Стоматология. Нейростоматология. Дисфункции зубочелюстной системы

Пациенты с функциональными расстройствами зубочелюстной системы высказывают жалобы не только на состояние окклюзии зубных рядов, но и на всю лицевую и черепную часть головы, включая жалобы на боли в области ВНЧС и мышц челюстно-лицевой области.

Жалобы на дисфункцию зубочелюстной системы высказывают пациенты разного возраста - дети, подростки и взрослые, а среди последних выделяется возрастная группа женщин в возрасте 20-50 лет. Соотношение обращающихся с жалобами мужчин и женщин примерно 1 к 3.

Пять основных факторов, которые приводят к дисфункции зубочелюстной системы:

Одним из первых, кто обнаружил связь между ушными болями и нарушенной функцией височно-нижнечелюстных суставов, был отоларинголог Джеймс Костен, работавший в 1930-е годы в США. Он написал об этом серию работ, и через некоторое время за проблемами, связанными с ВНЧ-суставами, прочно утвердился термин «синдром Костена».

По мнению Костена, частыми симптомами являются:

Любая зубочелюстная аномалия может быть причиной функциональных нарушений. Любое ортодонтическое перемещение зубов тоже изменяет функцию мышц и положение суставных головок в дистальном, трансверзальном и вертикальном направлениях в зависимости от величины и направления действия активной ортодонтической силы. Оценка положения суставных головок может отличить патологическую реакцию сустава (положение головок ухудшилось) от адаптации сустава к новому, правильному положению суставных головок. Сложность в том, что мышечно-суставная дисфункция клинически может не проявляться, пациент не обращает на нее внимания, но в ходе лечения симптомы дисфункции выявляются и может возникнуть ложное представление о том, что появление патологических симптомов связано с «неправильным» ортодонтическим лечением.

В.А. Хватовой было подчеркнуто, что частой причиной мышечно-суставной дисфункции после ортодонтического лечения является недостаточное клиническое обследование пациентов до лечения, отсутствие плана лечения, контроля за функциональной окклюзией в процессе и после лечения. Мышечно-суставная дисфункция возникает при несоответствии роста челюстей и сустава, что может произойти во время или после ортодонтического лечения, когда наступает рецидив аномалии.

Тип и направление роста лицевого скелета определяются по телерентгенограммам.

Удаление зубов должно быть обосновано результатами измерения параметров челюстных костей, размеров зубных рядов, а самое главное, - созданием условий для нормального функционирования зубочелюстной системы и созданием гармоничности между эстетикой лица, оптимальной окклюзией зубных рядов и функционированием мышц челюстно-лицевой области, ВНЧС и пародонта зубов.

Первое, что характерно для жалоб пациентов, - это изматывающие боли, постоянное чувство страха их возникновения при любых неожиданных движениях нижней челюсти (рис 1-1).

В таком состоянии пациенты не знают, что делать, к какому врачу обращаться, как купировать боль и, конечно, на этом фоне резко изменяется психоэмоциональное состояние не только пациента, но и окружающих его родственников, друзей.

Необходимо четко понимать, что дисфункция ВНЧС это чаще всего результат функциональных расстройств зубочелюстной системы и организма в целом, что приводит к такому патологическому состоянию.

Отсюда следует два вывода: во-первых, расстройство имеет множественные причины и один вид лечения не может повлиять на все, вовторых, расстройство не является единственной проблемой, а представляет группу, в которой находятся многие другие расстройства.

К местным причинам можно отнести неправильное расположение зуба или зубов. При перемещении нижней челюсти возникают суперконтакты, которые в конечном итоге вызывают болевую реакцию, возникает «симптом удлиненного зуба» (рис. 1-2).

Те же явления касаются зубов, где неправильно восстановлена жевательная поверхность коронки зуба, и ее рельеф, который не совпадает с зубами антагонистами и не дает правильно контактировать зубам. Наличие аномально расположенных зубов при отсутствии зубов-антагонистов или соседних зубов также является причиной возникновения дисфункции.

Одной из местных причин является максимальное опускание нижней челюсти и резкое смещение ее в сторону, а также неудачно выполненная анестезия, которая приводит к тризму жевательных мышц. При обследовании пациентов можно определить отсутствие физиологического покоя нижней челюсти, когда мышцы находятся в активном состоянии.

При проведении функциональной пробы «относительный физиологический покой» определяется смыканием зубных рядов. Это может быть связано с зубоальвеолярным удлинением нижних передних зубов при наличии вертикальных аномалий окклюзии и когда мышцы челюстно-лицевой области находятся в постоянном активном состоянии. То же самое у детей и взрослых с повышенным психоэмоциональным состоянием. Они возбуждены и постоянно пытаются напрягать жевательные мышцы, что приводит к их гиперфункции (рис. 1-3).

Постоянное смыкание зубных рядов определяется у пациентов с бруксизмом, который более существенно проявляется в ночной период суток во время сна. Это, конечно, неосознанное проявление психоэмоциональных нарушений организма, и можно говорить о повышенной окклюзионной нагрузке, при которой появляются сточенные грани на жевательной поверхности зубов, что приводит к постепенному изменению формы окклюзионных поверхностей и режущих краев зубов и может рассматриваться в качестве процесса адаптации, при котором наблюдается точное соответствие формы и функции. Вначале активность протекает в физиологических рамках.

У окклюзионно активных индивидуумов сточенные грани обычно наблюдаются на многих зубах, чаще в области резцов и клыков, иногда на премолярах и молярах (рис. 1-4).

Состояние окклюзии зубных рядов является одним из основных факторов возникновения дисфункции зубочелюстной системы, что связано с наличием аномалий и деформацией зубных рядов в результате удаления комплектных зубов, как результат наличия кариеса, разрушения коронковой части зуба, не подлежащей восстановлению. Сюда же следует отнести последствия неправильно проведенного ортодонтического и протетического лечения, когда была восстановлена целостность зубных рядов, но не восстановлено функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области, ВНЧС.

Глубина резцового перекрытия является важным фактором состояния зубочелюстной системы, которое влияет на положение нижней челюсти, ее функцию, а также функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстных суставов. Следует различать глубокую резцовую окклюзию, когда передние зубы смыкаются, но глубина их резцового перекрытия больше 1/3, и глубокую резцовую дизокклюзию, когда передние зубы перекрывают друг друга более чем на 1/3, но при этом отсутствует их смыкание. Функциональная способность ВНЧС и влияние на нее при этом совершенно различны (рис. 1-5).

При нарушениях функции височно-нижнечелюстных суставов диск теряет эластичность и может менять свою форму. Вследствие этого у пациентов могут наблюдаться затрудненное открывание рта, щелчки или хруст при движениях нижней челюсти. Это один из первых симптомов височно-нижнечелюстной суставной дисфункции на фоне дисфункции зубочелюстной системы.

Зубочелюстная система может работать как в физиологических, так и в парафизиологических условиях. В соответствии с этим биологическая реакция в тканях, участвующая в функционировании, может находиться либо в клинически приемлемых рамках, либо вести к патологическим явлениям. Понятия «ортофункция» и «парафункция» охватывают обе возможности.

Ортофункция являет собой состояние, которое обычно характеризуется как нормальное, физиологическое или приемлемое. Это относится как к структурам ткани, так и к тем функциям, в которых они принимают участие.

Парафункция характеризуется отклонениями от нормального, физиологического, приемлемого или здорового состояния. Часто она определяется по дисгармонии между формой и функцией в области задействованных тканей. Дисгармония приводит к патологической реакции в поврежденных тканях и к симптомам, которые переживает пациент и наблюдает врач.

Между состоянием ортофункции и состоянием парафункции грань довольно размыта, поскольку переход от функциональной гармонии к ее дисгармонии довольно плавный. В клинической практике гранью между состояниями может быть использована граница симптомов.

Ортофункция

Ортофункциональная активность (жевание, глотание, дыхание, речь) может вызывать тканевую реакцию во всех структурах зубочелюстной системы, например:

Таким образом, потенциальными точками нарушения функции могут быть мышцы, ВНЧС, пародонт зубов и сами зубы: их стираемость, кариес, пульпит, подвижность, боль в жевательных мышцах (триггерные зоны), боль в височно-нижнечелюстных суставах, нарушение окклюзии зубных рядов в результате наличия аномалий смыкания, вторичной частичной адентии, а также в результате последствий неправильно проведенного ортодонтического и протетического лечения.

Часто по клинической картине не удается определить наличие дисфункции, выявить ее можно только при проведении функциональных исследований.

Следует обратить внимание на наличие или отсутствие связи между аномалиями окклюзии и дисфункцией зубочелюстной системы, в частности ВНЧС. Это зависит от степени выраженности аномалий окклюзии, которая определяется величиной сагиттальной или вертикальной щели между зубами и величиной несоответствия средней линии между резцами (рис. 1-6).

Окклюзионные соотношения могут быть причиной возникновения дисфункции зубочелюстной системы. Аномалии окклюзии зубных рядов и нарушения их смыкания с одной стороны зубного ряда часто наблюдаются в результате нарушения сроков и порядка прорезывания зубов, парности их прорезывания. Это приводит к различному положению зубов и к тому, что уровень и направление окклюзионной линии слева и справа неодинаковы. В результате нарушается функция мышц, изменяется миодинамическое равновесие и ухудшается координация деятельности мышц антагонистов и синергистов. Все это приводит к дисфункции левого или правого ВНЧС и дисфункции зубочелюстной системы (рис. 1-7).

Согласно данным (Персин Л.С., 1989), у детей с аномалиями окклюзии нарушается координация деятельности мышц антагонистов и синергистов. При этом силовая характеристика жевательных височных мышц существенно снижается, в то время как силовая характеристика надподъязычных мышц повышается приблизительно настолько, насколько снижается силовая характеристика мышц антагонистов (в процентном выражении).

У детей с протрузией верхних передних зубов при наличии дистальной окклюзии повышается силовая выносливость круговой мышцы рта и значительно уменьшается временная выносливость, что может привести к болезненным мышечным реакциям. Установлена сильная прямая корреляционная зависимость между состоянием функции и окклюзией зубных рядов.

Можно сделать вывод, что полная взаимосвязь стоматологической триады - окклюзия, мышцы, сустав-выражается в том, что мышцы челюстно-лицевой области контролируют окклюзию зубных рядов, а те непосредственно определяют деятельность ВНЧС.

На состояние стоматологической триады и возникновение дисфункции оказывает травма, причем это может быть макроили микротравма, не связанная с внешними силами.

Парафункция

Парафункциональная активность относится к любой активности, которая не считается физиологической, и включает гипермобильность, бруксизм, стискивание зубов и определенные вредные привычки. Некоторые из этих видов деятельности могут быть ответственны за создание симптомов дисфункции ВНЧС. Парафункциональная активность может быть разделена на два общих типа: дневную и ночную.

Дневная парафункциональная активность состоит из стискивания зубов и скрежетания, а также многих вредных привычек, которые часто совершаются, когда индивидуум даже не знает о них, например прикусывание щеки и языка, сосание указательного и большого пальца, позиционные и многие профессиональные привычки (прикусывание карандашей, кнопок, гвоздей) или удерживание предметов под подбородком (телефон, скрипка). В течение дня часто бывает, что индивидуумы приводят зубы в окклюзию и сжимают их. Этот тип дневной активности можно видеть у людей, которые концентрируются на задании или выполняют физическую работу. Жевательные мышцы периодически сокращаются.

Клиницист должен понимать, что большинство видов парафункциональной активности происходит на подсознательном уровне. Другими словами, индивидуумы часто даже не знают о своей привычке стискивать зубы или прикусывать щеки.

Ночная парафункциональная активность во время сна наблюдается часто и, по-видимому, принимает форму единичных эпизодов (стискивание) или ритмических сокращений (бруксизм). Происходит эта активность из-за разных факторов или является тем же феноменом в двух видах, неизвестно. У многих пациентов есть оба вида активности, и их иногда трудно разделить. По этой причине стискивание и бруксизм называют бруксирующей активностью.

На сегодняшний день считается неоспоримым, что в 10-15% случаев возникновения дисфункции зубочелюстной системы определенную роль играют душевно-психические воздействия.

Действительно, при различных психоэмоциональных состояниях пациенты вовлекают жевательную мускулатуру, что приводит к гиперфункции и появлению гипертонуса мышц. У довольно значительной части пациентов «стрессовый порог» ниже, чем у здоровых людей, т.е. способность к адаптации ткани, органа может влиять на функциональное расстройство.

В диагностике миоартропатий большое значение имеют пять критериев распознавания психосоматических характеристик, разработанные Маркскорсом и Мюллером-Фальбушем.

Критериями стоматологического здоровья являются:

Клиническое обследование пациента заключается в исследовании трех областей зубочелюстной системы:

Зубочелюстные нарушения - это клинические расстройства, затрагивающие жевательную мускулатуру и/или височнонижнечелюстной сустав.

Дисфункция является основной причиной недентальных болей в челюстнолицевой области. Основным симптомом служит боль, которая усиливается при жевании или других функциях зубочелюстной системы.

Кроме того, пациенты могут предъявлять и другие жалобы, такие как шум при опускании нижней челюсти (щелканье, хруст, крепитация), ее асимметричные движения, парафункции, бруксизм. По данным различных авторов, до 75% всего населения имеют хотя бы один признак дисфункции ВНЧС или мышц челюстно-лицевой области. Около 33% имели хотя бы раз проявление дисфункции в виде болевого синдрома.

Частота и тяжесть нарушений нарастают с 15 до 45 лет. Женщины страдают от зубо-челюстно-лицевых нарушений значительно чаще, чем мужчины. Гендерное соотношение распространенности, по данным разных авторов, составляет от 1:3 до 1:9. Распространенность различных проявлений зубочелюстных расстройств, по данным обследования, проведенного Shifman:

Осмотр лица проводят при естественном положении головы, в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти и при расслабленном положении губ (рис. 2-1).

Анализ лица в фас дает информацию о его вертикальных размерах, контурах, положении средних линий верхней и нижней челюстей.

Форма лица

По форме лицо может быть описано как «широкое» или «узкое», «короткое» или «длинное» (рис. 2-2).

Срединную линию лица описывают как линию, проходящую через фильтрум верхней губы и середину переносицы.

Середина переносицы определяется как середина расстояния между внутренними углами глаз (рис. 2-3). В клинической практике ориентирами являются точки n, sn, gn.

По отношению к этой линии оценивают положение мягкотканных структур лица, таких как кончик носа и середина подбородка (рис. 2-4)

Характеризуя анатомическое строение скул, углов нижней челюсти, тела нижней челюсти, подбородка используются термины «широкие», «нормальные» или «узкие». Кроме того, оценивают симметричность и разницу в размерах данных структур справа и слева (рис. 2-5).

В качестве альтернативы можно использовать оценку формы лица. Ширина лица в области скуловых костей является самой максимальной. Ширина лица в области углов нижней челюсти приблизительно на 30% меньше скуловой ширины (рис. 2-6).

Срединную линию лица необходимо оценивать при физиологическом покое нижней челюсти, когда определяется центральное соотношение (centric relation) суставных головок, которые располагаются по центру суставных ямок. При нецентричном положении суставных головок адекватная оценка срединной линии лица невозможна.

Направление межрезцовой линии верхнего и нижнего зубного ряда оценивают по отношению к срединной линии лица и по отношению к фильтруму верхней губы. Фильтрум является наиболее симметричной мягкотканной структурой лица (рис. 2-7). При значительном смещении кончика носа фильтрум также смещается в ту же сторону (рис. 2-8). Однако это встречается достаточно редко. Положение средней линии зубных рядов нельзя оценивать только по гипсовым моделям, это необходимо делать при осмотре лица при клиническом обследовании.

Горизонтальные референтные линии

Горизонтальные референтные линии проводятся под углом 90° к срединной линии лица и используются для оценки расположения структур лица. Линия верхних клыков, нижних клыков, нижний край нижней челюсти и линия подбородка должны быть параллельны горизонтальным референтным линиям (рис. 2-9).

Окклюзионная линия верхнего зубного ряда оценивается с помощью линии, проведенной через верхушки коронок правого и левого верхних клыков. Окклюзионная линия нижнего зубного ряда оценивается с помощью линии, проведенной через верхушки коронок правого и левого нижних клыков. Положение подбородка оценивается по касательной, проведенной к нижнему краю подбородка. Линии должны быть параллельны друг другу. Структуры, не параллельные горизонтальным референтным линиям, описываются как «наклонные» (рис. 2-10)

Смещение нижней челюсти часто сопровождается наклоном (кантом) окклюзионных линий подбородка и тела нижней челюсти (рис. 2-11).

Анализ лица в вертикальной плоскости

При обследовании лицо делят на три части. Средняя треть лица находится между серединой бровей и точкой subnasion, а нижняя треть - между точкой subnasion и мягкотканной точкой mentum (рис. 2-12).

Высота средней и нижней третей лица в среднем составляет 62-75 мм.

Анализ нижней трети лица по вертикали

Нижняя треть лица располагается между subnasion и кожной точкой mentum. Нижняя треть лица состоит из высоты верхней губы, межгубного расстояния и высоты нижней губы (рис. 2-13).

Эта часть анализа лица очень важна для диагностики и планирования лечения челюстно-лицевых деформаций. Данное обследование необходимо проводить при расслабленных губах. Как уже обсуждалось, положение губ в покое имеет важное диагностическое значение. Следует также оценить положение губ при смыкании, поскольку это может дать дополнительную информацию, которая будет полезной при планировании лечения. Разница в положении губ при смыкании и в состоянии покоя отражает дисгармонию между высотой скелетных структур и мягких тканей. При гармоничной длине губ и скелетной высоте, губы должны смыкаться без напряжения, подбородок или основание крыльев носа также не напряжены (рис. 2-14). Вертикальное расстояние между нижним краем верхней губы и режущим краем верхних резцов описывается как положение верхних резцов и при гармоничном строении лицевого скелета составляет 1-5 мм (рис. 2-15).

Величина межгубного расстояния зависит от длины губ и скелетных высот. Увеличение межгубного расстояния наблюдается у пациентов с короткой верхней губой, увеличением высоты верхней челюсти или нижней прогнатией с наличием вертикальной резцовой дизокклюзии (рис. 2-16, а).

Уменьшение межгубного расстояния отмечается у пациентов с вертикальным недоразвитием верхней челюсти и анатомически длинной верхней губой [что может быть следствием естественного процесса старения, особенно у мужчин (рис. 2-16, б)].

В некоторых случаях при смыкании губ отмечается напряжение подбородка и губ и сужение основания крыльев носа (рис. 2-17).

При проведении клинического обследования необходимо обращать внимание на степень обнажения десны при улыбке (рис. 2-18).

Различия в обнажении десны зависят от множества факторов:

Так, чрезмерная демонстрация десны при улыбке может быть следствием короткой верхней губы, увеличения вертикальных размеров верхней челюсти, уменьшения высоты коронок верхних резцов, гипертрофии десны и/или чрезмерным поднятием верхней губы при улыбке (рис. 2-19).

Так называемая десневая улыбка может быть следствием изменения направления окклюзионной линии, чаще по часовой стрелке. Интересно отметить, что факторы, являющиеся причиной десневой улыбки, не поддаются ортодонтической коррекции. С помощью только ортодонтических методов лечения невозможно изменить такие анатомические параметры, как увеличение вертикальных размеров верхней челюсти или короткие коронки верхних резцов.

Недостаточная демонстрация резцов при улыбке может быть следствием недоразвития верхней челюсти в вертикальной плоскости, уменьшением степени поднятия верхней губы при улыбке и/или коротких коронок верхних резцов (короткие коронки резцов часто связаны с функциональной или парафункциональной стираемостью) (рис. 2-20).

В профиль лицо удобно оценивать, условно разделив его на три части: верхнюю часть лица, верхнечелюстную и нижнечелюстную область (рис. 2-21)

В отличие от общепринятого мнения, средняя и нижняя трети лица редко равны между собой. Отношение высоты средней и нижней третей лица не так важно, как соотношение высот структур лица в пределах нижней трети.

Выступание кожной точки pogonion (рис. 2-22) зависит от торка верхних и нижних резцов, положения верхней и нижней челюсти по сагиттали, величины сагиттальной щели, направления окклюзионной линии и толщины мягких тканей подбородка в этой области.

Дисгармония вследствие ретрузии кожной точки pogonion наблюдается у пациентов с увеличением вертикальных размеров верхней челюсти, ретрузией нижней челюсти и наклоном окклюзионной плоскости. Дисгармония вследствие протрузии кожной точки pogonion связана с недоразвитием верхней челюсти по вертикали, нижней прогнатией.

Положение верхней губы описывается как ретрузионное, нормальное и протрузионное (рис. 2-23) и зависит от позиции резцов и толщины губ.

Обследование зубных рядов

Информация, полученная при осмотре полости рта, должна быть подтверждена данными анализа гипсовых моделей челюстей.

Оценивают общее состояние зубов, отмечают адентию, наличие крупных пломб, коронок, мостовидных протезов, имплантатов, эндодонтически леченных зубов, наличие анкилоза или других аномалий зубов, размер и положение языка и альвеолярных отростков. Следует оценить гигиену полости рта и предполагаемую степень кооперации пациента, поскольку это имеет большое значение для предстоящего ортодонтического лечения.

После этого проводят анализ зубных рядов в трех плоскостях: вертикальной, горизонтальной, сагиттальной.

Обследованием зубных рядов по горизонтали выявляют скученность зубов или наличие трем и диастем, а также обращают внимание на общую анатомическую форму зубов: прямоугольная, треугольная или бочкообразная (рис. 2-24).

Одновременно отмечают адентию, микродентию, шиповидные боковые резцы и выраженную ротацию зубов (рис. 2-25).

Отмечают форму верхнего и нижнего зубного ряда (рис. 2-26).

Оценка соотношения межрезцовой линии зубных рядов является частью обследования лица, однако эту информацию также необходимо отмечать и при осмотре полости рта. При этом срединную линию лица представляет фильтрум верхней губы, центр верхнего и нижнего зубных рядов оценивается по отношению к этой линии. Как уже отмечалось ранее, смещение косметического центра верхнего зубного ряда обычно имеет зубоальвеолярную природу, в то время как смещение средней линии нижнего зубного ряда может быть вызвано зубоальвеолярными нарушениями, а также смещением или асимметрией нижней челюсти (рис. 2-27).

Смещение нижней челюсти характеризуется смещением средней линии нижнего зубного ряда и подбородка. Скелетная асимметрия нижней челюсти может быть вызвана различной степенью роста суставных отростков справа и слева или односторонней суставной резорбцией.

Отмечают наличие перекрестной окклюзии. Она может быть вызвана теми же причинами, что и смещение средней линии нижнего зубного ряда: зубоальвеолярными факторами, скелетной асимметрией или смещением нижней челюсти (рис. 2-28).

При скелетном сужении верхней челюсти очень важно отметить этот фактор, поскольку в данном случае у нерастущих пациентов для коррекции перекрестной окклюзии требуется хирургическое расширение. У растущих пациентов скелетное расширение верхней челюсти можно получить с помощью быстрого нёбного расширения (рис. 2-29).

Обследование зубных рядов по вертикали включает оценку глубины резцового перекрытия (рис. 2-30).

Анкилоз зубов может приводить к местному нарушению вертикального роста альвеолярных отростков, и это требует соответствующей оценки (рис. 2-31).

Обследование зубных рядов по сагиттали проводится в привычном положении нижней челюсти. Отмечают размер сагиттальной щели и соотношение моляров справа и слева. Если соотношение клыков существенно отличается от соотношения моляров, это следует отметить (рис. 2-32).

При наличии вторых премоляров следует также оценивать и их соотношение, поскольку ротация моляров нередко приводит к ошибочным выводам (рис. 2-33).

Оценивают и регистрируют глубину кривой Шпее нижнего зубного ряда справа и слева. Следует обращать внимание на искривление окклюзионной линии (рис. 2-34).

Последующие диагностические этапы будут представлены далее.

Гармония зубов, мышц и ВНЧС является важным условием предотвращения развития потенциальных проблем и гарантией их здоровья.

Здоровье ВНЧС - основа любого вида лечения окклюзии и предполагает, что после любого лечения (включая ортодонтическое) височно-нижнечелюстные суставы имеют нормальный объем движений, стабильность анатомических структур, которые не дают болевых симптомов.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

Это патология мышц и сустава, лечение которой находится в компетенции врачастоматолога. Основной причиной данной патологии является травма и/или парафункциональные привычки, однако существуют также и другие факторы, которые следует учитывать. При выявлении патологии ВНЧС важно определить, связана она с мышцами, суставом или это сочетанная патология.

Сбор анамнеза включает получение следующей информации: паспортные данные, основные жалобы, медицинский анамнез, стоматологический и ортодонтический анамнез, анамнез патологии мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Необходимо выяенить, почему пациент обратился за лечением, и понять, в чем именно для него заключается успешный результат лечения.

Обследование ВНЧС

При обследовании получают информацию об объеме движений, смещении челюсти при движениях, боли при движениях, суставных шумах.

Начинают с пальпации с двух сторон, последовательно выполняя движения нижней челюсти. Сначала пальпация проводится при физиологическом покое нижней челюсти; затем при смыкании зубных рядов; затем при опускании и поднимании нижней челюсти; завершается смещением нижней челюсти вправо, влево и вперед (рис. 2-35 - 2-37).

Далее следует двусторонняя наружная пальпация в области суставов. Повторяя предыдущие движения нижней челюсти, проводится легкая передняя пальпация с помещением мизинцев в наружный слуховой проход пациента (рис. 2-38).

Затем проводят пальпацию мышц головы и шеи для выявления мышечной боли. Боль в области мышц обычно свидетельствует о наличии парафункции (рис. 2-39).

Рекомендуется оценивать осанку и объем шейных движений. Осанку оценивают во фронтальной и латеральной плоскостях при положении пациента стоя. Во фронтальной плоскости обращают внимание на асимметрию положения тела, а в латеральной плоскости - положение головы. Объем шейных движений и болезненность в области шеи оценивают при наклонах головы вправо и влево, назад и вперед, а также при вращении.

При определении дисфункции ВНЧС необходимо рассмотреть феномен суставного ремоделирования. При проведении клинического обследования необходимо выявить признаки ремоделирования сустава. Необходимо выявлять пациентов с повышенным риском ремоделирования сустава, чтобы предупредить их о такой возможности и избегать лечебных процедур, которые оказывают давление на височнонижнечелюстной сустав и могут привести к повышению риска суставного ремоделирования. В большем проценте случаев это женщины в возрасте от 15 до 40 лет.

Локальное ремоделирование

Этот вид суставного ремоделирования следует называть «функциональным ремоделированием». Оно характеризуется ограниченными морфологическими изменениями суставной головки, стабильной высотой (т.е. отсутствием уменьшения) высоты ветви нижней челюсти, стабильной окклюзией, отсутствием прогрессирующей ретрузии нижней челюсти и изменения смыкания зубных рядов у взрослых, а также отсутствием нарушения роста у растущих пациентов.

Полное ремоделирование

Этот вид суставного ремоделирования предполагает значительные морфологические изменения всей суставной головки, уменьшение высоты ветви нижней челюсти, прогрессирующую ретрузию нижней челюсти и уменьшение нижнечелюстного роста у растущих пациентов. В результате прогрессирующих изменений размеров и формы суставной головки окклюзия претерпевает медленные изменения с формированием сагиттальной резцовой дизокклюзии.

При наличии неблагоприятных предрасполагающих факторов может произойти полное ремоделирование суставной головки. Выделяют три основных фактора суставной нестабильности: адаптационная способность индивидуума, компрессия суставной головки, специфическая анатомия суставной головки.

Адаптационная способность пациента

Возраст и пол, уровень гормонов и системные заболевания связаны с уменьшением адаптационной способности организма. Полное суставное ремоделирование чаще встречается у девушек подросткового возраста, при гиперпаратиреоидизме, избытке кортикостероидов и при аутоиммунных заболеваниях. Важный для стоматологов фактор - это высокая распространенность неконтролируемого полного суставного ремоделирования у девочек. Это связано с разным количеством эстрогенных рецепторов ВНЧС, уровнем эстрогена в крови и уровнем пролактина, связанным с ВНЧС у девочек. Нарушение адаптационной способности пациента может привести к начальному локальному ремоделированию суставной головки, однако это особенно опасно при сочетании с компрессией сустава. Эта компрессия может быть связана с ортодонтической коррекцией окклюзии, при которой суставная головка смещается из своего физиологического положения в верхнюю часть суставной ямки.

Компрессия сустава

В тех случаях, когда любой из способов коррекции окклюзии приводит к смещению суставной головки, происходит изменение формы и размеров суставной головки и ямки. Парафункция и внутренние нарушения в суставе могут вызывать локальное ремоделирование, но только в сочетании со стоматологическим лечением, при котором происходит смещение суставных головок. Это может вызвать особенно деструктивные последствия.

В случае если коррекция окклюзии приводит к компрессии ВНЧС при смыкании зубов, такая окклюзия будет нестабильной и приведет к морфологическим изменениям в суставе.

И наконец, причиной компрессии сустава бывает травма нижней челюсти. Один травмирующий удар по нижней челюсти может привести к изменениям в суставе и впоследствии к медленному формированию аномалии с возникновением сагиттальной щели.

Диагностика ремоделирования ВНЧС основана на ответах пациента на специфические вопросы и на данных обследования, позволяющих выявить нестабильность суставных головок. Сбор анамнеза дает нам информацию о суставной резорбции. Положительные ответы свидетельствуют о том, что в данный момент суставные головки претерпевают процесс полного суставного ремоделирования

В клиническом использовании все виды зубочелюстных нарушений традиционно подразделяют на 2 группы: суставные нарушения и мышечные нарушения.

Суставные нарушения

Суставные нарушения разделяются на проблемы, связанные с суставным диском (смещение, компрессия), и проблемы, связанные с нарушениями связочного аппарата сустава.

Смещение диска

Смещение диска в суставе может происходить:

Началом к смещению диска служит травма. Это может произойти во время широкого открывания рта, удара, стоматологического вмешательства, т.е. возникает резкая одномоментная нагрузка на сустав. Пациент может не вспомнить этот момент, однако какая-либо перегрузка сустава всегда имеет место. Предрасполагающими факторами служат:

Неадекватное ортодонтическое лечение может даже привести к ухудшению функциональных проблем вследствие изменения положения нижней челюсти, например одномоментное изменение окклюзии путем протезирования (рис. 2-43).

В этом случае адаптационные механизмы не успевают сработать, и проблема смещения диска часто сочетается с мышечными проблемами.

Клиническая диагностика смещений диска

Основным диагностическим признаком данной патологии является щелчок при опускании и поднимании нижней челюсти. Щелчок всегда происходит в одной и той же стадии опускания и поднимания нижней челюсти. В момент щелчка суставной диск при опускании нижней челюсти смещается в свое нормальное положение, во время ее поднимания сопровождается щелчком и его смещением кпереди от суставной головки.

В начальной стадии опускания нижней челюсти суставная головка смещается в больную сторону, а после щелчка устанавливается по центру (рис. 2-44).

Щелчок может быть не слышен без стетоскопа, но повторяющееся смещение нижней челюсти всегда имеет место.

Болевой синдром не характерен для данного типа нарушений. Однако боль может наблюдаться в начальном периоде или в анамнезе.

Ограничения объема движений нижней челюсти не наблюдается.

В небольшом проценте случаев отмечается деформация суставного диска.

Смещение диска без восстановления положения

В этом случае смещенный диск не восстанавливает своего нормального положения во время опускания нижней челюсти, а ущемляется на суставном бугорке.

Смещению диска без восстановления предшествует реципрокное смещение. В течении заболевания выделяют острую и хроническую стадию.

В острой стадии отмечаются:

Если заболевание перешло в хроническую стадию, необходимо подробно собрать анамнез. Пациент может отмечать боль и шумы в суставе (смещение диска с восстановлением положения) и/или ограничение опускания нижней челюсти в прошлом.

В хронической стадии:

Деформация диска отмечается в 77% случаев.

Дополнительную диагностику смещений диска можно провести с помощью таких методик, как артрография и магнитнорезонансная томография (при рентгенологическом обследовании диск не виден). Нарушение двигательной координации, проявляющееся асимметричным движением нижней челюсти, - типичный патогномоничный признак дисфункции. Различные формы вывиха внутрисуставного диска и гипермобильность суставных головок приводят к асимметричному движению нижней челюсти. Клинический тест проводится при опускании нижней челюсти пациентом. Положительным считается результат при существенном отклонении средней линии (более чем на 2 мм в сторону). Оценка происходит, ориентируясь по основанию ручки инструмента, например, стоматологического зонда, удерживаемого на уровне срединной линией лица (рис. 2-46).

Компрессия диска

Пусковой механизм: ятрогенное изменение окклюзии вследствие удаления зубов, множественных реставраций, стираемости, неправильного протезирования и т.п. Так, например, при изготовлении протезов следует придерживаться принципа «freedomlncentric», т.е. не «блокировать» нижнюю челюсть протетической реконструкцией в самом заднем положении, а создавать некоторую свободу в центральной окклюзии. Во многих случаях компрессия диска сочетается с мышечными проблемами.

Клиническая диагностика:

Для диагностики применяют также такие дополнительные методы, как рентгенография и томография сустава. В этом случае на рентгенограмме определяется сужение заднего суставного пространства.

Нарушения связочного аппарата ВНЧС

Это группа проблем, обусловленных растяжением связок сустава (рис. 2-47).

Гипермобилъностъ сустава

Это патология, характеризующаяся чрезмерным объемом движений нижней челюсти, часто сочетающаяся со смещением суставного диска. Крайней формой растяжения связок является полный вывих. Гипермобильность сустава возникает, как правило, в период активного скелетного роста в пубертатном периоде у подростков. Как было уже описано выше, связочный аппарат и мягкие ткани сустава не успевают адаптироваться к резко изменяющимся скелетным структурам, что приводит к перерастяжению связок.

Клиническая диагностика:

При клиническом обследовании необходимо провести дифференциальную диагностику внутрисуставных шумов.

Возникают внутрисуставные шумы только при заболевании ВНЧС и жевательных мышц или нет, это предмет обсуждений. Шум от трения, очевидно, указывает как на артрозные изменения, так и на дисфункцию.

Определение суставных шумов необходимо производить совместно с проверкой «окклюзионного звука». Внутрисуставные шумы сопровождаются вибрациями, которые пальпируются бимануально и соотносятся одновременно со слышимыми звуками. Пальцы врача лежат на латеральных суставных полюсах, ощупывая нижнюю челюсть (рис. 2-48).

Определенную диагностическую ценность представляет выявление асинхронности окклюзионного звука. В конце поднимания нижней челюсти и смыкании зубов показателем нормы является слышимый «здоровый» короткий четкий синхронный звук, при котором происходит равномерный множественный фиссурнобугровый контакт жевательных зубов. При наличии окклюзионных нарушений происходит вынужденное смещение нижней челюсти, и окклюзионный звук - длинный и глухой.

Мышечные нарушения

Под мышечными нарушениями понимают дисфункцию жевательных и височных мышц, а также надподъязычных мышц, которая выражается в спастических состояниях (тризме мышц), дискоординации во время мышечной активности и болевом синдроме.

В этиологии не последнее значение имеют морфологические факторы и психологическое состояние. Неблагоприятные морфологические факторы: уменьшение зубоальвеолярных высот вследствие удаления зубов, стираемости, одномоментное изменение окклюзии при неправильном протезировании, окклюзионные интерференции (преждевременные контакты) вследствие вторичных изменений окклюзии, стоматологических вмешательств, аномалии окклюзии. Сами по себе эти морфологические нарушения редко приводят к возникновению дисфункции мышц. Нарушения возникают, как правило, на фоне психологического стресса (этим объясняется превалирование нарушений у женщин, так как их психика более лабильна).

Клиническая диагностика:

При проведении клинического обследования необходимо определить величину опускания нижней челюсти. Ограничение открывание рта, как правило, указывает на мышечный тризм (хотя может наблюдаться и при вывихе суставного диска, и воспалительных процессах ВНЧС).

Пальпация жевательных мышц является неотъемлемой частью клинического анализа. В рамках этого обследования выявляют наличие или отсутствие болезненной или неприятной пальпации исследуемых мышц, причастных к возникновению дисфункции, которые, кроме того, представляют типичные направления жевательной нагрузки, а также легко поддаются изучению.

Бимануально исследуют следующие мышцы:

Обычно пальцами мягко разглаживают пальпируемые мышцы, что не вызывает никаких жалоб. При пальпации обращают внимание на подчелюстные и шейные лимфоузлы.

Результат обследования оценивается как положительный, если хотя бы одна из мышц болезненно отреагирует или если несколько мышц ощутимо выделяются.

Миофасциальный болевой синдром лица (взгляд невролога)

У боли свои законы, и те, кто утверждают, что человечество только и делает, что стремится избежать боли, сами не знают, что говорят.

Ирвин Шоу

Введение в проблему

Все люди на протяжении своей жизни в той или иной мере испытывали боль.

Боль - это психологическое состояние, возникающее в результате сверхсильных или разрушительных воздействий на организм при угрозе его существованию или целостности. Исключительно велико клиническое значение боли как симптома, нарушающего нормальное течение физиологических процессов, поскольку ряд патологических процессов организма дают себя знать в болевых ощущениях еще до появления внешних признаков заболевания. Боль нужно рассматривать как интегративную функцию организма, которая включает в себя такие компоненты, как сознание, ощущения, эмоции, память, мотивации и поведенческие реакции. Исходя из этого, очевидно, что боль не является чертой исключительно физического функционирования организма, она также демонстрирует и его деятельность как индивидуума с соответствующей многовариантностью жизнедеятельности, возрастом, особенностями культуры и т.п. Именно поэтому существует много определений боли. К примеру:

Боль - это сигнал опасности, в связи с которым вступают в действие защитные реакции (Орбели Л.А., 1938).

Боль - ощущение страдания (C. Ожегов, 1970).

Боль - это интегративная функция организма, которая мобилизует функциональные системы для защиты организма и включает такие компоненты, как память, мотивации, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции (А.К. Анохин, 1976).

Боль - болезнь, болесть, хворь, хвороба, хворость, недужина, недуг, немочь, немощь, немогута, скорбь (телесная), хиль, хилина, боля, нездоровье - самое чувство, телесное страдание (В.И. Даль).

В то же время общепринятым является определение боли, предложенное Международным обществом по изучению данного феномена в 1994 году: боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или изображаемое терминами такого повреждения.

Впервые термин «болевой дисфункциональный синдром височно-нижне челюстного сустава» ввел Шварц (1955), описавший главные его проявления - нарушение координации жевательных мышц, болезненный спазм жевательной мускулатуры, ограничение движений нижней челюсти. Впоследствии Ласкин (1969) предложил другой термин - «миофасциальный болевой дисфункциональный синдром лица», с выделением четырех основных признаков: боль в лице, болезненность при исследовании жевательных мышц, ограничение открывания рта, щелканье в височно-челюстном суставе

Миофасциальный болевой синдром лица (МФБСЛ) является междисциплинарной проблемой и среди всех разновидностей прозопалгий представляет наибольшие трудности в диагностике и лечении как для неврологов, так и для стоматологов, а также врачей общей практики. Существующее в литературе разнообразие терминологии МФБСЛ (мышечный болевой дисфункциональный синдром, синдром височно-нижнечелюстного сустава, синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, окклюзионно-артикуляционный синдром и др.) отражает отсутствие единых взглядов как на его распространенность, так и на роль каждого из возможных компонентов - сустав, характер окклюзии зубов, лицевые мышцы, нервная система в патогенезе и симптомообразовании МФБСЛ.

В структуре стоматологических заболеваний болевые синдромы занимают абсолютно преобладающее место. Наряду с пароксизмальными болями в орофациальной области, обусловленными воспалительными, дегенеративными и иными причинами, столь же часто встречаются и хронические. Лицевая боль (прозопалгия) является одной из наиболее часто встречаемых форм болевых синдромов в стоматологии. Эта особо интенсивная, жесточайшая боль, приносящая тяжкие страдания больным, нередко становится причиной временной или постоянной потери трудоспособности. Достаточно большое разнообразие причин и механизмов формирования различных болевых синдромов затрудняет подчас точность диагностики.

В настоящее время остается актуальной роль симптоматической терапии, т.е. воздействия на собственно болевые ощущения, тем более что именно боль является самой частой и дезадаптирующей жалобой. Ведущее место в проблеме лицевой боли принадлежит как хроническим, так и пароксизмальным прозопалгиям, подчас являющихся камнем преткновения для правильной диагностики заболевания и подбора соответствующей терапии.

Внимание к лицевым болям на протяжении многих десятилетий уделяют не только неврологи, но и врачи общей практики, в частности семейные врачи. Все в настоящее время известные группы заболеваний и их клинические проявления в орофациальной области объединены в единую науку под названием «Нейростоматология». Нейростоматологические заболевания - группа клинически разнородных состояний, во многом объединяемых патологическим характером функционирования механизмов ноцицепции. Боль при этом превращается в системное страдание, действующее как активный психотравмирующий фактор, нередко ведущий к появлению у пациентов различных психических нарушений преимущественно неврозоподобного регистра.

Хроническая боль в неврологической практике - состояние значительно более актуальное. Международная ассоциация по изучению боли рассматривает хроническую боль как «…​боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». На практике это может занимать несколько недель или больше 6 мес. К хроническим болям можно отнести и повторяющиеся болевые состояния (невралгии, головные боли различного генеза и др.). Дело, однако, заключается не столько во временных различиях, сколько в качественно различающихся нейрофизиологических, психологических и клинических особенностях. Главное в том, что острая боль всегда симптом, а хроническая боль может становиться по существу самостоятельной болезнью. Понятно, что и терапевтическая тактика при устранении острой и хронической боли имеет существенные особенности. Хроническая боль в своей патофизиологической основе может иметь патологический процесс в соматической сфере и/или первичную либо вторичную дисфункцию периферической или центральной нервной системы, она также может быть вызвана психологическими факторами.

Механизмы хронической боли в зависимости от преимущественной роли в ее генезе разных отделов нервной системы разделяют на периферические, центральные, сочетанные периферические, центральные и психологические. Под периферическими механизмами имеется в виду постоянное раздражение ноцицепторов внутренних органов, сосудов, костно-мышечной системы, самих нервов (ноцицепторы nervi nervorum) и др. Как синоним периферических болей используется термин «ноцицептивная боль». Периферический и центральный механизмы наряду с участием периферического компонента предполагает связанную с ним (и/или им обусловленную) дисфункцию центральных ноцицептивных и антиноцицептивных систем спинального и церебрального уровня. При этом длительно продолжающаяся боль периферического происхождения может быть причиной дисфункции центральных механизмов, что обусловливает необходимость максимально эффективного устранения периферической боли.

Боли в области лица (прозопалгии) - проблема, представляющая собой не только актуальность, но и социальную значимость в современной медицине. Нейростоматологи пытаются определить оптимальные лечебно-диагностические и реабилитационные схемы терапии больных не только с пароксизмальными прозопалгиями (наиболее распространенная - тригеминальная невралгия), но и с лицевыми болями скелетно-мышечного генеза. При этом для достижения максимального клинического эффекта необходимо подобрать комбинацию медикаментозных и немедикаментозных средств, наиболее подходящую конкретному больному.

Многообразие факторов, вызывающих лицевые боли, и многовариантность их клинических проявлений послужили основанием для создания многочисленных классификаций прозопалгий. Порой лицевые боли содержат вегетативный компонент (нечеткость локализации, жгучий оттенок), который может сопутствовать соматической боли или является ведущим в клинической картине. Значительные экономические потери общества от заболеваемости хроническими прозопалгиями, в частности миофасциальным болевым синдромом лица (МБСЛ), трудности их адекватной диагностики, терапии и профилактики обусловливают не только клиническую, организационно-медицинскую, но и социально-экономическую значимость проблемы.

Прозопалгии могут быть обусловлены патологией нервной системы, ЛОРорганов, глаз, зубочелюстной системы и т.д. Поэтому лечение таких пациентов является совместным процессом врачей разных специальностей, прежде всего - неврологов, нейрохирургов и стоматологов.

Значительная распространенность прозопалгий, сложность и стойкость нарушения функций, сопровождающихся порой длительной утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации в неврологии в ранг важнейших медико-социальных проблем жизни.

«Междисциплинарная» этиология заболевания

Причины развития МФБСЛ и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава:

Возможные причины развития МБСЛ и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава:

Факторы развития дисфункции ВНЧС и МФБСЛ:

Патогенетические механизмы возникновения деструкций в ВНЧС представлены на рис. 3-2.

Синонимы миофасциального болевого дисфункционального синдрома лица: миофасциальная прозопалгия, краниомандибулярная дисфункция, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и др. Как было сказано выше, термин «болевой дисфункциональный синдром височно-нижнечелюстного сустава» ввел Шварц (1955), описавший главные его проявления:

Впоследствии Ласкин (1969) ввел термин «миофасциальный болевой дисфункциональный синдром лица» с выделением четырех основных признаков:

Проблема регуляции мышечного тонуса: патогенетические аспекты возникновения МФБСЛ

Функция поддержания мышечного тонуса обеспечивается по принципу обратной связи на различных уровнях регуляции организма. Периферическая регуляция осуществляется с участием гамма-петли, в состав которой входят супраспинальные моторные пути, вставочные нейроны, нисходящая ретикулярная система, альфа- и гамма-нейроны.

Существует два типа гамма-волокон в передних рогах спинного мозга. Гамма-1-волокна обеспечивают поддержание динамического мышечного тонуса, т.е. тонуса, необходимого для реализации процесса движения. Гамма-2-волокна регулируют статическую иннервацию мышц, т.е. осанку, позу человека. Центральная регуляция функций гамма-петли осуществляется ретикулярной формацией через ретикулоспинальные пути. Основная роль в поддержании и изменении мышечного тонуса отводится функциональному состоянию сегментарной дуги рефлекса растяжения (миотатического, или проприоцептивного рефлекса). Рассмотрим его подробнее.

Рецепторным элементом его является инкапсулированное мышечное веретено. Каждая мышца содержит большое количество этих рецепторов. Мышечное веретено состоит из интрафузальных мышечных волокон (тонких) и ядерной сумки, оплетенной спиралевидной сетью тонких нервных волокон, представляющих собой первичные чувствительные окончания (анулоспинальная нить). На некоторых интрафузальных волокнах имеются также и вторичные гроздевидные чувствительные окончания. При растяжении интрафузальных мышечных волокон первичные чувствительные окончания усиливают исходящую из них импульсацию, которая через быстропроводящие гамма-1-волокна поступает к альфа-большим мотонейронам спинного мозга. Оттуда, через также быстропроводящие альфа-1-эфферентные волокна, импульс идет к экстрафузальным белым мышечным волокнам, которые обеспечивают быстрое (фазическое) сокращение мышцы. От вторичных чувствительных окончаний, реагирующих на тонус мышцы, афферентная импульсация проводится по тонким гамма-2-волокнам через систему вставочных нейронов к альфа-малым мотонейронам, которые иннервируют тонические экстрафузальные мышечные волокна (красные), обеспечивающие поддержание тонуса и позы.

Интрафузальные волокна иннервируются гамма-нейронами передних рогов спинного мозга. Возбуждение гамма-нейронов, передаваясь по гамма-волокнам к мышечному веретену, сопровождается сокращением полярных отделов интрафузальных волокон и растяжением их экваториальной части, при этом изменяется исходная чувствительность рецепторов к растяжению (происходит снижение порога возбудимости рецепторов растяжения, и усиливается тоническое напряжение мышцы).

Гамма-нейроны находятся под влиянием центральных (супрасегментарных) воздействий, передающихся по волокнам, которые идут от мотонейронов оральных отделов головного мозга в составе пирамидного, ретикулоспинального, вестибулоспинального трактов.

При этом если роль пирамидной системы заключается преимущественно в регуляции фазических (т.е. быстрых, целенаправленных) компонентов произвольных движений, то экстрапирамидная система обеспечивает их плавность, т.е. преимущественно регулирует тоническую иннервацию мышечного аппарата. Так, по мнению J. Noth (1991), спастичность развивается после супраспинального или спинального поражения нисходящих двигательных систем при обязательном вовлечении в процесс кортикоспинального тракта.

В регуляции мышечного тонуса принимают участие и тормозные механизмы, без которых невозможно реципрокное взаимодействие мышц-антагонистов, а значит, невозможно и совершение целенаправленных движений. Они реализуются с помощью рецепторов Гольджи, расположенных в сухожилиях мышц, и вставочных клеток Реншоу, находящихся в передних рогах спинного мозга. Сухожильные рецепторы Гольджи при растяжении или значительном напряжении мышцы посылают афферентные импульсы по быстропроводящим волокнам 1б-типа в спинной мозг и оказывают тормозящее воздействие на мотонейроны передних рогов. Вставочные клетки Реншоу активизируются через коллатерали при возбуждении альфа-мотонейронов и действуют по принципу отрицательной обратной связи, способствуя торможению их активности. Таким образом, нейрогенные механизмы регуляции мышечного тонуса многообразны и сложны.

При поражении пирамидного пути растормаживается гамма-петля, и любое раздражение путем растяжения мышцы приводит к постоянному патологическому повышению мышечного тонуса. При этом поражение центрального мотонейрона приводит к снижению тормозных влияний на мотонейроны в целом, что повышает их возбудимость, а также на вставочные нейроны спинного мозга, что способствует увеличению числа импульсов, достигающих альфа-мотонейронов в ответ на растяжение мышцы.

В качестве других причин спастичности можно указать структурные изменения на уровне сегментарного аппарата спинного мозга, возникающие вследствие поражения центрального мотонейрона: укорочение дендритов альфа-мотонейронов и коллатеральный спрауттинг (разрастание) афферентных волокон, входящих в состав задних корешков.

Возникают также и вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах. Поэтому страдают механико-эластические характеристики мышечной и соединительной ткани, которые определяют мышечный тонус, что еще больше усиливает двигательные расстройства.

В настоящее время повышение мышечного тонуса рассматривается как комби ни рованное поражение пирамидных и экстрапирамидных структур центральной нервной системы, в частности кортикоретикулярного и вестибулоспинального трактов. При этом среди волокон, контролирующих активность системы «гамманейрон - мышечное веретено», в большей степени обычно страдают ингибирующие волокна, тогда как активирующие сохраняют свое влияние на мышечные веретена.

Следствием этого являются спастичность мышц, гиперрефлексия, появление патологических рефлексов, а также первоочередная утрата наиболее тонких произвольных движений.

Наиболее значимым компонентом мышечного спазма является боль. Болевая импульсация активирует альфа- и гаммамотонейроны передних рогов, что усиливает спастическое сокращение мышцы, иннервируемой данным сегментом спинного мозга. В то же время мышечный спазм, возникающий при сенсомоторном рефлексе, усиливает стимуляцию ноцицепторов мышцы. Так, по механизму отрицательной обратной связи формируется замкнутый порочный круг: спазм - боль - спазм - боль.

Помимо этого, в спазмированных мышцах развивается локальная ишемия, так как алгогенные химические вещества (брадикинин, простагландины, серотонин, лейкотриены и др.) оказывают выраженное действие на сосуды, вызывая вазогенный отек тканей. В этих условиях происходит высвобождение субстанции «Р» из терминалей чувствительных волокон типа «С», а также выделение вазоактивных аминов и усиление микроциркуляторных нарушений.

Интерес представляют также данные о центральных холинергических механизмах регуляции мышечного тонуса. Показано, что клетки Реншоу активируются ацетилхолином как через коллатерали мотонейрона, так и через ретикулоспинальную систему.

M.Schieppati и соавт. (1989) установили, что фармакологическая активация центральных холинергических систем значительно снижает возбудимость альфа-мотонейронов путем повышения активности клеток Реншоу.

В последние годы исследователи регуляции мышечного тонуса придают огромное значение роли нисходящих адренергических супраспинальных путей, начинающихся в области голубого пятна. Анатомически эти образования тесно связаны со спинальными структурами, особенно с передними рогами спинного мозга. Норадреналин, высвобождаемый с терминалей бульбоспинальных волокон, активизирует адренорецепторы, располагающиеся во вставочных нейронах, первичных афферентных терминалях и мотонейронах и воздействует одновременно на альфа- и бета-адренорецепторы в спинном мозге (D. Jones et al., 1982). К ядерным образованиям ретикулярной формации ствола подходят многочисленные аксоны болевой чувствительности. На основе информации, поступающей в ретикулярную формацию ствола головного мозга, выстраиваются соматические и висцеральные рефлексы. От ядерных образований ретикулярной формации формируются связи с таламусом, гипоталамусом, базальными ядрами и лимбической системой, которые обеспечивают реализацию нейроэндокринных и аффективных проявлений боли, что особенно важно при хронических болевых синдромах.

В итоге формирующийся порочный круг включает в себя мышечный спазм, боль, локальную ишемию, дегенеративные изменения, которые самоподдерживают друг друга, усиливая первопричину патологических изменений.

Стадии миофасциального болевого синдрома (по Г.А.Иваничеву и Н.Г. Старосельцевой, 2002)

I степень (латентный миогенный триггерный пункт) - местная боль в покое отсутствует, провоцируется давлением или растяжением мышцы. отраженная боль не вызывается. Поперечная пальпация не сопровождается локальным судорожным ответом. Мышца, в составе которой имеется гипертонус, при пальпации обычной консистенции не укорочена. Местные вегетативные реакции в покое не выражены, могут быть спровоцированы энергичной пальпацией.

II степень (активный триггерный пункт с регионарными мышечно-тоническими реакциями) - спонтанная тянущая боль, испытывается во всей мышце, в составе которой имеется локальный мышечный гипертонус. Пальпация вызывает типичную отраженную боль в соседних участках, часто по ходу мышцы. Определяется повышение тонуса всей мышцы или группы мышц-агонистов, вызывается локальный судорожный ответ.

III степень (активный триггерный пункт с генерализованными мышечно-тоническими реакциями) - диффузная выраженная боль в покое в группе мышц, усиливающаяся при любом движении. Пальпация мышцы сопровождается генерализацией болезненности и резким повышением тонуса не только мышц-агонистов, но и антагонистов. Определение локального мышечного тонуса затруднено из-за повышенного тонуса исследуемой мышцы. Поперечная пальпация мышцы невозможна.

Следует учитывать, что чем больше компонентов этого порочного круга становятся мишенями при лечении, тем выше вероятность его успеха. Поэтому современными требованиями к миорелаксирующей терапии являются: мощность миорелаксирующего действия, его селективность, наличие противосудорожного и антиклонического эффектов, мощность аналгетического действия, а также безопасность и наличие широкого терапевтического диапазона доз препарата.

Согласно современным представлениям, большинство миорелаксантов воздействуют на трансмиттеры или нейромодуляторы ЦНС. Воздействие может включать супрессию возбуждающих медиаторов (аспартат и глутамат) и/или усиление тормозных процессов (ГАМК, глицин).

Клиническая картина заболевания с позиции невролога

Страдание, боль - это вызов на борьбу, это сторожевой крик жизни, обращающий внимание на опасность.

Александр Герцен

Появлению боли способствует совокупность неблагоприятных факторов и предрасположенность человека к развитию болезненного спазма жевательных мышц. Устранение провоцирующих факторов - эмоционального напряжения, перегрузки жевательных мышц, бруксизма, вредных привычек, переохлаждения мышц и создание покоя пораженной мышце обычно переводит активную форму в латентное состояние. Повторное действие провоцирующих факторов может вновь вызвать мышечную боль. Следует отметить, что интенсивность боли не зависит от количества пораженных мышц, а ее длительность свидетельствует, как правило, о развитии в мышцах дистрофического процесса.

Пациенты жалуются на постоянную ежедневную монотонную боль ноющего, ломящего, стягивающего, сжимающего, давящего характера. Уровень болей, переносимых больными, варьирует от умеренной утомляющей, раздражающей до истощения. Чаще всего боль локализуется в околоушной, жевательной, щечной, височной областях с иррадиацией в верхнюю, нижнюю челюсти, зубы, что часто приводит к необоснованным стоматологическим манипуляциям (экстракция, депульпирование одного или нескольких зубов), в область ВНЧС, в соответствующую половину головы, что ошибочно диагностируется как приступ мигрени. Иногда может отмечаться заложенность в ухе, шум, в связи с чем назначается антибактериальная терапия, не приносящая облегчение. Больные часто щадят «больную сторону» и ограничивают жевание на ней. В ряде случаев (25%) отмечается приступообразное усиление болей на фоне монотонной постоянной боли - она трансформируется в интенсивную по типу острого болезненного тризма. Продолжительность приступа в среднем составляет 20-30 мин, который купируется самостоятельно, либо больные прибегают к помощи нестероидных противовоспалительных препаратов. У части пациентов боли возникают в ночное время, они подолгу не могут найти комфортную для них позу, дабы уменьшить болевые ощущения. В период усиления болей облегчение приносит местное воздействие в виде сухого тепла, растирания области боли, использование местно бальзамов, кремов с обезболивающим эффектом.

Наряду с болью у пациентов отмечается временная (5-8 дней) резкая гиперестезия кожи над жевательной и височной мышцами. Даже легкое прикосновение к этим участкам кожи вызывает приступообразную боль в мышцах. У многих больных одновременно с появлением боли уменьшается подвижность нижней челюсти: рот открывается на 5-25 мм (расстояние между резцами) при норме 46-56 мм. Дальнейшее опускание нижней челюсти из-за появления резкой боли практически невозможно. Наступает также ограничение движения нижней челюсти вперед и в стороны. Все симптомы МФБСЛ обратимы, однако иногда наблюдается стойкое ограничение подвижности нижней челюсти во всех направлениях.

Характерными объективными признаками МФБСЛ являются отклонения нижней челюсти в сторону, S-образные движения или чрезмерное смещение ее вперед при открывании рта, с чего нередко начинается болевой синдром. Иногда отмечается повторная смена дисфункции ВНЧС периодом болезненного сокращения жевательных мышц. Затем боль прекращается и вновь появляются признаки МФБСЛ, которые могут сохраняться длительное время. В этих случаях часто больные обращаются к врачу с жалобами только на щелканье в ВНЧС. Нередко появлению мышечной боли предшествует шум в суставе. Иногда отмечается периодическая смена шума и боли. МФБСЛ может сопровождаться различными вегетативными реакциями: потливостью, спазмом сосудов, насморком, слезо- и слюнотечением, проприоцептивными расстройствами в виде шума в ушах, головокружения и др. В клинической картине миофасциального болевого синдрома лица выделяют два периода - период дисфункции и период болезненного спазма жевательной мускулатуры. При этом начало того или иного периода зависит от различных факторов, действующих на жевательную мускулатуру, из которых основными являются психоэмоциональные нарушения, которые приводят к рефлекторному спазму жевательных мышц. Из сопровождающих симптомов следует обратить внимание на эмоциональные расстройства (чувство тревоги, страха, ощущение безысходности, тоски, раздражительности), нарушения сна (сложность засыпания, тревожный, беспокойный, прерывистый сон, частые пробуждения, тревожные сновидения, чувство разбитости, усталости) и сенсорно-вегетативные проявления (повышенная чувствительность зубов к холоду, удару, теплу, давлению). Все указанные факторы в той или иной степени принимают участие в патогенезе и симптомообразовании клинических проявлений.

В спазмированных мышцах возникают болезненные участки - «курковые», или «триггерные» мышечные зоны, из которых боль иррадиирует в соседние области лица и шеи.

В спазмированных мышцах возникают болезненные участки - «курковые» или «триггерные» мышечные зоны, из которых боль иррадиирует в соседние области лица и шеи.

Характерными диагностическими признаками миофасциального болевого синдрома лица в настоящее время считаются боли в жевательных мышцах, которые усиливаются при движениях нижней челюсти, ограничении подвижности нижней челюсти (вместо нормального открывания рта до 46-56 мм рот открывается только в пределах 15-25 мм между резцами), щелканье и крепитация в суставе, S-образное отклонение нижней челюсти в сторону или вперед при открывании рта, боль при пальпации мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

В жевательной мускулатуре таких больных обнаруживаются (при бимануальном исследовании) болезненные уплотнения, в толще которых имеются участки гиперчувствительности - мышечные триггерные точки. Растяжение или сдавливание участка жевательной мышцы с расположенной в ней триггерным пунктом приводит к боли, распространяющейся на соседние зоны лица, головы, шеи, обозначаемые как «болевой паттерн мышцы». При этом болевой паттерн соответствует не невральной иннервации, а лишь определенной части склеротома.

На приеме у невролога или трудности постановки диагноза на догоспитальном этапе

По некоторым статистическим данным, от 27 до 76% больных, обращающихся за помощью к стоматологу, имеют жалобы на нарушение функции ВНЧС, от 14 до 29% - это дети и подростки. При этом правильность постановки диагноза при первичном обращении к врачам, в первую очередь стоматологам, составляет около 4% всех заболеваний орофациальной области. К сожалению, на практике как стоматологи, так и врачи общей практики, обычно считают, что любая интенсивная боль в области лица указывает на ее тригеминальную природу. В дополнение к невралгии тройничного нерва наиболее часто определяются:

В ряде случаев при постановке диагноза критерием его правильности служит назначение антиконвульсантов, в частности карбамазепина, и дорогостоящих исследований, включая МРТ головного мозга. В 20% всех случаев заболеваемости МФБСЛ отмечается положительный эффект от препарата, однако чаще больные встречаются с рядом побочных действий от антиконвульсантов, что приводит к самостоятельной его отмене. Повторные обращения больных приводят к тому, что они вынуждены вовлекаться в «порочный круг», состоящий из смежных специалистов: ЛОР-неврологстоматолог, иногда окулист. Различные рекомендации специалистов, выполняемые больными в большинстве случаев, не приносят должного положительного эффекта. В итоге больные, ориентировавшись на СМИ, Интернет, вынуждены обратиться к нейростоматологам в целях оказания специализированной помощи в Центрах боли. Таким образом, МФБС лица отличается развитием в организме специфических нейрофизиологических реакций и усилением влияния на течение патологического процесса личностно-психологических и социально-экономических факторов, негативное значение которых реализуется в повышении устойчивости пациента к лечению.

Оценка психологического статуса пациента с МФБСЛ

У пациентов с ФМА существенно нарушены функции гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы (ГГНС) и симпатического отдела нервной системы. Это проявляется в характерном снижении реактивности ГГНС на экзогенный и эндогенную активацию его секреции. При инсулинвызванной гипогликемии усиление выброса АКТГ сопровождается редуцированным выделением кортизола. Снижается кортизоловый ответ и на физическую нагрузку. Нарушения со стороны симпатического отдела нервной системы проявляются в снижении концентрации нейропептида У, отражающего уровень норадренергической активности и снижении серотонинергического тонуса (Crofford еt al.,1999). При ФМА нарушаются все основные гормональные взаимоотношения, контролируемые гипоталамо-гипофизарной системой. У пациентов повышены уровни АКТГ, ФСГ и кортизола, снижены уровни инсулиноподобного фактора 1, соматомедина, свободного трийодтиронина и эстрогена. Предполагается, что повышенный тонус гипоталамо-гипофизарной системы при хронической боли опосредован повышением тонуса центральной серотонинергической системы (Neeck, 2000). Специально проведенные исследования показали, что содержание мелатонина в плазме в ночное время (с 23:00 до 6:50) значительно превышало контрольные значения лишь у больных, страдающих ФМА (Korszun еt al.,1999). В образцах мочи, крови и цереброспинальной жидкости выявляются признаки недостаточности тормозного нейрорегуляторного контроля ноцицепции, центральной сенситизации и аллодинии (Russell, 1999). Вместе с тем в цереброспинальной жидкости обнаруживается снижение уровня субстанции Р. Как видно из приведенных данных, результаты лабораторных исследований, а соответственно и представления о патогенетических механизмах остаются весьма противоречивыми.

Диагностические критерии синдрома

Для правильной диагностики МФБС необходимо учитывать следующее.

Критерии диагностики МФБС

Большие критерии (не менее пяти, т.е. всех):

Малые критерии (не менее одного из трех):

К дополнительным инструментальным методам исследования относятся следующие:

Дифференциальный диагноз (о чем забывают врачи)

При установлении напряжения и болезненности жевательных мышц, помимо мышечно-фасциальной боли, возникающей рефлекторно или вследствие мышечного перенапряжения, надо иметь в виду и другие заболевания, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику. Ниже приводится характеристики заболеваний, которые следует иметь в виду при определении дальнейшей тактики ведения больного (табл. 3-1).

Схема обследования больного с болевым синдромом орофациальной области при подозрении на МФБСЛ и дисфункцию ВНЧС

Терапевтические возможности на догоспитальном этапе

Эффективное лечение МФБС является актуальной проблемой. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются препаратами «первого ряда» для лечения воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата и занимают не последнее место в терапии болевых синдромов лица. Эти препараты принимает каждый пятый с патологическими состояниями, ассоциирующимися в первую очередь с болями, воспалением и лихорадкой. Однако, несмотря на несомненную клиническую эффективность, противовоспалительные средства относятся к группе лекарств, для которой характерны так называемые фармакологические ножницы, т.е. помимо терапевтического действия они обладают серьезными побочными эффектами. Даже кратковременный прием этих препаратов в небольших дозах в ряде случаев может привести к развитию побочных эффектов, которые встречаются примерно в 25% случаев, а у 5% больных могут представлять серьезную угрозу для жизни. Особенно высок риск побочных эффектов у людей пожилого возраста, которые составляют более 60% потребителей НПВП. Необходимо также отметить, что при многих заболеваниях существует необходимость длительного приема НПВП.

Стационарная помощь

Работа, которую мы делаем охотно, исцеляет боли.

Уильям Шекспир

В каскаде, который запускает мышечный спазм, приводящий к миогелоидным уплотнениям, решающее значение имеет асептическое воспаление. При патологических состояниях, приводящих к деструкции клеток, гибели клеточных мембран, возникает каскад метаболизма арахидоновой кислоты, сопровождающийся образованием медиаторов воспаления, в том числе простагландинов. Оказывая раздражающее влияние на ноцицепторы в очаге повреждения, простагландины повышают их чувствительность к брадикинину, гистамину, оксиду азота, которые образуются в тканях при воспалении. Однако часто пациент, страдающий длительной, хронической или рецидивирующей болью, не может найти адекватный препарат с учетом соматической патологии и вынужден порой длительное время самостоятельно принимать любое обезболивающее средство, находящееся в домашней аптечке. Главная проблема не только пациентов, но и врачей в лечении больных, страдающих хроническими болями в лице, заключается в выборе эффективного лекарственного средства, имеющего минимальные осложнения при однократном и повторном применении.

В последние годы арсенал НПВП значительно увеличился, появились новые перспективные лекарства, имеющие широкий фармакологический профиль и удачно сочетающие эффективность и безопасность. Многие НПВП выпускаются в различных лекарственных формах: таблетках (включая ретардные), суппозиториях, суспензиях, каплях, растворах для инъекционного введения, кремов, мазей и гелей, в комбинациях с препаратами других групп. Это существенно расширяет терапевтические возможности врача, позволяет подобрать адекватное лечение с оптимальным соотношением пользы и риска и максимально его индивидуализировать.

Клинический пример 1

Больной Г., 54 года. Находился на обследовании и лечении в Центре боли ГКБ №50 с жалобами на простреливающие боли в области правой щеки, нижней челюсти справа, ВНЧС справа, приступы боли длятся до 5-10 с, уменьшаются при приеме карбамазепина, провоцируются разговором, гигиеническими процедурами, хруст и щелканье в суставе, на ограничение открывая рта.

Анамнез заболевания: болен с 2007 г., когда появились простреливающие боли в правой половине лице, приступы были более редкие и менее интенсивные, обострения боли только в осенне-зимнее время (3-4 мес). В поликлинике установлен диагноз «невралгия тройничного нерва справа», принимал карбамазепин, амитриптилин, лечился иглорефлексотерапией с положительным эффектом. В 2011 г проведено протезирование, спустя год отметил усиление болей, начало настоящего обострения с августа 2012 с тенденцией к усилению болевого синдрома. В сентябре обратился к стоматологу, был установлен диагноз: «болевая дисфункция ВНЧС», принимал НПВП без выраженного эффекта. По данным рентгенографии ВНЧС от 2012 г.: артроз правого ВНЧС. Настоящая госпитализация в плановом порядке в связи с усилением болевого синдрома.

Анамнез жизни: рос и развивался по возрасту, образование - среднее, работает. Перенесенные заболевания: хронический гастрит, ДГПЖ. Операции - апендэктомия. Травмы отрицает. Другие хронические заболевания и инфекции отрицает. Вредные привычки: нет. Аллергоанамнез: отрицает.

Данные объективного исследования: состояние удовлетворительное. Правильного нормостенического телосложения. Кожные покровы чистые. Язык чистый влажный. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное, ЧДД=18 в 1 мин.Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/80 мм рт.ст. Пульс 68 уд. в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Физиологические отправления - в норме, со слов пациента.

В неврологическом статусе: сознание ясное, адекватен. Память сохранена. Общемозговые симптомы: на момент осмотра нет. Менингеальные симптомы: нет. Черепно-мозговые нервы: 1 - обоняние не изменено, 2,3,6 - острота зрения снижена на правый глаз, зрачки D=S, фотореакции ср. живости, глазные щели D=S. Конвергенция ослаблена. Нистагма нет. Диплопии нет. Движения глазных яблок - в полном объеме. Точки Валле умеренно болезненны справа в области 2, 3 ветвей, чувствительность лица не изменена. 7 - лицо асимметрично. При пальпации ВНЧС отмечается хруст и щелканье справа, пальпация жевательных мышц болезненна, триггерные зоны - в области нижней челюсти справа, ВНЧС справа. Чувствительность лица не нарушена. 8,9,10 - слух не снижен. Глотание, фонация сохранены. 12 - язык - по средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук S=D, средней живости, с ног S=D, средней живости, ахилловы S=D, средней живости. Брюшные рефлексы — живые, равны. Парезов нет. Мышечный тонус не изменен. В позе Ромберга пошатывается. Пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно, коленно-пяточную выполняет удовлетворительно. Симптомы орального автоматизма - нет. Симптомы натяжения: отрицательные. Чувствительность - четких расстройств не выявлено.

Резулътаты клинико-диагностического обследования. Общий анализ мочи: желтая, прозрачность - полная, плотность - 1025, глюкоза-отр., белок- нет, лейк. - 0-1 в поле зрения, эритроциты - нет в п/зр., слизь - немного.

Общий анализ крови: гем. - 142, эрит. - 4.78, лейк. - 6.7, тромб. - 121, СОЭ - 3 мм/ч.

Биохимия крови: общий белок - 74, глюкоза - 6,0 ммоль/л, мочевина - 5,4, билирубин - 19, АЛТ - 29, АСТ - 37.

Флюорография органов грудной клетки: аорта склерозирована.

ЭКГ: ритм синусовый. ЭОС отклонена влево, ЧСС=68. Горизонтальное положение ЭОС.

Рентгенография шейного отдела позвоночника: признаки остеохондроза, спондилеза, спондилоартроза шейного отдела позвоночника. Нестабильность не определяется.

Конусно-лучевая компьютерная томография ВНЧС: исследование выполнено в костном режиме без контрастирования. Исследование височно-нижнечелюстных суставов выполнялось в состоянии закрытого и открытого рта.

Правый ВНЧС: суставная головка мыщелкового отростка в состоянии закрытого рта располагается в области входа в суставную ямку, смещена кзади. Суставная головка мыщелкового отростка имеет неправильную округлую форму, уплощена по верхней поверхности. Выявляются признаки остеосклероза суставных поверхностей. Размеры составляют: длина -15,9 мм, ширина - 7,6 мм, высота - 15,6 мм, плотностью до 244 HU. Суставная щель неравномерно расширена: по передней поверхности - 2,8 мм, по верхнему полюсу - 6,2 мм, по задней поверхности - 2,7 мм.

Левый ВНЧС: Суставная головка мыщелкового отростка в состоянии закрытого рта располагается в области входа в суставную ямку, смещена кзади. Суставная головка мыщелкового отростка имеет неправильную округлую форму, уплощена по верхней поверхности. Выявляются признаки остеосклероза суставных поверхностей. Размеры составляют: длина - 17,4 мм, ширина - 7,6 мм, высота - 17,7 мм, плотностью до 206HU. Суставная щель неравномерно расширена: по передней поверхности - 2,9 мм, по верхнему полюсу - 7,1 мм, по задней поверхности - 2,7 мм.

При открывании рта на 31,5 мм головка правого ВНЧС выходит на вершину суставного бугорка, расстояние между головкой и суставным бугорком 2,1 мм. Головка левого ВНЧС выходит на вершину суставного бугорка, расстояние между головкой и суставным бугорком 1,5 мм.

Жевательные мышцы: плотность m. masseter слева не увеличена (справа - 27-87 HU; слева - 15-54 HU). Контуры мышц ровные четкие. Mm. pterygoideus lat. Плотность увеличена, имеют четкие ровные контуры (справа - 37-129 HU, слева - 20-106 HU).

При открывании рта: плотность m. masseter с двух сторон в пределах нормы (справа - 7-77 HU; слева - 12-57 HU). Mm. pterygoideus lat. справа и слева расслаблены (справа - 23-63 HU, слева - 27-57 HU). Укорочены, имеют четкие контуры.

Околоносовые пазухи: по нижней и передней стенкам левой верхнечелюстной пазухи отмечается утолщение слизистой оболочки до 1,9 мм. Воздушность пазухи не изменена. Соустье проходимо. Костно-деструктивных изменений не выявлено.

Верхнечелюстная пазуха справа, основные пазухи, клетки решетчатого лабиринта воздушны. Слизистая не изменена. Лобная пазуха во время исследования не определялась. Костнодеструктивных изменений не выявлено. Соустья проходимы.

Носовая перегородка искривлена с девиацией влево на 2,1 мм. Слизистая носа не утолщена, носовые ходы проходимы. Полная вторичная адентия верхней челюсти. Частичная вторичная адентия нижней челюсти. Отсутствуют зубы 1.1-1.8, 2.1-2.8, 3.1-3.2, 3.4-3.8, 4.1-4.8 (рис. 3-3).

Отмечается атрофия костной ткани в области отсутствующих зубов.

Ход и целостность стенок нижнечелюстных каналов не нарушены.

Заключение: частичная вторичная адентия. Остеоартроз обоих ВНЧС II степени

Пациенту установлен диагноз: невралгия 2, 3 ветви тройничного нерва справа в стадии затянувшегося обострения, умеренный болевой синдром. Вторичный миофасциальный болевой синдром лица справа одонтогенного генеза (на фоне патологии прикуса), остеоартроз обоих височно-нижнечелюстных суставов. Хроническая ишемия головного мозга с умеренными вестибулопатическими расстройствами на фоне гипертонической болезни, церебрального атеросклероза, распространенного остеохондроза позвоночника. Проведено лечение: внутревенно капельно сибазон; внутримышечно сибазон, ксефокам, комплигам В, амитриптилин, никотиновая кислота, диклофенак; внутрь карбамазепин, амитриптилин, толперизол; физиотерапия, ЛФК. В результате проводимой терапии боли в лице значительно уменьшились. Рекомендовано ограничение нагрузки на правый ВНЧС и протезирование зубных рядов.

Согласно современной стратегии лечения боли существуют несколько принципов назначения НПВП:

Клинический пример 2

Больная К., 58 лет, находилась на лечении в Центре боли ГКБ №50 с жалобами на постоянные боли ноющего, ломящего, сжимающего характера в теменной, заушной области, в области височно-нижнечелюстного сустава, отдающие в нижнюю челюсть, иногда беспокоящие в надбровье, на периодический хруст в височно-нижнечелюстных суставах при открывании рта, тянущие, ноющие боли в надплечье и в шее слева, на сильную утомляемость, снижение памяти, нервозность, раздражительность, плаксивость. Кроме того, беспокоят головокружение, шаткость, неустойчивость при ходьбе, боль в шейном отделе позвоночника.

Анамнез заболевания: боли в лице и головные боли беспокоят длительное время и ранее носили периодический характер. С 2010 г. боли стали носить постоянный вышеописанный характер. Поступила с диагнозом: «хронические ежедневные головные боли напряжения с вовлечением перикраниальной мускулатуры. Суставно-мышечная дисфункция левого нижнечелюстного сустава. Левосторонняя вертеброгенная цервикокраниалгия в стадии затянувшегося обострения. Дисциркуляторная эцефалопатия II степени (гипертоническая)». Проходила амбулаторное и стационарное лечение без выраженного эффекта.

Анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь привычные показатели АД 120/80 мм рт.ст. Постоянно принимает блоктран 1 раз в день. ИБС: стенокардия. Хронический аутоиммунный тиреоидит I-II степени. Хронический холецистит. Хронический гастрит. Операции: отрицает. Травмы: травма шейного отдела позвоночника более 10 лет назад. Туберкулез, сахарный диабет: отрицает. Аллергические реакции на препараты: отрицает.

Данные объективного исследования: состояние удовлетворительное. Телосложение - гиперстеническое. Кожные покровы и видимые слизистые - обычной окраски. Легкие - дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца - приглушены, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. Пульс - 72 уд. в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени не увеличены. Физиологические отправления: стул в норме, со слов. Поколачивание по поясничной области безболезненно.

В неврологическом статусе: сознание ясное, речь правильная, контакту доступна. Эмоционально лабильна. Фиксирована, тревожна. Сон сохранен. При осмотре менингеальных знаков нет. Черепномозговые нервы: 1 - обоняние не изменено, 2,3,6 - острота зрения снижена, зрачки равны, фотореакции средней живости. Конвергенция сохранена. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Движение глазных яблок - в полном объеме, безболезненны. 5 - точки Валле безболезненны при пальпации, чувствительность лица - не изменена, триггерные зоны - не выявлены. Пальпация жевательных мышц - неприятные ощущения при пальпации слева. Пальпация ВНЧС - болезненна слева, S-образное движение головки сустава слева, скрежетание в суставе слева, 7 - лицо симметрично. 8,9,10 - глотание, фонация не изменены. 12 - язык по средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук D=S, ослаблены, с ног D=S, ослаблены. Брюшные рефлексы D=S, снижены. Мышечный тонус не изменен. Корпоральных расстройств чувствительности нет. В позе Ромберга пошатывается, дистальный тремор - нет. Пальценосовая проба удовлетворительно с 2 сторон. Коленнопяточную пробу выполняет удовлетворительно с 2 сторон. Симптомы орального автоматизма положительны. Ограничение активных и пассивных движений в шейном отделе позвоночника. Болезненность и дефанс мышц в шейном отделе позвоночника. Походка не изменена. Симптомы натяжения - отрицательны. Нарушения чувствительности - нет.

Результаты клинико-диагностического обследования при выписке

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтая, реакция - кислая, прозрачная, плотность - 1010, глюкоза - отрицательно, белок - нет, кетоновые тела - отрицательно, лейкоцитов 0.

Общий анализ крови: гемоглобин - 134, эритроциты - 4,63, лейкоциты - 6,3, тромбоциты - 214, СОЭ - 14 мм/ч.

Биохимия крови: общий белок - 62, мочевина - 6,7, билирубин - 10, глюкоза - 5,3 ммоль/л.

Рентгенография органов грудной клетки от 23.05.12: легочные плоя прозрачные. Корни легких малоструктурны. Синусы свободные. Диафрагма расположена обычно. Сердце расширено влево. Аорта без особенностей.

Офтальмолог: OU-ангиопатия сосудов сетчатки. Деструкция стекловидного тела.

ЛОР: обострение хронического фарингита. Искривление носовой перегородки. Вазомоторный ринит. Рекомендовано: полоскание горла раствором фурацилина, шалфея, ромашки. Диазолин 0,1 мг по 1 драже 2 раза в день № 7. Биопарокс по 4 дозы 4 раза в день № 7. Авамис по 1-2 дозы утром в нос. Хирургическое лечение в плановом порядке.

Конусно-лучевая компьютерная томография ВНЧС: исследование выполнено в костном режиме без контрастирования. Исследование височно-нижнечелюстных суставов выполнялось в состоянии закрытого и открытого рта.

Правый ВНЧС: суставная головка мыщелкового отростка в состоянии закрытого рта располагается в суставной ямке. Суставная головка мыщелкового отростка имеет овоидную форму с четкими, склерозированными контурами, уплощена по передней поверхности. Размеры составляют: длина - 22,1 мм, ширина - 8,0 мм, высота - 16,5 мм плотностью до 163 HU. Суставная щель равномерно расширена: по передней поверхности - 2,5 мм, по верхнему полюсу - 3,0 мм, по задней поверхности - 2,1 мм. Дополнительных костных разрастаний не определяется. Костно-деструктивных изменений не отмечается.

Левый ВНЧС: суставная головка мыщелкового отростка в состоянии закрытого рта располагается в суставной ямке.

Суставная головка мыщелкового отростка имеет клювовидную форму, с четкими склерозированными контурами, уплощена по переднему контуру. Размеры составляют: длина - 20,6 мм, ширина - 8,1 мм, высота - 15,9 мм; плотностью до 221 HU. Суставная щель неравномерно расширена по верхнему и заднему контурам: по передней поверхности - 1,0 мм, по верхнему полюсу - 3,9 мм, по задней поверхности - 2,7 мм. Дополнительных костных разрастаний не определяется. Костно-деструктивных изменений не отмечается.

При открывании рта на 19,8 мм головка правого ВНЧС не доходит до вершины суставного бугорка 5,4 мм, расстояние между головкой и суставным бугорком 2,0 мм. Головка левого ВНЧС не доходит до вершины суставного бугорка 4,8 мм, расстояние между головкой и суставным бугорком 2,5 мм.

Жевательные мышцы: m masseter с двух сторон в пределах уплотнены, спазмированы, больше в нижних сегментах (справа - 50-116 HU; слева - 36-94 HU).

Mm. pterygoideus lat. с двух сторон уплотнены, укорочена и имеют четкие контуры, (справа - 15-54 HU, слева - 21-38 HU).

Признаки двустороннего спазма жевательной мускулатуры.

При открывании рта: Плотность m. masseter с двух сторон уплотнены (справа - 47-93 HU; слева - 33-92 HU ).

Mm. pterygoideus lat. справа и слева уплотнены (справа - 43-57 HU, слева - 42-54 HU). Укорочены, имеют четкие контуры.

Признаки стойкого спазма жевательной мускулатуры.

Околоносовые пазухи: по нижней стенке правой верхнечелюстной пазухи отмечается утолщение слизистой оболочки до 2,3 мм. Воздушность пазухи сохранена, соустья проходимы. Костнодеструктивных изменений не выявлено.

По нижней стенке левой верхнечелюстной пазухи отмечается утолщение слизистой оболочки до 1,2 мм. Воздушность пазухи сохранена, соустья проходимы. Костно-деструктивных изменений не выявлено.

Основные пазухи слева, клетки решетчатого лабиринта воздушны. Слизистая не изменена. Лобная пазуха во время исследования не определялась. Костнодеструктивных изменений не выявлено. Соустья проходимы.

Носовая перегородка не искривлена. Слизистая носа не утолщена, носовые ходы проходимы.

Выявляется частичная вторичная адентия, отсутствуют зубы 1.4, 1.7, 1.8, 2.7, 2.8,3.4-3.8, 4.6-4.9 (рис. 3-4).

В области отсутствующих зубов на верхней челюсти отмечается атрофия альвеолярной части верхней челюсти по высоте и толщине.

В области отсутствующих зубов на нижней челюсти отмечается атрофия альвеолярной части нижней челюсти по высоте и толщине. Целостность стенок нижнечелюстного канала не нарушена.

Заключение: деформирующий артроз обоих ВНЧС, II степени. Частичная вторичная адентия. Затруднение открывания рта. Признаки стойкого мышечного спазма жевательной мускулатуры.

Установлен диагноз: миофасциальный болевой синдром лица слева, стойкий болевой синдром в стадии стихающего обострения на фоне деформирующего артроза обоих ВНЧС, частичной адентии, стойкого мышечного спазма жевательной мускулатуры. Хроническая вертеброгенная цервикалгия слева с мышечно-тоническим и болевым синдромом на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника. Головная боль напряжения. Астено-невротический синдром. Церебрастенический синдром. Хроническая ишемия головного мозга с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне с вестибулоатактическим синдромом умеренной степени выраженности, мнестико-интеллектуальными расстройствами на фоне церебрального атеросклероза, артериальной гипертензии. Кавернома правой теменно-затылочной области.

Проведено лечение: внутримышечно галоперидол, ксантинола никотинат, алоэ, витамины группы В, внутрь хлорпротиксен, толперизол, галоперидол, анаприлин; амитриптилин; иглорефлексотерапия, ГБО, физиотерапия, ЛФК.

На фоне проводимой терапии боли в лице уменьшились.

При планировании фармакотерапии необходимо представлять следующее:

В настоящее время арсенал НПВП достаточно широк. Данные по НПВП приведены в табл. 3-2.

Появление в арсенале лекарственных средств врача трансдермальных форм НПВП (нурофен гель, быструм гель, доолгит, вольтарен и т.д.) позволило местно воздействовать на мышечные триггерные точки посредством ультразвука. Под влиянием ультразвука происходит стимуляция метаболических и обменных процессов, интенсифицируются процессы диффузии через биологические мембраны. Ультразвук влияет на трофику, адаптационные функции организма с рассасывающим и противовоспалительным действием, активизирует внутриклеточные процессы биосинтеза белка и ферментативных процессов. Под действием ультразвука усиливается проницаемость кожи и клеточных мембран, расширяются капилляры, процесс всасывания лекарства ускоряется.

При миофасциальном синдроме проводится ультрафонофорез на:

Курс 8-10 процедур ежедневно.

Миофасциальные болевые дисфункциональные синдромы лица достаточно хорошо поддаются лечебным мероприятиям, особенно при раннем включении нестероидных противовоспалительных препаратов, среди которых одно из первых мест по эффективности занимает нурофен.

Таким образом, гарантией проведения индивидуальной эффективной и безопасной фармакотерапии НПВП является знание выраженности побочных эффектов каждого препарата из этой группы и обоснование тактики врача для предупреждения побочных действий.

Неотъемлемой частью терапии больных с МФБСЛ является назначение антидепрессантов. В целом применение антидепрессантов является эффективным у 50-75% больных с хроническими болевыми синдромами. При этом наилучшие результаты отмечались при применении амитриптилина, кломипрамина и имипрамина, т.е. препаратов со смешанным механизмом действия - мощных блокаторов как реаптейка серотонина, так и реаптейка норадреналина. Эти антидепрессанты превосходили плацебо-эффект в среднем 2-3,5 раза (Sindrup S.M., 1993).

Примечание: ПМ - печеночный метаболизм, ЭМ - экскреция с мочой, ЭК - экскреция через кишечник, ЭГЦ - энтерогепатическая циркуляция.

Несколько меньшее действие оказывали норадренергические препараты (дезипрамин, мапротилин, нортриптилин и миансерин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, циталопрам), хотя они также почти в 2 раза превосходили плацебо-эффект (Sindrup S.H., 1993). С учетом того что при хронических болевых синдромах наблюдается снижение активности МАО, применение ингибиторов МАО при этих состояниях рядом авторов признано нежелательным (Мосолов С.Н., 1995; Von Knorring A.L., 1989, 1991).

Обычно антидепрессанты применяются в комплексе с другой аналгезирующей терапией, и хотя терапевтические дозы при болевых синдромах лица в среднем в 2-3 раза ниже, чем при депрессиях, нужно учитывать возможность лекарственных взаимодействий и помнить о сниженной толерантности у таких больных. Чтобы избежать побочных явлений, начальная доза должна составлять 12,525 мг/сут которую постепенно наращивают до достижения терапевтического эффекта. Для трициклических антидепрессантов и мапротилина (лудиомил), амитриптилина дозы, как правило, не превышают 75150 мг/сут, а для миансерина (леривон, миансан) - 60-90 мг/сут, хотя некоторым больным требуется назначение более высоких доз - 90-200 мг/сут (Burrows G., Judd F., 1992). Селективные серотонинергические антидепрессанты (флуоксетин, пароксетин, циталопрам) применяются в стандартных дозах. Эффект обычно наступает в течение первой недели терапии, т.е. быстрее, чем при депрессиях, и усиливается при продолжении лечения (Мосолов С.Н., 1995).

Вслед за уменьшением боли на 2-й 3-й неделе лечения обычно проявляется и отчетливое психотропное действие - улучшается настроение, повышается работоспособность, восстанавливаются интересы, исчезает фобическая симптоматика (тревожное ожидание боли). Меняется само восприятие боли и отношение к ней, оно становится более рациональным, устраняется ее аффективная насыщенность, страх перед болью. Боль перестает занимать все мысли больного, т.е. происходит постепенное дистанцирование личности от болевых ощущений, что позволяет активизировать ее защитные механизмы и адаптационные возможности и, следовательно, открывает оперативный простор для проведения более глубокой психотерапии и социально-реабилитационных мероприятий (Мосолов С.Н., 1995).

Продолжительность терапии антидепрессантами определяется индивидуально, но при хорошем эффекте и удовлетворительной переносимости она может проводиться несколько месяцев. Чтобы избежать рецидива боли и вегетативных побочных явлений, терапию отменяют постепенно. В целом аналгезирующий эффект препаратов выше, если лечение начинают раньше и если оно сочетается с адекватными методами психотерапии (Den Das H.P., 1986; Burrows G., Judd F., 1992). В некоторых случаях антиноцицептивное действие усиливается при присоединении нейролептиков или антиконвульсантов (Kocher R., 1976; Gade G.D. с соавт., 1980; Clarke I.M., 1981 и др.). Нередко антидепрессанты используются в комбинации с другими препаратами (Мосолов С.Н., 1995), такими как транквилизаторы, седативные средства, нейролептики.

Уменьшение мышечного напряжения может быть также достигнуто при помощи центральных миорелаксантов (бензодиазепины, баклофен, толперизон, тизанидин, мидокалм) или в результате локального введения в мышцу ботулотоксина типа А. Бензодиазепины, помимо миорелаксирущего действия, обладают анксиолитическим (транквилизирующим), снотворным и противосудорожным эффектом. Основной механизм действия бензодиазепинов осуществляется за счет активации ГАМК-бензодиазепинового рецепторного комплекса. Бензодиазепины могут быть использованы при лечении острой боли в пред- и послеоперационном периоде для устранения чувства страха, тревоги.

Однако наибольшее распространение бензодиазепины получили при лечении хронических болевых синдромов. Баклофен является агонистом ГАМКрецепторов и вследствие угнетения на спинальном уровне вставочных нейронов обладает выраженным антиспастическим и аналгетическим действием. Как правило, назначают баклофен при болезненных мышечных спазмах у пациентов с поражением структур спинного и головного мозга. Толперизона гидрохлорид в течение многих лет применяется как миорелаксант центрального действия для терапии болезненного мышечного спазма при дегенеративных и воспалительных заболеваниях нервной системы. Толперизон является миорелаксантом со свойствами блокатора натриевых каналов. Структура толперизона гидрохлорида близка к структуре местных анестетиков, особенно лидокаина. Современные исследования доказали, что благодаря мембраностабилизирующему эффекту и подавлению секреции глутамата из центральных терминалей первичных афферентных волокон толперизон снижает частоту потенциалов действия в сенситизированных ноцицепторах, тормозит повышенную полисинаптическую рефлекторную активность в спинном мозге и подавляет патологически усиленную импульсацию из ретикулярной формации ствола мозга. Препарат реализует свое терапевтическое действие, стабилизируя работу сенситизированных нейронов и ноцицепторов, что позволяет селективно ослаблять патологический спазм мышц, не влияя в терапевтических дозах на нормальные сенсорные и двигательные функции ЦНС (мышечный тонус и т.д.). Важными преимуществами толперизона, выделяющими его в группе центральных миорелаксантов, являются отсутствие седативного эффекта и привыкания. Препарат эффективно используется для лечения миофасциальных болевых синдромов лица.

Однако нельзя не отметить тот факт, что любое заболевание протекает с нарушением микроциркуляции. В данном случае показано применение средств, направленных на улучшение реологических свойств крови.

Лекарственные средства, улучшающие мозговое кровообращение, можно классифицировать следующим образом:

Парентеральное назначение указанных препаратов значительно повышает устойчивость к гипоксии спазмированных мышц лицевого скелета.

Клинический пример 3

Больная С; 56 лет. Находилась на лечении в Центре боли ГКБ №50 с жалобами на периодические боли, начинающиеся с парестезий в области переносицы и крыла носа с переходом на скулу, висок и надбровье, переходящие в простреливающие и пульсирующие боли в правой половине лица, выворачивающие, скручивающие боли в области глазного яблока справа. Приступ сопровождается выраженным слезотечением и ринореей из правой ноздри, отечностью правой половины лица. Приступы появляются неожиданно в первой половине дня, длительность приступа боли от получаса до нескольких часов, иногда приступы бывают по ночам. Приступы возникают с мая по ноябрь.

Анамнез заболевания: считает себя больной с 2007 г., когда появился дискомфорт, неприятные ощущения в области переносицы. Лечилась у ЛОРврача. В 2006 г. проводила блефаропластику и подтяжку лица. В 2009 г. боль перешла на область скулы справа, проходила лечение с диагнозом: «ДЭП 1-2, на фоне АГ, атеросклероза, нейропатия 2 ветви правого тройничного нерва, стадия нестойкой ремиссии». Получала сосудистую терапию, НПВП. В 2010 г. боли стали давящими, пульсирующими, продолжительность приступов увеличилась, появилось слезотечение, ринорея.

В 2011 г. установлен диагноз: «невралгия тройничного нерва справа», прошла курс лечения (нейронтин, амитриптилин), со слов, без выраженного эффекта. По данным МРТ головного мозга от 2011 г.: очаговые изменения вещества головного мозга, вероятно, сосудистого генеза. Внутренняя слабая сообщающаяся гидроцефалия. По данным МРТ шейного отдела позвоночника от 2009 г.: признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника. Протрузии дисков С4С5, С5-С6, С6-С7. Настоящая госпитализация плановая.

Анамнез жизни: перенесенные заболевания - гипертоническая болезнь, максимальные показатели АД 180/110 мм рт. ст. Привычные показатели АД 140/90 мм рт. ст, постоянно принимает престариум 1 раз в день утром. Многоузловой зоб. Операции: отрицает. Травмы: перелом ноги. Вредные привычки: отрицает. Аллергические реакции на препараты: ампициллин - сыпь.

Данные объективного исследования: состояние удовлетворительное, телосложение гиперстеническое. Кожные покровы чистые. Язык чистый влажный. В легких хрипов нет, дыхание жесткое, ЧДД=16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 68 уд в 1 мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Физиологические отправления контролирует.

В неврологическом статусе: сознание ясное, адекватна. Ориентирован в месте и времени. Эмоционально лабильна. Фиксирована на своих ощущениях. Черепно-мозговые нервы - I - обоняние не изменено, II, III, VI - острота зрения снижена, зрачки равны, фотореакции средней живости. Конвергенция сохранена, ослаблена. Глазные щели D=S. Нистагм мелкоразмашистый при крайних отведениях. Движение глазных яблок - не доводит до наружных спаек. V - точки выхода тройничного нерва при пальпации безболезненны, расстройства чувствительности нет, триггерные зоны - в настоящий момент нет. VII - лицо симметрично.

При пальпации ВНЧС отмечаются хруст и щелканье, больше выраженные справа, пальпация жевательных мышц безболезненна. 8,9,10 - глотание, фонация не изменены. 12 - язык по средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук D=S, живые, с расширением рефлексогенных зон, с ног D=S, живые, с расширением рефлексогенных зон. Брюшные рефлексы D=S, снижены. Мышечный тонус не изменен. Корпоральных расстройств чувствительности нет. В позе Ромберга слегка пошатывается, дистальный тремор - нет. Пальценосовая проба неуверенная с 2 сторон. Коленно-пяточную пробу выполняет удовлетворительно с 2 сторон. Симптомы орального автоматизма - да. Болезненности локальной нет. Симптом Вассермана, Лассега отрицательны. Нарушений чувствительности не выявлено

Результаты клинико-диагностического обследования при выписке

Общий анализ мочи: желтая, плотность - 1002, реакция - щелочная, глюкоза - отрицательно, белок - нет, лейкоциты - 4-5 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения, соли - оксалаты.

Общий анализ крови: гемоглобин - 142, эритоциты - 4.86, лейкоциты - 7,69, тромбоциты - 232, СОЭ - 10.

Биохимия крови: мочевая кислота - 3,8, креатинин - 69, билирубин - 19,9, холестерин общий - 4,2, триглицериды - 0,94, АЛТ - 25,4, АСТ - 25,7.

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 65 в 1 мин. ЭОС отклонена резко влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. ЭКГ от 11.04.12 - без отрицательной динамики.

Флюорография органов грудной клетки: Легочные поля прозрачные. Корни легких структурны. Синусы свободны. Сердце в пределах возрастной нормы.

Осмотр ЛОР-врача: хроническая правосторонняя нейросенсорная тугоухость? Вазомоторный ринит. Рекомендовано:

Осмотр окулиста: OU ангиоспазм, частичная атрофия зрительного нерва.

Конусно-лучевая компьютерная томография ВНЧС: исследование выполнено в костном режиме без контрастирования. Исследование височно-нижнечелюстных суставов выполнялось в состоянии закрытого и открытого рта.

Правый ВНЧС: суставная головка мыщелкового отростка в состоянии закрытого рта располагается в суставной ямке. Суставная головка мыщелкового отростка имеет клювовидную форму. В костной ткани головки определяются участки кистовидной перестройки. Имеются признаки краевых костных разрастаний и остеосклероза суставных поверхностей. Размеры составляют: длина - 12,1 мм, ширина - 9,7 мм, высота - 10,5 мм; плотностью до 212-654 HU. Суставная щель резко сужена: по передней поверхности - 0,8 мм, по верхнему полюсу - 0,7 мм, по задней поверхности - 0,9 мм.

Левый ВНЧС: суставная головка мыщелкового отростка в состоянии закрытого рта располагается в суставной ямке. Крыша суставной ямки на 3,0 мм выше, чем с контралатеральной стороны. Суставная головка мыщелкового отростка имеет клювовидную форму. В костной ткани головки определяются участки кистовидной перестройки. Имеются признаки краевых костных разрастаний и остеосклероза суставных поверхностей. Размеры головки составляют: длина - 13,2 мм, ширина - 12,0 мм, высота - 9,9 мм; плотностью до 426 HU. Суставная щель резко сужена: по передней поверхности - 1,7 мм, по верхнему полюсу - 2,1 мм, по задней поверхности - 1,9 мм.

При открывании рта на 21,2 мм головка правого ВНЧС располагается на заднем скате суставного бугорка, не доходя до вершины 5,6 мм, расстояние между головкой и суставным бугорком 1,0 мм. Головка левого ВНЧС располагается на заднем скате суставного бугорка, не доходя до вершины 7,3 мм, расстояние между головкой и суставным бугорком 1,5 мм.

Жевательные мышцы: отмечается смещение нижней челюсти влево на 3 мм.

Плотность m. masseter с двух сторон в верхних сегментах в пределах нормы, мышцы уплотнены в нижних сегментах (справа - 84-129 HU; слева - 1497 HU ). Контуры мышц ровные четкие. Mm pterygoideus lat. уплотнены, имеют четкие ровные контуры, слева - немного укорочена, справа - более плотная на всем протяжении (справа - 73-121 HU, слева - 52-111 HU).

Признаки спазма жевательной мускулатуры больше справа.

При открывании рта: сохраняется смещение нижней челюсти влево на 1,8 мм.

M. masseter с двух сторон уплонены (справа - 41-174 HU; слева - 77-159 HU ).

Mm. pterygoideus lat. справа и слева расслаблены - справа мышца более плотная, чем слева (справа - 78-163 HU, слева - 66-111 HU). Укорочены, имеют четкие контуры, особенно справа.

Признаки стойкого мышечного спазма справа.

Околоносовые пазухи: Верхнечелюстные пазухи, основные пазухи слева, клетки решетчатого лабиринта воздушны. Слизистая не изменена. Лобная пазуха во время исследования не определялась. Костно-деструктивных изменений не выявлено. Соустья проходимы.

Носовая перегородка не искривлена. Слизистая носа не утолщена, носовые ходы проходимы. Буллезная деформация средних носовых раковин с двух сторон.

Выявляется частичная вторичная адентия, отсутствуют зубы 1.8, 1.4, 2.4, 2.8 (рис. 3-5).

Отмечается нарушение положения зубов 3.8 и 4.8.

Зуб 3.8 полностью сформирован, располагается в толще костной ткани альвеолярного отростка нижней челюсти косогоризонтально. Коронка зуба упирается в среднюю треть дистального корня зуба 3.7. Корень зуба 3.8 интимно прилежит к стенке нижнечелюстного канала, не сдавливая его.

Зуб 4.8 полностью сформирован, располагается в толще костной ткани альвеолярного отростка нижней челюсти косовертикально. Коронка зуба упирается в среднюю треть дистального корня зуба 3.7. Корень зуба 3.8 интимно прилежит к стенке нижнечелюстного канала, не сдавливая его.

Зубы 3.7, 4.7 с признаками кариозного процесса в области коронки.

Целостность стенок и ход нижнечелюстного канала не нарушены.

Заключение: деформирующий артроз обоих ВНЧС III степени. Частичная вторичная адентия. Дистопия зубов 3.8 и 4.8.

Пациентке установлен диагноз: посттравматическая невропатия 1, 11 ветви тройничного нерва справа со стойким умеренным болевым синдромом, вегетативно-синестопатическим компонентом умеренной степени выраженности в стадии нестойкой ремиссии. Миофасциальный болевой синдром лица справа, умеренный болевой синдром на фо не де фор мирующего артроза обоих височно-нижнечелюстных суставов, мышечного спазма (по данным КТ ВНЧС от 2012 г.). Хроническая вертеброгенная цервикокраниалгия на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника. Протрузии дисков С4-С5, С5-С6, С6- С7. Астено-ипохондрический синдром. Хроническая ишемия головного мозга с нарушением кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне на фоне церебрального атеросклероза, гипертонической болезни с вестибулопатическими проявлениями.

Проведено лечение: внутривенно пентоксифиллин, внутримышечно ксантинола никотинат, нейромидин, внутрь сонапакс, толперизол, амитриптилин; ГБО, ФТЛ.

В результате проводимой терапии боли в лице значительно уменьшились.

Методы рефлексотерапии характеризуются полимодальным лечебным действием, что является весьма ценным при лечении хронических болевых синдромов лица, которые требуют комплексного воздействия на все звенья патогенеза (Самосюк И.З., Лысенюк В.П., 1994).

Применительно к проблеме лечения хронической боли при патологии периферической нервной системы актуальными являются следующие лечебные эффекты рефлексотерапии:

Условно можно выделить периферический, сегментарный и супрасегментарный уровни реализации ответной реакции на акупунктурную стимуляцию (Табеева Д.М., 1980; Самосюк И.З., Лысенюк В.П., 1994; Иваничев Г.А., 1999).

На периферическом (локальном) уровне при раздражении тем или иным способом рецепторных образований в области точек акупунктуры может развиваться местная рефлекторная реакция с побледнением или покраснением кожи вокруг введенной иглы, пиломоторной реакцией, изменением местной температуры на 1,5-3 °C по сравнению с исходными величинами. Локальная альтерация тканей в зоне введения иглы стимулирует репарацию за счет воздействия на трофику тканей продуктов клеточного распада и воспаления (Собецкий В.В., 1993). В связи с указанным в последние годы получили достаточно большое развитие методы локальной рефлексотерапии (миопунктура, триггер-пункт терапия, остеомиофасциальная акупунктура и др.), когда стимуляция рецепторного аппарата обычно производится не по точкам акупунктуры, а с учетом анатомического расположения очага поражения (Судаков Ю.Н., Берсенев В.А., Торская И.В., 1986; Вогралик В.Г., Вогралик М.В., 1988; Евтушенко С.К., Глизнуца А.А., 1990; Собецкий В.В., 1993; Bardly P.E., 1989).

Значительное местно-трофическое действие характерно для некоторых современных методов рефлексотерапии, среди которых особое место занимает лазерная рефлексотерапия, сущность который состоит в воздействии на точки акупунктуры и рефлексогенные зоны низкоэнергетическим лазерным излучением (Самосюк И.З., Лысенюк В.П., Лобода М.В., 1997).

Наиболее важным достоинством методов лазерной рефлексотерапии является наличие мощного биостимулирующего действия на клеточном и тканевом уровнях, что в значительной мере повышает эффективность лечения широкого круга заболеваний по сравнению с традиционной акупунктурой (Илларионов В.Е., 1994). Неинвазивность, безболезненность воздействия расширяет показания к применению, в частности у пациентов пожилого возраста, ослабленных больных, детей, гиперсенситивных личностей, отличающихся неадекватной, чрезмерной реакцией на ноцицептивное раздражение. Существенным является также сокращение затрат времени на проведение одной процедуры (до 4- 5 мин), что значительно повышает производительность работы врача (Козлов В.И., Буйлин В.А. 1992).

Психотропные, вегетотропные и противоболевые эффекты акупунктурной терапии в значительно мере обусловлены общими механизмами, связанными с регулирующим влиянием афферентных сенсорных потоков на функциональное состояние лимбико-ретикулярного комплекса (Калюжный Л.В., 1984; Лиманский Ю.П., 1986).

Наиболее детально изучены нейрофизиологические и нейрогуморальные механизмы акупунктурной аналгезии, в основе которой лежит активация эндогенных механизмов контроля боли (Melzak R., Wall P.D., 1965; Fields H.L., Levine J.D., 1984; Bowsher D., 1988). Предполагается, что обезболивание наступает вследствие активации пресинаптического торможения первичных ноцицептивных афферентов на уровне задних рогов спинного мозга, а также постсинаптического торможения релейных ноцицептивных нейронов, в возникновении которого ведущее значение принадлежит нейрогуморальным факторам, включающим энкефалиновую и эндорфиновую опиоидные системы, серотонинергические и адренергические механизмы ствола мозга, а также неопиоидные нейропептиды гипоталамо-гипофизарного комплекса (Melzak R., Vetere P., Finch L., 1983; O’Brien W.J., Rulan F.M., Sanborn C. et al., 1984; Casale R., et al., 1985; Pascal A., 1988).

Особенность аналгезирующего действия акупунктуры заключается в том, что имеет место многоуровневое воздействие - повышается порог возбудимости болевых рецепторов, угнетается проведение ноцицептивных импульсов по афферентным путям, повышается активность центральной противоболевой системы, изменяется субъективная оценка болевых ощущений (Дуринян Р.А., 1983; Калюжный Л.В., 1984; Лиманский Ю.П., 1986; Игнатов Ю.Д., Качан А.Т., Васильев Ю.Н., 1990; Иваничев Г.А., 1999).

Использование электрической стимуляции расширяет возможности акупунктурной терапии. Известны следующие разновидности электрорефлексотерапии: электропунктура - поверхностная электростимуляция точек акупунктуры, электроакупунктура - глубокая электростимуляция точек через введенные иглы, а также чрескожная электронейростимуляция - зональная электрорефлексотерапия (Портнов Ф.Г., 1987).

Более выраженный эффект электрорефлексотерапии по сравнению с иглоукалыванием объясняется прежде всего тем, что при пропускании электрического тока можно более надежно подействовать на чувствительные образования, поскольку электрический ток определенных величин может рассматриваться как физиологически адекватный раздражитель возбудимых тканей (Боголюбов В.М. и др., 1994).

Экспериментально и на клиническом материале было показано, что при электрической стимуляции точек акупунктуры более эффективно происходит блокада болевых импульсов, идущих с периферии, на различных уровнях центральной нервной системы (желатинозная субстанция, периакведуктальное серое вещество, зрительный бугор и другие образования нервной системы) (Дуринян Р.А. и др., 1983; Шапкин В.И. и др., 1987; Shu J. et al., 1994; Wang D. et al., 1994). При заболеваниях периферической нервной системы, сопровождающихся болевыми синдромами, электроакупунктура часто дает более быстрый и выраженный эффект, нежели иглоукалывание (Yuyi W., 1987).

Установлены особенности аналгезирующего эффекта при использовании режимов высокочастотной (80-300 Гц) и низкочастотной (3-30 Гц) стимуляции. Так, при высокочастотном режиме раздражения аналгезирующий эффект наступает быстро, через 5-10 мин после начала воздействия, но является относительно нестойким и практически полностью регрессирует спустя 30-60 мин после окончания стимуляции, тогда как при низкочастотном режиме обезболивание развивается медленнее, через 45-60 мин после начала воздействия, является стойким и нередко продолжается в течении 3-5 ч (Melzak R., Vetere P., Finch L., 1983; Lehmaan Th.K., et al., 1986).

Вместе с тем анализ применения традиционных и современных методов акупунктурной терапии при синдроме хронической боли лица показывает значительную вариабельность результатов лечения, в особенности для учреждений практического здравоохранения (Самосюк И.З., Лысенюк В.П., 1994). Это обусловлено не только различной тяжестью патологического процесса, но и в значительной мере не всегда адекватными принципами назначения терапии, проводимого без учета показателей функциональной диагностики и направленности лечебного воздействия.

Повышение эффективности рефлексотерапии при лицевой боли скелетно-мышечного генеза требует уточнения принципов дифференцированного применения различных методов акупунктуры с учетом не только клинических особенностей течения патологического процесса, но и реактивности центральной нервной системы. При назначении лечения необходим более тщательный учет спектра терапевтического действия методов рефлекторного воздействия, адекватный подбор зон и доз стимуляции с учетом их влияния на функциональное состояние сегментарных и супрасегментарных отделов нервной системы. Нуждаются в уточнении показания к применению рефлексотерапии как в качестве средства монотерапии, так и в составе схем комплексного лечения совместно с другими методами терапии хронического болевого синдрома лица.

В современной мануальной терапии сформировался раздел активного влияния на локальные мышечные гипертонусы, который носит название «постизометрическая релаксация мышц» (Lewit K., 1980), а в англоязычной литературе - «muscle energy procedures» (Mitchell F. et al., 1979). Сущность постизометрической релаксации заключается в сочетании кратковременной изометрической работы (5-7 с) и пассивного растяжения мышцы в последующем (6- 10 с). Проводится повторение таких сочетаний 4-6 раз, в результате чего в пораженной мышце возникает стойкая гипотония и исчезает исходная болезненность.

Наиболее полно вопросы применения постизометрической релаксации при миофасциальных болевых синдромах освещены в работах Г.А. Иваничева (1983-1997). По его мнению, в основе мышечной релаксации лежит «расправление» гипертонуса за счет деятельности соседних участков и нормализация проприоцептивной импульсации в зоне бывшего МФТП. Восстановление тормозных функций в существовавшей детерминантной структуре при отсутствии гипертонуса означает распад этой патологической системы. Приведем несколько приемов постизометрической релаксации мышц лица, наиболее подверженных миофасциальному болевому синдрому (по Г.А. Иваничеву).

Блокада триггерных точек является наиболее эффективным прямым воздействием и инактивацией этих точек. Тщательная техника выполнения блокады является основным залогом успеха и эффекта от блокады.

В чем преимущество метода лечебных блокад?

Быстрый обезболивающий эффект

Быстрый обезболивающий эффект блокад обусловлен тем, что анестетик непосредственно уменьшает повышенную импульсацию преимущественно по медленным проводникам нервной системы, по которым и распространяется хроническая боль. При других методах (электронейростимуляции, иглотерапии и других физических факторах) происходит стимуляция преимущественно быстрых нервных проводников, что рефлекторно и опосредованно тормозит болевую импульсацию, поэтому обезболивающий эффект развивается медленнее.

Минимальные побочные эффекты

При медикаментозном методе (прием таблеток или внутримышечные инъекции) лекарственные препараты сначала попадают в общий кровоток (где они не так нужны) и только потом, в меньшем количестве - в болезненный очаг. При блокаде же лекарственные вещества доставляются непосредственно в патологический очаг (где они наиболее необходимы) и только потом в меньшем количестве поступают в общий кровоток.

Возможность многократного применения

Конечно, при блокаде анестетик лишь временно прерывает болевую, патологическую импульсацию, сохраняя другие виды нормальных нервных импульсов. Однако временная, но многократная блокада болевой импульсации из патологического очага позволяет добиться выраженного и продолжительного терапевтического эффекта. Поэтому лечебные блокады могут применяться многократно, при каждом обострении.

Комплексные терапевтические эффекты

Кроме основных преимуществ (быстрого обезболивания, минимального токсического эффекта), лечебные блокады обладают целым рядом терапевтических эффектов. Они снимают на длительное время местное патологическое мышечное напряжение и сосудистый спазм, воспалительную реакцию, отек, восстанавливают нарушенную трофику местных тканей. Лечебные блокады, прерывая болевую импульсацию из патологического очага, приводят к нормализации рефлекторных взаимоотношений на всех уровнях центральной нервной системы.

Большую роль в достижении терапевтического действия блокады имеют следующие факторы.

С этой точки зрения блокада должна быть, по существу, «снайперским уколом», т.е. лечебная блокада должна отвечать принципу «где болит - туда коли».

При выполнении лечебной блокады отмечается характерное, трехфазное изменение болевого синдрома.

Для лечебных блокад можно пользоваться следующим составом:

В 10-граммовый шприц набираются последовательно указанные лекарственные препараты, затем производится разбавление состава блокады физиологическим раствором, далее приготовленную смесь вводят в зону спазмированной мышцы. Подробная техника проведения лечебных блокад описана в трудах Юргена Фишера «Локальное лечение боли», а также в руководстве Д.Г. Тревэлл, Д.Г. Симонс. «Миофасциальные боли и дисфункции»

Таким образом, лечебные блокады являются патогенетическим методом терапии клинических проявлений ряда заболеваний и болевых синдромов. Опыт применения лечебных блокад говорит о том, что лечебные блокады являются одним из эффективных методов лечения болевого синдрома.

Однако надо помнить, что лечебные блокады, как и любой другой метод терапии, особенно инъекционный, сопряжен с риском возникновения некоторых осложнений, имеет свои показания, противопоказания и побочные эффекты.

Точная локализация триггерной зоны подтверждается, если удалось получить местную конвульсивную реакцию; однако это, возможно, неочевидно, если происходит прокалывание иглой глубжележащих мышц. Успешное устранение триггерной точки обычно заканчивается расслаблением плотного участка. Возможно и сухое прокалывание иглой, но более эффективно введение местного анестетика (лидокаина или новокаина). Введение местного анестетика позволяет получить моментальный эффект у пациента. Введение же глюкокортикоиодов не оправдало себя и не позволило получить более стойкий эффект, чем анестетик .

Особую нишу в лечении миофасциального болевого синдрома лица занимает болтулинотерапия. В настоящее время в России разрешены препараты: лантокс, диспорт, ботокс. Для терапии этими препаратами нужно обладать определенными навыками.

При миофасциальном болевом синдроме лица препарат вводится непосредственно в болезненные мышечные уплотнения (миофасциальный триггерный пункт), при этом используется метод пальпации. Введение препарата в триггерную точку позволяет избежать процесс диффузии препарата и генерализованную мышечную слабость. Рекомендуемая доза препарата лантокс, вводимая в одну точку, - 5 ЕД. Большая доза вводится в мышцы на стороне боли. Рекомендуемая доза препарата на стороне боли - 50-60 Ед. Следует инъецировать как собственно жевательные, так и височные мышцы.

На фоне терапии ботулотоксином типа А значительно снижается интенсивность боли, восстанавливается функция жевания, увеличивается подвижность нижней челюсти, прекращается вокализация в суставе, улучшаются сон и настроение, увеличивается ширина открывания рта, восстанавливается объем активных движений нижней челюсти, уменьшается выраженность симптомов S-образного движения нижней челюсти, снижается болезненность жевательных мышц при пальпации, переход активных МТП в латентные.

Использование биофизического метода транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) в терапии больных с МФБСЛ положительным образом сказывается на течении болевого синдрома. Применение ТМС с определенными техническими характеристиками, а именно высокоамплитудная (1,6 Тл), низкочастотная (1 Гц) стимуляция оказывает максимально положительный результат на клиническую картину и выраженность болевого синдрома прозопалгий мышечного генеза. В основе действия ТМС лежит способность импульсного магнитного поля индуцировать электрическое поле и посредством последнего воздействовать на биологические ткани.

Собственно ТМС - воздействие импульсным магнитным полем, генерируемым койлом с наружным диаметром 15 см, на нижний отдел контралатеральной болевому синдрому переднетеменной области (проекция коркового анализатора чувствительности противоположной половины лица), с интенсивностью 1,6 Тл, частотой 1 Гц и продолжительностью сеанса 15 мин. Воздействие импульсным магнитным полем в проекции ветвей тройничного нерва производили через 10 мин после окончания сеансаТМС, при этом использовался койл в форме «бабочки» с внешним диаметром каждой катушки 10 см, интенсивность импульсного магнитного поля колеблется от 0,3 до 0,7 Тл, частота воздействия- 0,5 Гц, время - от 5 мин в начале курса до 10 мин к середине и до 5 мин к окончанию курса.

Нейрореабилитация как направление в лечении лицевых болей

Задачей восстановления больных с миофасциальным болевым синдромом лица является проведение заключительной медицинской реабилитации с целью максимально возможного восстановления нарушенных функций, закрепления достигнутых успехов лечения, социальной адаптации и повышения качества жизни. Проблема терапии боли, особенно хронической, является одной из важнейших в клинической медицине.

Основные задачи, направленные на решение этой проблемы в нейростоматологической практике с участием височно-нижнечелюстного сустава, выглядят следующим образом:

Наиболее популярными методами лечения миофасцильного болевого синдрома лица на современном этапе являются:

Приемы постизометрической релаксации

Под кожей головы, между лобной и затылочной костями, находится широкая сухожильная пластинка - сухожильный шлем (galiaaponeurotica), который плотно сращен с волосистой частью кожи головы и рыхло - с надкостницей костей черепа. В передние отделы шлема включается лобное брюшко (venter frontalis), а в задние - затылочное брюшко (venteroccipitalis), составляя затылочно-лобную мышцу.

Лобное брюшко (venter frontalis)

Находится под кожей области лба. Мышца состоит из вертикально идущих пучков, которые, начинаясь несколько выше, вплетаются в кожу лба на уровне надбровных дуг.

Постизометрическая релаксация лобного брюшка надчерепной мышцы: исходное положение пациента сидя на стуле. Для лучшего контакта с пальцами врача над надбровными дугами больного наклеивают кусочки лейкопластыря. Исходное положение врача - стоя с дорсальной стороны, врач II-III пальцами смещает кожу лба вниз. На вдохе, сопряженном с взглядом вверх, пациенту предлагается наморщить лоб. Позиция фиксируется на 5-6 с. На выдохе, смещая мышцу с кожей к надбровным дугам, релаксируются мышцы. Прием повторяется 4-5 раз.

Мышца, сморщивающая бровь (m. corrugator supercilii)

Начало: лобная кость над слезной костью. Прикрепление: кожа бровей. Действие: сводит кожу бровей к срединной линии, образуя вертикальные складки в области переносицы. Кровоснабжение: aa. angularis, supraorbitalis, temporalis superficialis. Иннервация: ветви n. facialis.

Постизометрическая релаксация мышцы, сморщивающей бровь: исходное положение пациента - лежа на спине на кушетке. Исходное положение врача - сидя у изголовья, II и III пальцами врач оттягивает кожу лба над бровями к себе. На вдохе положение фиксируется на 5-7 с, на выдохе кожа вместе с мышцей сдвигается в сторону темени. Прием повторяется 3-4 раза.

Круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi)

Располагается под кожей, прикрывающей передние отделы глазницы. Различают три части: глазничную, вековую, слезную. Действие: глазничная часть суживает глазную щель и разглаживает поперечные складки в области лба; вековая часть смыкает глазную щель; слезная часть расширяет слезный мешок. Кровоснабжение: aa. facialis, temporalis superficialis, infraorbitalis, supraorbitalis. Иннервация: ветви n. facialis.

Постизометрическая релаксация круговой мышцы глаза: исходное положение пациента - лежа на спине, на кожу скуловой и надбровной дуг наклеивают кусочки лейкопластыря. Исходное положение врача - стоя у изголовья, II и III пальцы фиксируют на кусочках лейкопластыря, слегка смещая кожу вверх и вниз. На вдохе пациенту предлагается зажмурить глаз на 5-8 с. На выдохе мышца растягивается, после паузы вновь прием повторяется 4-6 раз.

Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi)

Начало: основание лобного отростка верхней челюсти. Действие: поднимает верхнюю губу и подтягивает крыло носа. Кровоснабжение: aa. infraorbitalis, labialis supraangularis. Иннервация: ветви n. facialis.

Постизометрическая релаксация мышцы, поднимающей верхнюю губу: исходное положение пациента - лежа на спине. Исходное положение врача - стоя сбоку лицом к пациенту. Тщательно обрабатывают руки спиртом, I и II пальцами через марлевую салфетку охватывают верхнюю губу ближе к углу рта. На вдохе пациент имитирует улыбку в течение 4-5 с, на выдохе врач растягивает мышцу по направлению книзу. После паузы прием повторяется 3-4 раза.

Большая скуловая мышца (m. zigomaticus major)

Начало: наружная поверхность скуловой кости. Прикрепление: кожа угла рта. Действие: тянет угол рта вверх и кнаружи. Кровоснабжение: aa buccalis, infraorbitalis. Иннервация: ветви n. facialis.

Постизометрическая релаксация большой скуловой мышцы (поднимающей угол рта): аналогично предыдущему приему пальцы врача располагаются на углу рта. Экспозиция и кратность повторения приемов такие же.

Малая скуловая мышца (m. zigomaticus minor)

Начало: передняя поверхность скуловой кости, пучки ее переплетаются с мышечными пучками круговой мышцы глаза.

Мышца гордецов (m. procerus)

Начало: спинка носа или aponeuros носовой мышцы. Прикрепление: вплетается в кожу лобной области. Действие: сокращение мышцы обеих сторон образует у корня носа поперечные складки. Кровоснабжение: aa. angularis, ethmoiolalis. Иннервация: ветви n. facialis.

Постизометрическая релаксация мышцы гордецов: исходное положение пациента - лежа на спине, кусочки лейкопластыря наклеивают над надбровными дугами. Исходное положение врача - стоя у изголовья, I и II пальцами кисти прижимает мышцы к лобной кости. На вдохе пациент нахмуривает лоб и сводит брови. Изометрическая работа мышцы гордецов совместно с мышцей, сморщивающей бровь, продолжается 5-7 сек. Затем мышца растягивается в стороны. Прием повторяется 4-5 раз.

Щечная мышца (buccinator)

Начало: crista buccinatoria mandibulal, крылонижнечелюстного шва (raphe pterygomandibularis), наружная поверхность верхней и нижней челюстей в области альвеол вторых больших коренных зубов. Прикрепление: вплетаются в кожу губ, угла рта и слизистую оболочку преддверия рта. Действие: оттягивает угол рта в сторону, двустороннее сокращение растягивает ротовую щель, прижимает внутреннюю поверхность щек к зубам. Кровоснабжение: a. buccalis. Иннервация: ветви n. facialis.

Постизометрическая релаксация мышц щеки: исходное положение пациента - лежа на спине в свободной позе. Исходное положение врача - стоя сбоку лицом к пациенту. Предварительно обработав руки спиртом, вставляет в рот пациента большой палец (I палец) кисти, а II палец той же кисти располагается снаружи. «Перетирая» между подушечками пальцев мышцы щеки, находит триггерные точки. На вдохе при взгляде пациента вверх I палец врача натягивает в виде шатра мышцы щеки. Пауза 3-5 с и выдох; во время выдоха происходит растяжение мышц. Прием эффективен при формирующейся вторичной контрактуре мимической мускулатуры. Повторяется 4-6 раз.

Круговая мышца рта (m. orbicularis oris)

Образована круговыми мышечными пучками, расположенными в толще губ. Действие: суживает ротовую щель, вытягивает губы вперед. Кровоснабжение: aa. labialis, mentalis, infraorbitalis. Иннервация: ветви n. facialis.

Постизометрическая релаксация круговой мышцы рта: исходное положение пациента - лежа на спине в свободной (нейтральной) позе. Исходное положение врача - стоя у изголовья, фиксирует I пальцы своих кистей над скуловыми дугами, а мизинцы (V пальцы), предварительно протерев их спиртом, устанавливает в углах рта пациента. На вдохе пациент имитирует произношение буквы «О» в течение 3-5 с, на выдохе врач растягивает углы рта кнаружи. Прием повторяется 3-4 раза.

Жевательная мышца (m. masseter)

Начало: от нижнего края скуловой дуги. Прикрепление: к наружной поверхности ветви нижней челюсти и к ее углу в области жевательной бугристости. Действие: поднимает опущенную нижнюю челюсть, выдвижение челюсти вперед. Кровоснабжение: aa. Facialis, masseterica. Иннервация: n. masseterica (ветвь n. trigemenes).

Постизометрическая релаксация жевательных мышц, первый вариант. Исходное положение пациента - лежа на спине на кушетке, руки вытянуты вдоль туловища. Исходное положение врача - сидя у изголовья пациента, I пальцы рук врача фиксируются на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а II-V пальцы обеих кистей смыкаются на затылочном бугре пациента. Больному предлагается смотреть вверх. На фазе вдоха одновременно поднять опущенную нижнюю челюсть в течение 7-9 секунд. На выдохе пациент направляет взгляд вниз, врач опускает нижнюю челюсть больного, пассивно растягивая жевательные мышцы. Приём повторяется 4-5 раз. Второй вариант: исходное положение пациента - лежа на спине, как в первом варианте, нижняя челюсть свободно опущена вниз. Исходное положение врача - сидя у изголовья, фиксирует одну раскрытую кисть на нижней челюсти так, что пальцы обращены вниз, тенар врача на подбородке пациента, а вторая кисть фиксируется на лбу. Пациент обращает взгляд вверх и на вдохе пытается закрыть рот. Положение фиксируется 5-8 с, затем врач мягко смещает нижнюю челюсть больного вниз, пассивно растягивая жевательные мышцы. Прием повторяется 3-5 раз.

Подкожная мышца шеи (m. platysma)

Начало: область груди на уровне II ребра. Прикрепление: край нижней челюсти, угол рта вместе с fascia parotidea et fascia masseterica. Действие: натяжение кожи шеи и отчасти груди, опускает нижнюю челюсть и оттягивает угол рта кнаружи и книзу. Кровоснабжение: aa cervicalis superficialis, facialis. Иннервация: ramus collifacialis.

Постизометрическая релаксация подкожной мышцы шеи: исходное положение пациента - лежа на спине (или сидя), голова несколько запрокинута и повернута в противоположную сторону. Исходное положение врача - стоя с дорсальной стороны, фиксирует одну кисть на коже передней поверхности груди ниже подключичной ямки, а вторую - на половине лица, охватывая голову пациента сверху. На вдохе при взгляде в сторону релаксируемой мышцы больному предлагается в течение 4-5 с наклонять голову. На выдохе усиливается отведение головы назад с легкой ротацией в противоположную сторону и одновременным смещением кожи груди вниз. Прием повторяется 3-5 раз.

Подбородочная мышца (m. mentalis)

Начало: альвеолярное возвышение резцов нижней челюсти. Прикрепление: кожа подбородка. Действие: тянет кожу подбородка кверху, вытягивает нижнюю губу. Кровоснабжение: aa. labialis inferior, mentalis.

Постизометрическая релаксация подбородочной мышцы: исходное положение пациента - лежа на спине. Исходное положение врача - стоя сбоку, лицом к лицу больного. Предварительно обработав руки спиртом, I и II пальцами через марлевую салфетку захватывает нижнюю губу пациента латеральнее средней линии. На вдохе пациенту предлагается растягивать рот в улыбке. При этом мышца напрягается. Положение фиксируется на 3-5 с. После паузы повторяется 3-5 раз.

Височная мышца (m. temporalis)

Начало: от височной поверхности большого крыла клиновидной кости и чешуи височной кости. Прикрепление: к височному отростку нижней челюсти. Действие: поднимает опущенную нижнюю челюсть, выдвинутую вперед нижнюю челюсть тянет назад. Кровоснабжение: aa. temporales superficialis et profunda. Иннервация: nn. temporales profundi (от n. trigeminus).

Постизометрическая релаксация височных мышц: исходное положение пациента - лежа на кушетке на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Исходное положение врача - сидя у изголовья больного, фиксирует I пальцы обеих кистей на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а II-V пальцы - на нижних третях вертикальных ветвей нижней челюсти ближе к углам. На вдохе при взгляде вверх больному предлагается оттянуть назад выдвинутую вперед нижнюю челюсть. При этом височные мышцы выполняют изометрическую работу. На выдохе, сопряженном со взглядом пациента вниз, II-V пальцы врача нижнюю челюсть смещают вперед, пассивно растягивая. Продолжительность изометрии 7-8 с. Прием повторяется 5-6 раз.

Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis)

Начало: нижняя поверхность и внутривисочный гребень большого крыла клиновидной кости и наружной поверхности наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Прикрепление: медиальная поверхность суставной капсулы височно-нижнечелюстного сустава и суставной диск, fovea pterygoidea нижней челюсти. Действие: смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону, выдвигает вперед. Кровоснабжение: a. maxillaris. Иннервация: n. pterygoideus (n. trigeminus).

Постизометрическая релаксация медиальной крыловидной мышцы: исходное положение пациента - лежа на кушетке на спине с вытянутыми вдоль туловища руками. Исходное положение врача - сидя у изголовья пациента, фиксирует II-V пальцы одной руки на горизонтальной ветви его нижней челюсти, а вторую - раскрытой ладонью на одноименной половине лица. При взгляде в сторону пациенту предлагается смещать нижнюю челюсть в ту же сторону, оказывая при этом сопротивление руке врача, фиксированной на нижней челюсти. Продолжительность изометрической работы 6-9 с. Прием повторяется 3-5 раз.

Верхняя ушная мышца (auricularis superior)

Начало: под ушной раковиной от надчерепной мышцы, направляется вниз.

Прикрепление: верхний отдел хряща ушной раковины. Действие: смещает ушную раковину кверху, натягивает сухожильный шлем. Кровоснабжение: aa. auricularis posterior, temporalis superficialis, occipitalis. Иннервация: ветви n. facialis.

Задняя ушная мышца (m. auricularis posterior)

Начало: сзади от выйной фасции, направляется вперед. Прикрепление: основание ушной раковины. Кровоснабжение: a. auricularis posterior. иннервация: n. facialis.

Поперечная выйная мышца (непостоянная) (m. transversus nuchae)

Начало: наружный затылочный бугорок. Прикрепление: сосцевидный отросток. Действие: натягивает фасцию и кожу затылочной области. Кровоснабжение: a. occipitalis. Иннервация: ветви n. facialis.

Надподъязычные мышцы

Двубрюшная мышца (m. digastricus)

Начало: ямка двубрюшной мышцы нижней челюсти. Прикрепление: к отросткам средней фасции шеи у тела подъязычной кости и к incisura mastoidea височной кости. Действие: при укрепленной подъязычной кости опускает нижнюю челюсть; при укрепленной нижней челюсти тянет подъязычную кость вверх. Кровоснабжение: aa. submentalis, occipitalis, auricularis posterior. Иннервация: третьей ветвью n. trigeminus, n. facialis.

Шило-подъязычная мышца (m. stylohyoideus)

Начало: шиловидный отросток височной кости. Прикрепление: тело и большой рожок подъязычной кости. Действие: тянет подъязычную кость назад, вверх и кнаружи. Кровоснабжение: aa. occipitalis, facialis, ramus subrahyoideus a. lingualis. Иннервация: n. facialis. челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus). Начало: челюстно-подъязычная линия нижней челюсти. Прикрепление: передняя поверхность тела подъязычной кости. Действие: при укрепленной нижней челюсти тянет подъязычную кость вверх и кпереди; при укрепленной подъязычной кости участвует в опускании нижней челюсти. Кровоснабжение: aa. sublingualis, submentalis. Иннервация: n. mylohyoideus. подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus). Начало: подбородочная ость нижней челюсти. Прикрепление: передняя поверхность тела подъязычной кости. Действие: тянет вперед и вверх подъязычную кость. Кровоснабжение: aa. Sublingualis, submentalis. Иннервация: nervus hypoglosus, nn. cervicalis (C1-C2).

Постизометрическая релаксация надподъязычных мышц (двубрюшных, шило-подъязычных, челюстно-подъязычных, подбородочно-подъязычных): исходное положение пациента - лежа на кушетке на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Исходное положение врача - сидя у изголовья, одной рукой охватывает нижнюю челюсть, а I и II пальцами другой руки фиксирует и смещает слегка в сторону подъязычную кость. Пациенту предлагается глубоко вдохнуть и задержать дыхание на 5-6 с. На выдохе, удерживая нижнюю челюсть, смещает подъязычную кость в сторону и вниз. Прием повторяется 3-4 раза в одну сторону и столько же в другую.

Подподъязычные мышцы

Грудино-подъязычная мышца (sternohyoideus). Начало: задняя поверхность хряща I ребра, суставной мышцы грудино-ключичного сустава и рукоятки грудины. Прикрепление: ниже челюстноподъязычной мышцы. Действие: тянет подъязычную кость книзу. Иннервация: ramus superior ansae cervicalis [c1-c3 (c4)]. грудино-щитовидная мышца (m. sternothyreoideus). Начало: задняя поверхность хряща I ребра и рукоятки грудины. Прикрепление: косая линия щитовидного хряща гортани. Действие: тянет гортань книзу. Иннервация: ramus superior ansae cervicalis [C1-C3 (C4)]. щито-подъязычная мышца (m. thyrohyoideus). Начало: косая линия щитовидного хряща. Прикрепление: край большого рога подъязычной кости. Действие: приближает подъязычную кость к гортани. Иннервация: ramus thyreoideus ansae cervicalis (C1-C2), nervus hypoglosus, nn. cervicalis (C1-C2). Лопаточно-подъязычная мышца (m. omohyoideus). Начало: нижний край тела подъязычной кости, кнаружи от места прикрепления грудино-подъязычной мышцы, переходит в сухожильную перемычку. Прикрепление: верхний край и верхняя поперечная связка лопатки. Действие: при укреплении лопатки тянет подъязычную кость книзу и кнаружи, оттягивает влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. Кровоснабжение (всех подъязычных мышц): aa. thyreoidea inferior, cervicalis superficialis, transversa colli. Иннервация: ramus superior ansae cervicalis (C1-C3).

Постизометрическая релаксация подподъязычных мышц (грудино-подъязычных, грудино-щитовидных, щитоподъязычных, мышцы, поднимающей щитовидную железу, и лопаточно-подъязычных): исходное положение пациента - лежа на кушетке на спине, плечи на уровне головного конца кушетки. Исходное положение врача - сидя у изголовья, I и II пальцами одной кисти фиксирует подъязычную кость, а кистью второй руки поддерживает слегка запрокинутую назад голову пациента, фиксируя предплечьем этой же руки лопатку пациента (фиксация на лопаточной ости). При взгляде вверх больной совершает глубокий вдох, фиксированные подъязычная кость и лопатка способствуют выполнению подподъязычными мышцами изометрической работы в течение 5-6 с. При взгляде вниз и выдохе мышцы релаксируются. Прием повторяется 3-4 раза.

Значительная распространенность прозопалгий, сложность и стойкость нарушения функций, сопровождающихся порой длительной утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации в неврологии в ранг важнейших медико-социальных проблем. Необходимо учитывать и экономические аспекты данной проблемы, а именно:

На базе многопрофильной больницы № 50 г. Москвы имеется специализированное неврологическое (нейростоматологическое) отделение, куда входят:

Научно-исследовательская база:

Реабилитация как неотъемлемая составная часть лечебного процесса не может рассматриваться только как долечивание; ее использование вторым этапом после завершения лечения малоэффективно. В целесообразном сочетании лечебных и реабилитационных мероприятий заключается рациональная профилактика функциональных нарушений, связанных непосредственно с лечением; в их комплексном совмещении кроется резерв для сокращения общих сроков излечивания больных с болевыми синдромами в области лица.

Особое место в построении комплексной реабилитационной программы уделяется прогнозу течения основного патологического процесса, установлению причин, препятствующих дальнейшему восстановлению нарушенных функций и стойких анатомических изменений поврежденных тканей, которые препятствуют проведению медицинской реабилитации или делают ее невозможной.

Задачей реабилитационного центра для больных с хроническими болевыми синдромами орофациальной области является проведение заключительной медицинской реабилитации с целью максимально возможного восстановления нарушенных функций, закрепления достигнутых успехов лечения, социальной адаптации и повышение качества жизни.

В связи с большим разнообразием видов и механизмов развития болевых синдромов реально существует необходимость участия в их диагностике и лечении различных специалистов: неврологов, клинических электрофизиологов, физиотерапевтов и др. Только комплексный междисциплинарный подход к изучению теоретических и клинических проблем боли может решить назревшую задачу нашего времени - избавление людей от страданий, связанных с болью.

Возможности профилактики МФБСЛ

Как и при других соматогенных болевых синдромах, при МФБС патогенетически обоснованным является применение средств, направленных на:

Все три задачи тесно взаимосвязаны. Подавление синтеза медиаторов воспаления одновременно предотвращает периферическую сенситизацию, а блокада рецепторов и проводящих путей тормозит выход цитокинов воспаления. Применяемые для решения первых двух задач средства и методы предотвращают формирование патологической алгической системы, в том числе путем активации антиноцицептивных механизмов различного уровня.

Ограничение входа ноцицептивной импульсации в ЦНС достигается при помощи различного рода блокад местными анестетиками, которые не только могут предотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов, но и способствовать нормализации микроциркуляции в зоне повреждения, улучшая восстановление поврежденных тканей. Использование нестероидных и/ или стероидных противовоспалительных препаратов обеспечивает подавление синтеза алгогенов, снижение воспалительных реакций и тем самым уменьшает сенситизацию ноцицепторов.

Для активации структур антиноцицептивной системы, осуществляющих контроль за проведением ноцицептивной импульсации в ЦНС, в зависимости от клинических показаний, используется широкий спектр лекарственных (наркотические и ненаркотические анальгетики, бензодиазепины, агонисты альфа-2-адренорецепторов и др.) и нелекарственных (чрескожная электронейростимуляция, мануальная терапия, рефлексотерапия, физиотерапия, психотерапия) методов, снижающих болевую чувствительность и негативное эмоциональное переживание. Одни специалисты отдают предпочтение методам психотерапии (Berman, Swyers, 1999), другие - инъекциям местных анестетиков в МФТП (Esenyel et al., 2000), имеются многочисленные свидетельства эффективности и прочих методов лечения МФБС (Auleciems, 1995; Leslie, 1999).

В соответствии с современной концепцией хронической боли МФБСЛ можно характеризовать как хронический болевой синдром с генератором патологического возбуждения (МФТП) в зоне повреждения (первичной гипералгезии) и дисфункцией системы контроля боли преимущественно периферического и сегментарного уровня. МФБСЛ можно определить как процесс с расширенной зоной первичной гипералгезии, множественными генераторами патологического возбуждения в виде ассоциативных (вторичных, сателлитных) МФТП и генерализованной дисфункцией системы контроля боли. Таким образом, имеющиеся данные позволяют предполагать, что МФБСЛ представляют собой стадии единого процесса формирования хронической МБ. Миофасциальный болевой синдром лица в настоящее время представляет собой актуальную проблему, поэтому понимание причин и механизмов развития болевого синдрома, а также знание клинических проявлений и принципов терапии имеет большое значение в тактике ведения больного. При прогнозировании исходов заболевания, возможных рецидивов необходимо учитывать наличие предрасполагающих факторов (бруксизм, наличие «сжатых челюстей», нарушение прикуса и целостности зубного ряда, высокий уровень тревожности и другие аффективные расстройства), особенно в ситуациях, которые могут выступать в качестве провоцирующих факторов (стоматологические манипуляции, протезирование зубов). Дальнейшее лечение и ортопедическая коррекция этих больных предполагают совместное наблюдение невролога и стоматолога, а также ЭМГ контроль мышц челюстно-лицевой области.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МФБСЛ - миофасциальный болевой синдром лица

МФБС - миофасциальный болевой синдром

МФТП - миофасциальный триггерный паттерн

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

ГАМК - гамма-аминомасляная кислота

РКТ - рентгенологическая компьютерная томография

ФМА - фибромиалгия

ГГНП - гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ТТ - триггерная точка

ЭНМГ - электронейромиография

ЭМГ - электромиография

ТМС - транскраниальная магнитная стимуляция

УЗДГ МАГ - ультрозвуковая допплерография магистральных артерий головы

ЛБ - лицевая боль

Очень часто врачи-стоматологи считают, что первичным фактором дисфункции зубочелюстной системы (ЗЧС) является нарушение функции ВНЧС. Но это не так. Движущим фактором дисфункции является нарушение функции мышц челюстнолицевой области. У 10-15% пациентов это является ведущим фактором. Изменяется функция не одной какой-либо мышцы, а нарушается миодинамическое равновесие мышц ЧЛО и координация их деятельности.

Многие авторы считают, что у больных с дисфункцией ВНЧС наблюдается гиперактивность жевательной мускулатуры. Причем не указывается, у каких мышц наблюдается это явление. Некоторые пациенты жалуются на боли в области моторной площади мышц.

Шварц, Ласкин рассматривают это состояние следующим образом.

Как и при всех процессах, требующих энергетических затрат, в ходе сокращения мышц происходит сжигание аденозинтрифосфата (АТР). Это приводит к усиленному расщеплению креатинфосфата, что, с одной стороны, приводит к кислородной недостаточности, а с другой стороны - к накоплению в мышцах молочной кислоты или гистамина. Поскольку мышца не снабжается кислородом и замедляется процесс выведения молочной кислоты, возникает ишемия. Недостаточный доступ кислорода и высокий уровень лактата могут привести к «ишемическому некрозу мышц» и к мышечной напряженности. При сохранении напряженного состояния происходит разложение мышечных волокон. Они заменяются соединительной тканью, и возникает миогелоз, узловатое болезненное уплотнение размером с булавочную головку, являющееся следствием коллоиднохимических изменений.

Функциональные расстройства зубочелюстной системы, как правило, вызывают нескоординированную мышечную активность, приводящую к миопатиям и нефизиологическим нагрузкам на задействованные ткани.

Особое значение при этом имеет оценка максимального бугорково-фиссурного контакта как стабилизирующего или дестабилизирующего определяющего фактора для фиксации положения нижней челюсти и тем самым для челюстных суставов в конечной фазе перемещения нижней челюсти. В данном функциональном равновесии подчиненную роль играет нервно-мышечная система между окклюзионными структурами и челюстными суставами. Поэтому в ходе всех терапевтических мероприятий, оказывающих непосредственное или длительное воздействие на окклюзию, основной задачей является приспособление окклюзии к височно-нижнечелюстным структурам для обеспечения скоординированной работы всех задействованных тканей. Кроме того, в центре внимания клинического и инструментального функционального анализа стоит анализ статических отношений окклюзии, их влияние на положение челюстного сустава, а также динамические процессы во время движений нижней челюсти, обнаружение нескоординированности и оценка взаимного воздействия.

У многих пациентов наблюдается нарушение функции языка во время речи, жевания, глотания, а также во время психоэмоциональных волнений и расстройств.

Причинами мышечного гипертонуса и гиперактивности считаются:

Физиологически более важным является мышечный рефлекс на их растяжение, выраженный в изометрической реакции.

Помимо болей, свидетельством развития дисфункции ВНЧ-суставов является напряжение в мышцах головы и шеи, возникновение уплотнений, так называемых «триггерных точек», болезненных при надавливании. К таким мышцам относятся мышцы:

Грудино-ключично-сосцевидная мышца (рис. 4-1)

Поведение грудино-ключично-сосцевидной мышцы является примером не только соотношения формы и функции, но и тесной взаимосвязи функционирования двух разделенных в пространственном отношении структур. Посредством сокращения данной мышцы голова наклоняется в сторону активной мышцы, а также поворачивается в противоположную сторону. Возникает точная координация между активностью боковой крыловидной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы с одной и той же стороны.

Боковая крыловидная мышца

Например, если человек имеет привычку скрежетать режущими поверхностями передних зубов, то нижняя челюсть слегка поддается вперед и происходит смыкание с верхним зубным рядом. Таким образом, основная нагрузка выпадает на верхнюю часть жевательной мускулатуры, поскольку по косым волокнам усилие направляется не только наверх, но и вперед. Однако в случае смыкания зубных рядов в положении бугорково-фиссурного контакта основное усилие направлено вверх. Направление волокон делает углубленный участок жевательной мускулатуры особенно удобным для распространения усилия.

Подзатылочная мускулатура (рис. 4-2)

Рассмотрим другую взаимосвязь формы и функции, имеющую клиническое значение: при расслабленной осанке голова находится в нейтральном равновесии на позвоночнике. При скрежетании на режущих краях (фактор формы) активны обе боковые крыловидные мышцы; при этом нижняя челюсть скользит вперед. Одновременно активируется мускулатура поддержания головы, в особенности подзатылочная мускулатура. Поэтому возникает тенденция одновременного перемещения головы вперед и наклона назад.

Височная мышца (рис. 4-3)

В височной мышце наблюдаются волокна разного направления. В передней части преобладают «вертикально» направленные волокна, работающие в качестве элеваторных мышц. Задние волокна имеют наклонное и горизонтальное направления, поэтому задняя часть мышцы работает в качестве ретрактора. Мышца переносит свое усилие по височному сухожилию на венечный отросток (processus coronoideus) нижней челюсти. Веерообразное расположение мышечных волокон обеспечивает оптимальное и равномерное вытягивающее воздействие на нижнюю челюсть. Форма и функция согласованы друг с другом.

В ситуации патофизиологической активности передняя часть височной мышцы со своими вертикально расположенными волокнами (элеваторная часть) может перенапрягаться, особенно при смыкании в бугорково-фиссурном контакте, и реагировать в виде болей и чувствительности к надавливанию в височной области. Задние «горизонтальные» волокна могут быть перенапряжены при определенных условиях в ходе трения, что приводит к окклюзионным помехам.

Диск, находясь в правильном положении, образует стабильную промежуточную прослойку. Двигаясь по направлению к максимальному опусканию нижней челюсти, диск соскальзывает назад на стороны суставной головки. При закрытии рта как мыщелки, так и суставные диски снова скользят назад. При этом диск скользит несколько медленнее мыщелка, так что диск постепенно возвращается в первоначальное положение покоя на первичной суставной поверхности мыщелка. Скорость перемещения диска, таким образом, ниже, чем у мыщелка, как при опускании, так и при поднимании нижней челюсти. Только в этом случае форма и функция находятся в состоянии гармонии.

Жевательная мышца (рис. 4-4)

Каждый зубной ряд, если рассматривать его в целом, имеет две рабочие поверхности, имеющие особое значение для нервно-мышечной активности в зубочелюстной системе. Рабочая поверхность представляет собой общий окклюзионный рельеф, т.е. окклюзионную и режущую области поверхностей зубов, которые могут входить в соприкосновение с антагонистами. Окклюзионные рабочие поверхности являются важными «приемными точками» импульсов механического происхождения. В периодонте такие импульсы трансформируются в нервные электрические импульсы и передаются в ЦНС.

Как известно, зубы крепятся эластично к волокнам периодонтальной мембраны. Окклюзионная нагрузка на зуб активирует периодонтальные рецепторы, которые посылают афферентные импульсы в ЦНС. Таким образом, осуществляется «ориентация» нервной системы относительно типа, интенсивности и направления нагрузки. Периодонт представляет собой пример точной координации между формой (структура в подвешивающем аппарате) и функцией (передача импульсов).

При максимальном бугорково-фиссурном контакте, когда нижний зубной ряд равномерно контактирует с верхним во многих точках соприкосновения, активируются большие площади пародонта и таким образом максимальное количество рецепторов.

В общем, равномерная и одновременная активация большого числа прессорецепторов на поверхности организма приводит к подавлению мышечной активности. Это также относится и к зубочелюстной системе. При задействовании большого числа рецепторов наблюдается подавление активности мускулатуры, и прежде всего в элеваторных мышцах.

Другая важная функция периодонтальных рецепторов заключается в «окклюзионной» чувствительности зубов. Активация периодонтальных рецепторов посредством минимальных изменений положения зубов позволяет определить минимальную окклюзионную разницу высоты или неровности на поверхности зубов. Эта окклюзионная чувствительность может быть использована при проведении обследования. Например, у некоторых пациентов может наблюдаться отчетливый ранний контакт, если его попросить медленно сомкнуть зубные ряды до первого соприкосновения.

Мышцы околоротовой области

Эти мышцы играют большую роль в процессе функционирования зубочелюстной системы. В патофизиологических ситуациях значение имеют как способность к изменению формы, так и развитие мышечных усилий тела языка. Форма языка изменяется в зависимости от функциональной задачи. При бруксизме на режущих краях язык часто прилегает к лингвальным поверхностям резцов. Язык меняет свою форму и приспосабливается к функциональной ситуации. При этом активируется внутренняя мускулатура языка. Все тело языка также переносится целиком вперед. Это происходит посредством изменения положения корня языка с привлечением внешних язычных мышц. В подобную активность могут вовлекаться как шейные мышцы поддержания головы, так и мускулатура плечевого пояса.

Повышение мышечной активности

Возбуждение приводит к возникновению статических (стискивание) и динамических (бруксизм) парафункций зубочелюстной системы. Биологический смысл состоит в том, что мышечная гиперактивность устраняет окклюзионные расстройства. Это происходит либо посредством «вытеснения» мешающего зуба, либо посредством окклюзионного истирания твердых частей зубов.

Важную роль для положения и перемещения головы и нижней челюсти играют шейная и плечевая области (рис. 4-5).

Одной из задач современного лечения дисфункций зубочелюстной системы является внедрение информативных методов выявления мышечной дисфункции и разработка эффективных программ ее устранения.

Определять изменения в функциональном состоянии мышц челюстно-лицевой области (ЧЛО) позволяет электромиография - один из ведущих методов диагностики в современной стоматологической практике. Регистрируемая биоэлектрическая активность мышц косвенно свидетельствует о механической активности мышц. Однако до последнего времени этот метод исследования применялся преимущественно в научных целях с использованием разных типов электромиографов и не имел широкого применения у практикующих врачей в связи с трудоемкостью ручного способа обработки и анализа показателей регистрируемых биопотенциалов мышц. В настоящее время появились электромиографы нового поколения, базирующиеся на достижениях радиоэлектроники, оснащенные автоматизированной системой измерения и обработки информации, использующие современные программные средства.

Доказано, что функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области взаимосвязано с аномалиями зубных рядов. Неврогенные и миогенные нарушения челюстно-лицевой области могут способствовать возникновению, развитию и поддержанию аномалий окклюзии. Следовательно, при проведении лечения дисфункциональных расстройств зубочелюстной системы необходимо четко представлять функциональное состояние мышц ЧЛО. В случае отсутствия или недостаточной перестройки мышечной деятельности, после, например, проведенного ортодонтического лечения возможен рецидив.

Поэтому одной из важнейших и первостепенных задач современного комплексного лечения дисфункций зубочелюстной системы является выявление симптомов до начала лечения (с использованием широкого арсенала современных методов функциональной диагностики) и их устранение.

Любое стоматологическое вмешательство должно начинаться с постановки диагноза. Первостепенная роль в постановке диагноза принадлежит клиническому обследованию. В то же время современные методы диагностики значительно облегчают постановку диагноза, уточняя обусловленность аномалии.

На сегодняшний день аппаратная диагностика патологии челюстно-лицевой области базируется в первую очередь на выявлении структурных изменений костей черепа - морфометрии с использованием компьютерной томографии, краниометрии, телерентгенографии, ортопантомографии и др. Однако физиологические и патологические изменения органов и тканей всегда являются структурно-функциональными, так как функция и структура представляют собой единое целое, одно не существует без другого.

При морфологических нарушениях в зубочелюстной системе изменяется сократительная деятельность лицевых мышц. Нарушения движений нижней челюсти, жевания, глотания, дыхания и речи являются нарушениями функции мышечной системы, в основе которой лежат изменения не только костных структур, но и изменения в самих мышцах. Поэтому использование функциональных методов исследования, при всех деформациях в челюстно-лицевой области, с каждым годом становятся все более актуальным.

Функциональное состояние зубочелюстной системы изучали многие авторы, используя различные методы исследования: электромиографию, электромиотонометрию, периотестометрию, мастикациографию, гнатодинамометрию и т.д.

Для повышения эффективности диагностики, лечения и оценки результатов стоматологического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями в настоящее время все шире проводят исследования функционального состояния нейромышечной системы.

К методам, позволяющим объективно охарактеризовать функциональное состояние мышечной системы, относится электромиография (ЭМГ). В ряду диагностических методов электромиография занимает одно из первых мест. Она позволяет достаточно полно, на базе математического анализа, судить о степени функциональных нарушений нервной ткани и мышц. Электромиография - метод исследования нервно-мышечной системы посредством регистрации электрических потенциалов мышц, с последующей их интерпретацией. На сегодняшний день ЭМГ является одним из ведущих функциональных методов диагностики в стоматологической практике во всем мире.

Колебания биопотенциалов, обнаруживаемые при любой форме двигательной реакции, являются одним из наиболее точных показателей функционального состояния мышц. Амплитуда биопотенциалов дает косвенное представление о силовой характеристике мышц.

Для грамотного проведения ЭМГ-исследований необходимо: знание основных положений нейрофизиологии двигательной функции мышц, четкое представление о природе и условиях формирования электрического потенциала, как в элементарных образованиях нейромоторного аппарата (нервных двигательных единицах, мионевральных окончаниях, мышечных волокнах), так и в мышцах.

Мышечные волокна внутри мышцы объединены в функциональные группы, называемые нервно-мышечными двигательными единицами (ДЕ), которые представляют собой совокупность мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном ядер ствола мозга. При возбуждении мотонейрона возбуждаются соответственно мышечные волокна, которые он иннервирует. В результате формируется потенциал действия (ПД) ДЕ, представляющий собой сумму ПД многих мышечных волокон, который может быть зарегистрирован при внеклеточном расположении электрода непосредственно в мышце или на коже над исследуемой мышцей, что является основой клинической ЭМГ.

ЭМГ основана на регистрации потенциалов действия мышечных волокон, функционирующих в составе двигательных единиц. Графически регистрируемые изменения биоэлектрической активности (потенциалов действия) мышц называются электромиограммой.

Ранее показано, что биоэлектрические и динамические характеристики жевательных мышц значительно изменяются при осложнениях кариеса, одонтогенной инфекции, травмах нижней челюсти, врожденных и приобретенных аномалиях окклюзии.

Функциональным элементом жевательных и мимических мышц, как и во всех скелетных мышцах, является мышечное волокно. Сокращение мышечного волокна происходит после его возбуждения. Электрический импульс, генерируемый в мотонейронах, распространяется по двигательным нервным волокнам, трансформируется в нервно-мышечном синапсе в химический сигнал и передается с нервного волокна на мышечное волокно с временной задержкой 0,5-1 мс.

Данные ЭМГ-исследования позволяют объективно определить изменения функционального состояния мышц в фазе жевательного движения, диагностировать нейромышечный дисбаланс, изучить координацию деятельности мышц-антагонистов и синергистов, выявить смещение межрезцовой линии при протезировании и в процессе ортодонтического лечения. ЭМГисследования позволяют определить степень функциональной активности мышц челюстно-лицевой области и оценить динамику функциональной перестройки мышц в ходе стоматологической реабилитации больных. ЭМГ-исследования позволяют не только установить характер заболевания, проводить его топическую диагностику, но и объективно контролировать эффективность лечения, прогнозировать время и этапы восстановления.

Сегодня ЭМГ все шире используется в повседневной работе врача-стоматолога. Электромиограф требуется как обязательное оборудование при оснащении лечебно-профилактических учреждений 5-го разряда по специальности «Стоматология ортопедическая» (Вагнер В.Д., Чекунков О.В., 2008). Такое внимание к ЭМГ-исследованиям связано не только с пониманием значимости проведения этих исследований в диагностике патологии зубочелюстной системы, но и с появлением нового поколения электромиографов, базирующихся на достижениях радиоэлектроники и значительно облегчающих проведение ЭМГ-анализа.

В настоящее время специалистами компании «Биотроник» (Италия) разработан и внедрен уникальный автоматизированный компьютеризированный электромиограф, снабженный специализированным стоматологическим программным обеспечением. Этот аппарат позволяет успешно осуществлять дифференциальную диагностику заболеваний зубочелюстной системы и проводить анализ индивидуальных функциональных нарушений.

Получаемые в ходе обследования пациента результаты проецируются на экран монитора в режиме реального времени. Специальная компьютерная программа обеспечивает преобразование аналогового сигнала в цифровой сигнал с последующей его обработкой. Происходит расчет амплитуды ЭМГ в определенный интервал времени в виде среднего значения по модулю (ARV) или среднеквадратического значения (RMS), т.е. в интегральных показателях. Для большей доступности анализа составляют таблицы и графические изображения показателей в виде гистограмм и линейных графиков.

Не устраненное в ходе лечения нарушение функции мышц является причиной рецидивов. Для предотвращения осложнений, достижения стабильной окклюзии и предотвращения рецидивов при лечении аномалий окклюзии следует исправлять не только нарушенную форму, но и функцию. Для успешного лечения зубочелюстных аномалий надо стремиться к нормализации нарушенной функции мышц челюстно-лицевой области, формированию мышечного равновесия, тем самым способствовать лечению дисфункций зубочелюстной системы.

Определение биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой области

Методом поверхностной электромиографии исследуются биопотенциалы (БП) в группе мышц, поднимающих нижнюю челюсть, - передние части правой и левой височных (Вп и Вл), правой и левой жевательных мышц (Жп и Жл), в мышцах, опускающих нижнюю челюсть, - правой и левой надподъязычных мышцах (НПп и НПл), а также в шейных мышцах, уравновешивающих положение головы на позвоночном столбе, обеспечивая положение нижней челюсти в покое - правой и левой грудино-ключично-сосцевидных мышцах (Гп и Гл). Регистрация проводится при помощи компьютеризированного электромиографа «Электромиограф БКН» (рис. 4-6) производства компании «Биотроник» (Италия), оснащенного операционной системой для регистрации полученных данных MS Windows 2000 XP, компьютерной программой KEYWIN (рис. 4-7).

Электромиограф имеет 16 дифференцированных входов, что позволяет изучать одновременно 8 пар мышц, и высокую степень разрешения (12 бит).

Биопотенциалы мышц регистрируются поверхностными электродами с учетом рекомендаций Л.С. Персина, J.R. Cram, G.S. Kasman, J. Holtz.

Исследования проводятся при следующих условиях: пациент сидит на стуле с жесткой прямой спинкой и мягким сиденьем, ноги согнуты в коленях и равномерно упираются в пол. Руки не скрещиваются и свободно лежат на коленях.

На кожу в области моторной зоны исследуемой мышцы, параллельно мышечным волокнам, фиксируются одноразовые самоклеющиеся электроды на основе хлорида серебра, имеющие положительные и отрицательные полюса: активные датчики и заземляющий пассивный датчик (рис. 4-8).

Биоэлектрический сигнал от мышцы посредством электродов передается в компьютер. Усиленный, очищенный благодаря специальным фильтрам от ложного изображения (шумов) биоэлектрический сигнал визуализируется на экране монитора в режиме реального времени при помощи компьютерной программы KEY-NET по заданным параметрам (функциональным пробам) с заданной калибровкой сигнала и временем проведения исследования (рис. 4-9).

В ходе электромиографического исследования используются шесть базовых функциональных проб. Имеется возможность добавлять любые функциональные пробы по желанию врача (статические, динамические, жевательные и т.д.).

Проба 1. Состояние относительного покоя нижней челюсти (зубные ряды не сомкнуты, губы слегка соприкасаются) (рис. 4-10).

Проба 2. Физиологическая окклюзия зубных рядов (при первичном контакте пар зубов-антагонистов) (рис. 4-11).

Проба 3. Движение нижней челюсти из положения ее физиологического покоя в положение физиологической окклюзии зубных рядов, многократно (рис. 4-12).

Проба 4. Движение нижней челюсти из положения ее физиологического покоя в положение максимального волевого смыкания зубных рядов (рис. 4-13).

Проба 5. Движение нижней челюсти из положения ее физиологического покоя в положение максимального волевого смыкания зубных рядов и далее с ватными валиками (или с функциональным аппаратом) (рис. 4-14).

Проба 6. Произвольное глотание - движение нижней челюсти из положения физиологического покоя (рис. 4-15).

Электромиография до и после лечения, проба - максимальное волевое смыкание зубных рядов (рис. 4-16).

Проводится анализ величины амплитуды биопотенциалов, где используются две основные цифровые системы расчета усредненных амплитудных показателей БП - ARV и RMS.

Помимо регистрации и анализа усредненных амплитуд БП мышц, рассчитанных в системах RMS и ARV, анализировали следующие показатели (рис. 4-17):

Наряду с изучением деятельности каждой в отдельности мышцы челюстно-лицевой области целесообразно проводить оценку миодинамического равновесия и координированной деятельности мышц-антагонистов и синергистов.

Миодинамическое равновесие оценивается в соответствии с функцией мышц правой и левой стороны лица. Так, оценивается миодинамическое равновесие правой височной мышцы по сравнению с левой; правой жевательной мышцы по сравнению с левой; правых надподъязычных мышц по сравнению с левыми (рис. 4-18).

Разница в параметрах не должна составлять 10% и тогда можно говорить о наличии миодинамического равновесия и гармонии.

Сравнение ЭМГ мышц правой и левой стороны позволяет установить сторону жевания, его тип, выявить асимметрию в деятельности мышц.

Координацию деятельности мышц оценивают по значениям биопотенциалов мышц-антагонистов и синергистов с одной и другой стороны. Так, оценивается значение биопотенциалов жевательной (φ_ж) и височных (φ_в) мышц, которые суммируются (φ_ж + φ_в) и сопоставляются с таковыми показателями надподъязычных мышц (φ_н) (рис. 4-19).

После определения коэффициента координации мышц-антагонистов и синергистов в фазе жевательного движения, где φ_жв - суммарное значение биопотенциалов жевательных, височных мышц; φ_н - суммарное значение биопотенциалов надподъязычных мышц:

φ_ж.дв = (φ_жв - φ_н) / (φ_жв + φ_н).

Коэффициент координации мышц-антагонистов и синергистов за жевательный период рассчитывается по формуле

Кк = (φ_жв - φ_н) / (φ_жв + φ_н) х Т_нормы/Т_исслед

Результаты анализа ЭМГ необходимо сопоставить с возрастной нормой. С помощью сравнения данных, полученных при электромиографии до и после лечения, можно оценить ближайшие и отдаленные результаты терапии. Кроме того, в ретенционном периоде ЭМГ позволяет судить о перестройке жевательных и мимических мышц. Установлено, что рецидивы аномалии возникают при недостаточной функциональной перестройке жевательной мускулатуры.

Таким образом, электромиография позволяет не только выявить причину аномалии (если она связана с нарушениями функции мышц челюстно-лицевой области), но и выбрать конструкцию аппарата, комплекс лечебно-гимнастических упражнений и определить длительность ретенционного периода.

Л.С. Персин (1990) предложил функциональную классификацию нарушения деятельности мышц-антагонистов и синергистов челюстно-лицевой деятельности. Предварительно определяется миодинамическое равновесие жевательных, височных, надподъязычных мышц слева и справа. Биопотенциалы мышц слева суммируются и сравниваются с таковым показателем мышц справа. Суммарный показатель биопотенциалов в норме слева и справа не превышает 10%. I степень нарушения миодинамического равновесия определяется до 25% нормы, II степень - от 25 до 50% и третья степень - выше 50%.

Определяется также нарушение координированной деятельности мышц-антагонистов и синергистов. I степень нарушения - до 25%, II степень - от 25 до 50%, III степень - выше 50%.

Миотонометрия - метод изучения тонуса мышц человека, основанный на определении степени их твердости.

Тонус мышц измеряют в области моторной зоны в расслабленном состоянии и при максимальном волевом сокращении мышцы. Анализ значений измерения тонуса мышц проводят в сравнении показателей тонуса одноименных мышц правой и левой половины тела, а также до, в процессе и после врачебного воздействия (лечение, реабилитация, лечебная гимнастика, тренировочный процесс и т.д.).

Е.К. Жуков (1956) рассматривает тонус мускулатуры как активное, деятельное состояние мышечной ткани, обусловленное происходящими в ней физиологическими процессами.

Определение тонуса проводят с помощью приборов-миотонометров. Миотонометры дают характеристику твердости мышц, называемую склерометрами или эластометрами.

Склерометрические измерения можно проводить следующими способами: а) динамометрическим - измеряют сопротивление мышцы к давлению особого щупа, соединенного со шкалой пружиной (Люблина Е.И., 1940; Exner A., 1909); б) баллистическим - определяют энергию упругого сопротивления мышцы по величине отскока, ударяющего по мышце маятника. В этом методе определяется либо угол (Nayons A.,1911), либо время соприкосновения маятника с кожей - прибор Gildemeister (1914), (Мамедов А.М., 1958). С.С. Майков (1930) описал тонометр баллистического типа с графической регистрацией.

В.М. Ткачева (1955) в своих исследованиях использовала так называемый пистолет-эластомер; в) статическим - измеряют податливость мышцы к вдавлению в поперечном направлении с постоянной нагрузкой (Даридонова А.В., 1960; Ефимов Е.В., 1946; Магазаник Г.Л., 1953; Уфлянд Ю.М., 1927; Mangold E., 1994). К приборам, принцип которых основан на статике, относят ртутный тонометр (Рубинов И.С., 1960), портативный тонометр (Петренко В.Г., 1956), миотонометр (Лесун Э.В., 1957; Литвина К.И., 1940; Szirmai В., 1958).

Определением величины мышечного тонуса в зависимости от физических нагрузок, пола, возраста, а также состояние мышечного тонуса в течение суток, во время сна, в условиях невесомости и различных заболеваниях организма занимались Ефимов Е.В. (1946); Каламкаров Х.А. (1996); Мамедов А.М. (1958); Мельникова Г.М. (1958); Пахомов А.Н. (1947); Станиславский Я.М. (1935); Уфлянд Ю.М. (1927); Bishara S.E. (1983); Escheler J. (1963); Franchi L. (1998).

Первое исследование мышечного тонуса собственно жевательных мышц принадлежало В. Szimai (1957). В дальнейшемтонус жевательных мышц изучали Валенкова О.И. (1966); Волова Е.Д. (1966); Гаврилов Е.И. (1974, 1990, 1984); Георгиев В.И. (1968); Горбачева В.Ф. (1966); Даньков Н.Д. (1966, 1972); Деткова Г.И. (1966, 1968); Ефимов Е.В. (1946); Ефмачкович А.Д. (1968); Константинов А.М. (1963); Копейкин В.Н. (1985); Костур Б.К. (1972); Омаров О.Г. (1988); Персин Л.С. (1980); Рубинов И.С. (1951, 1960, 1970, 1958); Соловьева М.А. (1955, 1966); Щербаков А.С. (1994, 1978).

Исследование тонуса жевательных мышц позволяет судить о состоянии нервных центров и нервно-рефлекторных связей жевательной мускулатуры при нормальном и патологическом состоянии зубочелюстной системы, а также проследить перестройку миотатических рефлексов в процессе лечения.

J.Koczoeik-Pazedpelska (1959), В. Szirmai (1957) проводили тонометрическое исследование жевательных мышц у людей в возрасте от 15до 80 лет с ортогнатическим прикусом и при дефектах зубных рядов. Измерения тонуса у людей с интактной зубной системой показали, что средняя разница величин напряженной жевательной мышцы между максимальным сокращением при смыкании зубных рядов в центральной окклюзии и состоянием покоя составляла 20-30 миотон. Выявлена также незначительная разница в показателях тонуса правой и левой жевательных мышц. Большая асимметрия наблюдалась при одностороннем отсутствии жевательных зубов, причем она сохранялась при фиксации протеза в полости рта. При полной потере зубов тонус жевательных мышц понижался.

J.Eschler (1963) установил, что тонус жевательных мышц зависит от возраста: у детей он ниже, у взрослых - выше, к старости вновь понижается. Автор обратил внимание на боковое смещение нижней челюсти в результате некоординированной функции жевательных мышц и установил у новорожденных такое нарушение положения нижней челюсти. У этих детей ветвь челюсти на стороне смещения была короче, височно-нижнечелюстные суставы расположены асимметрично.

О.И. Валенкова (1966) изучала мышечный тонус и сократительные реакции жевательной мускулатуры у 100 детей 7-16 лет с ортогнатическим прикусом и 208 - различными аномалиями при относительном покое нижней челюсти, максимальном сжатии зубных рядов и во время жевания. Было установлено, что объем мышечных сокращений и тонус жевательных мышц увеличиваются с возрастом. У детей 7-10 лет жевательная нагрузка почти равномерно располагается между височными и собственно жевательными мышцами, а к 13-14 годам основную жевательную нагрузку принимают на себя собственно жевательные мышцы.

Для определения мышечного тонуса жевательных мышц применялся электромиотонометр Л.С. Персина (1990).

Действие электромиотонометра основано на статическом принципе. Прибором измеряют податливость мышц к вдавливанию в поперечном направлении щупа электромиотонометра. Вдавление производят с определенным усилием и судят о твердости мышц. Последнюю отождествляют с мышечным тонусом.

При измерении тонуса рукоятка прикладывается к мышце с усилием. Постоянство измеряемого усилия обеспечивается перемещением скользящей муфты рукоятки до появления риски, нанесенной на втулку рукоятки электромиотонометра. Щуп, погруженный в мышцу, изменяет положение движка реостата, что приводит к изменению сопротивления, и стрелка гальванометра отклоняется от нулевого положения на определенное число делений, т.е. чем выше твердость исследуемой мышцы, тем на большее число делений отклоняется стрелка гальванометра.

Перед началом работы прибор подстраивают по эталону твердости: щуп устанавливают на какой-либо твердой поверхности (дерево, стекло, металл), скользящая муфта перемещается до появления риски и ручкой устанавливают крайнее показание по прибору. Затем щуп устанавливается в перпендикулярном направлении к мышце так, чтобы вся площадь щупа соприкасалась с мышцей, и производится измерение ее твердости.

Измерение тонуса производится всегда при одинаковой позе исследуемого. Отмечали эпицентры сокращения левой и правой собственно жевательных мышц, которые определялись при максимальном волевом сжатии (смыкании) зубных рядов.

У каждого исследуемого высчитывались средние арифметические значения по данным трех измерений твердости расслабленной и напряженной левой и правой жевательных мышц. Мышечный тонус выражали в условных единицах - миотонах.

Л.С. Персиным (1989) установлено, что у детей в возрасте 7-12 лет изменяется состояние мышечного тонуса, а именно тонус, определенный при относительном покое повышается, тонус при максимальном волевом смыкании зубных рядов понижается, что приводит к снижению возбудимости жевательных мышц, к сокращению.

Устройство для изучения состояния мышечного тонуса «Миотон 3с»

В 2010 г. Л.С. Персин и А.Ю. Порохин предложили электромеханическое устройство, интерфейсно связанное с персональным компьютером, что позволяет с высокой точностью определять тонус поверхностных мышц в их различных функциональных состояниях.

Данная модификация устройства разрабатывалась для оценки функционального состояния жевательных мышц (m.masseter). Изменяя калибровочные значения силовых элементов устройства, его можно использовать для оценки тонуса любых поверхностных мышц и частей тела человека, что найдет свое применение не только в практическом здравоохранении, но и в медицине спорта (рис. 4-22).

Схема устройства и принцип действия датчика миотонометра (рис. 4-23)

Датчик состоит из корпуса (1), в котором размещен подвижный элемент (2) с диском диаметром 35 мм на конце. К элементу (2) неподвижно прикреплен кинематический блок (3) с колесом (4). Элемент (2) подпружинен к корпусу пружиной (5). Внутри элемента (2) находится подвижный элемент (6) с цилиндром диаметром 9 мм на конце, подпружиненный к элементу (2) пружиной (7), упругость которой примерно в два раза меньше пружины (5).

Элемент (6) связан с колесом (4) зубчатой передачей. В кинематическом блоке (3) имеются элементы для определения степени поворота колеса (4), которые электрически связаны с электронным блоком (9), сигнал с которого через разъем (10) поступает в персональный компьютер для обработки и отображения результатов работы датчика с помощью разработанной для него компьютерной программы.

Принцип действия датчика миотонометра: при надавливании датчиком на мягкие ткани (11) тела человека в исследуемой области происходит их сдавливание диском элемента (2) с силой сжатия пружины (5) до тех пор, пока элемент (2) не замкнет концевой выключатель (8), который подаст сигнал электронному блоку (9) о необходимости определить степень поворота колеса (4), зависящую от величины погружения элемента (6) в мягкие ткани (11).

Таким образом можно определить тонус мягких тканей стандартизованным усилием, опосредованно через их твердость. О возвращении датчика в исходное положение говорит факт замыкания концевика (12).

Принцип работы

Щуп миотонометра состоит из двух подвижных подпружиненных элементов (1 и 2). Сила пружины элемента 1 в состоянии полного сжатия 300 г (ход - 5 мм), элемента 2 - 1300 г (ход - 3 мм).

В тот момент, когда пружина элемента (2) сжата до нагрузки 1300 г, происходит определение степени погружения элемента (1) в исследуемую область с шагом измерения, равным 0,025 мм. Это значение (в диапазоне от 0 до 200 единиц) отображается на дисплее (3) устройства и сохраняется во внутренней памяти (автономная работа) или заносится и сохраняется в базе данных компьютерной программы (при соединении с компьютером).

Отображение информации на дисплее

На дисплее циклически меняется информация о номере пациента и значении проведенного измерения. Рядом с номером пациента расположен номер измерения или префикс среднего.

Автономный режим

Режим соединения с компьютером

Шумы и хруст в челюстных суставах являются показателями дисфункции и, по мнению Шварца, возникают в результате нескоординированного мышечного сокращения. В конечном итоге основополагающим фактором являются пространственные соотношения между диском и мыщелком в различные моменты перемещения мыщелка при движениях нижней челюсти.

Фаррер считает, что при опускании нижней челюсти и ее поднимании наблюдается «подпрыгивание» мыщелка на суставном диске, что сопровождается хрустом в области сустава.

Возникновение значительных структурных изменений в челюстных суставах зависит от способности к адаптации к величине нагрузки.

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС)

Биомеханические взаимоотношения окклюзии и челюстных суставов тесно связаны между собой.

Механическая теория в качестве причин дисфункциональных расстройств челюстных суставов рассматривает смещение мыщелков в суставной впадине.

Нейромышечная теория исходит того, что суставные рецепторы и мышечные волокна осуществляют первичный контроль над чувствительностью и тем самым над функцией или дисфункцией.

Мышечная теория представляет дисфункцию в виде следствия первичного заболевания мускулатуры.

Психофизиологическая теория исходит из того, что мышечные спазмы вследствие общего напряжения и психических проблем являются первичными этиологическими факторами, а окклюзионная дисгармония является скорее следствием, а не причиной дисфункции.

Психологическая теория видит основные причины дисфункциональных расстройств в самой личности и поведении пациента.

Даже в случае принятия за основу не одной, а многих причин функционального расстройства челюстных суставов, на наш взгляд, одной из основных причин возникновения дисфункциональной нагрузки на челюстные суставы все же является отсутствие защитной окклюзионной стабилизации.

Для поддержания здорового состояния челюстных суставов требуется обеспечение равномерных, одновременных и не оказывающих негативного воздействия окклюзионных контактов (рис. 5-1).

Функциональное положение суставных головок

С самого начала определение соотношения между верхней и нижней челюстями без центрирующего окклюзионного контакта считалось проблемой протетического лечения. Если раньше эта проблема поднималась в основном при лечении беззубых пациентов, то в последние десятилетия вопрос физиологического положения нижней челюсти и мыщелка стал актуален в рамках функционального анализа и функциональной терапии для большого круга пациентов с полным и частичным количеством зубов. При этом суть проблемы практически не изменилась.

Концепция центрального соотношения (ЦС)

В конце 1800-х - начале 1900-х гг. предлагалось располагать суставные головки в оптимальном положении в суставных ямках. Sears был первым, кто предложил рассматривать термин «центральное соотношение» именно в этом положении и определил его как «наиболее заднее ненапряженное положение в суставной ямке, из которого могут совершаться боковые движения».

В конце 1920-х гг. гнатологи предполагали, что суставные головки должны находиться в самом верхнем и заднем положении в ямке, в наиболее заднем, верхнем и срединном положении. Это отвечало нуждам полностью регулируемых артикуляторов, а не пациентов. Многие специалисты критиковали это положение. Posselt отмечал, что у большинства здоровых пациентов между центральной окклюзией (ЦО) и ЦС существует небольшой сдвиг; Ricketts наблюдал рентгенологически, что у большинства здоровых пациентов отмечается концентрическое положение головки в ямке; Pankey и Mann подтвердили с помощью реставраций концепцию «длинной центральной окклюзии» или наличия небольшого сдвига между ЦО и ЦС.

Несмотря на эту критику, стандартное определение центрального соотношения и положение суставной головки, к которому стремились при лечении, осталось положением RUM в течение примерно 50 лет.

В 1970-х гг., когда проблемы с положением RUM наконец стали больше, чем стоматология могла выдержать, рекомендуемое положение суставной головки изменили на наиболее верхнее и переднее положение. Однако техника позиционирования суставных головок осталась в общем той же самой.

Как и при любых изменениях, многие врачи вследствие чрезмерно негативного отношения к концепции RUM изначально смещали суставные головки сильно вперед до суставного бугорка. Эта гиперкоррекция также поддерживалась концепцией «репозиции суставного диска». Когда на МРТ было определено, что таким образом не удается достичь репозиции диска, стоматологи вернулись к концепции, позволяющей суставным головкам занимать свое оригинальное положение в ямках, определяемое в основном мышцами и аномалией окклюзии.

Выделены три основных фактора: недостаточная адаптационная способность организма, компрессия сустава и анатомия суставной головки, предрасполагающая к ремоделированию. Поэтому в процессе сплинт-терапии, как считают многие специалисты, очень важно установить оптимальное положение суставной головки, чтобы избежать повреждающего действия компрессии.

В среднем суставная головка располагается на расстоянии 1,5 мм от суставного бугорка, 2,5 мм от верхней границы суставной ямки и 7,5 мм от середины костного слухового прохода (рис. 5-2).

Суставной диск

При физиологических рабочих условиях сохраняется оптимальная координация действий суставных головок и дисков. Как при опускании, так и при поднимании нижней челюсти суставной диск перемещается медленнее, чем суставная головка (рис. 5-3).

Для поддержания физиологических условий требуется четкая координация. В патофизиологических условиях координация активности в челюстно-лицевой области может быть утрачена. Это встречается особенно часто при перенапряжениях мышц, которые могут возникнуть, например, вследствие скрежета в области резцов, на гранях бокового смещения в области клыков с противоположной от мышцы стороны (сторона бокового смещения) или на краях коронки клыков при медиальном смещении в молярной области с той же стороны (сторона медиального смещения).

Контроль нейтрального положения мыщелка в суставе осуществляется через центральную нервную систему. При изменении напряжения, например когда суставная головка под воздействием нагрузки несколько смещается кзади из своего нейтрального положения, рецепторы посылают афферентные импульсы, приводящие к вторичной эмиссии эфферентных импульсов из ЦНС. Данная эмиссия может привести к активации волокон в боковой крыловидной мышце, а также в ее антагонисте, задней височной мышце, что сопровождается коррекцией положения всего мыщелко-дискового комплекса.

Если нижняя челюсть длительное время располагается аномально, то в мускулатуре, а именно в боковых крыловидных мышцах, появляется перманентное напряжение. Прежде чем станет возможно проведение точной регистрации или окклюзионной коррекции, необходимо снять подобное напряжение; это часто удается сделать при помощи ортодонтического аппарата с накусочной площадкой. Лишь после этого нижняя челюсть может быть установлена в нейтральное и приемлемое бугорково-фиссурное положение.

На примере височно-нижнечелюстных суставов особенно четко видна взаимозависимость формы и функции.

Когда нижняя челюсть находится в положении бугорково-фиссурного контакта, суставная головка при нормальных условиях функционирования располагается в задней части каудальной области суставного диска, что находится под нижнечелюстной ямкой.

Во время смыкания зубных рядов в условиях физиологического функционирования на сустав нагрузки не оказывается. Вырабатываемая элеваторными мышцами энергия переносится в виде силы давления от нижней челюсти через зубные дуги на опоры черепа и далее в верхнюю часть черепной коробки, где и рассеивается. Форма и функция согласуются друг с другом таким образом, что повреждение задействованных тканей невозможно.

Во время откусывания или скрежета и смыкания режущих краев резцов нижняя челюсть находит точки опоры только в передней части и обоих суставах. Следовательно, передача усилия осуществляется в этих трех зонах. Суставная головка и суставной диск несколько смещены кпереди, но не на одинаковое расстояние. Мыщелок смещен больше, чем диск.

Дисковое смещение при максимальном бугорково-фиссурном контакте

Представления о функциональном процессе смещения диска (рис 5-4) основываются на том, что при смыкании зубных рядов диск полностью или частично выходит из суставной впадины. При перемещении вперед нижней челюсти или опускании нижней челюсти мыщелок смещает ткань кпереди, чтобы переместиться на диск, часто с хрустом. Имеющееся теперь соотношение мыщелка и диска становится нестабильным при поднимании нижней челюсти незадолго до достижения максимального бугорково-фиссурного контакта.

Подобное движение может быть опять же сопровождаться суставным хрустом. В максимальном бугорково-фиссурном контакте в зависимости от степени тяжести наблюдается частичное или полное смещение диска.

Отправными пунктами стабильности ортопедического, ортодонтического, ортогнатического лечения, а также при лечении больных с дисфункциями ВНЧС являются идеальное положение головки нижней челюсти относительно суставной впадины и внутрисуставного диска (центральное соотношение) (Okeson G.P., 1999; Epker B.N., 1986; Arnet G.W., 1990 и др.), а также положение нижней челюсти, что предотвращает мышечный дисбаланс (Epker B.N., 1986, 1996; Booth D.F., 1981; Helm G., Stepke M.T., 1997) и т.д.

Истирание зубов, однако, может приобретать патологический характер, если оно переходит границы адаптации. Это происходит, когда процесс саморазрушения зубных рядов не может быть предотвращен самой природой. В этом случае процесс превращается в патологическую функцию.

«Центральное соотношение» представляет собой наиболее переднее и верхнее физиологическое положение мыщелка напротив суставного бугорка, которое возможно при заданном вертикальном соотношении ограничивающих структур челюстного сустава. Это положение обычно не совпадает с максимальным бугорковофиссурным контактом.

Кеннеди приводит сразу две различные возможности произвольного определения точек шарнирной оси. Классическая возможность нахождения данной точки заключается в нахождении точки на расстоянии 13 мм кпереди от вершины козелка ушной раковины на линии, проведенной между вершиной козелка и ноздрей. Рабочий мыщелок при боковом движении остается на своем месте и выполняет лишь вращательное движение. В то же время Утду определил положение произвольной точки шарнирной оси на расстоянии 11 мм кпереди от середины козелка по линии, проведенной к углу глаза, и на 3 мм выше этой линии (рис. 5-5).

Величина угла Беннетта зависит только от мыщелкового расстояния или от поперечного расстояния вертикальных поворотных осей. Если же рабочий мыщелок не стоит на месте, а совершает боковое перемещение одновременно с боковым смещением нижней челюсти (движение Беннетта), то на стороне медиального смещения также увеличивается угол между протрузионным положением и положением медиального смещения.

При рассмотрении окклюзионной возможности биологической подвижности нижней челюсти угол Беннетта и движение Беннетта играют особую роль как особые факторы (рис. 5-6).

Центральное положение мыщелка рассматривается членами рабочего комитета по функциональной диагностике в рамках Немецкого общества по изучению зубных, ротовых и челюстных болезней как «краниовентральное, не смещенное в сторону положение обоих мыщелков при физиологическом соотношении мыщелка и диска и физиологической нагрузки на задействованные ткани». Смысл заключается в том, что дистальные мыщелковые позиции не обеспечивают функционально-биологического пространства для перемещения суставов в дорсальном направлении и, таким образом, способствуют дислокациям и сдавливанию биламинарных зон.

Нельзя оспорить бугорково-фиссурное окклюзионное положение или обусловленные мышечным смещением челюстные соотношения вследствие отсутствия окклюзионной опоры или в результате отсутствия мышечной координации.

У пациентов с суставными симптомами в 80% случаев найдено дистальное положение суставных головок в привычной окклюзии. При этом возможны повреждение задисковой зоны, дислокация суставного диска вперед и внутрь (рис. 5-7).

В противоположность переднему смещению диск при смыкании зубных рядов находится в суставной впадине. Лишь после выдвижения нижней челюсти вперед или опускании нижней челюсти, а также в эксцентричном положении нижней челюсти происходит вытеснение диска из суставной впадины. Экскурсивному хрусту, который, в отличие от переднего смещения, свидетельствует о дислокации, а не репозиции, поднимание нижней челюсти сопровождается терминальным репозиционным перемещением.

Распознать и заподозрить дистальное смещение суставных головок можно не только на томограммах ВНЧС, но и клинически. При этом у 90% населения в норме различие между задней контактной позицией (центральное соотношение) и привычной окклюзией составляет 0,5-1,2 мм. Если же такое различие не определяется, а во время ортодонтического лечения было давление на ВНЧС в дистальном направлении, то возможно дистальное смещение суставных головок.

В.А. Хватова пишет: «Во время ортодонтического лечения, особенно если применяются силы, дистально направленные на нижнюю челюсть, нужно своевременно распознать и предотвратить повреждения дистальных отделов сустава и возникновение симптомов дисфункции в ходе лечения. Например, если при II классе II подклассе Энгля (дистальный прикус), симптомах дисфункции, переднемедиальной дислокации диска найдено дистальное положение суставных головок, то ортодонтическое лечение должно состоять в мезиальном смещении нижней челюсти. Передние зубы устанавливаются в нормальное положение, улучшается положение суставных головок».

При мезиальной окклюзии нередко имеется дистальное положение суставных головок. Попытка переместить назад нижнюю челюсть для улучшения соотношения зубных рядов может вызвать возникновение симптомов дисфункции или усиление таковых, если они были до лечения. В этом случае показано ортодонтическое и хирургическое исправление аномалии с учетом улучшения положения суставных головок.

Эти примеры показывают, что планирование ортодонтического лечения зависит от результатов функциональных исследований и анализа топографии элементов ВНЧС (головка-ямка-диск-задисковая зона).

Диагностическое значение имеют также:

Т.В. Буланова, В.А. Хватова (2005) отмечают, что магнитно-резонансная томография ВНЧС позволяет визуализировать мягкие ткани сустава и их изменение при нарушениях функциональной окклюзии.

Полученные авторами данные показали, что при дистальном смещении суставных головок наблюдаются необратимые изменения в ВНЧС, происходят вентральная дислокация диска с редукцией, а затем и без редукции, фиброзирование задисковой зоны, адгезия и перфорация диска, артроз. Причем при наличии этих изменений клиническая симптоматика может отсутствовать.

MPT-анализ с определением пространственного положения мыщелкового отростка ВНЧС и его взаимосвязи с центральным соотношением и центральной окклюзией выявил разницу в положении шарнирной кинематической оси - геометрического центра ВНЧС.

Ниже приводятся причины нарушения положения суставных головок и суставных дисков ВНЧС.

Во многих случаях клиническая диагностика болевых синдромов челюстно-лицевой области бывает затруднительна. Для подтверждения или исключения клинических подозрений на наличие заболевания, вызывающего боль, ведущими являются методы лучевого исследования. В эту группу отнесены следующие методы: рентгенологический, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), радионуклидная диагностика (РНД), ультразвуковой метод высокого разрешения (УЗД), медицинская термография (МТ), интервенционная радиография (ИР).

В результате использования каждого из этих методов получается медицинское изображение: рентгенограмма, томограмма, сцинтиграмма, эхограмма, термограмма. Иногда их называют «картиночными» методами.

В каждом конкретном случае возникает необходимость определить алгоритм проведения исследований - в каком порядке использовать эти методики, чтобы обеспечить точную, быструю и экономичную диагностику. Вместе с тем следует подчеркнуть, что они ни в коей мере не заменяют сбор анамнеза заболевания, клинический осмотр, лабораторные методики.

Проведение рентгенологических исследований, компьютерной томографии и радионуклидного метода сопряжены с лучевой нагрузкой. Использование ультразвука, термографии и магнитно-резонансной томографии не связано с облучением.

Лучевые методы широко применяются для диагностики различных заболеваний, выбора лечебной тактики, оценки эффективности проведенных лечебных мероприятий, динамики течения и своевременного выявления осложнений.

В 2001 г в РФ было выполнено 16 415 699 снимков зубов (приблизительно 0,1 каждому жителю). В европейских странах каждому жителю выполняется 3 рентгенограммы.

Рентгенография

В нейростоматологической практике ведущим методом является рентгенография зубов и челюстей. Рентгеноскопия применяется при проведении ангиографии, иногда при травме, для определения инородных тел, при сиалографии.

В клинике нейростоматологии используются интраоральная и экстраоральная рентгенография зубочелюстной системы, разработано множество методик и проекций рентгенографии костей лицевого скелета: прямые, боковые, аксиальные, косые тангенциальные и контактные.

Методики и проекции рентгенологического исследования

А. Внутриротовые (интраоральные)

Разновидности рентгенограмм:

Внутриротовые контактные рентгенограммы (периапикальные)

Хотя методика была предложена для оценки периапикальных изменений, она используется также для оценки коронки, полости зуба, корневых каналов, периодонтальной щели, замыкательной компактной пластинки лунки зуба, окружающей структуры костной ткани, а в сменном прикусе - фолликула постоянного зуба. Методика широко используется для выявления болевого синдрома, причиной которого во многих случаях послужили кариозная болезнь и ее осложнения: пульпит, периодонтит, а также тех патологических процессов, которые локализуются в периапикальной зоне. Кроме того, снимки выполняются для оценки проходимости каналов и качества проводимого эндодонтического и хирургического лечения.

На рентгенограмме переднего отдела нижней челюсти ниже верхушек корней центральных резцов видно уплотнение, отображающее подбородочную ость; на снимке этой области, произведенной в аксиальной проекции, подбородочная ость выходит на контур челюсти в виде одной или двух треугольных теней.

В области премоляров, обычно между корнями и несколько ниже их верхушек, подбородочное отверстие определяется в виде округлого очага просветления. При проецировании отверстия на верхушку корня для отличия периодонтита необходимо оценить состояние периодонтальной щели и сохранность компактной пластинки лунки.

Ниже верхушек премоляров и моляров выявляется полосовидное просветление шириной около 4-5 мм, обычно с четко контурируемыми стенками - это отображение нижнечелюстного канала. Чаще всего канал располагается ниже дна альвеол и отделен от них тонким губчатым слоем костного вещества. В большинстве случаев нижнечелюстной канал выявляется на некотором расстоянии от верхушек корней премоляров, а в области моляров это расстояние значительно сокращается и нередко канал прилежит вплотную к верхушкам корней. Редко нижнечелюстной канал может располагаться в непосредственной близости ко дну лунок всех зубов (рис. 5-9).

Для верхней челюсти характерна мелкопетлистая структура с различным расположением костных балок. Для нижней челюсти - крупноячеистое строение с преимущественно горизонтальным направлением костных трабекул.

На рентгенограмме верхней челюсти между корнями центральных резцов определяется межчелюстной шов в виде узкой полосы просветления, окаймленной компактной костью.

Резцовое отверстие вариабельно по величине и форме, определяется обычно в виде округлого или овального просветления с четкими контурами, образованными компактной костью. Иногда резцовое отверстие проекционно суммируется на верхушку корня и симулирует деструкцию. Чтобы отличить резцовое отверстие от патологического разрежения костной ткани, следует обратить внимание на состояние периодонтальной щели; отсутствие какихлибо изменений со стороны периодонтальной щели и компактной пластинки лунки указывает на наличие резцового отверстия, наслаивающегося на верхушку корня зуба.

На рентгенограммах твердого нёба в центре определяется довольно широкая полоса уплотнения, являющаяся отображением носовой перегородки, кнаружи от которой дифференцируются носовые ходы в виде участков просветления. Две косо направленные линии уплотнения в области верхушки корней центральных резцов образуют треугольной формы тень - переднюю носовую ость.

На рентгенограмме бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти видна компактная пластинка дна верхнечелюстной пазухи. Иногда бухты пазухи распространяются между корнями зубов и ошибочно принимаются за патологический процесс, чаще одонтогенную кисту. Кпереди пазуха распространяется обычно до первого премоляра, реже до клыка. Часто на снимке виден Х-образный перекрест стенки верхнечелюстной пазухи и дна полости носа. При производстве внутриротовой рентгенограммы боковых отделов альвеолярного отростка верхней челюсти пучок рентгеновых лучей проходит через край скуловой кости, вследствие чего на снимке часто обнаруживается интенсивная тень уплотнения в форме полуовала или треугольника, отображающая основание скуловой кости. Тень скуловой кости суммируется с верхнечелюстной пазухой, а иногда перекрывает корни боковых зубов.

На внутриротовых снимках моляров нередко видны контуры бугра, а позади него - нижние отделы крыловидного отростка. Здесь же определяется тень крючка крыловидного отростка, форма и величина которого чрезвычайно вариабельны.

При выполнении внутриротовых снимков моляров верхней челюсти больной значительно опускает нижнюю челюсть, венечный отросток ветви нижней челюсти смещается кпереди и выявляется в виде треугольной формы тени кзади и ниже моляров.

Внутриротовая радиовизиограмма челюстей (окклюзионная)

Выполняется в тех случаях, когда не представляется возможным проведение внутриротовой контактной радиовизиографии зубов (тризм, контрактуры, беспокойные маленькие дети, выраженная рвотная реакция, болевой синдром) (рис. 5-10).

Внутриротовая рентгенография нижней челюсти в аксиальной проекции предназначена для оценки вестибулярной и оральной компактных пластин, для выявления периостальных наслоений. Кроме того, является методикой выбора для диагностики слюннокаменной болезни поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез. Используется пакетированная пленка размерами 5,7x7,6 см (рис. 5-11).

Внутриротовая длиннофокусная рентгенография параллельным пучком лучей

Съемку «параллельными лучами» (длиннофокусная рентгенография) выполняют с использованием рентгеновской трубки с тубусом-локализатором длиной не менее 45 см. В полости рта пленка удерживается центратором параллельно длинной оси зуба. Благодаря большому фокусному расстоянию искажения изображения краевых отделов и зубов на снимке не происходит. Методика обеспечивает возможность получения идентичных снимков, что используют в диагностике кариеса на аппроксимальных поверхностях коронок (рис. 5-12).

Внутриротовые интерпроксимальные рентгенограммы по Рапперу

Наиболее четкое и правильное изображение краевых отделов альвеолярных отростков и проксимальных поверхностей коронок получается на интерпроксимальных снимках. Методика применяется в пародонтологии и для диагностики кариеса на проксимальных поверхностях коронок.

При выполнении интерпроксимальных снимков больного усаживают в кресло, голову необходимо расположить на подголовнике так, чтобы среднесагиттальная плоскость была перпендикулярна, а крыло-козелковая линия параллельна полу кабинета.

Рентгеновская пленка (датчик) размером 2,7x5,4 см в пластмассовом пленкодержателе помещается к оральной поверхности обоих альвеолярных отростков, параллельно коронкам зубов, на некотором расстоянии от них и таким образом, чтобы на снимке были зарегистрированы симметричные межзубные перегородки обеих челюстей (рис. 5-13). Пучок лучей направляется перпендикулярно пленке на область окклюзионной линии. Для изучения всего прикуса необходимо 3-4 снимка.

Следует отметить высокую информативность методики в пародонтологии и возможность получения идентичных снимков при повторных исследованиях (рис. 5-13).

Б. Внеротовые рентгенограммы - выполняются на дентальном рентгенодиагностическом аппарате с использованием кассет с усиливающими флюоресцентными экранами. Разновидности рентгенограмм:

Прицельная рентгенография нижней челюсти в боковой проекции

Используется при затрудненном и болезненном открывании рта, для оценки третьих моляров и ретромолярной области, а также в тех случаях, когда патологический процесс распространяется на большом участке (остеомиелит, травма, киста, опухоль) (рис. 5-14).

Прицельная контактная рентгенография челюстей в косых проекциях. Разработана Ю.И. Воробьевым и М.В. Котельниковым

Прицельные тангенциальные рентгенограммы челюстей в 5 косых проекциях. Разработаны Ю.И. Воробьевым и М.В. Котельниковым Выполняются по касательной к исследуемому отделу. Предназначены для суждения о состоянии вестибулярной компактной пластины, выявления периостальных наложений, для оценки расположения дистопированного клыка (нёбно, вестибулярно).

Прицельная рентгенография ВНЧС по Парма с закрытым и открытым ртом

Выполняются с целью оценки функции сустава (ограничение объема экскурсии в суставе, привычный вывих), а также формы, поверхности, структуры суставной головки и суставного бугорка.

Височно-нижнечелюстной сустав - парное сочленение суставных головок мыщелкового отростка нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей.

Правое и левое сочленения физиологически образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно.

Каждое сочленение состоит из головки мыщелкового отростка нижней челюсти, суставной ямки височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок (рис. 5-16).

Суставной диск, имея форму двояковогнутой пластины и располагаясь между костными суставными поверхностями ямки и головки, создает своей нижней поверхностью как бы ямку, более соответствующую головке. Диск по краям сращен с суставной капсулой и делит полость сустава на два отдела - верхний и нижний.

При опускании нижней челюсти головка ВНЧС с диском синхронно движется вперед и вниз по заднему скату бугорка, и при максимальном опускании нижней челюсти диск и головка устанавливаются у вершины суставного бугорка (рис. 5-17).

Прицельная рентгенография костей носа в боковой проекции. Используется для оценки формы, структуры костей, выявления травматических повреждений.

Прицельная рентгенография скуловых дуг в аксиальных проекциях.

Используется для диагностики переломов.

Прицельная рентгенография скуловой кости в тангенциальной проекции.

Используется для выявления перелома тела скуловой кости, латеральных стенок глазницы и верхнечелюстного синуса.

Прицельная рентгенография орбиты по Резе (рис. 5-18).

В. Обзорные рентгенограммы черепа выполняются на общем рентгенодиагностическом аппарате:

Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции дает возможность оценить состояние костей свода, основания и в большей степени угол и ветвь нижней челюсти с обеих сторон, венечные и мыщелковые отростки. Используется для диагностики травм, объемных процессов (рис. 5-19).

Обзорная рентгенограмма черепа в подбородочно-носовой проекции: исследование в вертикальном положении пациента. Рентге но грамма информативна для суждения о состоянии придаточных пазух носа (верхнечелюстных, лобных, основных, клеток решетчатого лабиринта). Хорошо видны скуловые кости, кости образующие вход в орбиту (рис. 5-20).

Верхнечелюстные пазухи проецируются ниже орбит и кнаружи от полости носа. Над полостью носа внутрь и выше стенок орбит видны лобные пазухи, выраженность которых индивидуальна. Между лобной и верхнечелюстными пазухами, наружу от полости носа, внутрь и ниже орбит определяется система воздухоносных ячеек решетчатого лабиринта. Пазуха клиновидной кости визуализируется через открытый рот больного. Скуловая кость соответственно своему анатомическому предназначению примыкает к скуловым отросткам различных костей: лобной (формирует наружную стенку орбиты), верхней челюсти и височной кости (образует скуловую дугу). На фоне орбит видны контуры больших крыльев клиновидной кости.

Обзорная рентгенограмма черепа в передней полуаксиальной (подбородочной) проекции: хорошо видны верхние стенки орбит и нижние отделы верхнечелюстных синусов.

Обзорная рентгенограмма черепа в аксиальной проекции: для суждения об основании черепа (анатомические структуры задней и средней черепных ямок) и лицевого скелета. Кроме того, представляется возможным оценить состояние пирамид височных костей, блюменбахова ската, отверстий основания черепа (рис. 5-21).

Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции предназначена для изучения черепа в целом и выполняется в комплексе с обзорными снимками в прямой проекции. Назначение рентгенограммы - для оценки состояния костей свода черепа (рельеф внутренней компактной пластинки, диплоических вен) и черепных швов. Из костей основания черепа отчетливо видны элементы пирамид височных костей (верхние края и вершины пирамид, внутренние слуховые проходы). Из анатомических деталей лицевого черепа с наименьшими проекционными наслоениями отображаются стенки орбит, наружные стенки полости носа и носовая перегородка, наружные стенки верхнечелюстных пазух, а также углы, ветви и мыщелковые отростки нижней челюсти. Информативна при анализе состояния гипофизарной ямки, черепных ямок, используется в неврологической практике, а также в случаях черепно-мозговой травмы (рис. 5-22).

Г. Дополнительные методики выполняются на общедиагностических аппаратах.

Линейная томография - методика послойного исследования. Позволяет воспроизводить изображение объекта (органа) на заданной глубине. Осуществляется при синхронном движении в противоположных направлениях рентгеновской трубки и кассеты с пленкой вдоль неподвижного объекта под углом 30-50 градусов. Различают томографию продольную, поперечную и со сложным циклом движения рентгеновской трубки (круговым синусоидным). Толщина выявляемого среза зависит от размеров томографического угла и чаще составляет 2-3 мм, расстояние между срезами (томографический шаг) устанавливается произвольно, обычно 0,5-1 см. Линейная томография используется для исследования:

Методика зонографии (угол касания 8-10 градусов) используется для диагностики заболеваний верхней челюсти (гайморовой пазухи).

Методики с использованием контрастных средств:

В качестве контрастного вещества применяют йодированные масла и водорастворимые контрастные соединения повышенной вязкости.

При сиалографии коническим зондом на глубину до 1 см в устье протока вводится канюля из затупленной инъекционной иглы или полиэтиленовая трубочка. К канюле или трубочке присоединяют шприц с контрастным веществом и заполняют протоки железы. При сиалографии проток околоушной железы 2-2,5 мл, для поднижнечелюстной - 0,8-1,2 мл. Появление чувства распирания и болезненности - косвенный признак для прекращения процедуры введения. Рентгенограммы выполняют сразу после введения и через 15 и 30 мин, для суждения о функции железы. Саливацию стимулируют, назначая лимонную кислоту.

Ангиография - метод контрастного рентгенологического исследования сосудистой системы артерий (артериография) или вен (венография) челюстно-лицевой области, осуществляется тремя методами:

Ангиография применяется для диагностики аномалий и заболеваний сосудистой системы (гемангиомы, юношеские ангиофибромы основания черепа). Выявляется также рентгеноваскулярная эмболизация при лечении гемангиом челюстно-лицевой области.

Артрография височно-нижнечелюстного сустава применяется для оценки внутрисуставного диска. После анестезии кожи под рентгенотелевизионным контролем производится пункция одной или обеих полостей сустава с введением водорастворимого контрастного вещества. Затем выполняются рентгенограммы суставов закрытым и открытым ртом.

Д. Специальные методики выполняются на специализированных аппаратах.

Увеличенные панорамные рентгенограммы верхней и нижней челюсти в прямой проекции особенно информативны для оценки фронтальных отделов челюстей. Увеличение в 1,5 раза. Рентгеновская трубка вводится в полость рта, кассета прижимается к верхней или нижней челюсти.

На увеличенной панорамной рентгенограмме верхней челюсти отчетливо визуализируются 1.5-2.5-го зубы, их периодонтальные щели, компактные пластинки лунок, межзубные костные перегородки и периапикальные ткани. Видны смежные с альвеолярным отростком верхней челюсти анатомические образования: перегородка носа, передняя носовая ость, дно полости носа в передних отделах, нижняя стенка и альвеолярная бухта верхнечелюстного синуса

Увеличенная панорамная рентгенограмма нижней челюсти информативна для суждения о состоянии 3.5-4.5-го зубов, их периодонтальных щелей, компактных пластинок лунок и периапикальных тканей. Видны нижнечелюстные каналы, подбородочные отверстия, корковый слой тела и подбородочного отдела (рис. 5-23).

Ортопантомограммы (панорамная томография, зонография)

Это развернутое изображение челюстей. Представляется возможным оценить на одном снимке состояние всех зубов (в сменном прикусе - зачатки постоянных зубов), периапикальные ткани, пародонт, верхнечелюстные синусы, крылонёбные ямки, нижнечелюстной канал (рис. 5-24).

Практически на каждой ортопантомограмме выявляются шиловидные отростки с обеих сторон.

Во время выполнения снимка рентгеновская трубка и кассета с пленкой и усиливающими экранами описывают эксцентрическую неполную окружность (порядка 270 градусов) вокруг неподвижной головы больного. При этом кассета также совершает вращение вокруг вертикальной оси. Все это обеспечивает прохождение рентгеновских лучей перпендикулярно (орторадиально) к каждому исследуемому участку челюсти и к кассете. Увеличение в среднем на 30 градусов. Недостатки - менее четкое изображение фронтальных отделов (толщина среза 0,5 см, в области премоляров и моляров - 2 см). Проекция шейных отделов позвонков на фронтальные отделы челюстей.

Телерентгенограммы

Телерентгенограммы - это снимок на расстоянии. Методика используется в ортодонтии, пластической хирургии для изучения исходных размеров исследуемого объекта и оценки изменений, возникающих в процессе проводимого лечения и коррекции.

Основной задачей методики является воспроизведение рентгенологического изображения, линейные размеры которого на снимке приближаются к истинным размерам исследуемого объекта.

При обычной рентгенографии, когда фокусное расстояние составляет 100 см, в меньшей степени увеличиваются лишь те детали, которые находятся непосредственно у кассеты. Чем дальше отстоит участок кости от пленки, тем больше степень его увеличения. Для получения телерентгенограммы объект исследования и кассету с пленкой отодвигают от рентгеновской трубки на значительно большее, чем при обычной рентгенографии, расстояние - до 1,5-2 м, а еще лучше 3-4 м. При этом изображение на пленке формируется центральным (более параллельным) пучком рентгеновских лучей. Рентгенограммы выполняются в боковой и реже в прямой проекции (рис. 5-25).

Методика прямого увеличения рентгеновского изображения (микрофокусная рентгенография с увеличением изображения)

Достигается в результате увеличения при рентгенографии расстояния «объектпленка». Методика чаще используется для исследования тонких структур (периодонтальная щель, замыкательная компактная пластинка лунки зуба, костные балки).

При фокусном расстоянии в 20 см кассету с пленкой удаляют от объекта на некоторое расстояние. Расходящийся пучок рентгеновских лучей в этом случае воспроизводит увеличенное изображение. Степень увеличения можно определить по формуле:

k=H/h,

где k - коэффициент прямого увеличения, Н - расстояние от фокуса рентгеновской трубки до плоскости пленки, равное 20 см; h - расстояние от фокуса трубки до объекта (в см).

Оптимальное по качеству увеличенное изображение получают при использовании коэффициента в пределах 1,5-1,6. Для прямого увеличения целесообразно использовать рентгеновскую трубку с микрофокусом (0,3x0,3 мм и менее), так как небольшие линейные размеры фокуса уменьшают геометрическую нерезкость изображения и улучшают четкость структурных элементов.

Компьютерная дигитальная рентгенография (КДР)

Методика компьютерной дигитальной рентгенографии (радиовизиографии) основана на использовании ССД-детекторов, разработанных для прямого преобразования рентгеновского излучения в электронные сигналы.

Радиовизиограф включает:

Выполняется интраоральная рентгенография не на серебросодержащей рентгеновской пленке, а на датчике (сенсоре) с последующей передачей изображения на экран монитора. Затем изображение можно обрабатывать (увеличивать, проводить рентгенометрию, денситометрию и т.д.).

Сенсор (датчик) - плоская (толщиной 5 мм и меньше) матрица высокой радиочувствительности и с пространственным разрешением изображения 6-12 (последние поколения датчиков - до 25-27) пар линий на 1 мм (размер пикселя 0,007-0,004 мм).

Черно-белое изображение формируется за счет мельчайших фрагментов пикселей (от picture element - элемент картинки). Каждый пиксель - единица изображения, характеризуется двумя пространственными координатами и амплитудой сигнала, обусловленного величиной электростатического заряда, возникающего при выполнении снимка. Цифровые информации от каждого пикселя поступают в память компьютера и формируют изображение на экране дисплея.

Впервые радиовизиограф - аппарат для получения КДР был разработан фирмой Trophy в 1987 г. Для получения снимка использовался специальный радиовизиографический приемник, связанный проводами с компьютером.

В 1994 г. фирма «Соредекс-Финддент Орион Корпорейшн» сконструировала аппарат «Дигора». Приемником излучения является беспроводной экран с памятью, в котором кристаллы люминофора накапливают часть энергии при прохождении через них рентгеновских лучей. После выполнения снимка приемник помещается в специальное считывающее лазерное устройство, и на экране монитора появляется изображение исследуемой области.

Следует подчеркнуть необходимость тесного сотрудничества рентгенолога и стоматолога при изучении изображения на экране дисплея, что позволяет получить больший объем информации, чем при анализе отпечатков на бумаге.

Для радиовизиографии может быть использован любой рентгеновский дентальный аппарат. Проекционные условия аналогичны таковым при съемке зубов. Благодаря высокой чувствительности датчика лучевая нагрузка в 4-9 раз меньше, чем при аналогичном снимке зубов.

Основные преимущества радиовизиографии:

Гигиенические требования к размещению и эксплуатации радиовизиографов в стоматологических кабинетах изложены в Методических указаниях МУ 2.6.1.2043-06 (Федералъный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2006).

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) (рис. 5-26)

Инновационный метод лучевой диагностики - трехмерная дентальная компьютерная томография активно внедряется в клиническую практику нейростоматологии. Конуснолучевая компьютерная томография выполняется только по назначению и при наличии направления от нейростоматолога или ортодонта (родители ребенка подписывают перед исследованием информированное добровольное согласие на выполнение исследования). Применение конусно-лучевой компьютерной томографии зубочелюстной системы пациента обеспечивает сокращение сроков обследования и снижение суммарной лучевой нагрузки на исследуемого пациента, в том числе и за счет уменьшения общего числа лучевых диагностических процедур. Эффективная эквивалентная доза при КЛКТ для детей составляет 11 мкЗ (равна одному пленочному внутриротовому контактному снимку зубов нижней челюсти), при этом КЛКТ по объему одной зоны полностью захватывает зубную дугу. Конусно-лучевая компьютерная томография челюстно-лицевой области информативна в диагностике следующих патологических процессов: хронические пульпиты и периодонтиты молочных и постоянных зубов с незавершенным формированием корней; аномалии развития и положения зубов и челюстей; кисты и опухолеподобные образования; заболевания верхнечелюстных пазух; заболевания и повреждения височно-нижнечелюстных суставов; планирование ортодонтического лечения; травмы, нарушения прорезывания и формирования зубов (рис. 5-27).

Показания для выполнения КЛКТ в нейростоматологии:

Аномалии зубочелюстной системы, не устраненные в детском возрасте, сохраняются и у взрослых. Болезни пародонта и частичной потери зубов вызывают деформации зубных рядов, связанные с перемещением зубов. Окклюзионные нарушения при аномалиях и деформациях, являющиеся основным патогенетическим фактором развития заболеваний пародонта, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, создают необходимость ортодонтического лечения взрослых, при которых в большинстве случаев показана трехмерная дентальная компьютерная томография височно-нижнечелюстных суставов с двух сторон при смыкании зубных рядов (две зоны), при аномалиях зубов и челюстей - конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) зубного ряда.

Применение КЛКТ в ортодонтии позволяет определить наличие ретенированных зубов, прогнозировать возможность исправления их положения. Кроме того, трехмерное компьютерное изображение дает исчерпывающую информацию о состоянии костной ткани челюстей, что особенно важно при выборе опорных зубов на этапе планирования ортопедического лечения. Изучение трехмерного рентгеновского изображения позволяет безошибочно определить отсутствие зачатков, а также степень формирования коронки и корня зубов у детей. На КЛКТ выясняется форма, расположение корней опорных зубов и подлежащих перемещению, уточняется степень рассасывания корней молочных зубов, наличие и расположение зачатков постоянных зубов, а также выявляются адентия, ретенированные и сверхкомплектные зубы. С помощью метода представляется возможным получить более точное представление о степени минерализации зубов, степени рассасывания корней временных зубов, соотношении корней временных зубов с зачатками постоянных, наклоны прорезавшихся и ретенированных зубов по отношению к соседним зубам и срединной плоскости.

Использование инновационных методов лучевой диагностики - КЛКТ - в нейростоматологии дает возможность своевременно поставить правильный диагноз и определить план лечения пациента, что позволяет избежать осложнений и добиться положительных результатов в динамике. При этом сокращаются сроки обследования пациентов и уменьшается лучевая нагрузка при выполнении современных рентгенодиагностических исследований в нейростоматологии.

Большую диагностическую информацию дает КЛКТ-исследование при изучении височно-нижнечелюстных суставов. В отличие от традиционных рентгеновских снимков, КЛКТ позволяет определить патологию костной ткани на ранних стадиях. Это обеспечивается не только визуальными и метрическими исследованиями суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с «пошаговым срезом» от 0,125 до 2,0 мм, но также возможностью суммирования трехмерной информации с представлением объемного изображения изучаемой области. КЛКТ дает возможность получить важнейшие данные: форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму суставной головки и величину рентгеновской суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах (в трех проекциях).

Наиболее характерные симптомы деформирующего артроза, которые выявляются на КЛКТ, - это сужение рентгеновской суставной щели, склероз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок головки и заднего ската суставного бугорка. Нарушается функция сустава - экскурсия головки ограничена, реже возникают вправляющиеся вывихи и подвывихи. При деформирующем артрозе происходят изменение формы головки и суставного бугорка, уплощение, снижение головки по высоте, остроконечная, булавовидная деформация и образование экзофитов; уплощение или экзофитные разрастания на бугорке, все перечисленные рентгеновские признаки отчетливо визуализируются на КЛКТ ВНЧС с двух сторон.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Это послойное рентгенологическое исследование, основанное на компьютерной реконструкции изображения, получаемого при круговом сканировании объекта.

При выполнении КТ узкий пучок рентгеновских лучей, проходя через ткани, ослабляется в зависимости от плотности и атомный массы. Датчики (их может быть несколько тысяч), расположенные по кругу по другую сторону от пациента, преобразуют энергию рентгеновских лучей в электрические сигналы, а затем в цифровой код, поступающий в память компьютера. Плотность тканей колеблется от 0 до 200-300 хаунсфилд (НИ). За нулевую плотность принята плотность воды, плотность кости составляет + 1000 НИ, плотность воздуха - 1000 НИ. На КТ выявляются перепады плотности в 0,4-0,5%.

При исследовании челюстно-лицевой области производят томограммы в аксиальной и коронарной (фронтальной) проекциях. На основании аксиальных томограмм при необходимости могут быть реконструированы сагиттальные срезы.

При КТ головы и шеи специальной подготовки больного не требуется. Для повышения контрастности изображения используется внутривенное введение водорастворимого контрастного вещества, которое повышает контрастность изображения, особенно васкуляризированных образований.

КТ расширяет диагностические возможности при травматических повреждениях, воспалительных и опухолевых заболеваниях различной природы, и в первую очередь средней зоны лица, в частности верхней челюсти. Метод разрешает диагностические затруднения при определении распространенности процесса в основании черепа, в крылонёбную и подвисочные ямки, в глазницу, в клетки решетчатого лабиринта. При КТ рентгеновскими лучами экспонируются только тонкие срезы ткани. Отсутствует мешающее наслоение или размазывание структур, расположенных вне выбранных срезов. В результате разрешение по контрастности значительно превышает характеристики проекционных рентгеновских технологий.

Поколения томографов: шаговые, спиральные, мультиспиральные.

Особенности получаемых при РКТ изображений:

РКТ применяется для диагностики заболеваний всех органов и систем: мозга, черепа, придаточных пазух носа, позвоночника, тканей и органов грудной клетки, органов брюшной полости, органов малого таза, верхних и нижних конечностей.

Противопоказания: крайне тяжелое состояние пациента, беременность.

Спиральная РКТ позволяет реконструировать полученные данные в любой иной плоскости или воспроизвести трехмерное изображение органа либо группы органов (рис. 5-28).

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография - самый молодой из методов лучевого исследования. Магнитно-резонансные томографы могут создать изображение сечений любой части тела. Ионизирующее излучение не используется, а воздух или кости не являются помехой при визуализации.

Основными компонентами МР-томографа является сильный магнит, радиопередатчик, приемная радиочастотная катушка и компьютер. Внутренняя часть магнита часто сделана в форме туннеля, достаточно большого для размещения внутри него взрослого человека.

Ядра атомов с нечетным количеством нуклонов (1Н, 13 С, 31 Р и др.), помещенные в постоянное магнитное поле под воздействием переменного магнитного поля могут переходить в вышележащие по энергии квантовые состояния. После прекращения воздействия переменного магнитного поля они способны резонансно выделять поглощенную энергию. Современные МРтомографы «настроены» на регистрацию энергии от ядер водорода.

Получаемое магнитно-резонансное изображение зависит от трех факторов: концентрации ядер водорода в исследуемом объекте, и в большей степени от времени релаксации Т1-спин-решеточной и Т2-спин-спиновой.

На МР-томограммах отчетливо видны головной и спинной мозг, глазные яблоки, зрительные нервы, крупные и средние сосуды, полости и слизистые оболочки придаточных пазух, носа, носоглотки, мышцы, жировая клетчатка.

Жировая ткань - белого цвета, менее светлое изображение от мышц и нервных стволов.

Крупные сосуды и их разветвления среднего диаметра достаточно четко видны на МР-томограммах. Для визуализации мелких сосудов проводится искусственное контрастирование гадолинием.

Воздух, кости, кальцификаты практически не дают МР-сигнала и отображаются черным цветом.

МР-томография является методом выбора для диагностики грыж межпозвонковых дисков, оказывающих давление на спинной мозг. Метод позволяет диагностировать специфическую гистологическую структуру злокачественных опухолей, демиелинизирующие заболевания и прежде всего рассеянный склероз, определять очаги в перивентрикулярной области, стволе головного мозга, краниовертебральном переходе.

Во время исследования пациент подвергается воздействию сильного и однородного магнитного поля. Сила поля варьирует в пределах 0,15-4 Т. Магнитное поле изменяет направлении собственных магнитных моментов (спинов) всех ядер водорода (т.е. протонов) таким образом, что они выстраиваются параллельно направлению поля.

Назначение: МРТ является методом выбора для диагностики заболеваний ВНЧС, придаточных пазух носа, мягких тканей лицевого отдела черепа и шеи (рис. 5-29).

Преимущества метода:

Недостатки метода:

Абсолютные противопоказания:

Относительные противопоказания:

Ультразвуковой метод исследования

Метод основан на эффекте регистрации отраженного ультразвукового излучения в пределах 1,0-2,0 МГц и формирования линейного (статического) и двухмерного изображения.

Это способ дистанционного определения положения, формы, величины, структуры и движения органов и тканей, а также патологических очагов с помощью ультразвукового излучения.

Ультразвуковые волны - это упругие колебания среды с частотой, превышающей частоту колебания слышимых человеком звуков более 20 кГц.

Наибольшее распространение в клинической практике нашли 3 метода УЗИ:

Все они основаны на регистрации отраженных от объекта эхосигналов (рис. 5-30).

Использование в клинической практике:

Методика допплерографии дает возможность осуществить ультразвуковую ангиографию (цветное допплеровское картирование). Кровь, движущаяся к датчику, окрашивается в красный цвет, а от датчика - в синий. Допплеровское картирование используется для изучения формы, контуров и просвета кровеносных сосудов, выявления сужений тромбозов, атеросклеротических бляшек, нарушения кровотока (рис. 5-31).

Метод радионуклидного исследования

Это способ исследования функционального и морфологического состояния органов и систем с помощью радионуклидов и меченных ими индикаторов. Эти индикаторы - их называют радиофармацевтическими препаратами (РФП) - вводят в организм больного, а затем с помощью различных приборов определяют скорость и характер перемещения, фиксации и выведения их из органов и тканей.

Общее между рентгенологическим исследованием и радионуклидной диагностикой - использование ионизирующего излучения.

Все рентгенологические исследования (включая и КТ) базируются на фиксации прошедшего через тело пациента, т.е. пропущенного, излучения. В то же время радионуклидная визуализация основана на обнаружении с помощью гамма-камеры излучения, испускаемого находящимся внутри пациента радиоактивным веществом.

Гамма-камера - это детектор, используемый в большинстве процедур радионуклидной диагностики. Основным ее компонентом является большой, выполненный в форме диска сцинтилляционный кристалл.

Специальной подготовки не требуется. Исследование слюнных желез проводится натощак.

Сцинтиграфическое исследование сочетает возможности радиографии и сканирования. Оно позволяет получить данные об анатомо-топографическом и функциональном состоянии слюнных желез.

Показания к исследованию:

Радионуклидный метод позволяет выявить метастазы в кости и остеомиелит раньше, чем они проявляются рентгенологически.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Эта томографическая технология основывается на использовании испускаемых радионуклидами позитронов. ПЭТ позволяет осуществлять количественную оценку концентрации радионуклидов и заключает в себе потенциальные возможности по изучению метаболических процессов на различных стадиях заболевания. С помощью ПЭТ проводится диагностика опухолей челюстно-лицевой области, легких, молочной железы. ПЭТ применяется для исследования метаболизма тканей головного мозга, выявления объемных образований, для диагностики эпилептогенных очагов, деменции, осуществляется оценка двигательных расстройств.

Медицинская термография

Это метод регистрации естественного теплового излучения тела в невидимой инфракрасной области электромагнитного спектра.

Определяется характерная «тепловая» картина всех областей тела. В норме она относительно постоянна, но при патологических состояниях меняется. Метод простой, безвредный, к его применению нет противопоказаний.

Уровень инфракрасного излучения изменяется при воспалительных и опухолевых заболеваниях, при нарушении кровоснабжения.

Интервенционная радиография (ИР)

Относительно молодой раздел лучевой диагностики, достигающий серьезных успехов. ИР находится на стыке нескольких медицинских дисциплин и сочетает в себе возможности лучевой диагностики:

Современные методы лучевого исследования и их комплексное использование в клинической практике нейростоматологии занимают в настоящее время ведущее место в диагностике заболеваний зубов, челюстно-лицевого отдела черепа, обеспечивая высокое качество визуализации при выявлении патологии, вызывающей болевой синдром. Создается совершенно новая социальная среда рабочего процесса, соответствующая эпохе научно-технического прогресса и компьютеризации.

Рентгеновская семиотика при заболеваниях зубов и челюстей

Рентгенологическая картина изменений кости при различных патологических процессах складывается из трех компонентов:

Надкостница, костный мозг, жировая ткань, сосуды, нервы, суставные хрящи, хрящевые прослойки, связки, синовиальная жидкость проницаемы для рентгеновских лучей и непосредственного изображения на снимке не дают.

К изменениям формы относят:

Утолщение кости (гиперостоз) всегда сопряжено с образованием нового костного вещества. Выделяют следующие виды гиперостоза:

Истончение кости (истинная костная атрофия) может быть функциональной (от бездеятельности), нейротрофической, гормональной, атрофией от давления, старческой. Выделяют две формы костной атрофии:

Вздутие кости - это вид деформации, при котором объем кости увеличивается, но количество костной ткани уменьшено (вследствие замещения костной ткани каким-либо патологическим субстратом, расширяющим кость изнутри). Такая деформация возникает при медленно растущих патологических образованиях, например кист, хондром, гигантоклеточной опухоли и т.п. (рис. 5-33).

Радикулярная киста подбородочного отдела нижней челюсти представлена на рис. 5-34.

Радикулярная киста нижней челюсти справа представлена на рис. 5-35.

Изменение костной структуры может быть физиологическим и патологическим. Физиологическая перестройка возникает под влиянием новых функциональных нагрузок и сказывается в появлении новых костных балок, в утолщении старых балок, которые расположены по новым силовым линиям. Балки, не принимающие участия в новой функции, подвергаются постепенному рассасыванию. Поскольку в нормальных условиях темпы рассасывания и созидания строго координированы и находятся в определенном равновесии, при физиологической перестройке общее количество костного вещества остается без изменений.

При патологической перестройке происходит нарушение равновесия в созидании и разрушении костного вещества. Преобладание процессов разрушения (рассасывания, резорбции) ведет к уменьшению количества костного вещества, что на рентгенограммах проявляется симптомом разрежения (просветления). Разрежение костной структуры возникает при остеопорозе, атрофии кости, при некоторых видах деструкции, остеолизе. Преобладание процесса созидания кости над процессами рассасывания вызывает увеличение количества костного вещества, что на рентгенограммах выявляется симптомом уплотнения (затемнения).

Остеопороз - вид патологической перестройки костной ткани, при котором имеется уменьшение количества костных балок на единицу объема кости. Общий объем кости и форма остаются без изменений.

Рассасывание костных балок происходит при помощи остеокластов, образующихся из эндооста и адвентиции сосудов. Исчезающие костные трабекулы замещаются нормальными элементами кости - жировой тканью, кровью, костным мозгом, который из миелоидного превращается в фиброзный и жировой. При остеопорозе наблюдаются нарушение местного кровообращения, значительная гиперемия, повышение внутритканевого давления. Остеопороз не болезнь, а нарушение нормальной жизнедеятельности кости. Это дистрофический, рефлекторно возникающий процесс, осложняющий то или иное состояние организма либо заболевание, один из его симптомов. Остеопороз возникает одновременно с основным заболеванием, но для его выявления на снимках он должен достичь определенной степени выраженности. Так, при иммобилизации после травмы он проявляется через 10-15 дней.

Выделяют следующие формы остеопороза: местный, регионарный (анатомической области, например сустава), распространенный (например, конечности), системный (поражение всего скелета). По характеру рисунка остеопороз может быть диффузный (равномерный) и пятнистый (рис. 5-36).

Рентгенологические признаки остеопороза:

Остеосклероз - вид патологической перестройки костной ткани, которая сопровождается увеличением количества костных балок в единице объема кости и уменьшением межбалочных костномозговых пространств. Выделяют виды остеосклероза:

Рентгенологические признаки остеосклероза:

Для возникновения остеосклероза требуется довольно длительное время (рис. 5-37, 5-38).

Деструкция - это постепенно возникающее разрушение кости с замещением ее какой-либо другой патологической тканью (рис. 5-39).

1. Воспалительная деструкция

Неспецифическая (замещение кости гноем и воспалительными грануляциями).

Специфическая (замещение костной ткани специфической гранулемой - туберкулез, сифилис, бруцеллез, актиномикоз и др.)

2. Опухолевая деструкция (рис. 5-41, 5-42)

3. Дегенеративно-дистрофическая деструкция (замещение фиброзной, фиброретикулярной или неполноценной остеоидной тканью)

Резорбция - термин, использующийся для обозначения рассасывания. В стоматологической практике этот термин применяется при разрушении, рассасывании корней зубов. Резорбция может быть физиологической, например при смене временных зубов на постоянные происходит укорочение, истончение, вплоть до полного рассасывания корня (рис. 5-43).

Рассасывание корней молочных зубов: после 5 лет начинается смена молочных зубов на постоянные. Этому предшествуют рост зачатков постоянных зубов и физиологическое рассасывание корней молочных зубов, которые выглядят укороченными, изъеденными. Физиологическая резорбция (рассасывание) корней молочных зубов начинается с того корня, к которому ближе прилежит зачаток постоянного зуба. К 12-13 годам в норме все молочные зубы заменяются постоянными, а также прорезываются моляры, кроме 8-х. В этот период постоянные зубы имеют различные степени формирования корней (рис. <<pic5-44,5-44>).

Патологическая резорбция корней обусловлена переходом процесса разрушения на корень из кости, например при хронических периодонтитах, остеомиелите, злокачественных новообразованиях (рис. 5-45).

Остеолиз - полное рассасывание кости без замещения ее другой тканью с образованием на месте исчезнувшей кости фиброзной рубцовой соединительной ткани. Возникает в результате глубокого нарушения нейрогуморальных трофических процессов. Наблюдается в периферических отделах кости, ногтевых фалангах при следующих состояниях: заболеваниях ЦНС (сирингомиелия, табес), повреждении периферических нервов, отморожении, ожогах, эндартериите, болезни Рейно, склеродермии, чешуйчатом лишае, проказе (рис. 5-46).

Остеонекроз - омертвение участка кости вследствие недостаточного питания или полного его прекращения. Некроз может быть асептическим и септическим. Причинами асептических некрозов становятся прямые травмы, микротравмы, остеохондропатии, тромбозы, эмболии (у кессонщиков, водолазов, высотников). Причины септических некрозов - воспалительные заболевания кости или надкостницы.

Рентгенологическая картина остеонекроза:

Исходами остеонекроза могут быть полное рассасывание, замещение фиброзной или жировой тканью, замещение гноем и грануляциями, разжижение (с образованием колликвационного некроза), вживление, отторжение.

Секвестрация - это постепенное отторжение омертвевшего участка кости. Виды секвестров:

По отношению к секвестральной полости они могут быть внутриполостные, пенетрирующие, внеполостные (рис. 5-47).

Рентгеносемиотика изменений надкостницы

Изменения поверхности кости обычно связаны с появлением различного рода периостальных наслоений. Периостальные наслоения (или периостозы) - это ответная реакция надкостницы на какое-то раздражение.

Надкостница-соединительнотканное образование и в нормальных условиях на рентгенограммах не видна.

Начальные этапы развития периостита - образования остеоидной ткани не находят рентгенологического проявления. Отрицательные рентгенологические данные не исключают наличия периостита.Так, при пальпации определяются деформация и уплотнение кости, создающие впечатление костных наслоений, а на снимке они не находят отображения. Рентгенологически периостит выявляется только тогда, когда наступает обызвествление новообразованной ткани. У детей камбиальный слой надкостницы находится еще в процессе физиологического костеобразования, поэтому он реагирует особенно быстро и обызвествление наступает на 7-8-й день, тогда как у взрослых - на 12-14-й день. Между клиническим течением периоститов и рентгенологической картиной наблюдается существенное расхождение. Начальный, самый острый, период воспаления при выраженных клинических признаках соответствует «рентгеноотрицательной» фазе.

Рентгеновская картина периостальных наслоений чрезвычайно разнообразна по форме и распространению. По распространению выделяют местные, множественные и генерализованные периостальные наслоения.

По форме различают наслоения:

Линейные периосталъные наслоения - это такой тип, при котором вдоль поверхности кости определяется дополнительная линейная тень. Этот вид наслоений характерен для воспалительных заболеваний, поэтому он называется периоститом. По мере затихания патологического процесса линейные периостальные наслоения сливаются с костью и она в этом месте утолщается. Подобные периостальные наслоения называются ассимилированными (рис. 5-48).

Слоистые (луковичные) периостальные наслоения появляются при патологических процессах, имеющих ремиттирующее течение, т.е. когда периоды затихания быстро сменяются новыми обострениями и старые периостальные наслоения не успевают ассимилироваться с костью. Луковичные периостальные наслоения характерны для опухоли Юинга, хронического остеомиелита (рис. 5-49).

Кружевные периостальные наслоения считаются характерными для третичного сифилиса.

Игольчатые (спикулообразные) периостальные наслоения имеют вид тонких иголок, расположенных перпендикулярно к поверхности кости. Эти периостальные наслоения возникают при прорастании злокачественной опухоли кости в мягкие ткани. Чаще всего они встречаются при остеогенной саркоме (рис. 5-50).

Периостальные наслоения по типу «козырька» типичны для злокачественных опухолей. Они возникают, когда опухоль, прорастая корковый слой, сначала приподнимает, а затем прорастает надкостницу. Поскольку надкостница приподнята над костью под углом, то периостальные наслоения приобретают форму козырька.

Рентгеновская семиотика заболеваний суставов

Поражение суставов характеризуется следующими рентгенологическими симптомами:

Методы лучевого исследования в диагностике заболеваний, вызывающих болевой синдром

Лучевая диагностика неврологического синдрома при пульпите

Клинико-рентгенологическая картина характеризуется тем, что коронка зуба разрушена кариозным процессом. Боль от химических, физических и механических раздражителей. Самопроизвольная кратковременная боль (серозный пульпит). Резкая боль, иррадиирующая в область уха, глаз, висок. Кратковременные светлые промежутки, боль усиливается ночью в горизонтальном положении больного (гнойный пульпит) (рис. 5-54).

Лучевая диагностика неврологического синдрома при периодонтите.

У больного выражена боль в области одного зуба, которая в дальнейшем может усиливаться и иррадиировать в различные отделы головы (глаз, ухо, висок). Боль при перкуссии больного зуба. Коронковая часть зуба разрушена кариозным процессом или ранее наложена пломба, искусственная коронка (рис. 5-55).

Лучевая диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, вызывающих неврологические проявления

Артрит. Воспалительные процессы в ВНЧС развиваются при общих инфекциях, распространении воспалительного процесса из окружающих периартикулярных тканей, остеомиелите нижней челюсти, паротите, отите, травмах. Ранним признаком артрита является увеличение объема жидкости в камерах сустава и нарушение подвижности мыщелка (из-за выраженного болевого синдрома), внутрисуставной диск и костные элементы сустава на этой стадии не изменены. При прогрессировании изменений появляются деформация контуров мыщелка и диска, перестройка субкортикальной костной ткани. При развитии адгезивных изменений в ВНЧС развивается ограничение подвижности сначала диска, затем и мыщелка (из-за формирования сращений). Как правило, исходом артрита является деформирующий остеоартроз (рис. 5-56).

Клинические проявления: затрудненное открывание рта, боль и хруст, припухлость в околоушно-жевательной зоне. Деформирующий остеоартроз может быть результатом патологических процессов различного генеза. Наиболее характерными симптомами деформирующего артроза являются неравномерное сужение суставной щели за счет деформации головки мыщелкового отростка с формированием экзостозов и снижения ее высоты, ремоделирование суставной ямки, субкортикальная склеротическая перестройка губчатой костной ткани как головки, так и заднего ската суставного бугорка, выраженные дегенеративные изменения диска и биламинарной зоны. Изменения костных структур ВНЧС, характерные для деформирующего остеоартроза, четко выявляются при рентгеновских исследованиях, прежде всего - компьютерной томографии.

Изменения в жевателънъххмъгшцах. Длительно протекающие различные патологические процессы в ВНЧС вызывают изменения не только элементов самого сустава, но и жевательных мышц, в первую очередь латеральной крыловидной мышцы. Гипертрофия жевательных мышц может быть асимметричной и отмечаться как на стороне поражения, так и на противоположной стороне, в виде относительного объемного увеличения мышцы при сохранении ее нормальной макроструктуры. Вследствие продолжительной миофасциальной дисфункции часто развивается фиброз в измененных мышцах (рис. 5-57, 5-58).

Лучевая диагностика при миофасциальном синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (рис. 5-59).

Отмечается в одной или нескольких мышцах, поднимающих нижнюю челюсть. При их пальпации определяются участки болезненного спазма (триггерные точки), из которых боль иррадиирует в различные отделы мышц головы, шеи и верхнего плечевого пояса. Наблюдаются щелканье в височно-нижнечелюстном суставе, ограниченная или чрезмерная подвижность нижней челюсти. Костные элементы на рентгенограмме без видимой патологии (рис. 5-60).

Лучевая диагностика аномалии 3.8-4.8-го зубов, вызывающей болевой синдром

Неправильное положение нижних зубов мудрости встречается в 98,2%. Рентгенологическое исследование данной группы больных в большинстве случаев проводится по причине жалоб пациентов на ограничение открывания рта и боль в околоушно-жевательной области. Основной причиной затрудненного прорезывания нижних третьих моляров является недостаток места в нижней челюсти. Вследствие этого большая часть жевательной поверхности и дистальные бугры частично прорезавшегося нижнего моляра остаются покрытыми слизисто-надкостничным лоскутом (капюшоном), тогда как медиальные бугры уже высвободились из-под него. Между внутренней поверхностью слизисто-надкостничного лоскута и жевательной поверхностью зуба образуется карман, в котором скапливаются пищевые остатки, отшелушенные клетки эпителия, слизь и микроорганизмы. При жевании слизистонадкостничный капюшон, покрывающий непрорезавшуюся часть жевательной поверхности, травмируется зубами верхней челюсти. В результате всего этого капюшон воспаляется. Воспаление переходит на окружающие коронку ткани - возникает перикоронит, который переходит в дальнейшем в ретромолярный периостит, а также приводит к образованию флегмонозного процесса (рис. 5-61, 5-62).

Лучевая диагностика при синдроме шиловидного отростка

От нижней поверхности пирамиды височной кости отходит тонкий заостренный шиловидный отросток, который служит местом прикрепления мышц и связок. Длина шиловидного отростка в норме колеблется от 5 до 55 мм. При рентгенологическом исследовании у 55% пациентов размер шиловидного отростка достигал 40-45 мм, у 35% - 55-60 мм и у 10% - 60-65 мм. Больные предъявляли жалобы на боль при глотании с иррадиацией в ухо и височную область, на боль в околоушно-жевательной зоне, затрудненное открывание рта. Среди всех стоматологических заболеваний синдром шиловидного отростка имеет место в 0,3% случаев, а среди заболеваний, которые являются причиной боли в околоушно-жевательной области и затрудненного открывания рта, - в 9,2% (рис. 5-63).

КЛКТ (рис. 5-64)

Лучевая диагностика осложнений после эндодонтического лечения и стоматологической имплантации, у пациентов проявлялся симптом Венсана (рис. 5-65).

Нередко у пациентов наблюдается снижение или полная потеря всех видов чувствительности в области десны, альвеолярной части нижней челюсти и нижней губы как в результате патологического процесса, так и введения лечебной пасты за верхушку апекса или введения в просвет нижнечелюстного канала внутрикостного имплантата (рис. 5-66).

При воспалительных заболеваниях верхнечелюстных синусов ключевую роль играют анамнез, данные клинического и лучевого исследования. Взаимосвязь структур, а также иннервация второй ветвью тройничного нерва зубов и слизистой оболочки пазухи создает трудности для диагностики, так как нередко больные, страдающие риногенным воспалением верхнечелюстного синуса, обращаются к стоматологу с жалобами на боли в одном или нескольких живых верхних зубах премолярах или молярах. Пациент может точно указать на пораженные зубы, так как боль возникает при жевании и перкуссии. При тесте на витальность часто эти зубы реагируют только слабоположительно. На внутриротовой контактной рентгенограмме в здоровых зубах или в зубах с небольшими пломбами изменения в периапикальной области не обнаруживаются. Подобные симптомы, напоминающие клиническую практику поражения зуба, могут быть вызваны острым или хроническим воспалительным процессом в верхнечелюстных пазухах на любой стадии (рис. 5-67).

Методы лучевого исследования при выявлении причины болевого синдрома в области верхней челюсти, с распространением в другие зоны

Оптимальным методом является конусно-лучевая компьютерная томография (рис. 5-68).

Методы лучевого исследования в выявлении причины зон синелгии (рис. 5-69)

Лучевые методы исследования при выявлении причины зоны лицевой боли - поражение верхнелуночкового нерва (височная) представлены на рис. 5-70.

Лучевые методы исследования при выявлении причины зоны лицевой боли (подъязычная) представлены на рис. 5-71.

Лучевые методы исследования при выявлении причины зоны лицевой боли (вертикальная, гортанная) представлены на рис. 5-72.

Таким образом, современные методы лучевого исследования и их комплексное использование в клинической практике нейростоматологии занимают ведущее место в выявлении заболеваний зубов и челюстнолицевого отдела черепа, вызывающих синдромы, зоны синелгий.

Принципы защиты от ионизирующих излучений:

Защита больных и персонала при проведении рентгенологического исследования в стоматологии

Техника безопасности и охрана труда при работе с ионизирующими излучениями, к которым относятся и рентгеновские лучи, регламентированы федеральным законом «О радиационной безопасности населения», «Нормами радиационной безопасности (НРБ 96) и рядом официальных инструкций, изданных Министерством здравоохранения РФ.

Защита больных и персонала от вредного биологического действия рентгеновских лучей является обязательной. Проведение мер защиты больных и персонала контролируется органами санитарно-эпидемического надзора.

Для снижения дозы облучения больным необходимо соблюдать определенные меры.

Защита медицинского персонала от рентгеновского облучения включает полное соблюдение правил устройства, эксплуатации и безопасности работы в рентгеновском кабинете. При включении дентального аппарата работники рентгеновского кабинета должны находиться не ближе 1,5-2 м от трубки в процедурной или за защитной ширмой.

Может ли изучение моделей челюстей в артикуляторе внести изменения в план лечения? Такой вопрос был задан в работе П.И. Эллис, П.И. Бенсон (Госпиталь Чарльза Клиффорда, Шеффилд, Великобритания).

Объектом исследования явилось изучение возможности влияния изучения моделей в артикуляторе в центральном соотношении и центральной окклюзии на изменение плана ортодонтического лечения. В исследовании принимали участие 10 врачей-ортодонтов, исследовавших 20 случаев в трех вариантах: дважды с моделями в центральной окклюзии и один раз в центральном соотношении. В случаях возможных двойственных решений проводилась оценка соотношения необходимого лечения и механики лечения.

Учитывались изменения в решениях об определенном виде лечения. С помощью статистических методов исследовались пары моделей без артикулятора, а также пары моделей в артикуляторе.

В итоге исследование показало отсутствие необходимости рутинного исследования моделей челюстей в артикуляторе для всех пациентов. По большей части это исследование не затрагивало решение о плане лечения. Однако подобная зависимость существует, например, при решении об удалении зубов и ряде других решений, что делает необходимым последующие исследования, касающиеся необходимости исследования моделей в артикуляторе для конкретных патологий челюстно-лицевой области.

Гизи разработал артикулятор для определения индивидуального наклона суставной траектории и подчеркивал преобладание суставной направляющей в перемещениях нижней челюсти. В противоположность этому Бонвилл и Монсон считали, что отклонения нижней челюсти определяются главным образом зубной направляющей.

В начале XX века Кристенсен описал свой метод определения угла суставной траектории у беззубых пациентов посредством воскового оттиска нижней челюсти в положении протрузии. Гизи определил, что пространственное смещение нижней челюсти зависит не только от суставной направляющей, а находится под дополнительным влиянием резцовой направляющей. Таким образом, впервые заднее направление по челюстным суставам было связано с передним направлением по резцам. Поэтому разработанный им в 1906 г. артикулятор Гизи-Симплекс впервые содержал направляющий штифт и направляющий позиционер резцов. Исследования Беннетта по вопросу бокового смещения нижней челюсти побудили Гизи разработать лицевую дугу для графического изображения смещения нижней челюсти вперед и в сторону, а также реализовать идею воспроизведения подобных перемещений при помощи различных артикуляторов. Ему мы также обязаны фундаментальными открытиями в области угла траектории симфиза, зависимости его от мыщелкового расстояния и движения Беннетта, при перемещении нижней челюсти вперед, включая возможную ретрузионную траекторию, в области взаимной зависимости суставной направляющей, резцовой направляющей и зубной формы, а также основными познаниями в области артикуляционного учения. Основной целью исследований Гизи и других ученых в области артикуляционного учения было перенесение суставно-обусловленных челюстных моделей в артикулятор с требованием наиболее индивидуальной симуляции движений челюстных суставов.

Идя от противного, центр вращения нижней челюсти можно определить как участок наименьшего перемещения во время начальной фазы открывания и конечной фазы закрывания рта.

Однако методика аксиографии позволяет обнаружить нарушение подвижности во время открытия рта, продвижения вперед или бокового смещения, поскольку они приводят к четкому смещению графических траекторий в сагиттально-вертикальной плоскости.

Уже в начале 70-х годов Гербер указывал на то, что форма графика в виде готической арки позволяет сделать заключение относительно суставной функции.

Особый диагностический интерес представляют также вопросы мышечной координации или нарушения координации моторики нижней челюсти. Хотя в настоящее время, согласно Лоцману, точная оценка и дифференциация способностей нервномышечной координации конкретных пациентов на основании аксиограмм пока невозможны, он все же предпринял попытку субъективной сортировки 64 испытуемых на основании их способности мышечной координации. Согласно этому исследованию, около 75% испытуемых продемонстрировали слегка нескоординированную или нескоординированную двигательную модель, которая сохранялась в ходе аксиографических проверок с интервалом в несколько недель. В 1988 г. Люкерат предложил следующие факторы, доказывающие наличие мышечной нескоординированности на основании аксиограмм:

В недавнем прошлом клинический симптом хруста челюстных суставов стал вновь все чаще появляться в центре внимания научных исследований в области инструментального функционального анализа. Обсуждались различные причины возникновения суставного хруста. Наряду с нарушениями мышечной координации, несоответствиями формы диска, мыщелка и артикуляторной ямки были также предложены к рассмотрению передние смещения диска, задние смещения диска, а также центральные и эксцентричные дисковые вывихи. Причину так называемого двустороннего хруста Ениг и Кубайн на основе своих аксиографических исследований видели в переднем вывихе диска. Клетт, напротив, на основании своих исследований около 100 пациентов с хрустом челюстных суставов при помощи специально разработанной системы оптоэлектронной регистрации считал причиной эксцентрический дисковой вывих в вентральном и медиальном направлениях (вытяжение боковой крыловидной мышцы - caput superior) при эксцентричном бруксизме. Хруст при смещении он объяснял подпрыгиванием мыщелка на застопоренном или сложенном диске в дорсальном или дорсомедиальном направлении недалеко от максимального бугорково-фиссурного контакта. При этом диск в условиях максимального бугорково-фиссурного контакта все еще находится в суставной щели, но уже частично может быть смещен. В ходе дальнейшей работы Клетт обозначил переднее смещение диска как центральный дисковой вывих, который рассматривал как следствие длительно сохраняющегося эксцентрического вывиха диска.

Современные методы регистрации движений нижней челюсти подразделяются на механические (вне- и внутриротовые) и электронные. Они служат для настройки суставных механизмов артикуляторов, а также для диагностики функциональных нарушений ВНЧС и могут выявлять ограничения, дискоординацию и искривление движений нижней челюсти (Хватова В.А., Хватов И.Л., 2002).

Каждое нижнечелюстное движение может быть определено как вращение вокруг воображаемой постоянной или двигающейся поперечной оси через височно-нижнечелюстной сустав. Эта шарнирная ось как почти постоянный элемент нижнечелюстной функции представляет собой «отправную структуру» для всех методов регистрации движения в ВНЧС.

Если воображаемая ось вращения нижней челюсти определена точно, то нижнечелюстные движения, которые являются комбинацией вращения и поступательного движения, могут быть воспроизведены как движение шарнирной оси. Когда сделана поправка на межмыщелковое расстояние у пациента (расстояние между правым и левым мыщелком), то запись шарнирного смещения оси соответствует истинному пути движения мыщелков. Это основной принцип систем регистрации шарнирной оси, который называют аксиографией.

Таким образом, аксиография - это графическая запись траектории смещения шарнирной оси (axis - ось вращения) головки нижней челюсти при различных движениях нижней челюсти.

Аксиография является объективным методом исследования траектории суставного пути, что позволяет оценить характер функции в норме и при функциональных нарушениях височно-нижнечелюстного сустава.

Аксиография используется в основном:

Так, в своих исследованиях с использованием аксиографии А.А. Долгалев, Е.А. Брагин (2007); И.Ю. Лебеденко и др. (2008), М.М. Антоник (2012) проводили графическую регистрацию смещения суставного диска и выявляли момент компрессии биламинарной зоны при опускании нижней челюсти у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией.

Полученные данные легли в основу декомпрессионной терапии дисфункций ВНЧС с применением окклюзионных капп.

Таким образом, на современном этапе развития медицины появилась возможность ранней диагностики патологических состояний ВНЧС и жевательных мышц, выбора индивидуальной тактики лечения при восстановлении целостности зубных рядов, что делает проведение дальнейших исследований в данном направлении весьма актуальным.

Для осуществления аксиографических исследований можно использовать различные механические аксиографы: «КвикАксис» фирмы F.A.G. (Франция); «Акси-Про» фирмы KaVo (Германия); «Аксиграф III» фирмы S.A.M. (Германия); «Кондилограф» фирмы GIRRBACH (Германия) (рис. 5-74, 5-75).

Все они с различной степенью достоверности регистрируют движения нижней челюсти по трем осям (x, y и z) и двум плоскостям (сагиттальной и горизонтальной) (рис. 5-75).

Смещение головки нижней челюсти вниз и вперед в сагиттальной плоскости при опускании и поднимании нижней челюсти регистрируется как путь, имеющий вид кривой, выпуклой книзу. При аксиографии расстояние в 0,5 мм между движениями «опускание-поднимание» является показателем дискоординации функции мышц, при условии идеального определения шарнирной оси (Slavicek R., 2011).

Линия поднимающего движения может быть расположена при этом ниже линии опускающего движения, эти линии могут пересекаться. Головки нижней челюсти могут не возвращаться в исходный пункт движений. Искривление пути движения наблюдается: при смещениях суставного диска; при деформации суставных поверхностей.

По данным аксиографии определяют траекторию и величину сагиттального суставного пути и движения Беннетта, а также измеряют угол сагиттального суставного пути и угол Беннетта. Эти данные используют для настройки артикулятора на индивидуальную функцию. Расстояние, которое проходит головка нижней челюсти при ее движении вперед, носит название сагиттального суставного пути, в среднем оно равно 7-10 мм. Угол, образованный пересечением линии сагиттального суставного пути с отправной (относительной) плоскостью (например - камперовская или франкфуртская плоскости), называется углом сагиттального суставного пути (рис. 5-76).

При трансверзальных движениях нижней челюсти различают две стороны: рабочую и балансирующую. На рабочей стороне головка остается в ямке и совершает в основном вращение вокруг своей вертикальной оси (описаны также различные отклонения в сторону, так называемые боковые сдвиги). На балансирующей стороне головка вместе с диском скользит по поверхности суставного бугорка вниз и вперед, а также внутрь, образуя угол с сагиттальной плоскостью (проведенный из точки начала бокового движения). Этот угол, образованный между линиями сагиттального и трансверзального суставного пути в горизонтальной плоскости, называется углом трансверзального суставного пути. В литературе он известен под названием угол Беннетта (рис. 5-77).

Ранее в литературе этот угол описывался со средней величиной, равной 17°, так как он определялся в основном при пантографической записи движений нижней челюсти у различных индивидуумов, или регистрационными блоками в полости рта (при смещении нижней челюсти в сторону - без учета начального бокового сдвига). С развитием аксиографии, и особенно ее электронной версии, стало понятно, что ранее полученные значения были в основном ошибочны из-за неточного расположения шарнирной оси вращения суставных головок при записи, а также из-за проекционного эффекта записывающих стержней, находящихся за пределами суставов. В результате было получено новое значение угла Беннетта около 5-10°, с начальным боковым сдвигом (до 1 мм) или без него (очень часто) (Lee R.L., Lundeen H.C., Wirth C.G., Slavicek R.) (рис. 5-78).

Однако полностью воспроизводить движения нижней челюсти могут только электронные системы, обладающие функцией устранения проекционных погрешностей при воспроизведении диагностической информации в механическом артикуляторе.

Электронные и компьютеризированные системы регистрации движений нижней челюсти предлагают возможность удобного хранения данных, проведения записи сразу по трем осям с последующей обработкой. Дополнительное преимущество состоит в том, что они могут соотносить записи, сделанные вне сустава, в соответствии с межмыщелковым расстоянием и таким образом получить реальную запись поступательных движений суставных головок.

К настоящему времени разработаны электронные аксиографы CADIAX® Compact и CADIAX® diagnostic [Gamma (Австрия)],ARCUS® digma [KaVo (Германия)], Axitron® quick recoder [SAM (Германия)], и др. (Slavicek R., Piancino M.G., Roberi L., Frongia G., Reverdito M., 2008) (рис. 5-79).

Регистрация движений осуществляется с помощью датчиков высокого разрешения и электронных планшетов. Электронные датчики позволяют повысить пространственное разрешение пути движения челюсти и скорость регистрации, предоставляя дополнительную информацию о нервномышечной координации движений и механической блокаде сустава (Bumann A., Lotzmann U., 2002; Slavicek R., 2011).

Кривые движения головки нижней челюсти воспроизводятся на компьютерном дисплее в трехмерной проекции, там же проводится расчет каждой точки (а их может быть при одной записи до 1000) и их обработка. Манипуляции, которые проводят непосредственно на пациенте, например электронная аксиография с использованием параокклюзионной «вилки», имеют преимущество, так как возможно получить записи движения головок нижней челюсти, как без смыкания зубных рядов, так и с окклюзионными контактами и сравнить эти записи (Jahnig et al., 1989; Slavicek R., 1991).

Электронные и компьютеризированные системы регистрации движений нижней челюсти [«Аркус-Дигма» фирмы KaVo (Германия), «Аксиотрон» фирмы S.A.M. (Германия), «Кадиакс» фирмы GAMMA (Австрия) и GIRRBACH (Германия)] предлагают возможность удобного хранения данных, проведения записи сразу по трем осям с последующей обработкой. Дополнительное преимущество состоит в том, что они могут пересчитывать записи, сделанные вне сустава, в соответствии к межмыщелковому расстоянию и, таким образом, получить реальную запись поступательных движений головок нижней челюсти.

ARCUS®digma фирмы KaVo - электронная система для регистрации движений нижней челюсти, позволяет осуществлять трехмерную ультразвуковую запись движений нижней челюсти и регистрировать углы для настройки артикулятора на индивидуальную функцию. Анализируются окклюзионные, мышечные и суставные признаки соотношения челюстей. Проводится электронный анализ положений нижней челюсти (EPA-тест), который позволяет сравнить несколько положений нижней челюсти с учетом отклонений от оптимального соотношения (Lippold C., Hoppe G., Moiseenko T., Ehmer U., Danesh G., 2008).

При этом определяются направление возможного смещения нижней челюсти (в трех плоскостях) и его величина в миллиметрах (с помощью цветовой шкалы). На основании данных функционального анализа и EPA-теста производится оценка эффективности определения центрального соотношения челюстей.

В отличие от гнатологической концепции, точкой отсчета при регистрации с помощью ARCUS®digma является не шарнирная ось вращения, а виртуально определяемая кинематическая точка и кинематическая ось. В связи с этим положение дуги на голове пациента произвольное (Цимбалистов А.В. и др., 2005; Cheng H.J., Chen Y.Q., Geng Y., Zhang F.Q., 2008).

Рассмотреть электронную аксиографию удобнее всего на примере электронных устройств, которые работают по механическому принципу (используя лишь цифровые датчики) - Cadiax diagnostic фирмы GAMMA (Австрия) (рис. 5-80).

Датчики (флаги) для записи располагаются в сагиттальной плоскости, параллельно друг другу и перпендикулярно шарнирной оси. Вместе с поперечной балкой они образуют верхнюю дугу, для фиксации которой можно использовать ушные оливы, входящие в наружные слуховые проходы, а датчики для записи располагают на 10 мм кпереди так, что пишущие штифты на нижней дуге с помощью направляющих деталей устанавливаются вдоль шарнирной оси на одной линии. Пишущие штифты (стилусы) располагаются на одной линии с шарнирной осью перпендикулярно датчикам для записи. Вместе с поперечной балкой они входят в конструкцию нижнечелюстной регистрационной дуги, которая укрепляется с помощью окклюзионной ложки или параокклюзионной вилки на зубах нижней челюсти (рис. 5-81).

У методики электронной аксиографии с использованием параокклюзионной вилки есть свои сложности, при глубоком резцовом перекрытии бывает трудно зафиксировать параокклюзионную вилку, во время исследования она может смещаться, что приведет к искажениям результатов диагностики. Использование электронных регистрирующих устройств (аксиографы и пантографы) позволяет проводить измерения с высокой воспроизводимостью и точностью - в пределах 0,1-0,2 мм в 80% измерений (Piehslinger E. et al., 1993; Slavicek R., 2008).

Для проведения аксиографии необходимо нахождение шарнирной оси. Совершая вращательные движения нижней челюстью, геометрически можно определить ось (электроника помогает упростить эту процедуру). Пишущие штифты аксиографа перед началом записи устанавливают в точку шарнирной оси с помощью направляющих деталей. Часто истинную шарнирную ось у пациентов с патологией ВНЧС определить затруднительно. Поэтому компактная версия аксиографа «Кадиакс» (как и у многих механических аксиографов) сконструирована так, что среднеанатомическая шарнирная ось устанавливается автоматически при правильной установке аппарата.

Исследования показали, что такая произвольная ось часто совпадает с истинной шарнирной осью, которая расположена на 10 мм кпереди от середины костной части наружного слухового прохода по франкфуртской горизонтали (рис. 5-82).

Найденная шарнирная ось является отправной точкой всех движений нижней челюсти, записанных с помощью аксиографа.

Помимо этого, система включает в себя несколько компонентов, среди которых в первую очередь необходимо выделить основной электронный прибор (мини-компьютер) и соответствующие измерительные приспособления (по одному измерительному электpoннoмy планшету с соответствующим двойным пишущим штифтом на каждый сустав) (рис. 5-83).

Регистрирующие элементы измерительных приспособлений после их фиксации на пациенте соединяются кабелями с основным электронным прибором.

Устройство позволяет проводить быстрый, надежный сбор данных, обработку данных и демонстрацию с математическим преобразованием для индивидуальной настройки суставных элементов артикулятора. Помимо этого, электронный прибор оснащен несколькими стандартными разъемами. К одному из них можно подключить принтер и распечатать все полученные в ходе измерений данные. Есть возможность подсоединения блока ножного управления (педали), что позволяет начинать процедуру измерения, даже если обе руки в это время заняты. Еще один разъем предназначен для подключения прибора к персональному компьютеру. Для облегчения процесса обработки полученных данных и определения параметров индивидуальной настройки артикуляторов производитель системы предлагает использовать соответствующее программное обеспечение (CADIAX). Использование данной системы значительно упрощает определение положения базовых точек отсчета, расстояния между измерительными приспособлениями, индивидуальных антропометрических характеристик пациента, а также расчет на основе полученных данных параметров индивидуальной настройки артикуляторов.

Для получения объективных данных необходимо, чтобы в процессе регистрации пациенты двигали нижней челюстью абсолютно самостоятельно, без какой-либо помощи врача-стоматолога. В процессе подготовки к исследованию врач показывает пациенту, какие движения необходимо сделать. При этом рекомендуется, чтобы пациент несколько раз повторил движения, сначала с помощью врача, а потом самостоятельно, чтобы не совершить никаких ошибок уже в процессе регистрации. Проинструктированный пациент выполняет общепринятые движения для основной регистрации: протрузия/ретрузия, медиотрузия правая и медиотрузия левая, открывание/закрывание.

Электронные системы предоставляют возможность повторять любое измерение до тех пор, пока не будет получен удовлетворительный результат, и, следовательно, чтобы была уверенность в объективности полученных данных.

Программа CADIAX® показывает движение суставов по шарнирной оси одновременно с обеих сторон и указывает на фактическую продолжительность такого движения. Учитывая межмыщелковое расстояние, система предлагает возможность использования методов дифференциальной диагностики на базе статических и динамических оценок таких движений.

Преимущества диагностики, с помощью аксиографа очевидны:

После нахождения индивидуальной терминальной шарнирной оси вращения мыщелков проводят регистрацию основных, свободных (не руководимых руками врача и без контакта зубов-антагонистов) движений нижней челюсти (3 повтора - для воспроизводимости данных):

Возможно оценить такие параметры аксиографии, как: величина движений, расхождение траекторий, начало/конец движения, угол сагиттального суставного пути (УССП) и угол трансверзального суставного пути (УСТП), феномен скорости и ротация/трансляция.

Величину движений (т.е. амплитуду) можно измерить при опускании/поднимании нижней челюсти, протрузии/ретрузии и медиотрузии справа и слева (рис. 5-84).

Ограничение величины движений может свидетельствовать о механическом препятствии в суставе (например, смещенный суставной диск, остеоартроз) или мышечном спазме.

В норме экскурсия и инкурсия, как правило, накладываются друг на друга (рис. 5-85).

Расхождение траекторий аксиограмм свидетельствует о несогласованной работе мышц протракторов и ретракторов.

Величину между точками начала и конца движения можно измерить при опускании/поднимании нижней челюсти, протрузии/ретрузии и медиотрузии справа и слева (рис. 5-86).

Расхождение стартовой и финишной точек аксиограмм также свидетельствует о несогласованной работе мышц протракторов и ретракторов и нестабильности их работы при наличии привычной окклюзии.

Угол сагиттального суставного пути (УССП) измеряют на 5 мм пройденного пути от точки шарнирной оси при протрузионном движении, а угол трансверзального суставного пути измеряют при опускании/ поднимании нижней челюсти, протрузии/ ретрузии и медиотрузии справа и слева (рис. 5-87).

Измерение скорости перемещения шарнирной оси вращения мыщелков (что возможно только при проведении электронной аксиографии) можно провести при опускании/поднимании нижней челюсти, протрузии/ретрузии, медиотрузии справа и слева (рис. 5-88).

Сравнительное изучение скорости в обоих суставах позволяет выявить динамические асимметрии. Кроме того, внезапные ускорения и задержки возникают прежде всего в момент репозиции суставного диска (при наличии его смещения), что позволяет диагностировать такие состояния даже в тех случаях, когда на сагиттальных аксиограммах нет четких признаков смещения и репозиции диска (или они отсутствуют). Хотя обычно смещение диска происходит не в строго сагиттальной плоскости, а является разнонаправленным.

Также изучение изменения скорости перемещения шарнирной оси при различных движениях нижней челюсти характеризует качество работы жевательных мышц при выполнении соответствующих движений.

При широком открывании рта в норме происходит комбинация ротации (вращения) и трансляции (поступательного перемещения) мыщелков. При проведении электронной аксиографии возможно измерить величину угла ротации и ее соотношение с трансляцией (по времени проявления) (рис. 5-89).

Качество записи трансляционного движения может изменяться в результате структурных и функциональных нарушений ВНЧС, кроме того, на характеристики записи оказывают влияние рыхлые связки и гипермобильность сустава.

После проведения электронной аксиографии можно провести рентгеноконтрастную маркировку спроецированной на кожу терминальной шарнирной оси и использовать эти метки для получения единой системы координат на рентгенограммах и в артикуляторе (рис. 5-90).

Клинический пример 3

Пациентка С., 57 лет, обратилась с жалобами на боль в области обоих ВНЧС, щелчки в правом ВНЧС, неудобство при смыкании зубов, затруднения при пережевывании пищи и головные боли (рис. 5-91).

Боли беспокоят последние 10 лет, протезировалась неоднократно. Последнее протезирование было проведено 3 года тому назад металлокерамическими протезами с опорой на зубы 2.5, 2.7, 3.3, 3.4, 3.7, 4.7 и имплантаты в области 1.6, 1.5, 1.3, 2.4, 3.6, 3.5, 3.6, 4.6. Несмотря на проведенное протезирование, боль и щелчок усугубились.

Короткий гамбургский тест выявил 4 положительных ответа из 6, что свидетельствовало о необходимости подробного исследования.

Со слов пациентки, системных соматических заболеваний, травм, онкологических заболеваний и психоневрологических расстройств у нее нет. Гигиена полости рта удовлетворительная.

При проведении подробной клинической функциональной диагностики была выявлена выраженная болевая реакция на пальпацию мышц (миопатия) и пальпацию ВНЧС, а также неплотное смыкание в области жевательных зубов справа, в привычной окклюзии (рис. 5-92). По результатам подробной клинической функциональной диагностики был поставлен предварительный диагноз: частичная вторичная адентия обоих зубных рядов. Снижение высоты нижнего отдела лица, мышечно-суставная (ВНЧС) дисфункция. Дизокклюзия жевательных зубов справа.

Патология окклюзии была подтверждена при диагностике гипсовых моделей в артикуляторе (рис. 5-92) и методом электронногое CPM (рис. 5-93) в артикуляторе. Выявлена значительная компрессия в ВНЧС при переходе из центрального соотношения в привычную окклюзию.

На аксиограммах выявлены выраженная дефлексия нижней челюсти влево, за счет уменьшения подвижности левого ВНЧС и признаки двойного реципрокного щелчка в правом ВНЧС (рис. 5-94).

По данным МРТ ВНЧС выявили переднее смещение суставного диска в правом ВНЧС с репозицией при опускании нижней челюсти, смещение суставного диска без репозиции в левом ВНЧС с признаками остеоартроза в левом ВНЧС (рис. 5-95).

Основные цефалометрические параметры до лечения пациентки С. приведены на рис. 5-96 и в табл. 5-1.

На цефалограмме головы в боковой проекции выявлено:

По результатам комплексного обследования диагноз уточнен и дополнен: Компрессия обоих ВНЧС с передним смещением диска с репозицией в правом ВНЧС и остеоартрозом левого ВНЧС. Верхнечелюстная прогнатия. Высота нижнего отдела лица в нижней границе индивидуальной цефалометрической нормы. 5-кратное уменьшение наклона окклюзионной плоскости к отправной шарнирно-орбитальной плоскости. Увеличение на 3,7° относительно угла сагиттального суставного пути к плоскости первого моляра нижней челюсти.

Предложен план лечения:

На рис. 5-98 представлено диагностическое восковое моделирование на моделях из супергипса, установленных в артикуляторе, настроенном на терапевтическую функцию. После согласования с пациенткой и ее одобрения восковые реальные реставрации были отсканированы и по виртуальным «восковым» зубам изготовлены реальные пластмассовые СEREC-коронки.

На рис. 5-99 представлены временные конструкции в полости рта пациентки (на зубах 16-13, 23-27, 37-35, 34-33, 4546 - несъемные CEREC в реставрации из блоков CADTEMP; на зубах 12-22, 3242, 43-44 - клинические композитные реставрации из материала Люксотемп, изготовленные по силиконовому ключу и адгезивно фиксированные в полости рта на жидкотекучий композит Revolution.

На рис. 5-100 - 5-102 и в табл. 5-2 представлены результаты повторной функциональной диагностики через 6 мес пользования временными зубными протезами.

На диагностических моделях окклюзионный контакт в области жевательных зубов стал плотным и множественным с обеих сторон. По данным еCPM устранены признаки компрессии ВНЧС. На аксиограммах - нормализация формы кривых с уменьшением дефлексии и исчезнование признаков щелчка (рис. 5-103).

После 6 мес пользования временными протезами по данным ТРГ в боковой проекции установлены следующие изменения (табл. 5-2):

Через 6 мес пользования временными протезами установлено значительное уменьшение болей как по интенсивности, так и по продолжительности (отмечалась только умеренная болезненность при пальпации наружной крыловидной мышцы справа).

Пациентка довольна результатами протезирования и формой зубов, фонетических проблем не испытывает.

После лечебно-диагностического этапа измерения показали симметричные био потенциалы обследованных мышцсинергистов справа и слева (рис. 5-104, 5-105).

Установлен баланс окклюзионных сил справа и слева (равномерность процентного участия зубов-антагонистов справа и слева относительно центральной линии), наличие множественных равномерных контактов преимущественно синего цвета в терапевтическом положении нижней челюсти, с небольшим отклонением траектории вектора суммарной нагрузки, начинающегося в области резцов и заканчивающегося в центральной зоне, проецирующегося на срединный шов; ровная, без множественных зубцов кривая «максимальной силовой нагрузки», состоящая из восходящей части, соответствующей закрыванию рта, линии, соответствующей смыканию зубных рядов в положении максимального фиссурно-бугоркового контакта, и параллельной оси времени; временной интервал от начала смыкания зубных рядов (от линии «А») до плотного фиссурно-бугоркового контакта (до линии «В») меньше 0,2 с.

Анкетирование пациентки С. (по опроснику OHIP-14) выявило значительное улучшение качества жизни - 19 баллов после шинотерапии и 6 мес пользования временными протезами

В связи с существенным улучшением клинической ситуации и всех лабораторных параметров принято решение о переходе к постоянному протезированию: изготовлению цельнокерамических реставраций по технологии CEREC из материала Trilux-forte (фирма Vita, Германия)

Клинический пример 2

Пациент Ф., 45 лет, жалобы на боль в околоушно-жевательной области слева, неудобство при смыкании зубов, затруднения при пережевывании пищи.

Боли беспокоили периодически, иногда по утрам, последние 2 года. Пациент ранее никогда не пользовался несъемными и съемными протезами (рис. 5-106).

Короткий гамбургский тест выявил 5 положительных ответов из 6, что свидетельствует о необходимости подробного функционального обследования.

Со слов пациента, он ведет здоровый образ жизни, занимается спортом, системных соматических, онкологических заболеваний и психоневрологических расстройств у него нет.

Клиническая функциональная диагностика

Осмотр лица: профиль почти прямой [что свидетельствует о нормальном (срединном) расположении нижней челюсти в сагиттальной плоскости], в фас лицо несимметрично, смещение подбородка влево, губы сомкнуты, признаков снижения клинической ВНОЛ нет.

Подвижность нижней челюсти - опускание нижней челюсти в пределах нормы (5 см) без отклонений траектории экскурсии и инкурсии.

Осмотр зубных рядов - гигиена полости рта удовлетворительная, индекс КПУ составил 7. На верхней челюсти имеется дефект зубного ряда 3-го класса по Кеннеди, на нижней челюсти - 2-го класса по Кеннеди. Локализованное повышенное стирание фронтальных зубов I степени по горизонтальному типу. Вертикальная деформация I степени в области жевательных зубов.

Оценка окклюзии зубных рядов: в привычной статической окклюзии смыкание в области левых клыков и премоляров по перекрестному типу, происходит смыкание 6 пар зубов-антагонистов в переднем отделе и по 1 паре зубов в боковых отделах (справа - в области зуба 1.4, слева в области зуба 2.4). При протрузии нижней челюсти - неравномерный контакт в области резцов с балансирующими контактами в жевательных отделах. При латеротрузии вправо - клыковое ведение с балансирующим контактом справа и дизокклюзией других зубов на балансирующей стороне, при латеротрузии вправо - ведение на зубе 25 и резцах, балансирующих контактов нет.

Пальпация мышц и ВНЧС - гипертонус и боль в области височной, собственно жевательной и наружной крыловидной мышц слева, жевательной мышцы слева. Боль при пальпации латерального полюса левого ВНЧС и неприятные ощущения при пальпации правого ВНЧС.

Аускультацией ВНЧС определены хруст в левом ВНЧС и мягкий щелчок в правом.

По результатам клинической функциональной диагностики был поставлен предварительный диагноз: частичная вторичная адентия обеих челюстей. Мышечно-суставная (ВНЧС) дисфункция. Локализованное повышенное стирание фронтальных зубов I степени. Деформация зубного ряда нижней и верхней челюстей по вертикальному типу I степени.

Анализ аксиограмм

На электронных аксиограммах выявлена сниженная амплитуда в левом ВНЧС (менее 8 мм) при протрузионных движениях, а также в обоих ВНЧС при медиотрузии (9,7 мм в правом и 9 мм в левом ВНЧС) и при опускании нижней челюсти (7,3 мм в правом и 8,4 мм в левом ВНЧС). Наблюдалось расхождение экскурсионных и инкурсионных траекторий более чем на 0,3 мм в правом и левом суставах при опускании/поднимании нижней челюсти и медиотрузии в правом ВНЧС (расхождения вызвано наличием щелчка). Расхождение стартовой и финишной точки при всех движениях в пределах нормы.

Угол сагиттального суставного пути (УССП) в обоих ВНЧС был в пределах нормы (50° и 48° соответственно). Угол трансверзального суставного пути (УТСП) при опускании/поднимании нижней челюсти и протрузии/ретрузии имел отклонение более 3-4°, что выходит за показатели нормы. УТСП или угол Беннетта, измеренный при медиотрузии, имел нормальные значения - 19° и 12° справа и слева соответственно.

При всех основных движениях нижней челюсти отмечалось выраженное резкое ускорение (более 130 мм/с) в правом ВНЧС, которое свидетельствовало о смещении и репозиции правого суставного диска. Ротация при опускании/поднимании нижней челюсти в обоих ВНЧС была в пределах нормы (25°). Ротация в обоих ВНЧС превалировала по отношению к трансляции, при опускании/поднимании нижней челюсти (рис. 5-107).

Анализ электронной функциограммы

При движении нижней челюсти при протрузии наблюдали девиацию влево и укорочение траектории с небольшим расхождением экскурсии и инкурсии, несимметричные латеротрузионные дорожки также с расхождением траекторий (рис. 5-108).

Оценка окклюзии на гипсовых моделях в артикуляторе

Патология окклюзии была подтверждена при диагностике гипсовых моделей в артикуляторе (рис. 5-109). В центральном соотношении выявлены первые контакты на центральных резцах и левых клыках. В привычной окклюзии смыкание 6 пар зубов-антагонистов в передней области и по 1 паре антагонистов в боковых отделах.

При протрузии нижней челюсти - контакт в области резцов с балансирующими контактами в жевательных отделах. При латеротрузии вправо - клыковое ведение с балансирующим контактом справа и дизокклюзией других зубов на балансирующей стороне, при латеротрузии вправо - ведение на зубе 25 и резцах, балансирующих контактов нет.

Методом электронного CPM (рис. 5-110) в артикуляторе выявлен сдвиг правого мыщелка вниз и в заднем направлении при переходе из центрального соотношения во множественную привычную окклюзию. В правом ВНЧС выявлена компрессия вверх и вперед. Отмечается также довольно значительное трансверзальное перемещение мыщелков (AY) - более 0,5 мм.

Основные цефалометрические параметры до лечения пациента Ф. приведены на рис. 5-111 и в табл. 5-3.

На цефалограмме головы в боковой проекции выявлено:

По результатам комплексного обследования диагноз был уточнен и дополнен: смещение суставного диска с репозицией в правом ВНЧС. Компрессия в левом ВНЧС. Нижнечелюстная прогнатия. Высота нижнего отдела лица снижена в пределах индивидуальной цефалометрической нормы. Увеличение УСРП на 4°.

Увеличение на 3,4° относительного угла сагиттального суставного пути к плоскости первого моляра нижней челюсти.

Предложен следующий план лечения.

Пациент дал письменное информированное согласие на предложенный вариант лечения.

На рис. 5-112 представлено диагностическое восковое моделирование на моделях из «супергипса», установленных в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию. После согласования с пациентом и одобрения «восковые реальные реставрации были отсканированы и по виртуальным «восковым» зубам изготовлены реальные пластмассовые CEREC-коронки в области жевательных зубов.

На рис. 5-113 представлены временные конструкции в полости рта пациента (на зубах и имплантатах в области 17-ф-14, 24-26-27, 36-37 - несъемные CERECреставрации из блоков CADTEMP; на зубах 13, 12, 11, 21, 22, 23, 33, 32, 31, 41, 42, 43 - клинические композитные реставрации из материала «Люксотемп», изготовленные по силиконовому ключу и адгезивно фиксированные в полости рта на жидкотекучий композит Revolution).

На рис. 5-114 и в табл. 5-4 представлены результаты повторной функциональной диагностики после установки дентальных имплантатов (2 мес) и через 4 нед пользования временными зубными протезами.

На диагностических моделях окклюзионный контакт в области жевательных зубов - плотный и множественный с обеих сторон. По данным eCPM устранены компрессия в левом ВНЧС и сдвиг назад в правом ВНЧС (рис. 5-115).

На аксиограммах выявлено улучшение траектории при протрузии и медиотрузиях, явления щелчка (феномен скорости) в правом ВНЧС сохраняются (рис. 5-116).

На цефалограмме пациента Ф. после 4 нед пользования временными протезами (рис. 5-117 и табл. 5-4) по данным ТРГ головы в боковой проекции установлены следующие изменения:

Пациент доволен результатами протезирования и формой зубов, фонетических проблем не испытывает.

Контроль функционального состояния жевательных и височных мышц через 4 нед после лечебно-диагностического этапа выявил симметричные биопотенциалы обследованных мышц-синергистов справа и слева (рис. 5-118).

Установлен баланс окклюзионных сил справа и слева (равномерность процентного участия зубов-антагонистов справа и слева относительно центральной линии), наличие множественных равномерных контактов преимущественно синего цвета в терапевтическом положении нижней челюсти, без отклонения траектории вектора суммарной нагрузки в центральной зоне, проецирующейся на срединный шов; ровная, без множественных зубцов кривая «максимальной силовой нагрузки», состоящая из восходящей части, соответствующей закрыванию рта, линии, соответствующей смыканию зубных рядов в положении максимального фиссурно-бугоркового контакта, и параллельной оси времени; временной интервал от начала смыкания зубных рядов (от линии «А») до плотного фиссурно-бугоркового контакта (до линии «В») меньше 0,2 с.

Анкетирование пациента Ф. (по опроснику OHIP-14) выявило значительное улучшение качества жизни - 24 балла, после 4 нед пользования временными протезами

В связи с существенным улучшением клинической ситуации и всех лабораторных параметров принято решение о переходе к постоянному протезированию: замена временных коронок (Cerec) на металлокерамические реставрации и постоянная композитная реставрация передних зубов верхней и нижней челюсти (рис. 5-119).

Окклюзия (occlusion) - это динамическое биологическое взаимодействие компонентов зубочелюстной системы, определяющее взаимное расположение зубов. Это всегда комплексное действие с участием зубов, височно-нижнечелюстных суставов и мышц челюстно-лицевой области.

Смыкание зубных рядов верхней и нижней челюстей называется окклюзией. В этом положении зубы-антагонисты максимально соприкасаются.

В современной стоматологии окклюзия имеет большое значение для реставрационной ортопедической стоматологии, так как при восстановлении и реставрации зубов необходимо понимать, как контактируют зубы, чтобы оптимально восстановить функцию жевательного аппарата.

В идеальном случае максимальный бугорково-фиссурный контакт должен достигаться при поднимании нижней челюсти в результате нервно-мышечной активности и одновременно стабилизировать челюстные суставы в физиологическом исходном положении. Из данного исходного положения возможны движения по направляющим зубам вперед, вперед и в сторону и слегка назад. Однако динамические окклюзионные соотношения не должны приводить к дисфункции челюстных суставов и нарушению положения нижней челюсти. Это означает, что сагиттальные движения должны направляться скользящими контактами резцов, сагиттально-латеральные движения - контактами резцов и клыков, а боковые движения - скользящими контактами клыков или клыков и премоляров, остальные зубы в данных перемещениях задействованы быть не должны. Подобные гармоничные окклюзионные отношения служат как для защиты зубов и их опорного аппарата, так и для поддержания здоровья тканевых структур челюстных суставов и нервно-мышечной системы.

Совершенно неправомочно говорить об ортогнатическом прикусе. Прикус не может быть ортогнатическим, так как термин «ортогнатия» никакого отношения к окклюзии не имеет. Может быть нормогнатия, но окклюзия бывает аномальной. Из зарубежной литературы и от иностранных докладчиков пришел в Россию термин «функциональная окклюзия». Надо сказать, что окклюзия всегда функциональна, но она может выполнять свою функцию в пределах физиологических возможностей или быть дисфункциональной. Поэтому соизмерять физиологическую окклюзию только с нормальной некорректно. Таким образом, окклюзия может быть физиологической или аномальной, а также в том и другом случае следует ее рассматривать при статическом и динамическом состоянии (Л.С. Персин)

Стюарт высказался об «изменении характера смыкания челюстей». По-видимому, спутаны понятия смыкания челюстей со смыканием зубных рядов, а это не одно и то же, так как во втором варианте может быть утрата эффективности жевания, а в первом варианте - нет.

Совершенно не согласны с тем, что «окклюзией называется соотношение зубов, жевательной мускулатуры, ВНЧС и ЦНС…​». При наличии только соотношения зубов отсутствует смыкание зубных рядов, т.е. нет окклюзии, а жевательная мускулатура, ВНЧС и ЦНС обеспечивают функционирование зубочелюстной системы при наличии такого или другого окклюзионного состояния. Нами было дано понятие «физиологической окклюзии» - это такое смыкание зубных рядов, которое позволяет нормально функционировать зубочелюстной системе в результате нормального выполнения функции мышцами челюстно-лицевой области, ВНЧС и пародонта (Л.С. Персин) Следует рассматривать статическую и динамическую окклюзию зубных рядов. Динамическая окклюзия осуществляется во время движений нижней челюсти при откусывании пищи, жевании, глотании, речи. Окклюзия всегда функциональна (функциональная окклюзия), только в норме она осуществляет физиологическую функцию, а при аномалиях и деформациях наблюдается дисфункция.

По Фрисмайеру (Wolfgang B. Freesmeyer), «окклюзия - это контактное статическое и динамическое соотношение зубов». Клинберг (Iven Klineberg) подразумевал под окклюзией «динамическое биологическое взаимодействие компонентов жевательной системы, определяющее взаимное расположение зубов».

В Словаре ортопедических терминов (Glossary of Prosthodontic Terms) дается следующая трактовка: окклюзия:

Аномалии окклюзии и деформации зубных рядов играют доминирующую роль (более 60%) в клинической картине дисфункции челюстно-лицевой области.

Нами было введено понятие о гармоничном состоянии окклюзии зубных рядов. Все аномалии окклюзии зубных рядов в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях являются частой причиной дисфункции ЗЧС. Наряду с аномалиями окклюзии к дисфункциям часто приводят деформации зубных рядов, что может быть связано с нарушением формы жевательных поверхностей зубов, и это приводит к неравномерным контактам зубов-антагонистов. Очень часто деформация зубных рядов связана с удалением зубов, что приводит к изменению положения рядом стоящих зубов, возникновению суперконтактов. Вышесказанное приводит к тому, что при перемещении нижней челюсти в мезиальном, трансверзальном направлениях нижняя челюсть изменяет направление движения и смещается в сторону. При этом наблюдается изменение жевательной нагрузки на зубы, у которых изменяется их осевой наклон и окклюзионные расстройства служат своеобразным толчком для возникновения дисфункций, т.е. происходит перегрузка функции ВНЧС и мышц ЧЛО.

В Словаре ортодонтических терминов под окклюзией понимают «соотношение между зубами верхней и нижней челюстей при их смыкании в функциональном контакте».

При восстановлении или изменении положения зубов необходимо понимать, как контактируют и соотносятся зубы во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях при различной функциональной и парафункциональной активности. Главная цель стоматологической помощи заключается в достижении оптимального функционального и эстетического результата, включая нормализацию жевательной функции и высоту нижней трети лица.

Часто используется термин «высота прикуса». Прикус не имеет высоты, тем более «вертикальное расстояние окклюзии». Это глубокое заблуждение. Или есть смыкание зубных рядов (окклюзия), или его нет (дизокклюзия). Третьего не дано.

Если быть справедливым и стараться прийти к истине, то функциональная и физиологическая окклюзия - это не одно и то же и об этом говорилось ранее.

«Окклюзия - это смыкание зубных рядов при привычном, статическом положении нижней челюсти» (Персин Л.С., 1989).

Следует различать физиологическую и аномальную окклюзию. Физиологическая окклюзия создает условия для нормального функционирования зубочелюстной системы: мышц челюстно-лицевой области, ВНЧС и пародонта. Иначе говоря, окклюзия определяется при статическом положении нижней челюсти в привычном ее положении, которое в норме совпадает с центральной окклюзией зубных рядов. При аномалиях окклюзии и деформации зубных рядов нет возможности определить центральную окклюзию, оценить вид смыкания зубных рядов при привычном положении нижней челюсти. И только в процессе ортодонтического лечения и восстановления целостности зубных рядов путем их протезирования врач старается создать физиологическую окклюзию, оценивая ее при привычном, статическом положении нижней челюсти.

В литературе рядом с термином «окклюзия» используется огромное количество слов. Это центральная окклюзия, привычная окклюзия, центральное соотношение, искусственная окклюзия, динамическая, статическая окклюзия. В этом трудно разобраться, но надо попробовать.

Начнем с того, что существует физиологическая окклюзия зубных рядов и аномальная окклюзия. И в том, и в другом случае они определяются при привычном, статическом положении нижней челюсти.

Состояние окклюзии можно определить при статическом и динамическом состоянии. При привычном статическом состоянии нижней челюсти оценивается так называемая центральная окклюзия.

Центральная окклюзия определяется при наличии множественного контакта зубов-антагонистов и синергистов, позволяющих создать физиологическую окклюзию зубных рядов. Центральная окклюзия определяется при привычном положении нижней челюсти и только в норме при нормальном смыкании можно определить центральную окклюзию. При наличии аномалии окклюзии, деформации зубных рядов центральную окклюзию определить невозможно, т.к. ее нет, и только в процессе ортодонтического лечения и восстановления целостности зубных рядов путем протезирования врач-стоматолог старается создать центральную окклюзию. Центральная окклюзия подразумевает не только нормальное, физиологическое смыкание зубных рядов, определяемое при привычном положении нижней челюсти, но и миодинамическое равновесие мышцантагонистов и синергистов, нормальное положение головок нижней челюсти в суставных впадинах.

Центральная окклюзия зубных рядов - это множественное смыкание зубов-антагонистов, при котором создаются условия для физиологической окклюзии, когда зубочелюстная система функционирует нормально, т.е. при центральной окклюзии в пределах нормы функционируют ВНЧС, мышцы челюстно-лицевой области и пародонт зубов. Отсюда понятно, что центральная окклюзия характерна для пациентов с нормальной окклюзией и с нормальным функционированием зубочелюстной системы.

При наличии аномалий зубочелюстной системы и деформации зубных рядов центральной окклюзии не существует и в процессе ортодонтического лечения и протезирования зубных рядов врач-стоматолог стремится создать центральную окклюзию, приравненную к физиологической окклюзии зубных рядов, т.е. в норме центральная и физиологическая окклюзии совпадают. Мы не используем термин «функциональная окклюзия», так как в норме и при аномалиях окклюзии и деформации зубных рядов она всегда функциональна. Но функциональность может быть в пределах нормы или иметь существенные отклонения.

Исходное положение (reference position) введено Р. Славичеком и это «контролируемое» невынужденное заднее положение нижней челюсти, при котором ткани ВНЧС не напряжены.

Следующим фактором оценки вида окклюзии зубных рядов является, по мнению авторов, определение центрального соотношения челюстей.

А.Сапунар считает, что очень важным фактором диагностики является оценка центральной окклюзии зубных рядов и центрального соотношения челюстей.

Планировать лечение нужно, исходя из этого положения. Множественное смыкание зубов - это может быть привычная окклюзия. «Не верьте своим глазам». Центральная окклюзия имеет, как известно, три признака: окклюзионный, мышечный и суставной.

В центральном соотношении челюстей можно определить суперконтакты, чаще всего в области моляров. Если их не устранить, то в суставе - дистракция и боль, а после лечения - рецидивы аномалий. Если же в начале лечения исходить из центрального соотношения челюстей, то рецидивов не наблюдается, а ретенционный аппарат не нужен. Стабильная окклюзия после лечения обеспечивает стабильный длительный эффект лечения.

Стабильная функциональная окклюзия, правильное определение центрального соотношения, стабильное положение суставных головок - факторы, которые обеспечивают долговременный успех лечения, отсутствие рецидивов и осложнений со стороны пародонта, жевательных мышц и ВНЧС (Сапунар А., 2006).

Скольжение по центру (slide in centric, скольжение в центральную окклюзию) - скольжение нижней челюсти из заднего контактного положения зубов при центральном соотношении в положение максимального межбугрового смыкания зубов при центральной окклюзии (вперед и вверх у большинства людей при нормальном состоянии контактных зубных рядов). Другое определение - скольжение нижней челюсти из задней контактной позиции в положение центральной окклюзии. Длина этого скольжения составляет в среднем около 1 мм. Это скольжение происходит вдоль скатов премоляров и моляров, которые при этом движении находятся в контакте.

У разных людей при скольжении контактируют разные зубы. При скольжении может присутствовать также латеральный компонент движения.

Скольжение нижней челюсти от начальной точки преждевременного контакта зубов при центральном соотношении в положение центральной окклюзии определяет движение суставных головок вниз и вперед вдоль суставных бугорков.

У большинства людей наблюдается «скольжение» или «смещение» нижней челюсти от первого контакта зубов до полного смыкания зубных рядов. Поэтому положения центральной окклюзии (ЦО) и центрального соотношения (ЦС) не совпадают друг с другом.

Л.В. Ильина-Маркосян (1974) отмечала «привычную окклюзию», положение нижней челюсти, которое может возникнуть при дефектах зубных рядов, патологической стертости коронковых частей зубов или при наличии у пациента пластиночных протезов, а также при полной адентии и стертости бугров и режущих краев зубов в протезах.

А.П. Воронов (1986) пишет, что положение нижней челюсти по отношению к верхней необходимо знать, так как в клинической практике ортопедической стоматологии врачу приходится постоянно вникать в сущность этих понятий.

Таким образом, при ортопедическом лечении пациентов, которые страдают полной адентией, определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию.

Определить положение ЦС челюстей - значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях - вертикальной, сагиттальной, трансверзальной.

А.П. Воронов (1986) считает, что определение положения центрального соотношения челюстей (ЦС) - это клинический этап ортопедического лечения больных, страдающих полной адентией, который авторы называют по-разному: и определением прикуса, и определением центральной окклюзии, и определением центрального соотношения челюстей, но суть этапа одна.

В течение жизни пациента глубина резцового перекрытия уменьшается и зависит прежде всего от наличия дефектов коронковых частей зубов и зубных рядов; стертости зубов. Эти патологические процессы сочетаются с изменениями в височно-нижнечелюстных суставах. Следует отметить, что центральная окклюзия не имеет высоты, а изменяется глубина резцового перекрытия, и центрального соотношения зубных рядов быть не может , так как или есть окклюзия зубных рядов, или ее нет (дизокклюзия) (Л.С. Персин).

З.Е. Жегулович (1998) пишет, что для коррекции выявленных окклюзионных нарушений предложены параметры идеальной окклюзионной схемы. В ее основе лежат характеристики смыкания и скольжения нижней челюсти. Одним из важных факторов является скольжение по центру из положения задней контактной позиции (ЗКП) в положение максимального межбугоркового смыкания (центральную окклюзию - ЦО). При этом особое внимание исследователи рекомендуют обратить на наличие фасеток стирания, сформированных на окклюзионных поверхностях зубов и являющихся направляющими скольжения нижней челюсти. Выделяют функциональные и нефункциональные фасетки стирания. Нефункциональные фасетки стирания показывают наличие нефункциональных статических и динамических окклюзионных контактов и свидетельствуют о нефункциональном смещении нижней челюсти.

Проведение клинического окклюзионного анализа в полости рта сопряжено с определенными трудностями. Влага в полости рта, плохая видимость и освещение делают часть отпечатавшихся контактов невидимыми.

Моментальное рефлекторное смещение нижней челюсти от точки первоначального контакта приводит к потере ориентиров контактов в задней контактной позиции (ЗКП). Довольно сложно оценить направление смещения от ЗКП до полного смыкания зубов. И, наконец, сила сжатия мышц приводит к изменению формы контактов в положении максимального смыкания, тем самым формируя ложное представление об их расположении.

Артикулятор позволяет локализовать первоначальный контакт смыкания и оценить смещение от него в положение смыкания по направляющим фасеткам стирания.

Поиск гармоничных соотношений челюстей сформировал мнение, что именно положение центрального соотношения челюстей (ЦС) благодаря тому, что многократно воспроизводимо и имеется возможность его определения даже при отсутствии зубов, является идеальным для оценки уровня изменений, происходящих в зубочелюстной системе. Центральное соотношение челюстей - это позиция нижней челюсти по отношению к верхней, которая формируется височно-нижнечелюстными суставами и жевательными мышцами и поддерживает положение нижней челюсти независимо от направляющих контактов поверхности зубов (З.Е. Жегулович)

Центральное соотношение челюстей неправомочно использовать, так как вопервых, речь идет о положении нижней челюсти относительно верхней, а если положение верхней челюсти не нормогнатично (может быть прогнатия, латерогнатия, ретрогнатия), получается, что положение нижней челюсти не центрально и не соотносится с положением верхней челюсти. Поэтому более правильно говорить о привычном положении нижней челюсти, и оно может совпадать с нормальным или аномальным ее положением (Л.С. Персин)

В большинстве исследований отмечается, что в норме положение контакта задней контактной позиции (ЗКП) должно быть дистально симметрично на молярах, откуда начинается скольжение нижней челюсти в положение смыкания (центральную окклюзию). У большинства людей в нормальном состоянии зубных рядов скольжение нижней челюсти из задней контактной позиции в положение центральной окклюзии имеет направление вперед и вверх. Длина его может варьировать 0 до 2 мм. При скольжении может присутствовать боковой компонент движения. Реже встречаются ситуации (10-15%), когда контакты зубов в положении центрального соотношения одновременно являются контактами центральной окклюзии.

При формировании первоначальных контактов зубов в ретрузионной позиции нижней челюсти многие авторы говорят о задней контактной позиции как об окклюзионном аналоге центрального соотношения челюстей. С 2001 г. принято более соответствующее название этого положения; «контактная позиция центрального соотношения» (centric relation contact position, CRCP 2001).

Следует отметить, что о центральном или исходном соотношении упоминали также отечественные ученые: В.Ю. Курляндский, В.Н. Копейкин, И.С. Рубинов, А.И. Дойников, Л.В. Ильина-Маркосян, В.И. Гаврилов, А.И. Бетельман, говорившие о положении нижней челюсти (исходном), которое определяется при относительном ее физиологическом покое, когда отсутствует смыкание зубных рядов (дизокклюзия), сомкнуты слегка только губы и при этом расстояние между режущими краями резцов верхней и нижней челюсти 2-4 мм. Это есть центральное (исходное) положение нижней челюсти, при котором головка нижней челюсти занимает центральное положение в суставных впадинах, а нижняя челюсть занимает свое привычное положение.

У подростков 16-18 лет различие между задней контактной позицией и привычной окклюзией мало отличается от аналогичных показателей у взрослых (0,5-1,5 мм). У детей же в возрасте 12-14 лет это различие в 3 раза больше, чем у взрослых (1,53,5 мм) (Freesmeyer W.B., 1993).

В литературе зачастую спутаны понятия центрального соотношения челюстей и центрального соотношения суставных головок.

По мнению Рудольфа Славичека, в трактовках термина «центральное соотношение» присутствует определенный догматизм, который выражается в путанице с формулировками.

При движениях нижней челюсти ее головка осуществляет ротацию вокруг трех осей. При этом наблюдается центральное соотношение челюстей, при котором головка нижней челюсти находится в наиболее заднем, наиболее верхнем и наиболее внутреннем положении в суставной ямке.

Preston и соавт. (1999) дают следующее определение центрального соотношения: «это соотношение челюстей, при котором мыщелки занимают передневерхнее положение и контактируют с центральной частью суставного диска (тонкая, лишенная кровеносных сосудов поверхность), расположенного напротив суставного бугорка. Это положение не определяется контактом зубов».

По мнению Stanley D. Crawford, DDS, Angle Orthod (1999), центральное соотношение (ЦС) - это положение нижней челюсти, при котором головки ВНЧ-суставов располагаются в суставных впадинах в наиболее переднем положении, суставной диск правильно расположен между ними.

Многочисленные исследования подтверждают связь между признаками и симптомами височно-нижнечелюстной дисфункции и различиями положений в центральном соотношении (ЦС) и центральной окклюзии (ЦО). В ортодонтии данный подход является неотъемлемой частью «философии д-ра Рональда Рота» (Ronald Roth), основателя одной из современных американских школ ортодонтии.

Положение суставных головок в суставных ямках при центральном соотношении челюстей позволяет совершать шарнирные вращательные движения нижней челюсти вокруг неподвижной горизонтальной оси, проходящей через суставные головки. При таком соотношении нижняя челюсть вращается вокруг терминальной шарнирной оси по дуге длиной 20 мм при опускании нижней челюсти из положения центрального соотношения.

Вращение вокруг терминальной оси можно воспроизвести клинически. Вращательные открывающие движения нижней челюсти за пределы терминальной дуги вызывают поступательное движение суставных головок вперед, при этом происходит смещение центров вращения.

«Центральное соотношение может быть определено как такое положение нижней челюсти относительно верхней, при котором сочленения «суставная головка-диск» находятся в максимально верхнем положении на скатах суставных бугорков, независимо от положения зубов и глубины резцового перекрытия» (Peter E. Dawson, DDS Evaluation, Diognosis, and Treatment of Occlusal Problems. St. Louis, Baltimore, Toronto, 1989).

«Нижняя челюсть может вращаться вокруг горизонтальной оси, которую называют задней осью. Это обеспечивает размыкание резцов на 25 мм при заднем положении суставных головок. Именно в этом случае суставная головка располагается в суставной ямке наиболее высоко при условии, что сустав и связанные с ним структуры нейромышечной системы находятся в здоровом состоянии. Когда нижняя челюсть поднимается, вращаясь вокруг задней оси и достигает первого контакта между зубами, это положение называют задним контактным положением (ЗКП)» (Ховат А., Капп Д., Барретт Д., 2005).

«Центральное соотношение челюстей - расположение челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, при котором суставные головки находятся в верхнезаднем, срединно-сагиттальном положении в суставных ямках, из которого нижняя челюсть может свободно совершать боковые движения, а при открывании рта в пределах 12 мм между центральными резцами может свободно вращаться вокруг терминальной шарнирной оси, проходящей через суставные головки» (Хватова В.А., 2005).

«Центральное соотношение (ЦС) - положение нижней челюсти, при котором головки ВНЧ-суставов располагаются в суставных сумках в наиболее передненадлежащем положении, суставной диск правильно расположен между ними» (Stanley D. Crawford, DDS, Angle Orthod, 1999).

Okeson (1993) описывает это положение как самое мышечно-скелетное стабильное положение нижней челюсти.

Существует некое центральное соотношение челюстей, не зависящее от окклюзии зубов и которое на самом деле определяет центральное соотношение элементов ВНЧС. В этом положении нижней челюсти мыщелки располагаются в центральном положении в суставных ямках, а суставные диски занимают свое физиологическое положение между головками нижней челюсти и суставными впадинами. Очень важно, чтобы при этом соблюдалось центральное положение мыщелков по трансверзали: отсутствие смещения внутрь (медиально) или наружу (латерально). В таком положении мыщелки могут совершать только вращательные движения вокруг воображаемой поперечной оси, которую называют «центральной (терминальной) шарнирной осью» (Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Антоник М.М., 2010).

Центральное соотношение (centric relation) - гнатологическое понятие, определяющее взаимоотношения анатомических элементов в области височно-нижнечелюстных суставов, детерминированное мышечным равновесием в позиции, в которой суставные диски, расположенные на суставных головках, контактируют с поверхностью суставных ямок своей самой тонкой частью.

В соответствии с последним изданием «The Glossary of Prosthodontics Terms», 2005, это понятие обозначает:

З.Е. Жегулович пишет, что в большинстве исследований отмечается, что в норме положение контакта задней контактной позиции (ЗКП) должно быть дистально симметрично на молярах, откуда начинается скольжение нижней челюсти в положение смыкания (центральную окклюзию). У большинства людей в нормальном состоянии зубных рядов скольжение нижней челюсти из задней контактной позиции в положение центральной окклюзии имеет направление вперед и вверх. Длина его может варьировать от 0 до 2 мм. При скольжении может присутствовать боковой компонент движения. Реже встречаются ситуации (10-15%), когда контакты зубов в положении центрального соотношения одновременно являются контактами центральной окклюзии.

При формировании первоначальных контактов зубов в ретрузионной позиции нижней челюсти говорят о задней контактной позиции как об окклюзионном аналоге центрального соотношения челюстей. С 2001 г. принято более соответствующее название этого положения «контактная позиция центрального соотношения» (КПЦС) (centric relation contact position - CRCP) (2001).

КПЦС - этот такое расположение нижней челюсти относительно верхней, когда мыщелки и суставные диски занимают максимально центрическую и максимально высокую позицию. Эту позицию трудно определить анатомически, но она определима клинически при анализе шарнирного движения нижней челюсти в зафиксированной пограничной шарнирной оси (с погрешностью до 25 мм).

Определения КПЦС - это:

А.П. Воронов центральным соотношением называет такое положение нижней челюсти, которое соответствует положению центральной окклюзии при условии наличия достаточного количества и соответствующего расположения зубов-антагонистов у пациентов.

При смещении нижней челюсти вперед она совершает протрузионное движение, или протрузию. Под ретрузией нижней челюсти понимают обратное движение. Физиологическое соотношение нижней челюсти с верхней челюстью, в которое и из которого совершаются латеральные движения нижней челюсти, обычно называют центральным соотношением (ЦС).

Здесь мнения авторов расходятся. Одни считают, что речь идет о центральном соотношении элементов ВНЧС (головки нижней челюсти, суставного диска и суставной впадины). Другие подразумевают центральное соотношение верхней и нижней челюсти. Причем совершенно не указываются методы диагностики и параметры, по которым можно определять центральное соотношение челюстей. В последние годы стали говорить о привычном положении нижней челюсти (Л.С. Персин), а Р. Славичек ввел понятие «исходного положения» нижней челюсти.

Когда используют термины «привычное положение нижней челюсти», то подразумевается ее исходное положение. И у большинства пациентов привычное положение нижней челюсти не соответствует нормальному положению, т.е. нижняя челюсть может быть смещена дистально (ретрогнатия), мезиально (прогнатия) и в сторону - латерально (латерогнатия). Ну и, конечно, нужно определять взаимоотношение челюстей (альвеолярных отростков) по вертикали, что приводит к различной глубине резцового перекрытия. Отсюда неправомочно использовать термин «высота прикуса», так как прикус не имеет такого параметра, как «высота» (Л.С. Персин)

При скольжении может присутствовать также латеральный компонент движения.

Скольжение нижней челюсти от начальной точки преждевременного контакта зубов при центральном соотношении в положение центральной окклюзии определяет движение суставных головок вниз и вперед вдоль суставных бугорков.

У большого процента людей наблюдается скольжение или смещение нижней челюсти от первого контакта зубов до полного смыкания зубных рядов. Поэтому положения центральной окклюзии (ЦО) и центрального соотношения (ЦС) не совпадают друг с другом.

По нашему мнению, более правильно говорить о нормальном положении суставных головок в суставных ямках и их правильном соотношении с суставным диском. Что же касается центрального соотношения челюстей, то оно должно оцениваться в трех плоскостях и для этого надо проводить рентгенологическую диагностику, включая ТРГ в прямой и боковой проекции с учетом смыкания зубных рядов и эстетики лица.

«Пришло время завершить ненужную дискуссию о так называемом центральном соотношении, значение и само существование которого сильно переоценены. Все попытки трактовки самого понятия ЦС провалились, поскольку пытались привязать положение нижней челюсти к анатомическим ориентирам лица. Пограничные положения всех суставов тела человека неизвестны, и их состояние оценивается с помощью определения физиологических границ. Благодаря особым свойствам ВНЧС человека в процессе эволюции возник особый тип системы. Наличие заднего суставного пространства обеспечивает значительные изменения позиции головки нижней челюсти. Нормально функционирующая система достигает определенного заднего положения при контролируемой (но не форсированной) направляющей функции. Это положение может быть зарегистрировано и является воспроизводимым. Это заднее нефорсированное положение нижней челюсти является исходным (ИП) для диагностики и нормализации окклюзии. Условием для этого определения является совместная активность мыщелка и диска. При отсутствии скоординированной деятельности этих структур, частичном или полном вывихе сустава заднее положение называется исходным положением (ИП). Однако даже ИП может служить ориентиром и учитываться при лечении» (Р. Славичек, 2008).

По нашему мнению, наиболее целесообразно использовать следующие термины и выражения:

На основании проведенных исследований можно оценить важность положения окклюзионной плоскости с левой и правой стороны зубных рядов и ее влияние на строение зубных рядов, но самое главное - на функциональное состояние зубочелюстной системы. У многих пациентов с дисфункцией зубочелюстной системы наблюдается изменение направления и положения окклюзионной линии зубных рядов слева и справа.

В.А. Семкин провел комплекс диагностических мероприятий. Рентгенологическое исследование осуществлено с использованием ортопантомографии - на ортопантомограмме определяется различная высота зубных рядов справа и слева, в области центральных зубов и моляров. Зонограммы ВНЧС с привычной окклюзией: головка нижней челюсти смещена кзади.

Конечно, телерентгенография, где врач получает плоскостное 2D-изображение, может только предположить соответствие окклюзионной линии слева и справа.

Отсюда понятно стремление врачей использовать в диагностике 3D-методы. Но тем не менее, при изготовлении ТРГ головы возможно оценить направление и положение окклюзионной линии, а направление окклюзионной плоскости возможно только при 3D-исследовании.

Для построения окклюзионной линии нами (Л.С. Персин) предложено использовать 2 точки в области моляров и резцов.

В области моляров - точка смыкания мезиально щечного бугра первого моляра верхней челюсти и межбугровой фиссуры первого моляра нижней челюсти.

В области резцов - точка смыкания режущего края нижнего центрального резца и углубление с нёбной стороны верхнего центрального резца (рис. 6-1).

В норме при физиологической окклюзии точка смыкания губ совпадает и находится на продолжении окклюзионной линии. Окклюзионная линия может изменять свое положение из-за изменения зубоальвеолярных высот в переднем и боковом участке зубных рядов.

Направление окклюзионной линии определяется следующим образом: угол N-Po/ OcP дает представление о направлении окклюзионной линии (рис. 6-2).

Нами (Л.С. Персин) предложено оценивать направление окклюзионной линии, используя внелицевой параметр (рис. <<pic6-3,6-3>).

Для этого между линией N-Po из точки N опускается перпендикуляр и на пересечении перпендикулярной линии (РL) и окклюзионной линии (ОсР) образуется угол PL/ОсР), который дает представление о наклоне окклюзионной линии. Уменьшение этого значения говорит о наклоне окклюзионной линии по часовой стрелке, а его увеличение - о ротации против часовой стрелки.

У пациентов с аномалиями окклюзии изменяется направление окклюзионной линии в связи с изменением смыкания моляров и резцов. Формируется две окклюзионные линии в области верхнего и нижнего зубного ряда. Окклюзионная линия верхнего зубного ряда OcPu определяется по точкам: мезиально щечный бугор первого верхнего моляра и точка в углублении, расположенный в области верхнего резца с нёбной стороны. Окклюзионная линия нижнего зубного ряда (OcP1) проводится через межбугровую фиссуру первого нижнего моляра и режущий край нижнего центрального резца. Тогда угол окклюзионной линии верхнего зубного ряда (N-Po/ OcP1) оценивается относительно референтной линии N-Po (рис. 6-4).

Как найти окклюзионную линию, которая характерна для данного пациента? Нами проведена работа по оценке направления окклюзионной линии у пациентов в возрасте 12-17 лет с физиологической окклюзией в зависимости от сумм мезиодистальных размеров зубов.

Установлено, что чем больше размеры зубов, тем более значительно увеличивается угол NPo-ОсР, что свидетельствует о ротации окклюзионной линии по часовой стрелке.

Определено значение углового параметра LP в зависимости от суммы мезиодистальных размеров 4 резцов, 6 и 12 зубов (табл. 6-1)

В табл. 6.2 представлены расстояния N-LP в зависимости от суммы мезиодистальных размеров 4 верхних резцов.

Ранее нами было установлено, что чем больше сумма размеров зубов, тем дальше зубные ряды отстоят от общей координатной точки К, определяемой как перпендикуляр, опущенный из точки Ро на окклюзионную линию.

Таким образом, зная размеры зубов, можно определить угол окклюзионной линии и ее направление у данного пациента. Можно с полной уверенностью сказать, где и в каком участке зубного ряда (верхнего или нижнего) произошло зубоальвеолярное удлинение или укорочение.

Углы окклюзионной линии верхнего и нижнего зубного ряда, определяемые у пациентов, сопоставляются с предполагаемым значением, которое определено у пациентов с физиологической окклюзией, и оценивается изменение положения верхнего и нижнего зубного ряда.

Важно оценивать положение окклюзионной линии, используя высотные значения, а именно: Lp-S - задняя окклюзионная высота - расстояние между NSL и OcP в заднем отделе (перпендикуляр, восстановленный от плоскости переднего отдела основания черепа из точки S к окклюзионной плоскости) (рис. 6-5); La-N передняя окклюзионная высота - расстояние между NSL и OcP в переднем отделе (перпендикуляр, восстановленный от плоскости переднего отдела основания черепа из точки N к окклюзионной плоскости).

Коэффициент пропорциональности между окклюзионными высотами KL равен отношению передней окклюзионной высоты к задней окклюзионной высоте.

При анализе окклюзионных высот и коэффициента их отношения определено, что размер передней окклюзионной высоты всегда больше задней. У пациентов с физиологической окклюзией передняя окклюзионная высота равна 83,68+1,32 мм, задняя 69,78+1,11 мм. Коэффициент их отношения равен 1,2+0,01 (табл. 6-3).

У пациентов с высоким положением окклюзионной плоскости коэффициент отношения окклюзионных высот равен 1,12 + 0,03, с низким - 1,25 + 0,01. Различия статистически достоверны (p <0,001).

Таким образом, размеры окклюзионных высот полностью отражают ротацию окклюзионной плоскости, а коэффициент их отношения изменяется одновременно с показателем положения окклюзионной плоскости относительно переднего отдела основания черепа (Слабковская А.Б., Лисова Т.В., 2005).

С момента появления первой системы регистрации окклюзии в 1987 г., использование компьютерного анализа окклюзионных контактов получило широкое применение в стоматологии. Данная система с успехом применяется в ортодонтии, терапевтической стоматологии, ортопедии, имплантологии, а также в области диагностики и лечения патологий височно-нижнечелюстных суставов.

Программа T-Scan III, созданная компанией Tekscan (США), имеет множество клинических применений. Данные, полученные с помощью автоматизированной системы регистрации окклюзии, такие как сила и время смыкания зубных рядов, распределение окклюзионной нагрузки по зубному ряду, позволяют врачу точнее составить и по необходимости скорректировать план лечения, а также проследить динамику изменения распределения окклюзионной нагрузки по окончании лечения и в ходе ретенционного периода. Программа наглядно отображает недостатки окклюзии, увеличивая вовлеченность пациента и его заинтересованность в лечении.

Технология T-Scan создавалась для проведения динамического измерения окклюзии. И в настоящий момент с помощью системы третьего поколения можно получить новые характеристики окклюзии, включая временные параметры.

Автоматизированная система регистрации окклюзии T-Scan III представляет собой простой в использовании диагностический прибор, который определяет детализированные окклюзионные контакты, распределение окклюзионной нагрузки в области отдельных зубов, сегментов зубных рядов, направление вектора суммарной нагрузки и время смыкания (рис. 6-6).

Система Т-Scan III состоит из рукоятки и ультратонких сенсорных датчиков толщиной 0,1 мм с гибкой печатной системой, определяющей силу смыкания зубных рядов. Датчики поставляются двух размеров: большой (1370 сенселов) и маленький (1122 сенселов).

Эволюционная рукоятка представляет собой прибор, который принимает данные от сенсорного датчика и обрабатывает их для передачи в компьютер. Рукоятка подключается к компьютеру через USB порт. В свою очередь, на персональный компьютер для корректной работы системы T-Scan III устанавливаются необходимое программное обеспечение и соответствующие драйверы. Программное обеспечение совместимо с операционной системой Microsoft Windows.

Преимущества системы регистрации окклюзии T-Scan

Сенсор настолько тонкий, что не мешает естественному смыканию зубных рядов.

Одноразовый сенсор может быть использован до 15-25 записей окклюзии.

Сенсоры не имеют срока годности. Можно их использовать, когда это необходимо.

Для определения окклюзионных контактов пациенту необходимо просто сомкнуть зубные ряды.

Программа работает на базовых элементах Windows, поэтому может быть использован практически любой компьютер.

Передача данных с сенсора на компьютер происходит в режиме реального времени, задержка составляет менее 0,01 с.

Система позволяет получить не одну, а ряд окклюзиограмм от первого смыкания до множественных фиссурно-бугорковых контактов, что невозможно получить с помощью других «окклюзионных маркеров».

Что же представляет из себя автоматизированная система регистрации окклюзии T-Scan III?

Программа T-Scan III включает в себя многофункциональную систему управления файлами пациентов с достаточно удобным интерфейсом, позволяет архивировать данные о пациентах и воспроизводить уже имеющиеся записи смыкания зубных рядов.

При запуске программы автоматически открывается диалоговое окно «Пациенты», в котором отображается список карт уже имеющихся пациентов (рис. 6-7). Интерфейс программы позволяет добавить новую карту или удалить старую.

Система имеет функцию поиска пациентов и возможность их отбора по выполненным процедурам. Карта пациента содержит следующую информацию: паспортную часть и список всех проведенных исследований (рис. 6-8).

Для каждого фильма отображаются диагноз и проводимая процедура.

После выбора необходимой записи или проведения новой процедуры регистрации окклюзии в главном окне появляется отображение полученного результата в виде двумерного изображения, трехмерного изображения и двух графиков: основного графика и графика в увеличенном масштабе (рис. 6-9).

Двумерная окклюзиограмма

Двумерная окклюзиограмма (рис. 6-10) отображает давление в виде двумерного контурного рисунка, в котором различия по силе давления отображаются с помощью различных цветов в диапазоне от красного (максимальное) до синего (минимальное давление).

Трехмерная окклюзиограмма

Различия по силе смыкания в трехмерной оккклюзиограмме (рис. 6-11) отображаются в определенном цветовом диапазоне. Различная высота столбцов позволяет врачу дифференцировать вариабельность окклюзионной нагрузки по каждому цвету.

Основной график и график в увеличенном масштабе

Графики позволяют проследить динамику и плавность нарастания общей силы смыкания, а также правой и левой сторон (рис. 6-12).

Каждую запись можно просматривать от начала смыкания зубных рядов (первых окклюзионных контактов) до момента получения множественных фиссурно-бугорковых контактов и оценивать смыкание отдельных пар зубов-антагонистов, распределение окклюзионной нагрузки по сегментам и относительно срединной сагиттальной линии.

Автоматизированная система T-Scan III позволяет анализировать окклюзию при различных способах отображения данных:

Центр силы и траектория вектора суммарной нагрузки

В центре двумерной окклюзиограммы отображается мишень с вектором суммарной нагрузки. Данный вектор иллюстрирует «баланс» окклюзии (распределение совокупности силы смыкания и площади контактирующих зубов) от начала записи до текущего кадра (рис. 6-13).

IP (множественные фиссурно-бугорковые контакты)

После записи или открытия существующего фильма программа автоматически переходит к кадру с максимальным фиссурно-бугорковым контактом пар зубов-антагонистов. Эта функция учитывает только силы, мощность которых выше определенного порога. IP предоставляет данные только одного кадра.

Максимум (максимальная кумулятивная сила)

Позволяет определить максимальную силу смыкания зубных рядов на основании серии кадров. По этому параметру врач анализирует как статические, так и динамические записи, запоминая максимальные значения давления для всех зубов, которые могут отличаться от IP. Преждевременные контакты, не отображающиеся в параметре IP, могут отображаться в параметре максимум. Максимальную кумулятивную силу можно просмотреть как для всего фильма, так и от начала фильма до кадра IP.

Функции IP и максимум помогают врачу при постановке диагноза и планировании лечения аномалий окклюзии, обусловленных гипертонусом жевательной мускулатуры и наличием суперконтактов.

Дельта

Дельта отображает окклюзиограмму, созданную на основе вычисления максимального кадра от первого до IP, а затем вычитания кадра IP. Дельта предназначена для определения различий между кадрами максимум и IP, а также используется для демонстрации областей со скольжением и потенциальными преждевременными контактами, которые трудно определить другим способом.

Модель зубного ряда

Модель зубного ряда позволяет создать максимально объективную окклюзиограмму на основе мезиодистальных размеров зубов, заложенных в программу (Ash Wheeler), и особенностей распределения индивидуальной окклюзионной нагрузки пациента.

Система T-Scan III позволяет рассматривать окклюзию во времени, что дает более полную информацию о смыкании зубных рядов. Анализ результатов исследований дает возможность выявить истинную причину возникшей аномалии, что, в свою очередь, необходимо для составления плана лечения пациента. В дальнейшем это отражается на стабильности результатов лечения.

Различают классификации: этиопатогенетические; функциональные; морфологические.

Этиопатогенетическая классификация

Классификация Канторовича

На основании этиологических признаков предложено выделить две группы аномалий:

По мнению В.Ю. Курляндского, деление аномалий по этиологическому признаку не нашло признания, поскольку этиологию часто установить не удается. Кроме того, одна и та же аномалия может являться следствием ряда причин как эндогенного, так и экзогенного характера или эндогенно-экзогенного, а устранение причины аномалии (если она уже возникла) не ведет к нормализации развития зубочелюстно-лицевой системы, и, наоборот, лечение бывает успешным в тех случаях, когда этиология аномалии не установлена. Однако полностью разделить эту точку зрения нельзя, так как на основе представления об этиологии аномалий можно рационально разрабатывать их профилактику и лечение*.

*В книге используются термины, предложенные авторами классификации.

Функциональная классификация

Классификация А.Я. Катца

В основу классификации положено представление о формировании зубочелюстных аномалий в зависимости от функционального состояния мышц челюстно-лицевой области. Классификация предлагает три класса.

Первый класс характеризуется изменением строения зубных рядов впереди первых моляров в результате превалирования вертикальных (дробящих) движений нижней челюсти.

Второй класс по морфологическому строению свойствен второму классу Энгля, а с точки зрения функции характеризуется слабо функционирующими мышцами, выдвигающими нижнюю челюсть.

Третий класс соответствует морфологическому строению третьего класса Энгля, что, по мнению Катца, связано с превалированием функции мышц, выдвигающих нижнюю челюсть.

Морфологические классификации

Морфологические классификации характеризуют изменения в строении зубов, зубных рядов, челюстных костей, а также систематизируют виды нарушений соотношения зубных рядов, их окклюзии (смыкания). Это классификации Энгля, Калвелиса, Симона, Каламкарова и др.

Классификация Э. Энгля

Одной из первых классификаций, в основу которой был положен принцип смыкания зубов-антагонистов, явилась классификация Энгля (1898). В ее основе лежит вид смыкания первых моляров. При разработке этой классификации Энгль исходил из того, что первый моляр верхней челюсти занимает постоянное место вслед за вторым премоляром.

Кроме того, верхняя челюсть неразрывно связана с другими костями черепа, и смыкание первых моляров верхней и нижней челюстей он назвал ключом окклюзии. По Энглю, все изменения могут происходить за счет подвижной нижней челюсти.

Автор выделил три класса смыкания моляров (рис. 7-1).

Первый класс характеризуется нормальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости. Мезиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти располагается в межбугровой фиссуре первого моляра нижней челюсти. В этом случае все изменения происходят впереди моляров. Возможно скученное положение резцов, нарушение их смыкания.

Второй класс характеризуется нарушением смыкания моляров, при котором межбугровая фиссура первого моляра нижней челюсти располагается позади мезиально-щечного бугра первого моляра верхней челюсти. Этот класс делится на два подкласса: первый подкласс - верхние резцы наклонены в губном направлении (протрузия); второй подкласс - верхние резцы наклонены нёбно (ретрузия).

Третий класс характеризуется нарушением смыкания первых моляров, при котором межбугровая фиссура первого моляра нижней челюсти располагается впереди мезиально-щечного бугра первого моляра верхней челюсти.

Классификация Энгля применяется специалистами и в настоящее время, однако ее можно использовать только для ориентации на первых этапах диагностики, что связано с недостатками, лежащими в ее основе:

Классификация Симона

Симон построил свою классификацию на принципе определения отклонений в развитии зубочелюстной системы относительно трех взаимно перпендикулярных плоскостей черепа: сагиттальной, франкфуртской (горизонтальной) и фронтальной (вертикальной) (рис. 7-2).

В данной классификации перечисляются все отклонения от той или иной плоскости зубов, альвеолярных отростков и тела челюстей для каждой челюсти отдельно, например: протракция (смещение вперед) зубного ряда верхней челюсти, ретракция (смещение назад) зубного ряда нижней при абстракции фронтальных зубов обеих челюстей.

Классификация В.Ю. Курляндского

В классификации В.Ю. Курляндского зубочелюстные аномалии представлены достаточно полно.

В классификации В.Ю. Курляндского приведены некоторые виды аномалий челюстей. Однако во всех трех группах этой классификации нет четкой согласованности названия группы с представленными в ней аномалиями. Например, третья группа аномалий названа «аномалиями соотношения зубных рядов», вместе с тем в ней основное внимание уделено нарушениям роста челюстей и выделено только два аномальных прикуса: «открытый» и «глубокий».

Классификация Д.А. Калвелиса

Морфологическая классификация Д.А. Калвелиса различает аномалии отдельных зубов, зубных рядов и прикуса.

В этой классификации автор использовал термины «прогнатия» и «прогения», которые не могут характеризовать аномалии прикуса, так как характеризуют положение челюстей.

В 1969 г. А.А. Аникиенко и Л.И. Камышевой были разработаны основные положения об аномалиях зубочелюстной системы, которые легли в основу классификации зубочелюстных аномалий Х.А. Каламкарова, а в дальнейшем - кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (1989).

Классификация Х.А. Каламкарова

Согласно классификации Х.А. Каламкарова зубочелюстные аномалии делятся на аномалии развития зубов, челюстных костей и сочетанные аномалии.

Наиболее интересным является раздел II:

1. Аномалии роста и развития челюстей

Эти аномалии приводят к чрезмерному их развитию или к задержке развития. Причем может быть нарушен рост всей челюсти или какого-то ее участка. Нарушение роста челюстных костей изменяет их размер (макро- и микрогнатия), что приводит к нарушению соотношения зубных рядов и их смыкания.

Увеличение размеров челюстей, чаще нижней, является одним из симптомов акромегалии, а их недоразвитие (симметричное или пропорциональное) обнаруживается при болезни Крузона. У детей при синдроме Робена наблюдается задержка роста нижней челюсти.

2. Аномалии формы челюстей

У детей с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба резко изменяется рост челюстных костей и их форма.

3. Аномалии положения челюстей

В последние годы с развитием методов рентгенологической диагностики, а именно телерентгенографии, стало возможным определять не только размеры челюстных костей, но и их положение в черепе. Челюсть (верхняя или нижняя) может занимать переднее положение (прогнатия) или заднее положение (ретрогнатия). Она может смещаться в сторону (латерогнатия); может изменяться положение челюсти по вертикали (высокое или низкое).

4. Аномалии структуры челюстей

К этим аномалиям относятся структурные изменения челюстей в виде гипо- и гиперплазии. Аномалии челюстей являются причинами аномалий соотношения зубных рядов и их смыкания.

5. Аномалии структуры челюстей

В клинической практике наблюдается сочетание аномалий развития зубов и челюстных костей, которое приводит к нарушению их окклюзии.

Международная классификация

Всемирная организация здравоохранения на основе Международной классификации болезней (МКБ-10) опубликовала в 1977 г. в Женеве Международную классификацию стоматологических болезней, в которой представлен раздел ортодонтических заболеваний.

Выделены следующие заболевания.

Аномалии челюстно-черепных соотношений (К07.1).

Аномалии соотношений зубных дуг (К07.2).

Аномалии положения зубов (К07.3).

Аномалия прикуса неуточненная (К07.4).

Челюстно-лицевые аномалии функционального происхождения.

Болезнь височно-нижнечелюстного сустава (К.07.6).

По мнению Ю.М. Малыгина (2005 г.): «Ортодонтическая программа в Международной классификации стоматологических болезней представляет собой слабую попытку классификации зубочелюстно-лицевых аномалий. Она неполная с морфологической точки зрения, нет в ней стройности. Неправильно представлена последовательность описываемых нарушений, а этиопатогенетический подход к построению классификации примитивен.

Для практической деятельности врачаортодонта, в частности, для дифференциальной диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий, рассматриваемая классификация не может быть рекомендована.

С теоретической точки зрения она отражает уровень развития специальности и специалистов, составлявших данную классификацию в конце XX века».

Классификация Ф.Я. Хорошилкиной

Классификация построена с учетом морфологических, функциональных, эстетических, этиопатогенетических и общих нарушений организма.

Раздел I. Морфологические нарушения.

Раздел II. Функциональные нарушения - аномалии функций зубочелюстной системы и наличие парафункций.

Раздел III. Эстетические нарушения.

Раздел IV. Этиопатогенетические нарушения - пренатальные, натальные, постнатальные факторы.

Раздел V. Общие нарушения организма, отражающиеся на морфологии и функциях в зубочелюстно-лицевой области.

Классификация Ю.М. Малыгина

Системный подход позволяет установить, что причиной аномалий прикуса являются зубоальвеолярные, гнатические или сочетанные формы аномалий.

Гнатическая часть лицевого скелета образована верхней и нижней челюстями, каждую из которых условно делят на зубоальвеолярную и базальную дуги. Они могут занимать различную позицию, что определяет вид прикуса.

Позиция представляет собой суммарный результат, обусловленный изменением размера и местоположения названных выше морфологических структур.

Опираясь на системный анализ, можно составить иерархию зубоальвеолярных и гнатических форм аномалий прикуса.

Нарушение прикуса - ведущий симптом, при наличии которого больной обращается к врачу или его направляют на лечение. Он отражает различные морфологические отклонения в строении зубочелюстной системы и лицевого скелета.

Автор приводит таблицу, в которой приведено 27 симптоматических диагнозов без учета правой и левой сторон смыкания зубных рядов. Возможны различные виды смыкания зубных рядов справа и слева, в связи с чем количество вариантов симптоматических диагнозов возрастает.

По нашему мнению, автор исходил только из наличия смыкания зубных рядов и привел такие формулировки, как «открытое смыкание зубных рядов», «глубокое смыкание зубных рядов».

В первом случае никогда не бывает смыкания зубных рядов, а во втором случае при наличии глубокого резцового перекрытия может быть смыкание или оно может отсутствовать.

Х.А. Каламкаров различает следующие аномалии прикуса: в сагиттальной плоскости - прогнатическое соотношение зубных рядов и челюстей, прогнатическое соотношение передних зубов, а также прогеническое соотношение передних зубов или зубных рядов и челюстей. В трансверзальном направлении автор рассматривает перекрестный прикус, в вертикальной плоскости - глубокий или открытый прикус.

Х.А. Каламкаров считает, что прогнатический прикус характеризуется одним из двух вариантов: первый вариант - мезиальное положение верхнего зубного ряда по отношению к нижнему; второй вариант - дистальное расположение нижнего зубного ряда по отношению к верхнему.

Второй вариант соотношения зубных рядов более укладывается в термин «дистальный прикус», чем в «прогнатический». Если при лечении во втором варианте (когда бы его называли прогнатическим) целесообразно выдвигать нижний зубной ряд до нормального соотношения зубных рядов (2-й класс Энгля), то, исходя из названия, нет необходимости нормализовать положение нижней челюсти. Точно так же нет необходимости выдвигать нижний зубной ряд при прогнатическом прикусе, когда верхний зубной ряд мезиально расположен по отношению к нижнему.

Необходимо отметить, что прикус не может быть прогнатическим, так как термин «прогнатический» никакого отношения к виду смыкания зубных рядов не имеет. Этот термин говорит о переднем положении челюсти - верхней или нижней.

Если такое смыкание зубных рядов назвать дистальным, то как можно объяснить, что в этом случае нецелесообразно выдвигать нижний зубной ряд вперед?

А.А. Аникиенко и Л.И. Камышева, исходя из формулировки термина прикуса как «характера смыкания зубов в положении центральной окклюзии» (А.И. Гаврилов, И.М. Оксман), характеризуют прикус не только как соотношение зубных рядов, но и соотношение пар зубов-антагонистов. Следовательно, авторы считают, что смыкание любой пары антагонистов можно рассматривать как прогнатическое, прогеническое, латерогнатическое и латерогеническое, но тогда получается, что у одного и того же пациента может быть несколько прогнатических прикусов.

Если же соотношение первых моляров по 2-му классу Энгля образовалось за счет нарушения роста и развития нижней челюсти, то в этом случае прикус будет скорее дистальный, а не прогнатический. Термин «дистальный прикус» более правильно характеризует нарушение смыкания зубных рядов в сагиттальной плоскости, когда первые моляры и боковые участки зубных рядов соотносятся по 2-му классу Энгля.

Однако неправильно говорить о дистальном прикусе, если имеется верхняя прогнатия, или верхняя макрогнатия, или переднее смещение верхнего зубного ряда. Поэтому стоматологи, понимая, что сформированный аномальный прикус есть конечный результат аномалий развития зубов и челюстных костей, стали выделять клинические аномалии прикуса.

А.И. Бетельман выделил 4 формы дистального прикуса, из которых только нижнюю микрогнатию можно считать аномалией развития нижней челюсти, которая привела к дистальному прикусу. В то же время верхняя макрогнатия, исходя из используемой терминологии, скорее может привести к прогнатическому прикусу, чем к дистальному, а сочетание верхней макрогнатии и нижней микрогнатии - не что иное как прогнатический дистальный прикус по терминологии Л.П. Григорьевой. Четвертая форма дистального прикуса (верхнечелюстная прогнатия со сжатием в боковых участках) скорее всего может быть названа прогнатическим прикусом.

Наибольшие споры по вопросу о терминологии названия аномалий смыкания зубных рядов в сагиттальной плоскости.

Одни авторы называют нарушения смыкания зубных рядов прогнатическим, прогеническим (Каламкаров Х.А.,1972; Григорьева Л.П.,1984; Аникиенко А.А., Камышева Л.И., Щербаков А.И.,1986), другие - дистальным, мезиальным прикусом (Лишер,1926; Злотник И.Л.,1952; Бетельман А.И.,1956; Эль Нофели А.,1964; Малыгин Ю.М.,1976).

Л.В. Ильина-Маркосян (1967) такое смыкание зубных рядов называет антериальным, а А.И. Яворская (1948), Д.А. Калвелис (1957), В.Ю. Курляндский (1957), М.Д. Санникова (1957), А.Б. Слайдынь (1961) - прогнатией, прогенией.

Л.П. Григорьева в своих работах термин «прогнатия» определяла как «прикус, для которого свойственно выступание вперед зубов верхней челюсти». Необходимо отметить, что этот термин подразумевает переднее положение челюсти и никакого отношения к зубным рядам не имеет, и поэтому называть прикус «прогнатией» невозможно.

Е.И. Гаврилов, И.И. Ужумецкене (1968) отождествляют понятия «прогнатия» и «дистальный прикус».

В формировании нарушения прикуса лежат различные аномалии развития зубов и челюстей, поэтому при клиническом обследовании невозможно определить, сформировался прогнатический или дистальный прикус, и что лежит в основе патологии развития зубов и челюстей. Поэтому А.И. Бетельман, Х.А. Каламкаров, В.М. Безруков, В.Ю. Курляндский, определяя вид аномалии прикуса, стараются указать фактор нарушения развития, приведший к патологии.

Ряд авторов, называя смыкание первых моляров по 2-му классу Энгля прогнатическим прикусом, указывают, что оно может возникнуть и при дистальном положении нижнего зубного ряда, нижней челюсти, при задержке ее роста (микрогнатия). Иными словами, в формировании прогнатического прикуса может участвовать не только верхний зубной ряд (макродентия зубов, прогнатия), но и нижний зубной ряд (микродентия зубов, их дистальное положение), нижняя челюсть (микрогнатия, ее заднее положение).

А.И. Щербаков, Е.И. Гаврилов (1984) рассматривают прогнатию, зубоальвеолярную прогнатию, дистальный прикус, скелетную прогнатию, верхнечелюстную макрогнатию, нижнечелюстную микрогнатию как основные причины, приводящие к аномалии прикуса: прогнатическому, дистальному, затем к прогнатическому соотношению челюстей. Таким образом, один и тот же автор использует разные термины для характеристики нарушения смыкания зубных рядов по 2-му классу Энгля.

Ошибочно утверждать, что термин «прогнатия» объединяет все аномалии зубочелюстной системы, проявляющиеся в переднем положении верхнего зубного ряда относительно нижнего. Термин «прогнатия» не может характеризовать смыкание зубных рядов, так как не имеет к ним никакого отношения, и, наоборот, его правомочно использовать при нарушении формы, размера, положения нижней челюсти, где не будет прогнатии, а будет формироваться дистальный прикус.

Л.В. Ильина-Маркосян (1967) предложила классификацию, основанную на признаке смещения нижней челюсти при смыкании зубов из центральной окклюзии в неправильную привычную окклюзию. Она предложила термин «постериальный прикус» вместо «прогнатии», «прогнатического», «дистального» и выделяет истинную прогнатию, не связанную со смещением нижней челюсти. Но поскольку челюсть не смещена, то нет постериального прикуса.

Автор такую аномалию называет «общий постериальный (дистальный) прикус», а вторую форму называет «фронтальный постериальный прикус (фронтальная прогнатия ложная)». Но и в этом случае нет смещения нижней челюсти, поэтому нет постериального (дистального) прикуса. Л.В. Ильина-Маркосян выделила постериальный (дистальный) прикус со смещением нижней челюсти, называя его «прогнатия со смещением нижней челюсти, ложная», речь идет о переднем положении верхней челюсти в сочетании с дистальным смещением нижней челюсти.

Следует отметить, что все авторы под аномалией прикуса, при которой верхний зубной ряд на всем протяжении перекрывает нижний зубной ряд, в результате чего между фронтальными зубами верхней и нижней челюстей имеется сагиттальная щель, а первые моляры смыкаются по 2-му классу Энгля, понимают один и тот же вид патологии, но называют ее по-разному: прогнатия, прогнатический прикус, дистальный прикус, постериальный прикус, прогнатический дистальный прикус.

Все сходятся во мнении, что причины, приводящие к данной аномалии прикуса, различны и связаны с аномалиями зубов и челюстей, а также и с мышцами - их прикреплением и функциональными особенностями. В клинической практике при обследовании пациента невозможно установить, прогнатический это прикус или дистальный; тем более трудно определить причины, которые привели к данной аномалии прикуса.

Этим объясняется то, что авторы пытаются в название аномального прикуса вложить все то, чем он может быть обусловлен, а между тем аномальный прикус - это совокупность признаков, так же как и физиологический прикус.

На основании вышеизложенного сделаны следующие выводы.

Соотношение зубных рядов и смыкание зубных рядов не одно и то же, так как зубные ряды могут соотноситься друг к другу (так же как и челюсти), но могут не смыкаться, и в этом случае окклюзия отсутствует.

Из этого следует, что целесообразно определять не вид прикуса, а, более правильно, определять вид окклюзии зубных рядов, так как первым признаком ее нарушения в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях является нарушение смыкания.

К аномалии окклюзии зубных рядов по 2-му классу Энгля может привести как верхняя прогнатия, или макрогнатия, так и нижняя ретрогнатия, или микрогнатия.

К аномалии окклюзии зубных рядов по 3-му классу Энгля может привести как нижняя прогнатия, или макрогнатия, так и верхняя микрогнатия, или ретрогнатия, т.е. если нижний зубной ряд смещен вперед по отношению к верхнему или верхний зубной ряд смещен назад по отношению к нижнему, то и в том, и в другом случае будет формироваться смыкание зубных рядов по 3-му классу Энгля, и, несмотря на различные причины, приводящие к аномалии окклюзии, вид окклюзии будет один и тот же.

Прикус - это смыкание зубных рядов при привычном статическом положении нижней челюсти (Персин Л.С., 1989).

При нормальном прикусе (окклюзии) привычное положение нижней челюсти совпадает с ее центральным положением (центральной окклюзией).

При аномалиях окклюзии центральное положение нижней челюсти и ее привычное положение не совпадают, так как нижняя челюсть может занимать переднее или заднее положение (нижняя прогнатия, нижняя ретрогнатия).

При аномалиях окклюзии очень часто отсутствует прикус как таковой, поскольку нет смыкания зубов-антагонистов, что является первым признаком прикуса (например, так называемый открытый или глубокий прикус).

На основании сделанных выше выводов разработана классификация аномалий окклюзии зубных рядов (Персин Л.С., 1989), причиной которых могут быть аномалии, формирующиеся на уровне зубных рядов, апикальных базисов челюстей, челюстных костей.

При наличии всех признаков, характерных для физиологического прикуса, следует различать физиологическую окклюзию молочных и физиологическую окклюзию постоянных зубов (рис 7-3).

Нарушение окклюзии рассматривается в сагиттальной, трансверзальной и вертикальной плоскостях. Следует рассматривать вид смыкания зубных рядов в переднем и боковом участках зубных рядов. Если с одной стороны зубного ряда смыкание бугровое (по 2-му классу Энгля), а с другой стороны нормальное (по 1-му классу Энгля), можно не рассматривать смыкание боковой группы зубов как дистальную окклюзию. В данном случае нарушено смыкание пар зубов-антагонистов.

Следует рассматривать соотношение боковых сегментов верхнего и нижнего зубного ряда. Боковой сегмент верхнего зубного начинается от бугра клыка до мезиальнощечного бугра первого моляра. Боковой сегмент нижнего зубного ряда начинается от проксимальной контактной точки клыка и первого премоляра до межбугровой фиссуры первого моляра. В норме боковой сегмент верхнего зубного ряда соотносится с таковым нижнего зубного ряда.

Диагноз дистальной или мезиальной окклюзии ставится только в том случае, когда в боковых сегментах зубных рядов (слева и справа) смыкание происходит по 2-му или 3-му классу Энгля с образованием дистальной или мезиальной ступени.

Сагиттальные аномалии окклюзии

Дистальная окклюзия зубных рядов диагностируется, когда нарушено их смыкание в боковых участках, а именно: верхний зубной ряд смещен вперед по отношению к нижнему или нижний зубной ряд смещен назад по отношению к верхнему. При этой аномалии боковой сегмент верхнего зубного ряда располагается впереди такового сегмента нижнего зубного ряда (рис 7-4).

Мезиальная окклюзия зубных рядов наблюдается, когда нарушено их смыкание в боковых отделах, а именно: верхний зубной ряд смещен назад по отношению к нижнему или нижний зубной ряд смещен вперед по отношению к верхнему. При этой аномалии боковой сегмент верхнего зубного ряда располагается позади такового сегмента нижнего зубного ряда. В переднем участке наблюдается формирование обратной резцовой окклюзии или дизокклюзии в результате перемещения зубов верхней челюсти нёбно - ретрузия резцов или вестибулярного перемещения резцов нижней челюсти - протрузия резцов.

В переднем участке наблюдается нарушение смыкания зубных рядов - сагиттальная резцовая дизокклюзия.

При перемещении резцов верхней челюсти вперед или нижней назад возникает дизокклюзия фронтальной группы зубов, например: дизокклюзия в результате протрузии верхних резцов или ретрузии нижних резцов (рис. 7-5).