Диагностика неотложных состояний

Экстренные состояния несут непосредственную угрозу жизни больного в ближайшие минуты и часы. В большинстве случаев такие пациенты поступают, минуя приемное отделение (отделение неотложной медицинской помощи), непосредственно в отделение реанимации или интенсивной терапии. Очень часто клинический диагноз у таких больных неизвестен. При невозможности постановки нозологического диагноза нередко в клинической практике используется подход ведения пациента, основанный на синдромной диагностике. Синдром - это устойчиво наблюдаемая совокупность симптомов, объединенная общим патогенезом (например, нефротический синдром, анемический синдром, желтуха и т.д.). Синдромный диагноз формулируется путем выделения симптомов, характеризующих основной патологический процесс, который может быть важной ступенью к установлению нозологической формы заболевания.

Синдромный подход к оценке клинической ситуации у экстренных больных широко используется в практической деятельности реаниматологов. Клинические синдромы, угрожающие жизни пациента, можно условно разделить на две группы:

Синдромный подход к диагностике болезни имеет свои преимущества и недостатки. Преимуществом является то, что для его установления требуется небольшой спектр лабораторных исследований, и, будучи поставленным, синдромный диагноз в то же время в ряде клинических ситуаций достаточен для обоснования тактики лечения больного. Недостаток синдромной диагностики состоит в том, что один и тот же синдром может формироваться при разных заболеваниях и под влиянием разных причин, что характеризует синдромы как отражение определенной патогенетической сущности, как результат ограниченного числа типовых реакций организма на повреждения.

В клинической медицине существуют два взгляда на использование синдромного подхода в диагностике. Для врача-клинициста синдром представляет собой искусственную сумму некоторого набора параметров (симптомов), для которой еще необходимо найти общее, объединяющее их начало (патогенез). Именно поэтому синдром для врача-клинициста - этап на пути к нозологическому диагнозу, представляющемуся единственно возможным для принятия этиопатогенетического решения об объеме терапии, обследования и составления прогноза заболевания.

С позиций реаниматолога синдромный диагноз на определенном этапе является достаточным, поскольку в случае возникновения критической ситуации выделение ведущего синдрома изначально предполагает конкретный набор неотложных мероприятий лечебного характера и нацеливает на дальнейший диагностический поиск. Синдромная диагностика в отделениях реанимации базируется на том, что синдромы, в сущности, представляют собой различные неспецифические патологические состояния (нозологические единицы), имеющие в своей основе разнообразные этиологические моменты, которые в крайних своих формах имеют схожие проявления. Кроме того, критическое состояние характеризуется множественными органными дисфункциями, анализ которых разумнее проводить с позиций функциональных систем с ясным видением системообразующего фактора. Именно поэтому наиболее часто синдромная диагностика используется в анестезиологии и реаниматологии, где зачастую диагноз конкретной болезни, по поводу которой больного оперируют (язвенная болезнь желудка, опухоль легкого) или в связи с которой он находится в реанимационном отделении (политравма, ожоговый шок, сепсис, кровотечение), имеет меньшее значение, чем ведущий синдром реанимационного состояния больного (острая дыхательная, почечная, печеночная недостаточность, ДВС-синдром). Для анестезиолога-реаниматолога очень важна посиндромная оценка состояния больного, учитывающая не столько выраженность каждого симптома в отдельности, сколько функций той или другой системы в целом и, главное, - адекватность системы метаболическому уровню организма. В основе синдромного подхода к решению практических диагностических и лечебных задач, стоящих перед анестезиологом-реаниматологом, лежат следующие причины:

В силу представленных причин синдромный подход к оценке клинической ситуации у реанимационных больных широко используется в практической деятельности реаниматологов. Лабораторные исследования при их правильном назначении способствуют выявлению этих синдромов, оценке их тяжести, определению лечебной тактики врача анестезиолога-реаниматолога. Препятствием на пути широкого использования синдромного подхода является отсутствие в настоящее время общепринятой классификации реанимационных синдромов.

Ниже, в специальных разделах руководства, даны рекомендации по включению лабораторных тестов в диагностические панели с позиций доказательной медицины в конкретных клинических ситуациях.

Тестовые панели используются для решения основных диагностических проблем, с которыми ежедневно сталкиваются врачи в отделениях неотложной медицинской помощи и для которых вклад клинической лабораторной диагностики может иметь решающее значение. Тестовые панели улучшают качество диагностики заболеваний и удобны для составления заявки на лабораторные исследования. Кроме того, их применение на практике уменьшает вероятность того, что врач забудет назначить определенный тест, так как все соответствующие тесты присутствуют на панели.

Вместе с тем врачи отделения неотложной медицинской помощи должны понимать, что нет ни одного лабораторного теста, способного подтвердить или исключить конкретную неотложную патологию с диагностической эффективностью, которая всегда достигает 100%. Оказание неотложной медицинской помощи является областью медицинской деятельности с наивысшим риском судебного разбирательства, что приводит к определенным защитным действиям врачей. Одним из основных следствий является чрезмерное назначение лабораторных тестов, часто без осознания потенциальных негативных последствий, связанных с их неспособностью выявлять патологические нарушения. Кроме того, последствия могут быть не только экономического характера, но иногда сопряжены с риском нанесения прямого вреда пациентам. Именно поэтому считается, что назначение предопределенных групп тестов (тестовых панелей), независимо от априорной вероятности наличия болезни у пациента, является одним из наиболее негативных последствий использования тестовых панелей в отделении неотложной медицинской помощи. Многие клинические решения должны приниматься путем балансирования риска задержки больного в отделении с целью правильно и быстро диагностировать заболевание, насколько это возможно, чем принять быстрое, но неправильное клиническое решение.

Лучшее отношение часто заключается в том, чтобы зарезервировать определенное количество времени для наблюдения за пациентом, целенаправленно используя результаты лабораторных анализов для подтверждения клинического подозрения.

Рассмотрим некоторые варианты диагностических панелей, используемых для диагностики неотложных состояний.

В госпиталях Нидерландов на основании данных клинических руководств разработаны и используются в практике отделений неотложной медицинской помощи 11 тестовых панелей: «Внутренние болезни», «Брюшная полость расширенная», «Сепсис», «Травма» и др. (табл. 1-9) (Van de Wijngaart D.J. et al., 2014).

В руководстве, разработанном Австралазийским колледжем по неотложной медицине и Королевским колледжем патологоанатомов Австралии (2017) (A Guideline developed by the Australasian College for Emergency Medicine (ACEM) and the Royal College of Pathologists of Australasia (RCPA), 2017], представлен другой формат тестовых панелей для диагностики неотложных состояний (табл. 1-10).

Сокращения. Гем. К - посев крови на гемокультуру; Коаг. - стандартное исследование (включает протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген); МКЭГ - исследование крови: мочевина, креатинин, электролиты (К⁺ , Na⁺ , Cl^- ), глюкоза; ППеч. - печеночные пробы (включают АСТ, АЛТ, щелочную фосфатазу, билирубин, общий белок); + ЛДГ - дополнительно лактатдегидрогеназа; Са/Ф/А - кальций, фосфор, альбумин; Мочев. к-та - мочевая кислота; Тn - тропонин I или T; β-ХГЧ - β-хорионический гонадотропин; CPБ - C-реактивный белок; КК - креатинкиназа; Лекар. - уровень лекарственного препарата в крови; Общ. ан. кр. - общий анализ крови на гематологическом анализаторе с дифференциацией пяти фракций лейкоцитов; АВ0, Rh - группа крови, резус-фактор, антитела; КОС - кислотно-основное состояние; МНО - международное нормализованное отношение - исследовать только протромбиновое время и МНО - развернутую коагулограмму не исследовать; + Mg - добавить магний к тестам; + M/П/Ч - дополнительное исследование: микроскопия, посев и определение чувствительности к антибиотикам, если есть клиническое подозрение на инфекцию мочевыводящих путей, ДД - D-димер; СМЖ - спинномозговая жидкость; ВГ - тесты на вирусные гепатиты; Chl., Gon. - исследование на хламидии, гонококки; Иссл. мок. - исследовать мокроту (M/П/Ч), ПЦР на респираторный вирус и антигены в моче; СЖ M/П/Ч - исследование суставной жидкости: микроскопия, посев, определение чувствительности к антибиотикам; + Мониторинг Г - дополнительно мониторинг глюкозы в палате; М. из зева на рес. В - мазок из зева на респираторный вирус; Chl., Gon - исследование на хламидии и гонококки; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.

Примечания. «+» - тест рекомендуется назначить; «+/-» - тест необходимо рассмотреть и при наличии клинических показаний назначить; «-» - тест не рекомендуется к назначению.

К наиболее распространенным и часто встречаемым проблемам диагностически неотложных состояний относятся острые системные инфекции, острая боль в животе, в груди, закрытая черепно-мозговая травма и острое кровотечение.

Сепсис - это состояние, прогноз которого строго зависит от времени. Риск смерти существенно снижается при своевременном назначении лечения антибактериальными препаратами, раннем начале интенсивной инфузионной терапии (введение жидкостей) и использовании вазопрессорных препаратов. Именно поэтому клиническая классификация пациента с системной инфекцией должна проводиться как можно скорее.

Определения сепсиса и септического шока, в основе которых лежат результаты рандомизированных эпидемиологических и клинических исследований, претерпели существенные изменения за последние 20 лет. Они стали достаточно сложными для их использования в клинической практике. Кроме того, ни одно из предложенных определений сепсиса (Сепсис-1, Сепсис-2 и Сепсис-3) не рассматривают такие фундаментальные аспекты прогноза и выбора терапии, как возраст пациента, локализация источника инфекции, необходимость хирургического вмешательства, гемостатические расстройства, иммуносупрессия.

Лечение сепсиса и септического шока должно осуществляться с помощью агрессивной терапии и интенсивного мониторинга. В обоих случаях большое значение имеют раннее назначение антибактериальных препаратов и санация очага инфекции. В клинической практике история болезни и результаты объективного обследования больного, дополненные ультразвуковыми и/или рентгенологическими исследованиями, в большинстве случаев достаточны для диагностики инфекции и выявления важных клинических элементов (очаг инфекции, возможность санации очага, иммунная картина, наличие шока), полезных для выбора стратегии ведения пациента.

Диагностика сепсиса представляет чрезвычайно сложную задачу и основана на клинических признаках и симптомах, которые имеют очень размытые контуры. До 40% пациентов с сепсисом имеют отрицательные результаты посевов крови на гемокультуру, что в сочетании со стертыми и часто неспецифическими симптомами затрудняют выбор необходимых лабораторных тестов, особенно на ранних стадиях. Сепсис является патологией, результат лечения которой зависит от времени, поскольку диагностическое время существенно влияет на результат, о чем свидетельствует тот факт, что смертность от септического шока увеличивается на 8% за каждый час диагностической задержки. Это объясняет наличие множества публикаций в медицинской литературе, направленных на поиск идеального биомаркера, который позволил бы диагностировать сепсис на самых ранних этапах. В последние годы было предложено множество биомаркеров, но только некоторые из них используются для включения в тестовые панели.

Среди наиболее важных биомаркеров следует отметить CРБ и прокальцитонин, в то время как другие биомаркеры проходят клиническую стадию исследования. В отношении некоторых перспективных биомаркеров, таких как пресептин, в литературе в настоящее время имеется некоторое количество доказательств для их использования в диагностике сепсиса, в то время как для других, таких как интерлейкин-6 (IL-6), липополисахаридсвязывающий белок или CD64 нейтрофилов, научных доказательств для их внедрения в клиническую практику недостаточно.

Острая боль в животе в настоящее время является одной из частых причин поступлений в отделение неотложной медицинской помощи (примерно 5-10% всех поступлений). Она может быть симптомом очень серьезных, иногда смертельных заболеваний. Центральным моментом в лечении пациента с острой абдоминальной болью является проведение дифференциальной диагностики.

Несмотря на значительную помощь, которую оказывают методы визуализации, анамнез болезни и данные объективного обследования по-прежнему являются краеугольным камнем для правильной постановки диагноза. Оценка типа, интенсивности, модальности начала, локализации боли в животе может помочь в формировании диагностической гипотезы и последующего запроса на лабораторные анализы.

В случае инфекционной и/или воспалительной природы патологического процесса показано проведение общеклинического анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. Увеличение количества лейкоцитов и числа незрелых форм лейкоцитов обычно характерно для пациентов с острыми воспалительными заболеваниями или при наличии некроза тканей, например при острой непроходимости кишечника.

У пациентов с клиническим подозрением на острый панкреатит рекомендуется определение амилазы и/или липазы в крови. Липаза обладает более высокой диагностической чувствительностью и остается повышенной в течение более длительного периода времени по сравнению с амилазой. Пациенты с острым панкреатитом обычно имеют уровень липазы крови в 3 раза выше верхней границы референтного интервала. Несмотря на то что в настоящее время в арсенале лабораторий отсутствует достаточно чувствительный и специфичный биомаркер для диагностики или исключения ишемии кишечника, исследование лактата в крови может предоставить полезную диагностическую информацию. Исследование активности АСТ, АЛТ, ЩФ и билирубина необходимо назначить пациентам с болью в эпигастральной области, локализованной в правом верхнем квадранте, для исключения желчной колики. Анализ мочи полезен для исключения инфекции мочевыводящих путей и выявления возможной гематурии, особенно у детей и женщин. Наконец, определение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови должно всегда выполняться у женщин для исключения беременности, включая внематочную.

Острая боль в груди является одной из самых сложных проблем для врача неотложной помощи из-за большого числа пациентов, которые поступают в приемное отделение с этим симптомом, и потенциальную экстремальную тяжесть последствий для больного ряда этиологических причин этого симптома. В большинстве случаев острая боль в груди имеет несердечное происхождение (80%), а у пациентов с кардиальными причинами боли в 5,5% случаев не подвергает опасности жизнь пациента. Именно поэтому врач-клиницист должен провести точный анализ рисков, используя наилучшим образом (в соответствии с парадигмой экономической эффективности) доступные ресурсы первого (клинические данные, ЭКГ) и второго (лабораторные биомаркеры) уровня и современные методы визуализации (коронарография, эхокардиография) для постановки правильного диагноза.

В настоящее время определение сердечных тропонинов T и I представляет собой золотой стандарт в диагностике ОКС вследствие их высокой диагностической эффективности. Исследование уровня миоглобина и активности MB-фракции креатинкиназы не рекомендуется использовать для диагностики ОКС.

Развитие методов определения уровня сердечных тропонинов T и I привело к созданию наборов реактивов для определения уровня высокочувствительных тропонинов (hs-Tn), что позволило проводить раннюю диагностику инфаркта миокарда и стратификацию рисков в кратко- и среднесрочной перспективе.

Существующие парадигмы клинического применения высокочувствительных тропонинов включают определение его уровня при поступлении в приемное отделение или отделение интенсивной терапии (базальное исследование, или нулевое время) и последующие повторные исследования, которые можно последовательно проводить через 0-3-6 или 0-2-4 ч (быстрая диагностика). Результаты исследования оценивают путем расчета дельты относительно базового результата, который может быть выражен в абсолютных единицах (нг/л) или в процентах увеличения (диагностическое значение имеет увеличение значения дельты более чем на 20% по сравнению с предыдущим результатом).

Закрытая черепно-мозговая травма является наиболее распространенной причиной смертности и инвалидности, связанной с травмами. Определение степени повреждения головного мозга в результате черепно-мозговой травмы представляет собой очень сложную диагностическую проблему, особенно в случаях легких наружных повреждений головы, при которых клинические симптомы могут быть размытыми, но у больного могут быть тяжелые внутричерепные повреждения. Инструментальные исследования, такие как компьютерная томография, могут иногда быть недостаточно чувствительными для обнаружения незначительного, но обширного повреждения головного мозга. Однако своевременное выявление повреждения головного мозга часто имеет решающее значение для результатов лечения пациента.

Несмотря на современные методы нейровизуализации, поясничная пункция остается важным диагностическим инструментом, поскольку анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) предоставляет важную диагностическую информацию в отношении многих неврологических состояний. В отношении поясничной пункции в клинических рекомендациях указывается, что анализ СМЖ необходимо использовать, когда КТ отрицательная, но клиническое подозрение остается высоким, или чтобы исключить субарах-ноидальное кровоизлияние при острой сильной головной боли. Существует несколько видов анализов СМЖ для диагностики повреждений головного мозга и субарахноидального кровоизлияния, которые обладают различными диагностическими характеристиками и доступностью для лабораторий. Чувствительность и специфичность методов исследования СМЖ приведены в табл. 1-11 (Morgenstern L.B. et al., 1998).

В настоящее время нет определенного международного консенсуса в отношении конкретного метода анализа СМЖ при закрытой черепно-мозговой травме.

Многочисленные исследования выявили диагностическую и прогностическую полезность некоторых специфических белков нейронов как в крови, так и в СМЖ, таких как астроцитарный белок S100B и ферритин. Высокие значения белка S100B в сыворотке крови являются показателем острого повреждения нейронов и нарушения гематоэнцефалического барьера. Белок S100B имеет значительную прогностическую полезность и отличную отрицательную прогностическую ценность, что делает его идеальным маркером в процессе принятия решений относительно последующего ведения больного с легкой черепно-мозговой травмой. Уровень ферритина в сыворотке крови также увеличивается при тяжелой черепно-мозговой травме, тогда как повышение его значений в СМЖ указывает на наличие внутричерепного кровотечения, что может быть полезным для диагностики субарахноидального кровоизлияния.

Острое кровотечение - еще одна из частых причин поступления пациентов в отделение неотложной медицинской помощи. Термин «кровотечение» происходит от греческих слов àima (кровь) и eraghìa (разрыв), то есть в основе патологического процесса лежит разрыв кровеносных сосудов (обычно артерий и вен) с последующей утечкой крови. Тяжесть кровотечения зависит от типа сосуда (более серьезное, если связано с артериями), калибра сосуда (более тяжелое, если происходит из сосуда большого диаметра), места (например, внутреннее кровотечение более тяжелое для оказания медицинской помощи), общего состояния пациента (например, кровоизлияния более тяжелые у пациентов с анемией) и возможного наличия качественных или количественных аномалий первичного гемостаза (число тромбоцитов или функциональные дефекты), вторичного гемостаза (дефекты уровня или активность факторов свертывания) или фибринолиза (главным образом гиперфибринолиз).

Несмотря на то что патофизиология кровотечения сложна и гетерогенна, характерными признаками являются травма сосудистой стенки, нарушение целостности сосуда и последующее кровотечение. Тяжесть кровотечения определяется исходя из степени потери объема циркулирующей крови:

При оказании медицинской помощи больным с острым кровотечением основные действия врача направлены на стабилизацию состояния пациента, выявление источника кровотечения и контроль над ним. В зависимости от степени тяжести кровотечения могут осуществляться инфузия жидкости и/ или переливание крови. Кроме того, необходимо проводить коррекцию любого нарушения свертывания крови.

Вне зависимости от этиологического фактора острое и сильное кровотечение в большинстве случаев связано с травматическим повреждением сосудов и гораздо реже с наличием дефектов свертывающей системы крови. Лабораторные тесты могут служить источником объективной информации о гемостатических механизмах, которые позволяют быстро определить правильный терапевтический подход к ведению больного. Тесты, которые необходимо использовать в таких ситуациях, должны быть быстрыми, простыми в исполнении, всегда доступными и высокочувствительными. К тестам, отвечающим этим требованиям, относятся подсчет количества тромбоцитов (для оценки возможных аномалий первичного гемостаза) и основные тесты коагуляции (протромбиновое время, АЧТВ и фибриноген) для оценки возможных аномалий вторичного гемостаза. Эти тесты могут быть дополнены определением D-димера и антитромбина, необходимых для диагностики диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания, патологии, которая развивается в результате потребления факторов свертывания. В случае кровотечения у пациента, получающего антикоагулянтную терапию, необходимо оценить возможную активность препарата в кровотоке. Передозировка препаратов антивитамина К (варфарин, аценокумарол) сопровождается значительным удлинением протромбинового времени, тогда как передозировка нефракцио-нированного гепарина - удлинением АЧТВ.

Использование диагностических карт при оказании неотложной медицинской помощи - еще одна из форм повышения эффективности использования возможностей лабораторий экспресс-диагностики в лечебных учреждениях. Рассмотрим пример того, как можно составить диагностическую карту лабораторного исследования у пациента с внебольничной пневмонией на основании клинических рекомендаций. В других главах книги будут представлены диагностические карты для других нозологических форм заболеваний.

Внебольничная пневмония является частым и серьезным заболеванием, несмотря на новые мощные антибактериальные препараты и вакцины. В США пневмонии занимают шестое место среди причин смерти и первое место среди причин смерти от инфекционных заболеваний (Garibaldi R.A., 1985; Niederman M.S. et al., 1998). Число случаев внебольничной пневмонии составляет ежегодно приблизительно от 5 до 6 млн и более 1,1 млн из них подлежат госпитализации (Niederman M.S. et al., 1998).

У амбулаторных пациентов смертность от пневмонии остается низкой и колеблется от 1 до 5%, у пациентов, подлежащих госпитализации, смертность составляет 12% и увеличивается у пациентов с бактериемией и у пациентов домов престарелых и доходит до 40% у пациентов, требующих интенсивной терапии (Bates J.H. et al., 1992; Marrie T.J. et al., 1996; Ruiz M. et al., 1999). В России частота пневмонии составляет 3-15 человек на 1000 населения, смертность от внебольничной пневмонии составляет 5%, у пожилых - 30%.

Лабораторные исследования являются одной из важных составляющих при диагностике и выборе тактики ведения пациентов с пневмонией. Для выбора адекватного перечня лабораторных исследований у больных внебольничной пневмонией и составления диагностической карты обследования обратимся к международным клиническим руководствам по данной проблеме.

В клиническом руководстве Американского торакального общества «Руководство по ведению взрослых с внебольничной пневмонией. Диагностика, оценка тяжести, антимикробная терапия и профилактика» (Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. Vol. 163. P. 1730-1754), вышедшем в марте 2001 г., представлены следующие разделы:

В данных рекомендациях определены наиболее часто встречаемые у больных пневмонией этиологические микроорганизмы на основании анализа опубликованных научных исследований по данной проблеме и приведены определяющие диагностические тесты. Наиболее важным является то, что рекомендации делят все лабораторные тесты на три класса:

В соответствии с данными клинических рекомендаций диагноз «пневмония» ставится на основании жалоб пациента, данных физикального обследования и стандартной рентгенографии легких в переднезадней и боковой проекциях.

В клинических рекомендациях констатируется, что как только диагноз «внебольничная пневмония» поставлен, необходимо определить этиологический диагноз с помощью современных диагностических тестов. Если этиология точно определена, то терапия более адекватна и рентабельна, но реальное решение этой задачи должно ограничиваться двумя факторами. Во-первых, эти исследования не должны затягивать начало лечения. В рекомендациях констатируется, что 30-дневная летальность у больных пневмонией увеличивается при назначении первой дозы антибиотика спустя 8 ч и позже после поступления в стационар (Meehan T.P. et al., 1997). Во-вторых, поскольку у пациентов с пневмонией в качестве этиологического фактора рассматривается возможность наличия смешанной инфекции, атипичных бактерий (этиологическая диагностика которых может занимать дни или недели), ценность этиотропной терапии, зависящей от идентификации этиологии заболевания, спорна. В исследованиях на больших популяциях показано, что исходы лечения лучше там, где лечение было назначено с учетом атипичных микроорганизмов (уровень доказательности II) (Gleason P.P. et al., 1999). Доказано, что микроскопическое исследование правильно собранной, окрашенной по Граму мокроты является полезным для назначения начальной антибактериальной терапии. Практическое использование этого метода ограничено тем, что некоторые пациенты не могут собрать мокроту, у других получаемый секрет не соответствует предъявляемым к нему требованиям. В рекомендациях указывается, что секрет нижних отделов дыхательных путей (мокрота) не контаминирован оральной микрофлорой, когда в нем имеется менее 10 эпителиальных клеток и более 25 нейтрофилов. Кроме того, результаты исследования мокроты по Граму не всегда коррелируют с результатами исследования бронхоальвеолярного лаважа или гемокультуры. Однако исследование мокроты может быть диагностически значимым для обнаружения микобактерий, грибов, пневмоцист.

При культуральном бактериологическом исследовании мокроты часто идентифицируют патогенные микроорганизмы, однако диагностическая чувствительность и специфичность их обнаружения для постановки этиологического диагноза пневмонии невелики, и эти результаты должны быть сопоставлены с преобладающим видом микроорганизмов, выявленных при микроскопическом исследовании мазков, окрашенных по Граму. Вместе с тем выделение из культуры мокроты микроорганизмов, не являющихся частью нормальной респираторной микрофлоры, имеет большое клиническое значение. Специализированные исследования на микобактерии и легионеллу могут быть ценны при определенных клинических обстоятельствах. Когда у пациента подозревается наличие метициллинорезистентного патогена, других резистентных микроорганизмов или возбудителей заболевания, не охваченных при использовании обычной эмпирической антибиотикотерапии (как золотистый стафилококк), или если пациент имеет факторы риска или получал антибиотики до госпитализации, исследование культуры мокроты полезно. Исследование на вирусы не является актуальным для пациентов с внебольничной пневмонией и не должно проводиться (Bates J.H. et al., 1992). Однако в эпидемический сезон можно использовать быстрые методы обнаружения антигена вируса в мокроте.

Никакой доступный тест не может идентифицировать весь арсенал патогенов, каждое исследование имеет свои ограничения. Например, окрашивание мокроты по Граму и культуральное исследование могут противоречить, эти тесты также неспособны обнаруживать атипичные возбудители и респираторные вирусы. Кроме того, в нескольких исследованиях показано, что некоторые пациенты с внебольничной пневмонией могут иметь смешанную инфекцию.

Таким образом, клинические рекомендации указывают, что для пациента с внебольничной пневмонией при госпитализации в стационар начальные диагностические тесты должны включать исследование мазков мокроты, окрашенных по Граму, если предполагается лекарственно-устойчивый микроорганизм или микроорганизм, не охваченный обычной эмпирической терапией (уровень доказательности II). Кроме того, результаты окраски мазка мокроты по Граму необходимы, чтобы оценить тяжесть заболевания.

С помощью бактериоскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, проводят предварительную оценку возможного этиологического агента. Окрашенный по Граму мазок мокроты исследуют до посева ее на среды в целях оценки пригодности для культивирования и идентификации вероятного возбудителя. Мокроту считают пригодной, если в мазке, окрашенном по Граму, при малом увеличении микроскопа обнаруживают более 25 лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения. Признаком качественного образца мокроты, который можно использовать для культивирования, является преобладание в ней лейкоцитов над эпителиальными клетками, а также наличие бактерий одного вида, которые располагаются внутри лейкоцитов или вокруг них.

Клинические рекомендации констатируют, что рутинные лабораторные тесты (клинический анализ крови, исследование электролитов, печеночных ферментов и функций почек, определение группы крови) имеют малую ценность для постановки этиологического диагноза «пневмония», но могут быть полезны для прогноза и решения вопроса о госпитализации. Они показаны пациентам, нуждающимся в госпитализации, пациентам старше 65 лет или с сопутствующими заболеваниями (уровень доказательности II).

У госпитализированных пациентов диагностические исследования должны быть сделаны быстро, чтобы избежать задержки с начальной терапией. Кроме рентгенограммы, определения группы крови, у них должны быть сделаны общий и биохимический анализы крови (включая глюкозу, бикарбонат, печеночные и почечные тесты и электролиты) (уровень доказательности III). Все госпитализированные пациенты должны быть обследованы на насыщение гемоглобина кислородом методом чрескожной оксиметрии. Газовый состав артериальной крови должен быть определен у тяжелобольных и у пациентов с хроническим заболеванием легких. Бактериологическое исследование мокроты рекомендуется, если подозревается лекарственно-резистентный микроорганизм или не охваченный эмпирической терапией. Необходимо получить мокроту до назначения антибиотика. Бактериоскопическое исследование мокроты, окрашенной по Граму, необходимо для возможной коррекции эмпирической антибиотикотерапии (при обнаружении стафилококка, грамотрицательных бактерий). До назначения антибиотика должны быть взяты две пробы крови, что может помочь в выявлении бактериемии и резистентных патогенов. Любой существенный плевральный выпот (>1 см на латеральной рентгенограмме) или любой выпот, разделенный на камеры, должен быть получен до назначения антибиотика, чтобы исключить возможность эмпиемы, однако нет данных, показывающих улучшение исходов при задержке назначения антибиотика до торакоцентеза. При получении плевральной жидкости ее необходимо исследовать, включая определение цитоза, общего белка, ЛДГ, рН, окрашивание по Граму, на кислотоустойчивые бактерии, грибы и микобактерии.

Серологические исследования и холодовые агглютинины не полезны для начальной диагностики у пациентов с внебольничной пневмонией и не должны назначаться (уровень доказательности II). Серологические исследования в острый и в период реконвалесценции полезны для ретроспективной оценки и эпидемиологических исследований. Когда подозревается легионеллезная этиология (у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией), необходимо исследовать мочу на наличие антигена бактерий. Исследование антител в сыворотке крови используют у пациентов с распространенным кокцидиомикозом. Специальные тесты для исследования микробных антигенов с использованием моноклональных антител и ПЦР не показали своей ценности и не используются как рутинные исследования у пациентов с внебольничной пневмонией. Было описано множество инвазивных методов исследования микрофлоры без загрязнения орофарингеальной микрофлорой. К таким методам относятся транстрахеальная аспирация, бронхоскопия с защищенной браш-биопсией, бронхоальвеолярный лаваж, трансторакальная биопсия легких. Эти процедуры не показаны у большинства пациентов с внебольнич-ной пневмонией (уровень доказательности III), но могут быть полезными для уточнения диагноза у тяжелобольных, хотя, по данным проспективных исследований, это не улучшает исходы (Leroy О. et al., 1995). Правильно взятый бронхоальвеолярный лаваж и защищенная браш-биопсия несут меньше риска, чем биопсия легкого, и имеют высокую диагностическую чувствительность и специфичность.

У пациентов со сниженным иммунитетом диагностические исследования могут быть расширены. В клинических рекомендациях определены показания к госпитализации пациентов с внебольничной пневмонией:

Приведенный краткий анализ клинических рекомендаций Американского торакального общества дает четкое представление, какие лабораторные тесты необходимо выполнить пациенту с внебольничной пневмонией с позиций доказательной медицины.

Теперь рассмотрим клинические рекомендации Европейского респираторного общества (Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - Full version // CMI. 2011. Vol. 6. P. 1-59). Данные рекомендации предусматривают следующий спектр лабораторных тестов у пациентов с внебольничной пневмонией:

Согласно рекомендациям Европейского респираторного общества, показаниями к госпитализации пациентов с внебольничной пневмонией являются следующие лабораторные критерии:

В рекомендациях указывается, что проведение перечисленных лабораторных исследований является полезным с позиций доказательной медицины у больных внебольничной пневмонией, так как улучшает прогноз, сокращает сроки и затраты на лечение.

Для дифференциальной диагностики пневмонии с другими инфекциями дыхательных путей в рекомендациях указывается, что при подозрении на пневмонию и наличии одного из таких признаков, как одышка, тахипноэ, частота пульса более 100 в минуту, лихорадка более 4 дней, пациенту необходимо исследование уровня СРБ. Уровень CРБ менее 20 мг/л указывает на то, что наличие пневмонии крайне маловероятно, уровень более 100 мг/л с большой вероятностью свидетельствует о пневмонии.

Вместе с тем в рекомендациях указывается, что, несмотря на полезность использования СРБ и прокальцитонина для оценки тяжести пациентов с пневмонией, в настоящее время не имеется достаточно доказательств для использования этих биомаркеров для принятия решения о госпитализации.

Клинические рекомендации содержат важную информацию по критериям начала и прекращения антибактериальной терапии у пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей. Так, в клинических рекомендациях Американской медицинской ассоциации Effect of procalcitonin-based Guidelines vs Standart Guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections (Schuetz P. et al., 2009) рекомендован следующий алгоритм при назначении антибактериальной терапии на основании определения уровня прокальцитонина в сыворотке крови (рис. 1-9).

Алгоритм прекращения антибактериальной терапии у пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей приведен на рис. 1-10 (клиническое значение исследования прокальцитонина изложено в главе «Сепсис»).

Отечественные стандарты (протоколы) диагностики и лечения пациентов с неспецифическими заболеваниями легких (приказ МЗ РФ от 9 октября 1998 г. № 300) предусматривают следующий диагностический стандарт лабораторных анализов при ведении пациентов с внебольничной пневмонией:

Указывается, что перечисленный спектр анализов является достаточным для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном течении пневмонии в стационаре.

К дополнительным лабораторным критериям данные стандарты относят:

Таким образом, спектр лабораторных тестов, который рекомендуется в международных клинических руководствах и отечественных стандартах, существенно отличается. Именно поэтому на основании анализа данных международных рекомендаций, российских стандартов диагностическая карта с позиций доказательной медицины должна включать спектр лабораторных исследований, приведенных в табл. 1-12.

Все другие виды лабораторных исследований, которые не вошли в диагностическую карту при внебольничной пневмонии, могут быть заказаны для пациента врачом-клиницистом, однако для этого ему необходимо изложить обоснование в истории болезни.

Использование клинических руководств служит основным инструментом научно обоснованного назначения лабораторных тестов в клинической практике и должно постоянно применяться врачами-клиницистами. Диагностические карты эффективно отсекают все лишнее в хорошо известных ситуациях и позволяют избежать неназначения теста в редких ситуациях. Они должны быть достаточно гибкими, динамичными, постоянно пересматриваться и при необходимости изменяться.

Диагностические карты могут применяться для любого неотложного заболевания или состояния. При их практическом внедрении следует ожидать, что примерно у 80% больных диагностическая карта будет исполнена на 100%. У оставшихся 20% возникнут отклонения, причем у части из них отклонения будут существенными. Этого изначально следует ожидать, так как часть участников процесса оказания медицинской помощи (врачи лаборатории, клиницисты), ссылаясь на эти 20% отклонений, будут высказывать скептическое отношение для дальнейшего использования диагностических карт. В связи с этим необходимо проявить определенное терпение. С самого начала следует предупредить сомневающихся, что диагностическая карта - это не универсальное средство для всех больных и всех видов исследований на все времена. Диагностическая карта повышает согласованность при оказании медицинской помощи и является полезным руководством при проведении исследований и лечении больных. Но это не означает, что диагностической карте надо следовать слепо. Совершенствование организации и методов экспресс-диагностики во всех лечебных учреждениях является постоянным и динамичным процессом, так как появляются все новые возможности диагностики неотложных состояний, требующие своего внедрения в клиническую практику.

Такой поход к назначению исследований позволяет в значительной степени стандартизировать процесс составления заявки на лабораторные исследования, выработать критерии ее оценки, проводить анализ критериев, оценивать их и вырабатывать мероприятия для повышения эффективности данного процесса. Международный и отечественный опыт показывает, что использование диагностических карт приводит к снижению количества назначаемых лабораторных анализов и повышает качество оказания медицинской помощи.

При применении диагностических карт снижение количества исследований, прежде всего, обусловлено тем, что клиницисты с помощью таких карт назначают только те анализы, которые в ней перечислены, и в определенные дни пребывания пациента в стационаре, в отличие от традиционной практики (без диагностических карт), когда постоянно имеют место случаи несвоевременного назначения нужного теста. Это приводит к тому, что, вспомнив через несколько дней о необходимости проведения нужного теста, врач-клиницист одновременно назначает еще и часть уже выполненных анализов для динамики. Второй причиной снижения количества исследований является то, что клиницисты лучше запоминают результаты анализов пациента и стараются мониторировать только анализы с отклонениями от референтных величин.

Одним из главных вопросов при составлении диагностических карт является определение оптимального перечня лабораторных анализов для каждого неотложного заболевания или состояния, а также периодичности назначения исследований. Первое, что нужно сделать при составлении диагностических карт, - это обратиться к литературным данным и стандартам. Если соответствующие стандарты существуют, следует учесть именно их. Если ничего конкретного в печатных источниках не обнаружено, то диагностические карты должны быть разработаны совместно клиницистами и специалистами клинической лабораторной диагностики. При этом необходимо учитывать и запросы клиницистов в необходимых тестах, и возможности лаборатории экспресс-диагностики (других лабораторий) по их выполнению. Диагностическая карта должна не только отразить мнение большинства, но и быть реальной для выполнения. При таком подходе к созданию диагностических карт для проведения неотложных исследований наиболее существенным моментом является то, что и клиницист, и врач лаборатории в дальнейшем понимают, зачем данному пациенту с конкретным заболеванием необходимо выполнить такие-то тесты. Вместе с тем, как отмечает ряд авторов, все направления деятельности по улучшению использования лаборатории могут оказаться неэффективными, если не проводить регулярный анализ и контроль за назначением клиницистами анализов (Bareford D., Hayling A., 1990; Solomon D.H. et al., 1998).

В качестве методических рекомендаций при разработке диагностических карт в каждом ЛПУ можно использовать следующую последовательность действий.

В заключение необходимо отметить еще ряд важных моментов использования диагностических карт в клинической практике. Сравнительный анализ исполнения диагностических карт, отклонений получаемых результатов позволяет ответить на ряд принципиальных вопросов, стоящих перед организаторами здравоохранения, клиницистами и специалистами клинической лабораторной диагностики.

Ответы на эти вопросы в современной жестко регулируемой и высокоструктурированной системе здравоохранения постепенно становятся основным приоритетом управления.

Известно, что только 1/3 всех выполняемых лабораторией анализов используется для постановки диагноза пациенту и 2/3 - для наблюдения за течением заболевания и оценки эффективности проводимого лечения (Henry J.B., 1996). В связи с этим основное внимание при составлении технологических карт должно быть обращено на периодичность повторных исследований. Опыт показывает, что правильное решение этой проблемы экономически является наиболее эффективным.

Научное обоснование частоты повторных исследований при мониторировании состояния больного в отделениях реанимации и интенсивной терапии является одним из сложных вопросов экспресс-диагностики. Как часто нужно исследовать свертываемость крови в послеоперационном периоде, при тромболитической терапии; повторно исследовать активность ферментов при остром инфаркте миокарда; активность амилазы при подозрении на острый панкреатит; глюкозу при купировании диабетической комы; креатинин и мочевину при ОПН? В решении этих вопросов необходимо руководствоваться следующими соображениями (Fleming P.R., Zilva J.F., 1981):

При острой печеночной недостаточности мониторирование активности АСТ, АЛТ, содержания билирубина необходимо проводить 2 раза в сутки, так как за 12-24 ч могут произойти существенные сдвиги в их уровне, что позволит судить о прогрессировании поражения печени при повышении активности ферментов и уровня билирубина, а по резкому снижению уровня ферментов и повышению билирубина диагностировать развитие печеночной комы, что в обоих случаях потребует коррекции проводимого лечения. У больных вирусным гепатитом без признаков печеночной недостаточности, несмотря на то что активность АСТ, АЛТ, содержание билирубина в крови также могут существенно изменяться в течение 24 ч, исследовать их активность достаточно 1 раз в сутки, так как полученная информация при более частых исследованиях существенным образом на характер лечения не повлияет.

Довольно часто в клинической практике встает вопрос, как часто исследовать содержание креатинина и мочевины в крови у пациентов с ОПН. Изменения концентрации креатинина и мочевины в крови при ОПН хорошо изучены и описаны в литературе. При неосложненных случаях ОПН концентрация креатинина в крови возрастает в сутки на 44-88 мкмоль/л, в случаях ОПН, сопровождающейся поражением мышц (обширная травма), уровень креатинина в крови возрастает более заметно из-за значительного увеличения скорости его образования. При развитии ОПН уровень мочевины в крови нередко достигает очень высоких концентраций - 133,2-149,8 ммоль/л. Большое значение имеет величина нарастания уровня мочевины у пациентов с ОПН. Так, при неосложненных случаях ОПН концентрация мочевины в крови возрастает на 5-10 ммоль/л, при наличии дополнительно инфекции или обширной травмы уровень мочевины повышается в сутки до 25 ммоль/л (Суслов В.В., 1981). Именно поэтому, если молодой реаниматолог приходит в экспресс-лабораторию с просьбой повторно провести исследование у больного уровня креати-нина и мочевины в крови спустя 4 ч после получения нормальных результатов этих параметров только на основании того, что у больного анурия и, возможно, уже такие величины креатинина и мочевины, что требуется проведение гемодиализа, реаниматологу необходимо объяснить закономерности их нарастания в крови, при этом необходимости в срочном выполнении этих исследований нет. При неосложненной ОПН уровень креатинина и мочевины в крови достаточно определять 1 раз в сутки, и только при наличии у больного осложнений (политравма, инфекция) или когда встает вопрос о проведении гемодиализа, эти исследования выполняют 2 раза в сутки, а также до и после гемодиализа для оценки его эффективности и достаточности. Определять концентрацию креатинина и мочевины в моче по срочным показаниям нет необходимости, так как результаты этих исследований не повлияют на тактику лечения больного, а обоснование реаниматологом такого назначения необходимостью ранней диагностики развивающейся ОПН не выдерживает критики, так как для этих целей следует использовать определение осмолярности плазмы и мочи с расчетом клиренса свободной воды или цистатина С.

Известно, что дискалиемия играет существенную роль в патогенезе некоторых проявлений уремии при ОПН. В неосложненных случаях ОПН концентрация калия в крови возрастает на 0,3-0,5 ммоль/л в сутки, после травмы или осложненной операции - на 1-2 ммоль/л в сутки. При концентрации калия в крови выше 12 ммоль/л может наступить остановка сердца, поэтому контроль за динамикой калиемии у пациентов с ОПН имеет большое значение и должен проводиться не реже 2 раз в сутки, а в осложненных случаях и при проведении больному гемодиализа - еще чаще.

Концентрацию калия в крови у пациентов с острой дыхательной и печеночной недостаточностью необходимо исследовать не реже 2 раз в сутки, так как у таких больных этот показатель может претерпевать существенные изменения. У пациентов с дыхательной недостаточностью возможно развитие как гипо-, так и гиперкалиемии, что потребует соответствующей коррекции. При острой печеночной недостаточности только первоначально у больных наблюдается гиперкалиемия, а затем уровень калия неуклонно снижается как в плазме, так и в эритроцитах. Нередко цепь патологических явле чний, возникающих в связи с гипокалиемией, служит непосредственной причиной развития комы у пациентов с острой печеночной недостаточностью.

Исследовать свертываемость крови у больных, получающих лечение гепарином, целесообразно через 4-8 ч в зависимости от частоты введения больному гепарина. Ведь именно ориентируясь на показатели времени свертывания крови, лечащий врач определяет дозу гепарина. При тромболитической терапии больным острым инфарктом миокарда большинство руководств по кардиологии (например, Hurst’s the hert, arteries and veins) рекомендуют каждые 4 ч определять протромбиновый индекс, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, плазмино-ген, что позволяет своевременно выявлять потребление основных факторов свертывающей системы крови и проводить профилактику кровотечений. В случае возникновения выраженных изменений в системе гемостаза дополнительно 1 раз в сутки такому больному в плановом порядке можно провести развернутое исследование системы гемостаза. После завершения тромболитической терапии и перехода на лечение антикоагулянтами достаточно каждые 4-6 ч определять протромбиновое время или АЧТВ и 1 раз в сутки дополнительно - тромбиновое время, антитромбин III, фибриноген, если это необходимо.

При лечении пациентов с гипергликемической комой содержание глюкозы в крови определяют каждые 30-60 мин, осмолярность плазмы и КОС - каждые 2 ч (Дон Х., 1995). По мере купирования комы переходят к определению концентрации глюкозы в крови каждые 2-4 ч, осмолярности и КОС - 3-4 раза в сутки. При назначении повторных исследований уровня калия в крови у таких больных важно знать, что обычно первоначальный уровень калия у пациентов с гипергликемической комой повышен либо остается в пределах нормальных величин. В дальнейшем, через 4-6 ч после начала инсулинотерапии, развивается гипокалиемия, которая объясняется улучшением проницаемости клеточных мембран, парентеральным введением растворов, бедных калием, а также повышенным выделением его с мочой вследствие улучшения функций почек. Учитывая эти колебания уровней калия в крови у пациентов с гипергликемической комой, его концентрацию целесообразно исследовать 2-3 раза в сутки.

Большое практическое значение имеет частота подсчета количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы у пациентов с острым холециститом, панкреатитом, кишечной непроходимостью, которым проводят консервативное лечение. Исследования этой проблемы в ряде клиник показывают, что врачи должны в этих случаях руководствоваться клинической картиной заболевания, глубоко анализировать данные других методов исследования, а не злоупотреблять частым определением этих двух показателей. Оптимально для таких больных - подсчет количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы 2 раза в сутки (Wenz Z.B. et al., 1986). Кроме того, следует отметить, что при отсутствии лейкоцитоза палочкоядерный сдвиг имеет меньшее значение, чем клиническая картина заболевания.

Именно такие простые, а вместе с тем практически важные вопросы и необходимо отразить в диагностической карте, руководствуясь при этом не личным опытом, а данными многоцентровых международных контролируемых исследований и имеющимися клиническими руководствами в каждой области. При отсутствии научно обоснованных рекомендаций по тем или иным вопросам проблему частоты назначения лабораторных исследований необходимо решить совместно с клиницистами.

Главное требование, предъявляемое клиницистами к лабораторной диагностической информации, - объективно и с высокой надежностью отразить состояние внутренней среды организма и выявить ее изменение, вызванное определенным патологическим процессом, то есть получаемая лабораторная информация должна быть достоверной. В документах Международной согласительной комиссии Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (1993), в частности, указывается: «Анализ газового состава крови и рН оказывают наиболее прямое и важное воздействие на лечение больного, чем любое другое лабораторное исследование. При исследовании газового состава крови и рН неправильный результат часто может быть хуже для больного, чем вообще его отсутствие».

Обеспечение достоверности результатов лабораторных исследований начинается с составления правильного перечня лабораторных тестов в отношении конкретного больного с неотложным состоянием и заканчивается использованием результатов анализов для принятия клинических решений. К важным факторам в отношении стратегии диагностики неотложных состояний, которые могут быть полезны для клинической практики, относятся:

Между специалистами лаборатории, выполняющей неотложные исследования, и врачами приемного отделения (отделения неотложной медицинской помощи) и отделений реанимации и интенсивной терапии целый ряд организационных вопросов необходимо строго регламентировать. Для обеспечения согласованного взаимодействия между специалистами должна быть согласована и легкодоступна следующая информация.

На достоверность результатов лабораторных исследований оказывает влияние целый комплекс факторов как на аналитическом, так и на пре- и постаналитическом этапах. Все эти факторы оказывают огромное воздействие на достоверность лабораторной информации. Часть из них способна вызывать реальные отклонения лабораторных результатов от референтных значений вне связи с патологическим процессом.

Правильное взятие крови на исследование, ее своевременная доставка в лабораторию, проведение внутрилабораторного контроля за качеством, подготовкой реактивов, своевременное выполнение калибровки анализаторов, предварительная обработка результатов анализов, своевременное информирование клинициста о результатах, требующих немедленных действий, размещение результатов на бланке по патофизиологическому принципу, составление заключений по результатам анализов - составляют современное понимание о качественной лабораторной информации.

В клинических рекомендациях содержится и перечень научно обоснованных рекомендаций по спектру важнейших для практики лечебных отделений и клинико-диагностических лабораторий проблем. В качестве примера рассмотрим клинические рекомендации Американской диабетической ассоциации (2007) в отношении диагностики сахарного диабета. Согласно этим рекомендациям, диагноз «сахарный диабет» может быть поставлен при наличии одного из нижеприведенных критериев:

Глюкозотолерантный тест - динамика изменения уровня глюкозы в крови пациентов в ответ на сахарную нагрузку считается наиболее информативным методом диагностики сахарного диабета. Глюкозотолерантный тест необходимо проводить, если содержание глюкозы в плазме крови натощак составляет от 6,1 до 7,0 ммоль/л, а также у пациентов с выявленными факторами риска в отношении развития сахарного диабета [сахарный диабет у близких родственников, рождение крупного плода, нарушение толерантности (переносимости) к глюкозе в анамнезе, ожирение, гипертоническая болезнь].

При проведении глюкозотолерантного теста важными являются следующие показатели:

В клинических рекомендациях содержатся и требования к работе лаборатории:

Таким образом, клиническое руководство Американской диабетической ассоциации дает научно обоснованные рекомендации по подготовке пациента к исследованию, условиям взятия проб крови и их подготовке к анализу, излагают требования к методу исследования и аналитическому оборудованию. В 2010 г. Национальная академия клинической биохимии США предложила обсудить возможность ужесточения требований к аналитической неточности определения концентрации глюкозы в плазме крови. Согласно новым рекомендациям, аналитическая вариация метода определения концентрации глюкозы должна быть не более 2,9%, bias - не более 2,2%, а общая ошибка - не более 6,9%.

В отношении исследования концентрации глюкозы в крови Национальная академия клинической биохимии США (2006) дает следующие рекомендации.

Рекомендация 44. Имеются достоверные доказательства того, что более быстрое получение результатов исследования концентрации глюкозы в крови у пациентов в критическом состоянии приводит к улучшению клинических исходов (уровень доказательности I, сила рекомендации А).

В практических рекомендациях указывается на то, что в клинической практике имеются четыре клинические ситуации, когда важно получить быстрые результаты исследования уровня глюкозы в крови:

Необходимость диагностики причин этих клинических ситуаций служит убедительным аргументом в пользу быстрого определения уровня глюкозы в крови при многих критических состояниях. Интенсивная инсулинотерапия и поддержание глюкозы в крови на уровне менее 6,1 ммоль/л (<110 мг%) снижают заболеваемость и смертность среди пациентов в критическом состоянии в отделениях реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля, независимо от того, есть ли у них в анамнезе сахарный диабет.

Рекомендация 45. Имеются достоверные доказательства того, что использование РОСТ для исследования концентрации глюкозы в крови приводит к улучшению клинических исходов пациентов, находящихся в критическом состоянии, если время получения результатов исследования при использовании РОСТ оказывается меньшим по сравнению со временем их выполнения в экспресс-лаборатории. В целом рекомендуется использовать РОСТ для исследования уровня глюкозы в крови как способ улучшения результатов лечения пациентов в критическом состоянии (уровень доказательности I, сила рекомендации А).

Еще один пример. Национальная образовательная программа по заболеваниям почек США (National Kidney Disease Education Program - NKDEP) рекомендует при выборе метода определения креатинина использовать следующие требования к аналитической неточности: общая ошибка менее 7,1 мкмоль/л (0,08 мг%), а аналитическая bias - менее 4,4 мкмоль/л (0,05 мг%) при концентрации креатинина в сыворотке крови до 88,4 мкмоль/л (1 мг%) (Myers G.L. et al., 2006).

В связи с этим использование данных клинических рекомендаций - это еще и научно обоснованный подход к выбору наиболее клинически информативных, а следовательно, экономически выгодных лабораторных технологий и путь к повышению эффективности использования возможностей лаборатории.

Даже в самых лучших лечебных учреждениях лабораторные ошибки неизбежны. В экспресс-лабораториях это обусловлено еще и тем, что врач лаборатории и фельдшер-лаборант непрерывно находятся в состоянии огромного напряжения из-за постоянного и быстрого перехода от одного вида исследования к другому - от определения группы крови и резус-фактора к исследованию ферментов, от исследования спинномозговой жидкости к исследованию системы гемостаза и т.д., что ведет к быстрой утомляемости сотрудников, утрате внимания и самоконтроля. Положение усугубляется отсутствием автоматических биохимических и гематологических анализаторов, в связи с чем основную массу исследований приходится проводить вручную, однако не всегда неожиданный результат следует считать заведомо ошибочным. Так, например, содержание калия в сыворотке крови, взятой из подключичного катетера, может колебаться от 3,0 до 9,0 ммоль/л, осмолярности - от 280 до 400 мосм/л. В случае получения сомнительных результатов врач лаборатории проверяет состояние аналитической аппаратуры, проводит ее дополнительную калибровку, исследует стандартные и контрольные сыворотки и повторно проводит исследование. Перечень факторов, влияющих на результаты лабораторных исследований, суммирован в приведенной табл. 1-13 (в рамках ограниченного времени наличие такой таблицы существенно облегчает поиск и устранение возможных причин неправильного результата). Если результат остается прежним, необходимо совместно с клиницистом выяснить возможную причину таких отклонений.

Возможно, больному через подключичный катетер проводят инфузионную терапию препаратами, содержащими калий, или вводят 40% раствор декстрозы (Глюкозы^♠ ), а кровь на исследование берут из этого же катетера, что приводит к ложнозавышенным значениям калия и осмолярности.

Постоянный тесный контакт между клиницистом и врачом экспресс-лаборатории должен наилучшим образом служить интересам больного. По своей инициативе врач лаборатории обязан сообщать лечащему врачу информацию об изменениях в лабораторных показателях, в связи с которыми могут потребоваться срочные лечебные мероприятия, и может рекомендовать дополнительные полезные тесты. Клиницисту, в свою очередь, следует сообщать врачу лаборатории информацию, важную для интерпретации результатов лабораторных исследований, определения очередности и важности их выполнения.

Работа врача лаборатории по первичной обработке результатов анализов имеет чрезвычайно большое значение. Нередко на этом этапе удается выявить ошибки, обусловленные нарушением технологии на предыдущих этапах, и с помощью их анализа и повторения некоторых тестов избежать выдачи неправильных результатов.

В большинстве лечебных учреждений наболевшим вопросом является расхождение в результатах исследований, выполненных больному в лаборатории экспресс-диагностики и плановой КДЛ. Незначительные расхождения неизбежны, если исследования проводят на различном оборудовании, с использованием различных реактивов, методик, допускающих небольшие погрешности в результатах, однако если данные заметно различаются, встает вопрос об их достоверности. Эту проблему можно решить только проведением постоянного контроля за качеством исследований и четко отлаженной системой калибровки приборов, а также совместным разбором расхождений в результатах исследований специалистами экспресс-лаборатории, клинической и биохимической лабораторий. Если эти требования соблюдаются в полной мере, а дело не сводится к выяснению, в чьей лаборатории работают более «грамотные» специалисты, расхождения в результатах исследований между лабораториями сводятся к минимуму.

Указание времени передачи результатов анализов из лаборатории врачу-клиницисту имеет большое значение, особенно если эти исследования выполняли по неотложным или жизненным показаниям. Любой врач лаборатории неоднократно сталкивался в своей жизни с ситуацией, когда при докладах на утренних конференциях или клинических разборах врача-клинициста спрашивают, почему пациенту так долго не оказывали медицинскую помощь (не проводили операцию или он не был помещен в отделение реанимации). В таких ситуациях можно услышать ответ, что лаборатория очень длительно выполняла анализы и у врача не было нужной информации для принятия решения. Именно поэтому важно указывать срок готовности анализов на бланке результатов.

Вследствие такого простого действия плоскость проблемы оказания качественной и своевременной медицинской помощи поворачивается от вопроса «Кто виноват?» к вопросу «Почему так длительно пациенту не оказывалась помощь?» Все попытки клинициста в таких случаях сослаться на задержку результатов всегда заканчиваются тем, что ему показывают время готовности анализов и время взятия пациента на операционный стол или поступления в реанимационное отделение. Указание времени передачи результатов анализов лишает возможности нерадивого врача-клинициста скрывать свои недостатки в работе, необоснованно ссылаясь на неквалифицированные действия коллег. Чрезвычайно важно, чтобы администрация медицинского учреждения использовала этот показатель для выработки мероприятий по улучшению процесса оказания медицинской помощи, понимая, чьи недоработки лежат в основе нарушения технологии.

В течение суток лаборатория экспресс-диагностики испытывает неравномерную нагрузку. Например, в больницах Великобритании примерно 60% ежесуточной рабочей нагрузки лаборатории приходится на время с 5:00 до 10:00 (Al-Talib M., Leslie I., 2017). Именно поэтому круглосуточное выполнение лабораторных исследований требует составления рационального графика работы лаборатории экспресс-диагностики по выполнению у больных нереанимационных отделений плановых исследований, назначенных на вечернее время. Для того чтобы не было назначений плановых вечерних и ночных исследований в разных отделениях лечебного учреждения в разное время, необходимо составить график их выполнения: определение времени свертывания крови и глюкозы - в 18:00, 22:00, 2:00, 6:00; общеклиническое исследование крови - в 20:00; определение электролитов, креатинина, мочевины, билирубина, ферментов - в 22:00. Такая организация работы позволяет добиться почти равномерной загруженности лаборатории исследованиями с 6:00 до 24:00. Наименьшая нагрузка на специалистов лаборатории экспресс-диагностики приходится на время с 24:00 до 6:00. Отсутствие полной загруженности сотрудников экспресс-лаборатории в определенные часы суток - не повод для упрека, ведь никто не упрекает дежурного хирурга или реаниматолога, если они не проводят в течение всего дежурства оперативные вмешательства и реанимационные мероприятия. В свободное от выполнения исследований время специалисты лаборатории должны проводить контроль за качеством, калибровку и профилактическое обслуживание анализаторов, чтобы все оборудование постоянно было готово к проведению экстренных исследований.

Периодически в экспресс-лабораторию поступает одновременно большое число проб крови, и встает вопрос о последовательности выполнения исследований. В этих случаях решающими являются следующие факторы: данные о состоянии больного, отделение, из которого поступила кровь (пробы из реанимационных отделений исследуют в первую очередь), непосредственное обращение дежурного врача в лабораторию, диагностическое значение теста (например, группу крови и резус-фактор определяют раньше, чем проводят подсчет лейкоцитарной формулы).

Совершенствование экспресс-диагностики неотложных состояний в настоящее время невозможно без компьютеризации работы лаборатории. Это очень серьезный вопрос, так как в деятельности лаборатории много времени занимают процессы проведения элементарных расчетов (например, ОЦК), регистрация результатов исследований, ведение журналов, выписка бланков, поиск результатов предыдущих исследований для сравнения их с вновь полученными, выписка дубликатов, анализ деятельности лаборатории, правильности и эффективности использования ее возможностей, составление отчетов и т.д. Очень важным для специалистов лаборатории экспресс-диагностики является доступ к банкам данных других лабораторий. Так, например, получение результатов определения группы крови и резус-фактора из банка данных изосерологической лаборатории и выдача в таких случаях дубликата позволили сократить количество таких исследований по срочным показаниям на 40%.

Для лабораторий экспресс-диагностики современная лабораторная информационная система является таким же незаменимым производственным инструментом для выполнения лабораторных анализов, как и автоматические анализаторы.

Гипертоническая дегидратация характеризуется абсолютным или преобладающим дефицитом жидкости с повышением осмотического давления плазмы и возникает в том случае, если потери воды организмом превышают потери электролитов (натрия). Среди причин, вызывающих эту форму дегидратации, - длительная лихорадка, одышка, потери воды при заболеваниях почек в стадии полиурии, сахарный и несахарный диабет, прием диуретиков, отсутствие поступления воды в организм. Для развития этого синдрома требуется время, так как вначале он компенсируется за счет внутриклеточной воды и уменьшения клубочковой фильтрации и диуреза. Если вода не поступает в организм, то появляются лабораторные признаки сгущения крови (увеличение Нb, Нt, общего белка) и повышаются показатели осмолярности. Компенсаторное снижение диуреза (олигурия) приводит к полной анурии и развитию почечной недостаточности. Затем появляются симптомы метаболического ацидоза и изменяются показатели КОС. При лабораторных исследованиях - относительная плотность мочи выше 1,025, концентрация натрия в сыворотке крови превышает 147 ммоль/л, определяется повышенная осмолярность плазмы.

В зависимости от потерь воды организмом выделяют следующие степени тяжести гипертонической дегидратации:

Гипернатриемия с внеклеточной дегидратацией, обусловленной переходом воды из внеклеточного во внутриклеточное пространство, может наблюдаться при остром некрозе скелетных мышц (рабдомиолизе).

При гипертонической дегидратации все жидкостные компартменты уменьшаются.

Изотоническая дегидратация характеризуется дефицитом воды и растворенных в ней веществ при нормальном осмотическом давлении плазмы. Она возникает вследствие потерь воды и электролитов (изотоническая потеря). Причины, приводящие к этой форме дегидратации: диарея, неукротимая рвота, кишечная непроходимость, большая кровопотеря, свищи тонкой кишки, потеря желчи, панкреатического сока. Эта форма развивается очень быстро, компенсаторные механизмы не успевают включиться, поэтому на первом месте в первые часы дегидратации возникают симптомы расстройства гемодинамики, а затем появляются изменения лабораторных показателей. Показатели гемоконцентрации увеличиваются (Hb, Ht), а показатели осмолярности не изменяются или изменены незначительно. Относительная плотность мочи высокая, концентрация натрия и хлора в моче снижена. Постепенно развивается компенсаторная анурия, появляются лабораторные признаки почечной недостаточности (увеличение концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови). Изотоническая дегидратация может быстро перейти в шок (быстрее, чем гипертоническая дегидратация).

В зависимости от потерь воды организмом выделяют следующие степени тяжести изотонической дегидратации:

При изотонической дегидратации страдает в основном внеклеточный компартмент (уменьшается объем плазмы и интерстициальной жидкости).

Гипотоническая дегидратация характеризуется потерями воды и электролитов, причем электролитов теряется значительно больше, чем воды, что приводит к падению осмотического давления плазмы. Общее содержание натрия уменьшено. В результате внеклеточное пространство уменьшено, клетки перенасыщены водой. Причины, приводящие к этой форме дегидратации: полиурическая стадия почечной недостаточности, применение диуретиков при бессолевой диете, недостаточность коры надпочечников, гастроэнтериты, рвота, диарея, кистоз поджелудочной железы, травмы головного мозга, энцефалиты. При данной форме дегидратации компенсация идет за счет перехода воды внутрь клетки из внеклеточного пространства и выделительной функции почек. Показатели гемоконцентрации значительно повышены, а осмотические - снижены (осмолярность плазмы <280 мосм/л, натрия - <137 ммоль/л). Относительная плотность мочи низкая, концентрация натрия в моче ниже 10-30 ммоль/сут. Гипотоническая дегидратация может быстро привести к шоку.

В зависимости от потерь натрия организмом выделяют следующие степени тяжести гипотонической дегидратации:

Различают следующие формы гипергидратации.

Гипертоническая гипергидратация характеризуется избытком воды и электролитов в организме больного с повышением осмотического давления плазмы. Причины, приводящие к гипертонической гипергидратации: обильное питье соленой воды, передозировка гипертонических растворов натрия хлорида. При этой форме дегидратации компенсация происходит за счет поступления воды из клеток во внеклеточное пространство, в результате чего клетки обезвоживаются. В лабораторных показателях - признаки гемодилюции (снижение Нb, Нt, общего белка) и повышение осмолярности плазмы. Терапия данного вида нарушений сводится к прекращению вливания солевых растворов, введению осмотических диуретиков в целях ликвидации отеков и стимуляции функций почек.

Изотоническая гипергидратация характеризуется избытком воды и солей в эквивалентных количествах в организме больного при нормальном осмотическом давлении плазмы. При изотонической гипергидратации страдает в основном внеклеточный компартмент (особенно интерстициальное пространство). Причины, приводящие к этой форме гипергидратации: цирроз печени, заболевания сердца, заболевания почек, чрезмерное введение изотонического раствора натрия хлорида (особенно если нарушены функции почек). Изотоническая гипергидратация развивается при замещении внутри-сосудистой потери (кровь, плазма) не коллоидными растворами, а растворами электролитов (кристаллоидами). Лабораторные исследования выявляют признаки гемодилюции (незначительное снижение Ht), показатели осмолярности в норме. Цель терапии - нормализовать внеклеточную жидкость без электролитных нарушений.

Гипотоническая гипергидратация (водное отравление) - первичный избыток воды в организме с падением осмотического давления плазмы. При гипергидратации поражаются преимущественно клетки. В большинстве случаев гипотоническая гипергидратация имеет ятрогенное происхождение, как результат неправильного лечения синдромов дегидратации (изотонической и гипотонической), после сифонных клизм и промываний желудка большим количеством воды. При гипотонической гипергидратации концентрация натрия в крови и во внеклеточном пространстве низкая, вода поступает в клетку. Поначалу почки обеспечивают компенсацию (альдостероновый механизм не успевает включиться), а затем развивается олигурия за счет включения альдостеронового механизма регуляции Na⁺ . Низкая концентрация Na⁺ в организме стимулирует выработку альдостерона, который повышает реабсорбцию натрия в моче. Натрий забирает из мочи воду, вследствие чего развивается анурия. Показатели гемоконцентрации и осмолярность плазмы снижены: осмолярность - менее 270 мосм/л, концентрация натрия - ниже 120 ммоль/л. Это ведет к водному отравлению клеток и накоплению жидкости во внеклеточном пространстве (асциту, гидротораксу и др.). В лечении этой формы гипергидратации необходимо гипотоническую гипергидратацию перевести в изотоническую.

Изменения лабораторных показателей при различных формах нарушений водного баланса представлены в табл. 2-5, а на рис. 2-7 показано изменение объема жидкостных компартментов при различных заболеваниях (Marik P.E., 2001).

Примечания. Н - норма; ↑ - увеличение показателя; ↓ - снижение показателя.

Оценка состояния водно-электролитного баланса имеет большое практическое значение. От правильной оценки состояния этого баланса зависит режим его восстановления при различных нарушениях. При этом режим восстановления может быть определен следующим образом:

Соблюдение этих принципов в процессе лечения больного невозможно без четкого понимания взаимосвязи нарушений водного и электролитного гомеостаза.

Поддержание натриевого баланса имеет большое значение для нормального функционирования организма. С пищей взрослый человек получает ежедневно в среднем 100-200 ммоль натрия (2,3-4,6 г). Это больше, чем необходимо. Излишек выводится с мочой. Почечная регуляция выведения натрия позволяет поддерживать его баланс, несмотря на широкую вариабельность его поступления с пищей. Выведение натрия почками зависит, прежде всего, от скорости клубочковой фильтрации. Высокая СКФ увеличивает выведение натрия, а низкая - способствует его задержке в организме. Основное количество натрия (96-99%), которое фильтруется в клубочках, активно реабсорбирует-ся при прохождении мочи через извитые канальцы. Ко времени достижения фильтратом дистальных канальцев в нефроне остается только 1-5% всего отфильтрованного в клубочках натрия. Дальнейшая судьба оставшегося натрия (будет ли он выведен с мочой или реабсорбирован) зависит главным образом от концентрации в крови альдостерона (гормона, секретируемого надпочечниками). Альдостерон действует на клетки дистальных канальцев, усиливая реабсорбцию натрия в обмен на ионы калия или водорода. Именно поэтому в присутствии высоких концентраций альдостерона в крови основное количество оставшегося натрия реабсорбируется, а если концентрация гормона низкая, то натрий не реабсорбируется и выводится с мочой в относительно больших количествах. Именно поэтому у здорового человека выделение натрия почками колеблется в большом диапазоне - от 1 до 150 ммоль/сут (0,023-3,45 г). В норме выделение натрия с мочой относительно равномерно на протяжении суток, в отличие от экскреции калия, которая имеет четкий пик в утренние часы, соответственно, возрастает и соотношение К⁺ и Nа⁺ , которое коррелирует с активностью глюкокортикоидов (альдостерон). Альдостерон вызывает задержку натрия в организме, увеличивая соотношение К⁺ и Nа⁺ в моче.

В организме здорового человека с массой около 70 кг содержится около 3500 ммоль, или 150 г, натрия. Около 20% этого количества сконцентрировано в костях и непосредственного участия в метаболизме не принимает. Самая большая часть натрия почти полностью находится в жидкости внеклеточного пространства. Натрий является основным катионом внеклеточной жидкости, где его концентрация в 6-10 раз выше, чем внутри клеток. Физиологическое значение натрия заключается в поддержании осмотического давления и рН во внутри- и внеклеточных пространствах, он влияет на процессы нервной деятельности, состояние мышечной и сердечно-сосудистой систем и способность тканевых коллоидов к набуханию.

Внутриклеточный натрий играет важную роль в системе пассивного перемещения воды в направлении градиента концентрации натрия внутри и вне клетки, а также активного переноса ряда веществ против градиента их концентрации с расходом энергии. Одним из примеров активного переноса веществ может служить система, выводящая натрий из клетки и обеспечивающая активный перенос аминокислот и глюкозы в клетку. О содержании натрия в клетках можно косвенно судить, определяя его концентрацию в эритроцитах, которая в норме составляет 6,3-8,3 ммоль/л.

Помимо почек (с мочой), натрий экскретируется желудочно-кишечным трактом (с калом) и кожей (с потом). Выделение натрия с мочой в норме составляет: у мужчин - 40-220 ммоль/сут (ммоль/сут), у женщин - 27-287 ммоль/сут (ммоль/сут). С калом теряется от 1 до 10 ммоль/сут. Концентрация натрия в поте составляет 15-70 ммоль/л.

Натрий относится к пороговым веществам, и увеличение его содержания в крови ведет к автоматическому повышению его экскреции. Для суждения о балансе натрия в организме необходимо одновременно определять его содержание в крови и моче.

Исследование суточных потерь натрия с мочой по его концентрации в моче и величине диуреза позволяет оценить основные физиологические потери натрия. Соотношение Na⁺ и К⁺ мочи является косвенным показателем мине-ралокортикоидной функции надпочечников и при внестрессовых состояниях составляет 3,0-3,3.

Почечный механизм регуляции натрия - самый важный фактор в поддержании концентрации натрия в плазме. Многие причины гипо- и/или гипер-натриемии связаны с нарушением функций почек.

Значительное увеличение или уменьшение содержания натрия в сыворотке крови наступает вследствие непропорциональных потерь воды и солей. Эти состояния могут требовать оказания неотложной медицинской помощи.

Референтная величина содержания натрия в сыворотке крови составляет 135-145 ммоль/л (мэкв/л). Если концентрация натрия становится ниже 135 ммоль/л, говорят о гипонатриемии, а при значениях выше 145 ммоль/л - о гипернатриемии. Концентрацию натрия в клинической практике целесообразно определять в следующих случаях:

Нарушения водного баланса отражаются на уровне натрия в сыворотке крови, что позволяет считать его маркером таких расстройств.

Гипонатриемия - состояние, при котором концентрация натрия в плазме крови ниже 135 ммоль/л. Различают четыре вида гипонатриемии:

При эуволемической гипонатриемии у больных нет ни признаков дефицита объема внеклеточной жидкости и ОЦК, ни периферических отеков, то есть признаков задержки воды в интерстициальном жидкостном компартменте, однако общее содержание воды в организме обычно повышено на 3-5 л. Это наиболее часто встречаемый вид диснатриемии у госпитализированных больных.

Основная причина эуволемической гипонатриемии - синдром неадекватной секреции АДГ, то есть состояние, характеризующееся постоянным автономным высвобождением АДГ или усиленной реакцией почек на нормальный уровень АДГ в крови, что ведет к увеличению ее объема в сочетании с гипоосмолярностью. Избыток воды в организме никогда не является результатом избыточного потребления воды до тех пор, пока не нарушена регуляция водного баланса. АДГ принадлежит ведущая роль в регуляции обмена натрия. В норме АДГ секретируется при высокой осмолярности плазмы. Его секреция приводит к увеличению канальцевой реабсорбции воды, в результате чего осмолярность плазмы снижается и секреция АДГ ингибируется. Секреция АДГ неадекватна, когда, несмотря на то что плазма гипотонична, осмолярность плазмы составляет 280 мосм/л, а секреция АДГ продолжается. Основными лабораторными признаками синдрома неадекватной секреции АДГ являются:

Причины неадекватной секреции АДГ

Синдром неадекватной секреции АДГ может быть вызван «восприятием» сниженного ОЦК рецепторами предсердия при отсутствии действительного уменьшения объема крови. Гемодинамические факторы оказывают выраженное регуляторное влияние на выход АДГ. Падение среднего артериального давления и/или эффективного объема плазмы менее чем на 10% может быть обнаружено барорецепторами, расположенными в клетках левого предсердия и в меньшей степени в каротидном синусе. По мультисинаптическому афферентному пути нейроимпульсы от растянутых барорецепторов передают информацию нейронам супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса, которые стимулируют выход АДГ. Сниженный возврат крови к сердцу с перераспределением крови внутри сосудистой системы (без уменьшения ОЦК) возможен при заболеваниях, относящихся к первой группе причин неадекватной секреции АДГ. Развивающаяся при перечисленных состояниях региональная гиповолемия «чувствуется» рецепторами предсердия, что приводит к стимуляции секреции АДГ, которая избыточна по отношению к реальным ОЦК и осмолярности.

Алгоритм диагностики синдрома неадекватной секреции АДГ представлен на рис. 2-8.

Избыточная секреция АДГ может быть вызвана гипоталамусом при отсутствии объемных или осмотических стимулов, целым рядом заболеваний, включенных во вторую группу причин неадекватной секреции АДГ. Синдром может возникнуть также при автономной секреции АДГ клетками опухоли или даже немалигнизированной легочной тканью.

В своих исследованиях R. Zerbe и соавт. (1980) показали, что все пациенты с синдромом неадекватной секреции АДГ по уровню гормона в плазме и осмолярности плазмы могут быть распределены на четыре группы (рис. 2-9). Пациенты с извращенным механизмом регуляции высвобождения АДГ составляют около 37% всех пациентов с синдромом неадекватной секреции АДГ. Секреция АДГ у них не зависит от осмолярности плазмы. Около 1/3 пациентов с синдромом неадекватной секреции АДГ имеют вновь устанавливаемый осмотический статус. Для них характерны менее выраженная неадекватность секреции АДГ, осмолярности плазмы и при выраженной гипонатриемии сохраненная реакция почек, что выражается в выделении максимально разбавленной мочи. Почти у 16% пациентов с синдромом неадекватной секреции АДГ отмечается «утечка» АДГ. Секреция АДГ у больных - ниже осмотического порога, но она возрастает с изменением осмотического статуса. Наконец, около 14% больных имеют неопределяемый уровень АДГ в плазме (на рис. 2-9 они не представлены), но по причинам, еще не изученным, почки у них утрачивают способность к максимальному разбавлению мочи.

При эуволемической гипонатриемии в результате действия АДГ на клетки собирательных канальцев растет осмолярность конечной мочи, в которой концентрация натрия превышает 20 ммоль/л.

Клиницист нередко испытывает затруднение при установлении характера гипонатриемии, поэтому всегда следует иметь в виду, что гипонатриемия чаще бывает показателем избытка воды во внеклеточном пространстве, чем истинного дефицита натрия. Содержание натрия в сыворотке тесно коррелирует с содержанием воды во внеклеточном пространстве: при избытке натрия организм задерживает воду, при недостатке - выводит ее излишки. В норме гипонатриемия и, как следствие, гипоосмолярность приводят к угнетению секреции АДГ в гипоталамусе. Вода из организма выводится с мочой, что стимулирует секрецию альдостерона надпочечниками, который задерживает натрий в организме. В результате баланс натрия и воды нормализуется. Однако если пациенту с гипоосмолярностью на фоне неадекватной секреции АДГ проводят активную инфузионную терапию гипотонической жидкостью [например, 5% раствором декстрозы (Глюкозы^♠) для восстановления ОЦК], то стимуляции секреции альдостерона не происходит, и натрий будет теряться с мочой, несмотря на истощение его резервов в организме и гипонатриемию (гипоосмолярность). В конечном итоге внутривенные вливания восстанавливают ОЦК, но при этом из-за гипоосмолярности происходит чрезмерная гидратация клеток. Именно поэтому гипонатриемия - довольно частое явление в послеоперационном периоде (следствие неадекватной инфузионной терапии). При нормальных функциях почек это не приводит к серьезным последствиям, так как после прекращения внутривенных инфузий приведенные механизмы быстро нормализуют баланс натрия и воды.

Синдром неадекватной секреции АДГ относится к эуволемической гипо-натриемии с нормальным объемом внеклеточной жидкости. Его лечение требует определенной осторожности, поскольку быстрая коррекция способна вызвать демиелинизацию центральной части варолиевого моста мозга и стойкие неврологические расстройства (Engl N., 1987). Схему лечения определяет острота процесса. Как правило, скорость введения натрия (0,9% раствора натрия хлорида) не должна превышать 2,5 ммоль/л в час, а общее увеличение концентрации натрия в сыворотке крови - 20 ммоль/л в сутки. Если концентрация натрия в крови менее 110-115 ммоль/л и имеются выраженные клинические проявления гипонатриемии, терапия состоит в индукции и поддержании высокого диуреза путем внутривенного введения фуросеми-да с последующим возмещением потерь натрия и калия. Критерий оценки адекватности терапии прежний - концентрация натрия в сыворотке крови не должна увеличиваться более чем на 20 ммоль/л в сутки.

Гипотиреоз может сопровождаться гипонатриемией. В результате недостатка тиреоидных гормонов (тироксина, трийодтиронина) снижаются сердечный выброс и клубочковая фильтрация. Снижение сердечного выброса ведет к неосмотической стимуляции секреции АДГ и ослаблению клубочко-вой фильтрации. В результате экскреция свободной воды снижается и развивается гипонатриемия. Назначение препаратов L-тироксина устраняет гипонатриемию.

Примерно аналогичные механизмы задействованы при первичной или вторичной глюкокортикоидной недостаточности надпочечников. Гипонатриемия легко корригируется физиологическими дозами глюкокортикоидов.

Пациенты с острым психозом имеют предрасположенность к развитию гипонатриемии независимо от приема психотропных препаратов, которые сами по себе могут вызывать гипонатриемию. Патогенетический механизм развития гипонатриемии включает ощущение жажды во время психоза и, соответственно, прием большого количества воды, что приводит к снижению осмолярности плазмы. В ответ увеличивается секреция АДГ, и у таких пациентов обычно наблюдается усиленная реакция почек на АДГ.

Применение для лечения аналогов АДГ или лекарственных препаратов, стимулирующих секрецию или потенцирующих действие вазопрессина, может приводить к развитию гипонатриемии.

Гиповолемическая гипонатриемия бывает у пациентов с большой потерей воды и электролитов или при вливании гипотонических растворов. Патогенетические механизмы гиповолемической гипонатриемии связаны с неосмотической стимуляцией секреции АДГ. Уменьшение объема внеклеточной жидкости (ОЦК) вследствие потерь воды воспринимается барорецеп-торами дуги аорты, каротидных синусов и левого предсердия, поддерживая секрецию АДГ на высоком уровне, несмотря на гипоосмолярное состояние плазмы крови.

Гиповолемическая гипонатриемия может быть разделена на два вида: с избыточной потерей натрия с мочой и непочечной потерей натрия. Среди основных причин гипонатриемии истощения, связанной с потерей через почки, выделяют следующие.

Наиболее частая причина гиповолемической гипонатриемии - побочное действие мочегонных препаратов.

Фуросемид, этакриновая кислота и диуретики тиазидной группы угнетают реабсорбцию натрия в сегментах нефрона, ответственных за разведение конечной мочи водой. Это увеличивает потери натрия (осмолярный клиренс) и уменьшает клиренс свободной воды (по отношению к потерям натрия). Увеличение осмолярного клиренса без восполнения потерь натрия и воды может служить причиной дефицита объема внеклеточной жидкости (натрий и жидкость переходят во внутрисосудистый компартмент) без изменения осмолярности внеклеточной жидкости. Относительное снижение клиренса свободной воды, одновременное с ростом осмолярного клиренса, вызывает гипонатриемию (разведения), которая при определенной степени дефицита внеклеточной жидкости может стать гиповолемической.

У пациентов с осмотическим диурезом осмолярность конечной мочи повышается под влиянием молекул, которые, находясь во внеклеточном пространстве, не мигрируют в клетки, но попадают в состав ультрафильтрата. Осмотически активный нереабсорбируемый раствор обязывает почки экскретировать натрий при относительном снижении водного диуреза. Больные сахарным диабетом с выраженной глюкозурией при непрерывном потреблении воды, пациенты с мочевинным диурезом после освобождения мочевыводящих путей от обструкции и пациенты с маннитоловым диурезом подвергаются потере натрия и воды, что приводит к гиповолемии и гипонатриемии. У больных сахарным диабетом потеря натрия усиливается кетонурией.

Гиповолемическую гипонатриемию иногда вызывают поражения почечного интерстиция при поликистозном перерождении почек и в результате хронического пиелонефрита.

При почечных потерях натрия обычно развивается гипотоническая гипонатриемия с гиповолемией и концентрацией натрия в моче выше 20 ммоль/л.

Непочечная потеря натрия связана с болезнями желудочно-кишечного тракта (рвотой, фистулой тонкой кишки, илеостомой, билиарной фистулой, хронической диареей и др.). Избыточные потери натрия через кожу включают потери при обильном потоотделении, например при работе в жарких помещениях, в жарком климате (особенно у неакклиматизированных людей), при замедленном заживлении ожогов. В таких условиях концентрация натрия в моче составляет менее 20 ммоль/л.

При низкой секреции альдостерона и обладающего свойствами минералокортикоида кортизола вследствие снижения реабсорбции натрия в нефронах увеличивается осмотический клиренс и уменьшается водный диурез. Это приводит к снижению концентрации натрия в организме, вызывая тем самым дефицит объемов интерстициальной и внутрисосудистой жидкости (ОЦК). Одновременное снижение водного диуреза вызывает гипонатриемию. Гиповолемия и снижение минутного объема кровообращения уменьшают скорость клубочковой фильтрации, которая также ведет к гипонатриемии за счет стимуляции секреции АДГ.

В период острой фазы потерь концентрация натрия в плазме крови существенно не изменяется. Это происходит из-за того, что потери натрия сопровождаются потерей воды. Такая потеря натрия может происходить и через почки, и через желудочно-кишечный тракт, и через кожу. Хроническая фаза продолжающейся потери натрия приводит к снижению концентрации натрия в плазме крови.

Лечение гиповолемической гипонатриемии сводится к повышению объема внеклеточной жидкости изотоническим раствором натрия хлорида.

При неконтролируемом сахарном диабете повышается осмолярность плазмы крови (вследствие увеличения концентрации глюкозы), что приводит к переходу воды из клеточной жидкости во внеклеточную жидкость (кровь), то есть к разведению натрия - гипонатриемии. Содержание натрия в крови снижается на 1,6 ммоль/л при повышении концентрации глюкозы на 5,6 ммоль/л у лиц с изоосмией и на 2 ммоль/л у пациентов с гиповолемией. У большинства пациентов с гипергликемией наблюдается гиповолемия (вследствие осмотического диуреза, обусловленного глюкозурией), поэтому снижение концентрации натрия на 2 ммоль/л практически всегда приемлемо.

Гиперволемическая гипонатриемия возникает в результате патологического наводнения интерстициального жидкостного компартмента, которое обусловливается ЗСН, нефротическим синдромом, циррозом печени и другими состояниями. Общее содержание в организме воды растет в большей степени, чем содержание в нем натрия. В результате развивается гиперволемическая гипонатриемия, которую можно определить как гипонатриемию вследствие снижения объема циркулирующей плазмы (внутрисосудистого жидкостного компартмента).

У пациентов с ЗСН имеется дефект в экскреции воды. На самом деле пациенты с отеками и сердечной недостаточностью имеют сниженный внутрисосудистый объем при увеличении объема внеклеточной жидкости. Эти нарушения обусловлены рядом патогенетических механизмов. Снижение сердечного выброса и, как следствие, низкое системное артериальное давление воспринимаются аортальными и каротидными барорецепторами, которые стимулируют выход АДГ. Увеличение гидростатического давления в капиллярах приводит к миграции жидкости из сосудов в интерстиций. Развитие относительной гиповолемии стимулирует ренин-ангиотензиновую систему и повышает секрецию норадреналина, что приводит к снижению гломерулярной фильтрации. Резкое ослабление гломерулярной фильтрации ведет к сокращению доставки воды в дистальный каналец нефрона и к усиленной реабсорбции в проксимальном канальце. Кроме того, сниженный сердечный выброс и повышенный уровень ангиотензина II в крови являются потенциальными стимуляторами жажды. Все эти механизмы способствуют задержке воды в организме и накоплению ее в интерстициальном компартменте.

При лабораторных исследованиях у пациентов с сердечной недостаточностью повышен уровень АДГ в плазме крови. Его снижение свидетельствует об адекватном лечении заболевания. Концентрация натрия в плазме крови 125 ммоль/л и ниже свидетельствует об очень тяжелой форме сердечной недостаточности. Выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью при концентрации натрия в плазме менее 137 ммоль/л снижается по сравнению с больными, имеющими более высокие показатели.

У пациентов с циррозом печени или печеночной недостаточностью некоторые патогенетические механизмы развития гипонатриемии аналогичны таковым у пациентов с сердечной недостаточностью. При заболеваниях печени происходит патологическое увеличение объема внеклеточной жидкости (асцит и отек) вследствие портальной гипертензии и расширения вен внутренних органов брюшной полости. Однако, в отличие от сердечной недостаточности, при циррозе печени увеличен сердечный выброс из-за наличия артериовенозных анастомозов в желудочно-кишечном тракте и коже. Кроме того, у таких пациентов хорошо выражена артериальная вазодилатация (последствие повышенного образования оксида азота).

Артериальная вазодилатация внутренних органов и артериовенозные анастомозы приводят к снижению среднего артериального давления и эффективного сердечного выброса. Снижение эффективного артериального объема крови воспринимается аортальными, каротидными и почечными барорецепторами и вызывает усиленную секрецию АДГ, активацию ренин-ангиотензиновой системы и продукцию норадреналина. Обобщенный эффект - гипердинамическая циркуляция и сильная задержка натрия и воды. Прогрессирование тяжести состояния таких пациентов сопровождается увеличением активности ренина, содержания норадреналина, АДГ и эндотелина в плазме крови.

Снижение КОД плазмы крови (вследствие потери белков) у пациентов с нефротическим синдромом ведет к перемещению воды из сосудистого компартмента в интерстициальный. Соответственно, внутрисосудистый объем жидкости (ОЦК) снижается. Снижение объема циркулирующей плазмы крови и минутного объема кровообращения уменьшает скорость клубочковой фильтрации и служит стимулом защитно-приспособительной реакции усиления реабсорбции воды в проксимальных отделах нефрона. Все это обусловливает снижение клиренса свободной воды как причину гипонатриемии. При гипонатриемии вследствие снижения объема циркулирующей плазмы крови и минутного объема кровообращения в результате активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы концентрация натрия в моче менее 20 ммоль/л. Несмотря на снижение концентрации натрия в моче, ее осмолярность составляет выше 350 мосм/л вследствие более выраженного снижения клиренса свободной воды.

При нефротическом синдроме, циррозе печени и сердечной недостаточности концентрация натрия в моче ниже 20 ммоль/л.

У пациентов с почечной недостаточностью (ОПН и ХПН) сильно увеличена фракционная экскреция натрия для того, чтобы поддержать нормальный электролитный баланс сильно сократившимся числом функционирующих нефронов. Отек обычно развивается в том случае, если потребление натрия превышает способность почек экскретировать его избыточное количество. Уменьшение числа функционирующих нефронов приводит к снижению количества фильтрата. Если скорость клубочковой фильтрации составляет 5 мл/мин, то ежедневно формируется только 7,2 л фильтрата, и всего 30% (2,2 л) этого фильтрата будет достигать разбавительного сегмента нефрона. Отсюда следует, что даже при полном подавлении секреции АДГ максимально может экскретироваться 2,2 л чистой воды ежедневно. Если потребление воды превышает этот порог, развиваются положительный водный баланс и гипонатриемия. Кроме того, при сниженном водном диурезе почки менее интенсивно реабсорбируют натрий в ответ на действие альдостерона, в результате увеличение общей воды организма преобладает над концентрацией натрия. Концентрация натрия в моче превышает 20 ммоль/л.

Лечение гиперволемической гипонатриемии сводится к осторожному ограничению соли и воды в диете в сочетании с приемом диуретиков. Введение гипертонического раствора натрия хлорида опасно, так как приводит к нарастанию избытка внеклеточной жидкости.

Ложная гипонатриемия, или псевдогипонатриемия, возможна в том случае, когда концентрация натрия в плазме не уменьшена, но при исследовании была допущена ошибка. Это может произойти при высокой гиперлипидемии, гиперпротеинемии (общий белок >100 г/л) и гипергликемии в крови. В таких ситуациях повышается неводная, не содержащая натрия фракция плазмы (в норме - 5-7% ее объема). Именно поэтому для правильного определения концентрации натрия в плазме рекомендуется применять ионоселективные анализаторы, которые более точно отражают реальную концентрацию натрия. Осмолярность плазмы при псевдогипонатриемии - в пределах нормальных величин. Такая гипонатриемия коррекции не требует.

Снижение содержания натрия в плазме крови вследствие гиперлипидемии и гиперпротеинемии можно вычислить следующим образом:

снижение Na (ммоль/л) = = концентрация триглицеридов в плазме (г/л) × 0,002;

снижение Na (ммоль/л) = = количество общего белка в сыворотке свыше 80 г/л × 0,025.

Алгоритм диагностики причин гипонатриемии представлен на рис. 2-10.

У большинства пациентов с содержанием натрия в сыворотке крови выше 135 ммоль/л клинические симптомы отсутствуют. Когда концентрация натрия находится в диапазоне 125-130 ммоль/л, превалирующими симптомами будут апатия, потеря аппетита, тошнота, рвота. Нейропсихические симптомы превалируют, когда содержание натрия становится ниже 125 ммоль/л, и в основном это происходит из-за отека мозга. Такими симптомами будут головная боль, сонливость, обратимая атаксия, психоз, судороги, нарушение рефлексов, кома. Жажда у таких больных, как правило, не наблюдается. Нарастание дефицита натрия приводит к снижению гематокрита и развитию олигурии на фоне гипотензии, наблюдается некоторое снижение натрия в сыворотке. При концентрации натрия в сыворотке крови 115 ммоль/л и ниже у пациента появляются признаки спутанности сознания, он жалуется на усталость, головную боль, тошноту, рвоту, анорексию. При концентрации 110 ммоль/л проявления нарушений сознания усиливаются и пациент впадает в кому. Если это состояние своевременно не корригируется, то развивается гиповолемический шок и наступает смерть. В редких случаях гипонатриемия приводит к тяжелому отеку мозга, что выражается в повышении внутричерепного давления, угнетении дыхания и быстрой смерти. Смертность у пациентов с тяжелой гипонатриемией составляет более 48%.

Симптомы, связанные с гипонатриемией, и скорость ее развития являются ведущими факторами при определении стратегии лечения. Появление нейропсихических симптомов указывает на необходимость быстрого лечения. Пациенты с остро развившейся гипонатриемией (в течение 48 ч) имеют огромный риск возникновения отека мозга, если гипонатриемия не будет скорректирована. В свою очередь, пациенты с хронической гипонатриемией имеют риск развития осмотической демиелинизации, если коррекцию гипонатриемии проводить очень быстро. Понимание патогенеза этих осложнений имеет большое практическое значение.

При гипонатриемии снижается осмолярность внеклеточной жидкости, что вызывает движение воды внутрь клеток, увеличение внутриклеточного объема и отек клеток мозга. Клеточный отек внутри ограниченного пространства черепа приводит к увеличению внутричерепного давления и появлению клинических симптомов. Однако в организме человека имеется целый ряд механизмов регуляции объема, которые вступают в действие для предотвращения дальнейшего развития отека мозга.

В ранние сроки гипонатриемии (1-3 ч) уменьшение внеклеточного объема в мозге обеспечивается благодаря движению жидкости (межклеточной) в ликвор, который возвращает эту жидкость обратно в кровоток. Это происходит очень быстро (в течение 30 мин после возникновения гипонатриемии) и обнаруживается по снижению внеклеточной концентрации Na⁺ и Cl^- . Если гипонатриемия сохраняется более 3 ч, то мозг адаптируется к потере клеточных электролитов и органических веществ. В клетках мозга будет выявляться тенденция к гипоосмолярности без существенного увеличения воды. Этот замедленный защитный механизм может быть обнаружен по снижению содержания К⁺ в мозговой ткани в течение 1-3 ч после возникновения гипонатриемии. В дальнейшем, если гипонатриемия сохраняется, клетки мозга теряют другие органические компоненты (фосфокреатин, аминокислоты), вследствие чего заметно снижается набухание мозга.

Таким образом, при нормальных условиях осмолярность клеток мозга и осмолярность интерстициальной жидкости находятся в равновесии, однако как только возникает гипоосмолярность внеклеточной жидкости (вследствие гипонатриемии), вода движется внутрь клетки, вызывая отек мозга. В ответ на это мозг (клетки) теряет осмотически активные клеточные ингредиенты и часть воды. В результате потери воды и осмотически активных ингредиентов набухший мозг возвращается к своему нормальному объему.

Риск развития острого отека мозга при гипонатриемии особенно высок у менструирующих женщин после операций, у женщин пожилого возраста, принимающих тиазиды, у пациентов с гипоксией (гипоксия усиливает отек мозга). Дети особенно склонны к развитию острого отека мозга, так как имеют относительно высокое отношение объема мозга к объему черепа.

У пациентов с более медленным развитием гипонатриемии (72-96 ч и более) возрастает риск развития осмотической демиелинизации в центральном мосту мозга, если проводится быстрая коррекция гипонатриемии. Симптомокомплекс носит двухфазовый характер. Вначале развивается генерализованная энцефалопатия, связанная с быстрым подъемом уровня натрия в плазме крови после введения растворов. Клинические проявления энцефалопатии включают изменения в поведении больного, параличи черепных нервов, прогрессирующую слабость, достигающую квадриплегии, которые могут продолжаться в течение 2-3 дней. Демиелинизация в таких случаях может быть подтверждена методом магнитно-резонансной компьютерной томографии. Тем не менее демиелинизацию нельзя исключить в течение 2 нед течения болезни даже при отрицательных результатах томографии.

Как было показано выше, мозг адаптируется к гипонатриемии в несколько этапов, но, если адаптация произошла (что имеет место при хронической гипонатриемии), он становится беззащитным против дополнительного осмотического стресса. Быстрая коррекция гипонатриемии у таких больных как раз является таким дополнительным стрессом. В связи с этим, несмотря на то, что концентрация калия и натрия в плазме крови возвращается к норме в течение нескольких часов, для достижения нормальных уровней осмотически активных веществ в клетках мозга требуется несколько дней. Этот временный дисбаланс вызывает дегидратацию мозга (вторая фаза протекания демиелинизации) и может привести к разрушению гематоэнцефалического барьера и к смерти.

Гипернатриемия всегда сопряжена с гиперосмолярностью. Когда осмоляр-ность плазмы становится выше 290 мосм/л, наблюдается линейное увеличение секреции АДГ задней долей гипофиза. Снижение объема внеклеточной жидкости усиливает эту реакцию, тогда как увеличение способно ослабить ее. Реакция почек на антидиуретический гормон направлена на сохранение свободной воды в организме и заключается в снижении диуреза.

Гипернатриемию (концентрация натрия в сыворотке >150 ммоль/л) могут вызвать:

Преимущественные потери воды по сравнению с натрием приводят к увеличению осмолярности плазмы и концентрации натрия, вследствие уменьшения ОЦК снижается кровоток в почках, что стимулирует образование альдостерона, приводя к задержке натрия в организме. В то же время гиперосмолярность стимулирует секрецию АДГ и уменьшает выведение воды с мочой. Истощение водных резервов быстро восстанавливается, если в организм поступает достаточное количество воды.

В зависимости от нарушений водного баланса, которые всегда сопровождают гипернатриемию, выделяют следующие ее формы:

Γиповолемическая гипернатриемия может возникнуть в результате преобладающей потери воды по сравнению с потерями натрия. Потеря натрия с любой жидкостью тела, за исключением кишечного и панкреатического сока, приводит к гипернатриемии (общее содержание натрия в организме снижается). К последствиям потери гипотонической жидкости можно отнести гиповолемию (обусловлена потерей натрия) и повышенное осмотическое давление жидкостей тела (вследствие утраты свободной жидкости). Гиповолемия является серьезным осложнением, которое может привести к гиповолеми-ческому шоку. Обычно она не достигает значительной степени из-за роста коллоидно-осмотического давления плазмы и поступления воды в сосудистое русло, что поддерживает объем внутрисосудистой жидкости на определенном уровне. Повышение осмотического давления жидкостей (осмолярности) тела приводит к клеточной дегидратации (потеря внутриклеточной жидкости). При величине осмолярности плазмы крови выше 350 мосмоль/л развивается глубокая кома.

У большинства пациентов с гиповолемической гипернатриемией потеря гипотонической воды происходит через почки и/или желудочно-кишечный тракт, в последнем случае концентрация натрия в моче ниже 20 ммоль/л.

Лечение гиповолемической гипернатриемии включает быстрое устранение гиповолемии (то есть общего дефицита натрия) в целях предотвращения развития гиповолемического шока и медленное восполнение недостатка свободной воды во избежание нежелательных отеков. Для быстрого восполнения объема внутрисосудистой жидкости отдают предпочтение коллоидным растворам [5% альбумин человека (Альбумин^♠)]. Из кристаллоидов следует использовать только изотонические солевые растворы. Вместе с тем вливание малоконцентрированных растворов приводит к ликвидации лишь дефицита свободной воды, что делает такую инфузионную терапию малоэффективной. Необходимо помнить, что гиповолемия указывает на выраженный дефицит натрия даже на фоне гипернатриемии, поэтому восстановление содержания натрия необходимо продолжить и после восстановления объема внутрисосу-дистой жидкости. После достижения нормального объема внутрисосудистой жидкости следует вычислить недостаток общего количества воды (ОКВ). ОКВ составляет примерно 60% массы тела человека, а нормальная концентрация натрия в плазме равна приблизительно 140 ммоль/л:

дефицит ОКВ (л) = 0,6 × массу тела (кг) × × концентрацию Na в плазме / 140 - 1.

Эуволемическая гипернатриемия (общее содержание натрия в организме в норме) возникает при несахарном диабете и потерях воды через кожу и дыхательные пути. Потери воды без потерь натрия не приводят к снижению объема жидкости во внутрисосудистом компартменте. Кроме того, гипернатриемия не развивается, если не снижается потребление воды пациентом.

Различают два основных варианта этиологии и патогенеза избыточного водного диуреза - центральный несахарный диабет и нефрогенный несахарный диабет.

Центральный несахарный диабет обусловлен снижением секреции АДГ вследствие повреждения центральных нейронов на одном из трех уровней, таких как гипоталамус, аксоны, по которым происходит транспорт гормона, задняя доля гипофиза. Наиболее частые причины этих повреждений - черепно-мозговая травма (особенно переломы основания черепа), инфекции, злокачественные и доброкачественные опухоли (краниофарингиома, опухоли и кисты гипофиза, метастазы в мозг опухолей другого происхождения), нейрохирургические вмешательства.

При центральной форме несахарного диабета целый ряд лабораторных показателей довольно точно указывает на наличие у пациента недостаточности секреции АДГ. Суточный объем мочи достигает 4-10 л и более, ее относительная плотность колеблется в пределах 1,001-1,005 и, соответственно, осмоляр-ность - 50-200 мосм/л. В периоды выраженной дегидратации относительная плотность мочи повышается до 1,010, а осмолярность - до 300 мосм/л. Часто выявляются гиперосмолярность плазмы (>300 мосм/л), гипернатриемия (>155 ммоль/л) и гипокалиемия. При проведении теста с ограничением воды у пациентов с выраженной недостаточностью АДГ отмечается повышение осмолярности плазмы, а осмолярность мочи обычно остается ниже ее. При введении вазопрессина^ρ осмолярность мочи быстро повышается.

Лечение несахарного диабета требует устранения дефицита свободной воды и введения препаратов АДГ. Внутривенную инфузию жидкости следует проводить медленно во избежание развития отеков. Об эффективности лечения свидетельствуют уменьшение суточного диуреза, повышение относительной плотности и осмолярности мочи, постепенная нормализация уровня натрия и осмолярности плазмы. Одновременно необходимо контролировать уровень калия и кальция в крови.

В основе нефрогенного несахарного диабета (несахарный диабет, нечувствительный к АДГ) лежит нечувствительность эпителия почечных канальцев к АДГ. Нефрогенный несахарный диабет может быть врожденным (сцеплен с Х-хромосомой, наследуется по доминантному принципу, поэтому в развернутой форме встречается только у мужчин) и приобретенным (заболевания почек, серповидноклеточная анемия, гиперпаратиреоз, лечение литием, демеклоциклином, у беременных). При нефрогенном несахарном диабете применение препаратов вазопрессина неэффективно. Тиазидные диуретики в сочетании с длительным ограничением натрия хлорида в диете могут дать хороший клинический результат. Необходимо проводить коррекцию гипокалиемии и гиперкальциемии под контролем уровня калия и кальция в сыворотке крови.

У большинства пациентов с прогрессирующим хроническим заболеванием почек отмечается нарастание дефекта, заключающегося в неспособности почек концентрировать мочу. Явная ХПН, возникшая по любой причине, может привести к резистентности к действию АДГ, что проявляется выделением гипотонической мочи. Это может произойти на любой стадии развития хронической болезни почек. При лечении таких пациентов, которые еще могут «образовывать» мочу, очень важно понимать, что потребление определенного количества жидкости является необходимым, так как позволяет влиять на ежедневный осмотический клиренс неинвазивным методом. Ограничение приема жидкости у таких больных может привести к развитию гиповолемии.

Алгоритм диагностики причин гипернатриемии приведен на рис. 2-11.

Гиперволемическая гипернатриемия (общее содержание натрия в организме повышено), как правило, является результатом введения гипертонических растворов (например, 3% раствора натрия хлорида), а также коррекции метаболического ацидоза с помощью внутривенных инфузий натрия гидрокарбоната. Последний обычно имеет концентрацию натрия 1 ммоль/л, то есть в 1 л его раствора содержится 1000 ммоль натрия. Количество излишнего натрия, поступившего при введении натрия гидрокарбоната, можно рассчитать следующим образом:

избыток Na (ммоль) = 0,6 × массу тела (кг) × × (измеренная концентрация Na в плазме - 140).

Избыток натрия выводится с мочой, поэтому, определив концентрацию натрия в моче, можно рассчитать ее объем, необходимый для выведения излишка натрия:

объем мочи (л) = избыток натрия / содержание натрия в моче.

Клинические проявления, связанные с гипернатриемией как таковой: жажда, дрожь, раздражительность, атаксия, мышечные подергивания, спутанность сознания, эпилептические припадки и кома. Симптомы ярко выражены при резком подъеме концентрации натрия в сыворотке. Клинический подход к лечению гипернатриемии, основанный на оценке объема внеклеточной жидкости, представлен на рис. 2-12 (Marino P.L., 1998).

Значительное увеличение или уменьшение содержания натрия в сыворотке крови наступает вследствие непропорциональных потерь воды и солей. Эти состояния могут требовать неотложной помощи. Исследование содержания натрия в эритроцитах у тяжелобольных реанимационных отделений может дать дополнительную информацию о степени риска развития отека клеток различных органов (например, отек клеток мозга у пациентов с черепно-мозговой травмой, после нейрохирургических операций, у больных в терминальной стадии разлитого гнойного перитонита и др.). Повышение концентрации натрия в эритроцитах отмечается у пациентов со стоматоцитозом (со снижением калия в эритроцитах), а также у пациентов с гипертиреозом.

В организме здорового человека с массой тела около 70 кг содержится 3150 ммоль калия (45 ммоль/кг у мужчин и около 35 ммоль/кг у женщин), или 122,85 г. Всего 50-60 ммоль (1,95-2,34 г) калия находится во внеклеточном пространстве, остальное его количество распределено в клеточном пространстве (внутри клеток). Суточное потребление калия составляет 60-100 ммоль (2,34-3,9 г). Почти такое же количество выделяется с мочой, и лишь немного (около 2%) выводится с каловыми массами. В норме почка выделяет калий со скоростью до 6 ммоль/кг в сутки. Как и натрий, калий фильтруется через почечные клубочки, в основном реабсорбируется в начальной части почечных канальцев. Тонкая регуляция выведения калия с мочой осуществляется в дис-тальных канальцах и собирательных трубках почек. Здесь калий может секретироваться в обмен на ионы натрия или реабсорбироваться. Натриево-калиевый обмен усиливается под действием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Альдостерон активирует реабсорбцию натрия и выведение калия.

Около 60 ммоль калия (2,34 г) в нормальных условиях секретируется в желудочно-кишечный тракт, однако с калом теряется только 10 ммоль (0,39 г). Остальное количество калия подвергается реабсорбции. Если реабсорбция нарушается, может развиться дефицит калия.

Концентрация калия в сыворотке - показатель его общего содержания в организме, однако на его распределение между клетками и внеклеточной жидкостью могут влиять различные факторы (нарушение КОС, повышение внеклеточной осмолярности, дефицит инсулина). Так, при сдвиге рН на 0,1 следует ожидать изменения калия на 0,1-0,7 ммоль/л в противоположном направлении. Содержание калия в сыворотке в норме составляет 3,5-5,0 ммоль/л (мэкв/л).

Калий играет важную роль в физиологических процессах сокращения мышц, в функциональной деятельности сердца, проведении нервных импульсов, ферментных процессах и в обмене веществ. Концентрация калия в клетке примерно в 25 раз выше его концентрации во внеклеточной жидкости. Высокая внутриклеточная концентрация калия необходима для обеспечения синтеза белка на рибосомах, активации процессов гликолиза, возникновения трансмембранной разности потенциалов (в нервной и мышечной клетке при передаче импульса).

Приблизительная оценка содержания калия в клетках возможна при определении его концентрации в эритроцитах (в норме составляет 96-109 ммоль/л). Вместе с тем содержание калия в эритроцитах обычно не коррелирует с содержанием его в других средах и клетках организма и не может, следовательно, использоваться как показатель клеточной концентрации калия. Определение содержания калия в эритроцитах позволяет косвенно судить о состоянии клеточного метаболизма. Содержание калия в клетке связано с рядом факторов - его концентрацией во внеклеточной среде, концентрацией водородных ионов в клетке и вне ее, метаболизмом клетки. Следует иметь в виду, что не весь внутриклеточный калий ионизирован и способен влиять на осмотический потенциал.

Выделение калия почками с мочой подчинено сложным регулирующим системам (в норме составляет 25-125 ммоль/сут). Калий не только фильтруется и обратно всасывается в почках, но и выделяется почечными канальцами. Исследование калия в моче позволяет с учетом величины диуреза оценивать суточные физиологические потери этого электролита. Большое значение результаты данного исследования имеют для тяжелобольных реанимационных отделений при оценке эффективности проводимой заместительной терапии препаратами калия.

Поддержание нормального уровня калия в плазме крови зависит:

Референтные значения содержания калия в сыворотке крови - 3,5-5,0 ммоль/л (мэкв/л). В оценке состояния электролитного баланса имеют значение лишь очень низкие и очень высокие показатели калия в сыворотке крови, выходящие за рамки нормы. В клинических условиях к гипокалиемии относят концентрацию калия ниже 3,5 ммоль/л, а к гиперкалиемии - выше 5,0 ммоль/л.

Надежность этих показателей как критериев калиемии значительно повышается, если выявляется их многократная повторяемость.

Гипокалиемия. При нормальном рН крови нормальная концентрация калия в сыворотке крови может скрывать фактически существующий общий дефицит его в организме вплоть до 200 ммоль. Снижение сывороточной концентрации калия на каждый 1 ммоль/л соответствует, как правило, общему дефициту на уровне примерно 350 ммоль. Концентрация калия в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л указывает на общий его дефицит в организме, превышающий 1000 ммоль. К гипокалиемии приводят следующие ситуации:

В основе всех приведенных причин гипокалиемии лежат четыре основных механизма: уменьшенное потребление калия, усиленный переход калия из внеклеточной жидкости внутрь клетки, уменьшенный выход калия из клетки и увеличенная потеря калия. Основным механизмом гипокалиемии является повышенная потеря калия. Алгоритм диагностики причин гипокалиемии представлен на рис. 2-13 (дополнительно см. разделы «Хлор» и «Синдромы нарушений кислотно-основного состояния»).

Существуют два главных пути потери калия - желудочно-кишечный тракт и почки (гипокалиемия истощения). Кишечные и желчные свищи, а также обширные ожоги - второстепенные каналы потерь калия. Наиболее массивные потери калия происходят при многократной рвоте (вот почему часто у пациентов с ОПН нет гиперкалиемии), кишечной непроходимости, а также при всех заболеваниях, сопровождающихся диареей.

Основными причинами усиленного перехода калия из внеклеточного пространства внутрь клетки являются лечение инсулином или наличие инсулиномы, тиреотоксикоз, алкалоз.

Гипокалиемия, связанная с алкалозом, обусловлена, во-первых, тем, что калий переходит из внеклеточной жидкости (плазмы) во внутриклеточную в обмен на ионы водорода, что сопровождается снижением рН крови; во-вторых, происходит усиленная экскреция калия с мочой, при этом калий теряется, а ионы водорода реабсорбируются для борьбы с алкалозом.

Сниженное потребление калия встречается у пациентов с пониженным питанием (алкоголики, пациенты с анорексией нервного происхождения), а также при длительном внутривенном введении бескалиевых растворов.

Симптомы недостаточности калия у человека: тошнота, рвота, мышечная слабость (в том числе дыхательной мускулатуры - поверхностное дыхание), атония кишечника и мочевого пузыря, сердечная слабость. При концентрации калия в сыворотке крови ниже 3 ммоль/л на ЭКГ отмечаются изменения, свидетельствующие о нарушении и ослаблении возбудимости и проводимости в сердечной мышце. В ряде случаев зависимости между уровнем калия в крови и возникновением таких серьезных последствий, как нарушение ритма сердца, не обнаруживается.

Гипокалиемия, однако, не является единственной причиной нарушения ритма сердца. В большинстве случаев она играет способствующую роль в развитии аритмий при различных поражениях миокарда. Нарушения функций почек и электролитного баланса при гипокалиемии включают метаболический алкалоз, снижение концентрирования мочи с полиурией и полидипсией, снижение клубочковой фильтрации, толерантности к глюкозе.

Гиперкалиемия. К гиперкалиемии могут привести:

В основе приведенных причин гиперкалиемии лежат три основных механизма: усиленное потребление калия, переход калия из внутриклеточного во внеклеточное пространство и сниженная его потеря. Алгоритм диагностики гиперкалиемии представлен на рис. 2-14.

Усиленное потребление калия обычно способствует развитию гиперкалиемии. Наиболее часто это носит ятрогенный характер и встречается у пациентов, получающих внутривенные вливания растворов с высоким содержанием калия и/или у пациентов с нарушениями функций почек. К этой группе причин относятся применение диеты с высоким содержанием калия, бесконтрольное применение калиевой соли пенициллина в больших дозах, переливание длительно хранившейся крови.

Патогенетический механизм, связанный с усиленным переходом калия из внутриклеточного во внеклеточное пространство (трансклеточный переход калия, трансминерализация), имеет место при ацидозе, синдроме длительного сдавления, тканевой гипоксии, недостатке инсулина и при передозировке препаратов дигиталиса.

Высокая концентрация калия в моче (>30 ммоль/л) указывает на трансклеточный переход калия, а низкая - на сниженную почечную экскрецию калия.

Псевдогиперкалиемия может быть обусловлена гемолизом при взятии крови на анализ. Если кровь берут в стеклянную пробирку, то такие изменения могут быть обнаружены в 20% взятых образцов крови. При лейкоцитозе (>50×10⁹ /л) и тромбоцитозе (1000×10⁹ /л) также может наблюдаться псевдогиперкалиемия вследствие высвобождения калия во время свертывания крови в пробирке.

Потери калия уменьшаются при почечной недостаточности, гипоальдостеронизме, приеме диуретиков, блокирующих секрецию калия дистальными канальцами, и при первичных дефектах тубулярной секреции калия почками. Особенно высокое содержание калия наблюдается при ОПН, в частности при некронефрозах, вызванных отравлениями и синдромом длительного сдавления, что обусловливается резким снижением (до практически полного прекращения) ренальной экскреции калия, ацидозом, усиленным катаболизмом белка, гемолизом; при синдроме длительного сдавления - повреждениями мышечной ткани. При этом содержание калия может достигать 7,0-9,7 ммоль/л.

Гепарин, используемый даже в низких дозах для лечения и профилактики нарушений свертывания крови, частично блокирует синтез альдостерона и может вызвать гиперкалиемию (вероятно, вследствие нарушения чувствительности канальцев к альдостерону).

Для диагностики гиперкалиемии, обусловленной дефицитом альдостерона или резистентностью к нему, а также непочечными причинами, рассчитывают трансканальцевый калиевый градиент (ТКГ) - показатель секреции калия дистальным нефроном:

ТКГ = (К_м/К_с) × (Осм_с/Осм_м),

где К_м - концентрация калия в моче; К_с - концентрация калия в сыворотке крови; Осм_с - осмолярность сыворотки крови; Осм_м - осмолярность мочи.

В норме ТКГ равен 6-12; если он выше 10, то дефицит альдостерона или резистентность к нему можно исключить и искать непочечную причину гиперкалиемии. Величина ТКГ менее 5 предполагает дефицит альдостерона или резистентность к нему, что подтверждается проведением пробы с приемом 0,05 мг 9a-флудкортизона. Величина ТКГ в таких случаях выше 10 свидетельствует о гипоальдостеронизме, отсутствие изменений ТКГ указывает на дефект (резистентность) почечных канальцев. Пациенты с таким дефектом резистентны к любым калийсберегающим диуретикам.

Гиперкалиемия клинически проявляется парестезиями, сердечными аритмиями. Угрожающими симптомами калиевой интоксикации являются коллапс, брадикардия, помрачение сознания. Изменения на ЭКГ наступают при концентрации калия выше 7 ммоль/л, а при увеличении его концентрации до 10 ммоль/л наступает внутрижелудочковая блокада с мерцанием желудочков, при концентрации 13 ммоль/л сердце останавливается в диастоле. По мере возрастания уровня калия в сыворотке крови постепенно меняется характер ЭКГ. Сначала появляются высокие заостренные зубцы Т. Затем развиваются депрессия сегмента ST, атриовентрикулярная блокада I степени и расширение комплекса QRS. Наконец, дальнейшее расширение комплекса QRS и слияние его с зубцом Т образуют двухфазную кривую, указывающую на приближающуюся асистолию желудочков. Скорость таких изменений непредсказуема: от начальных изменений на ЭКГ до опасных нарушений проводимости или аритмий иногда проходят считанные минуты. Изменения на ЭКГ выражены в большей степени, если гиперкалиемия сопровождается гипонатриемией, гипокальциемией, гипермагниемией и ацидозом.

Причины, приводящие к снижению или повышению содержания калия в эритроцитах, те же, что вызывают гипер- и гипокалиемию в сыворотке крови.

Внутриклеточная концентрация калия снижается при всех тяжелых заболеваниях, а также при заболеваниях, сопровождающихся гипонатриемией. Как в том, так и в другом случае наблюдается не только снижение содержания электролитов, но и потеря клеточной массы. Непосредственно после травмы и оперативного вмешательства калий покидает клетку в тесной связи с метаболическим азотом, избыточное количество которого появляется в результате клеточного белкового метаболизма. При этом возможно временное повышение уровня калия в плазме и обязательное повышение его экскреции с мочой.

Как в норме, так и при патологических состояниях внутриклеточные соотношения между содержанием калия и характером кислотности обычно обратны тем, которые наблюдаются во внеклеточном пространстве. При этом внутриклеточный дефицит калия сопровождается внутриклеточным ацидозом, а внутриклеточная гиперкалиемия - алкалозом. Соответственно этому определяются и внутриклеточные соотношения между калием и водородом. С клинической точки зрения важно знать, что движения калия и водорода через клеточную мембрану всегда разнонаправлены.

Обследуя больного, находящегося в критическом состоянии, получают информацию о том, что происходит во внеклеточном пространстве, но ни один метод не в состоянии отразить истинное положение метаболизма внутри клетки. Исследование содержания калия в эритроцитах также не отражает существующего положения в клетках организма. Вместе с тем знание общих закономерностей распределения электролитов в организме, в частности калия, и взаимоотношений этого распределения с концентрацией и передвижением водородных ионов все-таки позволяет составить общее представление о том, что происходит внутри клетки. Непосредственная опасность общей и главным образом клеточной гипокалиемии заключается в том, что при этом прежде всего страдает сократительная функция мышц, в том числе миокард и гладкая мускулатура кишечника, и возникает гипорефлексия. При внутриклеточной гипокалиемии возможно развитие параличей скелетной мускулатуры, паралитической кишечной непроходимости, сердечных аритмий, а также повышенной чувствительности к препаратам наперстянки.

Более информативно в оценке внутриклеточного содержания калия и натрия их соотношение - так называемая трансминерализация эритроцитов - К_эр/Nа_эр (норма - 5-6) и трансмембранный потенциал по калию - К_эр/К_пл (норма - 20-22). Соотношение К_эр/К_пл ниже 20 свидетельствует об общем дефиците калия в организме. Нарастание трансминерализации эритроцитов (снижение соотношения К_эр/Nа_эр ) позволяет предполагать наличие подобных нарушений и в других клеточных структурах.

Усиленное выделение калия с мочой возможно при рассасывании отеков, после применения диуретических средств, при хроническом нефрите, сопровождающемся полиурией, при почечном и диабетическом ацидозе. Повышенное выделение калия с мочой наблюдается при недоедании, лихорадочных состояниях и интоксикациях, при диабетической коме. Гиперфункция коры надпочечников с повышенной выработкой альдостерона сопровождается наиболее выраженным выделением калия, что получило название «калиевый диабет».

Количество калия в моче повышается при ренальной гипераминоациду-рии, проксимальном тубулярном ацидозе, обусловленном дефектом проксимальных канальцев, метаболическом ацидозе, геморрагической лихорадке с почечным синдромом, нефропатии, нефрозе, пиелонефрите, остром канальцевом некрозе, диабетической коме, гиперальдостеронизме, синдроме Кушинга, синдроме Фалькони, алкалозе, введении мочегонных средств, лечении стероидами.

Экскреция калия с мочой снижена при гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, внепочечной уремии, гиперальдостеронизме (болезни Аддисона), ацидозе и гипоксии любого генеза.

Определение содержания калия и натрия в моче играет важную роль в дифференциальной диагностике преренальной и ренальной форм острой почечной недостаточности. При преренальной форме ОПН почки на уменьшение перфузии крови через них отвечают усиленным сохранением натрия и воды. Сбережение натрия проявляется низким содержанием натрия в моче, а также увеличением коэффициента К/Nа в моче в 2-2,5 раза (норма - 0,2-0,6). Обратное соотношение наблюдается при ренальной форме ОПН.

Кальций является самым распространенным химическим элементом в теле человека. Организм взрослого человека содержит около 1 кг (25 000 ммоль) кальция. Физиологическое значение кальция состоит в регуляции проницаемости клеточных мембран, участии в построении скелета и системе гемостаза, а также в функционировании нервно-мышечной деятельности. Он обладает способностью накапливаться в местах, где имеется повреждение тканей различными патологическими процессами. Примерно 99% кальция находится в костях, остальное количество - главным образом во внеклеточной жидкости. Внеклеточная жидкость содержит только 22,5 ммоль (0,9 г) кальция, из которых примерно 9 ммоль (0,36 г) находится в плазме крови.

Кальций поступает в организм человека с пищей. Всасывание его происходит из тонкой кишки. Количество кальция, поступающего в организм, зависит от его содержания в продуктах питания. В норме человек потребляет приблизительно 25 ммоль (1 г) кальция в сутки. От 25 до 50% этого количества подвергается всасыванию. Всосавшийся кальций поступает в кровоток. В плазме крови кальций представлен тремя формами:

При метаболическом равновесии суточное выведение кальция с мочой соответствует количеству всосавшегося из кишечника кальция. Выведение кальция с мочой зависит от количества профильтровавшегося кальция в клубочках и канальцевой реабсорбции. В клубочках почек фильтруются ионизированный кальций и кальций в комплексе с низкомолекулярными анионами (около 60% сывороточного). Почки реабсорбируют 87-98% профильтрованного кальция. Реабсорбция кальция происходит пассивно во всех канальцах нефрона. Проксимальные извитые канальцы реабсорбируют 60%, петля Генле - 30%, дистальная часть канальцев - около 10%. Реабсорбция кальция в дистальных канальцах почек стимулируется паратиреоидным гормоном (ПТГ). Выделение кальция почками в норме колеблется от 2,5 до 7,5 ммоль/сут (0,1-0,3 г). Поскольку из организма кальций выводится также с калом, минимальные потребности в его поступлении с пищей составляют примерно 12,5 ммоль, увеличиваясь в периоды роста, беременности и лактации. Кальций, входящий в состав секретов желудочно-кишечного тракта (желудочный сок, сок поджелудочной железы, желчь), частично реабсорбируется вместе с пищевым кальцием.

Внеклеточный кальций, включая кальций в плазме крови, в течение суток обновляется приблизительно 33 раза, проходя через почки, кишечник и кости. Именно поэтому даже небольшое изменение в любом из этих потоков оказывает существенное влияние на концентрацию кальция в плазме крови.

Несмотря на то что поступление кальция с пищей варьирует в широких пределах, концентрация кальция в крови и внутри клетки - величина весьма постоянная. Среди ионов в крови только Na⁺ контролируется строже, чем кальций. Однако внутри клетки концентрация кальция регулируется строже, чем Na⁺ . Концентрация Na⁺ во внеклеточной жидкости выше, чем внутри клетки, в 16-20 раз, а концентрация кальция вне клетки - в 10 000-12 000 раз. Общепринятым показателем смерти клетки независимо от причины (гипоксия, травма, интоксикация) является возрастание концентрации внутриклеточного Са²⁺ выше критической. Ион Са²⁺ играет важную физиологическую роль. Почти во всех тканях кальций влияет на проницаемость клеточных мембран для воды и других ионов, опосредует нервный стимул в месте соединения нерва с мышцей, является важным компонентом свертывающей системы крови, служит основой костного скелета, участвует в передаче гормонального сигнала для осуществления функции гормона внутри клетки-мишени.

Регуляция уровня кальция в организме осуществляется следующими системами:

Каждая система осуществляет свое действие через кальциетропные, чувствительные к гормону ткани-мишени - кость, кишечник, почки (рис. 2-15).

Наиболее важным регулятором, обеспечивающим постоянство в пределах узкого диапазона колебаний концентрации ионизированного кальция в крови, является ПТГ, секретируемый околощитовидными (паращитовидными) железами. ПТГ повышает концентрацию ионизированного кальция в крови. Регулятором продуцирования, секреции и гидролитического расщепления ПТГ является концентрация Са²⁺ в крови. Снижение ее приводит к стимуляции синтеза и высвобождению гормона, а повышение вызывает обратный эффект. ПТГ повышает концентрацию Са²⁺ и фосфатов в крови. Воздействуя непосредственно на остеобласты, ПТГ способствует высвобождению солей костной ткани и поступлению их во внеклеточную жидкость. Активен не только сам гормон, но и его аминоконцевой пептид (34 аминокислоты). Он возникает при гидролизе ПТГ в гепатоцитах и почках в количестве тем большем, чем ниже концентрация Са²⁺ в крови. В остеокластах активизируются ферменты, разрушающие промежуточное вещество кости. В клетках проксимальных канальцев почек ПТГ усиливает реабсорбцию кальция и ингибирует обратную реабсорбцию фосфатов, вызывая фосфатурию и снижение содержания фосфатов в крови. Следовательно, уровни кальция и фосфатов, как правило, имеют тенденцию к однонаправленным изменениям их концентрации в крови, за исключением случаев неадекватного избытка или дефицита ПТГ (как правило, это происходит при первичном гиперпаратиреозе или гипопаратиреозе) или при почечной недостаточности, когда фосфатурическое действие ПТГ понижено. В кишечнике ПТГ усиливает всасывание кальция.

Кальцитонин - пептидный гормон, состоящий из 32 аминокислот и продуцируемый клетками парафолликулярного эпителия (С-клетками) щитовидной железы. Период полураспада гормона в крови составляет 12 мин. В норме кальцитонин участвует в регуляции кальциевого обмена, являясь физиологическим антагонистом паратгормона. В остеоцитах он ингибирует ферменты, разрушающие костную ткань, в клетках почечных канальцев кальцитонин вызывает повышенный клиренс и выделение Са²⁺ , фосфатов, Mg²⁺ , К⁺ , Nа⁺ , способствуя тем самым снижению концентрации Са²⁺ в крови. В кишечнике КТ тормозит всасывание кальция. Регуляция синтеза и высвобождения кальцитонина обусловлена концентрацией Са²⁺ в крови: повышенная концентрация Са²⁺ стимулирует синтез и секрецию гормона, а сниженная его концентрация ингибирует эти процессы. Кроме того, секрецию КТ стимулируют гастрин и глюкагон. Хотя при медуллярной карциноме щитовидной железы концентрация кальцитонина в крови может достигать очень высоких величин, гипокальциемия у таких больных выявляется редко.

Витамин D₃ (холекальциферол) образуется в коже из 7-дегидрохолесте-рола под влиянием солнечного света или поступает в организм с пищей. Синтезированный и поступивший с пищей витамин D₃ транспортируется кровью в печень, где в митохондриях превращается в 25-гидроксивитамин [25(ОН)D₃ ]. Этот промежуточный продукт превращается или в 25(ОН)₂ D₃ , или в 24,25(ОН)₂ D₃ . 1,25(ОН)₂ D₃ (кальцитриол) образуется в митохондриях клеток почек под действием 1-гидроксилазы и является наиболее активной формой витамина D₃ . По своему действию 1,25(ОН)₂ D₃ является гормоном и прямым антирахитическим фактором, механизм действия которого подобен стероидным гормонам. После синтеза в почках он транспортируется кровью в кишечник, где в клетках слизистой оболочки стимулирует синтез кальцийсвязывающего протеина, который способен связывать кальций, поступающий с пищей (в этом и состоит основная функция витамина D). В результате этих процессов уровень кальция в крови повышается. Продуцирование и секреция 1,25(ОН)₂ D₃ регулируется. На его секрецию почками влияет содержание кальция и фосфора в пище. Сам он тоже действует как регулятор: его избыток ингибирует синтез и секрецию паратгормона. Избыток ионов кальция в крови, вызванный избытком 1,25(ОН)₂ D₃ , также ингибирует высвобождение паратгормона. Пролактин и соматотропный гормон (СТГ) являются важными регуляторами метаболизма витамина D во время беременности и роста. Недостаток 1,25(ОН)₂ D₃ приводит к гипокальциемии, остеомаляции и связанным с этим нарушениям. Действие ПТГ на костную ткань нарушается при отсутствии кальцитриола. ПТГ стимулирует синтез кальцитриола, и оба гормона действуют как синергисты на резервуар кальция в костной ткани, высвобождая кальций в кровоток.

Интегрированное действие трех органов-мишеней для Са-активных гормонов и четырех контролирующих факторов [Са²⁺ , ПТГ, КТ и 1,25(ОН)₂ D₃ ] по регуляции уровня кальция в крови лучше представить, используя модель состояния, когда уровень Са²⁺ в крови резко падает ниже нормального уровня. Этот гипокальциемический стимул вызывает увеличение секреции ПТГ паращитовидными железами и уменьшение выхода КТ из парафолликулярных клеток щитовидной железы. На клетках паращитовидных желез, С-клетках щитовидной железы и тубулярных клетках почек имеются Са²⁺ -чувствительные рецепторы, которые и дают этот эффект при снижении уровня Са²⁺ в крови. Эти гормональные изменения вызывают усиленную резорбцию Са²⁺ из кости, ослабляют экскрецию кальция почками и увеличивают абсорбцию Са в кишечнике. ПТГ стимулирует образование в почках 1,25(ОН)₂ D₃ , который, в свою очередь, увеличивает продукцию Са-несущего белка в клетках тонкой кишки, в результате чего увеличивается всасывание кальция. Благодаря этим трем механизмам субнормальный уровень Са²⁺ в крови поднимается до уровня, несколько выше верхней границы нормы. Как следствие этого, подавляется секреция ПТГ и стимулируется выход КТ. Эти изменения снижают резорбцию Са из костей, увеличивают экскрецию его с мочой и снижают абсорбцию кальция в кишечнике.

Такая направленность механизмов регуляции сохраняется до тех пор, пока уровень Са²⁺ станет ниже нижней границы нормы, и цикл повторится. Все реакции этого каскада происходят менее чем за секунду и тем самым удерживают нормальный уровень Са²⁺ в крови в очень узких пределах без больших колебаний, несмотря на то что поступление кальция в организм широко варьирует.

Таким образом, эффективность регуляции гомеостаза кальция в организме зависит преимущественно от адекватности деятельности паращитовидных желез, щитовидной железы, почек, кишечника, поступлений кальция и витамина D. Не менее важная роль отводится и Са²⁺ -чувствительным рецепторам. Об этом свидетельствует тот факт, что точечная мутация в генах для этих рецепторов приводит к таким клиническим нарушениям, как семейная гипокальциурическая гиперкальциемия и семейный изолированный гипопаратиреоз.

Помимо указанной выше физиологической роли кальция, он обладает способностью накапливаться в местах, где ткани повреждены различными патологическими процессами. Примерно 99% кальция находится в костях, остальное количество - главным образом во внеклеточной жидкости (почти исключительно в сыворотке). Около половины кальция сыворотки циркулирует в ионизированной (свободной) форме, другая половина - в комплексе преимущественно с альбумином (40% с альбумином и 9% в виде солей - фосфаты, цитрат).

В лаборатории чаще всего определяют содержание общего кальция в сыворотке крови. Однако при наличии специального прибора - ионоселективного анализатора лаборатория может определять и концентрацию ионизированного кальция. Референтные значения содержания общего кальция в сыворотке крови составляют 2,15-2,50 ммоль/л, или 8,6-10,0 мг%; ионизированного кальция - 1,15-1,27 ммоль/л.

Изменение содержания альбумина в сыворотке, особенно гипоальбуминемия, влияет на общую концентрацию кальция, не изменяя клинически более важный показатель - уровень ионизированного кальция. Скорректированную общую концентрацию кальция в сыворотке при гипоальбуминемии можно рассчитать по следующим формулам:

Са (скорректированный) = Са (общий) - 0,707 × (альбумин - 3,4); Са (скорректированный) = Са (общий) / (0,6 + 0,05 × общий белок),

где Са (общий), альбумин и общий белок в мг%.

Ионизированный кальций можно рассчитать по следующим формулам:

Са (ионизированный) = 0,25 × [0,9 + (0,55 × общий кальций) - - (0,3 × альбумин)];

Са (ионизированный) = общий кальций - (0,00613 × общий кальций × × альбумин) - (0,00244 × общий кальций × глобулин) - (0,0043 × общий кальций × АИ) - (0,00375 × общий кальций × HCO₃ ),

где: общий кальций - моль/л; альбумин - г/л; глобулин (общий белок - альбумин) - г/л; анионный интервал (АИ) - моль/л и бикарбонат (HCO₃ ) - ммоль/л.

Кальций, фиксированный в костной ткани, находится во взаимодействии с ионами сыворотки крови. Действуя как буферная система, депонированный кальций предотвращает колебания его содержания в сыворотке в больших диапазонах.

Нарушения метаболизма кальция проявляются гиперили гипокальциемией, отрицательным или положительным балансом кальция.

Наиболее часто содержание кальция в сыворотке крови изменяется при дисфункции паращитовидных желез, новообразованиях различной локализации, особенно при метастазировании в кости, при нарушении функций почек (почечной недостаточности). Нередко гипо- и гиперкальциемия могут быть первичным проявлением патологического процесса.

Γипокальциемия. Наиболее распространенная причина снижения общего кальция в сыворотке - гипоальбуминемия. Если содержание ионизированного кальция при этом находится в пределах нормы, то обмен кальция в организме не нарушен. Причины снижения сывороточной концентрации ионизированного кальция следующие (рис. 2-16):

Низкий уровень ионизированного кальция иногда бывает у тяжелобольных без видимых причин.

Клинические проявления гипокальциемии варьируют в зависимости от степени и темпа снижения уровня кальция. Алкалоз увеличивает связанную с альбумином фракцию кальция, обостряя симптомы. Повышенная возбудимость нервов и мышц приводит к парестезиям и тетании, включая тонические судороги мышц кистей и стоп. Положительные симптомы Труссо и Хвостека указывают на латентную тетанию. Тяжелая гипокальциемия вызывает сонливость, спутанность сознания, редко спазм гортани, судороги и обратимую сердечную недостаточность. На ЭКГ бывает удлинен интервал Q-T. Хроническая гипокальциемия может стать причиной катаракты и кальцификации базальных ганглиев.

Состояние нервно-мышечной возбудимости определяется не только абсолютным содержанием ионов кальция, но и его соотношением с концентрацией других ионов, что выражается следующей формулой:

В связи с этим клинические и электрокардиографические признаки гипокальциемии могут отсутствовать, например, при одновременном снижении содержания Са²⁺ и повышении Мg²⁺ и Н⁺ .

Γиперкальциемия - почти всегда результат повышенного поступления кальция в кровь из резорбируемой костной ткани или из пищи в условиях снижения его почечного клиренса. Более 90% случаев гиперкальциемии обусловлены первичным гиперпаратиреозом и злокачественными новообразованиями.

Первичный гиперпаратиреоз - основная причина гиперкальциемии у амбулаторных больных. Это весьма распространенная патология, особенно у пожилых женщин. Около 85% случаев гиперкальциемии обусловлены аденомой одной из паращитовидных желез, 15% - гиперплазией всех четырех желез и 1% - карциномой паращитовидной железы. Обычно гиперкальциемия протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при диспансерных обследованиях. Повышенным артериальным давлением сопровождается от 30 до 70% случаев первичного гиперпаратиреоза. В этих случаях лечение тиазидными диуретиками может маскировать гиперкальциемию.

Паратиреоидэктомия - единственный эффективный метод лечения первичного гиперпаратиреоза. Показаниями к оперативному лечению являются (Лавин Н., 1999):

При более низких значениях кальция в крови необходимо наблюдать больного в течение 6-12 мес, периодически контролируя уровень кальция, ПТГ и маркеры метаболизма костной ткани. В зависимости от динамики лабораторных показателей определяют дальнейшую тактику. Паратиреоидэктомия приводит к излечению в 90-95% случаев (Вудли М., Уэлан А., 1995). Послеоперационный период у больных, подвергшихся операции по поводу первичного гиперпаратиреоза, как правило, протекает благоприятно. Необходим систематический контроль за уровнем кальция в крови. В послеоперационном периоде обычно выявляют снижение кальция в крови, которое носит транзиторный характер, легко купируется введением препаратов кальция. Стойкое снижение кальция в крови менее 1,75 ммоль/л свидетельствует о гипопаратиреозе. Если гипопаратиреоз возникает после удаления одной аденомы паращитовидной железы, когда другие железы гипоплазированы, то гипопаратиреоз обычно нестойкий, и спустя определенное время уровень кальция в крови нормализуется. Время, в течение которого сохраняется гипопаратиреоз, зависит от выраженности гипофункции оставшихся желез. Клинические проявления послеоперационного гипопаратиреоза определяются уровнем гипокальциемии, развивающимся в результате недостатка ПТГ. В зависимости от уровня кальция в крови гипопаратиреоз может быть легким или возможно развитие гипопаратиреоидного криза. Лабораторные показатели при гипопаратиреоидном кризе характеризуются гипокальциемией, гипокальциурией, гипофосфатемией и низким или неопределяемым уровнем ПТГ. Если операция проводилась по поводу гиперплазии паращитовидных желез с удалением 3-3,5 желез нельзя исключить возможность сохранения резидуального гиперпаратиреоза или его рецидива, о чем будет свидетельствовать повышение уровня ПТГ в крови в послеоперационном периоде.

Злокачественные новообразования - причина большинства случаев гиперкальциемии у госпитализированных больных и у лиц пожилого возраста. При этом действуют два главных механизма:

Другие причины гиперкальциемии встречаются редко. Саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз могут сопровождаться гиперкальциемией. Причиной гиперкальциемии при этих заболеваниях является повышенная абсорбция кальция в тонкой кишке при усилении образования активной формы витамина D. Гиперкальциемия встречается в педиатрической практике, особенно в условиях недостаточного поступления витамина D. В этих ситуациях витаминотерапия способствует нормализации содержания в крови кальция и фосфора. Гиперкальциемия может быть следствием интоксикации витамином D.

Алгоритм диагностики гиперкальциемии приведен на рис. 2-17.

Сравнение лабораторных признаков первичного гиперпаратиреоза, гуморальной паранеопластической гиперкальциемии и семейной доброкачественной гиперкальциемии приведено в табл. 2-6.

Частота гиперкальциемии при язвенной болезни выше, чем при других видах патологии. Длительная иммобилизация при болезни Педжета или сложных переломах сопровождается умеренными явлениями остеопороза и увеличением содержания кальция в крови. Стероидиндуцированную гиперкальциемию можно наблюдать при приеме андрогенов, эстрогенов и глюкокортикоидов. Длительное пребывание пациента в постели само по себе сопровождается гиперкальциемией. Клинические проявления панкреатита также связаны с нарушением метаболизма кальция. В первую неделю острого панкреатита возможно развитие гипокальциемии, которая позже может смениться гиперкальциемией. Зависимость между уровнем ПТГ и кальция в сыворотке крови при различных заболеваниях представлена на рис. 2-18.

Клинические проявления гиперкальциемии наблюдаются при уровне кальция в крови выше 3 ммоль/л, причем они более выражены при быстром развитии гиперкальциемии. К почечным проявлениям относятся полиурия и мочекаменная болезнь. Желудочно-кишечные нарушения включают анорексию, тошноту, рвоту и запор. Среди неврологических симптомов характерны слабость, утомляемость, спутанность сознания, ступор и кома. На ЭКГ - укорочение интервала Q-T. Если уровень кальция в сыворотке крови превышает 3,75 ммоль/л, возможны почечная недостаточность и эктопическая кальцификация мягких тканей. Содержание сывороточного кальция ниже 3 ммоль/л соответствует легкой, а выше 3,38 ммоль/л - тяжелой гиперкальциемии.

Примечания. ↑ - слегка повышен; ↑↑ - существенно повышен; ↓ - снижен; Н - норма.

В клинике общего профиля основанием для исследования кальция в сыворотке крови являются мочекаменная болезнь, патология костной ткани, гипертония, подагра, миопатия, пептические язвы желудка, выраженная потеря массы тела, панкреатит, психические нарушения. Исследование кальция проводят у пациентов с ОПН и ХПН, при гемодиализе и экстракорпоральных методах лечения. Мониторирование содержания кальция проводят в ходе больших оперативных вмешательств, особенно в условиях искусственного кровообращения. Исследование кальция в сыворотке крови показано также при почечной колике, гематурии, пиелонефрите.

Основным методом лечения выраженной гиперкальциемии, помимо лечения основного заболевания, является стимуляция диуреза быстрым введением изотонического раствора натрия хлорида (рис. 2-19). Однако данная тактика нуждается в существенной коррекции при наличии у больного почечной недостаточности или ЗСН.

После установления гиперкальциемии необходимо оценить ОЦК. У большинства пациентов с гиперкальциемией отмечается дегидратация организма (гиповолемия), поэтому первоочередным мероприятием должна стать коррекция дефицита ОЦК инфузией 1-2 л × 0,9% раствора натрия хлорида. Затем начинают интенсивную стимуляцию диуреза инфузией 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 250 мл/ч с одновременным введением фуросемида (20-60 мг внутривенно каждые 2 ч) так, чтобы выделение мочи соответствовало скорости инфузии. Очень важно проводить постоянный контроль за уровнем электролитов в сыворотке крови на всем протяжении инфузионной терапии (каждые 4 ч). Наиболее часто при таком лечении выявляют гипокалиемию и гипомагниемию, для коррекции которых к вводимым внутривенно растворам добавляют соответствующие электролиты. При гипофосфатемии (<0,55 ммоль/л) или соотношении уровней кальция и фосфора в сыворотке крови выше 5,5 необходимо назначить препараты фосфора внутрь. В большинстве случаев такая терапия бывает эффективной и уровень кальция в крови постепенно снижается. Отсутствие эффекта или слабый ответ на стимуляцию диуреза служат показанием к использованию более интенсивных схем лечения. Обычно назначают глюкокортикоиды, митрамицин^ρ , кальцитонин, ингибиторы синтеза простагландинов, а при отсутствии эффекта или наличии почечной недостаточности проводят гемодиализ.

Глюкокортикоиды (преднизолон по 30-60 мг внутрь 1 раз в сутки) наиболее эффективны при гиперкальциемии, обусловленной саркоидозом, мие-ломой или интоксикацией витамином D. Действие кальцитонина лосося (400 ЕД каждые 8 ч) развивается быстро (в течение нескольких часов), но продолжается лишь 2-3 дня. Динатрия памидронат^Ã - бисфосфонат дает эффект, связываясь с гидроксиапатитами костной ткани и угнетая активность остеокластов, что вызывает снижение уровня Са²⁺ в плазме крови. Обычно его вводят внутривенно по 30-90 мг каждые 4-6 ч (общим правилом является назначение 30 мг каждые 4 ч при уровне Са²⁺ ниже 3 ммоль/л; 60 мг каждые 8 ч при уровне Са²⁺ 3-4 ммоль/л; 90 мг каждые 24 ч при уровне Са²⁺ выше 4 ммоль/л). При этом содержание кальция начинает снижаться через 48 ч и может оставаться на пониженном уровне до 14 дней.

При метаболическом равновесии суточное выведение кальция с мочой соответствует всасыванию кальция из кишечника. Выведение кальция с мочой зависит от количества профильтровавшегося кальция в клубочках и канальцевой реабсорбции. Фильтруются в клубочках ионизированный кальций и кальций в комплексе с низкомолекулярными анионами (около 60% сывороточного). Почки реабсорбируют 87-98% профильтрованного кальция. Реабсорбция кальция происходит пассивно во всем нефроне. Проксимальные извитые канальцы реабсорбируют 60%, петля Генле - 30%, дистальная часть нефрона - около 10%. Реабсорбция кальция в дистальных канальцах почек стимулируется ПТГ. Для полного представления о метаболизме кальция в организме больного необходимо его исследование в моче. Нормальные пределы выделения общего кальция с мочой в зависимости от диеты представлены в табл. 2-7.

В норме концентрация кальция в сыворотке крови в среднем 10 мг/100 мл (мг%). Почка фильтрует комплексированный и свободный кальций, который составляет 60% общего его количества, или 6 мг/100 мл. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в норме равна 120 мл/мин. В связи с этим фильтрационная нагрузка кальция в сутки составляет:

6 мг/100 мл × 120 мл/мин × 1440 мин/сут = 10 368 мг/сут.

В связи с тем что почка реабсорбирует 98% профильтрованного кальция, только 2% выделяется с мочой. Таким образом, в норме почки выделяют около 200 мг кальция в сутки. Расчет таков:

10 368 мг/сут × 0,02 = 207 мг/сут.

Если выделяется до 5% кальция, то его количество в моче увеличивается до 500 мг/сут.

Нормальные механизмы гомеостаза кальция предотвращают гиперкальциемию путем увеличения выделения кальция с мочой. В связи с этим любое не связанное с почками повышение концентрации кальция в сыворотке крови вызывает увеличение фильтрации кальция и повышенное его выделение с мочой. Увеличение поступления натрия к петле Генле и дистальным почечным канальцам (например, при назначении фуросемида) также приводит к повышению экскреции кальция с мочой. К гиперкальциурии приводит нарушение реабсорбции кальция в любом отделе нефрона. Понимание этих механизмов имеет большое значение для лечения мочекаменной болезни, связанной с гиперкальциурией.

Γиперкальциурия - выделение с мочой более 300 мг/сут кальция у мужчин и более 250 мг/сут у женщин или, точнее, выделение кальция с мочой в количестве более 4 мг/кг идеальной массы тела в сутки у людей любого пола.

На долю кальциевых камней приходится 70-80% всех почечных камней. Примерно у 40-50% пациентов с кальциевыми камнями наблюдается гиперкальциурия. У 40% этих больных выявляют идиопатическую гиперкальциурию, у 5% - первичный гиперпаратиреоз и у 3% - почечный канальциевый ацидоз. Другие причины гиперкальциурии включают избыточное потребление витамина D с пищей, избыточное потребление кальция и щелочей, саркоидоз, синдром Иценко-Кушинга, гипертиреоз, болезнь Педжета и иммобилизацию.

Повышенное выделение кальция с мочой наблюдается при гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями, остеопорозе, дисфункции проксимальных канальцев, применении диуретиков (фуросемида, этакриновой кислоты).

Наиболее часто при мочекаменной болезни выявляют идиопатическую гиперкальциурию (ИГ). ИГ - гетерогенное нарушение, связанное с повышенным выделением кальция с мочой при кишечной гиперабсорбции (абсорбтивная гиперкальциурия) или сниженной реабсорбцией кальция в почечных канальцах (потеря через почки). Абсорбтивная гиперкальциурия (АГ) возможна при первичной кишечной аномалии с гиперабсорбцией из-за повышенной реактивности кишки на кальцитриол (тип I) или повышенного содержания кальцитриола в крови (тип II). Повышение концентрации кальцитриола может быть причиной потери фосфатов через почки, что в последующем вызовет уменьшение содержания неорганического фосфора в сыворотке крови, повышенную продукцию кальцитриола, усиление кишечной абсорбции кальция, повышенную концентрацию кальция в сыворотке и гиперкальциурию (тип III). Первичная потеря кальция через почки нарушает его реабсорбцию в канальцах и также может вызвать гиперкальциурию (почечную гиперкальциурию - ПГ). ИГ может быть наследственной. Изменение лабораторных показателей при различных типах ИГ представлено в табл. 2-8.

Уровень неорганического фосфора в сыворотке низкий при АГ III типа в связи с первичной потерей фосфатов через почки. Концентрация ПТГ при ПГ высокая, потому что первичное нарушение состоит в снижении реабсорбции кальция, которое вызывает относительную гипокальциемию и стимулирует выход ПТГ по принципу обратной отрицательной связи. При АГ II типа содержание кальция в суточной моче нормальное, как и у больных, находящихся на диете с ограничением кальция (400 мг/сут), потому что абсорбционный избыток не столь значительный. Тем не менее количество кальция в суточной моче при ограничении потребления кальция при АГ I типа, АГ III типа и ПГ остается высоким. Нормальная суточная экскреция кальция с мочой при ограничении кальция в пище до 400 мг/сут составляет менее 200 мг/сут. Концентрация кальция в моче натощак в норме менее 0,11 мг/100 мл СКФ. Нормальное соотношение кальция и креатинина в моче меньше 0,20 после приема внутрь 1 г кальция в качестве нагрузки.

Установление типа ИГ имеет большое значение для подбора адекватной медикаментозной терапии мочекаменной болезни, что представлено ниже.

В ходе лечения следует иметь в виду, что приведенные выше показатели исследований (см. табл. 2-8) варьируют у одного и того же больного, происходит как бы переход от одного типа ИГ к другому, но это не должно приниматься во внимание и приводить к изменению первично начатой терапии.

Γипокалыциурия - снижение концентрации кальция в моче, обнаруживается при нефритах, выраженном гипопаратиреозе, гиповитаминозе D, гипотиреозе.

Исследование кальция в моче имеет важнейшее значение для диагностики семейной гиперкальциемии/гипокальциурии, при которой выведение кальция с мочой составляет менее 5 ммоль/сут при наличии гиперкальциемии.

Фосфор в организме содержится в составе неорганических (фосфатов кальция, магния, калия и натрия) и органических (углеводов, липидов, нуклеиновых кислот и др.) соединений. Фосфор необходим для образования костей и клеточного энергетического обмена. Примерно 85% всего фосфора в организме находится в костях, большая часть остального количества - внутри клеток и только 1% - во внеклеточной жидкости. Фосфаты представляют собой главный внутриклеточный анион. В клеточных элементах крови фосфор встречается только в составе органических соединений, а в сыворотке крови в основном содержатся неорганические фосфаты, определение количества которых представляет наибольший интерес для клинической практики. Помимо неорганического фосфора, концентрация которого в сыворотке крови и эритроцитах практически одинакова, в крови различают еще фракцию кислоторастворимого и липидного фосфора. Примерно 2/3 всего кислоторастворимого фосфора в крови входит в состав молекул 2,3-дифосфоглицериновой кислоты, количество которой увеличивается при всех заболеваниях, сопровождающихся гипоксией (см. главу «Синдром недостаточности питания»); остальное - это главным образом фосфор АТФ и АДФ. Именно поэтому клиническое значение определения кислоторастворимого фосфора в крови примерно такое же, как 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) в крови. Большая часть липидного фосфора приходится на долю фосфатидилхолинов (лецитинов) и фосфатидилэтаноламинов (кефалинов). Примерно 40% не использованного организмом фосфора выводится с калом, а остальное - с мочой. Нормальные величины содержания неорганического фосфора в сыворотке представлены в табл. 2-9.

Роль фосфорных соединений заключается в том, что они служат пластическим материалом, участвуют в регуляции КОС и различных процессах обмена углеводов, жиров и белков. Фосфор участвует в образовании нуклеиновых кислот, нуклеотидов, фосфолипидов и других соединений. Концентрация фосфора ниже 0,3 ммоль/л ведет к нарушению энергетического обмена клеток.