Детская травматология

По данным официальной статистики Российской Федерации, в настоящее время отмечается постоянный рост травматизма у детей. Кроме этого, большинство авторов отмечают постепенное изменение соотношения переломов верхних и нижних конечностей. Если 20-25 лет назад данное соотношение регистрировалось как 62-64 и 38-36%, то в последние годы соотношение постепенно выравнивается и составляет примерно 53 и 47% соответственно.

Также целесообразно отметить, что в ранних руководствах по лечению переломов у детей доля оперированных пациентов составляла от 6 до 12%. При этом такие известные травматологи, как А.А. Корж, Н.С. Бондаренко, Г.М. Тер-Егиазаров, Г.А. Баиров, подчеркивали, что основной ошибкой травматологов является чрезмерное расширение показаний к оперативному лечению у пациентов детского возраста в непоказанных случаях и необоснованный отказ от операции при имеющихся показаниях.

В настоящее время с приходом в клиническую практику современных методов исследования, таких как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультрасонография, возможности диагностики повреждений опорно-двигательного аппарата существенно расширились. В клиническую практику также пришли достаточно эффективные и малотравматичные методы остеосинтеза, что привело к существенному расширению показаний к оперативному лечению у детей. Аргументами для подобного лечения служат сокращение сроков пребывания пациента в стационаре, возможность более раннего начала реабилитационного лечения и т.д. По данным большинства клиник города Москвы, количество проведенных остеосинтезов костных отломков при фиксации переломов длинных костей у детей в настоящее время достигает 40-45%. К сожалению, не всегда чрезмерное расширение показаний к оперативному лечению приводит к излечению пациента.

Не следует забывать, что ребенок - это не маленький взрослый. Костные структуры пациентов детского возраста имеют свои особенности, которые необходимо учитывать, выбирая тот или иной способ лечения. Соответственно, анатомические и физиологические особенности строения костной системы у детей имеют свои, характерные только для детского возраста, виды переломов, а также специфику консолидации костных отломков и возможности самокоррекции остаточных смещений. Все эти черты костной ткани ребенка необходимо учитывать в выборе того или иного метода лечения повреждений опорно-двигательного аппарата.

Хорошо известен факт, что дети младшего возраста часто падают, однако это не приводит в большинстве случаев к переломам костей. Это можно объяснить тем, что кости ребенка тоньше и менее прочные, чем у взрослого, но они более эластичные. Эластичность кости ребенка зависит от того, что она содержит меньшее количество минеральных солей. Надкостница ребенка существенно толще, чем надкостница взрослого, она обильно кровоснабжается и создает дополнительный эластичный футляр кости. Основной же особенностью кости ребенка является то, что данная структура постоянно находится в процессе роста. Концы трубчатой кости ребенка состоят из эпифизов и апофизов, которые представлены в виде хрящевых моделей кости, и в зависимости от возраста в этих моделях появляются ядра окостенения. Хрящевые модели эпифизов связаны с метафизом кости тонкой пластиной - зоной роста (рис. 1-1).

Именно за счет данной зоны роста происходит рост кости в длину. Данная пластина состоит из четырех слоев. Первый слой - зародышевый, который расположен ближе к эпифизу, именно он является пролиферативным и так называемой зоной роста. Второй слой - колончатый слой гипертрофии, который представляет собой зону трансформации хрящевой ткани в костную. Третий слой - слой набухания и постепенного обызвествления клеточных элементов с нарастанием межклеточного вещества. Четвертый слой - это расположенный около метафиза кости слой молодой энхондральной кости (рис. 1-2).

Необходимо отметить, что хрящевые модели эпифизов до появления в них ядер окостенения не видны на рентгенограммах. Появление ядер окостенения, как отмечено выше, происходит в различных эпифизах в разном возрасте. При этом ядро окостенения имеет четкую округлую или овальную форму, но зона роста на рентгенограммах не видна. Именно поэтому зачастую нормальная рентгеновская картина эпифиза ребенка оценивается специалистом, работающим со взрослыми пациентами, как перелом, эпифизеолиз дистального конца длинной кости у ребенка (рис. 1-3).

Все данные особенности костной ткани ребенка своеобразно препятствуют возникновению перелома кости, но в то же время у ребенка могут возникнуть повреждения, не только характерные для взрослых, но и такие, которые типичны только для детей. К данным повреждениям относятся переломы по типу зеленой ветки, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

Переломы по типу зеленой ветки объясняются высокой гибкостью детской кости. Наблюдается данный вид перелома, как правило, на уровне диафизов, особенно часто при переломах костей предплечья. Кость при этом согнута, по выпуклой стороне структура кости нарушена, а по вогнутой сохранена.

Поднадкостничные переломы характеризуются тем, что целостность толстой надкостницы над местом перелома кости сохраняется. Сама надкостница является неким фиксатором отломков, поэтому угловое смещение бывает незначительным и выявляется по легкой, ступенеобразной деформации кости на уровне перелома (рис. 1-4).

Перелом по типу зеленой ветки. Это перелом, характерный только для детского возраста. Сущность данного перелома заключается в том, что, как указывалось выше, детская кость более эластичная, а надкостница более толстая и также более эластичная, чем у взрослых пациентов. При воздействии силы на детскую кость происходит полный перелом кортикального слоя кости с разрывом надкостницы с одной стороны и надлом (поднадкостничный перелом) кортикального слоя с противоположной стороны с сохранением надкостницы с этой стороны. В результате возникает ригидная угловая деформация в зоне перелома кости. На рентгенограммах отмечается своеобразная, характерная только для ребенка, картина (рис. 1-5).

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - это травматический отрыв и смещение эпифиза или эпифиза с частью метафиза на уровне зоны роста. Данные повреждения встречаются только у пациентов до окончания процесса окостенения хрящевой модели эпифиза. Виды остеоэпифизеолизов подробно отражены в классификации Солтера-Харриса (рис. 1-6).

Каждый вид эпифизеолиза характеризуется типичной рентгенологической картиной и может быть представлен в виде схемы воздействия травмирующих сил на кость, что является важным показателем, так как в момент репозиции требуется выполнить обратные действия по сопоставлению костных отломков (рис. 1-7).

Апофизеолизы - это отрыв апофиза, который происходит по линии росткового хряща. Апофиз, в отличие от эпифиза, расположен вне сустава, к данному костному образованию прикрепляются мышцы и связки. Резкое напряжение мышц или вывих в суставе могут привести к отрыву апофиза. Наиболее характерным примером данного повреждения является отрыв внутреннего надмыщелка плечевой кости. При оценке рентгенограмм определяется смещение ядра окостенения внутреннего надмыщелка, а в отдельных случаях происходит интерпозиция костного отломка в полость локтевого сустава (рис. 1-8).

При полных переломах костей со смещением костных отломков клинические проявления ничем не отличаются от переломов у взрослых пациентов, то есть появляются классические признаки перелома: патологическая подвижность, деформация в области конечности, крепитация костных отломков, резкое нарушение функции конечности.

При поднадкостничных переломах, переломах без смещения, переломах по типу зеленой ветки, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах с небольшим смещением зачастую форма поврежденной конечности остается неизменной; в близлежащих суставах поврежденной конечности, которую ребенок щадит, сохраняются ограниченные движения, крепитация костных отломков не определяется. На ограниченном участке кости, соответствующем месту перелома, при пальпации определяется болезненность. В таких случаях только рентгеновское исследование позволяет поставить правильный диагноз.

Следует отметить, что у ребенка раннего возраста эпифиз полностью представлен хрящевой моделью, которая является рентгеннегативной тканью, а ядра окостенения, если они только появились, выглядят на рентгеновском снимке в виде небольших точек (см. рис. 1-3). В таких случаях зачастую необходимо выполнять снимки больной и здоровой конечности и проводить их сравнение или прибегать к методу ультразвуковой диагностики. В ряде случаев целесообразно при подозрении у ребенка на перелом без смещения вести его как перелом, то есть наложить гипсовую лонгету, а через 7-8 дней повторить рентгеновское исследование. В эти сроки возможно появление первых признаков оссификации в области перелома кости в виде костной мозоли, что ретроспективно подтверждает диагноз. Отказ от иммобилизации и ведение пациента с переломом кости как пациента с ушибом конечности может привести к вторичному смещению отломков, появлению недопустимых угловых деформаций конечности.

У пациентов детского возраста регенераторные возможности кости более высоки, чем у взрослых. Консолидация костных отломков происходит в более ранние сроки, кроме этого, у детей возможно самоисправление остаточных смещений костных отломков в процессе роста. Чем младше ребенок, тем скорее происходит консолидация костных отломков и тем большие возможности самоисправления. Степень коррекции остаточного смещения костных отломков зависит не только возраста ребенка, но и от локализации перелома, степени смещения. Нельзя забывать, что линия перелома может проходить через зоны роста, повреждая их и приводя к их преждевременному закрытию, что в последующем приводит к нарастанию угловой деформации. Следует отметить, что у специалистов, занимающихся лечением пациентов детского возраста, мнения относительно возможностей самоисправления остаточных угловых смещений весьма вариабельны и в цифровом значении существенно отличаются друг от друга.

Все же спонтанное самоисправление остаточных деформаций после переломов происходит у детей моложе 7-летнего возраста. Наиболее хорошо происходит самоисправление у новорожденных. Считается допустимым смещение костных отломков у детей до 7 лет по длине до 1-2 см, по ширине - на поперечник кости, под углом при переломах диафиза 10°, метафиза - до 20-25°, в некоторых случаях - до 30° (дистальный конец лучевой кости, шейка плечевой кости). Ротационные смещения самокоррекции не поддаются. Внутрисуставные переломы требуют точной репозиции, так как данные переломы склонны к замедленной консолидации, что может привести к несращению. Неправильное сращение костных отломков внутри сустава приводит к грубому нарушению его биомеханики и развитию деформирующего артроза. С возрастом спонтанное самоисправление остаточных смещений костных отломков с восстановлением правильной оси конечности постепенно уменьшается.

Если ребенок обращается с переломом конечности с видимой на глаз деформацией, а по таблицам самокоррекций данное смещение может исправиться, врачу не следует отказываться от репозиции. Не следует забывать, что данные таблицы обозначают только возможность самокоррекции, и, к сожалению, не у всех пациентов происходит самоисправление в предполагаемых пределах. Именно поэтому в острых случаях, когда имеется видимая на глаз деформация конечности, ее необходимо устранить. Отказ от репозиции и наблюдение показаны только в тех случаях, когда уже произошла консолидация костных отломков. Закрытая репозиция костных отломков в этих случаях невозможна. Исправление деформации можно выполнить только путем корригирующей остеотомии кости. В этих случаях, при так называемой допустимости смещения, целесообразно наблюдать ребенка, прежде чем ставить вопрос об оперативном лечении.

Ведущий метод лечения при диафизарных и метафизарных переломах у детей - консервативный. Доля детей с закрытыми переломами, пролеченных консервативными методами, 12-15 лет назад составляла от 85 до 90%. В настоящее время количество получающих консервативное лечение уменьшается. Это связано с увеличением числа пациентов с тяжелой травмой, изменением соотношения повреждений верхних и нижних конечностей, увеличением множественной травмы, а также развитием малотравматичных методов оперативного лечения.

Тем не менее выбор метода лечения переломов у детей должен осуществляться с учетом возраста ребенка. Так, у пациентов в возрасте до 7 лет с метафизарными и диафизарными переломами, а также у детей со стабильными переломами и переломами без смещения консервативный метод лечения должен быть основным.

В большинстве случаев наиболее предпочтителен иммобилизационный метод фиксации костных отломков гипсовой лонгетой. Лонгета должна охватывать две трети окружности конечности с фиксацией выше- и нижележащего суставов сегмента конечности. Циркулярную гипсовую повязку в свежих случаях применять нецелесообразно в связи с тем, что в остром периоде возможно нарастание отека в зоне повреждения с последующим нарушением кровообращения в конечности. Это при недостаточном наблюдении может привести к такому тяжелому осложнению, как ишемическая контрактура Фолькмана, некрозы кожного покрова.

В процессе лечения необходим рентгеновский контроль. Порядок рентгеновских снимков следующий:

При вторичном смещении отломков необходимо принимать решение о повторной репозиции или переходе к оперативным методам лечения. В случае слабости костной мозоли, когда, по расчетным данным, должна наступить консолидация костных отломков, необходимо продолжить иммобилизацию, и тогда данный перелом кости оценивается как замедленно срастающийся. В тех случаях, когда костная мозоль не выражена, требуется принять решение об оперативном лечении, и уже данное положение оценивается как несращение костных отломков.

Вытяжение должно применяться при переломах костей голени, бедренной и плечевой костей. У детей до 2 лет это может быть лейкопластырное вытяжение, у пациентов старшего возраста целесообразно применять скелетное вытяжение. Методом постоянного скелетного вытяжения проводятся постепенная репозиция костных отломков сегмента конечности с устранением всех видов смещения и последующее удержание их в правильном положении до их консолидации (рис. 1-9).

При переломах костей со смещением необходимо выполнить закрытую ручную репозицию костных отломков в наиболее ранние от момента травмы сроки. При их нестабильности целесообразно выполнить их диафиксацию спицами, чтобы избежать последующего вторичного смещения после спадения отека.

Оперативное лечение переломов костей у детей проводится в таких случаях, как следующие.

Оперативное лечение включает в первую очередь закрытую репозицию с различными видами остеосинтеза. Это могут быть закрытая ручная репозиция с фиксацией спицами, чрескостный остеосинтез, закрытая репозиция отломков с внутрикостной фиксацией эластичными стержнями.

В тех случаях, когда закрытую репозицию костных отломков и металло-остеосинтез провести невозможно, выполняют открытую репозицию костных отломков. Открытую репозицию проводят из оперативных доступов, обеспечивающих максимально удобный и безопасный подход к костным отломкам с обязательным бережным отношением к мягким тканям. Остеосинтез проводится в основном спицами Киршнера, так как их трансэпифизарное проведение не приводит к преждевременному закрытию зон роста. В тех случаях, когда операция проводится вне зон роста, для фиксации костных отломков наряду со спицами Киршнера могут быть использованы винты, пластины, эластичные TEN′ы. При этом необходимо помнить, что у детей, так же как и у взрослых, фиксация костных отломков должна быть стабильной. Отказ от стабильной фиксации может привести к такому осложнению, как несращение костных отломков. К нарушениям консолидации костных отломков приводят неточная репозиция костных отломков, отсутствие плотного контакта между отломками. Данных ситуаций при выполнении открытой репозиции костных отломков следует избегать.

Также к возникновению деформаций и замедленной консолидации костных отломков может привести раннее снятие иммобилизации. В табл. 1-1 приведены примерные сроки необходимой иммобилизации костных отломков при неосложненных переломах у детей в зависимости от возраста при удовлетворительном стоянии костных отломков.

В тех случаях, когда у ребенка диагностируется юношеская остеопения, имеют место открытые переломы, переломы с допустимым смещением костных отломков, сроки иммобилизации должны быть продлены на 7-14 дней.

По последним данным, у 50-52% детского населения Московского региона при выборочных исследованиях у здоровых детей диагностируется снижение минеральной плотности кости, что получило в литературе название «юношеская остеопения» или, при более значительных снижениях минеральной плотности кости, «юношеский остеопороз». Наличие данной сопутствующей патологии требует не только продления сроков иммобилизации поврежденных конечностей, но и медикаментозного лечения. Именно поэтому детям с переломами длинных костей целесообразно проводить денситометрическое исследование.

Родовые повреждения

Родовые повреждения - это повреждения, которые возникают во время родового акта, а также в момент оказания ручного пособия роженице или при оживлении младенца, родившегося в состоянии асфиксии. Чаще всего у новорожденных имеют место переломы ключицы, плечевой и бедренной костей, переломы предплечья и голени встречаются существенно реже.

Перелом ключицы

Данное повреждение у новорожденных встречается наиболее часто. Предпосылками для данного повреждения при самопроизвольных родах является узкий таз роженицы. Перелом локализуется, как правило, в средней трети. Перелом может быть полным или поднадкостничным. Ребенок держит руку в вынужденном положении, в зоне перелома определяется припухлость. Зачастую диагноз перелома ключицы ставится только к концу первой недели после родов из-за образования избыточной мозоли в области концов отломков, которая постепенно уменьшается, и ключица принимает правильную форму. Метод лечения данного перелома - это пеленание ребенка с приведением ручки поврежденной стороны к туловищу, с укладкой небольшой ватно-марлевой подушечки в подмышечную впадину, что обеспечивает отведение верхней части плеча вместе с дистальным концом ключицы с устранением практически всех видов смещения, если таковые возникли. Появление костной мозоли манифестирует консолидацию костных отломков и позволяет перейти к обычному пеленанию.

Переломы плечевой и бедренной костей

Переломы плечевой и бедренной костей в основном являются последствием акушерского пособия. Родовые эпифизеолизы встречаются редко, рентген-диагностика их из-за особенностей анатомического строения эпифиза новорожденного, который представлен хрящевой моделью кости, затруднена. В большинстве случаев это повреждение выявляется только после появления костной мозоли в зоне повреждения. Травматические эпифизеолизы наиболее демонстративны в случаях значительного смещения костных отломков. Например, для эпифизеолиза головки бедра характерны припухлость, боль при движениях, появление кровоподтека, при остеоэпифизеолизе дистального конца бедра отмечаются деформация ножки в нижней трети и характерный симптом щелчка. При наличии клинических признаков и подозрении на данные повреждения необходимо выполнить ультразвуковое исследование, которое может определить линию перелома.

При лечении эпифизеолиза головки бедра хорошие результаты дают шины-распорки сроком на 3-4 нед (рис. 2-1), для эпифизеолиза дистального конца бедренной кости - легкая гипсовая лонгета с фиксацией бедра и голени или вытяжение по Шеде (рис. 2-2).

Чаще имеют место диафизарные переломы плечевой и бедренной костей. В этих случаях при полных переломах отмечаются деформация и патологическая подвижность на уровне поврежденного сегмента конечности. Имеют место травматическая припухлость и крепитация костных отломков при пальпации. Любое движение вызывает болевой синдром. При переломах бедренной кости ножка ребенка находится в вынужденном положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах и приведения к животу. Рентгеновский метод ставит окончательный диагноз.

При переломах плечевой кости без смещения достаточно фиксировать ручку к туловищу, при смещениях костных отломков проводится щадящая репозиция легкими потягиванием за локоток с фиксацией плечевой кости гипсовой лонгетой от здоровой лопатки до кисти в физиологическом положении или картонной шиной Шпици в положении отведения. Срок фиксации - 10-14 дней.

При переломах бедренной кости наиболее эффективным методом лечения является вытяжение по Шеде, основным принципом которого является устранение угловых смещений; устранение смещений по ширине и даже по длине до 1,0-1,5 см необязательно. Срок фиксации - 2 нед.

Родовые повреждения плечевого сплетения

Данное повреждение возникает при тракционном воздействии на корешки плечевого сплетения за пределы физиологической эластичности, при этом повреждение корешков может быть различным - от растяжения до полного отрыва. Учитывая, что плечевое сплетение формируется передними ветвями с 5-го по 8-й шейный сегмент и 1-м грудным сегментом спинного мозга, каждый из которых ответственен за обеспечение двигательной активности различных мышц плечевого пояса, в зависимости от степени повреждения тех или иных корешков могут формироваться различные виды деформаций. Данные параличи могут в литературе именоваться по-разному в зависимости от клинических проявлений: верхний родовой паралич, паралич Эрба, нижний паралич Дежерин-Клюмпке, смешанные и тотальная формы. В среднем данные повреждения встречаются в 0,1-0,2% всех родов.

Клиническая картина повреждения плечевого сплетения в остром периоде у новорожденных: рука ребенка неподвижна, предплечье пронировано, пальцы согнуты. В поврежденной конечности отсутствуют все активные движения, их нельзя вызвать никакими приемами. Паралич вялый. При отпускании поднятая рука падает. В первые дни жизни все виды движений во всех сегментах конечности отсутствуют. Это объясняется защитным торможением центральной нервной системы. В последующем идет восстановление движений в каждом из сегментов в зависимости от степени повреждения.

В период новорожденности проводится консервативное лечение: покой в течение первых 3 нед, ранняя физиотерапия для снятия отека и рассасывания инфильтрата. Парализованной ручке необходимо придать наиболее благоприятное положение. Таким положением являются отведение плеча на 50-70°, наружная ротация на 45°, сгибание в локтевом суставе до угла 100°, что достигается укладкой на специальной шине или брейсе. Обязательно медикаментозное лечение в возрастной дозировке совместно с неврологами, направленное на улучшение регенерации и трофики нервных стволов. Лечение данных повреждений подробно излагается в руководствах по ортопедии и неврологии.

Переломы костей

Переломы ключицы

Переломы ключицы являются одним из частых повреждений костей детского возраста. По данным различных авторов, данные переломы составляют от 14 до 15% костей конечностей. В большинстве случаев перелом ключицы обусловлен непрямым механизмом травмы. Ребенок падает с упором на вытянутую руку, область плечевого или локтевого сустава. При неполных переломах деформация и смещение костных отломков ключицы минимальные. Функция руки сохранена. При полных переломах в области ключицы появляется деформация, область надплечья укорачивается, движения в верхней конечности резко ограничиваются из-за болевого синдрома. В этих случаях диагноз не вызывает затруднений.

В младшем возрасте пациентов (до 12 лет) лечение всех переломов ключицы преимущественно консервативное. Костные отломки ключицы хорошо срастаются, и даже при неполной репозиции и образовании избытков костной мозоли она в ближайшее время ремоделируется. Функция в плечевом суставе полностью восстанавливается. Основным методом фиксации является восьмиобразная гипсовая повязка, которую укладывают на ватно-марлевую прокладку в положении максимального разведения плеч с наружной ротацией. В период лечения важно следить за функцией кистей, так как может произойти сдавление плечевого сплетения. Такая фиксация в течение 3 нед позволяет получить консолидацию костных отломков (рис. 2-3).

В старшем возрасте пациентов, начиная с 12-14 лет, при значительных смещениях костных отломков, его оскольчатом характере, угрозе перфорации кожного покрова отломками, угрозе повреждения сосудистого пучка применяется открытая репозиция костных отломков. Наиболее распространенным методом фиксации являются реконструктивные пластины. При переломах акромиального конца ключицы возможна фиксация перекрестными спицами или специальной акромиальной пластиной (рис. 2-4).

Переломы лопатки

Перелом лопатки - очень редкое повреждение у детей. Данные переломы возникают в результате прямой травмы. Встречаются переломы шейки лопатки, тела, акромиального отростка. Как правило, смещения костных отломков не бывает. Характерным признаком перелома лопатки является ограниченная припухлость, которая по форме напоминает очертание лопатки. Данная припухлость возникает внутри фасциальных ограничений при повреждении сосудов, питающих лопатку. Данная припухлость носит название подушки Комолли. Лечение данных переломов консервативное, как правило, это повязка Дезо (рис. 2-5).

Переломы ребер

Переломы ребер не очень характерны для детей младшего и среднего возраста. Это связано с высокой эластичностью реберного каркаса. Диагноз ставится на основании жалоб: ребенок четко указывает на болезненную точку, движения усиливают боль. Диагноз ставится на основании рентгеновского исследования. Лечение неосложненных переломов поводится консервативно, возможно выполнить межреберную новокаиновую блокаду по паравертебральной линии.

При множественных повреждениях ребер и повреждениях органов грудной клетки проводится вагосимпатическая блокада, пунктирование грудной полости при наличии гемо- и пневмоторакса. При необходимости применяется активное дренирование грудной клетки. При нарастании эмфиземы и продолжающемся кровотечении показано оперативное лечение, которое осуществляют торакальные хирурги.

Переломы грудины

Очень редкие повреждения, как правило, возникают при прямом ударе по грудине. Достаточно редко данные повреждения диагностируются. Лечение в основном консервативное. При значительных смещениях костных отломков с нарушениями функций органов грудной клетки и выраженными деформациями проводится оперативное лечение: открытая репозиция с фиксацией отломков различными видами шовного материала.

Переломы плечевой кости

В зависимости от локализации переломов различают переломы плечевой кости в области проксимального метаэпифиза, диафизарные переломы и в области дистального метаэпифиза.

Повреждения в области проксимального метаэпифиза. Основными видами переломов в области проксимального метаэпифиза являются переломы в области хирургической шейки, остеоэпифизеолизы и эпифизеолизы. При переломах со смещением характерна клиническая картина: верхняя конечность свисает вдоль туловища, отмечается выраженный болевой синдром в области плечевого сустава, имеется припухлость в области дельтовидной мышцы, отведение плеча резко болезненно. Диагноз ставится на основании рентгеновского исследования, которое должно быть выполнено в двух проекциях. При необходимости боковая проекция производится через грудную клетку с противоположной стороны.

При вколоченном характере перелома и при незначительных смещениях костных отломков проводится консервативное лечение с фиксацией костных отломков гипсовой лонгетой от здоровой лопатки до кисти в среднем положении конечности.

При угловых смещениях проводится репозиция по Уитмену-Громову: при варусной деформации плечевой кости под общим обезболиванием один из помощников фиксирует надплечье, второй осуществляет тягу за предплечье по длине конечности, постепенно отводя руку кверху, при вальгусной деформации - книзу, хирург в это время выполняет репозицию костных отломков. В случае удачной закрытой репозиции ведение пациентов с данными переломами может осуществляться в торакобрахиальной повязке или на отводящей шине. При этом в случае остаточных смещений может применяться постоянное вытяжение за метафиз локтевой кости. Срок фиксации в зависимости от возраста - от 3 до 4 нед (рис. 2-6).

Большим преимуществом обладает метод лечения переломов шейки плечевой кости по Древинг. После репозиции костных отломков плечевой кости при поперечных переломах, а при косых переломах - без репозиции в подмышечную впадину укладывают клиновидную ватно-марлевую подушечку, а руку подвешивают на шею с помощью косынки-змейки за область запястья. Этот метод позволяет с первых дней начать функциональное лечение.

В старшем возрасте возможна фиксация костных отломков ТЕN′ами или V-образно изогнутыми спицами. Это позволяет начать реабилитационные мероприятия со 2-го дня после операции и не использовать внешнюю иммобилизацию. Остеосинтез при правильном использовании не превышает 20-25 мин, но требует контроля на электронно-оптическом преобразователе в процессе остеосинтеза и после консолидации костных отломков - операции по извлечению металлических фиксаторов. Такие операции должны проводиться в стационарах, которые оснащены электронно-оптическим преобразователем и имеют инструментарий и металлофиксаторы, позволяющие осуществить остеосинтез, а также специалистов, умеющих проводить такие репозиции и остеосинтез.

Диафизарные переломы плечевой кости

Диафизарные переломы плечевой кости в детском возрасте встречаются нечасто. Клиническая картина достаточно характерна. Нужно помнить, что на уровне средней трети плечевой кости изнутри кнаружи прямо на кости в спиральном канале проходит лучевой нерв. При травмах может происходить его повреждение, что приводит к парезу или даже травматическому повреждению. В связи с этим все манипуляции по репозиции костных отломков должны быть максимально щадящими.

В младшей и средней возрастных группах детей основным методом лечения является консервативный. Это закрытая репозиция костных отломков с фиксацией в гипсовой торакобрахиальной повязке, или ведение на отводящей шине, или вытяжение на балканской раме. Вытяжение на балканской раме позволяет в процессе наблюдения путем тяг и противотяг полностью устранить все угловые смещения, смещения по ширине.

В настоящее время с развитием внутрикостного остеосинтеза, наличием в отделениях электронно-оптических преобразователей допустимо, начиная со среднего и старшего детского возраста, при переломах на уровне средней трети выполнять остеосинтез гибкими TEN’ами, но необходимо отказаться от данного остеосинтеза при переломах дистальнее средней трети и использовать реконструктивные пластины без предварительного выделения лучевого нерва. Он должен быть предварительно выделен, а затем осуществлены репозиция костных отломков и остеосинтез (рис. 2-7).

Отказ от выделения лучевого нерва, закрытая репозиция костных отломков при переломах дистального метадиафиза могут привести к попаданию нерва между отломками или сдавлению его пластиной. Это приводит к его повреждению и формированию нейрогенной деформации кисти (рис. 2-8).

Именно поэтому данные манипуляции целесообразно проводить в условиях городских больниц, имеющих достаточное оснащение и инструментарий, наборы фиксаторов, а также необходимую квалификацию специалистов.

Переломы дистального конца плечевой кости

Переломы дистального отдела плечевой кости наиболее частые у детей. По данным различных исследователей, составляют около 65% всех переломов плечевой кости у детей и примерно 17% всех переломов верхней конечности. В связи с особенностями анатомического строения дистального конца плечевой кости и появлением внутри хрящевой модели костных ядер окостенения, которые связаны между собой хрящевой тканью, виды переломов дистального конца плечевой кости весьма вариабельны.

По классификации А.Г. Баирова, все переломы плечевой кости у детей разделены на внутрисуставные и околосуставные. При внутрисуставных переломах линия излома находится внутри капсулы сустава или распространяется из внесуставной зоны внутрь сустава. Вторая группа - это околосуставные переломы. При околосуставных переломах линия излома находится вне сустава, вблизи прикрепления суставной сумки. К внутрисуставным переломам относятся:

К околосуставным переломам относятся:

Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы

Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы, по мнению большинства авторов, занимают первое место среди переломов дистального конца плечевой кости и составляют от 60 до 65% всех переломов данной области. Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы подразделяются по классификации Кохера на сгибательные и разгибательные (рис. 2-9).

Данные переломы возникают при падении с упором на вытянутую руку или на локтевой сустав. В первом случае возникают разгибательные переломы, а во втором - сгибательные. Соотношение числа разгибательных и сгибательных переломов составляет 11-15:1, то есть 90-92% составляют разгибательные переломы и только 8-10% - сгибательные (рис. 2-10).

Клиническая картина данных повреждений достаточно яркая. Все переломы со смещением сопровождаются сильным болевым синдромом, отеком в области локтевого сустава, вынужденным положением, деформацией, резким нарушением функции конечности. При осмотре иногда проксимальный отломок контурируется под кожей, а в отдельных случаях может ее перфорировать. При надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах может иметь место повреждение сосудов и нервов. В случае растяжения или ушиба нерва требуется своевременная диагностика данного повреждения. В обязательном порядке до начала лечения и каких-либо манипуляций необходимо проверить состояние функций нервов. Необходимо знать, что выявленные повреждения нервных стволов после манипуляций зачастую интерпретируются как ятрогенные.

Проверка функции нервных стволов осуществляется простыми клиническими тестами. Для определения функции локтевого нерва пациента просят развести и свести полностью разогнутые пальцы кисти. Отсутствие приведения (сведения) полностью разогнутых пальцев свидетельствует о повреждении локтевого нерва.

Для оценки состояния срединного нерва следует оценить оппозицию I пальца, то есть выполнить противопоставление I пальца, другими словами, соединить I и V пальцы в кольцо. Жест напоминает символ «окей». Отсутствие противопоставления I пальца свидетельствует о травматическом повреждении срединного нерва.

Для проверки функции лучевого нерва необходимо, чтобы пациент полностью разогнул пальцы кисти. Наиболее наглядно это определяется при разгибании I пальца, этот жест нам известен как «все хорошо». Отсутствие разгибания I пальца - признак повреждения лучевого нерва. После проведенных манипуляций данные тесты необходимо повторить, диагностика повреждений нервов после манипуляций свидетельствует о ятрогенном характере повреждений нервных стволов, которые могут быть травмированы костными отломками или металлическими конструкциями.

Кроме этого, необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и капиллярный ответ в кончиках пальцах. Костные отломки могут после манипуляций сдавливать магистральный сосуд, а в отдельных случаях может иметь место его повреждение острыми краями костных отломков. При определении данных повреждений в экстренном порядке необходимо восстановить кровообращение в конечности. Наблюдение и ожидание могут привести к выраженным и необратимым ишемическим повреждениям в конечности.

Лечение чрез- и надмыщелковых переломов представляет определенные трудности и не во всех случаях заканчивается полным восстановлением формы и функции локтевого сустава. Как правило, смещение периферического костного фрагмента имеет не только угловое, но и ротационное смещение.

Дистальный метаэпифиз плечевой кости расширен в своем поперечном размере, а в передне-заднем сужен и имеет извилистый характер. В момент травмы пациент на фоне выраженного болевого синдрома приводит предплечье поврежденной конечности к туловищу. Данные действия приводят к возникновению дополнительного ротационного смещения костных отломков. В результате этого, а также на фоне возникшего дисбаланса мышц происходит несовпадение плоскостей излома костных отломков и, как следствие этого, неустойчивое их стояние.

В настоящее время предложено множество различных методов лечения над- и чрезмыщелковых переломов. Переломы без смещения, не требующие репозиции, составляют, по данным детских травматологов, до 15%. Лечение их проводится в гипсовой лонгете, репозиция костных отломков в этих случаях не требуется. Гипсовая лонгета накладывается от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Бинтование лонгеты не должно быть очень плотным, так как со временем в области перелома плечевой кости может увеличиться отек, что, в свою очередь, при тугом бинтовании может привести к ишемии конечности. Обязательный рентгеновский контроль - на 5-7-й день, так как костные отломки могут сместиться. Это в последующем может привести к их консолидации в положении смещения и формированию посттравматической деформации.

Закрытую ручную репозицию костных отломков при надмыщелковых переломах проводят следующим образом. Ребенок, находящийся под общим обезболиванием, лежит на спине на операционном столе с отведенной рукой в плечевом суставе. Периферический отломок, как правило, смещен кзади и ротирован кнутри, также имеется его угловая деформация с углом, открытым кзади. В первую очередь проводится устранение ротационного смещения путем создания тяги по длине и выведения предплечья в среднее положение, следом устраняется смещение по длине, затем боковые смещения костных отломков и заключительным этапом форсированным сгибанием предплечья в локтевом суставе при сохраняющейся тяге устраняется угловое смещение. Наличие электронно-оптического преобразователя значительно облегчает реализацию репозиции.

При сгибательных переломах репозицию осуществляют по той же схеме, что и разгибательные, с одной особенностью: хирург путем давления на дистальный отломок стремится сместить его кзади, а устранение углового смещения достигается разгибанием предплечья в локтевом суставе.

Трудности удержания костных отломков в правильном положении привели к появлению различных методов последующего лечения данных пациентов. В первую очередь, это гипсовая иммобилизация отмоделированной гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Однако на 5-6-й день от момента репозиции более чем у 40-45% пациентов после уменьшения отека наступает вторичное смещение костных отломков. Это требует повторных репозиций, что в последующем может привести к развитию гетеротопических оссификатов и контрактурам локтевого сустава. Именно поэтому от данного метода в настоящее время отказываются.

Некоторые травматологи сгибают руку под острым углом. W. Blount делал это, фиксируя локтевой сустав мягкой повязкой, что облегчало контроль за состоянием кровообращения в поврежденной конечности. Однако ведение пациентов по данной схеме приводит в большинстве случаев к формированию сгибательных контрактур, которые очень трудно поддаются реабилитационному лечению. Данный метод также должен быть оставлен.

Возможно удержание костных отломков на скелетном вытяжении. В этих случаях после закрытой репозиции проводят одну спицу за метафиз локтевой кости, натягивают ее в скобе и проводят вытяжение грузом 2-3 кг по оси на балканской раме с созданием тяг и противотяг с помощью прикроватных блоков. Достоинством метода является то, что с помощью боковых петель возможно устранение остаточных смещений. Метод достаточно прост и может использоваться в любом отделении. Недостатком данного метода является то, что пациент находится на постельном режиме в течение 3,0-3,5 нед. Данный метод может быть использован при поступлении детей не в первые часы после травмы, с выраженным отеком области локтевого сустава, когда врачу затруднительно выполнить точную репозицию костных отломков. Данный метод может применяться как метод предварительного лечения до спадения отека в области локтевого сустава или окончательного - при хорошей переносимости пациентом постельного режима (рис. 2-11).

Наибольшее распространение получил метод фиксации костных отломков с помощью перекрещивающихся спиц. Данный метод в настоящее время является преимущественным при лечении чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей как в России, так и во всем мире. В этих случаях после закрытой ручной репозиции костных отломков проводятся две перекрестные спицы, проходящие из дистального отломка в проксимальный (рис. 2-12).

Показания к оперативному лечению чрез- и надмыщелковых переломов следующие:

Операция проводится из внутреннего или наружного доступа в зависимости от смещения костного фрагмента, повреждения того или иного нерва или сосудистого пучка. При повреждении нервов обязательна их ревизия. Фиксация отломков, как правило, завершается остеосинтезом перекрестными спицами.

В качестве примера приводим наблюдение за ребенком 5 лет, который поступил в отделение через 2 нед после травмы с недопустимым стоянием костных отломков плечевой кости после надмыщелкового оскольчатого перелома плечевой кости с признаками их консолидации. Выполнить закрытую репозицию не представлялось возможным. Это послужило показаниями к открытой репозиции костных отломков плечевой кости.

Операцию выполняли из внутреннего доступа. Предварительно был выделен и взят на держалку локтевой нерв. При ревизии выявлено, что отломки смещены относительно друг друга по длине и под углом. После резекции избытков костной мозоли достигнута репозиция костных отломков, которые фиксированы между собой чрескожно перекрестными спицами.

Произошла консолидация костных отломков, спицы удалены через 3 нед от момента операции. В течение 3 мес проводилась разработка движений в локтевом суставе. Получено полное восстановление функции левого локтевого сустава (рис. 2-13).

Следует отметить, что после репозиции костных отломков и их фиксации спицами требуется наложение гипсовой лонгеты. Пациент должен находиться под тщательным наблюдением врача. Жалобы на сильные, не проходящие боли в области локтевого сустава, появление ишемических расстройств в кисти требуют немедленного снятия гипсовой иммобилизации. При развитии отека, который после репозиции может увеличиться, возможно сдавление отечными тканями сосудистого пучка, что приводит к ишемии конечности и развитию такого тяжелого осложнения, как ишемическая контрактура Фолькмана. К сожалению, в большинстве случаев ишемическая контрактура Фолькмана развивается именно после над- и чрезмыщелковых переломов плечевой кости, после репозиции костных отломков и ведения пациента в гипсовой лонгете или повязке без фиксации их спицами. Развитие отека и появление признаков ишемии пропускается врачами или, из опасения смещения не фиксированных спицами костных отломков, продолжается наблюдение.

Это является ошибкой. При возникновении указанных жалоб повязка должна быть снята и лечение должно проводиться с вытяжением на балканской раме или с фиксацией отломков спицами и в более свободной гипсовой лонгете.

В группу чрезмыщелковых переломов входят так называемые Т- и У-образные переломы. Это эпиметафизарные переломы дистального конца плечевой кости, имеющие оскольчатый характер. В этих случаях дистальный отломок представлен в виде двух или нескольких фрагментов.

При близком расположении их друг к другу и незначительных ротационных смещениях каждого из отломков возможно выполнение закрытой ручной репозиции по схеме обычного чрезмыщелкового перелома с фиксацией отломков спицами, дополнительно должны быть проведены одна или две спицы в поперечном направлении. При этом репозиция должна быть крайне щадящей, а врач должен быть готов к тому, что при появлении неустранимых и недопустимых смещений потребуется перейти к другим методам репозиции и фиксации.

В тех случаях, когда имеется ротационное смещение одного или обоих костных фрагментов дистального отломка, возможна закрытая репозиция костных отломков по Илизарову. При этом базовая (проксимальная) опора накладывается на границе верхней и средней трети, а тяга осуществляется за локтевой отросток. Натяжение мышц, окружающих локтевой сустав, приводит к устранению ротационного смещения фрагментов дистального отломка плечевой кости и сближению их между собой во фронтальной плоскости. Положение коррекции фиксируется двумя спицами с упорными площадками и созданием взаимной компрессии в опоре на уровне дистального отломка. Устранение остаточных угловых смещений и смещений по ширине проводится спицами с упорными площадками, проведенными на уровне промежуточной опоры аппарата Илизарова через дистальный конец проксимального отломка. После достижения удовлетворительного стояния отломков опора с локтевого отростка демонтируется (рис. 2-14).

В тех случаях, когда закрытая репозиция успеха не принесла, когда имеется многооскольчатый характер повреждения дистального отломка, необходимо проводить открытую репозицию костных отломков.

Наиболее пропагандируемым методом в настоящее время является метод открытой репозиции по АО. В этом случае выполняются разрез по задней поверхности локтевого сустава, остеотомия локтевого отростка, смещение трехглавой мышцы вместе с локтевым отростком проксимально и широкое вскрытие локтевого сустава. В последующем проводится реконструкция дистального конца плечевой кости с использованием металлоостеосинтеза пластинами и винтами. Операция завершается остеосинтезом локтевого отростка по методике АО по Мюллеру.

К сожалению, пациентам детского возраста после такого объемного реконструктивного вмешательства требуется иммобилизационный период. В связи с невозможностью раннего начала движений, а также подпаивания трехглавой мышцы к месту перелома часто развиваются контрактуры локтевого сустава.

Нами рекомендуется альтернативный способ лечения данных повреждений. В этих случаях репозиция костных отломков плечевой кости проводится из двух боковых доступов, что не приводит к повреждению мышц. После репозиции костных отломков осуществляется их временная фиксация перекрестными спицами, а в заключение операции накладывается аппарат внешней фиксации, обеспечивающий стабильную фиксацию всех костных отломков и возможность начала ранних движений в локтевом суставе (рис. 2-15).

Среди наиболее типичных осложнений, которые возможны при лечении над- и чрезмыщелковых переломов плечевой кости, выделяют осложнения острого периода и осложнения позднего периода.

К осложнениям острого периода относят повреждения нервных стволов и сосудов. Как указывалось выше, данные повреждения необходимо диагностировать на ранних стадиях. Для этого необходимо выполнить тесты, которые указывались выше. При развитии ишемических явлений, что связано с интерпозицией сосудистого пучка в зону перелома, необходимо немедленно, по экстренным показаниям выполнить ревизию сосудистого пучка. Это возможно лишь путем открытой репозиции костных отломков с ревизией сосудистого пучка. Операция завершается освобождением сосудов из зоны перелома, проводится открытая репозиция с фиксацией костных отломков спицами.

В тех случаях, когда после наложения гипсовой иммобилизации и после репозиции нарастает отек конечности и возникают ишемические расстройства (сильные боли в конечности, отек пальцев кисти, нарушение их функции), требуется срочное расслабение повязок, при необходимости их полное снятие, даже если в результате произойдет повторное смещение костных отломков, и немедленное назначение мероприятий, направленных на восстановление нарушенного кровотока в конечности. Нельзя ожидать, что болевой синдром пройдет самостоятельно. Ожидание приводит к развитию тяжелого ишемического осложнения, называемого контрактурой Фолькмана.

Повреждение нервных стволов, которое было выявлено сразу после репозиции, требует ультрасонографического исследования. В настоящее время врачи данной специальности в состоянии определить, имеет ли место тракционное повреждение нервного ствола без повреждения фасцикул нерва или имеется травматическое, в том числе и ятрогенное, повреждение нервных стволов. В первом случае проводится консервативное лечение совместно с неврологами. В большинстве случаев при тракционном повреждении нервных стволов раннее начало консервативного лечения приводит к восстановлению функции нервов и редко требует оперативного лечения.

В случаях повреждения нервного ствола спицами или костными отломками с полным или частичным анатомическим перерывом нервных волокон данное повреждение первоначально диагностируется невозможностью выполнения приведенных выше двигательных тестов и выпадениями чувствительности в зоне иннервации поврежденного нерва. Это требует проведения ультрасонографического исследования. При выявлении анатомического повреждения нервных волокон требуется оперативное вмешательство.

Операция заключается в ревизии нервного ствола на уровне его повреждения и наложении эпипериневрального шва. В тех случаях, когда повреждена только часть нервных волокон, необходимо выполнить невролиз, освободить неповрежденные волокна нерва и после этого произвести адаптацию дистальных и проксимальных концов поврежденных нервных волокон и выполнить эпипериневральный шов поврежденной части нерва. Данное вмешательство необходимо выполнять на ранних этапах лечения, до развития нейрогенных деформаций кисти. Данные положения еще раз подчеркивают необходимость закрытых репозиций в условиях детских отделений, где имеются квалифицированные специалисты, необходимое оборудование, и специалисты в состоянии выполнить полный перечень оперативных мероприятий.

К поздним осложнениям следует отнести развитие посттравматических деформаций. В большинстве случаев это посттравматическая варусная деформация локтевого сустава. Она развивается в тех случаях, когда ротационное или угловое смещение костных отломков не было полностью устранено в момент репозиции костных отломков, а также при раннем снятии гипсовой иммобилизации. Нужно помнить, что при наличии остаточного ротационного смещения костных отломков их консолидация происходит более медленно и при раннем снятии внешней фиксации наступает типичное вторичное смещение. Данное смещение приводит к варусной деформации плечевой кости. Деформация плечевой кости, превышающая 10-15°, требует оперативного лечения.

Данное оперативное вмешательство следует проводить не ранее чем через 8-12 мес после травмы, после полной перестройки костной мозоли. Данная рекомендация связана с тем, что оперативное вмешательство на локтевом суставе в более ранние сроки может привести к стойким ограничениям его движений.

Это связано с целым рядом обстоятельств.

Расчет объема предполагаемой клиновидной резекции плечевой кости проводят после рентгенографии локтевого сустава больной и здоровой руки в симметричных проекциях. Лечение посттравматических деформаций изложено в соответствующем разделе «Посттравматические деформации длинных костей конечностей у детей».

Вторым поздним осложнением являются контрактуры локтевого сустава. Они развиваются после грубых манипуляций в момент репозиции, длительной фиксации отломков, а также неправильного проведения послеоперационного периода. Связано это с развитием оссифицирующего миозита и рубцовыми изменениями капсулы сустава.

Важными реабилитационными моментами послеоперационного периода данных пациентов являются щадящая разработка поврежденного локтевого сустава после снятия иммобилизации в пассивном режиме на плоскости, ношение руки на косынке со сменой положения сгибания и разгибания, физиотерапия в виде электрофореза с йодистым калием или лидазой и фоно-фореза с гидрокортизоном. Противопоказаны насильственные разгибания и сгибания в локтевом суставе, редрессации, ношение тяжестей, любые жимы, висы, отжимания. Тепловые процедуры и массаж локтевого сустава также противопоказаны.

Оперативное лечение контрактур локтевого сустава также подробно изложено в разделе «Контрактуры и анкилозы локтевого сустава».

Переломы надмыщелков плечевой кости

Переломы надмыщелков плечевой кости являются характерным переломом для детского возраста, это отрывной апофизеолиз. Чаще речь идет о переломе внутреннего надмыщелка плечевой кости, который встречается в подавляющем большинстве случаев. Основной возраст пациентов - 8-14 лет. Отрыв костного фрагмента происходит по хрящевой зоне апофиза. Это связано с натяжением внутренней боковой связки и сокращением мышц, прикрепляющихся к внутреннему надмыщелку, к которым относятся сгибатели пальцев и кисти, а также круглый пронатор. В значительном числе случаев отрыв внутреннего надмыщелка сочетается с вывихом костей предплечья и разрывом капсулы сустава. Данное повреждение может трактоваться как переломовывих. Устранение вывиха в локтевом суставе может привести к интерпозиции внутреннего надмыщелка в полость локтевого сустава.

Клиническая картина отрывного перелома внутреннего надмыщелка достаточно хорошо описана. Это значительный отек локтевого сустава, выраженная болезненность при пальпации внутренней поверхности локтевого сустава, ограничение движений локтевого сустава. В случае интерпозиции внутреннего надмыщелка движения в локтевом суставе качательные. Учитывая близкое расположение к внутреннему надмыщелку локтевого нерва, может диагностироваться неврологическая симптоматика его повреждения от частичного нарушения чувствительности в зоне иннервации локтевого нерва до полного выпадения его функции.

В различных руководствах описаны методики закрытой репозиции внутреннего надмыщелка, в некоторых даже указываются возможности его извлечения из полости сустава путем различных манипуляций. В последующем предлагается иммобилизация различными повязками, в том числе с пилотами, прижимающими внутренний надмыщелок к своему ложу.

К сожалению, при данных манипуляциях в большинстве случаев не удается достичь плотной фиксации отломка к своему ложу, после спадения отека происходят его вторичное смещение и консолидация в положении смещения. Это связано с тем, что значительный отек и мощные мышцы смещают костный фрагмент. Кроме этого, сама манипуляция и попытки прижать костный отломок к своему ложу могут привести к ятрогенному повреждению локтевого нерва.

Нахождение внутреннего надмыщелка дистальнее от своего ложа в последующем приводит к боковой нестабильности локтевого сустава, ослаблению мышц-сгибателей пальцев и кисти, вследствие нестабильности локтевого сустава развиваются вторичные невриты локтевого нерва.

Закрытая репозиция внутреннего надмыщелка с чрескожной фиксацией отломка спицами опасна в плане повреждения локтевого нерва. Смещенный внутренний надмыщелок увлекает за собой локтевой нерв, который находится в кубитальном канале. Локтевой нерв, смещаясь кпереди, может находиться в зоне ложа внутреннего надмыщелка и часто фиксирован к его острым краям. Репозиция внутреннего надмыщелка приводит к интерпозиции локтевого нерва, и он может быть поврежден проводимыми спицами. Кроме этого, все проводимые закрытые манипуляции требуют длительной иммобилизации, и, как указывалось выше, при данной травме происходит повреждение капсулы сустава, что требует, во избежание последующих контрактур локтевого сустава, раннего начала разработки движений. Это можно обеспечить только при стабильной фиксации внутреннего надмыщелка.

В связи с этим считается вполне обоснованной методика открытой репозиции внутреннего надмыщелка к его ложу. Репозиция костного отломка внутреннего надмыщелка к его ложу - достаточно трудная задача, даже при открытой репозиции. Это связано с тем, что в условиях значительного отека мягких тканей репозиция костного отломка затруднена, кроме этого, находящийся вблизи локтевой нерв дополнительно осложняет возможности репозиции.

В связи с этим оперативное вмешательство целесообразно начинать с выделения локтевого нерва, что позволяет перемещать его и может предотвратить возможное повреждение. В отделении детской травмы ЦИТО профессор Г.М. Тер-Егиазаров и соавт. предложили методику репозиции и фиксации костного отломка внутреннего надмыщелка специальным винтом-шилом с автоматической отверткой. Данный винт закрепляется в автоматической отвертке, и после введения винта-шила в костный фрагмент с помощью автоматической отвертки, которая вместе с винтом-шилом представляет единое целое, удается подтянуть костный фрагмент к его ложу и прочно зафиксировать, при этом рассверливания отверстия в костном отломке и его ложе не проводится. На винт в большинстве случаев надевается шайба, которая увеличивает площадь соприкосновения головки винта и костного отломка. Локтевой нерв при этом находится перед глазами хирурга и может до начала манипуляции перемещаться оперирующим специалистом кпереди относительно внутреннего надмыщелка. Прочная фиксация костного отломка внутреннего надмыщелка позволяет снять иммобилизацию и с 7-го дня начать разработку движений. Конструкция удаляется через 3-4 мес. В большинстве случаев к этому времени движения в локтевом суставе полностью восстанавливаются (рис. 2-16, 2-17).

В случаях, когда костный фрагмент внутреннего надмыщелка небольших размеров или перелом носит оскольчатый характер, возможна фиксация костных отломков спицами. Данные спицы после открытой репозиции могут быть проведены чрескожно, что дает возможность избежать второй операции по удалению металлоконструкции. Однако движения в локтевом суставе в данном случае из-за менее стабильной фиксации костных отломков начинаются в более поздние сроки.

Реабилитационные мероприятия при разработке локтевого сустава имеют стандартный характер и описаны в разделе лечения над- и чрезмыщелковых переломов плечевой кости.

Основной ошибкой при открытых репозициях внутреннего надмыщелка является отказ от предварительного выделения локтевого нерва, что может привести к его повреждению. Повреждение может быть как тракционным, так и ятрогенным (повреждение костными отломками или фиксаторами). В последнем случае развивается стойкая нейрогенная деформация кисти, что требует в последующем оперативных вмешательств как на нервном стволе, так и ортопедических операций в области кисти.

Следующими тактическими ошибками являются неполная репозиция костного отломка внутреннего надмыщелка к его ложу и недостаточная или нестабильная фиксация, что может привести к вторичному смещению отломка. В свою очередь, это приводит к развитию боковой нестабильности локтевого сустава. Нестабильность фиксации требует продления иммобилизации локтевого сустава, что ведет к развитию посттравматической контрактуры локтевого сустава и требует длительных реабилитационных мероприятий.

Переломы головочки мыщелка и блока плечевой кости

В большинстве случаев (до 98%) это переломы головчатого возвышения. Это внутрисуставные эпиметафизарные переломы с различной степенью смещения костных отломков. Следует разделить эти переломы на три вида. В первом случае отломок головочки мыщелка плечевой кости не теряет контакта с головкой лучевой кости, плечелучевой сустав сохраняется. Отломок при этом смещается незначительно кверху-кнаружи и кпереди. Во втором случае имеется частичная потеря артикуляции головочки мыщелка плечевой кости и головки лучевой кости, ротация отломка - до 40°. В третьем случае отломок теряет контакт с головкой лучевой кости из-за его ротационного смещения, при этом его ротация возможна во всех возможных плоскостях с измением положения до 180°, когда суставная поверхность головочки мыщелка плечевой кости обращена к его ложу. В отдельных случаях головочка мыщелка плечевой кости вывихивается из полости локтевого сустава и может пальпироваться под кожей. Данная классификация представлена на рис. 2-18.

Следует отметить, что наблюдение за результатами лечения данных пациентов и лечение развившихся осложнений показали парадоксальную зависимость: результаты лечения пациентов с небольшими смещениями были существенно хуже, чем у пациентов с большими смещениями костных отломков.

Анализ результатов лечения в зависимости от степени смещения и выбранного метода лечения показал, что при небольших смещениях травматологи использовали консервативный метод лечения, а при значительных смещениях - оперативный. При этом оперативный метод лечения дал наилучшие результаты. Это связано с анатомическими особенностями локтевого сустава. Внутрисуставные переломы склонны к замедленной консолидации, кроме этого, неправильное сращение костных отломков всегда ведет к ограничениям движений вследствие развития посттравматической деформации.

Исходя из этого, только вколоченные переломы головочки мыщелка плечевой кости с линией излома, которая не проходит в полость сустава, возможно лечить консервативно в гипсовой иммобилизации. При этом обязательно проведение рентгеновского контроля. При первых признаках смещения костных отломков необходимо перейти к оперативным методам их фиксации.

Переломы головочки мыщелка плечевой кости без смещения, но с линией излома, которая проникает в полость сустава, целесообразно фиксировать двумя перекрестными спицами, так как эти переломы нестабильны. Превентивное проведение спиц позволяет избежать вторичного смещения и исключить несращение костных отломков.

Переломы с частичной потерей артикуляции головочки мыщелка плечевой кости с головкой лучевой кости требуют закрытой репозиции с обязательной фиксацией костных отломков перекрестными спицами. В случае если закрытая репозиция костных отломков не привела к успеху, требуется открытая репозиция костных отломков с фиксацией их спицами.

При полной потере артикуляции головочки плечевой кости с головкой лучевой кости закрытая ручная репозиция всегда бывает безуспешной. Попытки репозиции приводят к повреждению мягких тканей и костного отломка. Именно поэтому в этих случаях необходимо проводить открытую репозицию костных отломков с их фиксацией перекрестными спицами. Наиболее удобен для данного оперативного вмешательства доступ к локтевому суставу по Кохеру (рис. 2-19).

Следует отметить, что чрезмерное смещение доступа кпереди может привести к повреждению лучевого нерва, который проходит впереди головки лучевой кости и на уровне шейки переходит на заднюю поверхность и начинает делиться на конечные ветви.

Как указывалось выше, отказ от остеосинтеза головочки мыщелка плечевой кости в показанных случаях, ведение пациентов в гипсовой иммобилизации при I типе в случае проникновения линии излома в полость сустава и II типе переломов часто приводит к формированию несращений в зоне повреждения. Формирование ложного сустава головочки мыщелка плечевой кости - одно из наиболее частых осложнений при данном переломе. Развитие ложного сустава головочки мыщелка плечевой кости приводит к болевому синдрому, ограничению движений, наружному отклонению предплечья. Лечение данного осложнения изложено в соответствующем разделе «Несращения костей».

Переломы костей предплечья

Переломы костей предплечья у детей, по данным статистики, занимают первое место среди всех переломов длинных костей. Возникают эти повреждения вследствие падения ребенка с упором на вытянутую руку.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы головки лучевой кости. В проксимальном отделе лучевой кости наиболее частыми бывают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы головки лучевой кости. В этих случаях линия излома проходит через метафиз проксимального конца лучевой кости в поперечном направлении, на уровне шейки. Переломы собственно головки лучевой кости встречаются у пациентов подросткового возраста, и они крайне редки.

Лечение зависит от степени смещения головки лучевой кости. Наиболее принятой является закрытая ручная репозиция костных отломков по Свинухову. Репозицию целесообразно проводить под общим обезболиванием.

Репозиция выполняется следующим образом. Руку сгибают в локтевом суставе под углом 90°. Ассистент осуществляет противотягу кзади за плечо, хирург в это время, осуществляя тягу по оси предплечья, совершает ротационные движения предплечья от крайней супинации до крайней пронации. Совершив 8-10 циклов движения предплечья, медленно разгибают руку до полного разгибания. После этого руку сгибают до угла 90° в локтевом суставе. Производят контроль под электронно-оптическим преобразователем или выполняют рентгеновский снимок. При получении удовлетворительного стояния отломков (отклонение головки лучевой кости - не более 5-8°), накладывают гипсовую лонгету под углом 90° сроком на 3 нед. При нестабильности костных отломков возможно провести трансартикулярно спицу через головочку мыщелка плечевой кости в головку лучевой кости (рис. 2-20).

Открытая репозиция костных отломков показана при полном отрыве головки лучевой кости или при неуспехе закрытой ручной репозиции. Из наружного доступа по Кохеру вскрывается полость локтевого сустава. Проводится репозиция головки лучевой кости путем внедрения ее по Ру в шейку лучевой кости. Целесообразно выполнить трансартикулярную фиксацию головки с лучевой костью спицей через головочку лучевой кости под углом 90° сроком на 12-14 дней.

Удаление головки в детском возрасте не рекомендуется, так как данная операция является калечащей и приводит к вальгусной деформации предплечья. Рост лучевой кости составляет до 25% длины лучевой кости. Если головка полностью нежизнеспособна в случае позднего обращения, головку удаляют, но в перспективе показано последующее удлинение лучевой кости во избежание вальгусного отклонения предплечья в локтевом суставе.

Перелом локтевого отростка локтевой кости

Перелом локтевого отростка локтевой кости в детском возрасте встречается в результате прямого удара, приложенного к локтевому отростку. Данный перелом характерен для детей старшей возрастной группы. Следует помнить, что ядро окостенения локтевого отростка появляется поздно (10-12 лет).

В хрящевой модели локтевого отростка может присутствовать не одно ядро окостенения, а несколько ядер окостенения, что называют многофрагментарным, или фрагментированным, окостенением. Данные особенности окостенения могут приводить к диагностическим ошибкам, когда нормальная рентгенологическая структура окостенения локтевого отростка принимается за его перелом.

При переломах без смещения руку фиксируют в гипсовой лонгете. Рекомендации фиксировать локтевой сустав в максимально разогнутом положении многие полагают нецелесообразными, так как это может привести к разгибательной контрактуре. Именно поэтому лучше выполнить фиксацию под углом 90° и провести рентгеновский контроль. Наличие диастаза между костными отломками локтевого отростка более чем 3 см являются показаниями к оперативному лечению - открытой репозиции с остеосинтезом, так как в этих случаях выполнить их закрытую репозицию не представляется возможным.

Открытую репозицию костных отломков проводят из заднего доступа. Для этого выполняют волнообразный разрез по задней поверхности локтевого сустава, освежают место перелома, производят сопоставление костных отломков, после этого проводят их остеосинтез по Мюллеру. Осуществляют проведение двух параллельных спиц, соединяющих костные отломки, через линию перелома в сагиттальной плоскости с проведением проволочной петли, проходящей в виде восьмерки через метафиз локтевой кости, проведенной через предварительно сформированное отверстие и проксимальные концы спиц, которые загибают в виде крючков и погружают в локтевой отросток. После чего концы проволоки скручивают, создавая необходимое напряжение между костными отломками (рис. 2-21).

Повреждения Монтеджи

Данное повреждение было описано в конце XVIII в. итальянским анатомом и хирургом Д.Б. Монтеджи (D.B. Monteggia). Это повреждение является переломовывихом. При этом происходит перелом локтевой кости в верхней трети и сопровождается вывихом головки лучевой кости. Перелом локтевой кости в верхней трети с вывихом головки лучевой кости получил название перелома Монтеджи. Перелом локтевого отростка, сопровождающийся вывихом головки лучевой кости, называют повреждением Брехта. Отметим, что наряду с острым повреждением Монтеджи на современном этапе выделяется и застарелое повреждение Монтеджи. К данному повреждению относят последствия острого повреждения, а именно неправильно сросшийся перелом локтевой кости в верхней трети с вывихом головки лучевой кости.

Следует отметить, что жалобы ребенка на боли в верхней трети предплечья с локализаций на уровне верхней трети локтевой кости требуют рентгенографии не только верхней трети предплечья, но и локтевого сустава с оценкой положения головки лучевой кости. К сожалению, в настоящее время это проводится не всегда. Именно поэтому число пациентов с застарелым повреждением Монтеджи сохраняется на высоком уровне, что является ошибкой диагностики на ранних этапах.

Для того чтобы диагностировать подвывих головки лучевой кости, необходимо провести ось лучевой кости, которая в норме проходит через центр головочки мыщелка плечевой кости. В боковой проекции данная линия называется линией Смита, в прямой проекции - линией Гинзбурга. В тех случаях, когда ось лучевой кости не совпадает с центром головочки мыщелка плечевой кости, диагностируется подвывих головки лучевой кости (рис. 2-22).

Вправление головки лучевой кости в острых случаях проводится с одновременной репозицией костных отломков локтевой кости. Предплечье - в положении крайней супинации при тяге по оси предплечья хирургом с противотягой ассистентом за плечо, хирург проводит давление I пальцем на головку лучевой кости спереди-назад и снаружи-кнутри с одномоментным сгибанием в локтевом суставе. Тягу по оси предплечья проводят на протяжении всего момента репозиции, что позволяет устранить угловые смещения костных отломков локтевой кости. Положение репозиции контролируется рентгенографией или электронно-оптическим преобразователем.

В случае успеха репозиции накладывают гипсовую лонгету в положении сгибания в локтевом суставе 70-80° сроком на 4-5 нед. После этого начинают разработку движений, при этом в течение первых 7-10 дней акцент делается на сгибание в локтевом суставе (рис. 2-23).

Диафизарные переломы костей предплечья

При диафизарных переломах обеих костей предплечья следует выделять переломы по типу зеленой ветки. В этих случаях проводится закрытая ручная репозиция костных отломков, существенным моментом которой является тракция по оси предплечья с противотягой ассистента за плечо, выведением костей предплечья в среднее положение. Особенностью является необходимость разрыва надкостницы по вогнутой стороне предплечья, при успехе репозиции и ее правильном выполнении разрыв надкостницы сопровождается характерным щелчком или хрустом, что подтверждает разрыв надкостницы. Репозиция без разрыва надкостницы по вогнутой стороне предплечья в последующем приводит к вторичному смещению отломков. После рентгеновского контроля накладывают гипсовую лонгету от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов в среднем положении предплечья под углом сгибания в локтевом суставе 90°. Срок фиксации зависит от возраста пациента и составляет от 4 до 6 нед.

У пациентов среднего и старшего детского возраста при значительном смещении костных отломков, при нестабильных переломах или вторичном смещении отломков требуется открытая репозиция костных отломков. Репозиция проводится из двух доступов, отломки фиксируются пластинами. Особенностью является то, что фиксация должна быть стабильной, и это требует достаточной длины конструкции и необходимого количества винтов.

В последнее время появились сообщения о фиксации костных отломков тонкими ТЕN’ами. Следует отметить, что проведение двух ТЕN’ов внутри одной кости предплечья затруднительно, а один ТЕN не обеспечивает должной стабильности фиксации. В связи с этим данный метод остеосинтеза может выполняться только по строгим показаниям, при наличии электронно-оптического преобразователя и постоянном контроле за костными отломками в процессе лечения.

При открытых переломах костей предплечья I степени по Каплану- Марковой возможны первичная хирургическая обработка раны, закрытая репозиция и ведение с фиксацией отломков в гипсовой повязке. При значительных повреждениях мягких тканей проводятся открытая репозиция костных отломков с первично-хирургической обработкой и остеосинтез аппаратами внешней фиксации (рис. 2-24).

Переломы дистального конца костей предплечья

Переломы дистального конца костей предплечья являются самыми частыми переломами длинных костей у детей. Как указывалось выше, существует пять типов повреждения зоны роста по Солтеру-Харрису. В тех случаях, когда линия перелома проходит через зону роста, возможно ее полное или частичное преждевременное закрытие. Это приводит к нарушению роста кости и развитию деформаций или укорочению кости.

При закрытии зоны роста дистального конца лучевой кости при сохранении зоны роста дистального конца локтевой кости развивается лучевая косорукость. О данном возможном осложнении и повреждении зоны роста родители ребенка должны быть предупреждены, поскольку в последующем это может быть интерпретировано ими как дефект лечения.

При переломах костей предплечья в нижней трети на уровне метафиза, а также эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах дистальных концов лучевой и локтевой костей без смещения лечение проводится гипсовой иммобилизацией. При переломах двух костей целесообразно осуществлять иммобилизацию от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов с дополнительным гипсовым вкладышем, который фиксирует кисть пациента.

При переломах со смещением показана закрытая ручная репозиция костных отломков. Следует отметить, что выделяются два вида переломов дистального конца предплечья: со смещением отломков с углом, открытым к тылу (перелом Колеса), и со смещением костных отломков с углом, открытым в ладонную сторону (перелом Смита). В большинстве случаев репозиция проводится путем тракции по оси предплечья с противотягой с последующим сгибанием кисти при переломах Колеса или разгибанием - при переломах Смита (рис. 2-25).

В тех случаях, когда смещение по длине костных отломков значительно, репозиция проводится по методу, предложенному Н.Ф. Сысой. В этих случаях тракция проводится хирургом по оси предплечья при противотяге ассистентом. Хирург проводит смещение дистальных костных отломков в сторону их углового смещения, достигая их углового смещения до 70-80°, после чего тяга по длине усиливается. При этом дистальный фрагмент при расслаблении мышечной тяги скользит вдоль центрального отломка. При соприкосновении краев отломков дистальный отломок выводится в среднее положение, достигается исправление оси конечности и правильное стояние отломков. Достигнутая репозиция фиксируется в среднем положении предплечья гипсовой лонгетой (рис. 2-26).

При стабильном стоянии костных отломков достаточно фиксировать предплечье в положении гиперкоррекции гипсовой лонгетой. В тех случаях, когда стабильность костных отломков сомнительна, или в застарелых случаях, когда после репозиции отломки нестабильны, репозиция дополняется остеосинтезом перекрестными спицами (рис. 2-27). По данным московских детских клиник, доля остеосинтезов спицами у пациентов с закрытыми переломами дистального конца предплечья составляет от 53 до 68%.

В тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна, а стояние костных отломков остается неудовлетворительным, показана открытая репозиция с металлоостеосинтезом. В качестве фиксаторов могут быть использованы спицы и пластины (рис. 2-28).

Среди переломов дистального конца предплечья выделяется еще один вид переломовывиха - повреждение Галеацци. Данное повреждение сочетает изолированный перелом лучевой кости в нижней трети и вывих локтевой кости в дистальном лучелоктевом сочленении (рис. 2-29).

У взрослых пациентов данное повреждение, как правило, является показанием к открытому остеосинтезу. У пациентов детского возраста возможна закрытая репозиция костных отломков, однако она требует точной репозиции и устранения вывиха головки локтевой кости. Для исключения вторичного смещения, что приводит к подвывиху головки локтевой кости, целесообразно выполнить фиксацию отломков лучевой кости и дистального лучелоктевого сочленения спицами.

Переломы костей кисти

Переломы костей запястья

Переломы костей запястья у детей встречаются редко. В основном это переломы ладьевидной кости. Данные переломы возникают в результате прямой травмы или при падении на вытянутую руку. При осмотре отмечается выраженное ограничение движений в лучезапястном суставе из-за болей. При пальпации определяется максимальная болезненность в зоне перелома. Лечение, как правило, консервативное. Целесообразно наложить циркулярную гипсовую повязку от верхней трети предплечья до пястно-фаланговых суставов. При этом кисти придается легкое разгибание в лучезапястном суставе и небольшая девиация в лучевую сторону, одновременно с этим I пальцу придается положение максимального отделения. Данное положение кисти и I пальца, по описанию большинства авторов, создает наибольшую стабильность фиксации и плотное соприкосновение костных отломков между собой. Срок фиксации - 6-8 нед. Столь длительный срок фиксации обусловлен внутрисуставным характером перелома и недостаточностью кровообращения в костных отломках (рис. 2-30).

В тех случаях, когда закрытая репозиция не приводит к удовлетворительному стоянию костных отломков, или в застарелых случаях, когда прослеживается широкая межотломковая щель, проводится открытая репозиция костных отломков с их фиксацией винтом Герберта (рис. 2-31).

Переломы пястных костей

Переломы пястных костей чаще всего наблюдаются у мальчиков. В большинстве случаев данные переломы являются следствием драки. Наиболее типичны субкапитальные переломы IV-V пястных костей с угловым смещением костных отломков. Закрытая репозиция позволяет устранить их смещение. Однако данные переломы нестабильны, и тяга межкостных и червеобразных мышц приводит к вторичному смещению костных отломков и формированию сгибательных деформаций пястных костей. В связи с этим репозицию необходимо дополнить фиксацией костных отломков спицами, которые проводятся в поперечном направлении с фиксацией костных отломков с неповрежденной соседней пястной костью. Сроки фиксации - 4-5 нед (рис. 2-32).

Перелом основания I пястной кости (перелом Беннета)

Данное повреждение возникает при чрезмерном сгибании I пястной кости. Репозицию проводят путем тракции по оси I пальца с его разгибанием и отведением, одновременно выполняется давление на сместившийся проксимальный фрагмент I пястной кости в противоположном направлении. Перелом крайне нестабилен, и для исключения вторичного смещения отломков целесообразно выполнить фиксацию костных отломков двумя кистевыми спицами. Срок фиксации - 4-5 нед (рис. 2-33).

Переломы фаланг пальцев

Переломы фаланг пальцев, как правило, являются следствием прямой травмы. Чаще всего бывают без смещения и не требуют репозиции. В отдельных случаях возникают переломы тыльного отдела ногтевых фаланг пальцев в местах прикрепления сухожильного растяжения разгибателей пальцев. Клиническая картина показательна: имеется сгибание ногтевой фаланги поврежденного пальца, активное разгибание ногтевой фаланги отсутствует. В большинстве руководств рекомендуется осуществить фиксацию пальца в положении писчего пера, то есть в положении максимального разгибания в дистальном межфаланговом суставе и сгибания под углом 90° в проксимальном межфаланговом суставе сроком на 4-5 нед. Данное положение пальца нефункционально, и удержать палец в таком положении трудно. Именно поэтому в настоящее время рекомендуют трансартикулярную фиксацию дистального межфалангового сустава в положении максимального разгибания спицей сроком на 4-5 нед без сгибания в проксимальном межфаланговом суставе.

Вывихи верхней конечности

Травматический вывих плеча

Травматический вывих плечевой кости встречается у детей редко. Чаще всего это случается у детей старшего возраста. У детей младшего возраста чаще происходит эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз головки плечевой кости. Клиническая картина вывиха плеча не отличается от таковой у взрослых. При осмотре определяются деформация в области плечевого сустава и пружинящая ригидность при попытке пассивных движений. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз. Вправление вывиха осуществляется по Кохеру, Джанелидзе или Гиппократу. Сущность вправления заключается в том, что врач, в определенной последовательности, осуществляет вправление вывиха плечевой кости (рис. 2-34).

После вправления вывиха обязательно наложение повязки Дезо или использование брейса по типу повязки Дезо. Срок фиксации - не менее 4-5 нед. После этого проводится восстановительное лечение, необходимо освобождение от занятий спортом не менее чем на 3-4 мес.

Раннее снятие повязки приводит к растяжению капсулы сустава и возможным повторным вывихам. Нередко происходит отрыв суставной губы от суставного конца лопатки; недостаточная иммобилизация приводит к формированию дефекта в хрящевой губе, что называют повреждением Банкарта. Наличие данного повреждения приводит к возникновению привычного вывиха плеча. При повторных вывихах в плечевом суставе необходимо выполнить комплекс мероприятий, которые включают ультрасонографическое исследование и магнитно-резонансную томографию плечевого сустава. При подтверждении диагноза повреждения Банкарта показана артроскопическая стабилизация плечевого сустава. Данная операция осуществляется по тем же принципам, что и у взрослых.

Вывихи костей предплечья

Анатомическое строение локтевого сустава имеет свои особенности. Сустав образован сочленением трех костей - плечевой, лучевой и локтевой. Вывихи костей предплечья могут сопровождаться отрывами надмыщелков плечевой кости, переломами костей, разрывами сумочно-связочного аппарата. Нарастающий отек может привести к сдавлению сосудов и нервных стволов. Выделяются следующие основные виды вывихов костей предплечья:

При рентгенологическом исследовании необходимо обращать внимание на состояние костных структур. Так, за вывих может быть ошибочно принят надмыщелковый перелом плечевой кости. Следует также оценить положение внутреннего надмыщелка, который нередко отрывается от места прикрепления в момент вывиха и может быть интерпонирован в полость сустава.

Также обязательна оценка состояния головки лучевой кости, так как вывих может сопровождаться остеоэпифизеолизом головки лучевой кости. Вывих обеих костей предплечья может быть передним, задним, наружным, внутренним и расходящимся. Вправление вывиха у детей должно осуществляться под наркозом: без излишнего усилия проводится тракция по оси с последующим смещением предплечья в сторону, противоположную вывиху. После вправления вывиха движения в локтевом суставе полностью восстанавливаются. Иммобилизация проводится в течение 7-10 дней, после чего иммобилизация снимается и начинается разработка движений. Следует избегать тепловых процедур, массажа области локтевого сустава (рис. 2-35).

При сочетании вывиха с переломом после устранения вывиха необходимо принять решение о целесообразности ведения данного перелома консервативно или определить показания для оперативного лечения.

Еще одним видом подвывиха в локтевом суставе является ротационный подвывих головки лучевой кости. Данное повреждение встречается у детей в возрасте от 1 года до 6 лет, и его называют «вывих от вытягивания».

Для данных пациентов очень характерен анамнез. Ребенок, который удерживался взрослым за вытянутую руку, оступился, а взрослый потянул ребенка за руку, чтобы удержать от падения. Вероятнее всего, при этом эластичная кольцевидная связка растягивается и ущемляется головкой лучевой кости. Клиническая картина также характерна: ребенок вскрикивает от боли в области локтевого сустава и держит руку в вынужденном положении - вдоль туловища при полном разгибании в локтевом суставе в положении пронации, рука выглядит, словно парализованная. Руку при этом ребенок поднять не может, что пугает взрослого. На рентгенограммах локтевого сустава патология не определяется. Механизм возникновения данного повреждения и этапы его устранения представлены на рис. 2-36.

Вправление подвывиха головки лучевой кости в первые сутки проводится легко и без какого-либо обезболивания. Предплечье захватывают рукой и при осуществлении тракции руку постепенно переводят в положение сгибания, а другой рукой охватывают локтевой сустав, одномоментно надавливая на головку лучевой кости, переводят предплечье в положение крайней супинации. Врач под пальцами ощущает щелчок. Ребенок сразу успокаивается и начинает пользоваться рукой через несколько минут, как здоровой. В некоторых случаях данный прием необходимо повторить несколько раз. Иммобилизация не требуется (см. рис. 2-36).

Травматические вывихи в лучезапястном суставе у детей крайне редки. Редко встречаются вывихи фаланг пальцев. Клиническая картина характерна: движения в суставе отсутствуют, имеется разгибательная деформация. Диагноз подтверждается данными рентгенографии. Вправление не вызывает затруднений: осуществляется тракцией по длине с переводом пальца в положение сгибания.

Повреждения позвоночника у детей

Повреждения позвоночника у детей встречаются значительно реже, чем подобные травмы у взрослых пациентов. В литературе есть сведения, что травмы позвоночника у детей встречаются чаще, чем регистрируются. Это наглядно доказывается приходом в клиническую практику такого метода, как магнитно-резонансная томография. Данный метод позволяет диагностировать компрессионный перелом тела позвонка: определяется повышенное свечение тел позвонков вследствие деполяризации воды в поврежденных позвонках в первый месяц после травмы. Рентгенологические признаки компрессии, даже при выполнении специального рентгеновского исследования, позволяющего получить несколько проекций тела позвонка в сагиттальной плоскости на разных уровнях, что называют зонами Грама, не дают убедительных данных о наличии компрессионного перелома. Именно поэтому после падения ребенка, задержки дыхания в момент падения, при наличии болевого синдрома требуется магнитно-резонансная томография для исключения или подтверждения компрессионного перелома.

Повреждения шейного отдела позвоночника

У детей, так же как и взрослых, на уровне шейного отдела позвоночника встречаются следующие виды повреждений: растяжение капсульно-связочного аппарата, подвывихи I шейного позвонка (ротационный, транслигаментозный, перидентальный, трансдентальный), полные вывихи и подвывихи боковых межпозвоночных сочленений (одно-, двусторонние, верховые, сцепившиеся), переломы тел позвонков, переломовывихи, повреждения дужек, костных отростков, дисков.

Растяжение капсульно-связочного аппарата. Резкий, внезапный поворот или наклон головы может вызвать растяжение или частичное повреждение капсульно-связочного аппарата шейного отдела позвоночника. Данное повреждение характеризуется ограничением движений в шейном отделе позвоночника из-за наличия болевого синдрома, голова находится в среднем положении, но фиксирована напряженными мышцами. Лечение заключается в наложении воротника Шанца сроком на 2-3 нед с обязательным выполнением изометрических упражнений для мышц шеи.

Ротационный подвывих I шейного позвонка. Данное повреждение наиболее частое у пациентов детского возраста и составляет от 65 до 75% всех повреждений шейного отдела позвоночника. Сочленение между I и II позвонками состоит из трех суставов: двух симметричных плоских боковых суставов и сустава между передней дужкой I позвонка и зубовидным отростком II шейного позвонка (сустав Крювелье).

Клиническая картина ротационного подвывиха I шейного позвонка очень характерна. Во время резкого поворота и наклона головы (иногда это происходит ночью, во сне) возникают боль в шейном отделе позвоночника и фиксированный наклон головы с резким ограничением поворота головы в противоположную сторону (сторону подвывиха). При осмотре на стороне подвывиха (противоположной стороне наклона головы) выявляется мышечный напряженный валик. При рентгенографии, выполненной через рот в передне-задней проекции, отмечается нарушение конгруэнтности боковых суставных сочленений. Поврежденное сочленение шире, также отмечается асимметричное положение зубовидного отростка. При этом отмечается нарушение взаимоперпендикулярности линий, проходящих по оси зубовидного отростка, и линии, соединяющей поперечные отростки I шейного позвонка. Кроме этого, вертикальные оси зубовидного отростка и линии, соединяющие остистые отростки нижележащих позвонков, в норме должны совпадать. При ротационном подвывихе они не совпадают. Компьютерная томография позволяет не только определить подвывих I шейного позвонка относительно II, но и построить 3D-модель данного повреждения и выявить некоторые врожденные аномалии, например, отклонение зубовидного отростка от своей осевой линии (рис. 2-37).

Лечение ротационного подвывиха возможно двумя способами. Первый - вправление по Рише-Гютеру. В положении пациента лежа на спине на голову пациенту надевается петля Глиссона, которая фиксируется к туловищу хирурга, который, охватывая голову пациента руками, проводит тягу по оси имеющегося наклона головы, затем, после достаточного вытяжения, переводит голову в среднее положение и устраняет имеющийся поворот. Второй - устранение подвывиха I шейного позвонка вытяжением с помощью петли Глиссона. Пациента в этом случае укладывают на кровать в положении Говарда с поднятым головным концом кровати. Вытяжение можно проводить асимметричными грузами через блоки, прикрепленные к головному концу кровати. Устранение подвывиха происходит в течение 1-2 дней, что определяется восстановлением полного объема движений в шейном отделе позвоночника. В обоих случаях после устранения подвывиха накладывается фиксирующая повязка - воротник Шанца. Срок фиксации - 1 мес с обязательным проведением изометрических упражнений на укрепление мышц шеи (рис. 2-38).

Шейные позвонки I и II образуют сложную анатомическую и биомеханическую структуру, которая представляет собой совокупность нескольких суставов, в которых происходит целый ряд разнонаправленных движений. Эти суставы образуются костными структурами и укрепляются связками, которые не позволяют осуществлять движения в шейном отделе позвоночника в некоторых направлениях. Однако при повреждениях костных структур или сумочно-связочного аппарата суставов возникают патологические движения, которые могут привести к тяжелым последствиям. Повреждение одной или нескольких структур, формирующих взаиморасположение I и II шейного позвонков, приводит к возникновению специфических клинических признаков повреждения. Именно поэтому знание данного анатомического отрезка позвоночника позволяет диагностировать подобные повреждения (рис. 2-39).

Транслигаментозный подвывих I шейного позвонка

Возникает редко, в момент резкого и внезапного наклона головы и ее поворота, при беге или езде на велосипеде с падением. Причиной является разрыв связок, фиксирующих верхушку зубовидного отростка, с разрывом поперечной связки I шейного позвонка, проходящей позади зубовидного отростка II шейного позвонка. Данное повреждение характеризуется нестабильностью сочленений между II и I позвонками, голова пациента наклонена вперед, ребенок удерживает ее руками. Кроме симптомов, характерных для ротационного подвывиха, имеются сильные постоянные боли в области шеи с ограничением наклонов головы кпереди и особенно кзади. На рентгенограммах в боковой проекции определяется расширение щели сустава Крювелье до 8-9 мм при норме 3 мм. После устранения подвывиха необходима фиксация торакокраниальной повязкой в течение 3,0-3,5 мес.

Перидентальный подвывих I шейного позвонка. Возникает, как правило, при кувырке вперед через голову с разбега. В этом случае при резком сгибании шеи зубовидный отросток выскальзывает из-под поперечной связки I шейного позвонка. Голова пациента находится в крайнем сгибании, подбородок прижат к грудине. Все движения головой невозможны. Сустав Крювелье расширен. Диагноз может быть подтвержден данными магнитно-резонансной томографии, при которой проводится оценка степени повреждения связок верхнешейного отдела позвоночника. При сохранности связок, поперечной и верхушки зуба, проводится устранение подвывиха по указанной выше схеме. Фиксация в торакобрахиальной повязке - 6 нед, затем воротник Шанца до 3 мес от момента травмы.

Трансдентальный вывих I шейного позвонка. Данный перелом возникает при переломе зубовидного отростка II шейного позвонка, крайне нестабилен, встречается редко. Механизмы травмы: падение на голову с турника, забора, дерева, удар о грунт при нырянии. Часть пациентов при значительном смещении зубовидного отростка в момент травмы погибают. При поступлении отмечаются резкая болезненность в шейном отделе при попытке любого вида движения, выраженная нестабильность. На рентгенограммах в боковой проекции выявляется нарушение контура зубовидного отростка с формированием щели перелома и смещением зубовидного отростка вместе с I шейным позвонком. При лечении показана репозиция костных отломков, которая может достигаться вытяжением на петле Глиссона или наложением торакокраниальных аппаратов внешней фиксации с последующим наложением торакокраниальной повязки. Срок фиксации - 3,0-3,5 мес, до консолидации костных отломков.

Вывихи шейных позвонков

При смещении нижних суставных отростков вышележащего позвонка над верхушками верхних суставных отростков нижележащего позвонка возникает вывих или подвывих вышележащего позвонка относительно нижележащего позвонка. Данные вывихи происходят при резком сгибании шеи (сгибательные) (рис. 2-40) или значительно реже при разгибании (разгибательные). При сгибательных вывихах происходит смещение позвонка кпереди, при разгибательных - кзади. Данные вывихи могут быть одно- и двусторонними.

Односторонний вывих шейного позвонка. Данное повреждение возникает при ротационно-сгибательном механизме. Нижний суставной отросток поврежденного (вывихнутого) позвонка полностью смещен кпереди относительно верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. При этом образуется сцепившийся вывих.

В этом случае голова наклонена в сторону вывиха, а подбородок повернут в здоровую сторону. Пациент жалуется на боль, невозможность поворота головы. На рентгенограммах в боковой проекции выявляется смещение нижнего суставного отростка кпереди по отношению к верхнему суставному отростку нижележащего позвонка. Данное смещение наиболее наглядно после компьютерной томографии шейного отдела позвоночника.

Лечение состоит в одномоментном устранении вывиха, которое осуществляется по Рише-Гютеру. Возможно устранение вывиха постоянным вытяжением на петле Глиссона большими грузами. После устранения вывиха проводится фиксация шейного отдела позвоночника торакобрахиальной повязкой в течение 3,0-3,5 мес с последующим сохранением фиксации воротником Шанца в течение 1,0-1,5 мес в период восстановительного лечения.

Полный двусторонний вывих шейного позвонка. Данное повреждение встречается очень редко. В этих случаях голова смещена кпереди, подбородок расположен по средней линии, мышцы напряжены. Пациент жалуется на сильные боли в области шейного отдела позвоночника. Остистый отросток нижележащего позвонка выступает по задней линии. В этих случаях могут иметь место неврологические и сосудистые нарушения. На рентгенограммах, выполненных в боковых проекциях, отмечается смещение нижних суставных отростков вывихнутого позвонка относительно верхних суставных отростков нижележащего позвонка. Тело вывихнутого позвонка смещено кпереди. В свежих случаях травмы возможно одномоментное устранение вывиха по Рише-Гютеру. В застарелых случаях лечение данных повреждений должно проводиться в специализированных учреждениях. Вывих устраняется после установки галоаппарата. После устранения вывиха накладывается торако-брахиальная повязка сроком на 2,5-3,0 мес. В последующем показана иммобилизация в головодержателе Шанца в течение 1,0-1,5 мес с проведением активного восстановительного лечения.

Переломовывихи и переломоподвывихи шейных позвонков. Данные повреждения составляют не более 8-9% всех повреждений на уровне шейного отдела позвоночника, возникают в большинстве случаев при сгибательном механизме травмы. Как правило, сопровождаются целым рядом расстройств спинального, корешкового, сосудистого характера. Часто данные повреждения сопровождаются не только переломами суставных отростков позвонков, но и разрывами связок, повреждением дисков, переломами дужек, остистых отростков.

Клиническая картина характеризуется сильными болями в шейном отделе позвоночника. Симптоматика характеризуется доминирующим повреждением шейного отдела позвоночника - вывихом, нестабильностью и т.д. К сожалению, в большинстве случаев данные пациенты погибают до поступления в специализированные клиники. При поступлении преобладают признаки дыхательной недостаточности и спинального синдрома. Как правило, данные повреждения сопровождаются спинальным шоком.

В случае успеха противошоковых мероприятий после всех необходимых лучевых методов исследования, включая компьютерную и магнитно-резонансную томографию шейного отдела позвоночника, осуществляется вытяжение на петле Глиссона, или вытяжение за скуловые дуги по Реймерсу, или проводится установка галоаппарата. При необходимости может быть выполнена открытая репозиция костных отломков с устранением вывихов и подвывихов с использованием внутреннего остеосинтеза различными конструкциями.

Повреждения связок и дисков на шейном уровне позвоночника. Данные повреждения возникают при падении на голову в момент резкого наклона головы или при воздействии на шейный отдел позвоночника при хлыстовой травме. В этих случаях при рентгенографии межтеловые промежутки суживаются при наклоне головы, а межостистые пространства расширяются, при разгибании межтеловые промежутки расширяются, а межостистые пространства суживаются. Получение таких данных при выполнении функциональных проб в области шейного отдела позвоночника определяет показания к магнитно-резонансной томографии. После данного исследования диагноз повреждения связок и дисков становится достоверным. Лечение проводится в торакобрахиальной повязке в течение 3,0-3,5 мес.

Переломы дужек и отростков шейных позвонков. Изолированные переломы дужек и суставных отростков без вывихов шейных позвонков не превышают 1-2% всех повреждений шейного отдела позвоночника. Лечение проводится в торакобрахиальной повязке в течение 2,0-2,5 мес.

В случае развития какой-либо неврологической симптоматики при повреждениях шейного отдела позвоночника требуется консультация невролога и последующее совместное наблюдение за ребенком с необходимым неврологическим лечением.

Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника

Данные повреждения возникают при падении пациента на спину или ягодицы. В большинстве случаев возникают боли в области грудного или поясничного отдела позвоночника. Как правило, данные повреждения сопровождаются задержкой дыхания. Рентгеновское исследование констатирует снижение высоты тела позвонка относительно половины суммы высоты выше- и нижележащего позвонка. Однако данная регистрация не может быть достоверной в силу того, что на уровне грудного отдела позвоночника формируется физиологический кифоз, который приводит к физиологической клиновидности тел позвонков на уровне грудного отдела.

В этих случаях наиболее достоверным признаком компрессии тел позвонков является деполяризация молекул воды в телах позвонков, выявляемая при магнитно-резонансной томографии. Данная симптоматика характеризуется повышенным свечением тел позвонков. Следует отметить, что повреждения на уровне грудного отдела позвоночника с незначительной компрессией тел позвонков являются стабильными повреждениями. После 10-15-дневного постельного режима с началом реабилитационных мероприятий в виде лечебной гимнастики, массажа, укрепления мышц спины достаточно ношения корректора осанки с продолжением лечебных мероприятий, направленных на укрепление мышц спины, сроком до 6 мес. После этого ребенок считается полностью реабилитированным.

Повреждения на уровне нижнегрудных и поясничных позвонков при достоверной диагностике по данным рентгенографии в виде снижения высоты тел позвонков и данным компьютерной томографии с оценкой плотности участков тел позвонков в единицах Хаунсфилда или признаках компрессии, выявляемых на томограммах, выполненных по Граму, и магнитно-резонансной томографии, требуют более длительного лечения. Лечение начинают с реклинации позвоночника на постельном режиме путем подкладывания валиков под поврежденные отделы позвоночника. Одновременно проводится лечебная гимнастика, направленная на формирование мышечного корсета.

После этого продолжается укрепление мышц спины при постоянном ношении корсета в течение 6-12 мес (рис. 2-41).

При значительном повреждении тел позвонков, формировании клина Урбана, смещенного в полость спинномозгового канала, появлении грубой неврологической симптоматики показано оперативное лечение, которое заключается в ламинэктомии, освобождении спинного мозга и корешков спинномозговых нервов. При многооскольчатом характере перелома тел позвонков - резекция тела позвонка с установкой кейджа и остеосинтезом. Лечение такого рода пациентов должно проводиться в условиях специализированных клиник (рис. 2-42).

Переломы костей таза

Переломы костей таза у детей относятся к числу наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата. Чаще всего они возникают при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, обвалах и т.п. К сожалению, на протяжении последних лет отмечается увеличение числа данных пострадавших. Около 20-25 лет назад их доля составляла 1,5-2,5%, в настоящее время доля таких повреждений, по данным статистики, составляет 4,0-4,5%.

Принято различать следующие виды переломов костей таза у детей (рис. 2-43):

Краевые переломы

Краевые переломы - это отрывные переломы. Они возникают в результате сильного мышечного напряжения. Чаще всего это отрыв наружно-верхней ости при сильной тракции портняжной мышцы или седалищного бугра в случае резкой тракции мышц задней группы бедра (двуглавой, полусухожильной, полуперепончатой).

При данных переломах общее состояние ребенка страдает мало, преобладают местные признаки повреждения: локальные боли, наличие гематомы. Обязательно выполнение рентгенографии, при этом необходимо получить снимок всего таза, так как выполнение рентгенограмм отдельных частей таза может привести к диагностическим ошибкам. Лечение краевых переломов, как правило, консервативное, при отрывах передне-верхней ости пациента укладывают в положение лягушки. Это умеренно согнутые конечности в тазобедренных и коленных суставах с умеренным (до 30°) отведением и укладкой в подколенные области валиков. Срок постельного режима - до 4-5 нед.

Отрывы седалищного бугра целесообразно оперировать, так как его смещение с последующей консолидацией приводит к образованию оссификата, который травмирует седалищный нерв. Однако данное оперативное пособие выполняется редко в связи с поздним диагностированием данного повреждения и опасением специалистов вступить в конфликт с седалищным нервом, который выходит из грушевидного отверстия и перегибается через седалищный бугор.

Переломы костей таза без нарушения его непрерывности

Данные переломы наблюдаются только при изолированных переломах лобковой или седалищной кости. Клиническая картина данных повреждений скудная. Проводится внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову. По этому способу одновременно выполняют блокаду ветвей поясничного сплетения и симпатического ствола, которые проходят в фасциальном футляре m. iliopsoas, путем введения в него большого количества раствора прокаина (Новокаина^♠[1] ). Место введения прокаина находится на 1 см кнутри и ниже spina iliaca anterior superior. Здесь анестезируют кожу, а затем длинной иглой, скосом направленной к крылу подвздошной кости, проходят в фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы и вводят 60-150 мл 0,25% раствора прокаина с каждой стороны (рис. 2-44). Лечение перелома проводится консервативно в положении лягушки в течение 4-5 нед.

Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца

Следует различать переломы с повреждением переднего полукольца и двойные переломы тазового кольца - перелом Мальгеня. Повреждения Мальгеня - наиболее тяжелые повреждения, в большинстве случаев они сопровождаются травматическим шоком. Часто данные переломы сочетаются с травмой органов брюшной полости. Наиболее частым является повреждение мочевого пузыря или уретры. Признаками их повреждения являются задержка мочеиспускания и гематурия, значительная гематома и отек в области промежности. Лечение данных пациентов должно проводиться совместно с хирургами и урологами.

При поступлении состояние больных тяжелое, пациент не может поднять вытянутую ногу - симптом прилипшей пятки. Лечение начинают с выведения пациента из шока. К обычным противошоковым мероприятиям целесообразно добавить выполнение внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову.

Основным методом лечения у детей при переломах переднего полукольца при односторонних переломах или переломах типа бабочки, когда имеются переломы лонных и седалищных костей с двух сторон без повреждений заднего полукольца, является консервативный. Лечение проводится в положении лягушки в течение 5-6 нед. При повреждениях переднего полукольца целесообразно выполнять рентгенограммы костей таза в косых проекциях (краниальной и каудальной) или компьютерную томографию, которые позволяют диагностировать повреждения заднего полукольца таза (переломы крестца или разрывы подвздошно-крестцового сочленения).

При разрывах лонного сочленения с расхождением костей, образующих сочленение, ранее рекомендовалось лечение пациентов в стягивающих гамачках до наступления сращения в области данного сочленения. Данное повреждение сопровождается разрывом передних связок подвздошно-крестцовых сочленений, что приводит к расхождению симфиза по типу открытой книги. В настоящее время у детей в этих случаях целесообразно выполнить фиксацию костей таза аппаратами внешней фиксации со сведением костей, образующих лобковый симфиз, в положение умеренной компрессии с ранним началом движений и активизацией пациентов.

При переломах Мальгеня, когда речь идет о повреждениях тазового кольца на двух уровнях и смещении половины таза в проксимальном направлении, лечение может осуществляться несколькими способами.

Первый - вытяжение за конечность с поврежденной и смещенной проксимально половины таза большими грузами до низведения половины таза до его правильного положения. Вытяжение проводится в течение 6-8 нед.

Второй - закрытая репозиция костных отломков таза с наложением аппарата внешней фиксации для фиксации переднего полукольца таза в положении коррекции с постельным режимом в течение 2-3 нед. Для пациентов старшего возраста может быть рекомендовано выполнение дополнительной фиксации поврежденного крестцово-подвздошного сочленения канюлированными винтами. Начало передвижения на костылях - с 3-го дня без опоры на конечность поврежденной стороны.

Следует отметить, что отсутствие репозиции смещенной половины тазового кольца у детей приводит к консолидации костных отломков костей таза в смещенном положении, при этом формируется укорочение конечности, что на поздних сроках требует ее удлинения.

Переломы вертлужной впадины

Данные переломы в детском возрасте встречаются редко. В большинстве случаев речь идет о переломах без смещения, и их лечение проводится консервативно скелетным вытяжением в течение 4-5 нед с последующим передвижением на костылях без нагрузки на конечность с поврежденной стороны в течение 6 мес для профилактики вторичного асептического некроза головки бедра.

Еще одним переломом можно считать перелом заднего края вертлужной впадины с вывихом бедренной кости. Данное повреждение встречается, как правило, у детей старшего возраста. Вправление данного вывиха не представляет трудностей. Однако ведение данных пациентов на скелетном вытяжении нецелесообразно, так как смещенный костный фрагмент вертлужной впадины остается в положении смещения. Это приводит к формированию костного дефекта по заднему краю вертлужной впадины и рецидиву вывиха. Данное повреждение является показанием к открытой репозиции заднего края с фиксацией его винтом. При операции предварительно нужно выполнить выделение седалищного нерва, чтобы не повредить его в момент репозиции. В последующем рекомендуется ходить на костылях в течение 6 мес без нагрузки на поврежденную ногу для профилактики асептического некроза головки бедренной кости.

В тех случаях, когда имеется внутритазовое смещение головки бедренной кости, методом выбора может служить скелетное вытяжение, которое проводится по оси конечности и за большой вертел для вправления головки бедра; рентгенографию проводят каждые 3-4 дня. После вправления головки бедренной кости тягу за большой вертел постепенно уменьшают. Срок вытяжения - 6-8 нед. После этого рекомендуют передвижение на костылях в течение 6 мес без нагрузки на конечность поврежденной стороны.

Вторым способом может быть закрытое наложение аппарата внешней фиксации за кости таза и бедренную кость с постепенным выведением головки бедренной кости из полости таза. Аппарат накладывается на 6-8 нед.

Также методом хирургического лечения может быть открытое устранение внутритазового вывиха головки бедра с остеосинтезом дна вертлужной впадины. При необходимости может быть проведена костная пластика дефекта дна вертлужной впадины. К сожалению, данный метод в большом проценте случаев приводит к асептическому некрозу головки бедренной кости.

Переломы костей нижних конечностей

Переломы бедренной кости

Переломы бедренной кости встречаются в 4% всех переломов конечностей у детей и составляют до 15% всех переломов нижних конечностей. Все эти пациенты нуждаются в стационарном лечении.

По локализации различают следующие виды переломов:

Переломы проксимального отдела бедренной кости. К данным переломам относят эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы головки бедренной кости, переломы шейки бедра, чрезвертельные и подвертельные переломы, апофизеолизы (отрывы) большого и малого вертелов. Данные переломы объединены по классификации АО в соответствующие группы - А, В, С (рис. 2-45).

Травматические эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы и переломы шейки бедра встречаются крайне редко. Они возникают в детском возрасте при падении с большой высоты или при внутриавтомобильной травме. Редкость данных переломов объясняется высокой эластичностью костной ткани и значительной толщиной эпифизарного хряща на уровне шейки бедренной кости. Относительно небольшая травма, приведшая к смещению головки бедренной кости в виде ее эпифизеолиза, в большинстве случаев свидетельствует не о травматическом эпифизеолизе, а о юношеском эпифизеолизе с острым соскальзыванием головки бедренной кости. Юношеский эпифизеолиз - это отдельная нозология, когда на фоне гормональных нарушений происходит постепенное соскальзывание головки бедренной кости с формированием характерной деформации шейки в виде ее варуса и наружной ротации бедра. Однако данное смещение может быть острым.

Клиническая картина повреждений проксимального отдела бедренной кости, за исключением апофизеолизов, достаточно характерна. Нога ротирована кнаружи и приведена. Определяется положительный симптом прилипшей пятки. Боли резко усиливаются при попытках активных и пассивных движений. Отмечается укорочение поврежденной конечности. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.

В ранних руководствах рекомендовалось проводить лечение пациентов детского возраста методом закрытой репозиции с ведением на скелетном вытяжении. Данный метод лечения допустим при лечении пациентов с внесуставной локализацией переломов бедренной кости (чрез- и подвертельных). Костные отломки при данном виде переломов в детском возрасте хорошо срастаются, однако скелетное вытяжение должно осуществляться не менее 6-8 нед на шине Белера с отведением поврежденной конечности. Внутрисуставные переломы проксимального конца бедренной кости без смещения или вколоченные переломы лечат консервативно.

Опыт показывает, что консервативное лечение пациентов с внутрисуставными переломами проксимального отдела бедра при наличии смещения крайне затруднительно. Устранить смещение костных отломков бедренной кости методом скелетного вытяжения и удержать их в правильном положении не удается. Это ведет, как правило, к несращениям. Во избежание этого целесообразно выполнить закрытую репозицию костных отломков на ортопедическом столе под контролем электронно-оптического преобразователя. При остром характере травмы в большинстве случаев удается достичь удовлетворительного стояния костных отломков. После этого из небольшого доступа в подвертельной области проводится остеосинтез костных отломков. В случае перелома шейки бедра и юношеского эпифизеолиза проводится остеосинтез 2-3 канюлированными винтами после предварительного проведения направляющих спиц (рис. 2-46).

В детском возрасте, когда зона роста еще функционирует, во избежание ее повреждения целесообразно производить остеосинтез костных отломков при переломах шейки бедренной кости пучком спиц. Данный метод фиксации минимально травмирует зону роста, не приводит к ее преждевременному закрытию, развитию в последующем укорочений конечности и деформаций шейки (рис. 2-47).

При остеосинтезе переломов шейки бедра винты не должны проходить через зону роста, а при юношеском эпифизеолизе головки бедра винты обязательно проводятся через измененную зону роста в головку бедренной кости в целях ее закрытия. В литературе имеются сообщения о превентивном остеосинтезе шейки бедра при юношеском эпифизеолизе после острого соскальзывания на противоположной, здоровой стороне. Проведение данных операций не является целесообразным, так как наблюдения за такими пациентами показали, что при правильном выполнении режима только у небольшой части пациентов происходит деформация или острое соскальзывание головки с противоположной стороны.

При травматических эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах головки бедренной кости после репозиции отломков остеосинтез можно выполнить пучком спиц или V-образно изогнутыми спицами для сохранения зоны роста.

В тех случаях, когда закрытую репозицию выполнить не удается, показана открытая репозиция костных отломков. Данная манипуляция должна выполняться максимально щадяще с последующим остеосинтезом по приведенной выше схеме.

Особенностью данных повреждений является то, что в последующем, независимо от проведенного метода лечения, возможно развитие асептического некроза головки бедренной кости. Это требует длительной разгрузки поврежденной конечности (до 6-8 мес) с компьютерной оценкой ее состояния. Обязательны реабилитационное и физиотерапевтическое лечение.

Изолированные переломы большого вертела возникают при приложении непосредственного существенного усилия к самому вертелу. В большинстве случаев его смещение не наступает. Отмечается болевой синдром в проекции большого вертела. Лечение консервативное.

Повреждение малого вертела бедра встречается в результате резкого и кратковременного напряжения подвздошно-поясничной области. Это может быть прыжок через снаряд с разведенными ногами, резкое разведение ног при желании сесть на шпагат и т.д. Клинически определяются боль в области перелома, затруднения в приведении бедра и сгибании его в тазобедренном суставе. Лечение проводится консервативно на шине Белера в течение 3-4 нед.

Переломы диафиза бедренной кости. Переломы бедренной кости - наиболее частое повреждение у детей и локализуется чаще всего в средней трети бедра. Данные повреждения возникают при падении с высоты, во время подвижных игр, резком повороте при катании на коньках, лыжах, при катании с горок. Наиболее тяжелые повреждения, в том числе и открытые, возникают при дорожно-транспортных происшествиях. Клиническая картина подобных переломов имеет классический характер: болевой синдром, отек, повышение температуры в зоне повреждения, нарушение функции, крепитация костных

Лечение переломов бедренной кости осуществляется по классическим принципам: сопоставление костных отломков и их удержание в правильном положении до их консолидации с последующим реабилитационным лечением. С развитием возможностей репозиции и щадящих методов лечения число детей, подвергаемых оперативному лечению, неуклонно возрастает.

Детей дошкольного возраста во избежание возможных осложнений и при высокой регенераторной способности костной ткани следует лечить консервативно скелетным вытяжением. При этом у пациентов в возрасте от 0 до 3 лет скелетное вытяжение проводится по Шеде при вертикальном вытяжении на балканской раме. Консолидация костных отломков при этом наступает в течение 2-3 нед (рис. 2-48).

У детей старше 3 лет применяется скелетное вытяжение на детской шине Белера. Особенностью является то, что спицу проводят не через бугристость большеберцовой кости, так как в этом случае можно повредить ее зону роста, что в последующем приведет к развитию рекурвации голени, а через метафиз голени (рис. 2-49).

Оперативное лечение для детей школьного возраста является методом выбора. Для его проведения необходимы наличие необходимого оборудования и инструментария для остеосинтеза, наличие необходимых фиксаторов, обученные хирургические бригады, имеющие опыт выполнения остеосинтеза. У детей младшего и среднего школьного возраста может быть выполнена закрытая репозиция костных отломков с фиксацией их гибкими TEN’ами. Важным условием при этом является правильное их внутрикостное расположение и введение вне зон роста (рис. 2-50).

У детей старшего возраста в период естественного закрытия зон роста возможен остеосинтез штифтами с блокированием по тем же принципам, что и у взрослых пациентов (рис. 2-51).

Также методом выбора может служить открытый или полузакрытый остеосинтез бедренной кости металлическими пластинами (рис. 2-52).

Лечение открытых переломов бедренной кости или переломов, имеющих оскольчатый характер, целесообразно проводить методом чрескостного остеосинтеза. Данный остеосинтез обеспечивает управляемость остеосинтеза, стабильность фиксации костных отломков и одновременно с этим позволяет начать раннюю реабилитацию пациента с ранним восстановлением функций близлежащих суставов поврежденного сегмента конечности (рис. 2-53).

При возникновении множественной травмы, при которой имеет место повреждение двух бедер, большинство авторов предлагают использовать различные методы остеосинтеза для каждого из поврежденных сегментов, но выбор метода лечения в этих случаях всегда должен оставаться за лечащим врачом.

Различные виды остеосинтеза при диафизарных переломах бедренной кости сокращают сроки пребывания пациента в стационаре, позволяют начать раннее реабилитационное лечение пациентов. Это обеспечивает раннюю активизацию пациентов и сокращает сроки их излечения. В настоящее время данные методы наиболее востребованы в лечении данных повреждений.

Остеосинтез может привести к послеоперационным осложнениям. Однако во всех случаях остеосинтез требует повторной госпитализации для удаления металлических конструкций, что является обязательным условием в детском возрасте.

При открытых переломах бедренной кости с повреждением мягких тканей целесообразно выполнять внеочаговый остеосинтез костных отломков. Это позволяет обеспечить стабильность фиксации костных отломков вне очага повреждения и уход за раной. Данный метод требует тщательного ухода за спицами и стержнями, входящими в кость через мягкие ткани, в целях профилактики возможных осложнений.

Переломы дистального конца бедренной кости. Переломы дистального конца бедренной кости представлены метафизарными переломами, эпифизеолизами и остеоэпифизеолизами. Данные переломы в большинстве случаев лечат методом закрытой репозиции с фиксацией отломков в гипсовой лонгете. При необходимости проводят остеосинтез костных отломков перекрестными спицами, что приводит к их консолидации в течение 4-6 нед (рис. 2-54).

Необходимо помнить, что повреждения зоны роста дистального конца бедренной кости часто приводят к ее преждевременному частичному или полному закрытию. Это в последующем приводит к развитию деформации и укорочению конечности, что потребует в последующем ортопедического лечения. О возможности подобного развития событий обязательно должны быть предупреждены родители ребенка.

В отдельных случаях, когда репозиция костных отломков после нескольких попыток остается безуспешной и сохраняется недопустимое смещение костных отломков, что может быть обусловлено интерпозицией мягких тканей или оскольчатым характером повреждения, требуется открытая репозиция костных отломков. После устранения интерпозиции мягкий тканей при неоскольчатом характере перелома перекрестными спицами для стабильности фиксации и возможно раннего начала разработки движений возможен остеосинтез аппаратами внешней фиксации (рис. 2-55).

В тех случаях, когда речь идет об очень редких повреждениях дистального конца бедренной кости, которые не вошли в классификацию Солтера-Харриса, а именно комбинация II и III или II и IV типа повреждения, когда дистальный фрагмент бедренной кости состоит из двух фрагментов и более, закрытая репозиция, как правило, бывает безуспешной. В этих случаях необходимо проводить открытую репозицию, фиксацию костных отломков спицами и одновременно аппаратом Илизарова (рис. 2-56).

Повреждения коленного сустава у детей

Повреждения коленного сустава у детей встречаются достаточно часто. Основным симптомом данных повреждений является гемартроз (наличие крови в полости сустава). Наличие крови в суставе свидетельствует о травме мягких тканей или костных структур, образующих коленный сустав. При костной травме это может быть перелом межмыщелкового возвышения, а также перелом или вывих надколенника, костно-хрящевой перелом наружного мыщелка бедра или суставной поверхности надколенника, которые могут сопровождать вывих надколенника. При этом в большинстве случаев отмечается блокада сустава с выпадением свободного костно-хрящевого фрагмента в полость сустава. Наряду с этим возможны мягкотканные повреждения: повреждения менисков или капсульно-связочного аппарата, которые также могут приводить к блокадам сустава.

Рентгенография коленного сустава с ультрасонографией и магнитно-резонансной томографией в большинстве случаев позволяет определить полный спектр повреждений коленного сустава.

С развитием артроскопической техники в настоящее рекомендуется активная артроскопическая тактика лечения. Артроскопия коленного сустава позволяет в 100% случаев диагностировать все виды повреждений и выполнить малоинвазивные методы лечения.

При переломах межмыщелкового возвышения у детей проводятся артроскопическая репозиция костных отломков и остеосинтез проволочной петлей. Закрытая репозиция костных отломков межмыщелкового возвышения нередко приводит к вторичному смещению костных отломков и консолидации костных отломков в смещенном состоянии. Это приводит к ограничению движений в коленном суставе, в частности, его разгибания. Именно поэтому консервативный метод лечения должен применяться только при переломах без смещения и при постоянном рентгенологическом контроле (рис. 2-57).

При вывихе надколенника после устранения подвывиха возможно консервативное лечение путем ведения в гипсовой повязке в течение 4 нед с последующей разработкой движений. При повторных подвывихах и вывихах надколенника, признаках нестабильности надколенника показано артроскопическое восстановление внутреннего поддерживающего аппарата надколенника. Данное оперативное пособие осуществляется путем выполнения шва по Ямамото, при необходимости могут быть выполнены релиз наружного поддерживающего аппарата и перенос бугристости большеберцовой кости. При наличии костно-хрящевых фрагментов в полости сустава проводится их удаление.

При повреждениях менисков - артроскопический шов или резекция поврежденной части. При повреждениях складок коленного сустава - частичная резекция с устранением блокады сустава.

Повреждение передней или задней крестообразной связки при развитии нестабильности коленного сустава требует их восстановления в возрасте пациентов старше 16 лет после закрытия зон роста.

Пациентам до 16 лет при открытых зонах роста восстановление крестообразных связок не показано из-за возможного повреждения зон роста. Повреждения передней и задней крестообразных связок при отсутствии нестабильности коленного сустава не требуют их восстановления.

Повреждения боковых связок коленного сустава чаще всего носят частичный характер, что подтверждается данными ультрасонографического исследования. Иммобилизация сустава приводит к их восстановлению.

При боковой нестабильности коленного сустава в случае полного повреждения одной из боковых связок показана ее пластика, которая проводится материалами естественного и искусственного происхождения с использованием современных анкерных фиксаторов (рис. 2-58).

При переломах надколенника проводится открытая репозиция костных отломков с их остеосинтезом по Веберу. В этом случае после репозиции костных отломков проводятся параллельно друг другу две спицы через линию перелома с последующим проведением восьмиобразной петли, захватывающей концы спиц, и созданием компрессии в зоне перелома (рис. 2-59).

Переломы костей голени

Переломы костей голени занимают третье место среди всех повреждений костей конечностей у детей и составляют 50% всех переломов нижних конечностей.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы проксимального конца большеберцовой кости встречаются редко. Они обусловлены в большинстве случаев прямой травмой коленного сустава. Данные повреждения требуют точной репозиции, фиксация проводится в гипсовой лонгете. При нестабильности костных отломков целесообразно репозицию дополнить остеосинтезом перекрестными спицами. Как и все эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, данные повреждения после лечения могут завершиться преждевременным закрытием зоны роста, что приводит к развитию укорочений и деформаций голени. Об этом нельзя забывать, и всегда необходимо сообщать родителям о возможном неблагоприятном прогнозе. Наряду с эпифизеолизом проксимального эпифиза большеберцовой кости может встречаться травматический эпифизеолиз бугристости большеберцовой кости. Данное повреждение требует обязательной репозиции и фиксации. Выбор метода остеосинтеза костных отломков определяется возрастом пациента. До 13 лет - это остеосинтез перекрестными спицами, в старшем возрасте - винтами (рис. 2-60). Необходимо предупредить родителей, что независимо от возраста ребенка и выбранного метода фиксации костных отломков может наступить преждевременное закрытие зоны роста, что может привести к развитию рекурвационной деформации голени.

Следует обратить внимание на переломы по типу зеленой ветки в метафизарной и диафизарной областях большеберцовой кости. Данные переломы костей голени с небольшим угловым смещением костных отломков приводят к существенным деформациям конечности. Возникшая деформация голени, как правило, имеет вальгусное отклонение голени. Именно поэтому данные повреждения требуют коррекции в остром периоде травмы. Лечение заключается в репозиции костных отломков с обязательным разрывом надкостницы на вогнутой стороне. В момент разрыва надкостницы слышится и ощущается характерный хруст. При контрольной рентгенографии определяется исправление оси конечности и появление зоны просветления с бывшей вогнутой стороны кости.

При стабильном стоянии костных отломков, что бывает в большинстве случаев, достаточна их фиксация гипсовой повязкой. Рентгеновский контроль обязателен на 5-7-е сутки, так как после спадения отека отломки могут сместиться. Если стояние костных отломков нестабильное, возможно проведение каких-либо видов остеосинтеза - спицами, аппаратами внешней фиксации (рис. 2-61).

При лечении диафизарных переломов костей голени у детей необходимо оценивать ряд факторов. К этим факторам относятся: тип перелома - косой, винтообразный, поперечный, его закрытый или открытый характер; возраст ребенка; степень смещения отломков; наличие перелома малоберцовой кости. В большинстве случаев при закрытых переломах после репозиции костных отломков проводится скелетное вытяжение с переводом иммобилизации через 3-4 нед в гипсовую повязку. Обязательно проведение рентгеновского контроля после наложения гипсовой повязки, так как после ее наложения нередко отмечается рекурвационное смещение костных отломков. В случае возникновения данных смещений возможна их коррекция в гипсовой повязке.

У пациентов старшего детского возраста возможно проведение погружного остеосинтеза TEN’ами. Важным условием является проведение фиксаторов вне зон роста, с обязательным их перекрестом внутри костномозгового канала. Для выполнения данной операции требуется, кроме обязательного набора хирургического инструментария, также наличие электронно-оптического преобразователя (рис. 2-62).

При открытых переломах по классификации Каплана-Марковой свыше IIА степени после первичной хирургической обработки раны требуется остеосинтез костных отломков в аппаратах внешней фиксации с устранением угловых и ротационных смещений. Следует учитывать, что открытые переломы могут осложняться остеомиелитом. При переломах с большим смещением и при трудностях репозиции может быть использован чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Остеосинтез аппаратом Илизарова позволяет закрыто, внеочагово устранить все виды смещений костных отломков, создать стабильный и управляемый остеосинтез. Отрицательным моментом ведения пациентов является необходимый постоянный уход за местами выхода спиц (рис. 2-63).

При переломах дистального отдела костей голени необходимо учитывать локализацию перелома. При метафизарных локализациях, так же как и при переломах проксимального отдела костей голени, требуется одномоментное устранение смещения костных отломков с последующим ведением пациента в гипсовой иммобилизации. При нестабильности костных отломков целесообразно осуществить их остеосинтез перекрестными спицами.

В тех случаях, когда речь идет об остеоэпифизеолизах или эпифизеолизах дистального конца костей голени, необходимо устранение всех видов смещения. Фиксация костных отломков может быть выполнена перекрестными спицами, при их нестабильности - гипсовой иммобилизацией или скелетным вытяжением, что создает разгрузку в поврежденной зоне роста. К сожалению, число преждевременных закрытий зон роста составляет 45-50% всех остеоэпифизеолизов и эпифизеолизов дистального конца голени. Преждевременное закрытие зон роста приводит к укорочению и деформации конечностей, об этом всегда должны быть предупреждены родители ребенка, что в случае преждевременного закрытия полного или частичного зоны роста потребует проведения ортопедического лечения.

В отдельных случаях, когда речь идет о застарелых повреждениях дистального конца и закрытая репозиция не приносит успеха, а также в случаях открытого характера перелома костей голени, возможно выполнение остеосинтеза по Илизарову (рис. 2-64).

Переломы костей стопы и пальцев

Среди повреждений области стопы у детей переломы не превышают 5-7%. Остальные повреждения приходятся на повреждения мягких тканей.

Среди переломов костей стопы следует выделять переломы пяточных костей. Данные переломы возникают при падении с высоты на прямые ноги. При этом происходит компрессия кости. При переломах пяточной кости без смещения или с незначительным смещением лечение проводится путем наложения циркулярных гипсовых повязок с обязательным моделированием свода стопы. В тех случаях, когда смещение костных отломков значительно, наиболее целесообразным является закрытая репозиция костных отломков пяточной кости по Илизарову. В процессе репозиции на операционном столе необходимо оценивать состояние угла Белера, который в норме (линия, соединяющая пяточный бугор с высшей точкой таранно-пяточного сочленения и продолжающаяся вдоль задней поверхности данного сочленения) должен составлять 20-40° (рис. 2-65, 2-66).

Переломы таранной кости встречаются у детей редко. Как правило, данные повреждения имеют незначительное смещение костных отломков. Лечение консервативное, проводится в гипсовой лонгете. В связи с внутрисуставным характером перелома иммобилизация длительная - 2,0-2,5 мес.

Среди переломов костей стопы необходимо выделять переломовывих в суставе Лисфранка, когда основания плюсневых костей вывихиваются в плюснеклиновидном или плюснекубовидном суставе. Данное повреждение диагностируется при выполнении боковых рентгенограмм стопы или при компьютерной томографии костей стопы. Как правило, данное повреждение требует открытого устранения вывиха плюсневых костей с фиксацией их в положении коррекции спицами (рис. 2-67).

Переломы плюсневых костей возникают в результате падения какого-либо предмета на стопу, при ударе ногой о твердый предмет, попадании стопы во вращающееся колесо. При переломах без смещения лечение проводится в гипсовой лонгете. При переломах со смещением проводится закрытая, при необходимости открытая репозиция костных отломков с фиксацией спицами с дополнительной иммобилизацией гипсовой лонгетой.

Переломы V плюсневой кости, особенно у детей, занимающихся спортом, необходимо трактовать как «маршевый» перелом. Данные переломы происходят на фоне зон Лоозера, возникающих в местах перегрузки кости. Лечение данных переломов V плюсневой кости долговременное, требует длительной фиксации отломков в гипсовой лонгете. При отсутствии консолидации костных отломков показан остеосинтез с применением костной пластики.

Перелом основания V плюсневой кости (перелом Джонса) требует иммобилизации в течение 3-4 нед гипсовой лонгетой (рис. 2-68).

Переломы фаланг пальцев происходят при падении тяжелых предметов на пальцы стопы. В большинстве случаев для консолидации костных отломков достаточно наложения лейкопластырной повязки.

Лечение множественных повреждений у детей

Переходя к рассмотрению вопросов лечения множественной травмы у детей, целесообразно определить понятие множественной травмы. В настоящее время существует несколько различных классификаций данного повреждения. В ряде работ, рассматривая данный вопрос, выделяют следующие виды повреждений.

Под полиструктурными понимают такие повреждения, которые произошли под воздействием травмирующего фактора на уровне одного сегмента конечности, но при этом произошло повреждение нескольких органотипичных структур на уровне данного сегмента, например, перелом кости и повреждение нерва, сухожилий или кожного покрова. Отдельные авторы рассматривают данное повреждение не как множественное, а сложное изолированное повреждение. Данные повреждения должны рассматриваться как множественные, так как каждая из поврежденных структур имеет свои собственные особенности и нуждается в соответствующем лечении.

Множественные переломы конечностей, как следует из самого названия, подразумевают, что при действии одного травмирующего фактора возникают переломы костей на уровне нескольких сегментов конечностей или сочетаются с переломами костей таза или позвоночника.

Сочетанные повреждения включают повреждения не только опорно-двигательного аппарата, но и других систем органов, в частности, внутренних органов брюшной полости, грудной клетки, органов малого таза, головного мозга, спинного мозга.

Наконец, комбинированные повреждения включают повреждения, возникшие в результате воздействия нескольких травмирующих факторов, например, механического и термического, механического и лучевого и т.д. В этих случаях переломы костных структур сопровождаются повреждениями или заболеваниями, возникшими в результате воздействия другого травмирующего фактора. В большинстве случаев - это ожоги различной степени выраженности.

Каждое из вышеперечисленных повреждений нуждается в специфическом и обоснованном лечении.

Лечение острых полиструктурных повреждений

Рассматривая вопрос о лечении полиструктурных повреждений, в первую очередь ставится вопрос о своевременной и полной диагностике всех повреждений, возникших на уровне одного сегмента. В настоящее время считается необходимым при острых полиструктурных повреждениях восстановить полноценность всех поврежденных структур в одну операционную сессию. Если выполнение данных операций в одну операционную сессию невозможно, то время между этапами должно быть максимально сокращено, чтобы добиться восстановления всех поврежденных структур в максимально короткие сроки в условиях естественной органотипичной регенерации тканей. Отказ от раннего восстановления поврежденных структур зачастую приводит к формированию различного рода тканевых дефектов, что в последующем требует длительного комплексного лечения.

Наиболее типичными повреждениями полиструктурного характера являются переломы костей с повреждением нервных стволов (рис. 2-69) и переломы костей с повреждением кожного покрова (рис. 2-70).

Лечение множественных переломов костей конечностей

При множественных повреждениях конечностей у детей речь идет о лечении двух поврежденных сегментов и более. Наиболее часто встречающимися повреждениями у детей являются симметричные повреждения двух лучевых костей в нижней трети. Как правило, речь идет об эпифизеолизах или остеоэпифизеолизах дистального конца лучевой кости. Лечение в этих случаях не отличается от лечения изолированных переломов дистального конца лучевой кости, только репозиция и необходимая фиксация проводятся последовательно: первоначально на одном, затем на другом сегменте.

Второй по распространенности множественной травмой являются односторонние переломы дистального конца лучевой кости и надмыщелковые (чрезмыщелковые) переломы плечевой кости. В этих случаях лечение пациентов также не отличается от лечения изолированных переломов данных сегментов. Особенностью является то, что первоначально выполняется репозиция костных отломков лучевой кости - при необходимости с их фиксацией спицами, а затем репозиция и остеосинтез надили чрезмыщелкового перелома плечевой кости. Сроки иммобилизации костных отломков, как правило, не отличаются от таковых при лечении изолированных повреждений.

Остальные комбинации множественных повреждений костей скелета у детей весьма разнообразны и очень вариабельны.

Отметим, что при возникновении множественных переломов на разных уровнях и при имеющихся показаниях к оперативному лечению в ранний период и при наличии шока у ребенка возможно проведение операций, стабилизирующих костные отломки, без выполнения их репозиции, до выведения пациента из шока. Репозиция костных отломков откладывается до нормализации состояния пациента. В тех случаях, когда явления шока не выражены, операции проводятся с окончательной репозицией костных отломков и по возможности несколькими операционными бригадами, когда поврежденные сегменты конечностей позволяют работать нескольким бригадам одновременно. При отсутствии такой возможности одна хирургическая бригада последовательно в одну операционную сессию проводит несколько оперативных вмешательств, чтобы в течение одного наркоза стабилизировать все поврежденные сегменты конечностей.

При односторонних переломах бедра и голени, при наблюдении за пациентами с проведением комплекса обследований, определяющих кровообращение в зоне повреждения с оценкой возможности регенерации костной ткани, было отмечено, что переломы костей голени в этих случаях имеют тенденцию к замедлению консолидации. Костные отломки бедренной кости в этих случаях консолидировали на уровне верхней границы нормы. Именно поэтому при односторонних переломах бедра и голени рекомендуют проводить лечение переломов бедра по общепринятой схеме - от скелетного вытяжения в младшей возрастной группе до различных видов остеосинтеза в средней и старшей возрастных группах, а для переломов костей голени наиболее показан метод чрескостного остеосинтеза. Чрескостный остеосинтез переломов костей голени при односторонних переломах бедра и голени позволяет произвести закрытую репозицию костных отломков голени и обеспечить их стабильную фиксацию. Кроме этого данный остеосинтез является управляемым. При использовании остеосинтеза аппаратами внешней фиксации во всех случаях удается получить консолидацию костных отломков костей голени на уровне верхней границы нормы (рис. 2-71).

При переломах бедренных костей, особенно в тех случаях, когда один из сегментов имеет многооскольчатый характер, используют разные виды остеосинтеза переломов, такие, например, как металлическая пластина и аппарат внешней фиксации, или штифт или ТЕN и аппарат внешней фиксации. При открытых переломах и переломах многооскольчатого характера аппараты внешней фиксации имеют преимущественный характер (рис. 2-72).

Лечение повреждений костей таза и других сегментов конечностей проводится путем стабилизации костных отломков костей с последующим остеосинтезом других сегментов конечностей. Как указывалось выше, в тех случаях, когда имеется повреждение костей таза по типу перелома Мальгеня, то есть имеется повреждение тазового кольца на уровне переднего и заднего полуколец, возможна стабилизация тазового кольца на одном уровне - переднем или заднем. Данный остеосинтез приводит к устранению смещений костных отломков, их консолидации в правильном положении (рис. 2-73).

При множественных переломах сегментов конечностей возможно одновременное проведение нескольких операций двумя бригадами хирургов в одну операционную сессию. Как представлено, первоначально одна вертебрологическая бригада произвела репозицию и остеосинтез галоаппаратом перелома зубовидного отростка II шейного позвонка, а затем две травматологические бригады одновременно осуществили закрытую репозицию костных отломков при переломе костей таза и правой голени с остеосинтезом аппаратами внешней фиксации (рис. 2-74).

Лечение сочетанной травмы, когда имеются повреждения не только опорно-двигательного аппарата, но и других систем и органов, проводится в специализированных лечебных учреждениях совместно с анестезиологами-реаниматологами, хирургами, травматологами-ортопедами, рентгенологами, врачами ультрасонографических методов исследования, нейрохирургами, урологами, сосудистыми хирургами. В этих случаях на первое место выходит организационная составляющая лечения. В момент поступления пациентов с сочетанной травмой определяют наиболее опасные для жизни пациента повреждения. Эти повреждения нуждаются в лечении в экстренном порядке. К таковым относятся: продолжающееся кровотечение, повреждение внутренних органов брюшной полости, нарастающие гематомы при повреждениях головного мозга.

Операции с данной патологией показаны в максимально короткие сроки, так как в этот момент речь идет о спасении жизни пациента. Травматологи в этот период могут выполнить временную фиксацию костных отломков, без их точной репозиции. Как правило, для этого используются аппараты внешней фиксации. Окончательная репозиция и остеосинтез костных отломков в большинстве случаев должны проводиться в более поздний период, после стабилизации состояния пациента. Этот вопрос, как правило, решается совместно с врачами - анестезиологами-реаниматологами. Однако не следует проведение окончательной репозиции и фиксации костных отломков откладывать, так как это тоже в последующем может привести к целому ряду осложнений.

В тех случаях, когда общее состояние больного при сочетанной травме страдает незначительно, окончательная репозиция и остеосинтез должны быть проведены в максимально короткие сроки, при возможности во время первых операций.

Комбинированные повреждения - это повреждения опорно-двигательного аппарата и других систем и органов организма, развившихся в результате воздействия различных травмирующих агентов. Наиболее часто встречаются механические и термические воздействия, то есть комбинация повреждений, полученных в результате травмы и ожогов под воздействием термического поражения. Лечение такого рода повреждений проводится совместно с камбустиологами, специалистами в лечении ожоговой травмы.

При землетрясениях - это сочетание механического фактора воздействия и синдрома длительного сдавления. Возможны комбинации механического, химического и радиационного воздействия на организм пациента. Этим повреждениям посвящены отдельные научные исследования, и, к счастью, они встречаются в исключительных случаях.

Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных костей у детей

Большое количество наблюдений за детьми с осложнениями лечения переломов позволило систематизировать ошибки лечения следующим образом.

Ошибки диагностики. Обязательным требованием до начала лечения и в процессе наблюдения является оценка кровообращения конечности. Грубые нарушения кровообращения в конечности требуют экстренных мер, направленных на его восстановление.

При всех видах переломов необходимо до начала лечения оценить функцию периферических нервов. Так при над- и чрезмыщелковых переломах до репозиции может иметь место тракционное повреждение срединного и локтевого нервов, при переломах внутреннего надмыщелка - повреждение локтевого нерва. После репозиции костных отломков также необходимо проверить функцию периферических нервов.

Основным правилом исключения диагностических ошибок является рентгенография в двух проекциях, так как рентгенография в одной проекции не дает полного представления о характере смещения костных отломков.

В этих случаях переломы с полным поперечным смещением костных отломков при наслоении теней отломков друг на друга могут расцениваться как вколоченные переломы. Рентгенография в двух проекциях, а при необходимости и в аксиальных проекциях позволяет точно выявить все виды смещений костных отломков.

Основным правилом травматологии при переломах диафиза и метафиза кости является рентгенография с захватом близлежащего сустава, при необходимости и двух суставов: выше- и нижележащего. Классическим примером является повреждение Монтеджи. При переломах одной локтевой кости необходимо выполнить рентгенографию локтевого сустава с оценкой состояния головки лучевой кости. Отказ от выполнения этого правила приводит к тому, что пропускается вывих головки лучевой кости.

Также важным условием правильной оценки рентгенограмм является знание нормальной рентгеноанатомии кости ребенка, необходимо помнить, что эпифизарные концы костей у ребенка представлены рентгеннегативной хрящевой моделью. Внутри этой модели появляются ядра окостенения, которые могут приниматься за отрывные переломы кости. В других случаях бывает так, что врачи не обращают внимания на появление костных фрагментов вне их обычных зон. Примером могут служить смещение и интерпозиция внутреннего надмыщелка плечевой кости в полость локтевого сустава. В связи с этим требуются предварительное тщательное клиническое обследование больного, оценка болевого синдрома, ограничение движений, деформации конечности и только после этого проведение рентгенографии.

В сомнительных случаях эпифизеолиза, без повреждения костных структур (I тип по Солтеру-Харрису), целесообразно выполнить рентгенографию симметричной, неповрежденной конечности для сравнительной оценки с поврежденной конечностью.

Ошибки при выборе лечения. Основная масса детских специалистов придерживаются мнения, что упорное и безуспешное консервативное лечение и чрезмерное расширение показаний к оперативному лечению без учета особенностей анатомического строения детской кости и характера консолидации переломов этого возраста одинаково вредны и могут привести к нанесению существенного вреда ребенку.

В связи с этим целесообразно все переломы у детей разделить на следующие виды:

Диафизарные переломы требуют максимально точной репозиции костных отломков, самоисправление остаточных угловых смещений даже у пациентов младшего возраста в этих случаях незначительно. Обязательным является устранение недопустимых угловых и торсионных смещений. Нецелесообразно расширение оперативных методов лечения у детей в возрасте 5-7 лет. В последующем показания могут быть расширены в целях ранней активизации пациента, но остеосинтез должен быть максимально щадящим, достаточно стабильным и не повреждать зон роста.

Метафизарные переломы в основной массе следует лечить консервативно, путем закрытой репозиции. Металлоостеосинтез, чаще всего это фиксация перекрестными спицами, осуществляется при нестабильных типах переломов и исключает вторичное смещение костных отломков. При проведении спиц необходимо помнить об анатомическом расположении сосудов и нервов, чтобы не возникло их ятрогенных повреждений.

В последнее время в связи с тенденцией сокращения пребывания больного в стационаре использование остеосинтеза спицами существенно возросло. По данным официальной статистики по городу Москве, доля пациентов, которым проведен остеосинтез спицами, достигает 60-75% всех метафизарных переломов. Данный остеосинтез является гарантией стабильной фиксации костных отломков и профилактикой вторичного их смещения, проведения повторных репозиций и существенно сокращает сроки пребывания пациента в стационаре.

Открытая репозиция костных отломков при метафизарных переломах показана только в случаях интерпозиции мягких тканей и отсутствия удовлетворительного их стояния, а также в застарелых случаях, когда закрытая репозиция невозможна.

В лечении внутрисуставных переломов совершается наибольшее число ошибок. В большинстве случаев требуется точная репозиция костных отломков, так как их консолидация с небольшим смещением приводит к существенным ограничениям движений в суставе. Кроме этого, внутрисуставные переломы в силу своих анатомических особенностей имеют склонность к замедленной консолидации, что в последующем ведет к развитию несращений, деформациям конечностей, контрактурам суставов. Репозиция костных отломков во многих случаях из-за небольшого их размера затруднена, в связи с этим лечение данных повреждений требует существенного расширения показаний к открытой репозиции и остеосинтезу.

Технические ошибки - это целый ряд ошибок при выполнении методов лечения. Данные ошибки включают неправильный выбор доступа, неполное устранение смещений как оперативными, так и консервативными методами, нестабильный остеосинтез, раннее прекращение иммобилизации, повреждение сосудов, нервов, зон роста, неправильное проведение реабилитации.

Лечение осложнений переломов костей у детей

С учетом всего вышеизложенного у пациентов после лечения возможно возникновение целого ряда осложнений, которые приводят к развитию так называемых последствий переломов.

Все возможные осложнения можно сгруппировать следующим образом.

Остановимся на каждом из возможных осложнений отдельно.

Расстройства кровообращения

Посттравматическое расстройство кровообращения - наиболее тяжелое осложнение, которое сопровождается различными по степени тяжести изменениями мягких тканей вплоть до гангрены и развитием тяжелых ишемических контрактур. Причиной развития данного осложнения может быть травматическое повреждение или появившееся в процессе лечения повреждение магистральных сосудов конечности. Одной из причин данного осложнения является наложение циркулярной гипсовой повязки или глубокой гипсовой лонгеты с ее тугим бинтованием с недостаточным врачебным контролем за кровообращением в поврежденной конечности.

При появлении признаков нарушения кровообращения гипсовая повязка должна быть немедленно рассечена. При промедлении возникает ишемия мягких тканей, в результате развиваются вторичные изменения в мышцах, нервах, сосудах, связках и суставах. Характерными признаками в резидуальном периоде является гипотрофия поврежденной конечности с рубцовым перерождением наиболее пострадавших групп мышц, что ведет к выраженному их укорочению и развитию контрактур. Чаще всего страдают мышцы-сгибатели пальцев кисти на уровне предплечья. Именно данное заболевание было описано как контрактура Фолькмана.

В остром периоде повязка немедленно должна быть рассечена, после этого проводится весь комплекс консервативных мероприятий для ликвидации ишемии с введением препаратов, улучшающих кровообращение [пенток-сифиллин (Трентал^{♠ [1]} ), дипиридамол (Курантил^{♠ [1]} ), дротаверин (Но-шпа^{♠ [1]} ), магнитотерапия].

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий в течение 2-3 ч показана ревизия сосудистого пучка с рассечением фасциальных лож мышечных групп. В реактивно-восстановительном периоде показано длительное консервативное лечение, направленное на восстановление функции поврежденных комплексов мягких тканей.

В резидуальном периоде в зависимости от степени поражения мягких тканей проводят оперативные и консервативные мероприятия, включающие сухожильно-мышечную пластику и весь комплекс консервативного лечения.

Останавливаясь на контрактурах Фолькмана, следует отметить, что пациенты с данной нозологической формой имеют чрезвычайно характерную клиническую картину. Кисть и пальцы поврежденной конечности находятся в положении сгибания. Предплечье укорочено, и имеются признаки его гипотрофии. Активное разгибание пальцев кисти невозможно. Однако при максимальном сгибании кисти в лучезапястном суставе появляется активное разгибание пальцев кисти. При разгибании кисти появляется сгибание пальцев, которое называют «хватательный феномен». Данный симптом характеризует укорочение мышцы-сгибателя кисти пальцев (рис. 2-75).

Оперативное лечение данного последствия травмы заключается в том, что необходимо выполнить удлинение сгибателей пальцев. Для этого была предложена операция Розова-Эпштейна, которая заключается в следующем.

При ревизии сухожилий сгибателей пальцев кисти проводится отсечение сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти максимально проксимально, практически на уровне их перехода в мышечную ткань глубоких сгибателей пальцев, которые при ишемии предплечья больше всего страдают и в последующем подвергаются ишемическому перерождению в рубцовую ткань. А сухожилия поверхностных сгибателей кисти отсекаются максимально дистально, мышечные структуры поверхностных сгибателей в силу их поверхностного расположения страдают существенно меньше. После этого проводится сшивание поверхностных сухожилий с глубокими в положении выведения пальцев и кисти в среднее положение.

После такого рода операции функция кисти может существенно улучшиться. Однако в большинстве случаев функция сгибания пальцев остается ослабленной, несмотря на постоянное и длительное проведение реабилитационных мероприятий, направленных на укрепление мышц-сгибателей пальцев.

Повреждение периферических нервов

Повреждение нервного ствола в момент травмы принято считать первичным, осложнения, возникшие в процессе лечения, - вторичными. Первичные повреждения возникают при повреждении нервного ствола костными отломками. Причинами вторичного повреждения нервов могут быть следующие.

Повреждение периферических нервов увеличивает тяжесть нарушений функций поврежденной конечности. Зачастую данные повреждения пропускаются врачами и выявляются только после снятия иммобилизации. За это время происходит дополнительное формирование нейрогенных деформаций.

Ранее тактика врачей при повреждениях нервных стволов была выжидательной, в течение 2-3 мес проводилось комплексное консервативное лечение, направленное на восстановление функции нерва. В случае отсутствия положительной динамики требовалась операция, которая заключалась в ревизии нервного ствола на уровне его возможного повреждения.

В настоящее время в клиническую практику внедрен метод ультрасонографии, который позволяет на ранних этапах провести необходимую диагностику целостности нервных стволов на всем их протяжении, в том числе и в зонах возможных повреждений.

В тех случаях, когда по данным ультразвукового исследования определяется полное или частичное повреждение нервного ствола с нарушением его непрерывности или признаками сдавления костными отломками, гематомами или металлическими конструкциями, необходимо выполнить оперативное вмешательство по экстренным показаниям, сразу после диагностики данного повреждения (рис. 2-76).

В настоящее время продолжается дискуссия на страницах монографий и статей в специализированных журналах, кто и когда должен проводить ревизию поврежденных нервных стволов, - травматологи-ортопеды или нейрохирурги. Ответ заключается в том, что ревизия в этих случаях должна быть проведена в обязательном порядке. Кроме того, это в большинстве случаев экстренная операция, промедление с выполнением данной операции может привести к необратимым последствиям как в нерве, так и иннервируемых им мышцах. Операция заключается в ревизии нервного ствола, и в случае его повреждения проводится шов нерва конец в конец с наложением эпипери-невральных швов. Поскольку повреждения нерва могут быть частичными или происходить на уровне их деления, при ревизии нерва целесообразно использовать микрохирургическую технику, что обеспечивает более качественный шов нерва. В тех случаях, когда травматолог-ортопед в состоянии выполнить ревизию, невролиз, а при необходимости шов или нейропластику нерва и располагает необходимыми навыками и микрохирургическим инструментарием, данную операцию целесообразно выполнять не откладывая. В большинстве клиник, в особенности где имеются отделения микрохирургии, данные операции считаются рядовыми и выполняются врачами - травматологами-ортопедами без привлечения нейрохирургов с обязательным выполнением всех необходимых ортопедических и нейрохирургических правил.

В тех случаях, когда после ультрасонографии было диагностировано сохранение непрерывности нервного ствола, а клинически отмечается частичное или полное выпадение его функции, проводится курс консервативного лечения в течение 1,5-2,0 мес.

В случае отсутствия или появления незначительной положительной динамики проводится ревизия нервного ствола в отсроченном порядке. Более длительное консервативное лечение нецелесообразно, так как это приводит к атрофии иннервируемых мышц, в особенности это касается мелких мышц, которые в период денервации могут подвергнуться рубцовому перерождению. Данные операции, как правило, завершаются освобождением нервного ствола из рубцовой ткани, его гидропрепаровкой; данное оперативное пособие называется невролизом нервного ствола и в большинстве случаев заканчивается благоприятным исходом (рис. 2-77).

В застарелых случаях или при значительных повреждениях нервного ствола наиболее благоприятные результаты отмечаются в тех случаях, когда удается выполнить шов поврежденного нерва способом «конец в конец». Для этого необходимо выполнить мобилизацию нервного ствола, перевести конечность в такое положение, когда концы поврежденного нерва приблизятся друг к другу. Необходимо помнить, что вынужденное положение конечности нужно строго фиксировать внешней иммобилизацией, иначе выведение конечности из данного положения может привести к повторному повреждению нервного ствола в месте его шва. В этом случае проведенное оперативное вмешательство будет неэффективным (рис. 2-78, 2-79).

В тех случаях, когда сблизить концы поврежденного нервного ствола для осуществления прямого шва не удается, необходимо выполнить пластику нерва. В качестве донорского материала в большинстве случаев используется подкожный нерв голени (n. suralis). Проводится его забор на необходимую длину, после чего осуществляется его фрагментация на необходимое число стволов, чтобы сформировать трансплантат необходимого диаметра и длины. Затем сформированный аутотрансплантат укладывают в дефект нерва и соединяют с проксимальным и дистальным концом поврежденного нерва способом «конец в конец».

В большинстве случаев данная операция приводит к восстановлению чувствительности и трофической функции нерва, но крайне редко приводит к восстановлению моторной функции иннервируемых мышц, в особенности это касается мелких мышц. Они в процессе регенерации нерва в период денервации подвергаются рубцовому перерождению (рис. 2-80).

При повреждениях нерва, когда он распадется на концевые ветви, входящие в мышцы (классическим примером может служить глубокая ветвь лучевого нерва, которая распадается на концевые ветви на уровне шейки лучевой кости), шов нерва в большинстве случаев не удается выполнить.

В случае позднего обращения пациента, когда уже сформированы нейрогенные деформации и мышцы, подвергнутые длительной денервации, полностью утратили свою двигательную функцию, шов нерва не приводит к восстановлению рубцово-измененных мышечных структур.

В этих случаях необходимо проводить ортопедические операции - сухожильно-мышечные пластики, то есть осуществлять перемещение сохранившихся мышц взамен нефункционирующих. Число таких оперативных пособий велико. Такие операции проводят как на верхних, так и на нижних конечностях. Залогом успеха является правильный выбор сохранившихся мышц. Выбранные мышцы не должны приводить к существенному нарушению функций сегментов, за двигательную активность которых они отвечают, и быть достаточно сильными, чтобы выполнять желаемую функцию на новом месте.

Данные сухожильно-мышечные пластики рассматриваются в основном в специальных руководствах по ортопедическому лечению нейрогенных деформаций.

Учитывая общность специальностей «травматология» и «ортопедия», в данном разделе приводятся два наиболее часто встречающихся примера использования сухожильно-мышечных пластик при повреждениях нервов.

Так, при формировании сгибательной деформации кисти при повреждениях лучевого нерва в застарелых случаях (более 6 мес от момента травмы) или локализации повреждения на уровне деления лучевого нерва на конечные ветви при входе их в иннервируемые мышцы, когда шов нерва выполнить невозможно, или проведенная аутонейропластика лучевого нерва не привела к восстановлению функции разгибания кисти, формируется так называемая свисающая кисть. В этих случаях пациент не может активно разгибать кисть и пальцы поврежденной конечности, что ведет к стойкой утрате трудоспособности и существенным ограничениям самообслуживания пациента. К сожалению, данное положение встречается достаточно часто.

Для восстановления утраченной функции разгибания пальцев и кисти были предложены различные оперативные пособия в виде сухожильно-мышечных пластик. Наибольшее распространение получила операция Дэвида Грина (Green David).

Сущность операции заключается в транспозиции мышцы-сгибателя кисти, а именно локтевого сгибателя кисти и длинного ладонного сгибателя кисти на разгибатели пальцев и длинный разгибатель I пальца кисти, а круглого пронатора предплечья - на сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти. Данная операция позволяет получить активное раздельное разгибание поврежденной кисти, разгибателей пальцев и, что очень существенно, изолированное разгибание I пальца кисти. При этом функция сгибания пальцев и кисти не страдает (рис. 2-81).

Другим, наиболее часто встречающимся примером может служить повреждение малоберцового нерва на нижней конечности. Повреждение данного нерва приводит к формированию нейрогенной эквиноварусной деформации стопы. Это обусловлено выпадением функции передней большеберцовой мышцы и разгибателей пальцев, что приводит к формированию данной деформации. В результате ребенок ходит с опорой на наружный край стопы с фиксированным положением сгибания стопы в голеностопном суставе. Данное положение подтверждается объективными биомеханическими исследованиями: в поврежденной конечности отсутствует разгибание и компенсаторно увеличивается сгибание в коленном суставе. Все это приводит к формированию натоптышей на наружном крае стопы, их изъязвлению и формирует характерную патологическую походку пациента.

Решением данной проблемы является сухожильно-мышечная пластика на поврежденной голени и стопе. Данная операция разработана в отделении детской травматологии ФГБУ «НИМЦ ТО имени Н.Н. Приорова» (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации), и ее автором является профессор В.Н. Меркулов.

Сущность данной сухожильно-мышечной пластики заключается в том, что проводится транспозиция функционирующей задней большеберцовой мышцы на III или IV плюсневую кость в зависимости от выраженности варусной деформации. В связи с недостаточной длиной сухожилия задней больше-берцовой мышцы используется сухожильный трансплантат из нефункционирующей длинной малоберцовой мышцы. Забранный трансплантат длинной малоберцовой мышцы формирует петлю вокруг выбранной плюсневой кости и подшивается к проксимальному концу перемещенного на тыльную поверхность стопы сухожилия задней большеберцовой мышцы. Одновременно с этим производится транспозиция сухожилия длинного сгибателя II-V пальцев на разгибатели пальцев стопы. Проведение сухожилий задней большеберцовой мышцы и сухожилия длинного сгибателя пальцев осуществляется на переднюю поверхность голени, а затем на тыл стопы через сформированное окно в межкостной мембране между малоберцовой и большеберцовой костями и через формирование каналов в подкожной клетчатке (рис. 2-82).

Во всех случаях после операции на нервном стволе (невролиза, шва нерва, пластики нервного ствола), а также сухожильно-мышечной пластики проводится консервативное лечение совместно с неврологами и реабилитологами, и только в этом заключается залог получения хороших и удовлетворительных результатов лечения.

Посттравматические застарелые вывихи и переломовывихи в суставах

К сожалению, недостаточный рентгеновский контроль, неустранение остаточных смещений могут приводить к посттравматическим вывихам и подвывихам в суставах. Наиболее часто встречающимися такого рода осложнениями могут быть застарелые вывихи. В основном это характерно для суставов верхней конечности.

В зависимости от локализации лечение вывиха должно быть индивидуальным. Чаще всего такой локализацией является плечевой сустав. Острый травматический вывих в плечевом суставе, который лечили без должной иммобилизации, нередко приводит к возникновению привычного вывиха в плечевом суставе. Причиной данной нозологии является отрыв хрящевой губы от суставного отростка лопатки.

В XX в. было предложено значительное количество различных оперативных методов лечения данного заболевания. В основном это были открытые операции, направленные на укрепление капсулы сустава, с использованием различных мышечных транспозиций для исключения рецидивов повторяющихся вывихов в плечевом суставе. В классических руководствах этого времени описываются операции Галеацци, Ванштейна, Андреева, Бойчева, Розенштейна, Свердлова, Локшиной-Жукова, Фридланда, Николя, Путти-Плятта - таков далеко не полный перечень оперативных пособий при данном повреждении. Большинство из них имеют историческое значение и в практике применяются крайне редко.

Основным методом лечения этих пациентов в настоящее время является метод артроскопической стабилизации плечевого сустава с использованием якорных фиксаторов, введенных в суставной отросток лопатки, с подшиванием к данному отростку губы плечевого сустава. После диагностики данного повреждения методами рентгенографии, ультрасонографии, магнитно-резонансного исследования, при необходимости компьютерной томографии проводится указанная выше операция. В последующем осуществляется иммобилизация в течение 5-6 нед в брейсовой повязке, а затем проводится постепенная разработка движений в плечевом суставе. При этом отведение в оперированном плечевом суставе в течение 6 мес не должно превышать 90° (рис. 2-83).

Кроме этого, по статистическим данным, наиболее частого повреждения сустава, которое встречается у пациентов как детского, так и взрослого возраста, следующим вывихом (корректнее данное повреждение называть застарелым переломовывихом) является застарелое повреждение Монтеджи. Оно описывается как неправильно сросшийся перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости в плечелучевом суставе.

Причиной развития данной нозологической формы являются ошибки диагностики (отказ от выполнения рентгеновских снимков локтевого сустава при изолированных переломах локтевой кости, невыполнение рентгеновских снимков после репозиции костных отломков и вправления головки лучевой кости при острых повреждениях Монтеджи).

Число застарелых повреждений, возникших после недиагностированных острых повреждений Монтеджи, в настоящее время остается высоким. Подвывих и вывих головки лучевой кости в плечелучевом суставе устанавливаются после рентгенографии локтевого сустава в прямой и боковой проекциях путем построения линий Гинзбурга и Смита.

В настоящее время предложено большое количество различных методов лечения данного последствия травмы локтевого сустава. На протяжении длительного времени проводилось низведение головки лучевой кости с последующим формированием кольцевидной связки, которая, по мнению многих авторов, способствовала удержанию головки лучевой кости в плече-локтевом суставе. Однако результаты лечения данного повреждения были более чем скромными.

Работами академика РАН С.П. Миронова, профессоров Г.М. Тер-Егиазарова, В.Н. Меркулова, докторов медицинских наук О.К. Шаклычева, В.Т. Стужиной, А.И. Дорохина было доказано, что ключом развития описанной выше деформации является осевое нарушение локтевой кости, которое не позволяет выполнить вправление головки лучевой кости. Проведение корригирующей остеотомии локтевой кости с восстановлением ее правильной биомеханической оси позволяет произвести вправление головки лучевой кости с восстановлением правильных соотношений головки лучевой кости и головочки мыщелка плечевой кости.

Оптимальным методом лечения является одноили двухэтапный метод вправления головки лучевой кости с остеотомией локтевой кости на месте бывшего перелома.

В тех случаях, когда смещение головки лучевой кости относительно локтевой кости вследствие тяги мышц-сгибателей предплечья незначительно, возможно одноэтапное устранение данного смещения. Сущность данного оперативного пособия заключается в следующем. Из наружного дугообразного разреза вскрывается плечелучевой сустав, проводится иссечение рубцово-измененной капсулы локтевого сустава вместе с поврежденной кольцевидной связкой. При иссечении рубцово-измененной капсулы сустава нужно быть крайне осторожным, так как на уровне шейки лучевой кости проходит лучевой нерв. Головка лучевой кости после иссечения рубцов легко вправляется в полость сустава и так же легко вновь вывихивается. Из небольшого доступа на уровне деформации локтевой кости выполняется поперечная остеотомия локтевой кости. Костные отломки локтевой кости фиксируются антеградно штифтом Богданова. На штифте локтевой кости придается необходимый анатомически и биомеханически обоснованный изгиб. После достижения правильного углового соотношения костных отломков локтевой кости головка лучевой кости не только легко вправляется в плечелучевом суставе, но и при ротационных движениях предплечья не вывихивается в плечелучевом суставе. Кольцевидная связка не восстанавливается. Временно головка лучевой кости фиксируется трансартикулярно спицей под углом сгибания в локтевом суставе 90° сроком на 10-14 дней. Раны ушивают, гипсовая иммобилизация - в течение 5-6 нед. После снятия иммобилизации начинается активная разработка в локтевом суставе (рис. 2-84).

В тех случаях, когда лучевая кость вследствие тяги мышц, прикрепляющихся к шейке лучевой кости, не встречает противоупора со стороны головочки мыщелка плечевой кости, она смещается проксимально. Это не только ограничивает движения в локтевом суставе, но и создает трудности при вправлении головки лучевой кости. Головка лучевой кости в этих случаях, вследствие ригидности мышц, сгибающих предплечье, не дает возможности ее вправления в полость плечелучевого сустава. А в случаях вправления головки лучевого сустава данные мышцы создают выраженную компрессию в плечелучевом суставе между головкой лучевой кости и головочкой мыщелка плечевой кости. Это ведет к развитию ограничений движений в локтевом суставе, асептическому некрозу как головки лучевой кости, так и головочки мыщелка плечевой кости.

В этих случаях необходимо выполнить предварительное низведение лучевой кости. Данное оперативное вмешательство обозначено как двухэтапное вправление головки лучевой кости при застарелых повреждениях Монтеджи. Это обеспечивает оптимальные соотношения головки лучевой кости и головочки мыщелка плечевой кости без их взаимокомпрессии. Данный метод лечения запатентован как метод двухэтапного лечения повреждений Монтеджи у детей.

Сущность данного метода лечения заключается в следующем. Первым этапом накладывается аппарат Илизарова на поврежденное предплечье из двух колец. При этом в проксимальном кольце выполняется фиксация локтевой кости, а в дистальном - лучевой. Целесообразно на отдельной опоре фиксировать кисть, чтобы в процессе дистракции избежать повреждения хряща после начала дистракции.

После наложения дистракционного аппарата с первого дня проводится дистракция между кольцами в целях низведения лучевой кости относительно локтевой. Данный этап необходим для растяжения ретра-гированных мышц, прикрепляющихся к лучевой кости, для исключения в последующем компрессии головки лучевой кости и головочки мыщелка плечевой кости.

После низведения лучевой кости и 7-10-дневной стабилизации аппарата с разработкой локтевого сустава проводится второй этап лечения.

Второй этап лечения аналогичен операции, изложенной выше при одно-этапном лечении застарелого повреждения Монтеджи (рис. 2-85).

Кроме данных повреждений, могут встречаться застарелые вывихи костей предплечья. Причиной данной нозологии является отсутствие вправления костей предплечья в остром периоде или при рецидиве вывиха. Клиническая картина в таких случаях характерна. Имеется резкое ограничение движений в локтевом суставе - как сгибания, так и разгибания.

Лечение такого рода редких повреждений локтевого сустава у детей - очень сложная проблема. Предлагается следующая тактика двухэтапного лечения застарелых вывихов костей предплечья. Первым этапом выполняется открытое вправление вывиха с иссечением рубцовых тканей, фиксирующих предплечье в состоянии вывиха, и тканей, заполняющих полость локтевого сустава. После получения достаточного объема движений в локтевом суставе осуществляется фиксация костей предплечья в локтевом суставе в положении дистракции с сохранением суставной щели под углом 90° перекрестными спицами сроком на 10-14 дней до спадения отека.

Следующим этапом выполняется закрытое наложение шарнирно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна для разработки движений локтевого сустава с удалением спиц, фиксирующих кости предплечья в локтевом суставе. Важным фактором успешной разработки движений в локтевом суставе является сохранение суставной щели в локтевом суставе (рис. 2-86).

С первого дня после операции начинается разработка движений в локтевом суставе с помощью аппарата. Первоначально с помощью контрактора достигается максимально возможное сгибание и разгибание в локтевом суставе. Затем с помощью контрактора осуществляется полный цикл движений от сгибания до разгибания. Следующим этапом реабилитации локтевого сустава является выполнение 2-3 циклов сгибания и разгибания с помощью контрактора.

После 2-3 циклов прохождения костей предплечья от максимально возможного безболевого сгибания в локтевом суставе до максимально возможного безболевого разгибания, полученных с помощью контрактора, контрактор шарнирно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна снимается и проводится разработка локтевого сустава на плоскости с помощью специального реабилитационного устройства А.Ф. Каптелина по разработанной им методике.

Методика А.Ф. Каптелина для разработки локтевого сустава, как при наличии аппарата, так и после его демонтажа, а также при разработке послеоперационных и постиммобилизационных контрактур заключается в следующем. В течение 10-15 мин проводится пассивная (это важная составляющая) разработка движений в локтевом суставе. В этом случае работа предплечья в локтевом суставе осуществляется за счет функции здоровой руки. При этом выполняются мелкоразмашистые (мелкофрикционные) движения в локтевом суставе с оценкой самого пациента по критерию «больно-не больно». Первоначально данные движения совершаются на сгибание, а затем, через 2-3 ч, на разгибание. Максимально достигнутый результат разработки фиксируется в шарнирно-дистракционном аппарате Волкова-Оганесяна для разработки локтевого сустава контрактором. Если речь идет о разработке движений без шарнирно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна для разработки локтевого сустава, то косынкой или специальными фиксаторами.

Срок фиксации сустава в аппарате внешней фиксации Волкова-Оганесяна обычно составляет 2,5-3,0 мес после его наложения. После этого срока при неукоснительном и четком выполнении методики разработки локтевого сустава по А.Ф. Каптелину выполняется демонтаж аппарата внешней фиксации.

После этого объем движений в локтевом суставе вследствие отсутствия внешнего фактора, способствующего поддержанию состояния дистракции между суставными поверхностями в локтевом суставе, может существенно уменьшиться. Однако необходимо продолжать разработку движений в локтевом суставе по методике А.Ф. Каптелина, используя вместо фиксатора локтевого сустава косынку для локтевого сустава, меняя положение сгибания предплечья на разгибание. В этот период разработки локтевого сустава возможно присоединение таких методов физиотерапевтического лечения, как фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с лидазой или йодистым калием. Возможны магнитотерапия и лазеролечение. Проводится разработка в воде, которая была невозможной при наличии аппарата внешней фиксации.

В это же самое время необходимо исключить целый ряд процедур, которые необоснованно применяются в реабилитационном лечении контрактур локтевого сустава как у детей, так и взрослых. К этим процедурам относятся активная разработка локтевого сустава с использованием мышц поврежденной конечности, насильственные разгибание и сгибание локтевого сустава в виде редрессаций локтевого сустава, висов на турнике, отжиманий от пола, ношения тяжестей в поврежденной конечности.

Кроме этого, противопоказан целый ряд физиотерапевтических процедур: тепловые аппликации на локтевой сустав в виде парафино-озокеритовых аппликаций, любые тепловые процедуры на локтевой сустав.

Кроме всего перечисленного, абсолютно противопоказан массаж локтевого сустава. Все вышеперечисленные процедуры способствуют развитию оссифицирующего процесса в области локтевого сустава, что ведет к появлению посттравматических оссификатов и рецидивам контрактур локтевого сустава.

Контрактуры и анкилозы суставов

Наиболее часто встречающимися последствиями травм суставов у детей и подростков являются последствия травм локтевого сустава. К этим последствиям относятся ограничения движений в локтевом суставе - это одна из наиболее часто встречаемых последствий травм суставов. К сожалению, последствия данных травм многочисленны, и во многих случаях при неправильном оперативном и реабилитационном лечении ведут к инвалидности пациента.

Среди общего понятия контрактуры локтевого сустава следует выделять несколько групп пациентов.

К первой, наиболее многочисленной группе относятся ограничения движений, возникшие после иммобилизации конечности после переломов и вывихов. Данные последствия травм, а именно иммобилизационные контрактуры после переломов костей в области локтевого сустава у детей, при правильном реабилитационном лечении в большинстве случаев приводят к успеху, и полноценный объем движений в локтевом суставе восстанавливается.

Напомним, что в период реабилитации поврежденную конечность носят на косынке со сменой положений сгибания и разгибания в локтевом суставе. Разработка проводится на плоскости в пассивном режиме по А.Ф. Каптелину. Насильственные воздействия на локтевой сустав, массаж и тепловые процедуры исключаются.

Второй разновидностью контрактур являются ограничения движений, возникшие вследствие неправильного сращения костных отломков, внутрисуставных повреждений, развития гетеротопической оссификации мягких тканей вблизи сустава. Наиболее частой локализацией для этих контрактур является локтевой сустав. В целях профилактики данного осложнения требуется точная репозиция костных отломков, для внутрисуставных и эпифизарных переломов - открытая репозиция с остеосинтезом, при метафизарных переломах - надежная фиксация и максимально точная репозиция.

После снятия иммобилизации необходима программа реабилитационного лечения. Данная программа, как указывалось выше, включает щадящую разработку движений в локтевом суставе с помощью тележки в пассивном режиме на горизонтальной плоскости, укладки, ношение руки на косыночной повязке со сменой положений сгибания и разгибания. Физиотерапевтическое лечение: фонофорез с гидрокортизоном и электрофорез с йодистым калием или лидазой, магнитотерапия, лазеротерапия. Данные мероприятия позволяют уменьшить отек мягких тканей, снять болевой синдром, замедлить процессы рубцевания, истончить и растянуть образующиеся внутрисуставные рубцы.

Консервативные мероприятия должны продолжаться в течение 1 года после травмы. В последующем, после точного и строгого выполнения всех перечисленных реабилитационных мероприятий после разработки движений по указанной методике и при сохраняющемся объеме движений в локтевом суставе в пределах 50-60°, а также сгибании до 90°, возникают показания к проведению оперативного лечения.

При наличии показаний к мобилизирующим операциям важным критерием является оценка состояния гетеротопических оссификатов. Одним из методов оценки их степени зрелости является достаточно инвазивное исследование - сцинтиграфия. При высокой степени зрелости рецидива гетеротопических оссификатов в послеоперационном периоде, как правило, не возникает. Наоборот, при низкой зрелости оссификатов возможность повторного образования оссификатов очень высока. Оценка проводится по степени накопления радиофармпрепарата в области локтевого сустава. Чем выше накопление, тем более низкая степень зрелости (рис. 2-87).

Исключение составляют контрактуры, которые развиваются в результате механического препятствия движениям в виде свободных костно-хрящевых фрагментов, приводящие к блокированию сустава. В этих случаях данные фрагменты должны быть извлечены в максимально короткие сроки из локтевого сустава. Примером может служить смещенный в полость сустава внутренний надмыщелок (рис. 2-88). При наличии мелких костно-хрящевых фрагментов данная операция может быть выполнена артроскопически.

При наличии показаний к оперативному лечению контрактур локтевого сустава, причиной которых являются гетеротопическая оссификация, рубцово-измененная капсула сустава, внутрисуставные шварты, затрудняющие движения сустава, необходимо выполнять мобилизирующую операцию на локтевом суставе, которую также называют артролизом. Для данного оперативного лечения в целях профилактики повторного возникновения гетеротопической оссификации целесообразно выполнить сцинтиграфическое исследование.

Сущность операции заключается в иссечении из двух боковых доступов рубцово-измененных тканей и оссификатов. При этом из внутреннего доступа всегда выделяется и берется на держалки локтевой нерв, чтобы не повредить его в процессе операции. Через 7-10 дней после операции и спадения отека начинают разработку движений. При сохранении значительного ограничения движений в локтевом суставе и болевом синдроме целесообразно наложение шарнирно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна на локтевой сустав.

Аппарат позволяет проводить разработку движений в локтевом суставе в положении дистракции суставных концов с помощью контрактора. Важное условие - правильное проведение осевой спицы, которая является осью вращения сустава.

Без иссечения рубцово-измененных тканей и капсулы сустава в детском возрасте закрытое наложение шарнирно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна положительных результатов не дает (рис. 2-89).

При костных и фиброзных анкилозах локтевого сустава проводится артро-пластика (хирургическое формирование суставных поверхностей локтевого сустава). Вторым этапом в обязательном порядке накладывается шарнирно-дистракционный аппарат. Разработка проводится по методике А.Ф. Каптелина, которая изложена выше. После демонтажа аппарата курс реабилитационных мероприятий осуществляется по той же схеме (рис. 2-90).

Подводя итоги лечения посттравматических контрактур и анкилозов локтевого сустава у детей, следует отметить, что данные оперативные вмешательства являются одними из наиболее сложных операций на локтевом суставе. Целесообразно, чтобы они проводились в клиниках, где подобные оперативные вмешательства постоянно проводятся и методология дооперационного обследования, виды возможных оперативных вмешательств отработаны и, что также очень существенно, разработан и применяется комплекс реабилитационного лечения на всех этапах восстановления функции конечности.

В то же время следует знать, что даже после полного предоперационного обследования с применением сцинтиграфии, компьютерной томографии, термографии, при выполнении всех технических действий при оперативном пособии на локтевом суставе, после адекватных послеоперационного и отдаленного реабилитационного периодов не всегда удается получить полное восстановление движений в локтевом суставе и быть гарантированным от рецидива заболевания.

Контрактуры тазобедренного сустава в большинстве случаев связаны с развитием асептического некроза в головке бедра. При около- и внутрисуставных переломах тазобедренного сустава основными методами профилактики данного осложнения являются точная репозиция костных отломков, достаточная фиксация отломков и длительная разгрузка сустава. Допускается передвижение на костылях без осевой нагрузки в течение 6 мес от момента травмы с последующим постепенным увеличением нагрузки в течение 1,0-1,5 мес. Проводятся мероприятия консервативного лечения, в том числе и тепловые процедуры, активная разработка движений, массаж мышц.

Операции на тазобедренном суставе показаны при наличии параартикулярных оссификатов, которые развиваются после тяжелых черепно-мозговых травм, когда ребенок длительное время находился в коме, и появившиеся оссификаты блокируют тазобедренный сустав. Иссечение возникших оссификатов приводит к восстановлению движений в тазобедренном суставе, но, к сожалению, только в тех случаях, когда неврологический и психосоматический дефицит ребенка был полностью восстановлен и ребенок при поддержке родителей и врачей-реабилитологов оказался в состоянии выполнять весь комплекс послеоперационного восстановительного лечения.

При диагностировании свободных костных фрагментов в полости сустава по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии необходимо их удаление, в том числе артроскопическими методами (рис. 2-91).

Наряду с костными повреждениями тазобедренного сустава с ограничениями движений к данным последствиям могут приводить мышечные контрактуры. Данные ограничения движений в тазобедренном суставе могут носить как приобретенный (посттравматический), так и врожденный (ортопедический) характер. Редкое явление мышечных контрактур в тазобедренном суставе описано в литературе как хорезмская болезнь.

Поражение мышечных структур и возникновение контрактур в тазобедренном суставе без явных костных признаков поражения имеет своеобразную и очень характерную клиническую картину. Признаки повреждения костных структур тазобедренного сустава отсутствуют. При этом имеются ограничения отведения бедра, сгибания в тазобедренном суставе, и при приседании у пациента отмечается резкое отведение бедренной кости в тазобедренном суставе. При комплексном обследовании пациентов отмечается рубцовое перерождение большой ягодичной мышцы, которая в силу врожденных или приобретенных изменений, в том числе и постинъекционных, имеет признаки рубцового перерождения, что и приводит к существенному укорочению большой ягодичной мышцы и формированию характерной клинической картины.

Лечение данных контрактур тазобедренного сустава требует иссечения рубцовых тяжей, сформировавшихся внутри ягодичных мышц, при необходимости удлинения пораженных рубцовым процессом мышц с последующим длительным реабилитационным лечением с использованием всех современных средств, направленных на восстановление функции поврежденного сустава (рис. 2-92).

Ограничения движений в коленном суставе зачастую связаны с повреждением внутрисуставных мягкотканных структур, которые могут повреждаться как изолированно, так и при переломах конечностей. Данное повреждение диагностируют как гемартроз коленного сустава в сочетании с блокадой коленного сустава. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография позволяют диагностировать повреждения мягкотканных структур коленного сустава. В большинстве случаев это требует обязательного артроскопического вмешательства на коленном суставе. Артроскопия позволяет выполнить полную диагностику внутрисуставных повреждений и одновременно все необходимые лечебные мероприятия, которые позволяют устранить контрактуру в коленном суставе, и своевременно на ранних этапах лечения начать восстановительное лечение.

В тех случаях, когда на поздних сроках лечения имеются существенные ограничения движений в коленном суставе вследствие образования множественных шварт внутри сустава, возможна мобилизирующая операция артроскопическим методом с иссечением с помощью шевера или коблацией рубцовых тканей. При сохранении ограничений движений в коленном суставе после артроскопии возможно закрытое наложение шарнирно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна на коленный сустав, что позволит начать лечебные мероприятия со следующего дня после операции.

Существенной особенностью данного аппарата является поддержка биомеханических особенностей движения суставных концов коленного сустава в положении дистракции при сохранении диастаза между суставными концами коленного сустава.

Коленный сустав имеет переменную ось вращения. Зубчатая передача шарнирно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна для коленного сустава при фиксации костей голени с осевой спицей обеспечивает их правильное биомеханическое перемещение.

Первоначально движения в коленном суставе осуществляются в положении легкой дистракции сустава с помощью контрактора. Затем разработка проводится активно при снятом контракторе. После окончания разработки сустав фиксируется попеременно в крайних положениях сгибания и разгибания.

Контрактуры плечевого, лучезапястного и голеностопного суставов в большинстве случаев удается разработать консервативно. Показаниями к оперативному лечению являются блокады суставов при образовании свободных костно-хрящевых фрагментов. Наличие данных фрагментов диагностируется ультрасонографическим, компьютерно-томографическим и магнитно-резонансным методами. При наличии свободных костных или костно-хрящевых фрагментов показано их удаление. Данное вмешательство может быть выполнено артроскопическим методом. При отсутствии механических препятствий консервативные методы лечения позволяют получить восстановление функции сустава в полном объеме.

Несмотря на развитие современных методов диагностики (ультрасонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография), на наличие современных методов артроскопической диагностики и малоинвазивных методов лечения, на существование и развитие аппаратов внешней фиксации, позволяющих обеспечить правильное движение суставных концов поврежденных суставов, на многочисленные публикации по созданию схем послеоперационного лечения пациентов с повреждениями суставов, проблема восстановления функции поврежденных суставов с развитием посттравматических контрактур остается одной из самых актуальных проблем детской травматологии и, несмотря на определенно достигнутые положительные результаты лечения, остается одной из самых актуальных проблем детской травматологии.

Посттравматические деформации длинных костей конечностей у детей

Посттравматические деформации длинных костей конечностей у пациентов детского и подросткового возраста можно разделить на следующие виды.

При лечении посттравматических деформаций, возникших в результате консолидации костных отломков в положении смещения, что приводит к формированию варусных (угол деформации во фронтальной плоскости открыт кнутри), вальгусных (угол деформации во фронтальной плоскости открыт кнаружи), рекурвационных (угол деформации в сагиттальной плоскости открыт кзади) и антекурвационных деформаций (угол деформации в сагиттальной плоскости открыт кпереди), применяются различные корригирующие остеотомии, которые позволяют исправить ось конечности (рис. 2-93).

При лечении осевых деформаций у детей наиболее часто используется углообразная корригирующая остеотомия по Репке. Она проводится под углом, открытым в сторону, противоположную близлежащему суставу, напоминая стрелку, смотрящую на сустав. После остеотомии проводится коррекция оси конечности. Положительной стороной данной остеотомии является то, что в процессе исправления оси конечности можно дать дополнительную коррекцию оси поврежденного сегмента конечности. Исправление оси конечности возможно как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости. При необходимости возможно исправление ротационных смещений. Это ценно тем, что при многоплоскостных деформациях, когда имеется осевая деформация конечности не только в одной плоскости, а сразу в нескольких, путем одной углообразной остеотомии конечности возможно добиться исправления оси конечности во всех плоскостях.

Также данная корригирующая остеотомия после коррекции создает стабильное стояние костных отломков, что в большинстве случаев позволяет ограничиться фиксацией отломков гипсовой повязкой. В случаях, когда у хирурга возникает сомнение в стабильности стояния костных отломков, необходимо дополнить фиксацию перекрестными спицами.

Когда может потребоваться дополнительная коррекция оси конечности или необходим управляемый остеосинтез, возможна фиксация костных отломков компрессионно-дистракционными аппаратами. Данный вид остеосинтеза позволяет изменять положение отломков, сохраняя при этом стабильность фиксации.

Если костные структуры после корригирующей остеотомии имеют изменения, вызывающие сомнения в возможностях полноценной консолидации костных отломков, данное оперативное пособие может быть дополнено костной пластикой (рис. 2-94, 2-95).

Посттравматические деформации локтевого сустава, которые развиваются как следствие неполной репозиции костных отломков, в большинстве случаев лечат остеотомией плечевой кости с иссечением костного клина, репозицией костных отломков. Стояние костных отломков после такого рода остеотомий нестабильное. В связи с этим требуется металлоостеосинтез. В большинстве случаев основным методом фиксации является остеосинтез перекрестными спицами.

Для того чтобы правильно рассчитать размер клина, проводится рентгенография и здорового локтевого сустава, и после на созданных скиаграммах рентгеновских снимков рассчитывается необходимая величина клина. Наряду с этим, при значительных деформациях локтевого сустава, рекомендуется из внутреннего доступа выполнить предварительное выделение локтевого нерва, поскольку после выведения предплечья в среднее положение после иссечения клина может произойти натяжение локтевого нерва и возникнет его тракционное повреждение (рис. 2-96, 2-97).

В отдельных случаях после переломов головочки мыщелка плечевой кости, при сгибательном смещении костного отломка и при вколоченном характере перелома происходит консолидация костных отломков в смещенном положении. Данный редкий вид консолидации костных отломков формирует сгибательную деформацию в локтевом суставе и анатомическую особенность плечевой кости, которую называют деформацией дистального конца плечевой кости в виде клюшки.

В результате развития такой деформации возникает резкое ограничение разгибания костей предплечья в локтевом суставе. Консервативные методы лечения не позволяют получить увеличения объема движений на разгибание в локтевом суставе.

Лечение подобного рода деформаций осуществляется методом корригирующей остеотомии плечевой кости с иссечением клина и исправлением оси конечности. Доступ к плечевой кости в этих случаях используется один - наружный. Клин в метафизарной области плечевой кости иссекается с углом, открытым кзади. Фиксация костных отломков плечевой кости выполняется методом чрескожной фиксации костных отломков спицами. Исправление оси конечности после консолидации костных отломков позволяет восстановить разгибание в поврежденном локтевом суставе (рис. 2-97).

Наряду с перечисленными выше остеотомиями длинных костей конечностей у детей, применяются простые поперечные остеотомии. Данные остеотомии применяются в тех случаях, когда консолидация костных отломков произошла в положении их ротационного смещения. В результате формируется посттравматическая ротационная деформация конечности. Особенно это заметно при неправильно сросшихся переломах бедренной кости при наружно-ротационном смещении костных отломков и формировании соответствующей деформации. В данных случаях необходимо выполнить поперечную остеотомию поврежденной кости с исправлением оси конечности и фиксацией костных отломков. Остеотомию целесообразно проводить на уровне бывшего перелома, и в соответствии с этим необходимо использовать фиксацию костных отломков таким способом, который обеспечивает максимальную их стабильность после остеосинтеза. Это связано с тем, что любые ротационные остеотомии костей склонны к замедлению консолидации костных отломков, что объясняется ротационным нарушением кровотока в сосудах, питающих костные ткани (рис. 2-98).

Посттравматические деформации с преждевременным посттравматическим закрытием зон роста в большинстве случаев сопровождаются осевым укорочением поврежденной конечности, что требует мероприятий по восстановлению не только оси конечности, но и ее длины.

Лечение посттравматических укорочений конечностей у детей

Разная длина конечностей после перенесенных травм костных структур у детей может иметь различные причины. Часть этих причин характерна для пациентов как детского, так и взрослого возраста, другая часть - только для пациентов детского возраста. Дети, в отличие от взрослых, имеют зоны роста костей, которые не завершили свое развитие. Повреждение зон роста приводит к их преждевременному закрытию. В случае полного закрытия зоны роста происходит равномерное, постоянное в процессе роста ребенка укорочение сегмента конечности, а при частичном ее закрытии возникает постоянно прогрессирующая деформация конечности в близлежащей к поврежденной зоне кости конечности с постоянным ее укорочением. Как указывалось выше, любые эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы длинных костей могут иметь такого рода последствия в процессе роста ребенка. Врач после получения ребенком травмы и первичного обращения в медицинское учреждение, после диагностирования повреждения зоны роста и начала лечения должен информировать родителей о возможных последствиях такого рода повреждений. Это позволяет избежать целого ряда претензий со стороны пациентов и их родителей, предъявляемых к лечебным учреждениям в случае развития такого рода последствий травм и формирования посттравматических деформаций конечностей и их укорочений.

Именно поэтому, рассматривая вопрос укорочений конечностей, следует выделить несколько возможных причин формирования неравенств длины конечностей. К этим причинам относятся следующие.

Лечение первых двух вариантов укорочений конечностей изложено в разделах: «Несращения костей» и «Посттравматические деформации длинных костей конечностей у детей». При несращениях необходимо в первую очередь достичь консолидации костных отломков и в случае сохранения укорочения конечности проводить лечение по изложенным ниже принципам.

При формировании деформаций конечностей без повреждения зон роста и наличии их укорочений в ряде случаев корригирующая остеотомия конечностей приводит не только к исправлению оси конечности, но и частичному, а иногда и полному устранению неравенств длины конечностей.

При сохраняющемся неравенстве длины конечностей, которое требует оперативного устранения, лечение должно проводиться по тем же принципам, которые изложены ниже. Они ничем не отличаются от лечения пациентов с повреждениями зон роста с равномерным их закрытием. Единственным отличием является то, что в этих случаях зона роста продолжает функционировать, и после устранения неравенства длины конечности повторного ее укорочения не наступает, как это бывает при ее преждевременном закрытии. Соответственно, при возникших рецидивах укорочения конечности встает вопрос о повторном ее удлинении.

Равномерные укорочения конечностей у детей, которые постоянно прогрессируют вследствие полного закрытия зоны роста на уровне повреждения, требуют следующей тактики.

Необходимо наблюдение за укорочением до достижения разницы в длине 3 см и более. Должна быть обязательная компенсация укорочения ортопедической обувью в период наблюдения. Отказ от компенсации укорочения приводит к компенсаторному перекосу таза и формированию сколиотических деформаций. Одновременно проводятся реабилитационные мероприятия на восстановление и поддержание функций суставов поврежденной конечности.

После превышения укорочения 3 см, а также в случае окончания роста ребенка рекомендуется удлинение конечности. В большинстве случаев целесообразно проводить удлинение укороченного сегмента конечности. При этом удлиняющая остеотомия бедренной кости проводится на уровне нижней трети бедра с использованием спице-стержневых компоновок дистракционных аппаратов, когда дистальный отломок фиксируется в кольцах или полукольцах аппарата спицами, а проксимальный отломок - на выносной балке стержнями. В этих случаях необходимо помнить, что стабильность костного отломка в аппарате внешней фиксации должна обеспечиваться его фиксацией на протяжении более чем 50% его длины. Дистальный отломок должен быть фиксирован на двух уровнях, если его величина превышает два диаметра зоны остеотомии. В этих случаях данный отломок обладает рычаговыми свойствами и фиксация его на одном уровне не обеспечивает ее стабильности (рис. 2-99).

Вместе с этим в большинстве случаев укорочение бедренной кости происходит в случаях, когда имеется неравномерное закрытие зоны роста на уровне дистального конца бедра после имевших место эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов дистального конца бедра. В этих случаях после корригирующей остеотомии бедренной кости и последующего ее удлинения при частично функционирующей зоне роста дистального конца бедренной кости происходит рецидив не только укорочения конечности, но и имевшей место деформации.

Наблюдения за пациентами с частичным закрытием зоны роста дистального конца бедренной кости показали, что повторное возникновение деформаций бедренной кости во временном отрезке отмечается гораздо раньше, чем возникновение ее укорочения. При этом укорочение бедра в течение некоторого времени до достижения критических значений, когда оперативное пособие становится необходимым, может быть компенсировано использованием ортопедической обуви, а угловые деформации бедра не позволяют этого сделать.

Угловые деформации бедренной кости, как показали биомеханические исследования, после превышения угла деформации 10-15° требуют повторных корригирующих остеотомий бедренной кости. При отказе от такого рода оперативных пособий происходит перегрузка суставных поверхностей коленного сустава на уровне бедренной и большеберцовой костей, находящихся на внутреннем угле существующей и постоянно прогрессирующей угловой деформации.

Процессы перегрузки приводят к анатомическим изменениям в костных структурах костей, образующих коленный сустав. Возможность возникновения данных изменений диктует необходимость корригирующих остеотомий поврежденного сегмента конечности в те сроки, пока данные изменения не достигли критических. Именно поэтому корригирующие остеотомии у детей с частично функционирующей зоной роста дистального конца бедренной кости становятся весьма актуальными.

Как показали наблюдения за данным контингентом пациентов, рецидив угловой деформации конечности, особенно в периоды роста ребенка, возникает очень быстро. А это, в свою очередь, ведет к развитию угловой деформации в критических значениях, которые требуют корригирующей остеотомии бедренной кости. К сожалению, подобные показания к корригирующим остеотомиям бедренной кости при частично функционирующей зоне роста дистального конца бедра возникают в очень короткий временной период после предыдущих оперативных вмешательств. В качестве напоминания отметим, что зона роста дистального конца бедренной кости, по данным большинства исследований, дает более 50% роста нижней конечности. Именно поэтому в силу данных причин рецидив деформации возникает во временном отрезке наблюдений очень рано и требует своего решения в виде оперативного вмешательства.

В силу этих причин было предложено сочетание корригирующей остеотомии бедренной кости, а при необходимости - ее удлинение в аппаратах внешней фиксации с эпифизеодезом частично функционирующей зоны роста дистального конца бедренной кости. Данная операция, даже в раннем возрасте ребенка, позволяет избежать повторных оперативных вмешательств - корригирующей остеотомии бедренной кости после развития угловой деформации.

Данная операция приводит к равномерному закрытию зоны роста дистального конца бедренной кости. После этой операции наступает полное закрытие зоны роста дистального конца бедренной кости. Это приводит к постоянному, равномерному укорочению нижней конечности. Данное укорочение компенсируется ортопедическими стельками или ортопедической обувью до наступления критических значений укорочения конечности, требующих оперативного пособия. Корригирующие остеотомии исключаются из плана лечения такого рода пациентов.

После возникновения укорочений бедренной кости после полного закрытия зоны роста требуется повторное удлинение поврежденной конечности. Такие оперативные пособия требовались в зависимости от возраста ребенка 1-2, крайне редко 3 раза в течение детского возраста до полного закрытия всех зон роста. Для исключения повторного удлинения поврежденной конечности целесообразно проводить переудлинение поврежденного сегмента конечности, в данном случае бедренной кости.

Дистракцию в зоне проведенной остеотомии, предложенную академиком Г.А. Илизаровым, целесообразно начинать с 8-10-го дня по 1 мм в сутки до окончательной компенсации укорочения. Дистракцию целесообразно осуществлять не одномоментно 1 раз в сутки, а дробить на 3-4 приема. Это позволяет формироваться костному дистракционному регенерату более полноценно. Такого рода принципы предложены для удлинения всех сегментов конечностей.

Однако при удлинении конечности более чем на 3 см и признаках слабости костного регенерата костных отломков, а также при признаках остеопении костных структур необходимо снизить темп дистракции между костными отломками с 1 мм в сутки до 0,5 мм и даже меньше с целью избежать формирования слабости дистракционного регенерата, формирования каверн в регенерате (рис. 2-100).

В тех случаях, когда преждевременное посттравматическое частичное закрытие зоны роста дистального конца бедренной кости сочетается не только с развитием укорочения бедренного сегмента нижней конечности и его деформацией, но и имеется еще и миогенная контрактура коленного сустава поврежденной конечности, в план лечения необходимо включить коррекцию. Удлинение бедренной кости из остеотомии, которая одновременно является корригирующей и удлиняющей при наличии миогенной контрактуры коленного сустава, может привести к усугублению ограничений движений в коленном суставе поврежденной конечности.

В этих случаях целесообразно проводить двойную остеотомию бедренной кости. В нижней трети бедра, на высоте деформации, выполняется корригирующая остеотомия бедра с использованием при необходимости резекции частично функционирующей зоны роста. Проксимальнее корригирующей остеотомии, на уровне перехода метафизарной зоны бедра в диафизарную, выполняется вторая, удлиняющая поперечная остеотомия бедренной кости. Костные отломки фиксируются спице-стержневым аппаратом. На уровне корригирующей остеотомии осуществляется стабилизация костных отломков, а на уровне удлиняющей остеотомии выполняется постепенная дистракция по принятым схемам, которые были изложены выше (рис. 2-101).

При удлинениях костей голени остеотомию большеберцовой кости целесообразно выполнять в верхней трети на уровне метафиза большеберцовой кости, так как данное место обладает наилучшими свойствами формирования костного регенерата (хорошее кровоснабжение, значительная ширина остеотомии). Необходимо помнить, что остеотомия должна быть проведена дистальнее места прикрепления собственной связки надколенника. В противном случае удлинение приведет к компрессии коленного сустава. При удлинениях голени необходимо выполнить остеотомию малоберцовой кости. Данную остеотомию целесообразно выполнить как можно ближе к уровню остеотомии большеберцовой кости. Это связано с тем, что больше-берцовая и малоберцовая кости анатомически связаны между собой костной мембраной. Данная мембрана является достаточно плотной анатомической структурой, и при остеотомиях на отдаленных уровнях при удлинении в процессе дистракции может сформироваться вальгусная деформация голени.

Удлинение начинается, как указывалось выше, с 8-10-го дня по 1 мм в сутки. Удлинение целесообразно разделить на несколько приемов, например, три в течение 1 сут. Один оборот гайки составляет ровно 1 мм, на гайке шесть граней, поэтому нужно проводить удлинение в три приема - по две грани за один прием.

При удлинении необходимо учитывать объем удлинения в близлежащих суставах. При удлинении свыше 5 см могут сформироваться контрактуры в этих суставах и компрессия суставных концов за счет дистракции костных отломков из-за натяжения мышц.

Необходимо также учитывать состояние костной ткани всего организма пациентов. Проведенные исследования показали, что в Московском регионе свыше 50% детей страдают юношеской остеопенией, что нарушает формирование дистракционного регенерата. В связи с этим все дети, которым проводится удлинение конечности, должны быть обследованы на остеопороз. В тех случаях, когда показатели минерального обмена кости снижены, необходимо проводить его коррекцию препаратами витамина D с достаточным получением кальция, и, как указывалось выше, темп дистракции после достижения удлинения на 3 см должен быть снижен с 1 мм на 0,5 мм в сутки (рис. 2-102).

Удлинение костей голени выполняется также в тех случаях, когда имеется посттравматическая деформация голени в голеностопном суставе в сочетании с укорочением данного сегмента конечности. В этих случаях целесообразно проводить двойную остеотомию костей голени. В нижней трети проводится корригирующая остеотомия, а в верхней трети, на уровне метафизарной области, под бугристостью большеберцовой кости, - остеотомия или кортикотомия большеберцовой кости с остеотомией малоберцовой кости для последующей дистракции костных отломков и компенсации укорочения конечности. После остеотомий проводится стабилизация костных отломков на уровне нижней трети голени и начинается дистракция на уровне верхней трети голени с использованием всех вышеизложенных принципов.

Однако в связи с тем что корригирующая остеотомия проводится вблизи голеностопного сустава, целесообразно выполнить фиксацию костей стопы для исключения замедления консолидации костных отломков большеберцовой кости в нижней трети. В тех случаях, когда хирург уверен в стабильной фиксации костных отломков в нижней трети голени, фиксация костей стопы не требуется и начинается ранняя разработка движений в голеностопном суставе (рис. 2-103).

Показания к удлинению костей голени также возникают при сросшихся переломах шейки бедренной кости, при явлениях асептического некроза головки бедра, которые сочетаются с укорочением конечности. Укорочение конечности в большинстве случаев обусловлено укорочением бедренного сегмента. Однако удлинять бедро нецелесообразно, так как это может привести к дополнительной компрометации тазобедренного сустава. Именно поэтому в этих случаях у пациентов детского возраста рекомендуется удлинение голени.

Кроме этого, при лечении переломов бедренной кости методом скелетного вытяжения в отдельных случаях спица для скелетного вытяжения ошибочно может быть проведена не через метафиз большеберцовой кости, как это требуется у пациентов детского возраста, а через бугристость большеберцовой кости (так спица проводится у взрослых пациентов). В результате спица может повредить зону роста бугристости большеберцовой кости с ее преждевременным закрытием. В результате развивается рекурвационная деформация голени. Данная деформация характеризуется дугообразной деформацией голени с углом, открытым кпереди, и в большинстве случаев сочетается с укорочением конечности. Развитие укорочения и такой деформации голени требует одномоментного исправления оси конечности и выравнивания длины конечности.

При лечении возникшей посттравматической рекурвации голени с ее укорочением можно использовать две методики лечения. Первая - это остеотомия костей голени на высоте деформации, остеосинтез аппаратом Илизарова с дистракцией костных отломков методом асимметричной тяги с постепенным устранением деформации и компенсацией имеющегося укорочения.

Рекомендуется и другой способ устранения данного сочетания деформации и укорочения - корригирующая остеотомия костей голени на высоте деформации по Репке с одномоментным устранением ее осевой деформации с последующим остеосинтезом костных отломков аппаратом Илизарова и проведением равномерной дистракции костных отломков. Данный метод более прост, контроль за дистракцией проводится реже, чем при первом способе.

К сожалению, может иметь место сочетание сросшегося ложного сустава шейки бедренной кости и рекурвационных деформаций голени, так как в большинстве случаев на начальных этапах лечение переломов шейки бедренной кости начинается с наложения скелетного вытяжения за голень. В этих случаях укорочение конечности за счет бедра и голени бывает значительным (рис. 2-104).

В тех случаях, когда укорочение значительно, для ускорения компенсации укорочения конечности возможно проведение двойных удлиняющих остеотомий. Однако в этих случаях необходимо учитывать возможность развития замедления оссификации костного регенерата, особенно в случаях использования для остеотомий в неблагоприятных для формирования регенерата зонах кости. Для улучшения качеств формирующегося дистракционного костного регенерата предложен следующий метод. После остеотомии вокруг кости в виде частокола укладывают костные аллотрансплантаты в виде стружки длиной, примерно соответствующей будущему регенерату, после чего дистракция проводится по обычной схеме. Такие профилактические мероприятия в большинстве случаев позволяют получить оссификацию дистракционного регенерата в обычные сроки (рис. 2-105).

В процессе дистракции необходимо оценивать состояние костного регенерата рентгенологическим методом. Рентгенограммы, выполняемые в процессе дистракции и стабилизации костных отломков примерно 1 раз в месяц, оцениваются лечащим врачом и врачом-рентгенологом на предмет формирования костного дистракционного регенерата по его плотности (рис. 2-106).

Следующим важным и быстроразвивающимся неинвазивным методом является ультрасонография. Данным методом можно проводить оценку состояния дистракционного регенерата в любое удобное время и с любой частотой. При этом объективно оцениваются формирование костного регенерата, его оссификация и кровообращение в нем (рис. 2-107).

Еще одним методом оценки динамики оссификации дистракционного регенерата является метод оценки оцифрованных рентгенограмм с помощью компьютерной программы Adobe Photoshop. Согласно этому методу, выполняется оцифровка рентгенограмм в процессе дистракции таким образом, чтобы область костного регенерата и прилежащие участки костной ткани не были перекрыты металлическими конструкциями. Определяются средняя графическая плотность в единицах измерения программы близлежащих участков Adobe Photoshop и средняя графическая плотность области дистракционного регенерата. Постоянное относительное повышение плотности костного регенерата относительно близлежащих участков костной ткани свидетельствует о нормальном формировании регенерата, снижение или его неизменность, наоборот, о замедлении его формирования (рис. 2-108).

Ранее, до развития ультрасонографического метода, проводилась оценка состояния дистракционного костного регенерата методом сцинтиграфии. В настоящее время данный метод имеет больше историческое значение и вследствие значительной лучевой нагрузки не применяется. Проведение всех необходимых диагностических мероприятий на этапах лечения позволяет получить формирование полноценного дистракционного регенерата кости и избежать оперативных пособий по его укреплению.

В тех случаях, когда в силу различных ситуаций произошел перелом костного регенерата, требуется исправление оси конечности. В тех случаях, когда перелом регенерата произошел при адекватной травме и явных нарушений кровообращения в регенерате нет, возможно исправление оси конечности различными методами - от закрытой репозиции костных отломков с фиксацией в циркулярной гипсовой повязке до закрытого наложения аппарата внешней фиксации с исправлением оси конечности и продолжением фиксации костных отломков в аппарате (рис. 2-109).

В тех случаях, когда определяется перелом регенерата или его слабость, в процессе дистракции требуется костная пластика по регенерату с продолжением фиксации костных отломков аппаратом внешней фиксации. При переломах аппарат выполняет еще и репонирующую функцию (рис. 2-110).

Укорочения бедра и голени возникают наиболее часто и при разнице в длине конечностей 3 см и более требуют оперативного лечения с компенсацией укорочений. Однако встречаются укорочения и верхних конечностей, в особенности после остеоэпифизеолизов и эпифизеолизов дистального конца лучевой кости. Преждевременное закрытие зоны роста дистального конца лучевой кости приводит к формированию так называемой посттравматической косорукости. При этом лучевая кость отстает в длине по сравнению с симметричной конечностью, а локтевая кость развивается равномерно.

При формировании посттравматической лучевой косорукости требуется изолированное удлинение лучевой кости. В большинстве случаев кроме ее укорочения развивается и деформация. В связи с этим рекомендуют проводить корригирующую остеотомию лучевой кости на высоте деформации по Репке с исправлением оси конечности с последующей компенсацией ее длины путем равномерной дистракции в аппарате внешней фиксации (рис. 2-111).

При значительных укорочениях плечевой кости, которые происходят в результате остеоэпифизеолиза головки плечевой кости или повреждения зоны роста нагноительным процессом, возникают показания к удлинению поврежденной плечевой кости. Удлинение проводится на уровне верхней трети плеча. После остеотомии плечевой кости в верхней трети и по возможности исправления деформации, если таковая имеется, проводится остеосинтез в аппарате внешней дистракции. Для этого могут использоваться аппараты как спицевой, так и спице-стержневой компоновок. В последующем осуществляется дистракция. Если одномоментно исправить ось конечности не удалось, тяга по штангам может осуществляться асимметрично (рис. 2-112).

Наряду с укорочениями длинных трубчатых костей, у детей могут формироваться укорочения коротких костей - пястных или плюсневых. Это приводит к нарушению функции конечности и косметическому дефекту. Удлинение таких костей возможно при использовании дистракционных стержневых аппаратов, что позволяет обеспечить изолированную фиксацию укороченной кости (рис. 2-113).

Подводя итоги данного раздела, следует отметить, что развитие чрескостного остеосинтеза позволяет достаточно эффективно проводить компенсацию посттравматических укорочений всех сегментов конечностей. Развитие малоинвазивных или неинвазивных методов контроля за состоянием костного дистракционного регенерата позволяет проводить своевременную коррекцию темпа дистракции на всех этапах удлинения. Однако данный метод требует от врача точного расчета, постоянного наблюдения за пациентом, контроля за состоянием регенерата, выстоящими из кожного покрова металлическими фиксаторами и большого терпения.

Несращения костей

К данному виду осложнений относятся замедленно срастающиеся переломы, несросшиеся переломы, ложные суставы и дефекты длинных костей. Все перечисленные нозологические формы являются в большинстве случаев стадиями развивающегося по негативному варианту регенераторного процесса восстановления целостности поврежденной кости.

В отдельных случаях причиной развития такого неблагоприятного развития регенераторного процесса может служить тяжелая травма с первичной потерей костной ткани в области повреждения, что ведет к формированию первичного костного дефекта. Однако в большинстве случаев причинами развития несращений костных структур являются ошибки, допущенные в процессе лечения, приведшие к нарушениям кровообращения в зоне перелома, или недооценка возможности возникновения данных нарушений в момент травмы, а также неправильный выбор метода лечения, тактические и технические ошибки при выполнении оперативных пособий.

В начале раздела перечислены возможные ошибки - диагностические, тактические и технические. Все они в той или иной степени могут приводить к неполноценной консолидации костных отломков и, как результат, формированию несращения костных отломков.

Клиническая и морфологическая характеристика несращений костей характеризуется такими же признаками, что и у взрослых. Это отсутствие признаков образования костной мозоли по данным рентгенографии в необходимые сроки в соответствии с возрастом ребенка с последующим формированием патологической подвижности на уровне повреждения. В конечном итоге, по данным рентгенографии, формируются замыкательные пластины между костными отломками с закрытием костномозгового канала.

Лечение несращений костей у детей представляет сложную и далеко не решенную проблему. В зависимости от стадии развития несращения методы лечения могут быть весьма вариабельными.

В проведенных исследованиях показано, что при оценке состояния микроциркуляции в зоне повреждения при целом ряде переломов методами термографии, полярографии, сцинтиграфии, ультрасонографии с допплеровским картированием выявлены ее существенные нарушения. При наблюдении за данными группами пациентов определено замедление консолидации костных отломков у этих больных. При этом использование в лечении данных пациентов традиционных консервативных методов, применяемых у пациентов детского возраста и рекомендуемых к использованию в большинстве крупных монографий, пособий, учебников и руководств, оказывается неэффективным.

На основании литературных данных, анализа результатов и методов лечения пациентов с острыми повреждениями опорно-двигательного аппарата с привлечением современных методов обследования пациентов, позволяющих оценить нарушения микроциркуляции в зоне повреждения, в том числе и опосредованно в костных отломках в зоне повреждения, были сформированы группы пациентов, у которых имелись нарушения микроциркуляции в зоне повреждения, что в большинстве случаев приводило к той или иной степени нарушения консолидации костных отломков.

На основании проведенных исследований и эмпирического анализа большого количества результатов лечения пациентов детского возраста с острыми повреждениями опорно-двигательного аппарата были определены группы риска пациентов с переломами длинных костей, которые могут осложниться нарушениями консолидации костных отломков.

Данные группы обозначены следующим образом.

На ранних стадиях, когда речь идет о замедленно срастающихся переломах, а к ним относятся все вышеперечисленные виды переломов, необходимо обеспечить наиболее стабильную фиксацию костных отломков и увеличить сроки иммобилизации. В большинстве случаев этих мероприятий достаточно, чтобы в последующем получить консолидацию костных отломков если не в среднестатистические сроки, то в сроки, приближающиеся к верхней границе нормы.

В большинстве случаев для решения имеющихся проблем и создания стабильной фиксации отломков целесообразно рекомендовать расширение оперативных методов лечения, которые могут обеспечить стабильность фиксации костных отломков.

В тех случаях, когда имеется несросшийся перелом и формируется ложный сустав, как правило, таких мероприятий недостаточно. В этих случаях требуются открытая репозиция костных отломков, удаление рубцовой ткани из межотломковой щели в зоне несращения. В тех случаях, когда костные отломки закрыты замыкательной костной пластиной, выполняется вскрытие костномозговых каналов, и, как правило, оперативное пособие дополняется множественными остеоперфорациями костных отломков по Бэку и завершается стабильным остеосинтезом (рис. 2-114-2-116).

В случае длительного существования несращения костных отломков в сочетании с нарушениями в их микроциркуляции данную операцию необходимо проводить с костной пластикой.

Костный трансплантат в этих случаях выполняет (рис. 2-118):

Одновременно с использованием костных ауто- и аллотрансплантатов возможно использование корригирующих остеотомий костей, которые позволяют улучшить кровообращение в костных отломках и получить их консолидацию при правильном положении в более короткие сроки. Данные оперативные вмешательства могут быть применены при посттравматических ложных суставах внутриили околосуставной локализации при развитии несращений костных отломков после переломов длинных костей с развитием деформаций кости. В большинстве случаев речь идет об отдаленных последствиях переломов длинных костей конечностей, при лечении которых были допущены существенные ошибки (рис. 2-119, 2-120).

Причинами развития многих осложнений являются ошибки, допущенные в процессе лечения, при этом они могут следовать одна за одной. К ним относятся нестабильный остеосинтез и неустранение остаточных смещений, проведение винтов через линии переломов при использовании металлических пластин, отказ от выполнения остеотомии малоберцовой кости при репозиции и фиксации костных отломков большеберцовой кости. Таков неполный перечень возможных ошибок, которые могут привести к развитию несращений (рис. 2-121).

Лечение ложных суставов шейки бедренной кости у детей является одной из самых трудных задач в детской травматологии. В тех случаях, когда явления асептического некроза головки бедренной кости носят манифестационный характер, дефект шейки значительный, корригирующая подвертельная остеотомия с костной пластикой аллотрансплантатами зоны несращения и металлоостеосинтез зачастую являются недостаточными. Нарушения кровообращения в головке бедренной кости препятствуют консолидации костных отломков. В результате консолидации костных отломков не наступает и возникает рецидив ложного сустава шейки бедренной кости с рассасыванием костных трансплантатов и остатков шейки бедренной кости, а иногда и головки.

Решение данной проблемы возможно при проведении двух различных операций. Первая операция - это использование в качестве костного алло-трансплантата аутотрансплантата на сосудисто-мышечной ножке, взятого из крыла подвздошной кости и перемещенного в зону несращения. В этих случаях кровоснабжаемый костный аутотрансплантат позволяет получить не только консолидацию костных отломков, но и активизировать кровообращение в концах костных отломков (рис. 2-122).

В тех случаях, когда повреждение в области тазобедренного сустава привело к полному разрушению головки бедренной кости или процессы асептического некроза в головке бедренной кости привели к ее полной нежизнеспособности у детей, возможно удаление нежизнеспособной головки бедренной кости с вправлением в полость тазобедренного сустава большого вертела. Данное вмешательство описано в руководствах по ортопедии как операция Колона 2 (рис. 2-123).

У пациентов старшей возрастной группы, которые ранее назывались подростками, при развитии осложнений в виде формирования посттравматического ложного сустава шейки бедренной кости при нежизнеспособности головки, что доказывается объективными методами исследования (компьютерной томографией, ангиографией тазобедренного сустава), в исключительных случаях, при строгих показаниях, возможно эндопротезирование тазобедренного сустава. Такие оперативные пособия должны проводиться в условиях специализированных центров в которых выполняются данные оперативные пособия и которые располагают возможностью выбора эндопротезов, имеют квалифицированные кадры травматологов-ортопедов, могущих подобрать необходимый имплантат и установить его. При этом пациент и его родители должны быть информированы о том, что длительность стояния эндопротеза тазобедренного сустава ограничена и через некоторое время понадобится переустановка эндопротеза тазобедренного сустава в условиях ревизионного эндопротезирования (рис. 2-124).

Лечение дефектов костей - это еще более сложная задача. Дефекты костей в большинстве случаев сопровождаются не только дефектами костной ткани, но и дефектами целых комплексов тканей: кожного покрова, сухожилий, мышц, нервных стволов и т.д. Сочетание повреждений нескольких органотипичных структур на уровне одного сегмента конечности называют полиструктурным повреждением.

При лечении пациентов с застарелыми, длительно существующими дефектами тканей требуется этапное, последовательное восстановление всех поврежденных структур. Попытки восстановления полноценной целостности костных структур без восстановления кожного покрова в большинстве случаев обречены на неудачу, так как у данных пациентов, по данным объективных методов исследования, имеются грубые нарушения микроциркуляции в зоне повреждения.

Для улучшения микроциркуляции в зоне дефекта кости необходимо восстановить целостность кожного покрова, что достигается различными видами кожных пластик. Это могут быть пластики перемещенным кожным лоскутом, итальянская или филатовская кожные пластики.

После восстановления целостности кожного покрова необходимо восстановить целостность костных структур. При дефектах костей это осуществляется различными костными пластиками. Они делятся на свободные и на сосудистой ножке.

Другим вариантом восстановления целостности кости может быть перемещение в зону дефекта остеотомированного костного фрагмента билокальным остеосинтезом по Илизарову. Затем выполняется состыковка проксимального и дистального концов дефекта. После перестройки костного регенерата и консолидации костных отломков после их состыковки проводятся ортопедические операции, направленные на восстановление функции поврежденной конечности.

Из вышеизложенного следует, что лечение посттравматических дефектов кости - длительный и многоэтапный процесс, который включает целую серию различных оперативных вмешательств, выполняемых на поврежденном сегменте конечности (рис. 2-125).

Подводя итоги данного раздела, следует подчеркнуть, что большинство развившихся посттравматических несращений - это результат различных ошибок лечения. Многих несращений, за исключением острых дефектов кости, возникших при высокоэнергетической травме, можно было бы избежать, если бы лечение на начальных этапах было правильным.

Гнойные осложнения

Нагноения, посттравматический остеомиелит, их лечение с учетом наличия пострезекционных дефектов кости. Данный вид осложнений может сопровождать как открытые переломы костей вне зависимости от метода последующего лечения, так и закрытые переломы, когда методом фиксации отломков был выбран остеосинтез. Процесс может быть острым, когда в ближайшем периоде резко ухудшается состояние больного, повышается температура тела, в зоне перелома появляется припухлость и из раны отмечается выделение гнойного

С развитием антибиотикотерапии нагноительные процессы имеют первично-хроническое течение. После выписки пациента вблизи места перелома и проведенного остеосинтеза появляется припухлость, которая вскрывается с образованием свища, который периодически открывается и самостоятельно закрывается. Состояние пациента при этом не страдает. Наблюдение за данными пациентами не приводит к окончательному самостоятельному закрытию одного или нескольких свищей. В этих случаях требуется выполнить фистулографию (введение контрастного вещества в свищевой ход) с рентгенографией и определить, произошла ли консолидация костных отломков. После этого проводится санирующая операция с предварительным введением в полость через свищевой ход бриллиантового зеленого или метиленового синего с последующей санацией полости, ее полноценным дренированием и удалением внутренних фиксаторов, в случае несращения костных отломков осуществляется переход на чрескостный метод фиксации.

К сожалению, данное осложнение в большом числе случаев ведет к выраженным нарушениям функции поврежденной конечности и нередко приводит к инвалидности ребенка. После санации очага и получения консолидации костных отломков требуется лечение развившихся осложнений: укорочений, замедленной консолидации костных отломков, ограничений движений.

Таким образом, при наличии нагноительного процесса в области перелома речь идет о лечении застарелого полиструктурного повреждения, при котором имеется еще и нагноение в области костной раны. Как и при лечении застарелых полиструктурных повреждений, в этих случаях требуется поэтапное лечение. Первоочередная задача - это ликвидация гнойного очага. Как указано выше, в этих случаях необходимо выполнить полноценную фистул-секвестрнекрэктомию с последующим дренированием и санацией раны. На этих этапах для закрытия имеющегося дефекта кожного покрова необходимо выполнить несвободную кожную пластику перемещенными кожными лоскутами. При необходимости следует сблизить костные фрагменты между собой. Необходимо помнить, что сближение их более чем на 4-5 см может привести к сосудистым нарушениям вследствие перегиба магистральных сосудов.

После санации гнойной полости и приживления кожных лоскутов проводится постепенное сближение костных фрагментов. Одновременно целесообразно выполнить удлиняющую остеотомию в интактной зоне с последующим постепенным билокальным по Илизарову замещением костного дефекта перемещенным костным фрагментом с последующим постепенным восстановлением длины конечности. Процесс такого лечения длительный и требует большого внимания и терпения врача и пациента (рис. 2-126).

Таким образом, лечение со своевременным и точным выполнением всех необходимых этапов, соблюдением всех необходимых принципов лечения, принятых в детской травматологии, позволяет получить положительные результаты при лечении различных последствий травм, характерных для детского возраста, в том числе и полиструктурных повреждений, осложненных гнойной инфекцией с формированием дефектов костей и других тканевых структур.