не переносят акцент с сути истории болезни на межличностные взаимоотношения и в конечном счете приходят к консенсусу с формированием практичных и полезных выводов. Избегать необходимо деструктивного конфликта.

Вопросы, задаваемые рецензентом и другими участниками конференции докладчику (лечащему врачу), могут быть конфликтогенами, но анализ ошибок без вопросов невозможен. При задавании вопроса мимика, жесты, эмоции, тембр голоса, взгляд и т.д., отражающие отношение к докладчику, и определяют конфликтогенный потенциал задаваемого вопроса.

Критика в своей основе конфликтогенна. Полностью обойтись без критики часто невозможно, тогда ее сочетают с констатацией правильных решений и действий, присутствующих в разбираемой истории. Д. Максвелл предлагает «…​по возможности излагать критические замечания в виде предложений или вопросов».

Опыт показывает, что всякое неосторожное высказывание в силу эскалации конфликтогенов может привести к деструктивному конфликту, взаимным обвинениям, словесным оскорблениям и унижениям и т.п. Председателю конференции следует своевременно пресекать инициаторов и пособников конфликта. Каждый случай перехода конструктивного конфликта в деструктивный также необходимо анализировать и учиться, как избегать таких переходов в будущем.

Вместе с тем надо признать, что тенденция проводить формальный разбор неблагоприятного результата лечения резко снизила количество и накал конфликтов вообще.

«В самом начале своей карьеры я понял, что даже самые добросовестные и блестящие врачи не застрахованы от ошибок». «Чтобы предотвратить судебные разбирательства, прежде всего, необходимо признать, что врачебные ошибки неизбежны». Перефразируя Бертольда Брехта, можно сказать, что предметом медицины нужно считать не расширение пределов бесконечной мудрости, а ограничение числа бесконечных ошибок. Самое худшее - хранить молчание и надеяться, что все пройдет незамеченным. Ошибки нужно признавать и уметь за них извиняться. Я не знаю ни одного случая, когда судебный иск был предъявлен после того, как врач принес пациенту свои извинения. Но я могу вспомнить множество случаев, когда открытое признание врачом своих ошибок способствовало установлению доверительных и дружеских отношений с пациентом [145].

Анализ зарубежного опыта в решении проблемы безопасности пациента, проблемы, в которой центральное место занимают ошибки в медицине, приводится в статьях А.Г. Фоменко, эксперта Государственной службы судебно-медицинских экспертиз Республики Беларусь [13, 81, 141, 142]. Кратко конспектируя содержание этих важных работ, можно выделить следующие прогрессивные шаги и тенденции в странах дальнего зарубежья.

Наказание в сфере медицинских ошибок давно признано не только неэффективным, но и вредным [8, 102]. Страх наказания за ошибки больше вредит в работе врача, где важен человеческий фактор и «невиновные» ошибки из-за недостаточности опыта неизбежны. Опыт скорее формируется от анализа ошибок, чем от страха наказания за них.

Согласно исследованиям А.А. Понкиной [70], «суды Французской Республики ныне необременены необходимостью установления наличия или отсутствия вины медицинских работников в случаях наступления медицинского инцидента или приобретения пациентом ятрогенного заболевания или нозокомиальной инфекции. В соответствии с принятыми законами пациенты имеют право на компенсацию из фонда национальной солидарности».

На пути совершенствования мер безопасности пациентов западные коллеги пошли еще дальше. В последние годы появились публикации [143, 144] о мероприятиях по констатации, систематизации и профилактике медицинских ошибок, которые по разным причинам (счастливой случайности и т.д.) не успели причинить вред здоровью пациентов.

Законодательно стимулируется признание ошибки не только в профессиональном кругу, но и перед пациентом. За невыполнение стандарта об уведомлении пациента или его представителей об имевшей место медицинской ошибке и ее последствиях предусмотрена серьезная ответственность, вплоть до отзыва лицензии на занятие медицинской деятельностью. Разработана и действует специальная программа, которая должна научить врачей быть открытыми с пациентами, облегчить признание ошибки и выражение сожалений. Последние нововведения, вероятно, еще преждевременны в нашем обществе, но знать о них надо.

В своей книге «Ошибки, которые были допущены (но не мной). Почему мы оправдываем глупые убеждения, плохие решения и пагубные действия» К. Таврис и Э. Аронсон анализируют психологию, которая сопровождает ошибки, их признание и оправдание. Авторы считают, что вероятность подачи пациентами судебных исков ниже, если врачи признают свои ошибки и извиняются за них, а также если вводятся изменения, чтобы в будущем такие ошибки не повторялись [89]. Авторы разделяют мнение Люциан Лип, врача и профессора политики в области здравоохранении медицинского факультета Гарвардского университета, о том, что «быть уверенными в том, что подобное не повторится в будущем, очень важно для наших пациентов, это важнее, чем думают многие врачи, - это придает смысл страданиям пациентов» [89]. Бернард Лаун отмечает важность уважения врача к личности пациента, уважения, которое пациент чувствует и неудачу врача воспринимает адекватно, без злобы. Б. Лаун не без оснований пишет: «…​пациенты не столь скандальны, как средства массовой информации» [145].

Врачи не признают ошибок и оправдываются, чтобы не нарушить их «ауру непогрешимости и всезнания», которая, как они утверждают, важна для того, чтобы пациенты им доверяли и выполняли их предписания. «В самом деле, когда компетентные врачи признаются в своих ошибках, их все равно продолжают считать компетентными, но начинают считать и человечными, способными ошибаться» [89].

«Большинство пациентов простят своих докторов за ошибки ума, но редко простят за ошибки сердца» [145].

Кроме вышеперечисленных прогрессивных нововведений, в решении проблемы медицинских ошибок главным является страхование профессиональной ответственности. Другой отличительной стороной здравоохранения западных стран, которая повышает безопасность медицинской помощи, является ее стандартизация (оказание помощи строго по протоколам) [8, 102].

СТАНДАРТИЗАЦИЯ В МЕДИЦИНЕ - ОСНОВА УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Сложность оценки действий врача в каждом отдельном случае, целесообразность применения единых оптимальных методов диагностики и лечения, а также преемственности лечебно-диагностических мероприятий привели западную медицину к работе строго по клиническим протоколам. Эти протоколы, несмотря на известные недостатки и ограничения их применения, позволяют оказывать эффективную помощь в большинстве случаев заболеваний, имеющих типичное течение.

Принято считать, что в подавляющем большинстве наблюдений (которые типичны) диагностика и лечение согласно принятым протоколам позволяет достичь желаемого результата. При выполнении утвержденных протоколов диагностики и лечения можно избежать множества различных ошибок.

Клинические протоколы защищают пациентов от случаев грубого непрофессионализма врачей. Вместе с тем одними только протоколами не решить проблему ошибок. Ниже описываются недостатки протоколов.

Важным в применении протоколов является констатация обстоятельств, определяющих выбор того или иного протокола. С установлением таких обстоятельств также может произойти ошибка. Например, для выполнения протокола при «закрытой травме живота» необходимо сначала установить наличие закрытой травмы, которая диагностируется по анамнезу и жалобам на боли в животе. Нередки ситуации, когда анамнез не ясен, а боли практически отсутствуют или слабо выражены, наряду с тем, что могут быть выраженные боли в животе без травмы и острой хирургической патологии. Подобные факты - одна из причин ошибок при выборе протокола.

Действуя по правильно выбранному протоколу, на определенном этапе его выполнения обычно приходится сталкиваться с необходимостью выбора очередного шага. Например, для выполнения лапароцентеза по протоколу «закрытой травмы живота» необходимо условие - наличие жидкости в брюшной полости, которую врач УЗИ не обнаружил или неверно интерпретировал, в итоге лапароцентез не выполнен и повреждение своевременно не обнаружено, несмотря на выполнение протокола.

Диагностика и лечение одного и того же заболевания у разных пациентов не всегда эффективны при одинаковом лечении. Клинические ситуации очень разнообразны и неповторимы в деталях из-за индивидуальных особенностей. Нестандартные реакции организма, атипичное течение болезни, редкие и комбинированные заболевания - все это разнообразие не позволяет разработать стандарты лечения на все случаи.

Слабые стороны алгоритмов, их ограниченные возможности в медицине описываются в статье Becher E.C., Chassin M.R., 2001 [147]. J. Groopman и R. Horton выступают против врачей, ратующих за формальное, опирающееся на статистику лечение, которое может оказаться неподходящим для данного конкретного человека [42, 148].

Положительные и отрицательные стороны протоколов показаны на рис. 35. Вероятно, большинство ошибочных решений и действий врачей связано с неверной или недостаточной информацией о больном. Клинические протоколы в своей основе не что иное, как алгоритм обследования (добывания) правильной и достаточной информации о больном и его лечении соответственно этой информации.

Несмотря на перечисленные недостатки стандартов, их внедрение в целом является неизбежным и прогрессивным явлением (рис. 36).

Проблема стандартизации лечения уже давно решена в экономически развитых странах. Следует лишь адаптировать зарубежные стандарты к местным условиям [102, 149].

СТРАХОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Страхование профессиональной ответственности врачей - важнейший элемент цивилизованного здравоохранения - необходимый шаг в развитии здравоохранения. Основной целью страхования медицинских работников является их социальная и правовая защита от негативных результатов лечения и связанных с ними моральных и материальных исков.

Введение системы страхования защитит прежде всего больных, так как защищенный страховкой врач или лечебное учреждение будут иметь меньше оснований скрывать ошибки, а значит, будет больше возможности анализировать и учиться на ошибках и предупреждать их.

Виды страхования профессиональной ответственности:

В Европе и Соединенных Штатах Америки с успехом применяются два вида страхования врачебной ответственности. Первый - деликтный, при котором выплаты пострадавшему производятся после установления вины врача, совершившего ошибку, и проведения экспертизы. Второй вид страхования «без поиска виновного», когда страхуется не риск ошибки, а сам неблагоприятный исход лечения.

«Врач не должен расплачиваться за ошибку, но пациент должен получать компенсацию нанесенного ему вреда» [83] (рис. 37). Компенсация из одного из источников страхования.

При всей целесообразности и необходимости страхования профессиональной ответственности на постсоветском пространстве, вероятно, не готовы к этому прогрессивному шагу. На рис. 38 наряду с плюсами приведены предполагаемые минусы страхования ЛПУ, которые сдерживают скорое и масштабное внедрение страхования.

С одной стороны, опасение новых проблем с введением обязательного страхования ЛПУ не должно служить поводом отказа от этого прогрессивного шага. С другой, переход на новый прогрессивный уровень взаимоотношения ЛПУ и пациентов должен быть взвешенным и постепенным, чтобы не нанести тяжелый удар по и без того нерадужному экономическому положению ЛПУ и социальному и психологическому положению врачей.

Вводить страхование ЛПУ быстро, только на основании разработанных документов - возможно, преждевременно, оставить все как есть в надежде на «созревание всех условий для страхования» - тоже неправильно. Что делать? Необходим аргументированный прогноз введения того или иного вида страхования на опыте проблем со страхованием в западных странах.

Главным фактором, определяющим предполагаемые минусы страхования ЛПУ, является большое количество медицинских ошибок. Этот фактор может и экономически, и морально дискредитировать содержание этого прогрессивного шага. В этой связи до неизбежного внедрения в будущем этого опыта западных стран, возможно, стоит реализовать все инструменты реального сокращения медицинских ошибок. Создать систему регистраций, учета и регулярных разборов ошибок. Когда эта система заработает и будет давать реальные плоды - снижение количества ошибок и соответственно жалоб, появится возможность более объективно прогнозировать последствия введения обязательного страхования ЛПУ.

«Ошибки и неблагоприятные события в медицине продолжают оставаться "закрытой" темой, и их раскрытие невозможно без фундаментальных изменений в отношении к ошибающимся медикам, а также без создания условий, позволяющих открыто обсуждать неблагоприятные события. Только через дальнейшее изучение этой проблемы, поиск перспективных решений и адаптацию передового опыта можно достичь укрепления безопасности медицинской помощи и снижения рисков причинения вреда здоровью пациентов» [81].

«Мы твердо стоим на необходимости декриминализации врачебной деятельности. Может ли далее врач заниматься профессиональной деятельностью должен решать не суд, а профессиональное врачебное объединение, как это происходит в других странах. …​Когда работаем, не думаем про прокурора, а думаем про больного - это сто процентов. Иначе можно сойти с ума».

«Если в учреждении налажен строгий контроль, если коллективно обсуждается каждый тяжелый больной, если руководители заинтересованы в этой работе, действует врачебная комиссия, разбирающая врачебные ошибки принципиально и не взирая на лица, то работа в такой организации будет осуществляться на высоком уровне».

НЕСОВЕРШЕНСТВО ТЕОРИИ ОШИБОК ВРАЧЕЙ СДЕРЖИВАЕТ РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОШИБОК

Проблема ошибок в медицине была и остается актуальной. Ошибок сегодня больше, чем могло бы быть при современном уровне развития медицины. Основу этой проблемы составляют четыре взаимосвязанных явления: медицина - сложнейшая сфера деятельности, где опытность, которая должна постоянно расширяться, играет ведущую роль; признание ошибки и ее объективный анализ, являясь основой расширения опытности, трудновыполнимы; отождествление любой ошибки врача с виновным деянием препятствует признанию и анализу ошибок; отсутствие теории врачебных ошибок, как отдельного раздела науки, поддерживает полярные позиции в отношении ошибок даже в среде врачей и сдерживает решение проблемы.

Целенаправленное изучение проблемы ошибок показывает ее многосложность в переплетении медицинских, организационно-методических, социальных, моральных, психологических, юридических аспектов, затрудняющих формирование универсальной теории ошибок в медицине. Отсутствие последней, вероятно, - одна из важных причин нежелания коллег обсуждать проблему, детали которой малодоступны без специального изучения. Другими словами, как и врачам-неофтальмологам сложно и некомфортно обсуждать тонкости диагностики и лечения различных форм общеизвестного заболевания - глаукомы, так и врачам, специально не изучавшим проблему ошибок, сложно вести ее конструктивное обсуждение.

Н.И. Пирогов, написав целую книгу о своих ошибках, уже тогда, в XIX веке, считал необходимым возведение учения об ошибках в особый раздел науки. Знания об ошибках врачей (теория ошибок врачей) так и не стала отдельной наукой. Эти знания остаются противоречивыми, несистематизированными. Теория ошибок врачей остается слабой и непрактичной. Именно она должна была бы не допускать безоговорочного переноса традиционной связки «ошибка-вина» в медицинскую сферу, разъяснить, как важно обучение на ошибках в медицине и по каким причинам оно не всегда выполнимо.

В отношении ошибок сегодня нет единой позиции даже в среде врачей. Одни считают ее всегда невиновным деянием, другие всегда виновным, третьи допускают оба варианта. Такое тройственное отношение свидетельствует о несовершенстве теории ошибок врачей. При отсутствии единодушия среди врачей сложно ждать объективного, конструктивного отношения к проблеме медицинских ошибок от юристов и журналистов. Противоположные взгляды на ответственность за врачебные ошибки создают неопределенность статуса этого важнейшего в медицине понятия. Отсутствие единой, четкой позиции в этом вопросе вызывает у врачей естественное опасение несправедливых обвинений и наказания.

Юристы, согласные с невиновностью действий при врачебной ошибке, предлагают несколько модернизировать определение, данное в Большой медицинской энциклопедии. Для утверждения правового статуса невиновности действий при врачебной ошибке в прежнем определении термин «добросовестное заблуждение» предложено заменить термином «неправильное действие». Определение будет выглядеть следующим образом: «Врачебная ошибка - это неправильное действие (бездействие) при оказании медицинской помощи (дефект медицинской помощи), совершенное врачом в состоянии обоснованной уверенности в правильности своих действий, при том что по обстоятельствам дела он не мог осознавать неправильности этого действия (бездействия), не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должен был или не мог их предвидеть» [71]. Однако и это определение не охватывает все возможные варианты ошибок, что отражено в табл. 12. Основные положения вышеприведенного определения не охватвают ошибки в экстренной медицине.

Серым фоном выделена категория врачебных ошибок, не укладывающаяся в известные определения.

ТЕОРИЯ ОШИБОК ВРАЧЕЙ ДОЛЖНА СТАТЬ ОТДЕЛЬНОЙ НАУКОЙ

Каждый врач имеет определенные знания о проблеме ошибок в клинической медицине, и эти знания рождаются преимущественно из личной практики и спорадических обсуждений в коллективе, в меньшей степени из литературы. Последней не так много, и она посвящена главным образом не столько самой теории ошибок, сколько частным ошибкам из практики.

Многократные обсуждения различных аспектов проблемы ошибок среди коллег разных специальностей показали, что мы недостаточно знаем о проблеме и понимаем ее, несмотря на то, что пребываем в ней от начала своей карьеры до ее завершения. Опыт собственного постижения этой сложной сферы знаний объяснял положение коллег, которые без специального глубокого погружения в проблему не могли вести конструктивный диалог.

В публикациях, где отстаивается «невиновность» врачебных ошибок, практически не уделяется внимание основе всей проблемы - самому феномену «невиновной» ошибки врача, его механизмам, поэтому приводимые аргументы в защиту невиновности врача недостаточно убедительны. Вероятно, к проблеме ошибок нужен более фундаментальный научный подход, чтобы раскрыть и изучить все ее противоречия и сам феномен «невиновности» ошибки. Потребность научного подхода отражена на схеме основных причинно-следственных связей в проблеме ошибок (рис. 39), где основа всей проблемы до сих пор недостаточно изучена.

В основании пирамиды лежит малоизученный сложный феномен «невиновной» ошибки врача. Под этим понятием подразумеваются прежде всего ошибки мышления. Сюда не входят ошибки из-за незнания элементарных основ диагностики и лечения (невежество в профессии), ошибки из-за небрежности или легкомыслия.

Ключевой ступенью пирамиды (4-я снизу) является традиционное негативное отношение общества к ошибкам с поиском виновного, а также сложная и противоречивая связь врачебных ошибок с понятием УК «неосторожная форма вины» (преступление по неосторожности).

В медицине признание ошибки не означает признание виновности в совершении преступления. Поиски виновного способны легко разрушить сложный процесс анализа ошибки (обретения опыта), который зачастую может быть успешным только при признании ошибки и должном взаимопонимании, и взаимоуважении коллег.

В вузе только констатируется отношение к ошибкам в виде тезисов: «ошибаются все», «ошибок надо избегать», «ошибка - это чрезвычайное происшествие», «ошибка - всегда плохо», «хорошие знания и добросовестность исключают ошибки». А такие важные аспекты, как вероятность ошибок, их роль в формировании профессионального опыта, психология признания ошибок, сложности их разбора, роль коллегиальности в этом, механизмы ошибок, в вузе практически не обсуждаются. Знания по перечисленным аспектам проблемы ошибок у врачей обрывочны, несистемны и далеки от единообразия.

Возникают вопросы: «Почему проблеме врачебных ошибок не уделяется соответствующее внимание в вузе и на курсах постдипломного образования?», «Может, теория ошибок врачей настолько сложная, что еще не разработана до уровня преподавания в вузе?» Только время и дальнейшее изучение этой проблемы выявит корректность поставленных вопросов и ответы на них.

Многолетнее изучение данной проблемы, а также возможность обсудить ее ключевые моменты на форумах, в широкой аудитории врачей разных специальностей показывают справедливость слов Н.И. Пирогова о необходимости «возвести познавание ошибок в особый раздел науки». С тех пор как были сказаны эти слова, медицинские знания в объеме выросли многократно вместе со сложностью и многообразием возможных ошибок, что еще в большей степени подтверждает актуальность давнего призыва Н.И. Пирогова.

Врачам нужна теория ошибок, где ясно определено, за какие ошибки их не должны обвинять, а за какие - претензии будут справедливыми. И первый, и второй вид ошибок должны иметь свои названия, определения и отличительные признаки.

«Теория ошибок врачей» заслуживает статуса отдельного раздела науки, потому что она является обширной областью знаний на стыке четырех наук: медицины, психологии, юриспруденции, философии и основной предмет ее изучения сложен - это механизм мышления и ошибки мышления.

ТЕОРИЯ ОШИБОК ВРАЧЕЙ КАК ПРОВОДНИК В ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ РОСТЕ

Основными мерами по контролю за ошибками и снижению напряженности в проблеме являются оказание медицинской помощи по клиническим протоколам и страхование профессиональных рисков. До полноценного функционирования системы страхования и достижения адекватного уровня внедрения протоколов, вариантом снижения напряженности в проблеме ошибок может быть разработка теории ошибок врачей и ее освоение заинтересованными лицами.

Для оценки потенциальной аудитории врачей, которая с пользой могла бы реализовать практические аспекты теории ошибок, врачебное сообщество можно разделить на определенные группы. В отношении желания и возможности изучать и использовать в своей работе теорию ошибок врачей, их можно разделить на три группы (рис 40). Такое деление условно, оно следствие наблюдения и опыта общения с коллегами.

Первая группа - прогрессивная. Врачей этой группы характеризует умение критически анализировать свою работу, навыки распознавать свои и чужие ошибки и учиться на них. Такие врачи будут искать, читать и изучать то, что их совершенствует как профессионалов, и они первые, кто возьмет из теории ошибок недостающие им знания.

Вторая группа - промежуточная между первой и третьей. Определенную часть врачей этой группы можно склонить к изучению теории ошибок. При наличии литературы по теории и внешнего стимула к ее изучению, в условиях строгого контроля над ошибками и их анализа врачи этой группы могли бы воспользоваться знаниями из теории, оптимизировать обучение на ошибках для повышения качества своей работы.

Третья группа - пассивная. Врачи этой группы довольствуются исходно приобретенными знаниями и навыками, не желают или не имеют способности к постоянному самообразованию, склонны повторять одни те же или аналогичные ошибки. Они не читают имеющиеся новые книги и журналы, тем более не будут специально искать новые знания.

Врачей первой и третьей групп, как крайних форм, значительно меньше, чем второй группы. Теория ошибок врачей рассчитана на определенную часть второй, наиболее многочисленной группы врачей.

Цель теории ошибок - расширение понимания врачами проблемы ошибок. Понимание проблемы - это первое условие ее решения сначала отдельным врачом индивидуально для себя, а в перспективе - и в масштабе медучреждения.

Теория ошибок врачей систематизирует разнообразие ошибок их причин и механизмов. Она раскрывает и анализирует противоречия в проблеме ошибок, разносторонне аргументирует необходимые шаги для обретения опыта через анализ ошибок, приводит примеры анализа сложных ошибок мышления, дает основы для того, чтобы признаться себе в совершенной ошибке и разумно относиться к своим и чужим ошибкам.

Данная теория приводит различные варианты отношения к происшедшей ошибке, разделяет разные варианты чувства вины, которые могут возникнуть после совершенной ошибки. Она указывает на непродуктивность чувства вины, которое вместо стимуляции анализа замещает его деструктивными переживаниями. При освоении теории ошибок врачей она могла бы стать проводником в индивидуальном профессиональном росте конкретного врача.

Возросшая актуальность проблемы ошибок врачей в последние годы сопровождается и ростом публикаций на эту тему. Проблема многогранная, каждая грань сама по себе - сложный аспект, тесно связанный с другими и понятный только через призму этих взаимосвязей. В отдельных публикациях (статьях) освещается обычно один аспект, через который сложно уловить проблему в целом и разглядеть ее основные противоречия. Попытки интерпретировать основные понятия этой проблемы (врачебная ошибка, субъективная причина, вина) без учета этих противоречий больше поддерживают, чем проясняют существующую путаницу. В итоге даже среди врачей сегодня присутствует противоположная трактовка виновности при врачебной ошибке.

Несовершенство теории ошибок врачей, отсутствие ее в учебном процессе и программах последипломного образования, угроза юридической ответственности за ошибки привели к тому, что многие врачи не до конца осознают степень вероятности и естественности ошибок, а также жизненную необходимость их признания и анализа.

Несмотря на накопленные колоссальные знания об организме человека и его болезнях, медицина во многом еще остается не строго научной, а во многом зависимой от опыта. При многих заболеваниях и травмах медицина ограничена в своих возможностях. Наряду с этим неблагоприятные исходы медицинской помощи возникают и в силу неполного или неправильного применения существующих возможностей. Ошибки в медицине всегда были, есть и будут, и продолжают оставаться актуальной проблемой. Это подтверждает, с одной стороны, сложность человека как биосоциального объекта, с другой - несовершенство человека в овладении искусством безошибочного распознавания и лечения болезни у любого себе подобного.

Ошибкам в хирургии посвящено более 20 монографий, и по-прежнему потребность в таких работах сохраняется, потому что постоянное расширение и углубление медицинских знаний, внедрение новых технологий сопряжено с появлением новых видов ошибок. Заметный рост актуальности проблемы связан и с рядом реформ в здравоохранении. Формирование гражданского общества, соответствующие правовые реформы наряду с другими системными изменениями в условиях рыночных отношений привели к повышению спроса населения на качество медицинской помощи. Стала развиваться практика компенсации вреда, нанесенного здоровью пациента. Все это объясняет рост жалоб со стороны пациентов, однако отсутствие страхования врачей от профессиональных неудач при таком росте жалоб ведет к нарастанию напряженности в этой сфере.

Определение «врачебной ошибки» И.В. Давыдовского, приведенное в Большой медицинской энциклопедии, отражало отношение медицинской общественности к врачебным ошибкам как к невиновному деянию. В последние годы данное определение все чаще обсуждается в различных источниках, в одних - в качестве ориентира, в других - в качестве объекта дискуссий. В отношении ошибок сегодня нет единой позиции даже в среде врачей и ученых. Одни считают, что врачебная ошибка - невиновное деяние, другие допускают и ее преступность. При отсутствии единодушия среди врачей сложно ждать объективного, конструктивного отношения к проблеме медицинских ошибок от юристов и журналистов.

Проблема ошибок врачей все больше переносится в юридическую сферу, тогда как она должна оставаться сугубо медицинской, организационно-методической. Такой перенос только усугубляет, но не способствует решению проблемы медицинских ошибок. Традиционная связка «ошибка-вина» безоговорочно перенесена и на медицину. Установилось скрытое противоречие - понятия врачебной ошибки нет в УК, но факт ошибки врача становится главным элементом, вокруг которого формируется состав преступления по неосторожности (небрежности или легкомыслию). Врачебная ошибка потеряла статус однозначно невиновного деяния. Инстинкт самосохранения врачей от обвинений способствует замалчиванию и сокрытию любых ошибок, анализ которых необходим.

Поиск путей разрешения сложившегося противоречия привел к необходимости по-другому называть ненаказуемые, неправильные действия/бездействия врача при добросовестном отношении, вместо прежнего названия (врачебная ошибка). Ошибки, в которых врач не виноват по закону, предложено называть «невиновными» ошибками. В этой связи в данной книге сокращено применение понятия «врачебная ошибка» и чаще используется понятие «ошибка врача», которая может быть как «невиновной», так и «виновной» ошибкой. Вместе с этим, неправильные действия при небрежности или легкомыслии целесообразно называть «виновной» ошибкой из-за небрежности и легкомыслия, так как действия при них ближе к ошибке, чем к умышленному нанесению вреда здоровью больного. Деление ошибок врачей на ненаказуемые «невиновные» ошибки и «виновные» ошибки из-за небрежности и/или легкомыслия, возможно, снимет часть напряженности вокруг ошибок врачей и несколько улучшит условия для признания и анализа ошибок вообще.

Анализ ошибок - неотъемлемый источник формирования профессионального опыта, который является сердцевиной квалификации врача. Анализ ошибок предполагает выявление и констатацию ошибок, что является нередко сложной интеллектуальной работой. Однако констатация ошибки - всего лишь первый шаг к превращению негативного опыта в полезный профессиональный опыт. Вторым шагом в усвоении урока является признание ошибки. Третьим важным шагом должно быть решение установить истину, честно разобраться во всем. И только четвертый шаг - установление причины и механизма ошибки - является решающим.

Признание ошибки - сложный психологический акт, это важный аспект в проблеме медицинских ошибок. В клинической практике много трудновыявляемых ошибок, констатация и анализ которых невозможны без их признания. С раннего детства у человека формируется защитная стереотипная реакция при совершении неправильных (ошибочных) действий, обычно влекущих порицание или наказание. Традиционными методами устранения дефектов в работе врачей также многие годы были поиск виновных, порицание и наказание ошибающихся медиков. Признание ошибки в подобной атмосфере практически невозможно.

Сегодня, при существующем отношении к ошибкам, нет уверенности в том, что сообщение об ошибке принесет реальную пользу, большую, чем вред, автору ошибки. Поэтому признание в ошибке, необходимое для ее профилактики, являясь очевидным жизненно необходимым, на самом деле далеко не всегда осуществимо. Сегодня, чтобы признать ошибку, необходимо полное переосмысление отношения к ошибкам как врачами, так и обществом. Необходимы значительные усилия в преодолении психологических барьеров и опасений наказания.

Окончательное решение вопросов виновности (невиновности) конкретного врача относится к компетенции суда. Однако сама возможность признания судом вины в неосторожном причинении вреда, в основе которого лежит ошибка врача, вынуждает врачей самим овладевать сутью и применением понятия «вина». Обсуждая проблему ошибок врачей и пути ее решения, нельзя избежать понятий «виновное» и «невиновное» деяние, относя их только к компетенции суда, потому что квалификация виновности при ошибке является стержнем проблемы ошибок, и сами врачи лучше других понимают разную степень «виновности и невиновности» ошибок в медицине. Приемлемого решения этой проблемы невозможно добиться без обсуждения самими врачами критериев виновности и невиновности при ошибке и утверждения единых подходов.

Важно различать виновность моральную от виновности в правовом поле, от виновности в глазах коллег. Другими словами, юридически наказуемую виновность надо отличать от внутреннего чувства вины и от чувства вины в глазах осуждающих коллег. Различение этих трех вариантов чувства виновности - один из важных аспектов теории ошибок врачей.

Понятие «наказание», так же как и понятия «ошибка» и «вина», далеко не однозначно. Наказание наказанию рознь. Кроме уголовного, административного наказания существуют организационно-методические мероприятия, которые одним человеком могут восприниматься как наказание, а другим - мерой повышения качества медицинской помощи. Если не дифференцировать различные варианты наказания, то трудно рассчитывать на конструктивность рассуждений в проблеме ошибок.

Накопленные научный и практический опыт свидетельствуют о том, что полное решение проблемы ошибок врачей невозможно, как и невозможна полная автоматизация процесса диагностики и лечения. Как и недостижим стопроцентный объективный и исчерпывающий анализ всех неблагоприятных исходов лечения. Как и недостижимо совершенное общество, где нет места для проявления нездоровой конкуренции, тщеславия и зависти. Вместе с тем снизить количество ошибок до определенного минимально уровня можно. По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения на сегодня целевой уровень - это 9% ошибок.

Обобщая рассуждения о сложности решения проблемы ошибок врачей, можно выделить четыре основных взаимосвязанных аспекта: медицина - сложнейшая сфера деятельности, где опытность, которая должна постоянно расширяться, играет ведущую роль; признание ошибки и ее объективный анализ, являясь основой расширения опытности, трудновыполнимы; отождествление любой ошибки врача с виновным деянием препятствует признанию и анализу ошибок; отсутствие теории ошибок врачей как отдельного раздела науки поддерживает полярные позиции в отношении ошибок даже в среде врачей и сдерживает решение проблемы. Из перечисленных четырех аспектов, вероятно, ведущим является последний.

В решении проблемы ошибок врачей первостепенным является изменение отношения к ошибкам за счет единого понимания сути этой проблемы, а также закрепление понятия «невиновная ошибка». Последнее будет способствовать признанию ошибок и их анализу без обвинения. Прийти к единому пониманию сути проблемы должны прежде всего сами врачи. Только врачи могут полноценно осознавать природу своих ошибок, поэтому именно они могут объективно аргументировать «невиновность» и добросовестность заблуждения. Только активная позиция врачей в этом вопросе способна привести к позитивным изменениям в общественном мнении об ошибках врачей.

Регистрация, систематизация и изучение ошибок способствуют выявлению системных ошибок, разработке направленных мероприятий по их профилактике. Целесообразно контролировать и поощрять анализ каждого неблагоприятного исхода, а не наказывать за их наличие. Акценты спроса надо сместить с факта неблагоприятного исхода на факт некачественного анализа такого исхода. Качество клинико-анатомической конференции нетрудно оценить по практичности, нешаблонности выводов и соответствующим им предпринятым мерам.

На западе, в условиях рыночных отношений, медицина развивалась по пути стандартизации действий врача с максимальным сокращением влияния человеческого фактора, тогда как в медицине СССР доминировали философская составляющая, индивидуальный подход к пациенту. В обществе с рыночными отношениями давно поняли, что контроль морального и интеллектуального уровня врача намного сложней, чем контроль за соответствием действий врача утвержденным клиническим протоколам. Поэтому там строго требуют выполнения протоколов, что позволяет в большинстве случаев добиться желаемого качества. Однако медицина настолько сложна, что даже десятилетиями совершенствующиеся протоколы не гарантируют от ошибок. Поэтому параллельно стандартизации медпомощи там развивалось и страхование профессиональных неудач. У нас же готовых качественных протоколов и культуры работы по ним еще недостаточно, экономически мы еще не готовы к страхованию ошибок, а рыночные отношения заметно изменили нравственные ориентиры. Поэтому ограниченные в возможностях, мы сейчас болезненно переживаем формирование новых отношений.

С переходом на рыночные отношения, наверное, не следует «изобретать велосипед», а рациональнее адаптировать у себя лучший мировой опыт. Опыт, поступательно сформировавшийся в условиях давно существующих рыночных отношений и проверенный временем. Возрождать свои и перенимать лучшие элементы коллегиальности западных врачей. Параллельно развивать теорию ошибок врачей, обучать ей в вузе, учиться и учить правильно анализировать ошибки. Сегодня важно всесторонне понимать проблему ошибок самим врачам и убедить правоохранительные органы в порочности практики уголовного преследования врачей и, напротив, в необходимости содействовать развитию новой, эффективной и безопасной формы анализа неблагоприятных исходов в медицинской среде.

Неопределенность критериев виновности и невиновности при ошибках препятствует анализу последних. Неведение правоохранительных органов в области анализа ошибок в коллективах врачей не позволяет им понять, что угроза уголовного наказания существенно препятствует и без того уреженным и сложным разборам ошибок. Правоохранительным органам так же сложно понять, что в медицине учиться только на своих ошибках через их наказание - невозможно. Не хватит и нескольких жизней, чтобы только через свои ошибки усвоить все варианты атипичного течения даже распространенных заболеваний. Важно учиться на ошибках коллег, которые часто могут быть недоступны из-за непризнания и сокрытия их, особенно при сегодняшнем риске юридической ответственности.

В основе сегодняшнего невзаимопонимания врачей и правоохранительных органов лежит заблуждение последних, что любая ошибка врача - всегда следствие неосторожности, то есть любая ошибка врача - виновное деяние. Следует подчеркнуть, что, кроме ошибок врачей, причиной неблагоприятного исхода могут быть разные важные факторы, которые в силу урежения объективных разборов неудач не устанавливаются и не устраняются. Констатация и устранение этих факторов может заметно улучшить качество медицинской помощи, кроме того, эти факторы - двигатели медицинской науки.

Утверждения, приведенные в данной книге, кому-то могут представляться бездоказательными. Вместе с тем главные тезисы, на которых построена настоящая работа: «существуют ошибки, при которых врач не виноват», «врачу психологически сложно признать ошибку», «признание ошибок и их анализ - главный путь к снижению их количества», «теория ошибок врачей - сложная и несовершенная», - не нуждаются в научных доказательствах. Данные тезисы утонули в создавшейся путанице вокруг понятия «врачебная ошибка» и, к сожалению, еще недостаточно приобщены к взвешенному решению проблемы.

Множество схем и таблиц, детализирующих аспекты проблемы, различные группы, подгруппы, типы и категории, на которые распределены разбираемые элементы проблемы, - условны, они больше улучшают восприятие и понимание рассуждений автора, чем претендуют на роль конечного научного продукта, и будут корригироваться с углублением и расширением знаний.

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Республики Казахстан

БЛАГОДАРНОСТИ

Выражаю глубокую благодарность директору Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, заслуженному деятелю Республики Казахстан, академику АН Республики Казахстан, профессору |Н.Д. Батпенову| за предоставленные условия для работы над проблемой и оформления ее в монографию, которые продолжались с небольшим перерывом 12 лет.

Я искренне благодарен за неоценимую помощь научному редактору настоящей работы, своему учителю, заслуженному деятелю Республики Казахстан, профессору Карагандинского медицинского университета С.В. Лохвицкому, колоссальный практический и научный опыт которого помог мне раскрыть некоторые из скрытых противоречий проблемы врачебных ошибок, избежать категоричности в отдельных суждениях. Тот вид, в котором изложены отдельные сложные аспекты этой проблемы, - результат неоднократных, многочасовых совместных с ним обсуждений.

Высоко оцениваю труд официального рецензента настоящей работы, заведующего кафедрой хирургии Карагандинского медицинского университета, профессора Е.М. Тургунова, замечания и предложения которого помогли устранить спорность и неточность изложения отдельных мыслей, что важно в такой работе. Я благодарен ему за принципиальность и конструктивность в рецензировании.

Отдельные слова благодарности обращаю главному внештатному патологоанатому по материнству и детству г. Караганды В.Л. Савченко, диалог с которым на протяжении нескольких лет поддерживал мои искания по данной проблеме, а также проректору Карагандинского медицинского университета, профессору В.Б. Молотову-Лучанскому, инициировавшему появление важных разделов в книге. Я благодарен заведующему кафедрой хирургии Карагандинского медицинского университета, профессору К.Т. Шакееву за практический интерес к данной работе и организацию тематических конференций, стимулировавших дальнейшую разработку проблемы.

Первый вариант рукописи был готов еще в 2010 г., однако изучение проблемы продолжалось и рукопись постоянно корректировалась, дополнялась. Всегда нужны были свежий взгляд, критика и правка, в чем помогли коллеги: директор Республиканского центра развития здравоохранения А.Т. Айыпханова, главный научный сотрудник научно-исследовательского института травматологии и ортопедии профессор А.Ж. Абдрахманов, сотрудники научно-исследовательского института травматологии и ортопедии В.В. Иванов, П.И. Ребриков, Д.Н. Айтыкова, А.Е. Баймуканова, М.С. Жантубетова, за что я глубоко признателен им.

Настоящая работа выполнена в большом коллективе врачей, где произошла эволюция моих взглядов на проблему ошибок. Я благодарен хирургам, реаниматологам и травматологам нашего научно-исследовательского института за понимание и поддержку.

Автор

ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОШИБОК ВРАЧЕЙ

Несовершенство медицинской науки и техники

Неблагоприятная обстановка

Особенности пациента и заболевания

ХАРАКТЕР И МЕХАНИЗМ ОШИБОК ПО СУБЪЕКТИВНЫМ ПРИЧИНАМ

Ошибки из-за недостаточности опыта при данной патологии или при данном варианте течения заболевания

Психоэмоциональные факторы, способствующие ошибочным суждениям и действиям

Ошибочные действия из-за недостаточной дисциплинированности и приверженности общепринятым принципам

Ошибочные установки, текущие и постоянные

Особенности личности и характера врача

ПРАВИЛА КОНСТРУКТИВНОЙ КРИТИКИ. КАК ВОСПРИНИМАТЬ КРИТИКУ (конспект работы врача-психотерапевта Старшенбаум Г.В., полная версия на сайте [151])

Хвалить легко - гораздо труднее сделать корректное, деловое, необидное замечание. Чтобы критика была плодотворной, не оскорбительной и не обидной, необходимо использовать следующие несложные правила.

Критика становится полезной лишь тогда, когда люди ее воспринимают. Это правило можно свести к следующим установкам.

«Тот, кто правильно указывает на мои ошибки, - мой учитель; тот, кто правильно отмечает мои верные поступки, - мой друг; тот, кто мне льстит, - мой враг» (Сюньцзы, китайский мыслитель, ок. 313-215 до н. э.).