Система гемостаза и эндотелиальная дисфункция при артериальных реконструкциях

* - торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

АГФВ - антиген фактора Виллебранда

АТ - антитромбин

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ГМК - гладкомышечная клетка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ - интерлейкин

ИМ - инфаркт миокарда

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

ОААНК - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

ПАИ - ингибитор активатора плазминогена

ПрС - протеин С

ТЛБАП - транслюминальная баллонная ангиопластика

ТФ - тканевый фактор

УЗДС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

ФВ - фактор Виллебранда

ЭД - эндотелиальная дисфункция

EPCR (endothelial protein C receptor) - эндотелиальный рецептор протеина С

NO (nitric oxide) - оксид азота

NOS (nitric oxide synthase) - синтаза оксида азота

sEPCR (soluble endothelial protein C receptor) - растворимая форма эндотелиального рецептора протеина С

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Атеросклероз является основной причиной сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире [30]. По данным разных источников, заболеваемость облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей составляет 2-10% общей численности населения, достигая 15-20% у лиц старше 70 лет [53, 95].

Наибольшего эффекта у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей позволяет достичь хирургическое лечение, которое обеспечивает реваскуляризирующий эффект, но не устраняет основную причину заболевания [5]. Успех оперативных вмешательств с купированием симпотомов ишемии конечностей возвращает к трудоспособности большую часть больных в различные сроки после хирургических вмешательств. Однако возникновение ранних и поздних осложнений сводит на нет успехи реконструктивных вмешательств, приводя к инвалидизации успешно прооперированных больных или необходимости выполнения у них повторных вмешательств.

Результаты реваскуляризирующих сосудистых операций впечатляют, однако проблема послеоперационных осложнений продолжает оставаться актуальной. В течение 5 лет до 40% протезов перестают функционировать. Одними из наиболее распространенных осложнений являются тромбозы [1, 9, 34, 49]. По данным разных авторов, послеоперационный тромбоз развивается в 60-90% случаев, особенно при проведении дистальных реконструкций [4]. В послеоперационном периоде причинами тромбоза являются технические погрешности, недооценка состояния путей притока и оттока, рестеноз зоны реконструкции вследствие гиперплазии неоинтимы, прогрессирование заболевания, общие гемодинамические нарушения и нарушения свертывающей системы крови [57].

Сегодня на первый план выходит изучение взаимосвязи активности основных факторов системы гемостаза и тромботических осложнений [27]. Влияние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза на процессы тромбообразования у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей широко освещено и исследовано, что способствовало внедрению разнообразных антитромботических препаратов в ангиологию и сосудистую хирургию [69]. Связь внутреннего пути каскада коагуляции с позиций тромботических осложнений у пациентов с указанной патологией изучена недостаточно, результаты проведенных исследований противоречивы. Факторы внешнего пути каскада коагуляции обеспечивают начальное формирование тромба, а факторы внутреннего пути способствуют его стабилизации [90]. К основным факторам внутреннего пути свертывания относятся VIII, IX, XI [83].

Исследования показали, что повышенная концентрация протеаз внутреннего пути свертывания крови, особенно факторов VIII, IX и XI, ассоциируется с развитием венозных тромбоэмболических осложнений, об их связи с артериальным тромбозом складывается неопределенное мнение [73, 89], хотя известно, что при контакте биоматериала протеза с кровью, возрастает концентрация факторов внутреннего пути свертывания крови. Имеются убедительные данные, свидетельствующие о том, что внутренний путь свертывания играет важнейшую роль в иммунитете и процессах воспаления [100, 150].

Не менее важную роль в развитии тромбоза играют гемостатические маркеры дисфункции эндотелия. В настоящее время большинство авторов признают дисфункцию эндотелия основным предиктором сердечно-сосудистых событий, а эндотелий характеризуется как активный орган, участвующий в рестенозе зоны реконструкции. Эндотелиальная дисфункция - это сложный моногранный процесс, основным проявлением которого являются: нарушения биодоступности оксида азота, подавление эндотелиальной синтазы оксида азота и снижение его синтеза. Многочисленные исследования, проведенные в последние десятилетия, были посвящены изучению дисфункции эндотелия с позиций выработки метаболитов оксида азота (II), про- и антивоспалительных медиаторов, оценке активности тромбоцитов, в то время как роль гемостатических маркеров дисфункции эндотелия, а также их взаимосвязь с факторами внутреннего каскада коагуляции остается до конца не изученной у больных с атеросклерозом [6, 29, 31]. Все факторы, секретируемые эндотелием и участвующие в гемостазе и тромбозе, можно разделить на две группы - протромбогенные и атромбогенные. В норме атромбогенные факторы сосудистой стенки ингибируют тромбиногенез, инактивируют прокоагулянты, активируют фибринолиз, тормозят адгезию и агрегацию тромбоцитов, но не препятствуют гемостазу при повреждении сосудов, таким образом, ограничивают процесс тромбообразования. Во время оперативного вмешательства происходит неизбежное травмирование эндотелия, приводящее к его дисфункции.

Интерес представляют работы, посвященные изучению влияния различных вазоактивных агентов, нацеленных на эндотелиальные клетки, что в результате может приводить к изменениям, активации или повреждению эндотелиоцитов. Изменения в структуре или функции эндотелиоцитов могут играть важнейшую роль в повреждении сосудов, и, таким образом, оценка кинетического профиля и особенностей секреции, специфичных для эндотелия белков, таких как фактор Виллебранда, может помочь в оценке биомаркеров острого сосудистого повреждения. Изучение воздействия различных фармакологических агентов, нацеленных на функциональную стимуляцию эндотелиоцитов, патологическую активацию (липосахарид/эндотоксин), а также структурные изменения в эксперименте на животных показало, что фактор Виллебранда может служить биомаркером повреждения эндотелиоцитов, причем в различной степени при физиологических и патологических условиях.

К основным маркерам дисфункции эндотелия, непосредственным образом участвующим в гемостазе, относятся оксид азота, тканевый активатор плазминогена, фактор Виллебранда, ингибитор активатора плазминогена-1 [24, 33, 35, 37].

Некоторые работы посвящены изучению факторов внутреннего пути коагуляции и гемостатических маркеров эндотелиальной дисфункции на фоне артериальной патологии в целом. Определенные полиморфизмы генов, ответственных за синтез протеаз внутреннего пути свертывания, ассоциированы с развитием атеротромботических осложнений, таких как ишемическая болезнь сердца, ишемический инсульт, инфаркт миокарда [91, 105, 107]. Изменения гемостатических маркеров дисфункции эндотелия в послеоперационном периоде - повышение фактора Виллебранда, ингибитора активатора плазминогена-1 при дефиците протеина С - могут играть роль в развитии тромботических осложнений и определять проходимость сосудистых реконструкций [77, 81, 101, 114].

Полученные данные об участии факторов внутреннего пути свертывания и маркеров дисфункции эндотелия в патогенезе атеротромбоза помогут выявить новые предикторы тромботических осложнений у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и дать представление о возможном применении альтернативных вариантов антитромботической терапии, в том числе новых антикоагулянтов, например ингибиторов IX и XI факторов.

Атеросклероз является мультифокальным заболеванием, который проявляется в виде ишемической болезни сердца (ИБС), ишемического инсульта и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК), приводящих к инвалидизации или летальному исходу вследствие осложнений [14, 41, 53, 95, 96]. В одном из последних крупных метаанализов, включавшем данные 35 публикаций, было выявлено преобладание (91%) ПБ стадии заболевания по классификации А.В. Покровского-Фонтейна. У 21% из этих больных затем диагностировалась критическая ишемия нижних конечностей, а у 4-27% в дальнейшем была произведена ампутация. У 7% пациентов с асимптомным течением атеросклероза периферических артерий за время исследований наблюдалось прогрессирование заболевания до стадии ПБ заболевания [176]. Причинами выявления ОААНК на поздних стадиях могут служить низкая обращаемость пациентов с болями в ногах, длительное бессимптомное течение заболевания, невнимательность при оценке врачом факторов риска при жалобах пациентов на утомляемость при ходьбе [28, 63].

Наибольшего эффекта у пациентов с ОААНК позволяет достичь хирургическое лечение, которое обеспечивает реваскуляризирующий эффект, но не устраняет основную причину заболевания. На сегодняшний день применяются открытые хирургические методы лечения, широкое распространение получают эндоваскулярные методы лечения, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, отличающиеся малой травматичностью и достаточно высокой эффективностью [3]. Результаты реваскуляризирующих сосудистых операций впечатляют, однако проблема послеоперационных осложнений продолжает оставаться актуальной [39, 60]. Одними из наиболее распространенных осложнений являются тромбозы, которые составляют, по данным различных авторов, от 60-90% всех поздних осложнений [1, 9, 34, 49].

По разным данным, при аорто-бедренном шунтировании средняя проходимость в течение года составляет 95%, в течение пяти лет - 87% [48]. При наложении анастомоза выше щели коленного сустава проходимость в течение трех лет для политетрафторэтиленового протеза - 63,7%, при аутовенозном шунтировании - 77,5%. Пятилетняя проходимость составляет 44,4 и 68,9% соответственно [22, 181]. Проходимость анастомоза ниже щели коленного сустава в течение трех лет для политетрафторэтиленового протеза - 37%, в течение пяти лет - 23% [51]. Аутовенозное шунтирование ниже щели коленного сустава отличается более высокими показателями, пятилетняя проходимость по методике in situ и с использованием реверсированной большой подкожной вены составляет 58,49 и 54,17% [25]. Проходимость после эндоваскулярных вмешательств на поверхностной бедренной артерии в течение трех лет - 52,9%, в течение пяти лет - 43,7% и 66% для стентов с лекарственным покрытием [22, 68, 79].

Частота тромботических осложнений после аорто-бедренных реконструкций колеблется от 42 до 59% и возрастает с увеличением длительности наблюдения за пациентами [4]. При выполнении бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава частота данных осложнений варьирует в пределах 8,5-37,0% и достоверно зависит от методики шунтирования. Преимуществом обладает шунтирование по методике in situ, наличие тромбозов отмечено в 8,5% случаев, с применением реверсированной вены - в 15,4%, синтетического протеза - в 37,0% [10].

В послеоперационном периоде причинами тромбоза являются погрешности в хирургической технике, недооценка состояния путей притока и оттока, рестеноз зоны реконструкции вследствие гиперплазии неоинтимы, прогрессирование заболевания, общие гемодинамические нарушения и нарушения свертывающей системы крови [58, 70].

Сегодня на первый план выходит изучение взаимосвязи активности основных факторов системы гемостаза и тромботических осложнений [27].

В последние годы пересмотрена теория развития «атеросклеротической бляшки» с позиции активного участия в этом процессе факторов плазменного, клеточного и тканевого звеньев гемостаза; доказана высокая «тромбогенная» активность атеросклеротической бляшки на всех этапах ее формирования (дисфункция эндотелия, эрозия и разрыв бляшки).

В условиях эксперимента обозначена роль ферментной и клеточной функции тромбоцита при формировании атеросклеротических изменений, воспалении, рестенозе, образовании неоинтимы. Эти выводы базируются на следующих экспериментально-теоретических положениях.

Атеросклеротическая бляшка в своем развитии проходит три стадии, которые определяют тип последующих тромботических изменений.

Активный тромбин через рецепторы PAR определяет активацию тканевых фибробластов, моноцитов, макрофагов, тучных клеток, факторов роста сосудистого эндотелия, а также выступает в роли индикатора и модулятора адгезивно-агрегативных свойств тромбоцитов и их взаимодействия с лейкоцитами и эндотелием сосуда.

Таким образом, разрыв атеросклеротической бляшки запускает активацию плазменного, тромбоцитарного и клеточного звеньев гемостаза в условиях депрессии системы фибринолиза и дефицита антикоагулянтого потенциала (АТ III и ПрС).

В настоящее время в эксперименте показано, что клеточная активация тромбина играет ключевую роль в развитии синдрома повреждения стенки сосуда в условиях формирования тромбоза при атеросклерозе, а также определяет формирование неоинтимы и рестенозирования сосуда в условиях аутоиммунного воспаления при баллонной ангиопластике и стентировании.

Представленные данные показывают значимость изучения патогенеза нарушений системы гемостаза в сосудистой хирургии для обоснованного подтверждения острых гемостазиологических нарушений и уменьшения вероятности рестенозирования оперированного сегмента сосудистого русла.

При нарушении первичного гемостаза [эндотелиальная дисфункция (ЭД), повышенная агрегационная способность тромбоцитов] и метаболических нарушениях (сахарный диабет, гомоцистеинемия, васкулиты) тромбы чаще образуются в артериях. При высоком давлении и большой скорости кровотока в артериальном русле тромбы преимущественно состоят из тромбоцитов, которые прочно связаны со стенкой сосуда и способны обтурировать полностью или частично просвет сосуда. Основное значение для образования такого тромба имеет активация тромбоцитов в месте повреждения эндотелия, например разрыв атеросклеротической бляшки. В венах при низком давлении и медленном токе крови ведущее значение для тромбообразования имеет активация плазменных факторов свертывания крови. Венозные тромбы содержат много фибрина и эритроцитов, но мало тромбоцитов [44]. Влияние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза на процессы тромбообразования широко изучены, что способствовало внедрению разнообразных антитромботических препаратов [103].

Многочисленные исследования по оценке действия антитромбоцитарных препаратов доказали их клиническую эффективность и вывели их в первый ряд лекарственных средств, используемых для терапии и профилактики тромботических осложнений [54]. Воздействие факторов внутреннего каскада на тромботические осложнения у пациентов с ОААНК изучены недостаточно, полученные результаты противоречивы [90]. Факторы коагуляционного звена гемостаза являются привлекательными мишенями для действия антикоагулянтных препаратов. Так, механизм действия нефракционированного гепарина основан на связывании с АТ III, который является физиологическим ингибитором Х11а, Х1а, 1Ха, Ха, 11а факторов. Отличие низкомолекулярных гепаринов от нефрационированных гепаринов заключается в том, что эти препараты обладают большей степенью активности в отношении Xa фактора. Антикоагулянты непрямого действия (например, варфарин) подавляют витамин K-зависимый синтез биологически активных форм кальций-зависимых факторов свертывания крови II, VII, IX и X. Новые оральные антикоагулянты (например, ривароксабан и апиксабан) действуют через дезактивацию Xa фактора, прерывая тем самым внешний и внутренний путь свертывания, ингибируя образование тромбина. Дабигатрана этексилат селективно напрямую ингибирует тромбин [26, 56]. Антикоагулянтные препараты находят свое применение при реконструктивно-восстановительных вмешательствах преимущественно во время операции и в раннем послеоперацинном периоде (рис. [pic1-1], см. цв. вклейку).

Изучение факторов внутреннего пути коагуляции является перспективным направлением в связи с возможной разработкой новых препаратов, ингибирующих их активность.

Изучение системы гемостаза у различных групп больных при облитерующих заболеваниях артерий (ОААНК, неспецифический аорто-артериит, тромбангиит, фиброзно-мышечная дисплазия) выявило неоднородность гемостатических изменений и различный генез формирования тромботической реакции у этих групп сосудистых больных, зависящий от выраженности патологического процесса, зоны патологии, пола и возраста пациента.

Изменения системы гемостаза при ОААНК заключаются в снижении уровня фибринолиза, одновременно возрастает количество антиплазминов, их уровень в 1,5-2 раза превышает норму. Уровень фибриногена составляет 3,21 г/л при норме 2,42 г/л, а при активизации воспаления и «фибринизации» организма уровень фибриногена возрастает до 5-6 г/л. Активность XIII фактора составляет 85% при норме 87%. При выраженном повреждении стенки сосуда патологическим процессом активность XIII фактора может возрастать гораздо выше нормы. Активность АТ III снижена до 72% при норме 103%.

Однако при исследовании тромбоцитарного звена гемостаза выявляются выраженные измения в форме повышения адгезивно-агрегативной активности тромбоцитов. Глубина максимальной агрегации тромбоцитов составляет 76,3% при норме 50%, индекс адгезивности возрастает до 3,7 при норме 1,05.

При ОААНК формирование гемостазиологических нарушений идет по типу образования «белого» или «смешанного» тромба, при котором ведущее значение имеют повышение адгезивно-агрегативных свойств и активная индукция фибриногена с тромбоцитом через гликопротеиновые рецепторы.

Исследование гемостазиологического статуса при облитерирующих заболеваниях артерий позволяет в клинических условиях идентифицировать тип тромбоза и выраженность патологического процесса в стенке сосуда, что имеет определяющее значение для подбора адекватного медикаментозного корректора.

Таким образом, важны гемостазиологические признаки, характеризующие обострение патологического процесса в сосудистой системе при облитерирующих заболеваниях артерий, которые являются противопоказанием для сосудистых операций, так как послеоперационный период у этой группы пациентов характеризуется высокой степенью тромбоопасности [27].

Система гемостаза является ключевой для жизнеобеспечения, которая необходима для поддержания жидкого состояния циркулирующей крови и противодействия ее потере посредством механизма свертывания. Это двуединство функций предопределяет сложности и многоступенчатость не только процесса свертывания крови, но и механизмов, его ограничивающих. Основными компонентами системы гемостаза являются свертывающая, противосвертывающая и фибринолитическая системы.

Свертывающая и противосвертывающая системы обеспечивают жидкое состояние крови в неповрежденных сосудах и остановку кровотечения при нарушении целостности сосудистой стенки.

Остановка кровотечения осуществляется за счет:

Агрегация тромбоцитов - процесс объединения тромбоцитов в конгломераты (агрегаты) и прилипания их к коллагену поврежденной стенки сосуда (адгезия). Обязательными факторами агрегации и адгезии являются циркулирующие в крови ионы кальция и белок - фактор Виллебранда (ФВ).

При повреждении стенки сосуда высвобождаются фосфолипиды, из которых под влиянием фосфолипазы А2 и циклооксигеназы-1 синтезируются циклические эндопероксиды, а из них при участии тромбоксансинтетазы образуется тромбоксан А2 - активный стимулятор агрегации тромбоцитов и спазма сосудов. После высвобождения в кровоток тромбоксан А2 стимулирует тромбоксановые рецепторы в мембране тромбоцитов. В результате через связанные с этими рецепторами Gq-белки активируется фосфолипаза С и увеличивается образование инозитол-1,4,5-трифосфата, который способствует высвобождению Са² + из кальциевого депо тромбоцитов и увеличению цитоплазматической концентрации Са² +.

Тромбоксан А2 вызывает повышение концентрации Са² + в ГМК сосудов, что является причиной спазма сосудов. Тромбоксан А2 - очень нестойкое соединение. Таким образом, аденозиндифосфат и тромбоксан А2 повышают уровень Са² + в цитоплазме тромбоцитов. Цитоплазматический Са²⁺ вызывает изменение в мембране тромбоцитов конформации гликопротеинов IIb/IIIa, в результате чего они приобретают способность связывать фибриноген. Одна молекула фибриногена имеет два участка связывания для гликопротеинов IIb/IIIa и, таким образом, может объединить между собой два тромбоцита. Объединение многих тромбоцитов фибриногеновыми мостиками приводит к образованию тромбоцитарных агрегатов.

Противоположным образом на агрегацию тромбоцитов влияет простациклин. Так же как и тромбоксан, простациклин образуется из циклических эндопероксидов. В отличие от тромбоксана, для превращения циклических эндопероксидов в простациклин необходима простациклинсинтетаза. Простациклин синтезируется эндотелиальными клетками и высвобождается в кровоток, где стимулирует простациклиновые рецепторы в мембране тромбоцитов и связанную с ними через Gs-белок аденилатциклазу. В результате в тромбоцитах повышается уровень циклического аденозинмонофосфата и снижается концентрация Са²⁺ . Это препятствует изменению конформации гликопротеинов IIb/IIIa, и они утрачивают способность связывать фибриноген. Простациклин быстро разрушается в крови и поэтому действует непродолжительно.

Повреждение сосудистой стенки инициирует не только агрегацию тромбоцитов, но и свертывание крови. Процесс свертывания крови представляет собой преимущественно проферментно-ферментный каскад, в котором проферменты, переходя в активное состояние, приобретают способность активировать другие факторы свертывания крови. В самом простом виде процесс свертывания крови может быть разделен на три фазы:

Процесс свертывания начинается под действием фосфолипопротеинов, выделяемых из клеток поврежденных сосудов или соединительной ткани, речь идет о внешнем пути активации свертывания (или путь ТФ). Основными компонентами этого пути являются два белка: фактор УПа и ТФ, комплекс этих двух белков называют также комплексом внешней теназы [157].

Внутренний путь обычно представляет собой последовательность протеолитических реакций, которые берут свое начало с активации XII фактора на заряженной поверхности. Отрицательно заряженная поверхность коллагена субэндотелия и поверхность активированных тромбоцитов являются высокоаффинными для XII фактора и высокомолекулярного кининогена, находящегося в комплексе с прекалликреином и XI фактором. Этот комплекс называется контактной системой [90]. Спонтанно активированный XII фактор путем конформационных изменений в а-ХПа стимулирует образование фермента калликреина в результате реакции ограниченного протеолиза. Последний по принципу положительной обратной связи усиливает активацию ХП фактора, превращая его в сериновую протеиназу р-ХПа. р-ХПа активирует Х! фактор. Активаторами Х! фактора могут быть также тромбин, плазмин и ХМ фактор. Многие авторы полагают, что активация XI фактора является центральным местом в стимулировании внутреннего механизма свертывания крови. ХМ фактор превращает IX фактор в IXa в присутствии ионов кальция. При этом гидролизуются те же пептидные связи, которые гидролизуются комплексом VIIa-ТФ. Тем самым усиливается генерация тромбина, активирующего V и VIII факторы. Продолжается внутренний путь активацией X фактора, в осуществлении которой важную роль играют фосфолипиды мембраны тромбоцитов и ионы кальция. После образования Ха/Va фактора внешний и внутренний пути сходятся, формируется протромбиназный комплекс. Активация X фактора через внутренний путь в 50 раз эффективнее, чем через внешний путь. Ха фактор превращает протромбин в тромбин в присутствии кофактора Va, в последующем тромбин преобразует фибриноген в фибрин [3, 157] (рис. 2-1, см. цв. вклейку).

До настоящего времени для понимания механизмов гемостаза использовали именно данную «каскадную» модель процесса свертывания крови. Она была предложена в 1964 г. двумя независимыми группами ученых (Davie E.W., Ratnoff O.D., Macfarlane R.G.). В этой модели процесс свертывания крови подразделяется на первичный, или сосудисто-тромбоцитарный, гемостаз и вторичный, или коагуляционный, гемостаз с выделением в последнем внешнего, внутреннего путей активации тромбина и общего пути. Своего рода третьим этапом свертывания крови является процесс лизиса кровяного сгустка - фибринолиз.

Эта модель сохраняет свое значение только как отражение процессов свертывания крови in vitro.

«Каскадная» модель свертывания крови, объясняющая этапность процесса свертывания крови in vitro, не объясняет остановку кровотечения in vivo. Прежде всего она не отвечает на вопрос, почему возможность образования протромбиназного комплекса по одному пути не компенсирует поломку в другом. Например, у пациентов с дефицитом XII фактора, высокомолекулярного кининогена или прекалликреина имеет место удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), но без тенденции к кровотечению. Несмотря на этот факт, факторы внутреннего пути играют важную роль в гемостазе, поскольку пациенты с дефицитом факторов VIII или IX имеют серьезную тенденцию к кровотечению, хотя внешний путь при этом не поврежден. Аналогично пациенты с дефицитом VII фактора имеют серьезную склонность к кровотечению, хотя внутренний путь не поврежден. Таким образом, внутренний и внешний пути не могут работать как самостоятельные.

В последнее время получены убедительные данные о том, что в организме человека оба пути тесно связаны между собой и с тромбоцитами. На основе этих знаний была разработана «клеточная» модель свертывания крови, предложенная Н. Hoffman в 2001 г. и призванная описать процессы гемокоагуляции in vivo.

Современная модель вторичного гемостаза включает три фазы. I фаза. Инициация: в эту фазу на поверхности клеток, содержащих ТФ, происходит активация VII фактора (в физиологических условиях ТФ содержат фибробласты, ГМК сосудов; при воспалении ТФ-несущими клетками становятся эндотелиальные клетки, моноциты). При повреждении сосудистой стенки данные клетки начинают контактировать с плазмой. Одновременно обнажаются субэндотелиальные структуры, что приводит к адгезии в этой области тромбоцитов. ТФ связывается с VII фактором с образованием комплекса ТФ/VIIa. Этот комплекс локально на поверхности ТФ-несущих клеток активирует X и IX факторы. Фактор IXa мигрирует и связывается с поверхностью тромбоцитов, в то время как фактор Xa остается на поверхности клеток, несущих ТФ. Xa фактор активирует V фактор. В результате образовавшийся на поверхности ТФ-несущих клеток комплекс Xa/Va расщепляет протромбин с образованием небольшого количества тромбина - ключевого фактора последующего усиления активации системы свертывания.

II фаза. Амплификация: реакции фазы усиления происходят на поверхности тромбоцитов. Пространственное разделение процессов коагуляции (фаза инициации - на поверхности ТФ-несущих клеток, фаза амплификации - на поверхности тромбоцитов) - один из механизмов ограничения их выраженности при отсутствии необходимости в свертывании крови. Небольшое количество тромбина, образовавшегося в фазу инициации, активирует тромбоциты, V, VIII и XI факторы. Тромбин способствует высвобождению VIII фактора из комплекса с ФВ, в результате образуется VIIIa фактор. Активированный XIa фактор приобретает способность связываться с поверхностью тромбоцитов. Таким образом, вышедший из фазы инициации тромбин выступает в качестве мощного усилителя коагуляции.

III фаза. Прогнация. В фазу распространения на поверхности активированных тромбоцитов формируются теназный (VIIIa/IXa) и протромбиназный (Va/Xa) комплексы. VIII фактор активируется в фазу амплификации и фиксируется на тромбоцитах. IXa фактор переносится на поверхность тромбоцитов с места активации еще в фазу инициации; дополнительное его количество образуется на тромбоцитах под действием образованного в фазу усиления XIa фактора. Теназный комплекс на поверхности тромбоцитов активирует X фактор, связанный со своим кофактором Va. Образовавшийся протромбиназный комплекс обеспечивает лавинообразное нарастание уровня тромбина. Тромбин переводит фибриноген в фибрин, а также активирует XIII фактор, обеспечивающий стабилизацию фибриновых нитей и образование множества ковалентных перекрестных связей между ними (рис. 2-2).

Таким образом, внутренний путь исходя из клеточной теории состоит из XIa фактора, IXa/VIIIa комплекса. Оба пути свертывания крови необходимы для гемостаза, потому что они работают на разных поверхностях и играют разные роли [115].

Доказано повышение активности VIII, XI и IX факторов внутреннего каскада коагуляции у пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями, об их связи с артериальным тромбозом складывается неопределенное мнение [89, 111], хотя известно, что при контакте биоматериала с кровью возрастает концентрация факторов внутреннего пути свертывания крови [174]. Например, поверхность стента по определению является тромбогенным субстратом, так как все современные имплантаты изготовлены из металла [5].

Существуют три основные естественные антикоагулянтные системы - АТ III, ПрС и ингибитор внешнего пути. АТ III является основным ингибитором тромбина Xа, Ка, Xfo, XIta факторов. Ингибитор пути ТФ является основным ингибитором комплекса ТФ-VIIa. Основная функция этих ингибиторов - предотвращение свертывания крови в физиологических условиях и замедление активации свертывания крови после повреждения сосудов (рис. 2-3). Появляется все больше доказательств, что естественные ингибиторы коагуляции, помимо антикоагулянтных функций, также обладают противовоспалительным действием.

О вкладе XII фактора (фактор контактной активации, фактор Хагемана) в развитие артериальных тромбозов получены противоречивые данные. Концентрация XII фактора в плазме крови регулируется генетически, а также может отражать функциональное состояние эндотелия [85]. Хотя XII фактор входит в состав контактной системы, его участие в системе гемостаза не является значимым, так как у людей с дефицитом XII фактора не развиваются геморрагические осложнения [109, 183]. Многие годы рассматривались не протромботические, а антитромботические свойства XII фактора в связи с его участием в процессе активации фибринолиза, были описаны случаи развития артериального тромбоза, а также инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов с его дефицитом [93, 138, 203]. Дальнейшие исследования показали, что развитие тромботических осложнений обусловлено не столько дефицитом, сколько присутствием других факторов риска тромбоза: беременности, послеродового периода, оперативного вмешательства, травмы, наличия внутривенного катетера, дефицита АТ III, болезни Бюргера и др. [105].

Учеными из Швейцарии и Дании не было обнаружено корреляции между дефицитом XII фактора и развитием тромботических осложнений [201].

Британское исследование полиморфизма гена, кодирующего синтез XII фактора, показало протективный эффект низкого уровня последнего в отношении развития ИБС [202].

В испанском исследовании при исследовании того же гена, напротив, низкий уровень XII фактора способствовал развитию ишемического инсульта [170]. Вероятно, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в данном случае определяется не уровнем XII фактора, а его сочетанием с другими факторами риска. Так, в исследовании G.J. Miller и соавт. у пациентов с ИБС отмечался повышенный уровень не только XII фактора, но и холестерина, триглицеридов и фибриногена [151]. Интересно, что измерение активности XII фактора после ИМ может позволить предсказать его рецидив [110]. Уровень XII фактора не влияет на тяжесть и стадию заболеваний периферических артерий [197].

В связи с возникшими противоречиями исследования активности XII фактора были дополнены животными моделями. При моделировании тромбоза средней мозговой артерии у дефицитных по XII фактору мышей в ее просвет на 1 ч помещали нить, добиваясь уменьшения регионарного кровотока на 90%. Степень повреждения головного мозга была на 50% меньше по сравнению с группой контроля, что свидетельствует о сниженном тромбообразовании у опытной группы мышей. Время свертывания крови было сопоставимо в обеих группах. Дальнейшее введение человеческого XII фактора опытной группе нормализовало АЧТВ и восстанавливало восприимчивость к ишемии [127].

Изучение XII фактора позволит преодолеть возникшие противоречия относительно риска тромботических осложнений, так как отсутствие геморрагических осложнений при дефиците XII фактора делает его привлекательной целью для создания нового антитромботического препарата.

XI фактор (предшественник плазменного тромбопластина, фактор Розенталя), кроме участия в каскаде внутреннего пути свертывания, косвенно участвует в ингибировании процессов фибринолиза. Образовавшийся тромбин, во-первых, сам приводит к активации XI фактора, замыкая своеобразный цикл своей генерации, во-вторых, активирует тромбин-активируемый ингибитор фибринолиза, который реализует свою функцию путем удаления сконцевых остатков лизина от фибрина для защиты последнего от плазмина. Этот механизм был продемонстрирован в эксперименте на кроликах.

После моделирования тромбоза яремной вены и применения антител к XI фактору было отмечено двукратное усиление фибринолиза, а совместное ингибирование XI фактора и тромбин-активируемого ингибитора фибринолиза не оказало значимого эффекта на сформированный тромб [152, 187, 191].

В другой модели у дефицитных по XI фактору мышей индуцировали артериальный тромбоз посредством инъекции железа хлорида (III) в различных концентрациях. В контрольной группе тромбоз возникал при концентрациях 3,5% и выше, у мышей опытной группы не было реакции на введение 5% раствора, а 7,5% раствор вызывал тромбоз только в половине случаев. Исследователи пришли к выводу, что протективный эффект дефицита XI фактора в отношении тромбообразования сопоставим с назначениями высоких доз гепарина и эффективнее ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*), причем без значимого влияния на частоту геморрагических осложнений [192]. Интересен и тот факт, что дефицит ПрС, естественного антикоагулянта, приводил к внутриутробной гибели исследуемых мышей от коагулопатии, схожей с молниеносной пурпурой, тогда как при сочетании его с дефицитом XI фактора коагулопатии не развивалось и мыши выживали [84, 120]. Артериальный тромбоз был рассмотрен на примере острого коронарного синдрома. Уровень XI фактора был повышен у 24% пациентов с острым ИМ и у 8% с нестабильной стенокардией, выявлена взаимосвязь с уровнем триглицеридов, холестерина и наличием ожирения [153]. По данным M. Zabczyk и соавт., XI фактор был повышен у 39% больных со стабильной стенокардией [199]. R. Loeffen и соавт. также отмечают увеличение активности XI фактора при ИМ с возвращением к значениям группы контроля через 6 мес. Дальнейшее наблюдение не выявило корреляции между уровнем XI фактора и риском повторного ИМ [143]. Тем не менее нельзя утверждать о протективном эффекте дефицита XI фактора в отношении ИМ, но не в отношении ишемического инсульта, что было подтверждено израильскими учеными. Это объясняется особенностями церебрального сосудистого русла, структурой эндотелия и его взаимодействия с другими клетками и компонентами крови. В мембране этих эндотелиоцитов находится особый белок ApPP, обладающий фибринолитической активностью [169, 195]. Противоположные результаты показали A. Girolami и соавт. У пациентов с дефицитом XI фактора был повышен риск артериального тромбоза [104].

Предложены несколько видов ингибиторов XI фактора, потенциально способных в будущем стать новыми эффективными антикоагулянтами. Разработан препарат, представляющий собой олигонуклеотид, снижающий активность XI фактора. При профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов после эндопротезирования коленного сустава отмечена его высокая эффективность по сравнению со стандартной профилактической дозой эноксапарина натрия без увеличения риска геморрагических осложнений. Сульфатированный пентагаллилгликозид - другой высокоселективный аллостерический ингибитор XI фактора, отличающийся простотой производства. XI фактор имеет 2 участка, с которыми в норме связывается гепарин - домен А3 тяжелой цепи и каталитический домен, с которым и связывается новый препарат [102, 118, 178].

IX фактор (антигемофильный глобулин В, фактор Кристмаса) - витамин К-зависимая протеаза, играющая ведущую роль во внутреннем пути коагуляции. Врожденный дефицит IX фактора известен под названием «гемофилия В» [113]. Ка фактор может быть продуктом не только внутреннего каскада коагуляции, активируясь XIa фактором, но и внешнего - с помощью ТФ и УПа фактора в присутствии катионов кальция. В связи с этим его ингибирование способно значительно ослабить влияние внутреннего пути на процесс гемостаза [144].

Введение ингибитора IX фактора собакам с предварительно окклюзированной на 50% огибающей коронарной артерией предотвращало ее тромбоз, а показатели свертывания крови не увеличивались [74].

В другом опыте на кроликах была проведена аортотомия с последующей аллопластикой заплатой из политетрафторэтилена. Исследовалась реакция системы гемостаза на введение гепарина и ингибитора IX фактора. Не было замечено тромботических осложнений в обеих группах, но при применении гепарина наблюдались большая кровопотеря и увеличение времени первичного гемостаза. Также не было отличий в выраженности гиперплазии интимы у пациентов контрольной и опытной групп [182].

Голландскими учеными доказано, что при дефиците IX на 80% снижаются смертность от ИБС и частота развития ИМ, а также развитие тромбоза в местах разрыва атеросклеротической бляшки [167]. В исследовании N.M. Heikal и соавт. у 21% пациентов с транзиторной ишемической атакой и у 26% пациентов с ишемическим инсультом выявлена повышенная активность IX фактора. Каждое увеличение активности IX фактора на 1% увеличивает риск артериального тромбоза на 3%, венозного тромбоза на 5,8% [113].

Разработано несколько видов препаратов, снижающих активность IX фактора, - моноклональные антитела к IX фактору, синтетические конкурентные ингибиторы, оральные ингибиторы и РНК-аптамеры. Синтетические конкурентные ингибиторы блокируют активный центр ГХа фактора и его способность связываться с тромбоцитами. Эти препараты еще не прошли клинические испытания. Моноклональные антитела представляют собой человеческие иммуноглобулины G, дополненные иммуноглобулинами мыши и направленные против Glk домена IX фактора. Они завершили первую фазу клинических испытаний, были определены их фармакокинетика и фармакодинамика. Отмечено дозозависимое влияние на время свертывания с максимальным эффектом после 50 мин внутривенной инфузии. Оценка безопасности их применения требует дополнительных исследований. РНК-аптамеры - короткие олигонуклеотиды, которые способны образовывать конформации, позволяющие им нарушать активацию X фактора ГХа фактором, активацию IX фактора УПа фактором. Доклинические исследования показали высокую селективность РНК-аптамеров. Разработан эффективный антидот, блокирующий действие РНК-аптамеров в течение 5 мин после введения. Препарат прошел первую фазу клинических испытаний, выявлено дозозависимое влияние на АЧТВ. Оральные ингибиторы частично подавляют активность IX фактора и незначительно VII, X, XI и XIII факторов. В первой фазе клинических испытаний показана высокая безопасность данной группы ингибиторов [117, 166].

VIII фактор (антигемофильный глобулин А) - р2-глобулин, состоящий из 6 субъединиц и 2 цепей. Недавно было обнаружено, что он вырабатывается не только в синусоидных эндотелиальных клетках печени, но и во внепеченочном эндотелии (эндотелиальные клетки почек, селезенки, легких) [99]. Выработка VIII фактора эндотелием зависит от скорости кровотока в сосудистом русле. Чем меньше скорость кровотока, тем больше фактора вырабатывается. 95% молекул VIII фактора циркулирует в крови в комплексе с ФВ, который защищает его от инактивации ПрС. Врожденный дефицит VIII фактора называется гемофилией А, приводящей к существенным геморрагическим осложнениям [200]. Активность VIII фактора зависит от этнической принадлежности, она преобладает у лиц негроидной расы в сравнении с европеоидной. Это, вероятно, связано с более высокой распространенностью среди европеоидной расы группы крови 0 по классификации АВ0. Доказано, что люди с данной группой крови имеют на 25-30% меньшее количество антигена к ФВ и VIII фактора, в отличие от людей с иной группой крови [121].

В эксперименте на бабуинах был создан артериовенозный шунт для оценки тромботических осложнений. В опытной группе, которой вводился ингибитор VIII фактора, наблюдалось уменьшение числа тромбозов, причем препарат сохранял свою эффективность в течение 1 нед. Данный препарат уменьшал активность VIII фактора максимум на 40%, что отразилось на количестве геморрагических осложнений, не выявленных в данном исследовании [119].

У мышей с избытком аполипопротеина Е при сниженной активности VIII фактора при назначении диеты с повышенным содержанием холестерина в первые 8 нед было существенно замедлено формирование атеросклеротического процесса по сравнению с обычными мышами. Это объяснялось меньшим количеством фибриногена и макрофагов, а также отсутствием адгезии тромбоцитов. Через 16 нед дефицит VIII фактора лишился протективного эффекта из-за преобладания в патогенезе атеросклероза внешнего каскада коагуляции [126]. Окисленные липопротеины низкой плотности при атеросклерозе способны воздействовать на ГМК и макрофаги и повышать транслокацию фосфатидилсерина на их поверхность, увеличивая их способность связываться с VIII фактором. При иммуногистохимическом исследовании обнаружена высокая активность VIII фактора непосредственно вблизи макрофагов и ГМК в атероматозной бляшке, но не в нормальных тканях [72].

R.Matecki и соавт. показали, что повышенный уровень VIII фактора может быть причиной 5% всех случаев артериальных тромбозов [148]. Риск артериального тромбоза повышается при сочетании гипергомоцистеинемии и повышенной концентрации VIII фактора [140]. У 40% родственников пациентов с повышенным уровнем VIII фактора также отмечается его повышение, а риск ИМ и тромбоза периферических артерий повышен в 4-8 раз [73]. В исследовании R. Mulder и соавт. доказано, что у пациентов с повышенным уровнем VIII фактора и низким свободного протеина S риск артериального тромбоза менялся незначительно [156].

В исследовании Bal-Anetta и соавт. у 5 из 9 пациентов с ишемическим инсультом была повышена активность VIII фактора, сохраняющаяся у 4 из них в течение 8-10 мес, причем неврологический статус был тяжелее в первые 24 ч заболевания по сравнению с группой контроля [134]. B.M. Gouse и соавт. выявили четкую взаимосвязь повышенного уровня VIII фактора с рецидивом ишемического инсульта в период госпитализации [107].

Концентрация комплекса VIII фактор-ФВ коррелирует с риском обострения ИБС и развития ИМ. ФВ способствует адгезии тромбоцитов, а VIII фактор - формированию фибрина, определяя тромбоцитарный и фибриновый компоненты артериального тромбоза соответственно [87]. В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании Progetto Lombardo Athero-Trombosi участвовали 953 пациента с повышенным уровнем VIII фактора, антигеном ФВ, фибриногена, лейкоцитов. Оценивался вклад этих показателей в развитие и прогрессирование ишемии в различных сосудистых бассейнах. У пациентов с ИМ наблюдался высокий уровень VIII фактора и фибриногена и низкий уровень ПрС. При стабильной стенокардии было повышено количество лейкоцитов и антигена ФВ. В группе пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку, повышенна концентрация VIII фактора и определяется наличие лейкоцитоза. У больных с заболеваниями периферических артерий был повышен уровень VIII фактора, снижен уровень фибриногена, АТ III, ПрС и VII фактора после монофакторного анализа. При мультифакторном анализе наблюдалась только отрицательная корреляция с уровнем фибриногена. Была выявлена связь между активностью VIII фактора и плече-лодыжечным градиентом систолического давления [86]. F.M. Kovar и соавт. показали, что у женщин в сравнении с мужчинами увеличение уровня VIII фактора повышает риск неблагоприятного исхода сердечно-сосудистых заболеваний [132].

В другом исследовании изучалось влияние гомоцистеина, фибриногена, VIII фактора, лейденской мутации на развитие тромботических осложнений после чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) периферических артерий. Значимым было признано влияние только совокупности этих факторов [172]. Этой же группой авторов в дальнейшем было показано увеличение концентрации вышеописанных показателей при ОААНК ПБ-ГУ стадии заболевания по классификации А.В. Покровского-Фонтейна. Повышенная активность двух факторов и более утяжеляет течение ОААНК и увеличивает риск критической ишемии нижних конечностей [171].

Внутренний каскад коагуляции играет важную роль в иммунитете и процессах воспаления. Одним из основных медиаторов воспаления является брадикинин, образующийся контактной системой. Контактная система - протеолитическая, которая принимает участие в свертывании крови, фибринолизе, активации С1-комплемента, регуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, обеспечивая процессы адаптации и защиты организма (рис. 2-4, см. цв. вклейку). Брадикинин действует через два рецептора - В1 (индуцибельный) и В2 (конститутивный). Обеспечивает местное развитие воспаления за счет усиления секреции интерлейкина (ИЛ)-1 и -8, фактора некроза опухоли а, а также простагландинов и лейкотриенов. Оказывает влияние на продукцию и секрецию оксида азота (nitric oxide - NO), расширяющего просвет кровеносных сосудов, активирующего фибринолиз, ингибирующего миграцию ГМК и агрегацию тромбоцитов [36]. Брадикинин также снижает артериальное давление, повышает проницаемость капилляров, сокращает гладкую мускулатуру бронхов и других органов, стимулирует диапедез лейкоцитов и вызывает болевой эффект, обладает инсулиноподобным эффектом. Мыши с дефицитом рецептора В2 брадикинина защищены от искусственно вызванного артериального тромбоза, вероятно, этот эффект опосредуется ренин-ангиотензин-альдостероновой системой [67].

Патогенетические функции калликреин-кининовой системы проявляются при недостаточности его ингибиторов - инактиватора С1-комплемента, а₂ -макроглобулина, АТ III (в комплексе с гепарином) и ингибитора ПрС [188, 193].

Сдвиг в сторону гиперкоагуляции при развитии тромботических осложнений поддерживает сопутствующий воспалительный процесс (рис. 2-5, см. цв. вклейку).

К основным медиаторам воспаления относятся провоспалительные цитокины: фактор некроза опухоли а, ИЛ-1 и ИЛ-6. Они неблагоприятно влияют на все звенья гемостаза: индуцируют ЭД клеток, повышают активацию тромбоцитов, ТФ и плазменного каскада свертывания крови, а также нарушают функции физиологических антикоагулянтных путей и фибринолитическую активность [100].

Сосудистый эндотелий - это уникальное «эндокринное дерево», выстилающее все органы сосудистой системы организма.

Эндотелий представляет однослойный пласт специалиализированных клеток, выстилающий изнутри кровеносные, лимфатические сосуды и полости сердца.

Проведенные исследования в последнее время расширили классические представления о сосудистом эндотелии как об анатомическом барьере, препятствующем проникновению крови в сосудистую стенку. Очевидно, что эндотелий - это активная метаболитическая система, поддерживающая гемостаз путем осуществления ряда важных функций: регуляцией транспорта растворенных веществ в клетки сосудистой стенки, ростом данных клеток, модулированием сосудистого тонуса, формированием внеклеточного матрикса, защитой сосудов от неблагоприятного воздействия циркулирующих веществ и субстанций, регуляцией хемотаксических, воспалительных и репаративных процессов в ответ на повреждение.

На эндотелий постоянно воздействуют факторы, которые вызывают ответную реакцию эндотелиальных клеток в виде синтеза и выделения различных медиаторов. Секреторная активность эндотелия определяет метаболические и иммунные процессы, воспалительные реакции, регуляцию роста клеток. При нарушении основных функций эндотелия вследствие его поврежнения различными факторами развивается ЭД [28] (рис. 3-1, см. цв. вклейку).

Под дисфункцией эндотелия понимается дисбаланс между веществами, которые в норме поддерживают его функциональное состояние.

На сегодняшний день механизм развития ЭД до конца не изучен. Выделяют три основных фактора, на которые эндотелий реагирует изменением секреторной активности:

Другие авторы важную роль в развитии дисфункции эндотелия отводят гипоксии. Исследовано, что в условиях гипоксии происходит снижение секреции NO, увеличение секреции эндотелина-1, серотонина. Под влиянием гипоксии происходит усиленная секреция провоспалительных цитокинов адгезивных молекул ICAM-1, ICAM-2, VCAM.

Выделяют несколько стадий развития дисфункции эндотелия.

При облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей ауторегуляция эндотелия нарушена. Данный процесс развивается до макроскопических признаков заболевания. В зарубежной литературе есть исследования нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации у пациентов с «чистыми сосудами» по данным ангиографии. В ответ на эндотелий-зависимые раздражения происходит ангиоспазм. Иногда в ответ на эндотелий-зависимые стимулы происходит вазоконстрикция [29].

Свои функции эндотелий осуществляет через синтез и выделение биологически активных веществ.

Наиболее изученным медиатором эндотелия считается NO, который образуется из L-аргинина тремя изоформами синтазы оксида азота (nitric oxide synthase - NOS): двумя конститутивными - нейрональной, эндотелиальной и индуцибельной. NO - восстановленная форма моноокиси азота с периодом полураспада от 2 до 30 с. Диффундируя в ГМК сосудов, NO активирует гуанилатациклазу с образованием циклического гуанозинмонофостата, что ведет к вазодилатации сосудов.

NO тормозит пролиферацию ГМК, предотвращает процесс окисления липопротеидов низкой плотности, участвует в торможении агрегации и ингибирует адгезию лейкоцитов на эндотелиоцитах (рис. 3.2). Стимулы, способствующие выделению NO, также способствуют синтезу простациклина, который является одним из конечных продуктов метаболизма арахидоновой кислоты. Он способствует увеличению содержания циклического аденозинмонофосфата, который вызывает релаксацию сосудов и препятствует агрегации тромбоцитов.

Различные формы NOS по-разному участвуют в образовании и метаболизме эффектов NO. Активность нейрональной и эндотелиальной синтаз напрямую зависит от концентрации кальция и кальмодулина в клетках и мало подвергается внешней коррекции. Индуцибельная NOS может образоваться в больших количествах и в основном выделяется в эндотелиальных клетках, скелетных мышцах и др.

Такие вещества, как гистамин и ацетилхолин, увеличивают проницаемость мембран кальция, который связывается с кальмодулином, образовавшийся комплекс активирует NOS. При активности эндоте-лиальной NOS образуется небольшое количество NO, но этого обьема вполне достаточно для локального воздействия на сосудистую стенку. Концентрация индуцибельной NOS возрастает под влиянием бактериальных эндотоксинов, медиаторов воспаления.

Образование NO зависит от наличия некоторых кофакторов. К ним относятся: флавиннаденин-динуклеотид, кальмодулин, никотинамид-адениндинуклеотидфосфат, флавинмононуклеотид, тетрагидробиоптерин.

Отмечается, что некоторые аналоги L-аргинина могут угнетать активность NOS; так, монометил-аргинин, нитрит-аргинин ингибируют синтез эндотелиальной NOS и индуцибельной NOS.

При травме сосуда происходит выделение ИЛ-1, который активирует индуцибельную NOS. Принято считать, что NO, катализируемый индуцибельной NOS, ингибирует процессы воспаления, агрегацию тромбоцитов.

Известно, что активность индуцибельной NOS резко возрастает при развитии патологических состояний. Считается, что высокие показатели NO являются проявлением тяжелого патологического состояния организма [31, 32].

В других исследованиях показано, что при хронических низких концентрациях NO при таких заболеваниях, как ОААНК, ИБС, отмечен положительный эффект повышенной концентрации NO на эндотелий.

В некоторых работах доказано, что NO может ингибировать гиперплазию интимы у пациентов после реконструктивно-восстановитель-ных вмешательств на артериях нижних конечностей. Отмечается восстановление нормальной реакции эндотелий-зависимой релаксации на ацетилхолин, снижение активности ГМК, агрегации тромбоцитов.

Согласно литературным данным, такие факторы, как дизайн стен-та, особенности раскрытия и повреждение эндотелия, ассоциированы с рестенозом и тромбозом зоны стентирования. X. Liu и другие авторы выдвинули гипотезу, что вышеуказанные факторы влияют на концентрацию NO. Ученые оценили влияние толщины ячеек стента, позицию и перехлест стентов на распределение NO в стентированной артерии. Протрузия ячеек стента и более крупные по толщине ячейки стента способствовали снижению концентрации NO, а также изменяли его распределение: очень низкие концентрации NO отмечались вблизи ячеек, в частности в дистальных частях стента. Ученые сделали вывод, что меньшая площадь покрытия эндотелия, более крупные по толщине ячейки стента, а также неполное раскрытие стента способствовали снижению концентрации NO и приводили к относительно низким концентрациям NO вблизи ячеек стента [141].

Ряд авторов показали влияние NO на ремоделирование сосудистой стенки у пациентов с ИБС. Хроническая гипопродукция NO привела к гиперплазии интимы вследствие повышенной пролиферации ГМК, хронического воспаления.

Эффекты NO весьма разнообразны и направлены на нормализацию функционального состояния эндотелия, регуляцию апоптоза, ремоделирование сосуда.

Большое значение в поддержании баланса между свертывающей и противосвертывающей системами крови имеют эндотелий и его метаболиты [31].

Все факторы, секретируемые эндотелием и участвующие в гемостазе и тромбозе, можно разделить на две группы - протромбогенные и антитромбогенные (рис. 3-3). К антитромбогенным относятся циклический простациклин, тканевый активатор плазминогена, тромбомодулин, NO, гепариноподобные структуры (гепарансульфат, дерматан-сульфат), к протромбогенным - ФВ, ПАИ-1, тромбоксан А2, факторы активации тромбоцитов, аденозиндифосфорная кислота.

В норме антитромбогенные факторы сосудистой стенки ингибируют тромбиногенез, инактивируют прокоагулянты, активируют фибринолиз, тормозят адгезию и агрегацию тромбоцитов, но не препятствуют гемостазу при повреждении сосудов, таким образом, ограничивают процесс тромбообразования [37].

Повреждение эндотелия может быть вызвано гемодинамическими сдвигами (турбулентные потоки, повышение артериального давления), вирусами, микроорганизмами, активированными протеазами и липазами, иммунными комплексами, повышением вазоактивных (кинины, гистамин, серотонин и др.), вазотоксичных веществ (гомоцистеин, липопротеиды низкой плотности), хронической гипоксией и гипоксемией. Во время оперативного вмешательства происходят неизбежная травматизация эндотелия, обнажение субэндотелиальных структур (коллагена, фибронектина, витронектина, тромбоспондина) и активация медиаторов воспаления, приводящие к ЭД [49]. При этом снижается секреция NO, простагландина I2 при повышении выработки эндотелина 1, что приводит к спазму сосуда, адгезии и агрегации тромбоцитов. Повышаются экспозиция ТФ на мембране, транслокация полярных фосфолипидов, синтез молекул адгезии сосудистых клеток, и межклеточные молекулы адгезии клеток-1, P и E селектинов, интегринов. Эндотелиальные клетки начинают секретировать прокоагулянтные и антифибринолитические компоненты (ФВ, тромбоксан А2, ПАИ-1), значительно снижая секрецию антикоагулянтных и профибринолитических протеаз [71, 142].

В свою очередь, артериальный тромбоз может индуцировать ЭД. Через 1 ч после тромбоза отмечается снижение уровня NO и способности к эндотелий-зависимой релаксации. Данный эффект сохраняется на протяжении 3 ч. Резкое увеличение активности NO в дальнейшем не влияет на эндотелий-зависимую релаксацию. Вероятно, данный процесс поддерживается уровнем не только NO, но и другими механизмами [124].

ФВ - мультимерный адгезионный гликопротеин, синтезирующийся в эндоплазматическом ретикулуме, модифицируется в аппарате Гольджи эндотелиоцитов, мегакариоцитов и в а-гранулах тромбоцитов [158]. В норме концентрация ФВ составляет 10 мкг/мл. В процессе гемостаза он выполняет три функции.

Во-первых, способствует адгезии тромбоцитов через рецептор гли-копротеин Ib-V-XI к обнажившемуся коллагену субэндотелия в местах высоких напряжений сдвига [8, 106].

Во-вторых, в плазме крови ФВ образует комплекс с VIII фактором, что стабилизирует последний и защищает от протеолиза ПрС.

В-третьих, понижение концентрации ФВ приводит к усилению ангиогенеза. Выделяют два вида секреции ФВ: поддерживающую и быструю. В отличие от поддерживающей секреции, происходящей постоянно, быстрая секреция возникает только при воздействии определенных стимулов. Ими служат факторы гемостаза (тромбин, фибрин, плазмин) и воспаления (гистамин, лейкотриены, эндотоксины, ИЛ-1, -6, -8, супероксидион, фактор некроза опухоли) [196]. При поступлении в плазму крови ФВ расщепляется специфической металло-протеиназой ADAMTS-13 (рис. 3-4, см. цв. вклейку).

Помимо важной роли в системе гемостаза, ФВ рассматривается как участник процессов сосудистого воспаления. Исследования последних лет показали, что ФВ и его регулятор ADAMTS-13 вовлечены в процессы, лежащие в основе сосудистого воспаления и тромбоза, такие как роллинг, адгезия и экстравазация лейкоцитов, проницаемость сосудистой стенки, ишемия/реперфузия, активация комплемента, а также нетоза, т.е. программируемой клеточной гибели, сопровождающейся выбросом нейтрофилами внеклеточной нейтрофильной ловушки.

Система ФВ/ADAMTS-O вовлечена в патогенез атеросклероза, способствуя формированию атеросклеротической бляшки и процессам воспаления посредством рекрутинга макрофагов и нейтрофилов в зоне воспаления. Кроме того, в последнее время ФВ и ADAMTS-13 стали рассматриваться в качестве возможных прогностических маркеров сердечно-сосудистых, метаболических и воспалительных заболеваний, таких как диабет, инсульт, ИМ и сепсис. Все они делают ФВ возможной мишенью для различных терапевтических вмешательств с целью оказания влияния на процессы тромбоза и воспаления. Экспериментальные исследования на животных и клинические испытания показали мощный противовоспалительный и антитромботический эффекты антагонистов ФВ. Подобно С-реактивному белку ФВ является маркером острой фазы в процессах воспаления и метаболических нарушений. В свою очередь, подобно отрицательным эффектам белков острой фазы активность ADAMTS-13 снижается у пациентов с системным воспалением. В результате воспаление может существенно активизировать процессы тромбоза, способствуя выраженному дисбалансу в системе ФВ и ADAMTS-13 [162].

NO отрицательно воздействует на секрецию ФВ. Классические эффекты NO опосредованы активацией растворимой гуанилатциклазы, генерацией циклического гуанозинмонофосфата, а также циклической гуанозинмонофосфат-зависимой протеинкиназы-1. Ее активация приводит к ингибированию агонист-индуцированной мобилизации кальция и, следовательно, секреции ФВ [190] (рис. 3-5).

ИЛ-8 и ФНОа существенно стимулируют выброс ультрабольшого ФВ эндотелиоцитами, в то время как ИЛ-6 ингибирует расщепление ФВ-ADAMTS-13. Эти данные показывают, что цитокины могут потенциально регулировать метаболизм ФВ, в условиях воспаления активные ФВ могут накапливаться в плазме и индуцировать прокоагулянтное (протромботическое) состояние. Тем не менее данная гипотеза требует своего подтверждения. Несмотря на то что на животных экспериментальных моделях была показана защитная роль дефицита ФВ при атеросклерозе, данные находки пока не нашли своего подтверждения среди людей.

Интерес представляют работы, посвященные изучению влияния различных вазоактивных агентов, нацеленных на эндотелиальные и/или гладкомышечные клетки, что в результате может приводить к изменениям, активации или повреждению эндотелиоцитов. Изменения в структуре и/или функции эндотелиоцитов могут играть важнейшую роль в повреждении сосудов, и, таким образом, оценка кинетического профиля и особенностей секреции специфичных для эндотелия белков, таких как ФВ и пропептид ФВ, может помочь в оценке биомаркеров острого сосудистого повреждения.

Изучение воздействия различных фармакологических агентов, нацеленных на функциональную стимуляцию эндотелиоцитов, патологическую активацию (липосахарид/эндотоксин), а также структурные изменения, в эксперименте на животных показало, что ФВ может служить биомаркером повреждения эндотелиоцитов, причем в различной степени при физиологических и патологических условиях.

Болезнь Виллебранда - наследственное заболевание, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений. Причиной кровотечений служит вызванный дефицитом ФВ протеолиз VIII фактора.

Существует три типа болезни Виллебранда. Первый тип заболевания характеризуется лишь количественным снижением ФВ при сохранении его мультимерной структуры, протекает в легкой форме и является наиболее распространенным (>80%). При втором типе болезни нарушается структура ФВ, встречается он реже первого (5-15%) и протекает в более тяжелой форме. Третий тип - самый редкий (<5%) и тяжелый, характеризуется дефицитом ФВ в плазме и клеточных структурах. Некоторые аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания могут проявляться в виде приобретенной формы болезни Виллебранда, при которой ФВ синтезируется, но быстро покидает сосудистое русло из-за образования специфических аутоантител или его повышенного протеолиза. Пациенты с болезнью Виллебранда часто являются хорошим объектом исследования влияния дефицита ФВ на различные патологические процессы [42].

Распространенность артериального тромбоза у пациентов с болезнью Виллебранда изучалась Y.V. Sanders и соавт. В исследовании принимали участие 635 пациентов, за контроль брали общую частоту развития артериальных тромботических осложнений в популяции. В результате в 5 (0,79%) случаях развился ИМ, в 3 (0,47%) - ишемический инсульт, в 12 (1,89%) - нестабильная стенокардия и в 9 (1,42%) - транзиторная ишемическая атака. Не было выявлено ни одного случая ОААНК. У 8 (1,26%) пациентов было отмечено более одного артериального тромботического осложнения. Авторы предполагают, что при дефиците ФВ риск артериального тромбоза снижается на 35-67% по сравнению с общей популяцией. Неясно, что служит причиной данного явления - склонность данных больных к гипокоагуляции или снижение развития атеросклероза. Сопутствующее снижение концентрации VIII фактора является значимым в отношении развития артериальных тромботических осложнений только при достижении уровня менее 1%, что встречается только при тяжелых формах гемофилии А [169, 185, 186].

В работе M.A. Sonneveld и соавт. выявлена взаимосвязь концентраций ФВ и ADAMTS-13 с риском развития ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки у 5941 пациента старше 55 лет без данных событий в анамнезе. Низкая концентрация ADAMTS-13 и высокая концентрация ФВ значительно увеличивали риск развития инсульта, причем среднее время его развития у данной группы пациентов составило 5,8 года [181].

D.Green и соавт. измеряли активность ФВ и ADAMTS-13 у 20 пациентов с заболеваниями периферических артерий каждые 2 мес в течение 10 мес. У всех пациентов в дальнейшем были выявлены ИМ, нестабильная стенокардия, ишемический инсульт или констатирована внезапная сердечная смерть. Замечено, что до развития этих событий наблюдался постепенный рост уровня ФВ и незначительный ADAMTS-13, приводящий к сдвигу в сторону гиперкоагуляции [108].

Уровень ФВ у пациентов с ОААНК превышает таковой у здоровых добровольцев, причем степень увеличения активности ФВ прямо коррелирует с тяжестью атеросклеротического процесса [81]. Измерение уровня ФВ осуществлялось у 78 пациентов с сочетанием ОААНК и сахарного диабета 2-го типа, которым позже проводилась ТЛБАП. 29 пациентов имели ПБ стадию заболевания по классификации А.В. Покровского-Фонтейна, 49 - III стадию. Забор крови производился из кубитальной вены и бедренной артерии. Дополнительно до и сразу после процедуры бралась кровь из артерий в зоне ишемии. Первичные показатели ФВ были выше в исследуемой группе по сравнению с группой контроля, причем наибольшими в зоне ишемии, чем в крови из других источников. Уровень ФВ в зоне ишемии повысился сразу после оперативного вмешательства и достиг максимального в течение 24 ч, возвращаясь к исходному уровню в течение 7 дней. Еще через 7 дней уровень ФВ стал ниже исходного [94]. Интересен тот факт, что степень ЭД относительно концентрации ФВ может определяться только при анализе последнего непосредственно в зоне поражения.

По данным Woodburn и соавт., уровень ФВ в артерии после ТЛБАП оставался повышенным в течение 7 дней, тогда как его уровень в венозной крови не менялся в течение 4 мес [165].

D.A. Tsakiris и соавт. отметили, что у пациентов с большей концентрацией ФВ до и после ТЛБАП бедренно-подколенного сегмента выявляется большая склонность к рестенозу. Повышенный уровень ФВ в периоперационном периоде также служит предиктором неблагоприятного исхода бедренно-подколенного шунтирования [184].

Влияние концентрации ФВ и эндотелина-1 на процесс рестеноза изучалось H. Yang и соавт. В исследование вошел 61 пациент с атеросклерозом сонных артерий. Измерения показателей проводились до и через 2 нед, 6 мес и 12 мес после стентирования внутренней сонной артерии. У 14 пациентов в послеоперационном периоде был выявлен рестеноз, у 3 из них более 50%, не сопровождавшийся клинической симптоматикой и не требующий повторных вмешательств. Концентрация ФВ и эндотелина-1 у данных пациентов была выше по сравнению с остальными пациентами в течение 6 мес, снижаясь до исходного уровня только через 12 мес после процедуры. Показатели 47 пациентов без рестеноза зоны реконструкции вернулись к исходным значениям через 2 нед после вмешательства [194].

Доказано, что уровень ФВ прямо коррелирует с количеством имплантируемых стентов в коронарных артериях и является предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после данных вмешательств [12, 114].

Доклинические и клинические испытания проходит новая группа препаратов - ингибиторов ФВ. Антитела 82D6A3 блокируют способность ФВ связываться с коллагеном сосудистой стенки. Доказана высокая антитромботическая активность в эксперименте на бабуинах. Антитела AJvW2, AJW200, 6B4 и h6B4 препятствуют связи ФВ с тромбоцитом, блокируя домен А1 ФВ. AJW 200 был также исследован на здоровых добровольцах, геморрагических осложнений не выявлено. ARC 1779 - аптамер, связывающийся с доменом А1 ФВ. Его антитромботический эффект дополняется повышением количества тромбоцитов у пациентов с тромбоцитопенической пурпурой благодаря блокированию спонтанной ФВ-зависимой агрегации тромбоцитов и препятствует тромбоцитопении у пациентов с болезнью Виллебранда 2В типа. Согласно последним исследованиям, ARC 1779 снижает эмболизацию у пациентов при проведении каротидной эндартерэктомии. Препарат ALX-0081 блокирует участки ФВ, посредством которых он связывается с GPIba-рецепторами тромбоцита. Его эффективность доказана на животных моделях и у пациентов с чрескожными коронарными вмешательствами. Разработан и рекомбинантный препарат ADAMTS-13, оказавший положительный эффект в отношении тромбоза при эксперименте на мышах. Все новые препараты превосходят имеющиеся на рынке в отношении как антитромботического эффекта, так и геморрагических осложнений [91].

ПАИ-1, входящий в семейство ингибиторов сериновых протеиназ, представляет собой одноцепочечный гликозилированный полипептид (рис. 3-6). ПАИ-1 в настоящее время один из наиболее изученных членов суперсемейства серпинов, имитирует субстрат сериновой протеиназы и блокирует ее, образуя устойчивый комплекс.

ПАИ-1 может находиться в трех конформациях - активной, латентной и расщепленной. В активной конформации ПАИ-1 нестабилен и готов к взаимодействию с сериновой протеиназой. Переход в латентную конформацию, когда связь с протеиназой невозможна, происходит спонтанно. Расщепленная конформация образуется после контакта с протеиназой, в результате которого происходит разрыв связей в ПАИ-1.

ПАИ-1 в норме содержится в тромбоцитах (~90%) и плазме крови. Синтез же ПАИ-1 происходит в клетках различных типов - в гепатоцитах, тромбоцитах, эндотелиоцитах, ГМК, моноцитах и макрофагах. Синтез ПАИ-1 могут стимулировать цитокины, гормоны, липиды, альдостерон, ИЛ-1, фактор некроза опухоли а и др. При травме сосудистой стенки уровень ПАИ-1 в плазме увеличивается в 10 раз из-за активации тромбоцитов. В зоне травмы ингибируются тканевый активатор плазминогена и урокиназные активаторы плазминогена, нарушается процесс фибринолиза. Известно, что врожденный дефицит ПАИ-1 приводит к доминированию фибринолитической системы и множеству геморрагических осложнений.

В эксперименте на мышах доставка гена ПАИ-1 с помощью аденовирусов приводила к стимулированию образования неоинтимы после ТЛБАП. У дефицитных по ПАИ-1 мышей формирование неоинтимы было уменьшено. Регуляция активности ПАИ-1 в этих условиях происходит с помощью ТФ роста-р1 [176].

Физиологические уровни ПАИ-1, самого сильного клеточного ингибитора фибринолитической системы «активатор плазминогена урокиназного типа/активатор плазминогена тканевого типа/плазмин», играют ключевую роль в контроле свертываемости крови, заживления ран, активности матричных металлопротеиназ, степени активации трансформирующего фактора-р, клеточной пролиферации и дифференцировке, а также матричном ремоделировании. Однако повышенные уровни ПАИ-1 ассоциированы с тромбозом, атеросклерозом, фиброзом; дефицит ПАИ-1 ассоциирован с избыточной либо отложенной кровоточивостью, повышенной клеточной пролиферацией и повышенным кардиальным фиброзом.

В нормальных физиологических условиях ПАИ-1 контролирует активность активатора плазминогена урокиназного и тканевого типов, протеолитическую активность плазмин-зависимых матричных металлопротеиназ, таким образом поддерживая гомеостаз в тканях организма.

В патологических условиях избыток ПАИ-1 способствует излишнему накоплению коллагена и других белков внеклеточного матрикса. В то время как уровень ПАИ-1 существенно повышен в фиброзной ткани, недостаток ПАИ-1 защищает разные органы от фиброза в ответ на вызванные повреждением сигнальные механизмы, способствующие фиброзу.

Таким образом, ПАИ-1 вовлечен в патологический процесс фиброза в различных органах, включая сердце, легкие, почки, печень и кожу. Парадоксально, но недостаток ПАИ-1 может способствовать кардио-селективному фиброзу [159].

ПАИ-1 регулирует тканевый гомеостаз и заживление ран путем ингибирования плазминопосредованной активации матричных металлопротеиназ. Многочисленные исследования на моделях фиброза печени, легких и почек показали, что недостаток ПАИ-1 или ингибирование его ослабляют явления фиброза.

Гомозиготная недостаточность ПАИ-1 способствует возрастному спонтанному кардиальному фиброзу, что предполагает возможное защитное воздействие ПАИ-1 на сердце. Остается неясным, свойственны ли фибробластам сердца с недостатком ПАИ-1 повышенная пролиферативная, миграционная активность либо повышенная склонность к дифференцировке, что позволяет этим клеткам преодолеть повышенные уровни плазмина и активность матричных протеинов.

Активность ПАИ-1 может зависеть от генотипа пациента. При анализе полиморфизм гена ПАИ-1 у пациентов с проходимыми коронарными артериями и с наличием коронарной окклюзии после госпитализации по поводу острого коронарного синдрома были выявлены 4G/4G, 4G/5Gи 5G/5G виды полиморфизма гена. После проведения статистического анализа оказалось, что только генотип 4G/5G ассоциировался с окклюзией коронарных артерий. Носительство 4G/5G увеличивает риск окклюзии в 1,6 раза по сравнению с другими видами полиморфизма.

Разнообразные факторы роста, цитокины, активированные миофибробласты играют критическую роль в патогенезе фиброза. Вне зависимости от этиологии трансформирующий фактор-р является ведущим пусковым механизмом в данном процессе. При этом именно ПАИ-1 представляет собой ключевую цель работы данного сигнального пути. Трансформирующий фактор-р регулирует экспрессию гена ПАИ-1 посредством двух основных путей, включая Smad-опосредованный канонический и неканонический пути. Сверхэкспрессия ПАИ-1 ослабляет деградацию внеклеточного матрикса путем взаимодействия с системой активатора плазминогена. Повышенные уровни ПАИ-1 ассоциированы с ингибированием протеолитической активности тканевого и урокиназного активатора плазминогена, что может способствовать избыточному скоплению матрикса и активизации процесса воспаления в зоне повреждения [160].

При атеросклерозе повышенные концентрации ПАИ-1 отрицательно сказываются на формировании атеросклеротических бляшек. ПАИ-1 приводит к образованию тонких покрышек, ингибируя рецептор урокиназного активатора плазминогена и миграцию клеток. Бляшка с тонкой покрышкой неустойчива и легко повреждается, что может привести к развитию тромботических осложнений [159]. В интиме и медии артерий нижних конечностей, пораженных артеросклерозом, было выявлено повышенное значение ПАИ-1 [173].

Е.З. Голуховой и соавт. установлено, что повышенный уровень ПАИ-1 является предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, таких как нефатальный ИМ, тромбоз и рестеноз стента, у пациентов после чрескожного коронарного вмешательства с имплантацией стентов [12].

J.Bjorck и соавт. интересовались изменением активности ПАИ-1 в периоперационном периоде. В исследование были включены 32 пациента с критической ишемией нижних конечностей. 20 из них были проведены эндоваскулярные вмешательства, 6 - открытые операции, 3 - тромболитическая терапия и 3 - консервативное лечение. В результате уровень ПАИ-1 повысился у 10 пациентов в 1-й день, у 3 пациентов на 6-й день и у 5 пациентов на 30-й день после оперативного вмешательства. В среднем у данной группы уровень ПАИ-1 начал снижаться с 6-го дня. Взаимосвязи уровня ПАИ-1 с видом лечения выявлено не было [77].

В другом исследовании участвовали 40 пациентов с ОААНК. 11 пациентов имели III стадию заболевания, 29 - IV стадию по А.В. Покровскому-Фонтену. В дальнейшем 5 пациентов были исключены из исследования в связи с невозможностью проведения шунтирования. Дистальный анастомоз в 17 случаях был выполнен с подколенной артерией, в 18 - берцовыми артериями. 23 шунтирования были аутовенозными, в 12 случаях использовался политетрафторэтиленовый протез. За 30-дневный период наблюдения у 1 пациента развился тромбоз шунта, потребовавший ампутацию голени, и у 2 пациентов развился ИМ. До оперативного вмешательства у всех пациентов отмечались высокие уровни фибриногена, тромбин-антитромбинового комплекса, D-димера и тканевого активатора плазминогена. Исходные значения ПАИ-1 не были повышены. Интраоперационно наблюдалось повышение тромбин-антитромбинового комплекса, ПАИ-1 и D-димера, тогда как уровни фибриногена и тканевого активатора плазминогена снижались. В послеоперационном периоде уровень D-димера оставался повышенным в течение 30 дней, уровень ПАИ-1 вернулся к исходным значениям к 7-му дню после операции. Уровень тканевого активатора плазминогена возрастал в течение 30 дней после операции, но не вернулся к исходному уровню [161].

В своем исследовании В.А. Лазаренко и соавт. установили, что пациенты с ОААНК имели исходно высокий уровень ПАИ-1 как в системном кровотоке, так и в пораженной конечности. Его значения повышались при реконструктивно-восстановительных вмешательствах на магистральных артериях. Наиболее выраженные изменения наблюдались в местном кровотоке, что подтверждает участие эндотелия в регуляции гемостаза. Авторы рекомендуют мониторирование ПАИ-1 в пред- и послеоперационном периоде для снижения тромботических осложнений зоны реконструкции [40].

Существуют противоречивые исследования уровня корреляции ПАИ-1 с показателем лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) у пациентов с ОААНК [155, 163].

Послеоперационный уровень ПАИ-1, по данным некоторых авторов, может служить критерием диагностики рестеноза у пациентов, перенесших ТЛБАП. Отмечено, что высокие значения ПАИ-1 через 24-48 ч после данных процедур в дальнейшем коррелировали с повышенным риском рестеноза [165]. В другом более объемном исследовании из всех определяемых эндотелиальных гемостатических факторов (ФВ, тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена, ТФ) только взаимосвязь ТФ с риском рестеноза была признана статистически значимой [131].

Разработаны низкомолекулярные антагонисты ПАИ-1 (XR330, XR334, XR1853, XR5082, XR5967, XR1121), трансформирующие его в латентную форму. Применение XR334, XR5082 и XR1853 на крысах существенно увеличивало фибринолиз. Ингибитор ТМ5275 был протестирован на приматах и мышах. Антитромботический эффект ТМ5275 схож с эффектами тиклопидина и клопидогрела. При пероральном применении у крыс отмечался антитромботический эффект, эквивалентный тиклопидину, в модели тромбоза артериовенозного шунта и эффект, эквивалентный клопидогрелу в модели тромбоза сонных артерий. TM5275 не изменял АЧТВ и протромбиновое время или активность тромбоцитов, а также время кровотечения. В сочетании с активатором тканевого плазминогена TM5275 улучшал терапевтическую эффективность последнего и снижал его побочные эффекты. При введении приматам в условиях модели фотохимически индуцированного тромбоза TM5275 в дозе 10 мг/кг обладал аналогичным антитромботическим эффектом клопидогрела в дозе 10 мг/кг без усиления кровотечения. Данное исследование подтвердило наличие антитромботического эффекта данного ингибитора ПАИ-1 не только у грызунов, но и нечеловекообразных приматов без побочных эффектов в отношении времени кровотечения [123].

В настоящее время имеется ограниченное число исследований, посвященных изучению эффектов ингибиторов ПАИ-1 на процессы сосудистого ремоделирования, влияния на эндотелиоциты и миграцию ГМК.

Типлакстинин (ПАИ-039) в эксперименте на крысах показал антитромботический эффект, выражавшийся в предотвращении окклюзии коронарной артерии у части животных, увеличении времени образования тромба и уменьшении его длины.

ПАИ-039 ингибировал миграцию ГМК через коллагеновые гели, включая гели с добавками в виде витронектина или других белков внеклеточного матрикса, но не ингибировал миграцию ГМК с отсутствием ПАИ-1, что предполагает специфичные именно в отношении ПАИ-1 эффекты. Однако ПАИ-039 не ингибировал миграцию эндотелиоцитов. ПАИ-039 ингибировал фосфориляцию и ядерную транслокацию сигнальных трансдьюсеров и активаторов транскриптона-1 в ГМК, но не имел существенного эффекта на сигнальные трансдьюсеры и активаторы транскриптона-1 непосредственно в эндотелиоцитах. Экспрессия липопротеидов низкой плотности - ассоциированного протеина 1, мотогенного рецептора ПАИ-1, который активирует сигнальные пути янускиназы и транскриптона-1, была существенно ниже в эндотелиоцитах по сравнению с ГМК.

Исследователи акцентируют внимание на том, что ПАИ-039 существенно ингибировал неоинтимальную гиперплазию и воспаление в моделях сосудистого ремоделирования на мышах, при этом не оказывая негативного воздействия на процессы реэндотелизации после механического повреждения эндотелиального слоя на сосудах.

Полученные в рамках данного экспериментального исследования результаты свидетельствуют о том, что ПАИ-1 может служить важной терапевтической мишенью в окклюзивных сосудистых заболеваниях, характеризующихся гиперплазией неоинтимы [176].

ПрС - витамин К-зависимый гликопротеин, который является основным физиологическим антикоагулянтом (рис. 3-7). Он синтезируется гепатоцитами в печени в виде полипептидной цепи. По аминокислотной последовательности и структуре ПрС высокогомологичен тромбину и другим витамин К-зависимым коагуляционным факторам: VII, IX, X. ПрС связывается с эндотелиальным рецептором к ПрС (endothelial protein C receptor - EPCR), где активируется тромбин-тромбомодулиновым комплексом. Активный ПрС реализует антикоагулянтный эффект, расщепляя Va и VIIIa факторы свертывания крови. Кофактор ПрС - протеин S - способен многократно усилить данный эффект. Установлено, что распределение EPCR и тромбомодулина на клетках разных тканей является неодинаковым. Высокие уровни EPCR находятся на поверхности эндотелия больших сосудов, тогда как тромбомодулин больше на эндотелии малых. В плазме некоторых людей определяется растворимая форма рецептора к ПрС, которая отличается от обычного рецептора отсутствием трансмембранного домена и цитоплазматического «хвоста». Растворимая форма эндотелиального рецептора протеина С (soluble endothelial protein C receptor - sEPCR) имеет схожее сродство к ПрС и активированному ПрС, как и EPCR, однако подавляет антикоагулянтную активность ПрС, блокируя его способность связываться с фосфолипидной поверхностью.

EPCR, экспрессируемые на поверхности эндотелиоцитов, могут отделяться в свободную циркулирующую форму под воздействием различных металлопротеиназ. Ключевыми ферментами для отсоединения различных трансмембранных рецепторов являются ADAM10 и ADAM17. В частности, ADAM17 отщепляет мембранный EPCR и высвобождает в кровоток sEPCR. Это не только инактивирует EPCR, но sEPCR может приобретать специфичную активность, таким образом, соревнуясь с мембранными рецепторами EPCR за связывание с ПрС, оказывая влияние на активацию ПрС. Литературные данные показывают, что связывание активированного ПрС sEPCR необходимо для запуска PAR-1 (рецептор тромбина) активации ряда сигнальных путей, что приводит к ингибиторному влиянию на регуляцию молекул адгезии, поддержание барьерной функции эндотелия и предотвращение апоптоза.

В отношении параметров, влияющих на концентрацию sEPCR, существуют данные, свидетельствующие о том, что повышенные уровни растворимых рецепторов ПрС ассоциированы с мужским полом. Данная разница между мужским и женским полом выявляется в физиологических условиях; данные были получены при изучении анализов 100 здоровых добровольцев и требуют подтверждения на большем количестве людей.

Также имеются данные о том, что экспрессия на поверхности эндотелиоцитов не коррелировала с уровнем растворимых рецепторов в плазме на примере культуры эндотелиальных клеток. Таким образом, эндотелиоциты, которым была свойственна экспрессия высоких уровней мембранных рецепторов EPCR, не выделяли высокие уровни растворимых рецепторов sEPCR, т.е. не было выявлено корреляции между экспрессией рецепторов эндотелиоцитами и уровнями рецепторов в плазме. Несмотря на то что окончательных выводов сделано не было, не исключено, что циркулирующие эндотелиальные рецепторы могут происходить не только непосредственно от эндотелиоцитов. Возможна клеточная экспрессия моноцитами и ГМК.

Имеются данные, что при диабетической нефропатии потеря гло-мерулярных рецепторов sEPCR, опосредованная работой фермента ADAM17, может приводить к пониженной выработке активированного ПрС и, таким образом, снижать защитное влияние на эндотелий активированного ПрС. Также ученые пришли к выводу, что вызванное воздействием ферментов ADAM отщепление рецепторов EPCR усиливается в условиях гипергликемии [20, 43].

Цитопротективные эффекты ПрС проявляются через рецепторы EPCR и ПАР-1. Противовоспалительное действие ПрС связано с ингибированием высвобождения медиаторов воспаления (фактор некроза опухоли а и ИЛ-1р) и регулированием сосудистых молекул адгезии (ICAM-1, VCAM-1 и E-селектин), уменьшая тем самым адгезию лейкоцитов и тканевую инфильтрацию, что ограничивает повреждение ткани. Модулируя экспрессию генов, ПрС регулирует противовоспалительную и антиапоптозную активность. Стабилизирование эндотелиального барьера осуществляется через регулирование образования сфингозин-1-фосфата при помощи сфингозинкиназы. Сфингозин-1-фосфат в дальнейшем через рецептор S1P1 уменьшает эндотелиальную проницаемость и стабилизирует клеточный цитоскелет (рис. 3-8).

Разъединение ПрС с EPCR приводит к его высвобождению в плазму, где он инактивируется рядом ингибиторов: ингибитором протеиназы а1, ПАИ-1, ингибитором ПрС. Нейтрализация ПАИ-1 в комплексе с ПрС увеличивает фибринолитический потенциал [80].

Другой механизм усиления процесса фибринолиза ПрС связан с антикоагулянтным эффектом ПрС на формирование тромбина, что приводит к снижению активации активируемого ингибитора фибринолиза комплексом тромбин-тромбомодулин. N.M. Centelles и соавт., ингибируя EPCR моноклональными антителами, наблюдали увеличение времени окклюзии сонной артерии у мышей после инъекции железа хлорида (III) [82].

Стенты с покрытием из активированного ПрС, имплантированные в подвздошные артерии кроликов, не тромбировались, в отличие от стандартных стентов [101]. Имплантация аналогичных стентов в коронарные артерии свиней показала снижение воспалительной реакции, неоинтимальной гиперплазии и рестеноза по сравнению с обычными стентами [145].

В популяции дефицит ПрС составляет 0,2-0,4%, дефицит протеина S - 0,2%, резистентности к ПрС (Лейденская мутация) - 4-5%. S.M. Boekhodt и соавт. показали, что у 8% из 144 пациентов артериальные тромбозы были ассоциированы именно с дефицитом ПрС и протеина S [86]. По другим источникам, частота тромботических осложнений при дефиците ПрС и протеина S составляет 0,32%, у недефицитных пациентов - 0,19%, и развиваются они в среднем на 7-11 лет раньше, чем у недефицитных пациентов [141, 179].

В исследование B.K. Mahmoodi и соавт. вошли 552 пациента. 35% из них имели дефицит протеина S, 39% - ПрС и 26% - АТ III. Тромботи-ческие осложнения возникли у 0,34% дефицитных пациентов и 0,19% пациентов группы контроля. Риск тромботических осложнений при дефиците ПрС увеличивается в 6,9 раза, протеина S - в 4,6 раза и АТ III - в 1,1 раза, и развиваются они в среднем на 11 лет раньше по сравнению с общей популяцией. При неясной причине артериальных тромбозов авторы предлагают исследовать данные показатели для подбора адекватной антикоагулянтной терапии [147].

В литературе описан случай, когда на фоне выраженного дефицита протеина S у женщины 21 года был диагностирован тромбоз левого желудочка на фоне перенесенного ИМ, тромбоз артерий левой нижней конечности и тромбоз правой почечной вены с распространением в нижнюю полую вену. Через 6 дней произошел тромбоз артерии правой нижней конечности, а левая нижняя конечность была ампутирована. После назначения ривароксабана новых тромботических осложнений выявлено не было [147].

При исследовании пациентов с заболеваниями периферических артерий дефицит протеина S был обнаружен у 17, ПрС - у 6 из 150 пациентов [189]. H. Komai и соавт. интересовала взаимосвязь активности ПрС и протеина S с тромботическими осложнениями. В исследовании приняли участие 95 пациентов с ОААНК, 51 из них имели критическую ишемию нижних конечностей. В 65 случаев было произведено шунтирование артерий бедренно-подколенного сегмента. Активность ПрС была снижена у 18,8% пациентов, протеина S - у 16,7%. Результаты в отношении тромботических осложнений у данных пациентов были хуже, а частота тромбоэмболий и ампутаций выше по сравнению с остальными пациентами [129]. Этими же авторами доказано, что дефицит ПрС и протеина S более выражен у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и связан с более быстрым прогрессированием ОААНК [128].

В противовес D. Bloomstrand и соавт. отмечают, что уровень комплекса «активированный ПрС-ингибитор ПрС» хоть и повышен у пациентов с ОААНК, не влияет на риск смерти или неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [78].

Склонность к гиперкоагуляции, в том числе при дефиците ПрС и протеина S, отрицательно влияет на проходимость шунтов в долгосрочном периоде. Из 456 пациентов, которым выполнили инфраингвинальные шунтирования, у 57 отмечалась склонность к гиперкоагуляции. Проходимость шунтов у данной группы пациентов была снижена (28 ± 7% против 35 ± 5%) - как первичная (37 ± 7% против 45 ± 6%), так и вторичная (41 ± 7% против 53 ± 6%). Ампутации были произведены у 45% пациентов с гиперкоагуляцией, а их выживаемость составила 61% против 33 и 74% у остальных пациентов соответственно [88].

Таким образом, на сегодняшний день имеется недостаточное количество данных касательно влияния факторов внутреннего каскада коагуляции и гемостатических маркеров дисфункции эндотелия на тромботические осложнения у пациентов с ОААНК. Возможно, факторы внутреннего каскада коагуляции могут служить привлекательной мишенью для будущих эффективных и безопасных антитромботических средств. Доказано увеличение риска тромботических осложнений при системном атеросклерозе у лиц с повышенным уровнем XI фактора, несколько его ингибиторов в настоящее время уже проходят последний этап клинических исследований. Схожий эффект вызывает повышенная активность IX фактора, среди всех факторов внутреннего каскада коагуляции он обладает наибольшей вариацией ингибиторов, находящихся на разных этапах клинических и доклинических исследований. Больше всего данных, хоть и имеющих противоречивый характер, относительно тромботических осложнений при заболеваниях периферических артерий имеется о VIII факторе внутреннего каскада коагуляции. Существуют работы о проходимости сосудистых реконструкций при ингибировании VIII фактора, проведенных на животных.

Множество исследований было посвящено дисфункции эндотелия с позиций выработки NO, про- и антивоспалительных медиаторов, оценке активности тромбоцитов, в то время как роль гемостатических маркеров дисфункции эндотелия остается до конца не изученной. Повышенные уровни ФВ и ПАИ-1 неблагоприятно сказываются на рисках тромбоза и рестеноза после проведения сосудистых реконструкций. Известно, что дефицит ПрС является фактором риска тромботических осложнений.

Тщательное исследование гемостатических маркеров эндотелиальной дисфункции и факторов внутреннего каскада коагуляции может способствовать поиску новых алгоритмов и подходов к антитромботической терапии у больных с периферическим атеросклерозом, а также поражением артерий прочих локализаций, включая коронарное русло и каротидный бассейн. В будущем полученные результаты могут выявить показания либо противопоказания к применению, преимущества и недостатки антитромботической терапии, доступной в настоящее время, а также новых потенциальных противосвертывающих препаратов.

В наше исследование, которое выполнялось на кафедре сердечнососудистой, рентгеноэндоваскулярной, оперативной хирургии и топографической анатомии Рязанского госудаственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, были включены 120 пациентов.

Все пациенты - с периферическим атеросклерозом артерий нижних конечностей, ПБ-Ш стадиями заболевания по классификации А.В. Покровского-Фонтейна. В исследовании приняли участие 104 мужчины (86,7%), 16 женщин (13,3%). Средний возраст составил 61,9±8,3 года. Группы были сопоставимы по возрастному, гендерному составу. Характеристика пациентов представлена в табл. 4-1 и 4-2.

Работа выполнена в рамках гранта Европейского общества сосудистых хирургов - European Society for Vascular Surgery Research Grant 2016: Impact of intrinsic coagulation path way factors activity and hemostatic markers of endothelial dysfunction on thrombotic complications in patients with atherosclerotic peripheral arterial disease.

Исследование носило неинтервенционный характер, выбор варианта лечения определялся лечащим врачом с учетом возможностей и желания пациента.

Критерии включения в исследование: мужчины или женщины старше 40 лет; наличие заболевания периферических артерий атеросклеротического генеза.

Критерии исключения: мужчины или женщины младше 40 лет; хроническая ишемия нижних конечностей другой этиологии (болезнь Бюргера, аортоартериит и т.д.); активный рак или период ремиссии менее 5 лет; декомпенсированный сахарный диабет; беременность или кормление грудью.

Первичной конечной точкой было развитие тромботических осложнений у включенных в исследование пациентов. В качестве вторичной конечной точки - сохранность конечности у пациента или его смерть.

Все пациенты были разделены на 3 группы.

Решение по выбору оптимального метода лечения принимала команда, состоящая из сосудистого хирурга, рентгенэндоваскулярного хирурга, ангиолога и кардиолога, исходя из индивидуальных анатомо-физиологических особенностей пациентов, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Оценку периферического русла производили с помощью шкалы оценки периферического сопротивления, разработанной R. Rutherford. Распределение пациентов по типу проводимого реконструктивно-восстановительного вмешательства представлено в табл. 4-3 и 4-4.

Основные показания к оперативному вмешательству, безусловно, определены в рамках Трансатлантического консенсуса II (Trans Antlantic Inter-Society Consensus) и отражены в Рекомендациях Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (2013).

Объем консервативной терапии у пациентов группы С включал гипохолестеринемические средства, дезагреганты, препараты, улучшающие реологию крови. Необходимо отметить, что в группу А вошли пациенты, оперированные только с использованием синтетических протезов.

В послеоперационном периоде пациенты получали антикоагулянт-ную терапию нефракционированным гепарином под контролем АЧТВ совместно с антиагрегантным препаратом (клопидогрел либо препараты ацетилсалициловой кислоты) в течение 3-5 дней с последующим переходом на двойную антиагрегатную терапию.

Всем больным проводилась диагностика с использованием традиционных методов клинической лабораторной и инструментальной (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, электрокардиография, флюорография, при необходимости ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости и фиброгастродуоденоскопия).

Согласно дизайну (рис. 4-1) исследования, образцы периферической венозной крови были взяты от пациентов в группах А и В исходно и через 3 мес после оперативного вмешательства; у пациентов в группе С только при включении в исследование.

Для установления референтных значений уровня метаболитов NO исследовалась кровь у 40 здоровых добровольцев.

Пациенты всех 3 групп через 3, 6 и 12 мес после оперативного вмешательства подвергались общему осмотру, измерению ЛПИ и ультразвуковому дуплексному ангиосканированию (УЗДС) артерий нижних конечностей для оценки тромботических осложнений, проходимости шунтов и прогрессирования заболевания. При УЗДС-контроле зоны реконструкции оценивались следующие показатели: проходимость зоны реконструкции, ее диаметр, количественная оценка интимы-медии, наличие внутрипросветных образований и их анализ, определение степени стеноза, оценка паравазальных тканей [61, 62, 64].

Определение активности факторов внутреннего каскада коагуляции и гемостатических маркеров дисфункции эндотелия проводилось в Научно-клиническом центре гематологии, онкологии и иммунологии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России.

Кровь у больных забиралась из кубитальной вены утром натощак с 7.00 до 9.00 в 2 шприца - пробирки моноветы: белую - с активатором свертывания для сыворотки, зеленую - с антикоагулянтом цитратом натрия 3,2% для плазмы. Затем кровь центрифугировалась в течение 20 мин на скорости 3000 об/мин. Исследуемый материал разливался в микропробирки «Эппендорф»: в 2 пробирки - по 1,5 мл сыворотки, в 5 пробирок - по 0,5 мл плазмы и затем доставлялся в лабораторию в течение 2 ч после забора крови во избежание изменения активности факторов гемостаза.

Для определения активности ПрС применяли хромогенный с субстратом гемостазиологический метод, основанный на способности активированного ПрС гидролизовать пептидный хромогенный субстрат. В образце плазмы больного ПрС активируется специфическим активатором, получаемым из яда змей. Впоследствии ПрС оценивается в ходе кинетического теста путем измерения повышения абсорбции при длине волны 405 нм. Используемые реагенты: Berichrom Protein C (SIEMENS, Германия), CAGLEANI (SYSMEX, Япония), CAGLEAN II (SYSMEX, Япония). Применяемое оборудование: автоматический коагулометр SYSMEX СА 660 (Япония).

Принцип метода определения активности фактора ФВ основан на агглютинации тромбоцитов в присутствии фактора ФВ и ристоцетина А. Выполнялось это с помощью мануальной методики с применением реагента VonWillebrand Reagent (содержит стабилизированные человеческие тромбоциты, ристоцетитин в лифилизированной форме) (SIEMENS, Германия).

Для определения активности факторов внутреннего каскада коагуляции (VIII, IX, XI) использовали клоттинговый гемостазиологический метод. Принцип метода основан на способности улавливать изменения мутности исследуемой плазмы под воздействием реагентов вследствие образования нитей фибрина. В ходе данного исследования применяли следующие реагенты: нормальную плазму (коммерческую) с референтными значениями факторов свертывания, субстратные дефицитные по VIII, IX, XI факторы плазмы: Сoagulation Factor VIII Deficien Plasma, Сoagulation Factor Deficient Plasma X, Сoagulation Factor Deficient Plasma XI, Патромтин SL (SIEMENS, Германия), 0,277% раствор СaCl₂ , имидазоловый буфер. Процедура выполнена на оптическом полуавтоматическом коагулометре SYSMEX CA50. Лабораторная диагностика исследуемых показателей представлена в табл. 4-5.

Определение метаболитов оксида азота (II) в сыворотке крови осуществлялось по оригинальной методике фотоколориметрическим методом, предложенной сотрудниками ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России [рационализаторское предложение (удостоверение №1317)].

Цельную кровь центрифугировали в течение 15 мин на скорости 3000 об/мин. Сыворотку крови разводили в соответствии 1:2, затем центрифугировали в течение 20 мин на скорости 3000 об/мин. Раствор Грисса получали при растворении 1 г реактива Грисса в 10 мл 12% уксусной кислоты. Для приготовления раствора венадия хлорида 400 мг (VCl3 растворяли в 50 мл соляной кислоты с последующим фильтрованием через бумажный фильтр). В исследовании применялся только свежеприготовленный раствор [32, 46].

Определение уровня метаболитов оксида азота (II) производили фотоколориметрическим методом, оценивая развитие окраски в реакции диазотирования нитратом сульфаниламида, который входит в состав реактива Грисса. С помощью иммуноферментного анализатора Stat Fax 3200 (Awareness Techonolog, Inc.) при длине волны 540 нм определяли интенсивность окраски. При построении калибровочной кривой использовали 1 М раствор NaNO2 в воде, разведенный в 1000 раз, и готовили серию разведений при построении кривой.

Согласно литературным данным, метаболиты оксида азота в сыворотке крови определяются нитратами, поскольку нитриты легко окисляются и практически отсутствуют в крови. Так как реактив Грисса, с помощью которого проводится определение, позволяет детектировать только нитритион, производится перевод нитратов в нитриты в присуствии реактива VCl3, так как нитраты при температуре 37 °С практически полностью восстанавливаются до нитритов. По интенсивности полученной розовой окраски, которую определяли фотоколориметрически, определяли концентрацию метаболитов NO. К 80 мл супернатанта добавляли 80 мкл раствора ванадия хлорида и 80 мкл реактива Грисса. Смесь инкубировали в течение 30 мин при 37 °С.

Плотность раствора измеряли в микропланшете на 96 ячеек с максимальным объемом 400 мкл при 540 нм. Количество нитритиона рассчитывали в мкмолях по калибровочной кривой, построенной по стандартным растворам NaNO2.

В настоящее время не вызывает сомнения взаимосвязь процессов развития атеросклероза и нарушений свертывающей системы крови.

В своем исследовании А.В. Казанцев (2010) показал увеличение спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, концентрации фибриногена, D-димера, укорочение АЧТВ, тромбинового времени концентрации на фоне снижения АТ III и ПрС. Наибольшая степень нарушений выявлена в группе с прогрессирующим течением ОААНК [27]. Однако факторы внутреннего каскада коагуляции у пациентов с ОААНК изучены недостаточно, результаты проведенных исследований противоречивы.

Не менее важная роль в системе гемостаза у пациентов с ОААНК отводится гемостатическим маркерам, таким как ФВ, ПАИ-1, эндотелиальный рецептор ПрС.

При физиологических условиях эндотелий продуцирует большое количество веществ, непрерывно связанных с гомеостазом, фибринолизом, нарушением сосудистого тонуса и проницаемостью сосудов. Одним из таких веществ, который синтезируется и накапливается в клетках эндотелия, является ФВ. В случае повреждения клеток эндотелия освобождение ФВ увеличивается, что дает основание использовать его в качестве индикатора нарушения функции эндотелия [60]. На данный момент существует мало работ, посвященных изучению активности ФВ у пациентов с ОААНК и его осложнениями, что явилось причиной его изучения в данной работе.

Ниже будут представлены и обсуждены полученные результаты исследования факторов внутреннего каскада (VIII, IX, XI), гемостатических маркеров ЭД (ФВ, АГФВ, NO, ПАИ-1, sEPCR) и ПрС как естественного антикоагулянта у пациентов с ОААНК при различных видах лечения (см. табл. 4-6, 4-7).

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета статистических программ Microsoft Office Excel, Statistica 10.0. Анализ данных проводили на соответствие распределения значений исследуемого признака закону нормального распределения. Для оценки нормальности распределения выборки использовался критерий Шапиро-Уилка. В связи с отклонением от нормального распределения для дальнейшего анализа использовались непараметрические тесты, данные были представлены в виде медианы и квартилей: для оценки статистических различий между двумя независимыми выборками использовали U-критерий Манна-Уитни, для сравнения двух зависимых выборок - критерий Уилкоксона. Корреляционный анализ был проведен на основании использования коэффициента Спирмена. Различия считались статистически значимыми при р <0,05.

Проблема послеоперационных тромботических осложнений в сосудистой хирургии остается нерешенной. Ведущими причинами развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде являются технические погрешности, рестенозы зоны реконструкции, прогрессирование заболевания. На сегодняшний день влияние факторов внутреннего каскада свертывания и гемостатических маркеров дисфункции на развитие данных осложнений до конца не изучено. Поэтому изучение функционального состояние эндотелия, его маркеров и факторов внутреннего пути свертывания у пациентов с ОААНК, а также их динамики до и после хирургического лечения, их влияния на развитие послеоперационных осложнений весьма актуально.

Как показали полученные нами результаты, у пациентов групп А и В наблюдалось исходное увеличение активности ФВ, ПАИ-1, sEPCR, VIII, IX, XI факторов при нормальном уровне и сниженном NO.

У пациентов группы С была повышена активность ФВ, АГФВ, ПАИ-1, sEPCR, IX, XI факторов при нормальном уровне VIII фактора, и NO. Более высокие показатели ФВ,УШ, IX, XI факторов и низкие NO у пациентов групп А и В в сравнении с показателями группы С связаны с тяжестью заболевания. Чем выше стадия заболевания ОААНК, тем сильнее выражен гиперкоагуляционный потенциал.

Через 3 мес после оперативного вмешательства у пациентов прослеживается дальнейшее увеличение активности ФВ, ПАИ-1, sEPCR, VIII, IX и XI факторов на фоне снижения NO и ПрС.

На фоне нарушения функционального состояния эндотелия, которое выражается в повышении ФВ и снижении NO, происходит повышение активности VIII, IX, XI факторов у пациентов группы А, подтвержденное корреляционным анализом. Хотя ПрС остается в пределах нормы, мы наблюдаем тенденцию к его снижению через 3 мес после включения в исследование.

В послеоперационном периоде пациенты получали антикоагулянтную и антиагрегантную терапию с последующим переходом на двойную антиагрегантную терапию. Несмотря на это, показатели внутреннего каскада коагуляции и гемостатический маркер ЭД-ФВ были повышены. Возможно, необходим поиск других алгоритмов антитромботической терапии в послеоперационном периоде у пациентов с ОААНК для профилактики осложнений.

У 3 (7,5%) пациентов группы С через 6 мес после включения в исследование выявлен ИМ, по поводу которого было проведено специализированное лечение. Исходно у этих больных были повышены уровни ФВ, ПАИ-1, sEPCR, VIII, IX, IX факторов при нормальном уровне ПрС и NO. Статистически значимое увеличение было получено только для ФВ (p = 0,019).

Таким образом, предиктором развития ИМ может выступать повышенный уровень ФВ.

У 4 (10%) пациентов группы В по данным УЗДС артерий нижних конечностей через 6 мес выявлен рестеноз зоны реконструкции, который потребовал повторного эндоваскулярного вмешательства, которое дало положительный эффект. До операции у этих пациентов была повышена активность ФВ, ПАИ-1, sEPCR, VIII, IX, XI факторов при сниженном уровне NO и нормальном значении ПрС. Статистически значимые изменения были получены для ФВ (p = 0,023) и NO (p = 0,003). Через 3 мес наблюдалась тенденция к росту активности ФВ, факторов внутреннего каскада при дальнейшем снижении NO и ПрС. Статистически значимые изменения были получены для ФВ (p = 0,014) и NO (p = 0,006).

Таким образом, повышенный уровень ФВ и пониженный NO могут выступать предикторами развития рестеноза зоны реконструкции.

У 5 (15%) пациентов группы А по данным УЗДС артерий нижних конечностей через 12 мес выявлено прогрессирование их атеросклеро-тического поражения. У данных пациентов кровообращение в нижних конечностях было компенсировано, и необходимости в повторных оперативных вмешательствах не возникло. До операции у них была повышена активность ФВ, ПАИ-1, sEPCR, VIII, IX, XI факторов при сниженном уровне NO и нормальном значении ПрС. Статистически достоверных изменений получено не было. Через 3 мес наблюдается тенденция к росту активности ФВ, факторов внутреннего каскада при дальнейшем снижении NO и ПрС. Статистически значимые различия были получены для ФВ (p = 0,027) и NO (p = 0,014).

Можно сделать вывод, что предиктором развития прогрессирования заболевания является повышенный уровень ФВ и пониженный уровень NO в послеоперационном периоде.

У 6 (15%) пациентов группы А в раннем послеоперационном периоде имел место тромбоз зоны реконструкции, подтвержденный данными УЗДС артерий нижних конечностей. Причинами данного осложнения в 70% случаев явилась интраоперационная переоценка периферического русла при первичной реконструкции. У данных пациентов были исходно повышены уровни ФВ, ПАИ-1, sEPCR, VIII, IX, XI факторов при нормальном уровне ПрС и сниженном NO. Статистически значимое отличие было получено только для VIII фактора (p = 0,01). Через 3 мес после операции наблюдался дальнейший рост активности ФВ, сохранялся повышенный уровень VIII, IX, XI факторов, ПАИ-1, sEPCR при дальнейшем снижении NO.

Повышенный уровень гемостатических маркеров способствовал более раннему возникновению тромботических осложнений и более тяжелому течению послеоперационного периода.

Полученные данные об участии факторов внутреннего пути свертывания и маркеров дисфункции эндотелия в патогенезе атеротромбоза помогут выявить новые предикторы тромботических осложнений у пациентов с ОААНК и дать представление о возможном применении альтернативных вариантов антитромботической терапии, в том числе новых антикоагулянтов, например ингибиторов IX и XI факторов.