Лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции в урологии

Широкое применение видеоэндоскопических операций в урологии изменило взгляд специалистов на многие аспекты оперативной урологии. Видеоэндоскопические операции по характеру отличаются от открытых, поэтому возникла необходимость перестройки операционной, так как, кроме оборудования и инструментария для традиционных операций, в ней необходимо разместить видеоэндоскопическую аппаратуру. Помещение операционной должно быть просторным, поскольку, помимо операционных столов, в нем нужно поместить стерильные столы, видеомониторы, инсуффляционную, анестезиологическую, электроакустическую аппаратуру, ирригационную систему и др. При правильной организации видеоэндоскопические операции можно выполнять в операционной, где производятся открытые операции; для этого она должна быть оснащена операционным оборудованием как для открытых, так и для видеоэндоскопических вмешательств. В этих условиях целесообразно установить очередность выполнения операций или чередовать их по дням. Одним из требований к операционному помещению является порядок расположения операционных столов, аппаратуры, анестезиологического оборудования и других вспомогательных приспособлений; от этого во многом зависит быстрота развертывания операционной, проведения санитарной обработки и обеспечение нормального процесса оперативного вмешательства.

Видеоэндоскопические операции требуют широкого применения электрокоагуляции, поэтому при развертывании операционной всегда нужно помнить об особенностях коагуляционной, в частности лазерной, аппаратуры, порядке ее размещения, способах обращения с ней и ухода за ней.

Для успешного выполнения лапароскопического пособия и предотвращения осложнений необходимо тщательное обследование больного. Так, наличие хронических заболеваний сердечно-легочной системы может создать для анестезиолога трудности при устранении гипоксии. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и эзофагеальный (пищеводный) рефлюкс - состояния, которые могут усугубляться при пневмоперитонеуме. Больным старшего и пожилого возраста, страдающим сердечно-легочной патологией, необходимо провести дополнительные исследования, например, определение уровня газов артериальной крови и исследование дыхательной функции у больных с хронической обструктивной болезнью легких, определение гематологических показателей у больных с геморрагическим диатезом. Основные предоперационные лабораторные исследования включают анализы, необходимые для проведения общей анестезии. Обычно это полный анализ крови, определение уровней сывороточных электролитов, азота мочевины крови, креатинина, глюкозы, протромбина и анализ мочи. Электрокардиограмма необходима для оценки сердечной деятельности и возможных гемодинамических изменений. Рентгенографию грудной клетки проводят всем больным, но особое внимание нужно обратить на больных с легочными заболеваниями.

Большое значение в предоперационном периоде имеет получение согласия пациента на операцию. Обсуждению подлежат не только возможные осложнения видеоэндоскопического метода, его преимущества и недостатки, но и возможность выполнения в ряде случаев открытой операции. При проведении предоперационной беседы с больным врач должен руководствоваться знанием возможных осложнений видеоэндоскопических операций и учитывать наличие сопутствующих заболеваний, характер основного заболевания и возраст больного.

Подготовка больного к видеоэндоскопической операции несколько отличается от подготовки к открытым операциям. Целесообразно хорошо подговить кишечник, чтобы максимально уменьшить его вздутие и распирание через брюшину, если вмешательство выполняется забрюшинным доступом. Хорошая подготовка кишечника достигается фортрансом или очистительной клизмой. Желательно за несколько дней до видеоэндоскопической операции рекомендовать больным соблюдение диеты.

Особую настороженность при подготовке кишечника следует проявлять в отношении пациентов, у которых в анамнезе имеются заболевания органов желудочно-кишечного тракта, или больных, перенесших операции на этих органах. Целесообразно установить катетер в мочевой пузырь с целью поддержания его декомпрессии, чтобы избежать травмы во время введения троакаров и манипуляции.

Подготовка кожи включает тщательное бритье и стерильную обработку во время хирургического вмешательства. Зона обработки должна охватывать площадь, необходимую как для видеоэндоскопической, так и для открытой операции.

Одним из важных факторов является порядок расположения оборудования до и в процессе операции. Правильное расположение оборудования позволяет оперативно развернуть и свернуть его. Расположение оборудования для лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций показано на рис. 1.1.

До начала операции необходимо проверить функциональную готовность всего оборудования и переместить его к операционному столу для удобства использования. При этом нужно помнить, что многие инструменты и приспособления используются в стерильном виде, поэтому их готовность проверяется только после накрытия стола во время наркоза, что требует оперативных действий. Передвижение и расположение оборудования при видеоэндоскопических операциях на органах малого таза и забрюшинного пространства показаны на рис. 1.2-1.4.

Важнейшим фактором успешного выполнения видеоэндоскопических операций является правильное расположение одного или двух видеомониторов, которое способствует адекватной визуализации операционной области и успешному выполнению манипуляций. На рис. 1.5-1.9 приведены схематические изображения различных вариантов расположения видеомониторов при операциях на тазовых органах и органах забрюшинного пространства. Аппаратуру для видеоконтроля (монитор или мониторы), источники света большой яркости и автоматические инсуффляторы лучше всего поместить на отдельной подвижной тележке.

Задача расположения мониторов резко упростилась после выпуска фирмой Karl Storz последней модели видеостойки OR1, на которой оборудование и 4 монитора закреплены в консолях и легко передвигаются (рис. 1.10).

Мониторы расположены вокруг операционного стола и перемещаются так, что операционная бригада в любом положении может их использовать без проблем. Один из мониторов используется операционной бригадой для изменения параметров оборудования и записи операции непосредственно в процессе вмешательства. Видеомонитор координирует действия работающей бригады, освобождает хирурга от необходимости непосредственного наблюдения через лапароскоп. При удобном для наблюдения положении монитора операционная бригада меньше устает во время длительных и сложных процедур. Правильное размещение каждого члена бригады и соответствующего монитора определяется зоной, необходимой для сосредоточения на операции. Положение хирурга должно наилучшим образом обеспечивать манипулирование подручными инструментами под мониторным контролем. При вмешательствах в области малого таза, таких как варикоцелэктомия, лимфаденэктомия и других операциях, охватывающих нижнюю часть мочевого тракта, оператор ретроперитонеоскопической камеры и ассистент располагаются вдоль верхней части тела больного. Бригада ориентируется по обстановке. При использовании двухмониторной системы целесообразно располагаться у головы или у ног больного, а при использовании одного монитора - у его ног. При таком размещении все ассистенты занимают места, одинаково удобные для наблюдения, и испытывают минимальную усталость. При выполнении видеоэндоскопических процедур чрезвычайно важна адекватная подвижность оператора при обращении со своим инструментом и монитором. Как уже отмечалось, монитор (или несколько мониторов), источники света большой яркости и автоматические инсуффляторы желательно располагать на отдельной подвижной тележке. Световод, входы видеоустройства, трубки инсуффлятора направлены к лапароскопу и его входам или находятся вблизи от них, что позволяет управлять этими проводами из одного места, эффективно маневрируя без помех для рабочего поля. Такое расположение дает возможность легко наблюдать как монитор, так и инсуффлятор в течение всего хода операции, обеспечивая важную обратную связь рабочей среды с видеоинформацией. Эти приборы могут также содержать аппаратуру для видеозаписи и принтеры, что позволяет точно документировать хирургический процесс на видеоносителях.

При операции на органах малого таза положение больного на спине; хирург находится у плеч больного. В этом случае предплечья больного должны быть на стороне оператора, чтобы он мог работать без риска травмировать предплечное сплетение из-за сильного воздействия на плечи.

При операциях на органах верхней области забрюшинного пространства в основном используют боковое положение больного, при котором кишечник смещается в здоровую сторону, что значительно улучшает обзор и упрощает выполнение манипуляций (рис. 1.11). Фиксация пациента в этом положении осуществляется с помощью подкладной сумки. Смещение на вспомогательном катке и изгиб ноги с соответствующей подкладкой защитят больного от травмы вследствие сдавления. Изгиб стола позволяет приподнять почку и околопочечную клетчатку, обеспечивая увеличение площади поверхности стенок брюшной полости для манипуляции инструментами. Следует подчеркнуть, что хирургический лапароскоп и инструменты должны располагаться так, чтобы движение инструментов в горизонтальном направлении было направлено в противоположную сторону от монитора. Для освоения способа операции через «заднее смотровое зеркало» требуется время; обычно трудности манипулирования возникают лишь на начальных этапах.

В настоящее время фирмы, поставляющие базовое оборудование для выполнения видеоэндоскопических операций, предлагают установку системы мобильных подвесных консолей, что позволяет удобно и компактно расположить оборудование, быстро перемещать его в нужное место. Кроме того, на мобильных консолях крепится несколько дополнительных мониторов, обеспечивающих хорошую видимость как для оперирующего хирурга, так и для ассистентов.

На этапе освоения и внедрения видеоэндоскопических операций во многих клиниках мира, в том числе и в России, аппаратуру для этих операций использовали в условиях многопрофильных больниц, совместными действиями хирургов, гинекологов и урологов. Это имело положительное значение в учебно-практическом плане, дало возможность использовать и обогатить опыт оперирующих врачей различных специальностей. Капиталовложения в оборудование для эндоскопических операций в условиях многопрофильной больницы всегда оправданны. По мере накопления опыта видеоэндоскопических операций многие урологические клиники стали самостоятельно выполнять операции.

Применение видеоэндоскопических технологий позволяет как минимум трехкратно уменьшить материальные расходы на стационарное лечение только за счет сокращения времени пребывания в больнице. При этом резко сокращается использование анальгетиков, расход перевязочных материалов. Уход за больными также минимален, поскольку они могут активно вести себя в постели и даже вставать практически сразу после операции.

Нужно отметить и социальный эффект видеоэндоскопических операций: меньшие сроки временной нетрудоспособности, значительное улучшение качества жизни в послеоперационном периоде и многое другое. Любые капиталовложения в эндоскопическую хирургию всегда экономически обоснованны, социально эффективны и в конце концов выгодны для любого лечебного учреждения. Внедрение лапароскопического метода существенно улучшит качество лечения больных и поднимет уровень хирургического лечения до современных требований.

В настоящее время многочисленные зарубежные и отечественные фирмы выпускают разнообразное эндоскопическое оборудование - функциональное, надежное, эргономичное, отличающееся современным дизайном. Ведущими зарубежными фирмамами являются Karl Storz (Германия), Olympus (Япония) и Wolf (Германия). Среди отечественных фирм наиболее популярны «Аксиома» (Санкт-Петербург) и «Азимут». Ни одному лапароскопическому комплексу, выпускаемому этими фирмами, как показал опыт, нельзя отдать предпочтение.

Видеокомплексы (рис. 2.1) очень быстро совершенствуются, современные комплексы многофункциональны и способны решить многие задачи (рис. 2.2). Если на видеокомплексах первых поколений почти все функции приборов регулировались вручную непосредственно в стойках, то на современных видеокомплексах регуляция осуществляется хирургом или ассистентом на дисплее со стерильными клавишами управления. Избранные функциональные показатели представляются на мониторе и контролируются централизованно и стерильно с помощью дистанционного пульта. Управление базами данных о пациентах и персонале, архивирование графических и операционных данных, система цветного телевидения, высокая функциональная надежность, наличие дополнительных передвижных мониторов, возможность индивидуальных конфигураций, управление голосом хода оперативного лечения - вот неполный перечень особых признаков современных видеокомплексов. Лапароскопическое оборудование и инструментарий фирмы Karl Storz признаны на сегодняшнем рынке наиболее высокотехнологичными и надежными. Притягательным для клиентов является не только совершенное исполнение изделий, но и непрерывный поток новых идей: диагностические и терапевтические возможности приборов и инструментов становятся все многообразнее и эффективнее. Мощность и высокое качество оптики эндоскопов фирмы Karl Storz привлекают все больше и больше пользователей. Секрет успеха заложен в тончайшей согласованности параметров превосходно настроенной оптики. Принципиальные преимущества эндоскопической техники заключаются не только в возможности интракорпорального осмотра с целью диагностики, но также, и прежде всего, в щадящей для пациента терапии, осуществляемой с помощью эндоскопа. Компания Karl Storz изначально специализировалась на разработке и производстве систем приборов для щадящих вмешательств.

Стандартный технический комплект оборудования для лапароскопических операций принято коротко называть «стойка». Любой комплекс состоит из стандартного набора оборудования, и при выборе видеокомплекса не приходится сталкиваться с многообразием, которое неизбежно при выборе инструментальной базы. В «стойку» входит необходимый минимум устройств и тележка для установки и перемещения всего оборудования по операционной, поскольку все приборы, как правило, используются одновременно. Тележка имеет несколько полок, на которых располагаются приборы, снабженные единой коробкой розеток для подключения к электросети. На верхнем корпусе тележки располагается монитор. В комплект стойки также входят: инсуффлятор углекислого газа, прибор для высокочастотной коагуляции и резки, аппарат для орошения и аспирации, источник холодного света, камера, аппарат для видеозаписи операций. На рис. 2.1-2.5 изображены различные стойки разных фирм.

Видеокамера (рис. 2.6-2.10) - наиболее дорогой компонент лапароскопического комплекса. Она включает блок процессора и подключающуюся к нему через соединительный кабель миниатюрную головку. Именно видеокамера обеспечивает качество эндоскопической видеокартины и, следовательно, является одной из важнейших составляющих лапароскопической стойки. Эндовидеокамера состоит из воспринимающей головки и блока обработки изображения. Головка камеры с помощью специального разъема подключается к окуляру оптического телескопа, к которому по световому кабелю подается поток света от специального высокоинтенсивного источника. От четкости изображения во время оперативного пособия зависит качество проведения операции и ее благоприятный исход. Далеко не все видеокамеры позволяют правильно дифференцировать границу измененных тканей. При выборе комплекса надо обращать внимание на параметры видеокамеры - ее светочувствительность, количество строк, качество цветопередачи. Чувствительность видеокамеры должна быть не менее 3 люкс при 600 строках.

Кроме того, видеокамера должна быть не громоздкой, легкой, с удобным углом отхождения кабеля. В настоящее время используются одночиповые (однострочные) камеры, являющиеся основными рабочими единицами в эндоскопической хирургии. Для улучшения условий видимости и дифференциации тканей применяются трехчиповые камеры, которые иногда содержат 7 и более микрочипов, однако за цветопередачу в них отвечают только 3, передающие основные цвета в максимально естественном виде. Трехчиповые камеры - наиболее чувствительные; каждый микропроцессор в них отвечает за захват и высокочувствительную передачу изображения трех основных цветовых композиций. Эти камеры являются дорогостоящим оборудованием.

Одно- и трехкристальные видеокамеры фирмы Karl Storz - Endovision Теlесат SL имеют расширенные возможности обработки изображения и позволяют контролировать воспроизводящую изображение систему путем нажатия пальцем на кнопки управления (две кнопки), расположенные на головке камеры. Обе кнопки управления просто программируются и позволяют достигать баланс белого, регулировать контраст и экспозицию, а также управлять видеомагнитофоном и видеопринтером. Особенно нужно отметить оптимальное масштабирование операционного поля после однократного установления резкости. Это позволяет наиболее эффективно регулировать освещенность поля и устранять блики, что немаловажно, так как максимально щадит глаза хирурга. Новые видеокамеры фирмы Karl Storz - автоклавируемые головки Full HD - обладают расширенными возможностями обработки изображения и позволяют контролировать вопроизводящую изображение систему путем нажатия пальцем; функция обеспечивается двумя кнопками на головке камеры.

Фирма Richard Wolf создала и предлагает оценить преимущества эндоскопических трехчиповых видеокамер высокого разрешения - 1920 на 1080 точек и 1280 на 1024 точки, а также универсальной одночиповой видеокамеры, позволяющей использовать гибкие и ригидные видеоэндоскопы, в том числе с новейшим светодиодным освещением (рис. 2.9-2.10).

Лапароскопы являются важной деталью видеосистемы и одновременно инструментом, которым хирург работает в забрюшинном пространстве или в брюшной полости. Лапароскоп представляет собой металлическую трубку диаметром от 2 до 10 мм со сложной системой линз и световодом (рис. 2.11). Он предназначен для передачи изображения из полостей человеческого тела с использованием линзовой или стержневой оптики, имеющий жесткий наружный тубус; относится к жестким эндоскопам. Лапароскопы дополнительно комплектуются переходниками, позволяющими подключаться к световодам с разъемами фирм Karl Storz, Wolf, Olympus. Лапароскоп - первое звено в цепи передачи изображения. В общем случае лапароскоп состоит из наружной и внутренней трубок, между которыми уложено оптическое волокно для передачи света от осветителя в полость тела. Внутренняя трубка содержит оптическую систему из миниатюрных линз и стержней (рис. 2.12).

Оптическая система лапароскопа состоит из широкоугольного объектива, нескольких секций переноса изображения и окуляра. Широкоугольный объектив лапароскопа в своей фокальной плоскости создает изображение, которое затем переносится секциями переноса в фокальную плоскость окуляра. Разные типы лапароскопов отличаются друг от друга диаметром, входным углом поля зрения, направлением поля зрения, а также рабочей длиной. При выборе лапароскопа важно помнить, что световод должен соответствовать разъему осветителя и характеристикам лапароскопа. Диаметр лапароскопа должен быть меньше диаметра световода. Так, лапароскоп диаметром 2 мм требует световода диаметром не более 3,5 мм; предел установлен с целью предотвращения перегревания оптики.

Лучше всего начинать работать лапароскопом с торцевым концом. При накоплении опыта хирурги часто переходят на боковую оптику. Необходимо помнить, что для осмотра труднодоступных мест, таких как область боковых каналов, забрюшинное пространство, малый таз, паховые промежутки и др., требуется оптика с разрешением обзора 30°.

Диаметр лапароскопа может быть 10, 6,5, 5, 4, 2,9, 2,7 мм и менее. Входной угол зрения - угол, в пределах которого лапароскоп передаёт входное изображение. Направление оси зрения - 0°, 30°, 45°, 70°, 90° (рис. 2.13). В последние годы фирма Karl Storz стала выпускать оптику Kamelon с регулируемым углом зрения от 0 до 120°, что позволяет регулировать ось зрения в процессе операции в зависимости от конкретной ситуации (рис. 2.14).

Если ось зрения составляет 0°, лапароскоп называют торцевым или прямым. В остальных случаях лапароскоп называют косым; эта оптика более функциональна и удобна при работе в условиях двухмерного изображения. В эндоскопической хирургии наиболее распространена оптика с углом 30°.

Оптика HOPKINS® и HOPKINS® II фирмы Karl Storz дает высокую и равномерную яркость изображения с высокой детализацией и чрезвычайно большой глубиной резкости. Оптика этой фирмы с самого начала была способна передавать изображение высокого разрешения и мельчайшие детали, что характерно для техники FULL HD.

Видеомонитор (рис. 2.15-2.16). Различные типы видеосоединений обладают различной пропускной способностью, а кинескопы и экраны - разным разрешением и частотой развертки. Даже специально предназначенные для медицинских целей видеомониторы имеют разный набор разъемов для входа видеосигнала. У недорогих, а значит, самых распространенных моделей разрешение составляет 500 ТВ-линий по горизонтали, частота - 50 Гц, отсутствуют RGB- и Y/С-разъемы. Каждая фирма-производитель снабжает видеокамеру разъемами одного-двух, иногда трех стандартов, что в дальнейшем определяет объем информации, передаваемой на монитор.

Помимо системы передачи сигнала имеют значение и собственные характеристики монитора. Так, стандартный монитор с диагональю 14" (37 см) и частотой развертки 50 Гц обладает разрешением 500 ТВ-линий. Отсюда следует, что использование трехчиповой камеры с монитором диагональю 14" или монитором с большим экраном, но без RGB-разъема нецелесообразно, поскольку в силу своих характеристик они «ухудшают» изображение, потенциально возможное на трехчиповой камере, почти вдвое.

Выбор монитора зависит от финансовых возможностей; лучше всего иметь два монитора по 52 см. Если же финансовые возможности ограничены, для начала можно обойтись одним «маленьким» монитором, так как стойку можно расположить на расстоянии 1,5-2 м от глаз хирурга, а для этого хватит экрана небольшого размера.

Осветитель (рис. 2.17-2.19) должен быть автоматическим и снабжен современной лампой, чаще всего это ксенон или металлогалоид. Во всех современных лапароскопах источник освещения формируется преимущественно на основе так называемой системы холодного света. Хирургические лапароскопы требуют минимальной мощности - в среднем 300-450 Вт. Новые генераторы - источники света автоматически контролируют плотность света во время операции в зависимости от его уровня. Необходимо всегда иметь запасную лампочку. Многие осветители имеют две лампы, которые регулируются одним включателем. Осветитель должен хорошо сочетаться с видеокамерой. Мощность его должна быть не меньше 250 Вт, поскольку только очень чувствительные камеры позволяют работать с осветителями меньшей мощности. Первым критерием для выбора осветителя является его мощность - у галогенового осветителя она должна быть не менее 250 Вт.

Отличить автоматический осветитель от неавтоматического можно по наличию гнезд видео-вход и видео-выход (video-in, video-out), неавтоматический осветитель таких гнезд не имеет. Их наличие позволяет «завязывать» весь комплекс видеооборудования в единую цепь «телескоп - видеокамера - осветитель - монитор-видеомагнитофон». За счет того, что уровень освещенности объекта прямо пропорционален мощности светового потока и обратно пропорционален квадрату расстояния: L= W/I2, осветитель на близком расстоянии должен работать на минимальной мощности, а по мере удаления от объекта - резко ее увеличивать. Так, при удалении от объекта в 2 раза дальше для сохранения неизменной освещенности мощность светового потока должна возрасти в 4 раза, на расстоянии в 4 раза дальше - в 16 раз и т.д. До последнего времени пределы адаптации одной только видеокамеры не позволяли создать одинаково качественное изображение на разном расстоянии от объекта: приближаясь вплотную к нему, хирург видел на экране белые пятна-блики, а отступая чуть дальше от оптимума, - операционное поле, погруженное в темноту. В случае же, когда автоматический осветитель получает на «видео-вход» сигнал от видеокамеры, его микропроцессор соответственно понижает или повышает мощность светового потока для сохранения оптимального изображения. Однако в последние годы ряд фирм предлагает хирургам видеокамеры с очень высокой светочувствительностью, которая позволяет работать с осветителем без обратной видеосвязи.

Световод - гибкий «кабель», проводящий пучок света от источника (осветителя) к телескопу (рис. 2.20). Различаются по длине, диаметру коннекторов, стандартам соединения с телескопом и осветителем, возможности автоклавирования и материалу, из которого изготовлены (волоконная оптика или жидкостные). Общепринятые размеры (наиболее часто встречаются): диаметр соединения с телескопом - 4,5 мм, длина - 2,3-2,5 м. Различные фирмы-производители выпускают соединения световода с телескопом и осветителем разных конструкций. Им даны условные названия по фирмам, которые первыми предложили эти конструкции. Так, большинство германских производителей выпускает стандарт соединения Storz (Aesculap, GIMMI, Dufner, Lemke, Martin, MGB, многие российские производители). Исключение составляет фирма Wolf - свой стандарт. Большинство американских компаний придерживается стандарта Circon / ACMI (Auto Suture, Dyonics, Stryker). У фирмы Olympes - свой стандарт. Тем не менее подавляющее большинство компаний поставляет свои телескопы в комплекте с двумя-тремя типами коннекторов, а некоторые фирмы и световоды снабжают разъемами для работы с аппаратами и оптикой различных систем. Поэтому приведенное выше деление можно считать относительным.

Инсуффляторы (рис. 2.21-2.23) устанавливают для поддержания постоянного давления в брюшной полости при диагностических и оперативных лапароскопиях. Инсуффлятор регулирует содержание С0₂, необходимое для выполнения процедуры; оно должно быть не менее 16 л/ мин. Оптимальным давлением в брюшной полости и забрюшинном пространстве является давление газа в пределах 10-14 мм рт.ст.

Инсуффлятор должен быть автоматическим - осуществлять постоянный контроль за давлением газа в баллоне (на входе) и в системе (в брюшной полости) и по мере изменения этих параметров их корректировать. Хирург, задав в начале операции при помощи прибора необходимое давление в брюшной полости, «забывает» об этом, и прибор сам включается, выключается, а при выходе параметров за безопасные пределы подает сигнал тревоги.

Инсуффлятор настроен на различные уровни подачи газа: первый уровень - 1 л/мин (для проведения «инсуффляционноготеста»), второй уровень - рабочий, при котором микропроцессор инсуффлятора определяет необходимую скорость подачи газа. Она может быть от нулевой (давление в полости соответствует заданному) до максимально возможной (реальное давление значительно ниже заданного). Чем выше мощность инсуффлятора, тем легче работа хирурга. Рекомендуется приобретать аппараты со скоростью подачи газа не менее 16 л/мин. Ряд фирм выпускает аппараты мощностью 30-40 л/мин.

В качестве стандарта для использования при лапароскопических операциях служит СO₂ - Он физиологичен и быстро выводится через респираторную систему, инертен, в малых количествах практически неопасен для организма и при всасывании в клетчатку или через брюшину в кровь достаточно быстро выводится из организма при помощи обычных компенсаторных механизмов. Иногда из-за финансовых трудностей экономят на углекислоте и используют сжатый воздух операционной. Однако воздух операционной имеет целый ряд существенных недостатков:

В связи с этим в отечественной и зарубежной практике применение воздуха для инсуффляции допускается лишь в исключительных случаях, газом выбора для инсуффляции в брюшную полость является углекислый газ.

Несколько лет назад фирмы-производители стали предлагать инсуффляторы с подогревом газа и видеокартой. Подогрев газа до 37°С осуществляется при помощи электрической спирали, встраиваемой в систему между выходом инсуффлятора и входом в иглу Вереша (или троакар). Подогрев позволяет избежать переохлаждения пациента в результате длительного вдувания газа во время продолжительной операции, а также уменьшить запотевание оптики. Видеокарта дает возможность при помощи кабеля дублировать показатели на передней панели инсуффлятора на экране монитора.

Аквапуратор (рис. 2.24-2.25), или отсос-ирригационная система, предназначена для эвакуации содержимого из забрюшинного пространства и брюшной полости. Эта система позволяет промывать и одновременно отсасывать содержимое операционной раны. После аспирации углекислый газ эвакуируется из брюшной полости. Необходимо помнить, что во время аспирации возможно присасывание внутренних органов к отсосу и повреждение их. Проблемы аспирации сгустков крови, содержимого кисты, перитонеального экссудата и фибрина, а также присасывания органов разрешаются применением насадок, внутренний просвет которых не уменьшается, а расширяется.

Одним из весомых преимуществ эндохирургии является значительно меньший процент послеоперационных спаечных процессов. Причин тому несколько: малая травма брюшины вследствие отсутствия лапаротомной раны, инсуффляция углекислого газа в полость, а также, что немаловажно, редкое использование салфеток, тампонов и других травмирующих факторов. С одной стороны, высокая прецизионность эндохирургических технологий позволяет работать со значительно меньшей кровопотерей, с другой стороны, при возникающих кровотечениях альтернативой механическому осушению операционного поля является ирригация зоны вмешательства физиологическим раствором и затем отсасывание жидкости.

Ряд моделей имеют только кнопку «power» (сеть) и, будучи включенными, создают дополнительный шум в операционной, да и просто работают вхолостую. Другие модели имеют отдельную педаль управления, однако у хирурга может быть под ногой уже две-три педали, так что еще одна не добавит ему комфорта в работе. Наконец, существуют аппараты, которые, будучи включенными, достигают заданных величин вакуума и избыточного давления, после чего переходят в режим stand-by (режим ожидания). Достаточно нажать соответствующую кнопку на самом инструменте, и аппарат вновь начинает работать, доводя падающие величины давления до заданных. Ряд компаний предлагают аквапураторы с функцией подогрева вводимой жидкости до 37° или дополнительные приставки для подогрева. Аппараты снабжают различными инструментами. Так, подавая жидкость под высоким давлением через трубку с иглоподобным окончанием, можно добиться эффекта гидродиссекции (аквадиссекции), используются разнообразные комбинации с ВЧ-электродами (L-и J-образными, шпатель, шарик, конус, нож и т.п.) - при кровотечении удобно одним и тем же инструментом промыть поле, отсосать жидкость и произвести коагуляцию.

Развитие существующих технологий, появление совсем новых технологий, возрастающие требования к хирургам, рост уровня подготовки персонала, стремление к уменьшению времени операций, рост информационных технологий и др. ведут к возрастанию спроса на интегрирование информации. В этой связи некоторые фирмы, в частности Karl Storz (Германия), создали модель «интегрированная операционная OR1», которая осуществляет системную интеграцию всех структур, так или иначе связанных с операцией. При этом система архивации и база данных AIDA (рис. 2.26-2.27) позволяют регистрировать и хранить в памяти данные о пациенте, видеофильмы, запись операции, результаты анализов, отчеты, персональные данные и др. Оборудование системы OR1 (рис. 2.28) фиксировано потолочными консолями, стойка мобильная, легко перемещается, снабжена 3-4 мониторами. В операционной, кроме оборудования для операции, помещены внешняя камера, система телеконференции и архивации, центральный блок управления с Touch Screen и голосовым управлением (рис. 2.28-2.31).

Благодаря современным достижениям техники (компьютеры, аудио-, видеосистемы и др.), а также с помощью системы архивации данных AIDA и телемедицины осуществляют передачу данных в аудиторию, переброс эндоскопических картин от камеры и от внешней камеры на любые подключенные мониторы, а также на AIDA DVD и видеоконференции, управление телефоном, передачу презентации и других компьютерных сигналов через видеоконференцию, подключение прожектора и др. (рис. 2.32-2.35).

Многие европейские и другие страны мира одновременно с совершенствованием хирургической техники развивают методики обучения с помощью тренажеров, различных симуляторов, максимально приближенных к реальной операции, проведения школ, тренингов и т.д. Процесс обучения указанными выше способами особенно важен для молодых специалистов, которые сталкиваются с проблемой обучения и уж тем более возможности применять свои навыки на практике. Для освоения лапароскопической методики широко применяются различного рода тренажеры и симуляторы. Существует несколько фирм-производителей, выпускающих тренажеры, симуляторы, муляжи и множество других приспособлений. Цены на данное оснащение варьируют в довольно широком диапазоне: от 500 долларов за разборный бокс до нескольких сотен тысяч долларов за компьютерный тренажер, оснащенный специальным программным обеспечением. Существуют курсы со специально организованными тренажерными залами, оснащенными реальными и виртуальными тренажерами; безусловно, их должен посещать каждый начинающий эндохирург, чтобы овладеть базовыми практическими навыками: развить зрительно-моторную координацию, пространственное восприятие, научиться ориентироваться в инструментах, работать обеими руками, захватывать объекты, овладеть приемами захвата и подъема, пересечения, клипирования, наложения эндоскопических швов (базовые задачи), точностью и скоростью, научиться работать эндоскопическими ножницами по заданной траектории, завязывать узлы на напряженных тканях - эндопетля.

На рис. 2.36 показан тренажер SZABO-BERCI-SACKIER фирмы Karl Storz, который предназначен для обучения различным лапароскопическим вмешательствам, в частности различной технике наложения швов. Мембрана тренажера, расположенная в местах типичных эндоскопических проколов, и оснащение гибким держателем эндоскопа позволяют хирургу работать инструментами обеими руками. Тренажер для лапароскопии SZABO-BERCI-SACKIER оснащен системой видеонаблюдения за правильностью выполнения лапароскопических манипуляций, позволяющей во время дебрифинга после просмотра видеоматериала указать обучающемуся на его ошибки и технические недочеты.

Для более опытных хирургов используют симуляторы для освоения навыков эндоскопического шва, хирургического узла, узлового шва, непрерывного шва и др.

На рис. 2.37 и 2.38 изображены виртуальные симуляторы LapSim и SEP SIM SURGERY (США).

Особенности этих симуляторов:

Первый отечественный виртуальный медицинский симулятор «Айдос» (рис. 2.39-2.40) для лапароскопии позволяет обучать навыкам эндохирургии специалистов различных хирургических профилей. Симулятор может использоваться как для отработки отдельных мануальных эндоскопических навыков, так и для выполнения целых этапов высокотехнологичных операций. Поэтому он может быть использован как для начинающих, так и для более опытных хирургов. Для отработки эндохирургических навыков можно использовать все инструменты, которыми пользуются в малоинвазивной современной хирургии. Во время каждого задания курсант ощущает сопротивление тканей и инструментов, что очень важно, так как создает ощущение реального оперативного вмешательства. В упражнениях используются реалистичная анатомическая картина и изображение внутренних органов и тканей. Система подвижности, имитирующая тактильную чувствительность, а также механизм смены положения портов (что необходимо для ряда вмешательств).

Анализируя видеоэндоскопические методы операции, нельзя не остановиться на последних достижениях. Последнее двадцатилетие стало временем революционных изменений в технологиях хирургии. Оформилась новая категория хирургических операций - малоинвазивная хирургия, которая позволила минимизировать операционную травму и вероятность осложнений, сократить сроки госпитализации и послеоперационной реабилитации пациента. Дальнейшим развитием методов малоинвазивной хирургии стало использование в широкой хирургической практике специальных роботизированных систем, значительно повышающих точность хирургических манипуляций.

Одной из наиболее известных систем такого рода является робот-хирург «Да Винчи» (Da Vinci Surgical System, рис. 2.41), производимый компанией Intuitive Surgical (США). В настоящее время системы «Да Винчи» работают более чем в 1500 клиниках мира. В России имеется 25 систем (Москва, Санкт-Петербург, Ханты-Мансийск, Екатеринбург и Краснодар).

Согласно определению Американского института по изучению роботической техники (The Robot Institute of America) робот представляет собой репрограммируемый мультифункциональный манипулятор, предназначенный для перемещения/передвижения материалов, предметов, их частей или иных специализированных устройств с целью выполнения различных задач.

Оборудование первого поколения было создано с одной хирургической консолью (рис. 2.42). Вследствие эволюции оборудования для робот-ассистированных операций был создан новый робот с двумя хирургическими консолями. Данное усовершенствование системы исключительно важно с точки зрения обучения врачей технике проведения робот-ассистированных оперативных вмешательств, что позволяет эксперту и обучаемому врачу совместно выполнять различные этапы операций. При условии расположения консолей на значительном расстоянии друг от друга появится возможность проведения тренинга специалистом из другой клиники. Благодаря наличию двойной консоли может быть увеличено число активных рук робота и, следовательно, доступных одномоментно инструментов. Не исключено также, что в будущем врач-эксперт сможет одновременно наблюдать заходом нескольких операций в разных операционных, принимая участие в них по мере необходимости.

Число существующих инструментов для робот-ассистированной хирургии сравняется с таковым для традиционной лапароскопии и в скором времени превзойдет его. В результате уменьшится роль врача-ассистента, выполняющего аспирацию или наложение клипсов. При возможном увеличении числа роботических руку оперирующего хирурга будет больше активных и доступных инструментов, чем в настоящее время, что также будет способствовать сокращению хирургической ассистенции при операции.

Созданные по образцу человеческого запястья инструменты EndoWrist имеют больший объем движений, чем человеческая рука (рис. 2.43-2.44). Они действительно позволяют системе «Да Винчи» продвигать хирургическую точность и технику за пределы возможностей человеческой руки. Сходные с человеческими сухожилиями внутренние тросы инструментов EndoWrist обеспечивают максимальную реакцию, давая возможность быстро и точно накладывать швы, выполнять диссекцию и манипуляции на тканях.

Набор инструментов EndoWrist (рис. 2.45-2.46) включает разнообразные зажимы, иглодержатели, ножницы, монополярные и биполярные электрохирургические инструменты, скальпели и другие специализированные инструменты (всего более 40 типов). Инструменты EndoWrist могут иметь диаметр 5 и 8 мм.

Постепенная миниатюризация инструментов позволила создать роботические руки меньшего размера. Не исключено, что подобная эволюция позволит производить новые разновидности роботов, руки которых будут находиться, например, на потолочной консоли, что освободит дополнительное место у операционного стола и облегчит доступ к пациенту анестезиологов, медсестер и ассистентов. Кроме того, отсутствие необходимости всякий раз специально готовить робота к операции существенно сэкономит время и стоимость его обслуживания. Новый дизайн роботических рук может также позволить изменять положение операционного стола и/или пациента на нем без смены положения роботических манипуляторов. Значительным прогрессом по сравнению с лапароскопией является возможность использовать 3D-изображение операционного поля. Очень важно взаимодействие оператора с ассистентом, который остается на протяжении всей операции около пациента и вместе с операционной сестрой работает в стерильной части системы. Движения рук оператора аккуратно переносятся в очень точные движения операционных инструментов. Семь степеней свободы движения инструментов предоставляют оператору невиданные до сих пор возможности.

Развитие систем телекоммуникации (усовершенствование передачи визуального и звукового сигналов в режиме реального времени) позволит экспертам проводить сложные робот-ассистированные вмешательства, находясь на значительном удалении от пациента. Дальнейший прогресс в области беспроводной связи обеспечит возможность быстрой и надежной связи центров, где выполняются операции с использованием робота (рис. 2.47-2.48).

Видеокамера, которая используется для контроля заходом операции, позволяет реконструировать трехмерную картину операционного поля. Это достигается за счет наличия в камере 2 фиброволоконных каналов, подобных глазам хирурга (рис. 2.49). Камера дает цветную картину. Управлять камерой уролог может с помощью центральной автоматизированной «руки».

Одним из недостатков робот-ассистированной хирургии по сравнению с открытыми операциями является отсутствие тактильной чувствительности у хирурга. Существует мнение, что значительно улучшенная видимость при использовании роботов компенсирует данный недостаток, позволяя врачу ощущать силу затягивания узла или определять границу диссекции ткани, ориентируясь на визуальное восприятие (рис. 2.50).

Вместе с тем очевидно, что интеграция тактильного восприятия объектов в роботическую систему привела бы к расширению возможностей использования роботов. В настоящее время технология интеграции тактильной чувствительности является дорогостоящей, в связи с чем дальнейшая эволюция устройств для робот-ассистированной хирургии может пойти в ином направлении: изучаются возможности создания системы визуальной оценки степени натяжения нитей и тканей, применения интраоперационной микроскопии для уточнения состояния края резекции или локализации сосудисто-нервных пучков, использования входе операции лучевых и иных методов диагностики, позволяющих судить о локализации опухолевой ткани.

В настоящее время практически все действия робота контролируются врачом, выполняющим операцию, или его ассистентом.

Создание роботов, способных автономно выполнять какие-то этапы оперативных вмешательств, является еще одним важнейшим направлением развития данной технологии.

В теории робот должен воспроизводить действия и движения хирурга, выполнять их с большей скоростью, иметь программное обеспечение, распознающее, что взаимоотношение тканей и органов не является константой, а также контролировать (на основе предоперационного планирования) так называемые зоны повышенной опасности - подвздошные сосуды, запирательные нервы и др.

На основании накопленного опыта все преимущества робот-ассистированных операций можно разделить на 3 группы:

Недостатки, связанные с техническими особенностями: а) длительный период подготовки за счет «драпировки» робота (все «руки» робота зачехляются для сохранения стерильности) (рис. 2.53); б) длительная настройка оборудования; в) удлинение времени использования операционной и занятости персонала; г) более длительная установка троакаров по сравнению со стандартными лапароскопическими операциями (рис. 2.54); д) маленькое операционное поле; е) отсутствие контакта с пациентом.

Недостатки, связанные с экономическими затратами: а) дороговизна самого комплекса; б) высокая стоимость обслуживания и профилактики; в) высокая стоимость одноразовых инструментов на одну операцию.

По данным американских урологов из отдела урологии Техаса, даже уменьшение времени госпитализации пациента не решает проблему окупаемости робота. В некоторых статьях робот называется «финансовым бременем» для здравоохранения в целом и для медицинских учреждений в частности. Поэтому широкое использование роботических устройств ограничено из-за высоких инвестиций и эксплуатационных расходов. При американской системе здравоохранения, чтобы покрыть затраты на содержание робота, надо ежегодно выполнять минимум 78 операций, а для центров, выполняющих менее 25 операций в год, получение прибыли - недостижимая задача.

Недостатки, связанные с обучением персонала. Высокие технологии требуют соответственно подготовленного персонала. Ученые из американского Института рака Розуэлл Парка (Roswell Park Cancer Institute and State University of New York) разработали программное обеспечение, которое позволяет начинающим врачам набраться опыта в сфере хирургии, не покалечив при этом реальных пациентов. Компания Simulated Surgical Systems адаптировала программу для симуляции работы с хирургическим роботом «Да Винчи», обучающий комплекс назван RoSS - Robotic Surgical Simulator.

Тренажер позволяет врачам отрабатывать разнообразные навыки проведения хирургического вмешательства - от простого накладывания швов до сложных многоступенчатых операций (рис. 2.55). В связи с виртуальным характером всей операции устройству не нужна стерильность, его можно устанавливать в обучающих классах или других общедоступных для врачей и студентов местах. Благодаря обучающей информации, заложенной в RoSS, врачи получают возможность учиться не только «методом тыка», но и пошагово повторять операцию вслед за опытным хирургом.

Развитие эндоскопической хирургии привело к широкому применению электрокоагуляции и заставило специалистов серьезно изучить ее возможности и недостатки. При выполнении видеоэндоскопических операций, в отличие от традиционных, возникают значительные трудности при лигировании мелких кровоточащих сосудов; в этой связи возрастает роль электрохирургии.

При прохождении электрического тока через тело человека выделяется тепловая энергия, обеспечивающая коагуляцию и разрезание тканей. Для электрохирургических целей используется переменный ток высокой радиочастоты, так как ток низкой частоты вызывает нейромышечное возбуждение. Ток резания (синусоидальный высокочастотный) передает клеткам высокую энергию, вызывающую вскипание внутриклеточной жидкости, а образующийся пар разрывает клеточную оболочку. Коагуляция происходит под действием пакетов высокочастотного переменного тока постепенно уменьшающейся амплитуды и пауз между ними. В этом случае нагрев внутриклеточной жидкости не доходит до закипания, клеточная мембрана не лопается, а клетка при нагреве высушивается и спадается.

Существует два способа коагуляции - монополярный и биполярный. Большинство хирургов использует монополярную коагуляцию, или резание с помощью диссекционных ножниц или грасперов. При монополярной коагуляции или резании электрический ток подается на монополярный электрод (ручку или лапароскопический инструмент), проходит через тело пациента, достигает возвратной пластины и вновь замыкается на генераторе. Таким образом, для проведения монополярной коагуляции всегда нужна пластина пациента. Различные режимы резания основаны прежде всего на резком нагревании клеток тканей до температуры свыше 100°, закипании клеточной структуры - клетки «взрываются». В такой ситуации боковое повреждение тканей минимально. Резание с коагуляцией происходит при подаче токов более сложной формы; в результате часть клеток «взрывается» при нагревании - резание, а часть клеток высушивается - коагуляция.

Монополярная коагуляция происходит за счет медленного нагревания тканей и их высушивания, именно в этот момент происходит коагуляция и остановка кровотечения.

Одной из проблем электрокоагуляции при эндоскопических операциях, особенно на этапе внедрения метода, явилось увеличение количества электротравм по сравнению с открытыми операциями. Неоднократно описаны специфические осложнения электрокоагуляции, характерные только для эндоскопической хирургии. Чаще всего к тяжелым осложнениям (перфорация полых органов, стриктура мочеточника и желчных протоков) и гибели больного приводят незамеченные термические повреждения тканей. Электротравма может произойти в результате случайного прикосновения электродом к другому металлическому инструменту, который, в свою очередь, прикасается к какому-нибудь органу.

Электорокоагуляционные повреждения внутренних органов в эндохирургии могут произойти и вне зоны эндоскопического обзора. Во избежание повреждения в зоне эндоскопического обзора необходимо активировать электрод только тогда, когда захвачена ткань, которую необходимо рассечь или коагулировать, и избегать активации электрода в свободном состоянии. Если электрод продвигают не внутрь троакара, а в сторону, повреждение органов становится более вероятным. Именно таков механизм ранения диафрагмы и двенадцатиперстной кишки при лапароскопической холецистэктомии, мочевого пузыря и забрюшинных сосудов при лапароскопических гинекологических операциях, слепой кишки при лапароскопической аппендэктомии.

При многих заболеваниях нормальная анатомия органов существенно нарушена, что увеличивает риск электрохирургических повреждений.

Повреждения вне зоны эндоскопического обзора возникают из-за дефекта изоляции электрода. Даже небольшой дефект может привести к освобождению 100% энергии, которая воздействует на прилежащие ткани и органы в зоне, недоступной обзору. При нарушении изоляции электрода возможно повреждение тканей за счет прямого контакта с другими инструментами, а также при прикосновении непосредственно к ткани. Повреждение вне зоны эндоскопического обзора особенно опасно, так как может остаться незамеченным и привести к послеоперационным осложнениям. Наиболее часто изоляция нарушается на одноразовых инструментах при их многократном использовании.

Другой причиной повреждения является емкостный «пробой» электроэнергии. При этом электрическая энергия передается в расположенные рядом ткани через неповрежденную изоляцию за счет электростатических полей. Наиболее опасна активация электрода, находящегося в канале троакара или в брюшной полости, но не соприкасающегося с нагрузкой, т.е. с тканью. При его прикосновении к ткани емкостный ток может сойти и благодаря большой плотности вызвать ожог ткани. Наибольшая концентрация тока возникает при работе 5-миллиметровым инструментом в 5-миллиметровом троакаре или 10-миллиметровым инструментом в 10-миллиметровом троакаре. Наименьший емкостный эффект возникает при работе 5-миллиметровым инструментом в 10-миллиметровым троакаре. Наибольшее количество энергии скапливается в пластмассовых троакарах, так как металлические троакары способствуют рассеиванию энергии в тканях передней брюшной стенки.

Согласно данным P.D. Wilsons с соавт. (1995), в канюлю троакара при работе генератора передается от 5 до 40% энергии. Таким образом, наиболее безопасная комбинация при введении инструментов в брюшную полость - это изолированный инструмент и металлический троакар. При такой комбинации в качестве диэлектрика выступает изоляция инструмента, а металлический троакар способствует «стеканию» емкостного тока по направлению к пассивному электроду.

Электротравмы могут возникнуть так же - при соприкосновении инструмента, подключенного к электрохирургическому генератору, с троакаром или с другим инструментом вне поля зрения хирурга. При одновременном прикосновении к органу возникает его ожог.

Сброс тока через жидкость, которая по тем или иным причинам находится в брюшной полости и имеет меньшее сопротивление, чем ткань, при достаточной мощности тока может вызвать ожог тканей, так как ток пройдет по пути наименьшего сопротивления.

Возгорание в брюшной полости возможно при использовании кислорода, который в эндохирургии практически не используется.

При проведении монополярной коагуляции возможны сложности, если в теле больного имеются металлические конструкции (гвозди или пластины после ортопедических операций, искусственный тазобедренный сустав и др.). Безопасным методом в таких случаях является биполярная коагуляция, однако она непригодна для резания тканей, что существенно снижает ее возможности.

Другая опасность электрохирургии - уменьшение площади контакта пластины нейтрального электрода с телом пациента. Это ведет к уменьшению сопротивления, что может вызвать ожог кожи в области пластины, поэтому перед операцией необходимо принять все меры безопасности.

Применение биполярных инструментов в эндовидеохирургии устраняет вышеуказанные осложнения. Биполярные инструменты устраняют емкостный эффект, так как магнитные поля, возникающие вокруг каждого проводника биполярной пары, имеют противоположные направления и поэтому уничтожают друг друга. При биполярной коагуляции (рис. 3.5) электрический ток проходит от коагулятора к пациенту по одной из браншей пинцета (биполярных ножниц, биполярного зажима), идет через ограниченный участок тела пациента и вновь замыкается на коагуляторе. Таким образом, для биполярной коагуляции нет необходимости использовать пластину пациента. Биполярная коагуляция также происходит за счет высушивания тканей.

Режим лигирования сосудов кординальным образом отличается от биполярной коагуляции (рис. 3.6 а-в). Подача энергии осуществляется циклично. Первичный импульс - диагностический, затем осуществляется компьютерная настройка параметров оптимального цикла и только после этого подается энергия для заваривания сосуда (суть заваривания состоит в превращении коллагена в гомогенную полупрозрачную массу). В цикле заваривания инструмент каждые 5 мс производит замер параметров ткани и регулирует подачу энергии.

Биполярная коагуляция является наиболее безопасной опцией в основном из-за того, что ток протекает между браншами инструмента и площадь термического воздействия на ткани уменьшается.

На сегодняшний день на рынке имеется множество фирм-производителей, выпускающих электрокоагуляторы. В видеоэндохирургии наряду с обычными коагуляторами широкое применение получили биполярные коагуляторы, которые запаивают сосуды диаметром до 7 мм. Многие фирмы выпускают коагуляторы разных поколений, усовершенствуя их в зависимости от конкретной ситуации и с учетом недостатков предыдущих аппаратов. В табл. 3.1 приведены наиболее известные отечественные и зарубежные фирмы, производящие коагуляторы для видеоэндохирургических вмешательств.

Среди стандартных коагуляторов электрохирургический коагулятор ALTAFOR 1335 (рис. 3.7) является одним из наиболее распространенных. Он характеризуется возможной максимальной выходной мощностью 350 Вт и большим выбором режимов резания и коагуляции, а также позволяет работать на два операционных поля. Выходная мощность до 350 Вт достаточна для всех видов хирургических операций, в том числе TUR. Встроенный микропроцессор позволяет осуществлять постоянный контроль выходной мощности генератора. Имеет два выхода ВЧ-генератора с ручным управлением. Совместим с эндоскопами и может работать с аргоновой приставкой.

Электрохирургический прибор ЭХВЧ-200-МЕДСИ (моно-, би) (рис. 3.8). Используется в стационарах хирургического профиля. Возможно введение в блок режима спрей-коагуляции (бесконтактная коагуляция тканей, гемостаз на паренхиматозных органах). Плавная регулировка мощности, подаваемой на инструмент. Управление подачей мощности на инструмент осуществляется с помощью одноклавишной педали, смена режима работы - нажатием соответствующей кнопки на аппарате.

Электрохирургический аппарат ЭХВЧ аппарат ЭФА-0205 (100 Вт) имеет три режима резания (мягкое, жесткое резание, резание с коагуляцией) и три режима коагуляции (мягкая, жесткая коагуляция, биполярная коагуляция). Мощность во всех режимах регулируется независимо, аппарат запоминает последние установки ЭХВЧ - мощности для каждого режима. Датчики нейтрального электрода и низкочастотной утечки обеспечивают безопасность пациента и врача. Звуковой сигнал, который сопровождает подачу мощности на инструменты, позволяет хирургу четко представлять продолжительность воздействия на ткани (рис. 3.9). ЭХВЧ 100-ваттный коагулятор ЭФА-0205 комплектуется импортными электродами, может управляться как кнопками на ручке-держателе электродов, так и педалью.

Хирургический прибор ERBOTOM ICС для монополярной резки (рис. 3.10), а также моно- и биполярной коагуляции имеет синусоидальное высокочастотное напряжение с автоматической регулировкой, систему CUT-CONTROL для динамической регулировки выходной мощности, необходимой для проведения процедуры и стабильности коагуляционного эффекта. Аппарат имеет два режима резки, что обеспечивает минимизацию некрозов и повышает безопасность: Cut Effektl - для прецизионных надрезов и Cut Effekt 2 - для повышенной степени коагуляции.

Электрохирургический высокочастотный аппарат ERBE VIO 200 D. В усовершенствованном аппарате фирмы ERBE (Германия) аппаратная часть и программное обеспечение системы VIO 200 D выполнены в модульном варианте (рис. 3.11). Модульный принцип организации системы позволяет любому пользователю без проблем перенастраивать ее на решение стоящей перед ним конкретной задачи, используя входящий в комплект поставки набор взаимозаменяемых гнезд, выбирая нужный язык из обширного списка рабочих языков, выполняя программные обновления системы или ее апгрейды по конкретным медицинским показаниям. Кроме того, система может быть расширена за счет дополнительных системных модулей. VIO 200 D может использоваться в качестве автономного или ведущего модуля высокочастотного электрохирургического комплекса, включающего, например, такие расширяющие модули, как аргоноплазменный коагулятор (АРС 2), система дымоотсоса (IES 2) и ряд других. Система рассчитана на интерактивную работу и может функционировать в составе соответствующей локальной сети.

Электрохирургические аппараты Tekno Medical (рис. 3.12) - универсальные моно- и биполярные электронные коагуляторы, сконструированные с целью достижения максимальной эффективности работы при наивысшей безопасности для пациента и врача. Аппараты легки в управлении, имеют широкий выбор функций, просты в обслуживании, надежны. Применяются в общей хирургии, урологии (открытые операции и в жидкой среде - ТУР), гинекологии, эндоскопии, кардиохирургии и других областях хирургии. Имеют множество режимов, позволяют коагулировать сосуды до 7 мм, как аппарат Лигашу, что очень важно при выполнении больших видеоэндоскопических операций в урологии.

Радиоволновая хирургия - это уникальный бесконтактный метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью радиоволн высокой частоты (3,8-4,0 МГц). Рассекающий эффект достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей проникновению в них направленных высокочастотных волн. Высокочастотная энергия концентрируется на кончике активного, или хирургического, электрода и вызывает всплеск внутриклеточной молекулярной энергии, которая нагревает ткани и фактически испаряет клетки. При этом непосредственный контакт электрода с клетками отсутствует, а сам электрод не нагревается. Кроме того, техника радиохирургии полностью исключает болезненные сокращения мышц или стимуляцию нервных окончаний при прохождении волн через тело пациента (эффект Фарадея). Радиоволновой разрез и коагуляция выполняются без разрушения тканей, неизбежных при использовании электрохирургических низкочастотных приборов. Радиоволновая хирургия принципиально отличается от каутеризации, при которой повреждение ткани сравнимо с ожогом 3-й степени. Тканевые разрушения при воздействии радиоволной в несколько раз меньше, чем при использовании любого другого электрохирургического инструмента. Поскольку отсутствует травма, заживление проходит без послеоперационной боли и без образования шрама - характерного последствия мануальных разрезов. Также значительным преимуществом высокочастотного радиохирургического метода является стерилизующий эффект.

Радиоволновая хирургия значительно облегчает, улучшает и ускоряет хирургические процедуры. После радиоволновых хирургических манипуляций практически не бывает таких неприятных послеоперационных последствий, как боль, отек, инфекции, тризм и послеоперационный шок от потери крови, которые так часто наблюдаются после применения традиционных средств.

Радиоволновой принцип полностью реализован только в радиохирургических приборах Surgitron - оригинальной разработке американской компании Ellman International, Inc. Разрекламированные, якобы аналогичные, приборы других фирм дороже в 1,5 раза и менее эффективны, так как узко специализированы.

Приборы Surgitron (рис. 3.13) имеют режим радиоволной коагуляции, универсальны, работают в пяти режимах: микроразрез (минимальное разрушение клеток, ускореннное заживление, идеальный косметический эффект); коагуляция (сморщивание тканей, закрытие мелких капилляров, надежный гемостаз с минимальным повреждением тканей); разрез и коагуляция (одновременно); фульгурация (искровое воздействие на ткани с максимальным эффектом гемостаза и проникновения внутрь, идеален для намеренного разрушения тканей); биполярная коагуляция (точечное микроскопическое сморщивание тканей без прилипания и некроза, закрытие крупных капилляров диаметром до 1,5 мм). Универсальность применения приборов в хирургии достигается многообразием выбора дополнительных комплектов электродов и пинцетов: общего назначения, для применения в стоматологии, оториноларингологии, косметологии и пластической хирургии, гинекологии, офтальмологии, нейрохирургии, эндоскопии, лапароскопии, биопсии.

Электрохирургический аппарат MAXIUM - новый профессиональный усовершенствованный прибор фирмы KLS MARTIN GROUP (Германия), предназначенный для многофункциональной электрохирургии (рис. 3.14). Преимущества аппарата MAXIUM: удобное управление благодаря оптическому контролю Quickstep, прекрасный обзор, обеспечиваемый максидисплеем, широкая функциональность благодаря комплексным особенностям и стопроцентная эффективность в связи с возможностью индивидуального программирования. Электрохирургический аппарат MAXIUM имеет четыре выхода (канала), обеспечивающие все возможные опции. Два монополярных выхода стандартной версии позволяют подключить инструменты MARTIN с коаксиальными разъемами, US-трехпиновыми разъемами или другие инструменты с 4-миллиметровыми разъемами. Два биполярных выхода предусмотрены для соединения с инструментами MARTIN, снабженными маленьким биполярным коаксиальным разъемом или штекером Мартин MF. Каждый из четырех выходов может быть установлен индивидуально через селектор каналов или при помощи меню. Разные режимы моно- и биполярной коагуляции позволяют использовать аппарат во всех областях электрохирургии, причем в режиме биполярной коагуляции можно запаивать сосуды диаметром до 7 мм.

Важную роль в видеоэндоскопической хирургии играют электрокоагуляторы с ультразвуковым принципом действия, которые минимизируют повреждения окружающих тканей. В большинстве клиник при выполнении лапароскопической радикальной простат-эктомии, лапароскопической нефрэктомии и других видеоэндоскопических урологических операциях используют гармонический скальпель. Ультразвуковое воздействие уменьшает степень обугливания и высушивания тканей; отсутствие задымленное? обусловливает лучшую визуализацию. Минимальное латеральное термальное повреждение тканей в радиусе не более 50 мк от зоны контакта снижает частоту образования спаек и рубцовых деформаций в послеоперационном периоде и ускоряет период репарации. Одним из основных преимуществ применения этих коагуляторов является отсутствие осложнений электрохирургии, возможность использования у пациентов с кардиостимулятором. Аппарат обеспечивает коагуляцию и разделение мягких тканей и сосудов диаметром до 5 мм. Гемостатическое действие скальпеля ULTRACISION достигается за счет коагуляции при температуре от 50°С до 100°С, при этом происходит закупоривание сосудов коагулированными белками. Коагуляция обусловлена денатурацией белков, наступающей в результате контакта с вибрирующим с частотой 55 500 Гц лезвием инструмента. Сосуды мелкого калибра закупориваются денатурированными белками, а при увеличении времени воздействия за счет повышения температуры происходит «заваривание» и более крупных сосудов. Необходимо отметить, что при использовании электрохирургических и лазерных инструментов коагуляция наступает при температуре от 150°С до 400°С (рис. 3.15). При этом происходит высушивание и окисление (обугливание) тканей, образование струпа, покрывающего зону кровотечения. Таким образом, гармонический скальпель, по сравнению с электрохирургическими и лазерными инструментами, вызывает незначительное термическое повреждение тканей, уменьшает образование дыма (лучшая визуализация операционного поля) и избавляет пациента от воздействия электрического тока.

Выраженность коагуляции при работе гармонического скальпеля ULTRACISION определяется показателем мощности, остротой лезвия, натяжением тканей и давлением сжатия. На рис. 3.16 показаны результаты сравнения работы гармонического скальпеля на третьем уровне мощности и электрохирургического инструмента мощностью в 20 Вт. На 1, 3 и 5-й секунде с момента начала воздействия определялись глубина, объем и степень поражения окружающих тканей. Ультразвуковое воздействие на ткани при работе с гармоническим скальпелем сопровождается меньшим образованием дыма по сравнению с использованием лазерных и электрохирургических инструментов. Пересечение и коагуляция тканей происходят при более низкой температуре (менее 100°С). При использовании как лазерных, так и электрохирургических инструментов происходит чрезмерное нагревание и обугливание тканей с образованием струпа; при пересечении тканей температура повышается настолько быстро, что содержащаяся в клетках вода испаряется, а сами клетки разрушаются. Образующийся в результате обугливания тканей дым ухудшает визуализацию операционного поля.

Так как в гармоническом скальпеле используется энергия ультразвука, пациент не подвергается воздействию электрической энергии. Поэтому при работе с инструментами снижается риск поражения электрическим током.

Между скоростью рассечения и коагуляцией существует обратная зависимость. Ультразвуковая технология позволяет хирургу регулировать соотношение коагулирующего и режущего эффектов. Скорость пересечения и степень коагуляции легко регулируются и зависят от мощности, остроты лезвия, натяжения тканей и силы сдавления.

Генератор гармонического скальпеля UL-TRACISION имеет пять уровней мощности (рис. 3.17). Увеличение мощности повышает скорость разрезания и уменьшает степень коагуляции. И наоборот, уменьшение мощности приводит к снижению скорости разрезания и увеличению степени коагуляции. При этом увеличение мощности способствует увеличению амплитуды движений лезвия: на первом уровне мощности амплитуда движения лезвия составляет примерно 50 мк, на третьем - примерно 70 мк и на пятом - примерно 100 мк. При любом уровне мощности частота вибрации - 55 500 Гц.

Скорость разрезания также зависит от остроты лезвия. В положении разрезания LCS пересекает ткани быстрее, чем в тупом положении. При этом в тупом положении достигается более высокая степень коагуляции - в таком положении коагулируются хорошо кровоснабжаемая ткань и сосуды (рис. 3.18).

При ослаблении натяжения тканей увеличивается выраженность коагуляции и уменьшается скорость рассечения. При увеличении натяжения тканей рассечение тканей сопровождается меньшей степенью коагуляции (рис. 3.19).

Сила сдавления является еще одним фактором, определяющим соотношение разрезания и коагуляции (рис. 3.20). При незначительном сдавлении тканей коагуляция преобладает над разрезанием. Увеличение давления приводит к уменьшению степени коагуляции и ускорению разрезания.

Среди коагуляторов с ультразвуковым механизмом воздействия широко распространен гармонический скальпель ULTRACISION (Ethicon, Cincinnati, США). Это ультразвуковое режущее и коагулирующее хирургическое устройство, важными преимуществами которого являются минимальное латеральное термальное повреждение, минимальное обугливание и высушивание тканей, а также возможность одновременного резания и коагуляции. Принцип действия ультразвукового скальпеля основан на трансформации электрической энергии, поступающей из генератора, в ультразвуковую механическую благодаря пьезокерамическим элементам, которые находятся в рукоятке аппарата. Высокочастотные механические колебания передаются на лезвие насадки, вследствие чего наконечник движется в продольном направлении с частотой 55 500 колебаний в секунду. При местном воздействии энергии в течение продолжительного периода повышение температуры вызывает денатурацию протеинов, что инициирует коагуляцию и осуществляет гемостаз, при этом максимальная температура может достигать 150°С.

Система состоит из ультразвукового генератора (рис. 3.21), рукоятки и широкого спектра инструментов для открытой и малоинвазивной хирургии (рис. 3.22).

Новым направлением в конструировании коагуляторов является создание аппаратов, минимально травмирующих окружающие ткани и способных лигировать сосуды большого диаметра (до 7 мм). Среди них особое место занимает коагулятор-диссектор EnSeal фирмы «Этикон Эндохирургия» (рис. 3.23-3.24). EnSeal (Энсил) - биполярный коагулятор-диссектор нового поколения, отличающийся от традиционных биполярных коагуляторов принципиально меньшим показателем латерального термического поражения - всего 1 мм. Контроль температурного воздействия осуществляется за счет применения нанотехнологий и реализуется при помощи РТС-полимера с внедренными наночастицами углерода; особая конфигурация браншей-насадок минимизирует утечку тока за пределы рабочей части, ограничивая непреднамеренное травмирование тканей током. Лучших показателей компрессии добиваются за счет технологии l-ножа (l-Blade). l-образный нож сводит вместе бранши, обеспечивая рекордные показатели степени компрессии и качества накладываемых лигатур.

Генератор G11 - первый в мире генератор, объединяющий в себе две технологии - ультразвук и электрохирургическую биполярную коагуляцию (рис. 3.25). Генератор G11 вырабатывает и контролирует подачу радиочастотной электроэнергии для инструментов EnSeal, которые используются для рассечения и коагуляции сосудов диаметром до 7 мм включительно. Кроме того, он вырабатывает энергию для питания ультразвуковых инструментов «Гармоник», которые применяют для одновременного рассечения и коагуляции мягких тканей при необходимости существенно уменьшить латеральное термическое повреждение во время открытых и видео-ассистированных хирургических вмешательств.

За последние годы значительно усовершенствовались коагуляторы фирмы Soring (Германия), среди которых в видеоэндохирургии широко используются аппараты с ультразвуковым механизмом действия. Sonoca 400 - самый продвинутый аппарат фирмы Soring, охватывающий все сферы хирургического применения ультразвука.

Он дает возможность работать с тремя различными частотами в зависимости от поставленных задач, спектр которых простирается от ультразвукового сечения и ультразвуковой коагуляции до селективной диссекции тканей и глубокой санации и очистки ран, а также липосакции. Для этого аппарат оснащен встроенным роликовым насосом, обеспечивающим постоянную ирригацию в ходе работы, и оборудован устройством аспирации. Работать с аппаратом чрезвычайно просто: он распознает инструменты Soring, тестирует их и автоматически устанавливает требуемую рабочую частоту - 25, 35 или 55 кГц, а также необходимые рабочие параметры. Таким образом обеспечивается исключительно короткое время настройки: приступать к работе можно непосредственно после включения аппарата. При необходимости пользователь легко может корректировать параметры производительности во время операции, что гарантирует возможность быстрого и оптимального реагирования на изменение обстоятельств. Как и все аппараты серии Sonoca, при включении аппарат Sonoca 400 автоматически выполняет самотестирование. Благодаря этому хирург, проводящий операцию, всегда может положиться на технологии фирмы и полностью сосредоточиться на операции.

Ультразвуковой беспроводной диссектор SONICISION является новинкой среди ультразвуковых аппаратов (рис. 3.27-3.29). Ультразвуковой диссектор имеет диаметр штока 5 мм, длину штока 39 см, активное лезвие - 14,5 мм, кнопку активации диссектора (минимум-максимум). Встроенный многоразовый ультразвуковой генератор и встроенная многоразовая батарея выдерживают до 100 циклов стерилизации низкотемпературной плазмой.

При выполнении объемных и сложных операций наибольшую популярность в эндохирургии получил аппарат LigaSure (Valleylab, Colorado, США) - прибор для запаивания сосудов, производящий ток высокой силы (по крайней мере, в 4 раза превышающий силу тока стандартного электрохирургического генератора) и низкого напряжения (от 1 /5 до 1/12 вольтажа стандартного генератора) (рис. 3.30). Аппарат имеет три режима работы: заваривающий, стандартной биполярной коагуляции и макробиполярной коагуляции тканей. В отличие от традиционных коагуляторов система «Лигашу» не высушивает ткани, а расплавляет белки сосудистой стенки, формируя гомогенную прочную рассасывающуюся пломбу (коллагенат) (рис. 3.31). Полученный коллагенат надежно противостоит систолическому артериальному давлению в сосуде; его прочность сравнима лишь с клиппированием или перевязкой сосуда. Заживление проходит без отторжения коллагената. Воспалительный процесс обычно на неделю короче, чем при лигировании сосудов шовным материалом в аналогичных условиях. Аппарат LigaSure надежно запаивает сосуды диаметром до 7 мм и пучки тканей без их предварительной диссекции или изоляции. Хотя аппарат LigaSure способен безопасно запаивать сосуды диаметром до 7 мм, большинство хирургов не использует его в качестве единственной методики гемостаза при работе с сосудами почечной ножки, диаметр которых около 5 мм, а применяют различные клипсы (Hem-o-Lok или титановые).

Электрокоагулятор Force Triad - новый генератор компании Valleylab (рис. 3.32). Он объединяет достоинства различных генераторов. Уникальной основой электрохирургического воздействия генератора является технология слежения за электрическими параметрами ткани TissueFect. Система TissueFect поддерживает постоянство подаваемой к тканям больного мощности с частотой 4000 раз в секунду. Измерение сопротивления происходит даже в бесконтактных режимах коагуляции через искры, соединяющие активный электрод и ткани операционного поля. Максимальная мощность генератора 300 Вт. В биполярных режимах мощность увеличена до 95 Вт. Выбор мощности с шагом 1 Вт. Имеется память настроек. Наименьшие в истории электрохирургии токи утечки - основа электробезопасности в операционной. Три сенсорных экрана снабжены вариантами подсветки. Понятный пользовательский интерфейс. Автоматически распознавая инструмент, монитор высвечивает необходимое меню. Прикосновение к виртуальным кнопкам визуализирует настройки и всю дополнительную информацию. Русификация. Журнал работы прибора. На экране отображается информация о последней тысяче включений аппарата, дата, время активации, режимы и используемые инструменты. Совместим с блоком подачи аргона. Для обслуживания генератора может использоваться Интернет, для выяснения кодов ошибок или ежегодной калибровки прибора.

Режимы резания (рассечения): Pure Cut - для качественного точного разрезания любых тканей. Blend Cut - для рассечения тканей с гемостазом.

Режимы коагуляции: Fulgurate и Sprey - бесконтактные режимы с улучшенными характеристиками подачи мощности к тканям, благодаря системе TissueFect. Место контактной коагуляции занимает указанный выше режим Valleylab.

Биполярные режимы: три биполярных режима могут работать как от педали, так и автоматически активируясь от контакта с тканью. Малый ориентирован на применение в нейрохирургии. Стандартный и макробиполярный - в этих режимах используется низкое напряжение для предупреждения искрения.

Режим LigaSure (лигирование сосудов): новый LigaSure имеет улучшенные характеристики заваривания, что позволяет намного быстрее и прочнее лигировать сосуды. Официально рекомендован для артерий, вен, прядей тканей, лимфатических сосудов, легочных сосудов. Ожидается рекомендация для легочной паренхимы, бронхов и кишечной стенки.

Можно пользоваться сразу двумя инструментами системы LigaSure. Существенно увеличено разнообразие лигирующих инструментов. REM - система безопасности Valleylab исключает риск ожогов больного при применении двухсекционных наклеиваемых рассеивающих электродов (пластин пациента).

Инструменты для аппарата LigaSure имеют диаметр 5 и 10 мм. Активация проводится как от педали, так и от ручки. Усовершенствованные диссекторы ADVANCE используются только с генератором ForceTriad (рис. 3.33-3.38).

Таким образом, как видно из приведенного материала, на рынке появилось множество коагуляторов разной мощности для использования в эндохирургии, что облегчило работу хирургов. Однако электрохирургия требует тщательного изучения особенностей коагуляторов, правил их использования, соблюдение принципов техники безопасности, возможности минимизации травмы тканей, предпочтительность биполярной коагуляции и др., т.е. качеств, позволяющих сократить процент осложнений.

Одним из основных этапов лапаро- и ретроперитонеоскопических операций является создание пневмо- и ретропневмоперитонеума и введение троакаров. Именно успешное выполнение этого начального этапа во многом предопределяет успех оперативного вмешательства. Особенность и важность данного этапа заключаются в том, что осложнения, которые нередко встречаются, приводят к прекращению дальнейшего оперативного процесса. Поэтому правильное выполнение лапаро- и ретроперитонеоскопических входов и выходов имеет большое значение. Больные должны точно знать, что данное вмешательство, несмотря на минимальную инвазивность, может закончиться открытой операцией.

Противопоказания к лапаро- и ретроперитонеоскопической хирургии разделяют на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относят острые воспалительные заболевания, множественные лапаро- и люмботомии, коагулопатии, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, тяжелые хронические обструктивные болезни легких.

К относительным противопоказаниям следует отнести кишечную непроходимость, грыжи поясничной и нижней передней стенки живота, ожирение, кахексию.

Лапаро- и ретроперитонеоскопические операции должны выполняться под общим обезболиванием с мышечной релаксацией. Регионарное или местное обезболивание проводят по строгим показаниям.

Первым ответственным шагом является создание пневмо- и ретропневмоперитонеума. Перед операцией хирург должен обязательно пальпировать живот с целью исключения образований в передней стенке живота и брюшной полости.

При выполнении лапароскопических операций доступ к брюшной полости и органам забрюшинного пространства осуществляется различным способом. Чаще всего урологи при выполнении операции на органах забрюшинного пространства используют боковое положение пациента, что, с одной стороны, облегчает манипуляцию, а с другой - несколько затрудняет создание пневмоперитонеума. Основной точкой для создания пневмоперитонеума является область пупочного кольца, чаще всего верхняя полуокружность. Иногда хирурги используют подвздошные области. Некоторые врачи для создания пневмоперитонеума используют старые послеоперационные рубцы минидоступом. Создание пневмоперитонеума осуществляется с помощью иглы Вереша, минидоступа, прямого слепого введения троакара через разрез кожи и апоневроза, прямого введения троакара с оптикой под контролем зрения. Для создания пневмоперитонеума в положении больного на боку, кроме области пупочного кольца, используется параректальная линия.

На сегодняшний день существует 3 основных способа создания пневмоперитонеума:

Одним из распространенных способов создания пневмоперитонеума является использование иглы Вереша. Игла Вереша является инструментом для наиболее безопасного пунктирования полостей тела (преимущественно брюшной) с целью нагнетания газа перед введением троакаров. Именно развитие лапароскопии привело к изобретению иглы Вереша. Впервые идею осмотра внутренних органов без лапаротомии предложил в 1901 г. Келлинг и успешно реализовал ее на собаке. Первые данные о лапароскопии у человека были представлены российским гинекологом Оттом, а само слово «лапароскопия» ввел в медицинскую терминологию хирург Якобеус в 1910 г. А в 1938 г. венгерский врач Янош Вереш разработал иглу, которая впоследствии и была названа его именем. Игла Вереша изначально использовалась для пунктирования грудной полости. По мере развития лапароскопической хирургии игла Вереша использовалась для создания напряженного пневмоперитонеума при проведении лапароскопических операций.

Брюшная полость - ограниченное замкнутое пространство, в котором было бы крайне трудно визуализировать органы и оперировать вводимым инструментарием. Поэтому через иглу Вереша специально нагнетается газ, то есть создается первичный пневмоперитонеум. Пневмоперитонеум создает воздушную подушку, которая надежно защищает органы и ткани брюшной полости от повреждения при введении первого и последующих троакаров, позволяет визуализировать органы и свободно манипулировать в брюшной полости. Иглу Вереша также используют при торакоскопических операциях и в оперативной гинекологии. В гинекологии иглой Вереша нередко осуществляют нагнетание воздуха путем пункции влагалища. Таким образом, на сегодняшний день практически все лапароскопические операции осуществляются с применением иглы Вереша для пункции полости с целью создания пневмоперитонеума.

Игла Вереша имеет мандрен и канюлю. Мандрен на пружине (пружинный обтуратор) находится внутри иглы Вереша (рис. 5.1). После проникновения в полость (чаще всего брюшную) он выдвигается и прикрывает острие иглы, защищая органы и ткани, расположенные в этой полости, от повреждения.

В последние годы на рынке, наряду с обычной иглой Вереша, также появилась оптическая игла. Оптическая игла позволяет все время контролировать место нахождения иглы и в наибольшей мере предотвратить повреждение внутренних органов и тканей (рис. 5.2-5.3).

Противопоказанием к применению иглы Вереша является только невозможность ее введения при выраженной спаечной болезни. Все остальные противопоказания связаны с невозможностью применения пневмоперитонеума.

Для создания пневмоперитонеума используют только нетоксичные газы, которые не раздражают ткани и не приводят к эмболизации, а именно углекислый газ (с его помощью создается карбоксиперитонеум) и закись азота, реже - гелий или аргон. Углекислый газ хорош тем, что, воздействуя на дыхательный центр, увеличивает жизненную емкость легких и фактически является средством профилактики послеоперационных осложнений, связанных с дыхательной системой. Попадая в кровь, углекислый газ связывается с гемоглобином, поэтому при его использовании образование эмболов невозможно. А закись азота, помимо высокой безопасности для пациента, обладает и анальгезирующим действием.

При выборе оптимальной точки прокола для попадания в брюшную полость или забрюшинное пространство следует учитывать следующие факторы:

В типичных случаях (при отсутствии объемных патологических образований брюшной полости, а также послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке) оптимальным местом для инсуффляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним (верхним) краем пупочного кольца (рис. 5.4).

При создании пневмоперитонеума больной чаще всего находится в положении Тренделенбурга с приподнятым ножным концом на 10-15°. Правильное введение иглы Вереша и адекватная инсуффляция углекислого газа в брюшную полость позволяет безопасно ввести троакары и выполнить процедуры. Перед введением иглы переднюю брюшную стенку необходимо приподнять (руками, цапками или с помощью лигатуры) для отделения органов брюшной полости от передней брюшной стенки и дополнительной профилактики повреждения органов и тканей (рис. 5.5). Как правило, иглу Вереша вводят под углом 45° (рис. 5.6), хотя введение возможно и под углом до 60°. Обычно при горизонтальной укладке больного на спине это делается через пупок. Иглу Вереша также нередко вводят через точку на 3-4 см ниже края левой реберной дуги по среднеключичной линии. Этот доступ часто используется в гинекологии, так же как и введение иглы Вереша через задний свод влагалища (при условии, что позадиматочное пространство свободно).

В положении больного на боку иглу Вереша вводят на уровне пупка латеральнее прямой мышцы живота перпендикулярно к поверхности тела. Зная топографию надчревной артерии, иглу Вереша можно вводить практически в любом месте передней брюшной стенки. Если на передней брюшной стенке имеются рубцы от оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, иглу Вереша вводят через точку, по возможности наиболее удаленную от области рубца.

По мере прохождения передней брюшной стенки из-за прилагаемого давления обтуратор (мандрен) постепенно погружается внутрь иглы Вереша и его наконечник под воздействием пружины выскакивает. Такой пружинный обтуратор позволяет максимально защитить внутренние органы от повреждения острой иглой Вереша.

После проведения проб (рис. 5.7) на наличие иглы в брюшной полости создается пневмоперитонеум. При этом применяется одна или нескольких проб (шприцевая проба, капельный тест, аппаратная проба), чтобы убедиться, что игла действительно находится в брюшной полости. Так, входе проведения шприцевой пробы, при аспирации в шприце не должны оказаться кровь или кишечное содержимое. Что же касается капельного теста, то помещенная в центр канюли капля при подъеме брюшной стенки втягивается внутрь иглы тогда, когда сама игла Вереша находится именно в брюшной полости.

Убедиться в правильном положении иглы Вереша, безусловно, гораздо проще при применении оптической иглы Вереша с помощью ее оптической системы.

Если хирург использует прямое введение троакара с оптикой без создания пневмоперитонеума, он должен убедиться, что кроме кожи и подкожно-жировой клетчатки рассечен апоневроз - троакар свободно провалится в брюшную полость. При этом приподнимая переднюю брюшную стенку, хирург на экране монитора контролирует продвижение троакара с оптикой (рис. 5.8-5.9).

После контроля правильности введения иглы Вереша к ее наружному концу следует присоединить шланг и начать подачу углекислого газа со скоростью не более 1,5 л/мин. При правильном введении газа печеночная тупость исчезает после введения 500 мл газа. Следует наблюдать за тем, чтобы живот увеличивался в размерах симметрично. Как правило, 2-3 л газа достаточно, однако крупным пациентам иногда необходимо вводить до 5-6 л. Современные аппараты для подачи углекислого газа (инсуффляторы) автоматически поддерживают постоянное давление в брюшной полости, что значительно облегчает работу хирурга и создает постоянный напряженный пневмоперитонеум.

После создания пневмоперитонеума (обычно необходимо давление углекислого газа в брюшной полости довести до 10-16 мм рт.ст.) иглу Вереша можно извлекать и вводить первый троакар. Обычно его тоже вводят через пупок как точку самого ближнего доступа к брюшной полости. После введения лапароскопа перед началом любых манипуляций следует сначала тщательно осмотреть органы брюшной полости и переднюю брюшную стенку на предмет их повреждения. Если повреждения есть, их надо немедленно устранить лапароскопическим путем. Если это не удается, следует сделать лапаротомию и перейти к открытому оперативному вмешательству.

Одноразовая игла ENDOPATH Pneumoneedle для наложения пневмоперитонеума имеет тупой подпружиненный стилет, сходный по функции с механизмом иглы Вереша (рис. 5.10). Она используется для наложения пневмоперитонеума перед проведением лапароскопии. Игла из нержавеющей стали прикрепляется проксимальным концом к пластмассовой рукоятке. Рукоятка имеет цилиндрическую форму для удобного захвата, в рукоятке имеются вентиль и канюля luer для инсуффляции газа в брюшную полость. Иглы ENDOPATH Pneumoneedle длиной 120 мм и 150 мм применяются при лапароскопии в хирургии, урологии, гинекологии и при других малоинвазивных вмешательствах на органах брюшной полости для наложения пневмоперитонеума. Стерильные одноразовые инсуффляционные иглы Вереша ENDOPATH диаметром 3 мм включают запорный кран и соединение типа «люер» для наложения пневмоперитонеума.

Для того, чтобы свести к минимуму риск осложнений, эти инструменты включают несколько механизмов безопасности: тупой стилет, красный индикатор, канал для введения эндоскопов и других лапароскопических инструментов и внутреннюю вставку для уменьшения утечки газа.

Другая одноразовая инсуффляционная игла Ультра Вереша (UV 129) тоже имеет особенности, обеспечивающие безопасность: тупой стилет, звуковой индикатор, указывающий на проникновение через брюшную стенку, красно-зеленый индикатор, показывающий извлечение тупого стилета, открытие острого кончика иглы, красный круглый поплавок для капельной пробы.

Основные этапы применения инсуффляционной иглы Ультра Вереша (UV 129) приведены на рис. 5.11-5.15.

Выполняется небольшой разрез кожи (рис. 5.11), после проникновения через брюшную стенку тупой стилет выдвигается вперед и закрывает острый кончик иглы (рис. 5.12). Проводится капельная проба для того, чтобы убедиться, что инсуффляционная игла Вереша безопасно размещена в брюшной полости.

Контроль безопасности - за счет красного индикатора (PN 120 и PN 150), красно-зеленого индикатора (UV 120). Красный поплавок инсуффляционной иглы UV 120 может использоваться в качестве визуального индикатора при проведении капельной пробы (рис. 5.13). После введения иглы в брюшную полость красный шарик падает (рис. 5.14).

Нельзя забывать об осложнениях при пункции брюшной полости при использовании иглы Вереша. На этапе внедрения метода, по некоторым данным, около 40% осложнений лапароскопии составляли осложнения, связанные с введением иглы Вереша, которые чаще всего возникали при выраженной спаечной болезни.

При введении иглы Вереша встречаются следующие осложнения:

Повреждение сосудов передней брюшной стенки встречается редко при использовании типичных точек введения иглы Вереша, однако это возможно при аномальном расположении сосудов передней брюшной стенки или их варикозном расширении. В таком случае используют или прижатие сосуда, или его прошивание.

Экстраперитонеальное введение газа возможно в том случае, когда игла Вереша не находилась в брюшной полости, а перед введением газа не была осуществлена проверка достоверности ее попадания в брюшную полость с помощью проб. Газ при неправильном введении иглы Вереша может быть введен в подкожную жировую клетчатку, в предбрюшинное пространство, в большой сальник или брыжейку, в средостение или полость грудной клетки.

Из повреждений органов брюшной полости на первом месте стоит кишечник. Также возможно повреждение иглой Вереша желудка или мочевого тракта. Поэтому подготовка кишечника и опорожнение мочевого пузыря перед операцией минимизируют эти осложнения. Чаще всего повреждения органов брюшной полости встречаются при спаечном процессе в брюшной полости.

Основным способом профилактики всех этих осложнений является использование оптической иглы Вереша вместо обычной.

При выявлении повреждения иглой Вереша органов брюшной полости надо попытаться ушить это повреждение с помощью лапароскопического доступа (если позволяет квалификация хирурга) или перейти к открытому оперативном вмешательству - лапаротомии. Нередко повреждения органов брюшной полости иглой Вереша обнаруживаются поздно (при появлении клиники кровотечения, разлитого перитонита или внутрибрюшного абсцесса).

Повреждение сосудов забрюшинного пространства, как правило, сопровождается массивным кровотечением с образованием гематомы корня брыжейки кишечника, что требует немедленного перехода к срединной лапаротомии. А для профилактики этого осложнения иглу Вереша ни в коем случае нельзя вводить под прямым углом!

Газовая эмболия при случайной пункции сосуда иглой Вереша сейчас практически не встречается, так как используются газы (в первую очередь, углекислый газ), которые не образуют эмболов. Однако для своевременного выявления попадания иглы Вереша в сосуд надо обязательно проводить пробы до начала введения газа.

В целом частота осложнений при проведении лапароскопических операций невелика и составляет, например, при лапароскопической холецистэктомии, до 1%. Примечательно, что около половины этих осложнений возникает во время введения иглы Вереша и троакаров, а также при нагнетании газа. Летальность при лапароскопии составляет менее 0,02%.

Так как и сам пневмоперитонеум, и применение иглы Вереша могут давать осложнения и иметь противопоказания к использованию, эти манипуляции могут быть заменены безгазовой лапароскопией (крайняя мера в виду неудобства выполнения операции в ограниченном пространстве) или лапаро-лифтингом. При лапаролифтинге вместо введения через иглу Вереша газа просто поднимают переднюю брюшную стенку с помощью различных устройств. Как правило, этот метод используют у больных с тяжелыми заболеваниями сердца (тяжелой артериальной гипертензией и выраженной ишемической болезнью сердца, после перенесенного инфаркта миокарда и операций на сердце, при пороках сердца).

После создания пневмоперитонеума и прокола кожи троакар со стилетом конической формы проводят вниз в подкожной жировой клетчатке на несколько сантиметров. Затем дистальную часть троакара поворачивают на 90-100° вправо и продвигают на 4-5 см по подкожной клетчатке над прямой мышцей живота. Наконец, направляя конец троакара вниз под небольшим углом, завершают пункцию.

После извлечения стилета через канюлю троакара в полость брюшины вводят видеокамеру, соединенную с источником света. Введение «оптического» троакара позволяет произвести ревизию органов брюшной полости и задней поверхности передней стенки живота (органов грудной полости и задней поверхности грудной стенки). Убедившись в отсутствии каких-либо осложнений, приступают к введению последующих «рабочих» троакаров для инструментов и манипуляторов. Количество дополнительных троакаров и места их введения определяются особенностями оперативного вмешательства. Все дополнительные троакары вводятся под контролем оптики в разных точках в зависимости от вида операции.

При выполнении видеоэндоскопических операций из-за ограниченного пространства техника наложения швов несколько отличается от таковой при открытых операциях. Хирург должен хорошо владеть техникой как интракорпорального, так и экстракорпорального наложения швов, чтобы легко маневрировать в процессе операции в зависимости от конкретной ситуации. В период освоения метода наложение видеоэндоскопического шва отнимает много времени, так как технически более трудное, чем при открытой операции. Поэтому при видеоэндоскопических операциях часто используют клипсы. Гемостаз осуществляют коагуляцией или клипированием. Нередко применяют их комбинации. Ограничение манипулирования во время видеоэндоскопических операций требует большого искусства хирурга. Наличие достаточных навыков наложения швов значительно сокращает время операции. Некоторые ретроперитонеоскопические операции не требуют лигирования.

При многих операциях нельзя обойтись без наложения эндоскопического шва.

В настоящее время применяют несколько видов эндоскопического лигирования: клипирование, эндолигирование, эндолигирование (эндошов) с экстракорпоральным узлом, эндолигирование (эндошов) с интракорпоральным узлом, эндолигирование с помощью сшивающих аппаратов. Широкое внедрение в практику метода ручного зашивания ран значительно ускорило развитие ретроперито-неоскопической хирургии. Необходимые для этого предпосылки были созданы разработкой специальных инструментов и развитием соответствующей техники. Применяемый инструментарий состоит из двух элементов уникальной коаксиальной конструкции, позволяющих без затруднений накладывать швы двумя руками.

Владение инструментами и техникой наложения эндоскопического шва придает хирургу необходимую для проведения видеоэндоскопической операции уверенность в себе и позволяет достигать цели минимально инвазивной методикой.

Техника наложения эндоскопического шва основана на применении петли Редера, которая описана еще в 1918 г. Впервые эту петлю применили при тонзиллэктомии. Возрождение петли Редера произошло в связи с развитием лапароскопической хирургии. Особенность этой петли заключается в том, что ее применяют в готовом виде, или хирург в любое время за короткий срок изготавливает ее. Этапы изготовления петли Редера показаны на рис. 6.1.

Как во всех видах экстракорпоральных хирургических узлов, иглу с нитью вдевают в троакар так, чтобы концы нити оставались вне троакара. Иглу продергивают через ткань и затем через троакар выводят наружу.

Экстракорпорально формируют свободную плоскую узловую петлю и кладут палец сверху на троакар между двумя ветвями нити (рис. 6.1, а). Конец нити без иглы обвивают тремя с половиной витками вокруг плоской узловой петли в виде направленной вниз (по направлению ктроакару) спирали. Теперь оба конца нити находятся на одной и той же стороне петли - на правой (рис. 6.1, б, в). После этого тот же конец нити просовывают за последний (низший) виток (рис. 6.1, г) и натягивают. Одновременным натягиванием другого (верхнего) конца нити образуют узел (рис. 6.1, д).

Верхний конец нити вдевают в узлопереместитель (полую трубку с направленным к узлу коническим концом), а нижний конец нити отрезают (рис. 6.1, е), узел затем перемещают вниз. Для этого подтягивают верхний конец нити вверх и одновременно прижимают узлопереместитель через троакар вниз по направлению к тканям (рис. 6.1, ж) до желаемой точки. После затяжки узла отрезают нить и вынимают узлопереместитель из троакара (рис. 6.1, з).

Интракорпоральный хирургический узел для непрерывных швов типа вязаного крючком узла нашел распространение благодаря работам А. Кушиери. На рис. 6.2 (а-г) показано, как формируют первую из трех петель. Для получения петли вытягивают нить последнего стежка вверх (рис. 6.2, а), длинный конец нити захватывают вспомогательными щипцами, приподнимают и позиционируют на левой стороне (за петлей).

С правой стороны (спереди) в петлю продевают иглодержатель и захватывают им удерживаемую с помощью вспомогательных щипцов нить (рис. 6.2, б), одну часть нити подтягивают иглодержателем вниз направо, а другую часть - вспомогательными щипцами вниз налево (рис. 6.2, в). Стянув первую петлю (рис. 6.2, г), формируют вторую также, как первую (рис. 6.2, д). Третью (последнюю) петлю формируют описанным выше способом (рис. 6.2, е), при этом всю нить вместе с иглой продевают через концевую петлю (рис. 6.2, ж), после этого затягивают узел (рис. 6.2, з).

Интракорпоральный преобразующийся прочный петельный узел удобен для отдельных и непрерывных швов. Этот узел можно завязывать в виде прочного (затянутого) узла, начиная с первого шага (завязка первого плоского узла), либо в виде петельного (незатянутого) узла. При наложении непрерывного шва подтягивают последнюю петлю вверх и далее действуют описанным ниже для короткого конца нити образом.

На рис. 6.3 показано преобразование прочного морского узла в петельный с последующим обратным преобразованием в прочный узел. Продернув иглу через ткань, переводят иглодержатель в противоположную сторону поля и им захватывают длинный конец нити (с иглой). Этот конец затем просовывают в виде С-образной петли под короткий конец. (При применении мононити в качестве шовного материала иглодержатель обязательно следует поворачивать налево, против часовой стрелки, пока С-образная петля не будет лежать в горизонтальной плоскости.) Над С-образной петлей позиционируют вспомогательные щипцы и иглодержателем обвивают нить вокруг этих щипцов один раз. После этого вспомогательными щипцами захватывают короткий конец нити (эта операция облегчается подводом обоих инструментов к короткому концу); для затяжки первого узла натягивают концы нити двумя инструментами параллельно проколу в противоположных направлениях.

Удерживаемый с помощью вспомогательных щипцов конец нити отпускают, а иглодержатель, все еще удерживающий другой конец нити, переводят на противоположную сторону и передают этот конец вспомогательным щипцам, формируется перевернутая С-образная петля. (При применении мононити вспомогательные щипцы с нитью следует поворачивать направо, по часовой стрелке, пока перевернутая С-образная петля не будет лежать в горизонтальной плоскости.) Над этой петлей позиционируют иглодержатель и обвивают длинный конец нити вокруг него один раз. После этого иглодержателем захватывают короткий конец, концы нити двумя инструментами натягивают в противоположных направлениях для получения прочного узла. Для преобразования прочного морского узла в петельный необходимо сначала мысленно разделить его на левую и правую половины. На левой стороне вспомогательными щипцами захватывают находящуюся над узлом незатянутую петлю шва (между узлом и тканью) и также на левой стороне иглодержателем захватывают длинный конец нити (с иглой) под узлом. Ветви нити двумя инструментами натягивают вертикально в противоположных направлениях и не отпускают (рис. 6.3, а). В то время, когда нить удерживается с помощью иглодержателя, осторожно позиционируют вспомогательные щипцы под узлом, теснят ими узел по направлению к ткани и по достижении желаемой позиции затягивают. И теперь концы нити продолжают удерживаться с помощью инструментов. Узел может быть перемещен в среднее положение, чтобы он не лежал у выходного (или входного) прокола (рис. 6.3, б, в). Для обратного преобразования петельного узла в прочный морской узел вспомогательными щипцами захватывают нить вблизи иглодержателя и позиционируют последний у короткого конца нити (на правой стороне). Концы нити двумя инструментами натягивают горизонтально в противоположных направлениях. Узел теперь опять туго затянут. Можно по желанию (но это необязательно) добавить третий противоположный плоский узел, который завязывают таким же образом, что и первый плоский узел (рис. 6.3, б-г).

ОСНОВНЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Варикоцеле, или варикозное (узловое) расширение вен семенного канатика, вен яичка и придатка, является довольно распространенным заболеванием и составляет 100:1000 среди детей, подростков и мужчин до 30 лет. Другими словами, по сборной статистике, им страдает от 2,3 до 30,7% мужчин.

История хирургического лечения варикоцеле насчитывает много столетий, и к настоящему времени предложено более 120 видов операции. Несмотря на большое количество предложенных операций, до сих пор хирургическое лечение варикоцеле является предметом научных исследований, цель которых выбор оптимального способа коррекции. Обоснованием разработанных ранее хирургических вмешательств у больных с варикоцеле служила предпосылка - ликвидация увеличенного гроздьевидного сплетения путем ретроградного пребывания обратного кровотока по семенной вене. Имеются сведения о применении непрямых, прямых и комбинированных методов оперативного лечения и различных аллопластических материалов.

В последнее десятилетие появился стимул к разработке и внедрению в клиническую практику метода эндоваскулярной окклюзии яичковых вен, а также методики эндоваскулярной электрокоагуляции левой яичковой вены при варикоцеле. Отдаленные результаты эндоваскулярной окклюзии яичковых вен при варикоцеле показали, что прерывание ренотестикулоканального шунта возможно не более чем у 87% больных, у остальных происходит реканализация яичковых вен или включение в шунт ранее не функционирующих их коллатеральных ветвей. В настоящее время при варикоцеле широко применяют лапароскопические операции как альтернативу традиционным, и эффективность их доказана многими авторами.

Некоторые авторы рекомендуют при аортомезентеральной компресии левой почечной вены и выраженной венозной почечной гипертензии слева применять тестикулоилиакальный и тестикулосафенный венозный анастомоз.

Появление новых технологий в эндоурологии открыло возможности применения новых малоинвазивных методов. Сегодня лапароскопическое лечение варикоцеле является одним из распространенных методов. Однако ввиду локализации семенных вен в забрюшинном пространстве интересным и логичным представляется их лигирование внебрюшинным доступом. Сравнительный анализ экстраперитонео- и лапароскопических методик в лечении двустороннего варикоцеле у 39 больных (соответственно 21 и 18) показал отсуствие разницы во времени операции, мобилизации, обработке сосудов и даже в возникновении осложнений. В обеих группах отмечалось одинаковое улучшение показателей спермограммы (количество и подвижность сперматозоидов). По мнению многих авторов, трудности выявления семенной вены при экстраперитонеоскопической методике и высокая стоимость баллон-диссектора заставляют отдавать предпочтение лапароскопическому методу.

Показаниями к операции у больных с варикоцеле являются:

Методы лечения простых кист почек разные и зависят от многих причин. Открытую операцию выполняют при наличии признаков малигнизации кисты, при инфицированных и нарушающих отток мочи из почки кистах. Широкое внедрение новых методов, улучшающих диагностику, а также применение малоинвазивных методов операции резко уменьшили число открытых операций по поводу простых кист почек. Благодаря применению чрескожных методов и внедрению эндо- и лапароскопических методов в последние годы открытые операции по поводу простых кист почек выполняются в исключительных случаях.

В настоящее время самым распространенным способом лечения простой кисты почки является чрескожная пункционная ее аспирация и введение склерозирующих веществ под УЗИ-контролем. Процент рецидива после таких операций составляет, по некоторым данным, от 8,6 до 15,6%. Однако при медиальном и парапельвикальном расположении кист чрескожная пункция нецелесообразна, так как высок риск повреждения паренхимы почки и ее сосудов.

Чрескожное эндоскопическое рассечение стенки почечных кист применяется как альтернатива чрескожной пункции и используется даже при парапельвикальном расположении кист. Но данный метод применяют при размерах кист более 5 см, широкого распространения он не получил из-за технических затруднений во время операции (ограниченный обзор). При лапароскопических методах иссечения кист почек используются трансперитонеальный и экстраперитонеальный способы.

К лапароскопическому иссечению симптоматических и рецидивных кист прибегают как к альтернативе открытой и перкутанной хирургии. Данный метод можно применять как радикальный способ избавления больных от кист почек. Его даже можно с успехом использовать при парапельвикальной и передней локализации кист, когда чрескожная пункция противопоказана.

При локализации кист в верхних и верхнесредних сегментах, а также на медиальной и передней поверхности почек более подходящим является трансперитонеальный доступ. При этом доступе визуализация кист достигается без технических трудностей, причем при кистах больших размеров во время лапароскопии через брюшину просвечивают стенки кистозного образования.

Кроме общеклинического исследования с целью установления окончательного диагноза и подбора больных для лапароскопического вмешательства, проводят специальные исследования. Большое значение для топического определения кисты перед операцией имеют УЗИ и РКТ.

Перечень специальных исследований, проводимых больным с простой кистой почек перед операцией:

Лапароскопическое оборудование и инструменты:

Техника трансперитонеального метода

В забрюшинное пространство устанавливают страховой дренаж (рис. 9.20), который выводят через поясничную область. Периренальную клетчатку помещают в полость кисты и дефект брюшины закрывают эндо-швом или на него накладывают клипсы. Нередко дефект брюшины не ушивается. Страховые дренажи удаляют на 1 -4-е сутки в зависимости от количества отделяемого.

Обычно после лапароскопического иссечения кисты осложнения минимальные; больные, как правило, выписываются на 1-5-е сутки.

В нашей практике при лапароскопическом доступе некоторые технические сложности при мобилизации кисты вызывали образования, которые располагались на задней поверхности и у верхнего сегмента почки, а при ретроперитонеоскопическом доступе - при локализации кист в верхнем сегменте. У 6 больных технические трудности при мобилизации кист были связаны со спаечным процессом (возможно, после перенесенного паранефрита, о котором больные не знали). В 4 случаях добиться полной мобилизации солитарного образования не удалось из-за опасности ранения почечной ножки. В этих случаях была проведена максимальная резекция стенок кисты, что достаточно для предупреждения рецидива. На следующий день после операции больные активизировались, у них были удалены дренажи. Режим перорального однократного приема ципрофлоксацина пролонгированного действия обычно предупреждал развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, кроме 4 больных.

Из осложнений после лапароскопических операций (табл. 9.1) мы наблюдали парез кишечника у 5 (12,1%) больных, воспалительные процессы - у 3 (7,2%), паранефральную гематому- у 1 (2,4%); после ретроперитонеоскопических операций у 1 (1,9%) больного возникли воспалительные осложнения. Все осложнения были ликвидированы без конверсии. После лапароскопических операций в 1-е сутки кисты почек у всех больных отсутствовали. У 1 больного с многокамерной кистой обнаружена киста размером около 2 см в проекции удаленной (возможно, одна из камер удаленной кисты). После ретроперитонеоскопических операций в 1 -е сутки только у 1 больного выявлена парапельвикальная киста размером около 2 см, не замеченная на фоне большой двухкамерной кисты среднего сегмента почки, распространяющейся в ворота почки. У этого больного на этапе обследования не была выполнена КТ почек, которая предупредила бы диагностическую ошибку. После лапароскопических операций процент воспалительных осложнений и парез кишечника составил 19,2%, а после ретроперитонеоскопических - только 2,2% (1 больная).

Анализ осложнений показал, что при выполнении видеоэндоскопических операций серьезных осложнений не зафиксировано. При выполнении лапароскопических операций процент воспалительных осложнений и пареза кишечника составил 19,2%.

После лапароскопических операций среднее количество введенных антибиотиков составило 9200±1250 мг, а после ретроперитонеоскопических - 2040±750 мг (р>0,05).

В послеоперационном периоде после лапароскопического вмешательства наркотические анальгетики потребовались 14 (33,3%) больным и только 1 (0,8%) больной - после ретроперитонеоскопического. Ненаркотические анальгетики были назначены 36 (85,7%) больным после лапароскопической операции и 22 (39,3%) - после ретроперитонеоскопической.

Примечание: ЛМ - лапароскопический метод; РМ - ретроперитонеоскопический метод.

После лапароскопической операции 28 (66,6%) больных в 1-е сутки жаловались на умеренную или интенсивную боль в области операционной раны. После ретроперитонеоскопической операции в первые сутки у 22 (39,3 %) больных боль была умеренной, и только у 1 больного - интенсивной. У этого больного боль была обусловлена изменением тактики оперативного вмешательства - дополнительной резекцией почки (р<0,05). Большинство больных (58%) после ретроперитонеоскопической операции отмечали в 1-е сутки только дискомфорт.

Интенсивность боли была более выражена у больных после лапароскопических операций. Ее оценивали по 4-балльной шкале вербальных оценок (ШВО): 0 баллов - боль отсутствует, 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная боль, 3 балла - сильная боль, 4 балла - нестерпимая боль.

Интенсивность боли в группе больных после лапароскопических операций с двух сторон в 1 -е сутки составила 2,4±0,20 балла, в группе с односторонней операцией - 2,0±0,14, а после ретроперитонеоскопической - 1,2±0,10. Различие между группами больных после лапароскопических операций с одной и двух сторон и ретроперитонеоскопической операции было статистически достоверной (р<0,05).

Качество жизни оценивали по шкале физической активности в баллах: 1 - нормальная физическая активность, 2 - незначительно снижена (больной способен самостоятельно посещать врача), 3 - умеренно снижена (постельный режим менее 50% дневного времени), 4 - значительно снижена (постельный режим более 50% дневного времени), 5 - минимальная (полный постельный режим). Кроме того, качество жизни оценивали по продолжительности ночного сна.

Физическая активность (рис. 9.21) у больных после лапароскопических операций с двух сторон в 1 -е сутки составила 3,2±0,16, в группе с односторонней операцией - 2,8±0,14, а после ретроперитонеоскопической - 1,4±0,10. Различие между группами больных после лапароскопических операций и ретроперитонеоскопии было статистически достоверным (р <0,05).

При лапароскопическом методе болевые ощущения в послеоперационном периоде значительно выражены, что связано с асептическими воспалительными изменениями брюшины и мышц передней стенки живота и не наблюдаются после ретроперитонеоскопического оперативного вмешательства.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что качество жизни больных было значительно лучше после ретроперитонеоскопических операций, чем после лапароскопических.

Среднее число койко-дней пребывания больных в стационаре после лапароскопических операций по поводу кист почек составило 4 (3-8 сут), после ретроперитонеоскопических - 3 (2-6 суток). Большинство больных (87) были прооперированы на следующий день после госпитализации, 2 - через день и 9 - в день госпитализации.

Хорошие результаты лечения после видеоэндоскопических операций в ближайшем и отдаленном периодах получены у 95 (96,9%) больных. Таковыми считались отсутствие не только рецидива кисты при контрольном ультразвуковом исследовании, но и жалоб у больного, устранение артериальной гипертензии участи больных, улучшение или стабилизация функции почек при определяющих нарушениях до операции.

Удовлетворительные результаты лечения получены у 2 (2,1 %) больных (по данным УЗИ наличие остаточной полости диаметром 2-2,5 см в проекции удаленной кисты без тенденции к увеличению и отсутствие ранее имевшихся клинических симптомов).

Неудовлетворительные результаты в ближайшем и отдаленном периодах зафиксированы: сохранение болевого синдрома - у 1 (1,1%) больного, артериальная гипертензия - у 18 (32,7%), рецидив кисты в отдаленном периоде - у 2 (2,2%). Ухудшения функции почки после вмешательства в наших наблюдениях не отмечено.

Таким образом, в отдаленном периоде положительных результатов лечения удалось добиться у 96,4% пациентов, что указывает на высокую эффективность видеоэндоскопических методов оперативного вмешательства.

Исследование удаленных тазовых лимфатических узлов в настоящее время считается наиболее точным методом оценки метастазов при раке предстательной железы, мочевого пузыря, полового члена и шейки матки. Такая точная оценка тазовых лимфатических узлов на предмет наличия метастазов необходима, так как доказано, что даже у больных с одиночными поражениями лимфатических узлов после удаления основного очага в последующем отмечаются прогрессирование болезни и высокая смертность, так же как у больных с обширными метастазами. Иными словами, выживаемость больных с метастазами в лимфатические узлы значительно хуже по сравнению с больными, у которых лимфатические узлы не поражены. Имеются сообщения, что единичные метастазы в лимфатические узлы не являются противопоказанием к радикальной операции. Некоторые авторы доказывают, что пациенты с раком простаты могут иногда подвергаться лапароскопической тазовой лимфаденэктомии (ЛТЛ) и радикальной простатэктомии или лучевой терапии. Общепринятая точка зрения такова, что метастазы, независимо от их природы, трудно поддаются любому виду лечения.

Итак, наиболее точным методом оценки состояния тазовых лимфатических узлов на предмет наличия метастазов является гистологическое исследование (малоинвазивные методы исследования, такие как РКТ, МРТ, ТРУЗИ, дают высокий процент ложноположительных результатов и широкого применения не получили). Однако при традиционном открытом способе иссечения тазовых лимфатических узлов необходим большой разрез, послеоперационный период длительный и высок риск осложнений.

Лапароскопическое тазовое иссечение лимфатических узлов рассматривается как менее инвазивный метод. Доказана безопасность и точность ЛТЛ по сравнению с открытой тазовой лимфаденэктомией. ЛТЛ показана больным с местно распространенным раком простаты и мочевого пузыря перед радикальной операцией (простатэктомией либо цистэктомией) или лучевой терапией и больным с высокой вероятностью метастазирования. Это больные раком предстательной железы, у которых имеются высокие цифры простатспецифического антигена (ПСА) и высокая степень гистологического строения по Глисону (7 и выше). К этой категории можно отнести также пациентов с большой первичной опухолью. В настоящее время тазовую лимфодиссекцию выполняют во время радикальной простатэктомии или цистэктомии. Кроме того, с помощью лапароскопических методов можно удалить регионарные лимфатические узлы с целью их гистологической оценки.

В настоящее время применяются трансперитонеальный и экстраперитонеальный методы удаления лимфоузлов. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Трансперитонеальный доступ дает хороший обзор, но чреват риском осложнений, связанных с введением троакаров и проведением манипуляций в брюшной полости. При экстраперитонеальном доступе риск осложнений значительно уменьшается, но ухудшается обзор.

Методы исследования больных раком предстательной железы и мочевого пузыря

Ультразвуковое наружное сканирование в ранних стадиях рака простаты малоинформативно, а трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) позволяет выявить очаги уплотнения, низко- и высокоэхогенные участки, из которых получают биоптаты. Мультифокальная биопсия является обязательным методом диагностики в ранней стадии рака простаты. Она заключается в получении восьми и более биоптатов из периферических, центральной и переходной зон.

Анатомия тазовой лимфатической системы. Лимфатические узлы общих подвздошных сосудов расположены вокруг артерии ниже бифуркации аорты и на уровне и спереди от 5-го поясничного позвонка и сакрального промонториума. Они дренируют лимфатическую систему наружных и внутренних подвздошных. Лимфатические узлы по ходу общих подвздошных сосудов обычно расположены медиально, латерально и в середине (спереди), причем латеральные являются основными. Лимфатические узлы по ходу наружных подвздошных сосудов расположены латерально, медиально и спереди от сосудов (рис. 10.1). Последние непостоянны. Медиальные лимфатические узлы рассматриваются как главный дренаж. Они собирают лимфу от паховых областей, глубоких слоев пупочной зоны абдоминальной стенки, области приводящей мышцы бедра, головки полового члена или клитора, мембранозной уретры, предстательной железы, дна мочевого пузыря, шейки матки, маточных труб и влагалища и притекают к общим подвздошным лимфатическим узлам.

Нижние эпигастральные и огибающие подвздошные лимфатические узлы сопровождаются одноименными сосудами, дренируют соответствующие области и притекают к лимфатическим системам наружных подвздошных сосудов. Эти лимфатические узлы непостоянны.

Лимфатическая система по ходу внутренних подвздошных сосудов окружает их и дренирует все тазовые внутренние органы, глубокой части промежности, ягодичные и задние бедренные мышцы. Лимфатический отток осуществляется к системе общей подвздошной. Крестцовые лимфатические сосуды и узлы расположены медиально и латерально вдоль сосудов. Запирательные лимфоузлы иногда встречаются в запирательной ямке. Крестцовые и запирательные лимфатические системы притекают к наружным подвздошным.

Имеются связи между лимфатическими системами правой и левой стороны.

Лапароскопические инструменты и оборудование:

Основные этапы лапароскопической тазовой лимфаденэктомии:

Важным этапом операции является тщательное выделение запирательного нерва (рис. 10.14), подвздошных сосудов, а в области бифуркации - идентификация мочеточника. В конце операции производят тщательную ревизию раны и остановку кровотечения (рис. 10.15), если оно возникло, путем коагуляции. Дефект брюшины закрывают наложением клипс или эндоскопическими швами. Операция длится от 1,5 до 2,5 часа. Количество койко-дней составляет 2-3 суток. При правильном выполнении операции осложнения редки.

Нефроптоз (НП) - это патологическая подвижность (опущение) почки более чем на 5 см, или 2 позвонка, определяется как в положении лежа, так и стоя. Чаще всего встречается у женщин с низким весом. Более 70% пациентов составляют женщины в возрасте от 20 до 40 лет. Правая почка поражается чаще, чем левая. Основная причина нефроптоза неизвестна. Установлено, что у больных нефроптозом жировая клетчатка, мышцы и соединительная ткань слабо выражены и плохо фиксируют почки. Это приводит к смещению почки по сагиттальной и фронтальной осям. Функциональная обструкция и дилатация ЧЛС, транзиторная ишемия почки из-за тракции почечной артерии и растяжения окололоханочных нервов приводят к возникновению симптоматики. Одним из основных симптомов нефроптоза является боль, которая нарастает в вертикальном положении, особенно после длительного стояния или долгой ходьбы. Нередко у больных с нефроптозом возникает мочевая инфекция, реже встречаются гипертензия, мочекаменная болезнь, ишемия и сморщивание почки.

В настоящее время диагноз нефроптоза ставится на основании данных анамнеза, осмотра, УЗИ и экскреторной урографии в положении стоя и лежа, а также изотопного исследования. Изотопная ренография в вертикальном положении часто показывает снижение суммарной функции почки. Необходимо отметить, что в большинстве случаев нефроптоз протекает бессимптомно, и такие лица в лечении не нуждаются.

Первая нефропексия была выполнена Ханом в 1881 г. В последующем было предложено множество методов фиксации почки. Сегодня большинство больных нефроптозом лечится консервативно, а оперативное лечение применяется в осложненных случаях и при отсутствии эффекта от консервативных методов.

В последнее время для лечения больных нефроптозом успешно используется лапароскопический метод как малоинвазивный. Показаниями к операции являются боль, хронический пиелонефрит, гипертензия, снижение суммарной функции почки, поданным изотопной ренографии.

Лапароскопическая нефропексия - малоинвазивный, безопасный и эффективный метод лечения больных с клинически выраженным нефроптозом или при неэффективности консервативного метода. Лапароскопическая операция имеет большие преимущества перед открытой: небольшая операционная рана, быстрое восстановление больных, малый срок пребывания в больнице и удовлетворительные отдаленные результаты.

Оборудование и инструменты стандартные, дополнительно необходимо иметь иглодержатель, герниостеплер и проленовую сетку.

Техника выполнения лапароскопической нефропексии (ЛНП) несколько отличается оттипичной операции по Н.А. Лопаткину. Операция выполняется из 4 лапаропортов в положении пациента на спине. В отличие от традиционной операции по Н.А. Лопаткину, выкроенный фиброзный мостик по передней поверхности почки пересекается посередине и лоскуты откидываются. Выкроенный мышечный лоскут из илеопсоаса, дистальный конец которого перевязывается нитью полисорб, укладывается на переднюю поверхность почки между лоскутами отслоенной фиброзной капсулы и за нить фиксируется высоко к жировой капсуле. Отслоенные листки фиброзной капсулы укладываются на мышечной пучок и фиксируются 4-6 титановыми клипсами.

По завершении фиксации почки задний листок париетальной брюшины закрывается несколькими титановыми клипсами или ушивается атравмической нитью с использованием аппарата «Эндостич» или интраабдоминальным ручным швом. Ретроперитонеальное пространство дренируется тонким дренажем в течение 12-24 часов. Шесть дней пациенты должны соблюдать строгий постельный режим, лежа в кровати с опущенным головным концом. Недостатком ЛНП в этом варианте, так же как и открытой нефропексии, является длительное пребывание больного в постели.

Для выполнения ЛНП мы используем 3 или 4 троакара (один - 10 мм, один - 12 мм и два - 5,5 мм):

Через пупочный разрез размером до 3 мм мы вводим в брюшную полость иглу Вереша. После проведения проб на наличие иглы в брюшной полости создаем пневмоперитонеум до 3 литров. Иглу Вереша извлекаем и в этом же месте, закрытым способом, вводим 11 мм троакар, затем лапароскоп, через который осматриваем брюшную полость для исключения повреждений иглой Вереша либо троакаром и другой патологии. Второй 12 мм троакар вводим по среднеключичной линии в подреберье, на 1 см ниже реберной дуги, он предназначен для ручных инструментов, герниостеплера, иглодержателя, клипс-аппликатора. Третий троакар вводим по задней подмышечной линии, в области костовертебрального угла, он предназначен также для ручных инструментов. Последний троакар вводим в подвздошной области, на 2-3 см выше spina iliaca anterior inferior.

Установленные троакары образуют ромб с длинной диагональю от пупка до костовертебрального угла, по форме, напоминающей разведенные края косопоперечного разреза по Федорову.

После осмотра брюшной полости в целом осматриваем область подлежащей коррекции почки. Как правило, почка при нефроптозе хорошо видна через париетальную брюшину. После вскрытия париетальной брюшины и преренальной фасции разрезом до 10 см производим мобилизацию почки со всех сторон от нижнего полюса до средней трети. При этом визуализируется область лоханомо-четочникового сегмента, верхней трети мочеточника и сосудистая ножка почки. Визуализацию этих образований мы считаем обязательной для оценки возможной коррекции изгиба мочеточника и вычисления угла отхождения почечных сосудов от магистральных как одного из способов определения места фиксации почки после ее мобилизации. Особое внимание мы уделяем исследованию анатомической архитектоники сосудистой ножки, иссекаем рубцовые сращения, спайки вокруг нее, если таковые имеются, определяем, нет ли сосудистых аномалий и органических поражений. После мобилизации поднимаем почку в сторону диафрагмы и укладываем в нормальное физиологическое положение так, чтобы ее ворота находились примерно на уровне середины тела (остистого отростка) I поясничного позвонка (что легко устанавливается по самой верхней точке прикрепления латерального брюшка m. psoas), сосудистая ножка отходила от ворот почки под прямым углом, а просвечивающийся через клетчатку мочеточник не имел перегибов, пиелоуретральный угол составлял не менее 120°, продольная ось почки проходила по отношению к позвоночнику под углом не более 45°. В таком положении под нижним полюсом почки обнажается участок поясничной мышцы размером 4x4 см, куда укладывается заранее выкроенный лоскут проленовой сетки размером 3x12 см. Лоскут проленовой сетки фиксируется к выделенному участку поясничной мышцы шовным материалом Z-образными или узловыми швами либо скобками посредством герниостеплера.

Далее сетку перекидываем через нижний полюс почки и укладываем по ее передней поверхности, где фиксируем ее к фиброзной капсуле почки, также скобками посредством герниостеплера либо шовным материалом узловыми швами по периметру лоскута. Операция завершается тщательным гемостазом и повторным осмотром органов брюшной полости с целью исключения какой-либо травмы, полученной при манипулировании. Рану дренируем в течение 24 часов силиконовой трубкой, установленной ретроперитонеально через дополнительный 5-миллиметровый троакар по заднеподмышечной линии. Дефект брюшины ликвидируем наложением на края раны 2-3 титановых клипс. После устранения пневмаперитонеума под визуальным контролем извлекаем все троакары. На места введения троакаров накладываем по одному шву. Через 24 часа дренажную трубку удаляем, пациента активизируем и разрешаем ему принимать обычную пищу (при отсутствии патологии желудочно-кишечного тракта).

Наряду с тем, что ЛНП позволяет достичь основной цели - ликвидации патологической подвижности почки, она имеет целый ряд преимуществ, таких как малая травматичность, уменьшение кровопотери, сокращение сроков пребывания в стационаре, снижение расхода лекарственных средств, быстрая трудовая и социальная реабилитация пациента и, наконец, хороший косметический эффект. Внутрибрюшной доступ при ЛНП считается одним из оптимальных, так как нередко у пациентов, страдающих нефроптозом, обнаруживаются другие заболевания, также требующие хирургической коррекции, такие как хронический калькулезный холецистит, паховая грыжа, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, кисты печени и почек, спаечный процесс в брюшной полости. Сравнительная продолжительность и хорошая переносимость ЛНП позволяют в этих случаях осуществлять симультанные операции по поводу различных хирургических заболеваний.

Основные этапы операции

Схематическое изображение положения правой почки у больного с нефроптозом в горизонтальном и вертикальном положениях до нефропексии показаны на рис. 11.1. На рис. 11.2 показаны точки введения троакаров.

В последние два десятилетия нефропексию в основном выполняют с помощью проленовой сетки.

Время операции варьирует от 40 до 100 мин, с накоплением опыта оно составляет 40-60 мин. Пациенты соблюдают постельный режим в течение 1-3 дней. Иногда больным разрешают ходить в первые сутки. Некоторые специалисты считают, что постельный режим нужно соблюдать до 10 дней. В послеоперационном периоде применяют в основном ненаркотические анальгетики. Осложнения минимальные. Иногда возникают забрюшинные гематомы, которые лечатся консервативно, обостряется хронический воспалительный процесс. Через 4-12 недель после операции больным проводят УЗИ и внутривенную урографию в положении лежа и стоя, чтобы проверить правильное положение (позицию) почки.

Несмотря на существование более 300 способов нефропексии, на протяжении нескольких десятков лет единственным эффективным методом устранения патологической подвижности почки являлась традиционная открытая нефропексия, т.е. операция по методу Ривиору-Пытеля-Лопаткина. Лапароскопические операции в урологии зарекомендовали себя как безопасные, малоинвазивные, обеспечивающие быструю реабилитацию пациентов. Однако лапароскопия сопряжена с риском ранения органов брюшной полости, возможностью развития мочевого перитонита при сочетанной операции на органах забрюшинного пространства, трудностями выполнения операции при спаечной болезни, сложностью создания лапароскопического доступа у тучных пациентов. Описанные сложности побудили к разработке и внедрению в практику ретроперитонеоскопических операций, при которых рабочая полость создается в забрюшинном пространстве. Эффективность и безопасность ретроперитонеального доступа пока мало изучены, однако уже сейчас можно говорить о таких его преимуществах, как отсутствие необходимости вскрытия брюшной полости, минимальный риск повреждения органов брюшной полости, лучшая визуализация добавочных сосудов, меньшая травматизация и меньшая продолжительность послеоперационного периода, менее выраженный послеоперационный болевой синдром и лучший косметический эффект. Противники ретроперитонеального доступа указывают на технические трудности его выполнения, которые требуют высокого мастерства оперирующего хирурга. В настоящее время отсутствует сравнительная оценка отдаленных результатов традиционной открытой и ретроперитонеоскопической нефропексии (РПНП), нет сведений о выполнении сочетанных с РПНП операций, а также об экономической эффективности внедрения РПНП.

Нами на основании анализа 120 пациентов с СНП, проходивших обследование и лечение в периоде 1997 по 2012 г., выявлены преимущества и недостатки разных методов нефропексии. Всех пациентов мы разделили на три группы. В I группу вошли 42 пациента, оперированные с использованием ретроперито-неоскопического доступа, во II группу - 48 пациентов, оперированных с использованием лапароскопического доступа, в III группу - 30 пациентов, оперированных традиционным открытым способом. Из 42 пациентов I группы 38 (90,5%) с односторонним нефроптозом выполнена односторонняя РПНП, 4 (9,5%) с двусторонним НП - односторонняя РПНП (у пациента с наиболее выраженными клиническими проявлениями нефроптоза выполнена операция на почке). Из 48 пациентов, оперированных лапароскопическим доступом, 43 (89,6%)) с односторонним НП и 5 (10,4%) с двусторонним НП выполнена одномоментная двусторонняя лапароскопическая нефропексия (ОДЛНП). Из 30 пациентов, оперированных открытым доступом 26 (86,7%) с односторонним НП и 4 (13,3%) с двусторонним НП, выполнена односторонняя традиционная открытая нефропексия по Ривуару-Пытелю-Лопаткину (пациентам с с наиболее выраженными осложнениями двустороннего нефроптоза операцию выполняли на почке). СНП наблюдался преимущественно справа - 93 (77,5%) пациента, слева - 14 (11,7%) пациентов, с обеих сторон - 13 (10,8%) пациентов. У подавляющего большинства была II степень опущения почки.

Комплекс предоперационного обследования пациентов с СНП включал: выяснение жалоб и сбор анамнеза, физикальное обследование (полипозиционная пальпация), лабораторные анализы, ультразвуковое, комплексное рентгенологическое, радиоизотопное исследования, компьютерную томографию. В ходе исследований установлено, что УЗИ и рентгенологическое исследование являются основными диагностическими методами обследования урологических пациентов; они практически всегда позволяют установить опущение почки, определить ее степень, получить существенную информацию о состоянии почек и мочевыводящих путей. Компьютерная томография проводилась пациентам, у которых имелись осложнения и сопутствующая патология, требующие уточнения и дополнения полученной информации. Ценную информацию дала мультиспиральная компьютерная томография: наряду с полной характеристикой нефроптоза и его влияния на сосуды почки, получено изображение всех органов мочевыделительной системы.

В результате проведенного исследования выяснено, что наиболее частыми осложнениями СНП являются пиелонефрит и симптоматическая гипертензия, причем пиелонефрит имеет ведущее значение в развитии других осложнений. Значительное место среди осложнений СНП занимает нефролитиаз, в то время как гидронефроз и форникальные кровотечения встречаются значительно реже. При этом у пациента часто развивается одновременно несколько осложнений. Несмотря на молодой возраст пациентов с СНП, у значительной части из них имелись сопутствующие заболевания других органов и систем организма, причем, как правило, сочетались две и более формы. Сопутствующие заболевания выявлены у 41 (34,2%) исследованного нами пациента. Они часто имели место при осложненных формах СНП, наблюдались их всевозможные сочетания. Наиболее часто встречались заболевания ЖКТ, гинекологические, сердечно-сосудистые заболевания, поражения периферических сосудов.

Показанием к хирургическому лечению патологической подвижности почек считали болевой синдром, лишающий пациента трудоспособности, наличие таких осложнений, как вазоренальная гипертензия и/или вторичный пиелонефрит, пиелоэктазия, гематурия, мочекаменная болезнь, нарушение почечной гемодинамики, грозящей гибелью почечной паренхимы, а также сопутствующие патологии, такие как нефролитиаз, киста почки и стриктура ЛМС.

Среди 42 (35%) пациентов с СНП, которым произведена РПНП, 13 (30,9%) выполнены сочетанные операции. Показанием к сочетанным операциям явились осложнения нефроптоза, такие как нефролитиаз, ранние стадии гидронефротической трансформации, а также сопутствующая патология - киста почки, стриктура ЛМС. Среди 48 (40%) пациентов с СНП, которым выполнена ЛНП, у 5 был двусторонний НП и у одного - желчнокаменная болезнь; им выполнены ОДЛНП и симультанная операция.

На этапе внедрения метода, пациентов оперировали с одной стороны тем или иным методом. По мере накопления опыта и овладения техникой лапароскопического и ретроперитонеоскопического доступа выбор операции зависел от нескольких факторов: СНП, односторонности или двусторонности нефроптоза и выраженности клинической симптоматики, наличия спаечной болезни в брюшной полости, а в анамнезе - операций на органах забрюшинного пространства, сопутствующих заболеваний со стороны почек и органов брюшной полости, желания пациента.

На этапе внедрения лапароскопических операций их в основном применяли при начальной степени нефроптоза. Накопленный опыт показал, что лапароскопическим доступом можно устранить НП более запущенной стадии без технических трудностей. По мере накопления опыта в основном стали использовать ретроперитонеальный подход, позволяющий не только устранить патологическую подвижность почки, но и ликвидировать сопутствующую патологию. Таким образом, при наличии достаточного опыта и навыков НП любой степени можно устранить как из лапароскопического, так и из ретроперитонеоскопического доступа.

Необходимо отметить, что при наличии в анамнезе оперативного вмешательства на органах забрюшинного пространства возникают трудности при выполнении нефропексии ретроперитонеоскопическим доступом и, наоборот, при операциях на органах брюшной полости в анамнезе лапароскопический доступ нецелесообразен.

При двустороннем нефроптозе лапароскопический доступ является методом выбора для выполнения ОДЛНП, так как ретроперитонеоскопический доступ требует изменения положения пациента, что нежелательно во время эндотрахеального наркоза.

Непосредственные результаты РПНП мы оценили поданным контрольного обследования (обзорная и экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопное исследование) как хорошие у 39 (92,9%), удовлетворительные - у 3 (7,1 %) пациентов.

Оценку отдаленных результатов РПНП мы провели в сроки от 1 года до 4 лет у 40 пациентов - 36 (90%) женщин и 4 (10%) мужчин. Обследование проводилось амбулаторно, анкетирование - в клинике. Отдаленные результаты РПНП мы оценили как хорошие у 35 (87,5%) пациентов, как удовлетворительные - у 4 (10%) пациентов и неудовлетворительные - у 1 (2,5%).

У 13 (30,9%) пациентов с НП мы сочетали РПНП с другими операциями на почке и верхних мочевых путях: пиелолитотомией - у 3 больных, уретеролитотомией - у 2, иссечением кист почек - у 2, пластикой Л МС - у 2, уретеролизом - у 4. Показанием к сочетанным с РПНП операциям являлось наличие осложнений нефроптоза, таких как нефролитиаз, гидронефротическая трансформация, киста почки, стриктура Л МС. По сравнению с обычной РПНП одноэтапное выполнение сочетанных с ней операций достоверно увеличивает продолжительность оперативного пособия, требует дренирования ретроперитонеального пространства и почки (при вскрытии мочевых путей). Несмотря на это, послеоперационный период при сочетанных с РПНП операциях протекает гладко и достоверно не отличается от течения послеоперационного периода после обычной РПНП. Анализ непосредственных результатов сочетанных с РПНП операций в сравнении с обычной РПНП статистически значимых отличий не выявил.

Сравнительный анализ отдаленных результатов ретроперитонеоскопической, лапароскопической и традиционной открытой нефропексии мы проводили по данным анкетирования и амбулаторного обследования пациентов.

Непосредственные результаты ЛНП мы оценивали по данным контрольного обследования: исследование положения и дыхательной подвижности фиксированной почки, УЗИ почек в клино- и ортостазе. Хорошие результаты наблюдались у 43 (89,6%) пациентов, удовлетворительные - у 5 (10,4%).

Оценку отдаленных результатов ЛНП мы проводили в сроки от 1 года до 4 лет у 42 пациентов, среди которых было 38 (90,5%) женщин и 4 (9,5%) мужчин. Анкетирование проводилось в клинике, обследование пациентов велось амбулаторно. В результате отдаленные результаты ЛНП мы оценили как хорошие у 34 (80,9%) пациентов, как удовлетворительные - у 6 (14,3%) и как неудовлетворительные - у 2 (4,8%)).

Из 48 пациентов, оперированных лапароскопическим доступом, 5 (10,4%) с двусторонним НП выполнили одномоментную двустороннюю лапароскопическую нефропексию (ОДЛНП) и 1 (2,1%) с желчнокаменной болезнью - симультанную операцию - холецистэктомию. Показанием кдвусторонней нефропексии и симультанным с ЛНП операциям явилось наличие осложнений СНП и симптомы сопутствующей патологии органов брюшной полости, требующей оперативного лечения.

В связи с одноэтапным выполнением ЛНП и других операций на почке при двусторонней НП и симультанной операции продолжительность вмешательства увеличивалась до 2,5-3 часов. При выполнении ОДЛНП и симультанной с ЛНП операции мы проводили дренирование брюшного пространства в течение 2-3 суток.

Послеоперационный период при симультанных с ЛНП операциях протекает гладко и достоверно не отличается от течения аналогичного периода после обычной ЛНП. Пациенты испытывают минимальные болевые ощущения, срок пребывания в стационаре короткий, отмечается быстрое выздоровление и возвращение к обычной жизни.

Непосредственные результаты после выполнения открытой нефропексии (ОНП) мы оценили как хорошие у 20 (66,7%), удовлетворительные - у 6 (20%), плохие - у 4 (13,3 %) пациентов.

Оценку отдаленных результатов ОНП мы проводили в сроки от 1 года до 8 лет. По результатам анкетирования 29 пациентов можно оценить отдаленные результаты операции как хорошие у 18 (78,3%) пациентов, как удовлетворительные - у 2 (8,7%) и как неудовлетворительные - у 3 (10,34%) пациентов.

При сравнении отдаленных результатов РПНП и традиционной открытой нефропексии установлено, что при РПНП хорошие результаты получены в 97,1 % случаев, при открытой нефропексии - в 78,3% случаев, что свидетельствует о более эффективном устранении патологической подвижности почки путем нефропексии с использованием ретроперитонеоскопического доступа. Показатели нормальной подвижности фиксированной почки после РПНП достоверно отличаются от аналогичных показателей, полученных после открытой нефропексии (р<0,05). Нормальная подвижность почки в 1,4 раза выше в группе пациентов после РПНП, что указывает на высокую надежность фиксации почки. Надежность фиксации почки ретроперитонеоскопическим доступом (2,5% рецидива НП) достоверно превосходит надежность фиксации лапароскопическим доступом (рецидив - 4,8%) и мышечным лоскутом с использованием открытого доступа (рецидив - 10,34%). Такие показатели, как переносимость операции, косметический эффект, возможность возвращения к прежней активности, после видеоэндоскопической нефропексии превосходят аналогичные показатели при открытой нефропексии, что, несомненно, скажется на согласии пациентов на видеоэндоскопическую операцию. Вне зависимости от доступа и способа фиксации почки эффективность оперативного лечения НП достоверно снижается при увеличении возраста, длительности заболевания и наличии сопутствующий патологии.

После открытой нефропексии средний срок нетрудоспособности составил 51,5±0,5 дней, в то время как после видеоэндоскопической нефропексии - 27,5±0,5 дней.

Таким образом, РПНП является перспективным способом хирургического лечения СНП. Накопление данных об эффективности РПНП позволит выбрать последнюю как оптимальный способ фиксации патологически подвижной почки и тем самым улучшить качество жизни пациентов, страдающих СНП. Мы надеемся, что наш скромный труд внесет определенную лепту в попытку решения проблемы хирургического лечения этой патологии и окажется полезным для врачей-урологов практического здравоохранения.

Учитывая безопасность РПНП и лучшее качество жизни пациентов в послеоперационном периоде, предпочтение целесообразно отдать этому способу. Многие урологи в настоящее время предпочитают выполнять видеоэндоскопические вмешательства забрюшинным доступом, так как он более прямой, не требует манипуляций в брюшной полости; это позволяет хирургу избегать мобилизации ободочной кишки и манипуляций вблизи печени и селезенки, что сводит к минимуму (хотя и не исключает) риск травмы внутренних органов, позволяет без особых усилий мобилизовать почку. Среди недостатков этого доступа следует отметить отсутствие привычных анатомических ориентиров для начинающих специалистов, ограниченное пространство для манипуляций. Однако подобные недостатки нивелируются высоким профессионализмом оперирующего хирурга и отработанной техникой выполнения чрезбрюшинных видеоэндоскопических вмешательств.

Развитие лапароскопической техники и накопление опыта выполнения видеоэндоскопических операций в различных областях хирургии сделало лапароскопический доступ не более опасным, чем любой другой, а такие неоспоримые преимущества, как минимальная травматичность, отличный обзор и удобство манипулирования, побудили к внедрению лапароскопического метода в урологию. Опыт применения в течение последних двух десятилетий видеоэндоскопических операций в урологии показал очевидные их преимущества, которые были оценены и становились все более ощутимыми по мере роста потребности пациентов в минимально инвазивных операциях. Это привело к уменьшению числа открытых операций.

Начиная с 1990 г. урологами разных стран разрабатывались и внедрялись в практику многочисленные методы лапароскопической хирургии. Применение лапароскопической хирургии в урологии продемонстрировало ее эффективность и безопасность, сократило время выздоровления больных.

Лапароскопические ассистированные операции применяются в общей хирургии, гинекологии, колопроктологии и др. В урологии эти операции чаще всего используют при нефрэктомии. Общепринятым показанием к лапароскопической ассистированной нефрэктомии является рак почки Т1-2N0M0 и все доброкачественные заболевания почек и различных отделов мочевыводящего тракта: реноваскулярная гипертензия, хроническая обструкция с болевым симптомом, хронический пиелонефрит, диспластическая почка, поликистоз почек. Лапароскопическую операцию можно выполнить также у пациентов с ксантогранупематозным нефритом и приобретенной кистозной болезнью почек. Накопленный опыт показывает, что спектр использования этих операций значительно шире.

Относительными противопоказаниями к лапароскопической ассистированной нефрэктомии является беременность, некорригируемые коагулопатии, выраженная сердечно-легочная недостаточность, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, экстремальные размеры опухоли, инвазия опухоли в нижнюю полую вену.

Подготовка пациента к лапароскопической ассистированной нефрэктомии не отличается от подготовки больного к традиционной открытой операции. Длительность ее зависит от тяжести имеющихся сопутствующих заболеваний, а также от полноценности комплекса диагностических мероприятий, необходимых для планирования оперативного лечения. Критерии адекватной подготовки больного к операции - нормализация биохимических и клинических показателей крови, мочи, стабильные показатели ЭКГ, нормализация АД.

Больного заранее предупреждают о возможности конверсии. Нефрэктомия и на сегодняшний день остается сложным оперативным вмешательством, которое может сопровождаться тяжелыми осложнениями. К наиболее грозным из них относятся повреждения нижней полой вены, печени, почечной ножки, кишечника, селезенки.

Немаловажное значение имеет оперативный доступ к почке. До недавнего времени для открытого обнажения почки использовали ретроперитонеальный, абдоминальный и торакальный доступы. Широкое применение в современной мировой хирургической практике получили видеоэндоскопические методы; они имеют цель создания альтернативы открытым оперативным вмешательствам как минимально инвазивные и снижающие число осложнений. Преимущества лапароскопических вмешательств (по сравнению с открытыми), такие как уменьшение интраоперационной кровопотери, послеоперационного болевого синдрома и спаечного процесса, более быстрое восстановление перистальтики кишечника, снижение срока пребывания в стационаре и периода нетрудоспособности, лучший косметический эффект, доказаны многочисленными работами. Однако длительность оперативного вмешательства, продолжительность и сложность освоения методики препятствуют широкому применению лапароскопического доступа в хирургии в целом и в урологии в частности. Поэтому при некоторых операциях используют более легкий в техническом освоении метод лапароскопически ассистированной нефрэктомии. Данная методика по сути сочетает элементы открытой и видеоэндоскопической техники, что оправдано при выполнении нефрэктомии, так как после мобилизации почки все равно приходится делать небольшой разрез, чтобы удалить почку.

Этот метод хирургического лечения с ручным доступом позволяет хирургам удалять почку через значительно меньший разрез. На выполнение операции требуется приблизительно столько же времени, что и на традиционную нефрэктомию. Однако метод имеет определенные преимущества: минимальный разрез передней брюшной стенки снижает степень травмирования пациента, короткое пребывание в стационаре, быстрая реабилитация уменьшают риск возникновения послеоперационных осложнений.

Лапароскопические операции с использованием ручной ассистенции являются ценным методом удаления донорской почки.

Данная техника облегчает выполнение сложных вмешательств опытному специалисту и может положить начало превращению начинающего хирурга в опытного лапароскописта.

Принцип указанной методики заключается во введении руки хирурга в операционное поле через минилапаротомный порт (на 0,5-2 см меньше размера перчатки хирурга), в котором зафиксировано устройство, сохраняющее пневмоперитонеум. Рабочая (доминантная) рука используется для манипуляции стандартными лапароскопическими инструментами, вводимыми через троакары. Благодаря наличию «руки помощи» в брюшной полости хирург сохраняет тактильную чувствительность, трехмерную ориентацию в пространстве, имеет возможность идентифицировать анатомические ориентиры, пальпировать интраабдоминальные органы и ткани, производить их ретракцию и диссекцию, а также контролировать гемостаз. В связи с этим стандартные лапароскопические инструменты более адекватно применяются для острой диссекции, электрокоагуляции или использования ультразвукового воздействия, что снижает риск ятрогенных повреждений. Кроме того, через порт для руки могут быть введены дополнительные инструменты, необходимые на любом этапе операции. Устройство для доступа руки сохраняет множество преимуществ лапароскопии, в том числе поддержание температуры и влажности в брюшной полости.

Лапароскопический доступ с помощью ручного ассистирования существенно сокращает период обучения хирурга современным лапароскопическим методикам, предоставляет ему возможность выполнения различных минимально инвазивных операций и уменьшения времени оперативных вмешательств. Опытным лапароскопическим хирургам доступ с ручным ассистированием вследствие технической упрощенности дает возможность расширить сферу применения минимально инвазивного доступа, например выделить крупные или экстенсивные опухоли, или провести комплексные вмешательства.

На основании накопленного опыта стало очевидным, что лапароскопическая хирургия с ручной ассистенцией является комбинацией открытой и лапароскопической хирургии, которая сокращает время оперативного вмешательства, уменьшает технический риск, обеспечивает такую же тактильную чувствительность, как при открытых операциях, но при этом сохраняет для пациентов преимущества лапароскопического доступа.

В 1993 г. J. Boland и соавт. сообщили об опыте введения руки в брюшную полость для удобства манипуляций при лапароскопическом вмешательстве. В последующем F. Tiernay и соавт. и R. Tschada и соавт. описали метод ручного ассистирования при лапароскопической радикальной нефрэктомии. В 1996 г. J. Ваnnerberg и соавт. использовали прототип ручного порта для выполнения лапароскопической нефрэктомии у свиньи; время операции оказалось значительно короче, чем при обычной лапароскопической нефрэктомии (40 мин против 105 мин). В 1997 г. Nakada и коллеги выполнили первую лапароскопическую нефрэктомию с помощью руки у человека при хронической инфекции почки в результате почечнокаменной болезни. Этими авторами был внедрен метод hand-assist в помощь лапароскопическим процедурам. Применяя различные методы окклюзии, с помощью пневморукава руку можно ввести в брюшную полость, управляя пневмоперитониумом. Авторы применяли для ручного пособия устройства первого поколения PneumoSleeve, Handport, Intromit.

В 2003 г. опрос 205 членов Американской ассоциации урологов показал предпочтение лапароскопических ассистированных операций перед лапароскопическими. Применение ручного ассистирования в урологии быстро расширялось; этим способом стали производить нефроуретерэктомию при раке эпителия верхних мочевых путей, донорскую нефрэктомию, резекцию почки и другие операции. В России первая лапароскопически ассистированная радикальная нефрэктомия была выполнена при раке почки.

В 2004 г. Rupa Patel и его соавторы провели рандомизированное исследование устройств ручного приспособления первого (Handport, Intromit, PneumoSleeve) и второго (Gelport, Omniport, LapDisc) поколений при HAL нефрэктомии. Результаты исследования показали, что Gelport превосходит Omniport и LapDisc по своим функциональным возможностям. Omniport и LapDisc не имеют преимуществ перед устройствами первого поколения. Устройства первого поколения превосходят Omniport и LapDisc в способности поддержания Pneumoperitoneum и надежности фиксации.

Публикации последних лет показали значительное расширение показаний курологическим операциям с помощью ассистирования рукой, в частности этим способом осуществляют одновременное удаление различных органов, донорскую нефрэктомию у пациентов с ожирением, радикальную нефрэктомию при тромбозе нижней полой вены, пиелопластику, радикальную цистэктомию с имплантацией мочеточников в подвздошно-кишечный кондуит, аутогастроцистопластику (на модели животных), резекцию при клеточной карциноме почки, ретроперитонеоскопическую нефрэктомию, донорскую нефрэктомию и нефроуретерэктомию. Лапароскопические вмешательства с ручным ассистированием могут выполняться и при других заболеваниях, таких как пионефроз, феохромоцитома, ксантогранулематозный пиелонефрит, туберкулез почки, при которых лапароскопические вмешательства со стандартной техникой нефрэктомии затруднены.

Внедрение в практику методики лапароскопии с ручным ассистированием обеспечило новую малоинвазивную альтернативу открытым операциям для лечения различных заболеваний почек, требующих хирургического вмешательства.

Лапароскопическая радикальная нефрэктомия с помощью ассистенции рукой набирает популярность с появлением новых устройств, надежно поддерживающих пневмоперитонеум.

Сравнительный анализ лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии (ЛАРН) и стандартной лапароскопической нефрэктомии показал, что первая сокращает время оперативного вмешательства при сохранении всех преимуществ лапароскопической хирургии. Кроме того, между обеими методиками отсутствуют различия в частоте интра- и послеоперационных осложнений, продолжительности госпитализации и необходимости послеоперационного обезболивания, сроках возвращения к активному образу жизни. В результате применения данной техники облегчается извлечение удаленного органа из брюшной полости с учетом принципов абластики. Поэтому при сравнении лапароскопической нефрэктомии с лапароскопически ассистированной нефрэктомией одним из доводов в пользу ЛАРН является рациональное использование в процессе операции 6-8 см разреза, необходимого для извлечения почки с опухолью. Дополнительное преимущество метода - значительно меньший срок обучения данной технике по сравнению со стандартной лапароскопической нефрэктомией.

Все устройства, обеспечивающие мануальную ассистенцию, предназначены для надежного поддержания пневмоперитонеума. Среди наиболее распространенных выделяют устройства первого поколения - Pneu-moSleeve (Dexterity Inc., Roswell, G.A.), Hand-port (Smith&Nephew, Inc., Andover, MA.), Intromit (Medtech Ltd., Dublin, Ireland) и второго поколения - Omniport (Advanced Surgical Concepts Ltd., Dublin, Ireland), Lapdisc (Hakko Medical, Tokyo, Japan), Gelport (Applied Medical, США). Устройства PneumoSleeve (рис. 12.1-12.2) и Intromit (рис. 12.3) соединяются с брюшной стенкой путем приклеивания. Устройство Hand Port работает посредством системы двух баллонов, вставленных в разрез для руки (рис. 12.4-12.6). Устройства Omniport является однокамерной пневмоспиралью (рис. 12.7-12.9), PneumoSleeve и HandPort - многокомпонентными системами, Intromit и Omniport - однокомпонентными системами.

Наиболее востребованными являются устройства Gelport и Lapdisc. В устройстве Gel-port использован синтетический рукав с двумя кольцами. Одно кольцо помещается в брюшную полость, второе - поддерживает Gelport. В качестве клапанного механизма при введении руки и инструментов в брюшную полость и для поддержания пневмоперитонеума применяется биосовместимый гель (рис. 12.10-12.11). Основные этапы установки Gelport приведены на рис. 12.12-12.15.

Устройство LapDisk работает аналогично устройству Gelport, но оно более современно и обеспечивает более удобный доступ руки в брюшную полость. Устройство LapDisk представляет собой стерильное приспособление, предназначенное для применения у одного больного и обеспечивающее ручной доступ через переднюю брюшную стенку при удержании пневмоперитонеума. Оно просто в использовании, его можно открывать и регулировать одной рукой. LapDisk состоит из трех наложенных друг на друга колец, соединенных между собой силиконовой мембраной. Нижнее кольцо выполнено из материала, «запоминающего» исходную форму.

Это гибкое кольцо вводят в брюшную полость. Мембрана, соединяющая гибкое нижнее и жесткое среднее кольца, одновременно выполняет функцию ранорасширителя. Два жестких верхних кольца соединены резьбовым механизмом, обеспечивающим сужение ирисовой мембраны при вращении верхнего кольца по часовой стрелке. Собранное приспособление напоминает по форме и функции объектив (ирисовую диафрагму) фотоаппарата, оно плотно облегает руку хирурга, введенную в брюшную полость, и надежно поддерживает пневмоперитонеум. LapDisk бывает нескольких размеров и подбирается в зависимости от толщины брюшной стенки больного (рис. 12.16-12.18).

Поскольку диаметр просвета ирисовой диафрагмы можно регулировать, LapDisk позволяет поддерживать должный уровень давления газа в брюшной полости при одновременном введении в нее руки хирурга. Малый диаметр LapDisk (12 см) не ограничивает установку лапароскопических портов. Среднее время от разреза до полной установки приспособления составляет 3-5 мин. Хирург может напрямую вводить руку в брюшную полость и легко извлекать ее оттуда через ирисовую мембрану без использования дополнительных приспособлений. Через регулируемую ирисовую мембрану можно вводить также троакары или другие лапароскопические инструменты.

Перед установкой LapDisk необходимо произвести разрез передней брюшной стенки и брюшины. Если разрез выполняется перед инсуффляцией, то его длина должна быть на 1-2 см меньше размера хирургической перчатки, если после инсуффляции, его длина должна быть на 0,5 см меньше размера хирургической перчатки. Небольшая длина разреза может снижать потенциальный риск возникновения осложнений.

При работе с LapDisk необходимо прижать друг к другу верхнее и среднее кольца и повернуть верхнее кольцо против часовой стрелки, чтобы замкнуть соединение (резьбовой механизм). Далее следует закрыть ирисовую диафрагму, вращая верхнее кольцо по часовой стрелке. При повороте верхнего кольца на S - 2/3 оборота диафрагма переходит в закрытое положение (рис. 12.19-12.21). Чтобы открыть устройство, легким движением поворачивают верхнее кольцо по часовой стрелке для разъединения замка, затем немного приподнимают верхнее кольцо и медленно поворачивают его против часовой стрелки (рис. 12.22).

Установку LapDisk начинают при открытой ирисовой мембране, надавливая на гибкое кольцо вниз и согнув его (рис. 12.23). Далее выводят край гибкого кольца наружу через диафрагму для завершения подготовки к установке (рис. 12.24). Выполняют кожный разрез. Для облегчения введения устройства можно одним стежком прошить переднюю брюшную стенку, включая брюшину, и приподнять ее (рис. 12.25). Приподнимают при помощи нитей одну сторону передней брюшной стенки, после чего захватывают перевернутое гибкое кольцо большим и средним пальцами и сгибают, придав ему форму клина для введения в брюшную полость (рис. 12.26). Поднимают при помощи нитей другую сторону брюшной стенки, медленно проводят противоположную сторону гибкого кольца в брюшную полость и осторожно расправляют кольцо (рис. 12.27).

Необходимо убедиться, что гибкое кольцо полностью плотно прилегло к передней брюшной стенке и что оно не введено в предбрюшинное пространство (рис. 12.28).

Техника выполнения лапароскопической ассистированной нефрэктомии

Операцию выполняют в положении больного на здоровом боку, на валике (угол наклона - около 60°) или на спине. Головной и ножной концы операционного стола опускают до создания тупого угла около 160°. Свободную руку пациента фиксируют на специальной подставке во избежание развития плексита в послеоперационном периоде. Ноги пациента фиксируют в положении «бегущего человека». Такое положение позволяет совместить преимущества переднего и бокового доступов. Оперирующий хирург и второй ассистент располагаются со стороны передней брюшной стенки больного, первый ассистент - между его ног или сзади. При правосторонней нефрэктомии расположение бригады зеркально меняется. Выполнение лапароскопической ассистированной нефрэктомии можно разделить на следующие этапы:

При выполнении операции справа в положении больного на спине в правой паховой области на стороне опухоли почки производят разрез кожи длиной 6-7 см и обеспечивают послойный доступ в брюшную полость. Затем по стандартной методике устанавливают приспособление hand assist, через которое осуществляляется герметичный ручной доступ в брюшную полость. Разрез кожи выполняют в эпигастральной и правой подвздошной областях (рис. 12.29).

Меняют положение больного на передне-боковую позицию. Осуществляя ручной лапаролифтинг со стороны брюшной полости, в параумбиликальную точку вводят первый 10 мм троакар с безопасным стилетом, который в дальнейшем используют для введения лапароскопа с целью осмотра внутренних органов и визуального контроля за выполняемыми манипуляциями. Для создания пневмоперитонеума через указанный троакар подают в брюшную полость углекислый газ (СО2).

Осложнения во время выполнения этой манипуляции возникают редко.

Для проведения операций на левой почке устройство для руки рекомендуют устанавливать по средней линии живота, в эпигастральной области (для правшей) и в левом нижнем квадранте (для левшей) (рис. 12.30). Чаще всего устройство для ручного доступа устанавливают по средней линии живота. Длина разреза зависит от ширины ладони хирурга и обычно составляет 6-8 см (на 1 см меньше ширины ладони). При установке устройства необходимо проверить, чтобы органы брюшной полости не оказались между внутренним кольцом устройства и брюшиной. Устройство для руки может быть установлено до наложения пневмоперитонеума, а последний в таком случае создается через трубку, введенную в этот порт.

Создание оперативной зоны заключается в правильной установке троакаров и четкой визуализации зоны операции. Учитывая индивидуальные особенности каждого пациента, невозможно указать «идеальные» точки для введения троакаров, которые анатомически были бы четко определены для всех случаев. Поэтому анатомические ориентиры указываются с учетом наиболее часто встречавшихся ситуаций.

При правосторонней нефрэктомии второй троакар устанавливают в точке под мечевидным отростком, несколько левее срединной линии. Указанный троакар используется для введения в брюшную полость ретрактора. Последний подводят под нижнюю поверхность печени, и второй ассистент максимально отводит печень в краниальном направлении. Если в правом верхнем квадранте брюшной полости имеются спайки, то через троакар вводят эндоножницы, и оперирующий хирург путем электрокоагуляции и острым путем ликвидирует их. Третий 10 мм троакар устанавливают по срединной линии, на 3-4 см ниже точки введения второго троакара и несколько латеральнее. Его используют для проведения в брюшную полость эндоскопического инструментария: эндохирургического крючка, эндоножниц, эндодиссектора, эндотупфера. Чаще всего используют 2 троакара и иногда 3.

Наиболее важно правильно установить второй и третий троакары, так как именно они используются хирургом для выполнения основного оперативного приема. Правильная установка троакаров целиком зависит от опыта оперирующего хирурга (для совершенствования мануальных и пространственных навыков важен опыт выполнения не только лапароскопических нефрэктомии, но и других видеолапароскопических вмешательств).

При левосторонней нефрэктомии установку троакаров выполняют по срединной линии, на 5-7 см ниже и несколько латеральнее доступа, созданного для введения руки. Чаще всего используют 2 троакара. Оперирующий хирург через них вводит в брюшную полость эндохирургический инструментарий: крючки, ножницы, диссектор, тупфер (рис. 12.31).

При наличии «руки помощи», используемой как ретрактор, можно не только более тщательно осмотреть, но и пропальпировать органы брюшной полости. Поданным ряда авторов, уже на этапе обзорной лапароскопии выявляется до 26% сопутствующих заболеваний, не выявленных на этапе дооперационного обследования. Также на этапе обзорной лапароскопии уточняют топографию органа и прилежащих анатомических образований, что позволяет более рационально устанавливать лапаропорты, необходимые для проведения оперативного приема.

Формирование доступа к органу осуществляется с помощью руки, которая выступает в роли ретрактора, дополняя гравитационную ретракцию, обусловленную укладкой пациента. В момент вскрытия париетальной брюшины по линии Тольда «рука помощи» осуществляет тракцию восходящего (при операции на правой почке) и нисходящего (при операции на левой почке) отдела толстой кишки. Брюшину рассекают на достаточном протяжении с целью соблюдения онкологических принципов, т.е. для последующего удаления органа с прилежащей жировой клетчаткой и лимфатическим коллектором первого порядка.

При операции слева после ревизии брюшной полости рассекают брюшину по латеральному краю ободочной кишки (рис. 12.32-12.33). Далее выполнют ручное выделение мочеточника (рис. 12.34-12.35). Не нарушая целости капсулы почки, осуществляют ручное выделение почки (рис. 12.36-12.40).

Выделение сосудистой ножки является ключевым этапом операции. Диссекцию производят поочередно ручным и инструментальным путем. Сосудистую ножку выделяют на протяжении 4-5 см, что позволяет выполнять свободное клипирование или перевязку сосудов (рис. 12.41-12.43).

При обнаружении дополнительных сосудов, в зависимости от их калибра, выполняют их клипирование или пересечение с помощью электрокоагуляции. Диссекцию тканей осуществляют по направлению к воротам почки. Затем тупо препарируют зону расположения сосудов. В первую очередь выделяют почечную артерию (иногда она представлена 2-3 стволами). У некоторых пациентов почечная вена представлена двумя стволами. Сначала клипируют и пересекают почечную артерию. Вены клипируют раздельно. Сосуды пересекают между клипсами эндоножницами без использования электрокоагуляции.

Предварительное введение в брюшную полость марлевых салфеток позволяет достаточно надежно поддерживать «сухое» операционное поле на протяжении всей операции. Выделение, клипирование и пересечение сосудов почечной ножки является наиболее важным этапом лапароскопической ассистированной нефрэктомии. Увеличение и прецизионная техника манипулирования позволяют работать на сосудистой ножке почки более уверенно, чем при традиционной операции. Использование поочередной ручной и инструментальной диссекции тканей при лапароскопической ассистированной нефрэктомии заключает в себе все преимущества эндохирургического и традиционного доступов.

По окончании основного этапа операции почку перемещают в нижний этаж брюшной полости. При помощи марлевых салфеток и электрокоагуляции осуществляют контрольный гемостаз в ложе удаленной почки. Затем инструменты извлекаются из брюшной полости. Далее проводят десуффляцию С0₂ из брюшной полости. После удаления руки из брюшной полости извлекаются макропрепарат и марлевые салфетки. Макропрепарат отправляется на морфологическое исследование.

Дренирование брюшной полости выполняется силиконовым дренажем. Троакары удаляются, а дренаж подшивается к коже. Дефект передней брюшной стенки и места введения троакаров послойно ушивают и накладывают асептические наклейки. На рану накладывают асептическую повязку.

Первые сутки пациенты находятся в отделении реанимации, где им проводится необходимая инфузионная терапия в объеме физиологической потребности. Наркотические анальгетики назначают по показаниям в течение первых суток после операции. Проводится постоянный мониторинг основных гемодинамических показателей. При гладком течении раннего послеоперационного периода пациент переводится в обычную палату на вторые сутки после операции. Дренаж удаляют на 2-4-е сутки после операции.

С момента появления первой публикации S. Nakada и соавт. о выполнении ЛАРН у человека количество сторонников этого метода значительно увеличилось. Проведено немало сравнительных исследований ЛАРН, открытой и стандартной лапароскопической радикальной нефрэктомии. Y. Lotan и соавт. в 2003 г. провели статистическую обработку данных литературы по исследованиям, посвященным сравнению результатов лапароскопических ассистированных нефрэктомии и открытых радикальных нефрэктомии. Среднее время проведения ЛАРН у 419 пациентов составило 204 мин против 169 мин при открытой радикальной нефрэктомии у 127 пациентов. Однако среднее время пребывания в стационаре (3 дня после ЛАРН против 5 дней после открытой радикальной нефрэктомии), средняя интраоперационная кровопотеря (174 мл при ЛАРН против 385 мл при открытой операции) свидетельствуют в пользу ЛАРН.

S. Nakada и соавт. показали преимущества ЛАРН в сравнении с открытой радикальной нефрэктомией по длительности временной нетрудоспособности (26,8 дня - после лапароскопической ассистированной нефрэктомии против 52,2 дня - после открытой радикальной нефрэктомии) и среднему времени возвращения к полноценной активной жизни (28 дней после лапароскопической ассистированной нефрэктомии против 150 дней после открытой радикальной нефрэктомии).

М. Tanaka и соавт. в своем исследовании отметили, что частота послеоперационного внутримышечного обезболивания в группе пациентов, перенесших ЛАРН, была значительно меньше, чем у пациентов после открытой операции (16,7% против 75%), и им вводилась меньшая доза анальгетика (2,1 мл против 6,5 мл), энтеральный прием пищи начинался раньше (через 2,2 дня при лапароскопической радикальной нефрэктомии и через 4,3 дня - после открытой радикальной нефрэктомии).

S. Lee и соавт. сравнивают результаты открытой нефрэктомии и ЛАРН у 104 пациентов. Среднее время лапароскопической ассистированной операции составило 194,9 мин против 180,7 мин при открытой нефрэктомии. При этом средняя кровопотеря была больше при открытой операции (262,8 мл против 182,8 мл). Показатели раннего послеоперационного периода также были лучше после ЛАРН: начало приема пищи - через 2,6 дня против 3,2 дня, длительность нахождения дренажа - 2,6 дня против 3,2 дня и средняя продолжительность госпитализации - 6,8 дня после ЛАРН против 8,9 дня после открытой операции.

К. Krecher и соавт. описали результаты 92 открытых и 87 лапароскопических нефрэктомии с помощью ассистенции рукой. Среднее время оперативного вмешательства при лапароскопической нефрэктомии (230 мин) было больше, чем при открытой (187 мин). Остальные показатели были значительно ниже при ЛАРН: кровопотеря - 97 мл против 216 мл, продолжительность пребывания в стационаре - 3,9 дня против 5,9 дня, частота послеоперационных осложнений - 14% против 31%, и инфекционные осложнения - 6,8% против 27,1%.

J. Wolf и соавт. при сравнении лапароскопической радикальной нефрэктомии и ЛАРН свидетельствуют, что на традиционную лапароскопическую нефрэктомию затрачивается больше времени (325 мин против 240 мин). Однако результаты исследования раннего послеоперационного периода по таким параметрам, как послеоперационный болевой синдром и разрешение послеоперационного пареза кишечника, не показали достоверного различия между стандартной лапароскопической нефрэктомией и ЛАРН. Длительность пребывания в стационаре также была одинаковой.

Такие же данные публикует С. Nelson и соавт. Авторы отмечают более продолжительное время операции и большую кровопотерю при традиционной лапароскопической радикальной нефрэктомии, чем при ЛАРН (270 мин против 205 мин и 292 мл против 191 мл). Однако показатели раннего послеоперационного периода практически не отличаются.

Таким образом, по частоте интра- и послеоперационных осложнений и показателям восстановительного периода ЛАРН не отличается от лапароскопической нефрэктомии. Преимуществами ЛАРН являются более короткое операционное время, отсутствие необходимости проводить морцелляцию, возможность контролировать операционное поле.

Одним из важных достоинств этого метода является легкость его освоения. R. Batler приводит успешные результаты операций, проведенных урологами с минимальным опытом работы, и отмечает небольшую длительность операции (215,8 мин), низкую кровопотерю (166 мл) и отсутствие конверсии в открытую операцию.

Мы провели более 30 операций лапароскопически ассистированным доступом; ни одна из них не потребовала конверсии, время операции - от 70 до 160 мин. Объем кровопотери составил от 50 до 300 мл (средний объем 100 мл).

Таким образом, лапароскопическая хирургия с ручным ассистированием является компромиссной методикой, которая с успехом применяется при различных хирургических вмешательствах. Ее главная роль - оказание помощи в трудных случаях, а также когда требуется конверсия, и обучение начинающих хирургов. Она ни в коем случае не является альтернативой лапароскопической хирургии. Доказано, что данная техника эффективна, безопасна и имеет преимущества перед открытой методикой. ЛАРН - эффективный метод малоинвазивного хирургического вмешательства при раке почки. В ЛАРН используется уникальный подход, который комбинирует лучшие аспекты открытой и стандартной лапароскопической хирургии. Введение руки в операционное поле позволяет хирургу преодолеть технические трудности, связанные с методикой стандартной лапароскопии (потеря тактильной чувствительности и пространственной ориентации). Возможность идентификации структур с помощью пальпации в процессе ЛАРН помогает хирургу ориентироваться и упрощает некоторые этапы операции. При наличии руки в операционном поле диссекция и ретракция тканей становятся более безопасными и легкими. Неожиданные осложнения, которые могли бы бросить вызов лапароскопической методике, в условиях введенной в операционное поле руки разрешаются без затруднений. Кроме того, рука в брюшной полости помогает локализовать лапароскопический инструмент и минимизирует промахи и неправильные движения. Доктор R. Clayman в своей лекции сказал, что одна рука стоит тысячи троакаров (Ramon Guiteras Lecture, AUA Convention, 2000).

Ассистирование с помощью руки может способствовать широкому распространению лапароскопических органосберегающих операций и стать малоинвазивной альтернативой открытой хирургии при небольших по размеру благоприятно расположенных опухолях почки. Задачей уролога является излечение пациента наиболее эффективным путем с наименьшим количеством осложнений. ЛАРН использует все плюсы открытой хирургии в процессе операции и демонстрирует в раннем послеоперационном периоде достоинства лапароскопических малоинвазивных вмешательств. По мнению S. Lee, этот метод является мостом между открытой и лапароскопической хирургией. Уролог с минимальным опытом лапароскопических операций может выполнить ЛАРН, используя все плюсы лапароскопических методик и сохраняя тактильную чувствительность и онкологические принципы открытой хирургии.

При дальнейшем усовершенствовании инструментария и накоплении опыта некоторые методики с использованием ручного ассистирования будут заменены традиционной лапароскопией. Однако данная методика будет продолжать играть важную роль в ближайшем будущем урологической хирургии, расширяя показания к лапароскопии и сглаживая различия между открытой и лапароскопической хирургией.

Нефрэктомия остается сложным оперативным вмешательством, которое может сопровождаться тяжелыми осложнениями. К наиболее грозным из них относят повреждения нижней полой вены, печени, почечной ножки, кишечника, селезенки. При этом большое значение имеет оперативный доступ к почке. При традиционной нефрэктомии используют ретроперитонеальный, абдоминальный и торакальный доступы.

Подавляющее большинство авторов отмечает, что чаще всего применяют ретроперитонеальный доступ к почке. Для данного подхода к почке предложено большое количество поясничных разрезов, но большинство из них является видоизменением основных разрезов. Каждый хирург выбирает тот или иной доступ в зависимости от конкретной ситуации и цели. Основными разрезами считают разрезы Симона, Пеана, Бергмана, Федорова. Однако следует отметить, что все ретроперитонеальные доступы имеют один общий недостаток - ограниченность разрезов костными образованиями поясничной области (сверху XII ребром, снизу подвздошной костью), что не позволяет получить обзор почки и почечного ложа. К тому же при сильно развитой мускулатуре поясничной области простор в ране сильно ограничивается и заставляет рассекать мышечно-апоневротические пласты, а это повышает травматичность операции. При этом повреждаются важные сосудисто-нервные пучки, что приводит к атрофии мышц и деформации живота. В связи с трофическими расстройствами образуются грыжи - наиболее тяжелое осложнение в послеоперационном периоде, но повторное вмешательство по поводу послеоперационных грыж малоэффективно - рецидив наступает в 20-40% случаев.

Абдоминальный доступ обеспечивает достаточную визуализацию и более свободную мобилизацию почки, облегчает лигирование сосудов почечной ножки; его используют при нефрэктомии по поводу злокачественных опухолей. Между тем почти все авторы указывают на возможные осложнения при применении чрезбрюшинного доступа. К таким осложнениям относятся выраженная болезненность, перитонит, повреждение органов брюшной полости, инфицирование и обсеменение брюшной полости опухолевыми клетками.

Торакальные доступы и их разновидности в VIII-IX и X межреберьях со вскрытием или без вскрытия полости плевры, с рассечением или без рассечения диафрагмы отличаются меньшей травматичностью, возможностью хорошего обзора забрюшинного пространства, отсутствием таких осложнений, как атрофия мышц и образование послеоперационных грыж, но не исключают плевролегочных осложнений.

В течение последних трех десятилетий в урологии отмечается переход от классических открытых операций к эндоурологическим. Преимущества эндоскопических операций были быстро оценены и становились все более ощутимыми по мере роста потребности пациентов в минимально инвазивных операциях. Развитие лапароскопической техники и накопление опыта в других областях хирургии сделало лапароскопический доступ более доступным и безопасным, чем любой другой, а такие неоспоримые преимущества, как минимальная травматичность, отличный обзор и удобство манипулирования, способствовали внедрению лапароскопического метода в лечение урологических заболеваний. Начиная с 90-х гг. XX в. лапароскопическую хирургию в лечении урологических заболеваний стали применять все чаще и чаще.

В 1989 г. L.R. Kavoussi и соавт. предложили методику и технику извлечения крупных органов и измельчения тканей, это способствовало разработке герметичных хирургических «сачков» и электрических измельчителей тканей.

Лапароскопическую нефрэктомию впервые выполнили на собаке в 1990 г. Rassweiler и Copcoat. Она стала реальностью после работы R.V. Clayman, вышедшей в 1991 г. В последующем появились сообщения об успешном применении лапароскопической нефрэктомии. В 1991 г. было опубликовано сообщение о результатах 4 лапароскопических нефрэктомии в Американской урологической ассоциации. С тех пор появились десятки работ о сотнях нефрэктомии, которые успешно выполнялись лапароскопическим методом.

К. Kerbi и соавт. (1993) провели сравнительное исследование 20 лапароскопических нефрэктомии и 23 традиционных открытых операций. У всех больных были доброкачественные заболевания. Средняя продолжительность лапароскопической нефрэктомии была значительно больше (355 мин), чем открытой операции (165 мин). В то же время после лапароскопических операций требовалось меньшее количество анальгетиков (54 против 123 мг), срок пребывания в стационаре после операции сократился (3,7 дня против 7,4), а трудовая реабилитация наступала быстрее (1,8 недель против 9,9).

I. Еrаку и соавт. (1994), выполнив 60 операций, пришли к выводу, что трансперитонеальная лапароскопическая нефрэктомия является ценной альтернативой традиционной открытой нефрэктомии при доброкачественных заболеваниях почек. Интраоперационные осложнения зафиксированы в 10% случаев. По мере накопления опыта продолжительность операции сократилась с 420 до 90 минут. Средняя продолжительность госпитализации составила 5 дней.

Результаты анализа 185 трансперитонеальных лапароскопических нефрэктомии, выполненных в 5 клиниках США, показали преимущество данного метода перед открытой операцией. Осложнения имели место у 16% пациентов, что сопоставимо с частотой осложнений после открытых операций. Переход к открытой операции осуществлен в 5% случаев, длительность операции составила 355 минут, пребывание в стационаре - 3-7 дней (Inderbir S.G. et al., 1995). По мнению авторов, при тщательном отборе пациентов лапароскопическая нефрэктомия может быть методом выбора.

К. Kijvikai и соавт. (2005) провели простую лапароскопическую нефрэктомию у 15 пациентов с нефункционирующими доброкачественными почечными заболеваниями. У 3 больных выполнена ручная ассистированная лапароскопическая радикальная нефрэктомия и у 1 - резекция почки. В группе больных, подвергшихся лапароскопической простой нефрэктомии, средняя продолжительность операции составила 126±38,3 минут, средний объем кровопотери составил 100 мл (50-500 мл), а одному пациенту потребовалась конверсия из-за повреждения почечной вены. При ручной ассистированной лапароскопической радикальной нефрэктомии у 3 больных среднее время операции составило 315, 325 и 150 минут, а кровопотеря - 500, 1000 и 200 мл. При ручной ассистированной лапароскопической резекции почки, время операции и объем кровопотери были 220 минут и 350 мл. Лапароскопическое иссечение кист почки было успешно осуществлено в течение 90 мин при кровопотере 50 мл. В 1 случае тяжелого паранефрита при ручном подходе продолжительность операции составила 250 минут, а кровопотеря - 250 мл.

G. Lefebvre и соавт. (1992), сравнив ряд параметров операционного стресса (пролактин, кортизол, адреналин, норадреналин, допамин и Я-эндорфин) после операций, выполненных лапароскопическим и открытым способом, выявили значимое различие в динамике концентрации субстанций у пациентов двух групп только в отношении Я-эндорфина - важного компонента носоцептивной системы. Эти данные подтверждают меньшую степень болевого синдрома после лапароскопических операций.

S. Fazeli-Matin и соавт. (1999) сравнили эффективность лапароскопических и открытых операций на почках и надпочечниках у пациентов с ожирением. Основную группу составили пациенты с ожирением, перенесшие лапароскопические операции на почках и надпочечниках (лапароскопическая группа). Большинство операции было выполнено с использованием ретроперитонеоскопического подхода через бок. В каждой группе был 21 пациент с ожирением, и основные параметры были сопоставимы в обеих группах. Средний индекс массы тела в лапароскопической и открытой группах был 34 и 31 соответственно. Средняя продолжительность операции (лапароскопической - 210 минут, открытой - 185 минут) была сопоставима (р=0,16). Однако в лапароскопической группе потеря крови была меньше (100 против 350 мл, ρ <0,001), более раннее возобновление приема жидкости и пищи, а также передвижение (менее 1 дня против 5, ρ <0,001), меньшая потребность в наркотических обезболивающих (12 против 279 мг, ρ <0,001), меньше среднее пребывание в стационаре (менее 1 против 5 дней, ρ <0,001) и более быстрое выздоровление (3 против 9 недель, р<0,001). В 4 лапароскопических случаях было 6 осложнений и в 9 случаях открытой операции - 14 (р=0,16). Итак, пациенты, страдающие ожирением, имеют повышенный риск развития осложнений после операции независимо от подхода.

Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует, что лапароскопическая нефрэктомия и нефроуретерэктомия являются эффективными и малоинвазивными методами по сравнению с традиционной хирургией.

Большое значение имеет наличие сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые требуют соответствующей подготовки пациента в связи с необходимостью выполнения операции под общим обезболиванием в условиях пневмоперитонеума.

До операции важно выяснить состояние почки и окружающих тканей, сосудистой архитектоники, что позволяет спланировать ход операции, определить ее особенности, точки введения троакаров и их необходимое количество.

Большую роль играют практические навыки, опыт хирурга, качество оборудования - от этого во многом зависит как продолжительность операции, так и ее исход.

Лапароскопическая нефрэктомия выполняется трансабдоминальным и забрюшинным доступами. Первый способ применяется более широко в связи с простором для манипуляций, наличием анатомических ориентиров, техническим удобством.

Показаниями к лапароскопической нефрэктомии являются вторично сморщенная почка, обусловленная хроническим воспалительным процессом, мочекаменной болезнью, стенозом почечной артерии, гидронефрозом и др.; доброкачественные и злокачественные заболевания почки.

Операция не может быть выполнена при остром воспалительном процессе в связи с возможностью инфицирования брюшной полости. Большое значение имеют состояние паранефрального пространства и размеры почки. При наличии рубцового процесса, обусловленного ранее выполненной операцией на органах забрюшинного пространства, возникают значительные технические трудности при выделении почки и окружающих ее тканей, что делает лапароскопическую нефрэктомию нецелесообразной.

Иногда встречаются осложнения, связанные с интубацией и проведением анестезии в условиях пневмоперитонеума.

Переход к открытой операции может потребоваться при невозможности выполнить манипуляцию из-за спаечного процесса или кровотечения по техническим причинам. Встречаются интраоперационные осложнения, связанные с травмой внутренних органов.

Лапароскопическое оборудование и инструменты:

Основные этапы лапароскопической нефрэктомии

Применение эндомешка и морцеллятора позволяет удалить почку без дополнительной травмы брюшной стенки и гарантирует отсутствие микробного обсеменения брюшной полости. Однако от использования морцеллятора многие авторы отказались. Послеоперационный период, независимо от длительности и особенностей выполнения операции, протекает гладко. Больные быстро возвращаются к обычной жизни.

Рак почки - одно из наиболее распространенных онкоурологических заболеваний. Оно более характерно для мужчин и встречается у них почти в 2 раза чаще, чем у женщин.

Опухоль почки является заболеванием, которое долгое время может протекать бессимптомно и проявить себя осложнениями лишь на поздней, трудноизлечимой стадии. В связи с длительным отсутствием жалоб пациенты с раком почки поздно обращаются за медицинской помощью, что негативно сказывается на результатах лечения.

Длительное бессимптомное течение заболевания обусловлено отсутствием механического ограничения опухоли вследствие значительного количества околопочечной жировой клетчатки и большого объема забрюшинного пространства. В настоящее время около 50% опухолей почки выявляются случайно в бессимптомной стадии. Связано это с активным внедрением в практику таких неинвазивных методов диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ). Благодаря этим методам улучшилась выявляемость локализованных форм рака почки и увеличилось число излеченных пациентов. Так, среди случайно выявленных опухолей 85% составляют локализованные формы, тогда как при наличии клинических симптомов, ограниченных почкой, оказывается только 40-45% новообразований.

Рак почки составляет 3% от всех онкологических заболеваний и занимает 10-е место среди заболеваний взрослых. Из всех впервые выявленных злокачественных новообразований почки почти 85% составляет почечно-клеточный рак - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия почечных канальцев.

Начиная с 1975 г. с каждым годом отмечается неуклонный подъем заболеваемости раком почки. Так, в России с 1992 по1988 г. заболеваемость раком почки выросла с 6,6 до 9,0 на 100000 населения. По данным американской статистики, в 2004 г. выявлено 35 710 новых случаев рака почки, а у 12 480 человек это заболевание послужило причиной смерти.

Классификация TNM;

T - Первичная опухоль

N - Регионарные лимфатические узлы (лимфатические узлы ворот почки, парааортальные и паракавальные)

M - Отдаленные метастазы

pTNM - Патологоанатомическая классификация

G - Гистопатологическая градация

На сегодняшний день в арсенале врачей имеются следующие методы диагностики рака почки:

Более половины опухолей почек являются случайными находками при проведении УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства по поводу других заболеваний. Данный метод имеет свои неоспоримые достоинства: информативность, неинвазивность, возможность полипозиционного исследования. Все это позволяет производить его многократно с целью динамического наблюдения как до, так и после лечения. При УЗИ рак почки определяется как узел, который может деформировать контур почки, быть гипер- или гиповаскулярным в режиме допплерографии.

Золотым стандартом в диагностике опухолей почки является компьютерная томография, которая позволяет диагностировать новообразования почек в 90-97% случаев.

Рак почки при КТ визуализируется как объемное образование с гомогенной или неоднородной внутренней структурой, более или менее плотной, чем нормальная паренхима почки. Современные мультиспиральные компьютерные томографы с возможностью трехмерной реконструкции позволяют получить изображение почки и ее сосудов, что дает возможность до операции определить пространственную локализацию, распространенность, сосудистую архитектонику опухоли, состояние нижней полой вены и регионарных лимфатических узлов, а также получить информацию о функциональном состоянии здоровой почки. Поэтому можно отказаться от обзорной и экскреторной урографии.

Магнитно-резонансная томография рекомендуется при подозрении на опухолевый тромб в почечной или нижней полой вене, а также в тех случаях, когда применение КТ невозможно (аллергическая реакция на контрастное вещество, почечная недостаточность). Рентгеноконтрастная ангиография почки в настоящее время в повседневной практике не применяется в связи с инвазивностью и низкой чувствительностью метода.

Целесообразность проведения чрескожной биопсии опухоли почки всем больным сомнительна. Биопсия необходима при подозрении на абсцесс почки, метастатическое поражение или лимфому, так как эти заболевания могут потребовать дополнительного или самостоятельного лечения. Еще одним показанием к биопсии является необходимость гистологической верификации неудаленной опухоли перед началом консервативной терапии.

Всем больным раком почки показана рентгенография грудной клетки для выявления отдаленных метастазов. Сцинтиграфия костей скелета производится при повышении уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови или при жалобах на боли в костях. КТ головного мозга выполняется только в случае развития центральной неврологической симптоматики. Метастазирование рака в лимфатические узлы и печень может быть заподозрено при УЗИ. Наличие метастазов может быть подтверждено при помощи КТ.

Визуализация опухолей почек небольших размеров с помощью УЗИ и КТ затруднена. В случае макрогематурии необходимым методом исследования становится цистоскопия. Данная манипуляция позволяет с достоверностью определить сторону поражения и исключить ряд других причин макрогематурии.

Дифференциальная диагностика наиболее часто проводится с кистой почки, что иногда является достаточно сложной задачей. При использовании УЗИ и КТ основными признаками злокачественной природы жидкостного образования являются: неровный контур, неоднородное повышенной плотности содержимое, многокамерность с утолщенными стенками и перемычками, наличие солидного мягкотканного компонента. Отдифференцировать рак почки от доброкачественной опухоли - ангиомиолипомы в большинстве случаев можно по данным УЗИ и КТ. Ангиомиолипома, поданным УЗИ, имеет четко очерченную гиперэхогенную структуру с интенсивными яркими включениями без дорожки ослабления эхосигнала. Но в одной трети наблюдений при малых размерах образования дифференциальный диагноз на основании данных УЗИ невозможен. В этом случае подтвердить тот или иной диагноз с большой точностью позволяет КТ.

Единственный радикальный метод лечения рака почки - хирургический. Сегодня стандартом хирургического лечения больных с локализованными формами рака почки является радикальная нефрэктомия. Данная операция заключается в ранней перевязке почечной артерии, последующей перевязке почечной вены и их пересечении, удалении почки вместе с околопочечной жировой клетчаткой, фасцией Герота и лимфаденэктомией. По показаниям операция дополняется удалением надпочечника и расширением лимфаденэктомии.

До сих пор не существует однозначного мнения о выборе оперативного доступа к пораженной опухолью почке. Принципиально сравниваются открытый и лапароскопический, трансперитонеальный и экстраперитонеальный. При выборе доступа уролог исходит из того, что он должен быть минимально травматичным и обеспечивать максимальную доступность объекта операции.

Каждый из доступов имеет свои преимущества и недостатки. Лапароскопический доступ менее травматичный и позволяет сократить время пребывания в стационаре после операции. Недостатком являются трудности выполнения доступа у тучных пациентов и после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости.

Положительными сторонами трансперитонеальных доступов являются физиологическое положение больного на операционном столе, сокращение времени операции за счет быстроты выполнения доступа, возможность удаления опухоли практически любой локализации и размеров, а также расширения доступа при выявлении протяженных опухолевых тромбов в нижней полой вене, быстрая обработка почечных сосудов, возможность двусторонней лимфодиссекции, удаления или резекции заинтересованного органа брюшной полости (расширенная нефрэктомия). К основным недостаткам относятся осложнения, обусловленные манипуляциями на кишечнике (парез кишечника, кишечная непроходимость).

Преимуществом транслюмбальных доступов является отсутствие осложнений, обусловленных вскрытием брюшной полости, техническими трудностями, возникающими при локализации опухоли большого размера в верхнем полюсе, и сложностью выполнения лимфодиссекции.

Различные варианты трансторакальных доступов имеют явные преимущества перед двумя предыдущими: это хорошая визуализация верхнего полюса почки, возможность работать на нижней полой вене, выполнить резекцию легкого при наличии в нем солитарного метастаза. Недостаток трансторакальных доступов - частое развитие пневмоторакса. Кстати, необходимо отметить, что пневмоторакс может возникнуть и при других доступах, но его устранение, как правило, не представляет больших трудностей.

Использование того или иного доступа при выполнении радикальной нефрэктомии по поводу рака почки существенно не влияет на результаты лечения.

Выбор доступа определяется локализацией и размером опухоли, наличием или отсутствием поражения лимфатических узлов, отдаленных метастазов, опухолевого тромба в почечной или нижней полой вене, конституциональными особенностями пациента, а также опытом и предпочтениями хирурга.

Важным компонентом радикальной нефрэктомии по поводу рака почки является перевязка почечной артерии. Первоочередная перевязка последней имеет целью прежде всего технически упростить ход операции за счет уменьшения размеров почки и снижения объема кровопотери.

Выход опухоли в околопочечную жировую клетчатку - очень важный прогностический фактор, определяющий результат лечения. Важным моментом радикальной нефрэктомии является удаление почки и паранефральной клетчатки вместе с фасцией Герота. Это позволяет добиться максимальной радикальности операции.

Удаление надпочечника не рассматривается как обязательный компонент радикальной нефрэктомии. Частота поражения надпочечника со стороны опухоли и с противоположной стороны, по данным разных авторов, примерно одинакова и составляет менее 3% и 1% соответственно. В случае распространенных форм заболевания частота поражения возрастает до 10 и 12% соответственно.

Компьютерная томография является основным методом при диагностике поражения надпочечника. Если она не выявляет изменений, то с высокой степенью вероятности можно говорить об отсутствии поражения надпочечника. Тем не менее исключить на 100% отсутствие микрометастазов в надпочечник по данным КТ невозможно.

Абсолютными показаниями к удалению надпочечника служат его изменения по данным компьютерной томографии и интраоперационное обнаружение поражения последнего. Адреналэктомия также рекомендована при локализации опухоли в верхнем полюсе почки, диаметре опухоли более 6 см, стадии опухолевого процесса ТЗа и более.

Вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов - один из важнейших факторов, определяющих прогноз заболевания, а следовательно, и назначение дополнительной терапии пациентам с почечно-клеточным раком. Вероятность поражения регионарных лимфатических узлов при раке почки возрастает со стадией заболевания. Так, в стадии Т1-Т2 лимфатические узлы поражаются в 6% случаев; в стадии ТЗ - в 46%; у пациентов с отдаленными метастазами - в 62% случаев; у пациентов с отдаленными метастазами и вовлечением в опухолевый процесс сосудов (почечная вена, нижняя полая вена) - в 67% случаев.

Метастазирование при почечно-клеточном раке отличается непредсказуемостью. Так, при непораженных регионарных лимфатических узлах возможно наличие отдаленных метастазов.

Границами, в пределах которых выполняется расширенная лимфодиссекция при раке почки, являются: сверху - верхняя брыжеечная артерия, снизу - бифуркация аорты и нижняя полая вена. Лимфаденэктомия при раке правой почки включает удаление прекавальных, ретрокавальных, латерокавальных и аортокавальных лимфатических узлов. В связи с частым поражением преаортальных узлов их также рекомендуют удалять. Лимфодиссекция при левостороннем процессе подразумевает удаление преаортальных, ретроаортальных и латероаортальных лимфатических узлов. Аортокавальные лимфатические узлы удаляют в том случае, если они макроскопически изменены.

Лимфаденэктомия позволяет окончательно установить факт поражения регионарных лимфатических узлов. Лечебная значимость лимфодиссекции до сих пор остается дискутабельной, поэтому данный этап радикальной нефрэктомии в первую очередь преследует диагностическую цель.

Ранняя диагностика рака почки в совокупности с улучшением хирургических технологий привели к увеличению числа резекций пораженных опухолью почек.

Основные этапы, принципы и результаты радикальной нефрэктомии, выполняемой из лапароскопического доступа, не отличаются от таковых при открытой и перечисленных выше этапов нефрэктомии.

Радикальную нефрэктомию выполняют как из лапароскопического, так и ретроперитонеоскопического доступов. В настоящее время при наличии достаточного опыта видеоэндоскопическую радикальную нефрэктомию можно выполнить не только при раке почки Т1-T2N0, но и у пациентов с более поздними стадиями заболевания и даже при наличии опухолевого тромбоза НПВ. Кроме того, маленькие экзофитно растущие опухоли почки, расцениваемые до операции как имеющие стадию Т1, на самом деле имеют стадию ТЗа. Соответственно возникает вопрос о правомерности лапароскопического доступа при раке почки в стадии Т3а. В некоторых случаях паллиативная нефрэктомия в плане комплексного лечения у больных с отдаленными метастазами может быть выполнена видеоэндоскопически. Большое преимущество видеоэндоскопического доступа у данной категории больных заключается в значительно более быстрой реконвалесценции, а следовательно, в возможности начала иммунотерапии раньше в среднем на 1 мес. Иногда возникают осложнения, связанные с интубацией и проведением анестезии в условиях пневмоперитонеума.

Необходимость перехода к открытой операции возникает при невозможности выполнить манипуляцию из-за спаечного процесса или кровотечения. Возможны интраоперационные осложнения, связанные с травмой внутренних органов.

Иногда переход к открытой операции связан с техническими причинами.

Оборудование и инструменты для выполнения видеоэндоскопических операций:

Накануне вечером перед операцией больному показана очистительная клизма, особенно при выполнении операции слева. Кроме того, обязательны бинтование нижних конечностей и заблаговременное прекращение приема антикоагулянтов длительного действия.

Этапы выполнения видеоэндоскопических операций должны быть максимально приближены к открытым вмешательствам с соблюдением онкологических принципов абластики, радикальности и принципа оперирования «от сосудов». Основная концепция радикальной нефрэктомии в связи с внедрением в практику видеоэндоскопических операций не претерпела существенных изменений. Тем не менее появляющиеся новые инструменты и технологии вносят некоторые изменения в хирургическую технику и поэтому неудивительно, что она несколько различается в разных клиниках.

Положение больных на операционном столе зависит от предпочтения хирурга. Некоторые хирурги используют положение на спине. Многие предпочитают выполнение операции в положении больного на здоровом боку под углом 45° с небольшим изломом стола на уровне пупка пациента для увеличения пространства между крылом подвздошной кости и реберной дугой. Во избежание посттравматических плекситов необходимо использование прокладок между держателями, операционным столом и пациентом, а также между нижними конечностями. Это особенно актуально при освоении методики, требующей значительно более длительного времени.

Для создания доступа используется закрытая техника с использованием иглы Вереша или минилапаротомия. После поперечного разреза кожи в области пупочного кольца или на 3-10 см латеральнее (в зависимости от конституции пациента) место пункции подтягивают с помощью цапки или руки хирурга перпендикулярно вверх по отношению к плоскости передней брюшной стенки. Через разрез кожи в брюшную полость вводят иглу Вереша. Иногда во время инсуффляции СО₂ возникают проблемы вследствие попадания кончика иглы в сальник. Низкое внутрибрюшное давление подтверждает, что кончик иглы находится в брюшной полости. Напротив, высокое давление в начале инсуффляции говорит о необходимости коррекции положения иглы. При сомнениях следует приподнять переднюю брюшную стенку, что должно сопровождаться снижением давления при нахождении иглы в брюшной полости. По достижении давления 10-12 мм рт.ст. иглу Вереша удаляют и в брюшную полость устанавливают первый троакар. Через него вводят лапароскоп и производят ревизию брюшной полости, осматривают петли кишечника в зоне установки троакара для своевременного обнаружения их повреждения. Создание пневмоперитонеума и установка троакаров могут вызвать около 5% всех осложнений лапароскопических операций, и нередко на этом этапе переходят на открытую операцию. Поэтому данным этапам следует уделять должное внимание. Правильное расположение троакаров - один из важнейших моментов; причем расположение троакаров может меняться в зависимости от конституции больного и предпочтения оперирующего хирурга.

Троакар для лапароскопа, какправило, 10 мм, периумбиликальный, устанавливают в месте пункции иглой Вереша (область пупочного кольца или на 3-10 см латеральнее и каудальнее, в зависимости от конституции пациента).

Остальные 3-4 порта устанавливают под контролем зрения в зависимости от положения больного (на спине или на боку) по среднеключичной линии, на уровне spina iliaca superior anterior; по средней линии между пупочным кольцом и мечевидным отростком; по передней аксиллярной линии, на 3-4 см ниже края реберной дуги. При нефрэктомии справа последний порт используют для введения печеночного ретрактора, а дополнительный порт (5-10 мм) устанавливают по среднеключичной линии у края реберной дуги.

Радикальная нефрэктомия справа. После ревизии брюшной полости париетальную брюшину рассекают в латеральном канале вдоль линии Тольда, параллельно восходящей ободочной кишке, далее - вдоль печеночного изгиба медиально до НПВ. Правую половину ободочной кишки сдвигают медиально, открывая двенадцатиперстную кишку. При мобилизации ободочной кишки важно войти в правильный («хрустящий») слой между мезоколоном и фасцией Герота (точно так же и при открытой нефрэктомии справа), что позволяет практически бескровно тупым путем обнажить забрюшинное пространство. После этого нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки мобилизуют на всем протяжении острым и тупым путем и перемещают медиально (мобилизация по Кохеру) до полного обнажения передней поверхности НПВ. Мобилизуют и обнажают полую вену до уровня правой надпочечниковой вены. При этом удается визуализировать и мобилизовать дистальный отдел правой ПВ и яичковую вену. Для предупреждения повреждения и отрыва правой яичковой вены часто требуется ее клипирование и пересечение у места впадения в НПВ. Аккуратным движением постепенно мобилизуют правую почечную вену, обнажив фасцию над ее дистальным концом. При этом нужно быть осторожным, чтобы не повредить мелкие сосуды, которые могут быть причиной кровотечений.

Мелкие вены должны быть коагулированы и пересечены. Для мелких сосудов предпочтительнее биполярная коагуляция аппаратом LigaSure. После мобилизации дистального отдела правой ПВ по передней и латеральным поверхностям под нее заводят тупой диссектор для завершения мобилизации ее задней поверхности. Достаточная мобилизация ПВ позволяет отвести ее вверх и медиально, тем самым открывая проходящую под ней правую почечную артерию. Основные этапы мобилизации и обработки почечных сосудов почти идентичны таковым при выполнении операции из ретроперитонеоскопического доступа (см. выше). После пересечения сосудов мобилизуют нижний полюс почки, продолжая преимущественно тупым путем отделять фасцию Героты от паракавальной клетчатки вдоль НПВ до появления поясничной мышцы. Вскрыв фасциальный футляр, идентифицируют мочеточник и гонадную вену. Последние клипируют (или коагулируют с использованием аппарата LigaSure) и пересекают, делая нижний полюс почки полностью подвижным. Для мобилизации почки по латеральной поверхности париетальную брюшину с подлежащей жировой клетчаткой рассекают с использованием моно- и биполярной коагуляции вдоль латерального края почки. Тракция за культю мочеточника медиально и вверх облегчает нахождение нужного слоя между фасцией Героты и забрюшинной клетчаткой. Мобилизацию задней поверхности почки осуществляют преимущественно тупым путем. Это не представляет сложностей. Для мобилизации верхнего полюса почки париетальную брюшину с подлежащей клетчаткой рассекают у верхнего полюса почки вдоль заднего края правой доли печени, соединяя медиальный и латеральный разрезы брюшины. Тракция за верхний край брюшины помогает идентифицировать фасцию Героты и диафрагму у верхнего полюса почки.

При выполнении нефрадреналэктомии (опухоль верхнего полюса, опухоль больших размеров) ключевым моментом мобилизации правого надпочечника является нахождение надпочечниковой вены. Для этого продолжают мобилизацию НПВ по латеральному краю. Надпочечниковая вена отходит на 3-4 см выше ПВ от заднелатеральной поверхности НПВ. Для ее нахождения НПВ должна быть слегка ротирована медиально на этом уровне. Надпочечниковую вену клипируют и пересекают. Далее, используя биполярную коагуляцию и латеральную тракцию за надпочечник, мобилизуют его по медиальному краю, после чего, меняя вектор тракции, мобилизуют верхний полюс надпочечника, коагулируя мелкие диафрагмальные сосуды.

При сохранении надпочечника визуализируют его нижний полюс и, последовательно коагулируя биполярным зажимом и рассекая клетчатку ножницами, отделяют его от паранефральной клетчатки.

Полностью мобилизованную почку помещают в контейнер, который удаляют через 7-8-сантиметровый разрез в поясничной или подвздошной области в месте стояния 12-миллиметрового троакара. Правильно мобилизованную почку при внутрипаренхиматозной локализации опухоли хирург может извлечь единым блоком с паранефральной клетчаткой рукой, проведенной через аналогичный разрез передней брюшной стенки. При этом почка должна удаляться из достаточного для этого разреза в связи с риском имплантационных метастазов. В ложе удаленной почки через наиболее латерально расположенный порт устанавливают страховой дренаж. Рану передней брюшной стенки ушивают.

Радикальная нефрэктомия слева. После ревизии брюшной полости и определения топографии, париетальную брюшину рассекают (рис. 14.1-14.3), кроме того, рассекают селезеночно-диафрагмальные и селезеночно-ободочные связки для мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки. В отличие от нефрэктомии справа мобилизацию ободочной кишки для обнажения левого забрюшинного пространства выполняют на большем протяжении. Мобилизуют жировую клетчатку в области нижнего сегмента, обнажают поясничную мышцу и находят мочеточник. Последний мобилизуют, клипируют и пересекают (рис. 14.4-14.7). Далее мобилизуют почечную артерию и вену с учетом впадения в нее надпочечниковой и яичковой вены. Дальнейшие этапы мобилизации сосудов ножки почти идентичны таковым при операции справа (рис. 14.8-14.13).

При прошивании вены сшивающим аппаратом (Endo-GIA) необходимо убедиться, что клипсы в области гонадной и надпочечниковой вен не мешают. Мобилизация среднего и верхнего сегментов левой почки требует осторожности из-за близости селезенки и хвоста поджелудочной железы для предотвращения послеоперационного панкреатита (рис. 14.14-14.15). Почку с паранефральной клетчаткой помещают в специальный мешок и удаляют (рис. 14.16).

Некоторые особенности выполнения радикальной нефрэктомии у больных с ожирением. При выполнении лапароскопических операций у больных с ожирением наряду с современным оборудованием нужны инструменты (троакары, различные инструменты для манипуляции) достаточной длины.

Желательно операцию выполнять в положении больного на боку; при этом массивный слой подкожного жира, а также внутрибрюшная жировая клетчатка вместе с петлями кишечника смещаются вентрально. Излом операционного стола, используемый при оперировании пациентов с нормальной конституцией, у больных с ожирением значительно менее эффективен, так как подкожный жир «съедает» большую часть излома. Использование большого количества прокладок позволяет избежать послеоперационных плекситов и невритов, опасность возникновения которых значительно выше у больных с большой массой при неправильной укладке на операционном столе. Хорошая фиксация пациента на операционном столе позволяет наклонять стол в нужном направлении во время операции без опасения, что больной с него упадет. И наконец, сам операционный стол должен быть рассчитан на массу пациента.

Одним из основных моментов операции является правильное расположение портов, что позволяет использовать инструменты стандартной длины и свободно ими манипулировать, несмотря на большой слой подкожной клетчатки. Пункция брюшной полости иглой Вереша и установка первого троакара осуществляется у латерального края прямой мышцы, на 5-7 см выше пупочного кольца. На этом уровне толщина жировой клетчатки, как правило, меньше, а расстояние от поверхности кожи до пораженной почки соответствует стандартной длине инструментов. Положение остальных троакаров также меняется относительно топографии поверхности тела, но остается практически прежним по отношению друг к другу. Создание пневмоперитонеума может представлять определенные трудности, так как после пункции дистальный конец иглы Вереша может оказаться в жировой ткани сальника, брыжейки или подкожной клетчатки. В этом случае возможно образование тканевой эмфиземы, которая в дальнейшем будет затруднять визуализацию операционного поля. Толстая брюшная стенка часто имеет плохую растяжимость, а повышенное количество жировой ткани в брюшной полости не позволяет создать большое операционное пространство. При мобилизации ободочной и двенадцатиперстной кишок хирург может столкнуться с трудностями ориентировки и должен постоянно «возвращаться» к уже выделенным анатомическим структурам для контроля диссекции. Крайне важным является нахождение правильного слоя между фасцией Героты и брыжейкой ободочной кишки. Данный этап, не представляющий трудностей у больных с нормальной конституцией, может оказаться сложным и даже невыполнимым у больных с ожирением, поэтому требует определенного опыта лапароскопической хирургии. Основные этапы радикальной нефрэктомии выполняются стандартно, но требуют аккуратности и осторожности.

В некоторых случаях тонкие лапароскопические инструменты оказываются недостаточно прочными для преодоления веса внутрибрюшной жировой клетчатки. В этих случаях использование различных ретракторов позволяет лучше визуализировать зону операции. Применение герметичных рукавов для ручного ассистирования значительно увеличивает стоимость операции, требует дополнительного времени для их установки, но часто оказывается оправданным у больных с ожирением, так как облегчает мобилизацию и визуализацию нужных анатомических структур. Размер удаляемой почки определяется объемом паранефральной клетчатки и не находится в прямой зависимости от ИМТ. При больших размерах препарата разрез в подвздошной области должен быть увеличен на 2-3 см, особенно если почка не помещается в контейнер и извлечение ее из брюшной полости выполняется рукой. Попытки «протолкнуть» почку через маленький разрез часто заканчивается ее разрывом с возможной опухолевой контаминацией операционной раны.

На сегодняшний день во многих клиниках мира накоплен достаточный опыт выполнения операции у больных с ожирением, и технические сложности и время этих операции значительно сократились. Учитывая хорошие результаты и отсутствие различий с пациентами нормальной конституции в частоте послеоперационных осложнений, лапароскопический доступ можно и необходимо применять у данной категории больных для улучшения качества жизни в раннем послеоперационном периоде и лучшего косметического эффекта.

В конце XX в. Н.А. Лопаткин говорил: «В результате прогресса науки наступит время, когда благодаря ранней диагностике методом выбора станет радикальная, но органосохраняющая операция, поскольку частичное удаление органа при ограниченном раковом поражении его не противоречит современным онкологическим установкам» (Итоги дискуссии по проблеме опухолей паренхимы почки. Урология и нефрология. 1979. №2. С. 50-54). В настоящее время возросшие возможности более четкого определения распространенности процесса с помощью современных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) позволяют считать целесообразной резекцию почки, пораженной раком в стадии Т1а, при условии технической выполнимости ее в пределах здоровых тканей, даже у больных со здоровой контралатеральной почкой.

С точки зрения онкологии результаты при резекции почки не отличаются от таковых при радикальной нефрэктомии, а результаты нефроносохраняющих операций в отношении функции органа более привлекательны, особенно у больных с исходным нарушением функции почек или с сопутствующей урологической патологией.

Несмотря на привлекательность малоинвазивного и малотравматичного вмешательства при опухолях почки малых размеров, лапароскопическая резекция в настоящее время не является общепризнанным способом хирургического лечения почечно-клеточного рака. Основными причинами сомнения урологов в эффективности лапароскопической резекции почки являются технические трудности в осуществлении надежного гемостаза во время операции и неуверенность в радикальности вмешательства. В настоящее время в крупных урологических клиниках уже накоплен достаточный опыт лапароскопических органосохраняющих операций, позволяющий оценить преимущества и недостатки метода в сравнении с открытыми резекциями почки.

Внедрение лапароскопической техники позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, таких как парез желудочно-кишечного тракта, нагноение операционной раны, развитие послеоперационных грыж, сократить время послеоперационной реабилитации больных, уменьшить количество применяемых анальгетиков.

Показания к открытой резекции почки:

Показания к лапароскопической резекции почки:

Относительные противопоказания:

Абсолютные противопоказания:

Залогом успеха консервативной хирургии рака почки является тщательный отбор больных. Основное внимание нужно обращать на следующие моменты: размер опухоли, локализация, отношение опухоли к собирательной системе почки. Кроме того, необходимо оценить функцию оперируемой и контрлатеральной почек, провести комплексное обследование сердечно-сосудистой системы, брюшной полости, грудной клетки.

Оборудование и инструменты:

Для выполнения органосохраняющих операций на почке используется стандартная стойка, как и при лапароскопических операциях. Дополнительно целесообразно иметь аргонно-плазменный коагулятор, аппарат для биполярной коагуляции Harmonica, клеммы или другие приспособления для пережатия почечной ножки, лапароскопический ультразвуковой датчик. Нужно проинформировать больного о предстоящей операции, степени ее риска и вероятности перехода к открытой операции и получить его согласие. Подготовка к лапароскопической резекции почки не отличается от подготовки к открытой операции: голод за 12 ч до оперативного вмешательства, очистительные клизмы вечером и утром.

Возможно выполнение лапароскопической резекции почки из трансабдоминального или забрюшинного доступа. Применение забрюшинного доступа оправдано при расположении по латеральной или по задней поверхности почки. Преимуществом этого доступа является низкая вероятность повреждения органов брюшной полости и развития послеоперационного пареза кишечника. Выбор доступа, как правило, определяется хирургом на основе его индивидуальных предпочтений и опыта. Авторы, владеющие техникой обоих лапароскопических доступов к почке, отмечают, что при локализации опухоли на передней поверхности органа целесообразно применять трансабдоминальный подход, тогда как при расположении опухоли по задней поверхности предпочтительнее выполнение забрюшинного доступа, чтобы избежать ротации почки.

Этапы и методология лапароскопической и открытой резекции почки принципиально не различаются. Введение троакаров, мобилизация почечной ножки как при лапароскопическом, так и при ретроперитонеоскопическом подходе почти идентичные. Вокруг опухолевого образования отсепаровывают паранефральную клетчатку от капсулы почки. Важным моментом операции является создание ишемии почки путем пережатия почечной артерии или артерии и вены. Ишемия почечной паренхимы не всегда выполняется, но чаще всего она нужна для контроля за кровотечением, которое иногда бывает выраженным. Пережатие почечной артерии во время видеоэндоскопической резекции почки приводит к более эффективному гемостазу, снижает интраоперационную кровопотерю и облегчает манипуляции на почке. Время ишемии не должно превышать 30 мин. После подготовки и пережатия почечной артерии намечают линию резекции и ножницами или эндоножницами холодным путем либо инструментами для биполярной и монополярной коагуляции осуществляют резекцию почки с прилежащей клетчаткой.

Препарат удаляют с использованием пластикового контейнера. Ложе удаленной опухоли чаще всего ушивают, а иногда осуществляют его гемостаз путем коагуляции, лазерной обработки или гемостатическими средствами. Зону резекции дополнительно укрывают гемостатической сеткой; возможно ушивание паранефральной клетчатки над зоной резекции. В зоне резекции устанавливают дренаж.

Одной из главных причин, ограничивающих широкое использование видеоэндоскопии при резекции почки, является сложность обеспечения адекватного гемостаза ее паренхимы. Разработано и используется большое количество приемов для обеспечения гемостаза, однако ни один не обеспечивает его должным образом. С целью гемостаза после резекции почки используют множество методов: наложение гемостатических швов на паренхиму почки (при ишемии); ручное ассистирование; коагуляция ложа опухоли (монополярная, биполярная, аргонноплазменная, при помощи лазера); гемостатические фибриновые клеевые композиции, губки, биорастворимые гидрогели, желатиновые и тромбиновые композиции; наложение на паренхиму почки жгутов, петель; РЧА, микроволновая аблация; использование при резекции ультразвукового и водного деструктора. В последние годы стали применять новые гемостатические средства: фибриновый порошок (лиофилизированный человеческий фибриноген), фотополимеризованные полиэтиленгликольлактидные гидрогели. Некоторые урологи с целью гемостаза используют механическое пережатие паренхимы почки пластиковой петлей, расположенной по границе резекции почки. Данная методика позволяет осуществлять резекцию почки в условиях гемостаза с сохранением перфузии крови в здоровой паренхиме почки.

Однако механическое пережатие паренхимы почки возможно только при расположении опухоли в полюсе почки, при ином расположении опухоли наложение жгута невозможно.

Основные этапы лапароскопической резекции почки на примере сложной локализации опухоли по передней губе среднего сегмента (рис. 15.1)

Осложнения видеоэндоскопической резекции почки

Как и при радикальной нефрэктомии, характер осложнений зависит от доступа: трансперитонеальный или ретроперитонеальный. Кроме осложнений, связанных с введением в брюшную полость инструментов и повреждением ими органов брюшной полости, встречаются характерные для этой операции осложнения, которые не отличаются от таковых при открытой резекции почки.

Интраоперационные осложнения:

Послеоперационные осложнения:

Результаты операции как с точки зрения онкологии, так и функционального состояния почки, а также вероятность возникновения осложнений существенно зависят от расположения опухоли, ее размеров, гистологического строения, опыта хирурга.

В заключение нужно отметить, что в последнее десятилетие видеоэндоскопические методы лечения рака почек заняли прочное место в медицинской практике. Многочисленными исследованиями доказаны их эффективность, малоинвазивность, хороший косметический эффект и экономичность.

Первые сообщения о лапароскопической адреналэктомии появились в 1992 г. Благодаря небольшим размерам и четкой дифференции опухолей от окружающих тканей надпочечники идеально подходят для лапароскопического удаления. При традиционной операции из-за глубокого расположения надпочечников в забрюшинном пространстве требуется выполнение широких, травматичных доступов, инвазивность которых значительно превышает инвазивность основного этапа операции. Поэтому во многих клиниках мира лапароскопическая адреналэктомия рассматривается как операция выбора при большинстве опухолей надпочечников, при этом частота осложнений составляет около 11 %, а летальность не превышает 1%.

Надпочечники представляют собой парный внебрюшинный орган, располагающийся у верхних полюсов почек латеральнее позвоночника. Каждый надпочечник имеет массу в среднем 4 г, независимо от пола и массы тела. Правый надпочечник - пирамидальной формы, левый - более сглажен и, как правило, имеет вид полумесяца. Надпочечники окружены волокнистой капсулой и хорошо различимы в околопочечной клетчатке, выделяясь характерным оранжевым цветом и точечно-зернистой структурой кортикальной поверхности. Они имеют рыхлую консистенцию и легко разрушаются при грубых манипуляциях.

Сзади оба надпочечника соприкасаются с диафрагмой. Правый вплотную прилежит к забрюшинной части правой доли печени, нижней полой вене и почке, левый - к хвосту поджелудочной железы, селезеночным сосудам и левой почечной вене, что необходимо учитывать при хирургической препаровке.

Надпочечниковые артерии и вены пространственно разделены. Каждый надпочечник получает кровоснабжение из трех артерий, являющихся конечными разветвлениями диафрагмальной артерии. Надпочечниковые вены впадают в нижнюю полую (справа) и почечную вену (слева). Центральная вена правого надпочечника имеет протяженность в среднем 5 мм, вена левого несколько длиннее. Хирургические манипуляции в области надпочечниковой вены потенциально опасны, особенно на правой стороне, где при недостаточно прецизионной технике возможно повреждение нижней полой вены и развитие неконтролируемого кровотечения.

Корковый слой надпочечника составляет 90% его ткани. Этот слой состоит из трех зон: наружной - клубочковой, средней - пучковой и внутренней (окружающей мозговой слой) - сетчатой. Располагаясь непосредственно под фиброзной капсулой, клубочковая зона занимает примерно 15% объема коркового слоя. Ее клетки содержат сравнительно небольшое количество цитоплазмы и липидов, вырабатывают гормон альдостерон. На долю пучковой зоны приходится 75% всего коркового вещества; ее клетки, богатые холестерином и эфирами холестерина, вырабатывают в основном кортизол. Клетки сетчатой зоны также продуцируют это вещество; они относительно бедны липидами и содержат много гранул. Помимо кортизола клетки этой зоны (как и пучковой) вырабатывают половые гормоны - андрогены и эстрогены.

В корковом слое надпочечников вырабатывается более 50 различных стероидных соединений. Он служит единственным источником глюко- и минералокортикоидов в организме, важнейшим источником андрогенов у женщин и играет незначительную роль в продукции эстрогенов и прогестинов. Основным глюкокортикоидом у человека является кортизол, избыток или недостаток этого стероида сопровождается угрожающими жизни сдвигами. Из минералокортикоидов основной у человека - альдостерон. Избыток минералокортикоидов обусловливает артериальную гипертензию и гипокалиемию, а недостаток-гиперкалиемию, которые могут оказаться несовместимыми с жизнью.

Мозговой слой надпочечников продуцирует соединения, далекие от стероидов по своей структуре, - катехоламины. К ним относят адреналин, норадреналин и дофамин. Воздействие катехоламинов на обмен веществ складывается из прямых и опосредованных эффектов, при взаимосвязи со специфическими рецепторами органов и клеток-мишеней.

Опухоли надпочечников могут не только изменять их гормонопродуцирующую функцию, но и самостоятельно вырабатывать биологически активные вещества.

Классификация опухолей надпочечников предложена в 1980 г. Всемирной организацией здравоохранения; она основана на гистогенетическом принципе:

Опухоли надпочечников могут быть гормонально-активными или гормонально-неактивными, доброкачественными и злокачественными. Наиболее удобна морфологическая классификация, предложенная Micali и соавт. (1985). Она учитывает морфофункциональные особенности опухолей, а также указывает на доброкачественный или злокачественный характер новообразования:

Опухоли, исходящие из коркового слоя:

Опухоли, исходящие из мозгового слоя:

Клиническая картина опухолей надпочечников разнообразна и в основном зависит от их локализации и функциональных особенностей.

Показанием к лапароскопической адреналэктомии являются гормонально-активные опухоли любых размеров и гормонально-неактивные диаметром более 4 см. Наиболее часто пациентов оперируют по следующим причинам: гиперальдостеронизм (38%), синдром Кушинга (21%), иценденталомы (21%), феохромоцитомы (17%), злокачественные опухоли (3%)).

Адреналэктомия может быть выполнена разными подходами в зависимости от размера опухоли, стороны и типа поражения. Задний доступ является подходящим для маленьких, односторонних опухолей надпочечника. Передний доступ часто используется для двусторонней адреналэктомии. Применяются трансперитонеальный и ретроперитональный доступы. Выбор доступа в основном определяется предпочтениями хирурга. Общие хирурги обычно выполняют вмешательство трансабдоминально, поскольку им проще ориентироваться в брюшной полости и при необходимости перейти к открытой операции. Урологи чаще выполняют адреналэктомию внебрюшинно. Таким образом, все эндохирургические доступы принципиально можно разделить на два вида: трансабдоминальный (лапароскопический) и забрюшинный. Показаниями к лапароскопической адреналэктомии являются растущие гормонально-неактивные аденомы, феохромоцитомы, аденомы Кушинга, альдостеромы, ангиомиолипомы и медуллярные кисты надпочечника.

При выполнении операции необходимо соблюдать принципы, свойственные классической хирургии надпочечников:

Положение пациента на операционном столе при левосторонней операции на правом боку, при этом операционный стол «сломан» на уровне поясницы под углом приблизительно 30 градусов. Такое положение позволяет обеспечить максимальное расхождение подвздошной кости и реберной дуги на стороне операции, обеспечивая удобный лапароскопический подход. Аналогично больного укладывают на левом боку для правосторонней операции.

Как правило, используют 3 или 4 троакара. Некоторые хирурги пневмоперитонеум создают иглой Вереша, другие - через троакар Хассена. Дополнительные 10-11 мм троакары вводят под визуальным контролем по передней и средней подмышечным линиям ниже 12 ребра и выше подвздошного гребня. Четвертый порт может быть помещен на уровне задней подмышечной линии, чаще всего после мобилизации селезеночного угла толстой кишки при левосторонней адреналэктомии, и печеночного изгиба толстой кишки - при правосторонней операции.

При левосторонней лапароскопической адреналэктомии селезеночный изгиб ободочной кишки мобилизуют путем рассечения листка брюшины между толстой кишкой и нижним полюсом селезенки. Натяжения тканей и хорошей визуализации зоны операции достигают путем отведения селезеночного угла при помощи атравматичного зажима в нижнемедиальном направлении. Забрюшинное пространство между селезенкой и почкой открывают после рассечения селезеночно-почечной связки. По мере прецизионного рассечения связки необходимо отводить селезенку ретрактором в медиальном направлении для предотвращения повреждения ее сосудов. Однако в ряде случаев нет необходимости в использовании ретрактора. При достаточном рассечении селезеночно-диафрагмальной связки селезенка вместе с хвостом поджелудочной железы отходят от надпочечника сами под воздействием силы тяжести. При правосторонней адреналэктомии печеночно-ободочную связку рассекают после отведения правой доли печени в цефалическом направлении с использованием широкого ретрактора с ротикулятором.

Надпочечник располагается непосредственно у верхнего полюса почки, легко отличим от окружающей клетчатки благодаря характерному ярко-оранжевому окрашиванию, что значительно облегчает его внекапсульную диссекцию. Необходимо повторно отметить важность бережного отделения надпочечника от окружающих тканей, поскольку разрушение железы ведет к неконтролируемому выбросу в кровь катехоламинов и развитию трудноуправляемой гипертензии. Кроме того, при повреждении паренхимы органа возникает кровотечение, которое обычно не бывает массивным, но значительно затрудняет выделение железы. А повреждение центральной вены надпочечника, почечной или нижней полой вены ведет к массивному кровотечению и является одной из главных причин конверсии. При левосторонней адреналэктомии неосторожная манипуляция чревата повреждением хвоста поджелудочной железы или селезенки.

Важным этапом лапароскопической адреналэктомии является выделение и клипирование центральной вены надпочечника. Чем раньше в ходе операции выполнен этот этап, тем меньше риск развития осложнений, связанных с гормональным дисбалансом. Вена правого надпочечника впадает непосредственно в нижнюю полую вену и имеет протяженность всего около 0,5 см, поэтому для точной идентификации лучше всего верифицировать ее, двигаясь в ходе диссекции вдоль стенки нижней полой вены сверху вниз. Центральную вену левого надпочечника верифицировать значительно проще, она имеет протяженность около 1,5 см и впадает в левую почечную вену.

После двойного клипирования центральную вену пересекают, и операция вступает в завершающую стадию. В случае разрушения опухоли ее фрагменты немедленно помещают в стандартный пластиковый контейнер. В том же контейнере удаляют опухоль из брюшной полости.

Осложнения лапароскопической адреналэктомии

Интраоперационные осложнения можно разделить на технические и связанные с гормональной активностью опухоли. Грозными осложнениями лапароскопической адреналэктомии являются кровотечения и перитонит вследствие повреждения кишок во время операции.

Профилактика осложнений лапароскопической адреналэктомии должна проводиться на всех этапах лечения пациентов. Поэтому в предоперационном периоде основное внимание должно быть уделено топической диагностике и определению гормональной активности опухоли. Основным методом топической диагностики является КТ. В задачу этого исследования входит не только определение размеров, плотности опухоли и ее отношения к окружающим органам, но также выявление особенностей и аномалий смежных органов. В некоторых случаях при гиперальдостеронизме, когда размеры опухоли небольшие или когда КТ показывает только гиперплазию надпочечников, необходим селективный забор крови из надпочечниковых вен для определения альдестерона. Целью данного исследования является определение стороны поражения. Двусторонняя адреналэктомия при первичном гиперальдостеронизме не имеет преимуществ перед медикаментозным лечением вследствие неизбежного развития в послеоперационном периоде надпочечниковой недостаточности.

Для профилактики интраоперационных осложнений при гормонально активных опухолях в предоперационном периоде необходимо добиться максимально возможной компенсации расстройств, вызванных гормональным дисбалансом. Для коррекции уровня артериального давления при альдостеромах обычно используют альфа-адреноблокаторы. Как правило, требуется коррекция и электролитных нарушений (гипокалиемия).

При синдроме Кушинга также необходима коррекция показателей АД. Однако при гиперкортицизме в ближайшем послеоперационном периоде может развиться надпочечниковая недостаточность, поэтому в периоперационном периоде показано введение гидрокортизона. Кроме того, необходимо помнить, что при этой патологии наблюдаются истончение кожи и остеопороз, поэтому необходимо проведение мероприятий, направленных на сохранение целости кожных покровов и предотвращение патологических переломов.

При феохромоцитоме основное внимание во время предоперационной подготовки отводится надежному контролю за артериальным давлением. Если пациентов не готовить, уровень летальности во время операции может достигать 50%. Основная опасность заключается в развитии гипертонического криза, инсульта, нарушений ритма сердца. В основе подготовки лежит использование альфа-адреноблокаторов. За сутки до операции необходимо провести инфузию жидкости для увеличения ОЦК. Обычно период предоперационной подготовки составляет 1 -2 недели.

Реже встречаются осложнения, связанные с повреждением хвоста поджелудочной железы, в результате которых в послеоперационном периоде возможно развитие панкреатита и формирование свища.

Осложнения, обусловленные гормональной активностью опухоли, чаще наблюдаются при операциях по поводу феохромоцитомы. При выделении опухоли подъем артериального давления выше 200 мм рт.ст. наблюдается более чем у половины пациентов. Для того чтобы предотвратить осложнения, необходима слаженная работа хирурга и анестезиолога. Анестезиолог должен быть готов к резкому падению артериального давления при пережатии центральной вены надпочечника и к развитию острой надпочечникововй недостаточности.

При клипировании центральной вены надпочечника в ходе удаления феохромоцитомы иногда наблюдается кратковременное падение артериального давления ниже 50 мм рт.ст. Профилактикой данного осложнения является достаточный объем инфузии во время подготовки пациентов к операции и использование во время операции гипотензивных препаратов короткого действия.

В литературе описаны редкие тяжелые интраоперационные осложнения при адреналэктомии, в частности такие как пересечение гепатодуоденальной связки, потребовавшее в дальнейшем пересадки печени, пересечение печеночной артерии, приведшее к развитию склерозирующего холангита и также потребовавшее пересадки печени, пересечение левого мочеточника, что привело к развитию гидронефроза и потере почки.

Послеоперационные осложнения включают кровотечение, парез кишечника, тромбоэмболические, легочные осложнения, надпочечниковую недостаточность. Раневые инфекционные осложнения, как и после других лапароскопических операций, встречаются редко и их лечение не имеет особенностей.

Результаты ареналэктомии во многом зависят от характера опухоли. Наиболее часто надпочечниковая недостаточность развивается у пациентов, перенесших адреналэктомию по поводу синдрома Кушинга. Однако это осложнение может иметь место и при других опухолях, в том числе и при иценденталомах. Надпочечниковая недостаточность проявляется в виде гипотензии, гипогликемии, гипонатриемии, температуры, спутанности сознания, слабости. Для ее купирования обычно используют гидрокортизон в дозе 50-100 мг 2-3 раза в сутки. Большинство больных с синдромом Кушинга нуждается в заместительной терапии глюкокортикоидами в течение 12-24 месяцев после операции.

Предоперационное обследование и подготовка больных

Диагностика основывается на показаниях лабораторных тестов и КТ или ЯМР Для профилактики надпочечниковой недостаточности больным с нарушением продукции кортикостероидов за день до операции назначают кортикостероидную терапию. Проводится подготовка кишечника. В мочевой пузырь устанавливают катетер. Положение больного на операционном столе на боку.

Лапароскопическое оборудование и инструменты:

Этапы операции

Операция обычно продолжается до 3 часов. Главным осложнением является кровотечение, которое, как правило, удается остановить консервативно. Больных выписывают на 2-5-е сутки; они возвращаются к обычной жизни через 8-10 дней.

Частота недержания мочи у женщин остается в пределах 7-12% и приблизительно в 75% случаев связана со стрессом. В настоящее время описано более 100 видов операций по этому поводу, которые выполняются надлонным, трансвагинальным доступами или их комбинациями. Однако ни один из указанных методов не является безупречным, так как их результаты не всегда удовлетворяют больных. Выбор хирургического подхода при стрессовом недержании мочи нередко зависит от дополнительных вмешательств, таких как установление искусственных сфинктеров, мочевой диверсии и др.

Наиболее распространенной является передняя кольпоррафия, позволяющая провести коррекцию цистоцеле или цистоуретроцеле, а также одновременно восстановить нормальную позицию шейки мочевого пузыря с восстановлением адекватного давления в мочеиспускательном канале. Эта короткая, относительно простая процедура, целью которой является максимальное приближение передней пубосервикальной фасции к уретре, выполняется чрезвлагалищным доступом. Таким образом, фиксируют шейку мочевого пузыря. Осложнения этой операции возникают редко, иногда встречаются повреждения мочевого пузыря или мочеиспускательного канала или местная гематома. Поздние осложнения - рецидивы, пролапс, недержание мочи и стриктура уретры. Эффективность метода варьирует, поданным разных авторов, от 40 до 90%. Исключение составляют пожилые или ослабленные больные, у которых передняя кольпоррафия при изолированном стрессовом недержании мочи не является широко применяемой операцией.

Эндоскопическая суспензия шейки мочевого пузыря впервые описана Реrеуrа (1959) и впоследствии модифицирована многими авторами. Во всех случаях для суспензии шейки мочевого пузыря используется переднее влагалище прямой мышцы живота, применяется нерассасывающийся шовный материал, который проводят через паравезикальную клетчатку под цистоскопическим контролем, чтобы избежать повреждения мочевого пузыря и гарантировать правильное размещение швов. Частота субъективного улучшения достигает 90%, что значительно выше, чем при открытой операции. Однако объективные результаты неутешительные и достигают 40%. Преимущества процедуры - минимальная операционная травма, короткое пребывание в стационаре и особенно использование местной анестезии. Все это позволяет с успехом применять метод, особенно у худощавых и пожилых людей, у которых репаративные процессы в тканях протекают вяло. Осложнения встречаются очень редко, но иногда бывают случаи нагноения раны. Нарушение акта мочеиспускания встречается в результате увеличения сопротивления или несостоятельности швов.

Поддерживающие операции среди комбинированных влагалищных и надлобковых (хотя можно использовать один подход) применяются при более выраженных симптомах или рецидивах стрессового недержания мочи. После комбинированных операций частота осложнений значительно выше. Burch (1961) впервые описал уретровлагалищную фиксацию и затем уретровезикальную суспензию для коррекции недержания мочи. Впоследствии метод был модифицирован многими хирургами, но основной принцип остался неизменным. Сущность метода заключается в поднятии шейки и основания мочевого пузыря проведением нитей через паравагинальные ткани в латеральном форниксе к ипсилатеральной илеопектинеальной связке с обеих сторон. Этот метод наиболее эффективен при первичном недержании мочи или рецидиве стрессового недержания мочи с сопутствующим влагалищным пролапсом или без такового. Эффективность метода достигает 80%, особенно он успешен у пациентов, которым операция выполнена первично. Осложнения связаны с ранением мочевого пузыря или мочеиспускательного канала во время наложения швов, кровотечением из перивезикальных вен. Некоторые авторы рекомендуют устанавливать цистостому, чтобы уменьшить частоту мочевой инфекции. Причины неудачи такой операции - неадекватное поднятие и фиксация шейки мочевого пузыря, ухудшение сократительной способности детрузора и развитие фиброза уретральных или парауретральных тканей. Несмотря на эти недостатки операция остается методом выбора для многих хирургов при стрессовом недержании мочи в связи с удовлетворительными отдаленными результатами по сравнению с кольпосуспензией или ее модификацией.

Лапароскопическая кольпосуспензия является менее инвазивным методом, чем традиционная открытая операция. Для выполнения этой операции применяются чрезбрюшинный и позадилонный доступы. При первом подходе создается пневмоперитонеум, затем рассекается брюшина выше мочевого пузыря, чтобы получить доступ к перитонеальному пространству. При втором доступе прямо в ретропубикальном пространстве создается пространство и вводится углекислый газ. Этот метод проще и быстрее в выполнении, а также менее травматичен. Как уже говорилось выше, достоинством лапароскопической кольпосуспензии является ее малоинвазивность, однако специалисты чаще всего к видеоэндоскопическим операциям прибегают при сочетанных поражениях, т.е. при сочетании недержания мочи с пролапсом гениталий и органов малого таза.

Лапароскопическое оборудование и инструменты

Техника выполнения лапароскопической кольпосуспензии при недержании мочи и пролапсе гениталий

Схематическое изображение взаимоотношения органов малого таза и кольпосуспензии представлено на рис. 17.1-17.2.

Выполняется диссекция ретциева пространства до эндопельвикальной фасции и адекватным доступом к сервико-уретральной области (рис. 17.12-17.13). Под контролем оптики проводятся нитки выше влагалища через купферову связку (рис. 17.14). Экстракорпоральный узел позволяет регулировать растяжение. Подобную операцию выполняют и с другой стороны. Дефект брюшины ушивают непрерывным швом (рис. 17.15).

Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее часто встречающихся новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. С возрастом риск развития этого заболевания растет на 3-4% в год и прекращает расти, только когда у данной популяции начинает увеличиваться уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

В России рак предстательной железы был выделен в отдельную нозологическую форму только в 1989 г. Доля рака простаты в структуре заболеваемости мужского населения неуклонно росла и в 1996 г. составила 4%. За 1989-2001 гг. число впервые диагностированных заболеваний увеличилось с 5,5 тыс. до 11,6 тыс., то есть на 52%. Число умерших от рака предстательной железы составляет 6,8 человек на 100 ООО населения (в США-17,9). За последнее десятилетие частота рака простаты в развитых странах мира увеличилась почти в 2 раза. В Европе ежегодно диагностируется около 85 тыс. новых случаев заболевания, в США - более 180 тыс. В развивающихся странах рост заболеваемости РПЖ ниже вследствие значительно меньшей средней продолжительности жизни мужчин и низкого уровня медицинской помощи населению. Летальность в первый год жизни после установления диагноза составляет 32%, что свидетельствует о крайне низкой выявляемое? начальных стадий заболевания.

Этиология рака предстательной железы до конца не изучена. Простата имеет сложную нейроэндокринную регуляцию и находится под гормональным влиянием яичек, коры надпочечников и аденогипофиза, а синтез и секреция гормонов этими органами осуществляются под контролем гипоталамуса, а также аутокринных - паракринных факторов, регулирующих процессы роста, деления и дифференцировки клеток предстательной железы. Секреция лютеинизирующего гормона (ЛГ) контролируется гипоталамусом при помощи рилизинг-гормона Л Г (Л ГРГ). Продукция Л ГРГ носит пульсирующий характер и зависит от уровня тестостерона в крови (механизм обратной связи). Специфические рецепторы андрогена находятся на поверхности нормальных и раковых клеток простаты, они способствуют внедрению тестостерона в клетку. Далее тестостерон трансформируется в дегидротестостерон (ДЛТ), который является активной формой гормона, он проникает в ядро клетки, где индуцирует процессы ее пролиферации.

Основными факторами риска развития рака простаты являются:

Согласно морфологической классификации опухоли предстательной железы подразделяются на эпителиальные и неэпителиальные. В свою очередь, эпителиальные опухоли делятся на аденокарциному, переходно-клеточный рак и плоскоклеточный рак. Две последние формы рака встречаются крайне редко. Различают следующие типы аденокарциномы:

Основными факторами, влияющими на исход заболевания, являются гистологическая структура злокачественного новообразования, его стадия и уровень ПСА. Для определения гистологической структуры опухоли наиболее широко используется гистологическая классификация Глисона, она основана на степени дифференцировки злокачественных клеток. Учитывая гетерогенность большинства опухолей, показатель Глисона высчитывается путем суммирования наиболее часто встречающихся степеней. По классификации Глисона, существует 5 ступеней дифференцировки опухоли: от первой высокодифференцированной до пятой - низкодифференцированной; по сумме ступеней показатель Глисона может варьировать от 2 до 10. Важность степени дифференцировки опухоли проиллюстрирована в наблюдении 767 больных в возрасте от 55 до 74 лет, которым после постановки диагноза проводили немедленную или отсроченную гормонотерапию. Период наблюдения - 15 лет. Высчитывался уровень смертности отданного заболевания и ее зависимость от показателя Глисона. Так, уровень смертности 4-7% наблюдался в группе больных с показателем Глисона 2-4; 18-30%- в группе с показателем Глисона 6; и 60-87%- в группе с показателем Глисона 8-10.

Существует также классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которая применяется в основном в Европе. Она представлена трехградационным делением клеток на высокодифференцированные (G1), среднедифференцированные (G2) и низкодифференцированные (G3), заключение дается с учетом наиболее низкодифференцированных клеток.

Международная классификация РПЖ по системе TNM

T - Первичная опухоль

N - Регионарные лимфоузлы

M - Отдаленные метастазы

Диагностика. Пальцевое исследование прямой кишки - самый простой и безопасный метод диагностики рака предстательной железы. Однако результаты исследования во многом определяются размерами опухоли и ее локализацией. Пальпация железы осуществляется в коленно-локтевом положении больного либо в положении на правом боку. При РПЖ выявляются следующие изменения:

Данные, полученные при пальпации, не всегда легко интерпретировать, так как подобные изменения в простате могут возникнуть при различных заболеваниях, с которыми нужно дифференцировать РПЖ:

На основании пальпации очень трудно отдифференцировать РПЖ от перечисленных заболеваний, но они являются вескими основаниями для дальнейшего обследования больного. Только у 30% больных с пальпируемыми узлами предстательной железы впоследствии верифицируют рак простаты.

За последние годы благодаря внедрению в клиническую практику новых методов диагностики (опухолевые маркеры, ультразвуковое исследование - УЗИ, компьютерная томография - КТ, магниторезонансная терапия - МРТ) чаще стали выявляться заболевания в ранней стадии.

Значимым событием стало использование ПСА для диагностики рака простаты, так как он позволяет не только выявлять ранние стадии заболевания, осуществлять мониторингу пациентов с уже диагностированным заболеванием, но и проводить скрининг.

Необходимо учитывать, что уровень ПСА в сыворотке крови может быть повышен по следующим причинам:

Ультразвуковое исследование нашло очень широкое применение в диагностике многих заболеваний предстательной железы, в том числе и рака. Золотым стандартом в диагностике РПЖ стало трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Современные трансректальные ультразвуковые датчики обеспечивают очень высокое качество изображения и позволяют детально визуализировать структуру простаты, окружающих ее органов и тканей, а также прицельно взять биопсию из измененного участка железы. Неизмененная предстательная железа при ультразвуковом исследовании имеет треугольную форму. Основание железы обращено к прямой кишке, а верхушка - к шейке мочевого пузыря. Наибольший размер железы в поперечном направлении составляет 40-45 мм, в переднезаднем направлении он равен 20-27 мм, а в продольном - 35-45 мм. На ультразвуковых томограммах различаются центральная и периферическая зоны простаты, которые обычно занимают большую часть предстательной железы. При ультразвуковом исследовании периферическая зона имеет однородную структуру и характеризуется эхосигналами средней интенсивности.

Центральная зона расположена вокруг простатического отдела уретры, имеет ячеистую структуру и по эхогенности ниже периферической зоны. При осмотре области шейки мочевого пузыря выделяется гипоэхогенная фибромаскулярная строма, не содержащая желез, которая формирует переднюю часть простаты. Как считает В.Н. Шолохов, с возрастом при развитии доброкачественной гиперплазии или при воспалительных заболеваниях центральная и периферическая зоны железы могут не дифференцироваться. Простатический отдел уретры выглядит, как гипоэхогенный тяж, проходящий в черную центральную зону железы.

Наиболее характерными признаками рака простаты, локализующегося в периферической зоне, является наличие одного или нескольких узлов неправильной формы с пониженной эхогенностью. Нередко узел окружен гиперэхогенным ободком, что объясняется фиброзной реакцией соединительной ткани предстательной железы, окружающей опухолевый очаг. По мере роста опухоли контуры железы становятся бугристыми с признаками пенетрации пограничного слоя.

Особенно большое значение имеет выявление инфильтрации по переднебоковой поверхности железы, которая недоступна пальцевому исследованию. Наиболее сложными для диагностики являются опухоли, локализующиеся в центральной и переходной зонах железы. Зачастую, развиваясь на фоне доброкачественной гиперплазии, раковая опухоль по эхогенности практически не отличается от окружающих тканей, в связи с чем нередко возникают диагностические ошибки. По мере увеличения опухолевой инфильтрации стромы железы меняется ее ультразвуковая структура. Ткань железы становится неоднородной с беспорядочными эхосигналами низкой интенсивности. Ультразвуковая томография позволяет выявить инфильтрацию капсулы простаты, семенных пузырьков, мочевого пузыря, стенки прямой кишки, лимфатических узлов, что, естественно, позволяет уточнить стадию заболевания.

Компьютерная томография не является методом ранней диагностики РПЖ вследствие незначительной разницы в плотности опухолевой и неизмененной тканей простаты. Показанием к использованию метода является уточнение макроструктуры железы при отсутствии изменений поданным УЗИ, больших аденомах, ТЗ-Т4 стадии рака для определения инвазии, распространенности процесса на окружающие органы и ткани, метастатического поражения регионарных лимфоузлов (особенно тазовой области), уточнения характера изменений в костях при положительных данных радионуклидной сцинтиграфии, очаговой гиперфиксации препарата, наличия отдаленных метастазов (голова, легкие и др.), планирования лучевой терапии, динамического мониторинга за эффективностью лечения.

В отличие от КТ, магнитно-резонансная томография имеет целый ряд преимуществ в отношении диагностики РПЖ. Благодаря различной интенсивности сигнала от мягких тканей таза возможна дифференциация различных структур предстательной железы, мочевого пузыря, семенных пузырьков, прямой кишки, окружающей жировой клетчатки. Т2-взвешенные изображения хорошо дифференцируют различные зоны железы, соотношение с прямой кишкой, семенными пузырьками. В этом отношении наилучшее качество изображения на HR-T2 по сравнению с изображениями HaTSR-T2, SE-T1 срезах. Мультипланарная реконструкция (3D-изображение) оптимальна в оценке макроструктуры и взаимоотношений органов таза. Инвазия опухолью капсулы проявляется неровностью ее контура, выходом процесса за пределы органа. Прорастание семенных пузырьков, перепростатической клетчатки в Т2-изображениях отображается гиподенсивным сигналом от опухолевой ткани. Выявление в аденоматозном узле зон сниженного сигнала требует уточнения на предмет злокачественного поражения.

МРТ позволяет оценить вовлечение в процесс уретры, различных отделов простаты, мочевого пузыря, клетчатки, мышцы, поднимающей наружный сфинктер прямой кишки, семенных пузырьков и лимфатических узлов. Преимущество МРТ по сравнению с КТ заключается в лучшей визуализации структур малого таза, их взаимоотношения, возможности выбора проекции: аксиальной, сагиттальной и коронарной.

Сцинтиграфию костей, как правило, выполняют в случае вновь выявленного рака предстательной железы для оценки исходного состояния. Однако этот метод при стандартном обследовании стали использовать реже, так как было доказано, что уровни ПСА являются более надежным диагностическим критерием при метастазах в кости; кроме того, последний метод дешевле. Таким образом, в 50% случаев рака предстательной железы при уровнях ПСА ниже 20 нг/мл сцинтиграфия костей считается не показанной. Многие урологи при уровне ПСА ниже 10 нг/мл сцинтиграфию костей не назначают.

Характерные изменения определяются при рентгенографии костей таза и поясничного отдела позвоночника при их метастатическом поражении, которые носят чаще остеобластический, реже остеолитический или смешанный характер. Вследствие чередования остеобластических и остеолитических участков кости таза имеют пятнистый, мраморный вид.

Биопсия простаты. Традиционная сектантная биопсия уже устарела, так как техника ее выполнения далека от оптимальной, особенно в случае больших размеров железы. Большое количество опухолей предстательной железы локализуется в периферической зоне и около 24% - в промежуточной. Поэтому планируется взятие биопсии из латеральных зон, при этом имеется в виду и увеличение количества проб за одно исследование - до 10,12,15 и даже до 18. Следует отметить, что проведение повторной биопсии аналогичным способом нецелесообразно, поэтому при повторном исследовании технику забора ткани рекомендуется изменить. Имеются данные о том, что опухоль, пропущенная на первичной биопсии и выявленная при последующем обследовании, как правило, локализуется в апикодорсальной области. Поэтому повторный забор ткани следует проводить именно из этой зоны. Уровень диагностики рака при проведении третьей и четвертой серии биопсий достаточно низок (около 5%), при этом увеличивается число осложнений.

Выбор метода лечения рака предстательной железы определяется стадией болезни. Если в отношении пациентов с местно распространенной опухолью или с уже имеющимися метастазами существует более или менее единый подход, то в отношении лечения больных с начальными стадиями рака предстательной железы (Т1-Т2) единой точки зрения нет. В настоящее время больному может быть предложено несколько вариантов лечения:

Больных раком предстательной железы невозможно подвести под одну схему лечения. Каждый вышеуказанный метод имеет свои показания и противопоказания. Подход должен быть индивидуальным.

Перед выполнением радикальной простатэктомии необходим тщательный предоперационный отбор больных. Помимо определения уровня ПСА, проведения пальцевого ректального исследования, трансректального УЗИ и выполнения биопсии, особое внимание следует уделить патоморфологическому исследованию биопсийного материала. С его помощью можно определить общее распространение опухоли и степень ее дифференцировки, что является ключевым моментом предоперационной подготовки.

Показания к проведению хирургического лечения рака простаты расширяются.

Лимфаденэктомия является одним из этапов операции; при низких показателях ПСА и Глисона лимфодиссекцию считают необязательной.

Согласно рекомендациям Первых международных консультаций по раку простаты, нервосберегающая операция имеет строгие показания:

При лапароскопическом доступе многие урологи на следующем этапе после лимфодиссекции выполняют выделение семенных пузырьков и ампулы семявыносящих протоков.

Сохранение шейки мочевого пузыря и проксимальной части уретры, по данным разных авторов, способствует уменьшению частоты образования стриктур везиуретрального анастомоза и может способствовать раннему восстановлению контроля мочеиспускания (Lee et al., 1997). Этот вид операции имеет свои показания:

После полной мобилизации семенных пузырьков по задней поверхности мочевого пузыря между ним и простатой появляется визуально определяемая граница. Циркулярная диссекция по этой границе приводит к тому, что между простатой и мочевым пузырем показывается простатическая уретра протяженностью до 1 см. Последняя пересекается и анастомозируется с дистальной уретрой (Lee et al., 1997).

Для создания уретровезикального анастомоза накладывается 4-6 швов, обычно на 12, 2, 5, 6, 7 и 10 часах. После наложения части швов в уретру вводится катетер Фолея № 16-20F и проводится в мочевой пузырь. По завершении наложения всех швов последние поочередно затягиваются по возможности под контролем зрения. Некоторые урологи для формирования уретровезикального анастомоза применяют непрерывный шов.

Радикальная простатэктомия на этапе внедрения сопровождалась тяжелыми интраоперационными (массивная кровопотеря, ранение прямой кишки - 0,6-2,9% и мочеточников - 0,2%), ранними (отсроченное кровотечение, тромбоэмболия - 0,5%, анастомотические стриктуры - 4%) и поздними (недержание мочи - 5-10%, нарушение потенции) послеоперационными осложнениями. После того как Walsh и Donker внедрили технику анатомического и нервосберегающего хирургического вмешательства с возможностью сохранения потенции, радикальная простатэктомия стала более предпочтительным методом лечения локализованных форм рака простаты при небольшом уровне осложнений. С тех пор расширились показания к операции, выросла квалификация хирургов, снизилось число осложнений, а также улучшился до- и послеоперационный уход за больными.

При правильном отборе больных радикальная простатэктомия позволяет добиться прекрасных результатов. Так, Gibbons и соавт. установили, что у 82% пациентов опухолево-специфичная выживаемость составляет 15-35 лет. Zinke и соавт. отмечают, что 90% больных имеют опухолево-специфичную продолжительность жизни 10 лет, а 82% больных - 15 лет. После проведения радикальной простатэктомии уровень ПСА должен снизиться практически до нуля. Возможность биохимического контроля за опухолью является наилучшим способом наблюдения на сегодняшний день.

При удалении простаты наиболее важным прогностическим фактором является патоморфологическая стадия заболевания. При оценке данных по 1755 пациентам, собранных с 1992 по 2001 г., выявлено, что следующим по значимости фактором, влияющим на прогноз, является показатель Глисона, далее следуют размер опухоли и степень инвазии семенных пузырьков.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия как малоинвазивный метод может отвечать вышеуказанным требованиям и является альтернативой открытой операции. Лапароскопические операции выполняются двумя доступами: чресбрюшинным (лапароскопическим) и внебрюшинным (экстраперитонеоскопическим). На сегодняшний день накоплен достаточный опыт видеоэндоскопической радикальной простатэктомии и преодолен тот трудный технический барьер, который на этапе внедрения операции затруднял ее выполнение. При выполнении лапароскопических операций необходимо помнить, что имеется ряд обстоятельств, которые иногда затрудняют процесс операции: небольшой размер предстательной железы (менее 20 см³) может создать трудности при ее выделении; иногда возникают трудности при выделении предстательной железы больших размеров у больных с глубоким и узким тазом.

Наличие средней доли может привести к повреждению шейки мочевого пузыря и недержанию мочи. При наличии достаточного опыта этих операций вышеуказанные проблемы легко устранимы.

Во многих ведущих клиниках мира основным, наиболее часто выполняемым вмешательством при раке простаты является лапароскопическая радикальная простатэктомия. Данные рандомизированных исследований показали, что радикальность этой операции и онкологические результаты не только сравнимы с позадилонной радикальной простатэктомией, но и по некоторым показателям превосходят их.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия относится к числу наиболее сложных эндоскопических вмешательств и требует не только высокого мастерства хирурга, но и сложного оборудования. Преимуществами этой операции являются: тщательная диссекция тканей (увеличение операционного поля достигается за счет использования лапароскопа), что уменьшает травматичность вмешательства и повышает его радикальность; минимальная кровопотеря (значительно меньше, чем при обычной операции), что исключает необходимость переливания донорской крови; короткий срок госпитализации (в основном 5-8 дней) и реабилитации больного; снижение до минимума вероятности возникновения недержания мочи; идеальная возможность выполнения нервосберегающей операции и сохранения потенции в последующем (если это возможно по онкологическим показаниям). Нужно отметить, что в США и многих странах Европы растет количество робот-ассистированных радикальных простатэктомий.

Предоперационная подготовка. С профилактической целью до операции больным назначается антибактериальная терапия. Учитывая обилие сосудов в малом тазу, целесообразна профилактика тромбообразования. Обычно вводится гепарин или фраксипарин. На нижнюю конечность накладывают эластические бинты. Проводится обычная подготовка кишечника.

Показания к лапароскопической радикальной простатэктомий такие же, как к открытой радикальной простатэктомий:

Противопоказания для лапароскопической и экстраперитонеоскопической радикальной простатэктомий:

Целесообразно выполнение операции через 3-4 нед. после пункционной полифокальной биопсии предстательной железы и морфологического подтверждения диагноза. Врач должен подробно информировать пациента об особенностях предстоящей видеоэндоскопической операции, вариантах ее выполнения, преимуществах и недостатках, возможных интра- и послеоперационных осложнениях, конверсии, эффективности хирургического лечения и других методах лечения.

Больному проводится тщательное всестороннее клиническое обследование на наличие сопутствующих заболеваний. Основное внимание должно быть направлено на сердечно-сосудистые и хронические легочные заболевания. Кроме общих и биохимических анализов нужно исследовать состояние свертывающей системы крови.

За 10-12 дней до операции отменяют нестероидные противовоспалительные препараты, дезагреганты, непрямые антикоагулянты.

Подготовку кишечника проводят по-разному. Накануне вечером и утром перед операцией назначают очистительную клизму или пациент принимает фортране. Прием пищи и жидкости запрещается после полуночи перед операцией. Утром нижние конечности бинтуют эластичными бинтами или надевают компрессионные чулки. За 12 ч до операции под кожу плеча вводят профилактическую дозу фраксипарина либо другого низкомолекулярного гепарина с учетом массы тела больного. За 2-3 ч до поступления в операционную больному внутривенно вводят 2 г цефалоспорина III поколения для профилактики инфекционных осложнений.

Лапароскопическое оборудование и инструменты:

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом и/или комбинированной анестезией.

Как при выполнении лапаро-, так и экстраперитонеоскопических операций пациента укладывают на спину ноги отведены в тазобедренных суставах так, чтобы был обеспечен свободный доступ к прямой кишке.

Обрабатывают живот, половой член, мошонку, промежность и верхнюю треть бедер и обкладывают стерильными простынями. Головной конец операционного стола наклоняют под углом 35-40° (положение Тренделенбурга).

Лапароскопическую стойку размещают у ножного конца операционного стола. При наличии нескольких мониторов ассистенты используют боковые мониторы. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея № 20 Ch и его баллон заполняют 15 мл изотонического раствора NaCI. Катетер соединяют со стерильным мочеприемником.

Чаще всего операция выполняется одним хирургом и двумя ассистентами. Хирург находится слева от больного. Первый ассистент располагается справа, а второй - у головного конца стола и выполняет манипуляции с эндовидеокамерой. Операционная сестра располагается слева от хирурга.

Анестезиологическая бригада находится справа от больного и осуществляет контроль за больным с помощью мониторов.

Мы в основном выполняем лапароскопическую экстраперитонеальную радикальную простатэктомию как наиболее безопасный метод, а лапароскопический метод применяем редко, при больших объемах простаты.

Основные этапы операции

Разницы в герметичности и функциональных результатах, по данным разных авторов, нет. Количество осложнений в обоих случаях одинаково, они возникают у небольшого процента больных. Некоторые урологи при экстраперитонеоскопическом доступе используют экстракорпоральные узлы при наложении анастомоза.

Баллон катетера Фолея заполняют 15 мл изотонического раствора NaCI, в мочевой пузырь вводят 100-150 мл изотонического раствора NaCI и проверяют герметичность анастомоза. Мочевой пузырь дополнительно отмывают от сгустков.

С целью гемостаза производят дополнительный осмотр ложа простаты, запирательных ямок, зоны анастомоза.

Макропрепарат удаляют через один из троакаров, установленный в точке Мак-Бернея. С помощью захватывающего инструмента контейнер подводят к брюшной стенке. Троакар удаляют, и отверстие расширяют до 2-4 см в зависимости от размеров предстательной железы. В этот момент прекращают подачу газа, давление в брюшной полости доводят до уровня атмосферного и поддерживают на этом уровне до полного послойного ушивания раны, через которую извлекался препарат. Затем брюшную полость повторно заполняют газом и производят ее ревизию для исключения венозного кровотечения и повреждения внутренних органов. Полость таза обильно промывают антисептиком и осушают. Удаляют левый 5-миллиметровый троакар, а через его вход заводят трубчатый дренаж диаметром 18-20 Сh к зоне анастомоза и фиксируют к коже. Операционному столу придают горизонтальное положение, извлекают троакары, раны ушивают, накладывают асептические повязки.

В послеоперационном периоде уретральный катетер удаляют в разные сроки.

Одни специалисты рекомендуют удаление катетера на 3-5-е сутки, другие - через 2 недели. При наличии отделяемого по страховым дренам уретральный катетер не удаляют.

Рак мочевого пузыря - одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей у мужчин и женщин. Истинная причина возникновения рака мочевого пузыря не установлена. Однако выявлено множество факторов, влияющих на развитие и прогрессирование рака мочевого пузыря. Установлено, что анилиновые красители играют большую роль в возникновении рака мочевого пузыря у лиц, имеющих контакт с ними. Проникновение канцерогенных веществ в организм человека через кожу, пищеварительный тракт и легкие может привести к развитию рака мочевого пузыря. Многие внешние и внутренние факторы, такие как курение, хронические воспалительные процессы в мочевом пузыре и другие заболевания мочевого пузыря, могут влиять на развитие рака этого органа. Рак мочевого пузыря с большой вероятностью может развиться вследствие генетической предрасположенности.

Рак мочевого пузыря возможен в любом возрасте. Чем старше человек, чем выше риск развития данного заболевания. Наиболее часто болезнь поражает людей старше 40 лет, но в последнее время участились случаи возникновения рака мочевого пузыря и у более молодых людей.

Поражение мышечных слоев стенки (поверхностного и глубокого), а также вовлечение в процесс околопузырных тканей и прилежащих органов указывает на глубокое разрастание опухоли и требует серьезного подхода.

Клиническая классификация рака мочевого пузыря строится с учетом важнейших биологических особенностей опухолей из уротелия. В связи с характерной для переходно-клеточной карциномы мультицентричностью очагов поражения в классификацию введен индекс (m), добавление которого к символу T свидетельствует о множественности опухолей. С учетом разнообразия типов роста опухолей мочевого пузыря в классификацию введены рубрики, характеризующие неинвазивную папиллярную карциному (Та) и интраэпителиальный рак или «плоскую опухоль» - карциному in situ (Tis). Карцинома in situ может существовать изолированно, а может быть выявлена в сочетании с другими формами рака (папиллярной или нодулярной). В последнем случае индекс (is) может добавляться к любой категории Т.

Наиболее важной специфической чертой переходно-клеточной карциномы мочевого пузыря, безусловно, является зависимость клинического течения, прогноза и лечебной тактики от инвазии опухоли в мышечный слой. Поэтому разделение новообразований мочевого пузыря на две группы - поверхностные и мышечно-инвазивные - имеет принципиальное значение. К поверхностным формам рака принято относить неинвазивную папиллярную карциному (Та), карциному in situ (Tis) и опухоли, характеризующиеся глубиной инфильтрации в пределах субэпителиальной соединительной ткани (Т1).

Уточнение глубины инвазии является важным аспектом диагностического процесса и часто представляет трудную задачу как для клинициста, так и для патоморфолога. Символы Т2-Т4 указывают на поражение мышечных слоев стенки (поверхностного и глубокого), а также на вовлечение в процесс околопузырных тканей и прилежащих органов.

Помимо характеристики первичной опухоли (Т), клиническая классификация предусматривает информацию о регионарных лимфоузлах (N) и отдаленных метастазах (М). Регионарными лимфатическими узлами для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий.

Кроме указания степени распространения, классификация отражает уровень гистопатологической дифференцировки опухоли, обозначаемый символом (G), который является важным фактором прогноза.

Классификация рака мочевого пузыря, рекомендуемая Международным противораковым союзом, является клинической (TNM) и патологоанатомической (pTNM).

Клиническая классификация рака мочевого пузыря по TNM

T - Первичная опухоль

N - Регионарные лимфатические узлы

M - Отдаленные метастазы

Патологоанатомическая классификация по ρTNM

ρТ, ρN и ρМ категории соответствуют T, N и M категориям

G - гистопатологическая дифференцировка

Gx - степень дифференцировки не может быть установлена

G1 - высокая степень дифференцировки

G2 - средняя степень дифференцировки

G3 - низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли

Клиника опухолей мочевого пузыря в начальных стадиях скудна. Наиболее частым симптомом заболевания является интермиттирующая микрогематурия или макрогематурия и дизурия. Гематурию как первый симптом наблюдают у 75% больных, дизурию - у 30%. Гематурия может быть тотальной с бесформенными сгустками, при локализации опухоли в области шейки - терминальной. По частоте и интенсивности гематурия часто не зависит от размеров новообразования. Она может начаться среди полного здоровья и также внезапно закончиться, чтобы повториться без видимой причины через неопределенное время, даже через несколько лет. Достаточно часто присоединяется инфекция, развивается цистит, восходящий пиелонефрит, возникают дизурические явления - частые болезненные позывы на мочеиспускание. Опухоль, постепенно инфильтрируя стенку мочевого пузыря, вызывает интенсивную боль, некротизируется, что еще больше способствует инфекции и усиливает дизурические явления, моча становится мутной, зловонной.

Емкость пузыря уменьшается, возникают частые невыносимые тенезмы. Опухоль сдавливает интрамуральную часть одного или обоих мочеточников, нарушается функция почек, развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН), уретерогидронефроз, пионефроз.

Дифференциальную диагностику рака мочевого пузыря необходимо проводить с хроническим циститом, воспалительными процессами после облучения органов таза, вторичными опухолями, прорастающими в мочевой пузырь из смежных органов (предстательная железа, матка, прямая кишка), эндометриозом, феохромоцитомой и др. Для этого анализируют результаты всех диагностических методов, однако ведущим среди них является гистологическое исследование.

Прогноз зависит от стадии процесса, гистологической формы опухоли, промежутка времени от выявления заболевания до операции и характера лечения.

Рецидивирование опухоли наблюдают в среднем у 50% больных, пятилетняя выживаемость при раннем выявлении и своевременном лечении составляет 70,4%, десятилетняя - около 20%.

Диагностика. Чем раньше диагностируется рак мочевого пузыря, тем благоприятнее прогноз и лучше результаты лечения. Основным диагностическим методом является цистоскопия. При наполненном пузыре и отсутствии или незначительных явлениях цистита можно увидеть ворсинчатую или бугристую опухоль, определить ее локализацию, размеры, отношение кустьям мочеточников, наличие ножки, ее длину и толщину, ширину основания, состояние окружающей слизистой оболочки.

Для определения стадии заболевания используют бимануальную пальпацию. Под общим наркозом с использованием миорелаксантов при опорожненном мочевом пузыре определяют размеры опухоли, ее подвижность, отношение к окружающим органам и тканям, состояние паравезикальной клетчатки. К сожалению, этот метод эффективен лишь при больших запущенных опухолях.

Важными методами в настоящее время являются экскреторная урография и нисходящая цистография, УЗИ, КТ, МРТ, позволяющие выявить дефект наполнения в мочевом пузыре, размеры опухоли, локализацию, отношение к смежным органам, состояние тазовых лимфатических узлов и т. д. Однако для уточнения диагноза необходимо цитологическое или гистологическое исследование, которое может объективно подтвердить злокачественность опухоли при положительных эндоскопических данных и наличие рака in situ - при минимальных цистоскопических изменениях или отсутствии их. С целью определения распространенности опухоли могут быть использованы ангиография, флебография, каваграфия, лимфография (прямая и непрямая).

Для цитологического исследования забор материала из мочевого пузыря выполняют методом аспирации через резиновый катетер с несколькими дополнительными отверстиями у клюва. Забор материала для гистологического исследования осуществляют через операционный цистоскоп или с помощью резектоскопа.

Лечение. Используют лучевые, лекарственные, иммунологические (и их комбинации и комплексы), хирургические методы.

К хирургическим методам относят трансвезикальную и эндовезикальную диатермокоагуляцию (ЭДК), трансуретральную резекцию (ТУР), резекцию стенки пузыря с опухолью с уретероцистонеоанастомозом или без него, криодеструкцию трансуретральную или трансвезикальную на открытом мочевом пузыре, цистэктомию с пересадкой мочеточников в разные отделы толстой кишки или в кожу подвздошной области, в резервуар из тонкой (илеоцистопластика, операция Брикера) или толстой кишки. Резервуар выводят на кожу или анастомозируют с мочеиспускательным каналом. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от стадии заболевания, локализации, местного распространения, гистологической формы опухоли, общего состояния больного, его возраста.

Основным методом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря остается радикальная цистэктомия. Данная операция травматична и сопровождается множественными осложнениями как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Накопленный достаточный опыт этих операций, разработанные методики искусственного замещения мочевого пузыря и способов отведения мочи значительно снизили число осложнений и улучшили функциональные результаты операции. В последнее время в связи с бурным развитием эндоскопического оборудования появилась возможность выполнять радикальные оперативные вмешательства по поводу рака мочевого пузыря малоинвазивными методами, которые являются менее травматичными и в то же время не нарушают онкологических принципов.

Противопоказания к выполнению лапароскопической радикальной цистэктомии (ЛРЦЭ):

Подготовка больного к ЛРЦЭ почти не отличатеся от таковой при открытой операции. Комплексное обследование включает: общий осмотр, оценку лабораторных показателей, контроль функции печени, почек и внешнего дыхания, а также выполнение допплерографии сосудов нижних конечностей. Важную роль играет подготовка кишечника. За 2 дня до операции больному исключают из пищи продукты, способствующие повышенному газообразованию в кишечнике (растительную клетчатку, квас, пиво и пр.). За 1 сут перед оперативным вмешательством показан голод. Перед операцией необходимо очистить кишечник. С этой целью можно назначить 4 л фортранса и очистительную клизму. Для профилактики тромбоза назначают прямые антикоагулянты за 1 день до оперативного вмешательства, лучше низкомолекулярные гепарины. Если больной принимал непрямые антикоагулянты, их отменяют за 3 дня до операции. Необходимо использование антибиотиков широкого спектра действия.

Оборудование и инструменты:

Все операции выполняются подэндотрахеапьным наркозом в положении больного на спине. Операционный стол устанавливают в положение Тренделенбурга под углом 45°. В мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер. Место хирурга слева от больного, первый ассистент стоит справа, второй - рядом с хирургом. Пневмоперитонеум создают по одному из описанных выше способов. Используют 5-6 портов: один - 10-миллиметровый умбиликальный - для лапароскопа: два 12-миллиметровых, устанавливаемых латеральнее пупка, на 2 см ниже него, по краям прямых мышц живота, - основные манипуляционные порты для хирурга; два порта 10- и 5-миллиметровых, устанавливаемых в правой и левой подвздошных областях соответственно, - для ассистирования, один порт 5-миллиметровый, устанавливаемый по средней линии живота, на 2 см выше лобковой кости.

После ревизии органов брюшной полости и определения топографии органов таза выполняют лимфадиссекцию. Последняя при ЛРЦЭ не отличается от лимфодиссекции при открытой цистэктомии. Стандартными границами лимфаденэктомии являются: сверху - бифуркация аорты и НПВ, снизу - глубокое паховое кольцо и подвздошная кость, латерально - генитофеморальный нерв, медиально и сзади - обтураторный нерв. При чрезбрюшинном доступе лимфаденэктомию начинают с широкого вскрытия тазовой брюшины в зоне проекции подвздошных сосудов. Семявыносящие протоки пересекают разными способами.

Затем поэтапно удаляют клетчатку с лимфатическими узлами по ходу подвздошной артерии и вены до бифуркации аорты и НПВ. При мобилизации по ходу выявляют мочеточники и пересекают. Затем тупо выделяют клетчатку из обтураторной ямки и внутренней подвздошной клетчатки (рис. 19.1-19.10). Для пересечения лимфатических сосудов и клетчатки удобно использовать гармонический скальпель или аппарат LigaSure (5 мм), которые позволяют осуществлять более аккуратную препаровку тканей и способствуют меньшей лимфорее в послеоперационном периоде, чем при применении биполярной коагуляции.

При внебрюшинном доступе выполняют стандартную тазовую лимфаденэктомию, объем которой не отличается от лимфаденэктомии при чрезбрюшинном доступе.

Лапароскопическая радикальная цистэктомия у мужчин. После лимфодиссекции вскрывают тазовую брюшину кзади от мочевого пузыря, в зоне ректовезикальной складки. Мобилизацию мочевого пузыря от прямой кишки выполняюттупым и острым путем, осторожно используя коагуляцию, чтобы исключить травматизацию прямой кишки. Хирург постоянно должен контролировать пространства между мочевым пузырем и прямой кишкой. С этой целью тракцию мочевого пузыря осуществляют вверх (вентрально), а тракцию кишки - вниз. Обработку верхних и нижних пузырных сосудов производят аппаратом LigaSure (10 мм) или путем клипирования. Затем выделяют семенные пузырьки и осуществляют доступ к фасции Денонвилье. Ее листки рассекают, мобилизацию мочевого пузыря продолжают по задней поверхности, по возможности дистальнее по направлению к верхушке предстательной железы (рис. 19.11-19.18). Латеральные ножки предстательной железы пересекают.

Широким разрезом по направлению к пупку вскрывают тазовую брюшину спереди и осуществляют доступ в рециево пространство. Пересекают облитерированные пупочные сосуды. Далее мочевой пузырь вместе с клетчаткой мобилизуют латерально от стенок таза. Мобилизуют и обрабатывают поверхностную вену полового члена. После обнажения и вскрытия эндопельвикальной фасции пересекают пубопростатические связки, затем дорсальный венозный комплекс прошивают двумя атравматическими нитями (викрил) и пересекают.

Для пересечения дорсального венозного комплекса можно также использовать биполярную коагуляцию или 10-миллиметровый инструмент биполярного коагулятора LigaSure, которые надежно заваривают вены санториниева сплетения. Визуализируют переднюю стенку уретры, лапароскопическими ножницами пересекают ее под углом 45°. Пересекают катетер Фолея. Проксимальный конец используют для тракции предстательной железы вентрально и краниально, пересекают заднюю стенку уретры (рис. 19.19-19.22). Препарат (мочевой пузырь, предстательную железу с семенными пузырьками и подвздошно-обтураторную клетчатку) помещают в полиэтиленовый контейнер для экстракции, которая осуществляется из минилапаротомии. Производят ревизию раны, затем перемещают левый мочеточник на правую сторону (рис. 19.24-19.25). При необходимости дистальный край резецированных уретры и мочеточников направляют на срочное гистологическое исследование.

Особенности ЛРЦЭ у женщин заключаются в том, что мобилизацию матки начинают со вскрытия тазовой брюшины дугласова пространства. Пересекают круглую и широкую связки матки.

Мобилизацию матки продолжают дистально, маточные сосуды прошивают или заваривают с помощью аппарата LigaSure. Туннелируют мочеточники, проходящие по боковым поверхностям шейки матки. Выделяют заднюю стенку влагалища. Далее мобилизацию продолжают по передней поверхности. Рассекают брюшину, выделяют уретру и переднюю стенку влагалища. Пересекают уретру и катетер Фолея. Дистальный конец катетера используют для тракции уретры кпереди (вентрально). Резецируют переднюю стенку влагалища, пересекают его заднюю стенку. Препарат удаляют единым блоком с мочевым пузырем. Если больной не планируется ортотопическая пластика мочевого пузыря, уретру удаляют единым блоком с мочевым пузырем, маткой и передней стенкой влагалища. Препарат помещают в контейнер и удаляют через влагалище. Влагалище ушивают непрерывным двухрядным швом.

Некоторые авторы указывают на преимущества первоначальной внебрюшинной мобилизации мочевого пузыря. Парез кишечника и кишечная непроходимость при выполнении лимфаденэктомии и мобилизации мочевого пузыря из внебрюшинного доступа наблюдаются значительно реже, чем при чрезбрюшинной цистэктомии. Кроме того, риск повреждения органов брюшной полости минимизирован. После создания рабочей полости в предбрюшинном пространстве и введения троакаров на первом этапе выполняют внебрюшинную лимфаденэктомию по стандартной методике. Мобилизацию мочевого пузыря начинают со вскрытия эндопельвикальной фасции и мобилизации предстательной железы у мужчин или шейки мочевого пузыря и уретры уженщин. После выделения и пересечения уретры производят мобилизацию предстательной железы и семенных пузырьков (у мужчин) или шейки матки с пересечением влагалища (у женщин) от передней стенки прямой кишки. Вскрытие тазовой брюшины осуществляют после мобилизации мочевого пузыря с предстательной железой или маткой. Затем приступают к формированию искусственного мочевого пузыря или выполнению другой методики деривации мочи.

Способ отведения мочи при лапароскопической технике зависит от опыта и навыков операционной бригады. При наличии достаточного опыта время выполнения этих операции значительно сокращается. Важным моментом формирования искусственного мочевого пузыря является правильная установка троакаров. При формировании межкишечного анастомоза использование лапароскопических сшивающих аппаратов (EndoGIA) значительно сокращает время операции.

При неосложненном послеоперационном течении восстановление больных после Л РЦЭ, как правило, протекает быстрее, моторика кишечника восстанавливается на 3-4-е сутки, больные раньше начинают прием пищи, чем после открытой цистэктомии. Успех операции зависит от опыта хирурга и количества выполненных им операций.

Послеоперационное ведение больных после ЛРЦЭ не отличается от такового после открытой операции. В первые несколько суток после операции до восстановления моторики кишечника больной получает парентеральное питание. Назначают концентрированные растворы глюкозы с инсулином, электролиты, витамины, при необходимости белковые препараты, аминокислоты, липидные смеси. Объем инфузий в зависимости от массы тела больного должен быть не менее 2-3 л/сут. С первых дней после операции показано назначение церукала. На вторые сутки необходимо начинать стимуляцию кишечника. Обычно используют концентрированные растворы глюкозы, препараты калия, прозерин или убретид. Пить воду разрешают на вторые сутки. Как только появляется перистальтика кишечника, больному назначают вазелиновое масло и разрешают есть жидкую пищу. Когда начинают отходить газы, назначают стол №1; с появлением стула диета расширяется.

В первые сутки необходимо назначение наркотических анальгетиков. Назначение антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде строго обязательно. Антибиотики широкого спектра действия назначают парентерально. Антибактериальная терапия продолжается до 7-8-го дня после операции. Для профилактики кандидоза больному назначают противогрибковые препараты.

В случае ортотопической пластики мочевого пузыря необходимо проводить ежедневное промывание сформированного неоцистиса. Промывание пузыря начинают на вторые сутки после операции. Мочеточниковые стенты убирают поочередно на 10-11 -е сутки. Эпицистостомическую трубку убирают на следующий день или через день после удаления мочеточниковых катетеров. Уретральный катетер удаляют на 13-14-е сутки. Выделение слизи с мочой продолжается достаточно длительное время, у некоторых больных - до 2-3 лет. Со временем слизистая оболочка кишки атрофируется и выделение слизи уменьшается. Дренажи из малого таза удаляют на 3-4-е сутки, по мере уменьшения отделяемого. Обычно лапароскопическая лимфаденэктомия не сопряжена с длительной лимфореей.

Несмотря на то, что Л РЦЭ является менее травматичным вмешательством, чем открытая операция, осложнения после нее все-таки возможны. Они связаны с формированием доступа, бывают интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные. Общая вероятность возникновения осложнений при лапароскопической цистэктомии составляет, по данным ряда авторов, от 0 до 38%.

Осложнения, связанные с осуществлением доступа:

Интраоперационные осложнения:

Ранние послеоперационные осложнения:

Поздние послеоперационные осложнения:

Данные ряда авторов свидетельствуют о хороших функциональных результатах ЛРЦЭ. Длительность операции зависит в первую очередь от мастерства и опыта хирурга, а также от выбранной методики отведения мочи. Преимущества лапароскопической техники заключаются в меньшей травматичности операции, быстрой реконвалесценции больных, сокращении койко-дня, снижении вероятности возникновения осложнений. Основные осложнения, наблюдаемые при ЛРЦЭ, - это несостоятельность неоцистуретероанастомоза при выполнении ортотопической пластики мочевого пузыря, а также тромбов сосудов нижних конечностей. Вероятность возникновения других осложнений крайне мала.

Стриктура и облитерация мочеточника приводят к частичному или полному нарушению его проходимости. Стриктура мочеточника осложняется пиелонефритом, камнеобразованием, гидронефрозом, хронической почечной недостаточностью.

Стриктуры и облитерация могут возникать в разных отделах мочеточника и иметь различную длину. Наиболее часто стриктуры наблюдаются в юкставезикальном и пиелоуретеральном участках. Истинная стриктура мочеточника по происхождению бывает врожденной и приобретенной.

Стриктуры и облитерация мочеточника могут быть односторонними и двусторонними, одиночными и множественными, истинными (вследствие изменений, затрагивающих стенку) и ложными (по причине его компрессии извне).

К врожденным стриктурам мочеточника относят рубцовые изменения его стенки из-за имеющихся наследственных аномалий, а также вследствие его сдавления при пересечении с кровеносными сосудами (например, с добавочным почечным сосудом).

Причинами приобретенной стриктуры являются повреждения мочеточника в результате операций и различных инструментальных процедур (стентирования и др.), травм, пролежней от камней, мочевых инфекций (туберкулез, гонорея) и воспаления окружающих тканей (периутерита), радиационного поражения.

Диагностика стриктур и облитерации мочеточника базируется на результатах урографин, УЗИ, МРТ и КТ почек (рис. 20.1).

При стриктурах мочеточника в зависимости от локализации, протяженности, структурно-функционального состояния мочеточников и почек производится эндоуретеральное рассечение суженного участка с установкой стента, бужирование и баллонная дилатация суженного отдела мочеточника, но они не дают стойкого эффекта, возможны рецидивы.

Эффективным методом является уретеро-уретероанастамоз - косая резекция стриктуры мочеточника и сшивание его концов на специально введенном внутрь катетере. Прямой разрез выполняют при наличии одиночной стриктуры в юкставезикальном устье, после отсечения которой неповрежденный конец мочеточника вшивают в стенку мочевого пузыря.

Модифицированная резекция (непрямой уретероцистоанастамоз) применяется при более протяженных (до 10-12 см) стриктурах мочеточника. Она позволяет сформировать удаленную часть мочеточника из лоскута мочевого пузыря. При обширных стриктурах мочеточника применяют частичную или полную резекцию, при которой его суженную часть замещают аутотрансплантатом, сформированным из ткани кишечной стенки.

В связи широким внедрением видеоэндоскопических операций традиционные методы во многих клиниках Западной Европы и США сведены к нулю. Полученные результаты этих операций показали премущества по многим показателям.

Лапароскопическое оборудование и инструменты:

Основные этапы операции:

Интра- и послеоперационные осложнения при выполнении таких операций возникают редко. Стент устанавливают на 4-6 недель. Единственной проблемой остается состояние анастомоза после удаления стента. В литературе имеются редкие указания на стриктуру анастомоза или возникновение рефлюксов.

Дивертикул мочевого пузыря часто проявляется после возникновения осложнений: стаз мочи в дивертикуле, дивертикулит, образование камней, нарушение уродинамики, обструкция верхних мочевых путей, малигнизация. Все это требует оперативного удаления дивертикула. Цель операции - иссечение дивертикула, герметичное ушивание раны мочевого пузыря без повреждения мочеточника и окружающих тканей. Удалить дивертикул можно лапароскопическим путем. До операции уточняют размеры и локализацию дивертикула, его взаимоотношения с мочеточником. Для этого проводят экскреторную урографию, КТ (рис. 21.1-21.2), цистоскопию и при необходимости катетеризацию.

Основные этапы операции

Операцию производят под эндотрахеальным наркозом; пациента укладывают в положение Тренделенбурга. При необходимости можно выполнять цистоскопию. При близости устья мочеточника производят катетеризацию. Для лучшей визуализации дивертикула мочевой пузырь заполняют жидкостью (до 200-300 мл).

После создания пневмоперитонеума в брюшную полость вводят 4 троакара: один троакар - на 2 см ниже пупка для проведения через него телескопа; два троакара - по среднеключичной линии билатерально, на 5-6 см ниже пупка и один троакар - на 2-3 см выше пупка.

Брюшину и паравезикальную клетчатку рассекают, идентифицируют мочеточник и дивертикул (рис. 21.3-21.5), затем мобилизуют шейку и тело дивертикула. Проявляют осторожность, чтобы не повредить мочеточник.

С помощью эндоножниц, используя коагуляцию, рассекают шейку дивертикула и дефект мочевого пузыря ушивают двухрядно (рис. 21.6-21.8). Производят ревизию мочевого пузыря при помощи лапароскопа.

Дивертикул удаляют через 10 мм троакар и брюшину ушивают. Для ушивания брюшины можно использовать клипсы. Продолжительность операции зависит от места расположения дивертикула - 60-120 мин. Катетер удаляют на 5-8-е сутки после выполнения цистографии.

Лапароскопическое грыжесечение существенно не отличается от открытой предбрюшинной пластики. Операцию выполняют под общей анестезией. Преимуществами метода являются меньшая частота повреждения элементов семенного канатика и отсутствие косметического дефекта передней брюшной стенки. Операция противопоказана при невправляемых и ущемленных грыжах, после лучевой терапии или хирургических вмешательств на органах малого таза. В урологической практике грыжесечение иногда приходится выполнять при сочетанных заболеваниях (сочетание паховой грыжи с крипторхизмом и раком или аденомой простаты, с заболеваниями семенных пузырьков и др.) или пластику пахового канала при удалении яичка при высокой гемикастрации.

Основные этапы операции:

Продолжительность операции 30-60 мин. Осложнения минимальные. Больные активизируются в 1 -е сутки после операции и выписываются из стационара на 2-4-е сутки.

Широкое внедрение видеоэндоскопических операций и накопленный опыт их выполнения позволили расширить показания к симультанным и сочетанным операциям. В нашей практике, кроме сочетанных операций на органах забрюшинного пространства, мы нередко выполняем симультанные операции, такие как нефрэктомия и холецистэктомия, иссечение кист почек, нефропексия и др. Несмотря на удлинение времени операции, как правило, в послеоперационном периоде болевые ощущения больных минимальные. Кроме того, как и при всех лапароскопических операциях, сроки госпитализации больных и возвращения их к обычной жизни укорачиваются. В качестве примера приводим описание симультанной операции - лапароскопической холецистэктомии и иссечения парапельвикальной кисты правой почки.

Оборудование и инструменты

Этапы операции

Время операции - 120 мин. Кровопотеря - 50 мл. Дренаж удален на 2-е сутки. Пребывание в стационаре после операции - 4 суток.

Лапароскопические операции благодаря малой инвазивности отодвинули на второй план традиционные открытые вмешательства; последние стали применяться значительно реже. Однако с приобретением опыта и с учетом полученных результатов выяснилось, что традиционная лапароскопия имеет свои недостатки. В частности, имеет множество недостатков использование стандартных троакаров. Во-первых, длинный тубус троакара (обычно 10 см) свободно болтается в брюшной полости и ограничивают видимость, так как оптика должна выйти из тубуса до того, как область операции станет видимой. Во-вторых, диапазон движения хирургических инструментов ограничен, пока они не пройдут полностью через тубус, и возможности применения инструментов с большим радиусом действия, таких как хирургические степлеры, ограничены. В-третьих, обычный троакар не позволяет использовать более одного инструмента, поскольку длинная канюля - помеха для свободного манипулирования. В-четвертых, из-за длины тубуса и ее ригидности ось лапароскопического инструмента при введении в троакар должна быть прямой. Наконец, даже современные стандартные троакары в процессе работы часто перемещаются в ране, без надлежащей фиксации выскакивают или пропускают газ.

Таким образом, введение троакара по-прежнему остается наиболее опасным техническим этапом лапароскопии. Вообще осложнения лапароскопической операции могут возникать при введении троакаров (повреждения сосудов и внутренних органов, гематома брюшной стенки), во время процедуры (утечка газа и потеря пневмоперитонеума) и в послеоперационном периоде (раневая инфекция, грыжа в месте введения троакара). Частота осложнений в лапараскопической урологической хирургии, по данным разных авторов, составляет 0,2%-0,27%. С целью минимизации осложнений, связанных с созданием доступа, были разработаны, например, открытая технология «Хэссона», одноразовые троакары с защитными стилетами, оптические и радиально расширенные троакары. Однако анализ опубликованных данных не выявил преимущества ни одного из методов создания доступа с наименьшим риском. Во время установки традиционных троакаров часто требуются усилия, чтобы провести их через брюшную стенку, что увеличивает риск повреждения сосудов и внутренних органов.

Все вышесказанное побудило к поиску новых инструментов и троакаров, чтобы минимизировать эти недостатки. Одним из направлений в современной эндохирургии является использование единственного порта.

Пластиковые троакары единственного порта с гребнями вводятся через брюшину и фиксируются, что значительно уменьшает их подвижность. Порт имеет тупой конец, благодаря чему снижается частота повреждения сосудов и внутренних органов. Тампонирующий эффект двойных гребней также способствует снижению риска кровотечения в месте входа. Во время операции порт фиксируется к брюшной стенке, и необходимость ушивания отпадает. После введения порт не скользит и не мигрирует, поэтому нет необходимости в наложении поддерживающих швов (для сравнения: при использовании традиционных троакаров часто происходит утечка газа или требуется наложение фиксирующих швов). Наконец, единственный порт не выскочит самостоятельно; чтобы его удалить, нужно приложить определенную силу.

Однако единственный порт имеет и свои недостатки по сравнению с обычной лапароскопией. Основным недостатком является то, что инструменты расположены достаточно близко друг к другу, в связи с чем теряется обычная триангуляция и значительно затрудняется проведение лапароскопической операции. И хотя инструменты последнего поколения с соответствующими изгибами частично решили эту проблему, для ретроперитонеоскопии единственный порт не используется, так как он предназначен для параумбликального введения. Очевидно, что единственный порт создает дополнительную проблему в плане свободной маневренности инструмента, потому что параллельное расположение инструментов в одной плоскости приводит к их столкновению из-за ограниченного пространства.

Чтобы улучшить хирургический диапазон движения, необходимо использовать изогнутые инструменты или доступные гибкие лапароскопические зажимы, диссекторы, ножницы и иглодержатели. Некоторые исследователи применяют дополнительные 2-миллиметровые инструменты, не прибавляя дополнительных портов, чтобы обеспечить некоторую триангуляцию и создать условия для лучшего сокращения тканей. Таким образом они минимизируют проблемы единственного порта. Следы от этих дополнительных 2-миллиметровых инструментов едва видимы после операции.

Использование единственного порта позволяет уменьшить связанную с доступом травму, сохраняя оптимальную лапароскопическую технику. Лапароскопический доступ дает намного лучший косметический результат, чем при открытой хирургии. Однако хирурги пытаются еще улучшить его при помощи меньших портов.

Лапароскопическая нефрэктомия из единственного порта сперва была выполнена на экспериментальных животных. Исследователи пришли к выводу, что интракорпоральные манипуляции инструментами могут преодолеть ограничения текущей лапароскопической и роботизированной хирургии, позволяя совершать беспрепятственные внутрибрюшные движения.

Таким образом, специалисты, использующие единственный порт, считают, что использование современных инструментов улучшает косметический результат и является безопасным. Хирургу не потребуется создание новых видимых шрамов на теле пациента, используется только пупок. Но важно, чтобы этим методом свободно владели специалисты с навыками традиционной лапароскопии, в противном случае операция может длиться долго и потребовать перехода к традиционной лапароскопии или открытой операции.

Однопортовая система широко используется хирургами, занимающимися лапароскопическими операциями. Эта методика применяется при многих урологических вмешательствах, но наиболее часто выполняют нефрэктомию, пластику ЛМС, иссечение кист почек. Однопортовую систему целесообразно применять при органуносящих операциях, например при нефрэктомии, так как из разреза места единственного порта удаляется почка, что оправдывает выполненный разрез. Хотя однопортовая лапароскопическая нефрэктомия имеет субъективное косметическое преимущество, необходимо проспективное сравнение для более ясного определения ее роли.

J.D. Raman и соавт. (2009) сравнивали однопортовую лапароскопическую нефрэктомию с традиционной лапароскопической в плане послеоперационных результатов и анализа ближайшего периода реконвалесценции. Сравнивались 11 однопортовых лапароскопических нефрэктомии с 22 традиционными лапароскопическими нефрэктомиями (контрольная группа), которые производились с сентября 2004 по апрель 2008 г. Один и тот же хирург производил все однопортовые лапароскопические нефрэктомии посредством введения трех 5 мм троакаров через единственный 2,5-сантиметровый периумбиликальный разрез. Средний возраст пациентов в обеих группах - 53 года, с преимуществом женщин в группе однопортовой лапароскопической нефрэктомии (82% против 41 %). Нефрэктомия в 45% случаев производилась по причине доброкачественной опухоли. Средний размер опухоли составлял 5,5 см в обеих группах. У больных со злокачественными процессами при морфологическом исследовании во всех случаях была диагностирована почечно-клеточная карцинома. Разницы в средней продолжительности операции между однопортовой лапароскопической нефрэктомией и традиционной лапароскопией не выявлено (122 мин против 125 мин, р=0,78). После однопортовой операции и традиционной лапароскопии процент снижения гемоглобина составил 14,1% и 15,8% соответственно (р=0,52), снизилась потребность в анальгетиках (8 эквивалентов морфина против 15 эквивалентов морфина, р=0,69), продолжительность госпитализации (49 ч против 53 ч, р=0,44), частота осложнений - 0% в обеих группах. В группе однопортовой операции отмечалась более низкая кровопотеря (20 мл против 100 мл, р=0,001). Авторы заключают, что результаты однопортовой лапароскопической нефрэктомии сравнимы с результатами традиционной лапароскопии. Послеоперационные результаты и ближайший период реконвалесценции сопоставимы.

На сегодняшний день лапароскопическая нефрэктомия традиционно проводится через 3 или 4троакарные раны. Но идет дальнейшее совершенствование данной процедуры за счет уменьшения количества используемых троакаров или смены доступа. Во всем мире активно прогрессирует хирургия через естественные отверстия (NOTES), частью которой являются трансумбиликальные операции.

Мы имеем небольшой опыт таких операций, но считаем, что при наличии достаточных навыков лапароскопических операций однопортовую систему можно применять при нефрэктомии, пластике ЛМС, нефропексии и др.

Лапароскопическое оборудование и инструменты:

Основные этапы лапароскопической однопортовой нефрэктомии

Рану ушивают. Послеоперационный период независимо от длительности и особенностей выполнения операции, как правило, протекает гладко. Осложнения редки. Больные быстро возвращаются к обычной жизни.

После выполнения в 1990 г. первой лапароскопической нефрэктомии данный метод хирургического лечения получил всемирное развитие и распространение и в настоящее время является основным методом лечения как новообразований почек (при отсутствии возможности выполнения органосохраняющей операции), так и заболеваний почек, ведущих к утрате их функции.

Несмотря на то что эндовидеохирургические операции имеют доказанные преимущества по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами, данный метод не лишен ряда недостатков. Выполнение любой эндовидеохирургической операции требует установки трех и более портов. С увеличением количества портов возрастает риск развития инфекционных осложнений, а также порт-ассоциированных грыж. При этом на частоту возникновения послеоперационных грыж в местах установки портов влияет не только количество портов, но и вид используемого троакара, диаметр устанавливаемого порта, длительность операции, а также объем манипуляций, выполняемых через порт. Кроме того, установка каждого порта сопряжена как с риском развития подкожной эмфиземы, ранением сосудов передней брюшной стенки живота и ранением органов и сосудов брюшной полости, так и с более низким косметическим результатом.

Стоит также отметить и тот факт, что используемые в настоящее время порты подвержены миграции, а с увеличением количества портов возрастает риск утечки газа, а также травмы органов брюшной полости ввиду удаленности расположения портов, и, как следствие, отсутствия постоянного визуального контроля за инструментами, введенными через данные порты.

Наложение карбоксиперитонеума и установка первого порта выполняются вслепую из-за недостатков открытой техники Хассона, возникающих при использовании стандартных портов (открытая методика требует выполнения более крупного разреза и фиксации троакара, а также по причине несоответствия диаметров троакара и созданного доступа возможна утечка газа. Это особенно выражено у пациентов с избыточной массой тела или страдающих ожирением ввиду необходимости создания доступа большего размера).

Являясь модификацией традиционных лапароскопических вмешательств, технология единого лапароскопического доступа подразумевает выполнение всех этапов операции через один порт, устанавливаемый в пупок - естественный рубец, в котором отсутствует подкожно-жировая клетчатка, а также крупные сосуды, что делает этот доступ наименее быстрым и безопасным.

При использовании данного метода установка порта происходит открытым способом, без предварительного наложения карбоксиперитонеума, что оправдано как ввиду большего диаметра монопорта, так и необходимостью последующего извлечения удаленного органа. Кроме того, применение монопорта устраняет основные недостатки многопортовой методики.

Несмотря на вышеуказанные преимущества, применение единого лапароскопического доступа также имеет ряд недостатков по сравнению с традиционными многопортовыми лапароскопическими операциями: потеря триангуляции и конфликт инструментов. Хотя проблема создания триангуляции была решена путем создания инструментов с изменяемым углом рабочей части или ригидных изогнутых инструментов, тем не менее это не решило полностью проблему конфликта инструментов.

В связи с этим многие хирурги используют дополнительные 2-3-миллиметровые инструменты. Данные инструменты вводят в брюшную полость без установки порта, частично устраняя конфликт инструментов и практически не влияя на косметический результат операции. Однако применение минилапароскопических инструментов при выполнении нефрэктомии из единого лапароскопического доступа ограничено вследствие их малой длины, хрупкости, трудностей, возникающих при ретракции и удерживании тканей, риска травмы сосудов и органов брюшной полости, а также необходимости выполнения нового прокола передней брюшной стенки при повторном использовании инструмента и ушивания созданного доступа для создания герметичности брюшной полости.

Таким образом, хотя данная методика позволяет снизить травматичность хирургического вмешательства, риск возникновения порт-ассоциированных осложнений и улучшить косметические результаты операций, выполнение оперативных вмешательств из единого лапароскопического доступа имеет значительно большую степень сложности и высокую частоту перехода к многопортовой технике.

В настоящее время операции из единого лапароскопического доступа широко применяются в клинической практике. В урологической практике единый лапароскопический доступ наиболее часто используется при выполнении нефрэктомии, при этом, несмотря на множество публикаций, посвященных данному методу, опубликованные результаты операций неоднозначны, в связи с чем определение роли и места технологии единого лапароскопического доступа при выполнении нефрэктомии является актуальной задачей современной медицины.

У нас имеется опыт более 90 нефрэктомии единственным портом. Мы проанализировали результаты 79 нефрэктомии, выполненных в период с 2009 по 2014 г. Основную группу составили 37 (46,8%) пациентов, которым была выполнена нефрэктомия из единого лапароскопического доступа. В контрольную группу вошли 42 (53,2%) пациента, перенесших многопортовую лапароскопическую нефрэктомию. Показаниями к выполнению нефрэктомии явились нерезектабельные новообразования почек, а также первично-сморщенная почка.

Всем пациентам был выполнен комплекс лабораторно-инструментальных методов обследования. Кроме общеклинических методов обследования, всем пациентам выполняли УЗИ органов мочевыделительной системы, а также МСКТ или МРТ брюшной полости. Пациентам с новообразованиями почек в ряде случаев кроме обзорного снимка органов грудной клетки проводили МСКТ грудной клетки. Всем пациентам с первично-сморщенной почкой выполняли динамическую нефросцинтиграфию и КТ-ангиографию.

На основании данных проведенного обследования новообразования почек были выявлены у 70 (88,6%) пациентов, первично-сморщенная почка - у 9 пациентов (11,4%). В основной группе новообразования почек- у 33 (89,2%) пациентов, в группе контроля - у 37 (88,1%) пациентов. Первично-сморщенная почка была выявлена у 4 (10,8%) пациентов основной группы и у 5 (11,9%) пациентов группы контроля.

В основной группе выполнено 23 (62,2%) операции на правой почке и 14 (37,8 %) операций на левой почке. В группе контроля проведено 12 (28,6%) операций на правой почке и 30 (71,4%) - на левой почке.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу и возрасту, характеру сопутствующей патологии.

При выполнении нефрэктомии из единого лапароскопического доступа индекс массы тела (ИМТ) пациентов находился в пределах 18,5-35 кг/м². В группе контроля у 1 (2,38%) пациента ИМТ был менее 18,5 кг/м², у 11 (26,19%) пациентов - более 35 кг/м².

При выполнении первых операций из единого лапароскопического доступа использовалась видеоэндоскопическая аппаратная стойка фирмы «Olympus» (Япония). Все последующие операции как в основной, так и в контрольной группе выполнялись с использованием видеоэндоскопической аппаратной стойки фирмы «Karl Storz» (Германия). При выполнении многопортовых лапароскопических операций использовались прямые инструменты различных фирм. При проведении операций из единого лапароскопического доступа использовались как прямые инструменты, так и специально разработанные инструменты с изменяемым углом рабочей части - сосудистый степлер ENDO GIA? и инструменты -ротикуляторы. В качестве устройства единого лапароскопического доступа использовался одноразовый SILS-порт (Covidien, Dublin, Ireland).

Проведен сравнительный анализ следующих показателей: время операции, объем интраоперационной кровопотери, продолжительность послеоперационного койко-дня, расход углекислого газа, частота возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений, частота конверсии в открытое вмешательство, качество жизни и косметический результат операции. Кроме оценки вышеуказанных показателей в основной и контрольной группах, данные показатели оценивались и в подгруппах по ИМТ. Выполнена оценка продолжительности кривой обучения и сравнительный анализ основных периоперационных показателей (объем интраоперационной кровопотери, продолжительность операции и послеоперационного койко-дня) с учетом кривой обучения. Описаны техника выполнения и технические особенности нефрэктомии из единого лапароскопического доступа (локализация SILS-порта, частота и причины установки дополнительных портов и их влияние на результаты операции).

Средняя продолжительность операции в основной группе составила 146±49 мин, в группе контроля - 148±46 мин, средний объем интраоперационной кровопотери в основной группе - 160±324 мл, в контрольной группе 270±373 мл. Средняя продолжительность послеоперационного койко-дня составила 4,5±3,5 и 5,3±3 койко-дня в основной и контрольной группах соответственно.

Достоверной разницы в длительности операции, объеме интраоперационной кровопотери, продолжительности послеоперационного койко-дня в обеих группах выявлено не было (р>0,05). При сравнении данных показателей в подгруппах пациентов с учетом ИМТ достоверных различий также не было выявлено.

Расход углекислого газа был достоверно ниже в основной группе пациентов. Средняя разница в объеме инсуффлируемого газа между двумя группами составила не менее 60 л. Основной причиной, обусловливающей больший расход углекислого газа в контрольной группе, явились утечка газа в местах установки портов и их миграция.

Летальных исходов в обеих группах не было. Частота интраоперационных осложнений была достоверно ниже в основной группе и составила 5,4% против 26,1% в группе контроля (р<0,05). При анализе интраоперационных осложнений в обеих группах в зависимости от степени тяжести достоверных различий в частоте потенциально летальных (ранение аорты) или больших нелетальных осложнений (ранение сосудов почки или надпочечника, ранение селезенки) между двумя группами выявлено не было (р>0,05). Однако при оценке малых интраоперационных осложнений (ранение сосудов передней брюшной стенки, подкожная эмфизема), обусловленных количеством установленных портов, частота осложнений в основной группе была достоверно ниже (р<0,05).

Частота послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах составила 24,3 и 33,3% соответственно. Достоверной разницы в частоте послеоперационных осложнений между двумя группами выявлено не было (р>0,05).

При анализе частоты послеоперационных осложнений в зависимости от степени тяжести частота осложнений I степени тяжести в основной группе была достоверно ниже, чем в группе контроля (8,1% против 23,8%, р<0,05).

Достоверной разницы в частоте осложнений II и III степени тяжести между основной и контрольной группами выявлено не было (13,5% против 9,5%, р>0,05). Осложнение IV степени тяжести было выявлено у 1 (2,7%) пациента в основной группе; осложнений IV степени тяжести в контрольной группе выявлено не было. Необходимо отметить, что риск развития у пациента основной группы острой почечной недостаточности (IV степень тяжести) был изначально высоким (выполнить органосохраняющую операцию не представлялось возможным).

Частота перехода к открытому оперативному вмешательству была одинаковой в обеих группах. В основной и контрольной группах конверсия в открытое оперативное вмешательство была выполнена у 1 пациента, что составило 2,7 и 2,4% соответственно.

Кривая обучения составила 21 операцию. При оценке результатов последних операций (с учетом кривых обучения) достоверной разницы в длительности операции, объеме интраоперационной кровопотери, продолжительности послеоперационного койко-дня в обеих группах выявлено не было (р>0,05). С накоплением опыта значительно возросло количество операций, выполненных без установки дополнительного порта (с 23,8 до 50%), частота установки одного дополнительного порта снизилась с 76,2 до 50%. Кроме того, при выполнении первых операций установка второго дополнительного порта выполнялась в 38% случаев. При проведении последних операций установка второго дополнительного порта не требовалась. Накопление достаточного опыта выполнения нефрэктомии из единого лапароскопического доступа, позволило снизить частоту экстраумбиликальной установки SILS-порта практически в 2 раза - с 66 до 37%.

Удовлетворенность косметическим результатом операции и качество жизни достоверно не различались в обеих группах, хотя у пациентов основной группы с нормальным ИМТ выявлены более высокие показатели данных параметров (с увеличением ИМТ различия полностью нивелировались). При опросе пациентов существенного влияния установленного дополнительного порта на удовлетворенность косметическим результатом операции выявлено не было; заинтересованными в отсутствии рубца от дополнительного порта были 3 (8,6%) пациента в возрасте до 50 лет с ИМТ, не превышавшем 25 кг/м². Наиболее значимыми факторами, влияющими на удовлетворенность косметическим результатом в основной группе пациентов, явились ИМТ пациента, локализация SILS-порта и вид разреза, выполняемого для установки SILS-порта (прямой вертикальный или полулунный), наличие или отсутствие интраоперационных и послеоперационных осложнений и вид оперативного вмешательства (радикальная нефрэктомия или нефрэктомия). При развитии интраоперационных осложнений, ведущих к конверсии в открытое вмешательство или послеоперационных осложнений, требовавших выполнения лапаротомии, косметический результат операций был неудовлетворительным. Наиболее высокий косметический результат был у пациентов с первично-сморщенной почкой, которым выполнялась трансумбиликальная установка SILS-порта через прямой вертикальный разрез и ИМТ которых не превышал 25 кг/м². При выполнении радикальной нефрэктомии, экстаумбиликальной установки SILS-порта, а также при ИМТ пациента более 25 кг/м² косметические преимущества единого лапароскопического доступа нивелировались.

Оценка технических аспектов нефрэктомии из единого лапароскопического доступа показала высокую частоту перехода к многопортовой технике. Дополнительный порт был установлен в 64,9% случаев. Причиной установки дополнительного порта были трудности при мобилизации почки и выделения сосудов почки (преимущественно у пациентов с избыточной массой тела или страдающих ожирением), необходимость ретракции печени или паранефрального жира, применение клипс Hem-o-Lock, интраоперационные осложнения и отсутствие достаточного опыта выполнения данного вида вмешательств (на этапе освоения методики).

Полученные в ходе исследования данные показывают, что нефрэктомия из единого лапароскопического доступа является безопасной альтернативой традиционной многопортовой лапароскопической нефрэктомии. Данная методика может применяться у всех пациентов, ИМТ которых не превышает 35 кг/м². Основными преимуществами единого лапароскопического доступа являются меньшая частота порт-ассоциированных осложнений, меньшая утечка углекислого газа в ходе операции. К недостаткам метода можно отнести его высокую сложность, длительную кривую обучения, а также высокую частоту установки дополнительных портов. Однако данные недостатки нивелируются при накоплении соответствующего опыта.

Ценность данного метода возрастает при выполнении нефрэктомии в связи с первично-сморщенной почкой, молодым пациентам, имеющим нормальную или избыточную массу тела и заинтересованным в максимальном высоком косметическом результате.

Лапароскопическое удаление камней из почки применяется редко как монотерапия и при сочетанных заболеваниях. Многие специалисты предпочитают выполнять эти операции ретроперитонеоскопическим доступом. Показания к удалению камней почки - чаще всего неудачные попытки ДЛТ при плотных камнях, сочетанные заболевания, стриктуры ЛМС и др. Основным методом исследования при камнях почки остается рентгенография (рис. 25.1-25.2). Другие методы (КТ, МРТ) применяются по показаниям.

Основные этапы лапароскопической пиелолитотомии

Одним из основных этапов ретроперитонеоскопических операций является создание ретропневмоперитонеума и введение троакаров. Именно успешное выполнение этого начального этапа во многом предопределяет успех оперативного вмешательства. Особенность и важность данного этапа заключаются в том, что осложнения, которые нередко встречаются, приводят к прекращению дальнейшего оперативного процесса. Поэтому правильное выполнение ретроперитонеоскопических входов и выходов имеет большое значение. Больные должны точно знать, что данное вмешательство, несмотря на минимальную инвазивность, может закончиться открытой операцией.

Противопоказания к ретроперитонеоскопической хирургии разделяют на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относят множественные люмботомии, коагулопатии, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, тяжелые хронические обструктивные болезни легких.

К относительным противопоказаниям следует отнести кишечную непроходимость, грыжи поясничной и нижней передней стенки живота, ожирение, кахексию.

Ретроперитонеоскопические операции должны выполняться под общим обезболиванием с мышечной релаксацией. Регионарное или местное обезболивание проводят по строгим показаниям.

Для обнажения забрюшинных структур можно использовать 3 доступа:

Поясничный доступ используют для эксплорации структур задней брюшной стенки и верхней тазовой стенки, подвздошный доступ - для эксплорации структур нижней брюшной стенки и тазовой стенки, а надлобковый доступ - для эксплорации всех тазовых структур. Иногда сочетают поясничный и подвздошный доступы для более широкой эксплорации забрюшинного пространства.

Ретроперитонеальный доступ к почке выполняют в положении больного на боку в косом заднебоковом положении с подложенным под здоровую сторону валиком, создающим наклон фронтальной оси тела на 10-20°, что смещает кишечник вентрально, а почку приближает к поверхности тела. Для создания доступа и рабочего пространства при операциях на забрюшинных органах существуют 5 способов:

В первом случае производят пункцию забрюшинного пространства иглой Вереша и в околопочечное пространство вводят углекислый газ (СО₂) в объеме 2,5-3 л. Иглу удаляют и в забрюшинное пространство вводят троакар (10 мм), через тубус которого проводят эндоскоп. В сформированную введенным газом околопочечную полость под визуальным контролем вводят два дополнительных троакара (10 мм и 5 мм) для манипуляционных инструментов. При этом способе не всегда точно удается попасть в необходимый слой, что затрудняет создание рабочего пространства.

Во втором случае после рассечения кожи и апоневроза в косто-вертебральном углу в забрюшинное пространство непосредственно вводят указательный палец и создают небольшую полость. Затем вводят троакар с оптикой и инсуффляцией СО₂, расширяют рабочее пространство (рис. 1.1, а-г). При этом способе разрез кожи будет около 1,5 см, и несмотря на наложение дополнительного шва на апоневроз и кожу, иногда происходит утеря углекислого газа, что затрудняет ход операции.

В третьем случае рабочее пространство создают следующим образом: разрезом 1 см рассекают кожу и апоневроз, в забрюшинное пространство вводят инструмент (корнцанг) и легким движением формируют ход. Затем через этот доступ вводят троакар 10 мм с оптикой и инсуффляцией СО₂ и движением торцевого конца троакара с оптикой расширяют рабочее пространство (рис. 1.2).

Один из основных способов - создание полости с помощью баллон-диссектора (рис. 1.3-1.5). Баллон-диссектор в забрюшинное пространство вводят с помощью специального 10 мм троакара, затем грушей накачивают воздух, при этом по тубусу троакара проводят лапароскоп, что позволяет хорошо рассмотреть все окружающие ткани и при необходимости провести корректировку расположения баллона. Этот способ наиболее безопасен и удобен. Недостатком его является стоимость баллон-диссектора и его одноразовое использование. Необходимо осторожно применять этот метод у больных со слабо развитой паранефральной клетчаткой и Рубцовым процессом в паранефрии, так как чрезмерное растяжение баллона может повредить брюшину, при повышенном уровне жировой клетчатки этот метод оптимален. Баллон можно сделать самим, использовав резиновую перчатку. Ее надевают на торцевую часть троакара и герметично приматывают ниткой, пальцы перчатки отрезают и отверстие завязывают ниткой. Однако такой баллон может порваться в процессе раздувания, кроме того, сквозь перчатку хуже видны окружающие ткани.

При подвздошном доступе пациента нужно уложить на спину и подложить валик под ипсилатеральную ягодицу, чтобы обеспечить наклон туловища на 30°. Использовать иглу Вереша при этом доступе нельзя из-за опасности повреждения подвздошных сосудов и кишечника. Разрез длиной 2 см выполняют косо в точке McBurney, так чтобы при необходимости его можно перевести в доступ для открытой операции. Разрез углубляют до апоневроза наружной косой мышцы путем тупой диссекции с применением маленьких глубоких ретракторов и артериальных зажимов. Апоневроз надсекают и разводят браншами артериального зажима. Края разреза удерживают артериальными зажимами, чтобы визуализировать наружную косую или поперечную мышцу, которые разводят кончиком артериального зажима, чтобы открыть забрюшинное пространство. Иногда апоневроз может быть слишком плотным, и тогда его нужно подхватить гемостатическим зажимом и разрезать ножницами. Забрюшинное пространство открывают с помощью расширителей Гегара, затем выполняют пальцевую диссекцию. Пристеночную брюшину отслаивают от брюшной стенки, после чего диссекцию продолжают в задне-медиальном направлении до тех пор, пока не будут полностью видны m. psoas и подвздошная артерия. После отведения брюшины тонким ретрактором Deaver баллон помещают спереди от m.ileopsoas.

При выполнении операций на органах малого таза используют надлобковый экстраперитонеоскопический доступ (рис. 1.6).

Пациента укладывают в положении Тренделенбурга на спине со слабым наклоном, чтобы отвести кишечник. Ноги разводят, чтобы обеспечить доступ к промежности во время операции, но можно и согнуть ноги в коленях под 90° и развести их. Выполняют разрез длиной 1,5 см справа и снизу от пупка на 2 см. Разрез углубляют путем тупой диссекции артериальным зажимом, пока не покажется апоневроз. Делают разрез 1,5 см, и края разреза удерживают тканевыми зажимами. Фасциальный слой, лежащий под прямой мышцей, вскрывают гемостатическим зажимом, открывая доступ в предпузырное пространство. Вводят указательный палец, чтобы открыть предпузырное пространство и отделить брюшину от мочевого пузыря и передней брюшной стенки. Баллон помещают в предпузырное пространство, создают полость.

Основная проблема варикоцеле - это общеизвестная его связь с бесплодием, которая заставляет урологов настойчиво заниматься проблемой его коррекции с целью остановки прогрессирования нарушения сперматогенеза. Широкое применение ультразвуковой допплерографии значительно улучшило диагностику варикоцеле, особенно субклинической формы и нередко I степени. Причинами возникновения варикоцеле являются тестикулярная венная (клапанная) недостаточность и почечная венная гипертензия. В связи с этим забрюшинное лигирование всех венозных стволов семенной вены вполне обоснованно и доказано хирургической тактикой, позволяющей избавить больного от варикоцеле.

Другой проблемой лечения варикоцеле является выбор методики операции. Общепринятые методы (операция Иваниссевича, Паломо), которые широко применяют при левостороннем варикоцеле, из-за инвазивности стали применяться реже. В последние десятилетия широко используются эндоваскулярные и микрохирургические методы лечения варикоцеле.

Появление новых технологий открыло уникальные возможности в применении новых малоинвазивных методов. В настоящее время в качестве альтернативы традиционным операциям широко применяются лапароскопические методы лечения варикоцеле, эффективность которых доказана многими авторами. Анализ литературы последних лет свидетельствует об увеличении числа сторонников лапароскопической варикоцелэктомии, что связано с активным внедрением лапароскопического метода лечения в урологическую практику в целом. При этом некоторые авторы указывают на прогрессивный рост лапароскопических вмешательств по сравнению с традиционными открытыми операциями и значительное снижение числа осложнений по мере накопления опыта и совершенствования техники их выполнения. Таким образом, в настоящее время общепризнанно преимущество лапароскопического метода лечения варикоцеле перед открытой операцией как менее инвазивного, кроме того, при сравнении способов лечения варикоцеле практически все исследователи отмечают меньшее количество рецидивов заболевания и развития гидроцеле.

Ввиду локализации семенных вен в забрюшинном пространстве логичным, более безопасным представляется их лигирование внебрюшинным доступом. Поэтому ретроперитонеоскопический метод вызывает особый интерес урологов. Являясь менее травматичным способом лечения, он имеет более широкие показания к применению, но, по мнению некоторых авторов, уменьшение рабочего пространства требует от врача высокой квалификации; в связи с этим его применяют редко. Использование некоторыми авторами специального троакара с визуальным контролем введения позволяет быстро осуществить прямой подход к операционному полю, что упрощает технику выполнения манипуляций, сокращает время проведения операции и позволяет достигнуть максимальный эффект.

Сравнительный анализ экстра- и лапароскопических методик при лечении двустороннего варикоцеле у 39 больных (21/18) показал отсутствие разницы между временем операции, мобилизацией, обработкой сосудов и осложнениями. В обеих группах отмечалось одинаковое улучшение показателей спермограммы (количество и подвижность). По мнению авторов, трудности выявления семенной вены и высокая стоимость баллон-диссектора отдают предпочтение лапароскопическому методу.

Показаниям к операции у больных варикоцеле являются:

Инструменты и оборудование:

Техника экстраперитонеоскопических операций

Все экстраперитонеоскопические операции, как и лапароскопические, выполняют под общей анестезией. Пациент находится в положении Тренделенбурга для смещения кишечника и создания рабочего пространства. В ходе операции удобно вращать стол направо или налево, чтобы облегчить идентификацию семенного канатика и вены. При выраженной жировой клетчатке в процессе операции можно выполнять осторожную тракцию яичек, чтобы облегчить идентификацию яичковых сосудов. Мочевой пузырь до операции опорожняют, с тем чтобы больные лишний раз не подвергались катетеризации мочевого пузыря.

Рабочее пространство создают несколькими способами: применением специального баллона, созданием минидоступа, пальцевым расширением полости и прямым введением оптики. Мы использовали только последний способ, так как при этом доступе риск потери углекислого газа благодаря герметичности места проколов минимальный и, кроме того, исключены дополнительные расходы, связанные с применением баллона-диссектора.

Операции выполняют под эндотрахеальным наркозом в положении больных на спине. На 3 см ниже пупочного кольца по средней линии на протяжении 1 см рассекают кожу и апоневроз. Затем с помощью мягкого инструмента (чаще всего корнцанга) создают ход до предпузырного пространства (рис. 2.1). При введении корнцанга нужно через прямую мышцу живота попасть между задней стенкой и влагалищной пластинкой мышц, после чего при движении инструмента вперед ощущается чувство провала в свободное предпузырное пространство. Через созданный ход вводят лапароскоп с троакаром с таким расчетом, чтобы они свободно могли попасть в предбрюшинную клетчатку под сухожильным волокном белой линии живота. После введения троакара с лапароскопом чувствуется ощущение провала в свободное предпузырное пространство. При смещении лапароскопа отмечают его свободное движение, что указывает на правильное расположение троакара с лапароскопом в предпузырном пространстве. К троакару присоединяют трубку для подачи углекислого газа, поток которого вначале должен быть медленным - со скоростью 0,3-0,5 л/мин. Внебрюшинное давление контролируют автоматически инсуффлятором, и в начале введения газа оно должно быть меньше 2-3 мм рт.ст. Во время операции оптимальное давление углекислого газа должно поддерживаться в пределах 10-12 мм рт.ст.

Уровень давления углекислого газа чаще всего поддерживают в пределах 12 мм рт.ст. Инсуффляцией СО₂ и оптикой создается рабочее пространство ближе к левой подвздошной области. После инсуффляции СО₂ появляется полость, где четко видна паравезикальная клетчатка. При этом полость расширяют движением кончика лапароскопа, перемещая ткани в сторону, расширяя рабочее пространство в основном к левой подвздошной области.

Затем вводят 2 дополнительных 5-миллиметровых троакара - в правую подвздошную область и по средней линии живота (рис. 2.2). Осторожной манипуляцией инструментами расширяют рабочее пространство с перемещением брюшины в проекции внутренней семенной вены. Первыми ориентирами являются паравезикальная клетчатка, лонная кость, латеральный край прямой мышцы живота и эпигастральные сосуды. С целью лучшей визуализации семенной вены иногда используют тракцию яичка. После создания рабочего пространства и изучения топографической анатомии левой подвздошной области в предбрюшинном пространстве (рис. 2.3, 2.4) начинают поиск, а затем мобилизацию семенной вены. Манипуляцию проводят двумя руками, правой рукой в основном держат инструменты для активного движения (эндоножницы, диссекторы), левой манипулируют инструментами для пассивного действия (фиксация, захват, перемещение тканей). Полученный оперативный доступ позволяет обеспечить оператору широкий обзор семенных сосудов и окружающих тканей. Одним из ориентиров служат эпигастральные сосуды, которые визуализируются по передней брюшной стенке, параллельно семенным сосудам (рис. 2.5). При этом обязательным этапом операции является мобилизация семявыносящего протока из-за близости расположения его к семенным сосудам при этом доступе.

После мобилизации семявыносящего протока, артерий и лимфатических сосудов расширенные тестикулярные вены раздельно двукратно клиппируют или лигируют викрилом 2/0 и рассекают (рис. 2.6-2.8). В конце мобилизации сосудов проверяют лигирование всех стволов семенной вены тщательной ревизией и легкой тракцией яичка. При этом доступе из-за хорошего обзора внутреннего пахового кольца можно мобилизовать и лигировать вены семявыносящего протока, если они расширены. В 12 случаях мы обнаружили нелигированные стволы семенной вены, идущие в таз. Общее число перевязанных вен варьировало от 3 до 9. При экстраперитонеоскопическом доступе прекрасный обзор области внутреннего пахового кольца позволяет мобилизовать и лигировать все венозные стволы, включая дополнительные стволы, идущие в таз. Технически всем больным удалось выполнить операции этим методом.

После перевязки семенной вены проводили тщательную ревизию раны (рис. 2.8), полости таза в целях гемостаза и целости брюшины. После эвакуации углекислого газа троакары удаляли, на кожные раны накладывали кетгутовые швы, которые рассасываются самостоятельно и не требуют снятия. Продолжительность операции - от 25 до 60 мин в зависимости от различных факторов - односторонности или двусторонности процесса, клипирования или лигирования семенной вены. При лапароскопических операциях средняя продолжительность вмешательства составила 32 мин, при экстраперитонеоскопических - 36 мин.

Экстраперитонеоскопический метод показан при ограниченной или стандартной лимфадиссекции, так как технически расширенная лимфадиссекция из этого доступа трудновыполнима. При трансперитонеальном доступе мы получаем хороший обзор и можно выполнить расширенную лимфадиссекцию, однако имеется риск осложнений, связанных с введением троакаров и проведением манипуляций в брюшной полости. При экстраперитонеальном доступе риск осложнений значительно уменьшается, но рабочее пространство несколько ограничено и иногда возникают лимфоцеле.

Видеоэндоскопические инструменты и оборудование:

Основные этапы экстраперитонеоскопической тазовой лимфаденэктомии

Важным этапом операции является тщательное выделение запирательного нерва, подвздошных сосудов, а в области бифуркации - идентификация мочеточника. В конце операции производят тщательную ревизию раны и остановку кровотечения, если оно возникало, путем коагуляции. Дефект брюшины закрывают наложением клипс или эндоскопическими швами. Операция длится от 40 до 90 мин. Количество койко-дней составляет 2-3 сут. При правильном выполнении операции осложнения редки.

Кистозные поражения почек не являются редкой патологией. В ряде случаев имеет место сочетание данной патологии с процессами малигнизации. Кистозные поражения почек сходны по симптоматике, рентгенологическим и ультразвуковым признакам с другими объемными образованиями почек, поэтому в нетипичных случаях могут возникнуть трудности в диагностике. Наряду с совершенствованием старых методов диагностики, разработаны и внедрены в клиническую практику новые. Однако диагностические возможности и безопасность их оценивается по-разному. Различны и точки зрения на объем и последовательность выполнения исследований при подозрении на наличие кистозных образований почек. Вместе с тем нет четких рекомендаций по выбору метода лечения, и в конечном счете выбор определяется личным опытом хирурга.

Широкое внедрение новых методов, улучшающих диагностику, и применение малоинвазивных методов операции резко сократили число открытых операций по поводу кист почек.

В настоящее время самым распространенным способом лечения простой кисты почки является чрескожная пункционная аспирация и введение склерозирующих веществ под УЗИ-контролем. Процент рецидива после таких операций составляет, по некоторым данным, от 8,6 до 15,6%. Однако при медиальном и парапельвикальном расположении кист чрескожная пункция нецелесообразна, так как существует высокий риск повреждения паренхимы почки и ее сосудов.

Чрескожное эндоскопическое рассечение стенки почечных кист применяют как альтернативу чрескожной пункции и используют даже при парапельвикальном расположении кист. Однако данный метод применяют при размерах кист более 5 см, широкого применения он не получил из-за технических затруднений во время операции (ограниченный обзор).

Лапароскопическое иссечение симптоматических и рецидивных кист трансперитонеальным либо экстраперитонеальным доступом используют как альтернативу открытой и перкутанной хирургии. Данный метод можно применять как радикальный способ избавления больных от кист почек. Его даже можно с успехом применять при парапельвикальной и передней локализации кист, когда чрескожная пункция противопоказана.

При локализации кист в верхних и верхнесредних сегментах, а также на медиальной и передней поверхности почектрансперитонеальный доступ является более подходящим. При этом визуализация кист осуществляется без технических трудностей, причем при больших размерах кисты во время лапароскопии через брюшину просвечиваются стенки кистозного образования. Однако наша практика показывает, что при наличии достаточного опыта кисту любой локализации можно удалить ретроперитонеоскопическим доступом.

Помимо общеклинического обследования, с целью установления окончательного диагноза и подбора больных для лапароскопического вмешательства проводят специальные исследования. Большое значение для топического определения кисты перед операцией имеют УЗИ, внутривенная урография и особенно КТ или МСКТ (рис. 4.1-4.2).

Перечень специальных исследований, проводимых у больных с простой кистой почек

Оборудование и инструменты

Техника ретроперитонеального метода

Особое место занимает окололоханочная (парапельвикальная)киста, которая локализуется в области почечного синуса.

Окололоханочная киста спаяна с лоханкой и сосудами почек, поэтому лечение такой кисты требует большой осторожности. Она не сообщается с лоханкой. Образование окололоханочной кисты объясняется атрезией и соответственно расширением лимфатических сосудов почечного синуса. Этим и обусловлено глубокое расположение кисты у ворот почки.

Увеличиваясь, киста деформирует и смещает лоханку и близлежащие чашечки (рис. 4.11). Нередко эта киста, сдавливая лоханку, может стать причиной острой боли, нарушения уродинамики, развития гидрокаликоза и артериальной гипертензии.

Иссечение околоханочных кист требует от хирурга осторожности, чтобы не повредить лоханку и сосуды почечной ножки. Прекрасный обзор при видеоэндоскопических операциях позволяет мобилизовать и иссекать или вылущивать парапельвикальную кисту с минимальным риском осложнений. Основные этапы ретроперитонеоскопического иссечения окололоханочной кисты представлены на рис. 4.12-4.15.

Наиболее частыми осложнениями видеоэндоскопического лечения кист почек являются кровотечения и образования гематом. Тщательный гемостаз минимизирует или сводит на нет возникновение этих осложнений.

Гидронефроз - заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением всех основных почечных функций в результате нарушения оттока мочи из почки и кровообращения в ней. Как правило, развитию гидронефротической трансформации способствует стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС).

Проблема диагностики и лечения больных со стриктурами ЛМС является весьма актуальной в урологии.

Гидронефроз - сравнительно частое заболевание. В детском возрасте у мальчиков выявляется чаще, чем у девочек (соотношение 5:2), чаще слева, чем справа. Двухсторонняя обструкция у детей встречается в 15% случаев. Среди взрослых гидронефроз выявляется в 1% случаев, у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. В возрасте старше 40 лет гидронефроз часто является осложнением других заболеваний.

Причины обструкции ЛМС делятся на первичные, или врожденные, и вторичные, или приобретенные. Среди первичных причин наиболее часто встречается врожденная стриктура ЛМС и добавочный нижнесегментарный сосуд. Роль добавочного нижнесегментарного сосуда в развитии гидронефроза выражается в механическом сдавлении ЛМС и воздействии на его нервно-мышечный аппарат. С другой стороны, не всегда добавочный сосуд является причиной развития гидронефроза. В результате воспалительной реакции вокруг добавочного сосуда и мочеточника образуются периваскулярные и периуретеральные рубцовые спайки, создающие фиксированные перегибы или сдавливающие ЛМС, а в самой стенке мочеточника на месте давления образуется рубцовая зона с резко суженным просветом - странгуляционная борозда.

Более редкими первичными причинами развития стриктуры ЛМС являются препятствия, находящиеся в просвете мочеточника и полости лоханки, - клапаны и «шпоры» на слизистой оболочке в области ЛМС.

Вторичными причинами развития стриктур ЛМС являются осложнения других заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей - мочекаменной болезни, опухолей и кист почек, стриктур и опухолей верхних мочевыводящих путей. Вторичные стриктуры ЛМС также являются поздним осложнением после операций на почках и верхних мочевыводящих путях. По данным ряда авторов, вторичные стриктуры ЛМС развиваются в 0,5-3% после выполнения различных операций на почках и верхних мочевыводящих путях.

Для изучения этой проблемы в настоящее время применяют следующие методы:

Основным методом лечения гидронефроза является оперативный. Успех оперативного вмешательства зависит не только от правильного определения показаний к нему и избрания наиболее целесообразного способа реконструкции мочевых путей, но и от опыта уролога. К настоящему времени предложено большое количество способов реконструкции ЛМС:

Внедрение в клиническую практику лапароскопической пиелопластики Schuessler и соавт. (1993) показало возможности, достоинства и малоинвазивность указанного метода.

Оборудование и инструменты для ретроперитонеоскопической пластики ЛМС

Ретроперитонеоскопический доступ для пиелопластики требует большего технического мастерства, ввиду ограниченности рабочего пространства, отсутствия анатомических структур, таких как печень и селезенка, в брюшной полости при выполнении трансперитонеального доступа. Преимущества ретроперитонеоскопического доступа включают в себя прямой и быстрый доступ к зоне ЛМС, лучшие возможности для визуализации перекрестных сосудов, меньший риск повреждения органов брюшной полости и послеоперационного запора.

Оптимальные условия для проведения ретроперитонеоскопических манипуляций определяются следующими геометрическими параметрами взаиморасположения оптики и инструментов в зоне выполнения этапа операции: