Успешная дерматологическая практика

Если вы работаете в государственном медицинском учреждении, то постоянно сталкиваетесь с недостатком времени, отведенного на прием одного пациента. Письменная документация зачастую заполняет две трети всего приема. В результате акцент часто делается исключительно на симптомах заболевания, а образ жизни и поведенческие особенности пациента остаются без внимания.

«Врач, лечи больного, а не болезнь».

Гиппократ

Несмотря на то, что в частных клиниках на прием пациента, как правило, отводится больше времени, и там наблюдается похожая ситуация. Это приводит к тому, что курс лечения может не привести к желаемому результату, а то и вовсе оказать обратное действие.

Часто, выстраивая комплексную терапию пациенту с акне средней степени тяжести, включающую назначение системных или топических ретиноидов, мы не уточняем у пациента особенности его ежедневного ухода за пораженной кожей. Через 2 нед у пациента проявляется ретиноевый дерматит как естественная реакция организма на начало применения ретиноидов. Вы назначаете коррекцию осложнения от терапии, ожидая естественной положительной динамики, а динамика не улучшается. Обезжиривающее, пилингующее действие средств по уходу за кожей, которыми пользуется пациент, только усиливает действие ретиноидов.

Своевременный детальный расспрос помог бы избежать подобной ситуации. Поэтому, прежде чем назначить какую-либо программу лечения, важно выяснить особенности ухода за собой, особенности питания, привычки, в том числе возможную патомимию пациента.

Вот несколько вопросов, которые мы всегда задаем.

При назначении нескольких наружных препаратов выясните, есть ли у пациента возможность наносить их в течение дня.

Получив ответы на эти вопросы, вы сможете назначить оптимальную схему терапии. Подобный опрос займет не более 5-7 мин, а достойные клинические результаты и благодарность в глазах пациента - это бонус за проделанный вами труд!

Назначение системных препаратов часто вызывает сомнения и страх у пациентов. Интернет сильно повысил информированность людей о препаратах и познакомил с опытом их применения другими больными. Но далеко не всегда найденная пациентом информация достоверна.

Все это усложняет работу врача. Приходится отвечать на бесконечное количество вопросов, отнимающих время, отведенное на прием, а иногда даже настойчиво отстаивать предлагаемую тактику лечения.

Например, вы назначили системный изотретиноин, а пациентка начинает задавать следующие вопросы.

Ваш довод: история применения системного изотретиноина в комплексной терапии акне превышает 20 лет. Годы практики, лабораторных и клинических исследований показали, что через 6-7 мес действующее вещество не обнаруживается в организме и планируемой беременности ничто не угрожает. Более точный срок всегда указан в инструкции по применению конкретного препарата.

Ваш довод: длительное применение системного изотретиноина предполагает ежемесячное биохимическое исследование крови, которое позволяет контролировать состояние печени. В случае отклонений обычно назначаются гепатопротекторы, которые помогают продолжить и закончить терапию.

А надолго ли хватит результата от проведенной терапии?

Ваш довод: производитель обычно ссылается на клинические испытания и опыт применения, а также указывает на продолжительность ремиссии, но все это определяется особенностями течения заболевания у каждого конкретного пациента.

Подобную дискуссию лучше не продолжать, аргументировав это отсутствием полной информации о клинической ситуации знакомого.

Чтобы избежать информационной атаки со стороны пациента, надо приводить неопровержимые профессиональные доводы своей правоты и не бояться напомнить, что это пациент пришел к вам как к специалисту и по собственному желанию.

Ссылайтесь на клинические рекомендации и общепризнанную тактику ведения подобных клинических случаев.

Не забывайте о личностных особенностях пациента.

Ответственность врача за принятое решение о терапии велика, но она не должна быть единоличной, иначе весь период терапии придется разъяснять, убеждать и доказывать.

Выясняя планы на жизнь вашего пациента, особенно при длительной терапии, мы акцентируем внимание на следующих моментах.

Результатом беседы должно стать ясное понимание обеими сторонами готовности к терапии, которое закрепляется подписанием информированного согласия.

То, как будет проходить лечение в случае длительной терапии, во многом решается при первой встрече с пациентом. С самого начала очень важно выстроить правильные отношения и показать, что пациент вам не безразличен.

Вот несколько правил, которых мы придерживаемся.

Основа отношений с пациентом - это доверие, в противном случае он скорее всего не будет выполнять назначения и не получит желаемый результат от лечения.

В отношениях с пациентом очень важно не переступить черту, когда чрезмерная близость общения оборачивается для врача «головной болью» в виде частых телефонных звонков, вопросов, выходящих за рамки терапии, и обсуждения личной жизни. Поэтому в первый прием важно установить формат взаимоотношений.

Мы поступаем следующим образом.

Сейчас уже ни у кого не возникает сомнений, что чрезмерный трудоголизм и отсутствие отдыха ведут к низким результатам в работе, а также к проблемам в личной сфере. Особенно легко уйти с головой в работу, имеющую жизненно и социально важное значение для других людей - наших пациентов.

Первый закон Паркинсона гласит: «Работа занимает все отведенное на нее время». Если случается, что нет планов на вечер, почему бы не поработать? Нередко люди испытывают дискомфорт перед свободным временем - вечерами и выходными днями, которые на первый взгляд нечем заполнить.

Основные принципы организации досуга

Первый шаг - придумать себе дело, которое будет занимать 2-3 вечера в неделю.

Второй шаг - запланировать время своего досуга и внести его в свой общий график наряду с работой и домашними делами.

Третий шаг -

избавиться от чувства вины, что это время мы тратим на себя. Уделяя должное внимание своим увлечениям, мы повышаем эффективность работы, а также становимся более гармоничной и сбалансированной личностью, рядом с которой окружающим становится лучше.

Сегодня многие виды досуга стали доступнее, чем раньше. Остается только посвятить немного времени этому вопросу, и вы обязательно найдете подходящий вариант.

Большая часть пациентов врача-дерматолога - это больные с хроническими дерматозами, течение которых можно только корректировать. Задача врача в данной ситуации - улучшить самочувствие и удлинить ремиссию. Пациенты этой группы, как правило, имеют еще ряд других хронических заболеваний, часто психосоматически отягощенных. Понимание невозможности полного излечения пациента как врачом, так и самим пациентом делает отношения между ними неоднозначными.

Свою успешность человек во многом связывает с тем, как он выглядит, и состояние кожных покровов находится под его пристальным вниманием. Тактильный и визуальный дискомфорт тут же отражается на его эмоциональном состоянии и поведении.

Растерянность и шок - вот первая реакция, которую испытывает человек, столкнувшийся с дебютом заболевания. На этом этапе важно успокоить пациента, выстроить схему его образа жизни и мышления на время терапии, а может быть, и на последующую жизнь.

Современные возможности медицины позволяют достигать стойких клинических результатов. Но если болезненный процесс связан с кожей лица, достичь клинического результата недостаточно, важно сохранить эстетическую привлекательность человека.

По окончании основного курса терапии порекомендуйте пациенту процедуры, которые решат проблему эстетических недостатков.

Так, частым исходом среднетяжелой и тяжелой стадий акне, дерматита, вызванного клещом Demodex folliculorum, является симптомокомплекс постакне: дисхромии, втянутые рубцы, расширенные поры, неровность кожи. Эти эстетические проблемы требуют своего подхода, навыков и знаний.

Если вы дерматолог-косметолог, вы продолжите ведение пациента. Если у вас нет возможности косметологического приема, порекомендуйте пациенту обратиться к врачу-косметологу.

Многие из вас, уважаемые коллеги, могут воспринять рекомендации по продвижению своих услуг как дополнительную нагрузку на и без того нелегкой профессиональной стезе. Для того чтобы быть врачом, приходится изучать много теоретических и клинических дисциплин, непрерывно повышать свою квалификацию и постоянно накапливать новые знания. Зачем практикующему врачу теория о продвижении собственных услуг? Этим должны заниматься руководители клиник.

Многие из вас еще помнят, как в программе обучения на лечебном факультете в медицинском вузе не было даже курса информатики, и как более 20 лет назад ввели сначала пробные занятия, а затем небольшой цикл. А сегодня основы информатики занимают прочное место среди дисциплин, необходимых для образования будущего врача, и никого не удивляет зачет по программам Microsoft Word и Excel. Вероятно, основы маркетинга ждет та же участь. Уже сегодня каждому специалисту желательно владеть основами этой науки.

Принято считать, что глубокие знания, большой опыт и профессионализм сами проложат дорогу к успеху. Но всегда ли достаточно только этого? Нас с детства учили: «Не хвали себя сам, пусть другие люди похвалят тебя». И именно это мешает многим во взрослой жизни.

Давайте разберемся, что такое маркетинг. Это планирование, создание, организация, продвижение и предоставление некой услуги или продукта клиентам, а также удержание клиентов. В чем заключается работа врача? Каким словом на законодательном уровне трактуется его деятельность? Открываем Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и читаем положение о медицинской услуге: «медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение». Таким образом, любое медицинское вмешательство - от консультации до оперативного вмешательства, от профилактики до реабилитации - обобщенно называется юридическим термином «медицинская услуга». И здесь мы уже видим связь между маркетингом и медициной как услугой.

Что мешает современному врачу изучать основы маркетинга? Да, это слово пришло к нам из экономики, где царствует «невидимая рука рынка» ^[1] . Маркетинг - более широкое понятие, чем реклама. В него входят изучение рынка, выбор стратегии продвижения и даже создание самого продукта (услуги). В этой главе невозможно дать подробный разбор маркетинга медицинских услуг, но вы получите ту информацию, которая может быть полезна каждому врачу, а не только руководителям клиник.

Большинство людей представляют себе рекламу как что-то навязчивое и ненужное, то, что занимает время и пытается повлиять на решение о выборе тех или иных продуктов или услуг. Однако не стоит недооценивать значимость рекламы как таковой. Она является важной частью рыночной экономики, помогает встретиться любому бизнесу со своими клиентами. Существует заблуждение, что с помощью рекламы можно продать что угодно кому угодно. Но наше раздражение, вызванное большей частью рекламы, с которой мы сталкиваемся, доказывает обратное. Кроме того, новые способы продвижения, в первую очередь связанные с Интернетом, позволяют сделать рекламу более таргетированной ^[2] .

Врач, как и любой человек, воспринимает засилье рекламы с раздражением, и, когда в медицинской среде заходит речь о рекламе собственных услуг, это провоцирует приступ скромности: «Зачем мне себя хвалить и навязываться? Кому и какая от этого польза?»

Зачем врачу продвигать свои услуги?

Многие врачи справедливо полагают, что если они не владеют собственной клиникой или медицинским кабинетом, то и привлечение пациентов - не их задача. Но в то же время руководители клиник рассчитывают на то, что хороший специалист сам по себе привлечет пациентов. Через сарафанное радио люди узнают о хорошем враче и обеспечат ему стабильный прием. Однако на практике все может произойти иначе: пациентов будет не хватать, или они, к примеру, будут приносить недостаточное количество денег для рентабельности клиники. Кроме того, пациент чаще всего не прекращает посещать своего лечащего врача, если тот устроился работать в другую клинику. Таким образом, продвижение своих услуг врачом приносит пользу не только клинике, но и самому врачу.

В этой главе рассматривается продвижение в Интернете как самый доступный способ для любого специалиста. И начнем мы с сайта медицинской клиники.

Обратите внимание на сайт клиники, в которой вы работаете. Удобно ли им пользоваться: найти адрес и контакты, информацию о специалистах. Сравните сайт вашей клиники с сайтами крупных сетевых клиник. Если сайт выглядит устаревшим, найти на нем какую-либо информацию трудно, то ожидать, что он станет привлекать много пациентов, не стоит.

Как правило, на сайте есть страницы, посвященные специалистам клиники. Проявите инициативу в заполнении своей страницы. На ней должны быть не только ваше имя, звание, регалии, но и коротко о том, чем вы занимаетесь, в чем ваше преимущество перед другими профессионалами, и ваши пожелания пациентам.

Очень важной страницей сайта является раздел «Услуги». Постарайтесь принять активное участие в описании ваших услуг на сайте. Потенциальный пациент может не понимать профессиональных терминов, поэтому следует дать к каждой услуге пояснение, когда и кому она нужна. Кроме того, приветствуется объединение услуг в «пакеты». К примеру, пакет «Чистая кожа», включащий несколько консультаций и набор косметологических процедур. Предварительно с руководством можно обсудить скидки на такие пакеты. Как правило, руководство идет навстречу в этом вопросе. Предложите также делать специальные сезонные акции. Такой подход позволит привлечь больше пациентов, чем безликий и непонятный рядовому пользователю прайс-лист в разделе «Услуги».

Кроме участия в сайте клиники, также будет полезно сделать свой личный сайт. В российском Интернете существуют тысячи сайтов клиник и врачей. Поэтому сайт сам по себе может привлекать пациентов, только если у него много страниц с полезной, уникальной информацией и он постоянно обновляется. Тогда поисковики Yandex и Google будут показывать его потенциальным клиентам по запросам, связанным с вашей специальностью и услугами. Если ваш сайт состоит из одной страницы и очень редко обновляется, то без дополнительных усилий и вложений в рекламу он привлекать пациентов не будет. Нужен ли вам сайт, если вы не собираетесь его продвигать? Скорее всего, нужен, и вот почему:

Есть еще один аргумент в пользу того, чтобы сделать свой сайт. Поисковики не доверяют новым сайтам, они предпочитают показывать пользователям сайты, которые существуют от полугода и дольше, если, конечно, речь не идет о рекламе, но в таком случае вы платите за каждый клик. Чем раньше вы зарегистрируете свой сайт, тем больше доверия получите в будущем от поисковиков. Кроме того, не стоит списывать со счетов, что, возможно, это сайт вашей будущей клиники.

Продвижение с помощью статей

Давайте поставим себя на место пациента: как он может узнать о какой-то конкретной клинике или враче? Как чаще всего поступает человек, которого беспокоит какая-то проблема со здоровьем? Он пробует найти в Интернете информацию, на что похожи его симптомы и куда можно обратиться. Логика человека работает именно в такой последовательности: сначала - «что у меня?», затем - «к кому обратиться?».

Вопрос «что у меня?» очень похож на вопрос, с которого каждый врач начинает свой прием: «Что беспокоит?» или «На что жалуетесь?» А дальше пациент отвечает, что у него болит голова или нога, беспокоят зуд на теле или высыпания на лице. С вопроса «что у меня?» пациент начинает искать решение своей проблемы. Он набирает в поисковике (Yandex или Google) фразу именно так, как сам формулирует, к примеру, «прыщи на лице». В первую очередь поисковик выдает ему ссылки на сайты ведущих клиник города. Как правило, это будут сетевые клиники, обладающие большим рекламным бюджетом, за счет которого они могут воспользоваться рекламными возможностями, которые предоставляют поисковики, и платить за каждый клик (переход на сайт) пользователя, при этом находясь на первых строках в поиске. В то же время клиники, имеющие небольшой рекламный бюджет, будут находиться внизу первой страницы поиска или на второй странице и т.д.

Но существует и другой способ попасть в поисковую выдачу. Поисковики заинтересованы в том, чтобы, кроме рекламы, на первой странице пользователь нашел также и какую-то полезную информацию: к примеру, статью на заданную тему. Если поисковик будет показывать только рекламу, пользователи откажутся от него и перейдут к другому поисковику, допустим, вместо Yandex - Google.

Таким образом, чтобы человек нашел ваш сайт с помощью поисковика, следует написать полезную статью и разместить ее на сайте. В статье следует говорить о проблеме потенциального пациента простым и понятным языком, а также там должны быть определение заболевания, симптомы, возможные последствия, основные направления терапии, но не схема лечения. При этом постарайтесь сделать текст уникальным, иначе поисковик не будет показывать вашу статью. Если пишете статью, пишите ее сами, не копируйте куски чужих материалов.

В конце статьи необходимо разместить информацию о том, как записаться к вам на прием, еще лучше - сделать кнопку «Записаться». И когда потенциальный пациент уже ознакомится со статьей, ему ничего не остается, кроме как обратиться к вам.

Статья обязательно должна содержать слова или словосочетания, которые потенциальный пациент будет вводить в поисковике. Их еще называют «ключевые слова», или «ключевые фразы», к примеру, «прыщи на лице», «чешется спина» и др. Но как понять, какие ключевые слова вводят потенциальные пациенты, чем чаще интересуются, а самое главное - как они формулируют свои запросы? Для этого существует специальный сайт (сервис) Wordstat (https://wordstat.yandex.ru/). Этот сервис принадлежит Yandex, и он позволяет узнать, насколько популярно каждое ключевое слово/фраза. Аналогичный сервис есть и у Google, но он менее удобен в использовании. Wordstat показывает, чем чаще всего интересуются люди и как они формулируют свои запросы. Проверяя ключевые слова и фразы через Wordstat, выберите, под какие запросы должна быть написана статья. Затем напишите статью и разместите ее на сайте.

Но не все так просто. Для того чтобы статья вышла по нужному запросу на первые места в поисковиках и основательно там закрепилась, ее продвижением, а также продвижением сайта должен заниматься SEO ^[3] -специалист. Поисковики не люди, они не могут понять смысла вашей статьи и насколько она полезна пользователям. Они руководствуются своими техническими алгоритмами, которые обязан знать и использовать SEO-специалист. Если с сайтом клиники работает такой специалист и руководитель вас просит написать статью, не отказывайтесь, а при случае даже можете сами предложить написать статью для SEO-продвижения. Если же вас уговаривают написать материал на сайт клиники и при этом его SEO-продвижением никто заниматься не будет, лучше отказаться. Это пустая трата времени.

Форумы

Суть работы форума заключается в создании пользователями (посетителями форума) тем с их последующим обсуждением путем размещения сообщений внутри этих тем. Форумы представляют собой тематические дискуссионные клубы. Форум может быть как отдельным сайтом, так и частью сайта клиники. Если форум принадлежит вам или вашей клинике, у вас будет возможность модерировать его - редактировать и удалять сообщения не только свои, но и других пользователей. Чаще всего модерированием форумов клиник занимаются сами врачи. В последние годы популярность форумов снизилась в связи с возможностью создавать сообщества в социальных сетях. Далее речь пойдет как о форумах в их классическом виде, так и сообществах в социальных сетях.

На форуме чаще всего обсуждаются спорные темы, а клиника предлагает способы их решения у специалистов. Для того чтобы стимулировать дискуссии на форумах, можно от лица посетителя форума (не врача) задать какой-либо вопрос по популярной теме. Популярность той или иной темы у пользователей Интернета можно узнать с помощью сервиса Wordstat, о котором говорилось выше. Далее врач дает развернутый ответ на вопрос пользователя.

На первый взгляд, форумы отвлекают пациентов от посещения врача. Действительно, зачем идти на платный прием, если тебе уже все рассказали? На самом деле все пользователи форумов делятся на два типа: читателей - они в любом случае к вам не придут, у них стоит задача только найти информацию, и целевую аудиторию - благодаря вашим ответам на вопросы они смогут оценить ваш профессионализм и захотят обратиться именно к вам.

В то время как лицом клиники в интернет-пространстве чаще всего является сайт, то для отдельного врача - это его личная страница в социальной сети.

Человек так устроен, что когда возникает потребность в помощи специалиста: врача, адвоката или риелтора, то в первую очередь он ищет их среди своих друзей и знакомых. В такого рода услугах большое значение имеет доверие к исполнителю, а своим знакомым мы доверяем, как правило, больше, чем чужим людям.

Социальные сети позволяют увеличивать количество наших социальных связей и легко их поддерживать. Публикуя пост в социальной сети, мы делимся им с большим количеством наших подписчиков, таким образом напоминая о себе.

Социальные сети хорошо подходят бизнесу, основанному на доверии, а также такому бизнесу, где есть понятие «постоянный клиент», потому что здесь есть возможность регулярно напоминать о себе в ненавязчивой форме.

У любого пользователя социальной сети есть возможность создать в ней свой уютный мир, где он читает информацию, которая ему интересна, и общается с приятными для себя людьми. Хорошо, когда среди этих людей будет несколько врачей.

Продвижение в социальных сетях, как правило, не дает моментального результата. Люди не ищут там врачей целенаправленно в момент острой необходимости. Они подписываются на вас на будущее. Расчет на то, что, как только у них возникнет потребность, они обратятся к вам, потому что уже вас знают, вы для них стали знакомым врачом. А мы все обращаемся сначала к тем, кого знаем, а уже потом ищем помощи у незнакомых людей.

Еще одна распространенная ситуация: у потенциального пациента зреет желание сделать определенную процедуру, и он наталкивается на ваш пост, где вы пишете об этой процедуре. Для него это дополнительный импульс наконец-то обратиться к вам. Чем больше ваших постов увидит потенциальный пациент, тем вероятнее, что он придет именно к вам, потому что люди не подписываются на то, что им неинтересно по определению.

Самые подходящие социальные сети для продвижения медицинских услуг на данный момент считаются Instagram, «ВКонтакте», «Одноклассники» и Facebook.

В 2019 г. средний чек врача - дерматолога-косметолога в частной клинике за визит колеблется от 2500 до 5000 рублей. Это значит, что нас интересует в первую очередь платежеспособная аудитория.

Самой быстрорастущей социальной сетью с нужной нам аудиторией является Instagram. Однако если вы не работаете в Москве или Санкт-Петербурге, а также в других крупных городах, то вам стоит обратить внимание также на «ВКонтакте».

Instagram возник как социальная сеть, позволяющая делиться с другими пользователями фотографиями, сделанными исключительно на мобильный телефон. Только со временем появились другие форматы публикаций.

Считается, что ключевой в успехе Instagram стала возможность накладывать фильтры на фотографии. Это простой и быстрый способ сделать ваши фотографии более красочными или черно-белыми, искусственно состарить и т.д. И при этом нет необходимости изучать сложные фоторедакторы, такие как Photoshop. Первая иконка приложения Instagram представляла собой изображение фотоаппарата Polaroid. Все это говорит о том, что самое главное в Instagram - привлекательное изображение.

Instagram, как и все социальные сети, очень быстро меняется, поэтому в этой главе мы постараемся дать только основы продвижения в Instagram. За более подробными инструкциями по тому, как заполнить свой профиль, настроить рекламу и т.д., вам лучше обратиться к более актуальным источникам - специализированным сайтам, посвященным продвижению в социальных сетях. Просто вводите ваш вопрос в поисковую строку, и вы обязательно найдете ответ.

Во всех сферах есть люди, которые пришли туда раньше вас и уже добились каких-то успехов. Обратите внимание на популярные аккаунты врачей вашей специальности, как заполнен их профиль, что они публикуют. Как на эти публикации реагируют подписчики. Анализируя страницы конкурентов, вы также сможете понять, кто ваша целевая аудитория, что ее интересует, а что нет.

При анализе конкурентов обращайте внимание не только на количество подписчиков, но и на лайки и комментарии под постами. От людей, которые поверхностно знакомы с социальными сетями, можно услышать, что значение лайков и комментариев преувеличено. «Люди все равно видят мой пост», «Я никогда не ставлю лайки и не комментирую» - эти аргументы в корне неверны, и вот почему.

Социальные сети стремятся, чтобы вы проводили в них как можно больше времени. Таким образом, они смогут показать вам больше рекламы, а значит, заработать. Для решения этой задачи нужно, чтобы посты, которые вы видите в своей ленте, были максимально интересными. Единственный в данном случае объективный критерий интереса - это лайки и комментарии. Социальные сети будут показывать вам в первую очередь посты, быстро набирающие популярность, при этом некоторые посты ваших друзей они могут и вовсе не показать по причине слабой реакции на них. Среднее время пребывания человека в социальных сетях неуклонно растет, а значит, такой подход оправдан.

Когда вы изучите страницы популярных конкурентов, вам нужно будет сделать нечто подобное, но привнеся в это свою уникальность. В чем ваша особенность как специалиста? Почему потенциальные пациенты должны выбрать именно вас? Даже если вы делаете то же самое, что и другие дерматологи-косметологи, вы все равно другой специалист. У вас могут быть более искренняя подача материала, лучшее оформление публикаций, более подробные ответы на вопросы, высокая активность на странице за счет акций, розыгрышей, мероприятий, прямых эфиров с ответами на вопросы и т.д. Как правило, уникальность - это то, что у вас лучше всего получается, в чем вы преуспеваете, к чему лежит душа. Если вы не можете определиться, в чем же ваша уникальность, вам нужно какое-то время мысленно пожить с вопросами: «А что я люблю в своей профессии? Что во время учебы в университете мне нравилось больше всего? Что я согласился(-лась) бы делать, даже если бы мне за это не платили?». Ответы на эти вопросы укажут вам направление, в котором надо концентрировать свои усилия.

В Instagram можно сделать два типа аккаунта - обычный и бизнес-аккаунт. Бизнес-аккаунт позволяет разместить в профиле кнопки, чтобы можно было позвонить или написать вам письмо, увидеть адрес. Человеку станет проще к вам обратиться. Кроме того, бизнес-аккаунт дает доступ к вашей статистике. Вы увидите, какие посты популярнее, кто ваши подписчики (пол, возраст, место жительства), сколько людей посмотрели ваш профиль, кликнули по ссылке и т.д. Перед тем как начать активную работу в Instagram, лучше всего перевести ваш аккаунт в категорию бизнес-аккаунтов. Как это сделать - смотрите в самой актуальной на данный момент инструкции в Интернете.

Контент

Весь ваш контент (публикации) должен быть организован в рубрики, которые имеют свои уникальные хештеги (см. далее). Рубрики призваны помочь вашему подписчику сориентироваться в вашем контенте.

Как правило, вам нужно будет вести три рубрики:

Соотношение между этими рубриками должно быть приблизительно 40:40:20%.

Информационные посты. Для того чтобы привлекать подписчиков, ваш контент априори должен приносить им пользу, рассказывать о чем-то важном и интересном. Это могут быть написанные на доступном языке изложение этиопатогенеза, способы профилактики и коррекции заболеваний, советы по уходу за кожей, правильному питанию и т.д. Возвращаясь к конкурентам, обратите внимание, какие темы в их информационных постах вызывают наибольшую реакцию подписчиков (лайки и комментарии). Однако при этом необходимо и экспериментировать - поднимать те темы, которые ваши конкуренты не пробовали. Постарайтесь использовать небанальное изображение в качестве иллюстрации. Не бойтесь ошибиться. В крайнем случае пост можно удалить. Рано или поздно вам придет понимание и чувство вашей аудитории, того, что ей интересно.

Развлекательные посты. Эти посты призваны вызвать улыбку и позитивные эмоции у ваших подписчиков. Если вы активный пользователь, то вы и так знаете, над чем сейчас смеется интернет-сообщество. Адаптируйте актуальные мемы (забавные картинки, шутки и т.д.) под свою специфику. Если вы неактивный пользователь, просто подпишитесь на юмористические аккаунты и черпайте в них вдохновение. Здесь, как нигде, следует экспериментировать.

Посты личного характера можно также отнести к развлекательным. Допустим, вы создали аккаунт в Instagram с коммерческой целью - привлечь пациентов. Будут ли уместны в таком случае посты с вашими личными фотографиями? Конечно, да. Это поможет вашим подписчикам установить с вами личный контакт. Публикуйте свои фотографии на отдыхе, с родственниками и друзьями, если они, конечно, не против. Делитесь полезной информацией о повседневной жизни, интересных местах и заведениях. Вы сами заметите, что ваши личные посты будут собирать гораздо больше лайков и комментариев. У ваших потенциальных пациентов будет возникать ощущение, что они с вами знакомы, и они будут гораздо охотнее записываться на прием.

Продающие посты. Это последняя категория постов по количеству, но не по значению. Задача этих постов - сделать так, чтобы ваш подписчик принял окончательное решение стать вашим пациентом. Желательно, чтобы каждый продающий пост был посвящен конкретно одной услуге или пакету услуг. Иллюстрацией к посту могут служить ваша фотография (в белом халате), процесс выполнения процедуры, если это уместно, а самый лучший вариант изображения - это результат процедуры (коллаж из фотографий до и после). В тексте продающего поста должен обязательно содержаться оффер ^[4] . Ваш оффер (предложение услуги) должен включать:

Изучите содержание офферов ваших конкурентов. Подумайте, как ваш оффер будет выглядеть на фоне их предложений. Постарайтесь сделать ваш оффер привлекательнее не только за счет цены, но и за счет расходных материалов лучшего качества, которые вы используете, ваших профессиональных особенностей и т.д.

Сторис. Разработчики Instagram подсмотрели этот формат публикаций у приложения Snapchat. Пользователи привыкли к качественным фото и видео в Instagram вместо публикаций своих обедов и другой рутины. Им больше не хочется засорять свои аккаунты такого рода материалами. Тем не менее потребность делиться происходящим здесь и сейчас, а также получать обратную связь от своих подписчиков осталась. Разработчики Snapchat воспользовались свободной нишей и запустили свое приложение, где фото и видео удалялись через 24 ч с момента публикации. Snapchat начал быстро расти, и разработчики Instagram ответили на это новым форматом публикаций - сторис. В этом формате можно задействовать тот же рубрикатор, о котором говорилось выше. Однако стоит учесть, что в сторис плохо продаются дорогостоящие и сложные услуги, но, к примеру, скидку на первичное посещение можно вполне там прорекламировать. Кроме того, некоторые сторис можно сохранить у себя в профиле навсегда. Сделайте отдельные сторис о себе как специалисте, об услугах и их стоимости, покажите результаты до и после, закрепите их у себя в профиле.

Прямые эфиры. Instagram дает возможность проводить вебинары среди своих подписчиков. Эфир можно как провести в формате «вопросы-ответы», так и посвятить какой-то конкретной теме, допустим, «Уход за кожей в летнее время». Эфир следует заранее анонсировать с помощью публикации. В самой публикации предложите подписчикам задать вам вопросы по теме предстоящего эфира. Таким образом, вам будет с чего начать эфир. После эфира эту публикацию можно удалить. Во время эфира держите телефон у себя в руках, а не на подставке, иначе вы не увидите комментариев участников. Реагируйте на то, что вам пишут подписчики. Игнорировать можно только вопросы совсем не по теме. Начать проводить эфиры целесообразно где-то с уровня 5000 подписчиков. Желательно, чтобы эфиры проводились регулярно и в одно и то же время, допустим, один раз в неделю, в четверг, вечером. Определенно, эфиры не стоит проводить по утрам и днем в будние дни. Оптимальная длительность эфира - 40 мин. Своим эфиром вы уже принесли достаточно пользы своим подписчикам, потому не стесняйтесь в конце каждого эфира призывать прийти к вам на прием, предложить какую-то услугу. После окончания эфир можно закрепить в качестве сторис на сутки, что даст возможность посмотреть эфир тем, кто пропустил его онлайн. Не пренебрегайте этой возможностью.

***

Возможно, на момент, когда эта книга попадет к вам в руки, будут существовать и другие форматы взаимодействия с подписчиками. Ищите и изучайте всю доступную информацию на просторах Интернета.

Хештеги

В отличие от поисковых систем типа Yandex и Google, социальные сети предлагают использовать для поиска определенного контента хештеги. Хештег - это метка, объединяющая разные посты в группы. Он представляет собой слово или несколько слов, написанных слитно, в начале которых стоит символ #. В хештегах допустимо написание букв, чисел и использование нижнего подчеркивания (_). На момент написания книги нельзя применять специальные символы: ?, !, ^, $ и т.д. В хештегах можно использовать заглавные буквы. При этом #ДерМатолоГ равен #дерматолог. Заглавные буквы в данном случае позволяют выделить хештег из общей массы. Также в хештегах можно использовать эмодзи ^[5])― картинки и смайлики, используемые в электронных сообщениях (сайтах, социальных сетях и т.д.).] . Хештег без эмодзи и тот же самый хештег с эмодзи - разные хештеги. Когда пользователь забивает хештег в поиск или нажимает на него, то ему показываются все публикации, которые есть с этим хештегом. Хештеги можно размещать как в самом посте, так и в комментариях. Хештеги из комментариев к посту тоже учитываются, однако учитываются только ваши хештеги под вашими постами. Если вы напишете хештег под чужим постом, он учитываться не будет. Если вы хотите, чтобы вашу публикацию увидели как можно больше пользователей, добавляйте в описание и в комментарии хештеги. Хештег не принадлежит какому-то конкретному пользователю, любой пользователь может воспользоваться каждым хештегом. Есть как популярные хештеги, по которым уже накоплено сотни тысяч и даже миллионы публикаций, так и уникальные, которые придумали вы сами и которых еще пока нигде нет. Именно поэтому, если вы решитесь использовать какой-то хештег, сначала проверьте через поиск, не использовал ли его уже кто-то ранее и что до этого публиковалось по этому хештегу.

Под публикациями следует размещать следующие типы хештегов.

В каждой из этих категорий вам нужно придумать свои хештеги либо взять уже существующие, а также проверить, что по ним ранее публиковалось. Максимальное количество хештегов, которые вы можете использовать под одним постом (на момент написания книги) - 30 шт. Оптимальное количество хештегов под постом - 10-11. Функции, которые выполняют хештеги, следующие.

Как уже упоминалось выше, социальные сети очень быстро развиваются и меняются. Именно поэтому, прежде чем использовать какой-либо из способов привлечения подписчиков, о которых пойдет речь далее, вам обязательно следует изучить актуальную на данный момент информацию по этому вопросу. Существует множество сайтов, блогов и форумов SMM ^[6] -специалистов.

Далее пойдет речь о нескольких проверенных на практике способах привлечения подписчиков.

Ваши знакомые. Самый первый источник подписчиков - это ваше окружение. Любая социальная сеть, в которой вы зарегистрируетесь, предложит вам добавить в друзья людей из вашего списка контактов, другой социальной сети (в случае с Facebook и Instagram) и других источников. Ни в коем случае не пренебрегайте этой возможностью. Даже если ваш аккаунт создан сугубо в целях привлечения пациентов и вы уверены, что некоторым из вашей друзей это точно не надо, то, возможно, их знакомые заинтересуются вашими услугами.

Таргетинговая реклама. Это официальный способ продвижения в Instagram. Он рассчитан в первую очередь на SMM-специалистов. Мы не рекомендуем вам браться за него самостоятельно, если вы не прошли специального обучения, иначе вы просто потеряете время и деньги. Таргетинговая реклама позволяет показывать посты/сторис, которые вы хотите продвигать, определенной категории пользователей. Вы можете задать множество критериев, таких как пол, возраст, место жительства, профессия, интересы и т.д. У Instagram и Facebook общая база пользователей, так как у них общий владелец. Ту информацию, которую пользователи не указали в Instagram, таргетинговая реклама узнает через Facebook. Данные пользователей - это и есть капитал любой социальной сети, а таргетинговая реклама - доход. Вы как рекламодатель платите социальной сети за возможность показывать вашу рекламу заданной вами категории пользователей. Деталям настройки таргетинговой рекламы можно посвятить целую книгу, но в этом нет никакого смысла, так как этот инструмент постоянно меняется, дорабатывается. Именно поэтому, как сказано выше, прежде чем использовать этот инструмент, следует изучить его с помощью максимально актуальных источников информации в Интернете.

Массфолловинг и масслайкинг. Это техники привлечения новых подписчиков с помощью массовой подписки (массфолловинг) на незнакомые аккаунты либо массового лайканья (масслайкинг) чужих публикаций. Пользователю приходит уведомление о том, что вы на него подписались или поставили лайк его посту, и есть вероятность, что он в ответ на вас подпишется, если его заинтересовал ваш аккаунт. Это простой, но рискованный метод набора подписчиков. Многих пользователей он раздражает, и социальные сети борются с ним путем установления лимитов на количество лайков и подписок в день, а также вычисления подозрительных аккаунтов (занимающихся такого рода продвижением) и их блокировки. Массфолловинг и масслайкинг могут быть ручными или автоматизированными с помощью специальных программ. Как и таргетинговой рекламой, ими не следует заниматься самостоятельно. Велик риск, что вас заблокируют навсегда. В перспективе этот метод может и вовсе уйти в прошлое, когда социальным сетям удастся с близкой к 100% вероятностью находить и блокировать аккаунты, продвигаемые этими способами. Если вы решитесь использовать методы массфолловинга и масслайкинга, то делайте это только с SMM-специалистом и только в начале развития своего аккаунта. Не рискуйте аккаунтом с большим количеством подписчиков!

Реклама у блогеров и в пабликах. Здесь все просто. Блогер или паблик ^[7] размещает ваш рекламный пост и ссылку на ваш профиль у себя в аккаунте на сутки или дольше (по договоренности).

Важно, чтобы у вас с теми, кто будет вас рекламировать, была максимально похожая аудитория. Очевидно, что если вы врач, то вам не стоит рекламироваться в паблике, посвященном рыбалке. Паблики, посвященные «секретам красоты», или аккаунты смежных специалистов (стоматологов, психологов и т.д.) вполне подходят. Необходимо,чтобы основной костяк аудитории этого блогера/паблика находился в вашем городе.

Допустим, вы нашли несколько аккаунтов и пабликов, которые вам подходят. Но кого из них выбрать? Значение имеют не только количество подписчиков в этих аккаунтах, но и такой показатель, как engagement rate ^[8] (ER). ER отображает уровень активности подписчиков, показывает, насколько аудитория «жива». Есть несколько способов подсчета ER. Возьмем самый простой:

Посчитайте ER у 10 последних публикаций аккаунта и рассчитайте средний ER. Сравните эту цифру с другими аккаунтами, в которых вы собирались рекламироваться. При этом надо учитывать, что сравниваемые аккаунты должны иметь количество подписчиков одного порядка. У аккаунта-миллионника ER будет ниже, чем у десятитысячника, но это не значит, что реклама в нем будет неэффективна. Однако ER - это только вершина айсберга. Лучше всего использовать специальные сервисы по глубокому анализу Instagram-аккаунтов, такие как Picalytics (https://picalytics.ru/), FlyStat (https://flystat.ru/) и др. Эти сервисы позволят увидеть пол и возраст аудитории, динамику подписок и отписок от аккаунта и многое другое. Все это позволит вам принять грамотное и взвешенное решение, где разместить свою рекламу.

Проведение конкурсов. Конкурсы позволяют увеличить активность аудитории на вашем аккаунте и привлечь новых подписчиков.

Вначале определитесь с призом для победителя. Не стоит в качестве приза разыгрывать скидку. Подберите действительно ценную награду. Пусть это будет какая-то дорогостоящая процедура бесплатно. Желательно, чтобы результат процедуры был иллюстрацией к конкурсу.

Механизмов и способов проведения конкурсов великое множество. Однако сложные творческие конкурсы вряд ли подойдут для медицинской тематики, поэтому условиями участия нужно сделать какие-то простые действия подписчиков. Например, нужно быть подписанным на ваш аккаунт, написать комментарий под публикацией с конкурсом и отметить в нем трех друзей. Не рекомендуется делать условием конкурса репост, это может оттолкнуть многих потенциальных участников. Оптимальный срок проведения конкурса - от 1 до 2 нед. Выбрать победителей конкурса можно с помощью таких сервисов, как giveaways.ru, giveawation.com и т.д. Эти сервисы помогут случайным образом определить победителя, выполнившего все условия конкурса. Подумайте над возможностью проведения совместного конкурса с другими аккаунтами. Объединившись с ними, вы сможете подобрать более внушительный приз, и аудитория потенциальных участников конкурса расширяется.

Не вся аудитория, привлеченная конкурсами, качественная. Среди участников встречаются профессиональные «призоловы». Такие пользователи могут отписаться от вас, как только определится победитель. Тем не менее, конкурсы, как правило, оправдывают потраченные на их проведение усилия и ресурсы.

Взаимодействие с коллегами в социальных сетях

Ваши коллеги в социальных сетях делятся на два типа.

Смежные специалисты. Это врачи других специальностей: стоматологи, психологи, остеопаты и т.д. Особое внимание обратите на специалистов, которые ведут прием недалеко от вас. Предложите им обменяться рекламными постами. Кроме того, с ними можно устраивать совместные акции, эфиры и другие мероприятия. Абсолютное большинство ваших коллег пойдет вам навстречу. Главное, чтобы у вас была схожая целевая аудитория.

Прямые конкуренты. Кроме смежных специалистов, вы можете взаимовыгодно сотрудничать и с прямыми конкурентами. У крупных блогеров вашей специальности не всегда хватает времени, энергии, прилежания, чтобы отвечать на все вопросы подписчиков. Вы можете договориться с ними о том, что будете помогать отвечать на комментарии. В этой ситуации выигрывают все: блогер, которому вы помогаете, экономя его время; подписчики блогера, которые получат ответы на свои вопросы; и вы сами, приобретая опыт и подписчиков.

Воронка продаж

Воронка продаж - это один из самых известных инструментов маркетинга, актуальных для любого вида бизнеса. Воронкой продаж называют путь, который проходит клиент от того момента, как он узнал о продукте/услуге, до момента приобретения.

Воронка продаж применима в том числе и к продвижению в социальных сетях и может выглядеть следующим образом (рис. 3-1).

До каждого следующего уровня воронки доходит все меньше и меньше людей, воронка всегда сужается вниз. Разумеется, не все ваши пациенты пройдут по всем ступеням воронки, кто-то будет перепрыгивать часть ступеней, но при этом общие пропорции воронки не изменятся, на каждом следующем уровне людей меньше, чем на предыдущем.

Если вы посмотрите на свое продвижение в Instagram через призму воронки, то увидите прямую взаимосвязь между количеством подписчиков и числом пациентов, которые пришли к вам на прием. Кроме того, воронка позволяет проанализировать ваши действия на каждом ее этапе. Допустим, вам поступает много вопросов от потенциальных пациентов, но никто не записывается на прием. Это говорит о том, что интерес у подписчиков определенно есть, но вам следует поработать над вашим оффером (предложением). Бывает, что малое количество записей является следствием того, что ваш аккаунт увидели недостаточное количество пользователей. Все это можно выяснить, построив воронку продаж.

Было бы здорово, если бы процент пользователей, которые перейдут на следующий уровень воронки, можно было бы просчитать сразу. Однако это индивидуальный показатель как для каждого вида бизнеса, так и для каждого отдельного специалиста. Мы рекомендуем вам взять для начала следующую пропорцию:

Со временем, когда у вас накопится существенное количество подписчиков (от 5000), вы увидите свои реальные пропорции воронки. После этого можно будет пытаться увеличивать процент перехода на каждый уровень, придумывая новые предложения, акции и т.д.

Чтобы построить грамотную воронку продаж, вам нужно выяснить точно, откуда каждый пациент узнал о вас. Не всегда уместно спрашивать об этом пациента, иногда вы просто будете забывать это делать. В результате вы получаете очень неточные данные о том, сколько пациентов принесла ваша активность по продвижению собственных услуг. И что самое плохое - вы начинаете делать выводы на основе этих данных.

Поэтому вам обязательно следует завести второй номер телефона, который вы укажете в профиле Instagram. Теперь вы будете знать наверняка, откуда о вас узнал пациент, и сможете оценить результаты ваших рекламных активностей. То же самое касается вашего сайта, если вы решите его продвигать, и любого другого варианта маркетинга.

Уважаемые коллеги! Надеемся, что информация, представленная в этой главе, окажется вам полезной. Маркетинг - еще менее точная наука, чем медицина. То, что работало хорошо в этом году, может быть абсолютно бесполезно в следующем. Больше всего внимания было уделено Instagram, потому что это самый активно используемый врачами дерматологами-косметологами инструмент на момент написания книги. Тем не менее вам не следует замыкаться только на том, что описано в этой главе. Каждый день появляются новые способы донести информацию о себе до вашей целевой аудитории. Кроме того, Интернет сделал наше общество более прозрачным, теперь утаить секрет успеха практически невозможно. Как только кто-то достиг внушительного результата в привлечении клиентов, о его истории и методах моментально становится известно всем. А это значит, что, если следить за самой свежей информацией и не бояться экспериментировать, успех в продвижении ваших услуг практически гарантирован.

Чем эта глава стала вам полезна

Введение

Акне (acne vulgaris) - хроническое заболевание сальных желез и волосяных фолликулов, которым страдают до 93% мужчин и женщин в возрасте 12-30 лет, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов [1, 5].

Акне, являясь персистирующим, часто рецидивирующим дерматозом, приводит к ощущению неизлечимости, в результате чего пациенты часто пренебрегают консультациями дерматологов в пользу народных средств и рекомендаций из неспециализированной литературы.

Эстетические проблемы, связанные с акне, порождают дисморфофобические комплексы, чрезмерную акцентуацию на состоянии кожи и внешнем виде пациента, что приводит к различным вариациям психических расстройств - от коммуникативных нарушений до навязчивой идеи физического дефекта.

Важно информировать пациентов о ходе терапии и сопутствующих изменениях кожи, в частности развитии контактного или ретиноевого дерматита, до начала терапии, чтобы избежать формирования негативных эмоций и низкой приверженности к лечению.

* AM - антимикробные;

** AБ - антибиотики;

*** БΠO - бeнзoилa пepoкcид.

Условные обозначения: (+++) очень сильно выраженное; (++) сильно выраженное; (+) слабое; (-) отсутствует; ? сомнительно.

Условные обозначения: (+++) очень сильно выраженное; (++) сильно выраженное; (+) слабое; (-) отсутствует; ? сомнительно.

Примечания. При беременности нельзя применять местные средства: третиноин (трансретиноевая кислота), изотретиноин (13-цисретиноевая кислота), адапален^ρ, тетрациклины.

Клинические случаи

Подбор терапии исходя из целей и бюджета

Всегда ли цель оправдывает средства?

Если бы мы с вами обладали неисчерпаемыми ресурсами, достижение любой цели ограничивалось бы уровнем текущего научного прогресса, но, к сожалению, ресурсов всегда недостаточно.

Мы часто сталкиваемся с ситуацией, когда пациент сам должен определить для себя, сколько денег и времени он готов потратить, чтобы решить ту или иную проблему со здоровьем. Особенно остро для наших пациентов стоит вопрос стоимости терапии. Если заболевание не представляет угрозы для жизни и не связано с потерей трудоспособности, пациент может и вовсе отказаться от лечения из соображений экономии.

А вам это подойдет?

Чтобы действительно помочь больному, необходимо предложить ему как минимум два варианта лечения, определить для каждого варианта примерную стоимость и продолжительность курса терапии, каких результатов можно ожидать и будут ли необходимы повторные курсы. Все это даст пациенту свободу выбора и поможет определиться с наиболее подходящим для него вариантом. Лучше не призывать пациента принять решение во время первого приема, если нет срочной необходимости. Возможно, ему нужно подумать, обсудить ситуацию с родственниками или работодателем.

Случай из практики

За консультацией обратился молодой человек 21 года с акне среднетяжелой степени. Он был студентом и связывал свою жизнь с публичной профессией. Это был не первый его визит к дерматологу. Ранее он проходил курс антибактериальной терапии и пользовался наружными комбинированными препаратами. Терапия давала временный результат. На лице были видны следы постакне и свежие элементы. Он просил подобрать лечение, которое дало бы стойкую и продолжительную ремиссию. По результатам оценки образа жизни и соматического статуса пациента ему была предложена терапия системным изотретиноином, обсуждены продолжительность курса лечения, необходимость обследования во время терапии, а также возможные риски и побочные эффекты. Пациент решил все обдумать. Спустя 2 нед он пришел на повторную консультацию и отказался от ранее предложенной схемы лечения. Свой отказ он обосновал наличием риска развития депрессии на фоне системного приема изотретиноина, так как ему предстояла сессия. Кроме того, его насторожила возможность временного снижения потенции, а общая стоимость курса лечения оказалась значительной. Эту информацию он узнал из Интернета и инструкции по применению данного препарата.

На основании высказанных возражений была предложена терапия ретинолом (Ретинола пальмитатом^♠). В отличие от изотрети-ноина, ретинол (Ретинола пальмитат^♠) является естественным для организма метаболитом витамина А, обладает менее выраженным токсическим действием и вызывает меньше системных осложнений. Общая стоимость курса терапии ретинолом (Ретинола пальмитатом^♠ ) ниже, что тоже устроило пациента (рис. 4-1).

В соответствии со степенью тяжести заболевания и с учетом массы тела пациента (75 кг) назначена доза 165 000 МЕ (50 капель) 1 раз в день на ночь в течение 5 мес. На протяжении курса лечения дозу корректировали в зависимости от развития клинической картины. Также пациент проходил биохимическое исследование крови до начала терапии и в каждый последующий месяц. Отклонений биохимических показателей от нормы не выявлено. Одновременно с системной терапией ретинолом (Ретинола пальмитатом^♠ ) пациент проходил косметологические процедуры, ему был подобран домашний уход за кожей. По окончании лечения пациент был удовлетворен результатом.

Повторно за корректирующими назначениями пациент обратился только через 18 мес с жалобами на повышение жирности кожи и периодические одиночные высыпания на коже. Таким образом, период ремиссии составил свыше 1,5 года, а новые высыпания были незначительными. Согласно клинической картине и предъявляемым жалобам принято решение о назначении топических ретиноидов - изотретиноина (Ретиноевой мази^♠ ) 0,1% 1 раз в день на ночь в течение 3 мес, а также подобран поддерживающий домашний уход.

Безвыходных ситуаций не существует. Если вы категоричны и настаиваете только на одной схеме лечения, есть риск, что пациент уйдет от вас, а то и вовсе прекратит лечиться. Предлагайте разные варианты.

Ретиноевый дерматит

Общепринятым в комплексной терапии акне является назначение системных и топических ретиноидов по соответствующим показаниям. Основное действие ретиноидов на кожу себостатическое. Они нормализуют терминальную дифференцировку себоцитов, снижая образование секрета сальных желез. Снижение уровня секреции кожного сала приводит к уменьшению воспалительного процесса и проявлений постакне. При этом снижаются гиперпролиферация эпителия выводных протоков сальных желез и адгезия клеток, что способствует улучшению дренажа комедонов.

Побочные эффекты терапии ретиноидами часто отпугивают пациентов и дерматологов-косметологов. Однако многолетний опыт показывает, что переход на иные схемы лечения сильно сокращает период ремиссии. В итоге пациенты часто меняют врачей и тактику лечения, а результат в виде очищения кожи и длительной ремиссии остается недостижимым.

Самым распространенным явлением, которое настораживает пациентов в начале системной терапии ретиноидами, является ретиноевый дерматит. К его кожным проявлениям относятся гиперемия с последующим шелушением и зуд, повышенная чувствительность кожи на лице и других участках тела, где кожа тонкая, например, предплечье, кисть, мошонка. Появляются ангулярный хейлит и трещины на губах. Ретиноевый дерматит развивается через 2-3 нед от начала терапии при достижении в крови определенной кумулятивной дозы препарата и является естественной реакцией организма на начало применения ретиноидов, связанной с миело- и иммуностимулирующим действием препарата.

Случай из практики

За консультацией обратилась пациентка 14 лет в сопровождении мамы. Она уже наблюдалась у врача, и ей был поставлен диагноз «акне среднетяжелой степени». Наружная терапия, механические чистки и пилинги давали временный результат, и со временем высыпаний становилось все больше. Заживление элементов проходило с образованием постакне. Совместно с родителями пациентки было принято решение о комплексном лечении с назначением системных ретиноидов - ретинола (Ретинола пальмитата^♠ ). Суточная доза ретинола (Ретинола пальмитата^♠ ) составляет 100-300 тыс. МЕ (30- 91 капля или 1-3 мл) в зависимости от массы тела, роста и текущего состояния пациентки и в данном случае составила 45 капель. В ходе консультации были подробно обсуждены основные требования к проводимой терапии и нежелательные явления, с которыми может столкнуться пациентка в процессе лечения: развитие ретиноевого дерматита примерно через 2 нед от начала терапии.

Как и ожидалось, ретиноевый дерматит проявился через 20 дней. Поскольку пациентка и ее родители были заранее предупреждены, его появление не вызвало у них негативной реакции и желания прервать лечение. На очередной консультации суточная доза ретинола (Ретинола пальмитата^♠ ) на последующие 7-10 дней была уменьшена на 30%. Пациентке было рекомендовано нанесение смягчающих и увлажняющих косметических средств на участки кожи с проявлениями дерматита (рис. 4-2, 4-3).

Одним из эффективных средств в данном случае является крем Перфэктоин®, новый препарат для длительного увлажнения кожи. В основе - натуральный компонент эктоин, который обладает способностью к удержанию воды, формируя своеобразную водную мантию эктоин-гидрокомплекс. Эктоин был выделен шведскими учеными и в креме присутствует в максимально возможной на текущий момент концентрации 7%. Эктоин-гидрокомплекс обеспечивает выраженное увлажнение кожи и препятствует ее контакту с аллергенами и раздражающими веществами из окружающей среды. Также показан защитный эффект крема при воздействии УФ-облучения, что важно при терапии ретиноидами.

Уменьшение суточной дозы принимаемого системного ретиноида и применение смягчающих и увлажняющих косметических средств дают возможность коже полностью восстановиться, а пациенту постепенно вернуться к прежней лечебной суточной дозе (рис. 4-4, 4-5).

На фото заметен регресс всех проявлений ретиноевого дерматита и хейлита, что позволило вернуться к суточной лечебной дозировке ретинола (Ретинола пальмитата^♠ ) и продолжить терапию с использованием первоначальной дозы. Терапия продолжалась в течение 4 мес.

Результаты

С момента завершения терапии прошло 1,5 года, рецидивов заболевания с тех пор не наблюдалось. Это свидетельствует о стойком клиническом результате, которого удалось добиться, продолжив лечение, несмотря на ретиноевый дерматит.

Взаимопонимание между врачом и пациентом по предлагаемой терапии приводит к хорошим результатам лечения и дает врачу возможность уверенно и спокойно сопровождать пациента во время терапии.

Комплексный подход в терапии акне с локализацией на спине

Локализация высыпаний акне изолированно, на других участках, кроме лица, редко бывает причиной первичного обращения пациента за медицинской помощью. Как и в случаях с лицом, мотивацией к лечению у пациентов является успешная адаптация в социуме. Для юношей часто значимым фактором является возможность посещения спортзала, для девушек - интимные отношения. В то же время больные не всегда готовы для лечения невидимых участков тела выделить такой же бюджет, как и для терапии области лица.

Случай из практики

Мужчина 21 года обратился с жалобами на множественные высыпания на коже спины. Они были представлены закрытыми и открытыми комедонами, пустулами, втянутыми рубцами, застойными пятнами. Впервые высыпания возникли в небольшом количестве в 16 лет. Пациент не придавал им значения и не обращался к врачу. Высыпания на лице были единичными и неудобств не доставляли. Периодически он самостоятельно использовал цинка оксид (Циндол^♠ ), который давал временный подсушивающий эффект. Примерно с 19 лет количество высыпаний на спине стало увеличиваться. Пациент в это время учился в университете, с его слов, неправильно питался, не соблюдал режим дня.

Обратиться к врачу его подтолкнула необходимость переодеваться в раздевалке спортзала университета, где на его высыпания могли обратить внимание сверстники.

Был поставлен диагноз «акне тяжелой степени с локализацией на спине».

Терапия

На первом этапе терапии было необходимо купировать очаги инфекции. Пациенту были сделаны следующие назначения.

Принимать доксициклин в течение 2 нед согласно инструкции.

Обрабатывать зоны высыпаний раствором, содержащим клиндамицин (препарат Зеркалин^® ), 2 раза в день в течение 2 нед. В своей практике при необходимости назначения топических антибиотиков мы отдаем предпочтение препаратам клиндамицина. Это обусловлено текущим уровнем антибактериальной чувствительности, которая в последнее время критически снизилась к препаратам эритромицина, что отражено в последних европейских и российских рекомендациях по терапии акне. Клиндамицин в форме раствора удобен в нанесении на обширные участки туловища (плечи, спина, грудь), кроме того, незаменим при необходимости обрабатывать элементы сыпи в зонах роста волос.

Наносить на зону высыпаний раствор, содержащий изотретиноин 0,025%, Ретасол^♠ 1 раз в день, вечером, в течение 2 нед. Важно на данном этапе терапии оказать влияние и на функцию сальных желез, и на состояние сально-волосяного фолликула. Избыток кожного сала, гиперкератоз в устьях сально-волосяных фолликулов создает благоприятные условия для развития воспаления. Действие изотре-тиноина в составе препарата «Ретасол^♠ » связано с торможением терминальной дифференцировки (кератинизации) эпителия выводного протока и воронки волосяного фолликула, что облегчает выделение кожного сала. Применение топического ретиноида в виде раствора позволяет обрабатывать большие участки тела.

Рекомендовано прийти на осмотр через 2 нед.

Через 2 нед, новые назначения

Согласно рекомендации пациент пришел на осмотр. Наблюдалось значительное уменьшение количества высыпаний пустулезных элементов.

Показания и анамнез пациента позволяли назначить системные ретиноиды. В качестве базовой терапии был предложен системный изотретиноин иностранного производства. Однако пациент попросил подобрать ему другой вариант лечения. Стоимость предложенного препарата для него оказалась слишком высокой. Кроме того, появились опасения, связанные с побочными эффектами препарата, о которых он узнал из Интернета.

Посоветовавшись с коллегами, мы назначили пациенту следующую терапию.

Принимать ретинол (Ретинола пальмитат^♠ ) 1 раз в день, на ночь, в течение 5 мес. Исходя из большой массы тела пациента и степени тяжести заболевания была назначена максимальная дозировка 300 тыс. МЕ согласно инструкции.

Обрабатывать зоны высыпаний раствором, содержащим клиндамицин (Зеркалин^® ), 1 раз в день в течение 2 нед.

Сдавать 1 раз в месяц биохимический анализ крови для контроля переносимости ретинола (Ретинола пальмитата^♠ ) и приходить на прием с результатами анализа.

Через 1 мес

Через 1 мес биохимические показатели крови были в пределах нормы, что свидетельствовало о хорошей переносимости терапии. При осмотре наблюдалось сокращение количества угревых высыпаний, новые не появлялись (рис. 4-6).

Пациент жаловался на сильную сухость кожи, особенно в области носовых ходов и губ. Ему рекомендовано обрабатывать носовые ходы смягчающим маслом и использовать гигиеническую помаду, после душа наносить на кожу эмолент.

В данном случае также оправдано использование крема Перфэктоин^® , который благодаря эктоин-гидрокомплексу обеспечивает длительное увлажнение кожи, а за счет липидных компонентов, входящих в состав препарата (липооптимум-комплекс), также помогает восстановить липидный баланс кожи.

Через 5 мес

На протяжении 5 мес терапии отмечались положительные изменения клинической картины, удалось добиться стойких признаков ремиссии. Биохимические показатели крови находились в пределах нормы.

Для поддержания полученного результата было рекомендовано продолжить применение ретинола (Ретинола пальмитата^♠ ) в дозировке 70% от исходной дозы еще в течение 1 мес.

***

В своей практике мы всегда стараемся идти навстречу пациенту. Предлагаем несколько вариантов терапии, если он не готов приступить к первоначально предложенной. Индивидуальный подход позволяет добиться лучших результатов в лечении и тем самым достичь комплаентности.

Особенности ухода за кожей в пубертатный период

Пубертат - процесс изменений в организме подростка (физиологическая реализация гормональных программ). В период пубертата сальные и потовые железы становятся мишенями половых гормонов, активизация гормонального фона приводит к усиленной выработке их секретов. При работе с пациентами пубертатного возраста в первую очередь необходимо сформировать у них навык правильного ухода за кожей.

Случай из практики

На консультацию пришла женщина с сыном 12 лет. Она жаловалась, что у мальчика в последние полгода появился жирный блеск на коже лица, поры увеличились, кроме того, периодически появлялись высыпания в виде «черных точек» и угрей с «белыми головками», которые она удаляла самостоятельно без предварительной обработки лица спиртовым раствором. При осмотре на коже у мальчика действительно наблюдались описанные симптомы. На вопрос «Как мальчик ухаживает за своей кожей?» женщина ответила, что перед сном сын умывается дегтярным мылом.

Рекомендации

Дегтярное, детское и хозяйственное мыло ни в коем случае нельзя применять для умывания лица с избыточным уровнем выделения кожного сала. Содержащиеся в этих средствах агрессивные поверхностно-активные вещества (ПАВ) не только очищают кожу от избытков сала, но и разрушают эпидермальные липиды, обеспечивающие целостность липидной мантии. В результате сальные железы, пытаясь компенсировать разрушающийся липидный барьер, начинают продуцировать еще больше сала.

Самостоятельное удаление открытых комедонов («черных точек») и других элементов возможно только в стерильных медицинских перчатках с предварительной обработкой кожи антисептическим раствором.

Зачастую наступающие изменения кожи на лице юного пациента больше беспокоят его родителей, поэтому слишком сложные рекомендации по уходу за ней с применением большого количества средств могут не соблюдаться до конца, поскольку требуют повышенного контроля со стороны самих родителей. Мы стремимся сделать такие рекомендации проще.

Мать подростка поделилась своими опасениями о том, что у мальчика, возможно, формируется угревая болезнь. Обращаясь к врачу, она рассчитывает на назначение препаратов для лечения акне.

Ей постарались объяснить, что на данном этапе изменения кожи соответствуют возрасту ребенка и диагноз «акне» ставить преждевременно. Если при правильном уходе и стабилизации гормонального фона диагноз «акне» все же подтвердится, можно говорить о назначении терапии.

Результат

Повторный визит для пациента был назначен через 6 мес. Когда пациент не пришел спустя это время, связались с его мамой, которая заверила, что у нее и ее мальчика жалоб больше нет и в дополнительных консультациях они пока не нуждаются.

***

Таким образом, по общему правилу, пациенты до 15 лет осматриваются и опрашиваются врачом с согласия и в присутствии родителей, при этом необходимо донести именно до родителей важность ухода за кожей ребенка.

Правильно подобранные косметические и лечебные средства по уходу за кожей обеспечивают нормальные условия для работы сальных желез. В то же время изменения на коже подростков могут быть не только следствием пубертатного периода, но и симптомом формирующихся гормональных нарушений, инфекций и хронических патологий: заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений. Поэтому, если на фоне правильного ухода клиническая картина ухудшается и появляются признаки акне, необходимо провести обследование и назначить требуемую терапию.

Чем этот раздел стал вам полезен

4.2. ПОСТАКНЕ

Введение

Симптомокомплекс постакне - собирательное понятие, объединяющее комплекс изменений кожи, являющихся следствием акне, а также других заболеваний, связанных с работой сальных желез.

Наиболее распространенные проявления постакне - расширенные поры, неравномерная текстура кожи, изменения сосудистого характера (застойные пятна, стойкая эритема, телеангиоэктазии), рубцы (нормотрофические, гипотрофические, гипертрофические, келоидные), дисхромия (гипер- и гипопигментации) (рис. 4-7). К сожалению, этих изменений избежать практически не удается.

Выраженность постакне зависит не столько от тяжести заболевания, сколько от его длительности. При быстром купировании даже тяжелых форм акне проявления постакне могут быть минимальными. Напротив, при легкой и среднетяжелой формах заболевания, длящегося десятилетиями, снижаются репаративные возможности кожи, развиваются стойкие, обширные и сильно выраженные изменения кожи (рис. 4-8).

Способы коррекции постакне

Дермабразия механическая - механическое снятие слоев эпидермиса и верхней части сосочкового слоя дермы с помощью насадок (нейлоновой щетки, алмазной и металлической фрезы). Рекомендована для коррекции рубцовых изменений кожи, возрастной атрофии, дисхромий (лентиго, веснушки, хлоазмы, посттравматическая пигментация). При этом восстанавливается ровная, молодая здоровая кожа, отмечается лифтинг лицевых контуров. Устраняется пигментация за счет снятия части базальной мембраны сосочкового слоя.

Микрокристаллическая абразия (микрошлифовка). Планируемый участок кожи обрабатывается мельчайшими острыми кристаллами оксида алюминия (стерильный микроскопический «песок»), подаваемого на кожу струей из раструба под большим давлением. Удаленные ороговевшие клетки эпидермиса смешиваются с наполнителем и обратно всасываются этим же раструбом с помощью вакуумного отсоса. При этом происходят стимуляция эластиновых и коллагеновых волокон, усиление регенерационных процессов, обновление клеток эпидермиса. Клинически наблюдается сглаживание рубцов и выравнивание рельефа кожи.

Мезотерапия - процедура позитивной стимуляции; является общепризнанным методом реструктуризации кожи среди малоинвазивных эстетических методик, обладает высокой эффективностью, пролонгированным результатом и безопасностью.

Препараты, используемые при легкой форме акне и постакне: Рибомунил^♠ , метронидазол, аскорбиновая кислота, гиалуроновая кислота, гликолевая кислота, ретиноевая кислота^ρ , алоэ, олигоэлементы Zn, Se, Si, витамины группы В.

Мезотерапия назначается курсом 8-10 процедур 1 раз в неделю.

Фототерапия пигментных и сосудистых образований кожи

Воздействие на кожу (в качества хромофора-мишени выступает гемоглобин) с высокоинтенсивным источником света (λ = от 550 до 1200 нм). В результате воздействия импульсов происходит регресс сосудистых и пигментных поражений кожи.

Рекомендована для удаления доброкачественных сосудистых образований, застойной эритемы, гиперпигментации кожи.

Криомассаж направлен на снятие воспалительных явлений кожи при жирной себорее лица, различных форм угревой болезни.

Жидкий азот применяют в виде туширования и глубокого промораживания воспалительных инфильтратов.

Прием туширования кожи жидким азотом - аппликатор, на конце которого плотно фиксируют ватный тампон длиной 7-10 см (в виде «камыша»), смачивают жидким азотом, располагают параллельно поверхности обрабатываемого участка и непрерывными вращательными движениями, под легким давлением правой руки перемещают по пораженной поверхности до появления быстро исчезающего побеления кожи. На пустулезные элементы и воспалительные инфильтраты аппликатор, смоченный в жидком азоте, располагается перпендикулярно. Экспозиция при этом составляет от 3 до 5 с. Процедура выполняется 2 раза в неделю, на курс - до 10 процедур.

Техника проведения криомассажа методом открытого спрея

Осуществляется обработкой выбранного участка кожи струей хладагента - жидкого азота - из специального открытого струйного наконечника OS SOFT для акне. Наконечник присоединяется к выпускной трубке криодеструктора «КриоПро» (CryoPro). На рабочем торце этого наконечника находятся девять расположенных в ряд отверстий диаметром 0,22 мм, через которые осуществляется выход плоской струи жидкого азота при проведении процедуры. Выбранный участок обрабатывают с расстояния ~5-20 мм от поверхности кожи (рис. 4-9). Суммарная экспозиция зависит от площади обрабатываемой поверхности. Критерием максимальной достаточности является появление в области воздействия струи хладагента белого ишемического пятна на время не более 1-2 с.

В ходе проведения криомассажа методом открытого спрея температура кожи в области воздействия снижается в диапазоне от 0 до -5 °С, замедляется скорость проведения нервных импульсов, происходит сужение сосудов, снижается уровень тканевого метаболизма и потребление кислорода. Процедура выполняется в течение 5-7 мин 1-2 раза в неделю, курс включает до 10 процедур. Дозированное равномерное охлаждение обрабатываемой зоны позволяет добиться обезболивающего, противовоспалительного, дезинфицирующего и лимфодренажного эффектов [6].

Химический пилинг

В практике врача дерматолога-косметолога наиболее часто используемой процедурой для коррекции проявлений постакне является химический пилинг.

Процедура дермабразии эффективна, но требует специального оборудования и навыка. Длительный восстановительный период и необходимость проведения нескольких дней в стационаре ограничивают применение механической дермабразии у пациентов, которые хотят выполнить коррекцию без отрыва от работы или учебы.

Процедура химического пилинга также подразумевает снятие поверхностного слоя кожи, но менее травматичным способом, не требует специально оснащенного кабинета. Восстановительный постпилинговый период проходит легче, он совместим с текущей занятостью пациента, при условии выполнения рекомендаций врача.

По глубине воздействия пилинги разделяют на поверхностный, срединный, глубокий.

Поверхностный химический пилинг - эксфолиация верхних слоев эпидермиса.

Процедура выполняется 1 раз в 2 нед в осенне-зимний период, реабилитация длится 7-10 дней.

Срединный химический пилинг приводит к химическому ожогу всего эпидермиса и дермы до верхнего отдела сетчатого слоя.

Процедура выполняется 1 раз в 3-4 нед, реабилитация составляет до 2 нед, сопровождается активным шелушением, требует нанесения специальных постпилинговых и солнцезащитных средств.

Глубокий химический пилинг - химический ожог всех слоев эпидермиса и дермы вплоть до середины сетчатого слоя. Для этой процедуры используют составы, содержащие АНА-кислоты, три-хлоруксусную кислоту или концентрированный раствор фенола. Процедура проводится в стационарных условиях, требует особого ухода, обязательного применения солнцезащитных средств. Период реабилитации составляет до 3 нед.

Окончательный результат процедуры зависит не только от грамотного исполнения процедуры пилинга, но и в большой степени от правильного выполнения пациентом всех рекомендаций, данных врачом, в постпилинговом периоде.

Клинические случаи

Как избежать нежелательных последствий коррекции постакне с помощью химического пилинга

Случай из практики

На консультацию обратилась пациентка 39 лет с жалобами на расширенные поры, снижение тонуса кожи лица, пигментацию. Состояние ее кожи являлось показанием для проведения процедуры срединного пилинга.

Из беседы выяснилось, что пациентка имеет отрицательный опыт этой процедуры. Два года назад, вопреки строгим рекомендациям врача-косметолога, пациентка решила сэкономить на постпилинговом уходе, продолжила использовать свой обычный увлажняющий крем и не пользовалась солнцезащитным средством, выходя на улицу. Это привело к неравномерной эпителизации и формированию дисхромии. К сожалению, полученный результат не оправдал надежд пациентки. С течением времени изменения на коже не только не исчезли, но и усугубились.

Такую ситуацию, конечно, легче предупредить. Если врач понимает, что пациент не готов приобретать дорогой постпилинговый уход, он должен предложить ему более доступное эффективное лекарственное средство, которое, воздействуя на все этапы постпи-лингового восстановления кожного покрова, обеспечит хороший результат от процедуры и предупредит развитие осложнений.

В подобных ситуациях можно рекомендовать Радевит Актив^♠ , 1-2 раза в день в течение 2 нед. Это позволяет:

Терапию для этой пациентки снова начали со срединного пилинга. Учитывая ее анамнез, в качестве постпилингового ухода были рекомендованы мазь Радевит Актив^♠ и солнцезащитный крем (SPF не менее 30) перед выходом на улицу в течение 2-3 нед.

Применение мази Радевит Актив^♠ обеспечивает:

Через 3 нед после процедуры срединного пилинга пациентка пришла на осмотр с явным улучшением состояния кожи лица: визуально заметен эффект лифтинга, сужение пор, более ровный цвет лица. Конечно, пациентка осталась довольна. И следующую процедуру запланировали провести через 3 нед, т.е. через 6 нед от первой процедуры.

***

Доверительная беседа с пациентом, раскрывающая его реальные планы и возможности, поможет вам скорректировать свои назначения согласно возможностям пациента и вместе достичь хорошего терапевтического и эстетического результата!

Пилинг трихлоруксусной кислотой для коррекции постакне

Пилинг трихлоруксусной кислотой - это глубокий химический пилинг, проводимый с помощью трихлоруксусной кислоты, которая хорошо растворяется в воде, проникает не только в эпидермис, но и в дерму, производя прижигающее действие.

Пилинг трихлоруксусной кислотой:

Ключевым моментом в использовании любого химического пилинга является постпилинговый уход, который должен обеспечить положительный результат от процедуры.

Случай из практики

Пациентка 26 лет обратилась с акне среднетяжелой степени тяжести. Впервые с высыпаниями на лице она столкнулась в возрасте 17 лет. Ранее она никогда не обращалась к врачу-дерматологу, а пользовалась комбинированными наружными препаратами, которые ей рекомендовали в аптеке. Эффект от такой терапии был непостоянным, улучшения чередовались с обострениями. Не удавалось добиться стойкой ремиссии.

Пациентка прошла терапию системным антибактериальным препаратом и системными ретиноидами. У нее наступило клиническое выздоровление, но остались выраженные изменения кожи: втянутые рубчики, застойные синюшные пятна, пигментация (рис. 4-10).

Для коррекции проявлений постакне была предложена процедура глубокого химического пилинга. Пациентке была выполнена процедура пилинга трихлоруксусной кислотой с концентрацией активного вещества 25%.

Восстановительный период

Восстановительный период после процедуры в целом составляет приблизительно 10 дней.

На время восстановительного периода и после него пациентке предложены следующие рекомендации.

Через 3 нед после процедуры

Пациентка пришла на осмотр через 3 нед. Следы постакне заметно уменьшились: поверхность кожи стала более однородной, поры сузились, стало заметно меньше синюшных застойных пятен и втянутых рубчиков (рис. 4-11).

Чтобы добиться большего эстетического результата, пациентке рекомендовано повторить процедуру, но не ранее чем через 4-6 нед, чтобы регенераторные свойства кожи успели восстановиться и предстоящая процедура стала эффективной.

Ретиноевый пилинг и курс лечения акне

Ретиноевый пилинг

Механизм действия ретиноевого пилинга принципиально отличается от механизма действия других химических пилингов. Ретиноиды не повреждают кожу и не коагулируют пептиды. Взаимодействуя с собственными ядерными рецепторами базальных кератиноцитов, мeлaнoцитoв и φибpoблacтoв, peтиноиды позволяют:

От типа кожи и предпилинговой подготовки зависит интенсивность проявления постпилинговых реакций: гиперемии, отека, отшелушивания кожи.

Случай из практики

Пациентка 27 лет проходила лечение акне среднетяжелой степени. Ей была рекомендована комплексная терапия системными и топическими препаратами с учетом этиопатогенеза заболевания, тяжести его течения и особенностей образа жизни пациентки.

Через 2 мес от начала терапии клиническая картина стабилизировалась, и новые высыпания практически не появлялись, текстура кожи лица была неровной, наблюдались дисхромия и втянутые рубчики (рис. 4-12).

Пациентка сообщила, что ей предстоит участие в публичном мероприятии, поэтому она хотела как-то улучшить внешний вид кожи.

Глубокие инвазивные процедуры (лазерная шлифовка или глубокий химический пилинг) были нежелательны из-за риска возникновения рубцовых изменений, поскольку еще не был завершен курс терапии акне. Пациентке была предложена процедура ретиноевого пилинга с применением 5% ретиноевой кислоты^ρ.

Подготовка к ретиноевому пилингу

Для уменьшения реакции кожи на ретиноевый пилинг пациентке рекомендовано за 7 дней до процедуры ежедневно 1 раз на ночь наносить препарат изотретиноин (Ретасол^♠ ) ватным диском на кожу лица и шеи. Ретасол^♠ содержит 0,025% изотретиноин, который позволяет адаптироваться коже и уменьшить проявления ретиноевого дерматита, развивающегося в раннем постпилинговом периоде (рис. 4-13).

Период восстановления

Период восстановления после пилинга занял 2 нед. На это время пациентке были отменены топические лечебные препараты, которые назначались в качестве базовой терапии, чтобы не усиливать раздражение кожи. Кроме того, ей рекомендовано пользоваться солнцезащитным кремом SPF не менее 30.

Через 2 нед после процедуры

Через 2 нед пациентка пришла на осмотр.

Кожа на лице имела более ровную и однородную текстуру, отмечалось меньше высыпаний и остаточных явлений постакне (рис. 4-14). Пациентка была довольна своим внешним видом. Ей было рекомендовано продолжить курс базовой терапии.

***

Проведение ретиноевого пилинга возможно не только в рамках комплексных программ anti-age и коррекции постакне, но и в составе курсовой терапии угревой болезни в неострый период, желательно с предпилинговой подготовкой.

Применение перед ретиноевым пилингом препарата Ретасол^♠ , содержащего изотретиноин в концентрации 0,025%, позволяет уменьшить постпилинговую реакцию кожи и повысить эффективность процедуры.

Чем этот раздел стал вам полезен

Введение

Себорейный дерматит - хроническое рецидивирующее заболевание кожи, связанное с повышенной секрецией кожного сала, изменением его качественного состава и характеризующееся локализацией в областях скопления сальных желез: на волосистой части головы, лице, верхней части туловища, складках [1].

Различают два вида себореи.

Чаще всего встречается смешанная форма себореи - комбинированная, при которой одновременно отмечается жирная себорея кожи лба, носа, подбородка и сухая себорея области щек и волосистой части головы.

Триггеры

Ключевым аспектом работы врача с такой категорией пациентов является сложный, поистине детективный анализ анамнеза - персональных факторов риска для каждого пациента. В дальнейшем работа ведется по осознанию риска и коррекции образа жизни, подбираются лечебные препараты и средства по уходу в соответствии с потребностями пациента и его возможностями.

Комплексный подход к терапии себорейного дерматита заключается не только в назначении симптоматической терапии, цель которой - добиться быстрого эстетического результата. Важно воздействовать на основные патогенетические звенья заболевания, которые выявляются на основании осмотра и обследования. Так, в случае себорейного дерматита, возникшего на фоне жирной себореи, необходимо назначение препаратов, угнетающих работу сальных желез.

К сожалению, многие наши коллеги грешат назначением невыполнимых схем, которые пациент не в состоянии претворить в жизнь. Нет смысла назначать такие комбинации, которые заведомо не будут выполнены.

Мы хотим на конкретных примерах показать, какие варианты компромиссов существуют. Как из двух зол для пациента выбрать наименьшее? Предложить пациенту такое лечение, которое он в состоянии пройти, и в то же время добиться заметного клинического улучшения.

Случаи из практики

Пример подбора оптимальной терапии пациентке с себорейным дерматитом

3 года назад на консультацию обратилась пациентка 39 лет с жалобами на высыпания на коже головы в виде корочек, зуд, повышенную жирность головы и, как следствие, необходимость частого мытья волос. Пациентка жила в собственном доме, содержала животных: собаку, двух кошек и белого жеребца. Она серьезно занималась конным спортом и даже работала в этой сфере: была судьей на соревнованиях.

По результатам осмотра и беседы был выставлен диагноз «себо-рейный дерматит кожи волосистой части головы».

До этого пациентка неоднократно обращалась к дерматологам и аллергологам. Прежде всего они порекомендовали избавиться от домашних животных. Однако, какие бы доводы специалисты ни приводили, она категорически отказывалась расставаться со своими любимцами. Попытка выполнить рекомендации по изменению характера питания была для нее более реальна, но командировки и застольные рабочие встречи приводили к нарушению диеты. Таким образом, пациентка снова и снова обращалась к разным врачам, пытаясь решить свою проблему.

Разберем, какие рекомендации данная пациентка не выполняла и скорее всего не выполнит никогда:

После обсуждения с пациенткой ее состояния и оценки возможности для выполнения рекомендаций ей была назначена терапия из наиболее доступных и простых в исполнении назначений.

Хорошие результаты дает криотерапия жидким азотом при себорее волосистой части головы в сочетании с общими методами лечения. Криомассаж выполняется контактным способом или методом открытого спрея. Для выполнения криомассажа волосистой части головы удобен к применению открытый струйный наконечник OS SOFT для акне, который присоединяется к выпускной трубке крио-деструктора «КриоПро» (CryoPro). Этот наконечник производит плоскую струю жидкого азота через девять расположенных в ряд отверстий диаметром 0,22 мм. Необходимый участок обрабатывают с расстояния ~10-20 мм от поверхности кожи (рис. 4-15).

Криомассаж кожи волосистой части головы способствует локальному расширению кровеносных сосудов, улучшению трофики волосяных фолликулов.

Кожа волосистой части головы делится проборами сверху вниз индивидуальной расческой, прядь волос фиксируется левой рукой снизу вверх, а правой проводится криомассаж. Равномерное охлаждение обрабатываемой зоны позволяет добиться выраженного противозудного эффекта, а также способствует более быстрому освобождению кожи от чешуек.

Через 2 мес

Через 2 мес от начала лечения кожа волосистой части головы пациентки полностью освободилась от высыпаний, уменьшилась жирность, перестал беспокоить зуд. У пациентки исчезла потребность в ежедневном мытье головы.

С тех пор прошло 3 года. Для поддержания полученного результата было рекомендовано применение шампуня с экстрактом нафталонской нефти - Нафтадерм^♠ 1 раз в неделю. В настоящее время пациентка регулярно посещает косметологические процедуры, что дает возможность отслеживать характер течения ее себорейного дерматита. Изредка ее беспокоят единичные высыпания, которые она связывает с нарушением диеты и качеством воды во время поездок, но они легко регрессируют от применения теперь известных ей лечебных средств. Также пациентка продолжает курсы криомассажа 1 раз в неделю по 6-8 процедур с периодичностью 2-3 раза в год.

***

Важно найти компромисс и постараться дать пациенту выполнимые рекомендации, научить его жить со своим дерматозом и правильно пользоваться лечебными средствами, способными повлиять на течение заболевания и повысить качество жизни.

Комплексный подход к терапии себорейного дерматита

Пациентка 46 лет обратилась с жалобами на высыпания на коже волосистой части головы, сопровождающиеся сильным зудом. Сквозь короткую стрижку можно было легко разглядеть высыпания, которые были представлены многочисленными пузырьками с гнойным содержимым, корочками и экскориациями (рис. 4-16).

Впервые пациентка обратила внимание на высыпания месяц назад. В этот период она пережила сильное эмоциональное потрясение, привычный режим питания был нарушен. Пациентка уже сталкивалась с подобными высыпаниями в юности. В результате осмотра и изучения анамнеза был поставлен диагноз «себорейный дерматит волосистой части головы».

Терапия

Были даны следующие рекомендации:

Через 7 дней терапии - новые назначения

Через 7 дней пациентка пришла на осмотр. Зуд уменьшился, пузырьки подсохли, экскориации регрессировали (рис. 4-17).

Поскольку признаков наличия инфекции на коже не наблюдалось, была начата терапия себорейного дерматита и даны следующие рекомендации.

Нафталанская нефть оказывает следующие воздействия на кожу:

Результат через 3 нед терапии

Пациентка пришла на осмотр через 3 нед. Зуд больше не беспокоил, жирность кожи уменьшилась, чему она была очень рада. Высыпания полностью регрессировали, а новые перестали появляться.

Пациентке рекомендовано повторять курс терапии примерно 1 раз в 6-7 мес. В качестве профилактики в промежутках между курсами лечения применять шампунь с экстрактом нафталанской нефти (Нафтадерм^♠ ) не реже 1 раза в неделю.

***

В терапии себорейного дерматита, развившегося на фоне жирной себореи, важен комплексный подход, включающий назначение препаратов, угнетающих работу сальных желез. Профилактическое применение лечебно-косметических средств в неострый период позволит продлить клиническую ремиссию.

Как отличить себорейный дерматит от себорейного псориаза

Волосистая часть головы - одна из самых заметных частей тела человека, участвующих в его социальной адаптации и самопрезентации. Люди тратят много времени, сил и средств, чтобы поддерживать ее здоровый и эстетичный вид. Поэтому дерматозы, которые вовлекают в клиническую картину кожу волосистой части головы, в значительной степени ухудшают качество жизни пациентов.

Наиболее распространены себорейный дерматит и себорейная форма псориаза.

Несмотря на схожесть назначений по ведению таких пациентов, необходима дифференциальная диагностика, которая основывается на знании этиопатогенеза и локализации процесса.

Случаи из практики

Определяем себорейный дерматит

На консультацию обратилась пациентка 28 лет с жалобами на множественные высыпания на коже волосистой части головы, переходящие на лицо (области бровей), а также в заушной складке и слуховом проходе. Высыпания сопровождались сильным зудом.

При осмотре обнаружены очаги мелкопластинчатого шелушения на коже волосистой части головы, эритематозные очаги, папулы и шелушения на коже бровей и носогубных складок. В заушной складке наблюдались эритема и мокнутие (рис. 4-18 - 4-20).

Пациентка отметила, что подобные высыпания, но менее выраженные, беспокоят ее уже около 2 лет, а в последние 2 мес ситуация обострилась.

При осмотре других участков тела высыпаний не обнаружено.

В данном клиническом случае необходимо дифференцировать псориаз волосистой части головы и себорейный дерматит. Ситуация осложнена схожестью клинических проявлений и расположением высыпаний в себорейных зонах.

Клинически себорейный дерматит сопровождается шелушением, воспалением и зудом с преимущественным поражением участков кожи, содержащих большое количество сальных желез. В основном себорейный дерматит локализуется на коже волосистой части головы, нередко переходя за границу роста волос и затрагивая лоб, носо-губные складки, ресницы, область усов, бороды и заушные области.

Себорейный псориаз часто начинается с волосистой части головы и распространяется на другие себорейные зоны. В типичных случаях заболевание проявляется наличием эритематозных, шелушащихся бляшек, распространяющихся на соседние участки гладкой кожи головы и лица.

Диагноз

Как видно из описания, клинические проявления заболеваний очень схожи. Однако набор патогенных признаков помог точнее поставить диагноз.

Назначения

Пациентке были даны следующие рекомендации.

Результат

На повторный осмотр пациентка пришла через 1 мес.

Уменьшились шелушение и зуд. Исчезли покраснения в области носогубных складок и крыльев носа, а также на границе роста волос.

Нормализовалась жирность кожи. Грибы на коже волосистой части головы не обнаружены.

Себорейный дерматит - хронический дерматоз, протекающий волнообразно, поэтому стоит предупредить пациента о возможном обострении и необходимости повторного курса терапии.

Определяем себорейный псориаз

Мужчина 41 года с жалобами на высыпания в виде эритематозных шелушащихся бляшек на коже волосистой части головы, заушных складок, а также на груди и спине (рис. 4-21). Высыпания сопровождались зудом. На высыпаниях груди и спины была выражена псориатическая триада. Пациент утверждал, что болен уже более 3 лет. Начало болезни он связывает со стрессом от переезда в Москву из другого города.

Применение шампуней, которые ему ранее рекомендовал парикмахер, не принесло ожидаемого результата. За профессиональной помощью к дерматологу пациент обратился впервые.

Диагноз

Учитывая такие факторы, как:

Был поставлен диагноз «себорейный псориаз».

Лечение

Пациенту были сделаны следующие назначения:

Для кожи волосистой части головы:

Для тела:

Мазь с мочевиной 30% (Уродерм ^♠) обладает кератолитическим действием, обеспечивает мягкую и стойкую эксфолиацию, позволяющую другим препаратам наружной терапии оказывать глубинное воздействие. Мочевина (Уродерм^♠ ) смягчает и увлажняет кожу, восстанавливая физиологический барьер кожи.

Линимент с нафталанской нефтью 10% (Нафтадерм^♠) оказывает противовоспалительное, антисептическое и обезболивающее действие. При нанесении на кожу способствует ее регенерации путем оптимизации обменных процессов в тканях. За счет расширения сосудов оказывает рассасывающее действие, способствуя быстрому разрешению инфильтративных наслоений.

Результат

Пациент пришел на осмотр через 3 нед. Наблюдались очевидный регресс высыпаний, их дефрагментация. На коже волосистой части головы появились участки кожи, свободные от высыпаний (рис. 4-22). Зуд и шелушение значительно уменьшились.

Пациенту было рекомендовано продолжать терапию в течение 3 нед с явкой на последующий осмотр.

Комбинированная наружная терапия, включающая нанесение линимента с нафталанской нефтью 10% (Нафтадерм^♠ ) утром и мази с мочевиной 30% (Уродерм^♠ ) вечером, позволяет оптимизировать и сбалансировать противовоспалительные и восстановительные процессы в коже, способствуя быстрому восстановлению анатомо-физиологических параметров.

После основного курса терапии мы назначим пациенту нанесение мази Радевит Актив^♠ на участки кожи, где присутствовали псориатические высыпания, в течение 6 нед, что позволит закрепить полученный результат. Мазь влияет на процессы регенерации, нормализует иммунитет кожи и устраняет сухость.

***

Псориаз волосистой части головы - хронический рецидивирующий дерматоз, характеризующийся особой локализацией, которая нередко скрывает основной диагноз под маской себорейного дерматита, особенно если нет высыпаний на других участках тела. Знание особенностей расположения высыпаний и характерных признаков поможет правильно поставить диагноз и подобрать соответствующую терапию.

Чем этот раздел стал вам полезен

Введение

Розацеа - это социально значимый дерматоз, в этиопатогенезе которого со всей полнотой представлен вопрос философской неразрешимости логического парадокса времен Аристотеля: что первично - яйцо или курица?

Особенность пациентов с розацеа - неприятие своих симптомов как заболевания. Они не обращают внимание на эпизодические покраснения лица. Длительно персистирующая эритема долгое время не воспринимается как жалоба, пока в конце концов заболевание не переходит в папуло-пустулезный подтип, более сложный к терапии.

Распространена ситуация, когда пациент, страдающий, к примеру, псориазом, принимает регулярные курсы гормональных препаратов, что в результате приводит к формированию розацеа.

Задача дерматолога - найти компромиссное лечение для каждого индивидуального случая: соответствие схемы терапии образу жизни пациента и его возможностям воплотить назначения в жизнь.

Случаи из практики

Комплексный подход к терапии розацеа с учетом этиопатогенеза

На консультацию обратилась пациентка 38 лет с жалобами на сильное покраснение, высыпания и зуд на лице. На коже лица наблюдались стойкая эритема, множество папулезных и пустулезных элементов.

Впервые пациентка обратила внимание на периодические покраснения лица 4 года назад. В тот момент эритема носила временный характер и проявлялась, если потереть лицо, зимой - при переходе из теплого помещения на улицу, а также после употребления спиртных напитков. Пациентка не обращалась к врачу до тех пор, пока на коже не начали появляться высыпания. Она также пожаловалась, что ей трудно подобрать средства по уходу за кожей лица. Несмотря на повышенную жирность кожи, после умывания она ощущала сухость и стянутость кожи, что свидетельствовало о нарушении целостности липидной субстанции эпидермиса.

По результатам осмотра и анамнеза был поставлен диагноз «розацеа, папуло-пустулезный подтип».

При постановке диагноза учитываются результаты микроскопии соскоба с участков кожи, вовлеченных в патологический процесс, а также бровей и ресниц. Диагностическим критерием является обнаружение в соскобе повышенного числа особей клеща и продуктов его жизнедеятельности.

Назначения

Поскольку заболевание часто сопровождается демодекозом, был назначен анализ соскоба с кожи в области высыпаний на наличие живых особей клеща Demodex folliculorum. Анализ показал положительный результат.

Клещ Demodex folliculorum является условно-патогенным микроорганизмом, паразитирующим в сально-волосяном комплексе. В здоровой коже он находится в неактивном состоянии и не причиняет никакого вреда. Однако при определенных условиях, таких как снижение иммунитета и нарушение кислотно-щелочного баланса кожи, повышенная потливость, акне, клещ активируется, размножается, появляются признаки заболевания: воспалительные элементы, неровности кожи, зуд, шелушение, плохая переносимость косметических средств. Кожа начинает сильно реагировать на любые раздражители: нарушение диеты, стресс, смену средств для ухода, изменение климата.

Активизация жизнедеятельности клеща Demodex folliculorum может как стать причиной для самостоятельного заболевания (демодекозный фолликулит), так и способствовать развитию уже имеющихся себорейного дерматита, акне, розацеа.

В комплексной терапии дерматитов, ассоциирующихся с активацией клеща Demodex folliculorum, важно назначение системной противомикробной и акарицидной терапии с учетом особенностей цикла развития клеща. Первые 10 дней терапии воздействуют на взрослые особи и их личинки, далее можно сделать перерыв на 10 дней. За это время выжившие личинки вырастают в новое поколение взрослых особей, и повторное назначение внутрь противомикробного препарата позволяет их уничтожить. По окончании второго курса терапии можно сделать соскоб. Но более диагностически значимым будет контрольное исследование еще через 10-14 дней. При отрицательном результате повторного анализа можно говорить о ремиссии.

Также важно не отпускать пациента без рекомендаций по уходу и поддерживающей терапии. Пациентке рекомендовано нанесение топического средства с изотретиноином 0,05% (Ретиноевой мази^♠ ) на проблемные зоны 1 раз в день на ночь в течение 1,5 мес. Изотретиноин (Ретиноевая мазь^♠ ) угнетает работу сальных желез, которые продуцируют кожное сало, являющееся питательной средой для клеща.

Пациентке были даны следующие рекомендации.

Пациентку пригласили на осмотр через 2 нед для контроля терапии и повторного анализа на присутствие клеща Demodex folliculorum.

Через 2 нед лечения

При осмотре через 2 нед наблюдалось уменьшение количества высыпаний. При соскобе с кожи в области высыпаний обнаружены фрагменты клеща и живые особи. Исходя из наличия живых особей клеща Demodex folliculorum в соскобе рекомендовано продолжение ранее назначенной терапии в полном объеме. Следующий осмотр запланирован через 1 мес.

Через 1 мес терапии - новые назначения

Пациентка пришла на контрольный осмотр через 1 мес. На коже лица наблюдалось значительно меньше высыпаний, новые высыпания не появлялись. При соскобе с кожи клещ Demodex folliculorum не обнаружен, поэтому противомикробную терапию отменили. Таким образом, противомикробная терапия продолжалась 6 нед. Пациентка больше не жаловалась на сухость и шелушение кожи на лице, жирный блеск, что указывало на восстановление липидной субстанции эпидермиса.

По результатам осмотра пациентки нами были даны следующие рекомендации.

Через 2 мес терапии

Пациентка пришла на осмотр через 2 мес. Кожа на лице пациентки была свободна от высыпаний, но ее продолжала беспокоить стойкая эритема, поскольку в результате болезни уже сформировалась сетка поверхностных расширенных сосудов. В данной ситуации необходимо провести коагуляцию сосудистой сетки не только в целях улучшения внешнего вида, но и для устранения фактора возможного обострения заболевания.

Пациентке была рекомендована процедура фотокоагуляции сосудистой сетки на скулах, подбородке и крыльях носа в зимний период.

Розацеа - хронический дерматоз, протекающий волнообразно. Отягощенность демодекозом усиливает вероятность обострения заболевания. Учитывая это обстоятельство, пациентке рекомендовано делать анализ соскоба с кожи себорейных зон на наличие клеща Demodex folliculorum 1 раз в 6-7 мес.

Особенности ведения пациента с розацеа в сочетании с псориазом

За консультацией обратилась пациентка 46 лет с жалобами на высыпания на коже лица, представленные папулами и пустулами, на фоне выраженной эритемы (рис. 4-23). Пациентка рассказала, что уже более 10 лет страдает псориазом (бляшечный распространенный), и на его фоне 5 лет назад ей был поставлен диагноз «розацеа, эритематозный подтип». Анализ соскоба на клещ Demodex folliculorum дал отрицательный результат. Из рассказа пациентки стало известно, что в терапии псориаза имело место бесконтрольное использование топических и системных глюкокортикостероидов. Лечение розацеа заключалось в применении ангиопротекторов и противовоспалительной терапии. Позднее из-за неудовлетворительного результата в терапию розацеа также были включены топические глюкокортико-стероиды. Со временем на лице пациентки стали появляться папулезные и пустулезные элементы.

Лечение

Предположительно, бесконтрольное использование системных и топических глюкокортикостероидов в терапии псориаза могло вызвать стероидную розацеа.

Был также назначен анализ соскоба с кожи в области высыпаний на наличие живых особей клеща Demodex folliculorum. Анализ показал положительный результат.

Было принято решение скорректировать терапию псориаза, отказавшись от системных и топических глюкокортикостероидов в стационарной и регрессирующей стадиях, и назначить следующие препараты.

Пациентке было рекомендовано не использовать топические глю-кокортикостероиды в терапии розацеа, сделаны следующие назначения.

Через 10 дней терапии

Через 10 дней пациентка пришла на осмотр. Псориатические бляшки на теле стали более плоскими, шелушение прекратилось, зуд уменьшился. Пустулы на лице подсохли в корочки, папулы уплостились (рис. 4-24).

Результат, полученный за такой небольшой промежуток времени, свидетельствовал о том, что тактика лечения выбрана верно.

В результате осмотра пациентке были данные следующие рекомендации.

Пациентка пришла на осмотр через 2 нед. Проявления псориаза регрессировали. Зуд и шелушения не беспокоили. Высыпания на лице значительно уменьшились, однако наблюдалась стойкая эритема (рис. 4-25).

Назначенная ранее терапия была дополнена следующими рекомендациями.

***

Бесконтрольное использование топических глюкокортикостероидных средств в терапии дерматозов может привести к формированию стероидной розацеа. В сложившейся ситуации следует попытаться перевести пациента на негормональную терапию основного заболевания.

Чем этот раздел стал вам полезен

Псориаз - папуло-сквамозный дерматоз мультифакториальной природы с генетической, липидной и иммуноопосредованной направленностью. Характеризуется гиперпролиферацией клеток в эпидермисе с формированием кератинизаций, различной степени выраженности воспалительной реакцией в эпидермисе и дерме, изменениями в различных органах и системах [1].

Являясь хроническим воспалительным заболеванием со спонтанными ремиссиями и обострениями, псориаз несет на себе всю сложную и тяжелую психологическую нагрузку, оказывая многогранное влияние на качество жизни человека [5]. Это трудности с принятием реальности заболевания: многофакторные причины, неизлечимость, пожизненность протекания.

Псориаз - самая широко исследуемая нозология в дерматологии. Помимо ведения пациентов согласно классическим рекомендациям, необходимо учитывать междисциплинарность при лечении псориаза, в частности связь его этиопатогенеза с психоэмоциональной сферой.

За годы работы нами были выделены две группы пациентов с псориазом (подробное описание можно найти по ссылке http://www.dissercat.com/content/otsenka-effektivnosti-krioterapii-v-kompleksnom-lechenii-psoriaza).

Первая группа - это пациенты, у которых псориаз развился на фоне стресса и повышенной тревожности. Работа врача-дерматолога в этой группе осложнена особенностями поведения и личности пациентов, поэтому гораздо эффективнее этим пациентам начать лечение у психиатра. Вторая группа - это пациенты, у которых стресс и повышенная тревожность развились уже на фоне текущего дерматоза. В этой группе эффективное лечение псориаза не только ликвидирует дерматоз, но и серьезно улучшает психологический статус пациентов.

Практическому врачу важно определиться с типом пациента. Для пациентов первой группы чаще всего характерно:

В этом случае врач имеет право заподозрить тревожные расстройства и рекомендовать консультацию смежных специалистов (психотерапевт, психиатр).

Для пациентов второй группы характерно:

Клинические случаи

Современный пациент часто обрабатывает огромный информационный поток еще до того, как получает из уст врача правильную информацию о своем заболевании. И с правом пациента на собственное мнение о своем состоянии врачу приходится считаться! На это указывают международные рекомендации врачам по работе с пациентами, см., например, сайт https://www.kevinmd.com/blog/category/physician.

Высокие риски формирования тревожно-мнительных акцентуаций характера в современном обществе, мегаполисе, атмосфере общей подверженности к стрессу приводят к развитию различных фобических состояний. И дерматологам хорошо известна широко встречающаяся среди пациентов гормонофобия - навязчивая идея страха перед последствиями применения гормональных препаратов. Страх перед возможными побочными действиями лечения смешивается с манифестацией симптомов заболевания, приводя к социальной изоляции пациента. Кожные проявления затрудняют общение, фобии мешают лечению, человек попадает в порочный круг, из которого его может вывести не только грамотно собранный анамнез, но и адекватное клиническое решение такого случая!

В основе гормонофобии у пациентов лежат следующие опасения:

Если пациента настораживает применение гормональных препаратов, практическому врачу можно порекомендовать следующее:

Сам характер течения псориаза приводит к определенным ограничениям и пожизненному применению различных средств. Следование навязанному образу жизни - гипоаллергенная диета, рекомендации по месту отдыха, постоянная зависимость от лекарственных средств, расходы, связанные с ними, и т.д. - эмоционально истощает пациентов, и часто они воспринимают такой лечебно-охранительный режим как ущемление их прав. Желая жить как все, они не соблюдают рекомендации врача, что сводит на нет все современные фармакологические достижения в нивелировании симптомов псориаза.

В основном пациенты с псориазом состоят на диспансерном учете, поэтому они редко становятся посетителями частных медицинских учреждений, но и тут врачу необходимо быть во всеоружии новинок и возможностей современных медицинских достижений. Ему приходится учитывать все вышеперечисленные особенности поведения пациента еще до того, как предложить какую-либо схему лечения.

Фобия пациента гормональной терапии

Случай из практики

Пациентка 44 лет обратилась с жалобами на высыпания на коже коленей, ягодиц и локтей, сопровождавшиеся зудом. Высыпания были представлены бляшками насыщенно-красного цвета, покрытыми серебристо-белыми чешуйками, размером 2,5×5 см на локтях, 2×4 см на коленях и 4×5 см на ягодицах (рис. 4-26). При поскаблива-нии последовательно возникала псориатическая триада.

Впервые пациентка столкнулась с высыпаниями 2 года назад, после переезда в другой город и значительного изменения образа жизни. Высыпания в виде папул на спине и голенях размером с копеечную монету самостоятельно регрессировали. Бляшки, с которыми пациентка обратилась к нам, появились полгода назад. Она не сразу обратилась к врачу, а начала изучать информацию в Интернете. Из Интернета пациентка узнала о гормональной терапии и ее возможных побочных действиях. Придя на прием, пациентка настойчиво просила назначить терапию, альтернативную гормональной.

Исходя из анамнеза и осмотра был поставлен диагноз «вульгарный псориаз смешанной формы, локализованный, бляшечный».

Схема лечения

Поскольку заболевание носило локальный характер и не сопровождалось нарушениями общего состояния пациентки, а также учитывая ее отказ от гормональной терапии, были даны следующие рекомендации.

Через 2 нед пациентка пришла на плановый осмотр (рис. 4-27). Наблюдались фрагментация высыпаний, уменьшение шелушения, отсутствие новых очагов, что свидетельствовало о переходе заболевания в регрессирующую стадию.

Были даны следующие рекомендации.

Через 4 нед от начала терапии

На осмотре через 4 нед от начала терапии наблюдался регресс высыпаний, зуд не беспокоил, присутствовали остаточные изменения на коже в местах псориатических бляшек в виде дисхромии (рис. 4-28).

Пациентке была дана следующая рекомендация: наносить мазь Радевит Актив^♠ 2 раза в день на участки кожи прежних очагов псориатических бляшек еще в течение 1 мес в качестве поддерживающей терапии.

***

Фобия у пациентов в отношении гормональной терапии широко распространена. В случаях вульгарного ограниченного бляшечного псориаза, протекающего без системных осложнений, можно назначить терапию, альтернативную гормональной терапии топическими средствами. Если наблюдаются осложнения клинической ситуации или изменение типа псориаза, рекомендуется назначать терапию с применением глюкокортикостероидов.

Чем этот раздел стал вам полезен

Введение

Экзема (от греч. еkzeо - вскипаю) - острое или хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание кожи, формирующееся под влиянием экзо- и эндогенных триггерных факторов и характеризующееся появлением полиморфной сыпи, острой воспалительной реакцией, обусловленной серозным воспалением кожи, и сильным зудом [5].

Экзема, как и другие хронические дерматозы, трудно предсказуема в своих проявлениях. Всем врачам хорошо известны основные триггеры заболевания и ключевые звенья терапии, но, как правило, проходит много времени, прежде чем удается подобрать подходящее пациенту лечение.

Пример комплексного подхода к терапии идиопатической экземы

Случай из практики

На прием пришла пациентка 48 лет, страдающая идиопатической экземой (рис. 4-29). Впервые с заболеванием она столкнулась 7 лет назад. Пациентка неоднократно обращалась к дерматологам и использовала гормональные мази. Из ее рассказа следовало, что в предыдущих назначениях не учитывались основные звенья патогенеза заболевания. С последним обострением она не смогла справиться прежним способом и снова обратилась к врачу.

Наши рекомендации:

Пациентке было рекомендовано проконсультироваться у смежных специалистов для поиска внутренних причин, провоцирующих заболевание.

После консультации со смежными специалистами стало ясно, что пациентка страдает неврозом и дисбактериозом кишечника. Рекомендации были дополнены назначениями специалистов, включающими седативную терапию и препараты, нормализующие пищеварение и флору кишечника.

Через 3 нед пациентка пришла на повторный прием. Наблюдалась стабилизация клинической картины. Она больше не жаловалась на зуд и появление новых трещин, но ее по-прежнему беспокоили сухость, лихенификации и остаточные трещины (рис. 4-30).

Для закрепления полученного результата и восстановления целостности кожных покровов были даны следующие рекомендации:

Результат

Еще через 1 мес пациентка пришла на контрольный осмотр. Кожа на кистях была эластичной, целостность кожных покровов не нарушена, трещины зажили, зуд не беспокоил.

Пациентке были даны следующие рекомендации.

В своей практике лечения хронических дерматозов мы всегда стараемся направлять пациентов на консультацию к смежным специалистам, что помогает подойти к лечению комплексно и добиться наилучших клинических результатов.

***

По окончании терапии острого периода заболевания необходима длительная ремиссия, которую могут обеспечить препарат нафталанской нефти (Нафтадерм^♠ ) и мазь Радевит Актив^♠ . Нафтадерм^♠ , в состав которого входит нафталанская нефть, обладает выраженным противовоспалительным, противомикробным, рассасывающим и противозудным действием. Мазь Радевит Актив^♠ способствует активной регенерации и повышению иммунитета кожи после применения наружных средств, содержащих топические глюкокортикостероиды.

Пример комплексного подхода к терапии нумулярной экземы

Случай из практики

На консультацию обратился молодой человек 19 лет, строитель. Две недели назад во время ремонтных работ он получил травму тыльной поверхности кисти руки в области указательного пальца. Он не придал этому значения, потому что такие травмы случались с ним регулярно. Пациент заклеил рану пластырем, не обработав ее дезинфицирующим средством для предотвращения развития воспаления.

Через 2 нед ему пришлось обратиться к врачу.

Диагноз

На коже в области травмы присутствовали высыпания в виде папул, везикул, эрозий с наличием эритемы и умеренной инфильтрации. Очаг высыпаний имел четкие границы. Пациент жаловался на умеренный зуд. На других участках кожи подобных высыпаний не наблюдалось. Исходя из анамнеза и осмотра был поставлен диагноз «нумулярная экзема» (рис. 4-31).

Нумулярная экзема

Нумулярная экзема - разновидность экземы, развитие которой провоцируют повреждения и нарушение микрофлоры кожи, а также очаги хронической инфекции. Чаще заболевание проявляется у людей с предрасположенностью к аллергодерматозам. Принципы терапии основываются на лечении вторичной инфекции, а также выявлении и санации очагов хронической инфекции в организме.

Рекомендации

Пациенту даны следующие рекомендации.

Через 10 дней

Через 10 дней пациент пришел на осмотр.

Воспаление в области раны купировано. Папулы стали более плоскими, зуд не беспокоил. Новых высыпаний не наблюдалось (рис. 4-32).

Для улучшения процессов регенерации и профилактики развития повторного воспаления пациенту даны следующие рекомендации.

***

Травма спровоцировала у пациента экзематозный процесс, и ему было настоятельно рекомендовано тщательно обрабатывать любые повреждения кожи, даже незначительные царапины. Кроме того, использовать иммуномодулирующее и регенерирующее топическое средство (например, мазь Радевит Актив^♠ ) не только в момент воспаления, но и в качестве базового средства для ухода за кожей.

Пример комплексного подхода к терапии экземы сосков

Случай из практики

На консультацию обратилась женщина 23 лет с жалобами на возникшие 5 дней назад высыпания на коже вокруг сосков молочных желез. Высыпания располагались симметрично и сопровождались зудом. На фоне незначительной эритемы наблюдались инфильтрация, мокнутие с наличием серозно-геморрагических корок, шелушение, трещины, пустулы.

Женщина рассказала, что 6 мес назад она родила ребенка, и сейчас он находится на грудном вскармливании. 3 мес назад у нее был похожий зуд. Педиатр, у которого наблюдался ее ребенок, порекомендовал ей придерживаться строгой диеты с исключением острого, шоколада, цитрусовых, меда, а также принимать энтеросорбенты в течение 10 дней. Зуд в скором времени прекратился.

Диагноз

При осмотре груди пациентки была обнаружена трещина ареолы одного из сосков. Трещина образовалась 10 дней назад, пациентка не придала этому значения и продолжила грудное вскармливание, не обработав рану.

Исходя из осмотра и анамнеза был поставлен диагноз «экзема сосков».

Поскольку на первом этапе терапии необходимо было купировать воспалительный экзематозный процесс, даны следующие рекомендации.

Через 7 дней

Через 7 дней пациентка пришла на осмотр.

Наблюдалась заметная положительная динамика: инфильтрация и шелушение уменьшились, пустулы подсохли и имели вид корочек. Новых высыпаний не возникало. Зуд прекратился.

Теперь было необходимо назначить регенерирующий препарат для лечения трещины.

Даны следующие рекомендации.

***

Трещины сосков могут стимулировать обострение экземы у людей, предрасположенных к этому заболеванию. Следует незамедлительно обрабатывать трещины антисептическим раствором и регенерирующими препаратами, например, мазью с содержанием ретинола 0,5% (Видестим^♠ ).

Чем этот раздел стал вам полезен

Введение

Фолликулярный кератоз - нарушение ороговения, приводящее к образованию слегка возвышающихся над уровнем кожи роговых папул в устьях волосяных фолликулов [1].

Самая распространенная ошибка пациентов - они принимают симптомы своего заболевания, например ороговевающие шипы в устьях сально-волосяного фолликула, за тип кожи и пытаются исправить недостаток рутинными средствами ухода: жесткие скрабы, кофейная гуща и мочалки. Микротравматизация поверхности кожи стимулирует образование новых роговых чешуек, симптоматика возобновляется, состояние пациента ухудшается, что и приводит его к врачу.

Нарушения качества жизни у пациентов с фолликулярным гиперкератозом не менее серьезные, чем у пациентов с другими нозологиями. Их заболевание не менее значимо для них, чем неизбежные бляшки для псориатического больного. И от врача требуется тщательный сбор анамнеза и подбор схемы терапии, подходящей данному пациенту.

Фолликулярный кератоз не нарушает общего состояния организма и не приведет к госпитализации, более того, он может незаметно существовать у пациента всю его жизнь. И если такой пациент обращается к дерматологу, от врача требуется детальное знание патогенеза данного дерматоза и адекватное назначение терапии.

Клинические случаи

Важность сбора анамнеза при установлении диагноза «фолликулярный кератоз»

На консультацию обратилась пациентка 36 лет с жалобами на высыпания на коже на разгибательной поверхности рук величиной с булавочную головку располагались симметрично, окружая стержень волоса. При поверхностной пальпации пораженных участков кожи вследствие большого количества узелков (гиперкератоза устьев сально-волосяных фолликулов) возникало ощущение терки (рис. 4-33). Периодически высыпания сопровождались непостоянным зудом.

Пациентка самостоятельно применяла смягчающие эмоленты и обрабатывала пораженные участки кожи жесткой мочалкой. Подобная обработка приносила временное улучшение - роговые узелки образовывались снова в течение недели.

Во время сбора анамнеза пациентка не могла вспомнить, были ли у нее подобные симптомы раньше. Были заданы наводящие вопросы.

Согласно клиническим признакам и анамнезу был поставлен диагноз «фолликулярный кератоз».

Назначения

Пациентке были сделаны следующие назначения.

Ретинол (Ретинола пальмитат^♠ ) в организме является естественным метаболитом; он воздействует на этиопатогенез заболевания, усиливая пролиферацию базальных кератиноцитов, участвует в омоложении клеточной популяции, торможении дифференцировки и снижении кератинизации.

Результат

Через 1 мес повторный осмотр пациентки показал хороший стабильный результат, выраженный в регрессе основных признаков фолликулярного кератоза. Кожа пациентки стала гладкой, она была довольна результатом. Ей был рекомендован в дальнейшем курс терапии по предложенной схеме не реже 2 раз в год.

Фолликулярный кератоз или болезнь Дарье?

На прием пришла женщина с 13-летней дочерью. Девочка жаловалась на высыпания на коже подмышечной впадины правой руки, которые появились 7-8 мес назад.

Высыпания были представлены мелкими многочисленными фолликулярными узелками телесного цвета, покрытыми роговыми чешуйками. При поверхностной пальпации возникало ощущение терки (рис. 4-34). Тенденций к слиянию и росту элементов не наблюдалось. Ребенок не жаловался на зуд или другие субъективные ощущения. Кожа в области подмышечной впадины левой руки была в норме. На других участках кожного покрова высыпания также не наблюдались.

По данным анамнеза и осмотра можно было предположить, что девочка страдает болезнью ороговения. Постановку более точного диагноза затруднял тот факт, что для фолликулярного кератоза локализация была нетипичной, а болезнь Дарье подразумевает большее количество зон поражения кожи, включая складки, склонность элементов к периферическому росту и слиянию, наличие зуда.

Рекомендации

В патогенезе болезней ороговения большое значение имеет гиповитаминоз витамина А, поэтому терапия должна включать назначение ретиноидов, в частности ретинола (Ретинола пальмитата^♠ ). Кроме этого, необходимо назначение наружных препаратов, обладающих выраженным увлажняющим и кератолитическим действием, а также нормализующих иммунные процессы в коже. На первом этапе мы сделали следующие назначения.

Результат через 3 нед лечения

При повторном осмотре через 3 нед терапии наблюдался явный регресс высыпаний на коже в области подмышечной впадины. Фолликулярные узелки стали более плоскими, не были покрыты роговыми чешуйками. Кожа при пальпации ощущалась как более гладкая. Пациентке рекомендовано продолжать терапию по выше-предложенной схеме, назначен еще 1 визит через 1 мес.

Этот клинический случай требует дальнейшего пристального наблюдения. Период полового созревания часто сопровождается дебютом многих заболеваний кожи, к которым есть предрасположенность. Велика вероятность, что дерматоз благополучно разрешится. Однако возможно его прогрессирование с более четкой клинической картиной, которая позволит определиться с конечным диагнозом (рис. 4-35).

Чем этот раздел стал вам полезен

На сегодняшний день особую актуальность приобретают дерматозы, связанные с воздействием сплавов ювелирных изделий, парфюмерии, бытовой химии, красителей. Пациент приходит на прием с клиническими проявлениями дерматоза, но не всегда может указать причинно-следственную связь с триггером. Поэтому тщательный сбор анамнеза играет ключевую роль в установлении диагноза «контактный дерматит».

Клинические случаи

Пример контактного дерматита на металлический сплав

На консультацию обратилась пациентка 28 лет с жалобами на покраснения, высыпания и сильный зуд на коже в области запястья (рис. 4-36). Высыпания беспокоили ее уже 3 нед. На пораженных участках кожи были видны пузырьки с серозным содержимым, при вскрытии которых образовывались эрозии, а также экскориации и корочки. При более детальном осмотре других высыпаний не обнаружено.

Пациентка рассказала, что раньше никогда не сталкивалась с подобной проблемой. Мы еще раз детально расспросили пациентку и выяснили, что раздражения возникли под металлическим браслетом от часов, которые ей недавно подарили. Пациентка не сразу смогла связать эти события - новые часы и появление высыпаний.

В результате осмотра был поставлен диагноз «аллергический контактный дерматит, везикулобуллезная форма».

Рекомендации

Пациентке были даны следующие рекомендации.

Результат

Пациентка пришла на очередной осмотр через 2 нед. Были заметны явные улучшения: зуд прекратился, новые пузырьки не образовывались, эрозии зажили.

Нередко подобную реакцию вызывала металлическая пуговица от джинсов, которая касалась кожи живота. Некачественные металлические сплавы могут быть сильными раздражителями и приводить к появлению контактного дерматита.

Для постановки точного диагноза врачу нужно подробно расспросить пациента и выяснить, что необычного появилось в его жизни в момент, когда он столкнулся с заболеванием: поездки, новые увлечения, подарки и т.д. Поэтому, исходя из описанного случая, даже к подаркам следует относиться с большой осмотрительностью.

Пример контактного дерматита на химический реагент

Подготовка к отпуску иногда сопровождается ситуациями, которые могут испортить отдых. Особенно неприятно, если перед отпуском возникли проблемы с кожей.

Пациентка 26 лет обратилась с жалобами на высыпания на коже волосистой части головы, лба и заушных складок. Высыпания были представлены пузырьками, экскориациями на фоне эритемы и сопровождались сильным зудом (рис. 4-37). Ранее подобные высыпания не наблюдались. Пациентка рассказала, что проблемы возникли сразу после окраски волос средством, которым она прежде не пользовалась. Через неделю пациентка планировала отправиться в отпуск. Требовалось как можно скорее добиться хорошего клинического результата.

Исходя из клинической картины был поставлен диагноз «контактный дерматит».

Рекомендации

Результат

Уже будучи в отпуске, пациентка прислала фотографии, на которых отчетливо наблюдался регресс высыпаний (рис. 4-38). Она написала, что зуд прекратился, новые высыпания не появлялись. Таким образом, нам удалось быстро помочь пациентке, и заболевание не испортило ей отдых.

Чем этот раздел стал вам полезен

Гипергидроз - это гиперфункция потовых желез. Это состояние может быть первичным и обнаруживаться уже в подростковом возрасте или вторичным, возникающим на фоне развившейся патологии внутренних органов. Независимо от первопричины гипергидроза высокое потоотделение нарушает качество жизни людей и нуждается в коррекции.

Дерматозы, связанные с микотической инфекцией, во многом зависимы от физиологических особенностей пациента, таких как изменение рН кожи, качественный и количественный состав пота, а также от соблюдения правил личной гигиены.

Разноцветный лишай и гипергидроз

Случай из практики

На консультацию обратился пациент 34 лет с жалобами на разноцветные высыпания на коже спины и груди, подмышечных впадин, боковых поверхностей туловища. Пациент также указал на то, что после инсоляции загар ложится неравномерно, с образованием белых пятен на местах высыпаний.

7 мес назад молодой человек обращался к дерматологу, ему был поставлен диагноз «разноцветный (отрубевидный) лишай». Назначенная терапия не дала долговременного эффекта. В терапию входили обработка после душа пораженных зон раствором борной кислоты и нанесение наружного антимикотического препарата - 2 раза в день в течение 10 сут. После проведенной терапии новое обострение произошло через 3 мес.

Разноцветный (отрубевидный) лишай

Разноцветный (отрубевидный) лишай развивается при активации дрожжеподобного грибка - представителя нормальной микрофлоры кожного покрова человека. Активация происходит из-за дисбаланса в водно-липидной мантии кожи.

Хроническая патология, сопровождающаяся периодическими рецидивами, в большинстве случаев обусловлена наличием одного или нескольких перманентных предрасполагающих факторов. В предыдущем назначении пациенту не учитывалась его патологическая потливость. Повышенное потоотделение стимулирует развитие грибковой инфекции, поэтому применения только раствора борной кислоты и антимикотиков было недостаточно. Необходимо назначение препарата, временно угнетающего функцию потоотделения.

Назначения

Результат

При повторном осмотре через 2 мес у пациента отсутствовали признаки активного воспалительного процесса и очаги вторичной лейкодермы. Анализ на паразитарные грибы оказался отрицательным.

Пациенту были даны рекомендации повторять применение препарата формальдегида 3,7% (Формагель^♠ ) не реже 1 раза в месяц.

Через год пациент пришел на осмотр. Новых высыпаний за это время не обнаружено.

Микоз гладкой кожи и гипергидроз

Случай из практики

За консультацией обратился мужчина 33 лет. Пациент страдает микозом гладкой кожи спины, наблюдался у разных врачей-дерматологов уже более 4 лет. Высыпания представлены эритематозными пятнами с нечеткими границами, сопровождаются зудом и шелушением. На коже имеются следы экскориаций, покрытых серозными и геморрагическими корочками. Микроскопическое исследование показало наличие мицелия грибов. Высыпания периодически появлялись на спине и исчезали после курса терапии топическими и системными антимикотиками. Чаще всего обострения происходили летом и зимой. Такой график обострений, по всей видимости, был связан с повышенной потливостью пациента - гипергидрозом. Расспрос пациента подтвердил, что он действительно страдает повышенной потливостью. Гипергидроз вызывает мацерацию эпидермиса, изменение pH кожи, усугубляя течение микотической инфекции (рис. 4-39).

Лечение

Для снятия обострения микотической инфекции пациенту были сделаны следующие назначения.

Через 2 нед терапии

Пациент пришел на осмотр через 2 нед. Высыпания регрессировали. Зуд и шелушение прекратились.

Для увеличения периода ремиссии необходимо было снизить гипергидроз. Пациенту рекомендовано наносить препарат формальдегида 3,7% (Формагель^♠ ) на кожу спины 1 раз в 2 нед зимой и летом. Формальдегид 3,7% (Формагель^♠ ) мягко коагулирует концевые отделы потовых желез, способствуя снижению выделяемого пота.

***

Благоприятной средой для развития микотической инфекции являются рыхлый эпидермис. Кроме того, важны локальное повышение температуры поверхности тела и ее высокая влажность. Уменьшив выделение пота в проблемных зонах, можно значительно продлить срок ремиссии и повысить качество жизни пациента.

Чем этот раздел стал вам полезен

При назначении местного лечения таких дерматозов, как акне, розацеа, себорейный дерматит, дерматолог нередко назначает топические средства, побочным действием которых является возникновенияе раздражения на коже: топические антибиотики, ретиноиды, препараты на основе азелаиновой кислоты. Часто, не выяснив у пациента, какими средствами он осуществляет домашний уход (умывание, демакияж, обезжиривание), врач сталкивается с развитием контактного дерматита на лечебные средства. Снижается приверженность пациента к терапии, так как он не видит результата, а только ухудшение.

Помимо лечения, дерматолог сталкивается с проблемой восстановления кожи после различных спа-процедур, эпиляции, моделирования длины волос, ногтей и ресниц с помощью наращивания.

Попытка сэкономить на восстановительном уходе после косметологических процедур нередко приводит к осложнениям в виде дисхромии, разрушения липидной субстанции эпидермиса, ксероза.

Таким образом, половина успеха терапии - научить пациента правильно ухаживать за собой.

Хозяйственное мыло и вредные советы из Интернета

Случай из практики

На консультацию обратилась женщина 22 лет с жалобами на сухость и шелушение кожи лица с одновременно выраженным жирным блеском. Дискомфорт, связанный с этими симптомами, она ощущала уже на протяжении 2 лет.

На лице пациентки наблюдалось чередование участков кожи с шелушением, обезвоженностью и жирным блеском в области Т-зоны, а также незначительное количество воспалительных элементов.

Как выяснилось, в попытке справиться с излишками кожного сала в течение последних 2 лет пациентка применяла хозяйственное мыло 2 раза в день! Кроме того, по рекомендации одной из участниц форума в Интернете использовала очищающее средство с альфа-гидрокислотами 2 раза в неделю в течение 6 мес, чтобы уменьшить жирность кожи.

Применение жестких ПАВ (хозяйственное мыло) как очищающего средства привело к изменению кислотного баланса кожи. Защелачивание кожи в свою очередь активировало патогенную флору на лице.

Регулярное применение альфа-гидрокислот повредило липидную субстанцию эпидермиса и вызвало обезвоживание кожи. В качестве защитной реакции началась усиленная выработка кожного сала.

В первую очередь пациентке была дана консультация по уходу за кожей лица.

Консультация

Демакияж

Основная задача средства для демакияжа - смешаться с декоративной косметикой и облегчить процесс ее смывания с кожи.

Рассмотрим несколько видов средств для демакияжа.

Умывание

Важно донести до пациента, что процедуру умывания следует проводить ежедневно 2 раза в день, утром и вечером. Потратьте время на то, чтобы объяснить, какие последствия его могут ожидать, если он не будет ухаживать за собой. Утреннее умывание так же важно, как и вечернее, поскольку на ночное время суток приходится самая активная выработка кожного сала сальными железами.

Вечернее умывание очищает кожу от остатков демакияжного средства и смеси грязи и кожного сала, образовавшихся в течение дня.

Средство для умывания должно снять косметику с кожи лица вместе с кожным салом и остатками грязи.

Для жирной и нормальной кожи чаще всего используют гели, а для сухой - эмульсии. Моющее средство может содержать антисептические добавки, эмоленты и экстракты лекарственных трав.

Средство для умывания не должно иметь в своем составе агрессивные ПАВ. Длительное применение средства для умывания с агрессивными ПАВ повреждает липидную субстанцию кожи: она становится уязвимой для бактерий и вирусов, плохо удерживает собственную влагу.

Применять моющие средства с фруктовыми кислотами, абразивными частицами и другими кератолитическими компонентами (скрабы, роллинги, гоммажи) для более глубокого очищения рекомендуется не чаще 1 раза в неделю.

Тоники

Умывание завершается нанесением тонизирующего средства - лосьона или тоника. Основная задача тонизирующего средства - увлажнить и поддержать кислотное равновесие кожи после применения моющего средства. Тоники могут быть спиртосодержащими или неспиртовыми, в их состав могут входить экстракты трав, антисептические и успокоительные добавки.

Нейтральные тоники для чувствительной и нормальной кожи содержат успокаивающие кожу компоненты: аллантоин, алоэ вера. Для жирной кожи используются тоники, содержащие антисептики и низкий процент альфа-гидрокислот.

Дневное и вечернее средства для ухода

Завершает процедуру утреннего ухода нанесение дневного крема или эмульсии. Наиболее удобной формой является эмульсионная или гелевая основа, поскольку она легко впитывается и оказывает лифтинговое действие. Желательно, чтобы дневной крем или эмульсия содержали фотофильтры и увлажняющие компоненты: экстракты алоэ, зеленого чая, гиалуроновую кислоту.

Вечерний уход завершается нанесением вечернего питательного крема. Его текстура может быть более плотной за счет большего содержания эмолентов. Питательные косметические средства могут быть обогащены крупными белковыми молекулами: коллагеном, эластином, нуклеотидами. Эти компоненты обеспечивают увлажнение кожи и эффект механического лифтинга.

Важно правильно оценить тип кожи, чтобы средства по уходу не навредили вам!

Назначения

Пациентке были даны следующие рекомендации.

Через 1,5 мес пациентка была приглашена на повторный осмотр.

Кожа лица выглядела ровной и спокойной. Пациентка больше не жаловалась на выраженный жирный блеск. Шелушение на отдельных участках кожи прекратилось. Оказалось, что у пациентки нормальный тип кожи, подразумевающий использование соответствующих средств по уходу за ней, которые и были ей рекомендованы.

Выяснение в беседе с пациентом его привычек и предпочтений в уходе за своей кожей позволяет правильно выстроить программу терапии и добиться стабильного, предсказуемого результата.

Восстановление эпидермального барьера

Эпидермальный барьер кожи - это понятие, подчеркивающее одну из основных функций эпидермиса - быть преградой на пути свободного проникновения различных соединений в организм. Важнейшей составной частью эпидермального барьера кожи является роговой слой, кератиновые чешуйки которого «зацементированы» липидной прослойкой (рис. 4-40).

Эпидермальный барьер кожи испытывает негативное влияние не только плохой экологической обстановки, но и порой бесконтрольного использования косметических средств и процедур, а также несбалансированных диет.

При нарушении барьерной функции эпидермиса в первую очередь страдает внешний вид кожи. Появляются признаки повреждения: сухость, шелушение и утолщение рогового слоя.

Кожа, эпидермальный слой которой поврежден, становится проницаемой не только для воды, но и для бактерий, токсинов, поэтому она часто краснеет, зудит и воспаляется.

Причины, приводящие к повреждению эпидермального барьера:

факторы, приводящие к образованию свободных радикалов в коже и повышению перекисного окисления эпидермальных липидов - ультрафиолетовое (УФ-) излучение, радиация, иммунные реакции;

Случай из практики

На консультацию обратилась женщина 38 лет с жалобой на ухудшение внешнего вида кожи лица на фоне регулярного использования различных косметических средств и процедур. Также она жаловалась на плохую переносимость процедуры очищения кожи, появление чувства стянутости после умывания, раздражение и гиперестезию. Привычные средства для ухода за кожей, которые она использовала уже несколько месяцев, перестали оказывать прежнее действие.

Из беседы с пациенткой выяснилось, что в течение нескольких месяцев для умывания она применяла гель с содержанием 8% глико-левой кислоты, который самостоятельно приобрела на сайте профессиональной косметики. Она думала, что таким образом избавится от жирного блеска. Также пациентка призналась, что в целях похудения исключила из питания растительные и животные жиры.

Проблема, с которой пациентка пришла на прием, - достаточно распространенный пример хронического повреждения липидной субстанции эпидермиса бесконтрольным использованием альфа-гидрокислот и истощения внутренних ресурсов незаменимых жирных кислот в организме, обусловленного нехваткой растительных и животных жиров в пище, необходимых для синтеза дермальных липидов.

Для восстановления липидного слоя эпидермиса пациентке было рекомендовано:

Витамины А, D, E, входящие в состав мази Радевит Актив^♠ , оказывают регенерирующее, антиоксидантное, иммуномодулирующее действие, способствуя восстановлению нормального функционирования клеток кожи.

Мазь Радевит Актив^♠ создана на водно-эмульсионной основе, которая облегчает проникновение активных веществ в кожу и их взаимодействие с рецепторами в эпидермисе и дерме.

Результат

Через месяц, придя на повторную консультацию, пациентка не жаловалась на шелушение и стянутость кожи после умывания.

Внешний вид кожи улучшился. Она не замечала появления жирного блеска в середине дня, как это было раньше. Все свидетельствовало о восстановлении липидной субстанции эпидермиса. Следующий этап лечения заключался в подборе средств по уходу, соответствующих состоянию ее кожи на текущий момент, и комплекса anti-age процедур, которые на фоне нормального состояния эпидермального барьера кожи станут эффективнее.

При жалобах пациентов на ухудшение внешнего вида кожи лица на фоне регулярного использования различных косметических средств и процедур необходимо оценить состояние эпидермального барьера кожи. Кожа способна должным образом реагировать на процедуры только в том случае, если липидная субстанция эпидермиса не нарушена.

Особенности ухода за кожей после эпиляции

Эпиляция - одна из самых востребованных косметологических процедур. Способы эпиляции постоянно совершенствуются, но, как и любая процедура, основанная на повреждении целостности кожных покровов, она требует выполнения рекомендаций по уходу за кожей до и после процедуры.

Случай из практики

На консультацию обратилась пациентка 22 лет с раздражением на коже голеней после проведенной в салоне красоты лазерной эпиляции.

В отличие от врачей дерматологов-косметологов, персонал в салонах красоты после эпиляции зачастую не использует эмоленты с регенерирующим свойством, что приводит к раздражению кожи и ее медленному восстановлению (рис. 4-41).

Рекомендации

В результате проведенного осмотра пациентке были даны следующие рекомендации.

Результат

Пациентка пришла на повторный осмотр через 2 нед. На коже голеней не было признаков шелушения, покраснения и воспаления луковиц волосяных фолликулов.

Пациентка поинтересовалась, стоит ли ей перейти на восковую эпиляцию, чтобы избежать той проблемы, с которой она столкнулась. Был задан вопрос: бывали ли у нее случаи вросшего волоса? Оказалось, бывали. Поэтому не рекомендуется восковая эпиляция, поскольку она провоцирует образование вросшего волоса. В этом случае пациентке стоит продолжать делать фотоили лазерную эпиляцию, но с соблюдением наших рекомендаций.

Ониходистрофия ногтей с искусственным наращением

Дизайн ногтевых пластинок, ресниц и волос - модное направление эстетической косметологии, мастера которого творят настоящие шедевры. Их работа украшает серые будни модниц и радует глаз окружающих.

Издержки моды - жалобы, с которыми обращаются на прием к дерматологу обладатели «нейлоновой красоты» (рис. 4-17).

Длительное ношение искусственного материала на ногтях, волосах и ресницах истощает собственные ткани. Начинаются дистрофические изменения в виде истончения, ломкости, тусклости. После снятия искусственных материалов желательно сделать перерыв от подобных процедур не менее чем на месяц, для того чтобы восстановить травмированные поверхности: волосы, ногтевые пластинки, ресницы.

Красота требует жертв

Ногти состоят из ногтевой пластинки, которая представляет собой плотный слой кератина, а матрица ногтей состоит из делящихся клеток. Они созревают, кератинизируются и двигаются к поверхности. Таким образом формируется ногтевая пластинка, которая располагается на ногтевом ложе. Примыкающие дермальные капилляры питают ноготь, обеспечивают его трофику, окрашивают в розовый цвет.

Для фиксации искусственного покрытия используются химические компоненты и светоотверждающие лампы, при этом пластинку выпиливают до критической длины.

Искусственные покрытия имеют существенный вес. Их длительное ношение механически сдавливает нервные окончания и угнетает микроциркуляцию кровяного русла ногтя. После снятия покрытия ногтевая пластинка имеет нездоровый вид.

Для частичного восстановления всех процессов, обеспечивающих здоровье ногтя, требуется от 1 до 3 мес.

Случай из практики

На консультацию обратилась пациентка 24 лет с жалобами на расслоение и истончение ногтевых пластинок. Она не могла отрастить ногти желаемой длины. Ее ногтевые пластинки имели признаки ониходистрофии (рис. 4-43).

До обращения в клинику пациентка в течение 2 лет носила искусственные ногтевые покрытия с редкими перерывами на изменение дизайна.

Пациентке было рекомендовано прекратить ношение искусственного ногтевого покрытия в течение 3-6 мес. За это время должны отрасти здоровые ногтевые пластинки. В качестве восстановительной терапии было рекомендовано наносить на ногтевые пластинки лосьон для ногтей КЛАВИО® «Восстанавливающий», активными компонентами которого являются водорастворимый хитозан, коллаген, гиалуроновая кислота, витаминно-минеральный комплекс.

Водорастворимый хитозан - биологический полимер, производное хитина. В природе хитозан является основным компонентом защитного панциря ракообразных. Он легко проникает на всю глубину ногтевой пластинки, склеивает кератиноциты, создавая защитную пленку, выравнивает структуру ногтевой пластинки и защищает ее от проникновения внешних агрессивных веществ и потери влаги, обеспечивает глубокое проникновение витаминно-минерального комплекса в толщу ногтевой пластинки.

Гиалуроновая кислота - элемент натурального увлажняющего фактора кожи. Способствует восстановлению обезвоженных ногтей, в том числе после шеллаков и гель-лаков.

Коллаген придает эластичность и упругость ослабленным, тонким и ломким ногтям.

Витаминно-минеральный комплекс способствует восстановлению однородности структуры ногтевой пластинки и повышению ее прочности.

Лосьон для ногтей КЛАВИО® «Восстанавливающий» восстанавливает ломкие, тонкие и ослабленные ногти, в том числе после использования шеллаков и гель-лаков.

Пациентка пришла на повторный прием через 2 мес. Ее ногтевые пластинки выглядели здоровыми, имели гладкую поверхность и не расслаивались (рис. 4-44). Прежде чем снова наложить искусственное покрытие, ей рекомендовано полностью отрастить здоровые ногти, применяя лосьон для ногтей КЛАВИО^® «Стимулятор роста».

Данный лосьон специально разработан врачами-дерматологами для улучшения роста ногтей в длину и толщину. В состав лосьона КЛАВИО® «Стимулятор роста» входят водорастворимый хитозан, алоэ вера, экстракт женьшеня, витамин РР и биотин.

Алоэ вера - биостимулятор ростковых зон ногтя, природный источник полезных веществ, необходимых для восстановления здоровых ногтей. Экстракт женьшеня обладает тонизирующим действием, стимулирует обменные процессы.

Витамин РР стимулирует рост здоровых ногтей в длину и толщину.

Биотин повышает эластичность и предотвращает расслоение ногтевых пластинок.

Лосьоны для ногтей КЛАВИО^® являются эффективным и удобным в применении средством для терапии и профилактики дистрофических изменений ногтевых пластинок. Применение лосьонов КЛАВИО® позволит вернуть и сохранить здоровый и привлекательный вид ногтей.

Длинные ногти и чесотка

Случай из практики

На консультацию обратилась женщина 35 лет с жалобами на высыпания на коже рук, ног и живота. Высыпания сопровождались выраженным зудом, который беспокоил ее в основном в вечернее и ночное время. При осмотре наблюдались неровности на коже, парные точечные папулы с пузырьками на поверхности, следы экскориаций, покрытые геморрагическими корочками в зонах высыпаний. Лимфатические узлы были увеличены.

Анализы на обнаружение особей чесоточного клеща методом соскобов и прокрашивания чесоточных ходов показали положительный результат.

2 мес назад пациентке был поставлен диагноз «чесотка». Она успешно прошла курс терапии препаратом, содержащим пиперонил бутоксид (piperonyl butoxide) и эсдепаллетрин (esdepallethrine). Высыпания регрессировали, зуд прекратился. Однако симптомы проявились снова через 2 нед после выздоровления. Пациентка прошла повторный курс терапии, который также привел лишь к временному выздоровлению. Рецидив наступил через 3 нед.

Пациентка рассказала, что выполняла все стандартные рекомендации, которые даются в рамках терапии чесотки: продезинфицировала одежду и постельное белье, близкие друзья и родственники прошли осмотр у дерматолога. Кроме того, пациентка в течение этого периода не ночевала вне дома, не передвигалась в поездах, не пользовалась общественными саунами и ванными комнатами.

При осмотре межпальцевых складок кистей обнаружено, что ногти пациентки были наращены. Это дало основание предположить, что рецидивы связаны с тем, что во время расчесов слущенный эпидермис, содержащий яйца чесоточного клеща, накапливался под ногтевыми пластинками, куда не попадал препарат, используемый в терапии. В результате заражение происходило снова и снова.

Терапия

Схема применения бензилбензоата

В 1-й день на ночь после мытья тела нанести эмульсию на весь кожный покров, исключая лицо и волосистую часть головы, и тщательно втереть руками. После впитывания эмульсии не смывать ее остатки. Поменять нательное и постельное белье. Не мыться во 2-й и в 3-й дни.

Бензилбензоат не проникает через оболочку яиц чесоточного клеща, поэтому на 4-й день повторить обработку, чтобы уничтожить вылупившиеся за это время особи. Сменить нательное и постельное белье.

На 5-й день полностью смыть эмульсию теплой водой с мылом без растирания кожи.

Пациентка пришла на осмотр через 10 дней. Новых высыпаний и следов свежих экскориаций не обнаружено. Повторное микроскопическое исследование показало отрицательный результат. Однако лимфатические узлы по-прежнему увеличены, что может быть следствием длительного воспалительного процесса. Пациентке рекомендовано прийти на повторный осмотр через 2 нед.

Еще через 2 нед

При осмотре через 2 нед следов высыпаний и свежих экскориаций не обнаружено. Микроскопическое исследование показало отрицательный результат. Лимфатические узлы уменьшились, что свидетельствует о полном выздоровлении.

***

Наша практика показывает, что наращенные ногти нередко становятся убежищем для чесоточного клеща. Настоятельно рекомендуйте пациентам избавиться от них, как только подтвердился диагноз чесотки.

Чем этот раздел стал вам полезен

В отпускной период при смене климата на режим повышенной инсоляции наших пациентов в первую очередь интересует состояние их кожи. Задача врача - сориентировать пациента на необходимый минимум лекарственных препаратов и средств защитной косметики.

За консультацией обратилась пациентка, которая запланировала летний отпуск в жаркой стране, с просьбой посоветовать, что из медикаментов взять с собой.

Основные рекомендации

Нестероидные противовоспалительные средства. Смена климата вызывает напряжение иммунитета, а кондиционеры в помещениях могут привести к появлению симптомов простуды. Дают о себе знать и нарушения общего состояния при перегреве и фотодерматозе.

Антигистаминные средства. На отдыхе риск столкнуться с неизвестным аллергеном повышается. Экзотические фрукты и овощи, морепродукты, пыльца растений могут вызвать острую аллергическую реакцию.

Солнцезащитные кремы c SPF не менее 30. В составе солнцезащитных кремов используются несколько видов фотофильтров. Химические фотофильтры поглощают УФ-излучение, но продукты их окисления остаются на коже и могут вызвать нежелательные реакции.

Для маленьких детей и беременных женщин рекомендуется использовать физические фотофильтры, которые отражают и рассеивают УФ-излучение, их компоненты не попадают в организм.

Наиболее распространены и достаточно безопасны фотофильтры смешанного типа, которые частично отражают, рассеивают и поглощают УФ-излучение.

Наружные средства, содержащие регенеранты, антиоксидан-ты. При солнечных ожогах на эритемной стадии восстановить кожу помогут средства эмоленты-регенеранты, например, Радевит Актив^♠ . Применение этих средств поможет быстро избавиться от болевых ощущений и сохранить целостность кожных покровов.

Энтеросорбенты. На отдыхе велико искушение попробовать экзотические блюда. Однако недостаточная кулинарная обработка пищи, использование сырой воды или непривычное сочетание специй могут вызвать расстройства пищеварения. Тяжесть в животе, нарушения моторики, изжога или тошнота - не лучшие спутники туриста. Имейте в своей аптечке энтеросорбенты для абсорбции нежелательных компонентов пищи. Напомните пациентам, что энтеросорбенты принимаются за 1 ч до или через 2 ч после еды и приема других препаратов!

Антисептики для местного применения. Используются для обеззараживания раневой поверхности в случае порезов, мелких травм.

Средства скорой помощи после укусов насекомых. Азудол® - гель, который быстро успокаивает раздраженную кожу и снимает зуд.

Клинические случаи

Звезда по имени Солнце (опасность фотостарения)

Пациенты часто забывают, что, планируя поездки в регионы с повышенной инсоляцией, необходимо заранее готовить кожу к изменению климатических условий, характера питания и ухода.

Мнение о том, что на юге кожа подсушивается, высыпания проходят, - это миф. Весьма распространены ситуации, когда по возвращении пациента в свою климатическую зону его иссушенная кожа начинает компенсировать недостаток эпидермальных липидов усиленной работой сальных желез, лицо блестит, появляются новые высыпания, еще более активные, чем перед отпуском.

Случай из практики

На консультацию обратилась пациентка 28 лет с жалобами на сухость, шелушение кожи, пигментацию и выраженный жирный блеск в середине дня, не характерный для ее типа кожи. Также у нее наблюдались мелкие морщинки, не соответствующие ее возрасту. Пациентка опасалась, что это признаки начинающегося хроностаре-ния.

Она уже пользовалась увлажняющими средствами, которые заказывала по каталогам у косметических компаний. Однако такой самостоятельный уход за кожей не принес желаемого результата.

В ходе беседы выяснилось, что женщина старалась не менее 2-3 раз в год выезжать на курорты с повышенной инсоляцией, а в перерыве между поездками для поддержания загара посещала солярий 1 раз в неделю с продолжительностью сеанса 10 мин.

Налицо ситуация нарушенной липидной субстанции эпидермиса и признаки фотостарения.

Фотостарение

Фотостарение - процесс преждевременного старения кожи, вызванный воздействием УФ-излучения (рис. 4-45).

Фотостарение характеризуется следующими признаками:

Фотостарение, в отличие от хроностарения, в значительной степени обратимо.

Поддерживая и стимулируя механизмы восстановления кожи, поврежденной УФ-излучением, можно существенно улучшить ее внешний вид и добиться видимого омоложения.

Таким образом, для профилактики фотостарения необходимо применение следующих косметических и лечебных средств:

Сегодня на рынке средств по уходу за кожей широко представлены солнцезащитные средства разных производителей, содержащие разнообразные фотофильтры, их легко подобрать, учитывая возраст и тип кожи.

Средства, восстанавливающие кожу после загара. В средства, применяемые после загара, должны входить следующие компоненты:

Антиоксиданты - вещества, способные инактивировать свободные радикалы. В норме они вырабатываются в коже, но при повышенной инсоляции их присутствие желательно и в средстве для ухода за кожей, например экстракт зеленого чая, витамин Е.

Регенеранты - вещества, способствующие восстановлению эпидермиса, например ретинол (Ретинола пальмитат^♠ ).

Иммуномодуляторы - вещества, нормализующие обменные процессы в коже и поддерживающие местный иммунитет, например витамин D, метилурацил.

После активного загара процедуры, направленные на увлажнение и восстановление кожи, можно проводить сразу.

Инъекционные процедуры ухода можно начинать через 10 дней после прекращения инсоляции, чтобы избежать посттравматической пигментации.

На стадии эритемы патогенетически обосновано применение антиоксидантов, регенерантов и иммуномодуляторов на эмульсионной основе.

Во избежание усугубления ситуации пациентке рекомендовано прекратить посещение солярия. Назначены капсулы, содержащие незаменимые жирные кислоты для восстановления баланса дермальных липидов, 1 раз в день во время еды в течение 1 мес. В качестве патогенетической терапии, действующей на все механизмы развития фотостарения, была назначена мазь Радевит Актив^♠ 2 раза в день в течение 2-3 нед.

Сочетание витаминов А, D, Е в составе мази Радевит Актив^♠ помогает справиться с острой стадией эритемы и предупредить ее нежелательные последствия (шелушение, дисхромию).

При повторном посещении через месяц у пациентки наблюдалось уменьшение шелушения и сухости кожи. Цвет лица стал более ровным. Перестал беспокоить жирный блеск на коже в течение дня, что говорит о нормализации функции липидной субстанции эпидермиса. Уменьшилось количество мелких морщин, которые сформировались на фоне утолщения кожи и явлений эластоза. Пациентка стала лучше переносить средства домашнего ухода. В дальнейшем ей рекомендовано в обязательном порядке пользоваться солнцезащитными средствами и не злоупотреблять инсоляцией и солярием.

Чем этот раздел стал вам полезен