Массаж. Атлас-справочник. Диагностика, лечение, профилактика

Кожа - наружный покров, толщина которого варьирует на разных участках кожи от 0,5 до 5 мм (не считая гиподермы). Это эластичная, пористая ткань, которая защищает тело человека от физического и химического воздействия.

Общая поверхность кожи у взрослого человека велика, она равняется в среднем 1,6 м². Состояние кожи тесно связано с функцией других органов тела, в частности с функцией нервной и кровеносной систем и эндокринных желез.

Кожа является естественным барьером для патогенных микроорганизмов. Благодаря температурным, осязательным, болевым рецепторам кожа реагирует на тепло и холод, прикосновения, боль. По всему телу (исключение - стопы и ладони) растут волоски, которые защищают кожу от перегрева и реагируют на внешние раздражители.

Самая толстая кожа находится на ладонях и подошвах. Самая тонкая и мягкая - на веках и мужских половых органах.

Молодость и старость, состояние здоровья, влияние внешних условий резко отражаются на коже, изменяя ее строение и внешний вид.

Строение и физиология кожи

В структуре кожи выделяют два основных слоя, отличающихся по строению и назначению: внешний (эпидермис) и внутренний (дерма). Дерма, в свою очередь, тоже может быть разделена на два слоя: верхний из них - собственно кожа, а глубинный - подкожный жировой (рис. 1-1).

Эпидермис представляет собой мощно развитый многослойный эпителиальный пласт, состоящий из клеток. Его толщина в различных участках тела неодинакова: на ладонях и подошвах эпидермис имеет наиболее выраженный роговой слой, толщина которого достигает 0,5-1,0 мм (рис. 1-2).

Собственно кожа (дерма) наиболее выражена в местах, подвергающихся давлению или трению (бедра, ягодицы), где ее толщина составляет 3-4 мм. Подкожный слой в зависимости от локализации бывает толщиной 1-4 см, а при ожирении (особенно на бедрах и животе) может превышать 10 см. Более тонкая кожа - на веках, где подкожный слой отсутствует. В эпидермисе нет кровеносных сосудов, поэтому питание клеток обеспечивается лимфой, протекающей через базальную мембрану.

Собственно кожа, или дерма, отделена от эпидермиса тонкой базальной мембраной и состоит из рыхлой и плотной волокнистой соединительной ткани, волокна которой переплетаются друг с другом, образуя сложную петлистую сеть или решетку. Подобное строение придает коже крепость и эластичность, то есть способность растягиваться и возвращаться в прежнее состояние.

В дерме принято различать:

Сосочковый слой имеет многочисленные выступы - сосочки, которые вдаются в эпидермис и обусловливают его неровную поверхность. На поверхности кожи ладони и подошвы особенно ясно выступают валикообразные гребешки, перемежающиеся тонкими бороздками.

Сетчатый слой кожи наиболее плотный и надежный, так как образован коллагеновой соединительной тканью. Коллагеновые волокна, переплетаясь между собой, образуют сеть, располагающуюся почти на поверхности кожи. В дерме также находятся ретикулярные волокна, расположенные под эпидермисом. Третий вид волокон в дерме - это эластические волокна, неравномерно распределенные в различных участках кожи. На лице они образуют густую сеть, упорядочиваясь по направлению растяжения - линиям Лангера (рис. 1-3).

Подкожный слой состоит из жира и соединительной ткани. Он характеризуется жировыми дольками, образованными липоцитами (клетками мезенхимы), наполненными жиром. Между жировыми дольками тянутся коллагеновые волокна, образующие сеть и прикрепляющиеся к подлежащим фасциям мышечных пучков и осуществляющие крепкую связь между кожей и подлежащими тканями. Подкожный слой смягчает действие на кожу механических факторов, обеспечивает подвижность кожи, является жировым депо организма и обеспечивает сохранение тепла в теле. Описание слоев представлено в табл. 1-1.

Примечание. Волосы, ногти и кожные железы (потовые, сальные, молочные) являются видоизмененной кожей человека и называются придатками кожи. Их зачатки находятся в дерме.

Функции кожи

Функции кожи:

Помимо осуществления защиты от воды, микроорганизмов, ультрафиолетового света, а также терморегуляции и раздражения, кожа участвует в обменных процессах.

Через кожу выводятся некоторые продукты распада, в частности:

Кроме того, верхние слои кожи способны усваивать кислород, что составляет 2% всего газообмена организма.

Кожное кровообращение

Кровеносные сосуды - артерии, вены и лимфатические сосуды проникают в кожу из подлежащих мышц и тканей.

Иннервация кожи

Кожа иннервируется спинномозговыми и вегетативными нервными волокнами, образующими глубокорасположенное сплетение. Его разветвления направляются к коже и под сосочковым слоем образуют поверхностное сплетение. Кроме того, около волосяных фолликулов также формируются нервные сплетения. Свободные нервные окончания, в отличие от кровеносных сосудов, проникают и в эпидермис.

В 1 см² кожи имеется порядка 300 чувствительных окончаний нервов. Они связаны чувствительными (афферентными) нервными волокнами с центрами в спинном и головном мозге и служат для выполнения кожей ее функции органа осязания. Воздействия факторов внешней среды воспринимаются рецепторами кожи, а нервные стволы передают полученный сигнал в центральную нервную систему. В центральных отделах анализаторов сигналы анализируются и формируется ответная реакция. По двигательным (эфферентным) нервным волокнам команда передается на периферию для исполнения потоотделения, изменения просвета сосудов, мышечного сокращения (рис. 1-5).

Чувствительные волокна спинномозговых и черепных нервов оканчиваются на различном уровне рецепторами. Рецепторы могут быть инкапсулированными и неинкапсулированными.

Наиболее глубоко в подкожном слое, около сухожилий, располагаются тельца Фатера-Пачини, в связи с чем считается, что они воспринимают ощущения глубокого сдавления и растяжения, тогда как тельца Мейснера, вероятно, воспринимают ощущения прикосновения. Вместе с тем очевидно, что одни и те же рецепторы при различных условиях воспринимают разнообразные ощущения: прикосновения, давления, вибрации, зуда, щекотки, тепла и холода.

Иннервация кожи верхнего пояса конечностей и свободных верхних конечностей:

Иннервация кожи нижней конечности.

Икроножный нерв иннервирует кожу латерального отдела пяточной области, латеральный край тыла стопы и кожу боковой стороны мизинца. Ветви икроножного нерва, идущие к пяточной области, получили название «латеральные пяточные ветви» (rr.calcdnei laterales), а конечная ветвь икроножного нерва, направляющаяся к латеральному краю стопы, - это «латеральный тыльный кожный нерв» (n. cutdneus dorsdlis laterdlis).

В верхнем мышечном малоберцовом канале от поверхностного малоберцового нерва отходят мышечные ветви (rr. musculares) к длинной и короткой малоберцовым мышцам.

Глубокий малоберцовый нерв (n . peroneus [fibularis] profundus) от места деления общего малоберцового нерва идет вперед, прободает переднюю межмышечную перегородку голени, длинный разгибатель пальцев и прилежит к передней большеберцовой артерии на передней поверхности межкостной перепонки голени. Сопровождая переднюю большеберцовую артерию, глубокий малоберцовый нерв выходит на тыл стопы (под нижним удерживателем сухожилий-разгибателей).

На уровне дистального конца первого межплюсневого промежутка глубокий малоберцовый нерв делится на два тыльных пальцевых нерва (nn. digitdles dorsales), латеральный нерв большого пальца стопы (n. hallucis lateralis) и медиальный нерв II пальца (n. digiti secundi medlalis). Эти нервы иннервируют только кожу обращенных друг к другу сторон I и II пальцев стопы.

От глубокого малоберцового нерва отходят также мышечные ветви (rr. musculares) к следующим мышцам голени: передней большеберцовой, длинному разгибателю пальцев, длинному разгибателю большого пальца, а также к короткому разгибателю пальцев и короткому разгибателю большого пальца на тыле стопы. Глубокий малоберцовый нерв иннервирует также капсулу голеностопного сустава (рис. 1-7).

Соединительная ткань называется еще тканью внутренней среды. Она входит в состав каждого органа и образует прослойки между органами, как бы соединяя их. Соединительная ткань «одевает» сосуды и нервы, участвует в образовании скелета человека и скелета его отдельных органов, в образовании крови и лимфы.

Строение соединительной ткани

Классификация соединительной ткани (рис. 1-9)

Соединительная ткань состоит из клеток и межклеточного вещества, в котором выделяют основное вещество и волокна. В отличие от других видов тканей, в ней преобладает межклеточное вещество, тогда как клеток мало. В различных видах соединительной ткани количественное соотношение межклеточного вещества и клеток различно.

Основное вещество соединительной ткани содержит много волокон. Одни из них, расположенные в виде толстых прямых или несколько извитых лент, не ветвятся, состоят из особого клейдающего вещества и называются коллагеновыми, или клейдающими, волокнами. Они плохо растяжимы, очень прочны. Другой вид волокон - эластические. Они более тонкие, ветвящиеся. Эти волокна менее прочны, чем коллагеновые, но обладают большей упругостью и эластичностью (способны, как резина, растягиваться, а затем принимать первоначальную форму).

Основными клетками ткани являются фибробласты, фиброциты, макрофаги, тучные клетки и плазматические клетки. В ней могут находиться жировые, пигментные клетки и даже лейкоциты.

Кровь - это разновидность соединительной ткани с жидким межклеточным веществом и специфическими клетками. Межклеточным веществом крови является ее жидкая часть - плазма, в которой находятся форменные элементы (клетки) крови. По объему плазма составляет 55-60%, а форменные элементы - 40-45% всей крови. В организме взрослого человека 4,5-5,0 л крови.

Функции соединительной ткани

Соответственно выполняемым функциям, которые определяются в значительной мере физико-химическими особенностями межклеточного вещества (оно может быть жидким, плотным и очень твердым), соединительную ткань разделяют на защитно-трофическую и опорную. К защитно-трофической соединительной ткани относятся кровь, лимфа, ретикулярная, или сетчатая, ткань, рыхлая волокнистая ткань и эндотелий. К опорной соединительной ткани относятся плотная волокнистая, хрящевая и костная ткани. По мере уплотнения межклеточного вещества уменьшается трофическая функция ткани и увеличивается опорная.

Отличие соединительной ткани от эпителиальной

Лимфатическая система - составная часть сосудистой системы, которая осуществляет дренаж тканей путем образования лимфы и проведение ее в венозное русло (дополнительная дренажная система).

В сутки продуцируется до 2 л лимфы, что соответствует 10% объема жидкости, которая не реабсорбируется после фильтрации в капиллярах.

Лимфа - жидкость, заполняющая сосуды лимфатического русла и узлы. Она, так же как и кровь, относится к тканям внутренней среды и выполняет в организме трофическую и защитную функции. По своим свойствам, несмотря на большое сходство с кровью, лимфа отличается от нее. В то же время лимфа не идентична и тканевой жидкости, из которой она образуется (табл. 1-2).

Лимфа состоит из плазмы и форменных элементов. В плазме ее содержатся белки, соли, сахар, холестерин и другие вещества. Содержание белка в лимфе в 8-10 раз меньше, чем в крови. Около 80% форменных элементов лимфы приходится на лимфоциты, а остальные 20% - на долю прочих белых кровяных телец. Эритроцитов в лимфе в норме нет.

Основные функции лимфатической системы

Движение лимфы

Лимфа движется медленно и под небольшим давлением (рис. 1-10). Факторы, обеспечивающие движение лимфы:

Лимфатические капилляры - тонкостенные сосуды, диаметр которых (10-200 мкм) превышает диаметр кровеносных капилляров (8-10 мкм). Для лимфатических капилляров характерны извилистость, наличие сужений и расширений, боковых выпячиваний, образование лимфатических «озер» и «лакун» в месте слияния нескольких капилляров.

Стенка лимфатических капилляров построена из одного слоя эндотелиальных клеток (в кровеносных капиллярах кнаружи от эндотелия имеется базальная мембрана).

Внимание! Лимфатических капилляров нет в веществе и оболочках мозга, роговице и хрусталике глазного яблока, паренхиме селезенки, костном мозге, хрящах, эпителии кожи и слизистых оболочек, плаценте, гипофизе.

Лимфатические посткапилляры - промежуточное звено между лимфатическими капиллярами и сосудами. Переход лимфатического капилляра в лимфатический посткапилляр определяется по первому клапану в просвете (клапаны лимфатических сосудов - это лежащие друг против друга парные складки эндотелия и подлежащей базальной мембраны). Лимфатическим посткапиллярам присущи все функции капилляров, но лимфа по ним течет только в одном направлении.

Лимфатические сосуды образуются из сетей лимфатических посткапилляров (капилляров). Переход лимфатического капилляра в лимфатический сосуд определяется по изменению строения стенки: в ней, наряду с эндотелием, имеются гладкомышечные клетки и адвентиция, a в просвете - клапаны. Именно поэтому по сосудам лимфа может протекать только в одном направлении. Участок лимфатического сосуда между клапанами в настоящее время обозначается термином «лимфангион» (рис. 1-11).

Регуляция авторитмической активности лимфангиона представлена на рис. 1-12.

В зависимости от локализации, над или под поверхностной фасцией, лимфатические сосуды делят на поверхностные и глубокие. Поверхностные лимфатические сосуды лежат в подкожной жировой клетчатке над поверхностной фасцией. Большая часть их следует к лимфатическим узлам, расположенным возле поверхностных вен.

Различают также внутри- и внеорганные лимфатические сосуды. Ввиду многочисленных анастомозов внутриорганные лимфатические сосуды образуют широкопетлистые сплетения. Выходящие из этих сплетений лимфатические сосуды сопровождают артерии, вены и выходят из органа. Внеорганные лимфатические сосуды направляются к близлежащим группам регионарных лимфатических узлов, сопровождая обычно кровеносные сосуды, чаще вены.

На пути лимфатических сосудов располагаются лимфатические узлы (см. рис. 1-12).

Это и обусловливает то, что инородные частицы, опухолевые клетки и так далее задерживаются в одном из регионарных лимфатических узлов. Исключением являются некоторые лимфатические сосуды пищевода и в единичных случаях некоторые сосуды печени, которые впадают в грудной проток, минуя лимфатические узлы.

Регионарные лимфатические узлы органа или ткани - это лимфатические узлы, которые оказываются первыми на пути лимфатических сосудов, несущих лимфу из данной области тела.

Лимфатические стволы - это крупные лимфатические сосуды, которые уже не прерываются лимфатическими узлами. Они собирают лимфу от нескольких областей тела или нескольких органов.

В теле человека выделяют несколько постоянных парных лимфатических стволов (табл. 1-3).

Ускорение лимфотока при мышечной работе является следствием увеличения площади капиллярной фильтрации, фильтрационного давления и объема интерстициальной жидкости. В этих условиях лимфатическая система, отводя избыток капиллярного фильтрата, непосредственно участвует в нормализации гидростатического давления в интерстициальном пространстве. Повышение транспортной функции лимфатической системы одновременно сопровождается стимуляцией и резорбционной функцией. Увеличивается резорбция жидкости и плазменных белков из межклеточного пространства в корни лимфатической системы. Перемещение жидкости в направлении «кровь - интерстициальная жидкость - лимфа» наступает вследствие изменений в гемодинамике и повышения транспортной функции (способности) лимфатического русла. Выводя из тканей избыток жидкости при перераспределении ее в пределах внеклеточного пространства, лимфатическая система создает условия для нормального осуществления транскапиллярного обмена и ослабляет действие быстрого увеличения объема интерстициальной жидкости на клетки, выступая в качестве своеобразного демпфера. Способность лимфатического русла как удалять, так и частично депонировать жидкость и белки, покидающие кровеносные капилляры, является важным механизмом ее участия в регуляции объема плазмы в условиях физических нагрузок.

К числу центральных механизмов, играющих большую роль в фазовых изменениях лимфотока при дозированной мышечной работе и в восстановительный период, относятся изменения в нейрогуморальном обеспечении мышечной деятельности и процессов лимфообращения, изменения функционального состояния органов, двигательной активности скелетной мускулатуры, параметров внешнего дыхания.

В настоящее время существует реальная возможность активного влияния на функциональное состояние лимфатической системы (Ю.Е. Микусев). К физическим лимфостимуляторам относятся:

Методы стимуляции лимфообразования и лимфообращения:

Биологические методы лимфостимуляции:

Лимфатические узлы отдельных областей тела

ГОЛОВА И ШЕЯ

В области головы имеется много групп лимфатических узлов: затылочные, сосцевидные, лицевые, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные и др. Каждая группа узлов принимает лимфатические сосуды из ближайшей к месту ее расположения области (рис. 1-13).

Так, поднижнечелюстные узлы лежат в поднижнечелюстном треугольнике и собирают лимфу от подбородка, губ, щек, зубов, десен, нёба, нижнего века, носа, поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. В околоушные лимфатические узлы, расположенные на поверхности и в толще одноименной железы, оттекает лимфа от области лба, виска, верхнего века, ушной раковины, стенок наружного слухового прохода.

На шее различают две основные группы лимфатических узлов: глубокие и поверхностные шейные. Глубокие шейные лимфатические узлы в большом количестве сопровождают внутреннюю яремную вену, а поверхностные - лежат вблизи наружной яремной вены. В эти узлы, преимущественно в глубокие шейные, происходит отток лимфы почти изо всех лимфатических сосудов головы и шеи, включая выносящие сосуды других лимфатических узлов этих областей.

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

На верхней конечности имеются две основные группы лимфатических узлов: локтевые и подмышечные (рис. 1-14).

Локтевые узлы залегают в локтевой ямке и принимают лимфу из части сосудов кисти и предплечья. По выносящим сосудам этих узлов лимфа оттекает в подмышечные узлы. Подмышечные лимфатические узлы расположены в одноименной ямке, одна часть из них лежит поверхностно в подкожной клетчатке, другая - в глубине около подмышечных артерий и вен. В эти узлы оттекает лимфа от верхней конечности, а также от молочной железы, из поверхностных лимфатических сосудов грудной клетки и верхней части передней брюшной стенки.

ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ

В грудной полости различают париетальные и висцеральные лимфатические узлы (рис. 1-15).

В грудной полости лимфатические узлы расположены в переднем и заднем средостении (передние и задние средостенные), около трахеи (околотрахеальные), в области бифуркации трахеи (трахеобронхиальные), в воротах легкого (бронхолегочные), в самом легком (легочные), а также на диафрагме (верхние диафрагмальные), около головок ребер (межреберные), рядом с грудиной (окологрудинные) и др. В названные узлы оттекает лимфа от органов и частично от стенок грудной полости.

НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

На нижней конечности основными группами лимфатических узлов являются подколенные и паховые. Подколенные узлы находятся в одноименной ямке около подколенных артерии и вены. В эти узлы поступает лимфа из части лимфатических сосудов стопы и голени. Выносящие сосуды подколенных узлов несут лимфу преимущественно в паховые узлы.

Паховые лимфатические узлы подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные паховые узлы лежат ниже паховой связки под кожей бедра поверх фасции, а глубокие паховые узлы - в этой же области, но под фасцией около бедренной вены. В паховые лимфатические узлы оттекает лимфа от нижней конечности, а также от нижней половины передней брюшной стенки, промежности, из поверхностных лимфатических сосудов ягодичной области и нижней части спины. Из паховых лимфатических узлов лимфа оттекает в наружные подвздошные узлы, относящиеся к узлам таза (рис. 1-16).

ТАЗ

Лимфатические сосуды и узлы органов и стенок таза располагаются вблизи кровеносных сосудов.

В области таза различают париетальные (пристеночные) и висцеральные лимфатические узлы (рис. 1-17).

Большинство лимфатических сосудов органов таза направляется в крестцовые и внутренние подвздошные узлы.

Лимфатические сосуды мочевого пузыря, собирающие лимфу от лимфокапиллярных сетей, залегают в мышечном слое и фасции и окружают мочевой пузырь со всех сторон. Соединившись у мужчин с лимфатическими сосудами предстательной железы, семенных пузырьков и лимфатическими сосудами мочеиспускательного канала, они направляются к крестцовым, наружным и внутренним подвздошным лимфатическим узлам (nodi lymphatici sacrales, iliaci extern iet iliaci interni).

БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ

В брюшной полости имеется большое количество лимфатических узлов. Они располагаются по ходу кровеносных сосудов, включая сосуды, проходящие через ворота органов (рис. 1-18).

Методические рекомендации

Мышечная система (мускулатура) - система органов человека, образованная скелетными мышцами, которые, сокращаясь, приводят в движение кости скелета, благодаря которой в организме осуществляется движение во всех его проявлениях.

Мышечная система представляет собой совокупность способных к сокращению мышечных волокон, объединенных в пучки, которые формируют особые органы-мышцы или же самостоятельно входят в состав внутренних органов. Масса мышц намного больше, чем масса других органов: у позвоночных животных она может достигать до 50% массы всего тела, у взрослого человека - до 40%. В мышечных тканях происходит превращение химической энергии в механическую энергию и теплоту. Мускулатуру разделяют на две основные группы:

Соматическая система [то есть заключенная в стенках полостей тела («сомы»)], заключающая в себе внутренности, а также образующая основную массу конечностей):

Скелетные мышцы у новорожденных и детей составляют около 20-25% массы тела, тогда как у взрослых - до 40%, а у пожилых и людей старшего возраста - до 25-30%. Более половины всех мышц расположено в области головы и туловища и 20% - на верхних конечностях. В организме человека около 400 мышц, которые состоят из поперечнополосатой мышечной ткани и имеют произвольное сокращение.

Висцеральная система (то есть входящая в состав внутренностей, функционально не приспособленная к передвижению тела в пространстве):

Физиологическая роль поперечнополосатых мышц многообразна:

Благодаря работе гладких мышц осуществляется сократительная деятельность желудочно-кишечного тракта, которая создает оптимальные условия для процесса пищеварения, поддерживает на определенном уровне артериальное давление.

Поперечнополосатые мышцы склонны в одних случаях к гиперактивности, спазму, укорочению и гипертонии, в других - к торможению, расслаблению и гипотонии. Первые называют постуральными, а вторые - фазическими мышцами. У здоровых людей мышцы находятся в динамическом равновесии.

Поперечнополосатые мышцы имеют два важнейших механических свойства, определяющих характер мышечного сокращения.

Первое свойство известно как взаимоотношение длины и силы (длины и напряжения), суть его заключается в том, что для каждой мышцы может быть найдена длина, при которой она развивает максимальную силу (напряжение).

Второе свойство мышц - это взаимозависимость силы и скорости мышечного сокращения: чем тяжелее груз, тем медленнее его подъем, и чем больше приложенная сила, тем меньше скорость укорочения мышцы. При очень большой нагрузке мышечное сокращение становится изометрическим; в этом случае скорость сокращения равна нулю. Без нагрузки скорость мышечного сокращения наибольшая.

Направление тяги мышцы при сокращении определяется линией, соединяющей середину, или центр начала мышцы на одной кости и центр прикрепления мышцы на другой. Следовательно, чтобы понять функцию мышцы, нужно мысленно вообразить на скелете нить, которая соединяет середину начала и середину прикрепления мышцы на другой кости. Представив себе, что эта нить укорачивается, вы поймете эффект сокращения мышцы. Этот прием анализа действия мышечной тяги впервые применил великий художник и ученый Леонардо да Винчи еще в XV в.

Диапазон скоростей мышечного сокращения достаточно велик - от долей секунды (скелетные мышцы) до минут (гладкие мышцы). Он определяется многими факторами.

Волокна поперечнополосатых мышц имеют короткие саркомеры, много миофибрилл, обильную саркотубулярную систему, одно или два нервных окончания.

Гладкие мышцы характеризуются малым количеством и неупорядоченным расположением миофибрилл, слаборазвитой саркотубулярной системой, низкой активностью миозиновой аденозинтрифосфатазы.

Строение мышц

Мышца (musculus) как орган состоит из мышечной ткани, рыхлой и плотной соединительной ткани, сосудов и нервов, имеет определенную форму и выполняет соответствующую ей функцию.

Основу мышцы формируют тонкие пучки поперечнополосатых мышечных волокон, которые сверху покрыты соединительнотканной оболочкой - эндомизием. Более крупные пучки отделены один от другого перимизием, а всю мышцу окружает эпимизий, который затем переходит в сухожилие и называется перитендинием.

Рыхлая соединительная ткань образует мягкий скелет мышцы, от которого берут начало мышечные волокна, а плотная ткань - сухожильные концы мышцы. Около 1/3 волокон прикрепляется к костям, а 2/3 имеют опору на соединительнотканных образованиях мышц. Мышечные пучки образуют мясистое брюшко, которое может активно сокращаться, а затем, перейдя в сухожилие, прикрепляется к костям. Начальную часть мышц, особенно длинных, называют еще головкой, а концевую - хвостом.

В состав мышцы входят мышечная и соединительная ткани, сухожилия, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. В мышце различают мышечную и сухожильную части.

Типы волокон скелетной мышцы

Мышечное волокно с его оболочкой, нервными окончаниями, кровеносными и лимфатическими капиллярами называют мышечной единицей, или мионом. Мышечные волокна отличаются по толщине, следовательно, по объему и массе (рис. 1-20).

Волокна, формирующие скелетные мышцы, делятся на две группы: медленные, или ST-волокна (slow twitch fibers), и быстрые, или FT-волокна (fast twitch fibers). Медленные волокна содержат большое количество белка миоглобина, имеющего красный цвет, поэтому их еще называют красными волокнами. Это выносливые волокна, но работают они при нагрузке в пределах 20-25% максимальной силы мышц. В свою очередь, быстрые волокна содержат мало миоглобина, поэтому их называют еще белыми волокнами. Они сокращаются в 2 раза быстрее красных волокон и способны развить в 10 раз большую силу.

При нагрузках менее 25% максимальной мышечной силы сначала работают медленные волокна, а потом, когда наступит их истощение, в работу включаются быстрые волокна. Когда и они израсходуют энергетический ресурс, наступит их истощение, и мышце потребуется отдых. Если же нагрузка изначально велика, одновременно работают оба вида волокон.

Однако не стоит ошибочно ассоциировать типы волокон со скоростью движений, которые выполняет человек. То, какой тип волокон преимущественно задействован в работу в данный момент, зависит не от скорости выполняемого движения, а от усилия, которое необходимо затратить на данное действие. С этим связано и то обстоятельство, что разные типы мышц, выполняющие различные функции, имеют разное соотношение медленных и быстрых волокон. В частности, бицепс - мышца, выполняющая преимущественно динамическую работу, содержит больше быстрых волокон, чем медленных. Напротив, камбаловидная мышца, испытывающая в основном статические нагрузки, состоит главным образом из медленных волокон.

Кстати, как и общее количество мышечных волокон, соотношение медленных и быстрых волокон в мышцах конкретного человека является генетически обусловленным и сохраняется постоянным на протяжении всей жизни. Это также объясняет врожденные способности к определенным видам спорта: у самых талантливых, выдающихся бегунов-спринтеров икроножные мышцы на 90% состоят из быстрых волокон, а у марафонцев - напротив, до 90% этих волокон - медленные.

Впрочем, несмотря на то что природное количество мышечных волокон, а также соотношение их быстрой и медленной разновидностей изменить невозможно, грамотно спланированные и настойчивые тренировки заставят мышцы приспособляться к нагрузкам и непременно принесут результат.

Установлено, что наибольший диаметр имеют белые, наименьший - красные мышечные волокна. Красные и белые волокна по структурной организации четко различаются: для первых характерны малый диаметр, значительное количество митохондрий, относительное слабое развитие Т-системы и саркоплазматической сети. Они содержат значительное количество миоглобина и окружены многочисленными кровеносными капиллярами. Известно, что среди красных волокон выделено два подтипа: красные медленные и красные быстрые, различающиеся скоростью сокращения и утомляемостью.

Мышечные волокна объединяют в пучки I-III порядка. Пучки I порядка окружены тонкими прослойками соединительной ткани - эндомизием. Соединительная ткань, окружающая пучки II порядка и расположенная между пучками III порядка, составляет внутренний перимизий.

Вся мышца имеет наружную соединительнотканную оболочку - наружный перимизий.

Внутримышечная соединительная ткань переходит в сухожилие. Сухожильные волокна являются продолжением эндомизия и перимизия, а эндомизий, покрывающий мышечные волокна, прочно соединен с сарколеммой. Именно поэтому тяга, которую развивает сокращающееся мышечное волокно, передается сначала на эндомизий и перимизий, а затем на сухожильные волокна.

К кости сухожилие мышцы прикрепляется за счет переплетения сухожильных волокон с коллагеновыми волокнами надкостницы, совместного их врастания в кость с продолжением в вещество костных пластинок.

Кровоснабжение осуществляют мышечные ветви магистральных артерий и их разветвлений. Как правило, в мышцу проникает несколько питающих артерий, разветвляющихся по прослойкам перимизия и направленных преимущественно по ходу мышечных пучков. По ходу разветвлений кровеносных сосудов проходят лимфатические сосуды.

Вместе с артериями в мышцу входят один или несколько нервов, осуществляющих двигательную и чувствительную иннервацию. Двигательный нейрон с иннервируемой им группой мышечных волокон называют нейромоторной единицей (табл. 1-4).

Форма мышц может быть очень разнообразной, она зависит от расположения мышечных волокон к сухожилию (рис. 1-21).

Чаще встречаются веретенообразные мышцы. В них пучки волокон ориентированы параллельно длинной оси мышцы, а брюшко, постепенно сужаясь, переходит в сухожилие. Мышцы, у которых мышечные волокна прикрепляются к сухожилию только с одной стороны, называются одноперистыми, а с двух сторон - двухперистыми. Мышцы могут иметь одну или несколько головок, отсюда и название: двуглавая, трехглавая, четырехглавая. Некоторые мышечные волокна расположены циркулярно и образуют мышцы сфинктера, которые окружают ротовое и заднепроходное отверстия и др.

Название мышцы может отражать ее форму (ромбовидная, трапециевидная, квадратная), размер (длинная, короткая, большая, малая), направление мышечных пучков или самой мышцы (косая, поперечная), выполняемую ею функцию (сгибание, разгибание, вращение, поднимание).

По отношению к суставам мышцы располагаются неодинаково, что определяется их строением и функцией. Если мышцы действуют на один сустав, они называются односуставными, если же перекидываются через два сустава и больше - двухсуставными и многосуставными. Некоторые мышцы могут брать начало от костей и прикрепляться к костям, не соединяясь с помощью суставов (например, подъязычная, челюстно-подъязычная, мимические мышцы, мышцы дна рта, мышцы промежности).

Сокращение мышц. Сила сокращения мышцы зависит от целого ряда факторов. Наиболее важными из них являются величина физиологического поперечника мышцы, число нервно-мышечных единиц, вовлекаемых в работу, микро- и макроструктура мышц. Предварительно растянутая мышца укорачивается на большую величину.

Одиночное мышечное волокно развивает усилие до 100-200 мг. Чем больше суммарное поперечное сечение всех входящих в мышцу мышечных волокон (физиологический поперечник), тем больше сила мышцы.

Основой сократительной деятельности мышцы является одиночное мышечное сокращение, возникающее в ответ на нервный импульс. Если представить графически схему мышечного сокращения, то одиночное сокращение имеет вид волны с восходящей и нисходящей фазами. Первая фаза называется сокращением, вторая - расслаблением. Расслабление более продолжительно по времени, чем сокращение. Общее время одиночного мышечного сокращения составляет доли секунды и зависит от функционального состояния мышцы. Продолжительность мышечного сокращения уменьшается при умеренной работе и возрастает при утомлении.

Изотоническим называется такое мышечное сокращение, при котором мышца свободно укорачивается; при изометрическом мышечном сокращении длина мышцы остается постоянной (оба ее конца фиксированы) и меняется лишь напряжение.

Внимание! В организме в нормальных условиях в чистом виде изотоническое и изометрическое мышечное сокращение не наблюдается.

Сокращаясь под влиянием нервных импульсов, мышцы действуют через суставы на кости и изменяют их движение (рис. 1-22).

У одноосевого сустава (цилиндрический, блоковидный) движение происходит только вокруг одной оси. Если мышцы окружают сустав с двух сторон и участвуют в двух направлениях, происходят сгибание и разгибание или приведение и отведение. Мышцы, действующие в противоположных направлениях, называются антагонистами, а мышцы, действующие в одном направлении, - синергистами (рис. 1-23).

Большая часть поперечнополосатых мышц связана с костями скелета или кожей. Во время сокращения мышцы укорачиваются, возврат к исходной длине после сокращения связан с деятельностью мышц-антагонистов. В некоторых мышцах, например жевательных и мимических, роль антагонистов выполняют эластические связки. Как правило, даже в простейших двигательных актах участвуют несколько мышц, являющихся синергистами и антагонистами. Во время сокращения синергистов наступает рефлекторное торможение антагонистов. Синергизм и антагонизм мышц весьма условны: например, во время удержания груза на вытянутой руке двуглавая мышца плеча напряжена, а трехглавая - расслаблена; при опоре свободной кистью на поверхность стола напряжена трехглавая и расслаблена двуглавая мышца; при полностью разогнутой (полная экстензия) и фиксированной верхней конечности напряжены обе мышцы.

Поскольку мышца прикрепляется к костям, концы ее при сокращении сближаются, таким образом, мышца выполняет соответствующую работу. При этом изменяется положение тела или его части в пространстве, преодолевается сила тяжести. В связи с этим различают преодолевающую, удерживающую и уступающую работу мышцы.

Преодолевающая работа выполняется в том случае, если сила мышечного сокращения изменяет положение тела или его части с преодолением сил сопротивления. Например, при отведении руки до горизонтального уровня дельтовидная мышца, сокращаясь, преодолевает массу руки.

Удерживающей называют работу, при которой сила мышц удерживает тело или груз в соответствующем положении без движения в пространстве. Например, при отведении руки дельтовидная мышца может фиксированно удержать руку на уровне плеча.

Уступающей считается работа, при которой сила мышцы уступает действию силы тяжести части тела (конечности) и удерживающего ею груза. Например, рука плавно опускается, при этом удерживающая работа дельтовидной мышцы сменяется уступающей.

Преодолевающую и уступающую работу мышцы обозначают как миодинамическую деятельность. Удерживающую работу мышц называют миостатической, или позиционной, деятельностью.

Влияние нагрузки на мышечный аппарат человека. Нагрузка оказывает на мышцы формирующее воздействие.

Вспомогательный аппарат и работа мышц

Мышцы снабжены различными образованиями (вспомогательный аппарат), которые создают благоприятные условия для их сокращения. К вспомогательному аппарату относятся фасции (связки), влагалища сухожилий, синовиальные сумки и блоки мышц сесамовидной кости.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ МЫШЦ

МЕЖМЫШЕЧНЫЕ ПЕРЕГОРОДКИ

СИНОВИАЛЬНЫЕ ВЛАГАЛИЩА

СИНОВИАЛЬНЫЕ СУМКИ

СЕСАМОВИДНЫЕ КОСТИ

Фасции - плотные соединительнотканные пластины из фиброзной ткани, охватывающие мышцу или группу мышц (рис. 1-24).

Каждая область имеет собственную фасцию (например, плечо, предплечье, спина и др.), но если мышцы лежат в несколько слоев, то они имеют глубокую фасцию (рис. 1-25).

Значение фасций:

Проекция основных мышц туловища и конечностей

Знание проекции мышц на поверхность тела человека дает возможность анализировать состояние определенных групп мышц, позволяет специалисту (врачу, массажисту) обоснованно подойти к воздействию на ту или иную мышцу и подбирать определенные приемы массажа для укрепления мышц и улучшения их эластичности.

Проекцию мышц целесообразно рассматривать по топографическому признаку. Зная расположение мышцы, места ее фиксации, отношение к суставу, можно легко ориентироваться в функции как всей мышцы, так и ее отдельных частей (рис. 1-26).

МЫШЦЫ ТУЛОВИЩА

На передней поверхности туловища (в области груди) определяются грудные (большая и малая) и подключичная мышцы.

Границы большой грудной мышцы лучше контурируются при движении руки вперед или во время приведения ее к туловищу (рука массажиста оказывает при этом дозированное сопротивление). При этом обозначаются даже пучки мышцы, идущие от ключицы, грудины с ребрами и фасции живота.

Малая грудная мышца проецируется от передних отделов II-V ребер по направлению к клювовидному отростку лопатки. Контуры этой мышцы можно увидеть при опускании (с дозированным сопротивлением руки массажиста) пояса верхней конечности.

Подключичная мышца находится непосредственно под ключицей и проецируется от хряща I ребра к середине ключицы.

На боковой поверхности грудного отдела туловища просматривается передняя зубчатая мышца в виде отдельных зубцов. Она хорошо видна при вынесении руки вперед, а также в отведении ее выше горизонтального уровня и одновременном наклоне туловища в противоположную сторону. В этом же положении можно выявить и межреберные мышцы, расположенные между ребрами, в межреберных промежутках (рис. 1-27).

На задней поверхности туловища определяются следующие мышцы.

Трапециевидная мышца (ее верхняя, средняя и нижняя части) хорошо видна, если отвести руки в стороны и несколько приподнять кверху лопатки. Нижняя часть мышцы контурируется при небольшом разгибании туловища с опущенными вниз руками.

Широчайшая мышца спины хорошо видна при движении назад пронированной руки. При отведении руки очерчивается верхний край этой мышцы, покрывающий нижний угол лопатки. Для определения верхнего края широчайшей мышцы спины следует привести руку к туловищу с преодолением сопротивления рук массажиста.

Ромбовидные мышцы (большая и малая) проецируются от остистых отростков двух нижних шейных и четырех верхних грудных позвонков по направлению к медиальному краю лопатки. Эти мышцы контурируются довольно отчетливо при поднятых кверху лопатках и опущенных руках. Если отведенную руку поднимать, то нижний угол лопатки будет отходить в латеральную сторону, позвоночный край ее изменит направление (вместо вертикального - косое), и тогда под нижним краем трапециевидной мышцы будет более отчетливо заметна большая ромбовидная мышца.

Мышца, поднимающая лопатку, проецируется в направлении от поперечных отростков верхних шейных позвонков к медиальному углу лопатки. Ее можно видеть при поднимании рук, когда нижний угол лопатки отклоняется латерально, а медиальный, к которому прикрепляется мышца, поднимающая лопатку, приближается к позвоночнику и несколько опускается.

Мышца-выпрямитель позвоночника довольно хорошо контурируется и даже видна непосредственно под кожей. В большей мере она заметна в среднем и нижнем отделах задней поверхности туловища по обе стороны от задней срединной линии тела (справа и слева от остистых отростков позвонков).

В области лопатки расположены большая круглая мышца, которая хорошо контурируется, если мышцы спины напряжены, а пронированная рука приведена к туловищу, и малая круглая и подостная мышцы - их удобнее рассматривать при приведенной к туловищу супинированной руке. Подостную мышцу можно увидеть, ориентируясь на ось лопатки. Надостная мышца обычно плохо просматривается, так как прикрыта трапециевидной мышцей. Ее можно пропальпировать в зоне выше ости лопатки.

МЫШЦЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

В области плечевого сустава, окружая его с латеральной стороны, спереди и сзади, расположена дельтовидная мышца. Ее части (передняя, средняя и задняя) хорошо контурируются, когда рука несколько отведена в сторону. Задняя часть мышцы лучше просматривается при движении верхней конечности назад, а передняя - при движении вперед.

Когда рука отведена выше горизонтали и опускается с сопротивлением рук массажиста, очерчивается подмышечная впадина. При этом видно, что передняя стенка ее образована большой грудной и малой грудной мышцами, задняя - широчайшей мышцей спины, большой круглой и подлопаточной мышцами, медиальная - передней зубчатой мышцей. С латеральной стороны подмышечной впадины при супинированной руке очерчиваются клювовидно-плечевая мышца в виде продольного возвышения, идущая от клювовидного отростка лопатки к плечевой кости, и короткая головка двуглавой мышцы плеча, которая также фокусируется на клювовидном отростке лопатки.

Двуглавая мышца плеча четко вырисовывается, если согнуть руку в локтевом суставе при супинированном предплечье. Пронируя и супинируя его, можно видеть, как двуглавая мышца то напрягается (при супинации), то расслабляется (при пронации). В таком положении руки на латеральной стороне плеча можно видеть плечевую мышцу, расположенную под двуглавой мышцей плеча.

На задней поверхности плеча при разогнутом в локтевом суставе предплечье определяются все три головки трехглавой мышцы плеча: длинная, латеральная и медиальная. В этом же положении можно увидеть и контуры локтевой мышцы, идущей от латерального надмыщелка плечевой кости к локтевой кости.

Если согнуть предплечье под углом 90° (по отношению к плечу), то при изометрическом напряжении мышц передней поверхности плеча и предплечья видны контуры плечелучевой мышцы и круглого пронатора, ограничивающих снизу локтевую ямку. Плечелучевая мышца ограничивает ее с латеральной стороны, а круглый пронатор - с медиальной. Если пронировать предплечье с сопротивлением рук массажиста, то контур круглого пронатора выступает более отчетливо. Плечелучевая мышца хорошо видна, если предплечье согнуто в локтевом суставе и дальнейшему его сгибанию мешает дозированное сопротивление рук массажиста.

Мышцы-сгибатели кисти и пальцев проецируются от медиального надмыщелка по направлению к костям кисти и пальцев. В дистальном отделе предплечья при согнутом положении кисти и пальцев можно видеть сухожилия этих мышц. Сухожилие лучевого сгибателя запястья расположено латерально, ближе к лучевой кости, а сухожилие локтевого сгибателя запястья - медиально, ближе к медиальному краю локтевой кости.

МЫШЦЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Четырехглавая мышца бедра. При изометрическом ее напряжении или подъеме вверх контуры мышцы отчетливо обозначаются. От верхней передней подвздошной ости вниз идет прямая мышца бедра, которая хорошо прослеживается при сгибании в тазобедренном суставе прямой ноги. Портняжная мышца определяется под кожей на всем протяжении от верхней передней подвздошной ости до бугристости большеберцовой кости: мышца выделяется в положении, когда бедро согнуто в тазобедренном суставе, несколько отведено и супинировано.

Гребенчатая мышца проецируется в верхнем отделе бедра от верхней ветви лобковой кости (несколько латеральнее симфиза) по направлению к верхней трети бедра. Рядом с ней, с латеральной стороны, под паховой связкой легко прощупывается подвздошно-поясничная мышца, особенно при качательных движениях ногой (вперед-назад).

Передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца видны хорошо. Передняя большеберцовая мышца лежит около переднего края большеберцовой кости, видна и прощупывается на всем протяжении. Латеральнее мышцы расположен длинный разгибатель пальцев. Длинный разгибатель большого пальца определяется между этими мышцами лишь в нижнем отделе голени. Сухожилия всех трех мышц особенно хорошо видны на тыльной поверхности стопы при разгибании стопы и пальцев. Кроме того, здесь можно определить дополнительное сухожилие длинного разгибателя пальцев (называемое третьей малоберцовой мышцей), которое идет от него к латеральному краю тыльной поверхности стопы (к основанию V плюсневой кости).

На латеральной поверхности голени расположены длинная и короткая малоберцовые мышцы, которые хорошо видны при подъеме на носки и пронации стопы. Поверхностно находится длинная малоберцовая мышца, а под ней - короткая малоберцовая мышца. 4. На задней поверхности (рис. 1-29) области тазобедренного сустава выступает большая ягодичная мышца, у нижнего края которой образуется ягодичная складка. Ниже большой ягодичной мышцы проецируются двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы. Если ногу согнуть в коленном суставе и разгибать ее с сопротивлением рук массажиста, то с латеральной стороны бедра выделяется двуглавая мышца бедра, идущая к головке малоберцовой кости, а с медиальной - полусухожильная и полуперепончатая мышцы.

На задней поверхности голени все три головки трехглавой мышцы голени отчетливо выделяются в положении пациента стоя на носках, причем в верхнем отделе задней поверхности голени контурируются медиальная и латеральная головки икроножной мышцы, ограничивающие снизу подколенную ямку, а ниже - камбаловидная мышца. Сухожилие этих мышц (пяточное) можно видеть и прощупать на всем протяжении до места его прикрепления к пяточной кости.

Для правильного построения методики восстановительного лечения при различных заболеваниях и повреждениях органов движения и выбора наиболее эффективных физических упражнений и приемов массажа большое значение имеют некоторые основные анатомо-биомеханические закономерности функций опорно-двигательного аппарата (ОДА).

Соединения костей выполняют несколько функций:

В соединениях между костями на первый план выступает то одна, то другая из перечисленных функций, чем определяются анатомические особенности этих соединений.

Непрерывные соединения характеризуются ограниченностью размахов движений и сравнительно небольшой подвижностью. В зависимости от характера ткани, которая соединяет кости, непрерывные соединения делятся на три вида:

Самым распространенным видом синартроза, где кости соединяются посредством волокнистой соединительной ткани, являются синдесмозы. Так, лучевая и локтевая кости предплечья по всей длине сращены плотной волокнистой межкостной перепонкой, латеральная лодыжка малоберцовой кости приращена к большеберцовой кости посредством крупных пучков коллагеновых соединительнотканных волокон. Дуги тел позвонков соединяются желтыми связками. Это также синдесмозы, но в строении желтых связок главное значение имеют не пучки коллагеновых волокон, а эластическая волокнистая соединительная ткань. Специальной формой синдесмоза являются швы черепа. Края костей соединяются друг с другом в швах тонким слоем плотной волокнистой соединительной ткани. Это очень прочные сращения.

Другой вид синартроза - синхондрозы (хрящевые сращения костей). Примером синхондроза может служить межпозвонковый диск (хрящ); межпозвонковые диски чрезвычайно прочно скрепляют тела позвонков друг с другом. При травмах позвоночника происходит перелом тела позвонка, но почти никогда не бывает их отрыва друг от друга. Несмотря на малую подвижность в сращении каждых двух соседних позвонков, межпозвонковые хрящи превращают позвоночный столб в целом в подвижную синартротическую цепь, чем обеспечивается большая общая подвижность позвоночника. Межпозвонковые хрящи пружинят при движениях тела. Они служат своеобразными рессорами, в которых амортизируются, затухают толчки при сотрясениях и движениях тела.

Своеобразную форму синартрозов, построенных из гиалиновых хрящей, представляют собой эпифизарные хрящи, которые существуют, пока не закончился рост скелета, между отдельно окостеневающими фрагментами кости.

Сращения между отдельными костями посредством костной ткани называются синостозами. Они появляются только тогда, когда заканчиваются или нарушаются функции движения и роста.

Таким образом, синартрозы - это малоподвижные соединения костей, филогенетически и онтогенетически более примитивные по строению.

Прерывистые соединения, или суставы, являются наиболее сложной формой подвижных соединений костей (диартрозы). Такое соединение называют еще истинными суставами (рис. 1-30).

Суставы

Истинные суставы - это такое соединение костей, в которых на первый план выступает функция движения. Суставы - подвижные соединения костей, в которых сводятся к минимуму сопротивления и препятствия движению. Между сочленяющимися костями находится суставная полость, ограниченная суставными поверхностями. Она герметически закрыта со всех сторон переходящей с одной кости на другую соединительнотканной суставной капсулой. В суставной капсуле следует различать внутренний (синовиальный) и наружный (плотный фиброзный) слои (рис. 1-31).

Суставная поверхность покрыта суставным хрящом, в большинстве случаев гиалиновым. Исключение составляет волокнистый хрящ суставных поверхностей в височно-нижнечелюстном и грудино-ключичном суставах. Суставный хрящ упруг и эластичен. Он менее крепкий, чем кость, зато более упругий. При меняющихся нагрузках суставный хрящ в одних местах становится толще, в других тоньше, деформируясь без изменения объема. Когда человек сидит, в согнутом коленном суставе на вершине мыщелков бедренной кости хрящ имеет толщину 5 мм, суставная поверхность более выпуклая; когда человек встает, тяжесть тела нагружает суставные поверхности разогнутого коленного сустава и хрящ на мыщелках становится тоньше (до 2 мм). При этом суставная поверхность уплощается, а следовательно, увеличивается поверхность соприкосновения бедренной и большеберцовой костей, возрастают силы сцепления между ними. При движениях особенно легко деформируется хрящ суставных впадин - он более мягкий, чем хрящ суставных головок.

Изменения толщины хряща - одно из приспособлений формы и строения суставов к функции движения. Эластичность хряща сглаживает неровности суставных поверхностей и обеспечивает во всех (даже инконгруэнтных) суставах соприкосновение сочленяющихся поверхностей костей. Глубокие слои хряща приспособлены к сопротивлению силам тяжести тела и напряжения (тонуса) мышц, окружающих сустав.

Таким образом, не только толщина и упругие свойства суставного хряща, но и его архитектоника, ориентировка хондронов и пучков коллагеновых волокон, пронизывающих основное вещество хряща, приспособлены к функциям сустава.

Суставная полость наполнена синовиальной жидкостью, или суставной смазкой. Это вязкая, тянущаяся нитями жидкость, которая покрывает суставную поверхность, уменьшает трение при движении и участвует в питании суставного хряща. Синовиальная жидкость выделяется синовиальной оболочкой.

Внимание! Суставной хрящ, в отличие от других тканей, не содержит кровеносных сосудов, и его питание происходит главным образом посредством синовиальной жидкости.

Суставные капсулы уплотняются, когда в фиброзном слое развиваются дополнительные пучки коллагеновых волокон, образующие так называемые внутрикапсулярные связки. Например, в переднем отделе капсулы тазобедренного сустава определяется мощная внутрикапсулярная подвздошно-бедренная связка. Кроме таких находящихся в толще капсулы связок, суставы укрепляются внекапсулярными связками. Примером может служить малоберцовая коллатеральная связка коленного сустава. Связки могут находиться и внутри сустава. Такое положение в коленном суставе занимают крестообразные связки.

Связки укрепляют суставы, а главное, тормозят и направляют движения. Например, на скелете в соединении предплечья и плеча возможны сгибание, разгибание и боковые движения. Однако на связочном аппарате локтевого сустава возможны только сгибание и разгибание, боковые движения невозможны, потому что боковые связки локтевого сустава крепко натянуты и направляют движение только как сгибание и разгибание, не допуская приведения и отведения.

Суставы подразделяются на простые, сложные и комбинированные.

Суставы разделяются на две большие группы - конгруэнтные и инконгру-энтные.

В конгруэнтных суставах формы сочленовных поверхностей костей соответствуют, в инконгруэнтных суставах - не соответствуют друг другу.

КОНГРУЭНТНЫЕ СУСТАВЫ

Самыми простыми конгруэнтными суставами являются суставы, в которых суставная поверхность служит отрезком самого простого тела вращения (рис. 1-33).

Цилиндр - наиболее простое тело при вращении одной прямой линии (образующей) вокруг другой параллельной ей прямой линии - оси вращения. Цилиндр имеет единственную ось вращения. Соответственно, цилиндрические суставы одноосные.

Существуют и другие формы одноосных суставов - блоковидные суставы. Блок - это цилиндр с направляющей бороздой, перпендикулярной оси цилиндра. Блоковидное устройство имеют сочленовные поверхности суставов между фалангами пальцев.

Следует выделить еще винтовые суставы, или блоковидные с винтовым склонением. Винт - это цилиндр с направляющей бороздой спиральной формы. Например, в плечелоктевом суставе суставная поверхность представляет собой отрезок поверхности винта. Здесь имеется цилиндрическая суставная поверхность с направляющей бороздой, которая не перпендикулярна оси цилиндра, а расположена несколько косо по отношению к ней. Одновременно со сгибанием и разгибанием предплечья происходит его смещение вдоль по оси блока, подобно тому, как винт не только вращается, но и перемещается вдоль своей оси. В локтевом суставе, кроме сгибания и разгибания, также происходит смещение предплечья вдоль оси локтевого сустава. В правильном анатомическом положении разогнутой руки, когда большой палец кисти направлен в латеральную сторону, плечо и предплечье образуют угол примерно 166°, открытый кнаружи. При сгибании в локтевом суставе кисть не ложится на головки плечевой кости, а оказывается под ключицей. Это происходит потому, что в локтевом суставе суставная поверхность винтовая.

Существуют двухосные тела вращения. В теле человека имеются эллипсоидные, или яйцевидные, суставы. Эллипсоидом называется такое тело вращения, которое получается при вращении половины эллипса вокруг одного из двух его диаметров. Эллипсоидные суставы двухосные. В таком суставе, в частности в атлантозатылочном, возможны движения головы вперед и назад вокруг фронтальной оси и боковые движения вокруг косо поставленной сагиттальной оси.

К двухосным относятся и седловидные суставы. Примером такого сустава может служить запястно-пястный сустав большого пальца. Здесь возможны движения по двум осям: отведение и приведение большого пальца, противопоставление его остальным пальцам кисти - оппозиция и обратное движение (репозиция).

Другой вид конгруэнтных суставов - шаровидные суставы. Шар - тело, которое получается при вращении половины окружности вокруг одного из диаметров, которых у окружности бесчисленное множество. Соответственно, шаровидные суставы являются многоосными и позволяют делать разнообразные движения по трем взаимно перпендикулярным осям: фронтальной (сгибание и разгибание), перпендикулярной к ней сагиттальной оси (отведение и приведение), перпендикулярной обеим первым осям вертикальной или продольной оси (ротация, то есть вращение кнаружи и внутрь). Кроме этих трех движений, в шаровидном суставе возможны движения по любой другой оси, занимающей промежуточное положение между тремя взаимно перпендикулярными осями движения. Только шаровидным суставам присуще движение, которое носит название «циркумдукция», или «круговое вращательное движение», при котором каждая точка конечности проходит окружность, а вся конечность в целом описывает конус.

Итак, движения в конгруэнтных суставах определяются прежде всего формой суставных поверхностей.

ИНКОНГРУЭНТНЫЕ СУСТАВЫ

Это суставы, в которых форма и величина суставных поверхностей сочлененных костей не соответствуют друг другу. Подобное несоответствие выравнивается различными приспособлениями (например, упругостью суставной капсулы и ее способностью растягиваться, внутрисуставными хрящевыми дисками или менисками, перемещением при движении синовиальной жидкости, играющей роль «жидкого мениска», и т.д.).

В инконгруэнтных суставах очень важна синовиальная жидкость, которая перемещается из одного отдела суставной полости в другой и допускает различные движения, и не только те, которые определяются направлением и формой суставных поверхностей. Движения в инконгруэнтных и конгруэнтных суставах зависят в первую очередь от сокращения мышц, деятельность которых контролируется центральной нервной системой.

При движениях тела включаются в действие (одновременно или последовательно) многие суставы. Ряд суставов, в котором последнее звено скелета не сочленено с первым, представляет собой так называемую открытую кинематическую цепь. Совершенно свободное тело может двигаться в пространстве по шести взаимно перпендикулярным или противоположным направлениям, то есть имеет шесть степеней свободы. Шаровидный сустав имеет три степени свободы, двухосные суставы - две и одноосные - одну степень свободы. В открытой кинематической цепи степени свободы складываются, поэтому кисть по отношению к лопатке имеет семь степеней свободы, а следовательно, подвижна по отношению к туловищу как совершенно свободное тело, не связанное с ним.

Таким образом, развитие, формообразование и функции костей и их соединений как пассивных двигательных органов определяются в первую очередь взаимоотношениями с активными двигательными органами - мышцами. Мышцы постоянно получают управляющие импульсы нервной системы, которая объединяет жизнедеятельность организма как целого и, в частности, движения тела, непрерывно устанавливая приспособление к меняющейся внешней среде. Сложность взаимоотношений человека с внешней средой объясняет большую индивидуальную изменчивость подвижности суставов. Она меняется с возрастом (у детей больше, чем у людей пожилого и старшего возраста), обусловливается полом (у женщин больше, чем у мужчин), меняется в течение дня (вечером больше, чем утром), под влиянием температуры окружающей среды (в теплом помещении больше, чем в холодном), а главное, зависит от упражнений (массажа), развивающих потенциальные возможности суставов.

Многообразные функции ОДА обеспечивают костные рычаги, посредством которых осуществляется тяга мышц, плоскости, в которых производится движение, а также структура отдельных движений. Для рационального построения движений определенное значение имеет динамическая или статическая деятельность мышц с учетом мест их прикрепления, а также биомеханических особенностей функции верхних конечностей, позвоночника и нижних конечностей в целом.

Телу человека свойственны взаимная подвижность отдельных частей и локомоторная подвижность при перемещении (например, при ходьбе, беге).

Подвижность в суставах зависит от костных рычагов, связей и формы сочленений. В организме человека встречаются рычаги первого рода (рычаг равновесия) с расположением точек приложения сил, действующих в одном направлении, по обе стороны от точки опоры. Например, точка опоры черепа - атлантозатылочное сочленение, расположенное между точкой приложения силы тяжести и силы мышц, прикрепляющихся к затылочной кости. При рычагах второго рода (рычаг силы) точки приложения действующей силы (тяги мышц) и силы противодействия расположены по одну сторону от точки опоры сустава и действуют в противоположном направлении. В этом случае в зависимости от точек приложения сил достигается выигрыш в силе или скорости. Например, стопа при поднимании на носки может рассматриваться как рычаг с точкой опоры в области головок плюсневых костей, точкой приложения силы тяжести (масса тела) кпереди от голеностопного сустава и точкой приложения действующей силы (тяги мышц) в области пяточного бугра. При подобном расположении точек приложения силы достигается выигрыш в силе тяги трехглавой мышцы голени. Приложение силы двуглавой мышцы в верхней части предплечья при сгибании в локтевом суставе дает выигрыш в скорости движения. В рычаге третьего рода, или рычаге скорости, точка приложения силы находится между точкой опоры и точкой сопротивления (например, в локтевом суставе при сгибании предплечья) (рис. 1-34).

Для обозначения направления движений при изменении положения частей (сегментов) тела принято использовать ряд плоскостей и осей. Различают:

Линии, указывающие направление, - вертикальная, переднезадняя и поперечная, являются осями, вокруг которых происходит изменение положения тела и его частей (сегментов) в пространстве. Например, вращение (ротация) туловища происходит вокруг вертикальной оси (в горизонтальной плоскости), сгибание его вперед - вокруг поперечной оси (в сагиттальной плоскости), а боковые наклоны туловища - вокруг переднезадней оси (во фронтальной плоскости).

Соединенные между собой костные рычаги образуют так называемую кинематическую цепь.

При назначении и проведении процедур массажа часто требуется анатомически точно определить форму и направление совершаемого движения. Элементарные движения включают сгибание-разгибание, отведение-приведение, вращение (ротацию) и круговое движение. В каждом суставе имеется строго определенное число степеней свободы для совершения движений, зависящее от анатомического строения (формы) сустава.

Элементарные движения аналитического характера чаще используются в специальных упражнениях. Примером может служить движение в локтевом суставе при фиксированном плече. В повседневной жизни чаще совершаются не изолированные движения в одном суставе и в одном определенном направлении, а сложные комплексные движения одновременно в нескольких суставах с участием большого числа мышц.

Размах движений, производимых посторонней силой (пассивных движений), обычно больше размаха активных, что подчеркивает необходимость пассивной гимнастики суставов после проведения процедуры или между приемами массажа.

В процессе упражнений мышцы выполняют неодинаковую функцию, работая в различном режиме: часть из них выполняет статическую функцию, фиксируя (стабилизируя) сустав, при участии других мышц совершается динамическая работа. Так, при работе за компьютером мышцы предплечья и кисти несут динамическую функциональную нагрузку, а дельтовидная мышца, удерживающая руку на весу, выполняет позиционную (статическую) работу.

Анатомо-биомеханические особенности ОДА с учетом функциональных изменений в результате различных травм и заболеваний помогают рациональному использованию физических упражнений и приемов массажа с лечебной целью.

Изменения нормального состояния кожи (зон в дерматоме) происходят вследствие патологической импульсации через висцерокутанные проводящие нервные пути. Наступающее при этом состояние повышенной возбудимости кожи может проявляться в виде:

Тест складки Киблера (рис. 2-1). Положение пациента - лежа на животе. Специалист-реабилитолог собирает кожу в складку между большим и указательным пальцами и перемещает ее вдоль туловища или на конечностях передвигает кожный валик перпендикулярно направлению дерматомов. Тест позволяет:

Изменения в интерстициальной соединительной ткани определяются в участках кожи, находящихся ближе к подкожному слою, и в подкожном слое, расположенном ближе к фасции, и не причиняют пациенту боли. При пальпации ткань «шуршит» перед перемещающимися по коже пальцами, как папиросная бумага, или ощущается как шероховатость.

При хронических заболеваниях и функциональных нарушениях между подкожным слоем и фасцией при осмотре выявляются видимые и осязаемые плоские и лентообразные втяжения, которые обозначают как глубокорасположенные или прилежащие к фасциям соединительнотканные участки.

Выявление поверхностных изменений. Пальпация осуществляется следующим образом: ладонь одной руки со слегка согнутыми пальцами располагают в зоне исследования, второй рукой медленно продвигают пальпирующую руку в каудокраниальном направлении (от нижних отделов туловища к голове). При этом можно выявить следующее:

Захватывая и натягивая кожную складку (перпендикулярно оси тела), можно определить, возникло ли напряжение кожи: при повышенном напряжении кожа растягивается значительно хуже, чем здоровая, одновременно у пациента возникают неприятные ощущения.

Для выявления повышенного сопротивления применяется прием растяжения кожи путем продольного движения (по E. Dicke et al.): кончики III и IV пальцев, установленных под углом 30-40°, медленно перемещают снизу вверх: в зонах с повышенным сопротивлением соединительной ткани пальцы скользят медленнее, чем на здоровых участках.

Выявление глубокорасположенных изменений. Смещение тканей на спине выполняют:

Выполняют комплексное исследование для определения в крови антител к различным ядерным и цитоплазматическим антигенам, которое используется для скрининга системных заболеваний соединительной ткани.

Изменения надкостницы могут вызываться механическими причинами (например, резким сокращением мышцы). Рефлекторно они наступают через висцеро-висцеральные или висцерокутанные проводящие пути. Массажист подушечками двух пальцев проводит сильное раздражение находящейся непосредственно под кожей кости (например, большеберцовой, крестцовой). Пациент реагирует на это сильной болью (при патологии ОДА). Таким же приемом выявляют отечность и пупкообразные вдавления в зоне поражения.

Важнейшие точки надкостницы:

Фасции и связки являются соединительнотканными структурами, способными к сокращениям, но более медленным, чем мышцы. Проникая в мышцы, другие глубокие ткани и полости организма, фасции и связки в состоянии сокращения могут легко поддерживать дисбаланс и вызывать асимметричность в различных элементах ОДА (Д.А. Жданов, В.С. Марсова, В.К. Хорошко, И.Н. Макарова).

Диагностика осуществляется на основании жалоб, пальпаторных данных и результатов инструментального исследования.

Метод пальпации, предложенный Корнелиусом (1913), затем усовершенствованный В.С. Марсовой, В.К. Хорошко, P. Greenman, заключается в следующем.

При осмотре необходимо отметить позу пациента и положение конечностей. Различают три основных положения конечности: активное, пассивное, вынужденное. Вначале рекомендуется определять грубые изменения, нарушающие поражение (строение) всей конечности, затем переходить к осмотру пораженной области (сустава, сегмента) и заканчивать осмотр изучением изменений выше- и нижележащих отделов, отмечая состояние мускулатуры и характер компенсаторных изменений.

К числу так называемых грубых нарушений относят патологические установки в суставах, изменения оси конечности, нарушение взаимного расположения суставных концов.

Методически правильное исследование суставов позволяет наиболее быстро и легко получить необходимые данные. Чаще начинают осмотр суставов с верхней конечности, переходят на тазовый пояс и позвоночник и заканчивают суставами нижней конечности. Затем проводят сравнение пораженных суставов со здоровыми. Осмотр дополняется пальпацией с одновременным определением степени подвижности сустава.

Скрининг-осмотр является компромиссом между требованиями проводить исследование быстро и тщательно. Для подтверждения заболевания сустава выбирают и подробно исследуют то движение, которое поражается первым и в максимальной степени. Если оно оказывается нормальным, то другие движения в этом суставе можно не рассматривать.

Скрининг включает в основном исследование в покое и при выполнении определенных движений. Пальпация и нагрузочные тесты наиболее часто поражаемых суставов завершают обследование пациента.

Здоровый сустав нормально выглядит. С возрастом его структуры изменяются, а мышечная масса уменьшается, и это необязательно указывает на какую-либо патологию. В покое здоровый сустав принимает нормальное (среднефизиологическое) положение:

Исследование суставов в покое

ЛИНЕЙНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ

Исследование проводят с помощью сантиметровой ленты в положении пациента стоя, лежа.

Измерение длины конечности включает определение (табл. 2-1):

Обхватные размеры тела (и периметры) измеряют сантиметровой лентой (в сантиметрах). Окружность конечностей измеряется в симметричных местах, на определенном расстоянии от костных опознавательных (антропометрических) точек. Например, если окружность правого бедра измеряют на 10 см ниже большого вертела, то на таком же расстоянии следует измерить и окружность левого бедра.

Исследование объема движений в суставах

Определяется в крупных суставах: тазобедренных, коленных, голеностопных, плечевых и лучезапястных. С этой целью пациенту предлагают продемонстрировать степень максимально возможного сгибания и разгибания (отведения-приведения) в суставах. При этом необходимо отметить:

Приблизительно у 10% людей пределы нормальной подвижности суставов смещаются в сторону ее больших значений.

Алгоритм исследования представлен на рис. 2-4.

В качестве диагностических тестов в настоящее время предложены Брайтонские критерии гипермобильности в суставах (табл. 2-2).

Скрининг-контролем для генерализованной гипермобильности может быть модифицированный тест Бейтона (J. Beighton) (рис. 2-5):

Объем движения в суставе - важный показатель при определении функциональной способности конечности. Различают:

Измерение выполняется с помощью угломера, при этом необходимо исследовать два вида объема движения - активный и пассивный (табл. 2-3).

Сопоставление активного и пассивного объема движения позволяет получать дополнительные данные, например, о рефлекторном мышечном напряжении или отсутствии обеспечения полного объема движения соответствующим мышечным усилием.

Внимание! При патологических изменениях в области исследуемого сустава различие между активным и пассивным объемом движения может быть значительным.

Угломер прикладывают таким образом, чтобы неподвижная его бранша располагалась соответственно продольной оси проксимальной части конечности (неподвижное звено), а подвижная бранша - вдоль продольной оси дистальной части, выполняющей движение. Проксимальная часть должна быть достаточно фиксирована. Только при этих условиях становится невозможной во время исследования передача выполняемого движения соседним суставам (рис. 2-6).

Ось вращения угломера должна соответствовать оси движения исследуемого сустава (рис. 2-7).

Углы движений в крупных суставах представлены в табл. 2-4.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ДВИЖЕНИЯ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ

Как типичный шаровидный сустав, плечевой сустав имеет три взаимно перпендикулярные оси движения с тремя степенями свободы и шестью главными направлениями движений. Все движения в суставе условно разделены на вертикальные, горизонтальные и вращательные (ротационные).

Внимание! Максимальный диапазон различных движений может быть достигнут только сопутствующими движениями в плечевом поясе.

Диагностические тесты.

Исследование объема движений следует начинать с диагностических тестов.

Положение пациента - стоя. Следует попросить пациента завести руку за голову и коснуться пальцами противоположной лопатки. Затем пациент должен завести руку за спину и коснуться нижнего угла противоположной лопатки.

Ограничение подвижности на одной стороне свидетельствует о патологии одноименного плечевого сустава.

Положение пациента - сидя на стуле, врач (массажист) стоит сзади пациента, располагая свою кисть на его плечевом суставе таким образом, чтобы I палец фиксировал лопатку ниже гребня, II палец находился на переднем крае акромиального отростка (кнутри от верхушки клювовидного), остальные пальцы - под акромионом. Врач (массажист) второй рукой осуществляет движения в плечевом суставе в разных направлениях. Ограничение движений во всех направлениях указывает на наличие «замороженного» плеча.

Появление боли в верхней части плеча свидетельствует о поражении сухожилия надостной мышцы.

Боль, появляющаяся при попытке пациента выполнить наружную ротацию, свидетельствует о поражении сухожилий подостной и малой круглой мышц.

Слабость при выполнении любого из этих движений может быть результатом частичного или полного разрыва вращающей манжеты или поражения периферического нерва.

Результат определяется по расположению кисти руки, направленной книзу. Степень А - кисти вообще не соприкасаются, степень Б - соприкасаются концы пальцев, степень В - фаланги пальцев соприкасаются на поверхности кисти.

Исследование объема движений в плечевом суставе проводится в положении пациента стоя (рис. 2-12).

Плечелопаточный ритм (рис. 2-13). Рука и лопатка двигаются в соотношении 2:1 во время отведения. Это означает, что при отведении руки, например, на 90° 2/3 движения (60°) происходит в плечевом суставе, а оставшаяся треть объема движений (30°) производится плечевым поясом. Этот плечелопаточный ритм зависит от свободы движений лопатки во время отведения. При патологии плечевого сустава этот ритм может меняться, в результате лопатка начинает вращаться значительно раньше, например «замороженное» плечо или артродез плечевого сустава, когда наступает обездвиженность сустава в результате болезни или хирургического вмешательства, после чего движения в плечевом суставе позволяют отводить руку на 40-60°, и сохраняется 1/3 нормального сгибания-разгибания (Г.Л. Билич, В.А. Крыжановский).

ДВИЖЕНИЯ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ

Локтевой сустав является сложным суставом. Он образован соединением трех костей и состоит из трех суставов: плечелоктевого (блоковидный сустав), плечелучевого (шаровидный по форме) и проксимального лучелоктевого суставов (цилиндрический по форме) (рис. 2-14).

Диагностические тесты.

Увеличение или ограничение подвижности в суставе, сопровождающееся болью, является признаком повреждения сустава, мышечной контрактуры, тендинита или растяжения.

Положение пациента - сидя. Врач (массажист) фиксирует предплечье пациента одной рукой, удерживая медиальный край локтевого сустава другой рукой. Из этого положения нужно сильно и резко супинировать предплечье.

Боль и ограничение объема движений указывают на дисфункцию сустава.

Тест оценивает стабильность латеральных (лучевых) коллатеральных связок локтевого сустава.

Тест определяет стабильность медиальных (локтевых) коллатеральных связок локтевого сустава.

Исследование объема движений в суставе.

Внимание! В сгибании и разгибании сустава участвуют плечелоктевой и плечелучевой суставы.

ДВИЖЕНИЯ В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ

Лучезапястный сустав - эллипсовидный. Вокруг фронтальной оси происходят сгибание и разгибание, вокруг сагиттальной оси - приведение (движение в сторону локтевой кости) и отведение (движение в сторону лучевой кости) кисти. Комбинация этих движений называется круговым движением запястья. Эти движения связаны с разной степенью подвижности лучезапястного и межзапястного суставов.

Исследование объема движения в суставе.

Начиная с нейтральной позиции (0°), сгибание и разгибание происходят вокруг поперечной оси, тогда как повороты в лучевую и локтевую сторону происходят вокруг тыльно-ладонной оси.

К измерению объема движения запястья приступают при выпрямленных запястье и кисти по отношению к предплечью (0°). Положение пациента - сидя.

Внимание! Важным функциональным нарушением подвижности запястья является потеря или ограничение разгибания.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ КИСТИ

Диагностические тесты.

Тесты двигательной функции кисти демонстрируют дефицит движений и чувствительности при поражении нерва.

Исследование объема движений.

Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы являются шарнирными суставами, в них осуществляется один тип движения (сгибание-разгибание). Пястно-фаланговые суставы с II по V палец - шаровидной формы. Теоретически в них могут происходить три типа движений, но вращательное движение ограничивается коллатеральными связками, поэтому в этих суставах осуществляются только два типа движений: сгибание-разгибание и отведение-приведение.

В пястно-фаланговом суставе возможна гиперэкстензия почти на 30°. В то же время в проксимальном межфаланговом суставе гиперэкстензия возможна не больше чем на 10°, а в дистальном, наоборот, возможна больше чем на 30° (рис. 2-22).

ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ДВИЖЕНИЯ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ

Как шаровидный тазобедренный сустав имеет три основные оси движения, все три проходят через центр головки бедренной кости (вращательный центр тазобедренного сустава) и взаимно перпендикулярны. Соответственно, сустав имеет три оси и три степени свободы.

Диагностические тесты.

ДВИЖЕНИЯ В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ

Коленный сустав является блоковидно-вращательным суставом. Ось вращения большеберцовой кости проходит вертикально через медиальную часть медиального мыщелка большеберцовой кости. В связи с тем что крестообразные связки во время вращения вовнутрь закручиваются вокруг друг друга, диапазон движения голени (ориентировочно 10°) значительно меньше, чем при вращении наружу (30-40°).

В норме разогнутая конечность может составлять прямую линию (0° или 180°), а в ряде случаев и увеличиваться дополнительно на 15° (рис. 2-28)

Диагностические тесты.

Положение пациента - лежа на животе, пораженная нога согнута в коленном суставе под углом 90°. Врач (массажист) фиксирует бедро пациента своим коленом. В этом положении проводится ротация конечности (попеременно прикладывая осевую компрессию и дистракцию к нижней конечности).

Боль, возникающая в коленном суставе во время ротации с приложенной тракцией по оси, указывает на повреждение связочного аппарата (положительный дистракционный тест). Боль, возникающая при компрессии, характерна для повреждения мениска (положительный вращающий тест).

Положение пациента - лежа на спине. Избыточный объем движений может осуществляться в трех направлениях, таких как:

Исследование объема движений в суставе.

Положение пациента - сидя. Пациента просят активно согнуть-разогнуть ногу в коленном суставе (рис. 2-29).

ДВИЖЕНИЯ В ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ

Голеностопный сустав, блоковидный по форме, образован суставными поверхностями обеих костей голени и верхними суставными поверхностями таранной кости (блоком и лодыжковыми поверхностями).

Осмотр стопы.

При осмотре стопы можно обнаружить удлинение или уплощение свода стопы (например, плоскостопие) или ненормально высокий продольный свод. Можно отметить разнообразную деформацию стопы (рис. 2-31, а, б).

Диагностические тесты.

Положение пациента - лежа на спине. После пассивного сгибания-разгибания пальцев стопы врач (массажист) своими пальцами надавливает с подошвенной стороны на головки плюсневых костей пациента, вызывая компрессию в плюснефаланговых суставах.

При вальгусной стопе это вызывает болезненные ощущения, в то время как одна подошвенная компрессия безболезненна.

Положение пациента - сидя. Фиксируя среднюю часть переднего отдела стопы одной рукой, врач (массажист) охватывает дистальный отдел проксимальной фаланги другой рукой и смещает ее попеременно кзади и в подошвенном направлении относительно головки плюсневой кости. Болевые ощущения в плюснефаланговом суставе, сопровождающиеся симптомами нестабильности, подтверждают нарастающую деформацию пальца, приводящую к функциональной когтеобразной деформации пальца во время ходьбы.

Исследование объема движений в суставе.

Движения в суставе ограничиваются подошвенным сгибанием и разгибанием, легкой супинацией и пронацией. Пронация и супинация стопы происходят обычно в подтаранном сочленении (рис. 2-32). При супинации стопа повернута подошвой внутрь, а при пронации - наружу.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ В ПЛЮСНЕФАЛАНГОВЫХ СУСТАВАХ СТОПЫ

Позвоночник имеет четыре изгиба, которые обеспечивают устойчивость тела и пружинящие движения в нем, что важно для смягчения сотрясений и ударов, которые передаются по длине позвоночника к голове при ходьбе, беге и прыжках (рис. 2-35).

Исследование позвоночного столба

ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Исследование шейного отдела позвоночника следует начинать с определения объема пассивных и активных движений.

Положение пациента - сидя. В норме сгибание-разгибание возможно в пределах 130-160°, поворот в сторону - 80-90°, а наклон (ухо к плечу) - до 45°. Для того чтобы определить, не ограничен ли наклон головы в результате поражения верхнешейного или краниовертебрального уровня, фиксируют верхнешейный отдел одной рукой, а другой - наклоняют голову. При пассивных и активных наклонах, направленных на растяжение определенных групп мышц (при наклоне вправо - левых мышц и т.д.), возникает так называемый шейный симптом Ласега.

Положение пациента - стоя. Врач (массажист) отмечает маркером верхушку остистого отростка позвонка С₇ и, отступив от нее книзу на 30 см, наносит точку на коже пациента. Расстояние между этими двумя точками увеличивается на 2-4 см при сгибании и уменьшается на 1-2 см в положении максимального разгибания (наклон назад).

Положение пациента - сидя. Врач охватывает его голову двумя руками за теменные области и плавно поворачивает поочередно вправо и влево из нейтрального положения.

Оценка объема движения проводится в сравнении при ротации вправо-влево. Ощущение жесткого сопротивления дальнейшему повороту головы является признаком функциональных расстройств.

Положение пациента - сидя. Врач плавно наклоняет голову пациента поочередно в одну и другую сторону. Затем пациент повторяет эти же движения самостоятельно, преодолевая дозированное сопротивление рук врача (расположенных в области скуловой и височной костей). Боль при активных резистивных движениях (с сопротивлением), вызванная изометрическим сокращением паравертебральных мышц шеи с обеих сторон, свидетельствует о мышечной дисфункции.

Положение пациента - сидя. Врач фиксирует голову пациента руками за нижнюю челюсть и затылок. Вытяжение осуществляется по оси позвоночника (кверху).

Усиление боли при тракции свидетельствует в пользу функциональных нарушений.

Положение пациента - лежа на спине. Врач (массажист) просит его медлeннo поворачивать голову вправо и влево (рис. 2-36).

ИССЛЕДОВАНИЕ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

Положение пациента - сидя, стоя. Врач (массажист) стоит сзади и просит пациента наклониться вперед.

В случае функционального сколиоза деформация исчезает. При сохранении деформации во время наклона речь идет о структурном сколиозе.

Положение пациента - лежа на спине, прямая нога поднята кверху. Врач (массажист) одной рукой поддерживает ногу пациента, а другой - резко нажимает на переднюю поверхность бедра этой ноги. Пациент указывает на появление боли при наличии изменений в поясничном отделе позвоночника.

Тест используется для оценки эффективности проводимого лечения.

Положение пациента - стоя. Врач (массажист) наносит маркером одну метку над остистым отростком позвонка S1 и вторую на 10 см выше первой. Расстояние между метками увеличивается до 15 см при сгибании и уменьшается до 8-9 см в положении максимального разгибания (наклона назад).

Исследование объема движений позвоночника

Движения между каждой парой смежных тел позвонков имеют небольшой объем движений, в то же время как вся совокупность сегментов позвоночного столба обладает значительной подвижностью.

ДВИЖЕНИЯ В ПОЗВОНОЧНО-ДВИГАТЕЛЬНОМ СЕГМЕНТЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) - это два смежных тела позвонка, связанных друг с другом суставно-связочным аппаратом и мышцами; между телами позвонков расположен межпозвонковый диск (рис. 2-40).

Характер движений верхнележащего тела позвонка.

Строение тела позвонков, особенности его суставов и мышечного аппарата таковы, что движение в ПДС происходит по сложной оси, наклоненной к трем плоскостям, одновременно вдоль и вокруг этой оси (табл. 2-5).

ДВИЖЕНИЯ В ПОЗВОНОЧНОМ СТОЛБЕ

В позвоночнике возможны движения вокруг фронтальной оси (сгибание на 160°, разгибание на 145°), вокруг сагиттальной оси (отведение и приведение с объемом 165°), вокруг вертикальной оси (вращение в стороны до 120°) и, наконец, пружинящие движения за счет изменения изгибов позвоночника (рис. 2-41). Измерение подвижности позвоночника можно выполнить и суммарно, объединяя соседние отделы (например, поясничный с грудным) в зависимости от необходимости (табл. 2-6).

При внешнем осмотре отмечают степень и равномерность развития мускулатуры, ее рельефность. Степень развития мускулатуры оценивают как хорошую, удовлетворительную и слабую.

При клиническом осмотре необходимо отметить, равномерно ли развита мускулатура, какие группы мышц развиты хуже, какие - лучше. Пальпация мышц проводится по следующей схеме.

В норме мышцы не содержат ТТ, в них нет уплотненных тяжей и не отражают боль при сдавлении. ТТ могут сформироваться у человека любого возраста и пола (Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симонс).

Миофасциальная ТТ представляет собой гиперраздражимую область в уплотненном тяже скелетной мышцы и локализованную в мышечной ткани и/или ее фасции. При нажатии эта точка болезненна и может отражать в определенные участки тела боль и вегетативные проявления (рис. 2-42).

Различают:

Внимание! Как активная, так и латентная ТТ вызывают дисфункцию.

Для того чтобы пропальпировать тугой тяж, мышца должна быть растянута до такой степени, чтобы волокна тяжа оставались напряжены, а не вовлеченные волокна были расслаблены. Оптимальным считается растяжение мышцы на 2/3 ее нормального растяжения.

Пальпируемый тяж ощущается как тугой шнур среди нормально расслабленных волокон. Врач (массажист) пальпирует вдоль тугого тяжа до выявления точки максимальной болезненности (ТТ), затем сильно сдавливает эту точку, чтобы вызвать отраженную боль (рис. 2-43).

В тех случаях, когда мышцу можно прижать к подлежащей кости, проводят глубокую скользящую пальпацию. При возможности захвата между пальцами брюшка мышцы проводят клещевую пальпацию (рис. 2-44).

Щипковая пальпация - кончик пальца располагают против напряженного тяжа под прямым углом к его направлению и резко опускают вглубь ткани, затем палец быстро поднимают и при этом «зацепляют» тяж. Движения пальца такие же, как при дергании гитарной струны. Такая пальпация является наиболее эффективной для провокации локального судорожного ответа.

Зигзагообразная пальпация - массажист, попеременно смещая кончик пальца то в одну, то в другую сторону поперек мышечных волокон, двигает его вдоль мышцы. Некоторые ТТ при такой пальпации выявляются в виде узелков (Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симонс).

Измерение окружности сегмента конечности. Для определения степени развития мышечной системы, отдельных функциональных групп мышц используется методика, базирующаяся на том, что в проксимальных отделах конечностей располагаются преимущественно двухсуставные мышцы, а в дистальных - односуставные; окружность каждого сегмента конечности рекомендуется измерять в двух местах - в дистальном и проксимальном отделах.

Измерение верхней конечности:

Показатель массивности (I) и условный момент силы мышц плеча и предплечья определяются по формулам:

Условный момент силы плеча = обхват плеча × длину плеча. Условный момент силы предплечья = обхват предплечья × длину предплечья.

Исследования нижней конечности:

Определение показателя массивности (I) бедра и голени проводят по формулам:

Условный момент силы бедра = обхват бедра × длину бедра. Условный момент силы голени = обхват голени × длину голени.

Мануальное мышечное тестирование

Метод функционального исследования мышц позволяет получать информацию о силе отдельных мышц и мышечных групп, анализировать простые моторные стереотипы и функциональные способности тестируемой части (сегмента) тела. Метод не ограничивается исследованием только мышечной силы, а позволяет оценивать и вид движения, временные отношения в активации отдельных мышечных групп, ответственных за производимый двигательный акт. При проведении мануального мышечного тестирования следует соблюдать следующие правила.

Мануальное мышечное тестирование нецелесообразно проводить при центральных (спастических) параличах, а также при миопатиях (первично-мышечных заболеваниях), при выраженном болевом синдроме, некоторых воспалительных и дистрофических заболеваниях суставов вследствие ограничения их функциональных возможностей (например, контрактуры, анкилоза, тугоподвижности и т.д.).

Сила мышц определяется их противодействием сокращению (дозированному сопротивлению руки врача, массажиста). Противодействие осуществляют в режиме изометрического сокращения, при котором напряжение мышцы растет без изменения ее длины (без укорочения). Необходимо сравнивать мышечную силу и объем движения с симметричной стороной.

Для оценки силы мышц выделяют следующие степени (табл. 2-7).

6 баллов - мышца может выполнять движение с полной амплитудой, преодолевая силу тяжести и максимальное сопротивление (подобранное для данного пациента и тестируемого движения) не менее 10 раз. При повторении движения 10 раз специалист, проводящий тест, может сделать надежное заключение о силовой выносливости.

Силовая выносливость (ресурс мышечной силы) - это способность нервно-мышечной системы производить наибольшее количество импульсов за определенный период времени (не более 2 мин при максимальной нагрузке) при высокой нагрузке (более 30% максимальной силы и поддерживать минимальную величину импульсов в период нагрузки) (R. Schmidtleicher).

В повседневной жизни пациентам требуется скорее силовая выносливость, чем максимальная сила. По этой причине имеет смысл добавить данную степень (балл) в шкалу, которой пользуются для мышечного тестирования (Вибен К., Фалькенберг Б., 2017).

Мануальное мышечное тестирование предоставляет сведения о силе определенной мышцы (или мышечной группы) при ее активном сокращении и об участии мышц в совершении определенного движения, причем каждое движение выполняется с точно определенного исходного положения (тестовая позиция). По характеру совершения тестового движения (специфическое движение), по сопротивлению (резистивное движение), которое при этом преодолевается, судят о силе и функциональных возможностях исследуемых мышц. Способы дозированного сопротивления:

Оценка силы мышц во всех случаях проводится по приведенным выше шкалам.

Функция основных мышечных групп, их иннервация и методы исследования представлены в табл. 2-8.

МЫШЦЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ И ИХ МАНУАЛЬНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

ТРАПЕЦИЕВИДНАЯ МЫШЦА (РИС. 2-45)

Функция: сокращение верхних пучков поднимает лопатку, нижних - опускает ее, всей мышцы - приближает лопатку к позвоночнику.

БОЛЬШАЯ ГРУДНАЯ МЫШЦА

Функция: приводит и вращает плечо кнутри (пронация).

МАЛАЯ ГРУДНАЯ МЫШЦА

Функции: отводит лопатку вперед и вниз, а при фиксированной лопатке поднимает ребра, являясь вспомогательной дыхательной мышцей (рис. 2-47).

Тесты для определения силы большой и малой грудных мышц.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ МЫШЦА (РИС. 2-49)

Функция: передняя порция мышцы поднимает поднятую руку вперед, средняя - отводит плечо до горизонтальной плоскости, задняя - отводит плечо назад. При сокращении всей мышцы рука отводится примерно до 70°.

МЫШЦА, ПОДНИМАЮЩАЯ ЛОПАТКУ

Функция: поднимает лопатку, одновременно приближая ее к позвоночнику (рис. 2-51).

РОМБОВИДНЫЕ МЫШЦЫ (РИС. 2-52)

Функция: приближает лопатку к позвоночнику, несколько приподнимая ее.

ПЕРЕДНЯЯ ЗУБЧАТАЯ МЫШЦА (РИС. 2-54)

Функции: мышца, сокращаясь (при участии трапециевидной и ромбовидной мышц), приближает лопатку к грудной клетке. Нижняя порция мышцы способствует подниманию руки выше горизонтальной плоскости, вращая лопатку вокруг сагиттальной оси.

НАДОСТНАЯ МЫШЦА (РИС. 2-56)

Функции: способствует отведению плеча до 15°, являясь синергистом дельтовидной мышцы. Оттягивает капсулу плечевого сустава, предохраняя ее от ущемления.

ПОДОСТНАЯ МЫШЦА (СМ. РИС. 2-56)

Функции: вращает плечо кнаружи (супинация) и оттягивает капсулу плечевого сустава.

ПОДЛОПАТОЧНАЯ МЫШЦА (СМ. РИС. 2-56)

Функция: вращает плечо внутрь (пронация), одновременно приводя его к туловищу.

БОЛЬШАЯ КРУГЛАЯ МЫШЦА (РИС. 2-59)

ШИРОЧАЙШАЯ МЫШЦА СПИНЫ (РИС. 2-60)

Функции: приводит плечо к туловищу, вращая руку внутрь (пронируя), тянет ее назад, к срединной линии.

ДВУГЛАВАЯ МЫШЦА ПЛЕЧА (РИС. 2-62)

Функция: сгибает плечо в плечевом суставе и руку в локтевом суставе, супинируя предплечье.

ТРЕХГЛАВАЯ МЫШЦА ПЛЕЧА (СМ. РИС. 2-62)

Функция: совместно с локтевой мышцей разгибает руку в локтевом суставе.

ПЛЕЧЕЛУЧЕВАЯ МЫШЦА (РИС. 2-65)

Функции: пронирует предплечье из положения супинации до срединного положения, сгибает руку в локтевом суставе.

СУПИНАТОР (РИС. 2-67)

Функция: вращает предплечье, супинируя его.

КРУГЛЫЙ ПРОНАТОР

Функция: пронирует предплечье и способствует его сгибанию.

КВАДРАТНЫЙ ПРОНАТОР

Функция: пронирует предплечье и кисть (см. рис. 2-67).

ЛУЧЕВОЙ СГИБАТЕЛЬ ЗАПЯСТЬЯ (РИС. 2-70)

ЛОКТЕВОЙ СГИБАТЕЛЬ ЗАПЯСТЬЯ (РИС. 2-71)

ДЛИННЫЙ ЛУЧЕВОЙ РАЗГИБАТЕЛЬ ЗАПЯСТЬЯ (РИС. 2-73)

КОРОТКИЙ ЛУЧЕВОЙ РАЗГИБАТЕЛЬ ЗАПЯСТЬЯ

Функция: разгибает кисть.

ЛОКТЕВОЙ РАЗГИБАТЕЛЬ ЗАПЯСТЬЯ (СМ. РИС. 2-73) Функции: приводит и разгибает кисть.

МЫШЦЫ СГИБАТЕЛЕЙ И РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ (РИС. 2-74)

ПОВЕРХНОСТНЫЙ СГИБАТЕЛЬ ПАЛЬЦЕВ

Функции: сгибает средние фаланги II-V пальцев, а вместе с ними и сами пальцы, участвует в сгибании кисти.

ГЛУБОКИЙ СГИБАТЕЛЬ ПАЛЬЦЕВ

Функция: сгибает дистальные фаланги II-V пальцев и кисть.

РАЗГИБАТЕЛЬ ПАЛЬЦЕВ (СМ. РИС. 2-74)

Функция: разгибает основные фаланги II-V пальцев, а также кисть.

МЫШЦЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ, ТАЗОВОГО ПОЯСА И ИХ МАНУАЛЬНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

МЫШЦЫ ГОЛЕНИ (РИС. 2-77)

Передняя большеберцовая мышца (см. рис. 2-77).

Функции: разгибает стопу в голеностопном суставе и приводит внутренний ее край (супинация).

Задняя большеберцовая мышца (см. рис. 2-77). Функции: сгибание и супинация стопы.

Длинная малоберцовая мышца (см. рис. 2-77). Функции :

Короткая малоберцовая мышца (см. рис. 2-77).

Функции: производит подошвенное сгибание и приподнимание наружного края стопы.

Внимание! Короткая малоберцовая мышца является единственной мышцей, дающей чистое отведение стопы.

Трехглавая мышца голени (см. рис. 2-77) является самой мощной мышцей голени. Мышца состоит из трех головок - двух поверхностных и одной глубокой. Две поверхностные головки образуют икроножную мышцу, а глубокая - камбаловидную.

Функция: сгибает голень и стопу.

Таким образом, определив функцию каждой мышцы в отдельности, врач (массажист) имеет полную картину состояния мышц голени.

МЫШЦЫ БЕДРА

К передней группе мышц бедра относится четырехглавая мышца бедра, которая имеет четыре головки (рис. 2-80). Функции мышцы:

Подвздошно-поясничная мышца состоит из двух мышц: большой поясничной и подвздошной (см. рис. 2-80). Функции: сгибает бедро в тазобедренном суставе, вращая его наружу; при фиксированном бедре - сгибает поясничный отдел позвоночника, наклоняя туловище вперед.

Короткая и длинная приводящие мышцы бедра (см. рис. 2-80). Функции: приводит, сгибает и вращает бедро наружу.

Грушевидная мышца (рис. 2-83).

Функция: вращает бедро кнаружи с незначительным отведением.

Ягодичные мышцы состоят из средней, малой и большой мышц (рис. 2-85). Функции:

Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра (рис. 2-87).

Функции: сгибает бедро, вращая его несколько внутрь, напрягает подвздошно-берцовый тракт, способствуя укреплению коленного сустава в разогнутом положении.

Полуперепончатая, полусухожильная мышцы (рис. 2-88).

Функции: мышцы разгибают бедро, сгибают голень, согнутую ногу вращают внутрь.

Двуглавая мышца бедра (см. рис. 2-88).

Функции: разгибает бедро, сгибает голень, согнутую ногу вращает наружу.

МЫШЦЫ СПИНЫ И ИХ МАНУАЛЬНОЕ МЫШЕЧНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

К мышцам спины относятся длинный выпрямитель спины, многораздельная мышца, глубокая межостистая и мелкопоперечная мышца, большая поясничная мышца, квадратная мышца поясницы. Визуально определяемые паравертебральные мышцы - это выпрямитель спины и многораздельная мышца поясницы. Самой мощной и длинной мышцей позвоночника является выпрямитель спины, который залегает вдоль всего позвоночника от крестца до затылочной кости. Многораздельная мышца заполняет пространство между остистым и суставными отростками позвонков на грудном и верхнепоясничном уровне. Многораздельная мышца и выпрямитель спины - мышцы разные, поэтому напрягаются и становятся хорошо контурируемыми при наклоне вперед, когда они удерживают тело от падения.

МЫШЦА, ВЫПРЯМЛЯЮЩАЯ ПОЗВОНОЧНИК

Мышца делится на три части:

Функции: все короткие и длинные мышцы спины при одностороннем сокращении сгибают и вращают позвоночник в соответствующую сторону, при двустороннем - поддерживают туловище в вертикальном положении, разгибают позвоночник или сгибают его и голову.

МЫШЦЫ ЖИВОТА И ИХ МАНУАЛЬНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

ПРЯМЫЕ МЫШЦЫ ЖИВОТА (РИС. 2-90)

Функции: наклоняет туловище кпереди, при фиксированной грудной клетке поднимает таз.

НАРУЖНАЯ КОСАЯ МЫШЦА ЖИВОТА (СМ. РИС. 2-90)

Функции: при двустороннем сокращении сгибает позвоночник и тянет грудную клетку книзу, при одностороннем - вращает туловище в противоположную сторону.

ВНУТРЕННЯЯ КОСАЯ МЫШЦА ЖИВОТА

Функция: вращает туловище в соответствующую сторону.

При массаже в первую очередь воздействию подвергаются многочисленные и разнообразные нервные окончания, заложенные в различных слоях кожи и связанные с спинномозговой и вегетативной нервными системами. В данном случае происходит первый этап трансформации механической энергии массажных движений в энергию нервного возбуждения, дающего начало сложной цепи рефлекторных реакций.

Раздражения от кожных рецепторов (экстерорецепторов), суммируясь при массажном воздействии на глубоколежащие ткани и органы с раздражениями рецепторов, заложенных в сухожилиях, суставных сумках, связках, фасциях и мышцах (проприорецепторов), с раздражениями рецепторов стенок сосудов (ангиорецепторов) и внутренних органов (интерорецепторов), передаются по чувствительным путям в центральную нервную систему и достигают коры головного мозга, где все эти центростремительные афферентные импульсы синтезируются в общую сложную реакцию организма, которая проявляется в виде определенных функциональных сдвигов в различных органах и системах организма. Структура и характер этих ответных реакций организма каждый раз бывают различны в зависимости:

Глубокое влияние оказывает массаж на периферическую нервную систему, ослабляя или купируя боли, улучшая проводимость нерва, ускоряя процесс регенерации при его повреждении, предупреждая или уменьшая вазомоторные чувствительные и трофические расстройства, развитие вторичных изменений в мышцах и суставах на стороне поврежденного нерва.

Приемы массажа оказывают тонизирующее или седативное (успокаивающее) влияние на организм человека (рис. 3-2).

Кроме нервного фактора, в механизме действия массажа принимает участие также и гуморальный фактор. Под влиянием массажа в коже образуются различные высокоактивные вещества, принадлежащие к группе тканевых гормонов и принимающие участие в передаче нервных импульсов, регуляции сосудистого тонуса. Такими веществами являются гистамин, который содержится в клетках кожи в виде неактивных соединений с белками и переходит при раздражениях кожи во время массажа из связанного в свободное состояние, оказывая активное влияние на нервную и сосудистую системы, а также ацетилхолин, который также в момент возбуждения из неактивного, коллоидно-связанного переходит в растворимое состояние.

Гуморальный фактор не является самостоятельным. Он регулируется высшим отделом центральной нервной системы - корой головного мозга, выполняя роль рабочего механизма. Включаясь в нервный процесс, в осуществление нервного импульса, гуморальный фактор совместно с нервным фактором обеспечивает необходимую сочетанность в действии массажа на организм.

Массаж оказывает многообразное физиологическое воздействие на кожу:

Под влиянием массажа в коже образуются физиологически активные гистаминоподобные вещества, а также другие продукты белкового распада (аминокислоты, полипептиды).

Массаж прежде всего оказывает влияние на капилляры кожи, значение которых для организма чрезвычайно велико. Известно, что в капиллярах происходит процесс обмена между кровью и окружающими тканями (точнее, лимфой), а именно через стенку капилляров происходит отдача кислорода и питательных веществ в ткани, а также переход углекислого газа и продуктов обмена в кровь. Таким образом, при усилении капилляризации тканей улучшается их трофика. Массаж вызывает расширение функционирующих капилляров, раскрытие резервных капилляров, благодаря чему создается обильное орошение кровью не только массируемого участка, но рефлекторно на большом отдалении от него, в результате чего увеличивается газообмен между кровью и тканью (так называемое внутреннее дыхание) и происходит как бы кислородная терапия тканей (А.Ф. Вербов). Раскрытие резервных капилляров под влиянием массажа способствует улучшению перераспределения крови в организме, что облегчает работу сердца при недостаточности кровообращения.

Массаж оказывает прямое и рефлекторное воздействие на местное и общее кровообращение. Ритмичные массажные движения значительно облегчают продвижение крови по артериям и ускоряют отток венозной крови. Общий массаж вызывает у здоровых людей незначительное повышение систолического давления (в пределах 10-15 мм рт.ст.; диастолическое давление остается неизменным или незначительно снижается). Массаж живота (энергичные приемы) как у здоровых людей, так и у лиц, страдающих гипертонической болезнью, вызывает некоторое снижение артериального давления.

Большое влияние оказывает массаж на циркуляцию лимфы. Лимфа, так же как и кровь, находится в состоянии постоянного обмена с кровью и тканями. Под влиянием массажных движений (например, поглаживаний) в центростремительном направлении кожные лимфатические сосуды легко опорожняются и ток лимфы ускоряется; растирание, а также прерывистая вибрация в форме поколачивания, рубления, похлопывания вызывают значительное расширение лимфатических сосудов, однако энергичное применение этих массажных приемов может вызвать спазм лимфатических сосудов. Кроме прямого воздействия на местный лимфоток, массаж оказывает рефлекторное воздействие на всю лимфатическую систему, улучшая тоническую и вазомоторную функции лимфатических сосудов.

Массаж по ходу лимфотока в основном показан при необходимости ускорить рассасывание кровоизлияния в тканях, выпота в суставах, при расстройствах, связанных с лимфососудистой недостаточностью, при лимфостазе, блокировании лимфатических путей вследствие фиброза соединительнотканных структур кожи и подкожной жировой клетчатки, если, конечно, эти нарушения являются обратимыми.

Массаж благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему:

На мышечную систему массаж оказывает общеукрепляющее воздействие. Под влиянием массажа повышаются тонус и эластичность мышц, улучшается их сократительная функция, возрастают сила и работоспособность.

Массаж благотворно сказывается на функции суставов и сухожильно-связочного аппарата. Под влиянием массажа увеличиваются эластичность и подвижность связочного аппарата. При восстановительном лечении суставов наиболее эффективны приемы растирания. Массаж активизирует секрецию синовиальной жидкости, способствует рассасыванию отеков, выпотов и патологических отложений в суставах.

Массаж активно влияет на газообмен, минеральный и белковый обмен, увеличивая выделение из организма азотистых органических веществ (мочевины, мочевой кислоты), минеральных солей (натрия хлорида, неорганического фосфора).

Массаж вызывает многообразные изменения в течении окислительно-восстановительных процессов. Под влиянием массажа, как правило, повышается мочеотделение. Массаж вызывает:

Массаж в противоположность активным движениям не вызывает в мышцах увеличения количества молочной кислоты, а также органических кислот, накопление которых ведет к развитию ацидоза. Этот факт имеет большое практическое значение, чем и объясняется восстановительный эффект массажа, его благотворное воздействие на утомление мышц после спортивных выступлений, длительных пеших переходов и т.д. (И.М. Саркизов-Серазини, В.Е. Васильева, А.Ф. Вербов).

Показатели благотворного физиологического влияния массажа на организм представлены в табл. 3-1.

Поглаживание

Физиологическое действие приема поглаживания представлено на рис. 4-2. Особенно важным результатом поглаживания является усиленный отток лимфы и венозной крови.

В зависимости от величины площади и формы массируемой зоны тела, а также от клинических показаний поглаживание выполняется:

Поглаживание обеими руками проводится:

Виды поглаживания. Различают:

Плоскостное поверхностное поглаживание представляет собой расслабляющий вид поглаживания, который оказывает успокаивающее воздействие на нервную систему, способствует расслаблению мышц (при гипертонусе), улучшает тоническую, вазомоторную функции сосудов.

Техника выполнения. Кисть (ладонь) массажиста скользит по поверхности кожи, несколько касаясь ее, при этом не вызывая выраженной кожно-сосудистой реакции (покраснения кожи).

Внимание! Плоскостное поверхностное поглаживание проводится на большом протяжении, не задерживаясь у лимфатических узлов или у суставов, как по ходу, так и против тока лимфы.

Плоскостное глубокое поглаживание оказывает более энергичное воздействие на ткани. Задачи приема:

Техника выполнения. Если прием выполняется ладонью, опора массирующей кисти должна быть на ее радиальном крае. При переносе опоры на ульнарный край кисти ослабляется сила давления.

Обхватывающее непрерывное поглаживание относится также к глубокому поглаживанию. Особенность приема - массажные движения совершаются по ходу лимфатических и кровеносных сосудов.

Задачей приема является деплеторное (опоражнивающее) действие на сосуды и ткани:

Внимание! Обхватывающее поглаживание улучшает вазомоторную функцию глубоких сосудов.

Техника выполнения. Ладонь руки массажиста плотно, равномерно прилегая к массируемой части тела, скользит по ее поверхности, по возможности строго приспосабливаясь ко всем ее анатомическим контурам. Большой палец и остальные четыре пальца должны составлять вместе с ладонью желоб. Массирующая рука должна двигаться медленно.

Обхватывающее прерывистое поглаживание по характеру воздействия приближается к разминанию.

Задачи приема:

Техника выполнения. Положение массирующей руки - такое же. Продвижение вперед массирующей руки совершается с помощью коротких, скачкообразных (через 2-4 см) энергичных ритмичных движений; массируемые ткани то обхватываются и сдавливаются, то отпускаются. Прием может проводиться одной или двумя руками.

Внимание! Движения должны быть строго ритмичными.

Вспомогательные приемы поглаживания можно разделить на две группы:

Граблеобразный прием поглаживания. Разведенные пальцы (большой палец противопоставлен остальным) располагают под углом 30-45° к массируемому участку. Прием проводится в продольном, поперечном, зигзагообразном и круговом направлениях (см. рис. 4-1).

Гребнеобразный прием поглаживания. Пальцы сжаты в кулак и костными выступами дистальных концов основных фаланг согнутых пальцев проводят поглаживание (рис. 4-3).

Глажение. Пальцы одной или обеих кистей сгибают в пястно-фаланговых суставах под прямым углом к ладони и тыльной поверхностью основных и средних фаланг последних четырех пальцев проводят поглаживающие движения (рис. 4-4).

Крестообразный прием поглаживания проводится обеими ладонями при расположенных крест-накрест пальцах (рис. 4-5).

Щипцеобразный прием поглаживания. Захватив брюшко мышцы указательным и большим пальцами или большим и остальными четырьмя пальцами, выполняют поглаживающие движения по длине мышцы (рис. 4-6).

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Растирание

Растирание состоит в передвижении, смещении или растяжении тканей в различных направлениях. Прием отличается от поглаживания следующими признаками:

Физиологическое действие растирания представлено на рис. 4-7.

Техника выполнения. Растирание может выполняться (рис. 4-8):

Растирание выполняется одной или обеими руками. Растирание обеими руками может проводиться:

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ РАСТИРАНИЯ

Штрихование выполняется концом большого пальца, подушечками пальцев (I-III) по отдельности или вместе (II и III). Кисть пациента лежит на ладонной поверхности одной руки массажиста (рис. 4-9). Избегая скольжения по поверхности кожи и глубоко надавливая, пальцы короткими прямолинейными поступательными движениями, как бы подсекая и штрихуя, смещают подлежащие ткани в разных направлениях, добиваясь при этом увеличения их эластичности. Этим приемом можно оказывать как стимулирующее, так и седативное воздействие.

Строгание выполняют одной или двумя руками, в последнем случае массирующие движения проводят раздельно последовательно, то есть одна рука следует за другой (приемы напоминают строгание). Массажист прямыми пальцами короткими поступательными движениями погружается в ткани и быстрым надавливанием проводит их растяжение и смещение (рис. 4-10).

Строгание оказывает возбуждающее влияние на нервно-мышечную систему, поэтому этот прием рекомендован для стимуляции и повышения тонуса мышц.

Гребнеобразное растирание проводят костными выступами средних межфаланговых суставов (рис. 4-11).

Пиление - прием, при котором растирание тканей проводят локтевым краем одной или обеих кистей, находящихся друг от друга на расстоянии 1-2 см. Кисти движутся параллельно вдоль массируемой части тела в противоположных направлениях, постепенно передвигаясь по поверхности массируемого участка (рис. 4-12).

Щипцеобразный прием растирания. Установив большой и указательный или большой, указательный и средние пальцы в форме щипцов, проводят растирание в продольном или поперечном направлении.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Разминание

Разминание принято рассматривать как пассивную гимнастику для мышечных волокон. Разминание не только укрепляет мышцы, но и способствует регенеративным (восстановительным) процессам.

Физиологическое действие приема разминания представлено на рис. 4-13.

Основные приемы разминания:

Техника выполнения. Разминание может выполняться:

Разминание может выполняться одной или обеими руками и проводиться в различных направлениях:

Виды разминания. Различают непрерывное и прерывистое разминание.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ РАЗМИНАНИЯ

Щипцеобразный прием (выжимание). Массируемые ткани возможно глубже захватывают, оттягивают кверху и затем как бы пропускают между большим и указательным пальцем или между большим и остальными четырьмя пальцами. Прием может выполняться одной или обеими руками (рис. 4-16).

Валяние. Этот прием состоит в том, что массируемые ткани подвергаются сжиманию и перетиранию между установленными параллельно ладонями обеих рук, движущихся в противоположных направлениях (рис. 4-17).

Накатывание. Левая рука локтевым краем кисти массажиста погружается в толщу брюшной стенки (по возможности глубоко); в это время правая рука, захватив мягкие ткани (кожу, подкожную клетчатку), накатывает их на левую ладонь и затем круговым движением разминает их. Прием может выполняться и пальцами, сложенными в кулак (левая рука), в этом случае прием проводится правой рукой.

Сдвигание. Большими пальцами рук приподнимают и захватывают подлежащие ткани в складку, затем ритмичными движениями сдвигают складку в сторону (рис. 4-18).

Внимание! Если ткани не приподнимаются, не захватываются, то сдвигание их проводится на поверхности подушечками всех пальцев (в ряде случаев возможно и ладонями), в зависимости от анатомических особенностей массируемой зоны в направлении, наиболее благоприятном для смещения тканей.

Растяжение. Большие пальцы обеих рук располагают друг против друга на месте рубца или спайки и попеременно растягивают рубцовую ткань. Прием может выполняться также двумя пальцами - большим и указательным или всеми пальцами (рис. 4-19).

Внимание! Применение этого приема исключает употребление смазывающих веществ во избежание скольжения пальцев.

Сжатие. Кончиками пальцев захватывают кожу или глубжележащие ткани и короткими, быстрыми движениями сдавливают или отжимают ткани. Массажные движения напоминают выжимание косточки из ягоды (рис. 4-20).

Надавливание. Большим и указательным пальцами или ладонной поверхностью последних четырех пальцев выполняют прерывистое давление на кожу или глубоколежащие ткани (рис. 4-21).

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Разминания являются теми основными приемами массажа, которые предназначены для поверхностных и глубоколежащих мышечных масс. Разминание, как никакой другой массажный прием, значительно действует на крупные лимфатические и кровеносные сосуды и тем самым усиливает питание тканей.

Вибрация

Сущность вибрационного массажа состоит в передаче массируемой части тела колебательных движений, выполняемых с разной скоростью, частотой и амплитудой, с помощью специальной аппаратуры или руками массажиста.

В зависимости от места применения и характера раздражения вибрация вызывает отдаленные реакции типа кожно-висцеральных, моторно-висцеральных и в некоторых случаях висцеро-висцеральных рефлексов (М.Р. Могендович).

Физиологическое действие вибрации представлено на рис. 4-22.

Виды вибрации. Различают два вида вибрации:

Непрерывная вибрация. Рука массажиста (палец), не отрываясь от массируемой части тела, производит различные колебательные движения, которые должны выполняться строго ритмично.

Вибрацию можно проводить:

Техника выполнения. Прием может выполняться в форме плоскостного и обхватывающего поглаживания или растирания:

Вибрационные движения как одной, так и обеими руками могут проводиться:

Прерывистая вибрация. Рука массажиста, соприкасаясь с массируемой частью тела, каждый раз отходит от нее, в результате чего вибрационные движения становятся прерывистыми и принимают характер отдельных, следующих друг за другом толчков.

Вибрация может применяться в виде рубления, похлопывания, поколачивания, то есть приемов, представляющих собой, по существу, варианты основного массажного приема - вибрации.

Прерывистая вибрация может выполняться так же, как и непрерывная.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ ВИБРАЦИИ

Вспомогательные приемы вибрации разделяют на две группы: одна из них представляет собой варианты непрерывной вибрации (сотрясение, встряхивание, подталкивание), другая - варианты прерывистой вибрации (пунктирование, рубление, похлопывание, поколачивание, стегание).

Сотрясение. Располагая кончики большого и указательного пальцев или ладони с обеих сторон массируемого сегмента (например, конечности), массажист проводит в горизонтальном или вертикальном направлении быстрые колебательные ритмичные движения (рис. 4-24).

Встряхивание. При выполнении данного приема (например, на нижней конечности) берут обеими руками стопу пациента и быстрыми, следующими друг за другом движениями встряхивают руку. Мышцы при этом должны быть максимально расслаблены (рис. 4-25).

Подталкивание. Прием отличается от предыдущего амплитудой колебательных движений, которая при подталкивании имеет больший размах.

Пунктирование. Прием проводится ладонной поверхностью кончиков указательного и среднего пальцев, подобно тому, как выбивается дробь барабанной палочкой.

Рубление. Прием проводится локтевым краем кисти, которая должна находиться в среднем положении между пронацией и супинацией. Во время массажного движения локтевой сустав массажиста согнут под прямым или тупым углом. Руки должны двигаться быстро, ритмично.

Похлопывание. Прием выполняется ладонной поверхностью кисти при слегка согнутых пальцах или кулаком.

Поколачивание. Прием выполняется кулаком - его локтевым краем или тыльной поверхностью пальцев, сжатых в кулак.

Стегание. Прием проводят одним или несколькими пальцами, а также всей ладонью, причем удар приходится не отвесно, а в косом направлении.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Вертикальные удары наносят подушечками пальцев; там же, где больше мягких тканей, производят тыльной стороной пальцев или локтевой стороной ладони.

Косое или наклонное направление удара применяется к поверхностно лежащим тканям.

Косые удары, раздражая кожу, вызывают быстрое возникновение капиллярной гиперемии кожи.

Прерывистая вибрация в форме рубления, похлопывания не должна быть энергичной в местах, где ткани прилегают к костям, особенно у лиц пожилого возраста, а также у лиц, страдающих ожирением, так как ткани их отличаются повышенной чувствительностью (А.Ф. Вербов).

При освоении методики и техники приемов лечебного (классического) массажа необходимо придерживаться следующих положений.

Направление основных массажных движений (рис. 4.264-26)

Без знаний анатомии массажист будет лишен возможности ориентироваться в расположении мышц, сосудов, нервов, внутренних органов. В связи с введением в практику методики рефлекторно-сегментарного массажа необходимы знания сегментарной иннервации внутренних органов, границ расположения рефлексогенных территорий (точечный и линейный массаж, подотерапия), а также клинических признаков отраженных рефлекторных изменений, возникающих в определенных участках различных слоев мягких тканей (коже, подкожной соединительной ткани, мышцах и др.) при различных заболеваниях (рефлексогенные зоны Захарьина-Геда, Мекензи и др.).

Без знаний нормальной и патологической физиологии массажист не сможет понять физиологическое действие того или иного массажного приема как в условиях нормы, так и при патологии.

Не зная клинической картины заболевания, массажист не в состоянии следить за реакцией больного во время массирования, а также правильно оценивать результаты применения массажа. Это обстоятельство обязывает массажиста поддерживать систематическую связь с лечащим врачом. Чем теснее эта взаимная связь, тем эффективнее работа массажиста. Исключительно большое значение приобретает умение массажиста ориентироваться в состоянии массируемых тканей, умение отличать их нормальные свойства от патологических и своевременно замечать эти патологические изменения.

Внимание! От массажиста требуется понимание того, что он видит и что осязает!

Только при выполнении всех этих условий можно стать хорошим массажистом, настоящим помощником врача.

Массаж волосистой части головы

Показания: головные боли, нарушения сна, гипертоническая болезнь, невралгия тройничного нерва, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника.

Приступая к массажу волосистой части головы, следует помнить, что лимфатические сосуды идут от темени вниз, назад и в стороны к лимфатическим узлам, находящимся около ушной раковины и в области шеи. Направление роста волос почти совпадает с направлением лимфатических сосудов. Кровеносные сосуды образуют густую артериальную и венозную сеть. Направление сосудов радиальное, снизу вверх; по направлению к темени, как к центру, идут артерии, а в обратном направлении спускаются вены.

План массажа:

Массажные линии от макушки, как от центра, намечаются по радиусам вниз, во все стороны. Таким образом, волосистая часть головы массируется только по направлению роста волос, следовательно, и по направлению хода выводных протоков кожных желез.

Внимание! Массировать против нормального наклона волос не рекомендуется, так как такой массаж может привести к засорению выводных протоков желез и к травматизму волосяных корней.

Массажист находится при проведении процедуры сзади пациента. Применяются следующие массажные приемы: поглаживание, круговое растирание подушечками пальцев, поколачивание и вибрация.

Техника массажа. Положение пациента - сидя на стуле, максимально расслаблен плечевой пояс.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В ряде случаев массажу волосистой части головы предшествует не только массаж задней и передней поверхности шеи, но и массаж области лба.

Массаж области затылка

В ряде случаев массируют область затылка отдельно, выделяя его из общего плана массажа волосистой части головы. В процедуре применяют массажные приемы в следующем порядке:

МАССАЖ ТОЧЕК ВЫХОДА ЗАТЫЛОЧНЫХ НЕРВОВ

Поражение затылочных нервов наблюдают довольно часто. При этом встречаются болезненные точки, которые выявляют у пациента пальпаторно. Одна из них располагается на 2,0-2,5 см книзу и кнаружи от наружного затылочного бугорка, а другая - позади сосцевидного отростка.

В этих зонах, кроме массирования затылка и задней поверхности шеи, выполняют:

В заключение проводится поглаживание затылка и задней поверхности шеи.

Массаж области лба

Внимание! При выполнении приема необходимо, чтобы кожа области лба сильно не растягивалась, не собиралась под пальцами рук массажиста в складки.

Пальцы рук не должны сильно смещать кожу лба, сила давления должна быть незначительной, боковые движения - неширокими.

Внимание! Пальцы должны совершать взаимопротивоположные движения вниз и вверх, растирая кожу области лба в поперечном направлении. При этом оба пальца постепенно перемещаются от виска к виску. Прием должен проводиться легко, без смещения кожи.

Внимание! При выполнении этого приема необходимо следить за тем, чтобы под массирующими пальцами не собиралась кожная складка.

Прием должен выполняться мягко, безболезненно, медленно. Пальцы рук не следует поднимать высоко.

Массаж мышц шеи

Показания: заболевания центральной и периферической нервной системы, заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, заболевания и травмы позвоночного столба, косметология.

Отток лимфы в области шеи направлен в глубокие и поверхностные шейные надключичные узлы. Массаж шеи включает массаж мягких тканей шеи, гортани и гортанных нервов. Мышцы шеи массируются одновременно с трапециевидной мышцей. Избирательно массируют грудино-ключично-сосцевидную мышцу щипцеобразными приемами поглаживания и растирания по ходу ее волокон от сосцевидного отростка до грудино-ключичного соединения. Для расслабления мышцы голову поворачивают вверх и в сторону массируемой мышцы.

Положение пациента - сидя верхом на стуле, руки сложены перед грудью, голова лежит на наружной поверхности предплечья; или лежа на животе, руки перед головой согнуты в локтевых суставах, лоб опирается на кисти рук, подбородок подтянут к груди; при массаже мягких тканей шеи - сидя с откинутой назад головой.

Положение массажиста - стоя сзади пациента, продольно; при массаже передней поверхности шеи - сбоку от пациента.

Направление движений - по ходу лимфатических узлов, сверху вниз от волосяного покрова к плечевому суставу и надключичным регионарным лимфатическим узлам. Ладонь массажиста располагается на боковой поверхности шеи следующим образом: большой палец отведен, лежит перед мочкой уха, II палец - под мочкой уха, остальные пальцы прилегают к углам нижней челюсти. При движении второй палец скользит по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, остальные - по брюшку мышцы сверху вниз до щитовидного хряща гортани, здесь кисть разворачивают ладонью вверх и продолжают движение в направлении надключичной ямки, до яремной вырезки грудины. При выполнении приема одной рукой - массируют обе стороны шеи поочередно.

МАССАЖ ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ШЕИ

При массаже передней поверхности шеи одной рукой фиксируют затылок, другой производят движение от нижнего края челюсти вниз к грудине.

Гортань захватывают большим и II пальцами, смещают справа налево и сверху вниз.

МАССАЖ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ШЕИ

Исходное положение пациента (ИПП) - сидя, массажиста - сидя или стоя сзади пациента.

Противопоказания: заболевания щитовидной железы, обострение различных стоматологических и ЛОР-заболеваний.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Массаж передней и боковых поверхностей грудной клетки

Лимфатические сосуды на груди идут по направлению к надключичным, подключичным и подмышечным узлам. Массирующие движения направляют от белой линии к волокнам большой грудной мышцы дугообразно вверх, а в боковой и нижней области груди - к подкрыльцовой и подмышечной впадинам.

На груди массируют большие грудные мышцы, передние зубчатые мышцы, межреберные мышцы.

Показания: различные заболевания бронхолегочной системы, поражение периферических нервов.

План массажа:

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ МАССАЖ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

МАССАЖ БОЛЬШИХ ГРУДНЫХ МЫШЦ

Положение пациента - сидя, для лучшего расслабления мышцы ему необходимо согнуть руку в локтевом суставе. При массаже левой грудной мышцы массажист стоит справа от пациента, и наоборот.

Волокна мышцы имеют двойное направление:

Рука массажиста направляется с одной стороны к подмышечной впадине, а с другой - от грудины к плечевому суставу; сосок обходится.

Внимание! Анатомо-топографические особенности передней и боковых поверхностей у женщин не позволяют выполнять прием поглаживания и некоторые приемы растирания широкими пассами, как это проводится у мужчин. Массажные приемы на большой грудной мышце не распространяются далее основания молочной железы.

МАССАЖ ПЕРЕДНИХ ЗУБЧАТЫХ МЫШЦ

Положение пациента - лежа на боку. Массажист располагает руку на боковой поверхности грудной клетки таким образом, чтобы основание ладони лежало на передней подмышечной линии, а пальцы (в том числе и большой) были направлены в сторону лопатки.

МАССАЖ МЕЖРЕБЕРНЫХ МЫШЦ

Положение пациента - лежа на боку; в положении сидя пациент руки отводит в сторону; массажист стоит за спиной больного.

Направление движений - от грудины к позвоночнику по ходу межреберных промежутков; большой и III пальцы массажиста располагаются в межреберьях.

Противопоказания: мастопатия, состояние после радикальной мастэктомии.

Методические указания

Включает массаж передней брюшной стенки, массаж органов брюшной полости и массаж нервного сплетения в области живота по А.Ф. Вербову. План массажа:

От верхней половины передней брюшной стенки лимфатические сосуды несут лимфу в направлении подмышечных лимфатических узлов, от нижней половины - лимфа поступает в паховые узлы, из надчревной области - в межреберье, из чревной - в поясничные, из подчревной - в подвздошные лимфатические узлы.

Показания: заболевания органов желудочно-кишечного тракта вне обострения, хронический атонический колит, метаболический синдром, бесплодие.

Массаж передней брюшной стенки

При массаже передней брюшной стенки воздействию подвергаются прямые и косые мышцы живота. Массаж начинается с поглаживания, которое выступает в двух вариантах: поверхностное плоскостное и глубокое, затем выполняется дифференцированное разминание прямой и косой мышц живота.

Положение пациента - лежа на спине, голова слегка приподнята (на подушке), руки вытянуты вдоль туловища, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, под коленями - валик для максимального расслабления мышц передней брюшной стенки.

Положение массажиста - справа, перпендикулярно к пациенту.

Направление движений: на прямых мышцах живота - от мечевидного отростка вниз, к мочевому пузырю и косым мышцам живота; на косых мышцах живота - от гребня подвздошной кости вверх, к широчайшим мышцам спины.

Массаж органов брюшной полости

Предварительно проводят массаж мышц брюшного пресса.

При массаже области желудка применяют следующие технические приемы:

Заканчивается процедура круговым плоскостным поверхностным поглаживанием по всему животу по ходу часовой стрелки.

Противопоказания: хронические неспецифические воспалительные заболевания половых органов, органов малого таза, киста яичника, миома матки, эндометриоз, аденома предстательной железы, менструация, беременность, синдром раздраженной кишки, дивертикулез, спастические запоры, желчнокаменная и мочекаменная болезнь, грыжевые выпячивания передней брюшной стенки.

Методические указания

Основные лимфатические узлы расположены в надключичной, подмышечной и паховой областях. Лимфатические сосуды переплетаются между собой таким образом, что в некоторых участках есть области, несущие лимфу и кверху, и книзу (межлопаточная область). Учитывая данные особенности лимфатической системы, массаж спины проводится в противоположных направлениях: сверху вниз и снизу вверх.

Показания: дегенеративно-дистрофические заболевания и повреждения позвоночника, нарушения осанки, различные заболевания внутренних органов.

Положение пациента - лежа на животе, руки слегка согнуты в локтевых суставах, располагаются вдоль туловища или ближняя рука - вверху, дальняя - вдоль туловища, голова лежит на ближней руке. Для максимального расслабления мышц под ноги пациента (в области голеностопных суставов) подкладывается валик, под грудь и живот - небольшая подушка.

План массажа:

Техника массажа. Сначала воздействуют на кожный покров, после чего избирательно массируют поверхностно расположенные мышцы: широчайшую мышцу спины и трапециевидную мышцу, затем - глубокорасположенные, наиболее доступные для массажа длинные мышцы спины.

Направление массажных движений - от крестца и гребней подвздошных костей вверх до надключичных ямок, параллельно остистым отросткам позвонков, при движении вниз - руки возвращаются обратно к крестцу; далее, отступив от позвоночника, производится движение вверх от гребней подвздошных костей к подмышечным впадинам, при движении вниз - до паховых складок. Массажные движения должны охватывать всю спину.

Массаж широчайшей мышцы спины

При проведении массажа на мышце применяются различные виды поглаживания, растирание в виде пиления, выжимание, разминание, потряхивание, прерывистая вибрация.

Массажные движения соответствуют направлению мышечных волокон. Рука массажиста плотно прикладывается к широчайшей мышце у остистых отростков поясничных позвонков по краю подвздошной кости и идет вверх до подмышечной впадины к подмышечным лимфатическим узлам. При этом первый палец располагается вдоль остистых отростков позвонков, остальные пальцы - у задней подмышечной линии. У края подмышечной впадины рука массажиста захватывает наружный край мышцы и «отжимает» ее.

Под углом лопатки применяется поперечное разминание мышцы, оно выполняется от гребня подвздошной кости вверх по участку, заключенному между длинной и широчайшей мышцами спины. Одна рука приподнимает лопатку под плечевой сустав и надвигает ее на другую, разминающую руку. Затем плечевой сустав опускают, а рукой продолжают делать разминание до подмышечной впадины.

Массаж длинных мышц спины

Массаж трапециевидной мышцы

Массаж мест выхода спинномозговых нервов

Паравертебрально вдоль позвоночного столба массируют места выхода нервных корешков.

Противопоказания к массажу спины: кожные заболевания различной этиологии (грибковой, вирусной, инфекционной и др.), распространенная пиодермия (из-за возможности распространения инфекции), различные раздражения и повреждения кожного покрова, аллергические высыпания, многочисленные выступающие и не выступающие над кожным покровом родинки (из-за опасности малигнизации).

Методические указания

Лимфатические сосуды пальцев расположены поперечно на боковых поверхностях и продольно - на ладонной поверхности, далее они направляются на предплечье и плечо. Наиболее крупные лимфатические сосуды расположены со стороны сгибателей плеча и предплечья. Особенности лимфатического тока на верхней конечности обусловливают соответствующее направление массажных движений.

В массаже верхней конечности выделяют массаж кисти и пальцев, лучезапястного сустава, предплечья, локтевого сустава, плеча, надплечья и плечевого сустава. Раздельно массируют три мышечные группы: мышцы-сгибатели предплечья (двуглавую и внутреннюю плечевую), мышцы-разгибатели предплечья (трехглавую мышцу плеча) и дельтовидную мышцу. Массаж начинают с внутренней стороны плеча.

Показания: заболевания и повреждения ОДА, заболевания сосудов, центральные и периферические заболевания нервной системы.

Техника массажа. Положение пациента при массаже передней поверхности верхней конечности - лежа на спине, под голову пациента подкладывают небольшую подушечку, рука вдоль туловища. Возможно проведение массажа сидя, рука пациента находится на массажном столе; при массаже задней поверхности верхней конечности - лежа на животе, рука вдоль туловища.

Массаж проводят одной или двумя руками. При массаже одной рукой другой рукой фиксируют конечность.

Направление движений рук массажиста соответствует ходу лимфатических сосудов, снизу вверх, от периферии к центру, по направлению к локтевым и подмышечным лимфатическим узлам. Вдоль лучевой кости, по задней поверхности плеча и через дельтовидную мышцу - к надключичным лимфатическим узлам. По локтевой кости, передней поверхности плеча - к подмышечным лимфатическим узлам.

Массаж кисти

Положение пациента - лежа или сидя. Массаж ладонной поверхности проводят в положении супинации кисти, ладонь и пальцы полусогнуты.

Основными приемами являются поглаживание и растирание, вначале осуществляется поглаживание пальцев и кисти одновременно, затем щипцеобразное растирание отдельно каждого пальца подушечками большого и II пальца.

Массажные движения на пальцах проводятся на ладонной, тыльной и боковых поверхностях. Сначала массируют тыльную, затем ладонную поверхность.

Направление движений - от кончиков пальцев к основанию пальца, далее по ходу сухожилий до локтевого сгиба. Рука массажиста располагается поперек руки пациента.

Внимание! Массаж кисти не проводится отдельно без массажа предплечья, так как мышцы кисти переходят и прикрепляются на предплечье.

Массаж области лучезапястного сустава

Положение пациента - сидя, кисть и предплечье лежат на массажном столе, кисть полусогнута. При массаже ладонной поверхности необходимо максимально сгибать кисть, что обеспечит проникновение в суставную щель. При проведении массажа в положении лежа на спине кисть кладут на бедро массажиста.

Направление движений - к локтевым лимфатическим узлам. Одна рука массажиста фиксирует пальцы пациента, тем самым удерживая предплечье; другая рука ставится ладонью поперечно тыльной поверхности кисти и проводит движение.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Массаж мышц предплечья

Массируют изолированно две мышечные группы: сгибатели кисти и пронаторы - на передней поверхности конечности; разгибатели кисти и пронаторы - на задней поверхности конечности.

Сначала проводится общий массаж предплечья с одинаковым воздействием на сгибатели и разгибатели, затем следует избирательный массаж мышц.

Направление движений - от кончиков пальцев к локтевым лимфатическим узлам с захватом нижней трети плеча.

Положение пациента - предплечье согнуто под углом 110° к плечу. Одной рукой массажист фиксирует кисть, другой осуществляет массаж. При массаже разгибателей предплечье фиксируется в положении пронации. При массаже сгибателей - руку переводят в положение супинации.

При массаже сгибателей большой палец массажиста устанавливается вдоль лучевой кости, совершая движение по бороздке между сгибателями и длинным супинатором, остальные пальцы - вдоль локтевой кости, ладонь скользит по предплечью, движение проводится до внутреннего мыщелка плечевой кости.

При массаже разгибателей - большой палец расположен по внутреннему краю локтевой кости, а остальные пальцы - вдоль линии, разделяющей мышцы-сгибатели и мышцы-разгибатели; движение проводится до наружного мыщелка плечевой кости.

Массаж области локтевого сустава

Сумка локтевого сустава наиболее доступна массажу сзади. Массаж сустава проводится с лучевой и локтевой стороны, спереди и сзади. Одной рукой массажист фиксирует предплечье или кисть, другой осуществляет массаж.

Положение пациента - лежа или сидя, положив руку на массажный стол; рука согнута в локтевом суставе под углом 90-110°.

Массаж области плеча и надплечья

На плече выделяют две группы мышц: мышцы передней поверхности - сгибатели (двуглавая и плечевая мышцы) и мышцы задней поверхности - разгибатели (трехглавая мышца).

Вначале проводят недифференцированный массаж всех мышц плеча: обхватывающее непрерывное поглаживание, полукружное растирание, валяние. Далее избирательно массируют сначала мышцы-сгибатели, а затем мышцы-разгибатели. Одной рукой массажист поддерживает руку больного в области локтя, другой осуществляет движение.

Направление движений - снизу вверх, к подмышечным лимфатическим узлам.

При массаже двуглавой мышцы плеча движение начинают ниже локтевого сустава вверх, к переднему краю дельтовидной мышцы. Большой палец осуществляет движение по наружной борозде мышцы, четыре остальных пальца - по внутренней борозде, ладонь плотно прижата к плечу, пальцы встречаются в подмышечной впадине.

При массаже трехглавой мышцы плеча направление движений то же. Большой палец осуществляет движение по наружной борозде двуглавой мышцы, затем по заднему краю дельтовидной мышцы, четыре остальных пальца - по внутренней борозде двуглавой мышцы и внутреннему краю дельтовидной мышцы.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Массаж дельтовидной мышцы

При достаточно выраженной мускулатуре воздействуют на переднюю и заднюю порции дельтовидной мышцы. При слаборазвитой мышце отдельные порции не выделяют.

При массаже передней порции мышцы большой палец массажиста продвигается через середину дельтовидной мышцы в направлении акромиального отростка лопатки, остальные пальцы осуществляют движение по переднему краю мышцы при плотно прижатой ладони.

При массаже задней порции мышцы ладонь осуществляет движение по заднему краю дельтовидной мышцы.

Массаж области плечевого сустава

Сустав окружают мощные мышечные группы, поэтому он наиболее доступен для проведения массажа со стороны подмышечной впадины. Вначале массируют дельтовидную мышцу, затем - плечевой сустав.

Направление движений - снизу вверх, с области предплечья, проводят веерообразное движение по всей поверхности сустава к подмышечным лимфатическим узлам.

Положение массажиста - стоя сзади пациента.

Положение пациента - сидя, для обеспечения лучшего доступа ко всем поверхностям сустава применяются следующие положения руки пациента:

Применяются известные основные и дополнительные приемы.

Методические указания

Лимфатическая система на нижних конечностях начинается с тыла стопы и подошвы, лимфа продвигается от дистальных к проксимальным отделам конечности, и этим обусловлено направление основных массажных движений на нижних конечностях.

В массаже нижней конечности выделяют массаж стопы, голеностопного сустава, голени, коленного сустава, бедра, ягодичных мышц, тазобедренного сустава.

Показания: заболевания и повреждения ОДА, заболевания сердечно-сосудистой системы, центральные и периферические заболевания нервной системы.

Техника массажа. Положение пациента - лежа на спине с небольшим валиком под коленным суставом, для полноценного расслабления мышц проводится массаж передней поверхности конечности; лежа на животе с валиком под голеностопными суставами - массаж задней поверхности конечности.

Массаж стопы

Массажные приемы сначала выполняются на тыльной поверхности стопы, затем на подошвенной.

ТЕХНИКА МАССАЖА ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ СТОПЫ

Массаж проводится в положении пациента лежа на спине. Массажист стоит продольно по отношению к массируемому участку тела, одной рукой удерживает стопу за подошву, другой - массирует.

ТЕХНИКА МАССАЖА ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

Процедура массажа аналогична методике массажа пальцев рук. Применяются щипцеобразное поглаживание и растирание I и II пальцами с тыльной и подошвенной стороны. Заканчивают массаж пассивными и пассивно-активными движениями в суставах пальцев ног.

ТЕХНИКА МАССАЖА ПОДОШВЕННОЙ ПОВЕРХНОСТИ СТОПЫ

Массаж проводится в положении пациента лежа на животе, одной рукой удерживают стопу, другой - массируют.

Направление движений - от пальцев к пятке.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Массаж области голеностопного сустава

Для использования массажных приемов доступна суставная сумка голеностопного сустава на передней поверхности стопы, с обеих сторон под лодыжками и на задней поверхности - под ахилловым сухожилием.

Массаж мышц голени

На голени выделяют переднюю, наружную и заднюю группы мышц.

Массаж на правой голени выполняют левой рукой, а правой рукой фиксируют стопу; и наоборот, на левой голени - правой рукой, а левой рукой фиксируют стопу.

МАССАЖ ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ГОЛЕНИ

Массажу подлежат передняя большеберцовая мышца, малоберцовые мышцы, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца.

Положение пациента - лежа на спине, с валиком под коленными суставами.

Направление движений - от кончиков пальцев к мыщелкам бедра.

При массаже передней группы мышц ладонь массажиста движется от наружной лодыжки вверх, к наружному мыщелку бедра, при этом большой палец находится в области внутреннего края большеберцовой кости, а остальные пальцы двигаются от переднего края наружной лодыжки к переднему краю головки малоберцовой кости; пальцы соединяются у наружного края подколенной ямки.

При массаже наружной группы мышц большой палец идет вверх, от переднего края наружной лодыжки к переднему краю головки малоберцовой кости, а остальные пальцы проходят по границе между малой берцовой и икроножной мышцами.

МАССАЖ ЗАДНЕЙ ГРУППЫ МЫШЦ ГОЛЕНИ

На задней поверхности голени массажу подлежит в основном икроножная мышца, раздельно массируются ее наружное и внутреннее брюшки, а также задняя большеберцовая мышца (массируется одновременно с внутренним брюшком икроножной мышцы).

Положение пациента - лежа на животе, для полноценного расслабления мышцы под голеностопные суставы подкладывается валик.

Внимание! При имеющихся противопоказаниях к проведению массажа в положении лежа на животе массаж задней поверхности голени проводят в положении пациента лежа на спине, нога согнута в коленном суставе, стопа при этом подводится под бедро массажиста, сидящего на краю кушетки, что также позволяет расслабить мышцы задней поверхности голени.

Направление движений - снизу вверх, от ахиллова сухожилия к подколенной ямке.

При массаже наружного брюшка икроножной мышцы большой палец идет от заднего края лодыжки в борозде между малоберцовыми и икроножными мышцами, II-V пальцы - по средней линии икроножной мышцы; пальцы соединяются в подколенной ямке.

При массаже внутреннего брюшка икроножной мышцы большой палец идет вдоль внутренней стороны большеберцовой кости, II-V пальцы - с внутреннего края ахиллова сухожилия по средней линии, а затем по борозде между наружным и внутренним брюшками икроножной мышцы в направлении подколенной ямки. При этом массажные движения выполняются правой рукой, а левой - фиксируют стопу.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Массаж области коленного сустава

При массаже передней поверхности коленного сустава положение пациента лежа на спине с валиком под коленным суставом для расслабления четырехглавой мышцы бедра.

При массаже задней поверхности коленного сустава положение пациента - лежа на животе с валиком под голеностопными суставами.

Направление движений - снизу вверх и спереди назад, к подколенной ямке.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Массаж мышц бедра

На бедре выделяют переднюю, медиальную и заднюю мышечные группы.

Техника массажа бедра та же, что и массажа голени. Сначала проводится общее воздействие на бедро и ягодичную область, затем дифференцированно, избирательно массируются мышцы.

Массаж бедра проводят рукой, одноименной с ногой пациента (правое бедро массируется правой рукой, левое бедро соответственно левой рукой).

Положение пациента - лежа на спине с валиком под коленным суставом, массируется передняя и боковая поверхности бедра; применяется и другой вариант исходного положения - лежа на спине, нога пациента лежит на бедре массажиста, при этом массажист ставит ближнее колено на кушетку. В положении лежа на животе с валиком под голеностопными суставами массируется задняя поверхность бедра.

МАССАЖ ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ БЕДРА

Массажу подлежат четырехглавая мышца бедра и портняжная мышца. Направление движений - снизу верх, к паховым лимфатическим узлам. Применяются известные основные и дополнительные массажные приемы.

При массаже четырехглавой мышцы бедра рука массажиста кладется на голень под коленный сустав, при этом большой палец двигается в направлении от наружного края надколенника к большому вертелу, а остальные пальцы идут от внутреннего края надколенника по ходу портняжной мышцы до передневерхней ости подвздошной кости.

Массаж портняжной мышцы проводят большим и II пальцами от бугристости большеберцовой кости до передневерхней ости подвздошной кости.

При массаже приводящих мышц рука массажиста располагается так, чтобы большой палец двигался в направлении от внутреннего края надколенника к передневерхней ости подвздошной кости, а остальные пальцы - от медиального мыщелка большеберцовой кости к лонному сочленению и паховой складке; пальцы встречаются у передневерхней ости подвздошной кости.

МАССАЖ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ БЕДРА

Массажу подлежат двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы.

Направление движений - к паховым лимфатическим узлам.

При массаже двуглавой мышцы бедра большой палец идет по средней линии бедра к седалищному бугру, а остальные пальцы - от головки малоберцовой кости к заднему краю большого вертела; пальцы соединяются у ягодичной складки.

При массаже полусухожильной и полуперепончатой мышц рука массажиста располагается ниже подколенной ямки: большой палец направляется по средней линии бедра от внутреннего мыщелка к ягодичной складке и седалищному бугру, а остальные пальцы - от бугристости большеберцовой кости по линии между мыщелком большеберцовой кости и седалищным бугром, по задней границе приводящих мышц; пальцы встречаются под ягодичной складкой.

Применяются основные и дополнительные массажные приемы.

Методические рекомендации

План массажа: в определенной последовательности массируются ягодичные мышцы, крестец, тазобедренный сустав.

Положение пациента - лежа на животе с валиком под голеностопными суставами.

Массаж пояснично-крестцовой области и нижней конечности

План массажа пояснично-крестцовой области:

Техника массажа. Положение пациента - лежа на животе, массажиста - стоя справа или слева от пациента.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Продолжительность массажа пояснично-крестцовой области составляет в среднем 15 мин.

Массаж ягодичных мышц

Направление движений - по ходу мышечных волокон от вертела бедренной кости к крестцу; от крестца и гребней подвздошных костей к паховым лимфатическим узлам; от ягодичной складки сначала вверх, а затем вниз, к паховым лимфатическим узлам.

Рука массажиста устанавливается в верхненаружной трети бедра так, что большой палец осуществляет движение до ягодичной складки и далее к копчику и крестцу, а остальные пальцы - по линии, соединяющей большой вертел с задней верхней остью подвздошной кости.

Применяются известные основные и дополнительные массажные приемы.

Массаж области тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав со всех сторон окружен крупными мышечными группами, что ограничивает воздействие на него массажными приемами.

Общим массажем принято называть процедуру лечебного массажа, при которой массируется в определенной последовательности все тело человека.

Внимание! Массаж волосистой части головы и лица в процедуру общего массажа не входит.

Показания: нарушение жирового обмена, метаболический синдром, астено-невротический синдром, снижение физической работоспособности, в гигиенических целях.

Положение пациента - лежа на животе, для максимального расслабления мышц под голеностопные суставы подкладывается валик, под живот и грудину - небольшая подушка. Массаж передней поверхности тела проводится в положении лежа на спине - под коленные суставы подкладывается валик.

Положение массажиста - сбоку от пациента, с правой стороны, продольно или перпендикулярно в зависимости от техники выполнения приемов массажа.

План массажа:

Приемы массажа

Применяются все известные основные и дополнительные массажные приемы, которые рассматривались в массаже отдельных областей тела, в строго определенной последовательности: поглаживание, растирание, разминание и вибрация; все приемы чередуются с поглаживанием.

Примерное распределение времени на массажные приемы

Поглаживание и вибрация - 10% времени процедуры, растирание - 40%, разминание - 50%. Общая продолжительность процедуры -1 ч 30 мин (в зависимости от конституционального типа пациента время процедуры может быть увеличено или сокращено).

Последовательность проведения массажа

Методические рекомендации

Положительный результат от применения массажа можно получить только при правильной дозировке. На правильный выбор дозировки существенное влияние оказывают следующие факторы (И.В. Дунаев, А.Ф. Вербов).

Кроме того, сила давления рук массажиста при выполнении массажных приемов зависит от анатомо-топографических особенностей массируемого участка. В местах, покрытых толстым слоем мягких тканей (например, спина, бедра, ягодицы и др.), необходима большая сила давления рук массажиста.

Массажист должен внимательно наблюдать за состоянием массируемых тканей, а также за субъективными ощущениями своего пациента.

Ориентируются по средней продолжительности, то есть времени, необходимого для проработки тканей данного участка:

В среднем продолжительность курса массажа составляет 10-12 процедур.