Анестезиология: национальное руководство

Настоящее издание было предпринято как краткая версия вышедшей под нашей редакцией в 2011 г. книги «Анестезиология. Национальное руководство» в рамках проекта «Национальные руководства».

Однако всякая попытка сокращенных или кратких изданий крупных и серьезных книг, выпускаемых обычно с целью облегчения доступа к необходимой информации за малое время, - не самая благодарная работа для авторов. Она невозможна без содержательных и структурных изменений. Идея создания справочника по анестезиологии была для нас чуждой: мы хотели сохранить в этой небольшой книге основные теоретические посылы, которые содержались и в исходном руководстве. Именно поэтому рассматриваем ее как краткое пособие по анестезиологии.

Естественно, претерпел изменения (был сокращен) и авторский коллектив, отдельные главы были исключены, а некоторые (главным образом по фармакологии) объединены.

В книге рассмотрен ряд общих вопросов анестезиологии: предоперационное обследование пациента, наркозно-дыхательная аппаратура и поддержание проходимости дыхательных путей, инфузионно-трансфузионная терапия, мониторинг, кислотно-основной и водно-электролитный баланс. Приведены сведения по клинической фармакологии общих и местных анестетиков и наиболее часто применяемых сердечно-сосудистых адъювантных препаратов. Отражены особенности анестезиологического обеспечения в различных областях клинической медицины и частных разделах хирургии: педиатрии и гериатрии, акушерстве-гинекологии, травматологии, ортопедии, нейрохирургии, кардиохирургии, амбулаторной практике, неотложной хирургии, при трансплантации органов и др.

Надеемся, что краткая информация, изложенная в этом издании, построенном на основе ранее выходившего руководства, будет способствовать быстрому и упрощенному получению или восполнению необходимой анестезиологу информации и в конечном счете - росту качества анестезиологической помощи.

Любые замечания и предложения по совершенствованию этого издания будут с благодарностью приняты авторским коллективом.

Главные редакторы

Бунятян Армен Артаваздович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, руководитель отдела анестезиологии и реанимации ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФППОВ «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Мизиков Виктор Михайлович - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения общей анестезиологии и реанимации ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского»

Ответственный редактор

Выжигина Маргарита Александровна - д-р мед. наук, проф. кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ, зам. директора ИПО ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Авторский коллектив

Бунятян Армен Артаваздович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, руководитель отдела анестезиологии и реанимации ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Ващинская Татьяна Витальевна - канд. мед. наук, врач анестезиолог-реаниматолог отделения общей анестезиологии и реанимации ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Гельфанд Борис Романович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Гурьянов Владимир Алексеевич - д-р мед. наук, проф. кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Дементьева Инна Иосифовна - д-р биол. наук, проф., руководитель лабораторией экспресс-диагностики ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Долбнева Елена Львовна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Долина Ольга Анатольевна - д-р мед. наук, проф. кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Евдокимов Евгений Александрович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой анестезиологии и неотложной медицины, проректор ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, главный специалист анестезиолог-реаниматолог Департамента здравоохранения г. Москвы, заслуженный врач РФ

Зайцев Андрей Юрьевич - канд. мед. наук, ведущий сотрудник отделения общей анестезиологии и реанимации ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Козлов Сергей Павлович - д-р мед. наук, главный научный сотрудник отделения общей анестезиологии и реанимации ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Куликов Александр Вениаминович - д-р мед. наук, проф. кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный анестезиолог по вопросам акушерства Управления здравоохранения г. Екатеринбурга

Лихванцев Валерий Владимирович - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения реаниматологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Лубнин Андрей Юрьевич - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.И. Бурденко»

Матвеева Ольга Борисовна - врач анестезиолог-реаниматолог ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Мизиков Виктор Михайлович - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения общей анестезиологии и реанимации ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Неймарк Михаил Израилевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»

Никода Владимир Владимирович - д-р мед. наук, главный научный сотрудник отделения общей реанимации и интенсивной терапии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Осипова Надежда Анатольевна - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник Отдела анестезиологии и реанимации ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена», заслуженный деятель науки РФ

Полушин Юрий Сергеевич - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, проректор по научной работе, руководитель научно-исследовательского центра и зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России

Попцов Виталий Николаевич - д-р мед. наук, проф., зам. директора по реализации высокотехнологических программ ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В. И. Шумакова» Минздрава России

Пырегов Алексей Викторович - д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В. И. Кулакова» Минздрава России

Светлов Всеволод Анатольевич - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отделения общей анестезиологии и реанимации ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Селезнев Михаил Никитович - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения кардиоанестезиологии и реанимации ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Стамов Виталий Иванович - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения общей анестезиологии и реанимации ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Степаненко Сергей Михайлович - проф. кафедры детской хирургии «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный детский специалист по анестезиологии и реаниматологии Минздрава России

Трекова Нина Александровна - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения кардиоанестезиологии и реанимации ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Флеров Евгений Всеволодович - канд. мед. наук, зав. телемедицинским центром ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Хороненко Виктория Эдуардовна - д-р мед. наук, профессор, руководитель Отдела анестезиологии и реанимации ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Юревич Владимир Маркович - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник Института медицинского приборостроения

Яворовский Андрей Георгиевич - д-р мед. наук, главный научный сотрудник отделения кардиоанестезиологии и реанимации ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

^⊗ - обозначение аннулированного или снятого с регистрации препарата

^℘ - обозначение незарегистрированного препарата

^♠ - обозначение торгового наименования препарата

ААГ - адренергический агонист

АВМ - артериовенозная мальформация

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АР - адренергический рецептор

АХЭ - ацетилхолинэстераза

БА - бронхиальная астма

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ВБГ - внутрибрюшная гипертензия

ВБД - внутрибрюшное давление

ВЧД - внутричерепное давление

ВЭБ - водно-электролитный баланс

ГАМК - γ-аминомасляная кислота

ГК - глюкокортикоиды

ГЛВ - гипоксическая легочная вазоконстрикция

ГЭК - гидроксиэтилкрахмал

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии

ДИВЛ - дифференцированная искусственная вентиляция легких

ДЛА - давление заклинивания в легочной артерии

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИА - ингаляционный анестетик

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИН - ингаляционный наркоз

ИНФА - инфильтрационная анестезия

ИОВ - искусственная однолегочная вентиляция

ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия

КОД - коллоидно-осмотическое давление

КОР - кислотно-основное равновесие

КП - кардиоплегия

КСЭА - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

КТ - компьютерная томография

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ЛМ - ларингеальная маска

ЛС - лекарственные средства

ЛСС - легочно-сосудистое сопротивление

МА - местный анестетик

МАК - минимальная альвеолярная концентрация

МЖЖ - модифицированный жидкий желатин

МР - мышечный релаксант

МРТ - магнитно-резонансная томография

НВУ - надгортанное воздуховодное устройство

НДА - наркозно-дыхательная аппаратура

НИЗ - Национальный институт здравоохранения США

НМБ - нейромышечный блок

НМП - нейромышечная проводимость

НПВС - нестероидное противовоспалительное средство

НПС - нижний пищеводный сфинктер

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 с

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха

ПОТР - послеоперационная тошнота и рвота

ППГБ - постпункционная головная боль

ППДДП - постоянное положительнее давление в дыхательных путях

ППДП - поддержание проходимости дыхательных путей

РПЖ - работа правого желудочка

САД - систолическое артериальное давление

САК - субарахноидальное кровоизлияние

СВ - сердечный выброс

СЗП - свежезамороженная плазма

СИ - сердечный индекс

СМЖ - спинномозговая жидкость

СОА - сбалансированная общая анестезия

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание

ССО - сердечно-сосудистое осложнение

ССС - сердечно-сосудистая система

СУБА - субарахноидальная анестезия

ТВВА - тотальная внутривенная анестезия

ТК - тромбоконцентрат

ТЛ - трансплантация легких

ТМО - твердая мозговая оболочка

ТП - трансплантация печени

ТС - трансплантация сердца

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

УО - ударный объем

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФКПР - фармакологический кардиоплегический раствор

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦВД - центральное венозное давление

ЦНС - центральная нервная система

ЦСБ - центральная сегментарная блокада

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧП ЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭА - эпидуральная анестезия

ЭБ - эпидуральная блокада

ЭКГ - электрокардиография

ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭКС - электрокардиостимуляция

ЭМ - эритроцитарная масса

ЭП - эпидуральное пространство

ЭТТ - эндотрахеальная трубка

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

AB - актуальный бикарбонат

ASA - Американское общество анестезиологов (American Society of Anesthesiologists)

BE - буферное основание

СО₂ - углекислый газ

FiO₂ - фракция вдыхаемого кислорода

Hb - гемоглобин

Ht - гематокрит

N₂O - азота закись^♠

NMDA - N-метил-D-аспартат

О₂ - кислород

рСО₂ - парциальное давление углекислого газа

p_aCO₂ - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

р_аО₂ - парциальное давление кислорода в артериальной крови

pH - водородный показатель

SB - стандартный бикарбонат

SpO₂ - процентное содержание гемоглобина, насыщенного кислородом

SvO₂ - сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом в венозной крови

VO₂ - потребление кислорода тканями

В.А. Гурьянов, В.А. Светлов

Последовательность предоперационного обследования и его оценки с позиций анестезиологического риска

Предоперационное обследование необходимо для оценки функционального состояния пациента и анестезиологического риска предстоящей операции, выбора методики анестезии и планирования ведения больного в послеоперационный период. По срокам проведения операции делятся на 4 группы (в скобках трактовка других авторов, в лечебных учреждениях необходимо принять одну из них, максимально конкретизировав):

Каждый пациент перед хирургическим вмешательством должен быть осмотрен врачом-анестезиологом. Именно тем, кто будет проводить анестезию! При отсутствии противопоказаний к плановой и отсроченной (ранней плановой) операциям целесообразно провести 4 осмотра, включающих обследование и последовательную оценку динамики комплекса анестезиологического риска, обусловленного непосредственно анестезией и функциональными нарушениями вследствие основного и сопутствующих заболеваний, в ответ на предоперационную подготовку (при необходимости медикаментозную). Результат оценки анестезиологического риска при каждом осмотре используют для оптимизации плана обследования и предоперационной подготовки, внося в него мероприятия, направленные на профилактику, уменьшение, а возможно, и устранение факторов риска (оптимально принятие внутрибольничного протокола).

Комплекс анестезиологического риска (составляющие могут быть изменены с учетом особенностей клиники) включает (принципы оценки см. ниже):

Первый осмотр пациентов проводят амбулаторно, его цель следующая.

Плановую операцию этим больным необходимо отменить, согласовав с пациентом и лечащими врачами план дальнейшего обследования и лечения, направленный на улучшение функционального состояния пациента, иногда для этого необходимо от 4 до 6 нед.

Независимо от выявляемой категории, общей целью осмотра является установление доверительных отношений с пациентом.

Второй осмотр проводят при поступлении больного в клинику:

Третий осмотр проводят накануне операции, его особенность:

Сокращения: КАК - клинический анализ крови; ФП - функция почек - мочевина, креатинин, электролиты крови; УГ - уровень глюкозы крови; КГ - коагулограмма - время свертывания, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение; РОГК - рентгенография органов грудной клетки.

Четвертый осмотр - перед операцией, его специфика:

Анестезиологическое обеспечение экстренных и срочных хирургических операций - одна из самых сложных проблем анестезиологии. Часто врач-анестезиолог осматривает больного при поступлении (1-й осмотр): за несколько минут или часов до хирургического вмешательства и непосредственно перед операцией (2-й осмотр). Это ограничивает возможность:

Острые хирургические заболевания часто сопровождаются развитием синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). В случае его выявления необходим диагностический поиск причины: несвоевременное ее устранение может привести к развитию полиорганной/полисистемной дисфункции, а затем и недостаточности. В первую очередь страдают системы:

Выявление 2-4 признаков ССВР при наличии очага инфекции свидетельствует о развитии у больного сепсиса, что служит показанием для оценки полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности (табл. 1-2) и начала 6-часовой периоперационной целенаправленной терапии.

Базовые принципы обследования и оценки комплекса анестезиологического риска при предоперационных осмотрах

Важнейшими задачами врача-анестезиолога являются:

При наличии протокола (компьютерные программы являются альтернативой традиционному врачебному опросу, но, что принципиально важно, - не осмотру) - эти задачи решаются своевременно, последовательно и полно. Для их решения необходимо:

Внимательный последовательный (по системам и с учетом направлений риска) внешний осмотр и исследование всего тела больного (пальпация, перкуссия и аускультация) нередко дают очень важную информацию для оценки его состояния. Например: сухость, желтушность, бледность кожи, заостренные черты лица, цианоз, отеки, пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол», «венозный рисунок» в области кожи живота, сухой обложенный язык и т.д.

Возможно ли сегодня измерить реально существующий риск проведения операции и анестезии у стабильного пациента с ограниченными физиологическими резервами?

Принципы оценки комплекса анестезиологического риска

Оценка операционно-анестезиологического риска (шкала В. А. Гологорского, 1982, с нашими дополнениями)

В комплексе операционно-анестезиологического риска целесообразно использовать классификацию В.А. Гологорского (табл. 1-4) как наиболее рациональную из всех предложенных.

Оценка степени системных расстройств (нарушения функции) инициирует оптимизацию плана обследования и предоперационной подготовки (включая медикаментозную) уже при первом осмотре, а тяжести операции - прогнозирует вероятность развития ССВР (или его 2-й медиаторной «волны») в ответ на ее выполнение.

Риск неадекватной вентиляции и оксигенации вследствие так называемых «трудных дыхательных путей»

Понятие «трудные дыхательные пути» включает трудную вентиляцию через лицевую маску, трудную ларингоскопию, трудную и безуспешную интубацию трахеи, трудное взаимодействие с пациентом и трудную трахеостомию. В оценке риска трудной интубации трахеи надежны (как по отдельности, но лучше в совокупности) следующие показатели:

При сомнениях показана непрямая ларингоскопия (врач-оториноларинголог), прогнозирующая трудную интубацию с высокой точностью. Необходимо быть готовым ко всем составляющим «трудных дыхательных путей», а не только к трудной интубации трахеи.

Риск развития регургитации и аспирации желудочного содержимого в трахею

Патологические состояния, способствующие уменьшению скорости опорожнения желудка, представлены в табл. 1-5.

Риск развития синдрома острого повреждения желудочно-кишечного тракта и внутрибрюшной гипертензии

Риск развития тромбоэмболических осложнений

В табл. 1-7-1-9 представлены факторы риска тромбоэмболических осложнений и принципы его оценки, диктующие необходимость дополнительного предоперационного обследования и профилактического назначения антикоагулянтов.

Могут способствовать профилактике (предоперационное обследование и подготовка): обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции [оптимальная величина гематокрита (Ht) перед началом вмешательства - 27-29%], лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.

Риск развития инфекционных осложнений

Ниже приведены факторы риска развития послеоперационных инфекционных осложнений, на основании которых, с учетом характера хирургических вмешательств, определяют необходимость их профилактики.

Характеристика оперативных вмешательств в зависимости от развития инфекционных послеоперационных осложнений.

Риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы

Факторы риска развития осложнений со стороны ССС и их прогностическое значение представлены в табл. 1-10 (могут быть использованы и другие шкалы). Кардиопульмональный тест с нагрузкой (велоэргометрия) позволяет объективно определить способность пациента к увеличению доставки О₂. При высоком риске (больные не могут удовлетворить потребности 4 метаболических эквивалентов, например подъем на 1 пролет лестницы) обследование для решения вопроса об операции проводят по специальному алгоритму. Кроме того, для оценки функции левого желудочка у больных с ИБС и заболеваниями клапанного аппарата широкое применение нашла эхокардиография (ЭхоКГ), не только в покое, но и при нагрузке (стресс-ЭхоКГ с добутамином), что дает ряд преимуществ, например позволяет оценить жизнеспособность миокарда в зоне постинфарктного поражения.

Сумма баллов определяет результат:

Риск развития осложнений со стороны системы дыхания (респираторный индекс риска)

Выделяют общие прогностические факторы риска возникновения легочных осложнений:

Для оценки риска послеоперационных осложнений используют балльную шкалу (табл. 1-11).

Суммировав баллы, получают индекс риска (табл. 1-12), значение которого отражено в табл. 1-13.

Риск развития синдрома послеоперационной тошноты и рвоты

При определении риска синдрома ПОТР (табл. 1-14) необходимо учесть: состояние автономной нервной системы (дисфункция которой - парасимпатикотония является одной из причин развития синдрома) и выбор метода профилактики (холиноблокаторы, ГК, 5-НТ₃ блокаторы и др.).

Примечание. OR >1 - увеличение риска; OR <1 - снижение риска.

Таким образом, оценка каждого фактора риска требует разработки мер его профилактики или уменьшения, совершенствования и систематизации: плана обследования; динамической оценки функционального состояния больного и комплекса операционно-анестезиологического риска.

Эти меры позволяют оптимизировать предоперационную подготовку и профилактику реализации этого риска, создают условия для повышения безопасности и комфортности анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств.

В. М. Юревич

Наркозно-дыхательная аппаратура (НДА) - это широко употребляемое понятие, относящееся к приборам, которые применяются для обеспечения ингаляционной анестезии и вентиляционной поддержки.

Составными частями современной НДА являются также устройства для контроля показателей работы как самой аппаратуры, так и функциональных параметров состояния пациента, увлажнители-нагреватели вдыхаемого газа, аспираторы, устройства для резервного аккумуляторного питания, присоединительные элементы для соединения блоков аппаратов между собой и присоединения аппаратов к пациенту.

Аппарат ингаляционного наркоза

Аппарат ингаляционного наркоза (ИН) - это устройство для создания и доставки к дыхательным путям пациента анестезирующих средств в газообразной или парообразной форме в смеси, содержащей не менее 20% кислорода и практически лишенной углекислого газа.

В конструкцию современных аппаратов ИН входят следующие основные блоки:

Структурная схема аппарата ИН (без блока ИВЛ) представлена на рис. 2-1.

Медицинские газы [кислород, динитрогена оксид (азота закись^♠), возможно, и воздух] из системы высокого давления (баллоны, или «централизованная разводка газов») через редукторы, снижающие и стабилизирующие давление газов, поступают в дозиметры для установки и измерения их расходов, далее в испаритель жидких анестетиков, расположенный вне круга циркуляции газов, образуя газопаровую смесь, наполняющую ресивер (накопитель), представляющий собой дыхательный мешок или мех.

Течение газов до мешка или меха происходит с постоянной объемной скоростью. Затем газопаровая смесь из мешка или меха поступает в дыхательные пути пациента в результате его самостоятельного дыхания либо в процессе ИВЛ, осуществляемой вручную или аппаратом ИВЛ. Во время выдоха газ из дыхательных путей пациента через абсорбер возвращается в контур циркуляции газов или удаляется в атмосферу.

Течение газов в первой фазе - от источника до мешка или меха - называется газотоком, а в фазе периодического введения газовой смеси в легкие пациента и выведения - вентиляцией.

Классификация аппаратов ИН проводится по их назначению, особенностям дыхательного контура, характеру потока газопаровой смеси и способу ИВЛ. При этом различают аппараты для применения в стационарах и вне стационарных условий.

Главной характеристикой дыхательного контура является источник поступления газопаровой смеси (воздух, кислород) и способ возврата (реверсии) смеси в дыхательный контур. В аппаратах, применяемых вне стационара (чаще всего в так называемых «полевых условиях»), источником основы газопаровой смеси нередко является только атмосферный воздух. Понятно, что в таких аппаратах выдыхаемая пациентом воздушно-паровая смесь полностью удаляется в атмосферу. Такой дыхательный контур принято называть открытым.

В аппаратах, где основу дыхательной смеси составляют сжатые медицинские газы, дыхательные контуры различаются главным образом особенностями реверсии дыхательной смеси. По этому признаку различают нереверсивный (полуоткрытый) контур, в котором выдыхаемая пациентом смесь полностью удаляется в атмосферу; частично реверсивный (полузакрытый) циркуляционный контур, характеризующийся возвратом в него большей или меньшей части выдыхаемой смеси для повторного использования во время вдоха; полностью реверсивный (закрытый) циркуляционный контур, при котором вся выдыхаемая смесь возвращается для повторного введения пациенту. Понятно, что в таком контуре приток свежего газа (газоток) должен быть настолько мал, чтобы только восполнять количество О2 и анестетиков, которые были поглощены организмом пациента. Однако на практике некая часть смеси выводится через места недостаточно плотных соединений в системе аппарат-пациент, поэтому, в отличие от «идеально» закрытого контура, применяется понятие закрытого контура с минимальной подачей свежей газопаровой смеси, не превышающей суммарно 0,5 л/мин (Minimal Flow).

Помимо циркуляционного, существует весьма редко применяемый «маятниковый контур», при котором возврат выдыхаемой газопаровой смеси и ее повторное поступление к пациенту совершаются по одному и тому же пути. Разновидностью этого контура является так называемая система Мэджила Мейплсона, или маятниковый контур без абсорбера, при которой, во избежание накопления О₂, объем поступающей свежей смеси (газоток) должен быть равным или превышающим по величине минутный объем вентиляции пациента. Чрезвычайно низкое сопротивление дыханию и малый «мертвопространственный» эффект аппарата делают эту систему предпочтительной при применении у новорожденных и детей младшего возраста.

Устройством, обеспечивающим снабжение аппаратов ИН медицинскими газами под нужным и стабильным давлением, является система высокого давления. На вход аппаратов ИН сжатые газы (кислород и динитрогена оксид) подаются из централизованных источников или из баллонов. Газообразный кислород транспортируют в баллонах емкостью 40 л под давлением 15 МПа, а сжиженный динитрогена оксид - под давлением 5 МПа. Емкости, а также линии подачи сжатых медицинских газов в целях безопасности имеют индивидуальную цветовую маркировку, которая в России отличается от международного стандарта: кислород медицинский - голубая, динитрогена оксид - серая, сжатый воздух - черная, ксенон - черная с желтой полоской с символом «Xe».

При входе в аппарат ИН давление сжатых газов должно быть снижено, согласно требованиям ГОСТ, до уровня 4-4,5 атм. Эту функцию, а также стабилизацию входного давления, исключающую влияние изменения давления в источниках сжатых газов и их расхода, выполняют редукторы. Существуют одно- и двухступенчатые редукторы, снабженные манометрами. У одноступенчатого редуктора давления на выходе из системы и соответственно на входе в аппарат ИН автоматически поддерживается на стандартном уровне 0,4 МПа. Двухступенчатый редуктор имеет два манометра, один из которых показывает давление в системе, а другой - на выходе из нее, которое можно регулировать. Для подачи сжатых газов от редукторов или централизованной разводки непосредственно в аппарат ИН используют гибкие газоподводящие шланги. К источникам сжатых газов и к аппаратам ИН шланги присоединяются специальными резьбовыми наконечниками с накидными гайками. По требованию российского стандарта наконечники шлангов должны быть не взаимозаменяемыми и иметь маркировку сжатого медицинского газа, для подачи которого они предназначены.

Во избежание осложнений, связанных с нарушением пневматического питания аппарата ИН, в системе подачи сжатого кислорода предусматриваются защитные и сигнализирующие устройства:

Дозиметрия газовых смесей

Цель дозирования газовых смесей - подача и стабильное поддержание заданного расхода газовой смеси определенного состава (кислород, динитрогена оксид, медицинский воздух, ксенон). Наибольшее распространение получили ротаметрические дозиметры (ротаметры), объединенные в единый блок. При одновременном поступлении нескольких газов их смешение происходит в смесительной камере блока дозиметров. Основная часть ротаметра - прозрачная стеклянная трубка, внутренняя поверхность которой имеет форму усеченного конуса, расширяющегося кверху. Поплавок ротаметрической трубки служит указателем газотока - объемного расхода газа в минуту.

Блок дозиметров аппаратов ИН среднего класса, не предназначенных для работы с минимальным газотоком, обычно имеет два ротаметра для кислорода и один - для динитрогена оксида (азота закиси^♠). В блоке имеется кнопка линии экстренной подачи кислорода (в пределах 45-70 л/мин) в дыхательный контур аппарата, минуя ротаметры и испаритель.

Недостаток ротаметрических дозиметров - необходимость вычисления процентного состава компонентов смеси.

Перспективным направлением является использование электронного управления дозиметрами сжатых медицинских газов.

Дозирование паров жидких анестетиков

Преобразование анестетика из жидкой фазы в паровую и дозирование паров жидких анестетиков - одна из основных задач аппаратов ИН, решаемая специальным устройством - испарителем, в котором происходит деление потока свежего газа на две части, одна из которых, контактируя с поверхностью жидкого анестетика, полностью насыщается его паром. Структурная схема испарителя с делением потока приведена на рис. 2-2.

Для получения в испарительной камере полностью насыщенного пара анестетика используют пористые материалы, увеличивающие поверхность испарения. Концентрацию паров анестетика регулируют изменением сопротивления линии испарительной камеры и соответственно изменением величины потока газа, поступающего в камеру.

Давление насыщенных паров анестетика зависит от температуры в испарительной камере, на которую влияют температура помещения, температура и скорость проходящего через камеру газа. Все современные испарители снабжены устройствами, которые, помимо надежной термостабилизации, обеспечивают стабильность концентрации анестетика независимо от величины газотока, что дает возможность использовать их при минимальных потоках сжатого газа.

Особенности дозирования анестетиков

Для определения глубины анестезии традиционно используется понятие «величина вдыхаемой концентрации анестетика». Следует оценить ее корреляцию с концентрацией анестетика на выходе из испарителя или из блока дозиметров для сжатых газов. Очевидно, что при использовании нереверсивных дыхательных контуров величины этих концентраций будут практически равными. В реверсивных контурах определение вдыхаемой концентрации анестетика при отсутствии специальных мониторов весьма «приблизительно» и возможно только при условии расположения испарителя вне круга циркуляции газопаровой смеси.

Для различных газопаровых смесей анестетиков были проведены расчеты вдыхаемой концентрации в зависимости от величины концентрации на выходе из испарителя (дозиметра), газотока и расчетной степени депонирования анестетика и кислорода тканями, из которых следует, что в бинарной смеси паров галотана (фторотана^♠) с кислородом концентрация паров галотана на выходе из дыхательного контура («вдыхаемая концентрация») существенно ниже концентрации на выходе из испарителя в зависимости от величины газотока. Так, при газотоке 0,5 л/мин она ниже в 2,5 раза. Противоположный результат был установлен для бинарной смеси динитрогена оксида (азота закиси^♠) с кислородом.

В этом случае за счет значительно большего поглощения тканями кислорода его вдыхаемая концентрация всегда ниже концентрации на выходе из дозиметра, что особенно опасно при общем газотоке менее 1 л/мин. Это подтверждает необходимость специального мониторирования концентрации компонентов газопаровых смесей при анестезии с малыми «Low Flow» и минимальными «Minimal Flow» потоками газа.

Абсорбция углекислого газа

Реализация реверсивных и частично реверсивных дыхательных контуров требует поглощения (абсорбции) выдыхаемого пациентом углекислого газа (двуокиси углерода) из повторно вдыхаемой газовой смеси. Объемная концентрация СО₂ в смешанном выдыхаемом газе в среднем составляет 4,3%, а во вдыхаемом газе она не должна быть выше 0,2%. Наиболее эффективным и распространенным способом удаления СО₂ из дыхательного контура является его абсорбция поглотителем, находящимся в специальной емкости, называемой абсорбером. Торговое название поглотителя - натронная известь или химический поглотитель известковый. При контакте выдыхаемого газа с абсорбентом происходят химические реакции, результатом которых является превращение двуокиси углерода в натриево-кальциевые соли с выделением воды и тепла. Длительность эффективной работы абсорбера зависит от массы и объема абсорбера, расхода газа, конструкции абсорбера и места его расположения в дыхательном контуре. Емкость абсорбера около 1,3 л обеспечивает его работоспособность (до «проскока» СО₂, не более 0,2%) в течение 7 ч. В некоторых марках абсорбента в его состав вводят индикатор, изменение цвета которого свидетельствует об «истощении» абсорбента, поэтому предпочтительней абсорбер, изготовленный из прозрачных материалов.

Следует отметить, что значимость абсорбции выдыхаемого углекислого газа очень сильно зависит от величины газотока. При газотоке, равном или превышающем величину объема вентиляции пациента, реверсивный контур становится практически нереверсивным за счет промывки контура и сброса избыточного газа через предохранительный клапан и может функционировать без абсорбера. Напротив, при малых и особенно минимальных газотоках (полностью закрытый контур) полноценная абсорбция углекислого газа чрезвычайно важна, поэтому в этих условиях предъявляются наиболее высокие требования к качеству химического поглотителя и конструкции абсорбера.

Дыхательный контур

Дыхательным контуром называется непосредственно соединяемая с пациентом с помощью шлангов часть газопроводящей системы аппарата ИН, движение газа через которую может осуществляться как при ИВЛ, так и при самостоятельном дыхании пациента. Функциональные разновидности контуров описаны ранее. Конструктивно контур, помимо шлангов, включает дыхательный мешок-ресивер или мех. В дыхательный контур также входят клапаны рециркуляции, предохранительные (разгерметизации) и нереверсивные. Клапаны рециркуляции (или направляющие клапаны) используются в реверсивном и частично реверсивном контурах и служат для разделения вдыхаемого и выдыхаемого потоков газов. Клапаны имеют незначительное сопротивление движению газов и не должны допускать «перепуска», т.е. прохождения газа через клапан в обратном направлении. Нереверсивные клапаны применяют при открытом и полуоткрытом контурах. Их устанавливают на тройнике или адаптере, непосредственно у дыхательных путей пациента. Во время вдоха клапан обеспечивает прохождение дыхательной смеси от аппарата к пациенту, а во время выдоха - вывод газа из легких в атмосферу. Предохранительные клапаны служат для предотвращения превышения заданного уровня давления в дыхательном контуре. Они могут быть пружинными и гравитационными. Основные предохранительные клапаны - преимущественно гравитационные - с плавной или ступенчатой регулировкой в пределах, варьирующих от 0 до 600 мм вод. ст.

Отдельную группу элементов дыхательного контура могут составлять фильтры, системы выведения выдыхаемой и избыточной газопаровой смеси за пределы операционной.

Аппаратура для анестезии ксеноном

Специальное изложение технического обеспечения анестезии ксеноном объясняется не только эксклюзивностью применения ксеноновой анестезии в нашей стране (и еще реже за рубежом), но и рядом существенных особенностей необходимой аппаратуры. Эти особенности объясняются прежде всего высокой стоимостью анестезии и необходимостью особого сбережения ксенона в процессе анестезии. Отсюда следуют два условия: предельно возможное уменьшение расхода ксенона; утилизация ксенона в линии выдоха для его повторного использования. Первое условие выполняется применением малого или минимального газотока в закрытом дыхательном контуре. Для выполнения второго условия используется методика рециклинга путем абсорбции выдыхаемого ксенона в специальном патроне, с последующей его регенерацией и очисткой для повторного использования.

В 2004 г. было начато серийное производство специальной «ксеноновой наркозной приставки» (КНП-01), предназначенной для соединения с серийными аппаратами ИН отечественного и зарубежного производства. Однако, как показал опыт работы (Буров Н.Е. и др., 2005), условия оптимального ксеноносбережения не достигались, что привело к прекращению производства приставки. В последнее время как за рубежом, так и в России начали создавать аппараты ИН, которые изначально имеют специальные устройства, обеспечивающие возможность проведения анестезии ксеноном. Из зарубежных можно назвать модели аппаратов ИН фирм Stephan и Chirana. В России начато серийное производство аппарата ИН «Ксена-010». Помимо традиционных видов анестезии, аппарат дает возможность оптимизированной анестезии ксеноном, обеспечивая, в частности, возможность работы с минимальным газотоком, автоматическое дозирование ксенона, вплоть до минимального 20-25 мл/мин.

Обеспечение искусственной вентиляции легких в аппаратах ингаляционного наркоза

Блок ИВЛ в аппаратах ИН является важнейшим узлом, во многом определяющим возможности и оценку аппарата ИН. Блок ИВЛ, а по сути - аппарат ИВЛ, в качестве дыхательной приставки, может иметь пневматический или электрический привод. При пневматическом приводе генератором вдоха является сжатый газ (воздух или кислород), поступающий от баллонов, централизованной разводки или компрессора. Электрический привод исключает необходимость расхода сжатых газов для приведения в действие аппарата и использует в качестве генератора вдоха управляемый микропроцессором двигатель. Особенностью блока ИВЛ в аппаратах ИН является наличие разделительной емкости, выполненной в виде эластичного меха. Она отделяет генератор вдоха блока ИВЛ от дыхательного контура аппарата ИН и сама становится его частью.

Наличие разделительной емкости в блоке ИВЛ обеспечивает возможность работы аппарата ИН по любому, в том числе полностью закрытому дыхательному конуру, а также позволяет с большей простотой и точностью формировать нужный состав вдыхаемой газопаровой смеси. Блок ИВЛ устанавливается в линии вдоха дыхательного контура при непременном наличии мешка-ресивера. При этом объем минутной вентиляции пациента совершенно независим от величины газотока, поскольку поток газа накапливается в мешке, давление в котором ограничивается предохранительным клапаном.

Набор функциональных методик вентиляции, выполняемых блоком ИВЛ, можно условно разделить на обязательные и избирательные. К числу первых относятся вентиляция с управлением по объему при условии контроля и регулирования давления на вдохе, вентиляция с управлением по давлению, ПДКВ, вентиляция с задержкой («плато») на вдохе, с возможностью «инверсных» соотношений продолжительности вдоха и выдоха, возможность перехода на вентиляцию вручную, на вентиляцию воздухом в условиях прекращения подачи кислорода, а также самостоятельное дыхание пациента через аппарат. Такие методики используются в аппаратах ИН, имеющих наиболее широкий спектр использования.

Избирательные методики базируются главным образом на использовании триггерного устройства в блоке ИВЛ, обеспечивающего возможность проведения вспомогательной вентиляции легких. К числу таких методик относятся вспомогательно-принудительный режим, синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция, поддержка давлением. Обычно такие методики ИВЛ имеются в аппаратах ИН высокого класса, выбор которых зависит от профессиональных предпочтений и экономических возможностей пользователя.

Условия безопасности использования наркозно-дыхательной аппаратуры

Функциональная безопасность зависит от безупречного выполнения аппаратурой своего функционального назначения, что, в свою очередь, зависит как от состояния аппаратуры, так и от рациональности действий пользователя.

Необходимой (хотя и пассивной) мерой функциональной безопасности является мониторинг, требования к которому постоянно возрастают. Учитывая, что этой теме отведен специальный раздел, в данной главе приведем лишь перечень контролируемых показателей, подлежащих, согласно требованиям отечественных и международных стандартов, обязательному мониторингу:

Мониторирование концентрации компонентов газопаровых смесей абсолютно необходимо при проведении анестезии с малыми и минимальными потоками газа.

Обеззараживание НДА - важная и необходимая мера предупреждения перекрестного инфицирования пациентов и снижения риска возникновения нозокомиальной инфекции в стационаре.

Применявшиеся ранее методы обеззараживания (деконтаминации) НДА, основанные на использовании водных растворов «дезинфектантов», уступили место применению специальных одноразовых антибактериальных фильтров, устанавливаемых в линии вдоха или выдоха. Одновременная установка двух фильтров наиболее эффективна, защищая от инфицирования как пациента, так и аппарат. Также альтернативой является использование одноразовых дыхательных контуров.

Рациональный выбор наркозно-дыхательной аппаратуры

Принципиальной основой и отправной точкой выбора НДА для оснащения лечебно-профилактических учреждений является учет их неоднородности и различного уровня оказываемой в них помощи, в том числе и анестезиолого-реанимационной. Основой госпитального этапа для России являются центральные районные больницы на 200 и более коек. Следующий этап - межрайонные медицинские центры, в которых оказывается высококвалифицированная и специализированная помощь. Наиболее полный объем помощи и соответственно наиболее полное оснащение - в центральных областных, городских больницах, где медицинская техника должна обеспечивать возможность выполнения всех современных методов анестезии и интенсивной терапии.

Примером рационального выбора аппарата ИН для центральной районной больницы может служить аппарат Venar Media словацкой фирмы Chirana. Аппарат предназначен для проведения анестезии как у взрослых, так и у детей и новорожденных по нереверсивному и реверсивному (включая режимы малого и минимального газотока) дыхательным контурам.

Обеспечивает работу со всеми современными ингаляционными анестетиками. Встроенный электроприводный аппарат ИВЛ Media обеспечивает вентиляцию с управлением по давлению, по объему, а также ручную вентиляцию (man) и самостоятельное дыхание.

Обновленный вариант НДА Venar Media New EFA обеспечен набором функций, достаточных для проведения безопасной анестезии. Безопасность достигается наличием всех основных режимов вентиляции, высокоточным ротаметром, современным испарителем. Наличие жидкокристаллического монитора позволяет врачу полностью контролировать процесс искусственной вентиляции легких в ходе анестезии. Наркозный аппарат снабжен электронным ротаметром.

Для обеспечения возможности выполнения всех современных методов анестезии в наиболее крупных медицинских учреждениях с высококвалифицированным персоналом необходимы аппараты ИН самого высокого класса. Примером может служить аппарат ИН Primus фирмы Draeger medical (Германия).

Аппарат Primus оборудован электронными дозиметрами О₂, N₂O, воздуха с подачей от 0,2 до 18 л/мин. Автоматически контролируемая минимальная подача О₂ (25%) при смешивании с N₂O обеспечивает защиту от гипоксии. Возможна одновременная установка двух испарителей по выбору (HAL, ENF, ISOF, SEV, DES). Имеется система активного удаления отработанного газа. Встроенный электроприводный вентилятор Е-vent? Plus с электронным управлением обеспечивает возможность вентиляции в режимах IPPV, управления по давлению, синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции, поддержки давления, СРАР, MAN с диапазоном параметров как для взрослых, так и для новорожденных и детей. При вентиляции в режиме управления по объему так называемая система компенсации растяжимости легких позволяет оптимизировать объем после первого вдоха. В режиме управления по давлению возможна вентиляция с «нисходящим потоком», автоматическое «обрезание» пика давления, преодоление сопротивления на вдохе, практически полная компенсация утечек при давлении 30 ГПа. Помимо обычных дыхательных параметров, мониторируются пиковое, конечное альвеолярное (плато) и среднее давление, растяжимость легких, вдыхаемая и выдыхаемая концентрации O₂, N₂O, СО₂, паров всех упомянутых анестетиков, графики капнограммы, давления, потока, плетизмограммы, графические тренды и запись в память всех измеряемых значений. «Интеллигентная система тревог» обеспечивает четкие сообщения о тревогах, подсказки, подавление «артефактных тревог», что обеспечивает правильное принятие решений.

Все перечисленные выше функциональные и конструктивные особенности аппарата делают его пригодным для работы по полностью закрытому контуру с Minimal Flow и позволяют считать одним из лучших современных наркозных аппаратов. Присущие НДА высокого класса передовые технологии анестезии, вентиляции, мониторинга и т.д., бесспорно, оптимизируют результаты проводимой анестезии, но одновременно могут сопровождаться дополнительным напряжением и отвлечением внимания анестезиолога, что может вызвать риск врачебных ошибок. Учитывая это фирма Draeger создала новый НДА Perseus A500 - современный высокоинтегрированный аппарат с оптимальными эргономическими условиями высокоэффективной работы.

В заключение рассуждений о рациональном выборе НДА было бы уместно привести древнеримский афоризм: «Necesse et satis» - «необходимо и достаточно», что подразумевает: «воздержись от необоснованных излишеств», о которых поэт Валерий Катулл (I в. до н. э.) говорил (разумеется, имея в виду не удовлетворение от контактов с НДА): «Satis superque!» - «Более чем достаточно!».

В.М. Mизиков, Е.Л. Долбнева

Основными задачами поддержания проходимости дыхательных путей (ППДП) являются оксигенация, вентиляция, собственно проходимость дыхательных путей, их защита, санация трахеобронхиального дерева или аспирация секрета и пр.

Оксигенация зависит от концентрации вдыхаемого О₂ (FiO₂), его транспорта в альвеолы, диффузии через альвеолярные мембраны в кровь и концентрации гемоглобина (Hb). Тканевая оксигенация обеспечивается транспортом O₂ из легких и его доставкой, определяемой содержанием O₂ в крови и СВ. Содержание O₂ на 100 мл крови определяется по формуле:

С= (1,34xHbx% сатурации) + (0,003хр_аО₂) ^[1].

Вентиляция имеет своей целью доставку О₂ в альвеолы и удаление углекислого газа (СО₂). При неадекватном самостоятельном дыхании должна быть начата ИВЛ. Адекватность ИВЛ подтверждается значениями р_аО₂ ≥60 мм рт.ст., а pH=7,35-7,45.

Проходимость дыхательных путей - ключевое условие доставки O₂ и элиминации СО₂ из легких. В случае апноэ или обструкции дыхательных путей возникает необходимость инструментального ППДП.

Клинические ситуации, требующие ППДП:

Оценка (обследование) дыхательных путей

Смысл обязательной оценки состояния дыхательных путей перед анестезией состоит в своевременном выявлении потенциальных трудностей ларингоскопии и интубации трахеи, масочной вентиляции и хирургического (транскутанного, чрескожного) доступа для ППДП. Среди причин трудной ларингоскопии и трудной интубации трахеи принято выделять:

Изучение анамнеза пациента и оценка верхних дыхательных путей должны проводиться всегда, когда это возможно, до начала анестезии, поскольку значимость анамнеза «трудных» дыхательных путей много выше, чем любые прогностические тесты. К анамнестически значимым прогностическим факторам относятся:

Для прогноза трудной интубации трахеи используют ряд тестов, которые порой комбинируют в целях повышения точности оценки. Одновременно тестирование должно быть простым и занимать не более 1 мин. Широко используются:

Вентиляция через лицевую маску требует ее плотного прилегания для преодоления сопротивления в дыхательных путях при их обструкции. Ограниченная протрузия нижней челюсти, отсутствие зубов, нарушенная анатомия шеи, синдромы сонного апноэ, храп, тироментальное расстояние меньше 6 см, ожирение [индекс массы тела (ИМТ) >26 кг/м²], возраст старше 55 лет - независимые предикторы трудностей масочной вентиляции.

Транскутанные методы ППДП, необходимые в ситуации «невозможно интубировать, невозможно вентилировать», зависят от способности идентифицировать крикотиреоидную мембрану. Если ее не удается найти (при загрудинном расположении), то чрескожный доступ невозможен.

В случае выявления риска трудной интубации трахеи анестезиолог должен сделать запись в истории болезни с перечислением ее предикторов и указать план предполагаемых действий по обеспечению пПдп.

Непредсказуемая (неожиданная) трудная интубация трахеи

Около 50% «трудных» дыхательных путей выявляются внезапно. Последствиями этого становятся: трудная интубация трахеи, невозможная интубация трахеи, трудная или невозможная масочная вентиляция или «невозможно интубировать, невозможно вентилировать». Неожиданно трудная интубация трахеи может быть обусловлена: срочностью ситуации, особенностями у беременных, недостаточным опытом анестезиолога, игнорированием предварительной оценки. В подобной ситуации необходимо следовать специальным алгоритмам действий, разработанным ASA или Обществом трудных дыхательных путей Великобритании (Difficult Airway Society, UK) либо рекомендациям Европейского общества ППДП (European Airway Management Society). Наиболее популярные из них - ASA и Общества трудных дыхательных путей (рис. 3-1, 3-2). На основе этих рекомендаций и протоколов в 2008 г. впервые были опубликованы рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов по данной проблеме.

Основой стратегического планирования ППДП является исходный посыл - как предполагается выполнять интубацию трахеи: в условиях сохраненного у пациента сознания или после индукции анестезии; неинвазивно или инвазивно; при сохраненном или выключенном самостоятельном дыхании (см. рис. 3-1, пп. 1-4).

Поскольку не существует какой-то одной, единственной и всегда эффективной методы (техники), гарантирующей ППДП, при внезапно возникших трудностях интубации трахеи на этапе индукции необходимо иметь в виду последовательную серию тактических планов.

Алгоритм обеспечения проходимости дыхательных путей

Поэтому алгоритм эффективного ППДП предполагает наличие, кроме исходного, так называемого плана А, еще трех запасных - планов B, C и D (см. рис. 3-2). Но при любых обстоятельствах необходимо помнить о двух важнейших принципах: 1 - оксигенация имеет приоритет над всем остальным в процессе реализации любого плана; 2 - анестезиолог должен искать лучший из доступных способов сразу, как только возникла проблема с ларингоскопией. Важной составляющей этой тактики является срочное обращение за помощью к более опытному, а порой - просто другому анестезиологу.

План А - первая попытка интубации трахеи. При неудаче количество следующих попыток, (включая коррекцию положения головы и шеи, а также прочие наружные манипуляции на шее), не должно превышать трех (если в промежутках между ними удается поддерживать с помощью лицевой маски нормальную оксигенацию). Возможно применение бужей-направителей, трубкообменников, ларингоскопов другой конструкции и надгортанных воздуховодов (рис. 3-3).

План В - следующая серия попыток интубации трахеи при нереализованном плане А, включающая использование дополнительных и альтернативных эндотрахеальных трубок (ЭТТ) надгортанных воздуховодных устройств (НВУ): классической ларингеальной маски (ЛМ) или специальной интубирующей ЛМ, других НВУ, патрубки которых могут быть использованы как кондуит для проведения через них ЭТТ соответствующих размеров или проводников-направителей для последующего низведения по ним ЭТТ. При отсутствии таковых также могут применяться фиброоптические бронхоскопы (трахеоскопы), световоды-направители и техника ретроградной интубации трахеи. По существу - это оптимизация применяемой техники интубации трахеи. Но если и этот план оказывается нереализованным после 2-3 попыток, следует считать интубацию трахеи неудавшейся. В подобной ситуации наиболее верным решением (в случаях плановой хирургии!) является пробуждение пациента с восстановлением самостоятельного дыхания и переносом операции (рис. 3-4), т.е. по существу переход к плану С.

План С - поддержание оксигенации может осуществляться любым эффективным способом - посредством лицевой маски или НВУ. При этом ни в коем случае нельзя вводить дополнительной дозы суксаметония хлорида или какого-либо иного миорелаксанта (в тех случаях, когда для быстрой последовательной индукции использовали рокурония бромид, необходимо применить его реверсивный агент - сугаммадекс). Последовательность действий:

План С имеет своей конечной целью подготовиться к работе с пациентом в режиме ожидаемой трудной интубации трахеи, где наиболее безопасной стратегией является выполнение интубации трахеи при сохраненном сознании и самостоятельном дыхании.

План D - ППДП в ситуации «невозможно интубировать, невозможно вентилировать», а также в случаях, когда, несмотря на неудавшуюся интубацию трахеи по плану С, отмена операции невозможна. План D - это наиболее критическая ситуация. При невозможности вентиляции с помощью лицевой маски во многих случаях эффективными могут оказаться НВУ.

Выбор НВУ (LMA, ILMA, PLMA, I-Gel) определяется их наличием и лучшим навыком применения того или иного из них. Тем не менее в случаях прогрессирующей гипоксемии, даже при технически удачной постановке НВУ, рекомендуется прибегать к хирургическому решению проблемы ППДП (посредством пункционной коникотомии, крикотиреотомии или трахеостомии). Можно использовать высокочастотную ИВЛ через пункционную канюлю.

Неудавшаяся интубация трахеи

Основной причиной неудавшейся интубации трахеи является плохая визуализация гортаноглоточных структур вследствие затрудненной прямой ларингоскопии. Однако неудавшаяся интубация трахеи не приводит к смерти пациента, являющейся следствием неадекватной оксигенации. Поэтому при удовлетворительной оксигенации в первую очередь следует попытаться оптимизировать ту технику интубации трахеи, которая применялась изначально. Для этого:

Контроль нахождения ЭТТ в трахее - капнография. При ее отсутствии аускультативно убедиться в том, что дыхание хорошо проводится над обоими легочными полями, а над желудком не выслушивается вдох. Визуально оценить равномерность движений грудной стенки. На манометре аппарата - нормальное значение сопротивления.

Положение ЭТТ можно проконтролировать с помощью фиброоптических бронхо(трахео)скопов. Если ЭТТ оказалась в пищеводе, то ее следует удалить и осуществлять вспомогательную ИВЛ через лицевую маску. В случае если неудавшаяся интубация трахеи сопровождается неадекватной масочной вентиляцией, необходимо задействовать план С (с применением НВУ).

С этого же варианта действий (план С) следует начинать в тех случаях, когда затрудненная вентиляция имеет место на фоне применения полной дозы недеполяризующего релаксанта в процессе индукции анестезии.

Невозможно интубировать - невозможно вентилировать

Ситуация «невозможно интубировать, невозможно вентилировать» самая редкая (1:5000-1:10000 интубаций трахеи) и наиболее опасная в связи с возможностью летального исхода. Обычно она имеет место при экстренной анестезии, в практике скорой помощи, после множественных попыток интубации трахеи, у неопытного анестезиолога.

Наиболее эффективным действием является применение НВУ - ЛМ соответствующей конструкции и размера или I-Gel. Эффективность НВУ как средства обеспечения оксигенации в отношении ППДП >90%! Если НВУ удалось установить, но ИВЛ неадекватна и сопровождается нарастающей десатурацией, его следует оставить на месте и использовать для подачи O₂ во время срочного хирургического доступа к трахее. Крикотиреоидотомия с помощью иглы - более простая и быстрая в сравнении с трахеостомией манипуляция, выполняемая в зоне перстнещитовидной мембраны.

С этой целью может быть применена игла с пластиковой неперегибающейся канюлей (внутренний диаметр ≤2 мм). Также возможно применение большего по диаметру катетера, устанавливаемого по Сельдингеру. Для достижения адекватной оксигенации канюли с внутренним диаметром <4 мм применяют только струйную вентиляцию, в том числе высокочастотную, в расчете на выдох через верхние дыхательные пути, поэтому их обструкция должна быть исключена - в противном случае вероятна баротравма легких.

Катетеры с большим, чем 4 мм, внутренним диаметром позволяют проводить объемную ИВЛ, но она окажется адекватной только в том случае, если катетер имеет раздувную манжету или имеется обструкция верхних дыхательных путей. Но и в этом случае нельзя исключить осложнений в виде пневмоторакса (при наличии буллезной эмфиземы) и кровотечения.

В критических ситуациях для пункции перстнещитовидной мембраны может быть применена даже обычная внутривенная канюля (не менее 14G). Правильность ее положения быстро проверяют аспирацией воздуха с помощью шприца. Вентиляция через внутривенную канюлю возможна только с помощью инжектора или обычного «настенного» инсуффлятора, имеющего флоуметр, посредством прерывистой подачи. Использовать устройство экстренной подачи О₂ в современных наркозно-дыхательных аппаратах, к сожалению, не удастся в силу особенностей их конструкции. При этом необходимо убедиться в отсутствии обструкции верхних дыхательных путей и следить, чтобы канюля не перегибалась.

Хирургический доступ к трахее предполагает применение трубки с внутренним диаметром ≥6 мм. Скальпелем производится горизонтальный разрез кожи и перстнещитовидной мебраны. Отверстие расширяют рукояткой скальпеля или специальным дилататором. В момент введения трубки в трахею перстневидный хрящ удерживают крючком. В опытных руках манипуляция занимает порядка 30 с и имеет очевидные преимущества перед пункционной крикотиреоидотомией, радикально решая проблему адекватной ИВЛ.

Альтернативные средства поддержания проходимости дыхательных путей

Европейское общество по ППДП и ASA предлагают использование НВУ различной конструкции при неожиданно «трудной» интубации трахеи. Также НВУ предусмотрены рекомендуемыми алгоритмами в ситуации «невозможно интубировать, невозможно вентилировать».

Современные одноканальные модели НВУ устанавливаются «вслепую» с использованием указательного пальца или специального интродьюсера.

Идеология современных двухканальных моделей НВУ состоит в наличии второго, дренирующего канала, открывающегося у входа в пищевод и имеющего своей целью изолировать дыхательные пути от вероятной регургитации. Канал также обеспечивает возможность активной аспирации желудочного содержимого с помощью проведенного сквозь канал тонкого желудочного зонда. Примером таких НВУ является усиленная многоразовая ЛМ (LMA ProSeal?), представленная 7 размерами. Усиление обеспечивает герметичность дыхательного контура при давлении вдоха до 30 см Н₂О и надежность при так называемом «полном желудке». По аналогии с ней применяют также ЛМ Supreme (5 размеров, одноразовое применение) и НВУ однократного применения - I-Gel (3 размера). В последнем изделии нет раздувной манжеты, а ее прилегающая к входу в гортань часть выполнена из желеобразного термопластического эластомера, обеспечивающего герметичный контакт с окружающими анатомическими структурами. Ротовой стабилизатор, представляющий собой в разрезе эллиптическое, симметричное и уплощенное с боков расширение патрубка воздуховода, содержит и дренирующий канал. Этот довольно мощный стабилизатор обеспечивает удобное введение устройства без ларингоскопа (как и ЛМ), а встроенное защитное усиление предупреждает повреждение зубами и обструкцию просвета воздуховодного патрубка. Разработчик и производитель I-Gel считают возможным поддержание герметичности дыхательного контура даже при достижении давления вдоха до 40 см Н₂О.

Перечисленные НВУ в значительной части случаев могут стать реальной альтернативой ППДП при трудной интубации трахеи или в случаях, когда затруднена либо невозможна вентиляция через лицевую маску. В значительной части случаев они позволяют избежать безусловно нежелательного хирургического пути решения проблемы.

Существует еще целый ряд не упомянутых выше НВУ (в силу того, что они не зарегистрированы в нашей стране).

Также пока что в отечественной практике не находят широкого применения двухпросветные/двухбаллонные изделия - пищеводно-трахеальные комбинированные трубки типа Combitube (рестерилизируемые) и EasyTube (однократного применения) ^[2]. Они легко и «вслепую» вводятся и предназначены для вентиляции независимо от того, куда попадают - в пищевод или в трахею. Могут применяться на любом этапе оказания срочной и неотложной медицинской помощи, включая догоспитальную, и необязательно врачами (пожарными, полицией, средним медперсоналом, бригадами скорой медицинской помощи) как средство для разрешения проблемы «трудных» дыхательных путей, особенно при «невозможно интубировать, невозможно вентилировать» при недостаточном открытии рта.

Ларингеальня трубка (Laryngeal Tube, Laryngeal Tube Suction) с дренажным каналом - это многоразовая безлатексная однопросветная силиконовая трубка (3 размера), состоящая из воздуховодной трубки диаметром 1,5 см, изогнутой под углом около 130°, и двух манжеток низкого давления (проксимальной и дистальной) между которыми находятся два овальных отверстия для ветиляции. Дистальная (пищеводная) манжета располагается во входе в пищевод, отграничивая поток воздуха от попадания в ЖКТ и препятствуя регургитации. Проксимальная (ротоглоточная) манжета при раздувании отграничивает как ротовую, так и носовую полости.

Заключение

Практика свидетельствует: для решения проблемы «трудной интубации трахеи» необязательно иметь комплект всех вышеназванных устройств для ППДП. Зачастую проблема может быть решена при наличии хотя бы одного из них. Сам по себе недостаток оборудования не является основной проблемой, в отличие от умения его использовать. Самостоятельное обучение при помощи чтения различных руководств, подобных этой главе, и данных клинических исследований, критически оценивающих эти устройства, просмотр обучающих фильмов, посещение специализированных лекций и мастер-классов - это только первый шаг. К сожалению, они никогда не заменят мануальных навыков.

А.А. Бунятян, Е.В. Флеров

Введение

Мониторинг параметров жизнедеятельности различных органов и систем во время анестезии и операции имеет многовековую историю. С появлением стетоскопа и фонендоскопа анестезиологи начали выслушивать в мониторном режиме тоны сердца и дыхание. С 50-х годов XX столетия в операционной появляются первые электрокардиографы, электроэнцефалографы, в мониторном режиме фиксирующие электрические потенциалы, возникающие в сердце и головном мозге. В это же время появились оксигемографы с ушными датчиками, позволяющие в динамике оценить смешанную оксигенацию по сравнению с исходным уровнем. В 1980-х годах появились первые пульсовые оксиметры, позволяющие в мониторном режиме неинвазивно оценивать сатурацию Hb артериальной крови (SpO₂) с помощью датчиков, накладываемых на палец или ухо.

По данным ASA, с помощью пульсовых оксиметров удалось снизить на 30% количество осложнений во время анестезии. Появилось понятие «необходимый, минимальный мониторинг безопасности», который включает:

Сегодня большинство зарубежных госпиталей, но, к сожалению, не все отечественные учреждения оснащены комплексом перечисленных выше приборов, которые позволяют существенно повысить безопасность больных и ежегодно уменьшать число анестезиологических осложнений.

Мониторинг сердечно-сосудистой системы

Прежде чем начать изложение различных инструментальных методов мониторинга ССС, подчеркнем, что глаза, руки и уши анестезиолога являются первостепенными мониторными «инструментами». При предварительном осмотре пациента анестезиолог выявляет наличие или отсутствие патологических отклонений со стороны кожных покровов и слизистых, определяет степень наполнения вен, тургор кожи, наличие отеков нижних конечностей. Пальпация пульса на лучевой и сонной артериях в операционной позволяет выявить наличие артефактов изменения ЭКГ и избежать, в частности, ненужной сердечно-легочной реанимации при исчезновении на экране монитора комплекса QRS. Большое значение имеют наблюдение за работой сердца при открытой грудной клетке, пальпация хирургом различных отделов сердца и крупных сосудов. Многие кардиохирурги путем осязания могут достаточно точно определить давление в аорте и легочной артерии, увидеть степень наполнения полых вен, по цвету предсердий получить представление о степени оксигенации, наличии или отсутствии шунтирования крови и т.д. Если анестезиолог вынужден находиться у ножного конца операционного стол, то он должен заранее подготовиться, чтобы иметь доступ к сосудам нижних конечностей без нарушения стерильности. То же самое следует делать для возможности осмотра шейных вен, глазных яблок, зрачков, ротовой полости и т.д. Снижение диуреза должно заставить анестезиолога подумать о гиповолемии, уменьшении СВ или перегибе (выпадении) мочевого катетера.

Стетоскопия (фонендоскопия)

Этот метод постоянного мониторинга функции сердца и легких во время хирургической операции предложил Harvey Cushing в 1908 г. (Melntyre J.W. R., 1997). Несмотря на почти вековую историю, метод включен в стандарты ASA, хотя надо признать, что с появлением новой техники его клиническое применение существенно уменьшилось. В клинической практике используется прекордиальный или пищеводный стетоскоп (фонендоскоп). Анестезиолог при этом имеет возможность постоянно слышать тоны сердца и дыхание. Внутрипищеводный датчик располагался на расстоянии 25-30 см от передних зубов. Метод достаточно безопасен, однако у ряда больных описаны осложнения в виде гипоксии (попадание в трахеобронхиальное дерево, повреждения глотки и пищевода и др.).

Мониторинг частоты сердечных сокращений

Для этих целей в основном используется ЭКГ. Современные мониторы, измеряя значения Я-Я-интервалов, вычисляют частоту сердечных сокращений (ЧСС) каждые 5-15 с. Однако в условиях операционной имеются существенные электрические помехи от работы других электроприборов, и прежде всего от электрокоагулятора. Порой аппарат может вместо Я-волны зафиксировать высокую Г-волну или даже Р-зубец и дать искаженный результат.

Мониторинг частоты пульса

В периоперационном периоде мониторинг частоты пульса более помехозащищен, чем мониторинг ЧСС по ЭКГ. Однако здесь надо учитывать возможный дефицит пульса, наблюдаемый при нарушениях ритма сердца. Располагая современными мониторными приборами высокого класса, анестезиолог имеет возможность видеть и частоту пульса, вычисляемую по кривой плетизмограммы или кривой инвазивного АД, и ЧСС по кривой ЭКГ.

Мониторинг артериального давления

Так же как и ЧСС, величина АД является одним из основных гемодинамических параметров мониторинга кровообращения. Различают два способа измерения АД: непрямой (неинвазивный) и прямой (инвазивный). Примером непрямого способа измерения является сфигмоманометр Riva-Rocci, описанный им в 1896 г. и состоящий из эластичной манжетки и ртутного манометра, измеряющего давление в манжетке. Как только давление в манжетке достигает уровня, при котором пульс исчезает, определяют систолическое АД (САД). Модификацией этого метода является способ определения САД, когда кровоток возобновляется после дефляции воздуха из манжетки. Аускультация с помощью стетоскопа (фонендоскопа) артерии в локтевом сгибе дистальней манжетки позволяет определить как САД (момент, когда начинаются появляться тоны Короткова), так и диастолическое АД (момент, когда тоны исчезают) (Коротков Н.С., 1905). Необходимо знать, что последнее не происходит при недостаточности аортального клапана. Кроме того, этот простой метод в определенных случаях может дать неверные результаты. В частности, это возможно при выраженном атеросклерозе сосудов, кардиогенном шоке, при применении больших доз вазопрессоров, дрожи и ознобе. Другой источник ошибок связан с быстрой дефляцией манжетки; скорость дефляции должна составлять не более 5 мм рт.ст. в секунду. Во время анестезии определение АД проводится в среднем один раз в 5-10 мин или чаще, если этого требуют обстоятельства.

Прямое измерение артериального давления

В анестезиологии впервые эта методика была введена в клиническую практику в 1949 г. Eather и соавт. Сегодня методика прямого измерения АД в основном применяется в кардио-анестезиологии и по прямым показаниям у тяжелых больных при операциях и интенсивной терапии. Введение катетера в лучевую (чаще всего левую) артерию позволяет не только постоянно мониторировать АД, но и брать пробы артериальной крови для газоанализа.

Не останавливаясь на технике пункции лучевой артерии, отметим абсолютную необходимость проведения теста Аллена, предложенного в 1929 г. и позволяющего устанавливать наличие анастомозов между локтевой и лучевой артерией. Тест Аллена проводится в тех случаях, когда больной находится в сознании. Во время анестезии или у пациента в бессознательном состоянии большую помощь в оценке анастомозов локтевой и лучевой артерий оказывает контроль плетизмограммы большого пальца при пережатии лучевой артерии. Резкое уменьшение амплитуды плетизмограммы может свидетельствовать о недостаточности анастомозирования. В сомнительных случаях лучше прибегнуть к допплеровским методикам исследования сосудистых кровотоков или выбрать для пункции другую артерию (правую лучевую или бедренную).

Для прямого измерения АД используют специальные иглы-канюли или катетеры, изготовленные из тефлона, полиуретана, полиэтилена или силикона. При пункции артерии можно пройти ее насквозь, затем медленно потянуть катетер на себя до появления пульсирующей струи крови и далее ввести катетер в просвет артерии. Однако надо иметь в виду, что многократные попытки пункции в одном месте могут привести к повреждению стенки артерии и последующему тромбозу. Специальные исследования, проведенные Welch и соавт. в 1974 г., показали, что на наружной стенке полиэтиленового катетера налипает до 570 мг тромботических масс, в то время как на полиуретановых и силиконовых - 20 и 30 мг соответственно. Частота же катетерного сепсиса в 6 раз выше (Lowder J.N., 1982). Достоинством прямого инвазивного измерения АД является то, что после введения канюли или катетера в артерию постоянно в реальном масштабе времени ведется мониторное наблюдение за ним. Если по той или иной причине лучевую артерию не удается пунктировать, то можно использовать доступ через локтевую артерию с предварительным проведением теста Аллена.

Однако нужно отметить, что технически пункция локтевой артерии более сложна, чем лучевой. Неплохие результаты дает пункция плечевой артерии (Barnes R.W. et al., 1976), но лучше применять специализированные катетеры типа «Микролидеркат» фирмы Vigon (ФРГ, Франция). Согласно данным Bazard и соавт. (1990), из 3000 катетеризаций плечевой артерии только у одного больного была проведена тромбэктомия. Из других артерий, которые иногда используют для пункции и мониторинга АД, укажем на a. femoralis, a. axillaries, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior. Давление в первых двух артериях имеет форму кривой, близкой к аортальной. Они достаточно широки для введения катетера, однако инфекционные осложнения при их длительной катетеризации, а также обширные гематомы встречаются чаще, чем при использовании лучевой артерии. Что касается a. dorsalis pedis, то из-за малого размера, даже при нормальном АД, в 13-20% случаев артерию невозможно спунктировать (Husum B. et al., 1979). Кроме того, сравнение одновременно измеренного давления в a. dorsalis pedis и плечевой артерии показывает, что САД в первой всегда выше приблизительно на 10 мм рт.ст., а диастолическое АД - ниже на 15-20 мм рт.ст. (Husum B. et al., 1979). Анестезиолог, мониторирующий АД, должен знать, что разница между показателями периферической и центральной артерий может достигать существенных значений.

Мониторинг центрального венозного давления

Это наиболее частое измерение, которое проводят анестезиологи-реаниматологи. Оно показано при всех больших операциях, особенно связанных с большой кровопотерей, переливанием больших количеств жидкости и кровезаменителей. Без катетера для измерения центрального венозного давления (ЦВД) трудно правильно лечить больного в отделениях интенсивной терапии. Взятие проб крови, временный гемодиализ, навязывание сердечного ритма, катетеризация и мониторинг давления в легочной артерии, проведение парентерального питания и химиотерапии, контроль за газами крови и др. - вот тот неполный перечень возможностей, предоставляемых анестезиологу при катетеризации центральных вен. Чаще всего катетер проводят, пунктируя правую внутреннюю яремную или подключичную вены.

Следует подчеркнуть, что катетеризацию внутренней яремной и подключичной вен следует проводить, строго соблюдая все правила асептики и антисептики. Не касаясь техники проведения катетера, укажем, что строгий педантичный уход за катетером - залог его длительного и безопасного использования. Большую пользу приносят 2- или 3-просветные катетеры, так как они дают возможность через один просвет брать пробы крови, через два других - переливать несовместимые растворы и препараты.

Серьезную проблему подчас создает тромбообразование в просвете катетера. Ни под каким предлогом не следует пытаться «протолкнуть» тромб. Движение поршня шприца должно быть только «на себя». Клинические мультицентровые испытания урокиназы, проводимые в ряде клиник России в 2002 г., показали высокую эффективность данного средства по растворению тромба и восстановлению проходимости просвета катетера.

Альтернативой правой внутренней яремной вене является левая, хотя ее анатомические особенности хуже, чем левой. В частности, купол плевры слева стоит выше, что увеличивает возможность пневмоторакса. Риск повреждения внутригрудного лимфатического протока при левом доступе анатомически существенно больше. Это не означает, что левый доступ не следует применять, но к нему следует прибегать только после правой катетеризации.

В экстренных ситуациях, особенно при сердечно-легочной реанимации, политравме и др., катетеризация подключичной вены проще. Она имеет ряд преимуществ: меньший риск инфекции, чем при яремном или бедренном доступе, простота катетеризации, особенно при травме шейного отдела позвоночника, когда используют иммобилизационный воротник, а также больший комфорт больного при длительном парентеральном питании или проведении курса химиотерапии. Осложнения этого доступа связаны с опасностью пневмо- и гемоторакса (2%), повреждением подключичной артерии (5%) (Hoyt, 1985; Mensfield et al., 1994).

Реже для катетеризации центральных вен используют наружную яремную вену, которая расположена поверхностно, так что риск возникновения пневмоторакса и повреждения артерии при ее пункции минимален. Однако для прохождения в верхнюю полую вену требуются манипуляции со специальным J-образным проводником, так как прямой проволочный проводник из-за наличия венозного клапана и резкого поворота часто не достигает цели. Это, к сожалению, наблюдается у каждого пятого больного, что ограничивает более частое применение данного доступа, который только на первый взгляд проще других.

К использованию бедренной вены для измерения ЦВД прибегают либо когда имеется ожог или травма шеи или головы и груди, либо когда остальные вены уже использованы. Пункция бедренной вены проводится на 2 см ниже пупартовой связки и 1 см медиальнее бедренной артерии. Обычно применяют два типа катетеров: длинный (до 70 см) или короткий (до 20 см). В зависимости от этого регистрируют давление либо в зоне впадения нижней полой вены в правое предсердие, либо в общей подвздошной вене. Потенциальным риском катетеризации бедренной вены для измерения ЦВД являются тромбообразование, инфекционные осложнения и повреждения бедренной артерии и вены с внутрибрюшинным кровотечением или образованием обширной гематомы.

Существуют и специальные катетеры, которые вводятся в центральные вены через периферические (так называемые PICC-катетеры). В настоящее время эти катетеры вводятся для длительного парентерального питания и химиотерапии и могут длительно использоваться, так как они сделаны из нетромбогенного силикона. Для кратковременных процедур PICC-катетеры используют для измерения ЦВД или давления в легочной артерии. Материалом для этих 40-см катетеров может быть не только силикон, но и полиуретан.

Осложнения, связанные с катетеризацией: канюляция артерии, повреждение вен, повреждение клапанов вен, тромбирование катетера и эмболия, образование тромбов на проводнике, аритмии, вызванные проведением проводника, воздушная эмболия легочной артерии (Klipper et al., 1974; Oishi et al., 1994; Jmai et al., 1994).

Поздними осложнениями, связанными с длительной катетеризацией, являются поздние сосудистые повреждения, артериовенозные фистулы, ложные аневризмы, перфорация правого предсердия и правого желудочка сердца, верхней полой вены, тампонада сердца, тромбозы вен, ТЭЛА, синдром верхней полой вены, гидроторакс, флебиты, бактериемия, грибковые поражения, сепсис, поломка катетера - эмболия, миграция катетера и др. (Danenberg et al., 1995; Caron et al., 1994; Pierce, 1989; Wenzel et al., 1999; Gilron et al., 1995).

Мониторинг давления в легочной артерии

Выше была отмечена выдающаяся роль кардиологов Свана (J. Swan) и Ганца (W. Ganz), создавших и внедривших в клиническую практику специальный многопросветный катетер с баллоном на конце, который, как парус, после введения в венозное русло заносит его в легочную артерию. В оригинале этот катетер предназначался для измерения давления в легочной артерии и так называемого давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА). В последующем катетер был модифицирован для измерения СВ термодилюционным методом, для постоянной инфузии препаратов, проведения ангиографии, получения внутрисердечной ЭКГ, проведения предсердной или желудочковой электростимуляции, вычисления легочной воды и фракции выброса правого желудочка, определения венозной сатурации и т.д.

За прошедшие три десятилетия метод очень широко внедрился в клиническую практику операционных и отделений интенсивной терапии. Достаточно сказать, что ежегодно производится свыше 2 млн катетеров на сумму 2 млрд долларов (Dalen et al., 1996). Комплекс параметров центральной гемодинамики, получаемый с помощью катетера Свана-Ганца, позволил анестезиологам-реаниматологам спасти жизнь миллионам больных, ибо фундамент успеха лечения в этой специальности - точная своевременная диагностика и оценка в реальном времени результата терапии. Применение катетера Свана-Ганца обосновано у кардиохирургических больных, при политравме, обширных ожогах и в общей хирургии у больных с сопутствующими тяжелыми нарушениями функции ССС. В кардиохирургии показаниями для катетеризации легочной артерии являются: дилатационная кардиомиопатия, клапанная болезнь сердца, аневризма левого желудочка, выраженная ИБС, глобальная или регионарная дисфункция левого желудочка, ранние стадии ИМ, дисфункция клапана, связанная с ишемией, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, выраженные заболевания легких, легочная гипертензия, легочная эмболия.

Параметры, регистрируемые и рассчитываемые при применении катетера Свана-Ганца, являются наиболее информативными и составляют комплекс параметров так называемого «физиологического профиля». Катетер прежде всего позволяет измерить СВ, давление в легочной артерии, ДЗЛА, косвенно отражающее давление преднагрузки левого желудочка, давление в правом предсердии (преднагрузка правого желудочка), насыщение Hb О₂ и его парциальное давление в смешанной венозной крови. Производные гемодинамические параметры, такие как сердечный (СИ) и ударный индекс, системное и легочное сосудистое сопротивление, индексированная мощность левого и правого желудочка, коронарное перфузионное давление, позволяют анестезиологу точно диагностировать функцию ССС и оценивать эффект проводимой терапии. Другие производные параметры позволяют определять состояние респираторной функции и транспорта О₂ кровью. При нормальном состоянии малого круга кровообращения сопротивление легочному кровотоку низкое и давление в легочной артерии к концу диастолы соответствует давлению в легочных венах и левом предсердии (Bouchard et al., 1971; Falicov et al., 1970; Lappas et al., 1973; и др.). В этих условиях диастолическое АД в легочной артерии довольно точно отражает давление заклинивания и может применяться для постоянного мониторинга давления преднагрузки левого желудочка. С точки зрения мониторинга постоянное измерение диастолического АД в легочной артерии имеет преимущество перед измерением давления заклинивания, так как последнее измеряют периодически, и, кроме того, с раздуванием баллончика катетера связан ряд осложнений.

Для проведения катетера Свана-Ганца в настоящее время чаще всего используют доступ через правую внутреннюю яремную вену. Этот доступ характеризуется прямым, коротким путем к правым отделам сердца и простотой управления катетером во время его установки. Техника пункции не отличается от таковой при установке венозного катетера, но используется специальный пластиковый интродюсер, позволяющий проводить катетеры без центрального просвета.

Осложнения катетеризации легочной артерии и мониторинга. Часть из этих осложнений была рассмотрена выше - они связаны с пункцией внутренней яремной вены. Другая часть осложнений связана с проведением катетера в легочную артерию. Поздние осложнения обусловлены длительным нахождением катетера в организме больного. И наконец, последняя группа осложнений связана с используемыми техническими измерительными средствами. Число серьезных осложнений, согласно данным литературы, невелико и составляет 0,16% (Shah D.M. et al., 1984), а летальные исходы от катетеризации единичны и происходят чаще всего на этапе освоения метода.

Мониторинг производительности сердца

Определение СВ термодилюционным методом - одно из главных преимуществ катетеризации легочной артерии. Метод широко вошел в клиническую практику благодаря его относительной простоте, возможности многократного определения СВ, используя безвредный холодный раствор 5% декстрозы (глюкозы^♠) или изотонический раствор натрия хлорида.

В 90-е годы прошлого столетия методика термодилюционного определения СВ получила дальнейшее развитие в методике постоянного определения СВ. Метод был разработан Yelderman в 1992 г. и впервые реализован в коммерческом приборе Vigilance фирмы Baxter (США). Модификация катетера Свана-Ганца, применяемая в этом приборе, состояла прежде всего во встроенной в тело катетера 15-ваттной спиральке, включение и выключение которой находилось под контролем компьютера прибора. Кровь, обтекающая катетер, нагревается, перемешивается в правом желудочке и выбрасывается в легочную артерию. Термистор регистрирует небольшие - сотые доли градуса - изменения температуры. Компьютер прибора сопоставляет мощность импульса энергии (длительность включения спиральки) и изменения температуры крови, вычисляя каждые 30 с кросскорреляционную функцию. Последняя практически является восстановленной термодилюционной кривой, по которой и вычисляется СВ. Числовые значения среднего СВ появляются через 3-6 мин (Nelson, 1997). Эта методика, строго говоря, не может претендовать на контроль СВ в реальном масштабе времени, но с практической точки зрения это постоянный мониторинг.

Настоящий постоянный мониторинг СВ становится возможным с появлением еще более новой модификации катетера Свана-Ганца, показанной на выставке EACTA-2001 в Веймаре. В этом катетере, кроме спиральки, на дистальном конце на определенном расстоянии друг от друга встроены не один, а два термистора. Принцип метода основан на том, что при постоянной эмиссии тепла спиралькой и при постоянной теплоемкости крови СВ является функцией градиента температур между термисторами.

Ошибки термодилюционного метода:

Постоянная оксиметрия смешанной венозной крови

Содержание оксигемоглобина в смешанной венозной крови (SvO₂) является важным параметром, определяемым при заборе проб крови из дистального конца катетера Свана-Ганца. Четыре детерминанты: насыщение Hb О₂ в артериальной крови, Hb, СВ и системное потребление О₂ - определяют его величину. Важность SvO₂ как параметра для клинической практики состоит в том, что он позволяет интегрально оценить соотношение доставка/потребление О₂ организмом больного. Модификация катетера Свана-Ганца, позволяющая проводить фиброоптическую спектрофотометрию в отраженном свете, появилась также в 90-х годах прошлого столетия, и до настоящего времени это одна из наиболее дорогих моделей катетера (200-240$). Этот катетер, работающий с последней модификацией монитора Vigilance фирмы Baxter (США), позволяет проводить в мониторном режиме оксиметрию венозной крови, определять практически в мониторном режиме без введения индикатора фракцию выброса правого желудочка и постоянно мониторировать СВ по методике CCO (Nelson L., 1997). Расчет производных параметров с отображением их числовых значений и трендов также осуществляется в мониторном режиме.

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография

Методика чреспищеводной ЭхоКГ (ЧП ЭхоКГ) начиная с 1980-х годов прочно вошла в клиническую практику сердечной хирургии. С 1990-х годов ЧП ЭхоКГ становится важным анестезиологическим монитором. Сильное впечатление на кардиоанестезиологов обычно производят мириады пузырьков воздуха в левых полостях сердца на параллельном кровообращении перед дефибрилляцией. До применения методики ЧП ЭхоКГ этот период был короче, и хирурги не так интенсивно избавлялись от пузырьков воздуха, естественно, не ведая о том, что их столь много. И, конечно же, именно ЧП ЭхоКГ анестезиологи и хирурги были обязаны существенным снижением мозговых осложнений. Интраоперационное ЧП ЭхоКГ дает представление о наполнении желудочков, сократительной способности миокарда и является чувствительным детектором ишемии миокарда (Smith et al., 1985). В сочетании с цветным допплером ЧП ЭхоКГ позволяет определить функциональные возможности клапанов и способствует существенному улучшению результатов операций. Будущее ЧП ЭхоКГ может включать трехмерное изображение, позволяющее более четко отобразить структурную и функциональную анатомию сердца и показать коронарный кровоток через собственные и реваскуляризированные сосуды.

ЧП ЭхоКГ позволяет в реальном масштабе времени отразить общую и регионарную сократительную функцию левого желудочка. С помощью современной ЧП ЭхоКГ можно диагностировать такие состояния, как «оглушенный» (stunned) или гибернированный (hibernating) миокард, предынфарктное состояние, изменения пред- и постнагрузки, регионарные нарушения сократимости миокарда левого желудочка и др. ЧП ЭхоКГ используют для выявления атероматозных масс в дуге аорты с целью предупреждения эмболизации сосудов головного мозга во время канюляции аорты. Однако использование ЧП ЭхоКГ как рутинного монитора в сердечной хирургии дебатируется. В этой связи следует отметить, что количество осложнений при ЧП ЭхоКГ невелико: это повреждение слизистой глотки и голосовых связок, зубов, воспаление слизистой глотки, пищевода и т.д.

Таким образом, можно констатировать, что ЧП ЭхоКГ является процедурой низкого риска, дающей анестезиологу и хирургу важную информацию. И поскольку количество интраоперационных исследований с применением ЧП ЭхоКГ растет, возникает необходимость обучения анестезиологов этой методике. Во многих кардиохирургических учреждениях проводятся специальные курсы по обучению ЧП ЭхоКГ под эгидой квалифицированных анестезиологов, владеющих этим методом. Во многих странах ЧП ЭхоКГ включена в программу подготовки кардиоанестезиологов (Perlman et al., 1992).

Ультразвуковой допплер

Транстрахеальный датчик устанавливают в дистальной части ЭТТ с таким расчетом, чтобы он касался стенки трахеи. Это позволяет измерять аортальный кровоток. Трансэзофагальный и супрастернальный датчики измеряют скорость кровотока на определенном участке аорты.

Мониторинг биспектрального индекса

Поддержание анестезии определенной глубины в течение кардиохирургических операций позволяет, с одной стороны, предотвратить пробуждение (awareness) больного во время операции, а с другой - предупредить излишнее введение препаратов, препятствующих ранней экстубации и активизации оперированного. Для этих целей в последнее время стали использовать мониторинг биспектрального индекса, позволяющий контролировать гипнотический компонент общей анестезии при различных операциях, в том числе при операциях на сердце с ИК (Puri G., Murthy S., 2003; Schmidlin D. et al., 2000; Barr G. et al., 2000). Авторы отмечают эффективность данной методики в аспекте меньших гемодинамических нарушений и отсутствия пробуждения больного в ходе операции.

Мониторинг температуры

Центральная температура может быть измерена с помощью датчиков, введенных в пищевод, ухо, прямую кишку, мочевой пузырь или в легочную артерию. Причем наиболее точные значения центральной температуры получают при измерении температуры в мочевом пузыре. Температурный датчик на большом пальце ноги используется для мониторинга периферической температуры. Градиент центральной и периферической температуры находится в обратной зависимости от СИ и может использоваться в кардиоанестезиологии как параметр неинвазивного контроля адекватности кровообращения.

Применение современных компьютерных и телекоммуникационных технологий для целей мониторинга

Как видно из изложенного выше, даже при мониторинге ССС анестезиологу в условиях дефицита времени приходится решать ряд сложных технических и диагностических задач. Именно в связи с этим столь важна разработка систем компьютерного мониторинга для операционной с использованием последних достижений компьютерных и телекоммуникационных технологий. Компьютерный сбор информации во время операции с интеграцией получаемых данных на экране одного монитора, разработка систем безбумажного ведения анестезиологической документации, компьютерный телемониторинг физиологических параметров оперируемого, визуализация деятельности хирурга с организацией удаленного доступа с использованием интрнет-технологий - вот основные составляющие реального использования возможностей компьютеров в анестезиологии. Опыт интраоперационного применения компьютерных технологий в Российском научном центре хирургии показывает, что комплексный компьютерный мониторинг в анестезиологии возможен только при наличии следующих условий.

Что касается первого пункта, это наиболее дорогостоящая составляющая часть компьютерного мониторинга в операционной. Стандарт обеспечения операционных РНЦХ следящей аппаратурой включает: пульсоксиметр, комплексный газоанализатор, аппарат автоматического неинвазивного измерения АД, мониторный канал ЭКГ, факультативно акселерометрический контроль нервно-мышечной проводимости. При операциях на сердце - дополнительно три аппарата для инвазивного измерения АД, прибор для термодилюционного определения СВ, электроэнцефалограф, два температурных датчика.

Только комплексность и стандартизация следящей аппаратуры позволяют перейти к следующему этапу применения компьютерных технологий в операционной. В РНЦХ первая реализация автоматического ведения анестезиологической карты была осуществлена в 1975 г. на базе комплекса «Симфония». В 1992 г. было разработано математическое обеспечение для персонального компьютера, и с 1994 г. в Центре отменено ручное ведение анестезиологической карты. Анализ применения компьютерных анестезиологических карт показал, что они обеспечивают полную, точную регистрацию динамики физиологических параметров пациента и действий анестезиолога, экономят время анестезиологической сестры для основной работы, позволяют долговременно хранить информацию, являются базисом научных исследований, улучшают безопасность анестезии и могут быть основой юридической защиты анестезиолога. Следующим этапом в Российском научном центре хирургии была разработана компьютерная сеть, объединяющая четыре операционные, отделение интенсивной терапии и клинические отделения Центра; каждая операционная была оснащена сетевыми персональными компьютерами для сбора аналоговой и цифровой информации с мониторных анестезиологических приборов с математическим обеспечением автоматического ведения анестезиологической карты. Система применена для компьютерного сопровождения 1800 операций на открытом сердце. В операционных кардиокорпуса организована стройная система сбора, редактирования и архивирования видеоинформации, собираемой с помощью цифровых камер. Цифровые камеры Olimpus 1400, стерильные субминиатюрные видеокамеры, персональные компьютеры с видеоплатой захвата изображения используются для создания архива хирургической видеоинформации. Хирург, используя стерильный бокс, или его нестерильный помощник во время операции делают снимки. По окончании операции через интерфейсный кабель видеофайл операции записывается в дисковой памяти центрального сервера, проходит процедуру графического редактирования и далее используется врачами при составлении протокола операции, в научной работе и при составлении компьютерных презентаций еженедельных отчетов руководителей хирургических отделений.

Для удобства пользования архивом разработана специальная программа одновременного просмотра анестезиологической информации (компьютерная карта) и хирургической видеоинформации. Эта программа позволяет в системе Intranet легко пользоваться накопленной информацией с любого компьютера сети. Программа обеспечивает поиск по дате операции, номеру операционной, фамилии больного, хирурга, анестезиолога и т.д. Цифровые фото операционного поля позволяют хирургу фиксировать исходную патологию и результаты хирургической операции.

Ю. С. Полушин

Кровопотеря классифицируется по величине, тяжести и скорости развития изменений в организме пациента (Брюсов П.Г., 1998). Она может быть острой, подострой и хронической. Если дефицит объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет до 10% (до 0,5 л), кровопотерю считают малой, 11-20% (0,5-1,0 л) - средней, 21-40% (1,0-2,0 л) - большой, 41-70% (2,0-3,5 л) - массивной, свыше 70% (более 3,5 л) - смертельной. По степени гиповолемии и возможности развития шока выделяют кровопотерю легкую (дефицит ОЦК 10-20%, дефицит глобулярного объема менее 30%): шока нет; умеренную (дефицит ОЦК 21-30%, дефицит глобулярного объема 31-45%): шок развивается при длительной гиповолемии; тяжелую (дефицит ОЦК 31-40%, дефицит глобулярного объема 46-60%): шок неизбежен; крайне тяжелую (дефицит ОЦК более 40%, дефицит глобулярного объема более 60%): шок, терминальное состояние.

Американская коллегия хирургов установила четыре класса кровопотери.

Британский трансфузиологический стандарт (Guidelines on the management of massive blood loss, 2006) определяет массивную кровопотерю как потерю одного ОЦК в течение 24 ч (примерно 7% должной массы тела у взрослого человека или 8-9% у детей). В экстренных ситуациях предлагается считать массивной потерю 50% ОЦК за 3 ч или скорость потери 150 мл/мин.

Точных методов оценки объема кровопотери не существует. Одни из них чрезвычайно субъективны (например, визуальное определение), другие сложны, трудоемки или неточны (методы разведения - прямое измерение ОЦК посредством введения в кровеносное русло красителя или радионуклида, определение ОЦК на основании ряда клинических и биохимических показателей, гравиметрический метод).

В практической деятельности могут быть полезны различные справочные данные, позволяющие хотя бы примерно оценить дефицит ОЦК (табл. 5-1-5-3).

При формировании клинического симптомокомплекса острой кровопотери основную роль играет внезапно возникающее несоответствие между емкостью сосудистого русла и ОЦК. Своевременно не леченная кровопотеря в итоге может привести к геморрагическому шоку различной степени тяжести с последующим развитием тяжелой недостаточности кровообращения, острой почечной недостаточности, острого респираторного дистресс-синдрома, кишечника, ДВС-синдрома и формированию СПОН. Некомпенсированная кровопотеря часто лежит в основе срыва компенсаторных реакций и обострения сопутствующих заболеваний сердца, легких и почек.

Клиническая картина геморрагического шока: пациенты становятся заторможенными, возникают нарушения сознания, вплоть до коматозного состояния. Кожа холодная, влажная, серая, с матово-синюшным мраморным оттенком, часто покрыта каплями холодного пота. Наблюдаются гипотензия, низкое пульсовое давление, тахикардия, тахипноэ, прогрессирующая гипотермия. Пульс нитевидный или не прощупывается, отчетливое нарушение микроциркуляции (симптом «белого пятна» более 3 с). Снижение или прекращение диуреза. Лабораторно в крови определяются ацидоз, выраженный дефицит оснований, повышение лактата, осмоляльности, протромбинового времени.

Реакция всех систем жизнеобеспечения при возникновении кровопотери направляется на сохранение перфузии жизненно важных органов. В первые секунды кровотечения дефицит ОЦК приводит к активации нейроэндокринной системы, что сопровождается массивным выбросом катехоламинов в кровь. При этом возникает распространенный сосудистый спазм, направленный на экстренное уменьшение емкости сосудистого русла и приведение его в соответствие с ОЦК; увеличиваются работа сердца и экстракция О2 тканями, резервная кровь выходит из депо (селезенка, печень, костный мозг). Спазм сосудов (в первую очередь артериол, метартериол и прекапиллярных сфинктеров) происходит прежде всего в областях и органах (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, спланхническая область), которые не играют жизненно важной роли в критической ситуации (централизация кровообращения). В результате в центральный кровоток поступают дополнительные объемы крови, остро необходимые для перфузии сердца и головного мозга, весьма чувствительных к ишемии.

Из-за уменьшения венозного возврата, согласно закону Франка-Старлинга, СВ имеет тенденцию к снижению, несмотря на сохранение или даже повышение на первых порах контрактильности миокарда. Это происходит из-за уменьшения объема наполнения и давления в полостях сердца вследствие ограничения притока венозной крови. Тем не менее минутный объем кровообращения на первых порах даже возрастает за счет увеличения ЧСС. Это объясняется тем, что коронарные артерии не вовлекаются в общий сосудистый спазм и обеспечивают сохранение кровотока, а сердечная деятельность стимулируется через сосудистые хеморецепторы недоокисленными продуктами обмена.

Почечный механизм компенсации кровопотери проявляется в задержке воды и электролитов в связи с уменьшением фильтрации первичной мочи (снижение фильтрационного давления в сочетании со спазмом сосудов почек) и возрастанием реабсорбции воды и солей в канальцевом аппарате под действием альдостерона и антидиуретического гормона. Клинически это проявляется снижением диуреза.

Механизмом срочной компенсации, также направленным на устранение несоответствия между ОЦК и емкостью сосудистого русла, является аутогемодилюция. Она проявляется в усиленном перемещении жидкости из интерстициального сектора в сосудистый. Однако даже при кровопотере, превышающей 30-40% ОЦК, скорость поступления жидкости из интерстиция в сосудистое русло не превышает 150-200 мл/ч, что само по себе не имеет большого практического значения.

При нарастающем дефиците кровоснабжения тканей, недостаточной доставке О₂ и энергетических субстратов метаболические процессы переходят на анаэробный путь выработки энергии с образованием недоокисленных метаболитов. Интенсивное выделение ишемизированными тканями гистамина, брадикинина, молочной кислоты, обладающих сосудорасширяющим действием, снижение из-за гипоксии и ацидоза чувствительности гладкомышечных элементов сосудов к нервным влияниям и катехоламинам приводят к тому, что фаза сосудистого спазма сменяется фазой расширения сосудов. Происходит патологическое депонирование крови в потерявших тонус метартериолах и расширенных капиллярах. Гидростатическое давление в них нарастает и становится больше онкотического. Из-за влияния эндотоксинов и гипоксии самой сосудистой стенки увеличивается ее проницаемость, жидкая часть крови уходит в интерстиций, возникает феномен «внутреннего кровотечения».

Вследствие истощения резервов миокарда, развития в нем метаболических нарушений, снижения его реакции на симпатическую стимуляцию и катехоламины, циркулирующие в крови, уменьшается СВ, формируется недостаточность кровообращения. В результате прогрессирует метаболический ацидоз, возникают нарушения в системе гемостаза, что закладывает предпосылки для развития ДВС-синдрома.

В итоге всех патологических процессов в стадию декомпенсации развивается необратимое постгеморрагическое состояние (рефрактерный геморрагический шок). Организм утрачивает способность к повышению АД в ответ на инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ) в любых объемах, а также на введение сосудосуживающих средств.

Реакция на потерю крови весьма индивидуальна. Пациенты молодого возраста могут потерять 40% ОЦК, пока САД у них не снизится менее 100 мм рт.ст. У пожилых пациентов гипотензия может наблюдаться при потере всего 10% имеющейся у них крови.

Запущенные кровопотерей патологические процессы не сразу нормализуются после возмещения ОЦК. В частности, клетки печени и кишки из-за сдавления капиллярного русла интерстициальным отеком могут оставаться ишемизированными после восстановления общего кровотока. Этот феномен («no-reflow») присутствует даже после нормализации СВ. Реперфузия способствует поступлению в кровоток токсичных медиаторов, являющихся потенциально и иммуномодуляторами. Поэтому даже короткий период ишемии может запустить каскад клеточных изменений, приводящих к формированию СПОН.

На практике анестезиологу чаще приходится сталкиваться с запланированной интраоперационной кровопотерей, которая редко приводит к развитию геморрагического шока. При этом определить точный объем кровопотери при некоторых оперативных вмешательствах (в ортопедии, микрохирургии, хирургии позвоночника и челюстно-лицевой хирургии) практически невозможно. Кроме того, объем кровопотери даже во время одинаковых оперативных вмешательств может существенно различаться. Нередко хирурги и анестезиологи ошибаются как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения кровопотери. Тем не менее при подготовке к операции и анестезии следует совместно с хирургами составить представление о возможном объеме кровопотери в каждом конкретном случае, исходя из особенностей предполагаемого вмешательства.

Реакция организма на уменьшение ОЦК во время анестезии сглаживается из-за медикаментозного воздействия на адренергический и холинергический отделы нервной системы, а также из-за ИТТ, обезболивания и т.д. В этой ситуации некорректно ориентироваться на традиционные клинические признаки дефицита ОЦК и справочные данные, в связи с чем особенно важен визуальный и гравиметрический контроль количества потерянной крови, контакт с хирургической бригадой, оценка уровня Hb и выраженности изменений микроциркуляции (цвет кожных покровов, симптом «белого пятна», диурез, пульсоксиметрические данные и пр.). Во время операции следует учитывать объем крови, забираемой из операционной раны с помощью отсоса. Кроме того, объем кровопотери уточняют с помощью специальных методов. Наиболее простой из них - гравиметрический, основанный на взвешивании использованного перевязочного материала. По ходу операции в лоток собирают все использованные салфетки, тампоны и шарики, пропитанные кровью больного. Распределяют их в зависимости от размеров, подсчитывают количество и производят взвешивание на весах. Методика предполагает знание массы сухих салфеток до операции. Устанавливают разницу массы салфеток, пропитанных кровью и сухих. К установленной величине добавляют 30%, что учитывает оставшуюся кровь в ране и на простынях. Окончательная цифра дает ориентировочное представление о величине операционной кровопотери.

Стратегия лечения острой кровопотери

Снижение перфузии и тканевая ишемия у больных в критическом состоянии диктуют необходимость быстрого восстановления ОЦК для скорейшего прерывания каскада патологических реакций. Требуется надежный доступ к кровеносному руслу для быстрого начала коррекции давления. Стратегия и тактика лечения предусматривают последовательное решение определенных задач и достижение конкретных целей. Установлено, что до обеспечения гемостаза энергичное кровезамещение усиливает кровотечение из поврежденных сосудов. Инфузия жидкости сопровождается увеличением СВ, повышением АД, разведением крови и нарушением образования тромбов. Бесконтрольное применение инфузионной ИТТ в больших объемах может привести к формированию порочного круга: гипотензия - введение жидкости - возобновление или усугубление кровотечения - углубление гипотензии. В связи с этим немедленная остановка кровотечения (устранение травматических, хирургических или акушерских проблем) - непременное условие адекватности ИТТ.

Главная цель программы лечения состоит в поддержании перфузии и оксигенации тканей путем восстановления ОЦК, уровня Hb, улучшения доставки и потребления О₂. Кроме того, она предусматривает устранение нарушений гемостаза, в том числе за счет целенаправленного использования компонентов крови.

Первоочередная задача этой программы, особенно когда речь идет о массивном или сверхмассивном обескровливании, - предельно быстрое увеличение ОЦК и его поддержание на уровне, предупреждающем остановку «пустого сердца» (устранение критической гиповолемии). Ее следует решать максимально быстро. Другую задачу - доведение качественного состава циркулирующей крови до нормального уровня - решают более длительно (1-2 ч). При геморрагическом шоке полной нормализации гемодинамики и периферического кровотока (восстановление нормального газообмена в тканях, коррекция показателей «красной» и «белой» крови, уровня белка и факторов свертывания) удается обычно достичь за 2-3 сут.

ИТТ основывается на данных о непереносимости утраты организмом человека всего 30% плазмы крови и 65% клеточных элементов. Поэтому именно ликвидации острой гиповолемии придается большое значение. Традиционно с этой целью используют как кристаллоидные, так и коллоидные плазмозамещающие средства, а также кровь и ее препараты. Применение вазопрессоров - вынужденная мера. Их использование сопровождается усугублением централизации кровообращения, повышением постнагрузки и нарастанием гипоперфузии тканей. Вазопрессоры показаны тогда, когда за счет ИТТ не удается повысить САД до критических значений (70-80 мм рт.ст.).

Современные протоколы на первом этапе (до остановки кровотечения) предусматривают не только устранение гиповолемии, но и обеспечение адекватной оксигенации (контроль проходимости верхних дыхательных путей и вентиляции, в том числе при необходимости перевод на ИВЛ) для повышения кислородной емкости крови. САД не следует поднимать до нормальных значений. Рекомендуется поддерживать его на уровне 80-100 мм рт.ст. (у пациента с нормальным обычным АД), чтобы кровотечение не усиливалось.

Чем значительнее кровопотеря и глубина геморрагического шока, тем выраженнее потребность в большой объемной скорости инфузии. Считается, что с помощью ИТТ необходимо добиться определяемого уровня САД через 5-10 мин после ее начала. В последующие 10-15 мин его следует стабилизировать на уровне 70-80 мм рт.ст. без оглядки на возможную «водную перегрузку сердца или легких». Положительный гемодинамический ответ означает, что необратимых последствий кровопотери нет, а появление второй волны гипотензии после выраженного улучшения гемодинамики указывает на продолжающееся кровотечение. Быстро нарастающее ЦВД при сохранении гипотензии служит основанием для подключения препаратов с инотропным действием (допамин, эпинефрин и т.п.).

После остановки кровотечения (второй этап) проводимая терапия предусматривает:

АД у пациентов с кровопотерей может нормализоваться даже при сохраняющейся гиповолемии. Такая «скрытая гипоперфузия» влечет за собой высокий риск органной системной дисфункции. Диагностику гипоперфузии облегчает исследование кислотно-основного состояния. Нормальный pH - отражение адекватности ОЦК, однако еще лучшим свидетельством восстановления микроциркуляции служит уровень лактата в сыворотке крови. Скорость, с которой происходит его нормализация у пациентов с геморрагическим шоком, тесно связана с исходом лечения. Сохранение высокого уровня лактата после инфузий в необходимом объеме свидетельствует либо о продолжении кровотечения, либо о формировании скрытой миокардиальной дисфункции. Отсутствие ответа на адекватную преднагрузку указывает на необходимость оценки СВ и использования препаратов инотропного действия.

Общие подходы к инфузионно-трансфузионной терапии

При построении адекватной схемы ИТТ при острой кровопотере следует учитывать следующее:

У исходно здоровых субъектов потеря менее 15% ОЦК может быть полностью скомпенсирована за счет внутренних резервов - активации симпато-адреналовой системы, перехода жидкости из внесосудистого во внутрисосудистое пространство, поступления альбумина и эритроцитов из естественных депо организма.

Кровопотеря, достигающая 30%, обычно сопровождается снижением СВ и АД. В этих случаях восполнение дефицита ОЦК осуществляют синтетическими коллоидными, а дефицит жидкости в интерстициальном пространстве - кристаллоидными растворами.

При кровопотере 30-40% наблюдается критическое снижение Hb и Ht крови, поэтому наряду с вышеперечисленными мероприятиями необходимо назначение эритроцитарной массы (ЭМ) или цельной крови.

Потеря 40-60% ОЦК приводит к гипоальбуминемии и снижению коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы. При концентрации сывороточного альбумина ниже 2,5 г/л показана инфузия растворов альбумина человека.

При значительной кровопотере, превышающей 60%, возникает дефицит факторов свертывания и падение содержания тромбоцитов крови до критического уровня. Помимо указанных выше мероприятий, пациентам показано переливание свежезамороженной плазмы (СЗП), фактора свертывания крови VIII (криопреципитата^♠), антитромбина III, фибриногена и тромбоцитарной массы.

ИТТ должна быть индивидуальна для каждого пациента. Кристаллоиды быстрее восстанавливают все жидкостные сектора организма, тогда как коллоидные - внутрисосудистый. Немедленный ответ на введение коллоидных препаратов (ОЦК, СВ, АД) проявляется сильнее, чем при использовании аналогичных доз кристаллоидов, вследствие способности первых привлекать в сосуды жидкость из интерстициального сектора. Чрезвычайно важное значение имеет своевременное введение компонентов крови и факторов свертывания. Доказано, что ранняя и адекватная ИТТ повышает выживаемость больных.

Кристаллоидные растворы обеспечивают волемический эффект тогда, когда их вливают быстро и в объемах, превышающих кровопотерю в 3 раза и более. В силу своей изотоничности и малого размера молекул они быстро выходят из сосудистого русла и распространяются по всем жидкостным пространствам. С одной стороны, это способствует устранению дефицита интерстициальной жидкости, который всегда возникает при значимой кровопотере, а с другой - может привести к интерстициальному отеку, особенно при нарастающей проницаемости сосудистых мембран и низком онкотическом давлении плазмы. С клинических позиций особенно опасна гипергидратация легочной ткани, так как она может привести к ухудшению газообмена в легких, вплоть до развития острого респираторного дистресс-синдрома, и соответственно к усугублению гипоксии и тканевой ишемии.

Коллоидные растворы (искусственного или естественного происхождения) долго циркулируют в сосудистом русле, если проницаемость сосудистых мембран не нарушена. Главное их достоинство - способность поддерживать онкотическую активность крови или даже повышать ее. В последнем случае это сопровождается дополнительной мобилизацией жидкости из интерстициального сектора в сосудистый. Вследствие этого прирост ОЦК после переливания, как правило, превышает объем влитой жидкости.

Соотношение прироста ОЦК и объема введенного плазмозаменителя, выраженное в процентах, характеризует волемический эффект (коэффициент) раствора. Выраженность и продолжительность волемического эффекта у разных плазмозаменителей неодинакова. Она зависит от осмотических (онкотических) характеристик раствора, а также от скорости биотрансформации и распределения по жидкостным пространствам растворенного в препарате вещества. Волемический коэффициент как кристаллоидных, так и коллоидных растворов - одна из ключевых характеристик плазмозамещающих жидкостей, что необходимо учитывать при составлении программы ИТТ.

В связи с тем что при лечении больных с кровопотерей важно восстановить не только ОЦК, но и внеклеточное жидкостное пространство в целом (только в этом случае воссоздаются оптимальные условия для возобновления обменных процессов в организме), программа терапии должна предусматривать использование и кристаллоидов, и коллоидов. Соотношение между ними зависит от конкретной клинической ситуации, волемического эффекта применяемых инфузионных сред и обычно составляет 2-3/1 (т.е. на каждую объемную часть коллоида приходится от двух до трех таких же объемных частей кристаллоида).

Начинать ИТТ рекомендуется с кристаллоидных растворов (хотя бы 0,4-0,8 л) для создания некоторого резерва жидкости в интерстициальном секторе и во избежание его снижения при переливании препаратов коллоидного типа с высокой осмоляльностью. Это особенно важно при острой кровопотере у пациентов с исходно имеющимся дефицитом внеклеточной жидкости (сухой, жаркий климат; дегидратация при определенных заболеваниях, в том числе хирургических, и т.п.).

В последние годы вновь возрос интерес к использованию при кровопотере растворов с очень большой осмотической активностью (концепция быстрого восстановления ОЦК введением малых объемов жидкости с осмоляльностью 2000 мос-моль/кг Н₂О и более). Современные рекомендации предполагают переливание предельно гипертонических (7,2-7,5%) растворов натрия хлорида (4 мл/кг массы тела пациента) как в самостоятельном виде, так и в комбинации с коллоидным носителем. Считается, что за счет натрия хлорида обеспечивается быстрый, но преходящий волемический эффект (усиление тока жидкости из интерстиция в сосуды по выраженному осмотическому градиенту и последующее уменьшение ОЦК вследствие быстрой диффузии натрия в интерстициальное пространство). Коллоидный компонент позволяет поддержать онкотическое давление плазмы и замедлить возвращение жидкости в интерстиций. Эффективность гиперосмоляльных плазмозаменителей определяется также их благоприятным влиянием на контрактильную способность миокарда и на эндотелий периферических сосудов, что проявляется в уменьшении их отечности и улучшении способности реагировать на медиаторы периферического кровообращения (простагландины, нитроксид, ангиотензин II и пр.).

Необходимость переливания эритроцитсодержащих сред обычно возникает при кровопотере, превышающей 30% ОЦК (1,25-1,5 л). Многие авторы рекомендуют при утрате 1,5-2,0 л крови возмещать дефицит ОЦК донорской кровью и плазмозаменителями в соотношении 1/1, общим объемом примерно 3,5-4,0 л. При кровопотере более 2,0 л требуется переливать кровь и плазмозаменители в соотношении 2/1, а общий объем вводимой жидкости должен превышать 4,0 л. При массивной кровопотере объем кровезамещения должен, как минимум, в 3 раза превышать объем кровопотери. При этом до 50% всего объема может быть перелито в течение первых 1-1,5 ч лечения.

Традиционно в определении необходимости гемотрансфузии ориентируются на показатели красной крови: в остром периоде допустимым считается снижение уровня Hb до 70 г/л, а Ht - до 20%. В завершающей стадии коррекции острой кровопотери их значения должны составлять соответственно не менее 80 г/л и 25-28%.

Согласно приказу МЗ Р✧№ 183н от 02.04.2013 г. «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» СЗП следует применять только при острой кровопотере более 30% ОЦК либо при осложнении кровопотери ДВС-синдромом. В последнем случае количество переливаемой СЗП должно быть не менее 25-30% всего объема трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800-1000 мл. Введение небольших количеств плазмы (300-400 мл) неэффективно.

Все схемы ИТТ ориентировочные. В каждом конкретном случае тактика и стратегия лечения уточняются в зависимости от обстоятельств возникновения кровопотери. В частности, важно, произошла она во время операции и анестезии или вне операционной; была она одномоментной или диффузно кровоточили все ткани. Обязательно учитываются время от начала кровотечения, индивидуальные особенности организма, выраженность системной реакции, состояние газообмена, системы гемостаза и т.п. У пожилых пациентов диагностические и терапевтические действия должны опираться на анамнез, например их привычный исходный уровень АД, применение ими до инцидента антикоагулянтов (ацетилсалициловая кислота и др.). Важно составить максимально полное представление о наличии у них сопутствующей патологии. У больных с атеросклерозом сосудов головного мозга, нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе и т.д. гипотензия более опасна, чем у нормотоников.

Гипотермия увеличивает риск развития коагулопатии и СПОН. Она замедляет скорость восстановления 2,3-дифосфоглицерата, что ухудшает отдачу О₂ эритроцитами. Снижается также способность организма к метаболической инактивации цитрата, лактата, аденина и фосфата. Коагуляционная способность крови тоже зависит от температуры, поэтому ее низкие значения могут увеличивать кровоточивость. В связи с этим целесообразно поддерживать в операционной нормальную температуру воздуха, использовать теплые растворы или специальные системы, согревающие и больного, и вводимые жидкости.

При больших трансфузиях крови имеется риск развития цитратной интоксикации. При этом снижается уровень ионизированного кальция в крови, что может привести к снижению контрактильной способности миокарда. При этом состоянии назначают кальций (вводится превентивно, не дожидаясь результатов исследования уровня кальция в крови) у больных с гипотензией, которым переливаются эритроцитсодержащие среды со скоростью более 100 мл/мин. При меньшей скорости трансфузии вероятность цитратной интоксикации минимальна.

Один из важнейших принципов ИТТ кровопотери во время операции и анестезии заключается в том, чтобы инфузия «шла впереди ножа». В этой связи ее надо проводить так, чтобы не только устранить исходную гиповолемию, но и создать инфузионную поддержку (гиперволемию) на случай острой массивной кровопотери. Неизбежно развивающаяся при этом гемодилюция ведет к уменьшению потери абсолютного числа эритроцитов за счет разведения крови. Кроме гемодилюции, к методам, способствующим кровосбережению, относят также управляемую гипотензию, а также использование систем для сбора крови типа Cell-saver. Выбор метода кровосбережения зависит от типа операционного вмешательства, физического состояния пациента и технических возможностей учреждения.

Действия анестезиолога-реаниматолога, направленные на поддержание состоятельности компенсаторных механизмов во время плановой операции, допускают выжидательную тактику по отношению к трансфузии, в том числе с учетом того, что анестезия приводит к снижению метаболизма и потребности тканей в О₂. Дозированное переливание донорских эритроцитов позволяет избежать критического снижения транспорта О₂ кровью, а вливание плазмозаменителей обеспечивает поддержание адекватного минутного объема кровообращения. Однако, если темп и объем кровопотери явно превышают возможности ИТТ и это приводит к нарушениям гемодинамики, стратегия «управляемой гемодилюции» отставляется в сторону, а лечение проводится так же, как и при геморрагическом шоке.

Установлено, что во время анестезии при острой анемии без признаков гиповолемии снижение концентрации Hb даже до 40 г/л не приводит к летальному исходу. Тем не менее рекомендации европейских и американских анестезиологов предусматривают возможный отказ от трансфузии лишь при снижении уровня Hb до 60-70 г/л, причем только у пациентов без сопутствующей патологии.

Завершение анестезии сопровождается повышением потребления тканями О₂, что снижает толерантность к анемии. Рядом экспериментальных и клинических работ показано, что такие механизмы компенсации анемии, как увеличение транспорта О₂ и повышение его экстракции, могут оказаться несостоятельными уже в ранней стадии острой изоволемической анемии. Важно также иметь в виду, что толерантность к потере крови может определяться не только эффективностью системных компенсаторных механизмов, но и состоянием кровотока, уровнем потребления О₂ в той или иной регионарной зоне, и прежде всего в органах жизнеобеспечения. Существенную роль может сыграть нарушение функций сердца и легких вследствие их поражения при острых или хронических заболеваниях, когда возникают затруднения компенсации. Поэтому при наличии у больного сопутствующей патологии, особенно со стороны системы кровообращения, трансфузионную терапию нужно рассчитывать индивидуально. В частности, в Европе и США при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) критический уровень Hb рекомендуется повышать до 80-90 г/л, а у больных с низкой толерантностью к гипоксии при остром коронарном синдроме или манифестации сердечной недостаточности - до 100 г/л.

В конечном итоге важно понимать, что при значениях Hb от 60 до 100 г/л определение потребности в гемотрансфузии должно строиться на оценке риска осложнений из-за неадекватной оксигенации тканей. При этом использование простого «гемоглобинового триггера» у больных с ограничением оксигенации тканей для принятия окончательного решения недостаточно. Кроме того, надо учитывать, что реально существует опасность осложнений, связанных с использованием крови, что может негативно повлиять на течение заболевания. Не следует относиться к трансфузии крови как к рутинной, простой и безопасной процедуре. В каждом конкретном случае необходимо решать вопрос об этом индивидуально с учетом всех показаний и противопоказаний.

Оптимальная ИТТ при плановых оперативных вмешательствах - залог успеха в периоперационном периоде. Именно правильно составленная программа ИТТ предотвращает и компенсирует нарушения гомеостаза даже при сверхмассивной кровопотере, позволяя проводить травматичные и длительные оперативные вмешательства. Следует учитывать специфику оперативных вмешательств в различных областях хирургии и строить принципы ИТТ с учетом изменений во всех водных секторах и значений расчета гемогидробаланса. Полиурия, потеря электролитов, коагулопатия, разведение и другие нарушения свертывания, увеличение объема кровопотери - это неполный перечень возможных неблагоприятных эффектов гиперволемии. Избыточное введение кристаллоидных растворов приводит к интерстициальному отеку тканей, адвентиции сосудов и, как следствие, ухудшению периферического кровотока. Это особенно актуально в микрохирургической практике, поскольку чревато ухудшением кровообращения трансплантата и требует поддержания соотношения кристаллоидов к коллоидам, равного 1,5:1.

Наиболее часто используемые инфузионные и трансфузионные среды Кристаллоидные растворы

К этой группе относятся растворы электролитов и сахаров. С их помощью обеспечиваются потребность в воде и электролитах и коррекция нарушений водного, электролитного и кислотно-основного равновесия (КОР). Кристаллоидные растворы быстро покидают сосудистое русло и переходят в межклеточное пространство. Изотонические растворы (т.е. с осмолярностью, равной плазменной) равномерно распределяются во внеклеточной среде с достижением полного равновесия между сосудистым и интерстициальным секторами пропорционально их начальным объемам (1/3). Объем внутриклеточной жидкости при этом не изменяется.

Гипотонические растворы (т.е. с меньшей осмолярностью, чем плазма), содержат так называемую «свободную воду», которая способна проникать во внутриклеточное пространство. Количество «свободной воды» в натрийсодержащем растворе определяется содержанием в нем натрия по отношению к его содержанию в физиологическом растворе 0,9%.

Солевые растворы с гиперосмолярным эффектом оказывают небольшое диуретическое действие и способны повышать эффект осмотических диуретиков.

Кристаллоидные растворы применяют для увеличения объема интерстициального пространства, и в меньшей степени - ОЦК и СВ. Они свободно проникают через эндотелий капилляров и не изменяют онкотическое давление плазмы. Их распределение после инфузии определяется концентрацией натрия. Этот ион - основной компонент таких растворов, поскольку представляет собой электролит, содержащийся в жидкости внеклеточного пространства (80% Na⁺ находится вне сосудистого русла). Одно из существенных преимуществ кристаллоидных препаратов - их невысокая стоимость. При применении в достаточных количествах солевые растворы оказывают дезинтоксикационное действие. Для достижения нужных эффектов требуется чрезмерно большой объем инфузии кристаллоидных препаратов, что сопровождается повышением экстравазации жидкости и отеком тканей. Генерализованный отек, в свою очередь, ухудшает транспорт О₂ и соответственно поддерживает органную дисфункцию.

Показания:

Основные особенности кристаллоидных растворов:

Изотонический раствор натрия хлорида 0,9%

Содержит 154 ммоль/л ионов натрия и хлора, общая осмолярность 308 мосм/л, что несколько выше осмолярности плазмы, pH 5,5-7,0.

Показания:

Вводится внутривенно, скорость инфузии 4-8 мл/кг в час.

Особенности:

Возможные осложнения:

Натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид+кальция хлорид+натрия хлорид] (Рингера раствор^♠)

Сбалансированный комбинированный препарат, содержащий натрия хлорид, соли калия и кальция.

Показания:

Доза - до 2,5-3 л/сут в виде продолжительной внутривенной капельной инфузии при скорости введения 2,5 мл/кг в час (60-120 кап/мин).

Особенности:

Возможные сложности:

Изотонический раствор декстрозы (глюкозы^♠) 5%

Это безэлектролитный раствор, приготовленный на апирогенной воде. Его осмолярность - 278 мосм/л.

Показания:

Зачастую применяется как основа для добавления других растворов и ЛС.

Доза определяется конкретной ситуацией. Скорость введения 4-8 мл/кг в час. При массивных инфузиях существует возможность водной интоксикации.

Особенности:

Возможные осложнения:

Гипертонический раствор натрия хлорида

Концентрация раствора составляет 7,5%, его осмолярность в 8 раз превышает нормальную осмолярность жидкостных сред организма. При введении быстро уменьшается объем внутриклеточной жидкости, которая переходит во внеклеточное пространство, тем самым увеличивая объем циркулирующей плазмы. Инфузия 250 мл гипертонического раствора натрия хлорида способствует поступлению в кровоток 1750 мл внутриклеточной жидкости.

Полиэлектролитные растворы

Состав многокомпонентных сбалансированных электролитных растворов близок к составу плазмы крови, что позволяет сохранить нормальный электролитный состав внеклеточной жидкости при быстрой инфузии в больших объемах. Эти растворы - основа схем ИТТ гиповолемии и шока, они входят в протокол лечения пострадавших с тяжелой травмой. Сбалансированные электролитные растворы целесообразно применять и во время оперативных вмешательств, когда в течение короткого времени требуется большой объем инфузии.

Существует две модификации многокомпонентных сбалансированных солевых растворов: без декстрозы (глюкозы^♠) и в растворе декстрозы (глюкозы^♠) 5%.

Растворы электролитов и сахаров, удовлетворяющие суточную потребность в воде и электролитах, относят к базисным сбалансированным электролитным растворам.

В состав сбалансированного комбинированного препарата с содержанием декстрозы (глюкозы^♠) 5% входят: Na⁺ - 140 ммоль/л, K⁺ - 5 ммоль/л, Mg²⁺ - 1,5 ммоль/л, Cl^- - 98 ммоль/л. Свойства буфера выполняют лактат и ацетат; pH раствора составляет 6,5-7,5, осмолярность - 295 мосм/кг.

Показания:

Доза до 2,0 л/сут в виде продолжительной внутривенной капельной инфузии со средней скоростью введения 3 мл/кг в час.

Противопоказания:

Корригирующие полиэлектролитные растворы применяют для устранения дисбаланса ионов, воды и нормализации кислотно-основного состояния.

Корригирующий раствор, применяемый при дефиците калия, содержит Na⁺ - 102 ммоль/л, K⁺ - 36,2 ммоль/л, Cl- - 138 ммоль/л, имеет осмолярность 278 мосм/л.

Показания:

Вводится до 2000 мл/сут внутривенно длительно. Скорость инфузии около 60 кап/мин.

Раствор противопоказан при ацидозе, гиперкалиемии, почечной недостаточности, избытке воды в организме и при сахарном диабете.

Инфузионный раствор для коррекции внутриклеточной потери калия и магния содержит Na⁺ - 51,3 ммоль/л, K⁺ - 50 ммоль/л, Mg²⁺ - 25 ммоль/л, Са²⁺ - 0,12 ммоль/л, СО₂⁺ - 0,04 ммоль/л, Cl^- - 51,3 ммоль/л, калия и магния аспарагинат - 100,4 ммоль/л, имеет осмолярность 598 мосм/л.

Показания:

Дозировка устанавливается в соответствии с данными ионограммы. Проводится внутривенная продолжительная капельная инфузия 1,5-2 мл/кг в час. Максимально - 2100 мл/сут при массе тела пациента 70 кг. Скорость введения 30-40 кап/мин.

Противопоказания:

Коллоидные растворы

Из всех существующих средств, быстро восстанавливающих внутрисосудистый объем, наиболее эффективны гетерогенные коллоидные растворы, обладающие выраженным гемодинамическим и противошоковым действием.

Коллоидные инфузионные растворы - это водные растворы крупных молекул, молекулярная масса которых превышает 10000 Да. Такие молекулы плохо проникают через эндотелий капилляров, поэтому коллоидные растворы повышают онкотическое давление плазмы. Весь объем введенного препарата остается в кровеносном русле, что приводит к большему увеличению ОЦК, чем при использовании кристаллоидов. Эффект увеличения ОЦК временный, его выраженность и продолжительность зависят от типа примененного раствора.

В настоящее время существует четыре типа коллоидных растворов:

Синтетические коллоиды (растворы МЖЖ, декстраны и гидроксиэтилкрахмал - ГЭК) представляют собой смеси молекул с разной молекулярной массой (полидисперсные коллоиды).

К современным коллоидным препаратам предъявляются следующие требования.

Коллоидные растворы имеют следующие особенности.

Показания к введению коллоидных растворов:

Растворы на основе модифицированного жидкого желатина

Средняя молекулярная масса желатина в коммерческих растворах МЖЖ составляет 30000-35 000 Да. Величина pH 7,1-7,7. КОД - 33,3 мм рт.ст. или 453 мм вод. ст., осмолярность - 274 мосм/л. Объемный эффект эквивалентен количеству введенного раствора (100%), длительность действия - 3-4 ч. Увеличение ОЦК приводит к повышению венозного возврата и СВ, нормализации АД и перфузии периферических тканей. Вызывая осмотический диурез, раствор МЖЖ обеспечивает поддержание функции почек при шоке. Способствует снижению вязкости крови, улучшает микроциркуляцию. Благодаря своим коллоидно-осмотическим свойствам, предотвращает или снижает вероятность развития интерстициального отека легких. Благодаря улучшению микроциркуляции слизистой оболочки желудка приводит к снижению pH секрета, чем отличается от растворов ГЭК.

Особенности. Суммарная доза, продолжительность и скорость инфузии зависят от объема потери крови или плазмы, а также от состояния пациента. Средняя молекулярная масса препарата находится ниже почечного порога фильтрации, так что растворы МЖЖ относительно недолго циркулируют в сосудистом русле. Период полувыведения сравним с таковым у декстрана (декстрана 40^♠), но короче, чем у декстрана [средняя молекулярная масса 64 000-76 000 Да] (декстрана 70^♠) или ГЭК. В этой связи считается безопасным применение больших объемов растворов МЖЖ. Необходимо контролировать водно-электролитный баланс (ВЭБ) организма; при необходимости следует возмещать электролиты. Введение препарата может влиять на ряд лабораторных показателей: скорость оседания эритроцитов, удельную плотность мочи, результаты неспецифического определения белка (например, с помощью биуретового метода). Молекулярная масса растворов на основе МЖЖ близка к идеальной, и показатель полидисперсности более близок к белку плазмы крови, чем у других искусственных коллоидов. Растворы МЖЖ 4% не оказывают неблагоприятных воздействий на коагуляцию крови, даже когда объемы инфузии превышают 3 л/сут. Растворы МЖЖ 4% относятся к препаратам выбора при массивных кровотечениях.

Взрослым МЖЖ 4% назначают в дозах, представленных в табл. 5-5.

При снижении Ht до уровня менее 25% (у пациентов с сердечно-сосудистой или легочной недостаточностью - 30%) требуется вводить ЭМ.

Раствор МЖЖ 4% можно применять одновременно с компонентами крови, скорость и объем инфузии зависят от клинического состояния пациента. Максимальная суточная доза определяется объемом потерянной крови или плазмы крови, а также состоянием пациента. Ограничений по объему введения нет.

Возможные осложнения. При введении раствора МЖЖ 4%, как и других коллоидных плазмозамещающих препаратов, могут возникать аллергические (анафилактические/анафилактоидные) реакции различной степени тяжести: крапивница, гиперемия кожи шеи и лица, в редких случаях - снижение АД, бронхоспазм, анафилактический шок, остановка сердца и дыхания. Их частота находится в пределах от 1/6000 до 1/13 000 случаев. Для выявления возможных анафилактических/анафилактоидных реакций первые 20-30 мл препарата вводят медленно под наблюдением врача.

С особой осторожностью следует применять раствор МЖЖ 4% в следующих случаях:

Раствор МЖЖ 4% содержит мало кальция (не более 0,4 ммоль/л), поэтому не вызывает свертывания крови, и его можно применять как растворитель для инсулина.

Гидроксиэтилированные крахмалы

В настоящее время для применения доступны разнообразные производные ГЭК, отличающиеся друг от друга распределением молекул по молекулярной массе, степени замещения и длительности пребывания в плазме после их введения.

ГЭК - это гликогеноподобный полисахарид, который получают из кукурузного крахмала путем частичного гидролиза амилопектина с последующим гидроксиэтилированием продукта расщепления.

Степень замещения обычно выражается числом гидроксиэтильных групп на 10 глюкозных остатков (молекул) амилопектина (например, если на 10 глюкозных остатков приходится 6 гидроксиэтильных групп, то степень замещения составляет 0,6). Гидроксиэтильные группы присоединяются в молекуле глюкозы в положениях 2, 3 и 6. Чем больше степень замещения, тем выше резистентность вещества к действию α-амилазы.

Растворы ГЭК отличаются большим диапазоном молекулярной массы. Чем выше концентрация, молекулярная масса и степень замещения, тем больше и продолжительнее увеличение ОЦК. С другой стороны, чем больше степень замещения, тем выраженнее побочные эффекты.

После внутривенного введения отдельные молекулы с молекулярной массой ниже почечного порога для ГЭК (70000 Да) экстретируются почками. Если молекулярная масса выше, то молекулы вначале гидролизируются α-амилазой (со скоростью, прямо пропорциональной степени замещения), а через почки выводятся уже низкомолекулярные продукты этого гидролиза.

Все содержащиеся в плазме молекулы вносят вклад в создание онкотического давления. Хотя более крупные молекулы обладают весьма малой онкотической активностью в своем исходном состоянии, продукты их гидролиза образуют множество молекул с промежуточной молекулярной массой. Это происходит к тому времени, когда исходные молекулы под действием α-амилазы распадаются до низкомолекулярных частиц и начинают выводиться с мочой. Данный эффект также способствует волемическому действию ГЭК.

Эффекты, позволяющие использовать растворы ГЭК в качестве препаратов выбора при гиповолемии и шоке, особенно на фоне ССВР:

Показания к применению:

Противопоказания. Препараты ГЭК нельзя применять при гиперволемии, состояниях гипергидратации, в случаях тяжелой застойной сердечной недостаточности, при почечной недостаточности, содержании креатинина в сыворотке крови 2,0 мг/дл, тяжелых геморрагических диатезах и известной повышенной чувствительности пациента к ГЭК.

Режим введения и суточная доза. Первые 10-20 мл следует вводить медленно для своевременного выявления анафилактоидных реакций. Лишь в исключительных случаях допускается превышение дозировки (более 20 мл/кг массы тела в сутки) (для ГЭК 130-150 мл/кг). Если ситуация не экстренна, рекомендуемая продолжительность вливания 500 мл в течение 30 мин или дольше.

При применении препаратов ГЭК в целях гемодилюции в течение нескольких суток подряд суточная доза обычно составляет 500 мл. Общая дозировка в объеме 3 л может быть распределена на срок лечения продолжительностью до 4 нед.

Возможные осложнения. Во время инфузии уровень амилазы в сыворотке крови возрастает в 2-3 раза, что может наблюдаться в течение 5 сут. Анафилактоидные реакции встречаются с частотой 0,085%. Они проявляются в большинстве случаев в виде рвоты, небольшого повышения температуры, чувства холода, зуда. Наблюдались случаи увеличения верхней подчелюстной и околоушной слюнных желез, легкие симптомы общего недомогания (головная боль, ломота в мышцах) и периферические отеки нижних конечностей.

Реакции непереносимости, сопровождающиеся шоком и угрожающими жизни симптомами (вплоть до прекращения кровообращения и остановки дыхания), исключительно редки (в пересчете на введенное количество единиц инфузионного раствора заболеваемость составляет примерно 0,006%).

Растворы ГЭК принято классифицировать в зависимости от молекулярной массы, степени замещения, а также концентрации раствора. Приставка «гета» означает степень замещения 0,7, «гекса» - 0,6, а «пента» - 0,5.

Гидроксиэтилированные крахмалы 450000/0,7/6%

Особенности:

Препарат оказывает на свертываемость крови такое же выраженное неблагоприятное действие, как и декстраны.

Лекарственное взаимодействие. При одновременном применении с антибиотиками группы аминогликозидов возможно усиление нефротоксичности. При смешивании с другими инфузионными растворами случается фармацевтическая несовместимость.

Гидроксиэтилированные крахмалы 200000/0,5/6%

Особенности:

Противопоказан в I триместре беременности. На других сроках беременности препарат можно применять только по жизненным показаниям. Отсутствуют данные о прямом эмбриотоксическом и тератогенном действии.

При введении высоких доз отмечены случаи симптомов повышенной кровоточивости (эффект разжижения), но, возможно, это обусловлено и специфическим действием препарата.

При одновременном применении с аминогликозидными антибиотиками ГЭК способен усиливать их нефротоксичность.

ГЭК может оказывать влияние на клинико-химические показатели крови (уровень глюкозы, белка, скорость оседания эритроцитов, жирных кислот, холестерина, сорбитдегидрогеназы), изменять удельный вес мочи и результаты ее исследований методом электрофореза (псевдопарапротеинурии).

Гидроксиэтилированные крахмалы 200000/0,5/10%

Особенности:

Режим дозирования представлен в табл. 5-6.

Гидроксиэтилированные крахмалы 130000/0,4/6%, гидроксиэтилированные крахмалы 130000/0,42/6%

Особенности:

Доказано явное преимущество ГЭК 130/0,4, ГЭК 130/0,42 в отношении протективного действия на микроциркуляторное русло при эндотоксемии. Отмечено его положительное влияние на диаметр капилляров и увеличение их функциональной плотности, уменьшение капиллярной утечки, предупреждение липополисахаридиндуцированной адгезии лейкоцитов и, следовательно, уменьшение выраженности ССВР.

Побочные эффекты, которые могут быть связаны с применением ГЭК, включают:

В соответствии с результатами, полученными в нескольких крупных исследованиях, риск анафилактоидных реакций при назначении ГЭК составляет 0,058%. Введение ГЭК 130/0,4 и ГЭК 130/0,42 в высоких дозах может влиять на реакцию агглютинации и давать ложноположительные результаты при определении группы крови.

Декстраны

Декстраны - одноцепочечные полисахариды бактериального происхождения, имеющие различную молекулярную массу.

Наиболее часто используют растворы низкомолекулярного декстрана (декстран 40^♠, средняя относительная молекулярная масса 40000 Да, 10% раствор) и среднемолекулярного декстрана [средняя молекулярная масса 64 000-76 000] (декстран 70^♠ , средняя относительная молекулярная масса 70000 Да, 6% раствор). Растворы готовятся либо на растворе натрия хлорида 0,9%, либо на растворе декстрозы (глюкозы^♠) 5%.

Особенности. При внутривенном введении период полувыведения декстрана 70^♠ составляет 3 ч, декстрана 40^♠ - 1-2 ч. Декстран 40^♠ используют в виде раствора 10% с КОД, равным примерно 40 мм рт.ст. Прирост ОЦК вследствие внутривенного введения раствора декстрана 40^♠ почти в 2 раза превышает объем инфузии. Увеличение объема плазмы при применении декстрана 40^♠ наиболее выражено в первые 90 мин после введения. Через 6 ч после инфузии содержание раствора в крови уменьшается примерно в 2 раза. В 1-е сутки с мочой выводится до 80% препарата.

Показания к применению:

Возможные осложнения. Декстран 40^♠ может спровоцировать повышенную кровоточивость в результате уменьшения агрегации тромбоцитов, а также способствовать фибринолизу. Однако антикоагулянтный эффект проявляется при введении дозы, превышающей 0,4 г/кг массы тела, из-за чего декстран 40^♠ имеет достаточно узкое терапевтическое окно - максимальная суточная доза составляет не более 15-16 мл/кг массы тела. Анафилактические реакции наблюдаются у 1% больных.

Декстраны образуют молекулярный слой на поверхности форменных элементов, что может препятствовать определению группы крови. В этих случаях используют отмытые эритроциты. Внутривенное вливание растворов декстранов иногда становится причиной острой почечной недостаточности. Ее патогенез связывают с возникновением гиперосмолярности плазмы крови, что ведет к снижению эффективного фильтрационного давления, определяющего скорость клубочковой фильтрации.

Альбумин

Альбумин - естественный коллоид, имеющий молекулярную массу около 69 000 Да. В нормальных условиях он обеспечивает до 75% всего онкотического давления плазмы. В организме человека альбумин находится как в интерстициальном, так и во внутрисосудистом пространстве. Альбумин - преимущественно внесосудистый белок: примерно 2/3 его количества находится во внеклеточном пространстве. Существует постоянный обмен между внутри- и внесосудистым пространством, а в просвет сосудов альбумин возвращается через лимфатические протоки. Время полужизни этого белка во внутрисосудистом пространстве составляет от 16 до 18 ч, скорость его капиллярной утечки в норме у здоровых людей составляет 5% в час. Некоторые качества альбумина объясняют его клиническую эффективность. В числе этих свойств:

Особенности. Раствор альбумина человека 5% признан изоонкотическим. Его онкотическое давление составляет около 20 мм рт.ст., и при интактной капиллярной мембране весь введенный раствор остается в сосудистом русле. Инфузия раствора альбумина человека 5% обеспечивает незначительное увеличение ОЦК при относительно большом количестве перелитой жидкости. Раствор альбумина человека 20% - гиперонкотический, его онкотическое давление составляет 80-100 мм рт.ст. При инфузии таких растворов увеличивается объем циркулирующей плазмы за счет поступления воды из интерстиция. Каждые 50 мл альбумина человека 20% при внутривенном введении больному обеспечивают повышение онкотического давления, эквивалентное примерно 200 мл цитратной плазмы. При внутривенном применении у адекватно гидратированного пациента онкотический (коллоидный осмотический) эффект 50 мл альбумина человека 20% привлечет примерно 125 мл жидкости из внесосудистых тканей в систему кровообращения в течение 15 мин, тем самым увеличивая ОЦК, снижая Ht и вязкость цельной крови. Продолжительность действия препарата колеблется от 24 до 36 ч.

Способ применения и дозы. Разовая доза препарата зависит от концентрации раствора альбумина человека, возраста и исходного состояния больного. Если необходимо ограничение натрия, альбумин человека следует применять только неразбавленным или разбавленным средой, не содержащей натрий, например декстроза (глюкоза^♠) 5% в воде. Растворы альбумина человека 5-10% вводят в дозе 200-300 мл со скоростью не выше 50-60 капель в минуту. При необходимости доза раствора 5% может быть увеличена до 500-800 мл. Разовая доза раствора альбумина человека 20% не должна превышать 100 мл, а скорость введения - 40 капель в минуту. В педиатрической практике доза раствора 20% не должна превышать 1 мл/кг массы тела. У больных пожилого возраста следует избегать применения концентрированных (20%) растворов и быстрого введения растворов альбумина человека 5-10%, так как это может привести к перегрузке ССС.

Показания к применению:

Основными клиническими показаниями к применению растворов альбумина человека 5, 10 и 20% служат гипопротеинемия и гипоальбуминемия (снижение содержания альбумина в плазме крови менее 2,5 г/л либо при снижении общего белка менее 5,0 г/л), с уменьшением онкотического давления (ниже 15 мм рт.ст.) и сопутствующим отеком тканей (или без него).

Побочные эффекты:

У больных в критическом состоянии может увеличиваться проницаемость стенки капилляров, а почечный порог проницаемости может повышаться с 60 до 100 кДа. Повышение почечного порога приводит к значительному уменьшению онкотической активности альбумина, именно в этой связи у больных в критическом состоянии растворы желатина могут быть не менее эффективны, чем альбумин человека.

Частота анафилактических реакций на растворы альбумина человека составляет 0,0123%. Перед введением растворов альбумина человека проводят биологическую пробу.

Препараты альбумина противопоказаны при кардиогенном отеке легких, выраженной артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и кровоизлиянии в мозг.

Компоненты крови

Эритроцитарная масса

ЭМ - это основная гемотрансфузионная среда, Ht которой не выше 80%. По сравнению с кровью ЭМ в меньшем объеме содержит то же количество эритроцитов, но значительно меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител. По своим лечебным свойствам ЭМ равноценна эритроцитам консервированной крови.

Кроме стандартной ЭМ с Ht не выше 80%, используемой наиболее часто, применяется фенотипированная ЭМ - трансфузионная среда, в которой определены не менее 5 антигенов, помимо стандартных А,ВиD. Назначается с целью предупреждения аллоиммунизации к антигенам эритроцитов. Переливание фенотипированной ЭМ показано при многократных трансфузиях.

Наряду с ЭМ используются:

Эритроцитная взвесь представляет собой деплазмированный концентрат эритроцитов, уровень белка в котором не превышает 1,5 г/л. Ресуспензируя ЭМ в специальном растворе, можно получить эритроцитную взвесь. При этом последняя, приобретая более высокую текучесть и соответственно более высокие реологические свойства, одновременно имеет более низкий Ht (40-50%). В качестве ресуспендирующего раствора используют раствор натрия хлорида 0,9% или раствор желатина. Как правило, соотношение ЭМ и раствора составляет 1:1.

Не рекомендуется использовать для приготовления эритроцитной взвеси ряд растворов. В частности, разведение ЭМ 5% раствором декстрозы (глюкозы^♠) (и его аналогами) приводит к склеиванию и гемолизу эритроцитов, а использование для ресуспендирования растворов, содержащих ионы Са²⁺, может привести к образованию сгустков.

Отмытые эритроциты готовятся в отделении трансфузиологии по заявке лечащего врача из нескольких доз крови, подобранных для больного. Это ареактогенная трансфузионная среда, переливание которой показано больным с посттрансфузионными реакциями негемолитического типа в анамнезе, а также сенсибилизированным к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белкам плазмы. При приготовлении происходит удаление с отмывающим раствором части эритроцитов, поэтому назначаемый больному объем отмытой ЭМ должен быть на 10-20% больше, чем нативной ЭМ. Срок хранения 24 ч.

Показания к переливанию эритроцитсодержащих сред. Введение донорских эритроцитов направлено на восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание нормального транспорта О2 кровью при анемии. Эффективность переливания, о которой судят по клинико-лабораторным признакам, зависит от исходного состояния пациента, уровня Hb, а также от Ht трансфузионной среды и сроков ее хранения. Переливание 1 единицы ЭМ (т.е. количества эритроцитов из одной кроводачи объемом 450±45 л) повышает, как правило, уровень Hb примерно на 10 г/л и уровень Ht на 3% (при отсутствии продолжающегося активного кровотечения).

Показанием к переливанию ЭМ при острой анемии вследствие массивной кровопотери служит потеря 25-30% ОЦК со снижением уровня Hb менее 70-80 г/л, Ht менее 25% и возникновением циркуляторных нарушений. Показания к назначению переливания ЭМ при хронической анемии еще более строгие. Для пациентов со сниженным количеством циркулирующего Hb крайне важно ликвидировать причину, вызвавшую анемию, а не восстанавливать уровень Hb с помощью трансфузий эритроцитсодержащих сред. Трансфузии ЭМ назначаются только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией. Кроме того, постоянное введение донорских эритроцитов может подавлять собственный эритропоэз реципиента.

Тромбоконцентрат

Стандартный тромбоконцентрат (ТК), приготовленный из одной дозы консервированной крови объемом 450 мл, содержит не менее 55х10⁹ плазмы в 50 мл. Такое количество считается одной единицей ТК, переливание которой увеличивает количество тромбоцитов в циркуляции реципиента с площадью поверхности тела 1,8 м² примерно на 5-10х10⁹/л при отсутствии признаков кровотечения. Однако такая трансфузия не будет терапевтически эффективной при глубокой тромбоцитопении. Терапевтической дозой ТК считается переливание не менее 50-70х10⁹ тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела или 200-250х10⁹ - на 1 м² поверхности тела.

В ТК, полученном любым способом, всегда присутствует примесь лейкоцитов и эритроцитов, в связи с чем при появлении у реципиентов рефрактерности или тяжелых трансфузионных реакций на введение ТК необходимо удаление эритроцитов и (особенно!) лейкоцитов.

Показания и противопоказания к переливанию ТК. Причины тромбоцитопении и обусловленной ею кровоточивости могут быть следующими.

Патологическая кровоточивость может наблюдаться и при качественной неполноценности тромбоцитов, т.е. при наследственных или приобретенных тромбоцитопатиях. В этих случаях количество тромбоцитов, как правило, в пределах нормы или умеренно снижено в результате укорочения жизни дефектных клеток.

Уровень тромбоцитов до 50х10⁹/л обычно достаточен для гемостаза при условии их нормальной функциональной способности. В этих случаях время кровотечения в пределах нормы, нет необходимости в переливании ТК даже при выполнении полостных операций. Исключение составляют оперативные вмешательства с высоким риском большого кровотечения (более 500 мл), например сердечно-сосудистые операции с ИК, нейрохирургические операции и т.п.

При снижении уровня тромбоцитов до 20х10⁹/л в большинстве случаев наблюдаются клинические проявления спонтанного тромбоцитопенического геморрагического синдрома. Кровопотеря в послеоперационный период более 5 мл/кг в час или более 100 мл/ч рассматривается как результат неадекватного хирургического гемостаза и только во вторую очередь - как следствие тромбоцитопении или/и тромбоцитопатии.

Значительно чаще в клинической практике встречаются приобретенные тромбоцитопатии. Среди медикаментов, нарушающих функции тромбоцитов, первое место принадлежит ацетилсалициловой кислоте, которая, в отличие от других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (ибупрофен, индометацин), необратимо угнетает способность тромбоцитов к активации. Также функции тромбоцитов нарушают большое количество препаратов, в частности метилксантины (теофиллин и т.п.), антибиотики (пенициллины, цефалоспорины), этанол, фуросемид, гепарин натрия, цитостатики. У пациентов без серьезных дефектов гемостаза нарушение функции тромбоцитов, вызванное ЛС, обычно не приводит к вторичному кровотечению или увеличению интраоперационной кровопотери. Тем не менее в период подготовки к операции целесообразно отменить (заменить) эти медикаменты. При тромбоцитопатиях переливание ТК показано лишь при неотложных состояниях - массивных кровотечениях, операциях, родах. Переливание ТК с профилактической целью у этой категории больных не рекомендуется из-за возможного быстрого развития аллоиммунизации с последующей рефрактерностью к переливанию тромбоцитов в критической ситуации.

Критерии эффективности переливаний ТК. Клиническими критериями эффективности считаются прекращение спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих кровоизлияний на коже и видимых слизистых оболочках. Клинически наблюдаемый гемостаз служит важнейшим критерием эффективности и адекватности дозы перелитых донорских тромбоцитов, хотя при этом в циркуляции часто не отмечается рассчитанный и ожидаемый уровень тромбоцитов.

Лабораторные признаки эффективности заместительной терапии переливания ТК заключаются в увеличении количества циркулирующих тромбоцитов в русле крови реципиента через 1 ч после трансфузии (при эффективном переливании их число достигает 50-60х10⁹/л). Через 24 ч при положительном результате их количество должно превышать критический уровень 20х10⁹/л или, во всяком случае, быть выше исходного предтрансфузионного количества. Нормализация или уменьшение времени кровотечения также может быть критерием эффективности переливаний ТК.

Другим критерием эффективности трансфузий ТК может служить время возвращения количества тромбоцитов у реципиента к исходному уровню - обычно через 1-2 сут. Этот показатель позволяет не только оценивать эффективность терапии тромбоцитами, но и прогнозировать частоту переливаний и их иммунологическую совместимость.

Свежезамороженная плазма

Показания для назначений переливаний плазмы крови:

Массивное переливание крови - трансфузия в объеме, соответствующем ОЦК, в течение нескольких часов. В такой ситуации нарушения гемостаза связаны не только с коагулопатией разведения, но и с основным заболеванием, длительной гипотензией, тромбоцитопенией, НПВС, врожденной патологией. Коагулопатия разведения вследствие трансфузии консервированной крови приобретает клиническое значение при переливании объема около двух ОЦК.

СЗП вводят в дозе 10-15 мл/кг массы тела реципиента для восполнения фибриногена и других факторов свертывания. Клинически очень значимое снижение содержания фибриногена в плазме (менее 1 г/л) оптимально восполнить фактором свертывания крови VIII (криопреципитатом^♠). При ДВС-синдроме в каждую дозу СЗП рекомендуется добавлять 500 ЕД гепарина натрия.

Может потребоваться использование препаратов кальция, поскольку растворы, содержащие цитрат и применяемые в качестве антикоагулянта для компонентов крови, могут связывать кальций плазмы крови пациента и вызывать гипокальциемию.

Фактор свертывания крови VIII (криопреципитат^♠) - концентрированная смесь плазменных факторов свертывания крови, полученная из СЗП методом криопреципитации. Используется для лечения больных гемофилией и в хирургической практике в комплексной терапии массивной кровопотери, когда уровень фибриногена менее 1 г/л.

И.И. Дементьева

Любое вмешательство в организм больного всегда вызывает нарушения гомеостаза. Данное обстоятельство особенно относится к больным, находящимся в критическом состоянии, как во время оперативного вмешательства, так и в отделении интенсивной терапии.

Среди указанных систем гомеостаза наиболее быстрому изменению под влиянием различных факторов и соответственно более частому контролю подвержены показатели кислородного, КОР и ВЭБ крови. И в этом случае весьма важным является правильная интерпретация этих изменений для адекватной их коррекции.

Основные нарушения КЩС делятся на метаболические и респираторные (ацидоз или алкалоз). Однако в чистом виде указанные нарушения диагностируют в течение непродолжительного времени, поскольку быстро вступают в действие механизмы компенсации.

Метаболические нарушения кислотно-основного состояния

Метаболический ацидоз

Метаболический ацидоз - состояние, которое означает накопление метаболических кислот, неэкскретируемых почками в свободном виде, или потерю оснований из организма. Его характерными признаками являются низкое pH с отрицательной величиной буферных оснований (BE) при нормальном уровне парциального давления СО₂ (рСО₂) и практически одинаковой низкой концентрации актуального (AB) и стандартного бикарбоната (SB).

Пример 1. Острый некомпенсированный метаболический ацидоз

Наиболее часто указанные показатели наблюдаются при остром развитии метаболического ацидоза у больных в критическом состоянии, в том числе в условиях оперативного вмешательства.

Пример 2. Частично компенсированный метаболический ацидоз

Данный пример свидетельствует о том, что в действии не только буферные системы, но и легочный механизм компенсации. Такое состояние можно характеризовать как хронический метаболический ацидоз, оно часто встречается у больных с хронической почечной недостаточностью и при болезнях ЖКТ.

Пример 3. Полностью компенсированный метаболический ацидоз

Указанные изменения можно наблюдать в условиях сохранения функциональной способности почек у больных, получающих диуретики или при переливании больших количеств растворов, содержащих хлор.

Причины развития метаболического ацидоза можно разделить на две подгруппы - с нормальной и увеличенной концентраций остаточных анионов.

Метаболический ацидоз, без увеличения остаточных анионов, называют также гиперхлоремическим, причины его развития следующие:

Общий пример для данной группы: пациент с канальцевым ацидозом

Метаболический ацидоз с увеличением концентрации остаточных анионов обусловлен следующими причинами.

Гипоксия, кровопотеря или шок любой этиологии, определяющие увеличение лактата

В данном случае причиной увеличения остаточных анионов, способствующих развитию метаболического ацидоза, явилось накопление в организме недоокисленных продуктов обмена, а именно молочной кислоты.

Диабетический или недиабетический кетоз

Пример: пациент с выраженным диабетом (глюкоза 32,3 ммоль/л)

Причиной увеличения остаточных анионов, обусловливающих развитие метаболического ацидоза, явилось накопление кетокислот.

Острая или хроническая почечная недостаточность

Пример: пациент с хроническим нефритом

Увеличение концентрации остаточных анионов определялось накоплением сульфатов, фосфатов и других метаболических кислот, что и явилось причиной развития метаболического ацидоза.

Интоксикация салицилатами

Пример: пациент, принявший большую дозу ацетилсалициловой кислоты (аспирина^♠), концентрация салицилатов в крови составила 60мг%

Причиной увеличенной концентрации остаточных анионов, способствующих развитию метаболического ацидоза, явился высокий уровень метаболических кислот.

Клинические осложнения, обусловленные метаболическим ацидозом:

Таким образом, метаболический ацидоз является достаточно грозным осложнением, требующем адекватной его коррекции, особенно если он развивается на фоне гипоксии, обусловленной нарушением кровообращения. О гипоксическом метаболическом ацидозе необходимо говорить отдельно, что и будет сделано ниже.

Терапия метаболического ацидоза

Наиболее часто коррекция метаболического ацидоза осуществляется растворами бикарбоната натрия различной концентрации. Раствор распределяется главным образом во внеклеточном пространстве, составляющем 20% общей воды организма, при этом 1 г NaHCO₃ содержит 12 ммоль НСО₃^- . Таким образом, необходимое количество ионов НСО₃ можно рассчитать по формуле:

ммоль НСО₃^- = масса больногох0,2х (BE изм. -BE норм.).

Для коррекции метаболического ацидоза, обусловленного накоплением недоокисленных продуктов обмена, используют также 3,6% раствор трометамина (синонимы: ТНАМ-Е, трис [гидроксиметил] аминометан, трис, трис-буфер, трисамин).

Формула ТНАМ-Е: [ (СН₂ОН)₃ С-NH₂]; раствор содержит: 5 ммоль K⁺, 30 ммоль Na⁺, 35 ммоль Cl^- и 300 ммоль НСО₃^- . Его преимущество состоит в том, что он нейтрализует как внеклеточный, так и внутриклеточный избыток ионов водорода. Необходимое количество раствора рассчитывают по следующей формуле:

3,6% р-р ТНАМ-Е (мл) =масса больногохВЕ изм.

Для коррекции метаболического ацидоза используют также растворы натрия лактата или ацетата, при метаболизации которых образуются ионы бикарбоната. Однако использование этих растворов имеет ряд ограничений. Так, натрия лактат можно вводить при условии адекватного кислородного баланса и нормальной функции печени, поскольку лактат метаболизируется в печени и для нормального метаболизма необходим О2, кроме того, в условиях кислородного дисбаланса ткани сами выделяют молочную кислоту. Натрия ацетат можно вводить в отсутствии нарушений периферической циркуляции, поскольку ацетат метаболизируется в периферических тканях. Иными словами, в условиях гипоксии, а именно такие условия чаще всего определяют развитие выраженного метаболического ацидоза у больных в критическом состоянии, введение этих двух растворов весьма ограничено, более того, нежелательно.

Поскольку раствор ТНАМ-Е, к сожалению, весьма редко имеется в арсенале отечественных клиник, для коррекции метаболического ацидоза обычно используют 4% или 7% раствор бикарбоната натрия, причем многие клиницисты весьма «легко» относятся к данному препарату и, считая его безвредным, часто вводят в больших количествах и с высокой скоростью. В связи с этим хотелось бы отметить, что введение данного раствора может приводить к значительным осложнениям, усугубляющим тяжесть состояния больного.

Метаболический алкалоз

Метаболический алкалоз - состояние, при котором отмечается накопление оснований или избыточная потеря кислот из организма. Его характерными признаками являются высокий pH с положительной величиной BE, при нормальном уровне рСО₂ и практически одинаковых высоких концентрациях AB и SB.

Пример 1. Острый метаболический алкалоз

Данное нарушение можно наблюдать главным образом при переливании больших количеств щелочных растворов или при оперативных вмешательствах, сопровождающихся большой кровопотерей с последующей ее коррекцией переливанием различных компонентов крови.

Пример 2. Частично компенсированный метаболический алкалоз

Данный пример свидетельствует о том, что в действие вступили не только буферные системы, но и легочный механизм компенсации, направленный на задержку СО₂ в организме. Такое состояние можно характеризовать как хронический метаболический алкалоз, оно достаточно часто встречается при болезнях ЖКТ и после крупных хирургических вмешательств.

Пример 3. Полностью компенсированный метаболический алкалоз

Указанное нарушение КОР крови свидетельствует о полноценной легочной и почечной компенсации метаболического алкалоза, так как pH равно 7.40, вместе с тем оно обусловливает необходимость более четкого поиска причин метаболического алкалоза и его коррекции, поскольку любые компенсаторные реакции не беспредельны и величина pH вновь может измениться. Обычно причиной такого метаболического алкалоза служат хронические заболевания ЖКТ, он также может быть следствием переливания большого количества компонентов донорской крови или растворов лактата, ацетата или цитрата (в компонентах донорской крови), при метаболизации которых образуются ионы бикарбоната.

Основные причины развития метаболического алкалоза:

Пример: пациент с непрекращающейся рвотой

Метаболический алкалоз может протекать с низким или нормальным значением калия плазмы.

Диагностическим признаком изменения концентрации калия в этом случае служит величина pH мочи (норма 5,2). В условиях дефицита калия, несмотря на избыток оснований в организме, в моче усиленно выделяются ионы водорода, что снижает ее pH, а при нормальной концентрации калия усиленно выводятся ионы бикарбоната и pH мочи увеличивается. Данное обстоятельство свидетельствует, что при гипокалиемическом метаболическом алкалозе роль почек как компенсаторного механизма регуляции нарушений КОР крови практически не проявляется. Следовательно, для ее включение в действие основным моментом является коррекция дефицита калия в организме.

Метаболический алкалоз является достаточно грозным осложнением и весьма трудно поддается коррекции, особенно у больных в критическом состоянии.

Клинические осложнения, обусловленные метаболическим алкалозом:

Необходимо помнить:

В условиях гипоксии метаболический алкалоз протекает на фоне внутриклеточного ацидоза, что значительно затрудняет его диагностику и коррекцию. Гипоксический метаболический алкалоз требует отдельного обсуждения и поэтому будет описан более подробно ниже.

Респираторные нарушения кислотно-основного состояния крови

Респираторный ацидоз

Респираторный ацидоз - состояние характеризуется низким pH, высоким рСО₂, нормальными значениями SB и BE, тогда как уровень истинного бикарбоната увеличен.

Пример 1. Острый (некомпенсированный) респираторный ацидоз

Указанное нарушение наиболее часто можно наблюдать при острой дыхательной недостаточности или при условиях неадекватной работы аппарата ИВЛ. Острый респираторный ацидоз всегда сопровождается увеличением концентрации калия, однако концентрация остаточных (резидуальных) анионов при этом остается в пределах нормы.

Пример 2. Частично компенсированный респираторный ацидоз

Данный пример свидетельствует о включении буферной системы в компенсацию нарушений КОР крови. При этом концентрация калия нормализуется, однако за счет снижения ионов хлора уровень остаточных анионов умеренно увеличивается.

Пример 3. Полностью компенсированный респираторный ацидоз

Полностью компенсированный респираторный ацидоз встречается у пациентов с хроническими заболеваниями легких. Он свидетельствует о полной буферной (снижение ионов хлора) и почечной (усиление реабсорбции ионов бикарбоната) компенсации этого нарушения, показателем чего является величина pH крови. Вместе с тем данное состояние сопровождается увеличением концентрации остаточных анионов вследствие умеренной гипоксемии, обусловливающей накопление лактата и других метаболических кислот.

Основные причины респираторного ацидоза:

К состоянию хронического респираторного ацидоза организм легко приспосабливается, компенсируя низкий pH увеличением реабсорбции бикарбоната почками и возвращением его в кровь, а артериальную гипоксемию - увеличением количества эритроцитов.

Развитие острого респираторного ацидоза является грозным осложнением, способным привести к весьма неблагоприятному исходу. Это обусловлено тем, что СО₂ значительно быстрее, чем ионы бикарбоната, проходит через цереброспинальный барьер, и снижение pH спинномозговой жидкости вследствие накопления СО₂ происходит быстрее, чем снижается уровень бикарбоната. В условиях острого респираторного ацидоза снижение pH спинномозговой жидкости происходит быстрее снижения pH крови, что сопровождается депрессией ЦНС. Острый респираторный ацидоз по своему действию оказывает на организм более неблагоприятное влияние, чем метаболический ацидоз.

Респираторный алкалоз

Респираторный алкалоз - состояние, которое характеризуется увеличением pH, снижением рСО₂ при нормальной величине SB и BE крови, тогда как AB снижен.

Пример 1. Острый (некомпенсированный) респираторный алкалоз

Данное состояние возникает при острой дыхательной недостаточности, переливании больших количеств щелочных растворов, избыточной гипервентиляции, самостоятельной или искусственно созданной при работе аппарата ИВЛ. В этой ситуации SB всегда выше AB, а концентрация электролитов и остаточных анионов находится в пределах нормы.

Пример 2. Частично компенсированный респираторный алкалоз

Данный пример свидетельствует о включении в действие буферных компенсаторных механизмов крови, на что показывает умеренное снижение SB и BE крови, тогда как AB по-прежнему ниже стандартного. Отмечаются также уменьшение концентрации хлора, остаточные анионы, хотя и увеличиваются, практически находятся в пределах нормы.

Пример 3. Полностью компенсированный респираторный алкалоз

Такое состояние называют хроническим респираторным алкалозом. Оно свидетельствует о вступлении в действие не только буферных, но и почечных механизмов компенсации, в этом случае увеличивается выделение бикарбоната с мочой. Концентрация основных электролитов практически остается без изменений, однако увеличение остаточных анионов указывает на накопление органических кислот вследствие гипоксии или нарушений периферического кровообращения.

Основные причины развития респираторного алкалоза: избыточная гипервентиляция при проведении ИВЛ:

Как и любое другое нарушение КОР крови, респираторный алкалоз способствует ухудшению состояния больных вследствие влияния на общий гомеостаз организма.

Клинические осложнения, обусловленные респираторным алкалозом:

Смешанные нарушения кислотно-основного состояния крови

Пример 1. Респираторный ацидоз + метаболический алкалоз

У больного рСО₂ и BE увеличены, AB выше стандартного - это свидетельствует о наличии респираторного ацидоза, вместе с тем pH нормально. В этом случае трудно определить, какое нарушение первично, а какое вторично. Помощь в правильном диагнозе вида нарушения КОР помогает установить формула расчета компенсации, из которой вытекает, что рСО₂ выше, чем это обусловлено компенсацией метаболического алкалоза, AB выше стандартного, увеличено и значение остаточных анионов. Таким образом, можно констатировать, что в наличии полностью компенсированный хронический респираторный ацидоз.

Пример 2. Респираторный алкалоз + метаболический ацидоз

У больного низкая величина рСО₂, обстоятельство, что AB ниже стандартного, свидетельствует о наличии респираторного алкалоза. Отрицательная величина BE указывает на наличие метаболического ацидоза, однако величина pH нормальна. Для правильного определения вида нарушений КОР крови необходимо воспользоваться формулами расчета компенсации, из которых вытекает, что величина измеренного рСО₂ соответствует значению его дельты при полной компенсации метаболического ацидоза. Кроме того, концентрация электролитов и остаточных анионов также более характерна для метаболического ацидоза. Таким образом, окончательный тип нарушения КОР крови можно характеризовать как полностью компенсированный метаболический ацидоз.

Пример 3. Метаболический ацидоз + респираторный ацидоз

Как можно видеть, у больного величины pH и BE низкие, что указывает на метаболический ацидоз, рСО₂ высокое, AB выше стандартного - это свидетельствует о наличии респираторного ацидоза. Формулы расчета компенсации выявляют, что величина измеренного рСО₂ значительно выше необходимого для компенсации метаболического ацидоза, так же как и значение AB - для компенсации респираторного ацидоза. Кроме того, концентрация калия и остаточных анионов характерна для острых респираторных нарушений, тогда как величины натрия и хлора - для частично компенсированных (по буферным системам) метаболических нарушений. Таким образом, можно констатировать, что имеется смешанное нарушение КОР крови - острый респираторный ацидоз и частично компенсированный метаболический ацидоз.

Пример 4. Метаболический алкалоз + респираторный алкалоз

Итак, у больного величины pH, SB и BE высокие, что свидетельствует о наличии метаболического алкалоза. Значение рСО₂ снижено, а AB ниже стандартного - это указывает на респираторный алкалоз. Формулы расчета свидетельствуют, что значения измеренного рСО₂ и AB не соответствуют величинам компенсации. Это подтверждается также концентрацией электролитов и остаточных анионов. Иными словами, имеется смешанное нарушение КОР крови - острый респираторный алкалоз и острый метаболический алкалоз.

Пример 5. Метаболический алкалоз + метаболический ацидоз

Данный пример наиболее ярко свидетельствует, что нарушения КОР крови нельзя оценивать без электролитного баланса. Высокие значения pH, бикарбоната и BE указывают на наличие метаболического алкалоза. Уровень рСО₂, а также то обстоятельство, что AB несколько выше стандартного, доказывает наличие умеренных респираторных изменений. Иными словами, только по показателям КОР крови можно было бы констатировать, что у больного метаболический алкалоз, частично компенсированный респираторным ацидозом. Ничто в данном анализе не указывает на наличие метаболического ацидоза, и лишь при исследовании катионно-анионного равновесия можно видеть, что концентрация остаточных анионов значительно увеличена. Таким образом, в организме одновременно протекают два различных процесса: во внеклеточном пространстве метаболический алкалоз, обусловленный накоплением ионов бикарбоната, тогда как во внутриклеточном пространстве - метаболический ацидоз, развивающийся вследствие накопления лактата или других метаболических кислот. Такое состояние достаточно часто встречается на 2-3-и сутки у больных после крупных хирургических вмешательств, при лечении шока любой этиологии, при гипоксии, обусловленной нарушением периферического кровообращения и т.п. Итак, нарушение КОР крови в данном случае диагностируется как одновременно присутствующие внеклеточный метаболический алкалоз и внутриклеточный метаболический ацидоз.

Ключевым фактором, определяющим последовательное нарушение гомеостаза, является кислородный дисбаланс, наблюдаемый в различной степени у всех больных в критическом состоянии. В связи с этим адекватная коррекция смешанных нарушений КОР крови возможна только при правильной оценке причин, их вызвавших, особенно если эти нарушения обусловлены дефицитом О₂ в организме.

Особое внимание хотелось бы обратить на изменение метаболизма во время и после крупных хирургических вмешательств, поскольку любое из них непосредственно влияет на нарушение кислородного, кислотно-основного и водно-электролитного гомеостаза

Наиболее важным фактором для действия клинициста является правильная интерпретация полученных лабораторных анализов.

Пример 1. Больная К., 45лет, оперирована по поводу ИБС, проведено множественное аортокоронарное шунтирование. Лабораторные исследования сделаны в течение первых часов после операции. Больная находилась на ИВЛ, используемые дозы кардиотоников 3-5 мкг/кг.

Лабораторные данные в первые часы после операции

Интерпретация данных и терапия

16 ч 50 мин - на фоне умеренной гипотермии КОР крови практически в пределах нормы, высокие показатели кислородного баланса венозной крови отмечены на фоне накопления лактата. Дефицит О₂?

Приняты меры, направленные на согревание больной.

17 ч 30 мин - нормотермия, умеренный респираторный ацидоз, нормальные показатели кислородного баланса венозной крови на фоне продолжающегося увеличения концентрации лактата. Дефицит О₂?

Изменен режим ИВЛ, дозы кардиотоников не увеличены.

18 ч 10 мин - компенсированный респираторный ацидоз, снижение показателей кислородного баланса венозной крови на фоне увеличения концентрации лактата - тканевая гипоксия.

Увеличены доза кардиотоников до 7 мкг/кг и фракция О₂ во вдыхаемом воздухе, проводили мероприятия, направленные на снижение температуры и поддержание величины Hb не ниже 112 г/л.

Вывод. На фоне интенсивной терапии нормальные показатели КОР крови и кислородного баланса не всегда свидетельствуют об отсутствии дефицита О₂. У данной больной постоянное увеличение концентрации лактата явилось наиболее четким критерием наличия циркуляторной гипоксии, причиной которой было снижение СВ. Неадекватное крово- и кислородоснабжение организма наиболее ярко проявилось при согревании больной и восполнении ОЦК. Иными словами, увеличение степени лактат-ацидоза даже на фоне нормальных показателей КОР и кислородного баланса венозной крови должно настораживать клинициста в плане наличия дефицита О₂ у пациента.

Пример 2. Больной М., 52 года.. Проведена операция резекции желудка. Лабораторные исследования сделаны на 1-е сутки после операции (после введения 200 мл 7% бикарбоната натрия)

Пример 3. Больной С., 43 года. Операция - протезирование митрального клапана. Исследования проведены на 3-и сутки после операции на фоне острых расстройств кровоообращения. Функция почек в пределах нормы.

Результаты исследования

Интерпретация данных и терапия

Больной М. - диагноз: некомпенсированный метаболический алкалоз на фоне снижения концентрации хлора, усиленное выделение ионов бикарбоната с мочой. Терапия: умеренное введение ионов ионов хлора

Больной С. - диагноз: некомпенсированный метаболический алкалоз на фоне сниженной концентрации калия и хлора. Усиление реабсорбции ионов бикарбоната почками, снижение pH мочи, увеличение концентрации остаточных анионов, свидетельствующих о накоплении кислот. Терапия: увеличение фракции О₂, введение ионов калия с декстрозой (глюкозой^♠) и инсулином, кардиотоники.

Заключение. У обоих больных имел место некомпенсированный метаболический алкалоз, однако природа его была различна. Исследование pH мочи свидетельствовало, что у больного М. отмечалась почечная компенсация алкалоза, у больного С. она отсутствовала и имело место значительное выделение кислот, которое, в свою очередь, указывало на дефицит калия в организме. Концентрация остаточных анионов свидетельствовала об отсутствии накопления кислот у больного М. и их наличии у больного С. Поскольку у больного С. не отмечалось почечной недостаточности или диабета, можно заключить, что увеличение остаточных анионов у данного пациента было обусловлено накоплением лактата, т.е. свидетельствовало о дефиците О₂ в организме.

Вывод по наблюдениям 2 и 3. Исследование только показателей КОР крови не всегда позволяет правильно интерпретировать полученные результаты. Это возможно только при одновременном исследовании электролитного баланса, нарушения которого часто могут быть не только следствием, но и причиной изменения КОР крови.

Ошибки интерпретации данных

Пример 1. Больная А., 52 года, состояние после холецистэктомии, сахарный диабет. Исследование проведено в первые сутки после операции.

Результаты исследования

Интерпретация данных и терапия

10 ч 30 мин - метаболический и респираторный ацидоз на фоне выраженной гипергликемии. Введены инсулин и 150 мл 7% раствора бикарбоната натрия.

11 ч 30 мин - метаболический и респираторный ацидоз на фоне умеренной гипергликемии. Введены инсулин и 70 мл 7% раствора бикарбоната натрия.

13 ч 30 мин - метаболический и респираторный ацидоз. У больной отмечено нарушение гемодинамики, потребовавшее введение умеренных доз кардиотоников.

Терапия: введение инсулина, гормонов и бикарбоната натрия.

Основной ошибкой интепретации явилось то, что клиницисты не уделили должного внимания изменению показателей кислородного баланса венозной крови, которые на фоне увеличения лактата свидетельствовали о неадекватном крово- и кислородоснабжении тканей, что привело к углублению степени дефицита О₂ и нарушению гемодинамики (гипотензия, тахикардия).

Приведенные примеры указывают, что правильная интерпретация полученных данных газообмена, КОР крови и электролитного баланса весьма важна для адекватного выбора методов интенсивной терапии и клинического состояния больных.

*Специфика «карманного» издания крупного руководства не дает возможности посвятить каждой из групп ЛС, применяемых в специальности, отдельной главы, как это было в «Национальном руководстве. Анестезиология». Поэтому здесь осуществлена попытка представить клиническую фармакологию основных необходимых ЛС в сжатом и схематичном изложении ее разделов в одной главе.

В.М. Mизиков, А.А. Бунятян

Анестезиология требует основательного понимания принципов лекарственной терапии. Для этого необходимо воспринять ряд узловых положений клинической фармакологии для ЛС, применяемых в анестезиологии.

Восприняв вышеизложенное, можно считать начальный курс клинической фармакологии пройденным. Осталось понять некоторые теоретические посылы.

Фармакокинетика - один из разделов фармакологии, оценивающий факторы влияния на действенность ЛС во времени. Ее основными принципами являются потребление, распределение и выделение.

Потребление как результат пути (способа) введения ЛС определяется близостью достижения кровотока. Этих путей несколько: ингаляционный, внутримышечный, оральный, ректальный, внутривенный, трансмукозальный (например назальный), чрескожный. Распределение из центрального компартмента (система кровообращения) в ткани зависит от скорости кровотока, скорости тканевой перфузии и наличия других жидкостей, СВ, тканевой массы, связывания с белками плазмы и тканей, отличиями тканевых величин pH, состояния мембран. Известная концепция объема распределения полезна для количественного определения нагрузочной дозы ЛС для достижения тканевой концентрации, а упомянутая выше трехпространственная модель призвана учитывать различия тканевых кровотоков (табл. 7-1). Элиминация (выделение) - завершающая стадия фармакологического действия, объединяющая процессы метаболизма (биотрансформации) и экскреции.

Вот еще полезные для понимания характеристики:

Фармакодинамика, в отличие от фармакокинетики, рассматривающей влияние организма на ЛС («что организм делает с лекарством»), занимается изучением того, «что лекарство делает с организмом» в процессе всасывания, связывания и взаимодействия ЛС в точках приложения их эффектов - рецепторах. Применяемые в анестезиологическом обеспечении ЛС могут вызывать различное количество как желательных, так и нежелательных (побочных) эффектов. Основные цели, стоящие перед этими ЛС, известны и различны: анксиолизис, седация, сон, амнезия, аналгезия, мышечная релаксация, реверсия тех или иных эффектов, поддержание гомеостаза. А проявления этих необходимых эффектов могут существенно изменяться в зависимости от клинической ситуации и состояния организма пациента. Эти вариации также обусловлены влиянием периоперационных стимулов (хирургических, висцеральных и пр.) и ответных реакций организма. Они требуют постоянного контроля (мониторинга) и соответствующей фармакологической коррекции в целях достижения так называемого «физиологического гомеостаза». Обратимость различных компонентов анестезии, по существу глубоко нарушающих физиологическую норму, важнейший аспект реверсивной тактики, направленной на скорейшее достижение нормального состояния организма.

Без начальных, а лучше - основательных знаний в области клинической фармакологии групп ЛС, применяемых в анестезиологии, безопасное анестезиологическое обеспечение абсолютно недостижимо.

Применительно к данному изданию нам представляется целесообразным рассмотреть основные группы ЛС исходя из логики анестезиологического обеспечения. Среди многообразия его видов и методов абсолютно доминируют комбинированные методики (свыше 70%), последовательность которых хорошо известна: индукция анестезии (чаще всего осуществляемая внутривенным путем), поддержание анестезии (комбинация гипнотиков, опиоидов, ИА, МР) и пробуждение (спонтанное или с применением тех или иных реверсивных средств ^[3]). Исходя из наиболее традиционной последовательности применения ЛС для комбинированной общей анестезии здесь и будут рассмотрены вышеуказанные группы. Отдельно, вслед за ними, будут представлены МА и адъювантные средства, главным образом направленные на регуляцию и поддержание деятельности ССС.

Внутривенные гипнотики и анестетики для индукции и поддержания анестезии

В соответствии с современными концепциями внутривенные ЛС для индукции характеризуются быстродействием (для гипнотиков это проявляется наступлением медикаментозного сна за кратчайшее время кровотока от руки к мозгу), ограниченной и предсказуемой продолжительностью действия, минимальным влиянием на ССС. Действие индукционных гипнотических ЛС нередко зависит от физического статуса, возраста, степени волемии. Во избежание осложнений и нежелательных эффектов учет этих факторов обычно находит отражение в рекомендациях по дозированию для используемых препаратов, но, кроме того, предполагает теоретическое понимание анестезиологом вышеописанных теоретических представлений. Именно этим, например, объясняется то, что у пациентов по мере старения приходится использовать меньшие расчетные (на единицу массы тела) дозировки, чем у пациентов молодых или даже детей, поскольку с возрастом отмечается сокращение объема распределения и, стало быть, для достижения эффекта у престарелых или ослабленных пациентов необходимо меньшее количество ЛС.

Среди наиболее распространенных сегодня внутривенных средств для индукции и поддержания анестезии следует указать производные барбитуровой кислоты, этомидат, кетамин, мидазолам и пропофол (табл. 7-2, 7-3).

Барбитураты. Фармакологически инертная барбитуровая кислота в соединении с О₂ образует оксибарбитураты (гексобарбитал), в соединении с серой - тиобарбитураты (тиопентал натрия). Хорошо связываются с белками, поэтому эффект зависим от белкового статуса: при гипопротеинемии (уремия, цирроз печени и др.) чувствительность к барбитуратам повышена. Высокотропны к жирам, действуют быстро). Способны к кумуляции при избытке жировой ткани, что пролонгирует их эффект у пациентов с ожирением (за счет слабой перфузии). В основном метаболизируются медленно в печени (гексобарбитал, тиопентал натрия), тиопентал натрия - частично в почках и ЦНС. В неизмененном виде экскретируются почками (лишь 1%). Пожилые более чувствительны, период полувыведения у детей короче, чем у взрослых, вследствие чего пробуждение наступает быстрее.

Механизм действия связан с влиянием на рецепторы γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) ЦНС, однако не столь избирательно, как у бензодиазепинов. Барбитураты способны угнетать проведение импульсов в симпатических ганглиях, вследствие чего должны применяться с осторожностью при симпатадреналовой недостаточности.

Обладают отчетливым дозозависимым седативным, снотворным и противосудорожным действием, угнетают активность ретикулярной формации, дыхательного и сосудодвигательного центров, вследствие чего могут рассматриваться как выраженные депрессоры дыхательной и сердечно-сосудистой функций. Барбитураты - ваготоники, нередко требующие применения атропина. Кардиодепрессивные проявления: снижение АД, СВ, сократительной функции миокарда, особенно при ее исходной компрометации у пожилых и страдающих ИБС. С особой осторожностью следует применять на фоне компенсаторной тахикардии и у страдающих БА.

Чаще всего барбитураты применяют для индукции анестезии в комбинации с опиоидами, реже - в процессе ее поддержания, иногда - для седации. В то же время барбитураты и сегодня остаются, пожалуй, единственной группой внутривенных ЛС, в отношении которых доказано их церебропротективное действие (при применении в высоких дозах - так называемая «барбитуровая кома»). Это свойство и сегодня находит применение в нейроанестезиологии и нейрореанимации. Барбитураты снижают ВЧД и часто используются у пациентов с ЧМТ в процессе адаптации к аппаратам ИВЛ (посредством инфузионного введения).

Дозу подбирают индивидуально, учитывая массу тела, эффект премедикации, физическое состояние и др. Раствор тиопентала натрия готовят ex tempore на дважды дистиллированной воде. Обычно применяют 1% раствор, растворив 500 мг сухого вещества в 50 мл или 1 г в 100 мл растворителя. Взрослым вводят внутривенно медленно: сначала тест-дозу (50 мг - 5 мл 1% раствора). Затем вводят по 50-100 мг (5-10 мл) с интервалом 30-40 с до достижения гипнотического эффекта. Можно вводить однократно из расчета 3-5 мг/кг. Детям показано внутривенное инфузионное введение. Перед интубацией трахеи вводят фентанил и МР. В случае использования для поддержания разовые болюсные дозы составляют 50-100 мг. Суммарная доза не должна превышать 1000 мг. У пожилых, ослабленных больных и с нарушенной функцией почек общую дозу уменьшают до 75%. Пациентам в возрасте до 17 лет возможно однократное болюсное введение в течение 3-5 мин в разовой дозе 3-5 мг/кг. Для индукции без предшествующей премедикации при ингаляционной анестезии, широко используемой у детей, доза зависит от возраста и обычно выше, чем для взрослых: для новорожденных - 3-4 мг/кг, для детей 1-6 мес - 5-8 мг/кг, от 1 года до 12 лет - 5-6 мг/кг. У детей 30-50 кг для индукции возможно медленное болюсное введение 1% раствора с интервалом 30 с. Общая доза составляет 4-5 мг/кг. Для поддержания анестезии у детей не используют. Для седации, профилактики и купирования судорожного синдрома, адаптации к ИВЛ: 0,51,5 мг/кг в сутки инфузионно.

Тиопентал натрия (Россия); лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного введения (флак.), 0,5 и 1 г.

Тиопентал натрия (тиопентал^♠, Sandoz GmbH, Австрия); порошок для приготовления раствора для внутривенного введения (флаконы), 0,5 и 1 г.

Пропофол. Благодаря высокой скорости развития эффекта, распределения и элиминации идеально подходит для индукции анестезии как в стационаре, так и амбулаторной практике. Высокая липофильность препарата обеспечивает быстрое его проникновение в ЦНС. Концентрационный профиль пропофола складывается из короткого периода полужизни (2-4 мин) сразу после внутривенного введения в фазу начального быстрого распределения, затем 30-45 мин в фазу метаболизма и последующего (от 3 до 63 ч) периода окончательной элиминации. Метаболизм осуществляется в печени с последующей экскрецией почками, существует мнение и о возможном внепеченочном механизме биотрансформации. Пропофол обладает коротким «контекст-чувствительным» (инфузионнозависимым) периодом полувыведения, а потому на течение восстановления длительность его повторного болюсного или инфузионного введения влияет незначительно.

Полагают, что первичное действие на ЦНС пропофол оказывает посредством ГАМК-эргического торможения и потенцирования проведения по хлоридным канальцам, а его седативный эффект может быть усилен вовлечением α-2-адренорецепторов и N-метил-D-аспартат-рецепторов (NMDA). Пропофол - мощный вазодилататор, способный во время индукции приводить к снижению АД на 20-30% с минимальным влиянием на ЧСС. В то же время его ваготонический эффект доказан. Гипотензивное действие пропофола особенно выражено при гиповолемии, поэтому его дозы для пожилых и стариков, а также у пациентов с сопутствующими ССЗ должны быть снижены. Это же касается и ситуаций, когда препарат сочетают с другими ЛС.

Пропофол - довольно сильный центральный депрессор дыхания. Апноэ нередко возникает в ответ на значительную или быстро введенную дозу. Поэтому использующий пропофол персонал должен быть обучен способам респираторной поддержки. Очень часто (в 30-90% наблюдений), даже в ответ на низкие дозы пропофола для медикаментозной седации, регистрируют болевые ощущения в месте введения или по ходу вены. Обновленные составы препарата, содержащие смесь цепей триглицеридов различной длины и 1% пропофол, реже и в меньшей степени вызывают болезненность.

Достоинством фармакокинетического профиля пропофола является возможность инфузионного введения для поддержания гипнотического компонента анестезии и для медикаментозной седации. Инфузия пропофола в субгипнотических дозах (3-4 мг/кг в час) при комбинации с МА безопасна и эффективна, обеспечивает быстрое восстановление сознания при малой частоте побочных проявлений.

Пропофол неэметогенен, напротив, ему часто приписывают антиэметогенные свойства. Плазменная концентрация пропофола, обеспечивающая снижение частоты тошноты и рвоты на 50%, составляет примерно 0,35 мкг/мл. Ее можно достичь инфузией препарата в низкой дозировке - 10-15 мкг/кг в минуту. Умеренный миорелаксирующий эффект пропофола в сочетании с подавлением рефлексов с гортаноглотки делает удобным применение ЛМ или иного надгортанного воздуховода при необходимости.

Позитивными свойствами пропофола как гипнотика можно считать:

Однако хорошо известны неблагоприятные эффекты пропофола. К ним следует отнести ваготонический эффект, угнетение сократительной функции миокарда, что может приводить к снижению СВ, гипотензии, брадикардии и даже сердечно-сосудистому коллапсу, особенно у пожилых и преклонного возраста пациентов с сопутствующими заболеваниями (3-4 классы ASA). В отдельных исследованиях отмечают большее потребление тканями О2 при анестезии пропофолом по сравнению с бензодиазепинами. Казалось бы, это сочетание депрессии кровообращения и повышения потребления О2 должно провоцировать ишемию органов, кровоток в которых ограничен (как, например, у больных с ИБС - вследствие атеросклеротического поражения коронаров). Но в анализировавшихся нами сообщениях о гипотензии в ответ на индукцию пропофолом в процессе медикаментозной седации об ишемии миокарда речи не шло, что может быть объяснено как специфическими органопротективными свойствами пропофола, так и умеренным снижением постнагрузки вследствие его ваготонического эффекта.

Вводится только внутривенно. Для индукции взрослых - болюсно медленно (1,5-2,5 мг/кг) по 20-40 мг за каждые 10 с. У пожилых, ослабленных, страдающих ИБС (ASA III) - 1 мг/кг. Для поддержания - инфузионно со скоростью 4-12 мг/кг в час или болюсно по 25-50 мг, основываясь на клинической картине анестезии. На фоне применения бензодиазепинов (мидазолама, диазепама) и/или кетамина даже в малых дозах поддерживающую дозу пропофола снижают до 1-2 мг/кг в час. Седация при проведении ИВЛ: инфузионно 0,3-4 мг/кг в час до 3 сут. Cедация при кратковременных хирургических и диагностических манипуляциях 0,5-1,0 мг/кг, затем инфузионно 1,54,5 мг/кг в час. Пациентам старше 55 лет все дозы уменьшают.

Пропофол (диприван^♠) (AstraZeneca S.p. Α., Италия); эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл: ампулы, 20 мл; шприцы, 50 мл; шприцы с микрочипом для тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) по так называемой «целевой концентрации», 50 мл.

Пропофол (пропофол каби^♠, Fresenius Kabi Austria GmbH, Австрия); эмульсия для внутривенного введения, 10 и 20 мг/мл: ампулы (флакон), 50 мл.

Пропофол (рекофол^♠, Santen OY, Финляндия);эмульсия для внутривенного введения: 10 мг/мл - ампулы по 20 мл; флаконы, 50 и 100 мл; 20 мг/мл - ампулы 10 мл; флаконы 50 и 100 мл.

Мидазолам и флумазенил. Хотя до сих пор диазепам и лоразепам находят применение, мидазолам на сегодняшний день в классе бензодиазепинов стал препаратом выбора. Так же как барбитураты и другие бензодиазепины, мидазолам оказывает свой эффект посредством влияния на ГАМК-рецепторы. Однако полагают, что так называемый ГАМК-рецепторный комплекс имеет зоны, обладающие специфическим тропизмом к гипнотическим (седативным) ЛС различной химической структуры. Мидазолам вызывает седацию, медикаментозный (гипнотический) сон, амнезию и анксиолизис. Его период полужизни значимо короче (1,8-6,4 ч, в среднем - 3 ч), чем у диазепама (в среднем до 15 ч), а метаболиты фармакологически неактивны. Для развития присущей мидазоламу антероградной амнезии требуется всего лишь 1/10 его гипнотической дозы. Чувствительность к препарату широко варьируется, есть пациенты, которые весьма восприимчивы к его действию. Эффекты мидазолама зависят от количества занятых им рецепторов и от концентрации в плазме.

Для безопасного применения препарата крайне важны деликатное его титрование и контроль действия. Особенно это касается пациентов старших возрастных групп и и имеющих сопутствующие заболевания элиминирующих органов - дозы необходимо снижать. Обычно мидазолам вводят небольшими внутривенными болюсами от 0,02 до 0,1 мг/кг. Типичная доза для взрослых, позволяющая достичь желаемого эффекта, составляет 1-2 мг. Мидазолам часто комбинируют с анальгетиками, особенно опиоидами.

Совместное применение с пропофолом на этапе индукции анестезии в свое время вызвало к жизни понятие «коиндукция» - по существу, синергизм, потенцирование, что позволяло достичь определенного фармакоэкономического эффекта за счет сокращения доз пропофола.

Преклонный возраст, ожирение, печеночная недостаточность - факторы, влияющие на снижение клиренса и возрастание периода полувыведения мидазолама при сравнении с пациентами, не имеющими подобных проблем. Относительно длительный период полувыведения и перераспределение препарата в жировую ткань - важные фармакокинетические особенности, способные влиять на продолжительность седативного эффекта мидазолама. При введении повторных болюсных доз жировая ткань насыщается и происходит перераспределение в кровь, отсюда и инфузионнозависимый (контекст-чувствительный) период полувыведения возрастает, клинически проявляясь замедленным восстановлением.

Для премедикации взрослых мидазолам вводят внутримышечно 0,07-0,1 мг/кг (в зависимости от возраста и общего состояния пациента) за 30 мин до индукции; детям - 0,080,2 мг/кг. Порой детям препарат вводят ректально за 20-30 мин до вводной анестезии в дозе 0,35-0,5 мг/кг (если объем раствора, содержащего указанную дозу, слишком мал, добавляют воду до 10 мл). Для индукции взрослым 0,1-0,3 мг/кг внутривенно (в зависимости от: возраста - для молодых пациентов доза обычно в два раза выше, чем у престарелых; общего состояния;эффективности премедикации;скорости введения препарата). У пожилых индукция протекает быстрее. Мидазолам позволяет значительно снизить дозы других ЛС («коиндукция»). На этапе поддержания анестезии дозы и интервалы между введениями мидазолама устанавливают индивидуально. При непрерывной внутривенной инфузии вместе с кетамином доза препарата заметно снижается до 0,03-0,1 мг/кг в час. В сочетании с другими гипнотиками - 0,03-0,3 мг/кг в час. У детей (при комбинации с кетамином) - 0,15-0,2 мг/кг. Для медикаментозной седации при диагностических или хирургических вмешательствах, проводимых с применением МА, взрослым вводят внутривенно медленно 2-2,5 мг за 5-10 мин до начала вмешательства. Повторные болюсы - в зависимости от длительности манипуляции по 0,5-1 мг (общая доза обычно в пределах 5-7,5 мг). У пожилых и ослабленных пациентов все дозировки сокращают примерно в два раза.

Флумазенил - специфический конкурентный бензодиазепиновый антагонист, применяемый с целью нивелирования действия агонистов бензодиазепиновых рецепторов, главным образом мидазолама. Его смело можно назвать высокоэффективным реверсивным средством. Особо эффективен в отношении купирования седативного и снотворного эффектов, а также при спровоцированной мидазоламом депрессии дыхания. В меньшей степени способен снимать амнестический эффект. Связь с белками - 50%, быстро метаболизируется, его период полужизни составляет около 60 мин, выводится с желчью (до 99%). Главным образом ориентированный на противодействие мидазоламу и успешно справляющийся с проявлениями его прямого эффекта, он может прекратить свое действие раньше, чем мидазолам, вследствие чего возможна реседация. Поэтому важно даже после стандартного применения флумазенила (в повторяющихся болюсных дозах по 0,1-0,2 мг с интервалами по 1 мин) для купирования вызванного мидазоламом седативного эффекта или медикаментозного сна, по крайней мере, 2 ч наблюдать пациента. В силу узкоспецифического действия флумазенил не устранит дыхательной депрессии и аналгетического эффекта, вызванного опиоидами, в случае комбинированного использования с мидазоламом. Поэтому может применяться в рамках так называемый «агонист-антагонистической» методики для дифференцированной оценки причин депрессии дыхания. Применяется также при передозировке или остром отравлении бензодиазепинами. Флумазенил противопоказан при ЧМТ из-за возможного повышения ВЧД, при эпилепсии, на фоне невосстановленной нейромышечной проводимости (НМП) после использования недеполяризующих МР.

При выведении из общей анестезии: внутривенно последовательно в дозе 0,1-0,2 мг в течение 15 с, при необходимости через 1 мин повторно вводят такую же дозу. Для достижения эффекта возможно повторное введение по 0,1 мг каждую минуту. Суммарная доза обычно не превышает 0,3-0,6 мг. Максимальная доза 1 мг. При возникновении реседации введение флумазенила повторяется по описанной методике. При очевидной передозировке бензодиазепинов разовые дозы флумазенила увеличивают до 0,3 мг, интервалы введения - 1 мин; максимальная доза 2 мг.

Флумазенил (анексат^♠, Cenexi S. a. S., Франция);раствор для внутривенного введения, 0,1 мг/мл (ампулы), 5 мл.

Кетамин - структурный аналог фенциклидина, производным которого является амид лизергиновой кислоты - сильный галлюциноген и стимулятор ЦНС. Механизм действия кетамина заключается в подавлении эффектов одной из «возбуждающих» аминокислот - аспартата, путем блокады специфических NMDA-рецепторов. Наибольшее количество этих рецепторов обнаружено в таламусе. Результатом NMDA-блокады является функциональное разобщение таламуса и лимбической системы. Поэтому анестезию кетамином нередко называют «диссоциативной» из-за влияния на различные структуры головного мозга. В отличие от большинства используемых для индукции анестезии (в равной степени - и ее поддержания) внутривенных средств, являющихся гипнотиками, может быть отнесен к внутривенным анестетикам, поскольку реально обладает как выраженными гипнотическими свойствами, так и доказанной аналгетической активностью.

Кетамин быстро всасывается при внутримышечном введении - уже через 10 мин его концентрация в плазме достигает пиковых значений. Установлено, что минимальная доза кетамина при внутривенном введении, обеспечивающая аналгетический эффект, равна 0,5 мг/кг, при внутримышечном введении - 2 мг/кг; повышение дозы усиливает лишь гипнотическую составляющую. Длительность действия кетамина дозозависима; соматическую болевую чувствительность он снижает сильнее, чем висцеральную. Кетамин явлется корректором вегетативных (вагусных) проявлений опиоидов, а также пропофола за счет своего положительного хронотропного влияния. У пациентов с низким исходным АД и выраженной гиповолемией кетамин зачастую становится препаратом выбора. Была доказана высокая целесообразность сочетания пропофола и кетамина с позиций нивелирования и даже предупреждения кардиодепрессивных свойств первого, причем низкие дозы кетамина (0,5 мг/кг) не влияли на восстановление психомоторного статуса.

Изолированное применение кетамина не рекомендуется из-за высокой частоты психотических реакций (возбуждение, галлюцинации) в раннем восстановительном периоде примерно у 30% пациентов. Этот эффект можно ослабить введением бензодиазепинов (диазепама 0,2-0,3 мг/кг или мидазолама внутривенно) за 5-7 мин до введения препарата. Высокая аналгетическая активность при применении субанестетических доз; моментальное начало действия; симпатомиметическое влияние с соответствующим повышением АД, ЧСС, минутного объема сердца; бронходилатирующий эффект; минимальное угнетение дыхания и защитных рефлексов; возможность внутримышечного введения; достаточно выраженная терапевтическая широта, отсутствие токсического влияния на паренхиматозные органы - все перечисленные свойства кетамина делают его весьма эффективным для общей анестезии и медикаментозной седации. В то же время психоделические проявления в части случаев затрудняют его использование в малоинвазивной и амбулаторной хирургии ввиду обычно небольшой продолжительности таких вмешательств.

У взрослых кетамин нередко применяют как компонент мультимодальной внутривенной анестезии при хирургических операциях, диагностических эндоскопических процедурах, болезненных перевязках и пр. Ранее широкое применение кетамина у детей, в частности обусловленное возможностью внутримышечного введения, сегодня крайне ограничено ввиду многочисленных сообщений о связанных с ним когнитивных расстройствах, которые проявляются не только в непосредственном восстановительном периоде, но и отсроченно.

Недавно выделенный S-изомер кетамина характеризуется значительно меньшей выраженностью психоделических эффектов в сочетании с высокой аналгетической активностью, но, к сожалению, пока недоступен в России.

Минимизировать нежелательные проявления диссоциативной активности кетамина возможно путем комбинации его с пропофолом. Имеются работы, свидетельствующие о большей клинической эффективности такого сочетания, чем, например, сочетания пропофола с алфентанилом^℘. В частности, это касается удовлетворенности пациентов результатами медикаментозной седации. Несколько лет назад в зарубежной и отечественной печати появились сообщения о «кетофоле» - смеси кетамина и пропофола, приготавливаемой в одном шприце ex tempore (чаще в соотношении 1:1, хотя описываются самые разные пропорции смеси - от 1:1 до 1:10), применяемой как для индукции, так и для ТВВА и медикаментозной седации, чаще в условиях ургентной медицины. Сравнительные исследования подтвердили некоторые преимущества применения «кетофола»: стабильные гемодинамические показатели, адекватность самостоятельного дыхания, минимизация свойственных кетамину психотических реакций, в ряде случаев - отказ от применения опиоидов. Из нежелательных эффектов отмечено некоторое увеличение восстановительного периода. В целом применение «кетофола» признано перспективным и требующим дальнейшего изучения.

В дозе 2 мг/кг внутривенно кетамин оказывает непродолжительное общеанестетическое, амнестическое и болеутоляющее действие с сохранением самостоятельного дыхания, мышечного тонуса, гортанного, глоточного и кашлевого рефлексов, а также стимулируя кровообращение (тахикардия, артериальная гипертензия) и психику (возбуждение, галлюцинации). В малых дозах (внутривенно 0,5-1 мг/кг; внутримышечно до 2 мг/кг) действует как анальгетик, не вызывая полного выключения сознания, поэтому показан и используется ситуациях, требующих обезболивания при транспортировке, особенно на фоне гиповолемии вследствие кровопотери. При внутривенном введении 1-2 мг/кг эффект наступает через 30-60 с и продолжается 5-15 мин, при внутримышечном введении 4-8 мг/кг - через 2-4 мин (до 6-8 мин) и длится 12-25 мин (до 30-40 мин). Может применяться методом непрерывной инфузии. Востребован в военной анестезиологии и при чрезвычайных ситуациях.

Кетамин противопоказан при артериальной гипертензии, тахиаритмии, психических заболеваниях, сопровождающихся судорожной готовностью (эпилепсия), остром нарушении мозгового кровообращения. Нельзя смешивать растворы кетамина с барбитуратами из-за образования осадка.

Кетамин (Россия); раствор для внутривенного и внутримышечного введения 50 мг/мл: ампулы, 2 и 5 мл; флаконы, 5 мл.

Наркотические анальгетики (опиоиды)

В анестезиологии-реаниматологии они являются основным средством антиноцицептивной защиты пациента при любых видах сильной острой и хронической боли и как основа аналгетического компонента большинства методик анестезии. Первыми препаратами опиума стали выделенные из него алкалоиды - опиаты: морфин и кодеин. Созданные в дальнейшем путем химического синтеза препараты с морфиноподобными свойствами получили название «опиоиды», которые широко применяются в современной анестезиологии и реаниматологии. По происхождению подразделяют опиоиды на естественные, полусинтетические и синтетические. Первые представлены двумя химическими группами:

Полусинтетические являются дериватами морфина, в химическую структуру которых внесены какие-либо изменения (героин^℘, дигидроморфон^℘, дериваты тебаина). Самой крупной является группа синтетических опиоидов, представленных четырьмя классами химических соединений:

Опиоиды неоднородны по механизму действия, поэтому подразделяются на несколько групп. Эта неоднородность обусловлена их разным взаимодействием с опиоидными рецепторами:

Применительно к данному изданию, по соображениям функциональности, в зависимости от их фармакокинетики, мощности и отношения к рецепторам (агонистическому или антагонистическому) опиоиды подразделяют на агонисты, частичные агонисты, смешанные агонист-антагонисты и антагонисты. Многие исследователи не проводят четкой грани между частичными агонистами и смешанными агонист-антагонистами (табл. 7-4).

В 1973 г. было выделено три группы опиоидных рецепторов: μ - морфиноподобные, κ - кетоциклазоциновые, и σ - N-аллилнорметазоциновые. Впоследствии были выявлены δ-рецепторы, характеризующиеся высоким аффинитетом с энкефалинами. Было также предположено наличие ε-рецепторов для β-эндорфинов. В последующем σ-рецепторы перестали отождествлять с опиоидными, поскольку они демонстрируют высокую чувствительность в связывании с фенциклидином и кетамином, не подвержены реверсии антагонистом налоксоном ^[4]. В соответствии с вышесказанным к опиоидам-агонистам следует отнести: фенантреновые алкалоиды (кодеин, морфин, тебаин), полусинтетические опиоиды [гидрокодон, гидроморфон, диацетилморфин (героин^♠ ), оксикодон, оксиморфон], ситетические опиоиды (производные пиперидина - алфентанил^℘, меперидин^℘, ремифентанил, суфентанил^℘, тримеперидин, фентанил; производные дифенилпропилпиперидина - пиритрамид; производные морфинана - леворфанол^♠; производные пропиоанилида - метадон^♠, пропоксифен^♠).

К частичным агонистам и смешанным агонист-антагонистам относят полусинтетические опиоиды (бупренорфин и налбуфин), синтетические опиоиды (производные бензоморфана - пентазоцин^♠; производные морфинана - буторфанол и дезоцин; производные аминоциклогексанона - трамадол).

Истинными антагонистами считают лишь налоксон и налтрексон.

Стимулирование опиоидных рецепторов приводит к дозозависимой аналгезии, депрессии дыхательной функции, подавлению кашлевого рефлекса, сонливости. Собственно аналгетический механизм действия опиоидов состоит в их способности прямого ингибирования восходящей передачи ноцицептивной информации от дорсальных рогов спинного мозга и, напротив, активации нисходящей антиноцицептивной импульсации от срединного мозга через ростральный вентромедиальный продолговатый мозг к задним рогам спинного мозга.

Примечание. В таблице представлены сводные данные из различных источников. Ч - частичный. В скобках приведены альтернативные оценки.

Применение опиоидов также вызывает тошноту и рвоту, задержку мочеиспускания, тормозит моторику ЖКТ и вызывает ригидность мускулатуры. Одним из значимо позитивных свойств опиоидов (в сопоставлении с большинством ЛС, применяемых для анестезии) является малая степень влияния на гемодинамику даже при использовании в высоких дозах.

Опиоиды дозируют в весьма широких пределах - в зависимости от их рецепторной активности, пути введения и специфических особенностей пациента. Поскольку опиоиды способны оказывать аналгетическое воздействие на уровне головного и спинного мозга, а также периферических нервов, за последние десятилетия существенно возросло их применение посредством эпидурального и субарахноидального (интратекального) введения (для центральных нейроаксиальных блокад), а также интраназальное и трансдермальное. У «классических» опиоидных агонистов типа морфина дозы для целей премедикации и послеоперационного обезболивания очень близки. Внутривенное применение опиоидов в качестве аналгетического компонента так называемой сбалансированной (комбинированной, многокомпонентной, мультимодальной) с МР анестезии должно осуществляться при глубоком понимании фармакокинетики ЛС во избежание депрессии дыхания по ее завершению. Это особенно важно, поскольку опиоиды способны фармакокинетически и фармакодинамически взаимодействовать со многими ЛС, используемыми периоперационно, в частности в процессе анестезии (табл. 7-5).

Эпидуральное введение опиоидов для обезболивания родов или для послеоперационной аналгезии обычно осуществляется повторными болюсами либо инфузионно при условии постоянного клинического мониторинга за возможными побочными эффектами. Применение опиоидов часто приводит к снижению концентрации МА, что может уменьшить проявления моторной блокады. Интратекально опиоид обычно вводится однократно, непосредственно перед или сразу после завершения хирургического воздействия.

Фентанил - производное фенилпиперидина, агонист, мощный опиоид короткого действия. Быстро проникает в мозг, через 2 мин после внутривенного введения вызывает дозозависимую аналгезию и угнетение дыхания. Специально синтезирован для применения в качестве аналгетического компонента анестезии.

В аналгетических дозах вызывает угнетение дыхания, поэтому должен применяться только при возможности проведения вспомогательной ИВЛ или если больной уже находится на ИВЛ. Используется для поддержания анестезии посредством как болюсной, так и инфузионной техники введения, следствием чего может стать пролонгация эффекта (кумулирование). Также вероятно вторичное угнетение дыхания вслед за его восстановлением по завершении анестезии (за счет перераспределения). Может вызывать ригидность мышц грудной клетки, что препятствует адекватной вентиляции. Не показан пациентам с БА, склонностью к бронхоспазму (повышает тонус гладкой мускулатуры бронхов), исходно угнетенным дыханием, гиперчувствительностью. Проникает через плацентарный барьер, поэтому нежелателен в анестезиологическом обеспечении кесарева сечения. Депрессию дыхания, обусловленную фентанилом, в раннем послеоперационном периоде купируют налоксоном, что приводит к быстрому исчезновению постмедикационной аналгезии с проявлениями гипердинамической реакции кровообращения: так называемой «рикошетной» гипертензии, тахикардии и пр. Для предупреждения этих явлений профилактически прибегают к заместительной аналгезии неопиоидными анальгетиками. Общая анестезия с самостоятельным дыханием пациента: внутривенно, начальная доза 0,05-0,1 мг в сочетании с гипнотиком. Поддерживающая доза 0,025-0,05 мг каждые 15 мин (контроль дыхания!). Общая анестезия с ИВЛ: для вводной анестезии внутривенно 3-5 мкг/кг в сочетании с гипнотиком. Поддерживающая доза зависит от используемых компонентов анестезии (бензодиазепины, пропофол, ИА, кетамин, регионарная анестезия или др.) и колеблется от 2 до 10 мкг/кг в час. В более высоких дозах используют при операциях на открытом сердце.

Фентанил (Россия): раствор для инъекций 0,005% в ампулах по 1 и 2 мл.

Применяют также более активные аналоги фентанила c меньшим t_1/2: алфентанил^♠, ремифентанил и суфентанил^♠, которые, будучи более управляемыми с точки зрения удобства их использования, к сожалению, не зарегистрированы в нашей стране. Типичным примером этого является единственный в мире эстеразами метаболизируемый ремифентанил ^[6]- аналог фентанила ультракороткого действия только для внутривенного инфузионного введения. Такой способ эффективного применения препарата обусловлен необходимостью поддержания постоянной концентрации его в плазме крови вследствие органонезависимого и очень быстрого гидролиза ремифентанила неспецифическими эстеразами крови и тканей (холинэстераза плазмы на него не влияет). После однократной внутривенной инъекции аналгезия развивается через 1,5-2 мин и длится лишь 5-12 мин (t_1/2~3-10 мин). Также быстро прекращается и аналгетическое действие препарата после длительной, порой многочасовой, инфузии (короткий контекст-чувствительный период) (рис. 7-1). Степень кумулирования ремифентанила крайне мала, что в значительной мере решает проблему центральной опиоидной депрессии дыхания. Быстрое прекращение аналгезии обусловливает необходимость введения аналгетической дозы более длительно действующего опиоида примерно за полчаса до отключения инфузии ремифентанила. Это позволяет предупредить гипералгезию сразу после завершения анестезии.

Внепеченочный гидролиз позволяет безбоязненно использовать ремифентанил у пациентов с нарушенной функцией элиминирующих органов. Эти явления более выражены, чем при использовании фентанила, в связи с ислючительной кратковременностью действия ремифентанила.

Морфин - производное фенантрена, μ-агонист, оказывает выраженное и продолжительное (до 6 ч) болеутоляющее действие. В качестве аналгетического компонента общей анестезии сегодня морфин применяют крайне редко, главным образом - для послеоперационного обезболивания и премедикации. Иногда - как компонент эпидуральной блокады (ЭБ). В интубации трахеи - у пациентов в критическом состоянии, находящихся на ИВЛ, для адаптации к вентилятору.

Противопоказаниями к использованию морфина являются: гиперчувствительность, опасность глубокой депрессии ЦНС, угнетение дыхательного центра (в том числе на фоне алкогольного или наркотического отравления), паралитическая кишечная непроходимость, нарушение свертывающей системы крови (в том числе на фоне антикоагулянтной терапии), инфекция (риск проникновения инфекции в мозг), а также детский возраст до 2,5 лет.

Угнетение дыхания и эметогенность тошнота, рвота - частые побочные эффекты морфина при использовании в аналгети-ческих дозах. При продолжительном применении препарата (>2-4 нед) нередко развивается толерантность, требующая увеличения дозы. Также может развиться физическая и психическая зависимость.

Особую осторожность следует соблюдать при использовании морфина на фоне боли в животе неясной этиологии, при приступе БА, нарушении сердечного ритма, судорогах, наличии печеночной и почечной недостаточности, внутричерепной гипертензии, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, лекарственной зависимости (в том числе в анамнезе), алкоголизме, пожилом возрасте и др.

При передозировке или остаточном действии эффекты морфина устраняет налоксон - μ-опиоидный антагонист.

Обычная аналгетическая доза морфина гидрохлорида при внутривенном и подкожном введении - 10 мг. Высшая суточная доза для взрослых 50 мг (у инкурабельных онкологических пациентов она может достигать 1 г). Для интра- и послеоперационного обезболивания общую анестезию (2-5 мг) можно применять эпидурально, что обеспечивает длительную (>10 ч) аналгезию. При проведении послеоперационной, контролируемой пациентом внутривенной аналгезии заполняют шприц-насос 30 мг морфина (в 30 мл), начальная доза составляет 2 мг, поддерживающая доза - 1 мг, защитный интервал - 6 мин, при этом за 4 ч вводят ≤20 мг. При послеоперационном обезболивании морфином необходим мониторинг жизненно важных функций. Не следует применять моноаналгезию морфином. Для повышения эффективности, безопасности и уменьшения потребности в опиоидах морфин можно сочетать с неопиоидными анальгетиками (НПВС, парацетамол внутривенно).

Морфин (Россия): раствор, 10 мг/мл: для подкожного введения (шприц-тюбики), 1 мл; ампулы для инъекций, 1 мл.

КодеиH⁺морфиH⁺носкапиH⁺папавериH⁺тебаин (омнопон^♠) - смесь гидрохлоридов основных алкалоидов опия, на 48-50% состоит из морфина и близка к нему по фармакодинамике. Однако эта смесь в меньшей степени, чем морфин, нарушает функции гладкомышечных органов (спазмы), поскольку содержит производные изохинолина (папаверин, наркотин^♠), обладающие спазмолитической активностью.

Используется как для премедикации, так и послеоперационного обезболивания, устранения сильных болей в других случаях.

См. «Морфин». Из-за выраженных побочных эффектов применение должно быть ограничено. Аналгетические дозы при подкожном и внутривенном введении для взрослых 10 и 20 мг, суточная доза не должна превышать 100 мг.

КодеиH⁺морфиH⁺носкапиH⁺папавериH⁺тебаин (омнопон^♠, Россия): раствор для подкожного введения, 1% и 2% (ампулы), 1 мл.

Тримеперидин (промедол^♠) - производное пиперидина. Отечественный опиоид, уступающий морфину по силе аналгети-ческого эффекта. Он несколько меньше угнетает дыхательный центр, реже вызывает тошноту и рвоту, задержку мочеиспускания и опорожнения кишечника у оперированных больных. Общая анестезия также несколько повышает тонус миометрия и усиливает его сократительную активность. Метаболиты обладают токсическими свойствами.

Показания: премедикация, послеоперационное обезболивание и устранение других болевых синдромов (кишечная, почечная, печеночная колика и др.) самостоятельно или в комбинации со спазмолитиками и неопиоидными анальгетиками.

Те же ограничения, что и у морфина.

Применяют для премедикации и послеоперационного обезболивания; обычно вводят по 10-20 мг внутривенно и подкожно. Высшая суточная доза - 160 мг при подкожном применении. Длительность аналгезирующего действия 2-4 ч.

Тримеперидин (промедол^♠, Россия): таблетки, 25 мг; раствор для инъекций, 10 и 20 мг/мл (ампулы, шприц-тюбик), 1 мл.

Налоксон - производное дигидроксиморфина. Являясь антагонистом опиоидных анальгетиков, не обладает собственной аналгетической активностью и блокирует связывание (либо вытесняет) опиоидные агонисты из рецепторов, тем самым демонстрируя свойства конкурентного антагониста опиоидов-агонистов. Метаболизируется в печени и выводится с мочой.

Налоксон используется при передозировке опиоидов и в диагностике наркозависимости вследствие возникновения острой абстиненции после его применения. В анестезиологии применяют в схемах агонист-антагонистической техники анестезии для купирования опиоидной депрессии ЦНС и устранения депрессии дыхания и сознания. Может рассматриваться как средство дифференцированной диагностики причин дыхательной депрессии неясной этиологии (после анестезии - центрального генеза или обусловленной остаточной кураризацией). Вводится внутривенно, внутримышечно или подкожно. Внутривенное введение должно быть медленным (0,1 мг в течение 1-2 мин) и не более 0,4 мг ввиду вероятной острой толерантности, проявляющейся гипералгезией, тахикардией и гипертензией, психомоторным возбуждением.

Поскольку действие налоксона кратковременно, возможен возврат опиоидной депрессии с необходимостью его повторного применения.

Налоксон (Россия) и налоксон (Польша): раствор для инъекций, 400 мкг/мл, ампулы по 1 мл.

Ингаляционные анестетики

ИА, с одним из которых - - связывают формальное зарождение нашей специальности, являются традиционным компонентом так называемой «сбалансированной» (комбинированной) анестезии, где для обеспечения каждого компонента применяют отдельное ЛС. Это отличает современный подход от того времени в анестезиологии, когда для анестезии применяли какой-либо один, преимущественно ингаляционный, анестетик («моноанестезия»). В большей степени ИА предназначены для выключения сознания, но некоторые из них обладают хорошей аналгетической активностью (N₂O, ксенон), а отдельные могут вызывать миорелаксацию (галотан, севофлуран).

Механизм действия ИА на молекулярном уровне неизвестен. Прямое действие на ЦНС маловероятно, что следует из относительно быстрого развития эффектов анестетиков и легкой их обратимости. Скорее действие ИА связано с их физическими свойствами или низкоэнергетическими межмолекулярными взаимодействиями (силами Ван дер Ваальса, диполь-дипольными, ионными или водородными связями).

Многие ИА имеют сходные физико-химические и биологические свойства. Чаще всего это алифатические углеводороды или эфиры, содержащие 1-4 атома углерода, с температурой кипения ниже 90 °С. ИА различаются по мощности (активности, силе действия), прямо пропорциональной их растворимости в органических растворителях.

Поскольку была установлена связь между степенью растворимости ИА в оливковом масле (Мейер и Овертон), а последняя коррелировала с мощностью анестетиков и их растворимостью в жирах, возникли так называемые «липидные теории анестезии», исходившие из предположения, что ИА растворяются в фосфолипидных мембранах с изменением их физических свойств. Эти изменения, как предполагалось, вторично изменяют активность мембранных белков. В результате эти изменения приводят к ингибированию высвобождения нейротрансмиттеров и нарушению функционирования ионных каналов. Отсюда главной мишенью действия являются фосфолипиды ^[7].

Позднее была разработана концепция минимальной альвеолярной концентрации (МАК) (Эгер), рассматриваемой как показатель мощности ИА. На МАК ИА влияют различные физиологические факторы (табл. 7-6).

Принципиальное значение имеет то, что при одновременном использовании двух ИА имеет место прямое аддитивное воздействие. Поэтому величины МАК можно складывать, что позволяет предположить сходство механизмов действия различных ИА.

Существуют другие полезные для понимания действия ИА закономерности. При индукции с помощью ИА действует последовательность диффузионных градиентов между:

Поэтому скорость развития анестезии зависит от скорости возрастания F_I и соответствия ей F_A, быстрое нарастание которой вызывает диффузионный градиент между альвеолами и легочными капиллярами, а в конечном счете в ЦНС. Процесс пробуждения напрямую зависит от обратной последовательности изменения градиентов: чем ниже он в альвеолах, тем оно быстрее. Поэтому опытный анестезиолог обычно никогда полностью и сразу не выключает подачу ИА (резкое снижение F_I) на операционном столе, если не хочет на фоне снижения ноцицептивного воздействия получить сразу резкое пробуждение и избыточную двигательную активность (например, при ушивании раны).

Также важным условием скорости наступления анестезии является растворимость ИА в крови (коэффициент кровь/газ - соотношение их концентрации при 37 °С). Низкая растворимость - быстрое развитие анестезии, высокий коэффициент - медленное. Большинство сегодня применяемых ИА имеют низкий коэффициент распределения кровь/газ, слабую растворимость в крови и, как следствие, обеспечивают быстрое наступление анестезии.

Одновременное использование двух ИА при поглощении больших объемов одного из них приводит к так называемому «эффекту второго газа». Особое значение этот феномен имеет при использовании N₂O с низким кэффициентом кровь/газ (быстрое наступление анестезии и быстрое прекращение). За счет этого альвеолярный объем при использовании N₂O уменьшается, приводя к увеличению фракционной альвеолярной концентрации другого вдыхаемого газа. Вследствие этого оба ИА могут резко укоротить время наступления анестезии. Эти взаимовлияния концентраций обоих анестетиков с повышением P_A и называют «эффектом второго газа».

ИА подвержены биотрансформации, но в разной степени. Это определяется их химическим строением: стабильностью связей между углеродом и фтором в галотане, изофлуране, севофлуране и десфлуране, которые почти не метаболизируются. Однако связи между углеродом и хлором, а также углеродом и бромом в метоксифлуране и галотане менее устойчивы и подвержены метаболическим процессам. Поэтому степень метаболизации уменьшается в последовательности: метоксифлуран (65%) >галотан (20%) >севофлуран (3%) >энфлуран (2%) >изофлуран (0,2%) >десфлуран (0,02%). Со степенью метаболизма связаны проявления токсичности ИА. Чем значительнее метаболизация под воздействием ферментов цитохрома P450, тем выше вероятность токсического действия на почки и печень (галотан, метоксифлуран). Фторзамещенные ИА последних поколений, отличающиеся меньшей степенью биотрансформации, имеют гораздо меньший риск токсических проявлений.

Среди ИА, распространенных и применяемых сегодня в РФ, два являются газообразными (N₂O и ксенон) и четыре - парообразующими жидкостями (галотан, изофлуран, севофлуран, десфлуран).

Галотан - мощный фторзамещенный ИА. Бесцветная парообразующая жидкость. Кипит при температуре 50,2 °С. Содержит тимол в качестве консерванта для предупреждения высвобождения брома. Негорюч и взрывобезопасен даже в смеси с O₂ или воздухом. Коэффициенты распределения кровь/газ и масло/газ - 2,4 и 224 соответственно. МАК - 0,75%. Отсюда галотан хорошо растворим в жирах, обладает выраженным эффектом и большой широтой анестетического действия, но слабый анальгетик, в ряде случаев способный снижать болевой порог. Является рацемической смесью двух оптических энантиомеров (с асимметричным атомом углерода). Гепато- и нефротоксичен, в связи с чем резко сокращено его применение (или полностью исключено из практики) в ряде развитых стран. В РФ (как, впрочем, и других странах) применяется до сих пор, особо популярен в анестезиологическом обеспечении у детей из-за приемлемой органолептики и редко встречающегося кашля или задержки дыхания. Также не увеличивает секреторной активности слюнных желез, подавляет гортано-глоточные рефлексы, что в ряде случаев позволяет устанавливать надгортанные воздуховоды и даже проводить интубацию трахеи без использования других ЛС, включая МР.

Кроме нефро- и гепатотоксичности, порой (особенно при повторном использовании у взрослых) проявляющейся так называемым «галотановым гепатитом» (транзиторная желтуха, лихорадка, выраженная гиперферментемия), галотан способен сенсибилизировать миокард к катехоламинам (нарушения ритма сердца). Провоцировать аритмии могут возрастающие концентрации эндогенного адреналина или введение β-адреномиметиков. Во время анестезии с галотаном следует воздерживаться от использования эпинефрина (адреналина^♠), норэпинефрина, эфедрина. В случае возникновения аритмий в первую очередь важно прервать возможные провоцирующие влияния без применения антиаритмиков, однако порой приходится прибегать к лидокаину или β-адреноблокаторам.

Для применения галотана необходим специально калиброванный испаритель. При индукции применяют нарастающие до 4 об. % концентрации галотана в закисно-кислородной или воздушно-кислородной смеси. Для поддержания - от 0,5 до 2 об. %.

Галотан (фторотан^♠) (Россия). Жидкость в герметичных флаконах темного стекла по 50 мл.

Изофлуран - изомер энфлурана ^[8]. Бесцветная летучая жидкость с температурой кипения 48,5 °С. Не воспламеняется в смеси с О₂ и воздухом. Не разлагается на свету. Коэффициенты распределения масло/газ и кровь/газ 98 и 1,4 соответственно. МАК=1,15-1,17%. Несколько мощнее энфлурана, действует и прекращает действие быстрее, чем галотан и энфлуран. Имеет неприятный запах эфира, что затрудняет масочную индукцию из-за вероятной задержки дыхания, раздражает верхние дыхательные пути, не вызывая бронхоконстрикции. Как и галотан, является рацематом право- и левовращающих изомеров с разным биологическим действием.

Может незначительно угнетать сократительную функцию миокарда и ударного объема (УО), вызывает периферическую вазодилатацию, приводящую к рефлекторной симпатической активности с возрастанием ЧСС, поддерживающей СВ. Вызывает вазодилатацию паренхиматозных органов и коронаров.

Требует специального испарителя. Для индукции - возрастающие концентрации от 0,5 до 3 об. % в смеси О2 с воздухом или N₂O. В последнем случае поддерживающие концентрации - 1-2,5 об. %.

Изофлуран (форан^♠) (Великобритания). Жидкость во флаконах по 100 и 250 мл.

Севофлуран - бесцветная летучая жидкость с температурой кипения 58,5 °С. Обладает удачной комбинаторикой низкого коэффициента растворимости в крови (0,7), приятного запаха и низкого МАК (1,8%). Такое сочетание способствует широкому распространению препарата в анестезиологической практике. В отличие от прочих парообразующих ИА, севофлуран ахирален.

Метаболизируется в печени: цитохром Р450 метаболизирует связи С-галоген с высвобождением ионов F^-, Cl^-, Br^-, которые могут вызвать повреждения печени или почек. Органические и неорганические фториды - своеобразные маркеры метаболизма фторированных эфиров, в частности севофлурана. Его биотрансформация в печени не зависит от дозы. В основном препарат выделяется через легкие, а остальная часть (3-5%) подвержена преимущественно внутрипеченочному метаболизму с высвобождением неорганического иона фтора, СО₂ и гексафторизопропанола - основного органического метаболита, подвергающегося глюкуронидной конъюгации и выведению с мочой (севофлуран - единственный галогенсодержащий ИА, имеющий II фазу биотрансформации - глюкуронизацию с последующим выведением метаболитов). Хотя с превышением так называемого порога токсичности для F^- в плазме крови (50 мкмоль/л) связывают проявления почечной недостаточности, севофлурану это не присуще даже при использовании в специальных группах пациентов (дети, беременные, длительные анестезии), несмотря на минимальное угнетение функции канальцев и незначительное нарушение концентрационной способности. Также низок у севофлурана потенциал гепатотоксичности.

При взаимодействии с натронной известью севофлуран образует пентафторизопропенилфторметиловый эфир, известный как «вещество А» - концентрационно зависимый нефротоксин для экспериментальных крыс. Однако в клинических условиях эфир-ассоциированной нефротоксичности для человека не выявлено даже при длительных анестезиях в низкопоточном режиме по закрытому контуру. Это связывают с большей активностью у человека фермента цистеин-β-липазы, ответственного за метаболизм конъюгата пентафторизопропенилфторметилового эфира.

Севофлуран весьма востребован для масочной индукции в анестезию ввиду своего приятного запаха и хорошей переносимости (особенно детьми). Однако он вызывает депрессию дыхания, которая имеет предсказуемый профиль со снижением минутного объема и умеренного прироста парциального напряжения СО₂ в артериальной крови (p_aCO₂). Уменьшает системное сосудистое сопротивление при неизмененном сердечном ритме, вследствие чего АД снижается. Не ухудшает сократимости миокарда и не приводит к сенситизации миокарда к катехоламинам. Сопротивление мозговых и коронарных сосудов снижается под воздействием севофлурана, мозговой кровоток возрастает и снижает потребление О₂ мозгом.

Севофлуран меньше влияет на гемодинамику, чем изофлуран и десфлуран. Это касается свойственной другим ИА тахикардии. Коронарная ауторегуляция обеспечивает оптимальное соотношение между коронарным кровотоком и потребностью миокарда в О₂. Отсюда присущие севофлурану церебропротективный и кардиопротективный эффекты.

Для применения севофлурана необходим специально калиброванный испаритель. При использовании его для индукции показаны возрастающие концентрации (до 8 об. % у взрослых и 7 об. % у детей) с носителем в виде кислородо-воздушной или N₂O-смеси. Для быстрой индукции анестезии рекомендуют подачу севофлурана в концентрации 8 об. % с одним вдохом. Как и прочие ИА, севофлуран способен обеспечивать интубацию трахеи без применения МР у детей и взрослых. Для этого его МАК в конце выдоха должна составлять порядка 2,5-3 об. % и 4,5об%, соответственно. Также возможна беспрепятственная установка надгортанных воздуховодов при меньших значениях МАК. Севофлуран, как и прочие ИА, потенцирует действие МР и требует в процессе анестезии использования опиоидов. В таком сочетании, а также на фоне N₂O-смеси поддерживающая концентрация может колебаться в пределах 0,5-4 об. %.

Севофлуран (севоран^♠) (Abbott Laboratories Ltd., Великобритания). Жидкость во флаконах: 100 и 250 мл со специальным устройством - «замком», исключающим использование с нелицензионными испарителями.

Десфлуран. Бесцветная и легкоиспаряющаяся жидкость с температурой кипения 23,5 °С и давлением паров 669 мм рт.ст., вследствие чего требует специального термостатируемого испарителя, работающего под повышенным давлением. Негорюч, стоек при комнатной температуре, не разлагается на свету и не вступает в реакцию с натронной известью и другими поглотителями. По химическому строению близок к изофлурану - отличие состоит в замене одного атома хлора на атом фтора. Асимметрично расположенный атом углерода предполагает стереоизомерию, поэтому препарат представляет собой рацемическую смесь.

Коэффициент распределения кровь/газ - 0,42, масло/газ - 29. МАК - 6,6%. Эти свойства обеспечивают очень быструю индукцию и легкую возможность контроля глубины анестезии в сравнении с прочими ИА (быстрое пробуждение), но меньшую мощность. Он сильнее галотана, но слабее изофлурана и энфлурана.

Метаболизируется только 0,02% ингалированного десфлурана, поэтому его токсический потенциал крайне низок.

По мере увеличения концентрации происходит рост p_aCO₂ и снижение минутной вентиляции. Но эти эффекты не так выражены, как у изофлурана и энфлурана. У десфлурана резкий запах, что может вызвать слюнотечение, кашель и задержку дыхания, поэтому его не применяют для масочной индукции, он показан только на этапе поддержания анестезии. Влияние на ССС схоже с таковым у изофлурана. Однако в концентрациях около 1 МАК, часто необходимых для пациентов с ИБС, десфлуран проявляет свое стимулирующее действие (тахикардия и гипертензия). Он не повышает чувствительности миокарда к катехоламинам, снижает сопротивление церебральных и коронарных сосудов, увеличивая кровоток в соответствующих областях.

Довольно мощно усиливает действие недеполяризующих МР, обладает самостоятельным центральным и периферическим миорелаксирующим эффектом. Для поддержания анестезии используется в высоких концентрациях - 5,0-10,0 об. % на фоне применения кислородо-воздушной смеси и опиоидов.

Десфлуран (супран^♠) (Baxter Healthcare of Puerto-Rico, Пуэрто-Рико); жидкость во флаконах, 240 мл.

N₂O - газообразный ИА, без цвета и запаха или с запахом, образующийся из сжиженного N₂O, синтезируемого нагреванием нитрата аммония до 250°, а затем охлажденного до -40°. Из 1 кг сжиженного вещества получают 500 л газа. Коэффициенты распределения: кровь/газ - 0,46, масло/газ - 1,4. МАК - 104%. Динитрогена оксид практически не подвергается метаболизму. В малом количестве превращается в азот в ходе окисления витамина В₁₂, ингибируя, а возможно - инактивируя зависимые ферменты (метионинсинтазу), препятствуя синтезу метионина и тетрагидрофолиевой кислоты, что нарушает синтез дезоксирибонуклеиновой кислоты.

Индукция и пробуждение наступают очень быстро - F_A и F₁ быстро уравновешиваются. При индукции возможны возбуждение и эйфория. Поскольку N₂O диффундирует гораздо быстрее О₂ и азота, при индукции может временно существенно возрастать F_A О₂, а после отключения ИА быстрая диффузия из легочных капилляров в альвеолы может привести к преходящей гипоксии («диффузионная гипоксия»). При F_j >70% возникает реальная опасность развития острой гипоксии. За счет столь высокой диффузии динитрогена оксид способен быстрее поступать в замкнутые воздухосодержащие пространства, чем их покинут О₂ или азот. Это приводит к возрастанию давления и объема в них (просвет кишечника, пневмоторакс, воздушные эмболы - их объем возрастает за счет проникновения N₂O). То же имеет прямое отношение к манжетам эндотрахеальных трубок: давление в них растет за счет диффузии N₂O извне. Поэтому мониторирование давления в последних при использовании этого ИА строго показано. В жестких и не подверженных растяжению полостях организма (барабанной полости, придаточных пазухах, в глазу) также может возрастать давление.

N₂O - хороший дозозависимый анальгетик, но слабый анестетик (МАК - 104%). Смесь О₂ и N₂O в соотношении 1:2 нередко используют как носитель парообразующих ИА. В последние десятилетия выявлены кардиодепрессивное и нейротоксическое влияние N₂O. С осторожностью используется у пациентов с дефицитом В₁₂ и беременных, при нарушениях сократительной функции мокарда.

N₂O (Россия). Сжатый газ в баллонах, 6,2 кг.

Ксенон - газообразный ИА. Будучи инертным газом без цвета и запаха, ксенон является экологически безопасным и не имеет озон-разрушающих свойств. Он негорюч и не поддерживает горения, слаборастворим в воде, не вступает в химические реакции и не подвержен биотрансформации. Элиминирует через легкие в неизмененном виде. Преимущества его использования в сравнении с N₂O и большинством других, мощных ИА:

Как и для других анестетиков, точные механизмы и «мишени» действия ксенона неизвестны. Считают, что основой его анестетического действия является ингибирование NMDA-рецепторов. Кроме этого, ксенон оказывает влияние на GABAA рецепторы или не-NMDA глутаматергические рецепторы, кайнат-рецепторы. 80% ксенон редуцирует NMDA-активность на 60%. Ксенон связывается с глициновой частью NMDA-рецептора, что может иметь клиническое значение в случаях повышения внеклеточной концентрации глицина (например, при ишемии). В отличие от других антагонистов NMDA-рецепторов, ксенон снижает церебральный метаболизм глюкозы во время общей анестезии, что можно объяснить наличием других механизмов анестетической активности.

Помимо блокады NMDA-рецепторов, ксенон, как и N2O, может ингибировать н-ацетилхолиновые рецепторы (nAChR). Известно также о конкурентном ингибировании 5HT_3A-рецепторов, вовлеченных в механизмы ПОТР, периферической и центральной ноцицепции.

МАК ксенона - 63-71%. Таким образом, в качестве средства моноанестезии невозможно достичь МАК без снижения FiO₂ меньше 30% и недостаточности этой концентрации для обеспечения хирургической операции. МАК ксенона, как и прочих ИА, может быть снижен комбинацией с другими ИА, например севофлураном и изофлураном.

МАК пробуждения составляет 33% (0,46 МАК). В пределах МАК-фракций это меньше, чем у N₂O (0,61 МАК), но больше, чем у изофлурана и севофлурана (у обоих 0,35 МАК). Ввиду очень низкого коэффициента распределения (0,115) индукция и пробуждение при использовании ксенона происходят очень быстро. Выход из анестезии в 2-3 раза короче, чем от эквивалентных МАК N₂O с изофлураном или севофлураном. Длительность применения ксенона в процессе анестезии также не увеличивает времени пробуждения. Сравнение с десфлураном у пожилых выявило: пробуждение после анестезии с ксеноном происходило быстрее, без отличий в неврологическом статусе через несколько часов после анестезии.

Ингаляция О₂-ксеноновой смеси в соотношении 3:7 и 2:8 вызывает аналгезию и общую анестезию. Восстановление сознания при сохраняющейся аналгезии происходит через 2-3 мин после отключения ксенона.

Быстрое восстановление после ксенон-анестезии может оказаться полезным не только в амбулаторных условиях, но и в стационаре для реализации методологии «fast tracking» при поддержании сердечно-сосудистой стабильности. Рутинное применение ксенона затратно, поэтому использование целесообразно регламентировать показаниями. В последние годы ввиду предположений о церебропротективных свойствах ксенон находит применение в анестезиологическом обеспечении нейрохирургических вмешательств, нередко сопровождающихся ишемизацией мозговой ткани.

Ксенон (Россия). Сжатый газ в баллонах от 1 до 40 л.

Медксенон (Россия). Сжатый газ, баллоны 1; 1,3; 2; 3; 4; 5 л.

Миорелаксанты

МР в анестезиологии - ЛС, расслабляющие поперечнополосатую (произвольную) мускулатуру путем связывания с постсинаптическими никотиновыми холинорецепторами и влиянием на действие ацетилхолина - медиатора нейромышечного синапса ^[9]. По механизму действия МР делят на две группы: 1 - деполяризующие; 2 - недеполяризующие (табл. 7-7).

*Мивакурия хлорид, панкурония бромид и векурония бромид в настоящее время исключены из Государственного реестра лекарственных средств.

Деполяризующие МР представлены, по существу, единственным химическим соединением - суксаметония хлоридом, четвертичным аммониевым эфиром, представляющим собой как бы сдвоенную молекулу ацетилхолина, соединенную нечетвертичными концами. По длительности действия суксаметония хлорид является МР ультракороткого действия (начало действия через 40-50 с, восстановление НМП - через 4-6 мин). Действуя на синапс аналогично ацетилхолину вследствие сходства с ним, суксаметония хлорид вызывает деполяризацию синапса. При этом он не удаляется с рецептора немедленно и не подвергается разрушению ацетилхолинэстеразой (АХЭ), блокируя поступление ацетилхолина к рецепторам. Эта индуцированная суксаметония хлоридом и устойчивая деполяризация концевой пластины приводит к расслаблению миофибрилл, а реполяризация становится невозможной - суксаметония хлорид связал холинорецепторы. В данной ситуации применение антихолинэстеразных ЛС бесперспективно и будет приводить лишь к возрастанию концентрации ацетил-холина и усилению деполяризации. Расщепление деполяризующего МР возможно лишь псевдохолинэстеразой сыворотки крови, а реверсирующих препаратов для суксаметония хлорида не существует. Эффект возможен лишь при использовании СЗП. Использование суксаметония хлорида для поддержания нейромышечного блока (НМБ) на фоне уже достигнутой деполяризации (так называемая первая фаза НМБ) может приводить к возникновению НМБ по типу недеполяризующего механизма (так называемый «двойной блок» - вторая фаза действия деполяризующих МР). Его диагностика чаще основана на клинических признаках, а реальным подтверждением может стать эффект ex juvantibus применения реверсивных антихолинэстеразных ЛС [неостигмина сульфата (прозерина^♠) и галантамина]. Полагают, что причиной второй фазы может быть тахифилаксия вследствие использования больших доз или длительного применения суксаметония хлорида. Продление НМБ может быть вызвано и генетически обусловленным дефицитом псевдохолинэстеразы (1:3000).

Суксаметония хлориду присущ ряд других нежелательных побочных эффектов:

Суксаметония хлорид/йодид выступает в роли своеобразного триггера этого патологического состояния, обусловленного аутосомно-доминантным генетическим дефектом кальций-освобождающих каналов. В этой связи особо неблагоприятным обстоятельством является применение суксаметония хлорида на этапе масочной индукции анестезии галогензамещенными ИА у детей раннего возраста: злокачественная гипертермия чревата значительным уровнем летальности в отсутствие быстрого использования специфического ЛС - дантролена^{♠ [11]}.

Для интубации трахеи взрослым вводят болюсно 1,5-2 мг/кг. Доза на этапе поддержания - 0,3 мг/кг. Максимально рекомендуемая доза - 500 мг. У детей: 1-2 мг/кг внутривенно, 4 мг/кг внутримышечно.

Суксаметония йодид (дитилин^♠) (Россия). Раствор в ампулах по 5 мл, 20 мг/мл.

Суксаметония хлорид (листенон^♠) (Nycomed Austria Gmbh, Австрия) - то же.

Недеполяризующие МР также называют антидеполяризующими или МР конкурентного типа. Кроме того, недеполяризующие МР можно подразделить по скорости наступления эффекта и его длительности, по происхождению и химическому строению. МР природного происхождения сегодня практически не применяются (например, наиболее известный из них тубокурарина гидрохлорид). Из синтезируемых химических соединений выделяют две группы МР - бензилизохинолины (атракурия безилат, цисатракурия безилат, мивакурия хлорид ^[12]) и аминостероиды (пипекурония бромид, панкурония бромид^{♠ [13]}, векурония бромид, рокурония бромид). Имеются МР и иной химической структуры, но в нашей стране они не применяются (галламин^♠).

Химическое строение бензилизохинолиновых МР обеспечивает ряд положительных качеств: высокую избирательность действия на холинорецепторы постсинаптической мембраны скелетных мышц, отсутствие ваголитического эффекта. Главное же отличие и достоинство препаратов этой группы - преимущественно «внеорганный» метаболизм. Инактивация бензилизохинолиновых производных происходит без участия печени и почек, в основном посредством щелочного гидролиза (спонтанная биодеградация или так называемая реакция элиминации Хоффманна) при pH 7,40 и температуре 37 °С. Причем если у атракурия безилата она обеспечивает метаболизацию примерно 60% введенного количества ЛС, то в случае цисатракурия безилата - 80% примененной дозы. Полагают, что бензилизохинолины с большей вероятностью, чем аминостероиды, вызывают выброс гистамина, хотя это в основном относится к атракурия безилату: цисатракурия безилат успешно применяют и при отягощенном аллергологическом анамнезе.

Структурный тип препаратов аминостероидного ряда определяет фармакодинамические и фармакокинетические характеристики. Их элиминация частично происходит с мочой и желчью в неизмененном виде, некоторые МР прежних поколений (панкурония бромид^℘, пипекурония бромид) подвергаются метаболизму ферментными системами печени с образованием активных метаболитов, способных блокировать НМП и продлевать миоплегию.

Если говорить о разделении недеполяризующих МР по длительности эффекта, то к МР короткого действия следует отнести лишь мивакурия хлорид, средней длительности - атракурия безилат, цисатракурия безилат, векурония бромид и рокурония бромид, а длительного действия - пипекурония бромид. Кроме того, для характеристики НМБ применяют следующие показатели времени: начало действия - от прекращения введения до наступления полного (глубокого) НМБ; длительность действия (длительность глубокого блока) и время восстановления НМП (до 95% ее исходного уровня). Клиническая интерпретация этих характеристик примерно такова: начало действия - время до возможности осуществления интубации трахеи в приемлемых условиях; длительность действия - период времени до возникновения потребности в поддерживающей дозе МР; восстановление - время до восстановления самостоятельного адекватного дыхания, на фоне которого возможна экстубация.

Практически все недеполяризующие МР обладают способностью к кумулированию, а их действие может быть пролонгировано как рядом патологических состояний и сопутствующих заболеваний, так и сочетанным использованием с ЛС, способными потенцировать и удлинять действие МР. К числу таких ЛС следует отнести ИА, МА, бензодиазепины, сернокислую магнезию, препараты лития (антидепрессанты), некоторые группы антибиотиков (аминогликозиды, полимиксины, тетрациклины).

С учетом сказанного по завершении хирургического вмешательства и анестезии с применением недеполяризующих МР нередко сохраняется остаточная кураризация - неполное восстановление НМП. Последствия - это дыхательная недостаточность различной степени выраженности. Тяжелая послеоперационная дыхательная недостаточность сопровождается гипоксемией и гиперкапнией, вплоть до развития терминального состояния. Менее тяжелая, но клинически очевидная дыхательная недостаточность приводит к субкомпенсированной гиповентиляции с развитием микроателектазов легких, послеоперационной пневмонии, способна провоцировать отек мозга, сердечную недостаточность, в особенности у пациентов групп риска. Остаточная кураризация - один из главных поводов для продленной ИВЛ или применения ЛС, реверсирующих действие недеполяризующих МР для восстановления НМП и самостоятельного адекватного дыхания (декураризация).

Кроме того, все МР длительного действия (тубокурарин, пипекурония бромид, панкурония бромид^♠ ) очень медленно достигают НМБ, приемлемого для интубации трахеи, поэтому на протяжении долгого времени на этапе индукции анестезии и проведения интубации применяли суксаметония хлорид. Общая же тенденция мировой анестезиологии и хирургии противоположная - отказ от суксаметония хлорида в силу высоких рисков нежелательных эффектов и ранняя активизация пациентов. Появление недеполяризующих МР средней длительности действия изменило ситуацию, позволяя с их помощью осуществлять интубацию трахеи и ожидать более быстрого прекращения их действия. Сегодня большинство анестезиологов, как правило, отдают предпочтение этой группе МР. Наиболее востребованными МР с минимальными побочными свойствами являются рокурония бромид и бензилизохинолиновый МР. Кроме того, рокурония бромид отличает самая высокая скорость развития миоплегии среди других недеполяризующих МР: интубация трахеи возможна уже через 60-90 с, отмечаются низкая токсичность и возможность полной и быстрой реверсии блока с помощью быстродействующего специфического реверсивного ЛС (см. ниже). Достоинства цисатракурия безилата - преимущественно внеорганный тип элиминации, позволяющий использовать его у больных с почечной и печеночной недостаточностью, при малом риске гистаминогенных реакций, свойственных его предшественнику атракурия безилату.

Атракурия безилат - высокоселективный МР средней продолжительности действия. В организме подвергается эфирному гидролизу при участии неспецифических эстераз плазмы и легких до моночетвертичного спирта и кислоты. Также подвержен спонтанному неферментативному химическому разрушению (элиминация Хоффманна). Поэтому продолжительность его действия не зависит от функционального состояния почек и печени, показан больным с почечной или печеночной недостаточностью. При нарушении температурных условий хранения подвержен спонтанной биодеградации и потере активности. Хранить в холодильнике!

Для проведения интубации трахеи взрослым и детям старше 1 мес вводят внутривенно болюсно 300-600 мкг/кг, далее - по 100-200 мкг/кг. У новорожденных в первые 3 дня жизни первый внутривенный болюс ≤300 мкг/кг. Возможно инфузионное введение: 5-10 мкг/кг в минуту или 300-600 мкг/кг в час. Дозы уменьшают на 20% при использовании галотана, на 30% - энфлурана, изофлурана или севофлурана.

Атракурия безилат (тракриум^♠) (GlaxoSmithKline Manufacturing S. p. A., Италия). Раствор в ампулах по 2,5 и 5 мл, 10 мг/мл.

Цисатракурия безилат - один из 10 изомеров (цис-изомер) атракурия безилата; имеет большую активность (в 3-5 раз), чем атракурия безилат, и превосходит его по продолжительности действия, но начинает действовать несколько позже. Не способствует высвобождению гистамина и не влияет на систему кровообращения.

Взрослым для интубации трахеи внутривенно болюсно вводят 150 мкг/кг, затем, при необходимости, по 30 мкг/кг каждые 20 мин. У детей старше 2 лет индукционная доза составляет 100 мкг/кг внутривенно, для поддержания НМБ - 20 мкг/кг. У взрослых и детей старше 2 лет начальная скорость внутривенной инфузии составляет 3 мкг/кг в минуту. По достижении необходимого уровня НМБ скорость уменьшают до 1-2 мкг/кг в минуту. Дозы снижают на 20% при использовании галотана, на 30% (при болюсном введении) и 40% (при внутривенном инфузионном) - энфлурана, изофлурана или севофлурана.

Цисатракурия безилат (нимбекс^♠) (GlaxoSmithKline S. p. A., Италия); раствор для внутривенного введения, 2 мг/мл (ампулы), 2,5; 5 и 10 мл.

Пипекурония бромид - МР длительного действия, более мощный аналог панкурония бромида^♠. Присуще медленное начало действия (порядка 6 мит.) и большая продолжительность. В отличие от панкурония бромида^♠, не обладает ваголитической и симпатомиметической активностью, в обычных дозах существенно не влияет на функцию ССС.

У взрослых доза для интубации составляет 70-80 мкг/кг внутривенно болюсно, у детей - 80-90 мкг/кг и у новорожденных - 50-60 мкг/кг. На этапе поддержания НМБ - 10-15 мкг/кг (взрослым) и 27-30 мкг/кг (детям).

Пипекурония бромид (аперомид^♠) (Россия). Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения, ампулы, 4 мг.

Пипекурония бромид (ардуан^♠) (Gedeon Richter Plc, Венгрия). Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения, флаконы, 4 мг.

Рокурония бромид - аммониевый стероид, структурный аналог векурония бромида средней продолжительности действия. Среди недеполяризующих МР действует наиболее быстро (60-90 с), поэтому является препаратом выбора для быстрой последовательной индукции, являясь в этом отношении более безопасной альтернативой деполяризующему МР суксаметония хлориду. Однако по длительности эффекта и скорости спонтанного восстановления НМП - типичный представитель МР средней продолжительности действия, несколько менее предсказуемый, чем цисатракурия безилат. В этой связи имеет специфический реверсирующий агент - сугаммадекс (см. ниже). Не является активным гистаминолибератором, но обладает слабой ваголитической активностью (в высоких дозах). Практически не метаболизируется, выделяется с желчью (в основном) и мочой.

Доза для интубации трахеи у взрослых и детей старше 1 мес составляет 600 мкг/кг внутривенно болюсно, поддерживающая доза - 150 мкг/кг болюсно или 300-600 мкг/кг в час инфузионно.

Рокурония бромид (эсмерон^♠) (N.V. Organon, Нидерланды); раствор 10 мг/мл (флаконы): для внутривенного введения 5 и 10 мл; для инфузий 2,5; 5 и 10 мл.

Ингибиторы антихолинэстеразы и сугаммадекс.

Остаточная кураризация (остаточный НМБ, вызванный действием МР) угнетает реакцию дыхательной системы на гипоксию, нарушает функцию глотки и верхнего отдела пищевода, повышая вероятность аспирации желудочного содержимого, увеличивает риск легочных осложнений за счет перечисленных влияний и вынужденного использования пролонгированной ИВЛ (респиратор-ассоциированные пневмонии).

В значительной степени проблема решается нивелированием эффектов МР с помощью декураризации (реверсирования остаточного НМБ). Исходя из механизма действия недеполяризующих МР (см. выше), на протяжении многих лет с этой целью используют ингибиторы антихолинэстеразы (антихолинэстеразные ЛС). Препятствуя гидролизу ацетилхолина и угнетая активность АХЭ, ее ингибиторы обеспечивают накопление ацетилхолина во всех холинергических синапсах, восстанавливая НМП. Имеется три группы ингибиторов АХЭ:

В отечественной практике купирования остаточной кураризации применяют карбонат - неостигмина метилсульфат, синтетическое АХЭ средство; обратимо блокируя холинэстеразу, приводит к накоплению и усилению действия ацетилхолина на органы и ткани и восстановлению НМП. Вызывает урежение ЧСС, повышает секрецию желез (слюнных, бронхиальных, потовых и ЖКТ) и способствует развитию гиперсаливации, бронхореи, повышению кислотности желудочного сока, суживает зрачок, вызывает спазм аккомодации, снижает внутриглазное давление, усиливает тонус гладкой мускулатуры кишечника (усиливает перистальтику и расслабляет сфинктеры) и мочевого пузыря, вызывает спазм бронхов, тонизирует скелетную мускулатуру.

Применяется не только для устранения остаточного НМБ, вызванного МР, но и при лечении миастении, двигательных нарушений после травмы мозга, паралича, в восстановительный период после перенесенного менингита, полиомиелита, энцефалита, иногда при слабости родовой деятельности (редко), при открытоугольной глаукоме, атрофии зрительного нерва, невритов.

Для купирования остаточного НМБ вводится только на фоне признаков восстановления НМП. Введению неостигмина обычно должно предшествовать применение атропина. Взрослым вводят внутривенно медленно 50-7 мкг/кг (максимально 5 мг) вслед за атропином (0,6-1 мг внутривенно).

Неостигмина сульфат (прозерин^♠) (Россия). Раствор в ампулах по 1,0 мл; 0,5 мг/мл.

Еще одним АХЭ ЛС (природного происхождения), применяемым в отечественной анестезиологии, является галантамин - гидробромид алкалоида, выделенного из клубней подснежника Воронова (Galanthus Woronowii A. Los), семейство амариллисовых (Amaryllidaceae). Он обратимо ингибирует АХЭ, усиливает и пролонгирует действие эндогенного ацетилхолина. Облегчает проведение импульсов в холинергических, в том числе нейромышечных, синапсах, усиливает процессы возбуждения в рефлекторных зонах спинного и головного мозга. Повышает тонус гладких и скелетных мышц, стимулирует секрецию пищеварительных и потовых желез. Вызывает миоз и спазм аккомодации, понижает внутриглазное давление при закрытоугольной глаукоме. При введении в конъюнктивальный мешок может вызывать временный отек конъюнктивы. Проникает через гематоэнцефалический барьер, усиливает процессы возбуждения в ЦНС.

При использовании в комплексной терапии спастических форм детского церебрального паралича улучшает НМП, увеличивает сократительную способность мышц, положительно влияет на мнестические функции, улучшает когнитивную функцию у пациентов с болезнью Альцгеймера и деменциями аналогичного типа. Благодаря повышению активности холинергической системы может применяться в качестве реверсивного ЛС для снятия остаточного НМБ. С этой целью вводится внутривенно, 10-20 мг. В части случаев атропин не требуется.

Галантамин (нивалин^♠) (Sopharma Pharmaceuticals, Болгария).

Сугаммадекс - принципиально отличающиееся от ингибиторов АХЭ реверсивное средство. В отличие от АХЭ ЛС, действующих непрямым образом на уровне механизма НМБ, сугаммадекс рассчитан на применение исключительно для ликвидации как остаточной, так и глубокой кураризации при применени аминостероидных МР (векурония бромида и рокурония бромида) посредством приципиально иного механизма. В отличие от ингибиторов АХЭ, опосредованно активирующих холинергическую систему, модифицированный гамма-циклодестрин сугаммадекс селективно связывается с аминостероидами (рокурония бромид и векурония бромид) в плазме крови, инкапсулируя молекулы МР с образованием устойчивого неактивного комплекса и устраняя их влияние на н-холинорецепторы. В результате снижается С_пл, а за счет обратной диффузии в плазму резко снижается количество МР в синапсе и происходит быстрое восстановление НМП.

Сугаммадекс не применяют при гиперчувствительности, во время беременности и кормления грудью, у детей в возрасте до 2 лет, тяжелой печеночной и почечной недостаточности.

Доза зависит от степени НМБ. При интенсивной миоплегии (1-2 ответа на посттетаническую стимуляцию) рекомендуют 4 мг/кг; среднее время полного восстановления 3 мин. Для экстренного восстановления НМП: 16 мг/кг. Детям старше 2 лет: 2 мг/кг.

Брайдан (N.V. Organon, Нидерланды). Раствор для внутривенного введения, флаконы по 2 и 5 мл, 100 мг/мл.

Местные анестетики

МА - ЛС селективного действия, используемые для обратимого выключения болевой (и других видов) чувствительности на уровне проводников и рецепторов периферической нервной системы при выполнении различных хирургических вмешательств и болезненных манипуляций. С этой целью МА вводят в ткани или отграниченные анатомические пространства, апплицируют на кожу и слизистые оболочки. Взаимодействуя со специфическими рецепторами натриевых каналов мембраны, МА блокируют их и снижают проницаемость мембраны для ионов натрия, препятствуя формированию потенциала действия и проведению возбуждения по аксонам.

*Октанольный буфер.

Все доступные МА представлены двумя классами химических соединений - аминоэфирами и аминоамидами. Они значительно различаются по анестезирующей активности, токсичности, продолжительности действия, стабильности растворов, растворимости в воде и липидах и способности проникать через слизистые оболочки. Основные фармакологические свойства МА определяются их липофильностью (анестезирующая активность, диффузионная способность), способностью связываться с белками (длительность действия, токсичность) и константой диссоциации (диффузионная способность, начало действия).

Максимальная концентрация МА в крови достигается обычно через 10-30 мин после местного применения и через 1-5 мин после интратрахеального или внутрисосудистого введения.

Биотрансформация амидов происходит в печени;эфиры гидролизуются в большей степени холинэстеразой плазмы и в меньшей - эстеразами тканей. Выведение осуществляется преимущественно почками (незначительное количество в неизмененном виде, а в основном в виде метаболитов). Незначительная часть лидокаина и тетракаина и их метаболитов может подвергаться кишечно-печеночной циркуляции. Эти свойства учитывают при назначении МА для разных видов местной анестезии.

Терминальная (поверхностная, аппликационная) анестезия достигается нанесением на поверхность слизистых оболочек, кожи растворов, кремов, гелей, содержащих МА, при выполнении инструментальных, эндоскопических и других болезненных процедур. Для поверхностной анестезии препараты наносят на: эпителий конъюнктивы глаза и роговицы - лидокаин (1-4% растворы, гель, 10% раствор в виде аэрозоля или спрея); слизистые оболочки: полости носа - лидокаин (1-4% растворы, гель, 10% раствор в виде аэрозоля); носоглотки, гортани, полости рта, пищевода, прямой кишки, дыхательных и мочевых путей - лидокаин (1-4% растворы, гель, 10% раствор в виде спрея); влагалища - лидокаин (1-4% растворы, гель, 10% раствор в виде спрея), крем «Эмла» (содержит смесь 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина в соотношении 1:1); интактную кожу - крем «Эмла».

Инфильтрационную анестезию (ИНФА) осуществляют путем инфильтрации тканей раствором МА. В хирургии применяют 0,25-0,5% растворы прокаина или лидокаина, 0,125-0,25% растворы бупивакаина, 0,2% раствор ропивакаина. В стоматологической практике для этой цели используют 0,5-1% растворы лидокаина и артикаина с эпинефрином (в разведении от 1:80000 до 1:200000) или без него.

Анестезия ограниченной зоны достигается инфильтрацией линии разреза кожи с учетом топографии проходящих периферических нервов, в частности n. Ilioinguinalis и n. Iliohypogastricus для выполнения пахового грыжесечения. Применяют 0,250,5% растворы прокаина или лидокаина, 0,125-0,25% растворы бупивакаина, 0,2% раствор ропивакаина.

Проводниковая (регионарная) анестезия достигается за счет блокады проведения болевой импульсации по нервным стволам и сплетениям. В стоматологии применяют лидокаин (1-2% растворы), артикаин (2-4% растворы); в хирургии, травматологии, ортопедии, акушерстве, гинекологии и др. - лидокаин (1-2% растворы), бупивакаин (0,25-0,5% растворы), ропивакаин (0,2-0,75% растворы).

Эпидуральную и каудальную анестезию широко используют при оперативных вмешательствах на органах малого таза, промежности, нижних конечностях и др., а также для послеоперационного обезболивания, обезболивания родов и в качестве лечебных блокад (1-2% растворы лидокаина, 0,25-0,5% растворы бупивакаина, 0,2-0,75% растворы ропивакаина).

При торакальных и абдоминальных операциях проводят ЭА на грудном уровне. В целях профилактики артериальной гипотензии используют слабоконцентрированный раствор МА: 0,2% раствор ропивакаина в чистом виде или в сочетании с фентанилом (2 мкг/мл) и эпинефрином (2 мкг/мл). Для послеоперационного обезболивания осуществляют продленную эпидуральную инфузию этих ЛС с помощью автоматических устройств или одноразовых эластомерных помп. Это улучшает качество обезболивания, уменьшает потребность в общей анестезии и связанные с ними побочные эффекты.

Субарахноидальную (спинальную) анестезию (СУБА) широко используют при оперативных вмешательствах на органах малого таза, промежности, нижних конечностях и др. (0,5% раствор бупивакаина, 0,5% раствор ропивакаина).

Выбор безопасной дозы конкретного МА определяется скоростью его абсорбции и элиминации, активностью и токсичностью. Учитывают также возраст пациента, его массу тела, соматический статус, степень васкуляризации тканей в месте введения препарата и др. МА, попадая в системный кровоток, могут вызывать возбуждение и депрессию ЦНС; ССС они угнетают. Лидокаин обладает выраженными антиаритмическими свойствами.

МА проходят через плацентарный барьер (путем диффузии) и могут оказать токсическое действие на плод. Скорость диффузии достаточно широко варьирует в зависимости от интенсивности метаболизма и физико-химических свойств МА: связывания с белками плазмы (чем выше степень связывания с белками, тем меньшее количество проходит через плаценту), липофильности (чем липофильнее молекула, тем быстрее она проникает через плацентарный барьер), степени ионизации (ионизированные вещества с трудом проходят через плаценту).

Необходимо также учитывать различное влияние МА на гладкую и поперечнополосатую мускулатуру у женщин в родах. ЭА, СУБА и блокада полового нерва сопровождаются изменениями сократительной активности матки и эффективности потуг. Парацервикальная блокада укорачивает I период родов и облегчает раскрытие шейки матки. Напротив, эпидуральное и субарахноидальное введение МА приводит к удлинению II периода родов за счет угнетения рефлексов с тазового дна и снижения активности потуг (вследствие регионарной релаксации мышц брюшного пресса). В гериатрической практике при ЭА и СУБА уменьшают дозы МА.

АХЭ ЛС, применяемые для лечения миастении, угнетают также холинэстеразу плазмы и тканей, что замедляет метаболизм МА группы эфиров. В свою очередь, эфиры могут оказывать негативное влияние на течение миастении.

В процессе общей анестезии допустимо использовать в сочетании с МА для пролонгирования ЭА морфин (2-5 мг), тримеперидин (10 мг) и фентанил (50-100 мкг). При распространенных центральных блокадах внутривенное введение анестетика может приводить к брадикардии и артеральной гипотензии. При превышении рекомендуемых доз общей анестезии существует опасность поздних нарушений дыхания центрального генеза.

Дроперидол, галоперидол и фенотиазины при внутривенном введении могут стать причиной выраженной гипотензии и тахикардии вследствие применения МА, содержащих вазопрессоры.

Если содержание МА в крови существенно возрастает (например, в результате случайной внутрисосудистой инъекции), развиваются системные токсические эффекты, выраженность которых зависит от плазменной концентрации МА. Токсические эффекты обычно проявляются изменениями со стороны ССС и ЦНС. Различают малые токсические реакции (головокружение, шум в ушах, головная боль, сонливость, эйфория, тошнота, онемение языка, мелькание «мушек» перед глазами и др.) и большие (тонико-клонические судороги, потеря сознания, нарушения дыхания, артеральная гипотензия, вплоть до коллапса, AB-блокада, аритмии и остановка кровообращения).

Особенно чувствительны к токсическому влиянию бупивакаина на ССС беременные. К факторам риска также относят нарушения газового состава крови (гипоксемия, гиперкапния), КОС (ацидоз), функции печени и/или почек, свертывания крови (гипокоагуляция, в том числе на фоне антикоагулянтной терапии), гипопротеинемию, анемию, гиповолемию. Опасно совместное применение различных МА. Их следует применять в рекомендуемых дозах, оценивать действие пробной дозы раствора, при этом необходимо вводить медленно и поддерживать вербальный контакт с пациентом, который может сразу сообщить о минимальных проявлениях токсического действия. Нужна готовность к использованию ЛС и оборудования для купирования токсических реакций и проведения реанимационных мероприятий.

Своевременная диагностика токсических явлений и немедленное их устранение являются залогом безопасности пациента. Существуют следующие основные правила.