Ультразвуковая диагностика

Топография

Печень располагается в верхнем этаже брюшной полости, занимая правое поддиафрагмальное пространство, надчревную область и частично левое подреберье.

Анатомия

Печень имеет висцеральную и диафрагмальную поверхности. Различают правую, левую, квадратную и хвостатую доли печени. Границей между правой и левой долями служит серповидная связка, расположенная на диафрагмальной поверхности печени. Левая доля разделена на медиальный (квадратная доля) и латеральный сегменты. В круглой связке печени расположена облитерированная пупочная вена. Венозная связка печени, идущая в горизонтальном направлении, служит границей хвостатой доли печени. Хвостатая доля располагается между нижней полой веной (сзади), левой долей (спереди и сверху) и основным стволом воротной вены (снизу). Проксимальная (горизонтальная) часть воротной вены проходит по передней границе (нижней части) хвостатой доли, отделяя последнюю от медиального сегмента левой доли.

Сегментарная анатомия печени базируется на классификации по Couinaud (1957) и основывается на особенностях кровоснабжения печени. Сегментом печени принято называть участок печени, имеющий до некоторой степени обособленное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение. Выделяют 8 сегментов (рис. 1-1-1). Первый сегмент соответствует хвостатой доле. Второй и третий сегменты относятся к левой доле печени, границей между ними служит левая печеночная вена. Четвертый соответствует квадратной доле, ограниченной круглой связкой печени и ложем желчного пузыря. Остальные четыре сегмента относятся к правой доле печени: пятый - примыкает к ложу желчного пузыря, латеральнее следует шестой сегмент, затем седьмой и ближе к воротам печени восьмой сегмент.

Воротная вена входит в состав печеночной триады, которая располагается на висцеральной поверхности печени. Помимо воротной вены, в ее состав входят печеночная артерия и общий желчный проток. Печень кровоснабжается общей печеночной артерией, длина которой 3-4 см, а диаметр не превышает 5-6 мм. Печеночные вены обычно представлены тремя главными стволами - правым, средним и левым с радиальным расположением.

При оценке наличия и локализации свободной жидкости в брюшной полости большое практическое значение имеет топография брюшинных карманов вблизи печени: правое поддиафрагмальное пространство (правое переднее и заднее надпеченочное пространство), расположенное кпереди от правой доли печени; левое надпеченочное пространство; переднее левое подпеченочное пространство, расположенное между висцеральной поверхностью левой доли печени и малым сальником.

Подготовка пациента

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) печени не требуется специальной подготовки.

Техника исследования

Датчики: конвексный, 2,5-5,0 МГц, линейный, 5-13 МГц для оценки подкапсульных отделов печени.

Исследование проводится полипозиционно в продольном, поперечном и косых срезах, в положении пациента лежа на спине, на левом боку. Размеры правой доли измеряются при косом сканировании в области правого подреберья, левой доли при продольном сканировании по срединной линии тела. Кровоток по печеночной артерии исследуют из правого подреберья в положении пациента лежа на левом боку. Контрольный объем помещается в вертикально направленный сегмент артерии в точку, максимально удаленную от места отхождения от чревного ствола. Оптимальная позиция для измерения скорости воротного кровотока - сканирование через межреберные промежутки в положении пациента на левом боку. Контрольный объем помещается в место вхождения воротной вены в паренхиму печени. При исследовании гемодинамических показателей в печеночных венах контрольный объем помещается обычно в среднюю или в правую печеночную вену на уровне 3-6 см от места впадения в нижнюю полую вену.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

Передне-задний размер (толщина) левой доли оценивают при продольном сканировании (рис. 1-1-2). Передне-задний размер (толщина) правой доли измеряют при косом сканировании, вертикальный размер правой доли - параллельно длиннику правой почки (рис. 1-1-3).

Эхоструктура неизмененной печени гомогенная, мелкозернистая, состоящая из множества мелких точечных и линейных структур. Характеризуется хорошей проводимостью эхосигнала, поэтому возможна визуализация даже глубоких слоев печени. Эхогенность печени сопоставима или несколько выше эхогенности паренхимы почки и всегда ниже эхогенности селезенки. В проекции ворот печени ее эхогенность может быть несколько выше остальной паренхимы, а в хвостатой доле несколько ниже, что объяснятся повышением поглощения и отражения эхосигнала от круглой связки и ворот печени.

У воротной вены, в отличие от других сосудистых структур печени, гиперэхогенные стенки (рис. 1-1-4). После приема пищи скорость возрастает до 40-50 см/с. В норме у воротного кровотока гепатопетальное направление, чему соответствует красный сигнал спектра (рис. 1-1-5, см. цв. вклейку). Кровоток по воротной вене синхронизирован с дыханием, имеет венозный монофазный или волнообразный спектр, кривая спектра расположена над базовой линией в режиме триплексного сканирования (рис. 1-1-6, см. цв. вклейку).

Диаметр печеночных вен измеряется на расстоянии 2 см от места впадения в нижнюю полую вену. Печеночные вены характеризуются отсутствием четкой визуализации стенок (рис. 1-1-7). При цветовом допплеровском картировании печеночные вены имеют спектр синего цвета, что соответствует нормальному гепатофугальному кровотоку (рис. 1-1-8, см. цв. вклейку). При импульсной допплерографии в норме кровоток трехфазный и зависит от фаз сердечного цикла - HV0-тип спектра печеночных вен (рис. 1-1-9, см. цв. вклейку). Характеристика допплеровского спектра кровотока по общей печеночной артерии представлена во 2-й главе.

Топография

Желчный пузырь лежит в одноименной ямке на висцеральной поверхности печени. Общий желчный проток (холедох) входит в состав печеночной триады, которая располагается в воротах печени. Помимо холедоха, в ее состав входят печеночная артерия и воротная вена.

Анатомия

Желчный пузырь - полый орган, который служит резервуаром для вырабатываемой в печени желчи, продолговатой грушевидной формы. В пузыре выделяют шейку, тело и дно. В области шейки часто встречается физиологический перегиб. Стенка пузыря состоит из трех слоев: слизистой оболочки с подслизистым слоем, мышечной и серозной оболочек. Кровоснабжение стенки желчного пузыря происходит за счет пузырной артерии, ветви общей печеночной артерии.

Внутрипеченочные желчные ходы залегают между клетками долек печени и, соединяясь, образуют междолевые желчевыводящие протоки. Междолевые протоки образуют левый и правый долевые протоки, которые, выйдя из ворот печени, объединяются в общий печеночный проток. Общий желчный проток образуется при соединении пузырного и общего печеночного протока и располагается в составе печеночной триады. В холедохе различают 4 участка: 1 - расположенный выше двенадцатиперстной кишки; 2 - находящийся позади верхнего участка двенадцатиперстной кишки; 3 - между головкой поджелудочной железы и нисходящей частью кишки; 4 - прилегающий к головке поджелудочной железы. На последнем участке холедох соединяется с протоком поджелудочной железы и открывается в двенадцатиперстную кишку.

Подготовка пациента

Исследование должно проводиться в утренние часы натощак или после 6-8-часового голодания.

Техника исследования

Датчики: конвексный, 2,5-5,0 МГц.

Сканирование проводится в положении больного лежа на спине, на левом боку в трех плоскостях - косой, продольной и поперечной. Сканирование производится из-под правой реберной дуги при различных углах наклона датчика (от 0 до 90°). При продольном и косом сканировании датчик располагается вдоль длинной оси тела под правой реберной дугой. При поперечном сканировании датчик располагается под правой реберной дугой перпендикулярно ей. При выявлении патологических изменений (конкрементов или неподвижных пристеночных структур) предпочтение отдается полипозиционному исследованию, в том числе доступу по межреберьям, исследованию в вертикальном и коленно-локтевом положениях пациента.

Визуализация холедоха целесообразна в положении косого сканирования, долевых протоков в месте их слияния в общий печеночный проток, а также на небольшом расстоянии от ворот печени.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

Неизмененный желчный пузырь представляет собой эхонегативную структуру, дающую эффект дистального усиления эхосигнала (рис. 1-2-1).

Стенка пузыря визуализируется в виде тонкой изо-или гиперэхогенной полосы (рис. 1-2-2). Для удобства локализации выявленных изменений выделяют 2 стенки пузыря: переднюю и заднюю. Измерение толщины стенки пузыря проводят в наиболее приближенной к датчику стенке. Просвет желчного пузыря анэхогенный, гомогенный.

Соответственно ультразвуковой анатомии в пузыре дифференцируются дно, тело, перешеек и шейка. Дно пузыря - самая дистальная и широкая его часть, средняя - тело, далее - перешеек, и периферическая, самая узкая часть - шейка (рис. 1-2-3). Шейка переходит в пузырный проток, который может быть визуализирован в ряде случаев.

Желчевыводящие протоки визуализируются как анэхогенные трубчатые структуры с тонкой гиперэхогенной стенкой. При УЗИ желчевыводящие протоки могут быть визуализированы только с уровня главных долевых протоков, которые располагаются кпереди от бифуркации воротной вены и печеночной артерии. Методики допплеровского картирования позволяют легко дифференцировать желчевыводящие протоки по отсутствию в них цветового сигнала. Измеряют диаметр желчевыводящих протоков строго перпендикулярно их стенкам. Холедох во многих случаев может быть визуализирован на всем протяжении за исключением ретродуоденальной части. Длина холедоха составляет 7-8 см, но может достигать 12 см. Измерять холедох целесообразно на нескольких участках. В составе печеночной триады холедох визуализируется над воротной веной в виде трубчатой анэхогенной структуры с гиперэхогенной стенкой, без отражения цветового эхосигнала при допплеровском исследовании. Просвет его анэхогенный, без внутрипросветных включений (рис. 1-2-4).

Топография

Поджелудочная железа находится позади желудка на уровне XI, XII грудных и I, II поясничных позвонков, в области правого подреберья, надчревья и в области левого подреберья на 5-10 см выше пупка, причем 1/3 ее находится правее срединной плоскости тела, а 2/3 - левее. Маркерами расположения и границ поджелудочной железы служат сосуды брюшной полости: нижняя полая вена, аорта, верхние брыжеечные сосуды, располагающиеся ниже железы, чревный ствол и его ветви, лежащие краниальнее, селезеночные сосуды, проходящие по задне-наружной поверхности хвоста, и гастродуоденальная артерия (рис. 1-3-1, А; рис. 1-3-1, Б, см. цв. вклейку).

Анатомия

Поджелудочная железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой, не различимой при УЗИ.

В железе условно различают три расположенных последовательно справа налево отдела: головку, тело и хвост. Между головкой и телом находится небольшая суженная часть - перешеек (рис. 1-3-2).

Правый конец головки изогнут книзу и называется крючковидным отростком. У железы различают переднюю и заднюю поверхности. Структура железы слагается из многочисленных железистых долек, разделенных соединительнотканными перегородками, которые служат продолжением капсулы органа. При УЗИ дольки не дифференцируются.

Проток поджелудочной железы (вирсунгов проток) проходит от хвоста до головки на середине расстояния между передним и задним контурами железы, он служит основным протоком, собирающим секрет из большей части органа. По пути его следования в него впадают более мелкие вторичные протоки из долей поджелудочной железы - дольковые. Их диаметр не превышает 0,3-0,7 мм, в связи с чем они при УЗИ не дифференцируются. Пройдя через головку железы, проток открывается в двенадцатиперстную кишку, соединившись с общим желчевыводящим протоком.

Поджелудочная железа кровоснабжается общей печеночной, верхней брыжеечной и селезеночной артериями. Их ветви анастомозируют друг с другом, что особенно выражено в головке, образуя мощное сосудистое сплетение. Интрапаренхиматозные сосуды имеют слишком малый диаметр и не всегда визуализируются при обычном бесконтрастном исследовании.

Подготовка пациента

УЗИ поджелудочной железы проводится натощак после 6-8-часового голодания и предварительной подготовки: накануне исследования исключаются газообразующие продукты (черный хлеб, молоко, сырые фрукты и т.п.), при склонности пациента к метеоризму рекомендуется назначение адсорбентов и ферментативных препаратов.

Техника исследования

Датчики: конвексный, 2,5-7,0 МГц.

Исследование проводится полипозиционно из положения пациента лежа на спине, левом и правом боку, стоя и сидя. Исследование начинается в положении пациента лежа на спине с поперечного, а затем продольного и косого сканирования.

Поперечный скан должен проходить через головку, тело и хвост железы. При продольном сканировании сагиттальный срез железы должен включать холедох, верхнюю брыжеечную артерию и вену. Для создания акустического окна при плохой визуализации всех отделов железы пациенту рекомендуется выпить 2-3 стакана жидкости через соломинку для избежания заглатывания газов. Кроме распространенных доступов для оценки хвоста поджелудочной железы пациента необходимо положить на правый бок и сканировать через межреберные промежутки.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

Размеры поджелудочной железы (рис. 1-3-3).

Эхоструктура железы однородная, мелкозернистая. Эхогенность сопоставима или несколько выше эхогенности печени. В норме эхогенность может быть снижена в проекции крючковидного отростка в связи с уменьшением количества жира. С возрастом в железе сокращается общая масса секретирующих элементов, наступает атрофия концевых отделов, увеличивается количество жировой ткани. Это обусловливает повышение эхогенности поджелудочной железы, эхогенность становится почти равной эхогенности окружающей жировой клетчатки.

При оценке поджелудочной железы общие для всех возрастных групп признаки: четкость и ровность контуров, однородность структуры, равномерность распределения эхо-сигнала.

Выводные протоки железы

Неизмененный проток поджелудочной железы при УЗИ в поперечной проекции в ряде случаев визуализируется чаще всего в теле железы в виде трубчатой структуры с тонкими гиперэхогенными стенками. На протяжении всего органа диаметр протока увеличивается за счет присоединения более мелких дольковых протоков.

Топография

Селезенка расположена в области левого подреберья, между диафрагмой и желудком.

Анатомия

Селезенка имеет бобовидную форму. В селезенке различают наружную (диафрагмальную, выпуклую) и внутреннюю (вогнутую) поверхности, задний (верхний) конец, обращенный кверху и кзади, и передний (нижний) конец, обращенный вниз и кпереди к левой реберной дуге (рис. 1-4-1). К переднему концу селезенки с медиальной стороны примыкает хвост поджелудочной железы, который может быть визуализирован при УЗИ. На внутренней поверхности посередине располагаются ворота селезенки с селезеночной артерией, селезеночной веной и нервными стволами (рис. 1-4-2, см. цв. вклейку). Селезенка кровоснабжается селезеночной артерией.

Следует также помнить, что селезенка может иметь добавочные дольки, которые нередко располагаются в желудочно-селезеночной связке.

Подготовка пациента

При УЗИ селезенки не требуется специальной подготовки.

Техника исследования

Датчики: конвексный, 2,5-5,0 МГц.

Селезенку исследуют из межреберного доступа кзади от средней подмышечной линии на выдохе при задержке дыхания в положении пациента лежа на правом боку с заведенной за голову рукой. При неудовлетворительной визуализации - в положении сидя. При продольном сканировании через ворота селезенки измеряют длину, при поперечном сканировании - толщину органа. Поскольку у селезенки бобовидная форма, для оценки структуры всего органа необходимо при продольном сканировании перемещать датчик вперед и назад, при поперечном сканировании - от верхнего полюса через ворота селезенки до нижнего полюса.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

Паренхима селезенки состоит из белого и красного вещества, которые при УЗИ не дифференцируются. При сканировании селезенка имеет однородную мелкозернистую структуру. Эхогенность средняя, как правило, выше эхогенности печени (рис. 1-4-3).

Также следует отметить, что размеры органа индивидуальны и физиологически изменчивы. При измерении длины необходимо учитывать, что длинная ось селезенки идет параллельно нижним ребрам - сверху, сзади вниз и кпереди.

Измерение размеров селезенки (рис. 1-4-4).

При исследовании ворот селезенки в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) кровоток в селезеночной артерии окрашивается в красный цвет, в одноименной вене - в синий цвет. Особое внимание следует уделить диаметру селезеночной вены как первому признаку портальной гипертензии.

Топография

Желудок располагается в эпигастральной области, при этом большая его часть (3/4) слева от срединной линии. Большая часть желудка при его наполнении проецируется в околопупочной области.

Анатомия

У желудка различают переднюю и заднюю стенки, малую кривизну (вогнутый край желудка, расположенный справа и сверху), большую кривизну (выпуклый край желудка, расположенный снизу и слева). Анатомически в желудке различают кардиальную часть, дно, тело желудка и пилорическую часть, в которой разделяют привратниковую пещеру и пилорический канал. Согласно Международной классификации болезней, при онкологии в желудке выделяют следующие отделы: кардиальный, дно, тело, антральный и пилорический. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади кпереди. Стенка желудка образована оболочками: слизистая с подслизистым слоем, мышечная, серозная с подсерозным слоем.

Желудок кровоснабжается чревным стволом и селезеночной артерией. Вены, соответствующие по ходу артериям, впадают в нижнюю полую вену.

Подготовка пациента

УЗИ желудка проводится натощак, при наполнении его жидкостью.

Техника исследования

Датчики: конвексный, 2,5-7,0 МГц.

Исследование желудка начинается натощак в положении пациента лежа на спине, с поперечного, а затем продольного и косого сканирования в эпигастральной и околопупочной областях. Затем пациента можно повернуть на правый и левый бок, а также проводить исследование в вертикальном положении пациента (сидя или стоя). Для оценки перистальтики, формы желудка, наличия складок, пациенту рекомендуется выпить 500-1000 мл жидкости с температурой 25-35 °C мелкими глотками или через соломинку во избежание заглатывания газов.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

Натощак при поперечном сканировании желудок визуализируется в виде овальной структуры. Малая кривизна располагается ближе к печени справа и сверху. Передняя стенка визуализируется ближе к датчику, задняя дальше от него и прилежит к переднему контуру поджелудочной железы (рис. 2-1-1).

Нерасправленная стенка желудка визуализируется в виде гипоэхогенного ободка, сомкнутый просвет (складки слизистой оболочки, желудочный сок) - в виде центрального гиперэхогенного комплекса (рис. 2-1-2). Толщина стенок желудка равномерная. При наполненном желудке визуализация слоев стенки возможна только в нижней трети тела и в антральном отделе желудка. Различимы 5 слоев стенки желудка (от полости): 1 - гиперэхогенный, граница жидкости и стенки желудка, поверхность слизистой оболочки; 2 - гипоэхогенный, слизистая оболочка с собственной мышечной пластинкой; 3 - эхогенный, подслизистый; 4 - гипоэхогенный, мышечный; 5 - эхогенный, серозный, граница «сероза-окружающая ткань». Толщина стенки желудка измеряется при расположении датчика перпендикулярно стенке желудка.

Периодически можно видеть перистальтику стенки желудка в виде концентрического сокращения просвета при поперечном сканировании и визуализации перистальтирующей стенки при продольном сканировании. Лучше всего это просматривается в антральном отделе. В большинстве случаев в течение 1 мин наблюдаются 3 волны перистальтики с интервалом в 18-21 с.

Топография

Проекция тонкой кишки на переднюю брюшную стенку соответствует околопупочной, чревной и подчревной областям. Положение тонкой кишки может меняться и зависит от конституции обследуемого, количества и вида содержимого, тонуса и перистальтической активности кишки в период исследования.

Тонкая кишка делится на 3 отдела: двенадцатиперстную кишку (длиной 25-30 см); тощую кишку (2/5 части тонкой кишки, исключая двенадцатиперстную кишку) и подвздошную кишку (3/5 части тонкой кишки). Выраженной анатомической границы между тощей и подвздошной кишками нет.

На своем пути двенадцатиперстная кишка внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелyдочной железы, соприкасается с квадратной долей печени, с правой почкой, проходит между a. и v. mesentaricae suрeriores спереди и aorta и v. cava inferior - сзади. У двенадцатиперстной кишки нет брыжейки, она покрыта брюшиной частично, главным образом спереди, относится к экcтpaпepитoнeaльным органам. Петли брыжеечной части тонкой кишки располагаются преимущественно в мезогастрии и гипогастрии, при этом петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки - в большинстве случаев справа от срединной линии. Бpыжеечная часть тонкой кишки прикрыта спереди на большем или меньшем протяжении сальником (серозный бpюшинный покров, спускающийся с большой кривизны желудка).

Диаметр тонкой кишки уменьшается от 3,5-4,8 см у начального отдела до 2-2,7 см у места впадения в толстую кишку.

Толстая кишка начинается в правой подвздошной области от илеоцекального соединения и подразделяется на ободочную и прямую. Ободочная кишка в виде буквы «П» окружает тонкую кишку и состоит из слепой с червеобразным отростком, восходящей, поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной кишок.

В ободочной кишке выделяют правый и левый изгибы толстой кишки. Левый изгиб ободочной кишки располагается выше правого. Поперечные размеры отделов ободочной кишки, расположенных выше сигмовидной кишки, составляют 5,5-6,0 см, сигмовидной - 3,5-4,0 см.

Слепая, восходящая и нисходящая кишки наименее подвижные, в большинстве случаев покрыты брюшиной со всех сторон, расположены мезоперитонеально и не имеют брыжейки. Поперечная ободочная и сигмовидная кишки покрыты брюшиной со всех сторон, расположены интраперитонеально, имеют выраженную брыжейку. Слепая кишка располагается в правой подвздошной области ниже верхнего края подвздошной кости. Восходящая ободочная кишка служит продолжением слепой кишки, расположена в правом фланке живота. К задней поверхности восходящей кишки прилегает правая почка, к внутренней - правый мочеточник.

Печеночная кривизна проецируется за десятым реберным хрящом и соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, иногда с желчным пузырем. К задне-медиальной поверхности печеночной кривизны может примыкать нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, сзади - часть правой почки. Место перехода восходящей кишки в поперечную ободочную кишку обозначают как правый ободочный, или печеночный изгиб, место перехода поперечной ободочной в нисходящую - как левый ободочный, или селезеночный изгиб.

Поперечная ободочная кишка начинается от печеночного изгиба, спускается в надчревную и пупочную области и поднимается в левое подреберье, там она переходит в селезеночную кривизну. Поперечная ободочная кишка соприкасается спереди с передней брюшной стенкой. Сзади - с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и левой почкой, которые отделены от нее брыжейкой и париетальной брюшиной; сверху - с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой, снизу - с петлями кишечника.

Селезеночная кривизна расположена ниже и глубже печеночной кривизны, проецируется в области девятого реберного хряща или восьмого межреберного промежутка.

Нисходящий отдел ободочной кишки расположен в левом фланке живота, подобно восходящей кишке отделен от позадилежащих мышц и левой почки забрюшинной и околоободочной клетчаткой, а от передней брюшной стенки - петлями тонкой кишки и частично большим сальником.

Сигмовидная кишка проецируется в левой подвздошной и надлобковой областях, имеет длинную брыжейку, может располагаться нестандартно.

Прямая кишка служит продолжением ободочной, располагается в полости малого таза, протяженность ее 15-18 см. Условно подразделяется на верхнеампулярный, среднеампулярный и нижнеампулярный отделы. Заканчивается прямая кишка заднепроходным каналом.

Аппендикс отходит от купола слепой кишки в месте, которое в среднем удалено на 2,0-4,0 см от места впадения подвздошной кишки в слепую.

Анатомия

Тонкая кишка начинается у привратника желудка, образует на своем пути целый ряд петлеобразных изгибов, оканчивается у начала толстой кишки. Длина тонкой кишки у живого человека не превышает 2,7 м и чрезвычайно изменчива.

Общая длина толстой кишки колеблется от 1,0 до 1,5 м. Ширина в области слепой кишки достигает 7 см, далее постепенно уменьшается, составляя в нисходящей ободочной кишке около 4 см. Между мышечными лентами толстой кишки есть выпячивания (гаустры), которые отделены друг от друга перехватами, это характерная особенность ее силуэта. По своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой, кроме более значительного диаметра, также: 1) особыми продольными мышечными тяжами, или лентами, teniae coli; 2) характерными вздутиями, haustra coli; 3) отростками серозной оболочки, appendices epiploicae, содержащими жир.

Haustra coli, teniae coli и appendices epiploicae служат опознавательными признаками для отличия толстой кишки от тонкой во время операции.

Стенки толстой и тонкой кишок состоят из слизистой, мышечной и серозной оболочек и подслизистой основы.

Тонкая кишка кровоснабжается верхней брыжеечной артерией.

Толстая кишка кровоснабжается верхней и нижней брыжеечной артериями. От верхней брыжеечной артерии идут ветви к илеоцекальному отделу, червеобразному отростку, восходящей кишке и части поперечной ободочной кишки. От нижней брыжеечной артерии идут ветви к левым отделам ободочной кишки, нисходящей и сигмовидной кишке. Венозные сплетения ободочной кишки формируют верхнюю и нижнюю брыжеечную вены.

Червеобразный отросток (аппендикс) обычно расположен в брюшной полости интраперитонеально, имеет брыжейку. Варианты расположения червеобразного отростка следующие: ретроцервикально (позади слепой кишки), тазовое положение (чаще у женщин, над входом в малый таз или в полости малого таза), медиальное расположение (в проекции средней линии, близко к корню тонкой кишки), подпеченочное расположение (верхушка отростка находится на уровне печеночного изгиба). Средняя его длина 8-10 см и толщина 0,5-0,8 см. Анатомически в аппендиксе различают основание, тело и верхушку. Серозный покров гладкий, нежно-розовый. В стенке аппендикса различают серозный, субсерозный, мышечный (наружный и внутренний), подслизистый и слизистый слои.

Подготовка пациента

УЗИ кишечника проводится натощак, не ранее чем через сутки поле эндоскопических и через 2-е суток после рентгеноконтрастных исследований органов желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев требуется очищение кишечника с помощью клизм вечером накануне и за 1-2 ч до исследования

Техника исследования

Датчики: линейный и конвексный, 3,5-13 МГц.

Для измерения толщины и оценки структуры стенки кишечника рекомендуется применение датчиков с большей частотой.

Исследование проводят в положении пациента лежа на спине, выполняют поперечное, продольное и косое сканирование по ходу проекции петель тонкой и толстой кишки с дозированной компрессией датчиком для избегания присутствия воздуха в просвете петель кишечника и улучшения визуализации задней стенки кишки.

При получении неясной картины исследование проводят с изменением фазы дыхания, в различных положениях больного (лежа, с поворотами, сидя, стоя, в коленно-локтевом положении и т.д.).

При исследовании тонкой кишки сканирование проводят в околопупочной области, начиная с левых отделов в поперечных, продольных и косых проекциях в диапазоне от 10 до 170°, постепенно перемещая датчик от дистальных к проксимальным отделам.

При сканировании толстой кишки исследование начинают со слепой кишки, постепенно перемещая датчик от проксимальных к дистальным отделам. Такие же сечения повторяют в надлобковой, подвздошных областях. На следующем этапе проводят продольное сканирование с интервалом 0,5 см вправо и влево от средней линии и поперечное сканирование с интервалом 0,5 см вверх от лонного сочленения. Оценивают состояние стенки прямой кишки.

Отделы кишечника, особенно поперечная ободочная и сигмовидная кишки, могут располагаться нетипично вследствие длинной брыжейки. Более постоянно видны восходящая и нисходящая части толстой кишки.

При осмотре селезеночного изгиба для разграничения изображений желудка и селезеночного изгиба толстой кишки пациенту рекомендуется выпить воды, что приведет к более четкой визуализации полости желудка.

Для визуализации червеобразного отростка исследование проводят в положении больного лежа на спине. Датчик устанавливают продольно в правом мезогастрии, по ходу восходящего отдела ободочной кишки (ориентир - нижний полюс правой почки, располагающийся кпереди от кишки), далее перемещают датчик к куполу слепой кишки.

При нетипичном положении червеобразного отростка исследование проводят в соответствующей области. При УЗИ у беременных более информативно исследование в положении лежа на левом боку.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

Петли тонкой кишки визуализируются как цилиндрические структуры с характерным рельефом внутреннего контура, при поперечном сканировании - в виде кольцевидных образований с четкими контурами, толщиной стенки 3-3,3 мм (рис. 2-2-1). Диаметр уменьшается от проксимальных отделов к дистальным.

Толстая кишка визуализируется в виде овальной структуры с гипоили изоэхогенной периферической зоной равномерной толщины, соответствующей стенке, и широкой центральной частью, отражающей содержимое кишки. В стенке определяется 5-слойная структура, по внутреннему контуру кишки - гиперэхогенные арки, соответствующие гаустрам (рис. 2-2-2).

В проекции слепой кишки возможна визуализация червеобразного отростка - трубчатой структуры без перистальтики диаметром 4-6 мм длиной до 4 см с эхогенной центральной частью, гипоэхогенным мышечным слоем и эхогенной периферической частью (рис. 2-2-3).

Прямая кишка в поперечном срезе представлена округлым образованием, при продольном сканировании в просвете определяется гиперэхогенная вертикальная перегородка - ректосигмоидный сфинктер (рис. 2-2-4).

Перистальтика толстой кишки характеризуется кратковременной ритмической сегментацией кишки в виде концентрического сужения ее просвета, разнонаправленным перемещением содержимого.

Различимы 5 слоев стенки кишки (от полости):

1 - гиперэхогенный, граница содержимого кишки и стенки кишечника, поверхность слизистой оболочки;

2 - гипоэхогенный, слизистая оболочка с собственной мышечной пластинкой;

3 - эхогенный, подслизистый;

4 - гипоэхогенный, мышечный;

5 - эхогенный, серозный, граница «сероза-окружающая ткань».

Измерения толщины стенки кишки следует проводить датчиком с максимальной частотой (5 МГц или более) для лучшей дифференцировки слоев стенки - от наружного гиперэхогенного слоя (серозной оболочки) к внутреннему гиперэхогенному слою (границе содержимого кишечника и слизистой оболочки) при наиболее четкой визуализации всех слоев стенки.

При УЗ-ангиографии (в режиме ЦДК, ЭК) стенки кишечника гиповаскулярны. Повышение степени васкуляризации указывает на патологический процесс (воспаление, новообразование).

Топография

Почки находятся забрюшинно по обе стороны от позвоночника на уровне XII грудного и трех верхних поясничных позвонков. Верхний полюс почек в норме расположен справа на уровне или несколько ниже верхне-диафрагмального контура правой доли печени, слева на уровне ворот селезенки.

Анатомия

Почки - парный орган бобовидной или овальной формы. Они покрыты тонкой фиброзной капсулой и окружены паранефральной клетчаткой. Они находятся забрюшинно по обе стороны от позвоночника на уровне XII грудного и трех верхних поясничных позвонков. Верхний полюс почек в норме расположен справа на уровне или несколько ниже верхне-диафрагмального контура правой доли печени, слева на уровне ворот селезенки (рис. 4-1-1). В почках различают 2 поверхности - переднюю и заднюю, 2 полюса (конца) - верхний и нижний и 2 края - латеральный и медиальный. В почке также различают сегменты: верхний, верхний передний, нижний передний, нижний и задний.

В среднем сегменте по медиальному краю есть углубление - почечные ворота. В понятие «почечные ворота» входят почечная артерия, почечная вена, мочеточник, лимфатические сосуды и нервы, окруженные жировой и фиброзной тканью.

Паренхима почки состоит из коркового (наружного) и медуллярного (внутреннего) вещества. Мозговое вещество состоит из конусовидных участков - пирамидок. Их количество варьирует от 10 до 15. Основание пирамидки обращено к капсуле почки. Корковое вещество располагается по периферии почки и образует инвагинации между пирамидками - колонки (столбы) Бертини.

Чашечно-лоханочная система почки представлена собирательными полостями, состоящими из чашечек разного порядка и лоханки. Большие чашки образуются из соединяющихся малых чашечек. Их, как правило, 3: верхняя, средняя и нижняя. Большие чашки, сливаясь между собой, образуют почечную лоханку, которая переходит в мочеточник. Существуют 3 основных типа лоханки по ее отношению к почечному синусу: интраренальный, экстраренальный и переходный тип. При первом типе лоханка полностью находится в почечном синусе, при втором типе - вне синуса, при третьем - частично внутри, частично вне почечного синуса.

Почки кровоснабжаются за счет почечных артерий, которые отходят от брюшного отдела аорты на уровне I-II поясничного позвонков. В большинстве случаев почечная артерия представлена одним стволом, но могут присутствовать и добавочные почечные артерии, которые самостоятельно отходят от аорты или ее ветвей. Отличительная особенность добавочных почечных артерий - они не сопровождаются почечными венами. Длина почечных артерий составляет 3,5-7 см справа и 2,5-5 см слева. В воротах почки почечная артерия делится на 2 ветви: переднюю и заднюю, которые, в свою очередь, разветвляются на сегментарные артерии. Сегментарные артерии распадаются на междолевые и проходят в почечных столбах между пирамидками до границы поверхностной и глубокой зон вещества почки. Далее междолевые артерии делятся на дуговые артерии, располагающиеся над основанием пирамидок. В корковое вещество от дуговых отходят междольковые артерии, которые распадаются на артериолы. Венозная система почки повторяет артериальную систему.

Подготовка пациента

Для УЗИ почек предварительной подготовки не требуется. Проведение допплеровского исследования почечных артерий проводят натощак, за 2-3 дня исключаются газообразующие продукты. При склонности пациента к метеоризму для визуализации устьев почечных артерий рекомендуется назначение адсорбентов и ферментативных препаратов за 2-3 дня до обследования.

Техника исследования

Датчики: конвексный, 2,5-5,0 МГц.

УЗИ почек проводится полипозиционно. Исследование начинают из трансабдоминального доступа, используя продольные, поперечные и косые срезы в положении пациента лежа на правом или левом боку для осмотра правой и левой почки соответственно. Также используют следующие доступы: транслюмбальный (со стороны спины), при этом датчик располагается на середине заднего отрезка XII ребра параллельно длинной оси почки, и боковой во фронтальной плоскости. При подозрении на нефроптоз или «блуждающую» почку дополнительное сканирование проводится в вертикальном положении пациента при проведении пробы Вальсальвы.

Для оценки положения почек при УЗИ используют ориентиры: акустическая тень от XII ребра, купол диафрагмы или диафрагмальный контур печени, ворота селезенки.

Сосуды почек исследуют в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования, импульсной допплерометрии. Для визуализации почечных артерий и вен используют:

При ультразвуковой оценке кровотока в почечной паренхиме следует использовать режим энергетического допплеровского картирования, как угол-независимый и более чувствительный к низким скоростям потока метод.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

При исследовании в В-режиме оценивают форму, положение, размеры, контуры почек, структуру и эхогенность паренхимы, почечного синуса, чашечно-лоханочную систему почек.

При исследовании почек необходимо обращать внимание на паранефральную клетчатку, ее толщину, структуру, эхогенность.

Верхний полюс почек в норме визуализируется справа на уровне или несколько ниже верхне-диафрагмального контура правой доли печени, слева на уровне ворот селезенки (см. рис. 4-1-1). Почки обладают физиологической подвижностью (статической и дыхательной). Подвижность почки при глубоком вдохе и выдохе не должна превышать 3 см.

Контуры почек четкие, могут быть ровными или волнистыми.

Разница в продольных размерах двух почек не должна превышать 1,5 см. Размеры почек при УЗИ измеряют в максимальных срезах в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (рис. 4-1-2). В продольных срезах измеряют длину и толщину почки, в поперечном - ширину.

Пирамидки визуализируются в виде треугольных гипоэхогенных структур, вершина которых обращена к почечному синусу (рис. 4-1-3). Эхогенность коркового вещества незначительно ниже или изоэхогенна паренхиме печени или селезенки. Четкой границы между основанием пирамидки и корковым веществом нет. Следует отметить, что разница в эхогенности пирамидок и коркового вещества, особенно у молодых людей, может приводить к диагностическим ошибкам. Например, гипоэхогенные пирамидки в ряде случаев врачи ультразвуковой диагностики принимают за дилатированные чашечки. В норме отношение толщины паренхимы к размеру почечного синуса равно 2:1 (паренхимо-пиелический индекс). С возрастом толщина паренхимы может уменьшаться до 1,1 см за счет атеросклеротических изменений, нефросклероза. Эхогенность почечного синуса обусловлена жировой клетчаткой и ее количеством. С возрастом отмечается увеличение жировой клетчатки в почечном синусе. Почечный синус визуализируется в виде гиперэхогенного комплекса в центральных отделах почки (рис. 4-1-4). В В-режиме в проекции центрального эхо-комплекса могут быть визуализированы сосудистые структуры в виде гипо- и анэхогенных включений, которые необходимо дифференцировать с внутрисинусными кистами.

Без диуретической нагрузки при ненаполненном мочевом пузыре, как правило, нерасширенная чашечно-лоханочная система не визуализируется. В норме при УЗИ в режиме ЦДК в воротах почки визуализируются почечная артерия и вена. В небольшом количестве случаев могут быть визуализированы добавочные почечные артерии. Нерасширенный мочеточник не лоцируется.

При исследовании почечных сосудов оценивают количество почечных артерий и уровни их отхождения от аорты, гемодинамические показатели кровотока в экстра- и интраренальных сосудах (пиковая систолическая скорость, конечная диастолическая скорость, индекс резистентности) (рис. 4-1-5, см. цв. вклейку). При этом в почечных артериях эти измерения делают в двух точках. Почечные артерии характеризуются двухфазной допплеровской кривой, относительно высокой конечной диастолической скоростью. При правильной настройке параметров исследования, таких как мощность (gain), частота повторения импульсов (PRF), частотный фильтр (wall filter) и показатели скорости кровотока (flow), в паренхиме неизмененной почки корковый кровоток регистрируется до подкапсульных отделов почки (рис. 4-1-6, см. цв. вклейку).

Vps - пиковая систолическая скорость кровотока;

Vd - диастолическая скорость кровотока;

RI - индекс периферического сопротивления.

Топография

Мочевой пузырь расположен в полости малого таза позади лобкового симфиза. Мочеточники - парный орган, расположенный забрюшинно.

Анатомия

В мочевом пузыре выделяют тело, верхушку, дно и шейку (рис. 4-2-1). Границы между этими структурами условны. Большую часть пузыря составляет тело. Верхушка образована верхне-передней частью. Дном пузыря принято считать задне-нижнюю часть, которая у мужчин примыкает к ампуле прямой кишки, отчасти к предстательной железе, семенным пузырькам и семявыносящим протокам. У женщин дно мочевого пузыря прилежит к шейке матки и влагалищу.

В области переднего отдела дна мочевого пузыря находятся 3 отверстия, расположенные по углам треугольника мочевого пузыря (Льето). 2 устья мочеточников образуют правый и левый верхние углы, внутреннее отверстие мочеиспускательного канала - верхушку треугольника. Особенности этой зоны - отсутствие подслизистого слоя и плотное прилегание к мышечному слою. Шейка пузыря располагается в передне-нижней части, у мужчин к ней прилежит предстательная железа.

Стенка мочевого пузыря состоит из нескольких слоев. Изнутри полость выстлана слизистой оболочкой, которая состоит из многослойного плоского эпителия и обладает подслизистым слоем. Слизистая оболочка образует складки, которые повторяют контур мышечного слоя. При наполненном мочевом пузыре эти складки расправляются. Мышечная оболочка состоит из переходящих друг в друга наружного, среднего и внутреннего слоев, дифференцировать которые при УЗИ не представляется возможным. Это обусловлено тем, что границы между ними не выражены в достаточной степени и не образуют равномерно расположенного слоя. Снаружи мочевой пузырь покрыт серозной оболочкой.

Мочеточники - это полая трубчатая структура длиной 25-30 см, диаметром до 8 мм. В мочеточнике различают 3 части: брюшную, тазовую и внутристеночную (интрамуральную) и 3 физиологических сужения: в месте перехода лоханки в мочеточник, в месте перекреста с подвздошными сосудами и в интрамуральном отделе.

Подготовка пациента

Исследование мочевого пузыря проводится при его предварительном наполнении до 150-400 мл. При проведении трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) мочевого пузыря пациенту перед исследованием необходимо сделать микроклизму с целью очищения ампулы прямой кишки.

Техника исследования

Датчик: конвексный, 2,5-7,0 МГц. Мочевой пузырь осматривают из положения пациента лежа на спине. Исследование начинают из трансабдоминального надлобкового доступа, используя продольные, поперечные и косые срезы. Внутриполостной доступ при исследовании пузыря (трансректальный и трансвлагалищный) используют для более четкой визуализации изменений в области дна, шейки пузыря и треугольника Льето.

Исследование начинают в В-режиме с оценки формы, стенки, просвета мочевого пузыря. Дополняют различными режимами сканирования в зависимости от задачи исследования.

Для визуализации расширенного мочеточника используют коронарные срезы при положении пациента лежа на правом боку и сагиттальные срезы при продольном сканировании при положении пациента лежа на спине. В качестве ориентиров для визуализации мочеточника в нижней трети служат подвздошные сосуды. Предпузырные отделы мочеточников лучше визуализировать при хорошо наполненном мочевом пузыре.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

В зависимости от степени наполнения форма пузыря и толщина стенок изменяются. Эти параметры изменяются также с возрастом и зависят от пола. В среднем емкость мочевого пузыря взрослого человека равна 250- 300 мл. Неизмененный наполненный мочевой пузырь визуализируется над лоном в виде анэхогенной структуры овальной формы при поперечном сканировании и треугольной формы с закругленными углами при продольном сканировании (рис. 4-2-1, см. выше). Контуры пузыря четкие и ровные. Просвет пузыря гомогенный, с четким ровным внутренним контуром. Объем пузыря измеряют в трех взаимно перпендикулярных плоскостях на поперечном и продольном срезах. На эхограмме шейка мочевого пузыря представлена в виде незначительного воронкообразного углубления в проекции базальной части предстательной железы (рис. 4-2-2).

Стенка пузыря визуализируется в виде гиперэхогенной линейной структуры. Различают переднюю (обращенную к передней брюшной стенке и лонному сочленению), заднюю (обращенную кверху к брюшной полости) и 2 боковые стенки (рис. 4-2-3).

У пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в протокол исследования следует включать измерение объема остаточной мочи. После мочеиспускания мочевой пузырь освобождается полностью. Объем остаточной мочи измеряется непосредственно сразу после его опорожнения.

Нерасширенные мочеточники при УЗИ не визуализируются. Расширенный мочеточник определяется как анэхогенная трубчатая структура. Раскрытие физиологического сфинктера мочеточника происходит при сокращении цистоида - 1 раз в 20 с. Именно поэтому мочеточниковые выбросы, регистрируемые в режимах цветового или энергетического допплеровского картирования, в норме симметричны, их количество не превышает 7 в минуту (рис. 4-2-4, см. цв. вклейку). Форма спектра выброса представлена в виде одного, двух или трех пиков (рис. 4-2-5, см. цв. вклейку).

Трехмерная эхография позволяет одновременно визуализировать просвет мочевого пузыря в трех плоскостях сканирования и проводить так называемую виртуальную цистоскопию (рис. 4-2-6). Это позволяет оценить топографо-анатомическое соотношение структур мочевого пузыря (шейка, устья мочеточников), провести послойный анализ изображения просвета и стенки.

Топография

Предстательная железа располагается в нижнем этаже малого таза позади мочевого пузыря и кпереди от прямой кишки. Железа охватывает простатическую часть мочеиспускательного канала и семявыносящие протоки и соприкасается своим основанием с лежащими в этой области ампулами семенных пузырьков. Передняя поверхность железы соединена парной связкой с симфизом. Задняя поверхность прилегает к самому нижнему отделу прямой кишки. Их разделяет тонкая прослойка жировой клетчатки и пузырно-прямокишечная перегородка, или фасция Денонвилье, которая состоит из пучков плотной фиброзной ткани, распространяющихся вниз и переходящих в образования промежности. Нижне-боковые поверхности предстательной железы граничат с мышцами, поднимающими задний проход. Верхушка ее прилежит к мочеполовой диафрагме. Пучки поперечно-полосатых мышц вместе с глубокой поперечной мышцей промежности образуют наружный произвольный сфинктер мочеиспускательного канала.

Анатомия

Согласно классификации McNeal, в предстательной железе различают переднюю фиброзно-мышечную зону, центральную зону небольших размеров клиновидной формы (эти зоны расположены кпереди от простатического отдела уретры) и периферическую зону, охватывающую центральную зону сзади и с боков. Предстательная железа состоит из железистого вещества, которое неодинаково равномерно распределяется по всему органу. Передняя фиброзно-мышечная зона не содержит железистой ткани и состоит преимущественно из фиброзных и мышечных волокон. Железистая ткань преобладает в центральной части и состоит из зоны периуретральных желез и двух переходных зон. В железе различают правую и левую доли. По задней поверхности железы доли разделены нерезко выраженной срединной бороздой. Между долями иногда отмечается третья, или средняя доля. Иногда эта доля имеет вид бугорка, расположенного на основании железы.

Предстательная железа окружена капсулой, или фасцией простаты, от которой внутрь идут соединительнотканные и гладкомышечные волокна, составляющие строму железы. Через ткань железы проходит часть (простатическая) уретры. При этом уретра имеет либо дугообразный ход с вогнутостью сзади, либо относительно прямолинейный ход с изгибом под 35° на семенном бугорке, что составляет середину расстояния от основания до верхушки. В стенке уретры различают слизистый, подслизистый и мышечный слои. Серозной оболочки у нее нет. Вокруг начального отдела уретры, за внутренним отверстием мочеиспускательного канала, расположено гладкомышечное кольцо. В толще его спирально проходят мышечные пучки, продолжающиеся из мускулатуры мочевого пузыря. Эти мышечные пучки объединяются и, переплетаясь с элементами соединительной ткани, создают мощное круговое образование - внутренний сфинктер мочеиспускательного канала.

Предстательная железа получает кровоснабжение за счет простатических артерий, продолжающих среднюю прямокишечную и нижние пузырные артерии. От простатической артерии к внутренней части железы отходят уретральные артерии, а к наружной части железы - капсулярные артерии.

Семенные пузырьки - это парные органы, расположенные позади и по обеим сторонам дна мочевого пузыря. Семенной пузырек - слепо заканчивающаяся мешковидная трубка, которая образует ряд изгибов. В них различают верхний расширенный конец - основание, среднюю часть - тело и нижний суживающийся конец, который переходит в выводной проток. Тело семенного пузырька, расположенное в проксимальных отделах, четко дифференцируется от предстательной железы. У основания предстательной железы выводной проток пузырька сливается с дистальным концом ампулы семявыносящего протока и образуется семявыбрасывающий проток, который проходит через предстательную железу и открывается в просвет задней уретры сбоку от семенного бугорка.

Подготовка пациента

Исследование проводят после очищения ампулы прямой кишки, для чего необходимо накануне исследования сделать пациенту микроклизму.

Техника исследования

Датчики: конвексный, линейный или биплановый эндокавитальный датчик, 5-9 МГц.

Основные доступы: трансабдоминальный (для определения объема остаточной мочи, при противопоказаниях для трансректального доступа: заболевания анального отверстия, ампулы прямой кишки) и ТРУЗИ.

ТРУЗИ предстательной железы выполняют в поперечном и продольном сканировании. Используют косые срезы для оценки контуров, капсулы и структуры железы.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

На первом этапе в B-режиме серой шкалы проводят оценку формы, размеров, объема, целостности капсулы предстательной железы, симметрии относительно сагиттальной оси (рис. 4-3-1). При поперечном сканировании доли железы должны быть симметричны относительно сагиттальной плоскости. При УЗИ должна четко прослеживаться дифференцировка на зоны (рис. 4-3-2). Контуры предстательной железы должны быть четкими, ровными. В зависимости от класса аппарата капсула железы может быть визуализирована в виде тонкой гиперэхогенной линии по контуру железы. Передняя фиброзно-мышечная и центральная зоны по эхогенности - ниже периферической части. При продольном сканировании на уровне простатического отдела уретры предстательная железа овоидной формы. Более широкая часть железы направлена к мочевому пузырю (основание), более узкая - к мочеполовой диафрагме (верхушка) (рис. 4-3-3).

При УЗ-ангиографии в режиме ЦДК, ЭК и трехмерной реконструкции сосудистый рисунок железы должен быть симметричен (рис. 4-3-4, см. цв. вклейку). В парапростатической клетчатке кпереди от предстательной железы при продольном сканировании визуализируется парапростатическое венозное сплетение.

Вторым этапом исследуют семенные пузырьки в продольной и поперечной плоскости выше основания предстательной железы. Оценивают их симметричность, размеры, структуру и васкуляризацию.

При ТРУЗИ семенные пузырьки представлены в виде симметричных трубчатых структур с четкими волнистыми контурами, расположенных латеральнее основания предстательной железы (рис. 4-3-5). У семенного пузырька есть стенка из эластических, гладкомышечных и коллагеновых волокон, а также полость, выстланная слизистой оболочкой. Эти структуры при УЗИ не дифференцируются. Эхоструктура семенного пузырька гомогенна. Визуализация полости пузырька возможна при его кистозном расширении.

При исследовании в режимах допплеровского картирования в неизмененных семенных пузырьках визуализируются мелкие единичные сосуды (рис. 4-3-6, см. цв. вклейку).

RI - индекс периферического сопротивления; Vmax - максимальная систолическая скорость.

Топография

Мошонка - это кожно-мышечное мешкообразное вместилище для семенных желез, их придатков и нижних отделов семенных канатиков. При нормальном положении яичка в мошонке его верхний конец обращен вверх, кпереди и латерально, нижний конец обращен книзу, кзади и медиально. Левое яичко находится несколько ниже правого.

Анатомия

Полость мошонки разделена на две половины перегородкой. Мошонка многослойна, ее слои при эхографии не дифференцируются. Яичко - парный орган овальной формы, несколько сплющенный с боков. Для точной топической диагностики в нем различают верхний и нижний полюс (концы), латеральную и медиальную поверхности, передний и задний край. Яички заключены в белочную оболочку. Помимо белочной оболочки яичко покрыто висцеральным листком влагалищной оболочки. В области заднего края белочная оболочка образует утолщение треугольной формы - средостение, или гайморово тело. Гайморово тело, прорастая в паренхиму, образует перегородки яичка, которые разделяют паренхиму семенной железы на дольки. Их количество колеблется от 100 до 250-300.

Придаток яичка прилежит к заднему краю яичка. Он представлен в виде овального или булавовидного образования с четкими ровными контурами. Придаток образует основную массу семявыносящих путей. В нем различают головку, тело и хвост. Хвост переходит в семявыносящий проток. Головка придатка - изогнутая верхняя часть придатка, расположенная над верхним полюсом. Может встречаться также привесок придатка на свободном конце головки, остаток почечной части вольфова тела. Головка продолжается в тело придатка, который своей вогнутой поверхностью прилежит к заднему краю яичка. Хвост придатка - самая нижняя часть придатка, из которой выходит семявыносящий проток. Через все отделы придатка идет проток придатка, который эхографически не определяется.

Яичко и придаток кровоснабжаются за счет яичковой артерии, которая распадается на множество мелких веточек, идущих в паренхиму яичка и придатка.

Семенной канатик - парный тяж, который направляется от внутреннего кольца пахового канала до заднего края яичка. Семенной канатик образуют кровеносные, лимфатические сосуды, нервное сплетение, влагалищный отросток и семявыносящий проток. В состав также входит венозное гроздевидное сплетение, большая часть которого расположена в мошонке с внутренней стороны канатика.

Подготовка пациента

Органы мошонки исследуют без предварительной подготовки.

Техника исследования

Датчик: линейный, 7-17 МГц.

Исследование проводят в положении пациента лежа на спине, при этом пациент рукой фиксирует мошонку в приподнятом положении. Исследование начинают в традиционном В-режиме путем поперечного, продольного и косого сканирования обеих половин мошонки. Оценивают: топографо-анатомическое положение яичек, их размеры, симметричность, контуры, структуру и эхогенность. Затем переходят к исследованию придатков яичек, оценивая те же параметры. Необходимо также оценить наличие и количество свободной жидкости в межоболочечном пространстве с обеих сторон.

При отсутствии визуализации одного или обоих яичек в полости мошонки проводят УЗИ паховых областей в области паховых складок, захватывая надлобковую область и область бедренного треугольника.

Диаметр вен семенного канатика оценивается в покое и при проведении пробы Вальсальвы (при натуживании в вертикальном и горизонтальном положении пациента).

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

Слои стенки мошонки эхографически не дифференцируются за исключением влагалищной оболочки. В межоболочечном пространстве (между висцеральным и париетальным листками влагалищной оболочки) в норме визуализируется небольшое количество жидкости.

Яичко имеет овальную форму при продольном сканировании, четкие и ровные контуры (рис. 4-4-1).

Измерения производят в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Форма и размеры яичка должны быть симметричны, при этом размеры правого яичка могут быть несколько больше. Белочная оболочка выглядит как тонкая гиперэхогенная полоска по контуру яичка (рис. 4-4-2). Эхографически дольки яичка не дифференцируются, поэтому структура яичек гомогенная, однородная. Эхогенность яичка средняя, сопоставима с эхогенностью щитовидной железы. При УЗИ средостение яичка визуализируется в виде гиперэхогенной полосы или клиновидной структуры умеренно повышенной эхогенности (рис. 4-4-3). У верхнего полюса яичка, под головкой придатка яичка может находиться привесок яичка - остаток верхнего отдела мюллерова протока. Привесок визуализируется в виде овальной эхогенной однородной структуры размерами до 3 мм.

Головка придатка по своей форме ближе к треугольнику, реже овальной формы. По своим размерам головка больше тела и хвоста. При УЗИ эхоструктура придатка однородна. Как правило, границы между отделами придатка не дифференцируются. Эхогенность головки практически сопоставима с паренхимой яичка. Эхогенность тела несколько ниже эхогенности головки (рис. 4-4-4).

Использование режимов ЦДК и ЭК позволяет оценить сосудистый рисунок и васкуляризацию яичек, придатков яичек и вен гроздевидного сплетения. Интрапаренхиматозные сосуды имеют центростремительное направление, доходят до середины и возвращаются в виде возвратных сосудов (рис. 4-4-5, см. цв. вклейку). В проекции мошоночной части семенного канатика визуализируются сосуды гроздевидного сплетения в виде трубчатых структур с гиперэхогенными стенками. При натуживании в вертикальном и горизонтальном положении пациента (проба Вальсальвы) в норме диаметр вен не увеличивается (рис. 4-4-6, см. цв. вклейку).

Топография

Мужской мочеиспускательный канал начинается внутренним отверстием в шейке мочевого пузыря и заканчивается наружным отверстием в головке полового члена. Длина мочеиспускательного канала у мужчин составляет от 15,5 до 26 см. Внутренний диаметр уретры на протяжении изменяется от 5 до 12 мм.

Анатомия

Существует множество классификаций мужской уретры. По Международной анатомической номенклатуре, в уретре выделяют 3 части: предстательную, перепончатую и губчатую. С хирургической точки зрения, большинство авторов считают целесообразным делить мужскую уретру на 4 отдела: внутристеночный (интрамуральный, шеечный), предстательный (простатический), перепончатый (мембранозный) и губчатый (спонгиозный). В классификации В.И. Русакова использованы различные аспекты деления уретры на отделы: физиологическое деление (мочевой канал, урогенитальный канал), анатомо-топографическое деление (интрамуральная часть, предстательная часть, перепончатая часть, губчатая часть), хирургическое деление (задние части: интрамуральная, предстательная, перепончатая; средние части: промежностная, мошоночная; передняя часть - пенильная).

Выделяют 3 физиологических сужения уретры: в интрамуральном отделе (внутренний сфинктер), в мембранозном отделе (наружный сфинктер) и в области наружного отверстия уретры (meatus). Уретра имеет 3 расширения: в предстательном, луковичном отделах и в области головки полового члена (ладьевидная ямка).

Протяженность интрамурального отдела уретры около 0,5 см. На этом участке уретра окружена смешанными мышечными волокнами, причем часть из них служит продолжением мышечной оболочки мочевого пузыря. С функциональной точки зрения интрамуральный отдел - проекция внутреннего (непроизвольного) сфинктера мочевого пузыря. Длина простатического отдела уретры варьирует от 2 до 5 см. Дистальнее располагается мембранозный отдел уретры. Его длина 1-1,5 см. В этом отделе уретра окружена двойным мышечным слоем, образованным мышцами мочеполовой диафрагмы, которые формируют наружный (произвольный) сфинктер, состоящий из поперечно-полосатых мышц промежности.

Передняя уретра представлена губчатым отделом, в котором выделяют луковичную (бульбозную), промежностную, мошоночную, пенильную и головчатую части. Передняя уретра на всем протяжении окружена спонгиозным телом. В пенильной части уретра хорошо растяжима и эластична, в просвет пенильной и бульбозной частей открываются многочисленные протоки подслизистых желез. Длина передней уретры от 17 до 20 см. Просвет мочеиспускательного канала располагается ближе к вентральной стенке губчатого тела, что особенно выражено в бульбозном отделе.

Подготовка пациента

Микционную эхоуретрографию проводят при предварительно наполненном мочевом пузыре. При использовании трансректального доступа необходимо накануне исследования сделать пациенту микроклизму. При проведении ретроградной эхоуретрографии просвет уретры непосредственно перед исследованием заполняется врачом-урологом стерильным изотоническим раствором глюкозы или физиологическим раствором через шприц Жане по уретральному катетеру.

Техника исследования

Варианты ультразвукового доступа и типы датчиков в зависимости от отделов уретры (табл. 4-5-1).

Использование дифференцированного подхода при выборе доступа для исследования различных отделов мочеиспускательного канала способствует более полному изучению всех отделов уретры.

УЗИ задних отделов уретры проводят из трансректального доступа (ТРУЗИ) из положения пациента лежа на левом боку с согнутыми в коленях ногами и подтянутыми к животу после предварительного опорожнения ампулы прямой кишки. При противопоказаниях для проведения ТРУЗИ (заболевания анального отверстия, ампулы прямой кишки) для исследования интрамурального отдела уретры можно использовать трансабдоминальный доступ из надлобковой области при положении пациента лежа на спине, для исследования мембранозного отдела - трансперинеальный поверхностный доступ через промежность при положении пациента лежа на спине с раздвинутыми ногами. Исследование передней уретры проводят из положения пациента на спине. При этом при исследовании бульбозного отдела уретры пациент рукой фиксирует мошонку в приподнятом положении, при исследовании пенильного отдела пациент фиксирует половой член на передней брюшной стенке.

При микционной эхоуретрографии во время мочеиспускания в мочеприемник или при непосредственном введении ретроградно жидкости в уретру датчик перемещают путем попеременного его смещения вдоль сагиттального среза уретры, используя продольные и поперечные срезы, от проксимальных отделов к наружному отверстию.

При мочеиспускании в В-режиме оценивают шейку мочевого пузыря, степень ее раскрытия, просвет и диаметр всех отделов уретры, внутренний контур и стенки уретры, семенной бугорок. Для исследования характеристик потока мочи по уретре используют ЦДК и ЭК, при которых последовательно заключают фрагменты изображения уретры в зону интереса.

Для визуализации всех отделов уретры на протяжении целесообразно использовать панорамное сканирование.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

В 1-ю фазу мочеиспускания (открытия) происходит раскрытие внутреннего отверстия уретры и заполнение мочой интрамурального и простатического отделов уретры. Интрамуральный отдел уретры при раскрытии шейки мочевого пузыря визуализируется в виде воронки. Во 2-ю фазу мочеиспускания (опорожнения) идет быстрое раскрытие и заполнение мочой уретры. Уретра визуализируется в виде анэхогенной трубчатой структуры с четкими ровными контурами (рис. 4-5-1). В просвете средней трети простатического отдела уретры по задней стенке в ряде случаев определяется семенной бугорок в виде возвышения однородной структуры. Эхогенность семенного бугорка сопоставима с эхогенностью неизмененной предстательной железы.

При продольном сканировании передней уретры, выполненном вне мочеиспускания, мочеиспускательный канал также визуализируется в виде тонкой гипер-эхогенной полоски, со всех сторон окруженной губчатым телом уретры в пенильном отделе (рис. 4-5-2). При мочеиспускании передняя уретра имеет сходную с задней уретрой УЗ-картину, т.е. визуализируется в виде анэхогенной трубчатой структуры с четкими ровными контурами без внутрипросветных включений. Стенка уретры представлена тонкой гиперэхогенной линией (рис. 4-5-3, см. цв. вклейку).

В просвете неизмененной уретры поток мочи имеет ламинарный характер, при этом поток мочи к датчику окрашивается в красный цвет, при движении от датчика - в синий цвет. Периуретральные ткани в мембранозном отделе уретры характеризуются однородностью структуры и повышенной эхогенностью. Повышение эхогенности периуретральных тканей в данном отделе обусловлено пластинкой тазовой фасции и мочеполовой диафрагмы, состоящей из соединительной ткани, характеризующейся повышенной эхогенностью.

Динамический характер микционной эхоуретрографии позволяет визуализировать произвольные сокращения наружного сфинктера уретры при мочеиспускании.

Топография

Женский мочеиспускательный канал начинается внутренним отверстием в шейке мочевого пузыря, направляется сверху вниз и кпереди под лобковым симфизом параллельно влагалищу и открывается наружным отверстием в преддверии влагалища впереди и выше отверстия влагалища. Его направление почти прямое.

Анатомия

Мочеиспускательный канал представляет собой трубку длиной 3,0-4,0 см. Вне мочеиспускания его просвет сомкнут, передняя и задняя стенки прилежат друг к другу. Задняя стенка канала плотно сращена со стенкой влагалища. Стенку мочеиспускательного канала образуют мышечная и слизистая оболочки. Просвет канала неодинаков на всем его протяжении: он воронкообразно расширен у мочевого пузыря и суживается у наружного отверстия. Канал окружен соединительной тканью, которая наиболее плотна в области нижних отделов влагалища. В области мочеполовой диафрагмы находится сфинктер мочеиспускательного канала.

Подготовка пациента

Исследование уретры при наполненном до 150- 400 мл мочевом пузыре.

Техника исследования

Датчики: конвексный, 2-7 МГц для трансабдоминального доступа, внутриполостной микроконвексный, 5-9 МГц для трансвагинального доступа.

УЗИ проводится из трансабдоминального надлобкового и трансвагинального доступов путем продольного и поперечного сканирования из положения пациентки лежа на спине.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

При продольном сканировании вне мочеиспускания уретра визуализируется в виде гипоэхогенной трубчатой структуры диаметром 1,0-1,5 см длиной не менее 2,7 см (рис. 4-6-1-4-6-2). При поперечном сканировании уретра овальной формы.

Топография

К внутренним женским половым органам относятся матка, маточные трубы, яичники, расположенные в полости малого таза позади от симфиза и кпереди от крестца.

Анатомия

Матка - полый гладкомышечный орган грушевидной формы; широкой частью обращена кверху и кпереди, а узкой - книзу и кпереди. В полости малого таза матка имеет срединное положение. В матке различают шейку, тело и дно. Шейка матки переходит в ее тело. Степень выраженности этого перехода различна. В шейке матки находится цервикальный (шеечный) канал, который открывается в полость матки через внутренний зев, во влагалище через наружный зев, края которого образуют переднюю и заднюю губу. Вокруг шеечного канала находится эндоцервикс. Тело матки - это средний отдел органа, который широкой передне-верхней частью продолжается в дно, а суженной задне-нижней - в шейку. В теле матки различают поверхности: переднюю, прилежащую к мочевому пузырю, задне-верхнюю, прилежащую к прямой кишке. Обе поверхности сходятся в боковых отделах матки, образуя боковые края - правый и левый. Тело матки может быть немного изогнуто кпереди по отношению шейке - anteflexio, или кзади - retroflexio. Верхняя часть матки, которая в виде свода сходится над отверстиями маточных труб, называется дном матки. Дно матки образует с боковыми краями 2 маточных угла, левый и правый соответственно.

Стенка матки состоит из трех слоев: серозного, мышечного (миометрий) и слизистого (эндометрий). Наружная серозная оболочка представлена листком брюшины, которая служит продолжением серозного покрова мочевого пузыря. На большей части матки брюшина плотно сращена с миометрием. Средний мышечный слой состоит из трех слоев гладкомышечных волокон с небольшим количеством волокнистой соединительной и эластической ткани. Слизистая оболочка матки выстилает полость матки, плотно срастаясь с мышечным слоем. Она представлена однослойным цилиндрическим мерцательным эпителием.

Под придатками матки подразумевают маточные трубы и яичники. Маточная труба - парный орган, располагающийся почти горизонтально по обеим сторонам от дна матки. Они представлены трубками цилиндрической формы, концы которых открываются в полость брюшины (латеральный, брюшной конец) и полость матки (медиальный, маточный). Яичники - парный орган, который располагается у боковых стенок малого таза с обеих сторон от дна матки. Они имеют овальную форму. В яичнике различают 2 поверхности: медиальную и латеральную, и 2 конца: трубный, обращенный к маточной трубе, и маточный, обращенный к матке. Яичники покрыты белочной оболочкой. В яичнике различают корковое и мозговое вещество. Корковое вещество расположено поверхностно и состоит из соединительнотканной основы, в которой находятся фолликулы. Мозговое вещество яичника подковообразно охватывает фолликулы и состоит из соединительной ткани, содержит множество сосудов.

Подготовка пациента

Трансабдоминальное исследование матки и придатков следует проводить при достаточном наполнении мочевого пузыря, трансвагинальное исследование (ТВУЗИ) - при опорожненном мочевом пузыре. При заболеваниях вульвы, влагалища, а также для получения дополнительной информации можно использовать трансректальный доступ для осмотра органов малого таза. Условие проведения - опорожненная ампула прямой кишки и мочевого пузыря.

Скрининговое исследование проводится, как правило, на 5-9-й день менструального цикла.

Техника исследования

Датчики: конвексный, 2-7 МГц для трансабдоминального доступа, внутриполостной микроконвексный, 5-9 МГц для трансвагинального доступа.

УЗИ матки и придатков проводится из трансабдоминального, трансвагинального доступов путем продольного и поперечного сканирования. У женщин наиболее информативным считается ТВУЗИ.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

У матки четкие ровные контуры, грушевидная форма при продольном сканировании, овальная - при поперечном (рис. 4-7-1). Шейка матки оценивается при продольном сканировании. Ее длина примерно в 2 раза короче тела матки. В центральных отделах шейки сомкнутый цервикальный канал представлен в виде гиперэхогенной полосы. Эндоцервикс визуализируется в виде гипоэхогенной полосы различной степени выраженности по обе стороны от цервикального канала (рис. 4-7-2).

Наружная серозная оболочка представлена листком брюшины, который на большей части матки плотно сращен с миометрием. При УЗИ этот слой визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной полосы по контуру тела матки. Размеры тела матки - рис. 4-7-3.

При УЗИ миометрий в норме имеет однородную структуру, среднюю эхогенность (рис. 4-7-4). Слои миометрия не дифференцируются. При оценке сосудистого рисунка миометрия следует отметить, что степень васкуляризации зависит от фазы менструального цикла, что связано с уровнем женских половых гормонов. В секреторной фазе менструального цикла происходит усиление сосудистого рисунка миометрия, в пролиферативной фазе отмечается снижение степени васкуляризации (рис. 4-7-5, см. цв. вклейку). Толщина миометрия должна быть симметричной, разница не должна превышать 4 мм.

Толщину эндометрия оценивают при продольном сканировании. Толщина эндометрия - суммарный передне-задний размер эндометрия обеих стенок матки, исключая полость матки при ее расширении (рис. 4-7-6А, Б). Контуры эндометрия на границе с миометрием должны быть четкие. В ультразвуковой диагностике для оценки эндометрия принят термин «М-эхо». М-эхо - срединное маточное эхо, т.е. отражение эхосигнала от стенок полости матки и эндометрия. Эндометрий (М-эхо) на протяжении менструального цикла претерпевает изменения (табл. 4-7-2). Толщина М-эхо в постменопаузе, по мнению большинства специалистов, не должна превышать 5 мм, при приеме гормональных средств толщина эндометрия может достигать 8 мм. М-эхо в постменопаузе визуализируется в виде гиперэхогенной полоски толщиной 1-2 мм с зоной пониженной эхогенности вокруг толщиной 2-4 мм в значительном числе наблюдений (рис. 4-7-7). При атрезии цервикального канала у женщин в постменопаузе может наблюдаться расширение полости матки до 2-15 мм за счет однородной серозной жидкости.

Трехмерная эхография позволяет получить фронтальные срезы с максимально четким изображением эндометрия, полости матки, включая наиболее труднодоступные места, например маточные трубные углы (рис. 4-7-8).

При трансабдоминальном сканировании маточные трубы не визуализируются. При ТВУЗИ в некоторых случаях возможна визуализация маточных труб или их отделов в виде трубчатых структур средней эхогенности. Нерасширенный просвет маточной трубы не определяется.

Яичники визуализируются в виде овальных структур между маткой и стенками малого таза кпереди от подвздошных сосудов. Размеры яичников вариабельны и зависят от возраста, индивидуальных особенностей, фазы менструального цикла. Объем яичника рассчитывается по формуле: V=A×В×С×0,523, где V - объем, А - длина, В - ширина, С - толщина. Фолликулы представлены анэхогенными жидкостными включениями в структуре яичников, которые, как и эндометрий, претерпевают циклические изменения (рис. 4-7-9).

С 8-го дня и до овуляции при динамическом наблюдении можно проследить рост доминантного фолликула (рис. 4-7-10, табл. 4-7-3).

После овуляции на месте доминантного фолликула формируется желтое тело. Желтое тело визуализируется как структура неправильной формы с нечеткими контурами, средней эхогенности, с неоднородным содержимым, с периферическим кровотоком (рис. 4-7-11, А; рис. 4-7-11B, Б, см. цв. вклейку).

При исследовании органов малого таза необходимо оценить наличие и количество (в абсолютных величинах) жидкости в полости малого таза. В норме свободной жидкости в полости малого таза не определяется. Исключение составляет постовуляторный период, когда в позадиматочном пространстве может определяться до 10-15 мл однородной свободной жидкости (рис. 4-7-12).

При исследовании органов малого таза необходимо уделять внимание также венозным сплетениям в проекции наружных боковых поверхностей матки в месте перехода шейки в тело, латеральнее трубных углов, в параовариальных областях. Диаметр сосудов названных локализаций в норме составляет от 0,2-0,5 см. Максимальная скорость венозного кровотока в проекции сосудистых сплетений колеблется от 5,0 до15,0 см/с.

Топография

Щитовидная железа - железа внутренней секреции, расположена по передней поверхности шеи. У железы 2 доли (правая и левая), соединенные перешейком. Вверх от перешейка по средней линии нередко отходит пирамидальный отросток в виде узкого тяжа. Доли прилежат к боковым поверхностям щитовидного и перстневидного хрящей гортани, начальным отделам трахеи. К боковым поверхностям железы в задних отделах прилежат сосудисто-нервные пучки шеи.

Анатомия

В щитовидной железе различают переднюю и заднюю поверхности, медиальный и латеральный края. К краеобразующим элементам щитовидной железы относятся:

Железа покрыта наружной и внутренней соединительнотканными оболочками, между которыми находится рыхлая клетчатка с многочисленными мелкими сосудами. Внутренняя оболочка - собственная оболочка железы (фиброзная капсула), от которой в паренхиму отходят отростки и делят ее на дольки.

Щитовидная железа кровоснабжается верхней и нижней щитовидными артериями, конечные ветви которых (передние и задние) питают паренхиму щитовидной железы. Различают более мелкую самую нижнюю щитовидную артерию, которая также участвует в кровоснабжении ткани железы.

Подготовка пациента

Не требуется специальной подготовки.

Техника исследования

Датчики: линейный, 7-17 МГц.

Исследование проводится полипозиционно в продольном, поперечном и косых срезах, в положении пациента лежа на спине с разогнутой шеей и подложенным под плечи валиком. Исследование начинают с оценки топографо-анатомического положения железы, соотношения с окружающими тканями и органами, симметричности размеров и объема.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

Неизмененная щитовидная железа при поперечном сканировании визуализируется в виде подковы, при продольном сканировании каждая доля имеет ланцетовидную форму (рис. 5-1-1). Капсула железы при УЗИ определяется как тонкая линия умеренно повышенной эхогенности по контуру железы (рис. 5-1-2). Измерение размеров и объема щитовидной железы - рис. 5-1-3, табл. 5-1-1.

Для оценки локализации патологических изменений в щитовидной железе используют сегментарное деление долей железы. В доле различают верхний и нижний полюса, верхний, нижний и средний сегменты. Средний сегмент делят на верхнюю, среднюю и нижнюю части (рис. 5-1-4). Паренхима железы образована специфическими железистыми клетками, что обусловливает однородность и мелкозернистость эхоструктуры железы (см. рис. 5-1-1). Дольки железы эхографически не дифференцируются. Эхогенность паренхимы железы средняя, сопоставима с эхогенностью слюнных желез.

Использование режимов ЦДК и ЭК позволяет оценить щитовидные артерии, сосудистый рисунок и васкуляризацию самой железы (рис. 5-1-5, см. цв. вклейку).

Топография

Молочная железа - парный орган, расположенный на поверхности большой и отчасти передней зубчатой мышц между листками поверхностной фасции груди. Задняя поверхность молочной железы прилежит к большой грудной мышце. Между внутренним листком поверхностной фасции и собственной фасцией большой грудной мышцы (ретромаммарное пространство) располагается рыхлая соединительная клетчатка.

Анатомия

Молочная железа - парный орган, относящийся к типу апокриновых желез кожи. У железы сложная альвеолярно-трубчатая структура из 15-20 долей, окруженных жировой тканью, причем у каждой из них есть выводной млечный проток, направляющийся к соску. Доли, в свою очередь, разделяются соединительнотканными перегородками на дольки. Доли конусовидной формы с вершиной у соска, где открывается главный выводной млечный проток. От передней поверхности молочной железы к коже идут соединительнотканные тяжи - связки Купера.

Подготовка пациента

Специальной предварительной подготовки для исследования не требуется. Исследование молочной железы следует проводить в 1-ю фазу менструального цикла (с 6-го по 9-й день).

Техника исследования

Датчики: линейный, 7-17 МГц.

Молочные железы и зоны регионарного лимфооттока исследуют из положения пациентки лежа на спине с заведением рук за голову, при большом объеме желез - в положении пациентки сначала на левом полубоку, затем на правом. Перед исследованием необходима тщательная пальпация молочных желез. Исследование проводят скользящими движениями по направлению от периферии к соску с использованием парасагиттальных, поперечных, радиальных срезов. Срезы при исследовании железы должны накладываться друг на друга. Все найденные изменения должны быть сопоставлены с аналогичными участками контралатеральной молочной железы. При выявлении образований в глубокорасположенных слоях железы для лучшей визуализации рекомендуется дополнительное сжатие, дозированная компрессия тканей датчиком. При этом необходимо обращать внимание на изменение формы, структуры и взаиморасположение образований с окружающими тканями. В протокол исследования должен быть включен осмотр зон регионарного лимфооттока (подмышечные впадины). Для этого датчик поступательно перемещают от подмышечной зоны к соску.

Исследование следует начинать с В-режима. Режимы ЦДК и ЭК, импульсной допплерометрии позволяют оценить сосудистый рисунок железы, функциональное состояние сосудов, степень и характер васкуляризации железы. Изменения в одной молочной железе необходимо сравнивать с симметричными участками контралатеральной железы.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

Структура и эхогенность железы многообразны и зависят от возраста, функционального состояния, гормонального статуса женщины. В пубертатном периоде в железе преобладают железистая ткань в виде единой массы средней или повышенной эхогенности и стромальные элементы, выражены гиперэхогенные связки Купера. При УЗИ хорошо дифференцируются млечные протоки в виде гипоили анэхогенных трубчатых структур, идущих к соску (рис. 5-2-1). В середине менструального цикла, за несколько дней до овуляции начинается пролиферация эпителия протоков и долек. Предменструальный период сопровождается отеком и разрастанием внутридольковой соединительной ткани, визуализируются расширение протоков и гиперплазия соединительной ткани. Снижение уровня женских половых гормонов сопровождается уменьшением пролиферации новых долек, их атрофией. Атрофированные дольки замещаются жировой тканью, что ведет к ее увеличению. Жировая ткань характеризуется пониженной эхогенностью, неоднородностью структуры, с гиперэхогенными тяжами (плотная соединительная ткань), идущих к коже и называемых связками Купера (рис. 5-2-2). В менопаузе жировая ткань замещает фиброзную и железистую ткани, визуализируются млечные протоки в околоальвеолярной зоне. Высокое содержание жировой ткани в молочной железе в постменопаузальном периоде обуславливает более высокую информативность маммографии.

Следует отметить, что при УЗИ обязательна оценка толщины кожи, симметричность ее толщины в различных квадрантах, послеоперационного рубца после радикальной мастэктомии. Кожа на эхограмме определяется как тонкая гиперэхогенная полоска, разделенная изоэхогенной прослойкой (рис. 5-2-3). Под кожей располагается подкожно-жировая клетчатка. Толщина этого слоя зависит от возраста женщины и выраженности инволютивных процессов. На эхограммах подкожно-жировая клетчатка характеризуется пониженной эхогенностью, выглядит в виде гипоэхогенной полосы различной толщины (рис. 5-2-3).

Ретромаммарная клетчатка визуализируется в виде гипоэхогенной полосы, заключенной между двумя гиперэхогенными линиями - листки фасций. Еще глубже располагаются большая и малая грудная мышцы, ребра. Ребра на эхограмме - овальной формы гипоэхогенные структуры с акустической тенью (рис. 5-2-3). Визуализация мышечной ткани и ребер служит доказательством, что исследован весь массив железы.

Топография

Околоушная слюнная железа самая большая, располагается кпереди и несколько ниже ушной раковины (рис. 5-3-1). Граница сверху - нижний край скуловой дуги, спереди - передний край жевательной мышцы, снизу - основание тела и угол нижней челюсти, сзади - основание ушной раковины. Она имеет поверхностную и глубокую части.

Поднижнечелюстная слюнная железа - вторая по величине, расположена в поднижнечелюстной ямке, большей своей частью прилегая снизу к челюстно-подъязычной мышце (рис. 5-3-3; рис. 5-3-4, см. цв. вклейку). У задней части есть отросток, который прилегает к мышцам корня языка. Граница сзади и медиально - заднее брюшко двубрюшной мышцы, латерально - внутренняя поверхность нижней челюсти, сзади - нижний полюс околоушной железы.

Анатомия

Железы имеют дольчатое строение и покрыты фасцией. Околоушная слюнная железа - сложная альвеолярная железа, поднижнечелюстная слюнная железа - смешанная, сложная альвеолярно-трубчатая. В структуре околоушной слюнной железы проходят крупные артериальные и венозные сосуды, лицевой нерв, выводные протоки, залегают лимфатические узлы (рис. 5-3-2, см. цв. вклейку). В поднижнечелюстной слюнной железе лимфатические узлы встречаются редко (рис. 5-3-5; рис. 5-3-6, см. цв. вклейку). Выводной проток околоушной слюнной железы (стенонов проток) имеет длину 5-6 см, отходит от переднего края железы и открывается в преддверии рта отверстием против второго большого коренного зуба верхней челюсти. Выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы (вартонов проток) перегибается через нижний край челюстно-подъязычной мышцы, образуя выраженный изгиб (частая локализация камней). В него впадают протоки от подъязычных слюнных желез, образуя большой подъязычный проток, который заканчивается устьем на вершине подъязычного сосочка, расположенного чуть латеральнее основания уздечки языка. Железы могут иметь добавочные дольки.

Подготовка пациента

Предварительной подготовки к исследованию слюнных желез не требуется.

Техника исследования

Датчики: линейный, 5-10 МГц.

Исследование проводится полипозиционно в продольном, поперечном и косых срезах, в положении пациента лежа на спине с разогнутой шеей и подложенным под плечи валиком. Исследование начинают с оценки топографо-анатомического положения желез, соотношения с окружающими тканями и органами, симметричности размеров и объема. При выявлении образований целесообразно пользоваться компрессионными пробами, оценивая изменение зоны интереса (% сжимаемости).

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

Эхографически капсула железы может быть визуализирована по переднему контуру железы (ближе к датчику). Дольки слюнных желез не дифференцируются. Эхоструктура желез гомогенная (см. рис. 5-3-1, 5-3-2). Могут визуализироваться междольковые перегородки и стенки внутрижелезистых протоков в виде тонких гиперэхогенных структур линейной формы. Внутрижелезистая часть стенонова протока визуализируется в переднем отделе поверхностной части железы под жевательной мышцей. Просвет его сомкнут и представлен в виде гиперэхогенной полоски, образованной стенками протока и дупликатурой фасций.

Топография

Лимфатические узлы располагаются по пути поверхностных и глубоких лимфатических сосудов и принимают лимфу от тех тканей, органов и областей, в которых сосуды берут начало. Лимфатические узлы головы, шеи, конечностей и туловища располагаются в жировой ткани, в брюшной полости и в полости малого таза, лежат по стенкам и рядом с внутренними органами.

Анатомия

Чаще всего лимфатические узлы имеют овальную форму, капсулу, состоящую из плотной соединительной ткани с небольшим количеством гладкомышечных волокон. Основную массу лимфатического узла образует лимфоидная ткань, которая формирует корковое вещество (периферическая часть) и мозговое вещество (центральная часть). Воротами лимфатического узла принято считать место, из которого выходит выносящий лимфатический сосуд, в который проникают сосуды и нервы. Размеры лимфатических узлов вариабельны - от 1 мм до 5 см. Наибольшие размеры у паховых и трахеобронхиальных узлов.

Подготовка пациента

Предварительной подготовки к исследованию поверхностно расположенных лимфатических узлов не требуется.

При исследовании лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства УЗИ проводится натощак или после 6-8-часового голодания. Накануне исследования исключаются газообразующие продукты (черный хлеб, молоко, сырые фрукты и т.п.). При склонности пациента к метеоризму рекомендуется назначение адсорбентов и ферментативных препаратов.

Техника исследования

Датчики: линейный, 7-17 МГц для поверхностно расположенных лимфатических узлов (шеи, над-, подключичные, подмышечные, паховые и другие); конвексный, 2-7 МГц для забрюшинных и абдоминальных лимфатических узлов.

Перед исследованием необходима пальпация поверхностных лимфатических узлов. При исследовании подмышечных узлов пациент лежит на спине с заведением рук за голову.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

При УЗИ капсула лимфатического узла не дифференцируется. Оцениваются лишь форма, ровность и четкость контуров. В норме лимфатический узел имеет четкие ровные контуры (рис. 5-4-1). В клинической практике принято, что нормальный лимфатический узел не должен превышать 1,0 см, однако размеры узлов вариабельны, зависят от локализации и могут достигать 3,0 см (подчелюстная область). Очень важное значение имеет соотношение продольного размера к поперечному, которое в норме равно 2:1 (рис. 5-4-2).

Кора лимфатического узла характеризуется пониженной эхогенностью, которая располагается по периферии от центрального гиперэхогенного эхокомплекса, который представлен мозговым веществом (рис. 5-4-3). Следует отметить, что толщина коркового вещества не должна превышать 1/2 от поперечного диаметра ворот. В норме в воротах лимфатического узла визуализируется входящий сосуд, в структуре узла - единичные интранодулярные сосуды (рис. 5-4-4, см. цв. вклейку).

Топография

Кожа представляет собой наружный покров тела.

Анатомия

В коже различают 2 слоя.

Эпидермис - поверхностный слой, в котором выделяют базальный, шиповатый, зернистый и роговой слои. В эпидермисе ладоней и подошв есть дополнительный блестящий слой. К придаткам эпидермиса относятся потовые и сальные железы, волосы и ногти.

Дерма - соединительнотканная основа кожи, лежащая под эпидермисом. В дерме находятся придатки эпидермиса, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и гладкие мышцы. Выделяют сосочковый и сетчатый слои дермы. Кровеносные сосуды образуют 2 анастомозирующих сплетения: поверхностное в сосочковом слое дермы и глубокое на границе с подкожной жировой тканью.

Кожа в своих глубоких отделах без резких границ переходит в подкожную основу (подкожная клетчатка), в которой откладывается жировая ткань.

Поверхность кожи неровная и имеет постоянные и непостоянные складки.

Подготовка пациента

Не требуется специальной подготовки.

Техника исследования

Датчики: линейный, выше 15 МГц.

Исследование проводят в режимах исследования поверхностных структур (например, Sm Parts Superfic) путем поперечного и продольного сканирования интересующих участков кожи. Следует избегать чрезмерного давления на кожу датчиком, для этого используется гелевая «подушка» (кольцо, наполненное гелем, на исследуемом участке кожи).

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

При исследовании кожи в В-режиме оцениваются дифференцировка слоев кожи (эпидермиса и дермы), их толщина, эхоструктура, эхогенность, сосудистый рисунок. При УЗИ слои кожи всегда дифференцируются (рис. 5-5-1).

У эпидермиса вид узкой гиперэхогенной полоски с несколько неровным наружным контуром и чешуйчатой структурой. Его толщина зависит от зоны исследования и возраста пациента (см. рис. 5-5-1).

Дерма визуализируется под эпидермисом в виде полоски средней или сниженной эхогенности в зависимости от зоны исследования, однородной эхоструктуры. Эхогенность дермы не сопоставима с эхогенностью эпидермиса и всегда более гипоэхогенная, чем поверхностный слой кожи (см. рис. 5-5-1, табл. 5-5-1).

Толщина подкожной жировой клетчатки может варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, она зависит от возраста, питания, работы гормональной системы, спортивной нагрузки, а в некоторой степени и от наследственности и других различных факторов. На эхограммах подкожно-жировая клетчатка характеризуется пониженной эхогенностью, визуализируется в виде долек, разделенных гиперэхогенными линейными полосками (см. рис. 5-5-1).

Поскольку кровоток в сосудах дермы отличается очень малым диаметром и низкими скоростными показателями, визуализация сосудистого рисунка кожи доступна только в подкожной жировой клетчатке (рис. 5-5-2, см. цв. вклейку).

Топография и анатомия

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. По окружности впадины находится суставная губа, которая увеличивает объем впадины без уменьшения подвижности и смягчает толчки и сотрясения при движении головки. Суставная капсула плечевого сустава прикрепляется на лопатке к костному краю суставной впадины, охватывает плечевую головку и оканчивается на анатомической шейке. От основания клювовидного отростка идет вспомогательная связка - клювовидно-плечевая. Плечевой сустав не имеет настоящих связок и укрепляется мышцами пояса верхней конечности.

Двуглавая мышца плеча проксимально состоит из двух головок: длинная начинается от надсуставного бугорка, проходит через полость сустава и ложится в межбугорковую борозду плечевой кости (рис. 6-1-1А, Б), другая - короткая головка начинается от клювовидного отростка лопатки. Обе головки соединяются и переходят в сухожилие, прикрепляющееся к бугристости лучевой кости.

Надостная мышца лежит в надостной ямке и прикрепляется к верхней части большого бугорка плечевой кости (рис. 6-1-3). Мышца отводит плечо, оттягивая кзади суставную капсулу.

Подостная мышца лежит в подостной ямке и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости (рис. 6-1-4). Подлопаточная мышца занимает своим началом всю реберную поверхность лопатки и прикрепляется к малому бугорку плечевой кости (рис. 6-1-2). Мышца приближает плечо к лопатке, вращая его внутрь. Малая круглая мышца начинается от латерального края лопатки, прикрепляется к большому бугорку ниже подостной мышцы.

Вокруг сустава расположено значительное количество синовиальных сумок, составляющих скользящий аппарат мышечно-сухожильных образований. Наиболее постоянные и имеющие связь с полостью сустава - подлопаточная сумка и лежащая более поверхностно, над ней, подклювовидная сумка. Нередко обе эти сумки сливаются. В сущности, подлопаточную сумку можно рассматривать как внесуставное выпячивание синовиальной оболочки плечевого сустава. Существует еще одно выпячивание синовиальной оболочки - межбугорковое. Синовиальный выворот плотно охватывает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, проходящее от лопатки через всю полость плечевого сустава, и может доходить до хирургической шейки плечевой кости. Под дельтовидной мышцей, в поддельтовидном клетчаточном пространстве, также находятся синовиальные сумки: над большим бугорком плечевой кости поверх сухожилия надостной мышцы - поддельтовидная синовиальная сумка (рис. 6-1-5), а под акромиальным отростком - подакромиальная. Иногда они сливаются, образуя общую субакромио-субдельтовидную сумку.

Дельтовидная мышца покрывает проксимальный конец плечевой кости, начинается от латеральной трети ключицы, акромиона лопатки и от ости лопатки на всем ее протяжении. Передние и задние пучки мышцы идут почти прямолинейно вниз и латерально; средние, перегибаясь через головку плечевой кости, направляются прямо вниз. Все пучки сходятся и прикрепляются к дельтовидной бугристости плечевой кости (рис. 6-1-5-6-1-8).

Акромио-ключичный сустав соединяет акромион лопатки и акромиальный конец ключицы, соприкасающиеся между собой эллипсоидными поверхностями, которые нередко разделены суставным диском. Суставная капсула подкрепляется акромио-ключичной связкой, а все сочленение - клювидно-ключичной связкой, натянутой между нижней поверхностью ключицы и клювовидным отростком лопатки.

Иннервация плеча осуществляется ветвями плечевого сплетения (см. главу 7).

Подготовка пациента

Для УЗИ плечевого сустава предварительной подготовки не требуется.

Техника исследования

Датчики: линейный, 7-17 МГц.

УЗИ плечевого сустава и прилегающей верхней трети плеча проводится полипозиционно: из переднего, боковых (медиального и латерального) и заднего доступов. Оценивают сухожильно-связочный аппарат в продольной и поперечной плоскости сканирования. Для подтверждения выявленных изменений проводят сравнение с контралатеральной стороной.

Пациент сидит перед врачом, согнутые в локтях руки лежат на коленях. Все структуры исследуют в двух плоскостях (продольное и поперечное сканирование). Для подтверждения выявленных изменений проводится сравнение с контралатеральной стороной. Для оценки ротаторной манжеты используют полипозиционное исследование, методика которого описана ниже. Варианты ультразвукового доступа и визуализируемые при этом анатомические структуры представлены в таблице 6-1-1.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

При исследовании плечевого сустава важно придерживаться определенной последовательности.

УЗИ начинают из переднего доступа с оценки сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Двуглавая мышца плеча относится к передней группе мышц плеча, у нее 2 головки: длинная и короткая. Сухожилие длинной головки проходит через полость плечевого сустава, после выхода из полости ложится в межбугорковую борозду. При поперечном сканировании сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча визуализируется как гиперэхогенный эллипс в межбугорковой борозде (см. рис. 6-1-1, А). При продольном сканировании волокна сухожилия прослеживаются до перехода в мышечную часть (см. рис. 6-1-1, Б). Сухожилие в полости сустава имеет синовиальное влагалище. В норме в нем может присутствовать минимальное количество свободной жидкости. Для оценки короткой головки двуглавой мышцы датчик в продольном сканировании смещают медиально. Короткая головка визуализируется в месте ее начала от клювовидного отростка.

Далее переходят к оценке сухожилий ротаторной манжеты. Ротаторная манжета состоит из сухожилий надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц, которые тесно переплетаются между собой. Исследование ротаторной манжеты начинают с сухожилия подлопаточной мышцы. Подлопаточная мышца занимает всю одноименную ямку и, направляясь латерально, крепится к малому бугорку плечевой кости. Поскольку сухожилие проходит по передней поверхности плечевого сустава, для его визуализации пациент должен отвести согнутую в локтевом суставе руку кнаружи. Костными ориентирами при этом служат клювовидный отросток лопатки и головка плечевой кости (см. рис. 6-1-2). Следует отметить, что у места прикрепления находится слизистая сумка, сообщающаяся с полостью плечевого сустава. Далее оценивают сухожилие надостной мышцы. Надостная мышца залегает в одноименной ямке. Мышца направляется латерально, проходит под плечевым отростком лопатки и клювовидно-плечевой связкой, поэтому для ее лучшей визуализации пациенту необходимо завести исследуемую руку за спину. Частью своих сухожильных пучков мышца срастается с задней поверхностью суставной капсулы и крепится к большому бугру плечевой кости. Костными ориентирами при исследовании сухожилия надостной мышцы служат большая бугристость плечевой кости, головки плечевой кости (см. рис. 6-1-3). После этого, перемещая датчик кверху и кпереди от ости лопатки, исследуют сухожилие подостной мышцы. Руки пациента при этом лежат на коленях. Подостная мышца располагается в подостной ямке. Мышечные волокна направляются кнаружи по задней поверхности суставной капсулы, частично вплетаясь в нее, и крепятся также к большой бугристости плечевой кости (см. рис. 6-1-4). Отводя и приводя согнутую в локтевом суставе исследуемую руку, можно добиться визуализации всей ротаторной манжеты.

Со всех сторон плечевой сустав покрыт дельтовидной мышцей. Под ней располагается поддельтовидная слизистая сумка. Она визуализируется как тонкая гипо-эхогенная полоска непосредственно под дельтовидной мышцей (см. рис. 6-1-5). В норме в сумке жидкость не определяется.

При исследовании плечевого сустава следует обратить внимание на головку плечевой кости. Головка плечевой кости покрыта гиалиновым хрящом. Хрящ характеризуется как гипоэхогенная полоса равномерной толщины, расположенная над гиперэхогенным контуром головки плечевой кости (см. рис. 6-1-6).

При УЗИ плечевого сустава по передней и задней поверхностям оценивают переднюю и заднюю суставную губы соответственно. Суставная губа выглядит как гиперэхогенный треугольник, вершина которого обращена в полость сустава (см. рис. 6-1-7). Передняя губа лучше визуализируется в положении пациента сидя с заведенной над головой руке, согнутой в локтевом суставе.

Перемещая датчик медиальнее от сухожилия подостной мышцы, визуализируется акромиально-ключичное сочленение. В этом сочленении в верхнем отделе суставной сумки располагается акромиально-ключичная связка.

Приемы ультразвуковой визуализации плечевого сплетения и его ветвей описаны в главе 7.

Топография и анатомия

В локтевом суставе сочленяются 3 кости: дистальный конец плечевой кости и проксимальные концы локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют 3 сустава: плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой сустав.

Плечелоктевой сустав - сочленение плечевой и блоковидной вырезки локтевой кости - анатомически представляет собой блоковидный сустав с винтообразным строением суставных поверхностей. Со стороны плеча суставная поверхность представлена блоком. С блоком сочленяется вырезка локтевой кости, имеющая гребешок, соответствующий выемке на блоке плечевой кости. Плечелучевой сустав образуется сочленением головки плечевой кости с ямкой на головке лучевой кости и имеет шаровидную форму. Проксимальный лучелоктевой сустав состоит из сочленяющихся между собой суставной окружностью лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости и имеет цилиндрическую форму.

Суставная капсула на плечевой кости охватывает сзади 2/3 локтевой ямки, спереди венечную и лучевую, оставляя свободными надмыщелки. На локтевой кости она прикрепляется по краю вырезки локтевой кости; на лучевой кости - фиксируется по шейке, образуя спереди выпячивание синовиальной оболочки. Спереди и сзади капсула свободна, с боков есть локтевая и лучевая коллатеральные связки. Лучевая коллатеральная связка начинается на наружном мыщелке плечевой кости и на уровне головки лучевой кости делится на переднюю и заднюю части (рис. 6-2-1). Более глубокие волокна этой связки входят в состав кольцевой связки лучевой кости, прикрепляющейся на переднем и заднем гребнях лучевой вырезки локтевой кости.

Локтевая коллатеральная связка идет от внутреннего мыщелка локтевой кости к полулунной вырезке (рис. 6-2-2). Дистальный край лучевой вырезки локтевой кости и шейку лучевой кости соединяет квадратная связка .

Сгибатели пальцев и кисти (лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца) начинаются от медиального надмыщелка посредством единственного общего сухожилия - общего сгибателя пальцев (см. рис. 6-2-2). Места прикрепления варьируют: лучевой сгибатель запястья - основание II пястной кости, длинная ладонная мышца - ладонный апоневроз, локтевой сгибатель запястья - кости запястья, V пястная кость; поверхностный сгибатель пальцев - средние фаланги II-V пальцев; длинный сгибатель большого пальца - дистальная фаланга большого пальца.

Разгибатели пальцев и кисти (длинный и короткий лучевые разгибатели запястья, разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, локтевой разгибатель запястья, супинатор) начинаются от латерального надмыщелка посредством единственного общего сухожилия - общего разгибателя пальцев (рис. 6-2-3). Места прикрепления варьируют: длинный лучевой разгибатель запястья - тыльная поверхность II пястной кости, короткий лучевой разгибатель запястья - проксимальная часть тыльной поверхности III пястной кости, разгибатель пальцев - дистальные фаланги II-V пальцев, разгибатель мизинца - тыльный апоневроз V пальца, локтевой разгибатель запястья - основание V пястной кости, супинатор - передняя поверхность лучевой кости.

Двуглавая мышца проксимально состоит из двух головок, которые, соединяясь, переходят в сухожилие, прикрепляющееся к бугристости лучевой кости (рис. 6-2-4). Плечевая мышца лежит глубже двуглавой мышцы, берет начало от передней поверхности плечевой кости и прикрепляется к бугристости локтевой кости (рис. 6-2-8).

Круглый пронатор начинается от медиального надмыщелка плечевой кости и венечного отростка локтевой кости, прикрепляется к середине наружной поверхности лучевой кости. Плечелучевая мышца начинается от латерального края плечевой кости, располагается между плечевой и трехглавой мышцей, спускается кпереди лучевой кости, прикрепляется к шиловидному отростку лучевой кости.

Трехглавая мышца состоит из трех головок, занимает всю заднюю сторону плеча, переходящих в одно общее сухожилие, прикрепляющееся к локтевому отростку (рис. 6-2-5). Между сухожилием и кожей в месте прикрепления расположена локтевая подкожная сумка (рис. 6-2-6). В области локтевого сустава также выделяют локтевую внутрисухожильную сумку (расположенную в толще сухожилия трехглавой мышцы ближе к локтевому отростку), подсухожильную сумку трехглавой мышцы (между трехглавой мышцей и локтевым отростком), двуглаво-лучевую сумку (между сухожилием двуглавой мышцы и бугристостью лучевой кости), межкостную локтевую сумку (между сухожилием двуглавой мышцы и локтевой костью или косой хордой).

Локтевой сустав иннервируется срединным, лучевым и локтевым нервами (см. главу 7).

Подготовка пациента

Для УЗИ локтевого сустава предварительной подготовки не требуется.

Техника исследования

Датчики: линейный, 7-17 МГц.

УЗИ локтевого сустава и прилегающих нижней трети плеча и верхней трети предплечья проводится полипозиционно:

Для подтверждения выявленных изменений проводится сравнение с контралатеральной стороной.

Варианты ультразвукового доступа и визуализируемые при этом анатомические структуры представлены в табл. 6-2-1.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

При исследовании из латерального доступа оценивается латеральный надмыщелок плечевой кости как место прикрепления сухожилий разгибателей и лучевой коллатеральной связки. Место прикрепления разгибателей визуализируется как гиперэхогенная структура треугольной формы, включающая 4 мышцы поверхностных разгибателей (локтевой разгибатель запястья, разгибатель мизинца, разгибатель пальцев, короткий лучевой разгибатель запястья), которые четко друг от друга не дифференцируются (см. рис. 6-2-3). Лучевая коллатеральная связка расположена глубже общего разгибателя кисти, визуализируется в виде структуры умеренно повышенной эхогенности с четкими ровными контурами (см. рис. 6-2-1).

При исследовании из медиального доступа оценивается внутренний надмыщелок плечевой кости как место прикрепления сухожилий сгибателей и локтевой коллатеральной связки. Место прикрепления сгибателей кисти имеет идентичную структуру с общим разгибателем кисти (см. рис. 6-2-2). Под сухожилиями над суставной щелью визуализируется локтевая коллатеральная связка, в виде структуры умеренно повышенной эхогенности с четкими ровными контурами (см. рис. 6-2-2).

К анатомическим структурам переднего отдела локтевого сустава условно относят 3 группы мышц:

Исследование из переднего среза позволяет провести анализ состояния дистального конца сухожилия двуглавой мышцы (см. рис. 6-2-4).

Задний сагиттальный срез идеален для оценки сухожилия трехглавой мышцы, локтевой ямки, заднего отдела сустава и для оценки свободной жидкости. Более поверхностно определяются трехглавая мышца и место прикрепления ее сухожилия к локтевому отростку (см. рис. 6-2-5). Под волокнами трехглавой мышцы плеча определяется жировая ткань в виде гиперэхогенного треугольника, которая отделяет трицепс от суставной поверхности (см. рис. 6-2-6). Если в суставе есть жидкость, она определяется под жировой тканью. Подкожно в проекции локтевого отростка визуализируется локтевая подкожная сумка при наличии в ней жидкости. При воспалительной реакции по периферии сумки отмечается обогащение сосудистого рисунка (рис. 6-2-7).

В проекции локтевого сустава располагаются нервные проводящие пути. Здесь могут развиваться синдромы сдавления нервных стволов, такие как кубитальный синдром, синдром супинатора, синдром пронатора (см. главу 7).

Топография и анатомия

Лучезапястный сустав образован суставным диском лучевой кости и проксимальными поверхностями ладьевидной, полулунной и трехгранной костей. Суставная сумка прикреплена по периферии сочленовых поверхностей и укреплена боковыми наружной и внутренней связками, широкой лучезапястной ладонной и тыльной лучезапястной связками.

На внутренней (ладонной) поверхности на уровне дистальных отделов запястья проходят 4 группы сухожилий сгибателей под retinaculum flexorum (рис. 6-3-1).

Синовиальное влагалище сухожилий сгибателей пальцев служит общим влагалищем, окружающим 8 сухожилий глубоких и поверхностных сгибателей пальцев. Верхний край синовиального влагалища находится над retinaculum flexorum, нижний - на середине кисти, за исключением его локтевого края. Четыре синовиальных влагалища охватывают сухожилия сгибателей от II до IV пальцев, влагалище сухожилия V пальца сообщается с общим сухожильным влагалищем и его продолжает. Наибольшая часть сухожилий проходит в карпальном канале. Это один из фиброзно-костных туннелей, через которые сухожилия и сосудисто-нервные пучки попадают на ладонную поверхность кисти. Границами карпального канала служат: с медиальной стороны - крючковидная и трехгранная кости, с латеральной - ладьевидная кость. Переднюю поверхность карпального канала составляет тонкий фиброзный тяж retinaculum flexorum (удерживатель сгибателей), который легко идентифицируется аппаратурой с высоким разрешением (рис. 6-3-2). К карпальному каналу со стороны локтевой кости прилежит второй, более мелкий канал Гийона, через который проходит локтевой сосудисто-нервный пучок. Под фиброзно-хрящевым тяжом понимают retinaculum extensorum (удерживатель разгибателей) и retinaculum flexorum (удерживатель сгибателей), которые состоят из нескольких связок. Retinaculum extensorum располагается на тыльной стороне и имеет 6 карманов, в каждом из них проходят сухожилия разгибателей. Retinaculum flexorum располагается на ладонной поверхности и образует карпальный канал.

По локтевой поверхности запястья есть одна сухожильная группа и две - по лучевой. По локтевой поверхности проходит сухожилие локтевого сгибателя запястья, которое покрывает сверху локтевой нерв на уровне запястья. Локтевой сгибатель запястья легко проследить сначала до места прикрепления на гороховидной кости, затем к крючковидной кости и основанию V пястной кости. Последние два отдела сухожилия иногда называются гороховидно-крючковой связкой и гороховидно-пястной связкой. Это 2 наиболее легко пальпируемых сухожилия, маркером для которых служит поверхностно расположенная локтевая артерия. Ближе к локтевой кости от двух сухожильных групп лучевого края карпального канала находится сухожилие длинного сгибателя большого пальца, которое прикрепляется к дистальной фаланге большого пальца.

Волокна сухожилий разгибателей проходят под retinaculum extensorum (рис. 6-3-3). Существуют 6 основных групп разгибателей начиная с лучевого края запястья. Первая группа: сухожилия короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец. Вторая группа: сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья. Сухожилие короткого разгибателя располагается ближе к локтевой кости, чем сухожилие длинного разгибателя, и прикрепляется к основанию III фаланги, в то время как сухожилие длинного разгибателя прикрепляется к основанию II фаланги. Эти 2 сухожилия формируют тыльный край анатомической табакерки. Вторая и третья группы разгибателей разделены бугорком Листера, который служит выступающей границей тыльной поверхности лучевой кости. Третья группа: сухожилие длинного разгибателя большого пальца. Четвертая группа состоит из 5 сухожилий, 4 из них - разгибатели четырех пальцев, пятый, лежащий глубже остальных, - разгибатель указательного пальца. Пятая группа: сухожилие разгибателя мизинца (может быть парным или раздваиваться в дистальном отделе), которое присоединяется к сухожилию разгибателя пальцев мизинца сразу выше пястно-фалангового сустава. Шестая группа располагается в борозде по медиальному краю дистальной части локтевой кости и включает сухожилие локтевого разгибателя кисти, который прикрепляется к основанию V пястной кости. Синовиальные влагалища имеют сухожилие локтевого разгибателя кисти, сухожилие разгибателя мизинца, длинный разгибатель большого пальца. Общее синовиальное влагалище у сухожилий общего разгибателя пальцев и собственного разгибателя указательного пальца, длинной отводящей и короткой разгибающей мышц.

Пястно-фаланговые суставы образованы соединением головок пястных костей и основаниями первых фаланг. Суставы укреплены боковыми и ладонными связками.

Лучезапястный сустав и кисть иннервируются ветвями срединного, лучевого и локтевого нервов (см. главу 7).

Подготовка пациента

Исследование лучезапястного сустава и кисти проводится без предварительной подготовки.

Техника исследования

Датчики: линейный, 7-17 МГц.

Исследование проводится в положении пациента сидя напротив врача. В зависимости от области интереса исследуемая кисть располагается на поверхности кушетки тыльной или ладонной стороной. Сканирование в поперечных и продольных плоскостях по тыльной и ладонной поверхностям делают через 3 условные зоны: дистальный отдел костей предплечья, карпальный канал и кисть. Сканирование исследуемой структуры проводят в соответствующей анатомической области. Для подтверждения выявленных изменений проводится сравнение с контралатеральной стороной.

При поперечном исследовании кисти оцениваются межфаланговые мышцы.

Для визуализации ладьевидно-полулунной связки необходим высокочастотный датчик. Датчик в аксиальной плоскости помещают на дистальный отдел запястья таким образом, чтобы визуализировать одновременно лучевую и локтевую кости. Затем медленно перемещая датчик дистально, необходимо добиться визуализации проксимального ряда костей запястья - трехгранной, полулунной и ладьевидной костей. После этого датчик перемещается по направлению к большому пальцу для лучшей визуализации полулунной и ладьевидной костей, где и будет визуализироваться эта связка.

Варианты ультразвукового доступа при исследовании дистальной трети предплечья и лучезапястного сустава и визуализируемые при этом анатомические структуры представлены в таблице 6-3-1.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

В норме в полости лучезапястного сустава и мелких суставов кисти выпот не определяется (рис. 6-3-4). Синовиальная оболочка четко не визуализируется. Кортикальный слой видимых суставных поверхностей костей сустава должен быть ровным без краевых остеофитов. Гиалиновый хрящ в проекции суставной щели не истончен, однородной структуры.

При оценке нервов и сухожилий обращают внимание на их эхогенность, структуру, диаметр, непрерывность и четкость контуров. Контуры сухожилий и связок должны быть четкие, ровные. Динамический характер эхографии позволяет воспроизводить скользящие движения сухожильных волокон, изучать функциональные возможности каждого сухожилия, дифференцировать его от других структур кисти. В норме по ходу сухожилий синовиальной жидкости не определяется (см. рис. 6-3-4). Ганглии не визуализируются.

Боковые связки пястно-фаланговых суставов в норме не визуализируются вследствие очень малых размеров.

При продольном сканировании нервы визуализируются в виде тонких фибриллярных структур умеренно сниженной эхогенности, по переднему и заднему контуру которых идет гиперэхогенная тонкая линия (рис. 6-3-5). При поперечном сканировании нервы имеют овальную форму, четкие контуры, несколько неоднородную структуру за счет мелких гиперэхогенных точек.

На уровне лучезапястного сустава могут развиваться синдромы сдавления нервных стволов. Наиболее часто встречаются синдром карпального канала и синдром канала Гийона (см. главу 7).

Топография и анатомия

Тазобедренный сустав образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, точнее, ее полулунной поверхностью, в которую входит 2/3 головки бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит вертлужная губа тазобедренного сустава, перекидывающаяся над вырезкой вертлужной впадины и образующая поперечную связку вертлужной впадины. Вертлужная впадина покрыта гиалиновым хрящом только на протяжении полулунной поверхности. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. Тазобедренный сустав имеет 2 внутрисуставные связки: поперечную связку вертлужной впадины и связку головки бедренной кости. К наружным связкам относят подвздошно-бедренную, седалищно-бедренную и лобково-бедренную связки.

Крестцово-подвздошный сустав - парный, образован соприкасающимися между собой суставными поверхностями крестца и подвздошной кости. Его укрепляют межкостные крестцово-подвздошные связки, вентральная и дорсальная крестцово-подвздошные связки, подвздошно-поясничная связка.

Лобковый симфиз образуется за счет соединения лобковых частей тазовых костей; в центре его есть полость - полусустав, который залегает в толще волокнисто-хрящевого межлобкового диска (рис. 6-4-1). В области лобкового хряща выделяются и коллагеновые пучки утолщенной надкостницы, получившие название верхней лобковой связки и дугообразной связки лобка; так как движения в этом сращении ограничены, то и связки развиты слабо.

К передней группе мышц, производящих движения в тазобедренном суставе, относят подвздошно-поясничную мышцу и малую поясничную мышцу. Подвздошно-поясничная мышца образуется в результате соединения дистальных мышечных пучков большой поясничной и подвздошной мышц, из полости таза выходит через мышечную лакуну и, направляясь книзу, проходит по передней поверхности тазобедренного сустава, прикрепляясь тонким коротким сухожилием к малому вертелу бедренной кости (рис. 6-4-2-6-4-3). Малая поясничная мышца непостоянная, располагается на передней поверхности большой поясничной мышцы, начинается от боковой поверхности тел XII грудного и I поясничного позвонков и, направляясь вниз, переходит своим сухожилием в подвздошную фасцию, прикрепляясь вместе с ней к гребню лобковой кости и подвздошно-лобковому сочленению.

К передней группе мышц бедра относят четырехглавую мышцу бедра и портняжную мышцу. Четырехглавая мышца бедра состоит из четырех головок: прямой мышцы, медиальной, латеральной и промежуточной широкой мышц, соединяющихся в общее сухожилие над основанием надколенника и продолжающихся в собственную связку надколенника. Прямая мышца бедра расположена поверхностно, начинается от верхней передней подвздошной ости (рис. 6-4-4). Латеральная широкая мышца окружает бедренную кость с латеральной стороны, начинается от межвертельной линии. Медиальная широкая мышца лежит медиально, начинается от медиальной губы шероховатой линии бедренной кости. Промежуточная широкая мышца начинается и лежит на передней поверхности бедренной кости. Портняжная мышца начинается от верхней передней подвздошной ости, спускается медиально, прикрепляется к фасции голени и к бугристости большеберцовой кости.

К медиальной группе мышц бедра относят гребенчатую мышцу и длинную, короткую, большую приводящие мышцы, тонкую мышцу. Гребенчатая мышца начинается на верхней ветви и гребне лобковой кости и, направляясь вниз и немного кнаружи, прикрепляется к гребенчатой линии бедренной кости, граничит: с латеральной стороны - с подвздошно-поясничной мышцей, с медиальной - с длинной приводящей мышцей. Между подвздошно-поясничной и гребенчатой мышцами образуется небольшое углубление.

Приводящие мышцы бедра: наиболее поверхностно расположена длинная приводящая, наиболее глубоко - большая приводящая; латеральнее тонкой мышцы (рис. 6-4-5). Длинная приводящая мышца начинается от лобковой кости ниже лобкового бугорка, латеральнее тонкой мышцы, прикрепляется к средней трети медиальной губы шероховатой линии бедренной кости. Короткая приводящая мышца начинается на передней поверхности нижней ветви лобковой кости, латеральнее тонкой мышцы; прикрепляется к верхней трети медиальной губы шероховатой линии бедренной кости. Большая приводящая мышца - самая широкая и крупная по сравнению с другими мышцами медиальной группы, начинается мощным коротким сухожилием от нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей, расходясь веерообразно книзу и кнаружи, прикрепляется широким сухожилием на всем протяжении медиальной губы шероховатой линии бедренной кости. Тонкая мышца проходит поверхностно по медиальному краю приводящих мышц, начинается от передней поверхности лобковой кости и, направляясь вниз, переходит в длинное сухожилие, которое, обогнув сзади медиальный надмыщелок бедра, прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. До места прикрепления сухожилие тонкой мышцы срастается с сухожилиями портняжной и полусухожильной мышц, с фасцией голени, образуя поверхностную гусиную лапку.

По латеральной поверхности тазобедренного сустава расположены средняя и малая ягодичная мышцы, напрягатель широкой фасции бедра. Средняя ягодичная мышца располагается под большой ягодичной мышцей, в ней различают 2 слоя пучков - поверхностный и глубокий, начинаясь широкой частью от наружной поверхности крыла подвздошной кости, ограниченной спереди передней ягодичной линией, сверху - подвздошным гребнем, снизу - задней ягодичной линией. Затем все мышечные пучки сходятся в общее мощное сухожилие, прикрепляющееся к вершине и наружной поверхности большого вертела. Малая ягодичная мышца расположена под средней ягодичной мышцей, начинается от наружной поверхности крыла подвздошной кости, между передней и нижней ягодичными линиями, прикрепляется к переднему краю большого вертела бедренной кости. Напрягатель широкой фасции бедра начинается на наружной губе подвздошного гребня, ближе к верхней передней подвздошной ости, срастается с началом средней ягодичной мышцы, дистальным концом переходит в подвздошно-берцовый тракт широкой фасции бедра.

В области тазобедренного сустава описано около 20 околосуставных сумок. Наиболее важные с точки зрения клиницистов - подвздошно-поясничная, вертельная, средняя подъягодичная, малая подъягодичная и седалищная сумки. Подвздошно-поясничная сумка сообщается с полостью тазобедренного сустава между подвздошно-бедренной и лобково-бедренной связками. Сумка иногда распространяется в полость таза, иногда в забрюшинное пространство. Вертельная сумка расположена по латеральному и задне-латеральному краю большого вертела (рис. 6-4-6).

По задней поверхности тазобедренного сустава расположены ягодичные мышцы, грушевидная мышца, наружная и внутренняя запирательные мышцы, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра. При УЗИ возможна оценка только некоторых из них.

Большая ягодичная мышца - самая большая мышца, поверхностно расположенная из трех ягодичных мышц, начинается от задней части наружной поверхности подвздошной кости, от боковых частей крестца и копчика, от сухожилия выпрямляющей мышцы спины, крестцово-бугорной связки и фасции, покрывающей среднюю ягодичную мышцу (ягодичное сухожилие). Волокна направлены косо вниз и латерально; они формируют нижнюю и большую часть мышцы, которая огибает большой вертел бедренной кости и переходит в широкую фасцию бедра; более глубокие волокна нижней части мышцы расположены в ягодичной бугристости между латеральной широкой мышцей бедра и приводящей мышцей.

Грушевидная мышца начинается на тазовой поверхности крестца латеральнее передних крестцовых отверстий, выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие, переходя в узкое и короткое сухожилие, прикрепляется к вершине большого вертела. Проходя через большое седалищное отверстие, мышца его полностью не заполняет, оставляя по верхнему и нижнему краю небольшие щели, через которые проходят сосуды и нервы. Внутренняя запирательная мышца берет начало от внутренней поверхности тазовой кости в окружности запирательной мембраны и от ее внутренней поверхности. Небольшая щель между пучками мышцы и запирательной бороздой лобковой кости превращается в запирательный канал, через который проходят сосуды и нерв. Затем мышечные пучки, конвергируя, направляются кнаружи и, перегнувшись почти под прямым углом через малую седалищную вырезку, покидают полость таза через малое седалищное отверстие, прикрепляясь коротким мощным сухожилием в области вертельной ямки бедренной кости. По краям сухожилия внутренней запирательной мышцы, лежащего вне полости малого таза, на задней стороне тазобедренного сустава прирастают близнецовые мышцы, из них верхняя начинается от седалищной ости и прикрепляется к вертельной ямке, нижняя начинается от седалищного бугра и направляется к вертельной ямке бедренной кости. Наружная запирательная мышца начинается от запирательной мембраны и костного края запирательного отверстия, огибает капсулу тазобедренного сустава, прикрепляется к вертельной ямке и к суставной капсуле. Квадратная мышца бедра начинается от латеральной поверхности седалищного бугра и прикрепляется к межвертельному гребню, достигая большого вертела бедренной кости.

К задней группе мышц бедра относят полусухожильную, полуперепончатую мышцы, двуглавую мышцу бедра. Все мышцы начинаются от седалищного бугра (рис. 6-4-7). Вместе их объединяют в hamstrings (подколенные сухожилия).

Полусухожильная мышца располагается ближе к медиальному краю задней поверхности бедра, граничит: латерально - с двуглавой мышцей бедра, медиально - с полуперепончатой мышцей. Проксимальный отдел мышцы прикрыт большой ягодичной мышцей. Прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Сухожилие мышцы у места своего прикрепления вместе с сухожилием тонкой и портняжной мышц образует сухожильное растяжение (поверхностную гусиную лапку), соединяющееся с фасцией голени.

Полуперепончатая мышца располагается по медиальному краю задней поверхности бедра. Наружный край мышцы прикрыт полусухожильной мышцей. Внутренний край свободен. Начинается от седалищного бугра, конечное сухожилие разделяется у места прикрепления на 3 пучка - глубокую гусиную лапку: внутренний пучок, располагается горизонтально, заканчивается на медиальном мыщелке большеберцовой кости, средний пучок также достигает медиального мыщелка, переходя в фасцию, покрывающую подколенную мышцу; наружный пучок, подойдя к капсуле коленного сустава, переходит в коленную связку.

Двуглавая мышца бедра располагается по латеральному краю задней поверхности бедра, состоит из двух головок (длинная начинается от седалищного бугра, короткая - от средней трети латеральной губы шероховатой линии на протяжении нижней половины бедра), которые, соединившись вместе, прикрепляются к головке малоберцовой кости.

Иннервация тазобедренного сустава осуществляется ветвями поясничного и крестцового сплетения (см. главу 7).

Подготовка пациента

Для УЗИ тазобедренного сустава предварительной подготовки не требуется.

Техника исследования

Датчики: линейный, 7-17 МГц.

УЗИ тазобедренного сустава и прилегающей верхней трети бедра проводится полипозиционно: из переднего, боковых (медиального и латерального) и заднего доступов. Сухожильно-связочный аппарат оценивается в продольной и поперечной плоскостях сканирования. Для подтверждения выявленных изменений проводится сравнение с контралатеральной стороной.

Варианты ультразвукового доступа и визуализируемые при этом анатомические структуры представлены в таблице 6-4-1.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

При исследовании в B-режиме серой шкалы кортикальный слой видимых суставных поверхностей тазобедренного сустава (головка бедренной кости и вертлужная впадина) и полость сустава оценивают с передней поверхности. Кортикальный слой суставных поверхностей должен быть ровным, без краевых остеофитов. Гиалиновый хрящ в проекции суставной щели не истончен, однородной структуры (см. рис. 6-4-2-6-4-3). Измеряют толщину переднего заворота (шеечно-капсулярное пространство).

Проводят оценку толщины, структуры и эхогенности подвздошно-поясничной мышцы (на уровне тазобедренного сустава и ближе к местам прикрепления), приводящих мышц, прямой мышцы бедра ближе к месту начала и в верхней трети медиальной поверхности бедра (см. рис. 6-4-2, 6-4-4-6-4-5).

В паховой области визуализируют сосудисто-нервный пучок, анализируют состояние бедренного нерва (толщину, структуру, эхогенность), дистальнее по медиальной поверхности верхней трети бедра оценивают состояние подкожного нерва ноги (толщину, структуру, эхогенность). На уровне верхней передней подвздошной ости отмечают состояние латерального кожного нерва бедра (см. главу 7).

При УЗИ латеральной поверхности бедра обращают внимание на область большого вертела (контуры, краевые остеофиты), состояние мышц, прикрепляющихся к нему, наличие жидкости в вертельной сумке (см. рис. 6-4-6).

При исследовании задней поверхности тазобедренного сустава оценивают состояние седалищного бугра (контуры, краевые остеофиты), состояние мышц, прикрепляющихся к нему (рис. 6-4-7). При плохой визуализации глубоко расположенных мышц задней поверхности тазобедренного сустава рекомендуется сравнивать полученные данные с контрлатеральной стороной. В данной области и в верхней трети задней поверхности бедра обращают также внимание на состояние седалищного нерва и его ветвей (см. главу 7).

При УЗ-ангиографии сосудистая реакция по ходу сухожилий, связок, в синовиальной оболочке сустава в норме не регистрируется.

При оценке лобкового симфиза также анализируют контур лобковых костей, отмечают наличие остеофитов, измеряют расстояние между лобковыми частями тазовых костей (см. рис. 6-4-1).

В проекции тазобедренного сустава могут развиваться синдромы сдавления нервных стволов, такие как синдром грушевидной мышцы, парестетическая мералгия (см. главу 7).

Топография и анатомия

Коленный сустав образован дистальным концом бедренной кости, проксимальным концом большеберцовой кости и задней поверхностью надколенника. Сустав окружен суставной сумкой (капсулой).

По передней поверхности нижней трети головки четырехглавой мышцы бедра в дистальной части сходятся и образуют общее сухожилие, которое крепится к основанию надколенника (рис. 6-5-1). От верхушки надколенника вертикально вниз идет собственная связка надколенника, которая служит продолжением общего сухожилия четырехглавой мышцы бедра и крепится к бугристости большеберцовой кости (рис. 6-5-2). Медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника - также растяжения сухожилия четырехглавой мышцы.

Полость коленного сустава дополняется большим количеством заворотов, или синовиальных сумок. 5 заворотов располагаются в переднем отделе суставной полости, 4 - в заднем. Самый большой - наднадко-ленниковая сумка (или заворот), которая визуализируется над основанием надколенника позади сухожилия четырехглавой мышцы бедра и кпереди от поверхности бедренной кости (см. рис. 6-5-2). Остальные сумки находятся у мест прикрепления мышц: сумка подколенной мышцы, сумка икроножной мышцы, сумка полуперепончатой мышцы, подсухожильные сумки портняжной мышцы, глубокая поднадколенниковая сумка и другие.

Коленный сустав укреплен большим количеством связок. При УЗИ возможна оценка только некоторых из них. По латеральной поверхности сустава от латерального надмыщелка бедра идет наружная малоберцовая боковая связка, которая крепится у головки малоберцовой кости (рис. 6-5-3). По медиальной поверхности суставной капсулы, сращенная с ней, идет внутренняя большеберцовая боковая связка (рис. 6-5-4). Начавшись от медиального надмыщелка бедра, связка

К внесуставным связкам также относят поперечную связку колена (соединяет передние рога менисков), заднюю мениско-бедренную связку (соединяет задний рог латерального мениска и внутреннюю поверхность медиального мыщелка бедренной кости), косую подколенную связку (продолжение волокон сухожилия полуперепончатой мышцы) и дугообразную подколенную связку (соединяет латеральный надмыщелок бедренной кости и средние отделы косой подколенной связки).

Кроме внесуставных связок, коленный сустав имеет две внутрисуставные связки - переднюю и заднюю крестообразные. Передняя крестообразная связка соединяет внутреннюю поверхность латерального мыщелка бедренной кости с передней частью передней межмыщелковой ямки большеберцовой кости, задняя крестообразная связка идет от внутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости.

Подвздошно-большеберцовый тракт располагается между надмыщелковым бугорком и бугорком Жерди (Gerdy) и служит фактически дополнительной передне-наружной связкой.

Мениски - это С-образные хрящи в полости коленного сустава, которые лежат на суставных поверхностях мыщелков большеберцовой кости и сращены наружным краем с суставной капсулой. В мениске различают передние и задние рога и тело. Из боковых доступов оценивают передние рога и тело менисков (рис. 6-5-5).

Для лучшей визуализации мениска пациент сгибает ногу в суставе до 90°. Для оценки задних рогов менисков используют сканирование из заднего доступа в положении пациента лежа на животе (рис. 6-5-6).

Поднадколенниковое жировое тело (жировая подушка Гоффа) расположено внутрисуставно, но вне синовиальной полости, между передней поверхностью коленного сустава и собственной связкой надколенника (см. рис. 6-5-2).

Сухожилия задней поверхности коленного сустава можно разделить на медиальные (места прикрепления полуперепончатой и полусухожильной мышц, портняжная, медиальная головка икроножной мышцы) и латеральные (дистальная часть двуглавой мышцы бедра, латеральная головка икроножной мышцы, подколенная мышца).

Сухожилие полусухожильной мышцы у места своего прикрепления вместе с сухожилием тонкой и портняжной мышц образует треугольное, соединяющееся с фасцией голени сухожильное растяжение, так называемую поверхностную гусиную лапку, под которой залегает синовиальная сумка. Глубже расположена глубокая гусиная лапка - совокупность расходящихся пучков сухожилия полуперепончатой мышцы, расположенных у медиального края большеберцовой кости. Двуглавая мышца бедра состоит из двух головок, которые, соединившись вместе, прикрепляются к головке малоберцовой кости. Подколенная мышца лежит на задней поверхности коленного сустава, начинается от латерального надмыщелка бедра, прикрепляется к проксимальному отделу задней поверхности большеберцовой кости.

Коленный сустав иннервируется большеберцовым нервом, общим малоберцовым нервом и его ветвями (см. главу 7).

Подготовка пациента

Для УЗИ коленного сустава предварительной подготовки не требуется.

Техника исследования

Датчики: линейный, 7-17 МГц.

УЗИ коленного сустава проводится полипозиционно: из переднего, боковых (медиального и латерального) и заднего доступов. Сухожильно-связочный аппарат оценивается в продольной и поперечной плоскостях сканирования. Для подтверждения выявленных изменений производится сравнение с контралатеральной стороной.

Исследование пациента проводится в положении лежа на спине с максимально разогнутыми в коленных суставах ногами, в положении лежа на животе.

Варианты ультразвукового доступа и визуализируемые при этом анатомические структуры представлены в таблице 6-5-1.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

При исследовании в B-режиме серой шкалы кортикальный слой видимых суставных поверхностей большеберцовой и бедренной костей должен быть ровным без краевых остеофитов. Гиалиновый хрящ в проекции суставной щели не истончен, однородной структуры.

Проводят оценку толщины сухожилий мышц и связок, однородность структуры и эхогенность. Контуры сухожилий и связок должны быть четкие, ровные (см. рис. 6-5-1-6-5-2). Оценивают контур кортикального слоя в местах их прикрепления к костным структурам; наличие жидкости по ходу мышц, в заворотах коленного сустава. В норме в верхнем переднем завороте визуализируется незначительное количество жидкости (см. рис. 6-5-1). На фоне длительно существующей жидкости возможна визуализация синовиальной оболочки.

При УЗИ возможна оценка собственной связки надколенника, внутренней большеберцовой боковой (большеберцовой коллатеральной) и наружной малоберцовой боковой (малоберцовой коллатеральной) связок (см. рис. 6-5-3-6-5-4). Визуализация крестообразных связок возможна. Однако достоверность оценки этих связок при УЗИ операторозависима.

Неизмененный мениск визуализируется в суставной щели в виде треугольной структуры средней эхогенности с четкими ровными контурами с гипоэхогенной полосой, идущей продольно (см. рис. 6-5-5).

Поднадколенниковое жировое тело определяется под собственной связкой надколенника, умеренно повышенной эхогенности, по структуре сопоставимое с жировой тканью (см. рис. 6-5-2). При УЗ-ангиографии сосудистая реакция по ходу сухожилий, связок, в синовиальной оболочке сустава в норме не регистрируется.

Топография и анатомия

Голеностопный сустав образован таранной костью и дистальными эпифизами берцовых костей, которые в виде вилки охватывают блок таранной кости. Суставная капсула сращена с костью по краям суставного хряща, за исключением переднего отдела.

Сухожилие передней большеберцовой мышцы находится медиальнее всех (рис. 6-6-2). Сухожилие имеет сухожильное влагалище. Выйдя из влагалища, волокна сухожилия направляются к внутреннему краю стопы и крепятся на подошвенной поверхности. Латеральнее сухожилия m. tibialis anterior находится сухожилие длинного разгибателя большого пальца и далее сухожилие длинного разгибателя пальцев (рис. 6-6-2). Сухожилие длинного разгибателя большого пальца, заключенное в синовиальное влагалище, проходит под retinaculum mm. extensorum inferius и далее достигает тыла первого пальца, где и крепится. Сухожилие m. extensor digitorum longus занимает самое латеральное положение. Пройдя под retinaculum mm. extensorum superius, образует четыре сухожилия, которые направляются на тыл стопы. Здесь сухожилия окружены единым изолированным сухожильным влагалищем.

По передней и задней поверхностям дистальных концов берцовых костей находятся две короткие связки - передняя и задняя межберцовые связки (lig. tibiofibulare anterius et posterius) (рис. 6-6-3).

По латеральной поверхности голени проходят длинная и короткая малоберцовая мышцы (mm. peroneus longus и brevis) (рис. 6-6-4). В нижней трети голени сухожилие m. peroneus longus огибает снизу и сзади латеральную лодыжку малоберцовой кости и залегает в сухожильном влагалище. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы, огибая лодыжку, располагается несколько кпереди и кверху от сухожилия длинной малоберцовой мышцы в одном сухожильном влагалище.

Затем сухожилие m. peroneus longus перегибается через латеральный край стопы и идет косо по подошвенной поверхности, достигая медиального края. А сухожилие m. peroneus brevis, выйдя из сухожильного влагалища, на уровне кубовидной кости фиксируется у наружной поверхности бугристости V плюсневой кости.

Передняя таранно-малоберцовая связка (lig. talofi-bulare anterius) берет начало на передней поверхности наружной лодыжки малоберцовой кости и крепится на латеральной поверхности таранной кости (рис. 6-6-5). Задняя таранно-малоберцовая связка для УЗИ недоступна. Пяточно-малоберцовая связка (lig. calcaneofibulare) начинается от наружно-нижнего участка латеральной лодыжки и достигает наружной поверхности тела пяточной кости (рис. 6-6-6).

На медиальной поверхности голени располагаются задняя большеберцовая мышца (m. posterior tibialis), длинный сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis longus), длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum longus) (рис. 6-6-7). Сухожилия m. posterior tibialis и m. flexor hallucis longus дугообразно огибают внутреннюю лодыжку, располагаясь в костно-фиброзном канале. Сухожилие m. posterior tibialis располагается наиболее глубоко. Выйдя из канала, сухожилие m. posterior tibialis направляется по медиальному краю стопы и крепится к бугристости ладьевидной кости и подошвенной поверхности трех клиновидных костей. Сухожилие m. flexor hallucis longus ниже внутренней лодыжки заключено в изолированное сухожильное влагалище.

Местом прикрепления этого сухожилия служит основание ногтевой фаланги большого пальца. Сухожилие m. flexor digitorum longus в области лодыжки располагается наиболее поверхностно по отношению к двум другим сухожилиям. Сухожилие, перейдя на подошвенную поверхность стопы, направляется косо кнаружи и делится на 4 сухожилия, идущих к основанию фаланг пальцев.

На медиальной поверхности сустава натянута дельтовидная связка (lig. deltoideum), которая делится на 4 части в зависимости от места прикрепления (рис. 6-6-8).

Сухожилия камбаловидной и икроножной мышц образуют самое мощное пяточное, или ахиллово, сухожилие (tendo calcaneus) (рис. 6-6-9). В нижнем отделе задней поверхности голени сухожилие суживается и прикрепляется к бугру пяточной кости. У сухожилия нет истинной синовиальной оболочки, оно окружено соединительнотканной прослойкой (паратенон). Под сухожилием в месте прикрепления находится пяточная синовиальная сумка (глубокая, или преахиллярная, и поверхностная, или ретроахиллярная).

Подошвенная фасция - сухожильный апоневроз внутренней подошвенной мышцы.

Голеностопный сустав и стопа иннервируются ветвями большеберцового и малоберцовых нервов (см. главу 7).

Подготовка пациента

Для УЗИ голеностопного сустава предварительной подготовки не требуется.

Техника исследования

Датчики: линейный, 7-17 МГц.

Исследование проводится из переднего, медиального, латерального и заднего доступов. Оценку сухожилий и связок производят в двух ортогональных плоскостях (продольное и поперечное сканирование). Для подтверждения выявленных изменений проводится сравнение с контралатеральной стороной.

Исследование начинается с оценки переднего пространства сустава и передней области. Затем исследуют боковые области сустава и заканчивают изучением задних отделов. Для оценки структур переднего, медиального и латерального отделов голеностопного сустава пациент находится в положении лежа на спине, а подошвенная часть стопы располагается в одной плоскости с поверхностью кушетки. При изучении ахиллова сухожилия и подошвенной фасции пациент лежит на животе, стопа свободно свисает с края кушетки, максимально согнута в голеностопном суставе.

Важно отметить, что при исследовании сухожилий УЗ-луч должен составлять с волокнами сухожилия угол 90°. Иначе возникает анизотропный эффект. Он характеризуется появлением гипоэхогенных зон в сухожилиях, которые могут симулировать патологические изменения. Это может быть исправлено правильностью ориентации датчика (см. рис. 6-6-1).

Варианты ультразвукового доступа и визуализируемые при этом анатомические структуры представлены в таблице 6-6-1.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

При исследовании в B-режиме серой шкалы кортикальный слой видимых суставных поверхностей костей сустава должен быть ровным без краевых остеофитов. Гиалиновый хрящ в проекции суставной щели не истончен, однородной структуры. В норме в полости сустава в области переднего кармана визуализируется небольшое количество жидкости (до 3 мл) (рис. 6-6-10).

Проводят оценку толщины сухожилий мышц и связок, однородность структуры и эхогенность. Контуры сухожилий и связок должны быть четкие, ровные (рис. 6-6-11). Оценивают контур кортикального слоя в местах их прикрепления к костным структурам; наличие жидкости по ходу мышц, в полости сустава. Под оболочкой сухожилий m. peroneus longus et brevis может определяться незначительное количество жидкости (3-4 мл), которая располагается дистальнее латеральной лодыжки, в виде тонкой анэхогенной полоски толщиной до 4 мм. Вокруг сухожилия m. tibialis posterior также может визуализироваться незначительное количество жидкости в виде тонкой анэхогенной полоски толщиной до 4 мм, которая располагается позади сухожилия и ниже медиальной лодыжки, но не распространяется до места прикрепления сухожилия к ладьевидной кости.

При УЗИ возможна оценка передней межберцовой связки, передней таранно-малоберцовой связки, пяточно-малоберцовой связки, передней порции дельтовидной связки (см. рис. 6-6-3, 6-6-5-6-6-6, 6-6-8). Однако достоверность оценки этих связок при УЗИ операторозависима.

Неизмененное ахиллово сухожилие при поперечном срезе имеет форму эллипса (рис. 6-6-12). Поскольку у ахиллова сухожилия нет синовиальной оболочки, в норме по его ходу синовиальной жидкости не определяется. Паратенон визуализируется в виде двух тонких гиперэхогенных полосок вдоль сухожилия. В норме преахиллярная сумка сухожилия не визуализируется.

Подошвенная фасция при продольном сканировании представлена в виде волокнистой гиперэхогенной структуры (рис. 6-6-13).

При УЗ-ангиографии сосудистая реакция по ходу сухожилий, связок в норме не регистрируется.

На уровне голеностопного сустава могут развиваться синдромы сдавления нервных стволов. Наиболее часто встречается тарзальный туннельный синдром (см. главу 7).

Топография и анатомия

Верхняя конечность иннервируется ветвями плечевого сплетения.

Плечевое сплетение слагается из передних ветвей четырех нижних шейных нервов и большей части первого грудного нерва; выходит через промежуток между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку (рис. 7-1-1, см. цв. вклейку), располагаясь выше и сзади подключичной артерии. В области шеи располагается в межлестничном промежутке. В этом месте оно представлено верхним, средним и нижним стволом, от которого отходят короткие ветви к мышцам плечевого пояса. Стволы плечевого сплетения с отходящими от них короткими ветвями составляют надключичную часть. В надключичной области стволы плечевого сплетения начинают делиться и обмениваться между собой пучками волокон и формируются 3 пучка, идущих в подмышечную ямку и окружающих подмышечную артерию с трех сторон: латеральный, медиальный и задний пучок (рис. 7-1-2, см. цв. вклейку).

Части пучков, расположенные ниже ключицы, составляют подключичную часть и дают начало периферическим нервам верхней конечности.

К ветвям надключичной части плечевого сплетения относят дорсальный нерв лопатки, длинный грудной, подключичный, надлопаточный, латеральный и медиальный грудные, подлопаточный и грудоспинной нервы. Данные ветви следуют к мышцам плечевого пояса, содержат преимущественно двигательные волокна. В связи с небольшим диаметром этих нервов затруднена их визуализация при отсутствии патологических изменений.

Надлопаточный нерв начинается от верхнего ствола, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С5- C7, проходит латерально под трапециевидной и лопаточно-подъязычной мышцами, через вырезку лопатки в надостную, затем в подостную ямку (рис. 7-1-3).

Иннервирует надостную и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава. Длинный грудной нерв начинается от передних ветвей С5-С7, проходит в толще средней лестничной мышцы, под ключицей, поверхностно по отношению к первому ребру. Далее спускается по средней подмышечной линии по наружной поверхности передней зубчатой мышцы, ее и иннервирует.

К ветвям подключичной части относят следующие нервы, образующиеся из нервных пучков:

Локтевой нерв начинается от медиального пучка, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С7- Th1, проходит по задней поверхности медиального надмыщелка в локтевом канале [образованном локтевым отростком, медиальным надмыщелком плеча, удерживателем сухожилий и фасцией Осборна (Osborn)], ложится в локтевую бороздку, идет вместе с локтевой артерией и веной между головками лучевого сгибателя запястья до кисти (рис. 7-1-4). На предплечье иннервирует локтевой сгибатель запястья, медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, капсулу локтевого сустава. На уровне лучезапястного сустава лежит в канале Гийона (образованном удерживателем сухожилий, поверхностной ладонной связкой, гороховидной костью и крючком крючковидной кости) между локтевой артерией и гороховидной костью (рис. 7-1-5). Чаще на середине предплечья делится на 2 ветви: тыльную (делящуюся на тыльные пальцевые нервы, иннервирующие кожу V,IVи локтевую сторону III пальца) и более мощную ладонную, которая идет рядом с локтевой артерией на ладонную поверхность кисти, залегая также под удерживателем сгибателей и располагаясь между сухожилиями сгибателей пальцев и сухожилием сгибателя запястья, делится на поверхностную (иннервирует V и IV пальцы) и глубокую ветви (иннервирует все мышца гипотенара, межкостные, червеобразные мышцы, суставы кисти).

Мышечно-кожный нерв отходит от латерального пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С5-C8, прободает клювовидно-плечевую мышцу и иннервирует все передние мышцы плеча, пройдя между двуглавой и плечевой мышцами на латеральную сторону - продолжается на предплечье под названием латерального кожного нерва предплечья (рис. 7-1-6). Иннервирует кожу и подкожно-жировую клетчатку передне-латеральной поверхности предплечья.

Срединный нерв начинается двумя корешками от медиального и латерального пучков плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С6-Th1, в области плеча проходит рядом с плечевой артерией, ветвей не отдает. В локтевом сгибе подходит под круглый пронатор и поверхностный сгибатель пальцев (рис. 7-1-7). На предплечье отдает многочисленные ветви, иннервирующие мышцы сгибатели (кроме локтевого сгибателя запястья, медиальной части глубокого сгибателя пальцев, плечелучевой мышцы). Наиболее крупная ветвь на этом уровне - передний межкостный

В дистальной части предплечья срединный нерв приближается к поверхности, располагаясь латеральнее и выше сухожилий сгибателей пальцев, и через карпальный канал (образованный спереди удерживателем сухожилий сгибателей, сзади - костями запястья) переходит на ладонную поверхность кисти, где делится на 3 ветви - общие ладонные пальцевые нервы, которые идут вдоль I-III межпястных промежутков под ладонным апоневрозом по направлению к пальцам, иннервируют их (рис. 7-1-8-7-1-9).

Подмышечный нерв начинается от заднего пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С5-C8, самый толстый из коротких ветвей плечевого сплетения, проникает вместе с задней артерией, огибающей плечевую кость через четырехстороннее отверстие на заднюю поверхность хирургической шейки плечевой кости и дает ветви к дельтовидной, малой круглой мышцам и к плечевому суставу (рис. 7-1-10, см. и цв. вклейку). Иннервирует кожу задне-латеральной поверхности плеча в верхнем отделе.

Лучевой нерв отходит от заднего пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С5-C8. В верхней трети плеча лучевой нерв занимает борозду лучевого нерва, в средней трети спирально огибает сзади плечевую кость. На плече иннервирует мышцы задней группы (разгибатели) и капсулу плечевого сустава.

В нижней трети плеча лучевой нерв проходит между плечевой, плечелучевой мышцами и длинным лучевым разгибателем (рис. 7-1-11; рис. 7-1-12, см. цв. вклейку); на уровне локтевого сустава лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви (рис. 7-1-13).

Поверхностная ветвь расположена на предплечье в лучевой борозде латерально от лучевой артерии, в нижней трети предплечья через промежуток между лучевой костью и сухожилием плечелучевой мышцы переходит на тыл кисти и иннервирует тыльными пальцевыми нервами по бокам I-III пальцы (рис. 7-1-14).

Глубокая ветвь проходит через супинатор, выходит на дорсальную сторону предплечья, иннервируя короткий лучевой разгибатель кисти и все задние мышцы предплечья. Продолжение глубокой ветви - задний межкостный нерв предплечья спускается между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава, который иннервирует, разветвляется в мышцах задней группы предплечья. Конечная ветвь глубокой ветви - задний межкостный нерв, который в дистальной трети предплечья расположен под мышцами разгибателями на межкостной перегородке и продолжается до лучеза-пястного сустава (рис. 7-1-15).

Топография и анатомия

Нижняя конечность иннервируется ветвями поясничного и крестцового сплетения.

Поясничное сплетение образовано передними ветвями XII грудного, I, II, III и IV поясничных спинномозговых нервов, располагается на передней поверхности квадратной мышцы поясницы и в толще большой поясничной мышцы. Нервы, начинающиеся из поясничного сплетения, выходят из-под латерального края поясничной мышцы или ее прободают. Они направляются к передней брюшной стенке, к наружным половым органам и к нижней конечности. К ветвям поясничного сплетения относят мышечные ветви, подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый и бедренно-половой нервы, латеральный кожный нерв бедра, запирательный и бедренный нервы.

Бедренный нерв - самый крупный нерв поясничного сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales L1-L4. После выхода из сплетения нерв спускается вниз между большой поясничной и подвздошной мышцами, отдавая к ним мышечные ветви, затем по латеральному краю подвздошной мышцы, латерально от бедренной артерии (рис. 7-2-1, см. цв. вклейку). Распадается на многочисленные ветви, иннервирующие портняжную и гребенчатую мышцы, четырехглавую мышцу бедра, кожу передней поверхности бедра.

Наиболее длинная чувствительная ветвь бедренного нерва - подкожный нерв ноги, начинающийся в бедренном треугольнике, проходящий через приводящий канал, спускающийся на стопу вместе с большой подкожной веной ноги (рис. 7-2-2, см. цв. вклейку). Иннервирует кожу передне-медиальной поверхности голени и стопы до основания большого пальца.

Латеральный кожный нерв бедра содержит волокна от передних ветвей nn. spinales L1-L2, выходит из поясничного сплетения с медиальной стороны большой поясничной мышцы, проходит под подвздошной фасцией, через латеральную часть мышечной лакуны и разветвляется в коже латеральной поверхности бедра (рис. 7-2-3). Иннервирует кожу задне-нижнего квадранта ягодичной области и латеральной поверхности бедра до уровня коленного сустава.

Крестцовое сплетение образовано передними ветвями четвертого-пятого поясничного (L4-L5) и четырех верхних крестцовых (S1-S4) спинномозговых нервов.

Передние ветви nn. spinales L4-L5 соединяются между собой и спускаются в полость малого таза, формируя пояснично-крестцовый ствол. Крестцовое сплетение располагается на передней поверхности грушевидной мышцы между двумя фасциальными пластинками: сзади находится фасция грушевидной мышцы, спереди - тазовая фасция. Оно имеет форму треугольной пластинки. Основание этой пластинки находится в области тазовых крестцовых отверстий, а вершина - у нижнего края большого седалищного отверстия. Вершина сплетения переходит в самый крупный нерв - седалищный нерв.

Нервы, выходящие из сплетения, делят на короткие, которые заканчиваются в области тазового пояса, и длинные, направляющиеся к коже, мышцам и суставам свободной нижней конечности. К коротким относят мышечные ветви, верхний и нижний ягодичные нервы, половой нерв; к длинным - задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

Седалищный нерв получает волокна от всех передних ветвей nn. spinales, образующих крестцовое сплетение. На выходе через щель грушевидной мышцы седалищный нерв расположен латеральнее всех нервов и сосудов, проходящих через это отверстие, и ложится между большой ягодичной мышцей с одной стороны и близнецовыми, внутренней запирательной мышцами и квадратной мышцей бедра - с другой, практически по середине линии, проведенной между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости. Еще до выхода через щель от седалищного нерва отходит суставная ветвь к капсуле тазобедренного сустава.

Выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей. В области ягодичной складки седалищный нерв располагается близко к широкой фасции бедра, смещается латерально от седалищного бугра под большой ягодичной мышцей, далее лежит под длинной головкой двуглавой мышцы бедра, располагаясь между ней и большой приводящей мышцей. В нижней половине бедра он располагается между полуперепончатой мышцей медиально и двуглавой мышцей бедра латерально (рис. 7-2-4-7-2-5).

От седалищного нерва отходят ветви к внутренней запирательной и близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, к полусухожильной и полуперепончатой мышцам, к двуглавой мышце бедра и к большой приводящей мышце. В дистальных отделах бедра, чаще в верхнем углу подколенной ямки, нерв делится на 2 ветви: более толстую медиальную - большеберцовый нерв и более тонкую латеральную - общий малоберцовый нерв (рис. 7-2-6).

Большеберцовый нерв получает волокна из передних ветвей nn. spinales L4-S2, проходит посередине подколенной ямки, латерально и поверхностно от подколенной артерии, затем под сухожильной дугой икроножной мышцы, огибает вместе с задней большеберцовой артерией медиальную лодыжку. В подколенной ямке нерв отдает ветви к мышцам задней группы голени, к коленному суставу, медиальный кожный нерв икры. На голени отдает мышечные ветви к глубоким мышцам задней группы голени, ветви к голеностопному суставу, к медиальной части пяточной области. Позади медиальной лодыжки делится на медиальный пяточный нерв, латеральный и медиальный подошвенные нервы (рис. 7-2-7-7-2-8).

Общий малоберцовый нерв содержит волокна из передних ветвей nn. spinales L4-S2, может начинаться от седалищного нерва на различных уровнях, подходит к головке малоберцовой кости вместе с двуглавой мышцей стопы, делится на латеральный кожный нерв икры, малоберцовую соединительную ветвь, суставную ветвь, поверхностный и глубокий малоберцовый нервы (рис. 7-2-9). Малоберцовая соединительная ветвь (латеральный кожный нерв икры) соединяется с медиальным кожным нервом икры и образует икроножный нерв, спускающийся по задне-латеральной поверхности голени, огибающий сзади латеральную лодыжку, дающий ветви к коже пятки и к латеральному краю тыла стопы (рис. 7-2-12, см. и цв. вклейку). Поверхностный малоберцовый нерв спускается между малоберцовыми мышцами и длинным разгибателем пальцев, на тыле стопы делится на медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы, иннервирует малоберцовые мышцы, тыл стопы (рис. 7-2-10, см. цв. вклейку).

Глубокий малоберцовый нерв проходит под длинной малоберцовой мышцей, затем латерально от передней большеберцовой мышцы направляется на тыл стопы, иннервирует капсулу голеностопного сустава, тыл стопы, разгибатели пальцев (рис. 7-2-11, см. цв. вклейку).

Подготовка пациента

Для УЗИ периферических нервов предварительной подготовки не требуется.

Техника исследования

Датчики: линейный, 7-17 МГц.

УЗИ периферических нервов проводится полипозиционно. В зависимости от назначения клинициста оценка состояния периферических нервов проводится по отдельности, по регионарному доступу либо при исследовании суставов. Нерв исследуется в продольной и поперечной плоскости сканирования. Для подтверждения выявленных изменений производится сравнение с контралатеральной стороной.

Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)

При продольном сканировании нервы визуализируются в виде тонких фибриллярных структур умеренно сниженной эхогенности, по переднему и заднему контуру которых идет гиперэхогенная тонкая линия. При поперечном сканировании нервы имеют овальную форму, четкие контуры, несколько неоднородную структуру за счет мелких гиперэхогенных точек.

Для оценки плечевого сплетения датчик устанавливают в надключичное пространство - нервные пучки визуализируются латеральнее подключичной артерии (см. рис. 7-1-1). Можно проследить их начало, смещая датчик в паравертебральную область и дистальнее - в подключичную и подмышечную области (см. рис. 7-1-2).

В связи с небольшим диаметром нервов надключичной части плечевого сплетения затруднена их визуализация при отсутствии патологических изменений. Качество визуализации улучшается при использовании высокочастотных линейных датчиков.

Для визуализации надлопаточного нерва датчик из надключичной области смещают выше по боковой поверхности шеи - нерв визуализируется в виде гипоэхогенной фибриллярной структуры, отходящей от C5 и направляющийся над верхним контуром лестничных мышц к вырезке лопатки, проникающий в надостную и подостную ямки (см. рис. 7-1-3). Для поиска длинного грудного нерва датчик смещают вверх и кзади на уровне С6, нерв визуализируется в толще средней лестничной мышцы.

Локтевой нерв наиболее просто визуализировать на уровне лучезапястного сустава в канале Гийона. Эхографически хорошо дифференцируется пульсирующая локтевая артерия, расположенная по латеральному краю нерва (см. рис. 7-1-5). Далее можно визуализировать его в проксимальном направлении на уровне предплечья и локтевого сустава. На уровне локтевого сустава нерв визуализируется по заднемедиальной поверхности сустава. Исследование нерва в продольном срезе на уровне локтевого сустава должно охватывать расстояние 10 см проксимальнее и 5 см дистальнее локтевого сустава, хотя наиболее частый участок сдавления нерва - непосредственно пределы локтевого (кубитального) канала. На уровне предплечья локтевой нерв прослеживается по медиальной поверхности, в нижней трети делится на тыльную ветвь, уходящую на тыльную поверхность нижней трети предплечья, иннервирующую тыльную поверхность кисти и более крупную ладонную ветвь, которая идет рядом с локтевой артерией на ладонную поверхность кисти, залегая также под удерживателем сгибателей, между сухожилиями сгибателей пальцев и сухожилием сгибателя запястья (см. рис. 7-1-4).

Мышечно-кожный нерв визуализируется в положении пациента лежа на спине с согнутой в локте руке, лежащей под головой. Датчик устанавливают поперечно медиально в верхней трети плеча, при сканировании в направлении локтевого сустава находят двуглавую и плечевую мышцы и между ними - мышечно-кожный нерв (см. рис. 7-1-6).

Срединный нерв на уровне локтевого сустава находится между медиальными и центральными группами мышц, на уровне лучезапястного сустава лежит в карпальном канале поверхностно, под удерживателем сухожилий сгибателей (см. рис. 7-1-7-7-1-9). При перемещении датчика дистально можно четко проследить его деление на общие ладонные пальцевые нервы, визуализация собственных ладонных нервов зависит от частоты датчика и разрешающей способности аппарата. При исследовании на уровне лучезапястного сустава срединный нерв при движении пальцами остается неподвижным, а окружающие его сухожилия подвижны.

Подмышечный нерв визуализируется в положении пациента лежа на спине с согнутой в локте руке, лежащей на лбу. Датчик устанавливают поперечно в подмышечную впадину, находят головку плечевой кости и прилежащий к ней сосудисто-нервный пучок, дифференцируют подмышечный нерв (см. рис. 7-1-10).

Лучевой нерв визуализируется по передне-латеральной поверхности локтевого сустава, также может быть сдавлен центральными и боковыми группами мышц и передней капсулой локтевого сустава проксимальнее аркады Фрозе (Frohse) на уровне верхнего края супинатора (m. supinator). Для этого рекомендуется исследование в продольной плоскости сканирования по ходу нерва, чтобы выявить синдром сдавления. На уровне локтевого сустава можно проследить его деление на поверхностную и глубокую ветви (см. рис. 7-1-11-7-1-13). При этом поверхностная ветвь расположена на предплечье в лучевой борозде латерально от лучевой артерии, в нижней трети предплечья через промежуток между лучевой костью и сухожилием плечелучевой мышцы переходит на тыл кисти и иннервирует тыльными пальцевыми нервами по бокам I-III пальцев (см. рис. 7-1-14). Глубокую ветвь визуализируют на уровне локтевого сустава, его продолжение - задний межкостный нерв предплечья - на уровне лучезапястного сустава под сухожилием разгибателя пальцев (см. рис. 7-1-15).

Для визуализации бедренного нерва датчик устанавливают в паховую область и находят сосудисто-нервный пучок. Бедренный нерв расположен латеральнее бедренной артерии и вены (см. рис. 7-2-1). При смещении датчика дистально в средней и нижней трети медиальной поверхности бедра по ходу сосудистого пучка под медиальной широкой мышцей виден подкожный нерв ноги, уходящий на заднюю поверхность коленного сустава медиально от портняжной мышцы, лежащий дистальнее поверхностно и кпереди от тонкой мышцы (см. рис. 7-2-2).

Латеральный кожный нерв бедра визуализируется на уровне верхней передней подвздошной ости под паховой связкой, кпереди от портняжной мышцы (см. рис. 7-2-3).

Седалищный нерв виден дистальнее седалищного бугра в промежутке под сухожилиями полуперепончатой, полусухожильной мышц и длинной головкой бицепса (см. рис. 7-2-4-7-2-5). При перемещении датчика в нижней трети бедра можно проследить его деление на большеберцовый и общий малоберцовый нервы (см. рис. 7-2-6).

Большеберцовый нерв расположен по средней линии в подколенной ямке над сосудистым пучком, дистальнее спускается вместе с задней большеберцовой артерией к голеностопному суставу. На уровне медиальной лодыжки можно визуализировать его деление на ветви: медиальный пяточный нерв, латеральный и медиальный подошвенный нервы (см. рис. 7-2-7-7-2-8).

Общий малоберцовый нерв визуализируется по латеральному краю подколенной ямки, в проекции головки малоберцовой кости, далее уходит под длинную малоберцовую мышцу и делится на поверхностную и глубокую ветви (см. рис. 7-2-9). На уровне суставной щели можно визуализировать его суставную ветвь.

Поверхностный малоберцовый нерв визуализируется по латеральной поверхности нижней трети голени, расположен подкожно (см. рис. 7-2-10). Глубокий малоберцовый нерв выходит на переднюю поверхность голеностопного сустава вместе с передней большеберцовой артерией (см. рис. 7-2-11). Поверхностный и глубокий малоберцовый нервы можно проследить дистально на уровне тыла стопы.

Икроножный нерв визуализируется, начиная со средней трети задней поверхности голени, расположен между головками икроножной мышцы вместе с малой подкожной веной ноги, в нижней трети голени расположен на задне-латеральной поверхности голеностопного сустава (см. рис. 7-2-12).