Правовой минимум медицинского работника (врача)

Несмотря на обилие в Российской Федерации (РФ) подзаконных нормативно-правовых актов в области медицинского права, существует всего один базовый закон в сфере медицинской деятельности.

Автор не откроет Америки для большинства читателей, если назовет его. Речь идет о Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»^[4] (далее - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Статьей 2 данного законодательного акта определены основные понятия, являющиеся основополагающими в сфере медицинской деятельности.

В их число входит та самая триада, которую мы рассмотрим в данном параграфе: медицинское вмешательство - медицинская услуга - медицинская помощь.

Под медицинским вмешательством законодатель подразумевает выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинская услуга определяется как медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Медицинской помощью считается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Именно в рамках этих юридических терминов осуществляется лечение любого пациента, поэтому медицинский работник должен понимать различия между данными понятиями.

Что же такое медицинская услуга, о которой так много говорится и пишется в последнее время?

Хотя медицинские услуги длительное время всесторонне исследуются у нас и за рубежом, в научном сообществе не существует единой точки зрения по поводу их сущности и соотношения с иными видами медицинских вмешательств.

Даже в нормативном аппарате сферы медицинских услуг существуют некоторые проблемные вопросы.

Автор уже приводил понятие данной категории, указанное в пункте 4 части 1 статьи 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В Гражданском кодексе РФ (далее - ГК РФ) используются как термин «медицинские услуги», так и «медицинское обслуживание».

Так, согласно пункту 2 статьи 779 ГК РФ^[5]: «2. Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса».

Пунктом 1 статьи 426 ГК РФ^[6]: Федеральный закон от 30.11.1994 № 51-ФЗ. Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».] вводится термин «медицинское обслуживание». «1. Публичным договором признается договор, заключенный лицом, осуществляющим предпринимательскую или иную приносящую доход деятельность, и устанавливающий его обязанности по продаже товаров, выполнению работ либо оказанию услуг, которые такое лицо по характеру своей деятельности должно осуществлять в отношении каждого, кто к нему обратится (розничная торговля, перевозка транспортом общего пользования, услуги связи, энергоснабжение, медицинское, гостиничное обслуживание и т.п.)».

Не совсем ясно, что следует понимать под термином «медицинское обслуживание», скорее всего, законодатель отождествляет его с «медицинскими услугами».

Согласно пункту 2 части 1 статьи 149 Налогового кодекса РФ^[7], к медицинским услугам (с точки зрения целей налогообложения) относятся: услуги, определенные перечнем услуг, предоставляемых по обязательному медицинскому страхованию; услуги, оказываемые населению, по диагностике, профилактике и лечению независимо от формы и источника их оплаты по перечню, утверждаемому Правительством РФ; услуги по сбору у населения крови, оказываемые по договорам с медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях; услуги скорой медицинской помощи, оказываемые населению; услуги по дежурству медицинского персонала у постели больного; услуги патологоанатомические; услуги, оказываемые беременным женщинам, новорожденным, инвалидам и наркологическим больным.

Не только не разрешает в практической плоскости рассматриваемый вопрос, но еще более запутывает его Общероссийский классификатор продукции по видам экономической деятельности «ОК 034-2014 (КПЕС 2008)», утвержденный приказом Росстандарта № 14-ст от 31 января 2014 г.^[8] [далее - «ОК 034-2014 (КПЕС 2008)»].

В разделе Q «ОК 034-2014 (КПЕС 2008)» под названием «Услуги в области здравоохранения и социальные услуги» услуги в области здравоохранения (86) подразделяются на услуги больничных организаций (86.1) ; услуги в области медицинской и стоматологической практики (86.2) ; услуги, связанные с беременностью (86.90.11); услуги по медицинскому уходу (86.90.12); услуги физиотерапевтические (86.90.13); услуги скорой медицинской помощи (86.90.14); услуги медицинских лабораторий (86.90.15) и другие.

Содержание термина «медицинская услуга» не раз становилось объектом исследований как представителей медицинского сообщества, так и специалистов в области права.

Так, в соответствии с концепцией З.К. Набиджановой, под медицинской услугой понимается «профессиональное действие (или совокупность действий), не связанное с выполнением работ, не имеющее овеществленного результата и направленное на удовлетворение потребностей граждан по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации заболеваний, а также с целью получения пользы в той или иной форме в результате изменения или сохранения физического здоровья, осуществляемое в рамках медицинской деятельности медиками-профессионалами, путем непосредственного воздействия на человеческий организм или иного вмешательства в биологические или психические процессы его функционирования»^[9].

По С.В. Михайлову, медицинская услуга - это профессиональная деятельность медицинских учреждений (организаций) или физических лиц-предпринимателей, которые занимаются частной медицинской практикой, в соответствии с существующими медицинскими стандартами, которая включает применение специальных мер в отношении здоровья в виде медицинского вмешательства, потенциальным результатом которого является улучшение общего состояния или функционирования отдельных органов или систем организма человека, а также (или) достижение определенных эстетических изменений внешности^[10].

Согласно Д.А. Шепелевой, медицинские услуги можно охарактеризовать как возмездную деятельность исполнителя в отношении заказчика, которая включает в себя медицинскую помощь, обладающую не только покупательскими денежными рисками, но и физическими рисками^[11].

К достоинствам ряда определений, данных вышеприведенными авторами (в сравнении с термином, закрепленным законодательно в пункте 4 части 1 статьи 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), следует отнести указание на профессиональный характер любой медицинской услуги (то есть выполнение ее медицинскими работниками, в том числе врачами).

С.В. Михайловым абсолютно верно указано, что медицинские услуги осуществляются в соответствии с медицинскими стандартами, а также они могут быть направлены на «достижение определенных эстетических изменений внешности»^[12].

В целом же медицинские услуги в РФ должны соответствовать нормативным требованиям, определенным медицинскими порядками, стандартами и клиническими рекомендациями (протоколами лечения).

Так, согласно части 1 статьи 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь, включающая в себя медицинские услуги, организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Понятие «медицинской услуги» может интерпретироваться применительно к конкретным сферам здравоохранительной деятельности (например, относительно медицинской лабораторной услуги).

П.Н. Золотарев, О.В. Лянг и А.Г. Кочетов понимают под таковой «последовательно выполняемые медицинским работником действия от момента назначения до получения результата исследования, направленные на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемые посредством проведения лабораторного исследования и имеющие самостоятельное законченное значение»^[13].

Необходимо также попытаться расставить точки над «i» в вопросе соотношения понятий «медицинская помощь» и «медицинские услуги».

На первый взгляд, можно заметить, что медику вовсе ни к чему такие юридические тонкости.

Однако, уважаемый читатель, как врачеватель сможет при необходимости отстоять свою правоту (в том числе и в суде), если он не сможет пояснить, какое же именно медицинское вмешательство производилось им по отношению к пациенту?

Итак, необходимо констатировать, что на этот счет существуют разные точки зрения.

Первая заключается в том, что законодателем в статье 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» четко определено, что медицинская помощь является родовым понятием для медицинских услуг и может включать, в том числе, их предоставление.

Есть и иные, не закрепленные в законе мнения по поводу соотношения категорий «медицинская помощь» и «медицинские услуги».

Автор сразу оговаривает, что приводит некоторые из них лишь с иллюстративной целью, поскольку контролирующими органами и в суде, естественно, будет приниматься во внимание только мнение законодателя (пусть даже далекое от совершенства).

Например, как утверждает М.С. Берилло, «легального признания медицинской услуги видом медицинской помощи недостаточно для четкого соотношения этих понятий. Их общими признаками являются единство цели [поддержание и (или) восстановление здоровья] и содержание (медицинское вмешательство). Отличия проявляются в основаниях оказания; субъектах, осуществляющих эти виды медицинской деятельности; а также в источниках финансирования»^[14].

Другие авторы пишут, что «медицинская услуга складывается из составляющих ее действий медицинского характера (медицинской помощи). Медицинская помощь является содержанием медицинской услуги…​. При этом медицинская услуга - это экономико-правовая категория, а медицинская помощь - категория материально-нравственная»^[15].

В соответствии с частью 2 статьи 32 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», к видам медицинской помощи относятся:

Формами оказания медицинской помощи являются:

Как следует из части 1 статьи 33 рассматриваемого ФЗ, первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Законодателем она подразделяется на проводимую в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара первичную доврачебную (оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием), первичную врачебную (предоставляется врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики или семейными врачами) и первичную специализированную, которая оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь (части 3-6 статьи 33 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Согласно частям 1 и 2 статьи 34 рассматриваемого базового закона, специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и в послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (часть 3 статьи 34 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Из частей 1 и 2 статьи 35 вышеуказанного ФЗ, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается бесплатно гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

Паллиативная медицинская помощь, оказываемая в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан (статья 36 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Необходимо также отметить, что организация и оказание медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе медицинская эвакуация, осуществляются Всероссийской службой медицины катастроф в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. № 388н утвержден Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»^[16].

Приложением № 1 к нему являются «Правила осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (далее - Правила).

В соответствии с пунктами 3 и 4 указанных Правил медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи и включает в себя:

Медицинская эвакуация может осуществляться с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации), а также из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий (пункт 5 Правил).

Выбор медицинской организации для доставки пациента при осуществлении медицинской эвакуации производится исходя из тяжести состояния пациента, минимальной по времени транспортной доступности до места расположения медицинской организации и профиля медицинской организации, куда будет доставляться пациент (пункт 6 Правил).

Законодателем выделяются особенности оказания медицинской помощи определенным категориям пациентов:

Гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях.

В настоящее время перечень вышеуказанных заболеваний определен Постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих»^[17].

Список орфанных заболеваний приведен в Постановлении Правительства РФ от 26 апреля 2012 г. № 403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента» [вместе с «Правилами ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»]^[18].

В целях обеспечения граждан, страдающих данными заболеваниями, лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания осуществляется ведение Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности (часть 4 статьи 44 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В соответствии с частью 2 статьи 16 Федерального закона «О статусе военнослужащих»^[19] военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, имеют право на бесплатное получение медицинской помощи, в том числе изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов и других дорогостоящих материалов), бесплатное обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, бесплатное обеспечение медицинскими изделиями по назначению врача в соответствующих медицинских, военно-медицинских подразделениях, частях и в организациях федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба (далее - военно-медицинские организации).

При отсутствии по месту военной службы или месту жительства военнослужащих либо по месту прохождения военных сборов гражданами, призванными на военные сборы, военно-медицинских организаций и (или) при отсутствии в них отделений соответствующего профиля, специалистов или специального медицинского оборудования, а также в экстренных или неотложных случаях военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, имеют право на получение медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения.

Военнослужащие не реже одного раза в год проходят медицинские осмотры, диспансеризацию. Военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, если иное не предусмотрено федеральным законом, не реже одного раза в год проходят химико-токсикологические исследования наличия в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов.

Направление военнослужащих и членов их семей на лечение за пределы территории РФ осуществляется на общих основаниях с другими гражданами в порядке, установленном Правительством РФ.

Военнослужащие, имеющие признаки психического расстройства, направляются на психиатрическое обследование и психиатрическое освидетельствование в амбулаторных условиях или стационарных условиях в соответствии с Законом РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»^[20] с последующим медицинским освидетельствованием военно-врачебной комиссией для определения категории годности к военной службе (годности к службе по военно-учетной специальности, специальности в соответствии с занимаемой должностью).

Нельзя не упомянуть также Федеральный закон от 14 июня 2011 г. № 136-ФЗ «О медицинской помощи гражданам Российской Федерации из числа лиц гражданского персонала воинских формирований Российской Федерации, дислоцированных на территориях некоторых иностранных государств, членов их семей и членам семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в этих воинских формированиях, и внесении изменения в статью 11 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»^[21] (далее - ФЗ от 14 июня 2011 г. № 136-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 1 данного ФЗ, его действие распространяется на:

Лица гражданского персонала воинских формирований, члены их семей и члены семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в воинских формированиях, находящиеся на территориях иностранных государств, указанных в части 1 статьи 1 настоящего Федерального закона, имеют право на бесплатную медицинскую помощь в военно-медицинских организациях воинских формирований, а при отсутствии возможности ее оказания в таких организациях - на оплату расходов, связанных с оказанием медицинской помощи в медицинских организациях государства пребывания, если иное не предусмотрено международными договорами РФ (часть 1 статьи 2 ФЗ от 14 июня 2011 г. № 136-ФЗ).

Порядок оказания помощи инвалидам войны и гражданам других категорий, предусмотренных статьями 14-19 и 21 Федерального закона «О ветеранах», регламентируется Постановлением Правительства РФ от 13 февраля 2015 г. № 123 «Об утверждении Правил внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти»^[22] (далее - Правил).

Согласно пункту 2 Правил, медицинская помощь гражданам данной категории оказывается в федеральных медицинских организациях при наличии медицинских показаний.

Финансирование расходов, связанных с внеочередным оказанием медицинской помощи инвалидам войны и гражданам других категорий, предусмотренных статьями 14-19 и 21 Федерального закона «О ветеранах», осуществляется в соответствии с законодательством РФ.

Порядок организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу (далее - Порядок), определен приказом Минздравсоцразвития РФ № 640, Минюста РФ № 190 от 17.10.2005^[23].

Согласно пункту 1 Порядка, им регулируются вопросы, связанные с организацией медицинской помощи лицам, подозреваемым и обвиняемым в совершении преступлений (далее - подозреваемые и обвиняемые), содержащимся под стражей в следственных изоляторах Федеральной службы исполнения наказаний, а также лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы (далее - осужденные).

Медицинская помощь подозреваемым, обвиняемым и осужденным предоставляется лечебно-профилактическими учреждениями и медицинскими подразделениями учреждений Федеральной службы исполнения наказаний, создаваемыми для этих целей, либо лечебно-профилактическими учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения (пункт 2 Порядка).

Медицинские службы федеральных органов исполнительной власти обеспечивают соблюдение прав пациента при оказании медицинской помощи подозреваемым и обвиняемым, осужденным, за исключением ограничений, предусмотренных федеральными законами (пункт 4 Порядка).

Необходимо отметить, что, согласно решению Верховного Суда России от 6 июня 2014 г. № АКПИ14-472, «Абзац второй пункта 119 Порядка допускает временное непредоставление свиданий и запрещение посещений больного иными лицами, включая адвокатов и иных лиц, имеющих право на оказание юридической помощи, при карантине, по другим санитарно-эпидемическим основаниям, а также если посещение больного может привести к ухудшению его здоровья или представлять угрозу его жизни и здоровью окружающих, что не соответствует действующему законодательству и нарушает права граждан»^[24].

Данным решением суда признан «недействующим с момента вступления решения суда в законную силу абзац второго пункта 119 Порядка организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерства юстиции Российской Федерации от 17 октября 2005 г. № 640/190, в части установления правового регулирования свиданий с больными, отбывающими наказание в местах лишения свободы и заключенными под стражу, с адвокатами или иными лицами, имеющими право на оказание юридической помощи»^[25].

Кроме того, уже имеет место судебная практика обжалования действий должностных лиц по исполнению положений рассматриваемого Порядка.

Так, в соответствии с апелляционным определением судебной коллегии по административным делам Новгородского областного суда от 15 июля 2015 г. по делу №2-3642/2015-33-1444, «С. обратился в суд с исковым заявлением к ФКУЗ <…​> о признании действия (бездействия) незаконным, обязании устранить допущенное нарушение и взыскании денежной компенсации морального вреда. В обоснование требований указано, что <…​> он обратился с письменным заявлением к ответчику о предоставлении в полном объеме копии своей медицинской карты. <…​> получил сопроводительное письмо от ответчика и часть своей медицинской карты на 10 листах, с чем не согласен…​

В силу пункта 65 приказа Минздравсоцразвития РФ № 640, Минюста РФ № 190 от 17.10.2005 (с изм. от 06.06.2014) «О Порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу» (зарегистрировано в Минюсте РФ 1 ноября 2005 г. № 7133) медицинские карты амбулаторного больного, листы назначений, листки временной нетрудоспособности на руки подозреваемым, обвиняемым и осужденным не выдаются…​

Из материалов дела следует, что С. по его письменному ходатайству предоставлена копия его медицинской карты за период нахождения в СИЗО-1. При этом обязанность предоставлять копию медицинской документации вышеуказанным приказом не предусмотрена. Кроме того, исходя из вышеприведенных положений С. не лишен возможности ознакомиться со своей медицинской картой непосредственно в присутствии врача. Доказательств того, что в реализации этого права ему чинятся препятствия, материалы дела не содержат. Принимая во внимание установленные обстоятельства, суд пришел к верному выводу о том, что оснований полагать, что ФКУЗ <…​> бездействовало, каким-либо образом нарушило права истца, не имеется.»^[26].

В рассматриваемой сфере также действуют международно-правовые акты.

Так, согласно статье 2 Соглашения Правительств государств - участников стран Содружества Независимых Государств (СНГ) от 27 марта 1997 г. «Об оказании медицинской помощи гражданам государств - участников Содружества Независимых Государств»^[27], скорая и неотложная медицинская помощь при внезапных острых состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни больного или здоровью окружающих, несчастных случаях, отравлениях, травмах, родах и неотложных состояниях в период беременности оказывается гражданам беспрепятственно, бесплатно и в полном объеме на территории государства временного пребывания лечебно-профилактическими учреждениями независимо от организационно-правовых форм, ведомственной принадлежности и форм их собственности.

С момента, когда устранена угроза жизни больного или здоровью окружающих и возможна его транспортировка, дальнейшее оказание медицинской помощи осуществляется на платной основе.

Возможность безопасной транспортировки больного определяется клинико-экспертной комиссией лечебно-профилактического учреждения, оказывающего медицинскую помощь, которая несет юридическую ответственность за правильность заключения о транспортабельности.

Кроме того, на межгосударственном уровне заключаются соответствующие соглашения, регламентирующие порядок оказания медицинской помощи для граждан конкретных стран.

К таковым можно отнести, например, Соглашение между Правительством РФ и Правительством Республики Беларусь от 24 января 2006 г. «О порядке оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь и гражданам Республики Беларусь в учреждениях здравоохранения Российской Федерации»^[28]; Соглашение между Правительством Республики Беларусь, Правительством Республики Казахстан (РК), Правительством Кыргызской Республики и Правительством РФ от 24 ноября 1998 г. «О взаимном предоставлении гражданам Республики Беларусь, Республики Казахстан, Кыргызской Республики и Российской Федерации равных прав в получении скорой и неотложной медицинской помощи»^[29] и иные подобные нормативно-правовые акты.

В современных условиях традиционные отношения «врач (медицинский работник) - пациент» давно потеряли присущий им ранее патерналистский характер, выйдя на совершенно иной качественный уровень.

Наблюдается «четкая тенденция смены роли пациента от "наблюдателя" и "получателя" до главного "заказчика" медицинских услуг, который, соответственно, осуществляет оценку качества их предоставления»^[62].

Kак ни покажется странным на первый взгляд, но это уже отношения партнерства, в которых врачующий предлагает, а больной вправе отказаться от предложенного лечения или попросить выбрать для него альтернативный способ борьбы с недугом.

«Многие респонденты отмечают, что требовательность пациентов к врачам растет, и в качестве причин этого указывают на два рода обстоятельств: во-первых, рост информированности граждан и, во-вторых, политика государства и средств массовой информации»^[63].

Для того чтобы разобраться в обоснованности претензий, предъявляемых пациентами, и избежать возникновения конфликтных ситуаций, когда закон не на его стороне, медицинский работник (врач) должен иметь четкое представление о правовом статусе врачуемых.

Термин «пациент» широко используется в зарубежном законодательстве.

Согласно подпункту 87 статьи 1 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения», пациент - это физическое лицо, являющееся (являвшееся) потребителем медицинских услуг.

В соответствии со статьей 1 Закона Латвийской Республики «О медицине» под пациентом понимается лицо, получающее лечение или зарегистрированное у кого-либо из медицинских лиц и при необходимости получающее лечение^[64].

В статье 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указывается, что пациентом является физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Таким образом, не каждое физическое лицо, обратившееся в учреждение здравоохранения (к частнопрактикующему врачу) за профессиональной медицинской помощью и приобретшее тем самым статус пациента, действительно страдает каким-либо заболеванием.

Недостаточная полнота рассматриваемого термина в трактовке законодателя вызывает его многочисленные интерпретации у исследователей.

Так, А.Н. Пищита понимает под термином пациент «лицо, вступившее в правовые отношения с медицинскими работниками и (или) другими представителями медицинского учреждения по поводу получения медицинской помощи»^[65].

По мнению О.В. Чехомовой, пациент - «гражданин, обратившийся за медицинской помощью и получающий ее (потребитель медицинских работ и услуг)»^[66].

В авторской трактовке пациент - это физическое лицо, наделенное законодательно закрепленными правами и обязанностями, которому оказывается медицинская помощь медицинскими работниками или которое обратилось к ним за оказанием медицинских услуг независимо от наличия у данного лица заболевания и от его фактического состояния^[67].

Кроме того, статус пациента подразумевает, что он, как и субъект любого другого правоотношения, обладает определенными правами и обязанностями.

Наверное, не существует в мире человека, который на протяжении жизни не становился бы пациентом. Иногда этот статус получают сами медицинские работники, обращаясь за лечебной помощью к коллегам по цеху.

Именно поэтому знание правового статуса пациента, то есть совокупности его прав и обязанностей, необходимо каждому современному врачевателю.

«Права пациента в объективном смысле можно определить всей совокупностью юридических норм, которые закреплены в отдельных нормативно-правовых актах. Права пациента в субъективном смысле - это система предусмотренных и гарантированных нормативными актами прав физического лица, у которого возникли реальные правоотношения с медицинским учреждением.»^[68].

Мы не будем спорить, кто главнее в отношениях по врачеванию - пациент или медицинский работник.

Ответ на этот вопрос дан законодателем в статье 4 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно части 1 которой, основными принципами охраны здоровья, помимо иных, являются соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья, обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий и приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 6 этого же базового закона, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем:

Для дальнейшего понимания сущности прав пациента необходимо хотя бы в общих чертах определиться с понятиями правоспособности и дееспособности лица.

Как следует из пункта 1 статьи 17 ГК РФ, способность иметь гражданские права и нести обязанности (гражданская правоспособность) признается в равной мере за всеми гражданами.

Под гражданской дееспособностью понимается способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (пункт 1 статьи 21 ГК РФ).

В соответствии с пунктом 1 статьи 22 ГК РФ никто не может ограничиваться в правоспособности и дееспособности иначе, как в случаях и в порядке, установленных законом.

Это означает, что на дееспособность пациента не влияет имеющееся у него психическое заболевание (при отсутствии вступившего в законную силу решения суда о признании недееспособным).

Некоторые авторы выделяют: 1) конституционные права; 2) общие права пациентов; 3) специальные права пациентов в зависимости от вида предоставляемой медицинской помощи; 4) специальные права пациентов в зависимости от направления медицинской деятельности; 5) специальные права различных профессиональных и социальных категорий пациентов^[69].

Kаждый пациент обладает правом на охрану здоровья, которое обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи (статья 18 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Kроме того, пациенту гарантируется оказание медицинской помощи в гарантированном объеме без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (статья 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Более того, согласно части 1 статьи 41 Kонституции РФ, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Любой пациент, обратившийся за медицинской помощью (услугами) в медицинскую организацию, обладает следующими правами (статья 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»):

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (часть 1 статьи 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в письменной форме дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

Необходимость дачи информированного добровольного согласия предусмотрена также рядом иных законодательных актов.

Так, согласно части 1 статьи 11 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»^[71] (далее - Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»), лечение лица, страдающего психическим расстройством, осуществляется при наличии в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи.

Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным УК РФ, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров (часть 4 статьи 11 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

Согласно статье 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Как следует из части 1 статьи 14 Федерального закона от 20.07.2012 № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов»^[72], при трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее компонентов необходимым предварительным условием указанного медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия реципиента или его законного представителя на трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов на основании предоставленной в доступной форме полной информации о целях и методах трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов, в том числе о возможных последствиях для здоровья в связи с предстоящей трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов.

В соответствии с пунктом 2 статьи 54 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»^[73] наркологическая помощь больным наркоманией оказывается при наличии их информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, полученного в порядке, установленном законодательством в сфере охраны здоровья, а больным наркоманией несовершеннолетним - при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из родителей или иного законного представителя (за исключением установленных законодательством РФ случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими 18-летнего возраста).

Как следует из пункта 2 Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»^[74], профилактические прививки проводятся при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданина, одного из родителей либо иного законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет, законного представителя лица, признанного недееспособным в порядке, установленном законодательством РФ.

Необходимо отметить, что нормами Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях^[75] предусмотрена административная ответственность за нарушение требований законодательства в сфере охраны здоровья при проведении искусственного прерывания беременности.

Статья 6.32. Нарушение требований законодательства в сфере охраны здоровья при проведении искусственного прерывания беременности.

Примечание. В целях настоящей статьи под гражданами понимаются медицинские работники, не являющиеся должностными лицами.

Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 статьи 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения (при этом ему разъясняются последствия отказа), за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства (части 3 и 4 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Приказом Министерства здравоохранения РФ № 1177н от 20 декабря 2012 г. утвержден Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства^[76], содержащий конкретные типовые формы вышеназванных действий.

Следует высказать некоторые критические замечания о содержании этого подзаконного нормативно-правового акта.

Так, в тексте формы информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, не предусмотрено внесения конкретной информации о сути проводимых медицинских манипуляций.

Однако именно конкретика необходима для последующего решения вопроса о том, были ли соблюдены врачом все требования действующего законодательства в части информирования пациента.

С юридической точки зрения важен не сам факт добровольного согласия пациента и его подпись в бланке (нельзя согласиться огульно на любые действия врача), а его содержание (что именно пациент разрешил сделать для своего выздоровления).

Например, в Форме информированного добровольного согласия фиксируется, что гражданин (пациент. - Прим. автора) дает «информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н».

Однако в типовом бланке вышеуказанной формы не предусмотрено внесение информации, на какие именно виды медицинских вмешательств пациент согласился.

Далее по тексту медицинским работником разъясняются «цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи».

Таким образом, форма не обеспечивает точного письменного отображения, что же именно и каким образом разъяснено пациенту.

Подобные недостатки имеют и некоторые иные нормативные документы в рассматриваемой сфере.

Так, в тексте пункта 3 Формы информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины, утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ от 7 апреля 2016 г. № 216н^[77], указано, что кроме иного, пациентке «…​даны разъяснения врачом - акушером-гинекологом о: механизме действия назначаемых мне перед проведением и во время проведения искусственного прерывания беременности лекарственных препаратов для медицинского применения и возможных осложнениях при их применении…​».

Однако в бланке указанной формы не конкретизируется (и не предусмотрено незаполненных граф, для того чтобы указать), какие именно возможные осложнения могут возникнуть у женщины, пожелавшей прервать беременность, при применении назначенных «лекарственных препаратов для медицинского применения»…​

В этом и в других аналогичных случаях при возникновении спора по поводу качества оказанной медицинской помощи (услуг) юридическая значимость подобным образом в высшей степени формализованных документов может быть подвержена обоснованным сомнениям.

Выводы автора подтверждаются данными судебной практики рассмотрения гражданских дел, которая при наличии расплывчатых положений нормативной базы порой характеризуется непоследовательностью в принятии решений по аналогичным гражданским делам.

Так, в соответствии с апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Карелия от 29 сентября 2015 г. по делу №33-3660/2015 «20.09.2012 истец обратился в кабинет платных услуг ГБУЗ «Городская стоматологическая поликлиника», где ему были удалены верхние зубы (<…​>) не показанные к удалению и ранее пролеченные платно. Удаление зубов проведено некачественно, с повреждением надкостницы, что повлекло повторное обращение к врачу…​»

В апелляционной жалобе истец указывает, что 20.09.2012 он обратился для удаления разрушенных зубов, согласия на удаление не рекомендованных врачом ООО «.» зубов он не давал.

В силу части 1 статьи 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи…​

Названное требование закона по настоящему делу не выполнено…​

Из материалов дела следует, что имеющийся в медицинской карте истца бланк его согласия на медицинское вмешательство содержит только перечень необходимых сведений, которые должны быть ему сообщены, но не раскрывает их, в том числе отсутствует указание, на удаление какого количества зубов истец дал свое согласие»^[78].

Вместе с тем из решения Кировского районного суда г. Хабаровска от 27 марта 2014 г. по делу № 2-7/2014 усматривается, что «…​Форма информированного добровольного согласия является стандартной, и законодательство не требует от медицинских учреждений в каждом конкретном случае письменно расписывать все возможные негативные последствия и осложнения, встречавшиеся в медицинской практике при предстоящем пациенту лечении.»^[79].

Иными словами, можно прийти к общему выводу: что нарушение правил об информированном добровольном согласии, как правило, является одним из оснований для признания судами противоправными действий медицинской организации по оказанию медицинской помощи (услуг).

А.В. Тихомиров по этому поводу замечает, что «условия о том, чем в личной сфере поступится и чем еще рискует поступиться пациент при получении медицинской помощи в составе медицинской услуги, являются существенными и должны быть определены в информированном добровольном согласии»^[80].

На основании указанного нами предлагаются возможные изменения в Форму информированного добровольного согласия с указанием в ней:

Новацией в отечественном правотворчестве является право пациента (в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи) на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Стоит отметить, что в настоящее время нормативно не оформлено, каким именно образом (по какой форме) гражданин должен писать соответствующее типовое заявление о выборе медицинской организации и врача.

В связи с указанным обстоятельством автором предложен один из вариантов подобного заявления, который может быть принят к сведению руководителями медицинских организаций при разработке бланка данного документа (Приложение 1).

Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством РФ (часть 1 статьи 21 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В настоящее время он определен Постановлением Правительства РФ от 26.07.2012 № 770 «Об особенностях выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда»^[82] (далее - Постановление).

Согласно положениям данного Постановления, выбор медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, утверждаемый Правительством РФ, для получения ими медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи осуществляется из числа федеральных медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, по месту их жительства и (или) работы.

В случае невозможности оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинскими организациями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, указанные граждане и работники осуществляют выбор медицинской организации в соответствии с законодательством РФ об охране здоровья граждан.

Для получения первичной медико-санитарной помощи пациент обладает правом не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина), выбрать медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу.

В ней таким же образом (за исключением случаев замены медицинской организации) он вправе выбирать врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации (часть 2 статьи 21 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Однако судебная практика показывает, что вовсе не любой каприз пациента по поводу прикрепления к какой-либо медицинской организации подлежит безоговорочному удовлетворению.

Например, в соответствии с решением Королёвского городского суда Московской области от 30 июня 2015 г. по делу №2-2370/15 «Из материалов дела следует, что 13.11.2014 С. обратился к начальнику ФГБУЗ МСЧ №…​ России с заявлением о прикреплении его к данной организации на медицинское обслуживание.

10.12.2014 С. было отказано в прикреплении его к данной организации на медицинское обслуживание, поскольку ФГБУЗ МСЧ №. России организует и обеспечивает оказание медицинской помощи за счет средств федерального бюджета и ОМС только прикрепленному контингенту, являющемуся работниками организаций, включенный в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 21.08.2006 №1156-р?

Таким образом, в соответствии с действующим законодательством ФГБУЗ МСЧ №. России организует и обеспечивает оказание медицинской помощи за счет средств федерального бюджета и ОМС только прикрепленному контингенту, являющемуся работниками организаций, включенных в указанный выше перечень.

Поскольку истец не является работником организаций, включенный в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 21.08.200 №1156-р, то он не может быть прикреплен к ФГБУЗ МСЧ №. России на медицинское обслуживание.»^[83].

Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 4 статьи 21 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации (часть 7 статьи 21 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Порядок выбора пациентами медицинских организаций детализируется в нескольких подзаконных нормативно-правовых актах, в том числе:

Право пациента на выбор лечащего врача и медицинской организации детализируется в некоторых нормативно-правовых актах, принятых субъектами РФ (например, в статье 7 Закона Карачаево-Черкесской Республики № 18 Р-3 от 15.04.2002 «О правах пациента»^[87], Постановлении Правительства Ханты-Мансийского АО - Югры от 09.10.2013 №414п «О государственной программе Ханты-Мансийского АО - Югры «Развитие здравоохранения на 2018-2025 гг. и на период до 2030 г.»^[88]).

Некоторые авторы выделяют ряд проблем в практическом осуществлении пациентами права на выбор врача и медицинской организации, в том числе: «реализацию права пациента на свободный выбор в условиях кадрового дефицита, особенно врачей первичной медико-санитарной помощи; доступность медицинской помощи, в том числе на дому для пациентов, прикрепляемых по экстерриториальному принципу, в условиях неразвитой материально-технической базы, устаревших принципов нормирования труда.»^[89].

В части реализации права пациента на выбор врача интересен австрийский опыт ведения реестра практикующих врачей.

Согласно §27 Закона Австрии о врачах, «…​Австрийская Палата врачей совместно с Земельными Палатами врачей обязана вести реестр всех врачей, получивших право на ведение врачебной практики»^[90].

Доступ к этой информации возможен для всех пациентов; за установленную плату каждый из них может получить интересующую его выписку из реестра.

В разделе III «Развитие институтов социальной сферы» Основных направлений деятельности Правительства РФ на период до 2018 г.^[91] предусмотрено формирование системы информирования граждан об их праве на получение доступной и качественной медицинской помощи в системе ОМС, расширение возможностей информированного выбора населением медицинских организаций на основе независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями.

Как следует из части 1 статьи 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении (часть 2 статьи 22 вышеуказанного ФЗ).

Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 5 статьи 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В настоящее время порядок получения информации пациентом определяется приказом Минздрава России от 29 июня 2016 г. №425н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента»^[92] (далее - Порядка ознакомления пациента).

Согласно пунктам 2-3 указанного Порядка, основаниями для ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией является поступление в медицинскую организацию от пациента либо его законного представителя письменного запроса, содержащего следующие сведения:

В соответствии с пунктом 4 Порядка ознакомления пациента рассмотрение письменных запросов осуществляется руководителем медицинской организации или уполномоченным заместителем руководителя медицинской организации.

Ознакомление пациента либо его законного представителя с медицинской документацией осуществляется в помещении медицинской организации, предназначенном для ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией (пункт 5 Порядка ознакомления пациента).

Максимальный срок ожидания пациентом либо его законным представителем посещения кабинета для ознакомления с медицинской документацией с момента регистрации в медицинской организации письменного запроса не должен превышать сроков, установленных требованиями законодательства о порядке рассмотрения обращений граждан РФ (пункт 11 Порядка ознакомления пациента).

В настоящее время рассмотрение обращений граждан регламентируется Федеральным законом от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»^[93] (далее - ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»).

Письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня его регистрации, за исключением случая, указанного в части 1.1 настоящей статьи (часть 1 статьи 12 ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»).

В исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 настоящего Федерального закона, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение (часть 3 статьи 12 ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»).

При ознакомлении пациента (его представителя) с медицинской документацией в учреждении здравоохранения должны вестись Журнал предварительной записи посещений помещения для ознакомления с медицинской документацией и Журнал учета работы помещения для ознакомления с медицинской документацией (Приложения 2 и 3 к монографии).

В целом же, как правильно отмечают И.С. Кицул и Д.В. Пивень, «деятельность по соблюдению каждого из перечисленных выше прав, по сути, является самостоятельным направлением в работе медицинской организации и потому требует:

Кроме того, граждане (и не только пациенты) имеют право на получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благополучии района проживания, состоянии среды обитания, рациональных нормах питания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг.

Такая информация предоставляется органами государственной власти и органами местного самоуправления в соответствии с их полномочиями, а также организациями в порядке, предусмотренном законодательством РФ (статья 23 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Раскрывая правовой статус пациента, не стоит забывать о том, что он, вступая в правоотношения с медицинской организацией, становится не только обладателем прав, но и носителем определенных обязанностей.

Обязанности граждан в сфере охраны здоровья (статья 27 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»):

1) заботиться о сохранении своего здоровья.

Данное положение в части заботы о сохранении здоровья детей детализируется в ряде иных законодательных актов.

Так, согласно статье 10 Федерального закона от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»^[95], граждане обязаны заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и об обучении своих детей.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 23 февраля 2013 г. № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака»^[96] граждане обязаны заботиться о формировании у детей отрицательного отношения к потреблению табака, а также о недопустимости их вовлечения в процесс потребления табака.

Непринятие родителями всех необходимых мер по обеспечению здоровья ребенка (например, по производству плановых прививок) может привести, например, к невозможности его допуска в детский сад.

Так, согласно апелляционному определению судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Марий Эл от 5 апреля 2016 г. по делу № 33-597/2016, «А.Ф. обратилась в суд с иском в интересах дочери А.А.. о признании незаконным отказа директора муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения <…​> И. в допуске ее ребенка в детский сад.

Проверив материалы дела, обсудив доводы жалобы и возражений, заслушав объяснения И., просившей решение суда оставить без изменения, судебная коллегия не находит оснований для отмены решения суда.

Оспариваемыми действиями права и законные интересы истца, а также права ее дочери на получение образования не нарушаются.

Действия районного врача-педиатра ГБУ Республики Марий Эл <…​> С.С., медсестры <…​> отделения общей (семейной) врачебной практики Н. и директора муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения <…​> И. направлены на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также на создание безопасных условий жизни и здоровья как ребенка А.Ф., так и воспитанников дошкольного учреждения, в которое планирует поступить его ребенок»^[97];

2) в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, проходить медицинские осмотры.

Так, например, согласно статье 69 Трудового кодекса РФ, обязательному предварительному медицинскому осмотру при заключении трудового договора подлежат лица, не достигшие возраста 18 лет.

Приказом Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда»^[98], утверждены:

3) граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.

Постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715^[99] утверждены Перечень социально значимых заболеваний и Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

29 июня 2015 г. издан приказ Минздрава России № 384н «Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний»^[100];

4) граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

В ряде государств правила поведения больных получили путевку в жизнь в законодательной форме.

Так, например, в Австрии действует ФЗ о регламентировании рабочего времени в больничных учреждениях (принят в 1997 г. с поправками 1998 и 1999 гг.): «внутренний распорядок должен содержать сведения о юридической форме учреждения, характере лечебной деятельности, порядок приема и выписки пациентов, посещения посетителей и сопровождающих лиц»^[101].

В Белоруссии медицинские организации разрабатывают и утверждают правила внутреннего распорядка для пациентов на основании типовых правил внутреннего распорядка, утверждаемых Министерством здравоохранения, а также создают условия для беспрепятственного ознакомления пациентов с их содержанием (часть 1 статьи 43 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» № 2435-XII от 18 июня 1993 г.).

Вместе с тем в России ныне не существует Типовых правил поведения пациентов в медицинских организациях, которые носили бы нормативный характер.

Подобная ситуация может затруднить разрешение возможных споров между медицинскими организациями и пациентами в сфере врачевания.

Оценка поведения последних (в том числе относительно соблюдения режима лечения) часто становится предметом рассмотрения в ходе судебных споров.

Так, согласно апелляционному определению судебной коллегии по гражданским делам Саратовского областного суда от 30 ноября 2016 г. по делу №33-9168/2016, «В суде первой инстанции по ходатайству представителя ответчика ГУЗ «…​» была назначена и проведена дополнительная судебно-медицинская экспертиза, по результатам проведения которой выявлено: нарушение лечебного режима в виде несоблюдения рекомендаций по лечению либо отсутствия наблюдения травматологом может привести к отрицательным последствиям. В результате раннего расширения охранительного режима и увеличения нагрузки на кисть на фоне неполной консолидации костных отломков произошло повторное смещение отломка правой лучевой кости в ладонную сторону, что в дальнейшем привело к необходимости оперативного вмешательства.»^[102].

В соответствии с описательной частью апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Калмыкия от 3 марта 2016 г. по делу №33-201/2016 г. «Удовлетворяя требование истца о взыскании компенсации морального вреда и определяя его размер, суд первой инстанции, руководствуясь приведенными нормами, учитывал фактические обстоятельства дела, в том числе неоднократное нарушение К. внутреннего режима пребывания на стационарном лечении и противоэпидемического режима…​

Согласно сообщению территориального органа Росздравнадзора по Республике Калмыкия от 28 августа 2015 г. № И08-760/15 (л.д. 68) по результатам проведенной в БУ РК «РПТД» проверки установлено, что 7 августа 2015 г. <.> был выписан из стационара на амбулаторное лечение в связи с прекращением <?> и наблюдения процесса абациллирования, а также ввиду самовольного ухода пациента из стационара. При прохождении лечения…​ отсутствовал в стационере 34 дня…​»^[103].

Принимая во внимание вышеизложенное, является вполне логичным введение в действие такого подзаконного нормативно-правового акта, как Типовые правила поведения пациента в медицинских организациях, утверждаемые уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

5) Граждане, которым оказаны платные медицинские услуги, обязаны оплатить их.

Так, согласно пункту 2 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации № 1006 от 4 октября 2012 г. (далее - Правила), потребитель, получающий платные медицинские услуги, также является пациентом, на которого распространяется действие ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно пункту 37 Правил, потребитель (пациент) обязан оплатить предоставленную исполнителем медицинскую услугу в сроки и в порядке, которые определены договором.

При нарушении пациентом указанной обязанности медицинская организация вправе обратиться за судебной защитой.

Занимательным является обстоятельство, что «по австрийскому законодательству руководитель клиники и главный врач имеют право получать гонорар от пациентов особого класса, получать наличными, в свой личный бюджет, передавая лишь какую-то фиксированную незначительную часть больнице»^[104].

Автор не сомневается, что в современных условиях существования российской медицины подобные новеллы не подлежат применению. Получение незаконного вознаграждения медицинскими работниками должно иметь следствием их юридическую ответственность.

В некоторых странах ближнего зарубежья обязанности пациентов имеют гораздо больший объем.

Так, например, согласно части 1 статьи 92 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»^[105], пациенты обязаны:

Обязанности пациентов, указанные в подпунктах 2-4 пункта 1 настоящей статьи, распространяются на родителей или иных лиц, непосредственно осуществляющих в стационаре уход за больным ребенком (часть 2 статьи 92 указанного Кодекса РК).

Функционирование медицинских организаций в РФ осуществляется на основе ряда различных нормативно-правовых актов.

С точки зрения закона, под медицинской организацией понимается юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, в том числе индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность (статья 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Стоит отметить, что положения этого нормативно-правового акта, регулирующие функционирование медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) и медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, ее касающейся.

Таким образом, к медицинской организации с нормативной точки зрения приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность (иначе говоря, частные врачи).

Частью 1 статьи 15 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»^[106] (далее - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») «к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (далее - реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом: 1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; 2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность».

Говоря о статусе частного врача, не стоит забывать о том, что с организационно-правовой точки зрения его деятельность является предпринимательской, то есть самостоятельной, осуществляемой на свой риск, направленной на систематическое извлечение прибыли от оказания медицинских услуг пациентам (пункт 1 статьи 2 ГК РФ).

Частнопрактикующий врач должен зарегистрироваться как предприниматель в соответствии с нормами Федерального закона «О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей» от 8 августа 2001 г. № 129-ФЗ^[107].

Медицинская организация включается в соответствующий реестр на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд ОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС (часть 2 статьи 15 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Реестр медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере медицинского страхования, ведется в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н^[108] (далее - Правилами).

Согласно пункту 2 указанных Правил, они устанавливают порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом; единые требования к полису обязательного медицинского страхования; порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу; порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и иные вопросы.

Инициатива в создании медицинских организаций может исходить как от государственных (муниципальных) органов, так и от частных лиц.

Медицинские организации так называемого государственного сектора создаются в форме государственного или муниципального учреждения [казенного, бюджетного или автономного (пункт 1 статьи 123.22 ГК РФ)].

Определенная информация об организационно-правовых формах медицинских организаций содержится в приказе Росстата от 30.12.2015 № 672 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения»^[109].

Так, согласно его Разделу I (1000) «Медицинские организации по типам, организационно-правовым формам и формам собственности», по графам с 3 по 16 указываются медицинские организации, расположенные на территории субъекта Российской Федерации: по графе 8 - медицинские организации, находящиеся в федеральной собственности, подведомственные Минздраву России, по графе 9 - медицинские организации, находящиеся в федеральной собственности, подведомственные ФМБА России, по графе 10 - медицинские организации, находящиеся в федеральной собственности, подведомственные другим министерствам и ведомствам, по графе 11 - государственные медицинские организации, находящиеся в федеральной собственности, подведомственные другим распорядителям средств федерального бюджета, по графе 12 - медицинские организации, находящиеся в федеральной собственности, расположенные в сельской местности (из количества медицинских организаций, показанных по графе 7), по графам 13 и 14 - медицинские организации иных, из них частной, форм собственности, принимающие участие в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также работающие в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Федеральным законом от 8 мая 2010 г. № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» всем типам медицинских организаций присваиваются организационно-правовые формы в зависимости от источников финансирования: автономные, бюджетные, казенные и иные.

В приказе Минздравсоцразвития РФ № 938 от 29 октября 2010 г. «Об утверждении перечней федеральных бюджетных и федеральных казенных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»^[110], к федеральным бюджетным учреждениям, кроме иных, отнесено 62 учреждения науки, 17 специализированных учреждений здравоохранения, 48 санаторно-курортных учреждений, 8 федеральных казенных учреждений (психиатрических больниц) и другие.

Особенности правового положения государственных и муниципальных учреждений регламентируются Федеральными законами «Об автономных учреждениях»^[111] (далее - ФЗ «Об автономных учреждениях») и «О некоммерческих организациях»^[112] (далее - ФЗ «О некоммерческих организациях»).

Так, согласно части 1 статьи 2 ФЗ «Об автономных учреждениях», автономным учреждением признается некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации или муниципальным образованием для выполнения работ, оказания услуг в целях осуществления предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий органов государственной власти, полномочий органов местного самоуправления в сферах науки, образования, здравоохранения, культуры, средств массовой информации, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта, а также в иных сферах в случаях, установленных федеральными законами (в том числе при проведении мероприятий по работе с детьми и молодежью в указанных сферах).

В соответствии с частью 1 статьи 1 ФЗ «О некоммерческих организациях» данный закон определяет особенности гражданско-правового положения некоммерческих организаций отдельных организационно-правовых форм, видов и типов, а также возможные формы поддержки некоммерческих организаций органами государственной власти и органами местного самоуправления.

Постановлением Правительства РФ от 17 марта 2018 г. № 292 утверждены критерии, при соответствии которым медицинским профессиональным некоммерческим организациям может быть передано осуществление отдельных функций в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации^[113].

Так, медицинские профессиональные некоммерческие организации, их ассоциации (союзы) должны одновременно соответствовать следующим критериям:

Организационно-правовая форма медицинских организаций может влиять на установление цен (тарифов) на предоставляемые ими платные медицинские услуги.

Так, согласно положениям Письма Минфина России от 22 октября 2013 г. № 12-08-06/44036 «О Комментариях (комплексных рекомендациях) по вопросам, связанным с реализацией положений Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ»^[114], в соответствии с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006, порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия их учредителя.

Медицинские организации иных организационно-правовых форм (в том числе автономные учреждения) определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно.

Несравненно более широким является организационно-правовой спектр создания частных центров врачевания.

В некоторых государствах постсоветского пространства приняты законодательные акты, регламентирующие частную медицинскую деятельность.

Например, согласно статье 5 Закона Республики Таджикистан «О частной медицинской деятельности»^[115], «частная медицинская организация создается в установленном законодательством порядке физическими и юридическими лицами Республики Таджикистан.

Физические и юридические лица иностранных государств, а также постоянно проживающие в Республике Таджикистан лица без гражданства могут в установленном законодательством порядке создавать частные медицинские организации, если в международно-правовых актах, признанных Республикой Таджикистан, не предусмотрены другие правила».

В России частные медицинские организации могут появиться на свет в разнообразных организационно-правовых формах (частные учреждения, хозяйственные товарищества, хозяйственные общества, индивидуальная предпринимательская деятельность и т.д.). При этом любое из этих образований должно иметь соответствующую лицензию, а также пройти процедуру государственной регистрации. Невыполнение данных процедур может повлечь юридическую ответственность.

Так, согласно пункту 4 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 18.11.2004 № 23 «О судебной практике по делам о незаконном предпринимательстве»^[116], при решении вопроса о наличии в действиях лица признаков осуществления предпринимательской деятельности без специального разрешения (лицензии) в случаях, когда такое разрешение обязательно, судам следует исходить из того, что отдельные виды деятельности, перечень которых определяется федеральным законом, могут осуществляться только на основании специального разрешения (лицензии).

Право осуществлять деятельность, на занятие которой необходимо получение специального разрешения (лицензии), возникает с момента получения разрешения (лицензии) или в указанный в нем срок и прекращается по истечении срока его действия (если не предусмотрено иное), а также в случаях приостановления или аннулирования разрешения (лицензии) (пункт 3 статьи 49 ГК РФ).

Действия лица, занимающегося частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью без соответствующего специального разрешения (лицензии), если они повлекли по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть человека, надлежит квалифицировать по соответствующей части статьи 235 УК РФ.

В том случае, когда осуществление частной медицинской практики или частной фармацевтической деятельности без соответствующего специального разрешения (лицензии) не повлекло последствий, указанных в статье 235 УК РФ, но при этом был причинен крупный ущерб гражданам, организациям или государству либо извлечен доход в крупном размере или в особо крупном размере, действия лица следует квалифицировать по соответствующей части статьи 171 УК РФ (пункт 5 вышеуказанного Постановления Пленума Верховного Суда РФ).

Исключения из порядка лицензирования установлены Федеральным законом от 28.09.2010 № 244-ФЗ «Об инновационном центре "Сколково"^[117] (далее - ФЗ «Об инновационном центре «Сколково»).

Согласно части 1 статьи 17 ФЗ «Об инновационном центре "Сколково", медицинская деятельность на территории Центра осуществляется медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, без получения ими лицензий на соответствующие виды деятельности.

Как правило, создатели большинства частных медицинских организаций не избирают самый тернистый путь в сфере здравоохранительной деятельности.

По некоторым данным, «…​объем их участия в предоставлении медицинской помощи составляет 14%. При этом данное участие ограничено оказанием лишь некоторых видов медицинской помощи (стоматологической, диагностической и некоторыми другими)»^[118].

Вместе с тем ряд исследователей отмечают, что «наличие в целом позитивного опыта получения услуг в частных медицинских учреждениях располагает к более оптимистической оценке данной модели медицинской помощи и формированию отрицательного отношения к государственному здравоохранению»^[119].

В приказе Минздрава России № 529н от 6 августа 2013 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций»^[120] выделяются:

Дискуссионным остается вопрос о необходимости принятия специального закона о медицинских организациях.

Ряд авторов (например, Марьян Г.В.^[121], В.В. Кизилов^[122] и др.) выступают за непременную разработку подобного законодательного акта.

В этой связи заслуживает внимания опыт австрийского нормотворчества в указанной сфере.

Сегодня в Австрии действует 10 законов о лечебных (больничных) учреждениях: один - общефедеральный и 9 разработанных на его основе земельных законов^[123].

В Казахстане деятельность медицинских организаций в различных сферах регламентируется соответствующими Положениями, издаваемыми на уровне профильного министерства.

Так, например, приказом и.о. министра здравоохранения РК от 8 января 2014 г. № 3 утверждены Положение о деятельности медицинских организаций, оказывающих урологическую и андрологическую помощь^[124], приказом и.о. министра здравоохранения РК от 11 февраля 2014 г. №78 - Положение о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих гастроэнтерологическую и гепатологическую помощь населению РК^[125].

В РФ функционирование больничных учреждений регламентируется следующими нормативно-правовыми актами:

1) приказ Минздравмедпрома РФ от 13 января 1995 г. № 6 (редакция от 14 ноября 1997 г.) «Об утверждении Положений о республиканской (краевой, областной, окружной) больнице и о медицинском диагностическом центре»^[126] (далее - Положения о больнице).

Сразу стоит заметить, что Положение о медицинском диагностическом центре утратило силу на основании приказа Минздрава РФ № 336 от 14 ноября 1997 г.

В соответствии с пунктами 1.1 и 1.2 данного Положения о больнице республиканская (краевая, областная, окружная) больница является ведущим высококвалифицированным многопрофильным государственным медицинским учреждением административной территории.

Деятельность больницы регламентируется законодательством Российской Федерации, приказами и указаниями вышестоящих органов управления здравоохранением, уставом больницы как государственного учреждения здравоохранения и настоящим Положением (пункт 1.5 Положения);

2) приказ Минздрава РФ № 297 от 28 июля 1999 г. «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возрастов в Российской Федерации» (вместе с Положением об организации деятельности гериатрического центра, Положением об организации деятельности гериатрической больницы (отделения), Положением об организации деятельности отделения медико-социальной помощи^[127]).

Согласно пунктам 1.1 и 1.3 Положения об организации деятельности гериатрического центра (Приложения 2 к приказу Минздрава России от 28 июля 1999 г. № 297), гериатрический центр (далее - Центр) - учреждение здравоохранения, организуемое в субъекте Российской Федерации или муниципальном образовании с численностью населения от 300 тыс. человек.

Центр предназначен для оказания специализированной стационарной и консультативно-диагностической медицинской помощи населению пожилого и старческого возрастов и лицам с признаками преждевременного старения организма, а также обеспечения организационно-методического руководства деятельностью медицинских, медико-социальных учреждений и специалистов по вопросам оказания гериатрической помощи.

Гериатрическая больница (гериатрическое отделение многопрофильной больницы) [далее - Больница (Отделение)] - учреждение (структурное подразделение учреждения) здравоохранения, организуемое в муниципальном образовании с численностью населения от 50 тысяч человек с учетом потребности в указанном виде медицинской помощи.

Больница (Отделение) предназначается для оказания плановой гериатрической, в том числе специализированной, стационарной медицинской помощи, а также долечивания и медицинской реабилитации после проведения курса интенсивного лечения в стационарах (отделениях) иного профиля, гражданам пожилого и старческого возрастов и лицам с признаками преждевременного старения организма [пункты 1.1 и 1.2 Положения об организации деятельности гериатрической больницы (отделения)].

Отделение медико-социальной помощи (далее - Отделение) - структурное подразделение амбулаторно-поликлинического учреждения или поликлинического отделения, специализированного диспансера и медико-санитарной части, независимо от их организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности.

Отделение организуется для оказания долговременной медицинской (диагностической, лечебной и реабилитационной) и медико-социальной помощи, преимущественно на дому, больным старших возрастных групп и инвалидам, частично или полностью утратившим способность к передвижению и самообслуживанию (пункты 1.1 и 1.2 Положения об организации деятельности отделения медико-социальной помощи);

3) приказ Минздравмедпрома РФ № 92 от 11 апреля 1995 г. «Об утверждении правил «Больницы психиатрические. Правила устройства, эксплуатации и охраны труда»»^[128].

В соответствии с разделом I «Общие положения» указанных Правил они являются переработанным и дополненным изданием Правил устройства и эксплуатации психиатрических больниц, утвержденных Минздравом Союза Советских Социалистических Республик 15 апреля 1977 г. № 06-6/91.

Требования настоящих Правил являются обязательными для психиатрических больниц системы Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской федерации;

4) Типовое положение о доме ребенка, утвержденное приказом Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2012 г. № 344н^[129] (далее - Типовое положение).

Согласно пункту 2 данного Типового положения, дом ребенка является самостоятельной медицинской организацией, созданной для круглосуточного содержания, воспитания, оказания медицинской и социальной помощи, комплексной медико-психологической и педагогической реабилитации, защиты прав и законных интересов детей с рождения до 4-летнего возраста включительно, оставшихся без попечения родителей, а также детей, имеющих родителей (законных представителей) и временно помещенных в дом ребенка в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Вместе с тем остается неурегулированным статус иных больничных и специализированных медицинских учреждений.

Вышеуказанные причины позволяют автору сделать вывод о целесообразности принятия на федеральном уровне Закона РФ «О лечебных (больничных) учреждениях», на основании которого могут быть разработаны одноименные законы субъектами федерации.

Действующим законодательством определены права и обязанности медицинских организаций.

Так, согласно статье 78 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская организация имеет право:

Как отмечают некоторые авторы, современные медицинские информационные системы «базируются на любых компьютерах, включая карманные компьютеры, на сканерах, начиная с планшетных и кончая томографами, и специальных устройствах для биометрических наблюдений…​ интегрированные медицинские информационные системы могут иметь гетерогенную архитектуру»^[132].

В соответствии с частью 1 статьи 79 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация обязана:

Согласно части 1 статьи 79.1 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями является одной из форм общественного контроля и проводится в целях предоставления гражданам информации о качестве оказания услуг медицинскими организациями, а также в целях повышения качества их деятельности. Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями не осуществляется в целях контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также экспертизы и контроля качества медицинской помощи.

Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, наряду с обязанностями, предусмотренными частью 1 настоящей статьи, также обязаны (часть 2 статьи 79 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»):

В правоотношениях, возникающих между пациентами и учреждениями здравоохранения, особыми субъектами являются врачи (медицинские работники). Именно они непосредственно оказывают медицинскую помощь (услуги) физическим лицам, обратившимся в учреждения здравоохранения за лечением.

Право на осуществление медицинской деятельности имеют лица, получившие медицинское или иное образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста (часть 1 статьи 69 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Вместе с тем, в соответствии с частью 1 статьи 100 «Заключительные положения» вышеуказанного Федерального закона, до 1 января 2026 г. право на осуществление медицинской деятельности в РФ имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие сертификат специалиста.

Отсутствие данного сертификата у врача может повлечь привлечение медицинской организации, в штате которой он состоит, к юридической ответственности (при наличии иных указанных законом оснований).

Так, согласно постановлению Арбитражного суда Уральского округа от 17 ноября 2015 г. № Ф09-8518/15 по делу № А60-15043/2015, «судами при рассмотрении материалов дела установлено, что проведение пациенту А. 01.11.2014 оперативного вмешательства [открытый синус-лифтинг (костная пластика), установка 6 имплантатов в области отсутствующих зубов] осуществлено врачом-стоматологом общества <?>.

Суды, приняв во внимание уровень профессиональной подготовки врача-стоматолога, сделали правильный вывод о том, что на момент проведения 01.11.2014 пациенту А. оперативного лечения врач-стоматолог <?> необходимой профессиональной подготовки и сертификата специалиста по специальности «стоматология хирургическая» не имел.

При этом судами отмечено, что иные представленные в материалы дела документы об обучении <?> документами, подтверждающими профессиональную переподготовку последнего по специальности «стоматология хирургическая», не являются.

Судами установлено, что <?> в ходе проведения в отношении общества проверки выявлены дефекты оказания стоматологической помощи при оказании медицинских услуг гражданину А., а также несоблюдение обществом установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (акт документарной проверки от <?> протокол от <?> об административном правонарушении)»^[134]. Процедура прохождения аккредитации специалиста ныне конкретизируется в ряде подзаконных нормативно-правовых актов:

Согласно положениям приказа Минздрава России от 25.02.2016 № 127н, аккредитация специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов, разбита на четыре этапа: 1-й (с 01.01.2016), 2-й (с 01.01.2017), 3-й (с 01.01.2018) и 4-й (с 01.01.2021).

Так, с 01.01.2017 аккредитацию проходят лица, получившие после 1 января 2017 г. высшее образование по основным образовательным программам в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами в области образования «Здравоохранение и медицинские науки» (уровень специалитета).

Пунктом 1.2 Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ № 1183н от 20 декабря 2012 г., предусмотрен перечень должностей специалистов с высшим профессиональным (медицинским) образованием (врачей).

Несмотря на то что термин «врач» неоднократно упоминается в нормативно-правовых актах различного уровня, его значение не раскрыто законодателем.

В соответствии с пунктом 15 статьи 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», под лечащим врачом понимается врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача. При требовании пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача (часть 3 статьи 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Необходимо заметить, что нормативно не закреплены:

Принимая во внимание указанные обстоятельства, можно рекомендовать руководителю учреждения здравоохранения на уровне локального нормативно-правового акта регламентировать данные вопросы.

Приказом Минздравсоцразвития России от 23 марта 2012 г. № 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты»^[138] (далее - Порядок) отдельные функции лечащего врача могут быть делегированы должностным лицам, указанным в названном подзаконном акте.

Так, согласно пунктам 2-3 Порядка, они могут возлагаться приказом руководителя медицинской организации:

Так, Т.Е. Сучкова верно отмечает, что «правовой статус врача, который осуществляет только прием пациентов, на сегодняшний день недостаточно четко определен действующим законодательством…​»^[139].

Генезис термина «врач» в современном понимании является достаточно длительным^[140].

«Врач» (производные «врачевать», «врачьба», «врачество») происходит от древнеславянского корня «вър», или «шептать, наговаривать, нашептывать»^[141].

Особое место занимает образ врача в произведениях русской литературы XIX в., «не только один из самых распространенных, но и один из самых глубоких и наполненных по количеству тех проблем и вопросов, которые он призван был выделить и заострить»^[142].

Несколько отличается от российского восприятие обществом статусного положения медика за рубежом.

Как отмечают некоторые авторы, «врач в западном здравоохранении - дорогой ресурс…​ В общественном сознании уже давно утвердилось отношение к врачу как профессиональной элите общества. Отсюда и высокий уровень оплаты его труда»^[143].

Следует заметить, что правовая связь врача и учреждения здравоохранения может выражаться не только в том, что он является работником, работающим по трудовому договору (контракту), включенным в его штат.

«Отношения врача и медицинской организации могут складываться и в иных направлениях, например совместительства или заключения гражданско-правового договора»^[144].

Предметом судебных разбирательств иногда становятся случаи оказания некачественных медицинских услуг врачом, арендующим рабочее место в учреждении здравоохранения.

В соответствии с решением Выборгского районного суда Санкт-Петербурга от 27 марта 2012 г. по делу № 2-1161/12 «суд не может принять во внимание доводы представителя ответчика о том, что ООО «Медицинский центр «.» не оказывал медицинской помощи истице, поскольку <?> не состоял в трудовых отношениях с ООО «Медицинский центр «.», а лишь арендовал стоматологический кабинет, учитывая следующие обстоятельства.

Представленный истицей договор на оказание медицинских услуг подписан генеральным директором ООО «Медицинский центр «.».

На товарных чеках об оплате истицей услуг по оказанию медицинской помощи также стоит печать ООО «Медицинский центр «.».

Достоверность представленного ответчиком договора аренды рабочего места, заключенный между …​. и ООО «Медицинский центр «…​», вызывает у суда сомнение, поскольку из выписки из Единого государственного реестра прав на недвижимость следует, что собственником помещения по адресу: Санкт-Петербург, <адрес>, является не ООО «Медицинский центр «…​», а ООО «…​», при этом сведения об обременениях (в том числе о заключенных договорах аренды нежилого помещения) в Едином государственном реестре прав на недвижимость отсутствуют»^[145].

Не менее важно как с юридической, так и с практической точки зрения определиться с сущностью понятия «медицинский работник».

Данная категория является достаточно объемной; кроме врачей, в число медицинских работников включаются физические лица, имеющие медицинское или иное образование, работающие в медицинской организации, в трудовые (должностные) обязанности которых входит осуществление медицинской деятельности, либо физические лица, являющиеся индивидуальными предпринимателями, непосредственно осуществляющими медицинскую деятельность (пункт 13 части 1 статьи 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Особые требования предъявляются законодательством к медицинским работникам, работающим в сфере психиатрии.

Так, согласно части 2 статьи 19 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», иные специалисты и медицинские работники, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством РФ, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами.

В соответствии с пунктом 2 Постановления Правительства РФ от 28.04.1993 № 377 «О реализации Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»^[146] вопрос о допуске медицинских работников к участию в оказании психиатрической помощи решается руководителем психиатрического и психоневрологического учреждения или частнопрактикующим врачом-психиатром в соответствии с действующим законодательством.

Пункты 1.1-1.5 раздела I «Медицинские работники» Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников включают руководителей, врачей всех специальностей, специалистов с высшим профессиональным (немедицинским) образованием, средний и младший медицинский персонал.

Основанием для вхождения указанных лиц в число медицинских работников является закрепление в их трудовых (должностных) обязанностях непосредственного осуществления медицинской деятельности.

В ряде зарубежных стран перечень лиц, относящихся к категории «медицинский работник», более представителен.

Например, согласно части 2 статьи 1 Закона Киргизской республики «О статусе медицинского работника»^[147], к таковым относятся врачи, в том числе главные врачи (директора) и их заместители, преподаватели и сотрудники организаций высшего и среднего медицинского профессионального образования и медицинских кафедр, специалисты со средним профессиональным медицинским образованием, санитары.

Как и в отношении врача, правовая связь медицинского работника и учреждения здравоохранения может выражаться не только в том, что он является ее работником, заключившим трудовой договор (контракт) и включенным в штат; он может также выполнять свои обязанности по совместительству или на основании гражданско-правового договора.

В отдельных европейских странах на законодательном уровне регламентированы особенности деятельности медицинских работников.

Так, в Швейцарии существует Союзный закон о медицинских профессиях от 23.06.2006^[148].

В Австрии приняты ФЗ о регулировании медико-технических специальных служб и санитарных вспомогательных служб (1961 г.), ФЗ об уходе за пациентами (1999 г.), Закон о медико-технических службах (1992 год), Закон об акушерстве (1994 год), ФЗ о кардиотехнической службе (1998 год), ФЗ о психотерапии (1990 год)^[149].

В Республике Молдавия правовые основы, условия организации и виды медицинской деятельности регламентированы Законом «О врачебной деятельности»^[150].

Вполне вероятно, что в перспективе отечественное правотворчество в сфере здравоохранения может пойти по подобному пути.

Однако в этом случае аналогичные нормативно-правовые акты должны приниматься не хаотично, а концептуально и продуманно, исходя из реальных потребностей юридического сопровождения медицинской деятельности.

Права медицинских работников

Учитывая реалии функционирования сегодняшней российской медицины, у некоторых медицинских работников (к коим, естественно, относятся и врачи) может возникнуть резонный вопрос: а не слишком ли много у меня обязанностей? Соизмеримы ли они с правами, гарантированными законом?

Автор попытается дать ответ на этот вопрос, обобщив в рамках одного исследования как общие нормы трудового законодательства, так и положения базового законодательства в сфере медицинской деятельности.

С точки зрения норм трудового права, каждый медицинский работник (как и любой другой работник), согласно статье 21 Трудового кодекса РФ, обладает правами:

1) на заключение, изменение и расторжение трудового договора в порядке и на условиях, которые установлены Трудовым кодексом РФ, иными федеральными законами;

2) предоставление ему работы, обусловленной трудовым договором;

3) рабочее место, соответствующее государственным нормативным требованиям охраны труда и условиям, предусмотренным коллективным договором;

4) своевременную и в полном объеме выплату заработной платы в соответствии со своей квалификацией, сложностью труда, количеством и качеством выполненной работы;

5) отдых, обеспечиваемый установлением нормальной продолжительности рабочего времени, сокращенного рабочего времени для отдельных профессий и категорий работников, предоставлением еженедельных выходных дней, нерабочих праздничных дней, оплачиваемых ежегодных отпусков.

Согласно статье 350 Трудового кодекса РФ, для медицинских работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 ч в неделю. В зависимости от должности и (или) специальности продолжительность рабочего времени медицинских работников определяется Правительством РФ.

Постановлением Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности»^[151] для некоторых категорий медицинских работников продолжительность рабочего времени установлена: 24 ч в неделю - для медицинских работников, непосредственно осуществляющих гамма-терапию и экспериментальное гамма-облучение гамма-препаратами в радиоманипуляционных кабинетах и лабораториях; 30, 33 и 36 ч в неделю - для некоторых иных категорий медиков (согласно Приложениям 1-3 к вышеуказанному Постановлению).

Медицинским работникам организаций здравоохранения, проживающим и работающим в сельской местности и в поселках городского типа, продолжительность работы по совместительству может увеличиваться по решению Правительства РФ, принятому с учетом мнения соответствующего общероссийского профессионального союза и общероссийского объединения работодателей.

Постановлением Правительства РФ от 12.11.2002 № 813 «О продолжительности работы по совместительству в организациях здравоохранения медицинских работников, проживающих и работающих в сельской местности и в поселках городского типа»^[152] продолжительность работы по совместительству в организациях здравоохранения установлена не более 8 ч в день и 39 ч в неделю.

Отдельным категориям медицинских работников может быть предоставлен ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск. Продолжительность дополнительного отпуска устанавливается Правительством РФ.

Постановлением Правительства РФ от 06.06.2013 № 482 «О продолжительности ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска за работу с вредными и (или) опасными условиями труда, предоставляемого отдельным категориям работников»^[153] (далее - Постановлением) определена продолжительность ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска за работу с вредными и (или) опасными условиями труда медицинским работникам, участвующим в оказании психиатрической помощи, непосредственно участвующим в оказании противотуберкулезной помощи, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лицам, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека.

Например, согласно Приложению к данному Постановлению, продолжительность ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска врача [в том числе врача, занимающего должность руководителя, заместителя руководителя, в трудовые (должностные) обязанности которого входит оказание психиатрической помощи и которому установлен ненормированный рабочий день, руководителя структурного подразделения - врача-специалиста], среднего и младшего медицинского персонала (кроме медицинского статистика), медицинского психолога составляет 35 календарных дней.

Кроме того, согласно статье 350 Трудового кодекса РФ, в целях реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в экстренной или неотложной форме медицинским работникам медицинских организаций с их согласия может устанавливаться дежурство на дому.

Дежурство на дому - пребывание медицинского работника медицинской организации дома в ожидании вызова на работу (для оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме).

При учете времени, фактически отработанного медицинским работником медицинской организации, время дежурства на дому учитывается в размере 1/2 часа рабочего времени за каждый час дежурства на дому. Общая продолжительность рабочего времени медицинского работника медицинской организации с учетом времени дежурства на дому не должна превышать норму рабочего времени медицинского работника медицинской организации за соответствующий период.

Особенности режима рабочего времени и учета рабочего времени при осуществлении медицинскими работниками медицинских организаций дежурств на дому устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области здравоохранения.

Согласно пункту 2 приказа Минздрава России от 02.04.2014 № 148н «Об утверждении Положения об особенностях режима рабочего времени и учета рабочего времени при осуществлении медицинскими работниками медицинских организаций дежурств на дому»^[154] (далее - Положения), медицинским работникам, осуществляющим дежурство на дому, правилами внутреннего трудового распорядка устанавливается суммированный учет рабочего времени.

Время начала и окончания дежурства на дому определяется графиком работы, утверждаемым работодателем с учетом мнения представительного органа работников.

В случае вызова на работу медицинского работника, осуществляющего дежурство на дому, время, затраченное на оказание медицинской помощи, и время следования медицинского работника от дома до места работы (места оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме) и обратно учитывается в размере часа рабочего времени за каждый час оказания медицинской помощи и следования медицинского работника от дома до места работы (места оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме) и обратно (пункт 3 Положения);

6) полную достоверную информацию об условиях труда и требованиях охраны труда на рабочем месте, включая реализацию прав, предоставленных законодательством о специальной оценке условий труда;

7) подготовку и дополнительное профессиональное образование в порядке, установленном Трудовым кодексом РФ, иными федеральными законами;

8) объединение, включая право на создание профессиональных союзов и вступление в них для защиты своих трудовых прав, свобод и законных интересов;

9) участие в управлении организацией в предусмотренных Трудовым кодексом РФ, иными федеральными законами и коллективным договором формах;

10) ведение коллективных переговоров и заключение коллективных договоров и соглашений через своих представителей, а также на информацию о выполнении коллективного договора, соглашений;

11) защиту своих трудовых прав, свобод и законных интересов всеми не запрещенными законом способами;

12) разрешение индивидуальных и коллективных трудовых споров, включая право на забастовку, в порядке, установленном Трудовым кодексом РФ, иными федеральными законами;

13) возмещение вреда, причиненного ему в связи с исполнением трудовых обязанностей, и компенсацию морального вреда в порядке, установленном настоящим Кодексом, иными федеральными законами;

14) обязательное социальное страхование в случаях, предусмотренных федеральными законами.

Кроме того, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.12.2014 № 1607 «О ежемесячных денежных выплатах по оплате жилого помещения и коммунальных услуг медицинским и фармацевтическим работникам, проживающим и работающим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), занятым на должностях в федеральных государственных учреждениях»^[155], медицинским и фармацевтическим работникам, проживающим и работающим по трудовому договору в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), состоящим в штате по основному месту работы в федеральных государственных учреждениях, производятся ежемесячные денежные выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в размере 1200 рублей.

Права медицинских работников, определенные специальным законодательством, в некоторой степени перекликаются с правами, указанными в общем трудовом пакете.

Согласно части 1 статьи 72 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», медицинские работники имеют право на основные гарантии, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами РФ, в том числе:

1) на создание руководителем медицинской организации соответствующих условий для выполнения работником своих трудовых обязанностей, включая обеспечение необходимым оборудованием, в порядке, определенном законодательством РФ.

Например, в соответствии с пунктом 11.4 Санитарно-эпидемиологических правил и нормативов СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров»^[156] (далее - СанПиН 2.1.3.1375-03) медицинский персонал лечебных учреждений должен быть обеспечен комплектами сменной одежды: халатами, шапочками или косынками, масками, сменной обувью (тапочками) в количестве, обеспечивающем ежедневную смену одежды.

Это означает, что медики, независимо от того, работают ли они в частном или государственном секторе здравоохранения, не должны приобретать рабочую одежду и обувь за свои собственные средства;

2) профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя в соответствии с трудовым законодательством РФ.

Согласно части 5 статьи 76 ФЗ «Об образовании в РФ»^[157], Программа профессиональной переподготовки направлена на получение компетенции, необходимой для выполнения нового вида профессиональной деятельности, приобретение новой квалификации.

Программа повышения квалификации направлена на совершенствование и (или) получение новой компетенции, необходимой для профессиональной деятельности, и (или) повышение профессионального уровня в рамках имеющейся квалификации (часть 4 статьи 76 ФЗ «Об образовании в РФ»);

3) профессиональную переподготовку за счет средств работодателя или иных средств, предусмотренных на эти цели законодательством РФ, при невозможности выполнять трудовые обязанности по состоянию здоровья и при увольнении работников в связи с сокращением численности или штата, в связи с ликвидацией организации;

4) прохождение аттестации для получения квалификационной категории в порядке и в сроки, определяемые уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также на дифференциацию оплаты труда по результатам аттестации.

В настоящее время эти вопросы регламентируются приказом Минздрава России от 23 апреля 2013 г. № 240н «О Порядке и сроках прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории»^[158] (далее - Порядок).

Аттестация является добровольной и проводится один раз в 5 лет аттестационными комиссиями по трем квалификационным категориям (второй, первой и высшей), действительным на всей территории РФ в течение пяти лет со дня издания распорядительного акта о присвоении (пункты 4-6 Порядка);

5) стимулирование труда в соответствии с уровнем квалификации, со спецификой и сложностью работы, с объемом и качеством труда, а также конкретными результатами деятельности.

Так, пунктом 3 Указа Президента РФ от 13 мая 1992 г. № 508 «О дополнительных мерах по стимулированию труда работников здравоохранения» на средний и младший медицинский персонал распространены действующие надбавки за продолжительность непрерывной работы (до 30 процентов к должностным окладам).

В силу пункта 5 данного Указа определение размера надбавки осуществляется Министерством здравоохранения РФ, Министерством труда и занятости населения РФ по согласованию с Министерством финансов РФ;

6) создание профессиональных некоммерческих организаций.

Согласно части 1 статьи 76 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», в целях реализации и защиты прав медицинских работников и фармацевтических работников, развития медицинской деятельности и фармацевтической деятельности, содействия научным исследованиям, решения иных связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников и фармацевтических работников вопросов указанные работники имеют право на создание на добровольной основе профессиональных некоммерческих организаций, которые могут формироваться в соответствии с критериями:

Профессиональные некоммерческие организации могут в установленном законодательством РФ порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, в разработке порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников, принимать участие в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий и в проведении аккредитации специалистов.

Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают, в том числе с учетом результатов клинической апробации, и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (часть 2 статьи 76 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Медицинским профессиональным некоммерческим организациям, их ассоциациям (союзам), которые соответствуют критериям, определяемым Правительством РФ, федеральным законом в установленном им порядке может быть передано осуществление отдельных функций в сфере охраны здоровья.

Указанные организации вправе принимать участие в деятельности уполномоченных федеральных органов исполнительной власти, фондов ОМС, а также в разработке программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в установленном законодательством РФ порядке (часть 5 статьи 76 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Как уже отмечалось ранее, критерии, при соответствии которым медицинским профессиональным некоммерческим организациям может быть передано осуществление отдельных функций в сфере охраны здоровья граждан в РФ, утверждены Постановлением Правительства РФ от 17.03.2018 № 292^[159];

7) страхование риска своей профессиональной ответственности.

Перечень медицинских работников, подлежащих обязательному страхованию, установлен Постановлением Правительства РФ от 3 апреля 2006 г. № 191 «Об утверждении перечня должностей, подлежащих обязательному страхованию медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, занятие которых связано с угрозой жизни и здоровью этих работников»^[160].

Правительство РФ, органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления вправе устанавливать дополнительные гарантии и меры социальной поддержки медицинским работникам и фармацевтическим работникам за счет соответственно бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов (часть 2 статьи 72 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Необходимо отметить, что в некоторых странах ближнего зарубежья порядок защиты врачами своих прав систематизирован в одной правовой норме.

Так, согласно части 2 статьи 15 Закона Республики Молдовы «О врачебной деятельности»^[161], для защиты своих профессиональных и гражданских прав врач имеет право:

Завершая разговор о законодательно определенных правах врачей (медицинских работников), следует указать, что, согласно части 2 статьи 20 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров.

Обязанности медицинских работников

По общим нормам трудового права (статья 21 Трудового кодекса РФ), каждый работник, в том числе и медицинский, обязан:

Обязанности медицинских работников детализированы и конкретизированы в части 2 статьи 73 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Согласно положениям данной правовой нормы, медицинские работники должны:

1) оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

Комментируя данный пункт, следует отметить тот факт, что в рассматриваемой норме не закреплена обязанность медицинских работников оказывать медицинскую помощь в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основе стандартов медицинской помощи (клинических рекомендаций или протоколов лечения).

Указанное обстоятельство может вызвать существенные проблемы при разрешении споров между врачующими и пациентами по поводу лечения, в том числе - в судебном порядке;

2) соблюдать врачебную тайну.

Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну (часть 1 статьи 13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях (часть 3 статьи 13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»);

3) совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Правила обучения регламентируются приказом Минздрава России от 3 августа 2012 г. № 66н «Об утверждении Порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях»^[162] (далее - Порядок).

Совершенствование профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях осуществляется работниками в целях обновления имеющихся теоретических и практических знаний в связи с повышением требований к уровню квалификации и необходимостью освоения современных методов решения профессиональных задач, формирования и закрепления на практике профессиональных знаний, умений и навыков, полученных в результате теоретической подготовки и т.п. (пункт 2 Порядка).

Совершенствование работниками профессиональных знаний и навыков осуществляется путем их обучения не реже одного раза в 5 лет в течение всей их трудовой деятельности (с отрывом от работы, с частичным отрывом от работы и по индивидуальным формам обучения) в образовательных и научных организациях по дополнительным профессиональным образовательным программам, реализуемым в виде повышения квалификации, профессиональной переподготовки, стажировки (пункты 3 и 4 Порядка).

Профессиональная переподготовка проводится в обязательном порядке для работников, планирующих выполнение нового вида медицинской или фармацевтической деятельности (пункт 4 Порядка);

4) назначать лекарственные препараты и выписывать их на рецептурных бланках (за исключением лекарственных препаратов, отпускаемых без рецепта на лекарственный препарат) в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

Данный порядок установлен приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»^[163].

Согласно пункту 2 Порядка, назначение и выписывание лекарственных препаратов осуществляется лечащим врачом, фельдшером, акушеркой в случае возложения на них полномочий лечащего врача, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность (далее - медицинские работники).

Медицинские работники выписывают рецепты на лекарственные препараты за своей подписью по международному непатентованному наименованию, а при его отсутствии - группировочному наименованию, при их отсутствии - по торговому наименованию (пункт 3 Порядка).

В соответствии с пунктом 1 приказа Минздрава России от 1 августа 2012 г. № 54н на рецептурном бланке по форме № 107/у-НП «Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество» (далее - рецептурный бланк) выписываются наркотические средства или психотропные вещества, внесенные в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, утвержденного постановлением Правительства РФ № 681 от 30 июня 1998 г.;

5) сообщать уполномоченному должностному лицу медицинской организации информацию, предусмотренную частью 3 статьи 64 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и частью 3 статьи 96 настоящего Федерального закона. Согласно части 3 статьи 64 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», субъекты обращения лекарственных средств в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, обязаны сообщать в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека либо животного при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов в РФ и других государствах.

Как следует из части 3 статьи 96 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», субъекты обращения медицинских изделий, осуществляющие виды деятельности, предусмотренные частью 3 статьи 38 настоящего Федерального закона, обязаны сообщать в установленном уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти порядке обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий.

Данный порядок определен приказом Минздрава России от 20 июня 2012 г. № 12н «Об утверждении Порядка сообщения субъектами обращения медицинских изделий обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий»^[164].

Кроме того, в соответствии с частью 1 статьи 74 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе:

Как отмечают некоторые авторы, «законодатели полагают, что введение в образовательный стандарт изменений по содержательной части и по части приобретения практических навыков в фантомных классах, а также в результате учебных и медицинских практик будет способствовать подготовке специалиста высокой квалификации к моменту окончания вуза»^[165].

Мы не будем дискутировать на страницах данной монографии о правильности и целесообразности ухода в небытие понятия интернатуры.

Однако необходимо внести некоторую ясность в правовой статус студентов высших и средних медицинских учебных заведений, допущенных в ходе обучения к участию в производстве медицинских вмешательств.

Особый интерес этот вопрос представляет в свете гражданско-правовой ответственности медицинских организаций за вред, причиненный жизни (здоровью) пациентов данной категорией лиц.

Согласно пункту 1 статьи 1068 ГК РФ, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Однако студенты высших и средних медицинских учебных заведений, допущенные в ходе обучения к участию в производстве медицинских вмешательств, не являются работниками медицинской организации.

В законодательстве не регламентированы ни основания их участия в лечении пациентов, ни порядок гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный действиями обучающихся.

Как правильно отмечается некоторыми авторами, «поскольку студенты не являются сотрудниками лечебного учреждения, последнее не может возмещать вред, причиненный пациенту, с последующим требованием от своего работника компенсации выплаченного возмещения, которая осуществляется на основании норм Трудового кодекса РФ»^[166].

Согласно пункту 2 ранее действовавшего Порядка допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам (далее - Порядок)^[167], к участию в оказании медицинской помощи гражданам допускались студенты высших и средних медицинских учебных заведений (далее - студенты), успешно прошедшие необходимую теоретическую подготовку, имеющие практические навыки, приобретенные на муляжах (фантомах), прошедшие предварительные и периодические медицинские осмотры.

Медицинский персонал, осуществляющий контроль за участием студентов в оказании медицинской помощи гражданам, нес ответственность в порядке и на условиях, установленных законодательством РФ (пункт 5 вышеуказанного Порядка).

Однако приказом Минздрава России от 19.03.2014 № 114н^[168] приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.01.2007 № 30 «Об утверждении Порядка допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам»^[169] признан утратившим силу.

Вместе с тем, согласно пункту 44 Постановления Европейского суда по правам человека от 09.10.2014 (жалоба № 37873/04), приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.01.2007 № 30 содержал «…​процессуальную гарантию в форме требования получения согласия пациентов на участие студентов-медиков в оказании медицинской помощи»^[170].

Необходимо заметить, что, согласно положениям части 1 статьи 69 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», право на осуществление медицинской деятельности в РФ имеют лица, получившие медицинское или иное образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.

В соответствии с частью 1 статьи 100 указанного ФЗ до 1 января 2026 г. право на осуществление медицинской деятельности в РФ имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие сертификат специалиста.

ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» не содержит каких-либо изъятий, касающихся возможности осуществления медицинской деятельности (или участия в ней) лицами, не имеющими свидетельства об аккредитации специалиста или соответствующего сертификата.

Таким образом, необходимо надлежащим образом (в том числе на законодательном уровне) регламентировать процесс участия студентов средних и высших медицинских учебных заведений в лечении пациентов.

В противном случае привлечение их к медицинской деятельности в ходе обучения будет лишено каких-либо правовых оснований.

Например, согласно части 2 статьи 3 Закона Киргизской Республики «О статусе медицинского работника»^[171], студенты высших и средних медицинских образовательных организаций допускаются к участию в оказании медицинской помощи гражданам согласно программам обучения под контролем медицинских работников, несущих ответственность за непрофессиональную подготовку.

Под страхованием юридической ответственности медицинских работников «следует понимать особый вид страхования, при котором в качестве объекта страхования выступает риск ответственности медика перед пациентом, которому в результате оказания медицинской помощи может быть нанесен вред здоровью»^[172].

Однако кому из участников отношений по врачеванию (пациентам - учреждениям здравоохранения - медицинским работникам) с практической точки зрения выгодно страхование ответственности за возможное вредоносное лечение?

Пациентам, бесспорно, выгодно широкое внедрение подобного механизма защиты их прав, поскольку в случае причинения медицинским вмешательством вреда их жизни (здоровью) они без труда получат полагающееся страховое возмещение.

При этом пациенты смогут избежать длительных тяжб при рассмотрении судами «врачебных дел», сэкономив время и сохранив психологический комфорт.

Не менее чем пациентов, устроит профессиональное страхование и медиков.

Хотя вред, причиненный жизни (здоровью) пациентов в гражданско-правовом порядке, возмещает медицинская организация, она вправе предъявить затем регрессный иск к непосредственным причинителям вреда, то есть конкретным проштрафившимся эскулапам.

Подобная судебная практика уже имеет место, и она будет получать все большее распространение.

Так, в соответствии с мотивировочной частью апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Саха (Якутия) от 7 декабря 2016 г. по делу № 33-6036/2016 «.согласно разъяснениям, содержащимся в пункте 15 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 16.11.2006 № 52 «О применении судами законодательства, регулирующего материальную ответственность работника за ущерб, причиненный работодателю» под ущербом, причиненным работником третьим лицам, следует понимать все суммы, которые выплачены работодателем третьим лицам в счет возмещения ущерба.

По обращению С. территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения в РС (Я) была проведена внеплановая документарная проверка № …​ ГБУ РС (Я) …​.

По результатам проверки установлено, что при оказании медицинской помощи С. нарушен порядок организации высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, а именно: врачом К. пациентка своевременно не направлена на врачебную комиссию для решения вопроса оказания высокотехнологичной медицинской помощи, документы пациентки С. не направлены своевременно главному внештатному врачу для решения вопроса оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не приняты меры для проведения данной консультации…​

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правильно признал наличие оснований для привлечения К. к материальной ответственности в порядке регресса, поскольку вступившим в законную силу решением суда установлена причинно-следственная связь действий ответчика и оказания некачественной медицинской помощи пациентке.

Юридическое лицо, возместив вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, вправе обратиться за его взысканием к причинителю вреда (работнику) в порядке регресса.

В соответствии со статьей 232 Трудового кодекса РФ сторона трудового договора (работодатель или работник), причинившая ущерб другой стороне, возмещает этот ущерб в соответствии с настоящим Кодексом и иными федеральными законами.»^[173].

В ряде стран дальнего зарубежья ныне благополучно существует система обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских организаций за вред, причиненный жизни (здоровью) пациентов.

В Королевстве Швеции, например, подобное страхование (с 1996 г. - обязательное), по сути, служит некоей заменой гражданско-правовой ответственности; «шведский закон вводит страхование независимо от вины субъектов, оказывающих медицинские услуги, то есть врачей, иных медицинских работников, общественных и частных клиник, и гарантирует возмещение вреда простым и быстрым способом»^[174].

В России уже давно обсуждается возможность закрепления на законодательном уровне обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

Как отмечают некоторые авторы, «введение законодателем обязательного страхования профессиональной ответственности обеспечивает возможность профессиональному лицу и его клиенту избежать серьезных финансовых потрясений вследствие умышленных или неумышленных нарушений и ошибок в профессиональной деятельности»^[175].

Исходя из современных реалий, ныне страхование профессиональной ответственности медицинских работников является делом сугубо добровольным.

Пунктом 10 статьи 79 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» декларирована лишь обязанность медицинской организации осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи в соответствии с федеральным законом.

Подобного закона до сих пор нет, хотя еще в докладе Совета Федерации Федерального Собрания РФ 2009 г. «О состоянии законодательства в РФ. Мониторинг правового обеспечения основных направлений внутренней и внешней политики» было отмечено, что «в целях обеспечения конституционных прав граждан на охрану здоровья и доступную медицинскую помощь предлагалось ускорить принятие следующих Федеральных законов: «О регулировании частной медицинской деятельности», «О государственных гарантиях медицинской помощи», «О правах пациентов», «О страховании профессиональной ответственности медицинских работников»»^[176].

В этой связи возможно вспомнить новацию, предложенную 19 марта 1996 г. депутатами Государственной Думы РФ в статье 46 проекта Федерального закона № 96700403-2 «О правах и безопасности пациентов в сфере здравоохранения» (снят с рассмотрения 15 июня 1999 г. Советом Государственной Думы Федерального Собрания РФ, Протокол № 212, пункт 23):

«Учреждение, организация, предприятие здравоохранения, частнопрактикующий врач обязаны застраховать свою ответственность в специальном страховом фонде, образуемом субъектами государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения (исключая органы здравоохранения), на случай причинения ущерба пациенту.

Расходование средств страхового фонда на какие-либо иные цели запрещается.

Наличие страхового полиса является необходимым условием при получении учреждением, организацией, предприятием здравоохранения, гражданином лицензии на право медицинской и фармацевтической деятельности.

Условия и порядок страхования гражданско-правовой ответственности за ущерб, причиненный пациенту, а также порядок образования страхового фонда и порядок выплаты компенсаций определяются законодательством РФ»^[177].

Несмотря на отсутствие вышеуказанного закона, некоторая информация о страховании профессиональной ответственности медиков имеется в ряде подзаконных нормативных актов.

Так, пунктом 1.6.1 Примерного положения о кадровой службе органа управления здравоохранением субъекта РФ на кадровую службу, кроме иных, возложены функции по участию в разработке проектов нормативно-правовых документов, касающихся деятельности системы здравоохранения в целом и кадровой службы в частности, в том числе и по страхованию профессиональной ответственности медицинских и фармацевтических работников^[178].

В письме Минздрава России от 9 апреля 2013 г. № 16-5/10/2-2540 «О направлении методических рекомендаций по сохранению медицинских кадров в системе здравоохранения» в качестве одной из таковых декларируется «обеспечение защиты (страхование) риска профессиональной ответственности», а также констатируется тот факт, что «требует отдельного внимания проблема отсутствия системы страхования риска профессиональной ответственности медицинских специалистов»^[179].

В связи с изложенным различные субъекты федерации предлагают свои варианты страхования профессиональной ответственности медиков.

Так, в статье 27 Закона г. Москвы от 17 марта 2010 г. № 7 «Об охране здоровья в городе Москве» указывается, что «в городе Москве может осуществляться страхование профессиональной ответственности медицинских и фармацевтических работников государственных учреждений здравоохранения города Москвы»^[180].

Таким образом, данный нормативно-правовой акт не возлагает на медицинские организации, подпадающие в сферу его действия, обязанность застраховать ответственность своих работников, а относит этот вопрос на их усмотрение (иначе говоря, если хотите - страхуйте, это ваше право).

21 августа 1997 г. издано Распоряжение Правительства Москвы первого заместителя премьера № 879-РЗП «О страховании профессиональной ответственности медицинских работников» (вместе с Рабочим планом по внедрению системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников)^[181].

В соответствии с пунктом 3.2 данного Распоряжения при аккредитации лечебно-профилактических учреждений (предприятий) и предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность без образования юридического лица, вводится в практику заключение договоров страхования профессиональной ответственности медицинских работников между лечебно-профилактическими учреждениями (предприятиями), предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность без образования юридического лица, и указанными страховыми компаниями.

Кроме того, на Управление здравоохранения Северного административного округа возлагается обязанность отработать на базе его лечебных учреждений и лечебных учреждений, расположенных на его территории, основные положения системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников (пункт 4 вышеуказанного Распоряжения).

Как показывает судебная практика, уже имеет место страхование профессиональной ответственности медицинских работников частными учреждениями здравоохранения.

Так, согласно апелляционному определению судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 14 мая 2014 г. по делу № 33-19473, «эксперты пришли к выводу, что оказанная …​ клиникой ООО «.» стоматологическая помощь не соответствовала установленным общепринятым нормативам и методикам, имело место расширение показаний к установке литых штифтовых культевых вкладок и ортопедических конструкций на них, что неприемлемо при неадекватной эндоподготовке опорных зубов.

Поскольку из материалов дела следует, что профессиональная ответственность врачей . на момент лечения истца была застрахована в …​ по договору №…​ с лимитом ответственности на один страховой случай . по судебных издержкам - . по экспертизе .. с безусловной франшизой…​

Страховые выплаты по данному договору страхования не производились, суд правомерно в силу положений статьи 931 ГК РФ взыскал сумму ущерба в результате причинения вреда здоровью истцу в размере …​ с ответчика.»^[182].

В настоящее время законодатель обязывает страховать риск причинения вреда жизни или здоровью пациента лишь в том случае, если он участвует в клинических исследованиях лекарственных препаратов.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств»^[183] (далее - ФЗ «Об обращении лекарственных средств») для получения разрешения на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения заявитель, кроме иного, представляет в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти: копию договора обязательного страхования, заключенного в соответствии с типовыми правилами обязательного страхования, с указанием предельной численности пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения.

Согласно с частью 1 статьи 44 ФЗ «Об обращении лекарственных средств», организация, получившая разрешение на организацию проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, обязана в качестве страхователя страховать риск причинения вреда жизни, здоровью пациента в результате проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения за свой счет путем заключения договора обязательного страхования.

Страховым случаем по договору обязательного страхования является смерть пациента или ухудшение его здоровья, в том числе влекущее за собой установление инвалидности, при наличии причинно-следственной связи между наступлением этого события и участием пациента в клиническом исследовании лекарственного препарата (часть 3 статьи 44 ФЗ «Об обращении лекарственных средств»).

Таким образом, система страхования гражданско-правовой ответственности медицинских организаций призвана «упростить механизм защиты имущественных интересов, избежать недостатков реально существующих правозащитных механизмов»^[184].

Подводя некоторые итоги, автор предлагает свой вариант разрешения вопроса страхования профессиональной ответственности медицинских организаций с наименьшими потерями для всех участников отношений по врачеванию (при условии отсутствия базового Федерального закона в рассматриваемой сфере).

Однако необходимо отметить, что он будет действовать лишь в случаях, когда медицинские организации подлежат освобождению от гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни (здоровью) пациентов.

Согласно части 2 статьи 9 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в РФ»^[185] (далее - Закон РФ «Об организации страхового дела в РФ»), страховым случаем является свершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Страховыми случаями должны стать причинение вреда пациентам в ситуациях крайней необходимости, непреодолимой силы, а также вследствие факторов, обусловленных характером деяний работников медицинских организаций [медицинской ошибки, несчастного случая, правомерного (профессионального) врачебного риска].

Автором предлагается дополнить статью 98 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» частью пятой следующего содержания: «5. Основаниями полного освобождения медицинских организаций от гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан (пациентов) при оказании им медицинской помощи (медицинских услуг), являются: 1) крайняя необходимость; 2) непреодолимая сила; 3) умысел пациента; 4) нарушение пациентом правил пользования результатом медицинской услуги; 5) врачебная (медицинская) ошибка; 6) несчастный случай; 7) правомерный (профессиональный) врачебный риск; 8) причинение вреда с согласия или по просьбе пациента; 9) иные случаи отсутствия какого-либо условия (условий) возникновения гражданско-правовой ответственности (противоправности поведения, вреда, причинной связи между противоправным поведением и вредом, вины).

Грубая неосторожность пациента является основанием частичного освобождения медицинских организаций от гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан (пациентов) при оказании им медицинской помощи (медицинских услуг).

В случаях, предусмотренных подпунктами 1, 2, 4, 5-7 пункта 5 статьи 98 настоящего Закона, медицинская организация обязана застраховать свою ответственность перед пациентами в порядке, предусмотренном нормами Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ»^[186].

В настоящее время создано значительное количество подобных нормативных документов в разных сферах здравоохранительной деятельности: например, Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ от 7 декабря 2011 г. № 1496н^[245]; Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология», утвержденный приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 907н^[246]; Порядок оказания педиатрической помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2012 г. № 366н^[247] и многие другие…​

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя (часть 2 статьи 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»):

Не будучи медиком, автор ни в коем случае не будет излагать какого-либо мнения о «лечебном» содержании порядков оказания медицинской помощи.

Вместе с тем ряд авторов высказывают критические суждения о том, что в некоторых из них «…​отсутствует порядок организации медицинской помощи «внутри» учреждения, начиная от пандуса и до операционной или профильного клинического отделения, что не соответствует пункту 3 части 2 статьи 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»^[248].

Согласно части 1 статьи 2 Федерального закона от 15 декабря 2002 г. № 184-ФЗ «О техническом регулировании»^[249], под стандартом вообще понимается документ, в котором в целях добровольного многократного использования устанавливаются характеристики выполнения работ или оказания услуг.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных установленным порядком, и, согласно пункту 1 части 14 статьи 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», включает усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

Кроме того, приказом Министерства здравоохранения РФ от 8 февраля 2018 г. № 53н^[250] утвержден Порядок разработки стандартов медицинской помощи (далее - Порядок).

Согласно пункту 2 указанного Порядка, стандарт медицинской помощи разрабатывается Министерством здравоохранения РФ в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и состоит из паспортной и основной частей.

Паспортная часть стандарта медицинской помощи, в соответствии с пунктом 3 Порядка, включает следующие сведения:

Основная часть стандарта медицинской помощи, согласно пункту 4 Порядка, включает усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

В соответствии с решением Верховного Суда РФ от 9 апреля 2014 г. № АКПИ14-152 «О признании недействующим приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 сентября 2007 г. № 582 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом"», «стандарты медицинской помощи законодательством в сфере охраны здоровья отнесены к нормативно-правовым актам»^[251].

Возможно отметить, что в законодательстве некоторых стран (например, Казахстана) выделяют такие понятия, как «стандарт государственной услуги в области здравоохранения» и «стандарт в области здравоохранения».

Согласно подпункту 37-4 статьи 1 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»^[252] (далее - Кодекс РК), под стандартом государственной услуги в области здравоохранения понимается «нормативный правовой акт, устанавливающий требования к оказанию государственных услуг в области здравоохранения, а также включающий характеристики процесса, формы, содержание и результат оказания государственных услуг в области здравоохранения».

Стандарт в области здравоохранения определяется подпунктом 39 статьи 1 рассматриваемого Кодекса РК как «нормативный правовой акт, устанавливающий правила, общие принципы и характеристики в сфере медицинской, фармацевтической деятельности, медицинского и фармацевтического образования».

В трактовке некоторых авторов, «стандарт медицинской помощи - это нормативный документ, который содержит перечень диагностических и лечебных процедур с указанием частоты и кратности их предоставления, а также список лекарственных препаратов с указанием частоты их применения, ориентировочных дневных и курсовых доз по отношению к усредненной модели пациента»^[253].

Сегодня в России введены в действие различные медицинские стандарты, например: Стандарт первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали, утвержденный приказом Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1490н^[254], Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях легкой степени тяжести, утвержденный приказом Минздрава России от 09 ноября 2012 г. № 869н^[255]; Стандарт первичной медико-санитарной помощи при кандидозе кожи и ногтей, утвержденный приказом Минздрава России от 28 декабря 2012 г. № 1586н^[256], и многие другие.

«При разработке стандартов учитывался опыт передовых западных стран, в том числе Германии, Голландии, Великобритании, Канады и Франции. Например, в Великобритании национальным институтом качества клинической помощи работа по созданию единых национальных руководств проводится на основе системы доказательств»^[257].

С юридической точки зрения, с учетом стандартов должен определяться алгоритм действий врача при осуществлении лечения различных видов заболеваний.

В трактовке Н.И. Пристансковой, «они содержат установочные положения, обязательные для выполнения, а также перечень положений, выполнение которых допустимо, целесообразно или, напротив, недопустимо»^[258].

Помимо этого, в соответствии с Международным кодексом медицинской этики, принятым в октябре 1949 г. 3-й Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассамблеи^[259], врач всегда обязан утверждать наивысшие стандарты профессиональной деятельности.

Стандарты гарантируют «экономное качество»: чтобы помощь была качественной, но при этом рациональной и продуманной^[260].

Впрочем, некоторые авторы отмечают, что «…​говоря о стандартах в медицине, всегда следует помнить, что идея унификации и стандартизации во многом противоречит одной из базовых идей медицины - индивидуальному подходу к пациенту»^[261].

Любые отступления в ходе лечения от существующих норм и стандартов по просьбе пациента должны иметь документальное подтверждение.

Как отмечается в апелляционном определении судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от 14 декабря 2015 г. по делу № 33-19361/2015, «…​доказательством наличия необходимой заботливости медицинского работника в отношении пациента может служить соблюдение им медицинских профессиональных стандартов. При необходимости отхода от стандартов это должно быть обосновано в медицинской документации, а от пациента получено письменное информированное добровольное согласие на отход от этих стандартов…​»^[262].

Законодателем, естественно, не пущены на самотек вопросы соблюдения учреждениями здравоохранения порядков и стандартов в сфере медицины.

Согласно подпункту «в» пункта 3 Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 12 ноября 2012 г. № 1152^[263] (далее - Положения), государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, помимо иных мероприятий, осуществляется путем проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

При проведении проверок, предусмотренных подпунктом «в» пункта 3 настоящего Положения, осуществляются следующие мероприятия (пункт 12 указанного нормативно-правового акта):

Вышеуказанные проверки учреждений здравоохранения в части соблюдения порядков и стандартов проводятся органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (подпункт «а» пункта 4 Положения).

Проверками в разных регионах России выявляются нарушения порядков (стандартов) медицинской деятельности.

Так, по некоторым данным «…​несоблюдение требований порядков оказания медицинской помощи выявлено у 79% проверенных организаций. Иными словами, у трех из четырех субъектов проверки допускаются отклонения от требований порядка оказания медицинской помощи»^[264].

По информации других авторов, «в ходе проверок выявлено 46 (30% от общего числа внеплановых проверок) нарушений исполнения порядков оказания медицинской помощи .В ходе проверок по контролю за соблюдением стандартов медицинской помощи выявлено 71 (46,5% от общего числа внеплановых проверок) нарушение…​»^[265].

В соответствии с пунктом 23 статьи 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» под клиническими рекомендациями понимают документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

Как уже указывалось, согласно части 2 статьи 76 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают, в том числе с учетом результатов клинической апробации, и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 2 статьи 64 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Однако в медицинской практике встречаются и такие аналогичные по смыслу термины, как «протокол ведения больного» и «клинический протокол».

Так, по мнению ряда авторов, жесткость формулировки термина «стандарт» обусловила в ряде случаев его замену на «протокол ведения больного», или «клинический протокол»^[266].

Подобное понятие существует в законодательстве некоторых стран ближнего зарубежья.

Так, согласно подпункту 59-1 статьи 1 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»^[267], клинический протокол - это документ, устанавливающий общие требования к оказанию медицинской помощи пациенту при определенном заболевании или клинической ситуации.

Письмами Министерства здравоохранения РФ направлен на места целый ряд клинических рекомендаций для использования в деятельности медицинских организаций, в том числе «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях»^[268]; «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода»^[269]; «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях»^[270] и др.

Кроме помощи в определении алгоритма лечения больных, клинические рекомендации (протоколы ведения больных) имеют и юридическое значение.

Так, по мнению В.Д. Вагнера, «протоколы ведения больных выполняют еще и юридическую функцию и могут широко использоваться в судебной практике при проведении судебно-медицинской экспертизы»^[271].

Как указано выше, понятие «несчастный случай» никоим образом не закреплено в действующем законодательстве. Это приводит к далеко неоднозначным трактовкам его правовых последствий в изложении различных исследователей.

Например, как отмечается В.А. Рыковым, несчастный случай - это неблагоприятный исход медицинского вмешательства, обусловленный случайным стечением обстоятельств, которых нельзя было избежать ни при каких условиях (форс-мажорные обстоятельства); при этом нет вины и противоправного поведения врача, а вред, причиненный жизни и (или) здоровью пациента, не должен возмещаться врачом^[356].

В интерпретации иных авторов, «вред жизни и здоровью, причиненный при оказании медицинских услуг, возмещается независимо от вины, таким образом, ответственность наступает даже за случайное причинение вреда»^[357].

Автор данного пособия является сторонником первой представленной точки зрения, поскольку вред, причиненный пациенту вследствие несчастного случая, характеризуется непредвиденностью и непредотвратимостью, а в действиях медицинского работника, не нарушившего свой профессиональный долг, отсутствуют признаки какого-либо деликта.

Какими же могут быть типичные ситуации, связанные с наличием несчастного случая?

Ряд исследователей указывают в качестве таковых: 1) активацию хронической инфекции после операции; 2) послеоперационные осложнения - случаи перитонита и кровотечений после простых аппендэктомий, разрыв операционного рубца или тромбоз спустя много дней после операции, воздушную эмболию сердца и многие другие; 3) задушение рвотными массами во время наркоза; 4) смерть после энцефалографии, эзофагоскопии и т.д.^[358].

Понятие «несчастный случай» используется в судебной практике при обосновании решений, принимаемых по некоторым гражданским делам по искам пациентов.

Так, согласно апелляционному определению судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от 12 января 2016 г. по делу № 33-35/2016 (33-19039/2015), «установленные в ходе проводимой проверки в рамках уголовного нарушения при осуществлении лечебной деятельности как в действиях Г.С.Я., так и в деятельности ООО «…​.» не находятся в причинно-следственной связи с фактом смерти ФИО7, поскольку, как следует из заключения судебно-медицинской экспертизы. в классификации дефектов медицинской помощи подобного рода летальные исходы относятся к несчастным случаям, а соблюдение всех предъявляемых требований не помогло бы избежать смерти ФИО7…​

Поскольку доказательств того, что ФИО7 страдала аллергией, в деле не имеется, предварительное введение пробных доз препарата лидокаина производится только пациентам, у которых в прошлом имелись аллергические реакции при применении местных анестетиков, в данном случае по общему правилу не требовалось проведения биологических проб на переносимость препарата»^[359].

По данным Международной ассоциации здравоохранения, «уровень медицинских ошибок в системах здравоохранения в Соединенных Штатах Америки составляет 4%, в Великобритании - 5%, во Франции - только 3% и менее 1% - в Израиле»^[360].

В России не существует официальной статистики о количестве допускаемых врачебных (медицинских ошибок).

Однако следует четко отличать причинение вреда жизни (здоровью) пациента вследствие факторов объективного характера, иногда не зависящих от врача, от проявлений профессиональной некомпетентности или элементарной халатности.

В первом случае мы можем говорить о врачебной (медицинской) ошибке как возможном основании освобождения медицинской организации от гражданско-правовой ответственности, а во втором - о медицинском деликте, который должен повлечь юридическую ответственность.

Так, согласно части 2 статьи 11 Закона Киргизской Республики «О статусе медицинского работника»^[361], под профессиональной ошибкой медицинских работников понимается ошибка при исполнении ими своих профессиональных обязанностей при не зависящих от них обстоятельствах, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступка.

Например, вряд ли можно назвать врачебной ошибкой (добросовестным заблуждением) события в одной из нидерландских клиник, где, по данным из сети Интернет, в 2015-2016 гг. «были перепутаны образцы спермы, и, вполне вероятно, что 26 женщин, прошедших процедуру экстракорпорального оплодотворения, растят или вынашивают детей, зачатых не от их супругов»^[362].

Автором предлагается определить врачебную (медицинскую) ошибку как причинение вреда жизни (здоровью) пациента в ходе (в результате) оказания медицинской помощи (медицинских услуг или иного медицинского вмешательства) вследствие добросовестного заблуждения медицинского работника в ситуациях объективной невозможности установления правильного диагноза и назначения (проведения) необходимого лечения или в особо трудных объективных внешних условиях при отсутствии признаков юридически наказуемого медицинского деликта^[363].

Рассматриваемая ситуация имеет место в случае, когда пациент, желая получить определенный результат медицинского вмешательства (например, изменение внешности, прерывание беременности и т.п.), сознательно разрешает медицинскому работнику совершить действия, внешне носящие характер причинения ему вреда.

Положения пункта 3 статьи 1064 ГК РФ о том, что в возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества, вполне применимы к медицинской деятельности.

Само собой разумеется, что просьба (согласие) пациента должны иметь место до начала медицинского вмешательства, получив юридическое закрепление в соответствующем информированном добровольном согласии (статья 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Как отмечает А.В. Савинов, обстоятельства причинения вреда в сфере медицинских отношений связаны с социально-полезными интересами медицинской деятельности (оздоровления или принесения иной пользы людям)^[364].

В сфере врачевания к случаям дачи пациентом информированного добровольного согласия (его просьбы) на причинение ему правомерного вреда при оказании медицинских услуг можно отнести: 1) изъятие каких-либо органов (тканей) человека с целью их трансплантации; 2) проведение пластических операций; 3) искусственное прерывание беременности [например, путем проведения хирургической операции с разрушением и удалением плодного яйца (эмбриона человека)]; 4) изъятие у человека участка кожи с целью его последующей пересадки при термических ожогах; 5) донорство крови или ее компонентов; 6) стерилизация человека; 6) изменение (коррекция) пола человеку; 7) иные ситуации^[365].

Весьма деликатным в применении на практике положений статьи 1064 ГК РФ является то обстоятельство, что в законе не раскрыто значение ключевых элементов ее диспозиции: согласия, просьбы и нравственных принципов общества.

С точки зрения русского языка, под согласием понимается «разрешение, утвердительный ответ на просьбу», а просьба подразумевает «обращение к кому-либо, призывающее удовлетворить какие-либо нужды, желания»^[366].

Просьба рассматривается как «побуждающее речевое действие», результат которого «нужен либо говорящему, либо тому, кого побуждают»^[367].

Для понимания сущности «нравственных принципов общества», возможно, стоит осмыслить понятие «общечеловеческие ценности».

Некоторые авторы подразумевают под последними «такие нравственные и эстетические нормы и принципы, поведенческое значение которых признают и разделяют большинство людей, независимо от национальной, расовой, культурной, религиозной, социальной и т.д. принадлежности»^[368].

Как показывает история развития медицинской науки, в медицинской деятельности (в том числе носящей исследовательский характер) нельзя обойтись без известной доли профессионального риска.

Согласно части 1 статьи 41 УК РФ, не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.

Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам (часть 2 статьи 41 УК РФ).

В соответствии с частью 3 статьи 41 УК РФ риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, экологической катастрофы или общественного бедствия.

По сути, многие из медицинских вмешательств проходят в ситуации обоснованного риска. Ведь никогда нельзя предугадать, какова будет реакция конкретного человеческого организма на производимые в отношении него манипуляции.

Как отмечено в определении судебной коллегии по гражданским делам Ленинградского областного суда от 13 августа 2015 г. по делу № 33-4073/2015, «проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, медицинским показаниям, не может гарантировать полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата, поскольку действенность оказанной медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности, иных, не поддающихся точному прогнозированию и учету, обстоятельств»^[369].

В отдельных заключениях экспертиз, проведенных при рассмотрении судами дел по искам пациентов, используется категория «риск при оказании медицинской помощи».

Так, согласно апелляционному определению судебной коллегии по гражданским делам Kемеровского областного суда от 1 декабря 2016 г. по делу № 33-15106/2016, «…​Из заключения ГБУЗ Kемеровской области "Новокузнецкое клиническое бюро судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ KО ОТ "НKБСМЭ"" №…​ от 26.02.2013 следует, что медицинская помощь в родильном отделении МБУЗ "ЦГБ" г. …​ была оказана в полном объеме, по показаниям, своевременно, то есть надлежащим образом, что исключает необходимость определения степени тяжести "причиненного" вреда здоровью и судебно-медицинской оценки причинно-следственных связей с наступившими последствиями. Повреждение …​ А.О.А. следует рассматривать как реализацию риска при оказании медицинской помощи, который может иметь место при проведении подобного рода операций»^[370].

Некоторые аспекты категории «риск» отражены в подзаконных нормативно-правовых актах.

Так, согласно пункту 2.16 второго раздела введенного в действие приказом Росстандарта от 13.12.2011 № 1261-ст «ГОСТ ISO 14971-2011. Межгосударственный стандарт. Изделия медицинские. Применение менеджмента риска к медицинским изделиям»^[371], риск (risk) определен как сочетание вероятности причиненного вреда и тяжести этого вреда; безопасностью (safety) считается отсутствие недопустимого риска.

В авторской трактовке под обоснованным врачебным (медицинским) риском понимается осуществление медицинским работником в условиях реальной угрозы жизни (здоровью) пациента научно обоснованных (или подтвержденных практической деятельностью) объективно необходимых лечебно-диагностических мероприятий (согласно его профессиональному статусу и требованиям законодательства) при отсутствии иных альтернативных способов лечения, с возможностью неблагоприятного исхода медицинского вмешательства, проводимого при наличии полученного в установленном законом порядке добровольного информированного согласия пациента или его законного представителя, осознающих наличие риска (за исключением обстоятельств, исключающих получение такового)^[372].