ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. ТОМ 2. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ

АГ - алкогольный гепатит

АД - артериальное давление

АДГ - антидиуретический гормон

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АНЦА - антинейтрофильное цитоплазматическое антитело

АТФ - аденозинтрифосфат

АФК - активная форма кислорода

БООП - облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией

БПГН - быстропрогрессирующий гломерулонефрит

ВГD - вирусный гепатит D

ВГG - вирусный гепатит G

ВГА - вирусный гепатит А

ВГВ - вирусный гепатит В

ВГЕ - вирусный гепатит Е

ВГС - вирусный гепатит С

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПЧ - вирус папилломы человека

ГБМ - гломерулярная базальная мембрана

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

ГНТ - гиперчувствительность немедленного типа

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗВУР - задержка внутриутробного роста

ИБЛ - интерстициальное заболевание легких

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ - интерлейкин

ИФ - интерферон

ИФА - идиопатический фиброзирующий альвеолит

ЛП - липопротеины

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

МКБ - Международная классификация болезней

МПГН - мембранопролиферативный гломерулонефрит

МЭН - множественная эндокринная неоплазия

НПВП - нестероидный противовоспалительный препарат

НР - Helicobacter pylori

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПБЦ - первичный билиарный цирроз

ПН - печеночно-клеточная недостаточность

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых

РНК - рибонуклеиновая кислота

СДР - синдром дыхательного расстройства новорожденных

СКВ - системная красная волчанка

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ТФР - трансформирующий фактор роста

УФ - ультрафиолетовый

ФНО - фактор некроза опухоли

ФСГС - фокально-сегментарный гломерулосклероз

ХГС - хронический гепатит С

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХЦР - холангиоцеллюлярный рак

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

цГМФ - циклический гуанидинмонофосфат

ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс

ЦНС - центральная нервная система

ЦП - цирроз печени

цТЛ - цитотоксический

Т-лимфоцит

ШИК - Шифф-йодная кислота

ЭКГ - электрокардиография

ЭПР - эндоплазматический ретикулум

APUD-система - диффузная нейроэндокринная система (Amine Precursor Uptake, Decarboxylase)

CD - кластер дифференцировки (cluster of differentiation)

CIN - цервикальная интраэпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia)

CREST-синдром - кальциноз (Calcinosis) мягких тканей, синдром Рейно (Raynaud), поражение пищевода (Esophageal dysmotility), склеродактилия (Sclerodactyly), телеангиэктазии (Telangiectasia)

HAV - вирус гепатита A

HBV - вирус гепатита B

HCV - вирус гепатита C

HDV - вирус гепатита D

HELLP-синдром (от Hemolysis - гемолиз, Elevation of Liver Ensymes - повышение активности печеночных ферментов, Low Platelet Count - уменьшение количества тромбоцитов)

HLA - лейкоцитассоциированные антигены (human leukocytes antigenes)

Ig - иммуноглобулин

MHC (от major histocompatibility complex) - главный комплекс гистосовместимости

NK - естественные киллеры (normal killers)

TNM - tumour, lymph nodules, organ metastases

UACL - язвенно-ассоциированная клеточная линия (ulcer associated cells lineage)

Инфекционные болезни относят к самым распространенным на Земле заболеваниям. В разных странах распространение и характер инфекций различны, и в этом большую роль играют социально-экономические факторы. В странах с низким уровнем жизни значительно больше инфекционных болезней, чем в экономически развитых странах, где лучше социальные условия, профилактика болезней и хорошо организовано санитарное просвещение. Однако даже в странах с очень высоким уровнем цивилизации возникают вспышки инфекционных болезней, эпидемии, периодически по всему земному шару распространяются пандемии, захватывая как экономически отсталые, так и богатые страны.

В России ХIХ в. основной медицинской проблемой были инфекционные заболевания, прежде всего туберкулез, сифилис, крупозная пневмония, детские инфекции. К концу ХIХ в. благодаря блестящим исследованиям Л. Пастера, Р. Коха, И.И. Мечникова, достижениям микробиологии и клинической медицины, заболеваемость инфекционными болезнями и смертность от них значительно снизились. Однако для начала ХХ в., особенно в период Гражданской войны, характерны экономическая разруха, почти полное отсутствие медицинской помощи, обнищание населения, голод, миграция больших людских масс. В результате этих процессов вспыхнули эпидемии сыпного и брюшного тифа, широко распространилось катастрофическое течение туберкулеза, отмечалась огромная смертность населения. Укрепление экономики страны, организация и развитие здравоохранения, в том числе санитарно-эпидемиологической службы, системы санитарно-эпидемиологических станций, фтизиатрической и педиатрической помощи, всеобъемлющей вакцинации детей, создание системы противочумных, противомалярийных и других эпидемиологических станций, специальных научно-исследовательских институтов, таких как институты полиомиелита, гриппа, микробиологии и эпидемиологии, значительно улучшили эпидемиологическую обстановку. Резко упала заболеваемость туберкулезом, возросла эффективность его лечения, стала значительно ниже заболеваемость дизентерией, корью, скарлатиной, дифтерией, клещевым энцефалитом, почти исчезли брюшной, сыпной и возвратный тиф, малярия, сифилис, благодаря профилактическим прививкам произошел терапевтический патоморфоз многих заболеваний.

Однако в конце ХХ в. в связи со сменой политического строя вновь произошло резкое ухудшение социально-экономической ситуации в нашей стране.

Вновь туберкулез принял характер эпидемии, резко возросла заболеваемость венерическими болезнями, быстро растет инфицированность ВИЧ и смертность от СПИДа, вновь возникли эпидемии дифтерии, менингита. Изношенность водных и канализационных коммуникаций периодически в разных регионах страны приводит к вспышкам брюшного тифа, дизентерии и других кишечных инфекций. Этому способствует общий упадок уровня здравоохранения, в том числе системы профилактики инфекционных заболеваний. Однако весь мировой опыт и опыт нашей страны показывают, что укрепление экономики вновь создает возможности эффективной профилактики и борьбы с инфекционными заболеваниями.

Помимо четкой связи распространенности и спектра инфекционных болезней с социально-экономическими условиями жизни населения, у этих заболеваний есть еще одна особенность - они не исчезают навсегда. Более того, постоянно возникают новые инфекционные болезни. Однако под влиянием различных воздействий (медицинских, социальных, экологических и др.) происходит их естественный и индуцированный патоморфоз.

Естественный патоморфоз, т.е. изменение общей панорамы инфекционных заболеваний, связан с появлением в конце ХХ в. новых болезней, особенно вирусных (ВИЧ, геморрагические лихорадки), инфекций, вызванных микроорганизмами, например, легионеллами и др. Резко изменился спектр инфекционных болезней - среди возбудителей этих заболеваний стали преобладать вирусы. Отдельные возбудители по-прежнему вызывают крупные эпидемии. Значительно возросла заболеваемость тропическими инфекциями и инфекционными болезнями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами.

Индуцированный патоморфоз инфекционных заболеваний связан с комплексом долгосрочных социально-медицинских мероприятий. Так, к концу ХХ в. в Центральной Европе доля инфекционных заболеваний как причины смерти стала существенно меньше. Удалось снизить заболеваемость детскими инфекциями. На всем земном шаре в настоящее время нет оспы. Однако история борьбы человечества с инфекционными болезнями показывает, что их индуцированный патоморфоз нестоек. При ухудшении социально-экономических условий возвращаются, казалось бы, уже побежденные инфекции, причем нередко в виде эпидемий и пандемий.

Для понимания сути инфекционных болезней к ним надо подходить с общебиологических позиций, с учетом того, что микроорганизмы - это представители окружающей человека среды. Организм обладает естественной защитой от воздействия окружающей патогенной флоры в виде анатомических барьеров - кожи и слизистых оболочек, покрытых секретом с антимикробными свойствами (лизоцимом, некоторыми органическими кислотами). Имеются и физиологические барьеры - мукоцилиарный клиренс, кашель, кислая реакция желудочного сока, перистальтика кишечника, постоянный ток мочи и др. Наконец человек обладает иммунными барьерами - резидентными клетками иммунной системы (лимфоцитами, макрофагами) в дерме, на поверхности эпителия слизистых оболочек, в альвеолах легких. В собственном слое слизистых оболочек располагается лимфоидная ткань, а на поверхности эпителия происходит секреция IgA.

Инфекционное заболевание по существу - это конфликт организма с внешней средой, особая форма симбионтных отношений макро- и микроорганизмов (Н.Ф. Гамалея). Однако симбионтные отношения между макро- и микроорганизмами необходимы для нормальной жизни человека и животных. Человеческий организм заселяет масса микробов, с ними возникает определенные отношения. Например, нормальная функция кишечника невозможна без кишечной палочки. Если врач, забывая об этом, дает пациенту лекарства, губящие кишечную флору, у последнего возникает дисбактериоз, ведущий к тяжелым последствиям. Бактерии постоянно присутствуют в полости рта, трахее, бронхах, половых путях и др. Они создают оптимальный pH среды, помогающий тканям и органам выполнять их физиологические функции. Определенные микроорганизмы и сами могут участвовать в метаболических процессах. Таким образом, между человеком и многими микроорганизмами существует симбиоз, отношения невосприимчивости, приобретенного и врожденного иммунитета. Это состояние невосприимчивости в значительной мере определяет состояние здоровья.

Вместе с тем надо иметь в виду, что симбиоз не всегда характеризует невосприимчивость организма к возбудителям, это понятие достаточно емкое, оно включает в себя и мутализм, т.е. взаимную выгоду возбудителя и хозяина, и комменсализм - выгоду одного партнера, а также паразитизм - антагонистический симбиоз, при котором наносится вред хозяину.

Инфекционная патология обусловлена микроорганизмами, с которыми нет симбионтных отношений или эти отношения почему-либо нарушены. Для понимания особенностей взаимодействия макро- и микроорганизмов используют ряд специальных терминов.

Эти свойства микро- и макроорганизмов позволяют сформулировать понятие об инфекционной болезни и инфекционном процессе.

Инфекционная болезнь, или инфекция (от лат. infectum - заражать), - внедрение и размножение микроорганизмов в макроорганизме с развитием различных форм их взаимодействия: от носительства возбудителей до выраженной болезни.

Инфекционный процесс - комплекс реакций макроорганизма на внедрение и размножение в нем патогенных микроорганизмов, направленных на восстановление гомеостаза и равновесия с окружающей средой.

Восприимчивость к инфекции - способность человека или животного реагировать на внедрение возбудителя развитием заболевания или носительства.

Отношения между человеком и микроорганизмами зависят от разных причин. Часть микроорганизмов приспособлена только к человеку, отношения между ними возникли в ходе эволюции. Не исключено, что появление дизентерии и холеры связано с первыми поселениями по берегам рек и возможностью обмена микрофлорой через воду. Когда люди стали жить более тесным сообществом, возникли воздушно- капельные инфекционные заболевания. Очевидно, между микроорганизмами и животными также существуют определенные симбионтные отношения. Нарушение этих отношений вызывает болезни животных (сап, сибирскую язву, бруцеллез, чуму и др.). Человек начал заниматься скотоводством, и микроорганизмы, адаптированные к организму животных, стали попадать в организм человека, чего не было прежде. Так возникли болезни, свойственные и человеку, и животным. Часть микроорганизмов животных теперь вызывает человеческие заболевания, например, сыпной тиф.

Между человеком и другими животными постоянно происходят взаимодействие и, следовательно, обмен микрофлорой. Выделяют следующие группы инфекционных заболеваний:

К биоценозам относят, например, малярию. Заражение малярией происходит по схеме: больной человек- комар рода Anopheles-здоровый человек. Биоценозы близки антропонозам, однако для их возникновения необходим промежуточный хозяин - представитель иного животного мира, существующий в определенном регионе. Биоценозы представляют собой географическую патологию, они могут развиваться лишь там, где есть этот третий партнер. Биоценозы относят к инфекционным заболеваниям с природной очаговостью (Е.Н. Павловский).

Инфекционное заболевание невозможно без возбудителя инфекции, он - причина болезни. В зависимости от этиологии инфекционные болезни делят на прионные, вирусные, микоплазменные, риккетсиозные, бактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные, вызываемые членистоногими.

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

Возбудители инфекционных болезней имеют определенные патогенные механизмы действия: они могут вызывать непосредственную гибель клеток организма, выделять токсины и ферменты, повреждая клетки и сосуды вдали от места проникновения в организм, приводят к воспалительным, часто специфическим реакциям, повреждающим органы и ткани.

Механизмы взаимодействия разных возбудителей и макроорганизма не однозначны. Так, вирусы проникают в клетки благодаря наличию на своей поверхности специфических белков, способных связываться с рецепторами наружной мембраны ряда клеток. Вирусы содержат лишь геном и полимеразы, иногда еще белковую оболочку. После прикрепления к плазмолемме вирус перемещается в цитоплазму. Там он теряет оболочку, встраивается в мембрану эндосом, а его геном - в геном клетки хозяина. Размножаясь за счет полимераз, специфичных для каждого вида вирусов, белков и ферментной системы клеток, вирус начинает репродуцироваться. Механизмы гибели клеток хозяина различны и в значительной степени зависят от особенностей вируса.

Микроорганизмы оказывают повреждающее действие на ткани в зависимости от способности прикрепляться к клеткам с помощью белков адгезии, проникать в клетки, а также выделять экзо- или эндотоксины.

Способность возбудителя к прикреплению и выделению токсинов определяет его вирулентность. Прикрепление микроорганизмов к клеточной поверхности происходит с помощью своеобразных белков - адгезинов. Особенности адгезинов определяют избирательность поражения клеток и специфичность инфекции. Так, специфические реснички поверхности грамположительных кокков связывают их с клетками тканей. Внутриклеточные бактерии (шигеллы, иерсинии, микобактерии туберкулеза и др.) заражают в основном эпителиальные клетки и макрофаги. Многие бактерии прикрепляются к клеточным интегринам - белкам плазмолеммы, предназначенным для связывания с комплементом или белками внеклеточного матрикса. Затем происходит фагоцитоз микроорганизмов макрофагами или поглощение с помощью эндоцитоза эпителиальными клетками. Находясь внутри клеток хозяина, одни бактерии губят их, нарушая белковый синтез, другие подавляют окисление, необходимое для лизиса поглощенного материала в фагоцитарной вакуоли, третьи быстро размножаются в фаголизосомах, а затем лизируют клетки. Однако при достаточно высокой резистентности организма и активности иммунной системы макрофаги и лейкоциты уничтожают возбудителей.

Существует несколько механизмов, позволяющих микроорганизмам избегать иммунных воздействий организма хозяина:

Недоступны для иммунных реакций микроорганизмы - симбионты, заселяющие организм, а также возбудители, проникающие в клетки еще до активизации иммунного ответа. Более крупные паразиты, например личинки ленточных червей, образуют цисты, покрытые плотной капсулой, защищающей их от иммунных реакций хозяина. Многие возбудители (пневмококки, менингококки, гемоглобинофильные бактерии) имеют на поверхности углеводную капсулу, защищающую бактериальные антигены, что затрудняет их фагоцитоз и повышает вирулентность. Другие бактерии (например Pseudomonas) выделяют лейкотоксин, разрушающий нейтрофильные лейкоциты. Имеется и ряд иных особенностей микроорганизмов, позволяющих им ускользать от защитных механизмов хозяина.

Своеобразие каждого возбудителя вызывают характерные клинические и морфологические изменения. От специфики микроорганизма зависит и способ передачи инфекции, так как каждый микроорганизм может существовать только в определенных органах и тканях.

Механизмы передачи возбудителя:

В зависимости от клинико-морфологических особенностей выделяют группы инфекционных болезней. Для каждой из них характерно преимущественное поражение определенных органов и систем.

Кроме того, выделяют группу условно-патогенных или оппортунистических (от франц. opportunisme - приспосабливаться) инфекций, вызываемых нормальной микрофлорой человека. При снижении естественного иммунитета человека эти микроорганизмы могут вызывать инфекционные заболевания, причем без нозологической специфики, характерной для всех других инфекций. Например, один вид микроорганизмов может вызвать воспаление разных органов и тканей или, наоборот, разные условно-патогенные микроорганизмы вызывают одинаковое воспаление в одном и том же органе. Условно-патогенная инфекция возникает у недоношенных или ослабленных детей, у людей с пониженным иммунитетом при тяжелых соматических заболеваниях, после серьезных оперативных вмешательств, применения иммунодепрессантов (гормонов, цитостатиков и т.п.) или антибиотиков широкого спектра действия. Эти и другие препараты способны изменить биологические свойства микроорганизмов - симбионтов человека. Условно-патогенные микроорганизмы - наиболее частая причина внутрибольничных инфекций.

Возбудитель заболевания может попасть в организм либо из внешней, либо из внутренней среды организма. По этому признаку все инфекции делят на экзогенные и эндогенные.

Входные ворота - место, где возбудитель инфекции проникает в организм (кожные покровы, слизистые оболочки, кровь и др.). Во входных воротах обычно находят морфологические изменения, специфичные для определенного возбудителя и характерные для соответствующего инфекционного заболевания (развитие воспаления, нередко - очага некроза).

Первичный аффект - первичная локализация возбудителя и воспалительные изменения вокруг него. Первичный аффект развивается в той ткани, к которой адаптирован возбудитель. На повреждение прежде всего реагирует первый защитный барьер - лимфатическая система. Сами возбудители, продукты их жизнедеятельности и распада тканей, токсины поступают по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы. В них возникает воспаление, развиваются лимфангит и регионарный лимфаденит.

Первичный инфекционный комплекс - возникшая триада изменений: первичный аффект, лимфангит и регионарный лимфаденит. Это характерный и необходимый компонент всех инфекционных болезней. Например, при туберкулезе в одном из сегментов легкого локализуется первичный аффект (небольшой очаг казеозного некроза и перифокального серозного воспаления), туберкулезный лимфангит и регионарный лимфаденит (казеозный некроз перибронхиального лимфатического узла). Первичный аффект при сифилисе - твердый шанкр в области половых органов, лимфангит и лимфаденит паховых лимфатических узлов.

Первичный аффект и первичный инфекционный комплекс - не просто местная реакция на инфект, а местное проявление общей реакции организма на фоне уже генерализованной инфекции, поэтому нельзя излечить болезнь иссечением первичного аффекта (твердого шанкра при сифилисе, чумной фликтены или сибиреязвенного карбункула). Первичный инфекционный комплекс - выражение реакции организма, направленной на локализацию и отграничение инфекционного начала, возбудителей, проникших в организм и распространившихся в нем. В ответ происходит изменение реактивности организма, включение механизмов неспецифической и специфической защиты, нарастает иммунитет. Это дает возможность локализовать инфекцию в области входных ворот. Таким образом, инфекционные заболевания имеют местные и общие проявления, зависящие от реактивности организма.

Патогенез и морфогенез инфекционных заболеваний, а также их исходы зависят не только от возбудителя, но, в большей степени, от реакции на него организма человека. Поэтому инфекционная болезнь - это нарушение отношений между микро- и макроорганизмами, что проявляется в особой, повышенной реакции организма на возбудителя и называется аллергией. Она проявляется в виде гиперергии, т.е. реакции гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ) или замедленного типа (ГЗТ). Однако возможно также снижение реактивности - гипоэргия и даже отсутствие реакции организма на возбудитель - анергия. Если анергия является результатом невосприимчивости организма, то такая реактивность - цель вакцинаций и других медицинских мероприятий, повышающих иммунитет. Однако анергия может означать истощение приспособительных и компенсаторных возможностей организма, его беззащитность. Все эти виды реактивности наблюдают при инфекционных заболеваниях. Аллергия проявляется на всех этапах болезни, постоянно меняясь. При попадании инфекта в организм возникает нормергическая реакция, но патогенное действие возбудителя способствует появлению и нарастанию гиперергии. Изменение реактивности - закономерный процесс при любом инфекционном заболевании, поэтому общие проявления инфекционного процесса связаны в первую очередь с гиперергией. Например, при сифилисе вначале возникает твердый шанкр - результат первой встречи возбудителя и человека, и поэтому ответная реакция является нормергической. Одновременно с образованием твердого шанкра происходит размножение в крови бледной спирохеты, возникает сенсибилизация организма, которая нарастает и, наконец проявляется гиперергической реакцией в виде сифилидов.

Таким образом, благодаря аллергии организм справляется с инфекцией, чаще всего локализует ее, что проявляется образованием первичного инфекционного комплекса. Затем гиперергию сменяет гипоэргия, т.е. снижение ответа организма на патогенное воздействие возбудителя. В этот момент возникают не только общие проявления болезни, обусловленные аллергической реакцией, но и местные изменения, специфичные для данного заболевания и отличающие его от других. Появление гипоэргии - показатель становления иммунных реакций, того, что в финале заболевания разовьется иммунитет, на фоне которого будут протекать репаративные процессы, обеспечивающие выздоровление. Таковы общие, стереотипные реакции организма на внедрение любого патогенного агента.

Из этой последовательности событий следует, что инфекционная болезнь - борьба, когда на одном этапе болезни начинает побеждать макроорганизм, а на другом - инфект, и возникает необходимость постоянного изменения реактивности макроорганизма. Смена реактивности определяет совершенно особый, общий для всех инфекционных заболеваний признак - цикличность их течения, поэтому инфекционные болезни имеют определенные периоды, или фазы.

Период угасания болезни - постепенное исчезновение клинической симптоматики, нормализация температуры и начало репаративных процессов.

Период реконвалесценции (выздоровления), который может иметь разную длительность в зависимости от формы болезни, ее течения, состояния пациента. Часто клиническое выздоровление не совпадает с полным восстановлением морфологических повреждений, которое нередко более продолжительно.

Выздоровление может быть полным, когда восстановлены все нарушенные функции, и неполным, если есть остаточные явления (например, параличи после полиомиелита). Кроме того, после клинического выздоровления бывает носительство возбудителей инфекции, связанное, очевидно, с недостаточным иммунитетом выздоравливающего, неправильным лечением или другими причинами. Носительство возбудителей ряда болезней возможно годами (например, у перенесших малярию) и даже всю жизнь (у перенесших брюшной тиф). Носительство возбудителей инфекций имеет большое эпидемиологическое значение, так как носители, не знающие о выделении ими микроорганизмов, могут стать невольным источником заражения окружающих, а иногда источником эпидемии.

МОРФОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В патогенезе всех инфекционных заболеваний развиваются общие и местные морфологические изменения.

Общие изменения, характерные для всех инфекций, возникают в начале заболевания. Гиперергическая реакция проявляется в виде экссудативно-некротических изменений стенок сосудов, чему способствует их сенсибилизация при циркуляции в кровотоке возбудителей уже в инкубационный период болезни, а также иммунных комплексов, как выражение гуморального иммунитета при многих инфекциях. В результате этих воздействий развиваются васкулиты, фибриноидный некроз стенок мелких сосудов, геморрагии, геморрагический диатез, и, следовательно, сыпь, в основе которой лежит воспаление сосудов кожи с геморрагиями. Эти изменения микрососудов возникают не только в коже, но и во внутренних органах, в том числе в головном мозге, что обусловливает головную боль и неврологическую симптоматику при различных инфекционных болезнях.

Однако гиперергия проявляется не только сосудистыми изменениями. Это также реакция лимфоидной и всей ретикулоэндотелиальной системы. Микроорганизм содержит антиген, вызывающий выработку антител. Следовательно, в развитии инфекционного заболевания обязательно участвует иммунная система. Поэтому при любой инфекции бывает гиперплазия лимфатических узлов и селезенки, где происходит трансформация B-лимфоцитов в плазматические клетки, возрастают количество и дифференцировка T-лимфоцитов, а также гиперплазия костного мозга. При инфекционных заболеваниях всегда увеличены лимфатические узлы и селезенка, а также печень, играющая барьерную роль.

Гиперергия сопровождается интоксикацией, нарастающей по мере генерализации инфекции. Возникают обменные нарушения, прежде всего жировая дистрофия паренхиматозных органов. Этому способствует и гипоксия, обусловленная васкулитами. Изменения, связанные с интоксикацией, различны: от реактивного серозного воспаления стромы органов (межуточный миокардит, серозный гепатит, межуточный нефрит и т.п.) до развития токсического (бактериального) шока и ДВС-синдрома. Интоксикация способствует, кроме того, гемолизу эритроцитов и развитию анемии, что также стимулирует гиперплазию костного мозга.

Общие морфологические изменения, вызванные гиперергией, протекают с неспецифическими клиническими проявлениями инфекционных заболеваний в виде повышения температуры тела, общего недомогания, головной боли, отклонений в гемограмме и др.

Местные изменения возникают по мере снижения гиперергической реакции, смены ее пониженной реактивности, локализации инфекции обычно в области входных ворот в виде первичного инфекционного комплекса, клинических проявлений конкретной инфекционной болезни. В местных изменениях инфект проявляет свои особенности.

Если в развитии инфекционного заболевания преобладает гиперергическая реакция, то общие изменения представлены очень ярко, с ними может быть связан ряд осложнений. Однако по разным причинам возможно быстрое истощение реактивности, и организм становится беззащитным. В такой ситуации происходят развитие некроза тканей, нагноение, микробизм, и эти изменения рассматривают как осложнения инфекционного заболевания. Таким образом, осложнения связаны со сменой реактивности в ходе инфекционного процесса.

Врачу важно знать, что картина любой инфекционной болезни состоит из общих и местных изменений. В период, когда еще нет местных изменений, вряд ли можно поставить правильный диагноз, потому что начало всех инфекционных болезней выражается в общих проявлениях, обусловленных нарастающей сенсибилизацией организма и гиперергией. Врач лишь может и должен поставить диагноз инфекционного заболевания и принять соответствующие меры, в том числе карантинного характера. Только через несколько дней, после появления местных изменений и характерных симптомов, можно поставить правильный диагноз и назначить этиологическое лечение.

В развитии инфекционных заболеваний огромная роль принадлежит иммунитету. При благоприятном исходе он завершает болезнь и обеспечивает репарацию возникших повреждений. Становление иммунитета происходит по-разному, что зависит от возбудителя и реакции организма. Развитие иммунитета обеспечивает либо возвращение к нормальным симбионтным отношениям, либо развитие отношений между микро- и макроорганизмом на новом, нередко более высоком уровне - уровне невосприимчивости, иногда пожизненной, иногда определяющейся более или менее длительным сроком. Таким образом, можно суммировать основные закономерности инфекционных заболеваний, которым подчинены почти все инфекции, за незначительными исключениями (сепсис, чума).

Наряду с этими закономерностями, свойственными всем инфекционным болезням, особенности возбудителя создают специфические морфологические и клинические проявления конкретной инфекции, что позволяет проводить ее диагностику.

ИНФЕКЦИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Это группа наиболее частых инфекционных заболеваний с преимущественно воздушно-капельным механизмом передачи возбудителей. Среди них особое положение занимают вирусные инфекции, протекающие обычно остро и нередко носящие характер эпидемий и пандемий. Источник заражения - больные люди. Инфекции поражают верхние дыхательные пути, вызывая их воспаление, а также нижние отделы респираторного тракта, что способствует их обструкции. Наиболее распространены грипп, парагрипп, аденовирусные и респираторно-синтициальные инфекции, составляющие большинство в группе острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).

Грипп

Грипп (от франц. grippe - схватывать) - острое высококонтагиозное заболевание, вызываемое РНК-вирусом (семейство Orthomyxoviridae), имеющим сродство к эпителию дыхательных путей. Заболевание возникает обычно в холодное время года.

Эпидемиология. Болезнь может быть вызвана одним из трех вирусов гриппа: А, В, С. Серотип А наиболее эпидемически опасен, он заражает человека, свиней, лошадей и птиц. Серотип В вызывает спорадические вспышки и эпидемии, а серотип С приводит лишь к спорадическим вспышкам гриппа, преимущественно у детей.

С помощью специфических липогликопротеидных рецепторов (капсидов) вирус фиксируется на поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки дыхательных путей. Затем антиген гемагглютинин в липидной оболочке возбудителя позволяет ему проникать в цитоплазму эпителиоцитов, связываться с белками эндосом и липидами мембран. Вирус претерпевает pH-зависимые структурные изменения, далее следуют его внедрение в цитозоль и начало репродукции вируса с помощью РНК-полимеразы. Другой антиген оболочки вируса - нейраминидаза - лизирует клеточные мембранные структуры, обеспечивая выход вируса из клетки. Именно к этим антигенам - гемагглютинину и нейраминидазе организм вырабатывает антитела, предупреждающие повторное инфицирование гриппом или снижающие ее интенсивность. Освобождение организма от вирусов происходит с помощью цитоксических Т-лимфоцитов (цТЛ), разрушающих инфицированные клетки, или цитокинов - β- и γ-ИФ, вызывающих образование в макрофагах противогриппозного белка Мхl.

Для вируса гриппа А характерны мутации генов гемагглютинина и нейраминидазы (А1, А2 и т.д.), что каждый раз меняет их антигенные детерминанты, позволяя избежать действия уже существующих антител. Это явление называется антигенный дрейф, или антигенный шифт. В результате каждый раз происходит встреча организма как бы с новым вирусом гриппа, что объясняет эпидемии и пандемии этого заболевания, например, пандемию 1918-1920 гг., когда от гриппа («испанки») погибли более 20 млн человек.

Заболевший человек заразен за 24 ч до появления клинических симптомов и в течение 2 суток после клинического выздоровления.

Патогенез гриппа включает несколько стадий.

Патогенез и морфогенез гриппа объясняют следующие свойства вируса:

В динамике заболевания все эти воздействия взаимосвязаны. Так, повреждение клеток возрастает за счет вазопаралитического и нейропатического действия вируса. Нейропатический эффект усиливает сосудистые реакции, понижает тонус бронхиальных мышц и дренажную функцию бронхов.

Иммунодепрессивное влияние вируса способствует развитию вторичной бактериальной инфекции, усугубляющей течение гриппа.

Различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы гриппа.

Легкая форма гриппа встречается наиболее часто. Характерны острый катаральный риноларингит или риноларинготрахеобронхит. Слизистые оболочки носа и гортани гиперемированы, с обильным серозно- катаральным экссудатом, иногда точечными кровоизлияниями. Мерцательный эпителий теряет реснички, в нем наблюдается гидропическая дистрофия, происходит слущивание клеток, появляются скопления вирусов в виде округлых базофильных телец (их выявляют с помощью иммунофлюоресцентного метода), определяются скопления продуктов реакции клеток на вирус в виде эозинофильных телец. Отмечают умеренную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию слизистой и подслизистой оболочек, усиление секреторной активности бокаловидных клеток и желез (рис. 16.1). Общие изменения обусловлены вирусемией и интоксикацией. Длительность заболевания - 5-6 сут, исход - выздоровление и репарация слизистых оболочек. Иногда возможно прогрессирование процесса и развитие осложнений.

Грипп средней степени тяжести. Характерно распространение воспаления на все отделы бронхиального дерева, иногда до альвеол. Воспаление серозно-геморрагическое или фибринозно-геморрагическое, с инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами, единичными нейтрофильными лейкоцитами, с участками некроза. Слущенный эпителий и обильная густая слизь образуют пробки, закупоривающие мелкие бронхи, что приводит к развитию ателектазов и перифокальной эмфиземе легких. Способствующий фактор - снижение выработки пневмоцитами сурфактанта. На таком фоне возможно развитие очаговой или межуточной пневмонии. При этом легкое увеличено в размерах, с плотными безвоздушными участками синюшно-багрового или багрового цвета. В большинстве случаев через 3-4 нед наступает выздоровление, однако возможны бронхолегочные осложнения.

Тяжелый грипп протекает в 2 вариантах: токсический грипп и грипп с легочными осложнениями.

Осложнения при гриппе могут быть легочными и внелегочными.

Исходы. Грипп легкой и средней тяжести протекает благоприятно, исходом (через 5-7 и 20-25 дней соответственно) является полное выздоровление. При тяжелых и осложненных формах гриппа возможна смерть на 4-5-й день от сердечно-легочной недостаточности на фоне прогрессирования пневмонии и ее осложнений, кровоизлияний, интоксикации, геморрагического отека легких. Наиболее опасен грипп для детей раннего возраста, пожилых лиц, пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. У детей возможно развитие ложного крупа и смерть от асфиксии, у пожилых - обострение хронических заболеваний.

Парагрипп

Парагрипп (риновирусные инфекции) составляет до 50% ОРВИ. Эти инфекции в основном поражают респираторный эпителий верхних дыхательных путей и вызывают умеренную интоксикацию. Вирус парагриппа распространен повсеместно, болеют чаще дети.

Этиология. Возбудители парагриппа - пневмотропные РНК-содержащие пикорнавирусы семейства Paramyxoviridae. Они связываются с поверхностью эпителиальной клетки в области локализации адгезивных молекул ICAM-1 из группы Ig. Выделяют 4 основных серотипа, но наибольшее значение имеет серотип 3. Путь передачи вируса парагриппа - воздушно-капельный.

Патогенез сходен с патогенезом гриппа. Инкубационный период составляет 3-6 сут. Основной метод диагностики - лабораторный, так как клинически дифференцировать эти заболевания с другими воздушно-капельными вирусными инфекциями чрезвычайно трудно. Заболевание протекает обычно в течение недели.

Клиническая картина: недомогание, сильный насморк, чихание, боль в горле, субфебрильная температура, иногда головная боль, охриплость голоса, кашель. После заболевания возникает нестойкий иммунитет.

Патологическая анатомия напоминает изменения при легком гриппе, но с развитием серозно-катарального ларинготрахеобронхита. Он протекает с отеком и спазмом гортани, что у детей может привести к развитию ложного крупа. Слизистые оболочки гиперемированы и отечны. Микроскопически видны лимфоидноклеточная инфильтрация, отдельные плазмоциты и макрофаги, изредка диапедезные кровоизлияния. На фоне гидропической дистрофии происходит пролиферация эпителия трахеи и бронхов, появляются полиморфные клетки с пузырьковидными пикнотичными ядрами, образующие подушкообразные разрастания. В интерстиции легких умеренная клеточная инфильтрация, реже диапедезные кровоизлияния.

Осложнения: бронхопневмония, ангина, отит, синуситы, евстахиит, не исключен менингоэнцефалит.

Прогноз в целом благоприятный, однако у новорожденных возможна смерть от асфиксии, вызванной ложным крупом, генерализации процесса, присоединения вторичной инфекции.

Респираторно-синцитиальная инфекция

Респираторно-синцитиальная инфекция - высококонтагиозная ОРВИ. У новорожденных и детей раннего возраста она проявляется преимущественным поражением нижних дыхательных путей с развитием бронхиолита и/или пневмонии, у детей старшего возраста и взрослых - поражением верхних дыхательных путей. Характерна слабо выраженная интоксикация. У взрослых нередко заболевание имеет характер эпидемических вспышек. Частота респираторно-синцитиальной инфекции среди прочих ОРВИ составляет 3-16%. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Эпидемические вспышки наблюдают в осенне-зимний период, обычно в детских учреждениях, особенно среди детей в возрасте 1-2 лет. Чаще инфицирование происходит в течение первых 6 мес жизни. Течение инфекции у взрослых - легкое или бессимптомное.

Этиология. Возбудитель - респираторно-синцитиальный вирус рода Pneumovirus подсемейства Pneumoviridae. Это РНК-содержащий вирус, способный образовывать гигантские клетки и синцитии. Естественный резервуар - человек и приматы. Путь передачи - воздушно-капельный, реже контактный.

Патогенез. Инкубационный период - 3-6 дней. Возбудитель обычно попадает на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, репликация происходит в эпителии, вызывая гибель зараженных клеток. При этом вирус проявляет выраженные иммуносупрессивные свойства, приводя к развитию иммунодефицита.

Первичный очаг инфекции - практически всегда верхние дыхательные пути, где развивается поражение слизистых оболочек носа и глотки с клиническими проявлениями ОРВИ. У детей старшего возраста и взрослых вирус из очага первичного поражения не распространяется, и на этой стадии процесс останавливается. У детей младше 8 мес, вероятно, из-за отсутствия IgA в слизистых оболочках респираторного тракта вирус проникает в нижние отделы дыхательных путей и легочную паренхиму, вызывая серозно-катаральный бронхиолит. Закупорка бронхиол воспалительным экссудатом и мокротой, содержащей вирионы, приводит к возникновению бронхопневмонии. Возможно попадание вируса в легкие вследствие диссеминирования по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Клинические признаки: слабо выраженные симптомы интоксикации, сухой приступообразный кашель.

Патологическая анатомия. Отмечают умеренно выраженную гиперемию мягкого нёба и нёбных дужек. Микроскопически видны очаговый некроз эпителия, его десквамация, пролиферация эпителия дыхательных путей и альвеолярных ходов в виде симпластов или сосочков. Последние состоят из гигантских клеток с большими светлыми округлыми ядрами и скоплениями вируса в цитоплазме в виде мелких базофильных включений. Нарушение функций мукоцилиарного транспорта в сочетании с гибелью и слущиванием эпителия, пролиферацией эпителия в воздухоносных путях ведет к обструкции мелких бронхов и бронхиол. В результате возникают ателектазы, острая перифокальная эмфизема легких, мелкоочаговая серозная пневмония. В состав экссудата входят макрофаги, нейтрофилы и крупные клетки, образующие симпласты. Часто возникает интерстициальный пневмонит с выраженной диффузной лимфогистиоцитарной инфильтрацией межальвеолярных перегородок. Метод иммунофлюоресценции выявляет антиген респираторно-синцитиального вируса в симпластах и сосочковых разрастаниях бронхов.

Осложнения: межуточное воспаление внутренних органов (почек, печени, поджелудочной железы, кишечника) с сосочковыми разрастаниями их эпителия. Возможно развитие менингоэнцефалита.

Прогноз у детей старшего возраста и взрослых - благоприятный. У детей раннего возраста в тяжелых случаях наступает смерть от пневмонии и легочных осложнений, вызванных вторичной инфекцией, а также от генерализации инфекции.

Аденовирусная инфекция

Аденовирусные инфекции - группа ОРВИ с поражением дыхательных путей, конъюнктивы, лимфоидной ткани ротоглотки, реже - кишечника, лимфатических узлов брюшной полости. Аденовирусная инфекция высоко контагиозна, поражает лиц любого возраста, примерно в 75% случаев ее наблюдают у новорожденных и детей раннего возраста. В 35-40% случаев она возникает у детей до 5 лет и в 60-65% наблюдений - в возрасте до 14 лет. Почти все дети к возрасту 7-9 лет имеют антитела к аденовирусам, что обеспечивает стойкий иммунитет и ограничивает распространение заболевания. Аденовирусная инфекция составляет 25-50% всех ОРВИ.

Этиология. Возбудители - ДНК-содержащие пневмотропные вирусы семейства Ade noviridae. Источник инфекции - заболевшие и носители. Пути передачи - воздушно-капельный и контактный. Основной метод диагностики - лабораторный.

Патогенез. Длительность инкубационного периода - 4-5 сут. Вирус попадает на конъюнктиву, слизистую оболочку дыхательных путей, реже кишечника, проникает в ядра эпителиальных клеток, где происходит его размножение.

Характерно выраженное цитопатическое действие аденовируса. В результате возникают внутриядерные включения, состоящие из вирусных частиц. Это приводит к тяжелым дистрофическим и некротическим изменениям эпителия. При гибели клеток вирус высвобождается и попадает в кровь. Наступает виремия, обычно непродолжительная, но при латентном течении заболевания вирус циркулирует в крови до 3 недель. Характерны общие симптомы интоксикации: слабость, головная боль, субфебрильная температура, недомогание, тошнота, рвота, диарея, а также специфическая симптоматика (фарингит, ринит, боль в горле, хрипы, кашель).

Патологическая анатомия. Изменения зависят от тяжести заболевания.

Легкая форма. Характерны острый катаральный риноларинготрахео-бронхит, фарингит, регионарный лимфаденит, острый конъюнктивит. Слизистая оболочка дыхательных путей отечна, гиперемирована с точечными диапедезными кровоизлияниями. Наблюдают лимфаденит и умеренное увеличение селезенки. Микроскопически - лимфогистиоцитарная инфильтрация слизистых оболочек, выраженная десквамация эпителия, содержащего в цитоплазме фуксинофильные включения, а в ядрах - включения вируса (так называемые аденовирусные клетки). У детей первого года жизни может возникать серозная бронхопневмония. В альвеолах обнаруживают экссудат с незначительной примесью клеток (макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов, слущенного эпителия), аденовирусные клетки и, реже, гиалиновые мембраны. В интерстиции - лимфогистиоцитарная инфильтрация и пролиферация эпителия. Позже происходит глыбчатый распад клеток экссудата и пораженного эпителия с образованием базофильных округлых телец.

Тяжелая форма возникает, как правило, у детей первого года жизни. Происходит генерализация инфекции и вторичная репродукция вирусов в эпителии кишечника, печени, почек, мочевыводящих путей, поджелудочной железы, ганглиозных клетках головного мозга с образованием типичных аденовирусных клеток. При этом в органах возникают нарушения микроциркуляции и межуточное воспаление. Вторичное инфицирование вызывает развитие нагноений и некрозов, выраженную общую симптоматику.

Осложнения в основном бывают при тяжелой форме болезни (присоединение вторичной инфекции, развитие бронхопневмонии). Возможны облитерирующий бронхиолит, ателектазы и перифокальная эмфизема легких. У детей встречаются образование бронхоэктазов и хронизация легочного процесса как осложнение пневмонии. Присоединение вторичной инфекции вызывает развитие отита, синусита, ангин, пневмонии.

Прогноз благоприятный, заболевание проходит самостоятельно практически без осложнений, исключая детей раннего возраста. У детей заболевание протекает в тяжелой форме, иногда с летальным исходом. Смерть может наступить от аденовирусной пневмонии, генерализации инфекции, легочных осложнений, связанных с вторичной инфекцией. Тяжелое течение и летальный исход возможны у больных с нарушениями иммунитета.

Микозы

Инфекции, вызываемые диморфными грибами - Histoplasma capsulatum и Coccidioides immitis, характерны для США, Мексики, регионов Карибского моря и долины Миссисипи. Диморфные грибы во внешней среде образуют споры, а в легких человека имеют вид сферических дрожжей. Они вызывают гранулематозное воспаление, несколько напоминающее туберкулез.

Гистоплазмоз

Эпидемиология микоза несложна. Грибы попадают в почву с пометом летучих мышей или птиц и в земле образуют споры. При вдыхании почвенной пыли они попадают в легкие и проникают в основном в макрофаги как факультативные внутриклеточные паразиты. Гистоплазмы имеют длину 2-5 мкм, устойчивы в тканях, хорошо выявляются при серебрении препаратов.

Патогенез. Гистоплазмы связываются с рецепторами интегринов LFA-1 и MAC-1. Затем происходят их поглощение неактивированными макрофагами, размножение в фаголизосомах. Накопившиеся в цитоплазме грибы разрушают макрофаги. Возбудитель распознают T-лимфоциты по антигену его стенки и белкам теплового удара. T-лимфоциты выделяют γ-ИФ, активирующий макрофаги, после чего они способны убивать грибы.

Клинико-морфологические проявления гистоплазмоза:

Морфология. В легких гистоплазмы образуют эпителиоидноклеточные гранулемы, которые некротизируются и сливаются друг с другом. Образуются крупные очаги некроза, которые, достигая бронха, вовлекают его в воспалительный процесс. В результате некроза образуется дефект в стенке бронха, и некротические массы из перибронхиальной легочной ткани попадают в его просвет. В легких возникает каверна. При высокой резистентности больного и соответствующем лечении возможны рубцевание очагов некроза их обызвествление и склерозирование плевры.

Дифференциальную диагностику с туберкулезом проводят на основании кожных проб, по рентгенологической картине поражений легких, идентификации возбудителя после выделения его из мокроты.

Кокцидиоидомикоз

Споры этих грибов также присутствуют в почве. При вдыхании пыли они попадают в легкие, их фагоцитируют альвеолярные макрофаги, в которых грибы блокируют слияние фагоцитарных вакуолей и лизосом, избегая уничтожения. Первичное инфицирование в большинстве случаев протекает латентно, но у пациентов нарастает реакция ГЗТ. При вторичном инфицировании возникают лихорадка, пневмония, кашель, боли в груди, узловатая эритема.

Морфология микоза сходна с изменениями при гистоплазмозе. Возбудителя обнаруживают в виде сферических образований диаметром 20-60 мкм, содержащих эндоспоры, в макрофагах и гигантских клетках. При сниженной сопротивляемости пациента возможны прогрессирование и генерализация микоза. Гранулематозные и гнойные очаги находят в мозговых оболочках, коже, костях, надпочечниках, лимфатических узлах, селезенке, печени.

Исход микозов при соответствующем лечении благоприятный. О бактериальных респираторных инфекциях, пневмониях, вызываемых кандидами и пневмоцистами, легионеллезе - см. гл. 11.

Орнитоз

Орнитоз (пситтакоз), или респираторный хламидиоз - антропозооноз, возникающий при передаче человеку от птиц С. psittaci (psittacus - попугай). Птицы выделяют хламидии во внешнюю среду с калом и носовой слизью. Путь заражения - аэрогенный (вдыхание возбудителей с пылью) или контактный (передача возбудителя через перья и яйца).

Патогенез. Возбудитель поражает эпителий бронхов и легких, лимфоидную и ретикулоэндотелиальную ткань. Он размножается внутриклеточно, что через 2-3-е суток приводит к распаду клеток, в том числе макрофагов, выходу хламидий и попаданию их в кровь. Это вызывает нарастающую интоксикацию, развитие аллергии и поражение внутренних органов. На таком фоне нередко происходит активация оппортунистической инфекции в легких.

Морфология. В легких развивается очагово-сливная бронхопневмония. Легкие увеличены в размерах, плотные, с множественными очаговыми кровоизлияниями. В альвеолоцитах видны возбудители, приводящие к слущиванию клеток в просвет альвеол, в экссудате - фибрин, лимфоциты, единичные нейтрофилы. Инфильтрат распространяется на интерстициальную ткань. Иногда воспаление захватывает долю легкого. Нарастают нарушения микроциркуляции с появлением диапедезных кровоизлияний во внутренних органах. Перибронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы увеличены, развиваются гепато- и спленомегалия. В миокарде, печени, почках, нейронах головного мозга отмечаются дистрофические изменения. При затяжном течении в легких возможно развитие ателектазов и пневмосклероза.

При атипичном течении орнитоза с выраженной генерализацией инфекции возможно возникновение больших очагов некроза в печени и селезенке.

Осложнения бывают редко, иногда развивается серозный менингит.

Исход, как правило, благоприятный. Изредка при эпидемиях орнитоза отмечают смертельные случаи.

Туберкулез

Туберкулез (от лат. tuberculum - бугорок) - инфекционное заболевание человека и животных со склонностью к хроническому рецидивирующему течению. Заболевание распространено повсеместно (убиквитарная инфекция). Хотя туберкулез не относят к высококонтагиозным заболеваниям, у 25-50% людей, тесно и длительно контактирующих с выделителями бактерий, происходит инфицирование M. tuberculosis.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируют 10-12 млн новых случаев заболевания, причем в 95% случаев - это жители развивающихся стран. От разных форм туберкулеза умирают 4-5 млн человек в год, что составляет около 6% всех причин смерти. C 1984 г. отмечено увеличение заболеваемости во всем мире, что связано с ростом числа ВИЧ-инфицированных больных и распространением лекарственно-устойчивых микобактерий. Заболеваемость туберкулезом в России выросла с 1992 г. в 2 раза. Как причина смерти среди взрослого населения туберкулез составляет до 80% среди всех инфекционных заболеваний.

Этиология. Возбудители туберкулеза - микобактерии M. tuberculosis и M. bovis. Существуют измененные варианты M. tuberculosis в виде L-форм и ультрамелких, микрококковых форм. Микобактерии - кислотоустойчивые облигатные аэробы, неспорообразующие и неподвижные, рост их медленный, он заторможен при pH менее 6,5 и наличии жирных кислот с длинными цепями. Восковая капсула обеспечивает устойчивость возбудителя к кислотам и воспринимает красный карболовый фуксин Циля (рис. 16.3).

Бактерии трудно обнаружить в центре очагов казеозного некроза, где нет кислорода, низкий pH и увеличено количество жирных кислот. Для человека патогенны несколько видов микобактерий.

Эпидемиология. Резервуар возбудителя - люди, больные активным туберкулезом с поражением легких. Существует несколько путей инфицирования, однако основной путь - непосредственная передача возбудителя с каплями инфицированной слюны от больного - здоровому, но предрасположенному к болезни человеку (воздушно-капельный путь). Заражение происходит при вдыхании возбудителя из воздуха в составе аэрозоля, возникшего при отхаркивании, чихании, контакте с зараженными секретами больного. Особенно заразны пациенты, страдающие туберкулезом гортани, бронхов и деструктивными формами легочного туберкулеза. Возможны другие пути заражения - пищевой, водный, внутриутробный, через кожу (перкутанный путь), а также при медицинских вмешательствах. Однако эти способы заражения крайне редки.

Различают понятия «инфицирование туберкулезом» и «заболевание туберкулезом», так как даже при попадании микобактерий в организм заболевают только 3-15% людей, а у остальных формируется нестерильный иммунитет. При инфицировании туберкулезом формируется первичный аффект, обычно в легком, представляющий собой очаг некроза, окруженный перифокальным серозным экссудатом. При этом микобактерии фагоцитируются альвеолярными макрофагами, которые передают информацию об их антигенных детерминантах в иммунную систему, что приводит к развитию ГЗТ. Затем образуется первичный инфекционный комплекс, но гомеостаз не нарушается, т.е. заболевание не развивается. Как правило, единственным свидетелем первичного инфицирования остается кальцинированный лимфатический узел, в котором десятилетиями может сохраняться возбудитель. При этом сохраняется и реакция ГЗТ, что выявляет проба с туберкулином (концентрированной водно-глицериновой вытяжкой культуры микобактерий) - реакция Манту. Однако проба Манту не позволяет провести дифференциальный диагноз между инфицированием и болезнью, так как возможны ложноотрицательная и ложноположительная реакции.

В настоящее время вместо туберкулина применяют очищенный белковый дериват (PPD) M. tuberculosis. В течение 2-4 нед после инфицирования внутрикожная инъекция 0,1 мл PPD вызывает видимое и пальпируемое уплотнение (не менее 5 мм в диаметре), достигающее максимума через 48-72 ч. В ряде случаев для получения реакции нужно вводить большую дозу, но иногда введение PPD приводит к некрозу значительного участка кожи.

Заболевание развивается у небольшого количества ранее не инфицированных людей: у 3-4% - в течение первого года после положительной кожной пробы, позже - у 15%.

Патогенез. В большинстве случаев фокус асимптоматической инфекции возникает в легком, но иногда первичный туберкулез проявляется лихорадкой или вовлечением в воспалительный процесс плевры. Как правило, единственное свидетельство перенесенной первичной инфекции - кальцинированный лимфатический узел. В таких фокусах жизнеспособный возбудитель может сохраняться десятилетиями, возможно, всю жизнь, поддерживая нестерильный иммунитет. Эти люди инфицированы, но у них нет собственно заболевания, они не могут заражать других людей. Однако при снижении защитных сил организма возможны активизация инфекции и развитие болезни.

Патогенез туберкулеза у впервые контактирующего с микобактерией человека, обладающего нормальной иммунной системой, основан на развитии клеточно-опосредованного нестерильного иммунитета, который обеспечивает резистентность организма и приводит к возникновению тканевой гиперчувствительности к антигенам возбудителя (клеточно-опосредованной гиперчувствительности IV типа). Появление тканевой гиперчувствительности сигнализирует о приобретении иммунитета.

Существуют, по крайней мере, 2 концепции патогенеза туберкулеза.

Согласно наиболее распространенной, особенности течения и морфологии заболевания связаны с дефектом функции макрофагов, которые не могут завершить фагоцитоз возбудителя, в результате чего в них развивается эндоцитобиоз. Считают, что M. tuberculosis - факультативный внутриклеточный паразит, который инфицирует макрофаги. Возбудитель присоединяется к клеточному интегрину, протеину плазматической мембраны, которая содержит CR3 - рецептор к комплементу C_3BI. Блокада микобактерией этого рецептора служит одной из причин нарушения завершенного фагоцитоза.

Возбудитель получает возможность жить и неконтролируемо размножаться в цитоплазме макрофагов (эндоцитобиоз).

У M. tuberculosis не выявлено каких-либо эндотоксинов, экзотоксинов или гистолитических ферментов.

Их патогенное действие связано главным образом со способностью избегать губительного влияния макрофагов и вызывать реакции ГЗТ. Это обеспечивают компоненты клеточной стенки туберкулезной палочки: сульфатиды (серосодержащие гликолипиды), фактор, подавляющий активацию макрофагов (LAM); белок теплового шока с молекулярной массой 65 кД, комплемент, опсонизирующий возбудителей и облегчающий их поглощение макрофагом, корд-фактор. При этом корд-фактор поражает мембраны митохондрий макрофага, а сульфатиды ингибируют фагосомо-лизосомальное слияние, вследствие чего фагоцитарные реакции носят незавершенный характер. Образуется недостаточно эффективная фаголизосома.

Резидентные макрофаги, постоянно пребывающие в просветах альвеол, не способны уничтожить поглощенного ими возбудителя. Ранняя фаза первичного туберкулеза (менее 3 недель от момента инфицирования) протекает в несенсибилизированном организме, характерен неконтролируемый рост бактерий внутри легочных макрофагов и в просветах альвеол. В течение этого периода, предшествующего возникновению специфического иммунитета, происходит сначала появление микроорганизмов в лимфатических узлах (попадают туда по лимфатическим сосудам внутри макрофагов), затем - бактериемия и гематогенная диссеминация, появление очагов отсева. Несмотря на бактериемию, у пациентов клинические симптомы незначительны.

Развитие клеточно-опосредованного иммунитета занимает около 3 недель после инфицирования. Хотя макрофаг не осуществляет завершенный фагоцитоз, он секретирует цитокины (ИЛ-12) и выполняет роль антиген-представляющей клетки. Под влиянием секретируемого макрофагом ИЛ-12 клетки подтипа Th0 превращаются в CD4⁺-T-лимфоциты подтипа Th1, способные секретировать γ-ИФ. Последний играет важнейшую роль в активации новой генерации моноцитов - макрофагов. Активированные макрофаги, в свою очередь, начинают синтезировать и секретировать многочисленные цитокины, прежде всего ИЛ-1, - 6, -12, а также ФНО-α и вещества, уничтожающие микроорганизмы, - активные метаболиты кислорода (О₂^-, ОН^-, OСl^-, H₂O₂) и производные азота (NO, NO₂). Именно выброс медиаторов вызывает общие реакции острой фазы воспаления - лихорадку, снижение аппетита, сонливость, а также неспецифические реакции (васкулиты, артриты, серозиты). Оксид азота - мощный окислитель, способствует появлению свободных радикалов и полному разрушению ими микобактерий Бактерицидная активность макрофагов отражает наличие иммунитета.

Кроме активации макрофагов, CD4⁺-T-лимфоциты также способствуют активации и накоплению CD8⁺ цитотоксических T-клеток, способных разрушать макрофаги, содержащие бактерии. Дефекты на любой стадии клеточного ответа приводят к нарушению формирования гранулем, отсутствию резистентности и прогрессии заболевания. Активированные Тh1-лимфоциты в качестве клеток памяти могут сохраняться годами.

Эта теория патогенеза туберкулеза вызывает ряд вопросов, на которые она не может дать ответ. Так, если макрофаги не могут разрушить микобактерию, то как иммунная система получает информацию об антигенных детерминантах M. tuberculosis? А если макрофаги способны разрушать возбудитель, то каким образом поддерживается нестерильный иммунитет? В чем биологический смысл появления эпителиоидных клеток? И в чем смысл развития при туберкулезе именно гранулематозного воспаления? Эти вопросы в какой-то степени получают разрешение в другой концепции патогенеза заболевания.

Другая современная концепция туберкулеза исходит из того основополагающего факта, что при этом заболевании развивается нестерильный иммунитет. Это означает, что для поддержания ГЗТ в организме необходимо сохранение живых возбудителей, которые постоянно стимулируют иммунную систему.

Несомненно, при попадании M. tuberculosis в организм к ней устремляется макрофаг, который с помощью описанных выше механизмов не только фагоцитирует, но и убивает возбудителя, определяя, таким образом, его антигенные детерминанты. Эта информация поступает в иммунную систему, где формируется ГЗТ и клеточный иммунитет.

После того как антигены возбудителя становятся известны иммунной системе, возникает необходимость их сохранения, но при этом важно, чтобы их существование, а также их количество контролировались организмом. Для этого нужны клетки, которые обладали бы фагоцитозом, но при этом не уничтожали бы бактерии. Поэтому макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки, фагоцитирующие микобактерии. Однако в отличие от макрофагов в эпителиоидных клетках почти нет лизосом, они не образуют фагоцитарную вакуоль (рис. 16.4). Незначительное количество лизосом в эпителиоидных клетках, вероятно, необходимо для поддержания собственного метаболизма. Однако в процессе жизнедеятельности микобактерии разрушают эпителиоидную клетку и выпадают в ткань. По всей вероятности, именно микобактерии вызывают творожистый некроз, хотя это и противоречит концепции микробиологов. Однако ни при каких других заболеваниях не образуется такой творожистый некроз, несмотря на то что сочетание лимфоцитов, макрофагов и гигантских клеток встречается весьма часто, в том числе и при ГЗТ, но вызванной другими факторами. Не исключено, что именно для сохранения M. tuberculosis и поддержания нестерильного иммунитета в воспалении при туберкулезе не участвуют полиморфно-ядерные лейкоциты, которые разрушают не только микроорганизмы, но и все, чего достигают их гидролазы, в том числе полноценные клетки и ткани. Они могли бы уничтожить и макрофаги, и эпителиоидные клетки, и M. tuberculosis, без которых нет нестерильного иммунитета. Пока неясно, какую функцию выполняют гигантские клетки Пирогова-Лангханса, но если они действительно образуются путем слияния эпителиоидных клеток, понятно, почему в их цитоплазме находят живых возбудителей туберкулеза. Кроме того, для поддержания нестерильного иммунитета наиболее целесообразно именно гранулематозное воспаление, при котором возбудители сохраняются в эпителиоидных клетках, но вместе с тем из-за наличия в гранулеме Т-лимфоцитов и отсутствия в ней сосудов ограничена их возможность распространения в организме. А количество микроорганизмов, вероятно, контролируется макрофагами, присутствующими в гранулемах и обеспечивающими количество антигенов, необходимое для поддержания нестерильного иммунитета.

Эта концепция патогенеза туберкулеза более логична, исходит из целесообразности всех реакций организма и показывает, что образование туберкулезной гранулемы носит черты приспособления организма к новым условиям жизни.

Сформированная туберкулезная гранулема содержит в центре зону творожистого некроза, вокруг которого в виде палисада расположены трансформированные макрофаги - эпителиоидные клетки. За ними расположены сенсибилизированные T-лимфоциты, а среди них - многоядерные гигантские клетки Пирогова-Лангханса, возникающие в результате слияния эпителиоидных клеток. В цитоплазме эпителиоидных и гигантских клеток при окраске по Цилю-Нильсену или флюорохромом аурамином нередко обнаруживаются M. tuberculosis. Внешние слои бугорка представлены фибробластами (рис. 16.5).

При неблагоприятном течении возможно увеличение бугорка, иногда значительное, за счет расширения зоны казеозного некроза (казеификация), при благоприятном (заживлении туберкулезных очагов) отмечаются фиброз, петрификация (обызвествление, кальцификация) и инкапсуляция. Предполагается, что в развитии казеозного некроза в центре гранулемы развиваются как некроз, так и апоптоз клеток бугорка и это имеет защитное значение, так как оба процесса ограничивают рост микобактерий.

Механизмы формирования и поддержания иммунитета при туберкулезе еще далеки от полного понимания. Очевидно, формированию иммунитета при инфицировании М. tuberculosis предшествует образование первичного аффекта в виде казеозного некроза и перифокального воспаления. При этом резидентные макрофаги фагоцитируют возбудителей и активизируются, выделяя ряд цитокинов. Среди них ФНО-α, который играет важную роль в модулировании экспрессии легкими специфических иммунных факторов, вызывает общие реакции острой фазы воспаления (лихорадку, снижение аппетита, сонливость). Макрофаги фагоцитируют и разрушают микобактерии, выявляют их антигенные детерминанты и информируют иммунную систему, после чего начинает формироваться клеточный иммунитет. Однако для его поддержания необходимо сохранение какого-то количества микобактерий. Для этого часть макрофагов трансформируется в эпителиоидные клетки, обладающие фагоцитозом, но не способные к уничтожению возбудителей. По всей вероятности, количество сохраненных микобактерий регулируется организмом, а лишние возбудители уничтожаются макрофагами. Они продуцируют γ-ИФ, который совместно с ФНО включает в работу ген, запускающий синтетазу оксида азота. Это увеличивает количество оксида азота - мощного окислителя, способствующего появлению свободных радикалов, и полному разрушению микобактерий в макрофагах. Кроме того, действие цитокинов способствует скоплению лимфоцитов: γ-, δ-, α-, β-CD4⁺-T-лимфоцитов; α-, β-CD8⁺ T-лимфоцитов. γ-, δ-T-лимфоциты секретируют γ-ИФ, которые могут исполнять роль цитотоксических эффекторных клеток, вызывающих разрушение инфицированных макрофагов.

Характерно продолжительное развитие гиперчувствительности, появление резистентности организма. Гиперчувствительность ведет к деструктивным тканевым реакциям, а реактивация или новое инфицирование предварительно сенсибилизированной ткани - к быстрой мобилизации защитных систем. Гиперчувствительность и резистентность существуют параллельно, снижение гиперчувствительности может означать снижение резистентности (при негативной пробе с туберкулином у лиц, ранее туберкулин-положительных).

Не исключена и важная роль апоптоза в казеификации туберкулезных гранулем, что, вероятно, связано с секретируемым макрофагами ФНО-α. Он инициирует прокаспазу-8, включающую аутокаталитическую активацию смерти клетки. T-лимфоциты могут индуцировать апоптоз макрофагов, экспрессируя лиганд смерти FasL (используя Fas/FasL взаимодействия) или при помощи перфоринов - трансмембранных молекул, образующих поры с последующим экзоцитозом протеазы гранзима В, способной активировать клеточные каспазы. У многих макрофагов в зоне некроза практически не найден анти-апоптотический протеин bcl-2, лишь избыток проапоптотического протеина BAX. Изменяя экспрессию протеинов семейства bcl-2, сами микобактерии могут запускать апоптоз макрофагов. Неоднократный контакт активированных T-клеток с антигенами возбудителя приводит к апоптозу лимфоцитов.

Клинико-морфологические формы туберкулеза

Значительный вклад в изучение туберкулеза внесли отечественные патологоанатомы - А.И. Абрикосов, А.И. Струков, В.Г. Штефко, В.В. Серов и другие. Предложенная А.И. Струковым клинико-морфологическая классификация классических форм туберкулеза и сейчас не теряет своего значения. Она отражает естественное течение и морфогенез заболевания, так как формы туберкулеза были изучены в период, когда антибиотиков еще не было. Выделяют первичный, гематогенный и вторичный туберкулез.

Первичный туберкулез

Первичный туберкулез - заболевание, совпадающее с периодом первичного инфицирования. Особенности первичного туберкулеза: детский возраст (возможен у инфицированных ВИЧ или резко ослабленных пациентов), выраженная сенсибилизация, наличие неспецифических реакций (васкулитов, артритов, серозитов), склонность к гематогенной и, особенно, лимфогенной генерализации, возможность самоизлечивания при формировании иммунитета, что носит название инфицированность туберкулезом.

При аэрогенном заражении в хорошо аэрируемых сегментах (III, VIII, IX и X) легкого, обычно правого, образуется первичный аффект, т.е. очаг казеозного некроза и серозного воспаления вокруг него. Очаг может занимать либо несколько альвеол (альвеолит), либо ацинус, дольку и даже сегмент. Чаще он расположен под плеврой, поэтому характерен фибринозный или серозно-фибринозный плеврит. Массы казеозного некроза, макрофаги, содержащие микобактерии, возбудители из казеозных масс, серозный экссудат отводятся лимфатическими сосудами в регионарные лимфатические узлы. При этом появляется лимфостаз, и возникает туберкулезный лимфангит с туберкулезными бугорками в периваскулярной ткани. Возбудители туберкулеза, инфицированные микобактериями макрофаги попадают в регионарные лимфатические узлы, поэтому сначала в одном, а затем и в других бронхопульмональных, бронхиальных и бифуркационных лимфатических узлах развивается продуктивное воспаление с казеозным некрозом - лимфаденит. Изменения в лимфатических узлах всегда более выражены по сравнению с первичным аффектом. Таким образом, развивается первичный туберкулезный комплекс, состоящий из первичного аффекта, лимфангита и лимфаденита. Первичный туберкулезный комплекс - морфологическое выражение первичного туберкулеза (рис. 16.6).

При алиментарном заражении первичный туберкулезный комплекс возникает в кишечнике. Первичный аффект в виде язвы расположен в лимфоидной ткани нижнего отдела тощей или слепой кишки, в регионарных лимфатических узлах - лимфаденит, по ходу лимфатических сосудов - лимфангит. Возможен первичный туберкулезный аффект в миндалине или коже (в виде язвы) с лимфангитом и регионарным туберкулезным лимфаденитом.

Варианты течения первичного туберкулеза: затухание процесса и заживление очагов первичного комплекса, прогрессирование с генерализацией процесса, хроническое течение первичного туберкулеза.

Затухание первичного туберкулеза. В зоне первичного аффекта образуются рубчик или петрификация и инкапсуляция. В окружающей широкой фиброзной капсуле могут быть очаги оссификации. Заживший первичный аффект в легком называется очагом Гона. Он редко превышает 1 см и служит вместилищем неактивного возбудителя у носителей инфекции. В зонах первичного комплекса, где развился творожистый некроз, происходят фиброзирование и петрификация. Так образуется комплекс Гона (петрификат на месте первичного аффекта, фиброз по ходу лимфангита, петрификат в лимфатическом узле). В кишечнике при заживлении на месте первичной язвы возникает рубчик, в лимфатических узлах - петрификаты.

Прогрессирование первичного туберкулеза возможно в следующих формах: рост первичного аффекта (первичная легочная чахотка), гематогенная (милиарная, крупноочаговая) форма, лимфогенная (лимфожелезистая), смешанная.

Рост первичного аффекта (или лимфожелезистого компонента первичного комплекса) - наиболее тяжелая форма прогрессирования первичного туберкулеза (рис. 16.7). Увеличение первичного аффекта может привести к казеозной пневмонии. При распространении воспаления на стенку бронха она некротизируется, разрушается, и массы творожистого некроза выпадают в просвет бронха. При этом в легких образуется острая каверна - первичная легочная каверна. Возможно развитие эмпиемы плевры. При прогрессирующем лимфадените могут возникать бронхолегочные осложнения, бронхиальные свищи, аспирация масс творожистого некроза с развитием ателектаза легких. Если процесс принимает хроническое течение, развивается первичная легочная чахотка, напоминающая вторичный фиброзно-кавернозный туберкулез. Обширная казеозная пневмония, часто имеющая характер лобарной, заканчивается смертью от «скоротечной чахотки».

Гематогенная генерализация развивается при раннем попадании микобактерий в кровь (диссеминация) из первичного аффекта или из пораженных лимфатических узлов. Микобактерии попадают в различные органы и вызывают образование в них бугорков с казеозным некрозом. В зависимости от их величины выделяют следующие формы этой генерализации:

Очень редко возникает острый туберкулезный сепсис в сочетании с менингитом. При гематогенной генерализации возникают очаги отсева. Иногда спустя много лет после затихания первичной инфекции они могут стать источниками реинфицирования. Обычно очаги отсева локализованы в легких (мелкие симметричные петрификаты в верхушках легких - очаги Симона), почках, половых органах и костях.

Лимфогенное (лимфожелезистое) прогрессирование проявляется специфическим воспалением бронхиальных, бифуркационных, паратрахеальных, нади подключичных, шейных и других лимфатических узлов. При этом в клинике говорят о туберкулезном лимфадените. Увеличение пораженных шейных лимфатических узлов, вызывающее утолщение шеи, называют скрофулезом (от лат. scrofula - свинка). Осложнения туберкулезного бронхоаденита: обструкция бронха при прорыве содержимого казеозного лимфатического узла в бронх (аденобронхиальные свищи), сдавление бронха с возникновением очагов ателектаза, бронхоэктазы.

Хронически текущий первичный туберкулез в наши дни бывает редко, в основном у молодых (25-35 лет) социально неустроенных людей. В основе этой формы лежит медленное прогрессирование специфического воспаления в лимфатических узлах, иногда при уже зажившем первичном аффекте.

Характерно вовлечение все новых групп лимфатических узлов, длительное течение с периодическими обострениями. Изредка возможно образование кожных свищей с хронической лимфореей. Диагноз устанавливают, как правило, при хирургической биопсии и морфологическом исследовании лимфатического узла.

Классики фтизиатрии рассматривали казеозно измененные лимфатические узлы как резервуары инфекции. Они могут стать не только источником прогрессирования, но и началом новых форм туберкулеза.

Гематогенный туберкулез

Гематогенный туберкулез (послепервичный) развивается у людей, имеющих иммунитет к микобактериям туберкулеза. Он возникает из очагов дремлющей инфекции (в незаживших фокусах первичного комплекса или очагах гематогенного отсева при прогрессировании первичного туберкулеза). Характерны преобладание продуктивной тканевой реакции (из-за наличия нестерильного иммунитета у больных), склонность к гематогенной генерализации, поражение различных органов и тканей.

Выделяют 3 разновидности гематогенного туберкулеза: с преимущественным поражением легких, с преимущественно внелегочными поражениями, генерализованный (рис. 16.8).

Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких

При этой форме преобладают высыпания бугорков разного размера в легких. В других органах гранулемы единичны или отсутствуют. Заболевание течет остро или хронически. Отличия гематогенных поражений от форм вторичного туберкулеза легких: наличие внелегочного очага, симметричное поражение обоих легких, склонность к прогрессирующему перифокальному фиброзу («штампованные» очаги или каверны), отсутствие «этажности» поражений в легком. В зависимости от размеров очага выделяют милиарную и крупноочаговую формы гематогенного туберкулеза.

Милиарный туберкулез легких (острый и хронический). Характерно наличие многочисленных мелких бугорков. Легкие пушистые, вздутые (за счет перифокальной эмфиземы), во всех отделах обоих легких видны желтовато-белые бугорки размером с просяное зерно. При микроскопическом исследовании бугорки - гранулемы, в центре - казеозный некроз, окруженный валом из эпителиоидных клеток. Видны гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса. На периферии гранулемы - вал из лимфоцитов. Кровеносные сосуды в гранулеме отсутствуют. От милиарного варианта гематогенного прогрессирования первичного туберкулеза данную форму можно отличить по полностью зажившим компонентам первичного туберкулезного комплекса. При хроническом течении происходит рубцевание бугорков, мелкоочаговый и диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, вызывающие формирование легочного сердца с гипертрофией правого желудочка.

Крупноочаговый (гематогенно-диссеминированный) туберкулез легких бывает у взрослых, протекает обычно хронически. Эта форма подробно изучена А.И. Струковым. Характерны наличие внелегочного туберкулезного очага, в обоих легких - расположенные субплеврально симметричные крупные очаги с формированием при их распаде «очковых» каверн, развитие сетчатого пневмосклероза, эмфиземы, легочного сердца. Причина смерти - хроническая легочно-сердечная недостаточность. Часто при вовлечении плевры в воспалительный процесс развивается туберкулезный плеврит с образованием на листках плевры туберкулезных бугорков. В США эту клиническую форму часто наблюдают у лиц старше 35 лет (сопровождает туберкулез легких у каждого третьего пациента).

Гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями

Заражение происходит из гематогенных отсевов при генерализации первичного туберкулеза. Различают очаговую и деструктивную формы, протекающие остро и хронически. Наиболее часто бывают поражены опорно-двигательный аппарат и мочеполовая система, реже - ЦНС, органы чувств, кожа, эндокринные железы, печень и другие органы.

Костно-суставная форма обычно представлена туберкулезными спондилитом, кокситом и гонитом. Микобактерии попадают в позвоночник гематогенным путем, реже по лимфатическим сосудам из плевральной полости и паравертебральных лимфатических узлов. Возбудитель колонизирует тело позвонка и разрушает межпозвонковые диски. Как правило, поражена средняя часть позвоночного столба. Спондилит начинается с первичного остита с поражением тела позвонка и его деструкцией. Для прогрессирующего спондилита характерно распространение процесса за пределы позвонка с вовлечением прилежащих позвонков и тканей, искривление позвоночного столба, появление «холодных» абсцессов, спинномозговых расстройств и остеомиелита. Инфекция приводит к формированию параспинальных и эпидуральных очагов, вызывающих компрессию спинного мозга. Эрозия передней поверхности тел позвонков вызывает их спадение и искривление позвоночника (рис. 16.9) с образованием горба (gibbus) в виде кифосколиоза (горба, обращенного кзади) или лордосколиоза (горба, обращенного кпереди). Может возникать параплегия.

Туберкулез суставов поражает крупные суставы - бедренный (коксит) и коленный (гонит). Попадание в сустав микобактерий приводит к формированию в его тканях сливных туберкулезных гранулем с казеозным некрозом. Туберкулезный синовит возможен как самостоятельная патология или в сочетании с туберкулезным артритом при распространении воспалительного процесса с эпифиза на ткани сустава. Хронический процесс приводит к деформации и тяжелой деструкции с облитерацией суставного пространства и фиброзным анкилозом, т.е. неподвижностью сустава в результате сращения суставных поверхностей. M. tuberculosis поражает также эпифизы трубчатых костей, плоские кости таза и грудной клетки, кости и суставы черепа и лица.

Туберкулез мочевыводящей системы может поражать любой отдел как у мужчин, так и у женщин. Он бывает острым, хроническим, с атипичными симптомами. Туберкулез почек возникает чаще у молодых людей или в пожилом возрасте, проявляется интерстициальным туберкулезным нефритом. Находят мелкие и крупные очаги поражения, расположенные в корковом, а при прогрессировании процесса - и в мозговом веществе почки, образование полостей - каверн. Туберкулез мочеточников и мочевого пузыря - обычно следствие распространения микобактерий с мочой. Иногда возникает стриктура мочеточников. Туберкулез половой системы у мужчин начинается с придатка яичка, после чего возможно его распространение на семенник. В большинстве случаев одновременно развиваются туберкулезный простатит и везикулит (воспаление семенных пузырьков). Течение может быть от острого до бессимптомного. Для туберкулезного простатита и эпидидимита характерны безболезненные узелковые уплотнения, выявляемые при объективном исследовании. У женщин возможны туберкулез маточных труб (сальпингит), прогрессирующий туберкулез придатков матки (сальпингоофорит или аднексит), распространенный туберкулез половых органов с переходом процесса из придатков на тело матки и эндометрий (туберкулезный хронический эндометрит), туберкулез наружных половых органов. При туберкулезном сальпингите отмечают деформацию стенок трубы, сужение и обтурацию просвета казеозными массами, в стенке - многочисленные гранулемы, имеющие характерное строение. Туберкулез женских половых органов - одна из причин первичного или вторичного бесплодия. Туберкулезное поражение мозга протекает в виде туберкулезного менингита и туберкулемы.

Туберкулезный менингит. Практически всегда возбудитель достигает субарахноидального пространства гематогенным путем, при милиарном обсеменении или распространении из туберкулезного очага. Туберкулезные микобактерии могут попадать в субарахноидальное пространство из очагов костно-суставных поражений, особенно при деструктивном спондилите. Клинически туберкулезный менингит в большинстве случаев протекает в подострой форме. Экссудат имеет студенистый или творожистый (казеозный) вид. Больше всего его в цистернах основания мозга и вокруг спинного мозга (цистерны - расширения подпаутинного пространства в бороздах и углублениях основания мозга). В сосудистой и паутинной оболочках вблизи от кортикальных сосудистых ветвей можно обнаружить мелкие (диаметром 1-2 мм) белесоватые бугорки. Развивается обструкция тока ликвора, в результате чего почти всегда возникает выраженная в той или иной степени гидроцефалия. Экссудат имеет фибринозно-казеозный характер с большим количеством лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Изредка можно встретить гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Как правило, отмечают облитерирующий эндартериит, приводящий к значительному сужению просвета пораженных артерий. Следствие этого - мелкие инфаркты мозга или корешков черепных нервов.

Туберкулема - инкапсулированный очаг казеозного некроза. У взрослых лиц ее, как правило, обнаруживают в больших полушариях головного мозга, у детей - чаще в мозжечке. Макро- и микроскопически находят довольно широкую соединительнотканную капсулу, в ее толще хорошо заметны обычные туберкулезные бугорки с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса. В казеозном некротическом центре лишь изредка выявляют микобактерии.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки - редкая форма, может проявляться первичной или вторичной скрофулодермой, острым милиарным туберкулезом кожи либо хроническим прогрессирующим туберкулезом кожи (волчанкой Lupus vulgaris).

Поражение надпочечников обычно сопровождает обширные легочные процессы. Двустороннее поражение коры надпочечников приводит к развитию нaдпoчeчникoвoй нeдocтaтoчности - синдрому Аддисона.

Генерализованный гематогенный туберкулез

Эта разновидность туберкулеза в настоящее время бывает в основном у пациентов с иммунодефицитом. Форму с появлением некротических очагов во всех органах называют острейшим туберкулезным сепсисом (в прошлом - тифо-бациллез Ландузи). Острый общий милиарный туберкулез вызывает появление в органах мелких продуктивных бугорков, часто с развитием менингита (рис. 16.10). Для общего острого крупноочагового туберкулеза характерны крупные (до 1 см в диаметре) туберкулезные очаги в различных органах.

Вторичный туберкулез

Вторичный туберкулез - самая частая форма туберкулеза взрослых. До настоящего времени нет единого мнения об источнике инфекции. Предполагают, что вторичный туберкулез - следствие повторного заражения легких (реинфицирования) или реактивации возбудителя в старых очагах (через 20-30 лет после первичного инфицирования), возможно, без клинической симптоматики.

Особенности вторичного туберкулеза:

В организме возникают различные проявления активных иммунных реакций и реакции ГЗТ, что выражается в разнообразных морфологических формах поражения легочной ткани. Распространенность поражения варьирует от очагов и малых инфильтратов (не всегда проявляющихся клинически) до обширных процессов с образованием крупных каверн, пневмофиброзом, кахексией, развитием легочного сердца и легочно-сердечной недостаточностью.

В России различают 8 морфологических форм (они же переходящие одна в другую фазы) вторичного туберкулеза: острый очаговый, фиброзно-очаговый, инфильтративный, туберкулема, казеозная пневмония, острый кавернозный туберкулез, фиброзно-кавернозный, цирротический (рис. 16.11).

Острый очаговый туберкулез (очаги реинфекта Абрикосова). А.И. Абрикосов (1904 г.) показал, что начальные проявления вторичного туберкулеза появляются в области очагов Симона, располагающихся в верхушках (в I и во I сегментах) правого, реже левого легкого. Иногда наблюдают двустороннее симметричное поражение верхушек с более мелкими очагами. Очаги Абрикосова представлены специфическим эндобронхитом, мезобронхитом и панбронхитом внутридолькового бронха. Это подтверждает мнение о реинфекционной природе вторичного туберкулеза. 1-2 два очага Абрикосова имеют вид фокусов уплотнения диаметром менее 3 см. В центре - некротические массы, по их периферии расположены слои эпителиоидных клеток, затем Т-лимфоцитов и клетки Пирогова-Лангханса. В дальнейшем развивается ацинозная или дольковая казеозная бронхопневмония. При заживлении очагов Абрикосова возникают инкапсулированные петрификаты без оссификации - очаги Ашоффа-Пуля.

Фиброзно-очаговый туберкулез развивается на основе заживающих, т.е. инкапсулированных и даже петрифицированных очагов Абрикосова, фактически из очагов Ашоффа-Пуля. Такие вновь «ожившие» очаги могут дать начало новым ацинозным или лобулярным фокусам казеозной пневмонии. Поражение ограничено несколькими сегментами одного легкого. Микроскопически видны фокусы казеозного некроза и гранулем, инкапсулированные петрификаты, очаги пневмосклероза. Сочетание процессов заживления и обострения характерно для этой формы туберкулеза.

Инфильтративный туберкулез (очаг Ассманна-Редекера) - дальнейшая фаза прогрессирования острой очаговой формы или обострения фиброзно-очагового туберкулеза. Фокусы казеозного некроза небольшие, вокруг них на значительной площади - перифокальный клеточный инфильтрат и серозный экссудат, иногда занимающий целую долю (лобит). Специфические черты (эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса) в инфильтрате не всегда четко выражены. Именно на этой стадии при рентгенологическом исследовании чаще всего выявляют вторичный туберкулез (округлый или облаковидный инфильтрат).

Туберкулема - инкапсулированный очаг творожистого некроза диаметром до 5 см, располагающийся в I или II сегменте верхней доли, чаще справа. Это своеобразная форма эволюции инфильтративного туберкулеза, когда исчезает перифокальное воспаление, а очаг казеозного некроза окружен тонкой капсулой.

Казеозная пневмония - обычно продолжение инфильтративной формы. Масштаб поражения - от ацинозного до лобарного. Характерен массивный казеозный некроз с последующим его распадом и отторжением. Легкое увеличено, плотное, на разрезе желтой окраски с фибринозными наложениями на плевре. Казеозная пневмония возможна в терминальном периоде любой формы туберкулеза у ослабленных больных.

Острый кавернозный туберкулез развивается при быстром формировании полости в казеозных массах. Каверна диаметром 2-7 см расположена обычно в области верхушки легкого и сообщается с просветом сегментарного бронха. Через бронх с мокротой при кашле происходит удаление содержащих микобактерии казеозных масс. Это создает опасность бронхогенного обсеменения легких. Стенки каверны изнутри покрыты творожистыми массами, за ними - слои эпителиоидных клеток с рассеянными клетками Пирогова-Лангханса.

Фиброзно-кавернозный туберкулез (легочная чахотка) имеет хроническое течение, это - развитие предыдущей формы. В верхушке чаще правого легкого - каверна с толстой плотной стенкой, ее внутренняя поверхность неровная, содержит казеозные массы. Полость пересекают склерозированные сосуды и бронхи. В среднем слое много эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток Пирогова-Лангханса и лимфоцитов. Наружный слой образован фиброзной капсулой (рис. 16.12). Процесс распространяется в апико-каудальном направлении. При этой форме (особенно в период обострения) характерна «этажность» изменений: под каверной можно видеть очаговые поражения, более старые в верхних и средних, более свежие - в нижних отделах легкого. Видны очаговый и диффузный склероз, петрификаты, очаги казеозной пневмонии. По бронхам с мокротой процесс переходит на второе легкое. Во втором легком также обнаруживают фокусы казеозной пневмонии, очаги распада с образованием каверн, пневмосклероз. Характерно постоянное или рецидивирующее выделение полирезистентных штаммов

Цирротический туберкулез - конечная форма вторичного туберкулеза с мощным развитием рубцовой ткани. На месте зажившей каверны возникает линейный рубец. Выражен очаговый и диффузный пневмосклероз, легкое деформировано, плотное, малоподвижное, с межплевральными спайками и многочисленными бронхоэктазами. Излечение таких больных практически невозможно.

При вторичном туберкулезе вследствие распространения инфекции каналикулярно или контактно происходит поражение бронхов, трахеи, гортани, ротовой полости, кишечника. Часто бывает туберкулез бронхов, который клинически проявляется кашлем и незначительным кровохарканьем, при этом больные очень заразны. Туберкулез гортани наиболее часто наблюдают у больных с запущенными формами туберкулеза легких, он возникает вследствие попадания микобактерий на слизистую оболочку гортани во время откашливания мокроты. Процесс начинается с поверхностного ларингита, затем происходит изъязвление и образование гранулем. Иногда возможно поражение надгортанника. Дисфония - основной признак туберкулезного ларингита. Барьером для туберкулезной инфекции является желудок. Заглатывание даже большого количества вирулентных бацилл не приводит к развитию болезни. Редко, обычно при обширном деструктивном туберкулезе легких и выраженном истощении, проглоченные микроорганизмы достигают подвздошной и слепой кишок с развитием туберкулезного илеита - спутогенное поражение кишечника, вплоть до развития язв, при постоянном заглатывании инфицированной мокроты (sputum - мокрота).

Гематогенное распространение инфекции при вторичном туберкулезе наблюдают редко. Это возможно в терминальном периоде болезни при снижении защитных сил организма.

Осложнения вторичного туберкулеза связаны главным образом с кавернами. Кровотечения из поврежденных крупных сосудов, особенно повторные, могут привести к смерти от постгеморрагической анемии. Разрыв каверны и проникновение ее содержимого в плевральную полость вызывают развитие пневмоторакса, плеврита, туберкулезной эмпиемы, бронхоплевральных свищей.

При долговременном волнообразном течении вторичного туберкулеза легких и хроническом деструктивном внелегочном туберкулезе может развиться вторичный амилоидоз. Он особенно часто бывает при фиброзно-кавернозной форме и иногда приводит к смерти от почечной недостаточности. Хроническое воспаление в легких с развитием пневмосклероза и эмфиземы может вызвать формирование хронического легочного сердца и смерть от хронической легочно-сердечной недостаточности.

Одна из особенностей туберкулеза - невозможность полного восстановления ткани после излечения. Всегда сохраняются остаточные явления - деформация грудной клетки, рубцы, очаговый или диффузный пневмосклероз, инкапсулированные петрификаты, в них никогда нельзя полностью исключить наличие «дремлющей» инфекции. Носители таких изменений считают себя здоровыми, но фактически они - инфицированные пациенты, всегда имеющие риск развития туберкулеза.

ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Кишечные инфекции - группа заболеваний, основной путь заражения которыми - фекально-оральный.

Брюшной тиф

Брюшной тиф (от греч. tуphos - туман, спутанное сознание) - острое инфекционное заболевание из группы антропонозов.

Этиология. Возбудитель инфекции Salmonella typhi - аэробная грамотрицательная палочка семейства энтеробактерий. Источником инфекции являются больные люди и бактерионосители. Хронические бактерионосители - основной резервуар инфекции в природе. Заражение происходит алиментарным путем: возбудитель с зараженной водой или пищей попадает в тонкую кишку. Эпидемические вспышки брюшного тифа возникают в основном при передаче с водой. Контактно-бытовой и пищевой пути передачи вызывают спорадические случаи заболевания.

Патогенез. Сальмонеллы попадают в слизистую оболочку дистального отдела тонкого кишечника, выделяют эндотоксин, затем интраэпителиально, не повреждая энтероциты, они достигают базальной мембраны, попадают в ее собственную пластинку, откуда проникают в лимфатические сосуды, достигают солитарных и групповых лимфатических фолликулов (пейеровых бляшек) и регионарных лимфатических узлов. Возникает первичный инфекционный комплекс. Здесь бактерии размножаются в макрофагах. Происходит первый контакт возбудителя с иммунной системой больного, отвечающей нормергической реакцией. На 1-й неделе болезни, прорвав лимфатический барьер, сальмонеллы попадают в кровь (бактериемия), где часть микробов гибнет, выделяя эндотоксин. Эндотоксин угнетает деятельность ЦНС, может вызвать развитие миокардиодистрофии и инфекционно-токсического шока. Диагноз можно поставить, выделив сальмонеллу из крови (гемокультура). С бактериемией связана генерализация инфекта. При этом он вновь контактирует с иммунной системой, в том числе с лимфоидными образованиями кишки и брыжейки, вызывая их сенсибилизацию. Нарастает аллергия, что характеризует становление иммунитета. Начиная со 2-й недели в крови с помощью реакции Видаля определяют антитела к S. typhi.

Бактериемия вызывает генерализованное инфицирование различных органов, однако размножение возбудителя в основном происходит в желчном пузыре и желчевыводящих путях (бактериохолия). С желчью сальмонеллы вновь попадают в тонкую кишку. С этого момента их обнаруживают в кале, моче, поте, молоке при лактации, фекалиях (копрокультура служит диагностическим тестом). Пациент в этот период особенно заразен. Попадание сальмонелл с желчью в кишечник вновь приводит к их проникновению в групповые и одиночные фолликулы, развитию в них воспаления и некроза. Эта 3-я встреча возбудителя с уже сенсибилизированными тканями вызывает реакцию ГНТ в виде некроза лимфатических фолликулов (феномен Артюса) с образованием на их месте острых язв.

Патогенез заболевания характеризуется 5 достаточно четкими периодами:

По степени тяжести заболевание может быть легким, среднетяжелым и тяжелым.

По течению брюшной тиф может протекать как неосложненный, с осложнениями и с рецидивами.

Патологическая анатомия. Местные изменения развиваются в слизистой оболочке и лимфоидном аппарате подвздошной кишки (илеотиф). Бывает поражена толстая кишка (колотиф), нередко и тонкая, и толстая кишка (илеоколотиф). При этом изменения в толстой кишке выражены слабее.

Брюшной тиф - циклическое заболевание, его патогенез и морфогенез изменений в кишечнике состоят из следующих стадий.

Стадия мозговидного набухания пейеровых бляшек, возникающая на 1-й неделе заболевания. На фоне катарального воспаления слизистой оболочки (энтерит) солитарные фолликулы увеличены в размерах, набухшие, серо-красного цвета, выступают в просвет кишки. Поверхность их неровная, образует борозды и извилины, напоминающие поверхность мозга. Микроскопически наблюдают острое продуктивное воспаление в виде пролиферации моноцитов, гистиоцитов, ретикулярных клеток в области солитарных фолликулов. Типична пролиферация крупных макрофагальных клеток, фагоцитирующих S. typhi (брюшнотифозные клетки). Эти клетки вытесняют лимфоидные элементы и образуют брюшнотифозные гранулемы, которые являются выражением реакции ГЗТ (рис. 16.13).

Стадия некроза пейеровых бляшек развивается на 2-й неделе болезни. Возникает вначале поверхностный, а затем более глубокий некроз, достигающий мышечной и даже серозной оболочки. Некротические массы приобретают зеленовато-оливковый цвет вследствие пропитывания желчью. Микроскопически видны отек и демаркационное воспаление вокруг очагов некроза в области лимфоидных фолликулов с геморрагическим и желчным пропитыванием. В интрамуральных нервных сплетениях определяется дистрофия ганглиозных клеток и волокон.

Стадия изъязвления начинается на 3-й неделе заболевания с отторжения некротических масс. Образуются «грязные» язвы, повторяющие форму фолликулов, с неровной тусклой поверхностью. Края язв нависают, дно покрыто некротическим детритом (рис. 16.14). Язвы возникают вначале в дистальном, затем - в проксимальном отделе подвздошной кишки.

Стадия чистых язв (на 4-й неделе заболевания). Происходят завершение отторжения некротических масс, образование овальных или округлых язв с ровными, слегка закругленными краями и гладким дном. Иногда дном язвы является тонкая серозная оболочка кишки, что может вызвать перфорацию кишки и развитие перитонита.

Стадия заживления язв начинается на 5-й неделе болезни. Она завершается формированием нежных рубчиков на месте язв и постепенным восстановлением лимфоидной ткани кишки. Репарация происходит по типу реституции. В этой стадии нередко остаточные морфологические изменения в кишечнике не соответствуют хорошему самочувствию пациентов.

В лимфатических узлах брыжейки наблюдают аналогичные изменения. Вначале узлы увеличены в размерах, полнокровны, в них происходит пролиферация моноцитов и ретикулярных клеток с вытеснением лимфоидных элементов. Затем следует образование брюшнотифозных гранулем с последующим некрозом, организацией и петрификацией некротических масс.

Общие изменения обусловлены персистирующей бактериемией и проявляются в виде брюшнотифозной сыпи и гранулем в различных органах (селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, легких, желчном пузыре, почках). Брюшнотифозная сыпь имеет розеолезный характер, расположена на коже груди и живота, возникает на 8-12-й день болезни, сохраняется в течение 3-4 сут и исчезает бесследно. При микроскопии видны гиперемия сосудов дермы, лимфоцитарные инфильтраты в сосочковом слое, в эпидермисе обнаруживаются явления гиперкератоза.

Селезенка при брюшном тифе увеличена в 3-4 раза, дает обильный со-скоб. Выражена гиперплазия красной пульпы, пролиферация моноцитов и ретикулярных клеток с формированием брюшнотифозных гранулем. Возможна гепатомегалия В паренхиматозных органах - преимущественно жировая дистрофия.

Клиническая картина. Характерны лихорадка, интоксикация, которая проявляется анорексией, головной болью, бессонницей, нередко брадикардия, умеренная артериальная гипотензия. На высоте заболевания возможно развитие делирия, психотических состояний и расстройств сознания - status typhosus. Характерен утолщенный обложенный серо-коричневым налетом язык с отпечатками зубов на боковых поверхностях (тифозный язык), возможен жидкий стул, но чаще наблюдаются запор и метеоризм.

Иногда при брюшном тифе преобладают общие клинические проявления. Их вызывают в основном атипичные формы течения брюшного тифа: очагово-сливная пневмония (пневмотиф), гранулематозное воспаление гортани (ларинготиф) или желчных путей (холангиотиф). В почках возможно развитие нефрита или гемолитико-уремического синдрома (нефротиф). Существуют стертые, субклинические формы.

Осложнения брюшного тифа бывают кишечными и внекишечными.

Кишечные - кровотечения (обычно на 3-й неделе заболевания) и перфорация чистых язв (4-5-я неделя болезни) с развитием перитонита.

Внекишечные осложнения - преимущественно присоединение вторичной инфекции с развитием бронхопневмонии или внутримышечных абсцессов, менингита и менингоэнцефалита. Иногда при некрозе мезентериальных лимфатических узлов или разрыве капсулы селезенки, в случае субкапсулярного расположения брюшнотифозных гранулем развивается перитонит. Очень редко возникают гнойный перихондрит, восковидный некроз прямых мышц живота, остеомиелит, артриты, цистит, простатит и т.п. Не исключен брюшнотифозный сепсис. При нем изменения в кишечнике практически отсутствуют, но ярко выражен тифозный статус (бред, помрачение сознания, гектическая лихорадка, нарушение слуха).

Прогноз в целом благоприятный, осложнения редки. Смерть наступает в 1-3% случаев в основном от кишечных осложнений. Заболевание оставляет стойкий иммунитет, однако возможно бактерионосительство, иногда пожизненное.

Сальмонеллез

Сальмонеллез - острое инфекционное заболевание человека и животных (антропозооноз), поражающий преимущественно ЖКТ, хотя возможны и генерализованные формы. Пик заболеваемости - период с июля по ноябрь. Чаще заболевают люди старше 70 и моложе 20 лет, особенно дети до 1 года.

Этиология. Возбудители заболевания - бактерии рода Salmonella. Основной возбудитель - S. еnterica и ее подвид - S. typhimurium, однако изредка возбудителями могут быть и другие подвиды этой сальмонеллы. Путь передачи - фекально-оральный, преимущественно через пищу и воду.

Патогенез. Попадая в тонкую кишку, сальмонеллы путем эндоцитоза проникают в эпителиальные клетки, затем в собственную пластинку слизистой оболочки, из нее - в одиночные, групповые и регионарные лимфатические узлы. Длительность инкубационного периода варьирует от 2-6 ч до 2-3 сут. При размножении в макрофагах лимфатической системы кишечника сальмонеллы прорывают лимфатический барьер и проникают в кровь. Возникает кратковременная бактериемия с непродолжительным продромальным периодом и проявлениями интоксикации. Нарастает аллергия, возникают симптомы поражения ЖКТ, что характеризует разгар болезни. Размножение возбудителей в слизистой оболочке кишки и выработка ими энтеротоксинов повышает уровень цАМФ и активирует синтез простагландинов, что обеспечивает приток жидкости в очаг поражения - появляется диарея.

Формы сальмонеллеза: гастроинтестинальная (токсическая), генерализованная (септическая), брюшнотифозная, бактерионосительство (субклиническая форма).

Γастроинтестинальная форма протекает с развитием острейшего гастроэнтерита. Возникают озноб, многократная рвота, боли в животе, обильный жидкий стул до 10-15 раз в сутки, признаки обезвоживания организма и нарушения электролитного баланса. Нарушения микроциркуляции и изменения гормонального статуса приводят к сдвигу кислотно-основного равновесия с развитием метаболического ацидоза.

Генерализованная форма (сальмонеллезный сепсис) бывает на фоне иммунодефицита. Она протекает по типу септикопиемии с образованием в кишечнике септического очага и метастатических гнойников во внутренних органах (легких, головном мозге, печени и др.).

Брюшнотифозная форма сходна с брюшным тифом, но морфологические и клинические изменения выражены меньше.

Осложнения. Нарастающая интоксикация может вызывать инфекционно-токсический шок и ДВС-синдром, с которым связано развитие сегментарных некрозов тонкой кишки и перитонита. Возможны тяжелые дистрофические изменения и очаговый некроз кардиомиоцитов. Нарушение кровообращения в почках и электролитные изменения ведут к развитию острой почечной недостаточности.

Прогноз благоприятный при своевременном лечении. Осложнения, иногда приводящие к смерти, чаще бывают у детей и пожилых лиц.

Бактериальная дизентерия

Бактериальная дизентерия (шигеллез) - острое инфекционное заболевание с симптомами общей интоксикации и поражением преимущественно дистального отдела толстой кишки. В настоящее время название «дизентерия» нередко заменяется термином «шигеллез».

Этиология. Возбудители дизентерии - 4 типа шигелл: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei. Кроме того, шигеллез может быть вызван O-типом энтеротоксичной E. coli. В геноме шигелл есть гены, регулирующие механизмы проникновения возбудителей в кишечник и повреждение эпителиальных клеток, а также цитотоксический и вазопаралитический эффекты. При этом S. dysenteriae обладает в 100-1000 раз более мощным энтеротоксическим действием, чем другие типы шигелл.

Дизентерия - антропоноз, ее источник - больной человек или бактерионоситель. Заражение происходит фекально-оральным и контактно-бытовым путями через воду и пищу. Определенную роль играют насекомые, например тараканы, переносящие шигелл.

Патогенез. Попадая через рот в ЖКТ, шигеллы достигают толстой кишки, где сначала происходит их адгезия, а затем проникновение в колоноциты. Шигеллы способны размножаться в клетках слизистой оболочки и разрушают их, в результате чего возбудители инфицируют соседние колоноциты. Макрофаги и нейтрофилы фагоцитируют шигелл, но они покидают фагосомы и выходят в цитоплазму и этих клеток. После разрушения колоноцитов бактерии проникают в собственную пластинку слизистой оболочки и подслизистый слой, вызывая катаральное воспаление с образованием эрозий в слизистой оболочке толстой кишки. Фактор патогенности - цитотоксин (токсин Шига). Он вызывает гибель клеток, нарушение синтеза белка, всасывание ионов натрия и воды, что приводит к скоплению жидкости в подслизистом слое стенки кишки. При гибели шигелл происходит выделение энтеротоксина. Его вазонейропаралитический эффект вызывает нарушение кровотока в сосудах пораженной области, повышение проницаемости их стенок, плазморрагию и фибринозное воспаление. Кроме того, токсин действует на интрамуральные ганглии кишки, вызывая ее спастическое сокращение.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 3-7 дней. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела, интоксикации, рвоты. Одновременно или несколько позже возникают симптомы колита. Характерны тенезмы (тянущие боли в области прямой кишки с иррадиацией в крестец во время дефекации и в течение 5-15 мин после нее), ложные позывы на дефекацию. Стул сначала обильный, вскоре в меньшем количестве, с видом и запахом тертого картофеля (состоит из слизи и крови, позже с примесью гноя). Характерно отделение последней порции, состоящей из слизи (ректальный плевок). Часто наблюдают увеличение печени, поражение поджелудочной железы, нарушение проницаемости сосудов.

У детей при дизентерии в первую очередь бывает поражен лимфоидный аппарат кишки. На фоне катарального воспаления за счет резкой гиперплазии клеток увеличены солитарные фолликулы, они выступают над поверхностью слизистой оболочки (фолликулярный колит). Возможен некроз, а затем изъязвление центров фолликулов (фолликулярно-язвенный колит). После удаления гноя на месте каждого фолликула возникает небольшая язва с нависающими краями и узким выходным отверстием.

Дизентерия, вызванная S. flexneri и S. sonnei, протекает легче, часто в виде катарального гастроэнтероколита.

Иногда дизентерия приобретает хронический характер. Однако большинство инфекционистов отрицают возможность хронического течения болезни, а изменения в кишке в виде атрофии и воспалительных полипов рассматривает как постдизентерийный колит.

Патологическая анатомия включает общие и местные изменения. Местные изменения в виде воспаления слизистой оболочки (колита) развиваются в дистальном отделе толстой кишки, преимущественно в прямой и сигмовидной кишке. Изменения менее выражены по направлению к проксимальному отделу кишки.

В развитии дизентерийного колита, особенно вызываемого S. dysenteriae, различают следующие стадии.

Общие изменения при дизентерии не специфичны: умеренная гиперплазия пульпы селезенки, жировая дистрофия миокарда и печени. При тяжелом течении заболевания возможны мелкоочаговые некрозы в печени и некроз эпителия канальцев почек.

Осложнения дизентерии могут быть кишечными и внекишечными.

Прогноз благоприятный. Острое течение обычно заканчивается полным выздоровлением.

Иерсиниозный энтерит

Иерсиниозный энтерит - заболевание, вызываемое Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis, родственными Y. pestis. Оба возбудителя - внутриклеточные паразиты, разрушающие клетки с помощью специальных ферментов. Источник иерсиниозов - грызуны и кошки. В России эти иерсиниозы в виде эндемической инфекции наблюдают на Дальнем Востоке, спорадические случаи бывают повсеместно. Путь передачи - фекально-оральный, чаще болеют дети.

Патогенез. Обычно вначале псевдотуберкулезная палочка поражает миндалины, поэтому началом болезни является тонзиллит или фарингит. Затем возбудители распространяются по пищеварительному тракту, поражают терминальные отделы подвздошной кишки и слепую кишку.

Патологическая анатомия. Выделяют 3 формы заболевания.

Изредка формируются иерсениозные гранулемы (псевдотуберкулез). В слизистой оболочке кишки на фоне катарального или катарально-эрозивного воспаления и диффузной эозинофильной инфильтрации возникают некротические гранулемы с центральным кариорексисом, напоминающие туберкулезные. В них встречаются эпителиоидные клетки, макрофаги, иногда - гигантские клетки типа Пирогова-Лангханса. В отличие от туберкулеза, в гранулемах при псевдотуберкулезе происходит нагноение с последующим развитием абсцессов. В дальнейшем на месте гранулем и абсцессов образуются рубчики.

Осложнения. Возможны бактериальные инфекции органов дыхания и среднего уха, дисбактериоз, кишечное кровотечение, перфорация стенки кишки.

Прогноз обычно благоприятный, но может рецидивировать и принимать хроническое течение. Иногда при генерализованной форме может наступить смерть.

Анаэробные инфекции

Это группа инфекций, вызываемых анаэробными возбудителями (спорообразующими и неспорообразующими).

Инфекции, вызываемые спорообразующими анаэробами

Клостридиоз

Клостридиозы - наиболее важные заболевания этой группы инфекций. Их вызывают клостридии (Clostridium), грамположительные спорообразующие микроорганизмы, растущие в анаэробных условиях и сохраняющиеся в земле. Фактор их вирулентности - различные токсины. Для человека патогенны C. perfringens, C. septicum, C. tetani, C. botulinum.

Газовая гангрена

Газовая гангрена - тяжелое заболевание, вызываемое C. perfringens. Уже к концу первых суток после ранения развиваются резкий отек, серозное воспаление и некроз мышц в области поражения. В результате процессов брожения возникают мелкие пузырьки газа, а затем и крупные пузыри. По мере прогрессирования гангрены и протеолитического действия ферментов клостридий мышцы становятся влажными, рыхлыми, синюшно-черного цвета. Выражен гемолиз эритроцитов, в сосудах видны тромбы. Возможна гематогенная генерализация инфекции и образование во внутренних органах очагов некроза с пузырьками, заполненными газом.

Клостридиозная флегмона

Клостридиозная флегмона развивается в ранах. Характерно образование скудного серозного экссудата, обширных зон некроза и зловонный запах. По периферии некротических участков - медленно и плохо созревающая грануляционная ткань. Причина смерти, как и при газовой гангрене, - тяжелая интоксикация.

Инфекции, вызываемые неспорообразующими анаэробами

Неспорообразующие анаэробы - многие сапрофиты человека, грамотрицательные бактероиды, фузобактерии, грамположительные микроорганизмы, актиномицеты. Возбудители этой группы не вырабатывают токсины. В большинстве случаев возникают оппортунистические инфекции.

Самостоятельное значение имеет Bacteroides melaninogenicus, способный вызывать абсцессы в легких, средостении, головном мозге, полости рта, глотке.

ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Сифилис

Сифилис (syphilis, lues) - венерическое заболевание, вызываемое бледной спирохетой (Treponema pallidum). Характерно генерализованное специфическое воспаление различных органов и тканей. Механизм передачи - контактный. Бледную спирохету обнаруживают в материале, полученном от больного, при импрегнации серебром или с помощью иммунофлюоресценции. Сифилис может быть приобретенным и врожденным.

Приобретенный сифилис

Эпидемиология. Входные ворота инфекции - головка полового члена, шейка матки, вульва, стенки влагалища, а также анус, слизистая оболочка губ или полости рта.

Патогенез приобретенного сифилиса состоит из первичного, вторичного и третичного периодов. Инкубационный период составляет 3 нед, после чего в области входных ворот возникает первичный аффект - твердый шанкр (от франц. chancre - язва), или сифилома (рис. 16.15).

Морфология

Морфологические изменения зависят от периода заболевания.

Висцеральный сифилис

Висцеральный сифилис поражает многие органы, особенно часто сосуды (прежде всего аорту), печень, кости, сердце, легкие, яички, реже ЦНС.

Сифилитический мезаортит возможен через 15-20 лет после заражения сифилисом, чаще у мужчин 40- 60 лет. Процесс локализуется в восходящей части и дуге аорты, обычно непосредственно над аортальным клапаном. В стенке аорты развивается воспаление, распространяющееся со стороны адвентиции и vasa vasorum на среднюю оболочку. Причем в стенках vasa vasorum развивается васкулит, что весьма характерно для воспаления при сифилисе. Здесь образуется инфильтрат из нейтрофильных лейкоцитов, лимфоидных и плазматических клеток, фибробластов. Нередко встречаются гигантские клетки типа Пирогова-Лангханса, а также мелкие очаги некроза. Воспалительный инфильтрат разрушает эластические волокна средней оболочки с их дальнейшим замещением коллагеновыми волокнами. Постепенно в очагах инфильтрации и некроза разрастается соединительная ткань, в результате внутренняя оболочка склерозируется, на ней возникают втяжения и бугры, что придает ей вид «шагреневой кожи» (см. рис. 16.17). Из-за отсутствия эластики прочность стенки аорты снижена, под влиянием высокого АД происходит расширение просвета аорты и образование сифилитической аневризмы аорты. Аневризма постоянно давит на грудину, способствуя развитию в ней узуры, возможно выпячивание аневризмы через кожу. Со стенки аорты воспаление может перейти на аортальный клапан с развитием грубого рубцевания его створок (сифилитический аортальный порок сердца). Возможно рубцовое сужение устьев коронарных артерий, ведущее к хронической ишемии миокарда. Не исключено развитие гуммозного и хронического межуточного миокардита с исходом в массивный кардиосклероз.

Нейросифилис бывает примерно у 10% больных. Он может быть гуммозным и диффузным, а также имеет несколько форм.

Эпендима желудочков приобретает зернистый вид. Микроскопически в ткани мозга находят дистрофические и воспалительные изменения, гибель нервных клеток, участки демиелинизации, пролиферацию глии. В мягкой оболочке головного и спинного мозга также воспалительные изменения. В спинном мозге поражены задние, реже боковые столбы. В связи с поражением головного и спинного мозга нарушается иннервации мышц, что приводит к уменьшению сил и амплитуды произвольных движений, вплоть до развития паралича. Происходят сужение и деформация зрачков, они перестают реагировать на свет. Снижаются умственные способности, возникают нарушения психики (бред величия) и слабоумие.

Врожденный сифилис

Врожденный сифилис развивается при внутриутробном заражении плода через плаценту от больной сифилисом матери. Имеется несколько форм врожденного сифилиса: сифилис мертворожденных недоношенных плодов, ранний врожденный сифилис новорожденных и грудных детей, поздний врожденный сифилис детей дошкольного и школьного возраста, а также взрослых.

В вилочковой железе иногда возникают полости, наполненные серозным экссудатом и окруженные валом эпителиоидных клеток (так называемые абсцессы Дюбуа). Плацента при сифилисе роженицы желтовато-серого цвета, кожистой консистенции, ее масса увеличена в 3-3,5 раза. В целом изменения в органах при позднем врожденном сифилисе сходны с изменениями, характерными для третичного сифилиса.

Гонорея

Гонорея (триппер) - антропоноз, вызываемый грамотрицательным диплококком Neisseria gonorrhoeae. Этот внеклеточный паразит с помощью адгезинов связывается с эпителиальными клетками хозяина и преодолевает эпителиальный барьер. Адгезины служат антигенами, а капсульные полисахариды возбудителя подавляют фагоцитоз, выделяют протеазу, расщепляющую IgA. Эндотоксин нейссерий стимулирует продукцию ФНО-α, что может привести к недостаточности многих систем организма.

Эпидемиология. Путь заражения - половой, механизм передачи - контактный. У мужчин возникает гонорейный уретрит, при нетрадиционных сексуальных отношениях - гонорейный проктит или фарингит. У женщин развиваются гонорейный уретрит, сальпингит.

Пато- и морфогенез. Возбудитель, проникая в слизистую оболочку передней части уретры мужчин, вызывает гнойно-катаральное воспаление с выраженным отеком. Возникает боль при мочеиспускании, отмечается обильное слизисто-гнойное отделяемое из уретры. Характерны некроз эпителия, формирование грануляционной ткани в очагах некроза. Длительность острого периода - 2-7 сут. При отсутствии лечения через 8-9 сут происходит вовлечение в процесс задней части уретры, а затем придатков яичек, предстательной железы и семенных пузырьков. В этих органах развиваются хроническое гнойное воспаление, иногда абсцессы. Хроническая гонорея приводит к стриктуре уретры и мужскому бесплодию.

У женщин острый уретрит выражен несколько слабее, чем у мужчин, но часто возникает гнойное воспаление бартолиновой железы (бартолинит), а также парауретральных протоков Скина.

Проникновение нейссерий в маточные трубы вызывает гнойный сальпингит с последующей облитерацией труб и развитием бесплодия.

Осложнения. У женщин иногда возникают гонорейный гнойный эндоцервицит, тубоовариальные абсцессы и тазовый перитонит.

Хламидиозы

Хламидиозы - группа болезней, вызываемых Chlamydia trachomatis. Этот внутриклеточный паразит существует в виде заразных элементарных телец, адгезины на их поверхности связываются с эпителиоцитами человека. Проникая в клетки эпителия, они превращаются в незаразные сетчатые тельца. Последние прилипают к митохондриям клеток, получают от них энергию и размножаются. Созревая, сетчатые тельца превращаются в элементарные, разрушают эпителиальную клетку, заражая другие клетки эпителия. С. trachomatis вызывает у мужчин уретрит, паховую лимфогранулему и трахому.

Иногда возможна триада Райтера: уретрит, конъюнктивит и полиартрит. У женщин возникает гнойно- катаральное воспаление уретры и цервикального канала. При паховой лимфогранулеме характерно развитие в паховых и ректальных лимфатических узлах гранулематозного воспаления.

Трахома - это хронический кератоконъюнктивит, часто приводящий к слепоте.

Конъюнктивит с включениями

Конъюнктивит с включениями (паратрахома) возникает у детей, рожденных женщинами, страдающими хламидиозным цервицитом. Пораженная конъюнктива гиперемирована, отечна, диффузно инфильтрирована лимфоцитами и макрофагами. Возможно самостоятельное излечение.

Паховый лимфогранулематоз

Паховый лимфогранулематоз (4-я венерическая болезнь) проявляется мелкими гнойными пузырьками на головке полового члена и шейке матки. Возбудители - Chlamydia trachomatis L1, L2, L3 распространяются лимфогенно, в результате возникает первичный инфекционный комплекс: первичный аффект, лимфангит и лимфаденит тазовых, ректальных и паховых лимфатических узлов. При изъязвлении пузырьков возникают мелкие язвы с гнойным отделяемым. При отсутствии лечения воспаление становится хроническим, нередко гранулематозным, в области язвочек развивается грануляционная ткань. В лимфатических узлах воспаление носит смешанный характер: чередование мелких абсцессов, окруженных грануляционной тканью, с макрофагально-лимфоцитарными гранулемами лимфатических узлов, но без гигантских клеток. Постепенно нарастает количество плазматических клеток, фибробластов и развивается фиброз лимфоидной ткани.

Трихомоноз

Трихомоноз - воспалительное заболевание мочеполовых органов человека, вызываемое влагалищной трихомонадой Trichomonas vaginalis, паразитирующей на слизистой оболочке влагалища или уретры. Источник заражения - больные люди, заражение происходит половым путем. Трихомоноз развивается при нарушении микрофлоры влагалища со снижением кислотности его слизистой оболочки. Возможно внедрение трихомонад в мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, полость матки и даже маточные трубы. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно (носительство трихомонад), но иногда вызывает сильный зуд и обильные выделения. При попадании трихомонад в мочеиспускательный канал бывает учащенное мочеиспускание. У мужчин иногда трихомонады вызывают уретрит и простатит. Часто сочетание трихомоноза с гонореей и кандидозом. Течение может быть острым, подострым и хроническим.

Патологическая анатомия. В пораженных слизистых оболочках развивается серозно-катаральное или гнойное воспаление с резкой гиперемией и образованием мелких папул и пузырьков. При их изъязвлении возникают мелкие язвы с гнойным отделяемым. Наблюдают лимфоплазмоцитарную и нейтрофильную инфильтрацию слизистой оболочки, иногда подслизистого слоя. При хроническом течении в очагах поражения происходит разрастание грануляционной ткани, в дальнейшем - образование остроконечных кондилом.

Осложнения. Неизлеченный трихомоноз у женщин способствует развитию лейкоплакии и крауроза вульвы. У мужчин трихомонадный баланопостит приводит к фимозу, двусторонний трихомонадный орхоэпидидимит - причина мужского бесплодия.

Прогноз при соответствующем лечении благоприятный.

АНТРОПОНОЗНЫЕ И ТРАНСМИССИВНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Риккетсиозы

Риккетсиозы - группа антропозоонозов, вызываемых патогенными риккетсиями. Переносчики инфекции - вши, блохи и клещи, болеющие риккетсиозами. Кроме них, могут болеть дикие и домашние животные (резервуар инфекции в природе). Больной человек - источник инфекции только при эпидемическом сыпном тифе и волынской лихорадке. Остальные риккетсиозы - эндемические инфекции, их наблюдают только в соответствующих природных очагах. Риккетсии открыты американским бактериологом Риккетсом, в честь его основоположник современного учения о риккетсиозах - бразильский бактериолог да Роха-Лима назвал возбудителей сыпного тифа риккетсиями. Большинство патогенных для человека риккетсий относят к родам Rickettsia, Rochalimaea и Coxiella. Патогенные риккетсии образуют токсические вещества и вызывают гемолиз эритроцитов. Патогенез всех риккетсиозов, кроме Q-лихорадки, сходен.

Возбудители проникают в организм при укусе членистоногого-переносчика или заносе инфицированных фекалий в место укуса (например, при расчесывании). Возбудитель активно размножается в эндотелии прилегающих капилляров; эта стадия раннего размножения составляет инкубационный период заболевания длительностью 7-10 сут. В месте укуса возникает реакция ГЗТ, иногда с лимфаденопатией. Первичный аффект отсутствует. Затем риккетсии проникают в лимфатические пути. До развития иммунных реакций основной барьер для возбудителей - фагоциты, преимущественно макрофаги. Однако неопсонизированные риккетсии способны выживать и размножаться в их цитоплазме, так как синтезируют фосфолипазы, разрушающие фагосомы. При гибели макрофагов риккетсии входят в ткань лимфатических узлов и вызывают их воспаление - лимфаденит. Через 7-10 сут возбудитель проникает в кровь и внедряется в клетки эндотелия.

Активное размножение риккетсий в ядрах и цитоплазме эндотелиальных клеток вызывает васкулиты с образованием периваскулярных мононуклеарных инфильтратов. Пораженные клетки содержат риккетсии (тельца включений, или клетки Музера). Распространение возбудителя вызывает генерализованное поражение сосудов. При этом появляется пятнисто-папулезная сыпь, в сосудах - диссеминированный тромбоз с развитием ишемии и некротических изменений в периваскулярных тканях.

Генерализованное поражение эндотелия приводит к повышению проницаемости сосудов, появлению отеков и кровоизлияний, развитию гипотензивного шока. Повреждение эндотелиоцитов активирует свертывающую систему крови, возможно развитие ДВС-синдрома. Причины смерти - острая сердечная недостаточность, реже поражение ЦНС.

Классификация

Выделяют следующие виды риккетсиозов:

В патологии человека наибольшее значение имеют эпидемический и эндемический сыпной тиф, а также ку-лихорадка.

Эпидемический сыпной тиф

Эпидемический (вшивый) сыпной тиф - острый риккетсиоз с поражением мелких сосудов, головного мозга, интоксикацией и распространенной розеолезно-петехиальной сыпью. Заболевание относят к группе особо опасных инфекций. Эпидемический сыпной тиф распространен повсеместно, чаще его диагностируют весной и летом. Наибольшая эпидемия зарегистрирована в России в 1914-1922 гг., когда заболели более 25 млн человек и 3 млн погибли.

Первое клинико-эпидемическое описание заболевания принадлежит Фракасторо (1546 г.).

Инфекционная природа заболевания и циркуляция возбудителя в крови доказаны О.О. Мочутковским (1876 г.) в опыте самозаражения кровью больного.

Этиология. Возбудитель - риккетсия Провацека (R. prowazekii), источник инфекции - больной человек, начиная с последних 2-3 дней инкубационного периода и до 7-8 сут после нормализации температуры тела. Путь передачи - трансмиссивный, переносчик - платяные, реже головные вши. Входные ворота инфекции - мелкие повреждения кожи.

Патогенез. Заражение вши происходит от больного тифом человека. При укусе здорового человека вошь выделяет инфицированные фекалии, вызывающие зуд. Человек расчесывает кожу, втирает кал риккетсий и они попадают в кровоток. Происходит заражение. Длительность инкубационного периода - 7-14 дней.

Риккетсии обладают сродством к эндотелию сосудов, поэтому попадание риккетсий в кровь вызывает генерализованное поражение эндотелия микроциркуляторного русла различных органов, особенно продолговатого мозга.

Риккетсии связываются с холестеринсодержащими рецепторами, далее происходит их поглощение эндотелиоцитами путем эндоцитоза, размножение в эндотелиоцитах и разрушение последних. Возникает сегментарный или круговой фибриноидный некроз сосудистой стенки и периваскулярная гранулематозная воспалительная реакция. Выделение эндотоксина активирует калликреин-кининовую систему, что способствует местному свертыванию крови.

По мере распространения возбудителя поражение сосудов принимает генерализованный характер. На коже появляется пятнисто-папулезная сыпь, диссеминированный тромбоз сосудов приводит к развитию ишемии и некротических изменений в периваскулярных тканях. Нарастает проницаемость сосудов, что ведет к отекам и геморрагиям, нередко с развитием шока. Характерны поражения ЦНС в виде менингоэнцефалита, угнетения вазомоторного центра, симпатической нервной системы и надпочечников, что приводит к падению АД, нарушению сердечной деятельности, дыхания и смерти.

Возбудитель способен десятилетиями сохраняться в организме реконвалесцентов и при снижении иммунитета вызывать рецидивы в виде болезни Брилля-Цинссера. При этом болезнь протекает значительно легче.

Клиническая картина. Клинические проявления эпидемического сыпного тифа - лихорадка, сильная головная боль, миалгия, сыпь на туловище, позднее - на конечностях. При осмотре отмечают гиперемию кожи лица, шеи, верхнего отдела грудной клетки. Ранний признак - энантема Розенберга в виде петехий на слизистой оболочке мягкого нёба и язычка (у 90% больных). Сосуды склер инъецированы (синдром кроличьих глаз). На 3-и сутки возникают пятна Киари-Авцына (багрово-синеватые пятна на переходной складке конъюнктивы). В начале заболевания лихорадка постоянная, а с 9-11 сут - ремиттирующая. На высоте заболевания температура тела достигает 40-41 °C. Характерно затемнение сознания и бред.

Патологическая анатомия. Макроскопически характерных или специфических изменений нет. На коже и конъюнктиве глаз проявляется красновато-коричневая сыпь в виде пятен и точек. Мягкие мозговые оболочки тусклые, отечные, головной мозг полнокровный, селезенка увеличена и полнокровна, в паренхиматозных органах преимущественно жировая дистрофия.

Основной морфологический субстрат болезни - генерализованный сыпнотифозный васкулит. В начале заболевания происходят набухание, деструкция и слущивание эндотелия. Возникает деструктивный эндоваскулит. В артериолах и капиллярах в очагах деструкции образуются тромбы (деструктивный эндотромбоваскулит). Затем нарастает пролиферация эндотелиальных клеток, перицитов (деструктивно-пролиферативный эндотромбоваскулит). В стенках сосудов возникают лимфоидные инфильтраты, включающие единичные нейтрофилы. Очаги эндо- и периваскулярной инфильтрации имеют вид узелков - сыпнотифозные гранулемы Попова, впервые описаны им в ЦНС в 1875 г. Эти гранулемы - наиболее типичный признак сыпного тифа. Их обнаруживают во всех органах, за исключением печени, селезенки, лимфатических узлов и костного мозга, в разных органах они могут иметь особенности. Сыпнотифозная экзантема также связана с васкулитом и формированием гранулем. При тяжелом течении преобладают некротические васкулиты со множественными геморрагиями.

В мозговых оболочках возникает серозный менингит с развитием отека, полнокровия, незначительной инфильтрации их ткани. В головном мозге на фоне нарушений микроциркуляции (гиперемия, стазы) на 2-й нед заболевания находят сыпнотифозные гранулемы. Они локализуются в сером веществе продолговатого мозга и моста, в области ножек мозга, подкорковых узлов, задней доли гипофиза. Развивается также дистрофия нейронов, периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов и плазмоцитов. Такие изменения типичны для энцефалита, они исчезают на 6-й нед заболевания. В симпатической нервной системе проявляются сходные воспалительные изменения с более выраженным поражением нейронов (ганглионит).

В сердце развивается интерстициальный миокардит с очаговой инфильтрацией стромы лимфоцитами, плазмоцитами и формированием гранулем. Реже воспаление носит диффузный характер. Возможно поражение артерий крупного и среднего калибра с развитием некроза эндотелия, реже - поражение мышечной оболочки и тромбоз. Это вызывает нарушения гемодинамики в различных органах с развитием гангрены, инфарктов, кровоизлияний.

В эндокринных железах отмечаются межуточное воспаление, васкулиты, гранулемы, в мозговом веществе надпочечников - очаги некрозов и кровоизлияния.

Осложнения. Поражение прессорных систем и миокарда у больных вызывает стойкую гипотонию. Часто развиваются трофические нарушения в коже и подкожной клетчатке, где от незначительного давления возникают очаги некроза - пролежни, олеогранулемы (после инъекций). Поражение шейных симпатических узлов и угнетение секреции слюнных желез являются причинами вторичного инфицирования (гнойный отит, паротит, пневмония, сепсис).

Прогноз неблагоприятный. Смерть больных наступает от острой сердечной недостаточности и осложнений, связанных с изменениями в ЦНС и сосудах. Наивысшую летальность наблюдают у людей старше 40 лет. У детей сыпной тиф протекает легко, летальность низкая. Смертность при отсутствии лечения составляет 10-60%.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Пятнистая лихорадка Скалистых гор - риккетсиоз, передаваемый с помощью клещей американского континента. После укуса клеща во входных воротах образуется маленький струп. Риккетсии проникают в кровь, возникают виремия и специфическое поражение эндотелия сосудов, где возбудители размножаются. Возникает генерализованный васкулит, проявлением которого является геморрагическая сыпь на коже. Микроскопически в элементах сыпи видны микроциркуляторные сосуды с фибриноидным некрозом стенок, периваскулярно - гранулематозное воспаление с отложением фибрина и развитием некроза, напоминающее сыпнотифозное. Васкулит приводит к тромбозу, особенно в мелких сосудах пальцев, а также во внутренних органах.

Осложнения. В головном мозге тромбоз более крупных артериол вызывает демиелинизацию нервной ткани и инфаркты мозга. В легких возможны пневмониты, на фоне которых нередко присоединяется вторичная инфекция. Прогноз в целом благоприятный.

Ку-лихорадка

Ку-лихорадку (крымскую, или среднеазиатскую) вызывают коксиеллы. Это заболевание, как и другие риккетсиозы, поражает сосуды микроциркуляторного русла. Во внутренних органах, в том числе в селезенке, печени, костном мозге, возникают периваскулярные, в основном, макрофагальные гранулемы. Характерно развитие интерстициальной пневмонии, сходной с вирусной пневмонией.

Болезнь Лайма

Болезнь Лайма - инфекционное природно-очаговое трансмиссивное заболевание с преимущественным поражением кожи, суставов, нервной системы и сердца. Его вызывают спирохеты Borrelia burgdorferi и передают клещи. Заболевание склонно к хроническому рецидивирующему течению. Название связано с городом Лайм в США, где в 1975 г. впервые была зарегистрирована вспышка болезни.

Эпидемиология. Источник заболевания - различные грызуны, на них паразитирует лесной клещ Ixodes ricinus, распространенный на значительной территории России. Он имеет два пика активности: весной и в конце лета - начале осени. При укусе клещом грызуна спирохеты попадают в кишечник клеща, затем в его гемолимфу и оказываются в его слюнных железах. Укус человека зараженным клещом вызывает болезнь. Образуются антитела к спирохетам, однако возбудители могут длительно присутствовать в организме, меняя свои антигенные детерминанты (это - одна из причин хронизации заболевания).

Патогенез. Входные ворота - кожа в месте укуса, куда проникают спирохеты со слюной клеща. Здесь развивается первичная эритема, а спирохеты начинают размножаться в дерме. На этом возможно завершение первой стадии болезни. Если этого не происходит, через 4-5 нед возбудители распространяются по кровеносным и лимфатическим сосудам. Развивается вторая стадия болезни с поражением других участков кожи (вторичная кольцевидная эритема), а также опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем. Вырабатываемые антитела покрывают спирохеты, что способствует фагоцитозу и уничтожению возбудителей. Однако некоторые спирохеты избегают действия антител, проникая в эндотелиальные клетки сосудов головного мозга. Через 2-3 года наступает третья стадия заболевания с диссеминацией возбудителя, поражением суставов и ЦНС. Иммунная система больного образует антитела к стрессорным белкам возбудителя (белкам теплового шока), проявляющим перекрестную реактивность с тканями хозяина.

Патологическая анатомия. В области укуса и первичной эритемы в дерме вокруг сосудов образуется очаговый лимфогистиоцитарный инфильтрат с наличием плазмоцитов и эозинофилов, напоминающий фолликул. Эпидермис не поражен. При вторичной эритеме аналогичные изменения возникают в разных участках тела. Развиваются серозный менингит, неврит черепных нервов, особенно лицевого, радикулоневрит, миокардит, нередко с тяжелой аритмией, перикардит, панкардит. Возможны воспалительные изменения структур глаза, гепатит, миозит, генерализованная лимфаденопатия, гломерулонефрит с гематурией и протеинурией. В 3-й стадии, протекающей до 10 лет и более, развиваются моноартриты, чаще коленных суставов, и полиартрит. При этом вначале изменения синовиальной оболочки напоминают изменения при ревматоидном артрите. Нарастает лимфоплазмоцитарная инфильтрация, формируются «луковичные структуры». На поздних стадиях артрита на хрящевых поверхностях суставов возникают изъязвления и дефекты, способствующие развитию анкилоза. Кроме того, у больных возможны хронический энцефалит и энцефаломиелит, нередко приводящие к деменции или задержке умственного развития детей. В поздний период болезни могут развиваться хронический атрофический дерматит и поздние неврологические изменения: церебральный васкулит, полинейропатия и др.

Прогноз. Излечение происходит на начальных стадиях болезни при своевременном лечении. Во 2-й и в 3-й стадиях полное выздоровление невозможно.

ВИЧ-инфекция и СПИД

ВИЧ-инфекция связана с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) из рода ретровирусов, поражающим лимфоциты, макрофаги и нервные клетки. Заболевание проявляется медленно прогрессирующим иммунодефицитом, от бессимптомного носительства до смертельных заболеваний. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) - вторичный синдром иммунодефицита, возникающий в результате ВИЧ-инфекции. Характерно полное угнетение иммунной системы, развитие оппортунистических инфекций, вызываемых условно-патогенными возбудителями, и опухолей (см. гл. 7).

Этиология. Возбудители - вирусы ВИЧ рода Retrovirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae. Известны 2 типа вируса:

Эпидемиология. Источник инфекции - человек в любой стадии заболевания. Вирус выделяют из крови, спермы, влагалищного секрета, слюны и других биологических жидкостей. Пути передачи - половой, парентеральный, трансплацентарный.

Выделены группы риска: гомосексуальные и бисексуальные мужчины (43%), наркоманы, вводящие наркотические вещества внутривенно (31%), гетеросексуалы (10%), реципиенты крови и ее компонентов, трансплантируемых органов (2%), больные гемофилией (1%), гетеросексуальные партнеры больных ВИЧ-инфекцией, дети, чьи родители принадлежат к одной из групп риска.

Клиническая картина. ВИЧ-инфекция имеет следующие клинические стадии.

Патогенез. При заражении вирус попадает в кровь непосредственно, например, при инъекции, гемотрансфузии или через поврежденную слизистую оболочку половых путей. Вирус избирательно связывается с активированными CD4⁺-клетками (T-лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, другими клетками, экспрессирующими CD4⁺-подобные молекулы), он использует молекулу CD4+ в качестве рецептора. Эти клетки распознают вирусный антиген и выполняют функции T-хелперов/амплификаторов. При заражении моноциты и макрофаги не гибнут, а становятся средой обитания и репродукции возбудителя. Основной резервуар ВИЧ - лимфоидные ткани, в них возбудитель постоянно размножается.

В пато- и морфогенезе заболевания также выделяют несколько стадий, которые не противоречат клиническим стадиям, а объединяя часть из них, объясняют клиническую картину ВИЧ.

Развитию СПИДа предшествует падение активности Тh1-субпопуляции T-клеток и дисбаланс между субпопуляциями клеток Тh1- и Тh2-. Дефицит клеток-хелперов приводит к снижению активности цТЛ и NK-клеток. Ответ B-клеток тоже ослабевает по мере сокращения Тh2-субпопуляции. Развитие этих иммунных реакций ингибирует образование циркулирующих иммунных комплексов из антител и вирусных антигенов. У ВИЧ-инфицированных моноцитов нарушены хемотаксис, синтез ИЛ и другие функции. Дефицит T-хелперов угнетает гуморальные иммунные реакции. B-лимфоциты пребывают в состоянии постоянной поликлональной активации. Они синтезируют антитела к антигенам ВИЧ с низкой специфичностью, перекрестно реагирующие с ядерными, тромбоцитарными и лимфоцитарными аутоантигенами, что стимулирует аутоиммунные реакции.

Одновременно функционируют механизмы, позволяющие ВИЧ избегать иммунологического контроля. Прежде всего это мутации ВИЧ в эпитопе gp120. ВИЧ мутирует гораздо чаще, чем большинство других вирусов, так как обратная транскриптаза ВИЧ работает с ошибками и лишена корригирующей активности. Кроме того, этому способствует интеграция генома ВИЧ в ДНК хозяина при минимальной экспрессии вирусных генов.

Патологическая анатомия. Типичны изменения в лимфатических узлах, ЦНС, органах дыхания и пищеварения, коже, а также появление опухолей - саркомы Капоши и лимфомы. Эти изменения возникают начиная со второго периода болезни.

Лимфатические узлы увеличены, в них характерна гиперплазия лимфоидных фолликулов и их герминативных центров, что отражает неспецифическую активацию B-клеток. В третьем периоде, при полном истощении лимфоидной ткани, лимфатические узлы резко уменьшены, их находят с трудом. У больных развивается ВИЧ-энцефаломиелит. Очаги размягчения обнаруживают в белом веществе и подкорковых узлах, чаще в боковых и задних столбах спинного мозга. Микроскопически характерны микроглиальные узелки, многоядерные симпласты, содержащие частицы ВИЧ, в белом веществе - вакуолизация клеток глии и демиелинизация.

У 40% больных ВИЧ-инфекцией развиваются опухоли, преимущественно саркома Капоши. У больных СПИДом она имеет злокачественный характер с генерализацией процесса, поражением лимфатических узлов, ЖКТ, легких и других внутренних органов. Макроскопически саркома Капоши выглядит как багрово-красные пятна, изъязвленные бляшки и узлы на коже дистальных отделов нижних конечностей. Микроскопически опухоль состоит из хаотично расположенных тонкостенных сосудов и пучков веретенообразных клеток. В строме часто видны кровоизлияния и скопления гемосидерина. При самопроизвольном рубцевании на месте опухоли остаются депигментированные пятна. Лимфомы у больных СПИДом возникают реже (преимущественно B-клеточные и лимфома Беркитта).

Прогноз неблагоприятный. Смерть наступает от оппортунистических инфекций и генерализации опухолей. Летальность - 100%.

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Оппортунистическими называют инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами. Для них характерны тяжелое рецидивирующее течение, склонность к генерализации, устойчивость к лечению.

Возбудители оппортунистических инфекций - простейшие (пневмоцисты, токсоплазмы, криптоспоридии), грибы (кандиды, криптококки), вирусы (цитомегаловирусы, вирусы герпеса, медленных инфекций), бактерии (M. avium, M. intracellulare, легионеллы, сальмонеллы), энтеробактерии. При снижении резистентности организма они способны проникать в ткани и вызывать в основном гастроэнтериты, инфекции мочевыводящих путей, иногда сепсис. При прогрессирующем уменьшении числа CD4⁺-T-лимфоцитов риск возникновения оппортунистических инфекций возрастает.

Герпетическая инфекция

Герпетическую инфекцию вызывает группа вирусов, патогенных для человека и животных. Среди них наиболее известны вирусы простого герпеса 1 (ВПГ 1) и 2 (ВПГ 2), входящие в подсемейство Alphaherpesviruses и поражающие почти каждого человека.

Этиология. Единственный резервуар ВПГ 1 и ВПГ 2 - человек. Для возникновения первичной инфекции необходим прямой контакт с отделяемым образующихся пузырьков или слюной, например, при поцелуях. Показано, что инфицирование ВПГ 1, вызывающим herpes labialis, происходит в раннем возрасте, а ВПГ 2, поражающим половые органы, - после начала половой жизни. Передача ВПГ 2, вероятно, возможна со спермой. Перинатальное заражение происходит при прохождении плода по родовым путям, однако вирус способен инфицировать плод и в матке, что обусловлено дефектами амниотической оболочки или возможностью вируса проникать сквозь нее. При внутриутробном заражении возникает риск развития микроцефалии и пороков органов у плода. Инфицирования можно избежать при родоразрешении путем кесарева сечения.

Патогенез. Для проникновения возбудителя необходимо его попадание на слизистые оболочки, после чего он проникает в эпителиальные клетки и в них размножается. Затем, мигрируя из первичного очага, возбудители попадают в сенсорные ганглии (ВПГ 1 - в тройничный, а ВПГ 2 - в поясничный узлы), где длительно циркулируют. У инфицированных людей серологические пробы, выявляющие ВПГ, позитивны пожизненно (латентная инфекция). Клинические проявления заболевания возникают часто, но не у всех инфицированных лиц. Пусковыми механизмами являются переохлаждение, избыточная инсоляция, менструации, нарушения обмена веществ, стрессовые ситуации. Оба вируса вызывают аналогичные поражения, однако их локализация зависит от типа возбудителя.

Клинико-морфологические проявления. Выделяют врожденную и приобретенную, локализованную и генерализованную формы герпеса.

Осложнения: присоединение вторичной инфекции, иридоциклит и отслойка сетчатки при поражении конъюнктивы. Реже наблюдают герпетическую экзему (герпетиформные поражения Капоши) с появлением герпетических пузырьков на месте предшествующей экземы.

Прогноз зависит от формы поражения. Наиболее тяжело протекает врожденный герпес (при генерализованной форме летальность до 80%, при изолированном поражении ЦНС - 50%). При слизисто-кожных формах прогноз благоприятный.

Пневмоцистная инфекция

Пневмоцистная инфекция - разновидность оппортунистической инфекции - развивается на фоне иммунодефицита в виде пневмонии (локальная форма) или в диссеминированной форме. Возникает у 43% больных ВИЧ-инфекцией, пациентов после трансплантации органов, а также у недоношенных детей, новорожденных с гипотрофией в течение первых 2 лет жизни.

Клиническая картина. Клинические проявления разнообразны и зависят от присоединения других инфекций.

Этиология. Возбудитель - Pneumocystis carinii, занимающий промежуточное положение между грибами и спорообразующими простейшими, его выявляют повсеместно. Источники заражения - человек, овцы, собаки, грызуны. Пути передачи - воздушно-капельный и вертикальный. P. carinii в 25-50% случаев - основной возбудитель спорадических интерстициальных пневмоний у пациентов с иммунодефицитами (исключение - пациенты с ВИЧ-инфекцией). Основной предрасполагающий фактор - иммунодефицитные состояния, в частности на фоне иммуносупрессивной терапии.

Патогенез точно не установлен.

Патологическая анатомия. Характерно развитие интерстициальной пневмонии. Гистологически в межальвеолярных перегородках находят инфильтрат из лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, в альвеолах - серозный экссудат, содержащий возбудителей. При помощи специальных методов выявляют цисты и спорозоиты P. carinii. Циста округлой формы, содержит 8 спорозоитов - клеток овальной формы размером 2-3 мкм, окруженных слизистой капсулой.

Прогноз неблагоприятный, особенно при диссеминации процесса. Смерть наступает от осложнений - дыхательной недостаточности, пневмоторакса.

Аспергиллез

Аспергиллез - заболевание, связанное с плесневыми грибами рода Aspergillus, вызывающими аллергию у здоровых людей и тяжелую пневмонию у пациентов с лейкоцитопенией. Патогенное действие грибов обусловлено их токсинами. Один из токсинов стимулирует синтез IgE и поэтому способствует развитию аллергии на плесень по типу гиперергической реакции III и IV типов. Иногда возникает легкий аллергический альвеолит («легкие пивоваров») при заселении грибами слизистой оболочки бронхов. Возможно развитие бронхиальной астмы, хронических обструктивных болезней легких. Нередко грибы заселяют туберкулезные каверны и бронхоэктазы, образуя скопления (аспергилломы). Вокруг них возникают умеренно выраженное хроническое воспаление и фиброз тканей. У таких больных наблюдают повторные эпизоды кровохаркания.

У лиц со снижением иммунитета возможно развитие инвазивного аспергиллеза. Из первичного очага в легких инфекция распространяется гематогенно. В процесс бывают вовлечены клапаны сердца, головной мозг, почки и, повторно, сами легкие. В легочной ткани обнаруживают очаги некроза, вокруг них - серозно-геморрагическое воспаление. В головном мозге возникают геморрагические инфаркты.

Кандидоз

Кандидоз - грибковое заболевание, возникающее у ослабленных пациентов с нейтрофильной лейкоцитопенией, а также дефектами T-клеточного иммунитета. Кандидоз нередко возникает у больных с полиэндокринной недостаточностью (гипопаратиреозом, гипотиреозом, снижением функций надпочечников). При лейкозах с лейкопенией, иммуносупрессивном лечении при трансплантации органов возникает тяжелый диссеминированный кандидоз.

Патологическая анатомия. Поражения могут быть местными и генерализованными. Лучше всего грибы растут на влажных и теплых поверхностях тела. Кожно-слизистые формы кандидоза диагностируют у больных СПИДом, но наиболее часто они вызывают вагиниты, стоматиты. При этом на слизистых оболочках возникают поверхностные белесоватые бляшки, пятна или налеты («молочница»), их легко отделить, после чего видна красная воспаленная поверхность. Из полости рта грибы могут распространяться в пищевод. Характерны экзематозные поражения влажных зон кожи: между пальцами, в паховых складках, под молочными железами, в области заднего прохода и половых органов. Микроскопически в участках поражения наблюдают острое или хроническое воспаление, нередко с образованием мелких абсцессов и небольших гранулем. При тяжелых иммунодефицитах грибы образуют в ткани почек микроабсцессы, иногда возбудители видны в капиллярах клубочков. При прямом попадании грибов в кровоток, например, у больных наркоманией, возможно развитие эндокардита с рыхлыми наложениями на створках клапанов, особенно аортального. Кандидозные поражения легких протекают с образованием множественных очагов некроза и геморрагической перифокальной пневмонией. При гематогенной диссеминации возбудителей могут возникать менингит, абсцессы головного мозга и печени, множественные подкожные абсцессы, остеомиелит, артриты, энтерит.

Псевдомонадные инфекции

Псевдомонадные инфекции вызывает Pseudomonas aeruginosa - синегнойная палочка, ее относят к грамположительным коккам. Эта оппортунистическая инфекция - третья по частоте и значимости причина внутрибольничных инфекций. Она осложняет течение муковисцидоза, ожоговой болезни и других состояний со снижением иммунитета. У наркоманов синегнойная палочка вызывает эндокардит и остеомиелит. У ослабленных больных возбудитель вызывает очаговую некротизирующую геморрагическую пневмонию со скоплениями микроорганизмов в участках поражения.

При муковисцидозе (кистозном фиброзе легких и других органов) синегнойная палочка способствует развитию очаговой пневмонии с гиперпродукцией слизистых желез бронхов и бронхиол. Это приводит к образованию в мелких бронхах слизистых пробок, расширению их просветов, постепенному развитию бронхоэктазов и пневмофиброза.

ПРИОННЫЕ ИНФЕКЦИИ

Прионные инфекции - новый вид возбудителей, открытых в 1982 г. американским биологом С. Прюзинером. Прионы по своему строению наиболее простые из известных агентов - они состоят только из измененных белковых молекул хозяина и лишены нуклеиновых кислот. Патогенные прион-протеины (РгP) являются мутантной формой нормального приона протеина, который имеется у всех млекопитающих. Это сиалогликопротеид, кодируемый геном, расположенным в 20-й хромосоме. У человека он состоит приблизительно из 254 аминокислот и входит в состав наружных клеточных мембран, где удерживается гликолипидом. РгP устойчив к различным физико-химическим воздействиям. Самая высокая концентрация протеин-приона выявлена в нейронах ЦНС, так как он необходим для синаптической функции, но его могут синтезировать и многие другие клетки организма.

Протеин-прион существует в двух формах:

У человека известны 2 группы заболеваний, вызываемых РгP:

Клиническая картина. Клиника всех форм прионных спонгиозных энцефалопатий характеризуется разнообразной неврологической симптоматикой, обусловленной вакуолизацией и гибелью нейронов. Типичными признаками инфекции являются:

Существенно то, что при этом нет признаков воспаления, нет каких-либо изменений в анализах крови или в спинномозговой жидкости, ни прямых, ни косвенных тестов, позволяющих поставить диагноз. Энцефалограмма также не специфична. Клинический диагноз подтверждается только при биопсийном исследовании ткани ЦНС.

Патогенез. Прионные заболевания являются одновременно инфекционными и наследственными заболеваниями. Человек может быть инфицирован прионами двумя способами: либо с помощью наследственной передачи по аутосомно-доминантному типу, либо через передачу инфекционного агента алиментарным или ятрогенным путем. Путь инфицирования играет важную роль в патогенезе болезни и по значимости распределяется следующим образом: интрацеребральный, внутривенный, интраперитонеальный, подкожный и оральный. Важное значение имеет доза инфекта. Так, для заражения оральным путем доза прионов должна быть в 200 тыс. раз больше, чем для заражения интрацеребральным путем.

При попадании в организм РгP-Sc сначала появляются в клетках лимфоретикулярной системы, в первую очередь в В-клеточных зонах миндалин, тимуса, лимфатических узлов и особенно селезенки. Здесь происходит частичная репликация прионов. Из органов иммуногенеза прионы по нервам достигают ближайших аксонов, где происходит их значительная репликация. При достижении критической концентрации РгP-Sc продвигаются к спинному, а затем к головному мозгу. Патологические изменения в головном мозге начинаются на 25-й неделе после заражения, но клинические признаки болезни появляются на 34-й неделе. Отсюда понятна трудность ранней диагностики заболевания и опасность передачи инфекции с продуктами питания.

Репликация прионовых агентов происходит как в нейронах, так и в глиальных элементах, главным образом в астроцитах. Они накапливаются во вторичных лизосомах, богатых фосфолипидами. После повреждения лизосом и гибели клеток РгP-Sc заселяют другие клетки ЦНС.

Патологическая анатомия. Макроскопически при прионных энцефалопатиях отмечается незначительное уменьшение массы головного мозга, иногда - умеренная атрофия мозговых извилин, обычно при более длительном течении заболевания.

Микроскопически прионные энцефалопатии характеризуются 4 специфическими признаками:

При спонгиформной энцефалопатии в нейропиле всех слоев коры головного мозга и в нейронах появляется множество овальных вакуолей (спонгиоз) диаметром 1-50 мк, расположенных группами, иногда - отдельно. В некоторых из них выявляется мелкая зернистость. Вакуоли могут сливаться, образуя микрокисты, в результате чего нарушается цитоархитектоника коры. Спонгиоз появляется также в аммоновых рогах, по ходу зубчатой субстанции, в области подкорковых ядер, таламусе и коре мозжечка. Вовлечение в процесс мозжечка особенно характерно для прионной спонгиозной энцефалопатии. В результате прогрессирующей вакуольной дистрофии уменьшается количество нейронов, особенно в III- VI слоях. Некоторые нейроны сморщены, гиперхромны. Одновременно отмечается пролиферация глиальных элементов, нарастает астроцитоз, однако в астроцитах также прогрессирует гидропическая дистрофия, хотя и не столь выраженная, как в нейронах. Степень выпадения нейронов коррелирует с длительностью заболевания. При этом миелиновые волокна коры сохраняются.

По мере увеличения длительности спонгиозной энцефалопатии развивается коллапс цитоархитектоники коры головного мозга с небольшими вкраплениями сохранившихся нейронов. В базальных ганглиях и в таламусе нарастает гибель нейронов в сочетании с прогрессирующим глиозом. В мозжечке отмечаются выраженные дистрофические изменения клеток зернистого слоя и клеток Пуркинье, приводящие их к гибели. Важным признаком прионных энцефалопатий является появление прион-протеиновых амилоидных бляшек в виде округлых эозинофильных структур, окруженных бледно-розовым ореолом, которые отличаются по строению при различных прионных инфекциях. Особенно часто их обнаруживают в мозжечке.

В спинном мозге лишь иногда отмечают значительное уменьшение количества мотонейронов. В периферических нервах, несмотря на высокую концентрацию РгP-Sc, выраженных структурных изменений не возникает.

Группа прионных подострых трансмиссивных спонгиформных энцефалопатий человека включает:

Болезнь Крейтцфельда-Якоба

Заболевание представляет собой подострую энцефалопатию, которая характеризуется медленной прогрессирующей гибелью нейронов головного мозга и быстрым развитием деменции, пирамидальными и экстрапирамидальными симптомами. Встречается с частотой 1:1 000 000, заболевают обычно взрослые. Как правило, заражение происходит при употреблении в пищу мяса коров, больных этой болезнью. Заболевание от человека человеку возможно при введении гормонов роста, экстрагированных из гипофиза человека, а также при пересадке роговицы глаза.

Патологическая анатомия заключается в диффузной атрофии коры головного мозга со спонгиозными изменениями, особенно в неокортексе, а также в распространенной гидропической дистрофии нейронов и реактивной пролиферации астроцитов (глиоз). На разрезе видны очаги размягчения вещества мозга, иногда полости, заполненные кашицеобразным содержимым.

Болезнь Крейтцфельда-Якоба встречается в 3 формах:

Кроме того, предлагается выделить еще новую атипичную форму болезни Крейтцфельда-Якоба (nv-CID), но этот вопрос еще не решен.

Синдром Герстмана-Страусслера-Шейнкера

Синдром Герстмана-Страусслера-Шейнкера - исключительно редкое семейное заболевание, которое передается по аутосомно-доминантному типу. Встречается у людей 40-50 лет и характеризуется мозжечковой атаксией, расстройствами глотания и прогрессирующей деменцией в течение 6-10 лет, после чего наступает смерть.

Морфология. Морфологические изменения аналогичны изменениям при других спонгиформных энцефалопатиях. Отличительной особенностью является образование большого количества амилоидных бляшек, содержащих РгP-Sc, в коре мозга, но преимущественно в мозжечке. В нейронах наблюдаются нейрофибриллярные структуры.

Фатальная семейная бессонница

Фатальная семейная бессонница - наследственно обусловленная прионная болезнь. Если человек имеет патологический ген, то болезнь развивается обязательно, но степень ее выраженности может быть разной. Описанные выше морфологические изменения, в том числе и амилоидные бляшки, определяются главным образом в таламусе. В результате при засыпании снижается эффективность проведения импульсов через таламус. Кроме того, нарушаются другие цикадные ритмы, влияющие на кровяное давление, частоту сердечных сокращений, температуру тела и гормональные ритмы. Не вырабатывается слезная жидкость, снижается болевая чувствительность, развивается деменция, могут появляться галлюцинации.

Болезнь Куру

Болезнь Куру - неврологическое заболевание, встречающиеся только у членов племени горной местности Окапа и Форес (Папуа-Новая Гвинея), у которых до недавнего времени существовал каннибализм и сохраняются близкородственные связи. В этом племени от болезни Куру ежегодно погибают до 200 человек.

Морфология. Морфологические изменения соответствуют другим подострым прионным спонгиформным энцефалопатиям.

Болезнь Альперса

Болезнь Альперса - крайне редкая хроническая прогрессирующая энцефалопатия, сочетающаяся с поражением печени. Развивается в детском и юношеском возрасте и длится в среднем 8-12 мес.

Заболевание является наследственным, может развиваться в пренатальном периоде. При этом наблюдаются микроцефалия, задержка внутриутробного развития, нарушение подвижности суставов. В более позднем возрасте заболевание наблюдается еще реже.

Морфология. Морфологически выявляются те же изменения, что и при других болезнях этой группы, но дистрофия и гибель нейронов, а также глиоз развиваются в основном в коре затылочной области, полосатого тела, отмечается склероз аммониевого рога, снижение клеток Пуркинье в мозжечке. В печени развиваются большие центролобулярные некрозы.

Спонгиоформный миозит с прион-ассоциированными включениями

Спонгиоформный миозит с прион-ассоциированными включениями - болезнь, при которой в мышечной ткани под микроскопом определяются включения - IBM (inclusion-body miosytis). У больных отмечается медленно прогрессирующая слабость, сопровождающаяся миалгией. Иногда клиника молниеносна. Морфологически в мышечных клетках выявляются вакуоли, содержащие спиралевидные нити, представляющие амилоидоподобные филаменты. Иммуногистохимически нити состоят из прион-протеинов (РгP), Аb-пептидов и аполипопротеина Е.

К группе риска заболеванием прионовыми инфекциями относятся ветеринарные и медицинские хирурги, патологоанатомы, работники мясоперерабатывающей промышленности, некоторые другие специалисты, контактирующие с потенциальными источниками инфекционного приона.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ И ГЕЛЬМИНТАМИ

Малярия

Малярия (от лат. mala aria) - заболевание человека, вызываемое простейшим внутриклеточным паразитом рода Plasmodium и характеризующееся преимущественным поражением ретикулярной ткани и эритроцитов. Малярия - биоценоз, и для развития заболевания необходим промежуточный хозяин - комар рода Anopheles.

Этиология. Различные варианты болезни вызывают Р. falciparum - возбудитель тропической малярии, P. vivax - причина трехдневной малярии, P. malariae - возбудитель четырехдневной малярии и P. ovale - возбудитель малярии типа трехдневной. Источник заражения - человек, страдающий малярией, его инфицированная кровь содержит мужские и женские половые клетки плазмодиев (гаметы). При укусе больного самкой комара Anopheles кровь попадает в ее желудок, где происходит половое развитие плазмодиев (спорогония). Гаметы проходят стадии от зиготы до спорозоитов, накапливающихся в слюнных железах насекомого. Во время сосания крови спорозоиты попадают в организм человека, где происходит их тканевое и эритроцитарное бесполое развитие (шизогония).

На поверхности спорозоитов есть белки, аналогичные сывороточным тромбоспондину и пропердину, к ним гепатоциты имеют рецепторы. Благодаря этому спорозоиты прикрепляются к гепатоцитам, проникают в них и быстро размножаются, проходя через стадии трофозоитов и шизонтов до тканевых мерозоитов. При разрушении гепатоцита освобождается около 30 тыс. мерозоитов. С помощью лектиноподобных молекул они связываются с сиаловыми остатками молекул гликофорина на поверхности эритроцита, выделяют протеазы и проникают в эритроциты, где происходит размножение. При этом с помощью ферментов мерозоиты гидролизируют гемоглобин, из его простетической части возникает малярийный пигмент, или гемомеланин.

Цикл эритроцитарной шизогонии при тропической, трехдневной и овале-малярии занимает 48 ч, а при четырехдневной - 72 ч. В эритроцитах паразиты проходят те же стадии развития с образованием эритроцитарных мерозоитов. Последние, разрушая эритроцит, выходят в кровь, большинство из них приобретает половую форму - гаметоцитов и становится добычей комаров, сосущих кровь зараженного человека.

При созревании внутри эритроцитов паразиты вырабатывают белки - секвестрины, формирующие на поверхности эритроцитов выступы - головки. Секвестрины посредством ICAM-1 связываются с эндотелием сосудов, благодаря чему происходит удаление зараженных эритроцитов из кровотока. Они попадают в селезенку, и незрелые паразиты погибают. Эритроциты, наполненные зрелыми шизонтами, не бывают изолированы в селезенке и вновь попадают в кровоток.

Эпидемиология. Малярию выявляют повсеместно, чаще в тропиках и субтропиках. Ежегодно в мире

малярией заболевают около 250 млн человек, из них 1-1,5 млн погибают. Источник инфекции - больные люди, комар - ее резервуар. Механизм заражения - трансмиссивный. Возможно заражение при переливании инфицированной крови, использовании нестерильных инструментов, а также передача плазмодиев от матери к плоду при тропической малярии. Заболевание имеет сезонность, связанную с активностью комаров.

Малярия протекает остро в виде приступов и хронически.

Клиническая картина

Патогенез. Массивный внутрисосудистый гемолиз эритроцитов приводит к анемии и надпеченочной желтухе. Из эритроцитов попадают в кровоток шизонты паразита и гемомеланин. Шизонты вновь внедряются в эритроциты, а гемомеланин поглощают макрофаги, в результате возникают гемомеланоз и гемосидероз органов ретикулоэндотелиальной системы. При длительном течении малярии эти изменения приводят к склерозу органов. Разрушение эритроцитов с выделением в кровь эндопирогенов, накоплением в ней паразитов, продуктов их жизнедеятельности, выброс активированными макрофагами воспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО и других) вызывают характерную интермиттирующую лихорадку. Лихорадка возникает в момент выхода паразитов из эритроцитов. Интервалы между приступами лихорадки зависят от цикла развития плазмодия.

Начало заболевания острое, температура тела достигает 40-41,5 °C, затем резко падает до 35-36 °C, что сопровождается потрясающими ознобами. Наиболее важную роль в патогенезе малярии играют сосуды микроциркуляторного русла. При резком подъеме температуры расширение сосудов приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и падению АД. Этому способствует адгезия к эндотелию капилляров поврежденных эритроцитов (при тропической малярии), циркуляция в крови большого количества остатков эритроцитов, а также циркуляция и фиксация на стенках микроциркуляторных сосудов иммунных комплексов. В итоге происходят повреждение сосудов, плазморрагии, диапедезные кровоизлияния, повышение вязкости крови. Микроциркуляторные сосуды перестают проводить кровь вследствие пареза, возникают стазы эритроцитов, сладжи. После пареза сосудов развивается их спазм, способствующий образованию микротромбов. Это приводит к тяжелым ишемическим повреждениям внутренних органов, особенно головного мозга, печени и почек. Иногда при этом возникают малярийная кома, токсический шок и отек легких.

Существуют люди, устойчивые к малярийным плазмодиям. Это многие представители негроидной расы, не имеющие антигена группы Duffy, люди с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (паразиты лишены источника энергии), лица, страдающие различными гемоглобинопатиями (плазмодий не способен размножаться в дефектных эритроцитах).

Морфологическая картина зависит от формы заболевания.

Возникает ишемия, особенно опасная в головном мозге, так как при этом гибнут нейроны, возникают гранулемы из пролиферирующих олигодендро-глиоцитов и макрофагов (гранулемы Дюрка). Эти изменения мозга приводят к смерти 80% детей, страдающих тропической малярией.

Осложнения особенно опасны при тропической малярии. Уже в первые дни возможна церебральная кома, а также инфекционно-токсический шок, приводящий к острой сердечной недостаточности. Прием хинина может вызвать массивный внутрисосудистый гемолиз эритроцитов с развитием гемолитической желтухи, нефроза с выделением мочи черного цвета. Возможно развитие острой почечной недостаточности, отека легких, отек и разрыв селезенки. При инвазии P. malariae бывают психотические расстройства, судорожный синдром, анурия, при хроническом течении болезни - развитие нефротического синдрома. При трехдневной малярии осложнения бывают редко. Смерть в основном наступает при тропической малярии, осложненной малярийной комой.

Амебиаз

Амебиаз (амебная дизентерия) - хроническое заболевание, вызываемое простейшими (Protozoa). Болеют в основном жители Азии и Южной Америки.

Этиология. Возбудитель заболевания - Entamoeba histolytica, паразит, попадающий в организм фекально- оральным путем. Цисты возбудителя имеют хитиновую оболочку, что позволяет им преодолевать кислую среду желудочного сока и проникать в просвет кишечника. Здесь из цист освобождаются трофозоиты (вегетативные формы), они размножаются, не причиняя вреда хозяину. Лишь одна из двух генетически различных форм E. histolytica вирулентна. Поэтому только 10% зараженных людей заболевают амебной дизентерией. Амеба выделяет лектин, гиалуронидазу и цистеинпротеиназы, поэтому способна разрушать клетки эпителия и межклеточный матрикс слизистой оболочки кишки.

Клиническая картина. Начало болезни острое. Воспалительно-язвенные процессы в кишечнике протекают с тенезмами, болью в животе, кровавым поносом до 15 раз в сутки, субфебрильной лихорадкой. Кал содержит стекловидную слизь, пропитанную кровью, и напоминает малиновое желе.

Патогенез. Длительность инкубационного периода - от недели до нескольких месяцев. Чаще бывают поражены слепая, восходящая и поперечная ободочная кишка, реже сигмовидная и прямая, возможно поражение червеобразного отростка. Тяжелые формы болезни вызывают полное поражение толстого кишечника. Амебы проникают в кишечные крипты, прикрепляются к эпителиоцитам, лизируют их, проникают в собственную пластинку слизистой оболочки и скапливаются в ее мышечной пластинке.

Возникает серозно-геморрагическое воспаление, затем начинает преобладать нейтрофильная инфильтрация, воспаление становится гнойно-геморрагическим, быстро развивается некроз слизистой и подслизистой оболочек кишки. Происходит отторжение некротических масс, образование язв с подрытыми, слегка нависающими краями (рис. 16.19). Между язвами слизистая оболочка сохранена, хотя в ней выражена гиперемия сосудов и отек.

Осложнения бывают кишечные и внекишечные. Кишечные осложнения связаны с перфорацией кишки в области одной из язв и развитием перитонита. Примерно у 40% больных амебы проникают в ветви портальной вены и попадают в печень, вызывая амебный гепатит. Возможно развитие абсцессов, иногда множественных. Из кишечника гематогенным путем амебы могут проникать в легкие, вызывая пневмонию и образование абсцессов.

Прогноз при своевременном правильном лечении благоприятный. Развитие осложнений ухудшает прогноз.

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз - хроническое паразитарное заболевание из группы антропозоонозов, протекающее с поражением нервной системы, глаз, увеличением печени и селезенки, частым поражением поперечно-полосатой мускулатуры. Заболевание распространено повсеместно.

Этиология. Возбудитель - простейшее Toxoplasma gondii класса споровиков. Его жизненный цикл состоит из стадий полового и бесполого размножения.

Основные хозяева - грызуны и поедающие их домашние и дикие кошки, в их организме происходит половое размножение возбудителя. Кошки с испражнениями выделяют ооцисты. Заражение человека происходит при попадании ооцист или тканевых цист алиментарным путем (употребление немытых овощей и фруктов, сырого или полусырого мяса), реже - через поврежденную кожу и трансплацентарно. Токсоплазмы поражают человека, диких и домашних животных, птиц, проходя в их организме цикл развития и бесполого размножения.

Патогенез. Инкубационный период составляет 3-14 дней. Ооцисты проникают в кишечник, затем из них выходят паразиты, попадающие в регионарные лимфатические узлы. Далее происходит лимфогенное распространение токсоплазм. Их поглощают макрофаги, но фагоцитоз незавершенный. В цитоплазме макрофагов начинается шизогония. При гибели макрофагов высвободившиеся токсоплазмы скапливаются в любых клетках организма. При их разрушении паразиты поражают соседние клетки, и цикл повторяется.

При хронических процессах возбудитель образует истинные цисты размером 100 мкм с плотной оболочкой, каждая из них содержит более сотни паразитов. Особенно много цист в головном мозге и мышцах. Затем возбудитель (спорозоиты) распространяется по лимфатическим сосудам внутри макрофагов. После этого наступает фаза гематогенной диссеминации в различные органы. Под влиянием паразитов и продуктов их жизнедеятельности возникает сенсибилизация организма, в тканях развиваются дистрофические и воспалительные изменения. Цисты сохраняются в организме годами и десятилетиями. Токсоплазмоз имеет склонность к затяжному течению с периодическими обострениями. Внутриутробное инфицирование при гематогенном заражении плода приводит к различным поражениям в зависимости от сроков беременности и массивности инвазии.

Токсоплазмоз может быть приобретенным и врожденным, острым и хроническим, а врожденный токсоплазмоз, кроме того, подострым.

Морфология. Морфологические изменения зависят от сроков инфицирования и формы заболевания.

Осложнения. Токсоплазмоз с поражением ЦНС вызывает генерализованные или локальные неврологические нарушения, частичную или полную слепоту, развитие оппортунистических инфекций.

Прогноз. У пациентов с иммунодефицитом часты рецидивы после прекращения лечения. Смерть больных наступает от прогрессирующего поражения головного мозга, генерализованных форм и осложнений.

Трихинеллез

Трихинеллез - гельминтоз, вызываемый круглыми червями (Trichinella spiralis). В природе источник инфекции - хищники, свиньи и другие домашние животные, крысы, поедающие зараженные трихинеллами мясо. Человек заражается при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса свиней, кабанов, медведей, тюленей, содержащего личинки трихинелл. Инкубационный период - в среднем 10-25 дней.

Патогенез. Попав с пищей в организм человека, в желудке и кишечнике трихинеллы освобождаются от капсулы и внедряются в слизистую оболочку, где происходит их превращение в половозрелых особей. Каждая самка производит до 2 тыс. личинок, мигрирующих в скелетную мускулатуру лимфогенным и гематогенным путями. В мышцах через 18 дней личинки переходят в инвазивную форму, вокруг них образуется капсула, где личинки могут жить до 40 лет. Выделяют ферментативно-токсическую, иммунологическую и иммунопатологическую фазы болезни.

Патологическая анатомия. На 1-й недели заболевания самки нематод частично внедряются в тонкую кишку, частично свисают в ее просвет. В слизистой оболочке наблюдаются очаговые кровоизлияния, инфильтрация лимфоцитами, эозинофилами и макрофагами, значительное количество нейтрофилов. При массивной инвазии трихинелл бывают поражены желудок и весь кишечник, воспаление может приводить к изъязвлению и перфорации стенок кишки. На 2-й неделе болезни палочковидные формы личинок проникают в поперечнополосатую мышечную ткань, миокард, легкие, почки, головной мозг. Возникают воспалительные инфильтраты с большим количеством эозинофилов. На 3-й неделе личинки приобретают S-образную форму, окружены массивными воспалительными инфильтратами. Во внутренних органах вокруг личинок формируются гранулемы с гигантскими клетками инородных тел. Происходит лизис личинок, их остатки бывают уничтожены макрофагами. В тканях - выраженные дистрофические изменения, в том числе трихинеллезный миокардит с исходом в мелкоочаговый кардиосклероз. В легких вокруг гранулем развиваются кровоизлияния и отек. В головном мозге - лимфоэозинофильные инфильтраты, вокруг сосудов - очаговый глиоз.

К 4-й недели воспаление в стенке кишки и мышечной ткани максимально выражено. Личинки приобретают спиралевидную форму, вокруг них образуется фиброзная капсула, ее постепенно пропитывает известь. Трихинеллы переходят в форму цист в скелетных и межреберных мышцах, диафрагме, мышцах глазного яблока и гортани. Через 5-6 нед воспалительные изменения в тканях стихают, нарастают дистрофия кожи с выпадением волос, жировая дистрофия внутренних органов.

Осложнения трихинеллеза: миокардит, пневмония, менингоэнцефалит.

Исходы. При соответствующем лечении прогноз благоприятный, при выздоровлении происходит репарация тканей. У детей при тяжелом течении болезни возможен летальный исход.

Эхинококкоз

Эхинококкоз (гидатидная болезнь) - гельминтоз из группы антропозоонозов, протекающий с образованием эхинококковых кист в печени, легких и других органах.

Эпидемиология. Заболевание вызывают 2 типа плоских червей (цестод): Echinococcus granulosus, вызывающий гидатидозную форму эхинококкоза, и Echinococcus multilocularis, вызывающий альвеококкоз. Основные хозяева паразитов - плотоядные животные (волки, шакалы, собаки и др.), промежуточные хозяева - домашний скот и человек. В тонком кишечнике основных хозяев эхинококк паразитирует в половозрелой стадии и выделяется с фекалиями в окружающую среду, где сохраняется в виде онкосфер (яиц эхинококка). Последние погибают только при длительном кипячении. Домашний скот, собаки, грызуны заражаются эхинококком. Заражение человека происходит при попадании паразитов в ЖКТ с плохо обработанным мясом или при разделке туш зараженных животных. В их внутренних органах находят ларвоцисту - личиночную стадию возбудителя.

Патогенез. При заражении человека онкосферы достигают двенадцатиперстной кишки, под действием кишечного сока теряют оболочку и с помощью крючьев раздвигают клетки слизистой оболочки, проникая вглубь стенки кишки. Отсюда с током лимфы или венозной крови онкосферы достигают печени, где оседают в синусоидах. Часть онкосфер через нижнюю полую вену попадает в малый круг кровообращения и оседает в легких. Незначительная часть возбудителей может проникать через артериовенозные анастомозы и по большому кругу кровообращения поражать любой орган. Осевшие в органах онкосферы растут в течение 10-20 лет бессимптомно и превращаются в эхинококковую кисту диаметром 10-20 см. В печени растущие кисты прорывают паренхиму и попадают в желчные пути или брюшную полость.

Присутствие эхинококка вызывает сенсибилизацию организма хозяина продуктами жизнедеятельности паразита, а также интоксикацию. При разрыве ларвоцисты ее содержимое может попасть в брюшную или плевральную полость. Это вызывает анафилактический шок, обсеменение брюшины или плевры сколексами, что приводит к вторичному эхинококкозу. При гибели паразита содержимое кист приобретает консистенцию гнойно-творожистой массы. Стойкий иммунитет не возникает, поэтому возможно повторное заражение эхинококком.

Патологическая анатомия. При гидатидозном эхинококке в печени, легких, почках, иногда в других органах обнаруживают один или несколько пузырей. Они покрыты хитиновой оболочкой и заполнены прозрачной бесцветной жидкостью, содержащей янтарную кислоту. Из внутреннего слоя оболочки растут дочерние пузыри со сколексами. На границе с эхинококком происходят хроническое продуктивное воспаление, постепенное формирование фиброзной капсулы, инфильтрированной лимфоцитами, эозинофилами, макрофагами, гигантскими клетками инородных тел. Постепенно происходит обызвествление капсулы. Одновременно в окружающей ткани прогрессирует атрофия в результате сдавления. Пораженный орган деформирован, увеличен. При эхинококке головного мозга давление ларвоцисты на кости черепа вызывает их узурацию.

Осложнения: нагноение и превращение кист в абсцессы, при разрыве стенок кист возникает гнойный перитонит или плеврит, анафилактический шок. Возможны ателектазы легких, смещение органов средостения при расположении эхинококка в легких, патологические переломы при локализации паразита в костях, асцит и желтуха при эхинококкозе печени, забрюшинного пространства.

Исход заболевания зависит от своевременности оперативного лечения.

Цистицеркоз

Цистицеркоз - хронический гельминтоз, вызванный паразитированием в тканях личинок (цистицерков, или финн) свиного цепня.

Эпидемиология. Источник инфекции - человек, выделяющий с фекалиями зрелые яйца и личинки свиного цепня. Заражение происходит фекально-оральным путем через грязные руки, пищу и воду, зараженные цепнем.

Этиология. Возбудитель цистицеркоза человека Cysticercus cellulosae Gmelin - личиночная стадия цестоды Taenia solium. Это пузырек диаметром 8-12 мм с ввернутым внутрь сколексом, имеющим присоски и крючья. Бывают цистицерки до 5 см в диаметре. В коже и подкожной клетчатке они овальной формы, в мышцах - вытянуто-веретенообразные, в желудочках мозга - шаровидные. Продолжительность жизни цистицерков - около 20 лет, после гибели происходит их обызвествление.

Клиническая картина болезни зависит от локализации цистицерка. Поражение мягких тканей протекает бессимптомно. При цистицеркозе головного мозга возникают головная боль, эпилептиформные припадки, нарушения психики, иногда артериальная гипертензия. Приступ может закончиться внезапной смертью. Поражение глаз вызывает падение остроты зрения. Цистицеркоз других внутренних органов бывает крайне редко.

Патогенез. Цистицерк проникает в стенку желудка или тонкой кишки, затем с током крови попадает в различные органы и ткани. Нарастает сенсибилизация организма антигенами цистицерка и его метаболитов. Патогенез цистицеркоза проходит несколько стадий.

Осложнения и прогноз зависят от локализации паразита, интенсивности и своевременности лечения.

Тропические инфекции

Расширение экономических, туристических, спортивных, культурных и других связей между людьми, живущими на разных континентах, современные средства коммуникации создают возможность относительного легкого перемещения различных возбудителей заболеваний, в том числе и необычных для того или иного региона. К таким заболеваниям относятся и тропические инфекции.

Лепра

Лепра (проказа, болезнь Хансена) - хроническая генерализованная гранулематозная инфекция преимущественно тропических стран, поражающая кожу, периферическую нервную систему, глаза и внутренние органы. Чаще болеют мужчины.

Этиология. Возбудитель - Mycobacterium leprae (палочка Хансена-Найссера). Заболевание малоконтагиозно, поэтому чрезвычайно трудно выявить в каждом конкретном случае путь заражения и источник инфекции. Единственный резервуар бактерии - больной человек. Механизмы заражения - контактный и воздушно-капельный. Доказана возможность внутриутробного заражения, но дети, отделенные от больных родителей после рождения, не заболевают.

Патогенез. Возбудитель лепры проникает через слизистые оболочки носоглотки и поврежденную кожу, не вызывая видимых изменений в месте внедрения. Бактерии попадают в нервные окончания, а оттуда - в лимфатические и кровеносные капилляры. В большинстве случаев возбудитель погибает и элиминируется из организма.

Иногда болезнь протекает латентно в течение всей жизни. Вероятность клинических проявлений заболевания зависит от резистентности организма. При небольшом падении сопротивляемости развивается абортивная форма инфекции в виде ограниченных гранулематозных высыпаний, иногда самопроизвольно исчезающих. Инкубационный период заболевания - 4-6 лет, нередко более 10-15 лет. Продромальные явления часто отсутствуют.

Выделяют туберкулоидную, лепроматозную и недифференцированную формы заболевания.

Осложнения: деформация конечностей, укорочение фаланг пальцев вследствие травмы с вторичным инфицированием, слепота, вторичный амилоидоз, узловатая лепрозная эритема.

Прогноз для жизни при ранней диагностике и соответствующем лечении благоприятный. Смерть наступает от сопутствующих заболеваний. Часто возникает туберкулез, протекающий крайне неблагоприятно. Вторичное инфицирование многочисленных незаживающих специфических язв приводит к образованию флегмон, абсцессов, сепсису.

Трахома

Трахома - хронический гнойный фолликулярный кератоконъюнктивит, вызываемый C. trachomatis. Путь заражения - контактный (через одежду и предметы быта, возможна передача возбудителя мухами).

Трахома - одна из частых причин слепоты в сухих песчаных регионах.

Пато- и морфогенез. Возбудитель попадает на конъюнктиву глаз или слизистую оболочку век, вызывая гнойное воспаление с быстрым распространением за пределы роговицы. В глубоких тканях глаз возникают лимфоцитарные инфильтраты, образующие фолликулы. В области лимба роговицы и на слизистой оболочке верхнего века происходит гиперплазия эпителия. После изъязвления конъюнктивы воспалительный инфильтрат проникает в роговицу, что приводит к образованию паннуса - кератита с помутнением роговицы, субэпителиальной лейкоцитарно-лимфоцитарной инфильтрацией и врастанием в паннус капилляров. Распространяясь по конъюнктиве, паннус рубцуется и наступает слепота. Рубцевание затрудняет закрытие век, что способствует попаданию вторичной инфекции.

Шистосомоз

Шистосомоз - гельминтоз, ежегодно вызывающий заболевание 200 млн людей, около 250 тыс. из них умирают.

Этиология. Возбудители - несколько червей рода Schistosomae. Они передаются человеку через промежуточных хозяев - улиток. Улитки выделяют личинку - спороцисту, в воде созревающую до церкариев.

Патогенез. Церкарии проникают через кожу человека при купании в пресной воде рек и озер. В коже личинки шистосом освобождаются от гликокаликса, происходит его распознавание специфическими антителами и активация комплемента. Из кожи личинки проникают в сосуды, с кровью часть из них попадает в легкие, часть - в портальную и тазовую венозные системы. Здесь возбудители развиваются до зрелых форм и прикрепляются к эндотелию. Женские особи ежедневно откладывают сотни яиц, с кровью попадающих в разные органы, где вокруг них развивается гранулематозное воспаление и фиброз. Часть яиц при выделении с калом вновь попадает в водоемы.

Пато- и морфогенез зависят от тяжести течения.

Филяриоз

Филяриоз (лимфогенный филяриотоз) - гельминтоз, вызываемый филяриями из группы нематод. Характерно развитие лимфаденита с блокадой лимфооттока, лимфедемой, слоновостью конечностей, иногда легочная эозинофилия. Заражение человека филяриями происходит при укусах москитов. Филярии вызывают реактивные воспалительные изменения и склероз в лимфатической системе. Развивается увеличение лимфатических узлов, лимфедема мошонки, полового члена, половых губ, конечности. В лимфатических сосудах можно обнаружить взрослых особей живых, погибших или обызвествленных филярий. Незначительный воспалительный инфильтрат состоит из эозинофилов, фибрина, возникают кровоизлияния.

В легких развивается эозинофилез, вызванный циркуляцией антимикрофиляриозного IgE. Последний способствует дегрануляции тучных клеток и образованию микрогранулем вокруг погибших филярий.

ОСОБО ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Особо опасные и карантинные инфекции - группа инфекционных заболеваний, включающая ряд антропонозов (сыпной и возвратный тифы) и антропозоонозов (сибирская язва, туляремия, бруцеллез). Иногда к этой группе причисляют ящур и сап. Из группы особо опасных инфекций выделяют карантинные инфекции (холера, натуральная оспа, чума, желтая лихорадка). Все эти заболевания объединяют высокая контагиозность, тяжелое течение, высокая летальность и склонность к распространению в виде эпидемий.

Сибирская язва

Сибирская язва (греч. anthrax - уголь) - острое инфекционное заболевание из группы бактериальных антропозоонозов. У человека заболевание связано с профессией (работники сельского хозяйства, рабочие боен, шерстобиты и щеточники и др.). Эндемичные районы - Азия, Южная Африка, Южная Америка и Австралия. Спорадические случаи регистрируют в Западной Европе, России и США. В сельских районах заболеваемость носит сезонный характер, пик заболеваемости - лето.

Этиология. Возбудитель - грамположительная спорообразующая бактерия Bacillus anthracis. Споры сохраняют жизнеспособность несколько десятков лет (в воде - до 10 лет, в почве - до 30 лет), выдерживают кипячение в течение 1 ч, устойчивы к действию дезинфицирующих средств. Значительную эпидемиологическую опасность представляют скотомогильники, особенно если трупы животных, павших от сибирской язвы, были зарыты без надлежащих предосторожностей.

Способы передачи: воздушно-капельный (при нем возникает первично-легочная форма), алиментарный, вызывающий кишечную форму и контактный - проникновение спор через порезы и ссадины. Определенная роль в распространении инфекции летом принадлежит кровососущим насекомым - слепням и мухам-жигалкам.

Патогенез. Входными воротами служат микротравмы кожных покровов и слизистых оболочек (конъюнктива, ЖКТ, дыхательные пути). При попадании в организм человека или животного споры превращаются в вегетативные формы, способные вызвать заболевание. При этом сибиреязвенная бактерия образует капсулу, что препятствует фагоцитозу и формированию иммунитета, токсины и метаболиты возбудителя вызывают отрицательный лейкотаксис. Инкубационный период - от нескольких часов до 8 сут (в среднем 2-3 дня). Распространение вначале происходит лимфогенно с накоплением бактерий в регионарных лимфатических узлах, затем - гематогенно, что приводит к бактериемии и сепсису. Клинические проявления сибирской язвы связаны с действием токсина и метаболитов возбудителя, которые повреждают эндотелий кровеносных и лимфатических сосудов с развитием серозно-геморрагического воспаления, приводящего к некрозу тканей. После перенесенного заболевания развивается стойкая невосприимчивость к последующим заражениям.

Клинико-морфологические проявления. В зависимости от пути проникновения возбудителя существуют следующие формы сибирской язвы: кожная, легочная (ингаляционная), кишечная, септическая (легочный или кишечный варианты).

Осложнения кожной формы: сибиреязвенный сепсис, менингоэнцефалит, геморрагическая пневмония, геморрагический энтерит с поражением лимфатических узлов и селезенки.

Осложнения всех форм сибирской язвы - развитие бактериемии и вторичных инфекций.

Прогноз при кожной форме благоприятный, чаще наступает выздоровление (хотя в 25% случаев развивается сибиреязвенный сепсис). Смерть больных сибирской язвой наступает при легочной, кишечной и септической формах, а также при развитии менингита и пневмонии, осложняющих кожную форму.

Туляремия

Туляремия - острое инфекционное заболевание из группы бактериальных антропозоонозов, протекающее остро или хронически с интоксикацией, лихорадкой и поражением лимфатических узлов. Возможны как эпидемии туляремии, как правило, у охотников, так и спорадические случаи.

Этиология. Возбудитель - грамотрицательные коккобациллы Francisella tularensis. Природный резервуар - домовые мыши, полевки, водяные крысы, ондатры и зайцы, среди них бывают чумаподобные эпидемии. Человек заражается от больных животных, кровососущих членистоногих (клещей, слепней). Заражений от больных людей почти не наблюдают. Пути заражения - контактный, трансмиссивный (при укусе переносчика), алиментарный и ингаляционный. Для подтверждения диагноза необходимо бактериологическое исследование.

Патогенез имеет много общего с чумой («доброкачественная чума»). Возбудитель проникает в организм через неповрежденную кожу и слизистые оболочки. Инкубационный период - 3-8 сут.

В месте внедрения изредка может возникать первичный аффект (пустула, изъязвление). Из места внедрения бактерии лимфогенно распространяются в регионарные лимфатические узлы (чаще подмышечные или паховые), вызывая их некроз с последующим развитием гранулематозной реакции (первичные туляремийные бубоны). Затем возбудитель распространяется лимфогенно и гематогенно. Генерализация процесса вызывает появление сыпи и происходит на фоне иммунных реакций. Морфологически реакция организма на инфект состоит из альтерации (первичного некроза ткани), экссудации с пропитыванием тканей серозным или фибринозным экссудатом и пролиферации с образованием гранулем.

Формы туляремии

Формы туляремии зависят от пути проникновения и входных ворот инфекции. Выделяют бубонную (кожно-бубонную, ангинозно-бубонную, абдоминальную и глазобубонную), генерализованную (септическую) и легочную формы.

Клиническая картина. Начало болезни острое, сходно при всех формах. Характерны озноб, лихорадка, головная боль, мышечные боли. Отмечают пастозность и гиперемию лица, конъюнктив, слизистой оболочки рта и носоглотки, инъекцию склер. У большинства больных определяют регионарные лимфадениты, при затяжном течении - сыпь в виде эритемы, розеол, петехий или папул, иногда на симметричных участках («носки», «чулки», «перчатки»). Высыпания сохраняются 8-12 сут, после них остаются шелушение и пигментация. С 3-5 сут возникает сухой кашель. С первых дней болезни отмечают увеличение печени, а с 6-9 сут - увеличение селезенки. В моче обнаруживаются умеренная альбуминурия, цилиндрурия и гематурия, в крови - лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Патологическая анатомия

Бубонная форма

Первичные бубоны возникают на 2-3-и сут болезни, чаще в подмышечной, шейной и подчелюстной областях. Лимфатические узлы мало болезненны, имеют четкие контуры, спаяны между собой. Через 2-4 нед бубон вскрывается, и через свищевой ход отделяется густой гной. Язвы и свищи длительно не заживают, болезнь приобретает хроническое течение, в исходе образуются рубцы. Микроскопически обнаруживают выраженный гранулематоз. Туляремийные гранулемы напоминают туберкулезные, отличаясь склонностью к нагноению. Они состоят из нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, эпителиоидных клеток, расположенных вокруг центрального очага некроза, в периферической зоне обнаруживаются лимфоциты, плазматические и иногда гигантские клетки типа Пирогова-Лангханса. В лейкоцитах нередко наблюдают незавершенный фагоцитоз. Во внутренних органах развивается жировая и белковая дистрофия. В летальных случаях при вскрытии трупа в печени, легких, надпочечниках, почках, костном мозге обнаруживают множественные гранулемы с очагами некроза бело-желтого цвета, напоминающие милиарные бугорки. Селезенка увеличена, напоминает септическую, в ней много гранулем и мелких очагов некроза.

Легочная форма

Легочная форма возможна при воздушно-капельном заражении. Она протекает с развитием бронхита, первичной ацинарной или очагово-сливной, чаще двусторонней туляремийной пневмонии, регионарного лимфаденита. Микроскопически в легких обнаруживают серозно-фибринозный или серозно-геморрагический экссудат с наличием распадающихся нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитами и макрофагами. Очаги некроза и гранулематоза могут захватывать обширные участки, иногда целую долю легкого. В лимфатических узлах возникают гранулемы с очагами некроза в центре, склонные к нагноению.

Генерализованная (тифоидная) форма

Характерны тяжелое тифоподобное, или септическое течение, образование гранулем во внутренних органах при отсутствии первичного очага поражения и регионарного лимфаденита.

Осложнения: вторичная туляремийная пневмония, абсцесс легких, образование каверн, менингоэнцефалит, медиастинит, перикардит, эндокардит, миокардиодистрофия с формированием гранулем, мелкоочаговых некрозов и поражением сосудов, перитонит, поражения печени и почек, остеомиелит.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный, наступает полное выздоровление. При генерализованной форме летальность достигает 3%, при легочной - 10%.

Эпидемический возвратный тиф

Эпидемический возвратный тиф (вшивый) - острое инфекционное заболевание из группы антропонозов, вызываемое спирохетой Borrelia recurrentis и передаваемое вшами. Характерно чередование приступов лихорадки с мышечной и головной болью, спленомегалией, небольшой желтушностью и безлихорадочных периодов.

Эпидемиология. Источник инфекции - больной человек, его кровь во время лихорадки содержит огромное количество спирохет. Передача возбудителя происходит с помощью вшей, прежде всего головных и платяных. Спирохеты из кишечника вши проникают в полость ее тела и здесь размножаются, их нет в кале и слюне насекомого, поэтому укус вши не вызывает заражения, только зуд и расчесывание кожи. При раздавливании насекомого спирохеты через поврежденную кожу попадают в лимфатическую систему человека.

Патогенез. В инкубационный период спирохеты размножаются в клетках ретикулоэндотелиальной системы, затем прорывают ретикулоэндотелиальный барьер и попадают в кровь (спирохетемия). При образовании антител к антигенам спирохет происходит лизис возбудителей в капиллярах внутренних органов, где гибнущие спирохеты образуют агрегаты с тромбоцитами. Освобождение эндотоксинов вызывает приступ болезни в виде озноба, лихорадки, головной и мышечных болей, рвоты, появления неврологических, в том числе менингеальных симптомов. Одновременно возникают нарушения микроциркуляции, множественные очаги некроза внутренних органов. После приступа нарастает количество макрофагов, они вместе с лейкоцитами и ретикулоэндотелиальными клетками селезенки, печени, костного мозга фагоцитируют остальные спирохеты.

Однако часть спирохет сохраняется, так как они нечувствительны к антителам, образованным во время первого приступа. Такие спирохеты размножаются в организме во время ремиссии, предположительно в ЦНС, костном мозге и селезенке. Новая раса спирохет, поступая в кровь, обусловливает развитие второго приступа - возврат болезни. Вновь образуются антитела, уже к измененным спирохетам. После нескольких приступов спирохеты уже не могут противостоять всей гамме антител, они погибают и болезнь прекращается.

Патологическая анатомия. Во внутренних органах развиваются множественные петехиальные кровоизлияния, особенно в коже и головном мозге. Характерные изменения возникают в селезенке: ее масса может превышать 300-500 г, она плотная, на разрезе пульпа серо-красного цвета, нередко в ней видны мелкие (1-2 мм) очажки некроза или абсцессы. Крупные очаги некроза (до 1 см) находят редко. Возможно их нагноение при присоединении вторичной инфекции. Похожие изменения, напоминающие гранулемы, видны также в печени и головном мозге.

Осложнения связаны с присоединением вторичной инфекции, что вызывает образование очаговой или долевой бронхопневмонии.

Прогноз при интенсивном лечении в целом благоприятный.

Бруцеллез

Бруцеллез (болезнь Банга) - острый антропозооноз с переходом в хроническую форму, вызываемый бактериями рода Brucella. Заболевание широко распространено во всем мире, в том числе в России, хотя в разных районах страны заболеваемость среди людей различна.

Этиология. Бруцеллы - мелкие микроорганизмы, широко распространенные среди крупного и мелкого рогатого скота и свиней. Они способны образовывать L-формы и проникать в организм через неповрежденные слизистые оболочки, живут и размножаются в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Существует несколько видов бруцелл. Для человека наиболее опасна B. melitensis. B. abortus и B. suis, распространенные у рогатого скота, менее патогенны для человека. Бруцеллы длительно сохраняются в продуктах, особенно молочных, и окружающей среде.

Эпидемиология. Заражение человека происходит от больных бруцеллезом животных, выделяющих возбудителей с абортированным плодом, околоплодными водами, молоком, мочой и калом. Передача инфекции человеку возможна контактным, алиментарным и аэрогенным путями. Особенно часто заражение происходит через пищу - молоко, сыр, простоквашу, мясо больных животных, мясные продукты и т.п. Входными воротами могут быть также поврежденная кожа и дыхательные пути. Подъем заболеваемости бывает в зимне-весенний период (период окота и отела скота).

Патогенез. Проникая в организм через кожу или слизистые оболочки, бруцеллы распространяются по лимфатическим путям и вызывают умеренный лимфаденит. Четкого первичного аффекта нет. Затем происходят диссеминация и генерализация возбудителей, они попадают в кровоток, а с кровью - в селезенку, лимфатические узлы, печень, костный мозг, проникают в клетки этих органов и там размножаются. Болезнь течет волнообразно. В период бруцеллемии нарастает аллергия (ГЗТ), что в значительной степени определяет проявления и хронический характер заболевания. В период обострения болезни, обычно через 2-3 нед, вновь происходит выброс бруцелл в кровь и наступает сенсибилизация организма. Иммунитет при бруцеллезе нестерильный. Течение болезни имеет острую, подострую и хроническую стадии.

Клиническая картина. Типичная картина бывает у непривитых пациентов. Для начальной стадии острого бруцеллеза характерны волнообразная высокая температура тела в течение 1-2 мес, озноб, повышенная потливость, увеличение печени и селезенки. Общее состояние относительно удовлетворительное.

На фоне сенсибилизации возможны поражения костно-суставной системы, орхит, радикулит, неврит слухового и зрительного нервов, тяжелый менингоэнцефалит. При хроническом бруцеллезе могут возникать психические расстройства.

Патологическая анатомия. Основные изменения наблюдают в ретикуло-эндотелиальной системе, мезенхиме и сосудах тех органов, где локализуются бруцеллы.

Прогноз. При современных методах лечения летальность составляет 0,1%, в основном при тяжелых поражениях ЦНС. Однако даже при стойком клиническом излечении в организме может сохраняться возбудитель, вызывающий рецидивы болезни. Склеротические изменения внутренних органов иногда приводят к стойкой инвалидизации людей, перенесших бруцеллез.

Карантинные инфекции

Из группы особо опасных инфекций выделяют несколько заболеваний, на которые распространяются правила Международного карантина, определенные ВОЗ. Поэтому эти особо опасные инфекции называются карантинными. Их отличают следующие качества:

Группу карантинных инфекций составляют холера, чума, желтая лихорадка и натуральная оспа. Генеральная ассамблея ВОЗ в мае 1980 г. пришла к заключению, что в настоящее время на Земле нет натуральной оспы, однако, учитывая общие свойства инфекционных болезней, нельзя исключить, что когда-нибудь она возникнет вновь.

Эти инфекционные болезни начиная с XIV в., когда стали вести приблизительный подсчет их жертв, унесли миллионы жизней. Поэтому уже около 1000 лет идет борьба с этими инфекциями, и на них распространены требования специальных международных медико-санитарных правил, принятых ХХII сессией ВОЗ. В случае обнаружения одной из таких инфекций необходимо немедленное оповестить ВОЗ.

При этом все страны, входящие в ООН, обязаны быстро предпринять ряд очень строгих карантинных мероприятий. Страна, где возникла такая инфекция, сама проводит все карантинные мероприятия, гарантирующие нераспространение заболевания за свои границы, ВОЗ обеспечивает помощь специалистами, лекарствами, лабораторным оборудованием и реактивами, а также гуманитарную помощь.

История борьбы с карантинными инфекциями восходит к XIV в. Считают, что в XIV в. в Европе от чумы погибли 25 млн человек, т.е. 1/4 всего населения. Тогда же от натуральной оспы умерли более 3 млн мексиканцев, в XVII в. - 60 млн европейцев, а до конца XVIII в., т.е. за 500 лет - около 150 млн человек.

Первая пандемия холеры в начале ХIХ в. унесла более 200 тыс. человек, в конце века только в Индии от нее погибли 1,3 млн индусов. От желтой лихорадки в ХХ в. в одной Эфиопии умерли 15 тыс. человек.

Борьба с карантинными инфекциями началась в ХIV в., когда в Венеции стали задерживать на рейде суда, прибывшие из неблагоприятных по этим заболеваниям стран. Экипаж не пускали на берег в течение 40 дней, за это время выясняли, были на корабле заболевшие или нет. «40 дней» по-итальянски - quaranta giorni, отсюда слово «карантин». В ХV в. в Венеции заболевших чумой матросов помещали на остров Св. Лазаря, где была организована первая в мире карантинная станция с лечебным помещением, впоследствии его стали называть «лазарет». Позднее такие станции стали использовать в других европейских странах. В России в ХVI в. великий князь Василий III повелел перегораживать дорогу и строить карантинные заставы на пути купцов и других людей, ехавших из мест, где была чума. Особенно ужесточил карантинные меры Петр I, приказавший проводить дезинфекцию одежды и товаров гостей, прибывших из стран и губерний, где были вспышки чумы, а также помещать в лазареты больных или подозрительных на заболевание чумой или холерой.

Европейские страны не раз пытались проводить совместные карантинные мероприятия, но только в 1903 г. в Париже была принята Международная санитарная конвенция по борьбе с чумой, холерой и желтой лихорадкой, после чего эти болезни получили название конвенционных. К ним в 1926 г. была добавлена натуральная оспа. В ХХ в. принципы международных санитарных конвенций неоднократно изменяли. С 1971 г. до настоящего времени действуют новые международные медико-санитарные правила. Эти правила разделили особо опасные инфекции на 2 группы:

Остальные болезни из группы особо опасных инфекций переданы под надзор государств - членов ООН.

Современная цивилизация и доступность контактов между людьми, живущими не только в разных странах, но и на различных континентах, тесные и многочисленные торговые и культурные связи, современные средства сообщения чрезвычайно облегчают распространение карантинных инфекций по всему миру, поэтому они особо актуальны. Это положение иллюстрирует эпидемия натуральной оспы в Москве зимой 1960 г. Художник, житель Москвы, несколько месяцев работал в Индии и там заболел натуральной оспой. Сев на самолет, через несколько часов он прибыл в Москву. Через короткое время у художника возникли признаки натуральной оспы, и он умер. Вслед за ним умерли около 30 человек, контактировавших с ним, в том числе несколько сотрудников больницы, куда поступил пациент и где вначале был поставлен диагноз пищевой токсикоинфекции. Однако быстро поставленный диагноз натуральной оспы и своевременно принятые на государственном уровне строгие карантинные меры (привлечение армии, милиции, мобилизация почти всех врачей города и студентов старших курсов медицинских институтов) позволили быстро ликвидировать очаг этой карантинной инфекции при относительно небольших потерях для мегаполиса.

То же самое произошло и с холерой летом 1971 г. Возникнув в Астрахани, она из-за активного судоходства и передвижения больших масс людей быстро распространилась вверх по Волге, затем - на побережье Азовского и Черного морей. Благодаря карантинным мероприятиям, вспышка холеры была побеждена, однако до сих пор ежегодно в европейской части страны, особенно вдоль Волги, возникают спорадические случаи этой инфекции. И сейчас среди карантинных инфекций холера наиболее актуальна для России.

Холера

Холера (от греч. chole - желчь, rheo - истекать) - острое инфекционное заболевание с поражением ЖКТ и нарушением водно-электролитного баланса организма. Холера - строгий антропоноз. Заболевание вызывает вибрион - особый микроорганизм, открытый в 1854 г. итальянским патологом Ф. Пачини в содержимом кишечника погибших от холеры. В 1883 г. известный немецкий ученый и врач Р. Кох, работая в очагах эпидемии холеры в Индии и Египте, выделил культуру холерного вибриона из испражнений и рвотных масс людей, больных холерой. Этот вибрион так называемой азиатской холеры считают ее классическим возбудителем. Кроме холерного вибриона, существует большая группа холероподобных вибрионов, к ним до начала 60-х годов ХХ в. относили и вибрион Эль-Тор. Этот вибрион был выделен в 1906 г. Ф. Готшлихом из кишечника паломника, умершего в Египте на карантинной станции Эль-Тор. Дальнейшее изучение этого вибриона позволило отнести его к холерным, а не холероподобным возбудителям. Вибрион Эль-Тор обладает рядом особых свойств: сильной гемолитической способностью, свойством образовывать экзотоксин - холероген, большей склонностью к вибриононосительству, он дольше живет без воды и вне организма, чем классический вибрион холеры. В 1962 г. Ассамблеей ВОЗ вибрион Эль-Тор был признан истинным холерным вибрионом, на него распространены те же карантинные правила, что и на вибрион классической азиатской холеры. Холера эндемична для стран Юго-Восточной Азии, ее основные природные очаги обнаружены в Индии, в основном в дельтах рек Ганга и Брахмапутры. Распространению холеры из природных очагов на другие страны и материки способствовали колониальные войны, когда были разрушены ирригационные сооружения, нарушены условия жизни, возникали большие скопления людей, не соблюдались санитарно-гигиенических правил. В результате холера неоднократно вызывала эпидемии и пандемии, приносящие колоссальный урон как мирному населению, так и войскам воюющих сторон. Иногда холера почти полностью уничтожала армии противников, и войны прекращались. Часто потери войск от холеры превышали потери непосредственно от военных действий. Например, в Алжире отряд из 15 тыс. французов под командованием Мортенпрея в 1859 г. потерял от холеры 12 тыс. человек. В Первую мировую войну в сербской армии погибли от холеры за 3 мес 12 тыс. человек, в итальянской - около 16 тыс., а австро-венгерская армия за год войны потеряла почти 50 тыс. человек.

Первая пандемия холеры появилась в Индии в 1817 г., тогда она достигла Европы. С тех пор до 1926 г. произошло 6 пандемий, унесших миллионы человеческих жизней в Европе, Азии, Африке и Америке. Между пандемиями в различных странах также постоянно возникали подъемы заболеваемости холерой. Затем международные карантинные мероприятия позволили ограничить холеру в ее природных очагах. Однако в 1960 г. вновь возросла заболеваемость холерой и началась ее 7-я пандемия, вызванная, в отличие от всех предшествующих, вибрионом Эль-Тор. В 1971 г. холера достигла и нашей страны.

Эпидемиология. Холерный вибрион (Vibrio cholerae) имеет характерную форму в виде запятой и жгутик, с помощью которого вибрион движется в воде. Его среда обитания - чистая пресная вода и продукты питания. Вибрион - галлофил, оптимальный для него pH - 7,6-8,2, поэтому он размножается в тонком кишечнике человека, имеющем щелочную среду. Вибрион очень чувствителен к кислотам. Например, в соляной кислоте он гибнет в течение нескольких минут даже при разведении ее 1:10 000. Вне воды вибрион быстро погибает. Он может долго жить при низкой температуре, оптимальная для него температура - 35-38 °C, т.е. температура тела, а при кипячении воды вибрион погибает через 1 мин. Вибрион не выдерживает конкуренции других микроорганизмов и в ассенизационных водах гибнет быстро, в то время как в чистой речной воде живет до 300 дней, в сливочном масле - почти месяц. С этими особенностями вибриона связаны меры профилактики холеры: чистота, соблюдение санитарных норм, тщательная защита продуктов питания, кипячение всего, что можно кипятить.

Холера - строгий антропоноз, т.е. ею заболевают только люди, и только человек - источник инфекции на всех стадиях болезни.

Патогенез. Заражение холерой происходит с питьевой водой или при употреблении зараженных продуктов. Из полости рта вибрионы попадают в желудок и оказываются в неблагоприятных для них условиях из-за чувствительности к соляной кислоте желудочного сока. Прошедшие через желудок вибрионы гибнут в двенадцатиперстной кишке, но затем проникают в тощую и подвздошную кишку с благоприятной для вибрионов щелочной средой. Инкубационный период - 3-5 сут. В это время холерный вибрион проникает в тонкий кишечник и размножается, но при этом нет вибрионемии. При размножении и разрушении холерных вибрионов происходит выделение большого количества токсических веществ. Поэтому продромальный период при холере очень короткий. Экзотоксин (холероген) действует на эпителиальные клетки слизистой оболочки тонкой кишки, вызывая сильнейшую секрецию ими изотонической жидкости с pH 7,0-8,0, в ней хорошо размножаются вибрионы холеры. Показано, что если на слизистую оболочку тонкой кишки подействовать холерогеном в течение 10 мин, то энтероциты выделяют изотоническую жидкость в течение суток.

Механизм этой секреции заключается в активации холерогеном в энтероцитах кишки аденилатциклазы. Это резко увеличивает синтез цАМФ, его уровень определяет объем секреции кишечного сока. Одновременно угнетается синтез цГМФ, который регулирует функцию натриевого насоса, обеспечивающего всасывание в кишечнике. В результате происходят выделение изотонической жидкости с низким содержанием белка (примерно 1 л/ч) и потеря значительного количества электролитов - Na⁺, K⁺ и, особенно, бикарбонатов. С одной стороны, происходит необычайно активное выделение изотонической жидкости, с другой стороны - из-за блокады натриевого насоса отсутствует обратное всасывание этой жидкости.

Морфология классической холеры впервые описана Н.И. Пироговым в 1849 г., причем с прекрасно выполненными иллюстрациями, а затем А.И. Полуниным и М.М. Рудневым. Современная холера Эль-Тор - проявление патоморфоза заболевания, эта форма имеет особенности. В России заболевают преимущественно дети, в других странах, особенно в Юго-Восточной Азии, - в основном взрослые. Много абортивных форм в результате правильного и своевременного лечения. У умерших нет тяжелых морфологических изменений внутренних органов, описанных Н.И. Пироговым. Однако, несмотря на патоморфоз, холера остается карантинной инфекцией, требующей особого внимания.

Клиническая картина и патологическая анатомия классической холеры достаточно яркие и не сложные для диагностики. Однако при холере, вызванной вибрионом Эль-Тор, нередко возникают стертые формы с неясной симптоматикой. Для классической картины холеры характерна триада основных симптомов, хотя и не исчерпывающих все проявления заболевания: понос, рвота, судороги.

В генезе острой почечной недостаточности играет роль как гиповолемический шок, так и обезвоживание и падение АД. Это вызывает закономерную компенсаторную реакцию в виде включения юкстагломерулярного шунта (шунт Троета) и выраженную ишемию коры почек. Нарастание обезвоживания и электролитных нарушений ведут сначала к гипоксии, затем холерной коме и еще большему падению АД. В этих условиях у больного развивается двусторонний некротический нефроз. Алгидный период дает наибольшую смертность при холере.

Вид трупа весьма характерен: в связи с эксикозом он высохший, видны контуры мышц, вследствие клонических судорог при жизни у трупа согнуты конечности и пальцы рук - характерная «поза гладиатора». Мышцы плотные, темно-красного цвета. В сосудах - незначительное количество густой темной крови. Специфична для холеры маленькая сморщенная селезенка. Серозные оболочки сухие, с множественными точечными кровоизлияниями и тянущимся слизистым липким налетом, они как бы намылены мылом. Тонкий кишечник переполнен жидкостью, имеющей вид рисового отвара, в ней много клеток слущенного эпителия. Микроскопически отмечают резкое полнокровие венул и капилляров, стаз крови, особенно в ворсинках кишки, отек подслизистого и мышечного слоев. Ворсинки лишены эпителия, этот признак характерен для холеры. Вероятно, часть ворсинок теряет эпителий еще при жизни в результате резкого отека кишки, а большая часть ворсинок обнажается в агональный период или сразу после смерти. Холерные вибрионы в большом количестве обнаруживают в сохранном эпителии либеркюновых желез. Желчный пузырь резко растянут бесцветной водянистой желчью, она нередко содержит вибрионы, попадающие в желчный пузырь из кишечника. В печени обычно обнаруживают явления белковой дистрофии. Дистрофические изменения наблюдают также в центральной и периферической нервной системе. В почках наблюдаются характерные для холеры явления некротического нефроза. Таковы классические клинические и морфологические признаки алгидного периода холеры, приводящего к смерти больного.

При своевременном и правильном лечении холеры Эль-Тор: введении большого количества жидкостей, электролитов, антибиотиков - смертность составляет примерно 1%. До применения дегидратационной терапии смертность превышала 50%. В последнюю пандемию холеры большинство больных выживали. В этом случае развивается реактивная фаза болезни, характеризующая выздоровление. Так протекает классическая холера. Существует ее атипичная форма - молниеносная, или сухая холера. Эта форма болезни развивается у истощенных больных и вызывает смерть в течение нескольких часов от сердечно-легочной недостаточности, еще до развития профузного поноса и многократной рвоты. После выздоровления у людей, перенесших холеру, возможно кратковременное вибриононосительство. Носителями вибрионов могут быть не только переболевшие холерой, но и люди, бывшие с ними в контакте.

Осложнения могут быть специфическими и неспецифическими.

Чума

Чума - инфекционное заболевание, вызываемое Yersinia pestis. Среди карантинных инфекций она занимает особое место, так как способна давать не только вспышки заболевания, но и длительные пандемии, еще с доисторических времен опустошавшие целые области в Ливии, Египте, Сирии и Китае.

Три пандемии чумы оставили страшную память в истории человечества. Первая пандемия, известная как «юстинианова чума», возникла в Египте и Византии в VI в., длилась 50 лет и за это время унесла около 100 млн человеческих жизней. Вторая пандемия чумы в XIV в. получила название «черная смерть». Из Азии она проникла в Европу и через Псков была занесена в Россию. Эта пандемия унесла 50 млн человек. Именно во время этой пандемии в Венеции был введен первый карантин. Третья пандемия чумы началась в Гонконге в 1894 г. и за 10 лет распространилась на все континенты, поражая преимущественно портовые города, в том числе Одессу. От чумы погибли более 12 млн человек. В России последняя эпидемия чумы в 1911-1912 гг. была подробно исследована отечественными учеными Д.С. Самойловичем, Г.Н. Минхом, Е.Н. Высоковичем, Д.К. Заболотным и др.

Эпидемиология. Возбудитель чумы Yersinia pestis - палочка, не стойкая в окружающей среде, чувствительная к дезинфицирующим средствам, кипячению в воде. Однако она хорошо переносит низкую температуру и в замороженных трупах способна существовать в течение нескольких месяцев. Палочка выделяет фибринолизин и гиалуронидазу, что нарушает свертываемость крови. Считают, что антигены иерсинии близки к антигенам человека, поэтому иммунная система плохо и несвоевременно распознает антигенные детерминанты палочки чумы.

Передача инфекции происходит в основном с помощью блох, а также контактным и воздушно-капельным путями. В России чумы нет, но она есть в соседних странах - Иране, Пакистане, Афганистане.

Источник заболевания - грызуны (суслики, тушканчики и другие, всего около 200 видов) и верблюды. Yersinia pestis может попасть в рот или глаз скорняка, обрабатывающего шкуры больных животных. Однако значительно чаще инфекцию переносят блохи, кусающие сначала больного тушканчика, а затем - человека.

Патогенез. Чумная палочка попадает в кожу и по лимфатическим путям проникает в регионарные лимфатические узлы. Начинается инкубационный период. Здесь палочка размножается, вызывает геморрагическое воспаление и некроз лимфатического узла, при этом проникает в кровь. Возникает бактериемия и присущие ей реакция ретикулоэндотелиальной системы, васкулит. Быстро нарастает интоксикация, наступает продромальный период. Ток крови разносит инфекцию по всему организму, происходит генерализация процесса, возникает сепсис в виде септицемии (стадия разгара болезни). Палочку чумы относят к группе бактерий, вызывающих геморрагическую септицемию, поэтому для чумного сепсиса характерны геморрагии. По существу чума - это сепсис с геморрагиями.

Специалисты полагают, что катастрофическое течение чумы, низкая эффективность реакций иммунной системы связаны с тем, что антигенные детерминанты чумной палочки не вызывают бурного образования антител, так как близки тканевым антигенам человека. Поэтому иммунная система не может должным образом участвовать в патогенезе заболевания. Кроме того, при чуме преобладает не фагоцитоз, а эндоцитобиоз. При этом Y. pestis не гибнет, наружной мембраной фагоцитов она защищена от антител, поэтому становление иммунных реакций запаздывает. Вероятно, когда иммунная система получает необходимую информацию об инфекте, ее возможности уже недостаточны для эффективной защиты. Однако, если интоксикация нарастает не столь стремительно, как при первично-легочной или первично-септической формах чумы, а в течение 10-12 сут, как при кожной или бубонной формах, иммунная система может все-таки активизироваться настолько, что больной выживает. Это лишь предположение о причинах протекания чумы по типу септицемии, но других убедительных гипотез пока нет.

Патологическая анатомия. Выделяют несколько форм чумы: кожную, бубонную, первично-легочную, вторично-легочную, первично-септическую. Иногда говорят еще о кишечной форме заболевания.

Натуральная оспа

Натуральная оспа (variola vera) в настоящее время на Земле отсутствует. Однако нельзя гарантировать, что она вновь не возникнет в виде тяжелейшей пандемии, так как сейчас не проводят повсеместной вакцинации против оспы, и население планеты может стать беззащитным перед этой карантинной инфекцией. Это тем более вероятно, что среди возбудителей инфекций в ХХI в. начинают преобладать вирусы.

Натуральная оспа - острое, чрезвычайно контагиозное заболевание, вызываемое вирусом оспы - variola virus. Это крупный ДНК-вирус, его скопления можно увидеть под световым микроскопом при специальной окраске, предложенной Э. Пашеном, в связи с чем они получили название телец Пашена. Их скопления в эпителиальных клетках в виде мелких зерен называют тельцами Гварнери, что специфично для натуральной оспы. Оспа - антропоноз, передача ее вируса возможна только от человека человеку, в основном воздушно-капельным, а также контактным путем через предметы или одежду больного.

Натуральная оспа - одно из древнейших заболеваний, о нем упомянуто еще в египетских папирусах, а также в индийских рукописях IХ в. до н.э. Об оспе писали Гален, Гиппократ, Ибн-Сина и многие другие врачи древности. Наибольшее число эпидемий этой инфекции отмечено в Индии, Пакистане, Египте, на Аравийском полуострове, но оспа бывает на всех континентах и очень часто носит характер пандемий. Только в Европе от натуральной оспы погибли не менее 12-15 млн человек (до 40% заболевших). Только открытие в 1796 г. Э. Дженнером оспенной вакцины дало возможность реальной профилактики и активной борьбы с этой инфекцией. Огромную роль в этом сыграла обязательная вакцинация против оспы, получившая распространение во всем мире. Противооспенная вакцинация дает иммунитет против натуральной оспы на 3-5 лет, а вакцинация, проведенная в инкубационном периоде, предотвращает развитие заболевания. Ревакцинация обязательна каждые 7-8 лет. Если в этот период человек все-таки заболевает натуральной оспой, то заболевание протекает в легкой форме.

Патогенез. Патогенез оспы не очень сложен. Вирус попадает сначала на слизистую оболочку полости рта или носоглотки, иногда на кожу, затем - в регионарные лимфатические узлы и здесь размножается в течение 1-2 дней. Затем вирусы проникают в кровь, возникает первичная, или малая, вирусемия, и возбудитель попадает в ткани ретикулоэндотелиальной системы, кожу. Здесь вновь происходит размножение вирусов с вторичным их выходом в кровь - вторичная, или большая, вирусемия. При диссеминации вирус вновь попадает в кожу, уже сенсибилизированную при первой вирусемии. Все это происходит в инкубационный период (10-12 сут). При этом больной не заразен, но в конце инкубационного периода возникает продромальное состояние, связанное с нарастанием аллергии и интоксикации. Это позволяет изолировать больных еще до того, как они станут инфекционно опасны. Продромальный период протекает 2-4 дня, характерны повышение температуры до 40 °C, головная боль, боли в области поясницы, часто атипичная кратковременная петехиальная сыпь на шее и животе. Затем возникает основной признак заболевания - оспенная сыпь, на коже она проходит стадии папулы, везикулы, пустулы.

Патологическая анатомия. Для сыпи характерны набухание, утолщение эпидермиса, пролиферация мальпигиевого слоя, появление очага утолщения - папулы. Затем развивается баллонная дистрофия эпидермиса (баллонная дегенерация). Происходит расслоение клеточных слоев, образование полости с перетяжками, что делает ее многокамерным пузырем - пустулой диаметром до 3 мм (ретикулярная дегенерация эпидермиса). На 9-10-й день болезни в связи с воспалением в сосочковом слое дермы в пустуле появляется сначала серозно-гнойный, а затем гнойный экссудат. В центре пустулы обнаруживают некроз, поэтому центр ее западает, пустула покрыта корочкой. В содержимом пустул наблюдается огромное количество вирусов оспы. Эти явления происходят в стадию разгара заболевания. Одновременно с кожной сыпью сначала пустулы, а затем везикулы возникают на слизистых оболочках дыхательных путей, пищевода, мочеполовой системы, заднего прохода, везикулы довольно быстро превращаются в эрозии. При очень тяжелом течении болезни, нарастании интоксикации в капиллярах и венулах дермы происходят диапедезные кровоизлияния, распространение крупных геморрагий на всю толщину дермы, к гнойному экссудату в пустулах примешиваются эритроциты, и экссудат становится геморрагическим. При этом эпидермис пустул отслаивается, обнажая ярко-красное дно. При превращении гемоглобина в сернистое железо пустулы приобретают черно-серую окраску. В связи с этим натуральную оспу называли «черной оспой» или «черной смертью». Кожа у таких больных отечна, во внутренних органах (костном мозге, миндалинах, яичках, иногда в легких) - геморрагически-некротические изменения, в бронхах и трахее много мелких пустул. Селезенка резко увеличена, дает обильный соскоб пульпы. В паренхиматозных органах наблюдается выраженная жировая дистрофия, часто реактивные изменения стромы в виде межуточного миокардита, серозного гепатита и нефрита.

Клинические признаки. До нагноения пустул состояние больного улучшается, однако с момента их нагноения и некроза вновь наступает ухудшение. Возникают резчайшая интоксикация, головная боль, очень высокая температура тела, боли в мышцах, суставах, пояснице, падение АД.

В стадию разгара болезни, совпадающую с периодом нагноения пустул или приобретения ими геморрагически-некротического характера, нередки осложнения, связанные с присоединением вторичной инфекции. Характерно развитие миокардита, гнойного менингита, менингоэнцефалита, флегмон, абсцессов, остеомиелита. Если больной не погибает в стадию разгара болезни, то с 12-14-го дня происходит подсыхание корочек пустул и рассасывание их экссудата, это - начало периода реконвалесценции. С 18-го дня болезни начинается отторжение корочек, к 30-40-му дню они отпадают полностью. Если при образовании пустул был поврежден сосочковый слой дермы, то на их месте возникают рубцы. Они остаются на всю жизнь, придавая коже характерный «рябой» вид. При благоприятном исходе длительность всей болезни - 5-6 нед.

Это классическая клинико-морфологическая картина натуральной оспы. Однако в зависимости от наличия вакцинации и характера иммунитета больных она может протекать в следующих формах: легкой (вариолоид), среднетяжелой (пустулезной) и тяжелой (пустулезно-геморрагической).

Желтая лихорадка

Желтая лихорадка (febris flava) - природно-очаговая карантинная вирусная инфекция, никогда не возникавшая в России, однако ее эпидемии в Западной Европе бывали неоднократно. Желтая лихорадка характерна для стран Южной Африки и Латинской Америки, откуда по торговым путям в начале ХIХ в. она была завезена во Францию, Италию и Португалию.

Желтая лихорадка - типичный биоценоз. Источник заражения - только больной человек, от него передача вируса происходит другому человеку с помощью определенных комаров, распространенных в Африке и Латинской Америке. При укусе комара вирус попадает в кровь и проникает в регионарные по отношению к входным воротам лимфатические узлы, где размножается. Затем в течение 3-6 дней развивается вирусемия, происходит генерализация инфекции. При этом особенно тяжелые изменения возникают в сосудах, печени, селезенке, почках и костном мозге.

Клинико-морфологические признаки. Болезнь имеет острое начало: резкое повышение температуры до 39-40 °C, головная боль, боли в пояснице, резкая гиперемия сосудов.

В печени возникают множественные очаговые некрозы паренхимы, в результате появляется и нарастает печеночная желтуха, склеры, кожа и внутренние органы окрашены в желтый цвет. В почках - желтушный нефроз, выраженная жировая дистрофия. В большинстве внутренних органов (желудке, кишечнике, перикарде, легких, плевре, головном мозге) вследствие васкулитов и желтухи развиваются множественные кровоизлияния. В миокарде - выраженная жировая дистрофия, межуточный миокардит. С 3-го дня болезни по мере нарастания интоксикации происходит ухудшение состояния больного: тахикардию сменяет брадикардия, лицо одутловатое, багрово-синеватого оттенка, склеры гиперемированы, выражены светобоязнь, слюнотечение, беспокойство. На 4-5-е сутки наступает ремиссия, при легком течении болезни пациент начинает выздоравливать. Однако значительно чаще болезнь приобретает тяжелое, иногда даже молниеносное течение.

При тяжелом течении вслед за периодом ремиссии наступает период нарастающей интоксикации. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность, быстро прогрессируют желтуха и геморрагический синдром, присоединяется почечная недостаточность с олигурией. Если больной не умирает в этот период, после олигурии возникает анурия. Смерть наступает от уремической комы при явлениях токсического энцефалита на 7-8-й день болезни. При благоприятном исходе на 10-й день начинается реконвалесценция.

Осложнения: пневмонии, абсцессы почек, гангрена нижних конечностей, энцефалит.

Особенности вскрытия умерших от карантинных инфекций

Карантинные инфекции отличают чрезвычайная контагиозность и высокая восприимчивость, поэтому вскрытие умерших от карантинных инфекций имеет особенности и должно быть подчинено специальным правилам. При вскрытии таких умерших перед прозектором стоят 2 задачи:

Чтобы избежать заражения карантинной инфекцией, прозектор надевает специальный противочумной костюм, закрывающий лицо, руки, тело и ноги. Такой костюм должен быть в каждой больнице, где производят вскрытия. Если костюма нет, то прозектор надевает два закрытых халата, фартук, нарукавники из пластика или клеенки, шапочку, очки, две пары резиновых перчаток, закрывает лицо маской из 2-3 слоев марли. На ноги обязательно надевают резиновые сапоги или калоши. После вскрытия всю одежду уничтожают, а прозектор принимает душ. Прозектор не покидает очаг инфекции до окончания эпидемии, поскольку на него распространены правила карантина.

Вскрытие умершего от карантинной инфекции может быть проведено в больнице, если она расположена в очаге эпидемии, или в полевых условиях. Вскрытие проводят в специальном секционном зале. Если такого зала нет, используют общую секционную, предварительно отключив канализацию, чтобы избежать распространения инфекции через сточные воды. При этом под сток секционного стола подставляют емкость, куда стекают вода, кровь, выделения, кусочки тканей. Воды следует употреблять как можно меньше. Внутренние органы не вынимают из трупа, вскрыв грудную клетку и брюшную полость, в этих же полостях вскрывают органы. После окончания вскрытия все органы в трупе засыпают негашеной известью и заливают дезинфицирующей жидкостью типа лизола. После этого труп заворачивают в несколько слоев простыней, пропитанных лизолом, или кладут в гроб, насыпав в него негашеную известь. Сверху труп также засыпают известью и забивают крышку.

Если врач вынужден производить вскрытие вне больницы, надо подобрать какое-нибудь светлое помещение. Можно производить вскрытие на открытом воздухе, но при этом необходимо учитывать розу ветров и располагаться с подветренной стороны, отгородив импровизированный секционный стол простынями или брезентом. Методика вскрытия та же. После окончания вскрытия труп засыпают негашеной известью и заворачивают в простыни, пропитанные лизолом. Могилу роют глубиной не менее 3 м, насыпают слой негашеной извести, на него слой земли, и так до трех слоев. В могилу сливают жидкость и куски тканей после вскрытия, а затем опускают труп, его также засыпают тремя слоями земли, перемешанной с негашеной известью. После вскрытия одежду вскрывавших сжигают в закрытом помещении, чтобы инфекция не распространилась с дымом. Персонал тщательно моется в душе.

СЕПСИС

Сепсис (от греч. sepsis - гниение) - своеобразное инфекционное заболевание, известное в народе как заражение крови. Уже несколько столетий врачи изучают природу и механизмы сепсиса, однако и сейчас, несмотря на усилия специалистов всего мира, смертность при этом заболевании иногда превышает 50%.

Сепсис - уникальная инфекция, на нее не распространяются закономерности, характерные для других инфекционных заболеваний. Само возникновение сепсиса, его клинические и морфологические особенности и даже клинико-морфологические формы до сих пор составляют предмет дискуссии.

Сепсис - инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при проникновении из местного очага инфекции в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов. Такое определение подчеркивает нециклический характер заболевания и его связь с нарушенной, а не просто измененной реактивностью организма. Проникновение возбудителей инфекции в кровеносное русло характерно для большинства инфекционных заболеваний на том или ином этапе их патогенеза. Вместе с тем при сепсисе высевают бактерии из крови лишь в 40-55% случаев. Сепсис обладает рядом особенностей, принципиально отличающих его от других инфекций.

Вместе с тем разное понимание природы сепсиса патологами и клиницистами рождает многолетние дискуссии, так как до сих пор нельзя с уверенностью говорить, что мы знаем причины этого заболевания и его патогенез. Это приводит к разным подходам к лечению сепсиса, которые, однако, не решают радикально проблему заболеваемости и смертности при этом инфекционном заболевании.

Многолетние разногласия специалистов сделали необходимым выработку общих критериев сепсиса. Поэтому в 1991 г. в Чикаго состоялась так называемая Согласительная конференция американских обществ пульмонологов и реаниматологов (ACCP/SCCM), которая попыталась утвердить единые представления о сепсисе как о сугубо клинической проблеме. Эти представления и попытка единой классификации сепсиса были результатом договоренностей и компромиссов с целью разработки принципов его лечения. Вместе с тем Согласительная конференция дала толчок и к изучению патогенеза заболевания. Основой клинического понимания сепсиса стала разработка понятия реакции системного воспаления (SIRS-синдром), вызванной инфекционным агентом, и полиорганной недостаточности, определяющей трагический исход заболевания.

Системное воспаление - в основном клиническое понятие. Оно характеризует не только сепсис, но встречается и при неинфекционной патологии - остром панкреатите, токсическом некрозе печени, распространенных ожогах, тяжелой травме и т.п. О SIRS-синдроме говорят, когда у больного развивается комплекс следующих симптомов:

Морфология. Морфологические проявления этого состояния: гиперемия, нарушение в большинстве внутренних органов микроциркуляции с развитием в капиллярах стазов и сладжей крови, диапедезные кровоизлияния, выраженные дистрофические изменения, мелкие множественные очаги некроза. Синдромом полиорганной недостаточности называют нарушение функций не менее 2 систем органов у больного, в первую очередь сепсисом. Это состояние характеризуется избыточным катаболизмом и изменением кровообращения по гипердинамическому типу, т.е. увеличением сердечного выброса. Летальность при полиорганной недостаточности достигает 60%.

Установлено, что непосредственная причина генерализованного воспаления при сепсисе - неконтролируемый выброс в инфекционном очаге эндогенных медиаторов воспаления (так называемый медиаторный хаос) и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие. Это приводит к расстройству функций органов и систем и полиорганной недостаточности. Поэтому клиницисты понимают сепсис как системную воспалительную реакцию на инфекционный очаг, и это отражает суть происходящих изменений. А инфекционный очаг образуется в результате массивной инвазии различных микроорганизмов и вирусов. Исходя из этих постулатов, чикагская Согласительная конференция разработала критерии диагностики сепсиса. Они складываются из следующих компонентов.

При этом патогенетическая цепь (она же - клиническая классификация) выглядит следующим образом: локальное воспаление - сепсис - тяжелый сепсис - септический шок и полиорганная недостаточность.

Таково сейчас понимание сепсиса во всем мире. Такой сугубо клинический подход привел к тому, что МКБ-10 рассматривает в качестве сепсиса лишь септицемию, причем вызванную различными микроорганизмами, начиная от вирусов и кончая грибами и гельминтами. И лишь на ее лечении сосредоточены усилия клиницистов.

Из этого следует, что с современной клинической точки зрения сепсис - это прежде всего проблема микробиологическая. При этом учитывается и реактивность организма, но вопросы о том, что с ней происходит и почему, уходят на второй план. Не исключено, что именно такое понимание клиницистами сепсиса является одной из причин того, что летальность при этом заболевании до сих пор остается по-прежнему очень высокой. Кроме того, критерии Согласительной конференции не могут объяснить многих принципиальных особенностей сепсиса, отличающих его от всех других инфекционных заболеваний. Поэтому вряд ли правильно отказываться от подхода к проблеме сепсиса с позиций общей патологии, позволяющей раскрыть многие закономерности реакции организма при этом страдании и ответить на принципиальные вопросы, на которые сейчас у клиницистов нет ответа. С позиций общей патологии, само определение сепсиса значительно шире и глубже, чем клиническое определение заболевания, хотя и не противоречит такому определению.

Формы течения сепсиса: молниеносная, острая, подострая, хроническая. Иногда наблюдают рецидивирующий сепсис, обычно как проявление патоморфоза этого заболевания.

Клинико-морфологические особенности помогают понять всю тяжесть сепсиса, обусловленную необычной реактивностью организма, развитием системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности. Однако неясно, почему ответ иммунной системы на разнообразных возбудителей стереотипный, а не специфический, как при любой другой инфекции? Что является причиной того, что в обычно текущем местном воспалительном очаге вдруг возникает «медиаторный хаос» и начинается сепсис? Почему хорошо известные реактанты острой фазы, включающие в воспаление различные системы организма, при сепсисе стимулируют системную воспалительную реакцию, характеризующуюся неконтролируемым выбросом в кровь медиаторов воспаления и недостаточностью механизмов, ограничивающих их повреждающее действие, что приводит к полиорганной недостаточности? Особенности сепсиса трудно понять, если считать, что они связаны в основном с реакцией организма на микробную инвазию, но они объяснимы, если исходить из того, что при всей специфичности многочисленных возбудителей сепсиса у них есть что-то общее, влияющее на реактивность организма значительно сильнее, чем особенности тех или иных микроорганизмов. Причем это влияние вначале вызывает бурную, но как бы «слепую» реакцию иммунной системы и всего организма, не направленную против конкретного антигена. Затем очень быстро происходит угнетение иммунной системы, развиваются септический шок и полиорганная недостаточность, часто приводящая больных к смерти. Кроме того, в этой реакции организма огромную роль играет кровь и нарушение функций микроциркуляторного русла. Страдание микроциркуляции способствует развитию шока, падению АД, что резко усугубляет полиорганную недостаточность.

Существует точка зрения (В.С. Пауков), что этим общим началом, объединяющим всех возбудителей, являются микробные токсины, которые могут быть либо эндотоксинами, либо экзотоксинами. Это объясняет стереотипность клинических и морфологических проявлений сепсиса, не зависящих от особенностей возбудителя. Действие эндотоксинов или экзотоксинов накладывает некоторый, но не принципиальный отпечаток на клинику и исход сепсиса. Однако в любом случае это именно сепсис. Если сопоставить влияние интоксикации на организм и патогенез сепсиса, особенно септицемии, можно ответить почти на все вопросы, на которые нет ответа, исходя из этиологической роли микробной инвазии в развитии заболевания. Сепсис полиэтиологичен потому, что это реакция не на микроорганизм, а на токсин, а токсин не обладает специфичностью возбудителей. Сепсис не заразен потому, что заражение происходит через микроорганизм, а не через токсин. Интоксикация, не связанная с конкретным антигеном, по существу выключает закономерную, стереотипную реакцию иммунной системы на инфекцию в виде выработки клеточного и гуморального иммунитета и объясняет отсутствие цикличности при сепсисе, так как нет инкубации возбудителя. Однако из-за невозможности выработки специфических антител во время болезни, после перенесенного сепсиса отсутствует иммунитет.

Патогенез сепсиса, с этой точки зрения, принципиально можно представить следующим образом. Известно, что токсины обладают способностью быстро и резко изменять гомеостаз организма в целом, и его органов, т.е. местный гомеостаз. Это происходит потому, что токсины вначале имитируют сигналы естественных регуляторов гомеостаза, а затем блокируют эту регуляцию. Они как бы «ослепляют» основные защитные системы организма, прежде всего макрофагальную и иммунную. Очевидно, именно нарушение регуляции воспалительной реакции, возникающей в ответ на внедрение любых возбудителей, начинает каскад процессов, приводящих к генерализованной или системной воспалительной реакции (SIRS-синдрому). Интоксикация оказывает повреждающее действие на все системы организма, но, вероятно, в первую очередь страдает система мононуклеарных фагоцитов. Макрофаги содержат около 100 биологически активных веществ и поэтому являются важнейшими регуляторами разнообразных реакций организма. Макрофаги выявляют чужеродный антиген на самых ранних этапах его появления в организме и представляют его иммунной системе. При их активации происходит выделение большого количества цитокинов, включающих провоспалительные и противовоспалительные ИЛ, различные факторы роста и дифференцировки клеток. Эти цитокины обладают широким спектром биологического действия, проявляющегося в многообразных изменениях метаболизма, гемопоэза, реакций эндотелия сосудистой стенки, функций регуляторных систем, в том числе ЦНС. Токсины вызывают выраженную активацию макрофагов.

Это происходит потому, что, например, эндотоксин представляет полимер, биологическая активность которого зависит от липидного компонента стенки возбудителя (липида А) и концентрации в крови плазменного липополисахаридсвязывающего белка. Комплекс этого белка и эндотоксина взаимодействует с рецепторами макрофагов, что приводит к выбросу провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, -6, -8, а также ФНО-α, колониестимулирующего фактора (CSF), фактора активации тромбоцитов (PAF) и др.

Однако токсины - слабые антигены, и при их появлении в крови макрофаги, вероятно, распознают чужеродный белок, но не могут выявить специфические детерминанты конкретного возбудителя и предоставить иммунной системе информацию о нем. Происходит «полом» информации иммунной системы. Поэтому вначале возникает гиперфункция макрофагов, реагирующих на чужеродное воздействие, но не способных определить специфический антиген. В этой ситуации происходит неограниченный, нецеленаправленный выброс макрофагами цитокинов, что приводит к резкой активации лимфоцитов и всей иммунной системы. Это проявляется в изменении реактивности организма. Обычно высокая реактивность направлена против конкретных микроорганизмов и способствует их уничтожению и элиминации. Однако при реакции на токсины гиперреактивность иммунной системы не имеет конкретной мишени. Поэтому возникает медиаторный хаос, высокий потенциал этой защитной реакции расходуется бесполезно и быстро приводит к ее истощению. Вместе с тем гиперфункция макрофагов также хаотично стимулирует образование тканевых и плазменных медиаторов воспаления, реактантов острой фазы и одновременно антивоспалительных цитокинов: ИЛ-4, -10, -13, а также растворимых рецепторов к ФНО и др. Медиаторный хаос приводит к развитию системной воспалительной реакции (SIRS-синдрома). Она также неуправляема из-за полома разнообразных регулирующих систем организма, не имеющих информации о конкретном агрессоре.

Одновременно высокая концентрация токсинов в крови приводит к опсонизации эндотелиальных клеток, что активирует комплемент и вызывает обширные повреждения эндотелия. Кроме того, стимуляция медиаторов воспаления, активация комплемента способствуют адгезии в кровеносном русле нейтрофильных лейкоцитов и выбросу ими гидролаз, также повреждающих эндотелий. При этом происходит активация тромбоцитов и системы свертывания крови. Возникают васкулиты, что проявляется высыпаниями на коже больных. Нарушается реология крови, резко и быстро нарастает концентрация окиси азота, которая приводит к расширению и параличу сосудов, угнетает рецепторы нейронов, способствует развитию коллапса. Наличие в крови как провоспалительных, так и антивоспалительных медиаторов, выделяемых макрофагами метаболитов цикла арахидоновых кислот, тромбоксана А2, простагландинов, ФНО, активирующего прокоагулянтные реакции, катаболизм, лихорадку, синтез белков острой фазы, также способствует повреждению эндотелия, гемокоагуляции, развитию ДВС-синдрома, респираторного дистресс-синдрома. Это усугубляет полиорганную дисфункцию. Нарастает острая сосудистая недостаточность, лежащая в основе септического шока. Наконец развивающийся при сепсисе «порочный круг» усугубляется тем, что нарастающая в крови концентрация токсинов нарушает детоксицирующую функцию печени. Это способствует прогрессированию интоксикации и полому местного гомеостаза различных органов. При этом угнетается регуляция печенью кроветворения, начинается гемолиз эритроцитов, в связи с чем возникает анемия, нарастает гипоксия, повышающая сосудистую проницаемость. Нарушается образование моноцитов и макрофагов. В этих условиях хаотичная гиперфункция макрофагов быстро истощает их потенциал, еще больше нарушая регуляторную функцию этих клеток. Происходит угнетение и извращение реакций иммунной системы, быстро возникает иммунодефицит, падает реактивность организма, развиваются коллапс, не поддающаяся коррекции гипотония и смерть.

Все изложенное является гипотезой патогенеза сепсиса. Не исключено, что детали механизма извращения иммунной реакции на токсин могут быть несколько иными, однако отсутствие регулирующей функции иммунной системы при сепсисе не вызывает сомнений. Извращенная и недостаточная реакция иммунной системы проявляется и в том, что при сепсисе увеличение лимфатических узлов происходит не за счет гиперплазии лимфоидной ткани, как при других инфекциях, а в результате ее миелоидной метаплазии. На снижение роли иммунной системы указывает и отсутствие отчетливого ограничения очагов гнойного воспаления от окружающей ткани. Таким образом, все отмеченные особенности сепсиса могут быть результатом сначала извращения, а затем истощения и угнетения функций иммунной системы в связи с прогрессирующей интоксикацией. Срыв регулирующих функций всех компонентов иммунной системы объясняет развитие «медиаторного хаоса», системного воспаления и полиорганной недостаточности.

Разумеется, что, отдавая приоритет в патогенезе сепсиса интоксикации, нельзя игнорировать значение и самих микроорганизмов. Однако их влияние проявляется лишь в особенностях, которые не оказывают радикального влияния на течение. Например, сепсис, вызванный грамположительной флорой, чаще сопровождается возникновением метастатических гнойных очагов и относительно редко приводит к септическому шоку, в то время как при грамотрицательной инфекции значительно сильнее выражена интоксикация и чаще развивается септический шок. Однако эти особенности не меняют общих механизмов, определяющих клинику и морфологию сепсиса.

Важно подчеркнуть, что такой необычный ответ иммунной системы на интоксикацию обусловлен индивидуальными свойствами конкретного человека, прежде всего особенностями его реактивности и тех систем, которые ее обеспечивают. Гипотеза о ведущей роли именно интоксикации, а не микроорганизма в изменении и извращении реактивности человека, больного сепсисом, требует еще уточнений, однако лишь она позволяет объяснить особенности сепсиса, отличающие его от всех других инфекционных болезней.

Патологоанатомическая картина при сепсисе связана прежде всего с интоксикацией. Развиваются угнетение кроветворения, анемия, жировая и белковая дистрофия паренхиматозных органов, васкулиты с очагами фибриноидного некроза стенок сосудов, возможно появление сыпи, иногда периваскулярных кровоизлияний, особенно в слизистых оболочках, периваскулярные и перицеллюлярные отеки. Чем острее течет сепсис, тем более выражен геморрагический синдром. Это означает, что поражение микроциркуляторного русла происходит всегда, и это очень важно для развития полиорганной недостаточности и септического шока. Как реакция на интоксикацию развивается межуточное воспаление паренхиматозных органов: серозный интерстициальный миокардит, серозный гепатит, интерстициальный нефрит и т.д. Реакция ретикулоэндотелиальной системы проявляется появлением «большой септической селезенки», но только в тех случаях, когда сепсис протекает относительно долго. Селезенка дряблая, с выраженным лейкоцитозом, дает обильный соскоб пульпы. Происходит относительно небольшая гиперплазия лимфатических узлов, лимфоидного аппарата кишечника со скоплением нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов, умеренной пролиферацией плазматических клеток. Характерна миелоидная метаплазия лимфатических узлов. Отмечают угнетение лимфоидного аппарата и аплазию ретикулоэпителиальных элементов вилочковой железы.

Таким образом, морфологические изменения при сепсисе складываются из 3 основных групп процессов:

Все они отражают как высокую интоксикацию, так и своеобразную гиперергическую реакцию, развивающуюся при сепсисе. Ее морфологическое своеобразие заключается в умеренной пролиферации лимфоцитов (особенно T-системы), что указывает на снижение иммунной защиты, а также в нейтрофильной инфильтрации селезенки и лимфатических узлов.

Вместе с тем, как при всяком инфекционном заболевании, при сепсисе происходят местные и общие изменения. Обычно в организме есть очаг гнойного воспаления, который называется септическим очагом и является аналогом первичного аффекта, возникающего при других инфекциях. Наличие септического очага в сочетании с регионарным лимфаденитом по существу соответствует инфекционному комплексу. Однако благодаря скоплениям нейтрофильных лейкоцитов довольно быстро наступает гнойное расплавление лимфатических узлов и лимфогенное распространение инфекции. Еще более важно гематогенное распространение микробов, так как при сепсисе вблизи септического очага часто возникает септический тромбофлебит. В составе тромбов также много лейкоцитов содержащих бактерии, причем многие из них сохраняют жизнеспособность из-за снижения бактерицидной активности нейтрофилов. Агглютинация лейкоцитов в тромбе приводит к высвобождению фагоцитированных ими, но еще живых микроорганизмов, происходит гнойное расплавление тромба. Возникают бактериальная эмболия и тромбоэмболия, гематогенная генерализация инфекции с развитием во внутренних органах абсцессов и инфарктов. Однако такое течение заболевания наблюдают не при всех формах сепсиса.

Как при других инфекционных заболеваниях, при сепсисе есть входные ворота, в которых в большинстве случаев расположен септический очаг.

В зависимости от этого до недавнего времени различали следующие виды сепсиса.

В настоящее время исходя из концепции сепсиса, принятой Чикагской согласительной конференцией, клиницисты не классифицируют сепсис в зависимости от входных ворот, считая, что последние не имеют принципиального значения для лечения сепсиса. Поэтому, вероятно, такая классификация имеет лишь историческое значение.

Классическая патологическая анатомия в зависимости от выраженности и своеобразия аллергии, соотношения местных и общих изменений, наличия или отсутствия гноя, длительности течения заболевания выделяет несколько видов сепсиса, каждый из них является нозологией: септицемия, септикопиемия, бактериальный (септический) эндокардит, хронический сепсис.

Однако МКБ-10 рассматривает как сепсис только септицемию. Септикопиемия, с точки зрения клиницистов, - вариант течения септицемии, а не самостоятельная форма сепсиса. Бактериальный (септический) эндокардит отнесен к заболеваниям сердца, а хрониосепсис как нозологическая форма вообще исключен из МКБ-10. Вместе с тем септицемия, септикопиемия и бактериальный септический эндокардит имеют много общего, как в возникновении, так и в развитии. Вероятно, подход к ним должен быть одинаковым. Опыт показывает, что простое исключение септикопиемии и бактериального эндокардита из сферы деятельности хирургов и реаниматологов не решает проблему сепсиса - смертность остается высокой и не имеет четкой тенденции к снижению, поэтому в дальнейшем не исключен возврат к классическому пониманию сепсиса. Это объясняет целесообразность знакомства со всеми формами сепсиса.

Следует заметить, что не все специалисты, особенно хирурги, считают сепсис самостоятельным заболеванием, рассматривая его как осложнение других болезней. Однако при сепсисе то заболевание, которое предшествовало развитию септического состояния, уходит на второй план, так как возникает качественно иное состояние больного, которое определяется именно сепсисом, развивается по его закономерностям, и исход болезни зависит уже не от предшествующего заболевания, а от сепсиса, поэтому большинство специалистов считает сепсис самостоятельной нозологической формой.

Септицемия

Септицемия - форма сепсиса, когда нет специфической морфологической картины, нет гноя и септических гнойных метастазов, но чрезвычайно ярко выражена гиперергическая реакция организма. Не исключено, что отсутствие гноя связано с тем, что в большинстве случаев септицемия вызвана разнообразной грамотрицательной микрофлорой. Кроме того, отсутствие гноя и гнойных метастазов объясняют либо утратой организмом способности ответа в виде лейкоцитарной реакции, либо тем, что из-за скоротечности септицемии гнойные метастазы не успевают развиться. С современных позиций, причем в основном клиницистов, септицемия - токсико-аллергическое (иммунное) поражение системы крови и кровообращения при наличии локального воспалительного очага и бактериемии. Это проявляется резкой эндотоксемией, системной воспалительной реакцией с генерализованным поражением микроциркуляторного русла, приводящей к септическому шоку с развитием ДВС-синдрома, гипотонии, гипоперфузии органов и тканей, полиорганной недостаточности. Таким образом, при септицемии развиваются функциональные и морфологические изменения большинства внутренних органов, делающие невозможным поддержание гомеостаза. Характерно молниеносное или острое течение, в большинстве случаев больные умирают через 1-3 сут. Обычно имеется септический очаг, хотя иногда его не обнаруживают, и тогда говорят о криптогенном сепсисе.

Патологическая анатомия септицемии в первую очередь отражает сильнейшую интоксикацию и гиперергию и включает следующую патологию:

Наблюдают гемолиз эритроцитов, обычно выражены геморрагический синдром, обусловленный васкулитами с фибриноидным некрозом стенок сосудов, межуточное воспаление различных органов, гипотония. В нейтрофильных лейкоцитах почти нет завершенного фагоцитоза, преобладает эндоцитобиоз, что доказано ауторадиографическими исследованиями. Обычно у больных быстро развиваются иммунодефицит, системная воспалительная реакция, септический шок, полиорганная недостаточность, и они погибают. Отчасти поэтому не успевают развиться отчетливые гиперпластические изменения селезенки и лимфатической ткани.

У умерших от септицемии на вскрытии часто обнаруживают ДВС-синдром, шоковые почки с ишемизированной корой и гиперемированным мозговым веществом, шоковые легкие со сливающимися множественными кровоизлияниями, как результат нередко возникающего РДСВ. В печени наблюдаются центролобулярные некрозы и холестаз, в паренхиматозных органах - жировая дистрофия.

Септикопиемия

Септикопиемия - форма сепсиса, рассматриваемая как генерализованная бактериальная или микотическая инфекция. Существует точка зрения, что септицемия - лишь короткий этап на пути к септикопиемии, до которой больные просто не доживают. Септикопиемия - также необычная аллергия, но выраженная не столь бурно, как при септицемии. Она чаще связана с попаданием в организм грамположительной микрофлоры. Для септикопиемии характерно наличие в области входных ворот гнойного септического очага с гнойным тромбофлебитом, гнойными лимфангитом и лимфаденитом, метастазированием гноя, что вызывает генерализацию процесса.

Этиология. Основная роль обычно принадлежит стафилококкам, стрептококкам, синегнойной палочке, грибам рода Candida, иногда клебсиеллам и другим возбудителям. Вместе с тем микробы выявляют лишь в ¹/₃ посевов крови. Наиболее часто септикопиемия развивается после криминального аборта, оперативных вмешательств, осложнившихся нагноением, при других заболеваниях с наличием гнойного очага. Клиническая картина в основном обусловлена изменениями, связанными с гнойными метастазами, «септическими» инфарктами в разных органах, развитием иммунодефицита.

Патологическая анатомия. Характерно возникновение множества мелких эмболических абсцессов, содержащих возбудителей, в почках (эмболический гнойный нефрит), костном мозге (гнойный остеомиелит), абсцессы печени, нагноение инфарктов легких и других органов, эмпиема легких, гнойный паранефрит и т.п. При септикопиемии может развиваться острый септический полипозно-язвенный эндокардит с гнойными наложениями на клапанах сердца. Именно наличие гноя отличает острый септический эндокардит от бактериального септического эндокардита как самостоятельной формы сепсиса. Характерна спленомегалия, вес селезенки достигает 500-600 г, в отдельных случаях даже 1500 г. На фоне гиперплазии селезенки наблюдают миелоидную метаплазию ее ткани, обычно септические инфаркты селезенки. Такую большую селезенку с напряженной капсулой, дающую на разрезе обильный соскоб пульпы, называют «септической селезенкой». Умеренная гиперплазия и выраженная миелоидная метаплазия отмечаются и в лимфатических узлах, развивается гиперплазия костного мозга плоских и трубчатых костей. Характерно развитие у больных системного васкулита с геморрагическим синдромом, что также сближает септицемию и септикопиемию. Высокая интоксикация, поражение сосудистого русла, нарушения кровотока, нарастающая гипоксия обусловливают развитие выраженной жировой дистрофии паренхиматозных органов, а также нередко межуточное воспаление в их строме. Следует заметить, что вокруг септических абсцессов долго не развивается капсула, тогда как при абсцессах другой этиологии капсула возникает уже на третьи сутки. Это также указывает на угнетение макрофагальной системы, снижение и необычность иммунного ответа.

Осложнения септикопиемии связаны с наличием абсцессов, их прорывом в окружающие ткани и пространства: эмпиема плевры, гнойный перитонит, гнойный паранефрит. Острый септический полипозно-язвенный эндокардит - причина тромбоэмболического синдрома с развитием инфарктов в различных органах, протекающих без нагноения.

Септический эндокардит

Септический (бактериальный) эндокардит - форма сепсиса, когда входными воротами служит клапанный аппарат сердца, а септический очаг расположен на его створках. Наиболее часто высевают белый и золотистый стафилококки, зеленящий стрептококк, нередко его L-формы, кишечную и синегнойную палочки, протей, клебсиеллу, другую, особенно грамотрицательную флору, патогенные грибы. Выделяют первичный и вторичный септический эндокардит, причем вторичный встречается намного чаще.

Факторы риска развития бактериального эндокардита:

Все эти воздействия, особенно хронические интоксикации, могут повреждать иммунную систему организма. Не исключено, что при попадании микроорганизмов на створки клапанов сердца предшествующие изменения в этой системе влияют на формирование иммунного ответа. Однако этот механизм еще требует доказательств. Причины развития септического бактериального эндокардита до конца не ясны. Однако в ²/₃ наблюдений этой формы сепсиса уже существует выраженная сенсибилизация организма, говорящая о нарушении иммунного ответа, вероятно, на дополнительное патогенное воздействие.

Вместе с тем разнообразие предшествующих заболеваний при вторичном септическом эндокардите, а также наличие первичного септического эндокардита позволяют утверждать, что бактериальный септический эндокардит - самостоятельная болезнь, а не осложнение одного из ревматических заболеваний.

Формы течения септического эндокардита определяются выраженностью аллергических реакций.

Локализация поражения клапанов при септическом эндокардите достаточно характерна и обычно отличается от ревматических пороков сердца. В 40% случаев бывает поражен митральный клапан, в 30% - аортальный, в 20% - трикуспидальный клапан, в 10% - сочетанное поражение аортального и митрального клапанов. Однако существуют и другие мнения о частоте поражения клапанов.

Патогенез и морфогенез септического эндокардита связаны с образованием циркулирующих иммунных комплексов из антигенов возбудителей, антител к ним и комплемента при извращенном ответе иммунной системы. Циркуляция иммунных комплексов вызывает реакции гиперчувствительности. Характерна тетрада повреждений:

Патологическая анатомия септического эндокардита, как и при других инфекциях, состоит из местных и общих изменений.

Отличие такой клинической и морфологической картины от бурно текущей септицемии - формальный повод исключить бактериальный эндокардит из понятия «сепсис». Однако острая форма септического эндокардита очень похожа по клиническим признакам и исходам на септицемию. И при затяжном септическом эндокардите имеется явно извращенный ответ иммунной системы на инфекцию. Однако с современной клинической точки зрения на сепсис и принципы лечения септицемии, вероятно, есть основания не рассматривать бактериальный эндокардит как сепсис.

Хрониосепсис

Хрониосепсис характеризуется наличием незаживающего гнойного очага.

Существование этой формы сепсиса всегда было спорным. В начале 40-х годов прошлого века во время Второй мировой войны И.В. Давыдовский описал необычное катастрофическое течение оскольчатых ранений крупных костей, осложнявшихся нагноением. Эти молодые солдаты не выздоравливали, у них, несмотря на интенсивное лечение, наступало травматическое истощение, и они погибали через 9-10 мес после ранения от интоксикации или присоединившегося вторичного амилоидоза. И.В. Давыдовский считал, что причина такого фатального течения ранений крупных костей - многооскольчатые переломы, в результате чего образуются гнойные затеки, карманы, секвестры, в зоне ранения размозжены мышцы и все это способствует нагноению.

Гной, белковые продукты тканевого распада, токсины бактерий постоянно всасываются из раны лимфогенно и гематогенно. Это вызывает длительную интоксикацию организма, постоянную лихорадку, огромную потерю белка, электролитов, ферментов, что меняет реактивность организма. Поэтому нет адекватного образования грануляционной ткани, репаративные процессы не могут быть достаточными. Развиваются травматическое истощение, атрофия внутренних органов, в том числе эндокринных желез, серозное межуточное воспаление печени, почек, кишечника, нередко двусторонняя пневмония, выраженная жировая дистрофия паренхиматозных органов. Селезенка и лимфатические узлы увеличены незначительно. Возникает замкнутый круг, развивается кахексия и смерть. Представляя себе таким образом патогенез и танатогенез этого страдания, И.В. Давыдовский назвал его гнойно-резорбтивной лихорадкой.

В тот период многие хирурги и инфекционисты были не согласны с И.В. Давыдовским и рассматривали это заболевание как хронически текущий сепсис с массивным септическим очагом в области ранения. И.В. Давыдовский же не видел в гнойно-резорбтивной лихорадке особенностей, характеризующих ответ организма при сепсисе, в первую очередь, своеобразной гиперергии. Он связывал угнетение иммунного ответа и реактивности организма с постоянной выраженной интоксикацией, угнетающей все защитные системы раненого. Последующий опыт лечения гнойно-резорбтивной лихорадки показал, что своевременная ампутация и ликвидация гнойного очага в сочетании с современными методами лекарственной терапии резко снижают летальность при этом заболевании, в то время как при сепсисе даже ликвидация септического очага часто не влияет на его течение. Кроме того, при сепсисе выраженность общих симптомов и температурной реакции может не соответствовать степени изменений в очаге гнойного воспаления, чего нет при гнойно-резорбтивной лихорадке. В настоящее время большинство хирургов и инфекционистов считают, что гнойно-резорбтивная лихорадка - самостоятельное заболевание, однако она может быть этапом развития септицемии. Тогда возникает вопрос: что же следует отнести к хрониосепсису? Ответ один: хронически течет лишь sepsis lenta, т.е. затяжной бактериальный септический эндокардит, если считать его сепсисом.

Патоморфоз сепсиса

Широкое применение антибиотиков, препаратов, стимулирующих иммунный ответ, контроль за электролитным обменом и ферментными нарушениями резко изменили клинические и морфологические признаки сепсиса. Произошел терапевтический патоморфоз, прежде всего септикопиемии и бактериального септического эндокардита. Сейчас при этих формах сепсиса очень эффективна детоксикационная терапия, можно довольно быстро ликвидировать септический очаг на клапанах, хотя это резко усиливает их склерозирование и стимулирует организацию тромботических наложений. После ликвидации септических изменений на первое место выходит борьба с пороками сердца и нарастающей сердечно-сосудистой недостаточностью. Хотя инфекционно-аллергический фон остается, циркуляция иммунных комплексов сохраняется длительно, как при бактериальном эндокардите. Это способствует поражению сосудов, сохранению васкулитов, развитию и прогрессированию иммунокомплексного гломерулонефрита. Процесс течет долго, как правило, без развития септического шока, хотя в терминальной стадии может нарастать полиорганная недостаточность. Это говорит о том, что хотя при бактериальном септическом эндокардите и сохранен извращенный ответ на инфекцию, однако возрастает защитная способность иммунной системы. Септикопиемия в настоящее время также чаще приобретает длительное волнообразное течение, при рецидивах процесса меньше гнойных метастазов, вокруг абсцессов образуется соединительнотканная капсула, хотя и не так быстро, как при обычном абсцедировании. Возможна организация самих абсцессов. Значительно реже васкулиты носят альтеративно-экссудативный характер, чаще преобладает хронический продуктивный васкулит, что сравнительно быстро ведет к склерозу и облитерации просветов сосудов. При септикопиемии эффективность лечения значительно выше, чем при септицемии. Таким образом, терапевтический патоморфоз снизил остроту и катастрофичность септикопиемии и бактериального септического эндокардита. Однако он же вызывает у больного другие патологические процессы, требующие специальной терапии. Поэтому, возможно, правы хирурги и реаниматологи, оставив в МКБ-10 только септицемию как сепсис, требующий особых подходов и интенсивных методов лечения.

Однако практика показывает, что такое по существу симптоматическое лечение далеко не всегда эффективно. Это означает, что мы еще плохо понимаем сепсис, что до настоящего времени в проблеме сепсиса остается много неясных и открытых вопросов, имеющих принципиальное значение. Мы не знаем, почему у больных возникают системное воспаление, медиаторный хаос и полиорганная недостаточность, т.е. не знаем этиологию септицемии и сепсиса. Вероятно, успех в борьбе с этим тяжелым заболеванием кроется в раскрытии фундаментальных проблем сепсиса, которые еще ждут своего решения.

Контрольные вопросы

Список литературы

Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем / Под ред. К.К. Борисенко. - Ассоциация Санам, 1998.

Заразные болезни человека: справочник / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - М.: Медицина, 1997.

Инфекционные болезни / Под ред. В.И. Покровского. - М.: Медицина, 1996.

Красноголовец В.Н., Кисилева Б.С. Клебсиеллезные инфекции. - М.: Медицина, 1996.

Лысенко А.Я., Турьянов М.Х. и др. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. - М.: ТОО «Рарочь», 1996.

Покровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД. - М.: Медицина, 1996.

Пархоменко Ю.Г. Патологическая анатомия и вопросы классификации сепсиса // Архив патологии. - 2005. - № 6. - С. 18-22.

Пауков В.С. Инициальные механизмы сепсиса // Архив патологии. - 2007. - № 2. - С. 57-62.

Рыбакова М.Г., Байков В.В., Антипова Л.М. Сепсис. Клинико-морфологические параллели // Общие вопросы патологии: Сб. науч. тр. - Омск, 2001. - С. 85-101.

Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. - СПб.: Сотис, 1993.

Юрлова Т.Ю., Румель Н. Б. и др. Острые негриппозные респираторные инфекции. - СПб.: Гиппократ, 1996.

Alfrends S. Evans, Philip S. Brachman. Bacterial Infections of Humans. - New York; London. Plenum medical book company, 1991.

Alfrends S. Evans, Philip S. Brachman. Viral Infections of Humans. - New York; London. Plenum medical book company, 1991.

Повреждения нервной системы могут быть связаны с разнообразными эндо- и экзогенными воздействиями, которые обычно подразделяют на физические, химические, в том числе лекарственные, биологические и психоэмоциональные. Классификация причин повреждения нервной системы и, как следствие, ее болезней учитывает:

В зависимости от механизма действия патогенного фактора различают:

ПАТОЛОГИЯ НЕЙРОНА

В ЦНС могут происходить общепатологические процессы, имеющие некоторые особенности, обусловленные строением нервной ткани, а также патологические процессы, встречающиеся исключительно в ЦНС.

Нейроны различных отделов ЦНС отличаются друг от друга по строению, характеру функциональных взаимосвязей, биохимическим особенностям, типу кровоснабжения, степени функциональной активности. Вместе с тем все они имеют общий принцип строения: клеточное ядро; цитоплазму, в которой, в частности, выделяют перикарион, вещество Ниссля и др.; дендриты; аксон. Микроскопические изменения нейронов при различных патологических состояниях принято делить на неспецифические и специфические (патогномоничные). К 1-й группе относят клеточные изменения, встречающиеся при различных поражениях. Ко 2-й группе - клеточные изменения, патогномоничные для соответствующей болезни.

Среди неспецифических изменений нейронов наибольшее значение имеют изменения нервных клеток при ишемии мозга, некробиоз нейронов при пересечении аксонов (ретроградное клеточное перерождение), транссинаптическая дегенерация (дистрофия) при разрушении афферентных связей с нейронами.

Нейроны ЦНС чрезвычайно чувствительны к гипоксии и гипогликемии, хотя различные отделы ЦНС обладают неодинаковой чувствительностью к кислородному голоданию и снижению уровня глюкозы крови. Уже через 4-5 мин после остановки кровотока возникают необратимые повреждения корковых нейронов. В то же время нейроны мозгового ствола способны переносить ишемию длительностью до 30 мин.

Среди структурных изменений нейронов при ишемии выделяют:

При ишемической энцефалопатии утрата нейронов и гиперплазия астроци-тов с увеличением количества волокон (глиоз) в коре большого мозга могут приводить к неравномерной деструкции серого вещества с сохранением одних и поражением других слоев. Такую деструкцию называют (псевдо)ламинарным некрозом.

При пересечении аксонов основные изменения происходят в теле клеток. Вещество Ниссля подвергается хроматолизу. Ядро смещено к периферии. Нейрофибриллы в центре тел клеток распадаются, оставшиеся нейрофибриллы утолщаются и также смещаются к периферии. Если в нервной клетке развиваются восстановительные процессы, то в теле клетки снова появляются глыбки тигроида. Часть клеток не регенерирует, а подвергаются либо атрофии, либо цитолизу. Периферическая часть аксона подвергается вторичному перерождению (дистрофии), получившему название Тюрка-Валлера или валлеровского перерождения (дегенерации). При этом наблюдаются резкое утолщение и распад аксона на эозинофильные глыбки (аксональные глыбки) или сфероиды, имеющие зернистую структуру. В периферической нервной системе шванновские клетки и макрофаги фагоцитируют аксональные и миелиновые остатки, так что на месте волокна остаются пустые шванновские футляры, в которые прорастают регенерирующие осевые цилиндры. В ЦНС данный процесс идет гораздо медленнее, чем в периферической нервной системе. Макрофаги микроглии фагоцитируют продукты распада аксонов в течение нескольких месяцев или даже лет.

Транссинаптическая дегенерация встречается при разрушении афферентных связей нейронов. Она возникает, например, после потери глаза в латеральном коленчатом теле, где располагается подкорковый центр зрения. Микроскопически транссинаптическая дегенерация проявляется выпадением функционально связанных друг с другом нейронов и реактивным глиозом. Среди патогномоничных изменений нервных клеток наибольшее диагностическое значение имеют нейрофибриллярные пучки, характерные для болезни Альцгеймера и тельца Леви, свойственные болезни Паркинсона. Важное диагностическое значение имеют также внутрицитоплазматические оксифильные включения при бешенстве - тельца Бабеша-Негри, при остром полиомиелите - тельца Каудри типа В и внутриядерные включения при нейроинфекции, вызванной ВПГ-1 - тельца Каудри типа А. Другие специфические изменения нейронов встречаются редко.

РАССТРОЙСТВА ТРОФИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Процессы, объединяемые термином «трофика», поддерживают определенный уровень обмена и синтеза веществ в органах и тканях. Трофика регулируется нервной системой благодаря особым соединениям, получившим название «трофогены». Среди трофогенов выделяют полипептиды, к которым относят фактор роста нервов (NGF), нейротрофический фактор, синтезируемый в головном мозге, нейротрофин-3 и нейротрофин-4; ганглиозиды; нейропептиды (мет-энкефалин, субстанция Р, β-эндорфины и др.); гормоны белковой природы (фрагменты АКТГ, инсулиноподобные факторы роста и др.); нейромедиаторы (ацетилхолин, катехоламины). Трофогены синтезируются не только нервными клетками, но и клетками-мишенями, т.е. клетками, на которые направлено воздействие, что означает взаимное регулирующее влияние нервной системы и периферических тканей. Кроме того, трофогены образуются в центральных и афферентных нейронах, например, афферентный нейрон оказывает трофическое влияние на центральный нейрон, а через него - на вставочный или эфферентный нейрон. По мнению А.Д. Сперанского, каждый нерв вне зависимости от своей специфики выполняет также трофическую функцию. Нервная система - единая нейротрофическая сеть, в которой соседние и отдаленные друг от друга нейроны обмениваются не только импульсными, но и трофическими сигналами. Механизмы регулирующего влияния трофогенов на клетки-мишени включают как непосредственное участие нейротрофических факторов в метаболических внутриклеточных процессах, так и воздействие трофогенов на генетический аппарат клеток, что вызывает экспрессию или супрессию определенных генов. Очевидно, при непосредственном участии трофогенов в обменных процессах, происходящих в иннервированных клетках, возникают кратковременные ультраструктурные изменения. Изменение генетического аппарата клетки-мишени под влиянием трофогенов приведет к устойчивым структурным и функциональным сдвигам свойств иннервированной ткани.

Нейротрофическая функция может быть нарушена в результате разнообразных патологических процессов, развивающихся в самой нервной системе, а также в периферических органах и тканях. Среди важнейших причин нарушения нейротрофической функции выделяют:

Денервационный синдром

Денервационный синдром возникает при прекращении иннервации ткани или органа, что происходит при разрушении нервных проводников в результате травмы, опухоли, воспаления, а также при повреждении нервных клеток. При этом в денервированных тканях возникает комплекс функциональных, структурных и обменных нарушений, развитие которого связано с выпадением действия на клетки-мишени соответствующего нейромедиатора, дефицитом трофогенов, расстройствами микроциркуляции и органного кровообращения, изменением реактивности денервированной ткани по отношению к эндокринным влияниям и др.

Наиболее ярко денервационный синдром проявляется в скелетных мышцах при перерезке аксона или разрушении тела мотонейрона. После денервации в поперечнополосатых мышцах развивается нейрогенная (нейротрофическая, нейротическая) атрофия. Выявляют значительное (в 100-1000 раз) повышение чувствительности мышц к нейромедиатору ацетилхолину, другим гуморальным воздействиям (закон денервации Кеннона), расширение зоны рецепции вокруг мионевральной пластинки наряду с выпадением произвольных движений (паралич) и появление фибриллярных мышечных подергиваний, связанных с возрастанием возбудимости мышц.

Морфология

Макроскопически атрофированные поперечнополосатые мышцы уменьшены в размерах, буроватого цвета (бурая атрофия), увеличено количество межмышечной соединительной и жировой ткани. Микроскопически отмечают уменьшение количества митохондрий, миофиламентов, снижается объем эндоплазматической сети, возрастает количество аутофагических вакуолей, содержащих фрагменты клеточных ультраструктур (митохондрий, эндоплазматической сети и др.). Некоторые клеточные обломки, находящиеся в аутолизосомах, не поддаются расщеплению и сохраняются в качестве остаточных телец. Примером таких остаточных телец служат гранулы липофусцина. При большом количестве липофусцина ткань приобретает коричневую (бурую) окраску. Биохимически процесс нейротрофической атрофии очень сложен и определяется дисбалансом между процессами синтеза и катаболизма. Кроме того, нейротрофины, в частности предшественник фактора роста нервов (pro-NGF), могут индуцировать апоптоз денервированных клеток. Изменение генетического аппарата клеток и появление антигенных свойств денервированной ткани вызывают активацию иммунной системы, что проявляется инфильтрацией ткани лимфоцитами, полиморфноядерными лейкоцитами, макрофагами, т.е. развитием реакции отторжения.

ОБЪЕМНЫЕ (РАСШИРЯЮЩИЕСЯ) ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Любое поражение, вызывающее увеличение объема головного мозга (опухоль, абсцесс, кровоизлияние и т.п.), ликвора или крови, неминуемо приводит к возрастанию внутричерепного давления. О повышении внутричерепного давления говорят при давлении спинномозговой жидкости более 200 мл вод. ст. Чем быстрее увеличивается объем поражения, тем быстрее ухудшается состояние больного, которое зависит также от степени деформации и смещения мозга.

При повышенном давлении ликвора, вызванном увеличивающимся объемным внутричерепным поражением, осложнения развиваются в определенной последовательности. Вначале происходит сужение субарахноидального пространства над поверхностью полушарий, извилины мозга уплощаются, борозды суживаются, боковой желудочек на стороне объемного патологического образования уменьшается, а противоположный расширяется. Затем возникает латеральное смещение срединных структур - межжелудочковой перегородки, передних мозговых артерий и III желудочка, и наконец формируются внутренние мозговые грыжи. Среди них выделяют надмозолистую или подсерповую, транстенториальную и тонзиллярную.

Надмозолистая мозговая грыжа - выпячивание поясной извилины под свободным краем мозгового серпа.

Транстенториальная грыжа - выпячивание мозговой ткани медиальной части височной доли под свободным краем намета мозжечка. Грыжа сопровождается сдавливанием III пары черепномозговых нервов, разрушением ядер глазодвигательного и блокового нервов, что приводит к нарушению движения глаз. Вокруг водопровода мозга и в области среднего шва обнаруживаются многочисленные периваскулярные кровоизлияния (вторичные кровоизлияния в мозговой ствол или кровоизлияния Дюре).

Тонзиллярная грыжа - выпячивание миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При этом миндалины сдавливают продолговатый мозг, в котором повреждается дыхательный центр и развивается апноэ. Грыжа миндалин мозжечка вызывает обструкцию тока ликвора через IV желудочек, сопровождающийся дальнейшим нарастанием внутричерепного давления и, следовательно, формированием порочного круга.

Набухание и отек мозга

Набухание, отек и разжижение ткани мозга представляют собой три различные стадии одного и того же процесса, причем эти стадии могут следовать одна за другой в той или иной последовательности, т.е. вначале развивается первичное набухание с последующим вторичным отеком или же первичный отек с последующим вторичным набуханием. Встречаются ситуации, при которых отек и набухание могут появляться вместе. Следует заметить, что в англоязычной и франкоязычной литературе понятия «набухание» и «отек» мозга тождественные.

Набухание и отек мозга - патологические увеличения объема ткани мозга (местное или диффузное, одного или обоих мозговых полушарий), наступающее вследствие накопления воды в тканях мозга. Мозг считают набухшим, если разница между вместимостью черепа и объемом мозга меньше 8%. Набухание и отек мозга возникают при различных патологических процессах - опухолях, мозговых абсцессах, черепно-мозговых травмах, мозговых сосудистых инсультах, эпилептическом состоянии, тяжелых интоксикациях и др., определяя в большинстве случаев прогноз заболевания.

Патогенез отека мозга сложен (нарушение водно-электролитного обмена, повышение осмотического давления, замедление кровотока и др.). Выделяют отек вазогенного и цитотоксического типов. Отек вазогенного типа развивается при повышении проницаемости стенки сосудов микроциркуляторного русла и (или) увеличении фильтрационного давления. Отек цитотоксического типа наблюдается при некоторых метаболических нарушениях.

Морфология. Макроскопически набухание и отек мозга практически не различаются и характеризуются увеличением объема мозга, который становится влажным и блестящим на разрезе; уплощением извилин и сужением борозд; расширенными полнокровными венами коры мозга; стертостью границ между белым и серым мозговым веществом; уменьшением объема или полным исчезновением одного или обоих боковых желудочков.

Микроскопически при набухании мозга в белом мозговом веществе возникают более тяжелые изменения, чем в сером веществе: набухание нервных волокон и миелиновых оболочек, глии, особенно олигодендроглии; полнокровие и стаз в венулах и капиллярах, набухание эндотелиальных клеток.

При отеке мозга микроскопически видно, что нервная ткань становится пористой; периваскулярные и перицеллюлярные пространства расширяются; возникают ишемические повреждения нейронов; дистрофические и некротические изменения эндотелия капилляров. При разжижении мозга обнаруживается скопление серозной жидкости в перицеллюлярных и периваскулярных пространствах, а также полное разрушение нервных волокон или их расщепление на мелкие фрагменты. Миелиновые волокна в состоянии распада, поэтому белое мозговое вещество слабо окрашивается.

Гидроцефалия

Гидроцефалия - избыточное накопление ликвора в полости черепа (водянка головы). Гидроцефалию разделяют по происхождению на:

По локализации на:

По распространенности на:

По течению на:

При гидроцефалии эпендимный эпителий, покрывающий стенки расширенных желудочков сплющен, десквамирован на большом протяжении, в результате чего нервная ткань контактирует с ликвором. Кора мозга постепенно разрушается, поэтому на поверхности мозга, в лобной, теменной и височной долях она имеет вид тонкого листка, белое вещество сохраняется в виде узкой полоски, лежащей под мозговой корой. В далеко зашедшей стадии сохраняются только таламус, гипоталамус, мозжечок и мозговой ствол.

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма - механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). В зависимости от внешних причин и обстоятельств возникновения черепно-мозговая травма может быть результатом производственного (промышленного и сельскохозяйственного), непроизводственного (бытового, дорожно-транспортного) и спортивного травматизма. Кроме того, особо выделяют детский, в частности школьный, травматизм. В России в структуре черепно-мозгового травматизма доминирует бытовой (40-60%). Далее следует дорожно-транспортный травматизм, в котором наибольшее значение имеет автодорожная травма.

Черепно-мозговые повреждения делят на:

В момент травмы развивается первичное повреждение мозга, а через некоторое время после травмы - вторичные повреждения мозговой ткани в связи с гематомами и повышением внутричерепного давления.

Закрытая черепно-мозговая травма

Закрытая черепно-мозговая травма возникает при резком динамическом сдвиге головы - либо внезапной ее остановке при значительной скорости движения тела (например, во время падения тела, удара при автокатастрофе и др.), либо при внезапном ускорении из состояния покоя. Повреждение черепно-мозговых структур возникает в результате перемещения и ротации большого мозга относительно более фиксированного ствола мозга и костей черепа. При закрытой черепно-мозговой травме могут возникать различные формы повреждения головного мозга: сотрясение, контузия (ушиб), диффузные аксональные повреждения, сдавливание мозга и др.

Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга характеризуется симптомами диффузного поражения мозга с преобладанием в остром периоде стволового синдрома. При черепно-мозговой травме встречается почти всегда.

Клинически проявляется выключением сознания длительностью от нескольких секунд до нескольких минут, выпадением памяти на узкий период событий во время, до и после травмы (кон-, ретро-, антероградная амнезия), тошнотой, рвотой, задержкой дыхания, утратой рефлексов и т.д. Сотрясение мозга - обратимое состояние, не сопровождающееся перманентными структурными изменениями. Патогенез внезапного нарушения неврологических функций может быть связан с выбросом эксайтотоксичных аминокислот (γ-аминомасляной кислоты, глутамата), вызывающим деполяризацию мембран нейронов, снижением выработки АТФ, нарушением сосудистой проницаемости. Морфологические изменения выявляют обычно на микроскопическом и ультраструктурном уровнях. Обнаруживают дистрофические изменения нейронов (перинуклеарный тигролиз, внутриклеточный отек, смещение ядер, набухание и деструкция крист митохондрий) и нервных волокон.

Ушиб мозга

Ушиб мозга (contusio cerebri) - более тяжелая степень поражения мозга, чем сотрясение. Ушибы мозга часто обнаруживают на выступающих его поверхностях (поверхностные контузии), вплотную прилегающих к внутренней поверхности черепа. Типичны ушибы полюсно-базальных отделов лобной и височной долей. Как правило, контузии асимметричны. В части случаев мозговое вещество в большей степени страдает на стороне, противоположной по отношению к зоне травмы. В области ушиба мозга выявляют очаги геморрагического размягчения и нарушения крово- и лимфообращения в перифокальной зоне. В исходе формируется гладкостенная киста или пигментированные глиальные рубцы.

Диффузное повреждение аксонов

Нервные волокна могут разрываться под влиянием напряжения, создающегося в результате одновременного действия сил ускорения/замедления, в частности вращательных сил. Первичное повреждение аксонов может быть полным (аксонотомия) или неполным (внутреннее аксональное повреждение). Первично поврежденные аксоны имеют вид множественных аксональных шаров, представляющих собой выпячивания аксоплазмы в области повреждения. Признаки вторичной - ретроградной дегенерации обнаруживаются уже со 2-й недели по ходу волокон, в конечном итоге приводя к ретроградной дегенерации нейронов коры, подкорковых образований и атрофии мозга. В половине наблюдений в мозгу обнаруживают мелкоочаговые повреждения мозолистого тела, реже в подкорковых образованиях и стволовой части мозга.

Сдавливание мозга

Различают общее и регионарное сдавливание мозга. Общее сдавливание мозга возникает при генерализованном отеке всего мозга. Регионарное сдавливание мозга наиболее часто наблюдается при внутричерепных кровоизлияниях, особенно субдуральных и эпидуральных, при вдавленных переломах свода черепа и т.п.

Открытая черепно-мозговая травма

Открытая черепно-мозговая травма возникает при ранении быстро движущимся или летящим предметом (пуля, осколки боевых снарядов и т.д.) или сильного удара о неподвижный предмет. При травмах, вызываемых твердым телом, кроме раны мягких тканей головы разнообразной формы и величины, возникает перелом купола черепа и разрывы мозговых оболочек. Вокруг раны мозга отмечают выраженный отек с различной распространенностью участков размягчения. В ране могут быть обнаружены посторонние тела и костные обломки.

Перелом костей черепа может быть вдавленным, оказывающим местное давление на ткань мозга. При скальпированной ране головы перелом расценивается как открытый, с высоким риском первичного бактериального загрязнения оболочек и головного мозга. Любой вид перелома основания черепа способствует проникновению инфекции из полости носа, околоносовых пазух или полости среднего уха. При переломе основания черепа выявляют поражение базальных отделов мозга, его ствола и черепно-мозговых нервов.

Вторичные повреждения головного мозга

Ко вторичным интракраниальным механизмам поражения мозга при черепно-мозговой травме относят:

К вторичным экстракраниальным механизмам поражения мозга относят:

По частоте среди осложнений травм головы первое мест занимают внутричерепные кровоизлияния. Особенно часто возникают вторичные повреждения в форме внутричерепной гематомы у больных с повреждением костей черепа. Среди внутричерепных гематом выделяют экстрадуральные, субдуральные, внутрижелудочковые, внутримозговые, множественные.

Эпидуральная гематома

Экстрадуральная (эпидуральная) гематома формируется вследствие кровоизлияния из менингеальных сосудов, как правило, из средней менингеальной артерии. Кровотечение может быть вызвано также повреждением пахионовых грануляций или разрывом сосуда диплоэ. Эпидуральная гематома возникает при травме головы различной интенсивности, чаще среднетяжелой. Наиболее типично воздействие травмирующего агента с небольшой площадью приложения на неподвижную или малоподвижную голову (удар палкой, бутылкой, камнем, молотком и т.д.) или удар головой, находящейся в небыстром движении, о неподвижный предмет (при падении на улице, на лестнице, с велосипеда и т.п.).

Скопление крови локализуется между твердой мозговой оболочкой и черепной костью, может быть различной толщины и распространенности. Более часто обнаруживается в височной области, но оно может встречаться также в лобной, затылочной и т.д. областях. Субдурально обнаруживают скопление серозной жидкости (серозный менингит), корковые и подкорковые мелкие кровоизлияния, отек мозга, очаги серого размягчения, в особенности в области ствола мозга вследствие грыжи.

Субдуральная гематома

Субдуральная гематома - травматическое кровоизлияние, располагающееся между твердой и паутинной мозговыми оболочками и вызывающее общую и/или местную компрессию головного мозга. Эта гематома образуется при разрыве пиальных вен в месте их впадения в верхний стреловидный синус, реже - в сфенопариетальный и поперечный синус. Субдуральные гематомы могут возникать как на стороне приложения травмирующего агента, так и на противоположной стороне. Механизм формирования субдуральной гематомы на гомолатеральной стороне поражения сходен с образованием эпидуральной гематомы. Образование субдуральной гематомы, контралатеральной месту приложения травмирующего агента, обычно обусловлено смещением мозга, возникающим при ударе головой, находящейся в сравнительно быстром движении, о массивный неподвижный или малоподвижный предмет (падение с относительно большой высоты, падение навзничь и т.д.). Субдуральные гематомы подразделяют на острые и хронические на основании их симптоматики.

Острая субдуральная гематома

Острая субдуральная гематома - результат тяжелой травмы головы, обычно сопровождается переломом костей черепа и массивными повреждениями вещества мозга. В случае травмы с последующим быстрым смертельным исходом, кровь, скопившаяся в субдуральном пространстве, представляет собой желатинообразную массу, смешанную со спинномозговой жидкостью. Подлежащее мозговое вещество сдавливается свертком крови. Внутричерепное давление часто возрастает, что объясняется набуханием подлежащей мозговой ткани.

Хроническая субдуральная гематома

Хроническая субдуральная гематома обычно отмечается на боковой поверхности мозгового полушария и находится медиально от верхнего продолговатого синуса, ее нижняя граница редко продолжается ниже височной доли. В развитии хронических субдуральных гематом значительную роль играют вторичные кровоизлияния вследствие отсроченного нарушения целости сосудов. Гематома постепенно подвергается организации и окружается фиброзной капсулой. Смерть наступает вследствие вторичных повреждений мозговой ткани из-за высокого внутричерепного давления.

Внутримозговая гематома

Внутримозговая (паренхиматозная) гематома возникает при контузиях и встречается в основном в лобной и височной долях (рис. 17.1). Различают три патогенетических механизма образования внутримозговой гематомы:

Подавляющее количество внутримозговых гематом формируется при травме ускорения. В лобной доле обнаруживают до 50% внутримозговых гематом. Источник кровотечения - сосуды системы средней мозговой артерии. При тяжелой черепно-мозговой травме обычно сочетаются с эпидуральными или субдуральными гематомами. Для внутримозговых гематом характерно бурное развитие клинической картины и быстрое появление грубых очаговых симптомов в виде гемипареза или гемиплегии. Симптоматика складывается из сочетания симптомов нарастающего сдавления мозга и очагового поражения мозга.

Другие поражения мозга

У 90% лиц, погибающих от черепно-мозговых травм, выявляют ишемические повреждения мозга. Патогенез очагов ишемии объясняют приступообразными нарушениями кровообращения, которые могут быть следствием самой травмы, а также сдвигами и деформациями мозга при повышении внутричерепного давления, задержками сердечной деятельности и дыхания.

Осложнения. Примерно 10% лиц, перенесших тяжелую травму головы, страдают впоследствии эпилепсией (хроническим заболеванием церебральной природы, проявляющимся повторными судорожными или другими припадками и сопровождающимся разнообразными изменениями личности). Различают ранние припадки и собственно посттравматическую эпилепсию. Факторами, предрасполагающими к возникновению поздней эпилепсии, считают наличие вдавленных переломов костей черепа и внутричерепных гематом.

Среди инфекционных осложнений выделяют посттравматический гнойный менингит и внутричерепной абсцесс. Диффузное воспаление мозговых оболочек и абсцессы головного мозга обычно бывают вызваны патогенными стафилококками, причем инфекция распространяется контактным путем.

Морфология. Макроскопически гнойный менингит характеризуется скоплением желто-зеленоватого экссудата в мягких мозговых оболочках, который может носить ограниченный характер, локализуясь в области проникновения инфекции в полость черепа. Однако в дальнейшем воспаление распространяется на большие территории базальной и/или конвекситальной поверхности мозга. Абсцесс головного мозга при черепно-мозговой травме чаще развивается в белом веществе мозга. Нередко абсцессы головного мозга возникают вокруг первичных (металлические осколки, пули) и вторичных (волосы, обрывки головного убора, костные отломки) инородных тел, возможно инфицирование внутримозговой гематомы. Как правило, абсцессы, обусловленные стафилококками, подвергаются инкапсуляции. Стрептококки и другая флора вызывают распространение гнойного воспаления на оболочки мозга (менингит) и желудочки (перивентрикулярный энцефалит).

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ

Под цереброваскулярными болезнями понимают разнообразные поражения нервной системы, вследствие нарушения мозгового кровообращения на фоне уже существующего сосудистого страдания: атеросклероза, гипертонической болезни (ГБ) или вторичной артериальной гипертензии (АГ). Нарушения кровообращения мозга возникают также при врожденных аномалиях мозговых сосудов, васкулитах, токсических поражениях сосудов мозга, сахарном диабете, болезнях крови и др. Социальная значимость цереброваскулярных болезней возрастает в связи с увеличением количества людей, имеющих факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии: пожилой возраст, табакокурение, сидячий и малоподвижный образ жизни, высококалорийная диета, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, дислипопротеинемия и др.

Выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов (двигательных, речевых, чувствительных и др.) и регрессом этих симптомов в течение от нескольких минут до 1 сут после их появления (по определению ВОЗ) и острые нарушения мозгового кровообращения или инсульты с более стойкой, иногда необратимой неврологической симптоматикой. Инсульт может быть ишемическим и геморрагическим.

Ишемические нарушения мозгового кровообращения

Эти нарушения выявляются в 4 раза чаще, чем геморрагические. Ишемический инсульт наиболее тесно связан с атеросклерозом. Непосредственными причинами инфаркта головного мозга могут быть эмболия, в частности тромбоэмболия сосудов головного мозга, тромбоз и стенозирующий атеросклероз мозговых артерий, снижение церебральной перфузии при снижении АД, поражения артериальной сети мозга местного воспалительного или какого-либо системного характера, спазм мозговых сосудов. Инфаркты мозга классифицируют по виду, локализации, величине и давности.

По виду инфаркты делятся на:

По локализации инфаркты подразделяют на:

По величине инфаркты мозга делят на:

Малые инфаркты мозга встречаются не только при стенозирующем атеросклерозе, но и при артериальной гипертензии и эмболии и обнаруживают их, как правило, в области анастомозов ветвей средней мозговой артерии. В процессе организации малых инфарктов формируется маленькая полость - лакуна, поэтому их еще называют лакунарными. Малые глубинные инфаркты в бассейнах артерий вертебрально-базилярной системы обнаруживают в мосту мoзгa и глубоких отделах полушарий мoзжeчка. Средние, большие и обширные инфаркты разделяются по величине в соответствии с бассейном пораженной артерии (рис. 17.2). Клинически эти инфаркты протекают с ярко выраженными локальными и общемозговыми симптомами ишемического инсульта с развитием церебральных и соматических осложнений.

Патогенез инфаркта мозга тесно связан с процессами, которые запускаются при ишемии. К ним относят: снижение уровня АТФ, усиление формирования свободных радикалов, увеличение внеклеточной концентрации γ-аминомасляной кислоты и глутамата, сдвиги в содержании вазоактивных веществ.

Морфология. Макроскопически белый инфаркт через 2-3 суток после возникновения представлен очагом дряблой консистенции, с перифокальными петехиальными кровоизлияниями. В первые недели объем мозга увеличен из-за его отека, образуются грыжи.

Микроскопически изменения ткани мозга в области инфаркта подразделяют на 3 стадии.

Исход. Смерть при ишемическом инсульте в остром периоде наступает при большом или массивном некрозе больших полушарий и ствола мозга вследствие поражения жизненно важных центров (дыхательного, сосудодвигательного) и прогрессирующего отека мозга с дислокацией. На стадии формирования рубца летальный исход чаще обусловлен присоединившимися осложнениями - пневмонией, тромбоэмболией легочной артерии.

Селективный некроз нейронов (дисциркуляторная, или ишемическая, энцефалопатия)

Дисциркуляторная энцефалопатия возникает обычно при АГ, атеросклерозе артерий мозга и артерий других органов и клинически проявляется, главным образом, интеллектуально-мнестическими нарушениями различной степени выраженности. В основе патогенеза поражения лежит хроническая сосудистая недостаточность мозга. При дисциркуляторной энцефалопатии выделяют разнообразные морфологические изменения, включающие ганглиозноклеточные выпадения, очаги неполного некроза (избирательная гибель нервных клеток при сохранности глиоцитов и сосудов микроциркуляторного русла), малые инфаркты (в пределах 1-1,5 см), включая малые поверхностные (гранулярная атрофия коры) и малые глубинные (лакунарные) инфаркты, более крупные корково-подкорковые инфаркты мозга.

Спонтанное внутричерепное кровоизлияние

Внутричерепные кровоизлияния подразделяются по локализации на:

Эпидуральные, интрадуральные, субдуральные кровоизлияния чаще возникают при черепно-мозговых травмах, субарахноидальные и субарахноидально-паренхиматозные кровоизлияния, как правило, - при разрыве аневризм сосудов мозга или сосудистого порока развития. Среди заболеваний, приводящих к возникновению внутримозговых кровоизлияний, первое место занимают ГБ и вторичная АГ. Кроме того, внутримозговое кровоизлияние осложняет амилоидную ангиопатию, разрыв мешотчатых аневризм, сосудистую мальформацию, реже опухоли мозга, васкулиты, гемобластозы, сепсис, энцефалиты, интоксикации, антикоагулянтную и тромболитическую терапию и др.

Различают 2 типа внутримозговых кровоизлияний - гематому и геморрагическое пропитывание. Кровоизлияния типа гематомы встречаются чаще (85%). Характерная локализация внутримозговых гематом - базальные ядра полушарий (50%), реже - в таламусе (15%), белом веществе долей мозга (15%), стволе мозга (10%) и мозжечке (10%). Смертность при кровоизлияниях в мозг достигает 26-50%, чем больше объем кровоизлияния, тем выше риск летального исхода.

Гематома связана с разрывом артерии и представляет собой полость, заполненную кровью, которая отодвигает ткань мозга и замещает освободившееся пространство. Ткань мозга разрушается, но в меньшем объеме по сравнению с объемом самой гематомы. Поэтому глиомезодермальная псевдокиста, формирующаяся при относительно благоприятном исходе поражения, имеет щелевидную форму. Объем гематомы зависит от диаметра артерии. В большинстве случаев происходит разрыв лентикулостриарной артерии в области ее изгиба или корково-медуллярных артерий, питающих глубинные отделы мозга. Разрыву этих артерий способствуют, по крайней мере, два фактора. При АГ развивается гиалиноз сосудистой стенки с утолщением интимы, что предрасполагает к ее фокальному некрозу и разрыву. При гипертоническом кризе формируются многочисленные псевдоаневризмы сосудов с периваскулярными плазмо- и геморрагиями; массивное кровоизлияние возникает при срыве компенсаторных возможностей свертывающей системы. Кроме того, существенную роль в патогенезе кровоизлияний, обусловленных разрывом сосуда, играют анатомические особенности артерий мозга. К ним относят отхождение перфорирующих сосудов от интрацеребральных артерий под углом 90°, отсутствие боковых ветвей, значительную разницу в диаметре стволовых артерий и их ветвей. Кровоизлияние типа геморрагического пропитывания возникает главным образом в области зрительного бугра и варолиева моста вследствие диапедеза элементов крови из мелких артерий, вен и сосудов микроциркуляторного русла. Макроскопически кровоизлияния типа геморрагического пропитывания представлены множественными мелкими сливающимися между собой очагами или изолированными, рядом расположенными скоплениями элементов крови, разделенными сохранными участками ткани мозга.

Механизмы повреждения мозга при внутримозговом кровоизлиянии следующие:

Увеличение внутричерепного давления и грыжи мозга связаны главным образом с отеком нервной ткани, окружающей очаг кровоизлияния. Снижение кровоснабжения ткани мозга вокруг очага кровоизлияния вызывает ишемию нейронов, ведет к цитотоксическому отеку, накоплению эксайто-токсичных (возбуждающих) аминокислот (например, глутамата) и медиаторов воспаления.

Осложнения внутримозговых кровоизлияний: отек мозга, прорыв крови в желудочки мозга с развитием гемоцефалии и острой обструктивной гидроцефалии, прорыв крови в субарахноидальное пространств, ДВС-синдром с нарушениями микроциркуляции как в мозге, так и в других органах, смерть мозга. Больные с обширным кровоизлиянием в мозг редко переживают 1-2 сут.

Этиология субарахноидальных кровоизлияний в большинстве случаев связана с разрывом аневризмы артерии основания мозга, реже - с разрывом сосудистых мальформаций, с болезнями крови, прорывом крови в субарахноидальное пространство из области внутримозгового или внутричерепного кровоизлияния, ГБ, опухолями основания черепа, травмами. Субарахноидальное кровоизлияние возникает остро. Клинически отмечают нарушение сознания, рвоту, ригидность затылочных мышц, брадикардию. При кровоизлиянии в базальных отделах происходит спазм артерий основания мозга и формирование множественных инфарктов ткани ЦНС. Морфологически выявляют свертки крови и скопление жидкой крови между паутинной и мягкой мозговыми оболочками. Летальный исход наступает в 40% случаев.

Мешотчатые аневризмы выявляют в артериях основания мозга у 1-2% внешне здоровых взрослых лиц. Чаще всего их обнаруживают в области бифуркации средней мозговой артерии или местах разветвления других сосудов мозга. В 20% наблюдений аневризмы имеют множественный характер. В основе патогенеза мешотчатых аневризм лежит врожденный дефект мышечной стенки артерии в сочетании с дегенеративными изменениями внутренней эластической мембраны. Разрыв мешотчатой аневризмы - важнейшая причина субарахноидального кровоизлияния.

Микотические (септические) аневризмы развиваются редко. Они характерны для инфекционного эндокардита. Причиной таких аневризм является бактериальная эмболия крупных или чаще мелких артерий. Осложняются микотические аневризмы кровоизлияниями в мозг, лептоменингитом, абсцессом мозга.

Атеросклеротические аневризмы имеют веретенообразную форму, поражают внутреннюю сонную, позвоночную и базилярную артерию. Эти аневризмы осложняются разрывом редко.

Тромбоз вен и венозных синусов может быть первичным и вторичным. Первичный (неинфекционный или застойный) тромбоз в головном мозге выявляют обычно у истощенных детей, страдающих анемией или тяжелым инфекционным заболеванием. У взрослых лиц крайне редок, встречается у женщин в осложненном послеродовом периоде, болезнях крови и др. Вторичный (септический) тромбоз чаще выявляют в верхнем продольном синусе при распространении воспаления из лобных и челюстных пазух. Морфологически выявляют признаки выраженного венозного застоя, кровоизлияний и отека мозга и мягких мозговых оболочек.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Возбудители инфекционных заболеваний могут распространяться в ЦНС гематогенным, контактным, лимфогенным и периневральным путем. Классификация инфекционных заболеваний ЦНС учитывает этиологию, локализацию, характер морфологических изменений, особенности клинического течения поражения.

По этиологии выделяют заболевания:

По локализации выделяют:

Отдельную группу образуют внутричерепной и внутрипозвоночный абсцесс и гранулема. Морфологически при одних инфекционных поражениях ЦНС возникает экссудативное и продуктивное воспаление, при других преобладают дистрофические и некротические процессы, при третьих - демиелинизирующие изменения. Часто патологические изменения сочетаются друг с другом, создавая пеструю морфологическую картину, что затрудняет диагностику поражения.

Клиническое течение может быть молниеносным, острым, подострым и хроническим.

Гнойные инфекции

В основе патогенеза поражения ЦНС гноеродными возбудителями лежит чаще всего контактное распространение воспаления и бактериальная эмболия при среднем отите и риносинусите, ангине, пневмониях, реже - черепно-мозговой травме, инфекционном эндокардите, остеомиелите и др.

Острый гнойный менингит (см. главу 25. Детские инфекции)

Абсцесс головного мозга

Абсцесс головного мозга - ограниченное гнойное воспаление вещества мозга. Основные этиологические факторы абсцесса мозга - стафилококки, стрептококки, пневмококки, реже патогенные грибы. Макроскопически абсцесс мозга представляет собой довольно четко отграниченную от окружающих тканей полость, заполненную сливкообразным желтоватым или зеленоватым гнойным экссудатом. Абсцессы мозга могут быть множественные, обычно поражая лобные, теменные доли и мозжечок. Микроскопически выявляют некротизированную ткань мозга со скоплением полиморфноядерных лейкоцитов. Вокруг выявляют отек, полнокровие и стазы в капиллярах, пролиферацию микроглии. Через несколько недель вокруг абсцесса мозга формируется фиброзно-глиозная капсула. В окружающей ткани - картина выраженного отека мозга и глиоза.

Осложнения: разрушение жизненно важных центров, развитие менингита, вентрикулит, повышение внутричерепного давления с дислокацией мозга.

Негнойные инфекции центральной нервной системы

Туберкулез мозга

Различают туберкулезный менингит и туберкулему мозга.

Поражение мозговых оболочек развивается обычно гематогенным путем, распространяясь из первичных очагов во внутренних органах (легкие, лимфатические узлы, почки и др.). Реже - контактным путем из солитарных мозговых туберкулем. Обычно воспаление локализуется в мягких оболочках основания мозга, где накапливается экссудат студенистого или творожистого характера, сероватого или желтовато-серого цвета. По ходу обонятельных трактов, около перекреста зрительных нервов и, особенно, на соприкасающихся поверхностях лобных долей мозга и в сильвиевых бороздах видны мелкие (1-2 мм) беловатые бугорки. Поражение носит подострый характер, постепенно переходит на черепномозговые нервы и сосуды виллизиева круга, обусловливает нарушение циркуляции ликвора, что ведет к гидроцефалии. Под микроскопом определяется фибринозно-казеозный характер экссудата с большим количеством лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, единичных гигантских клеток Пирогова-Лангханса, а также тромбонекротический васкулит.

Исходы. Гидроцефалия, параличи, снижение интеллекта. Около 50% больных погибают.

Туберкулема мозга у взрослых лиц поражает, как правило, большие полушария, а у детей - мозжечок. Морфологически туберкулема мозга представлена инкапсулированным очагом казеозного некроза.

Нейросифилис

Нейросифилис - поражение нервной системы бледной трепонемой (спирохетой). В настоящее время нейросифилис характеризуется в большинстве случаев стертыми, атипичными, малосимптомными и серорезистентными формами вследствие измененной реактивности организма-хозяина. Преобладают больные с рассеянной клинической симптоматикой (выпадение и снижение ахилловых, коленных рефлексов, вялая реакция зрачков на свет, нарушение мышечно-суставного чувства и др.). Казуистикой стали гумма головного и спинного мозга, сифилитический шейный пахименингит.

Нейросифилис представлен двумя основными формами: третичным и паренхиматозным (четвертичным) нейросифилисом.

Третичный сифилис

Третичный сифилис выявляют примерно у 2% инфицированных больных. Он может проявляться в форме подострого менингита, а также развивается периартериит. Менинговаскулярный сифилис клинически диагностируется через несколько лет после заражения бледной трепонемой. При этом в мягких мозговых оболочках выявляют желтоватый, мутный экссудат и мелкие, обычно милиарные гуммы. Микроскопически обнаруживают инфильтрацию мягких мозговых оболочек плазматическими клетками и лимфоцитами. Гуммы характеризуются скоплениями пролиферирующих фибробластов, капилляров, а также лимфоплазмоцитарных элементов с центром, подвергающимся некрозу. Встречаются также гигантские многоядерные клетки типа Пирогова-Лангханса.

Паренхиматозный сифилис

Поражение головного мозга характеризуется подострым энцефалитом, который клинически сопровождается прогрессивным параличом, психическими расстройствами и прогрессирующей деменцией. Первые проявления подострого энцефалита могут появляться через 10-15 лет после инфицирования. Макроскопически отмечают прогрессирующую атрофию головного мозга, особенно выраженную со стороны лобных долей. Микроскопически выявляют выраженные лимфоплазмоцитарные периваскулярные инфильтраты в веществе мозга и мягких мозговых оболочках. Прогрессирующее поражение нейронов может быть вызвано сифилитическим капилляритом и ишемией вещества мозга.

При паренхиматозном сифилисе развиваются также поражения спинного мозга. Сухотка спинного мозга (tabes dorsalis) появляется через 8-12 лет с момента заражения, сопровождается атрофией и дегенерацией задних столбов и задних корешков. Основные симптомы: боли стреляющие, кинжальные, сверлящие, симулирующие стенокардию, печеночные, почечные, пузырные, ректальные кризы; расстройство мышечно-суставного чувства и вибрационной чувствительности; угасание сухожильных рефлексов. Морфологически выявляют уменьшение размеров задних корешков и спинного мозга, вследствие демиелинизации и сморщивания задних столбов, пораженных валлеровским перерождением. В ликворе характерно увеличение количества лимфоцитов и белка.

Вирусные инфекционные заболевания центральной нервной системы

Вирусный менингит

Вирусный менингит возникает часто при энтеровирусной инфекции - вирусы Коксаки, ЕСНО и непаралитического полиомиелита. Другие вирусы выявляют редко. Оболочки мозга отечные. Микроскопически выявляют лим-фоцитарную инфильтрацию мягких мозговых оболочек (серозный менингит). Исход при вирусном менингите в 70% случаев благоприятный - выздоровление через 2-3 нед.

Острый вирусный энцефалит

Острый вирусный энцефалит может развиваться при поражении ЦНС вирусами герпеса, энтеровирусами, арбовирусами, рабдовирусами и др. Среди общих патогистологических признаков вирусного энцефалита выделяют инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток, моноцитов, часто вокруг сосудов мозга; микроглиальную гиперплазию с формированием узелков; нейронофагию. Важным доказательством вирусной инфекции является обнаружение внутриклеточных включений. Вирус может быть выделен из ткани мозга при биопсии или аутопсии, но из ликвора его удается изолировать редко.

Острый передний полиомиелит

Острый передний полиомиелит (болезнь Гейне-Медина) - антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом из группы энтеровирусов, который способен поражать многие органы и ткани: кишечник, скелетные мышцы, миокард, лимфатические узлы, сосуды, мозговые оболочки, нервную систему. Заражение происходит чаще алиментарным путем. Вирус размножается в лимфоидной ткани, затем развивается вирусемия. В большинстве случаев выявляют гастроэнтерит. В 1% случаев вирус попадает в ЦНС. Вирус полиомиелита реагирует с липопротеидными рецепторами и проникает в цитоплазму нейрона, затем РНК вируса вступает в тесную связь с РНК ядра моторных нервных клеток, в которых нарушается белковый синтез, и нейроны погибают, а высвобождающийся при этом вирус проникает в соседние клетки. Общая продолжительность заболевания 4-6 нед.

Клиническая картина. Клинически различают 4 стадии заболевания:

Морфология. Макроскопически обнаруживают гиперемию и отек мозговых оболочек, ткань мозга набухшая, на поперечном разрезе выбухает над оболочками. Рисунок серого вещества («бабочка») стертый, размытый, в области передних рогов часто видны черноватые точечные кровоизлияния и мелкие западающие участки размягчения ткани мозга. Микроскопически наиболее выраженные воспалительно-дегенеративные изменения выявляют в паралитической стадии, преимущественно в сером веществе передних рогов спинного мозга, реже - в задних рогах спинного мозга. Обнаруживают множественные очаги воспаления с участием полиморфноядерных лейкоцитов и микроглии с формированием нейронофагических узелков вокруг некротизированных мотонейронов, глиальные узелки на месте погибших нейронов. Сосуды в пораженных областях полнокровные, могут содержать тромбы, вокруг стенок сосудов - инфильтраты из мононуклеарных и полиморфно-ядерных лейкоцитов, позднее из лимфо- и плазмоцеллюлярных элементов. Инфильтраты обнаруживают также в лептоменинксе. Поражение может распространяться на двигательные нейроны других отделов ЦНС - ядра продолговатого мозга, ретикулярную формацию, черное вещество, средний мозг, паравентрикулярные ядра, промежуточный мозг и моторные клетки передней центральной извилины.

Классификация. В зависимости от преимущественной локализации патологических изменений выделяют следующие формы заболевания:

Патологическая анатомия. В остаточной стадии на месте очагов размягчения в мозге образуются мелкие кисты, глиоз, сохраняются периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты, число двигательных клеток уменьшается. Это вызывает атрофию соответствующих нервных корешков и нейрогенную атрофию скелетных мышц.

При полиомиелите выявляют изменения в других органах. В глоточных миндалинах и, особенно, в групповых лимфатических фолликулах подвздошной кишки наблюдается выраженная лимфофолликулярная гиперплазия, в легких - обширные ателектазы и дисциркуляторные нарушения, вследствие поражения вегетативных центров и параличей дыхательной мускулатуры, в сердце - интерстициальный миокардит. Во многих внутренних органах можно обнаружить продуктивные васкулиты, свидетельствующие о генерализации процесса. В том случае, если пораженными оказались 1/3 нервных клеток спинного мозга, закономерно происходит вторичное поражение нервов с распадом осевых цилиндров и последующей пролиферацией леммоцитов. Эти изменения сопровождаются резкой атрофией соответствующих групп скелетных мышц, нарушением функции суставов.

Исход. Инвалидизация вследствие сохраняющихся вялых парезов, отставания конечностей в росте, остеопороза, а иногда деформации конечностей и туловища. Смерть больных наступает от дыхательной недостаточности вследствие параличей дыхательной мускулатуры, либо поражения дыхательного и сосудодвигательного центров при бульбарных формах.

Нейроинфекции, вызванные вирусами герпеса

Поражения ЦНС могут быть вызваны вирусами простого герпеса (ВПГ), возбудителем ветряной оспы и опоясывающего герпеса, цитомегаловирусом.

Вирус простого герпеса 1-го типа

ВПГ-1 (Herpes simplex virus type 1, labialis) попадает в нервную систему по ходу нервов путем ретроградного аксонного транспорта и вызывает развитие острого некротизирующего энцефалита с поражением преимущественно нижней и медиальной области теменных долей и орбитофронтальной извилины. В нейронах и глиоцитах выявляют внутриядерные вирусные тельца Каудри типа А. В очагах поражения отмечают некроз с геморрагическим пропитыванием и выраженной лимфоидной инфильтрацией по периферии.

Исход в 80% случаев летальный.

Вирус простого герпеса 2-го типа

ВПГ-2 (Herpes simplex virus type 2, genitalis) вызывает генерализованный энцефалит преимущественно у новорожденных детей.

Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса

Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса (Varicella-zoster virus, herpes zoster) способен распространяться в центробежном направлении вдоль афферентных нервов при ветряной оспе. Далее он остается в латентном состоянии в чувствительных ганглиях черепных нервов и задних корешков спинномозговых нервов. После периода реактивации вирус вызывает в пораженном ганглии некротические и воспалительные изменения, а в конечной стадии образуются резидуальные узелки, в которых полностью отсутствуют остатки клеток. Вирус распространяется дистально, вдоль указанных нервов и по достижении кожи приводит к формированию характерной папуловезикулезной сыпи.

При повторном поражении нервной системы и кожи болезнь называют опоясывающим герпесом (опоясывающим лишаем). При этом заболевании поражаются кожные покровы и нервная система. Кожные поражения характеризуются появлением пузырьков, представляющих собой возвышение эпидермиса, который отделяется от дермы. Образовавшаяся полость заполнена серозной жидкостью. В дерме и подкожной клетчатке отмечают интенсивную инфильтрацию лимфоидными элементами и полиморфноядерными лейкоцитами, особенно вокруг нервных пучков и между нервными волокнами. Внутрикожный неврит - характерное изменение для опоясывающего лишая. Кроме внутрикожного неврита, в спинальных ганглиях, соответствующих кожным поражениям, выявляют густую лимфоцитарную инфильтрацию, некроз отдельных нейронов и иногда распространенный некроз всего ганглия. Воспалительные изменения могут распространяться по нерву заднего корешка в задние рога (задний полиомиелит) спинного мозга. В последующем в ганглиях развивается фиброз. Гибель нейронов приводит к валлеровскому перерождению нервных волокон передних столбов спинного мозга.

Патогенез реактивации вируса до конца не выяснен. Важную роль играют иммунологические расстройства или поражения иммунной системы. Так, у больных, получающих цитотоксическую и кортикостероидную терапию, отмечают диссеминированные формы опоясывающего герпеса с генерализованной сыпью, напоминающую ветряную оспу, и смертельным многоочаговым некротизирующим энцефалитом.

Цитомегаловирус

Цитомегаловирус вызывает поражение нервной системы, как правило, при внутриутробном заражении. Вирус вызывает перивентрикулярные некрозы, микроцефалию и перивентрикулярную петрификацию. Кроме того, цитомегаловирусная инфекция часто поражает больных СПИДом, у которых развивается подострый энцефалит с микроглиальными узелками или перивентрикулярный некротизирующий энцефалит с типичными включениями Каудри типа А в ядрах глиальных клеток.

Клещевой энцефалит

Клещевой энцефалит (таежный энцефалит, дальневосточный менинго-энцефалит, клещевой энцефаломиелит, русский клещевой весенне-летний энцефалит) - острое вирусное природно-очаговое заболевание с трансмиссивным или алиментарным путем передачи, характеризующееся лихорадкой и развитием параличей. Очаги болезни встречаются в ряде европейских и азиатских стран, особенно на лесных территориях.

Этиология, эпидемиология, патогенез. Вирус клещевого энцефалита относится к РНК-содержащим флавирусам. Основной резервуар вируса в природе - иксодовый (пастбищный) клещ (Ixodes persulcatus) на территории России и Ixodes ricinus в Западной Европе. Временный резервуар инфекции - бурундуки, полевые мыши, птицы, крупный рогатый скот, козы, овцы, собаки и др. После укуса клеща зараженного животного вирус с инфицированной кровью попадает в желудок насекомого, а затем распространяется во все его органы. Наибольшая концентрация вируса определяется в слюнных и половых железах, поэтому вирус может передаваться трансовариальным путем и со слюной распространяться среди животных и птиц. В организм человека вирус попадает при укусе клеща и в некоторых случаях с зараженным сырым козьим или коровьим молоком. При таком механизме передачи вируса развивается так называемый двухволновой менингоэнцефалит, который нередко имеет семейный характер. Болезнь характеризуется природной очаговостью, т.е. для ее распространения необходима определенная совокупность климатических условий, наличие соответствующей растительности и ландшафта местности, обеспечивающих возможность существования переносчиков инфекции - клещей. Характерна весенне-летняя и летне-осенняя сезонность, связанная с периодами наибольшей активности клещей. Проникнув в организм через место укуса клеща, вирус клещевого энцефалита попадает в кровь и поражает кору головного мозга, двигательные нейроны спинного мозга и периферические нервы. Больной как источник инфекции для окружающих не опасен. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет к болезни, но у некоторых людей вирус сохраняется в организме, обусловливая хронические формы заболевания.

Клиническая картина. Инкубационный период варьирует от 7 до 14 дней. Разную длительность инкубационного периода объясняют продолжительностью укуса, т.е. чем дольше присасывался клещ, тем больше в организм попало вирусов, следовательно, инкубационный период короче. Заболевание начинается внезапно с озноба, быстрого повышения температуры тела до 38-39 °С. Температура держится 5-10 дней. Больного беспокоят сильная головная боль, боль во всем теле, разбитость, слабость, нарушение сна, тошнота, иногда рвота. Лицо и глаза больного красные. Формы клинического течения клещевого энцефалита:

Патологическая анатомия. Макроскопически отмечают гиперемию сосудов мозга, отек мозга, диапедезные кровоизлияния. Микроскопическая картина зависит от стадии и характера течения заболевания. При острых формах преобладают циркуляторные нарушения, воспалительная экссудативная реакция, нейронофагия. При затяжном течении болезни выявляют пролиферацию глии, преимущественно астроцитарной, участки спонгиозного характера, скопления зернистых шаров. Хроническое течение энцефалита характеризует фибриллярный глиоз, демиелинизация, атрофия определенных отделов мозга.

Бешенство

Бешенство - острое вирусное трансмиссивное заболевание, антропозооноз, обусловленный РНК- содержащим вирусом из семейства рабдовирусов. Заражение человека происходит при укусе больным животным или ослюнении поврежденной кожи и слизистых оболочек. После внедрения в рану нейротропный вирус распространяется по периневральным пространствам или путем ретроградного аксонального транспорта, достигает нейронов головного и спинного мозга, внедряется в них и репродуцируется. Продолжительность инкубационного периода варьирует от 12 дней до нескольких месяцев и зависит от места укуса.

Клиническая картина. Клинически в течение заболевания различают стадию предвестников, возбуждения и паралитическую.

Патологическая анатомия. Головной мозг отечен, полнокровен. Микроскопически выявляется картина энцефалита с наибольшей выраженностью изменений в области подкорковых ядер больших полушарий, стволе мозга, гиппокампе. При внедрении и репродукции вируса бешенства в нейронах развиваются дегенеративные изменения, завершающиеся гибелью клеток. Вокруг погибших нейронов и мелких сосудов обнаруживаются милиарные узелки бешенства, состоящие из микроглиальных и лимфоидных клеток. Патогномоничным изменением нейронов являются цитоплазматические, эозинофильные тельца Бабеша-Негри, имеющие круглую или овальную форму. Эти тельца чаще обнаруживают в нейронах гиппокампа. Они содержат вирус бешенства.

Исход. Смерть при нелеченном бешенстве и без применения антирабической сыворотки наступает в 100% случаев через 6-8 дней.

Персистирующие вирусные инфекции центральной нервной системы

В этой группе инфекционных заболеваний наибольшее эпидемиологическое и клиническое значение имеют подострый склерозирующий панэнцефалит и прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

Подострый склерозирующий панэнцефалит

Подострый склерозирующий панэнцефалит вызывает коревой вирус, который, вероятно, реактивируется через несколько лет после перенесенной кори. В патогенезе панэнцефалита, возможно, участвуют иммунные механизмы, что подтверждается высоким уровнем IgM и IgG в крови и спинномозговой жидкости больных. Макроскопически отмечают уплотнение белого вещества головного мозга. Микроскопически в головном мозге выявляют лимфоплазмоцитарную периваскулярную инфильтрацию, нейронофагию. В оставшихся нейронах - внутриядерные и (или) цитоплазматические включения. В белом веществе отмечают умеренно выраженный глиоз.

Исход в 100% случаев летальный через 6 нед-6 мес.

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия поражает лиц с иммунодефицитом при действии возбудителей, принадлежащих к подгруппе полиомавирусов семейства паповавирусов. Макроскопически в белом веществе головного мозга обнаруживают множественные, сливающиеся друг с другом очаги сероватого цвета, на месте которых в дальнейшем происходит кистообразование. Микроскопически выявляют очаги демиелинизации со скоплениями астроцитов и олигодендроцитов, в крупных ядрах которых обнаруживают вирусные включения.

Прионные болезни

Прионные болезни - группа нейродегенеративных заболеваний человека и животных, характеризующихся длительным инкубационным периодом и прогрессирующим течением с неизбежным летальным исходом. В настоящее время известно 5 болезней человека, вызываемых прионами, причем они выражены в виде инфекционных, спорадических и наследственных форм (см. гл. 16). Макроскопически при прионных болезнях выявляют атрофию головного мозга, особенно значительную при болезни Крейтцфельдта-Якоба. Микроскопически наблюдают такие общие изменения, как спонгиоформная дегенерация, атрофия и утрата нервных клеток, астроцитарный глиоз, амилоидные бляшки, содержащие прионный белок, а также отсутствие воспалительных реакций.

Воздействие вирусов ВИЧ на центральную нервную систему

ВИЧ-1 вызывает поражение ЦНС более чем у 80% больных, которые подразделяют на три категории: оппортунистические инфекции (цитомегаловирус, токсоплазмы, криптококки, вирусы герпеса и др.), первичная лимфома ЦНС и действие (прямое или непрямое) самого ВИЧ. Повреждающее действие ВИЧ может быть в форме асептического менингита, энцефалита, вакуолярной миелопатии, нейропатии черепномозговых и периферических нервов и миопатии.

Демиелинизирующие заболевания

Демиелинизирующие заболевания ЦНС характеризуются преимущественным разрушением миелиновой (шванновской) оболочки при относительной сохранности аксона.

Шванновские клетки образуют шванновскую оболочку, или невролемму, окружающую аксоны и дендриты периферической нервной системы, клеточные тела в сенсорных ганглиях, нервные волокна в белом веществе ЦНС. При диаметре аксона примерно 2 мкм, плазматическая мембрана одиночной шванновской клетки обертывает спирально (в виде рулета с джемом) участок аксона длиной в несколько сотен микрон. По химическому составу миелин - это липопротеид. В расчете на сухую массу содержание липидов в миелине составляет 70-80%, а белка 20-30%. Основные функции миелина: трофическая, сальтаторное проведение нервного импульса, опорная, барьерная.

Болезни миелина подразделяются на две основные группы - миелинопатии и миелинокластии. Миелинопатии - это генетически обусловленные поражения, характеризующиеся биохимическими дефектами синтеза миелина. В основе миелинокластических (или собственно демиелинизирующих) заболеваний лежит разрушение нормально синтезированного миелина под влиянием различных воздействий, как внешних, так и внутренних. Эти группы выделяются условно, поскольку проявления миелинопатий могут быть обусловлены внешними факторами, а в патогенезе миелинокластий, вероятно, имеет значение генетическая предрасположенность.

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз (множественный склероз, пластинчатый склероз, диссеминированный склероз) - основное демиелинизирующее заболевание. Клинически оно характеризуется хроническим, медленно прогрессирующим течением. Очаги демиелинизации неравномерно располагаются в ткани головного и спинного мозга, в результате чего наблюдается клиническое разнообразие. Заболевание чаще встречается у молодых лиц (20-30 лет), значительно реже возникает в более старшем возрасте и очень редко у детей. Как правило, болезнь начинается среди полного здоровья, но нередко и после гриппа, ангины, которые ускоряют развитие заболевания. Иногда клинические проявления рассеянного склероза провоцирует беременность.

Этиология и патогенез заболевания не известны. Генетическая предрасположенность подтверждается повышенной частотой выявления антигенов HLA: А3, В7, DR2, DR15 и др. Инфекционная этиология заболевания предполагается, но до сих пор возбудитель не выявлен. Получены подтверждения иммунных механизмов в развитии рассеянного склероза. Предположительно определенную роль в патогенезе играет молекулярная мимикрия, связанная с антигеном вируса Эпштейна-Барр. В разрушении миелина принимают участие Тх1-клетки, продуцирующие цитокины, активирующие макрофаги, цитотоксические Т-клетки, и, кроме того, антитела к компонентам миелина могут вызывать демиелинизацию посредством реакции гиперчувствительности II типа.

Морфология. Макроскопически на нефиксированных препаратах поражения отличаются своей прозрачностью, особенно на поперечных или продольных срезах. Они имеют форму пятен или пластинок белого, серого или розоватого цвета, в зависимости от их возраста. Размеры этих пластинок варьируют от 1 мм до 1-5 см и больше. Окраска по Вейгерт-Палю и Шпильмейеру позволяет определить топографию демиелинизации. Некоторая предрасположенность поражения отмечается преимущественно вблизи путей циркуляции спинномозговой жидкости: субпиальный участок серого вещества мозговой коры, субэпендимное серое вещество боковых желудочков, мозолистое тело, ромбоидальное тело мозжечка, мост, зрительный нерв, тракт, хиазма, вены. В спинном мозгу пластинки занимают боковую или заднюю область, иногда давая клиновидную картину с основанием на периферию, а иногда они занимают периэпендимную область, имея в таких случаях нерегулярную форму. На продольных срезах процесс демиелинизации может наблюдаться на уровне нескольких сегментов, прекращаясь резкой границей, что характерно для этого заболевания.

Микроскопические проявления подразделяются на 3 варианта, отражающие возможные стадии заболевания.

Видны хаотично расположенные тонкие миелиновые волокна и скопления олигодендроцитов. Бляшки-тени являются проявлением либо неполной демиелинизации, либо ремиелинизации.

Оптикомиелит Девиса

Оптикомиелит Девиса - собый вариант рассеянного склероза, был описан Девисом в 1894 г. Наиболее часто случаи болезни Девиса встречаются у женщин коренных национальностей стран Юго-Восточной Азии. Заболевание характеризуется поражением спинного мозга (поперечный миелит) и зрительных нервов с одной или двух сторон, а также перивентрикулярного белого вещества, редко ствола мозга и мозжечка. При этом кроме типичных для рассеянного склероза очагов демиелинизации наблюдаются своеобразные диффузные воспалительные изменения с выраженным отеком мозга, иногда с кровоизлияниями. Патогенез основан на образовании аутоантител против различных антигенов нервной ткани. Течение болезни Девиса нередко злокачественное.

Болезнь Марбурга

Другим злокачественным вариантом рассеянного склероза является болезнь Марбурга. При этом прогрессирующем заболевании со скорым смертельным исходом развиваются множественные очаги демиелинизации в зрительных нервах и шейном отделе спинного мозга, а также дегенерация и некроз аксонов.

Острый диссеминированный энцефаломиелит

Острый диссеминированный энцефаломиелит - однофазное самокупирующееся заболевание, развивающееся после вирусных инфекций (эпидемического паротита, кори, ветряной оспы, краснухи, вирусных респираторных заболеваний), а также вакцинаций против натуральной оспы и бешенства. В патогенезе заболевания имеют значение иммунные нарушения. Заболевание, как правило, начинается остро, часто с высокой температуры, появляются головные боли. После острого периода постепенно наступает полное либо частичное выздоровление с остаточными явлениями в виде атрофии зрительных нервов и парезов конечностей. Возможны молниеносные формы болезни с поражением ствола головного мозга, что в короткий срок приводит к смерти. Микроскопически выявляют диффузные очажки перивенулярной демиелинизации в головном и спинном мозге. На ранних стадиях болезни такие очажки инфильтрированы на ранних стадиях нейтрофилами, а на поздних стадиях - лимфомакрофагальными элементами.

Среди редких форм демиелинизирующих заболеваний встречаются острый геморрагический лейкоэнцефалит, центральный понтинный миелинолизис, токсическая демиелинизация и некоторые другие, описанные в специальной литературе.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Выделяют первичные (наследственные) и вторичные метаболические заболевания.

К первичным заболеваниям относят 3 основные группы: нейронные болезни накопления, лейкодистрофии и митохондриальные энцефаломиопатии. Среди них наибольшее значение имеют нейронные болезни накопления:

Кроме ЦНС и нервных сплетений липиды при этих болезнях накапливаются в печени, селезенке, костном мозге. Диагностическое значение имеет появление характерных для того или иного вида липидоза клеток (клетки Гоше, клетки Пика).

Кроме того, определенное значение в патологии имеет гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова) - наследственное заболевание, передается по аутосомно-рецессивному типу. Развитие болезни связано с мутацией в хромосоме 13. Диагноз выставляют на основании снижения уровня церулоплазмина в сыворотке крови - белка, переносящего медь, входящего в состав α2-глобулинов, увеличения содержания меди в печени и гиперкупрурии. Вследствие недостатка церулоплазмина избыточное количество меди откладывается в различных органах и тканях, главным образом в печени, мозге, роговице, почках и др. Патогенез поражений органов связан с нарушением активности ферментов, отвечающих за выработку АТФ, и образованием свободных радикалов. Клинически у больных отмечают мышечную ригидность и спастичность (повышение тонуса мышц), тремор (дрожание), гиперкинезы, прогрессирующую деменцию. ЦНС вовлекается в процесс обычно при наличии крупноузлового ЦП. В головном мозге наиболее выражены изменения в подкорковых образованиях. Морфологически выявляют крупные макроглиальные элементы, кистозные полости, очаги размягчения головного мозга.

Вторичные метаболические заболевания нервной системы возникают при печеночной недостаточности и сахарном диабете, уремии и почечном диализе, гипер- и гипотиреозе, ацидозе и алкалозе, гипоксии, отравлениях окисью и двуокисью углерода.

ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Неврологическая симптоматика отмечается примерно у 6% больных той или иной формой злокачественных новообразований. Самый распространенный дистанционный эффект злокачественного новообразования проявляется в нервной системе в виде периферической невропатии, которая может иметь двигательный, чувствительный или смешанный характер. Среди других форм неметастатических воздействий следует упомянуть миастенический синдром Ламберта-Итона, возникающий у больных мелкоклеточным раком легких. Миастенический синдром может предшествовать клиническим проявлениям опухоли. Наблюдаются мышечная слабость и патологическая утомляемость, преимущественно в ногах, несколько меньше в руках, вследствие нарушения освобождения ацетилхолина из везикул пресинаптической мембраны. Патогенез, очевидно, связан с антительным поражением кальциевых каналов пресинаптического отдела.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ИНТОКСИКАЦИЕЙ

Окись углерода

Окись углерода вызывает изменения в ткани мозга вследствие гипоксии. Макроскопически выявляют гиперемию, петехиальные кровоизлияния, отек мозга. Нередко обнаруживают двусторонний некроз бледного шара.

Метиловый спирт

Метиловый спирт вызывает отравление при вдыхании паров, всасывании через кожу и употреблении внутрь (по ошибке вместо этилового спирта). Наиболее выраженные изменения выявляют со стороны ганглиозных клеток сетчатки глаз, что приводит к слепоте. При большой токсической дозе возникают двусторонние некрозы путамена.

Этиловый спирт

Различают острую и хроническую интоксикацию алкоголем.

Острая алкогольная интоксикация

При острой интоксикации наблюдается наркотический эффект, в основе которого лежит воздействие этанола на ретикулярную формацию ствола и гипоталамическую область с ее вазомоторными, вегетативными и эндокринными влияниями. При большой дозе алкоголя развивается угнетающее действие на ЦНС вплоть до коматозного состояния. Алкогольная кома нередко заканчивается смертью. Макроскопически выявляют выраженный отек с геморрагическими петехиальными кровоизлияниями мозговых оболочек и вещества мозга. Микроскопически отмечают некроз нейронов, тигролиз, клеточное набухание, диапедезные кровоизлияния в различных областях мозга.

Хроническая алкогольная интоксикация

При хронической алкогольной интоксикации повреждение нервной системы может быть вызвано не только непосредственным токсическим влиянием этанола, но и нарушением питания организма, прежде всего витаминной недостаточности, в результате которой наблюдается накопление кетонокислот и других метаболитов с их токсическим воздействием на нервную ткань. Имеют значение и нарушения микроциркуляторного русла, которые способствуют прогрессированию ишемии ЦНС. В результате сочетанного токсического действия этанола и ишемии развивается алкогольная энцефалопатия. Макроскопически нередко выявляют геморрагический пахименингит, в мягких мозговых оболочках диффузный или лобно-теменной фиброз. Микроскопически наиболее тяжелые поражения обнаруживают в мозжечке и коре головного мозга. Часто выявляют изменения, характерные для артериолосклеротических и сенильных процессов. В мозжечке на ранних стадиях алкоголизма отмечают атрофию и утрату клеток-зерен (мелких клеток зернистого слоя коры мозжечка), расположенных преимущественно в передней части червя. В дальнейшем наблюдают утрату клеток Пуркинье, иногда полную, с астроцитарной пролиферацией, получившей название бергманновский глиоз. В коре головного мозга выявляют довольно пеструю картину изменений. Наиболее выраженные поражения описывают в III слое коры лобной доли, а также в аммоновом роге. В нервных клетках отмечают дистрофические и атрофические изменения, иногда - разрушение клеток, но без дезорганизации корковой архитектоники. Характерно разрушение миелиновых волокон, но с сохранением аксонов, в мозговой коре, мозолистом теле, комиссуральной системе и мозжечковом стволе. Нередко выявляют гиалиноз, склероз микроциркуляторного русла с пролиферацией эндотелия.

В периферических нервах отмечают распад миелиновых оболочек с сохранением аксона. Интенсивность поражения нервных волокон нарастает по направлению к периферии. Наиболее выраженные изменения обнаруживают в нервах нижних конечностей. Подобные поражения отмечают также в зрительном нерве, что приводит к алкогольной амблиопии.

Фетальный алкогольный синдром

Фетальный алкогольный синдром - возникает у новорожденных при потреблении алкоголя женщиной во время беременности и характеризуется тератогенными последствиями действия этанола. У детей выявляют микроцефалию (малые размеры головного мозга и мозгового черепа), нередко отмечают также нарушения развития мозжечка и стволовой части мозга, агенезию мозолистого тела. Микроскопически определяются явления так называемой прерванной миграции, которые документируются в виде гетеротопических пучков нейронов, находящихся то в мозговых оболочках, то в белом веществе.

ИЗМЕНЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ СТАРЕНИИ, НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССАХ И ДЕМЕНЦИИ

Деменция

Деменция - патологическое состояние, характеризующееся расстройством памяти и нарушением, по крайней мере, одной когнитивной (познавательной) функции. К нарушениям когнитивной функции относят: афазию (нарушение речевой функции), апраксию (нарушение способности к выполнению целенаправленных движений), агнозию (нарушение процесса узнавания предметов и явлений), снижение интеллектуальной деятельности (планирование, программирование, абстрагирование, установление причинно-следственных связей). При деменции нарушение памяти и когнитивных функций снижает социальную или профессиональную адаптацию больного ниже предшествующего индивидуального уровня.

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера - важнейшая причина деменции, характеризуется прогрессирующим снижением памяти, изменением личности, дисфункцией высшей нервной деятельности, вплоть до потери способности к самообслуживанию. Продолжительность болезни Альцгеймера значительно колеблется - от 2 до 20 лет.

Современная классификация болезни Альцгеймера основана на возрастном принципе. Выделяют 2 формы:

Этиология болезни неизвестна. Большое значение имеют генетические факторы. Для семейных форм с ранним началом болезни Альцгеймера характерен аутосомно-доминантный тип наследования и выявлены мутации в 21-й, 14-й и 1-й хромосоме. При спорадических формах болезни Альцгеймера роль выявленных генных мутаций еще невыяснена.

Морфология. Макроскопически выявляют выраженную атрофию коры головного мозга, особенно в лобно-височных или теменно-затылочных областях, расширение борозд верхнелатеральной поверхности полушарий и желудочков головного мозга. Масса головного мозга уменьшена. Микроскопически отмечают формирование сенильных (нейритических) бляшек - нерастворимых внеклеточных депозитов β-амилоида, образованного из трансмембранного гликопротеина и окруженных дистрофически измененными нейронами и глиальными клетками (рис. 17.3). Их диаметр варьирует от 5 до 100 мкм. В нейронах обнаруживают так называемые альцгеймеровские нейрофибриллы, формирующие «пряди». Основу этих нейрофибрилл образуют гиперфосфорилированный тау (τ)-протеин и другие цитоскелетные протеины. Патологическую форму нейрофибрилл называют интрацеллюлярный амилоид. Кроме того, выявляют грануловакуолярную дегенерацию, атрофию и липофусциноз нейронов, амилоидную ангиопатию, фиброз, обызвествление, глиоз, иногда цитоплазматические включения - тельца Леви, Пика, Хирано. Тельца Пика - цитоплазматические включения, круглой или овальной формы, выявляемые при серебрении. Тельца Хирано обнаруживают в проксимальных дендритах, имеют вид эозинофильных включений и представлены скоплением ориентированных актиновых филаментов. В коре полушарий головного мозга количество нейронов снижено вследствие диффузной и очаговой гибели. В сосудах выявляют амилоидную (конгофильную) ангиопатию, фиброз и обызвествление.

Исход. Смерть наиболее часто наступает от инфекционных заболеваний.

Системные заболевания центральной нервной системы

Синдром Паркинсона

Синдром Паркинсона, или паркинсонизм - синдром, который характеризуется любым сочетанием гипокинезии (снижением активных движений) с мышечной ригидностью (напряженностью), тремором (дрожанием, преимущественно покоя), постуральной неустойчивостью и у некоторых больных - деменцией. Выделяют 3 группы болезней, проявляющихся синдромом Паркинсона. Большинство случаев синдрома паркинсонизма относят к идиопатическому типу. Ко 2-й группе причисляют ряд случаев, развитие которых связано с воздействием определенного этиологического фактора. В 3-ю группу включены другие дегенеративные болезни, при которых синдром Паркинсона может быть одним из основных или дополнительных проявлений.

В основе идиопатического (первичного) паркинсонизма лежит избирательное и прогрессивное разрушение пигментных допаминергических нейронов черной субстанции и голубого пятна в стволовой части мозга. Дегенеративный процесс начинается в пресинаптических окончаниях аксонов дофаминергических нейронов черной субстанции. Возможно, атрофия нейронов черной субстанции возникает вторично вследствие нарушения обратного аксонального транспорта необходимых нейротрофических факторов из пресинаптических окончаний нигростриарного пути. Количество нейронов черной субстанции уменьшается и происходит разрастание астроглиальных элементов. В части оставшихся пигментных нейронов обнаруживают круглые эозинофильные включения, известные как тельца Леви (T. Lewy). Электронномикроскопически тельца Леви состоят из тонких филаментов, тесно упакованных в плотном центральном стержне, но свободно лежащих по краю. Предполагают, что тельца Леви содержат вещества синуклеин и убиквитин, образующиеся в результате дегенерации нейрофибрилл. При болезни Паркинсона тельца Леви выявляют также в коре головного мозга. В настоящее время тельца Леви не считаются абсолютно специфичным гистологическим маркером болезни Паркинсона, поскольку встречаются при других нейродегенеративных заболеваниях, а также иногда у пожилых лиц без очевидных неврологических заболеваний.

Поражения двигательных и чувствительных нейронов

Болезни моторных нейронов

К этим болезням относят амиотрофический боковой склероз, прогрессирующую мышечную атрофию, прогрессирующий бульбарный паралич.

Выделяют нижние и верхние мотонейроны. Клеточные тела нижних моторных нейронов располагаются в передних рогах спинного мозга и в двигательных ядрах черепных нервов. Клеточные тела верхних моторных нейронов локализуются в передней центральной извилине коры большого мозга. При амиотрофическом боковом склерозе выявляют поражение как нижних, так и верхних мотонейронов. При других формах болезней двигательных нейронов вовлекаются в процесс либо нижние двигательные нейроны, либо верхние мотонейроны, но одновременное сочетанное поражение двигательных клеток не развивается.

Амиотрофический боковой склероз

Амиотрофический боковой склероз выделяется среди других форм болезней двигательных нейронов своей редкостью, крайней тяжестью течения и неминуемым летальным исходом.

Этиология амиотрофического бокового склероза неизвестна. Среди предполагаемых факторов развития заболевания выделяют: вирусы (полиовирусы, ретровирусы), прионы, нейротоксины, аутоиммунизация, дисбаланс в содержании некоторых металлов в почве, воде, генетические и др.

Патогенез повреждения нейронов вне зависимости от свойств пусковых факторов связан с эксайтотоксичностью и окислительным стрессом. В условиях патологии нейротрансмиттерные аминокислоты (глутамат и аспартат), по-видимому, воздействуют на так называемые «рецепторы нейрональной смерти», например N-Methyl-D-Aspaгtate (NMDA). Затем присоединяется серия внутриклеточных нейротоксических изменений: избыточное поступление кальция в клетку, активация оксидантных энзиматических путей, включающих увеличенное образование окиси азота, пероксинитрита, анионов супероксидазы. У части больных амиотрофическим боковым склерозом выявлена мутация гена цитозольного фермента Cu/Zn супероксиддисмутазы на хромосоме 21q22, что приводит к нарушению или даже утрате способности нейтрализации свободных радикалов с последующим их внутриклеточным накоплением, или внутриклеточное депонирование дефектного фермента с последующей гибелью мотонейрона в связи с повреждением митохондрий.

Клиническая картина. Клинически амиотрофический боковой склероз проявляется спастико-атрофическими парезами, амиотрофиями, фасцикуляциями, фибрилляциями, пирамидной спастичностью.

Морфология. Морфологически при амиотрофическом боковом склерозе выявляют гибель верхних и нижних мотонейронов с замещением их астроглией. Гибель верхних мотонейронов особенно заметна в V слое коры двигательной зоны головного мозга, представленном пирамидальными невроцитами и клетками Беца. Потеря мотонейронов, обнаруживаемая в виде выпадений разной степени выраженности, сопровождается образованием на их месте глиальных узелков и нейронофагией. Деструкция волокон корково-спинномозгового пути прослеживается в белом веществе полушария, внутренней капсуле, ножке мозга, основании моста мозга, пирамиде продолговатого мозга, боковом и переднем канатиках спинного мозга. Гибнут нейроны переднего рога спинного мозга, а также нейроны двигательных ядер черепных нервов (подъязычного, блуждающего, языкоглоточного, лицевого и тройничного с аксонами). На разных участках корково-спинномозгового пути деструкция волокон выражена неравномерно, в некоторых случаях обнаруживается лишь в отдельных регионах мозга.

Исход. Только 5% больных выживают в течение 5 лет после начала заболевания. Летальный исход наступает вследствие дыхательных нарушений и пневмоний.

Атаксия Фридрейха

Атаксия Фридрейха - хроническое прогрессирующее заболевание, основным клиническим проявлением которого служит атаксия (нарушение движений, проявляющееся в расстройстве их координации). Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, чаще проявляется у мальчиков. Развитие большинства случаев атаксии Фридрейха связано с мутацией гена, расположенного в 9q13 и кодирующего белок фратаксин. Фратаксин - митохондриальный белок, вероятно, ответственный за антиоксидантную защиту, которая нарушена у больных атаксией Фридрейха. Клинически выявляют конскую стопу (контрактура голеностопного сустава, при которой стопа фиксирована в положении подошвенного сгибания), кифосколиоз (искривление позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскости), сахарный диабет, кардиомиопатию, врожденные пороки сердца.

Морфология. Морфологически обнаруживают дегенерацию и глиоз задних и боковых столбов спинного мозга. Пучки Голля поражаются в большей степени, чем пучки Бурдаха. Отмечают утрату клеток столбов Кларка, ядер VIII, X и XII пары черепномозговых нервов, зубчатого ядра, клеток Пуркинье верхней части червя мозжечка и клеток ганглиев задних корешков спинного мозга.

Контрольные вопросы

Список литературы

Атлас патологии опухолей человека / Под ред. М.А. Пальцева, Н.М. Аничкова. - М.: Медицина, 2005.

Патологическая анатомия: национальное руководство / Гл. ред. М.А. Пальцев, Л.В. Как-турский, О.В. Зайратьянц. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - С. 1036-1080.

Патология: Учебник: В 2 т. / Под ред. М.А. Пальцева, В.С. Паукова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - Т. 2. - С. 223-263.

Руководство по частной патологии человека: В 2 ч.: Учебное пособие / Под ред. Н.К. Хи-трова, Д.С. Саркисова, М.А. Пальцева. - М.: Медицина, 2005. - Ч. 2. - С. 306-396.

К органам мужской половой системы относятся наружные половые органы - половой член и мошонка, и внутренние половые органы - предстательная железа, бульбоуретральные железы, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, яички и их придаточный аппарат. Основным назначением мужской половой системы является реализация репродуктивной функции мужского организма. Кроме того, яички и предстательная железа, являясь гормонально-регулируемыми органами и участвуя в синтезе и метаболизме половых гормонов, выполняют эндокринную функцию. Половой член принимает участие в функции мочевыделительной системы.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Под воздействием вырабатываемого в гипофизе лютеинизирующего гормона, клетки Лейдига осуществляют продукцию и выделение тестостерона, активизирующего сперматогенный эпителий и клетки Сертоли, которые также выполняют эндокринную функцию - в них происходит синтез эстрогенов, андрогенсвязывающего протеина и ингибина, действующего на гипофиз и снижающего секрецию фолликулостимулирующего гормона. Эта система обеспечивает формирование первичных и вторичных половых признаков, регуляцию сперматогенеза и реализацию репродуктивного потенциала (рис. 18.1).

ЗАБОЛЕВАНИЯ МУЖСКОГО ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Наиболее распространенными неопухолевыми заболеваниями полового члена являются воспалительные поражения: баланопостит - воспаление кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти и кавернит - воспаление пещеристых (кавернозных) тел полового члена.

Баланопостит

Баланопостит - относительно часто встречающееся заболевание, в основе которого обычно лежит банальная инфекция (стафилококки, стрептококки, трихомонады, грибковые поражения); часто заражение развивается при половом контакте. Развитию баланопостита способствует неблагоприятный интеркуррентный фон - сахарный диабет, хронические инфекционные и воспалительные заболевания, иммунодефицитные состояния. Часто заболевание ассоциировано с гнойными поражениями мочеиспускательного канала. В зависимости от особенностей клинической картины и морфологических изменений выделяют острый баланопостит, который может протекать как катаральный, эрозивный, гнойно-язвенный или гангренозный баланопостит, и хронический баланопостит.

Острый катаральный баланопостит характеризуется воспалением головки полового члена и крайней плоти, развиваются их гиперемия и отек. При прогрессировании процесса пораженный эпидермис отторгается, и в зоне мацерации формируются четко отграниченные поверхностные эрозии. Развитие гнойного воспаления головки полового члена характеризуется формированием более глубоких дефектов - развивается гнойно-язвенный баланопостит, в исходе которого возможно развитие гангренозных изменений, сопровождающихся массивными некротическими изменениями пениса.

При хроническом баланопостите помимо воспаления развиваются рубцовые изменения кожи головки полового члена и крайней плоти, что в итоге приводит к развитию фимоза. Дифференциальный диагноз следует проводить с сифилисом и мягким шанкром.

Кавернит

Кавернит - воспаление кавернозных тел полового члена, встречается редко. Причиной этого заболевания является проникновение инфекции в кавернозные тела гематогенным путем при различных инфекционных заболеваниях (ангине, остеомиелите, сепсисе и т.д.). Кавернит также может возникнуть вследствие травмы или интракавернозного введения различных препаратов (в том числе лекарственных), а также как осложнение острого гнойного уретрита.

Фиброзные изменения пениса

Фиброзные изменения пениса чаще всего проявляются в виде фимоза - врожденного или приобретенного патологического сужения отверстия крайней плоти, не позволяющего обнажить головку полового члена. При фимозе моча, вытекая из наружного отверстия мочеиспускательного канала, попадает в мешок крайней плоти, растягивая последний. Постоянное раздражение головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти, в свою очередь, может привести к баланопоститу, что еще больше усугубляет сужение крайней плоти. Насильственное обнажение головки полового члена может привести к ущемлению ее кольцом крайней плоти, такое заболевание называется «парафимоз». Фимоз затрудняет половую жизнь и может быть причиной мужского бесплодия.

Относительно редко встречающимися заболеваниями пениса являются болезнь Пейрони, кавернозный фиброз, приапизм, олеогранулема, гипоспадия и эписпадия, короткая уздечка полового члена, а также травматические повреждения.

Болезнь Пейрони

Болезнь Пейрони, или фибропластическая индурация полового члена, характеризуется образованием плотных бляшек в белочной оболочке кавернозных тел, приводящих к возникновению болезненных эрекций, искривлению пениса при эрекции и уменьшению его ригидности. Впервые детально это состояние описал F. G. de la Peyronie, который в 1743 г. наблюдал 3 пациентов с «четковидной рубцовой тканью, последствием чего явилось искривление пениса, направленное вверх, во время эрекции». Болезнь Пейрони наиболее часто поражает мужчин в возрасте 40-60 лет (средний возраст - 55 лет), распространенность в популяции варьирует от 0,3 до 1%. Этиология и патогенез настоящего заболевания до конца не ясны. Среди наиболее вероятных причин заболевания рассматриваются микротравмы белочной оболочки. Предполагается, что кровоизлияния, возникающие в ней вследствие разрывов тонких кровеносных сосудов, в последующем подвергаются организации с формированием плотного рубца с очаговыми отложениями солей кальция.

В последние годы появились данные, позволяющие рассматривать болезнь Пейрони как полиэтиологичное заболевание, в развитии которого играют роль не только травматический, но и воспалительные, генетические и иммунологические факторы. Наиболее распространенными проявлениями болезни Пейрони являются наличие пальпируемой бляшки (встречается у 78-100% больных), искривление полового члена (52-100%), болезненные эрекции (около 70%). Размеры бляшек колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и в среднем составляют 1,5-2 см. В зависимости от локализации бляшки различают дорсальное, вентральное и латеральное искривление полового члена.

Кавернозный фиброз

Кавернозный фиброз - процесс, характеризующийся склерозированием ткани кавернозных тел полового члена с полной или частичной утратой эректильной функции. Крайняя степень кавернозного фиброза называется склерозом кавернозных тел. Наиболее частыми причинами кавернозного фиброза являются приапизм (длительная патологическая эрекция) и воспаление кавернозных тел. К наиболее тяжелым формам фиброза приводит приапизм длительностью свыше 3 суток, когда в кавернозной ткани возникают очаги некроза. Болезнь Пейрони редко является причиной кавернозного фиброза, так как патологический процесс обычно локализуется в белочной оболочке.

Приапизм

Приапизм - патологическое состояние, при котором развивается неадекватная, длительная (более 6 ч), болезненная эрекция с наполнением кровью пещеристых тел, не связанная с половым возбуждением и не исчезающая после полового сношения. Приапизм возникает при поражениях ЦНС, некоторых местных патологических процессах, кроме того, возможна лекарственная форма приапизма.

Олеогранулема

Олеогранулема - опухолеподобная реакция, развивающаяся вследствие введения под кожу полового члена химических веществ (чаще всего силиконового геля, вазелинового масла и т.д.). Морфологическая сущность олеогранулемы заключается в развитии реакции на инородное тело, проявляющейся хроническим воспалением и развитием выраженных фибропластических изменений в пораженном органе. Олеогранулема часто сопровождается развитием грубых рубцовых деформаций, значительно затрудняющих или исключающих совершение полового акта.

Гипоспадия

Гипоспадия - порок развития полового члена, при котором наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается либо у основания полового члена, ближе к промежности, либо в середине полового члена, либо у основания его головки. Выделяют промежностную, стволовую и головчатую гипоспадии.

Эписпадия

Эписпадия - аномалия развития полового члена: полное или частичное незаращение передней стенки мочеиспускательного канала. Тотальная эписпадия - форма эписпадии, при которой передняя стенка мочеиспускательного канала отсутствует на всем его протяжении, наружное отверстие мочевого пузыря расположено в лобковой области, а мышечные слои передней стенки мочевого пузыря и его шейки отсутствуют или недоразвиты. Стволовая эписпадия - форма эписпадии, при которой наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается в области спинки полового члена.

Короткая уздечка полового члена

Короткая уздечка полового члена - врожденная особенность строения полового члена, затрудняющая половую жизнь в связи с болезненностью полового сношения для мужчины. Основным проявлением заболевания является разрыв уздечки с последующим сильным кровотечением из артерии уздечки пениса.

Травматические повреждения пениса

К травматическим повреждениям пениса относят ушиб полового члена, возникающий при воздействии травмирующей силы на неэрегированный орган. Кроме того, при диагностике травматических повреждений пениса используется такое понятие, как «перелом полового члена», для которого характерно повреждение белочной оболочки и ткани пещеристых тел, которые, как правило, происходят при насильственном изгибе эрегированного полового члена. Вывих полового члена наблюдается реже, чем его разрыв, при этом механизм повреждений примерно одинаков: грубое механическое воздействие на эрегированный половой член. При вывихе полового члена происходит разрыв плотных тяжей, соединяющих пещеристые тела с лонными костями и связками, фиксирующими половой член к лобковому симфизу.

Опухоли мужского полового члена

Неоплазии пениса - редко встречающиеся заболевания, не имеющие существенных отличий от опухолей других локализаций.

Остроконечная кондилома

Остроконечная кондилома - наиболее часто диагностируемая доброкачественная опухоль полового члена.

Этиология. Причиной заболевания является вирус папилломы человека (ВПЧ). Кроме кожи пениса, остроконечная кондилома способна возникать на любой влажной поверхности кожи или поверхности слизистой оболочки наружных половых органов мужчин и женщин. ВПЧ-инфекция передается при половом контакте, поэтому ее принято относить к группе заболеваний, передающихся половым путем.

Среди всех типов ВПЧ наибольшее значение принадлежит ВПЧ типов 6 и 11, для которых доказана роль в возникновении остроконечной кондиломы, а также наряду с другими типами ВПЧ поражении шейки матки у женщин.

Патологическая анатомия. Типичная локализация остроконечных кондилом - венечная борозда головки пениса и внутренняя поверхность крайней плоти. Остроконечные кондиломы представляют одиночные или множественные, мелкие (до нескольких миллиметров) красновато-розовые папиллярные разрастания на ножке или широком основании, внешне напоминающие цветную капусту. Микроскопически остроконечная кондилома имеет сходное строение с папилломами других локализаций, имея при этом более выраженный стромальный компонент. В многослойном плоском эпителии, покрывающем остроконечную кондилому, как правило, выявляются признаки гиперплазии, гиперкератоза и акантоза. В эпителиоцитах часто выявляется типичная для ВПЧ-инфекции вакуолизация цитоплазмы (койлоцитоз).

Кроме доброкачественных опухолей в половом члене развиваются также процессы, занимающие промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными новообразованиями - гигантская кондилома с местным инвазивным ростом (бородавчатая, или веррукозная кондилома) и внутриэпителиальный (неинвазивный) рак.

Гигантская кондилома

Гигантская кондилома (опухоль Бушке-Левенштайна) чаще проявляется в виде одиночного экзофитного узла, который может распространяться на значительную часть пениса и разрушать его.

Этиология и патологическая анатомия. Гигантская кондилома также ассоциирована с ВПЧ- инфекцией, но в отличие от остроконечной кондиломы она способна к локальной инвазии и часто рецидивирует после удаления. Проявляя некоторые признаки, типичные для злокачественных опухолей, гигантская кондилома не метастазирует, что позволило отнести ее к группе опухолей с ограниченным злокачественным потенциалом. Микроскопически обнаруживают 2 направления роста новообразования: экзофитный с формированием папиллярно-ворсинчатых структур, гиперкератозом и койлоцитозом, и эндофитный, с участками инвазивного и экспансивного роста. В зоне инвазии паренхимы опухоли выявляются признаки атипии и полиморфизма эпителиоцитов.

Карцинома

Карцинома in situ наружных мужских половых органов проявляется в 3 вариантах: болезни Боуэна, эритроплазии Кейра и боуэноидном папулезе. Наиболее вероятной причиной развития всех этих форм неинвазивного рака в настоящее время принято считать ВПЧ-16, -18, -31, -33 и других типов, относящихся к группе папилломавирусов высокого канцерогенного риска.

Болезнь Боуэна

Болезнь (дискератоз) Боуэна встречается у мужчин старше 35 лет и поражает тело полового члена и мошонку. Внешне новообразование представляет собой одиночную, плотную, серовато-белую бляшку с поверхностным изъязвлением и струпом. Микроскопически выявляются все признаки карциномы in situ в многослойном плоском эпителии. В 10-20% случаев заболевание прогрессирует в инвазивный рак.

Эритроплазия Кейра

Эритроплазия Кейра развивается на коже головки пениса и крайней плоти в виде одиночных или множественных розово-красных очагов, с бархатистой, иногда шелушащейся поверхностью. Микроскопически в этих очагах обнаруживают дисплазию различной степени выраженности.

Боуэноидный папулез

Боуэноидный папулез отличается от болезни Боуэна возникновением в молодом возрасте и формированием на коже множественных пигментированных папулезных элементов. Изредка встречаются веррукозные изменения, сходные с остроконечной кондиломой. Микроскопически боуэноидный папулез не имеет отличий от болезни Боуэна.

Злокачественные новообразования

Среди злокачественных опухолей полового члена первое место по распространенности занимает плоскоклеточный рак, составляющий около 1% всех злокачественных новообразований у мужчин.

Этиология. В настоящее время доказана роль ВПЧ высокого канцерогенного риска в развитии плоскоклеточного рака пениса. Кроме того, факторами риска для его развития являются фимоз и склероз крайней плоти. Отмечено, что заболевание редко встречается у евреев, мусульман и представителей некоторых народов Австралии, Океании и Африки, которым в детском возрасте произвели обрезание (циркумцизию) крайней плоти. Принято считать, что обрезание препятствует избыточному накоплению на венечной борозде, под крайней плотью смегмы (специфического смазочного секрета желез крайней плоти, скапливающегося под ее внутренним листком). Роль смегмы в развитии злокачественной опухоли до конца не ясна, возможные канцерогенные вещества не верифицированы.

Рак полового члена чаще диагностируется у мужчин в возрасте 40-70 лет. Наиболее типичные места возникновения опухоли - слизистая оболочка головки пениса, крайняя плоть или венечная борозда. Выделяют 3 варианта роста этого рака - поверхностное распространение, вертикальная инвазия и бородавчатая форма. Эти морфологические варианты отличаются степенью дифференцировки, выраженностью инвазии и имеют различный метастатический потенциал. Микроскопически в 70% рак пениса не обладает сосочковым строением и имеет фокусы ороговения. В трети наблюдений опухоль представлена бородавчатым или базалиоидным типами. Гистологически эти типы сходны с эпидермоидными раками полости рта, вульвы и других локализаций. Другие типы рака полового члена (железисто-плоскоклеточный, базально-клеточный, анапластический рак) встречаются исключительно редко. Опухолевые поражения пениса меланоцитарного и мезенхимального происхождения диагностируются крайне редко и не имеют существенных отличий от своих аналогов других локализаций.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Среди заболеваний предстательной железы выделяют следующие группы: пороки развития, воспалительные заболевания, опухоли.

Пороки развития предстательной железы

Это редко встречающиеся заболевания, обусловленные нарушениями формирования простаты в эмбриогенезе.

К порокам развития предстательной железы относятся:

Основные проявления пороков развития предстательной железы связаны с нарушением функции репродуктивной и мочевыделительной систем.

Простатит

Простатиты - группа воспалительных заболеваний предстательной железы, различающихся этиологией, патогенезом, распространенностью, течением и особенностями клинических и морфологических проявлений.

Этиология

Этиология простатита часто связана с инфекционными факторами (бактерии, вирусы, грибковая инфекция). Кроме того, существует группа неинфекционных простатитов, причинами которых являются физические и химические воздействия, длительный застой в предстательной железе. Нередко этиологию простатита установить не удается.

В зависимости от особенностей клинического течения выделяют:

Бактериальные простатиты

Бактериальные простатиты обычно возникают как следствие инфекции нижних мочевых путей в результате рефлюкса инфицированной мочи в простату.

Острый бактериальный простатит

Острый бактериальный простатит - остро протекающее воспаление простаты.

Этиология. Наиболее частой причиной заболевания является инфекция, связанная с грамотрицательными бактериями, особенно Е. coli, реже - Enterobacteriaceae, Enterococci, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis и др. Проникновение возбудителя происходит за счет рефлюкса инфицированной мочи в протоки железы, а также при лимфогенном распространение инфекции из прямой кишки, гематогенной диссеминации возбудителей при бактериемии.

Предрасполагающими факторами является инфекция нижних мочевых путей, заболевания, передающиеся половым путем, общее переохлаждение.

Патологическая анатомия острого бактериального простатита неспецифична. Макроскопически наблюдают очаговое или диффузное набухание и уплотнение простаты. Выделяют 3 формы (стадии) простатита:

Осложнения острого бактериального простатита - возможны урогенный сепсис, задержка мочеиспускания.

Хронический бактериальный простатит

Хронический бактериальный простатит - распространенное заболевание, диагностируемое у 30% мужчин в возрасте 20-50 лет. Хронический бактериальный простатит может быть осложнением острых простатитов либо развивается как самостоятельное заболевание.

Этиология. Основной причиной развития заболевания является инфицирование Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma, Ureaplasma urealyticum и др.

Предрасполагающие факторы: инфекция нижних мочевых путей, длительное половое воздержание, нерегулярная половая жизнь, прерванные половые акты, гиподинамия, алиментарные факторы (алкоголь, острая и пряная пища и т.д.).

Патологическая анатомия. Предстательная железа увеличена в размерах, уплотнена, деформирована. Микроскопически в строме железы выявляются воспалительные очаги, содержащие лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги. Часто выявляется разрастание грануляционной и фиброзной ткани. Заболевание протекает длительно, проявляя резистентность к лекарственной терапии, ремиссия обычно наступает после длительной комплексной антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Осложнения хронического бактериального простатита: рецидивирующие инфекции мочевых путей, бесплодие.

Хронический гранулематозный простатит

Хронический гранулематозный простатит - редкое заболевание, связанное со специфическими инфекциями.

Этиология - сифилис, туберкулез и грибковые инфекции.

Патологическая анатомия. Микроскопически обнаруживают специфические гранулематозные изменения, характерные для инфекционного процесса, явившегося причиной поражения предстательной железы. Часто отмечается лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы простаты, разрастание фиброзной ткани.

Хронический небактериальный простатит

Хронический небактериальный простатит - наиболее распространенная форма хронических простатитов неизвестной этиологии. Заболевание чаще выявляют у мужчин старше 50-летнего возраста.

Микроскопически железы расширены, заполнены нейтрофилами, нагруженными липидами макрофагами. Прилежащая ткань инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами.

Малакоплакия предстательной железы

Малакоплакия предстательной железы - хроническое гранулематозное воспаление с характерными для заболевания морфологическими признаками (атрофия желез сочетается с пролиферацией и метаплазией эпителия протоков с образованием криброзных и папиллярных структур).

Опухоли предстательной железы

Среди опухолевых поражений предстательной железы основная роль отводится ее доброкачественной гиперплазии и раку простаты.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - дисгормональное заболевание периуретральной части простаты, характеризующееся увеличением размеров железы, приводящим к обструкции выходного отдела мочевого пузыря. ДГПЖ занимает первое место среди всех новообразований мужских половых органов: в России в настоящее время ДГПЖ встречается у каждого четвертого мужчины европеоидной расы после 50 лет, у 50% - после 60 лет, а после 70 лет - у 90% мужчин. Опухолевая природа ДГПЖ подтверждается наличием аберраций генома, анэуплоидных клеточных линии и экспрессией канцероэмбрионального антигена.

Патогенез. Развитие ДГПЖ связано с прогрессирующим повышением концентрации сывороточного 17-β-эстрадиола и эстрона, формирующихся вследствие метаболической конверсии из тестостерона и андростендиона у мужчин после 50 лет. Это подтверждается тем, что на ранних стадиях ДГПЖ в большинстве случаев локализуется в эстроген-чувствительной периуретральной (транзиторной) зоне предстательной железы. Кроме того, определенную роль в патогенезе ДГПЖ играет хроническое воспаление: у большинства больных ДГПЖ диагностируется хронический простатит (в том числе инфекционной этиологии).

Клинико-лабораторная диагностика ДГПЖ основана на определении уровня общего сывороточного простатоспецифического антигена (PSA). Нормальная концентрация общего PSA у 40-летних мужчин колеблется от 0 до 2 нг/мл, у 60-летних - от 0 до 3,8 нг/мл, у 80-летних - от 0 до 7 нг/мл. При ДГПЖ уровень общего PSA может повышаться до 50 нг/мл.

Патологическая анатомия. Предстательная железа увеличена в размерах, плотноэластической консистенции, характерно появление узлов разной величины (при диффузном увеличении железа имеет гладкую поверхность, при узловом - крупнобугристую). В наибольшей степени увеличивается средняя доля, выдающаяся в просвет мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, между капсулой и узловыми образованиями обычно сохраняется нормальная железистая ткань. На разрезе в предстательной железе обнаруживаются узлы с четкими границами, разделенные соединительнотканными прослойками. В больших узлах встречаются очаги кровоизлияний, некрозов, в расширенных гиперплазированных ацинусах выявляются конкременты.

Морфология. При микроскопическом исследовании выделяют 7 гистологических форм ДГПЖ, причем при каждой из этих форм название определяется преобладанием какого-либо компонента опухоли.

При ДГПЖ часто встречаются вторичные изменения в предстательной железе: воспаление, некроз (инфаркт) и различные расстройства кровообращения (полнокровие, отек, мелкие кровоизлияния, тромбоз). По периферии зон инфарктов в эпителии сохранившихся ацинусов иногда развивается очаговая плоскоклеточная метаплазия. В 20% наблюдений ДГПЖ у лиц старше 70 лет обнаруживаются очаги атипичной аденоматозной гиперплазии, простатической интраэпителиальной неоплазии или высокодифференцированной аденокарциномы.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями ДГПЖ являются сдавливание и деформация мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, затруднение оттока мочи. Прогрессирующая обструкция мочеиспускательного канала сопровождается развитием гидроуретры, гидронефроза и, в итоге, почечной недостаточности. В стенке мочевого пузыря выявляются признаки компенсаторной гипертрофии, происходит избыточное накопление мочи в пузыре, вторичное инфицирование. Возможно развитие цистита, пиелита, восходящего пиелонефрита, урогенного сепсиса. В 4-10% случаев при операциях, выполненных по поводу длительно существующей узловой гиперплазии, в предстательной железе выявляется аденокарцинома.

Базально-клеточная гиперплазия

Базально-клеточная гиперплазия - редко встречающееся ДГПЖ, развивающееся в транзиторной и периферической зонах простаты. Клинически базально-клеточная гиперплазия протекает идентично ДГПЖ.

Патологическая анатомия. Микроскопически паренхима узлов представлена небольшими солидными гнездами и тяжами, построенными из мономорфных темных клеток базального типа с относительно высоким ядерно-цитоплазматическим отношением.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз обычно проводят с ДГПЖ, простатической интраэпителиальной неоплазией, раком простаты.

Простатическая интраэпителиальная неоплазия

Простатическая интраэпителиальная неоплазия (син.: ПИН, атипичная первичная гиперплазия, крупноацинарная атипичная гиперплазия, дуктально-ацинарная дисплазия, PIN) - очаговый пролиферативный процесс в выстилке ацинусов, сопровождающийся постепенно прогрессирующими атипией и полиморфизмом клеток секреторно-люминального типа. ПИН является групповым понятием, включающим в себя две формы:

ПИН наиболее часто диагностируют после 60 лет, заболевание не имеет какой-либо характерной симптоматики. Считается, что ПИН высокой степени злокачественности в 100% случаев заканчивается развитием рака простаты.

Рак предстательной железы

Рак предстательной железы занимает 4-е место по частоте среди всех форм рака у мужчин. Наиболее часто болезнь клинически диагностируют в пожилом и старческом возрасте.

Этиология. Среди причин развития рака предстательной железы большое значение отводится генетическим факторам - описана хромосомная аберрация lq24-25, характерная для «семейных» случаев рака простаты. Обсуждается этиологическая роль вирусов: ВПГ, цитомегаловируса, РНК-содержащих вирусов. Профессиональные контакты с компонентами резинового, текстильного и других производств, а также кадмием и радиацией признаны в качестве существенного фактора риска. Наибольшее значение в этиологии рака предстательной железы придается дисгормональным изменениям. При этом содержание сывороточных андрогенов не имеет диагностического значения; в раковой ткани повышается концентрация тестостерона, дигидротестостерона и андростендиона; отношение эстрон/андростерон (в моче) может быть увеличено.

Рак простаты на начальных этапах роста развивается латентно. Только у 10% больных в момент диагностики опухоль имеет микроскопический характер и обнаруживается в биоптатах. В 30% случаев опухоль имеет клинически определяемый объем, а в 50% наблюдений процесс, как правило, поражает большую часть органа и сопровождается лимфогенными метастазами в регионарные лимфатические узлы. В 10% случаев обнаруживается инвазивная опухоль с отдаленными лимфогенными метастазами, нарастающими болями в тазовой области, сдавлением шейки мочевого пузыря и/или прямой кишки и гематурией. По мере прогрессии развиваются гематогенные метастатические поражения скелета, инвазия в органы тазовой области. У большинства больных рак простаты является гормоночувствительной опухолью. Большое диагностическое значение при раке простаты имеет сочетанное применение пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) простаты и определения в плазме крови уровня PSA с оценкой отношения свободного и общего PSA или выявлением относительного количества свободного PSA (соотношение обычно меньше 0,15, а количество свободного PSA - меньше 25%). Однако наиболее надежным способом диагностики является гистологическое исследование, производимое при мультифокальной пункционной биопсии и последующей простатэктомии.

Патологическая анатомия. Макроскопически рак простаты обычно характеризуется наличием в простате множественных плотных узлов желто-белого цвета, локализующихся по периферии железы и под капсулой. Микроскопически наиболее часто выявляют аденокарциному предстательной железы, для которой характерно формирование комплексов атипичных желез средних и мелких размеров, обычно выстланных мономорфными клетками кубической или цилиндрической формы (рис. 18.4). Иногда встречаются варианты аденокарциномы с папиллярными или криброзными структурами. Высоко-, умеренно и низкодифференцированные варианты аденокарциномы отличаются не только степенью выраженности клеточного атипизма, но и стромально-паренхиматозным соотношением, а также наличием или отсутствием регулярных структур, формируемых опухолевой тканью. Реже встречаются другие морфологические варианты рака: протоковая аденокарцинома, плоскоклеточный и аденосквамозный рак, переходноклеточный рак, низкодифференцированные коллоидный и перстневидно-клеточный рак, недифференцированный (анапластический) рак.

При раке предстательной железы применяются несколько схем оценки выраженности опухолевого поражения. Согласно наиболее распространенной системе Глиссона (Gleasson D.F.), выделяют 5 степеней гистологической дифференцировки и роста паренхиматозных структур. При этом степени 3, 4 и 5 включают отдельные субкатегории (А, В и С), имеющие морфологические различия. Вследствие вариабельности степени дифференцировки опухолевой ткани в различных участках опухоли система Глиссона предполагает определенный порядок суммирования показателей, обозначающих ту или иную степень.

Итоговая оценка степени опухолевого поражения предстательной железы согласно системе Глиссона выводится в результате суммирования двух крайних степеней, выявленных в различных участках исследуемого образца ткани. Минимальная степень злокачественности равна 2 (1+1) баллам, максимальная - 10(5+) баллам.

Кроме системы Глиссона распространена оценка выраженности опухолевого процесса по классификации TNM:

T₁ - опухоль выявлена в толще неизмененной ткани предстательной железы;

T₂ - опухоль расположена в пределах предстательной железы, деформируя контур органа, но не прорастая в семенные пузырьки и латеральные борозды;

T₃ - опухоль прорастает за пределы предстательной железы, поражая семенные пузырьки и латеральные борозды;

T₄ - опухоль прорастает в соседние органы;

N₁ - единичный метастаз в регионарном (тазовом) лимфатическом узле;

N₂ - множественные метастазы в регионарных (тазовых) лимфатических узлах;

N₃ - множественные метастазы в регионарных (тазовых) лимфатических узлах, фиксированных к стенке таза;

N₄ - метастазы в регионарных лимфатических узлах паховой, подвздошной и парааортальной групп;

M₀ - отдаленных (гематогенных) метастазов нет;

M₁ - есть отдаленные (гематогенные) метастазы.

Высокая частота инвазии рака в капсулу простаты обусловлена преимущественно субкапсулярным расположением опухоли. Встречается также периневральная инвазия аденокарциномы в ткань простаты и/или смежные ткани. Опухоль способна прорастать в семенные пузырьки, а на поздних стадиях заболевания - в мочевой пузырь. Ранние метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах малого таза, далее поражаются подвздошные и парааортальные лимфатические узлы. Через грудной лимфатический проток или из венозного сплетения простаты по верхней полой вене происходит метастазирование в легкие. Почти у всех больных, умерших от аденокарциномы простаты, опухоль метастазирует в позвоночник, ребра, кости таза. 5-летняя выживаемость при начальных стадиях рака достигает 90-95%, а в случае выявления диссеминированных гормонорезистентных форм рака - менее 25%.

ЗАБОЛЕВАНИЯ БУЛЬБОУРЕТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ

Отдельно заболевания бульбоуретральных желез и семенных пузырьков встречаются крайне редко. Обычно поражение развивается вследствие распространения процесса, изначально протекающего в предстательной железе и мочевыводящих путях.

Воспалительные заболевания часто имеют инфекционную природу и имеют острое или хроническое течение. Новообразования крайне редки. Среди опухолеподобных процессов встречаются врожденные или приобретенные кисты, фиброзно-мышечная гиперплазия. Доброкачественные опухоли представлены преимущественно цистаденомой, реже выявляются мезонефроидная гамартома и аденомиома.

Первичные злокачественные опухоли: рак семенных пузырьков и бульбоуретральных желез, саркомы.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧЕК

Среди заболеваний яичка выделяют следующие группы: пороки развития, воспалительные заболевания, опухоли яичка.

Крипторхизм

Одним из относительно распространенных пороков развития яичек является крипторхизм - неопущение одного или обоих яичек в мошонку, что встречается у 0,3-0,8% взрослых мужчин.

Этиология. Основной причиной развития крипторхизма является нарушение в процессе внутриутробного развития перемещения семенников через брюшную полость в таз, и дальше, через паховый канал, в мошонку. Помимо идиопатических случаев развития крипторхизма, описана связь данной патологии с генетическими аномалиями (например, при трисомии 13) и гормональными факторами. В 75% случаев крипторхизм - односторонняя аномалия.

Патологическая анатомия. Изменения в эктопическом яичке начинаются в раннем детском возрасте и в дальнейшем выражаются в задержке развития сперматогенного эпителия: семенные канальцы приобретают вид плотных шнуров из гиалинизированной соединительной ткани, покрытых развитой базальной мембраной, увеличивается объем стромы яичка, уменьшается количество клеток Лейдига. По мере прогрессирования атрофических изменений в семенных канальцах размеры эктопического яичка уменьшаются, яичко становится плотнее. При одностороннем крипторхизме во втором яичке, опустившемся в мошонку, также отмечают патологические изменения, половые клетки малочисленны, их дифференцировка задерживается.

При остановке эктопического яичка в паховом канале оно часто подвергается травматизации, кроме того, такому положению семенника часто сопутствует паховая грыжа, что требует хирургического вмешательства. При одностороннем и двустороннем крипторхизме, как правило, развивается бесплодие, в эктопированном яичке значительно выше риск малигнизации.

Воспалительные заболевания яичек

Орхит

Орхит - воспалительное поражение яичек, чаще имеющее инфекционный генез. Следует отметить, что изолированное воспаление в яичке развивается редко, в большинстве случаев в процесс вовлекается придаток яичка (эпиди-димоорхит).

Орхит может иметь острое или хроническое течение. Острый орхит обычно является осложнением инфекций (эпидемический паротит, тифы, скарлатина, малярия, гонорея), острое воспаление может развиваться в результате травмы или нарушения кровоснабжения (перекрут яичка). Хронический орхит может быть исходом острого, проявлением хронических инфекций (чаще специфических: туберкулез, сифилис и т. д.), или развиваться вследствие длительного воздействия других повреждающих факторов. При инфекционном орхите возможен как гематогенный путь инфицирования, так и восходящий (через уретру или из мочевого пузыря). Гематогенный путь чаще встречается при сифилисе яичка, пиогенных инфекциях, в том числе при септикопиемии, вирусных поражениях. Восходящий путь типичен для инфекционного процесса, вызванного грамотрицательной флорой (например, Escherichia coli, Proteus vulgaris), а также для заболеваний, передающихся половым путем (например, при инфицировании Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis).

Острый инфекционный орхит

Острый инфекционный орхит - заболевание, при котором бактериальная флора вызывает острое неспецифическое воспаление в ткани яичка, характеризующееся отеком, гиперемией и клеточной инфильтрацией, представленной нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами. Воспаление, изначально ограниченное стромой, быстро распространяется на канальцы и может сопровождаться абсцедированием или развитием гнойно-некротического процесса. Первым в процесс вовлекается придаток, затем инфекция по канальцам или лимфатическим сосудам распространяется в яичко.

Осложнения. В исходе острого инфекционного орхита обычно развиваются фиброз и рубцевание с нарушением архитектоники органа, что может привести к развитию бесплодия.

Специфические острые орхиты

Этот тип орхитов имеет некоторые морфологические особенности.

При гонорейном эпидидимоорхите изначально процесс развивается в придатке: формируются абсцессы, сопровождающиеся выраженной деструкцией прилежащих тканей. В дальнейшем процесс распространяется на яичко, в котором возникает гнойный орхит.

Интерстициальный орхит является осложнением эпидемического паротита (свинки) - системного вирусного заболевания, чаще встречающегося у детей. Как правило, через неделю после перенесенного острого паротита развивается односторонний острый очаговый эпидемический паротит. В строме органа отмечают отек и клеточную инфильтрацию, представленную лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Нейтрофилы обычно единичны, однако иногда процесс сопровождается абсцедированием.

Основным осложнением орхита при эпидемическом паротите является развитие бесплодия.

Хронический орхит и хронический эпидидимоорхит

Хронический орхит и хронический эпидидимоорхит встречаются редко, например, при туберкулезной инфекции, сифилисе, грибковых поражениях.

Туберкулезный орхит практически всегда начинается с поражения придатка яичка, после чего распространяется в семенник. В большинстве случаев одновременно развиваются туберкулезный простатит и везикулит (воспаление семенных пузырьков). При морфологическом исследовании выявляется типичное туберкулезное воспаление.

Сифилитический орхит может быть врожденным или приобретенным. Почти всегда первым страдает яичко. Часто сифилитический орхит не сопровождается эпидидимитом.

Морфологические изменения: развиваются либо гуммы с некрозом в центре и окруженные грануляционной тканью, содержащей эпителиоидные клетки, лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки и иногда клетки типа Пирогова-Лангханса, либо диффузная интерстициальная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с отеком, облитерирующим эндартериитом и периартериитом.

Малакоплакия яичка и его придатка

Малакоплакия яичка и его придатка - хроническое гранулематозное заболевание, всегда сочетающееся с инфекцией мочевыделительного тракта. Пораженное яичко слегка увеличено, на разрезе выявляются желтовато-коричневые очаги размягчения, распространяющиеся на придаток. Микроскопически воспалительный инфильтрат содержит множество плазматических клеток и большие макрофаги (клетки Ганземанна), в цитоплазме которых выявляются тельца Михаэлиса-Гутмана - концентрические пластинчатые структуры из дегенерирующих кальцинированных лизосом, в которых часто выявляются бактерии. Считается, что заболевание связано с дефектом лизосом, не способных разрушать бактерии в ходе фагоцитоза.

Неинфекционный гранулематозный орхит

Неинфекционный гранулематозный орхит - редкое заболевание аутоиммунной природы, встречающееся у мужчин от 30 до 80 лет. При гранулематозном орхите яички увеличены, несколько уплотнены. Микроскопически обнаруживаются гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток, гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса, но без казеозного некроза в центре, что позволяет дифференцировать данное заболевание от туберкулезного поражения. Кроме того, в составе воспалительного инфильтрата можно обнаружить нейтрофилы и плазматические клетки, также нетипичные для туберкулезного воспаления.

Атрофия яичек

Атрофия яичек, находящихся в мошонке (т.е. атрофия, не связанная с эктопией яичек), может развиться при поражении кровеносных сосудов (прогрессирующий и стенозирующий атеросклероз внутренней семенной артерии), в исходе гнойного орхита, при гипофункции гипофиза, кахексии, обструкции семявыносящих путей. Атрофические изменения яичек часто развиваются как осложнения травм, лучевой терапии, при длительном использовании эстрогенов при раке предстательной железы.

Опухоли яичка

Опухоли яичка - редко встречающиеся заболевания, составляющие около 1% всех новообразований у мужчин. Их подразделяют на 2 группы:

Герминогенные опухоли (из половых клеток) могут быть построены как из тканей одного гистологического типа, так и включать 2 и более типов.

Герминативные опухоли из тканей одного гистологического типа

Герминативные опухоли из тканей одного гистологического типа - группа новообразований, включающая 2 вида семином, эмбриональный рак, опухоль желточного мешка, хорионкарциному и тератомы.

Типичная семинома (дисгерминома, семинома Шевассю) - злокачественная опухоль, построенная из относительно мономорфных зародышевых эпителиоцитов, рост которой сопровождается лимфоидной инфильтрацией и гранулематозной реакцией и повышением уровня хорионического гонадотропина в крови. Опухоль может возникать в крипторхическом яичке.

Патологическая анатомия. Макроскопически опухоль представляет собой четко отграниченное, умеренно плотное, дольчатое или многоузловое новообразование диаметром несколько сантиметров. На разрезе опухоль желтовато-розового цвета, часто с очагами кровоизлияний. В половине случаев процесс захватывает яички целиком, а в 10% случаев типичных семином обнаруживают инвазию в придатки яичек и другие ткани мошонки, при этом опухоль интенсивно метастазирует лимфогенным и гематогенным путями.

Морфология. Микроскопически типичная семинома формирует альвеолярные гнезда, пласты, узкие или широкие тяжи, реже тубулярные, псевдожелезистые и криброзные структуры. Иногда паренхима новообразования достигает большого развития, формируя сплошные обширные поля. Изредка паренхима типичной семиномы содержит гигантские элементы синцити-отрофобласта.

Сперматоцитарная семинома (сперматогониома, сперматоцитная семинома, семинома Массона) - злокачественное новообразование, построенное из 3 типов зародышевых клеток яичек, составляет не более 4,5% всех семином. Чаще развивается в пожилом возрасте, характеризуется длительным бессимптомным течением. Опухоль обладает медленным ростом, метастазирует крайне редко, макроскопически не отличается от типичной семиномы. Микроскопически отмечается характерный диффузный рост опухолевых клеток в виде обширных полей, разделенных прослойками стромы, в которой встречаются щели и мелкие кистозные полости. Реже выявляется трабекулярный характер роста. Опухолевые клетки могут быть 3 типов: лимфоцитоподобные, промежуточные (наиболее распространенные) и крупные. Изредка попадаются гигантские многоядерные клетки. Митотическая активность опухолевых элементов выражена, встречаются фигуры атипичных митозов. Анапластический вариант сперматоцитарной семиномы встречается редко и характеризуется преобладанием мономорфных клеток промежуточного типа с выраженным ядрышком. Иногда семиномы сочетаются с веретеноклеточной или рабдомиобластоидной саркомой.

Эмбриональный рак - злокачественная опухоль из зародышевых эпителиоцитов. Наиболее часто ее диагностируют у молодых HLA В13⁺ мужчин. Опухоль рано обнаруживает себя, ее рост в пораженном органе часто сопровождается болью, у больных иногда развивается гинекомастия. Опухоль имеет более агрессивное клиническое течение, чем семиномы, часто прорастает в придатки яичек и семенной канатик. Ретроперитонеальный рост и отдаленные лимфо- и гематогенные метастазы определяются у 10-20% больных.

Патологическая анатомия. Макроскопически эмбриональный рак представляет узел мягкой консистенции, на разрезе бледно-серого цвета, нередко выступающий с поверхности разреза, нечетко отграниченный, иногда содержащий зоны некроза и кровоизлияния. Микроскопически видно, что паренхима опухоли состоит из солидных пластов, а также железистых и сосочковых структур. В ней встречаются очаги некроза и отложения аморфного оксифильного материала. Клетки эмбрионального рака отличаются крупными размерами и полиморфизмом, с развитой, слегка зернистой цитоплазмой, обладают крупными полигональными, везикулоподобными ядрами с неравномерно распределенным хроматином и крупными ядрышками. У трети больных в опухолевых клетках определяется экспрессия α-фетопротеина. В 50% наблюдений определяются признаки внутрисосудистой инвазии и тромбоза сосудов клетками опухоли.

Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа, опухоль энтодермального синуса) - редкое злокачественное новообразование из зародышевых клеток, дифференцирующееся в направлении структур эмбрионального желточного мешка, аллантоиса и экстраэмбриональной мезенхимы. Опухоль диагностируют преимущественно у детей до 3 лет, при этом в 100% случаев отмечается резкий подъем уровня α-фетопротеина в плазме крови.

Патологическая анатомия. Макроскопически опухоль выглядит как узел мягкой консистенции, без четких границ, иногда с ослизнением ткани и формированием кист. Под микроскопом в составе опухоли определяются ткань ретикулярного типа, формирующая микрокисты и сотовидные структуры, элементы энтодермального синуса периваскулярного типа (тельца Шиллера-Дюваля), сосочковые структуры, солидные комплексы, зоны железисто-альвеолярного строения с кишечной или эндометриоидной дифференцировкой, участки миксоматоза, очаги веретеноклеточной саркоматоидной трансформации, поливезикулярные желточные структуры, пучки клеток с гепатоидной дифференцировкой, зоны париетального типа. Экспрессия опухолевыми клетками α-фетопротеина является важным диагностическим признаком.

Прогноз. Прогноз в большинстве случаев развития опухоли в младенческом возрасте благоприятный при своевременном лечении. У взрослых прогноз неблагоприятный.

Хориокарцинома (хорионэпителиома) - крайне злокачественная опухоль, обладающая трофобластической дифференцировкой и составляющая около 0,3% от всех тестикулярных новообразований. Чаще развивается у мужчин в возрасте 20-30 лет. Клиническая симптоматика нередко начинается с проявлений, связанных с тем или иным метастазом хориокарциномы: кровохарканья, болей в спине, желудочно-кишечных кровотечений, неврологических или кожных поражений. У больных повышается уровень сывороточного хорионического гонадотропина. Около 10% таких лиц обладают гинекомастией, встречаются у них и признаки вторичного тиреотоксикоза.

Патологическая анатомия. Опухоль представляет небольшой узел, обычно с множественными очагами вторичных изменений (некроз, кровоизлияния). Микроскопическая картина характеризуется формированием пластов из клеток синцитио- и цитотрофобласта, располагающихся по периферии новообразования. Солидные и солидно-сосочковые комплексы цитотрофобласта образованы мономорфными одноядерными клетками среднего размера со светлой цитоплазмой и везикулярным ядром. Вокруг расположены полиморфные многоядерные клетки синцитиотрофобласта, которые могут обладать одним крупным гиперили гипохромным ядром. Встречаются признаки внутрисосудистой инвазии трофобласта. Центр опухоли обычно представлен очагами некрозов и кровоизлияний.

Высокий инвазивный потенциал опухоли характеризуется ранним прорастанием опухоли из первичного узла в снабжающие сосуды, что дает начало обширным отдаленным метастазам. Сам первичный узел при этом подвергается фиброзной трансформации, замещается соединительной тканью. И в первичном узле (до рубцевания), и в наиболее крупных метастатических фокусах часто выявляют очаги некроза и кровоизлияний.

Тератомы - сборная группа опухолей из зародышевых клеток с дифференцировкой в направлении тканей соматического типа. На тератомы приходится до 7% от всех новообразований яичек. Тератомы встречаются у детей, реже у взрослых лиц до 30 лет. Опухолевый узел может содержать кисты, заполненные разным субстратом, а также участки хряща и костной ткани.

Зрелая тератома построена из структур, сходных по строению с нормальным эпителием кишечного, респираторного, эпидермального типов, а также с паренхимой некоторых желез (слюнная, щитовидная или поджелудочная) и других органов (почка, печень, простата). Все эти структуры располагаются в развитой строме, которая может содержать хрящевой, костный, гладкомышечный и жировой компоненты. У взрослых лиц зрелая тератома, сочетающаяся с элементами незрелой тератомы, имеет инвазивный рост и способна давать метастазы.

Дермоидная киста - редкая форма зрелой тератомы, аналог распространенного поражения яичников. Стенка кисты выстлана эпидермоидным эпителием с придатками кожи (волосяные фолликулы, сальные железы). Типичное содержимое - продукты сальных желез, волосы. Кроме того, в составе эпидермоидной кисты часто могут определяться хрящевая и фиброзная ткань, нейроглия. Дермоидная киста не метастазирует.

Незрелая тератома содержит элементы, напоминающие нормальные ткани эмбриона. В состав опухоли входят: жировая ткань из липобластов с участками ослизнения и развитой сосудистой сетью; кишечные железы фетального типа; незрелая веретеноклеточная строма. Реже встречаются печеночные балки фетального типа с эритробластами, нейроэпителий, бластоматозные ткани, напоминающие бластему и эмбриональные канальцы развивающийся почки, незрелые бронхи. Незрелая тератома характеризуется быстрым инвазивным ростом с широким распространением.

Прогноз неблагоприятный.

Тератома с признаками вторичной малигнизации - крайне редкое новообразование, наблюдаемое исключительно у взрослых лиц, пораженных незрелой тератомой, в которой возникают очаги малигнизированной ткани негерминогенного типа. По строению эти очаги могут быть аналогами рабдомиосаркомы, сарком других видов, реже аденокарциномы или плоскоклеточного рака.

Герминативные опухоли из тканей более чем одного гистологического типа

Герминативные опухоли из тканей более чем одного гистологического типа (смешанные герминативные опухоли) - сборная группа новообразований яичек, включающая различные сочетания компонентов с неопластической герминативной дифференцировкой. Наиболее частые сочетания - эмбриональный рак и хориокарцинома, эмбриональный рак и семинома, эмбриональный рак в сочетании с опухолью желточного мешка и тератомой, эмбриональный рак, тератома и хориокарцинома, эмбриональный рак, тератома и семинома, тератома и семинома и т.д.

Гонадобластома - опухоль из клеток герминативного эпителия и стромы полового тяжа, возникающая у лиц с нарушениями развития половых желез. Часто гонадобластома сочетается с крипторхизмом и гипоспадией. В большинстве случаев пациенты имеют либо признаки смешанной дисгенезии гонад, либо женский фенотип.

Патологическая анатомия. Микроскопически гонадобластома построена из зародышевых клеток, напоминающих таковые в семиноме, и из незрелых клеток Сертоли. Оба этих клеточных компонента перемешаны в четко отграниченных, округлых опухолевых гнездах, нередко содержащих оксифильные гиалиновые шары и кальцификаты. Гонадобластома способна к метастазированию.

Степень распространения герминогенных опухолей яичек по системе TNM оценивают следующим образом: Т₁ - процесс ограничен пределами тела яичка; Т₂ - опухоль распространяется на белочную оболочку; Т₃ - ткань новообразования прорастает оболочки яичка и/или придаток; Т₄ - инвазия в семенной канатик и/или стенку мошонки; N₁ - одиночный метастаз в паховом лимфатическом узле на стороне поражения; N₂ - контралатеральные, двусторонние или множественные метастазы определяются в регионарных лимфатических узлах; N₃ - определяется конгломерат увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости и пакеты паховых лимфатических узлов; N₄ - отдаленные лимфогенные метастазы; М₁ - отдаленные гематогенные метастазы.

Опухоли из клеток полового тяжа и стромы яичек

Опухоли из клеток полового тяжа и стромы яичек составляют около 5% всех опухолей яичка и включают в себя новообразования из клеток Сертоли, Лейдига и стромальных элементов.

Опухоль из клеток Сертоли (сертолиома, андробластома) - редкое одностороннее образование, составляющее примерно 1-3% всех новообразований яичек, при этом признаки злокачественного роста и метастазирования обнаруживаются в 12% случаев. Опухоль может быть ассоциирована с синдромом Пейтца-Джигерса.

Морфологическая картина. Опухоль представляет собой четко ограниченный узел той или иной плотности, на разрезе желтоватый или беловатый, со средним диаметром в 3,5 см. Микроскопически выделяют 3 формы опухоли:

Опухоль из клеток Лейдига (лейдигома, опухоль из гландулоцитов, интерстициально-клеточная опухоль) составляет около 2% всех тестикулярных новообразований. Поражает детей в возрасте 4 лет и взрослых лиц в возрасте 30-60 лет.

Патологическая анатомия. Опухоль представляет собой дольчатый узел с четкими границами, плотноватой консистенции, на разрезе желтовато-бурого цвета с зонами кровоизлияний и некроза.

Микроскопически паренхима опухоли представлена солидными пластами крупных полигональных, округлых, изредка веретеновидных клеток, с мономорфными ядрами, в цитоплазме часто определяются эозинофильные включения (кристаллы Рейнке), содержатся липиды и липофусцин. Примерно у 10% больных лейдигома обладает инвазивным ростом и дает метастазы. В остальных случаях лейдигома является доброкачественной опухолью.

Опухоль из клеток Сертоли и Лейдига - крайне редкая опухоль смешанного строения, имеющая развитую строму, включающую небольшие скопления крупных округлых или полигональных гландулоцитов Лейдига и структуры, типичные для сертолиомы.

Опухоли из клеток гранулезы и стромы яичек

Гранулезоклеточная опухоль взрослых имеет вариабельный злокачественный потенциал. У 20% больных обнаруживается также гинекомастия, опухоль способна давать метастазы. Макроскопически выявляют гомогенный плотный желтоватый или беловатый узел, содержащий кисты. Микроскопически опухоль построена либо из солидных полей, либо из микрофолликулярных структур гранулезоклеточной паренхимы. Клетки гранулезы обладают светлой цитоплазмой (лютеинового типа) и умеренно базофильным ядром.

Гранулезоклеточная опухоль ювенильного типа - наиболее часто диагностируемое в течение первых 6 мес жизни новообразование яичек. Оно встречается также у детей более старшего возраста и крайне редко у взрослых лиц. У больных могут иметь место крипторхизм и расстройства полового развития. Макроскопически опухоль сходна с предыдущей формой. Микроскопические особенности сводятся к наличию фолликулоподобных солидных, реже пучковых (скирроподобных) структур. Клетки опухолевой гранулезы, сходные со своими аналогами у предыдущей формы, склонны к более выраженной митотической активности. Отмечается также гиалиноз, иногда псевдохондроидная трансформация стромы.

Помимо рассмотренных опухолей, в яичках встречаются эпителиомы овариального типа, различные варианты злокачественных лимфом и плазмоцитом. Данные новообразования сходны по строению со своими аналогами в других органах.

Заболевания оболочек яичек

Гидроцеле (водянка яичка или влагалищной оболочки яичка) - частая форма опухолеподобного поражения мошонки, характеризующаяся накоплением серозной жидкости внутри влагалищной оболочки яичка. Гидроцеле развивается в случае гиперпродукции жидкости при орхитах и эпидидимоорхитах, вследствие обструкции лимфатических или венозных сосудов семенного канатика. При неосложненной форме заболевания (одностороннее поражение) влагалищная оболочка гладкая, блестящая. Возможно присоединение инфекции, развитие кровоизлияний. При инфицировании или опухолевом поражении влагалищная оболочка обычно утолщена, склерозирована.

Врожденное гидроцеле обнаруживают у 6% новорожденных мальчиков, оно связано с неполным заращением влагалищного отростка брюшины. Врожденное гидроцеле яичка сообщается с брюшной полостью через открытый влагалищный отросток (потенциальный грыжевой канал), способный у новорожденных спонтанно подвергаться облитерации. Обычно к первому году жизни ребенка гидроцеле проходит самостоятельно. Если к 2 годам водянка яичка самостоятельно не проходит, показано хирургическое лечение.

Гематоцеле - скопление крови внутри оболочек яичка, обычно связанное с травмой или гидроцеле, осложнившимся кровоизлиянием.

Сперматоцеле - опухолевидное образование, обусловленное кистозным расширением канальцев сети яичка или выносящих канальцев и содержащее сперматозоиды.

Варикоцеле - аномальное расширение вен семенного канатика. Частота заболевания в популяции варьирует от 8 до 23%. В 80% случаев варикоцеле обнаруживается с левой стороны, в месте слияния яичковой вены с левой почечной веной, что обусловлено особенностями взаиморасположения сосудов в данной области. Двустороннее поражение встречается редко. Патология может сочетаться с бесплодием, что обусловлено развитием гипоксии в ткани яичка и повышением температуры в мошонке, препятствующим нормальному сперматогенезу. Микроскопически в биопсийном материале ткани пораженного яичка выявляются участки десквамации некротизированного сперматогенного эпителия, перитубулярный склероз, различная степень атрофии яичка. Лечение хирургическое - проводят лигирование пораженного сосуда.

Киста белочной оболочки (гидатида) - редкая патология белочной оболочки, встречающаяся у мужчин старше 40 лет. На поверхности яичка обнаруживается одноили многокамерная киста, содержащая прозрачную или подкрашенную кровью жидкость. Изнутри киста выстлана однослойным плоским или кубическим эпителием.

Фиброзные псевдоопухоли белочной оболочки представляют участки разрастания соединительной ткани, формирующие конгломераты в форме пластинок или узелков. Развиваются после перенесенных травм яичка или орхита, часто сочетаются с гидроцеле.

Заболевания придатков яичек

Наиболее часто диагностируются воспалительные заболевания придатков яичка, реже их опухолевые поражения.

Восходящий бактериальный эпидидимит может иметь острое и хроническое течение. Наиболее часто острый эпидидимит у молодых мужчин вызывают N. gonorrheas и С. trachomatis, у пожилых - Е. соli и ассоциирован с восходящей инфекцией мочевыводящих путей. Микроскопически выявляют типичные признаки острого воспаления - в стенке и в просвете придатка выявляются скопления полиморфноядерных лейкоцитов, отмечается отек стромы, полнокровие сосудов. При хроническом эпидидимите возможно формирование инкапсулированных абсцессов, диффузная инфильтрация стенки протока плазматическими клетками, макрофагами, лимфоцитами, фиброз и облитерация просвета.

Туберкулезный эпидидимит развивается при туберкулезе мочевыводящих путей вследствие ретроградного распространения инфекции. Характерно типичное для туберкулеза гранулематозное воспаление и склероз интерстиция. Макроскопически выявляют плотный увеличенный придаток, семявыносящий проток утолщен, иногда четкообразной формы. Микроскопически в очаге поражения выявляются типичные для туберкулеза эпителиоид-ноклеточные гранулемы с очагами казеозного некроза в центре. В случае прогрессирования заболевания возможно развитие туберкулезного эпиди-димоорхита. Семенная (сперматозоальная) гранулема - активный воспалительный процесс, обусловленный проникновением сперматозоидов в интерстициальную ткань придатка.

Опухоли придатков яичка

Среди опухолевых поражений придатков яичка наибольшее значение имеет аденоматоидная опухоль.

Аденоматоидная опухоль - доброкачественная односторонняя опухоль, составляющая около 60% всех новообразований придатков яичек.

Патологическая анатомия. Опухоль выглядит как округлый узел без четких границ, диаметром 1-3 см, состоящий из мягкой или плотноватой блестящей ткани серо-желтого цвета, иногда распространяющийся на белочную оболочку и даже на тестикулярную паренхиму. Микроскопически опухоль имеет солидно-железистое строение: участки тубулярного и железисто-кистозного строения чередуются с обширными полями опухолевой ткани. Клетки имеют различную форму и размер, их цитоплазма нередко интенсивно оксифильна и вакуолизирована. Строма склерозированна, местами с участками выраженного гиалиноза, содержит гладкомышечные волокна и фоликулоподобные лимфоидные инфильтраты. Граница опухоли с непораженной паренхимой яичек может быть неровной.

Из других редких новообразований паратестикулярной локализации следует отметить злокачественную мезотелиому, десмопластическую круглоклеточную опухоль, цистаденому и рак придатков яичек, меланотическую нейроэктодермалъную опухоль и различные добро- и злокачественные опухоли мягких тканей.

Среди опухолей мошонки по частоте преобладает плоскоклеточный рак.

Морфологически этот рак аналогичен эпидермоидному раку других локализаций. К другим более редким новообразованиям мошонки относятся базально-клеточный рак, болезнь Педжета, злокачественные опухоли из придатков кожи и мягких тканей. Среди опухолеподобных поражений мошонки наиболее распространены остроконечная кондилома, гамартомы и различные кисты.

Контрольные вопросы

Список литературы

Варшавский В.А. Болезни мочевыводящей системы. Болезни мужской половой системы // Курс лекций по патологической анатомии. Частный курс, часть II (книга 1). - М., 2003. - С. 127-167.

Пальцев М.А., Аничков Н.М. Опухоли мужских половых органов // Атлас патологии опухолей человека. - М., 2005. - С. 342-362.

Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs / Ed. John N. Eble, Guido Sauter, Jonathan I. Epstein, Isabell A. Sesterhenn. - Lyon: WHO. IARCPress. - 2004.

Robert O. Petersen, Isabell A. Sesterhenn, Charles J. Davis. Urologie Pathology. 3th еd. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology / Ed. J. Rosai. 9th ed.- Mosby, 2004. - Vol. 1. - P. 1361-1444.

Diagnostic Histopathology of Tumors / Ed. C.D.M. Fletcher. 3th ed. - Churchill Livingstone, 2007. - Vol. 1. - P. 749-880.

В основе каждого эндокринного заболевания лежит гипер-, гипоили дисфункция той или иной железы (или группы желез) внутренней секреции вследствие гиперплазии, гипоплазии, атрофии, склероза, опухоли и других изменений ее структуры. Каждое эндокринное заболевание затрагивает все железы внутренней секреции, поскольку они тесно связаны между собой, прежде всего через систему гипоталамус-гипофиз. Таким образом, любую эндокринопатию можно считать плюригландулярной.

Причинами эндокринопатий могут быть наследственные или приобретенные ферментопатии (при инфекциях, интоксикациях), дефицит белков и микроэлементов (например, йода, цинка), ионизирующее, травматическое, токсическое или иммунное поражение. Гормональная недостаточность бывает абсолютной или относительной. Последняя означает несоответствие уровня синтеза и секреции гормонов повышенной потребности в них.

БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет - хроническое заболевание, вызванное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью. Характерно нарушение всех видов обмена веществ (прежде всего углеводного обмена, что проявляется гипергликемией), поражение сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропа- тии), патологические изменения в различных органах и тканях.

Это самое распространенное эндокринное заболевание, составляющее до 50% поражений желез внутренней секреции. Сахарный диабет наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями - наиболее частая причина инвалидности и смерти. Количество больных сахарным диабетом среди всего населения достигает

2-4%, а среди лиц старше 70 лет превышает 10%.

Этиологическая классификация сахарного диабета

В соответствии с классификацией ВОЗ (1999 г.) выделяют следующие типы сахарного диабета.

Инсулиновая недостаточность может быть осложнением какого-либо заболевания, поражающего поджелудочную железу и ее островковый аппарат (вторичный сахарный диабет). Она возникает при хроническом панкреатите, различных эндокринопатиях, первичном гемохроматозе, генетических

болезнях и др. Наиболее часто диагностируют сахарный диабет 1-го и 2-го типов (табл. 19.1).

Сахарный диабет 1-го типа

Для этого типа диабета характерна генетическая предрасположенность с рецессивным типом наследования. Конкордантность у монозигот достигает 50%, а диабетогенные HLA-антигены выявляют у 95% больных. Инициирующие факторы: вирусные инфекции (цитомегаловирусы, вирусы Коксаки, кори, краснухи, паротита), пищевые компоненты (коровий альбумин, белок ячменя глиадин, копчености, содержащие N-нитрозосоединения), химические вещества (стрептозотоцин, аллоксан, диазоксид и др.). Эти факторы повреждают цитоплазматическую мембрану β-клеток и меняют их антигенные свойства. У людей с генетической предрасположенностью образуются аутоантитела - маркеры заболевания, вызывающие воспаление островков поджелудочной железы (инсулит) и активизирующие механизмы апоптоза β-клеток. В редких случаях (обычно у не европейцев) поражение β-клеток вызывают неустановленные причины, тогда антител к островковым клеткам не находят (идиопатический сахарный диабет 1-го типа).

В начале заболевания возникает иммунный инсулит с наличием в воспалительном инфильтрате T- лимфоцитов (прежде всего CD8⁺ и CD4⁺), B-лимфоцитов, макрофагов и естественных киллеров (NK-клеток). T-лимфоциты взаимодействуют с молекулами антигенов системы HLA, расположенных на поверхности β-клеток, формируя антигенпредставляющие клетки. Комплекс последних с T- лимфоцитами вызывает нерегулируемое активирование клеток иммунной системы, вырабатывающих аутоантитела. Последние повреждают β-клетки путем непосредственного контакта с ними или опосредованно - через свободные радикалы и цитокины (ИЛ-1β, ФНО-α, γ-ИФ). Через 1-2 года после начала заболевания отмечают снижение содержания цитоплазматических антител к антигенам островков поджелудочной железы и явлений инсулита до их полного исчезновения. В деструкции β-клеток участвует и оксид азота, образуемый макрофагами или синтезируемый непосредственно в клетках островков, и еще больше угнетающий секрецию инсулина. Этот процесс стимулирует ИЛ-1β, фиксированный соответствующими рецепторами на поверхности β-клеток и активирующий индуцированную NO-синтазу. Этот фермент способствует образованию оксида азота, обладающего цитотоксическим и цитостатическим действием, влияющего на структуру ДНК. Инсулит приводит к значительному понижению общего количества β-клеток, что вызывает абсолютную недостаточность инсулина. В поджелудочной железе происходят атрофия островков и разрастание соединительной ткани, хотя в первые годы заболевания можно встретить отдельные островки с компенсаторной гиперплазией β-клеток.

Сахарный диабет 2-го типа

Заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Риск его развития при наличии у родителей составляет до 40%, а конкордантность у монозигот - до 90%. Провоцирующие факторы: ожирение, отмечаемое у большинства больных, пожилой возраст, психические и физические травмы, старческий амилоидоз, повышение уровня кальцитониноподобного пептида и лептина.

Относительная инсулиновая недостаточность и инсулинорезистентность возникают вследствие нарушений на пререцепторном, рецепторном и пострецепторном уровнях. Их развитию способствуют ожирение (важный фактор риска развития сахарного диабета 2-го типа), увеличивающее потребность в инсулине, высокая активность контринсулярных гормонов (глюкокортикоидов, глюкагона, трийодтиронина, тироксина, катехоламинов, соматотропина и др.), отложение старческого панкреатического амилоида (амилина), возрастная инволюция клеток островков Лангерганса. У больных часто повышено количество в крови кальцитониноподобного пептида и лептина жировой клетчатки, ингибирующих инсулин.

У больных сахарным диабетом 2-го типа отмечают истощение функциональной способности β-клеток, чему способствует липоматоз поджелудочной железы при общем ожирении, а также очаговый амилоидоз островков, часто отмечаемый у пожилых людей. Образование этого типа локального старческого амилоида происходит из полипептида амилина, вырабатываемого β-клетками. Этот пептид - своеобразный антагонист инсулина, так как инъекции амилина экспериментальным животным приводят к выраженной гипергликемии и инсулинорезистентности. Кроме того, амилин обладает прямой цитотоксичностью по отношению к β-клеткам, а также активирует гликогенолиз. У больных часто увеличено содержание кальцитониноподобного пептида - ингибитора инсулина, снижающего усвоение глюкозы мышечной тканью. При ожирении наблюдают избыток лептина жировой клетчатки, подавляющего секрецию инсулина и способствующего развитию инсулинорезистентности. При наличии у больного инсулинорезистентности уровень сывороточного лептина повышен независимо от массы его тела. Развитие атрофии островков и, прежде всего, β-клеток, ведет в последующем к абсолютной инсулиновой недостаточности, характерной для тяжелого течения сахарного диабета.

Другие типы сахарного диабета Диабет типа MODY

Диабет типа MODY (maturity-onset diabetes young, поздний диабет молодых) диагностируют у 2-4% больных сахарным диабетом, как правило, с нормальной массой тела. Характерен аутосомно-доминантный тип наследования. Заболевание моногенно, в отличие от полигенного сахарного диабета 2- го типа, напоминающего его по течению, и в большинстве случаев имеет семейный характер.

Выделяют 5 вариантов диабета типа MODY.

Митохондриальный сахарный диабет

Заболевание вызывает точковая мутация митохондриальной ДНК и транспортной РНК, приводящая к развитию медленно прогрессирующего сахарного диабета 1-го или 2-го типов в сочетании с частой потерей слуха и MELAS-синдромом (митохондриальная миопатия, лактат-ацидоз, энцефалопатия, инсультоподобные приступы). Это редкое заболевание передается по материнской линии. Причиной мутации считают оксид азота, влияющий на апоптоз клеток, тем более что заболеваемость митохондриальным диабетом выше с возрастом.

Гестационный сахарный диабет

Гестационный сахарный диабет возникает у 2-4% беременных и, как правило, проходит после родов. Заболевание, несмотря на обычно легкое течение, приводит к частым осложнениям беременности: многоводию, артериальной гипертензии, гестозам, вторичной инфекции (прежде всего мочевых путей), прерыванию беременности, преждевременным родам. У детей вследствие относительной инсулиновой недостаточности более чем в 2 раза возрастает риск пороков развития (диабетическая эмбриопатия), часто бывает дезадаптационный синдром, в связи с чем постнатальная смертность достаточно высока. Эти нарушения обусловлены метаболическими факторами, хронической гипоксией, поражением плацентарного гистогематического барьера. Гипергликемия беременной приводит к увеличению размеров плода (диабетической макросомии).

Патологическая анатомия. Основной симптом любого типа сахарного диабета - гипергликемия, приводящая к нарушению всех видов обмена, хронической гипоксии и энергетическому голоданию тканей. Активируются процессы неферментного гликозилирования, перекисного окисления липидов, изменяются адгезивные свойства форменных элементов крови, а усиление липолиза повышает риск гиперкетонемии и кетонурии.

Поэтому при любом типе сахарного диабета морфологические изменения происходят во всех органах и тканях (табл. 19.2).

Диабетические ангиопатии

У большинства пациентов среди клинических проявлений сахарного диабета преобладают генерализованные сосудистые изменения, приводящие в 65-85% случаев к смерти. Выделяют диабетические макроангиопатию и микроангиопатию.

Частота развития и выраженность микроангиопатии прямо зависят от продолжительности заболевания. Микроангиопатии приводят к поражению почти всех органов и тканей, особенно почек, глаз, нервной системы.

Диабетическая нефропатия

У больных диагностируют диабетический интракапиллярный гломерулосклероз (синдром Киммельштиля-Уилсона, по имени описавших его авторов), приводящий к тяжелому нефротическому синдрому. Почки при этом симметрично уменьшены в размерах, поверхность мелкозернистая, плотной консистенции за счет разрастания соединительной ткани (диабетически сморщенные почки). Выделяют следующие изменения клубочков.

Наблюдают гиалиноз приносящих и выносящих артериол клубочков, гликогенную инфильтрацию, белковую и жировую дистрофию эпителия канальцев. При декомпенсации сахарного диабета возможно образование фибриновых шапочек и капсульных капель в полости капсулы клубочков.

Диабетическая ретинопатия

Помимо морфологических изменений, характерных для диабетической микроангиопатии, в капиллярах и венулах сетчатки развиваются микроаневризмы, а периваскулярно - отек, кровоизлияния, дистрофические и атрофические изменения зрительного нерва. Выделяют следующие формы ретинопатии.

Кроме того, у больных сахарным диабетом повышен риск развития катаракты, кровоизлияний в стекловидное тело.

Диабетическая нейропатия

Характерно симметричное нарушение чувствительности периферических нервов (парестезии, нарушение контактной, температурной, вибрационной, болевой чувствительности), особенно выраженные в дистальных отделах нижних конечностей. Двигательные нервы страдают реже. В патогенезе нейропатии, помимо метаболических факторов, большое значение придают диабетической микроангиопатии vasa nervorum. У больных отмечают уменьшение числа аксонов, сегментарную демиелинизацию преимущественно в дистальных отделах, отек, дистрофию нервных волокон. Возможны безболевая форма инфаркта миокарда, нарушения моторной функции внутренних органов.

Поражение нижних конечностей

Поражение нижних конечностей (синдром диабетической стопы) проявляется ишемическим (проявления макро- и микроангиопатии вплоть до развития гангрены), нейропатическим (нейропатия с формированием трофических язв) и смешанным вариантами.

Осложнения. Наиболее опасные осложнения - гипер- и гипогликемическая комы - встречаются сравнительно редко. Вследствие вторичного иммунодефицита часто развиваются гнойные осложнения (пиодермии, фурункулез, бронхопневмонии), сепсис, пиелонефрит и туберкулез. У детей с декомпенсированным течением сахарного диабета 1-го типа развивается синдром Мориака. Он включает вторичный гликогеноз, проявляющийся гепатомегалией без нарушения функций печени, увеличение живота с расширением подкожных вен передней брюшной стенки, задержку физического и полового развития, отложения жира на бедрах, лунообразное лицо, ацетонурию, гиперхолестеринемию.

Исход. Смерть больных наступает от инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения, гангрены нижних конечностей, почечной недостаточности, вторичных инфекций, реже от диабетической комы.

ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гормонально-активные опухоли поджелудочной железы редки и составляют 1-2% от всех новообразований железы. Обычно они развиваются у лиц старше 50 лет в любой части поджелудочной железы, хотя возможны и эктопические локализации (в желудке, кишечнике, малом сальнике, желчных протоках). Опухоли исходят из клеток островков Лангерганса, поэтому имеют и другое название - инсуломы. Обычно они не имеют капсулы, гомогенного вида, серовато-розового или красного цвета, изредка с участками кровоизлияний. Определение морфологического вида опухоли часто возможно лишь при иммуногистохимическом исследовании, выявляющем тот или иной гормон. При гистологическом исследовании новообразования имеют строение аденомы, редко аденокарциномы, мелкоклеточного рака.

Инсулинома - самая частая эндокринная опухоль поджелудочной железы во всех возрастных группах, наиболее часто ее выявляют в возрасте 30-55 лет. Опухоль происходит из β-клеток островков, имеет строение аденомы (редко аденокарциномы) тела или хвоста железы и диаметр 0,5-2 см. Развивается гиперинсулинемия. Для пациента характерны заторможенность по утрам вследствие ночной гипогликемии, дезориентация, немотивированные поступки с ретроградной амнезией, эпилептиформные припадки, психомоторное возбуждение. Симптомы проходят после внутривенного введения глюкозы.

Гастринома - опухоль из G-клеток островков Лангерганса, как правило, злокачественная. Локализуется в теле, головке или хвосте железы, достигает 4 см в диаметре. К моменту выявления опухоли 60-75% больных уже имеют метастазы. Эта вторая по частоте эндокринная опухоль поджелудочной железы. Клинически выражен синдром Золлингера-Эллисона. Гипергастринемия приводит к гиперацидности желудочного сока, формированию множественных «целующихся» язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Характерны боли, частые осложнения (перфорации, кровотечения, стенозы) и рецидивы. У больных отмечают рефлюкс-эзофагит, язвенный энтерит. В 40-50% случаев гастринома - компонент множественной эндокринной неоплазии 1-го типа.

Глюкагонома происходит из α-клеток островков Лангерганса и локализуется обычно в хвосте или теле железы в виде одиночного узла. Растет медленно, достигая 10 см в диаметре. Имеет строение солидной или трабекулярной аденомы, более чем в 80% случаев - аденокарциномы, поэтому 60-80% больных к моменту выявления уже имеют метастазы. Клинические проявления:

Соматостатинома - редкая злокачественная опухоль из δ-клеток островков Лангерганса. Как правило, к моменту диагностики опухоли у больного присутствуют метастазы. Для клинической картины характерны гипоинсулинемия, приводящая к сахарному диабету легкого течения, стеаторея, гипо- и ахлоргидрия, анемия, похудание. Часто отмечают боли в животе, дисфункцию желчного пузыря с калькулезным холециститом. Опухоль может развиваться также из энтерохромаффинных клеток тонкой кишки. При такой эктопической локализации соматостатиномы ее гормональная активность понижена, поэтому возможно клинически бессимптомное течение.

ППома (ПИПома) в большинстве случаев имеет строение солидной аденомы из РР-клеток. Локализация - тело и головка железы. Вырабатываемый панкреатический полипептид снижает сократительную активность желчного пузыря и эндокринную функцию поджелудочной железы. Симптоматика, как правило, отсутствует, однако в тяжелых случаях возможна клиническая картина «панкреатической холеры» с тяжелыми водно-электролитными нарушениями.

ВИПома (опухоль Вернера-Моррисона) возникает из D1-клеток тела и хвоста поджелудочной железы, как правило, злокачественная, быстро достигает больших размеров и в большинстве случаев дает метастазы. Опухоль синтезирует вазоактивный интестинальный пептид, способствующий развитию тяжелой водной диареи («панкреатической холеры») с обезвоживанием, гипокалиемией, гипохлоргидрией, ацидозом, гипергликемией, азотемией. Больные чувствуют слабость, возможны тетанические судороги, нарушения мозгового кровообращения, инфаркты миокарда.

Эктопированные опухоли. Изредка в поджелудочной железе возникают гормонально-активные опухоли из клеток, характерных для других желез внутренней секреции, например, кортикотропинома и паратиренома.

БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболевания щитовидной железы клинически проявляются нарушениями ее функции - гипо- или гипертиреозом. Если эндокринная активность железы не изменена, то речь идет об эутиреоидном состоянии. Вырабатываемые щитовидной железой трийодтиронин и тироксин влияют практически на все метаболические процессы, поэтому изменение уровня этих гормонов вызывает множественные системные нарушения.

Гипотиреоз

Гипотиреоз (гипотиреоидизм) диагностируют у 0,5-1% населения (у 1,4% женщин и 0,15% мужчин). У лиц старше 65 лет гипотиреоз выявляют в 2-4% случаев.

Этиологическая классификация гипотиреоза

Гипотиреоз вызывает определенные клинические проявления (табл. 19.3). Развитие гипотиреоза в раннем возрасте ведет к необратимым изменениям интеллекта вплоть до кретинизма.

Гипертиреоз

Гипертиреоз (гипертиреоидизм, тиреотоксикоз) выявляют у 0,5% населения.

Причины гиперфункции щитовидной железы:

Механизмы развития гипертиреоза:

Для тяжелого гипертиреоза характерна клиническая триада: зоб, пучеглазие (экзофтальм), тахикардия. Однако изменения охватывают почти все системы организма (табл. 19.4).

Среди заболеваний щитовидной железы выделяют тиреоидиты, зоб (струму) и опухоли.

Тиреоидиты

Тиреоидит - воспаление щитовидной железы. Выделяют острый, подострый и хронический тиреоидиты.

Острый тиреоидит - редкое, преимущественно инфекционное заболевание.

Подострый тиреоидит.

Хронический тиреоидит.

Зоб

Зоб (струма) - увеличение щитовидной железы, вызванное ее гипертрофией и/или гиперплазией.

Классификация зобов

По макроскопическому виду:

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь) - второе по частоте эндокринное заболевание (23 пациента на 100 тыс. населения), вызывающее до 80% всех случаев тиреотоксикоза. Наиболее часто болеют жители городов в возрасте 20-50 лет. Женщины (особенно с HLA-B8, B13, B35, A1, DR3, DR4) страдают в 5-6 раз чаще, чем мужчины.

Это органоспецифическое аутоиммунное заболевание связано с первичным дефицитом и дефектом CD8⁺- T-лимфоцитов. При наличии провоцирующих факторов (стресс, травмы) эти лимфоциты способствуют образованию тиреостимулирующих Ig класса IgG. Связывание последних с рецепторами тиреоцитов приводит к увеличению (вне зависимости от уровня тиреотропного гормона гипофиза) выработки трийодтиронина и тироксина, диффузной пролиферации клеток фолликулов железы с развитием гипертиреоза.

Патологическая анатомия. Щитовидная железа диффузно увеличена, однородная, мягкой консистенции, мясистого вида. Микроскопические изменения (рис. 19.5):

Исход. Смерть больных наступает от сердечно-сосудистой или острой надпочечниковой недостаточности (особенно после оперативного удаления части железы), присоединения вторичной инфекции, кахексии.

Эндемический зоб

Эндемический зоб обнаруживают в местностях с недостатком йода в воде и пище. В России это районы Поволжья, Ладожского озера, Карелия, Пермская область, Кавказ, Восточное Забайкалье, в меньшей степени центральный регион. Дефицит йода, особенно при избытке солей кальция и лития вызывает снижение синтеза гормонов щитовидной железы. Компенсаторное увеличение продукции тиреотропного гормона гипофиза приводит к увеличению щитовидной железы за счет гиперплазии и гипертрофии клеток фолликулов. Имеют значение генетическая предрасположенность и иммунные нарушения. У 60% больных в сыворотке крови обнаруживают ростостимулирующие антитела, влияющие на увеличение массы железы, но не ее функции. Первоначальное эутиреоидное состояние переходит в гипотиреоз с развитием у взрослых микседемы, а у маленьких детей - эндемического кретинизма. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Спорадический зоб

Спорадический зоб - редкое заболевание, проявляющееся повсеместно в виде диффузной или узловой струмы. Страдают, как правило, девушки и молодые женщины. Этиология заболевания не установлена. Определенное значение имеют наследственное или приобретенное нарушение метаболизма йода в организме, перенесенные тиреоидиты. Клиническое проявление - эу-тиреоидное состояние, редко гипотиреоз.

Врожденный зоб

Врожденный зоб (врожденный гипотиреоз с диффузным зобом) выявляют у новорожденного или в первые месяцы (годы) жизни. Раньше самой частой причиной заболевания был дефицит йода у матери. В настоящее время чаще у пациентов находят генетические дефекты синтеза, секреции и метаболизма гормонов щитовидной железы. Течение и прогноз зависят от выраженности гипотиреоза.

Патологическая анатомия. При любом варианте диффузного нетоксического зоба первоначально развивается гиперпластическая стадия с умеренным увеличением железы до 100-150 г. Микроскопически выявляют мелкие фолликулы, выстланные призматическим эпителием и содержащие небольшое количество коллоида. После достижения эутиреоидного состояния пролиферация фолликулярных клеток прекращается и переходит в стадию коллоидной инволюции. Фолликулы при этом значительно увеличены за счет накопления коллоидного содержимого. Фолликулярный эпителий уплощен, атрофирован. Железа становится плотной, желатиноподобной на разрезе (коллоидный зоб), масса ее может превышать 500 г, что приводит к сдавлению соседних тканей вплоть до развития асфиксии.

Диффузные мультинодулярные струмы

Диффузные мультинодулярные струмы развиваются иногда при длительном течении из простых зобов. Это происходит по неизвестным причинам (иногда после приема больными эндемическим зобом больших доз йода), как правило, у женщин среднего возраста.

Патологическая анатомия. Заболевание проявляется гиперили эутиреоидным состоянием. Щитовидная железа значительно увеличена, неоднородна, иногда достигает массы 2000 г, что требует исключения опухоли. Струма имеет следующие морфологические признаки:

Опухоли щитовидной железы

Эти опухоли развиваются из эпителия фолликулов, реже из производных мезенхимы. Выделяют эпителиальные и неэпителиальные, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доброкачественные эпителиальные опухоли

Фолликулярные аденомы

Фолликулярные аденомы наиболее часты, возникают из эпителия фолликулов. Как правило, это одиночная, редко множественная опухоль однородного строения, рыжевато-коричневатого или сероватого цвета, округлой формы, диаметром до 10 см, окружена капсулой. Микрофолликулярная аденома построена из мелких абортивных фолликулов, выстланных уплощенным эпителием. Они содержат небольшое количество коллоида и разделены обильной рыхлой стромой. Простая аденома состоит из крупных фолликулов, заполненных коллоидным содержимым. Сравнительно редко в опухоли отмечают мелкие кровоизлияния, очаги некроза, склероза и обызвествления.

Токсическая фолликулярная аденома (болезнь Пламмера). Заболевание диагностируют при развитии у больного аденомой тиреотоксикоза легкой или средней степени тяжести без глазных симптомов (примерно в 10% случаев аденомы). Заболевают, как правило, женщины 40-60 лет, особенно проживающие на бедных йодом территориях. Однако нередко токсическую аденому выявляют у детей.

Атипичные аденомы

Атипичные аденомы состоят из веретеновидных клеток с ядрами разнообразного размера и вида. Редко бывают аденома из клеток Гюртля (крупных зернистых эозинофильных клеток) и папиллярная аденома с сосочковыми разрастаниями эпителия в полость фолликулов.

Прогноз. Прогноз при лечении больных аденомами щитовидной железы, как правило, благоприятный. Кроме того, в щитовидной железе могут развиваться кисты (иногда заполненные коричневатым содержимым, кровью), липомы, гемангиомы, тератомы, дермоидные кисты.

Рак щитовидной железы

Заболеваемость раком щитовидной железы составляет примерно 5-10 случаев на 100 тыс. населения, у пожилых лиц выше, особенно в индустриально развитых странах. Женщины страдают в 2-3 раза чаще мужчин. Известно, что количество мутированного ядерного белка c-fos повышено у больных папиллярным раком. Также отмечают мутации протоонкогенов ret и ntrk1, участвующих в кодировании рецептора тирозинкиназы. Мутации гена c-myc сочетаются с развитием фолликулярной и медуллярной карцином щитовидной железы. При анапластическом раке выявлена мутация гена, локализованного на хромосоме 5q21 в кодоне 1346 со вставкой аденина в кодоне 1556.

Папиллярная карцинома

Папиллярная карцинома составляет до 60% всех случаев рака щитовидной железы. Развивается обычно у женщин 30-50 лет с симптоматикой тиреотоксикоза. Морфологически карцинома имеет вид плотного бледно-серого узла диаметром до 10 см, иногда с кистами и петрификатами. При микроскопическом исследовании выявляют сосочковые разрастания атипичного кубического эпителия. Характерны изменения эпителия (рис. 19.6):

Метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи бывают редко, в единичных случаях выявляют гематогенные метастазы в легкие. Выживаемость в 90% случаев превышает 20 лет.

Выделяют следующие морфологические разновидности папиллярного рака щитовидной железы.

Фолликулярная карцинома

Фолликулярная карцинома составляет до 20% рака щитовидной железы, обычно бывает у пожилых женщин. Коричневый или сероватый плотный инкапсулированный узел диаметром до 3-4 см состоит из веретеновидных или полигональных атипичных клеток с редкими митозами, образующих фолликулярные структуры, прорастающих местами капсулу железы и кровеносные сосуды. Характерны гематогенные метастазы в кости, легкие, печень, лимфогенные метастазы редки. Пятилетняя выживаемость больных не превышает 30%.

Анапластическая карцинома

Анапластическая карцинома составляет около 15% злокачественных опухолей железы и развивается у пожилых лиц. Выделяют веретено-, гиганто- и мелкоклеточную разновидности. Отличия опухоли: выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, высокая митогенная активность, быстрый инфильтрирующий рост, обильное метастазирование, резистентность к лечению. Смерть в большинстве случаев наступает через 0,5-3 года после выявления новообразования.

Медуллярная карцинома

Медуллярная карцинома составляет до 5-10% всех форм рака щитовидной железы, развивается из парафолликулярных С-клеток (С-клеточный рак), синтезирующих большое количество кальцитонина и несколько меньше - соматостатина, серотонина, простагландинов и других биологически активных веществ. У мужчин и женщин старше 50 лет с одинаковой частотой выявляют небольшой плотный желтоватый или красноватый узел (реже несколько узлов) из пластов и очагов полигональных или веретеновидных клеток, разделенных фиброзной стромой с амилоидом (рак с амилоидом). Опухоль богато васкуляризирована. Иногда эта форма рака имеет аутосомно-доминантный тип наследования, обусловленный мутацией ret-проонкогена. В таких случаях опухоль развивается у молодых людей, захватывает обе доли железы и является компонентом синдрома множественной эндокринной неоплазии. Медуллярный рак дает обильные метастазы в лимфатические узлы шеи, легкие, печень, кости, поэтому 10-летняя выживаемость составляет около 50%.

В щитовидной железе редко развиваются плоскоклеточный рак, фибросаркома, гемангиосаркома.

БОЛЕЗНИ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

Заболевания околощитовидных желез проявляются гипер- и гипопаратиреозом.

Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз (гиперпаратиреоидизм) обнаруживают у 0,05-0,14% населения обычно в возрасте 60-70 лет, у женщин в 2-4 раза чаще, чем у мужчин

Патогенез. Повышение секреции паратгормона вызывает гиперкальциемию и гипофосфатемию. При этом за счет увеличения активности остеокластов развивается остеопороз, фиброзно-кистозный остеит (болезнь Реклингхаузена, или генерализованная фиброзно-кистозная остеодистрофия) и метастатическое обызвествление. Характерна субпериостальная резорбция костной ткани, особенно в фалангах кистей. Кроме того, паратгормон подавляет реабсорбцию фосфора в почечных канальцах, что усиливает его выведение с мочой и уменьшает содержание в крови с последующим вымыванием из деминерализованных костей. Все это наряду с гиперкальциемией, блокирующей действие АДГ, способствует развитию полиурии. Избыточное выведение ионов кальция и фосфора с мочой повышает риск мочекаменной болезни. Обеднение костной ткани кальцием и фосфором ведет к ее кистозной перестройке, замещению фиброзной тканью, искривлению костей и частым переломам. Снижение толщины тел позвонков уменьшает рост больного. Меняются пропорции тела: так, в положении стоя кисти могут достигать колен. Паратгормон стимулирует выработку гастрина и соляной кислоты желудочного сока, увеличивает всасывание кальция в тонкой кишке, поэтому иногда у больных находят пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, плохо поддающиеся лечению, с частыми кровотечениями, перфорациями и склонностью к рецидивированию. Возможно развитие панкреатита из-за формирования камней в выводных протоках поджелудочной железы, неврологические (слабость, судороги, снижение памяти, деменция) и офтальмологические (катаракта, кальцификаты роговицы) изменения. Выделяют первичный и вторичный гиперпаратиреоз.

Первичный гиперпаратиреоз

Этиология: аденома околощитовидных желез (у 80% больных), первичная гиперплазия (15-17%) или рак околощитовидных желез (1-5%).

Вторичный гиперпаратиреоз

Вторичный гиперпаратиреоз связан с усиленной продукцией паратгормона при заболеваниях, вызывающих гипокальциемию (почечная недостаточность, гиповитаминоз D, остеомаляция). Изменения околощитовидных желез при этом такие же, как при их первичной гиперплазии.

Гипопаратиреоз

Причины развития гипопаратиреоза следующие.

Наиболее частая причина гипопаратиреоза - дефицит магния, усиливающего действие паратгормона. Это возможно при алкоголизме, синдроме мальабсорбции, ЦП, длительном лечении тиазидными диуретиками, циклоспорином, гентамицином, отсутствии солей магния в питательных смесях, при длительном парентеральном питании, частой рвоте и диарее. В этих ситуациях наблюдают гипокальциемию, гиперфосфатемию, повышение нервно-мышечной возбудимости вплоть до развития тетанических судорог, ларингоспазм, увеличение концентрации кальция в костях, катаракты, гипоплазию зубов, аномалии ногтей.

БОЛЕЗНИ ГИПОФИЗА

Заболевания гипофиза могут быть связаны с поражением передней (аденогипофиз) и задней (нейрогипофиз) долей и проявляются нарушениями секреции соответствующих гормонов.

Заболевания аденогипофиза

Заболевания аденогипофиза часто сопровождают местные изменения: увеличение турецкого седла, сдавление зрительных нервов с нарушениями зрения, повышение внутричерепного давления, приводящее к головной боли, тошноте, рвоте.

Выделяют заболевания аденогипофиза, протекающие с уменьшением и увеличением синтеза его гормонов (соответственно гипопитуитаризм и гиперпитуитаризм).

Причины гипопитуитаризма:

Причины гиперпитуитаризма - наиболее часто аденомы гипофиза.

Гипопитуитаризм

Гипопитуитаризм обычно возникает на фоне несекретирующих аденом, некроза гипофиза, синдрома пустого турецкого седла, а также гипофизарной кахексии и опухолей гипоталамуса.

Гиперпитуитаризм

Гиперпитуитаризм (увеличение образования гормонов аденогипофиза) наиболее часто связан с аденомами железы, составляющими примерно 10% всех внутричерепных опухолей и выделяющими тот или иной гормон (гормоны). Выделяют микро- и макроаденомы диаметром соответственно до 10 мм и более 10 мм, одиночные, в отдельных случаях множественные, заполняющие турецкое седло. Опухоль может иметь псевдожелезистое или папиллярное строение, состоит из одинаковых полисегментарных клеток, иногда с очагами некроза, псаммомными тельцами, кровоизлияниями. Точная морфофункциональная диагностика этих новообразований возможна лишь после электронно-микроскопического и иммуногистохимического исследований, выявляющих в цитоплазме клеток многочисленные секреторные гранулы, содержащие гормон.

Соматотропная аденома

Заболеваемость составляет 2-4 случая на 100 тыс. населения. В ткани аденомы обнаружен мутантный белок GSA, стимулирующий пролиферацию соматотропных клеток. Опухоль вызывает развитие гигантизма у детей и подростков или акромегалии у взрослых, что проявляется увеличением дистальных частей тела - надбровных дуг, скуловых костей, кистей, стоп, нижней челюсти, языка (макроглоссия), деформирующим остеоартрозом крупных суставов. Развивается артериальная гипертензия, связанная с задержкой ионов натрия, нарушение толерантности к глюкозе вплоть до сахарного диабета, гиперкальциемия, гиперкальциурия. Блокирование витамина D глюкокортикоидами способствует развитию вторичного гиперпаратиреоза. Гиперкортицизм вызывает вторичный иммунодефицит с частым присоединением вторичной инфекции. Опухоль состоит из крупных эозинофильных (рис. 19.7), реже хромофобных клеток, образующих солидные поля.

Клинические признаки:

Пролактиномная аденома

Пролактиномная аденома - наиболее частая опухоль гипофиза (до 25-30% всех его новообразований). Синтезируемый опухолью пролактин вызывает у больных гипогонадизм, потерю либидо, бесплодие, у женщин - лакторею, аменорею. У мужчин опухоль бывает в 6 раз реже, чем у женщин. Аденома диаметром до 2-3 мм представлена хромофобными или слабоэозинофильными клетками.

Кортикотропная аденома

Кортикотропная аденома построена из крупных базофильных и реже хромофобных клеток. Усиленная продукция АКТГ активизирует корковое вещество надпочечников, вызывает его гиперплазию и ведет к развитию болезни Иценко-Кушинга. Впервые симптоматика этой патологии была описана в 1924 г. Н.М. Иценко, а в 1932 г. Х.В. Кушинг выявил ее связь с аденомой гипофиза. Заболевание чаще развивается у женщин в возрасте 25-45 лет. Характерны прогрессирующее ожирение по верхнему типу (лицо и туловище) с непропорционально худыми конечностями (вследствие атрофии мышц), артериальная гипертензия, вторичный стероидный сахарный диабет, дисфункция яичников с нарушениями менструального цикла, вирилизмом, остеопороз, гипертрихоз, гирсутизм, стрии на коже живота и бедер. Возможно возникновение гипокалиемического алкалоза, изменений психики, гиперпигментации кожи, пиодермии, почечных камней, пиелонефрита.

Гонадотропная аденома

Гонадотропная аденома - редкая опухоль, состоящая из крупных хромофобных клеток. В крови больных мужчин увеличено содержание фолликулостимулирующего и, реже, лютеинизирующего гормонов, приводящих к гипогонадизму.

Тиреотропная аденома

Тиреотропная аденома (тиреотропинома) развивается исключительно редко и построена из крупных хромофобных или базофильных клеток. Может быть причиной гипертиреоза, что приводит к диффузному увеличению щитовидной железы с затруднением дыхания и глотания из-за сдавления окружающих тканей.

Злокачественные опухоли

Злокачественные опухоли составляют около 1% всех новообразований гипофиза и, как правило, гормонально неактивны. Опухоли построены из мелких хромофобных клеток с гиперхромными полиморфными ядрами, большим количеством митозов. Иногда злокачественность новообразования можно распознать только после обнаружения внутричерепных метастазов. Внечерепное метастазирование (в лимфатические узлы, кости, печень) бывает очень редко.

Заболевания нейрогипофиза

Заболевания нейрогипофиза (синдром задней доли гипофиза) диагностируют редко.

Несахарный диабет

Несахарный диабет возникает из-за дефицита АДГ. Характерны полиурия свыше 3 л гипоосмической мочи в сутки, повышение осмолярности плазмы крови, жажда, диспепсия, астенизация, сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение слюно- и потоотделения, запоры, половые нарушения. Дети нередко отстают в росте, физическом и половом созревании. Причины несахарного диабета: опухоли и воспалительные изменения (супраселлярные опухоли, метастазы рака, абсцессы, энцефалит, менингит, туберкулез, саркоидоз), радиационные и травматические повреждения гипоталамо-гипофизарной области (родовая травма, поражение электротоком). Описаны семьи с аутосомно-доминантным типом наследования заболевания. Однако часто этиология заболевания неизвестна. Инактивация АДГ происходит в печени, почках, плаценте. Заболевания этих органов могут вызвать относительную недостаточность этого гормона с развитием вторичного несахарного диабета.

DIDMOAD-синдром

DIDMOAD-синдром, или синдром Вольфрама. Несахарный диабет может быть одним из компонентов этого синдрома, включающего также сахарный диабет, атрофию зрительного нерва и глухоту. Название синдрома произошло от первых букв английских терминов (diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy, sensorineural deafiness). Характерен аутосомно-рецессивный тип наследования.

Гипергидропексический синдром

Гипергидропексический синдром (синдром Пархона) - гиперсекреция нейрогипофиза с развитием симптоматики, противоположной несахарному диабету. Синдром может возникнуть после перенесенной психической травмы, гриппа, осложненной беременности, применения лекарственных препаратов. Увеличение синтеза АДГ приводит к задержке жидкости в организме, гиперволемии, снижению осмолярности плазмы крови, гипернатрийурии, гипонатриемии, генерализованным отекам, адинамии, олигурии с высокой относительной плотностью мочи, периодическим подъемам АД. Возникает водная интоксикация, проявляющаяся головными болями, головокружением, анорексией, тошнотой, рвотой, нарушением сна. Возможно развитие дискинезии желчных путей, нарушения толерантности к глюкозе, признаков гипотиреоза.

БОЛЕЗНИ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Среди заболеваний надпочечников условно выделяют болезни коркового и мозгового слоев, сопровождающиеся гипер- или гипопродукцией соответствующих гормонов.

Заболевания коры надпочечников

Повышение функции коркового слоя (гиперкортицизм) наиболее часто возникает при синдроме Кушинга, гиперальдостеронизме, адреногенитальных синдромах.

Синдром Иценко-Кушинга

Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортизолизм) протекает с гиперпродукцией кортизола, возникающей из-за эктопической продукции АКТГ аденомой, карциномой надпочечников, при АКТГ-зависимой и АКТГ-независимой узелковой гиперплазиях коркового вещества надпочечников или длительной глюкокортикоидной терапии.

Аденомы и карциномы

Аденомы и карциномы коркового вещества чаще возникают у женщин старше 40 лет. Доброкачественные опухоли коричневого цвета окружены тонкой капсулой и состоят из одинаковых полигональных липидсодержащих клеток (рис. 19.8). Карциномы, как правило, более крупные, не имеют капсулы, построены из полиморфных, многоядерных клеток с множественными митозами, участками некроза. В зависимости от синтезируемого опухолью гормона выделяют кортикостерому, андростерому, кортикоэстрому, альдостерому и смешанные новообразования, продуцирующие различные комбинации гормонов.

Гиперплазия коркового вещества

Гиперплазия коркового вещества чаще бывает диффузной. Ее находят более чем в 60% случаев синдрома Иценко-Кушинга. Примерно в 20% случаев гиперплазия проявляется в корковом веществе обоих надпочечников в виде желтоватых узелков до 2 см диаметром, состоящих из бедных липидами клеток, разделенных сохранной тканью.

Микронодулярная диффузная гиперплазия коркового вещества возможна у девочек-подростков и молодых женщин. При этом обнаруживают четко выделяющиеся на фоне желтоватой коры множественные мелкие, до 0,3 см диаметром темно-коричневые или черные узелки, состоящие из компактных крупных клеток с небольшими ядрами, содержащие в цитоплазме гранулы пигмента (липофусцина, нейромеланина). Данное состояние АКТГ-независимо, в отличие от узелковой гиперплазии.

Первичный гиперальдостеронизм

Для первичного гиперальдостеронизма характерна увеличенная выработка альдостерона, независимая, в отличие от вторичного гиперальдостеронизма, от состояния ренин-ангиотензиновой системы. Возникают гиперкалиурия, гипокалиемия, гипернатриемия, артериальная гипертензия, выраженная мышечная слабость, полиурия, симптоматика сердечной недостаточности (гипокалиемическая миопатия), парестезии, судороги, нарушение толерантности к глюкозе, отмечаемое у 50% больных. Причины первичного гиперальдостеронизма - альдостерома (в 70% случаев) и двусторонняя идиопатическая гиперплазия надпочечников.

Псевдогиперальдостеронизм

Псевдогиперальдостеронизм, или синдром Лиддля - наследственная тубулопатия, проявляющаяся в раннем детском возрасте. Характерно повышение чувствительности рецепторов почечных канальцев к альдостерону, уровень его в пределах нормы.

Врожденные адреногенитальные синдромы

Врожденные адреногенитальные синдромы (врожденная гиперплазия надпочечников) - аутосомно-рецессивные заболевания, вызываемыми врожденными ферментопатиями. Возникающий из-за дефицита фермента недостаток глюкокортикоидов приводит к увеличению синтеза АКТГ с последующей значительной двусторонней гиперплазией коркового слоя надпочечников. Средний вес надпочечников увеличен в 5-10 раз и превышает 60 г. Железы буроватого цвета, клетки их содержат мало липидов, видны включения липофусцина. Синтез основных стероидных гормонов нарушен, что создает избыток андрогенных гормонов, приводящий к вирилизму. В 90% случаев причина патологии - дефицит 21-гидроксилазы, отмечаемый у 0,01% населения. Выделяют вирилизирующую и сольтеряющую формы заболевания.

Дефицит 11β-гидроксилазы составляет примерно 5-8% случаев адреногенитального синдрома. Возникает избыточная продукция 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона, обладающих выраженным минералкортикоидным эффектом, что приводит помимо вирилизации к стойкой артериальной гипертензии, гипокалиемии и гиперпигментации кожи. Правильное и своевременное лечение глюкокортикоидами (как и при вирилизирующей форме недостаточности 21-гидроксилазы) обеспечивает нормальное физическое и половое развитие.

Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы нарушает синтез стероидных гормонов на самых ранних этапах. Отмечают полное отсутствие кортизола и альдостерона при незначительном образовании андрогенов. Заболевание протекает тяжело, по типу сольтеряющей формы без вирилизации у девочек или с ложным гермафродитизмом у мальчиков, и, как правило, быстро заканчивается смертью.

Дефицит 17α-гидроксилазы бывает редко. Возникает нарушение синтеза кортизола и других 17-гидроксикортикостероидов, а также эстрогенов и андрогенов. У больных развиваются артериальная гипертензия, мужской псевдогермафродитизм, задержка полового развития у девочек, отсутствие подмышечного и лобкового оволосения, гипокалиемия. Если заболевание не было выявлено в неонатальном периоде, возможно восприятие мальчиков как девочек. Это связано с формированием у них внешне нормальных женских половых органов, тогда как яички остаются в брюшной полости или паховых каналах.

Дефицит 18-гидроксилазы нарушает образование альдостерона. Болезнь протекает по типу сольтеряющей формы (но без артериальной гипертензии) и заканчивается быстрым летальным исходом. Синтез кортизола не нарушен, поэтому гиперплазии ретикулярной зоны надпочечников и гиперпродукции адреналовых гормонов не происходит.

Редко встречают дефицит 20,22-десмолазы, затрудняющий образование активных форм стероидных гормонов (альдостерона, кортизола, андрогенов) из холестерина. Формируется врожденная липоидная гиперплазия коры надпочечников (синдром Прадера), когда клетки коркового слоя переполнены липидами (холестерином и его эфирами). Отмечают развитие наружных половых органов по женскому типу у мальчиков и вирилизацию у девочек. Заболевание протекает тяжело, обычно заканчивается летальным исходом уже в первые дни после родов.

Снижение функции коры надпочечников

Снижение функции коры надпочечников (гипокортицизм) вызвано поражением не менее 80-90% коркового слоя обоих надпочечников, может быть врожденным и приобретенным, первичным и вторичным, острым (адреналовый криз) и хроническим (болезнь Аддисона).

Врожденная гипоплазия надпочечников

Врожденная гипоплазия надпочечников - тяжелое аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое мутацией гена DAX-1 хромосомы 10 и проявляющееся у новорожденных в виде сольтеряющей формы.

Первичная острая недостаточность

Первичная острая недостаточность коркового слоя бывает редко, например, при стрессе у больных с хроническим гипоадренализмом, после быстрой отмены глюкокортикоидов у больных, длительно их получавших, в результате кровоизлияния с массивным разрушением надпочечников (ДВС-синдром с геморрагическим инфарктом надпочечников), при выраженной гипоксии новорожденного, бактериальных инфекциях (синдром Уотерхауса-Фридериксена), обширных ожогах и др. Синдром Уотерхауса-Фридериксена возникает вследствие обширного двустороннего кровоизлияния в надпочечники. Это бывает, как правило, у маленьких детей при менингококковой инфекции, дифтерии, сепсисе, в исключительных случаях при других бактериальных инфекциях. Значительное повышение температуры до 41,5 °C, тошнота, рвота, выраженная мышечная слабость сопровождаются быстро прогрессирующей артериальной гипотонией. Отмечают петехиальную сыпь со сливающимися элементами. Почти полное отсутствие катехоламинов вызывает паретическое расширение сосудов, поэтому на подлежащих частях тела формируются прижизненные трупные пятна - цианотические участки, пропитанные кровью. Быстро наступающая кома заканчивается обычно смертью.

Болезнь Аддисона

Заболевание в 50-65% случаев обусловлено поражением надпочечников циркулирующими цитоплазматическими антителами. Это наблюдают обычно у женщин в возрасте 20-50 лет с антигенами HLA-DR3, DR4, а также как один из признаков синдрома множественной эндокринной неоплазии. Клинические признаки: общая слабость, быстрая утомляемость, анорексия, тошнота, рвота, похудание, артериальная гипотония, гипогликемия и системный меланоз. Надпочечники уменьшены в размерах, склерозированы, атрофичная кора состоит из мелких клеток, содержащих липофусцин и небольшое количество липидов. Характерна лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью макрофагов. Мозговое вещество не поражено.

Вторичный гипокортицизм

Вторичный гипокортицизм развивается при вненадпочечниковых заболеваниях, приводящих к дефициту АКТГ. Это опухоли, воспаление, инфаркты, кровоизлияния, рентгеновское облучение гипоталамуса и гипофиза, длительная глюкокортикоидная терапия. Недостаток кортизола и андрогенов при нормальном или незначительно уменьшенном количестве альдостерона приводит к атрофии коры надпочечников, тогда как мозговое вещество почти не изменено.

Заболевания мозгового слоя надпочечников

Феохромоцитома - редкая опухоль, приводящая к увеличению синтеза катехоламинов (особенно норадреналина) обычно кризового характера (при психоэмоциональном возбуждении, интенсивной физической нагрузке, приеме лекарственных препаратов). Иногда возможна вненадпочечниковая локализация опухоли в аортальном параганглии, ганглии брюшной и грудной полостей, шеи.

Одностороннее новообразование развивается преимущественно у женщин старше 40 лет, хотя при наследственных синдромах возможна двусторонняя локализация, как правило, у детей и мужчин. Плотная опухоль диаметром до 5 см, массой от 1 до 4000 г бледно-серого или коричневого цвета, часто с участками кровоизлияний, некроза и кистами состоит из зрелых медуллярных клеток с базофильной цитоплазмой, содержащей секреторные гранулы. Примерно в 10% случаев (особенно при вненадпочечниковой локализации) возможно развитие злокачественной феохромоцитомы. Для нее свойственны большой клеточный полиморфизм, инфильтрирующий рост, метастазы в лимфатические узлы, печень, легкие, кости.

У больных феохромоцитомой отмечают артериальную гипертензию с кризами, снижение массы тела, тахикардию, головную боль, нарушения зрения, бледность и мраморность кожных покровов, тремор, повышенную потливость. Частые осложнения феохромоцитомы: инфаркт миокарда, инсульт, асистолия. Возможен ишемический колит, а также шок и внезапная смерть при наркозе.

БОЛЕЗНИ ШИШКОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Основные заболевания эпифиза - опухоли, называемые пинеаломами. Это редкие гормональноактивные новообразования, приводящие за счет синтеза мелатонина и серотонина к задержке полового развития и гипогонадизму.

Пинеалоцитома - доброкачественная, медленно растущая опухоль, бывает в основном у взрослых. Состоит из крупных базофильно-окрашенных клеток (пинеалоцитов).

Пинеобластома - злокачественная опухоль, развивающаяся у молодых людей в виде мягкого крошащегося узла с участками кровоизлияний и некрозов, прорастающего в окружающие ткани (гипоталамус, средний мозг). Гистологически новообразование построено их крупных атипичных клеток и напоминает медуллобластому. Метастазирует пинеобластома в пределах ЦНС по ликворным путям.

В шишковидной железе также находят опухоли из эмбриональных зародышевых клеток, имеющие строение гермином (напоминают семиному яичка или дисгерминому яичника). Возможно развитие тератомы.

ЗАБОЛЕВАНИЯ APUD-СИСТЕМЫ

Заболевания APUD-системы получили название апудопатии. Наибольшее значение как самостоятельная патология имеют опухоли APUD-системы (апудомы) - инсулинома, гастринома, медуллярный рак щитовидной железы, карциноид и др.

Карциноид - наиболее частое (свыше 55% всех апудом) полиэндокринное новообразование из энтерохромаффинных клеток. Оно может быть обнаружено в кишечнике (особенно аппендиксе), поджелудочной железе, бронхах, желчевыводящих путях, реже в других органах. Опухоль диаметром до 2 см, желтоватая или белесоватая, построена из мономорфных округлых или полигональных клеток со светлой цитоплазмой, мелкой эозинофильной или буровато-красной зернистостью, небольшим округлым ядром. Структуры клетки расположены в виде тяжей, гнездных комплексов. Опухоль потенциально злокачественна. Карциноид секретирует главным образом серотонин, в меньших количествах - брадикинин, 5-гидрокситриптофан, простагландины, вазоин-тестинальный пептид, гистамин. Эти циркулирующие медиаторы вызывают у больных, особенно при наличии метастазов в печень, легкие, карциноидный синдром. Его классическая триада - «приливы» и гиперемия, понос, поражение сердца и сосудов.

У больных карциноидным синдромом возможны приступы стенокардии, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, карциноидная кардиопатия. При этом виде кардиопатии в правых отделах сердца вследствие прямого действия серотонина образуются молочно-белые карциноидные бляшки (эндокардиальный фиброз) с возможным развитием недостаточности трехстворчатого клапана. Эти бляшки видны также во внутренней оболочке крупных вен. Левые отделы сердца и артерии бывают поражены редко. Размеры сердца слегка увеличены. В миокарде отмечают отек, жировую дистрофию, мелкие очаги некроза кардиомиоцитов, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. У больных часто наблюдают приступы бронхоспазма, пеллагроподобные поражения кожи из-за дефицита триптофана, поглощаемого опухолью, артропатии, нарушение толерантности к глюкозе.

МНОЖЕСТВЕННАЯ ЭНДОКРИННАЯ НЕОПЛАЗИЯ

К этой патологии относят ряд генетических заболеваний, наследуемых по аутосомно-доминантному типу и проявляющихся множеством опухолей или гиперплазий в различных железах внутренней секреции с разнообразными эндокринными и метаболическими нарушениями. Риск развития синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН) у ребенка в семье больных превышает 75%. Однако возможно и спонтанное возникновение, вызванное мутациями в половых или соматических клетках. Выделяют следующие синдромы:

Контрольные вопросы

Список литературы

Аметов А.С. Сахарный диабет 2-го типа. Проблемы и решения. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

Патологическая анатомия: Национальное руководство / Гл. ред. М.А. Пальцев, Л.В. Кактурский, О.В. Зайратьянц. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2011.

Эндокринология: национальное руководство / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008.

Эндокринология: Руководство для врачей / Под ред. С.Б. Шустова. - СПб.: СпецЛит, 2011.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ

Вульва включает лоно, большие и малые половые губы, клитор и преддверие влагалища и гимен. Вульва покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, за исключением преддверия влагалища и малых половых губ, покрытых неороговевающим эпителием.

Многие болезни вульвы относятся к дерматологическим заболеваниям, которые могут возникать и на других участках кожного покрова (ограниченный нейродермит, атрофический лишай и др.). Также в вульве встречаются различные гистологические варианты невусов и меланом.

Папиллярная гидраденома - наиболее частая доброкачественная опухоль вульвы. Это опухоль из эпителия апокриновых потовых желез, она имеет вид четко отграниченного подкожного узла диаметром 0,5-1 см. Микроскопически опухоль состоит из сосочков, трубочек и ацинусов, выстланных призматическим эпителием, содержит также миоэпителиальные клетки.

Вестибулярная папиллома развивается в области преддверия влагалища и представляет собой сосочковые выросты рыхлой соединительной ткани, покрытые многослойным плоским неороговевающим эпителием. Может быть множественной.

Остроконечные кондиломы часто бывают множественными и поражают одновременно, кроме вульвы, кожу промежности и перианальной зоны. Образования представлены сосочковыми разрастаниями фиброзной стромы с многочисленными сосудами, покрытой многослойным плоским эпителием с акантозом, гиперплазией парабазального слоя, койлоцитозом, пара- и гиперкератозом. В подлежащей соединительной ткани определяется хроническая воспалительная инфильтрация. Опухоль вызывает вирус папилломы человека (ВПЧ) 6-го, 11-го, реже других типов.

Предраковые процессы

Интраэпителиальная неоплазия вульвы характеризуется нарушением созревания ее эпителия и появлением в нем признаков атипии. Клетки пролиферируют, ядра становятся гиперхромными, содержат крупные четкие ядрышки. Для эпителиального пласта характерны акантоз, пара- и гиперкератоз. Развитие интраэпителиальной неоплазии связывают с действием ВПЧ, чаще - 16-го типа.

Злокачественные опухоли вульвы

Плоскоклеточный рак - наиболее частая злокачественная опухоль вульвы. Нередко его развитию предшествует интраэпителиальная неоплазия. Обычно рак сопровождается появлением язвы в области половых губ или клитора. Микроскопически рак чаще неороговевающий, может иметь разную степень дифференцировки. Базально-клеточный рак встречается реже; он может иметь различные варианты роста. Рак бартолиниевых желез развивается обычно у женщин старше 50 лет. Опухоль обладает выраженным инфильтративным ростом. Микроскопически может иметь строение аденокарциномы, плоскоклеточного, аденоидно-кистозного и других гистологических вариантов рака.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЛАГАЛИЩА

Влагалище начинается за девственной плевой и заканчивается сводами у шейки матки. Стенка влагалища состоит из слизистой оболочки, мышечного слоя и адвентиция. Слизистая оболочка представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием.

Вагиниты (кольпиты) - воспалительные заболевания влагалища. Развиваются вследствие инфицирования хламидиями, ВПЧ, гонококками, грибами, трихомонадами.

Доброкачественные опухоли влагалища и опухолеподобные процессы

Плоскоклеточная папиллома влагалища обычно множественная, по своему строению аналогична папилломе вульвы и шейки матки.

Остроконечная кондилома имеет такое же строение, как и в вульве.

Аденоз характеризуется наличием в стенке влагалища желез и кист (в норме железистый эпителий во влагалище отсутствует). Обусловлен персистенцией мюллеровского эпителия. Повышенная частота аденоза наблюдалась у девочек, матери которых во время беременности применяли диэтилстильбэстрол (с целью лечения угрозы прерывания беременности). Микроскопически характеризуется наличием цилиндрического эпителия, напоминающего эпителий цервикального канала, эндометрия или маточных труб, который покрывает поверхность слизистой оболочки или формирует железы.

Мюллерова папиллома характеризуется сосочковыми выростами соединительной ткани, выстланными кубическими эпителиоцитами мюллерова типа. Встречается у детей и молодых женщин. Опухоль доброкачественная, но может рецидивировать.

Предраковые процессы

Интраэпителиальная неоплазия влагалища имеет те же признаки, что интраэпителиальная неоплазия вульвы и шейки матки (см. ниже). В большинстве случаев развитие интраэпителиальной неоплазии влагалища связано с папилломавирусом человека.

Злокачественные опухоли влагалища

Плоскоклеточный рак является наиболее частой злокачественной опухолью влагалища. Опухоль может расти экзо- и эндофитно, нередко изъязвляется. Проявляется влагалищными кровотечениями, по мере прогрессирования инвазии присоединяются боли и расстройства мочеиспускания. Микроскопическая картина аналогична плоскоклеточному раку других локализаций; чаще наблюдается неороговевающий вариант.

Аденокарцинома влагалища по строению сходна с аденокарциномой эндометрия и шейки матки. Встречается относительно редко, суммарно составляя не более 10% всех злокачественных эпителиальных опухолей влагалища.

Светлоклеточная аденокарцинома влагалища возникает у молодых женщин (средний возраст пациенток - 20 лет). В большинстве случаев ее развитие связано с приемом диэтилстильбэстрола (см. выше). Опухоль состоит из характерных светлых клеток, содержащих гликоген, и клеток вида обивочных гвоздей.

Эмбриональная рабдомиосаркома возникает почти исключительно у девочек до 5-летнего возраста. Опухоль имеет вид гроздевидных масс, выступающих в просвет влагалища. Она развивается из мезенхимальных клеток собственной пластинки слизистой оболочки влагалища. Микроскопически представлена миксоидной стромой и камбиальным слоем клеток с мелкими гиперхромными ядрами и эозинофильной цитоплазмой. Течение опухоли агрессивное, она быстро прорастает соседние органы, дает лимфогенные и гематогенные метастазы.

Меланома относительно часто развивается во влагалище. Микроскопическая картина опухоли такая же, как в меланомах других локализаций.

БОЛЕЗНИ ШЕЙКИ МАТКИ

Цервикальная эктопия

Шейка матки делится на влагалищную часть, выстланную многослойным плоским эпителием, и цервикальный канал, выстланный однорядным цилиндрическим эпителием. Граница соединения между многослойным и однослойным эпителием при определенных условиях может не совпадать с линией отверстия канала шейки матки, а смещается на влагалищную часть (рис. 20.1). Участки, покрытые однослойным эпителием отличаются по виду от серого многослойного эпителия влагалищной части шейки, имеют красный цвет, так как под тонким слоем клеток просвечивает богатый сосудами подэпителиальный слой. В связи с этим такие участки раньше называли эрозией (псевдоэрозией), что не соответствует сущности процесса. В участках цервикальной эктопии может происходить замена однослойного эпителия на многослойный путем врастания многослойного эпителия под однослойный или путем плоскоклеточной метаплазии. Область между старой границей многослойного плоского и железистого эпителия и вновь образованной границей называют зоной трансформации, именно эта зона чаще всего служит источником развития предраковых изменений и рака.

Воспалительные заболевания шейки матки (цервициты)

Эти болезни могут быть вызваны разнообразными возбудителями, чаще - хламидиями, ВПГ, ВПЧ, гонококками, трихомонадами, грибами рода Candida.

Острый цервицит

Острый цервицит характеризуется отеком и полнокровием шейки, наличием гнойных выделений. Микроскопически отмечается выраженная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, отек, полнокровие. Часто воспаление сопровождается дистрофией и некрозом эпителиоцитов с формированием истинной эрозии. Эрозии, как правило, быстро заживают, на их месте развивается грануляционная ткань, покрытая многослойным плоским эпителием.

Хронический цервицит

Хронический цервицит характеризуется лимфомакрофагальной инфильтрацией подэпителиальной ткани, часто с примесью плазматических клеток. При интенсивном воспалении инфильтрат может распространяться на эпителиальный слой. В эпителии могут развиваться признаки акантоза, гиперкератоза, клеточного полиморфизма. Хронический цервицит трудно поддается терапии.

Полип эндоцервикса

Полип эндоцервикса часто протекает бессимптомно, но может сопровождаться выделениями из цервикального канала. Он образуется вследствие очаговой гиперплазии эндоцервикса, микроскопически представлен фиброзной тканью и эндоцервикальными железами в разном соотношении. В ножке полипа обнаруживаются многочисленные кровеносные сосуды. Полип выстлан эндоцервикальным эпителием, в котором может наблюдаться плоскоклеточная метаплазия. В строме почти всегда обнаруживают воспалительную инфильтрацию. Малигнизация эндоцервикальных полипов происходит крайне редко.

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (цервикальная интраэпителиальная неоплазия, дисплазия)

В шейке матки, особенно часто в зоне трансформации, может развиваться пролиферация многослойного плоского эпителия с нарушением созревания клеток и развитием клеточной атипии. Такие изменения традиционно обозначают термином дисплазия (легкая, умеренная, тяжелая) и рак in situ. Подобные изменения в шейке матки, было принято обозначать как цервикальная интраэпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia, CIN). В настоящее время предпочтительным является термин «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение» (squamous intraepithelial lesion - SIL) с выделением двух степеней - низкой (low-grade - LSIL) и высокой (high-grade - HSIL).

Не вызывает сомнения связь CIN, SIL с папилломавирусом. Разные типы папилломавируса обладают различным злокачественным потенциалом. Шейка матки может быть инфицирована более чем 40 типами папилломавируса с разным биологическим поведением. Наиболее часто встречающиеся серотипы 6 и 11 обладают низким онкогенным потенциалом и преимущественно встречаются при LSIL, а серотипы 16 и 18 обладают высоким онкогенным потенциалом и характерны для HSIL и плоскоклеточного рака шейки матки.

На начальных этапах папилломавирусной инфекции вирусные частицы располагаются эписомально. В дальнейшем они встраиваются в геном клеток многослойного плоского эпителия, что наиболее характерно для вирусов из групп высокого риска. При этом продуцируются белки Е6 и Е7, инактивирующие гены р53 и Rb, что приводит к бесконтрольной клеточной пролиферации и индуцирует многоступенчатый мутагенез с тяжелой геномной нестабильностью.

Под микроскопом SIL характеризуется усилением пролиферации и нарушением дифференцировки многослойного плоского эпителия с появлением клеточной атипии. Пролиферация начинается в базальном и парабазальном слоях с появления в них незрелых клеток, проникающих с разной интенсивностью в промежуточный и поверхностный слои. Митотическая активность повышена, могут наблюдаться атипичные митозы. Нарушение созревания проявляется потерей полярности и дезорганизацией клеток. Ключевым признаком SIL является клеточная атипия, которая характеризуется повышением ядерно-цитоплазматического отношения, гиперхромностью и полиморфизмом ядер с неравномерным распределением хроматина. Второй вариант изменений клеток при SIL отражает цитопатический эффект папилломавируса на многослойный плоский эпителий. Клетки, пораженные папилломавирусом, приобретают характерный вид. Ядро крупное, гиперхромное, с грубыми глыбками хроматина. Ядерная мембрана клеток утолщена, неправильной формы. Вокруг ядра определяется широкий ободок просветленной цитоплазмы. Пораженные клетки называют койлоцитами (рис. 20.2). Следует, однако, помнить, что при прогрессировании папилломавирусной инфекции при встраивании вирусных частиц в геном клетки признаки койлоцитоза исчезают.

LSIL характеризуется койлоцитозом, пролиферацией базального и парабазального слоев без выраженных признаков клеточной атипии и аномальных митотических фигур. HSIL диагностируется при вовлечении средней и верхней третей эпителиального пласта, выраженных признаков клеточного атипизма, увеличения числа митозов, появления атипичных митотических фигур.

Рак шейки матки

Рак шейки матки по частоте занимает 2-3-е место среди злокачественных опухолей у женщин. При данной локализации рака профилактика, ранняя диагностика и лечение позволяют значительно снизить заболеваемость и смертность.

Рак шейки матки практически никогда не развивается в неизмененной шейке, его развитию предшествует SIL.

Микроинвазивный рак диагностируется на основании гистологического исследования, характеризуется появлением тяжей анаплазированного эпителия ниже базальной мембраны c максимальной глубиной инвазии не более 5 мм и с горизонтальным распространением не более чем на 7 мм (стадия 1А). Эпителий, расположенный выше базальной мембраны, обычно имеет признаки HSIL. Возможна инвазия в кровеносные и лимфатические сосуды. В строме отмечаются пролиферация фибробластов, воспалительная инфильтрация и отек.

Инвазивный плоскоклеточный рак наиболее часто развивается в возрастном отрезке от 45 до 55 лет. Различают 2 основных гистологических варианта плоскоклеточного рака - орговевающий и неороговевающий. По степени дифференцировки выделяют высоко-, умеренно и низкодифференцированный плоскоклеточный рак. Под микроскопом для плоскоклеточного ороговевающего рака характерно образование опухолевыми клетками кератогиалиновых гранул, формирование «раковых жемчужин». Митозы относительно редки. В неороговевающем плоскоклеточном раке клетки опухоли обычно овальные или полигональные, с эозинофильной цитоплазмой. Ядра могут быть относительно мономорфными или иметь выраженный полиморфизм. Межклеточные мостики обычно не определяются. Часты митозы, в том числе атипичные.

Характер роста опухоли может быть экзофитным (папилломатозным или полипоидным), а также эндофитным (инфильтративным или язвенным). Форма роста опухоли во многом определяет особенности клинического течения болезни. Опухоль сопровождается кровянистыми выделениями из влагалища, она обычно быстро прорастает окружающую шейку матки клетчатку, мочевой пузырь, прямую кишку. Образуются влагалищно-прямокишечные и влагалищно-пузырные свищи, которые приводят к развитию септических осложнений.

Метастазирует рак шейки матки как лимфогенно, так и гематогенно. Поражаются лимфатические узлы малого таза, забрюшинные, ретроградно - паховые лимфатические узлы. Гематогенные метастазы наиболее часто обнаруживаются в легких, печени, костях. Возможны также имплантационные метастазы с развитием карциноматоза брюшины.

БОЛЕЗНИ ТЕЛА МАТКИ

Эндометрий состоит из желез, покровного эпителия и стромы. В нем выделяют 2 слоя: функциональный и базальный. Базальный слой располагается непосредственно на миометрии, имеет относительно плотную строму, богатую сосудами, его структуры являются основой для регенерации слизистой оболочки после менструации. Функциональный слой находится под непосредственным влиянием половых гормонов и ежедневно подвергается изменениям. Продолжительность менструального цикла составляет обычно 25-30 дней. Первая фаза менструального цикла - фаза пролиферации, в эту фазу происходит пролиферация эндометриальных желез, обусловленная действием эстрогенов. Фаза секреции развивается после овуляции и определяется действием прогестерона. Характерным признаком данной фазы является появление в клетках секреторных вакуолей, содержащих гликоген, а затем выделение секрета, содержащего гликоген и кислые гликозаминогликаны, в просвет желез. Одновременно с гормонально обусловленной перестройкой эпителиальных структур происходят существенные изменения в строме (рост спиральных артерий, децидуаподобные изменения, лейкоцитарная инфильтрация). При нормальном менструальном цикле изменения эндометрия имеют четкую последовательность, что позволяет выделять в каждой фазе 3 стадии - раннюю, среднюю и позднюю. Фаза секреции сменяется фазой менструального кровотечения, которая, в свою очередь, делится на стадии десквамации и регенерации.

Нарушения в четкой последовательности изменений слизистой оболочки матки приводят к патологии менструального цикла (дисменорея), избыточным кровотечением во время менструации (меноррагия), а также кровотечениям из матки, не связанным с менструальным циклом (метроррагия). Серьезным проявлением патологии менструального цикла является бесплодие. Нарушения в циклической секреции гормонов могут развиваться при патологии ЦНС, гипофиза, гипоталамуса, надпочечников, однако наиболее часто они связаны непосредственно с патологией яичников.

Маточные кровотечения, обусловленные нарушением нормальных циклических изменений эндометрия, называют дисфункциональными. Дисфункциональные кровотечения могут быть связаны с нарушением как пролиферативной, так и секреторной фаз менструального цикла. Наиболее частые причины их - ановуляторные циклы, недостаточность желтого тела, персистенция желтого тела, атрофия эндометрия.

Эндометрит

Инфицирование слизистой оболочки матки может происходить восходящим путем (через цервикальный канал), нисходящим (из маточных труб при их воспалении) и гематогенным путем.

Острый эндометрит чаще развивается после родов или аборта, он сопровождается болезненностью матки, повышением температуры, серозными или гнойными выделениями из половых путей. Микроскопически определяется инфильтрация слизистой оболочки полиморфно-ядерными лейкоцитами, нередко сопровождающаяся массивным некрозом тканей.

Хронический эндометрит, как правило, не имеет выраженной клинической симптоматики, однако может сопровождаться дисменореей и бесплодием. Микроскопический диагноз хронического эндометрита основан на выявлении в ткани эндометрия лимфомакрофагальной инфильтрации и плазматических клеток, склероза стромы и стенок сосудов.

Гиперплазия эндометрия

При гормональном дисбалансе в условиях относительного или абсолютного преобладания эстрогенов в эндометрии могут развиться гиперпластические изменения, некоторые варианты которых являются предраковыми. Основные клинические проявления гиперплазии эндометрия - маточные кровотечения, чаще в пре- и постменопаузе. Матка в большинстве случаев увеличена, эндометрий утолщен. Характерен обильный соскоб. Основным методом для определения характера гиперпластических процессов является морфологический - исследование гистологических препаратов соскобов эндометрия.

Различают несколько вариантов гиперплазии эндометрия, риск малигнизации при которых существенно отличается, следовательно, отличается и тактика лечения больных.

В настоящее время предлагается выделять лишь две формы гиперплазии - с атипией и без атипии, однако описанная выше классификация по-прежнему широко используется.

Рак эндометрия

Рак эндометрия - одна из наиболее частых злокачественных опухолей женщин. Заболеваемость раком эндометрия возрастает в пременопаузе, когда появляются ановуляторные циклы - развитие фолликула не завершается овуляцией, следовательно, не образуется желтого тела, продуцирующего прогестерон. При этом в организме женщины развивается относительная гиперэстрогенемия. Риск развития рака эндометрия повышен у небеременевших и нерожавших женщин, при ожирении, сахарном диабете, при приеме эстрогенсодержащих препаратов и эстрогенпродуцирующих опухолях яичников. Средний возраст больных около 63 лет. Развитию рака эндометрия в описанных случаях предшествуют гиперпластические процессы в эндометрии. Второй вариант рака эндометрия развивается у женщин с нормальной менструальной функцией, ранней менопаузой, характеризуется низкой степенью дифференцировки, ранней глубокой инвазией в миометрий и плохим прогнозом.

Опухоль обычно растет экзофитно, образуя полипообразные выросты в полость матки, реже - диффузно поражает весь эндометрий и прорастает толщу миометрия. Наиболее частая гистологическая форма рака эндометрия - эндометриодная аденокарцинома, которая может быть высоко-, умеренно и низкодифференцированной. На ее долю приходится 85% всех случаев рака эндометрия. Возможно развитие эндометриоидной карциномы с плоскоклеточной дифференцировкой. К более редким формам рака эндометрия относятся муцинозная, серозная и светлоклеточная аденокарцинома. Две последние формы рака имеют неблагоприятный прогноз.

Эндометриальные стромальные опухоли

Эндометриальный стромальный узелок представляет собой четко отграниченный эластичный желто-коричневый узел, который обычно располагается в миометрии, реже - в пределах эндометрия. Опухоль построена из клеток, идентичных стромальным клеткам нормального пролиферирующего эндометрия. Опухоль растет экспансивно, что является важным дифференциально-диагностическим признаком. Митотическая активность обычно низкая.

Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности обычно представлена множественными узлами или червеобразными массами, пронизывающими миометрий. Под микроскопом строение опухоли почти такое же, как у стромального узелка. Отличается от последнего инвазивным характером роста с проникновением элементов опухоли в просвет кровеносных и лимфатических сосудов.

Эндометриальная стромальная саркома высокой степени злокачественности имеет вид множественных узлов, диффузно прорастает миометрий или полиповидно выступает в просвет матки. Микроскопически представлена округлыми или овальными клетками с умеренным полиморфизмом и гиперхроматозом ядер. Митозы многочисленные. Характерны очаги некроза и кровоизлияний. Инвазия и прорастание опухоли в сосуды выражены значительно. Прогноз при данном варианте саркомы крайне неблагоприятный.

Смешанные эпителиально-мезенхимальные опухоли

Смешанные эпителиально-мезенхимальные опухоли включают тесно связанные друг с другом эпителиальный и мезенхимальный компоненты. В зависимости от строения мезенхимального компонента эти опухоли могут быть гомологичными (при этом мезенхимальный компонент соответствует строме матки) и гетерологичными (в опухоли определяются элементы скелетной мышцы, хрящевой, фиброзной и других тканей). Встречаются опухоли, в которых оба компонента доброкачественные (аденофиброма, аденомиома). При сочетании доброкачественного эпителиального компонента и саркоматозной стромы опухоль называется аденосаркомой. Карциносаркома - смешанная опухоль, в которой оба компонента злокачественные. И наконец наиболее редкий вариант смешанной эпителиально-мезенхимальной опухоли - карцинофиброма, в которой карцинома эндометрия сочетается с доброкачественным мезенхимальным компонентом.

Полип эндометрия

Полип эндометрия может протекать бессимптомно, но чаще обнаруживается при обследовании женщин с жалобами на маточные кровотечения. Чаще образуются в перименопаузе, но встречаются и в репродуктивном периоде, и в постменопаузе.

Полипы развиваются из очагов гиперплазии базального слоя эндометрия. Могут быть одиночными и множественными, их размеры варьируют от микроскопических до крупных, в редких случаях они могут занимать всю полость матки. Поверхность их желтовато-коричневая, блестящая, гладкая, иногда с изъязвлениями.

Под микроскопом полипы представлены фиброзной стромой с неравномерно расположенными в ней железами, нередко кистозно расширенными. Эпителий желез атрофичный или пролиферативного типа. В редких случаях эпителий желез может функционировать, и тогда в нем развиваются секреторные изменения, но они, как правило, слабо выражены. Характерным признаком полипа является наличие в его основании (ножке) толстостенных извитых сосудов с широким просветом (рис. 20.4). Если в строме полипа обнаруживаются гладкомышечные волокна, его называют аденомиоматозным полипом.

В полипах могут развиваться гиперплазия эндометрия, аденокарциномы, саркомы, однако малигнизация полипа наблюдается редко.

Лейомиома матки

Лейомиома матки - это доброкачественная опухоль из гладкомышечной ткани, является наиболее частой опухолью матки. Обычно миома встречается у женщин старше 35 лет. В возрасте до 18 лет миома встречается редко, в периоде постменопаузы опухоль обычно регрессирует.

Клиническая картина

Клинически миома матки характеризуется болевым синдромом, мено- и метроррагией, дизурическими расстройствами, запорами. Возможно осложненное течение беременности и родов. Спектр клинических проявлений значительно варьирует в зависимости от количества, размеров, расположения узлов.

Патогенез

Патогенез миомы не ясен, однако отмечена связь ее с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися избытком эстрогенов, которые считаются главным стимулятором роста миоматозных узлов.

Миомы представляют собой единичные или множественные узлы округлой формы, четко отграниченные от остальной ткани миометрия, на разрезе они серовато-белые, волокнистого строения. Обычно миоматозные узлы располагаются в теле матки и области дна. В подавляющем большинстве случаев миоматозные узлы множественные, при этом размеры узлов значительно варьируют.

Классификация

В зависимости от отношения к слоям матки выделяют субмукозные, субсерозные и интрамуральные лейомиомы.

Субмукозные узлы, развивающиеся в непосредственной связи со слизистой оболочкой, являются частым источником маточных кровотечений. Узлы, развивающиеся в области внутреннего зева, вызывают маточные сокращения, что может привести к раскрытию цервикального канала и выходу опухоли во влагалище. Такие опухоли быстро подвергаются некрозу и инфицированию. Субсерозные лейомиомы в основном связаны с телом матки широким основанием, но иногда могут иметь тонкую питающую ножку, тогда они очень подвижны. Их ножка часто подвергается перекруту, что приводит к некротическим изменениям в узлах.

Лейомиома состоит из идущих в разных направлениях пучков гладкомышечных клеток (рис. 20.5). Цитоплазма клеток широкая, эозинофильная. Ядра удлиненные, мономорфные, с нежным хроматином. Митозы отсутствуют или единичные. Между пучками гладкомышечных клеток определяется различное количество соединительной ткани. Опухоли с большим количеством фиброзной ткани называют фибромиомами.

Клеточная лейомиома характеризуется высоким содержанием гладкомышечных клеток по сравнению с окружающим миометрием и слабым развитием соединительной ткани. Клетки мелкие, со скудной цитоплазмой. В отличие от лейомиосаркомы в клеточной лейомиоме отсутствуют признаки клеточного атипизма и очаги некроза. Митозы редки.

Эпителиоидная лейомиома макроскопически представлена солитарным узлом желтого цвета. Консистенция его мягче, чем простой лейомиомы. Микроскопически различают 3 разновидности эпителиоидной лейомиомы:

Нередко сочетание разных вариантов строения в одной опухоли.

Причудливая (симпластическая, плеоморфная, атипическая) лейомиома характеризуется наличием гигантских симпластоподобных клеток с крупными гиперхромными ядрами. Они одиночно или группами расположены в опухоли, имеющей строение типичной лейомиомы. Митозы отсутствуют или единичные. В отличие от лейомиосаркомы никогда не встречаются патологические митозы.

Митотически активная лейомиома. Этим термином обозначают опухоль, имеющую типичное макро- и микроскопическое строение лейомиомы, но отличающуюся большим числом митозов (5-9 на 10 полей зрения при большом увеличении). Митотически активную лейомиому следует дифференцировать с лейомиосаркомой. В отличие от лейомиосаркомы для миомы не характерны наличие признаков клеточного атипизма, атипичные митозы и очаги некроза.

Липолейомиома по строению сходна с простой лейомиомой, но содержит также зрелые жировые клетки. Развивается чаще в постменопаузе, встречается редко.

В лейомиомах часто развиваются вторичные изменения. Они включают гиалинизацию, мукоидную или миксоматозную дистрофию, кальцификацию, кистозные изменения, жировую трансформацию, некроз и кровоизлияния.

Лейомиосаркома

Частота лейомиосарком составляет около 1% от всех злокачественных опухолей тела матки. В большинстве случаев развитие лейомиосарком не связано с лейомиомами. Клинические проявления такие же, как при лейомиомах. Обычно опухоль развивается в постменопаузе.

Макроскопически лейомиосаркома представляет собой плохо отграниченный узел мягкой консистенции с пестрой поверхностью разреза (от серо-желтой до розовой, с очагами некроза и кровоизлияний). Под микроскопом опухоль состоит из крупных веретенообразных клеток с резко атипичными ядрами, множеством митозов, многие из которых патологические. Ядра с грубым хроматином, одиночными или множественными крупными ядрышками (рис. 20.7). Часты многоядерные гигантские клетки. Между опухолевыми клетками определяется небольшое количество коллагеновой стромы. Видны множественные очаги некроза и кровоизлияний. Инвазия в миометрий и сосуды обычно значительно выражена. Диагностическим для лейомиосаркомы считается количество митозов 10 на 10 полей зрения при большом увеличении или более 5 митозов при наличии выраженного клеточного атипизма. Микроскопическими вариантами лейомиосаркомы являются эпителиоидная и миксоидная лейомиосаркомы.

Опухоль рано дает гематогенные метастазы, часто рецидивирует. Показатель 5-летней выживаемости не превышает 40%.

Эндометриоз

Эндометриоз - патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов ткани эндометрия. Эндометриоз встречается у 10- 15% женщин репродуктивного возраста и, по данным разных исследователей, более чем у 50% женщин с бесплодием, т.е. занимает 3-е место (после воспалительных процессов и миомы матки) в структуре гинекологической заболеваемости. Кроме того, частота данной патологии в настоящее время продолжает нарастать.

Основными теориями происхождения эндометриоза являются метапластическая, имплантационная и дизонтогенетическая. Согласно метапластической теории, под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий ряда органов трансформируются в эндометриоподобную ткань. Дизонтогенетическая теория объясняет развитие эндометриоза за счет формирования эндометриоидной ткани из аномально расположенных остатков мюллерова протока. Имплантационная теория связывает появление эндометриоидных очагов с имплантатами эндометрия, переместившегося по фаллопиевым трубам до брюшины во время менструации (регургитация). Считается, что также возможна диссеминация тканей из полости матки по кровеносным и лимфатическим сосудам и транслокация эндометрия из полости матки при хирургических вмешательствах. При эндометриозе наблюдается нарушение гормональной регуляции, это заболевание часто сочетается с гиперплазией эндометрия и миомами матки. Большое значение в развитии эндометриоза придается нарушению факторов иммунологической защиты, которые в нормальных условиях уничтожают эктопические эндометриальные клетки. Наибольшее значение исследователи отводят макрофагам и NK-клеткам. В последние годы многие исследователи важную роль в возникновении эндометриоза отводят генетическим факторам.

Согласно локализации процесса, выделяют 2 основных варианта эндометриоза: внутренний эндометриоз (аденомиоз) и наружный эндометриоз.

Аденомиоз

В нормальной матке эндометрий четко отграничен от миометрия. При аденомиозе фрагменты эндометрия обнаруживаются в толще миометрия. Провоцирующим моментом к началу формирования очагов аденомиоза обычно являются различные внутриматочные вмешательства, например: диагностические выскабливания, аборты, ручное обследование полости матки после родов. Считается, что при этом происходит разрушение естественного барьера между базальным слоем эндометрия и миометрием.

Поражение может быть диффузным и очаговым; в зависимости от его глубины и выраженности различают 3 степени аденомиоза. При 1-й степени эндометриальные железы с окружающей стромой располагаются в подслизистом отделе миометрия, при 2-й степени поражение распространяется примерно до середины толщи миометрия, при 3-й степени наблюдается поражение всей толщи стенки матки.

Морфология. Макроскопически стенка матки имеет ячеистое строение, нередко с образованием синюшных «глазков» или ходов, из которых выделяется кровь. Микроскопически в миометрии обнаруживаются эндометриальные железы, окруженные стромой, состоящей из фибробластов и коллагеновых волокон, макрофагов, лимфоцитов (рис. 20.8). Очаги аденомиоза могут подвергаться циклическим превращениям, в таком случае в миометрии образуются кисты с геморрагическим содержимым. В ряде случаев в очагах гетеротопического эндометрия развиваются гиперпластические изменения, однако малигнизация аденомиоза наблюдается редко.

Клиническая картина. Основные клинические проявления аденомиоза: обильные и длительные менструации, болевой синдром, возможно развитие бесплодия.

Внематочный эндометриоз

Внематочный эндометриоз характеризуется наличием фрагментов эндометрия в каких-либо тканях за пределами матки. Местом наиболее частой локализации эндометриоидных очагов являются яичники (до 70% случаев). Эндометриоидные очаги имеют вид мелких красных или белых пятен на поверхности или в толще яичников, или кистозных образований. Эндометриоидные кисты в яичниках могут превышать 10 см в диаметре, имеют геморрагическое содержимое, внутренняя поверхность их коричневого цвета («шоколадные» кисты). Микроскопически такие кисты выстланы цилиндрическим или кубическим эпителием, однако нередко выстилка отсутствует. В строме - обилие сосудов, многочисленные кровоизлияния разной давности, скопления гемосидерина и ксантомных клеток. Второй по частоте встречаемости локализацией наружного эндометриоза считается брюшина в области крестцово-маточных связок, крестцово-маточного и прямокишечно-маточного углублений. Также описывается эндометриоз кишечника (тонкой, сигмовидной кишки, червеобразного отростка), мочевыводящих путей, легких, пупка, рубцов после лапаротомий.

Экстрагенитальные очаги эндометриоза нередко претерпевают циклические изменения, в связи с чем в этих очагах периодически развиваются кровоизлияния, и они приобретают синюшно-красный или бурый цвет. Микроскопически в очагах эндометриоза обнаруживают эндометриальные железы и строму, отложения гемосидерина.

Эндометриоидные очаги сопровождаются асептическим воспалительным процессом в окружающих тканях, главным образом в клетчатке малого таза, в брюшине, что приводит к развитию рубцово-спаечных процессов.

БОЛЕЗНИ МАТОЧНЫХ ТРУБ

Воспалительные заболевания маточных труб

Воспалительные заболевания маточных труб (сальпингиты) могут быть вызваны разнообразной флорой, главным образом бактериальной. Обычно распространение возбудителей происходит восходящим путем из матки, значительно реже наблюдаются гематогенное и лимфогенное инфицирование.

Острый серозный сальпингит обычно не вызывает выраженной клинической симптоматики. Макроскопически отмечаются отек и гиперемия стенки трубы. При микроскопическом исследовании отек, полнокровие и умеренная лейкоцитарная инфильтрация обычно ограничены слизистой оболочкой.

При остром гнойном сальпингите маточная труба утолщена, с тусклой поверхностью, покрыта фибринозно-гнойным экссудатом. Из просвета трубы выделяется гной. Микроскопически наблюдаются резкая гиперемия, отек и инфильтрация стенки трубы полиморфно-ядерными лейкоцитами. Характерны тяжелое повреждение эпителия трубы, его дистрофия, некроз, десквамация.

Хронический сальпингит чаще развивается после перенесенного острого сальпингита. Характерно образование спаек на наружной поверхности маточной трубы и между складками эндосальпинкса. Микроскопически во всех слоях трубы определяются разной степени выраженности лимфомакрофагальная инфильтрация и склероз, постепенно прогрессирует атрофия мышечного слоя и эпителия.

При облитерации просвета трубы в ней может наблюдаться скопление гнойного экссудата (пиосальпинкс) или транссудата (гидросальпинкс), что сопровождается расширением просвета, вначале гипертрофией, а позже атрофией мышечной и слизистой оболочек.

Туберкулез маточных труб развивается при гематогенном распространении микобактерий туберкулеза. Характерна продуктивная реакция с образованием гранулем (рис. 20.9). Воспаление сопровождается выраженным спаечным процессом с формированием непроходимости труб.

Опухоли маточных труб

Опухоли маточных труб встречаются относительно редко. Среди доброкачественных опухолей описаны лейомиома и мезотелиома, морфологически эти опухоли имеют такое же строение, как в матке. Злокачественные опухоли еще более редки, это аденокарцинома, саркомы, карциносаркома. В маточных трубах возможно образование метастазов рака яичников, тела и шейки матки, молочной железы, желудка.

БОЛЕЗНИ ЯИЧНИКОВ

Яичник покрыт однослойным эпителием, под которым лежит соединительнотканная белочная оболочка. Корковое вещество яичника состоит из соединительной ткани, богатой веретенообразными фибробластоподобными клетками и бедной волокнами. В корковом веществе располагаются фолликулы, находящиеся на разных стадиях развития, - примордиальные, созревающие, зрелые, атретические. В зрелом фолликуле (пузырчатый фолликул, граафов пузырек) выстилающий его фолликулярный эпителий становится многослойным и получает название гранулезы (зернистого слоя). Фолликул имеет соединительнотканную оболочку, в которой различают внутренний слой - theca interna и наружный - theca externa. Пузырчатый фолликул располагается под белочной оболочкой, выпячивая ее. В каждом менструальном цикле один пузырчатый фолликул разрывает белочную оболочку. Из фолликула в брюшную полость попадает овоцит 2-го порядка, который улавливается фимбриями маточной трубы. До овуляции фолликулярный эпителий синтезирует эстрогены, эпителиальные клетки разорвавшегося фолликула начинают продуцировать прогестерон. При этом они увеличиваются в размере и накапливают желтый пигмент лютеин. Эти изменения характеризуют образование менструального желтого тела. Желтое тело беременности крупнее, чем менструальное, оно функционирует в течение всей беременности. На месте желтых тел после их обратного развития формируется соединительнотканный рубец (белое тело). Значительное число примордиальных фолликулов не достигает стадии граафова пузырька и атрезируется.

Мозговое вещество яичника состоит из соединительной ткани, в которой проходят крупные кровеносные сосуды и нервы.

Воспалительные заболевания яичников Оофорит

Оофорит - воспаление яичников - почти всегда наблюдается одновременно с сальпингитом, он имеет ту же этиологию и пути инфицирования. Макроскопически при остром воспалении яичник отечный, полнокровный, при хроническом воспалении на поверхности яичника формируются спайки. Микроскопически наблюдается инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, преимущественно в поверхностных отделах яичника, возможно образование микроабсцессов, при хроническом воспалении определяются также очаги фиброза в строме и фиброзные спайки на поверхности яичника.

Аутоиммунный оофорит

Аутоиммунный оофорит - заболевание неясного генеза, обычно наблюдается после перенесенных стрессов и сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. Характеризуется образованием антител к стероидпродуцирующим клеткам. Макроскопические изменения яичников неспецифичны. Микроскопически отмечается инфильтрация внутренней теки растущих и кистозно-атрезирующихся фолликулов лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. Примордиальные фолликулы не изменены. В яичниках наблюдаются преждевременная гибель фолликулов и фиброз, что при отсутствии лечения приводит к преждевременному наступлению менопаузы.

Кисты яичников

Атрезия третичных фолликулов может сопровождаться кистозным расширением их просвета с формированием кистозно-атрезированных фолликулов. Если диаметр такого фолликула превышает 2,5-3 см, его называют фолликулярной кистой. Внутренняя поверхность фолликулярной кисты светло-серая, гладкая, блестящая, просвет заполнен светлой прозрачной жидкостью. Стенка кисты выстлана слоем гранулезы, под которым определяются тека-клетки, нередко с признаками лютеинизации. Киста желтого тела имеет ободок ярко-желтой ткани фестончатого вида, которая представлена лютеинизированными клетками гранулезы и тека-лютеиновыми клетками. Кисты могут подвергаться самостоятельной регрессии. В исходе на месте фолликулярной кисты образуется фиброзное тело, на месте кисты желтого тела - белое тело.

Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников характеризуется наличием множества кистозно-расширенных фолликулов и фолликулярных кист. При этом заболевании наблюдается повышение содержания в крови лютеинизирующего гормона гипофиза, а в 25% случаев - гиперпролактинемия. В возникновении синдрома важное значение имеют повышенный уровень мужских половых гормонов в крови (гиперандрогенемия), чаще всего надпочечникового генеза, ожирение, гиперинсулинемия. Поликистоз яичников сопровождается ановуляцией, бесплодием, дисфункциональными маточными кровотечениями и гиперпластическими процессами в эндометрии. Сопутствующая синдрому гиперандрогенемия проявляется повышенным оволосением (гирсутизмом), появлением у женщины мужских черт (вирилизмом), акне. Яичники значительно увеличены (в 2 раза и более), поверхность их гладкая, блестящая, беловато-серая, под белочной оболочкой определяются множественные мелкие кисты. Микроскопически под утолщенным, фиброзированным поверхностным слоем коркового вещества располагаются многочисленные кистозно-атрезирующиеся фолликулы с гиперплазией внутренней теки. Желтые и белые тела отсутствуют. Лечение синдрома поликистозных яичников заключается в назначении гормонов, регулирующих менструальный цикл и стимулирующих овуляцию.

Стромальная гиперплазия

Стромальная гиперплазия характеризуется очаговой или диффузной пролиферацией клеток стромы яичников. Поражение двустороннее, размеры яичников могут быть увеличены, иногда значительно. Чаще всего наблюдается у женщин в пери- и постменопаузе. Стромальная гиперплазия нередко сочетается с лютеинизацией стромальных клеток (стромальный гипертекоз). В этом случае микроскопически в строме коркового, реже - мозгового слоев обнаруживаются группы крупных клеток полигональной формы с эозинофильной вакуолизированной цитоплазмой. Обычно стромальная гиперплазия развивается у женщин с ожирением, гипертензией и нарушением толерантности к глюкозе. Может протекать бессимптомно, особенно у пожилых женщин.

У молодых женщин сопровождается признаками вирилизма, в некоторых случаях, напротив, наблюдается повышенная эстрогенная активность, что приводит к развитию гиперплазии и аденокарциномы эндометрия.

Опухоли яичников

Известны многочисленные типы новообразований яичников, большинство из них являются доброкачественными и чаще встречаются у женщин 20-45 лет. На долю злокачественных опухолей яичников приходится около 20%, они наблюдаются обычно после 40 лет. Диагностика злокачественных опухолей яичников на ранних стадиях очень сложна, поэтому для них характерна очень высокая смертность.

К основным типам новообразований яичника относятся опухоли поверхностного эпителия и стромы, опухоли из зародышевых клеток (герминогенные), опухоли полового тяжа и стромы яичника. Кроме того, в яичниках могут обнаруживаться метастазы рака матки, маточных труб, молочной железы, желудка и других органов.

Опухоли поверхностного эпителия

Опухоли поверхностного эпителия развиваются из эпителия целома. Опухоли этой группы составляют 60% всех новообразований яичников, а среди злокачественных новообразований на их долю приходится 90%. Гистогенез опухолей связан с включением целомической выстилки в корковое вещество яичников. Целом в эмбриогенезе дает начало эпителию маточных труб, эндометрию и эндоцервиксу, поэтому при развитии опухолей целомическая выстилка может трансформироваться в серозные, эндометриоидные или муцинозные структуры. В зависимости от варианта строения паренхимы выделяют серозные, муцинозные и эндометриоидные опухоли. Опухоль может образовывать кистозные полости (цистаденомы), иметь вид фиброзного узла с включением железистых структур (аденофибромы) или сочетать кисты и участки фиброза (цистаденофибромы). Выделяют доброкачественные, пограничные (пролиферирующие опухоли с низким потенциальном злокачественности) и злокачественные опухоли.

Серозные опухоли

Среди серозных опухолей 50% составляют доброкачественные, 15% пролиферирующие и 35% злокачественные опухоли. Серозные опухоли часто бывают двусторонними.

Серозная цистаденома представляет собой одну или несколько кист, заполненных светлой прозрачной жидкостью. Внутренняя поверхность кист гладкая или с небольшими сосочками. Микроскопически выстилка серозной цистаденомы представлена высоким цилиндрическим реснитчатым эпителием. В крупных цистаденомах эпителий становится уплощенным. Сосочки серозной папилломы выстланы таким же эпителием. Аденофиброма характеризуется разрастанием фиброзной ткани, в которой расположены мелкие кисты, выстланные серозным эпителием.

Серозная цистаденокарцинома характеризуется многочисленными сосочками, а также инвазией солидных и железистых структур в стенку кисты и ткань яичника. Клетки имеют выраженный атипизм, митотическая активность повышена. В серозных цистаденомах часто обнаруживаются псаммомные тельца - округлые слоистые образования, содержащие соли кальция, в связи с чем они интенсивно окрашиваются гематоксилином.

Муцинозные опухоли

Муцинозные опухоли встречаются реже, чем серозные, и составляют около 10% первичных эпителиальных опухолей яичников. Доброкачественные муцинозные опухоли обычно односторонние. 20% муцинозных цистаденокарцином двусторонние. Муцинозные опухоли могут достигать больших размеров.

Муцинозная цистаденома, как правило, многокамерная, она имеет гладкую светло-серую тонкую стенку, содержит вязкую слизь. Микроскопически кисты выстланы высоким цилиндрическим эпителием эндоцервикального типа, в цитоплазме которого содержится слизь (рис. 20.10). Реснички в эпителии му- цинозных цистаденом отсутствуют.

Муцинозная цистаденокарцинома характеризуется наличием, кроме кист, солидных участков опухолевой ткани, очагов кровоизлияний и некроза, распространением опухоли за пределы капсулы. Микроскопически муцинозные цистаденокарциномы характеризуются пролиферацией эпителия с признаками атипии и низким содержанием слизи. Выстилка кист многорядная, встречаются железистые структуры и солидные пласты клеток, инвазирующие ткань яичника.

При муцинозных опухолях возможно скопление в брюшной полости желеобразных масс - псевдомиксома брюшины. При этом происходит механическое нарушение функции органов брюшной полости, могут формироваться спайки, возможна спаечная непроходимость кишечника. Развитие псевдомиксомы не зависит от степени злокачественности опухоли.

Эндометриоидные опухоли яичников

Эндометриоидные опухоли яичников в большинстве случаев развиваются из поверхностного эпителия de novo, лишь иногда такие опухоли развиваются из очагов эндометриоза. Большинство эндометриоидных опухолей являются злокачественными. Макроскопически эндометриоидная карцинома может быть кистозной или кистозно-солидной. Микроскопически она имеет сходство с аденокарциномой эндометрия и может быть высоко-, умеренно и низкодифференцированной.

Светлоклеточная опухоль

Это редкий вариант опухоли из поверхностного эпителия яичников, который характеризуется наличием крупных клеток с обильной светлой цитоплазмой. Большинство таких опухолей злокачественные. Опухоль может иметь солидное или кистозное строение.

Опухоль Бреннера

Микроскопически опухоль состоит из двух компонентов. Строма напоминает фиброму яичника, в ней расположены группы клеток эпителия переходного типа, напоминающего эпителий мочевыводящих путей. Опухолевые клетки обычно располагаются солидными гнездами, иногда в крупных гнездах образуются полости, выстланные цилиндрическим эпителием муцинозного типа. Злокачественная опухоль Бреннера содержит структуры переходно-клеточного и плоскоклеточного рака.

Опухоли яичников из зародышевых клеток

Опухоли из зародышевых (герминогенных) клеток многочисленны, они могут состоять из недифференцированных клеток, напоминать по строению экстраэмбриональные структуры или содержать зрелые и незрелые ткани, производные одного или более эмбриональных листков. Наиболее частыми опухолями данной группы являются тератомы.

Зрелая тератома

Зрелая тератома состоит из производных двух или трех зародышевых листков с преобладанием тканей эктодермального происхождения, в связи с чем ее часто называют дермоидной кистой. Зрелые тератомы составляют до 50% всех опухолей яичников. Возраст больных колеблется от 12 до 70 лет. Опухоль в виде однокамерной кисты чаще односторонняя, содержит сальный материал и волосы. Стенка плотная, выстилка тусклая, кожистого вида. У некоторых больных в толще стенки обнаруживаются зубы, хрящ и очаги обызвествления.

Микроскопически выстилка кисты представлена чаще всего многослойным плоским эпителием, под которым определяются сальные железы и волосяные фолликулы. В зрелой тератоме можно обнаружить также разнообразные производные других зародышевых листков, чаще всего кость, хрящ, структуры щитовидной железы и нервной ткани.

Незрелая тератома

Незрелая тератома встречается значительно реже и составляет 3% от всех тератом. Средний возраст больных - 18 лет. Обычно она имеет вид односторонней солидной опухоли, реже - солидно-кистозной. Узел опухоли мягкий, бугристый, на разрезе серо-розового или белесоватого цвета, с очагами некроза и кровоизлияниями. Микроскопически определяется незрелая ткань с признаками дифференцировки в сторону различных зародышевых листков, преимущественно нервная, хрящевая ткань и производные мезодермы. Характерно, что составляющие опухоль ткани обладают разной степенью зрелости. Незрелый компонент чаще всего представлен нервной тканью. Опухоль растет быстро и часто дает метастазы.

Монодермальная (специализированная) тератома

Монодермальная (специализированная) тератома имеет 2 основных морфологических варианта - струму и карциноид. Струма яичника представлена тканью щитовидной железы нормального строения, но могут встречаться участки аденоматоза или имеющие строение зоба. Карциноид яичника по строению чаще всего напоминает карциноиды ЖКТ. Опухоль может сопровождаться развитием карциноидного синдрома. Озлокачествление карциноида яичника наблюдается крайне редко.

Дисгерминома

Опухоль чаще односторонняя, встречается в возрасте 20-40 лет. Размеры опухоли значительно варьируют - она может быть всего несколько сантиметров в диаметре или заполнять всю полость малого таза. Описаны дисгерминомы массой более 5 кг. Консистенция эластичная у маленьких опухолей и мягкая у более крупных. Цвет от серо-розового до светло-коричневого. Опухоль состоит из крупных округлых или полигональных клеток, имеющих сходство с зародышевыми клетками примордиальных фолликулов. Цитоплазма клеток содержит гликоген. Скопления опухолевых клеток окружены тонкими прослойками соединительной ткани, которая содержит скопления лимфоцитов. Дисгерминома является злокачественной опухолью, однако течение ее менее агрессивное, чем у других злокачественных зародышевоклеточных опухолей. Она поздно дает метастазы, хорошо поддается лучевой терапии. Прогноз относительно благоприятный.

Опухоль эндодермального синуса (опухоль желточного мешка)

Это злокачественная опухоль, которая развивается из недифференцированных мультипотентных эмбриональных клеток, формирующих структуры, напоминающие экстраэмбриональные ткани и производные мезодермы. Встречается в возрастном интервале 20-40 лет, но может поражать детей до 10 лет. Опухоль почти всегда односторонняя, большая (обычно более 10 см в диаметре), рыхлая. На разрезе серо-желтая, с кровоизлияниями и кистозными изменениями. Микроскопическое строение разнообразное, могут наблюдаться микрокистозный, солидный, альвеолярно-железистый, миксоматозный и другие варианты. Наиболее типичным признаком является обнаружение телец Шиллера-Дюваля - периваскулярных образований, состоящих из окружающей капилляр узкой полосы соединительной ткани, покрытой слоем кубических эпителиоподобных клеток. Эти тельца напоминают почечные клубочки и называются также гломерулоподобными. Клетки опухоли дают положительную реакцию на α-фетопротеин и α₁-антитрипсин. Опухоль рано метастазирует и дает обширные диссеминаты в брюшной полости. Прогноз неблагоприятный.

Опухоли полового тяжа и стромы яичника

Эта группа опухолей происходит из стромы яичника, которая развивается из половых тяжей эмбриональных гонад. Они могут состоять из клеток гранулезы, теки, клеток Сертоли, Лейдига, фибробластов в любых сочетаниях и с различной степенью дифференцировки.

Гранулезоклеточная опухоль взрослого типа. Опухоль чаще возникает в постменопаузе, пик заболеваемости приходится на 50-55 лет. Клетки опухоли в большинстве случаев синтезируют эстрогены, в связи с чем характерным клиническим проявлением являются нарушения менструального цикла у женщин детородного возраста и кровянистые выделения у женщин в постменопаузе. Повышение секреции эстрогенов сопровождается гиперплазией эндометрия примерно у половины женщин, в 5% развивается высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия. Опухоль может иметь разные размеры, средний ее диаметр - 12 см. Она может быть солидной или кистозной, консистенция зависит от соотношения неопластических клеток и фибротекоматозной стромы. Цвет опухоли серо-белый или желтый, в ней часто наблюдаются кровоизлияния. В 12% случаев первым клиническим проявлением гранулезоклеточной опухоли являются острые боли в животе в связи с разрывом гематомы и развитием гемоперитонеума. Микроскопически опухоль состоит из мономорфных клеток средних размеров, сходных с клетками гранулезы. Ядра овальные или округлые, в них определяются продольные щели, придающие ядрам вид кофейных зерен. Опухолевые клетки могут образовывать микро- и макрофолликулярные, инсулярные, трабекулярные структуры или расти солидными пластами. Обычно в одной опухоли можно найти участки с разными вариантами роста. При микрофолликулярном варианте обнаруживаются тельца Коля-Экснера, в которых клетки гранулезы располагаются вокруг мелких пространств, заполненных эозинофильным материалом. Для гранулезоклеточной опухоли характерны рецидивы, иногда возникающие через 10-20 лет после удаления первичного узла. Малигнизация наблюдается у 5-25% больных, обычно после рецидива.

Гранулезоклеточная опухоль ювенильного типа встречается в возрастном интервале от 1 до 30 лет. Она сопровождается признаками преждевременного полового созревания девочек. Клетки опухоли крупные, с округлыми гиперхромными ядрами, как правило, с признаками лютеинизации, растут солидными пластами или образуют фолликулярные структуры. Наблюдается клеточный полиморфизм и относительно много митозов. В то же время прогноз при данном типе опухоли относительно благоприятный.

Текома развивается из текаклеток, часто с признаками лютеинизации. Чаще болеют женщины, начиная с периода пременопаузы, но 10% теком встречаются у больных до 30 лет. В большинстве случаев опухоль односторонняя, солидная, серая или желтая, плотной консистенции. Микроскопически опухоль состоит из овальных или округлых клеток с широкой цитоплазмой, содержащей липиды, окруженных пучками гиалинизированной стромы. Текома может обладать как эстрогенной, так и андрогенной активностью или быть гормонально-неактивной.

Фиброма яичников состоит из веретенообразных клеток и пучков коллагеновых волокон в разных сочетаниях. Опухоль плотная, белесоватая. При больших размерах опухоли развивается асцит, в ряде случаев развивается гидроторакс. Сочетание опухоли яичника, гидроторакса и асцита называют синдромом Мейгса.

Андробластомы развиваются из клеток Сертоли (сустентоцитов) и клеток Лейдига (гландулоцитов), входящих в состав мужского яичка. Их чаще наблюдают у молодых женщин. Макроскопически это односторонние, солидные опухоли серого или желто-коричневого цвета. Микроскопически опухолевые клетки формируют трубочки или тяжи, расположенные в опухолевой строме. В опухолях умеренной степени дифференцировки очертания трубочек становятся нечеткими, а в низкодифференцированных опухолях клетки расположены беспорядочно. Более чем в половине случаев опухоли гормонально-активны и продуцируют андрогены, реже эстрогены. Признаки эндокринной активности (аменорея, гирсутизм, вирилизация) исчезают через несколько месяцев после удаления опухоли. Прогноз определяется главным образом степенью дифференцировки опухолевых клеток.

Вторичные (метастатические) опухоли

Вторичные (метастатические) опухоли встречаются в яичнике часто. Обычно в яичник метастазируют рак желудка (опухоль Крукенберга), рак толстой кишки, молочной железы, меланомы. В отдельных случаях клинические проявления метастаза в яичники опережают симптоматику первичного очага. Обычно метастатическое поражение яичника двустороннее, узлы множественные. В сосудах яичника обнаруживаются массивные эмболы из опухолевых клеток.

БОЛЕЗНИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Структурно-функциональная характеристика молочной железы

Молочные железы взрослой женщины состоят из 15-20 долек, между которыми располагаются фиброзная ткань и жировая клетчатка. Структурно-функциональной единицей молочной железы является терминальная дольково-протоковая единица. Ее основу составляет терминальный проток, от которого ответвляются ацинусы и альвеолы. Указанные структуры располагаются в толще рыхлой междольковой стромы. Терминальные протоки каждой дольково-протоковой единицы впадают в субсегментарные протоки, которые, в свою очередь, собираются в сегментарные и впадают в молочный проток. Молочные протоки собираются в широкий молочный синус, расположенный вблизи соска. Выстилка альвеол и протоков представлена двумя типами клеток: кубическим эпителием и миоэпителиальными клетками, и лишь дистальная часть молочных синусов выстлана многослойным плоским эпителием.

Воспалительные заболевания молочной железы

Острый мастит обычно вызывают гноеродные бактерии, проникающие через протоки в ткань молочной железы. Наиболее часто острый мастит развивается в послеродовом периоде. Его развитию способствуют стаз молока в расширенных протоках и трещины соска, нередко возникающие у кормящих женщин, что способствует проникновению бактерий через протоки молочной железы. Такой мастит обычно носит характер гнойного, с формированием одного или нескольких абсцессов. Вирусные инфекции могут сопровождаться развитием негнойного мастита, который характеризуется лимфогистиоцитарной инфильтрацией ткани молочной железы и иногда сопровождается образованием макрофагальных гранулем с гигантскими клетками инородных тел в ответ на некроз жировой ткани.

Эктазия протоков молочной железы

Эктазия протоков молочной железы чаще развивается у пожилых женщин. В расширенных протоках скапливаются секрет и слущенный эпителий, что сопровождается признаками хронического воспаления - ретенционный мастит. Стенка протоков утолщена, густо инфильтрирована плазматическими клетками, лимфоцитами, нейтрофилами и макрофагами. Расширенные протоки содержат густой, богатый липидами материал, в котором можно обнаружить кристаллы холестерина и ксантомные клетки. В окружающей строме можно обнаружить гранулемы инородных тел; иногда протоки и окружающая их ткань замещаются соединительной тканью. Эктазия протоков молочной железы может ошибочно приниматься за опухоль, так как сопровождается уплотнением ткани молочной железы, деформацией и втяжением соска.

Жировой некроз

Жировой некроз ткани молочной железы развивается после хирургических вмешательств, травм, облучения или при ее воспалении. Макроскопически в пораженной железе определяется серовато-белая зона плотной ткани, часто с кашицеобразным содержимым в центре. Микроскопически определяются поля некроза, окруженные макрофагами, содержащими липиды, и нейтрофилами. Впоследствии участок некроза замещается рубцовой тканью.

Фиброзно-кистозная болезнь

Фиброзно-кистозная болезнь (кистозная мастопатия, кистозная болезнь молочной железы) является самой частой патологией молочной железы. При фиброзно-кистозной болезни в молочной железе обнаруживается узел или несколько узлов, которые в ряде случаев болезненны при пальпации.

Для фиброзно-кистозной болезни характерны макро- и микрокисты в сочетании с различными вариантами пролиферации протокового и долькового эпителия, миоэпителия.

Эпителиоз - доброкачественная солидно-папиллярная или крибри-формная (формирование решетчатых структур) пролиферация эпителия протоков и/или долек, может наблюдаться при кистозной болезни, но встречается и как отдельный вариант изменений эпителия (миоэпителия) в молочной железе.

Склерозирующий аденоз - процесс, при которой наблюдается пролиферация эпителия альвеол и миоэпителия в сочетании с внутридольковым фиброзом. Микроскопически в молочной железе определяются окруженные фиброзной стромой гнезда из многочисленных мелких протоков и альвеол, выстланных пролиферирующим эпителием и миоэпителием. Процесс обычно захватывает одну или несколько долек и имеет достаточно четкие границы. Заболевание обычно протекает доброкачественно.

Радиальный рубец

Радиальный рубец характеризуется образованием в ткани молочной железы рубца звездчатой формы. Поражение маленьких размеров может не определяться при макроскопическом исследовании. Более крупные очаги имеют вид плотного участка неправильной формы с желтоватыми прослойками и могут быть ошибочно приняты за рак. Микроскопически центр рубца представлен облитерированными протоками и гиалинизированным коллагеном, часто с массивным отложением эластических волокон. Вокруг этого очага располагаются тубулярные структуры, выстланные эпителием и миоэпителием с признаками гиперплазии. Окружающие дольки и протоки располагаются вокруг рубца в виде радиальных тяжей конусовидной формы. В то же время радиальный рубец может являться источником рака молочной железы. Риск малигнизации определяется степенью гиперплазии и дисплазии эпителия.

Опухоли молочной железы Фиброаденома

Фиброаденома - наиболее частая доброкачественная опухоль молочных желез. Может встречаться начиная с подросткового возраста, но чаще всего выявляется у 30-40-летних женщин.

Фиброаденома обычно представлена безболезненным плотным одиночным узлом с четкими границами. Опухоль растет медленно и, как правило, ее размеры не превышают 3 см. Она не имеет истинной капсулы, но обычно легко «вылущивается» из ткани молочной железы. В редких случаях фиброаденома бывает множественной, при этом некоторые узлы могут достигать 20 см в диаметре. На разрезе опухоль серовато-белая. В ней могут определяться очаги гиалиноза, ослизнения, кальцификаты.

Микроскопически фиброаденома представлена протоками и фиброзной стромой. Выделяют 2 основных гистологических варианта фиброаденом молочной железы: интраканаликулярный и периканаликулярный, однако клинического значения они не имеют. Прогноз при интра- и периканаликулярной фиброаденоме одинаков.

Филлодная (листовидная) опухоль

Филлодная (листовидная) опухоль, как и фиброаденома, имеет эпителиальный и мезенхимальный компоненты, однако строма опухоли характеризуется повышенной клеточностью и образует листовидные структуры. Филлодная опухоль встречается относительно редко, составляя 0,3-1% от всех первичных опухолей молочной железы. Она обычно диагностируется у женщин 40-50 лет. Макроскопически филлодная опухоль представлена хорошо отграниченными плотными массами, на разрезе она желто-коричневая или серая, с щелями, напоминающими прожилки листа. Микроскопически определяются протоки, выстланные эпителиальными и миоэпителиальными клетками, в которые интраканаликулярно врастает строма, образуя типичные листовидные структуры. В большинстве случаев опухоль имеет доброкачественный характер, однако нередко наблюдаются рецидивы. Описаны также пограничные и злокачественные филлодные опухоли, злокачественной трансформации при этом в большинстве случаев подвергается стромальный компонент опухоли.

Внутрипротоковая папиллома

Внутрипротоковая папиллома образуется в протоках молочной железы. Она имеет вид сосочкового образования с фиброваскулярными выростами, покрытыми двуслойной выстилкой, состоящей из эпителиальных и миоэпителиальных клеток. Клинически проявляется серозными или кровянистыми выделениями из соска. Опухоль чаще одиночная, прогноз при ней благоприятный. В ряде случаев, обычно в молодом возрасте, наблюдается образование множественных внутрипротоковых папиллом, при которых риск развития рака повышается в 4-6 раз.

Рак молочной железы

Рак молочной железы является самой частой злокачественной опухолью женщин, он составляет 22% всех случаев рака у женщин. Наиболее высок риск развития рака в странах с высоким уровнем жизни, где его частота превышает 26%. Чаще всего раком молочной железы заболевают женщины в возрасте 40-60 лет.

Этиология рака молочной железы многофакторная, она включает гормональный дисбаланс, репродуктивные факторы, особенности образа жизни. Риск развития рака молочной железы наиболее высок у женщин с длительным репродуктивным периодом (с ранним наступлением первой менструации и поздней менопаузой), у нерожавших или родивших после 30 лет, больных с гормонально-активными опухолями яичников и после лечения эстрогенами. Ранние беременность и роды, полноценное кормление грудью снижают риск развития рака молочной железы.

Высокая частота рака молочной железы в развитых странах обусловлена комплексом факторов, которые эксперты ВОЗ объединяют в понятие «западный образ жизни». Это высококалорийная диета, богатая жирами и белками, низкая физическая активность и, как следствие, ожирение и развитие инсулинорезистентности. Эти факторы опосредованно через повышение уровня инсулина и инсулиноподобного фактора роста приводят к увеличению периферического синтеза эстрогенов и снижению уровня глобулина, связывающего половые гормоны. Это, в свою очередь, приводит к увеличению содержания в плазме биодоступных эстрогенов. «Западный образ жизни» подразумевает под собой и ряд упомянутых выше репродуктивных факторов (поздние роды, отказ от кормления грудью).

Анализ факторов риска указывает на ведущую роль повышения уровня эстрогенов при развитии рака молочной железы, что стимулирует пролиферацию и ингибирует апоптоз эпителия. Риск рака молочной железы повышается при некоторых экзогенных воздействиях (облучении, приеме алкоголя, приеме оральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии в менопаузе и др.), но влияние этих факторов менее значимо.

При раке молочной железы велика роль генетических факторов. Семейный характер рака молочной железы прослеживается больше, чем при раках другой локализации. Вероятность развития рака молочной железы у женщины повышена в 2,6 раз, если у ее матери или сестры аналогичный рак развился до наступления менопаузы. При раке, развившемся в постменопаузе, риск повышен в 1,8 раз. При развитии рака молочной железы придается важное значение генам BRCA1, локализованному в 17q21, и BRCA2, локализованному в 13q12.3. Продукты данных генов участвуют в репарации ДНК и в регуляции клеточного цикла. Суммарно риск развития рака молочной железы у женщины с мутацией генов BRCA1 или BRCA2 составляет 50-60%. У 50% больных раком молочной железы выявлены соматические мутации гена p53, у 20% - гена Rb. Высока также частота амплификации генов HER2/neu, int-2, c-ras, c-myc.

Клиническая картина. Клинически рак молочной железы проявляется наличием пальпируемых узлов, иногда болезненных. При врастании в фасцию грудной клетки узел становится фиксированным. Прорастание опухоли в подкожную клетчатку сопровождается деформацией железы, появлением на коже грубых втяжений. Вовлечение в процесс лимфатических сосудов, дренирующих молочную железу, приводит к лимфедеме, что сопровождается появлением симптома «лимонной корки». Поражение большого числа лимфатических сосудов и узлов сопровождается выраженным отеком, гиперемией, болезненностью молочной железы. Относительно часто рак молочной железы сопровождается деформацией и втяжением соска, выделениями из него.

Основными формами рака молочной железы являются:

Внутрипротоковый рак характеризуется ростом атипичного эпителия в пределах протоков. Опухолевые клетки не инвазируют окружающую строму, однако могут распространяться по протокам (интраканаликулярно). Выделяют несколько форм внутрипротокового рака в зависимости от характера роста, основные из них: солидный, папиллярный, криброзный рак и комедо-карцинома.

Дольковый рак in situ характеризуется пролиферацией однотипных клеток со светлой цитоплазмой и округлыми ядрами с отчетливо выраженными ядрышками. Округлые агрегаты таких клеток обнаруживаются в концевых отделах терминальных протоков.

Инвазивный протоковый рак является самой частой формой инвазивного рака молочной железы, он составляет 65-80% раков данной локализации. Чаще всего он протекает в форме скирра (фиброзный рак). Опухоль имеет вид плотного узла, на разрезе напоминающего сырой картофель. Микроскопически группы атипичных клеток в виде пластов, тяжей, трубочек располагаются в фиброзной строме.

Медуллярный рак представлен мягким серо-красным узлом с участками некроза. Микроскопически опухоль построена из крупных полиморфных клеток, образующих пласты и тяжи, разделенные небольшими прослойками стромы. Характерна выраженная лимфоцитарная инфильтрация стромы с примесью плазматических клеток.

Коллоидный рак относительно редок, он преобладает у пожилых женщин. Мягкий опухолевый узел имеет вид бледного голубовато-серого желатина. Микроскопически представлен «озерами» слизи, в которых видны группы опухолевых клеток.

Инвазивный дольковый рак составляет, по разным данным, от 3 до 10% всех случаев рака молочной железы. Опухоль обычно плотноэластичная или плотная, на разрезе серая или белая. В 20% поражение двустороннее. Микроскопически опухолевые клетки мелкие, относительно мономорфные, они формируют тяжи или цепочки, инфильтрирующие фиброзную строму, иногда образуют солидные скопления.

Болезнь Педжета соска характеризуется наличием злокачественных эпителиальных клеток среди многослойного плоского эпителия соска и кожи околососковой области (ареолы). Опухолевые клетки (клетки Педжета) имеют крупное ядро и широкий ободок светлой или оптически пустой цитоплазмы. В большинстве случаев в подлежащей ткани молочной железы обнаруживается протоковый рак in situ или инвазивный протоковый рак, реже - дольковый рак. Иммуногистохимические исследования показали, что клетки Педжета имеют тот же фенотип, что и клетки подлежащего протокового рака, и отличаются от клеток многослойного плоского эпителия, в котором они расположены. Предполагается несколько механизмов появления опухолевых клеток в пласте многослойного эпителия: а) интраэпителиальная миграция раковых клеток в эпидермис; б) непосредственное прорастание протоково-го рака в сосок и ареолу; в) неопластическая трансформация мультипотентных клеток, локализованных в базальном слое выстилки молочных протоков и эпидермиса.

Болезнь Педжета проявляется экземоподобными изменениями ареолы и соска, серозным и геморрагическим отделяемым из соска. Позже появляется изъязвление, иногда полностью разрушающее сосок.

Метастазирование рака молочной железы

Основной путь оттока лимфы и, следовательно, распространения лимфогенных метастазов - подмышечные лимфатические узлы. Кроме того, метастазы рака молочной железы обнаруживают в околоключичных, шейных, подлопаточных лимфоузлах. Из внутренних квадрантов грудной железы часть лимфы поступает в средостение в окологрудинные лимфоузлы, а при локализации опухоли в нижних отделах - даже в лимфоузлы брюшной полости.

Гематогенные метастазы в легкие наблюдаются у 60-70% больных. В 30- 40% поражаются печень и кости. Иногда отдаленные метастазы проявляются через много лет после радикального удаления опухоли. Пациенток нельзя считать выздоровевшими в течение 15-20 лет.

Прогноз и отдаленные результаты лечения

Прогноз и отдаленные результаты лечения при раке молочной железы определяются многими факторами. Благоприятен прогноз при размере первичной опухоли менее 2 см. Существенно влияет на прогноз характер вовлечения лимфоузлов. При раке без метастазов в подмышечные лимфоузлы 5-летняя выживаемость составляет 80%, при наличии метастазов в 2-3 лимфоузла - 50%, при метастазах в 4-5 лимфоузлов - 21%.

Выживаемость больных значительно различается в зависимости от гистологического типа и степени зрелости рака. Так, 30-летняя выживаемость при внутрипротоковом раке составляет 74%, при папиллярном раке - 65%, при коллоидном - 58%, при инфильтрирующем протоковом - 34%.

Высокий индекс митотической активности, анэуплоидия раковых клеток являются индикаторами плохого прогноза. Худший прогноз имеют также опухоли с амплификацией онкогенов, особенно c-erb B2. Продукт гена c-erb B2 - онкопротеин HER-2/neu - является рецептором факторов роста из семейства тирозинкиназных рецепторов. Сверхэкспрессия данного белка является индикатором плохого прогноза опухоли. «Золотым стандартом» для определения сверхэкспрессии HER-2/neu является реакция флюоресцентной гибридизации in situ (FISH), однако чаще на практике используется более простой и дешевый иммуногистохимический метод определения данного рецептора в ткани опухоли. Определение HER-2/neu необходимо также для решения вопроса о назначении лекарственного препарата, представляющего собой моно-клональные антитела к HER-2/neu.

На тактику лечения и прогноз влияет наличие или отсутствие в опухолевой ткани рецепторов к эстрогенам и прогестерону. Их определение производится в опухолевой ткани иммуногистохимическим методом. Опухоли с высоким содержанием эстрогеновых рецепторов имеют лучший прогноз. Наличие рецепторов является важным прогностическим признаком для эффекта антиэстрогенной терапии (тамоксифен, оофорэктомия). Наилучший ответ на гормональную терапию наблюдается у опухолей, имеющих рецепторы как к эстрогенам, так и к прогестерону.

Иммуногистохимический метод исследования с цитокератинами 8 и 18 используется для определения микрометастазов в лимфатических узлах. Другими возможными прогностическими маркерами при раке молочной железы являются рецепторы к эпидермальному фактору роста, ТФР-α, bcl-2, p27.

Заболевания грудных желез у мужчин

Гинекомастия - увеличение грудных желез у мужчин - связано с неполной регрессией ее закладки и воздействием эстрогенных гормонов. Может развиваться у подростков и пожилых людей на фоне дисбаланса половых гормонов, при синдроме Клайнфельтера, у пациентов с раком предстательной железы при лечении эстрогенами. Другими частыми причинами гинекомастии являются гормонпродуцирующие опухоли яичек и болезни печени, которая в норме принимает участие в метаболизме эстрогенов. Гинекомастия часто бывает односторонней, так как остатки молочной железы могут сохраняться лишь с одной стороны. Микроскопически имеет 2 фазы (формы) - активную и склеротическую. При активной форме наблюдается пролиферация протоков, нередко с образованием сосочков. При склеротической форме наблюдается избыточное разрастание склерозированной и гиалинизированной стромы вокруг протоков.

Рак грудной железы у мужчин встречается редко, могут наблюдаться те же варианты рака, что у женщин.

Контрольные вопросы

Список литературы

Кондриков Н.И. Патология матки. - Практическая медицина, 2009.

Опухоли шейки матки. Морфологическая диагностика и генетика: Руководство для врачей / Под ред. Ю.Ю. Андреевой, Г.А. Франка. - М.: Практическая медицина, 2012.

Пальцев М.А., Аничков Н.М. Атлас патологии опухолей человека. - М.: Медицина, 2005.

Патологическая анатомия: национальное руководство / Гл. ред. М.А. Пальцев, Л.В. Как-турский, О.В. Зайратьянц. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

Патология: учебник / Под ред. М.А. Пальцева, В.С. Паукова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs / Eds.

F.A. Tavassoli, P. Devilee. - Lyon: IARC Press, 2003. WHO Classification of Tumours of the Breast / Eds. S. R. Lakhani, I.O. Ellis, S.J. Schnitt,

P.H. Tan, M.J. van de Vijver. - Lyon: IARC Press, 2012. WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs/ Eds. R.J. Kurman, M.L. Carcangiu, C.S. Herrington, R.H. Yong. - Lyon: IARC Press, 2014.

СПОНТАННЫЕ АБОРТЫ

Спонтанным абортом заканчиваются от 10 до 20% клинически диагностированных беременностей. Если аборт возникает в первые 2-3 нед после оплодотворения, то кровотечение по времени совпадает с менструацией, и беременность нельзя установить без гормонального обследования женщины. С учетом таких случаев частота спонтанных абортов увеличивается до 30-40%.

Этиология

Причины спонтанных абортов многообразны - хромосомные и генные мутации, иммунологические факторы, эндокринные расстройства, психологические факторы, пороки развития матки, инфекции, сахарный диабет, СКВ и другие экстрагенитальные заболевания матери, а также физические и химические агенты (радиация, лекарственные препараты). В то же время часто причина спонтанных абортов остается невыясненной.

Особая роль в этиологии спонтанных абортов принадлежит хромосомным аберрациям. В первые недели беременности гибнет основное число эмбрионов с аберрантным кариотипом. Так, на сроке 6-7 нед беременности аномальный кариотип имеют 60-75% абортусов, в 12-17 нед - 20-25%, а в 17-28 нед - только 2-7%. Среди хромосомных аберраций у абортусов 45-55% составляют аутосомные трисомии, 20- 30% - моносомия 45ХО, 15-20% - триплоидия и 5% - тетраплоидия. Любая тяжелая инфекционная болезнь матери (грипп, крупозная пневмония и другие) на ранних сроках беременности может вызвать аборт. Однако некоторые микроорганизмы обладают выраженным абортивным эффектом, не вызывая при этом, как правило, клинически выраженной «инфекционной» симптоматики у женщины. К ним относят вирус краснухи, листерию, цитомегаловирус, токсоплазму, кампилобактер, ВПГ и вирус Коксаки.

Морфология

Морфологический материал, получаемый после спонтанных абортов для патоморфологического исследования, очень разнороден. Это может быть полностью сохранное плодное яйцо, ворсины хориона или децидуальная ткань. Исследование полностью сохранного материала позволяет оценить состояние эмбриона, наличие у него пороков развития, аномалий плаценты и пуповины. Однако такой материал редко доступен для исследования. Чаще на исследование направляют фрагменты децидуальной ткани и ворсины хориона. При микроскопическом исследовании в материале, полученном после выскабливания полости матки, можно увидеть очаги некроза децидуальной ткани с выраженной инфильтрацией нейтрофилами, тромбы в децидуальных кровеносных сосудах, различные по объему очаги кровоизлияний, отечные и лишенные сосудов ворсины хориона. Исследование при этом преследует следующие основные цели: доказать наличие беременности; подтвердить локализацию беременности в матке; оценить примерный срок аборта по морфологии ворсин; исключить трофобластическую болезнь.

ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Внематочная (эктопическая) беременность представляет собой беременность при локализации плодного яйца вне полости матки. Около 1% всех беременностей являются внематочными.

При эктопической беременности оплодотворенная яйцеклетка не попадает в полость матки и имплантируется в ложе, не приспособленном к развитию беременности (труба, яичник, брюшина). В 95-99% случаев плод располагается в маточных трубах, очень редко - в яичниках, в брюшной полости, шейке матки. К развитию внематочной беременности могут приводить различные заболевания, прямо или косвенно влияющие на передвижение оплодотворенной яйцеклетки. На первом месте среди причин внематочной беременности стоят воспалительные заболевания придатков матки, осложняющиеся развитием спаек и сужением просвета маточных труб. Так, частота внематочной беременности среди женщин, перенесших острый сальпингит, в 6-7 раз выше, чем в популяции. Почти в половине случаев внематочная беременность связана с гипоплазией желтого тела яичника, нередко в сочетании со структурной патологией маточных труб. Среди более редких причин внематочной беременности отмечают гормональную контрацепцию, внутриматочные контрацептивы, пороки развития матки.

Современные методы лечения некоторых форм бесплодия, как ни парадоксально, приводят к существенному увеличению риска внематочной беременности. После реконструктивно-пластических операций на маточных трубах риск внематочной беременности повышается до 6-27% (в зависимости от типа хирургического вмешательства). Широко применяемая индукция овуляции (при экстракорпоральном оплодотворении, лечении некоторых форм эндокринного бесплодия) приводит к повышению риска внематочной беременности до 10%. Среди возможных причин эктопической беременности исследователи называют также ускоренное развитие и дифференцировку трофобласта, что приводит к преждевременной имплантации бластоцисты.

При эктопической беременности зародыш внедряется в ткани, не приспособленные к поддержанию беременности. Эктопическая беременность, как правило, прерывается до 4-8-недельного срока и часто сопровождается опасным для жизни внутренним кровотечением. Прерывание трубной беременности может происходить двумя путями: посредством трубного аборта и при разрыве маточной трубы.

Казуистическими являются случаи, когда яйцеклетка имплантировалась в брюшной полости на брюшине, сальнике, печени, желудке, селезенке (первичная брюшная беременность). Чаще наблюдается вторичная брюшная беременность, возникающая после прерывания трубной беременности. Исход такой беременности также крайне неблагоприятен: в любой момент могут произойти разрыв плодовместилища и массивное кровотечение. Жизнь больной подвергается при этом смертельной опасности, а плод погибает. В некоторых случаях внутреннее кровотечение не носит катастрофического характера, и больная выздоравливает.

Морфология

Морфологическая диагностика трубной беременности обычно не представляет трудностей. Маточная труба расширена на каком-либо отрезке, в ней можно увидеть плодное яйцо, часто с массивным кровоизлиянием. Гистологически определяются ворсины хориона, проникающие в толщу мышечной оболочки трубы, клетки вневорсинчатого трофобласта, фибриноид (рис. 21.1). Децидуальная реакция в слизистой оболочке маточных труб обычно выражена незначительно.

ГЕСТОЗ

Гестоз является наиболее частой патологией, непосредственно связанной с беременностью. Для обозначения этого состояния использовались различные термины - поздний токсикоз беременных, EPH-гестоз (от англ. edema, proteinuria, hypertension), нефропатия и др. В настоящее время предложено использовать термин «преэклампсия» с указанием степени тяжести и сохранить термин «эклампсия» для обозначения наиболее тяжелой формы болезни с высокой летальностью (см. ниже). В то же время в повседневной практике термин «гестоз» остается достаточно распространенным. Гестоз, развившийся у беременных на фоне предшествовавших заболеваний, называют сочетанным.

Частота гестоза составляет в среднем 10-15%, по некоторым данным, она достигает 30%. К факторам риска развития гестоза относят ожирение, болезни почек, артериальную гипертензию и другие заболевания, а также неблагоприятные социальные и бытовые условия, возраст беременной менее 17 и старше 30 лет.

Этиология

Причина гестоза не установлена. Очевидно лишь, что его развитие непосредственно связано с присутствием в организме беременной плацентарной ткани. Одним из важных звеньев патогенеза гестоза является нарушение нормальных процессов инвазии трофобласта в стенку матки, что сопровождается патологическими изменениями в спиральных артериях.

При нормальной беременности внеплацентарный трофобласт проникает сначала глубоко в эндометрий, а позднее - в миометрий, где вызывает следующие изменения спиральных артерий: мышечная и эластическая оболочки разрушаются, на их месте образуется широкий слой фибриноида (рис. 21.2). Диаметр спиральных артерий при этом увеличивается в 10-15 раз, а отсутствие мышечной оболочки делает сосуды независимыми от действия сосудосуживающих агентов, поступающих с кровью матери. Описанные изменения необходимы для нормального течения беременности, поэтому их называют физиологическими, или гестационными. При гестозе нарушена инвазия трофобласта в эндометрий, или, чаще, в миометрий, поэтому в спиральных артериях не происходит гестационных изменений (рис. 21.3). В ряде случаев при гестозе в стенке артерий происходит избыточное накопление фибриноида, в котором обнаруживаются многочисленные пенистые макрофаги. Такую патологию сосудов обозначают как атероз (рис. 21.4).

Любые варианты патологии спиральных артерий сопровождаются недостаточным снабжением плаценты материнской кровью, что приводит к повышению секреции веществ, обладающих сосудосуживающим действием: тромбоксана А₂, простагландина F, ангиотензина, эндотелина. Одновременно происходит снижение секреции сосудорасширяющих факторов: простациклина (простагландин I₂), простагландина Е и оксида азота. Целесообразное, с биологической точки зрения, изменение соотношения данных факторов, направленное на увеличение АД и усиление притока крови к плаценте, приводит к появлению у беременной генерализованного сосудистого спазма с развитием системной гипертензии и повреждением эндотелия сосудов. Длительный спазм сосудов обусловливает нарушение деятельности миокарда, почек, печени. Другим важным патогенетическим звеном гестоза является выделение плацентой в условиях ишемии тромбопластических субстанций. В сочетании с повреждением эндотелия это приводит к развитию ДВС-синдрома, что усиливает дистрофические изменения в жизненно важных органах. Получены данные, что развитию ДВС-синдрома при гестозе способствуют имеющиеся у беременной мутации факторов свертывания или аномалии тромбоцитов. Еще одним важным патогенетическим звеном гестоза является задержка жидкости в тканях, приводящая к гиповолемии.

Анализ патогенетических звеньев гестоза показывает, что он сопровождается нарушением функции многих органов и развитием полиорганной недостаточности.

Клиническая картина

Клинические проявления гестозов: нарастающие отеки, протеинурия, повышение АД. При прогрессировании преэклампсии к перечисленным симптомам присоединяются головная боль и расстройство зрения. При малейшем внешнем раздражении или без него могут начаться клонико-тонические судороги - грозный симптом эклампсии (в переводе с греческого языка термин «эклампсия» означает внезапность). Эклампсия сопровождается высокой смертностью. Следует помнить, что гестозы характеризуются выраженным клиническим полиморфизмом, и классическая триада симптомов наблюдается лишь у 15% больных. В настоящее время часто встречаются моносимптомные и стертые формы болезни.

Патологическая анатомия

Поражение печени характеризуется появлением одиночных или сливных бледно-желтых очагов некроза и множественными кровоизлияниями разных размеров. При расположении под капсулой гематомы могут разорваться с развитием кровотечения в брюшную полость. Гистологически в сосудах портальных трактов видны фибриновые тромбы, в паренхиме - очаги некроза и кровоизлияния.

Изменение почек может быть различным в зависимости от тяжести и формы гестоза. Наблюдают набухание эндотелия капилляров клубочков и отложение фибриновых депозитов на базальной мембране. В ряде случаев отмечается картина иммунокомплексного мезангиального гломерулонефрита. В тяжелых случаях гестоз может осложниться острой почечной недостаточностью (некротический нефроз). Головной мозг может иметь макроили микроскопические очаги кровоизлияний в сочетании с тромбозом мелких сосудов. Кровоизлияния в головной мозг, особенно в подкорковые узлы, являются одной из основных причин смерти. В плаценте развиваются морфологические изменения, обусловленные длительной ишемией: избыточное образование синцитиальных узлов, утолщение базальной мембраны трофобласта, гиперплазия цитотрофобласта, инфаркты. Возможна преждевременная отслойка плаценты. В спиральных артериях плацентарного ложа отсутствует физиологическая трансформация либо наблюдаются признаки атероза. В связи с поражением плаценты гестоз оказывает неблагоприятное влияние и на развитие плода. Дети часто рождаются недоношенными, с признаками гипоксии и внутриутробной гипотрофии. При эклампсии нередко случается внутриутробная смерть плода.

Осложнения

Наряду с упомянутыми классическими осложнениями гестозов в настоящее время выделяют также острый жировой гепатоз беременных и HELLP-синдром: гемолиз (haemolysis - H), повышение ферментов печени (elevated liver enzymes - EL), низкое число тромбоцитов (low platelet count - LP). Указанные осложнения характеризуются высокой смертностью беременной и плода.

ГЕСТАЦИОННАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Гестационная трофобластическая болезнь включает в себя опухоли и опухолеподобные заболевания, развивающиеся из трофобласта. Согласно Международной гистологической классификации опухолей ВОЗ (2003), в данную группу включены: пузырный занос (полный, частичный, инвазивный), опухоли (хориокарцинома, трофобластическая опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная трофобластическая опухоль), неопухолевые поражения (усиленная реакция плацентарной области, плацентарные узелки и бляшки). Трофобластическая болезнь встречается относительно редко. Так, на 1000 родов приходится 1 случай пузырного заноса, на 100 000 родов или абортов - 2-4 случая хориокарциномы. Частота трофобластической болезни повышена у беременных моложе 15 и старше 40 лет. Частота трофобластической болезни значительно повышена в странах Юго-Восточной Азии.

Пузырный занос

Матка увеличена, размер плаценты также увеличен, она состоит из пузырьковых ворсин, скопление которых напоминает гроздь винограда. Пузырьки могут свободно располагаться в полости матки и выделяться из влагалища. Микроскопически выявляется резкий отек ворсин, нередко с образованием в их центре полостей («цистерн»), заполненных жидкостью и выраженной пролиферацией трофобласта.

Полный пузырный занос характеризуется диплоидным набором хромосом 46, ХХ, все хромосомы при этом имеют отцовское (андрогенетическое) происхождение. Предполагается, что такой кариотип образуется при оплодотворении яйцеклетки с утраченным или инактивированным ядром сперматозоидом с кариотипом 23, Х, который затем удваивается. Возможно также диспермное оплодотворение яйцеклетки. При полном пузырном заносе поражается вся плацента; плод отсутствует.

Важным диагностическим признаком, позволяющим отличить полный пузырный занос от частичного и других видов патологии плаценты, является отсутствие экспрессии р57 в ядрах цитотрофобласта и стромы пораженных ворсин.

При частичном пузырном заносе кариотип триплоидный, причем дополнительный, третий набор хромосом имеет отцовское происхождение. При частичном заносе везикулярные ворсины распределены среди морфологически нормальной плацентарной ткани (рис. 21.5). Плод имеется, но он рано погибает. Ядерная экспрессия р57 в цитотрофобласте и строме положительная, как и при нормальной беременности.

При пузырном заносе в крови беременной наблюдают необычно высокий уровень хорионического гонадотропина - гормона, синтезируемого трофобластом. После удаления ткани пузырного заноса чаще всего наступает выздоровление женщины, но возможность прогрессирования болезни достаточно высока. Риск развития хориокарциномы после полного пузырного заноса составляет около 3%. Частота развития хориокарциномы после частичного заноса менее 0,5%.

Инвазивный пузырный занос характеризуется прорастанием ворсин в миометрий. Микроскопически обнаруживаются отечные ворсины в миометрии, чаще в сосудах. Возможно прорастание всей толщи стенки матки с ее перфорацией. Следует указать, что инвазивный характер заноса не является признаком истинной злокачественности, так как нормальный трофобласт обладает способностью к инвазивному росту, необходимой для имплантации

Хориокарцинома - злокачественная опухоль из трофобластического эпителия. Около 50% таких новообразований ранее развивалось после беременности, осложненной пузырным заносом, 25% - после аборта, 2,5% - после эктопической беременности и 22,5% - после клинически нормальной бе ременности. Современные программы ранней диагностики и химиотерапии трофобластической болезни позволили значительно снизить частоту развития хориокарциномы после пузырного заноса.

Хориокарцинома имеет вид темно-красного узла с кровоизлияниями и очагами некроза. Микроскопически хориокарцинома состоит из клеток промежуточного трофобласта, цитотрофобласта и полиморфных гигантских элементов синцитиотрофобласта, определяются множественные очаги некроза и кровоизлияния. Строма и сосуды в опухоли отсутствуют (рис. 21.6). Клетки опухоли экспрессируют цитокератин АЕ1/АЕ3, хорионический гонадотропин и другие маркеры трофобласта. Характерна крайне высокая экспрессия маркеров пролиферации (экспрессия Ki-67 наблюдается более чем в 90% опухолевых клеток). Для хориокарциномы характерны обширные ранние гематогенные метастазы в легкие, влагалище, головной мозг, печень, почки.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа встречается редко. Матка увеличена, в эндометрии, реже в миометрии видны бело-желтые или желтовато-коричневые массы, выбухающие в полость в виде полипов. Микроскопически опухоль состоит главным образом из одноядерных клеток промежуточного трофобласта с примесью многоядерных клеток. Клетки формируют островки и тяжи, проникающие между мышечными волокнами. Иммуногистохимически характерна диффузная позитивная реакция на плацентарный лактоген, Mel-CAM и другие маркеры промежуточного трофобласта. Экспрессия Ki-67 обнаруживается в 10-30% опухолевых клеток.

ПАТОЛОГИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Во время беременности взаимосвязь между организмами матери и плода осуществляется плацентой, которая объединяет 2 организма, обеспечивая поступление к плоду кислорода, питательных веществ, гормонов и выведение СО₂, азотистых шлаков и других продуктов метаболизма. Одновременно с этим плацента разъединяет 2 организма, обеспечивая существование в организме женщины плода, несущего отцовские антигены. Кроме того, плацента обладает способностью к избирательному транспорту Ig, синтезирует гормоны. Велика роль плаценты и в защите плода от инфекций.

В связи с множеством функций и сложным строением плаценты крайне широк и спектр патологии этого органа. Патологический процесс может локализоваться в базальной пластинке (decidua basalis), в межворсинчатом пространстве, плодовой части плаценты (ворсинах, хориальной пластинке), пуповине и внеплацентарных плодных оболочках. Патологические процессы, наблюдаемые в плаценте, многообразны, наиболее частые из них - воспаление и нарушения кровообращения.

Воспалительные процессы в плаценте

Проникновение возбудителей в плаценту может происходить различными путями, среди них основными являются восходящий, через влагалище и шейку матки, и гематогенный, из материнского кровотока. В зависимости от локализации выделяют децидуит (воспаление децидуальной оболочки), виллит (воспаление ворсин), интервиллезит (воспаление, локализующееся в межворсинчатом пространстве), хориоамнионит (воспаление хориальной и амниотической оболочек), фуникулит (воспаление пуповины).

При восходящей инфекции наиболее частыми возбудителями являются бактерии, реже - хламидии, микоплазма, уреаплазма, Candida albicans. Факторами, предрасполагающими к развитию восходящей инфекции плаценты, являются вульвовагинит, цервицит беременной, преждевременный разрыв плодного пузыря, длительный безводный период, истмико-цервикальная недостаточность.

Восходящая инфекция реализуется как интраамниотическая (синдром инфекции амниотической полости), начинается обычно с поражения внеплацентарных оболочек (мембранит, внеплацентарный хориоамнионит). Воспаление чаще носит острый характер и проявляется очаговой или диффузной гнойной инфильтрацией (рис. 21.7). Лейкоциты имеют преимущественно материнское происхождение. При проникновении возбудителя в амниотическую полость реакция материнских лейкоцитов в межворсинчатом пространстве, в первую очередь, в области хориальной пластинки. Субхориальный интервиллезит является признаком истинной интраамниотической инфекции. Воспалительный ответ со стороны плода проявляется миграцией воспалительных клеток из плодовых сосудов в вартонов студень и в хориальную пластинку.

При хориоамнионите повышается частота преждевременных родов. Действие протеаз лейкоцитов и самих бактерий на оболочки приводит к их преждевременному разрыву. В ответ на инфекцию повышается синтез макрофагами оболочек ИЛ-1, -2, -6, -8, ФНО, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, которые стимулируют синтез простагландинов децидуальной и амниотической оболочками, ингибируют синтез прогестерона и, таким образом, усиливают сократимость матки и стимулируют роды. Плод при восходящей инфекции имеет высокий риск заражения инфекционным агентом (см. главу 24).

Поражение стенок плодовых сосудов при фуникулите и хориоамнионите может осложняться тромбозом и нарушением кровотока с присоединением внутриутробной гипоксии.

Гематогенное инфицирование наиболее характерно для вирусов. Гематогенным путем распространяются также бледная спирохета, листерии, микобактерии, бруцеллы, хламидии, а также некоторые паразиты (токсоплазма, трипаносома) и грибы. Основной показатель гематогенного инфицирования - воспаление ворсин (виллит).

Виллит может быть очаговым или диффузным, экссудативным (обычно гнойным) или продуктивным, нередко с выраженным альтеративным компонентом. В исходе хронического виллита развивается склероз стромы ворсин, сопровождающийся запустеванием фетальных сосудов. Воспаление плаценты является источником инфицирования плода. Оно часто заканчивается внутриутробной смертью плода, обусловленной как инфекционным поражением организмов матери и плода, так и нарушением функции плаценты в связи с воспалением ворсин.

Аномалии плацентарного диска, локализации и прикрепления плаценты

В большинстве случаев собственно плацента представляет собой диск округлой или овальной формы, однако возможны варианты ее строения - диффузная плацента (placenta membranacea), окончатая (pl. fenestrata), кольцевидная, дву- и многодолевая плацента, плацента, окруженная валиком или ободком. В большинстве случаев эти изменения клинического значения не имеют, но они могут сопровождаться дородовыми кровотечениями и аномалиями прикрепления пуповины.

Предлежание плаценты

Предлежанием плаценты (placenta previa) обозначают те случаи, когда зародыш имплантируется в нижнем сегменте матки и плацента частично или полностью прикрывает внутренний зев. Частота предлежания плаценты колеблется от 0,2 до 0,9% случаев беременности, но более распространено частичное предлежание. Клиническая картина характеризуется маточным кровотечением. Наиболее часто оно возникает во второй половине беременности. При полном предлежании плаценты самопроизвольные роды представляют серьезную угрозу жизни беременной из-за тяжести кровотечения.

Приращение плаценты

Приращение плаценты (placenta accreta) развивается при отсутствии или значительном истончении базальной децидуальной оболочки. В результате этого ворсины плотно прикреплены к миометрию, прорастают поверхностные слои или всю толщу миометрия. Клинически приращение плаценты проявляется отсутствием самостоятельного отделения последа или его фрагмента с развитием кровотечения. В 14% случаев это сопровождается разрывом матки. Приращение часто сочетается с предлежанием плаценты. В большинстве случаев бывает достаточным ручное отделение последа, однако в некоторых случаях требуется гистерэктомия (удаление матки).

Нарушения кровообращения

Расстройства кровообращения в плаценте могут быть обусловлены нарушением как материнского, так и фетального кровотока. Подавляющее большинство этих изменений может быть обнаружено в плаценте при нормальном течении беременности; частота и тяжесть поражения увеличиваются при гестозах, гипертонической болезни и других заболеваниях, осложняющих течение беременности. При оценке значения нарушений кровообращения в плаценте следует помнить о том, что они приводят к недостаточному снабжению плода кислородом и необходимыми для роста и развития метаболитами, поэтому сопровождаются внутриутробной гипоксией, задержкой роста плода, внутриутробной смертью. В то же время, так как плацента обладает большими компенсаторными возможностями, поражение менее 10-15% ворсинчатого дерева может не иметь клинических проявлений.

Наиболее частыми и важными видами нарушений кровообращения в плаценте являются инфаркт (рис. 21.8), тромбоз межворсинчатого пространства, ретроплацентарная гематома. Нарушения тока крови в межворсинчатом пространстве приводят к нарушению кровоснабжения кровью плода, т.е. к развитию острой или хронической гипоксии, задержке роста плода.

Патология пуповины

Пуповина имеет 2 артерии и вену. Обогащенная кислородом и питательными веществами кровь поступает из плаценты к плоду по пупочной вене, а венозная кровь оттекает от плода к плаценте по пупочным артериям. Сосуды пуповины расположены в особой желеобразной упругой ткани, состоящей из мукоидной основной субстанции и сети фибробластов и называемой вартоновым студнем. Вартонов студень защищает сосуды от сдавления и механического растяжения.

Как было указано, в норме пуповина содержит 2 артерии. Примерно в 1% случаев наблюдается аплазия одной артерии пуповины (единственная артерия пуповины). Этиология и патогенез этого порока не ясны, однако известно, что такая патология часто сочетается с врожденными пороками развития и внутриутробной гипотрофией.

Длина пуповины сильно варьирует, в среднем она равна 59 см. Пуповина считается короткой, если ее длина не достигает 40 см, и длинной, если длина превышает 70 см. Короткая пуповина ограничивает движения плода. При родах она может натягиваться, что приводит к нарушению тока крови в сосудах пуповины или к отслойке плаценты. При аномально длинной пуповине повышается частота ее обвития вокруг шеи или конечностей плода, образования истинных узлов, выпадения петель при родах. Эти осложнения опасны возможностью сжатия сосудов пуповины и, таким образом, развития гипоксии плода. Нарушение кровотока в сосудах пуповины при ее обвитии или образовании узлов, воспаление пупочного канатика могут осложниться развитием тромбоза сосудов пуповины. Обтурирующие тромбы приводят к нарушению кровотока по пуповине и часто осложняются смертью плода от гипоксии. Тромбоз вены встречается чаще, чем артерий.

Контрольные вопросы

Список литературы

Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. - СПб.: ГРААЛЬ. - 2002. Внутриутробное развитие человека. Руководство // Под. ред. А.П. Милованов, С.В. Савельев. - М.: МДВ, 2006. - 384 с.

Клинические лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. - М.: Медицина, 2000. - 380 с.

Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1999. - 447 с.

Причины и резервы снижения материнской смертности на современном этапе. Руководство для врачей / Под ред. А.П. Милованова, И.О. Буштыревой. - М.:МДВ, 2014.

Blaustein’s pathology of the female genital tract/ Eds. R.J. Kurman, B.M. Ronnett, L.J. Ellenson.- New York: Springer, 2011. - 6th ed. - 1263 p.

Fox Н, Sebire N.J. Pathology of the Placenta.- 3rd ed.- London; Philadelphia: W.B. Saunders Elsevier, 2007. - 576 p.

Опорно-двигательный аппарат образуют кости скелета, суставы, хрящи, мышцы и связки. Функции опорно-двигательного аппарата:

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ КОСТЕЙ

В кости выделяют губчатое и компактное вещество, надкостницу и эндост, а также костномозговой канал в трубчатых костях и костномозговые лакуны плоских костей. Зрелая костная ткань имеет минерализованный и неминерализованный матрикс (остеоид). В кости присутствуют 2 линии клеток - синтезирующих (остеобласты) и разрушающих (остеокласты), что обеспечивает баланс между синтезом и рассасыванием костной ткани.

Заболевания скелетно-мышечной системы подразделяют на следующие группы: болезни, обусловленные генетическими нарушениями (дисплазии), метаболические заболевания костной ткани, инфекционные заболевания костей, опухоли костей, травмы костей скелета, заболевания суставов, патология связочно-мышечного аппарата.

ДИСПЛАЗИИ

Дисплазии - болезни костей и хрящей, связанные с генетической патологией. Эти заболевания проявляются в основном нарушениями роста или неправильным формообразованием костей, что приводит к дефектам скелета. Среди них наибольшее значение имеют остеопетроз, ахондроплазия, несовершенный остеогенез, некоторые гиперостозы, болезнь Педжета и фиброзная дисплазия.

Остеопетроз

Остеопетроз (мраморная болезнь), или генерализованный остеосклероз - наследуемое заболевание, которое встречается с частотой 1:20 000. Дефекты формирования костей связаны с аномалией остеокластов, которые утрачивают функцию резорбции костей. При этом остеобласты и остеоциты функционируют нормально, в связи с чем образование самой кости и ее минерализация протекают постоянно и становятся избыточными. Заболевание характеризуется низким ростом, ломкостью костей, прогрессирующим сужением костномозговых каналов, что приводит к снижению массы костного мозга и проявляется нарушениями гемопоэза, анемией, падением резистентности к инфекции. В связи с появлением экстрамедуллярного кроветворения развиваются спленомегалия и гепатомегалия. Выявляется рентгенологический симптом - «кость внутри кости» (эндокость). Болезнь может протекать в 2 вариантах:

Ахондроплазия

Ахондроплазия - один из вариантов хондродисплазий, аутосомно-доминантная форма врожденной карликовости, обусловленной дефектом гена, кодирующего рецептор к фактору роста фибробластов типа 3 (FGFR3). В норме белок FGFR3 подавляет пролиферацию хондроцитов, а дефектный рецептор постоянно активен. Поэтому хондроциты непрерывно пролиферируют и не замещаются остеобластами, что резко замедляет рост костей в длину. Страдают хрящевые пластинки роста в трубчатых костях конечностей и основания черепа. Нарушаются процессы энхондрального окостенения на фоне нормального эндостального и периостального окостенения. Характерно нарушение пропорций тела - при нормальных размерах туловища значительно укорочены конечности и несколько увеличена голова. Рост больных 90-120 см. Пальцы кистей рук укорочены, утолщены, одинаковой длины. Выражен лордоз в поясничной области, поэтому живот выпячен. Интеллект больных не страдает.

Несовершенный остеогенез

Несовершенный остеогенез - редкое (1:20 000) наследственное заболевание скелета, связанное с мутацией генов, кодирующих α₁- и α₂-молекулы коллагенов типа 1. Мутации наследуются по аутосомно-доминантному типу. Заболевание характеризуется недостаточным развитием и уменьшением массы костной ткани и ее повышенной ломкостью. При тяжелых изменениях скелета обычно рождаются мертвые дети. Менее тяжелая форма страдания носит название остеопсатироз, что означает ломкую кость, и выявляется в более позднем возрасте и у взрослых. В зависимости от степени выраженности патологических изменений костей в виде деформаций скелета и переломов выделяют 4 типа несовершенного остеогенеза.

Гиперостозы

Гиперостозы - заболевания, для которых характерно избыточное развитие костной ткани. Они относятся к группе болезней, носящей общее название - остеохондродисплазии. В основе гиперостозов лежат генетические нарушения функций остеокластов и остеобластов. Развивается остеосклероз костей скелета без их выраженной деформации. Наибольшее значение в патологии имеют 2 формы гиперостозов - мелореостоз и пикнодизостоз.