Хроническая обструктивная болезнь легких

Редактор

Чучалин Александр Григорьевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, директор ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Авторы

Овчаренко Светлана Ивановна - д-р мед. наук, проф., профессор кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, лауреат премии Правительства РФ, заслуженный врач РФ

Лещенко Игорь Викторович - д-р мед. наук, проф. кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, научный руководитель клиники ООО МО «Новая больница» Минздрава Свердловской области

Айсанов Заурбек Рамазанович - д-р мед. наук, проф., зав. отделом клинической физиологии и клинических исследований ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Черняк Александр Владимирович - канд. мед. наук, зав. лабораторией функциональных и ультразвуковых методов исследования ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Капустина Валентина Андреевна - канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Список сокращений и условных обозначений

^⊗ - ЛС в России аннулировано, или срок его регистрации истек

^℘ - ЛС не зарегистрировано в РФ

^♠ - торговое название

АБТ - антибактериальная терапия

АГ - артериальная гипертензия

БА - бронхиальная астма

ГК - глюкокортикоиды

ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор

ДДАХ - длительно действующие антихолинергетики

ДДБА - длительно действующие β2-агонисты

ДДБД - длительно действующие бронходилататоры

ДКТ - длительная кислородотерапия

ДН - дыхательная недостаточность

ДПИ - дозированный порошковый ингалятор

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИГК - ингаляционные глюкокортикоиды

ИЛ - интерлейкин

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИФДЭ-4 - ингибитор фосфодиэстеразы-4

КДАХ - короткодействующие антихолинергические препараты

КДБА - короткодействующие β2-агонисты

КЖ - качество жизни

КТ - компьютерная томограмма, томография

ЛС - лекарственные средства

НИВЛ - неинвазивная вентиляция легких

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОЕЛ - общая емкость легких

ООЛ - ограниченный объем легких

ОФВ₁ - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ПИ - порошковый ингалятор

ПСВ - пиковая скорость выдоха

САЛ - салметерол

СГК - системные глюкокортикоиды

СД - сахарный диабет

СН - сердечная недостаточность

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФВД - функции внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФЛУ - флутиказон

ФОР - формотерол

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография, электрокардиограмма

6-МШП - 6-минутная шаговая проба

ACOS (Asthma-COPD Overlap Syndrome) - перекрестный синдром астма-ХОБЛ

CAT (COPD Assessment Test) - тест по оценке хронической обструктивной болезни легких

CCQ (Clinical COPD Questionnaire) - клинический опросник по хронической обструктивной болезни легких

COPD - хроническая обструктивная болезнь легких

CRP - C-реактивный белок

DALY (Disability Adjusted Life Year) - дословно «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»

ECRHS - European Community Respiratory Health Survey - Европейское сообщество обследования состояния здоровья органов дыхания

GINA (Global Initiative for Asthma) - Глобальная инициатива по бронхиальной астме

GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) - программа Глобальной инициативы по ХОБЛ

MRC - вопросник Британского медицинского исследовательского совета

PаО₂ - парциальное давление кислорода в артериальной крови

РаСО₂ - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

SaO₂ - насыщение гемоглобина кислородом, определяемое в артериальной крови

SCORE (Symptom, Cause, Outcome, Resource и Effect) - шкала для расчета риска смерти от сердечно-сосудистого заболевания в ближайшие 10 лет

SpO₂ - насыщение гемоглобина крови кислородом

SGRQ - респираторный вопросник госпиталя Святого Георгия

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, которое ложится тяжелым бременем на общество и приобретает все большую социальную значимость.

В настоящее время ХОБЛ относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено непрекращающимся загрязнением окружающей среды, усиливающимся табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире более 210 млн человек страдают ХОБЛ (статистическая информация МЗ РФ в 2012 г.). В РФ в 2012 г. было зарегистрировано 2,7 млн больных ХОБЛ, но, согласно оценке экспертов, реальное количество может быть в несколько раз больше и достигать 16 млн человек.

Одно из глобальных исследований (проект GOLD) обеспечило уникальную возможность оценить распространенность ХОБЛ с помощью стандартизованных вопросников и легочных функциональных тестов в популяциях взрослых людей старше 40 лет, как в развитых, так и в развивающихся странах. Распространенность ХОБЛ II стадии и выше (GOLD 2008), по данным исследования GOLD, среди лиц старше 40 лет составила 10,1 ± 4,8%; в том числе для мужчин - 11,8 ± 7,9% и для женщин - 8,5 ± 5,8%. По данным эпидемиологического исследования, посвященного распространенности ХОБЛ в Самарской области (жители 30 лет и старше), распространенность ХОБЛ в общей выборке составила 14,5% (у мужчин - 18,7%, у женщин - 11,2%) [1]. По результатам еще одного российского исследования, проведенного в Иркутской области, распространенность ХОБЛ у лиц старше 18 лет среди городского населения составила 3,1%, среди сельского - 6,6%. Распространенность ХОБЛ увеличивалась с возрастом: в возрастной группе от 50 до 69 лет заболеванием страдали 10,1% мужчин в городе и 22,6% - в сельской местности. Практически у каждого второго мужчины в возрасте старше 70 лет, проживающего в сельской местности, была диагностирована ХОБЛ [2]. Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей, их поведении и контакте с разнообразными повреждающими агентами.

В последнем большом двухгодичном (2010-2011 гг.) исследовании, охватившем 12 регионов России и включающем 7164 (3071 мужчин и 4093 женщины) жителей старше 18 лет, изучалась распространенность хронических респираторных заболеваний и факторов риска их возникновения. Результаты опубликованы в международном журнале, посвященном ХОБЛ (Int. J. COPD), в 2014 г. [3]. Фактор курения выявлен у 45,7% (69,5% мужчин и 28,1% женщин) жителей, причем 73,4% из них - активные курильщики (индекс курящего человека доходил порой до 200 пачка/лет). В 34% (30,3% мужчин и 36,1% женщин) случаев причина заболевания связана с воздействием биоорганического топлива. Распространенность ХОБЛ в этом исследовании у пациентов с факторами риска, респираторными жалобами составляла 21,8%. При экстраполяции на всю исследуемую популяцию распространенность ХОБЛ составила 15,3%.

ХОБЛ служит основной причиной заболеваемости и смертности в мире среди хронических заболеваний. По оценке Всемирной организации здравоохранения, ХОБЛ как причина смертности делит четвертое/пятое место с вирусом иммунодефицита человека/ синдромом приобретенного иммунного дефицита после сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), цереброваскулярной патологии и острой респираторной инфекции, являясь причиной зарегистрированных 2,74 млн смертей в 2000 г. Если за последние 10 лет [4] летальность от вируса иммунодефицита человека снизилась на 48%, от ишемической болезни сердца (ИБС) на 9,2%, от инсульта на 6,9%, от рака тоже на 6,9%, то летальность от ХОБЛ не только не снизилась, но и увеличилась на 25,5%. Особенно выраженный рост отмечается среди женщин.

Смертность больных ХОБЛ во всем мире за период с 1960 по 1996 гг. возросла в 3,3 раза у мужчин и в 15 раз у женщин. Если в 1990 г. ХОБЛ занимала 12-е место среди причин смерти, то к 2020 г., по прогнозам Всемирной организации здравоохранения и Всемирного Банка Развития, это заболевание будет занимать 5-е место.

В России уже сегодня, по официальным данным докладов МЗ РФ, ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смертности от хронических неинфекционных заболеваний после ССЗ, сахарного диабета (СД) и травм.

Для российской популяции больных ХОБЛ характерен высокий процент выхода на инвалидность, достигающий в некоторых регионах половины всех заболевших. Такая же тенденция сохраняется и во всем мире. Авторы «Исследования глобального ущерба от заболеваний» представили метод оценки вклада смертности и инвалидности, связанных с основными заболеваниями и травмами, в общий ущерб с помощью комплексной единицы измерения ущерба от каждого расстройства здоровья - DALY (Disability Adjusted Life Year - дословно «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»). Количество DALY (DALYs) - сумма лет жизни, потерянных в связи с преждевременной смертностью и жизнью в состоянии нетрудоспособности с учетом тяжести инвалидизации. В 1990 г. ХОБЛ была 12-й причиной потерь DALYs в мире, составляя 2,1% от общего количества. Согласно прогнозам, ХОБЛ будет 5-й причиной потерь DALYs в 2020 г. повсеместно, пропуская вперед ИБС, большие депрессии, несчастные случаи на дороге и цереброваскулярные заболевания. Одновременно к 2020 г. ХОБЛ войдет в первую тройку заболеваний по показателям смертности, достигнув 4,7 млн смертей в год [5].

Бремя экономических затрат, связанных с ХОБЛ, которые несут государства, огромны; так, например, только в США в 2002 г. затраты, обусловленные этим заболеванием, составили 32,1 млрд долларов [6]. Подсчитано, что современные затраты в системе здравоохранения и социального обеспечения при компенсации ущерба, нанесенного ХОБЛ здоровью населения, в 30-40 раз, а для работающего с профессиональными вредностями - в 50-80 раз превышают затраты по их предупреждению.

В развитых странах общие экономические расходы, связанные с ХОБЛ, в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму (БА) в 1,9 раза. Экономические расходы на одного больного, связанные с ХОБЛ, в 3 раза выше, чем на больного с БА. Немногочисленные сообщения о прямых медицинских расходах при ХОБЛ свидетельствуют о том, что более 80% материальных средств приходится на стационарную помощь больным и менее 20% - на амбулаторную. Установлено, что 73% средств расходуются на 10% больных с тяжелым течением заболевания. Наибольший экономический ущерб приносит лечение обострений ХОБЛ. В России экономическое бремя ХОБЛ с учетом непрямых затрат, в том числе абсентеизма (невыхода на работу) и презентеизма (менее эффективной работы в связи с плохим самочувствием) составляет 24,1 млрд руб.

Подсчитано, что в странах Европейского сообщества только прямые расходы на респираторные заболевания составляют около 6% от всего бюджета здравоохранения, при этом на долю затрат, связанных с ХОБЛ, приходится 56%, а в денежном выражении - 38,6 млрд евро [7]. В США прямые затраты на лечение ХОБЛ в 2009 г. составляли 29,5 млрд долларов, а непрямые затраты потребовали 20,4 млрд долларов [8].

Имеется выраженная прямая взаимосвязь между степенью тяжести ХОБЛ и затратами на ее лечение, и по мере прогрессирования заболевания происходит перераспределение затрат. Так, увеличение степени тяжести ХОБЛ приводит к многократному росту затрат, связанных с госпитализациями и амбулаторной кислородотерапией.

Другой важной проблемой ХОБЛ является ее поздняя диагностика. Даже в экономически развитых странах ранняя диагностика заболевания осуществляется не более чем в 25% [9, 10]. С этими же трудностями сталкивается и российская медицина. Гиподиагностика не исчерпывается только клиническими аспектами проблемы. Неполная медицинская статистика чревата сильной недооценкой социальноэкономического ущерба, наносимого заболеванием обществу. Знание достоверных показателей распространенности заболеваемости и смертности служит необходимой предпосылкой для оценки социального бремени ХОБЛ, без чего невозможно планирование и внедрение экономически эффективных стратегий профилактики и лечения данного заболевания [9].

Отвечая на вопрос, почему так широко распространена ХОБЛ в современном человеческом обществе, следует обратить внимание на то, что она относится к группе экологически опосредованных болезней органов дыхания. Этим подчеркивается роль поллютантов окружающей среды в развитии как самой болезни, так и ее обострений.

Раньше эту болезнь называли или хроническим бронхитом (вернее - хроническим обструктивным бронхитом), или эмфиземой легких в зависимости от того, какие симптомы (бронхит или эмфизема) преобладали. Уже в последние десятилетия XX века, учитывая современные сведения об этом заболевании, ученые всего мира решили называть его всегда и везде одинаково - ХОБЛ, включающая в себя проявления хронического бронхита и эмфиземы, развивающаяся одновременно с более выраженными проявлениями то одного, то другого. В зависимости от преобладания проявлений бронхита или эмфиземы выделяют различные фенотипы (см. главу «Клиническая картина») ХОБЛ.

В ту пору уже было обращено внимание на ключевые признаки, свойственные этому заболеванию, включающие: особенности клинической картины, патофизиологические механизмы, морфологические изменения, факторы риска.

Клиническая картина: продолжительный кашель, продукция мокроты, одышка, усиливающаяся по мере прогрессирования заболевания; в далеко зашедших случаях - тяжелая дыхательная недостаточность (ДН), легочная гипертензия и декомпенсированное легочное сердце.

Патофизиологические механизмы: обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких, мукоцилиарная дисфункция, депонирование нейтрофилов в слизистой дыхательных путей, ремоделирование бронхов и поражение паренхимы легких, усугубляющие нарушения функции внешнего дыхания (ФВД).

Уже изначально при описании ХОБЛ нарушения ФВД включали:

Особое внимание уделялось факторам риска, главными из которых являлись:

Признавая возрастающую значимость ХОБЛ как проблемы национального здоровья во всех странах мира, Национальный институт «Сердце, легкие и кровь» США и Всемирная организация здравоохранения совместно работали над созданием программы Глобальной инициативы по ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD). Программа была создана и вышла в свет в 2001 г. и до сих пор представляет собой методику управления ХОБЛ - глобальную стратегию диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ. Рабочее определение ХОБЛ, сформулированное в то время, выглядело следующим образом: «ХОБЛ - заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на патогенные частицы или газы».

Этот документ с учетом появления новых данных, накапливающихся от года к году, пересматривался в 2006, 2008, 2011 гг. (с небольшими изменениями выходил в 2013 и 2014 гг.). И уже в пересмотре 2006 г. определениеХОБЛ в GOLD было дополнено и сформулировано следующим образом: «ХОБЛ - заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. Ее легочная составляющая характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на воздействие ингалируемых патогенных частиц или газов».

В последующие годы определение сокращалось, дополнялось, изменялось, но суть его оставалась той же. В Федеральных (национальных) клинических рекомендациях, опубликованных на сайте Российского респираторного общества и в журнале «Пульмонология» № 3, 2014, согласно последней версии GOLD (2013 г.) дается следующее определение: «ХОБЛ - заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ».

Литература

Главными факторами риска развития ХОБЛ являются курение, длительное воздействие профессиональных аэрополлютантов, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха (внешние факторы) и внутренние факторы, включающие генетическую предрасположенность (табл. 2-1).

Почему табакокурение относится к наиболее агрессивным факторам риска возникновения ХОБЛ? Ответ на поставленный вопрос необходимо искать в химическом составе табачного дыма. Табачный дым содержит 2 фракции: газообразную и корпускулярную. Из расчета на 1 пачку в газообразную фракцию входит формальдегид (146-657 мг), нитрогеноксидаза (117-4380 мг), уретан (73-255 мг), винилхлорид (7-117 мг). В виде корпускулярных частиц представлены бензопирен (73-365 мкг), никотин (438-14600 мг), N-нитрозоникотин (1-27 мг), никель (0-22 мг), кадмий (584 мг), полоний (219-7300 пКи).

Действие табачного дыма на органы дыхания чрезвычайно разнообразно и включает:

Распространенность курения в России выше, чем в других странах. В развитии ХОБЛ существенную роль играет как активное, так и пассивное курение. Считается, что более 60% населения курит. Эпидемиологические исследования по табакокурению в России свидетельствуют о том, что мужчины курят значительно чаще, чем женщины. Особенно это выражено у проживающих в сельской местности. Женщины же, проживающие в городах, курят значительно чаще, чем живущие в сельской местности. Особую озабоченность внушает растущая распространенность табакокурения среди детей школьного возраста. Ориентируясь на данные, полученные среди населения Москвы, установлено, что частота курения среди мужчин (61,1%) почти в 2,5 раза выше, чем частота курения мужчин в США (23%). В Москве женщины курят даже несколько больше, чем в США - в 26,9% и 21% случаев соответственно (проект BRFSS в США). Если учитывать не только активное, но и пассивное курение, то распространенность курения среди работоспособного населения Москвы составит 83,1% среди мужчин и 69,2% среди женщин.

Табакокурение - один из наиболее коварных факторов риска в развитии ХОБЛ, так как проходит значительный период времени, иногда более 10-15 лет, прежде чем клинические проявления заболевания дадут больному человеку осознать болезнетворную силу табакокурения.

Подчеркивая роль профессиональных факторов в возникновении ХОБЛ и развитии его обострений, следует обратить внимание на то, что известно выше 100 видов производств, на которых человек сталкивается с факторами, провоцирующими развитие заболевания. Нередко профессиональные факторы агрессии могут сочетаться у одного и того же человека с табакокурением.

В развитии ХОБЛ значение придается также и социально-экономическому статусу человека. В первую очередь это касается малоимущих слоев населения и лиц, занятых тяжелым физическим трудом, особенно в условиях холодного климата. В свою очередь образованность, интеллект в значительной мере позволяют личности осознавать известные факторы риска и иметь материальную и психологическую готовность избегать их патогенного действия. Известно, что представители бедных, малообразованных слоев населения чаще болеют ХОБЛ и у них раньше выявляются признаки дыхательной недостаточности.

Питание не является первичным фактором риска, но при развитии ХОБЛ нарушения питания могут способствовать прогрессированию болезни.

Рецидивирующие респираторные инфекции в детском возрасте также могут послужить дополнительным фактором риска ХОБЛ.

Установленным генетическим фактором риска развития ХОБЛ служит дефицит альфа1-антитрипсина. Он является определяющим в развитии ХОБЛ у некурящих людей в возрасте до 40 лет и причиной развития эссенциальной эмфиземы легких. Другие же генетические факторы (трансформирующий фактор роста р1, микросомальная эпоксидная гидролаза 1, группа сцепленных генов, закодированных в хромосоме 2q, и др.) требуют дальнейшего изучения.

Лица, имеющие при рождении низкий вес, характеризуются большим риском возникновения ХОБЛ. Предполагается, что факторы, влияющие на развитие респираторной системы в период беременности и раннего детства, могут в дальнейшем способствовать развитию ХОБЛ. Недоношенность или нарушения питания в ранний неонатальный период обусловливают задержку «созревания» легких, что проявляется в снижении накопления эластина, расширении альвеол и истончении их стенок.

Упрощенный механизм развития ХОБЛ представлен на рис. 2-1 на цветной вклейке.

Основными механизмами развития ХОБЛ служат: хронический воспалительный процесс, окислительный (оксидативный) стресс, дисбаланс в системе протеиназ-антипротеиназ.

Ведущая роль в становлении и развитии ХОБЛ, начиная с ранних стадий, принадлежит воспалению, которое усиливается по мере прогрессирования заболевания.

Хронический воспалительный процесс в дыхательных путях затрагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и сосуды легких и характеризуется увеличением числа нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, преимущественно CD8⁺ , выделением большого числа медиаторов воспаления (рис. 2-2 на цветной вклейке).

Окислительный (оксидативный) стресс, выражающийся в нарушении баланса между оксидантами и антиоксидантами в пользу первых, что проявляется ослаблением антиоксидантной защиты, избыточной продукцией активных форм кислорода и азота с закономерным повреждением структуры белков, нуклеиновых кислот, ферментов, биомембран, повреждением фибробластов, снижением активности сурфактанта, повышением проницаемости эпителия и эндотелия, усилением секреции слизи и др. [1].

Дисбаланс в системе протеиназ и антипротеиназ, проявляющийся в первую очередь дефицитом а1-антитрипсина, активацией сывороточных протеиназ (нейтрофильный катепсин G, нейтрофильная протеиназа-3, катепсины макрофагов, матриксные металлопротеиназы), приводящих к разрушению альвеолярных стенок, поддержанию местного воспаления и развитию эмфиземы легких.

Взаимодействие основных параметров становления ХОБЛ представлено на рис. 2-3 на цветной вклейке.

Патофизиологические изменения при ХОБЛ, начинаясь, как правило, с гиперсекреции слизи, изменений ее состава, дисфункции ресничек мерцательного эпителия и нарушения мукоцилиарного клиренса, сопровождаются в дальнейшем потерей эластической тяги легких в результате разрушения альвеол, исчезновения альвеолярной поддержки мелких дыхательных путей, что приводит к ограничению воздушного потока и как результат - к формированию бронхиальной обструкции, в дебюте болезни частично обратимой, а по мере прогрессирования заболевания - необратимой. Все вышеперечисленное приводит к нарушению газообмена (вначале гипоксемия, при прогрессировании - гиперкапния), легочной гипертензии, в дальнейшем с формированием легочного сердца и развитием правожелудочковой недостаточности.

С увеличением тяжести болезни воспалительный процесс приобретает системный характер с вовлечением эндотелия сосудов и развитием системных эффектов [3]. Точные механизмы системного воспаления при ХОБЛ изучены недостаточно. Предполагается, что взаимосвязь между местным (т.е. бронхолегочным) и системным воспалением осуществляется несколькими путями:

Параллельно формируются системные эффекты: со стороны скелетных мышц - дисфункция и слабость, костной ткани - остеопороз, органов кроветворения - анемия или эритроцитоз, сердечнососудистой системы - артериальная гипертензия (АГ), поражение сосудов сердца, нижних конечностей; изменения психоэмоциональной сферы и др.

Литература

В условиях воздействия факторов риска (курение - как активное, так и пассивное, экзогенные поллютанты, биоорганическое топливо и т.п.) ХОБЛ развивается обычно медленно и прогрессирует постепенно. Особенность клинической картины ХОБЛ состоит в том, что долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений. Так, в стандартах Американского торакального общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ, как правило, предшествует курение, по крайней мере, 20 сигарет в день на протяжении более 20 лет [1].

При описании клинической картины ХОБЛ необходимо учитывать черты, характерные именно для этой болезни: субклиническое ее начало, отсутствие специфических симптомов, неуклонное прогрессирование заболевания.

Первыми признаками, с которыми пациенты обращаются к врачу, являются кашель, часто с выделением мокроты, и/или одышка. Эти симптомы бывают наиболее выражены по утрам. В холодные сезоны возникают «частые простуды». Такова клиническая картина дебюта заболевания, которая врачом расценивается как проявление бронхита курильщика, и диагноз ХОБЛ на этой стадии практически не ставится.

Хронический кашель - обычно первый симптом ХОБЛ - часто недооценивается и пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Обычно у больных выделяется небольшое количество вязкой мокроты. Нарастание кашля и продукции мокроты происходит чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений.

Одышка - наиболее важный симптом ХОБЛ. Нередко служит причиной обращения за медицинской помощью и основной причиной, ограничивающей трудовую деятельность больного. Вначале одышка отмечается при относительно высоком уровне физической нагрузки, например беге по ровной местности или ходьбе по ступенькам. По мере прогрессирования заболевания одышка усиливается и может ограничивать даже ежедневную активность, а в дальнейшем возникает и в покое, заставляя больного оставаться дома.

Очень важным показателем оценки состояния здоровья является объективизация тяжести одышки. Существует несколько специальных шкал для оценки одышки.

Чаще всего в практической деятельности используется четырехбалльная шкала MRC (см. главу «Диагностика и дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни легких») - модификация шкалы Флетчера, которая используется для градации одышки соразмерно уровню нагрузки, необходимой для ее возникновения [2].

Имеется также специальная шкала BORG [3], которая позволяет качественному признаку одышки дать количественную характеристику в баллах (рис. 3-1). Шкала BORG в основном используется при проведении пробы с 6-минутной ходьбой (6-МШП).

Различные методы оценки одышки можно разделить на две большие группы: описательные и оценочные. Описательные методы дают оценку тяжести одышки. С этой целью используется шкала BORG, визуальноаналоговая шкала, определение исходного индекса одышки.

Определение исходного индекса одышки основано на суммировании ответов на вопросы, оценивающих:

Выраженность каждого признака оценивается по пятибалльной шкале (от 4 до 0); максимальное количество баллов - 12 (характеризует наиболее выраженную одышку).

Оценочные методы представлены только одним методом - определение транзиторного индекса одышки, используя который мож но проследить динамику одышки. Определение транзиторного индекса одышки дает возможность оценки изменения одышки в процессе наблюдения за больным. При подсчете транзиторного индекса одышки учитывается сумма баллов при отклонении от показателей исходного индекса одышки как в положительную (уменьшение признака, обозначаемое знаком «+»), так и в отрицательную сторону (нарастание признака, обозначаемое знаком «-»).

Определяется исходный индекс одышки и транзиторный индекс одышки по шкале (табл. 3-1), разработанной D.A. Mahler и соавт. (1984), в которой предлагается использовать специальный опросник [4].

*Фиксируют изменения от исходного состояния

Использование такого краткого опросника (ответов на вопросы) дает возможность учитывать все многообразие ощущений, суммированных в понятии «одышка», и измерять отклонения одышки от исходного уровня [5, 6].

Основным механизмом появления на ранних стадиях заболевания одышки при физической нагрузке можно считать гиперинфляцию [7]. Легочная гиперинфляция (или повышение воздушности легких) развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких (формирование воздушных ловушек) и недостаточного времени выдоха из-за сформировавшейся обструкции бронхов. Уже в начале болезни при физической нагрузке и учащении дыхания происходят сокращение времени выдоха, задержка воздуха в альвеолах, что и способствует развитию легочной гиперинфляции, характерной для ХОБЛ, и ее клиническому проявлению - одышке. В дальнейшем происходит нарушение газообмена, что приводит к гипоксии и гиперкапнии, а со временем, на поздних стадиях ХОБЛ, - к развитию легочной гипертензии [8].

Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге - к легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности. Подъем давления в яремных венах и наличие небольших отеков на голеностопных суставах являются наиболее частыми признаками, по которым судят в клинической практике о наличии легочного сердца. Однако у больных ХОБЛ давление в яремных венах трудно измерить из-за значительных перепадов внутригрудного давления, а отеки могут быть результатом сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Отсюда следует, что для диагностики легочного сердца необходимо выполнение ряда диагностических процедур, включая рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию, а иногда требуется проведение радионуклидной сцинтиграфии и магнитнорезонансной томографии [9].

Когда выраженность одышки не соответствует значениям ОФВ₁, необходимо провести пробу с физической нагрузкой. Предпочтение отдается выполнению 6-МШП. Этот метод является наиболее простым средством для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания и может быть выполнен в условиях амбулаторной практики.

Тест проводится в соответствии со стандартным протоколом [10]. Пациентов инструктируют о целях теста. Им предлагают ходить по измеренному коридору в собственном темпе и стараться пройти максимальное расстояние в течение 6 мин. При этом пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, но они должны возобновлять ходьбу, когда сочтут это возможным. Во время ходьбы разрешается подбадривать пациента. Перед началом и в конце теста одышка оценивается по шкале Борга (0-10 баллов), насыщению гемоглобина крови кислородом, определяемому пульсоксиметрией (SpO₂), и пульсу [11]. Измеряется пройденное в течение 6 мин расстояние в метрах (6-МШП) и сравнивается с должным показателем. Пациентам следует прекратить ходьбу при возникновении следующих симптомов: боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах, резкое нарастание одышки и снижение SpO₂ до 86%.

Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависят от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. Помимо этого, выраженность симптомов определяется фазой течения заболевания. Выделяют стабильное течение и обострение. Стабильным следует считать то состояние, при котором выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель или даже месяцев, а прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном (6-12 мес) динамическом наблюдении за больным [12].

Обострения ХОБЛ - периодически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2-3 дней), сопровождающиеся нарастанием интенсивности симптоматики и функциональными расстройствами. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и так называемых воздушных ловушек в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что приводит к усилению одышки [13], которая обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке. Помимо этого, происходит нарастание интенсивности кашля, изменяются (увеличивается или резко уменьшается) количество мокроты, характер ее отделения, цвет и вязкость. Одновременно ухудшаются показатели ФВД и газов крови: снижаются скоростные показатели (ОФВ₁ и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.

Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

Выделяют два типа обострения [14]: I тип обострения характеризуется нарастанием проявлений воспалительного синдрома и сопровождается повышением температуры тела, увеличением количества, вязкости и «гнойности» мокроты, ростом острофазовых показателей крови (лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, а2-глобулинов, CRP); II тип обострения проявляется нарастанием одышки, усилением внелегочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия), может появиться удушье.

Классическими (кардинальными) признаками, характеризующими обострение заболевания, являются критерии, предложенные N. Anthonisen и соавт. [15]:

Наличие всех трех вышеуказанных критериев описывается как I тип, двух из них - как II тип, одного - как III тип обострения заболевания.

Помимо кардинальных признаков обострения ХОБЛ, рекомендуется учитывать дополнительные признаки обострения ХОБЛ.

Дополнительные признаки:

Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение.

Обострения ХОБЛ разделяются по тяжести проявлений на легкое, среднетяжелое или умеренное и тяжелое. В свою очередь, легкое и среднетяжелое обострение характеризуется как неосложненное, а тяжелое - как осложненное. Однако и среднетяжелое обострение ХОБЛ может протекать с осложнениями, если развивается у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Для оценки тяжести обострения особое внимание уделяется установлению таких клинических, функциональных и лабораторных признаков, как участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, появление периферических отеков, гемодинамическая нестабильность. Большое значение придается оценке внелегочной симптоматики - вегетативным расстройствам, слабости, апатии.

Классификация тяжести обострения ХОБЛ представлена в табл. 3-2.

Неосложненное обострение ХОБЛ-относительно редкое обострение, проявляется с частотой менее двух раз в год, не требующее госпитализации, возникающее у больных в возрасте до 65 лет с нетяжелым течением заболевания (при постбронходилатационном значении ОФВ₁ >50% от должной величины) без тяжелых сопутствующих заболеваний.

Отличительными чертами тяжелого обострения ХОБЛ являются цианоз, тахипное, тахикардия, тремор, повышение работы дыхательной мускулатуры (втяжение над- и подключичных промежутков, втяжение межреберных промежутков), сопровождающееся падением парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО₂ ) до 35-60 мм рт.ст. (при норме 80-100 мм рт.ст.), десатурация [снижение насыщения гемоглобина кислородом, определяемое в артериальной крови (SaO₂ )] до 75-90% (в норме >95%) с признаками декомпенсированного респираторного ацидоза.

Тяжелое, как правило осложненное, обострение ХОБЛ характеризуется частыми обострениями в течение года (два и более обострения в течение года и/или госпитализация по поводу обострения в предшествующие 12 мес), возникающего у больных в возрасте 65 лет и старше с тяжелым течением заболевания (при постбронходилатационном значении ОФВ₁ <50% от должной величины) или на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний [СД, хронические заболевания печени, почек с функциональными нарушениями, сердечная недостаточность (СН)].

Обострения могут осложняться развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН), тромбоэмболией легочной артерии, пневмотораксом, СН. В течении обострения может развиваться пневмония, происходить декомпенсация ССЗ (АГ, ИБС и др.) Развившиеся осложнения могут существенно ухудшать течение ХОБЛ и требуют изменения тактики лечения.

В процессе обследования больного необходимо уточнить длительность текущего обострения, частоту предшествовавших обострений (в том числе потребовавших госпитализации), а также характер лечения в период стабильного течения ХОБЛ.

Течение ХОБЛ представляет собой чередование стабильной фазы и обострения заболевания, но у разных людей оно протекает неодинаково. Вместе с тем, общим является прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента ингалируемых патогенных частиц или газов. Поскольку прогрессирование ХОБЛ, проявляющееся неуклонным нарастанием бронхиальной обструкции, служит основополагающей чертой, которая усугубляет ДН, оно в целом и определяет тяжесть течения заболевания и его прогноз.

В зависимости от индивидуальных особенностей больных уже давно выделяют 2 основные клинические формы заболевания - эмфизематозную и бронхитическую, имеющие четкие разграничительные признаки и определяемые как фенотипы.

Эмфизематозный фенотип ХОБЛ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками» (рис. 3-2 на цветной вклейке), поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, так как достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, так как редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Легочное сердце длительное время компенсировано. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности, и такие больные «пыхтят» очень долго и уходят из жизни в пожилом возрасте.

Бронхитический фенотип (рис. 3-3 на цветной вклейке) наблюдается, как правило, при центриацинарной эмфиземе и в основе своей имеет картину хронического бронхита. Постоянная гиперсекреция вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь, резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания кислорода в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории. Такие больные тучные («синие одутловатики»), в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации. Этому способствуют стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие выраженного воспалительного процесса в бронхах.

Более подробно особенности фенотипов представлены в табл. 3-3.

Однако в клинической практике очень редко можно выделить эмфизематозный или бронхитический фенотип ХОБЛ в так называемом чистом виде (правильнее было бы говорить о преимущественно бронхитическом или преимущественно эмфизематозном фенотипе заболевания). Наряду с этим может встречаться сочетание этих двух фенотипов у одного больного. Можно сказать, что в клинических условиях чаще встречаются больные со смешанным (сочетанным) фенотипом заболевания.

Кроме вышеперечисленных, в настоящее время выделяют и иные фенотипы заболевания. В первую очередь это относится к так называемому фенотипу «ХОБЛ + БА». Несмотря на необходимость тщательного дифференцирования больных ХОБЛ и БА (см. главу «Диагностика и дифференциальная диагностика ХОБЛ») и значительные различия хронического воспаления при этих заболеваниях, у некоторых пациентов ХОБЛ и астма могут присутствовать одновременно. В первую очередь этот фенотип может развиться у курящих больных, страдающих БА.

Наряду с этим в результате широкомасштабных исследований было показано, что около 20-30% больных ХОБЛ могут иметь обратимую бронхиальную обструкцию, а в клеточном составе при воспалении у этих больных появляются эозинофилы. Часть их также можно отнести к фенотипу «ХОБЛ + БА». Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами. Они описываются с помощью ряда диагностических терминов, большинство из которых включают в себя термин «перекрестный синдром» («overlap syndrome») [16].

Научными комитетами Глобальной инициативы по бронхиальной астме (GINA) и GOLD был разработан и опубликован в 2014 г. документ, в котором дается обоснование для диагностики этого «перекрестного синдрома» и тактики ведения таких больных [17].

Перекрестный синдром БА-ХОБЛ характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока и рядом симптомов, которые обычно связаны с БА, а также рядом симптомов, которые обычно свойственны ХОБЛ. В соответствии с этим перекрестный синдром БА-ХОБЛ определяется симптомами, которые характерны как для БА, так и для ХОБЛ.

Чаще всего ХОБЛ развивается на фоне БА, чем наоборот. У таких больных прослеживается длительное воздействие факторов риска ХОБЛ (курение, профессиональные или бытовые вредности).

Клинические особенности смешанного фенотипа ХОБЛ-БА (overlap phenotype) представлены ниже [18]:

Убедительно говорить о таких ситуациях тогда, когда больной находится в стабильном состоянии по бронхиальной астме, т.е. имеет:

При этом:

Присоединение БА к ХОБЛ встречается значительно реже. В этом случае появляется ранее отсутствовавшая волнообразность клинических симптомов, связанных с бронхиальной обструкцией, возникают эпизоды приступов малопродуктивного кашля в ночные и/или в ранние утренние часы, удушья, сопровождающиеся ощущением «свистящего» дыхания и потребностью применения короткодействующих бронходилататоров.

Диагностические критерии смешанного фенотипа БА+ХОБЛ.

Диагноз сочетания БА и ХОБЛ ставится:

Согласно GINA 2014 и совместному документу GINA и GOLD по диагностике заболеваний с хроническим бронхообструктивным синдромом: астма, ХОБЛ и астма-ХОБЛ (синдром перекреста) (Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation: Asthma, COPD and AsthmaCOPD Overlap Syndrome (ACOS)) принят синдромальный подход к диагностике сочетанных заболеваний ХОБЛ и БА (табл. 3-4) [19, 20].

Сравните число симптомов с каждой стороны:

Важные моменты:

Ниже мы приводим дополнительные методы обследования, используемые при диагностике сочетания БА и ХОБЛ (табл. 3-5) [19, 20].

У пациентов с признаками как БА, так и ХОБЛ симптомы со стороны органов дыхания, включая одышку при физической нагрузке, персистируют, но их вариабельность может быть выраженной. Ограничение воздушного потока не является полностью обратимым, но часто отмечается его вариабельность. В мокроте - эозинофилы и нейтрофилы. Отмечаются более частые обострения. Такие пациенты характеризуются более низким качеством жизни, более быстрым ухудшением ФВД и более высокой смертностью. Кроме того, эти пациенты нуждаются в более интенсивном использовании ресурсов здравоохранения, чем пациенты только с БА или с ХОБЛ [21].

Еще один фенотип, о котором говорят в последнее время, это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения в год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации), и определяют его как устойчивый во времени фенотип «пациент с частыми обострениями» [22].

Вместе с тем следует помнить и о том, что встречается и рецидив обострения. Рецидивом обострения ХОБЛ считается сохранение или усугубление симптомов ХОБЛ в течение 14 дней после его возникновения, несмотря на проводимую терапию или сохранение симптомов обострения ХОБЛ на фоне антибактериальной терапии, продолжающейся более 7 дней. Рецидивы обострения ХОБЛ возникают в 21-40% случаев. Весьма важным является оценка факторов риска рецидивирующих обострений ХОБЛ, к которым относятся [23]:

Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению.

Выделение других многочисленных фенотипов требует дальнейшего уточнения. В нескольких недавних исследованиях привлекло внимание различие в клинических проявлениях ХОБЛ между мужчинами и женщинами (см. главу «Хроническая обструктивная болезнь легких у женщин»). Как оказалось, женщины характеризуются более выраженной гиперреактивностью дыхательных путей, отмечают более выраженную одышку при тех же самых, что у мужчин, значениях бронхиальной обструкции и т.д. При одних и тех же функциональных показателях у женщин оксигенация происходит лучше, чем у мужчин. Однако у женщин чаще отмечают развитие обострений, они демонстрируют меньший эффект физических тренировок в реабилитационных программах, более низко оценивают КЖ по данным стандартных вопросников (SF-36, Респираторный вопросник госпиталя Святого Георгия - SGRQ). Вероятнее всего, все вышеописанные особенности течения ХОБЛ у женщин укладываются в гендерные особенности и не могут соответствовать понятию фенотипа ХОБЛ.

В целом качественная оценка состояния больных дается при использовании показателей, изучающих КЖ, которые, с одной стороны, объективно оценивают основные аспекты жизнедеятельности человека, а с другой - отражают субъективный уровень его благополучия [24].

Для того чтобы помочь пациентам самим охарактеризовать состояние здоровья, можно использовать визуально-аналоговую шкалу (рис. 3-4), где наилучшее состояние оценивается в 100, а наихудшее - в 0 баллов, и пациент сам выбирает показатель шкалы, оценивающий его состояние на день визита к врачу.

Помимо поражения органов дыхания у больных ХОБЛ, как правило, встречаются изменения и других органов и систем, в первую очередь изменения, связанные с поражением ССЗ. Отчасти это можно объяснить так называемыми системными проявлениями ХОБЛ.

Являясь основой ХОБЛ, воспаление проявляется не только в дыхательной системе, но оно носит и системный характер. Это подтверждается и повышением уровня CRP, фактора некроза опухоли а и др. провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8 и др.).

Циркулирующие в крови воспалительные медиаторы могут способствовать потере мышечной массы и кахексии, а также способны провоцировать развитие или усугублять течение сопутствующих заболеваний, таких как ИБС, СН, остеопороз, нормоцитарная анемия, СД, метаболический синдром и депрессия.

Основные системные эффекты при ХОБЛ могут иметь следующие клинические и лабораторные проявления (рис. 3-5 на цветной вклейке):

Они оказывают существенное влияние на клиническую картину заболевания и нередко определяют выживаемость пациентов.

Установлено, что системное воспаление усиливается по мере прогрессирования ХОБЛ и его проявления становятся очевидными у тяжелых больных.

Механизмы, лежащие в основе системных проявлений ХОБЛ, представлены в табл. 3-6.

Хроническое персистирующее системное воспаление играет важную роль в патогенезе сердечно-сосудистых расстройств у больных ХОБЛ. Отмечается увеличение риска ССЗ, коррелирующее с повышением уровня CRP [34], который является мощным независимым фактором - предиктором роста ССЗ и летальности пациентов с ХОБЛ [35]. Основу сердечно-сосудистой патологии следует трактовать как результат дисфункции эндотелия и ее патологических последствий, проявляющихся в усилении вазоконстрикции в ответ на стимулы, усилении сосудистого тонуса, пролиферации и миграции гладкомышечных клеток, экспрессии адгезивных молекул, увеличении агрегации тромбоцитов, адгезии моноцитов и т.п. Все вышеизложенное и приводит к прогрессированию АГ, ускоренному развитию атеросклероза, склонности к тромбообразованию и т.д.

На ежегодном Конгрессе Европейского респираторного общества в 2009 г. J. Feary и N. Barnes (ERS XIX Annual Congress. Abcstract P. 962, Sept. 13, 2009) [36], представляя результаты компьютерной базы The Health Improvement Network в Великобритании, объединяющие более 5 млн историй болезни, показали, что:

Системное воспаление вносит свой вклад и в развитие остеопороза [37, 38]. У больных ХОБЛ остеопороз встречается чаще, чем в здоровой популяции (30%), и достигает 69%. Так, известно, что фактор некроза опухоли а является ингибитором синтеза коллагена и стимулятором остеокластической резорбции кости. Вместе с тем следует подчеркнуть, что важную роль в развитии остеопороза играют другие факторы, включая курение, недостаток витамина D, низкий индекс массы тела (ИМТ), малоподвижный образ жизни, гипогонадизм, применение кортикостероидных гормонов, а также генетический фактор. Пациенты с ХОБЛ имеют более высокий риск снижения плотности костной ткани и развития переломов, причем этот риск в большей степени обусловлен хроническим системным воспалением, чем применением глюкокортикоидов (ГК), включая ИГК. Степень выраженности остеопороза можно определить по данным денситометрии и/или сканирования опорно-двигательного аппарата.

Наряду со свойственной больным ХОБЛ полицитемией, у них отмечается высокая распространенность анемии: по данным M. John и соавт. (2005), у 13% больных выявляются анемические состояния [39], в то время как полицитемия отмечена у 8,4% больных. Анемия, как правило, нормохромная и нормоцитарная. Основной причиной развития анемии у больных ХОБЛ является персистенция системного воспаления, проявляющаяся повышением концентрации воспалительных медиаторов, в том числе фактора некроза опухоли а, ИЛ-6 и свободных кислородных радикалов. Все это приводит к уменьшению срока жизни эритроцитов (ускоренному их распаду), недостаточной выработке эритропоэтина в ответ на физиологические стимулы, нарушению регуляции обмена железа (снижению мобилизации железа из депо, повышению связывания с ферритином), нарушению эритропоэза в костном мозге (резистентность клеток-предшественников к эритропоэтину, апоптоз клеток-предшественников) [40].

Одним из отягчающих проявлений системных эффектов, оказывающих существенное влияние на клиническую картину и прогноз у больных ХОБЛ, являются нервно-психические нарушения, проявляющиеся снижением памяти, депрессией, появлением «страхов» и нарушением сна [41, 42]. Все начинается с развития так называемых «страхов» у больных, связанных с ограничением повседневной активности из-за одышки, невозможностью справиться с ней, нарастанием тяжести симптомов и частыми простудами.

Увеличение частоты депрессий ассоциируется с высокой частотой обострений и повторными госпитализациями, а также более высокой ценой медицинского обслуживания.

Помимо таких расстройств, могут встречаться и другие нарушения, которые существенно влияют на поведение в болезни, в том числе и встречающаяся нередко у больных ХОБЛ и малоизученная гипонозогнозическая реакция на заболевание, характеризующаяся отрицанием воздействия на жизнь даже такого тяжелого заболевания, как ХОБЛ [43].

У ряда больных ХОБЛ отмечается снижение питательного статуса (кахексия), основной причиной которого служит потеря мышечной массы [44]. Причиной этой потери и слабости мышц, возможно, является активация апоптоза и/или бездействие мышц в связи с практически обездвиженным образом жизни, который вынуждены вести больные ХОБЛ тяжелого течения [45].

В последние годы все большее внимание обращается на сопутствующие заболевания со стороны органов пищеварения. Отмечается рост эзофагита, гастрита или язвы желудка, а особенно гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [46].

Сопутствующие заболевания могут изменять клиническую картину ХОБЛ и оказывать существенное влияние на лечение таких больных (см. главу «ХОБЛ и сопутствующие заболевания…​»).

Помимо вышеизложенного, клиническую картину ХОБЛ следует рассматривать в рамках комплекса болезней, свойственных людям пожилого возраста. Известно, что пожилые больные часто страдают несколькими хроническими заболеваниями. По данным исследования, проведенного C. van Well (1996) в Нидерландах, во всем мире 25% людей в возрасте старше 65 лет страдают двумя из пяти наиболее распространенных заболеваний (к которым относится и ХОБЛ), а 10% страдают тремя и более из этих заболеваний. В возрасте 75 лет и старше цифры достигают 40 и 25% соответственно [47].

Для ХОБЛ характерно частое развитие сопутствующих заболеваний. Некоторые (например, ИБС, бронхиальная карцинома, остеопороз), как правило, являются косвенным следствием ХОБЛ, возникая у пожилых больных независимо, но при наличии ХОБЛ - с большей вероятностью. Другие сопутствующие патологии (СД, гастроэзофагеальный рефлюкс, артрит, аденома простаты) могут существовать одновременно с ХОБЛ, поскольку они являются частью процесса старения. В целом следует подчеркнуть, что поскольку ХОБЛ обычно развивается у длительно курящих, такие люди очень часто страдают другими различными заболеваниями, связанными или с курением, или с возрастом (старше 40-45 лет), которые отягчают клиническую картину ХОБЛ, могут существенно модифицировать ее течение. Это положение постоянно подчеркивается и в программе GOLD (2006, 2011, 2013 гг.). Недоучет влияния сопутствующих болезней на основные проявления ХОБЛ нередко может стать причиной диагностических и лечебных ошибок у этой категории больных.

Подводя итог описанию клинической картины, следует подчеркнуть, что выраженность клинических проявлений больных ХОБЛ зависит от многочисленных факторов, включающих:

Все это наряду с интенсивностью воздействия факторов риска, скоростью прогрессирования болезни и создает облик больного ХОБЛ в разные периоды его жизни.

Литература

Регистрация больных ХОБЛ в амбулаторной сети нашей страны не превышает 1,5-2% взрослой популяции [1], что существенно ниже истинной картины распространенности ХОБЛ.

Гиподиагностика ХОБЛ отмечается не только в России. По данным Европейского респираторного общества, только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно [2, 3]. Можно согласиться с мнением о том, что понятие «своевременная диагностика» условно [4]. Корректнее говорить о ранней диагностике заболевания, так как еще не получено убедительных данных о том, что существует такой период в развитии ХОБЛ, своевременная диагностика которого могла бы повлиять на ход болезни, т.е. приостановить ее прогрессирование.

Для правильной постановки диагноза ХОБЛ необходимо, в первую очередь, опираться на положения, вытекающие из представления о нем, аргументированно указанные в раннем определении заболевания. ХОБЛ - это:

Приведенные выше клинические признаки не являются диагностически значимыми по отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность развития ХОБЛ.

Несмотря на то, что благодаря интенсивным и углубленным исследованиям последних лет появились существенные дополнения в определении заболевания, значительной подвижки в диагностике ХОБЛ не произошло.

Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у всех пациентов при наличии кашля, выделения мокроты или одышки и выявления факторов риска развития ХОБЛ [5].

Особенность клинической картины ХОБЛ состоит в том, что болезнь долгое время протекает без выраженных клинических проявлений, и это может затруднять своевременную постановку диагноза. Вместе с тем, гиподиагностика связана и с иными причинами, в том числе с недостаточной осведомленностью врачей-терапевтов об этом заболевании. Показано, что первая стадия ХОБЛ может диагностироваться только врачами первичного звена. Это же относится и к 25% больных второй стадии заболевания, что делает необходимым шире знакомить врачей, в первую очередь врачей первичного звена, а также участковых терапевтов, кардиологов, хирургов и др. с особенностями диагностики ХОБЛ [6].

Проблема гиподиагностики связана также с тем, что многие люди, страдающие ХОБЛ, не ощущают себя больными. В реальной жизни на ранних стадиях заболевания курильщик не считает себя больным ХОБЛ, так как оценивает кашель как нормальное состояние, если трудовая деятельность его еще не нарушена. Из-за отсутствия одышки на определенном этапе развития заболевания больные не попадают в поле зрения врача. Отсюда следует, что в подавляющем большинстве случаев диагностика ХОБЛ осуществляется на инвалидизирующих стадиях болезни, а наличие кашля с мокротой курильщики не считают проявлением заболевания, объясняя это тем, что все курильщики кашляют. Даже появление одышки, возникающей при физической нагрузке, расценивается ими как результат пожилого возраста или детренированности.

Будучи уже больным ХОБЛ, курильщик на ранних стадиях болезни и вне обострения обращается к врачам-специалистам по поводу других заболеваний, также являющихся результатом курения. Так, например, если у курильщика «стынут» или «зябнут» ноги, он обращается к хирургу, а если беспокоит одышка и появляется чувство нехватки воздуха, пациент направляется к кардиологу. Из этого нужно сделать вывод, что и специалисты должны знать и помнить о развитии ХОБЛ у курящего и направлять его на исследование ФВД или на консультацию к пульмонологу.

Диагноз ХОБЛ всегда необходимо подтверждать результатами исследования ФВД. Спирометрия должна проводиться всем пациентам, имеющим в анамнезе:

Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что основные направления диагностики ХОБЛ должны включать следующие направления:

Таким образом, диагностика ХОБЛ складывается на основе анализа ряда этапов:

Вместе с тем диагноз ХОБЛ всегда должен быть подтвержден данными спирометрии: постбронходилатационные значения ОФВ₁ /ФЖЕЛ <70% на всех стадиях заболевания, а показатель ОФВ₁ (начиная со второй стадии) <80% от должного - как проявление неполностью обратимого ограничения скорости воздушного потока [7, 8], характерного для больных ХОБЛ, что отражает степень нарушения бронхиальной проходимости, а не стадию заболевания, как считалось ранее.

Опрос больного нужно начинать с изучения жалоб. При беседе с больным следует помнить, что болезнь начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики. По крайней мере больные активных жалоб могут долго не предъявлять. Тем не менее, при активном расспросе курящего человека, не предъявляющего жалоб, можно выявить признаки, характерные для развития хронического воспаления в бронхиальном дереве: кашель, преимущественно по утрам, часто - продуктивный (на ранних стадиях заболевания других симптомов, как правило, не отмечается), хотя кашель при ХОБЛ может быть и непродуктивным.

Со временем кашель становится ежедневным, чаще наблюдается уже в течение всего дня, ночью - редко (в разговоре следует установить его интенсивность, влияние на состояние других органов и систем). К этому же периоду в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, сопровождающиеся увеличением или появлением мокроты (при беседе с больным необходимо выяснить ее характер и количество). Мокрота, как правило, выделяется больными ХОБЛ в небольшом количестве, характер ее обычно слизистый, консистенция - вязкая. Появление гнойного характера мокроты отражает усиление воспалительного ответа, может указывать на развитие обострения [9]. Отделение большого количества мокроты может быть результатом развития бронхоэктазов.

Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что дает основание заподозрить иную причину кашля (рак легких, туберкулез и др.).

В процессе формирования необратимых изменений в бронхиальном дереве и паренхиме легких у больного появляются жалобы на одышку (в беседе с больным необходимо оценить ее выраженность, связь с физической нагрузкой и т.п.).

Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко дебют заболевания может начинаться с одышки). Вначале одышка ограничивает интенсивную нагрузку, потом - повседневную и, наконец, появляется при малейшей физической нагрузке и в покое. Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Временной интервал от момента появления одышки до тяжелой дыхательной недостаточности, обездвиживающей пациента, может быть разным. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной.

Одышка при ХОБЛ характеризуется следующими чертами: прогрессированием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке, нарастанием при респираторных инфекциях. Одышка может описываться пациентами по-разному: «нарастание усилий при дыхании», «тяжесть в груди», «воздушное голодание», «затрудненное дыхание».

Простым способом, позволяющим оценить тяжесть одышки и ее влияние на состояние здоровья, служит вопросник Британского медицинского исследовательского совета (MRC) [10], представленный в табл. 4-1.

Другие жалобы, которые могут предъявлять пациенты с ХОБЛ, как правило, связаны либо с сопутствующей патологией (свистящее дыхание и стеснение в грудной клетке - более характерны для БА), либо с осложнениями основного заболевания (отеки голеней - декомпенсация легочного сердца), либо с лекарственной терапией (например, при лечении ГКС - гипергликемия и как ее проявления - жажда, сухость во рту и т.д.).

Выраженность жалоб больного зависит, естественно, от того, на какой стадии заболевания впервые устанавливается диагноз. Как правило, чем на более поздней стадии развития ХОБЛ устанавливается впервые диагноз, тем больше жалоб может услышать врач от больного [11]. Вместе с тем, беседуя с пациентом, в оценке его состояния здоровья врач должен очень критично относиться к мнению самих пациентов о состоянии своего здоровья.

Анамнез. Беседуя с больным, изучая анамнез, врачу следует уделить внимание вопросам и, соответственно, ответам на них, позволяющим оценить стиль жизни больного, характер его профессии, привычек, перенесенных заболеваний, сопутствующей патологии, набор применяемых им ЛС и реакцию на них, частоту респираторных инфекций и их переносимость и т.п.

Для установления диагноза важную роль играют анамнестические сведения о перенесенных в детстве тяжелых и/или повторных респираторных инфекциях. Подобные заболевания при наличии патологического ингаляционного воздействия увеличивают риск развития ХОБЛ. Респираторные инфекции в детстве нередко поражают дистальные отделы респираторного тракта, бронхиолы, оставляя после себя морфологические изменения, которые приводят с течением времени к более быстрому падению ОФВ₁ и развитию клинической картины ХОБЛ у курильщиков (или подвергающихся другим ингаляционным воздействиям) по сравнению с не болевшими в детстве. Детские респираторные инфекции также могут вызывать образование бронхоэктазов, в результате чего возникает рецидивирующее микробное воспаление, также предрасполагающее к развитию ХОБЛ.

Сбор анамнеза может обнаружить некоторые наследственные особенности, в частности наследственный дефицит α1-антитрипсина. Если кровные родственники больного страдали от эмфиземы, то это может указывать на наследование нарушения, что добавляет аргументов в пользу диагноза ХОБЛ.

Анамнестические сведения о социальном статусе и образовании пациента также играют роль в установлении диагноза ХОБЛ. Чаще врач встретится (хотя, возможно, это с трудом можно назвать правилом) с человеком рабочей профессии и с низким уровнем образования, причем его способность к обучению, восприятию необходимой медицинской информации будет значительно ниже, чем, например, у больных БА.

Анамнез может помочь в проведении дифференциального диагноза. Наличие признаков атопии (аллергический ринит, кожные аллергические заболевания, положительные аллергологические тесты в прошлом, аллергическая патология у кровных родственников, начало заболевания в молодом возрасте), значительный и быстрый эффект от предыдущей терапии ГКС заставляют врача вести поиск в направлении БА. Признаки респираторной гнойной инфекции с детства, обращение к врачу в молодом возрасте, перенесенная в раннем детском возрасте острая бронхолегочная патология, обычно при отсутствии ингаляционного патогенного воздействия, поведут дифференциальный диагноз в сторону бронхиолита,легочной дисплазии, бронхоэктатической болезни. В то же время не следует забывать, что пациент может иметь сочетание разных заболеваний. Например, если больной БА курит, то у него могут соседствовать две болезни - БА и ХОБЛ, так называемый синдром перекреста (overlap syndrome).

При опросе больного необходимо выяснить обстоятельства, перечень которых приводится ниже [12]:

Если диагноз ХОБЛ становится вероятным, то в продолжающейся беседе с больным необходимо уточнить следующее:

Таким образом, ключевым анамнестическим фактором, помогающим поставить диагноз ХОБЛ, служит установление ингаляционного воздействия патогенных агентов, в первую очередь - табачного дыма.

Если пациент курит или курил ранее, то необходимо оценить стаж курения, рассчитав индекс курящего человека, выраженный в «пачка/лет»: число сигарет в день × длительность курения в годах / 20

Индекс курящего человека >10 пачка/лет может служить достоверным фактором риска развития ХОБЛ. Вместе с тем даже кратковременный период курения в течение нескольких лет может быть значимым и расцениваться как фактор, предрасполагающий к болезни.

С учетом того, что согласно современному пониманию ХОБЛ эта патология развивается благодаря длительному ингаляционному патогенному воздействию дымов, пылей и газов, при сборе анамнеза чрезвычайно важно выявление этих факторов. Чаще всего таким воздействием является курение табака, что особенно характерно для Российской Федерации [13]. Помимо активного курения, при сборе анамнеза следует уделять большое внимание выявлению эпизодов пассивного курения. Это касается всех возрастных групп, включая воздействие табачного дыма во внутриутробном периоде в результате курения самой беременной или окружающих ее людей.

Профессиональные ингаляционные воздействия также рассматриваются в качестве обстоятельств, приводящих к возникновению ХОБЛ. Это касается различных форм воздушных загрязнений на рабочем месте, включая газы и аэрозоли. Длительность воздействия, необходимая для возникновения заболевания, может быть различной и зависит от других предрасполагающих факторов. В то же время следует подчеркнуть, что и в области профессиональной деятельности, связанной с производственными вредностями, курение все равно остается важнейшим провоцирующим фактором, по крайней мере в нашей стране [13, 14].

Бытовое загрязнение окружающей среды касается выхлопных газов автомобилей и выбросов промышленных предприятий. Несмотря на очевидную вредность указанных факторов, сложно установить их вклад в развитие болезни, так как трудно отделить их действие от множества других обстоятельств окружающей среды, влияющих на организм человека. Кроме этого, описываются атмосферные вредности внутри жилищ в результате сжигания биоорганического топлива (кизяка). Более актуальным для России служит использование дров и угля при плохом функционировании печей и недостаточном проветривании помещений.

В тех случаях, когда пациент недооценивает свое состояние, а врач при беседе с ним не может определить характер и тяжесть заболевания, следует использовать специальные опросники [12, 14, 15].

Опросник по оценке респираторных симптомов.

Ответы на эти вопросы помогут врачу выявить наличие хронического заболевания органов дыхания у пациента.

Данный опросник помогает врачу оценить степень тяжести одышки по шкале MRC.

Данный опросник позволяет предположить наличие и выраженность бронхиальной обструкции.

Физическое (физикальное) обследование начинается с осмотра. На ранних стадиях заболевания (если по каким-то причинам больной в это время все же попадает в поле зрения врача) осмотр может не выявить каких-либо характерных для ХОБЛ отклонений [16, 17]. Однако отсутствие клинических симптомов не исключает наличия ХОБЛ.

Результаты, полученные при объективном обследовании больного (оценка физического статуса), зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести эмфиземы, наличия таких осложнений, как ДН и легочная гипертензия, сопутствующих заболеваний и степени их выраженности.

С течением времени при нарастании эмфиземы и необратимого компонента бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ выдох может происходить через плотно сомкнутые губы или губы, сложенные трубочкой, что свидетельствует о выраженном экспираторном коллапсе мелких бронхов. Такой способ выдоха может служить замедлению скорости потока выдыхаемого воздуха и облегчать состояние больных [18]. Появляется серо-пепельный центральный цианоз; он, как правило, теплый и свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности и выраженной гипоксемии [19].

Выявляемые при осмотре больного нервно-психические нарушения - депрессия, нарушение памяти, сна - могут быть объяснены проявлениями тканевой гипоксии и малоподвижным образом жизни, а также системными эффектами, развивающимися при ХОБЛ как результат системного воспаления. Появление крупноразмашистого тремора - признак гиперкапнии.

При тяжелых формах болезни наблюдается потеря мышечной массы, что часто ведет к дефициту веса, а у больных с ожирением, несмотря на повышенный вес, можно заметить снижение непосредственно мышечной массы. Впрочем, в терминальных стадиях заболевания больные с ожирением также теряют вес, в том числе вследствие резкого снижения аппетита и затруднений при приеме пищи из-за тяжелой одышки.

Утомление дыхательной мускулатуры нередко возникает при длительной напряженной работе респираторной группы мышц, что усугубляется нарушением питания. У больных ХОБЛ часто наблюдается работа дыхательных мышц в положении лежа. Включение в акт дыхания мышц scalenae и sternocleidomastoideus является индикатором дальнейшего усугубления нарушения механики дыхания и повышения нагрузки на аппарат дыхания. Длительное присутствие одышки с включением дополнительной дыхательной мускулатуры заставляет предположить синдром ее утомления. Еще одним признаком может служить парадоксальное движение передней стенки брюшной полости - ее втяжение во время вдоха, что свидетельствует об утомлении диафрагмы [20]. Уплощение диафрагмы приводит к втяжению нижних ребер при вдохе (признак Hoover) и расширению кифостернального угла (рис. 4-1). При утомлении дыхательной мускулатуры нередко возникает гиперкапния, что требует соответствующей оценки.

Интенсивный отечный синдром как следствие правожелудочковой недостаточности в результате декомпенсации легочного сердца редко встречается при ХОБЛ. Даже при тяжелой легочной гипертензии сократительная способность правого желудочка остается сохранной. Отсюда следует, что при выраженном отечном синдроме у больных ХОБЛ важно искать причину, компрометирующую левый желудочек и приводящую к застойной сердечной недостаточности. Тем не менее вопрос о возникновении отеков у больных ХОБЛ остается спорным. Считается, что отеки голеностопных суставов и нижней трети голеней у этих больных, возможно, связаны с гипоксемическим ренальным вазоспазмом, и как следствие, - нарушением клубочковой фильтрации. Задержка жидкости может быть связана и с приемом системных ГКС или других лекарственных веществ (нифекард и т.д.).

При осмотре грудной клетки можно отметить обычные для этой категории больных особенности, свойственные гиперинфляции: горизонтальное направление ребер, бочкообразную форму грудной клетки, выдающийся вперед живот.

У больных ХОБЛ можно выявить укорочение внегрудного отдела трахеи (в норме расстояние между нижней границей щитовидного хряща и верхней границей рукоятки грудины в конце фазы выдоха составляет не менее 4 см) - признак Campbell (рис. 4-2).

Пальпация, перкуссия при ХОБЛ имеют относительную значимость. Коробочный перкуторный звук и опущение нижних границ легких - признак эмфиземы. Гиперинфляция также приводит к смещению печени вниз и увеличению возможности ее пальпации, хотя размеры печени могут быть нормальными. При пальпации области сердца, как правило, не удается определить верхушечный толчок, а при перкуссии - сердечную тупость.

Аускультация. У больных ХОБЛ часто наблюдается ослабление дыхательных шумов, однако этот признак может быть недостаточным для того, чтобы установить диагноз [21]. Наличие сухих хрипов во время спокойного дыхания является хорошим маркером ограничения скорости воздушного потока. Однако наличие сухих хрипов только при форсированном выдохе не может рассматриваться в качестве диагностического признака при ХОБЛ. У некоторых больных могут выслушиваться мелкопузырчатые трескучие хрипы (или крепитация), однако диагностической значимости они не имеют. При аускультации сердца можно выслушать акцент II тона над легочной артерией, однако часто при выраженной эмфиземе аускультация сердца затруднена и не обладает диагностической значимостью. Сердечные тоны лучше всего выслушиваются над грудиной.

Данные осмотра и объективного обследования недостаточны для установления диагноза ХОБЛ, а дают лишь ориентиры для дальнейшего направления диагностического поиска с применением инструментальных и лабораторных методов.

ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ведущее значение в диагностике ХОБЛ имеет исследование ФВД. Эксперты Всемирной организации здравоохранения подчеркивают, что:

Всем пациентам, у которых заподозрена ХОБЛ, следует проводить спирометрию [22, 23]. Это необходимо для подтверждения диагноза ХОБЛ и исключения других заболеваний со сходными симптомами.

Несмотря на то, что спирометрия не отражает полностью влияние ХОБЛ на здоровье пациента, она остается «золотым стандартом» для диагностики заболевания и мониторирования его прогрессирования (GOLD). Спирометрия имеет ряд достоинств: она лучше всего стандартизована, хорошо воспроизводима и является среди имеющихся на сегодняшний день наиболее объективным методом оценки ограничения скорости воздушного потока [23]. Более подробное исследование ФВД будет представлено в отдельной главе «Спирометрия в диагностике хронической обструктивной болезни легких».

Что касается изучения значений ПСВ в качестве диагностического теста ХОБЛ, следует придерживаться точки зрения, высказанной после исследования, проведенного в США (National Health and Nutrition Examination Survey), о том, что ПСВ обладает хорошей чувствительностью и выявляет свыше 90% случаев ХОБЛ, которые могут быть диагностированы с помощью спирометрии, но из-за более слабой специфичности ПСВ не может служить единственным диагностическим тестом [24, 25].

Условно все остальные диагностические методы можно разделить на обязательные, проводимые всем больным, и дополнительные, выполняемые по специальным показателям.

Рентгенография органов грудной клетки должна быть проведена всем больным с предполагаемым диагнозом ХОБЛ. Этот метод не является чувствительным инструментом для постановки диагноза, но позволяет исключить другие заболевания, сопровождающиеся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами (опухоль, туберкулез, застойная СН и т.п.), а в период обострения - выявить пневмонию, плевральный выпот, спонтанный пневмоторакс и т.д.

В типичных случаях обструктивные изменения рентгенографически характеризуются увеличением объема легких за счет гипервоздушности респираторных отделов (на ранних стадиях заболевания эти проявления как правило, отсутствуют). И.Е. Тюрин [26] приводит следующие рентгенологические признаки бронхиальной обструкции (рис. 4-3):

Обширные участки легочных полей, лишенные легочного рисунка, обычно в сочетании с оттеснением или обрывом легочных сосудов - так рентгенологически могут выглядеть проявления эмфиземы.

Рентгенография может выявить тонкостенные воздушные полости - результат развития буллезной эмфиземы, однако внутридольковая, парасептальная и другие формы эмфиземы могут быть выявлены с помощью компьютерной томографии высоких разрешений. Компьютерная томография помогает не только уточнить природу эмфиземы, но и обнаружить бронхоэктазы.

Электрокардиография относится к обязательным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут изменяться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГ в большинстве случаев помогают исключить (или уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики.

Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты.

При обострении заболевания наиболее часто встречается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение скорости оседания эритроцитов. Наличие лейкоцитоза служит дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ.

При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов в периферической крови не происходит.

При исследовании клинического анализа крови может быть выявлена как анемия (результат общего воспалительного синдрома), так и полицитемия. Полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина - более 16 г/дл у женщин и более 18 г/дл у мужчин и повышение гематокрита >47% у женщин и >52% у мужчин) может говорить о существовании выраженной и длительной гипоксемии. Существование этого синдрома свойственно, как правило, тяжелому течению ХОБЛ, и если болезнь диагностируется на таком этапе, то это свидетельствует об очень поздней постановке диагноза.

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует проведения дополнительных методов обследования.

Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии [27]. С этой же целью проводится бактериологическое исследование бронхиального содержимого, полученного при бронхоскопии.

Бронхоскопическое исследование служит дополнительным при диагностике ХОБЛ. Оно проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциального диагноза с другими заболеваниями органов дыхания, которые могут быть причиной хронической бронхиальной обструкции.

Исследование может включать:

У относительно молодых больных (моложе 40 лет) или у больных с явным семейным анамнезом ХОБЛ имеет смысл исследовать уровень α₁-антитрипсина. Если его сывороточная концентрация составляет менее 15-20% от нормального уровня, то очень высока вероятность, что у больного гомозиготный тип дефицита α₁-антитрипсина, который может быть причиной развития ХОБЛ.

У больных при диагностике ХОБЛ на поздних стадиях развития заболевания (ОФВ₁ <50% от должного или при наличии признаков тяжелой дыхательной недостаточности или правожелудочковой сердечной недостаточности) следует провести исследование газового состава артериальной крови. Наиболее важными показателями являются РаО₂, парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РаСО₂), рН и уровень бикарбонатов НСО₃ артериальной крови (рекомендуется серийное исследование этих показателей).

При отсутствии возможности определить РаО₂ артериальной крови ориентировочную информацию о степени гипоксемии позволяет получить исследование SpО₂ с помощью пульсоксиметра.

Для дифференциальной диагностики БА и эмфиземы дополнительно изучается диффузионная способность легких по окиси углерода. Так, при эмфиземе этот параметр значительно снижен вследствие редукции капиллярного русла.

Эхокардиография. Врач дополнительно может направить пациента на ультразвуковое исследование сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности.

Для объективизации степени ограничения физических возможностей рекомендуется провести пробу с физической нагрузкой [28]. Предпочтение отдается тесту 6-МШП, который выполняется по стандартному протоколу. Тест 6-МШП используется в тех случаях, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ₁, а также применяется для отбора больных на реабилитационные программы.

С учетом того, что постановка диагноза ХОБЛ - прерогатива врача первичного звена, для улучшения диагностики ХОБЛ предлагаем следующий алгоритм действий врача-терапевта, который должен включать следующее.

Ниже приводится вопросник (табл. 4-2), позволяющий перевести ответы на предлагаемые врачом больному вопросы в количественные характеристики и соотнести их с предполагаемым диагнозом ХОБЛ.

Оценка результатов:

На определенных стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с больным, может возникнуть необходимость дифференцировать ХОБЛ от заболеваний, имеющих сходную симптоматику [29], в первую очередь - с БА. Для этого можно воспользоваться ниже приведенным вопросником (табл. 4-3).

Оценка результатов:

БА и ХОБЛ могут сочетаться у некоторых больных. Эти пациенты, возможно, могут набрать 19 баллов (см. также «Астма и ХОБЛ, ХОБЛ и астма - overlap syndrome» в главе «Клиническая картина ХОБЛ»).

Все вышеуказанные признаки (см. табл. 4-3) обычно характерны для соответствующих заболеваний, но необязательно присутствуют при любом клиническом случае. Например, у человека, никогда не курившего, может развиться ХОБЛ, особенно в развивающихся странах, где другие факторы риска могут иметь более важное значение, чем курение сигарет [30].

Резюмируя вышеизложенное, считаем необходимым подчеркнуть, что диагностика ХОБЛ базируется на суммировании следующих данных:

Основная задача дифференциальной диагностики ХОБЛ - исключение заболеваний со сходной симптоматикой. Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения эти два заболевания имеют некоторые общие черты.

Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основана на интеграции основных данных клиники, результатов функциональных и лабораторных тестов.

Особенности воспаления при ХОБЛ и БА представлены на рис. 4-4.

Ведущие отправные пункты для дифференциальной диагностики этих болезней даны в табл. 4-4.

Вместе с тем следует помнить о том, что ХОБЛ может сочетаться с БА, создавая так называемый синдром перекреста (overlap syndrome), о чем подробно рассказано в главе «Клиническая картина ХОБЛ».

Помимо бронхиальной астмы, на определенных стадиях развития ХОБЛ (особенно при первой встрече с больным) возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда других заболеваний со сходной симптоматикой. Их основные отличительные признаки, приведены в табл. 4-5.

Дифференциальная диагностика на разных стадиях развития ХОБЛ имеет свои особенности. При легком течении ХОБЛ главное - выявить отличия от других заболеваний, связанных с факторами экологической агрессии, протекающих субклинически или с малой симптоматикой, в первую очередь - различных вариантов хронических бронхитов.

*Положительный результат теста не исключает ХОБЛ.

Сложность возникает при проведении дифференциального диагноза у больных с тяжелым течением ХОБЛ. Она определяется не только тяжестью состояния больных, выраженностью необратимых изменений, но и большим набором сопутствующих заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь, болезни обмена и т.д.).

Литература

Основным методом диагностики, документирования тяжести, мониторирования и оценки эффективности терапии ХОБЛ является спирометрия. Об этом говорится и в последнем пересмотре Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2015 г. В этом документе отмечается, что ХОБЛ является заболеванием, которое характеризуется постоянным, обычно прогрессирующим ограничением воздушного потока, связанным с нарастающим хроническим воспалительным процессом в бронхах и легких в ответ на действие частиц или газов [1]. В соответствии с этим определением главным патофизиологическим критерием диагностики ХОБЛ является именно ограничение воздушного потока - функциональный компонент бронхиальной обструкции.

К выявляемому при спирометрии ограничению воздушного потока приводят как увеличение сопротивления дыхательных путей (хроническое воспаление при ХОБЛ вызывает структурные изменения и сужение бронхов), так и деструкция легочной ткани вследствие развития эмфиземы, также являющаяся результатом воспаления. Эти изменения вызывают потерю структурных связей между альвеолами и мелкими бронхами и изменению эластических свойств легких, что приводит к уменьшению способности дыхательных путей оставаться раскрытыми во время выдоха (рис. 5-1 на цветной вклейке) [1]. Выраженность и преобладание каждого из этих двух механизмов ограничения воздушного потока различаются у разных больных с ХОБЛ.

В клинической практике в большинстве случаев проводят так называемую форсированную спирометрию, при которой скорость воздушного потока измеряется во время выполнения пациентом маневра максимального (т.е. полного, завершенного) форсированного выдоха. Современные спирометры позволяют измерять основные параметры (объем, скорость потока и время) и отражать их взаимосвязь с помощью построения кривых зависимости между:

Основными и важными для практической работы показателями, которые получают при проведении форсированной спирометрии (рис. 5-2), являются:

У здорового человека это отношение составляет 0,75-0,85, но с возрастом показатели потока (а значит, и ОФВ₁) снижаются в большей степени, чем объем легких, и отношение несколько уменьшается. У детей, наоборот, скорости воздушных потоков высокие, поэтому отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ у них, как правило, выше и составляет около 0,90. При снижении объемной скорости воздушного потока время выдоха существенно удлиняется, поэтому ОФВ₁ и ОФВ₁/ФЖЕЛ снижаются. ФЖЕЛ при этом может оставаться неизменной или уменьшаться, но, как правило, в меньшей степени по сравнению с ОФВ₁ (см. рис. 5-2).

Однако более информативным и удобным для оценки и интерпретации является графическое изображение результатов спирометрии в виде кривой «поток-объем», а не спирограммы. Вогнутая форма и пологая нисходящая часть кривой поток-объем являются признаками обструктивных изменений (рис. 5-3, а). При выраженной обструкции и эмфиземе легких на кривой появляется характерный излом: резкое снижение скорости экспираторного потока после пика сменяется пологим участком кривой, отражающим коллапс дистальных отделов дыхательных путей во время форсированного выдоха (рис. 5-3, б).

Для установления диагноза ХОБЛ и определения степени ее тяжести необходимо оценить спирометрические показатели после применения бронхорасширяющих препаратов (так называемые постбронходилатационные ОФВ₁ и ФЖЕЛ). Рекомендуется использовать короткодействующие бронходилататоры в максимальной разовой дозе:

Можно также использовать комбинацию антихолинергических препаратов и β2-агонистов короткого действия. Дозированные аэрозольные ингаляторы должны использоваться со спейсером.

Повторное спирометрическое исследование следует проводить через 15 мин после ингаляции β2-агонистов или через 30-45мин после ингаляции антихолинергических препаратов или их комбинации с β2-агонистами. Регистрируются максимальные значения как ФЖЕЛ, так и ОФВ₁ (которые выбираются из трех технически приемлемых дыхательных маневров). Отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ обычно определяют по технически приемлемой кривой, в которой сумма ФЖЕЛ и ОФВ₁ является максимальной [1].

Показатель ОФВ₁/ФЖЕЛ после применения бронхорасширяющих препаратов менее 0,70 подтверждает наличие у пациента так называемой фиксированной бронхиальной обструкции (необратимого или частично обратимого ограничения скорости воздушного потока), что более характерно для ХОБЛ, чем для БА [1].

Использование фиксированного постбронходилатационного значения отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ (менее 0,70 или 70%) для определения ограничения воздушного потока может приводить к гипердиагностике ХОБЛ у пациентов пожилого возраста [2-4]. Так, например, у лиц в возрасте старше 70 лет, которые никогда не курили и не имели респираторных симптомов, снижение ОФВ₁ /ФЖЕЛ <0,70 было выявлено в 35% случаев (рис. 5-4). Этот процент увеличивался с возрастом и у лиц старше 80 лет составлял около 50% [2].

Отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ, как и каждый из показателей его составляющих, имеет свои возрастные нормативы, и с возрастом оно снижается. Применение нижней границы нормы отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ позволяет существенно снизить процент ошибок при диагностике ХОБЛ: из 2728 лиц старше 45 лет ограничение воздушного потока было выявлено в 10,9% (14,7% среди мужчин и 7,2% среди женщин) случаев при использовании нижней границы нормы и в 15,5% (21,8% среди мужчин и 9,1% среди женщин) случаев при использовании фиксированного значения 0,7 [3]. У лиц старше 65 лет ограничение потока было выявлено в 14,9 и 31,1% случаев соответственно [3]. У молодых людей (младше 45 лет) использование фиксированного значения, наоборот, приводит к гиподиагностике обструктивных нарушений (см. рис. 5-4). При анализе 27 307 спирометрических исследований бронхиальная обструкция была выявлена у 322 людей с помощью нижней границы нормы, но не фиксированного значения, все эти пациенты были моложе 40 лет [4].

Однако фиксированное значение ОФВ₁ /ФЖЕЛ предпочтительно использовать в общеврачебной практике в качестве диагностического критерия при всех степенях тяжести ХОБЛ в связи с тем, что введение нижней границы нормы значительно усложнило бы рекомендации, которые прежде всего предназначены для практических врачей. Кроме того, риск ошибочной диагностики ХОБЛ при использовании критерия ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,70 не так высок, поскольку в клинической практике при постановке диагноза следует учитывать клинические проявления заболевания, а также факторы риска [1].

При оценке ХОБЛ необходимо также оценить степень выраженности ограничения воздушного потока из-за бронхиальной обструкции. Для классификации степени тяжести обструктивных нарушений при ХОБЛ в качестве критерия используют степень отклонения ОФВ₁ от должных значений после применения бронхорасширяющих препаратов (табл. 5-1).

Примечание: * - на основании спирометрических данных после ингаляции бронходилататора.

Проведение спирометрии после ингаляции бронходилататора необходимо для диагностики и оценки ХОБЛ, но проба не всегда является методом дифференциальной диагностики с астмой и не позволяет прогнозировать течение ХОБЛ. В одном из исследований было показано, что бронходилатационный тест (400 мкг сальбутамола и 80 мкг ипратропия бромида) проводили трижды у 660 больных с ХОБЛ (рис. 5-5 на цветной вклейке) [5]. Процент больных, реакция у которых была отрицательной, был практически постоянным и составил 58-62% на каждом визите. При этом результаты теста были разными на разных визитах у 52% пациентов (n = 347), у 16% больных (n = 103) бронходилатационная проба была положительной каждый раз, тогда как у 32% (n = 213) - каждый раз отрицательной. Была также выявлена достоверная обратная корреляционная связь между процентным изменением ОФВ₁ и исходным ОФВ₁ (r = -0,44; p < 0,0001) [5].

Спирометрия, измеренная при выполнении форсированного выдоха, играет, таким образом, важную роль в диагностике и оценке тяжести ХОБЛ, но следует помнить, что в ранее проведенных исследованиях была отмечена слабая связь между ОФВ₁ и симптомами, а также качеством жизни. В то же время показатели, отражающие гипервоздушность, продемонстрировали более тесную связь с выраженностью одышки и статусом здоровья [1]. Поэтому, помимо ограничения воздушного потока, с помощью спирометрии можно, пусть и несколько косвенно, оценить гиперинфляцию легких и наличие воздушных ловушек.

Статическая гиперинфляция (или гипервоздушность) легких - повышение воздухонаполненности легочной ткани вследствие неполного опустошения альвеол после спокойного выдоха, из-за увеличения экспираторного сопротивления дыхательных путей. О наличии статической гиперинфляции свидетельствует повышение функциональной остаточной емкости легких. Тогда как на наличие воздушных ловушек указывает повышение объема, который остается в легких после максимально глубокого выдоха или остаточного объема легких вследствие экспираторного закрытия мелких дыхательных путей и задержки воздуха в альвеолах.

Спирометрия не позволяет измерить показатели остаточного объема легких и функциональной остаточной емкости. Для этого необходимо применение более сложных и дорогостоящих технологий (бодиплетизмографии или метода разведения газов). Но спирометрия позволяет косвенно оценить динамику этих показателей по изменению жизненной емкости легких и инспираторной емкости легких (или емкости вдоха) соответственно (рис. 5-6).

При нарастании обструктивных нарушений скорость воздушного потока прогрессивно падает, функциональная остаточная емкость увеличивается, а емкость вдоха - напротив, снижается. Было показано, что динамика изменений клинических симптомов (одышка, физическая работоспособность), положительная после применения как β2-агонистов короткого действия [6], так и антихолинергических препаратов [7], у больных с ХОБЛ тесно связана с динамикой степени гипервоздушности, а не со степенью тяжести ограничения воздушного потока. Кроме того, выраженность статической гиперинфляции (отношение Евд/ОЕЛ) является маркером, позволяющим предсказать выживаемость пациентов с ХОБЛ независимо от ОФВ₁ [8].

Спирометрия в практике врачей первичного звена. Одной из ведущих причин гиподиагностики ХОБЛ во всем мире [9] служит низкий уровень внедрения спирометрии среди врачей общей практики - врачей первичного звена [10, 11]. Следствием недостаточного использования спирометрии является поздняя постановка диагноза, когда болезнь достигает далеко зашедших стадий и симптоматика становится ярко выраженной [12, 13]. Это связано с тем, что пациенты долго не предъявляют жалоб, так как они адаптируются к медленному ухудшению легочной функции [13, 14], и недостаточной осведомленностью врачей о связанных с ХОБЛ факторах риска и симптоматике [12, 14]. Большинство больных ХОБЛ обращаются к врачу в случае выраженной симптоматики, когда легочная функция утрачена более чем наполовину, т.е. в 3-4-й стадиях ХОБЛ [15]. С этим связана недостаточная эффективность терапевтических вмешательств на этих стадиях, т.е. при далеко зашедшем заболевании. В связи с этим широкое внедрение применения спирометрии, особенно в работу врачей первичного звена, крайне важно для более ранней диагностики и раннего начала лечения больных ХОБЛ.

Несмотря на то, что применение спирометрии настоятельно рекомендуется практически во всех клинических руководствах, разработанных ведущими врачебными профессиональными сообществами, многие врачи общей практики по-прежнему используют только общеклинические методы обследования больного с предполагаемым диагнозом ХОБЛ [16, 17]. Даже в развитых странах уровень использования спирометрии в постановке диагноза ХОБЛ крайне недостаточен [18-20].

В одном из исследований был предложен очень простой и легко применяемый инструмент для определения категории пациентов, которым показано проведение спирометрии, - алгоритм ранней диагностики ХОБЛ (COPD Early Diagnosis):

Было показано, что внедрение спирометрии в практику первичного звена является сложным процессом, так как требует не только обучения персонала, но и достаточного опыта и времени для проведения тестов в условиях повседневной практики. Другими важными проблемами при проведении исследований являются:

Эти факторы послужили причиной недостаточно быстрого и широкого внедрения спирометрии в практику врачей первичного звена во многих странах.

Еще одной проблемой внедрения спирометрии среди врачей общей практики является сложность их обучения основам интерпретации полученных результатов. В некоторых работах анализировались данные оценки спирометрических исследований врачами общей практики и был показан очень низкий уровень правильной интерпретации полученных результатов [24, 25].

Таким образом, несмотря на кажущуюся простоту проведения спирометрического исследования и его основную роль в постановке диагноза ХОБЛ, именно отсутствие достаточного времени для проведения тестов в условиях реальной клинической практики и соответствующей подготовки врачей существенно затрудняет процесс широкого внедрения теста.

Спирометрия и ее оценка в новой классификации ХОБЛ. Значимость результатов спирометрического исследования сохраняется и с появлением новой классификации ХОБЛ, представленной GOLD в 2011 г. и ежегодно обновляемой (последнее обновление в 2015 г.), в основу которой положена новая парадигма суммарной оценки заболевания. (См. более подробно главу «Классификация и оценка степени тяжести ХОБЛ».) В соответствии с ней важная характеристика интегральной оценки тяжести больного ХОБЛ: риск развития будущих обострений определяется, наряду с историей предыдущих обострений, также и степенью снижения показателя ОФВ₁ (рис. 5-7).

В соответствии с приведенной классификацией в категориях пациентов ХОБЛ с высоким риском развития обострений могут выделены отдельные подтипы пациентов, попадающие в категории С и D:

В результате ретроспективного анализа ранее проведенных исследований (COPD Gene Copenhagen, ECLIPSE) было показано (рис. 5-8), что большинство больных ХОБЛ включаются в категории с высоким риском обострения вследствие снижения легочной функции (ОФВ₁ <50% от должных величин) [26].

Как видно из представленных данных, во всех трех исследованиях, включавших в себя различные субпопуляции больных, было продемонстрировано, что именно спирометрические данные (снижение ОФВ₁ <50%) в большинстве случаев играют решающую роль при отнесении больных ХОБЛ к категории с высоким риском развития обострения.

Таким образом, спирометрическое исследование чрезвычайно важно в первичной диагностике ХОБЛ и не менее важно в мониторировании его течения и оценке терапевтических эффектов различных вмешательств. Выявление заболевания на начальных этапах его развития врачами первичного звена с помощью спирометрии является наиболее эффективной стратегией для ранней диагностики и эффективной терапии.

Литература

Долгие годы классификация ХОБЛ строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях ОФВ₁, и в ней выделялись 4 стадии заболевания (I-IV) (табл. 6-1). Считалось, что тяжесть состояния больного ХОБЛ в первую очередь определяется выраженностью бронхиальной обструкции, поэтому деление степени тяжести от легкой до очень тяжелой основывалось на показателе, отражающем состояние бронхиальной проходимости, а именно на значении ОФВ₁ (см. табл. 6-1). Этот показатель был выбран как наиболее стабильный и объективно отражающий выраженность бронхиальной обструкции (GOLD, 2006) [1].

Вместе с тем оценка степени тяжести больного ХОБЛ не может базироваться на результатах только спирометрических показателей. Она обязательно должна включать и клинические проявления заболевания, такие как выраженность симптомов, а также частота и тяжесть обострений. Попытки создания таких комбинированных методов оценки течения ХОБЛ проводились.

В общих чертах соответствие клинических признаков определенной степени тяжести (или стадии) заболевания представлено в табл. 6-2.

Давая характеристику течения ХОБЛ, пользовались как оценкой степени тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая, крайне тяжелая), так и соответствующей каждой степени тяжести стадией заболевания (I, II, III или IV стадия). Естественно, что описанные в табл. 6-2 основные клинические признаки относятся к стабильному течению заболевания.

Так, I стадия болезни характеризовалась легкой степенью тяжести, когда респираторные симптомы появляются при обострении заболевания, нередко принимаемом за острое респираторное заболевание, а непостоянный кашель (вернее, покашливание по утрам) не тревожит курильщика, объясняющего его воздействием табака. При II стадии (среднетяжелое течение) развернутая клиническая картина со всеми симптомами, но только одышка, мешающая выполнять традиционную физическую нагрузку, может заставить обратиться к врачу. Другой причиной, вынуждающей посетить врача, является инфекционное воспаление как с усилением местных симптомов (увеличение количества мокроты, ее «гнойности»), так общих проявлений (лихорадка, слабость, потливость и т.п.).

В III (тяжелой) и IV (крайне тяжелой) стадиях ХОБЛ к комплексу респираторных симптомов (кашель, мокрота, одышка) присоединяются проявления гипоксии и гиперкапнии, реологических расстройств и далее - признаки хронического легочного сердца, недостаточности кровообращения, утомления дыхательной мускулатуры, а самое главное - рефрактерности к проводимой бронхорасширяющей терапии. Этот период течения заболевания зависит от индивидуальных особенностей больных.

Таким образом, в этой классификации клинические проявления ХОБЛ не являлись фактором, определяющим степень тяжести заболевания, и расценивались как вторичные от значений ОФВ₁.

Идея объединения спирографических показателей и клинических проявлений нашла отражение в предложенном B.R. Chelli и соавт. и используемом в качестве интегрального показателя функционального статуса больного BODE-индексе [2].

BODE-индекс представляет собой суммарную оценку четырех параметров:

Еще ранее те же авторы с этой же целью предложили шкалу SCORE - Symptom dyspnea Chronic Obstruction Resting nutrition Endurance, позволяющую также использовать тест с 6-МШП и сопоставлять его со значениями ОФВ₁ результатами шкалы MRC и ИМТ. По показателю ИМТ и степени одышки, оцениваемой по шкале MRC, прогнозируется выживаемость: ИМТ <21 кг/м² ассоциируется с увеличением смертности.

BODE-индекс оценивается как низкий (0-3 балла), средний (4-6 баллов) и высокий (7-10 баллов). Однако в практической жизни у больных одной и той же степени тяжести ХОБЛ могут быть получены различные цифры вышеприведенных показателей. Отсюда следует, что эти показатели в большей мере отражают адаптацию больного к бронхиальной обструкции и системным проявлениям ХОБЛ в пределах каждой стадии болезни. Б настоящее время продолжается исследование свойств индекса (шкалы) BODE как инструмента количественной оценки состояния больных ХОБЛ.

Предложенные способы оценки тяжести ХОБЛ не нашли широкого применения в клинической практике.

Б то же время комитет экспертов в программе GOLD 2011 [3] вообще отказался от применения термина «стадии», так как этот показатель основан только на значении ОФБ₁ и был недостаточно адекватен для характеристики тяжести заболевания. Последние исследования показали, что стадийность имеется далеко не во всех случаях заболевания. Доказательств для реального существования стадий ХОБЛ (перехода одной стадии в другую при современной терапии) не существует. Вместе с тем значения ОФБ₁ остаются актуальными, так как отражают степень тяжести ограничения скорости воздушного потока (от легкой - соответственно I стадии до крайне тяжелой - IV стадии) и их используют в комплексной оценке тяжести больных ХОБЛ и степени риска наступления обострений.

Б пересмотре документа GOLD в 2011 г. была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по результатам mMRC (см. главу «Диагностика и дифференциальная диагностика ХОБЛ») и теста CAT (табл. 6-4).

В каждом пункте, приведенном выше, поставьте отметку (Х) в квадратике, наиболее точно отражающем Ваше самочувствие на данный момент. Убедитесь в том, что Вы выбрали только один ответ на каждый вопрос.

Известно, что «золотым» стандартом оценки влияния симптомов на КЖ служат результаты респираторного опросника Госпиталя Святого Георгия (SGRQ), его шкалы «симптомы». В клинической практике нашел более широкое применение оценочный тест CAT, а в последнее время и клинический опросник по ХОБЛ (CCQ - Clinical COPD Questionnaire) (табл. 6-5).

В GOLD 2013 г. [4] более расширена оценка симптомов за счет использования шкалы CCQ, позволяющей объективизировать симптомы как за 1 день, так и за последнюю неделю, и дать им не только качественную, но и клиническую характеристику (см. табл. 6-5).

Авторские права на опросник CCQ защищены. Опросник не может быть изменен, продан (в напечатанном или электронном виде), переведен или адаптирован для других целей без разрешения T. Van Der Molen, Dept. Of General Practice, University of Groningen, Antonius Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen, The Netherlands.

Итоговый балл исчисляется из суммы баллов, полученных при ответе на все вопросы, и разделенной на 10. При его значении <1 - симптомы оцениваются как невыраженные, а при >1 - выраженные, т.е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).

Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом (рис. 6-1).

Таким образом, интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента объединяет оценку симптомов со спирометрической классификацией и оценкой риска обострений.

Б новой редакции GOLD 2013 г. [4] вводится понятие степени риска и добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (т.е. тяжелого обострения), больного необходимо относить к группе высокого риска. Там же обозначены предикторы высокого риска; ими являются:

При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений или госпитализаций в связи с обострениями в анамнезе.

Объединенная оценка риска обострения ХОБЛ представлена на рис. 6-2.

Исходя из представлений по оценке риска обострения ХОБЛ (см. рис. 6-2), пациент, у которого из анамнеза заболевания установлено 2 и более обострения в течение года или 1 госпитализация или величина постбронходилатационного ОФВ₁ <50% от должной, страдает тяжелой степенью ХОБЛ (С или D), подвержен высокому риску обострения заболевания. Обращаем внимание, что высокий риск обострения ХОБЛ может быть у больного с незначительно выраженными симптомами заболевания (по шкале одышки mMRC <2 и оценочному тесту CAT <10) при значении ОФВ₁ <50%.

Резюмируя, мы представляем следующие группы больных ХОБЛ.

Характерно для ХОБЛ I или II (легкое или среднетяжелое ограничение воздушного потока) и/или 0-1 обострение в год и mMRC 0-1 степень или САТ <10 баллов.

Характерно для ХОБЛ I или II (легкое или среднетяжелое ограничение воздушного потока) и/или 0-1 обострение в год и mMRC >2 степени или САТ >10 баллов.

Характерно для ХОБЛ III или IV (тяжелое или крайне тяжелое ограничение воздушного потока) и/или >2 обострений в год или 1 госпитализация и mMRC 0-1 степень или САТ <10 баллов.

Характерно для ХОБЛ III или IV (тяжелое или крайне тяжелое ограничение воздушного потока) и/или >2 обострений в год или 1 госпитализация и mMRC >2 степени или САТ >10 баллов.

Согласно определению GOLD (2014), «обострение ХОБЛ - острое состояние, характеризующееся таким ухудшением респираторных симптомов у пациента, которое выходит за рамки ежедневных обычных колебаний и приводит к изменению применяемой терапии» [5].

Обострением ХОБЛ принято считать ухудшение состояния больного в течение двух и более последовательных суток, возникающее остро и сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением/ нарастанием одышки. Обострения заболевания могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

Обострения ХОБЛ являются важными событиями в течении заболевания, так как они:

К глубокому сожалению, пациенты очень плохо понимают термин «обострения». Так, R. Kessler и соавт. [7], проведя большую работу по анализу восприятия пациентами понятия «обострение» (рис. 6-3), пришли к заключению, что степень понимания пациентами термина «обострение» является очень низкой. Они показали, что 59,2% обследованных пациентов никогда не слышали этот термин или не знают, что он означает. Отсюда следует, что в беседе с больным врач должен больше внимания уделять анализу состояния больного за предыдущий год и четко понять число перенесенных обострений, ибо от их числа по современной классификации будет зависеть объем назначаемой базисной терапии.

Современные подходы к оценке тяжести ХОБЛ, основанные на новой классификации, дают возможность представить диагноз ХОБЛ в следующем виде:

«Хроническая обструктивная болезнь легких…​» и далее следует оценка:

Роль сопутствующих заболеваний чрезвычайно велика в оценке тяжести течения ХОБЛ, однако даже в последней рекомендации GOLD 2013 г. она не нашла достойного места в приведенной классификации. Вместе с тем мы настоятельно рекомендуем в развернутом диагнозе ХОБЛ обязательно указывать имеющиеся сопутствующие заболевания.

Литература

Основными целями лечения ХОБЛ являются: раннее выявление и начало лечения заболевания, предотвращение и лечение обострений заболевания, в том числе предотвращение тяжелых обострений, ведущих к госпитализации, предупреждение прогрессирования заболевания, уменьшение смертности от ХОБЛ и сопутствующей патологии, также уменьшение клинической симптоматики, улучшение переносимости физической нагрузки, улучшение КЖ больных с ХОБЛ.

Согласно классификации ХОБЛ [Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD 2014], объем фармакологической терапии зависит от определяемого у пациента с ХОБЛ риска обострения заболевания [1]. В соответствии с рекомендациями GOLD 2014 и Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (2014) два и более обострений или одна и более госпитализация в течение предшествующего года и/или показатель ОФВ₁ <50% от должного являются индикаторами высокого риска последующего обострения [1, 2].

В табл. 7-1 показаны краткосрочные и долгосрочные цели лечения больных ХОБЛ.

Основные направления лечения при стабильном течении ХОБЛ включают следующее.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозная терапия должна быть направлена на:

Немедикаментозное лечение включает:

Обращается внимание медицинских работников, что прекращение курения, в том числе с применением фармакологических препаратов, образовательные программы и легочная реабилитация относятся к основным (активным) мерам нефармакологического воздействия на ХОБЛ и должны проводиться среди всех групп пациентов ХОБЛ, независимо от тяжести заболевания. Легочная реабилитация больным группы А может не проводиться.

Рекомендательный характер носят соблюдение физической активности или выполнение физических нагрузок для всех категорий больных ХОБЛ. Значительная роль в профилактике обострений ХОБЛ принадлежит противогриппозной и антипневмококковой вакцинации. Выбор вакцины определяется в рамках региональных программ.

Снижение влияния факторов риска развития и прогрессирования хронической обструктивной болезни легких

Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ.

Отказ от курения является наиболее важным мероприятием для всех пациентов ХОБЛ, продолжающих курить. Все работники системы здравоохранения должны проводить беседы о вреде курения и побуждать больных отказаться от данной привычки.

Больной должен четко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения ОФВ₁ и прогрессирования заболевания.

Прекращение курения служит единственным наиболее эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания [3]. Анамнез курения включает в себя стаж курения, выраженный в показателе пачка/лет. Данный показатель должен быть документирован у каждого больного. Все больные с ХОБЛ, независимо от возраста, должны быть поддержаны в их желании бросить курить.

Доказанной эффективностью обладают только 2 метода - никотинзаместительная терапия и беседы врачей и медперсонала. Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 программы [4]:

Длительная лечебная программа предназначена для пациентов с твердым желанием бросить курить. Программа длится от 6 мес до 1 года и состоит из периодических бесед врача с пациентом, более частых в первые 2 мес отказа от курения, и приема пациентом никотинсодержащих ЛС. Длительность приема ЛС индивидуальна и зависит от степени никотиновой зависимости пациента.

Короткая лечебная программа предназначена для пациентов, не желающих бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем. Кроме того, эту программу можно предложить пациентам, желающим снизить интенсивность курения. Длительность короткой программы - от 1 до 3 мес. Лечение в течение одного месяца позволяет снизить интенсивность курения в среднем в 1,5 раза, в течение 3 мес - в 2-3 раза. Короткая лечебная программа строится по тем же принципам, что и длительная: беседы врача, стратегия поведения пациента, никотинзаместительная терапия, выявление и лечение хронического бронхита и профилактика его обострения в результате отказа от курения. Отличие заключается в том, что полного отказа от курения не достигается. Короткие курсы лечения табачной зависимости более эффективны. Даже трехминутная беседа с курильщиком может побудить его бросить курить, и такая беседа должна проводиться с каждым курильщиком на каждом врачебном приеме [4]. Более интенсивные стратегии увеличивают вероятность отказа от курения.

Программа снижения интенсивности курения предназначена для пациентов, которые не желают бросать курение, но готовы снизить его интенсивность. Суть программы - пациент продолжает получать никотин на привычном для него уровне, комбинируя курение сигарет с приемом никотинсодержащих препаратов, но при этом снижает количество сигарет, выкуриваемых в день. Б течение месяца интенсивность курения в среднем снижается в 1,5-2 раза, т.е. пациент сокращает прием вредных веществ, содержащихся в сигаретном дыму, что является положительным результатом лечения.

Фармакотерапия рекомендуется, когда одних бесед недостаточно, чтобы помочь пациенту бросить курить. Перед применением фармакотерапии нужно специальное решение в том случае, если человек выкуривает менее 10 сигарет в день, при лечении беременных, подростков и людей с противопоказаниями (нестабильная стенокардия, пептическая язва, недавний ИМ, непереносимость никотинсодержащих ЛС). До настоящего времени не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций легкого, если больной продолжает курить. У этих пациентов ЛС вызывают только субъективное улучшение и облегчают симптоматику при тяжелых обострениях.

Снижение риска неблагоприятного влияния атмосферных и домашних поллютантов требует как индивидуальных мер профилактики, так и общественных и гигиенических мероприятий. Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важной является вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ за счет проведения спирометрии у пациентов, особенно - среди курящих.

Необходимо контролировать и учитывать восприимчивость и характерные для каждого больного индивидуальные особенности в семейном анамнезе, влияние промышленных и домашних поллютантов [5]. Больные ХОБЛ и из группы высокого риска должны избегать интенсивных нагрузок во время эпизодов повышенного загрязнения воздуха. При использовании твердого топлива необходима адекватная вентиляция. Применение очистителей воздуха и воздушных фильтров, направленных на защиту от поллютантов из домашних источников или поступающего атмосферного воздуха, не обладает доказанным положительным влиянием на состояние здоровья.

Образовательные программы

Обучение для больных ХОБЛ играет важную роль. Обучение должно проводиться по всем направлениям лечения заболевания и может быть в разных формах: консультации врача или другого медицинского работника, домашние программы, занятия вне дома, полноценные программы легочной реабилитации.

Существуют различные типы образовательных программ - от простого распространения печатных материалов до образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и на обучение больных специальным навыкам.

Образовательные программы для пациентов с ХОБЛ включают:

Групповое обучение пациентов ХОБЛ менее эффективно, чем индивидуальные занятия. При групповом обучении количество обострений в год не снижается, однако снижается степень тяжести обострений.

Экономическая эффективность программ обучения больных ХОБЛ в большей степени зависит от местных факторов, которые обусловливают стоимость медицинской помощи.

Для больных ХОБЛ необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли и роли врача для достижения оптимального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к потребностям и окружению конкретного больного, быть интерактивным, направленным на улучшение КЖ, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и ухаживающих за ним лиц.

В программы обучения рекомендуется включать следующие компоненты:

Для всех пациентов, независимо от тяжести заболевания, можно рекомендовать следующие темы для образования:

Для больныхХОБЛ с низким риском обострений (течение ХОБЛ легкой и средней тяжести и/или больные, перенесшие не более 1 обострения, не требующего госпитализации в течение года) дополнительно:

Для больных ХОБЛ с высоким риском обострений (течение ХОБЛ тяжелое и крайне тяжелое и/или больные, перенесшие 2 и более обострений или 1 и более, потребовавших госпитализации в течение года) дополнительно:

Легочная реабилитация

Одним из рекомендованных дополнительных методов лечения больных ХОБЛ служит легочная реабилитация. Доказана ее эффективность в улучшении переносимости физических нагрузок, повседневной активности, снижении восприятия одышки, выраженности тревоги и депрессии, уменьшении количества и длительности госпитализаций, времени восстановления после выписки из стационара и в целом - повышении КЖ и выживаемости.

Легочная реабилитация подразумевает комплексную программу мероприятий, основанных на пациенториентированных программах, включающих, помимо физических тренировок, образовательные и психосоциальные программы, созданные для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента к поведению, направленному на сохранение здоровья.

Выбор пациентов для участия в реабилитационных программах не должен основываться на показателях легочной функции. Необходимо выявить проблемы пациента, которые могут быть обратимы вследствие реабилитации, а именно [6]:

При выборе программ реабилитации рекомендуется учитывать следующие аспекты [7]:

Нутритивный статус является важной детерминантой симптомов болезни, инвалидизации и прогноза при ХОБЛ. Как избыточная, так и недостаточная масса тела может быть проблемой [7]. Уменьшение ИМТ является независимым фактором риска смертности больных ХОБЛ [8, 9]. Имеющиеся доказательства свидетельствуют о том, что сама по себе нутритивная поддержка недостаточна для существенного улучшения состояния. Повышенное поступление калорий должно сопровождаться физической нагрузкой, которая оказывает неспецифическое анаболическое действие [10]. Коррекция нутритивного статуса должна быть направлена на поддержание мышечной силы с помощью достаточного содержания белка и витаминов в пищевом рационе. Нутритивная коррекция необходима не только в случае кахексии и недостаточного питания, но и ожирения (ИМТ >30 кг/м² ).

Поддержание физической активности

Основным компонентом легочной реабилитации служат физические тренировки, способные увеличивать эффективность медикаментозной терапии. Особенно важен комплексный подход к их проведению, сочетающий в себе упражнения на силу и выносливость: ходьбу, тренировки мышц верхних и нижних конечностей с помощью эспандеров, гантелей, степ-тренажеров, упражнения на велоэргометре. В ходе проведения этих тренировок в работу вовлекаются и различные группы суставов, развивается мелкая моторика кисти.

Физические тренировки могут проводиться по нескольким основным принципам:

Дополнительно во время проведения физической реабилитации может применяться при необходимости кислородная поддержка в виде низкопоточной оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ). Программа физических тренировок должна быть индивидуальна для каждого пациента и учитывать фазу течения заболевания (возможно раннее начало тренировок после обострения ХОБЛ) и его тяжесть, сопутствующие состояния, функциональные показатели. В начале реабилитации упражнения необходимо проводить под контролем таких показателей, как SpO₂, частота дыхания, пульс, АД, желательно ЭКГ-мониторирование.

Выполнение всех упражнений должно сочетаться с дыхательной гимнастикой, направленной на выработку правильного паттерна дыхания, что приносит дополнительную пользу. Помимо этого, дыхательная гимнастика должна включать тренировку респираторной мускулатуры с применением специальных тренажеров (Threshold PEP, Threshold IMT), дифференцированно вовлекающих в работу инспираторную и экспираторную дыхательную мускулатуру.

Помимо физической реабилитации, большое внимание следует уделять мероприятиям, направленным на изменения поведения пациентов в болезни с помощью обучения их навыкам самостоятельного распознавания изменений в течении заболевания и методикам их коррекции.

При ограниченных ресурсах здравоохранения комплексная реабилитация может заменяться только физическими тренировками.

Вакцинопрофилактика

С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократно в октябре - первой половине ноября ежегодно [11]. Гриппозная вакцина на 30-80% способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ, вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной должна проводиться всем больным ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше, а также и более молодым пациентам с сопутствующими заболевания [12-14].

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов заболевания, улучшения функции легких, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физической нагрузке. Ни одно из имеющихся средств для лечения ХОБЛ на данный момент не влияет на долгосрочное снижение легочной функции, что является отличительной чертой этой болезни [1, 2]. Ретроспективная оценка полученных позитивных результатов при применении длительно действующих бронходилататоров (ДДБД) или комбинированной терапии ДДБД и ИГК требует дальнейшего подтверждения в специальных клинических исследованиях [15, 16, 17]. В результате лечения возможно снижение темпов прогрессирования ХОБЛ. Выбор лекарственной терапии зависит от выраженности симптомов, степени ограничения воздушного потока (оценка ФВД), риска обострений, сопутствующих заболеваний [1].

Перечень основных лекарственных препаратов, зарегистрированных в России и применяемых для базисной терапии больных ХОБЛ, показан в табл. 7-3, 7-4 [1, 2].

В перечне лекарственных препаратов для лечения больных ХОБЛ отсутствуют ИГК, так как они не применяются в качестве монотерапии ХОБЛ, а также:

* - В настоящее время ожидают регистрации в России.

** - Раздельная комбинация.

Спиолто Респимат^⊗

Спиолто Респимат^⊗ - новый комбинированный препарат для длительной терапии ХОБЛ. Содержит два бронходилататора длительного (24-часового) действия: тиотропий (М-холиноблокатор) и олодатерол (β₂-агонист). Спиолто приводит к быстрому (в течение 5 минут после ингаляции) бронхорасширяющему эффекту.

В крупных клинических исследованиях длительностью 1 год у 5162 больных среднетяжелой/тяжелой ХОБЛ (II-IV стадии) при лечении Спиолто доказано достоверное улучшение легочной функции, уменьшение выраженности симптомов ХОБЛ и клинически значимое улучшение качества жизни в сравнении с монотерапией тиотропием (Спиривой). Спиолто значительно уменьшает гиперинфляцию легких по сравнению с тиотропием, и улучшает переносимость физических нагрузок. Спиолто снижает риск обострений ХОБЛ по сравнению с плацебо. По профилю безопасности Спиолто достоверно не отличался от монотерапии его компонентами, в том числе у больных с тяжелой ХОБЛ и внелегочными заболеваниями.

Спиолто Респимат^⊗ зарегистрирован в России для длительной поддерживающей терапии ХОБЛ с целью уменьшения одышки и частоты обострений, улучшения переносимости физических нагрузок и качества жизни.

Спиолто назначают с помощью ингаляционного устройства Респимат^⊗ (суточная доза 5/5 мкг - две ингаляции по 2,5/2,5 мкг тиотропия/олодатерола один раз в день).

На правах рекламы

Для того чтобы ориентироваться на доказательную базу, а не на индивидуальные мнения экспертов, применяются методы оценки, базирующиеся на уровне доказательности (качество рекомендаций) и силе рекомендаций, приведенные в таблицах, размещенных в приложении 1.

Общая характеристика лекарственных препаратов, применяемых для лечения больных ХОБЛ стабильного течения, в соответствии с уровнями доказательств и силой рекомендаций представлена в табл. 7-3 [2].

Здесь и в последующих таблицах: ¹ ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ² ДДБД - длительно действующие бронходилататоры; ³ ДДАХ - длительно действующие антихолинергетики; ⁴ ДДБА - длительно действующие β2-агонисты; ⁵ ИГК - ингаляционные глюкокортикоиды; ⁶ ОФВ₁ - объем форсированного выдоха в 1-ю секунду; ⁷ КЖ - качество жизни; ⁸ ИФДЭ-4 - ингибитор фосфодиэстеразы-4.

Бронхолитические препараты представляют основной и единственный класс ЛС, рекомендуемый больным ХОБЛ в качестве монотерапии или в комбинации с ИГК и/или ИФДЭ-4 независимо от принадлежности пациента к каким-либо группам больных ХОБЛ стабильного течения (A-D), согласно современным согласительным документам GOLD 2014 и Федеральным рекомендациям [1, 2].

В многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях, посвященных обоснованию применения бронхолитиков для лечения больных ХОБЛ, установлены следующие их терапевтические эффекты [18]:

Бронхолитические средства выказывают симптоматическое улучшение у больных ХОБЛ, которое оказывается более выраженным в сравнении с минимальной динамикой ОФВ₁, особенно у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания. Расслабление гладких мышц, снижение динамической гиперинфляции, сопровождающееся уменьшением ООЛ (остаточный объем легких) и ОЕЛ, улучшение функции дыхательных мышц, усиление мукоцилиарного клиренса объясняет симптоматическое улучшение состояния пациента из-за уменьшения выраженности одышки и более комфортного характера дыхания.

Среди ДДБД ведущая роль в лечении больных ХОБЛ принадлежит ДДАХ. Как известно, наиболее важным эффектом ДДАХ у больных ХОБЛ является блокирование действия ацетилхолина на уровне МЗ-рецепторов, расположенных на гладких мышцах дыхательных путей, что приводит к их расслаблению.

Тиотропия бромид - первый зарегистрированный ДДАХ для лечения ХОБЛ с продолжительностью действия 24 ч. Считаем необходимым подчеркнуть, что у больных ХОБЛ холинергический тонус увеличивает обструкцию изначально суженных бронхов, поэтому назначение антихолинергических препаратов и, в частности, тиотропия бромида при длительном применении оказывает более выраженное воздействие на анатомически измененные бронхи, чем на интактные.

Помимо бронхолитического действия, в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях доказано, что длительное и регулярное лечение тиотропия бромидом приводит к стабильному сокращению феномена легочной гиперинфляции у больных ХОБЛ и поэтому уменьшению одышки и повышению физической работоспособности [19, 20]. Применение тиотропия бромида позволяет уменьшить частоту обострений и связанную с ними частоту госпитализаций, уменьшить выраженность симптоматики, улучшить общее состояние здоровья [21] и увеличить эффективность легочной реабилитации [22]. Для практического врача заслуживают внимания результаты исследования «The Prevention of Exacerbations with Tiotropium in COPD» (POET-COPD), в котором приняли участие более 7000 пациентов. В исследовании POET-COPD показано, что при сравнительной оценке тиотропия бромида и салметерола у больных ХОБЛ лечение тиотропия бромидом по сравнению с терапией салметеролом удлиняет время до 1-го обострения ХОБЛ на 42 дня и снижает риск развития тяжелых обострений на 27% (р <0,001) [23]. Результаты исследования POET-COPD демонстрируют преимущество ДДАХ - тиотропия бромида по сравнению с ДДБА при лечении больных ХОБЛ.

Включение в базисную терапию тиотропия бромида приводит к снижению риска смертности на 16% (р <0,05), улучшает КЖ [19], уменьшает выраженность одышки (р <0,05) [19]. Так, например, в известном четырехлетнем исследовании «Understanding Potential Longterm impacts on Function with Tiotropium» (UPLIFT) установлено, что у пациентов, которые исходно получали ДДБА и/или ИГК, добавление тиотропия бромида снижало число обострений на 14% (р <0,001), в том числе обострений, ведущих к госпитализации, также на 14% (р <0,05) [19].

Таким образом, согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ХОБЛ [2] и на основании многочисленных многолетних клинических исследований, тиотропия бромид рекомендуется в качестве монотерапии (препарат 1-го ряда) при любой тяжести ХОБЛ и входит в состав практически всех схем лекарственной комбинированной терапии (группы больных А-D).

Гликопиррония бромид, зарегистрированный в России в 2013 г. в качестве ЛС для лечения больных ХОБЛ, является первым ДДАХ с началом терапевтического действия через 5 мин и продолжительностью действия 24 ч. Проведенные клинические исследования (GLOW) показали, что применение ингаляционного гликопиррония бромида в дозе 50 мкг 1 раз в день является эффективным, безопасным и хорошо переносится. Гликопиррония бромид уменьшает одышку, улучшает КЖ и переносимость физических нагрузок у больных ХОБЛ [24]. В сравнении с плацебо гликопиррония бромид пролонгирует время до наступления первого среднетяжелого и тяжелого обострения, приводящего к госпитализации, на 31% (р = 0,023) [25].

Аклидиниум бромид^℘ - новый препарат, проходящий регистрацию в России (регистрация ожидается в октябре 2015 г.), ДДАХ обеспечивает клинически значимое улучшение функции легких в течение более 12 ч после утреннего и вечернего приема, которое проявляется в течение 30 мин после приема первой дозы. Максимальная бронходилатация достигается в течение 1-3 час после ингаляции препарата.

В терапии больных ХОБЛ стабильного течения, согласно рекомендациям GOLD 2014 [1] и Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ХОБЛ [2], все ДДАХ рекомендуются в качестве препаратов 1-го ряда для монотерапии при любой тяжести ХОБЛ и входят в состав практически всех схем лекарственной комбинированной терапии (группы больных А-D).

ДДБА. Принципом действия β2-агонистов является расслабление гладкой мускулатуры бронхов благодаря стимуляции β2-адренергических рецепторов, которые повышают уровень циклического аденозинмонофосфата и вызывают функциональный антагонизм к бронхоконстрикции. Не рекомендуется применять высокие дозы β2-агонистов короткого действия по потребности у пациентов, использующих ДДБД, так как подобная тактика не поддерживается результатами клинических исследований и может вызывать развитие побочных эффектов. ДДБА для лечения ХОБЛ представлены зарегистрированными в РФ формотеролом и индакатеролом [1, 2].

Формотерол, являясь высокоактивным β2-агонистом быстрого и длительного действия, уменьшает бронхиальную обструкцию за счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры бронхов [26]. Формотерол улучшает показатели ОФВ₁, легочных объемов, выраженности одышки, КЖ и уменьшает частоту обострений [20, 26], но не оказывает влияния на смертность и уровень снижения функции легких.

Индакатерол - длительно действующий β2-агонист с быстрым началом действия (в течение 5 мин) и продолжительностью действия 24 ч [27]. Лечение индакатеролом позволяет значительно увеличить ОФВ₁, уменьшить выраженность одышки и повысить КЖ у больных ХОБЛ на 4-й неделе [28]. В 26-недельном исследовании установлено, что индакатерол снижает риск обострений на 37% у больных со среднетяжелым течением ХОБЛ по сравнению с плацебо (p = 0,044) [29].

Олодатерол Респимат^⊗ 2,5 мкг/доза - новый селективный агонист β2-адренорецепторов длительного действия, характеризуется быстрым началом (в течение 5 мин) и длительным сохранением бронхолитического эффекта в течение не менее 24 ч. Рекомендуется применение 5 мкг/сут однократно утром (см. инструкцию по применению препарата).

Показаниями к назначению ДДБА при стабильном течении ХОБЛ в качестве монотерапии являются только пациенты с нетяжелым течением и низким риском обострений (группы больных А, В).

Применение ДДБА для лечения больных ХОБЛ необходимо в следующих случаях:

Одновременное назначение ДДБА и ДДАХ повышает эффективность лечения, снижает риск побочных эффектов и оказывает большее влияние на ОФВ₁, чем каждый из препаратов в отдельности, и расширяет возможности бронхолитической терапии больных ХОБЛ (см. табл. 7-3) [30]. Доказано преимущество в виде более выраженного влияния на ОФВ₁ при одновременном применении 2 препаратов с различными механизмами действия и точками приложения, в частности: ДДАХ - тиотропия бромида и ДДБА - формотерола [30]. В результате двух идентичных 12-недельных исследований было показано превосходство группы совместного применения индакатерола и тиотропия бромида по динамике показателей ОФВ₁, емкости вдоха, по использованию скоропомощной терапии по сравнению с применением только тиотропия бромида [31].

В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ХОБЛ комбинация ДДБД повышает эффективность лечения, снижает риск побочных эффектов и оказывает большее влияние на ОФВ₁, чем каждый из препаратов в отдельности.

В 2014 г. в РФ зарегистрирована первая фиксированная комбинация ДДБА и ДДАХ - Вилантерол в сочетании с умеклидиния бромидом (25 мкг/62,5 мкг) с оригинальной формой доставки ПИ Эллипта^⊗ для лечения больных ХОБЛ. Препарат назначается по 1 дозе в сутки. Прошла регистрация еще одной фиксированной комбинации ДДБА и ДДАХ: олодатерол + тиотропия бромид (2,5 мкг/2,5 мкг/доза) - СПИОЛТО РЕСПИМАТ - раствор для ингаляций, ингалируемый при помощи оригинального устройства Респимат^⊗ (по 2 дозы 1 раз в сутки). Планируется регистрация в РФ еще одной фиксированной комбинации ДДБА и ДДАХ для лечения больных ХОБЛ: индакатерол + + гликопиррония бромид (110 мкг/50 мкг), форма доставки ПИ Бризхалер, рекомендуется для постоянной терапии ХОБЛ 1 раз в сутки.

Применение ДДБД с различным механизмом действия существенно расширяет возможности лечения больных ХОБЛ.

В первую очередь комбинация ДДАХ + ДДБА показана больным с выраженной одышкой, а также при нетяжелом течении, с частыми симптомами и низким риском обострений (больные группы В), а также больным с тяжелым течением независимо от частоты симптомов и высоким риском обострений (группы больных С и D).

Роль ИГК в лечении стабильной ХОБЛ ограничена специфическими показаниями и менее заметна, чем при БА. Назначение ИГК больным с ХОБЛ не приводит к такому значимому быстрому положительному клиническому эффекту, как при БА. При назначении ИГК необходимо учесть, что высокие и средние дозы ИГК у больных ХОБЛ одинаково эффективны.

Принципиальным является положение о том, что ни один из ИГК не лицензирован для монотерапии ХОБЛ. Результаты большинства рандомизированных клинических исследований, посвященных фармакотерапии ХОБЛ и проведенных в течение последних 10 лет, свидетельствуют об уменьшении выраженности симптомов и числа обострений заболеваний, улучшении КЖ больных ХОБЛ при длительном применении фиксированной комбинации ИГК и ДДБА [32]. С высокой степенью доказательности установлено, что включение в схему лечения больным с тяжелым и крайне тяжелым течением и/или высоким риском обострений ХОБЛ ИГК позволяет уменьшить частоту обострений заболевания, увеличить время до первого обострения, повышает уровень КЖ, но не приводит к улучшению функциональных показателей (группы больных С и D). Применение ИГК при тяжелом течении ХОБЛ и ДН, требующей длительной кислородотерапии (ДКТ), приводит к снижению риска смерти от всех причин в течение 1 года на 54%.

Комбинированная терапия ИГК и ДДБА может повышать риск развития пневмонии, но не имеет других побочных явлений [33]. Среди ИГК, которые назначаются больным ХОБЛ, наиболее часто применяются флутиказон (флутиказона пропионат^♠) в сочетании с салметеролом и будесонид в сочетании с формотеролом. При определении риска развития пневмонии и летальных исходов от пневмонии у больных ХОБЛ за время 9-летнего наблюдения установлено, что риск развития пневмонии при назначении салметерола (САЛ) / флутиказона (флутиказона пропионат^♠) (n = 2771) возрастал на 76% (р <0,0025) по сравнению с частотой пневмоний у больных ХОБЛ, лечившихся формотеролом (ФОР) / будесонида (n = 2737) [34]. За период наблюдения летальные исходы от пневмонии в группе больных САЛ / флутиказон (флутиказона пропионат^♠) равнялись 3,5%, а в группе больных ФОР / будесонид - 1,9% [34]. Оценивая противовоспалительный эффект флутиказона (флутиказона пропионат^♠) и будесонида, следует отметить, что в эксперименте установлено, что оба ИГК вызывают дозозависимое и практически полное ингибирование ИЛ-6 и ИЛ-8 [35]. Отличительной особенностью флутиказона (флутиказона пропионат^♠) по сравнению с будесонидом является 10-кратная иммуносупрессивная активность флутиказона (флутиказона пропионат^♠), установленная in vitro на основании изменения молекулярной концентрации ИЛ-6 и фактора некроза опухоли а [35]. В эксперименте определено, что растворимость флутиказона (флутиказона пропионат^♠) на поверхности эпителия в 350 раз ниже по сравнению с будесонидом, соответственно 8 ч и 6 мин [36, 37]. С учетом колонизации условно-патогенными микроорганизмами малых дыхательных путей у больных ХОБЛ полученные результаты могут служить обоснованием большего риска развития пневмонии при лечении САЛ / флутиказоном (флутиказона пропионат^♠) по сравнению с ФОР / будесонидом [38].

Показания к назначению ИГК в сочетании с ДДБА при стабильном течении ХОБЛ зависят от ряда факторов. Так, в отличие от больных БА, когда ИГК являются основным лекарственным средством для базисной терапии, показания к применению ИГК определяются фенотипом ХОБЛ. Кроме этого, анализ литературных данных позволил выделить следующие показания к применению ИГК с ДДБА при ХОБЛ. Они показаны пациентам:

У больных ХОБЛ с высоким риском обострений (группы больных С и D) ИГК используются только в качестве фиксированной комбинации с ДДБА, или в качестве трехкомпонентной базисной терапии ИГК + ДДБА в сочетании с ДДАХ, или в сочетании с ИФДЭ-4 у больных ХОБЛ с высоким риском обострений и частыми симптомами (больные группы D).

Постоянное применение СГК больным ХОБЛ не показано, в первую очередь, в связи с неблагоприятным соотношением польза/риск, и количество исследований по оценке долговременного эффекта этого вида лечения невелико [39].

Основным действием ИФДЭ-4 является подавление воспаления путем блокирования распада внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата [40, 41]. Циклический аденозинмонофосфат - производное аденозинтрифосфата, является важным посредником в цепи реакций, подавляющих пролиферацию клеток. ИФДЭ-4 рофлумиласт используется внутрь 1 раз в день и не обладает непосредственной бронхолитической активностью, хотя выявлено, что он вызывает увеличение ОФВ₁ у пациентов, употребляющих салметерол или тиотропия бромид [40]. Влияние рофлумиласта на функцию легких было исследовано также при добавлении его к терапии ДДБД [41]. Рофлумиласт позволяет снизить частоту среднетяжелых и тяжелых обострений, при которых требуется применение ИГК, на 15-20% у пациентов с хроническим бронхитом (бронхитический фенотип ХОБЛ), тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ и наличием обострений в анамнезе [42]. Противовоспалительные эффекты рофлумиласта в виде снижения частоты обострений позволяют стабилизировать течение заболевания. Объединенный анализ исследований показал, что в подгруппе пациентов, страдающих частыми обострениями (>2 обострений за один год), прием рофлумиласта в течение 1 года позволил 68% пациентам перейти в группу с нечастыми обострениями. Преходящие побочные эффекты при приеме рофлумиласта носят легкий или умеренный характер. Появление тошноты, головных болей, иногда снижение массы тела, в основном за счет жировой прослойки, обратимы и отмены препарата не требуют [42].

ИФДЭ-4 используются только в качестве комбинированной терапии при лечении ХОБЛ. Добавление ИФДЭ-4 к регулярной терапии ДДБД показано у больных ХОБЛ с высоким риском обострений и редкими симптомами (группа больных С) и в составе трехкомпонентной лекарственной терапии с ИГК и ДДБА у больных с высоким риском обострений и частыми симптомами (группа больных D).

Схема подхода к назначению начальной терапии с учетом выраженности симптомов и риска обострений представлена в табл. 7-4 ^♠.

Не менее важную роль играет и тот лекарственный препарат, который выбран врачом с учетом выраженности клинических симптомов больного, значения ОФВ₁ и числа обострений в предыдущий год, а также количества госпитализаций по поводу обострения заболевания.

* Выбор препаратов 1-го и 2-го ряда основывается на фенотипе ХОБЛ, право выбора принадлежит лечащему врачу.

** Данные препараты могут быть использованы самостоятельно или в комбинации с другими препаратами из первого или второго столбца.

Схема назначения ЛС с учетом вышеизложенных особенностей пациента представлена в табл. 7-5.

Для определения практической значимости представленных схем предлагаем ознакомиться с двумя клиническими примерами больных с ХОБЛ (см. приложение 2).

* Каждая схема лечения имеет равнозначное значение.

** Медикаменты из этой колонки могут применяться в качестве монотерапии или в сочетании с препаратами 1-го ряда или альтернативными препаратами.

# В настоящее время препараты в РФ не зарегистрированы.

Подавляющее большинство ЛС, назначаемых больным ХОБЛ независимо от тяжести течения и риска обострения болезни, являются ингаляционными препаратами. Считается доказанным, что ингаляционная терапия - это наиболее предпочтительный метод лекарственной терапии для больных ХОБЛ. Существенное значение для достижения эффекта имеет форма доставки и техника ингаляций у каждого индивидуума.

Если назначается лечение ингаляционными препаратами, необходимо уделять внимание эффективной доставке лекарства и обучению технике ингаляции. Самый доступный по стоимости ингалятор может стать самым дорогим при неправильном использовании. Способ доставки лекарственного вещества влияет на конечный результат лечения не меньше, чем само лекарство. Большинство больных способно применять ингаляционную терапию при правильно представленных и выполняемых рекомендациях. Выбор ингаляционного устройства зависит от наличия и стоимости устройств, предпочтений врача, навыков и возможностей пациентов. Ингаляционные устройства, применяемые больными ХОБЛ в качестве способа доставки ЛС, представлены ДАИ, ПИ, небулайзерами и инновационной формой доставки Респимат^⊗.

Больные ХОБЛ могут иметь проблемы с координацией маневра, и им бывает тяжело использовать простой ДАИ. Лечащему врачу необходимо убедиться, что техника применения ингалятора пациентом правильная, важно проверять ее во время каждого визита пациента. У больных с выраженными когнитивными расстройствами должен быть найден оптимальный для них способ доставки ЛС. Применение спейсера большого или малого объема с ДАИ позволяет компенсировать нарушение координации, улучшает распределение препарата в мелких бронхах и повышает клиническую эффективность лекарства. Спейсер должен быть обязательно совместим с дозированным ингалятором. При его использовании очень важно, чтобы ингалятор и спейсер плотно прилегали друг к другу и не было расстояния между ними. Необходимо чистить спейсер с помощью проточной воды и вытирать насухо. Среди ДАИ наиболее эффективным является ДАИ, обеспечивающий создание экстрамелкодисперсных форм аэрозолей. Доля частиц оптимального диаметра в процентах от отмеренной дозы, создаваемая экстрамелкодисперсным ДАИ, составляет 37-55%, а ингаляция обычным ДАИ - до 27% [43].

Ингаляторы, содержащие препарат в виде сухой пудры - ПИ - активируются вдохом больного: Турухалер^⊗, Дискхалер^⊗, Аэролайзер^⊗, Мультидиск^⊗, Хандихалер^⊗, Изихейлер^⊗ и более современные Бризхалер^⊗ и Эллипта^⊗. Эффективность порошковых ингаляторов зависит от скорости инспираторного потока, при которой они используются. Минимальные скорости инспираторного воздушного потока для различных порошковых ингаляторов представлены в табл. 7-6 [43].

Кроме того, эффективность ингаляционных препаратов, помимо скорости инспираторного потока, зависит от внутреннего сопротивления ингалятора. Аэролайзер и Бризхалер имеют самое низкое внутреннее сопротивление, что позволяет при пользовании ими достичь большей скорости потока по сравнению с другими порошковыми ингаляторами и выполнить ингаляцию даже пациентам со значительно сниженной функцией легких.

Многие препараты доступны в виде растворов для небулайзера, и у пациентов со значительной гиперинфляцией и, соответственно, очень низкой скоростью потока на вдохе небулайзерная терапия теоретически может иметь преимущества. Если отдается предпочтение небулайзеру, то больной должен быть обеспечен необходимыми инструкциями по его использованию. Небулайзерная терапия ЛС проводится больным с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания.

В 2012 г. в России зарегистрировано новое ингаляционное устройство Респимат^⊗, представляющее инновационную форму доставки ЛС. Он впервые начал использоваться для доставки раствора тиотропия бромида. Респимат^⊗ не содержит пропеллентов, т.е. жидких веществ, активное испарение которых создает в ДАИ давление, выталкивающее аэрозоль наружу. Отсутствие в Респимате^⊗ пропеллента позволяет избежать ситуации, при которой пропеллент, поступая вместе с препаратом в дыхательные пути, быстро испаряется на слизистой бронхов, создавая эффект охлаждения, что может спровоцировать бронхоспазм у чувствительных больных [44]. Особенностью ингалятора Респимат^⊗ является способность образовывать медленное скоростное облако аэрозоля, что обеспечивает высокую респирабельную фракцию тиотропия бромида в нижние дыхательные пути (до 55%) и минимальную ротоглоточную депозицию [45]. Для сравнения - скорость выделения аэрозоля, создаваемая ингалятором Респимат^⊗, - 0,8 м/с, а создаваемого ДАИ на основе гидрофторалкана - от 2,0 до 8,4 м/с [46]. Доказано, что ингаляционное устройство Респимат^⊗ значительно удобнее в использовании для больных ХОБЛ по сравнению с ДАИ и порошковыми ингаляторами. 97,7% опрошенных больных отметили, что использовать ингаляционное устройство Респимат^⊗ «очень просто» или «просто», что особенно важно при лечении больных ХОБЛ пожилого возраста и с низкой комплаентностью.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Так называемые другие, но не менее важные, а в ряде случаев жизнеспасающие методы лечения включают:

Длительная кислородотерапия. Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ является хроническая дыхательная недостаточность. Хроническая ДН развивается на поздних (терминальных) стадиях ХОБЛ. Главным признаком хронической ДН служит развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода в артериальной крови. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода - наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии тяжелой ДН. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется ДКТ. ДКТ - единственный метод лечения, способный снизить летальность больных ХОБЛ и предотвратить развитие ОДН, являющейся основной причиной смерти больных ХОБЛ. Гипоксемия не только сокращает жизнь больных ХОБЛ, но обладает и другими существенными неблагоприятными последствиями: ухудшением качества жизни, развитием полицитемии, повышением риска сердечных аритмий во время сна, развитием и прогрессированием легочной гипертензии. ДКТ позволяет уменьшить или устранить все эти негативные эффекты гипоксемии.

Перед назначением больным ДКТ необходимо также убедиться, что максимально возможная терапия не приводит к повышению РаО₂ выше пограничных значений. Показания к длительной кислородотерапии при ХОБЛ представлены в табл. 7-7.

Целью оксигенотерапии является повышение Ра0₂ не менее чем до 60 мм рт.ст. в покое и Sр0₂ выше 90%. У больных ХОБЛ с хронической ДН рекомендуется поддержание Ра0₂ в пределах 60-65 мм рт.ст. и Sр0₂ в пределах 90-92%. ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией (Pa0₂ >60 мм рт.ст. и/или Sр0₂ выше 90%). ДКТ (более 15 ч в день) увеличивает выживаемость больных с хронической ДН [47].

Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, должны оцениваться только во время стабильного состояния больных, т.е. через 3-4 нед после обострения ХОБЛ, так как именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода ОДН. При проведении ДКТ необходимо проведение пульсоксиметрии, а также двукратное исследование кислотно-щелочного состояния в течение 3 нед [48].

Что касается режимов назначения кислородотерапии, то большинству больных ХОБЛ достаточно потока О₂ 1-2 л/мин, хотя, конечно, у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4-5 л/мин. На основании международных исследований mMRC и N0TT рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 ч в сутки. Оптимальным режимом считается ДКТ до 20 ч в сутки. Максимальные перерывы между сеансами О₂-терапии не должны превышать 2 ч подряд.

ДКТ показана не всем больным ХОБЛ, ее не следует назначать больным:

Благоприятные эффекты ДКТ не были получены у больных, продолжающих курить и имеющих повышенный уровень карбоксигемоглобина. В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на 1 л/мин по сравнению с оптимальным дневным потоком.

Алгоритм ДКТ у больных ХОБЛ представлен на рис. 7-1.

Доказано, что длительное назначение кислорода (>15 ч в день) увеличивает выживаемость у больных с хронической ДН и выраженной гипоксемией в покое.

Для проведения ДКТ в домашних условиях сегодня в основном используют автономные источники кислорода - концентраторы кислорода мощностью от 3 до 5 л/мин.

Использование кислорода может приводить к развитию побочных эффектов: нарушению мукоцилиарного клиренса, снижению сердечного выброса, системной вазоконстрикции, снижению минутной вентиляции, задержке углекислоты и даже развитию фиброза легких. Известны также случаи возгорания и взрывов во время проведения ДКТ, главной причиной которых явилось курение во время терапии кислородом. При использовании О₂ запрещается курение больных и членов их семей в помещении. Кроме того, цилиндры и резервуары с О₂ не должны находиться рядом с источниками огня и тепла.

У ряда больных ХОБЛ кислородотерапия может приводить к нарастанию гиперкапнии, особенно во время сна. Учитывая то, что в основе функциональных изменений у больных ХОБЛ лежат необратимые структурные изменения, респираторная поддержка, как и в случае с ДКТ, должна проводиться длительно, на постоянной основе, в домашних условиях.

Длительная вентиляционная поддержка - метод долговременной респираторной поддержки больных со стабильным течением хронической ДН и не нуждающихся в интенсивной терапии. К сожалению, в настоящее время в России длительная домашняя вентиляция легких является малодоступным методом респираторной поддержки в большинстве случаев из-за высокой стоимости аппаратов, а служба обеспечения аппаратуры специалистами недостаточно развита.

Ниже приводим клинические и функциональные показания к длительной домашней вентиляции легких.

Клиническими показаниями к длительной домашней вентиляции легких являются:

Функциональные показания к длительной домашней вентиляции легких:

Параметры вентиляции подбираются в условиях стационара.

Масочная НИВЛ является основным методом длительной домашней вентиляции легких и обеспечивает снижение числа инфекционных и механических осложнений респираторной поддержки.

Применение масочной НИВЛ у больных с ХОБЛ и тяжелой ДН уменьшает длительность пребывания больных в стационаре, приводит к повышению толерантности к физическим нагрузкам, улучшает качество сна, субъективное самочувствие больных, снижает PaCO₂. Длительная домашняя вентиляция легких считается более предпочтительной для лечения больных ХОБЛ с гиперкапнической ДН.

Хирургическое лечение. Буллэктомия приводит к снижению одышки и улучшению функции легких у больных ХОБЛ. Оперативная коррекция легочного объема остается паллиативной хирургической процедурой с неподтвержденной эффективностью. Трансплантация легкого улучшает КЖ и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжелым течением ХОБЛ. Критериями отбора к хирургическому лечению считаются ОФВ₁ <25% от должной величины, РаО₂ <55 мм рт.ст., РаСО₂ >50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом и легочная гипертензия (Рра >40 мм рт.ст.).

Больным с высоким риском развития обострения большое внимание следует уделить самоконтролю. Обязательно иметь план самоконтроля и знать, в каких ситуациях следует:

Изменение схемы лечения может проводиться в амбулаторных условиях, но обязательно должно осуществляться под контролем врача.

Прогноз ХОБЛ во многом зависит от отношения пациента к своей болезни. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни пользоваться кислородным концентратором и принимать ЛС в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.

Перечень основных лекарственных препаратов, производимых отечественной компанией «Натива» для базисной терапии больных ХОБЛ^♠

* Производитель лекарственных средств для лечения ХОБЛ (и бронхиальной астмы): ООО «Натива», Россия

** Регистрация в РФ: сентябрь 2015 г.

*** Регистрация в РФ: декабрь 2015 г.

На правах рекламы

Литература

Терапия обострения ХОБЛ во многом определяется его тяжестью. Обычно тяжесть обострения соответствует выраженности клинических проявлений заболевания. Так, у пациентов с легким или среднетяжелым течением ХОБЛ (GOLD I-II стадий) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объема мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях. Напротив, у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (GOLD III-IV стадий) обострение нередко сопровождается развитием ОДН, что обусловливает необходимость проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара. Во время обострения проводить спирометрическое обследование не рекомендуется в связи с трудностью его осуществления и высокой вероятностью погрешности результатов.

У тяжелых больных ХОБЛ нередко оценка тяжести обострения может представить определенную сложность. С этой целью в стационарных условиях могут быть использованы результаты, полученные при проведении следующих диагностических тестов:

Факторами риска развития обострений служат возраст пациента старше 65 лет, сопутствующие ССЗ, а также частота (более двух) обострений в предшествующий год.

Наиболее частыми причинами обострения оказываются респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей (вирусные или бактериальные). В возникновении обострений ХОБЛ играет роль и воздействие неинфекционных факторов. В первую очередь - вредные факторы окружающей среды (NO₂, SO₂, озон), длительная кислородотерапия, неэффективная легочная реанимация, тромбоэмболия легочной артерии, развитие пневмоторакса, а также дисфункция левого желудочка (СН).

Примерно в 1/3 случаев причина тяжелых обострений ХОБЛ может быть не установлена.

Ниже представлен перечень причинно значимых бактериальных микроорганизмов, разновидность которых зависит от тяжести течения ХОБЛ (табл. 8-1) [1, 3].

*Предикторы инфекции P. aeruginosa:

Помимо бактериальных агентов, довольно частыми причинами обострений ХОБЛ могут быть вирусы (до 25-30%). Повышение числа обострений ХОБЛ в холодное время года часто связано с повышением распространенности респираторных вирусных инфекций в зимние месяцы и повышением чувствительности к ним эпителия верхних дыхательных путей в холодное время года.

PRSP - пенициллин-резистентные Streptococcus pneumoniae.

Исходя из положения о том, что все обострения с клинической точки зрения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ, основной целью лечения ХОБЛ является предупреждение обострений заболевания. Лечебные мероприятия, которые могут уменьшить количество обострений и госпитализаций:

Цель лечения обострений ХОБЛ - минимизация воздействия текущего обострения и предотвращение развития обострений в будущем.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ

Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия, используемая при лечении обострений, включает:

Ниже изложены принципы медикаментозного лечения обострения ХОБЛ:

Представляем перечень групп лекарственных препаратов и немедикаментозных средств, применяемых у больных с различной тяжестью обострения ХОБЛ в соответствии с уровнями доказательств (табл. 8-2).

В связи с тем, что короткодействующие бронходилататоры - это лекарственные препараты, применяемые при обострении ХОБЛ независимо от характеристики обострения и имеющие наивысшую степень доказательности их эффективности при обострении, в табл. 8-3 представлен их перечень.

Интенсификация бронходилатирующей терапии не всегда дает ощутимый лечебный эффект и улучшает бронхиальную проходимость при обострении ХОБЛ. Синдром фиксированной бронхиальной обструкции и гиперинфляция, характерные для больных ХОБЛ, являются причиной менее выраженной эффективности бронхолитической терапии при обострении ХОБЛ по сравнению с эффективностью бронходилататоров у больных БА [16]. При обострении ХОБЛ необходимо как можно более раннее увеличение доз бронхолитических препаратов в изменившейся клинической ситуации. Во всех случаях обострения ХОБЛ, независимо от тяжести обострения и причин, его вызвавших, назначаются, если не применялись ранее, ингаляционные бронхолитические ЛС, или увеличивается их доза и/или кратность приема [1].

В отличие от бронходилататоров, которые применяются всегда при обострении ХОБЛ, антибиотики и ГКС назначаются в соответствии с конкретными показаниями [1, 3].

По результатам основных мета-анализов применения СГК при тяжелом обострении ХОБЛ и при их сравнении с плацебо показано [5], что СГК:

У некоторых пациентов с ХОБЛ частота обострений очень высока, и эти пациенты нуждаются в высоких и повторных дозах кортикостероидов [4]. Установлено, что короткие, но частые курсы терапии СГК приводят к развитию тяжелых нежелательных реакций. В отличие от СГК небулизированные ГКС проявляют высокую эффективность за счет выраженного местного действия в сочетании с минимальными системными эффектами [17].

Быстрый положительный эффект ИГК, в частности небулизированных ГКС, может быть связан с восстановлением чувствительности р2-рецепторов к симпатомиметикам. Ингаляции небулизированной суспензии будесонида начинают оказывать противовоспалительное действие уже через 30 мин [18].

К преимуществам небулайзерной терапии у больных с обострением ХОБЛ относятся:

Доказана сопоставимая эффективность небулизированной суспензии будесонида (пульмикорт^♠) и преднизолона при отсутствии побочных эффектов у больных с обострением ХОБЛ [17-19].

Одной из наиболее частых причин обострений ХОБЛ является бактериальная инфекция (более 50% случаев, см. табл. 8-1). В этих случаях успех в лечении больных с обострением ХОБЛ в значительной степени зависит от правильно назначенной антибактериальной терапии (АБТ). Показания к назначению АБТ при обострении ХОБЛ по N. Anthonisen представлены в табл. 8-4. Продолжительность АБТ больных, переносящих обострение ХОБЛ, составляет, как правило, 5-7 дней. Быстрое формирование антибиотикорезистентности к широко употребляемым препаратам снижает ценность конкретных рекомендаций по выбору того или иного препарата, поскольку создание рекомендаций порой не успевает за изменчивостью возбудителей.

Определенным ориентиром в выборе антибиотиков является тяжесть бронхиальной обструкции, что в значительной мере связано с характером микробной колонизации. Так, при ОФВ₁ >50% чаще причиной обострения являются: H. influenzae, M. catarrhalis и S. рneumoniae с возможной резистентностью к β-лактамам. При ОФВ₁ <50% к вышеуказанным микроорганизмам присоединяется грамотрицательная флора (Klebsiellapneumoniae и др.), часто развивается резистентность к β-лактамам. При постоянной продукции гнойной мокроты возрастает вероятность, помимо вышеуказанных агентов, участия в воспалении Enterobacteriaceae и P. аeruginosa (см. табл. 8-1).

Показания к АБТ при обострении ХОБЛ в зависимости от типа обострения по N. Anthonisen представлены в табл. 8-4 [2].

Большое влияние на эффективность АБТ оказывает резистентность микроорганизмов к назначаемым антибиотикам. Выделяют так называемые модифицирующие факторы, т.е. факторы риска формирования резистентности микроорганизмов.

Наиболее значимые из них следующие:

В помощь практическому врачу представляем алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от тяжести обострения ХОБЛ (рис. 8-1).

КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ

Высокой степенью доказательности при лечении больных с тяжелым обострением ХОБЛ, протекающим с развитием ОДН, обладает кислородотерапия и респираторная поддержка, являющиеся жизнеспасательными методами лечения этой категории пациентов. Кислородотерапия при обострении ХОБЛ проводится больным с прогрессирующей ДН в приемном покое, в стационарных условиях либо при оказании скорой медицинской помощи (СМП). Целью кислородотерапии является достижение РаО₂ в пределах 60-65 мм рт.ст. и/или SaO₂ >90-93% (в норме РаО₂ 80-100 мм рт.ст., SaO₂ >95%) [12]. При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О₂ чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури. При назначении О₂ через канюли большинству больных достаточно потока О₂ 1-2 л/мин, причем в ночные часы поток кислорода увеличивается на 1 л/мин. После назначения кислородотерапии в течение ближайших 30-60 мин рекомендовано проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО₂ и рН или, по крайней мере, определение SpO₂ .

Проведение респираторной поддержки (НИВЛ и ИВЛ) по поводу ОДН при обострении ХОБЛ осуществляется врачом-реаниматологом в отделении реанимации и интенсивной терапии или специализированной палате интенсивного наблюдения, желательно совместно с пульмонологом.

НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Применение НИВЛ - безопасный и эффективный способ достижения разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановления газообмена и уменьшения диспноэ у больных с обострением ХОБЛ, осложненной развитием ОДН. Во время НИВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок (реже - шлемов и загубников), больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Еще одним важным достоинством НИВЛ является возможность ее быстрого прекращения, а также немедленного возобновления, если есть необходимость. Показания ипротивопоказания для проведения НИВЛ представлены в табл. 8-5 [13, 14].

Противопоказан данный метод респираторной поддержки больным с ОДН, нуждающимся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержки (ИВЛ).

НИВЛ является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН.

ИНВАЗИВНАЯ РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

ИВЛ показана пациентам ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия, в том числе НИВЛ, не приводит к дальнейшему улучшению состояния больных. Показания к проведению вентиляции должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, степень тяжести функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН (табл. 8-6) [15].

Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного. Отлучение от ИВЛ должно начинаться как можно раньше у больных ХОБЛ, так как каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ, особенно таких, как вентилятор-ассоциированная пневмония.

Подавляющее большинство больных с обострением ХОБЛ могут и должны лечиться амбулаторно, по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом. Это пациенты с легким и среднетяжелым течением заболевания, не осложненным обострениями. Госпитализация показана при обострении ХОБЛ, которое не контролируется в амбулаторных условиях: нарастание гипоксемии, возникновение или нарастание гиперкапнии - или характеризуется тяжелым обострением [1, 3, 21].

Изложив основные направления диагностики и лечения обострений ХОБЛ, в помощь практическому врачу приводим схемы лечения и показания к госпитализации больных с обострением ХОБЛ.

Лечение больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях следующее.

При отсутствии эффекта от первоначально назначенной АБТ рекомендуется амоксициллин + клавулановая кислота или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ:

Лечение госпитализированных больных с обострением ХОБЛ.

При подозрении на Pseudomonas spp. и/или другие Enterobactereaceae spp., рассматривается вопрос о назначении комбинированной АБТ с активностью против Pseudomonas spp.:

Показания для лечения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии:

Критерии возможной выписки из стационара при обострении ХОБЛ:

Перечень основных лекарственных препаратов, производимых отечественной компанией «Натива», применяемых у больных с различной тяжестью обострения ХОБЛ*

*Производитель лекарственных средств для лечения ХОБЛ (и бронхиальной астмы): ООО «Натива», Россия.

Справка о компании ООО «Натива»

ООО «Натива» - российская фармацевтическая компания полного цикла, исполнитель государственных контрактов в области разработки и производства лекарственных средств, а также фармацевтических субстанций.

Компания осуществляет свою деятельность в рамках Федеральной целевой программы: «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу» и выпускает наиболее востребованные препараты, в том числе входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

«Натива» специализируется на выпуске лекарственных средств для применения в следующих областях медицины:

Пульмонологический портфель является ключевым направлением деятельности компании.

Производственные площадки компании расположены в Москве и Московской области. Достигнуты договоренности по взаимодействию с производственными площадками в Курске и Уфе.

Производство препаратов организовано в соответствии с европейскими правилами GMP - EU GMP (Good Manufacturing Practice), что позволяет осуществлять тщательный контроль качества выпускаемых препаратов на всех этапах.

На правах рекламы

Литература

ХОБЛ, наряду с АГ, ИБС и СД, входит в группу ведущих хронических заболеваний: на их долю приходится более 30% среди всех других форм патологии человека. Течение болезни, лечебные и профилактические программы в значительной степени зависят от сопутствующих заболеваний, на фоне которых протекает ХОБЛ. В клинической практике врачу необходимо диагностировать заболевания, которые появились при естественном течении ХОБЛ. К таким заболеваниям относятся ССЗ, остеопороз, анемия, болезни желудочно-кишечного тракта. Определенные трудности для диагностики представляют БА, пневмония, развитие которых возможно у больных ХОБЛ. Иной клинический сценарий может развиться у больных, длительно страдающих наиболее часто встречающимися заболеваниями, такими как, например, ССЗ, к которым присоединяется нарушение вентиляционной функции легких по обструктивному типу, характерное для больных ХОБЛ. В последующем при прогрессировании ХОБЛ появление одышки у этой категории больных связано не столько с проявлениями СН, сколько с ДН или же с одновременным проявлением сниженной функции как легких, так и сердца.

ХОБЛ - заболевание, характеризующееся системным воспалением и системными его эффектами, которые наиболее ярко проявляются при тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания (как правило, пациенты группы С и D).

Что первично, системное воспаление при ХОБЛ и затем развитие сопутствующих заболеваний, и в этом случае системное воспаление при ХОБЛ может рассматриваться как фактор риска развития сопутствующей патологии, или сопутствующие заболевания у больных ХОБЛ способствуют развитию и прогрессированию системного воспаления и, следовательно, являются неблагоприятными факторами, влияющими на исход ХОБЛ. Смертность при ХОБЛ в большей степени зависит от выраженности системного воспаления, чем от показателей ФВД. Высокие уровни маркеров воспаления, такие как CRP, характерны для больных, требующих частых госпитализаций с более высокой вероятностью летального исхода независимо от возраста, величины ОФВ₁, стажа курения [1]. Взаимосвязь между системными проявлениями ХОБЛ и сопутствующими заболеваниями при ХОБЛ окончательно не установлена. Так или иначе, но прогрессирование ХОБЛ способствует развитию и/или прогрессированию сопутствующих заболеваний.

В клинической практике сопутствующие (коморбидные) заболевания могут быть найдены у любых пациентов ХОБЛ независимо от степени ограничения воздушного потока. Факторы риска ХОБЛ не являются строго специфическими. Они могут вести к формированию и других заболеваний как в респираторной системе, так и за ее пределами (табл. 9-1).

Общность факторов риска ХОБЛ и ряда других заболеваний, а также системный характер воспаления при ХОБЛ, безусловно, создают условия для развития сопутствующих болезней при ХОБЛ. Наиболее часто встречающиеся сопутствующие заболевания при ХОБЛ представлены в табл. 9-2 [2].

Результаты исследования ECLIPSE подтверждают, что ХОБЛ является заболеванием, которое предрасполагает к развитию многих интеркуррентных заболеваний [3, 4]. В трехлетнем исследовании ECLIPSE установлено, что у больных ХОБЛ целый ряд заболеваний диагностировались чаще, чем среди курильщиков без ХОБЛ и не курящих лиц одного и того же возраста (табл. 9-3) [4].

Наибольшего внимания заслуживает сердечно-сосудистая патология как наиболее часто встречающаяся у больных ХОБЛ и занимающая в структуре общей смертности населения первое место. Действительно, распространенность как всех сопутствующих заболеваний в целом, так и ССЗ одинакова среди пациентов с различной тяжестью ХОБЛ (табл. 9-4) [4].

Подтверждением факта независимой частоты распространенности заболеваний сердечно-сосудистой системы от тяжести ХОБЛ являются результаты цитировавшегося ранее исследования ECLIPSE, представленные в табл. 9-5 [5].

Эти сведения клинически значимы потому, что широко распространенное мнение о том, что преобладание частоты коморбидных заболеваний более характерно для тяжелой ХОБЛ, вероятно, некорректно. Исходя из представленных данных в табл. 9-5, полученных в ходе исследования, очевидно преобладание ССЗ и, в частности, ИМ среди мужчин с ХОБЛ как со среднетяжелым, так и тяжелым и крайне тяжелым течением (стадии ХОБЛ II-IV), напротив, случаи остеопороза диагностированы преимущественно среди женщин практически с одинаковой частотой независимо от тяжести ХОБЛ.

Большинство пациентов с ХОБЛ имеют несколько сопутствующих заболеваний. Безусловно, сопутствующая патология имеет значение для больных ХОБЛ и в отношении течения болезни, и в отношении исхода заболевания. Наблюдения за больными ХОБЛ в течение 5 лет показали, что риск смертельного исхода повышается не только пропорционально тяжести бронхиальной обструкции (от ХОБЛ 0 стадии до ХОБЛ III/IV стадии), но и с увеличением числа сопутствующих заболеваний (от 0 до 3) [5]. Зависимость сопутствующей патологии (диабет, гипертоническая болезнь, кардиоваскулярная болезнь) от тяжести бронхиальной обструкции (тяжесть течения ХОБЛ) и риска смерти отражена на рис. 9-1 [5].

Очевидно, что наличие сопутствующих заболеваний при ХОБЛ оказывает выраженное влияние на КЖ и выживаемость пациентов [6]. Вместе с тем ограничение скорости воздушного потока и особенно гиперинфляция оказывают отрицательное влияние на работу сердца и газообмен [7]. Например, у пациентов с ХОБЛ снижение ОФВ₁ на 10% увеличивает риск смертности от ССЗ на 28% [3].

ХОБЛ остается одной из немногих болезней, смертность от которой не только не снижается, но продолжает увеличиваться. Причины смерти пациентов с ХОБЛ отражены в табл. 9-6 [8].

Причина смерти более чем у половины пациентов с ХОБЛ не связана с легочной патологией. Этот факт подчеркивает значение сопутствующей патологии в прогнозе для жизни у больных ХОБЛ, существенное значение у которых принадлежит ССЗ (см. табл. 9-6).

Вместе с тем лидирующей причиной смерти при ХОБЛ является легочная патология, в первую очередь - ОДН. К легочным причинам смерти относится также пневмония (внебольничная и госпитальная).

ХОБЛ И ССЗ. Табакокурение не только служит одним из основных факторов риска развития ХОБЛ, но и одновременно фактором, провоцирующим развитие ССЗ. Отказ от курения при ХОБЛ позволяет замедлить прогрессирование заболевания и уменьшить выраженность его симптомов и симптомов ССЗ. Эпидемиологические исследования показали, что не только активное, но и пассивное курение повышает риск развития ХОБЛ и коронарной болезни сердца. Развитие фатальных кардиальных заболеваний у пациентов с ХОБЛ может быть обусловлено статусом бывшего или активного курения. В то же время прекращение курения способствует быстрому снижению риска острых кардиальных событий и удлинению периодов стабильности атероматозной бляшки.

Частое сочетание ХОБЛ и ССЗ обусловлено рядом общих фактров: курение, возраст, гиподинамия, избыточная масса тела, обструктивное апноэ-гипопноэ сна, вторичный гиперальдостеронизм, гипертензивный эффект ряда медикаментозных средств (ГКС, β2-агонисты и др.), генетическая предрасположенность.

Наиболее часто у больных ХОБЛ встречаются ИМ, инсульты, аритмии, СН. На рис. 9-2 представлена частота развития различных ССЗ у пациентов с ХОБЛ [9].

S.M. Curkendall с соавт. [9] показали, что, помимо более высокой частоты распространенности ССЗ у больных ХОБЛ по сравнению с группой контроля (пациенты без ХОБЛ), пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы более чем в 2 раза чаще подлежали госпитализации по поводу ССЗ по сравнению с группой контроля [отношение шансов 2,11 (95% ДИ^[8]: 1,98-2,25)].

Коэффициент риска сердечно-сосудистой смертности у больных с сочетанной бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологией составил 2,07 (ДИ: 1,82-2,36) и общей смертности - 2,82 (ДИ: 2,61-3,05) [9].

ХОБЛ и ИБС. Среди лидирующих, но нераспознанных причин смерти у больных ХОБЛ первостепенное значение принадлежит ИБС и СН. В этой связи обращают внимание зарегистрированные случаи смерти больных ХОБЛ независимо от тяжести (стадии ХОБЛ I, II, III), частота которых оказалась одинаковой и связанной с патологией сердечно-сосудистой системы [5]. По данным крупных популяционных исследований, риск смерти от сердечно-сосудистой патологии у больных ХОБЛ повышается в 2-3 раза и составляет приблизительно 50% от общего количества смертельных случаев. Доказано, что ОФВ₁ может быть маркером будущего кардиоваскулярного риска, т.е. прогрессирующее снижение ОФВ₁ опосредует манифестацию внелегочных заболеваний, негативно отражаясь на величине общей и кардиоваскулярной смертности. Так, исследование Lung Health Trial (Легочное здоровье) длительностью 14 лет, включавшее около 6000 пациентов, показало, что ОФВ₁ является независимым предиктором смерти от ИМ вне зависимости от возраста, пола и курения [3]. Пациенты с более легкими стадиями ХОБЛ имеют больший шанс умереть вследствие кардиоваскулярных причин, чем от ДН [10]. Безусловно, информированность врачей терапевтов, пульмонологов, кардиологов, других специалистов о значении величины ОФВ₁ в прогнозе для жизни больных ХОБЛ из-за кардиоваскулярных причин заслуживает внимания. Практическое значение имеет точка зрения, что ХОБЛ следует рассматривать как предиктор смертности от ИМ.

ХОБЛ и СН. Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с ХОБЛ достигает 21%, а распространенность ХОБЛ у больных с ХСН колеблется от 10 до 39% [11]. Схожие клинические проявления ХСН у больных с сердечнососудистой патологией и ХОБЛ, такие как одышка при нагрузке, снижение толерантности к физической нагрузке, ночной кашель, периферические отеки и др., вызывают определенные сложности в интерпретации этих патологических состояний. При ХОБЛ легочная гиперинфляция может маскировать увеличение кардиоторакального индекса. Расширение правого желудочка иногда не позволяет увидеть дилатацию левого желудочка. Дополнительные тени, часто определяющиеся при легочных заболеваниях, могут быть ошибочно расценены как отек легких. Ремоделирование легочных сосудов может скрывать типичный альвеолярный паттерн, присущий острой сердечной недостаточности. Плохое акустическое окно затрудняет точную эхокардиографическую оценку фракции выброса левого желудочка, особенно при тяжелых нарушениях ФВД. В табл. 9-7 мы приводим основные симптомы, характерные для ХСН и ХОБЛ.

Функциональный класс ХСН не может быть точно установлен у больных ХОБЛ с сопутствующей ХСН по интенсивности одышки, ограничивающей физическую активность. Целый ряд симптомов, регистрируемых у больных ХОБЛ и ХСН, весьма схож. В этих случаях диагностическую помощь может оказать определение уровня мозгового натрийуретического пептида. ХСН при значениях мозгового натрийуретического пептида <125 pg/ml создает условия для качественного сопоставления вклада ХСН и ХОБЛ в выраженность одышки при постановке корректного уровня функционального класса ХСН. При более высоком пороговом значении мозгового натрийуретического пептида его уровень является хорошим маркером СН у больных ХОБЛ, особенно во время обострения заболевания.

ХОБЛ и сердечные аритмии. Больные, страдающие тяжелыми формами ХОБЛ, относятся к группе высокого риска внезапной смерти. Одной из причин, которая может лежать в основе развития внезапной смерти, является нарушение ритма сердечных сокращений. Суправентрикулярные и вентрикулярные формы нарушения ритма сердца являются достаточно частой клинической проблемой у больных ХОБЛ. В случаях ХОБЛ другую важную причину возникновения эпизодов аритмии связывают с приемом определенных ЛС: теофиллин, сердечные гликозиды, агонисты β2-рецепторов. Весь спектр перечисленных условий возникновения аритмий у больных ХОБЛ затрудняет получение полной картины данной клинической проблемы. Особое место в изучении аритмий сердца у больных ХОБЛ занимает мультифокальная предсердная тахикардия. Основными морфологическими признаками этой формы нарушения ритма сердечных сокращений является дискретность зубца «Р», по крайней мере в трех формах, что лучше регистрируется в отведениях I, II, III; число сердечных сокращений более 100 ударов в минуту, разные интервалы Р-Р и Р-R, R-R. Мультифокальная предсердная тахикардия ассоциируется в значительной степени с ДН, причем с ее возникновением связывают функциональные изменения в работе сердечной мышцы. Прогноз течения ХОБЛ при появлении этого типа сердечной аритмии принято считать неблагоприятным.

ХОБЛ и АГ. Сочетание АГ и ХОБЛ достаточно часто встречается в клинической практике. Часто больные с этими формами сочетанных болезней представляют одну и ту же возрастную группу. АГ выявляется у больных ХОБЛ с различной частотой (от 6,8 до 76,3%), составляя в среднем 34,3% [12, 13]. Основными патогенетическими механизмами развития АГ у больных ХОБЛ являются:

ХОБЛ и остеопороз. Остеопороз является одним из основных сопутствующих заболеваний при ХОБЛ [14], часто не диагностируется [15] и ассоциируется с плохим состоянием здоровья и прогнозом. Независимо от тяжести ХОБЛ частота остеопороза существенно не различается и в 4-5 раз чаще встречается у женщин, чем мужчин (см. табл. 9-5). Основными причинами и механизмами развития остеопороза при ХОБЛ могут быть следующие: курение, низкая масса тела, дефицит витамина D, гипогонадизм, гипомобильность, глюкокортикоидная терапия. Остеопороз, может быть, более тесно ассоциируется с эмфиземой легких, чем с другими подгруппами в популяции больных ХОБЛ [16]. При остеопорозе часто наблюдаются пониженный ИМТ [17] и низкая тощая масса тела [18].

В табл. 9-8 приведена краткая характеристика механизмов и причин развития остеопороза при ХОБЛ [15].

Основные клинические проявления остеопороза:

Диагностика остеопороза: двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.

ХОБЛ и СД. К экстрапульмональным эффектам ХОБЛ относят и СД, который манифестирует у лиц старше 40 лет. Повышение в крови циркулирующих провоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления у больных ХОБЛ коррелирует с развитием инсулинорезистентности, чем можно объяснить более высокую распространенность диабета у больных ХОБЛ по сравнению с больными того же возраста и не страдающих ХОБЛ [19]. Среди госпитализированных больных с ХОБЛ у 14% выявляется СД. В основе проявлений СД лежат микро- и макроангиопатия, в результате которых возникают диабетические нефропатия, ретинопатия, нейропатия, синдром диабетической стопы, прогрессирует ИБС. Курение является фактором риска развития не только ХОБЛ, но и СД. Для больных СД характерным является падение ФЖЕЛ до 68 мл и ОФВ₁ до 71 мл/год, что послужило основанием определить нарушения ФВД как «диабетическое» легкое [19].

Среди пациентов с сочетанием СД 2-го типа и ХОБЛ наблюдаются более высокие концентрации CRP, фибриногена, ИЛ-6 и фактора некроза опухоли а по сравнению с лицами без обструктивных заболеваний легких независимо от пола и возраста, что подтверждает также роль системного воспаления при ХОБЛ. Особенности течения ХОБЛ при СД 2-го типа:

ХОБЛ - дезадаптивные и психические расстройства. ХОБЛ способствует ухудшению умственных способностей у пожилых людей. Установлено, что наличие ХОБЛ ассоциировано с повышением риска умеренного ухудшения умственных способностей и памяти, а продолжительность заболевания способствует увеличению этого риска [20]. Депрессия и тревога отмечаются как наиболее часто встречающиеся эмоциональные расстройства, связанные с ХОБЛ. Такие симптомы, как пессимизм, безнадежность и безысходность, указываются практически всеми исследователями психологических аспектов ХОБЛ.

Причины депрессии у больных ХОБЛ:

Тревога и депрессия могут рассматриваться не только как психические расстройства, но могут быть отнесены и к дезадаптивным типам реагирования на заболевания, представляя так называемые гипернозогнозические реакции. Тревога о болезни (невротическая ипохондрия) чаще отмечается на ранних стадиях, а депрессия - на более поздних стадиях болезни. Они относятся к наиболее изученным и распространенным типам реагирования на болезнь [21].

В то же время в последние годы появились сообщения о существовании при ХОБЛ полярного тревоге о болезни и депрессии иного дезадаптивного типа реагирования, называемого гипонозогнозией (аберрантной ипохондрией) [22], оказывающей существенное влияние на поведение в болезни и приверженность к терапии. Такой тип реагирования определяется отсутствием у пациента четко очерченной картины его заболевания и озабоченности по поводу дальнейшего прогрессирования ХОБЛ и угрозы его жизни [23].

Изучение типов реагирования на заболевание может помочь врачу индивидуализировать проводимые лечебные мероприятия, особенно реабилитационные программы. Осуществить это в лучшей форме возможно при сотрудничестве врачей-терапевтов с психиатрами и клиническими психологами.

В исследовании, проведенном в клинике Мэйо (Mayo Clinic Study of Aging), установлено, что когнитивные нарушения были значимо выше у больных ХОБЛ (27%), чем у остальных участников (15%) (всего 1927 обследованных лиц в возрасте 70-89 лет) [20]. Отношение шансов для наличия умеренных когнитивных нарушений у больных ХОБЛ составило 1,87 (95% ДИ: 1,34-2,61) [20]. Ассоциация была в большей степени выражена для амнестического подтипа умеренных когнитивных нарушений, т.е. связанных с нарушением памяти. Связь ХОБЛ и умеренных когнитивных нарушений была значительней при продолжительности заболевания свыше 5 лет. Результаты исследования определенно представляют интерес для практического врача, поскольку при сборе анамнеза заболевания и жалоб, оценке симптомов болезни по шкалам одышки (mMRC) и баллам (CAT) врачу целесообразно учитывать адекватность пациента при ответах на поставленные вопросы, учитывая возраст больного и продолжительность течения ХОБЛ.

ХОБЛ и БА. Эти заболевания относятся к наиболее часто встречающимся в практике интерниста хроническим обструктивным заболеваниям органов дыхания. Особую и весьма существенную популяцию (от 13 до 22% с нарастанием частоты в пожилом возрасте >70 лет - около 50%) составляют больные с сочетанием ХОБЛ и БА. Это сочетание в настоящее время получило название «overlap»синдрома или фенотипа «Астма-ХОБЛ», подробно описанного в главе «Клиническая картина ХОБЛ» [24].

ХОБЛ и рак легкого. Существенную опасность в прогнозе для жизни больного ХОБЛ представляет рак легкого, являясь 3-й по частоте причиной смерти (21%) у больных ХОБЛ [8]. Эпидемиологические исследования установили, что риск развития рака легкого выше у курильщиков с ХОБЛ, чем у курильщиков с нормальной легочной функцией, что подтверждает связь между ХОБЛ и раком легкого [25].

Падение ОФВ₁ сильно коррелирует с развитием рака легкого. Даже умеренное снижение ОФВ₁ является предиктором рака легкого, особенно у женщин [25]. Рассматривая ХОБЛ как заболевание,характеризующееся системным воспалением, мы обращаем внимание на результаты исследования, в которых показано, что исходный уровень CRP является предиктором смертности от опухоли у пациентов с ХОБЛ через 7-8 лет наблюдения [25]. В другом исследовании установлено, что высокие уровни сывороточного ИЛ-6 и ИЛ-8 ассоциированы с раком легкого. Комбинация ИЛ-8 и СRP явилась лучшим маркером в предсказании рака легкого, чем каждый из этих маркеров по отдельности [26]. Полученные данные о роли системного воспаления при ХОБЛ коррелируют с результатами лечения ИГК и риском развития рака легкого.

Существенное влияние на прогноз заболевания оказывает пневмония. Вопросы диагностики и лечения пневмонии у больных ХОБЛ рассмотрены в главе «Терапия обострения ХОБЛ».

Принципы лечения пациентов ХОБЛ и ССЗ. Так как сопутствующие заболевания достоверно влияют на госпитализацию и смертность больных ХОБЛ, необходимо своевременно диагностировать и в полном объеме лечить коморбидную патологию, применяя необходимые препараты, обладающие наибольшей безопасностью для лечения как ХОБЛ, так и сопутствующих заболеваний. В полной мере это положение относится к терапии ХОБЛ с ССЗ. Лечение сопутствующих ССЗ оказывает положительное влияние на течение ХОБЛ.

Лекарственная терапия пациентов с ССЗ и ХОБЛ включает назначение следующих сердечно-сосудистых препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, селективные β₁-блокаторы и др. и выполнение программы терапии ХОБЛ:

При выборе ЛС для лечения пациентов ХОБЛ в сочетании с сердечно-сосудистой патологией у практикующих врачей возникает ряд проблем. Терапия таких больных может носить противоречивый характер. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-блокаторы, применяемые по поводу ИБС и/или АГ, могут ухудшать течение ХОБЛ, повышая риск развития кашля, одышки, появления или усиления бронхообструктивного синдрома, а препараты, назначаемые по поводу ХОБЛ (бронходилататоры, высокие дозы ИГК, СГК), могут отрицательно влиять на течение сердечно-сосудистой патологии, вызывая различные аритмии, провоцируя повышение АД. В то же время имеются доказательства положительных эффектов статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов рецепторов ангиотензина, их комбинаций на частоту госпитализаций как по поводу обострений ХОБЛ, так и развития ИМ и смертности у пациентов с ХОБЛ [27].

Большая роль в прогнозе для жизни больных отводится развитию гипоксемии, которая существенно ухудшает течение ИБС. Особенно пагубно сказывается снижение SpO₂ до 80%. Наиболее опасную группу больных составляют пациенты, у которых гипоксемия сочетается с гиперкапнией (бронхитический или смешанный фенотип ХОБЛ). В лечебные программы этой категории больных обязательно включается назначение ДКТ. С высокой степенью доказательности неоднократно было показано, что длительная терапия кислородом (время ингаляции превышает 15 ч в сутки) значительно повышает выживаемость больных (см. главу «Терапия хронической обструктивной болезни легких стабильного течения»).

Нередко у больных ХОБЛ в сочетании с ССЗ развивается СН. Американское общество по сердечной недостаточности рекомендует при лечении больных с СН прием селективных β-блокаторов всем пациентам с ХОБЛ и СН [28]. Селективные β-блокаторы могут безопасно применяться у всех пациентов с СН и заболеваниями легких. Ряд исследований показали, что β-блокаторы, имеющие важное значение при лечении СН, недостаточно используются у пациентов, особенно с ХОБЛ, а также прописываются в более низких дозах, чем рекомендовано руководствами [11]. Считается доказанным, что селективная β₁-блокада не влияет значимо на краткосрочную функцию легких и не ослабляет β₂-индуцированную бронходилатацию.

Практически все больные ХОБЛ в сочетании с ССЗ имеют нарушения ритма сердца. Лечебные программы нарушений сердечного ритма у больных ХОБЛ имеют ряд особенностей. Они включают следующее.

Специфическая антиаритмическая терапия значительно варьирует в зависимости от тяжести клинических проявлений ХОБЛ, сопутствующих заболеваний и целого ряда индивидуальных реакций каждого больного.

Если пациенту назначены β-адреноблокаторы, предпочтение следует отдавать селективным β₁-адреноблокаторам [29, 30], применение которых разрешено программой GOLD (2011). Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при использовании высоких доз β₂-агонистов необходимо соблюдать осторожность, поскольку действие этих препаратов может затруднять контроль адекватной частоты сердечных сокращений.

Частота АГ при ХОБЛ колеблется в довольно широком диапазоне, достигая 76,3%, составляя 34,3% [12, 13]. Трудности в ведении этой категории больных связаны в первую очередь с тем, что некоторые антигипертензионные ЛС могут давать эффект бронхоконстрикции, тем самым усугубляя течение БА и ХОБЛ. Общие рекомендации построены на предельно осторожном назначении β-блокаторов; в меньшей степени эти рекомендации распространяются на группу ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Несомненна патогенетическая роль гипоксемии в развитии артериальной гипертензии, поэтому необходима коррекция газового состава крови в случаях гипоксемии и/или гиперкапнии.

Одним из наиболее частых проявлений системного воспаления у больных ХОБЛ является остеопороз, который значительно снижает КЖ пациентов, приводит к инвалидизации, в связи с чем ряд исследователей относят его к сопутствующим заболеваниям, утяжеляющим течение ХОБЛ. Основные направления терапии больных ХОБЛ, имеющих остеопороз, включают:

Лечение ХОБЛ у пациентов с остеопорозом должно проводиться как обычно, поскольку нет доказательств того, что ХОБЛ стабильного течения следует лечить иначе при наличии остеопороза. Применение ИГК, таких как будесонид или флутиказон (флутиказона пропионат^♠), не вызывало потерю костной массы [31, 32]. Напротив, системные ГКС существенно увеличивают риск развития остеопороза, поэтому при обострениях ХОБЛ по возможности следует избегать повторных курсов системных ГКС и отдавать предпочтение небулайзерной форме доставки ГКС (будесониду).

Исследования по применению антиостеопоротических препаратов у больных ХОБЛ касаются главным образом больных, получающих ГК, являющиеся доказанным фактором риска остеопороза.

Лечение больных ХОБЛ в сочетании с СД должно проводиться в соответствии с международными и федеральными рекомендациями по ХОБЛ. Адекватная терапия в соответствии с тяжестью ХОБЛ снижает риск прогрессирования СД.

В случае фенотипа «Астма-ХОБЛ» медикаментозная терапия занимает важное место, как и в случаях отдельно каждого заболевания (БА и ХОБЛ), требуется обязательное использование программ отказа от курения, реабилитационных мероприятий, физических упражнений, лечение сопутствующей патологии.

Безусловно, объем базисной терапии у больных с фенотипом «АстмаХОБЛ» зависит от тяжести заболевания и контроля над течением заболевания.

В табл. 9-9 отражены сводные данные экспертов Испанского общества пульмонологов и торакальных хирургов 2012 г. (Consensus document of Spanish Society of Pulmonologists and Thoracic Surgeons) по лечению больных со смешанным фенотипом «Астма-ХОБЛ» [33].