Грыжи живота : иллюстрированное руководство

Составными элементами грыжи являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое (рис. 1).

Грыжевые ворота - это слабые места брюшной стенки, через которые выходят грыжи (паховые ямки, пупочное кольцо, белая линия живота, отверстия в диафрагме и т.д.). В норме через эти отверстия проходят те или иные анатомические образования (семенной канатик, круглая связка матки, сосудисто-нервные пучки и т.д.). При травматических и послеоперационных грыжах грыжевыми воротами могут служить отверстия, образовавшиеся в результате разрыва мышц и апоневрозов при травме живота, или же вследствие хирургического вмешательства. Грыжевые ворота могут быть в виде щели или же достигать больших размеров (при вентральных послеоперационных грыжах).

Грыжевой мешок - это париетальный листок брюшины, покрывающий внутренние органы и образования, выходящие через грыжевые ворота. При врожденных паховых грыжах грыжевым мешком является не-заросший влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei). По форме грыжевой мешок может быть цилиндрическим, шаровидным, грушевидным или четкообразным. В грыжевом мешке выделяют устье, шейку, тело и дно. Через устье грыжевой мешок соединяется с брюшной полостью. За ним следует переходящая в тело шейка мешка. Тело и шейка грыжевого мешка могут быть разными как по длине, так и по объему, величина их зависит от размера грыжи. Иногда грыжевой мешок достигает объема головы взрослого человека. Тело мешка заканчивается дном. При неосложненных грыжах стенки мешка представлены тонким гладким листком париетальной брюшины, на поверхности которой могут быть жировые наслоения. При осложненной грыже, вследствие постоянной травматизации, стенки грыжевого мешка утолщаются и становятся грубыми за счет развития соединительной ткани и наличия спаек внутри мешка.

Содержимым грыжевого мешка может быть любой из органов брюшной полости: тонкая кишка, сальник, сигмовидная кишка, слепая кишка с червеобразным отростком и т.д. Если вышедший орган покрыт грыжевым мешком, частично представленным и париетальной, и висцеральной брюшиной, то принято говорить о скользящей грыже.

Скользящие грыжи бывают в 4,6% случаев [15]. При скользящей грыже соскальзыванию чаще подвергается орган, покрытый брюшиной с трех сторон: слепая кишка с червеобразным отростком, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, сигмовидная кишка, мочевой пузырь и женские половые органы (яичник, трубы, матка).

Различают наружные и внутренние грыжи живота. При наружных грыжах внутренние органы выходят на поверхность через отверстия в передней стенке живота, таза, поясницы или ягодичной области. При внутренних грыжах ущемление органов осуществляется в брюшинных карманах (recessus retrocaecalis, intersigmoideus, duodenojejuna l) или отверстиях (диафрагмы, foramen Winslows), то есть внутри брюшной полости.

Внутренние грыжи диагностируют, как правило, во время лапаро-томии по поводу острой кишечной непроходимости. К ним относятся:

Наружные грыжи встречаются значительно чаще внутренних грыж. Классифицируются по анатомическим признакам в зависимости от области, где происходит грыжевое выпячивание:

В зависимости от происхождения грыжи могут быть врожденными и приобретенными (послеоперационными, рецидивными, травматическими).

Кроме того, грыжи бывают вправимыми и невправимыми. При вправимых грыжах грыжевое содержимое свободно выходит из брюшной полости и легко вправляется обратно. Невправимые грыжи отличаются от вправимых наличием сращений грыжевого содержимого со стенками мешка и невозможностью его вправления; признаков непроходимости кишечника нет (рис. 2).

В зависимости от наличия осложнений грыжи бывают осложненными и неосложненными. При осложненных грыжах возникают копростаз, воспаление, но чаще всего - ущемление вышедших органов и образований в области грыжевых ворот. Органы и образования при этом могут быть жизнеспособными или с необратимыми патологическими изменениями, с флегмонозным процессом в области грыжевого выпячивания.

Ущемленные грыжи составляют 4,5% всех острых хирургических заболеваний брюшной полости [20]. Из всех ущемленных грыж на долю паховых приходится от 50 до 75%, обычно они возникают у мужчин [72]. Правосторонние грыжи наблюдаются гораздо чаще, чем левосторонние [24].

Грыжа считается ущемленной, когда в грыжевом мешке на уровне грыжевых ворот происходит сдавление выпавших внутренних органов и образований с последующим нарушением кровоснабжения, иннервации и функций органов, что приводит к развитию кишечной непроходимости и некрозу ущемленных органов и образований. Ущемление грыжевого содержимого - самое тяжелое осложнение грыжи.

Содержимым грыжевого мешка при ущемленной грыже чаще бывают тонкая кишка (52,7%), большой сальник (30%), реже - толстая кишка (12%), придатки матки (3%) и стенка мочевого пузыря (1%) [30].

Различают эластическое, каловое и комбинированное ущемление (рис. 3).

Эластическое ущемление происходит вследствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краев. Ущемление в глубоком отверстии пахового канала почти всегда сильнее, чем в поверхностном. Эластическое ущемление встречается в 75-85% случаев [10].

При каловом ущемлении переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и ее брыжейку. Данный вид ущемления наблюдают редко, он, как правило, развивается медленно, при застарелых больших невправимых пахово-мошоночных грыжах.

В запущенных случаях каловое ущемление заканчивается эластическим, то есть образуются комбинированные формы ущемленных грыж. В связи с большей степенью изменений в приводящем отрезке кишки, чем в отводящем, становится понятным, почему при определении верхних границ резекции в приводящем отрезке ошибки бывают гораздо чаще.

Среди разновидностей ущемления различают пристеночную грыжу (грыжу Рихтера-Литтре) и ретроградное ущемление.

Пристеночные ущемленные грыжи характеризуются сдавлением в узком ущемляющем кольце не всей стенки кишки, а только небольшой ее части, обычно противоположной брыжейке по свободному краю (рис. 4). В среднем пристеночные грыжи встречаются в 2-4% случаев, реже у мужчин, чем у женщин [9]. Такая грыжа возникает при узких грыжевых воротах, чаще при пупочных, эпигастральных и бедренных грыжах, несколько реже - при паховых грыжах. Ввиду того что пристеночное ущемление не нарушает проходимость кишечника и не сопровождается большим грыжевым выпячиванием, диагностика его затруднена. При косых паховых грыжах пристеночное ущемление стенки кишки происходит в большинстве случаев в области глубокого отверстия пахового канала. В достаточно редких случаях, при больших обыкновенных грыжах, в грыжевом мешке может происходить ущемление стенки выпавшей кишки. Кишечная петля может легко вправиться, кроме этого небольшого ущемленного отдела. Эта разновидность пристеночных грыж опасна тем, что может быть принята за полностью вправимую грыжу, тогда как является частично невправимой.

Ретроградное ущемление возникает, когда ущемленные петли (чаще тонкой, реже толстой) кишки располагаются как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости (в виде буквы W). При ущемлении двух кишечных петель и более кровообращение нарушается не только в петлях, расположенных между выпавшими и имеющими с ними общую брыжейку. Ретроградные ущемления составляют от 1 до 3% ущемленных паховых грыж [9]. Почти 80% случаев ретроградных ущемлений приходится на паховые грыжи, причем при косых паховых грыжах ущемлению в большей степени подвергается петля, находящаяся в брюшной полости, и в меньшей степени - петля, расположенная в грыжевом мешке. Отсюда, если в ходе операции в грыжевом мешке находят две петли, стало правилом (даже если эти ущемленные петли небольших размеров и не изменены) - не спешить с их вправлением, а обязательно вывести и осмотреть соединяющую их среднюю петлю, чтобы удостовериться в отсутствии омертвения.

По возрастным группам частота грыж распределяется следующим образом: от 1 до 20 лет - 23%; от 20 до 40 лет - 39%; от 40 до 60 лет - 32% и старше 60 лет - 6% [30]. В детском возрасте чаще встречаются паховые и пупочные грыжи, образование которых является следствием соответственно незаращения влагалищного отростка брюшины или слабости брюшной стенки в области пупка. В процессе происхождения грыж в более зрелом возрасте значительная роль отводится фактору увеличения внутрибрюшного давления при физическом напряжении, низкой упитанности организма и особенностям анатомического строения области, где появилось грыжевое выпячивание, слабости мышечного каркаса передней брюшной стенки.

Переднебоковую стенку живота условно подразделяют на отдельные области. Это деление основано на проведении ряда условных линий. Две из них проводятся горизонтально: одна соединяет концы X ребер и носит название linea bicostalis, а другая соединяет обе верхнепередние ости подвздошных костей и носит название linea bispinalis. Таким образом, после проведения двух горизонтальных линий переднебоковая стенка живота делится на три отдела. Верхний отдел носит название надчревья, или надчревной области (epigastrium), средний - чревной области (mesogastrium) и нижний - подчревной области, или подчревья (hypogastrium). Каждый из этих трех отделов двумя вертикальными линиями, проведенными вдоль наружных краев прямых мышц живота до лонных бугорков, делится на три области. Таким образом, на переднебоковой стенке живота выделяется девять областей (рис. 5).

В верхнем отделе передней брюшной стенки средняя область носит название собственно надчревной (regio epigastrica propria), а две боковые - подреберных: правой и левой (regio hypochondriaca dextra et sinistra). Средний отдел переднебоковой стенки живота подразделяется на центральную область - пупочную (regio umbilicalis) и две боковые области живота (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra) и, наконец, нижний отдел - на срединную - лобковую область (regio pubica) и две боковые - паховые области (regio inguinalis dextra et sinistra) [30].

Кожа передней брюшной стенки сравнительно тонкая, подвижная, легко берется в складку и отличается большой растяжимостью. Подвижность кожи мала только в области пупка и в нижних отделах паховых областей. В свое время Н.И. Пирогов экспериментально показал (наполняя кишечник воздухом), что расстояние от передней брюшной стенки до позвоночника может увеличиваться вдвое и больше. При большом растяжении брюшных стенок кожа теряет свою упругость, происходят частичные надрывы в ее глубоких слоях, следы которых остаются в виде небольших беловатых рубцовых полос. Поскольку они часто встречаются после перенесенных беременностей, их называют stria gravidarum. Кожа брюшной стенки у новорожденных и детей раннего возраста (до 3-5 лет), особенно в нижнем отделе (около лобка), в связи с обилием подкожно-жировой клетчатки образует хорошо выраженные, но легко разглаживающиеся складки, которых нет у детей старшего возраста (начиная с 7-8 лет) и взрослых (до 35-40 лет). В пожилом возрасте количество подкожного жира на передней брюшной стенке увеличивается, и снова появляются кожные складки, но уже неразглаживающиеся. У женщин, особенно рожавших, складки на животе появляются раньше, кроме того, у них отмечается и пигментация кожи передней брюшной стенки.

Подкожно-жировая клетчатка передней брюшной стенки рыхлая, выражена индивидуально, содержание жира в ней различно. Слой ее может достигать значительной толщины, за исключением пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где его обычно мало. При сильно развитой подкожной клетчатке часто наблюдается развитие нескольких жировых слоев, отделенных друг от друга фасциальными листками. Наличие их между слоями жира может ввести в заблуждение хирурга при определении глубины разреза в области передней брюшной стенки. Для самого поверхностного слоя подкожно-жировой клетчатки характерна ячеистая структура, более глубокий слой имеет слоистое строение. В области белой линии, особенно ниже пупка, клетчатка содержит мало жира и представляется более плотной, поэтому в этой области кровоизлияния по подкожно-жировой клетчатке редко распространяются с одной половины брюшной стенки на другую. Подкожно-жировой клетчатки всегда больше в нижнем отделе передней брюшной стенки живота, особенно у женщин. У тучных людей в нижнем отделе передней брюшной стенки образуются толстые складки, нависающие над лобком и паховыми связками. Поверхностный слой этой жировой ткани переходит вниз кпереди от паховых связок, не срастаясь с ними, и продолжается в подкожную клетчатку бедра. Глубокий слой подкожно-жировой клетчатки ограничен фасциальным листком, сращенным с паховыми связками, и на бедро не переходит. Соответственно, подкожные кровоизлияния и гнойники, принимающие широкие размеры благодаря рыхлости жировой клетчатки брюшной стенки, могут распространяться вниз в зависимости от того, в каком слое клетчатки возникают: если в поверхностном слое, то могут распространяться на бедро, а если в глубоком слое - доходят только до паховой связки.

У детей подкожно-жировая клетчатка передней брюшной стенки выражена хорошо, однако она пронизана большим количеством соединительнотканных тяжей, идущих от поверхностной фасции. В связи с развитием мускулатуры брюшного пресса количество жировой клетчатки с возрастом, уже примерно к 7-му году жизни, значительно уменьшается. В пожилом возрасте (после 40 лет) количество подкожного жира на передней брюшной стенке снова увеличивается.

Поверхностная фасция передней брюшной стенки, разделяющая слои подкожно-жировой клетчатки, является продолжением такой же фасции поясничной области и груди. Она чаще всего состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностная фасция передне-боковой стенки живота в верхнем ее отделе представлена в виде тонкой, рыхлой соединительнотканной пластинки, расположенной под поверхностным слоем жировой клетчатки, и тесно связана с последней своими соединительнотканными перемычками. Эта фасция и отделяет в верхних отделах живота поверхностный слой клетчатки от глубокого и, не прикрепляясь внизу к паховой связке, переходит на бедро [30]. Глубокий листок фасции (фасция Томпсона) богаче фиброзными волокнами, приобретает значительную плотность, толщину и в нижнем отделе живота нередко превышает толщину подлежащего апоневроза наружной косой мышцы живота.

Собственная фасция. Каждая широкая мышца живота имеет собственные фасции, покрывающие обе поверхности мышцы, но выраженные неодинаково на разных уровнях.

На всем протяжении мышечной части этих мышц собственная фасция представляет собой тонкую, прозрачную, но плотную соединительнотканную пластинку. Такими же тонкими и прозрачными, но менее плотными являются фасции, покрывающие внутреннюю поверхность наружной косой и наружную поверхность внутренней косой мышц живота. В виде отдельных фасциальных пластинок они выражены только в пределах передней брюшной стенки, где отделены друг от друга хорошо выраженным слоем рыхлой клетчатки. На задней брюшной стенке (кзади от средней подмышечной линии) оба фасциальных листка сращены между собой и образуют единую фасциальную пластинку между обеими косыми мышцами. Собственная фасция, покрывающая внутреннюю поверхность внутренней косой мышцы живота, и собственная фасция, покрывающая наружную поверхность поперечной мышцы, почти на всем протяжении сращены между собой и образуют единую фасциальную пластинку. В толще этой фасциальной пластинки проходят межреберные сосуды и нервы. Только в верхнем отделе передней брюшной стенки и вблизи от наружного края прямой мышцы обе фасции на некотором протяжении разделяются слоем рыхлой клетчатки. Все собственные фасции широких мышц живота связаны с соответствующей мышцей соединительнотканными перемычками, проникающими в толщу мышцы. С переходом мышц в апоневрозы собственные фасции сливаются с тканью апоневроза, и отделить от апоневроза фасциальные пластинки почти невозможно.

Мышцы переднебоковой стенки живота различны по своей протяженности, направлению мышечных волокон и по функции. В боковой части стенки, с обеих сторон, мышцы расположены послойно: наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота и поперечная мышца живота. В переднем отделе, вдоль белой линии живота, расположены две прямые мышцы живота, подкрепленные внизу пирамидальными мышцами.

Наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis) занимает самое поверхностное положение из широких мышц живота и состоит из мышечной и сухожильной (апоневроза) частей. Наружная косая мышца живота начинается отдельными пучками от наружной поверхности V-XII ребер. Волокна мышцы идут сверху вниз и снаружи кнутри. Большая часть верхних волокон мышцы переходит в апоневроз, принимающий участие в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Линия перехода мышечных волокон в сухожильные в средних отделах живота тянется параллельно наружному краю прямой мышцы и отстоит от него на 1,5-2,0 см кнаружи.

Нижние мышечные волокна также переходят в апоневроз, который в нижнемедиальной части прикрепляется к лобковой кости и к передней верхней ости подвздошной кости. Между этими костными точками край апоневроза наружной косой мышцы остается свободным и, подворачиваясь внутрь, образует плотно натянутый желоб - паховую связку. Волокна апоневроза наружной косой мышцы у лонного бугорка расщепляются, и часть из них прикрепляется к верхнему краю лонного сращения, а часть - к лонному бугорку, образуя две ножки поверхностного пахового кольца.

Граница между мышечной и сухожильной частью наружной косой мышцы живота проходит на 3 см медиальнее передней верхней ости подвздошной кости и представляет собой линию, выпуклую кпереди и кнутри.

Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus interims abdominis) лежит глубже наружной. Внутренняя косая мышца отделяется от наружной косой мышцы листком собственной фасции. Мышечные волокна внутренней косой мышцы имеют направление, обратное волокнам наружной косой мышцы, и идут веерообразно в медиально-верхнем направлении. Внутренняя косая мышца живота начинается от поверхностного листка пояснично-спинной фасции, от средней линии гребешка подвздошной кости и от латеральных двух третей паховой связки. Задние волокна мышцы направляются вверх и медиально к нижним краям X-XII ребер, средние - горизонтально, нижние - вниз и медиально и участвуют в образовании передней и верхней стенок пахового канала. Часть волокон внутренней косой мышцы живота образует мышцу, поднимающую яичко (m. oremaster), которая покрывает семенной канатик.

Мышечные пучки, не прикрепляющиеся к ребрам, переходят, не доходя до прямой мышцы, в апоневроз, который в верхнем отделе передней брюшной стенки разделяется на два листка (передний и задний), принимающих участие в образовании передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота.

В верхнем отделе собственно надчревной области указанные листки апоневроза внутренней косой мышцы живота в образовании стенок влагалища прямой мышцы живота участия не принимают ввиду того, что передний и задний листки апоневроза внутренней косой мышцы живота не доходят до переднего края реберной дуги, а следуют от IX ребра до участка, отстоящего на поперечник пальца ниже мечевидного отростка. В собственно надчревной области верхний край сухожилия внутренней косой мышцы живота принимает участие в создании нижней границы подреберного треугольника, описанного Ф.А. Волынским. Медиальной его границей является латеральный край прямой мышцы, верхнелатеральная граница соответствует реберной дуге. Этот треугольник является слабым местом переднебоковой стенки живота. Он занят клетчаткой, спереди прикрыт сухожилием и частично мышечными волокнами наружной косой мышцы живота.

Ниже пупка расщепление апоневроза внутренней косой мышцы живота на передний и задний листки не происходит, и весь апоневроз задействован на образование передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) составляет наиболее глубокий мышечный слой переднебоковой стенки. В мышечном своем отделе она на всем протяжении покрыта внутренней и наружной косыми мышцами живота, а в верхнепереднем отделе - отчасти прямой мышцей. Начинается она вверху от внутренней поверхности хрящей шести нижних ребер, в средней части - от глубокого листка пояснично-спинной фасции, а внизу - от внутренней губы гребня подвздошной кости и от латеральной половины паховой связки. Направление мышечных волокон - поперечное, кпереди они переходят в апоневроз по линии, имеющей С-образную форму и называемой полулунной линией (линией Спигелия). Спигелиева линия является относительно слабым местом передней брюшной стенки, поскольку здесь на ширину 1-2 см вдоль наружных краев прямых мышц живота формируется, по сути, безмышечное ложе, так как все боковые мышцы живота представлены своей не мышечной, а апоневротической частью. Кроме того, здесь есть щелевидные отверстия в апоневрозе, через которые выходят сосуды и нервы.

Прямые мышцы живота (mm. recti abdominis) представляют собой два широких, длинных тяжа, лежащих по обеим сторонам от срединной линии живота во влагалищах, образованных сухожильными растяжениями боковых широких мышц живота. Сверху прямые мышцы живота прикрепляются к мечевидному отростку грудины и V-VII реберным хрящам, снизу - к верхнему краю лобковой кости. К месту прикрепления обычно уже доходят не мышечные волокна, а их сухожильные растяжения. Снизу прямые мышцы живота подкреплены пирамидальными мышцами (m. pyramidales), которые берут начало от верхнего края лобковых костей и прикрепляются к белой линии живота.

Волокна прямой мышцы живота прерываются сухожильными перемычками (intersectiones tendineae). Они сращены с передней стенкой апоневротического влагалища прямой мышцы живота, с задней стенкой соединяются только рыхлой неоформленной соединительной тканью, поэтому абсцессы и нагноившиеся гематомы в предмышечном отделе ограничиваются двумя смежными перемычками, а позади прямой мышцы живота могут свободно распространяться книзу. Сухожильные перемычки являются основной точкой приложения сил боковых мышц живота, что обусловливает защиту белой линии живота от растяжения.

Влагалище прямой мышцы живота (vagina m. recti abdominis). Обе прямые мышцы живота находятся в фасциально-апоневротическом влагалище, выраженном неодинаково на различных уровнях мышцы (рис. 6).

На протяжении верхней и средней трети прямой мышцы живота передняя стенка апоневротического влагалища прямой мышцы живота представлена апоневрозом наружной косой мышцы живота, а также поверхностным листком апоневроза внутренней косой мышцы живота. Листки апоневрозов обеих косых мышц живота сливаются между собой не у наружного края прямой мышцы, а кнутри от него, причем линия слияния обоих апоневрозов, идя сверху вниз, постепенно уклоняется к середине, почти достигая над лобком белой линии.

В области нижней трети прямой мышцы живота передняя стенка апоневротического влагалища прямой мышцы живота образована апоневрозами всех трех боковых мышц живота. Здесь легко можно отслоить апоневроз наружной косой мышцы от апоневроза внутренней косой мышцы, не нарушая целостности передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Это обстоятельство имеет практическое значение при операциях по поводу грыж.

Переход апоневроза поперечной мышцы на переднюю поверхность прямой мышцы осуществляется на уровне дугообразной линии (линии Дугласа), обращенной выпуклостью вверх, примерно на 5-6 см ниже пупка. Однако уровень расположения дугообразной линии может варьировать от 2 до 12 см ниже пупка.

Хрящевой отдел задней стенки влагалища прямой мышцы живота простирается от места прикрепления прямой мышцы живота (вверху) до края реберной дуги. Здесь в образовании задней стенки влагалища принимают участие хрящи VI, VII и VIII ребер с межреберными промежутками, а также частично IX реберный хрящ и мечевидный отросток. Мышечно-апоневротический отдел задней стенки прямой мышцы живота находится на протяжении от края реберной дуги до дугообразной линии. Задняя стенка влагалища прямой мышцы живота здесь образована внутренним листком апоневроза внутренней косой мышцы живота и апоневрозом поперечной мышцы живота. Частично в этот отдел заходят и пучки поперечной мышцы живота. В области нижней трети прямой мышцы живота задняя стенка апоневротического влагалища прямой мышцы живота представлена поперечной фасцией живота.

Поперечная фасция (fascia transversalis) является частью общей внутрибрюшной фасции живота (fascia endoabdominalis), покрывающей мышцы брюшных стенок изнутри. Она представляет собой тонкую, прозрачную, но довольно плотную соединительнотканную пластинку, хорошо выраженную на протяжении мышечной части поперечной мышцы живота. В верхнем отделе живота она тоньше и рыхлее, чем в нижнем, сливается с предбрюшинной клетчаткой. В нижнем отделе латерально она сливается с паховой связкой, а медиально - прикрепляется к задней поверхности симфиза лобковой кости и в проекции прямой мышцы живота отграничивает мышцу от предпузырного пространства. В проекции наружной паховой ямки поперечная фасция как бы вдавливается (наподобие пальца перчатки) и формирует покрытие проходящего в этом месте семенного канатики и далее яичка, образуя при этом их общую влагалищную оболочку (tunica spermatica int.). Вследствие крутого перегиба семенного канатика на уровне вдавления поперечной фасции в наружной паховой ямке (глубокое паховое кольцо) образуется выступающая складка, называемая серповидным краем поперечной фасции.

Предбрюшинная клетчатка (tela subserosa) отделяет поперечную фасцию от брюшины. Она представляет собой рыхлую жировую клетчатку, степень развития которой не одинакова в разных областях передней стенки живота и изменяется с возрастом. У детей предбрюшинная клетчатка слабо выражена. Наибольшего развития предбрюшинная клетчатка достигает в возрасте 40-60 лет, особенно у женщин, и количество ее уменьшается к старости. У взрослых наименьшее развитие предбрюшинная клетчатка имеет в передних отделах брюшной стенки - выше пупка, позади белой линии и прямых мышц живота. Здесь поперечная фасция довольно тесно спаяна с брюшиной, и при срединном разрезе, в ходе лапаротомии, приходится рассекать эти два листка одновременно. Ниже пупка предбрюшинная клетчатка выражена больше и становится рыхлее, особого развития достигает она в самых нижних и боковых отделах живота, где переходит в забрюшинную клетчатку. Над лобком, где брюшинной листок с передней поверхности брюшной стенки переходит на дно, на заднюю поверхность мочевого пузыря, образуется так называемое предпузырное клетчаточное пространство, являющееся не чем иным, как продолжением предбрюшинной рыхлой жировой клетчатки. Отсюда она переходит в полость малого таза. Благодаря тому что предбрюшинная клетчатка переходит кзади в забрюшинную клетчатку, при внебрюшинных оперативных доступах на передней брюшной стенке довольно легко можно проникнуть в забрюшинное пространство, отодвинув кнутри брюшинный листок.

В предбрюшинной клетчатке, благодаря ее рыхлости, свободно могут распространяться гнойники, гематомы, мочевые затеки.

Пристеночная брюшина (peritoneum parietale) на переднебоковую стенку живота переходит с диафрагмы, внизу она на 1,0-1,5 см не доходит до паховой связки, а в области лобка, у места перехода на мочевой пузырь, образует переходную поперечную складку различной величины в зависимости от наполнения пузыря. Между паховой связкой и брюшиной образуется клетчаточное пространство, в котором проходят наружные подвздошные сосуды и лежат лимфатические узлы. На внутренней поверхности передней стенки живота париетальная брюшина образует ряд складок и углублений.

Артерии переднебоковой стенки живота можно подразделить на поверхностные и глубокие. Поверхностные артерии проходят в подкожно-жировой клетчатке между двумя листками поверхностной фасции и отдают свои конечные ветви к коже, причем направление кожных сосудов соответствует ходу линий натяжения кожи (рис. 7). При выкраивании кожных лоскутов на переднебоковой стенке живота для пластических целей необходимо (в целях сохранения питающих сосудов) в лоскут брать всю толщу подкожно-жировой клетчатки с поверхностной фасцией.

Поверхностные артерии являются в основном ветвями верхней и нижней надчревных, бедренной, межреберных и поясничных артерий. Из наиболее крупных поверхностных артерий следует отметить поверхностные ветви бедренной артерии, кровоснабжающие нижние отделы переднебоковой стенки живота: поверхностную надчревную артерию (a. epigastrica superficialis); поверхностную артерию, огибающую подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis); наружные половые артерии (аа. pudendae externae). Поверхностная надчревная артерия отходит от бедренной под паховой связкой и по подкожной клетчатке направляется к области пупка, где анастомозирует с поверхностными ветвями верхней надчревной артерии. На одном уровне с ней от бедренной артерии отходит поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (иногда они отходят общим стволом). Она направляется вдоль паховой связки к передней верхней ости подвздошной кости и в коже этой области анастомозирует с глубокой артерией, огибающей подвздошную кость. Ветви наружных половых артерий идут к коже паховой и лобковой областей.

Глубокие артерии являются основными источниками кровоснабжения переднебоковой стенки живота (рис. 8). Они расположены между слоями мышц и апоневрозов брюшной стенки. В расположении как поверхностных, так и глубоких артерий существуют индивидуальные и возрастные особенности. Верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior), являясь одной из конечных ветвей внутренней грудной артерии (a. thoracica interna), анастомозирует с нижней надчревной артерией (a. epigastrica inferior) (см. рис. 8). Верхняя надчревная артерия проникает в толщу прямой мышцы живота в области середины ее ширины и на 1,0-1,5 см ниже мечевидного отростка грудины. Нижняя надчревная артерия проникает в толщу прямой мышцы живота в области ее латерального края и на 1,0-1,5 см выше лобкового симфиза.

Кровоснабжение переднебоковой стенки также осуществляется конечными ветвями 7-12 межреберных артерий и четырьмя поясничными артериями. Возникая из грудной части аорты, межреберные артерии ( aa. intercostales) идут косо сверху вниз и медиально между внутренней косой и поперечной мышцами живота и соединяются с ветвями верхней надчревной артерии.

Передние ветви четырех поясничных артерий (аа. lumbales) из брюшной аорты также расположены между внутренней косой и поперечной мышцами живота и идут в поперечном направлении, параллельно одна другой, принимая участие в кровоснабжении боковой области живота, и анастомозируют с ветвями нижней надчревной артерии.

Вены переднебоковой стенки живота, так же как и артерии, подразделяются на поверхностные и глубокие (рис. 9).

Глубокие вены сопровождают описанные выше артерии, особенно же хорошо развиты поверхностные вены (vv. subcutaneae abdominis), расположенные в подкожно-жировой клетчатке. Поверхностных вен значительно больше, чем артерий, они на передней стенке живота образуют богатую венозную сеть и анастомозируют как между собой, так и с глубокими венами. Отток венозной крови как из поверхностных, так и из глубоких вен переднебоковой стенки живота происходит в различных направлениях.

Вены верхнего отдела передней брюшной стенки отводят кровь через боковые грудные вены (vv. thoracicae laterales) в подмышечную вену, впадающую в плечеголовную вену и далее, следовательно, в верхнюю полую вену. Глубокая верхняя надчревная вена является путем оттока крови во внутреннюю грудную вену, а далее через плечеголовную вену - в верхнюю полую вену. Вены, окружающие пупок, связаны с околопупочными венами (vv. paraumbilicales), которые в количестве 4-5 стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. Поверхностные и глубокие вены нижних отделов переднебоковой стенки живота направляются через поясничные вены, нижние надчревные, а также поверхностные и глубокие, окружающие подвздошную кость, в подвздошную и далее нижнюю полую вену.

Таким образом, благодаря наличию большого количества связей между указанными венами на передней стенке живота осуществляются анастомозы между системами верхней, нижней полых вен и воротной вены. Эти анастомозы имеют большое практическое значение: затруднение оттока венозной крови по какой-нибудь из указанных систем может быть компенсировано оттоком в другие венозные коллекторы. Множественные связи поверхностных вен с глубокими определяют роль поверхностных вен не только как коллатеральных путей оттока крови при закупорке глубоких, но допускают возможность признания за поверхностными венами роли главных путей оттока крови. В строении как поверхностных, так и глубоких вен передней брюшной стенки отмечаются значительные различия. В одних случаях, при задержанной редукции первичной венозной сети, можно наблюдать сетевидное строение вен и большое количество анастомозов между ними. В других же случаях, при крайней степени редукции первичной венозной сети, можно выделить главные, одиночные стволы, имеющие незначительное количество анастомозов.

Эти различия в строении вен переднебоковой стенки живота имеют существенное значение при наличии патологического процесса (тромбозов, тромбофлебитов). При сетевидном строении вен существует большое количество добавочных путей, по которым инфекция может поступать в общий круг кровообращения.

Нервы переднебоковой стенки живота. В иннервации переднебоковой стенки живота принимают участие передние ветви 7-12 нижних межреберных нервов и два нерва из поясничного сплетения - подвздошно-подчревный (n. iliohypogastrics) и подвздошно-паховый (n. ilioinguinalis) (рис. 10).

Каждая мышца имеет свою сегментарную иннервацию и характеризуется наличием хорошо развитого внутримышечного нервного сплетения, причем в каждой мышце эти сплетения имеют разную форму, степень развития и место залегания.

Основные стволы нервов располагаются между внутренней косой и поперечной мышцами живота.

Направление 7-8 межреберных нервов восходящее (параллельно реберной дуге), 9-10 нервов - горизонтальное, а 11-12 нервов - нисходящее (параллельно паховой связке). Снаружи от латерального края прямой мышцы живота межреберные нервы дают ветви к боковым мышцам живота и латеральные кожные ветви. В области наружного края прямой мышцы живота межреберные нервы проникают в ее толщу и делятся на мышечные и передние кожные ветви. Последние проходят через сухожильные перемычки и достигают подкожной клетчатки и кожи.

Подвздошно-подчревный нерв отдает мышечные ветви к поперечной и внутренней косой мышцам и в виде передней кожной ветви прободает апоневроз наружной косой мышцы живота и разветвляется в коже паховой и верхней части лобковой области. Подвздошно-паховый нерв проходит параллельно и ниже подвздошно-подчревного нерва, отдавая мышечные ветви, по передневнутренней поверхности семенного канатика проходит паховый канал и, выйдя через поверхностное паховое кольцо, разветвляется в коже нижней части лобковой области, а также отдает передние мошоночные (губные) ветви [пп. scrotales (labiates) anteriores].

Лимфатические образования переднебоковой стенки живота. Поверхностная лимфатическая сеть располагается в коже передней брюшной стенки поверх сети кровеносных капилляров, глубокая же - в одной плоскости с ними. В пупочной области петли как поверхностной, так и глубокой лимфатической сети кожи располагаются концентрически вокруг пупочного кольца. По поверхностным лимфатическим сосудам лимфоотток от верхней половины передней брюшной стенки осуществляется в подмышечные (nodi lymphatici axillares) и надчревные ( nodi lymphatici epigastrici) лимфатические узлы, а от нижней половины - в поверхностные паховые (nodi lymphatici inguinales superficiales).

По глубоким лимфатическим сосудам из верхних отделов живота лимфа оттекает в надчревные и передние средостенные (nodi lymphatici mediastinales anteriores) лимфатические узлы, а из средних и нижних отделов - в поясничные (nodi lymphatici lumbales), подвздошные (nodi lymphatici iliaci) и глубокие паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales profundi).

Лимфатические капилляры апоневрозов и фасций переднебоковой стенки живота образуют однослойную сеть, распространяющуюся на всем протяжении. Слиянием нескольких таких капилляров лимфатической сети образуются отводящие лимфатические сосуды первого порядка.

Лимфатические капилляры мышц проходят между пучками мышечных волокон; отводящие лимфатические сосуды имеются в каждой мышце и располагаются по ходу кровеносных сосудов. Соединяясь между собой, они впадают в коллекторные лимфатические сосуды (рис. 11).

На внутренней поверхности нижнего отдела передней стенки живота париетальная брюшина образует несколько ямок и складок (рис. 12). По средней линии живота от верхушки мочевого пузыря к пупку тянется тяж, представляющий собой остаток заросшего мочевого протока ( urachus). Возвышение над ним брюшины в виде складки носит название срединной пупочной складки (plica umbilicalis mediana). Несколько лате-ральнее срединной складки, от боковых поверхностей мочевого пузыря, к пупку тянутся две парные брюшинные складки над облитерированными пупочными артериями (plicae umbilicales mediales). Еще латеральнее, с обеих сторон, брюшина образует латеральные пупочные складки (plicae umbilicales laterales) над проходящими под ней нижними надчревными артериями.

Между указанными складками брюшины с каждой стороны образуются три углубления, или ямки: между срединной и медиальной складками - надпузырная ямка (fossa supravesicalis), между медиальной и латеральной складками - медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis) и кнаружи от латеральной складки - латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis).

Надпузырная ямка хорошо защищена спереди волокнами прямой и пирамидальных мышц живота, поэтому очень редко служит местом выхода так называемых надпузырных грыж.

Медиальная ямка соответствует центру пахового промежутка, а проекция ее на кожный покров примерно совпадает с проекцией поверхностного отверстия пахового канала. Наибольшее практическое значение имеет латеральная паховая ямка, так как в ней расположено глубокое отверстие пахового канала и она является местом наиболее частого выпячивания брюшины при образовании грыж. При выхождении грыжевого мешка с содержимым через наружную ямку грыжевой мешок попадает в оболочки семенного канатика, может продвигаться в косом направлении по ходу пахового канала к его наружному отверстию, и в результате образуется косая паховая грыжа. При выхождении грыжевого мешка через медиальную ямку ход грыжевого мешка будет прямым, и, соответственно, формируется прямая паховая грыжа.

Паховый канал (canalis inguinalis) представляет собой косую щель, расположенную в нижнем отделе передней брюшной стенки живота. Он хорошо выражен только при наличии грыжевого выпячивания, обычно же в паховом канале проходит у мужчин семенной канатик (funiculus spermatious), у женщин - круглая связка матки (lig. teres uteri) (рис. 13).

Паховый канал расположен выше медиальной половины паховой связки. Семявыносящий проток, внутренние семенные сосуды и нервы (у мужчин) или круглая связка матки (у женщин) входят в брюшную стенку в области латеральной паховой ямки, выпячивая впереди себя поперечную фасцию, наподобие пальца от перчатки. Поперечная фасция, окружающая элементы семенного канатика, изменяет свое строение, становится более тонкой, нежной и получает название внутренней семенной фасции. Место перехода поперечной фасции во внутреннюю семенную является глубоким кольцом пахового канала. Семенной канатик (круглая связка матки) проходит в толще передней брюшной стенки косо: снаружи кнутри, сзади наперед и сверху вниз под острым углом к паховой связке. Он выходит из мышечного слоя брюшной стенки через поверхностное паховое кольцо, образованное расщеплением апоневроза наружной косой мышцы живота.

Паховый канал имеет четыре стенки, в образовании которых участвуют паховая связка, апоневроз наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы живота, а также поперечная фасция, и два отверстия, или кольца, - поверхностное и глубокое.

Нижняя стенка пахового канала образована желобом паховой связки (lig. inguinale), представляющим собой подвернутый кнутри нижний край сухожильного растяжения (апоневроза) наружной косой мышцы живота. Паховая связка бывает различной по своей плотности, длине и ширине. Она может быть хорошо выражена - в виде плотного, широкого, хорошо натянутого желобка, а может быть образована дряблыми и тонкими сухожильными волокнами - выражена в виде узкого, слабо натянутого желобка.

Верхняя стенка пахового канала образована нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота. Они иногда сращены между собой, и отделить их трудно. Нижние волокна внутренней косой мышцы начинаются на различных участках паховой связки, по Н.И. Кукуджанову, от 3 до 9 см кнаружи и выше лонного бугорка. При низком начале волокна проходят впереди семенного канатика или круглой связки матки и прикрепляются к области лонного бугорка, то есть фактически принимают участие в формировании не только верхней, но и передней стенки пахового канала. Иногда они проходят позади семенного канатика и прикрепляются к лобковой кости. Нижние волокна поперечной мышцы начинаются от паховой связки несколько выше (рис. 14), обычно на 7-8 см, лонного бугорка. Обе мышцы во внутренних своих отделах переходят в сухожильные волокна, вплетающиеся в переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.

У мужчин в области пахового канала от нижнего края внутренней косой (и частично поперечной) мышцы отходит пучок волокон, который вместе с семенным канатиком следует в мошонку и называется m. crcmaster. В зависимости от уровня начала внутренней косой и поперечной мышц живота, а также положения их нижнего края высота пахового промежутка (расстояние между верхней и нижней стенками пахового канала) может быть различной (см. рис. 14).

Передняя стенка пахового канала на всем его протяжении образована апоневрозом наружной косой мышцы живота. Причем апоневроз в одних случаях представляет собой сплошной слой сухожильных волокон, в других - он истончен, прозрачен. Особенно истончается апоневроз при паховых грыжах.

Задняя стенка пахового канала образована в основном фасцией поперечной мышцы живота (поперечной фасцией). При отсутствии грыж фасция представляет собой довольно плотную, блестящую соединительнотканную пластинку, волокна которой расположены почти параллельно паховой связке; ближе к связке фасция утолщается. Поперечная фасция внизу прикрепляется к завернутому краю паховой связки и является самой тонкой из всех стенок.

Соединенное сухожилие нижних волокон внутренней косой и поперечной мышц живота в медиальном отделе задней стенки пахового канала идет вдоль латерального края прямой мышцы, имеет дугообразную форму и носит название пахового серпа (falx inguinalis), или связки Генле (lig. Henle) (рис. 15).

Латеральный отдел задней стенки пахового канала несколько утолщен за счет присутствия здесь пучка дугообразных сухожильных волокон, который хорошо выделяется соответственно медиальному краю глубокого пахового кольца, - он называется межъямковой связкой, или связкой Гессельбаха (lig. interfoveale seu Hesselbachii).

Таким образом, при отсутствии грыж задняя стенка пахового канала образована плотной поперечной фасцией, подкрепленной межъямковой связкой, паховым серпом и мышечными волокнами внутренней косой и поперечной мышц живота. Лишь у людей в пожилом и старческом возрасте задняя стенка ослабевает, и в ней могут появиться щели.

Глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis profundus) располагается в описанной выше латеральной паховой ямке и находится в среднем на 1,0-1,5 см выше середины паховой связки. Оно представляет собой воронкообразное отверстие в поперечной фасции, в которое входят элементы семенного канатика у мужчин и круглая связка матки у женщин. Семенной канатик и круглая связка не прободают фасцию, а инвагинируют ее. Фасция, покрывая у мужчин семенной канатик и яичко, образует их общую влагалищную оболочку, то есть глубокое паховое кольцо, по сути, представляет собой место перехода поперечной фасции во внутреннюю семенную фасцию. Нижний и медиальный края кольца плотные и хорошо выраженные, а наружный и особенно верхний края определяются пальпаторно плохо.

Поверхностное кольцо пахового канала (annulus inguinalis super-ficialis) проецируется и пальпируется выше и латеральнее лобкового бугорка. Оно образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые, приближаясь к лонному сочленению, расщепляются на две ножки. Одна из них - латеральная (crus laterale) - прикрепляется к лонному бугорку, а другая - медиальная (crus mediale) - к лонному сочленению. Наружный отдел поверхностного пахового кольца подкрепляется межножковыми волокнами, которые расположены дугообразно. Иногда имеется третья, задняя ножка, расположенная уже в самом паховом канале позади семенного канатика. Ее формирует загнутая связка, которая переходит в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны. Поверхностное паховое кольцо имеет вид неправильного овала, его продольный размер составляет 2-3 см, а поперечный - около 1-2 см. Через это отверстие пахового канала у мужчин выходит семенной канатик, а у женщин - круглая связка матки. При наружном исследовании, как правило, поверхностное кольцо пропускает конец мизинца. У женщин размеры поверхностного кольца вдвое меньше, чем у мужчин.

Содержимым пахового канала у мужчин, кроме семенного канатика, являются подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) и половая ветвь бедренно-полового нерва (ramus genitalis nervi genitofemoralis) (рис. 16). Составными элементами семенного канатика являются: семявыносящий проток (ductus deferens); яичковая артерия (a. testicularis); артерия мышцы, поднимающей яичко (а. cremasterica); артерия семявыносящего протока (a. ductus deferentis). Вокруг семенного канатика образуется венозное сплетение (plexus pampiniformis).

Покрыт семенной канатик общей с яичком влагалищной оболочкой, поверх которой лежит мышца, поднимающая яичко (m. cremaster). Венозное сплетение и артерия яичка в области поверхностного пахового кольца лежат впереди, поверхностно, между семявыносящим протоком и мышцей, поднимающей яичко.

Различают врожденные и приобретенные паховые грыжи. Приобретенная паховая грыжа образуется, когда под влиянием различных воздействий на область наружной паховой ямки, при полном заращении влагалищного отростка брюшины и слабости тканей, образующих глубокое отверстие пахового канала, возникают условия для его расширения, растяжения и формирования из париетальной брюшины грыжевого мешка с выхождением внутренних органов.

Косая паховая грыжа выходит из брюшной полости через внутреннее кольцо пахового канала. При своем продвижении грыжа проходит косо, вниз и медиально вдоль пахового канала, а затем через наружное паховое отверстие может спуститься в мошонку (рис. 17).

Возникновение этого вида грыж нередко связывают с ослаблением передней стенки пахового канала, то есть апоневроза наружной косой мышцы живота. Если грыжа полная, то она проходит через весь паховый канал вплоть до его наружного отверстия. Грыжа может спускаться в мошонку по ходу семенного канатика, в этом случае принято говорить о пахово-мошоночных грыжах; у женщин косые паховые грыжи могут достигать клетчатки больших половых губ. Грыжа проделывает косой путь, так как направление пахового канала косое - сверху вниз, снаружи кнутри.

Грыжевой мешок косой паховой грыжи находится под общей влагалищной оболочкой семенного канатика и яичка, окружен элементами семенного канатика, по отношению к последнему расположен кнаружи.

Грыжевой мешок при косой паховой грыже покрыт кожей с подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, апоневрозом наружной косой мышцы живота и семенной фасцией за пределами пахового канала, мышцей, поднимающей яичко, и одноименной фасцией; в этом же слое проходят артерия и вена мышцы, поднимающей яичко (а. et v. cremasterica), и половая ветвь бедренно-полового нерва (r. genitalis n. genitofemoralis). Следующий слой представлен общей влагалищной оболочкой яичка и семенного канатика, нередко грыжевой мешок отделен от последней предбрюшинной клетчаткой.

По отношению к грыжевому мешку при косой паховой грыже нижние надчревные артерия и вена будут располагаться кнутри, а при прямой паховой грыже - кнаружи. Ввиду того что у детей паховый канал относительно широкий, косая паховая грыжа у них имеет более прямое направление, чем у взрослых. У женщин косая паховая грыжа, выйдя через наружное отверстие пахового канала, направляется к большим половым губам, иногда растягивая их. В некоторых случаях, при большом наружном отверстии пахового канала, грыжевой мешок опускается на бедро, симулируя бедренную грыжу. Однако грыжевые ворота при паховых грыжах всегда располагаются над паховой связкой, что дает возможность отличить их от бедренных грыж.

В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж (по А.П. Крымову) (рис. 18).

Причиной более частого образования косых паховых грыж у мужчин является то, что косая грыжа преодолевает гораздо меньшее сопротивление, чем прямая, так как направляется почти параллельно ходу волокон внутренних косых мышц живота и мышцы, поднимающей яичко. Фактически у мужчин уже с рождения в передней брюшной стенке есть анатомическая «труба», заполненная (неплотно) элементами семенного канатика, окруженными рыхлой клетчаткой. От размеров поперечного сечения этой «трубы» и зависит с анатомической точки зрения риск развития косой паховой грыжи.

Для косых паховых грыж можно выделить следующие характерные признаки:

В тех случаях, когда косая паховая грыжа образовалась недавно, паховый канал сохраняет косое направление. При застарелых и больших грыжах внутреннее и наружное отверстия пахового канала растягиваются и наслаиваются друг на друга. При этом в брюшной стенке образуется отверстие, пропускающее иногда целую руку.

Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на сужение пахового канала, что может быть достигнуто за счет укрепления передней стенки пахового канала.

Прямые паховые грыжи. При слабости задней стенки пахового канала и высоком паховом промежутке (до 5,5 см) возникают прямые паховые грыжи, при которых выхождение внутренних органов, покрытых париетальной брюшиной, предбрюшинной клетчаткой и поперечной фасцией, происходит в паховый канал вне семенного канатика, через медиальную паховую ямку (fossa inguinalis medialis), соответствующую по проекции на переднюю брюшную стенку наружному паховому кольцу. Следовательно, грыжа проделывает прямой путь, отсюда и возникло ее название.

Грыжевые ворота при прямой паховой грыже имеют треугольную форму: сверху ограничены слабым нижним краем внутренней косой мышцы и высокорасположенной слаборазвитой сухожильно-апоневротической частью поперечной мышцы живота; с медиальной стороны - наружным краем влагалища прямой мышцы живота; снизу, глубже и медиально. - верхним краем гребня лобковой кости, покрытым гребенчатой связкой, или связкой Купера (lig. pectinale); латерально - верхним краем паховой связки. По сути, грыжевые ворота при прямой паховой грыже соответствуют паховому промежутку, от высоты которого с анатомической точки зрения и зависит риск развития прямой паховой грыжи, а пластика грыжевых ворот в этом случае должна быть направлена на сужение или ликвидацию пахового промежутка.

Прямые паховые грыжи направляются в подкожную клетчатку через поверхностное паховое кольцо, обычно не спускаются в мошонку, так как этому препятствует поперечная фасция.

Полная прямая паховая грыжа может в редких случаях опускаться в мошонку, располагаясь при этом кзади от семенного канатика и его оболочек (рис. 19).

Грыжевой мешок прямой паховой грыжи, вышедшей через наружное отверстие пахового канала (поверхностное паховое кольцо), будет покрыт кожей с подкожной клетчаткой, поперечной фасцией и слоем предбрюшинной клетчатки.

В зависимости от степени развития различаются следующие виды прямых паховых грыж (по Н.И. Кукуджанову) (рис. 20):

Также иногда выделяют распространенную и редкую формы паховых грыж.

При распространенной форме прямых паховых грыж происходит выпячивание всей задней стенки пахового канала вследствие того, что сухожильно-апоневротический слой при высокой треугольной форме пахового промежутка почти отсутствует, а межъямковая связка (lig. in-terfoveolare), или связка Гессельбаха, не выражена.

При редкой форме прямых паховых грыж через небольшое отверстие или щель в сухожильных слоях выпячивается узкий грыжевой мешок.

Прямые паховые грыжи всегда являются приобретенными и не имеют склонности к ущемлению. Они наблюдаются реже косых, в основном в пожилом возрасте у мужчин, и часто бывают двусторонними. Они почти не встречаются в детском возрасте.

Можно выделить следующие характерные особенности прямой паховой грыжи:

Возникновение врожденных паховых грыж связано с внутриутробным процессом опускания яичка в мошонку (рис. 21). В образовании врожденных косых паховых грыж ведущую роль играет развитие влагалищного (брюшинно-пахового) отростка брюшины.

В течение первых 3 мес внутриутробной жизни яичко располагается в поясничной области, сбоку от позвоночника, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает его с трех сторон и срастается с белочной оболочкой яичка. От нижнего полюса яичка позади брюшины идет соединительнотканный тяж - проводник яичка (gubernaculum testis, Hunteri). Он проникает на уровне будущего внутреннего отверстия пахового канала в мошонку и там веерообразно рассыпается. Яичко с конца 3-го месяца внутриутробной жизни располагается перед глубоким паховым кольцом. Перед этим со стороны брюшной полости начинается выпячивание пристеночной брюшины (брюшинно-пахового отростка), которое постепенно проходит в паховый канал, выпячивая и остальные слои брюшной стенки - поперечную фасцию, внутреннюю косую и поперечную мышцы, собственную фасцию живота и подкожную фасцию. К концу 7-го месяца яичко начинает опускаться в мошонку. К моменту рождения ребенка оба яичка находятся в мошонке, влагалищный отросток зарастает.

При незаращении полость влагалищного отростка брюшины свободно сообщается с полостью брюшины и образуется врожденная паховая грыжа, то есть влагалищный отросток является грыжевым мешком.

У женщин влагалищный отросток брюшины (нукков канал) проходит в передней брюшной стенке, образуя паховый канал. Далее круглая связка матки проходит через паховый канал рядом с нукковым дивертикулом, направляясь сзади и сверху к большой половой губе. Влагалищный отросток к моменту рождения в некоторых случаях остается полностью или частично незаращенным и может служить местом выхода врожденных косых паховых грыж у женщин.

Основным признаком приобретенных косых паховых грыж является полная облитерация влагалищного отростка, то есть яичко полностью изолировано от грыжевого мешка (рис. 22).

Нередко наблюдаются скользящие паховые грыжи. Эти грыжи встречаются, как правило, у людей пожилого возраста, чаще у мужчин. При образовании скользящих грыж частью грыжевого мешка является стенка мезоперитонеально расположенного органа (слепой кишки, восходящей ободочной кишки или мочевого пузыря), то есть грыжевой мешок при скользящих паховых грыжах представлен не только париетальной, но и висцеральной брюшиной.

В зависимости от степени участия париетальной брюшины в образовании грыжевого мешка скользящие грыжи можно разделить на два вида (рис. 23, 24):

В некоторых случаях наблюдаются комбинированные паховые грыжи: одновременно косая и прямая, прямая паховая грыжа и грыжа мочевого пузыря (рис. 25) и другие сочетания. Комбинированные паховые грыжи встречаются редко, однако они заслуживают особого внимания в связи с тем, что во время операции одна из них может быть просмотрена и, следовательно, грыжесечение не будет произведено радикально.

Белая линия живота (linea alba abdominis) представляет собой сухожильную пластинку, расположенную по средней линии тела от мечевидного отростка до лонного сочленения и образованную за счет переплетающихся сухожильных пучков всех трех пар широких мышц живота (рис. 26). С латеральных сторон ее ограничивают медиальные края прямых мышц живота. Ниже пупка белая линия живота располагается впереди прямых мышц живота, которые в данной области соприкасаются медиальными краями. Длина белой линии живота варьирует от 30 до 40 см, а ее ширина достигает 4,5 см. Чаще всего максимальная ширина белой линии живота определяется на уровне пупка, реже - выше и ниже пупка. Иногда белая линия живота имеет форму узкой ленты, когда ее ширина на всем протяжении сравнительно одинаковая.

Белая линия является одним из слабых участков переднебоковой брюшной стенки. Наличие на всем протяжении белой линии сухожильной ткани и отсутствие в ней мышечных волокон создают здесь меньшие возможности сопротивлению внутрибрюшному давлению. Под влиянием длительного напряжения передней брюшной стенки сухожильные волокна, образующие белую линию, могут растягиваться, раздвигаться, в результате чего в белой линии появляются различной формы и величины щели. Чаще всего эти щели соответствуют местам прохождения через белую линию сосудов и нервов. Кроме того, они заполняются жировой тканью, связанной с предбрюшинной клетчаткой, через расширенные щели может выпячиваться брюшина с сальником или кишечником, и тогда возникают грыжи белой линии живота (hernia linea albae).

Грыжи белой линии живота (hernia lineae albae) в подавляющем большинстве бывают выше пупка вследствие большей ширины и меньшей плотности здесь белой линии живота. Кроме того, здесь белая линия живота располагается между внутренними краями прямых мышц живота, то есть она не подкреплена мышечными структурами, а только они в должной мере способны компенсировать перепады внутрибрюшного давления, возникающие при физической нагрузке и др.

Грыжевые ворота не всегда расположены строго по средней линии, они могут быть по ту или другую сторону от нее. П.Н. Напалков, изучавший белую линию живота на 50 препаратах передних брюшных стенок, указывает, что вверху она широкая, а внизу узкая, и это находит объяснение в том, что сила боковых мышц верхней половины брюшной стенки больше, чем сила мышц в нижней половине [32]. Вверху апоневроз белой линии испытывает большее растяжение. Кроме того, в различных частях белой линии сила ее растяжения зависит не только от общей мощности растягивающих мышц, но и от того, под каким углом на данной высоте прилагается к белой линии дефинитивная растягивающая сила. Угол, под которым действует эта сила, в различных отделах брюшной стенки не одинаков. П.Н. Напалков различает три отдела белой линии: верхний, средний и нижний. В верхнем отделе, у мечевидного отростка, по данным П.Н. Напалкова, апоневроз белой линии имеет «сагиттально-линеарный тип» строения, а книзу, от уровня IX ребра, распластовывается, расширяется и истончается. На высоте линии Дугласа происходит сближение внутренних краев прямых мышц и сужение апоневроза белой линии, который принимает опять «сагиттально-линеарный тип» строения. Таким образом, в норме распластанная, построенная по «фронтально-линеарному типу» часть апоневроза белой линии имеет совершенно точные границы: вверху - уровень IX ребра (линия Генке), внизу - полукружная линия Дугласа. Именно на этом протяжении, по данным П.Н. Напалкова, и располагается 100% ее грыж.

Грыжи белой линии живота составляют 11% общего числа встречающихся брюшных грыж (А.Н. Бакулев) и могут возникать в различных участках белой линии.

По локализации грыжи белой линии подразделяются:

В происхождении грыж определенное значение имеют индивидуальные особенности анатомического строения белой линии.

По А.А. Дешину, в большинстве случаев апоневротические волокна, образующие белую линию живота, тесно прилежат друг к другу, и поэтому со стороны брюшной полости белая линия имеет ровную и гладкую поверхность. В других случаях апоневротические волокна на отдельных участках не прилегают плотно друг к другу, и тогда в белой линии образуются различной величины промежутки (щели), при этом задняя поверхность белой линии имеет углубления, через которые выпячивается брюшина.

В развитии грыж белой линии имеет значение повышение вну-трибрюшного давления, которое способствует проникновению пред-брюшинной жировой клетчатки в щели белой линии. Образовавшаяся предбрюшинная липома, увеличиваясь в размерах, со временем увлекает за собой брюшину, из которой впоследствии формируется грыжевой мешок (рис. 27).

Наиболее слабым участком белой линии живота является пупочное кольцо. Пупок обычно втянут, располагается примерно посередине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением или на 2-3 см ниже. В.С. Панушкин отмечает, что расстояние от мечевидного отростка до пупка всегда больше, чем пупочнолонный размер. К моменту рождения, по его данным, соотношение этих размеров равно 1,5:1,0 или 2:1. В возрасте от 50 до 70 лет пупок как бы сдвигается вниз [32].

Пупок представляет собой втянутый рубец на месте пупочного кольца. Форма пупка очень разнообразна: иногда это довольно глубокая ямка, на дне которой имеется рубцовое возвышение, иногда же пупок имеет вид возвышения. Пупочное же кольцо является отверстием, ограниченным уплотненными сухожильными волокнами белой линии. Поверхностные волокна связаны с волокнами апоневрозов наружной и внутренней косых мышц живота, более глубокие - имеют круговое направление. Во внутриутробном периоде развития плода через пупочное кольцо проходят элементы пупочного канатика, соединяющие зародыш с организмом матери. В пупочном канатике заложены две пупочные артерии, пупочная вена и мочевой проток (urachus). В дальнейшем, после рождения ребенка и перевязки пуповины, все эти образования запустевают, формируют рубцовую ткань в области пупочного кольца и превращаются в связки: мочевой проток - в срединную пупочную связку, пупочные артерии - в медиальные пупочные связки, а пупочная вена - в круглую связку печени. С возрастом сухожильные волокна, окружающие пупочное кольцо, грубеют, утолщаются.

Спереди пупочное кольцо прикрыто очень тонкой кожей, сращенной с рубцовой тканью пупка и поверхностной фасцией. Изнутри его прикрывают пупочная фасция и брюшина. В области пупка нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Пупочная фасция является частью внутрибрюшной фасции, она бывает различно выражена, всегда лучше у мужчин. Брюшина, заходя под верхний или нижний край фасции, образует различные дивертикулы сверху, снизу или сверху и снизу. Дивертикулы пупочного кольца встречаются чаще у мужчин.

В тех случаях, где имеется ясно выраженная пупочная фасция, можно говорить о наличии пупочного канала, имеющего четыре стенки. Передней стенкой пупочного канала является внутренняя поверхность белой линии, заднюю стенку образует пупочная фасция, боковые стенки - медиальные края влагалищ прямых мышц живота.

Пупочные грыжи могут возникать в период эмбрионального развития плода, в детском возрасте и у взрослых, поэтому различают эмбриональные грыжи, грыжи детского возраста и грыжи взрослых.

Грыжи пуповины (омфалоцеле) (hernia funiculi umbilicalis) - порок развития, который является следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода. Нередко (до 65% случаев) они сочетаются с другими пороками развития: недоразвитием диафрагмы, расщеплением грудины и лобка, эктопией сердца и мочевого пузыря [20].

На ранних этапах развития зародыша брюшная полость не может вместить быстрее развивающийся кишечник и другие органы брюшной полости, и они располагаются в пуповинных оболочках вне брюшной полости (физиологическая эмбриональная грыжа). К моменту рождения ребенка формирование брюшной стенки заканчивается. Однако в тех случаях, когда задерживается процесс вращения кишечника, происходит недоразвитие брюшной полости или нарушение замыкания передней брюшной стенки, часть внутренних органов остается за ее пределами и располагается в пуповине.

В зависимости от времени остановки развития брюшной стенки наблюдаются два основных вида грыжи пуповины - эмбриональные и фетальные (грыжи пупочного канатика).

При эмбриональных грыжах пупочного канатика грыжевой мешок образован двумя оболочками: наружной и внутренней. Первая из них представляет собой амнион, который по периферии сращен с кожей передней брюшной стенки, а в центре переходит на пупочный канатик. Внутренняя оболочка еще не сформировалась в брюшину (примитивная оболочка Ратке), а печень лишена глиссоновой капсулы и срастается с оболочками пуповины [35]. Оболочки отделены друг от друга тонким слоем вартонового студня. От вершины грыжевого выпячивания или несколько дистальнее от него продолжается обычный пупочный канатик. Грыжевые ворота эмбриональной грыжи могут иметь различные размеры, что зависит от степени недоразвития передней брюшной стенки.

Фетальная грыжа, называемая также грыжей пупочного канатика (hernia funiculi umbilicalis congenita), возникает у плода после 3-го месяца эмбрионального развития, когда передняя брюшная стенка окончательно сформировалась и пупочное кольцо со стороны брюшной полости закрылось брюшиной. Грыжевой мешок такой грыжи состоит из двух оболочек: наружной - амниона и внутренней - брюшины. Между оболочками, так же как и при эмбриональных грыжах, имеется тонкая прослойка вартонового студня.

Смешанная грыжа является сочетанием эмбриональной и фетальной грыжи. В ней одновременно имеются грыжевой мешок и примитивная оболочка Ратке.

Содержимым грыжевого выпячивания при эмбриональных грыжах могут быть все внутренности, кроме прямой кишки. В особо тяжелых случаях, при недоразвитии диафрагмы с расщеплением грудины, в грыже может находиться и сердце. При эмбриональных грыжах среди содержимого грыжи находится печень или ее часть.

При фетальных грыжах содержимым грыжи чаще всего является часть петель тонкой кишки. Оболочки грыжи очень тонкие и могут легко разорваться при родах, в результате чего наступает эвентрация. При рождении ребенка наружная оболочка прозрачная и влажная, но уже в течение первых суток она начинает высыхать, становится ломкой и покрывается фибрином, инфицируется брюшная полость, и развивается перитонит, заканчивающийся смертью.

Грыжи пуповины встречаются довольно редко - одна на 3-7 тыс. родов. Фетальные грыжи наблюдаются несколько чаще, чем эмбриональные. Для практических целей большое значение имеет классификация грыж пуповины по размерам: малые - до 5 см, средние - до 10 см и большие - свыше 10 см.

В первые месяцы жизни ребенка (чаще до 6 мес) могут возникнуть пупочные грыжи детского возраста. Они образуются в тех случаях, когда пупочное кольцо окончательно не сформировалось. Грыжевой мешок состоит из брюшины, снаружи он покрыт кожей, подкожной клетчаткой и фасцией. Грыжи детского возраста не достигают больших размеров и с возрастом могут самопроизвольно исчезнуть.

Пупочные грыжи взрослых подразделяются на прямые и косые. Прямые пупочные грыжи возникают при наличии истонченной поперечной фасции в области пупочного кольца. В таких случаях внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путем. Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолщена соответственно пупочному кольцу. В этих случаях грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца, и грыжевой мешок по мере увеличения вну-трибрюшного давления проходит между поперечной фасцией и белой линией живота, образуя так называемый пупочный канал, а затем через пупочное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Пупочный канал со временем постепенно уменьшается, и в застарелых пупочных грыжах трудно отличить косую грыжу от прямой.

Грыжевой мешок пупочных грыж покрыт кожей, подкожной клетчаткой и поперечной фасцией (рис. 28).

Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего бывают большой сальник, тонкая и толстая кишка. Грыжевое содержимое или свободно располагается в грыжевом мешке, или спаяно с ним.

Пупочные грыжи часто возникают у детей. У женщин в связи с беременностью и родами пупочные грыжи наблюдаются вдвое чаще, чем у мужчин.

Бедренный треугольник ограничен сверху паховой связкой, снаружи - портняжной мышцей, изнутри - длинной приводящей мышцей. Высотой бедренного треугольника следует считать расстояние от паховой связки до места перекреста портняжной мышцы с длинной приводящей мышцей. Высота бедренного треугольника достигает у взрослых 10-15 см.

Кожа в пределах бедренного треугольника тонкая, эластичная, подвижная. Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита, поверхностная фасция разделяет ее на два слоя. В подкожной клетчатке располагаются поверхностные артериальные, венозные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы и нервы.

Поверхностные артериальные сосуды являются ветвями бедренной артерии. Наружная срамная (половая) артерия (a. pudenda externa) часто двойная, направляется кнутри - к мошонке у мужчин и большим половым губам у женщин. Поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis) идет кверху, пересекает паховую связку и уходит в область пупка, располагаясь в подкожной клетчатке передней стенки живота. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), направляется в сторону передней верхней ости подвздошной кости. Перечисленные артерии идут в сопровождении одноименных вен, которые впадают в большую подкожную вену бедра (v. saphena magna) и бедренную вену (v. femoralis) на участке, расположенном на 3-4 см ниже паховой связки. Большая подкожная вена бедра, располагающаяся в подкожной клетчатке бедренного треугольника, проходит между листками поверхностной фасции вдоль передневну-тренней поверхности бедра и нередко состоит из 2-3 венозных стволов, сливающихся между собой.

Бедренные артерия и вена (a. et v. femoralis) окружены соединительнотканным влагалищем, которое имеет перегородку, отделяющую артерию от вены.

Проекция бедренной артерии на поверхность бедра соответствует линии, идущей от середины паховой связки к вершине бедренного треугольника или к внутреннему надмыщелку бедра. От бедренной артерии, кроме поверхностных ветвей (a. pudenda externa, a. circumflexa ilium superficialis, a. epigastrica superficialis), в пределах бедренного треугольника отходит глубокая артерия бедра (a. profunda femoris). Она представляет собой довольно толстый артериальный ствол, отходящий от задней полуокружности бедренной артерии на 3-5 см ниже паховой связки. От начальной части глубокой артерии бедра отходят медиальная и латеральная артерии, огибающие бедренную кость (a. circumflexa femoris medialis et lateralis).

Бедренная вена под паховой связкой располагается кнутри от бедренной артерии; дистальнее, у вершины бедренного треугольника, она лежит позади бедренной артерии. Клапаны в бедренной вене обычно располагаются выше места впадения большой подкожной вены бедра.

Кнутри от бедренной вены на глубоком листке широкой фасции бедра располагаются глубокие паховые и подпаховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales profundi et nodi lymphatici subinguinales profundi) и лимфатические сосуды, отводящие лимфу от глубоких отделов нижней конечности к тазовым лимфатическим узлам.

Пространство между паховой связкой и лобковой и подвздошной костями разделено подвздошно-гребенчатой (подвздошно-лонной) дугой, или связкой (arcus iliopectineus), на две лакуны: медиальную - сосудистую (lacuna vasorum) и латеральную - мышечную (lacuna musculorum) (рис. 29).

Передняя стенка мышечной лакуны образована паховой связкой, медиальная - подвздошно-гребенчатой дугой, заднелатеральная - подвздошной костью. Мышечная лакуна содержит подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas), бедренный нерв (n. femoralis) и латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneous femoris lateralis), в случае если он располагается вблизи бедренного нерва или является его ветвью.

Сосудистую лакуну ограничивают спереди паховая связка и сращенный с ней поверхностный листок широкой фасции, сзади - гребенчатая связка, снаружи - подвздошно-гребенчатая дуга, изнутри - лакунарная связка (жимбернатова связка). Сосудистая лакуна пропускает бедренную артерию и вену. Бедренная вена занимает медиальное положение, артерия проходит латерально от нее. Бедренные сосуды занимают 2/3 сосудистой лакуны с латеральной стороны. Медиальная треть занята лимфатическим узлом Розенмюллера-Пирогова и рыхлой клетчаткой.

В типичных случаях грыжевыми воротами при бедренной грыже является бедренное кольцо, которое имеет четыре стороны. Передняя образована паховой связкой, задняя - гребенчатой связкой, медиальная - лакунарной связкой, латеральная - фасциальным влагалищем бедренной вены. В норме бедренное кольцо выполнено жировой клетчаткой, а в случае выпячивания париетальной брюшины через бедренное кольцо образуется бедренная грыжа. Прокладываемый грыжей путь называется бедренным каналом. Стенками бедренного канала являются: спереди - поверхностный листок широкой фасции бедра между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели, сзади - глубокий листок широкой фасции бедра, латерально - внутренняя полуокружность бедренной вены. Внутренним отверстием канала является бедренное кольцо. Наружное отверстие бедренного канала (hiatus saphenus) представляет собой отверстие в решетчатой фасции (fascia cribrosa), через которое проходит из подкожной клетчатки в подфасциальное пространство большая подкожная вена бедра (v. saphena magna) (рис. 30). Это отверстие в поверхностном листке широкой фасции бедра снаружи ограничено уплотненным серповидным краем (margo falciformis), в котором выделяют верхний и нижний рог (cornu superior et inferior).

Бедренные грыжи проходят под паховой связкой и далее располагаются в подкожной клетчатке верхнего отдела передней области бедра. Грыжевые ворота бедренных грыж могут располагаться на уровне внутренней, средней или наружной части паховой связки. В зависимости от локализации грыжевых ворот А.П. Крымов подразделяет бедренные грыжи на три категории: грыжи, проходящие через сосудистую лакуну, через щель в лакунарной связке и через мышечную лакуну (рис. 31).

Наиболее часто наблюдается типичная бедренная грыжа (hernia femoralis tipica), проходящая через внутреннее отверстие бедренного канала. Грыжевое выпячивание проходит кнутри от бедренной вены в бедренном канале и далее через его наружное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней области бедра. Грыжевой мешок покрыт кожей, жировой клетчаткой и поверхностной фасцией. В жировой клетчатке над грыжевым мешком проходят наружные половые артерия и вена (a. et v. pudenda externa) (рис. 32).

При операции по поводу ущемленной бедренной грыжи, когда возникает необходимость рассечь внутреннее отверстие бедренного канала, следует помнить, что снаружи оно ограничено бедренной веной, а сверху - паховой связкой, к которой прилежит ствол нижней надчревной артерии (a. epigastrica inferior). Бессосудистой остается только внутренняя сторона этого отверстия, то есть лакунарная связка (lig. lacunare), которую и следует рассекать в таких случаях. Если этого окажется недостаточно, придется пересекать паховую связку.

Бедренная грыжа может достигать различной степени развития. Различают начальную степень бедренной грыжи, когда она не выходит за пределы внутреннего отверстия бедренного канала; интерстициальную грыжу, если грыжа не выходит за пределы наружного отверстия бедренного канала; и полную грыжу, когда она проходит через бедренный канал и его наружное отверстие в подкожную клетчатку передней области бедра.

Иногда наблюдаются бедренно-предбрюшинные грыжи (hernia femoralis praeperitonealis). При этой форме грыжи грыжевой мешок имеет двухкамерную форму: одна камера его располагается, как обычно, в бедренном канале, другая - между брюшиной и поперечной фасцией живота.

Иногда бедренные грыжи могут прокладывать себе путь кпереди или кзади от бедренных артерии и вены, и в таких случаях образуется впередисосудистая бедренная грыжа (hernia femoralis praevascularis) или позадисосудистая бедренная грыжа (hernia femoralis retrovascularis).

Грыжа лакунарной связки проходит кнутри от внутреннего отверстия бедренного канала через щель в лакунарной связке (lig. lacunare).

Мышечно-лакунарная бедренная грыжа располагается кнаружи от бедренных сосудов и проходит через мышечную лакуну (lacuna musculorum).

Грыжевым содержимым бедренной грыжи могут быть те же органы, что и при паховой грыже. Бедренные грыжи очень редко бывают в детском возрасте, а чаще всего встречаются у женщин в силу более широкого размера таза и, соответственно, большего размера внутреннего бедренного кольца.

Иногда могут наблюдаться комбинированные грыжи: одновременно бедренная и паховая.

Паховые грыжи встречаются значительно чаще других: на их долю приходится 73,4% всех грыж [20]. Операция по поводу паховой грыжи - одна из наиболее распространенных (10-15% всех абдоминальных операций). В России ежегодно производится до 200 тыс. операций паховой герниопластики, в США - более 500 тыс.

Показаниями к операции являются боль, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, затруднения при физической работе. Ущемленная паховая грыжа - абсолютное показание к экстренной операции.

Целью операции при паховых грыжах является ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.

Для закрытия грыжевых ворот предложено свыше 100 различных способов, из которых только немногие нашли применение в хирургической практике (Жирара, С.И. Спасокукоцкого, А.В. Мартынова, Бассини, М.А. Кимбаровского и др.). Большинство хирургов производят пластику пахового канала при прямых и косых паховых грыжах одним и тем же способом, хотя некоторые авторы считают необходимым применять специальные способы пластики при прямых паховых грыжах (Кукуджанов Н.И.).

Подготовительный этап. Обезболивание. Проблема выбора оптимального способа обезболивания при паховых грыжесечениях, несмотря на ее давность, остается нерешенной. Одни хирурги отдают предпочтение общему обезболиванию, другие традиционно применяют местную анестезию.

Общая анестезия применяется при осложненных формах паховых грыж, скользящих паховых грыжах, операциях у детей и позволяет оперировать без инфильтрации тканей анестетиком, выполнять сочетанные вмешательства, в то же время она исключает контакт с больным, что часто бывает важно для выявления небольших грыжевых мешков, не всегда применима у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, требует больших материальных затрат и наличия квалифицированного персонала, поэтому грыжесечение часто проводится под местной инфильтрационной анестезией (рис. 33, а). Данный метод анестезии прост и доступен, применим у больных престарелого возраста. Анестезия осуществляется по методу А.В. Вишневского в виде тугой инфильтрации всех слоев паховой области 0,25% раствором прокаина (Новокаина*).

Основные недостатки местной анестезии:

В последнее десятилетие в крупных клиниках, специализирующихся на проблемах герниологии, нашла широкое применение местная проводниковая анестезия, отличающаяся простотой, универсальностью и обеспечивающая пролонгированное обезболивающее действие (см. рис. 33, б).

Проводниковую анестезию начинают на уровне передней верхней ости подвздошной кости, на 2 см медиальнее ее, по ходу подвздошно-подчревного нерва. После этого иглу меняют на длинную (до 10 см), которую проводят вглубь до крыла подвздошной кости, предпосылая раствор анестетика. В этой зоне создают депо анестетика объемом до 150-200 мл. После этого иглу извлекают под кожу и в горизонтальной плоскости, по типу веерообразной анестезии, проводят послойную инфильтрацию передней брюшной стенки медиальнее ости на ширину до 8 см, затем небольшое количество анестетика вводят латеральнее ости.

Основное преимущество данного варианта анестезии - простота и безопасность выполнения. Блокада всех нервов производится из одной точки, имеющей постоянную топографию и расположенной в стороне от крупных сосудов. Кроме того, данный вариант анестезии применим при любых видах паховых грыж, практически независимо от их размеров и вправимости. Немаловажным положительным фактором считается отсутствие инфильтрации тканей раствором анестетика в области операции. При повторных вмешательствах этот фактор приобретает особую важность, так как дифференцировка тканей, выделение нервных стволов в рубцовых тканях затруднены, а обилие анестетика еще больше осложняет операцию.

Все оперативные вмешательства при приобретенных косых паховых грыжах направлены на устранение существующей грыжи и укрепление передней стенки пахового канала. Метод, по которому будет выполняться пластика грыжевых ворот, находится в прямой зависимости от величины грыжевых ворот и состояния мышечно-апоневротических образований паховой области.

I этап операции - оперативный доступ (рис. 34)

Послойное рассечение мягких тканей. Разрез кожи, подкожной клетчатки и глубокого листка поверхностной фасции длиной 8-12 см производят на 2 см выше и параллельно паховой связки от точки на границе латеральной и средней ее трети до лонного бугорка. Кровоточащие поверхностные надчревные сосуды захватывают зажимами, пересекают и перевязывают. Достаточно широко обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо. Края раны обкладывают марлевыми салфетками, которые фиксируют к подкожной клетчатке зажимами Микулича.

Рассечение грыжевых ворот. Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожно-жировой клетчатки, через поверхностное паховое кольцо в паховый канал вводят желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Образовавшиеся в результате этого лоскуты апоневроза захватывают зажимами, растягивают в стороны и тупфером отделяют от подлежащих тканей: внутренний лоскут - от внутренней косой мышцы живота, а наружный - от семенного канатика, выделяя при этом желоб паховой связки. При этом обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота, семенной канатик (лежащий между мышцами и паховой связкой), а на его поверхности - подвздошно-па-ховый нерв. Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места ее прикрепления к лобковой кости.

II этап операции - выделение грыжевого мешка и грыжесечение (рис. <35-37)

Вдоль семенного канатика осторожно рассекают фасцию мышцы, поднимающей яичко, и саму мышцу, поперечную фасцию и обнажают грыжевой мешок, а также элементы семенного канатика. Стенку грыжевого мешка распознают по белесоватому цвету, сам грыжевой мешок тщательно отделяют от окружающих тканей пальцем, обвернутым марлевой салфеткой, тупфером или инструментом, сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится его дно, а затем - в проксимальном до шейки в области глубокого пахового кольца. Следует помнить, что в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреждения необходимо сместить кнаружи.

Вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимого. Выделенный грыжевой мешок у дна захватывают двумя пинцетами и осторожно, избегая повреждения содержимого, вскрывают. При наличии спаек между стенкой мешка и грыжевым содержимым (сальник, кишка) их разъединяют, а содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. Если грыжевого содержимого нет, то необходимо убедиться в сообщении мешка с брюшной полостью, так как только данный признак позволяет считать объективным выделение грыжевого мешка.

Высокое прошивание (перевязка) и отсечение грыжевого мешка у шейки. После этого стенку мешка рассекают по длине под визуальным контролем до шейки. Грыжевой мешок максимально вытягивают и шейку как можно проксимальнее прошивают под визуальным контролем, концы нитей завязывают вначале на одной, а затем на другой стороне. Во время прошивания шейки и завязывания лигатур грыжевой мешок следует хорошо подтянуть, чтобы не захватить в шов стенку кишечной петли или сальник. Периферическую часть грыжевого мешка дистальнее наложенной лигатуры отсекают. Убедившись, что нет кровотечения из культи грыжевого мешка, срезают концы нитей, а на рассеченную фасцию мышцы, поднимающей яичко, накладывают несколько узловых швов.

III этап операции - пластическое закрытие грыжевых ворот при косых паховых грыжах

Способ Боброва-Люка-Шампионьера (рис. 38). Переднюю стенку пахового канала укрепляют путем последовательного подшивания узловыми швами сверху медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, нижнего свободного края внутренней косой, поперечной мышц и поперечной фасции с захватом снизу паховой связки и латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. По отношению к вновь образованной стенке элементы семенного канатика располагаются сзади.

При послойном ушивании раны, в целях профилактики образования остаточной полости передней брюшной стенки, сшивают подкожно-жировую клетчатку вместе с апоневрозом наружной косой мышцы живота.

Способ Боброва-Люка-Шампионьера обоснован анатомически, так как обеспечивает приживление однородных тканей. Способ гарантирует полноценное сужение пахового канала и закрытие пахового промежутка, который обычно при косых паховых грыжах является невысоким. Приведенная методика является одной из лучших для мышечно-апоневротического укрепления передней стенки пахового канала при косых паховых грыжах.

Тем не менее при данной методике возможны прорезывание и несостоятельность швов вследствие чрезмерного натяжения тканей.

Способ А.В. Мартынова. Исходя из того, что прочное сращение наступает между однородными тканями, А.В. Мартынов предложил использовать для укрепления передней стенки пахового канала только апоневроз наружной косой мышцы живота. Способ его сводится к образованию дупликатуры из листков рассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке (рис. 38, 40), затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему. Таким образом, способ, предложенный автором, сводится к образованию дупликатуры из листков рассеченного апоневроза.

Преимуществом способа А.В. Мартынова является его малая трав-матичность, а также сшивание однородных тканей. Он рекомендуется у пациентов детского и молодого возраста при хорошо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы живота. Недостатком данной методики герниопластики является слабость передней стенки пахового канала в послеоперационном периоде в случае использования слабого, разволокненного апоневроза наружной косой мышцы живота (например, у пациентов пожилого возраста).

Способ Жирара (Girard) (рис. 41, 42). Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика.

После обработки и отсечения грыжевого мешка оттягивают в стороны лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают узловыми швами нижний край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке спереди от семенного канатика. При этом необходимо избегать захватывания в лигатуру подвздошно-пахового нерва, так как ущемление его ведет к развитию тягостных и длительных болей, иррадиирующих в пах. Сначала лигатурой прошивают край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем паховую связку. Для предупреждения повреждения брюшины и органов брюшной полости в момент прошивания под мышцы подводят палец или шпатель. Во избежание повреждения бедренных сосудов паховую связку не следует прокалывать слишком глубоко, для этого лучше пользоваться иглами небольшого диаметра. Всего накладывают 5-7 швов, которые затем поочередно завязывают. После этого на всем протяжении разреза узловыми швами подшивают внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, что семенной канатик не ущемлен. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы пальто) и подшивают рядом шелковых швов к последнему. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать кончик указательного пальца.

После пластики пахового канала на подкожную клетчатку (если она хорошо развита) накладывают несколько швов и ушивают рану кожи.

В результате произведенной пластики пахового канала создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы, который препятствует выпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи. Недостатками данной методики являются возможное разволокнение паховой связки двумя рядами швов, недостаточная прочность первого ряда швов, а также отсутствие прочного рубца вследствие сшивания разнородных тканей.

Способ С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе со свободными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке впереди семенного канатика одним рядом узловых шелковых швов (рис. 43). Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего.

Пластика пахового канала по С.И. Спасокукоцкому предохраняет паховую связку от разволокнения. Недостатком данной методики является возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой, что ухудшает процессы заживления.

Способ М.А. Кимбаровского. После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи кнутри, отступив на 1,0-1,5 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают задний край паховой связки (рис. 44, 45). Наложив 4-5 таких швов, их поочередно завязывают, при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой, подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. Поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота.

Преимуществами способа М.А. Кимбаровского являются соединение однородных тканей (внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота окутывает свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц и подтягивается к паховой связке) и относительно небольшая травматизация паховой связки (одним рядом швов).

По данным П.И. Кукуджанова, доля рецидивов после оперативного лечения прямых паховых грыж колеблется в среднем от 15 до 26%, что в 4-5 раз превышает долю рецидивов после оперативного лечения косых паховых грыж, поэтому технике выделения грыжевого мешка, обработке его и пластике пахового канала при прямых грыжах необходимо уделять особое внимание [24].

Разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как и при операциях по поводу косых паховых грыж. Семенной канатик выделяют на всем протяжении пахового канала и отводят кнаружи. Рассекают поперечную фасцию и приступают к выделению грыжевого мешка из предбрюшинной жировой клетчатки. Грыжевой мешок при прямых паховых грыжах обычно имеет шаровидную форму с широким основанием. Очень осторожно следует выделять медиальную стенку грыжевого мешка, чтобы не поранить стенку близко расположенного мочевого пузыря. Убедившись, что стенка мешка состоит только из брюшины, мешок вскрывают и осматривают его содержимое. Ушивание и отсечение мешка без его вскрытия недопустимы из-за опасности ранения мочевого пузыря и других органов. Если шейка мешка не очень широкая, то ее прошивают внутренним кисетным швом (рис. 46) и мешок иссекают дистальнее лигатуры. При широкой шейке кисетный шов накладывать нельзя ввиду того, что при его затягивании возможно смещение мочевого пузыря с последующим образованием истинной пузырной грыжи. В таких случаях грыжевой мешок иссекают, а брюшину зашивают непрерывным швом. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к пластике пахового канала. Для пластики грыжевых ворот при прямых паховых грыжах в основном используются способы, укрепляющие заднюю стенку пахового канала, то есть направленные на сужение или ликвидацию пахового промежутка.

Грыжесечение и пластическое закрытие грыжевых ворот при прямых паховых грыжах

Способ Бассини (Bassini). После отсечения грыжевого мешка семенной канатик отводят кверху и кнаружи. Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота отводят в стороны. Медиальный листок тщательно отделяют от внутренней косой и поперечной мышц. Затем рядом узловых швов подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке (рис. 47).

В верхнем латеральном углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота низводятся к паховой связке без излишнего натяжения.

Завязав поочередно все швы, семенной канатик укладывают на созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узловых швов края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 48).

В целях профилактики образования остаточной полости (при послойном ушивании раны передней брюшной стенки), после проведенной пластики грыжевых ворот, сшивают подкожно-жировую клетчатку вместе с апоневрозом наружной косой мышцы.

При данном методе паховой герниопластики высок риск развития повреждения семенного канатика, кроме того, наложение многочисленных частых двухрядных швов при сильном натяжении создают неблагоприятные условия для питания сшиваемых тканей.

Способ Н.И. Кукуджанова. В основу операции положен принцип укрепления задней, а также передней стенки пахового канала путем тщательного восстановления их целостности (рис. 49).

После рассечения апоневроза наружной косой мышцы семенной канатик берут на марлевую держалку и отводят книзу и кпереди, выделяют грыжевой мешок в области внутренних грыжевых ворот, высоко перевязывают его и отсекают. После обработки и удаления грыжевого мешка в области внутренних грыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку. Истонченную поперечную фасцию рассекают продольно, берут на зажимы и выделяют гребенчатую связку. Затем, оттянув кпереди семенной канатик, накладывают два матрасных шва, в которые захватывают поперечную фасцию, гребенчатую связку и самую глубокую часть паховой связки. Оба конца нитей каждого шва проводят через верхний лоскут поперечной фасции в самом верхнем отделе, где она укреплена сухожильными волокнами поперечной мышцы; нити не завязывают, а берут на зажим. На медиальный отдел гребенчатой связки и верхние волокна лакунарной связки накладывают 3-4 узловых шва, проводят их через самую глубокую часть паховой связки и временно берут на зажимы. Этот момент операции необходимо производить осторожно, защищая пальцем или инструментом глубжележащие подвздошные сосуды. Матрасные швы завязывают. Затем нитями, которые наложены на медиальный отдел гребенчатой связки и верхние волокна лакунарной связки, прошивают наружный край влагалища прямой мышцы живота и сухожильные окончания внутренней косой и поперечной мышц живота. Все эти швы завязывают позади семенного канатика. Для полного закрытия задней стенки пахового канала в наружной части его дополнительно накладывают кисетный шов, в который захватывают: сверху - апоневроз поперечной мышцы живота, снаружи - часть соединительнотканных оболочек семенного канатика и снизу - глубокий отдел паховой связки. Затем семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дупликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Технику операции можно упростить, особенно если поперечная фасция слабо выражена. В таких случаях в медиальном отделе наружный край влагалища прямой мышцы живота и сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшивают к гребенчатой связке отдельными узловыми швами, а в латеральном отделе нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота несколькими узловыми швами подшивают к паховой связке. В области выхода семенного канатика накладывают кисетный шов, как было указано выше. Затем поверх семенного канатика образуют дупликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ герниопластики паховых грыж по Н.И. Кукуджанову достаточно радикален и прост в выполнении. Применяя вышеописанную методику операции, Н.И. Кукуджанов наблюдал только 2% рецидивов прямых паховых грыж.

В хирургической практике применяют в основном два способа оперативного лечения паховых грыж у детей:

Большинство авторов в настоящее время придерживаются точки зрения, что нужно оперировать маленьких детей, когда грыжа обнаружена, так как это лучшая профилактика ущемлений. В то же время другие авторы признают, что до 4-6 мес вмешательство затруднительно, так как ткани очень нежные.

При двусторонних грыжах большинство хирургов считают, что детей, как и взрослых, целесообразнее оперировать в два приема: сначала на стороне, где грыжа больше беспокоит ребенка и больших размеров, а позже - на другой стороне.

В отношении выбора метода грыжесечения установилось мнение, что у детей грудного и младшего возраста должны применяться более простые способы грыжесечения, без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, а у более взрослых - с рассечением его, чтобы можно было дойти до самой шейки грыжевого мешка. Большинство авторов считают, что во избежание нарушения функции пахового канала мышцы ни в коем случае нельзя захватывать в швы. Только в редких случаях, при очень слабой задней стенки пахового канала или высоком, треугольной формы промежутке, у более взрослых детей считают целесообразным опустить мышцы путем наложения 1-2 швов на наружный край влагалища прямой мышцы живота и верхнюю лобковую связку или на верхние волокна лакунарной связки. Это обеспечивает в дальнейшем нормальную функцию мышц пахового канала.

Способ Ру-Оппеля применяют при начальных формах паховых грыж у детей. Операция показана и при расширении паховых колец - как профилактическая, позволяющая предупредить развитие грыжи (рис. 50, 51).

После рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок, апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Мешок сильно вытягивают, перевязывают у шейки и отсекают. Культю его погружают в предбрюшинную клетчатку. Выделяют ножки апоневроза наружной косой мышцы живота и сшивают их 2-3 швами так, чтобы после завязывания швов поверхностное паховое кольцо пропускало кончик мизинца и не ущемляло семенной канатик.

После ушивания наружного отверстия накладывают узловые швы на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы (нижний край внутренней косой и поперечной мышц), а с другой - паховую связку, что позволяет подтянуть книзу свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. После завязывания швов апоневроз удваивается и образует валик, а мышцы фиксируются к паховой связке. Если апоневротические волокна слаборазвиты, то поверх первого ряда швов можно наложить еще один ряд швов. Затем накладывают швы на подкожную клетчатку с поверхностной фасцией и кожу.

Следует отметить, что при герниопластике по Ру-Оппелю не соблюдается принцип анатомической целесообразности. Невозможно высокое выделение грыжевого мешка, а также невозможно оперировать малые косые паховые грыжи, располагающиеся в пределах пахового канала. Не предусматривается сужение внутреннего пахового кольца.

Способ Черни. У детей с начальными формами паховых грыж используют данный способ без вскрытия передней стенки пахового канала (рис. 52).

Косым разрезом в подвздошно-паховой области обнажают (без вскрытия) апоневроз наружной косой мышцы живота и наружное паховое кольцо. Сначала выделяют и вскрывают грыжевой мешок. На уровне наружного пахового кольца мешок перевязывают и удаляют. Затем, начиная от наружного пахового кольца, 1-2 П-образными швами (над семенным канатиком) сближают ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. Дополнительно поверх предыдущего ряда накладывают 3-4 шва на переднюю стенку пахового канала. В результате создается дупликатура апоневроза наружной косой мышцы живота по проекции пахового канала и одновременно уменьшается в размере расширенное поверхностное паховое кольцо.

Способ Т.П. Краснобаева. Суть способа заключается в сужении наружного пахового кольца с помощью одного шва (рис. 53). После этого на образовавшуюся складку апоневроза наружной косой мышцы живота накладывают еще 3-4 шва.

После разреза кожи длиной 4-6 см параллельно и чуть выше паховой связки обнажают апоневроз наружной косой мышцы, его ножки и поверхностное отверстие пахового канала. Тупым путем расслаивают фасциальные и тонкие соединительнотканные слои, покрывающие семенной канатик и грыжевой мешок. Расслаивая продольно клетчатку между элементами семенного канатика, выделяют и вскрывают грыжевой мешок до шейки. После ревизии грыжевого мешка шейку прошивают, перевязывают и отсекают. После этого накладывают первый шов на ножки апоневроза наружной косой мышцы живота, а потом на образовавшуюся складку апоневроза еще 3-4 узловых шва.

Необходимо помнить, что прошивать паховую связку нужно поверхностно, чтобы не поранить бедренные сосуды, так как у детей они прилежат очень близко к связке. Также надо внимательно следить, чтобы при наложении швов было не заужено поверхностное отверстие пахового канала.

Врожденные паховые грыжи составляют 4-5% всех паховых грыж [7]. Техника операции при врожденных паховых грыжах отличается от техники операции при косых паховых грыжах. Эти отличия касаются главным образом выделения и обработки грыжевого мешка.

В хирургической практике применяют в основном два способа оперативного лечения врожденных паховых грыж: без вскрытия пахового канала (Ру-Оппеля) и со вскрытием его (см. «Операции при паховых грыжах у детей»). Первый из них применяется чаще у детей раннего возраста (Т.П. Краснобаев, С.Д. Терновский), второй - у детей старшего возраста и у взрослых (рис. 54).

В ходе операции, независимо от варианта хирургического доступа, обнажают семенной канатик. Фасцию мышцы, поднимающей яичко, вместе с волокнами мышцы, поднимающей яичко, и внутренней семенной фасцией рассекают по ходу семенного канатика, выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость и приступают к отделению задней стенки мешка в области шейки от элементов семенного канатика. Выделение грыжевого мешка облегчает гидропрепаровка раствором прокаина (Новокаина*). Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении, тупфером отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика; шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают, перевязывают и отсекают. После этого в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. В дальнейшем грыжевой мешок иссекают с таким расчетом, чтобы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить редкими узловыми швами (операция Винкельмана, как при водянке яичка); в других случаях мешок иссекают на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке (операция Бергмана).

Иссечение и выворачивание грыжевого мешка производят с той целью, чтобы не было замкнутой серозной полости, воспаление стенок которой может привести к образованию водянки яичка или семенного канатика.

После удаления грыжевого мешка производят пластику пахового канала по одному из вышеприведенных способов (Ру-Оппеля, Т.П. Краснобаева, Черни, Жирара, С.И. Спасокукоцкого, А.В. Мартынова, М.А. Кимба ровского).

При скользящих грыжах стенкой грыжевого мешка на большем или меньшем протяжении является орган, частично не покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). Во избежание повреждения такого органа при выделении грыжевого мешка следует обращать внимание на толщину его стенок, особенно боковых.

При скользящих грыжах слепой кишки обнаруживают небольшое утолщение наружной стенки грыжевого мешка. Для того чтобы не ранить стенку слепой кишки, грыжевой мешок в таких случаях следует вскрывать по передневнутренней поверхности. При скользящих грыжах мочевого пузыря обнаруживают утолщение внутренней стенки грыжевого мешка. Выделять грыжевой мешок при этом следует осторожно с медиальной и задней стороны, а вскрывать его необходимо по передне-наружной поверхности.

Когда грыжевой мешок выделен и вскрыт, осматривают его внутреннюю поверхность, чтобы установить границы и степень участия скользящего органа в образовании грыжевого мешка.

Максимально выделив брюшинную часть грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и накладывают изнутри кисетный шелковый шов на расстоянии 1 см от места перехода брюшины на орган (рис. 55). Дистальнее кисетного шва мешок отсекают, а стенку органа, участвующего в образовании грыжевого мешка, вправляют в брюшную полость.

Н.И. Кукуджанов при скользящих грыжах мочевого пузыря рекомендует не ограничиваться частичной резекцией брюшинной части грыжевого мешка, а отделять мочевой пузырь на некотором протяжении от брюшины, чтобы исключить подтягивание его при перевязывании шейки грыжевого мешка, которое впоследствии может привести к образованию рецидива пузырной грыжи.

После обработки грыжевого мешка производят пластику пахового канала по Жирару, Бассини, С.И. Спасокукоцкому, А.В. Мартынову и др.

Из интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при грыжесечениях отмечают основные:

Способы хирургического лечения бедренных грыж с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра:

Способ Локвуда. Операцию чаще проводят под местным обезболиванием по А.В. Вишневскому. Разрез кожи длиной 10-12 см производят вертикально над грыжевым выпячиванием, начало разреза располагается на 2-3 см выше паховой связки. Менее распространенным является косой разрез, который производят над грыжевым выпячиванием параллельно и ниже паховой связки.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки производят тщательный гемостаз. Грыжевой мешок освобождают из жировой клетчатки, выделяя его от дна к шейке. При этом необходимо помнить о возможности прилежания мочевого пузыря к медиальной стенке мешка. С особой осторожностью следует выделять наружную стенку мешка, чтобы не поранить бедренную вену. Грыжевой мешок вскрывают и содержимое его вправляют в брюшную полость. Шейку мешка высоко прошивают и перевязывают. Дистальнее лигатуры грыжевой мешок отсекают, а культю его вправляют под паховую связку.

Затем производят закрытие внутреннего отверстия бедренного канала путем подшивания паховой связки к гребенчатой связке 2-3 узловыми швами. При этом бедренную вену следует оттянуть кнаружи, чтобы избежать ее ранения (рис. 65).

Способ Локвуда-Бассини заключается в том, что после подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости к гребенчатой связке накладывают второй ряд швов на полулунный край овальной ямки бедра и гребешковую фасцию (рис. 66).

При бедренных способах операции очень непросто дотянуться и наложить швы к гребенчатой связке, кроме того, увеличивается высота пахового промежутка и, соответственно, риск возникновения в последующем паховых грыж.

Способы хирургического лечения бедренных грыж с закрытием грыжевых ворот со стороны пахового канала: ^ способ Руджи (Ruggi); ^ способ Парлавеччио (Parlavecchio).

Способ Руджи. Разрезом, проведенным параллельно и выше паховой связки, рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку, как при паховых грыжах.

Вскрывают паховый канал, края внутренней косой и поперечной мышц живота, а также семенной канатик отодвигают кверху. Рассекают заднюю стенку пахового канала - поперечную фасцию и у внутреннего отверстия бедренного канала тупфером выделяют шейку грыжевого мешка. Под шейку мешка подводят марлевую держалку и, подтягивая за нее, вывихивают в рану грыжевой мешок из-под паховой связки. Мешок вскрывают, грыжевое содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. После этого прошивают и перевязывают шейку мешка, последний отсекают дистальнее лигатуры. Закрытие грыжевых ворот производят путем подшивания 3-4 швами паховой связки к гребенчатой связке.

Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 67).

При невправимых бедренных грыжах производят Т-образный или вертикальный разрез кожи. Грыжевой мешок выделяют со стороны бедра и после вскрытия пахового канала перемещают его туда. Мешок обрабатывают обычным путем и производят ушивание внутреннего отверстия бедренного канала, а затем пластику пахового канала, как описано выше.

Один из недостатков методики Руджи - низведение паховой связки, увеличение пахового промежутка и, соответственно, риска формирования паховых грыж. Свой вариант ликвидации этого недостатка предложил Парлавеччио.

Способ Парлавеччио. Согласно данной методике, закрывают внутреннее отверстие бедренного канала путем подшивания краев внутренней косой и поперечной мышц живота к гребенчатой связке и подвздошно-гребешковой связке. Затем вторым рядом узловых швов эти же мышцы подшивают к краю паховой связки.

Многие авторы предлагают использовать для пластики грыжевых ворот бедренных грыж из пахового доступа комбинированный метод Руджи-Парлавеччио, включающий методики обоих авторов: накладывают один ряд швов с захватом нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота, паховой и гребенчатой связок. После этого восстанавливается паховый канал сшиванием сначала поперечной фасции, а затем краев рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Заканчивают операцию наложением швов на кожу.

Традиционные методы герниопластики местными тканями нередко сопровождаются натяжением в зоне наложения швов, нарушением метаболизма коллагена, что снижает эффективность пластики и приводит к новым рецидивам грыжи [12, 15, 43]. Новые технические решения, позволяющие минимизировать травму тканей, уменьшить осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде, а также рецидив заболевания при герниопластике, являются, несомненно, актуальными.

В настоящее время известно достаточно большое количество методов протезирующей герниопластики, которые в значительной степени отличаются вариантом размещения и фиксации сетчатого протеза.

Многочисленными работами установлено, что укрепление грыжевых ворот сетчатым протезом сопровождается минимальным риском возникновения рецидивов грыж [11, 51]. В то же время к существенным недостаткам методов протезирующей герниопластики относятся сохранение анатомической слабости передней брюшной стенки, ослабление функции передней брюшной стенки в послеоперационном периоде и реакцией местных тканей на имплантацию инородного тела (сетчатого протеза).

Протезирующая герниопластика при паховых грыжах

Способ Лихтенштейна (Lichtestein). После грыжесечения выкраивают сетчатый протез размером 10x12 см и размещают его позади семенного канатика, в области задней стенки пахового канала. Далее фиксируют сетчатый протез к апоневротическим структурам пахового канала. Сначала подшивают медиальный край сетчатого протеза к латеральному краю апоневротического влагалища прямой мышцы живота. Затем нижний край сетчатого протеза подшивают к паховой связке. Далее верхний край сетчатого протеза подшивают к паховому серпу. Последним швом неушитые свободные края сетчатого протеза сшивают между собой позади семенного канатика. Данный прием позволяет точно дозировать диаметр отверстия для семенного канатика. После этого впереди семенного канатика сшивают края медиального и латерального лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота. Операцию заканчивают наложением швов на кожу (рис. 70).

Протезирующая герниопластика при бедренных грыжах

Способ по Ривесу (Rives). Выполняют грыжесечение из пахового доступа. Далее широко отслаивают поперечную фасцию живота. Затем прямоугольной формы сетчатый протез размером 10x15 см фиксируют к заранее выделенной гребенчатой связке. В латеральный шов захватывают фасциальное влагалище бедренных сосудов. Латеральная часть сетчатого протеза надсекается так, чтобы пропустить круглую связку матки или семенной канатик. После этого нижняя часть сетчатого протеза заворачивается позади гребенчатой связки, а верхняя заводится в предбрюшинное пространство позади поперечной фасции живота и фиксируется П-образными швами, проведенными через поперечную и внутреннюю косую мышцы живота. Далее послойно ушивают рану и заканчивают операцию (рис. 71).

Протезирующая герниопластика при грыжах живота срединной локализации. В настоящее время при лечении пациентов со срединными грыжами живота (такими как пупочные грыжи, грыжи белой линии живота, срединные послеоперационные грыжи) используют методы протезирующей герниопластики, которые отличаются вариантом размещения сетчатого протеза: onlay, inlay, sublay, IPOM (рис. 72).

Методика протезирующей герниопластики onlay предусматривает размещение и фиксацию сетчатого протеза в подкожно-жировой клетчатке на поверхности апоневротического влагалища прямых мышц живота. Данная методика технически проста, но сопровождается высокой частотой возникновения серомы в подкожно-жировой клетчатке.

В случае больших размеров грыжевых ворот используют протезирующую герниопластику inlay, когда сетчатый протез размещают и фиксируют по периферии грыжевого дефекта. Основным недостатком данной методики является сохранение диастаза прямых мышц живота, то есть фактора риска возникновения рецидива грыжи.

Наиболее распространен способ протезирующей герниопластики sublay, когда сетчатый протез размещают либо между брюшиной и внутрибрюшной фасцией (preperitoneal), либо между прямыми мышцами живота и задними листками их апоневротического влагалища (retromus-cular).

При выполнении протезирующей герниопластики IPOM сетчатый протез размещают и фиксируют к париетальной брюшине со стороны брюшной полости. При этом нити фиксирующих швов проводят через прямые мышцы живота и завязывают их на передней стенке апоневро-тического влагалища прямых мышц живота. Данную методику очень часто выполняют с использованием эндоскопической техники.

Современная эндоскопическая техника позволила внести радикальные изменения в методику хирургической герниопластики. В связи с этим данный раздел хирургии грыж требует подробного рассмотрения.

Показания к лапароскопической герниопластике в настоящее время еще являются предметом оживленной дискуссии, однако большинство хирургов, имеющих определенный опыт выполнения такого рода вмешательств, считают, что лапароскопическим способом могут быть надежно излечены прямые и косые (канальные, канатиковые) паховые грыжи (в том числе билатеральные), бедренные грыжи, а также большинство рецидивных грыж паховой локализации, то есть грыжи 1, 2, ЗА и 4-го типа по международной классификации [84]. Что касается больших пахово-мошоночных грыж (тип 3В), то, как показал практический опыт, лапароскопическая коррекция их сопряжена со значительными техническими трудностями и высокой вероятностью повреждения элементов семенного канатика при выделении грыжевого мешка. Именно поэтому при хирургическом лечении таких грыж предпочтение следует отдавать традиционной открытой технике [41, 70, 73].

Противопоказания к лапароскопической герниопластике относительны и во многом зависят от оснащенности операционной и опыта хирурга. Они включают большие пахово-мошоночные грыжи, перенесенные ранее операции на органах нижнего этажа брюшной полости, а также ущемленные грыжи с развитием некроза содержимого грыжевого мешка. К относительным противопоказаниям общего характера можно также причислить некоторые тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем, свертывающей системы крови, поздние сроки беременности, сопутствующие онкологические заболевания органов малого таза.

Техника лапароскопической герниопластики во многом зависит от выбранной методики. Так, был предложен метод трансперитонеальной тампонады пахового канала свернутой в плотный комок проленовой сеткой (в целях обтурации и рубцевания пахового канала), а также способы ушивания внутреннего пахового кольца со стороны брюшной полости под контролем лапароскопа. Существует также методика закрытия внутренних грыжевых ворот сетчатым протезом без мобилизации грыжевого мешка поверх брюшины. Однако все эти методы не оправдали надежд хирургов, сопровождаясь достаточно высоким числом рецидивов и послеоперационных осложнений [36, 51].

В этой связи наиболее широкое распространение получили два основных и надежных метода лапароскопического лечения грыж паховой локализации: экстраперитонеальное и интраперитонеальное закрытие сетчатым протезом внутренних грыжевых ворот. Использование интраперитонеальной методики позволяет успешно разделить спайки, освободить кишечные петли из грыжевого мешка или (если его содержимым является припаянный большой сальник) просто перевести грыжевой мешок в просвет брюшной полости. Способ эктраперитонеальной герниопластики весьма эффективен при лечении небольших прямых и косых паховых грыж, в том числе и двусторонних. В последнем случае добавляется еще один троакар в симметричной точке на контралатеральной стороне. В то же время метод не лишен недостатков: в случае неосторожной препаровки брюшины может произойти ее повреждение с развитием пневмоперитонеума, что существенно затрудняет дальнейшие манипуляции. Кроме того, при паховых грыжах больших размеров и рецидивных грыжах, особенно с выраженным рубцово-склеротическим процессом в области грыжевых ворот, препаровка брюшины может оказаться практически невозможной. И последнее: при формирующейся грыже на контралатеральной стороне, без наружных проявлений, диагностика ее в процессе экстраперитонеальной гернио-пластики невыполнима.