Общественное здоровье и здравоохранение

В основе профессиональной деятельности любого врача лежат два основных понятия - «здоровье» и «болезнь». На современном этапе развития общества проблемы здоровья населения следует отнести к глобальным, связанным с национальной безопасностью государства. Сложившаяся демографическая ситуация в России определяет особое внимание государства к состоянию здоровья граждан. Интересы национальной безопасности России диктуют необходимость сокращения прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости, инвалидности, смертности, прежде всего в трудоспособном возрасте. Именно поэтому здоровье населения должно быть признано высшим приоритетом государства.

В настоящее время наиболее распространенной является научная теория, по которой здоровье человека рассматривается с точки зрения единства его социальной и биологической природы. Социальные факторы среды обитания для здоровья человека признаются ведущими, определяющими его развитие. Один из основоположников этого подхода, академик Ю.П. Лисицын, в своих фундаментальных работах показал, что здоровье индивидуума в 50% случаев обусловлено социальными факторами, в том числе условиями и образом его жизни.

Примат социального в определении здоровья подчеркивали известные ученые - основоположники социальной гигиены З.П. Соловьев, Г.А. Баткис, С.Я. Фрейдлин, О.П. Щепин, В.А. Миняев и др.

На ведущее значение социальных факторов в формировании здоровья населения обращает внимание известный социолог профессор А.М. Осипов, рассматривающий социальную обусловленность общественного здоровья как «комплекс факторов, характеризующих образ и условия жизни субъектов, социальную организацию на уровне общества, локального сообщества и социальной микросреды, влияющий на состояние и динамику общественного здоровья».

На этих позициях базируется определение здоровья, данное в Уставе Всемирной организации здравоохранении (ВОЗ): «Здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов».

Определение социальной сущности здоровья - ключ к пониманию такой категории, как «болезнь». Общепринято определение болезни как нарушения, поломки, дефекта физических или психических функций организма. Нередки определения болезни как нарушения связей, взаимодействия организма с внешней средой, нарушения адаптации к среде обитания.

Известный мыслитель и общественный деятель К. Маркс определял болезнь как «стесненную в своей свободе жизнь».

Аналогичной позиции придерживался академик Ю.П. Лисицын, который считал, что «болезнь - это стеснение свободы человеческой жизни во всех ее проявлениях: общественных отношениях, социальных контактах, психологической дезадаптации и дезинтеграции личности». В настоящее время все большее внимание стали уделять изучению связи качества жизни и здоровья, что позволяет глубже вникнуть в проблему отношения больного к своему здоровью. Появился даже специальный термин «качество жизни, связанное со здоровьем», под которым подразумевают комплексную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального состояния больного, основанную на его субъективном восприятии.

В практической деятельности врач обычно оценивает здоровье отдельного человека, однако для принятия управленческих решений необходимо анализировать здоровье многочисленных групп людей. При этом здоровье следует рассматривать не просто как арифметическое сложение данных о здоровье индивидуумов, а как множество показателей, рассчитанных с использованием вероятностных и статистических методов анализа. В этом случае речь идет об изучении общественного здоровья.

Под общественным здоровьем следует понимать важнейший экономический и социальный потенциал страны, обусловленный воздействием комплекса факторов окружающей среды и образа жизни населения, позволяющий обеспечить оптимальный уровень качества и безопасность жизни людей.

Общественное здоровье как составляющая дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение» изучает воздействие социальных условий и факторов внешней среды на здоровье населения с целью разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Правильно собранные и хорошо проанализированные статистические данные об общественном здоровье служат основой для планирования мероприятий по сохранению и укреплению здоровья населения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях, разработки современных форм и методов работы медицинских организаций, контроля эффективности их деятельности.

Статистические данные об общественном здоровье принято изучать на 3 уровнях:

Исследованием общественного здоровья занимается медицинская статистика - один из разделов биостатистики, изучающий основные закономерности и тенденции здоровья населения, здравоохранения с использованием методов математической статистики.

Для оценки общественного здоровья принято использовать следующие группы показателей (индикаторов):

Кроме того, для комплексной оценки общественного здоровья на основе специально разработанных математических моделей рассчитываются интегральные показатели. Этим группам показателей посвящена первая часть настоящего учебника.

Анализ показателей здоровья в динамике, сопоставление их с аналогичными показателями других стран является основой для выработки управленческих решений по оптимизации деятельности системы здравоохранения, сохранению и улучшению здоровья граждан РФ.

У отечественного здравоохранения большая и славная история. На протяжении нескольких столетий, со времени создания в годы царствования Ивана Грозного Аптекарского приказа (1581) - первого государственного учреждения, здравоохранение России было преимущественно государственным.

В 1721 г. руководство медицинским делом было возложено на медицинскую канцелярию. Следуя рекомендациям близких к императорскому двору медиков (Н. Бидлоо, Р. Эрскин, И. Блюментрост), Петр I способствовал развитию государственного медицинского дела, что выгодно отличало нашу страну от многих европейских государств того времени.

В годы царствования Екатерины II, во второй половине XVIII в., государственной медициной стала ведать Медицинская коллегия (1763- 1803). Она была призвана осуществлять наблюдение за медицинской и лекарственной помощью населению, руководить подготовкой медицинских кадров, контролировать деятельность государственных и частных аптек, а также рассматривать и оценивать научные труды российских врачей.

В начале XIX в. управление медико-санитарным делом передали в ведение Министерства внутренних дел, в составе которого был образован Медицинский департамент с научно-медицинским органом - Медицинским советом. Главной деятельностью Медицинского департамента стал врачебный и санитарный контроль.

Кардинальные перемены произошли после зарождения земской медицины (1864) - оригинальной, не имевшей аналогов в мире системы организации медицинской помощи. Позднее, когда были сформулированы «обязанности казны и частных владельцев» промышленных предприятий, в стране появилась фабричная медицина. В 80-х годах XIX в. (по образцу земской) возникла городская медицина.

В 1904 г. вместо Медицинского департамента в Министерстве внутренних дел были созданы Управление главного врачебного инспектора и Отдел народного здравия и общественного призрения, вошедший в состав Главного управления по делам местного хозяйства. Однако эта реформа не сделала управление здравоохранением страны более эффективным.

Созданное в сентябре 1916 г. Главное управление государственного здравоохранения (на правах министерства) возглавил Г.Е. Рейн, но оно просуществовало лишь до Февральской революции 1917 г.

Многие идеи, рожденные земской медициной и включенные в законопроекты Комиссии Г.Е. Рейна, были плодотворно использованы в системе советского здравоохранения.

После Февральской и Октябрьской революций 1917 г. начался новый этап развития государственной медицины с коренным реформированием и консолидацией всего медико-санитарного дела. В 1918 г. было создано единое государственное здравоохранение, объединившее все существовавшие ранее системы и формы российской медицины. Охраной здоровья населения страны стал руководить Наркомздрав - первое в мире Министерство здравоохранения (МЗ), которое возглавил Н.А. Семашко, выдающийся врач, ученый, организатор.

Государственная система здравоохранения, которая начала формироваться во главе с Н.А. Семашко, во многом продолжала и развивала лучшие традиции земской медицины, а также других систем - городской, фабрично-заводской, железнодорожной, военной, страховой медицины и др. В частности, были взяты на вооружение такие основополагающие принципы земской медицины, как бесплатность и общедоступность медицинской помощи, профилактическое направление, единство науки и практики, участие населения в мероприятиях по охране здоровья. Все это на новом этапе исторического развития составило сущность государственной медицины России.

Профилактическое направление здравоохранения стало основной чертой системы охраны и укрепления здоровья населения России. Профилактику, как считал Н.А. Семашко, надо понимать не узко, как ведомственную задачу органов здравоохранения, а широко и глубоко - как заботу государства об укреплении здоровья народа. Этот принцип последовательно реализовывался с первых лет существования Наркомздрава. Об этом свидетельствовали первые декреты: о мероприятиях по борьбе с сыпным тифом, о мерах борьбы с эпидемиями, об обязательном оспопрививании, о санитарной охране жилищ и др.

Сразу после окончания Гражданской войны был выдвинут лозунг: «От борьбы с эпидемиями - к оздоровлению труда и быта», подразумевавший оздоровление не только условий производства, но и быта трудящихся.

В середине 20-х годов XX в. были разработаны основные теоретические положения диспансеризации, в последующем созданы новые виды лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) - специализированные диспансеры (туберкулезные, психоневрологические, наркологические, венерологические), ночные и дневные санатории, профилактории, введено диспансерное обслуживание рабочих крупных промышленных предприятий. Диспансерное наблюдение матери и ребенка стали осуществлять в детских и женских консультациях, консультативных объединениях и др.

С первых дней существования Наркомздрава органы здравоохранения уделяли большое внимание подготовке квалифицированных медицинских кадров. Уже к 1922 г. в дополнение к существовавшим медицинским факультетам при университетах в Москве, Казани, Харькове, Петрограде, Киеве, Одессе, Томске было открыто 12 новых, главным образом на периферии - в Астрахани, Нижнем Новгороде, Иркутске, Краснодаре, Самаре, Омске. Позднее (1930) медицинские факультеты были преобразованы в самостоятельные медицинские институты. К 1940 г. практически во всех союзных республиках были медицинские институты.

Принцип единства медицинской науки и практики здравоохранения непосредственно связан с его государственным характером. Многие выдающиеся ученые России - И.П. Павлов, Н.Ф. Гамалея, Д.К. Заболотный, В.М. Бехтерев, Н.Н. Бурденко, М.П. Кончаловский, Е.Н. Павловский, А.Н. Сысин, Л.А. Тарасевич и др. - приняли участие в развитии отечественной науки.

Несмотря на экономические трудности 1920-х годов, государство находило силы и средства для развития приоритетных научных направлений, жизненно важных для страны. В 1920 г. был организован Государственный институт народного здравоохранения - первое комплексное научно-исследовательское учреждение страны, объединившее 7 институтов (питания, контроля вакцин и сывороток, микробиологический, тропический, биохимический, экспериментальной биологии и санитарно-гигиенический).

В 30-е годы XX в. в стране происходили крупные социально-экономические изменения (коллективизация, форсированная индустриализация). Еще в предшествующее десятилетие сформировался классовый подход к медицинскому обслуживанию населения. Это особенно подчеркивалось в постановлении 1929 г. «О медицинском обслуживании рабочих и крестьян». Рациональная организация медицинской помощи стала рассматриваться как фактор подъема производительности труда, снижения потерь рабочего времени. Ведущая роль в этих условиях отводилась здравпунктам, на которые возлагалось не только оказание первой медицинской помощи, но и проведение широких профилактических мероприятий на производстве.

Активное вовлечение женщин в сферу промышленного и сельскохозяйственного производства потребовало от органов здравоохранения эффективной охраны материнства и младенчества.

С 1939 г. на промышленных предприятиях стали создаваться медико-санитарные части, оснащенные всем необходимым для лечебно-профилактической и санитарно-эпидемиологической деятельности. Одновременно увеличилось число сельских врачебных участков.

К концу 1930-х годов в стране резко возросло количество стационаров и больничных коек. Заметные успехи были достигнуты в борьбе с социальными болезнями. Проведение целевых медицинских осмотров, система учета и динамического наблюдения за больными способствовали снижению заболеваемости туберкулезом, венерическими болезнями, раннему выявлению и эффективному лечению больных, резкому сокращению количества больных с тяжелыми формами.

До начала Великой Отечественной войны была создана материально-техническая база здравоохранения, подготовлено большое количество врачей и средних медицинских работников; получила развитие медицинская промышленность; больших успехов достигла медицинская наука. Вместе с тем дальнейшему развитию здравоохранения серьезно мешали экономические проблемы страны. На работе Наркомздрава, как и других органов и учреждений здравоохранения, негативно сказывались последствия массовых репрессий.

В годы Великой Отечественной войны задачи здравоохранения существенно изменились. Приоритет получили вопросы медицинской помощи раненым, охраны здоровья детей, медицинского обслуживания тружеников тыла, противоэпидемические мероприятия. В стране была создана система лечения раненых и больных воинов, организована широкая сеть эвакогоспиталей.

Увеличилось количество медико-санитарных частей на промышленных предприятиях, выросло число детских медицинских учреждений. Санитарно-профилактическая служба поставила действенную преграду на пути эпидемий инфекционных болезней.

Медицинская наука внесла весомый вклад в дело победы. В годы войны были найдены эффективные способы лечения вяло заживающих ран (В.П. Филатов, А.А. Богомолец), созданы отечественные антибиотики для борьбы с сепсисом (З.В. Ермольева и др.), разработано новое направление клинической медицины - хирургия центральной и периферической нервной системы (Н.Н. Бурденко) и др. Несмотря на тяжелейшие условия, именно в это время была учреждена Академия медицинских наук СССР (1944), объединившая деятельность ведущих научных институтов страны.

Медицинские работники спасли жизнь и восстановили здоровье многих миллионов защитников Родины. В строй возвратились более 72% раненых и 90% больных. Низкая летальность среди раненых, предотвращение эпидемий в действующей армии стали невиданными в истории войн итогами деятельности советского здравоохранения.

Послевоенные годы с восстановлением народного хозяйства ознаменовались внедрением ряда принципиально новых форм медицинского обслуживания.

В 1946 г. народные комиссариаты здравоохранения СССР и РСФСР были реорганизованы в МЗ. Важным и целесообразным организационным мероприятием стало объединение амбулаторно-поликлинических учреждений и больниц в единые ЛПУ (1947-1949), что способствовало укреплению материально-технической базы, улучшению показателей деятельности больниц и повышению преемственности медицинской помощи. Однако в ходе объединения ЛПУ в ряде регионов были допущены некоторые просчеты, а именно не всегда учитывались территориальные особенности размещения медицинских учреждений, региональная структура и уровень заболеваемости населения.

Наряду с дальнейшим ростом количества медицинских учреждений и увеличением числа врачей начала складываться система организации медицинской помощи сельскому населению.

В послевоенные годы быстро развивалась санитарно-эпидемиологическая служба, увеличилось количество санитарно-эпидемиологических станций, усилилась работа по охране источников водоснабжения, воздушного бассейна и почвы, по согласованию проектов промышленного и гражданского строительства с органами здравоохранения.

В 50-е годы XX в. повысилась роль Академии медицинских наук как высшего научного медицинского учреждения страны, ее научно-исследовательских институтов. Эти годы ознаменовались рядом важных открытий, внесших значительный вклад в совершенствование здравоохранения. В частности, были разработаны и начали применяться хирургические методы лечения пороков сердца, завершена работа по ликвидации малярии как массового заболевания. Были предложены новые методы консервирования крови, оригинальные кровезаменители, вакцины и сыворотки для профилактики и лечения ряда инфекционных болезней, разработаны методы использования в медицинской практике радиоактивных изотопов, изучен патогенез лучевой болезни, заложены основы космической медицины. Большое внимание стали уделять созданию крупных больниц (на 600 коек и более), а также организации специализированной медицинской помощи.

Экономический рост страны и научно-технический прогресс в середине 1960-х годов стали основой значительного улучшения показателей здоровья населения. Были определены новые задачи здравоохранения и созданы благоприятные условия для укрепления его материально-технической базы. Происходили взаимосвязанные и взаимообусловленные процессы интеграции и дифференциации медицинских знаний. В практическом здравоохранении это сказалось в первую очередь на дифференциации терапевтической службы и выделении в самостоятельные специальности кардиологии, ревматологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, нефрологии и др.

В сельской местности в эти годы происходила существенная реорганизация медицинской помощи населению - повсеместное создание центральных районных больниц (ЦРБ), организация в них специализированных отделений (терапевтических, хирургических, педиатрических и др.). Специализация медицинской помощи коснулась и амбулаторно-поликлинических учреждений.

70-е годы прошлого столетия стали важным этапом в развитии и совершенствовании терапевтической помощи. Вступили в строй сотни новых, мощных, отвечающих современным требованиям амбулаторно-поликлинических учреждений, рассчитанных на более чем 500 посещений в смену; было начато строительство крупных многопрофильных ЛПУ на 1000 коек, больниц скорой помощи на 800-900 коек с отделениями реанимации, крупных онкологических диспансеров и др.

Высококвалифицированную помощь сельскому населению стали оказывать преимущественно ЦРБ, многие из которых обеспечивали поликлиническую (консультативную) помощь не только сельскому, но и городскому населению.

К этому времени относится начало строительства крупных научных лечебно-диагностических центров онкологического, кардиологического, акушерско-гинекологического, аллергологического, гастроэнтерологического, пульмонологического профиля, центров хронического гемодиализа и др.

Большую профилактическую работу в эти годы проводили все службы здравоохранения. Диспансерным наблюдением охватывались все контингенты населения. С каждым годом расширялись масштабы проводимых профилактических (скрининговых) медицинских осмотров с целью раннего выявления и своевременного лечения лиц с социально значимыми заболеваниями, прежде всего туберкулезом, злокачественными опухолями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы и др. На базе крупных многопрофильных больниц создавали хорошо оснащенные диагностические центры, укомплектованные высококвалифицированными специалистами.

Сознавая бесперспективность дальнейшего экстенсивного развития здравоохранения, МЗ серьезное внимание уделяло работе по оптимизации структуры сети больниц и поликлиник, рациональному использованию коечного фонда, его научно обоснованной профилизации, а также обеспечению преемственности лечения больных в поликлинике и стационаре.

Прогресс здравоохранения был непосредственно связан с дальнейшим углублением специализации медицинской помощи, отражавшей основной вектор развития медицины в те годы. Однако развитие этого сложного процесса требовало определенных условий, соответствующих организационных форм и значительных материальных затрат, не всегда возможных в условиях финансирования здравоохранения по остаточному принципу.

В те годы многое делалось для укрепления материально-технической базы учреждений здравоохранения, обеспечения их современной диагностической аппаратурой. Однако, несмотря на принимаемые решения, строительство типовых лечебных учреждений, особенно в сельской местности, финансировалось недостаточно, срывались сроки их ввода в эксплуатацию.

Историческим этапом в развитии государственной системы здравоохранения стало принятие Закона «Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» (1969), в котором были сформулированы права и обязанности органов государственной власти, общественных организаций и граждан в сфере охраны здоровья. Охрана материнства и детства стала приоритетным направлением в здравоохранении нашей страны.

В конце 1970-х годов система здравоохранения стала испытывать трудности, связанные прежде всего с недостаточным финансированием. По обеспеченности врачебными кадрами к 1980 г. страна занимала 1-е место в мире, но сохранялась диспропорция между врачебными и средними медицинскими кадрами. Довести это соотношение до запланированного уровня (1:4) так и не удалось. Сеть медицинских училищ расширялась медленно, мало делалось для улучшения системы усовершенствования средних медицинских работников

В начале 1980-х годов перед МЗ была поставлена грандиозная задача - охватить диспансерным наблюдением все население страны. Однако со временем стало ясно, что сил и средств для перехода ко всеобщей диспансеризации нет, а эффективность ее проведения в таком масштабе не была достаточно обоснована. Поэтому от реализации этой идеи в полном объеме пришлось отказаться. В то же время в обществе, среди медицинской общественности зрело понимание неотложности радикальных изменений в здравоохранении.

Необходимость реформирования здравоохранения стала очевидной еще в 70-е годы прошлого века, когда отчетливо стали проявляться тенденции к ухудшению состояния здоровья населения. Однако в силу ряда причин реформа здравоохранения началась лишь во второй половине 1980-х годов, с внедрением нового хозяйственного механизма. В связи с нарастающим противоречием между масштабом задач, стоящих перед здравоохранением страны, и уровнем финансирования отрасли был проведен ряд экономических экспериментов по расширению прав руководителей органов и учреждений здравоохранения, применению экономического стимулирования в работе учреждений. К этому времени относятся также проведение экспериментов по бригадной форме организации и оплаты труда медицинского персонала, интенсификация использования коечного фонда крупных стационаров. К сожалению, эта работа не была завершена, хотя и сыграла определенную роль в выработке новых экономических подходов к управлению здравоохранением.

В конце 1980-х-начале 1990-х годов кризис политической и социально-экономической системы страны особенно сильно сказался на здравоохранении. Застой, обозначившийся еще в 1970-е годы, все более усугублялся. Жизнь настойчиво требовала изменения механизмов финансирования, использования экономических методов в управлении здравоохранением, более широкого привлечения не только государственных, но и частных источников финансирования. На фоне преувеличения в обществе успехов здравоохранения и замалчивания его недостатков проявлялось справедливое недовольство населения качеством медицинской помощи, профессиональной культурой медицинских работников, обозначился кризис доверия к врачу, медицине. Предстоял большой и трудный поиск новых путей развития здравоохранения. Совершенствованию системы охраны здоровья населения должны были способствовать стимулирование качества работы медицинского персонала, оценка его деятельности по конечному результату, укрепление первичного звена здравоохранения.

В этот период у руководства МЗ, медицинской общественности созрело убеждение в необходимости серьезных изменений в здравоохранении. Разработанная в 1990-1991 гг. программа его реформирования базировалась в основном на существовавшей системе, но принципиально менялся подход к управлению: вместо экстенсивных, количественных оценок в здравоохранении предлагались интенсивные, качественные показатели. Одновременно были заложены основы перехода к обязательному медицинскому страхованию (ОМС), внедрялись новые (на основе соглашений о взаимодействии) формы взаимоотношений федеральных органов управления здравоохранением с самостоятельно действующими органами управления здравоохранением в субъектах РФ.

Политические изменения, смена экономической стратегии страны, распад СССР привели в начале 1990-х годов к серьезным проблемам в системе здравоохранения. Это было время обвального дефицита финансирования учреждений здравоохранения. Недостаток средств восполнялся бартерными (на основе взаимозачетов) схемами обеспечения ЛПУ лекарственными средствами, продуктами питания, медицинским оборудованием. Задержки в выплате заработной платы работникам здравоохранения достигали 6-8 мес и более. И в это очень непростое время работники здравоохранения делали все возможное, чтобы обеспечить бесперебойное функционирование медицинских учреждений и оказание медицинской помощи населению. Предпринимались серьезные попытки по приведению системы здравоохранения в соответствие со сложившейся ситуацией, продолжались упорные поиски путей ее дальнейшего развития. Объяснить тот феномен, что в этот период в здравоохранении не произошло системных необратимых сбоев, можно, видимо, огромным запасом прочности, который она унаследовала от советской системы здравоохранения.

Правовой базой для проведения реформ в здравоохранении в то время стали законы «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1991) и Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993).

В эти годы в России был осуществлен ряд законодательных и административных мер, которые можно рассматривать в качестве предпосылок для формирования особой стратегии в отношении детей. Такая мера потребовалась в связи со значительным обострением проблем охраны здоровья детей на фоне углубления кризисных процессов в социально-экономической сфере. Важным этапом стало принятие Федерального закона от 24 июля 1998 г. «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации», который имел стратегическое значение. Закон предусматривал не только меры здравоохранения, но и обязывал защищать детей от рекламы алкогольной продукции и табачных изделий, от распространения печатной, а также аудио- и видеопродукции, пропагандирующей насилие и жестокость, порнографию, наркоманию, токсикоманию, антиобщественное поведение. Однако этих мер было явно недостаточно, поэтому в начале XXI в. ситуация в сфере охраны здоровья детей оставалась одной из наиболее острых. Продолжался рост хронических форм соматических видов патологии и психических расстройств, числа врожденных пороков развития. На фоне роста ранее неизвестных инфекций, таких как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), увеличилась заболеваемость туберкулезом, гепатитом С, сифилисом и др. Большое распространение получили алкоголизм, наркомания, отмечалось снижение показателей физического развития детей.

Указанные процессы подтверждают известный, но еще недостаточно учитываемый в стратегии национального развития факт: здравоохранение - не единственный сектор, ответственный за укрепление здоровья, поскольку основные причины, определяющие неблагополучие детей, относятся к социальной и экономической сферам.

В начале 1990-х годов вследствие происходящих в стране политических процессов в медицинской отрасли был отмечен крутой поворот от централизованной системы управления к децентрализованной с появлением автономно действующих региональных систем здравоохранения. В развитии здравоохранения 1990-х годов ясно просматриваются два периода: до и после введения Закона РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации».

Начальный период (1990-1993) характеризовался разрушением старой административно-командной системы. Основополагающими принципами реформы в это время были: децентрализация управления, демонополизация государственного сектора здравоохранения, многоукладность форм собственности организаций здравоохранения, многоканальность финансирования и внедрение рыночных механизмов в сфере медицинских товаров и услуг. Однако все эти принципы вводились бессистемно, без должной научной и правовой поддержки. Поэтому в период демонтажа старой и формирования новой системы управления народно-хозяйственным комплексом страны здравоохранение оказалось в глубоком кризисе. Значительно снизился объем профилактической работы, сокращались программы научно-медицинских исследований, опережающими темпами развивался частный сектор здравоохранения, отмечался лавинообразный рост платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, нарастало недовольство населения качеством и доступностью медико-санитарной помощи. Ученые и медицинские работники испытывали разочарование в результатах социально-экономической реформы.

Второй период реформ здравоохранения связан с внедрением Закона РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (1993), который в значительной степени изменил управление и финансирование отрасли, а также взаимоотношения пациентов и медицинских работников.

В условиях формирования конкурентной среды в здравоохранении существенно уменьшилась господствующая роль производителя медицинских услуг и возросли роль пациента и внимание к его запросам. Централизованное планирование здравоохранения трансформировалось в разработку региональной политики в области охраны здоровья населения с акцентом на обеспечение качества медицинской помощи.

Дальнейшим шагом в формировании идеологической и нормативной правовой базы для реформирования здравоохранения стала разработка «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренная постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. № 1387. В Концепции были определены положения о сохранении и улучшении здоровья населения, а также о сокращении прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения. Необходимо отметить, что в этом основополагающем документе обоснование приоритетов в сфере охраны здоровья базировалось на строгом научном анализе здоровья населения и деятельности системы здравоохранения.

В этот же период, начиная с 1998 г., в практику управления здравоохранением на федеральном и региональном уровнях вошло ежегодное утверждение Программ государственных гарантий (ПГГ) оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Одной из приоритетных задач ПГГ было обеспечение баланса между обязательствами государства по предоставлению населению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи и выделяемыми для этого ресурсами. Однако сохраняющийся дефицит ее финансирования из бюджетов всех уровней и фондов ОМС не позволил в полной мере реализовать эту правильную во всех отношениях идею.

Первые два десятилетия XXI в. для здравоохранения РФ отмечены серьезными противоречиями между ожидаемыми и фактическими результатами от реализации решений, принимаемых по реформированию отрасли. Стремление уменьшить и без того небольшие расходы на реализацию государственных гарантий в получении населением бесплатной медицинской помощи путем оптимизации сети организаций здравоохранения обернулось снижением ее доступности. При этом отчетливо обозначились два противоположных вектора в реформировании здравоохранения: с одной стороны - развитие и увеличение объемов высокотехнологичной медицинской помощи, с другой - сокращение доступности наиболее востребованной первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Ситуация усугублялась снижением эффективности управления системой здравоохранения на всех уровнях ее функционирования - федеральном, региональном, муниципальном. Новым трендом в отношении самих медицинских работников к проводимым в здравоохранении преобразованиям стали многочисленные выступления коллективов работников здравоохранения, требующих внесения корректив в планы оптимизации сети медицинских организаций и внедрения системы справедливой оплаты труда. Причина этого крылась прежде всего в том, что работа по оптимизации сети проходила без должной проработки с коллективами медицинских организаций и широкой разъяснительной работы среди населения.

В 2000 г. распоряжением Правительства РФ № 1202-р была утверждена «Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 г.». На основе этой концепции был разработан ряд федеральных целевых программ, таких как «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера», «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», «Скорая медицинская помощь», «Планирование семьи», «Безопасное материнство», «Дети России» и др. Аналогичные целевые программы были приняты в ряде субъектов РФ (Москва, Санкт-Петербург, Новгородская, Свердловская, Самарская, Липецкая области, Чувашская Республика, Ставропольский край и др.).

Принятие решений о разработке целевых медико-социальных программ на федеральном и региональном уровнях было своевременным и крайне необходимым шагом. Их реализация обеспечила (в непростых условиях социально-экономических преобразований и децентрализации управления отраслью) стабилизацию, а по отдельным направлениям - улучшение состояния здоровья населения, повышение эффективности функционирования системы здравоохранения, качества и доступности населению медицинской помощи.

В начале 2011 г. вступил в силу Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который обеспечил дальнейшее правовое регулирование и совершенствование механизмов системы ОМС граждан, основы которой были заложены в предыдущем законе (1993).

В этом же году был принят Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который определил законодательную базу и стратегию развития всей системы охраны здоровья россиян. План практических мероприятий по реализации приоритетных направлений развития системы охраны здоровья граждан был включен в государственную программу «Развитие здравоохранения» (2012, 2014, 2017).

Некоторое улучшение ситуации в здравоохранении, начиная с 2005 г., связано с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье». Впервые за многие годы в отрасль были направлены значительные государственные вложения, в результате чего улучшилось оснащение учреждений здравоохранения первичной ПМСП диагностическим оборудованием, санитарным транспортом; началось поэтапное повышение оплаты труда работников здравоохранения первичного звена; увеличился охват населения вакцинацией; расширилась программа диспансеризации работающего населения.

Однако ожидавшихся радикальных положительных перемен в здравоохранении в результате принимаемых мер не произошло. Следует признать, что в управлении здравоохранением не удалось обеспечить рациональное разграничение полномочий и координацию действий властных структур разного уровня. Необоснованно снизилась роль федеральных органов управления здравоохранением, по-прежнему отсутствовала четкая, научно обоснованная стратегия развития отрасли. Система здравоохранения субъектов РФ функционировала на основе эмпирически складывающихся региональных моделей развития. Это имело как положительные, так и отрицательные последствия. Положительные заключались в том, что лучше учитывались региональные особенности здоровья населения и функционирующей сети учреждений здравоохранения, отрицательные - в нарушении организационно-функциональной целостности системы здравоохранения РФ, что обусловило проблемы в получении бесплатной медицинской помощи жителями субъектов РФ. Это прежде всего касалось сохраняющегося несоответствия между обязательствами государства по предоставлению гражданам России бесплатной медицинской помощи и выделяемыми на эти цели финансовыми ресурсами. Нарастала коммерциализация государственного и муниципального здравоохранения вследствие отсутствия эффективно действующих в этой сфере механизмов государственного регулирования. Крайне медленно происходила адаптация медицинских работников к рыночным механизмам системы мотивации труда, оставался нерешенным ряд вопросов, связанных с социальной и профессиональной защитой.

Говоря о проблемах и недостатках того периода, необходимо отметить и позитивные изменения, происходившие в системе здравоохранения РФ в начале XXI в.

Реализация государственной политики в сфере здравоохранения, выполнение федеральных и региональных медико-социальных программ позволили достичь определенных результатов в сохранении здоровья граждан, улучшении деятельности системы здравоохранения в период 2000-2018 гг. Дополнительная иммунизация населения привела к снижению инфекционной заболеваемости населения по многим нозологическим формам, в том числе по кори - в 6 раз, эпидемическому паротиту - в 8 раз, брюшному тифу - на 45%, трихинеллезу - в 2,5 раза, клещевому вирусному энцефалиту - на 15%; заболеваемость дифтерией удалось свести к единичным случаям. С 2000 г. наметился перелом в негативных тенденциях показателя рождаемости, а несколько позже - показателя смертности населения. За период 2000-2018 гг. общий коэффициент смертности снизился с 15,3 до 12,5?, а общий коэффициент рождаемости повысился с 8,7 до 10,9?.

Начиная с 2004 г. появилась положительная тенденция в изменении такой важной характеристики в оценке демографической ситуации в целом и деятельности службы родовспоможения в частности, как коэффициент материнской смертности. В период 2000-2018 гг. этот показатель снизился с 39,7 до 9,1 (на 100 тыс. родившихся живыми). Снижение коэффициента материнской смертности происходило на фоне выраженного уменьшения частоты абортов (с 50,5 до 19,0 на 1000 женщин фертильного возраста). К особо значимым результатам реализации комплекса мер по охране здоровья материнства и детства следует отнести выраженную положительную динамику коэффициентов младенческой и перинатальной смертности. За этот период значение коэффициента младенческой смертности уменьшилось с 15,3 до 5,1?, а уровень перинатальной смертности - с 13,2 до 7,2?. Удалось обеспечить управляемость эпидемиологической ситуацией по туберкулезу, что выразилось в уверенном снижении показателя смертности от туберкулеза (5,9 на 100 тыс. населения) и первичной заболеваемости всеми формами активного туберкулеза (44,4 на 100 тыс. населения). Значительно снизилась первичная заболеваемость населения РФ сифилисом и гонореей - соответственно в 10 и 14 раз.

Безусловно, положительное значение имело развитие в федеральных и региональных медицинских центрах высокотехнологичной медицинской помощи, объем которой за этот период увеличился в 2 раза.

Работа по реформированию системы здравоохранения, реализация территориальных ПГГ, безусловно, сыграли позитивную роль в реструктуризации (оптимизации) сети ЛПУ. Использование нормативно-подушевого принципа планирования и финансирования медицинской помощи, оказываемой гражданам РФ в рамках территориальных ПГГ, позволило улучшить управление объемами медицинской помощи и добиться их сбалансированности по отдельным видам.

В то же время при реформировании системы здравоохранения не удалось избежать и серьезных ошибок. Зачастую оптимизация сети медицинских организаций в городах и сельской местности сводилась к механическому сокращению фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), коечного фонда больниц и закрытию в ряде случаев отдельных учреждений. С 2000 по 2018 г. число ФАП сократилось более чем на 5000, обеспеченность населения койками уменьшилась на 15%, обеспеченность населения вызовами скорой медицинской помощи (СМП) сократилась на 13%. Возникла острая проблема дефицита кадров врачей и средних медицинских работников: дефицит участковых терапевтов в поликлиниках составил 27%, педиатров - 18%.

Закрытие в ряде городов и районных центрах больниц, родильных домов, отделений специализированной медицинской помощи привело к снижению доступности ПМСП населению и, как результат, - к недовольству граждан результатами проводимых реформ. В конце 2014 г. в разных регионах России начались протесты, вызванные сокращением финансирования здравоохранения и увольнением медицинских работников. На митингах выдвигались требования остановить «псевдореформу» и обеспечить медицинским работникам достойную оплату труда.

Безусловно, само по себе снижение показателей обеспеченности населения медицинской помощью не может быть бесспорным свидетельством снижения ее доступности. Сокращение сети могло и должно было компенсироваться внедрением высоких медицинских технологий, информатизацией, маршрутизацией пациентов, однако этого не произошло. Следствием стало снижение доступности оказываемой гражданам ПМСП, что проявилось в негативных оценках ее населением. Так, по результатам социологических опросов ^[1] , более половины (53%) респондентов полагали, что дела в российском здравоохранении обстоят плохо, 35% сочли ситуацию удовлетворительной и лишь 7% - хорошей.

По-прежнему большое влияние на состояние общественного здоровья оказывают поведенческие факторы и вредные привычки: распространенность алкоголизма, табакокурение, отсутствие у значительной части населения интереса к занятиям физической культурой. У большинства российских граждан отсутствует мотивированное ценностное отношение к собственному здоровью как к необходимому жизненному ресурсу.

Ситуация в здравоохранении усугубилась значительным снижением эффективности управления отраслью со стороны Минздрава России, а также снижением профессионального уровня команды управленцев здравоохранением на федеральном и региональном уровнях. Все это происходило на фоне хронического недофинансирования отрасли - расходы на здравоохранение в эти годы сохранялись на уровне 3,2-3,5% валового внутреннего продукта (ВВП).

Серьезной критике было подвергнуто состояние дел в здравоохранении Президентом РФ В. Путиным в ежегодном Послании Федеральному Собранию (2018). Для выхода из сложившейся ситуации в рамках Указа Президента РФ от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 г.» был разработан национальный проект «Здравоохранение» ^[2] и в 2019 г. начата его реализация.

В настоящее время перед государством и медицинской общественностью стоит выбор путей дальнейшего развития системы здравоохранения РФ. Первый - сокращение обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и, как следствие этого, - увеличение доли частного сектора в медицине. Второй - усиление роли государства в управлении и финансировании здравоохранения и, таким образом, обеспечение в полном объеме конституционных прав граждан на получение гарантированной бесплатной медицинской помощи. От этого выбора во многом зависит судьба РФ как социального государства, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

Разработка государственной стратегии улучшения здоровья населения, обоснованность и эффективность решений, принимаемых для управления системой здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях, во многом зависят от полноты и достоверности данных, характеризующих состояние здоровья и деятельность системы здравоохранения. Для получения такой информации используют данные как государственной статистики, так и специально проводимых выборочных исследований. Эти сведения необходимы для формирования мониторинга состояния здоровья населения и деятельности системы здравоохранения. Мониторинг здоровья и здравоохранения - система наблюдения, включающая сбор, систематизацию данных, анализ на их основе текущей ситуации, разработку прогнозов для выбора приоритетов и принятия управленческих решений с целью сохранения и улучшения здоровья населения.

В процессе создания такой информационной системы, а также проведения исследований общественного здоровья, деятельности здравоохранения в целом и отдельных медицинских учреждений в частности выделяют 4 основных этапа:

На всех этапах используются современные технологии сбора, обработки и анализа данных. В решении этих задач главенствующая роль отводится медицинской статистике.

На первом этапе тщательно прорабатывается дизайн (от англ. design - творческий замысел) будущего исследования.

Прежде всего разрабатывают программу исследования. Программа включает в себя тему, цель и задачи исследования, сформулированные гипотезы, определение объекта исследования, единицы и объем наблюдений, глоссарий терминов, описание статистических методов формирования выборочной совокупности, сбора, хранения, обработки и анализа данных, методику проведения пилотного исследования, перечень используемого статистического инструментария.

Название темы обычно формулируется одним предложением, которое должно соответствовать цели исследования.

Цель исследования - это мысленное предвосхищение результата деятельности и путей его достижения с помощью определенных средств. Как правило, цель медико-социального исследования носит не только теоретический (познавательный), но и практический (прикладной) характер.

Для реализации поставленной цели определяют задачи исследования, которые раскрывают и детализируют содержание цели.

Важнейшей составляющей программы являются гипотезы (ожидаемые результаты). Гипотезы формулируют, используя конкретные статистические показатели. Главное требование, предъявляемое к гипотезам, - возможность проверить их в процессе исследования. Результаты исследования могут подтверждать, корректировать или опровергать выдвинутые гипотезы.

До начала сбора материала определяют объект и единицу наблюдения. Под объектом медико-социального исследования понимают статистическую совокупность, состоящую из относительно однородных отдельных объектов или явлений - единиц наблюдения.

Единица наблюдения - первичный элемент статистической совокупности, наделенный всеми признаками, подлежащими изучению.

Следующей важной операцией подготовки исследования являются разработка и утверждение рабочего плана. Если программа исследования - это своего рода стратегический замысел, воплощающий идеиисследователя, то рабочий план (как приложение к программе) представляет собой механизм реализации исследования. Рабочий план включает: порядок подбора, обучения и организации работы непосредственных исполнителей; разработку нормативно-методических документов; определение необходимого объема и видов ресурсного обеспечения исследования [кадры, финансы, материально-технические, информационные ресурсы (ИР) и др.]; определение сроков и ответственных за отдельные этапы исследования. Как правило, он представляется в форме сетевого графика.

На 1-м этапе медико-социального исследования определяют, какими методами будет осуществляться отбор единиц наблюдения. В зависимости от объема различают сплошное и выборочное исследование. При сплошном исследовании изучаются все единицы генеральной совокупности, при выборочном - лишь часть генеральной совокупности (выборка).

Генеральной совокупностью называют множество качественно однородных единиц наблюдения, объединенных по одному или группе признаков.

Выборочная совокупность (выборка) - любое подмножество единиц наблюдения генеральной совокупности.

Формирование выборочной совокупности, полноценно отражающей характеристики генеральной совокупности, представляет собой важнейшую задачу статистического исследования. Все суждения о генеральной совокупности по выборочным данным справедливы лишь для репрезентативных выборок, т.е. для выборок, характеристики которых соответствуют показателям генеральной совокупности.

Реальное обеспечение репрезентативности выборки гарантируется способом случайного отбора, т.е. такого отбора единиц наблюдения в выборку, при котором у всех объектов генеральной совокупности шансы быть отобранными одинаковы. Для обеспечения случайности отбора используют специально разработанные алгоритмы, реализующие указанный принцип, либо таблицы случайных чисел, либо генератор случайных чисел, имеющийся во многих пакетах компьютерных программ. Суть этих способов состоит в указании случайным образом номеров тех объектов, которые необходимо выбрать из всей каким-либо образом упорядоченной генеральной совокупности. Например, генеральную совокупность «население региона» можно упорядочить по возрасту, месту жительства, алфавиту (фамилия, имя, отчество) и др.

Наряду со случайным отбором при организации и проведении медико-социальных исследований также используют следующие способы формирования выборочной совокупности:

Механический (систематический) отбор позволяет формировать выборку с помощью механического подхода к отбору единиц наблюдения упорядоченной генеральной совокупности. При этом необходимо определиться с соотношением объемов выборочной и генеральной совокупностей и тем самым установить пропорцию отбора. Например, с целью изучения структуры госпитализированных больных формируется выборка в 20% от всех выбывших из стационара пациентов. В этом случае среди всех «медицинских карт стационарного больного» (ф. 003/у), упорядоченных по номерам, следует отобрать каждую 5-ю карту.

Типологический (стратифицированный) отбор предполагает разбивку генеральной совокупности на типологические группы (страты). При проведении медико-социальных исследований в качестве типологических групп принимают возрастно-половые, социальные, профессиональные группы, отдельные населенные пункты, а также городское и сельское население. При этом число единиц наблюдения из каждой группы отбирают в выборку случайным или механическим способом пропорционально численности группы. Например, при изучении причинно-следственных связей факторов риска и онкологической заболеваемости населения предварительно разбивают исследуемую группу на подгруппы по возрасту, полу, профессии, социальному статусу и затем отбирают из каждой подгруппы необходимое число единиц наблюдения.

Серийным отбором выборку формируют не из отдельных единиц наблюдения, а из целых серий или групп (муниципальных образований, учреждений здравоохранения, школ, детских садов и т.п.). Отбор серий осуществляют с помощью собственно-случайной или механической выборки. Внутри каждой серии изучают все единицы наблюдения. Такой способ может быть использован, например, для оценки эффективности проведенной иммунизации детского населения.

Многоступенчатый (скрининговый) отбор предполагает поэтапное формирование выборки. По количеству этапов различают одноступенчатый, двухступенчатый, трехступенчатый отбор и т.д. Так, при изучении репродуктивного здоровья женщин, проживающих на территории муниципального образования, на 1-м этапе отбирают работающих женщин, которых обследуют с помощью базовых скрининговых тестов. На 2-м этапе проводят специализированное обследование женщин, имеющих детей, на 3-м этапе - углубленное специализированное обследование женщин, имеющих детей с врожденным пороком развития. Заметим, что в данном случае целенаправленного отбора по определенному признаку в выборку попадают все объекты - носители изучаемого признака на территории муниципального образования.

Когортный метод используют для изучения статистической совокупности относительно однородных групп лиц, объединенных наступлением определенного демографического события в один и тот же интервал времени. Например, при изучении вопросов, связанных с проблемой рождаемости, формируют совокупность (когорту), однородную по признаку единой даты рождения (исследование рождаемости по поколениям) или по признаку единого возраста вступления в брак (исследование рождаемости по продолжительности семейной жизни).

Метод «копи-пара» предусматривает подбор для каждой единицы наблюдения исследуемой группы объекта, близкого по одному или нескольким признакам («копи-пара»). Например, известно, что на уровень младенческой смертности влияют такие факторы, как масса тела и пол ребенка. При использовании данного метода для каждого случая смерти ребенка до 1 года из числа живущих детей в возрасте до 1 года отбирают «копи-пару» того же пола, схожую по возрасту и массе тела. Такой способ отбора целесообразно применять для изучения факторов риска развития социально значимых заболеваний, отдельных причин смерти. На 1-м этапе исследования также разрабатывают (используется готовый) и тиражируют статистический инструментарий (карты, анкеты, макеты таблиц, компьютерные программы контроля входящей информации, формирования и обработки информационных баз данных и др.), в который и будет заноситься изучаемая информация.

В изучении общественного здоровья и деятельности системы здравоохранения зачастую используют социологические исследования с применением специальных анкет (опросников). Анкеты (опросники) для медико-социологического исследования должны носить целевой, ориентированный характер, обеспечивать надежность, достоверность и репрезентативность регистрируемых в них данных. В ходе разработки анкет и программ интервью необходимо соблюдать следующиеправила: пригодность анкеты для сбора, обработки и извлечения из нее необходимой информации; возможность пересмотра анкеты (без нарушения системы кодов) с целью устранения неудачных вопросов и внесения соответствующих корректив; объяснение целей и задач проводимого исследования; четкая формулировка вопросов, исключающая необходимость различных дополнительных разъяснений; фиксированный характер большинства вопросов.

Умелый подбор и сочетание различных типов вопросов - открытых, закрытых и полузакрытых - позволяют в значительной степени повысить точность, полноту и надежность получаемой информации.

Качество опроса и его результаты в значительной степени зависят от того, соблюдены ли основные требования по конструированию анкеты, ее графическому оформлению. Существуют следующие основные правила построения анкеты:

Специальные анкеты (опросники) широко используют в том числе для оценки качества жизни больных с тем или иным заболеванием, эффективности их лечения. Они позволяют уловить изменения в качестве жизни пациентов, произошедшие за относительно короткий промежуток времени (обычно за 2-4 нед). Существует много специальных опросников, например AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire) и AQ-20 (20-Item Asthma Questionnaire) для бронхиальной астмы, QLMI (Quality of Life after Myocardial Infarction Questionnaire) для больных острым инфарктом миокарда и т.д.

Координацию работы по созданию опросников и их адаптации к различным языковым и экономическим формациям ведет международная некоммерческая организация по изучению качества жизни - Институт MAPI (Франция).

Уже на 1-м этапе статистического исследования необходимо составить макеты таблиц, которые в дальнейшем будут заполняться полученными данными.

В таблицах, как в грамматических предложениях, различают подлежащее, т.е. главное, о чем говорится в таблице, и сказуемое, т.е. то, что характеризует подлежащее. Подлежащее - это основной признак изучаемого явления; обычно располагается слева по горизонтальным строкам таблицы. Сказуемое - признаки, характеризующие подлежащее; располагается обычно сверху по вертикальным графам таблицы.

При составлении таблиц соблюдают определенные требования:

Различают простые, групповые и комбинационные (сложные) виды таблиц.

Простой называют таблицу, в которой представлена итоговая сводка данных лишь по одному признаку (табл. 2.1).

В групповой таблице подлежащее характеризуется несколькими сказуемыми, не связанными между собой (табл. 2.2).

В комбинационной таблице признаки, характеризующие подлежащее, взаимосвязаны (табл. 2.3).

Важное место в подготовительный период занимает пилотное исследование, задачами которого являются апробация статистического инструментария, проверка правильности разработанной методики сбора и обработки данных. Наиболее удачным представляется такое пилотное исследование, которое повторяет в уменьшенном масштабе основное, т.е. дает возможность проверить все предстоящие этапы работы. В зависимости от результатов предварительного анализа полученных при пилотаже данных производится корректировка статистического инструментария, методики сбора и обработки информации.

Основными источниками информации о состоянии здоровья населения, медицинской и экономической деятельности учреждений здравоохранения являются:

Для получения разноплановой информации о распространенности заболеваний и факторов риска их возникновения, а также индикаторов социальной обусловленности общественного здоровья используются данные единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), в том числе информационные системы фонда ОМС, органов записи актов гражданского состояния (ЗАГС), федеральной службы государственной статистики, ведомственных информационных систем и др. Кроме того, проводятся специальные выборочные медико-социальные и социологические исследования. Таким образом, формируются большие объемы разноплановых, структурированных, в том числе персонифицированных данных (BigData).

В массиве собранной информации находятся данные, представленные словами, числами и символами, которые фиксируют на физических носителях (бумажных, магнитных, оптических), обрабатывают и передают с использованием средств вычислительной техники и каналов связи. Такой массив данных, структурированный и хранимый на электронных носителях, называют базой данных, которая управляется с помощью специального программного обеспечения - системы управления базами данных. С помощью этой системы можно извлекать и обновлять информацию, взаимодействовать с другими прикладными программами и т.д. Перечень используемого в настоящее время программного обеспечения для выполнения функций системы управления базами данных достаточно широк: от простых систем управления базами данных (Access, dBase, Paradox, FoxPro) до мощных, высокопроизводительных (Oracle, Informix, Sybase, DB2, Interbase, Progress).

В процессе ввода данных и формирования базы данных оценивают качество собранного статистического материала с помощью специально разработанных программных фильтров. Это позволяет собрать материал, который является основой для получения достоверных статистических показателей и их последующего анализа.

В настоящее время в исследованиях, связанных с изучением здоровья населения, а также с анализом деятельности системы здравоохранения, широко используются различные математико-статистическиеметоды обработки данных с применением современных компьютеров и программных средств.

Обработка данных - процесс подготовки, группировкиданных, расчета и анализа показателей с использованием методов математической статистики. Компьютерная обработка данных предполагает математическое преобразование данных с помощью определенных программных средств. Для этого необходимо иметь представление как о математических методах обработки данных, так и о соответствующих программных средствах.

Исходя из сложившейся практики и собственного опыта проведения комплексных медико-социальных исследований, выделяют следующие последовательные этапы обработки данных (хранящихся в базе данных) с использованием пакетов компьютерных программ (рис. 2.1).

Подготовка данных включает в себя передачу данных в специальную компьютерную программу для предварительной их обработки, визуализации и формирования целостного представления о структуре и качестве исследуемого материала.

Важнейшим шагом на этапе обработки данных является их группировка. Под группировкой данных понимают распределение статистической совокупности на однородные группы по одному (простая группировка) или нескольким (комбинированная группировка) признакам. Группировка может быть первичной, когда ряды строят непосредственно из единиц наблюдения, и вторичной, когда производят укрупнение групп на основе ранее сгруппированного материала.

В медико-социальных исследованиях используют самые разнообразные группировки: по социально-демографическим (пол, возраст, брачное состояние, национальный состав); климато-географическим (сезон года, место жительства и др.); социально-экономическим признакам (профессия, образование, доход и др.); характеристикам здоровья (заболевания, причины инвалидности, смертности и др.); типам учреждений (поликлиника, больница и др.).

Для группировки населения по возрасту обычно используют:

Иногда используются более укрупненные возрастные интервалы:

Для детей и подростков (0-17 лет) принята следующая группировка:

При группировке материала особое значение имеет запись возрастного интервала. Так, запись «3-6 лет» аналогична записи «от 3 до 7 лет», т.е. знак (-) обозначает «включительно». В данную группировку будут включены все дети в возрасте от 3 лет до 6 лет 11 мес 29 дней (включительно), и следующая группировка должна начинаться с 7 лет.

Расчет статистических показателей. Важным этапом в исследовании статистических совокупностей для анализа здоровья населения и деятельности системы здравоохранения является расчет некоторого множества статистических показателей.

Статистический показатель - одна из многих количественных характеристик совокупности, численное выражение внутренней сущности изучаемого явления.

В зависимости от охвата единиц совокупности показатели подразделяются на индивидуальные, характеризующие отдельный объект, и сводные, характеризующие группу объектов. Также статистические показатели можно классифицировать на абсолютные, относительные, средние, интегральные.

Абсолютные статистические показатели характеризуются определенной размерностью и единицами измерения. Примерами абсолютных показателей являются данные о численности населения, числе работающих врачей, функционирующих лечебно-профилактических медицинских организаций и др. Основным недостатком абсолютных величин является то, что сравнение их друг с другом может привести к ошибочным выводам.

Анализируя статистические данные, необходимо сопоставлять явления во времени и пространстве, исследовать закономерности их изменения и развития, изучать структуру совокупностей. С помощью абсолютных величин эти задачи невыполнимы. В этих случаях используют относительные величины.

Относительные статистические показатели более объективно выражают количественные соотношения между явлениями. Для анализа здоровья населения и деятельности системы здравоохранения выделяют следующие группы относительных показателей:

Экстенсивные показатели (показатели распределения) отражают внутреннюю структуру явления, распределение его на составные части, удельный вес каждой части в целом и выражаются в процентах. Эти показатели дают возможность сопоставлять структуры одной и той же совокупности в различные моменты времени, делать выводы о тенденциях и закономерностях структурных изменений в динамике. К экстенсивным показателям относится структура заболеваемости, инвалидности, смертности, коечного фонда, врачебных специальностей и др. Экстенсивные показатели рассчитывают по формуле:

Характерной чертой экстенсивных показателей является их взаимосвязанность, вызывающая известный автоматизм сдвигов, так как их сумма всегда составляет 100%. Так, при изучении структуры заболеваемости удельный вес какого-либо отдельного заболевания может возрасти по ряду причин:

Поэтому на основании экстенсивных показателей нельзя судить о частоте изучаемого явления и его динамике во времени. Для этой цели всегда необходимо знать численность среды, в которой происходят явления, и вычислять интенсивные показатели.

Интенсивные показатели (показатели частоты, распространенности) характеризуют уровень, распространенность какого-либо явления в среде, которое непосредственно связано с этой средой. Эти показатели рассчитывают, как правило, для анализа здоровья населения, где в качестве среды берут численность населения, а в качестве явления - число рождений, заболеваний, смертей и др., и выражают в процентах (%), промилле (?), децимилле (%оо), сантимилле (%ооо). К интенсивным показателям относятся показатели заболеваемости, рождаемости, смертности населения и др. Эти показатели в отдельности можно сравнивать на различных административных территориях, в группах населения, наблюдать на данный момент времени или в динамике.

Основанием показателя могут быть числа 100, 1000, 10 000, 100 000 и др. Эти числа выбирают произвольно и используют для удобства анализа. Например, летальность принято рассчитывать на 100, смертность - на 1000, материнскую смертность - на 100 000, хотя использование другого основания не будет ошибкой.

Интенсивные показатели рассчитывают по формуле:

Интенсивные показатели могут быть общими и специальными. Общие показатели характеризуют явление в целом; например, общие коэффициенты рождаемости, смертности, заболеваемости, вычисленные по отношению ко всему населению РФ, города, района и др.; показатель больничной летальности, рассчитанный на всех выбывших из стационара больных. Эти показатели позволяют оценить динамику явления или процесса в самом общем виде. Для более углубленного и дифференцированного анализа явлений необходимо пользоваться специальными интенсивными показателями. Особенностью специальных показателей является уточнение группировки. Например, при вычислении специальных коэффициентов рождаемости (плодовитости) за среду берется не все население, а только женщины в возрасте 15-49 лет. Или другой пример: для углубленного анализа младенческой смертности рассчитываются коэффициент ранней неонатальной смертности (смертность детей в первые 7 сут, т.е. в первые 168 ч жизни), коэффициент поздней неонатальной смертности (смертность детей в возрасте 8-28 сут жизни) и др.

Показатели соотношения характеризуют уровень (распространенность) какого-либо явления в среде, непосредственно (биологически) не связанного с этой средой. В этом их отличие от интенсивных показателей. Показатели соотношения рассчитывают, как правило, для анализа деятельности системы здравоохранения, ее ресурсного обеспечения, где в качестве среды берут численность населения, а в качестве явления - число врачей, средних медицинских работников, больничных коек, посещений поликлиник, диспансеров и др. и выражают в процентах, промилле, децимилле, сантимилле. К показателям соотношения относятся обеспеченность населения первичной медико-санитарной, стационарной помощью, врачами, средними медицинскими работниками и др. Эти показатели, как и интенсивные, можно сравнивать на разных административных территориях, изучать на данный момент времени или в динамике.

Показатели наглядности применяют для анализа степени изменения изучаемого явления во времени. Они указывают, на сколько процентов или во сколько раз произошло увеличение или уменьшение сравниваемых показателей за данный период времени. Показатели наглядности получают при отношении ряда сравниваемых величин к исходной, принятой за 100 или за 1. Как правило, за такую исходную величину берут начальные или конечные значения временного ряда. По сути, эти показатели являются базисными темпами роста, применяемыми для анализа временных рядов.

Показатели наглядности являются одной из разновидностей индексов, широко используемых в статистике.

Средние величины. В медико-социальных исследованиях наряду с абсолютными и относительными широко используют средние величины, которые характеризуют весь ряд наблюдений одним числом. Средняя величина нивелирует, ослабляет случайные отклонения индивидуальных наблюдений в ту или иную сторону и характеризует основное, типичное свойство явления.

В практической деятельности врача средние величины используют, например, для характеристики физического здоровья населения (рост, масса тела, окружность груди, данные спирометрии, динамометрии, становая сила и др.). Расчет этих показателей и использование их в виде региональных стандартов имеют большое практическое значение для анализа здоровья населения, особенно детей, спортсменов, военнослужащих, а также лиц, находящихся на диспансерном учете. Кроме того, средние величины широко используют для анализа различных сторон медицинской деятельности организаций здравоохранения. Например, при анализе больничной помощи используют такие показатели, как средняя длительность пребывания больного на койке, среднее число дней занятости койки в году, среднее число рентгенологических исследований, лабораторных анализов, физиотерапевтических процедур на 1 пролеченного больного и др. В практике амбулаторно-поликлинических организаций (АПО) применяют такие показатели, как среднее число посещений на 1 жителя в год, средняя длительность (тяжесть) случая временной нетрудоспособности и др. В средних величинах обычно выражают показатели нагрузки персонала (среднечасовая нагрузка врача на приеме в поликлинике, среднее число коек на 1 должность врача или среднего медицинского персонала).

Для расчета средних величин необходимо соблюдать следующие условия:

В медико-социальных исследованиях используют следующие виды средних величин: среднее арифметическое, среднее арифметическое взвешенное, среднее гармоническое взвешенное, среднее геометрическое невзвешенное, среднее геометрическое взвешенное, среднее квадратическое невзвешенное, среднее квадратическое взвешенное.

К средним величинам относят также моду как наиболее типичное значение и медиану как середину распределения случайной величины. Интегральные показатели разрабатываются для комплексной оценки состояния здоровья населения и его прогнозирования. Интегральный показатель - результирующий показатель, учитывающий совокупное влияние отдельных как независимых, так и взаимосвязанных факторов.

Для разработки интегрального показателя здоровья населения могут быть использованы данные государственной статистики и персонифицированных баз данных: показатели медико-демографических процессов, заболеваемости, инвалидизации, физического развития и др.

Интегральный показатель разрабатывают на основе построения математических моделей, которые подразделяются на линейные и нелинейные, могут быть однопараметрическими и многопараметрическими ^[4] .

Интегральный показатель используют для проведения сравнительного анализа здоровья населения отдельных административных территорий (муниципальных районов, субъектов РФ, федеральных округов), а также построения прогнозов. Кроме того, интегральные показатели могут быть использованы для анализа причинно-следственных связей показателей здоровья населения и загрязнения среды обитания, для оценки деятельности системы здравоохранения, а также для определения социального и экономического ущерба вследствие заболеваемости, инвалидизации и преждевременной смертности населения.

Стандартизованные коэффициенты. Общие показатели смертности, рождаемости зачастую сравнивают в неоднородных по возрастному и половому составу совокупностях, не задумываясь при этом, что выявленные различия в значениях показателей определяются не факторами риска, непосредственно их формирующими (социально-экономическими, эколого-гигиеническими, медико-организационными и др.), а возрастно-половой структурой населения. Наиболее часто с этим сталкиваются при сравнительном анализе общих коэффициентов смертности населения, проживающего на разных административных территориях.

Существуют прямой, косвенный и обратный методы вычисления стандартизованных коэффициентов.

На практике наиболее распространен прямой метод стандартизации, который применяют в случае, если известен возрастной состав населения и есть данные для расчета возрастных коэффициентов смертности (рождаемости). Этот метод состоит из 3 этапов.

Первый этап: вычисление возрастных коэффициентов смертности (рождаемости) для каждой возрастной группы.

Второй этап: выбор стандарта возрастного состава населения. В качестве стандарта (базы сравнения) можно считать возрастную структуру населения любой территории, в частности одной из сравниваемых.

Третий этап: расчет стандартизованных коэффициентов.

Косвенный и обратный методы стандартизации применяются при отсутствии информации о возрастном составе умерших (родившихся) или о возрастной структуре населения. В настоящее время эти методы мало востребованы, поскольку в современном обществе имеется достаточно широкий доступ к получению данных для использования прямого метода стандартизации.

Примеры расчета абсолютных, относительных, средних, интегральных и стандартизованных показателей рассматриваются на практических занятиях.

Для статистического анализа данных используются различные математико-статистические методы: выборочный метод и оценка параметров распределения, проверка статистических гипотез, корреляционно-регрессионный анализ, дисперсионный анализ, анализ временных рядов, анализ выживаемости и т.д. Примеры использования этих методов для анализа общественного здоровья, деятельности медицинских организаций, системы здравоохранения, а также для расчета статистических показателей представлены в учебном пособии «Общественное здоровье и здравоохранение: руководство к практическим занятиям» ^[5].

Статистические методы широко используются в доказательной медицине (от англ. evidence-based medicine - медицина, основанная на доказательствах). Этот раздел медицины посвящен поиску, сравнению, обобщению и распространению полученных результатов клинической практики для повышения эффективности и безопасности лечения больных. Использование принципов доказательной медицины предполагает формирование у врача клинического мышления на основе четко действующей системы сбора и статистического анализа научной медицинской информации для принятия оптимальных клинических решений.

Для выбора оптимального метода лечения конкретного пациента доказательная медицина использует как практический врачебный опыт, так и результаты доказательных клинических исследований. При этом проводимое исследование должно быть контролируемым, т.е. сравнение конечных результатов должно быть проведено в 2 группах пациентов: группе активного лечения (в которой больные получают терапию лекарственным средством, эффективность которого оценивается) и контрольной группе пациентов (получающих плацебо, или лечение, эффективность которого уже доказана, или не получающих лечение вообще). При этом группы пациентов должны быть сопоставимы и однородны по полу, возрасту, нозологическим формам, сопутствующей патологии и репрезентативны. Кроме того, исследование должно быть рандомизированным, т.е. распределение пациентов в экспериментальную и контрольную группы (формирование выборочных совокупностей) должно происходить методом случайного отбора. Случайное отнесение пациента к той или иной группе означает, что каждый индивидуум имеет одинаковый шанс получить любое из возможных диагностических или лечебных пособий.

В настоящее время наиболее признанным методом рандомизации является использование генератора случайных чисел - специальной компьютерной программы, которая генерирует последовательность распределения пациентов по группам.

Для снижения роли субъективных факторов в проведении клинических исследований с использованием принципов доказательной медицины, как правило, применяют следующие методические подходы:

В клинических испытаниях в качестве основного критерия оценки должен использоваться клинический исход, который имеет существенное для больного значение и которого он хотел бы избежать (например, смерть, инфаркт миокарда, инсульт, перелом костей, потеря зрения, необходимость применения искусственной вентиляции легких и иные состояния, существенно снижающие качество жизни пациента).

Нередко в качестве критериев оценки эффективности вмешательства используют так называемые суррогатные исходы - лабораторные или выявляемые при физикальном исследовании показатели [снижение артериального давления (АД) при артериальной гипертензии, уменьшение признаков сердечной недостаточности, увеличение минеральной плотности кости при остеопорозе и т.п.]. К сожалению, суррогатные исходы далеко не всегда коррелируют с клинически значимыми исходами, о чем нужно помнить при оценке результатов исследования. Практически значимые для доказательной медицины результаты могут быть получены только при когортном методе - длительном наблюдении за больными, обычно в течение нескольких лет. Эти результаты создают фундамент доказательной медицины, которая, в отличие от эмпирической, позволяет осуществлять диагностику и лечение с наибольшей эффективностью и безопасностью и с наименьшими затратами. Для этого современному врачу-клиницисту необходимо знать методы математической статистики.

После статистического анализа переходят к логическому анализу и интерпретации полученных результатов. Обработка данных без должного логического анализа полученных результатов может привести к неправильным выводам и принятию ошибочных управленческих решений. Во многом проведению логического анализа помогает визуализация данных путем построения графиков.

Для построения графиков используются различные прикладные пакеты компьютерных программ (MS Excel, STATISTICA, SPSS, MathCAD, Maple и др.). Целью построения статистических графиков является в первую очередь получение информации в наглядной и зрительно легко воспринимаемой форме. В частности, с помощью графиков можно проследить участки возрастания, убывания или стабильности каких-либо показателей. Основными характеристиками статистического графика являются поле, заголовок и легенда графика, масштабная шкала.

Полем графика называют объект, на котором воспроизводится график, будь то лист бумаги, географическая карта или экран компьютера. Каждый график имеет свое название - заголовок, а также пояснение к его содержанию, называемое легендой графика.

Масштабной шкалой называют линию, на которой указан принятый масштаб. Масштабная шкала может быть как прямолинейной (числовая ось), так и радиальной (например, окружность с масштабной единицей измерения в градусах).

Принято различать следующие основные типы графических изображений данных: диаграммы, картограммы, картодиаграммы.

Наиболее распространенный тип - диаграмма - изображение статистических данных посредством геометрических фигур либо символов. Диаграммы чаще используют в медико-социальных исследованиях, в то время как картограммы и картодиаграммы - в медико-географических исследованиях. Диаграммы можно классифицировать различным образом. Так, по назначению принято различать диаграммы сравнения, структурные и динамические диаграммы, по форме отображения - линейные, столбиковые, ленточные, секторные круговые, секторные столбиковые, фигурные, радиальные или диаграммы в полярных координатах, диаграммы рассеяния, слоевые и др.

Линейная диаграмма показывает динамику какого-либо статистического показателя (заболеваемости, смертности, рождаемости и др.). Нанесение разных показателей на один график позволяет наглядно представить их изменение во времени (рис. 2.2).

Столбиковые диаграммы удобны для сравнительного анализа одного и того же показателя в какой-либо фиксированный промежуток времени для различных объектов исследования (например, уровень показателя ожидаемой продолжительности жизни при рождении) (рис. 2.3).

Ленточную диаграмму целесообразно использовать, например, для анализа результатов социологических исследований оценки населением состояния здравоохранения, окружающей среды, отношения к здоровому образу жизни и т.д. (рис. 2.4).

При изучении структуры статистической совокупности используют секторные круговые и секторные столбиковые диаграммы. В секторной круговой диаграмме величиной признака в процентах является площадь сектора, вся статистическая совокупность - площадь круга. Примером использования секторной круговой диаграммы является структура причин младенческой смертности (рис. 2.5), а секторной столбиковой диаграммы - распределение детей-инвалидов по заболеваниям, обусловившим возникновение инвалидности (рис. 2.6).

Для визуализации данных об изменении численности медицинского персонала, учреждений здравоохранения, больничных коек и др. используют фигурные диаграммы. В качестве примера на рис. 2.7 представлена динамика численности врачей в РФ.

Для анализа сезонности заболеваемости, госпитализации, посещаемости лечебно-профилактических организаций и других статистических показателей используют радиальные диаграммы. В качестве примера на рис. 2.8 представлены сезонные колебания показателя заболеваемости населения сальмонеллезом.

Для анализа результатов клинических исследований часто используют диаграммы рассеяния (рис. 2.9). Все данные, находящиеся вне границы эллипса (значения 1, 2, 6, 10), относятся к категории недостоверных или имеющих иную величину достоверности. Признаки, находящиеся внутри эллипса, но вне границ коридора Гаусса, относятся к математической категории «выбросы», не вписывающиеся в заданные параметры - к категории «хвосты». В медицине наибольшее значение имеет не сама величина коридора Гаусса, а именно «выбросы» или «хвосты» как нетипичные и требующие пристального клинического внимания.

Кроме того, для визуализации и анализа данных используются слоевые диаграммы (рис. 2.10).

Для визуализации статистических показателей в границах различных административных территорий используют картограмму и картодиаграмму. Картограммой называют географическую карту с нанесенной на нее штриховкой разного вида или интенсивности, соответствующей определенному значению показателя на данной административной территории (рис. 2.11). Картодиаграмма представляет собой картограмму, на которую, помимо штриховки, нанесены диаграммы, отражающие динамику изображенного явления.

Заканчивается данный этап статистического исследования формулировкой выводов и предложений для выработки управленческих решений.

В современных условиях одна из важнейших задач совершенствования охраны здоровья населения - формирование новой системы управления здравоохранением, которая обеспечивает прежде всего эффективное использование материально-технических, финансовых, кадровых и других ресурсов, направляемых в отрасль. Для этого необходимы эффективно действующие механизмы выработки и принятия научно обоснованных управленческих решений. Без решения этой задачи дальнейшее наращивание ресурсного потенциала системы здравоохранения становится нецелесообразным.

В разработке и научном обосновании управленческих решений огромное значение имеют результаты проводимых медико-социальных исследований.

Управленческое решение - директивный акт целенаправленного воздействия на объект управления, основанный на анализе данных и содержащий алгоритм достижения цели. Управленческое решение принимается руководителем (лицом, ответственным за принятие управленческого решения) на основе анализа существующей ситуации путем выбора из множества альтернативных вариантов оптимального решения. Управленческие решения классифицируются по различным признакам:

Технология принятия управленческого решения представляет собой замкнутый управленческий цикл.

Управленческое решение должно отвечать следующим требованиям:

Управленческие решения могут быть оформлены письменно, на электронных носителях либо переданы вербальным путем (например, устные распоряжения). В практике здравоохранения наиболее распространенными организационно-правовыми формами управленческих решений являются комплексные или целевые медико-социальные программы, схемы оптимизации сети организаций здравоохранения, программы совершенствования подготовки и переподготовки кадровмедицинских работников и др. Управленческие решения могут приниматься в форме законов, постановлений, приказов, распоряжений, рекомендаций и др.

Внедрение управленческих решений в практику здравоохранения - сложный, многоэтапный процесс. Возможные варианты внедрения должны быть намечены и обсуждены еще на первом этапе исследования.

Оценку эффективности управленческих решений на муниципальном, региональном и федеральном уровнях управления здравоохранением производят с помощью широкого перечня статистических показателей, в том числе утвержденных Указом Президента РФ от 25.04.2019 № 193 «Об оценке эффективности деятельности высших должностных лиц (руководителей высших исполнительных органов государственной власти) субъектов Российской Федерации и деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации».

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

В оценке общественного здоровья большое значение имеют показатели, характеризующие медико-демографические процессы. Изучением медико-демографических процессов занимается наука «демография» (от греч. demos - народ и grapho - писать, изображать). Специальный ее раздел - «медицинская демография». Применяя статистические, математические, а также собственно демографические методы, демография разрабатывает теорию воспроизводства населения, демографические прогнозы, демографическую политику.

Медицинская демография изучает взаимосвязь воспроизводства населения с медико-социальными факторами и разрабатывает на этой основе меры, направленные на обеспечение наиболее благоприятного развития демографических процессов и улучшение здоровья населения.

Статистическое изучение народонаселения ведут в двух основных направлениях: динамика населения; статика населения.

Динамика изучает процессы изменения численности и структуры населения, статика - численность и структуру населения на определенный (критический) момент времени. Изменение численности и структуры населения может происходить в результате как механического движения, обусловленного миграционными процессами, так и естественного движения, обусловленного рождаемостью и смертностью.

Медико-демографические процессы - воспроизводство населения, смена поколений, характер и темпы роста населения, изменения уровня рождаемости, смертности, брачности, возрастно-половой структуры, миграция, урбанизация - находятся в тесной взаимосвязи с политическими и социально-экономическими процессами, происходящимив обществе. Показатели медико-демографической ситуации, будучи одной из характеристик общественного здоровья, отражают эффективность социально-экономических преобразований в обществе. Именно поэтому медико-социальные аспекты демографии являются не только объектом научного анализа, но и важнейшим практическим приложением в изучении общественного здоровья и здравоохранения.

Механическое движение населения происходит в результате характерных для истории человечества миграционных процессов. Миграция (от лат. migratio, migro - перехожу, переселяюсь) - это территориальные перемещения населения с целью постоянной или временной смены места жительства. Причин для переселений множество: учеба, поиск подходящей работы, стремление повысить свое благосостояние, повидать мир, создать семью и многое другое. Если учесть, что ежегодно в нашей стране меняют место жительства миллионы человек и с миграцией связаны освоение новых регионов страны, рост городов, уменьшение сельского населения, межнациональное сближение, то станет понятным огромное медико-социальное значение миграции.

В зависимости от юридического статуса пересекаемых населением границ административных территорий различают внешнюю и внутреннюю миграцию населения.

Внешней называется миграция, при которой пересекаются государственные границы. К ней относятся:

Внутренняя миграция представляет собой перемещения в пределах одной страны между административными или экономико-географическими районами, населенными пунктами и др.

По хронологическим признакам выделяют:

Эпизодическая миграция представляет собой деловые, рекреационные и иные поездки, совершаемые не только нерегулярно по времени, но и необязательно по одним и тем же направлениям. По своим масштабам этот вид миграции превосходит все остальные.

Временная миграция предполагает временное переселение на какой-то достаточно длительный срок. Обычно это связано с работой вахтовым методом или по контракту, учебой в другом городе, стране и т.д.

Сезонная миграция - перемещение людей в определенные периоды года, например к месту отдыха.

Маятниковая миграция представляет собой регулярные поездки к месту работы или учебы за пределы постоянного места проживания.

Постоянная (безвозвратная) миграция - окончательная смена постоянного места жительства. Примером такой миграции может служить переезд на постоянное место жительства из села в город, из одного государства в другое. Переселение жителей из села в город является важной составляющей процесса урбанизации.

Урбанизация (от лат. urbs - город) представляет собой процесс повышения роли городов в развитии общества. Главным социальным значением урбанизации являются особые городские отношения, охватывающие население, его образ жизни, культуру, размещение производительных сил, расселение. Современная урбанизация характеризуется 3 чертами: быстрыми темпами роста городского населения, концентрацией населения и домашних хозяйств в больших городах, расширением границ городов. Для урбанизации характерно возрастающее маятниковое движение населения из сел и ближайших мелких городов в крупные (на работу, для удовлетворения культурно-бытовых и материальных потребностей).

Все виды миграции населения тесно взаимосвязаны. Для населения, участвующего в перемещениях, один вид миграции может переходить в другой. В частности, эпизодическая, маятниковая и сезонная миграция населения порой бывает предшественником безвозвратной миграции, так как создает условия (в первую очередь, информационные) для выбора постоянного места жительства.

Изучение миграционных процессов имеет большое значение как для государства в целом, так и для органов практического здравоохранения. Процесс урбанизации изменяет экологическую обстановку (с ростом урбанизации связаны 3/4 общего объема загрязнений), требует пересмотра плановых нормативов медицинской помощи, изменения сети медицинских организаций, влияет на структуру заболеваемости и смертности населения, на эпидемическую обстановку в регионе. Маятниковая миграция увеличивает число контактов, способствующих распространению инфекционных заболеваний, ведет к росту стрессовых ситуаций, травматизма. Сезонная миграция вызывает неравномерную сезонную нагрузку организаций здравоохранения, влияет на состояние здоровья населения. Показатели здоровья мигрантов часто существенно отличаются от аналогичных показателей коренного населения. Вследствие активных миграционных процессов, расширения экономических и политических связей, развития международного туризма эпидемии могут быстро превращаться в пандемии.

Миграция оказывает большое влияние на структуру населения, так как разные его группы участвуют в ней неодинаково. Исследователи миграции отмечают, что наиболее часто переселяются молодые люди в возрасте до 30 лет, одинокие или семейные, но без детей. Семьи с детьми и особенно пожилые люди переселяются реже. Поэтому миграция деформирует возрастные структуры населения. В местах притока население омолаживается, так как в нем увеличивается доля молодежи, в местах оттока, наоборот, молодежи становится меньше, а пожилых - больше, население стареет, что существенно сказывается на уровне рождаемости и смертности.

Экономическое значение миграции определяется главным образом тем, что в связи с ней перераспределяются трудовые ресурсы между странами, регионами страны, городом и селом, причем иногда в лучшую, а иногда в худшую сторону. Благодаря миграции различия в обеспечении хозяйства рабочей силой по разным территориям могут быть существенно сглажены. Это предопределяет более полное использование трудовых ресурсов, а также создает условия для более рационального размещения производства: при необходимости новые предприятия можно строить в малообжитых и даже не заселенных ранее местах. С другой стороны, выезд из страны интеллигенции, высококвалифицированных рабочих и въезд в страну неквалифицированной рабочей силы может в худшую сторону изменить трудовой потенциал государства.

Естественное движение населения рассматривается как совокупность процессов рождаемости, смертности и естественного прироста, обеспечивающих возобновление и смену поколений. Основными показателями естественного движения населения являются:

Под рождаемостью понимают естественный процесс возобновления населения, характеризующийся статистически зарегистрированным числом деторождений в конкретной популяции за определенный период времени.

Для учета рождаемости, расчета ряда демографических показателей крайне важно определить, живым или мертвым родился ребенок, срок беременности, доношенность плода и др.

Живорождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента). Мертворождением является полное изгнание или извлечение умершего плода из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода дыхания или любых других признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры. Массой тела при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена в течение 1-го часа жизни - до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы. Измерение длины новорожденного (плода) должно обязательно производиться при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере от верхушки темени до пяток.

Недоношенными считаются дети, родившиеся при сроке беременности <37 полных недель и имеющие признаки недоношенности.

Доношенными считаются дети, родившиеся при сроке беременности от 37 до 42 нед.

Переношенными считаются дети, родившиеся при сроке беременности >42 нед и имеющие признаки перезрелости.

В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей, родившихся при разных сроках гестации, целесообразно выделение следующих интервалов:

Согласно российскому законодательству, все дети в течение 1 мес со дня рождения должны быть зарегистрированы в ЗАГС по месту их рождения или по месту жительства родителей. Основным документом для регистрации ребенка в органах ЗАГС является «Медицинское свидетельство о рождении» (ф. 103/у). Оно выдается при выписке матери из стационара всеми организациями здравоохранения, в которых произошли роды, во всех случаях живорождения. В случае родов на дому «Медицинское свидетельство о рождении» выдает та организация, куда родильница доставляется после родов. При многоплодных родах «Медицинское свидетельство о рождении» заполняется на каждого ребенка в отдельности.

В населенных пунктах в медицинских организациях, где работают врачи, «Медицинское свидетельство о рождении» заполняется обязательно врачом. В сельской местности в организациях здравоохранения, в которых нет врачей, оно может быть выдано акушеркой или фельдшером, принимавшими роды.

В случае смерти ребенка в родильном доме обязательно заполняется «Медицинское свидетельство о рождении», которое предоставляется вместе с «Медицинским свидетельством о перинатальной смерти» (ф. 106-2/у-08) в органы ЗАГС.

Запись о выдаче «Медицинского свидетельства о рождении» с указанием его номера и даты выдачи должна быть сделана в «Истории развития новорожденного» (ф. 097/у), в случае мертворождения - в «Истории родов» (ф. 096/у).

Для статистического анализа рождаемости применяют общий коэффициент рождаемости и специальные коэффициенты рождаемости. Наиболее простым и широко используемым является общий коэффициент рождаемости, который рассчитывают по формуле:

Для оценки общего коэффициента рождаемости целесообразно использовать схему, приведенную в табл. 3.1.

Динамика общего коэффициента рождаемости, начиная с 1861 г., представлена в табл. 3.2, из которой следует, что в период до 1999 г. он неуклонно снижался, достигнув своего минимального значения 8,3?, после чего стал отмечаться его небольшой рост. По состоянию на 2018 г. общий коэффициент рождаемости в РФ составил 10,9?.

Следует отметить, что уровни рождаемости в отдельных субъектах РФ значительно разнятся. Есть регионы с высоким уровнем рождаемости (Чеченская Республика - 20,7?, Республика Тыва - 20,2?, Республика Ингушетия - 16,3?, Республика Дагестан - 15,6? Республика Алтай - 15,3?, и др.), а есть регионы с крайне низким уровнем этого показателя (Ленинградская область - 7,6?, Тамбовская область - 8,1?, Смоленская, Тульская области - 8,3? и др.). Сравнение по регионам показывает, что наиболее низкие показатели рождаемости характерны для регионов с преимущественно коренным русским населением.

Говоря о рождаемости в человеческом обществе, следует помнить, что она детерминирована не только биологическими (как в животном мире), но и прежде всего социально-экономическими условиями жизни, этническими традициями, религиозными установками и другими факторами. Общий коэффициент рождаемости зависит от целого ряда демографических характеристик, и в первую очередь от возрастно-половой структуры населения, поэтому он дает лишь самое первое, приближенное представление об уровне рождаемости.

Чтобы элиминировать влияние демографических характеристик, рассчитывают показатели, уточняющие общий коэффициент рождаемости, в частности специальный коэффициент рождаемости (плодовитости). При исчислении этого коэффициента, в отличие от общего коэффициента рождаемости, в качестве знаменателя берут не общую численность населения, а численность женщин в возрасте 15-49 лет. Этот возрастной интервал называется репродуктивным, фертильным или плодовитым периодом жизни женщины. Следует иметь в виду, что при вычислении специального коэффициента рождаемости (плодовитости) в числителе указывают всех родившихся детей у матерей в возрасте как до 15 лет, так и 50 лет и старше.

Специальный коэффициент рождаемости (плодовитости) рассчитывают по формуле:

Специальный коэффициент рождаемости (плодовитости), в свою очередь, уточняется возрастными коэффициентами рождаемости (плодовитости), для чего весь репродуктивный период женщины условно подразделяют на отдельные возрастные интервалы (15-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, 40-44, 45-49 лет) и для каждого интервала рассчитывают свой показатель, причем в числителе указывают число живорожденных детей у женщин данного конкретного возраста. Например, возрастной коэффициент рождаемости (плодовитости) женщин в возрасте 20- 24 лет рассчитывают по формуле:

Возрастные коэффициенты рождаемости (плодовитости) позволяют анализировать уровень и динамику интенсивности рождаемости независимо от возрастной структуры женщин репродуктивного возраста.

В этом заключается их преимущество. В то же время их большое число (с учетом числа возрастных интервалов) существенно затрудняет анализ. Для устранения этого недостатка рассчитывают суммарный коэффициент рождаемости, или фертильности.

Суммарный коэффициент рождаемости (фертильности) характеризует среднее число рождений у одной женщины на протяжении всего репродуктивного периода при сохранении существующих уровней рождаемости в каждом возрасте. Показатель рассчитывают по формуле:

Суммарный коэффициент рождаемости >4,0 считают высоким, <2,15 - низким. Для обеспечения простого воспроизводства населения (без увеличения его численности) этот показатель должен быть не ниже 2,2. Суммарный коэффициент рождаемости в 2018 г. составил в России 1,58, что не обеспечивает даже простого замещения поколений.

Факторы, влияющие на рождаемость, весьма разнообразны и за последние годы достаточно хорошо изучены демографами и социологами в нашей стране и за рубежом. К этим факторам относятся:

Необходимым условием повышения рождаемости в России должна стать активная государственная демографическая политика как комплекс мер по формированию семейных ценностей, поднятию в обществе престижа многодетных семей.

Для оценки медико-демографической ситуации на той или иной территории необходимо учитывать показатели не только рождаемости, но и смертности.

Под смертностью понимают процесс вымирания населения, характеризуемый статистически зарегистрированным числом смертей в конкретной популяции за определенный период времени.

В соответствии с законодательством РФ все случаи смерти подлежат регистрации в органах ЗАГС по месту жительства умершего или по месту наступления смерти. Для регистрации случаев смерти врачом или фельдшером заполняется «Медицинское свидетельство о смерти» (ф. 106/у-08), без которого выдача трупа запрещается. «Медицинское свидетельство о смерти» выдают не позднее 3 сут с момента наступления смерти или обнаружения трупа, если нет подозрений на насильственную причину смерти.

Первую приближенную оценку смертности дают на основе общего коэффици ента смертности, который рассчитывают по формуле:

Для оценки общего коэффициента смертности используют схему, приведенную в табл. 3.3.

С начала 70-х годов XX в. в России отмечался рост показателя смертности, который к 2003 г. достиг беспрецедентно высокого уровня - 16,4?, а затем несколько снизился и в 2018 г. составил 12,5?(см. табл. 3.2). В настоящее время показатель смертности в наиболее развитых странах мира находится на уровне 10?. При анализе показателя смертности по отдельным субъектам РФ отмечается, что самые высокие показатели зарегистрированы на исконно русских территориях (Псковская обл. - 17,2?, Тверская обл. - 16,8?, Новгородская обл. - 16,7?), а самые низкие - на Северном Кавказе (Республика Ингушетия - 3,1?, Чеченская Республика - 4,4?, Республика Дагестан - 4,8?).

Вместе с тем общий коэффициент смертности не дает реальной картины, отражающей состояние здоровья населения, так как его величина в значительной степени зависит от целого ряда демографических характеристик - в частности, от особенностей возрастно-половой структуры населения. Так, в ряде экономически развитых стран в связи с ростом удельного веса лиц пожилого возраста увеличивается общий коэффициент смертности и, наоборот, в развивающихся странах за счет большого удельного веса населения молодого возраста можно наблюдать снижение общего коэффициента смертности.

Значительно более точными являются показатели смертности, рассчитанные для отдельных возрастных групп населения, для чего все население подразделяют на отдельные возрастные интервалы, для которых рассчитывают свой показатель. В числителе указывают число умерших в данном конкретном возрасте, а в знаменателе - численность населения данного возраста. Например, коэффициент смертности населения в трудоспособном возрасте (мужчины 16-64 года, женщины 16-59 лет) рассчитывают по формуле:

Аналогичным способом рассчитывают коэффициенты смертности для других возрастно-половых групп населения.

Большое значение в разработке и реализации комплекса мер по снижению смертности населения имеет анализ показателей смертности от отдельных причин. При расчете смертности от данной причины в качестве явления берут численность умерших от данной причины, а в качестве среды - среднегодовую численность населения. Например, коэффициент смертности от инфаркта миокарда рассчитывают по формуле:

Помимо показателей смертности от отдельных причин, в анализе здоровья населения административных территорий используют показатели летальности от отдельных причин, которые следует отличать от первых. Так, если при расчете коэффициентов смертности в качестве среды берут среднегодовую численность населения, то при расчете летальности такой средой являются заболевшие. При расчете летальности в качестве основания показателя принято брать 100. Например, в отличие от смертности от инфаркта миокарда, показатель летальности от инфаркта миокарда рассчитывают по формуле:

Кроме того, существует группа специальных показателей для анализа смертности в больничных учреждениях - показатели летальности в стационаре. К ним относятся:

Методика расчета и анализа показателей летальности в стационаре представлена в соответствующих главах учебника. Показатели летальности позволяют комплексно оценить уровень организации лечебно-диагностической помощи, использования современных медицинских технологий, преемственность в работе АПО и больничных организаций и являются важнейшими показателями качества медицинской помощи.

Для углубленного анализа смертности населения рассчитывают показатель структуры смертности по причинам. Этот показатель является экстенсивным и вычисляется путем составления пропорции, где все умершие принимаются за 100%, а умершие от отдельного заболевания - за Х%. Рассчитав удельный вес умерших от отдельных заболеваний, получают структуру причин смерти:

Структура смертности населения РФ по причинам представлена на рис. 3.1.

На 1-м месте стоит смертность населения в связи с болезнями системы кровообращения (47%), на 2-м - по причине новообразований (16%), на 3-м - в связи с внешними причинами (8%). Эти заболевания составляют более 70% всех причин смертности населения РФ. Особенно тревожно, что именно эти причины смертности являются основными в трудоспособном возрасте. При этом следует подчеркнуть, что роль здравоохранения в комплексе мер по снижению предотвратимой смертности среди населения трудоспособного возраста достаточно велика и составляет 40-45%.

Так же рассчитываются показатели структуры смертности по полу и возрасту. Известно, что смертность мужчин значительно выше смертности женщин, что отчетливо проявляется в трудоспособном возрасте, где смертность мужчин превышает смертность женщин в 4 раза. Это определяет печально известный в России феномен «сверхсмертности мужчин», что объясняется более низкой медико-социальной активностью мужчин, завышенной самооценкой здоровья, а также подверженностью в большей степени факторам риска (курение, алкоголизм).

Наряду с общим коэффициентом смертности большое значение имеют учет и анализ материнской смертности. Из-за невысокого уровня она не оказывает заметного влияния на демографическую ситуацию в целом, однако является одной из основных характеристик в оценке качества работы службы родовспоможения.

Материнская смертность - показатель, характеризующий число женщин, умерших в период беременности независимо от продолжительности и локализации или в течение 42 сут после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или внезапно возникшей причины, соотнесенное с числом живорожденных.

Случаи материнской смертности подразделяют на 2 группы:

Коэффициент материнской смертности рассчитывают по формуле:

Показатель материнской смертности в последние годы имеет четко выраженную тенденцию к снижению; так, за период 2009-2018 гг. он сократился с 22,0 до 9,1 на 100 000 детей, родившихся живыми (рис. 3.2).

Основными причинами материнской смертности являются непрямые акушерские причины смерти (26%); акушерская эмболия (16%); отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде (9%); кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты (8%). На долю этих осложнений приходится 59% всех случаев материнской смерти.

Детская смертность является важнейшей группой показателей, во многом определяющих демографическую ситуацию в стране. Показатели детской смертности характеризуют не только состояние здоровья, но и уровень социально-экономического благополучия общества в целом. Правильный и своевременный анализ детской смертности позволяет разработать ряд конкретных мер по снижению заболеваемости и смертности детей, оценить эффективность проводимых мероприятий, охарактеризовать работу по охране материнства и детства в целом.

Детская смертность имеет сложную структуру, включающую ряд специальных показателей со своими особенностями расчета. Каждый из этих показателей характеризует смертность в определенный период жизни детей.

В статистике детской смертности выделяют ряд показателей:

Для расчета коэффициента младенческой смертности существует несколько способов. Самым простым из них считают расчет по формуле:

Вместе с тем среди детей, умерших в течение года в возрасте до 1 года, есть родившиеся как в прошлом календарном году, так и в текущем, и соотносить умерших только с родившимися в этом году некорректно. Применение данного способа возможно лишь в случае, когда число родившихся в отчетном и прошлом году одинаковое, чего в реальной жизни практически не встречается.

ВОЗ для расчета коэффициента младенческой смертности рекомендована формула Ратса, включающая допущение, согласно которому среди детей, умерших в возрасте до 1 года в данном календарном году, приблизительно 1/3 родились в предыдущем году:

Применение данной формулы корректно в случае, если среди умерших детей соотношение родившихся в данном и предыдущем году остается неизменным, однако эта пропорция на практике может меняться (например, 1/5 и 4/5, 1/4 и 3/4 и т.д.). В таких случаях более приемлем способ пропорционального деления. Он складывается из 2 этапов.

Первый этап: число детей, умерших в течение года на 1-м году жизни, принимают за 100%, из них:

Второй этап: в знаменателе берут не конкретный, заранее определенный коэффициент (1/5, 1/3 и т.д.), а процент от числа родившихся, который был определен на 1-м этапе.

В данном случае формула младенческой смертности будет выглядеть так:

Показатель младенческой смертности относится к тем немногим демографическим показателям, которые на рубеже XX-XXI вв. характеризовались положительной динамикой. По сравнению с 2009 г. этот показатель снизился более чем в 1,5 раза и в 2018 г. составил 5,1? (рис. 3.3).

Однако показатель младенческой смертности в России значительно выше такового в ряде экономически развитых стран (рис. 3.4). Так, по сравнению с Японией, Финляндией, Швецией, Норвегией показатель младенческой смертности в РФ в 2017 г. в среднем был выше в 2,5 раза.

В структуре причин младенческой смертности в РФ преобладают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (дыхательные расстройства новорожденного - дистресс, бактериальный сепсис, внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах и т.п.), на долю которых приходится 50% всех случаев смерти, врожденные аномалии составляют 22%, внешние причины смерти - 6%.

Для отдельных периодов жизни новорожденных рассчитывают специальные коэффициенты младенческой смертности.

Коэффициент ранней неонатальной смертности рассчитывают по формуле:

Коэффициент поздней неонатальной смертности рассчитывают по формуле:

Коэффициент неонатальной смертности рассчитывают по формуле:

В педиатрической практике коэффициенты поздней неонатальной и постнеонатальной смертности рассчитывают по формулам:

В возрастной структуре младенческой смертности на долю неонатальной смертности приходится около 60% (в том числе на долю ранней неонатальной - около 40%, поздней неонатальной - 20%), на постнеонатальную смертность - около 40%. Отмеченное снижение младенческой смертности в 2009-2018 гг. в России произошло преимущественно за счет уменьшения неонатальной смертности.

Помимо коэффициента младенческой смертности, в международной практике принято рассчитывать коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет. Этот показатель выбран Детским фондом ООН (ЮНИСЕФ) в качестве индикатора благополучия детского населения в различных государствах. Его рассчитывают по формуле:

По оценкам ВОЗ, в мире достигнут значительный глобальный прогресс в сокращении коэффициента смертности детей в возрасте до 5 лет. С 1990 г. значение этого коэффициента снизилось на 58%: с 93? в 1990 г. до 39? в 2017 г. В РФ также отмечается четкая тенденция к снижению уровня смертности детей в возрасте до 5 лет (рис. 3.5), который в 2018 г. составил 6,3?, что значительно ниже среднемирового.

Для оценки состояния здоровья детского населения большое значение имеет коэффициент детской смертности, который рассчитывают по формуле:

Этот показатель в 2018 г. в РФ составил 54,1 случая смерти на 100 тыс. детского населения.

Перинатальная смертность. ВОЗ определяет перинатальный период как период, который начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса его тела составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней (168 ч) жизни после рождения.

Перинатальный период включает в себя 3 периода: антенатальный (с 22-й недели беременности до родов), интранатальный (период родов) и постнатальный (первые 168 ч жизни). Постнатальный период соответствует раннему неонатальному периоду. Каждому периоду соответствует свой показатель смертности. Следует подчеркнуть, что перинатальная смертность не является составной частью младенческой смертности; в последнюю входит лишь одна составляющая перинатальной смертности - постнатальная (ранняя неонатальная) смертность.

Коэффициент перинатальной смертности рассчитывают по формуле:

Для регистрации смерти ребенка (плода) в перинатальном периоде заполняется «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (ф. 106-2/у-08). Выделяют 2 группы причин перинатальной смерти:

Анализ динамики коэффициента перинатальной смертности (рис. 3.6) показывает, что в течение последнего десятилетия в России отмечается четкая тенденция к снижению уровня перинатальной смертности. Так за период 2009-2018 гг. коэффициент перинатальной смертности немного снизился и в 2018 г. составил 7,23?. Увеличение значения показателя в 2012 г. по сравнению с 2011 г. объясняется переходом в регистрации новорожденных на международные критерии ВОЗ. Среди составляющих перинатальной смертности около 70% приходится на мертворождаемость и 30% - на раннюю неонатальную смертность.

В структуре причин перинатальной смертности наибольший удельный вес имеют геморрагические нарушения у плода и новорожденного (18%), дыхательные расстройства новорожденного - дистресс (14%) и бактериальный сепсис новорожденного (13%). Среди причин смерти детей 1-й недели жизни преобладают респираторные нарушения у новорожденного и врожденные аномалии (по 27%). В структуре мертворождаемости на 1-м месте стабильно находится внутриутробная гипоксия (85%), на 2-м - врожденные аномалии (5%).

Среди материнских причин перинатальной смертности наибольший удельный вес имеют патология плаценты и пуповины (35%), неустановленные причины (26%) и состояния матери, не связанные с беременностью (18%). Вызывает тревогу тот факт, что 2-е место в структуре материнских причин занимают неустановленные причины, что означает недостаточное выявление обстоятельств гибели ребенка, и прежде всего - неполную регистрацию интранатальной патологии.

Постнатальную смертность рассчитывают по той же формуле, что и раннюю неонатальную. Антенатальная и интранатальная смертность в сумме дают мертворождаемость, которую рассчитывают по формуле:

Этот показатель в 2018 г. в РФ составил 5,51?.

Раздельное изучение смертности в перинатальном периоде и на 1-м году жизни не позволяет получить полную картину потерь всех жизнеспособных детей. В этой связи ВОЗ было введено понятие «фетоинфантильные потери» (ФИП). Этот показатель включает мертворождаемость и смертность детей на 1-м году жизни.

Коэффициент ФИП рассчитывают по формуле:

Коэффициент ФИП в России за период 1995-2018 гг. снизился в 2,4 раза (с 25,5 до 10,6?).

Естественный прирост служит наиболее общей характеристикой естественного движения населения. Он может выражаться абсолютным числом как разность родившихся и умерших за определенный период времени (чаще за 1 год). Кроме того, рассчитывают общий коэффициент естественного прироста по формуле:

Следует отметить, что одни и те же значения естественного прироста населения могут быть получены при различных показателях рождаемости и смертности. В связи с этим естественный прирост населения необходимо оценивать только в соотношении с показателями рождаемости и смертности.

Высокий естественный прирост может рассматриваться как благоприятное демографическое явление только при низкой смертности. Значительный прирост при высокой смертности характеризует неблагоприятное положение с воспроизводством населения, несмотря на относительно высокий показатель рождаемости. Низкий прирост при больших показателях смертности также указывает на неблагоприятную демографическую ситуацию.

Отрицательный естественный прирост во всех случаях свидетельствует о явном неблагополучии в обществе. Такая демографическая обстановка обычно характерна для периода войн, социально-экономических кризисов, других потрясений. Отрицательный естественный прирост принято называть противоестественной убылью населения, которая ведет к сокращению численности постоянного населения страны и другим неблагоприятным демографическим явлениям. Важнейшая задача общества - создать необходимые социально-экономические условия для воспроизводства населения, превышения уровня рождаемости над смертностью.

Неблагоприятные тенденции рождаемости и смертности привели к тому, что в начале 90-х годов в России впервые за всю историю страны естественный прирост населения стал отрицательным (см. табл. 3.2), обусловив тем самым противоестественную убыль населения. К началу XXI столетия этот показатель снизился до -6,6?, а затем стал постепенно расти, достигнув в 2015 г. положительного значения (0,3?), и вновь снизился до -1,6? в 2018 г. Отрицательный естественный прирост сохраняется в 66 субъектах РФ, которые расположены в основном в Центральном и Приволжском федеральных округах. В то же время такие регионы, как Чеченская Республика, Республики Ингушетия, Тыва и Дагестан, имеют весьма высокие значения естественного прироста - от 10,8 до 16,3?. Приведенные данные свидетельствуют о глубокой дифференциации показателей здоровья населения на уровне отдельных субъектов РФ и сложившейся тревожной ситуации - вымирании основного этноса страны - русских.

В мире есть ряд стран, в которых наблюдается отрицательный естественный прирост населения. Так, в 2017 г. он был зарегистрирован на Украине, в Болгарии, Литве, Японии, Беларуси, Германии и др. (табл. 3.4).

Одним из показателей, используемых для оценки общественного здоровья, является показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении, который служит более объективной характеристикой, чем показатели общей смертности и естественного прироста населения.

Под ожидаемой продолжительностью жизни при рождении понимают гипотетическое число лет, которое предстоит прожить данному поколению родившихся или числу живущих определенного возраста при условии, что на всем протяжении жизни смертность в каждой возрастной группе будет такой же, какой она была в том году, для которого производилось исчисление. Этот показатель характеризует жизнеспособность населения в целом, он не зависит от особенностей возрастной структуры населения и пригоден для анализа в динамике и сравнения данных по разным странам. Показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении не следует путать со средним возрастом умерших или средним возрастом населения.

Показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении рассчитывают на основе возрастных коэффициентов смертности путем построения таблиц смертности (или дожития), которые показывают порядок последовательного вымирания гипотетической совокупности лиц, родившихся одновременно. Провести эти расчеты на основе наблюдений за реальным поколением людей практически невозможно, для этого потребовалось бы много десятилетий, и итогом была бы средняя продолжительность жизни уже вымершего поколения, отражающая влияние ушедших в прошлое социально-экономических и иных факторов. Поэтому ожидаемую продолжительность жизни при рождении исчисляют применительно к определенному моменту на основе реальных соотношений числа живущих и умерших в отдельных возрастных группах.

Высокие показатели смертности негативно сказываются на показателях ожидаемой продолжительности жизни при рождении. В 2018 г. в России ожидаемая продолжительность жизни при рождении составляла 72,9 года. При этом тревожит не только сравнительно невысокий уровень этого показателя, но и существенная разница между ожидаемой продолжительностью жизнью мужчин и женщин, которая составляет 10 лет (табл. 3.5).

Несмотря на тенденцию к росту ожидаемой продолжительности жизни при рождении, Россия по этому показателю отстает от ряда развитых стран мира (табл. 3.6).

Статику населения изучают по следующим основным признакам: полу, возрасту, социальным, профессиональным группам, брачному состоянию, национальности, образованию, гражданству, месту жительства, плотности населения на определенный момент времени. Эти данные получают из регулярно проводимых переписей населения и специальных выборочных исследований.

Перепись населения представляет собой всеобщий (сплошной) учет населения, в процессе которого осуществляют сбор данных, характеризующих на определенный момент времени каждого жителя страны или административной территории.

Всего в России проводилось 9 переписей населения: первая - в 1926 г., последняя - в 2010 г. Проведение очередной Всероссийской переписи населения планируется в 2021 г.

Наряду со сплошным учетом населения осуществляют выборочные социально-демографические исследования, которые позволяют изучить изменения численности и структуры населения в межпереписной период. Кроме того, в годы между переписями производят текущую оценку численности населения. Ее осуществляют на основании итогов последней переписи населения, к которым ежегодно добавляют число родившихся и число прибывших на данную территорию и вычитают число умерших и выбывших. Данные об общей численности и сведения, характеризующие возрастно-половой состав, приводятся по постоянному населению.

К постоянному населению относятся лица, постоянно проживающие на данной территории, включая временно отсутствующих. Кроме того, выделяют юридическое (приписное) население, включающее лиц, которые прописаны или связаны с данной территорией действующими правилами регистрации независимо от фактического проживания. Для вычисления большинства показателей естественного движения населения обычно используют данные о среднегодовой численности населения, которую рассчитывают как среднее арифметическое из численности населения на начало и конец соответствующего года по результатам текущих оценок. Отрицательный естественный прирост ведет к сокращению численности населения. В России с 1995 по 2018 г. численность населения страны сократилась на 1 млн 545 тыс. человек, т.е. в среднем сокращение составляло по 64 384 человека в год. По состоянию на 01.01.2019 г. численность населения России была равна 146,8 млн человек.

В настоящее время в России проживает чуть более 2% населения мира, причем плотность населения очень низкая - 8,6 человека на 1 км² . В такой ситуации понятие «демографическая политика» для России выходит далеко за пределы просто статистического учета народонаселения. Сокращение численности населения, снижение его плотности до уровня, более чем в 6 раз меньше среднемирового, создают реальную опасность ослабления политического, экономического и военного влияния страны в мире. Задача сбережения и увеличения численности народа - вопрос государственной безопасности.

В соответствии с прогнозами, разработанными специалистами-демографами, при сохраняющихся тенденциях в уровне рождаемости и смертности и без принятия комплекса мер по улучшению здоровья населения численность граждан РФ будет неуклонно сокращаться. По прогнозу ООН, население России к 2050 г. может сократиться до 135,8 млн человек. Естественным в жизненном цикле популяции является процесс старения населения. Различают 2 типа старения:

На основании расчета удельного веса лиц в возрасте 0-14, 15-49, 50 лет и старше можно определить возрастной тип населения. Различают прогрессивный, стационарный и регрессивный типы развития населения (рис. 3.7).

Прогрессивным считают тип развития населения, при котором доля детей в возрасте 0-14 лет превышает долю населения в возрасте 50 лет и старше.

Регрессивным принято считать тип развития населения, при котором доля лиц в возрасте 50 лет и старше превышает долю детей в возрасте 0-14 лет.

Стационарным называется тип развития населения, при котором доля детей в возрасте 0-14 лет равна доле лиц в возрасте 50 лет и старше.

Прогрессивный тип народонаселения обеспечивает дальнейшее увеличение численности населения; регрессивный тип угрожает нации депопуляцией.

Однако возраст 50 лет для большинства стран является возрастом трудоспособного населения, и брать его за основу в определении типа возрастного состава вряд ли целесообразно. В связи с этим зачастую уровень «демографической старости» населения определяют по удельному весу лиц в возрасте 60 лет и старше, для чего используют специальные демографические шкалы. Наиболее распространенной является шкала Боже-Гарнье-Россета (табл. 3.7).

В период 1970-2018 гг. в России прослеживается динамика увеличения доли лиц в возрасте 60 лет и старше, которая в 2018 г. составила 21,8% (табл. 3.8), что по шкале демографического старения Боже-Гарнье-Россета соответствует очень высокому уровню демографической старости. На этом фоне особую тревогу вызывает снижение доли детей в общей численности населения, которая с начала 1990-х годов сократилась на 5% и составила в общей численности населения всего 17,7%.

Экономически развитые страны столкнулись с проблемой старения населения раньше, и к настоящему времени процесс демографического старения населения охватил весь мир. Так, если в 1950 г. 8% населения мира были в возрасте старше 60 лет, то к 2000 г. эта цифра достигла 10% и, согласно прогнозу ООН, в 2050 г. составит 21%.

Главной причиной старения населения РФ является низкий уровень рождаемости. В России смертность замедляет старение, так как многие не доживают до старости или живут в преклонном возрасте меньше, чем в других странах. В странах, добившихся значительных успехов в увеличении ожидаемой продолжительности жизни при рождении, растет доля самых старых (80 лет и старше). В России население стареет снизу, в экономически развитых странах Запада и Японии - сверху.

Для анализа возрастной структуры населения большое значение имеет общий коэффициент демографической нагрузки, который показывает, сколько детей и стариков приходится на каждые 1000 человек трудоспособного возраста. Коэффициент рассчитывают по формуле:

Коэффициент демографической нагрузки к началу 2019 г. в России составил 804 человека на 1000 лиц трудоспособного ^[6] возраста, в том числе нагрузка детьми - 337, людьми пенсионного возраста - 467.

Старение населения ставит перед страной ряд серьезных социально-экономических проблем: дополнительные расходы на пенсионное обеспечение, необходимость увеличения пенсионного возраста, нехватка рабочей силы, дополнительные расходы на медико-социальную помощь пожилым и старым и др.

В заключение нужно констатировать, что в конце XX - начале XXI в. в РФ отмечается сложная демографическая ситуация. Для преодоления этих негативных тенденций Указом Президента РФ от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 г.» утвержден национальный проект «Демография», которым предусмотрено достижение следующих целевых показателей:

Для реализации национального проекта «Демография» перед системой здравоохранения поставлены следующие основные задачи:

Кроме того, необходимо решение комплекса задач, связанных с социально-экономическим развитием регионов, включая обеспечение стабильного роста благосостояния населения, снижение уровня бедности, создание эффективной инфраструктуры (здравоохранение, образование, социальная защита), рынка доступного жилья, гибкого рынка труда, улучшение санитарно-эпидемической обстановки, решение задачи по привлечению мигрантов в соответствии с потребностями демографического и социально-экономического развития регионов.

Все это требует дальнейшего совершенствования законодательства РФ в сфере семейного, налогового и жилищного права, здравоохранения, образования, социального обеспечения, трудовых отношений, миграционной политики.

Решение демографических проблем и прежде всего увеличение численности населения России - глобальная задача национальной безопасности государства.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

Заболеваемость является важнейшей составляющей комплексной оценки здоровья населения. Учет заболеваемости ведется практически всеми медицинскими организациями. Анализ заболеваемости необходим для выработки управленческих решений как на федеральном, так и на региональном и муниципальном уровнях управления системой здравоохранения. Только на его основе возможны правильное планирование и прогнозирование развития сети организаций здравоохранения, оценка потребности в различных видах ресурсов. Показатели заболеваемости служат одним из критериев оценки качества работы медицинских организаций и системы здравоохранения в целом. Как объект научного познания и практической деятельности организаций здравоохранения, заболеваемость представляет собой сложную систему взаимосвязанных понятий.

Основными источниками получения информации о заболеваемости населения являются:

В зависимости от источников получения информации и методики учета выделяют:

Кроме того, учитывая высокую социальную и экономическую значимость некоторых видов заболеваемости, отдельно рассматривают заболеваемость важнейшими социально значимыми болезнями, инфекционную заболеваемость, заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) и др.

Чаще всего впервые по поводу заболевания больные обращаются в АПО, где им оказывается ПМСП - самый массовый вид медицинской помощи. В АПО ведется учет первичной и общей заболеваемости.

Под первичной заболеваемостью понимают совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном году зарегистрированных при обращении населения за медицинской помощью случаев заболевания.

Показатель первичной заболеваемости рассчитывают по формуле:

Уровень первичной заболеваемости взрослого населения колеблется в пределах 600-900?. Уровень первичной заболеваемости детей значительно выше, чем у взрослых, и находится в пределах 1800-2500?.

Общая заболеваемость (равнозначные термины - «распространенность», «болезненность») представляет собой совокупность первичных в данном году случаев обращений населения за медицинской помощью по поводу заболеваний, выявленных как в данном, так и в предыдущие годы.

Показатель общей заболеваемости рассчитывают по формуле:

Общая заболеваемость взрослого населения составляет в среднем 1300-1600?. Показатель общей заболеваемости детского населения также значительно превышает уровень заболеваемости взрослого населения и находится в пределах 2300-2800?. В последнее десятилетие сохраняется тенденция роста первичной и общей заболеваемости как взрослого, так и детского населения.

Показатели заболеваемости можно рассчитывать аналогичным образом по отдельным возрастно-половым группам, классам заболеваний, нозологическим формам. При этом в качестве явления берется не общее число всех заболеваний, а лишь число случаев по данному классу болезней, нозологической форме, возрастной или половой группе, а в качестве среды - либо среднегодовая численность населения (при расчете заболеваемости по классам болезней и нозологическим формам), либо среднегодовая численность населения в данной возрастно-половой группе.

Например, показатель первичной заболеваемости населения болезнями системы кровообращения рассчитывают по формуле:

Показатель первичной заболеваемости мужчин трудоспособного возраста болезнями системы кровообращения рассчитывают по формуле:

Учет заболеваемости по данным обращаемости населения за медицинской помощью в АПО ведут на основании разработки «Талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (ф. 025-1/у). Талоны заполняют на все заболевания и травмы (кроме острых инфекционных заболеваний) во всех поликлиниках, амбулаториях в городах и сельской местности.

В зависимости от системы организации работы в поликлинике талоны заполняются (по окончании приема) врачами или медицинскими сестрами по указанию врачей или централизованно статистиком медицинской организации по данным переданных ему с приема «Медицинских карт пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (ф. 025/у), «Историй развития ребенка» (ф. 112/у) и т.д. В настоящее время в медицинских организациях используется методика учета заболеваемости по законченному случаю обслуживания с автоматизированной обработкой первичной медицинской документации. В ее основе лежит «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях».

При учете заболеваний необходимо следовать следующим правилам. При регистрации первичной заболеваемости за единицу наблюдения принимают случай заболевания, зарегистрированный впервые в жизни у пациента в данном году. Диагнозы острых заболеваний регистрируют каждый раз при их новом возникновении в течение года, хронические заболевания учитывают только 1 раз в году, обострения хронических заболеваний не учитывают. Таким образом, для расчета показателя первичной заболеваемости берут все заболевания, возникшие у больного впервые в жизни и отмеченные в формах первичной учетной медицинской документации («Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях») знаком «+».

Для расчета показателя общей заболеваемости учитывают все случаи заболеваний, зарегистрированные со знаками «+» и «-».

Со знаком «+» регистрируют все заболевания, отнесенные к первичной заболеваемости. Со знаком «-» регистрируют первые в данном году обращения по поводу хронического заболевания, выявленного в предыдущие годы.

Большое значение для оценки состояния здоровья населения имеют не только уровни показателей заболеваемости, но и их структура по отдельным классам заболеваний, нозологическим формам и возрастно-половым группам. Структуру заболеваемости как экстенсивный показатель рассчитывают путем составления обычной пропорции, где все заболевания принимаются за 100%, а число заболеваний отдельного класса (нозологической формы) - за х%. Рассчитав удельный вес отдельных классов (нозологических форм) заболеваний, получают структуру заболеваемости.

Первое место в структуре первичной заболеваемости взрослого населения занимают болезни органов дыхания (31%), 2-е - травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (15%), 3-е - болезни мочеполовой системы (9%).

Ранговая структура первичной заболеваемости детей (0-14 лет) отличается от таковой у взрослых. В структуре первичной заболеваемости детского населения болезни органов дыхания имеют значительно больший удельный вес (67%), 2-е место в этой возрастной группе принадлежит травмам и отравлениям (6%), на 3-м месте находятся некоторые инфекционные и паразитарные болезни (4%).

В структуре общей заболеваемости взрослого населения на 1-м месте находятся болезни системы кровообращения (21%), на 2-м - болезни органов дыхания (14%), на 3-м - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (10%) (рис. 4.1).

В структуре общей заболеваемости детского населения (0-14 лет) на 1-м месте находятся болезни органов дыхания (56%), на 2-м и 3-м - болезни органов пищеварения и болезни глаза и его придаточного аппарата (по 6%) (рис. 4.2).

Данные об обращаемости населения в АПО в настоящее время остаются единственным источником для расчета показателей первичной и общей заболеваемости. В то же время в диагностике наиболее сложных случаев заболеваний важная роль принадлежит стационарам. Изучение диагнозов, установленных в больничных организациях, дает углубленную информацию о частоте отдельных наиболее тяжелых заболеваний, совпадении или расхождении клинических и патологоанатомических диагнозов, преемственности в лечении больных в АПО и больничных организациях. Преимущество госпитальных диагнозов состоит в том, что они позволяют подтверждать, уточнять или исключать диагнозы, установленные на догоспитальном этапе. Кроме того, больничные организации являются ценным источником данных о тех заболеваниях, которые не были поводом для обращения населения в АПО.

Таким образом, именно эти диагнозы необходимо учитывать как дополнительные к установленным в АПО и включать в расчет показателей первичной и общей заболеваемости населения. Однако это в сложившейся системе государственной статистики возможно только при формировании персонифицированных баз данных. Такие базы формируются в территориальных фондах ОМС и в СМО; их анализ позволяет исключить дублирование госпитальных и амбулаторно-поликлинических диагнозов и получать, таким образом, более полные и корректные данные о заболеваемости населения.

Несмотря на всю важность этих данных, заболеваемость по обращаемости населения в медицинские организации не может дать исчерпывающую картину, позволяющую объективно оценить здоровье граждан. Это связано с рядом причин:

Кроме того, на обращаемость влияют санитарная культура населения, состояние участковой медицинской службы, квалификация врачей, «мода» на диагнозы и многие другие факторы.

Поэтому чтобы дополнить данные о заболеваемости по обращаемости, используют сведения, полученные в результате медицинских осмотров.

Медицинские осмотры дают наиболее полную информацию обо всех имеющихся на момент осмотра хронических и острых заболеваниях с клиническими проявлениями, а также о субклинических формах, протекающих без нарушений функций систем и органов. Медицинские осмотры, способствуя ранней и своевременной диагностике наиболее распространенных, социально значимых хронических заболеваний, приводящих к инвалидизации и преждевременной смерти, являются эффективным методом развития профилактического направления в здравоохранении.

В зависимости от поставленных задач и используемых организационных технологий медицинские осмотры подразделяют на предварительные, периодические и целевые.

Предварительные медицинские осмотры проводят при поступлении на работу или учебу с целью определения соответствия состояния здоровья требованиям профессии или обучения, а также выявления заболеваний, которые могут прогрессировать в условиях работы с профессиональными вредностями или в процессе учебы.

Целью периодических медицинских осмотров являются динамическое наблюдение за состоянием здоровья работающих в условиях воздействия профессиональных вредностей, своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний, выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы с вредными и опасными веществами и производственными факторами. Выделяют 3 вида предварительных и периодических медицинских осмотров в зависимости от контингента лиц, в отношении которых их проводят:

Целевые медицинские осмотры проводят, как правило, для выявления ранних форм социально значимых заболеваний [злокачественные новообразования (ЗНО), туберкулез, сахарный диабет (СД) и др.]; они охватывают различные группы организованного и неорганизованного населения.

Проведение предварительных и периодических медицинских осмотров на производстве регламентируется соответствующими приказами МЗ РФ.

В практике здравоохранения существуют и другие виды медицинских осмотров - разовые комплексные медицинские обследования различных групп населения, например водителей личного транспорта, владельцев огнестрельного оружия и др.

Лучшим способом организации массового медицинского осмотра с точки зрения его качества является проведение его бригадой специалистов с использованием диагностических средств. Однако такие осмотры связаны с необходимостью привлечения значительных кадровых, финансовых, материальных ресурсов. Вследствие этого стремление охватить профилактическими осмотрами как можно большую часть населения с привлечением ограниченного объема ресурсов обусловило разработку и внедрение современных организационных форм обследования с использованием многообразных тестов. Эти организационные формы носят общее название «скрининг» (от англ. screening - просеивание, отсев, отбор).

Скрининг - массовое обследование населения и выявление лиц с заболеваниями или с начальными их признаками. Основная цель скрининга - проведение первичного отбора лиц, требующих углубленного обследования, консультаций «узких» специалистов, оптимизации выбора методов и сроков дообследования, формирование групп повышенного риска заболеть определенной патологией. Этот метод обследования экономичнее обычных медицинских осмотров.

Различают 2 основные формы скрининга: однопрофильный и многопрофильный скрининг. Однопрофильный (целевой) скрининг - система медико-организационных мероприятий для целевого выявления отдельных заболеваний или состояний. Многопрофильный (многоцелевой) скрининг - система медико-организационных мероприятий для выявления целого ряда заболеваний или состояний. В настоящее время в практическом здравоохранении все большее распространение получают организационные формы многопрофильного (многоцелевого) скрининга.

Для анализа информации о заболеваемости, полученной при проведении медицинских осмотров, рассчитывают показатель патологической пораженности по формуле:

Результаты медицинских осмотров фиксируются в «Карте подлежащего периодическому медосмотру» (ф. 046/у) - для лиц, проходящих обязательные периодические осмотры, в «Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», «Истории развития ребенка», «Медицинской карте ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов» (ф. 026/у-2000) для лиц, обращающихся за ПМСП и проходящих диспансеризацию.

Использование персонифицированных баз данных позволяет выделить отдельно заболевания, которые были диагностированы при медицинских осмотрах, но по поводу которых не было обращений в АПО и больничные организации. Эти дополнительно выявленные на медицинских осмотрах заболевания учитывают для расчета показателя исчерпанной (истинной) заболеваемости населения.

При правильно организованных и проведенных медицинских осмотрах дополнительно выявляется около 1500-2000 случаев заболеваний на 1000 осмотренного населения, по поводу которых в течение года не было обращений за медицинской помощью в организации здравоохранения.

Для получения полной картины о заболеваемости случаи заболеваний, зарегистрированные при обращении населения в организации здравоохранения, выявленные при медицинских осмотрах, необходимо дополнять данными о заболеваниях, которые привели к гибели человека, но не были причиной обращений в лечебно-профилактические медицинские организации при жизни пациента. В этом случае речь идет о заболеваемости по данным о причинах смерти. Таким образом, заболеваемость по данным о причинах смерти - это все случаи заболеваний, установленные при судебно-медицинском или патологоанатомическом исследовании, по поводу которых не было зарегистрировано при жизни пациента обращений в организации здравоохранения.

Сведения о заболеваемости по данным о причинах смерти получают путем анализа «Медицинских свидетельств о смерти» (ф. 106/у-08) и «Медицинских свидетельств о перинатальной смерти» (ф. 106-2/у-08), сличая эти данные с персонифицированными базами данных территориальных фондов ОМС и СМО для исключения дублирования этих причин смерти с диагнозами, которые были установлены при обращениях пациента в организации здравоохранения. К сожалению, в практическом здравоохранении эти данные используют крайне редко.

Специальные исследования показывают, что разработка данных о заболеваниях, ставших причиной смерти, но по поводу которых не было зарегистрировано при жизни пациентов обращений в лечебно-профилактические организации, позволяет дополнительно выявить 1,2-1,3 случая заболеваний на 1000 населения, из которых около 80% составляет сердечно-сосудистая патология.

Заболевания, выявленные при обращении населения в организации здравоохранения, установленные дополнительно в результате медицинских осмотров и при анализе данных о причинах смерти, характеризуют отдельные стороны многопланового показателя заболеваемости и, взятые в отдельности, не дают возможности его комплексной оценки. Поэтому наиболее полной характеристикой заболеваемости населения является показатель исчерпанной (истинной) заболеваемости, который рассчитывают по формуле:

* Учитывают заболевания, по поводу которых не было зарегистрировано обращений в АПО.

На рис. 4.3 показатель исчерпанной (истинной) заболеваемости представлен в виде айсберга: надводная его часть - число заболеваний, по поводу которых население обращается в лечебно-профилактические организации, а подводная - число заболеваний, выявляемых при проведении медицинских осмотров и разработке данных о причинах смерти.

В структуре показателя исчерпанной (истинной) заболеваемости доля лиц трудоспособного возраста составляет 49%, моложе трудоспособного - 23% и старше трудоспособного - 28%. Первое место в структуре исчерпанной (истинной) заболеваемости занимают болезни системы кровообращения (19%), 2-е - болезни органов дыхания (18%), 3-е - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (15%).

Таким образом, исчерпанная (истинная) заболеваемость представляет собой общую заболеваемость по обращаемости, дополненную случаями заболеваний, выявленных при медицинских осмотрах, и данными по причинам смерти. Этот показатель является достаточно полной характеристикой заболеваемости населения, однако не предусмотрен государственной статистикой и рассчитывается только при проведении специальных выборочных исследований и при наличии сформированных в регионах персонифицированных баз данных здоровья населения ^[7]

Отдельные социально значимые заболевания, к которым относятся ЗНО, туберкулез, ВИЧ-инфекция и СПИД, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), алкоголизм, наркомания, психические расстройства и некоторые другие, подлежат специальному учету. Организация их учета связана с тем, что они, как правило, требуют раннего выявления, всестороннего обследования больных, взятия их на диспансерный учет, постоянного наблюдения и специального лечения, а в ряде случаев и выявления контактов.

При обнаружении социально значимых заболеваний заполняют:

Формы 089/у-кв и 089/у-туб заполняют врачи всех медицинских организаций независимо от ведомственной принадлежности и условий выявления заболеваний (при обращении, профилактическом осмотре, обследовании в больнице и др.) на всех больных, у которых впервые в жизни выявлено данное заболевание. В случае выявления 2 инфекций у одного и того же больного (например, гонореи и сифилиса) извещение заполняется на каждое заболевание отдельно. Нельзя вписывать 2 диагноза одной инфекции (например, сифилис скрытый и сифилис висцеральный). Надо уточнить, какой диагноз является доминирующим, и указать только его. При наличии у больного 2 локализаций туберкулеза (туберкулез легких и туберкулез коленного сустава) указывают обе локализации. На 1-е место ставят более тяжелое поражение. При изменении диагноза внутри нозологической формы заполняют новое извещение и присваивают ему тот же номер, что и предыдущему извещению. Заполненные извещения в 3-дневный срок после постановки диагноза направляют в территориальные диспансеры (кожно-венерологический или противотуберкулезный), а также в территориальный орган Роспотребнадзора.

Для анализа заболеваемости социально значимыми болезнями по каждому заболеванию рассчитывают показатели первичной и общей заболеваемости. Расчет производят приведенными ранее способами, однако в качестве основания показателя обычно берут не 1000, а 100 000. Кроме того, по некоторым заболеваниям (туберкулез, ЗНО, ИППП и др.) рассчитывают показатель контингентов больных по формуле:

Остановимся на анализе отдельных социально значимых болезней.

Болезни системы кровообращения. Основную опасность для здоровья населения и проблему для здравоохранения представляют болезни системы кровообращения, которые в настоящее время являются ведущими причинами инвалидизации и смертности взрослого населения.

Ежегодно в России регистрируется 18-19 млн больных сердечнососудистыми заболеваниями. От этих заболеваний ежегодно умирают 1,2-1,5 млн человек, из них 200 тыс. человек трудоспособного возраста. На долю болезней системы кровообращения приходится 47% всех случаев смерти, 30% случаев инвалидности, 9% временной утраты трудоспособности.

Врачи Американской ассоциации сердца называют артериальную гипертензию «молчаливым и таинственным убийцей». Опасность этого заболевания в том, что у многих оно протекает бессимптомно, и больные чувствуют себя здоровыми. Существует такое понятие, как «закон половинок»: из всех лиц с артериальной гипертензией 1/2 не знают о своем заболевании, а из тех, кто знает, только 1/2 лечатся, а из тех, кто лечится, 1/2 лечатся эффективно.

Болезни системы кровообращения наносят значительный экономический ущерб государству за счет заболеваемости, инвалидизации и смертности. По данным экспертных оценок, экономический ущерб только от артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней ежегодно составляет около 70 млрд руб.

ЗНО. По данным международной статистики, в мире ежегодно регистрируется около 7 млн случаев заболеваний ЗНО и более 5 млн смертей от этих заболеваний. ЗНО занимают 2-е место в структуре причин инвалидизации и смертности населения.

В России ежегодно заболевают раком более 500 тыс. человек, из них около 3000 детей. У больных с впервые зарегистрированными ЗНО около 40% заболеваний обнаруживают в III-IV стадиях.

В структуре первичной онкологической заболеваемости мужчин 1-е место занимают ЗНО трахеи, бронхов, легких (17%), 2-е - рак предстательной железы (15%), 3-е - рак кожи (10%) и 4-е - рак желудка (7%).

В структуре первичной заболеваемости женщин 1-е место принадлежит раку молочной железы (21%), 2-е - новообразованиям кожи (15%), 3-е - раку тела матки (8%).

Последние 20 лет число умерших от ЗНО постоянно растет. Смертность от ЗНО увеличивается не только в старших возрастных группах, но и среди детей. Уровень и структура смертности от ЗНО находятся в тесной зависимости от пола и возраста.

Экономические потери от ЗНО составляют свыше 100 млрд рублей в год.

Туберкулез. Среди социальных болезней туберкулез занимает особое место. В настоящее время около 1/3 населения нашей планеты инфицировано Mycobacterium tuberculosis.

В России в 2018 г. на учете фтизиатрической службы находилось около 150 тыс. больных туберкулезом. За последнее десятилетие первичная заболеваемость туберкулезом снизилась почти в 2 раза, смертность от туберкулеза - в 3 раза, и в 2018 г. первичная заболеваемость составила 44,4 на 100 тыс. населения, смертность - 5,9 на 100 тыс. населения. Среди умерших превалируют лица трудоспособного возраста: почти 77% мужчин и 60% женщин.

Среди форм активного туберкулеза преобладает туберкулез органов дыхания (97%), а среди внелегочных форм - туберкулез костей и суставов (1%). У 30% больных туберкулез выявляется в запущенной форме. Мужчины болеют туберкулезом в 3-5 раз чаще женщин.

Особенно неблагополучно обстоит дело с туберкулезом в пенитенциарных учреждениях, где показатель заболеваемости составил 785,0 на 100 тыс. подследственных и осужденных, что превышает средний по стране показатель в 18 раз.

ИППП включают в себя большую группу болезней (сифилис, гонококковая инфекция, трихомоноз, хламидиоз, герпес урогенитальный и др.). Как и большинство социопатий, эти заболевания «расцветают» в период социальной и экономической нестабильности общества. Крайне тревожным является тот факт, что наблюдается рост заболеваемости венерическими болезнями детей и подростков.

Уровень заболеваемости всеми ИППП за последние 10 лет снизился в 2,4 раза. Среди всех ИППП наиболее часто встречаются (на 100 тыс. населения): трихомоноз (42,8), хламидиоз (27,7), сифилис (16,7), гонококковая инфекция (8,7).

С 1997 г. отмечается тренд резкого снижения показателя первичной заболеваемости сифилисом с 277,6 до 16,7 на 100 тыс. населения в 2018 г. Несмотря на кажущуюся легкость ИППП, в будущем они могут привести к тяжелым последствиям, таким как бесплодие, внутриутробное инфицирование плода, стойкие нарушения репродуктивного здоровья. Таким образом, ИППП у несовершеннолетних - это риск социальной инвалидизации во взрослом возрасте.

ВИЧ-инфекция и СПИД. По оценке специалистов ООН, в начале XXI в. в мире насчитывалось около 35 млн ВИЧ-инфицированных, в том числе более 1,2 млн детей. Каждый день в мире регистрируется в среднем 8000 новых случаев ВИЧ-инфекции, преимущественно среди людей молодого возраста. Наиболее катастрофический характер распространение ВИЧ-инфекции приняло в странах Африки.

На конец 2019 г. в России проживало более 1 млн ВИЧ-инфицированных. Уровень регистрируемой заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РФ в 2019 г. составил 64,5 на 100 тыс. населения. Мужчины заболевают на 90% чаще, чем женщины. Показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией детей в возрасте 0-17 лет составил 3,3 на 100 тыс. детского населения.

Однако специалисты считают, что истинное число ВИЧ-инфицированных во много раз больше регистрируемого. В последние годы ВИЧ-инфекция вышла за пределы уязвимых групп населения и активно распространяется в общей популяции. Наиболее пораженными ВИЧ-инфекцией группами населения являются потребители наркотиков, больные туберкулезом, заключенные.

ВИЧ-инфекция в последние годы в Российской Федерации диагностируется в более старших возрастных группах. Если в 2001 г. 87% обнаруженных ВИЧ-инфицированных были в возрасте 15-29 лет, то в 2019 г. 84% впервые выявленных больных были старше 30 лет, в том числе 71% - в возрасте 30-50 лет.

В 2019 г. у ВИЧ-инфицированных матерей родилось 13 747 детей, из них у 165 (1,2%) детей была подтверждена ВИЧ-инфекция. Инкубационный период ВИЧ более продолжительный, чем при других инфекционных заболеваниях, и у разных индивидуумов в значительной степени варьирует. Около половины ВИЧ-инфицированных заболевают в сроки до 10 лет после заражения. С момента развития признаков заболевания СПИДом средняя продолжительность жизни человека составляет 2-4 года.

Психические заболевания и расстройства поведения. По данным экспертов ВОЗ, психические расстройства широко распространены во всем мире: ими страдают 10-15% населения в экономически развитых странах Западной Европы и Северной Америки и 2,5-5% населения развивающихся стран.

В 2018 г. в России на учете состояло 1452,2 тыс. человек с психическими нарушениями и расстройствами поведения (кроме заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ). Ежегодно под диспансерное наблюдение берутся около 60 тыс. человек.

Более чем в 30% случаев психические расстройства являются причиной освобождения юношей от призыва на военную службу.

Психические расстройства играют серьезную роль в инвалидизации населения, особенно детей. Так, если среди заболеваний, обусловивших инвалидность, у взрослых психические расстройства составляют 5%, то у детей их доля среди причин инвалидности возрастает до 27%.

Развитию психических заболеваний, безусловно, способствуют биологические, психологические и социальные факторы. Данные специальных исследований показывают, что шизофрения и болезнь Альцгеймера связаны с генетическими нарушениями, депрессия - с изменениями химического состава мозга, умственная отсталость - с недостатком йода. Стрессовые ситуации, плохие социальные условия и воспитание, жестокость в быту и в обществе повышают риск психических заболеваний. Крайняя бедность, войны, вынужденное переселение могут привести к возникновению или утяжелению психической патологии. Депрессивные расстройства и шизофрения являются причиной 60% всех случаев самоубийств. Только в 2018 г. в России было зарегистрировано 18 206 самоубийств.

Нарушение состояния психического здоровья детей и подростков ухудшает качество их жизни, угрожает развитием в будущем тяжелой психической и психосоматической патологии, ведет к асоциальному поведению молодежи (росту наркомании, алкоголизма, проституции, преступности и т.д.).

Большое влияние на развитие психических нарушений и расстройств поведения имеют алкоголизм, наркомания и токсикомания.

Алкоголизм. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире живут более 150 млн людей, страдающих алкогольной зависимостью; около 400 млн злоупотребляют алкоголем.

В России в 2018 г. под диспансерным наблюдением по поводу психотических расстройств, связанных с употреблением алкоголя (алкогольных психозов), и синдрома зависимости от алкоголя находилось 1208,6 тыс. человек (823,4 на 100 тыс. населения). Число больных, впервые обратившихся за лечением по поводу алкоголизма и алкогольных психозов, составило 51,6 на 100 тыс. населения.

На фоне распространенности пьянства и алкоголизма среди населения в целом наблюдается рост алкоголизации женщин, детей и подростков. По оценкам специалистов, в стране злоупотребляют алкоголем около 10-15% трудоспособного населения, что является основной причиной предотвратимых случаев смертности от несчастных случаев и травм.

Алкоголизм является причиной серьезных проблем, связанных со здоровьем, включая несчастные случаи и увечья, сердечно-сосудистые заболевания, патологию печени, алкогольные психозы и др. Проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголя, затрагивают не только самих пьющих, но и их семьи, окружающих, общество.

Специальные исследования показывают, что экономический ущерб от алкоголизма в разных странах составляет от 0,5 до 3% ВВП.

Наркомания и токсикомания. В2018г.в России под диспансерным наблюдением в связи с наркоманией и токсикоманией состояли 223,1 тыс. человек, или 152,0 на 100 тыс. населения. Однако по данным специальных исследований, эти цифры значительно выше: около 18 млн россиян пробовали наркотики или употребляют их время от времени, а 8 млн - постоянно; 90% наркоманов принимают дозу инъекциями.

Средний возраст страдающих наркозависимостью находится в диапазоне 16-18 лет. По статистике, 60% страдающих наркоманией - молодые люди: от 16 до 30 лет, 20% - это школьники, принимающие наркотики с 9-13 лет, но нередки случаи приобщения к наркотикам 6-7-летних детей.

Наркомания является трудноизлечимым заболеванием, которое приводит к преждевременной гибели больного. После начала систематического приема наркотиков, даже самых легких, человек живет не больше 6 лет. Те, кто пробует экстази или ЛСД, живут 3-4 года, а продолжительность жизни потребителей героина и крэка - всего 1 год. Тяжелые препараты чаще приводят к смерти от передозировки. Ежегодно в России умирает около 100 тыс. наркоманов, причем половина из них - от передозировки наркотиков в возрасте 17-18 лет.

В отличие от алкоголизма, наркомания приводит к более тяжелым последствиям для самого больного, его семьи и общества. Находящиеся под наркотическим воздействием больные не контролируют свои действия, что зачастую приводит к суициду, совершению противоправных поступков. Болезненная тяга к наркотикам способствует криминализации общества. Использование общих игл, шприцев при введении наркотиков влечет за собой распространение ВИЧ-инфекции, гепатита. Больные наркоманией редко сами обращаются за медицинской помощью, что обусловливает низкую выявляемость этой патологии.

Организация профилактики и лечения социально значимых заболеваний изложена в соответствующих главах учебника.

С целью проведения текущих и перспективных медико-организационных мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями в РФ действует эффективная система контроля инфекционной заболеваемости. Инфекционные заболевания подлежат специальному учету на всей территории России независимо от места заражения и гражданства заболевшего.

О каждом случае обнаруженного инфекционного заболевания должны быть оповещены территориальные Центры гигиены и эпидемиологии. Список обязательных для извещения инфекционных заболеваний определяется МЗ РФ.

Основным документом для изучения эпидемической заболеваемости является «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (ф. 058/у). Сведения о заболевшем также регистрируют в «Журнале учета инфекционных заболеваний» (ф. 060/у).

Медицинский работник, установивший диагноз или заподозривший инфекционное заболевание, обязан составить экстренное извещение в течение 12 ч и направить его в территориальный Центр гигиены и эпидемиологии (по месту регистрации заболевания независимо от места жительства больного). Медицинские работники ФАП составляют экстренное извещение в 2 экземплярах: 1-й экземпляр отсылают в территориальный Центр гигиены и эпидемиологии, 2-й - в лечебную организацию, в ведении которой находится данный ФАП (участковую, центральную районную или городскую больницу, амбулаторию, поликлинику и т.д.).

Медицинские работники станций СМП, выявившие или заподозрившие инфекционное заболевание, в случаях, требующих экстренной госпитализации, сообщают в территориальные Центры гигиены и эпидемиологии по телефону о выявленном больном и его госпитализации, а в остальных случаях сообщают в поликлинику (амбулаторию), в районе обслуживания которой проживает больной, о необходимости направления врача к больному на дом. Экстренные извещения в этих случаях составляет врач стационара, в который больной был госпитализирован, или врач поликлиники, который посетил больного на дому.

За полноту, достоверность и своевременность учета инфекционных заболеваний, а также оперативное и полное сообщение о них в территориальные Центры гигиены и эпидемиологии ответственность несет главный врач лечебно-профилактической организации.

Помимо оперативных документов, на основании извещений и журналов территориальными Центрами гигиены и эпидемиологии ежемесячно составляется отчет «О движении инфекционных заболеваний» (ф. 85-инф), который является единственным источником информации для вышестоящих организаций об инфекционной заболеваемости. Помимо ф. 058/у, для детального анализа инфекционной заболеваемости используется «Карта эпидемиологического обследования очага инфекционных заболеваний» (ф. 357/у).

Уровень первичной и общей инфекционной заболеваемости в 2018 г. в РФ составил соответственно 2703,2 и 4359,8 на 100 тыс. населения. Показатели инфекционной заболеваемости рассчитывают способами, приведенными в разделе 4.2.

Прямые и косвенные экономические потери от инфекционных заболеваний составляют более 35 млрд руб. в год. Поэтому борьба с инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики, является одной из важнейших проблем в РФ. Успех этой работы, которая проводится в рамках национального календаря профилактических прививок, во многом зависит от согласованных действий руководителей органов управления здравоохранением, организаций здравоохранения и службы Роспотребнадзора в субъектах РФ.

В результате проводимых в стране профилактических мероприятий достигнут и поддерживается высокий уровень охвата профилактическими прививками против полиомиелита, гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, коклюша, столбняка, кори, эпидемического паротита, туберкулеза. Охват детей вакцинацией в декретированные сроки против инфекций, включенных в национальный календарь, составляет 97-98%.

В конце 2019 г. был зарегистрирован новый штамм коронавируса, стремительное распространение которого привело к серьезным негативным социально-экономическим последствиям во всем мире.

Коронавирусная инфекция COVID-19 (от англ. COrona VIrus Disease 2019) - острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2. Представляет собой инфекционное заболевание, которое может протекать как в легкой, так и в тяжелой клинической форме. Специфическим осложнением этой инфекции является вирусная пневмония, сопровождающаяся острым респираторным дистресс-синдромом или дыхательной недостаточностью с риском летального исхода. Тяжелые формы болезни с большей вероятностью развиваются у лиц пожилого возраста и у людей с хроническими заболеваниями, такими как бронхиальная астма, сахарный диабет, сердечно-сосудистые болезни, состояния, связанные с недостаточностью иммунной системы, и др. Примерно в 15% случаев заболевание протекает в тяжелой форме с необходимостью применения интенсивной терапии, еще в 5% случаев - состояние больных критическое. Уровень летальности от данного заболевания в мире составляет 4,5-5%.

Заболевание вызывается новым штаммом коронавируса, поэтому у людей к нему нет приобретенного иммунитета, к инфекции восприимчивы люди всех возрастных категорий. Вирус распространяется воздушно-капельным и контактным путями.

Первые сообщения о вспышках коронавирусной инфекции появились 31 декабря 2019 г. в Китае.

30 января 2020 г. на заседании комитета по чрезвычайным ситуациям ВОЗ распространение коронавирусной инфекции было признано чрезвычайной ситуацией, имеющей глобальное значение.

В феврале 2020 г. коронавирусная инфекция начала стремительно распространяться в других странах мира, несмотря на принимаемые властями Китая чрезвычайные карантинные меры.

11 марта 2020 г. ВОЗ объявила, что распространение коронавирусной инфекции приобрело характер пандемии.

По данным на 01 июля 2020 г. в мире подтверждено 10,5 млн случаев заражения коронавирусной инфекцией, 511 тыс. - с летальным исходом. В России зарегистрировано 648 тыс. заболевших и 9320 умерших от коронавирусной инфекции. Регионы, наиболее подвергшиеся пандемии, - США, материковый Китай, Европа (Италия, Испания, Германия, Франция, Швейцария), Иран, Республика Корея.

Пандемия коронавирусной инфекции имеет серьезные социально-экономические последствия в большинстве стран мира. Она привела к глобальному обвалу фондовых рынков и цен на нефть, закрытию предприятий малого и среднего бизнеса, снижению темпов развития экономики.

С учетом глобального распространения коронавирусной инфекции и ее чрезвычайных социально-экономических последствий многие страны мира для локализации и управления эпидемиологической ситуацией ввели ограничение или запрет на пересечение своих границ.

Руководством Российской Федерации своевременно были приняты меры по предупреждению распространения и ликвидации последствий пандемии коронавирусной инфекции.

Для снижения заболеваемости и смертности от коронавирусной инфекции в РФ в период пандемии проводились следующие мероприятия:

Были приняты меры по ускоренной разработке и производству тест-систем, вакцин, лекарственных препаратов, средств индивидуальной защиты от коронавирусной инфекции.

В то же время, анализ международного опыта борьбы с пандемией коронавирусной инфекции COVID-19 выявил ряд проблем, связанных с готовностью национальных систем здравоохранения к борьбе с новыми видами возбудителей инфекционных заболеваний, обеспечением населения необходимыми средствами индивидуальной защиты в очагах инфекционных заболеваний, недостаточной социальной ответственностью граждан за сохранение своего здоровья, отсутствием должной координации между национальными системами здравоохранения в разработке эффективных противоэпидемиологических мероприятий, вакцин, лекарственных препаратов.

Вследствие большой социально-экономической значимости ЗВУТ занимают особое место в статистике заболеваемости. Под ЗВУТ понимают совокупность всех случаев заболеваний в данном году, сопровождающихся утратой трудоспособности и выдачей листка нетрудоспособности (больничного листа). При анализе ЗВУТ следует помнить, что не все заболевания влекут за собой потерю трудоспособности. На показатель ЗВУТ значительное влияние оказывают законодательство об оплате случаев нетрудоспособности и состояние экспертизы трудоспособности. Кроме того, на уровень ЗВУТ влияют условия труда, организация трудовых процессов, условия быта, организация и качество медицинского обслуживания, качество врачебной экспертизы и состав работающих. Заболеваемость может быть результатом хронического переутомления, нарушения организации труда, вредного воздействия комплекса производственных факторов и условий, психологической несовместимости в коллективе, недостаточно четкой организации оказания лечебно-профилактической помощи и др.

Изучать ЗВУТ нужно ежемесячно - только тогда можно выявить причины болезней. При анализе ЗВУТ сравнивают показатели заболеваемости отдельных структурных подразделений предприятия между собой со средними показателями по предприятию, с показателями других предприятий той же отрасли промышленности, учитывают сезонность заболеваемости и т.д. Основной задачей анализа ЗВУТ является разработка мероприятий по снижению заболеваемости работающих в каждом конкретном подразделении и на предприятии в целом.

Установление факта временной нетрудоспособности имеет большое юридическое значение, так как оно гарантирует гражданину освобождение от работы и получение пособия, в связи с чем ЗВУТ подлежит специальному учету и анализу. Единицей наблюдения при изучении ЗВУТ является не заболевание, а каждый законченный случай потери трудоспособности, в связи с чем, помимо заболеваний, учитывают и другие случаи нетрудоспособности: в связи с беременностью и родами, карантином, уходом за больным и др.

Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособность и подтверждающими временное освобождение от работы (учебы), являются «Листок нетрудоспособности» и в отдельных случаях справка установленной формы - «Справка о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение» (ф. 095/у).

С 2017 г. «Листок нетрудоспособности» как альтернатива документу на бумажном носителе может формироваться в виде электронного документа с использованием электронной подписи медицинского работника.

Для анализа ЗВУТ рассчитывают следующие показатели:

Основным статистическим документом, регистрирующим ЗВУТ, являются «Сведения о причинах временной нетрудоспособности» (ф. 16-ВН). Этот документ позволяет проанализировать уровень и структуру отдельных заболеваний в случаях и днях нетрудоспособности. В целях унификации формирования государственного статистического отчета лечебно-профилактической организации используют «Талон на законченный случай временной нетрудоспособности» (ф. 025-9/у-96).

В РФ число случаев временной нетрудоспособности по всем причинам на 100 работающих колеблется в пределах 60-70, число дней временной нетрудоспособности - 800-850 на 100 работающих, а средняя длительность одного случая временной нетрудоспособности - 12- 15 дней.

Для оценки показателей ЗВУТ целесообразно использовать шкалу Е.Л. Ноткина (табл. 4.1).

В структуре временной нетрудоспособности (дни; за исключением отпусков по беременности и родам) на 1-м месте находятся болезни органов дыхания (23%), на 2-м - травмы и отравления (18%), на 3-м - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (16%).

Порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности и выдачи листков нетрудоспособности изложен в главе 23.

Основным нормативным документом, который используется во всех странах мира для изучения заболеваемости и причин смертности, является Международная классификация болезней (МКБ). МКБ - система группировки болезней и патологических состояний, отражающая современный этап развития медицинской науки. МКБ пересматривается и утверждается ВОЗ примерно каждые 10 лет. В настоящее время действует Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (табл. 4.2).

МКБ-10 состоит из 3 томов. 1-й том содержит полный перечень 3-значных рубрик и 4-значных подрубрик, а также специальные перечни для статистической разработки данных о смертности и заболеваемости. В 1-м томе содержатся также определения основных терминов МКБ-10, преимущественно для детской и материнской смертности.

2-й том включает в себя описание МКБ-10, ее цели, области применения, инструкции, правила пользования, правила кодирования причин смерти и заболеваний, а также основные требования к статистическому предоставлению информации.

3-й том состоит из алфавитного указателя болезней, внешних причин травм, лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

Знание МКБ каждым практикующим врачом имеет исключительное значение. Он должен хорошо ориентироваться в 3-значных рубриках, 4-значных подрубриках и специальных перечнях этого документа, используя их для статистического учета и научного анализа.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

Инвалидность представляет собой важный медико-социальный индикатор общественного здоровья и характеризует уровень социально-экономического развития общества, экологическое состояние территории, качество проводимых профилактических мероприятий. Проблема инвалидности связана с различными аспектами социальной политики государства и зависит от экономического, культурного уровня развития страны, менталитета общества.

Инвалидность рассматривают как особую биосоциальную категорию, основными компонентами которой являются болезнь, потеря трудоспособности, социальная дезадаптация. Инвалидность как следствие увечья заключается в ограничении или утрате функций отдельных органов и систем организма, что снижает способность индивидуума к производительной деятельности.

Инвалидом (от лат. invalidus - слабый, немощный) принято считать человека с нарушением здоровья при стойком расстройстве функций организма, обусловленном заболеваниями, последствиями травм или дефектами, которые приводят к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты. В начале 2019 г. в стране было зарегистрировано около 12 млн инвалидов, в том числе 670 тыс. детей-инвалидов. Ежегодно впервые инвалидами признаются около 650 тыс. человек.

В зависимости от обстоятельств наступления инвалидности выделяют следующие ее причины:

Признание человека инвалидом осуществляется исходя из комплексной оценки состояния его здоровья на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных и только при проведении медико-социальной экспертизы (МСЭ) ^[8] . Порядок направления граждан на МСЭ и ее проведения изложен в главе 23.

В процессе проведения МСЭ граждан определяются основные виды стойких расстройств функций организма (обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами), степень их выраженности, а также основные категории жизнедеятельности человека и степень выраженности их ограничений ^[9] .

Жизнедеятельность человека можно определить как процесс сбалансированного его существования в обществе и реализации его жизненных потребностей и возможностей. Основные категории жизнедеятельности человека включают его способность:

В каждой из основных категорий жизнедеятельности человека выделяют 3 степени выраженности ограничений.

К основным видам стойких расстройств функций организма человека относятся:

При этом очень важно определить степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами. Она оценивается в процентах в диапазоне от 10 до 100, с шагом 10%.

При экспертизе стойкой утраты трудоспособности выделяют 4 степени выраженности стойких нарушений функций организма человека:

Критерием для установления инвалидности лицу в возрасте 18 лет и старше является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению II или III степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или I степени выраженности 2 и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты.

Критерием для установления инвалидности лицу в возрасте до 18 лет является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению любой категорий жизнедеятельности человека и любой из 3 степеней выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности, определяющих необходимость социальной защиты ребенка.

Критерием для установления I группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 90 до 100%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Критерием для установления II группы инвалидности является нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 70 до 80%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Критерием для установления III группы инвалидности является нарушение здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 60%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Категория «ребенок-инвалид» устанавливается при наличии у ребенка II, III либо IV степени выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 100%), обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами.

Человеку, признанному инвалидом, выдают справку, подтверждающую факт установления инвалидности, с указанием группы инвалидности, а также индивидуальную программу реабилитации или абилитации.

В целях динамического наблюдения за состоянием здоровья и прогноза развития компенсаторных и адаптационных возможностей инвалидов проводят их систематическое переосвидетельствование. Инвалиды II и III групп проходят переосвидетельствование ежегодно, инвалиды I группы - 1 раз в 2 года, дети-инвалиды - 1 раз в течение срока, на который ребенку установлена категория «ребенок-инвалид».

Гражданам устанавливается группа инвалидности (категория «ребенок-инвалид») без указания срока переосвидетельствования в следующих случаях:

Установление группы инвалидности без указания срока переосвидетельствования (категории «ребенок-инвалид» до достижения возраста 18 лет) может быть осуществлено при первичном признании гражданина инвалидом (установлении категории «ребенок-инвалид») при отсутствии положительных результатов реабилитационных мероприятий, проведенных больному до его направления на МСЭ. При этом необходимо, чтобы в направлении содержались данные об отсутствии положительных результатов таких реабилитационных мероприятий.

Для гражданина, признанного инвалидом, специалистами бюро, проводившими МСЭ, разрабатывается индивидуальная программа реабилитации, которая представляет собой перечень реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление способностей инвалида к бытовой, общественной и профессиональной деятельности в соответствии со структурой его потребностей, кругом интересов, уровнем притязаний, учетом прогнозируемого уровня его соматического состояния, психофизиологической выносливости, социального статуса и реальных возможностей социально-средовой инфраструктуры. В индивидуальной программе реабилитации определяются виды, формы рекомендуемых реабилитационных мероприятий, их объем, сроки проведения и исполнители.

Реабилитация инвалидов - процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.

Выделяют следующие основные виды реабилитации инвалидов.

Медицинская реабилитация - вид реабилитации, направленный на восстановление нарушенных функций или на проведение различных лечебных и корректирующих мероприятий, приспосабливающих инвалида к жизни и общественно полезной деятельности.

Психологическая реабилитация - вид реабилитации, направленный на выработку активной жизненной позиции и положительной трудовой установки у инвалида в основном за счет средств психотерапии.

Профессиональная реабилитация - комплекс мероприятий по профессиональной ориентации, профессиональной подготовке и переподготовке, подбор соответствующей профессии, обеспечение условий труда, отвечающих состоянию здоровья индивидуума, и приспособление рабочего места к имеющемуся у него дефекту и др.

Социальная реабилитация - процесс восстановления способностей индивидуума к самостоятельной общественной и семейно-бытовой деятельности. Она включает в себя социально-средовую ориентацию и социально-бытовую адаптацию. Социально-средовая ориентация представляет собой индивидуальный подбор доступных видов общественной и семейно-бытовой деятельности, а социально-бытовая адаптация определяет оптимальные режимы общественной и семейно-бытовой деятельности в конкретных социально-средовых условиях и приспособление к ним инвалида.

Для достижения высоких показателей полной медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов все эти виды реабилитации необходимо использовать комплексно.

Кроме того, выделяют понятие «абилитация инвалидов» как систему и процесс формирования отсутствовавших у инвалидов способностей к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности. Реабилитация и абилитация инвалидов направлены на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности инвалидов в целях их социальной адаптации, включая достижение ими материальной независимости и интеграцию в общество.

Для регистрации случаев инвалидности в бюро МСЭ ведется форма № 7-собес. Эта форма содержит данные о численности, составе лиц старше 18 лет, впервые признанных инвалидами, результаты переосвидетельствования инвалидов за текущий год, а также показатели медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов. Аналогичные данные о детях-инвалидах в возрасте до 18 лет содержатся в форме № 7-Д (собес).

На основе разработки статистических документов рассчитывают следующие основные показатели инвалидности населения:

Показатель первичной инвалидности характеризует распространенность среди населения случаев инвалидности, установленных впервые в данном году. Показатель рассчитывают по формуле:

* Показатель может рассчитываться на трудоспособное, работающее население, по отдельным возрастно-половым группам, классам заболеваний, нозологическим формам.

В 2018 г. в РФ этот показатель составил 54,9 на 10 тыс. населения.

Показатель структуры первичной инвалидности (по причинам) характеризует распределение показателя первичной инвалидности по отдельным нозологическим формам и рассчитывается по формуле:

В структуре первичной инвалидности взрослого населения 1-е место занимают ЗНО (34%), 2-е - болезни системы кровообращения (30%), 3-е - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (6%) (рис. 5.1). Эти причины составляют 70% в структуре всех причин первичной инвалидности населения.

Показатель структуры первичной инвалидности (по группам инвалидности) характеризует распределение показателя первичной инвалидности по группам и рассчитывается по формуле:

В структуре первичной инвалидности населения РФ в 2018 г. на долю инвалидов I группы приходилось 20%, II группы - 36%, III группы - 44%.

Показатель полной медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов характеризует эффективность медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение стойкой утраты трудоспособности. Показатель рассчитывают по формуле:

Суммарный показатель частичной медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов характеризует эффективность медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на частичную компенсацию стойкой утраты трудоспособности. Показатель рассчитывают по формуле:

Этот показатель в РФ составляет около 5%.

Для снижения уровня инвалидности, повышения эффективности проводимых реабилитационных мероприятий и в итоге сохранения здоровья работающих граждан требуется системный межведомственный подход. Он должен включать прежде всего совершенствование системы преемственности долечивания и реабилитации между стационарными организациями и АПО, а также улучшение работы патронажной службы. Необходимо расширение за счет средств обязательного социального страхования для работающих граждан программ долечивания в условиях санаторно-курортных организаций (СКО) непосредственно после стационарного лечения. Перспективным направлением является организация санаторно-курортного лечения (СКЛ) и оздоровления работников путем привлечения средств добровольного медицинского страхования (ДМС). В итоге это приведет к снижению экономических потерь государства за счет сохранения трудового потенциала страны и уменьшения финансовых затрат на выплаты пенсий по инвалидности, пособий по временной нетрудоспособности.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

Состояние физического развития имеет большое значение для оценки здоровья населения. Изучение физического развития, несмотря на видимую простоту, представляет собой весьма сложный процесс, поскольку требует решения нескольких взаимосвязанных задач: во-первых, оценки состояния физического развития индивидуума на момент обследования и в динамике, во-вторых, оценки физического развития группы населения на данный момент времени и в динамике. В практическом здравоохранении преобладает задача определения физического развития индивидуума на момент обследования. В данном случае правомерно говорить о физическом здоровье.

Физическое здоровье - это комплексный показатель жизнедеятельности индивидуума, характеризующийся таким уровнем адаптационных возможностей организма, при которых обеспечивается сохранение основных параметров его гомеостаза в условиях воздействия факторов окружающей среды.

Однако без сводной характеристики физического развития отдельных групп населения нельзя разработать его стандарты, дать обоснованную индивидуальную оценку физического развития входящих в эти группы людей. В то же время без данных об отдельных индивидуумах нельзя получить сводные типичные величины, характеризующие отдельную группу населения. Оценка состояния физического развития человека на момент осмотра имеет большое клиническое значение, однако динамика процессов роста и развития не менее, а порой даже более важна для врача. При изучении общественного здоровья обычно используют оценку физического развития определенной группы населения как на момент обследования, так и в динамике.

Физическое развитие - комплексный показатель, характеризующий состояние здоровья как индивидуума, так и группы людей в различные возрастные периоды их жизни, включающий совокупность антропоскопических, антропометрических и антропофизиометрических характеристик, динамично изменяющийся в соответствии с биологическими закономерностями и под воздействием факторов внешней среды.

Основными задачами изучения физического развития населения являются:

Физическое развитие человека сложно и многообразно. Оно включает такой обширный комплекс различных признаков, что исчерпывающая их характеристика едва ли возможна. Поэтому из всего разнообразия признаков физического развития приходится выбирать некоторый минимум важнейших признаков, по возможности поддающихся количественному объективному учету. Для их изучения используются 3 основных метода:

Антропоскопия основывается на визуальном осмотре человека. Оценивают тип телосложения, состояние кожных покровов, степень развития мускулатуры, отложений жира, состояние опорно-двигательного аппарата, развитость вторичных половых признаков и др. Состояние опорно-двигательного аппарата визуально оценивают по ширине плеч, осанке, массивности. Степень полового созревания обычно определяют по шкале J.M. Tanner, позволяющей оценить степень развития вторичных половых признаков: оволосение лобка и подмышечных впадин, развитие молочных желез и состояние менструальной функции у девочек.

Антропометрию проводят с помощью специальных инструментов: антропометра, ростомера, сантиметровой ленты, различных циркулей и др. Антропометрия включает в себя соматометрию (измерение размеров тела и его частей), остеометрию (измерение размеров скелета и его частей) и краниометрию (измерение размеров черепа). Различают основные и дополнительные антропометрические показатели. К основным показателям относят рост, массу тела, площадь поверхности, объем тела, длину окружности грудной клетки (при максимальном вдохе, паузе и максимальном выдохе). К дополнительным антропометрическим показателям относят рост сидя, длину окружности шеи, живота, талии, бедра и голени, размер плеча, сагиттальный и фронтальный размеры грудной клетки, длину рук, массу подкожного жира и др.

Антропофизиометрию проводят с использованием специальных приборов (динамометры, угломеры, велоэргометры, спирографы и др.) и специальных методов (проведение функциональных проб и т.п.). Оценивают по ряду показателей, характеризующих силу кисти, становую силу, жизненную емкость легких, физическую работоспособность человека и др. К антропофизиометрии относится фетометрия - измерение размеров плода, которое проводится с помощью ультразвуковых исследований (УЗИ). К фетометрическим показателям, определяемым с помощью УЗИ, обычно относят бипариентальный, лобно-затылочный размеры головы, длину бедра (длину бедренной кости), плеча, диаметр грудной клетки и живота, окружность живота и головы, размеры сердца и мозжечка.

При измерении параметров физического развития для получения точных результатов необходимо соблюдать ряд стандартных условий. Измерения следует проводить в утреннее время, при оптимальном освещении, наличии исправного инструментария, использовании унифицированной методики и техники измерения.

В практическом здравоохранении обычно ограничиваются лишь антропоскопией и определением отдельных антропометрических показателей: массы тела, его длины, окружности грудной клетки и головы. Это связано с рядом причин. Во-первых, эти исследования проще всего провести, что немаловажно в условиях ограниченного времени, выделяемого для осмотра; во-вторых, не исчерпывая всех характеристик физического развития, эти признаки отражают ряд его существенных сторон и в сочетании с другими данными о состоянии здоровья имеют большое практическое значение для интегральной оценки состояния здоровья индивидуума и группы людей.

Оценка физического развития в любом возрасте производится путем сравнения антропометрических данных со средними региональными величинами (стандартами) для соответствующего возраста и пола. Данные антропометрических измерений обрабатываются с использованием различных методов вариационной статистики. Приведем некоторые из них.

Метод сигмальных отклонений. Это весьма простой метод примерной оценки отдельных антропометрических показателей, в основе которого лежат антропометрические стандарты. Антропометрические стандарты - средние значения признаков физического развития, полученные при обследовании репрезентативной выборки населения, однородной по возрастно-половому и социальному составу. При использовании данного метода для каждого признака вычисляют среднюю арифметическую величину (М) и среднее квадратическое отклонение (σ), которое определяет границы однородной группы (нормы). Для оценки определяется отличие показателей обследуемого от аналогичных стандартных. При этом оценка проводится следующим образом:

М±1σ - средние данные;

М от +1σ до +2σ - данные выше средних;

М от +2σ до +3σ - высокие данные;

М от +3σ и более - очень высокие данные;

М от -2σ до -1σ - данные ниже среднего;

М от -3σ до -2σ - низкие данные;

М менее -3σ - очень низкие данные.

Процентильный метод. Более точным методом оценки физического развития является процентильный метод, который исключает необходимость математических расчетов. В основе этого метода лежит использование процентильных таблиц, которые составляются следующим образом: антропометрические данные 100 человек (100%) одного возраста выстраивают в порядке возрастания. Затем показатели 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97% обследуемых вносят в таблицы, в которых сохраняют указанную выше нумерацию (или процент, или перцентиль, или процентиль). Если полученные результаты соответствуют 25-75-му процентилю, то рассматриваемый параметр соответствует среднему возрастному уровню развития. Если показатель соответствует 10-му процентилю, это свидетельствует о развитии ниже среднего, а если 3-му - о низком развитии. Если показатель входит в пределы 90-го процентиля, развитие оценивают выше среднего, а если 97-го - как высокое. Процентильные таблицы широко применяются за рубежом с конца 70-х годов XX в. и позволяют сравнивать индивидуальные антропометрические величины со стандартными табличными, получаемыми при массовых обследованиях. Процентильные таблицы обычно включают такие антропометрические показатели, как рост, масса тела, окружность головы и грудной клетки.

Основанием для включения ребенка в группу наблюдения участкового педиатра являются зоны 2-го и 6-го интервалов и, соответственно, отнесение ребенка ко II группе здоровья (зоны 1-го и 7-го интервалов) свидетельствует о необходимости углубленной диагностики для уточнения заболеваний. Наличие 3 внутренних процентильных зон, входящих в границы средних или нормальных показателей (зоны 3-5-го интервалов), позволяет контролировать более ранние и тонкие сдвиги в развитии и питании ребенка при динамических изменениях.

С помощью процентильных таблиц можно оценить соматический тип ребенка. Согласно схеме И.И. Бахраха и Р.И. Дорохова (1975), все дети без ожирения и гипотрофии могут быть отнесены к одному из 3 соматических типов - микро-, мезоили макросоматическому, согласно сумме номеров интервалов процентильной шкалы, полученных для длины и массы тела. К микросоматическому типу относятся дети при сумме до 9 (физическое развитие ниже среднего), к мезосоматическому - при сумме от 10 до 16 (физическое развитие среднее), к макросоматическому - при сумме 17 и более (физическое развитие выше среднего).

Для каждого ребенка может быть определена гармоничность физического развития. Определение гармоничности проводится на основании тех же результатов процентильных оценок. К группе с гармоничным развитием относятся дети при разности номеров интервалов между двумя показателями, не превышающей 1, при разности 2 - развитие считается дисгармоничным, при ≥3 - резко дисгармоничным.

Для оценки состояния питания определяют соотношение массы и длины тела: при попадании искомой величины массы тела в область 1-го интервала ребенок относится к группе детей с очень низким питанием; в область 2-го коридора - к группе детей с низким питанием; в область 3-го коридора - к группе детей с питанием ниже среднего и т.д.

Антропометрическая оценка методом процентилей почти всегда совпадает с оценкой состояния здоровья у детей и подростков. Данный метод имеет преимущества перед другими: он объективен, корректен, сопоставим, прост в использовании и позволяет следить за динамикой антропометрических данных, увидеть изменения показателей в зависимости от возраста. Однако процентильный метод разработан лишь для детей и подростков в возрасте до 18 лет, поэтому для оценки физического развития взрослых должны применяться другие методы.

Для анализа антропометрических данных можно использовать оценочные коэффициенты или индексы физического развития, рассчитанные путем сопоставления различных антропометрических признаков с помощью априорных математических формул. Метод индексов позволяет давать ориентировочные оценки изменений пропорциональности физического развития. Индексы построены на связи антропометрических признаков (массы с ростом, жизненной емкостью легких, силой и т.п.). Различные индексы включают разное число признаков и разделяются на простые, включающие 2 признака, и сложные, включающие >2 признаков. К наиболее часто применяемым индексам относятся ростовой индекс Брока-Бругша, массо-ростовой индекс (Кетле), жизненный индекс, силовой индекс и т.д.

Для примера приведем методику расчета оптимальной (идеальной) массы тела методом, который был предложен более 100 лет назад французским антропологом П. Брока и до сих пор не утратил своего значения.

При использовании метода П. Брока идеальную массу тела рассчитывают по формуле:

Однако формула Брока не учитывает того, что у женщин значительно больший слой подкожного жира, чем у мужчин, в связи с этим сегодня формула преобразована следующим образом:

Кроме того, формула Брока не учитывает, что возраст человека вносит свои коррективы в расчеты. По мнению многих диетологов, расчеты массы тела по формуле Брока могут привести к тому, что некоторые люди высокого роста будут считать свою массу тела нормальной, хотя на самом деле она избыточная, и наоборот, некоторые низкорослые, чья масса тела нормальная, будут считать ее избыточной.

Есть много и других более точных методов оценки оптимальной массы тела, однако большое практическое значение имеет не столько сама оценка идеальной массы тела, сколько степень ее отклонения от нормы, так как одна и та же масса тела у хрупкого и плотного человека при одинаковом росте характеризует их физическое развитие по-разному. Для более точного расчета узнают, какой должна быть идеальная масса тела в зависимости от возраста, пола, роста или других антропометрических показателей. Затем для выяснения наличия недостатка или избытка массы тела проводят расчет по формуле:

Полученное положительное число указывает на дефицит массы тела, отрицательное - на избыточную массу тела. Чтобы оценить отклонение реальной массы тела от идеальной, выполняют следующий расчет:

Отклонение от идеальной массы тела (%) = (Идеальная масса - Реальная масса) ×100%.

Допустимое отклонение - отличие реальной массы тела от идеальной в пределах 10% в обе стороны. Превышение возрастной нормы массы тела на 10-29% соответствует ожирению I степени, на 30-49% - II степени, на 50-99% - III степени, на ≥100% - IV степени. Уменьшение массы тела ниже нормы называют гипотрофией. Если дефицит массы тела составляет от 10 до 20%, это гипотрофия I степени, от 20 до 30% - II степени, на ≥30% - III степени (данную степень гипотрофии называют также дистрофией).

Большое значение для практического здравоохранения имеет оценка функционального состояния человека. Функциональное состояние - комплекс характеристик, определяющих уровень жизнедеятельности, а также системный ответ организма на физическую нагрузку, в котором отражается адекватность функций организма выполняемой работе. Обычно оценку функционального состояния проводят с помощью антропофизиометрических методов.

Основными и наиболее просто определяемыми показателями функционального состояния сердечно-сосудистой системы являются пульс и АД, дыхательной системы - жизненная емкость легких. Причем особое значение имеют не только эти показатели в покое, но и их изменения после физической нагрузки и длительность восстановления. Такие исследования проводят с помощью различных функциональных проб (восстановление пульса после нагрузки, ортостатическая проба, гарвардский степ-тест, тест PWC-170 и т.д.).

Специалистами Национального НИИ общественного здоровья РАМН и Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН (Щепин О.П., Медик В.А., Швецов А.Г. и др., 2007) разработана методика оценки физического здоровья населения, которая основывается на балльной системе оценки критериев физического здоровья отдельно детей и взрослых с последующим их суммированием. Таким образом, получаются комплексные показатели уровня физического здоровья детского, взрослого и всего населения. Примеры расчета и анализа показателей физического здоровья населения изложены в Руководстве к практическим занятиям по общественному здоровью и здравоохранению ^[10].

В практическом здравоохранении наблюдение и контроль за физическим развитием осуществляются в отношении отдельных групп населения.

Контроль за физическим развитием беременных и плода. В период беременности проводится оценка физического развития как самой женщины, так и будущего ребенка.

Уже при первом осмотре беременной врач оценивает характер ее телосложения, уточняет сведения об исходной массе тела незадолго до беременности, измеряет массу тела, частоту пульса, АД на обеих руках, определяет наружные размеры таза, размеры диагональной конъюгаты и пояснично-крестцового ромба. В дальнейшем при каждом посещении женской консультации проводится оценка динамики массы тела женщины. На основании данных обследования определяют факторы риска неблагоприятного исхода беременности, к которым, помимо прочих, относятся массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса тела на 25% выше или ниже нормы), наличие в анамнезе факта рождения детей с низкой или крупной массой тела, анатомически узкий таз. Для своевременной оценки отклонений в течении беременности (отеки, многоводие, маловодие и др.) и развитии плода часто используют построение гравидограммы, важной составляющей которой являются показатели физического развития беременной.

Об антенатальном развитии ребенка судят по результатам УЗИ. На ранних сроках беременности (5-8 нед) по наличию сердечных сокращений и двигательной активности дают заключение о жизнеспособности эмбриона, кроме того, в этот период измеряют диаметр плодного пузыря и копчико-теменной размер плода. При последующих УЗИ определяют, соответствует ли размер плода предполагаемому сроку беременности; для исключения хромосомных заболеваний измеряют размер воротниковой зоны (толщину мягких тканей в области шеи), определяют место прикрепления плаценты, расстояние от нижнего края плаценты до зева матки, измеряют длину шейки матки, количество и качество вод. Фетометрия позволяет определить предполагаемую массу плода и его рост, прирост показателей по сравнению с результатами предыдущего исследования (адекватный, ускоренный, замедленный, отсутствует), наличие признаков гипотрофии плода и т.д.

Таким образом, оценка физического развития беременной и плода, их динамика имеют большое диагностическое и прогностическое значение, позволяют решить вопрос о возможности сохранения беременности, разработать индивидуальный план ее ведения, определить тактику ведения родов.

Контроль за физическим развитием детей. Регулярная оценка физического развития детей является составной частью диспансерного метода и проводится в сроки, предусмотренные утвержденными Минздравом России стандартами диспансерного (профилактического) наблюдения детского населения. Наблюдение и контроль за физическим развитием человека начинают в родильном доме с момента рождения, затем эта работа продолжается в детских поликлиниках, дошкольных учреждениях, школах и других образовательных учреждениях. Участковые врачи, врачи образовательных учреждений, используя разработанные возрастно-половые стандарты, должны проводить групповую и индивидную оценку уровня физического развития детей и корректировать его по мере необходимости. Результаты оценки физического развития вносят в «Историю развития новорожденного» (ф. 097/у), «Историю развития ребенка» (ф. 112/у), «Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений…​» (ф. 026/у-2000).

Результат первого взвешивания новорожденного, зарегистрированный после рождения, называют массой тела при рождении. ВОЗ определила, что для живорожденных определение массы тела должно быть проведено в течение 1-го часа жизни, до того как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы тела. Принятую в статистике группировку по массе тела с использованием 500-граммовых интервалов здесь применять не следует. Фактическая масса должна быть зафиксирована с той степенью точности, с какой она была измерена.

Малой (низкой) массой тела при рождении считается масса <2500 г, очень малой (очень низкой) - масса <1500 г, крайне малой (чрезвычайно малой, экстремально низкой) - масса <1000 г.

В первые дни жизни новорожденного (3-5-й день) наблюдается физиологическая убыль первоначальной массы тела. Если снижение массы тела не превышает 6-8% массы тела ребенка при рождении, это считается физиологическим, превышение данных параметров может свидетельствовать о каких-либо патологических процессах, в связи с чем измерение массы тела новорожденного в родильном доме должно проводиться ежедневно.

В соответствии с действующими стандартами после выписки из родильного дома вплоть до достижения ребенком 3-летнего возраста антропометрические измерения должны проводиться ежемесячно. Оценку физического развития детей в возрасте от 3 до 7 лет следует проводить 2 раза в год, детей и подростков (школьников) в возрасте от 7 до 18 лет - 1-2 раза в год.

В связи с тем, что физическое развитие ребенка зависит от возраста, пола, места проживания, а скорость изменения показателей неодинакова в разные периоды жизни, показатели физического развития должны вычисляться для однородных возрастно-половых групп в каждом регионе наблюдения. При этом группировка материала для различных возрастных периодов должна производиться с разным временным «шагом»: для детей 1-го года жизни - по месяцам, для детей от 1 года до 3 лет - каждые 3 мес, для детей от 3 до 7 лет - по полугодиям, для детей старше 7 лет - каждый год.

В период кормления грудью большое значение имеет проведение контрольных кормлений, в основе которых лежит измерение массы тела ребенка. Контрольные кормления проводятся для определения количества молока, высасываемого ребенком из груди за одно кормление. Непосредственно перед кормлением ребенка следует перепеленать и взвесить. По окончании кормления его взвешивают повторно (ребенка не распеленывают, даже если он помочился). Разница между результатами 2-го и 1-го взвешивания, в граммах, равна объему материнского молока в миллилитрах. Поскольку во время кормления ребенок каждый раз высасывает из груди разное количество молока, контрольные взвешивания целесообразно проводить в течение суток при всех кормлениях.

Контроль за физическим развитием учащихся, призывников, военнослужащих и спортсменов. После передачи подростка из педиатрической во взрослую сеть регулярное обязательное наблюдение за физическим развитием сохраняется лишь для отдельных категорий граждан. К ним относятся учащиеся лицеев, колледжей, высших и средних специальных учебных заведений, призывники, военнослужащие, лица, занимающиеся физической культурой и спортом, профессиональные спортсмены и т.д.

Оценку физического развития учащихся лицеев, колледжей, высших и средних специальных учебных заведений проводят при поступлении и при ежегодных медицинских осмотрах по месту учебы.

Оценка физического развития призывников является важной составляющей обязательного медицинского осмотра перед призывом на военную службу. Состояние физического развития наряду с другими данными позволяет определить категорию годности к военной службе, род войск, в которых предстоит служить призывнику. Оценку физического развития призывников проводят врачи военкоматов по месту жительства.

Медицинское обеспечение лиц, занимающихся физкультурой и спортом, включает медицинское обеспечение спорта высших достижений и медицинское обеспечение массового спорта и физической культуры. В него (помимо прочего) входят оценка антропометрических показателей, проведение функциональных проб, определение общей физической работоспособности. Медицинское обеспечение лиц, занимающихся физкультурой и спортом, осуществляют врачебно-физкультурные диспансеры и отделения в соответствии с действующими приказами и инструкциями Минздрава России.

Согласно Трудовому кодексу РФ (ст. 348.3), профессиональные спортсмены при заключении трудового договора подлежат обязательному предварительному медицинскому осмотру (обследованию). В период действия трудового договора спортсмены проходят обязательные периодические медицинские осмотры (в течение трудовой деятельности, но не реже 1 раза в год), а также внеочередные медицинские осмотры по их просьбе или по медицинским показаниям. Во время медицинских осмотров, помимо общего осмотра и оценки основных антропометрических показателей, определяют работоспособность спортсменов. Оценка работоспособности должна включать выяснение физиологических реакций отдельных систем организма на физическую нагрузку, а также телосложения и структуры тканей тела, определение способности к выполнению физических нагрузок и движений в специальном комплексе упражнений.

Таким образом, показатели физического развития наряду с показателями медико-демографических процессов, заболеваемости, инвалидности являются важными характеристиками, определяющими в целом уровень здоровья населения. Показатели физического развития используют для выявления антропометрических маркеров риска ряда заболеваний, контроля за физическим развитием и оценки эффективности проводимых оздоровительных мероприятий. Они необходимы для определения режима жизни и физической нагрузки, оценки школьной зрелости, спортивных возможностей. С физическим развитием тесно связаны моторное (двигательное) развитие и половое созревание, а также биологический возраст, конституция, состав тела. Показатели физического развития являются важными критериями в определении годности к воинской службе и роду войск, широко используются в судебно-медицинской практике.

Ожирение проявляется в избыточном отложении жировой ткани в организме. Оно может быть самостоятельным заболеванием (первичное ожирение) или синдромом, развивающимся при различных поражениях центральной нервной и эндокринной систем (вторичное ожирение). Первичное, или алиментарно-экзогенное, ожирение характеризуется повышением массы тела вследствие накопления жира при отсутствии каких-либо заболеваний. Оно наиболее распространено среди населения и составляет более 75% всех случаев ожирения.

В настоящее время ожирение широко распространено среди населения земного шара. ВОЗ объявила это заболевание «эпидемией XXI века». По оценкам ВОЗ, более чем у 1,9 млрд людей в возрасте старше 18 лет масса тела избыточная, из них 650 млн страдают ожирением. Около 41 млн детей в возрасте до 5 лет имеют избыточную массу тела или ожирение. В Китае и Индии ожирением страдают около 15% населения, в Германии, Великобритании и России - около 20%, в США 70% взрослого населения имеют избыточную массу тела, из них 38% страдают ожирением. Около 30% населения в экономически развитых странах мира имеют массу тела, превышающую норму на 20% и более, а в странах Европейского региона у половины взрослого населения и каждого 5-го ребенка избыточная масса тела, из них 1/3 страдают ожирением.

Показатели распространенности ожирения возрастают высокими темпами. Только в Европейском регионе за последние 2 десятилетия частота ожирения увеличилась почти в 3 раза. Ожирение затрагивает весь жизненный цикл: у матерей, страдающих ожирением, выше вероятность рождения крупных детей, а у ребенка с избыточной массой тела выше вероятность того, что она сохранится и в зрелом возрасте. Рост ожирения среди детей и подростков создает все большую угрозу здоровью будущих поколений.

Росту распространенности ожирения способствуют изменения социальной, экономической, культурной и экологической среды обитания. Проблема энергетического дисбаланса вызвана резким снижением уровня физической активности населения и изменением рациона питания, включая увеличение потребления высококалорийных, но малопитательных пищевых продуктов и напитков (с высоким содержанием насыщенных жиров, соли и сахара) при недостаточном потреблении фруктов и овощей.

Избыточная масса тела и ожирение играют значительную роль в развитии многих неинфекционных болезней, являются фактором риска таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, СД и др. Только в США за последние десятилетия число заболевших СД выросло в 9 раз, а у каждого 2-го американского ребенка есть риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Среди лиц, страдающих ожирением, смертность повышена, и люди умирают в более молодом возрасте. Особенно значительно риск смерти повышается при комбинации ожирения с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД. Установлено, что превышение массы тела на 10% по сравнению с нормой увеличивает смертность в среднем на 30%. Каждый год заболевания, связанные с избыточной массой тела, становятся причиной более 1 млн случаев смерти в Европе, почти 400 тыс. американцев ежегодно умирают от болезней, вызванных этой причиной.

Ожирение приводит к значительным экономическим потерям, связанным как с прямыми затратами на лечение, так и с косвенными потерями, обусловленными преждевременной смертью, снижением производительности труда и т.д. Только в Европейском регионе прямые затраты составляют около 6% расходов на здравоохранение, а косвенные, как минимум, в 2 раза выше. В Великобритании на борьбу с ожирением тратится около 1 млрд фунтов стерлингов, экономические потери США от «болезни века» в целом обходятся государству в 70 млрд долларов ежегодно, а его лечение стоит дороже, чем борьба с последствиями курения и алкоголизма.

Ожирение негативно сказывается на качестве жизни человека. Избыточная масса тела усугубляет социальное неравенство, так как ожирением в большей степени страдают представители групп населения с низким социально-экономическим статусом, что, в свою очередь, приводит к усилению неравенства в отношении их здоровья.

В настоящее время ожирение перестало быть проблемой, характерной лишь для богатых стран, оно становится столь же распространенным и в развивающихся странах, и в странах с переходной экономикой, особенно в условиях глобализации. Таким образом, ожирение перешло из разряда личных в разряд общемировых проблем, и для успеха национальной политики в этой области стали необходимы международное сотрудничество и поддержка. Для решения проблем, связанных с ожирением, ВОЗ провела специальную конференцию, на которой была принята Европейская хартия по борьбе с ожирением.

Алиментарная дистрофия (алиментарное истощение, голодный отек, отечная болезнь) - это заболевание, развивающееся вследствие продолжительного и выраженного недоедания, голодания и характеризующееся прогрессирующим исхуданием, расстройством всех видов обмена веществ, дистрофией тканей и органов с нарушением их функций. Недостаточное поступление в организм питательных веществ может быть обусловлено как экзогенными, так и эндогенными причинами (опухолевое, рубцовое сужение пищевода, привратника, синдромы недостаточности пищеварения, всасывания и др.). Наибольшее социальное значение имеет алиментарная дистрофия, связанная с длительным голоданием.

По данным продовольственной и сельскохозяйственной организаций ООН, в 2017 г. число людей, страдающих от хронического голода, составило 821 млн человек. Из них 515 млн проживают в Азии, 256,5 млн - в Африке (к югу от Сахары), 39 млн - в Латинской Америке и Карибском бассейне. В Азии, Африке и Латинской Америке, где проживает около 70% населения, производится только 40% продовольствия, получаемого на земном шаре. Недоедание, как правило, сопровождается недостаточным поступлением в организм человека важнейших витаминов и минералов. В настоящее время свыше 3,5 млрд людей страдают от недостатка железа, 2 млрд подвергаются риску, связанному с дефицитом йода, 200 млн детей дошкольного возраста страдают дефицитом витамина А.

Голод, как правило, является спутником стихийных и социальных потрясений. В большинстве стран голод стал следствием ряда взаимосвязанных факторов - политических, природных, социальных и т.д. Среди политических причин голода можно выделить затяжные войны, государственные перевороты и гражданские волнения, вызывающие, в свою очередь, нестабильность в обществе, появление большого числа беженцев. К природным факторам голода относятся частые засухи, наводнения, истощение сельскохозяйственных земель и др. Голод может быть следствием таких социальных причин, как неконтролируемый рост численности населения, кризис сельского хозяйства и т.д.

В последние годы алиментарная дистрофия, связанная с социальными причинами, стала проявляться и в экономически благополучных странах. Часто она становится следствием бесконтрольного намеренного голодания с лечебной или косметологической целью, неправильно составленных диет для похудания, несбалансированного питания. Нередко алиментарная дистрофия наблюдается у социально неблагополучных слоев населения (бомжи, беспризорники и др.). Алиментарная дистрофия может приводить к неблагоприятным медицинским и социальным последствиям.

Доказана взаимосвязь между недостаточным питанием в начальном периоде жизни, включая внутриутробный период, и физическим развитием на более поздних этапах жизни. Уже в антенатальном периоде недоедание матери может стать причиной низкой массы новорожденного и фактором риска перинатальной смерти. Выжившие новорожденные отстают в развитии, подвержены болезням на всем протяжении жизненного цикла, а взрослые женщины, страдающие отставанием в физическом развитии, как правило, замыкают порочный круг, рожая детей с малой массой тела и риском развития заболеваний сердечнососудистой системы, диабета и гипертонии. В развивающихся странах ежегодно рождается около 30 млн детей с задержкой физического развития, вызванной плохим питанием матери.

Нехватка железа может стать причиной замедленного физического развития, ослабления иммунитета, долговременной задержки умственного и моторного развития, а также репродуктивных функций. Дефицит железа является причиной примерно 20% смертей, связанных с беременностью. Нехватка йода может вызвать перманентное повреждение мозга, умственную отсталость, неспособность к воспроизводству, низкую выживаемость детей и заболевания щитовидной железы. Дефицит йода в организме беременной может обусловить умственную отсталость плода различной степени выраженности. Недостаток витамина А способствует ухудшению физического развития, может стать причиной слепоты, ведет к ослаблению сопротивляемости инфекциям и, как следствие, - повышенной смертности детей в раннем возрасте. Даже незначительный дефицит этих элементов может способствовать задержке физического развития ребенка, снижению способности к обучению.

Недостаточное, неполноценное и однообразное питание, снижая иммунитет, сопровождается высоким уровнем заболеваемости инфекционными болезнями, туберкулезом, болезнями, обусловленными дефицитом белков и витаминов.

Алиментарная дистрофия при отсутствии экстренных мер может прогрессировать вплоть до развития голодной комы и гибели человека. Непосредственной причиной смерти в данном случае может быть как само крайнее истощение, так и развитие какого-либо интеркуррентного, чаще инфекционного заболевания, вызванного снижением иммунитета. По данным ООН, в настоящее время каждый 3-й из числа умерших на планете погибает от голода или причин, связанных с недоеданием, из них половина - дети в возрасте до 5 лет.

Кроме соматического воздействия, алиментарная дистрофия оказывает существенное влияние на психику и поведение человека. Притупляются чувства, снижается память, замедляются и нарушаются мыслительные процессы, теряется контроль над собственным поведением, подавляется воля, возникают разнообразные зрительные и слуховые галлюцинации, нарастает апатия, чередующаяся с кратковременными всплесками повышенной раздражительности и агрессии.

Алиментарная дистрофия приводит к тяжелым социальным последствиям и экономическим потерям. Недостаток продуктов питания ведет к росту преступности, проституции, беспризорности и безнадзорности детей. Страдающие алиментарной дистрофией дети не могут посещать школу, а те, кто посещают ее, не могут должным образом учиться. При алиментарной дистрофии резко снижается работоспособность, что, в свою очередь, ведет либо к снижению производительности труда, либо к полной невозможности трудиться. Больших экономических затрат требуют лечение больных алиментарной дистрофией, уход за ними.

По оценкам ООН, при экономических и научно-технических возможностях современного общества в настоящее время можно было бы обеспечить полноценное питание вдвое больше людей, чем количество ныне живущих на нашей планете.

Анализ данных о тенденциях физического развития послужил основанием для разработки концепций акселерации (ускоренного физического развития) и ретардации (замедленного физического развития). Акселерация (от лат. acceleration - ускорение) - ускорение физического развития детей по сравнению с предшествующими поколениями.

Это понятие введено в 1935 г. немецким гигиенистом Р. Кохом. Процессы акселерации наиболее четко проявились во второй половине XX в.

Причины акселерации не совсем ясны. Существуют различные гипотезы акселерационных сдвигов. Академик Ю.П. Лисицын определил факторы, влияющие на акселерацию.

Физико-химические факторы:

Отдельные факторы жизни:

Генетические факторы:

Однако не вызывает сомнения, что в происхождении акселерации имеет значение суммарное взаимодействие этих и других факторов.

Акселерация не может рассматриваться однозначно как положительный или отрицательный процесс. Она ставит много проблем перед современным обществом, а именно:

Проследить процесс акселерации в историческом аспекте весьма сложно, так как отсутствуют достоверные данные о показателях физического развития поколений, живших в прошлые века. Поэтому заключения можно делать только на основании косвенных сведений.

Известно, что процессы акселерации носят циклический характер и имеют кратковременные периоды стабилизации. Так, в 80-х годах XX в. стали появляться научные сообщения о стабилизации процессов акселерации, что позволяет допустить возможность замедления в ряде развитых стран в XXI в. процессов физического развития - ретардации, в то время как в развивающихся странах ожидается продолжение акселерационных сдвигов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

Мировой и отечественный опыт показывает огромную роль профилактики в сохранении и улучшении здоровья населения. Многочисленными исследованиями доказана высокая экономическая эффективность реализации государственных программ по улучшению состояния среды обитания человека, формированию здорового образа жизни, профилактике инфекционных и социально значимых заболеваний, устранению или минимизации факторов риска. Причем успех каждый раз достигался в случаях, когда к решению этих проблем подходили с государственных межведомственных позиций, а не узковедомственного понимания медицинской профилактики. К сожалению, в современной России решение глобальных проблем сохранения и улучшения здоровья нации сводится к участию в профилактических программах исключительно или преимущественно здравоохранения, что не позволяет в полной мере использовать огромный потенциал профилактических стратегий общества. В широком смысле профилактика - это комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения, включающих формирование здорового образа жизни, предупреждение и устранение причин заболеваний на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях. Эти меры должны разрабатываться и реализовываться органами государственной власти и местного самоуправления при активном участии средств массовой информации, общественных организаций, других социальных институтов общества.

В условиях глобальных вызовов современного мира (демографических, эпидемиологических, экологических, природных и техногенных катастроф) необходимо формирование новой профилактической стратегии государства, основанной на смене парадигмы медицинской профилактики на медико-социальную. Эта стратегия должна быть направлена на формирование у населения приверженности к здоровому образу жизни, появление доминанты ценностного отношения к своему здоровью. Только таким образом можно добиться осознания обществом необходимости профилактических мер как одной из действенных форм социально-экономических инвестиций в здоровье. Контроль и координацию выполнения всего комплекса мероприятий должны осуществлять органы государственной власти и местного самоуправления.

Здоровье населения обусловлено комплексным воздействием факторов, определяющихся образом жизни человека, состоянием среды его обитания (атмосферного воздуха, воды, почвы, уровня благосостояния общества и др.), наследственностью, состоянием здравоохранения, причем одни факторы позитивно влияют на состояние здоровья населения, другие, наоборот, оказывают отрицательное воздействие. Факторы, потенциально опасные для здоровья человека и способствующие возникновению заболеваний, называют факторами риска.

Таким образом, факторы риска - это потенциально опасные для здоровья факторы, повышающие вероятность возникновения заболеваний, их развития и неблагоприятного исхода. Понятие «фактор риска» применяется к любому явлению, влияние которого повышает вероятность возникновения заболеваний. Наряду с непосредственными причинами заболеваний факторы риска, действуя опосредованно, нарушают механизмы психофизиологической адаптации и создают, таким образом, условия для возникновения и развития заболеваний.

Выявление факторов риска и профилактика хронических заболеваний способствуют сохранению здоровья и повышению качества жизни популяции. С учетом этого важнейшей задачей органов государственной власти является разработка комплекса мер, направленных не только на предупреждение заболеваний, но прежде всего на коррекцию и устранение факторов риска их возникновения. Классификация факторов риска представлена на рис. 7.1.

Разделение факторов на приведенные группы весьма условно, так как человек обычно подвергается комплексному воздействию взаимосвязанных и обусловливающих друг друга факторов. В связи с этим при изучении здоровья населения проводят комплексные статистические исследования, в которых учитывают влияние множества факторов, их взаимосвязь и ранговую оценку каждого из них.

Наиболее распространенными среди взрослого населения и поддающимися коррекции факторами риска являются:

Высокое АД. По данным ВОЗ, примерно у каждого 5-го человека, проживающего в экономически развитых странах, отмечается повышенное АД, однако большинство людей с гипертонией не контролируют свое состояние.

Доля лиц, страдающих артериальной гипертензией, в разных субъектах РФ колеблется в пределах 30-45%. У таких пациентов в 6 раз выше риск развития ишемической болезни сердца и в 2 раза - инсультов по сравнению с лицами, имеющими нормальное АД.

Длительное повышение АД повреждающе воздействует на многие органы и системы человеческого организма, но больше всего страдают сердце, головной мозг, почки, глаза. Поэтому профилактика и лечение гипертонии должны стать основной частью комплекса мер, направленных на борьбу с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (среди них - курение, гиперхолестеринемия, гиподинамия, избыточная масса тела и др.).

Курение является фактором риска, способствующим возникновению прежде всего сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В настоящее время общепризнано, что искоренение курения - одна из наиболее эффективных мер оздоровления населения. Многие страны (США, страны Евросоюза и др.) развернули национальные кампании, направленные на борьбу с курением, что привело к значительному снижению числа курящих и улучшению здоровья нации.

РФ входит в число стран с наиболее высоким употреблением табака - 30% взрослого населения страны курят ежедневно. Это в 1,4 раза выше, чем в «новых» ^[11] странах Евросоюза и в 2,7 раза выше, чем в США. Курение является причиной 90% смертей от рака легкого, 75% - от болезней органов дыхания, 25% - от болезней сердца. Примерно 25% курильщиков умирают преждевременно: в среднем курение сокращает ожидаемую продолжительность жизни на 10-15 лет. Курение табака - основной фактор риска развития сердечно-сосудистых, онкологических, бронхолегочных, желудочно-кишечных заболеваний. При употреблении табака увеличивается риск развития заболеваний репродуктивной системы, внутриутробной смерти плода, болезней ротовой полости, других органов и систем организма. Угрожающими темпами растет доля курильщиков среди детей, подростков и женщин.

С учетом сложившейся ситуации, в 2013 г. был принят Федеральный закон № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака». Этим законом определен комплекс мер, направленных на предотвращение воздействия табачного дыма и сокращение потребления табака среди населения:

Реализация данного антитабачного закона за 6 лет привела к снижению распространенности курения среди взрослого населения с 38% в 2012 г. до 30% в 2018 г.

Алкоголизм. Количество употребляемого алкоголя на душу населения в РФ с 2008 г. постепенно уменьшается. По данным Росстата, потребление спирта в России снизилось с 18 л в 2009 г. до 11,8 л в 2018 г. Этому способствовала реализация антиалкогольной концепции ^[12] , принятой в РФ в 2009 г. Тем не менее показатель потребления алкоголя в РФ остается выше на 9%, чем в «новых» странах Евросоюза (10,8 л), и на 33% выше, чем в США (8,9 л).

Снижение данного показателя в основном произошло за счет увеличения потребления пива, доля которого в структуре продажи алкогольных напитков возросла до 76%. По данным Роспотребнадзора, в настоящее время в России ежедневно употребляют алкогольные напитки 35% юношей, 20% девушек, около 70% мужчин и 45% женщин. Остается высоким число смертей от случайных отравлений алкоголем, хотя в последние годы оно уменьшается: в 2014 г. от этой причины умерло 15 400, в 2018 г. - 11 045 человек.

Алкоголизм остается одной из самых острых проблем здоровья в большинстве стран мира. Существуют убедительные доказательства влияния потребления алкоголя на повышение АД. Злоупотребление алкоголем является основной причиной смертности от несчастных случаев и травм. Чрезмерное употребление алкоголя вызывает и социальные проблемы, включая преступность, жестокость, разрушение семьи, отставание в учебе, проблемы на работе, самоубийства и т.д. Проблемы, связанные с пьянством, затрагивают не только самих пьющих, но и их семьи, окружающих, общество. В среднем продолжительность жизни больных, страдающих алкоголизмом, сокращается на 12 лет.

Специальные исследования показывают, что экономический ущерб, понесенный из-за проблем, связанных с алкоголем, составляет до 3,0% ВВП.

Основными мероприятиями по борьбе с алкоголизмом являются повышение налогов на винно-водочные изделия, запрещение рекламы спиртных напитков, организация системы профилактики алкоголизма среди населения, особенно среди подростков и молодежи, расширение возможностей для занятий физической культурой и спортом, в первую очередь для детей, подростков и молодежи, и др.

Повышенное содержание холестерина в крови (гиперхолестеринемия).

У 50-60% взрослых граждан РФ уровень холестерина превышает норму, из них у 20-25% он настолько высок, что требует медицинского вмешательства.

Уровень холестерина в крови зависит в основном от состава пищи, хотя несомненное влияние оказывает и генетически обусловленная способность организма синтезировать холестерин. Обычно наблюдается четкая связь между употреблением в пищу насыщенных жиров и уровнем холестерина в крови, который, таким образом, зависит от изменения диеты.

В настоящее время накоплено большое число неоспоримых доказательств связи между повышенным уровнем холестерина в крови и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний: в 60% случаев гиперхолестеринемия служит фактором риска сердечно-сосудистой патологии.

Несбалансированное питание. Правильное, рациональное питание - основа для профилактики многих заболеваний.

По данным ВОЗ, около 30% всех болезней системы кровообращения обусловлены неправильным питанием, недостаточным потреблением фруктов и овощей. Улучшение структуры и качества питания может снизить смертность от онкологических заболеваний на 1/3 и более.

Особую опасность для распространения многих социально значимых хронических заболеваний представляет избыточное питание. Оно способствует возникновению заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, нарушений обмена веществ, патологии опорно-двигательного аппарата, развитию ЗНО и др. И наоборот, есть данные, что увеличение потребления овощей и клетчатки, а также снижение потребления жиров способствуют предотвращению некоторых видов онкологических заболеваний. Избыточное питание приводит дополнительно к возникновению таких факторов риска, как повышенное содержание холестерина в крови (гиперхолестеринемия) и избыточная масса тела.

Малоподвижный образ жизни усугубляет данную проблему, в то время как умеренные, но регулярные физические упражнения улучшают физическое и психическое состояние, снижают вероятность развития болезней системы кровообращения, рака толстой кишки, СД.

Низкая физическая активность. В экономически развитых странах в настоящее время каждый 2-й взрослый человек ведет малоподвижный образ жизни; число таких людей продолжает увеличиваться, особенно среди представителей старшего возраста. В РФ около 70% мужчин и более 80% женщин имеют низкий уровень физической активности. Малоподвижный образ жизни ведет к ожирению, нарушению обменных процессов, что, в свою очередь, отражается на росте числа социально значимых заболеваний. Научно доказано влияние физической активности на частоту и исход сердечно-сосудистых заболеваний. Физическая активность оказывает тормозящее действие на развитие атеросклероза. И наоборот, низкая физическая активность в 2 раза повышает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Избыточное потребление поваренной соли может вызвать артериальную гипертензию. В настоящее время во многих странах люди употребляют соль в количестве, значительно превышающем физиологические потребности (>6 г/сут). По данным ВОЗ, избыточное потребление соли в 1,5 раза повышает риск развития инсультов. Таким образом, для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний следует ограничить содержание в рационе питания соли до 5 г/сут, одновременно увеличивая долю продуктов, содержащих много калия (томаты, бананы, грейпфруты, апельсины, картофель и др.), так как калий снижает эффект соли в повышении АД.

Сахарный диабет (СД). Россия входит в число 10 стран мира с наибольшим числом больных СД. Являясь тяжелым заболеванием, СД выступает, в свою очередь, мощным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и других серьезных болезней, приводящих к инвалидности. СД в 2-4 раза повышает риск развития ишемической болезни сердца, инсульта и заболеваний периферических сосудов. В развитии СД важную роль играет наследственная предрасположенность, поэтому лица, у которых в семье есть больные СД, должны регулярно проверять содержание сахара в крови. Больным СД также следует избавляться от других факторов риска неинфекционных заболеваний, таких как избыточная масса тела, гиподинамия, что облегчит течение СД. При этом особенно важными становятся отказ от курения, нормализация АД, рациональное питание. Перспективны разработка и реализация обучающих программ для больных СД по вопросам профилактики и лечения этого заболевания, создание школ больных СД.

Психологические факторы. Психическое здоровье представляет собой важнейший медико-социальный ресурс и потенциал общества, способствующий обеспечению его гармоничного развития и достижению оптимального уровня качества жизни людей. В последнее время отмечается возрастающая роль психологических факторов в развитии сердечно-сосудистых и иных заболеваний. Доказана роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний стрессов, усталости на работе, чувства страха, враждебности, социальной незащищенности. По данным ВОЗ, депрессия в 1,5-3 раза повышает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а хронический стресс на 35% повышает уровень АД, частоту сердечного ритма и тем самым - вероятность сердечного приступа.

В отдельных случаях воздействие факторов риска моментально приводит к развитию заболевания. В этой ситуации можно предположить, что именно это воздействие и стало фактором риска для данного заболевания. Другие болезни имеют продолжительный латентный период между действием фактора и клиническим проявлением заболевания. Установление связи между ними в таком случае становится проблематичным.

Устранение или смягчение негативного влияния факторов риска на здоровье населения лежит в основе первичной профилактики и формирования здорового образа жизни.

Законодательством РФ закреплен приоритет профилактических мер в укреплении и охране здоровья населения. Вся эта работа должна проводиться в рамках профилактической медицины - самостоятельного направления медицины, включающего в себя общественное здоровье и здравоохранение, общую гигиену, эпидемиологию. В последние годы профилактическая медицина пополнилась за счет таких областей знаний, как социология медицины, экология человека, медицина труда. Профилактика факторов риска и заболеваний остается главным принципом отечественного здравоохранения.

Комплекс профилактических мер, реализуемый через систему здравоохранения, называется медицинской профилактикой. Медицинская профилактика по отношению к населению бывает индивидуальной, групповой и популяционной (массовой). Индивидуальная профилактика - проведение профилактических мероприятий с отдельными лицами, групповая - с группами лиц со сходными факторами риска, популяционная охватывает большие группы населения (популяцию) или население в целом.

Медицинская профилактика заболеваний осуществляется с помощью системы социальных, санитарно-противоэпидемических и медико-санитарных мероприятий, проводимых государственными органами власти, органами местного самоуправления и медицинскими организациями в рамках ПГГ, включающей базовую программу ОМС, а также программы иммунопрофилактики инфекционных болезней в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям.

Кроме того, различают первичную, вторичную и третичную профилактику или реабилитацию.

Первичная профилактика - комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение появления тех или иных заболеваний и отклонений в состоянии здоровья.

Первичная профилактика включает в себя комплекс мер, предусматривающих:

Вторичная профилактика представляет собой комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее выявление заболеваний, а также предупреждение их обострений, осложнений и хронизацию.

Вторичная профилактика включает в себя:

Третичная профилактика или реабилитация - комплекс медицинских, психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных физиологических, социальных функций организма, качества жизни и трудоспособности больных и инвалидов. Это достигается развитием сети центров восстановительной медицины и реабилитации, а также СКО.

Одним из важнейших компонентов первичной профилактики является формирование здорового образа жизни, который включает в себя благоприятные условия жизнедеятельности человека, а также уровень его культуры и гигиенических навыков, позволяющие сохранять и укреплять здоровье.

Формирование здорового образа жизни у граждан, начиная с детского возраста, обеспечивается государственными органами власти, органами местного самоуправления и медицинскими организациями путем проведения мероприятий, направленных на информирование граждан о факторах риска для их здоровья, формирование мотивации к ведению здорового образа жизни и создание для этого условий.

Важная роль в формировании здорового образа жизни принадлежит его пропаганде, целью которой является формирование у населения гигиенического поведения, базирующегося на научно обоснованных санитарно-гигиенических нормативах, направленных на сохранение и укрепление здоровья, обеспечение высокого уровня трудоспособности, достижение активного долголетия.

Важнейшие направления формирования здорового образа жизни:

Для пропаганды здорового образа жизни используют различные методы (рис. 7.2).

Первичными подразделениями службы формирования здорового образа жизни являются отделения (кабинеты) профилактики. Они организуются в составе территориальных поликлиник, поликлинических отделений центральных районных (городских) больниц, медико-санитарных частей. По решению органов управления здравоохранением аналогичные подразделения могут создаваться в других лечебно-профилактических организациях.

Организационно-методическое руководство деятельностью отделений (кабинетов) медицинской профилактики осуществляет региональный Центр общественного здоровья и медицинской профилактики.

Отделение (кабинет) медицинской профилактики возглавляет врач (фельдшер), имеющий соответствующую подготовку в области медицинской профилактики.

Основными задачами отделения (кабинета) медицинской профилактики являются координация взаимодействия лечебно-профилактической организации с региональным центром медицинской профилактики, организационно-методическое обеспечение деятельности медицинских работников лечебно-профилактической организации по выявлению факторов риска, коррекции образа жизни, пропаганде медицинских и гигиенических знаний, здорового образа жизни. Кроме того, в современных условиях на первый план выходят задачи информационного обеспечения специалистов и населения по вопросам охраны здоровья, в том числе и через средства массовой информации, изучения и оценки знания вопросов профилактики заболеваний, формирования здорового образа жизни у населения путем проведения социологических опросов. Все это невозможно без внедрения научно обоснованных мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваний, гигиеническому обучению и воспитанию населения.

В соответствии с приказом Минздрава России от 30.09.2015 № 683н на базе действующих центров медицинской профилактики, других медицинских организаций создаются центры здоровья. Центры оснащаются современными компьютерно-диагностическими комплексами для скрининг-анализа уровня психофизиологического и соматического здоровья индивидуума, функциональных и адаптивных резервов организма. Полученные данные используют для разработки индивидуальных программ по ведению здорового образа жизни, осуществления мониторинга реализации профилактических мероприятий.

Таким образом, рационально построенная система профилактики должна дать высокий социальный и экономический эффект за счет предотвращения преждевременной смертности, ЗВУТ, инвалидности, сокращения расходов на оказание медицинской помощи, выплату социальных пособий и др.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

Система здравоохранения, будучи важнейшим элементом общества, нацелена на решение глобальных стратегических задач развития страны, и прежде всего на укрепление физического и социального благополучия граждан и удовлетворение растущих потребностей в медицинской помощи. Одновременно здравоохранение призвано внести заметный вклад в формирование производственного потенциала общества. По данным академика РАН О.П. Щепина, вклад здравоохранения в формирование здоровья населения достигает 30%. В последнее время усиливается значение здравоохранения как фактора национальной безопасности граждан и государства.

Охрана здоровья граждан - обязательное условие нормальной жизни любого цивилизованного общества. В соответствии с законодательством граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Государство возлагает на себя ответственность за сохранение и укрепление здоровья населения и гарантирует охрану здоровья каждого человека. Эти положения закреплены в Конституции РФ и иных законодательных актах.

Охрана здоровья граждан - системаОрганизация наблюдения и медицинской помощи беременным и родильницам. мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти РФ, органами государственной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями, их должностными и иными лицами, а также гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.

Охрана здоровья граждан - первостепенное дело государства и общества в целом, однако системе здравоохранения в этом принадлежит ведущая и координирующая роль.

Право граждан на охрану здоровья закреплено основными принципами отечественного здравоохранения:

Реализация мер по охране здоровья граждан базируется прежде всего на современной системе законодательства об охране здоровья граждан. Важнейшими направлениями в реализации этих мер также являются повышение эффективности управления отраслью, совершенствование организации отдельных видов медицинской помощи, модернизация системы ОМС, повышение уровня профессионального образования работников здравоохранения и др.

Эти и другие вопросы рассматриваются в главах второй части настоящего учебника.

Элементы регулирования медицинской деятельности появились со времен зарождения медицины. Существовавшие на разных этапах развития человеческого общества правила и обычаи не могли не затронуть взаимоотношений пациента и врача. Однако в нашей стране длительное время отсутствовало подробное правовое регулирование профессиональной деятельности медицинских работников. Если медицина и соприкасалась с правом, то в большинстве случаев с уголовным.

В последние десятилетия реформы социально-экономического уклада общества, прогресс медицины, появление частной системы здравоохранения наряду с государственной и муниципальной вызвали необходимость радикальных изменений в действующей системе правового регулирования общественных отношений, связанных с медицинской деятельностью. В связи с этим значительно изменилась нормативная правовая база в сфере здравоохранения, вступили в силу новые федеральные законы, указы Президента РФ, постановления Правительства РФ, приказы Минздрава России.

Изменилась и правовая ситуация в здравоохранении - медицина стала более доступна для претензий и исков пациентов. Поэтому в настоящее время каждый медицинский работник должен четко знать не только свои права и обязанности, но также права и обязанности пациента при оказании ему медицинских услуг. Он должен знать основы юриспруденции, иметь представление о той ответственности, которая наступает в случае невыполнения или ненадлежащего выполнения им своих профессиональных обязанностей.

Основным законом РФ, в соответствии с которым формируется вся нормативная правовая база здравоохранения, является принятая в 1993 г. Конституция РФ.

Во 2-й главе Конституции сформулирован ряд прав и свобод граждан, касающихся охраны здоровья и жизни каждого человека, деятельности медицинских работников, и устанавливаются следующие базовые принципы:

Руководствуясь Конституцией РФ, в 2011 г. был принят Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от от 08.06.2020) (далее «Основы»), который стал правовой базой для дальнейшего развития законодательства в области здравоохранения.

В «Основах» определены основные принципы охраны здоровья граждан в РФ; приоритет профилактики; полномочия и ответственность федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан; права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья; права и обязанности медицинских и фармацевтических работников, медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей при осуществлении профессиональной деятельности. В отдельную главу вынесены вопросы охраны здоровья матери и ребенка, семьи и репродуктивного здоровья: законодательно установлен порядок применения вспомогательных репродуктивных технологий; искусственного прерывания беременности, медицинской стерилизации.

В «Основах» прописаны нормы, связанные с медицинской экспертизой, медицинским освидетельствованием, медицинскими осмотрами и диспансеризацией граждан, с мероприятиями, осуществляемыми в связи со смертью человека; соблюдением врачебной тайны. В законе определены виды медицинской помощи и условия ее оказания; установлен механизм разработки порядков и стандартов оказания медицинской помощи гражданам; вопросы финансового обеспечения системы охраны здоровья граждан. «Основами» предусмотрен порядок оказания медицинской помощи гражданам, страдающим редкими (орфанными) заболеваниями, социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

Особое место в «Основах» занимают положения, регулирующие порядок проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями.

Отдельная глава посвящена порядку разработки и утверждения ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Важное место в законе отведено организации контроля в сфере охраны здоровья граждан, включая организацию государственного, ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

В соответствии с Конституцией и «Основами» отдельные виды медицинской деятельности регулируются другими нормативными правовыми актами.

Так, общие правила, регулирующие медицинскую деятельность по пересадке органов и тканей человека, сформулированы в Законе РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22.12.1992 № 4180-1 (ред. от 23.05.2016 г.).

Трансплантация органов и(или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больного (реципиента) либо восстановление его здоровья. Трансплантация органов и тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.

Органы и(или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации только в том случае, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основании констатации необратимой гибели всего головного мозга.

Органы и(или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и(или) тканей человека влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Общие правила, регламентирующие отношения, связанные с донорством крови и ее компонентов, сформулированы в Федеральном законе «О донорстве крови и ее компонентов» от 20.07.2012 № 125-ФЗ (ред. от 24.04.2020).

Согласно этим правилам, донорство крови и ее компонентов - это свободно выраженный добровольный акт. Донором крови и ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин с 18 лет, прошедший медицинское обследование и не имеющий медицинских противопоказаний для сдачи крови и(или) ее компонентов. Взятие от донора крови и ее компонентов допустимо только при условии, если жизни и здоровью донора не будет причинен вред.

Медицинскую деятельность по иммунопрофилактике инфекционных болезней регулирует Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17.09.1998 № 157-ФЗ (ред. от 28.11.2018). Иммунопрофилактика инфекционных болезней - это система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок согласно национальному календарю профилактических прививок и календарю профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям. Они устанавливают сроки и порядок проведения гражданам профилактических прививок.

Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18.06.2001 № 77-ФЗ (ред. от 03.08.2018) устанавливает правовые основы государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в РФ в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Этот закон определяет права и обязанности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом, а также медицинских и иных работников, непосредственно участвующих в оказании противотуберкулезной помощи, порядок организации противотуберкулезной помощи, включая порядок диспансерного наблюдения, и др.

Общие правила, регулирующие медицинскую деятельность по предупреждению распространения заболевания, вызываемого ВИЧ, сформулированы в Федеральном законе «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» от 30.03.1995 № 38-ФЗ (ред. от 23.05.2016).

Согласно этому закону, ВИЧ-инфицированные граждане РФ обладают на ее территории всеми правами и свободами в соответствии с действующим законодательством. Не допускаются увольнение с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в организации, осуществляющие образовательную деятельность, и медицинские организации, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных.

Медицинское освидетельствование граждан на наличие у них ВИЧ-инфекции в государственных, муниципальных и частных медицинских организациях проводится добровольно по просьбе освидетельствуемого лица.

Обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей, а также работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, перечень которых утверждается Правительством РФ.

Медицинские и иные работники, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими ВИЧ, имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за работу с вредными и(или) опасными условиями труда в соответствии с законодательством РФ. Кроме того, они подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

В Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 № 3185-1 (ред. от 19.07.2018) сформулированы общие правила оказания психиатрической помощи.

В законе зафиксированы гарантии государства в области оказания психиатрической помощи; права лиц, страдающих психическими расстройствами, и ограничения в правах; порядок осуществления принудительных мер медицинского характера в отношении таких лиц; права, обязанности и меры социальной защиты врачей-психиатров, иных специалистов и медицинского персонала, участвующих в оказании психиатрической помощи; порядок проведения психиатрического освидетельствования, оказания консультативно-лечебной помощи психиатрического профиля, диспансерного наблюдения, госпитализации (добровольной и недобровольной) лиц, страдающих психическими расстройствами, и помещения их в стационарную организацию социального обслуживания.

Медицинские и иные работники, участвующие в оказании психиатрической помощи, имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за работу с вредными и(или) опасными условиями труда в соответствии с законодательством РФ.Медицинские и иные работники, участвующие в оказании психиатрической помощи, подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Общие правила, регулирующие оборот наркотических средств и психотропных веществ в медицинской практике, сформулированы в Федеральном законе «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 08.01.1998 № 3-ФЗ (ред. от 26.07.2019).

Наркотические средства, психотропные вещества и их прекурсоры, подлежащие контролю в РФ, включаются в особый перечень.

Государственная политика в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и в области противодействия их незаконному обороту строится на следующих принципах:

В России запрещается потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача. Государство гарантирует больным наркоманией оказание наркологической помощи.

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 24.04.2020) устанавливает правовые, экономические и организационные основы ОМС населения в РФ (вопросы ОМС подробно рассматриваются в главе 14).

Также к системе законодательства об охране здоровья относятся такие федеральные законы, как:

Кроме того, к правовым актам, регулирующим сферу охраны здоровья граждан, относятся указы Президента РФ, постановления и распоряжения Правительства РФ, приказы, инструкции, правила и другие документы МЗ РФ, а также нормативные правовые акты субъектов РФ. Многие вопросы, связанные с медицинской деятельностью, регулируются в рамках различных отраслей права - трудового, гражданского, административного, уголовного.

Согласно «Основам», при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медицинскую помощь, которая включает в себя совокупность лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при заболеваниях, травмах, отравлениях, а также при родах лицами, имеющими высшее и среднее медицинское образование. Медицинская помощь оказывается медицинскими работниками и иными специалистами организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с ПГГ бесплатного оказания медицинской помощи гражданам РФ (подробно рассматривается в главе 13).

Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ ДМС, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

Важнейшей нормой соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья является получение от пациента информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или на отказ от медицинского вмешательства. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство - необходимое предварительное условие медицинского вмешательства. Для его получения медицинским работником в доступной форме предоставляется пациенту или его законному представителю полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него оформляется в письменной форме, подписывается гражданином или его законным представителем, медицинским работником и хранится в медицинской документации пациента.

Допускается медицинское вмешательство без согласия гражданина или его законного представителя:

Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина или его законного представителя принимается в отношении лиц, указанных в пп. 1 и 2, консилиумом врачей, а в случаях, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с соответствующей записью в медицинской документации пациента и последующим уведомлением вышестоящего руководства. В отношении лиц, указанных в пп. 3, 4 и 5, решение принимается судом.

Соответствующими статьями «Основ» регламентированы права на охрану здоровья отдельных категорий граждан: занятых на работах с вредными или опасными производственными факторами; военнослужащих и подлежащих призыву на военную службу; лиц, задержанных, заключенных под стражу и отбывающих наказание, и др.

В случае нарушения прав пациента он может обратиться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации, в которой ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.

Законодатель предусматривает в «Основах» не только права, но и обязанности граждан в сфере охраны здоровья. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья, используя все средства индивидуальной и групповой профилактики. В случаях, предусмотренных законодательством РФ, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, обязаны проходить медицинское обследование, лечение и заниматься профилактикой этих заболеваний. Те граждане, которые находятся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения и правила поведения пациента в медицинских организациях.

Согласно «Основам», право на осуществление медицинской и фармацевтической деятельности в РФ имеют лица, получившие медицинское или иное образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.

Аккредитация специалиста - процедура определения соответствия лица, получившего медицинское или фармацевтическое образование, требованиям к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности либо фармацевтической деятельности. Аккредитация специалиста проводится аккредитационной комиссией по окончании освоения им профессиональных образовательных программ медицинского или фармацевтического образования не реже 1 раза в 5 лет.

Лица, получившие медицинское или фармацевтическое образование в иностранных государствах, допускаются к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности после признания в РФ образования и(или) квалификации, полученных в иностранном государстве, в порядке, установленном законодательством об образовании, и прохождения аккредитации специалиста, если иное не предусмотрено международными договорами РФ.

Лица, незаконно занимающиеся медицинской или фармацевтической деятельностью, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Таким образом, медицинские и фармацевтические работники имеют, согласно «Основам», права на основные гарантии, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами РФ, в том числе на:

Меры социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников федеральных медицинских организаций устанавливаются Правительством РФ; медицинских организаций, находящихся в ведении субъектов РФ, - органами государственной власти субъектов РФ; муниципальных медицинских организаций - органами местного самоуправления.

Правом на занятие народной медициной обладают граждане РФ, получившие разрешение, выданное органами исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья.

Народная медицина - это методы оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья. К народной медицине не относится оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов. Народная медицина не входит в ПГГ. Незаконное занятие народной медициной влечет за собой ответственность, предусмотренную законодательством РФ.

Медицинский работник должен не только знать свои права, но и иметь представление о юридической ответственности, которая может наступить за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей. Юридическая ответственность медицинского работника может быть:

Общим основанием для привлечения к юридической ответственности является совершение лицом правонарушения. Под правонарушением понимается противоправное деяние (действие или бездействие). Противоправность деяния проявляется в нарушении лицом общеобязательных правил поведения, установленных нормами права, регулирующих различные стороны жизни общества. Вина может быть в форме умысла или неосторожности. Последствием правонарушения, как правило, является причинение вреда. Вред может быть различным: материальным или моральным, измеримым или неизмеримым, восстановимым или невосстановимым.

Гражданско-правовая ответственность возникает при установлении факта вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина при оказании медицинской помощи, что предусмотрено ст. 1084-1094 Гражданского кодекса РФ.

При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел или определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, СКЛ, приобретение специальных транспортных средств (ТС), подготовку к другой профессии и др.

Возмещение вреда, вызванного уменьшением трудоспособности или смертью потерпевшего, производится ежемесячными платежами. При наличии уважительных причин суд с учетом возможностей причинителя вреда может по требованию гражданина, имеющего право на возмещение вреда, присудить ему причитающиеся платежи единовременно, но не более чем за 3 года.

Кроме возмещения имущественного вреда потерпевший может требовать компенсации морального вреда, который обычно заключается в физических или нравственных страданиях, связанных с неправильным лечением или ошибочной диагностикой, разглашением врачебной тайны, а также иными неправомерными действиями медицинских работников. Порядок компенсации морального вреда регулируется ст. 12, 150-151 ч. 1 Гражданского кодекса РФ, а также ст. 1099-1101 ч. 2 Гражданского кодекса РФ. Конкретный размер компенсации морального вреда определяется, как правило, в судебном порядке.

Гражданско-правовая ответственность в виде возмещения имущественного вреда и компенсации морального вреда не исключает применения к причинителю вреда иных видов юридической ответственности. Основанием для дисциплинарной ответственности медицинских работников являются совершаемые ими различные дисциплинарные проступки: нарушение правил внутреннего трудового распорядка, невыполнение или ненадлежащее выполнение своих трудовых обязанностей, нарушение правил техники безопасности и т.д.

За совершение дисциплинарного проступка работодатель имеет право применить к нарушителю следующие дисциплинарные взыскания: замечание, выговор, увольнение по соответствующим основаниям. До применения дисциплинарного взыскания работодатель должен затребовать от работника объяснение в письменной форме. Если по истечении 2 рабочих дней указанное объяснение работником не предоставлено, то составляется соответствующий акт. Непредставление работником объяснения не является препятствием для применения дисциплинарного взыскания.

Дисциплинарное взыскание применяется не позднее 1 мес со дня обнаружения проступка, не считая времени болезни работника, пребывания его в отпуске, а также времени, необходимого на учет мнения представительного органа работников. Дисциплинарное взыскание не может быть применено позднее 6 мес со дня совершения проступка, а по результатам ревизии, проверки финансово-хозяйственной деятельности или аудиторской проверки - позднее 2 лет со дня его совершения. Не может считаться нарушением трудовой дисциплины невыполнение работником своих трудовых обязанностей при отсутствии необходимого оборудования, достаточной квалификации и т.д.

За каждый дисциплинарный проступок может быть применено только одно дисциплинарное взыскание. Приказ (распоряжение) работодателя о применении дисциплинарного взыскания объявляется работнику под расписку в течение 3 рабочих дней со дня его издания, не считая времени отсутствия работника на работе. В случае отказа работника ознакомиться с указанным приказом (распоряжением) под расписку составляется соответствующий акт. Дисциплинарное взыскание может быть обжаловано работником в государственную инспекцию труда и(или) органы по рассмотрению индивидуальных трудовых споров.

Если в течение года со дня применения дисциплинарного взыскания работник не будет подвергнут новому дисциплинарному взысканию, то он считается не имеющим дисциплинарного взыскания. Работодатель до истечения года со дня применения дисциплинарного взыскания имеет право снять его с работника по собственной инициативе, просьбе самого работника, ходатайству его непосредственного руководителя или представительного органа работников.

Основанием для административной ответственности является административное правонарушение, т.е. такое противоправное виновное действие (бездействие) физического или юридического лица, за которое законодательством установлена административная ответственность.

За совершение административных правонарушений в области здравоохранения применяются в основном такие виды наказания, как предупреждение и штраф. Назначение административного наказания не освобождает лицо от исполнения обязанности, за неисполнение которой наказание было назначено. Никто не может нести административную ответственность дважды за одно и то же правонарушение. Постановление по делу об административном правонарушении не может быть вынесено по истечении 2 мес со дня его совершения.

Административная ответственность по действующему законодательству в области здравоохранения предусмотрена за следующие правонарушения:

Назначение административного наказания юридическому лицу не освобождает от административной ответственности за данное правонарушение виновное физическое лицо, равно как и наоборот.

Основанием для уголовной ответственности является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления. Преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное Уголовным кодексом (УК) РФ под угрозой наказания. Термин «деяние» предусматривает как активный (действие), так и пассивный (бездействие) способ совершения преступления. Наиболее опасными являются умышленные преступления, направленные на причинение вреда жизни и здоровью.

УК РФ (п. «м» ч. 2 ст. 105) предусматривает уголовное наказание в виде лишения свободы на срок от 8 до 20 лет с ограничением свободы на срок от 1 года до 2 лет, либо пожизненное лишение свободы, либо смертную казнь за убийство в целях использования органов или тканей потерпевшего. Пункт «ж» ч. 2 ст. 111 УК РФ предусматривает уголовное наказание в виде лишения свободы на срок от 3 до 10 лет с ограничением свободы на срок до 2 лет либо без такового за умышленное причинение тяжкого вреда здоровью в целях использования органов и тканей потерпевшего.

Ряд статей УК РФ предусматривает уголовную ответственность за нанесение вреда здоровью потерпевшего различной степени тяжести. Факт причинения вреда здоровью потерпевшего и степень его тяжести определяются путем проведения судебно-медицинской экспертизы, которая назначается постановлением следователя, прокурора или определением суда.

Согласно ст. 111 УК РФ, умышленным причинением тяжкого вреда здоровью является причинение вреда, опасного для жизни человека, или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрату органом его функций, прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией либо токсикоманией, или выразившегося в неизгладимом обезображивании лица, или вызвавшего значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на 1/3, или заведомо для виновного полную утрату профессиональной трудоспособности.

Средний вред здоровью (ст. 112 УК РФ) определяется после исключения признаков, указанных в ст. 111 УК РФ. При этом учитываются два критерия: длительность расстройства здоровья - временная утрата трудоспособности на срок более 3 нед и значительная утрата общей трудоспособности, под которой следует понимать стойкую утрату трудоспособности от 10 до 30% включительно. Стойкой утратой работоспособности следует считать и длительность расстройства здоровья свыше 120 дней с учетом последствий травмы.

Легкий вред здоровью характеризуется следующими признаками: кратковременным расстройством здоровья на срок до 3 нед; незначительной стойкой утратой общей трудоспособности, равной 5%.

Согласно ст. 124 УК РФ, преступлением считается неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного.

Неоказание помощи больному квалифицируется как преступление, если помощь не была оказана без уважительной причины, а медицинский работник осознавал, что ее неоказание может повлечь тяжкие последствия для больного. Уважительной причиной неоказания помощи больному являются, например, болезнь самого медицинского работника, стихийное бедствие и т.д.

Согласно ст. 123 УК РФ, преступлением считается незаконное проведение искусственного прерывания беременности лицом, не имеющим высшего медицинского образования специального профиля. Лицо, совершившее такое преступление, наказывается штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 6 мес, либо обязательными работами на срок от 100 до 240 ч, либо исправительными работами на срок от 1 года до 2 лет. Деяния, повлекшие по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью, наказываются лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации влечет уголовную ответственность по ст. 120 УК РФ. За принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо с угрозой его применения, предусмотрено наказание в виде лишения свободы на срок до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового. То же деяние, совершенное в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного, наказывается лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового. Уголовная ответственность за заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей предусмотрена ч. 4 ст. 122 УК РФ. Лицо, совершившее такое преступление, наказывается принудительными работами на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности либо лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет.

Незаконная госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, согласно ч. 1 ст. 128 УК РФ, наказывается лишением свободы на срок до 3 лет либо принудительными работами на срок до 3 лет.

То же деяние, если оно совершено лицом с использованием своего служебного положения либо повлекло по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия, наказывается принудительными работами на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового либо лишением свободы на срок до 7 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Статьи 228, 228.1-228.4 УК РФ предусматривают ответственность за нарушение правил оборота наркотических средств или психотропных веществ, незаконные приобретение, хранение, перевозку, изготовление, переработку, незаконные производство, сбыт, пересылку наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, их прекурсоров, а также незаконные приобретение, хранение, перевозку растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества.

Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов (ст. 233 УК), дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ, наказываются штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 6 мес либо обязательными работами на срок до 180 ч, либо исправительными работами на срок до 1 года, либо ограничением свободы на срок до 2 лет, либо принудительными работами на срок до 2 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового, либо лишением свободы на срок до 2 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Согласно ч. 1 ст. 235 УК РФ, осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности лицом, не имеющим лицензии на данный вид деятельности, при условии, что такая лицензия обязательна, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека, наказывается штрафом в размере до 120 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 1 года, либо ограничением свободы до 3 лет, либо принудительными работами на срок до 3 лет, либо лишением свободы на тот же срок.

Производство лекарственных средств или медицинских изделий без специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (такая лицензия) обязательно (обязательна) (ст. 235.1 УК РФ), наказывается лишением свободы на срок от 3 до 4 лет со штрафом в размере от 500 тыс. до 2 млн рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от 6 мес до 2 лет или без такового.

Согласно ч. 1 ст. 236 УК РФ, нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, наказывается штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 6 мес, либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет, либо обязательными работами до 360 ч, либо исправительными работами до 1 года, либо ограничением свободы на срок до 1 года. Если же нарушение санитарно-эпидемиологических правил повлекло по неосторожности смерть человека, согласно ч. 2 ст. 236 УК РФ, такое деяние наказывается обязательными работами на срок до 480 ч, либо исправительными работами на срок от 6 мес до 2 лет, либо принудительными работами на срок до 5 лет, либо лишением свободы на тот же срок.

Преступления против жизни и здоровья человека в медицинской практике совершаются, как правило, по неосторожности.

Часть 2 ст. 109 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Лицо, совершившее такое преступление, наказывается ограничением свободы на срок до 3 лет, либо принудительными работами на срок до 3 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового, либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Согласно ч. 2 ст. 118 УК РФ, причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, наказывается ограничением свободы на срок до 4 лет либо принудительными работами на срок до 1 года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового, либо лишением свободы на срок до 1 года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Уголовная ответственность для медицинских работников может также наступить за совершение должностных преступлений, к которым относятся злоупотребление должностными полномочиями, превышение должностных полномочий, получение взятки, служебный подлог, халатность.

Злоупотребление должностными полномочиями, т.е. использование должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы, если это деяние совершено из корыстной или иной личной заинтересованности и повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства, влечет уголовную ответственность по ст. 285 УК РФ. Лицо, совершившее такое преступление, наказывается штрафом в размере до 80 тыс. руб. или в размере заработной платы осужденного за период до 6 мес, либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 5 лет, либо принудительными работами на срок до 4 лет, либо арестом на срок от 4 до 6 мес, либо лишением свободы на срок до 4 лет.

Ст. 290 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за взяточничество. Взяткой является получение должностным лицом лично или через посредника денег, ценных бумаг, иного имущества, незаконное оказание ему услуг имущественного характера, предоставление иных имущественных прав за действия (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц, если такие действия (бездействие) входят в служебные полномочия должностного лица либо оно в силу должностного положения может способствовать таким действиям (бездействию), а равно за общее покровительство или попустительство по службе.

Взяточничество наказывается штрафом в размере до 1 млн руб., или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 2 лет, или в размере от десятикратной до пятидесятикратной суммы взятки с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет, либо исправительными работами на срок от 1 года до 2 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет, либо принудительными работами на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет, либо лишением свободы на срок до 3 лет со штрафом в размере от десятикратной до двадцатикратной суммы взятки или без такового.

Согласно ст. 292 УК РФ, внесение в официальные документы заведомо ложных сведений (учитывая, что медицинским работникам предоставлено право оформлять официальные медицинские документы), а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, из корыстной или иной личной заинтересованности образуют состав такого преступления, как служебный подлог, который наказывается штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 6 мес, либо обязательными работами на срок до 480 ч, либо исправительными работами на срок до 2 лет, либо принудительными работами на срок до 2 лет, либо арестом на срок до 6 мес, либо лишением свободы на срок до 2 лет.

Служебный подлог имеет место при выдаче листка нетрудоспособности здоровому человеку, выдаче ложных справок о якобы тяжелом заболевании, о необходимости постороннего ухода, о наличии беременности, перенесенной травме и т.д. Как служебный подлог квалифицируются случаи выдачи заведомо ложного свидетельства о рождении или смерти, уничтожение историй болезни, протоколов патологоанатомического вскрытия.

Опасным преступлением, способным причинить вред правам и интересам граждан, является халатность. Согласно ст. 293 УК РФ, халатность - это неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности, если это повлекло причинение крупного ущерба или существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства. Халатность, повлекшая по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека, наказывается принудительными работами на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового либо лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Юридическая и медицинская практика убедительно свидетельствует, что чем выше правовая культура медицинских работников, тем лучше исполняются ими профессиональные обязанности, тем выше эффективность и качество медицинской помощи, реальнее обеспечение прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья. Зная основы юриспруденции, медицинские работники должны ориентироваться в действующем законодательстве и неукоснительно следовать в своей профессиональной деятельности правовым нормам. Знание медицинскими работниками своих прав и обязанностей, умение понимать и применять законы, давать оценку неправомерному поведению в правоотношениях с пациентом и предвидеть его юридические последствия окажут значительную помощь в предупреждении конфликтов с пациентами, а также возможных ошибок и профессиональных преступлений.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

Нормативная правовая база в области охраны здоровья граждан определяет организационную основу оказания населению РФ медицинской помощи. Такой основой является система здравоохранения, структурные элементы которой законодательно закреплены в соответствующих правовых актах.

Система здравоохранения представляет собой совокупность федеральных органов в сфере охраны здоровья, исполнительных органов государственной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, осуществляющих полномочия в сфере охраны здоровья, подведомственных им организаций, а также субъектов частной системы здравоохранения, функционирующих в целях сохранения и укрепления здоровья граждан.

Организационно-функциональная структура системы здравоохранения РФ представлена на рис. 9.1.

В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в зависимости от форм собственности и источников финансирования в РФ выделяют три системы здравоохранения:

К государственной системе здравоохранения относятся федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы, исполнительные органы государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти, а также подведомственные им медицинские и фармацевтические организации, организации здравоохранения по обеспечению надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, судебно-экспертные учреждения, иные организации и их обособленные подразделения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

К муниципальной системе здравоохранения относятся органы местного самоуправления муниципальных районов (городских округов), осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья, а также подведомственные им медицинские и фармацевтические организации.

Государственную и муниципальную системы здравоохранения можно объединить общим названием «общественная система здравоохранения».

К частной системе здравоохранения относятся медицинские, фармацевтические и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья граждан, которые создаются юридическими и физическими лицами.

Субъекты частной системы здравоохранения вправе наряду с государственными и муниципальными медицинскими организациями участвовать в реализации государственной политики в сфере здравоохранения, формировании рынка медицинских услуг, решении задачи обеспечения граждан квалифицированной медицинской помощью. Деятельность частных медицинских организаций основывается на принципах применения единых в сфере здравоохранения нормативных правовых актов, стандартов медицинской помощи и этических норм.

Выделение государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения достаточно условно. Поэтому правильнее считать, что в РФ действует единая система здравоохранения, подчиненная решению целого комплекса задач по сохранению и укреплению здоровья граждан, а внутри этой системы имеются 3 сектора: государственный, муниципальный и частный.

Организации, входящие в систему здравоохранения РФ, оказывают населению различные виды медицинской помощи. Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и(или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. В свою очередь, медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих законченный результат.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

Существует несколько классификаций видов медицинской помощи. Согласно «Основам» выделяют:

Наиболее массовый вид медицинской помощи - ПМСП, которая является основой системы оказания медицинской помощи гражданам и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации пациентов, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. ПМСП оказывается в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.

Специализированная медицинская помощь включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и/или уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях (подробнее см. главу 18).

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания. Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи (подробнее см. главу 22).

По форме оказания медицинская помощь может быть:

Перечень видов медицинской помощи, с одной стороны, во многом зависит от поставленных перед системой здравоохранения задач, с другой - влияет на формирование организационной структуры и номенклатуры самих организаций здравоохранения.

Населению РФ медицинскую помощь в государственном, муниципальном и частном секторах здравоохранения оказывают различные медицинские организации.

Медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством РФ. К медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность. В системе здравоохранения РФ действуют некоммерческие и коммерческие медицинские организации.

Основной формой некоммерческих медицинских организаций являются учреждения здравоохранения. Государственное или муниципальное учреждение здравоохранения может быть автономным, бюджетным или казенным.

Казенное учреждение создается в сфере управленческой деятельности (для исполнения государственных, муниципальных функций). Бюджетное и автономное учреждения создаются для выполнения государственных, муниципальных работ и оказания услуг. Основными в сфере здравоохранения являются бюджетные учреждения.

Кроме того, к некоммерческим медицинским организациям относятся некоммерческое партнерство, автономные некоммерческие организации и частные учреждения.

Основными формами коммерческих медицинских организаций являются государственные и муниципальные унитарные предприятия, а также хозяйственные товарищества (полные и коммандитные) и хозяйственные общества (акционерные общества и общества с ограниченной ответственностью).

В настоящее время действует номенклатура медицинских организаций, утвержденная приказом МЗ РФ от 6 августа 2013 г. № 529н (ред. от 19.02.2020).

Примечание. ФАП, здравпункты (врачебные, фельдшерские) являются структурными подразделениями медицинских организаций.

В основу такой номенклатуры заложены функциональные признаки. Можно использовать и другие подходы для классификации медицинских организаций:

Можно выделить и другие характеристики, по которым разделяются медицинские организации, однако каждая из них, как правило, включает в себя несколько признаков, относясь, с учетом решаемых задач, к той или иной номенклатурной группе медицинских организаций.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

Общепризнано, что здоровье - категория не только социальная, но и экономическая, несмотря на то, что не относится к товарно-денежным категориям и не представляет собой товар, продаваемый и приобретаемый на рынке. Вместе с тем на сохранение, укрепление, восстановление здоровья государству приходится тратить огромные ресурсы. Здоровье, таким образом, обладает стоимостью, что позволяет рассматривать его в опосредованной форме как категорию экономическую.

Меняется отношение и к системе здравоохранения, которую традиционно относят к непроизводственным отраслям, к сфере услуг нематериального характера. На самом деле в системе охраны здоровья населения, наряду с профессионально-этическими, все больше стали проявляться товарно-денежные отношения. В настоящее время не вызывает отторжения то, что медицинская услуга, как и любой товар, имеет стоимость, денежным выражением которой является цена. В этом смысле здравоохранение можно называть отраслью сохранения и производства здоровья, в которой используется большой арсенал как медицинских, так и экономических методов и средств.

С учетом сказанного закономерно встают следующие вопросы:

Ответы на эти и другие вопросы дает наука «Экономика здравоохранения».

Экономика здравоохранения - отраслевая экономическая наука, которая исследует действие объективных экономических законов, влияющих на удовлетворение потребностей населения в сохранении и укреплении здоровья.

Медицинские организации в рамках законодательства осуществляют экономическую деятельность - производство и реализацию медицинских товаров и услуг, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения, используя при этом различные финансовые, материальные, трудовые, информационные и другие ресурсы.

Обеспечение системы здравоохранения необходимыми финансовыми ресурсами для оказания населению качественной и доступной медицинской помощи остается ключевой проблемой политики государства в области охраны здоровья граждан.По оценкам специалистов ВОЗ, государственные (общественные) затраты на здравоохранение должны быть не менее 6% ВВП. В ряде стран с социально ориентированной рыночной экономикой (Швейцария, США, Бельгия, Франция, Германия) этот показатель находится в пределах 7-12% ВВП. Государственные расходы на здравоохранение в России в 2018 г. составили 3,2% ВВП (табл. 10.1).

В расчете на душу населения государственные расходы на здравоохранение в России составили 880 долларов США, оцененных по паритету покупательной способности ($ППС), во Франции - 4141 $ППС, США - 8949 $ППС, Германии - 5056 $ППС.

В структуре государственных расходов на здравоохранение РФ средства федерального бюджета составляют 16%, системы ОМС - 60%, консолидированных бюджетов субъектов РФ - 24%.

Финансовые и материальные ресурсы являются основными видами ресурсов, используемыми медицинскими организациями в процессе экономической деятельности. Анализ эффективности использования этих ресурсов одинаково важен как для некоммерческих, так и для коммерческих медицинских организаций. В случае некоммерческих организаций анализ их экономической деятельности дает возможность оценить эффективность использования материальных ресурсов, средств бюджета и ОМС для достижения главной цели - повышения доступности и качества медицинской помощи населению. В случае коммерческих медицинских организаций он дает возможность оценить эффективность использования материальных и финансовых ресурсов для достижения другой цели - получение прибыли. Несмотря на разность в конечных целях, методика анализа некоммерческих и коммерческих медицинских организаций имеет много общего.

Финансовые ресурсы здравоохранения - совокупность всех видов денежных средств (российская и иностранная валюта, ценные бумаги, платежные карты и денежные документы), находящихся в распоряжении органов управления здравоохранением, фондов ОМС, медицинских организаций, СМО, предназначенных для обеспечения функционирования и развития системы здравоохранения.

Материальные ресурсы здравоохранения - совокупность зданий, сооружений, оборудования, транспорта, горючесмазочных материалов, лекарственных средств и медицинских изделий, расходных материалов, запасных частей, инструментария, мягкого инвентаря, хозяйственных товаров, сырья и других материальных ценностей, которые находятся в распоряжении медицинских организаций и используются для производства медицинских товаров и услуг.

Универсальным документом, отражающим состояние финансовых и материальных ресурсов медицинской организации, результаты ее финансово-хозяйственной деятельности, является бухгалтерский баланс. Этот документ представляет собой двустороннюю таблицу, в которой левая сторона называется активом баланса, правая - пассивом баланса.

Данные баланса отражают финансовое положение медицинской организации, ее платежеспособность и доходность. В основу бухгалтерского баланса положено основное уравнение бухгалтерского учета:

Активы = Пассивы.

Таким образом, бухгалтерский баланс отражает равновесие (или равенство) активов и пассивов, т.е. ресурсов, находящихся в распоряжении организации, и источников денежных средств, за счет которых сформированы эти ресурсы.

Из этого следует вывод, что активов в медицинских организациях не может быть больше источников, за счет которых они образуются.

Активы бухгалтерского баланса медицинской организации - часть бухгалтерского баланса, отражающая в денежном выражении совокупность финансовых, материальных и нематериальных ресурсов организации. Таким образом, активы представляют собой экономический ресурсный потенциал, который прямо или косвенно может быть трансформирован в денежный поток для осуществления финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации.

Пассивы бухгалтерского баланса - часть бухгалтерского баланса, отражающая совокупность источников денежных средств и обязательств организации, за счет которых сформированы ее активы.

Одним из важнейших свойств активов медицинских организаций является их ликвидность.

Ликвидность активов - способность финансовых, материальных, нематериальных ресурсов быстро и легко реализовываться для погашения денежных обязательств организации.

Оценка ликвидности имеет принципиальное значение для анализа деятельности коммерческой медицинской организации, особенно в случаях невыполнения денежных обязательств, что может быть проявлением ее неплатежеспособности и привести к банкротству. Большую часть материальных ресурсов в здравоохранении составляют основные средства.

Основные средства в здравоохранении (основной капитал, основные фонды, основные ресурсы) - одна из составных частей активов медицинских организаций, которые длительное время используются для производства медицинских товаров и услуг, постепенно перенося на них свою стоимость.

В здравоохранении к основным средствам относятся здания, сооружения, оборудование, транспорт, измерительные приборы и устройства, вычислительная техника и другие объекты бухгалтерского учета и отчетности в соответствии с «Общероссийским классификатором основных фондов» со сроком полезного использования более 12 мес.

Статистика основных средств включает следующие показатели:

Показатели стоимости и состояния основных средств. Общий объем основных средств может быть определен только в денежном выражении. Для этого рассчитывают их балансовую стоимость.

Балансовая стоимость - стоимость основных средств, по которой они учтены в бухгалтерском балансе медицинской организации.

Для статистического анализа рассчитывают показатель среднегодовой балансовой стоимости основных средств (БС_ос ) по формуле:

В процессе работы основные средства подвергаются физическому и моральному износу.

Физический износ - утрата основными средствами своей потребительной стоимости, в результате чего они становятся непригодными для дальнейшего использования. Физический износ основных средств может быть следствием их эксплуатации, влияния внешних (природных) факторов, чрезвычайных обстоятельств (пожар, наводнение и др.). Физический износ представляет собой материальную основу амортизации. Для оценки физического износа рассчитывают коэффициент физического износа объекта основных средств по формуле:

Показатель, равный 1, является основанием для принятия решения о прекращении эксплуатации объекта основных средств или проведении его модернизации.

Моральный износ - уменьшение стоимости основных средств на фоне научно-технического прогресса и роста производительности труда. Первое обстоятельство приводит, например, к появлению на рынке более современного диагностического оборудования, и это становится фактором снижения полезности действующих диагностических комплексов, второе - к удешевлению вновь создаваемого оборудования по сравнению с действующим. Степень морального износа основных средств определяется экспертно и должна учитываться при установлении сроков их службы, норм амортизации, при переоценке.

Своевременная и объективная оценка физического и морального износа основных средств, прежде всего диагностического и лечебного медицинского оборудования, в здравоохранении имеет принципиальное значение. От технических и эксплуатационных характеристик (например, рентгенодиагностических комплексов, оборудования для проведения лучевой терапии) зависят здоровье и безопасность не только пациентов, но и обслуживающего персонала. Поэтому основные средства в здравоохранении (здания, сооружения, медицинское и бытовое оборудование, транспорт) должны подвергаться постоянной реновации. Реновация - замещение выбывающих в результате физического и морального износа основных средств новыми. Реновация является необходимым условием обеспечения качества и безопасности производимых медицинских товаров и услуг и должна осуществляться в пределах амортизационного фонда за счет амортизационных отчислений.

Показатели движения основных средств. Принимая участие в процессе производства медицинских товаров и услуг, перенося на них часть своей стоимости, основные средства находятся в постоянном движении: поступают, обновляются, ликвидируются, выбывают, заменяются. Для оценки в динамике этого процесса рассчитывают:

Коэффициент обновления основных средств характеризует процесс постоянного обновления зданий, сооружений, оборудования, транспорта и других объектов бухгалтерского учета медицинских организаций как обязательного условия повышения качества медицинской помощи. Коэффициент рассчитывают по формуле:

Рекомендуемый показатель - не менее 0,5.

Коэффициент выбытия основных средств дополняет предыдущий показатель и характеризует своевременность вывода (списания) объектов основных средств из эксплуатации по достижении ими нормативного срока работы. Коэффициент рассчитывают по формуле:

Рекомендуемый показатель - не менее 0,25.

Показатели использования основных средств. Одним из важнейших разделов статистики основных средств являются расчет и анализ показателей их использования. Для характеристики полноты и эффективности использования основных средств в здравоохранении рассчитывают следующие показатели:

Показатель фондоотдачи применяется для анализа эффективности использования основных средств, который характеризует количество медицинских товаров и услуг (в стоимостном выражении), производимых на единицу стоимости основных средств. Показатель рассчитывают по формуле:

Положительная динамика этого показателя свидетельствует об эффективном использовании основных средств медицинской организацией.

Показатель фондоемкости является обратным к показателю фондоотдачи и характеризует величину основных средств, необходимую для производства продукции (медицинских товаров и услуг) стоимостью 1 руб. Показатель рассчитывают по формуле:

Уменьшение этого показателя в динамике свидетельствует об эффективности использования основных средств медицинской организацией.

Показатель фондовооруженности характеризует уровень материально-технического обеспечения медицинского персонала, участвующего в процессе производства медицинских товаров и услуг. Показатель рассчитывают по формуле:

Положительная динамика этого показателя является одним из условий улучшения качества медицинской помощи.

Другую часть материальных и финансовых ресурсов составляют оборотные средства.

Оборотные средства в здравоохранении (оборотный капитал, оборотные фонды) - одна из частей активов медицинской организации, необходимых в дополнение к основным средствам для производства медицинских товаров и услуг.

В здравоохранении к оборотным средствам относятся готовая продукция, дебиторская задолженность (менее 1 года), ценные бумаги и прочие краткосрочные финансовые вложения, денежные средства на банковских и прочих счетах, товарные запасы лекарственных средств и медицинских изделий, белье и постельные принадлежности, расходы будущих периодов. Использование их осуществляется в рамках одного производственного цикла (лечебной, диагностической, реабилитационной процедуры) или в течение относительно короткого периода времени, не превышающего 12 мес.

Для статистического анализа оборотных средств рассчитывают:

Коэффициент оборачиваемости оборотных средств характеризует скорость оборота ресурсов (в разах) за определенный период времени и показывает величину реализованной продукции, приходящуюся на 1 руб. оборотных средств. Коэффициент рассчитывают по формуле:

* Отчетный период - месяц, квартал, год.

Увеличение показателя в динамике свидетельствует о повышении эффективности работы медицинской организации, уменьшение - об ухудшении ее финансового состояния.

Коэффициент закрепления оборотных средств является обратным к предыдущему показателю и показывает среднюю стоимость ресурсов, необходимых для производства продукции стоимостью 1 руб. Коэффициент рассчитывают по формуле:

* Отчетный период - месяц, квартал, год.

Уменьшение этого показателя в динамике свидетельствует об улучшении финансового состояния медицинской организации.

Завершающим этапом анализа экономической деятельности медицинских организаций является оценка их финансовых результатов.

Финансовые результаты медицинской организации - итог экономической деятельности организации за определенный период времени (месяц, квартал, год), который выражается в показателях прибыли или убытков и определяется как разница между выручкой от реализации и полной себестоимостью продукции.

Прибыль - экономическая категория, комплексно отражающая финансовые результаты деятельности медицинской организации и выражающаяся в превышении доходов от реализации медицинских товаров и(или) услуг над затратами по производству и реализации этой продукции. В общем виде прибыль исчисляется как разность между валовым (совокупным) доходом и валовыми затратами. В процессе формирования прибыли отражаются все основные составляющие управленческой и экономической деятельности организации: менеджмент, маркетинг, прогнозирование и планирование, ценообразование. Она является собственным источником для расширенного воспроизводства основных и пополнения оборотных средств (капитализация прибыли). Каждая организация стремится к получению максимальной прибыли от реализации продукции. При этом принципиально важно знать, при каком объеме производства (реализации) и цене на продукцию можно получить максимальную прибыль.

Поскольку одной из главных составляющих в оценке финансовых результатов организации являются затраты на производство и реализацию продукции, необходимо проанализировать структуру и систему их учета.

Затраты (издержки) - расход материальных, финансовых, информационных и других ресурсов в стоимостном выражении, используемых в процессе производства медицинских товаров и(или) услуг.

Выделяют:

Переменные затраты - издержки на производство и реализацию продукции, величина которых изменяется пропорционально объему этой продукции. К ним относятся заработная плата персонала, непосредственно занятого в производстве, стоимость потребленных материальных ресурсов (материалы, сырье, энергоносители, тара и др.), расходы на рекламу, налоги (налог на добавленную стоимость), платежи, зависящие от объема производства, и др.

Постоянные затраты - издержки на производство и реализацию продукции, размер которых не зависит от объема производства. К ним относятся: амортизация основных средств, заработная плата управленческого персонала, налоговые отчисления, платежи во внебюджетные фонды, арендная плата, ставка банковского процента по кредитам и др. Сумма переменных и постоянных затрат составляет валовые затраты.

При увеличении объема производства валовые затраты снижаются за счет неизменности постоянных затрат, что приводит к увеличению прибыльности организации. И наоборот, сокращение объема производства при неизменности постоянных затрат ведет к снижению его прибыльности.

Все затраты на производство и реализацию продукции составляют полную себестоимость продукции.

В анализе экономической деятельности для оценки финансовых результатов медицинских организаций рассчитывают следующие показатели:

Показатель валовой (маржинальной) прибыли комплексно отражает финансовые результаты деятельности медицинской организации и характеризует превышение доходов от реализации медицинских товаров и(или) услуг над затратами по производству и реализации этой продукции. Показатель рассчитывают по формуле:

Показатель чистой прибыли показывает объем прибыли, оставшейся в распоряжении медицинской организации после уплаты налогов и других платежей в бюджет и внебюджетные фонды. Показатель рассчитывают по формуле:

Для эффективно работающих медицинских организаций эти показатели должны быть положительными и иметь тенденцию к росту.

Организации самостоятельно определяют направления, объемы и характер использования чистой прибыли. Она идет на формирование различных фондов: накопления, развития производства, социального развития, материального поощрения, резервного (рискового) фонда.

Наряду с абсолютными показателями валовой и чистой прибыли в статистике экономической деятельности медицинских организаций применяют относительный показатель общей рентабельности, который рассчитывают по формуле:

Кроме того, рассчитывают специальный показатель рентабельности (рентабельность продаж):

Рекомендуемый показатель - 15-20%.

При анализе прибыли как одного из результатов финансовой деятельности медицинских организаций необходимо помнить, что медицинской деятельности присущ ярко выраженный социальный характер. Поэтому достижение прибыли не должно вступать в противоречие с соблюдением профессиональных и этических норм, принципами социальной справедливости, которые в равной степени должны соблюдаться как некоммерческими, так и коммерческими медицинскими организациями.

Под понятием «эффективность в здравоохранении» понимают отношение результатов медицинской и экономической деятельности, выраженных в определенных показателях, к произведенным затратам. Кроме того, выделяют социальную эффективность здравоохранения.

Развитие здравоохранения, рост материальных, финансовых, трудовых и информационных затрат на медицинскую помощь ставят перед экономикой здравоохранения задачу не только оценки эффективности этой отрасли, но и поиска новых путей достижения максимального эффекта при минимальных затратах всех видов ресурсов. При этом понятие эффективности медицинской помощи не следует отождествлять с общепринятой в сфере материального производства категорией эффективности. В здравоохранении даже при применении самого квалифицированного труда и использовании современной медицинской техники можно получить нулевой и даже отрицательный результат (отсутствие положительной динамики в состоянии больного, смерть пациента).

Показатели эффективности деятельности медицинских организаций служат критерием социальной и экономической значимости здравоохранения в обществе. В целом эффективность здравоохранения выражается в воздействии его на сохранение и улучшение здоровья населения, в повышении производительности труда, сокращении расходов по социальному страхованию и социальной защите и в итоге в увеличении ВВП.

Эффективность системы здравоохранения, отдельных медицинских организаций измеряется совокупностью статистических показателей, каждый из которых характеризует какую-либо сторону медицинской деятельности. Результаты деятельности здравоохранения, медико-социальных программ анализируются с позиций медицинской, социальной и экономической эффективности, между которыми существуют тесная взаимосвязь и взаимообусловленность.

Медицинская эффективность характеризуется степенью достижения ожидаемых результатов в профилактике, диагностике, лечении, диспансеризации, реабилитации больных. В отношении конкретного больного - это выздоровление или улучшение состояния здоровья, восстановление утраченных функций отдельных систем и органов. На уровне медицинских организаций или системы здравоохранения в целом медицинская эффективность может оцениваться степенью изменения во времени, например, следующих показателей здоровья: первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения, ЗНО, ЗВУТ и др. В данном случае медицинская эффективность характеризуется статистическими показателями наглядности (см. главу 2).

Медицинскую эффективность проводимых профилактических мероприятий, например вакцинации детского населения против гриппа, рассчитывают по формуле:

Одним из показателей оценки медицинской эффективности работы диагностических служб (рентгенологической, эндоскопической, ультразвуковой, цитологической и др.) может быть показатель доли больных с I-II стадией ЗНО. Этот показатель рассчитывается как процентное отношение числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО в I-II стадии к общему числу онкологических больных с впервые в жизни установленным диагнозом. Медицинская эффективность лечения больных, страдающих социально значимыми заболеваниями, например алкоголизмом и наркоманией, может характеризоваться показателями удельного веса больных алкоголизмом (наркоманией) с ремиссией более 1 года. Эти показатели рассчитывают как процентное отношение пациентов с продолжительностью ремиссии более 1 года к среднегодовому числу диспансерных больных, страдающих алкоголизмом (наркоманией).

Также в анализе медицинской эффективности важнейшей составляющей является оценка результатов динамического наблюдения диспансерных больных, которая выражается показателем эффективности диспансеризации. Этот показатель рассчитывают как процентное отношение числа больных, состоящих на диспансерном учете и у которых на конец отчетного периода отмечался один из возможных исходов (улучшение, без изменений, ухудшение), к общему числу больных, состоящих на диспансерном учете по поводу данного заболевания.

Медицинскую эффективность проводимых реабилитационных мероприятий среди лиц со стойкой нетрудоспособностью (инвалидов) можно оценивать показателем полной медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов. Этот показатель рассчитывают как процентное отношение числа инвалидов, признанных трудоспособными, к общему числу повторно освидетельствованных в бюро МСЭ инвалидов.

Социальная эффективность. Анализ социальной эффективности системы здравоохранения основывается на выборе эмпирических индикаторов, позволяющих оценивать функционирование здравоохранения в социальной сфере общества ^[14].

Государства с развитой экономикой ориентируют здравоохранение на предоставление различным социальным группам и слоям населения равного доступа к качественной медицинской помощи в объеме социальных гарантий, предусмотренных законодательством. В таком случае одним из основных критериев социальной эффективности выступает показатель доступности медицинской помощи, который может измеряться реальными временными и материальными затратами различных социальных групп населения при получении гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.

Объективными индикаторами доступности здравоохранения в случае, например, с сельским населением (как с особой социальной группой) могут служить показатели средней удаленности местных медицинских организаций от получателей медицинской помощи или среднего времени, затрачиваемого сельскими жителями на получение медицинской помощи, причем это время должно включать не только проезд, но и вынужденное ожидание пациентов в очередях в медицинских организациях.

Субъективным, но оттого не менее значимым индикатором доступности медицинской помощи является состояние общественного мнения, которое может репрезентативно оцениваться в масштабе локального сообщества (населения муниципального района, городского округа, субъекта РФ) или конкретной социальной группы. Для расчета этого показателя также применимы методы стандартизированного (в том числе анкетного) опроса. В качестве примера приведем фрагмент такой анкеты:

Насколько доступной является для вас лично качественная и своевременная медицинская помощь?

1. Такая помощь мне вообще недоступна.

2. Такая помощь бывает доступна редко.

3. Такая помощь бывает доступна часто.

4. Такая помощь бывает доступна всегда.

5. Затрудняюсь ответить.

Показатель доступности медицинской помощи целесообразно применять дифференцированно к ее отдельным видам: первичной медико-санитарной, специализированной, скорой и др.

Другим существенным индикатором социальной эффективности здравоохранения является индекс информированности населения об имеющихся заболеваниях. Для расчета этого показателя, наряду с обычно доступными для исследователя данными о заболеваемости по обращаемости, используют данные, полученные при проведении стандартизированного (анкетного) опроса.

В стандартизированных опросах пациентов для измерения информированности рекомендуется использование открытого вопроса с неограниченным для респондента количеством вариантов ответа, например следующего:

Сообщите, пожалуйста, об имеющихся у вас заболеваниях, установленных вам диагнозах или каких органов, частей тела касаются эти заболевания.

1…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​..

2…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​..

3…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​..

Как правило, информированность населения об имеющихся заболеваниях (установленных диагнозах) является неполной, что связано отчасти с психологическими особенностями индивидуумов (памятью, избирательностью восприятия и ценностным отношением к здоровью), но в немалой степени - с социальным качеством информационных процессов и социальных коммуникаций в системе здравоохранения. На практике типичным недостатком таких коммуникаций оказывается то, что медицинские работники не в полном объеме информируют пациентов о состоянии здоровья, сопутствующих рисках или недостаточно мотивируют пациентов относительно правильного поведения при болезни. Уровень информированности отдельных социальных групп населения об имеющихся заболеваниях рассчитывают по формуле:

Этот показатель варьирует от 0 до 1,0 и существенно различается в разных социальных (возрастных, поселенческих и профессиональных) группах населения, а также в группах пациентов с теми или иными заболеваниями. Недостаточная информированность о заболеваниях, как правило, дезориентирует пациента в отношении собственного здоровья и выбора оптимальных моделей поведения. Низкий уровень информированности населения об имеющихся заболеваниях служит основанием для усиления информационной деятельности медицинских организаций среди населения.

Общим эмпирическим индикатором социальной эффективности здравоохранения является индекс удовлетворенности населения деятельностью местной системы здравоохранения. Измерение удовлетворенности населения (равно как и отдельных социальных групп) широко применяется в медико-социологических исследованиях, и его результаты бывают весьма важными для управления системой здравоохранения. Измерение общей удовлетворенности деятельностью местной системы здравоохранения также может опираться на методы стандартизированного (в том числе анкетного) опроса. Ниже приводится фрагмент анкеты для расчета этого показателя.

Удовлетворены ли вы в целом тем, как действует местная система здравоохранения?

Обработка этих данных позволяет вскрыть реальный баланс в оценке населением деятельности местной системы здравоохранения. В частности, могут быть установлены соотношение позитивных и негативных оценок в разных социальных группах населения и сопутствующие этим оценкам социальные обстоятельства (благосостояние, уровень образования, ценностное отношение индивидуумов к своему здоровью и др.).

Индекс удовлетворенности населения деятельностью местной системы здравоохранения рассчитывают по формуле:

где а - процентная доля ответов «Да, вполне»; б - процентная доля ответов «Скорее, да»; в - процентная доля ответов «Затрудняюсь ответить».

Индекс варьирует от 0 до 100. По результатам медико-социального мониторинга в ряде субъектов РФ этот показатель находится в диапазоне 40,0-50,0.

Экономическая эффективность - важнейший показатель оценки экономической деятельности системы здравоохранения в целом, отдельных организаций, специализированных служб, а также результатов медико-социальных программ. Показатель рассчитывают по формуле:

Экономический эффект в здравоохранении - один из результатов деятельности медицинской организации, который выражается в показателях прибыли или убытков и определяется как разница между доходами и затратами.

Расчет экономической эффективности связан с поиском путей наиболее рационального использования имеющихся в здравоохранении ресурсов.

Экономическая эффективность в здравоохранении рассматривается в двух аспектах: внутренний - эффективность использования различных видов ресурсов в системе здравоохранения, внешний - влияние здравоохранения на развитие экономики страны.

Исходя из понимания того, что высшей ценностью в обществе являются здоровье и жизнь человека, экономическая эффективность не может быть определяющей в принятии решений о выделении необходимых ресурсов для проведения тех или иных лечебно-профилактических мероприятий. Главными критериями здесь должны быть показатели медицинской и социальной эффективности. Однако анализ экономической эффективности деятельности системы здравоохранения необходим в обосновании потребности в тех или иных ресурсах и разработке механизмов их рационального использования.

Особенность оценки экономической эффективности в здравоохранении заключается в том, что нередко медицинские мероприятия профилактической, лечебной, реабилитационной направленности могут быть экономически невыгодны, однако медицинская и социальная эффективность от их реализации достаточно высока. Так, при оказании медицинской помощи пожилым людям с хроническими и дегенеративными заболеваниями, больным с умственной отсталостью достигается определенная медицинская и социальная эффективность - человеку сохраняется и продлевается жизнь; в то же время экономическая эффективность будет отрицательной - он может стать инвалидом, лишиться возможности заниматься производственной деятельностью, что повлечет за собой экономический ущерб.

Или другой пример: выздоровление пациента трудоспособного возраста будет означать уменьшение экономических потерь, связанных с объемом непроизведенной и нереализованной продукции в период его нахождения на больничном листе, т.е. принесет значительный экономический эффект. В то же время выздоровление нетрудоспособного пенсионера и инвалида не принесет ожидаемого экономического эффекта, более того, оно будет означать дополнительные экономические потери в связи с выплатами пенсии по старости или пособия по инвалидности. Однако социальная эффективность будет высока - человеку продлевается жизнь.

Как уже было сказано, здравоохранение является отраслью сохранения и производства здоровья и в определенной степени влияет на экономическую ситуацию в стране в целом и на макроэкономические показатели в частности. Поэтому, говоря о роли здравоохранения в экономике страны, необходимо прежде всего иметь в виду предотвращенный экономический ущерб (экономический эффект) вследствие реализации мер по снижению заболеваемости, инвалидизации и смертности населения.

Различают прямой и косвенный экономический ущерб.

Прямой экономический ущерб - затраты материальных, финансовых, информационных и других ресурсов (в стоимостном выражении), которые используются в процессе оказания населению медицинской помощи.

Косвенный экономический ущерб - экономические потери, связанные с выплатами пособий по временной утрате трудоспособности, пенсий по инвалидности, числом непрожитых трудоспособных лет жизни (в стоимостном выражении), уменьшением производства ВВП и др.

Наиболее ощутим экономический ущерб среди трудоспособного населения вследствие временной или стойкой нетрудоспособности. Работники, утратившие трудоспособность, не принимают участие в производстве ВВП, а государство затрачивает средства на оказание им медицинской помощи, оплату больничных листов, выплату пенсий по инвалидности, на обучение инвалидов в связи с переквалификацией и различного рода другие льготы социального характера.

Экономический ущерб вследствие заболеваемости (У_з ; в расчете на 1 человека) рассчитывают по следующим формулам:

для работающего (У_зр ) населения (ЗВУТ):

где Д - стоимость продукции, производимой в расчете на 1 работающего за 1 рабочий день; Б_л - среднедневной размер пособия по временной нетрудоспособности 1 работника; Т_р - длительность лечения в рабочих днях; З_апо - стоимость затрат на 1 посещение АЛО; Ч - число посещений АПО; З_ст - стоимость затрат на 1 койко-день; Т_к - длительность лечения в календарных днях.

Экономический ущерб от инвалидности (У_и ; в расчете на 1 инвалида) рассчитывают по формуле:

где Д - стоимость продукции, недопроизведенной в результате инвалидности (за 1 рабочий день); Т_р - число рабочих дней, потерянных по инвалидности; П - размер пенсии по инвалидности в день; С - размер социальных льгот в день; Л - затраты на медицинское обслуживание инвалида в день; Т_к - число календарных дней, проведенных на инвалидности.

Расчет экономического ущерба на 1 работающего и неработающего инвалида имеет отличия, связанные прежде всего с необходимостью учета дополнительных затрат на профессиональную переподготовку и подбор соответствующей профессии для работающего инвалида, разности стоимости продукции, производимой на прежней и новой работе, и др.

Экономический ущерб от смертности (У) в трудоспособном возрасте (в расчете на 1 человека) рассчитывают по формулам: для мужчин:

где V - возраст умершего; Д - среднегодовая стоимость продукции, недопроизведенной в результате преждевременной смертности.

Для определения суммарного экономического ущерба от заболеваемости, инвалидности и смертности в трудоспособном возрасте для отдельных групп населения, организаций, предприятий, административных территорий применяют более сложные расчеты, примеры которых рассматриваются на практических занятиях ^[15].

Рассчитав суммарный экономический ущерб вследствие заболеваемости, инвалидности, смертности в трудоспособном возрасте, можно найти экономический эффект (предотвращенный экономический ущерб) деятельности системы здравоохранения, который рассчитывают как разность суммарного экономического ущерба до и после реализации комплекса медицинских и санитарно-эпидемиологических мероприятий:

где У₁ - суммарный экономический ущерб до реализации комплекса медицинских и санитарно-эпидемиологических мероприятий; У₂ - после реализации указанного комплекса мероприятий.

Действуя в условиях рыночной экономики, здравоохранение подчиняется законам рынка.

В обыденной жизни рынок чаще всего ассоциируется с местом, где можно купить продукты, одежду, хозяйственные товары и др. С точки зрения экономики, рынок отражает взаимоотношения, которые складываются между производителями, продавцами, посредниками и потребителями товаров и услуг. Существует множество определений рынка, но все они сводятся к тому, что рынок служит совокупностью проявляющихся в сфере обмена товаров и услуг экономических отношений, в результате которых формируются спрос, предложение и цена в условиях конкуренции.

Рынок медицинских товаров и услуг - сегмент рынка, предоставляющий медицинские товары и услуги для сохранения и улучшения здоровья населения. Он дает возможность получать и оказывать медицинские услуги соответствующего объема и качества.

Рынок в здравоохранении включает целую систему взаимосвязанных рынков: медицинских услуг, лекарственных препаратов, труда медицинского персонала, научных разработок, медицинских технологий, медицинского оборудования и др.

Различают следующие основные понятия рынка:

Спрос - одно из фундаментальных понятий рыночной экономики. Применительно к здравоохранению спрос (потребность) - это количество медицинских товаров и услуг, которое желает и может приобрести общество (отдельные пациенты) в данный период времени по определенной цене.

Различают следующие виды спроса на рынке медицинских товаров и услуг.

Спрос на медицинские услуги рассчитывают по формуле:

С = Ν×Π,

где С - спрос на медицинские услуги; N - число пациентов; Π - показатель обращаемости населения за медицинскими услугами.

Следующее основополагающее понятие рынка - предложение. Величина предложения определяется количеством товаров и услуг, которое производитель (продавец) желает и может продать по данной цене в определенный период времени.

Применительно к здравоохранению предложение - это количество медицинских товаров и услуг, которое производители могут оказать за определенный период времени населению. Предложение при прочих равных условиях также меняется в зависимости от изменения цены: по мере роста цен производители (продавцы) предлагают пациентам большее количество товаров и услуг. При падении цены их заинтересованность уменьшается и соответственно уменьшается объем производимых ими товаров и услуг.

По условиям оказания медицинские услуги можно разделить на оказываемые вне медицинской организации, амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно. Медицинская услуга может быть простой и комплексной. Под простой медицинской услугой понимается неделимая услуга, например диагностическая манипуляция, осмотр врачом и др.

Комплексная медицинская услуга - набор простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием определенного этапа лечения. Оказание комплексных медицинских услуг регламентируется порядками оказания и стандартами медицинской помощи, которые утверждаются Минздравом России.

Кроме того, различают стандартные и индивидуальные медицинские услуги.

Стандартные медицинские услуги в основном оказываются по унифицированной медицинской технологии для подавляющего большинства пациентов и имеют относительно устойчивое ценообразование.

Индивидуальные медицинские услуги обладают широким спектром диагностических манипуляций, лечебных процедур, большим набором лекарственных средств и медицинских изделий. Они имеют дифференцированные прейскуранты цен, максимально учитывающие индивидуальность затрат при их выполнении.

Специфическими особенностями медицинских услуг являются:

Неосязаемость. Медицинскую услугу невозможно увидеть, услышать, потрогать, осязать до момента ее потребления. Ни одному пациенту никогда не удастся заранее узнать абсолютно все о потребительских свойствах оказываемых ему услуг. Любая информация об этом, даже исходящая от лечащего врача, всегда будет иметь вероятностный характер. Оценка потребительских свойств медицинских услуг проводится, как правило, на уровне субъективного восприятия их результативности (полезного эффекта и побочных действий), ощущений и эмоциональных переживаний пациентов.

Несохраняемость. В отличие от товаров как медицинского, так и немедицинского назначения, которые сначала производятся, затем какое-то время могут храниться на складе или стоять в магазине с целью продажи, медицинская услуга характеризуется тем, что процесс ее производства совпадает с процессом реализации. Медицинские услуги не подлежат хранению и накоплению с целью последующей реализации. Нельзя, например, воспользовавшись возросшим спросом на тот или иной вид медицинских услуг, вначале накопить, а затем мгновенно «выбросить» их со склада на рынок.

Вариабельность качества. Медицина - это творческий процесс, который отличается высокой индивидуальностью и нестандартностью профессионального подхода к пациенту, а в итоге порой непредсказуемостью результатов. Несмотря на строгую регламентацию медицинской деятельности, в здравоохранении не может быть единого, обезличенного подхода к лечению больных даже с одной и той же патологией. Поэтому в диагностическом и прогностическом аспектах качество медицинских услуг может колебаться в широких пределах. Оно зависит прежде всего от квалификации медицинского работника, оснащенности лечебно-профилактической организации, доступности медицинской помощи, времени и места оказания услуги, от того, кто является ее потребителем, и от многих других факторов.

Неоднозначность в оценке результата. Медицинскую услугу не всегда можно оценить только положительно. Например, при ампутации ноги пациенту мы получим положительный медицинский эффект: больной остался жив и сможет выполнять какую-либо работу в специально созданных условиях, но он стал инвалидом - это отрицательный социальный эффект.

Медицинская услуга - это продукт не только производителя (медицинского работника), но и потребителя (пациента). Качество медицинской услуги формируется в результате согласованных действий медицинского работника и желания пациента получить пользу. Результат лечения будет во многом зависеть от того, насколько точно больной выполняет рекомендации и назначения. Несвоевременное обращение за медицинской помощью также может стать причиной неблагоприятного исхода, что не зависит ни от уровня квалификации медицинского персонала, ни от характера его действий.

Медицинские товары и услуги, как и любой товар, обладают стоимостью, денежным выражением которой является цена. На рынке медицинских товаров и услуг цена занимает центральное место в конкурентном обмене и является одним из инструментов регулирования этого рынка.

Цена - это та сумма денег, за которую покупатель может купить, а продавец готов продать данный товар или медицинскую услугу. Цена - это своего рода компромисс экономических интересов участников рынка.

Цены представляют собой мощный и в то же время гибкий рычаг управления экономикой. С учетом того, что цена органично связана с предложением и со спросом, выделяют следующие понятия:

Цена спроса - рыночная цена при таком состоянии спроса и предложения, когда складывается рынок покупателя. По этой цене покупатель способен купить медицинскую услугу или товар. Выше этого предела цена подняться не может, так как у пациентов не будет возможности приобрести товар или данную услугу.

Цена предложения - рыночная цена при таком состоянии спроса и предложения, когда складывается так называемый рынок продавца. Это цена, по которой продавец предлагает свою услугу или товар. При этом цена предложения должна окупить затраты на производство медицинского товара и услуги.

При равенстве спроса и предложения на рынке устанавливается так называемая цена равновесия. При снижении цены спрос увеличивается, так как люди хотят приобрести больше товаров или услуг, и наоборот, при увеличении цены спрос может пойти на спад.

Таким образом, рыночный механизм обеспечивает динамическое равновесие между спросом и предложением. Рынок в данном случае действует как саморегулирующаяся система, эффективный механизм взаимодействия спроса, предложения и конкуренции по формированию цен, объемов производства и продаж, а также уровня потребления товаров и услуг. Кроме того, он обеспечивает повышение эффективности производства, качества продукции. Однако рыночное саморегулирование не имеет всеобщего характера и должно дополняться механизмами государственного регулирования, что является основополагающей идеей совершенствования рыночных механизмов в социально значимых областях экономики. Особенно это актуально для рынка товаров и услуг в здравоохранении.

Главным звеном рыночного механизма является конкуренция.

Конкуренция - состязание между экономическими субъектами, борьба за рынки сбыта товаров и услуг с целью получения более высоких доходов, других выгод.

Конкурентная борьба за экономическое выживание и процветание - закон рыночной экономики. На рынке товаров и услуг здравоохранения конкурентными участниками могут быть:

Изучение конкурентов, выделение их сильных и слабых сторон крайне важны для завоевания определенной доли рынка медицинских услуг. Сравнив свои услуги с услугами конкурентов, можно определить свои конкурентные преимущества, позиции на рынке.

Конкурентные преимущества - уникальные, особенные черты медицинских организаций, которые отличают их от других. Именно они помогают получить прибыль выше, чем другие, производящие и оказывающие одинаковые медицинские товары и услуги. Определяя конкурентные преимущества, важно ориентироваться на пациентов, на их потребности и быть уверенным, что эти преимущества воспринимаются ими как таковые. Можно выделить следующие конкурентные преимущества:

Конкурентные преимущества следует рассматривать как основу стратегии поведения участников на рынке медицинских товаров и услуг, что особенно важно в условиях развития ОМС и ДМС.

Для эффективной организации производства и реализации медицинских товаров и услуг необходимо знание основ медицинского маркетинга (см. главу II).

Прежде чем перейти к вопросам финансирования здравоохранения, рассмотрим некоторые базовые понятия.

Финансовая система - совокупность законов, правил, норм, регулирующих финансовую деятельность и финансовые отношения государства. Финансовая система включает финансы предприятий, организаций, отраслей, бюджетную, кредитно-банковскую, страховую системы, а также фондовый рынок.

Финансирование - обеспечение физического или юридического лица финансовыми средствами для безвозвратного расходования на определенные цели: медицинские, хозяйственные, бытовые, управленческие и др.

Все это в равной степени имеет отношение к системе здравоохранения, которая в сегодняшних условиях бюджетно-страховой модели имеет многоканальное финансирование.

В настоящее время в системе здравоохранения РФ действуют 2 экономические формы оказания гражданам медицинской помощи: бесплатная - за счет средств бюджетов всех уровней, ОМС и других поступлений и платная - за счет средств граждан, предприятий и других источников.

Соотношение объемов платной и бесплатной медицинской помощи характеризует уровень социально-экономического развития общества. Для социально ориентированной экономики объем бесплатной медицинской помощи населению составляет 90-95%. Соответственно, платные услуги не должны составлять более 5-10% общего объема медицинской помощи.

Основные источники, которые обеспечивают финансирование медицинских организаций при оказании медицинской помощи населению на бесплатной и платной основе, представлены на рис. I0.I.

Эти источники имеют различное происхождение, а также направления и способы расходования финансовых средств.

Большинство медицинских организаций являются бюджетными учреждениями, т.е. государственными (муниципальными) учреждениями, финансовое обеспечение которых, в том числе по выполнению государственных заданий, осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов. Особенностью большинства бюджетных учреждений здравоохранения является то, что они финансируются как непосредственно из бюджета собственника (РФ, субъекта РФ, муниципального образования), так и за счет бюджетов государственных внебюджетных фондов (Федерального и территориального фондов ОМС, Фонда социального страхования РФ, Пенсионного фонда РФ). Однако, к сожалению, приходится констатировать, что средства, выделяемые из бюджетов всех уровней на нужды здравоохранения, остаются крайне недостаточными.

Важным источником финансирования здравоохранения являются средства ОМС и ДМС (см. главу 14).

Определенную роль в финансировании здравоохранения играет Фонд социального страхования РФ - специализированное финансово-кредитное учреждение при Правительстве РФ. Основными задачами Фонда социального страхования являются обеспечение гарантированных государством пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, по уходу за ребенком, СКЛ, по оплате проезда к месту лечения и обратно, участие в реализации государственных программ охраны здоровья работающих и др.

Наряду с ассигнованиями, выделяемыми из бюджетов всех уровней и государственных внебюджетных фондов, бюджетные учреждения здравоохранения имеют дополнительные источники доходов (внебюджетные средства), которые они получают от разных предприятий, организаций, учреждений, граждан за выполнение различных видов медицинских услуг. Привлечение этих источников, как правило, является инициативой руководителя учреждения здравоохранения.

Согласно действующему законодательству, в финансово-хозяйственной деятельности бюджетных учреждений здравоохранения выделяют 4 вида внебюджетных средств.

Государственные и муниципальные бюджетные учреждения здравоохранения могут оказывать платные услуги населению при наличии лицензии. При этом медицинские учреждения обязаны обеспечивать соответствие предоставляемых населению платных медицинских услуг (сверх территориальных ПГГ бесплатного оказания медицинской помощи) требованиям стандартов и порядков оказания медицинской помощи.

Медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

Предоставление платных медицинских услуг (сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи) оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Оплата за медицинские услуги производится в банках или в медицинском учреждении. Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются медицинскими учреждениями с применением контрольно-кассовых машин. Медицинские учреждения обязаны выдать потребителю кассовый чек или копию соответствующего документа, подтверждающего прием наличных денег.

Пациенты, пользующиеся платными медицинскими услугами (сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи), вправе требовать лицензию, сертификаты специалистов, расчет стоимости оказанной услуги и др.

Финансирование бюджетных, автономных и казенных учреждений здравоохранения осуществляется в виде субсидий на выполнение государственного задания, субсидий на иные цели, а также бюджетных инвестиций. В сфере здравоохранения приоритетными остаются бюджетные учреждения. Поэтому вопросы планирования и расходования финансовых средств в системе здравоохранения далее рассмотрим на примере бюджетных учреждений.

Планирование потребности в финансовых средствах бюджетных учреждений здравоохранения на выполнение государственного задания по оказанию государственных (муниципальных) услуг и работ осуществляется на основании утвержденных нормативов финансовых затрат на единицу показателя объема государственной (муниципальной) услуги или работы. Рассчитанные показатели нормативных затрат отражаются в плане финансово-хозяйственной деятельности конкретного учреждения и представляются учредителю на утверждение. Учредитель со своей стороны разрабатывает свод представленных проектов планов финансово-хозяйственной деятельности как составную часть проекта соответствующего бюджета.

При расчете нормативных затрат бюджетного учреждения учитываются статистические нормативные показатели, характеризующие объем деятельности подразделений данного учреждения, в виде оперативно-сетевых показателей: среднегодового количества больничных коек, числа случаев госпитализации в больничные учреждения, количества посещений и обращений в поликлинику с профилактической целью и по поводу заболеваний, количества вызовов СМП, числа должностей медицинского и административно-хозяйственного персонала и др.

Расходование финансовых средств бюджетными учреждениями здравоохранения производится на основании утвержденного учредителем данного учреждения плана финансово-хозяйственной деятельности.

План финансово-хозяйственной деятельности - документ, определяющий поступления финансовых средств и расходы государственных (муниципальных) учреждений в разрезе источников финансирования. Этот документ утверждается главным распорядителем средств бюджета (министром здравоохранения РФ, руководителем органа управления здравоохранением субъекта РФ, главным врачом учреждения здравоохранения).

На основе представленных планов финансово-хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения главным распорядителем бюджетных средств формируется бюджетная смета, в соответствии с которой составляется роспись расходов по распорядителям и получателям; ее показатели должны соответствовать показателям закона о бюджете на очередной финансовый год и(или) плановый период. На основании бюджетной росписи и лимитов бюджетных обязательств формируется кассовый план по расходам бюджета, под которым понимается прогноз кассовых поступлений в бюджет и кассовых выплат из бюджета в текущем финансовом году. Он представляется как документ с поквартальной детализацией.

В бюджетных учреждениях здравоохранения предусматриваются следующие направления расходов:

В соответствии с расходной бюджетной классификацией финансирование учреждений здравоохранения осуществляется учредителем по подразделам, соответствующим видам медицинской помощи: «Стационарная медицинская помощь», «Амбулаторная помощь», «Скорая медицинская помощь» и т.д.

Расходы бюджетных учреждений, показатели сметы, лимитов бюджетных обязательств, кассового плана формируются в разрезе кодов бюджетной классификации РФ с последующей детализацией до кодов: разделов, статей, видов расходов, операций сектора государственного управления, дополнительной классификации.

Например, расходы на приобретение продуктов питания в больнице запланированы по следующей классификации.

В результате такой кодификации в смете расходов, лимитах бюджетных обязательств, кассовом плане данная строка будет выглядеть следующим образом: 855 090I 0I2000I500 611 24I 24I0I0 - с указанием конкретной суммы.

Особое место в экономике здравоохранения занимает оплата труда - одна из самых трудноразрешимых проблем в экономике любой отрасли, поскольку она имеет не только экономический, но прежде всего социальный, политический характер.

Оплата труда - главный источник формирования денежных доходов работника. Работодатель обязан компенсировать затраты умственного и физического труда работающего путем денежной выплаты в виде заработной платы. При этом одна из вечных проблем: в какой сумме компенсировать затраты труда работающего, чтобы заработная плата не только возмещала трудовые затраты работника, но и стимулировала его интерес к качественному и производительному труду?

В действующей системе финансирования бюджетных учреждений здравоохранения размер заработной платы медицинских работников определяется двумя основными составляющими: формой оплаты труда и общей суммой денежных средств, которыми располагает учреждение для оплаты труда своих работников. Каждое бюджетное учреждение здравоохранения ежегодно, ежеквартально, ежемесячно формирует фонд оплаты труда, исходя из имеющихся в наличии и планируемых денежных поступлений с учетом налоговых отчислений.

Финансовые средства бюджетных учреждений здравоохранения распределяются на 2 составляющие: фонд оплаты труда с начислениями во внебюджетные государственные фонды и средства, направляемые на содержание и развитие учреждения. В последующем эти средства подлежат распределению между подразделениями учреждения здравоохранения, а в рамках подразделений - между сотрудниками с учетом квалификационных групп и достигнутых показателей объема и качества выполненной работы.

Фонд оплаты труда - суммарные денежные средства учреждения здравоохранения, израсходованные в течение определенного периода времени на заработную плату, включающую в себя оклад (должностной оклад), компенсационные и стимулирующие выплаты.

На первом этапе планирования фонда оплаты труда определяется число должностей медицинского персонала, причем здесь возможны два подхода: первый - в соответствии со штатными нормативами, которые в настоящее время носят рекомендательный характер, второй - исходя из объема работы учреждения здравоохранения и его подразделений. На практике, как правило, встречается сочетание того и другого подходов. Штаты административно-хозяйственного и прочего персонала устанавливаются в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утвержденными Минздравом России. На основании штатного расписания составляют тарификационные списки должностей работников, которые являются основными документами для определения должностных окладов работников здравоохранения.

Наименование должностей из числа врачебного, фармацевтического и среднего медицинского персонала должно соответствовать номенклатуре специалистов с высшим и средним медицинским и фармацевтическим образованием, которая утверждается МЗ РФ.

Заработная плата медицинского работника устанавливается трудовым договором и определяется, исходя из занимаемой должности, стажа непрерывной работы, образования, квалификации, уровня оказываемой медицинской помощи и других условий, предусмотренных в соответствии с действующей системой оплаты труда, определяющей порядок оплаты соответствующих должностей.

Основными формами оплаты труда медицинских работников являются:

При повременных формах оплата производится за определенное количество отработанного времени независимо от объема выполненной работы.

Сдельная форма оплаты труда основывается на установлении заработной платы в зависимости от объема выполненной работы за определенный период времени (чаще за месяц).

Достоинство сдельной формы оплаты труда состоит в том, что величина заработной платы непосредственно связана с количеством затраченного труда, который измеряется объемом выполненной работы. Однако в здравоохранении трудно измерить объем выполненных работ, услуг в натуральном исчислении. К тому же если выполненная работа носит коллективный характер, то приходится либо выделять долю объема работ, выполненных каждым работником, либо исчислять сдельную заработную плату в расчете на весь коллектив, а затем делить ее между членами коллектива в соответствии с мерой их участия в труде, определяемой так называемым коэффициентом трудового участия. В настоящее время на федеральном уровне разрабатываются нормы труда медицинского работника, утверждаются нормы нагрузки на каждого работника в рамках порядков нормирования труда на уровне учреждения.

Система оплаты труда работников учреждения здравоохранения включает следующие составляющие:

Оклад (должностной оклад) - это гарантированная часть заработной платы работнику за выполнение своих должностных обязанностей в государственном или муниципальном учреждении, установленная на основе отнесения занимаемой должности к квалификационному уровню профессиональных квалификационных групп. Профессиональная квалификационная группа устанавливается в соответствии с методическими рекомендациями органа управления здравоохранением.

Компенсационные выплаты - выплаты компенсационного характера, определяемые в процентном отношении к окладу (должностному окладу). Например, за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных (например, за работу в особых климатических условиях, на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению).

Стимулирующие выплаты - выплаты стимулирующего характера, которые могут устанавливаться как в абсолютном значении, так и в процентном отношении к окладу (должностному окладу). К таким выплатам относятся: выплаты за интенсивность и высокие результаты работы, за наличие квалификационной категории, за стаж непрерывной работы, премиальные выплаты по итогам работы.

Механизм реализации этой системы оплаты труда состоит в заключении трудовых договоров с каждым работником бюджетного учреждения здравоохранения.

Финансовый контроль - контроль за целевым использованием финансовых средств системы здравоохранения, а также за соблюдением действующего финансового законодательства.

Объектом финансового контроля в здравоохранении является финансово-хозяйственная деятельность учреждения.

Важнейшими задачами финансового контроля являются реализация единой финансовой политики, а также контроль за целевым и эффективным использованием финансовых средств в системе здравоохранения.

Финансовый контроль осуществляют в виде предварительного, текущего и последующего контроля.

Предварительный контроль, например, на стадии составления, рассмотрения проекта территориальной ПГГ бесплатного оказания медицинской помощи гражданам РФ на очередной финансовый год, осуществляется органом управления здравоохранением, финансовыми органами субъекта РФ, территориальным фондом ОМС.

Текущий и последующий контроль в процессе реализации программы осуществляется:

Территориальный фонд ОМС также принимает участие в осуществлении финансового контроля в системе здравоохранения субъекта РФ. Учреждения, проводящие финансовый контроль в системе здравоохранения, действуют в пределах своей компетенции в соответствии с законодательством. Они взаимодействуют между собой и с органами местного самоуправления. Координацию их деятельности может осуществлять орган управления здравоохранением субъекта РФ в соответствии с заключенными соглашениями о взаимодействии. На основе соглашений для проведения комплексных ревизий и тематических проверок разрабатываются и утверждаются совместные планы-графики.

Учреждения, осуществляющие финансовый контроль в системе здравоохранения субъекта РФ, в пределах своих полномочий имеют следующие права и обязанности:

Финансовый контроль в системе здравоохранения осуществляется в следующих организационных формах:

Таким образом, обеспечение постоянного финансового контроля в системе здравоохранения позволяет более эффективно использовать финансовые ресурсы, выделяемые государством для оплаты оказываемой населению медицинской помощи.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

В современных условиях одним из важнейших направлений здравоохранения является формирование новой системы управления. В последние годы широкое распространение получил термин «менеджмент» - рациональное управление современным производством для достижения его высокой эффективности и оптимального использования ресурсов. Другими словами, менеджмент - это вид деятельности по эффективному использованию материально-технических, финансовых, кадровых и других ресурсов в решении поставленных задач.

Возникает вопрос, можно ли считать перевод английского слова management и русский термин «управление» равнозначными понятиями. Строго говоря, «управление» - это понятие более общее, которое базируется на теории и методологии решения проблем. «Менеджмент» - понятие более узкое; оно включает в себя совокупность организационно-правовых, экономических и других механизмов решения этих проблем на основе разработанной теории управления. Поэтому не следует отказываться от привычного «руководитель» в угоду американизированному «менеджер», в то же время не следует и противопоставлять эти понятия. Очевидно, термин «менеджмент» в здравоохранении целесообразно использовать применительно к конкретным медицинским организациям (независимо от форм собственности) и работающему в них персоналу, а термин «управление» - к системам здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.

Управление - это функция организованных систем различной природы (биологических, социальных, информационных и др.), обеспечивающая сохранение их определенной структуры, поддержание режима деятельности, реализацию их целей и программ.

В системе управления обязательно присутствуют два звена: управляющее и управляемое. Тех, кто управляет, принято называть субъектами управления, а то, чем управляют, - объектами управления. Таким образом, субъект управления - это управляющее звено в системе управления, осуществляющее целенаправленное воздействие на объект управления, а объект управления - это управляемое звено системы управления, воспринимающее управляющее воздействие со стороны субъекта управления.

Объектом управления в здравоохранении могут быть системы здравоохранения России, субъектов РФ, муниципальных образований, организации здравоохранения и их структурные подразделения, медицинский персонал и др. В системе управления здравоохранением субъект управления одновременно может быть и управляющим, и управляемым звеном, например орган управления здравоохранением субъекта РФ по отношению к органу управления здравоохранением муниципального образования или отдельных организаций здравоохранения является субъектом управления, в то же время по отношению к МЗ РФ он является объектом управления.

Управление организацией здравоохранения - это сложный процесс, основанный на выборе оптимальных решений, с постоянным учетом как внутренних проблем организации, так и меняющейся политической, социальной, медико-демографической и экономической ситуации. Поэтому для оптимального управления необходимо опираться на основные принципы управления.

Принцип целенаправленности. В управлении этот принцип является главенствующим, поскольку аккумулирует в себе все составляющие процесса управления.

Прежде чем приступить к какому-либо действию, направленному на достижение каких-либо результатов, руководитель (главный врач, заведующий отделением, главная медицинская сестра и др.) ставит перед собой цель.

Выделяют следующие виды целей в управлении системами и отдельными организациями здравоохранения:

Формулировка цели должна отвечать конкретным требованиям. Она должна быть своевременной и необходимой, реальной и достижимой, конкретной и согласованной с другими целями, иметь количественную или качественную оценку. Таким образом, один из важнейших принципов управления можно сформулировать предельно коротко и четко: каждое действие должно иметь ясную и определенную цель.

Принцип правовой защищенности управленческого решения. Управленческая деятельность в здравоохранении, особенно в условиях рыночной экономики, всегда сопряжена с определенным риском. Принцип правовой защищенности управленческого решения требует от руководителя органа управления или отдельной организации здравоохранения знаний и соблюдения законодательства в технологии разработки и реализации управленческих решений. Соблюдение законодательства в процессе разработки и реализации управленческого решения служит не только проявлением правовой культуры руководителя, но и определенной гарантией успеха в достижении намеченных целей.

Принцип оптимизации управления. В процессе управления любой управляемый объект развивается, совершенствуется. В нем возрастает упорядоченность отдельных структурных элементов, оптимизируется структурная организация в целом. Проводимые реформы здравоохранения в первую очередь должны касаться оптимизации системы управления отраслью и организационно-функциональной структуры организаций здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях. Этот принцип реализуется прежде всего путем разработки комплексных и целевых программ развития здравоохранения страны и отдельных регионов, принятия нормативных правовых документов.

Принцип достаточности в централизации и децентрализации управления. Централизация и децентрализация власти - по сути два взаимосвязанных процесса, предусматривающих концентрацию власти и ее распределение, централизованное управление и самоуправление. Баланс, который устанавливается между ними, очень динамичен и может быть нарушен в ту или иную сторону, но чаще - в пользу централизованной власти. Централизация функции управления должна гибко сочетаться с децентрализацией и создавать необходимые условия для нижестоящих звеньев в системе управления здравоохранением, позволяющие им эффективно выполнять возложенные на них функциональные обязанности.

Централизация управления имеет несомненные преимущества при решении глобальных стратегических задач, а также в случае возникновения чрезвычайных ситуаций (войны, стихийные бедствия, техногенные катастрофы, которые сопровождаются большими санитарными потерями). Децентрализация управления характеризуется передачей на нижние иерархические уровни управления функций, которые прежде были закреплены за звеньями управления более высоких уровней или входили в компетенцию вышестоящих органов. Эта форма управления освобождает исполнителей от ненужной опеки, стимулирует инициативу, раскрывает потенциальные возможности личности.

Децентрализация оправдана, если на низших уровнях управленческой иерархии принимаются обоснованные и результативные тактические решения, которые не противоречат стратегическим решениям, принимаемым на высшем уровне управления. Другими словами, при наличии продуманной стратегии развития здравоохранения на федеральном уровне больше прав, а соответственно, и обязанностей, можно передать органам управления здравоохранением субъектов РФ. Аналогично разработка эффективной политики охраны здоровья населения на уровне субъекта РФ позволит делегировать многие полномочия по ее реализации органам управления здравоохранением муниципальных образований. Децентрализация ряда управленческих функций оправдана и при территориальной разобщенности структурных подразделений, крупных многопрофильных организаций здравоохранения.

Принцип единоначалия. Этот принцип означает предоставление руководителю органа управления или организации здравоохранения широких полномочий для выполнения его функций с установлением персональной ответственности за результаты работы. Данный принцип, как правило, оправдан и реализуется в системе управления с высоким уровнем централизации власти для решения конкретных задач или в случае возникновения чрезвычайных ситуаций. Во многом эффективная реализация этого принципа зависит от авторитета руководителя, его профессионализма, готовности в необходимых случаях делегировать часть своих полномочий на нижестоящий уровень управления.

Принцип делегирования полномочий. В самом названии этого принципа заключен его главный смысл: передача руководителем части своих функций подчиненным без активного вмешательства в их действия.

В итоге руководитель получает возможность освободиться от текущих дел и сконцентрировать свой интеллектуальный и организаторский потенциал на решении задач более сложного уровня управления. Одновременно реализация этого принципа предоставляет большие возможности для повышения квалификации сотрудников, способствует мотивации их труда, проявлению инициативы и самостоятельности. Делегирование полномочий целесообразно и в том случае, когда руководитель готовит на свое место преемника.

В реализации этого принципа есть и такой аспект, как организация контроля за работой подчиненных, которым делегированы дополнительные полномочия: мелочная опека ничего не дает, в то же время отсутствие контроля может сделать ситуацию неуправляемой. Решение проблемы заключается в эффективных формах обратной связи руководителя с подчиненными, возможности свободного обмена информацией, наличии доверительных отношений и здорового психологического климата в коллективе.

Переход от командно-административных к социально-психологическим и экономическим методам управления с соблюдением перечисленных выше принципов возможен только эволюционным путем. Однако прежде всего должны произойти изменения в сознании самих руководителей. В итоге должен сформироваться новый тип руководителя-менеджера, нацеленного на достижение главного результата в своей управленческой деятельности, и это - повышение доступности и качества медицинской помощи населению.

Управление является многоплановым, системным видом деятельности человека, включающим в себя функции, представленные на рис 11.1.

Эти функции лежат в основе управленческой деятельности руководителей органов, организаций здравоохранения, других категорий руководящих работников отрасли.

Одни из этих функций (организация, стандартизация, лицензирование, координация, мотивация, маркетинг, контроль) будут рассмотрены в данной главе, другие (планирование, прогнозирование) - в следующей.

Организация. Термин «организация» (от лат. organizo - придаю стройный вид) имеет в управлении двоякий смысл. С одной стороны, это некий субъект права, коллектив, усилия которого направлены на достижение конкретных, общих для членов коллектива целей.

С другой стороны, организация как функция управления - это процесс по формированию структуры учреждения или предприятия, обеспечению их деятельности финансовыми, материально-техническими, трудовыми, информационными и другими ресурсами, созданию оптимальных социально-психологических условий, правовой базы для достижения поставленных целей.

Известные американские специалисты в области менеджмента Т. Питерс и Р. Уотерман предлагают рассматривать организацию как единство 6 основных переменных S: структуры (structure), стратегии (strategy), системы и процедур управления (systems), совокупности приобретенных навыков (skills), стиля управления (style) и состава кадров (staff).

В связи с этим к формированию современной организации здравоохранения на данном этапе развития общества предъявляются следующие требования.

Стандартизация. Под стандартизацией в здравоохранении понимают деятельность, направленную на совершенствование управления отраслью, повышение качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов путем разработки и установления нормативов, правил, требований, условий, технологий при производстве и реализации медицинских товаров и услуг.

Анализ существующих в здравоохранении проблем позволяет выявить следующие причины, которые определяют приоритетность работ по стандартизации:

В основе процесса стандартизации лежит понятие «стандарт». В общем понимании стандарт (standard) - нормативный документ, регламентирующий набор правил, нормативов и требований к объекту стандартизации и утвержденный компетентным органом. Применительно к системе здравоохранения стандарт - нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный соответствующим органом, в котором устанавливается определенный набор правил, нормативов, условий, требований, касающихся различных видов медицинской деятельности и их результатов.

Единая система стандартов - необходимая нормативная и методическая база для осуществления планирования, лицензирования, сертификации, аккредитации в здравоохранении.

Существующие в здравоохранении стандарты классифицируют следующим образом:

Как показывает международный медицинский опыт, важнейшим условием повышения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов являются разработка и соблюдение стандартов (протоколов) ведения больных. Эти протоколы должны основываться на современных технологиях оказания медицинской помощи, конкретном алгоритме действий и ориентировать врача на то, что ему необходимо делать в той или иной ситуации. При разработке протоколов ведения больных следует учитывать не только медицинские аспекты оказания помощи, но также социальные, экономические, правовые, нравственные и этические нормы. Действующая в здравоохранении РФ система стандартизации базируется на следующих основных принципах.

Таким образом, стандартизация является приоритетным направлением в модернизации здравоохранения, от развития которого во многом зависят соблюдение прав граждан в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

Кроме стандартов Минздравом России разрабатываются и утверждаются «Порядки оказания медицинской помощи» по отдельным ее видам и профилям. Порядок оказания медицинской помощи определяет мероприятия организационного характера, направленные на своевременное обеспечение граждан РФ медицинской помощью надлежащего качества, в полном объеме и включает в себя:

Лицензирование. Данная функция управления предусматривает организационно-правовой механизм выдачи государственного разрешения медицинской организации (индивидуальному предпринимателю) на осуществление определенных видов медицинской деятельности и услуг. Цель лицензирования - защита прав пациента как потребителя медицинских товаров и услуг при оказании медицинской помощи.

Процедура лицензирования представляет собой следующий комплекс организационно-правовых мероприятий:

Согласно действующему законодательству, лицензирование медицинской деятельности осуществляют органы исполнительной власти субъектов РФ в части деятельности, осуществляемой муниципальными и частными организациями здравоохранения, а также Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения в части деятельности, осуществляемой государственными организациями здравоохранения.

Ответственность за нарушения лицензионных требований и условий установлена Кодексом об административных правонарушениях и УК РФ. Дальнейшее развитие организационно-правового механизма лицензирования медицинской деятельности должно идти прежде всего по пути совершенствования системы стандартизации, предусматривающей разработку и установление современных нормативов, правил, требований, технологий при производстве и реализации медицинских товаров и услуг, а также системы юридической ответственности за их соблюдением.

Координация. Эта функция управления обеспечивает согласованность действий участников процесса выработки, реализации управленческого решения и достижения поставленной цели. Основная задача координации в управлении здравоохранением - это достижение согласованности в работе всех звеньев системы или отдельных организаций здравоохранения путем установления коммуникаций между ними. Различают 3 основных аспекта коммуникации: технический, семантический и прагматический:

С помощью этих и других аспектов коммуникаций устанавливается взаимодействие между объектами и субъектами управления (как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскости), осуществляется маневрирование ресурсами, обеспечивается единство организационно-методических подходов в реализации всех функций управления.

Мотивация. Данная функция управления представляет собой комплекс мер по стимулированию деятельности индивида или коллектива, направленных на достижение в процессе управления поставленных перед организацией целей. При всей простоте и ясности этого определения теория и практика мотивации не просты, так как истинные побуждения, которые заставляют человека отдавать работе максимум времени, физических и духовных сил, делать ее качественно, сложны и многообразны.

Существует несколько теорий, являющихся базовыми для формирования мотивации в коллективах:

Заметим, что ни одну из этих теорий нельзя считать универсальной. Скорее, синтез и сочетание отдельных элементов каждой из них позволяют учитывать многообразную палитру характерологических особенностей работающих в коллективе.

Классическая теория. Труд большинству работников не приносит удовлетворения. То, что они делают, менее важно для них, нежели то, сколько они зарабатывают. При этом главная функция руководителя - разложить задачи на простые и повторяющиеся операции, обеспечить строгий контроль за работой подчиненных.

Теория человеческих отношений. Индивидуумы стремятся быть полезными и значимыми, испытывают желание быть максимально интегрированными в трудовую деятельность и признанными. Это для них более важно, чем деньги. В такой ситуации руководитель должен предоставлять своим подчиненным возможность определенной самостоятельности и личного контроля в процессе трудовой деятельности. Вовлечение подчиненных в процесс выработки управленческих решений позволяет руководителю удовлетворить профессиональные амбиции коллег и чувство собственной значимости.

Теория человеческих ресурсов. Труд большинству работников приносит удовлетворение. Большая часть из них способны к самостоятельности, творчеству, ответственности, личному контролю, а также возможности реализовать себя на более высокой ступени должностной лестницы. В таких случаях главная задача руководителя - более эффективное использование человеческих ресурсов. Он должен создать такую обстановку, в которой каждый сотрудник может максимально проявить свои способности. Руководитель должен способствовать максимальному вовлечению своих подчиненных в решение важнейших проблем организации, системы здравоохранения в целом, постоянно расширяя их самостоятельность и самоконтроль.

Эффективность деятельности человека зависит от многих факторов, среди которых основную роль играют четкое понимание цели своей работы и система материальных и моральных стимулов.

Если руководитель не знает потребностей своих подчиненных, то его попытка обеспечить мотивацию деятельности обречена на провал.

Маркетинг (от англ. market - рынок) как функция управления представляет собой комплексную систему организации производства и сбыта продукции, ориентированную на удовлетворение потребностей потребителей и получение прибыли на основе исследования и прогнозирования рынка. Таким образом, понятие «маркетинг» включает в себя анализ рынка (разделение рынков, выделение предпочтительных рынков, сегментацию и позиционирование рынка), разработку товаров и услуг (определение вида и основных характеристик продаваемого товара и услуг), ценовую политику, рекламу. Различают следующие виды маркетинга:

Необходимость использования маркетинга в системе управления здравоохранением обусловлена прежде всего формированием элементов рыночных отношений в здравоохранении с развитием частного сектора медицинских товаров и услуг. При этом дальнейшее развитие частного сектора в здравоохранении становится невозможным без внедрения социально ориентированного, этического маркетинга, главной целью которого должно стать удовлетворение потребности пациентов в получении качественной медицинской помощи с соблюдением этических норм и нравственных принципов. С учетом этого можно дать следующее определение маркетинга в здравоохранении.

Медицинский маркетинг - это комплекс мероприятий, направленных на изучение спроса, организацию производства и создание условий для удовлетворения потребности населения в различных видах медицинских товаров и услуг.

Анализ применения маркетинговых технологий в деятельности медицинских организаций позволил выделить 3 основные задачи маркетинга в системе управления здравоохранением:

Исследование рынка медицинских товаров и услуг. Анализ рынка - главное направление в маркетинговых исследованиях. Провести анализ рынка - значит, тщательно изучить и оценить особенности маркетинговой среды, в которой находится конкретная организация здравоохранения. Без исследований рынка невозможно собрать информацию, необходимую для принятия важных решений, связанных с предстоящей деятельностью на рынке. Основными результатами маркетинговых исследований на рынке медицинских товаров и услуг являются:

Главным объектом проводимых маркетинговых исследований в здравоохранении является маркетинговая среда, которая складывается из внутренней и внешней среды.

Внутренняя среда - это то, что определяется организационно-функциональной структурой организации здравоохранения, ее собственным потенциалом (штатное расписание, материально-техническое оснащение, набор лечебно-диагностических, профилактических подразделений и др.).

Внешняя среда подразделяется на:

Для изучения маркетинговой среды проводят количественные и качественные маркетинговые исследования с использованием методов математической и социальной статистики.

Одной из важнейших задач исследования рынка является его сегментирование.

Известный американский маркетолог профессор П. Дойл говорил, что если фирма не сумеет разбить рынок на сегменты, рынок разобьет на сегменты фирму. Сегмент - это особым образом выделенная часть рынка (группа населения на рынке), обладающая сходными характеристиками, одинаково реагирующая на один и тот же предлагаемый продукт и определенные маркетинговые усилия.

Сегментация рынка медицинских товаров и услуг осуществляется на основе данных о численности и возрастно-половом составе проживающего на данной территории населения, уровне доходов, расходов на медицинскую помощь, лекарственные средства и товары медицинского назначения, структуре и уровне заболеваемости населения и др.

Решение задачи сегментирования завершается выделением целевого рынка. Отбор целевых рынков может проводиться в 2 направлениях:

Следующим шагом в маркетинговой деятельности является позиционирование на рынке, т.е. создание определенной позиции, ниши для товаров и услуг, которая нашла бы отражение в иерархии ценностей, созданной в сознании потенциального покупателя. Другими словами, позиционирование - выработка у покупателей системы стереотипов относительно объекта покупки, что делает этот объект максимально привлекательным и отличным от других. Таким образом, позиционирование товаров и услуг - это действия, направленные на обеспечение им конкурентоспособного положения на рынке.

Разработка новых медицинских товаров и услуг. На этом этапе исследуют потребительские свойства услуг-аналогов, услуг-конкурентов, реакцию пациентов на эти товары и услуги и выбирают наиболее предпочтительные и необходимые для пациентов. При этом необходимо учитывать соответствие их утвержденным стандартам (протоколам) ведения больных. При разработке новых медицинских услуг важно учитывать и такой фактор, как цена на них. Кроме того, важно определить объем медицинских услуг, который медицинская организация реально сможет оказать населению. Таким образом, результаты исследования дают возможность организации здравоохранения разработать собственный перечень медицинских услуг, повысить их конкурентоспособность, определить способы патентной защиты и т.д.

Организация реализации произведенных медицинских товаров и услуг. Разработка системы продвижения на рынок медицинских товаров и услуг - это комплекс мероприятий, направленных на формирование спроса и стимулирование сбыта товаров и услуг.

Ведущая роль в продвижении медицинских услуг принадлежит рекламе, которая способствует расширению круга пациентов, увеличению объема реализации медицинских услуг, росту прибыли медицинских организаций и частнопрактикующих врачей.

С рекламой тесно связан другой вид маркетинговой деятельности - брендинг, представляющий собой деятельность по созданию долгосрочного предпочтения товара, основанную на комплексном воздействии на потребителя товарного знака, упаковки, рекламных обращений. Создатели бренд-имиджа учитывают физические свойства продукта, чувства, которые он вызывает у потребителя, и апеллируют не только к сознанию, но и к эмоциям, воздействуя на подсознание.

Практика применения маркетинговых технологий в здравоохранении показывает, что использование отдельных составляющих маркетинга не дает должного эффекта. Только комплексный подход к маркетинговой деятельности позволяет эффективно работать на рынке медицинских товаров и услуг.

Контроль. Процесс управления протекает в условиях постоянно меняющейся ситуации и характеризуется различной степенью неопределенности. При этом важно понимать, достигнуты ли в процессе управления поставленные цели и нуждаются ли в корректировке управленческие решения. На эти и другие вопросы дает ответ система контроля как одна из важнейших функций управления. Ни одну из функций управления (планирование, организация, стандартизация, мотивация и др.) нельзя рассматривать в отрыве от контроля. В процедуре контроля существуют 3 четко различаемых этапа:

В медицинских организациях контроль осуществляется в отношении материальных, финансовых, трудовых, ИР.

Контроль за использованием материальных ресурсов осуществляется путем сопоставления фактических расходов лекарственных средств, медицинских изделий, мягкого инвентаря, продуктов лечебного питания и др. (например, на 1 койко-день в стационаре, на 1 посещение в АПО) с установленными нормативами (стандартами).

Контроль за использованием финансовых ресурсов проводится путем сопоставления фактических финансовых затрат (например, на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, на 1 случай госпитализации в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, на 1 вызов СМП) с установленными нормативами территориальной ПГГ.

Контроль в отношении трудовых ресурсов осуществляется путем постоянного анализа профессиональных знаний и навыков, деловых качеств, необходимых для выполнения тех или иных должностных обязанностей. Для этого используют образовательные стандарты и квалификационные характеристики. Кроме того, осуществляется контроль за выполнением нормативов нагрузки персонала, работающего в организациях здравоохранения.

Контроль ИР в здравоохранении прежде всего предусматривает определение своевременности и полноты использования ресурсов в различных формах (бумажные, электронные и иные носители информации о здоровье населения и деятельности организаций здравоохранения). Это осуществляется путем расчета и анализа статистических показателей эффективности использования ИР, например коэффициента полноты использования учетных (отчетных) статистических форм, коэффициента своевременности использования информации и др.

Особое место занимает контроль качества оказываемой населению медицинской помощи (см. главу 26).

Реализация процедуры контроля может оказать как позитивное, так и негативное психологическое воздействие на поведение персонала. В одних случаях система контроля может привести к укреплению трудовой дисциплины, повышению эффективности труда и, как ожидаемый итог, - повышению качества медицинской помощи. В других случаях результатом контроля могут быть психологические срывы в поведении отдельных сотрудников и возникновение конфликтов в коллективе. Избежать непреднамеренного негативного воздействия контроля на поведение сотрудников и предупредить описанную ситуацию возможно, если руководители (менеджеры) организаций здравоохранения будут следовать ряду рекомендаций. Каковы возможности повышения эффективности труда сотрудников?

С личностью руководителя во многом связан стиль управления как индивидуальный способ осуществления управленческой деятельности. Стиль управления во многом формируется под влиянием сложившихся отношений между руководителем и коллективом в процессе принятия и реализации управленческих решений. Наиболее распространены следующие 4 стиля управления: авторитарный, либеральный, демократический, динамичный.

Авторитарный - это стиль руководства, абсолютизирующий власть в одних руках. Он предполагает полное отрицание коллегиальности в принятии решений. Авторитарный стиль руководства в повседневной деятельности не следует смешивать с административно-авторитарным стилем, эффективно используемым в экстремальных ситуациях. Для авторитарного стиля управления характерны преувеличение роли административно-командных форм руководства, централизация власти, единоличное принятие управленческих решений. Руководители такого стиля опираются прежде всего на дисциплину и жесткий контроль за деятельностью подчиненных, который основан преимущественно на силе власти (власти принуждения). Инициатива подчиненных не одобряется, не стимулируется, а в отдельных случаях даже подавляется. Исключительное право на новые идеи, оценку результатов имеет только сам руководитель. Руководитель авторитарного стиля зачастую резок, прямолинеен, властолюбив, подозрителен, болезненно реагирует на критику. Нередко под этой маской скрываются его некомпетентность и профессиональная несостоятельность.

Либеральный стиль управления называют также анархическим, попустительствующим. Руководитель такого стиля стоит как бы в стороне от своего коллектива. Для него характерны минимальное вмешательство в работу подчиненных и коллектива в целом, низкий уровень требовательности как к сотрудникам, так и к себе. Он предпочитает нейтральные методы воздействия на подчиненных, чья инициатива хотя и не подавляется, но активно не поощряется. В такой ситуации властью, как правило, пользуются неформальные лидеры.

Для демократического стиля характерны децентрализация управления, коллегиальное принятие решений. Инициатива подчиненных поддерживается и активно поощряется. Во взаимоотношениях руководителя с подчиненными отмечаются тактичность, выдержка, доброжелательность.

В современных условиях оптимальным для руководителя признан динамичный стиль управления. Для такого стиля руководства характерны четкая позиция по любым вопросам, творческий подход к решению проблем, готовность идти в разумных пределах на риск, деловитость и предприимчивость, нетерпимость к недостаткам, чуткое и внимательное отношение к людям, отсутствие субъективизма и формализма, опора на коллективное мнение в решении поставленных задач.

Безусловно, представленное разделение руководителей по стилю их управления довольно условно, так как у одного и того же руководителя зачастую можно наблюдать одновременно черты, характерные для разных стилей руководства.

Методы управления - это способы и приемы воздействия руководителя организации здравоохранения или его подразделения на коллектив для более эффективного использования имеющихся ресурсов в решении поставленных задач. Различают следующие методы управления здравоохранением:

Организационно-распорядительные методы управления позволяют прежде всего компенсировать просчеты в планировании, оперативно реагировать на изменяющуюся ситуацию и, внося коррективы, выводить объект управления на новые пути с помощью директив, приказов, указаний, распоряжений, резолюций, предписаний и т.д. Этими методами можно довольно эффективно обеспечивать взаимодействие между отдельными структурными элементами системы или организации здравоохранения.

В настоящее время в управлении здравоохранением все большую распространенность приобретают экономические методы управления, которые включают в себя экономический анализ деятельности организации здравоохранения, методы планирования и прогнозирования, статистического анализа. Особое значение имеют методы экономического стимулирования, которые позволяют материально заинтересовать работников здравоохранения, создать мотивацию для оказания высококвалифицированной, качественной медицинской помощи.

Социально-психологические методы управления можно рассматривать как совокупность средств воздействия на коллектив, на происходящие в нем процессы в целом и на отдельных работников в частности. Это умение мотивировать работника к эффективному труду, партнерским отношениям, создать благоприятный психологический климат в коллективе. В связи с этим в задачи руководителя органа управления, организации здравоохранения, отдельных подразделений входит формирование психологически совместимых, профессионально зрелых и экономически эффективно работающих коллективов.

Общественные, или коллективные, методы управления подразумевают демократизацию управления, т.е. расширение участия работников в выполнении управленческих функций. При этом используются такие коллективные организационные структуры, как коллегии, медицинские советы, советы медицинских сестер, советы трудовых коллективов, которые создаются при руководителе организации здравоохранения в качестве совещательного органа. Как правило, в состав этих совещательных органов включаются заместители главного врача, главные (старшие) медицинские сестры, руководители общественных организаций, специалисты, которые пользуются наибольшим авторитетом в коллективе. Надо отметить, что решения коллегии или совета имеют рекомендательный характер, но на их основании руководитель организации здравоохранения может издать приказ, тем самым закрепляя эти решения юридически.

Важнейшим звеном в системе управления являются разработка и реализация управленческого решения.

Управленческое решение - это директивный акт целенаправленного воздействия на объект управления, основанный на анализе достоверных данных и содержащий алгоритм достижения цели. Управленческое решение принимается руководителем (лицом, ответственным за принятие управленческого решения) на основе анализа существующей ситуации путем выбора оптимального (из множества альтернативных вариантов) решения для достижения поставленной цели. Такое решение принимается руководителем в пределах предоставленных ему полномочий с учетом действующего законодательства.

Управленческие решения классифицируются по следующим признакам:

Технология принятия управленческого решения представляет собой замкнутый управленческий цикл (рис. 11.2).

Управленческое решение должно отвечать следующим требованиям:

Управленческие решения могут быть оформлены письменно в форме документов, на электронных носителях либо переданы вербальным путем (например, устные распоряжения).

Принятое управленческое решение является директивным актом, обязательным для исполнения. Оно может приниматься в форме законов, постановлений, приказов, распоряжений, рекомендаций и др.

Вопросами управления здравоохранением занимаются органы как законодательной, так и исполнительной власти. В Совете Федерации действуют Комитет по науке, образованию и культуре, Комитет по социальной политике; в Государственной Думе - Комитет по охране здоровья. Высшие органы законодательной власти определяют основные направления государственной политики, принимают законы, утверждают федеральные программы по вопросам охраны здоровья населения, расходы на здравоохранение в рамках консолидированного бюджета РФ. Таким образом, эти решения становятся обязательными для органов исполнительной власти.

МЗ РФ является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим в области охраны здоровья граждан следующие полномочия:

МЗ РФ возглавляет министр, назначаемый на должность Президентом РФ по представлению Председателя Правительства РФ. Министр несет персональную ответственность за выполнение возложенных на министерство полномочий и реализацию государственной политики в установленной сфере деятельности. Министр имеет заместителей, назначаемых на должность Правительством РФ.

Министерство осуществляет координацию и контроль деятельности находящихся в его ведении Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, Федерального медико-биологического агентства, Федерального фонда ОМС.

Управление здравоохранением осуществляется как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов РФ. Непосредственное руководство здравоохранением в административных территориях РФ осуществляют органы государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья граждан. К их полномочиям относятся:

Особая роль в управлении здравоохранением на местах отводится муниципальным органам управления. Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность за санитарно-гигиеническое просвещение населения, обеспечение доступности населению бесплатной медико-социальной помощи в рамках ПГГ, развитие муниципальной системы здравоохранения на подведомственной территории, создание условий для развития и доступности лекарственного обеспечения граждан. Кроме того, муниципальные органы управления здравоохранением осуществляют организацию ПМСП, СМП (за исключением санитарно-авиационной), медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, в том числе формирование муниципального задания по оказанию этой помощи в медицинских организациях.

В случае необходимости органам местного самоуправления дополнительно могут быть переданы отдельные полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья граждан.

Органы управления здравоохранением субъектов РФ имеют двойное подчинение: с одной стороны - органам исполнительной власти субъектов РФ, с другой - МЗ РФ.

Важную роль в демократизации управления здравоохранением страны выполняет Общественная палата, которая призвана обеспечить согласование общественно значимых интересов граждан РФ, общественных объединений, органов государственной власти и органов местного самоуправления для решения наиболее важных вопросов жизни страны, в том числе и касающихся охраны здоровья населения. В составе Общественной палаты действуют Комиссия по вопросам здравоохранения и Комиссия по формированию здорового образа жизни.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

Отличительной чертой современной экономической системы стало активное воздействие государства на развитие национальной экономики. Важнейшими рычагами государственного регулирования являются прогнозирование и планирование социально-экономического развития в целом, и прежде всего здравоохранения.

Объективная необходимость прогнозирования и планирования в условиях рыночной экономики обусловлена следующими обстоятельствами: общественным характером производственных отношений и неспособностью рыночной экономики к саморегулированию, особенно в кризисных ситуациях.

При этом не надо забывать о двух крайностях воздействия государства на экономику: первая - государственное регулирование тех экономических процессов, которые более эффективно могут управляться рыночными механизмами, вторая - использование исключительно рыночных механизмов в случаях, когда вмешательство государства необходимо.

Прогнозирование тесно связано с планированием и является необходимой методологической и информационной основой для разработки планов и программ.

Использование прогнозирования и планирования как стратегического направления в управлении и экономике здравоохранения позволяет увязывать замысел реформ здравоохранения с реальным воплощением их в жизнь.

Методы прогнозирования и планирования, порядок разработки планов здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях даны на примере территориальной ПГГ бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи.

Человеку свойственно желание заглянуть в будущее. Это обусловлено тем, что вся наша жизнь связана с выбором решений, а правильный выбор нельзя сделать, не предвидя всех его желательных и нежелательных последствий. Будущее во многом становится предсказуемым, если правильно и полно учитываются сложившаяся ситуация, факторы и тенденции, способствующие ее изменению в перспективе. Видение перспектив и способность предугадывать события позволяют своевременно принимать превентивные меры и избегать нежелательных результатов. Сознательно или подсознательно человек прогнозирует последствия своих действий, разрабатывает сценарии развития событий, строит для себя модель будущего. Роль прогнозирования неизменно возрастает в связи с ускорением научно-технического прогресса, усложнением задач управления, переходом здравоохранения на систему бюджетирования, ориентированного на результат.

Прогнозирование по своей сути означает предвидение и основано на познании законов природы, общества, человеческого мышления. В зависимости от степени конкретизации и характера воздействия на ход исследуемых процессов (объектов) различают гипотезу и прогноз.

Гипотеза - научное предположение, выдвигаемое для объяснения каких-либо явлений.

Прогноз - комплекс аргументированных предположений (выраженных в качественной и количественной формах) относительно будущих параметров системы.

Прогноз по сравнению с гипотезой предстает более определенным и достоверным, имеет качественные и количественные параметры. В то же время прогноз вероятностен и многовариантен, что обусловлено наличием неопределенностей в отображаемой им в будущем действительности. Поэтому прогноз, не определяя параметры развития системы с абсолютной точностью, раскрывает возможные альтернативы, положительные и отрицательные тенденции, противоречия и условия, при которых обеспечивается решение поставленных задач. Он может иметь несколько вариантов в зависимости от вероятностного воздействия различных факторов.

Поскольку прогноз строится на вероятностном развитии событий, он может иметь несколько сценариев: оптимистический, пессимистический, реалистический. Сценарий устанавливает логическую последовательность событий, имеет системный характер и учитывает факторы, позволяющие достичь поставленных целей.

Прогнозы в здравоохранении могут разрабатываться по следующим основным направлениям:

Хотя такие прогнозы и разрабатываются для отдельных служб, они взаимосвязаны. На их основе должен разрабатываться прогноз развития системы здравоохранения в целом, который, в свою очередь, должен стать составной частью прогноза социально-экономического развития страны.

В РФ прогнозы социально-экономического развития разрабатываются на долгосрочную, среднесрочную и краткосрочную перспективы. В здравоохранении в зависимости от поставленных задач выделяют следующие формы прогнозов:

Известно более 150 методов прогнозирования, которые объединяют в 4 основные группы:

В современной теории управления прогнозирование тесно связано с математическим моделированием процессов, сценарии развития которых предполагаются в будущем. Для построения таких математических моделей (например, прогнозирование рождаемости, смертности, структуры и уровня заболеваемости, физического здоровья населения, потребности здравоохранения в отдельных видах ресурсного обеспечения и др.) необходима исчерпывающая информация за значительный (не менее 10-12 лет) ретроспективный период наблюдения. В основе разработки таких математических моделей лежат регрессионный анализ, а также построение и анализ динамических рядов с экстраполяцией полученных данных.

Вместе с тем для получения качественных и достоверных прогнозов развития той или иной ситуации нельзя ограничиваться только математическим моделированием. Построение математических моделей целесообразно сочетать с другими способами построения прогнозов, в первую очередь с методами экспертных оценок. Существуют две группы экспертных оценок:

Коллективное мнение обладает большей точностью, чем индивидуальное мнение каждого из специалистов. Известны следующие методы экспертных оценок.

Эксперты, используя методы качественного и количественного анализа, отбирают наиболее важные факторы, оценивают их взаимосвязи, влияние на тенденцию в развитии того или иного явления и определяют тем самым вероятность достижения тех или иных результатов в будущем.

В здравоохранении прогнозирование - важнейшая функция управления, так как ценой ошибок в принятии управленческого решения могут быть здоровье и даже жизнь десятков и сотен тысяч людей.

Как уже отмечалось, прогноз предполагает вероятность того или иного события, явления. В отличие от прогноза, план определяет конкретный наиболее оптимальный вариант развития ситуации, ориентирует на получение спрогнозированных результатов. Он обязателен для выполнения и должен быть обеспечен необходимыми ресурсами.

План - надлежаще оформленное управленческое решение, включающее точно сформулированные цель, задачи, пути и средства их достижения, а также показатели конечных результатов. По существу, план - это программа деятельности отдельных организаций, системы здравоохранения в целом.

Исходя из сказанного, планирование в здравоохранении - это процесс определения необходимых ресурсов и механизма эффективного их использования для решения задач повышения качества и доступности медицинской помощи, достижения конкретных показателей здоровья населения и деятельности здравоохранения. Планирование в системе здравоохранения РФ должно строиться на единых принципах и методических подходах, имея главной целью реализацию конституционных прав граждан на охрану здоровья.

В бывшем СССР накоплен уникальный опыт государственного планирования здравоохранения, который не потерял своего значения и ныне. Планирование базировалось на принципах директивности, комплексности, выделения приоритетов, соблюдения интересов государства и общества. В свое время эти принципы сыграли положительную роль, но в процессе политических и социально-экономических реформ сформировались новые принципы планирования в здравоохранении, другие подверглись изменению, а некоторые утратили свою значимость.

На современном этапе основными принципами планирования в здравоохранении являются:

Системный подход. Сущность его состоит в том, что, согласно теории управления, каждый объект должен рассматриваться как большая и сложная система и одновременно как элемент более общей системы. Системный подход в управлении здравоохранением - это подход, при котором система здравоохранения рассматривается как совокупность взаимосвязанных элементов (входящих в нее организаций здравоохранения), имеющая вход (ресурсы), выход (результаты) и взаимосвязь с внешней средой (коммуникации).

Рассуждая о системном подходе в планировании здравоохранения, можно говорить о некотором способе организации действий на этапе разработки планов с целью выявления закономерностей и взаимосвязей в системе здравоохранения, а также методов более эффективного использования ресурсов для достижения поставленных целей.

Сочетание отраслевого и территориального планирования. Суть этого принципа состоит в том, что план развития здравоохранения (как отрасли) является частью общего плана социально-экономического развития субъекта РФ, муниципальных образований. Он должен быть связан с общим планом единством целей и задач, поэтому составляется с учетом перспектив прежде всего таких отраслей, как культура, образование, наука, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения, физическая культура, социальное обеспечение, сельское хозяйство, строительство и др. Взаимосвязь этих планов достигается на основе статистических показателей, утвержденных соответствующим Указом Президента РФ ^[16].

Выделение приоритетных направлений. Принцип особенно значим для разработки планов в условиях ограниченных ресурсов, так как предполагает необходимость для достижения конкретных результатов концентрации имеющихся ресурсов на приоритетных направлениях. Реализация этого принципа позволяет достигать максимальных результатов с наименьшими затратами. Принцип выделения приоритетных направлений преимущественно используется для разработки целевых медико-социальных программ, касающихся, например, охраны здоровья матери и ребенка, профилактики, диагностики, лечения социально значимых заболеваний, снижения смертности населения трудоспособного возраста и др.

Профилактическое направление является главным приоритетом в деятельности системы здравоохранения РФ.

Директивность планов. Принцип предполагает, что план, утвержденный на вышестоящем уровне, по основным своим показателям является обязательным для исполнения на нижестоящих уровнях управления. В то же время этот план является базовым (рамочным), поэтому не исключает возможности внесения в него необходимых корректив и дополнений с учетом региональных особенностей здоровья населения и системы здравоохранения. Например, на федеральном уровне утверждается ПГГ бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи; на ее основе в субъектах РФ утверждаются территориальные программы, в рамках которых в муниципальных образованиях разрабатываются муниципальные задания. При этом нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат территориальных программ могут быть больше (но не меньше) аналогичных нормативов программ, утвержденных на федеральном уровне.

Единство методических подходов к планированию на всех уровнях управления системой здравоохранения. Принцип реализуется прежде всего в разработке единых методических подходов для установления нормативов материальных, финансовых, трудовых ресурсов для возмещения затрат на оказание тех или иных видов медицинской помощи с учетом региональных особенностей здоровья населения и функционирующей системы здравоохранения. Этому принципу необходимо также следовать при разработке статистических показателей для оценки эффективности использования ресурсов.

В итоге все это должно обеспечить одинаковые условия, качество и доступность медицинской помощи населению, проживающего в различных регионах РФ, в соответствии со стандартами, установленными на федеральном уровне. Например, затраты на проведение операции по поводу острого аппендицита в Республике Саха (Якутия) и Новгородской области будут разными. Это связано с влиянием таких факторов, как районные коэффициенты, транспортные расходы, действующая система оплаты труда и др. В то же время условия и качество оказания медицинской помощи должны быть одинаковыми.

Обеспечение сбалансированности в развитии всех секторов здравоохранения: государственного, муниципального, частного. Принцип действует в условиях формирования рыночных отношений в здравоохранении. С одной стороны, органы управления здравоохранением при разработке планов в первую очередь должны предусматривать развитие государственного и муниципального секторов здравоохранения для обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. С другой стороны, в рамках законодательства они должны создавать условия для формирования частного сектора здравоохранения. При этом работа по развитию этих секторов должна идти параллельно, сбалансированно, но с приоритетом обеспечения конституционных прав граждан на получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.

С учетом политической и социально-экономической ситуации в стране, приоритетов и поставленных задач в области охраны здоровья населения выделяют следующие виды планирования в здравоохранении:

Стратегическое планирование определяет цели, задачи, приоритеты, ресурсы, прогнозируемые результаты деятельности системы здравоохранения в целом и отдельных медицинских организаций на перспективу 10 лет и более.

Стратегическое планирование осуществляется на двух уровнях управления: федеральном и субъекта РФ.

Стратегическое планирование на федеральном уровне. МЗ РФ разрабатывает и утверждает:

Стратегическое планирование на уровне субъектов РФ. Задачей органов управления здравоохранением субъектов РФ является разработка стратегических планов формирования эффективной системы оказания населению доступной медицинской помощи на перспективу 10 лет и более. Эта работа осуществляется на основе индикаторов (показателей), устанавливаемых на федеральном уровне с учетом региональных особенностей состояния здоровья и действующей системы здравоохранения.

Разработка стратегических планов на уровне субъекта РФ предусматривает следующие этапы:

Перспективное планирование предусматривает разработку планов и программ развития здравоохранения субъектов РФ и муниципальных образований в рамках утвержденных стратегических планов, как правило, на 3-5 лет. Методология составления этих планов и программ в здравоохранении муниципальных образований должна в целом соответствовать подходам перспективного планирования на уровне субъекта РФ, но при этом учитывать имеющиеся особенности социально-экономического развития муниципальных районов и городских округов.

Текущее планирование предусматривает разработку ежегодных планов и программ деятельности системы здравоохранения субъектов РФ, муниципальных образований и конкретных организаций здравоохранения в соответствии с перспективными планами и программами, утвержденными на уровне субъекта РФ и муниципального образования.

В теории управления здравоохранением используются многие методы планирования: аналитический, нормативный, балансовый, экономико-математический, организационного эксперимента и др. В практическом здравоохранении в основном применяют следующие 3 метода: аналитический, нормативный, балансовый.

Аналитический метод используется для планирования сети лечебно-профилактических медицинских организаций на основе анализа показателей здоровья населения и результатов их деятельности.

С помощью аналитического метода рассчитываются необходимые объемы медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных и стационарных условиях, обеспеченность населения медицинскими кадрами, нагрузка медицинского персонала и другие показатели с учетом реальной потребности населения в тех или иных видах медицинской помощи. Например, чтобы рассчитать необходимое число врачей для АПО, используют формулу:

где В - необходимое число врачей; Л - норматив посещений на 1 человека в год; Н - общая численность населения. При этом:

где Ф - функция врачебной должности врача, ведущего только амбулаторный прием в поликлинике; А - нагрузка врача на 1 ч работы; В - количество часов работы врача в день; Г - число рабочих дней в году.

Для врачей, ведущих амбулаторный прием в поликлинике и обслуживающих вызовы на дому, функция врачебной должности рассчитывается по формуле:

где А - нагрузка на 1 ч приема врача в поликлинике; В - количество часов работы врача на приеме в поликлинике; С - нагрузка врача на 1 ч обслуживания пациентов на дому; Д - количество часов работы врача по обслуживанию пациентов на дому; Г - число рабочих дней в году.

Или другой пример. При планировании сети больничных организаций, используя аналитический метод, для расчета необходимого числа больничных коек в первую очередь экспертно определяют оптимальный уровень госпитализации населения (на 1000 населения).

Затем необходимое число больничных коек в целом и по отдельным профилям определяют по формуле И.И. Розенфельда:

где К - необходимое число коек; Н - численность населения; Р - уровень госпитализации; П - среднее число дней пребывания больного на койке; Д - среднее число дней работы койки в году.

Далее на основании рекомендованных штатных нормативов для больничных организаций рассчитывают необходимое число должностей различных групп персонала.

Нормативный метод применяется в стратегическом, перспективном и текущем планировании; в его основе лежит использование утвержденных нормативов.

Норматив - расчетная величина затрат материальных, финансовых, временных и других ресурсов, применяемая при нормировании труда, планировании производственной и хозяйственной деятельности.

Нормативы разрабатываются и утверждаются МЗ РФ или другими уполномоченными органами исполнительной власти.

По своей сути норматив - это количественная мера затрат финансовых, материальных, временных и других видов ресурсов, необходимых для оказания определенного объема медицинских услуг соответствующего качества.

В здравоохранении используется следующая классификация нормативов (по видам ресурсов):

Использование нормативов в планировании здравоохранения является неотъемлемой частью механизма государственного регулирования в условиях рыночной экономики.

Балансовый метод является одним из основных методов планирования в здравоохранении и позволяет увязывать потребности населения в тех или иных видах медицинской помощи с их ресурсным обеспечением. С помощью балансового метода вскрываются диспропорции в развитии отдельных видов медицинской помощи (например, оказываемой в амбулаторных и стационарных условиях), определяются оптимальные соотношения между соответствующими разделами комплексного плана развития здравоохранения, выявляются резервы, устанавливается макроэкономическое равновесие здравоохранения с другими отраслями.

В практике планирования здравоохранения используют следующие системы балансов:

В сложившейся практике планирования здравоохранения аналитический, нормативный и балансовый методы, как правило, используют вместе, дополняя один другим.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

Примером текущего планирования в здравоохранении с использованием изложенных выше принципов и методов является ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

ПГГ ежегодно утверждается постановлением Правительства РФ с целью реализации конституционных прав граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи. Она состоит из 9 разделов и включает: общие положения; перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно; перечень заболеваний и состояний, а также категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно; базовую программу ОМС; финансовое обеспечение Программы; средние нормативы объемов медицинской помощи; средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования; критерии доступности и качества медицинской помощи, а также требования к территориальной программе ПГГ.

Программа формируется с учетом порядков оказания и стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.

Основные задачи ПГГ:

В рамках ПГГ населению бесплатно предоставляются следующие виды медицинской помощи:

Эти виды медицинской помощи населению РФ предоставляются за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов и средств ОМС.

Динамика объема средств, выделяемых на реализацию ПГГ по всем источникам финансирования, представлена на рис. 13.1. Очевидно, что ежегодный реальный объем средств, выделяемых на финансирование ПГГ, остается практически неизменным с учетом поправки на уровень инфляции в стране. Бесспорным является то, что реализация государственных гарантий в получении гражданами РФ бесплатной и качественной медицинской помощи должна обеспечиваться увеличением реального объема финансирования ПГГ в 1,5-2 раза.

Каждый гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи при следующих заболеваниях и состояниях:

Кроме того, гражданин имеет право не реже 1 раза в год на бесплатный профилактический медицинский осмотр, в том числе в рамках диспансеризации.

Также в соответствии с законодательством РФ отдельные категории граждан имеют право:

Беременные женщины, обратившиеся в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология» в амбулаторных условиях, имеют право на получение правовой, психологической и медико-социальной помощи, в том числе по профилактике прерывания беременности.

Для разработки и реализации ПГГ используются следующие группы нормативов:

Средние нормативы объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания в целом по ПГГ определяются в единицах объема в расчете на 1 жителя в год, по базовой программе ОМС - в расчете на 1 застрахованное лицо. Средние нормативы объема медицинской помощи используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных ПГГ (табл. 13.1).

Субъекты РФ вправе устанавливать дифференцированные нормативы объемов медицинской помощи с учетом этапов ее оказания, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей регионов, учитывая приоритетность финансового обеспечения ПМСП.

Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для целей формирования территориальных программ на 2020 г. представлены в табл. 13.2.

Нормативы финансовых затрат на 1 вызов скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, не включенной в территориальную программу ОМС, устанавливаются субъектами РФ. Средний норматив финансовых затрат за счет средств соответствующих бюджетов на 1 случай оказания медицинской помощи выездными бригадами СМП при санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами, с учетом реальной потребности (за исключением расходов на авиационные работы) составляет в 2020 г. 6343,5 руб.

Средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные ПГГ (без учета расходов федерального бюджета), в 2020 г. составляют:

Статистический анализ выполнения территориальной ПГГ бесплатного оказания медицинской помощи гражданам РФ представлен в Руководстве к практическим занятиям по общественному здоровью и здравоохранению ^[17].

В соответствии с ПГГ органы государственной власти каждого субъекта РФ утверждают территориальные ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС.

Основные задачи территориальных ПГГ:

В рамках территориальных ПГГ органы государственной власти субъектов РФ устанавливают:

Сроки ожидания оказания ПМСП в неотложной форме не должны превышать 2 ч с момента обращения пациента в медицинскую организацию; сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - не должны превышать 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния). Сроки ожидания приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 ч с момента обращения пациента в медицинскую организацию; сроки проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию (в случае подозрения на онкологическое заболевание - не должны превышать 3 рабочих дня). Время доезда до пациента бригад СМП при оказании СМП в экстренной форме не должно превышать 20 мин с момента ее вызова. В территориальных ПГГ время доезда бригад СМП может быть скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов. Сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, УЗИ) и лабораторных исследований при оказании ПМСП не должны превышать 14 рабочих дней со дня их назначения; сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании ПМСП не должны превышать 14 рабочих дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - 7 рабочих дней со дня назначения.

Территориальные программы при условии выполнения финансовых нормативов, установленных ПГГ, могут содержать дополнительные объемы, виды и условия оказания медицинской помощи за счет средств соответствующих бюджетов субъектов РФ.

При формировании территориальной ПГГ учитываются:

Минздрав России ежегодно осуществляет мониторинг формирования, экономического обоснования, оценку реализации территориальных ПГГ, а совместно с Федеральным фондом ОМС - территориальных программ ОМС.

При формировании территориальных ПГГ федеральные нормативы объемов медицинской помощи корректируются с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъектов РФ.

Важным разделом территориальной ПГГ является план мероприятий по устранению или сокращению дефицита финансовых средств. Этот план включает в себя комплекс мер по повышению эффективности использования ресурсов. В частности, он предусматривает организацию 2-сменного обследования и лечения, включая выходные и праздничные дни; исключение дублирования в стационарах больниц результатов амбулаторно-поликлинического обследования; расширение практики ранней выписки пациентов из стационара на амбулаторно-поликлиническое лечение. Кроме того, перспективным направлением повышения эффективности использования ресурсов являются развитие стационарозамещающих технологий (дневные стационары в амбулаторно-поликлинических, больничных учреждениях, стационары на дому), внедрение современных технологий диагностики и лечения и др.

В планировании здравоохранения на всех уровнях управления, помимо ПГГ, разрабатываются государственные программы на основе выбранных приоритетов в охране здоровья населения. Такой программно-целевой подход в условиях дефицита материальных, финансовых и других ресурсов позволяет направлять их на развитие наиболее приоритетных отраслей здравоохранения, достигая тем самым максимальных результатов в наиболее сжатые сроки. Поэтому программно-целевой подход становится все более привлекательной формой планирования в здравоохранении, а государственная программа - директивным документом, содержащим увязанный по срокам, ресурсам, исполнителям комплекс мероприятий для эффективного решения поставленных задач.

Примером такой программы на федеральном уровне служит государственная программа РФ «Развитие здравоохранения», утвержденная постановлением Правительства РФ от 26 декабря 2017 г. № 1640. Источниками финансирования программы являются средства бюджетов всех уровней (федерального, регионального, муниципального), Федерального фонда ОМС, Фонда социального страхования РФ.

Разработка и реализация государственных программ - перспективное направление совершенствования управления здравоохранением и, как результат, - повышения качества и доступности оказываемой населению медицинской помощи.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

Медицинское страхование в РФ осуществляется в 2 видах: обязательное и добровольное. Первым нормативным актом, положившим начало медицинскому страхованию в современной России, стал Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. Позднее законодатели внесли в него ряд существенных изменений, и в новой редакции (1993) Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» действовал в стране до конца 2010 г.

Изначально закон носил ярко выраженный социальный характер, и главной идеей его реализации стали общественная солидарность и социальная справедливость. Эта идея выражается в том, что страховые взносы на работающее и неработающее население перечисляются за всех граждан, но расходуются эти средства лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»); несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам старшего возраста больше, чем молодым людям, страховые взносы перечисляются в одинаковом размере за всех граждан независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

Внедрение ОМС в России осуществлялось в сложной политической и социально-экономической ситуации. Первоначально поставленные в законе цели и механизм их реализации устаревали, не успевая за происходящими изменениями в законодательстве и экономике. Поэтому медицинские работники и население в первые годы реализации закона не увидели ожидаемых изменений в системе здравоохранения, улучшения организации и качества медицинской помощи. Более того, в то время социальные ожидания настолько превысили достигнутые результаты, что породили сомнения в правильности сделанного выбора - перехода на принципы медицинского страхования.

Одной из причин отсутствия ожидаемых результатов с введением закона было резкое сокращение бюджетного финансирования системы здравоохранения. Другая причина - неспособность СМО выполнять возложенные на них Законом функции дополнительного источника финансирования и защиты прав пациентов. Поэтому в последующем законодатель ввел в правовое поле новые субъекты страхования - Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС.

Еще одной существенной проблемой внедрения ОМС оказались чрезмерно большие обязательства государства по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью в объеме ПГГ. Сохранение дисбаланса между государственными обязательствами в системе ОМС и их реальным финансовым обеспечением оказалось серьезным препятствием в развитии ОМС.

Эти и другие проблемы, безусловно, не способствовали популяризации ОМС, замедляли совершенствование и развитие его правовых, организационных и финансовых механизмов.

Однако в целом, несмотря на ошибки и трудности начального периода, введение ОМС обеспечило не только выживание, но и развитие системы здравоохранения в условиях крайне нестабильной политической и экономической ситуации 90-х годов прошлого столетия. Система ОМС обеспечила предоставление минимума гарантированной (бесплатной) медицинской помощи, позволила внедрить вневедомственный контроль за качеством медицинской помощи, начать структурную перестройку здравоохранения в соответствии с реальной потребностью населения в основных видах медицинской помощи и перейти к более рациональному использованию имеющихся в здравоохранении ресурсов. Созданные механизмы финансирования обеспечили большую прозрачность прохождения финансовых потоков в здравоохранении. Особенно важно отметить, что введение ОМС способствовало созданию организационно-правовых механизмов защиты прав пациента как потребителя медицинских услуг.

Дальнейшее развитие система ОМС граждан получила в Федеральном законе № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон), вступившем в силу в январе 2011 г.

Согласно Закону, ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

При этом страховой случай - это совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС; страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

Важнейшим понятием в системе ОМС является страховое обеспечение, под которым подразумевается исполнение субъектами и участниками ОМС обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и ее оплате медицинской организации.

В Законе сформулированы следующие принципы ОМС на современном этапе развития общества:

Субъекты и участники ОМС представлены на рис. 14.1.

Главной фигурой в системе ОМС являются застрахованные лица - граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также беженцы. К ним относятся:

Застрахованные лица имеют право на:

Застрахованные лица обязаны:

Медицинская помощь застрахованным лицам в системе ОМС оказывается в рамках базовой и территориальной программ ОМС, которые разрабатываются и утверждаются в порядке, установленном Законом.

Базовая программа ОМС - составная часть ПГГ, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС.

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифов, способы оплаты, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. Кроме того, в базовой программе ОМС устанавливаются нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованного, нормативы финансовых затрат на единицу объема этой помощи, а также норматив финансового обеспечения программы в расчете на 1 застрахованное лицо.

В рамках базовой программы ОМС оказываются ПМСП, включая профилактическую помощь, СМП (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:

Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной ПГГ, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта РФ. Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.

Территориальная программа ОМС включает виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленных базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо.

В случаях, когда органом исполнительной власти субъекта РФ устанавливаются дополнительные объемы страхового обеспечения (с учетом региональных особенностей заболеваемости населения и системы здравоохранения), норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать норматив финансирования базовой программы ОМС.

Право застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договоров.

Финансовое наполнение системы ОМС обеспечивают страхователи. Таковыми для работающих граждан являются работодатели (производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам), индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие. Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ. Важнейшая задача страхователей - своевременная и в полном объеме уплата страховых взносов на ОМС.

Источники формирования средств ОМС:

Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи, уплачиваемые страхователями, особенностью которых является обезличенный характер, а целевым назначением - обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

Размер и порядок расчета страховых взносов на ОМС устанавливаются соответствующими федеральными законами. Движение финансовых средств в системе ОМС представлено на рис. 14.2.

Государственную политику в области ОМС граждан как составной части государственного социального страхования реализует Федеральный фонд ОМС, который является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. Федеральный фонд выполняет функции страховщика по ОМС в рамках базовой программы ОМС. Управление Федеральным фондом осуществляется правлением и председателем, который назначается и освобождается от должности Правительством РФ. Важнейшие задачи Федерального фонда:

Отдельные полномочия страховщика по реализации территориальных программ ОМС осуществляют территориальные фонды ОМС - некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ. Для выполнения этих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Управление территориальным фондом осуществляет директор, который назначается и освобождается от должности высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ по согласованию с Федеральным фондом.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

Отдельные полномочия страховщика возлагаются на СМО, которые осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, заключенных с территориальными фондами ОМС, и договоров на оказание и оплату медицинской помощи, заключенных с медицинской организацией.

По договору о финансовом обеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с условиями территориальной программы ОМС. В рамках этого договора на СМО возлагаются следующие обязанности:

При этом СМО не вправе осуществлять иную, за исключением ОМС и ДМС, деятельность.

В системе ОМС право на оказание медицинской помощи застрахованным имеют медицинские организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Законом четко определены обязанности и права медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь застрахованным в системе ОМС. Медицинские организации обязаны:

Медицинские организации имеют право:

Медицинские организации получают от СМО целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС. Оплата медицинской помощи в системе ОМС производится по тарифам, которые рассчитываются в соответствии с методикой, утвержденной Минздравом России, и должны включать статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС. Эти тарифы устанавливаются соглашением между органом управления здравоохранением субъекта РФ, территориальным фондом, СМО, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, кроме того, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях, на организацию питания (при отсутствии организованного питания в данной медицинской организации), на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным осуществляется в соответствии с порядком проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам (на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов) условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи и объемов предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС (подробнее см. главу 26).

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью СМО путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроля за использованием средств ОМС медицинскими организациями и СМО.

Сумма средств, выявленная и не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств медицинской организации (предусмотренных для оплаты медицинской помощи) или подлежит возврату в СМО.

Документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС, является полис ОМС. Для его получения застрахованное лицо лично или через своего представителя подает заявление в СМО, а при ее отсутствии - в территориальный фонд.

На территории РФ действуют бессрочные полисы ОМС, которые оформляются в форме бумажного бланка или в форме пластиковой карты с электронным носителем. Для контроля объема оказанных населению медицинских услуг и предотвращения необоснованных расходов в системе ОМС создается единая всероссийская база данных застрахованных лиц.

Кроме средств, предусмотренных на оплату медицинской помощи в рамках ОМС, в бюджете Федерального фонда ОМС предусмотрены средства для реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ и программ модернизации федеральных государственных медицинских учреждений. Эти средства направляются на следующие цели:

В отличие от ОМС как части системы социального страхования, ДМС является частью личного страхования и видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (в ред. от 24.04.2020).

ДМС осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Оно реализуется за счет собственных средств, полученных непосредственно от граждан, или средств работодателя, дополнительно страхующего своих работников. Размеры страховых взносов по ДМС устанавливаются СМО самостоятельно и зависят от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.п.

ДМС осуществляется на основе договора между страхователем (работодателем), страховщиком и медицинской организацией. Правила ДМС, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно, но в соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Развитие медицинского страхования предполагает сотрудничество государственной системы здравоохранения и системы ДМС. Определяющими условиями такого взаимодействия являются в первую очередь расширение рынка платных медицинских услуг и активизация в связи с этим деятельности компаний, работающих по программам ДМС, а также желание страховых компаний участвовать в финансировании региональных целевых медико-социальных программ. В этом случае реализуются интересы всех участников медицинского страхования. Для медицинских организаций - это получение дополнительного финансирования по целевым медико-социальным программам, возможность повышения качества медицинской помощи и развития сервисных услуг. Для территориальных фондов ОМС - возможность совместной реализации программ ОМС и ДМС и устранение тем самым практики двойной оплаты одной и той же медицинской услуги в медицинских организациях. Для страховых компаний - это возможность увеличения числа страхователей и застрахованных. Для предприятий - это получение дополнительных, высокого качества медицинских услуг, предоставляемых работникам в рамках трудовых коллективных договоров.

Основные различия ОМС и ДМС представлены в табл. 14.1.

ДМС входит в структуру частных расходов на здравоохранение, доля которого в 2018 г. в РФ составила 6% (107,4 млрд руб.).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

ПМСП является основой системы оказания медицинской помощи населению РФ и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, а также медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и по санитарно-гигиеническому просвещению.

ПМСП оказывается населению в плановой и неотложной формах в государственных, муниципальных и частных медицинских организациях, в том числе индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность. К основным медицинским организациям, оказывающим ПМСП в амбулаторных условиях (далее - АПО), относятся поликлиники (для взрослых, детей, стоматологические), центры общей врачебной практики (семейной медицины), врачебные амбулатории, ФАП, женские консультации и др.

Население может получать ПМСП на бесплатной основе в рамках ПГГ бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи, а также на платной основе за счет личных средств граждан и работодателей.

ПМСП оказывается пациентам амбулаторно и в условиях дневного стационара, в том числе стационара на дому.

Поводом для обращения пациента в медицинскую организацию за ПМСП являются посещения в профилактических целях, случаи острых заболеваний и обострения хронических. Кроме того, ПМСП оказывается отдельным группам пациентов в форме патронажа и подворных (поквартирных) обходов в случае выявления или угрозы возникновения инфекционного заболевания, наблюдение на дому больных инфекционными болезнями и контактных с ними лиц.

Эффективной формой оказания ПМСП является работа мобильных медицинских бригад, которые используются преимущественно для оказания медицинской помощи пожилым пациентам либо проживающим на значительном удалении от медицинской организации.

ПМСП включает следующие виды:

Базовыми принципами оказания ПМСП в системе здравоохранения РФ являются:

Профилактическая направленность. В профилактической деятельности АПО выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику (см. главу 7). Принцип профилактической направленности реализуется посредством диспансерного метода. Диспансеризация - приоритетное направление в деятельности медицинских организаций, включающее комплекс мер по формированию здорового образа жизни, профилактике и ранней диагностике заболеваний, эффективному лечению больных и их динамическому наблюдению.

Диспансерный метод прежде всего используется в работе с определенными группами здоровых людей (дети, беременные, спортсмены, военнослужащие и др.), а также с больными, подлежащими динамическому наблюдению. В процессе диспансеризации эти контингенты ставят на учет в целях раннего выявления заболеваний, комплексного лечения, проведения мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.

Важным направлением профилактической работы АПО является прививочная работа. Детскому населению профилактические прививки проводятся по соответствующему календарю прививок, взрослому населению - по желанию и показаниям.

АПО призваны играть ведущую роль в формировании здорового образа жизни как комплекса мер, позволяющих сохранять и укреплять здоровье населения, повысить качество жизни.

Территориально-участковый принцип. Этот принцип заключается в формировании групп пациентов по признаку проживания на определенной территории или по признаку работы (обучения) в определенных организациях. В то же время он не исключает реализацию права граждан на свободный выбор врача и медицинской организации. Участки формируются в зависимости от численности населения. За каждым участком закреплены участковый врач (терапевт, педиатр) и участковая медицинская сестра. При формировании участков для обеспечения равных условий работы участковых врачей учитывают не только численность населения, но и протяженность участка, тип застройки, удаленность от поликлиники, транспортную доступность и другие факторы.

Доступность. Реализация этого принципа обеспечивается широкой сетью АПО, действующих на территории РФ. В 2018 г. в России функционировало более 20 тыс. АПО, оказывающих врачебную ПМСП. Любой житель страны имеет право обратиться в АПО как по месту жительства, так и на территории, где находится в настоящее время. Доступность ПМСП обеспечивается и ее бесплатностью в рамках ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В зависимости от конкретных условий оказания ПМСП населению в целях обеспечения ее доступности могут формироваться постоянно действующие медицинские бригады, состоящие из врача-терапевта участкового, фельдшера, акушерки и медицинских сестер.

Преемственность и этапность лечения. ПМСП является первым этапом единого технологического процесса оказания медицинской помощи: поликлиника - стационар - центр медицинской реабилитации. Как правило, пациент вначале обращается к участковому врачу поликлиники. В случае необходимости он может быть направлен в консультативно-диагностический центр, диспансер (онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический и др.), больницу, центр медицинской и социальной реабилитации. Между этими звеньями оказания медицинской помощи должна существовать преемственность, позволяющая исключать дублирование диагностических исследований, ведения медицинской документации, и тем самым обеспечить комплексность в профилактике, диагностике, лечении и реабилитации больных. Одним из направлений в достижении этого является внедрение электронной истории болезни (электронный паспорт больного).

Дальнейшее развитие ПМСП должно быть направлено на повышение доступности и качества этого вида медицинской помощи всем группам населения, проживающего в любых регионах страны. Основным механизмом достижения этой цели является усиление профилактической направленности в деятельности АПО, совершенствование управления, повышение эффективности их работы.

Поликлиника для взрослых - самостоятельная медицинская организация или структурное подразделение медицинской организации, оказывающей ПМСП; создается для оказания первичной доврачебной, первичной врачебной, первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также паллиативной медицинской помощи населению в возрасте 18 лет и старше ^[18].

Основными задачами поликлиники являются:

При отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях или при отсутствии возможности дополнительных обследований врач-терапевт участковый по согласованию с врачом-специалистом по профилю заболевания пациента направляет его в специализированную медицинскую организацию для проведения дополнительных обследований или лечения, в том числе в стационарных условиях.

Примерная организационная структура городской поликлиники для взрослых представлена на рис. 15.1.

Штатные нормативы врачебного персонала поликлиник для взрослых устанавливаются соответствующим приказом ^[19] и носят рекомендательный характер (табл. 15.1).

Поликлинику возглавляет главный врач, который осуществляет руководство работой организации и несет ответственность за качество и культуру медицинской помощи, а также организационную, административно-хозяйственную и финансовую деятельность. Он разрабатывает план работы поликлиники и организует его выполнение.

Главный врач подбирает кадры медицинского и административно-хозяйственного персонала, несет ответственность за их работу, выносит поощрения хорошо работающим инициативным сотрудникам и привлекает к дисциплинарной ответственности нарушителей трудовой дисциплины, осуществляет расстановку кадров, организует повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала, готовит резерв руководителей подразделений, устанавливает распорядок работы поликлиники, утверждает графики работы персонала и т.д.

Главный врач совместно с главным бухгалтером составляет смету учреждения, является распорядителем кредитов, контролирует правильность исполнения бюджета и обеспечивает экономное и рациональное расходование средств, сохранность материальных ценностей, обеспечивает правильное составление и своевременное представление в соответствующие инстанции статистических, медицинских и финансовых отчетов, обеспечивает своевременное рассмотрение жалоб и заявлений населения, принимает по ним необходимые меры.

Из наиболее квалифицированных и обладающих организаторскими способностями врачей главный врач назначает своего первого заместителя - заместителя по медицинской части, который в период отсутствия главного врача исполняет его обязанности. Он фактически отвечает за всю профилактическую и лечебно-диагностическую деятельность поликлиники. У главного врача есть и другие заместители: по экспертизе временной нетрудоспособности, административно-хозяйственной части.

Свою долю ответственности за качество профилактической и лечебно-диагностической работы в поликлинике, соблюдение персоналом медицинской этики также несут и заведующие отделениями.

Заведующие отделениями осуществляют непосредственное руководство и контроль за профилактической и лечебно-диагностической работой врачей; консультируют больных со сложными формами заболеваний; контролируют обоснованность выдачи врачами листков временной нетрудоспособности; организуют своевременную госпитализацию больных, которым необходимо стационарное лечение; обеспечивают проведение мероприятий по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала. Лечение больных, нуждающихся в госпитализации, но оставленных по каким-либо причинам на дому, также проводится под постоянным контролем заведующего отделением.

Основной фигурой в поликлинике для взрослых является врач-терапевт участковый, который обеспечивает в поликлинике и на дому квалифицированную терапевтическую помощь населению, проживающему на закрепленном участке. Терапевтические участки в городах формируют из расчета 1700 жителей в возрасте 18 лет и старше на один участок (для терапевтического участка в сельской местности - 1300 человек взрослого населения). В своей работе врач-терапевт участковый непосредственно подчиняется заведующему терапевтическим отделением и обеспечивает:

Важную роль в организации ПМСП в амбулаторных условиях населению играют врачи «узких» специальностей (кардиолог, эндокринолог, невролог, уролог, офтальмолог и др.), которые в своей работе непосредственно подчиняются заведующему отделением или заместителю главного врача по медицинской части.

Первое знакомство пациента с поликлиникой начинается с регистратуры, которая является важнейшим структурным подразделением поликлиники и обеспечивает формирование и распределение потоков пациентов, своевременную запись и регистрацию больных на прием к врачу, в том числе с применением информационных технологий.

Непосредственное руководство работой регистратуры осуществляет заведующий регистратурой.

Основными задачами регистратуры поликлиники являются:

Для осуществления этих задач работники регистратуры организуют и осуществляют информирование населения о времени приема врачей всех специальностей, режиме работы лабораторий (также о правилах подготовки к диагностическим исследованиям), кабинетов, центра здоровья, дневного стационара и иных подразделений поликлиники, в том числе в субботу и воскресенье, с указанием часов приема. Также в задачи работников регистратуры входит информирование пациентов о правилах вызова врача на дом, о порядке предварительной записи на прием к врачам, о времени и месте приема населения главным врачом и его заместителями; адресах ближайших аптек, ближайшего центра здоровья, в зоне ответственности которого находится поликлиника. В случае необходимости работники регистратуры выдают направление обратившимся пациентам на профилактические обследования и осмотры. На всех граждан, впервые обратившихся в поликлинику, заводится лист контроля факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, который далее направляют (с согласия пациента) в кабинет медицинской профилактики или в центр здоровья.

В составе регистратуры поликлиники рекомендуется предусматривать стол справок, стол самозаписи, рабочие места для приема и регистрации вызовов врача на дом, помещения для хранения и подбора медицинской документации, для оформления медицинских документов, медицинский архив.

В практике организации работы поликлиники используются 3 основных способа организации записи пациентов на прием к врачам-специалистам: талонная система, самозапись, «Электронная регистратура». При талонной системе первичные пациенты обращаются в регистратуру и получают талоны с указанием порядкового номера очереди, фамилии врача, номера кабинета и времени явки на прием.

При самозаписи посетители сами вписывают в специальные листы свои паспортные данные с указанием удобного для них времени приема. Для этого в холле поликлиники оборудуют столы с папками листов самозаписи на несколько дней вперед. Дежурный регистратор дает необходимые устные справки, в отдельных случаях помогает посетителям записаться на прием к врачу. Заполненные листы самозаписи в конце дня передают работникам картохранилища для подбора «Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Пациенты, не имеющие «Медицинской карты …​» в данной медицинской организации, обращаются в регистратуру для ее оформления. Перед приемом медицинская сестра кабинета берет из карто-хранилища подобранные «Медицинские карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» и лист самозаписи.

Вызов врача на дом может осуществляться очно либо по телефону. Принимаемые вызовы заносят в «Книгу записи вызовов врача на дом» (ф. 031/у), в которой указывают фамилию, имя, отчество, адрес больного и основные жалобы. Эти книги ведутся как по каждому терапевтическому участку, так и по каждому из врачей «узких» специальностей. В некоторых поликлиниках существует самозапись вызовов на дом. Вызывающий врача заполняет специальный бланк, в котором указывает фамилию, имя, отчество, адрес больного, основные жалобы, температуру и опускает бланк в ящик вызовов. Поступившие заявки медицинский регистратор вносит в книгу.

Для получения пациентами необходимой информации в вестибюле поликлиники организуют подробную «немую справку» с расписанием работы врачей всех специальностей, номеров их кабинетов, врачебных участков с входящими в них улицами и домами, правилами подготовки к исследованиям (рентгеноскопия, рентгенография, анализы крови) и т.д. «Немая справка» должна содержать также информацию о времени и месте приема населения главным врачом и его заместителями, адреса дежурных поликлиник и стационаров района (города), оказывающих экстренную специализированную помощь населению в воскресные дни, и др.

Скорость обслуживания больных зависит от рационального размещения в регистратуре «Медицинских карт пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Оптимальной считается система расстановки карт в барабанах по участкам, а внутри них - по улицам, домам и квартирам. Значительно облегчает работу медицинского регистратора система маркировки медицинских карт, при которой каждый терапевтический участок имеет свою цветовую маркировку. Хорошо зарекомендовала себя номерная система - в этом случае поиск карты сокращается до нескольких секунд. Для этого каждому участку определяют количество номеров соответственно числу лиц, проживающих на данной территории. В последнее время распространилась практика хранения медицинских карт амбулаторного больного на руках у пациентов. Это облегчает получение пациентом консультаций в других ЛПУ, однако в случае утери карты создаются серьезные затруднения. Найти выход из сложившейся ситуации позволяет внедрение в работу поликлиники современных информационных технологий.

В настоящее время в большинстве городов страны реализуется проект «Электронная регистратура». Этим проектом предусмотрены значительное повышение оперативности записи населения на прием к врачу, а также система мониторинга доступности медицинской помощи в регионе, населенном пункте или отдельно взятом медицинском учреждении.