Профессиональные заболевания органов дыхания

Проблема профессиональных заболеваний органов дыхания и особый интерес, проявляемый к ней, обусловлены как практическим, так и теоретическим значением этого направления медицины. Речь идет о наиболее тяжелых и распространенных во всем мире формах профессиональной легочной патологии, борьба с которой имеет большое социальное значение.

Болезни легких занимают второе место в структуре профессиональных заболеваний. Это обусловлено как недостаточным контролем экспозиции производственной пыли в неблагоприятных условиях труда, так и поздней диагностикой заболеваний в связи с длительным латентным течением. По данным разных авторов, пневмокониозом заболевает от 26,6 до 53% рабочих различных «пылевых профессий». Пылевые заболевания легких характеризуются необратимостью течения, приводят к потере трудоспособности, сокращают срок жизни больных.

Научные исследования, проведенные в России в последние годы, привели к пониманию основных молекулярных и клеточных механизмов воздействия фиброгенной пыли и позволили обосновать пути поиска средств патогенетической терапии и медико-биологической профилактики пылевой патологии. При этом особого внимания заслуживают результаты изучения профессиональных заболеваний от воздействия пыли силикатов в связи с высокой распространенностью в производствах этой наиболее многочисленной группы минералов. Больших успехов добились отечественные ученые-профпатологи в разработке алгоритмов диагностики заболеваний легких, вызванных воздействием токсико-аллергенных и канцерогенных аэрозолей на органы дыхания, - бронхиальной астмы, гиперсенситивных пневмонитов, бериллиоза, рака легкого. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - сегодня одно из самых распространенных заболеваний в мире, которое представляет реальную угрозу роста заболеваемости и смертности среди трудоспособного населения. Наряду с курением важным фактором риска развития ХОБЛ является воздействие на органы дыхания производственных аэрозолей: пыли, токсичных газов, дыма, паров, раздражающих и отравляющих веществ, химических агентов, биологически активных аэрозолей. Согласно данным многочисленных исследований, около 1/3 всех случаев ХОБЛ, нередко с фатальным исходом, связаны с профессиональной деятельностью. Это послужило основанием для включения ХОБЛ в список профессиональных заболеваний, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России № 417н от 27.04.2012 г. «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний».

Впервые в профпатологии научно обосновано медико-генетическое направление, доказан мультифакториальный характер хронических профессиональных заболеваний органов дыхания, в этиологии и патогенезе которых принимают участие как многие гены, так и многие средовые факторы. Результаты молекулярных исследований позволяют заключить, что чувствительность организма к действию промышленной пыли, а также интенсивность и характер реакции на воздействие последней зависят от индивидуальных генетических особенностей организма, т.е. в значительной степени определяются генотипом.

На основании проведенных исследований представлены инновационные стратегии, основанные на геномных и постгеномных технологиях, которые позволяют подойти к разработке основ персонифицированной медицины - диагностики, прогнозирования рисков развития, профилактики, лечения и прогноза профессиональных заболеваний органов дыхания у работающих во вредных и опасных условиях труда.

Для научных и практических учреждений здравоохранения страны предложена «концептуальная модель разработки экогенетической системы первичной профилактики профессиональных и экологически обусловленных заболеваний», получившая широкое распространение в практике.

Разработка и применение современных методов лучевой диагностики профессиональной бронхолегочной патологии позволили выделить значимость различных рентгенологических методов, объединяющих разнообразные подходы в получении рентгенологических изображений с целью улучшения качества диагностики и лечебных мероприятий в профпатологии, - полипозиционную рентгенографию, первично-увеличенную рентгенографию, линейную томографию, а также рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ).

Разработаны новые методические подходы для формирования скрининговых программ выявления факторов риска, а также методика расчета показателей оценки риска возникновения профессиональных заболеваний. Создана мультимодальная система пространственного скрининга, позволяющая не только взвесить все факторы профессионального риска, но и получить возможность визуализации клинического синдрома. Реализация подобной методологии при оценке профессиональных заболеваний обеспечивает высокую экономическую и медицинскую эффективность в деятельности врачебно-экспертных комиссий.

Настоящее руководство позволит врачам-профпатологам, врачам общей практики и другим специалистам ознакомиться с современным представлением о профессиональных заболеваниях органов дыхания, одной из важнейших проблем профессиональной патологии.

Главные редакторы академик РАН Н.Ф. Измеров, академик РАН А.Г. Чучалин

Измеров Николай Федотович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, научный руководитель ФГБНУ «НИИ медицины труда», заведующий кафедрой медицины труда ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, председатель Научного совета РАН по медико-экологическим проблемам здоровья работающих, заслуженный деятель науки РФ

Чучалин Александр Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, заведующий кафедрой внутренних болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный терапевт Министерства здравоохранения РФ, заслуженный деятель науки РФ

НАУЧНЫЕ РЕДАКТОРЫ

Бухтияров Игорь Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБНУ «НИИ медицины труда», заведующий кафедрой авиационно-космической медицины ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, главный профпатолог Министерства здравоохранения РФ, заслуженный деятель науки РФ

Васильева Ольга Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией экологозависимых и профессиональных легочных заболеваний ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Кузьмина Людмила Павловна - доктор биологических наук, профессор, заведующая клиническим отделом профессиональных и производственно обусловленных заболеваний, заведующая лабораторией медико-биологических исследований ФГБНУ «НИИ медицины труда», профессор кафедры медицины труда ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Фишман Борис Борисович - доктор медицинских наук, профессор кафедры дополнительного профессионального образования и поликлинической терапии ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» Минобрнауки России, заслуженный врач РФ

Шпагина Любовь Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный врач ГБУЗ Новосибирской области «Городская клиническая больница № 2», заслуженный врач РФ

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Алексеев Вадим Борисович - доктор медицинских наук, врач высшей категории, заместитель директора по организационно-методической работе ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения»

Антошина Лариса Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением лабораторной диагностики Института общей и профессиональной патологии ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора

Артамонова Воля Георгиевна - доктор медицинских наук, академик РАН, МАН, РАЕН, профессор ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Артемова Людмила Викторовна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением профессиональных и неинфекционных заболеваний внутренних органов от воздействия химических веществ ФГБНУ «НИИ медицины труда»

Безрукавникова Людмила Михайловна - кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории медико-биологических исследований ФГБНУ «НИИ медицины труда»

Биличенко Татьяна Николаевна - доктор медицинских наук, заведующая лабораторией клинической эпидемиологии ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Бурмистрова Татьяна Борисовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением рентгенологических исследований и томографии ФГБНУ «НИИ медицины труда»

Бурякина Елена Андреевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением функциональной диагностики ФГБНУ «НИИ медицины труда»

Бухтияров Игорь Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБНУ «НИИ медицины труда», заведующий кафедрой авиационно-космической медицины ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, главный профпатолог Министерства здравоохранения РФ, заслуженный деятель науки РФ

Бушманов Андрей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, первый заместитель генерального директора, руководитель Профцентра клиники ФГБУ ГНЦ «ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, заведующий кафедрой медицины труда, гигиены и профпатологии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России

Васильева Ольга Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией экологозависимых и профессиональных легочных заболеваний ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Вебер Виктор Робертович - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой внутренних болезней, ректор ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» Минобрнауки России

Величковский Борис Тихонович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, главный научный сотрудник отдела молекулярной биологии и экологии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Головкова Нина Петровна - доктор медицинских наук, заведующая лабораторией комплексных проблем отраслевой медицины труда ФГБНУ «НИИ медицины труда»

Горблянский Юрий Юрьевич - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой профпатологии с курсом медико-социальной экспертизы ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России

Евлашко Юрий Петрович - кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой профпатологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Зайцева Нина Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», заслуженный деятель науки РФ

Измеров Николай Федотович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, научный руководитель ФГБНУ «НИИ медицины труда», заведующий кафедрой медицины труда ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, председатель Научного совета РАН по медико-экологическим проблемам здоровья работающих, заслуженный деятель науки РФ

Измерова Наталия Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением дерматологии ФГБНУ «НИИ медицины труда», профессор кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Илькович Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пульмонологии ФПО, руководитель научно-клинического центра интерстициальных и орфанных заболеваний легких ГБОУ ВПО «Первый СПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Капцов Валерий Александрович - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, руководитель отдела гигиены труда ФГУП «ВНИИ железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора

Кирьяков Вячеслав Афанасьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий неврологическим отделением ранней диагностики и профилактики профессиональных и общих заболеваний Института общей и профессиональной патологии ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора

Кирьянов Дмитрий Александрович - кандидат технических наук, заведующий отделом математического моделирования систем и процессов ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения»

Ковалевский Евгений Вильевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры медицины труда ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник ФГБНУ «НИИ медицины труда»

Ковалева Алина Сергеевна - младший научный сотрудник отделения рентгенологических исследований и томографии ФГБНУ «НИИ медицины труда»

Коляскина Мария Михайловна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории медико-биологических исследований ФГБНУ «НИИ медицины труда»

Костинов Михаил Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией аллергологии и иммунопрофилактики ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАН

Котова Ольга Сергеевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Кузьмина Людмила Павловна - доктор биологических наук, профессор, заведующая клиническим отделом профессиональных и производственно обусловленных заболеваний, заведующая лабораторией медико-биологических исследований ФГБНУ «НИИ медицины труда», профессор кафедры медицины труда ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Лавренова Галина Владимировна - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Первый СПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Лашина Елена Леонидовна - кандидат медицинских наук, доцент, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБНУ «НИИ медицины труда»

Лощилов Юрий Андреевич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории медико-биологических исследований ФГБНУ «НИИ медицины труда»

Любченко Полина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, консультант ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Мазитова Наиля Наилевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры медицины труда, гигиены и профпатологии ИППО ФГБУ ГНЦ «ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» ФМБА России

Мазуров Вадим Иванович - доктор медицинских наук, академик РАН, профессор ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, главный терапевт СЗФО, заслуженный деятель науки РФ

Макарова Ольга Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России

Марченко Валерий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого с клиникой ГБОУ ВПО «Первый СПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Масленникова Анна Евгеньевна - младший научный сотрудник отделения рентгенологических исследований и томографии ФГБНУ «НИИ медицины труда»

Мерабишвили Вахтанг Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий научным отделом организации противораковой борьбы ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова», председатель научно-методического совета по развитию информационных систем онкологической службы Северо-Западного региона России

Минеев Валерий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого с клиникой ГБОУ ВПО «Первый СПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Мухин Николай Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, заведующий кафедрой терапии и профессиональных болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ

Мякишева Светлана Николаевна - заместитель начальника Территориального отдела управления Роспотребнадзора по городу Санкт-Петербургу

Накатис Яков Александрович - доктор медицинских наук, профессор, главный врач ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России, главный оториноларинголог ФМБА России

Науменко Жанна Константиновна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории функциональных и ультразвуковых методов исследования ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Неклюдова Галина Васильевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории функциональных и ультразвуковых методов исследования ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Ненашева Раиса Анатольевна - младший научный сотрудник лаборатории медико-биологических исследований ФГБНУ «НИИ медицины труда»

Носов Александр Евгеньевич - кандидат медицинских наук, заведующий терапевтическим отделением ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения»

Новикова Тамара Анатольевна - кандидат биологических наук, доцент, руководитель отдела медицины труда в сельском хозяйстве ФБУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора

Одинцева Ольга Владимировна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением профпатологии ГАУЗ Кемеровской области «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», ассистент кафедры профпатологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»

Орлова Галина Павловна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Научно-клинического центра интерстициальных и орфанных заболеваний легких ГБОУ ВПО «Первый СПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Павловская Надежда Алексеевна - доктор биологических наук, профессор, консультант Института общей и профессиональной патологии ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора

Паначева Людмила Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Панкова Вера Борисовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением ФГУП «ВНИИ железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора

Пиктушанская Ирина Николаевна - доктор медицинских наук, главный врач ГБУ Ростовский области «Центр восстановительной медицины и реабилитации № 2», руководитель центра МЗ, главный специалист-профпатолог Ростовской области

Пиктушанская Татьяна Евгеньевна - кандидат медицинских наук, врач-дерматовенеролог ГБУ Ростовский области «Центр восстановительной медицины и реабилитации № 2»

Пилат Татьяна Львовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры медицины труда ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Плюхин Александр Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры профпатологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, заведующий отделением профессиональных и неинфекционных заболеваний внутренних органов от воздействия промышленных аэрозолей ФГБНУ «НИИ медицины труда»

Помыканова Юлия Сергеевна - младший научный сотрудник лаборатории медико-биологических исследований ФГБНУ «НИИ медицины труда»

Потеряева Елена Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор, проректор по лечебной работе ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, руководитель отдела медицины труда ФБУН «Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора, заведующая кафедрой неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ФПК и ППВ, главный профпатолог Министерства здравоохранения Новосибирской области, заслуженный врач РФ

Прокопенко Людмила Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБНУ «НИИ медицины труда»

Рослая Наталья Алексеевна - доктор медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Рослый Олег Федорович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела медицины труда ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора

Рукавишников Виктор Степанович - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБНУ «Восточно-Сибирский институт медико-экологических исследований»

Рушкевич Оксана Петровна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник Института общей и профессиональной патологии ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора

Рязанцев Сергей Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «СПбНИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России

Семенихин Виктор Андреевич - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой профпатологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий центром профпатологии ГАУЗ Кемеровской области «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», главный профпатолог Кемеровской области

Серебряков Павел Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий терапевтическим отделением ранней диагностики и профилактики общих и профессиональных заболеваний Института общей и профессиональной патологии ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора

Соркина Нелли Соломоновна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения профессиональных и неинфекционных заболеваний внутренних органов от воздействия химических веществ ФГБНУ «НИИ медицины труда», заслуженный врач РФ

Сорокина Лада Николаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого с клиникой ГБОУ ВПО «Первый СПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Спирин Владимир Федорович - доктор медицинских наук, профессор, директор ФБУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора

Стецюк Лидия Дмитриевна - младший научный сотрудник отделения рентгенологических исследований и томографии ФГБНУ «НИИ медицины труда»

Токмачев Михаил Степанович - кандидат физико-математических наук, профессор кафедры прикладной математики и информатики ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» Минобрнауки России

Трифонова Ольга Николаевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры медицины труда ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, врач-профпатолог ГБУЗ Ленинградской области «Центр профессиональной патологии»

Трофимов Василий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого с клиникой ГБОУ ВПО «Первый СПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России, главный пульмонолог СЗФО

Фатхутдинова Лилия Минвагизовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гигиены, медицины труда ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Фишман Борис Борисович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дополнительного профессионального образования и поликлинической терапии ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» Минобрнауки России, заслуженный врач РФ

Халиуллин Тимур Оскарович - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры гигиены, медицины труда ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Хорошевская Алла Ильинична - кандидат медицинских наук, главный врач ГОБУЗ «Новгородская областная клиническая больница»

Хотулева Анастасия Григорьевна - младший научный сотрудник лаборатории медико-биологических исследований ФГБНУ «НИИ медицины труда»

Цидильковская Эльвира Семеновна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории медико-биологических исследований ФГБНУ «НИИ медицины труда»

Чеботарев Александр Григорьевич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории комплексных проблем отраслевой медицины труда ФГБНУ «НИИ медицины труда»

Черняк Александр Владимирович - кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией функциональных и ультразвуковых методов исследования ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Чесалин Павел Васильевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры профпатологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Чигвинцев Владимир Михайлович - научный сотрудник отдела математического моделирования систем и процессов ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения»

Чучалин Александр Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, заведующий кафедрой внутренних болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный терапевт Министерства здравоохранения РФ, заслуженный деятель науки РФ

Шварцман Зиновий Давидович - кандидат медицинских наук, доцент ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России

Шиган Евгений Евгеньевич - кандидат медицинских наук, заместитель директора по организационной работе и международному сотрудничеству ФГБНУ «НИИ медицины труда»

Шляпников Дмитрий Михайлович - заведующий отделом анализа рисков для здоровья ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения»

Шпагина Любовь Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный врач ГБУЗ Новосибирской области «Городская клиническая больница № 2», заслуженный врач РФ

Шур Павел Залманович - доктор медицинских наук, ученый секретарь ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения»

Ямщикова Татьяна Юрьевна - кандидат медицинских наук, доцент ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России

Янов Юрий Константинович - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБУ «СПбНИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, президент Российской национальной ассоциации оториноларингологов

Национальные руководства - первая в России серия руководств по медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского образования. в отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения заболеваний.

Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие медицинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни. Данная задача лишь частично решается системой последипломного образования и периодической сертификацией специалистов. Быстро возрастающий объем научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно с учетом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным потребностям врачебной аудитории.

Ниже приведено описание требований и мероприятий по их обеспечению, которые были использованы при подготовке данного национального руководства.

Концепция и управление проектом

Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителя и менеджеров проекта.

Для разработки концепции и системы управления проектом его менеджеры провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами - руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства (ЛС) и медицинское оборудование.

В результате разработаны концепция проекта, сформулированы этапы, их последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля.

Цель

Обеспечить врача всей современной информацией в области профессиональной пульмонологии, необходимой для непрерывного медицинского образования, что позволит значительно повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федерации.

Задачи

Проанализировать все современные источники достоверной высококачественной информации.

На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учетом особенностей отечественного здравоохранения по следующим направлениям:

Подготовить издание, соответствующее всем современным требованиям к национальному руководству по отдельной специальности.

Аудитория

Национальное руководство по профессиональным заболеваниям органов дыхания предназначено профпатологам, врачам-терапевтам, пульмонологам, врачам общей практики, а также ординаторам, интернам и студентам старших курсов медицинских вузов.

Этапы разработки

Создание команды управления, команды разработчиков концепции, выбор тем, поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза, редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (специалистов, практикующих врачей, организаторов здравоохранения, производителей ЛС, медицинского оборудования, представителей страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение.

Содержание

Как и все книги серии, национальное руководство по профессиональным заболеваниям органов дыхания включает описание методов диагностики и лечения, клинико-анатомических форм заболеваний с особенностями у разных групп пациентов.

Разработчики

Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания. В инструкциях для составителей указывались необходимость подтверждения эффективности (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные (некоммерческие) названия ЛС, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств. в требованиях к авторам-составителям было подчеркнуто, что материалы должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. После редактирования текст согласовывали с авторами.

Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов.

Мнение разработчиков не зависело от производителей ЛС и медицинской техники.

Таким образом, руководство в удобной и доступной форме содержит все необходимые для практической деятельности и непрерывного медицинского образования сведения по профессиональным заболеваниям органов дыхания.

Все приведенные материалы рекомендованы Российской ассоциацией врачей и специалистов медицины труда и ведущими научно-исследовательскими институтами.

Реклама

В инструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентов подчеркивалась необходимость использования при работе над национальным руководством только достоверных источников информации, не зависящих от мнения производителей ЛС и медицинской техники, что, в конечном счете, обеспечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руководства.

Обратная связь

Замечания и пожелания по подготовке и содержанию книги «Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство» можно направлять по адресу: 115035, Москва, ул. Садовническая, д. 9, стр. 4; электронный адрес: info@geotar.ru.

Дополнительную информацию о проекте «Национальные руководства» можно получить на интернет-сайте: http://www.geotar.ru.

23-ППВ - 23-валентная полисахаридная пневмококковая вакцина

5-ОИУК - оксииндолуксусная кислота

ААК - амплитуда артериальной компоненты

Аг - аллерген (антиген)

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АЛК - дельта-аминолевулиновая кислота

АЛК-Д - дегидратаза дельта-аминолевулиновой кислоты

АМ - альвеолярные макрофаги

АМН СССР - Академия медицинских наук СССР

АОА - антиоксидантная активность

АОЗ - антиоксидантная защита

АОС - антиоксидантный статус организма

АПФД - аэрозоли преимущественно фиброгенного действия

АРГ - амплитуда реограммы

АСи - антракосиликоз

АСОП - астмоподобный синдром от органической пыли

Ат - антитело

АТФ - аденозинтрифосфат

АФК - активные формы кислорода

БА - бронхиальная астма

БАЗ - Богословский алюминиевый завод

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж

БАЛТ - бронхоассоциированная лимфоидная ткань

БЛЗнг - бронхолегочные заболевания непрофессионального генеза

БМ - биологические маркеры

БОД - болезни органов дыхания

БрАЗ - Братский алюминиевый завод

В/А - венозно-артериальный показатель

ВБ - вибрационная болезнь

ВДС - вязкостное дыхательное сопротивление

ВИН - вторичная иммунная недостаточность

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВКЖ - внеклеточная жидкость

ВММ - высокая молекулярная масса

ВО - индекс венозного оттока

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПЧ - вирус папилломы человека

ВРКТ - высокоразрешающая компьютерная томография

ВУТ - временная утрата трудоспособности

ГА - гепатит А

ГАГ - гликозаминогликаны

ГАЛ - галактозидаза

ГВ - гепатит В

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

ГКС - глюкокортикоиды

Г-Н - гистамин

Гп - гаптоглобин

ГП - гиперчувствительный пневмонит

ГПИ - гистаминопексический индекс

ГПО - глутатионпероксидаза

ГР - глутатионредуктаза

ГЧБ - гиперчувствительность бронхов

ГЧП - гиперчувствительный пневмонит

Д_эр - диаметр эритроцитов

ДА - дофамин

ДАИ - дозирующие аэрозольные ингаляторы

ДДБА - длительно действующие β₂-агонисты

ДДХЭ - длительно действующие антихолинергические препараты

ДЗЛ - диссеминированные заболевания легких

ДИ - доверительный интервал

ДКИа - дикротический артериальный индекс

ДН - дыхательная недостаточность

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДПФХ - дипальмитоилфосфатидилхолин

ДС - диагностическая специфичность

ДСИ - диастолический артериальный индекс

ДСЛ - диффузионная способность легких

ДСЛ_зд - диффузионная способность легких здоровых

ДСЛ_ус - диффузионная способность легких в устойчивом состоянии

ДЧ - диагностическая чувствительность

ДЭ - диагностическая эффективность

ЕМНЦ - Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий

ЖБАЛ - жидкость бронхоальвеолярного лаважа

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЖКВ - живая коревая вакцина

ЖПВ - живая паротитная вакцина

ЗЛ - «зерновая лихорадка»

ЗНО - злокачественные новообразования

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБЛ - интерстициальные болезни легких

ИГКС - ингаляционные глюкокортикоиды

ИК - иммунные комплексы

ИЛ - интерлейкин

ИЛФ - идиопатический легочный фиброз

ИМТ - индекс массы тела

ИПР - индивидуальная программа реабилитации

ИПС - индекс периферического сопротивления

ИРГТ - интегральная реовазография тела

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИТ - индекс Тиффно

ИФА - идиопатический фиброзирующий альвеолит

КА - коэффициент асимметрии

КАТ - каталаза

КБн - катионные белки нейтрофилов

КВВ - конденсат выдыхаемого воздуха

КВЭ - клещевой вирусный энцефалит

КДБА - короткодействующие β₂-агонисты

КДИ - коэффициент дыхательных изменений ударного объема

КДР - конечный диастолический размер

КДХЭ - короткодействующие антихолинергические препараты

КИТ - коэффициент интегральной тоничности

КоА - ацетил-кофермент А, ацетил-коэнзим А

КП - копропорфирин

КР - коэффициент резерва

КСИ - кислотостабильные ингибиторы

КСР - конечный систолический размер

КТ - компьютерная томография

КТВР - компьютерная томография высокого разрешения

КФн - кислая фосфатаза нейтрофилов

Кхл - коэффициент хемилюминесценции лейкоцитов

ЛАГ - легочная артериальная гипертензия

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛП - левое предсердие

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПП - лечебно-профилактическое питание

ЛПС - липополисахариды

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МАИР - Международное агентство по изучению рака

МАО - моноаминооксидаза

МАРК - митоген-активируемые киназы

МВЛ - максимальная вентиляция легких

МДА - малоновый диальдегид

МЕК - серин-треониновая киназа

МЖП - межжелудочковая перегородка

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

ММП - матриксная металлопротеиназа

МОК - минутный объем кровообращения

МОС - мгновенная объемная скорость

МОС₂₅ - максимальная объемная скорость в момент выдоха 25% ФЖЕЛ

МОС_25-75 - минутная объемная скорость на 25-75-й секунде выдоха

МОС₅₀ - максимальная объемная скорость в момент выдоха 50% ФЖЕЛ

МОС₇₅ - максимальная объемная скорость в момент выдоха 75% ФЖЕЛ

МОТ - Международная организация труда

МП - миелопероксидаза

МРК - максимальная разовая концентрация мРНК - матричная рибонуклеиновая кислота

МРТ - магнитно-резонансная томография

МС - метаболический синдром

МСЭ - медико-социальная экспертиза

МТ - металлотионеин

МУНТ - многослойные углеродные нанотрубки

НА - норадреналин

НАД - никотинамидадениндинуклеотид

НГРБ - неспецифическая гиперреактивность бронхов

НММ - низкая молекулярная масса

НсИП - неспецифическая интерстициальная пневмония

НСТ - нитросиний тетразолий

НЭ - нейтрофильная эластаза

НЭК - Национальный этический комитет

ОБУВ - ориентировочные безопасные уровни воздействия

ОВП - ограничение воздушного потока

ОЕЛ - общая емкость легких

ОЖД - ограничение жизнедеятельности

ОМ - окислительный метаболизм

ОМБ - окислительная модификация белков

ОНП - однонуклеотидный полиморфизм

ООЛ - общий объем легких

ООЛ/ОЕЛ - общий объем легких/общая емкость легких (RV/TLC)

ОП - оксипролин

ОПВ - оральная живая полиомиелитная вакцина

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОРЗ - острые респираторные заболевания

ОУНТ - однослойные углеродные нанотрубки

ОФВ₁ - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОШ - отношение шансов

ПА - промышленные аэрозоли

ПАУ - полициклические ароматические углеводороды

ПБ - показатель баланса

ПБА - профессиональная бронхиальная астма

ПВХ - поливинилхлорид

ПГ - простагландины

ПГП - профессиональный гиперчувствительный пневмонит

ПГЭ - перекисный гемолиз эритроцитов

ПДК - предельно допустимая концентрация

ПДКмр - предельно допустимая максимальная разовая концентрация

ПДКсс - предельно допустимая среднесменная концентрация

ПДУ - предельно допустимый уровень

ПеМП - переменное магнитное поле

ПЖ - правый желудочек

ПЗОД - пылевые заболевания органов дыхания

ПК - пневмокониоз

ПКЗ - заболеваемость пневмокониозом

ПМО - периодические медицинские осмотры

ПН - пылевая нагрузка

ПНД - показатель напряженности дыхания

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПП_эр - протопорфирины эритроцитов

ПРП - программа реабилитации пострадавшего

ПСВ - пиковая скорость выхода

ПСТ - показатель стабильности сосудистого тонуса

ПТС - показатель тонуса сосудов

ПФМ - пик-флоуметрия

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЭМ - просвечивающая электронная микроскопия

РА - ревматоидный артрит

РаО₂ - парциальное давление кислорода артериальной крови

РаСО₂ - парциальное давление углекислого газа артериальной крови

РВГ - реовазография

РИ - реовазографический индекс

РЛ - рак легких

РЛЖ - коэффициент механической работы левого желудочка

РНК - рибонуклеиновая кислота

РО - резервный объем

РПГА - реакция пассивной гемагглютинации

СБПТ - специфический бронхопровокационный тест

СВЧ-терапия - сверхвысокочастотная терапия

СГДЛА - среднее гемодинамическое давление в легочной артерии

СГКС - системные глюкокортикоиды

СД - сахарный диабет

СЗСТ - системные заболевания соединительной ткани

СИ - сердечный индекс

СИЗ - средства индивидуальной защиты

СИЗОД - средства индивидуальной защиты органов дыхания

СКВ - системная красная волчанка

СКТ - спиральная компьютерная томография

СМТ - синусоидальные модулированные токи

СН - сердечная недостаточность

СОД - супероксиддисмутаза

СОС_25-75 - средняя объемная скорость выдоха

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СР - свободные радикалы

СРБ - С-реактивный белок

СРО - свободнорадикальное окисление

ССД - системная склеродермия

ССК - среднесменная концентрация

Т-лф - Т-лимфоциты

ТПБ - токсико-пылевой бронхит

ТСОП - токсический синдром от органической пыли

ТФМЭ - транспортная функция мерцательного эпителия

ТФР-β - трансформирующий фактор роста бета

УВЧ-терапия - ультравысокочастотная терапия

УЗ - ультразвук

УИ - ударный индекс

УК - уроновые кислоты

УНВ - углеродные нановолокна

УНТ - углеродные нанотрубки

УОК - ударный объем крови

УФО - ультрафиолетовое облучение

ФАД - флавинадениндинуклеотид

ФБС - фибробронхоскопия

ФВ - фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ФГ - фибриноген

ФГУ МСЭ - Федеральное государственное учреждение медико-социальной экспертизы

ФДЭ-4 - фосфодиэстераза типа 4

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФИВД - функциональное исследование внешнего дыхания

ФК - функциональный класс

ФНО-α - фактор некроза опухоли альфа

ФОЕ - функциональная остаточная емкость

ФСС РФ - Фонд социального страхования Российской Федерации

ФФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

ФХ - фосфатидилхолин

ФЭ - фосфатидилэтаноламин

ХЛ - хемилюминесценция

ХНЗЛ - хроническое неспецифическое заболевание легких

ХОБ - хронический обструктивный бронхит

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХПБ - хронический пылевой бронхит

ХТА - химико-токсикологический анализ

ХЭ - холинэстераза

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦП - церулоплазмин

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭАА - экзогенный аллергический альвеолит

ЭКГ - электрокардиография

ЭМГ - электромиография

ЭР5N - эритроцитарная пиримидин-5-нуклеотидаза

ЭТА - экзогенный токсический альвеолит

ЭхоКГ - эхокардиография

8-оксоdG - 7-гидро-8-оксо-деоксигуанозин

A/V - атриовентрикулярный

ATS - Американское торакальное общество

BAJ - средние уровни биоактивного железа

CD - кластер дифференцировки

CD20 - В-лимфоциты

CD4 - Т-хелперы

CD8 - Т-супрессоры/цитотоксические

CEA - карциноэмбрионический антиген

CHRNA3 - cholinergic receptor nicotinic alpha 3 (холинергические никотиновые рецепторы)

CHRNA5 - cholinergic receptor nicotinic alpha 5 (холинергические никотиновые рецепторы)

CNT-ERA - Carbon Nano Tubes Exposureand Risk Assessment (исследование по оценке экспозиции и риска здоровью от воздействия МУНТ)

DLCO - диффузионная способность легких

EGFR - эпидермальный фактор роста

EPHX1 - эпоксидная гидролаза 1

ERS - Европейское респираторное общество

FAM13A - family with sequence similarity 13 member A

GINA - Глобальная инициатива по диагностике и лечению БА, The Global Initiative for Asthma

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GST - глутатион-S-трансфераза

GSTM1 - глутатион-S-трансфераза М1

GSTO2 - глутатион-S-трансфераза О2

GSTP1 - глутатион-S-трансфераза Р1

GSTT1 - глутатион-S-трансфераза Т1

HGF - фактор роста гепатоцитов, hepatocyte growth factor

HHIP - Hedgehog interacting protein, взаимодействующий белок семейства Hedgehog

HLA - Human Leucocyte Antigens, человеческий лейкоцитарный антиген

Ig - иммуноглобулины

IgA - иммуноглобулин класса А

IgE - иммуноглобулин класса Е

IgG - иммуноглобулин класса G

IgM - иммуноглобулин класса M

INF-γ - интерферон гамма

IREB2 - iron-responsive element binding protein 2, белок железо-связывающего элемента 2

JAK-STAT - Janus kinases - signal transducer and activator of transcription

KL-6 - фактор Krebs von den Lungen-6

LTA - лейкотриен А

LTB4 - лейкотриен В4

MCP - фактор хемотаксиса моноцитов

MCP-1 - белок-хемоаттрактант моноцитов 1

МНС - главный комплекс гистосовместимости

MIP - макрофагальный воспалительный протеин

MMP9 - матриксная металлопротеиназа 9

NAG - N-ацетил-β-D-глюкозаминидаза

NCEP ATP III - the National Cholesterol Education Program & Adult Treatment Panel III

NIOSH - Национальный институт охраны и медицины труда

NO - оксид азота

NOS - nitric oxide synthase NO-синтазы

NSE - нейронспецифическая энолаза

ОР - относительный риск

PGM1 - фермент фосфоглюкомутаза

PSMA4 - proteasome subunit alpha type 4

RADS - синдром реактивной дисфункции дыхательных путей

REL - recommended exposure level (рекомендуемый уровень воздействия)

Rбр - бронхиальное сопротивление

SERPINE1 - ингибитор активатора плазминогена

SERPINE2 - serpin peptidase inhibitor, clade E, серпиновый 4 ингибитор пептидаз, тип E

SERPINЕ3 - аlpha-1-антихимотрипсин, serpin peptidase inhibitor

SiO₂ - диоксид кремния

SOD - cупероксиддисмутаза

SPA - сурфактант-ассоциированный белок А

SPD - сурфактант-ассоциированный белок D

SpО₂ - сатурация артериальной крови, измеряемая пульсоксиметром

Th₁ - Т-хелперы типа 1

Th₂ - Т-хелперы типа 2

TIMP2 - metallopeptidase inhibitor 2, тканевый ингибитор металлопротеиназ 2

Tr - регуляторные Т-клетки

TSLP - тимусзависимый стромальный липопротеин

Tх - Т-хелперы

VDBP - vitamin D-binding protein

VNTR - тандемные повторы

Vreg - объем регургитации

ZnPP - цинк-протопорфирин

α₁-АТ - α₁-антитрипсин

α₁-ИП - α₁-ингибитор протеиназ

α₂-МГ - α₂-макроглобулин

α-ТК - α-токоферол

β₂-Γ - β₂-микроглобулин

β-АВ - β-аминоизобутириновая кислота

α₁-ИП - α₁-ингибитор протеаз

Профессиональная пульмонология как самостоятельная часть медицинской научной дисциплины сформировалась только в начале XX века, но возникла очень давно.

Многие просветители античных времен изучали проблемы образования и развития легочных заболеваний, возникающих, в частности, у работников сельского хозяйства. Данные о пагубном влиянии некоторых видов трудовой деятельности на здоровье работников относятся к временам Древней Греции и Рима.

Великий Гиппократ (460-377 гг. до н.э.) в своем труде «Эпидемии» [1] писал, что «…​рудокоп…​ задыхается, бледен». Древнеримский писатель Гай Плиний Секунд (22-79 гг. н.э.), в своей рукописи «Естественная история» [8] (77 г. н.э.) посвященной римскому императору Титу, писал также о болезнях рудокопов и о разных методах их лечения. Он рекомендует применять прозрачный рыбий пузырь в шахтах для защиты лица от нездорового подземного воздуха и большого количества пыли.

Другой римский медик Гален (129-200), внесший большой вклад в изучение анатомии, физиологии и фармакологии, также писал о пагубном действии пыли на работников во время их деятельности и возникающих при этом проблемах здоровья.

Важным вкладом в изучение легочных заболеваний внес Абу Али ибн Сина, или Авиценна (980-1037). В своем труде «Канон врачебной науки» (1020), состоящем из пяти книг, он очень подробно описал многие болезни легких, особенно астму, как болезнь, вызываемую многими причинами, основная из которых пыль. «Канон врачебной науки» - это медицинская энциклопедия, в которой Авиценна излагает все, что относится к профилактике и лечению многих болезней, в нем он обобщил и опыт прошлого, и свой личный опыт, свои наблюдения.

И только по подтвержденным литературным источникам профессиональные заболеваний легких и дыхательных путей заняли свое место в классификации болезней несколько столетий назад. В далеком XVI веке видный немецкий ученый в области металлургии и горного дела, ученый-медик и выпускник медицинского факультета Лейпцигского университета, Георг Агрикола (1490-1555) первый затронул тему бронхолегочный патологии в научной литературе. В своей работе «De re Metalica» [4] (1556) он акцентировал внимание на ухудшающееся здоровье у горняков в результате вдыхания пыли. Он один из первых ученых-медиков проследил влияние условий труда работников горнорудной промышленности на их самочувствие и здоровье.

Другой ученый того же XVI века, великий алхимик и врач швейцарско-немецкого происхождения, барон Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенхайм (14931541), более известный под псевдонимом Парацельс, дал более подробное описание этих заболеваний в своем труде «О чахотке и других болезнях горняков» [4] (1567). Он первый в истории подробно описал природу и причины возникновения силикозов. В этой работе автор, помимо возникающих у горняков заболеваний органов дыхания, также впервые в мировой литературе указал на вредное влияние производственного шума и вибрации, вызывающих у работников глухоту.

В 1700 г. был издан труд профессора Падуанского университета Италии Бернардино Рамаццини (1633-1714) «О болезнях ремесленников» [9]. В данной монографии автор описывает условия труда во всех известных ему видах ремесла и мануфактуры, подробно останавливаясь на каждой профессии. Во многих главах своей книги, среди которых глава I «О болезнях шахтеров, добывающих металлы», глава V «О болезнях гончаров», глава XXIV «О болезнях рабочих каменоломен» и нескольких других, автор прослеживает связь воздействия пыли на возникновение болезней органов дыхания. Именно в этой работе дается описание профессиональных болезней легких и профессиональных вредностей, к ним приводящим.

«У этих ремесленников поражаются легкие и мозг, но все же в большей степени легкие; ведь они вместе с воздухом вдыхают пары минералов и первые ощущают вредные последствия этого», - писал Бернардино Рамаццини. Именно в связи с выходом в свет данного научного труда его автор получил звание «отца профессиональной гигиены». Великий немецкий политический деятель Карл Маркс (1818-1883), анализируя данный труд, писал: «Период крупной промышленности, разумеется, лишь увеличил его каталог профессиональных заболеваний».

В российской отечественной литературе великий основоположник науки Михаил Васильевич Ломоносов (1711-1765) в своем трактате «Первые основания металлургии, или рудных дел» [5] писал о болезнях дыхательных путей у рудокопов, возникающих в связи с вдыханием рудничной пыли. Именно с целью сохранения здоровья «труждающихся» М.В. Ломоносов в своей работе, касаясь всей пылевой проблемы у горняков, предлагает организацию и проведение необходимых гигиенических мероприятий. Эта работа стала важнейшим вкладом в гигиену горнодобывающего дела, особенно в промышленную пульмонологию.

Российский доктор медицины Александр Никитич Никитин (1793-1858) в своей работе «Болезни рабочих с указанием предохранительных мер» [7] (1847), очень подробно остановился на вопросах профпатологии и гигиены, особенно на причинах возникновения и течении заболеваний легочной системы. В этой книге он систематизировал условия труда 120 профессий, в том числе более 40 из них, условия труда которых провоцируют развитие болезней органов дыхания. Один из учредителей в 1833 г. и первый секретарь Общества русских врачей в Санкт-Петербурге, А.Н. Никитин, питомец Воспитательного дома, прошедший путь до его директора, помимо этого оставался там врачом до конца своих дней. Он также работал врачом на Александровской мануфактуре, где трудились мастерами и рабочими многие выходцы Воспитательного дома. Все это позволило ему наблюдать, изучать условия труда и анализировать меняющееся состояние их здоровья от различных факторов воздействия промышленной среды.

Много научных данных о возникновении заболеваний легких и верхних дыхательных путей нашли отражение в трудах и докладах А.Н. Никитина. С самого начала возникновения Петербургского общества русских врачей он много выступал на различных научных мероприятиях, рассказывая об условиях труда и путях их улучшения на различных производствах Российской империи. Изучая основополагающий труд Бернардино Рамаццини, А.Н. Никитин дополнил его новыми главами именно по проблемам бронхолегочный патологии: «Болезни угольщиков», «Болезни трубочистов», «Болезни молотильщиков и веятелей» и пр.

Примерно в середине XIX века появились и первые названия профессиональной пульмонологии в научном мире. Термин «пневмокониоз» (от греч. pneumon - легкое, conia - пыль) ввел Ф.А. Ценкер (1866), обозначает все многочисленные виды пылевых фиброзов легких, а понятие «силикоз» было впервые предложено итальянским анатомом Анжело Висконти (1870) и применяется до настоящего времени для обозначения своеобразного, в основном узелкового фиброза легких от вдыхания пыли кремнезема - свободной двуокиси кремния (SiO₂).

Крупным вкладом в развитие всей профессиональной патологии являются работы родоначальника гигиенической науки в России, первого профессора гигиены Московского университета Федора Федоровича Эрисмана (1842-1915). Впервые в России (вместе с санитарными врачами А.В. Погожевым и Е.М. Дементьевым) провел комплексное социально-гигиеническое изучение фабрик и заводов Московской губернии (1879-1885), способствуя развитию гигиены труда и профпатологии как науки. Особую важность в этой работе он придавал возникновению и развитию болезней дыхательных путей, обосновывая введение многих профилактических и охранных мер. По этим материалам врачом и крупным специалистом фабричной гигиены конца XIX века Евстафием Михайловичем Дементьевым (1850-1918) была написана научная работа «Фабрика, что она дает населению и что она у него берет» (1893) [2].

Многие врачи-гигиенисты и клиницисты того времени уделяли особое внимание вопросам промышленной пульмонологии, изучая и клинические, и гигиенические аспекты этого направления профпатологии. Н.И. Кавалеров, будучи врачом больницы для шахтеров в Горловке, много работал по исследованию действия пыли на организм, написал одну из первых работ в России по пневмокониозу горнорабочих. И.И. Лященко изучал условия труда горняков угольных шахт [6].

Большой вклад в развитие профессиональной патологии дыхательных путей в дореволюционной России внесли Пироговские съезды и съезды фабрично-заводских врачей. На них обсуждались не только вопросы санитарного состояния промышленных предприятий, заболеваемости рабочих, организации для них специализированной медицинской помощи, но и многие предупредительные и клинические аспекты заболеваний, важную часть среди которых занимала и патология дыхательных путей.

В 1902 г. в Милане доктор Луиджи Девото (1864-1936) основал первую в мире Clinica del Lavoro («Клиника труда» дословно) по вопросам профилактики, диагностики производственно обусловленных заболеваний, а также по обучению врачей аспектам профессиональной патологии. Это также первая профессиональная клиника, занимающаяся изучением фиброза легких у работников [11]. А в июне 1906 г. там же в Милане прошел Первый международный конгресс «Профессиональные болезни», на котором одной из первых тем для обсуждения была легочная патология работающего населения.

Недостатком развития всей профпатологической медицины и особенно развития заболеваний бронхолегочный системы было отсутствие профильных научно-исследовательских учреждений. Именно в России они стали играть важную роль в развитии всей медицинской науки после 1917 г.

После победы Великой Октябрьской революции в 1917 г. охрана труда и здоровья стала задачей первостепенной государственной важности. Уже на 4-й день Советской власти издается Декрет о восьмичасовом рабочем дне и ежегодных отпусках трудящихся.

В 1923 г. в СССР создан первый НИИ по вопросам гигиены труда и профессиональной патологии - Московский институт по изучению профессиональных болезней имени В.А. Обуха (в наше время - Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «НИИ медицины труда») и Украинский институт рабочей медицины в г. Харькове (сейчас - «НИИ гигиены труда и профзаболеваний» Харьковского национального медицинского университета).

С момента создания этих двух флагманов медицинской науки, а также профильных кафедр многих высших учебных медицинских учреждений началась плановая работа по созданию социально-правового законодательства в области охраны труда и здоровья работающих. В это же время возникает отдельная терапевтическая специальность - пульмонология, ученые которой начинают серьезно изучать профессиональные аспекты дисциплины, так как эта патология стала занимать одно из ключевых мест в профессиональной заболеваемости.

Формируя структуру Московского института, руководитель Мосгорздравотдела В.А. Обух привлек к его работе не только гигиенистов, но и крупнейших клиницистов того времени, таких, как И.Г. Гельман, С.Н. Давиденков, Д.А. Карпиловский, М.В. Бургсдорф, С.М. Богословский, Б.Л. Койранский, М.А. Хворостанский, И.В. Сорокин, Я.А. Боксер, А.Я. Цигельник.

Учитывая большую распространенность туберкулеза среди работающих, уже в декабре 1923 г. на базе Московского института было открыто отделение «Профессионального туберкулеза» на 20 коек. Израиль Григорьевич Гельман (1881-1936) был создателем первой клиники профессиональных болезней.

Сотрудники института не только изучали проблемы сохранения здоровья работающих, но и публиковали свои результаты и наблюдения в различных научных периодических изданиях. В 1920-1930 гг. наиболее полное отражение деятельности института было опубликовано в специальном издании Мосгорздравотдела «Оздоровление труда и революция быта». Номера этого издания были посвящены различным нозологическим дисциплинам. Так, 20-й номер был целиком посвящен промышленной пульмонологии. В нем впервые были приведены статистические данные об условиях труда и состоянии здоровья прядильщиков, которые указывали на заболеваемость до 21% туберкулезом и до 61% болезнями верхних дыхательных путей.

Серьезное научно-практическое развитие отечественная наука по промышленной бронхолегочный патологии, как и вся профпатология, получила именно в первые десятилетия становления СССР, когда не только профильные лечебные и научные учреждения гигиены труда и профессиональных болезней стали углубленно заниматься этой тематикой, но и многие терапевтические подразделения всерьез обратили внимание на развитие патологии бронхолегочный системы в процессе труда. В настоящее время ведущее место среди них занимает НИИ пульмонологии ФМБА России, возглавляемый академиком РАН Александром Григорьевичем Чучалиным.

В 1921 г. был основан НИИ гигиены имени Ф.Ф. Эрисмана, в 1925 г. - Донецкий краевой институт патологии и гигиены труда, в 1929 г. НИИ гигиены труда и профзаболеваний в Свердловске, в 1955 г. в Кривом Роге, в 1958 г. в Караганде (Казахская ССР). Все эти учреждения в разные годы серьезно занимались изучением проблем возникновения и развития профессиональной пульмонологии.

По-разному складывалась работа по изучению профессиональных болезней бронхолегочный системы, труды по пневмокониозам стали появляться на заре XIX века, в то время как исследования по пылевым бронхитам, бронхиальной астме - гораздо позже.

В 1930 г. в Йоханнесбурге (Южная Африка) состоялась первая международная конференция по силикозу, на которой была принята его классификация, и силикоз был признан во всем мире как нозологическая форма. Конференция положила начало развитию рентгенологического периода в диагностике пылевых заболеваний легких. Ведущая роль рентгенологических исследований в распознавании и классификации пневмокониозов сохраняется и в настоящее время.

Профессиональными заболеваниями легких стали заниматься и многие терапевтические лечебные учреждения. Николай Абрамович Вигдорчик (1875-1955) посвятил много времени изучению таким заболеваниям, как пневмокониозы, а именно силикозу.

Получены ценные научные данные о роли диспансеризации и массы пыли в развитии патологического процесса, сравнительной опасности различных видов пыли, разработаны методы ранней диагностики пневмокониозов, получены очень важные данные о механизме действия кварцевой пыли, усовершенствованы методы определения запыленности [6].

Результатом этих работ стало внедрение на рудниках и шахтах комплекса мероприятий по обеспыливанию воздуха (мокрое бурение, вентиляция, орошение), которое в сочетании со специальными медико-санитарными мероприятиями обеспечило резкое снижение заболеваемости пневмокониозом. А в 1958 г. группой ученых НИИ гигиены труда и профзаболеваний РАМН, среди которых К.П. Молоканов, П.П. Движков, Н.А. Сенкевич, М.Е. Евгенова, была разработана и принята (1971) отечественная классификация пневмокониозов, которая позже была дополнена и приближена к международной (1976).

Проведенные многие исследования за последние десятилетия по проблеме пневмокониоза привели к созданию новой классификации пневмокониозов (1996), систематизированной не только на основе эффекта действующей промышленной пыли, но и развивающегося патологического процесса в легких и степени его выраженности по патоморфологическим признакам.

Заслугой клиницистов и профпатологов ФГБНУ НИИ медицины труда является также выделение клинического варианта заболевания «профессиональной» бронхиальной астмы и ее неиммунных форм, создание ее классификации и разработка комплекса специфической аллергологической и иммунологической ее диагностики [10]. В нашей стране в список профессиональных болезней в 1970 г. внесен пылевой бронхит благодаря также сотрудникам клиники НИИ гигиены труда и профессиональных заболеваний. В 1972 г. вышла в свет первая монография М.В. Евгеновой и соавт., посвященная данной болезни. В развитие профессиональной пульмонологии огромный вклад внесли отечественные ученые, среди них: И.В. Давыдовский, В.А. Чуканов, О.С. Васильева. Особая заслуга в разработке исследований по этиологии, патогенезу, диагностике и лечению профессиональной патологии верхних дыхательных путей принадлежит группам ученых клиники ФГБНУ НИИ медицины труда, на протяжении последних 80 лет возглавляемого сначала профессорами Л.С. Боголеповой и Г.Д. Арнаутовым, а затем академиками АМН А.А. Летаветом и РАН Н.Ф. Измеровым. Сейчас институт возглавляет профессор И.В. Бухтияров.

В заключение хочется отметить, что ведущую роль в становлении именно бронхолегочный профпатологии в нашей стране сыграли ученые этого института, такие, как М.Н. Кончаловская, Л.К. Хоцянов, В.Г. Моцак, Н.А. Сенкевич, Е.И. Воронцова, В.В. Ткачев, А.М. Рашевская, Е.В. Хухрина, А.М. Монаенкова, Б.Т. Величковский, Л.Т. Еловская, В.Н. Ожиганова, Т.Б. Бурмистрова, А.Е. Плюхин, А.Г. Чеботарев и многие другие.

Действующая в России система правового нормативного обеспечения охраны здоровья и безопасности труда работников включает Конституцию Российской Федерации - основополагающий документ государства, обладающий высшей юридической силой, федеральные законы, приказы Минздрава России, Минтруда России и другие акты.

В Конституции Российской Федерации отражены ключевые положения по охране здоровья и безопасности труда, закрепляющие права всех граждан на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены (ст. 37), социальное обеспечение (ст. 39), охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41).

Конституционные права граждан обеспечиваются оказанием квалифицированной медицинской помощи, проведением профилактических мероприятий, мерами по оздоровлению окружающей среды, в том числе производственной, улучшением условий труда, предупреждением производственного травматизма и профессиональных заболеваний, постоянным совершенствованием нормативной правовой базы.

С 1 февраля 2002 г. вступил в действие Трудовой кодекс Российской Федерации (Федеральный закон РФ от 30.12.2001 г. № 197-ФЗ) - законодательный акт, который регулирует взаимоотношения работника и работодателя и имеет приоритетное значение перед другими федеральными законами, регламентирующими трудовые отношения. Этот документ, как и большинство нормативных правовых актов, подвергается постоянным изменениям в связи с меняющимися социально-экономическими условиями.

Трудовой кодекс Российской Федерации (ТК РФ) устанавливает права и обязанности работника и работодателя, регулирует вопросы охраны труда, профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации, трудоустройства, социального партнерства. Закрепляет правила правового урегулирования трудовых споров, а также гарантирует работникам права на защиту здоровья, своего достоинства, на социальное страхование, судебную защиту прав и свобод, возмещение вреда, причиненного во время трудовой деятельности.

В статье 209 ТК РФ в перечень основных понятий введены определения терминов «профессиональный риск» и «управление профессиональным риском» (понятие «профессиональный риск» введено Федеральным законом от 18.07.2011 г. № 238-ФЗ):

В Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. отмечается, что одним из важнейших факторов охраны здоровья является обеспечение безопасных и комфортных условий труда, базирующихся на гигиенических критериях оценки профессионального риска вреда здоровью работников.

Предполагается в ближайшее время внести ряд поправок в Трудовой кодекс Российской Федерации, которые станут переходными к объективной оценке профессионального риска на каждом рабочем месте и последующему управлению ими, как комплексу мероприятий в рамках системы специальной оценки условий труда в организации.

Основополагающее значение для правового обеспечения в области охраны труда имеет статья 210 Трудового кодекса РФ. В статье закреплены основные направления государственной политики в области охраны труда, которые носят комплексный характер и предполагают среди прочих:

Необходимо подчеркнуть, что статья 210 Трудового кодекса РФ созвучна с ратифицированной Российской Федерацией Конвенцией МОТ (Международной конвенцией труда) № 187 «Об основах, содействующих безопасности и гигиене» (Федеральный закон от 4.11.2010 г. № 265-ФЗ), в которой содержатся требования к разработке национальной политики, национальной системы и национальной программы по безопасности и гигиене труда. Это в полной мере согласуется с принятым ВОЗ (май 2007 г.) «Глобальным планом действий по охране здоровья работающих на 2008-2017 годы» с рекомендациями странам-членам ВОЗ разработать национальные программы здоровья.

Профилактические медицинские осмотры работающих во вредных и неблагоприятных условиях труда представляют собой один из важнейших компонентов первичной профилактики профессиональных и производственно обусловленных заболеваний.

Согласно ст. 213 ТК РФ в перечень категорий работников, которые должны проходить медицинские осмотры, включены: работники, занятые на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (в том числе на подземных работах), а также на работах, связанных с движением транспорта. Они проходят обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические (для лиц в возрасте до 21 года - ежегодные) медицинские осмотры для определения пригодности этих работников к выполнению поручаемой работы и предупреждения профессиональных заболеваний. В соответствии с медицинскими рекомендациями указанные работники проходят внеочередные медицинские осмотры. Для отдельных категорий работников могут устанавливаться обязательные медицинские осмотры в начале рабочего дня (смены), а также в течение и (или) в конце рабочего дня (смены). Время прохождения указанных медицинских осмотров включается в рабочее время. В случае необходимости по решению органов местного самоуправления у отдельных работодателей могут вводиться дополнительные условия и показания к проведению обязательных медицинских осмотров.

Курс России на становление инновационной экономики с развитием нано-, био- и информационных технологий в условиях демографических проблем и прогрессирующей трудонедостаточности предполагает приоритет здоровья (в том числе репродуктивного и психического) во всех сферах жизнедеятельности. Это обусловливает необходимость разработки и принятия Федерального закона об охране здоровья и безопасности работников.

В настоящее время в целях устранения имеющихся противоречий и нестыковок в действующем законодательстве в области охраны здоровья и труда работников подготовлен проект Федерального закона «О безопасности и гигиене». Данный закон призван не только устранить разногласия в области нормативного регулирования охраны труда в России, но и создать единство обеспечения безопасности труда и профессионального здоровья работников, а также перейти к оценке профессионального риска. Законопроект получился достаточно объемным, содержит 6 глав и 27 статей, однако требует существенной доработки, поскольку многие его положения дублируют Трудовой кодекс Российской Федерации.

Введение в действие Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» принципиально изменило систему медико-социальной защиты работников.

Федеральный закон от 24.07.1998 № 125-ФЗ устанавливает правовые, экономические и организационные основы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, определяет порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных законом случаях (в ред. ФЗ от 08.12.2010 № 348-ФЗ).

В Законе даются определения основных используемых понятий, в том числе «профессионального заболевания», «профессионального риска» и «класса профессионального риска»:

Основные задачи обязательного социального страхования следующие.

Средства на осуществление обязательного социального страхования формируются за счет обязательных страховых взносов страхователей, исходя из страхового тарифа (Федеральный закон от 24.07.2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования»). Последние годы сохраняются 32 страховых тарифа (от 0,2 до 8,5%), дифференцированных по видам экономической деятельности в зависимости от класса профессионального риска, которые определены приказом Минтруда России от 25.12.2012 г. № 625н «Об утверждении классификации видов экономической деятельности по классам профессионального риска».

В соответствии с пунктом 3 статьи 22 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», приказом Минтруда России от 10.12.2012 г. № 580н утверждены «Правила финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами», определяющие порядок и условия финансового обеспечения страхователем предупредительных мер.

Финансовое обеспечение предупредительных мер осуществляется страхователем за счет сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, подлежащих перечислению в установленном порядке страхователем в Фонд социального страхования РФ в текущем финансовом году. Объем средств, направляемых страхователем на финансовое обеспечение предупредительных мер, не может превышать 20% сумм страховых взносов, начисленных им за предшествующий календарный год, за вычетом расходов на выплату обеспечения по указанному виду страхования, произведенных страхователем в предшествующем календарном году.

Финансовому обеспечению за счет сумм страховых взносов подлежат расходы страхователя на следующие мероприятия (п. 3 Правил).

С вступлением в действие Федерального закона от 24.07.1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» одновременно выявились многочисленные проблемы межведомственного характера.

В настоящее время обсуждается «Концепция реформирования обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее - Концепция), разработанная Фондом социального страхования РФ совместно с Минтрудом России и другими ведомствами.

Основная идея Концепции заключается в переносе акцента в расходах Фонда социального страхования РФ с выплат гражданам, получившим повреждение здоровья в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональными заболеваниями, на финансирование мероприятий по предупреждению наступления этих страховых случаев. Предупреждение производственного травматизма и профессиональной заболеваемости предполагается осуществлять путем совершенствования механизмов экономического стимулирования работодателей к улучшению условий труда и повышению эффективности финансового обеспечения предупредительных мер по следующим направлениям.

В соответствии с действующим законодательством наличие льготы по досрочному назначению пенсии мотивирует работников на выработку полного стажа во вредных и опасных условиях труда, иногда даже вопреки их фактическому состоянию здоровья. В связи с этим актуален принцип «защиты временем» за счет вывода застрахованного из опасных и (или) вредных условий труда при наличии первичных признаков профессионального заболевания. Иначе говоря, переход от страхования утраченного заработка застрахованного в связи с установлением стойкой утраты трудоспособности к страхованию утраты заработка в связи с досрочным прекращением работы в условиях с вредными и (или) опасными производственными факторами. Преобразование планируется провести в два этапа.

Большое значение для сохранения и укрепления здоровья работающего населения, создания благоприятных условий труда, профилактики профессиональных и производственно обусловленных заболеваний, ведения здорового образа жизни имеет санитарное законодательство Российской Федерации.

Санитарное законодательство Российской Федерации - это система нормативных правовых актов в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, которая основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», других федеральных законов, а также принимаемых в соответствии с ними законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

Федеральный закон от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» действует более 15 лет, за это время он претерпел множество изменений, однако его основное предназначение - регулирование отношений, возникающих в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, как одного из основных условий реализации предусмотренных Конституцией Российской Федерации прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду, остается прежним.

В Федеральном законе № 52-ФЗ (ст. 25) определены санитарно-эпидемиологические требования к условиям труда.

В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и профессиональных заболеваний работники отдельных профессий, производств и организаций при выполнении своих трудовых обязанностей обязаны проходить предварительные при поступлении на работу и периодические профилактические медицинские осмотры (далее - медицинские осмотры) (ст. 34).

В современных социально-экономических условиях, на фоне необоснованной критики работодателями действующих гигиенических нормативов, в том числе по физическим факторам, особенно актуальны вопросы государственного регулирования в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения - статьи 37-45 Федерального закона № 52-ФЗ, а также постановление Правительства РФ от 24.07.2000 г. № 554 «Об утверждении Положения о государственном санитарно-эпидемиологической службе РФ и Положение о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании».

Следует отметить, что государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование - комплексный многоэтапный процесс, который включает (ст. 37 Федерального закона):

В соответствии с Федеральным законом № 52-ФЗ (ст. 38), разработка санитарных правил осуществляется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в связи с установленной необходимостью санитарно-эпидемиологического нормирования факторов среды обитания и условий жизнедеятельности человека в порядке, установленном положением о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании. При этом должно предусматриваться:

В постановлении Правительства РФ от 24.07.2000 г. № 554 «Об утверждении Положения о государственном санитарно-эпидемиологической службе РФ и Положение о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании» в том числе записано, что основной задачей государственного санитарно-эпидемиологического нормирования является установление санитарно-эпидемиологических требований, обеспечивающих безопасность для здоровья человека среды его обитания.

Нормативными правовыми актами, устанавливающими санитарно-эпидемиологические требования, являются государственные санитарно-эпидемиологические правила (санитарные правила, санитарные правила и нормы, санитарные нормы, гигиенические нормативы), содержащие:

Государственные санитарно-эпидемиологические правила устанавливают единые санитарно-эпидемиологические требования, в частности:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет правовые, экономические и организационные основы охраны здоровья граждан, их права и обязанности в данной сфере, гарантии их реализации. Закон также закрепляет полномочия и ответственность властей, права и обязанности медицинских организаций, фармацевтических работников, медработников.

Отличительной чертой данного Федерального закона является представление основных понятий, используемых в медицинской практике, а именно: здоровье, охрана здоровья граждан, медицинская помощь и медицинская услуга, медицинское вмешательство, профилактика, диагностика, лечение, пациент, медицинская деятельность и медицинская организация и др. (ст. 2).

Так, охрана здоровья граждан включает систему мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического) характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.

Профилактика представляет комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания (ст. 2). К последнему с полным основанием относятся вредные и (или) опасные условия труда на рабочем месте, что продолжает иметь место в нашей стране и определяет необходимость проведения профилактических мероприятий.

Провозглашаемый в ст. 12 Федерального закона № 323-ФЗ приоритет профилактики в сфере охраны здоровья граждан, наряду с другими, в процессе трудовой деятельности, обеспечиваемый путем:

К полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья относится, наряду с другими, утверждение перечня профессиональных заболеваний (ст. 14).

В ст. 18 Федерального закона № 323-ФЗ прописано, что каждый имеет право на охрану здоровья, которое обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

Граждане имеют право на получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние (ст. 23).

Особый интерес представляет ст. 24 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ по правам работников, занятых на отдельных видах работ, на охрану здоровья. В соответствии с этой статьей гарантировано право на прохождение обязательных медицинских осмотров; право на признание при выявлении медицинских противопоказаний на основании результатов экспертизы профессиональной пригодности временно или постоянно непригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ.

Кроме того, в целях охраны здоровья работодатели вправе вводить в штат должности медицинских работников и создавать подразделения (кабинет врача, здравпункт, медицинский кабинет, медицинскую часть и другие подразделения), оказывающие медицинскую помощь работникам организации (ст. 24, п. 4). Также работодатели обязаны обеспечивать условия для прохождения работниками медицинских осмотров и диспансеризации, беспрепятственно отпускать работников для их прохождения (ст. 24, п. 5).

В ст. 63 Федерального закона определены задачи, порядок проведения экспертизы профессиональной пригодности и экспертизы связи заболевания с профессией.

В целях обеспечения формирования и ведения уполномоченным федеральным органом исполнительной власти федерального регистра лиц, страдающих профессиональными заболеваниями (Решение Правительственной комиссии по вопросам охраны здоровья работающих граждан от 09.06.2014 г., п. 5) подготовлен проект Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части обеспечения учета изменений состояния здоровья работников, подвергавшихся воздействию вредных факторов рабочей среды и трудового процесса».

Согласно законопроекту, гл. 7 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дополнится статьей 63' следующего содержания.

С 2014 г. на смену аттестации рабочих мест пришла специальная оценка условий труда. Был принят Федеральный закон РФ от 28.12.2013 г. № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда», предметом регулирования которого являются отношения, возникающие в связи с проведением специальной оценки условий труда, а также с реализацией обязанности работодателя по обеспечению безопасности работников в процессе их трудовой деятельности и прав работников на рабочие места, соответствующие государственным нормативным требованиям охраны труда.

Федеральным законом определен термин «специальная оценка условий труда» (СОУТ) - как единый комплекс последовательно осуществляемых мероприятий по идентификации вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса (далее также - вредные и (или) опасные производственные факторы) и оценке уровня их воздействия на работника с учетом отклонения их фактических значений от установленных уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти нормативов (гигиенических нормативов) условий труда и применения средств индивидуальной и коллективной защиты работников.

Результаты проведения специальной оценки условий труда служат основанием для определения класса (подкласса) условий труда на рабочих местах, а также могут применяться в следующих целях (ст. 7 Федерального закона № 426-ФЗ):

В развитие Федерального закона о специальной оценке условий труда приказом Минтруда России от 24.01.2014 г. № 33н утверждены методические рекомендации «Об утверждении Методики проведения специальной оценки условий труда, Классификатора вредных и (или) опасных производственных факторов, формы отчета о проведении специальной оценки условий труда и инструкции по ее заполнению».

По ряду позиций методика не позволяет оценить условия труда в соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов. В частности, не учитываются многие аспекты гигиены труда (нормирование шума с учетом напряженности и тяжести труда, параметры микроклимата на открытой территории, показатели напряженности трудовой деятельности, контактный ультразвук и др.). Таким образом, результаты специальной оценки условий труда не могут служить основой для оценки профессионального риска и установления связи заболевания с профессией.

Кроме того, по результатам специальной оценки, в случае применения работающими во вредных условиях труда эффективных средств индивидуальной защиты, прошедших обязательную сертификацию, класс (подкласс) условий труда может быть снижен на одну или даже более чем одну степень. Учитывая, что средства индивидуальной защиты создают дополнительные риски здоровью, класс условий труда целесообразнее повышать, а не понижать его в целях снижения льгот и компенсаций за работу во вредных условиях труда.

В соответствии с Федеральным законом № 426-ФЗ разработано постановление Правительства РФ от 14.04.2014 г. № 290 «Об утверждении перечня рабочих мест в организациях, осуществляющих отдельные виды деятельности, в отношении которых специальная оценка условий труда проводится с учетом устанавливаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти» (изм. от 25.04.2015 г.). В данный перечень вошли 12 рабочих мест достаточно специфических должностей и профессий, в том числе рабочие места работников, занятых на подземных работах, членов летных и кабинных экипажей, некоторых категорий медработников (скорая помощь и др.), творческих работников теле- и радиовещания и т.д. Минтруду России поручено подготовить соответствующие нормативные акты.

Вместе с тем, несмотря на имеющиеся недочеты, в целом Федеральный закон о СОУТ № 426-ФЗ создает правовую основу для гигиенической оценки условий труда, а также реформирования системы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Приказом Минтруда России от 12.08.2014 г. № 549н утвержден «Порядок проведения государственной экспертизы условий труда», который устанавливает правила проведения государственной экспертизы в целях оценки качества проведения специальной оценки условий труда, правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда, фактических условий труда.

В основе профилактики профессиональных и производственно обусловленных заболеваний лежит приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (с изменениями от 5.12.2014 г., пункт в редакции приказа Минздрава России № 801н).

Приказ № 302н устанавливает перечни вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические осмотры, с указанием врачей-специалистов, участвующих в осмотрах, объемов лабораторных и функциональных исследований; порядок проведения обязательных и предварительных медицинских осмотров, включающий перечень противопоказаний к допуску к работам.

Вместе с тем приказ нуждается в пересмотре, поскольку пропущен ряд вредных производственных факторов (голосовые нагрузки, нервно-эмоциональные стрессовые нагрузки и др.). Требуют уточнения общие и дополнительные медицинские противопоказания и приведения их в соответствие с современными классификациями болезней и оценкой степени нарушения функции органов, систем. В последнее время ведется активная работа по пересмотру приказа Минздравсоцразвития России № 302н, подготовлена и прошла публичные обсуждения его новая редакция.

Приказом Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 г. № 417 «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» установлен Перечень профзаболеваний (далее - перечень). В него включены профессиональные заболевания, вызываемые химическими (I раздел), физическими (II раздел) и биологическими (III раздел) производственными факторами, а также связанные с физическими перегрузками и функциональным перенапряжением отдельных органов и систем (IV раздел).

В перечне по каждому профессиональному заболеванию указаны коды по МКБ-10, наименование вредных и (или) опасных производственных факторов, коды внешних причин заболевания по МКБ-10. Инструкция по применению перечня профессиональных заболеваний не разработана.

Перечень является основным документом, который используется при установлении диагноза профессионального заболевания, связи его с выполняемой работой или профессией, при решении вопросов экспертизы трудоспособности, медицинской и трудовой реабилитации, а также при рассмотрении вопросов, касающихся возмещения ущерба, причиненного работнику повреждением здоровья.

Применение приказа Минздравсоцразвития РФ № 417н на практике вызывает затруднения из-за сложностей при трактовке клинических проявлений многих профессиональных заболеваний. Отсутствуют общепризнанные во всем мире профессиональные заболевания - стресс на рабочем месте, заболевания голосового аппарата. Необходима новая редакция перечня по аналогии с имеющимся документом МОТ (2010), в настоящее время ведется работа над новой редакцией приказа.

Постановлением Правительства РФ от 15.12.2000 г. № 967 (в ред. от 24.12.2014 г.) утверждено «Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний» (далее - Положение). Положение устанавливает порядок расследования и учета профзаболеваний. Расследованию и учету подлежат острые и хронические профессиональные заболевания (отравления), возникновение которых у работников и других лиц обусловлено воздействием вредных производственных факторов при выполнении ими трудовых обязанностей или производственной деятельности по заданию организации или индивидуального предпринимателя (п. 2).

В п. 4 Положения дано определение профессионального заболевания.

Профессиональное заболевание, возникшее у работника, подлежащего обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, является страховым случаем (п. 5).

Согласно п. 35 Положения, разногласия по вопросам установления диагноза профессионального заболевания и его расследования рассматриваются органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ, Центром профессиональной патологии Министерства здравоохранения РФ, федеральной инспекцией труда, страховщиком или судом.

Постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 23 ноября 2010 г. № 153 введен в действие «СанПиН 2.2.2776-10 «Гигиенические требования к оценке условий труда при расследовании случаев профессиональных заболеваний». Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (далее - правила) разработаны в соответствии с законодательством Российской Федерации (Федеральный закон № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и постановление Правительства РФ от 24.07.2000 г. № 554 «Об утверждении Положения о государственном санитарно-эпидемиологической службе РФ и Положение о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании»). Они устанавливают обязательные санитарно-эпидемиологические требования к гигиенической оценке условий труда при расследовании случаев профессиональных заболеваний.

Правила предназначены для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, а также органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Указанные правила устанавливают требования к гигиенической оценке условий труда при расследовании случаев профессиональных заболеваний, включают гигиеническую оценку факторов рабочей среды, тяжести и напряженности трудового процесса по показателям вредности и опасности.

Условия труда при расследовании профессиональных заболеваний по степени вредности и опасности условно подразделяются на 4 класса: оптимальные (1-й класс), допустимые (2-й класс), вредные (3-й класс) и опасные (4-й класс). Вредные условия труда по степени превышения гигиенических нормативов разделяют на 4 степени вредности: 3,1; 3,2; 3,3; 3,4. К особым относятся условия труда, связанные с выполнением работ в необычной для жизнедеятельности человека среде и обусловливающие постоянный повышенный риск для жизни и здоровья работника.

При разработке правил использованы общие принципы гигиенической классификации условий труда, гигиенические критерии и классификация условий труда при воздействии факторов рабочей среды и трудового процесса, представленные в «Руководстве по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» Р 2.2.2006-05.

Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 г. № 967 «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний» приказом Минздрава РФ от 28 мая 2001 г. № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации» утверждены следующие учетные формы.

Кроме того, Минздравсоцразвития РФ издало ряд приказов по оказанию медицинской помощи при острых и хронических профзаболеваниях (от 13.11.2012 г. № 911н); кадрам (от 7 июля 2009 г. № 415н, от 23 июля 2010 г. № 541н, от 25 июля 2011 г. № 801н); метрологии охраны труда (от 9 сентября 2011 г. № 1034).

Особый интерес представляют приказы Минздравсоцразвития РФ по кадровым вопросам.

Перечисленные приказы в кадровом плане создают хорошую инфраструктуру для служб, которые могут быть созданы в плане реализации Конвенции МОТ 161 «О службах охраны здоровья работников».

В заключение следует отметить, что в России действуют нормативные правовые документы, регламентирующие вопросы охраны здоровья работников и безопасности труда, определяющие порядок осуществления работ и оказания услуг в этой сфере. Большинство мероприятий по охране здоровья работников осуществляется в той или иной мере в соответствии с требованиями законодательства и регламентирующих документов, которые постоянно совершенствуются с учетом современных реалий.

В 2015 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отметила загрязнение воздуха как одно из приоритетных направлений своей деятельности. В первую очередь это касалось загрязнения воздуха твердыми частицами.

Отмечалось, что загрязнение воздуха является одной из основных предотвратимых причин заболеваемости и смертности в мире. Около 4,3 млн случаев смерти в год, большая часть которых приходится на долю развивающихся стран, связывают с воздействием загрязнения воздуха в бытовых условиях (в помещениях). Еще 3,7 млн случаев смерти в год приходится на долю загрязнения окружающего воздуха вне помещений.

Особенно хорошо подтверждены негативные последствия для здоровья от воздействия взвешенных частиц. В настоящее время более 80% населения Европейского региона ВОЗ, в том числе Европейского союза (ЕС), живет в городах, где уровни загрязнения воздуха взвешенными частицами превышают уровни, указанные в «Рекомендациях ВОЗ по качеству воздуха». За последние десять лет в странах ЕС наблюдается тенденция только к небольшому снижению средних концентраций. Это сокращает продолжительность жизни в среднем по Европе почти на 9 мес. Учитывая то, что даже при относительно низких концентрациях влияние загрязнения воздуха на здоровье значительно, чтобы добиться уровней, указанных в «Рекомендациях ВОЗ по качеству воздуха» и свести к минимуму опасность для здоровья, необходимо эффективное управление качеством воздуха.

Согласно имеющимся фактическим данным, среди загрязняющих веществ наибольшую угрозу с точки зрения общественного здравоохранения представляют мелкие частицы и газы (главным образом, монооксид углерода, двуокись серы и летучие органические соединения). Взвешенные в воздухе твердые частицы, в большом количестве присутствующие в воздухе как внутри, так и вне помещений, наносят наибольший вред здоровью людей по сравнению с любыми другими загрязняющими воздух веществами. Они проникают в глубокие дыхательные пути и альвеолы легких, наиболее мелкие из них проникают в кровеносное русло.

Попав в организм, частицы могут привести к нарушению дыхательной функции и работы сердечно-сосудистой системы в результате окислительного стресса, нарушения электрической активности сердца и возникновения системного воспалительного процесса, что приводит к активации эндотелиальных клеток и эндотелиальной дисфункции, изменению нормального кровяного давления и сердечного ритма, включая развитие аритмии, а также к нарушению механизмов коагуляции крови.

По мнению ВОЗ, загрязнение воздуха, особенно твердыми частицами, является основным фактором риска неинфекционных заболеваний, в частности ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта, хронической обструктивной болезни легких и онкологических заболеваний. Из всех случаев смерти, связанных с загрязнением воздуха вне помещений, 80% приходится на долю болезней сердца и инсультов и 20% - заболеваний дыхательной системы и рака.

Особо отмечается, что контакт с загрязненным воздухом по большей части неподконтролен отдельным лицам. В данном случае требуются действия органов власти на национальном, региональном и международном уровнях. Чтобы разрабатывать и эффективно внедрять долгосрочные программы по снижению рисков для здоровья от загрязненного воздуха, требуются одновременные действия по многим направлениям, вовлекающие различные секторы деятельности, такие, как транспорт, жилищное хозяйство, энергетика и промышленность.

Еще ранее, в 2013 г., Международное агентство по изучению рака (МАИР) признало загрязнение воздуха твердыми частицами (пылью) всех размеров фактором, канцерогенным для человека (группа 1 по классификации МАИР).

ВОЗ отмечает, что как острое, так и долгосрочное воздействие загрязнения воздуха наносят серьезный вред здоровью, однако у долгосрочного воздействия последствия являются гораздо более тяжелыми, чем последствия, наблюдаемые в результате краткосрочного воздействия. Это указывает на то, что вред наносится организму не просто в результате обострения уже существующих заболеваний, а в результате их развития. Многочисленные обширные катамнестические исследования, которые позволяют скорректировать результаты с учетом других факторов, таких, как курение табака, режим питания или уровень физической активности, систематически указывают на то, что долгосрочное воздействие загрязнения воздуха мелкими частицами приводит к росту преждевременной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, хронических обструктивных болезней легких и онкологических заболеваний.

Наиболее интенсивное загрязнение воздуха твердыми частицами присутствует во время многих видов производственной деятельности человека.

«Промышленная пыль» - термин общего характера, служащий для обозначения рассеянных в воздухе частиц твердого вещества, образовавшихся при различных производственных процессах на промышленных предприятиях и в сельском хозяйстве.

С физической точки зрения промышленные пыли представляют собой аэрозоли (от греч. aer - воздух и лат. sol(utio) - раствор) - сложные аэродисперсные системы, которые состоят из дисперсионной среды (воздух, газ или смесь газов) и дисперсной фазы (твердые или жидкие частицы).

Это один из наиболее распространенных вредных факторов производственного процесса, и исследования в данной области проводятся уже несколько столетий. Наиболее существенные и систематизированные знания в области влияния промышленных пылей на здоровье человека, их нормирования в воздухе рабочей зоны и атмосферном воздухе населенных мест были получены в середине XX века в России, США, Германии и в некоторых других странах.

Исследования А.Н. Колмогорова, Л.Д. Ландау, Н.А. Фигуровского, А.Н. Фукса, П.А. Ребиндера, Б.В. Дерягина и многих других российских авторов позволили получить представление о характеристиках аэрозольных систем, зависящих, прежде всего, от физического состояния частиц.

«Инертной», не действующей на организм пыли не существует. Даже при действии малоцитотоксичных пылевых частиц в высоких концентрациях в течение длительного времени может развиваться диффузно-склеротический процесс и типичные узелковые фиброзные изменения.

Существенно осложняет ситуацию многообразие характеристик пылей (аэрозолей), которые могут влиять на здоровье человека, определяющих ее поведение в воздухе, способы поступления, задержки, выведения из организма человека и биологическое действие. В связи с этим единой классификации аэрозолей, в том числе и промышленных пылей, не существует.

Сегодня признано, что наибольшее значение имеют минералогический и химический состав, структурное строение, адсорбционные свойства поверхности пылинок, их дисперсность, растворимость (в том числе в биологических средах), форма частиц, электрозаряженность, взрывоопасность. Знание этих характеристик необходимо для гигиенической оценки конкретных видов промышленных пылей, прогнозирования степени их опасности, разработки и проведения профилактических мероприятий.

В зависимости от способа образования различают пыль в виде аэрозоля дезинтеграции, выделяющуюся в результате механического измельчения твердого вещества (дробление, бурение, шлифовка, очистка литья, обработка дерева, шерсти, хлопка и др.) и аэрозоля конденсации, образующуюся при возгонке твердых веществ (газорезка, электросварка, плавка металла и др.).

Также пыль разделяют по происхождению на органическую, неорганическую и смешанную.

В особую группу выделяют биологические аэрозоли, представляющие собой полидисперсные системы, твердая дисперсная фаза которых содержит биологически активный субстрат - бактерии, вирусы, грибы, белки; аэрозоли белково-витаминных концентратов и др.

В зависимости от дисперсного состава различают видимую пыль размером более 10 мкм, микроскопическую - размером от 0,25 до 10 мкм, ультрамикроскопическую - менее 0,25 мкм. На практике, как правило, встречаются сложные полидисперсные системы.

Растворимость пыли также имеет определенное гигиеническое значение и зависит от химического состава. Растворимые частицы пыли при поступлении в организм могут проявлять агрессивное действие (в случае если сами частицы или продукты, образующиеся при их растворении в биологических средах) либо выводиться из организма, не вызывая повреждения (для аэрозолей преимущественно фиброгенного действия). С уменьшением размера частиц и увеличением суммарной поверхности повышается скорость растворения. Присутствующие в пыли металлы или их соединения могут растворяться, оказывая общетоксическое и канцерогенное (никель, мышьяк, кадмий, цинк, ртуть и др.) действие. Хорошая растворимость токсических пылей, определяя их резорбцию в организме, способствует быстрому развитию явлений отравления.

Токсическое, частично аллергическое, фотосенсибилизирующее и частично канцерогенное действие, как правило, связывается с воздействием легкорастворимых пылевых частиц, в результате растворения которых жидкие биологически активные агенты попадают в тканевую среду и вступают в химическое взаимодействие с биосубстратами. Аналогичный эффект может проявляться за счет экстракции тех или иных агентов с поверхности малорастворимых или нерастворимых пылевых частиц. Данные эффекты можно определить как резорбтивно-токсическое действие. Пыль, имеющая в своем составе или на поверхности радиоактивные элементы, относят к видам пыли, оказывающим ионизирующее воздействие.

Однако наиболее распространенным фактором производственного процесса являются пыли, не имеющие токсического действия, но в то же время последствием их присутствия в органах дыхания может быть развитие целого комплекса неблагоприятных изменений. Такие пыли называются аэрозолями преимущественно фиброгенного действие (АПФД).

Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия (АПФД) - аэрозоли, при воздействии которых на работника возможно развитие пневмокониозов. Кроме пневмокониозов, последствием профессионального и непрофессионального контакта с АПФД возможно развитие хронического профессионального бронхита, ряда заболеваний верхних дыхательных путей, онкологических заболеваний органов дыхания и некоторых других.

Несмотря на то что из перечня нормируемых в России вредных веществ только около 5% относятся к АПФД, именно они на протяжении многих десятилетий занимают одно из первых мест в структуре профессиональных заболеваний за счет пневмокониозов, профессиональных пылевых бронхитов и других форм заболеваний органов дыхания. Это характерно не только для России, но и для большинства зарубежных стран. Многие из профессиональных заболеваний пылевой этиологии сегодня неизлечимы, и их исходом являются инвалидность, стойкая утрата трудоспособности, смерть. ВОЗ использует данные, показывающие, что в среднем больной пневмокониозом не доживает до 17 лет, силикозом - до 22 года.

Это обусловлено не только чрезвычайной распространенностью данного производственного фактора, но и тем, что, несмотря на многолетние и многочисленные исследования, выполненные по проблеме в различных странах мира, полностью механизм действия пылевых частиц на организм человека неизвестен до настоящего времени.

Другой важной особенностью является длительный латентный период и необходимость при диагностике их ранних проявлений, когда еще возможна коррекция патологического процесса, использования высокотехнологичного дорогостоящего оборудования и сложного комплекса медицинских исследований. ВОЗ и Международной организацией труда (МОТ) разработана специальная программа по элиминации силикоза в мире. МОТ уделяет большое внимание совершенствованию и повсеместному распространению наиболее современных подходов к рентгенологической диагностике пневмокониозов. В 2008 г. в Глобальный план действий ВОЗ по сохранению здоровья работников включен призыв к разработке программы по элиминации заболеваний, связанных с другой разновидностью АПФД - асбестсодержащей пылью. Несмотря на это, в международном масштабе и на уровне отдельных государств до настоящего времени проблема элиминации заболеваний, связанных с воздействием АПФД, не решена.

На современном этапе, учитывая длительный латентный период, трудность диагностики ранних проявлений пылевых заболеваний, отсутствие адекватных методов лечения многих из них, большинство специалистов указывают на безусловный приоритет гигиенических профилактических мероприятий и развитие системы диагностики ранних признаков изменений в состоянии здоровья работников, имеющих профессиональный контакт с АПДФ, с использованием всех современных достижений медицинской техники.

В последние годы доказано, что характер развивающейся профессиональной патологии органов дыхания, особенности клинического проявления (даже в тех случаях, когда уровни воздействия не превышают установленных ПДК) определяются не только вредными факторами производственной и окружающей среды, но и индивидуальными особенностями организма.

В каждом конкретном случае именно совокупность генетических факторов и воздействия пыли приводит к формированию и развитию той или иной нозологической формы бронхолегочный патологии.

Также существуют доказательства важной роли поражения (или «перегрузки» и извращенной реакции) иммунной системы в развитии пылевых заболеваний органов дыхания, включая онкологические.

Немаловажным подтверждением данного положения является связь между профессиональным воздействием промышленной пыли и аутоиммунными заболеваниями, которая отмечалась еще в начале XX века. В 1914 г. была показана повышенная распространенность диффузной склеродермии у каменотесов. Хотя роль генетических факторов несомненна в развитии системных заболеваний, по мнению многих авторов, внешнесредовые воздействия также играют существенную роль. В настоящее время имеются доказательства роли таких агентов, как ртуть, йод, винилхлорид, некоторые фармацевтические препараты, кристаллическая двуокись кремния, как провоцирующих или ускоряющих развитие системных аутоиммунных заболеваний. Существуют убедительные эпидемиологические данные о связи профессионального воздействия пыли, содержащей свободный диоксид кремния с повышенной заболеваемостью такими заболеваниями, как системная красная волчанка, диффузная склеродермия, ревматоидный артрит, системный гломерулонефрит, системный васкулит. В то же время данная проблема еще требует дополнительных исследований для выявления механизмов и получения эпидемиологических доказательств связи между системными аутоиммунными заболеваниями и воздействием тех или иных факторов производственного процесса.

Пылевые частицы с вдыхаемым воздухом проникают глубоко в дыхательные пути. В основном их взаимодействие с органами и системами человека происходит на уровнях концевых бронхиол и альвеол. В случае, если количество пыли слишком велико для ее удаления на указанных уровнях или защитные системы не могут по каким-то причинам удалить все пылевые частицы в глубоких отделах органов дыхания, пылинки могут мигрировать в альвеолярный интерстиций, что ведет к аккумуляции макрофагов и воспалительной реакции - альвеолиту и перибронхиту. Также за счет активации лимфатических путей выведения пылинки могут мигрировать в другие органы и системы. Примером может служить миграция волокнистых частиц в плевру, брюшину и др., что ведет к хроническому воспалению и в некоторых случаях к развитию злокачественных новообразований.

К настоящему времени в работах многих отечественных и зарубежных авторов показано, что развитие заболевания начинается благодаря физическим свойствам частиц, определяющим их первичное взаимодействие с сурфактантом слизистых оболочек, выстилающих воздухоносные пути органов дыхания, секретом бронхиальных желез, с белками плазмы крови - опсонинами, которые, адсорбируясь на поверхности частицы, меняют ее электрические параметры и создают определенный дзета-потенциал, способствующий началу фагоцитоза. Таким образом, «запуск» клеточно-молекулярных механизмов повреждения организма первично обусловлен физическими свойствами частиц. Свойства поверхности и дисперсности пылевых частиц определяют за счет неспецифических дисперсионных сил, электронную плотность на поверхности частиц, достаточную для возникновения притяжения к поверхности макрофага и активации его как фагоцита.

ГИГИЕНИЧЕСКОЕ НОРМИРОВАНИЕ

Основой профилактики профзаболеваний пылевой этиологии являются гигиеническое нормирование и контроль концентраций пыли в воздухе, разработка технологических мер профилактики загрязнения воздуха пылью (средства коллективной защиты). Средства индивидуальной защиты органов дыхания (различные виды респираторов), по мнению МОТ, служат только экстраординарным, временным средством защиты, использование которого не может влиять на разработку и внедрение мер коллективной защиты.

Существенным фактором, определяющим сложности и многообразие существующих подходов к нормированию промышленных пылей, является, как уже упоминалось, множественность характеристик, которые могут определять направленность и выраженность их воздействия на здоровье человека.

От размера пылевых частиц, их удельного веса и формы зависит длительность пребывания пыли в воздухе, а следовательно, и вероятность их проникновения в органы дыхания в количествах, превышающих компенсационные ресурсы человеческого организма. Эти же характеристики определяют способность пылевых частиц проникать в различные отделы органов дыхания и задерживаться в них на длительное время, мигрировать в другие органы и ткани.

Важны и другие физические свойства аэрозольных частиц - структура, плотность, растворимость, удельная поверхность и адсорбционная способность, в результате которой на поверхности частиц могут находиться газы, микроорганизмы, наночастицы. Немаловажное значение имеет электрозаряженность частиц, их способность рассеивать, отражать или поглощать волны различной физической природы и многое другое.

Для развития пневмокониозов наибольшую опасность представляют нерастворимые частицы промышленных видов пыли, содержащих диоксид кремния, силикаты, смешанные минерально-металлические и др., которые при вдыхании длительно задерживаются в глубоких отделах органов дыхания и способны накапливаться в них в количествах, достаточных для запуска патологического процесса. При этом в развитии фиброзного процесса определяющее значение имеет общая масса всех пылевых частиц (от менее 1 мкм до 40-100 мкм), поступивших в органы дыхания; ее накопление в организме и время (длительность) экспозиции.

Многолетними исследованиями также показано, что вредное действие пыли зависит и от степени отклонения ее рН реакции от рН слизистой оболочки дыхательных путей, которая колеблется от 6,8 до 7,4, так как изменения реакции в ту или другую сторону оказывают неблагоприятное действие на работу мерцательного эпителия.

Фиброгенность пыли обусловливается не только химическим составом, но и структурой и молекулярным строением вещества. В первую очередь это доказано для кремнезема. Фиброгенные свойства кремния зависят от структуры кристаллической решетки: наиболее агрессивными в экспериментальных условиях являются получаемые в результате нагрева, конденсации и перекристаллизации двуокиси кремния - тридимит, кристобалит. Меньшей, но достаточно высокой фиброгенностью обладает кристаллический кремнезем. Аморфный диоксид кремния с разрушенной кристаллической решеткой еще менее фиброгенен. Аморфный диоксид кремния осадочного происхождения (инфузорная земля) существенно менее фиброгенен, чем аморфный кремнезем, образующийся из расплава или из газовой фазы (кварцевое стекло, конденсат диоксида кремния). Таким образом, молекулярное строение вещества, так же как и его химический состав, определяет свойства поверхности частиц, с которыми связаны процессы взаимодействия пыли с мембраной макрофагов, что в последующем определяет и степень развития фиброзного процесса.

Существенное влияние на устойчивость частиц пыли в воздухе - важный показатель возможности их попадания в органы дыхания, оказывает их плотность. Чем выше плотность вещества, тем быстрее (при одной и той же дисперсности) оно оседает из воздуха.

При гигиенической оценке производственной пыли, особенно при гигиеническом нормировании, большое значение придается распределению частиц по размерам, определяющим скорость оседания частиц во внешней среде. Чем меньше размер витающих пылевых частиц, тем дольше они витают в воздухе и, следовательно, тем вероятнее их попадание в дыхательные пути человека.

Производственная пыль, как правило, полидисперсная, и в воздухе рабочих зон встречаются одновременно пылевые частицы различных размеров. В любом образце пыли обычно число мелких пылевых частиц больше, чем крупных. При микроскопическом исследовании размера витающих частиц в большинстве случаев обнаруживаются до 60-80% частиц пыли диаметром до 2 мкм, 10-20% - от 2 до 5 мкм и до 10% - свыше 10 мкм. Однако общий вес пылевых частиц от 2 мкм весьма незначителен и, как правило, не превышает 1-3% веса всего образца пыли.

Размеры аэрозолей дезинтеграции зависят от твердости исходного вещества. в то же время твердость частиц пыли не имеет большого значения в развитии патологии. Пыль корунда и карборунда - более твердых веществ, чем многие минералы, не так вредна, как пыль кварца, вещества менее твердого.

Аэрозоли конденсации состоят из частиц малого и притом однородного размера (изоморфные частицы), если не учитывать возможность образования конгломератов частиц в воздухе. Эти частицы имеют, как правило, шарообразную форму и единый химический состав, поэтому о них можно говорить, как о монодисперсной и мономорфной пыли. Аэрозоли конденсации образуются при процессах обжига, возгонки, плавки. В каждом отдельном производстве и при каждом производственном процессе условия образования аэрозолей меняются, что и определяет физико-химические характеристики, степень дисперсности, форму частиц, вещественный состав (смеси соединений разных элементов, окисные соединения, металлы).

Гигиеническое значение размеров пылевых частиц обусловлено не только тем, что от них зависит скорость оседания пыли в производственной среде. Со степенью дисперсности аэрозоля связан общий процент задержки пылевых частиц в органах дыхания, ибо по мере уменьшения размеров частиц возрастают проникновение их и задержка в более глубоких отделах легких. Крупные частицы, как правило, задерживающиеся в верхних дыхательных путях, под влиянием мерцательных движений реснитчатых клеток выводятся со слизью в первую очередь. В нормальных условиях в глубокие отделы легких попадают преимущественно частицы более тонких фракций. Однако показано, что при форсированных режимах дыхания во время выполнения тяжелых физических работ или при нахождении во вдыхаемом воздухе пылевых частиц в высоких концентрациях в легкие могут попасть крупные (10 мкм и более) частицы и, надолго задерживаясь в них, также вызывать фиброз легочной ткани. Организм не имеет адекватного механизма для их выведения - альвеолярные макрофаги не способны вынести их к мерцательному эпителию. Кроме того, в эксперименте на лабораторных животных выяснено, что хроническое ингаляционное воздействие на животных крупнодисперсной пыли - 20-40 мкм, нарушает механизм выведения пылевых частиц эскалатором реснитчатого эпителия, обусловливая их проникновение в глубокие отделы легких.

Дисперсный состав пылевых частиц во многом определяет характер фагоцитоза и таких физиологических процессов, как выделение слизи и мерцательная активность реснитчатых клеток эпителия, выстилающего воздухоносные дыхательные пути на всем их протяжении, вплоть до альвеолярных протоков. Выведение пыли при прочих равных условиях также определяется ее дисперсностью и концентрацией. От величины частиц также зависит степень фиброгенного действия пыли. С увеличением дисперсности до определенного предела увеличивается степень биологической агрессивности пыли. Известна фиброгенная активность аэрозолей конденсации с частицами менее 0,3-0,4 мкм.

С повышением дисперсности пыли увеличивается поверхность частиц (отношение поверхности частиц к их массе), повышается ее химическая активность и сорбционная способность. Пылевые частицы адсорбируют своей поверхностью газы, пары, радиоактивные и другие вещества. Вдыхание с пылью адсорбированных на частицах токсичных веществ усиливает вредное действие пыли, как и адсорбция на пылевых частицах свободных радикалов, обладающих способностью к цепным реакциям и весьма высокой химической активностью. Свободные радикалы образуются при процессах горения, под действием радиоактивных излучений и в результате фотохимического действия света.

Адсорбированные на пылинках раздражающие и токсичные пары, газы, микробы и грибы при попадании в организм могут способствовать развитию отдельных специфических заболеваний или отягощать течение основного заболевания - пневмокониоза, пылевого бронхита и др. Например, рудничная пыль при выполнении работ с использованием самоходного транспорта с дизельным приводом представлена минеральными и органическими (сажа, смазочные масла) составляющими. Количество сажи составляет от 6 до 13% от массы всех витающих частиц, на которых сорбируются углеводороды и газообразные компоненты выхлопов (оксид азота и углерод).

Форма пылинок влияет и на устойчивость аэрозоля в воздухе. Аэрозоли, образующиеся в производственных условиях, разнообразны по форме пылевых частиц: игольчатые, оскольчатые, сферические и др. При этом частицы неправильной формы (аэрозоли дезинтеграции) способны более длительное время сохраняться в воздухе. Частицы угольной пыли продолговатой формы дольше удерживаются в воздухе, даже если размер их равен 20 мкм. Пылевые частицы слюды, имеющие чешуйчато-пластинчатую форму, могут длительно витать в воздухе, даже если размер их равен 50 мкм и более. Нитевидные частицы асбеста, хлопка, пеньки и др. практически не оседают из воздуха, даже если их длина превышает сотни и тысячи микрометров.

Аэрозоли конденсации металлов со значительным удельным весом, имеющие форму, близкую к шару или кубу, легко оседают из воздуха, если размер их (по диаметру или стороне) превышает 5-10 мкм. Частицы округлой формы не только быстрее оседают, но и легче проникают в легочную ткань. От размеров и формы частиц может зависеть реакция организма, например возникновение «литейной лихорадки» в производстве цинка. Пыль хлопка, льна, асбестов, слюды, угля раздражает слизистые оболочки верхних дыхательных путей; волокнистые пыли плохо фагоцитируются. Игольчатая пыль стекловолокна раздражает кожу, слизистые оболочки глаз, дыхательных путей и может оказывать травмирующее и раздражающее действие.

В последнее время большое значение при гигиенической оценке промышленных пылей уделяют электрозаряженности пыли. Пылевые частицы, поступающие в воздушную среду при различных технологических процессах, несут на себе электрический заряд. Частицы приобретают заряд в результате трения вещества с поверхностью частей машин, трения и соударения их друг с другом или абсорбцией ионов атмосферы. Заряд пыли может быть различным и в значительной мере зависит от химической природы вещества. Аэрозоли дезинтеграции имеют большую величину заряда, чем аэрозоли конденсации. Заряженность оказывает влияние на поведение частиц, время нахождения пыли в воздухе и ее осаждение. При разноименном заряде пылевых частиц наступает быстрая конгломерация и оседание их из воздуха. Одноименный заряд обусловливает большую стабильность аэрозоля. Величина наведенных зарядов различна и зависит от размеров, условий образования и массы частиц. Показано, что крупные пылинки несут больший заряд и имеют несколько элементарных зарядов. С увеличением температуры электризация пыли возрастает, а с повышением влажности она падает. В эксперименте установлено, что пылинки, несущие электрический заряд, несколько больше задерживаются в организме. Фагоцитоз более активен при действии пыли, имеющей электроотрицательный заряд.

Излагая современные представления о механизме воздействия фиброгенной пыли на организм, Б.Т. Величковский отмечает, что электрически нейтральные, слабополярные пылевые частицы являются плохими индукторами фагоцитоза. Объекты же фагоцитоза, несущие большой электрический заряд при контакте с клеточной мембраной, способны вызвать ее электрический пробой, поэтому и предшествует фагоцитозу взаимодействие частицы с опсонинами - белками плазмы крови, секретом бронхиальных желез, сурфактантом. Адсорбция опсонинов, регулируя электрические параметры поверхности пылевой частицы, способствует созданию условий для фагоцитоза. Прооксидантное влияние фиброгенной пыли выражается в ее способности стимулировать длительное, избыточное образование альвеолярными макрофагами и нейтрофилами бактерицидных свободнорадикальных продуктов. Интенсивно повышается уровень потребления клеткой кислорода. Однако поглощенный кислород не используется на потребности клетки (энергетические, пластические). Он участвует в создании кислородных радикалов за счет активации свободнорадикальных бактерицидных систем фагоцитов. Поскольку пылевая частица оказывается мало чувствительной к воздействию бактерицидных продуктов фагоцитоза, то избыточное количество возникающих радикалов кислорода может стать причиной развития ряда патологических изменений. Возникает асептическое воспаление в органах дыхания, которое со временем приведет к развитию фиброза. Интенсивность стимуляции пылью фагоцитов зависит от свойств поверхности пылевых частиц и их дисперсности. Аэрозоли силикатов, цеолитов, других кристаллических пород обладают быстрым типом активации. Если на поверхности пылинок находятся ионы железа, других переходных металлов, то они отличаются высокой биологической агрессивностью, формируя пневмокониоз типа экзогенного фиброзирующего альвеолита.

При научно-исследовательских работах по оценке рисков для здоровья человека при воздействии различных видов пылевых частиц необходимо учитывать максимально возможное из указанных выше количество их характеристик. Однако перед специалистами в области профилактики пылевых заболеваний стоит прямо противоположная проблема выбора и внедрения интегральных показателей гигиенического нормирования промышленных пылей, которые смогут отразить наиболее важные характеристики взвешенных в воздухе частиц. Особенно важен с практической точки зрения выбор показателей, которые возможно определить с наименьшими затратами сил и средств. С учетом невозможности определения рисков развития «пылевых» заболеваний в экспериментальных исследованиях не меньшую важность имеет унификация показателей нормирования и контроля, что необходимо при проведении эпидемиологических исследований по оценке зависимости «воздействие-ответ».

Исторически в этих целях использовались два основных параметра - количество взвешенных в воздухе частиц с учетом их размера и формы (так называемые счетные концентрации пыли) и масса частиц, содержащаяся в единице объема воздуха (весовая концентрация).

Счетные показатели были широко распространены в первой половине и середине XX века во многих странах, но в настоящее время практически не используются за исключением показателей контроля и нормирования природных и искусственных волокнистых частиц.

Практически во всех странах мира сегодня используются массовые показатели. При этом во многих случаях учитывалась не масса всех витающих в воздухе частиц, а только масса пылевых частиц определенного размера.

Длительное время в практике большинства экономически развитых стран мира доминировало представление о том, что контролю и нормированию подлежат только пылевые частицы определенного размера (фракции пылевых частиц), например, частиц с масс-медианным аэродинамическим диаметром до 5 мкм. Эта фракция называлась «респирабельной» и считалось, что только такие частицы могут проникать в глубокие отделы органов дыхания и оказывать неблагоприятное воздействие на человека. С развитием научных знаний выделялись и другие фракции пыли (по размерам частиц).

В настоящее время чрезвычайно распространена другая вариация этого подхода - пылевые частицы распределяются на фракции в зависимости от их размеров (так называемый размер частиц - Particulate matter или PM). Например, выделяют фракцию частиц с размером до 2,5 мкм - PM2,5 или фракцию частиц с размером до 0,1 мкм - PM0,1 и так далее. В соответствии с некоторыми зарубежными стандартами предлагается измерять и нормировать 7 и более отдельных фракций пыли. Разработано большое количество оборудования, которое, как считается, с помощью специальных циклонов может выделять из витающего в воздухе пылевого микста только пылинки определенного диаметра. К сожалению, данное оборудование в настоящее время далеко от совершенства, что чрезвычайно затрудняет последующее использование полученных таким образом данных для оценок риска для здоровья работников и населения. Кроме того, стремление превратить технические требования к селективным пробоотборникам в «нормативы» для людей биологически неоправданно и, следовательно, неприемлемо. Появление селективных пробоотборников в практике пылевого контроля воздуха рабочей зоны можно рассматривать только как возможность дополнительной ориентировочной характеристики дисперсного состава пыли.

В то же время в России еще в 50-е годы XX века в экспериментах Е.В. Хухриной была доказана значимость пылевых частиц любого фракционного состава если они попадают в организм с вдыхаемым воздухом и подтверждено, что наибольшую информативную ценность при гигиеническом нормировании имеет не число частиц, не масса частиц только определенного размера, а общая масса пыли, витающей в воздухе.

Что же касается зарубежных стран, то только в 2013 г. большой группой специалистов в рамках проекта ВОЗ «Обзор данных о воздействии загрязнения воздуха на здоровье» (REVIHAAP, Review of evidence on health aspects of air pollution) были рассмотрены и обсуждены новые накопленные научные данные о неблагоприятных последствиях загрязнения воздуха для здоровья. Среди прочих заключений было отмечено, что воздействие крупных частиц связано с негативными последствиями для дыхательной и сердечно-сосудистой систем, в том числе с преждевременной смертностью.

Данные клинических исследований являются скудными, тогда как токсикологические исследования сообщают о том, что крупные частицы (т.е. PM10 - или «вдыхаемая» фракция пыли - аналог показателя, давно и успешно использующегося в российской практике) могут быть так же опасны, как PM2,5, при такой же массе. Указано, что разница в риске между крупными и мелкими PM может быть частично объяснена различиями в способности к проникновению в организм и различными биологическими механизмами.

В то же время упоминается, что продолжают накапливаться эпидемиологические данные, хотя по-прежнему еще ограниченные, о связи кратковременной экспозиции к ультрадисперсным (меньше чем 0,1 мкм) частицам с изменениями в сердечно-сосудистой, респираторной, а также и в центральной нервной системах. В клинических и токсикологических исследованиях было показано, что ультрадисперсные частицы (частично) действуют через механизмы, отличающиеся от тех, которые задействуют более крупные частицы, доминирующие в показателях, основанных на массе (например PM2,5 или PM10).

В России нормирование и контроль промышленных пылей ведется по гравиметрическим показателям, выраженным в миллиграммах на кубический метр (мг/м³), характеризующим общую массу содержащейся во вдыхаемом воздухе пыли. Основной принцип отечественного регламентирования АПФД - по общей массе всех частиц, содержащихся во вдыхаемом воздушно-пылевом потоке, а не по отдельным его фракциям, остается неизменным и с годами только подтверждается его обоснованность.

В формулировке ВОЗ, одобренной Комитетом экспертов по загрязнению атмосферного воздуха еще в 1964 г., определяется взаимосвязь концентрации пыли и времени воздействия как концентрация или время воздействия, при которых или ниже которых, в соответствии с существующими знаниями, не наблюдается ни прямых, ни косвенных последствий (включая нарушения рефлексов и защитных приспособительных реакций адаптационной природы). С 1980-х в официальные документы уже включались положения, касающиеся необходимости знания доз пыли за весь период контакта с фактором, несмотря на недостаточность знаний для прижизненной оценки реальных количеств пыли, попавшей в органы дыхания. Косвенному суждению об этом помогает оценка экспозиционных доз, суммарные показатели которых и являются пылевыми нагрузками (ПН) на органы дыхания.

С учетом ранее сложившихся приемов постановки хронических экспериментальных исследований в целях обоснования ПДК промышленных пылей были созданы предпосылки для перехода к нормированию АПФД по основному показателю - среднесменным концентрациям. Ориентировка на среднесменные концентрации позволяла осуществить учет времени и проводить оценку экспозиционной дозы пыли за весь период контакта с фактором (пылевой нагрузки). Официальное признание это положение получило в 1998 г., когда все нормативы для АПФД были переведены в ранг среднесменных.

Врачу важно знать и учитывать характер воздействия пылевого фактора - постоянный или интермиттирующий, даже при одинаковой пылевой нагрузке на органы дыхания он имеет разное значение. С одной стороны, интермиттирующее действие может способствовать увеличению скорости выведения пыли из легких. С другой - разовые пиковые концентрации, превышающие средние в 5 раз и более, уменьшают выведение пыли, что приводит к более выраженному фиброгенному действию. Поэтому величина пиков концентраций пыли, характеризуемых МРК (максимально-разовыми концентрациями) и продолжительность их действия ограничиваются - не чаще 4 раз в смену при общей продолжительности действия не более 30 мин.

С 1970-х годов XX века неоднократно предлагалось использовать различные методы расчета для прогнозирования вероятности заболеваний пылевой этиологии. В основе чаще всего лежали инженерно-технические и к тому же механистические представления об аэродинамике поведения аэрозольных частиц в органах дыхания, подобные зарубежным. Специалистами учитывались результаты медицинских исследований, но введение в расчетные формулы поправочных коэффициентов в конечном счете приводило к нереальным, не оправданным практикой медицинских наблюдений, прогнозам. Так, не подтвердились прогнозы оценки риска для работающих на угольных шахтах.

На точность любого метода прогноза оказывает влияние отсутствие достоверных сведений по среднесменным концентрациям за все время профессионального контакта с пылью, ряд других моментов. В то же время существует хорошо обоснованный всем комплексом клинико-гигиенических, эпидемиологических и экспериментальных исследований способ учета пылевых нагрузок на органы дыхания. Он прост, доступен, включен в официальные документы, апробирован и является универсальной основой для оценки риска развития профессиональных заболеваний от воздействия всех видов АПФД. Пылевые нагрузки позволяют оценить степень вредности условий труда и являются основой расчета риска.

Одновременно при организации мониторинга состояния здоровья лиц, имеющих профессиональный контакт с АПФД, особое внимание следует уделять оценке состояния органов дыхания (верхние дыхательные пути, бронхолегочный аппарат), сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем, а также выявлению лиц, имеющих хронические заболевания. В перечень методов исследований при медицинских осмотрах, наряду с рентгенографией, должны быть включены ежегодные исследования газообмена крови, показателей ФВД, электро- и эхокардиографии. При периодических медицинских осмотрах в первую очередь следует оценивать суммарную накопленную дозу пыли (ПН) с учетом времени, прошедшего от начала воздействия. Решение о возможности продолжения работы в условиях воздействия АПФД должно основываться не только на данных, характеризующих функциональное состояние бронхолегочного аппарата, и на результатах рентгенографии легких, но и на признаках формирования патологии сердечно-сосудистой и эндокринной систем. В группу риска следует включать лиц с начальными признаками гипоксемии, хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной систем, включая ожирение.

Создание «электронного паспорта здоровья работника» позволит вести своевременное выявление функциональных нарушений, их коррекцию, с учетом накопленных доз поддерживать состояние здоровья на уровне нормальных колебаний физиологических показателей. Одновременно на основе группировки индивидуальных данных по условиям труда, проживания и состоянию здоровья с использованием современных методов математического анализа может быть получена возможность проведения профессионально-групповых исследований воздействия тех или иных факторов, влияющих на состояние здоровья человека, что позволит дифференцированно подходить к оценке роли каждого из них. Мониторинг условий труда и состояния здоровья на протяжении профессиональной деятельности и после ее окончания позволит определить критерии нарушения состояния здоровья при воздействии малых доз пыли, определить индивидуальные безопасные уровни (дозы) воздействия, что необходимо для разработки системы профилактики пылевых заболеваний.

Одной из проблем, привлекающих особое внимание исследователей в настоящее время, является управление рисками при профессиональном и непрофессиональном контакте с промышленными волокнами. Наиболее известной их разновидностью являются асбесты.

По одной из наиболее распространенных классификаций промышленные волокна подразделены следующим образом.

Волокна природные - волокна, образующиеся в природных условиях, прочные и гибкие тела малых поперечных размеров и ограниченной длины. Природные волокна разделяются на волокна растительного, животного и минерального происхождения:

Волокна химические:

Асбест - коммерческое название группы минералов, имеющих волокнистое строение. Основными разновидностями являются хризолитовый асбест (хризотил), относящийся к группе серпентинов (единственная разновидность, используемая в гражданских целях в России), а также амозит, антофиллит и крокидолит (группа амфиболов). До конца 80-х годов XX в. асбест считался «наиболее важным нерудным минералом в мире». По разным источникам, общее количество природных минералов, кроме асбестов, которые могут находиться в форме волокон, составляет от 90 до 150 наименований. Часть из них применяется в промышленности, в том числе и в качестве заменителей асбеста. Также они могут оказывать воздействие на человека, распространяясь в воздухе за счет естественной эрозии. В некоторых случаях для замены асбеста используют природные органические волокна. Это в первую очередь целлюлозные волокна, нашедшие широчайшее применение в последние десятилетия, а также джут, хлопковые волокна, лен, другие волокна растительного происхождения, шерсть, конский волос и др.

К числу профессиональных заболеваний от воздействия асбеста относятся: асбестоз; профессиональный хронический бронхит; различные заболевания верхних дыхательных путей; кожная патология (так называемые «асбестовые бородавки»); злокачественные новообразования верхних дыхательных путей, бронхолегочного аппарата плевры и брюшины (в первую очередь рак легких и злокачественная мезотелиома плевры и брюшины). Многие из этих заболеваний могут развиваться и при непромышленном воздействии асбестов (в первую очередь амфиболовых, за счет их способности накапливаться в органах дыхания даже при крайне малых, внешнесредовых уровнях воздействия).

Точные механизмы неблагоприятного действия промышленных волокон на организм человека в настоящее время изучены не до конца. В то же время известно, что интенсивность патологического процесса определяется способностью волокон задерживаться в легких на длительный срок, что, в свою очередь, определяется их количеством (дозой), размерными характеристиками и устойчивостью к воздействию биологических сред.

Под воздействием слабокислой среды в легких волокна хризотила быстро распадаются. Волокна амфиболов и многих волокон, предлагаемых как заменители асбеста, имеют высокую устойчивость к воздействию кислой среды. Следовательно, выведения из легких за счет растворения волокон не происходит. Это одна из основных причин более длительной задержки амфиболов в легких, что обусловливает разницу в существующих оценках риска. По классификации МАИР, все виды асбестов - доказанные канцерогены, но даже минимальные уровни воздействия амфиболов могут с течением времени привести к накоплению в легких дозы, достаточной для развития того или иного заболевания. В случае хризотила риск присутствует только при длительном воздействии в высоких концентрациях.

В конце XX века использование асбестов было ограничено в ряде стран в связи с тем, что их неконтролируемое использование в прошлом привело к повышению риска развития асбестобусловленных заболеваний не только среди работников, но и среди всего населения. Одновременно появились утверждения, что использование неасбестовых волокон, предлагаемых как заменители, не представляет опасности.

Применение амфиболов в настоящее время запрещено в большинстве стран мира.

Относительно хризотила единого мнения достигнуто не было. Нет единого мнения и по волокнам, которые предлагаются в качестве его заменителей. По заключению Международного агентства по исследованию рака (МАИР) абсолютно инертных с точки зрения биологического действия волокон в настоящее время не найдено.

В 2000 г. Россия ратифицировала Конвенцию № 162 Международной организации труда (МОТ) «Об охране труда при использовании асбеста». Основные положения Конвенции - запрет амфиболовых асбестов и контролируемое использование хризотила. Принцип «контролируемого использования» подразумевает обеспечение безопасности работающих и населения при всех видах деятельности с использованием асбеста.

По степени опасности для работающих и населения волокнистые частицы в первую очередь следует классифицировать в соответствии с их способностью разлагаться под воздействием биологических сред. Подразделение по коммерческому принципу может приводить к ошибкам и механическому переносу свойств устойчивых к воздействию биологических сред волокон на легкорастворимые и быстро выводящиеся из органов дыхания волокна.

Что же касается возможной опасности для здоровья работающих и населения заменителей асбеста, то практически по всем широко используемым в настоящее время в промышленности природным и искусственным волокнам имеются данные, экспериментальные или эпидемиологические, указывающие на возможность их канцерогенного действия.

В 1997 г. Европейский союз принял классификацию, согласно которой искусственные минеральные волокна относятся к канцерогенам категории 2 или 3 (в зависимости от разновидности). Только в индивидуальных случаях не признаются канцерогенами разновидности промышленных волокон с определенными размерными характеристиками, для которых имеются убедительные комплексные данные об их низкой устойчивости к воздействию биологических сред и отсутствии канцерогенного действия в экспериментах, как с ингаляционным, так и с внутри-плевральным введением. В Германии введены еще более строгие критерии отбора, согласно которым многие ИМВ запрещены к использованию. Директива 2003/18/ ЕС Европейского парламента и Европейского совета от 27.03.2003 г. по защите работающих от рисков, связанных с воздействием асбеста, содержит требования по совершенствованию практических рекомендаций по врачебному обслуживанию работников в свете последних достижений медицинской науки и практики; совершенствованию методов исследований по определению допустимых пределов воздействия, методов контроля не только в отношении асбеста, но и в отношении волокон-заменителей.

В ноябре 2005 г. в Лионе было проведено совместное совещание ВОЗ и МАИР по оценке канцерогенного потенциала волокнистых частиц и оценке заменителей хризотила. В первую очередь было указано, что полностью инертных волокон, которые возможно было бы использовать в качестве контроля при сравнительной оценке биологического действия, не найдено. Основное внимание было уделено таким последствиям воздействия волокон, как рак легких, мезотелиома и паренхимальные изменения в легких. Учитывались эпидемиологические данные, данные экспериментальных исследований и физико-химические характеристики волокон.

Было подчеркнуто, что так как волокна могут использоваться различными способами, при которых потенциал воздействия на человека может существенно различаться, оценки риска не проводилось, и рассмотрение ограничилось оценкой опасности. Отмечалось, что используемые сравнения в большинстве случаев не могут быть перенесены на реальные производственные условия. Было выделены четыре группы - с высокой, средней, малой и неопределяемой в связи с недостатком данных канцерогенной опасности. Эти категории были выделены исходя из сравнения волокон между собой.

Также указано, что нельзя исключить риск развития онкологических заболеваний в отраслях, где применяются материалы и изделия, содержащие ИМВ, особенно среди высокостажированных работников, занятых нанесением и снятием изоляционных волокнистых покрытий.

Таким образом, при проведении медицинских обследований лиц с возможным профессиональном и непрофессиональном контакте с любыми промышленными волокнами нельзя исключать их канцерогенного действия (помимо фиброгенного, раздражающего и других эффектов).

ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА

Этиология и факторы риска пневмокониозов (систематический обзор результатов эпидемиологических исследований основных профессиональных факторов риска)

Пневмокониозы - профессиональные заболевания бронхолегочной системы, вызываемые длительным вдыханием промышленных аэрозолей и проявляющиеся хроническим диффузным пневмонитом с исходом в диффузный фиброз легких [4].

В соответствии с методическими указаниями № 95/235 Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (1996), выделяют три основные группы пневмокониозов [1].

ЗАБОЛЕВАНИЕ / СОСТОЯНИЕ, КОД ПО МКБ-10 [2]

Класс: Болезни органов дыхания

«Об утверждении перечня профессиональных заболеваний», для диагностики пневмокониозов учитываются определенные этиологические факторы (табл. 4-1) [3].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список литературы опубликован в электронном виде, доступен по ссылке: http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html

Этиология и факторы риска хронического пылевого бронхита (систематический обзор результатов эпидемиологических исследований основных профессиональных факторов риска)

Пылевые бронхиты возникают при вдыхании преимущественно умеренно агрессивных смешанных пылей. Наиболее корректным в аспекте попытки отразить этиологию и дифференцировать от других пылевых болезней органов дыхания является следующее определение хронического пылевого бронхита. Хронический профессиональный необструктивный бронхит - хроническое воспалительное заболевание бронхов, обусловленное воздействием промышленных аэрозолей различного состава, характеризующееся диффузным поражением бронхиального дерева, с жалобами в виде продуктивного кашля в течение не менее 3 мес на протяжении 2 лет подряд или более, при отсутствии у пациента какой-либо другой бронхопульмональной патологии [2].

В СССР пылевой бронхит был внесен в список профессиональных болезней в 1971 г. Потенциально опасными сферами деятельности считаются литейное производство, горнорудная, угольная, машиностроительная и строительная промышленность, сельское хозяйство. Повышенному риску развития хронического бронхита подвергаются шахтеры, угольщики, металлурги, производители цемента, работники ткацких фабрик, элеваторов и др. Увеличивается число производств, связанных с воздействием промышленных аэрозолей сложного состава, включающих токсичные вещества и аллергены. Воздействие пыли сочетается с влиянием раздражающих газов, перепадами температуры, повышенной влажностью, физическими нагрузками, вибрацией [1, 3].

В настоящее время общепринятой классификацией профессионального бронхита по этиологии является следующая:

По данным регистрации профессиональной заболеваемости территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в 2011 г. в Российской Федерации был установлен диагноз: хронический пылевой бронхит в 384 случаях; хронический токсико-пылевой бронхит в 64 случаях; хронический профессиональный бронхит смешанной этиологии в 17 случаях. Еще в 90 случаях установлен диагноз, не указывающий этиологию - хронический профессиональный бронхит.

Приказом Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» профессиональный бронхит устанавливается при воздействии веществ, приведенных в табл. 4-2.

О распространенности хронического профессионального пылевого бронхита можно судить по значениям атрибутивного риска развития симптомов хронического бронхита у работников вредных производств, приведенным в документе Американского торакального общества (2003) по данным ряда исследований [4]. Обобщенные данные об атрибутивном риске развития симптомов хронического пылевого бронхита приведены в табл. 4-3.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список литературы опубликован в электронном виде, доступен по ссылке: http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html.

Этиология и факторы риска профессиональной бронхиальной астмы (систематический обзор результатов эпидемиологических исследований основных профессиональных факторов риска)

В зарубежной литературе предлагается выделять бронхиальную астму, связанную с работой (Work-related asthma), которая подразделяется на профессиональную бронхиальную астму (occupational asthma) и астму, развившуюся до контакта с производственным фактором, течение которой ухудшается под влиянием производственных факторов (Baur X. Bronchial asthma and COPD). Профессиональная астма, в свою очередь, подразделяется:

В соответствии с приказом № 417н Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний», бронхиальная астма может расцениваться как профессиональная при экспозиции химических веществ, обладающих: цитотоксическим действием, в том числе кварцсодержащей пылью, и производственными аэрозолями сложного состава, обладающими цитотоксическим действием.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

Ирритантная астма включает в себя реактивный синдром дисфункции дыхательных путей, который развивается чаще всего при массивном воздействии производственных факторов без латентного периода - сила доказательности В (в соответствии с критериями SIGN, 2011).

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ФАКТОРНАЯ ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ

По данным X. Baur и соавт., производственные факторы вызывают от 5 до 25% (в среднем 15%) случаев бронхиальной астмы в общей структуре (Occupational asthma: prevention identification,Guidelines for the management of work-related). В западных странах профессиональная бронхиальная астма лидирует в структуре профессиональной заболеваемости (Guidelines for occupational asthma / R.O. Martinez).

В большом проспективном когортном исследовании RHINE изучали вероятность развития профессиональной бронхиальной астмы у населения стран Северной Европы - Дании, Эстонии, Исландии, Норвегии и Швеции (Occupational exposure and new-onset asthma). Рабочие места были классифицированы в соответствии с ISCO-88 (International standard classification of occupations). Вероятность развития профессиональной астмы оценивали с помощью показателя коэффициент риска (hazard ratio - HR) с 95% ДИ. В исследовании участвовали 6253 мужчины (средний возраст 41,1±7,2 года) и 7031 женщина (средний возраст 40,8±7,3 года) с практически равным соотношением курящих и некурящих. Была проанализирована заболеваемость бронхиальной астмой у работающих с определенными факторами производства в соответствии с аттестацией рабочих мест, а также в профессиональных группах высокого риска. Результаты исследования, касающиеся в том числе ирритантной астмы, представлены в табл. 4-4, 4-5 (Occupational exposure and new-onset asthma).

Согласно результатам исследования RHINE значимый риск развития профессиональной ирритантной бронхиальной астмы имеют работники-мужчины, подвергающиеся одномоментному массивному воздействию ирритантов.

Анализ частоты новых случаев астмы в группах работников высокого риска показал повышенную частоту развития астмы у мужчин уборщиков, сантехников, художников, применяющих спреи. У женщин в данную категорию попали уборщицы (Occupational exposure and new-onset asthma) - сила доказательности D (в соответствии с критериями SIGN, 2011).

В систематических обзорах X. Baur приводятся доказательные данные по основным агентам, вызывающим профессиональную астму (Baur X. A compendium of causative, Baur X. Allergens causing occupational asthma). Оценка доказательности проводилась по модифицированной системе RCGP three star system. Результаты обзора представлены в табл. 4-6.

Британское исследовательское общество медицины труда (BOHRF) в 2005 г. выпустило рекомендации по предупреждению, диагностике и лечению профессиональной астмы (Evidence based guidelines for the prevention), которые были обновлены в 2010 г. (Occupational asthma: prevention identification). Данные документы основаны на принципах доказательной медицины и используют для определения уровня доказательности систему SIGN.

Рекомендации BOHRF в отношении распространенности, причин и факторов риска профессиональной бронхиальной астмы можно суммировать следующим образом:

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список литературы опубликован в электронном виде, доступен по ссылке: http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html

ОЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РИСКА

Методология оценки риска в зарубежной практике медицины (гигиены) труда (обзор)

Современный взгляд на сложную природу влияния производственной среды на организм работающего человека состоит в том, что производственная деятельность, как и любая сфера деятельности человека, сопряжена с неустранимым наличием риска для человека.

Риск профессиональной деятельности - профессиональный риск - выступает угрозой для здоровья и жизни человека. Речь может идти только о минимизации уровней риска.

Несмотря на то что существуют некоторые вариации в формулировках названий этапов проведения оценки риска, общая схема, которая включает в себя «идентификацию опасности», «анализ и оценку рисков», «выбор мероприятий по снижению или устранению риска, мониторинг и обратная связь», соблюдается. Вся процедура оценки рисков основана на возможных последствиях. Проводится качественная оценка степени риска для многих профессиональных рисков. Одно главное неудобство - то, что выбор критериев, используемых, чтобы оценить риски, обычно требует высокого уровня «экспертной оценки», которая при отсутствии соответствующих и надежных аналитических данных об инциденте может быть превращена в «субъективное» суждение.

Путем однозначных («да» - «нет») ответов на ясно сформулированные вопросы проводится оценка рисков на рабочих местах и, следуя стандартным рекомендациям, составляется план действий по снижению рисков на рабочем месте и сохранению здоровья. При этом в разных странах применяются похожие подходы и критерии по реализации этих этапов.

Англия наряду с Финляндией служит образцом для многих стран ЕС, которые адаптируют предложенные этими странами методики для своих условий. Оценка риска проводится в соответствии с Практическим пособием «Оценка рисков на рабочем месте. Практическое пособие» М. Муртонен (Финляндия) и документами Европейского агентства по безопасности и охране труда (European Agency for Safety and Health at Work http://osha.europa.eu/en/about) документ Shape risk.pdf по адресу: http://www.ineris.fr/centredoc/WP2_Synthesis_document.pdf.

Разработаны инструменты оценки рисков (примерный алгоритм оценки рисков в отраслях промышленности). Эти инструменты являются бесплатными и доступны в Интернете. База данных регулярно пополняется новыми инструментами. Пример - листовка Инспекции по охране труда Англии (HSE) «Пять шагов к оценке степени риска» (http://www.hse.gov.uk/pubns/indg163.pdf).

Этапы оценки риска

При оценке риска в организации создаются специальные рабочие группы с включением в них менеджеров различных уровней и работников, т.е. персонала организации, которые затем по специальным опросным листам оценивают наличие или отсутствие риска на рабочих местах простым выбором из готовых вариантов либо экспертно.

При оценке риска применяют контрольные списки (опросные листы), которые помогают идентифицировать опасности: метод оценки - «если знаете, что опасность существует, отметьте «ДА», если знаете, что опасности нет отметьте «НЕТ». Если не уверены, есть или нет опасность, - используется «Специальный контрольный лист». Опросные листы разработаны как для отдельных производственных факторов (шум, химические вещества, ЭМИ, биологические опасные факторы, работа в неудобной позе и т.д.), для видов производственного оборудования (рабочий инструмент, транспортные средства и пр.), так и для видов работ (открытый огонь, работы на высоте).

Заключение о наличии риска и необходимых мерах для его минимизации принимается непосредственно в ходе его оценки либо сразу после окончания процедуры.

В Финляндии определение величины рисков проводится определением рангов путем сопоставления с готовыми критериями. Величина риска образуется из вероятности опасного события и значимости (серьезности) причиняемых им последствий. Для определения вероятности события существуют несколько инструкций общего характера (маловероятно, вероятно, высокая вероятность).

Значимость последствий означает серьезность причиняемого здоровью человека вреда, вызываемого событием, вызвавшим этот вред (незначительные, умеренно значимые, серьезные).

Величину риска можно определить различными способами. Один из наиболее применяемых способов в стандарте BS 8800 (Британский стандарт) представлен в таблице рисков (табл. 4-7) - «Оценка рисков на рабочем месте. Опыт Финляндии».

В таблице принято три уровня серьезности последствий и три уровня вероятности вреда. На пересечении трех выбранных направлений определяется величина найденного уровня риска. Величины риска различаются от минимальной - значение 1 (малозначимый риск) до максимальной - значение 5 (недопустимый риск).

В соответствии с документом Shape risk Европейского агентства по безопасности и охране труда, оценку риска по методике: «Вероятность-Серьезность последствия» проводят во Франции, Греции, Соединенном королевстве, Нидерландах.

Как и в Финляндии, применяется определение степени риска в зависимости от тяжести и вероятности потенциального вреда.

Качественная оценку (по Британской стандартизации) или балльную (как в Австралии, табл. 4-8), где 1 = крайне важно сделать что-то как можно скорее, 6 = опасность, возможно, не требуют немедленного внимания (по http://www.ccohs.ca/oshanswers/hsprograms/risk_assessment.html).

Греция: (документ Shape-risk.pdf) имеются отличия, которые заключаются в так называемой «полуколичественной оценке» степени риска, при которой риск вычислен по формуле:

R = SxExP (R = риск, S = критичность, p = вероятность, E = подвергание).

Составляющие формулы высчитываются аналогично по табл. «Вероятность-Серьезность последствия».

Надбавка факторов (табл. 4-9). Чтобы выполнить умножение этих трех факторов, для вычисления риска применяют нагружающие факторы для критичности, подвергания и вероятности. В принципе введена нелинейная функция для различных степеней «Критичности» (например, серьезность при ране рабочего), в то время как линейная шкала принята для «Подвергания» и «Вероятности». Линейная шкала в признаке «Подвергания»: например, ежедневное подвергание опасности в 5 раз более частое (постоянный), подвергание 1 раз в год (редкий).

В зависимости от величины R определяются меры по управлению риском (от немедленных действий до контрольных мероприятий и отсутствия необходимости принятия мер), они представлены в табл. 4-10.

Упомянутая выше методология рекомендуемая и не вменяется официально греческим законодательством. Однако большинство крупных предприятий приняло эту методологию в своих профессиональных оценках степени риска.

Вместе с указанной методикой в Греции применяются и методы оценки профессионального риска в соответствии с требованиями законодательства.

Для мелкого (меньше 50 человек) предприятия определены руководящие принципы по выполнению оценки риска. Эти руководящие принципы получены из листовки HSE (Инспекции по охране труда Англии) «5 шагов к оценке степени риска».

Еще один метод оценки рисков аналогичен применяемым в Финляндии контрольным спискам и анкетам, а также проводятся измерения химических и физических параметров на рабочих местах и оценка результатов (сравнения с ПДК) и определенные медицинские экспертизы, чтобы оценить эффект от воздействия рабочей среды на здоровье сотрудников.

Канада: качественная оценка риска (оценка риска матричная). Вероятность риска сопоставляется с величиной последствия. Адаптировано из: Охрана труда и системы управления безопасностью - Руководство: британский стандарт, BS 8800, BSI 2004.

http://www.ccohs.ca/oshanswers/hsprograms/risk_assessment.html - Канадский центр по гигиене и безопасности труда.

Признается, что ликвидация всех рисков не всегда возможна. В странах ЕС выделяют риски, по которым проводят мероприятия. Очередность мероприятий определяется по табл. 4-11.

Оценка эффективности мероприятий в США

Американская ассоциация промышленной гигиены (AIHA) для оценки и управления профессиональными воздействиями предписывает методологию, которая обеспечивает систематические и экономически эффективные программы по оценке воздействия на рабочих местах http://www.nps.gov/policy/RM50Bsection4.pdf, http://www.haztek.com.au/2011/08/09/a-strategy-for-assessing-and-managing-occupational-exposures/.

Использование систематического метода, чтобы характеризовать воздействие на работника химических, физических и биологических агентов, является фундаментальной частью этого процесса.

Оценка состоит из нескольких этапов (шагов).

Оценка включает качественную и полуколичественную оценки риска, которые выполняются для выявления потенциальных рисков, которые требуют включения в программу мониторинга. Систематические процедуры проведения всесторонней оценки описаны детально J.R. Mulhausen and J. Damiano. A Strategy for Assessing and Managing Occupational Exposures (AIHA Press).

В целях выявления изменений в состоянии здоровья из-за воздействия производственных факторов проводится наблюдение за здоровьем человека.

При этом указывается, что полное наблюдение за состоянием здоровья всех работников стоит очень дорого и оценки риска воздействия профессиональных факторов помогают с выбором групп работников, которым необходимо наблюдение за состоянием здоровья (т.е. оценка рисков определяет значительный риск для здоровья работников, связанных с воздействием вредных факторов).

Одним из элементов программы является мониторинг рабочих мест. Мониторинг означает применение мер для регулярного контроля факторов на рабочем месте.

Национальный институт профессиональной безопасности и здоровья (NIOSH) разработал упрощенную систему оценки рисков: качественная характеристика риска и стратегия управления Control Banding (CB). http://www.cdc.gov/niosh/docs/2009-152/pdfs/2009-152.pdf. Эта система должна обеспечить оценку результатов приемлемого качества без участия экспертов и ориентирована на химические вещества. Это подход, который базируется на том, что существует ограниченное число управляющих решений, а также, что варианты решений многих проблем были придуманы ранее. Система была разработана, чтобы позволить быстро определить решение для защиты работников на основе доступной информации об опасности для здоровья. Control Banding (CB) в первую очередь предназначена для использования на малых и средних предприятиях, которые не имеют профессионального эксперта промышленной гигиены. Общий подход к оценке риска на рабочем месте заключается в отнесении химических веществ в разные группы полосы) по их свойствам (опасности, токсичности). Для каждой из полос установлены стандартные методы управления риском (меры защиты) (табл. 4-12).

При этом отмечается, что управление диапазонов (СВ) не является заменой для специалистов в области безопасности и гигиены труда и не избавляет от необходимости выполнять мониторинг воздействия производственных факторов.

Методология оценки риска в отечественной практике гигиены и охраны труда (обзор)

Используемые в отечественной практике модели оценки профессионального риска можно условно подразделить на теоретические (математические) и экономические.

Теоретические (математические) подходы к оценке риска описываются в следующих руководствах.

Общие принципы гигиенического контроля и оценки риска развития профзаболеваний в результате воздействия аэрозолей преимущественно фиброгенного действия на основе измерений массовой концентрации частиц пыли, содержащихся в воздухе рабочей зоны, приведены в Национальном стандарте РФ «Воздух рабочей зоны. Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия. Общие принципы гигиенического контроля и оценки воздействия» (ГОСТ Р 54578-2011), разработанном НИИ МТ РАМН и ИПКОН РАН.

В качестве критериев оценки риска в отечественной практике используются:

Оценка риска базируется на показателях профессиональной и профессионально обусловленной заболеваемости и требует проведения специальных разовых исследований с последующим сравнением результатов с контрольными показателями.

При этом проводится гигиеническая оценка факторов риска. Определено соответствие результатов гигиенической оценки факторов риска (классы условий труда) категориям профессионального риска и срочности мер по снижению риска (Р 2.2.1766-03) (табл. 4-13).

Экономическая модель оценки риска в организации используется в системе обязательного социального страхования в РФ и основана на учете всех затрат, произведенных в организациях отрасли (подотрасли) вследствие профессиональных заболеваний и несчастных случаев на производстве в истекшем году.

Постановление Правительства РФ от 1 декабря 2005 г. № 713 (в ред. 31.12.2010), ст. 4 «Класс профессионального риска определяется исходя из величины интегрального показателя профессионального риска, учитывающего уровень производственного травматизма, профессиональной заболеваемости и расходов на обеспечение по страхованию, сложившийся по видам экономической деятельности страхователей».

В этом постановлении (ст. 4) приведена формула расчета интегрального показателя профессионального риска - Ип.

Ип определяется как отношение величины суммарных затрат в отрасли (подотрасли) экономики на возмещение в истекшем календарном году вреда, причиненного застрахованным в результате несчастных случаев и профзаболеваний (пособие по временной нетрудоспособности, возмещение утраченного заработка, единовременные и ежемесячные страховые выплаты, расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию), к размеру фонда оплаты труда в этой отрасли (подотрасли) экономики, на который начислены взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации (ФСС РФ). Уровень выплат ФСС РФ привязан к уровню заработной платы пострадавшего, а продолжительность выплат зависит от тяжести травмы (профессионального заболевания).

Таким образом, класс профессионального риска вида экономической деятельности непосредственно связан с уровнем производственного травматизма и профессиональной заболеваемости в соответствующей отрасли. Метод неэффективен вследствие низкого уровня регистрации профессиональной заболеваемости и производственного травматизма на предприятиях.

Таким образом, как в отечественной, так и в зарубежной практике по оценке рисков, несмотря на некоторые вариации в формулировке названий этапов проведения оценки риска, соблюдается общая схема, которая включает в себя идентификацию опасности, анализ и оценку рисков, выбор мероприятий по снижению или устранению риска, мониторинг и обратную связь.

В отечественной практике акцент сделан на заболеваемость (профессиональную и профессионально обусловленную) и гигиеническую оценку факторов риска. Определено соответствие результатов гигиенической оценки факторов риска (классы условий труда) категориям профессионального риска и срочности мер по снижению риска (Р 2.2.1766-03). Оценка риска требует проведения специальных разовых исследований с последующим сравнением результатов с контрольными показателями. При этом не учитывается производственный травматизм, в то время как профессиональные риски определяют и травмирование работника на производстве (Профессиональный риск - вероятность повреждения (утраты) здоровья или смерти, связанная с исполнением обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных законом случаях (№ 125-ФЗ).

В то же время существует так называемая «экономическая» модель оценки рисков, которая используется в системе обязательного социального страхования в РФ и основана на учете всех затрат, произведенных в организациях отрасли (подотрасли) вследствие профессиональных заболеваний и несчастных случаев на производстве в истекшем году. Таким образом, класс профессионального риска вида экономической деятельности непосредственно связан с уровнем производственного травматизма и профессиональной заболеваемости в соответствующей отрасли.

Большинство стран ЕС применяет качественные методы для оценки профессионального риска. При этом акцент сделан на причинение вреда здоровью в результате травмирования, а сама оценка проводится по так называемым опросным листам. Риск представлен в форме матрицы риска. Это представление позволяет определить ранг риска и расположить риск по приоритетам различных мер по снижению. Наиболее распространенные инструменты оценки риска в странах ЕС - контрольные списки (опросные листы), которые помогают идентифицировать опасности (http://osha.europa.eu/en/topics/riskassessment/tools). Другие виды инструментов оценки риска включают: руководства, руководящие документы, справочники, брошюры, анкеты и «интерактивные инструменты» (интерактивное программное обеспечение, в том числе загружаемые приложения, которые, как правило, работают в конкретных секторах: Ойра - интерактивный инструмент оценки рисков. (www.oiraproject.eu), который помогает микро- и малым организациям ввести процесс оценки рисков - от идентификации и оценки рисков в производственных помещениях, через принятие решений и завершение этих действий, для непрерывного мониторинга и отчетности). В настоящее время проект включает в себя около 15 европейских государств (членов национальных правительств, социальных партнеров и научно-исследовательские организации).

При этом во Франции, Нидерландах, Австрии применяют качественную оценку рисков по документу Европейского агентства по охране труда «Основы оценки рисков. Общие сведения», в Финляндии используют собственное пособие по выявлению имеющихся на рабочем месте опасностей и определения величины рисков (Оценка риска на рабочем месте. Практическое пособие).

Аналогичную (качественную) оценку профессионального риска используют в Соединенном Королевстве: оценка по разработанным «листам» для многих профессиональных рисков (профессиональное подвергание токсичным веществам, ручная обработка, использование машины, строительство и т.д.). Пример - листовка Инспекции по охране труда Англии (HSE) «Пять шагов к оценке степени риска» (www.hse.gov.uk/pubns/indg163.pdf).

В Греции оценка профессионального риска имеет некоторые отличия от общеевропейской. Применяется полуколичественная оценка степени риска с вычислением величины риска по формуле (Shape-risk.pdf). Данная методология рекомендуемая и не требуется официально греческим Законодательством. Однако большинство крупных предприятий приняло эту методологию в своих профессиональных оценках степени риска. Законодательными требованиями предписано проводить качественную оценку профессионального риска по методике контрольных списков и анкет (аналогичный применяемым в Финляндии). Для мелкого (меньше чем 50 человек) предприятия определены руководящие принципы по выполнению оценки риска. Это принципы HSE (Инспекции по охране труда Англии) «5 шагов к оценке степени риска».

В Канаде проводится качественная оценка риска по адаптированной Канадским центром по гигиене и безопасности труда методике британской оценки риска (www.ccohs.ca/oshanswers/hsprograms/risk_assessment.html).

Соединенные Штаты Америки: при оценке рисков используют методологию Американской ассоциации промышленной гигиены (AIHA). Эта методика схожа с применяемым в России методом оценки рисков и использует эпидемиологические методы.

Также в США применяется упрощенная система оценки рисков: качественная характеристика риска и стратегия управления Control Banding (CB), разработанная Национальным институтом профессиональной безопасности и здоровья (NIOSH). Control Banding (CB) в первую очередь предназначена для использования на малых и средних предприятиях, на предприятиях, использующих химические вещества и продукты, которые не имеют ПДК, или для новых процессов, таких как нанотехнологии. Общий подход к оценке риска в этой методике схож с применяемыми в странах ЕС (имеются готовые решения по управлению риском в зависимости от степени возможного причинения вреда здоровью работника). При этом отмечается, что управление диапазонов (СВ) не является заменой для специалистов в области безопасности и гигиены труда и не избавляет от необходимости выполнять мониторинг воздействия производственных факторов.

Международной организацией труда разработано Руководство по системам управления охраной труда МОТ-СУОТ 2001 / ILO-OSH 2001 (далее - МОТ-СУОТ 2001). В основе МОТ-СУОТ 2001 лежит механизм, обеспечивающий беспрерывный цикл улучшения условий труда за счет оценки рисков, планирования и контроля мероприятий по их устранению или снижению. Одной из ключевых задач, определенных в руководстве, является проведение исходного анализа, который должен послужить основой для создания системы управления охраной труда в организации. В соответствии с МОТ-СУОТ 2001, исходный анализ проводится компетентными лицами с учетом консультаций с работниками. Данный документ признается странами ЕС.

Схожие принципы идентификации опасностей и оценки рисков заложены в серии стандартов OHSAS 18000 (Occupational Health and Safety Assessment Series). OHSAS 18000 состоит из двух частей, OHSAS 18001 и 18002, и включает в себя ряд других изданий. Стандарты OHSAS, распространяющиеся на менеджмент профессиональной безопасности и здоровья, предназначены для обеспечения организаций элементами результативной системы менеджмента профессиональной безопасности и здоровья, которые могут быть интегрированы с другими требованиями к менеджменту с тем, чтобы содействовать организациям в достижении целей по профессиональному здоровью и безопасности труда и экономических целей.

В России этому стандарту соответствует ГОСТ Р 12.0.006-2002 «Система стандартов безопасности труда. Общие требования к управлению охраной труда в организации» (отменен с 01.07.2009). ГОСТ 12.0.230-2007 «ССБТ. Системы управления охраной труда. Общие требования» введен в действие на территории РФ с 01.07.2009 взамен ГОСТ Р 12.0.006-2002 (приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 10 июля 2007 г. № 169-ст).

Учитывая, что оценка риска, проводимая в нашей стране, по методикам, требующим проведения специальных разовых исследований, и ориентируясь на международный опыт оценки профессионального риска, целесообразно разработать качественную оценку степени риска (упрощенную систему оценки рисков для малых предприятий).

При этом упрощенная система оценки рисков не будет заменой уже существующей методики, используемой в стране, и не избавляет от необходимости выполнять мониторинг воздействия производственных факторов (производственный лабораторной контроль).

Указанные методики по упрощенной оценке рисков можно в дальнейшем интегрировать в ГОСТ 12.0.230-2007 «ССБТ. Системы управления охраной труда. Общие требования» введен в действие на территории РФ с 01.07.2009 взамен ГОСТ Р 12.0.006-2002 (приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 10 июля 2007 г. № 169-ст) - соответствует Руководству Международной организации труда по системам управления охраной труда МОТ-СУОТ 2001 / ILO-OSH 2001. Одна из ключевых задач, определенных в руководстве, - проведение исходного анализа, который должен послужить основой для создания системы управления охраной труда в организации. Исходный анализ должен идентифицировать и оценить опасности и риски для безопасности и здоровья, вытекающие из существующей или предполагаемой производственной среды и организации труда и определить, являются ли планируемые или действующие меры защиты адекватными для устранения опасностей или ограничения рисков.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список литературы опубликован в электронном виде, доступен по ссылке: http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970435748.html

Рекомендации по методике количественной оценки вероятности (риска) пылевых болезней легких у работников

Профессиональные заболевания, связанные с воздействием аэрозолей, пневмокониозы и пневмосклерозы, хронический пылевой бронхит на протяжении ряда лет занимают третье место по частоте среди профессиональных заболеваний в России.

Для большой группы аэрозолей (аэрозоли дезинтеграции угля, угольнопородные аэрозоли, аэрозоли кокса (каменноугольного, пескового, нефтяного, сланцевого), саж, алмазов, углеродных волокнистых материалов, аэрозоли (пыли) животного и растительного происхождения, силикатсодержащие пыли, силикаты, алюмосиликаты, аэрозоли дезинтеграции и конденсации металлов, кремнийсодержащие пыли), не обладающих выраженной токсичностью, следует выделить фиброгенный эффект действия на организм.

Развитие общетоксического действия аэрозолей в значительной степени связано с размером пыли, так как пыль с частицами до 5 мкм проникает в глубокие дыхательные пути, альвеолы, частично или полностью растворяется в лимфе и, поступая в кровь, вызывает картину интоксикации. Мелкодисперсная пыль трудно улавливается, она медленно оседает, витая в воздухе рабочей зоны. Для ограничения неблагоприятного воздействия вредных веществ, и аэрозолей в частности, применяют гигиеническое нормирование их содержания в воздухе рабочей зоны.

В связи с тем что требование полного отсутствия вредных веществ в зоне дыхания работающих часто невыполнимо, особую значимость приобретает гигиеническая регламентация содержания вредных веществ в воздухе рабочей зоны - соблюдение предельно допустимой концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны - это уровни вредных факторов рабочей среды, которые при ежедневной (кроме выходных дней) работе в течение 8 ч, но не более 40 ч в неделю, в течение всего рабочего стажа не должны вызывать заболеваний или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследований, в процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующего поколений. Соблюдение гигиенических нормативов не исключает нарушение состояния здоровья у лиц с повышенной чувствительностью.

Следует отметить, что оценка влияния вредных факторов на здоровье человека должна учитывать воздействие пылевого фактора не только в процессе трудовой деятельности, но и распространяться на другие стадии суточного жизненного цикла человека.

На практике определить дозу фактического вредного воздействия на работника весьма трудно. Это связано со сложной природой физических и биологических процессов, таких, как вдыхание вещества, его поглощение и распределение в организме и выведение.

Оценка дозы и воздействия является составной частью количественной оценки риска. Обобщающим способом оценки профессионального риска от пылевого фактора является метод, включающий оценку длительности воздействия и концентрации.

Целесообразно развивать методы, направленные на интеграцию подходов к оценке рисков для профессиональных групп работающих и оценке рисков на индивидуальном уровне. С этой целью методы оценки рисков для профессиональных групп работающих дополняются оценкой состояния здоровья работника, фактических уровней факторов и продолжительности их воздействия на конкретного работника.

В реальных производственных условиях при контроле уровня содержания АПФД (аэрозоль преимущественно фиброгенного действия) в воздухе рабочей зоны учитывают все колебания содержания АПФД в течение рабочей смены, что нашло отражение в ГОСТ Р 54578-2011 «Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия». Согласно ГОСТ Р 54578-2011, при превышении ПДКсс (средне-сменная предельно допустимая концентрация пыли в зоне дыхания работника) проводят расчет общей пылевой нагрузки (ПН) на работника, включающий в себя учет колебаний Ксс (фактическая среднесменная концентрация пыли в зоне дыхания работника) на протяжении всего периода профессионального контакта с АПФД. ПН является произведением фактической среднесменной концентрации пыли в зоне дыхания работника, продолжительности контакта работника с АПФД (лет), числа рабочих смен, отработанных в календарном году в условиях воздействия АПФД, объема легочной вентиляции за смену (м³).

Полученное значение ПН сравнивают со значением контрольной пылевой нагрузки (КПН), являющимся произведением среднесменной предельно допустимой концентрации пыли в зоне дыхания работника, продолжительности контакта работника с АПФД (лет), числа рабочих смен, отработанных в календарном году в условиях воздействия АПФД, объема легочной вентиляции за смену (м³).

По результатам сравнения фактической пылевой нагрузки с контрольной пылевой нагрузкой условия труда относят либо к допустимому безопасному, либо к вредному классу условий труда.

В соответствии с принципами гигиенической классификации условий труда, допустимые условия труда (2-й класс) характеризуются такими уровнями факторов среды и трудового процесса, которые не превышают установленных гигиенических нормативов для рабочих мест, а возможные изменения функционального состояния организма восстанавливаются во время регламентированного отдыха или к началу следующей смены и не оказывают неблагоприятного действия в ближайшем и отдаленном периоде на состояние здоровья работников и их потомство. Вредные условия труда (3-й класс) характеризуются наличием вредных факторов, уровни которых превышают гигиенические нормативы и оказывают неблагоприятное действие на организм работника и/или его потомство. При этом 1-я степень 3-го класса (3.1) - условия труда характеризуются такими отклонениями уровней вредных факторов от гигиенических нормативов, которые вызывают функциональные изменения, восстанавливающиеся, как правило, при более длительном (чем к началу следующей смены) прерывании контакта с вредными факторами и увеличивают риск повреждения здоровья; 2-я степень 3-го класса (3.2) - уровни вредных факторов, вызывающие стойкие функциональные изменения, приводящие к появлению начальных признаков или легких форм профессиональных заболеваний (без потери профессиональной трудоспособности), возникающих после продолжительной экспозиции (часто после 15 лет и более); 3-я степень 3-го класса (3.3) - условия труда, характеризующиеся такими уровнями факторов рабочей среды, воздействие которых приводит к развитию, как правило, профессиональных болезней легкой и средней степеней тяжести (с потерей профессиональной трудоспособности) в период трудовой деятельности, росту хронической (профессионально обусловленной) патологии; 4-я степень 3-го класса (3.4) - условия труда, при которых могут возникать тяжелые формы профессиональных заболеваний (с потерей общей трудоспособности).

Согласно ГОСТ Р 54578-2011, вероятность развития профессиональных заболеваний, провоцируемых АПФД, при работе в условиях первого «сдвоенного» вредного класса условий труда (3.1 + 3.2) составляет не более 10-15%; при работе в условиях второго «сдвоенного» класса (3.3 + 3.4) - не более 40-50%.

На наш взгляд, индивидуальную оценку риска профессионального заболевания легких пылевой этиологии целесообразно проводить на основе анализа эволюции вероятности возникновения пылевой патологии.

МЕТОДОЛОГИЯ

Оценка индивидуального риска профессионального заболевания легких, связанного с воздействием АПФД, выполняется на основе расчета показателя, учитывающего вероятность развития заболевания и его тяжесть, как характеристику ущерба для здоровья. Расчет риска выполняется по формуле:

R = Pxg, (1)

где P - вероятность развития профессионального заболевания; g - коэффициент тяжести заболевания.

В качестве значений коэффициентов тяжести заболеваний используются значения, рекомендованные экспертами ВОЗ (1994): g=0,4 для пневмокониоза; g=0,5 для хронических респираторных болезней.

Расчет вероятности развития профессионального заболевания легких пылевой этиологии целесообразно проводить на основе анализа эволюционной модели. Эволюционная модель представляется в виде рекуррентных соотношений, позволяющих организовывать итерационную расчетную процедуру по временным шагам и отражающих изменение вероятности возникновения заболеваний, связанных с повреждающим действием пылевого фактора:

где P_t+1 - вероятность развития профессионального заболевания на временном шаге t + 1; P_t - вероятность развития профессионального заболевания на временном шаге t; β - коэффициент, характеризующий изменение вероятности заболевания за счет воздействия пыли и зависящий от уровня фиброгенности. Для слабофиброгенных пылей β =0,0021, для высоко/умеренно фиброгенных пылей β=0,005; Kc_i - средняя концентрация пыли г'-го вещества за период времени, соответствующий временному шагу, в зоне дыхания работника, мг/м³; ПДК_i - предельно допустимая концентрация пыли '-го вещества, в зоне дыхания работника, мг/м³; q - коэффициент, зависящий от интенсивности труда, отражающий вероятную дозу, пропорционален объему легочной вентиляции за смену и принимаемый равным: 0,4 - для легких работ; 0,7 - для работ средней тяжести; 1 - для тяжелых работ. С - временной эмпирический коэффициент, соответствующий временному шагу, принимаемый в соответствии с табл. 4-14.

Вариация рекуррентного соотношения (2), учитывающая многокомпонентность пылей в зоне дыхания работников, оказывающих влияние на вероятность развития профессионального заболевания, записывается в виде:

Соотношение (2) применимо для пылей, относящихся к одной группе фиброгенности. В случае, когда в зоне дыхания работника присутствуют пыли, относящиеся к различным группам фиброгенности, необходимо выполнять раздельные расчеты для каждой группы пыли.

Рекуррентные соотношения (2), (3) позволяют последовательно вычислять значение вероятности заболеваний на различных временных шагах, начиная с начального уровня. Начальный уровень вероятности развития профессионального заболевания, связанного с повреждающим действием пылевого фактора, соответствует нулевому стажу в условиях экспозиции АПФД и равен нулю:

P₀ = 0. (4)

На основе соотношения (2) или (3) и начального уровня (4) последовательно выполняются расчеты на последующих временных шагах: P₁, P₂, P₃, P₄, и т.д.

Выбор временного шага при выполнении расчетов с использованием рекуррентных соотношений зависит от детализации задания экспозиции. При постоянной экспозиции пыли в течение всего стажа работы временной шаг выбирается равным 1 году. При задании переменной экспозиции временной шаг должен соответствовать периоду цикличности, т.е. при наличии циклов изменений значений концентрации пыли больше 1 мес выбирается шаг 1 мес, при изменениях в течение недели или месяца - 1 день, при изменениях в течение смены - 1 ч.

Средняя концентрация пыли за период времени (Кс_i), соответствующая временному шагу, рассчитывается по формуле:

где К_ti - концентрация пыли i-го вещества за t-й час, мг/м³; n - количество часов, соответствующих временному шагу.

Метод расчета вероятности возникновения профессиональных заболеваний, связанных с воздействием АПФД, основанный на рекуррентных соотношениях, дает возможность учитывать неравномерный характер экспозиции пылевого фактора во времени, при этом учитываются не только переменные экспозиции в течение смены, но и длительность межсменных перерывов (табл. 4-15).

Для оценки профессионального риска принимается следующая шкала:

ПРИМЕР РАСЧЕТА. РАСЧЕТ ВЕРОЯТНОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОКСИЧЕСКОГО БРОНХИТА ОТ ВАНАДИЙСОДЕРЖАЩИХ ШЛАКОВ И ПЫЛЕЙ

Описание задачи. Выполнить расчет риска пылевой болезни легких у работников, находящихся в условиях постоянной экспозиции ванадийсодержащих пылей, для трех уровней среднесменной концентрации: 4 мг/м³, 5,5 мг/м³, 20 мг/м³.

Экспозиция

Величина ПДКсс для ванадийсодержащих шлаков и пылей - 4 мг/м³. Расчет проводится для трех возможных сценариев экспозиции:

Расчет риска

Расчет предполагается с начала трудового стажа в 20 лет при высоком уровне интенсивности труда (q=1).

Значение Ксс для каждого из сценариев считается неизменным на протяжении всего трудового стажа.

В этом случае для каждого сценария целесообразно выполнять расчеты с временным шагом 1 год (C=1). Среднегодовую концентрацию можно определить по формуле:

где n₁ - длительность смены, часов; n₂ - число смен в году.

При n₁ =8чи n₂ = 251 смена, то Kc = Кссх0,23. Тогда для первого сценария Kc = 0,92; для второго сценария Kc = 1,265; для третьего сценария Kc = 4,6. Распределение среднегодовой экспозиции пыли во времени представлено на рис. 4-1.

Ванадийсодержащие пыли относятся к слабофиброгенным, поэтому β=0,0021. Вероятность развития профессионального заболевания определяется по соотношению:

с начальным значением Р=_t=20 =0.

Поскольку тяжесть хронического бронхита g=0,5, риск развития профессионального заболевания определяется по формуле R = Ptx0,5.

График изменения риска заболевания хроническим токсическим бронхитом представлен на рис. 4-2.

Для демонстрации метода ниже приведены варианты расчета с более частыми временными шагами.

Временной шаг 1 день характеризуется изменением экспозиции с недельной цикличностью. В этом случае при стандартной трудовой неделе в рабочие дни (понедельник-пятница) среднесуточная концентрация Kc = Кссх0,33, в выходные дни (суббота-воскресенье) Kc = 0. Графически такое задание экспозиции представлено на рис. 4-3. При этом динамика риска представляется в виде ломаной (рис. 4-4).

На графиках представлена динамика показателей с момента начала трудовой деятельности.

Аналогично представляются расчеты для временного шага 1 ч (рис. 4-5, 4-6). При этом во время работы среднечасовая экспозиция равна среднесменной Kc = Ксс, а во внерабочее время Kc = 0.

Поскольку среднесменная экспозиция постоянна, выполнение расчетов с временным шагом 1 день и 1 ч на всем расчетном периоде приведет к результатам, представленным выше на рис. 4-2.

УПРОЩЕННЫЙ АЛГОРИТМ РАСЧЕТА ИНДИВИДУАЛЬНОГО РИСКА У РАБОТНИКА

В случае постоянно действующей экспозиции пылевого фактора или при наличии длительных стажевых отрезков с постоянной экспозицией возможен расчет индивидуального риска возникновения профессионального заболевания у работника по упрощенной методике. Упрощенная методика ориентирована на заранее подготовленные таблицы, содержащие значения индивидуального риска возникновения профессионального заболевания у работника в зависимости от стажа и уровня экспозиции относительно ПДК.

Шаг 1. Расчет экспозиции выполняется на основе определения среднегодового относительного коэффициента пылевой нагрузки по соотношению:

где КПН - среднегодовой относительный коэффициент пылевой нагрузки; - среднесменная концентрация; n₁ - длительность смены, ч; n₂ - число смен в году; q - коэффициент, зависящий от интенсивности труда, отражающий вероятную дозу, пропорционален объему легочной вентиляции за смену и принимаемый равным: 0,4 - для легких работ; 0,7 - для работ средней тяжести; 1 - для тяжелых работ.

Шаг 2. На основании значения КПН и стажа работы в условиях постоянной экспозиции по табл. 4-16-4-19 определяется величина индивидуального риска развития профессионального заболевания у работника. Риск заболевания находится на пересечении строки, соответствующей стажу, и столбца, соответствующего КПН (экспозиции).

В случае когда вычисленное значение КПН отсутствует в таблице, индивидуальный риск развития профессионального заболевания у работника вычисляется с использованием двух соседних по КПН вероятностей по формуле:

где КПН - среднегодовой относительный коэффициент пылевой нагрузки; КПН_Н - меньшее значение табличного КЛН; КПН_В - большее значение табличного КПН; R_h - индивидуальный риск развития профессионального заболевания, соответствующий меньшему значению табличного КПН (КПН_Н ); R_B - индивидуальный риск развития профессионального заболевания, соответствующий большему значению табличного КПН (КПН_В ).

Шаг 3. В случае если общий трудовой стаж работника можно разделить на периоды, различающиеся по уровню экспозиции пылевого фактора, расчет индивидуального риска развития профессионального заболевания у работника выполняется как сумма рисков для отдельных периодов:

где R¹, R², R³ …​ - индивидуальный риск развития профессионального заболевания в различные периоды трудового стажа.

Шаг 4. В случае если в ходе трудовой деятельности у работника происходит длительный перерыв, возможно снижение накопленного индивидуального риска развития профессионального заболевания у работника. Значения величины, на которую происходит снижение индивидуального риска развития профессионального заболевания, берется из табл. 4-20 в соответствии с необходимым временным периодом.