Коронарное стентирование и стенты

^♠ - торговое название лекарственного средства

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ДААТ - двойная антиагрегационная терапия

ИМ - инфаркт миокарда

ККА - количественная компьютерная ангиография

ОКТ - оптико-когерентная томография

ТЛАП - транслюминальная ангиопластика

FDA - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США

MACE - серьезные кардиальные осложнения

PLA - полимолочная кислота

PLGA - полилактид-со-гликолевая кислота

PLLA - поли-L-молочная кислота

TLR - реваскуляризация стентированного сосуда

«Если ты что-нибудь делаешь, делай это хорошо. Если же ты не можешь или не хочешь делать хорошо, лучше совсем не делать» - эти слова гениального Льва Толстого в полной мере и в первую очередь относятся к нашей профессии - медицине. В ней, наверное, как нигде, необходимо максимальное средоточие таких свойств и качеств, как высочайший профессионализм, глубокие знания, самопожертвование, терпение и, что крайне важно, всепоглощающая любовь к своей профессии и желание быть полностью растворенным в ней. Мы бы очень хотели, чтоб каждый наш коллега, интервенционный хирург, помнил и не забывал об этом.

Прежде чем приступить к освещению вопросов, непосредственно касающихся стентирования сосудов и используемых для этих целей стентов, необходимо сказать несколько слов об относительно новом направлении в клинической медицине, у которого даже общепринятого названия нет, но которое, тем не менее, заняло лидирующее положение в клинической практике. Интервенционная радиология, интервенционная кардиология, интервенционная кардиоангиология, рентгенэндоваскулярная хирургия и т.д. - так в разных странах и в разных медицинских структурах называют это направление медицины. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение - так оно представлено в номенклатуре специальностей Министерства здравоохранения РФ. Сегодня нет практически ни одной дисциплины в медицине, где бы не использовали методы рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения. Кардиология, ангиология, неврология, нефрология, урология, онкология, пульмонология, гастроэнтерология, гинекология - вот далеко не полный перечень тех специальностей, в которых рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение прочно заняли лидирующее положение. Может быть, именно поэтому в номенклатуре специальностей Министерства здравоохранения она представлена не как самостоятельная дисциплина, а как подспециальность. Однако, по нашему мнению, отведение такой скромной роли этой дисциплине ошибочно. Она должна быть представлена как отдельная специальность, используемая в разных направлениях медицины. Это более разумно не только ввиду ее значимости в современной медицине, но и в связи с целым рядом вопросов юридического порядка (пенсионное обеспечение, зарплата, вредность и т.д.). Мы уверены, что со временем эти вопросы будут решены, а пока можно с уверенностью говорить, что XXI в. является веком торжества рентгенэндоваскулярной хирургии, несмотря на то, что мы делаем лишь первые шаги по тому триумфальному пути, который предстоит пройти специальности под названием «рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение». Если коротко резюмировать цели и задачи рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения, то это, в первую очередь, нехирургическое восстановление кровоснабжения органов и тканей; коррекция многих патологических состояний сосудов и органов; целевая доставка лекарств и других необходимых веществ к разным участкам организма, в том числе и к патологическим образованиям, и т.д. Осуществляется это при помощи катетеров и других приспособлений, которые через пункционный доступ к магистральным сосудам доставляются к целевым органам и образованиям. И все эти сложные процедуры в подавляющем большинстве случаев выполняются без разрезов, без вскрытия грудной клетки, черепа или брюшной полости, без использования наркоза, искусственного кровообращения и т.д.

Среди всего множества рентгенэндоваскулярных диагностических и лечебных процедур особое место занимает стентирование сосудов сердца. Именно этой проблеме посвящается настоящая книга.

После внедрения в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием у специалистов, помимо консервативной терапии, на вооружении оказались три варианта реваскуляризации миокарда в лечении ишемической болезни сердца:

Соответственно, клиницистов и исследователей до настоящего времени интересует вопрос, какой из этих методов наиболее эффективен и имеет преимущество в сравнении с другими в лечении коронарной болезни. С этой целью проводились и проводятся множество исследований по сравнительной оценке эффективности этих методов в лечении названной болезни. В этой связи следует отметить несколько исследований, среди которых можно назвать исследование The ARTS, проведенное в 2010 г. под руководством Патрика Серайуса (Patrick Serruys). В этом исследовании проводился сравнительный анализ результатов лечения пациентов с ишемической болезнью сердца с применением аортокоронарного шунтирования, стентирования стентами с лекарственным покрытием и стентами без лекарственного покрытия. Срок наблюдения составил пять лет. Исследование не выявило достоверной разницы по целому ряду важных клинических признаков, в том числе по выживаемости, между изученными группами больных. Этот показатель в изученных группах составил соответственно 92,6, 94,5 и 92% [1]. Второе большое исследование, представленное Фридрихом Мором (Friedrich Mohr) в 2013 г., было посвящено сравнительному анализу пятилетних результатов, с одной стороны, при стентировании коронарных артерий стентом, покрытым паклитакселом, а с другой стороны - при аортокоронарном шунтировании пациентов с поражением трех коронарных артерий и/или поражением ствола левой коронарной артерии. Оказалось, что по общей летальности и частоте острого нарушения мозгового кровообращения группы достоверно не различались между собой, тогда как по частоте острого инфаркта миокарда (ИМ) и процедурам повторной реваскуляризации миокарда имелось достоверное различие между изученными группами больных. Если в группе больных, которым выполнялось аортокоронарное шунтирование, ИМ перенесли 3,7% пациентов, то во второй группе этот показатель составил 9,7% (p <0,0001). К повторным процедурам реваскуляризации миокарда в первой группе прибегали в 3,7% случаев, тогда как в группе стентированных больных этот показатель составил 9,7% (p <0,0001). Также следует отметить, что в этом исследовании, возможно, впервые использовали оценку тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX. Эта шкала используется для оценки тяжести поражения коронарного русла [1a]. Это необходимо, во-первых, для оценки суммарной тяжести поражения коронарного русла, что позволяет более точно определить тяжесть нарушения васкуляризации сердца. Во-вторых, шкала способствует более правильному выбору метода коррекции нарушенного кровоснабжения - хирургическая или эндоваскулярная реваскуляризация. И, наконец, шкала позволяет оценить результаты проведенного лечения путем сравнения суммарной тяжести поражения коронарного русла сердца до и после лечения. Следует отметить, что при суммарной оценке поражения коронарного русла учитываются данные поражения всех сосудов, диаметр которых превышает 1,5 мм. Затем данные, полученные с каждого сосуда, суммируются. (Шаг 1.) По данным коронарографии вначале определяют тип коронарного кровообращения. Тип определяется на основании того, какая из артерий, огибающая или правая коронарная артерия, является доминирующей. (Шаг 2.) Определяется общее число сосудистых поражений со степенью стенозирования >50%, локализующихся в артериях диаметром >1,5 мм. (Шаг 3.) Определяются те сосудистые сегменты, в которых имеются стенозирующие изменения >50%. При наличии в сосуде более одного пораженного сегмента расчет осуществляется отдельно для каждого поражения и данные далее суммируются. Причем, в зависимости от локализации сегмента и тяжести поражения сосуда, баллы разные (табл. 1). (Шаг 4.) В пораженном сегменте оценивается характер стенозирующе-окклюзирующего поражения сосуда. К анализу принимаются два типа поражения - окклюзия сосуда (100% обструкция просвета сосуда) и его стеноз (>50%). При наличии того или иного поражения, в зависимости от его локализации и характера поражения, по представленной таблице № 1 определяются баллы. При этом если имеется полная окклюзия сосуда, эти баллы умножаются на 5, а в случае стенотического поражения - на 2. При окклюзионных поражениях сосудов учитываются также «возраст» окклюзии, наличие коллатералей к закрытому сосуду, форма культи окклюзированной артерии. В зависимости от этих показателей могут придаваться дополнительные баллы. Затем пошагово оцениваются такие анатомические данные сосуда, как наличие трифуркации (шаг 5) или бифуркации (шаг 6), в результате чего добавляется то или иное количество баллов. Следующими шагами оцениваются наличие аорто-остиального поражения, выраженная извитость сосуда, протяженность и диффузность поражения и его кальциноз, присутствие в месте поражения тромба. При наличии перечисленных характеристик добавляются еще баллы в том или ином количестве.

Вернемся к исследованию Фридриха Мора (Friedrich Mohr), использовавшему в работе оценку тяжести поражения коронарного русла по шкале Syntax. Оказалось, что у пациентов с высоким или средним индексом по Syntax результаты были лучше при операциях прямой реваскуляризации миокарда, тогда как при более низком индексе или при поражении ствола левой коронарной артерии результаты были предпочтительнее у стентированных пациентов [2]. Однако лишь дальнейшее накопление опыта с включением в исследование идентичных больных, наблюдаемых на протяжении длительного времени, поможет дать четкий ответ о месте каждого из названных методов в лечении ишемической болезни сердца.

ЭКСКУРС В ИСТОРИЮ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Сегодня, находясь на самом передовом рубеже столь востребованной в мировой медицине специальности - рентгенэндоваскулярной хирургии, мы должны всегда помнить о тех, кто, не располагая и половиной того высокотехнологичного оборудования и лекарственных средств, делал первые робкие, трудные, но такие нужные шаги, без которых мы не пришли бы к торжеству нашей профессии. И, прежде чем перейти непосредственно к проблеме стентирования и стентов, необходимо хотя бы конспективно вспомнить тех людей и те связанные с ними события, которые предваряли становление метода стентирования сосудов.

Вернер Форсман (Werner Forssman, 1904-1979) (рис. 1) жил в немецком городе Эберсвальд, недалеко от Берлина. В 1929 г. он впервые выполнил катетеризацию сосудов у человека. В дальнейшем он провел на себе катетеризацию сердца урологическим катетером. Введя катетер себе в сердце через венозное русло, он отправился в рентгенологическое отделение, где рентгенологически подтвердил нахождение катетера в сердце. В 1956 г. за цикл исследований по этой проблеме ему была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине.

Свен Ивар Сельдингер (Sven Ivar Seldinger, 1921-1998) (рис. 2) - шведский рентгенолог, первым в мире разработавший чрескожный пункционный доступ к сосудам. Он же впервые применил для введения в сосуды катетеров пункционный доступ, который является общепринятым и по сей день: вначале сосуд пунктируется иглой, через которую проводится проводник, после чего игла удаляется, и по проводнику в сосуд вводится катетер, после чего проводник удаляется.

Мейсон Соунс (Mason Sones, 1918-1985) (рис. 3) - американский врач, работавший в Кливлендской клинике в Огайо, США. Он впервые в мире выполнил селективную коронарографию, причем ему, можно сказать, помог случай. Произошло это следующим образом: 30 октября 1958 г., завершив очередную процедуру левой вентрикулографии сердца, М. Соунс подтянул катетер из левого желудочка, намереваясь удалить его из тела больного. Однако кончик катетера случайно оказался (тут уместно будет сказать «заскочил») в устье правой коронарной артерии, и находившееся в катетере контрастное вещество (30 мл) попало в сосуд. В результате произошло контрастирование этого сосуда. Этот случай навел доктора Соунса на мысль о возможности селективного контрастирования сосудов сердца. В дальнейшем он смоделировал кончик катетера таким образом, чтобы он легко попадал в устья коронарных артерий. После этого Соунс впервые выполнил селективную коронаро-графию. Он хирургическим доступом через плечевую артерию провел катетер до корня аорты и катетеризировал устье коронарной артерии.

Чарльз Теодор Доттер (Charles Theodore Dotter, 1920-1985) (рис. 4) - руководитель департамента рентгенологии в Орегонском университете в Портленде (США). Впервые выполнил реканализацию и ангиопластику периферической артерии. В этом доктору Ч.Т. Доттеру, так же как и доктору Соунсу, помог случай. В 1963 г. он в ходе диагностической процедуры на почечной артерии, сам того не подозревая, выполнил процедуру реканализации подвздошной артерии, проводя катетер по подвздошной артерии к устью почечной артерии. Интересно, что просвет артерии после завершения процедуры остался открытым. 16 января 1964 г. Доттер впервые в мире, уже осознано идя на это, выполнил транслюминальную ангиопластику левой поверхностной бедренной артерии, использовав при этом диагностический катетер.

Мелвин Пол Джадкинс (Melvin Paul Judkins, 1923-1985) (рис. 5) впервые выполнил селективную коронарографию пункционно через бедренную артерию.

Андреас Роланд Грюнтциг (Andreas Roland Gruntzig, 1939-1985) (рис. 6) 19 сентября 1977 г. впервые в мире выполнил процедуру баллонной ангиопластики коронарной артерии. Этот день можно официально считать датой начала революционного периода в лечении коронарной болезни сердца.

В жизни самого А. Грюнтцига можно выделить три периода.

1939-1969 - детство, юность и молодость А. Грюнтцига прошли в Германии. Последствия Второй мировой войны сделали этот период его жизни весьма сложным.

1969-1980 - жил и работал в Цюрихе (Швейцария), где выполнил первую баллонную ангиопластику коронарной артерии у человека.

1980-1985 - постоянно жил в США, в городе Атланта, где трагически погиб в авиационной катастрофе.

Первое официальное сообщение об имплантации «пружинки» в коронарную артерию человека принадлежит Жаку Пуэлю (Jacques Puel) (рис. 7).

Эта «пружинка» должна была играть роль каркаса для удержания стенок сосуда от спадания. Пуэль объявил об этом в июне 1986 г. в швейцарском городе Лозанна на проходившем там Международном курсе по баллонной ангиопластике коронарных артерий. Заявление оказалось неожиданным для аудитории, несмотря на то, что некоторые исследователи также работали в этом направлении и готовились к аналогичным клиническим испытаниям. Тем не менее заявление Ж. Пуэля было схоже с «громом средь ясного неба». По его словам, он выполнил данную процедуру 28 марта 1986 г. пациенту шестидесяти трех лет с рестенозом передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, которому шестью месяцами ранее была выполнена баллонная ангиопластика на этом же сосуде. Медикаментозная поддержка на протяжении всей процедуры и в течение еще шести недель после нее заключалась в подкожных инъекциях гепарина. Забегая вперед, следует отметить, что контрольное обследование, выполненное этому больному спустя двенадцать лет, показало отличный результат стентирования, без признаков рестеноза. Таким образом, Жака Пуэля можно считать первым в мире, кто решился на такой шаг, а именно: выполнил первое стентирование коронарной артерии проволочным стентом. Медицинскому сообществу показалось в какой-то степени несправедливым, что первым врачом, выполнившим стентирование у человека, стал не Ульрих Сигварт (Ulrich Sigwart) (рис. 8), а кто-то другой.

Ведь именно У. Сигварт долгое время упорно шел к осуществлению своей мечты - выполнению стентирования коронарной артерии человеку - и сделал многое для этого. К описываемому времени он, конечно, был уже готов к выполнению аналогичной процедуры, но, к сожалению, чиновничьи препоны и законодательная база того времени несколько задержали выполнение задуманного. Правда, справедливость в определенной степени восторжествовала. 12 июня 1986 г. на том же курсе в Лозанне, где Ж. Пуэль объявил о выполненной им ранее процедуре стентирования коронарной артерии, Ульрих Сигварт имплантировал стент пациенту с острой диссекцией проксимального отдела передней межжелудочковой артерии после баллонной ангиопластики. Благодаря этому больной избежал хирургического вмешательства, а У. Сигварт, можно сказать, взял реванш [3]. Надо отметить, что спустя 25 лет при контрольном исследовании стентированный сосуд этого больного находился в удовлетворительном состоянии. Это подтверждало, во-первых, эффективность самой процедуры стентирования, а во-вторых, указывало на профессиональное мастерство Ульриха Сигварта, который в некоторых литературных источниках, несмотря ни на что, упоминается как первый в мире врач, выполнивший стентирование. Так начиналась эра коронарного стентирования в Европе, хотя параллельно с этим в США группа исследователей также успешно разрабатывала проблему коронарного стентирования, о чем будет сказано далее.

Следует особо отметить, что идея восстановления проходимости просвета сосуда, суженного или полностью закрытого стенозирующим атеросклерозом или другим патологическим процессом, была давнишней мечтой врачей-исследователей, занимающихся лечением заболеваний, в основе которых лежит нарушение васкуляризации тех или иных органов и тканей. Поиски велись постоянно в разных направлениях. Освещению всех этих исследований можно было бы посвятить отдельную книгу, но, учитывая, что у нас несколько иная задача, ограничимся упоминанием лишь наиболее важных и значимых из этих исследований. И здесь снова необходимо сказать о выдающемся исследователе и клиницисте Чарльзе Доттере, о котором мы уже упоминали в начале книги. Уже в начале семидесятых годов прошлого века он проводил лабораторные и клинические исследования по бужированию просвета суженных периферических сосудов при помощи полых трубок с зауженным кончиком. На одной из таких процедур бужирования присутствовал Андреас Грюнтциг, выдающийся немецкий врач и исследователь, которому мир должен быть благодарен за идею, разработку и внедрение в клиническую практику баллонной ангиопластики венечных артерий. Будучи в это время еще совсем молодым человеком и наблюдая за процедурой, он придумал, как усовершенствовать эти трубки таким образом, чтобы они заканчивались раздувающимся баллоном, который к тому же можно было бы еще заполнять контрастным веществом. Доставив такой баллон к месту сужения сосуда и раздув его, он надеялся, во-первых, разрушить атеросклеротическую бляшку и, во-вторых, вдавить оставшуюся часть разрушенной бляшки в толщу сосудистой стенки, восстановив тем самым адекватный просвет артерии. Поскольку А. Грюнтциг был кардиологом, он, естественно, в первую очередь думал о создании устройства для расширения сосудов, снабжающих кровью сердце. После долгих поисков и экспериментов он, наконец, создал оригинальный катетер с раздувающимся баллоном на конце и готовился использовать его у больных с ишемической болезнью сердца (рис. 9).

Свои исследования и поиски доктор проводил в Федеративной Республике Германии, куда он перебрался жить из ныне не существующей ГДР (Германской Демократической Республики). К сожалению, в ФРГ ему не удалось получить разрешение на клиническую апробацию своего «детища», что и заставило его эмигрировать в Швейцарию. Там он надеялся получить разрешение на проведение процедуры баллонной ангиопластики коронарных артерий. Так и вышло - он получил это разрешение и в сентябре 1977 г. выполнил первую баллонную ангиопластику резко суженной передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии у больного с ишемической болезнью сердца. Процедура прошла без осложнений, сосуд был расширен, и больной выписался из госпиталя без приступов стенокардии. Можно считать, что именно с этого момента началась блестящая эра ангиопластики венечных сосудов сердца [4].

Значительно более драматичной оказалась судьба самого А. Грюнт-цига. Став мировым лидером в области баллонной ангиопластики коронарных артерий и монополизировав на какое-то время право выдачи разрешения на выполнение этих процедур во всем мире, он переехал на постоянное место жительства в США, в город Атланту, где продолжал активно заниматься ангиопластикой сосудов сердца. Это принесло А. Грюнтцигу славу и материальное благополучие, и он смог осуществить свою давнюю мечту - приобрел собственный самолет. Увы, увлечение пилотированием стало причиной его безвременной гибели - в 1985 г. А. Грюнтциг в расцвете сил разбился в авиакатастрофе.

Процедура баллонной ангиопластики венечных артерий, разработанная и внедренная в клиническую практику выдающимся ученым

А.Грюнтцигом, стремительно распространилась по всему миру, по всем кардиологическим клиникам, став основным методом лечения ишемической болезни сердца. Сотни тысяч больных получили возможность излечиться от тяжелейших симптомов ишемической болезни сердца - приступов стенокардии. Баллонная ангиопластика венечных артерий «защитила» многих больных от острого ИМ, «внезапной» смерти и тем самым сохранила им жизнь. В мире ежегодно выполнялись сотни тысяч процедур ангиопластики сосудов сердца. Количество диагностических и лечебных процедур росло в геометрической прогрессии. Однако по мере накопления опыта, изучения ближайших и отдаленных результатов баллонной ангиопластики венечных артерий стало очевидно, что метод имеет свои ограничения и недостатки. В частности, оказалось, что по прошествии определенного времени в сосудах, где ранее выполнялась баллонная ангиопластика, происходило рестенозирование, т.е. повторное сужение сосудов. Более того, порой эти сосуды при контрольном исследовании оказывались полностью закрытыми - окклюзированными. Помимо этого, при процедурах баллонной ангиопластики сосудов сердца нередко наблюдали и осложнения непосредственно после проведения вмешательств. В их число входили острая окклюзия венечной артерии, ее диссекция, остановка сердечной деятельности. Постепенно клиницисты пришли к выводу, что, хотя баллонная ангиопластика венечных сосудов эффективна у большинства больных, ее эффект сохраняется на долгое время отнюдь не во всех случаях. У части больных развиваются рестенозы, а порой и окклюзии артерий в месте выполненных процедур. Это послужило основанием для специалистов США и Европы задуматься над усовершенствованием метода баллонной ангиопластики. Следует отметить, что в разных странах к решению проблемы шли различными путями.

В Европе исследователи работали над созданием самораскрывающегося стента для установки в сосудах (Wallstent, компания Medivent, Швейцария) [5]. В результате в марте 1986 г. европейские врачи Ж. Пуэль, Ж. Марко (J. Marco) и У. Сигварт установили стенты Wallstent 2 больным с острой окклюзией сосудов. Вскоре после этого доктор Чезаре Джантурко (Cesare Gianturco) (рис. 10) сконструировал проволочный стент, который, если можно так сказать, был обмотан вокруг баллона, при раздувании которого стент обволакивал внутреннюю стенку сосуда, т.е. принимал форму внутренней поверхности сосуда и сохранял далее эту форму. Ч. Джантурко установил такой стент пациенту с острой окклюзией коронарной артерии. Правда, в соответствии с инструкцией FDA (Food and Drug Administration - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, занимается контролем качества пищевых продуктов, лекарственных препаратов, косметических средств, табачных изделий и некоторых других категорий товаров, а также осуществляет контроль за соблюдением законодательства и стандартов в этой области) больному после этого все же была выполнена операция аортокоронарного шунтирования. Но в дальнейшем врачи уже не придерживались этой инструкции. К примеру, в сентябре 1986 г. доктор Г. Рубин (G. Roubin) в американском университете Эмори успешно установил аналогичный стент больному с острой окклюзией коронарной артерии без проведения ему последующей операции прямой реваскуляризации миокарда.

Как видно из представленного обзора литературы и анализа исторических фактов, назвать имя первого клинициста, выполнившего стентирование у человека, несколько затруднительно. Если учитывать первую публикацию, посвященную стентированию периферического сосуда у человека, то, скорее всего, им был У. Сигварт [3]. Что же касается стентирования коронарных артерий, то здесь, по всей вероятности, пальму первенства следует отдать Ж. Пуэлю [6].

В 1987 г. Сигварт с коллегами опубликовал обнадеживающие итоговые результаты первых нерандомизированных клинических исследований по коронарному стентированию. Исследования были построены в основном на клинических наблюдениях за использованием трех видов стентов Wallstent за пределами США, так как их использование в лечении больных в США еще не было разрешено FDA. Однако их беспрепятственно использовали в других странах. Проведенное исследование показало, что стенты Wallstent были более гибкими, нежели стенты Palmaz-Shatz (разрешенные FDA в США), и, следовательно, их было проще доставлять к месту назначения и устанавливать в коронарных артериях. Что же касается самораскрывающихся «пружинок», разработкой которых преимущественно занимались европейские специалисты, они, как оказалось, не очень подходили для венечных артерий сердца по целому ряду характеристик, в том числе ввиду невозможности задавать им при процедуре стентирования точно желаемый диаметр, а также устанавливать их строго в заданном месте в сосудах. К тому же достаточно частым был случай тромбозов и рестенозов при использовании стентов Wallstent. Эти же осложнения были характерными для стентов Gianturco-Roubin, что спустя какое то время стало основной причиной исчезновения с рынка как первого, так и второго стента.

В США разработки по созданию стентов шли несколько иным путем, а именно: в направлении конструирования стентов, раскрывающихся баллонами для ангиопластики. Наиболее настойчивым и целеустремленным в этом направлении оказался доктор Хулио Пальмас (Julio Palmaz) (рис. 11), который, посетив как-то мастер-класс Андреаса Грюнтцига по баллонной ангиопластике коронарных артерий, загорелся идеей создания металлического протеза, который можно было бы нанизывать на баллон для ангиопластики для последующей его установки и раздувания в месте сужения сосуда.

В результате этого протез превращался бы в каркас для внутреннего просвета сосуда, не давая возможности сосуду коллабироваться, т.е. позволял бы сосуду сохранять заданную после установки протеза конфигурацию и диаметр. Именно в этом направлении действовал Х. Пальмас, подбирая наиболее подходящий металл и дизайн для протеза. Справедливости ради следует отметить, что этими же проблемами были озабочены и другие исследователи, о чем свидетельствуют их публикации [3, 7, 8]. Но наиболее активным и удачливым все же был Х. Пальмас. Он настолько был поглощен идеей создания оптимального протеза, что даже стол у себя на кухне превратил в экспериментальный полигон, проводя поиски наиболее адекватного, по его понятиям, протеза (надо отметить, что свое «детище» он называл не стентом, а протезом). С 1980 по 1985 г. Х. Пальмас установил более дюжины протезов разных конструкций в сосуды собак. При этом он уделял особое внимание изучению вопросов длительного взаимодействия протеза с окружающими тканями организма собак. Благодаря исследованиям патологоанатома доктора Фермина Тайо (Fermin Tio) Х. Пальмас получил подтверждение, что создаваемые им протезы биосовместимы и не являются токсичными для организма животных. Следует особо отметить, что свои исследования Пальмас проводил на крупных сосудах животных, таких как нисходящая аорта или подвздошная артерия, хотя его основной целью, можно сказать, конечной точкой назначения, было стентирование коронарных артерий сердца. Как известно, коронарные артерии человека имеют существенно меньший диаметр, чем сосуды, на которых проводил эксперименты Х. Пальмас. Он понимал, что вероятность тромботической окклюзии или рестеноза протеза в коронарных сосудах может быть значительно выше. Много дней и бессонных ночей провел исследователь, совершенствуя свое «детище». Когда Х. Пальмас, наконец, понял, что стент можно представить коллегам на обсуждение, он направился вместе со своим наставником, доктором Стюартом Рейтером (Stewart Reuter), в Техасский университет в Сан-Антонио, где в 1984 г. выступил с докладом на заседании Радиологического общества Северной Америки и продемонстрировал протез. А в 1985 г. он опубликовал первую статью на эту тему. По всей вероятности, разработки Х. Пальмаса внушили доверие руководителям Техасского университета, так как они приняли решение оказать финансовую помощь доктору для продолжения работ в этом направлении. Вдохновленный успехом Х. Пальмас интенсифицировал свои исследования и начал консультироваться с экспертами по выбору наиболее подходящего материала для протезов. В конце концов он остановил свой выбор на нержавеющей стали 316 L. Следует отметить, что из этого материала изготавливались иглы для хирургического сшивания тканей. На него имелось разрешение FDA. Вскоре он изготовил проволочный протез в виде трубки с боковыми отверстиями (рис. 12).

При этом протез имел свойство принимать и сохранять при нагревании ту форму, которая придавалась ему при раздувании баллоном. Справедливости ради надо отметить, что первый стент (будем его впредь так называть, несмотря на то, что создатель, как мы уже отмечали, называл его протезом), сконструированный Пальмасом, был достаточно ригидным и крупноразмерным (30 мм на 3 мм), что позволяло устанавливать его лишь в сосуды большого диаметра. Впрочем используемая Х. Пальмасом технология, в принципе, позволяла изготавливать трубки и меньшего диаметра. В результате в 1985 г. он уже изготовил трубки длиной 15 мм и диаметром 1,5 мм. Эти стенты возможно было устанавливать в сосудах диаметром от 2,5 до 5 мм, т.е. они были вполне приемлемыми для коронарных артерий. Таким образом, к 1985 г. у Пальмаса уже имелись готовые стенты, которые можно было использовать у пациентов с коронарной болезнью. Оставалось найти клинициста, который взялся бы использовать их в клинике. Таким клиницистом оказался доктор Р. Шатц (R. Shatz), который, встретившись с Х. Пальмасом в 1985 г., изъявил желание сотрудничать с ним. К тому же они получили дополнительное финансирование из одного частного фонда, что еще больше ускорило работу. В течение месяца исследователи установили множество стентов в подвздошные артерии кроликов, коронарные артерии собак и почечные артерии морских свинок. Результаты экспериментов подтверждали, что стенты можно успешно устанавливать в сосудах малого диаметра, в особенности если перед этим животные с целью профилактики тромбоза сосудов получали ацетилсалициловую кислоту (Аспирин^♠ ), дипиридамол и декстран. Однако важно отметить, что исследования проводились у животных с нормальными сосудами. Совсем иначе обстояло дело, когда вопрос касался лечения сосудов человека, пораженных атеросклеротическим процессом. К тому же исследователи понимали, что необходимо придать стенту большую гибкость, так как трубку с боковыми дырками было непросто продвигать через стандартные коронарные проводниковые катетеры, и, тем более, могли возникнуть трудности по продвижению в коронарных артериях, стенозированных атеросклеротическим процессом.

Работой исследователей стали интересоваться все больше компаний и фирм. К примеру, к их исследованиям проявила интерес компания Johnson & Johnson (США), которая в августе 1986 г. подписала договор с Х. Пальмасом и Р. Шатцем на предмет создания стента для подвздошной артерии человека. Следует отметить, что, хотя договор и касался создания стента для подвздошной артерии, он косвенно открывал возможность интенсификации работы и над стентом для коронарных артерий. За время работы над созданием стента для подвздошной артерии авторы идеи провели также серию исследований по стентированию коронарных и почечных артерий собак. Все процедуры были успешными, и исследователи пришли к выводу, что готовы к выполнению клинических процедур коронарного стентирования у людей. Однако PDA (Ассоциация производителей парентеральных лекарственных средств) приняла решение, что Х. Пальмас и Р. Шатц должны вначале завершить свои исследования по периферическому стентированию. В связи с этим Х. Пальмас в мае 1987 г. направился в немецкий город Фрайбург и там вместе с доктором Гетцем Рихтером (Goetz Richter) выполнил первое успешное стентирование подвздошной артерии человека. Спустя месяц после этой процедуры Х. Пальмас и Р. Шатц получили разрешение FDA на проведение клинических исследований по протезированию подвздошной артерии у людей в США и приступили там к выполнению этих процедур. Следует отметить, что процедуры стентирования подвздошных артерий были успешно внедрены в клиническую практику во многих центрах США. После получения окончательного разрешения FDA в 1991 г. клинические исследования достаточно быстро и успешно завершились.

После успешного внедрения в клиническую практику стентирования подвздошных артерий исследователи получили разрешение на клинические исследования стентирования коронарных артерий. Однако они понимали, что их стенты для коронарных артерий слишком жесткие, и проведение достаточно ригидных стентов длиной 15 мм через обычные проводниковые катетеры, не говоря уже о продвижении стента в самих коронарных артериях, представило бы большую сложность. Следовательно, для выполнения успешной процедуры коронарного стентирования требовался достаточно тщательный отбор больных с максимально подходящими анатомическими данными. Поэтому протокол стентирования коронарных артерий больных с ишемической болезнью сердца был составлен таким образом, что для лечения отбирались пациенты лишь с локальным, коротким поражением правой коронарной артерии широкого диаметра, без извитостей, при наличии коллатералей и при условии хорошей функции левого желудочка. Необходимость наличия коллатерального кровоснабжения дистальных участков пораженного сосуда была обусловлена тем, что, в случае непредвиденного нежелательного результата процедуры с закрытием стента, коллатеральное кровоснабжение свело бы к минимуму клинические последствия серьезного осложнения. Все перечисленные условия были необходимы для предохранения сердца от острого повреждения миокарда. Еще одним важным условием протокола являлось использование многоцелевых проводниковых катетеров размером не менее 8 Fr или катетеров Stertzer размером не менее 8,3 Fr. Доступ к сосуду должен был быть хирургическим через плечевую артерию.

Несмотря на множество ограничений в показаниях к стентирова-нию, докторам не пришлось долго искать пациента. Доктор Эдуардо Д’Соза (Eduardo D’Souza) из бразильского города Сан-Паулу предоставил Х. Пальмасу и Р. Шатцу коронароангиограмму больного с ишемической болезнью сердца, с локальным поражением правой коронарной артерии и наличием коллатералей в эту артерию при нормальной функции левого желудочка. После тщательного рассмотрения и анализа коронароангиограммы доктора одобрили выбор пациента, и бригада, состоящая из врачей и представителей компании Johnson & Johnson, направилась в Сан-Паулу. По прибытии бригады в кардиологическую клинику Сан-Паулу больному была выполнена повторная селективная коронарография, которая выявила неожиданные результаты. За время, прошедшее между выполнением двух коронароангиограмм, правая коронарная артерия полностью закрылась, вероятнее всего за счет ее острого тромбоза. Важно отметить, что, несмотря на произошедшую окклюзию правой коронарной артерии, острый ИМ не развился, вероятнее всего, ввиду наличия коллатералей. Р. Шатц и Х. Пальмас, несмотря на произошедшие изменения в худшую сторону, а именно полную окклюзию правой коронарной артерии, решили выполнить процедуру стентирования. Они последовательно реканализировали правую коронарную артерию, выполнили ее баллонную ангиопластику и установили стент диаметром 3 мм. После установки стента была выполнена постдилатация стентированного участка баллоном, диаметр которого составлял 3,5 мм. Процедуру больной перенес хорошо, без каких-либо осложнений. Спокойно прошла и ближайшая ночь. Утром пациенту выполнили контрольную ангиографию, которая выявила хорошие результаты процедуры, стент был полностью проходим и нормально функционировал. Больной был выписан на второй день с рекомендацией приема ацетилсалициловой кислоты (Аспирина^♠) и дипиридамола. Кстати, через тринадцать лет после процедуры контрольная коронарография показала хорошие результаты стентирования, наблюдалась лишь умеренная гиперплазия интимы в стенте. Все эти годы у пациента отсутствовали приступы стенокардии.

Окрыленные успехом Пальмас и Шатц стали посещать разные страны, выступая перед коллегами с демонстрацией результатов впервые выполненной процедуры. Вместе с тем, не останавливаясь на достигнутом, исследователи много работали над совершенствованием дизайна стента, стремясь создать более гибкий образец. В итоге они разработали новый вид стента, состоящего из нескольких коротких трубок с боковыми отверстиями, соединенных между собой тонкими гибкими металлическими звеньями. Эксперименты на животных с использованием новых стентов превзошли все ожидания, так как они, благодаря оригинальной конструкции, достаточно легко проходили через проводниковые катетеры, проникая в разные участки коронарных артерий. Однако, учитывая, что стенты крепились на баллонах вручную, а применяемые в то время баллоны были низкопрофильными и скользкими, оставалась опасность соскальзывания стентов с баллонов. Следовательно, требовались более адекватные баллоны, поиском которых и занимались исследователи.

В январе 1988 г. Р. Шатц и Х. Пальмас получили разрешение FDA на использование коронарных стентов у людей на территории США и планировали использовать имеющиеся стенты, хотя понимали, что для коронарного стентирования они все же были несколько жесткими и ригидными. Тем не менее через месяц после получения разрешения FDA, в феврале 1988 г., в Институте сердца Аризоны в городе Феникс они провели первую процедуру коронарного стентирования у человека, которая, к сожалению, оказалась крайне неудачной. Стент не удалось довести к месту сужения сосуда ввиду крайней извитости артерии. Возникла критическая ситуация, врачи понимали, что вернуть стент обратно в проводниковый катетер и далее вытащить его из катетера наружу будет практически невозможно. В связи с этим было принято решение об установке стента проксимальнее сужения сосуда, т.е. в том месте, где, можно так сказать, он «застрял». Р. Шатц так и поступил. Вот так драматически закончилась первая процедура стентирования коронарной артерии в США. Позднее пациенту была выполнена операция аортокоронарного шунтирования, а для Р. Шатца и Х. Пальмаса эта неудача послужила сигналом к необходимости разработки в кратчайшие сроки более гибкого стента. Как мы отмечали ранее, они уже работали над созданием стента, состоящего из нескольких трубок, соединенных между собой гибкими металлическими звеньями. Новый стент был значительно более гибким и эластичным, чем предыдущие образцы. Работа шла достаточно успешно, и в мае 1988 г. врачи получили разрешение от компании Johnson & Johnson на использование этого стента у людей. Исследователи выехали в немецкий город Майнц, где и выполнили первую лечебную процедуру стентирования на проксимальной трети передней межжелудочковой артерии пациенту с ишемической болезнью сердца стентом PSS (Palmaz-Shatz stent). Процедура прошла успешно, подтвердив, что новый дизайн существенно добавил гибкости стенту, благодаря чему его можно было успешно проводить как через проводниковый катетер Джадкинса, так и по коронарным артериям. Таким образом, с легкой руки Х. Пальмаса и Р. Шатца в течение года после внедрения в клинику стента Palmaz-Shatz эти стенты стали использовать во многих центрах разных стран. В нашей стране первая процедура стентирования у больного с острым ИМ была выполнена именно с использованием стента Palmaz-Shatz в 1981 г. в Московской городской клинической больнице № 15 одним из авторов данной книги Д.Г. Иоселиани [9]. Однако справедливости ради следует отметить, что, несмотря на первые обнадеживающие результаты использования стента PSS, в дальнейшем все чаще стали появляться сообщения об эмболизации и тромбозе стентов, а также и о таких осложнениях, как кровотечение. Эти осложнения наблюдались примерно у 2,8-5% больных. Как ни странно, тромбозы сосудов при стентировании возникали не в острой стадии, что было характерно для процедур баллонной ангиопластики коронарных артерий, а в под-остром периоде (>24 ч после процедуры). В связи с участившимися заявлениями медиков об аналогичных осложнениях компанией Johnson & Johnson в декабре 1988 г. было принято решение назначать всем стентированным больным, наряду с ацетилсалициловой кислотой (Аспирином^♠) и дипиридамолом, антикоагулянтный препарат варфарин с целью профилактики тромбозов стентов. Однако, по мнению Р. Шатца, который проанализировал все случаи подострых тромбозов стентов, причиной осложнений было не недостаточное насыщение крови антикоагулянтами, а технические ошибки со стороны хирургов, в том числе и в отношении недостаточно полного раскрытия стентов. Спустя примерно год после этих событий известный рентгенэндоваскулярный хирург из Италии А. Коломбо (A. Colombo), проработавший долгое время в Нью-Йорке в госпитале Ленокс Хилл, подтвердил предположение Р. Шатца. Он также предложил дополнительные возможности снижения тромбоза стентов, заключавшиеся в более полноценном раскрытии стента (для достижения этой цели авторы рекомендовали проводить постдилатацию стентов баллонами высокого давления) и в использовании нового эффективного дезагреганта - тиклопидина. И на самом деле исполнение двух этих рекомендаций при стентирова-нии коронарных артерий позволило врачам снизить частоту тромбоза стентов с 5% до 1-2%.

Однако серьезной проблемой оставалась чрезмерная ригидность стентов. Это затрудняло их проведение через извитые коронарные артерии, в особенности в их дистальные отделы. По этой же причине оставалась нерешенной проблема дислокации стентов, т.е. их смещение с баллонов до достижения места назначения. Дислокация стентов происходила ввиду недостаточно плотного и прочного их прилегания к баллону, и в случаях контакта стента с извитыми участками сосудов или с выступающими в просвет сосуда бляшками он нередко соскальзывал с баллона. Для предупреждения этих осложнений компания, производящая стенты PSS, приступила к выпуску узких проводниковых катетеров размером 5 F, которые должны были служить своего рода «чехлом» для стентов PSS до их доставки к нужному месту. Сами эти катетеры находились внутри аналогичных проводниковых катетеров большего размера (7F), и в таком комплексе происходила доставка стента к месту стеноза коронарной артерии. Затем кончик тонкого катетера проводили через стенозирующее поражение сосуда, после чего в этом месте устанавливали стент, высвобождая его из катетера, служившего чехлом. Далее тонкий проводниковый катетер удаляли полностью и производили раздувание стента. На использование этих проводниковых катетеров в США было получено специальное разрешение FDA, после чего они были широко внедрены в клиническую практику. Следует отметить, что, несмотря на определенные проблемы при использовании комбинации двух проводниковых катетеров ввиду некоторой громоздкости устройства, они достаточно широко использовались при стентировании коронарных артерий стентами PSS, вплоть до появления на рынке стента Crown компании Johnson & Johnson (рис. 13).

Стент этот изготавливали гнездовой техникой, что позволяло достаточно плотно фиксировать стент к баллону, и после его внедрения в клиническую практику отпала необходимость использования тонкого внутреннего проводникового катетера. Забегая вперед, следует отметить, что упомянутая выше гнездовая технология была использована также при создании стента следующего поколения, получившего название Velocity (Johnson & Johnson, США). Эти стенты отличались лишь тем, что если в Crown ячейки соединялись между собой прямыми коннекторами, то в Velocity - S-образными. Использование новой конструкции коннекторов существенно повысило гибкость стента, и в дальнейшем именно на платформе Velocity был создан первый стент с лекарственным покрытием Cypher компании Johnson & Johnson (США). Но это будет значительно позже. Возвращаясь же к начальному периоду эры стентирования, отметим, что тогда было необходимо аргументированно доказать преимущество стентирования перед баллонной ангиопластикой в целом и в отношении снижения частоты рестенозов или in-stent стенозов в частности. С этой целью в 1994 г. в США и Европе были проведены два крупных для того времени исследования по стентированию коронарных артерий: STRESS в США, включавшее данные 410 больных, и BENESTENT в Европе, охватившее данные 510 больных. Условием включения больных в исследования было стентирование только одного сосуда с denovo возникшим стенозом нативной артерии. От результатов этих исследований во многом зависело будущее стентирования. К счастью, оба исследования дали весьма схожие результаты: существенное снижение рестеноза в группах больных, получивших стентирование коронарных артерий, по сравнению с теми, которым была выполнена баллонная ангиопластика. В исследовании STRESS соотношение частоты рестенозирования было 31% против 42%, а в исследовании BENESTENT - 22% против 32% соответственно в группах стентирования и баллонной ангиопластики [10, 11]. Правда, в США FDA в 1993 г. по непонятным причинам запретило использование стента Palmaz-Shatz, но в 1994 г. разрешение было восстановлено, и продажа стентов в скором времени пошла вверх как в США, так и в Европе.

Таким образом, после этих двух кооперативных исследований реально началась эпоха стентирования коронарных артерий, которую можно назвать революционной по своей значимости в лечении коронарной болезни в частности и стенозирующего атеросклеротического поражения артериальных сосудов в целом. Именно в этот период был заложен подход к принципиально новому оригинальному методу лечения стенозирующих поражений артериальной системы. В дальнейшем происходило лишь усовершенствование дизайна, материала и покрытия внутренней поверхности стентов. Это, безусловно, вносило существенную лепту в улучшение результатов стентирования, и об этом мы вкратце расскажем далее, однако принцип, заложенный авторами стентирования, не меняется по сей день - создание каркаса, с одной стороны, достаточно жесткого, не меняющего своей формы, для удержания стенок сосудов в оптимальном состоянии, а с другой стороны - эластичного и гибкого, облегчающего тем самым прохождение через извитые и стенозированные сосуды. Если коротко резюмировать необходимость появления стентов, то их создание было обусловлено желанием противостоять двум серьезным осложнениям, характерным для процедуры баллонной ангиопластики, - диссекции сосуда и его острой окклюзии, а также рестенозам после баллонной ангиопластики. Для создания первых голометаллических стентов (так назывались стенты, не имеющие никакого лекарственного или иного покрытия), как известно, использовали нержавеющую сталь 316L либо нитиноловую пружинку разного дизайна. Стенты были либо самораскрывающимися, либо раскрываемыми баллоном. Проведенные уникальные исследования на материалах, полученных в результате вскрытий умерших стентированных больных, показали, что репаративные процессы, следовавшие вслед за имплантацией голометаллических стентов, были схожи с аналогичными процессами, наблюдаемыми при заживлении резаных ран. Первые тридцать дней происходил процесс скопления форменных элементов в месте стентирования, с образованием небольших пристеночных тромбов и накоплением фибрина. Все это сопровождалось местной воспалительной реакцией с инфильтрацией такими клетками, как полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги. Позднее, примерно спустя 2 нед, начиналась инфильтрация этого места Т-лимфоцитами. Этот процесс продолжался несколько месяцев. Все заканчивалось эндотелизацией поверхности стента.

Итак, резюмируя разговор о внедрении процедуры стентирования коронарных артерий в клиническую практику, можно с уверенностью сказать, что стентирование прочно заняло лидирующее место в лечении ишемической болезни сердца. При использовании этого метода лечения значительно улучшалось клиническое состояние больных, существенно уменьшались или исчезали полностью приступы стенокардии и их эквиваленты, снижалась частота острого ИМ и, что самое главное, улучшался прогноз пациентов с ишемической болезнью сердца. Это факты, которые уже практически не дискутируются.

C этого времени стентирование коронарных артерий было взято на вооружение практически всеми кардиологическими клиниками мира. Совершенствовался дизайн стентов, шли поиски наиболее оптимальной комбинации лекарств, предупреждающих тромбозы стентов, и т.д. Между тем количество процедур коронарного стентирования в мире росло в геометрической прогрессии. И чем больше накапливался у врачей опыт стентирования, тем четче вырисовывалась проблема, мешающая считать стентирование коронарных артерий окончательно признанным методом лечения коронарной болезни. И этой проблемой был рестеноз, а точнее in-stent стеноз. Справедливости ради следует отметить, что стентирование коронарных артерий примерно вдвое снизило частоту рестенозов по сравнению с баллонной ангиопластикой. И тем не менее частота рестенозов при использовании голометаллических стентов оставалась достаточно высокой и достигала 15-20%.

Приступая к обсуждению вопросов техники имплантации коронарных стентов, следует помнить, что стентирование - это внедрение инородного тела в организм человека, и, наряду с безусловным лечебным эффектом, оно имеет и нежелательные побочные воздействия. Основное назначение стентирования заключается в следующих функциях:

Описанные выше функции стента могут быть реализованы в полной мере лишь в случае соблюдения правил оптимальной техники имплантации. В противном случае стент может превратиться в инородное тело без определенных функций со всеми вытекающими отрицательными последствиями.

В отношении техники стентирования коронарных артерий важным вопросом является то, следует ли использовать при этой процедуре предилатацию баллонным катетером или выполнять «прямое» стентирование.

На ранних этапах становления процедуры стентирования в клинической практике предварительная баллонная дилатация стеноза или окклюзии сосуда считалась обязательной процедурой. Считалось, что баллонная дилатация, разрушая структуру бляшки и тем самым расширяя просвет, создает благоприятные условия для беспрепятственной доставки смонтированного на баллонном катетере стента к месту назначения, успешной имплантации стента без его повреждения и искажения формы. Такая тактика имплантации стента, а именно предилатация баллонным катетером, была принята при стентировании практически всех сосудистых бассейнов. Выбор оптимального размера баллонного катетера для предилатации осуществлялся с учетом базисного диаметра артерии, расположенной рядом со стенозирующим поражением сосуда. Как правило, расчеты размеров производят с помощью количественной компьютерной ангиографии (ККА). При выборе диаметра баллонного катетера руководствовались соотношением диаметра артерии к диаметру баллонного катетера, равным 1 : 1 или 1 : 1,1. Точный выбор диаметра зависел от плотности и эксцентричности атеросклеротического поражения. При наличии выраженных эксцентрических и плотных, кальцинированных бляшек для лучшего эффекта дилатации и разрушения структуры бляшки использовали баллонные катетеры несколько большего диаметра, нежели базовый диаметр артерии (1 : 1,1). Однако следует помнить, что такая тактика может приводить к нежелательным осложнениям, к примеру к острым окклюзирующим диссекциям артерий. Поэтому многие исследователи склонны к более консервативной стратегии предилатации (соотношение диаметр артерии/диаметр баллона - 1 : 1). По нашему мнению, оба варианта выбора диаметра баллонного катетера имеют право на жизнь. Однако более агрессивная тактика должна быть подкреплена солидным опытом оператора и его профессиональными навыками, позволяющими успешно выходить из сложных ситуаций. Заметим, что указанный принцип подбора диаметра баллона для предилатации остался неизменным до сегодняшнего дня.

Принцип обязательной баллонной предилатации перед стентированием, используемый на начальных стадиях стентирования, в настоящее время потерял свою значимость в результате технологического прогресса конструирования стентов, который позволил создавать стенты и другие расходные материалы, посредством которых в большинстве случаев можно без баллонной предилатации выполнять прямое стенти-рование коронарных артерий. К этому следует добавить, что баллонная предилатация имеет определенные недостатки.

Между тем предварительная дилатация баллонным катетером абсолютно необходима при наличии плотных субтотальных стенозов и/или хронических окклюзий артерии для последующей беспрепятственной имплантации стента. Во всех остальных случаях, благодаря совершенствованию качества стентов и другого расходного материала, стало возможным использовать методику «прямого стентирования», т.е. без выполнения предварительной баллонной дилатации ате-росклеротического поражения (исключая хронические окклюзии). Баллонрасширяемые стенты первого поколения имели довольно большой профиль, системы доставки были жесткие, и для их беспрепятственной доставки требовалась обязательная предварительная баллонная дилатация. Однако со временем качество и дизайн стентов совершенствовались, последующие поколения имели уже более низкий профиль, системы доставки отличались большей гибкостью, и в результате появились благоприятные условия для имплантации стентов без баллонной предилатации. На возможность отказа от баллонной предилатации при стентировании указывали и результаты экспериментальных работ, построенных на сравнительном анализе результатов двух видов стентирования: прямого и с баллонной предилатацией. Исследование четко показало, что при прямом стентировании в меньшей степени происходит травмирование и воспаление стенки артерии, не так выражена десквамация и повреждение эндотелия по сравнению с тем, что происходит при баллонной предилатации. Очевидно также, что продолжительность процедур прямого стентирования и время флюороскопии значительно уменьшается по сравнению с процедурами стентирования, сочетающимися с баллонной предилатацией (на 22 и 32% соответственно, р <0,0001) [12, 13]. Примерно такие же результаты дало другое рандомизированное исследование, проведенное Brueck M. et al. (14): уменьшение общей продолжительности процедуры на 18%; времени флюороскопии на 17%; количества использованного контрастного вещества на 17% и стоимости процедуры на 21%. Более того, в исследовании TAXUS ATLAS DIRECT STENT было установлено, что при прямом стентировании наблюдается достоверно меньшая частота in-stent стеноза и потребность в повторной реваскуляризации миокарда по сравнению с процедурами стентирования, сопровождающимися баллонной предилатацией (5,9 и 11,4%, р = 0,0229; 2,9 и 7,8%, р = 0,0087 соответственно) [15]. В метаанализе 24 рандомизированных контролируемых исследований, в которых были изучены данные 6803 больных, также были продемонстрированы преимущества прямого стентирования по сравнению с баллонной предилатацией в плане улучшения клинических результатов. В частности, было показано достоверное снижение показателей летальности и частоты возникновения ИМ (композитная точка) через 6 мес после прямого стентирования в сравнении с баллонной предилатацией [3,95 и 5,10% соответственно, ОР = 0,76 (доверительный интервал 0,60-0,96), р = 0,02]. В то же время данное исследование не выявило преимуществ прямого стентирования по сравнению с процедурами с баллонной предилатацией по частоте повторных реваскуляризаций целевого сосуда [6,50 и 6,96% соответственно, ОР = 0,92 (доверительный интервал 0,76-1,12), р = 0,42] [16].

Таким образом, результаты большинства исследований показали, что процедура прямого стентирования имеет целый ряд экономических и медицинских преимуществ по сравнению с процедурами стентирования с предилатацией (снижение финансовых расходов на 20-40%; сокращение времени флюороскопии и в целом продолжительности вмешательства; уменьшение травмирования стенки сосуда; уменьшение ответной воспалительной реакции, что в определенной степени влияет и на улучшение клинических результатов - снижение частоты летальности и ИМ).

Все вышеизложенное четко отражает существующие сегодня тенденции в коронарном стентировании. Из представленных данных следует, что прямое стентирование следует применять в первую очередь в случаях, когда при стенозирующем поражении коронарной артерии предполагается наличие тромба; при процедурах на старых аутовенозных шунтах; в нестабильных бляшках с целью уменьшения дистальной микроэмболизации и уменьшения риска возникновения феномена no-reflow. Однако в определенных случаях, большей частью связанных с анатомическими особенностями поражения коронарного русла, выполнить прямое стентирование технически довольно сложно или практически невозможно. К примеру, в случаях грубого кальциноза артерии, локализации стенозов в дистальном русле артерий, тем более извитых и кальцинированных [17-19]. Следует конспективно перечислить те преимущества, которые характеризуют прямое стентирование: уменьшение расхода инструментария и контрастного вещества; уменьшение продолжительности по времени процедуры; уменьшение времени флюороскопии и снижение суммарной дозы радиации; уменьшение травмы стенки артерии (возникновение осложненных диссекций); снижение риска дистальной эмболизации и феномена no-reflow. Однако у прямого стентирования также имеются негативные стороны. Среди них наиболее значимы следующие: невозможность проведения стента сквозь стенозирующее поражение артерии; повреждение стента и/или доставляющего устройства ввиду резкого стенозирующего поражения сосуда или его кальциноза; ошибка в установке стента в должном месте в сосуде и как результат риск неполного покрытия стентом поражения; риск неполного раскрытия стента в случае плотных, кальцинированных стенозов.

В любом случае решение о выборе тактики стентирования (прямого или с баллонной предилатацией) в каждом случае принимает оперирующий эндоваскулярный хирург с учетом конкретных анатомических и клинических условий, а также своего личного опыта и вероятного риска для больного при использовании того или иного метода.

Очень важным и для непосредственного результата стентирования, и для отдаленных результатов этой процедуры является выбор оптимальных размеров стента, его длины и диаметра. До внедрения в клиническую практику методик внутрисосудистой визуализации выбор размера стента происходил при помощи ККА или чаще «на глаз». В первом случае параметры определялись с использованием более объективных данных - путем сравнения видеопараметров сосуда с параметрами диагностического катетера, размеры которого были заведомо известны. При выборе размеров стента, что называется, «на глаз» решение носит чисто субъективный характер и зависит от опыта оператора. В обоих случаях вероятность ошибочного выбора размеров стента достаточно велика. Ситуация изменилась в лучшую сторону после внедрения в клиническую практику методов внутрисосудистой ультразвуковой визуализации (ВСУЗИ), в особенности оптико-когерентной томографии (ОКТ). С использованием этих методов стало возможным более точное измерение анатомических параметров пораженного сегмента артерии и соответственно определение длины и диаметра стентов.

Проблема точного определения размеров пораженного участка артерии и, следовательно, выбора соответствующих размеров стента полностью не решена до настоящего времени. В связи с этим в течение многих лет проводятся многочисленные исследования с целью определения точности разных методов исследования в отношении определения размеров и геометрии стентируемых артерий [20-22]. Суммарные данные этих исследований представлены на рис. 14.

Как следует из рис. 14, наиболее точное измерение параметров просвета артерии дает ОКТ (на основании данных, полученных при исследованиях, проведенных на фантомах и патологоанатомических материалах). Исследования, выполненные с использованием ВСУЗИ, дают несколько завышенные показатели размеров сосуда и его составных частей (~3-5%). При использовании ККА происходит, наоборот, некоторое занижение размеров изучаемого объекта. Недооценка по измерениям ККА составляет 6-10%. Наибольшие неточности в оценке диаметра артерии были выявлены исследователями в случае определения размеров «на глаз». Таким образом, степень ошибки значительно возрастает в тех случаях, когда не используются внутрисосудистые визуализирующие методики. Однако, если быть абсолютно беспристрастным и реалистично оценивать эту проблему, следует отметить, что, во-первых, ОКТ и ВСУЗИ - инвазивные исследования, которые сопровождаются определенным риском осложнений, характерных для инвазивных исследований. Во-вторых, сегодня у клиницистов на вооружении имеется не такой уж широкий выбор стентов как по диаметру, так и по длине. Поэтому часто приходится довольствоваться относительно подходящими по размерам стентами, так как точного размера, необходимого данному пациенту, просто не существует. Кроме того, ОКТ и ВСУЗИ - дорогостоящие и сложные исследования, которые достаточно затратны для рутинного использования. И, наконец, если мы все же предпочтем получить объективные параметры необходимых стентов, то можно использовать ККА, так как этот метод неинвазивен и в то же время позволяет объективно оценить параметры сосуда. Таким образом, диаметр предполагаемого стента можно определить с помощью неинвазивных методик, в частности ККА, с учетом поправочного коэффициента. Нельзя игнорировать и возможность определения калибра артерии «на глаз», и, будем откровенны, в повседневной практике так и происходит. Но, учитывая, что в этих случаях многое зависит, в первую очередь, от персонального опыта оператора, в определенных, особо сомнительных случаях не грех сделать выбор на основании коллективного решения специалистов, имеющих в этом существенный опыт. Особенно важное значение максимально корректный выбор длины стента приобретает в случаях диффузных атеросклеротических изменений артерии. При определении длины стента в таких случаях надо придерживаться того принципа, что дистальный и проксимальный концы стента должны располагаться на неизмененных участках артерии или, по крайней мере, на поверхности с минимальными атеросклеротическими изменениями. В случае, если один конец стента окажется на бляшке, то может возникнуть так называемый феномен geographic miss (географической неточности). В результате увеличивается риск in-stent стеноза и других кардиальных осложнений, связанных с неполной компетентностью стента, в отдаленном периоде. Пример расхождения данных по определению длины поражения артерии (предполагаемого размера стента) при использовании ВСУЗИ и ККА представлен на рис. 15.

Мы уже отмечали, что в каждодневной практике вряд ли кто-то из клиницистов использует вышеперечисленные методы внутрисосудистой визуализации с целью определения параметров нужного стента. Однако в клинической практике бывают случаи, связанные с анатомическими особенностями поражения коронарных артерий, когда выполнение внутрисосудистой визуализации (ВСУЗИ или ОКТ) для точного определения размеров стента представляется строго необходимым. Среди таких случаев можно назвать в первую очередь:

Кроме того, за последние годы появилось множество рандомизированных исследований, на основании которых принимаются решения о целесообразности применения ВСУЗИ или ОКТ при хронической окклюзии коронарных артерий [27, 28]. Естественно, такой контроль нужен только в тех случаях, когда удается реканализировать окклюзированный сосуд. Авторы также считают, что целесообразно выполнять внутрисосудистые исследования и при in-stent стенозах [29].

Один из наиболее важных практических вопросов, который ежедневно, а то и по несколько раз в день приходится решать рентгенэндоваскулярным хирургам, - это выбор наиболее оптимального стента в каждом конкретном случае. Это особенно актуально сегодня, когда у рентгенэндоваскулярных хирургов имеется большой выбор стентов с самыми разными характеристиками. Нам представляется, что при принятии решения о том, какой именно стент использовать у данного больного, следует учитывать следующие характеристики стентов:

Сегодня при изготовлении современных сосудистых стентов в основном используют такие материалы, как медицинская нержавеющая сталь, нитинол, сплавы кобальта с хромом и платины с хромом. Использовавшийся ранее тантал (коронарный стент Wiktor компании Medtronic), несмотря на хорошую биосовместимость, все же был снят с производства из-за мягкости материала и высокой рентгеноконтрастности, что делало невозможной оценку просвета артерии внутри стента. Следует также отметить, что практически все металлические стенты III и IV поколения делают из сплавов хрома с кобальтом или платиной. Такие сплавы позволяют уменьшить толщину балки стента без ущерба его радиальной силе поддержки (армирования просвета).

В этом ряду отдельно стоят материалы для изготовления биодеградируемых каркасов - скаффолдов. Для их конструирования используют поли-L-молочную кислоту (PLLA) и полимолочную-со-гликолевую кислоту (PGLA) (сополимер молочной и гликолевой кислот) и магний. Однако следует отметить, что биодеградируемые скаффолды все еще находятся на предклинических и ранних клинических стадиях испытаний, и на этом пути можно ожидать много важных новостей.

Одной из ключевых характеристик является толщина балки стента. Еще на ранних этапах развития стентирования было доказано, что имеется прямая зависимость между толщиной балок стента и частотой развития in-stent стеноза, а именно: чем тоньше балка стента, тем реже развивается in-stent стеноз и соответственно тем реже требуются повторные процедуры реваскуляризации в отдаленном периоде. К примеру, в исследовании ISAR-STEREO-2 сравнивались результаты стентирования стентами Multilink (толщина балок 50 мкм) и Bx-Velocity (толщина балок 140 мкм). Следует отметить, что оба исследуемых стента являются голометаллическими с похожим дизайном (матричный стент с дизайном закрытой ячейки). Разница только в толщине балок стентов. Исследование показало, что у пациентов, которым был имплантирован стент Multilink, в отдаленные сроки наблюдения наблюдалась достоверно меньшая частота рестенозов (17,9%), нежели у пациентов, которым был имплантирован стент BX Velocity (31,4%), p <0,001. Частота повторных реваскуляризаций также была ниже в группе пациентов, которым был имплантирован Multilink, нежели в другой группе (12,3 и 21,9% соответственно, p = 0,002) [30]. Учитывая, что исследуемые стенты отличались в основном по толщине балок, можно с высокой долей вероятности утверждать, что именно толщина балок существенно влияет на прогноз стентирования в отдаленные сроки. Позже этот вывод был подтвержден при аналогичных исследованиях разных стентов с лекарственным покрытием. Эти исследования показали, что чем тоньше балка стента, тем быстрее происходит реэндотелизация стентированного сегмента и тем меньше интенсивность воспалительного ответа и количество осевшего фибрина на поверхность интимы [31]. Исследования с использованием ОКТ у аналогичных групп показали лучшую эндотелизацию лекарственных стентов с меньшей толщиной балки (статистически достоверная разница по количеству балок стентов без эндотелизации). Следовательно, помимо того, что при имплантации стентов с тонкими балками наблюдается меньшее количество таких осложнений, как in-stent стеноз и необходимость повторных процедур реваскуляризации миокарда, можно говорить также о лучшей эндотелизации стентированных сегментов артерий при этом [32].

На ранних этапах внедрения стентирования в клиническую практику все металлические стенты были разделены на две группы в зависимости от технологии их изготовления: матричные и проволочные. Матричные стенты изготавливали путем вырезания из цельной металлической трубки тонким лазерным лучом, тогда как проволочные стенты формировались с помощью закручивания проволоки по заданному дизайну. Наиболее типичными из матричных стентов были стенты Palmaz-Shatz и Multilink, а из проволочных - стенты Gianturco- Roubin I, Gianturco-Roubin II и Wiktor. Впоследствии, по мере совершенствования технологии изготовления стентов, их уже стали делить на группы в зависимости от формы и дизайна ячейки:

Вместе с определенными преимуществами каждый из этих видов стентов имеет и свои недостатки, которые, как мы уже отмечали, необходимо принимать во внимание при выборе стентов в каждом отдельном случае (табл. 2).

К примеру, при стентировании массивной, плотной эксцентрической бляшки предпочтительнее использовать стент с закрытой ячейкой, поскольку он обеспечивает лучшую радиальную силу поддержки, следовательно, уменьшается риск пролабирования бляшки через структуру стента. В случаях же, когда предстоит стентирование бифуркации извитого сегмента артерии, считается более целесообразным использовать стент с открытой ячейкой. Однако следует учитывать и то обстоятельство, что имплантация стента с открытой ячейкой в извитой сегмент артерии ведет к заметным деформациям структуры стента. По большому радиусу кривизны балки стента расходятся больше, чем по малой кривизне, и соответственно концентрация лекарства в разных точках извитого сегмента артерии неравномерна. Поэтому в таких случаях, может быть, имеет смысл провести имплантацию стента с закрытой ячейкой, так как его структура меньше подвержена деформациям и соответственно лекарственное вещество может распределяться более равномерно на поверхности интимы, что, естественно, снизит риск позднего рестеноза.

Примечание: * - соотношение площади стента к площади внутренней поверхности артерии (интимы); ** - возможность максимальной адаптации структуры стента к извитым сегментам и выраженным анатомическим изгибам артерии.

Подводя итоги обсуждения вопроса о выборе стентов, следует помнить, что на сегодняшний день имеется множество стентов с различными характеристиками, с различным дизайном ячейки, преимуществами и недостатками, поэтому выбор стента должен осуществляться с учетом множества факторов, следует взвешивать все «за» и «против» и только после этого принимать окончательное решение о выборе стента.

На основании накопленного в мире опыта можно сделать вывод, что наиболее оптимальным вариантом металлического стента является стент с возможностью легкой доставки к месту назначения; с низким профилем; с минимальной толщиной балок; с незначительным рекойлом и большой радиальной силой поддержки.

В отношении механизма раскрытия коронарных стентов следует отметить, что подавляющее большинство из них - баллонрасширяемые, в отличие от периферической артериальной системы, где, наоборот, в основном используются саморасширяющиеся стенты. Опыт применения саморасширяющихся стентов при стентировании коронарных артерий показал неприемлемо высокую частоту рестеноза, трудности в проведении и позиционировании. По этой причине они на долгое время были исключены из клинической практики коронарного стентирования. Новый импульс технология коронарных саморасширяющихся стентов получила в эпоху лекарственных стентов. Очевидными преимуществами саморасширяющихся стентов можно считать высокую радиальную силу поддержки, хорошее прилегание стента к интиме и, следовательно, лучшие условия для воздействия антипролиферативного лекарственного покрытия на сосудистую стенку. Перечисленные характеристики дают основание предполагать, что эти типы стентов могут вновь занять важное место в лечении жестких, кальцинированных и эксцентрических поражений, бифуркационных стенозов (для лучшего покрытия устья боковой ветви) и артерий большого калибра (5 мм и более).

Важным, можно сказать, революционным нововведением в технологию производства стентов было создание лекарственных покрытий для них. Стенты с лекарственным покрытием были разработаны и внедрены в клиническую практику с целью уменьшения частоты in-stent стенозов. Стенты с лекарственным покрытием можно классифицировать по следующим признакам:

Известно, что лекарственное покрытие используют для подавления пролиферативной активности клеток и тканей внутри стентов. С целью выбора лекарственных средств, имеющих способность наиболее эффективно подавлять пролиферацию тканей, тестировалось множество препаратов (сиролимус, паклитаксел, дексаметазон, бета-эстрадиол, куркумин, актиномицин D и др.). В дальнейшем спектр лекарственных препаратов, используемых как лекарственное покрытие стентов, значительно расширился. На сегодняшний день самыми распространенными для нанесения на поверхность стента являются препараты лимусового ряда (эверолимус, биолимус А9, зотаролимус, миолимус). Наряду с ними используют также препарат паклитаксел, который хорошо себя зарекомендовал в борьбе с in-stent стенозами. Некоторые из первоначально применяемых лекарственных средств, наоборот, не оправдали надежд, и производители стентов с лекарственным покрытием отказались от их дальнейшего применения (к примеру, дексаметазон, бета-эстрадиол, мембранный белок CD-34, монокло-нальные антитела для ускоренной эндотелизации).

После внедрения лекарственных стентов в клиническую практику было проведено множество исследований по сравнительной оценке эффективности стентов, имеющих покрытие разными лекарственными препаратами.

Одним из первых рандомизированных исследований являлось SIRTAX, в котором сравнивались результаты стентирования стентами, покрытыми сиролимусом (стент Cypher) и паклитакселом (стент Taxus). Исследование показало, что у пациентов, которым имплантировали стенты Cypher, в отдаленном периоде наблюдается достоверно меньше серьезных кардиальных осложнений (MACE), чем у больных, которым имплантировали стенты Taxus (6,2 и 10,8% соответственно, р = 0,009). Преимущество стентов, покрытых сиролимусом, заключалось еще и в том, что при их имплантации частота рестеноза в отдаленные сроки была также статистически достоверно ниже, чем при стентировании стентом Taxus (3,2 и 7,6% соответственно, р = 0,013) [33]. Пациенты, которым имплантировали Cypher, реже подвергались повторным процедурам и операциям реваскуляризации миокарда, нежели те пациенты, которым устанавливали стенты Taxus (4,8 и 8,3% соответственно, р = 0,025). Однако в более позднем проспективном рандомизированном исследовании с участием многих центров REALITY не было выявлено достоверной разницы по частоте in-stent стеноза спустя 8 мес после имплантации сиролимус- и паклитаксел-выделяющих стентов (9,6 и 11,1% соответственно, р = 0,31). По частоте MACE через 12 мес после имплантации исследуемые группы также не отличались достоверно между собой (10,7 и 11,4% соответственно, р = 0,73) [34].

Еще в одном рандомизированном исследовании под названием SPIRIT сравнивались результаты имплантации стентов, выделяющих лекарственные вещества эверолимус (стент Xience) и паклитаксел. Исследование показало, что у пациентов, которым был имплантирован эверолимус-выделяющий стент (Xience V) наблюдалась достоверно меньшая частота кардиальной летальности, острого ИМ и повторных процедур реваскуляризации миокарда, чем у больных, которым был имплантирован стент Taxus: 4,5 и 7,6% (р = 0,02) и 5,1 и 9,0% (р = 0,01) соответственно. В то же время по частоте тромбоза стентов спустя 3 года между изученными группами не было выявлено достоверных различий: 1,2 и 1,8% (р = 0,37) соответственно [35, 36]. К аналогичным выводам пришли S. Bangalore и соавт, выполнившие метаанализ 42 исследований (общее количество пациентов 22 844). По их данным, при имплантации стентов, покрытых эверолимусом, наблюдалась достоверно меньшая частота MACE (летальность, ИМ) и повторных эпизодов реваскуляризации миокарда, чем при имплантации стентов, покрытых паклитакселом и другими препаратами лимусного ряда (зотаролимус, сиролимус) [37].

Несколько иные результаты были получены в большом проспективном исследовании с участием многих центров (всего 1055 пациентов). По данным этого исследования, клинические результаты у больных, которым были имплантированы стенты, покрытые различными препаратами (в том числе зотаролимус, эверолимус, сиролимус и паклитаксел), через 1 год после их имплантации, достоверно не различались между собой по частоте MACE (р = 0,322), повторных реваскуляризаций целевого сосуда (р = 0,190) и тромбоза стентов (р = 0,719) [38].

Однако при более позднем сравнительном метаанализе 51 рандомизированного исследования (всего 52 158 пациентов), проведенном T. Palmerini и соавт., оказалось, что стент из кобальт-хромового сплава, покрытый эверолимусом, ассоциируется с достоверно меньшей частотой кардиальной летальности, ИМ и тромбоза стента спустя в среднем 3,8 года, по сравнению с результатами у пациентов, которым были имплантированы стенты, покрытые паклитакселом, или стенты без лекарственного покрытия (голометаллические стенты).

Следует также особо отметить, что стенты, покрытые препаратами лимусового ряда (эверолимус, сиролимус, биолимус и зотаролимус), по данным многих исследований, в отдаленные сроки имели достоверно более низкие показатели частоты повторной реваскуляризации целевого сосуда по сравнению со стентами, покрытыми паклитакселом [39].

Особый интерес представляет исследование ENDEAVOR III, в котором сравнивались результаты стентирования стентами, покрытыми препаратами одного, а именно лимусового, ряда (зотаролимус и сироломус). Исследование показало, что, как и предполагалось, в отдаленные сроки после стентирования названными стентами не было достоверной разницы по частоте MACE, in-stent стеноза, тромбоза стентов и повторных процедур реваскуляризации миокарда между изученными группами больных [40]. Аналогичные результаты были получены в исследовании TWENTE (n = 1309 пациентов), в котором сравнивались результаты стентирования больных стентами зотаролимус и эверолимус [41].

Однако рандомизированное исследование LEADERS, построенное на сравнительном анализе результатов стентирования пациентов стентами первого (Cypher - покрытого сиролимусом) и второго (BIOMATRIX - покрытого биолимусом А9) поколения, показало, что прогноз через 4 года после стентирования был лучше у пациентов, которым был имплантирован BIOMATRIX, у них достоверно улучшается отдаленный прогноз, нежели у пациентов, которым был имплантирован стент Cypher. Это касалось как летальности, перенесенного ИМ, процедур повторной реваскуляризации миокарда (35,1 и 40,4% соответственно, р = 0,024), так и тромбоза стента (2,6 и 4,5% соответственно, р = 0,060) [42, 43, 44]. По полученным из этого исследования результатам можно предположить, что на отдаленные результаты, помимо вида лекарственного препарата, влияют и такие параметры, как дизайн, материал и толщина самого стента. К примеру, толщина стента BIOMATRIX составляет 112 мкм, тогда как стента Cypher - 154 мкм.

Таким образом, проведенные исследования убедительно показали улучшение результатов коронарного стентирования при применении стентов с лекарственным покрытием лимусового ряда.

Следует отметить, что до настоящего времени нет полной ясности, и дискуссия на предмет того, какая платформа стента предпочтительнее для получения лучших отдаленных результатов: на постоянном или биодеградируемом полимере, - продолжается. Патоморфологические исследования показывают, что полимер, постоянно находящийся на поверхности стента, может способствовать развитию хронического воспаления стенки артерии. Вместе с тем он может также являться триггером аллергической реакции, что, в свою очередь, будет способствовать ухудшению отдаленных результатов, повышая риск поздних рестенозов и тромбозов внутри стента. В связи с этим разработчики стентов предложили использовать при конструировании стентов не постоянный полимер, а временный, биодеградируемый, который по прошествии времени будет утилизироваться. При создании такого стента предполагалось, что временное нахождение на стенте полимера с лекарством, с последующей его утилизацией после исчезновения лекарства, должно способствовать улучшению отдаленных результатов. Однако результаты сравнительных рандомизированных исследований не дали однозначного ответа о преимуществе биодеградируемого полимера по отношению к стентам с постоянно присутствующим полимером. Хотя в исследовании LEADERS было показано статистически достоверное снижение частоты позднего (спусия 5 лет) тромбоза при использовании стентов с биорезорбируемым покрытием (Biomatrix) по сравнению со стентами с постоянным полимером (Cypher) [43, 44], в более поздних исследованиях не было обнаружено существенной разницы в этом аспекте между двумя типами стентов. Исследование показало примерно одинаковую эффективность и безопасность при использовании стентов с постоянным полимерным покрытием и при стентировании биодеградируемыми стентами. Так, в исследовании COMPARE II, где сравнивались результаты коронарной ангиопластики стентами с биодеградируемым полимерным покрытием (тот же Biomatrix) и стентами с перманентным нахождением полимера (Xience V), было показано, что изученные группы больных по частоте MACE (15,6 и 17,3% соответственно, р = 0,26), повторных реваскуляризаций (10,6 и 9,0% соответственно, р = 0,18), поздних тромбозов стентов (0,9 и 1,5% соответственно, р = 0,17) не различались между собой достоверно [45]. Однако дискуссия на этом не закончилась. Проводились все новые и новые исследования, сравнивавшие результаты стентирования стентами с постоянной и биодеградируемой платформами, содержащими разные лекарственные вещества. В исследовании ISAR-TEST 4 сравнивались результаты имплантации стентов с перманентным полимером, содержащим препарат эверолимус, и с биодегра-дируемым полимерным покрытием, содержащим препарат сиролимус. Исследование не выявило преимущества какого-то из исследуемых стентов. По композитным конечным клиническим критериям (кардиальная летальность, ИМ в зоне целевого сосуда и реваскуляризация целевого сосуда) группы достоверно не отличалась друг от друга [20,9 и 20,1% соответственно, относительный риск (ОР): 0,95, 95%-й доверительный интервал 0,80-1,13, р = 0,59] [46]. Также не было выявлено достоверного различия между группами по частоте позднего тромбоза стентов (1,7 и 1,2% соответственно, р = 0,59). В другом исследовании SORT OUT VI (n = 2999 пациентов) сравнивались стент с биорастворимым полимером и лекарством биолимус и стент с перманентным полимером и лекарством зотаролимус. Спустя три года после имплантации стентов исследователи не выявили достоверной разницы между группами по таким показателям, как кардиальная летальность (2,7 и 3,4%), ИМ (2,7 и 2,5%) и повторная реваскуляризация целевого поражения (5,4 и 5,5%). По такому важному признаку, как поздний тромбоз стента, группы также не различались (0,4 и 0,7% соответственно, р = 0,33) [47]. A. de Waha и соавт. провели аналогичные исследования у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. 657 пациентам были имплантированы стенты с биодеградируемым полимером, а 437 - с перманентным полимерным покрытием. В результате проведенного исследования оказалось, что отдаленные клинические результаты в изученных группах больных не различались. Через 4 года была отмечена недостоверная разница между группами по частоте MACE - летальности, ИМ в зоне целевого сосуда (р = 0,67) и повторной реваскуляризации целевого сосуда (р = 0,47). Однако в группе пациентов с биодеградируемым полимером наблюдалось достоверное снижение частоты позднего тромбоза стента (р = 0,04), особенно в период от 1 до 4 лет после имплантации стента (р = 0,02) [48].

Еще один важный показатель, который необходимо учитывать при выборе оптимального типа стента для имплантации, - доза лекарства, которым покрыт стент, и кинетика его высвобождения. Доза лекарственного вещества, необходимая для нанесения на стенты, определялась экспериментальным путем в зависимости от активности и интенсивности подавления пролиферации тканей. Что же касается кинетики высвобождения лекарства с поверхности стента, то она должна была соответствовать патофизиологическому механизму заживления стенки артерии после процедуры стентирования.

На рис. 16 схематически изображены поэтапные репаративные процессы в стенке артерии после ангиопластики, будь то имплантация стента или баллонная дилатация. Следует отметить, что, по данным патологоанатомических исследований, в течение первой недели после имплантации стента преобладают процессы тромбообразования, тогда как в последующий период развиваются воспалительная реакция и клеточная пролиферация, которые завершаются примерно через месяц с формированием нового просвета, т.е. ремоделированием сосуда в месте проведения стентирования. Следовательно, для регулирования вышеназванного процесса ремоделирования в пользу сохранения максимального эффекта ангиопластики необходимо обеспечить воздействие лекарственных веществ на все этапы ремоделирования. Исходя из того, что на первых этапах преобладает тромбообразование, в течение первых семи дней следует направить усилия на уменьшение риска тромбоза (угнетение агрегации тромбоцитов с помощью двойной антиагрегационной терапии (ДААТ)). В последующем же на первый план выходит борьба против клеточной пролиферации, которая также требует противодействия лекарственным воздействием. Поэтому необходимо, чтобы лекарство высвобождалось, как минимум, в течение одного месяца, т.е. всего полного цикла ремоделирования просвета сосуда. Важно помнить, что быстрое высвобождение лекарства повышает риск избыточной пролиферации тканей и образования раннего in-stent стеноза, и наоборот, слишком медленное высвобождение препарата чревато угнетением процесса эндотелизации поверхности стента и повышением риска позднего тромбоза стента.

Известно, что от 60 до 90% объема лекарственного препарата высвобождается в течение первых 30 дней после имплантации, и это считается достаточным для угнетения пролиферативных процессов в стенке артерии. Такими характеристиками обладают стенты, начиная со второго поколения.

Завершая разговор о выборе наиболее оптимальных по своим характеристикам стентов, можно высказать мнение, что, по всей вероятности, «идеальным» среди голометаллических стентов является тот, который легко доставляется, имеет маленький профиль доставляющей системы и стента, минимальную толщину балок (60-80 мкм), незначительную степень «рекойла» (спадения) и высокую радиальную силу поддержки.

Что же касается лекарственных стентов, то из них наиболее оптимальными можно считать те, которые имеют лекарственное покрытие лимусового ряда и тонкий слой полимерного покрытия (вне зависимости от того, какой полимер используется: биодеградируемый или постоянный). Говоря о материалах, используемых для изготовления каркаса стентов, следует отметить, что используемые сегодня для этих целей современные металлические сплавы (кобальт-хром или платина-хром) имеют достаточную рентгеноконтрастность для адекватной визуализации; кроме того, применив указанные сплавы в качестве материала стента, можно уменьшить толщину каркаса по сравнению со сталью, не теряя при этом радиальную силу поддержки просвета артерии.

После выбора стента в каждом отдельном случае следует важный этап оптимизации процедуры имплантации стента. На ранних этапах внедрения стентирования в клиническую практику частота острых и подострых тромбозов была довольно высокой, что, помимо ряда причин, усугублялось и отсутствием эффективных лекарственных средств для подавления агрегации тромбоцитов. Тогда единственной возможностью снижения риска острого и подострого тромбоза стентов было применение гепарина и активной антикоагулянтной терапии, что зачастую приводило к геморрагическим осложнениям, в особенности в области сосуда, через который был осуществлен доступ для выполнения процедуры. Однако в середине 90-х годов прошлого века произошли, можно сказать, революционные изменения в методологии имплантации стента, когда, как мы уже писали, известный итальянский интервенционалист А. Коломбо высказал основанное на данных ВСУЗИ предположение о возможной причине тромбоза стентов, а именно о недостаточном раздувании стента при его имплантации.

Перед клиницистами и исследователями по-прежнему стоит проблема снижения частоты in-stent стеноза. Но, прежде чем освещать возможные методы и пути борьбы с in-stent стенозом, необходимо вкратце описать механизмы возникновения, клинические проявления, последствия этого нежелательного осложнения.

In-stent стеноз - это нежелательная ответная реакция организма на повреждение, возникающее в результате процедуры стентирования, приводящая к изменению стентированного сегмента по типу отрицательного сосудистого ремоделирования и пролиферации сосудистой гладко-мышечной ткани. В итоге такая реакция приводит к сужению просвета сосуда в месте стентирования, порой до полного его закрытия. Рестеноз, который аналогичен по своей сути in-stent стенозу, является самым нежелательным осложнением баллонной ангиопластики коронарных артерий в отдаленные сроки. По данным некоторых исследований, частота рестеноза достигала 50%. Правда, после внедрения в клиническую практику стентирования этот показатель существенно снизился, но тем не менее оставался высоким, достигая уровня 20-25%. Вероятность in-stent стеноза достоверно выше у пациентов с сахарным диабетом, острым коронарным синдромом, курящих, у женщин, у пациентов с устьевыми поражениями коронарных артерий, протяженными поражениями сосудов и их хроническими окклюзиями. Следует особо отметить, что рестенозирование значительно чаще возникало в сосудах малого диаметра (<3 мм), т.е. имелась обратная зависимость между диаметром сосуда и частотой возникновения рестеноза в отдаленные сроки.

Механизм in-stent стеноза многокомпонентен и состоит как из ответной реакции организма на нанесенную травму в процессе установки стента, так и из реакции организма на внедрение инородного тела. И эта в общем-то защитная реакция организма, направленная на восстановление нарушенной целостности стенки и эндотелизацию сосуда, в какой-то части случаев приводит к нежелательному утолщению внутренней поверхности артерии и в итоге к сужению просвета стентированного участка.

Итак, каков, более детально, механизм in-stent стеноза? При баллонной ангиопластике или стентировании сосуда происходит механическое разрушение атеросклеротической бляшки. Именно это и является конечной целью процедуры, но при этом возникают и нежелательные побочные явления, такие как нарушение целостности эндотелия - диссекция, с образованием в нем трещин, часто диссекция распространяется на среднюю оболочку и порой на адвентицию. Вместе с тем происходит растягивание всей артерии в ширину. Наряду с этими механическими изменениями, имеет место сложная реакция организма в виде агрегации форменных элементов, лейкоцитарной инфильтрации, высвобождения фактора роста, пролиферации и модуляции гладкомышечных клеток медии, белкового накопления протеогликана и ремодуляции внеклеточного матрикса. У большинства больных этот процесс завершается реэндотелизацией сосуда без значимого сужения его просвета. Однако у части пациентов развивается патофизиологический вариант ответа на нанесенную травму, приводящий к повреждению этого сегмента сосуда с дальнейшим его изменением, заключающимся в чрезмерной гиперплазии неоинтимы и негативном сосудистом ремоделировании. В результате развивается сужение диаметра просвета сосуда в этом месте, именуемое рестенозом. То же самое, хотя и реже, происходит при стентировании, когда аналогичная гиперплазия происходит в самом стенте, и тогда это явление называется in-stent стенозом. Увидев, что в ряде случаев стентирование артериальных сосудов приводит к сужению их диаметра, врачи и исследователи приступили к поиску путей преодоления этих нежелательных осложнений рентгенэндо-васкулярных процедур. Прежде чем представить направления поисков, методов и средств, направленных на предупреждение рестеноза сосуда после ангиопластики, необходимо вспомнить этапы сосудистого ответа на эту процедуру. Основных этапов четыре:

Таков поэтапный комбинированный механизм рестеноза сосуда после баллонной ангиопластики. Внедрение в клиническую практику стентирования позволило избежать негативного последствия первой фазы сосудистого ответа на ангиопластику - механического. ДААТ успешно предупреждает подострый тромбоз стентов, т.е. вторую фазу локального ответа на баллонную ангиопластику. Что же касается третьей фазы, т.е. констриктивного ремоделирования, исследования показали, что его роль в формировании рестеноза несколько преувеличена, т.е. констриктивное ремоделирование не имеет важного негативного значения при стентировании. Следовательно, из названных нами четырех фаз осталась пролиферативная фаза, которая доказанно играет важную роль в рестенозировании после стентирования. Именно на ослабление этой реакции организма и возможное обратное развитие неоинтимальной пролиферации после баллонной ангиопластики и стентирования были направлены устремления исследователей. Вкратце осветим основные этапы поисков. Вначале они были направлены на ликвидацию уже возникшего рестеноза и in-stent стеноза. Принцип этих методик лечения рестеноза был основан на удалении или, можно сказать, иссечении лишней ткани, возникшей в месте ангиопластики в результате пролиферации гладкомышечной ткани, формирующей рестеноз и in-stent стеноз. Но прежде чем перейти к разговору о методах лечения рестенозов и in-stent стенозов, следует вкратце коснуться тех видов рестенозов, с которыми мы сталкиваемся в клинической практике. Известно, что рестеноз или in-stent стеноз бывают двух видов:

Итак, коснувшись вкратце механизма рестенозов сосудов и в целом сосудистой реакции на стентирование и ангиопластику, вернемся к вопросу о возможных методах лечения рестенозов и in-stent стенозов.

Первой из этих методик по хронологии можно назвать ротационную атерэктомию. Осуществляется эта процедура при помощи ротаблатора - специального никелированного бура, имеющего форму эллипса и покрытого алмазными кристаллами, которые выступают над поверхностью бура. К буру подсоединена гибкая трубка, через которую под давлением доставляется воздух или закись азота. Эта трубка на проксимальном конце имеет рукоятку, при помощи которой осуществляется управление устройством как при его продвижении вперед до места назначения, так и при вытаскивании его из тела пациента. Бур вращается на больших оборотах и скорости, но при низкой мощности. Активируется устройство ножной педалью. При использовании этого устройства можно удалять ригидные атеросклеротические бляшки и те наложения, которые возникают при рестенозе. При этом не повреждается нормальная стенка сосуда, так как она эластична и легко отражает вращающийся в прямом направлении бур [49]. При вращении бура с частотой до ста восьмидесяти тысяч оборотов в минуту кальцинированные атеросклеротические наложения превращаются в микроскопическую пыль, частички которой впоследствии беспрепятственно вымываются из коронарной артерии с током крови. Скорость вращения бура регулируется давлением газа - наполнителя устройства. Диаметр бура колеблется от 1,25 до 2,5 мм. Как показывает практика, метод ротаблации великолепно подходит для ликвидации сложных кальцинированных стенозов, располагающихся в труднодоступных местах коронарного русла, при сужении сосудистых трансплантатов, которые были наложены в процессе аортокоронарного шунтирования, а также при пролиферативном сужении стентов. Противопоказаниями для проведения ротаблации являются выраженная извитость и тромбоз коронарной артерии. С целью изучения эффективности лечения in-stent стенозов при помощи ротаблации были проведены два рандомизированных исследования - ROSTER и ARTIST. Оба исследования были построены на сравнительном анализе результатов лечения диффузных in-stent стенозов ротаблацией в сочетании с баллонной ангиопластикой или только баллонной ангиопластикой. В этих исследованиях были получены противоречивые результаты. В исследовании ROSTER преимущество в эффективности лечения in-stent стенозов имело сочетание ротаблации и баллонной ангиопластики, подтвержденное тем, что в этой группе операцию прямой реваскуляризации миокарда ввиду неэффективности проведенного лечения пришлось провести в 32% случаев, тогда как в группе, где была использована только баллонная ангиопластика, к хирургическому вмешательству прибегали в 45% случаев. Во втором исследовании ARTIST при сравнении отдаленных результатов проведенных процедур оказалось, что в группе пациентов с сочетанны-ми процедурами диаметр сосуда в месте проведения процедур в среднем оказался меньше по сравнению с другой группой (1,2 и 0,9 мм соответственно). Полученные результаты указывали на то, что в группе больных с сочетанными процедурами in-stent стеноз был более выраженным. Одной из причин расхождения результатов в двух вышеназванных исследованиях могло быть то обстоятельство, что из исследования ROSTER были исключены пациенты, у которых имело место перерастяжение стентов при их установке. Как известно, процедура ротаблации в случаях возникновения in-stent стенозов у таких пациентов неэффективна. Эти исследования несколько охладили пыл сторонников ротаблации в лечении in-stent стенозов [49-52].

Следующим методом, разработанным для борьбы с рестенозом и in-stent стенозом, стала направленная атерэктомия. Впервые атерэктомию в 1985 г. выполнил Джон Симпсон (John Simpson) с использованием устройства AtheroCath (компания Devicesfor Vascular Intervention, США). Кстати, следует отметить, что это была первая интервенционная рентгенэндоваскулярная процедура, альтернативная баллонной ангиопластике. Принцип методики был основан на иссечении с последующим удалением атероматозных тканей из коронарных артерий посредством режущего устройства, находящегося в специальном контейнере на конце многопросветного катетера. Контейнер имел боковое отверстие размером от 5 до 9 мм, через которое и происходило иссечение атеросклеротической бляшки за счет вращения на высокой скорости (2000 оборотов в минуту) режущего устройства. Попадание атеросклеротической бляшки в контейнер происходило в результате умеренного раздувания находящегося в контейнере баллона, за счет чего бляшка вдавливалась в боковое отверстие контейнера, где далее и происходило ее иссечение, а затем и удаление измельченных частиц бляшки через один из просветов многопросветного катетера. В результате удаления этих масс просвет коронарной артерии становился более широким и гладким. Из отрицательных сторон этого метода следует отметить то, что изначально используемый катетер AtheroCath был слишком ригидным и требовал использования проводникового катетера размером от 9,5 до 11 F. Однако в дальнейшем компанией Guidant (США) было разработано и внедрено в клиническую практику устройство для атерэктомии Flexicut AtheroCut, которое можно было проводить через проводниковый катетер размером 8 Fr; к тому же устройство было более гибким и легче проходило по коронарным артериям. Клинические исследования, посвященные сравнительной оценке результатов направленной атерэктомии и баллонной ангиопластики, изначально не выявили преимущества нового метода перед баллонной ангиопластикой в лечении рестенозов или in-stent стенозов. Более того, канадское исследование по коронарной атерэктомии (CCAT), так же как и исследование коронарной ангиопластики в сравнении с направленной атерэктомией (CAVEAT), показало, что после атерэктомии показатели перипроцедурного ИМ, а также годичной летальности были выше (2,2 против 0,6%) [53, 54]. Такие неутешительные результаты метода направленной атерэктомии объясняли отсутствием должного опыта у врачей, проводивших эти процедуры, а также субоптимальным объемом удаленных масс при выполненных процедурах атерэктомии. После этого было решено проводить более агрессивную атерэктомию, т.е. стремиться к удалению как можно большей массы ткани при процедуре. Наиболее крупным рандомизированным исследованием была работа под названием «Баллонная ангиопластика против оптимальной атерэктомии (OARS)», в которой было показано преимущество атерэктомии по сравнению с баллонной ангиопластикой в достижении цели (93 против 87%). При этом по частоте острых осложнений достоверного различия между группами обнаружено не было. Были снижены и показатели in-stent стеноза в отдаленные сроки, однако по частоте операций шунтирования артерии, на которой выполнялись процедуры, разница была недостоверной (17,1 против 19,7%) [55]. Проведенное в более поздние сроки сравнение результатов баллонной ангиопластики и атерэктомии показало, что направленная атерэктомия не снижает частоту ни рестенозов по сравнению с баллонной ангиопластикой, ни необходимости выполнения операции прямой реваскуляризации миокарда [56]. Таким образом, проведенные исследования позволили сделать выводы о том, что, по данным коронароангиографии, направленная атерэктомия имеет некоторое преимущество по сравнению с баллонной ангиопластикой как в ранние, так и в отдаленные сроки после процедуры. Однако процедура направленной атерэктомии не улучшает клинических результатов по сравнению с баллонной ангиопластикой в отдаленные сроки наблюдения.

Следует сказать еще об одном методе, который предназначен для удаления тромбов из нативных сосудов и измененных шунтов путем реолитической тромбэктомии. Для этих целей используют устройство AngioJet (Possis Medical, США). Механизм экстракции тромба AngioJet построен по принципу Вентури-Бернулли (Venturi-Bernoulli), когда с помощью высокоскоростной струи физиологического раствора под высоким давлением создаются благоприятные условия для экстракции тромба. Технически процедура выполняется следующим образом: кончик реолитического катетера с боковыми дырками проводится в тромбированный сосуд ниже расположения тромба, и с помощью системы AngioJet Ultra обеспечивается вымывание тромба раствором тромболи-тика, который вводится в катетер под большим давлением и с высокой скоростью. В результате происходит фрагментация тромба, и образовавшиеся фрагменты отсасываются через тот же катетер. При использовании методики реолитической тромбэктомии тромб удаляется полностью, количество осложнений, связанных с послеоперационным тромбозом, уменьшается в несколько раз. Процедура занимает всего несколько минут, проста в исполнении, может заканчиваться стентированием или иным вмешательством. По имеющимся данным, при использовании системы AngioJet Ultra смертность после интервенционного лечения острого ИМ уменьшается в 1,5-2,5 раза по сравнению с лечением без использования реолитической тромбэктомии. Примерно в два раза уменьшается и количество осложнений. Время пребывания больного в отделении интенсивной терапии уменьшается в 2 раза, а общая стоимость лечения по сравнению с фармацевтическим тромболизисом уменьшается как минимум на 20%. Систему AngioJet Ultra возможно использовать при магистральном тромбозе, удалении устаревших тромбов и лечении ретромбоза после стентирования и шунтирования. Этот метод является наиболее изученным и используемым для тромбэктомии. FDA разрешает использовать его в нативных коронарных артериях и венозных шунтах. Метод эффективен для удаления тромбов среднего и большого размера с улучшением исхода заболевания. При правильном отборе больных в стабильном состоянии и с острым коронарным синдромом, при условии наличия тромба в сосуде по данным коронароангиографии использование AngioJet имеет определенное преимущество перед баллонной ангиопластикой или установкой стента.

Еще одним приспособлением, предназначенным для лечения рестенозов и in-stent стенозов, является режущий баллон, идея создания которого принадлежит Питеру Барату (Peter Barath). Этой идеей он поделился с руководством компании Interventional Technologies (США), и они совместно создали режущий баллон Flextone. П. Барат впервые успешно использовал его в клинике в 1993 г. При создании режущего баллона д-р Барат руководствовался тем, что при процедурах баллонной ангиопластики на стенозированных коронарных артериях в ответ на наносимую травму близлежащим тканям возникают трещины, надрывы и растяжение стенок сосудов. Как мы уже отмечали, в результате этого происходит ответная реакция организма в виде пролиферации неоинтимы, что в определенной части случаев приводит к рестенозу сосудов, требующему повторных рентгенэндоваскулярных вмешательств. Так вот, по мнению П. Барата, для предотвращения этого возможно использовать режущий баллон, который, нанося равномерные микрохирургические надрезы на пролиферированные участки стенок сосудов, воспрепятствует их дальнейшему травмированию и развитию рестеноза. Такие продольные надрезы выполняются миниатюрными лезвиями, вмонтированными в баллоны. К сожалению, дальнейшее изучение результатов лечения рестенозов коронарных артерий не выявило достоверной разницы по частоте возникших рестенозов при использовании режущего баллона или обычного баллона для ангиопластики. Однако следует отметить, что результаты использования режущего баллона при in-stent стенозах оказались более обнадеживающими. Известно, что при таких осложнениях использование обычных баллонных катетеров не всегда бывает успешным, так как баллон выскальзывает из стенозированного участка стента. При использовании режущих баллонов, благодаря имеющимся на баллонах миниатюрным лезвиям, баллоны лучше фиксировались к стенкам стентов и не выскальзывали из них, в результате чего первоначальный эффект ангиопластики, по мнению исследователей, был лучше, нежели при использовании обычных баллонов. Однако в среднеотдаленные сроки убедительных данных о преимуществах режущего баллона по отношению к результатам, полученным при использовании обычных баллонов для ангиопластики, получено не было. В связи с этим клиницисты несколько охладели к этому методу в лечении in-stent стенозов.

Еще одним методом, на который возлагались надежды в отношении лечения in-stent стенозов, была коронарная брахитерапия. Под брахитерапией понимают облучение тканей и органов разными лучами с близкого расстояния с целью торможения роста клеток и тканей. В коронарных артериях брахитерапию изначально использовали для приостановки пролиферативного процесса после баллонной ангиопластики. Первым в клинике у человека брахитерапию гамма-лучами использовал в Венесуэле Хосе Кондадо (Jose Condado) в 1993 г. По результатам этой процедуры брахитерапия была признана методом, способствующим подавлению процесса неоинтимальной пролиферации, и была рекомендована для лечения in-stent стеноза. Были предложены разные устройства для брахитерапии, среди которых следует выделить Gamma, iridium 192 (Cordis Corp., США) и Novoste, Beta, Strontium 90; (Novoste Corp., США). В Соединенных Штатах было проведено много исследований этих устройств, преимущественно с использованием β-облучения, которое проще в использовании и менее вредно. К сожалению, эти исследования выявили такое серьезное осложнение после использования брахитерапии, как поздний тромбоз стентов, по всей вероятности, ввиду отсутствия у стентов неоинтимального покрытия.

Таким образом, коснувшись вкратце тех методик, на которые исследователи и клиницисты возлагали определенные надежды в борьбе с рестенозом и in-stent стенозом, мы должны отметить, что ни один из этих методов не смог произвести перелом в борьбе с самым частым и серьезным осложнением стентирования.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ И ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ СТОРОНЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СТЕНТОВ

Между тем у исследователей появилась новая обнадеживающая идея в отношении предупреждения рестенозирования и in-stent стенозирования после коронарной ангиопластики. Она заключалась в том, чтобы наносить на поверхность металлических стентов лекарственные средства, имеющие свойства подавлять размножение и пролиферацию клеток и тканей. Такой подход к борьбе с рестенозами и in-stent стенозами представлялся более перспективным, так как был направлен на предупреждение возникновения этих осложнений. Начались активные поиски наиболее подходящих препаратов и стентов, которые можно было бы покрывать этими веществами. Когда встал вопрос о выборе лекарственного средства для покрытия стента, победителем среди 800 представленных препаратов вышел сиролимус. Сиролимус (рапамицин, рапамунэто) - естественный макроциклический лактон, выделенный из бактерии, живущей на острове Пасхи (название «рапамицин» происходит от туземного названия острова - «Рапа Нуи»). Изначально он использовался как антимикотический препарат, однако в 1988 г. Рендал Моррис (Randall Morris) выявил у него способность к активному подавлению иммунитета. Например, он тормозит гиперплазию интимы путем подавления пролиферации лимфоцитов и гладкомышечных клеток. Препарат был разработан лабораторией Вайет-Эйрст (Wyeth-Ayerst Laboratories) и в 1999 г. был разрешен FDA к применению в трансплантологии для предупреждения отторжения почечных трансплантатов. Платформой для нанесения сиролимуса был выбран голо-металлический стент BX Velocity компании Cordis. Препарат сиролимус был помещен в амальгаму, состоящую из двух полимеров. Благодаря такой конструкции становится возможным высвобождение примерно 80% лекарства в течение 28 дней. Сам полимер представлял собой макромолекулу, состоящую из цепочки отдельных молекул, имеющих название мономеров.

В результате был создан первый стент с лекарственным покрытием. Этот стент назывался Cypher (Cordis Corporation, США). Вторым препаратом, использованным с этой же целью, был паклитаксел (Paclitaxel), полученный из коры тисового дерева (интересно, что это долгоживущее дерево обычно символизирует бессмертие, хотя в греческой мифологии это растение, наоборот, символизирует смерть). Изначально препарат носил название таксол (Taxol) и применялся как антимикотический препарат, предупреждая миграцию гладкомышечных клеток. Именно ввиду этих свойств препарата возникло предположение, что он сможет предупреждать рестеноз в коронарных артериях. Для платформы использовали голометаллический стент Nir, изготовленный из нержавеющей стали 316 L. Cтент получил название Taxus. В дальнейшем материал, из которого был сделан стент, был несколько изменен: его начали изготавливать из сплава хрома и платины. Паклитаксел помещали в покрывающий стент полимер. Примерно в течение 30 дней высвобождалось более 50% лекарства.

Естественно, после создания стентов с лекарственным покрытием начались их клинические испытания, и уже в 2001 г. были опубликованы первые результаты использования стента, покрытого сиролимусом, у 30 пациентов, которым эти стенты устанавливались с декабря 1999 по 2000 г. Исследование называлось FIM (First in Man - «Впервые у человека»). Провел исследование Эдуардо Д’Соза. Коронароангиографический контроль, выполненный этим больным спустя четыре месяца, не выявил рестеноза ни в одном случае. Повторное обследование этих больных спустя восемь месяцев не выявило каких-либо нежелательных клинических осложнений. Аналогичные результаты были получены и спустя один год [57]. Некоторое время спустя группа авторов во главе с Мари-Клод Морис (Marie-Claude Morice) опубликовала итоги рандомизированного исследования RAVEL (Randomized study with the Sirolimus-coated BX Velocity ballon-expandable stent in the treatment of patients with denovonative coronary arterylesions). В этом исследовании, включавшем 238 больных, сравнивались результаты стентирования изолированного поражения одной коронарной артерии стентами без лекарственного покрытия BX Velocity и с лекарственным покрытием Cypher через шесть месяцев после установки стентов. Как мы ранее отмечали, стент Cypher - это тот же стент BX Velocity, но с лекарственным покрытием. Исследование показало, что спустя шесть месяцев после стентирования рестеноз в группе больных, получивших стент BX Velocity, составил 26,6%, тогда как в группе больных, получивших стент Cypher, рестеноз не наблюдали ни в одном случае (0%). Осложнения, связанные с сердцем, в группе больных, получивших стент без лекарственного покрытия, наблюдались в 28,8% случаев, тогда как в другой группе - в 5,8% (p <0,001). Это был безусловный прогресс с точки зрения снижения частоты осложнений, и в особенности с точки зрения снижения частоты in-stent стеноза [58]. Эффективность стентов с лекарственным покрытием была доказана также в исследованиях, в которых использовали стенты, покрытые паклитакселом. В этом отношении вызывает интерес исследование TAXUS II, в котором 536 больных с изолированным поражением одного сосуда были разделены на две группы. В одной группе сравнивались результаты пациентов, получивших либо стент без лекарственного покрытия, либо cтент Taxus, в котором лекарство паклитаксел высвобождалось медленно. В другой группе одна часть больных получила стенты без лекарственного покрытия, а другая часть - стенты, также покрытые паклитакселом, однако лекарство высвобождалось несколько быстрее, чем в другой группе. Результаты стентирования изучались через шесть месяцев. Оказалось, что в первой группе (где паклитаксел высвобождался медленно) частота рестеноза в группе пациентов со стентом без лекарственного покрытия составила 17,9%, тогда как в группе с медленным высвобождением лекарства - 2,3%. В другой группе частота рестеноза у больных со стентом без лекарственного покрытия составила 20,2%, тогда как в другой части (с более быстрым высвобождением лекарства) - 4,7%. Как говорится, комментарии излишни [59, 60]. Все указывало на то, что при стентировании с использованием стентов с лекарственным покрытием частота рестеноза и других сердечных осложнений снизилась в разы. На состоявшемся в 2006 г. в Барселоне Европейском конгрессе кардиологов были представлены многочисленные рандомизированные исследования, регистры и метаанализы, посвященные сравнению результатов стентирования коронарных артерий стентами с лекарственным покрытием и без покрытия. Большинство из них подтверждало, что клиницистами был сделан правильный выбор в пользу стентов с лекарственным покрытием, так как частота рестенозов и других клинических осложнений при их использовании существенно снизилась. Однако на одном из пленарных заседаний конгресса как гром среди бела дня прозвучал доклад доктора Эдуардо Каменсинда (Eduardo Camenzinda), в котором докладчик сообщил о возросшей летальности в поздние сроки после стентирования стентами с лекарственным покрытием.

Объяснялось это тем обстоятельством, что, как известно, в результате использования стентов с лекарственным покрытием задерживается эндотелизация стентов. Однако по прошествии какого-то времени со стентов полностью исчезает лекарственное вещество, тормозящее как эндотелизацию, так и другую клеточную активность. В результате создаются благоприятные условия для тромбообразования. Это сообщение крайне насторожило врачей, и в результате существенно снизился процент используемых в лечении стентов с лекарственным покрытием. Следовательно, возникла проблема, требующая решения. Первым делом необходимо было внести ясность в определение понятия тромбоза стентов. В связи с этим в 2007 г. консорциум академических исследований (Academic Research Consortium) внес предложение по классификации тромбозов. Согласно этой классификации, следовало различать следующие виды тромбоза стентов [59]:

Проведенные в дальнейшем исследования с использованием представленной выше классификации тромбозов и отбора больных на стентирование по общепринятым показаниям выявили, что при использовании стентов с лекарственным покрытием происходило существенное снижение частоты in-stent стенозов без увеличения показателей смертности [60]. Схожие результаты опубликовал Грег Стоун с соавторами (Greg W. Stone). Они провели исследования двойным слепым методом, сравнивая результаты стентирования стентом с лекарственным покрытием Cypher и металлическими стентами и результаты стентирования стентом с лекарственным покрытием Таксус и металлическими стентами. Авторы не выявили достоверной разницы по кумулятивным показателям смертности и острого ИМ между сравниваемыми группами в течение четырех лет после проведения стентирования [61]. Эти исследования вернули клиницистам надежду на то, что они на правильном пути, так как первоначальные сообщения о повышенной летальности пациентов в поздние сроки стентирования лекарственными стентами в связи с их тромбозом вызвали некоторую растерянность. Вновь начало расти количество процедур стентирования коронарных артерий с использованием стентов с лекарственным покрытием. Более того, в клиническую практику были внедрены покрытые паклитак-селом баллонные катетеры для ангиопластики коронарных артерий SeQuentPlease (B. Braun Melsungen AG, Vascular Systems, Германия). Они предназначались в основном для лечения in-stent стенозов. Механизм действия этих баллонов был следующий: при проведении ангиопластики in-stent стенозов баллонами с лекарственным покрытием находящееся на поверхности баллона лекарственное вещество в результате крайне тесного контакта стенок баллона с внутренней поверхностью стентов переходило со стенок баллона на внутреннюю поверхность ранее установленных стентов. При этом надо отметить, что при проведении баллонного катетера к месту назначения теряется примерно 6% лекарственного вещества. Еще примерно 80% лекарства попадает в кровеносное русло при раздувании баллона в стенте. Однако оставшегося количества лекарственного вещества, достигшего поверхности стента (3 мкг/мм² ), оказывалось вполне достаточно для оказания эффективного воздействия. Дальнейшие исследования подтвердили преимущество баллонов с лекарственным покрытием по сравнению с непокрытыми баллонами в предупреждении повторных рестенозов, как при голометаллических стентах (5 против 43%; p = 0,002) [62], так и при стентах с лекарственным покрытием (17,2 против 58,1%; p = 0,002) [63]. В настоящее время использование баллонных катетеров с лекарственным покрытием показано также у пациентов, которым по каким-то причинам противопоказана двойная дезагрегантная терапия (условие при стентировании любыми стентами), и у больных с настолько тонкими коронарными артериями, что в них невозможно имплантировать стенты с лекарственным покрытием.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗНЫХ КОРОНАРНЫХ СТЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ

Очевидно, что врачи получили эффективное средство лечения коронарной болезни с хорошими ближайшими и отдаленными результатами, с относительно невысокой частотой рестенозов и окклюзий в виде стентов с лекарственным покрытием. Вместе с тем и врачи, и исследователи хорошо понимали, что это только начало пути, так как имелись большие возможности в плане совершенствования этих стентов. Поэтому они не успокаивались на достигнутых успехах и продолжали поиск путей улучшения характеристик стентов с лекарственным покрытием. Но, прежде чем говорить о достижениях в этом направлении, необходимо более подробно разобраться в структуре стентов.

Стенты с лекарственным покрытием состоят из трех элементов: платформы стента, антипролиферативного вещества и полимера, покрывающего внутреннюю поверхность стента и являющегося резервуаром для лекарственного вещества. Сразу же надо отметить, что стенты с лекарственным покрытием первого поколения отличались от стентов последующих поколений, поэтому вначале коснемся стентов первого поколения с последующим подробным описанием более поздних стентов. Итак, стент первого поколения был сделан из нержавеющей стали 316L (сплав железа-углерода-хрома). Антипролиферативным веществом служили сиролимус или паклитаксел. Ячейки стента были покрыты прочным полимером, позволяющим лекарственному веществу фиксироваться на платформе таким образом, что поверхностный слой служил, можно сказать, диффузионной платформой, т.е. через него осуществлялась диффузия лекарства.

Совершенствование стентов с лекарственным покрытием происходит именно в направлении модернизации этих трех компонентов. Есть перспектива доработки геометрии стента и материала, из которого он состоит. Следует вести поиски и в направлении достижения максимальной биосовместимости антипролиферативных препаратов. Существенные изменения были возможны и в создании других полимеров, их толщины и, вероятно, в использовании вместо прочных полимеров биодеградируемых, а в дальнейшем - в конструировании стентов с лекарственным покрытием вовсе без использования полимеров. Исследования в этих направлениях велись и постоянно ведутся многими компаниями и исследователями. Как результат, стали появляться новые стенты с разными лекарственными покрытиями, которые, по мере их появления, стали различать по поколениям.

Таким образом, появились стенты с лекарственным покрытием второго поколения, которые отличались от предыдущих более тонкими ячейками стента и слоем полимера. Если говорить более конкретно об изменениях, которые произошли со стентами с лекарственным покрытием с течением времени, они заключались в следующем:

Поиски лучшей биосовместимости антипролиферативных средств с тканями человеческого организма привели исследователей к использованию других препаратов из ряда лимусов. К примеру, использование эверолимуса для двух стентов с лекарственным покрытием:

Препарат новолимус был использован как антипролиферативный агент в стенте с лекарственным покрытием DESyne (Elixir Medical, США).

И наконец, препарат зотаролимус был использован при создании двух стентов:

В стентах второго поколения толщина полимера, покрывающего поверхность стента, была уменьшена на 30-40%.

Появление на рынке новых стентов, естественно, сопровождалось исследованиями, сравнивающими результаты стентирования с голоме-таллическими стентами; стентами с лекарственным покрытием первого поколения; стентами с лекарственным покрытием второго поколения и т.д. Сравнивались также стенты, схожие по своим техническим характеристикам, но производимые другими компаниями, к примеру, в группах больных, стентированных голометаллическими стентами; в группах больных, стентированных стентами с лекарственным покрытием первого поколения, второго поколения и т.д. Результаты этих исследований были несколько разноречивыми. К примеру, одна группа авторов опубликовала данные, из которых четко следовало, что при использовании стентов с разным лекарственным покрытием наименьшая потеря в диаметре сосуда в месте стентирования, т.е. лучший результат, наблюдался при использовании стентов, покрытых сиролимусом и эверолимусом, в то время как при использовании стентов, покрытых паклитакселом и зотаролимусом, отмечалась большая потеря диаметра, т.е. наблюдались худшие результаты [64].

Интересным представляется исследование под названием The RESOLUTE All Comers, в котором сравнивались результаты лечения больных стентами двух поколений - первого (R-ZES) и второго (Xience V). Это было первое исследование такого рода. Большинство больных, вошедших в исследование, имели сложные поражения коронарных артерий. Проведенное исследование не выявило превосходства какого-либо из двух исследованных стентов: R-ZES (покрытого лекарственным веществом зотаролимус) и Xience V (покрытого лекарственным веществом эверолимус). Повторное контрольное исследование этих больных спустя четыре года не выявило достоверной разницы по такому показателю, характеризующему качество стентов, как частота тромбоза стентов. Этот показатель в группе больных, получивших стент R-ZES, составил 2,3%, тогда как в группе пациентов, получивших Xience V, - 1,6%. Повторные процедуры реваскуляризации стентиро-ванного сосуда (TLR) в первой группе наблюдались в 15,2% случаев, тогда как во второй - в 14,6% [64].

Кратко суммируя данные об эффективности стентов с лекарственным покрытием в лечении коронарной болезни, следует отметить, что их внедрение в клиническую практику было, безусловно, важным шагом вперед в отношении снижения частоты in-stent стенозов и тромбозов коронарных артерий по сравнению с баллонной ангиопластикой или стентированием голометаллическими стентами.

Однако клиницисты и исследователи хорошо понимали, что еще рано говорить о создании идеальных стентов, соответствующих всем требованиям современной рентгенэндоваскулярной хирургии коронарной болезни. К примеру, полимерное покрытие стентов, на которое наносится лекарственное вещество, само вызывает локальную воспалительную реакцию, что повышает вероятность тромбообразования, в особенности после полной утилизации используемого лекарственного вещества. Поэтому исследователи пришли к выводу, что прочный полимер, остающийся на стенте постоянно, надо заменить на временный, который по прошествии определенного времени исчезнет. Такой полимер назвали биодеградируемым, т.е. подвергающимся постепенной утилизации со временем. Авторы идеи считали, что тем самым снизится вероятность тромбообразования при использовании стентов с лекарственным покрытием. Третье поколение стентов создавалось именно по принципу использования биодеградируемого полимера. При этом идея была такова: после имплантации стента с биодеградируемым полимером благодаря наличию лекарственного покрытия стента снижалась вероятность рестеноза в ближайшем периоде после стентирования, а в более отдаленные сроки, в связи с утилизацией полимера, должна была снизиться частота позднего тромбоза (так же, как у голометаллических стентов). Первыми стентами с лекарственным веществом, имеющими покрытие биодеградируемыми полимерами, были Biomatrix (Biosensors International Pte Ltd, Сингапур) Nobori (Terumo Corporation, Япония). Для обоих стентов платформой служила нержавеющая сталь. Антипролиферативным веществом, которым были покрыты стенты, являлся биолимус А9 (аналог лимуса). Этот препарат покрывал внешнюю поверхность стента, тем самым уменьшалась возможность попадания препарата в кровеносное русло.

Следует отметить четыре исследования, в которых проводился сравнительный анализ результатов стентирования пациентов с использованием этих стентов и стентов второго поколения.

Два исследования были посвящены стенту с биодеградируемым полимером Biomatrix.

Первое исследование называлось The LEADERS (Limus Eluted from A Durable versus ERodable Stent coating), в нем сравнивались результаты стентирования пациентов с использованием двух видов стентов: Biomatrix и Cypher. Были изучены результаты лечения 1707 больных спустя четыре года после стентирования. Больные были разделены на две примерно равные по количеству группы. В одной группе больным имплантировали стент Biomatrix, а в другой - Cypher. Исследование показало, что по частоте серьезных осложнений группы не различались между собой. При использовании стента Biomatrix частота серьезных осложнений спустя четыре года составила 18,7%, а при Cypher - 22,6%. RR = 0,81. Между тем с конца первого года стентирования и до окончания исследования, т.е. спустя четыре года, тромбоз стента в группе пациентов Biomatrix наблюдался в пять раз реже, чем в группе Cypher. Тем самым исследование подтвердило, что биодеградируемый полимер существенно снижает частоту позднего тромбоза стента и тем самым улучшает отдаленный прогноз по сравнению с тем, что происходит при постоянно остающемся на стенте полимером [65].

Второе исследование под названием COMFORTABLE AMI было посвящено сравнительному анализу результатов стентирования стентом Biomatrix и голометаллическим стентом у больных острым ИМ. Были изучены результаты исследования 1161 больного, которым стентирование выполнялось в пределах 24 ч от начала острого ИМ. Исследование убедительно показало преимущество стентов с биодегра-дируемым полимером перед голометаллическими стентами в отношении уменьшения серьезных осложнений. Спустя год после стентирования в группе больных, которым стентирование выполнялось стентом Biomatrix, частота серьезных осложнений составила 4,3%, тогда как в группе с голометаллическими стентами - 8,7% (HR = 0,49; p = 0,004). Между тем не было обнаружено достоверной разницы по частоте летальных исходов и тромбозов стентов. При контрольном исследовании через два года были получены такие же результаты [66].

Два исследования были посвящены еще одному стенту с биодеградируемым полимером - Nobori. Кстати, следует отметить, что «Нобори» на японском языке значит «знамя». Уже по этому претенциозному названию можно судить, что создатели стента возлагали на него большие надежды. Помимо этого, есть какая-то символика в использовании этого слова при выборе названия, так как японцы использовали знамя, которое несли перед войсками, для запугивания противников. По всей вероятности, давая стенту это название, они имели в виду запугивание нежелательных последствий стентирования, к примеру in-stent стеноза, или, по крайней мере, сопротивление этому процессу. Изучению эффективности этого стента посвящены два исследования. Первое - NOBORI 2, включающее данные о 3067 больных. Следует отметить, что у части пациентов стентирование выполнялось без соблюдения общепринятых протокольных показаний к выполнению этой процедуры. Данные пациенты были выделены в отдельную группу. Другую группу составили пациенты, которым стентирование выполнялось по четко прописанным в протоколе показаниям. Спустя два года неудачные результаты в первой группе наблюдали в 5,9% случаев, тогда как в другой группе - в 2,8% (p = 0,001). Что касается тромбоза стентов, то этот показатель был низким в обеих группах, и между ними не было достоверной разницы (0,89 против 0,61% соответственно по группам) [67].

Второе исследование под названием COMPARE II было посвящено сопоставлению результатов стентирования стентами Nobori с результатами стентирования стентами Xience или Promus. В обоих стентах использован, как известно, постоянный полимер, и они покрыты сиролимусом. Спустя два года после стентирования исследование не выявило какой-либо достоверной разницы между изученными больными ни по сердечным осложнениям, ни по частоте тромбоза стентов [68]. Аналогичные результаты были получены в исследованиях, посвященных сравнительной оценке результатов стентирования c использованием, с одной стороны, стентов с биодеградируемыми платформами - Ultimaster, Oriso, Synergy, а с другой стороны, стентов с постоянно присутствующими полимерами: Xience и Promus. Несколько отличались результаты исследования BIOSCIENCE, в котором сравнивались результаты стентирования коронарных артерий стентом Orisо с биодеградируемым покрытием, содержащим лекарственное вещество сиролимус, и стентом Xience. В этом исследовании были две группы больных с острым ИМ и подъемом сегмента ST. В одной группе использовали стент Oriso, а в другой - Xience. При контрольном исследовании через 12 мес частота неудачных результатов стентирования в первой группе составила 3,4%, тогда как во второй - 8,8% (p = 0,024) [60].

Таким образом, можно сказать, что использование биодеградируемого полимера в стентах с лекарственным покрытием стало шагом вперед в совершенствовании качества и дизайна стентов, но при этом убедительных данных о явных преимуществах данной конструкции по сравнению со стентами с постоянно присутствующим полимером, с точки зрения снижения частоты серьезных осложнений, получено не было. Поэтому исследователи продолжали свою работу и поиски других вариантов конструирования стентов для снижения частоты нежелательных осложнений стентирования, связанных с полимером. В результате группой исследователей было принято решение создать стент с лекарственным покрытием вообще без полимерной платформы. В качестве платформы для лекарственного вещества было решено использовать нержавеющую сталь либо кобальт-хромовый сплав. Антипролиферативные препараты, растворенные в неполимерном носителе, содержались в микропорах или резервуарах, располагавшихся на наружной поверхности стента. В зависимости от использованных лекарственных веществ различали следующие стенты без полимерной конструкции.

Стент, содержащий антипролиферативный препарат биолимус A9 - Biofreedom (Biosensors), изготовленный из нержавеющей стали 316 L, без полимерного покрытия. Благодаря микроструктурным изменениям наружной поверхности стента создавались условия для прямого нанесения на него препарата биолимус А9 (Biolimus A9). Отсутствие в стенте полимерного покрытия позволяло отказаться от необходимости длительного применения двойной антиагрегантной терапии. С учетом изложенного было проведено исследование под названием LEADERSFREE, в котором сравнивались результаты стентирования с использованием стента Biofreedom и голометаллических стентов у 2466 больных с высоким риском кровотечения. В связи с повышенным риском кровотечения пациенты получали ДААТ всего лишь один месяц после стентирования. Контрольное исследование, проведенное спустя один год после стентирования, показало, что такие показатели, как сердечная смерть, ИМ и тромбоз стента, суммарно были ниже в группе пациентов, которым был установлен стент Biofreedom (9,4%), нежели у пациентов с голометаллическими стентами (12,9%). Частота повторных процедур реваскуляризации миокарда также была ниже в группе Biofreedom (5,1 против 9,8%, p = 0,001). Спустя два года после проведенных процедур результаты были аналогичными [69].

Из стентов без полимерного покрытия следует отметить Amazonia PAX (Minvasys, Франция), состоящий из кобальт-хромового сплава и покрытый с внешней поверхности паклитакселом. Стент Cre8 (CID and Alvimedica, S.p.A., Италия), состоящий также из кобальт-хромового сплава, с использованием технологии резервуара для лекарства сиролимус на внешней поверхности стента. Исследования показали, что стент в той же мере эффективен и безопасен у больных с сахарным диабетом. Также следует отметить стенты, содержащие сиролимус: Drug-Filled Stent (DFS, Medtronic, США), состоящий из кобальт-хромового сплава и содержащий с внутренней стороны стента лекарственное вещество, которое выделяется через сквозные отверстия в стенте, образованные с применением лазерной технологии; Focus np DES system (Envision Scientific, Индия), состоящий из кобальт-хромового сплава и покрытый наночастицами, содержащими сиролимус. Такая технология изготовления стента способствует быстрой его эндотелизации, поэтому не требуется длительное применение двойной дезагрегантной терапии; стент VESTAsync сделан из нержавеющей стали 316 L с нанотонкой микропористой гидроксиапатитной поверхностью, которая импрегнирована сиролимусом; Yukon Choice 4 DES (Transluminal GmbH, Германия), состоящий из нержавеющей стали 316 L с модифицированной микропористой поверхностью, которая служит резервуаром для лекарственных веществ, в данном случае для сиролимуса и противовоспалительного препарата пробукола (Probucol).

Разработка и внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием без полимерной платформы, безусловно, была эффективной попыткой снижения тех осложнений, которые характерны для стентирования. Однако, как оказалось в дальнейшем, отсутствие полимера также не гарантировало предупреждение позднего тромбоза стентов, в особенности в тот период, когда процесс эндотелизации внутренней поверхности стента еще не завершен до конца, а лекарственное вещество уже полностью исчезло. Ведь процесс эндотелизации поверхности стента растянут во времени. Следовательно, в тот период, когда лекарственное вещество успело полностью утилизироваться, а полная эндотелизация поверхности стента еще не произошла, возрастает вероятность тромбоза стента. Такая возможность позднего тромбоза стента не давала покоя исследователям, которые продолжали поиск оптимальных конструкций стента. В результате возникла идея, заключавшаяся в том, чтобы покрывать внутреннюю поверхность стента разными веществами, которые могли бы способствовать улучшению процесса эндотелизации поверхности стента. Реализация идеи не заставила себя долго ждать, и вскоре были созданы стенты уже пятого поколения, покрытые веществами, способствующими быстрой эндотелизации стентов. Следует назвать наиболее известные среди них.

Стент Titan 2 (Hexacath, Франция), платформа которого состояла из нержавеющей стали, покрытой титановой окисью азота. Таким путем создатели стента стремились снизить клеточную активность и воспалительную реакцию на инородное тело за счет лучшей биосовместимости тканей с титаном и совместимости крови с азотом. Стент еще называли биоактивным стентом (BAS). С целью изучения безопасности и эффективности этого стента было проведено исследование BASE-ACS, в котором сравнивались стенты BAS и Xience (EES). Были изучены результаты стентирования 887 пациентов с острым коронарным синдромом, которые были разделены на две примерно равные группы в зависимости от того, какой из вышеназванных стентов они получили при стентировании. Отдаленные результаты изучали спустя 12 мес после стентирования. По серьезным осложнениям не было получено достоверных различий между группами, но нефатальный ИМ пациенты в группе BAS переносили достоверно реже, нежели в другой группе (2,2 против 5,9%; p = 0,007) [70].

Стент Catania (Celo Nova Biosciences, США), состоящий из кобальт-хромовой платформы, на которую наносился полизен Ф (Polyzene F) - полимер с противовоспалительными свойствами, способный снижать частоту позднего тромбоза стентов.

И наконец, стент Genous (Orbus Neich, США) с платформой из нержавеющей стали, на которую наносились CD34 антитела, полученные посредством специальной технологии с использованием эндотелиальных клеток-предшественников. Такая технология должна была содействовать более быстрой эндотелизации внутренней поверхности стента.

Таким образом, обзор литературы, касающийся истории развития и совершенствования дизайна и составляющих частей стентов, четко указывает на то, что, хотя каждый шаг в отношении их совершенствования, безусловно, приносил определенный успех в отношении борьбы с in-stent стенозом, однако появлялись другие, не менее важные проблемы. В частности, одной из важных проблем был поздний тромбоз стента, который возникал после полного исчезновения лекарственного покрытия, при том что внутренняя поверхность стента оставалась еще без эндотелизации именно в результате использования лекарственного вещества, в особенности если эта ситуация сочеталась с прекращением двойной антиагрегантной терапии. Прекращение же ДААТ диктовалось опасностью возникновения кровотечений у пациентов, находящихся на этой терапии, так же как и финансовыми проблемами, связанными с высокой стоимостью препаратов. Вот именно в таких случаях во избежание рестенозов целесообразной является установка небиорезорбируемого стента с наиболее жесткой конструкцией.

Что касается стентов с лекарственным покрытием последних поколений, следует особо отметить, что при их использовании существенно снизилась частота рестенозов за счет утончения эндотелиального покрытия стентов по сравнению со стентами предыдущих поколений. Это привело к снижению частоты тромбозов стентов до 1% в год [71]. Однако тонкий слой эндотелия, как оказалось, плохо выполняет присущую ему барьерную функцию, и создаются благоприятные условия для неоинтимального атеросклероза - так называемого неоатеросклероза. Неоатеросклерозом принято считать скопление пенистых макрофагов внутри неоинтимы [72]. Этот процесс значительно быстрее развивается в стентах с лекарственным покрытием, нежели в голометаллических стентах. Так, посмертные исследования показали, что для образования неоатеросклероза в стентах с лекарственным покрытием требуется значительно меньше времени - в среднем 420 дней (361-683 дней), чем в голометаллических стентах - в среднем 2160 дней (1800-2880 дней) (p <0,001). Играет ли неоатеросклероз какую-либо роль в патогенезе позднего тромбоза стентов в результате надрыва неоинтимального покрытия, остается предметом дискуссии. Возможен следующий механизм нежелательных осложнений в стентах, покрытых лимусами: в результате покрытия названными препаратами происходит эндотелизация поверхности стентов тонким слоем, вследствие чего снижается барьерная функция эндотелия, ведущая к развитию in-stent стеноза и, возможно, к тромбозу за счет разрыва неоатеромы [73]. По крайней мере, посмертные исследования у пациентов, умерших от проблем, связанных со стентом, выявляли неполноценность эндотелиального покрытия стентов и неоинтимальный атеросклероз как причины возникновения некомпетентности стентов. Морфологическая картина неоатеросклероза состояла из пенистых макрофагов, фиброатеромы с тонкой покрышкой и жировой инфильтрации, при этом еще может наблюдаться разрыв бляшки. Учитывая, что для стентов с лекарственным покрытием характерен, с одной стороны, ускоренный неоатеросклероз, а с другой - поздний и очень поздний тромбоз стентов, то, связав эти явления, можно предположить, что именно неоатеросклероз играет роль в участившихся инцидентах поздних тромбозов стентов. Здесь же надо отметить, что неоатеросклероз наблюдается в 30% случаев при стентировании стентами с лекарственным покрытием как первого, так и второго поколения [74].

В связи с этим исследователи продолжали поиск путей создания наиболее оптимального стента, который, с одной стороны, ликвидировал бы препятствие нормальному току крови в сосуде, а с другой - не препятствовал бы быстрой эндотелизации тонким слоем внутренней поверхности стента. Именно тонким однослойным эндотелием, и в этом заключалась основная проблема, так как покрытие поверхности стента эндотелием является пролиферативным процессом и регулировать этот процесс крайне сложно. Ведь как раз «бурный» пролиферативный процесс является одной из причин рестеноза сосуда за счет так называемой потери внутреннего просвета сосуда. А вот управлять пролиферативным процессом в клинических условиях пока удается не очень эффективно.

Еще очень важной проблемой, на которую до настоящего времени обращают недостаточное внимание, является выбор стента, зависящий от индивидуальных особенностей пациента, состояния коронарного русла и конкретно от состояния атеросклеротической бляшки. В связи с этим нам представляется, что приведенные ниже рекомендации не лишены здравого смысла и должны быть учтены при выборе типа и вида стента.

Ранее мы уже упоминали биорезорбируемые стенты, которые еще называют биорезорбируемыми скаффолдами (scaffold). В дальнейшем мы также будем в отношении них использовать название биорезорбируемые скаффолды. Идея создания временных стентов возникла у исследователей и конструкторов стентов еще в конце восьмидесятых годов прошлого века. Логика их создания основывалась на том, что осложнения, которые характерны для ангиопластики, а именно рестеноз, связаны с эластическим рекойлом (20%) и нежелательным ремоделированием (50%) в области баллонной ангиопластики и достаточно эффективно ликвидируются установкой стентов. Сама установка стента провоцирует пролиферацию интимы (30%). Это и есть побочные, нежелательные процессы, которые сопровождают баллонную ангиопластику и стентирование коронарных артерий. Все они развиваются в пределах первых 120 дней. В дальнейшем нахождение стента в коронарной артерии не является необходимым и, более того, может быть даже нежелательным, так как сопровождается хроническим воспалением и задержкой эндотелизации (как следствие действия антипролиферативных веществ). Вследствие этого повышается и вероятность позднего тромбоза. Нет точного понимания и в отношении того, как долго следует применять двойную дезагрегантную терапию. Все сказанное послужило основанием для поиска путей создания биорезорбируемых скаффолдов. Прежде чем обсуждать конкретные коронарные биорезорбируемые скаффолды, следует отметить, какие положительные моменты их характеризуют:

Идея использования биодеградируемых полимеров для создания разных конструкций, используемых в медицине, не нова. Начиная с 1960 г. они использовались в ортопедии, стоматологии и хирургии для вспоможения заживлению ран.

Идеальным биодеградируемым материалом считается тот, который легко воспроизводится, не является токсичным и не вызывает воспалительной реакции окружающих тканей. Он должен полностью метаболизироваться, быть достаточно однородным и иметь достаточно длительный срок годности. Биодеградация является гидролизным процессом и начинается после проникновения в стент воды. Процесс начинается с гидролиза эфирных соединений лактидов, находящихся в длинной цепочке полимеров, в результате чего образуются частицы молочной кислоты, гликолевой кислоты с последующим образованием воды и углекислого газа. В современной медицине для изготовления разных конструкций по большей части используют сополимеры поликислот, например полимолочной кислоты (PLA) (период деградации 6 мес) или полигликолевой кислоты (период деградации 2-3 мес). Процесс деградации зависит еще от множества факторов, в том числе от кислотно-щелочного баланса той среды, где находится обьект, присутствия катализаторов и составляющей кополимеров. Также следует отметить, что полимеры, покрывающие стенты, могут быть подвержены механическому повреждению в период изготовления стента, а также во время его имплантации и раздувания.

Касаясь существующих на сегодняшний день коронарных скаффолдов, следует отметить, что для полной резорбции таких устройств требуется 24 мес. Связующие ячейки полимера начинают резорбироваться уже начиная с шести месяцев, что приводит к некоторому снижению радиальной устойчивости скаффолда. Они полностью исчезают спустя один год. Молекулярный вес скаффолда резко снижается в первые двенадцать месяцев, и он полностью исчезает в следующие двенадцать месяцев [75].

Первый биорезорбируемый стент человеку был имплантирован в 1998 г. доктором Хидео Тамаи (Hideo Tamai). Стент, созданный инженером Кейдзи Игаки (Keiji Igaki) и уже упомянутым врачом Хидео Тамаи, состоял из полимера PLLA и не содержал какого-либо антипролиферативного препарата. Стент был имплантирован посредством раздувания баллона для ангиопластики контрастным веществом, подогретым до 80 °C. Всего было имплантировано 25 стентов пятнадцати больным. В первый месяц после имплантации не наблюдали ни одного тромбоза стента и серьезных сердечных осложнений. Однако в 10,5% случаев коронароангиографический контроль выявил рестеноз стентов. В дальнейшем, до апреля 2000 г., были имплантированы еще 59 стентов 35 больным, т.е. всего было имплантировано 84 стента 50 больным. Десятилетняя общая выживаемость составила 87%, а выживаемость без учета смерти не от сердечных причин составила 98%. 50% больных за этот период не имели серьезных сердечных осложнений. Достаточно высоким оказался показатель повторных процедур реваскуляризации на стентированном сосуде - 28%. Наблюдали еще два случая (2,4%) тромбоза стентов. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование показало полную резорбцию стента спустя три года, что было подтверждено при ОКТ. После полной резорбции стента единственное, что напоминало о нем, - это рентгеноконтрастные золотые метки, которые ранее были закреплены на стентах. Давая характеристику этому стенту, исследователи отмечали, что сама процедура его имплантации достаточно безопасна, однако техника доставки стента до места назначения весьма сложна, что и явилось, по всей вероятности, причиной отказа в дальнейшем от использования этого стента при коронарном стентировании. Если вспомнить, что резорбируемые стенты были задуманы с целью снизить риск, который существует при постоянном нахождении стентов в коронарных артериях, то полученные результаты не очень порадовали исследователей. Сравнительный анализ показал, что повторные процедуры TLR при стентах с лекарственным покрытием первого поколения спустя 5-6 лет составили 5,3%, тогда как для биорезорбируемого стента Igaki-Tamai - 18% [76, 77]. Как говорится, комментарии излишни. Впрочем исследователи не отказались от поисков в этом направлении.

Наиболее простым и логичным продолжением попыток усовершенствования биорезорбируемых стентов явилось создание аналогичных образцов с лекарственным покрытием. Первый биорезорбируемый стент с лекарственным покрытием, который уже начали называть скаффолд (Bioresorbable scaffold - BRS), создала компания Abbot Vascular. Скаффолд был назван Absorb, и он был впервые имплантирован пациенту 7 марта 2006 г. доктором А. Ормистоном (A. Ormiston) в г. Окленд (Новая Зеландия) [78]. Сам скаффолд, состоявший из высококристаллической PLLA, не был рентгеноконтрастным, в связи с чем на нем был установлен платиновый маркер. Скаффолд был покрыт лекарственным веществом эверолимус, который содержался в аморфном матриксе, деградирующем быстрее, нежели сам каркас скаффолда. Радиальная упругость скаффолда сохранялась в течение одного года, а полная его резорбция предполагалась в течение двух лет. Процедура имплантации скаффолда несколько отличалась от используемой при установке голо-металлических стентов и стентов с лекарственным покрытием. В связи с повышенной ломкостью скаффолда требовалось очень аккуратная и оптимальная дилатация его без перерастяжения во избежание повреждения ячеек. Вообще Absorb следует раздувать постепенно, можно сказать, шаг за шагом, очень медленно наращивая давление в баллоне.

Существуют два поколения Absorb: первое поколение Absorb было изучено в исследовании ABSORBCohort ATrial, в которое вошли 30 пациентов. Спустя год серьезные сердечные осложнения наблюдали у 3,3% больных, точнее у одного больного, который перенес Q-необразующий ИМ на 46-й день после имплантации скаффолда. Ни в одном случае не было тромбоза стента. Спустя пять лет повторились те же результаты, что и через год. За пять лет не добавилось ни одного серьезного сердечного осложнения, но показатель несколько вырос - 3,4%, так как расчет велся не на 30 пациентов, а на 29. Особо надо отметить, что за весь период наблюдения не наблюдали ни одного тромбоза скаффолда: ни раннего, ни позднего. Полная резорбция стента была подтверждена при многосрезовой компьютерной томографии. Фракционный резерв кровотока, изученный не инвазивным методом, был во всех случаях больше 0,82 (исследование выполняли у 13 из 18 больных) [78, 79].

Следующее рандомизированное исследование, которое проводилось уже по второму поколению Absorb, называлось ABSORB II. В него вошел 501 больной, рандомизация была в соотношении 2 : 1. Сопоставлялись результаты стентирования Absorb второго поколения и стентом Xience. Это было первое исследование, в котором сравнивались один из лучших стентов на металлической основе с лекарственным покрытием Xience и биорезорбируемый скаффолд с лекарственным покрытием Absorb II. Примечательно, что оба стента высвобождали одно и то же лекарство одной и той же компании - эверолимус. Интересным представлялось и то обстоятельство, что, по существующему мнению, в том сегменте сосуда, в котором устанавливался Xience, вазомоторика должна была отсутствовать, тогда как у тех пациентов, которым устанавливали Absorb II, вазомоторная реакция в том сегменте, где устанавливался скаффолд, должна была восстановиться после его исчезновения. Следовательно, сравнение и в этом направлении представляло большой интерес.

Таким образом, были определены две основные задачи этого исследования, которые должны были быть решены на основании сравнения данных, полученных при количественной коронароангиографии в отношении Absorb против Xience:

Сравнительный анализ полученных данных показал, что, хотя в каких-то случаях данные по Xience выглядели несколько предпочтительнее, достоверной разницы показатели не достигали. Так, серьезные сердечные осложнения в группе Absorb составили 4,8%, а в другой группе - 3,0% (p = 0,35); тромбоз стента в первой группе составлял 0,6, а во второй - 0% (p = 1,0); частота повторных процедур реваскуляризации составила 1,2% в группе Absorb против 1,8% в группе Xience; диаметр коронарной артерии в месте стентирования в первой группе составил 2,85 мм, тогда как во второй группе - 3,6 мм (p <0,0001). Такую разницу можно объяснить тем, что из-за повышенной ломкости стента Аbsorb давление при раздувании баллона в первой группе было ниже, нежели во второй. Несколько неожиданные данные, можно сказать, не оправдавшие возлагавшиеся на Аbsorb надежды, были получены при сопоставлении трехгодичных результатов стентирования Аbsorb и Xience. Оказалось, что при стентировании Аbsorb вазомоторика стентированного сосуда не улучшается по сравнению с другим стентом. Более того, при стентировании Xience наблюдали не ожидавшуюся вазомоторику стентированного сосуда. Следует также отметить, что потеря в диаметре сосуда в отдаленные сроки в месте стентирования в группе Аbsorb была существенно выше, нежели при стентировании стентом Xience. Также не очень утешительными были результаты в отношении частоты тромбоза стента при стентировании Абсорбом (2,8 против 0% при Xience), частоты ИМ в бассейне стентированного сосуда (7,1 против 1,2% при Xience) и повторной TLR (6,2 против 1,9% при Xience, p = 0,036) [80, 81, 82].

По всей вероятности, точное исполнение всех рекомендаций касающихся стентирования биорезорбируемыми скаффолдами, а именно предилатация перед стентированием, точный подбор размера скаффолда и применение постдилатации, может способствовать снижению тех осложнений, которые характерны для этих устройств. В частности, можно ожидать снижения частоты перипроцедурного ИМ, которая пока остается высокой - 4% против 1,2% при стентировании cтентом Xience. Конечно, надо помнить, что при использовании биорезорбиру-емого скаффолда имеются свои сложности, например при доставке их к месту назначения, в особенности при кальцинированных бляшках. Возможно, в таких случаях следует использовать такие методы, как ротационная атерэктомия или режущий баллон. Ввиду повышенной ломкости скаффолдов необходимо с повышенной осторожностью проводить как его дилатацию, так и постдилатацию. Безусловно, все перечисленное делает процедуру имплантации биорезорбируемого скаффолда более трудоемкой и продолжительной по времени в сравнении с имплантацией голометаллических стентов или стентов с лекарственным покрытием. Проблем и неизученных вопросов, касающихся биорезорбируемых скаффолдов, достаточно много. К примеру, если планируется установка биорезорбируемого скаффолда в кальцинированные бляшки, то целесообразно использовать дополнительные устройства (ротационная атерэктомия, режущий баллон). Но даже при использовании этих методик вряд ли можно ожидать полного, оптимального раскрытия скаффолда в кальцинированных сосудах, а также и восстановления в отдаленные сроки физиологической вазомоторной функции артерий. Вообще следует отметить, что на сегодняшний день дизайн биорезорбируемых скаффолдов не предназначен для их использования при сложных поражениях коронарных артерий. Остается также неясным вопрос, насколько влияет деградация полимера скаффолда на отдаленные результаты стентирования. Предстоит также изучить роль воспаления и биологических реакций в возникновении поздних тромбозов скаффолдов. А как влияет процесс распада скаффолда на внутренний просвет сосуда, не является ли это тоже потенциальной причиной позднего тромбоза сосуда? Может быть, во избежание таких нежелательных и грозных осложнений следует применять ДААТ в течение примерно трех-четырех лет до полной его деградации? До появления ответов на все поставленные вопросы крайне опасно делать какие-либо далеко идущие выводы, в особенности когда речь идет о возможной замене скаффолдами стентов с лекарственным покрытием. Тем более надо помнить, что только при четком соблюдении всех рекомендаций можно будет судить об эффективности и перспективности этих типов стентов в лечении коронарной болезни.

ТУБУЛЯРНЫЕ (МАТРИЧНЫЕ) СТЕНТЫ

СТЕНТЫ СЕМЕЙСТВА ACS MULTI-LINK, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ GUIDANT (ПОЗДНЕЕ ABBOT VASCULAR, США)

Первым стентом в этом семействе был стент ACS Multi-link, который впервые в клинической практике в 1993 г. применил Ульрих Сигварт (Ulrich Sigwart), имплантировав его пациенту с коронарной болезнью. С 1995 г. стент начали регулярно применять в Европе, Азии и Канаде. В 1997 г., после получения разрешения FDA на клиническое применение стента в США, его начали использовать также в этой стране.

В 1997 г. на рынке появился стент ACS Multi-link DUET.

В 1999 г. на смену Multi-link DUET пришел следующий представитель семейства Multi-link - стент Тristar. Это баллонрасширяемый стент, состоящий из множества соединенных колец. Такой дизайн обеспечивает высокую радиальную устойчивость без потери гибкости [83].

В том же 1999 г. взамен ACS Multi-link Тristar стали производить стент Multi-link Ultra (рис. 17).

Стент изготавливался из стальной трубки методом лазерной резки. Заготовленные заранее кольца лазерной пайкой соединялись по схеме 3-3. Стент обладал высокой продольной гибкостью. При изготовлении данного стента была использована технология, позволяющая оптимизировать соотношение длины стента и баллона за счет минимизации длины частей баллона, выступающих за проксимальные и дистальные концы стента, - так называемая система STEP - short transitional edge protection (рис. 18).

Изготовленный из нержавеющей стали 316L, он обладал средней рентгеноконтрастностью, не был подвержен ферромагнетизму, т.е. был полностью МРТ-совместим, и пациенты, которым были установлены эти стенты, могли без каких-либо нежелательных последствий проходить исследование на магнитно-ядерном томографе. В раскрытом состоянии металлическая поверхность составляла 15% (для стента 3 мм). Короткий и сглаженный дистальный конус баллона обеспечивал постепенную и нетравматичную доставку стента к пораженному сегменту сосуда. Стент был смонтирован на системе доставки быстрой замены, с двумя рентгеноконтрастными маркерами на проксимальном и дистальном краях. Минимально допустимый размер проводникового катетера, через который можно было проводить стент, составлял 6F (табл. 3) [84].

Было проведено 9 исследований по оценке клинических результатов применения данного стента: WEST 1 (102 пациента), WEST 2 (165 пациентов), ASCENT (1040 пациентов), ASCENTгestenosis (201 пациент), High ASCENT (101 пациент), LongASCENT (202 пациента), IVUS (49 пациентов), JAPAN (1123 пациента), DUETUS (270 пациентов) и DUETEurope (210 пациентов). По данным этих исследований, которые изучали результаты в пределах 6-12 мес после стентирования, частота in-stent стеноза колебалась от 12 до 16,3%, частота MACE колебалась от 2 до 18,8% [85].

СТЕНТ ACS MULTI-LINK RX ULTRA, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ GUIDANT (ПОЗДНЕЕ ABBOT VASCULAR, США)

ACS Multi-link RX Ultra явлется баллонрасширяемым стентом, состоящим из множества соединенных между собой гофрированных колец; такой дизайн позволяет стенту обеспечивать высокую радиальную устойчивость без потери гибкости (рис. 19, 20). Стент изготовлен из нержавеющей стали 316L, обладает средней рентгеноконтрастностью и не обладает ферромагнитным эффектом, т.е. полностью МРТ-совместим. Тем не менее есть основания рекомендовать воздерживаться от проведения МРТ-исследования в период до 6 мес после стентирования. Это касается большинства современных стентов с металлической основой. Стент изготавливался из стальной трубки методом лазерной резки. Заготовленные таким образом кольца лазерной пайкой соединялись по схеме 3-3-3. В раскрытом состоянии площадь металлической поверхности составляла 19% (для стента 3,5 мм). Это на 4% больше, чем у его предшественника Multi-link Тristar, что позволяет использовать стент с большей эффективностью при стентировании рыхлых бляшек. Минимально допустимым профилем для стентов диаметром 3,5-4,5 доставляющего катетера является 6F, а для стентов диаметром 5 мм - 7F. Доставочный баллон для стента изготавливался из трех листков нейлона, составляющих три его грани. Таким образом достигалось равномерное распределение нагнетаемого внутрь баллона давления и исключалось раздувание баллона от центра к краям [81]. Подробные технические характеристики представлены в табл. 4.

Стент Multi-link RX Ultra сочетает в себе, как мы уже отмечали, радиальную устойчивость и гибкость - два важных позитивных фактора, в особенности при стентировании венозных шунтов. Кстати, именно с целью стентирования венозных шунтов этот стент и был разработан. Его базовая структура схожа с другими образцами семейства Multi-link, но стент Ultra содержит больше ячеек на одно кольцо.

СТЕНТ BESTENT BRAVA, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ MEDTRONICAVE

Стент BeStent Brava был создан в 1995 г. Он является баллонрасширяемым коронарным стентом из нержавеющей стали с рентгеноконтрастными золотыми метками на концах стента. Сразу после создания был испытан на животных. Особенностью стента является змеевидная форма его продольных и радиальных балок, пересекающих друг друга. Такой дизайн обеспечивает разворот стента во время раскрытия, уменьшает нагрузку на металл, снижает вероятность деформации. У него практически нулевое укорочение, при этом без снижения радиальной устойчивости. На стенте находятся 2 краевые рентгеноконтрастные золотые метки, которые позволяют визуализировать края стента, что крайне важно для точного его позиционирования [86].

В 1996 г. стент BeStent Brava был разрешен к использованию в клинической практике для стентирования коронарных артерий в Южной Африке, Израиле, Голландии, Италии, а в 1997 г. он был разрешен для повсеместного использования (рис. 21, табл. 5).

Механизм имплантации стента выглядит следующим образом: по мере раскрытия стента соединения, расположенные между змеевидными кольцами, расправляют их одновременно в двух направлениях: в продольном и радиальном. Такое изменение конфигурации соединений является важной особенностью процесса раскрытия стента, которое, с одной стороны, обеспечивает равномерное давление баллоном на стент, а с другой стороны - нулевое укорочение за счет перераспределения силы в радиальном направлении (рис. 22).

В остальном техника имплантации BeStent Brava не отличается от имплантации других баллонрасширяемых стентов. Уменьшенный профиль, рентгеноконтрастные золотые метки и полное отсутствие укорочения при раскрытии (в особенности при необходимости установки последующего стента) облегчают его позиционирование и имплантацию встык.

С целью изучения эффективности этого стента, в особенности при стентировании коронарных сосудов малого диаметра, было проведено несколько исследований, в том числе SISA, REPS, Besmart, ROSE. К сожалению, частота in-stent стеноза при использовании этого стента была достаточно высокой. К примеру, по данным исследования ROSE, частота in-stent стеноза составила 21,5% [87]. Справедливости ради надо отметить, что исследование проводилось среди пациентов, которым производилось стентирование сосудов малого диаметра. Как известно, в таких случаях отдаленные результаты бывают менее утешительными, нежели при стентировании коронарных артерий диаметром 3 мм и более. Частота in-stent стеноза у этих пациентов тоже бывает выше, чем в других группах больных.

СТЕНТЫ BIODIAMOND И BIODIAMOND F, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ PLASMACHEM, GMBH (ГЕРМАНИЯ)

История создания стентов BioDiamond и BioDiamond F начинается с того, что в 1996 г. немецкие химики Алексей Калачев (Alexey Kalachev) и Франц Хербст (Franz Herbst) разработали оригинальное алмазо-подобное карбоновое покрытие стентов, для производства которого используется метод осаждения плазмоиндуцированным холодом. Этим же авторам принадлежит создание дизайна данного стента и методика его особой электрополировки. Стент изготавливался из стальной трубки, которая в результате технологической обработки приобретала ячеистый вид с двойными петлями. Стент BioDiamond F отличался от других стентов тем, что содержал ячейки как с одинарными петлями (F-сегменты), так и с двойными петлями (D-cегменты), которые чередовались между собой. При этом F-сегменты улучшали продольную гибкость, а D-cегменты - радиальную устойчивость c крайне низким рекойлом стента. Асимметричный дизайн с уменьшением толщины балки от центра к краям обеспечивал последовательное раскрытие стента, снижая тем самым риск повреждения интимы. Характерной особенностью стента является тот факт, что, несмотря на уникальное покрытие поверхности с наружной и внутренней сторон (толщиной в 50 нанометров) упомянутым выше веществом, у него сохранена гибкость. Данное покрытие создает барьер между тяжелыми ионами металла и биологическими микроструктурами, обеспечивая при этом исключительную гемо- и биосовместимость. Проведенные в 1997 г. экспериментальные работы in vitro показали, что использованное в этом стенте покрытие предотвращает проникновение ионов металла в кровь и окружающие ткани. Это позволяет существенно снижать активацию тромбоцитов и гранулоцитов, при этом увеличивается адгезия и рост эндотелиальных клеток. Все это отличает названный стент от обычного металлического стента. Стенты BioDiamond и BioDiamond F производились как в полной сборке на системе доставки, так и без нее, для самостоятельного кремпирования [88].

Первая имплантация стента BioDiamond в коронарную артерию человека была произведена в конце 1997 г., а в 1999 г. были оглашены первые результаты применения стента, которые показали значительное снижение частоты in-stent стеноза, частоты MACE и подострых тромбозов после имплантации стентов BioDiamond по сравнению с металлическими стентами. На рис. 23 представлены микрофотографии компонентов крови на поверхностях металлических стентов (а) и с карбоновым покрытием (б). Как можно видеть из рисунка, металлический стент (б) почти полностью покрыт активированными уплощенными гранулоцитами (обведено синим), тогда как стент с карбоновым нанесением (а) покрыт только небольшим количеством неактивных гранулоцитов (обведено зеленым).

На основании проведенных исследований с использованием спектрофотометрии можно утверждать, что алмазоподобное карбоновое покрытие снижает проникновение ионов металла в плазму крови. Нивелирование цитотоксического эффекта металла снижает потенциальный риск возникновения аллергической реакции, патологического иммунного ответа, избыточной клеточной активации и пролиферации гладкомышечных клеток. Низкая протеиновая абсорбция позволила снизить риск активации факторов свертывающей системы крови, сделав стент BioDiamond одним из первых биоинертных стентов [89, 90]. Сводная информация по стенту представлена в табл. 6.

Из инструкции от производителя стента следует, что размер стента должен строго соответствовать референсному диаметру артерии или чуть превышать его. Хотя покрытие стента является достаточно гибким, недопустимо чрезмерное перерастяжение стента. Выбор длины стента должен основываться на протяженности поражения с вовлечением небольших участков неизмененного сегмента. Имплантация данных стентов показана в следующих случаях:

СТЕНТ BIODIVYSIO PC, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ BIOCOMPATIBLES LTD. (ВЕЛИКОБРИТАНИЯ)

Баллонрасширяемый стент, изготовленный из цельной стальной трубки. Особенностью стента является уникальный дизайн ячейки, сегменты стента имеют форму наконечника стрелы (рис. 24).

Стент покрыт фосфорилхолиновым полимерным покрытием (маркировка PC в названии стента), что должно было способствовать уменьшению риска тромбоза и потенциальной гиперплазии интимы, аналогично тому, как это происходило в экспериментах на животных. Первая имплантация больному была проведена в сентябре 1996 г., а в декабре 1997 г. стент был одобрен для применения на территории Евросоюза.

Дизайн стента выглядит следующим образом: в пространстве между сегментами находятся продольные балки, которые формируют дизайн ячейки в виде наконечника стрелы. Такая конструкция обеспечивает равномерное раскрытие стента уже при низком давлении, а также хорошее сочетание гибкости и сосудистой поддержки. Стент имеет два варианта дизайна.

Первый вариант (рис. 25) - с закрытой ячейкой, сегменты которой соединены между собой «наконечником» в виде продольной балки, обеспечивающей превосходную поддержку.

Второй вариант - с открытой ячейкой, за счет чего улучшается гибкость стента практически без потери радиальной жесткости. Следует отметить, что дизайн стента обеспечивает облегченный доступ к боковым ветвям в случае необходимости (табл. 7) [90].

Эффективность стента BiodivYsioPC изучалась в исследованиях SOPHOS, SPEEDS, DISTINCT и др. Исследование SOPHOS объединяло данные исследования 426 пациентов из 15 европейских и 2 канадских центров. В исследование SPEEDS вошло 400 пациентов из канадского регистра, а исследование DISTINCT включало 600 пациентов из 35 центров США. Частота in-stent стеноза в этих исследованиях колебалась от 17 до 20%, а частота MACE - от 4 до 8%.

СТЕНТ BX VELOCITY STENT, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ CORDIS (JOHNSON & JOHNSON COMPANY, США)

Стент BX Velocity является баллонрасширяемым стентом с закрытой ячейкой. Впервые стент был имплантирован человеку в мае 1997 г. в Милане (Италия). В дизайне стента сочетаются элементы, отвечающие за радиальную жесткость и гибкость. Стент выпускается в 47 разных размерах, как на системе доставки быстрой замены (RX - rapid exchange), так и на системе доставки долгой замены (OTW - over-the-wire). Стент BX Velocity характеризовался хорошим доступом к боковым ветвям и минимально укорачивался при раскрытии. Толщина балки в 0,14 мм обеспечивала высокую радиальную устойчивость и прекрасную рентгеноконтрастность. Стент был смонтирован на низкопрофильном баллоне, благодаря чему его можно было с успехом использовать для прямого стентирования. Плотная фиксация стента на баллоне низкого профиля надежно удерживала его на системе доставки даже после множественных попыток установить стент в артериях с выраженной извитостью. Другой особенностью стента с системой доставки было низкое давление имплантации - 4 атм (табл. 8).

OTW - доставка долгой замены, RX - доставка быстрой замены.

Показания для применения (за территорией США): прямое стентирование, извитая анатомия, рестеноз, устьевые стенозы, стенозы на изгибах, имплантация в боковые ветви [91].

СИСТЕМА ДЛЯ МНОГОЦЕЛЕВОГО СТЕНТИРОВАНИЯ (MULTIPURPOSE STENT SYSTEM) CORDIS LC, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ CORDIS (JOHNSON & JOHNSON COMPANY, США)

Система для многоцелевого стентирования Cordis LC является чрезвычайно гибким баллонрасширяемым стентом, кремпированным на системе доставки Worldpass?. Стент изготовлен из закаленного стального сплава 316L с последующей электрической полировкой. Стент обладает хорошей радиальной устойчивостью, прекрасным профилем, а также плотно фиксирован на баллоне благодаря особому процессу кремпирования. Основой дизайна стента LC послужил мультиячеистый стент Cordis СrossFlex?. Стент на системе доставки обладал низким профилем, хорошей гибкостью и маневренностью, высокой радиальной устойчивостью, а также достаточно большим запасом диаметра. Система доставки стента Worldpass RX SDS представляла из себя баллон высокого давления [92].

С быстрым распространением интервенционных методов лечения в клинике и накоплением опыта использования стентов появились определенные требования к свойствам эндопротезов. Благодаря мультиячеистому дизайну и хорошей доставляемости всей линейки протезов стент LC отвечал многим из этих требований. Стент обеспечивал прекрасный доступ к боковым ветвям, благодаря хорошей фиксации на баллоне применялся для прямого стентирования даже сложных стенозов. Он также обладал прекрасной рентгеноконтрастностью (табл. 9).

RX - доставка быстрой замены.

СИСТЕМА ДЛЯ СТЕНТИРОВАНИЯ CORDIS MINI, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ CORDIS (JOHNSON & JOHNSON COMPANY, США)

Система для стентирования Cordis MINI - это баллонрасширяемый матричный стент, вырезанный из цельной стальной трубки 316L с повторяющейся синусоидальной структурой, кремпированный на низкопрофильном баллоне высокого давления с боковым портом для проводника (система доставки быстрой замены). Стент Cordis MINI разработан специально для применения в сосудах малого диаметра и производился в размерной линейке 11, 15 и 26 мм по длине, при этом диапазон диаметра составлял от 2,25 до 3,25 мм. В 1997 г. успешно имплантирован в коронарную артерию подопытной свиньи, в 1998 г. был допущен к применению в Европе, Северной Америке, на Дальнем Востоке и в Латинской Америке (рис. 26).

Большинство стентов в 90-х годах XX в. разрабатывались для применения в коронарных артериях ≥3 мм. Стентирование малокалиберных артерий предъявляет несколько завышенные требования к свойствам стента. Ключевыми требованиями являются гибкость, радиальная устойчивость, малая площадь металлической поверхности в открытом виде, толщина балок, диапазон выбора длины, а также легкость доставки. Стент Cordis MINI разрабатывался с учетом всех вышеуказанных требований и обеспечивал безопасное и эффективное применение в артериях малого диаметра. Стент изготавливался матричным способом с полностью бесшовным дизайном, что возможно только с помощью лазерной резки. Структурная геометрическая особенность дизайна в виде повторяющейся синусоиды обеспечивала исключительную продольную гибкость стента. Если сравнивать с предыдущими стентами производителя, то технология производства осталась такой же, однако за основу брались заготовки меньшего размера с тонкой стенкой, что, в свою очередь, обеспечивало уменьшенный профиль [92, 93].

Клинические исследования показали, что около 40% коронарных стенозов, подходящих для стентирования, локализуются в сосудах диаметром до 3 мм. Это означает, что создание стентов, отвечающих критериям стентирования малокалиберных сосудов, в два раза расширяет возможности интервенционных методов лечения. Особенностью данного стента является также система доставки Dynasty? с низким профилем, но с давлением разрыва 16 атм, что позволяет в большинстве ситуаций полностью расправить стент и обойтись без рискованной постдилатации (табл. 10) [93].

RX - доставка быстрой замены.

В 1997-1998 гг. стент MINI активно тестировался на предмет безопасности и эффективности при имплантации в артерии малого диаметра. Европейский MINIstent регистр - это многоцентровое, проспективное, нерандомизированное исследование, включавшее 101 пациента со стабильными и нестабильными формами стенокардии. Критериями включения были имплантация одного или двух стентов малого диаметра MINI. Успех процедуры имплантации составил 99%. Серьезные коронарные осложнения отмечены только у двух пациентов: острый и подострый тромбозы стентов. Ангиометрический анализ показал, что применение стентов MINI снижает степень сужения артерий малого диаметра в среднем с 71 до 14%. Рестеноз составил 10%.

СИСТЕМА ДЛЯ КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ COROFLEX, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ B. BRAUN MELSUNGEN AG (ГЕРМАНИЯ)

Система для коронарного стентирования Coroflex представляла собой баллонрасширяемый стент, вырезанный лазером из цельной стальной трубки 316L и имеющий закругленные края. Стент при изготовлении полировался электрическим током. Стент Coroflex состоял из множества синусоидальных колец, соединенных посредине, что обеспечивало исключительную гибкость. Стент кремпировался на низкопрофильном баллоне высокого давления Larus и системе быстрой замены. Перечисленные свойства позволяли с успехом применять этот стент в извитых артериях и при процедурах прямого стентирования (рис. 27).

Стент прекрасно преодолевает сложные извитости в коронарных артериях, продвижение стента в сосудах схоже с таковым при использовании баллонов для ангиопластики. Раскрытие стента начинается на низком давлении (4 bar), на 8 bar стент, как правило, оптимально раскрывается, поэтому более высокое давление может быть применено при необходимости, в зависимости от размера артерии. Укорочение при раскрытии минимальное, доступ к боковым ветвям достаточный (рис. 28).

Показания для применения Coroflex системы коронарного стентирования стандартные: «denovo» стенозы коронарных артерий, рестенозы, неоптимальный результат ТЛАП в виде диссекции или рекойла. Он может с успехом использоваться при извитых коронарных артериях, когда гибкость чрезвычайно важна. Благодаря низкому профилю пригоден для проведения прямого стентирования. Все размеры стента совместимы с проводниковыми катетерами 6F (рис. 29, 30, табл. 11) [95].

КОРОНАРНЫЙ CТЕНТ R-STENT, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ORBUS MEDICAL TECHNOLOGIES (США)

R-stent является баллонрасширяемым стальным стентом с дизайном двойной спирали. Состоит из пяти участков с тремя различными конфигурациями (рис. 31). Центральный сегмент стента состоит из решетки с двойной спиралью, благодаря чему R-stent отличается от других маневренностью, гибкостью и радиальной устойчивостью. На конце как проксимального, так и дистального края стента имеется двойная спиральная решетка, что позволяет точно расположить проксимальный и дистальный края стента во время имплантации. Раскрытие стента начинается от центра к периферии. К тому же дизайн стента предотвращает преждевременное раскрытие его краевых участков во время инфляции баллона, минимизируя тем самым укорочение стента.

Коронарный R-stent создавался с целью разрешения проблем, свойственных стентам, вырезанным из цельной трубки, проволочным стентам и модульным стентам. Как известно, одной из негативных характеристик таких стентов является недостаток гибкости и, как результат, плохая проходимость в зону целевого стеноза коронарной артерии. Что касается проволочных стентов, то они к тому же обладают такими недостатками, как ограниченные возможности расширения, маленькая площадь металлического покрытия после раскрытия, низкая радиальная устойчивость и высокая степень рекойла. В отношении модульных стентов следует отметить, что они состояли из звеньев или сегментов, соединенных между собой перемычками. В результате этого они имели достаточную гибкость, однако зачастую при их проведении через извитые коронарные артерии происходило травмирование стенки сосудов и атеросклеротических бляшек, что в конечном итоге могло приводить к пролабированию фрагментов атеросклеротической бляшки внутрь стента. Ввиду определенной травматичности этих стентов для них были характерны такие осложнения, как эффект «рыбьей чешуи». Описанные осложнения в какой-то степени ограничивали широкое их применение, в особенности когда было необходимо стентировать дистальный участок уже стентированного сосуда. В таких случаях использование стента R-stent могло бы стать причиной диссекции артерии при его проведении по сосуду, а также смещения стента с системы доставки. R-stent можно было приобрести без системы доставки, с последующим кремпированием непосредственно перед процедурой стентирования, либо в собранном виде на системе доставки низкого профиля. При процедуре стентирования стентом R-stent можно было использовать проводниковый катетер диаметром 5F.

Помимо вышеописанных преимуществ, R-stent обеспечивал отличный доступ к боковым ветвям после имплантации.

Помимо обычных процедур стентирования, R-stent был особенно рекомендован для стентирования извитых коронарных артерий, устьевых поражений сосудов, бифуркационных стенозов. Стент обладал низким профилем, прекрасной гибкостью, маневренностью и легкостью движения как вперед, так и в обратном направлении, очень высокой радиальной устойчивостью, хорошим доступом к боковым ветвям (табл. 12) [96].

КОРОНАРНЫЙ СТЕНТ GENIUS, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ EUROCOR INT. (ГЕРМАНИЯ)

Коронарный стент Genius является трубочным баллонрасширяемым стентом, с множеством ячеек, соединенных переменными балками колец.

Стент обладал исключительной гибкостью, практически идеальной для извитых сосудов. Низкий профиль стента позволял с успехом использовать его для стентирования ригидных и кальцинированных стенозов, а также артерий малого диаметра. Конструкция стента позволяет ему оптимально и равномерно раскрываться, избегая при этом перерастяжения. Стент прекрасно сочетал в себе гибкость и радиальную устойчивость, раскрывался при низком давлении, минимизируя риск травматизации окружающих тканей (табл. 13) [97].

КОРОНАРНЫЙ СТЕНТ INFLOW FLEX, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ INFLOW DYNAMIC AG (ГЕРМАНИЯ)

Конфигурация стента InFlow Flex состоит из множественных звеньев, имеющих вид синусоидальных колец. Для создания более гладкой наружной поверхности стенты покрывали слоем золота толщиной 5 мкм, что также способствовало высокой рентгеноконтрастности. Площадь, занимаемая имплантированным стентом, в зависимости от диаметра стента составляет от 10 до 20% его поверхности (зависимость между диаметром стента и занимаемой им зоной обратно пропорциональная). Степень сокращения стента от 1% при диаметре 2,5 мм до 17% при диаметре 5,0 мм. Баллонрасширяемые стенты InFlow Flex производились без системы доставки. Стент монтируется на баллон соответствующего размера непосредственно перед его имплантацией в коронарные артерии. Первая имплантация стента InFlow Flex человеку была выполнена в 1996 г., а к концу года было уже имплантировано 4000 стентов. В ноябре 1996 г. впервые был имплантирован стент с нанесенным золотым покрытием. К середине 1997 г. было имплантировано более 10 000 стентов. Стенты InFlow Flex отличаются высоким уровнем успешных попыток имплантации; в большинстве случаев можно достичь успеха при использовании данного стента даже после безуспешных попыток стентирования этого места стентами другого типа [100].

Помимо стентов с золотым напылением, разработчик стентов InFlow Flex производил биодеградируемые стенты с лекарственным покрытием - гирудином (табл. 14) [98].

СТЕНТ IRIS, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ UNI-CATH INC. (США)

Стент Iris, разработанный в 1995 г., является баллонрасширяемым стентом, производимым методом лазерной резки из цельной стальной трубки 316L. Стент обеспечивал прекрасное армирование и поддержку артерии. Уникальный дизайн в виде диагональных балок, скрепленных между собой C-образными соединениями, обеспечивал две важные составляющие современного стента: радиальную жесткость и гибкость. Во время расширения С-образные соединения принимают основную нагрузку баллона, изгибаются точно по анатомии артерии и надежно фиксируют стент раскрытым. Продольные соединения всегда остаются прямыми, обеспечивая высокую радиальную жесткость стента и поддержку артерии и предотвращают нежелательный коллапс сосуда. Благодаря дизайну закрытой ячейки имплантация стента Iris минимизирует пролабирование тканей и уменьшает частоту рестеноза.

Дизайн позволял надежно крепить стент на баллоне, кроме того, надо отметить, что он сохранял гибкость вплоть до момента полного раскрытия. Стент Iris благодаря своему дизайну хорошо адаптировался к разностям в диаметре сосуда на разных его уровнях, обеспечивая низкую степень рекойла (рис. 32). Стент производился в двух размерах по длине - 17 и 27 мм, монтировался на систему доставки с некомплаентным баллоном ультравысокого давления (20 атм). Впервые имплантирован пациенту в 1996 г.

Благодаря тому, что стент Iris II имеет низкую частоту таких осложнений, как рекойл, пролапс бляшки и укорочение, наблюдаются хорошие отдаленные результаты после стентирования с его применением (табл. 15) [99].

ЛИНЕЙКА КОРОНАРНЫХ СТЕНТОВ JOSTENT^® , ПРОИЗВОДИТЕЛЬ JOMED AB (ШВЕЦИЯ)

Стенты JOSTENT^® Flex создавались специально для стентирования сложных морфологических поражений коронарных артерий. Баллонрасширяемый стент, состоящий из большого числа спиралевидных соединений, изготавливается из стальной трубки методом лазерной резки, без спаянных соединений. После резки стент полировали. Благодаря особому механизму стент плотно фиксировался на низкопрофильном полукомплаентном баллоне при кремпировании.

Благодаря своему дизайну стент обладал высокой гибкостью и радиальной устойчивостью. Такой дизайн обеспечивал увеличение площади ячейки, что позволяло имплантировать стент в сосуды диаметром более 5 мм, а также создавать условия для свободного доступа к боковым ветвям [101].

СТЕНТ JOSTENT^® FLEX (рис. 33, табл. 16)

JOSTENT^® PLUS, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ JOMED AB (ШВЕЦИЯ)

Технология изготовления стента JOSTENT^® Plus идентична технологии изготовления стента JostentFlex. JOSTENT^® Plus (рис. 34) представлен многоячеистой структурой, что позволяет оптимизировать радиальную устойчивость и сохранить продольную гибкость. Такой дизайн еще больше увеличивает площадь ячейки, что позволяет имплантировать стент в сосуды большого диаметра (от 3,0 до 6,0 мм). Стент обладает максимальной радиальной устойчивостью и минимальным укорочением при раскрытии (табл. 17).

СТЕНТ JOSTENT^® SIDEBRANCH, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ JOMED AB (ШВЕЦИЯ)

Конструкция стента JOSTENT^® Sidebranch является комбинацией дизайнов нескольких стентов семьи JOSTENT^® . Проксимальные и дистальные отделы имеют дизайн стента JOSTENT^® Plus, что обеспечивает высокую радиальную устойчивость стента. Средний отдел представлен спиралевидными соединениями, как и в JOSTENT^® Flex, что позволяет максимально увеличить площадь ячейки и обеспечить свободный доступ к боковым ветвям. Особенностью стента JOSTENT^® Sidebranch (рис. 35) является крупноячеистость, что минимизирует риск окклюзий боковых ветвей (табл. 18).

СТЕНТ JOSTENT^® BIFURCATION, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ JOMED АВ (ШВЕЦИЯ)

Cтент JOSTENT^® Bifurcation (рис. 36, 37) разработан специально для лечения бифуркационных поражений. Конструкция стента представляет собой комбинацию стентов JOSTENT^® Flex, JOSTENT^® Plus и JOSTENT^® Sidebranch. Дистальный отдел JOSTENT^® Bifurcation имеет дизайн JOSTENT^® Plus, что обеспечивает высокую радиальную устойчивость стента, а проксимальный отдел имеет крупные ячейки и представлен спиралевидными соединениями, как у JOSTENT^® Flex. Это позволяет системе доставки второго стента беспрепятственно пройти сквозь каркас JOSTENT^® Bifurcation (табл. 19).

КОРОНАРНЫЙ СТЕНТ-ГРАФТ JOSTENT^®

Коронарный стент-графт JOSTENT^® (рис. 38) сочетает в себе гибкий металлический каркас стента и тонкий слой поли-тетра-фторэтилена - материала, из которого обычно изготавливают графты. Данная конструкция сочетает в себе все свойства графта и коронарного стента, а также обладает гибкостью обычного стента. За основу изготовления стент-графта JOSTENT^® взят «принцип сэндвича». Он заключается в том, что ультратонкий слой поли-тетра-фторэтилена, который обладает свойством растягиваться, расположен между двумя каркасами стентов и приварен с обеих сторон. Стент обладает продольной гибкостью и высокой радиальной устойчивостью. Уникальная конструкция стента-графта JOSTENT^® позволяет закрывать повреждения сосудистой стенки, кроме того, его можно успешно применять при угрожающих жизни диссекциях интимы коронарных артерий и аневризмах коронарных артерий (табл. 20) [98].

PTFE - поли-тетра-фторэтилен.

С целью изучения клинической эффективности коронарного стент-графта JOSTENT^® было проведено исследование в Phoenix Heart Center в США и Red Cross Hospital в Германии, в которое вошли 76 пациентов. Им имплантировали 83 стента как в коронарные артерии, так и в венозные шунты. К сожалению, контрольное обследование через 6 мес прошли всего 6 больных. В двух случаях наблюдали рестеноз в стенте, потребовавший применение баллонной ангиопластики [98]. Однако следует отметить, что основное назначение стент-графтов - это закрытие дефектов в перфорированных коронарных артериях, и, как показали наблюдения, коронарные стент-графты JOSTENT^® достаточно хорошо справляются с этой задачей, хотя при этом достаточно высока частота in-stent стенозов [102].

Клинический пример. На контрольной коронарографии через 12 лет после баллонной ангиопластики на ПМЖВ имеются ангиографические данные аневризмы сосуда. Выполнена успешная имплантация коронарного стента JOSTENT^® с удовлетворительным непосредственным результатом (рис. 39).

СТЕНТ LP STENT?, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ INTEVENTIONAL TECHNOLOGIES EUROPE LTD. (ИРЛАНДИЯ)

LP STENT? относится к третьему поколению тубулярных баллон-расширяемых стентов. Стент изготавливался из стальной трубки по уникальной технологии химической обработки металла, при которой он приобретал такие свойства, как пластичность и сопротивляемость к окружающим его тканям. Форма каркаса необычна, представлена ячейками трапециевидной формы, что позволяет при минимальном давлении инфляции полностью расправить стент и предотвратить сосуд от перерастяжения [103]. Кроме того, для стента LP STENT? характерны высокая радиальная устойчивость, минимальное укорочение при раскрытии и минимальная степень рекойла (память формы) с высокой устойчивостью к деформациям (рис. 40, табл. 21).

КОРОНАРНЫЕ СТЕНТЫ MAC И OMEGA, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ AMG (ГЕРМАНИЯ)

Стенты MAC и Omega являются баллонрасширяемыми тубулярными стентами, изготовленными из нержавеющей стали. Стенты отличаются крайне низкой степенью шероховатости благодаря специальной технике полировки, которая гарантирует исключительно низкую тромбогенность. Стенты также обладают крайне высокой радиальной устойчивостью, незначительным укорочением при инфляции и низким профилем (рис. 41, 42).

В апреле 1998 г. в университетской клинике города Херн было имплантировано 50 стентов MAC и Omega 48 пациентам (35 мужчин) с типичными приступами стенокардии и гемодинамически значимым стенозом одной из основных коронарных артерий. Успех процедуры прямой имплантации составил 96%, 2 стента не удалось провести из-за выраженной извитости. Контрольная коронарография, выполненная через 6 мес всем 48 пациентам, выявила in-stent стеноз в 16,7% случаев (табл. 22) [104].

СТЕНТ MED-X, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ MED-XCOR (ФРАНЦИЯ)

Стент Med-X - это тубулярный стент из нержавеющей стали, изготовленный методом лазерной резки. Устройства первого поколения имели дизайн закрытой ячейки с синусоидальными шарнирными точками. В кремпированном состоянии балки ячеек наклонены, а после раскрытия они принимают несколько закругленную форму. В дальнейшем Med-Xcor разработала стент второго поколения с улучшенной гибкостью с целью создать устройство, способное легко преодолевать извилистые сегменты и достигать поражений сосудов в дистальных участках. Первая имплантация в клинике состоялась в октябре 1997 г. (рис. 43, 44).

Стент производился как на доставляющем устройстве, так и без него, для кремпирования непосредственно перед процедурой стентирования. В этих случаях рекомендовалось использовать баллон с двумя рентгеноконтрастными метками, поскольку стент не обладал достаточной рентгеноконтрастностью подобно другим стальным стентам. Стент при инфляции полностью раскрывался при низком давлении (3-4 бар). Первый стент Med-X был разработан с целью снижения частоты in-stent стеноза за счет уменьшения травматизации артериальной стенки и снижения давления окружающих тканей при проведении стента к месту назначения. К тому же малый удельный вес металла, тонкие балки и соответствующим образом обработанная поверхность должны были уменьшать активацию тромбоцитов и факторов свертывания крови, предупреждая тем самым образование тромбов и уменьшая неоинтимальную пролиферацию.

Кроме того, производственный процесс (термическая обработка) стента Med-X позволяет избежать высоких давлений инфляции при раскрытии. Как мы уже отмечали, низкое давление инфляции при имплантации стента ограничивает давление на стенки сосуда и тем самым потенциально уменьшает пролиферацию.

Устройство второго поколения Med-Xcor, сохраняя все преимущества стента первого поколения, приобрело большую гибкость для лучшей доставляемости стентов в коронарные артерии. Новый дизайн стента с одной точкой вращения и увеличенным количеством ячеек обеспечивал разумный компромисс между гибкостью и радиальной жесткостью. Стент мог быть с успехом использован для доставки в более дистальные отделы и для прохождения извитых участков.

С целью изучения клинической эффективности стента Med-X было проведено исследование с участием пяти центров. В него вошли 60 пациентов с ишемической болезнью сердца. Показанием к стентированию коронарных артерий были рестеноз >75% после ТЛАП, диссекция коронарных артерий (32,5%) и субоптимальный результат ТЛАП (60%). Конечными точками исследования были первичный технический и клинический успех; частота осложнений через 30 дней и 6 мес; результаты клинического и коронароангиографического контрольного исследования через шесть месяцев после стентирования. Исследование показало, что частота in-stent стеноза через шесть месяцев составила 16%. О MACE не сообщалось. После этого исследования было имплантировано 300 стентов (табл. 23) [105].

КОРОНАРНЫЙ СТЕНТ MEDEX C1, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ MEDEX MEDICAL GMBH AND CO. KG (ГЕРМАНИЯ)

Стент MEDEX C1 является баллонрасширяемым тубулярным стентом из нержавеющей стали (рис. 45). Он имеет многоячеистый дизайн, что обеспечивает ему высокую степень гибкости. Сегменты стента длиной по 2 мм соединены между собой двумя изогнутыми балками (рис. 46), что также обусловливает высокую степень гибкости. Полированная поверхность стента MEDEX C1 минимизирует активацию тромбоцитов и возникновение тромбозов. Конструкция стента выглядит таким образом, что проксимальные и дистальные его сегменты несколько длиннее остальных, а конечные балки стента закруглены, что придает им бóльшую эластичность. Это уменьшает травмирование стентом интимы сосуда и, таким образом, снижает вероятную частоту рестеноза (рис. 47).

Стент MEDEX C1 смонтирован на системе доставки быстрой замены с баллоном высокого давления. Он имеет низкий профиль и совместим с минимальным размером проводникового катетера - 6F. Немецкая компания Corotec приступила к разработке MEDEX C1 в 1997 г. Целью было создание стента с низким профилем и хорошей гибкостью для проведения стента в дистальные отделы артерии, а также для беспрепятственного прохождения через ранее имплантированные стенты. Заготовка стента полируется как внутри, так и снаружи (табл. 24) [106].

С целью изучения эффективности стента MEDEX C1 было проведено рандомизированное клиническое исследование KERKHOFF, заключавшееся в сравнительном анализе результатов стентирования стентом MEDEX C1 при инфляции на низком (8-10 атм) и высоком (4-16 атм) давлении у 100 пациентов с поражением коронарных артерий. Коронароангиографический контроль проводили через 6 мес, в случае выявления рестеноза по протоколу исследования выполняли прямую атерэктомию. По результатам исследования выявлена более низкая (20%) частота рестеноза в группе при имплантации стентов на высоком давлении имплантации [106].

КОРОНАРНЫЙ СТЕНТ MSM-BMS, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ MICRO SCIENCE MEDICAL AG (ГЕРМАНИЯ)

Баллонрасширяемый коронарный стент MSM-BMS изготовлен из хирургической нержавеющей стали при помощи лазерной резки высокой точности. Баллон имеет конический атравматичный кончик и два рентгеноконтрастных маркера на краях стента для облегчения его позиционирования. Минимально допустимый диаметр проводникового катетера для данного стента 6F.

Благодаря особой обработке поверхности стента уменьшаются скопления тромбина, адгезия и активация тромбоцитов. Покрытие довольно стойкое и сохраняет био- и гемосовместимость на долгое время. Стент обладает высокой радиальной жесткостью, низкой степенью рекойла и отсутствием укорочения после имплантации. Дизайн стента обеспечивает хорошую маневренность в извитых сегментах. Стент поставлялся на баллонном катетере низкого профиля быстрой замены.

Аббревиатура в названии стента BMS (BioMetal Surface) подразумевает такую технологическую обработку каркаса стента, когда биометаллические атомы тантала внедряются на поверхность стента в условиях глубокого вакуума. Такая обработка поверхности обеспечивает хорошую биосовместимость металлических поверхностей с окружающей средой. При этом ионы металла и коррозионные элементы с поверхности стента не проникают в кровь, в отличие от того, что происходит с обычными стентами из стального сплава 316L. Стенты MSM без дополнительной маркировки «BMS» изготовлены из обычной хирургической стали без дополнительной обработки (табл. 25) [107].

Первая клиническая имплантация стента MSM-BMS состоялась в октябре 1997 г. (рис. 48).

КОРОНАРНЫЙ СТЕНТ NEXUS, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ OCCAM INTERNATIONAL BV (НИДЕРЛАНДЫ)

Коронарный стент Nexus является тубулярным баллонрасширяемым стентом, изготавливаемым из высококачественной нержавеющей стали. Стент состоит из множественных ячеек, соединенных между собой V-образно. В стенте удачно сочетаются хорошая гибкость и высокая радиальная жесткость. Стенты производились как в виде смонтированной на баллоне системы доставки, так и в «свободном» виде. Для стентов, кремпированных на системе доставки, все же перед имплантацией требовалась небольшая процедура подготовки. Подготовка проводилась следующим образом: в системе баллонного катетера создавалось отрицательное давление и таким образом проверялась надежность кремпирования стента на баллоне.

Ввиду низкого профиля и хорошей гибкости данного стента допускалось прямое стентирование. Стенты Nexus успешно применялись при стентировании бифуркационных поражений коронарных артерий, устьевых стенозов сосудов и стенозов боковых ветвей. Полное раскрытие стента происходило на давлении ниже 6 атм (табл. 26).

Показаниями к стентированию стентами Nexus, помимо уже названных ранее, служили диссекции коронарных артерий, поражения извитых сосудов, малый диаметр сосудов, шунты, дистальные поражения коронарных сосудов, протяженные стенозы, неудовлетворительный результат ТЛАП [108]. Первая имплантация в клинике была произведена в 1998 г. (рис. 49).

КОРОНАРНЫЕ СТЕНТЫ PURA, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ DEVON MEDICAL (ГЕРМАНИЯ)

Стенты этой компании представляют собой баллонрасширяемые тубулярные стенты c разнообразным дизайном. Первый стент из семейства коронарных стентов PURA компания Devon Medical разработала в 1995 г. (PURA-A). У стента были закругленные края и поверхность, способствующая снижению частоты in-stent стеноза. В дальнейшем происходило техническое усовершенствование таких характеристик стента, как гибкость и покрытие поверхности. Эти новшества были последовательно реализованы в моделях PURA-VARIO (удобны для доступа к боковым ветвям) и PURA-VARIO AS AL (с тонкой структурой балок). Для стентирования коротких стенозирующих поражений сосудов был разработан стент PURA-VARIO-А длиной 6 мм. Последняя модель стента - OSTIA была с улучшенной радиальной устойчивостью и рентгеноконтрастностью [109].

Стент PURA-A

Достоинства: хорошая доставляемость и минимальный рекойл (рис. 50). Недостатки: без системы доставки и баллона, ограниченная гибкость (табл. 27) [109].

Стент PURA-VALIO

Достоинства: хорошая рентгеноконтрастность, улучшенная гибкость благодаря изогнутым соединениям. Недостатки: без системы доставки и баллона (рис. 51, табл. 28).

Стент PURA-VARIO-АL (AL)

Поставлялся как с системой доставки, так и без нее, т.е. для последующего кремпирования перед процедурой. Обладал минимальным рекойлом и высокой радиальной силой (рис. 52, табл. 29).

Стент OSTIA

Стент OSTIA поставлялся в «свободном» виде для самостоятельного кремпирования на некомплаентный (неригидный) баллон низкого профиля. Стент специально разработан для установки в ригидных устьевых стенозах коронарных артерий, имеет высокую рентгеноконтрастность и радиальную устойчивость (рис. 53, табл. 30).

СТЕНТ SEAQUENCE?, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ NYCOMED AMERSHAM MEDICAL SYSTEMS (ФРАНЦИЯ)

Стент Seaquence? является баллонрасширяемым тубулярным стентом из нержавеющей стали. Он относится к третьему поколению стентов, и в нем сочетаются такие качества тубулярного стента, как значительная радиальная сила, и модульного стента, как гибкость. Стент Seaquence? состоит из колец с S-образными соединениями, что способствует его легкому доступу к боковым ветвям, а также имплантации стента без дислокации и скручивания. Продольные соединения между сегментами улучшают продольную гибкость стента, позволяя избежать эффекта «позвоночника». Низкий профиль и маневренность позволяют беспрепятственно достигать дистальных отделов коронарных артерий даже в условиях сильной их извитости (рис. 54).

Стент Seaquence? вполне соответствовал тем требованиям, которые предъявлялись к стентам для стентирования коронарных артерий и венозных шунтов к коронарным артериям. Диаметр стентов колебался от 2,5 до 4,0 мм. Стент Seaquence? поставлялся на баллонном катетере Seajet^® , технические характеристики которого максимально подходили для стента Seaquence?. В комплексе они обладали прекрасной маневренностью. Технология изготовления баллона обеспечивала равномерное трехстороннее раскрытие стента и придавала баллону малый профиль после сдувания, предупреждая «эффект крыла», что значительно облегчало ретракцию баллона из установленного стента. Баллон обладал высоким номинальным давлением разрыва 16 атм со средним давлением разрыва 22 атм. Эти свойства делали баллон надежным и безопасным не только для раскрытия стента, но и для постдилатации на высоком давлении (табл. 31) [10].

СТЕНТ SORIN CARBOSTENT, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ SORIN BIOMEDICA (ИТАЛИЯ)

Стент Sorin Carbostent является баллонрасширяемым стентом, вырезанным при помощи лазерной технологии из стальной трубки 316LVM. Он обладал оригинальным дизайном и уникальным патентованным покрытием Carbofilm. Дизайн стента ввиду его ячеистой структуры позволял увеличивать его продольную гибкость, а эластичность соединяющих структур сводила укорочение стента при его раздувании к нулю. В 1960 г. компанией было разработано пиролитическое турбостатическое карбоновое покрытие, которое использовалось в атомных реакторах, а с 1977 г. в производстве сердечных клапанов. Исследования отдаленных результатов показали высокую гемосовместимость, безопасность и долговечность этих клапанов в сердце пациентов. В 1982 г. в этой же лаборатории разработали тонкую пленку турбостатического карбона (Carbofilm) для покрытия металлов и полимеров, а впоследствии использовали для создания разных имплантов, в том числе и стента Sorin Carbostent. При производстве стен-та использовалась та же технологическая модель, что и при производстве клапанов Sorin: электрохимическая обработка и алмазная полировка со всех сторон, в результате чего края стента приобретали несколько закругленную форму и у них появлялся зеркальный блеск. В завершение стент покрывали пленкой из карбона (Carbofilm) (рис. 56). Вследствие своей высокой продольной гибкости стент Carbostent легко проходил извитые, кальцинированные сегменты сосудов, так же как стентированные сегменты артерий. Наличие высококонтрастных маркеров, с одной стороны, и отсутствие укорочения стента во время его инфляции - с другой, давали возможность провести имплантацию стента максимально точно. Это особенно важно при имплантации стента в устья артерий, в местах бифуркации сосудов или вблизи отхождения боковых ветвей. Конструкция стента максимально защищает от неравномерного давления на разные его участки окружающими тканями, тем самым не вызывая эластической деформации стенки сосуда. В целом все это способствует снижению частоты рестенозов. Наконец, высокая гемосовместимость и атромбогенность стента Carbostent существенно снижают риск острых тромботических осложнений стентирования даже при наличии атеросклеротических бляшек с осложненной морфологической структурой (рис. 55).

Стент характеризуется хорошей визуализацией, а система доставки оснащена платиновыми маркерами. Стент был смонтирован на низкопрофильном баллоне быстрой замены. В 1997 г. Carbostent прошел лабораторные испытания, а в 1998 г. состоялась первая имплантация [111, 112].

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКРЫТИЯ CARBOFILM

Особо следует остановиться на уникальном покрытии стента Carbostent. Он покрыт стойкой тонкой пленкой турбостатического карбона Carbofilm, которая придает поверхности стента тромборезистентность и биосовместимость. Покрытие содержит чистый углерод и поликристаллическую составляющую, схожую с пиролитическим карбоном. Пиролитический карбон - уникальный материал, хорошо взаимодействующий с кровью благодаря таким уникальным физическим и химическим свойствам, как инертность, изотропия, малый удельный вес, эластичность, растяжимость и долговечность. Еще одна важная особенность - технология нанесения (рис. 56). Изначально покрытие протеза этим веществом происходило с использованием вакуумной технологии при очень высокой температуре, которую сталь успешно выдерживала, но тем не менее в дальнейшем технология была усовершенствована и процесс покрытия стента происходил при комнатной температуре. Лабораторные испытания показали, что покрытие Carbofilm снижает интенсивность формирования тромба, активацию и агрегацию тромбоцитов, клеточную пролиферацию и макрофагальную реакцию (табл. 32) [112, 113].

СТЕНТ TECH STENT, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ STENT TECH (ФРАНЦИЯ)

Стент Tech Stent является баллонрасширяемым стентом третьего поколения. Стент изготавливался из стальной трубки методом лазерной резки. За счет формы ячеек и дизайна стент легко позиционировался и плотно прилегал к интиме сосуда при имплантации. Стент надежно кремпирован на баллоне, что позволяет ему надежно удерживаться на баллоне при кальцинированных поражениях и поражениях в извитых сосудах (рис. 57, табл. 33).

Показания к применению стента Tech Stent стандартные, но его использование особо рекомендуют при стентировании извитых сосудов; in-stent стенозах коронарных сосудов; устьевых поражениях коронарных артерий; стенозирующих поражениях сосудов, находящихся на изгибах и в боковых ветвях; поражениях венозных шунтов; остром ИМ.

В отдаленном периоде наблюдения после имплантации стента Tech Stent частота рестеноза составила ~8% [114].

СТЕНТЫ TENAX, TENAX-XR И TENAX-XR TRINITY, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ BIOTRONIK GMBH (ГЕРМАНИЯ)

Стенты Tenax и Tenax-XR имеют гибридный дизайн и являются баллонрасширяемыми. Они изготавливаются из нержавеющей стали 316L, имеют тонкое гипотромботическое керамическое покрытие из аморфного гидрированного карбида кремния. Стенты Tenax и Tenax-XR обладают высокой гибкостью и хорошей доставляемостью. Для лучшей визуализации в проксимальной и дистальной частях этих стентов имеются два рентгеноконтрастных кольца, каждый размером в 2 мм. Стенты Tenax и Tenax-XR представлены в двух конфигурациях: кремпированные на индивидуальной низкопрофильной системе доставки с баллоном быстрой замены и без системы доставки для самостоятельного кремпирования на баллон непосредственно перед имплантацией (рис. 58, табл. 34) [111].

Tenax-XR TRINITY

Стент Tenax-XR TRINITY - это сложная система, состоящая из триплета баллонов и стента. Стент изготовлен из стального сплава 316L с покрытием SiC: H. Состоит он из многопросветного катетера, в самой дистальной части которого находится баллон для предилатации диаметром 2,5 мм, а проксимальнее находится двухсекционный баллон. На одном из этих баллонов, расположенном более дистально, кремпирован стент Tenax-XR диаметром 3 мм, а проксимальнее находится баллон для постдилатации диаметром 3,5 мм (рис. 59). Такое устройство системы позволяет одним доставочным устройством одновременно выполнять предилатацию пораженного участка перед имплантацией стента, затем стентирование и, завершая процедуру, выполнять постдилатацию без замены катетера. На проксимальном конце катетера находится порт с тремя краниками для раздельного раздувания баллонов [115].

Коронарные стенты Tenax могут применяться как для нативных коронарных артерий, так и для аутовенозных шунтов. Хорошая визуализация проксимального и дистального участков стента позволяет успешно их имплантировать при устьевых и бифуркационных поражениях. Геометрия балок стента способствует хорошей доступности к боковым ветвям. Стенты изготавливаются длиной от 10 до 30 мм.

С целью изучения эффективности стентирования коронарных артерий стентами Tenax XR в сравнении с другими стентами из нержавеющей стали 316L у больных острым коронарным синдромом было проведено несколько исследований (TRUST, SVS, TENISS), которые показали, что при стентировании стентами Tenax XR с гипотромботическим покрытием SiC: H отмечается снижение частоты острых и подострых тромбозов по сравнению со стентированием обычными голометаллическими стентами [115, 116].

СТЕНТ TERUMO, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ TERUMO CORP. (ЯПОНИЯ)

Стент Terumo - баллонрасширяемый тубулярный стент с однолинейным алмазоподобным дизайном ячейки. Стент обладает достаточной радиальной силой, а тубулярный дизайн ячеек придает ему гибкость и маневренность, позволяя продвигать стент в извитые артерии и успешно имплантировать в целевой сегмент. Баллон отличается наличием оригинальных ограничителей, которые расположены по краям стентов. Благодаря этим ограничителям стент надежно защищен от дислокации с баллона во время продвижения системы доставки до места назначения (рис. 60).

Края баллона смоделированы таким образом, чтобы довести до минимума раздувание баллона в зонах, которые не покрывают стент. Первые клинические испытания показали хорошие результаты при стентировании сложных стенотических поражений коронарных артерий (табл. 35) [117].

КОРОНАРНЫЙ СТЕНТ V-FLEX PLUS?, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ COOK GROUP (США)

Стент V-FLEX Plus? является тубулярным стентом, конструкция которого состоит из ячеек, по форме схожих с коронами. Ячейки эти соединены между собой V-образными мостами и дополнительными стяжками, что придает стенту оптимальное сочетание гибкости и радиальной жесткости. Стент создан в 1996 г., а в апреле 1997 г. проведена первая имплантация в клинике (рис. 61, 62).

К преимуществам стента V-FLEX Plus? относятся, как мы уже отмечали, гибкость, а также хорошая осевая поддержка, высокая маневренность, плотная фиксация на баллоне, низкий профиль, отсутствие укорочения после имплантации, хороший доступ к боковым ветвям. К слабым сторонам стента можно отнести низкую рентгеноконтрастность. Тубулярные стенты второго поколения отличаются не только хорошей радиальной силой, но и гибкостью благодаря своему дизайну, которую они теряют после своего раскрытия, благодаря запирающему механизму, который распределяет силу баллона на края. De Scheereder et al. сообщили о результатах стентирования данным стентом 100 пациентов, которым были имплантированы 125 стентов. Все имплантации были успешными. В отдаленные сроки возврат стенокардии наблюдали у 22% пациентов, по коронароангиографическим данным in-stent стеноз составил 18% (табл. 36) [118].

КОРОНАРНЫЙ СТЕНТ GENIC?, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ BLUE MEDICAL DEVICES BV (НИДЕРЛАНДЫ)

Стент GENIC? является баллонрасширяемым стентом со спиралевидным синусоидальным дизайном. Он кремпирован на системе доставки быстрой замены с полуригидным баллонным катетером. Доставочная система имеет оптимальную проходимость и дистальную гибкость. Стент GENIC? расположен на баллоне, по его краям расположены платиново-иридиевые маркеры. Система доставки совместима с направляющим катетером 6F. После имплантации стент GENIC? настолько плотно прилегает к сосуду, что практически полностью принимает форму коронарной артерии. Стент GENIC? достаточно гибок, что позволяет использовать его при широком спектре коронарных процедур: от прямого стентирования до стентирования сложных извитых поражений коронарных артерий. При стентировании стентом GENIC? достаточно легко обеспечивается продвижение баллонов и стентов через его ячейки к боковым ветвям. Уникальная геометрия стента GENIC? объединяет в себе хорошую гибкость спиралевидных стентов и прочность трубчатых стентов (рис. 63-65, табл. 37) [119].

MGUARD И MGUARD PRIME, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ INSPIRE MD (ИЗРАИЛЬ)

Mguard и Mguard Prime являются баллонрасширяемыми коронарными стентами, состоящими из металлического каркаса, покрытого специальной микросетью из полиэтилентерефталатового волокна. Оно представляет собой термопластичный полиэфир. При стентировании этими стентами, которые можно назвать стентами особого назначения, преследуют две цели: 1) армирование патологического суженного стенозирующим процессом просвета сосуда и 2) удержание при помощи сетки, которой покрыт стент, тромботических масс или фрагментов распавшейся бляшки в области стентирования коронарной артерии у пациентов с острым коронарным синдромом, тем самым обеспечивая противоэмболическую защиту дистального русла. Именно в этой функции их особое назначение. За эту функцию стент получил название Microcirculation guard или Mguard. Стент с успехом применяется не только для изоляции хорошо видимых при ангиографии тромбов высокой градации (TTG 3-5), но и для стентирования венозных шунтов с высоким риском эмболии дистального русла. По сравнению со стентом Mguard представитель второго поколения этих стентов, а именно стент Mguard Prime, отличался уменьшенной толщиной балки на 20 микрон, а также тем, что был изготовлен из кобальт-хромового сплава L605, тогда как Mguard был изготовлен из стали 316L (рис. 66) [117].

Было проведено несколько крупных исследований, в том числе INSPIRE. Его результаты были представлены на EuroPCR2010, и в них отмечалась высокая эффективность использования этого стента для удержания крупных тромботических масс в месте стентирования как в нативных коронарных артериях, так и в венозных аортокоронарных шунтах. Помимо этого, при использовании стента Mguard достоверно ниже были показатели частоты MACE в 30-дневный срок наблюдения. Исследование продемонстрировало достоверно больший процент полных резолюций ST в сравнении с имплантацией обычных стентов, а также более низкую 30-дневную кардиальную смертность, однако разница не достигла статистической значимости [120]. Однако проспективное исследование MASTER (Mguard for Acute ST Elevation Reperfusion), охватывавшее 432 пациента из 9 стран мира, выявило ряд существенных недостатков. В частности, исследователи наблюдали такое серьезное осложнение, как дислокация фрагментов бляшки/тромба за края стента, в том числе в боковые ветви сосуда, в связи с чем стент даже получил негативную характеристику «убийцы» боковых ветвей (side branch killer). Вторым существенным недостатком стала высокая частота in-stent стеноза, по некоторым данным, до 80%. Правда, некоторые авторы считают, что в остром периоде ИМ первостепенной задачей является защита миокарда от дальнейшего расширения зоны повреждения, т.е. предупреждение дислокации тромба в дистальные участки коронарного русла, с чем Mguard хорошо справляется. Следовательно, по их мнению, высокую частоту in-stent стеноза можно проигнорировать. Но это мнение, по всей вероятности, не совсем правомерно. На рис. 67 представлены поперечные срезы, полученные методом ОКТ. На снимке слева можно видеть надрыв бляшки в инфаркт-ответственной артерии с массой богатых тромбоцитами и фибрином белых тромбов. На правом снимке тот же участок коронарной артерии после установки стента Mguard с противоэмболической сеткой. Видно, что тромботические массы зажаты между внутренней стенкой сосуда и сеткой стента [120-122].

САМОРАСКРЫВАЮЩИЕСЯ СТЕНТЫ MAGIC WALLSTENT, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ BOSTON SCIENTIFIC/SCIMED (США)

Magic Wallstent является самораскрывающимся широкоячеистым стентом, находящимся в системе доставки и покрытым внешним смещаемым чехлом. К разработке стента приступили в 1980-х годах, а в 1986 г. состоялась первое клиническое использование стента для стентирования коронарных артерий. Впервые о результатах применения стента Magic Wallstent в клинике сообщил в 1987 г. Ульрих Сигварт. В 1991 г. был произведен стент Wallstent, который укорачивался при имплантации в меньшей степени, чем стент Magic Wallstent. Стент хорошо зарекомендовал себя для стентирования венозных шунтов.

К сожалению, самораскрывающиеся коронарные стенты имеют ряд недостатков, которые существенно ограничили их широкое внедрение в клиническую практику коронарного стентирования. В частности, отсутствует возможность их точного позиционирования в нужном месте в сосуде. Правда, следует при этом отметить, что стент Wallstent был полностью репозиционируемым вплоть до высвобождения из чехла до половины своей длины. Стент хорошо визуализировался при флюороскопии, имея метки как на самом протезе, так и на системе доставки. Метки располагались близко друг к другу, помогая точнее позиционировать устройство. Стент Wallstent доставлялся к месту назначения без проводника. Постдилатация при имплантации таких стентов являлась обязательной. Следует отметить, что конструкция стента позволяла контролировать этапы раскрытия стента и в определенной степени корригировать процесс имплантации (табл. 38) [123, 124].

Таким образом, самораскрывающийся стент Wallstent обладал целым рядом преимуществ: возможностью репозиционирования вплоть до раскрытия 50% его длины; гибкостью; маневренностью; хорошей армирующей способностью; атравматичностью; хорошей визуализацией. Главными недостатками стента были сложность точного позиционирования при имплантации; укорочение при раскрытии и плохой доступ к боковым ветвям.

По данным У. Сигварта, из 17 имплантаций Wallstent у двух пациентов развился подострый тромбоз стента и одному пациенту пришлось экстренно выполнить операцию прямой реваскуляризации миокарда. К несчастью, после операции пациент скончался. Об in-stent стенозах в работе ничего не говорится, однако, по данным другого автора Y. Ozaki et al., из 35 имплантаций через 6 мес в 16% наблюдали ангио-графический рестеноз (табл. 38) [124-126].

СТЕНТ SCIMED RADIUS?, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ SCIMED LIVE SYSTEMS (США)

Стент SciMED RADIUS? является самораскрывающимся нитино-ловым стентом с множественными сегментами и гибкой структурой системы доставки на проводнике. Первая клиническая апробация прошла в 1996 г. в Роттердаме. На рис. 68 изображены этапы раскрытия стента. Обращает на себя внимание полное отсутствие укорочения благодаря резке из цельной нитиноловой трубки (рис. 69).

ПРОВОЛОЧНЫЕ (ПЛЕТЕНЫЕ) СТЕНТЫ

КОРОНАРНЫЙ ANGIOSTENT, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ANGIO DYNAMICS (США)

Коронарный AngioStent является баллонрасширяемым стентом, смонтированным на полуригидном баллоне высокого давления. Стент, изготовленный из проволоки сплава платины (90%) и иридия (10%), скручен в завиток и от одного края до другого скреплен добавочной проволокой. В 1992 г. проводились его лабораторные испытания, а первая клиническая имплантация состоялась в июле 1994 г. С апреля 1995 г. приступили к клиническим испытаниям стента в Европе и Северной Америке (рис. 70, 71, табл. 39) [127].

Благодаря дизайну стента AngioStent сохранялся хороший доступ к боковым ветвям через его ячейки после имплантации в сосуды. Он также успешно использовался для стентирования извитых участков артерий. Учитывая, что у платины низкая тромбогенная активность, стент AngioStent был подходящим для стентирования больных в острой стадии инфаркта, а также для имплантации в сосуды, содержащие тромбы. Стент обладал очень малым профилем и свободно использовался с доставляющим катетером 6F. Высокая рентгеноконтрастность позволяла точно имплантировать стент, что крайне актуально при стентировании устьевых стенозов сосудов. Хорошая радиальная сила стента позволяла успешно стентировать стенозы с выраженным кальцинозом [127, 128].

КОРОНАРНЫЙ СТЕНТ CORDIS CROSSFLEX, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ CORDIS (JOHNSON & JOHNSON COMPANY, США)

Коронарный стент Cordis CrossFlex является баллонрасширяемым гибким плетеным проволочным стентом из нержавеющей стали 316LVM. Цельная стальная нить, из которой сконструирован стент, волнообразно изогнута в синусоидальной форме, что позволяло покрывать большую площадь артериальной стенки. Стент был показан для стентирования как венозных, так и артериальных шунтов; при остром коронарном синдроме (с наличием внутрипросветных тромбов); при бифуркационных поражениях сосудов; а также для стентирования ствола левой коронарной артерии. Стент CrossFlex гибок, легко проходит через извитые участки и оптимально принимает форму стентированного сосуда после имплантации. Он достаточно рентгеноконтрастен (табл. 40) [129].

КОРОНАРНЫЙ СТЕНТ FREEDOM, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ GLOBAL THERAPEUTICKS INC (COOK, США)

Коронарный стент Freedom является баллонрасширяемым стентом, конструируемым из единой проволоки с дизайном по принципу «рыбьей чешуи». Первая имплантация больному состоялась в марте 1994 г. Стент производился с широким спектром длины: от 12 до 60 мм (рис. 72)[127].

Перед плетением стента стальная проволока подвергалась тщательной высокотехнологичной полировке. В собранном виде с системой доставки с баллоном стент имел малый профиль (совместимый с катетером 6F) и демонстрировал хорошую маневренность даже при использовании длинных образцов (60 мм). Благодаря особенностям дизайна при инфляции стент адекватно раскрывался при давлении в 8-12 атм. Характеристики стента, в особенности касающиеся его длины, способствовали экономии финансовых средств, так как именно с этой целью компания COOK выпускала широкую линейку размеров, чтобы можно было ограничиться одним стентом. Это не только удешевляло лечение, но и позволяло исключить наложение одного стента на другой (overlapping). Ведь хорошо известно, что при этом увеличивается частота рестеноза и вероятность подострого тромбоза. Перед имплантацией стента рекомендовалось выполнять предилатацию сосуда в месте предполагаемого стентирования. По данным различных исследовательских групп, частота in-stent стеноза в отдаленные сроки составляла ~16,5% (табл. 41) [130, 131].

КОЛЬЦЕВИДНЫЕ СТЕНТЫ ГРУППА ИЗ ЧЕТЫРЕХ СТЕНТОВ AVEGFX, GFX-2, S 540 И S 670, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ARTERIAL VASCULAR ENGINEERING INC. (США)

Стент AVE GFX

AVE GFX является баллонрасширяемым стентом. Дизайн стента представлен рентгеноконтрастными синусоидальными кольцами, ячейки которых имеют двухмиллиметровую эллипсоидно-прямоугольную форму. Стент выпускался как на системе доставки, так и без нее, для самостоятельного кремпирования непосредственно перед имплантацией. Стенты производились по длине 8, 12, 18, 24, 30 и 40 мм и по диаметру от 2,5 до 4,0 мм.

Стент AVE GFX-2

Стент AVE GFX-2 является баллонрасширяемым стентом. Его дизайн идентичен дизайну стента AVE GFX. Стенты производились по длине 8, 12, 18, 24 и 30 мм и по диаметру от 3,0 до 4,0 мм.

Стент AVE S 540

Стент AVE S 540 является баллонрасширяемым стентом. Его дизайн идентичен дизайну стента AVE GFX. Выпускался на системе доставки с полуригидным баллоном. Стенты производились длиной 8, 12, 16, 18 и 24 мм и диаметром 2,5 мм.

Стент AVE S 670

Стент AVE S 670 является низкопрофильным баллонрасширяемым стентом. Он изготавливается с использованием тех же уникальных запатентованных технологий, которые применяются в семействе стентов GFХ. Конструкция стента состоит из семи венечных синусоидальных колец с 1,5-миллиметровыми эллипсоидно-прямоугольными элементами, которые собираются из специально обработанных отдельных колец, которые в дальнейшем формируются в синусоидальные элементы. Эти элементы затем с помощью лазерной сварки соединяются для создания гибкого, но в то же время прочного стента. Стент S 670 предварительно кремпирован на системе быстрой замены (рис. 73-75, табл. 42).

Кратко резюмируя характеристику стентов этой группы, следует отметить, что стенты GFX, GFX2, S 540 и S 670 обладают отменной гибкостью, хорошей доставляемостью, умеренной радиальной устойчивостью, минимальной степенью укорочения и хорошей памятью формы, а также низким профилем, кремпированным на доставке стента. Атравматичный, сглаженный дизайн стента позволяет использовать его для широкого спектра различных поражений сосудистого русла. Стенты представлены в широком диапазоне размеров, что дает возможность имплантировать их в сосуды самого разного диаметра.

Показаниями к применению стентов GFX, GFX2, S 540 и S 670 являются острые и хронические окклюзирующие поражения коронарных артерий, их устьевые и бифуркационные поражения, протяженные поражения и маленький диаметр сосуда, извитые сосуды, рестенозы сосудов после баллонной ангиопластики. Стент AVE S 540 разработан специально для лечения коронарных артерий малого диаметра [132].

СТЕНТЫ С МУЛЬТИДИЗАЙНОМ

КОРОНАРНЫЕ СТЕНТЫ NIR И NIROYAL, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ MEDINOL/SCIMED LIFE SYSTEMS (США)

Стент NIR

Конструкция стента NIR является одной из самых удачных конструкций среди всех стентов, которые применяют в настоящее время. Стент поставлялся как на системе доставки, так и в свободном виде для самостоятельного кремпирования. Создатели стента учли все пожелания врачей после опыта применения стентов первого поколения. До сих пор при создании стентов использовался принцип компромисса между двумя важнейшими качествами этого инструмента: жесткостью и гибкостью. Некоторые стенты (например, проволочные) обладают большой гибкостью в ущерб жесткости; другие (ранние тубулярные) - при значительной жесткости не имеют достаточной гибкости. Создатели стента NIR справедливо отметили, что эти два противоречащих друг другу качества необходимы стенту не одновременно, а на двух разных этапах вмешательства. Гибкость необходима для подведения стента к месту поражения сосуда (т.е. до расширения стента), а жесткость требуется уже после имплантации для создания сопротивления силе радиального сжатия со стороны стенки сосуда. Стент NIR сконструирован таким образом, что при прохождении в сжатом состоянии через изогнутый сегмент артерии его ячейки, расположенные по большой кривизне сосуда, удлиняются, а те ячейки, которые расположены по малой кривизне, наоборот, укорачиваются (рис. 76, а). Во время расширения стента в целевом стенозе геометрия ячеек меняется, вертикальные петли ячеек сравниваются с горизонтальными и формируют кристаллическую решетку алмаза (риc. 76, б), что придает конструкции чрезвычайную жесткость. В результате алмазная кристаллическая решетка со сцепленными балками гораздо сильнее и ригиднее любой другой структуры. В момент раскрытия стент теряет свою гибкость, которая перестает быть важной после окончания позиционирования.

Относительно малая площадь ячеек снижает вероятность пролаби-рования тканей и протрузии фрагментов бляшки, а также обеспечивает радиальную устойчивость и снижает травму стенки за счет уменьшения локального давления. Количество периферических балок в стенте NIR - 18, а в стенте Palmaz-Schatz - 8, поэтому в последнем общая радиальная сила, создаваемая каждой отдельной балкой, меньше, чем половина радиальной силы стента NIR.

Гибкость стента зависит от способности удлиняться таким образом, чтобы сторона стента вне извитости была длиннее, чем сторона внутри извитости. Неспособность или высокая устойчивость к такому удлинению не позволит стенту изгибаться. Дизайн стента NIR основан на однородных ячейках, каждая из которых способна удлиняться или укорачиваться.

Другие важные особенности, улучшающие маневренность стента:

Гибкость стента является важным свойством маневренности стента в извитых артериях. Для достижения этих свойств стент должен свободно изгибаться на системе доставки, иначе он может зацепиться за стенку артерии и сместиться. При этом, свободно проходя извитости после расширения, стент не выпрямляет артерию и не создает острых перегибов между стентированным и не стентированным участками. Такие перегибы возникают после имплантации других жестких стентов (например, стент Palmaz-Schatz может стать причиной турбулентного тока крови и создать чрезмерное локальное давление, что в конечном итоге увеличивает частоту краевого рестеноза). Такая способность адаптации к кривизне сосуда позволяет проводить множественное стентирование длинных диффузных поражений и формирует плавный переход между стентами. Многие стенты не полностью раскрываются из-за перепада диаметра артерии. Комбинация вертикальных и горизонтальных петель в ячейках стента NIR минимизирует неравномерное раскрытие за счет укорочения горизонтальных петель и удлинения вертикальных петель и компенсирует укорочение стента за счет того, что общая длина ячейки остается неизменной [131].

Стент NIROYAL

С появлением стента NIROYAL было представлено два улучшения: новая система доставки и золотое покрытие стента. Стент NIROYAL поставлялся на системе доставки NIRPRIMO? (модифицированный баллонный катетер компании SciMED). Система доставки улучшилась благодаря установке короткого пластикового кольца под баллоном у фронтальной кромки стента. Эта доработка увеличивает диаметр баллона в передней части стента и служит ограничителем, предотвращающим соскальзывание стента с баллона (рис. 77).

Стент NIROYAL покрывали золотым напылением с целью улучшения видимости под рентгеновскими лучами до и после имплантации. Улучшая видимость стента, покрытие не влияло на оценку ангиографических деталей. Улучшенная визуализация стента облегчала бифуркационные процедуры, имплантацию в устье, а также множественное стентирование, позволяя с легкостью имплантировать стенты встык друг с другом (табл. 43) [132].

СТЕНТЫ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ

СТЕНТ CYPHER, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ CORDIS (JOHNSON & JOHNSON COMPANY, США)

Стент Cypher является баллонрасширяемым коронарным стентом, произведенным из нержавеющей стали с электрополировкой 316L (платформа стента BX Velocity). Стент изготавливался из цельной стальной трубки методом лазерной резки по матрице, представлял собой 6 или 7 (в зависимости от диаметра) синусоидальных колец с полулунными соединениями. Стент обеспечивал прекрасный доступ к боковым ветвям и обладал минимальным укорочением при раскрытии. Толщина балки в 0,14 мм обеспечивала высокую радиальную устойчивость и прекрасную рентгеноконтрастность. Полимерное покрытие стента двухкомпонентное: полиэтилен винил ацетат + поли-N-бутил метакрилат - и составляет около 66% покрытия. Полимерная амальгама является макромолекулой, состоящей из цепи одиночных молекул - мономеров. По данным исследований, полимер стента сохранял до 80% препарата в течение 28 дней (рис. 78, табл. 44) [134].

Сиролимус представляет собой белый кристаллический порошок, не растворимый в воде, но полностью растворимый в бензилэтиле, хлороформе, ацетоне. Препарат в смеси с двумя полимерами (см. выше) составляет около 33% покрытия. Химическая формула сиролимуса (рапамицина) представлена на рис. 79.

Во многих исследованиях была доказана высокая антипролиферативная активность компонентов покрытия стента Cypher.

Было проведено несколько крупных и ожидаемых исследований, в частности SIRIUS, e-SIRIUS, c-SIRIUS, RAVEL, Direct SVELTE, EIII и пр. Наиболее значимыми следует считать RAVEL и серию SIRIUS. Двойное слепое рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование RAVEL проведено в Европе и Латинской Америке. В этом исследовании обычные металлические стенты BX Velocity сравнивались с аналогичными стентами, но имеющими однородное покрытие из сиролимуса, доза которого составляла около 3% от обычной пероральной суточной дозы. В исследование было включено 238 пациентов. В то время как в группе больных с имплантированными обычными стентами рестеноз через 6 мес составил 26,6%, в группе больных с имплантированными лекарственными стентами, покрытыми сиролимусом, гемодинамически значимого рестеноза выявлено не было. Клинически это выразилось в высокой доле больных, у которых не было серьезных сердечно-сосудистых осложнений: ИМ, летальных исходов (84,2% по сравнению с 66,9% в группе контроля). Исследование получилось узконаправленным, поскольку все пациенты исходно имели низкий уровень риска рестеноза, поражения были короткими, располагались в сосудах с просветом более 2,5 мм, и только у 16-21% пациентов был сахарный диабет. Поэтому не следует проецировать полученный эффект на результаты, которые могли бы быть получены при лечении больных с высоким риском. Помимо этого, в исследовании ничего не говорится о том, были ли у пациентов такие осложнения, как острый и подострый тромбоз стента или стентированной артерии. Ведь известно, что в других исследованиях, выполненных у пациентов со стентами с лекарственным покрытием, отмечали тромбозы с окклюзиями сосудов [135].

В США было проведено исследование SIRIUS с дизайном, схожим с RAVEL. В 53 центрах было включено в исследование 1058 пациентов с единичными нативными (de novo) стенозами. Клиническим критерием включения считали группу больных с высоким риском интервенции, с сахарным диабетом, перенесенным ИМ, предшествующими аортокоронарным шунтированием или баллонной ангиопластикой, нестабильной стенокардией. Ангиографическими критериями включения были стенозы в сосудах малого диаметра (2,5-3,5 мм), протяженные стенозы (15-30 мм), поражения, требующие имплантации нескольких, в том числе перекрывающихся, стентов длиной 8 мм и 18 мм, а также сложные стенозы типа С (по классификации Американской коллегии кардиологов /Американской сердечной ассоциации - AHA/ACC). 533 пациентам были имплантированы стенты, покрытые сиролимусом, а 525 больным - голометаллические стенты BX Velocity. Спустя восемь месяцев после стентирования была выполнена контрольная коронарография. Оказалось, что потеря просвета сосуда в месте стентирования была на 83% меньше в пределах покрытого стента и на 70% меньше в пределах стеноза, где был имплантирован голометаллический стент. Частота рестеноза оказалась значительно ниже в группе покрытых стентов, но она уже была отличной от нуля. В группе пациентов со стентами с лекарственным покрытием in-stent стеноз составил 3,2%, тогда как в другой группе - 35,4%. Такой высокий показатель in-stent стеноза в группе пациентов с голометаллическими стентами исследователи объяснили так называемым peristent restenosis, т.е. развитием стеноза по проксимальному краю стента, вероятной причиной которого является повреждение сосудистой стенки баллоном или краями стента при имплантации. Исследование SIRIUS показало существенное снижение общего количества MACE в группе пациентов со стентами с лекарственным покрытием спустя девять месяцев после имплантации. Такие обнадеживающие результаты исследования позволили специалистам рекомендовать стенты с лекарственным покрытием Cypher к клиническому применению на территории США, что и было сделано FDA США 24 апреля 2003 г. [136].

СТЕНТ TAXUS, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ BOSTON SCIENTIFIC (США)

Семейство стентов Taxus включало в себя стенты Taxus Express и Taxus Liberty, которые отличались между собой материалом, из которого они были изготовлены. В дальнейшем был выпущен также стент Taxus Element, который имел новый дизайн и меньшую толщину балки (рис. 80).

Баллон, на котором был смонтирован Taxus Element, был создан из материала DynaLEAP. Он был двухсекционным для улучшения проходимости, с гибким кончиком, сверхнизким профилем и маркерами из платины. Благодаря платино-хромовому сплаву и уникальному дизайну стент Taxus Element обладает высокой радиальной жесткостью, великолепной гибкостью и улучшенной визуализацией [137].

Конструкция стента Taxus Element основана на уникальных свойствах платино-хромового сплава. Как результат - высокая радиальная жесткость при малой толщине балки стента (0,0032''). Taxus Element обладает на 80% большей прочностью, чем стенты из кобальт-хромового сплава. Платина в 2 раза более плотный металл, чем хром или железо. Это свойство обеспечивает лучшую рентгеноконтрастность, что крайне важно при малой толщине балки. Короткие сегменты, спиралевидный двуконнекторный дизайн и смещенные по отношению друг к другу вершины структуры стента Taxus Element обеспечивают уникальную доставляемость, гибкость и конформность. Более широкие вершины сегментов стента обеспечивают снижение рекойла.

Короткие сегменты стента обеспечивают оптимальное позиционирование стента в сосуде и сокращают свободное пространство между сегментами стента, что особенно важно при изгибах сосудов. Сегменты стента соединяются двумя диагональными коннекторами, расположенными по спирали, что обеспечивает максимальную гибкость и соответствие анатомии сосуда. Вершины сегментов стента смещены по отношению друг к другу, что позволяет избежать контакта элементов стента на сгибах: проксимальный сегмент улучшает проходимость, дистальный сегмент улучшает управляемость и проводимость. Новый двухсегментный внутренний штифт и материал баллона DynaLEAP разработаны для обеспечения улучшенной проходимости при сохранении гибкости (рис. 81).

Основной лекарственный компонент стента - уникальное высоколипофильное вещество паклитаксел. Химически представляет собой таксановый базис с 20 атомами углерода, химическая формула C₄₇ H₅₁ NO₁₄ (рис. 82) [137].

Паклитаксел - активный антимитотический препарат, благодаря высокой липофильности легко проникает через мембрану клеток и блокирует клеточный цикл в фазе митоза. Исследования показали, что паклитаксел предотвращает или снижает интенсивность процесса рестенозирования. Гистологический анализ выявил, что в месте имплантации стента с паклитакселом происходит неполное заживление сосудистой стенки с наличием небольшого количества гладко-мышечных клеток, устойчивым количеством макрофагов, плотным фибрином со следами коллагена, выявляются признаки положительного ремоделирования стентированного сегмента (табл. 45).

С целью изучения эффективности стентов с покрытием паклитакселом было проведено несколько исследований, где клинико-ангиографическая эффективность данных стентов сравнивалась с эффективностью голометаллических стентов. Среди проведенных исследований в первую очередь следует отметить такие, как TAXUS I, II, III, IV, ASPECT, ELUTES.

TAXUS-I - проспективное рандомизированное исследование, включившее в себя 61 пациента с denovo стенозами, которым были установлены голометаллические стенты либо стенты с паклитакселовым покрытием. В исследовании использовали стент NIR (BostonScientific), имеющий лекарственное покрытие паклитакселом в дозе 1,0 нг/мм² . Проведенная через шесть месяцев контрольная коронароангиография не выявила ни одного случая in-stent стеноза у пациентов, которым были имплантированы стенты с паклитакселовым покрытием, тогда как в другой группе пациентов, которым были установлены голометаллические стенты, in-stent стеноз наблюдали в 10,3% случаев. Показатели выживаемости без серьезных осложнений также были достоверно выше в группе больных со стентами с лекарственным покрытием (96,8%), нежели в другой группе (86,7%).

TAXUS-II - в исследование были включены 536 больных с первичными (denovo) стенозами коронарных артерий. Всем им были имплантированы стенты с паклитакселовым покрытием, но только с той разницей, что в первой группе пациентам были имплантированы стенты NIR с медленным выделением паклитаксела, а во второй группе - с быстрым выделением препарата. Контрольное исследование, проведенное спустя шесть месяцев после имплантации стентов, показало, что в группе с медленным выделением препарата in-stent стеноз наблюдали в 2,3% случаев, тогда как в группе с быстрым выделением препарата - в 4,7% случаев. Через 12 мес после имплантации стентов частота MACE составила в группе с медленным выделением 10,9%, а в другой группе - 9,9%. Разница не достигла статистической достоверности.

TAXUS-IV - крупное рандомизированное исследование, включившее в себя 1314 больных со сложными стенозирующими поражениями коронарных артерий длинной 10-28 мм и диаметром 2,5-3,75 мм.

У 24,2% пациентов в обеих группах был сахарный диабет. Пациенты были разделены на две группы: в первую группу вошли больные, которым имплантировали стенты с медленно выделяющимся паклитакселом, а во вторую группу были включены пациенты с имплантацией голометаллических стентов. Критерии включения практически совпадали с критериями включения в исследование SIRIUS. Спустя девять месяцев после имплантации стентов частота in-stent стеноза составила 7,9% в группе пациентов со стентами, покрытыми паклитакселом, и 26,6% - в другой группе. Частота повторных реваскуляризаций стентированного сосуда (TLR) составила 3% в группе с медленным выделением паклитаксела и 11,3% в группе с быстрым выделением препарата. MACE к концу 12-месячного наблюдения была одинаковой в обеих группах.

Исследования TAXUS-V и TAXUS-VI были проведены у пациентов также с denovo выявленными, но более сложными и протяженными стенозами коронарных артерий. В первом исследовании (1156 пациентов) были использованы стенты с медленным выделением цитостатического препарата, во втором (448 пациентов) - с быстрым выделением. В отдаленном периоде наблюдения, срок которого составил девять месяцев, частота in-stent cтеноза составила 18,9% у пациентов, у которых лекарство в стенте выделялось медленно, и 33,9% - в другой группе. Частота MACE в обеих группах была схожей. В исследовании TAXUS-VI частота in-stent cтеноза в отдаленные сроки составила 9,9% у пациентов, у которых лекарство в стенте выделялось медленно, и 32,9% - в другой группе [137-139].

СТЕНТ ENDEAVOR, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ MEDTRONIC (США)

Семейство стентов нескольких поколений, производимых компанией Medtronic. Компания производила стенты Endeavor Sprint и Endeavor Resolute. В основе стента платформа голометаллического стента Driver и уникальное лекарственное вещество зотаролимус, которое относится к семейству лимусов (рис. 83).

Материал стента - кобальт-хромовый сплав. Стент обладал низким профилем 1,12 мм (0,044''), с модулярным дизайном. Успешная имплантация стента в 99,2% случаев. Гибкий, низкопрофильный баллон Fulcrum (материал, из которого изготовлен баллонный катетер Sprinter) улучшает доставку стента и его проходимость по узким и извитым сосудам. Доставляемость стента Endeavor Sprint лучше на 21% по сравнению со стентом Endeavor [140].

Лекарственное покрытие зотаролимус является высоколипофильным аналогом сиролимуса. Стент демонстрировал стабильные клинические показатели: Endeavor Sprint TLR 7,3% (результаты 3-летнего наблюдения); Endeavor Resolute TLR 0,8% (результаты наблюдения за 1 год); Endeavor Resolute In-stent Late Loss 0,22 мм. В основу активной лекарственной части вошел новый биосовместимый полимер BioLinx (поливинилпиролидон), не вызывающий воспаления и способствующий быстрой эндотелизации. Широкое терапевтическое окно позволяет контролировать неоинтимальную гиперплазию. Показатель MACE: Endeavor Sprint 12,0% (результаты 3-летнего наблюдения); Endeavor Resolute 8,5% (результаты наблюдения за 1 год) (табл. 46) [140, 141].

СТЕНТ PROMUS, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ BOSTON SCIENTIFIC (США)

Эверолимус-выделяющий коронарный стент из платино-хромового сплава с уникальным дизайном, обладающий самой высокой радиальной силой при минимальной толщине балки, великолепной доставляемостью и улучшенной рентгеноконтрастностью. Дизайн стента Promus раскрывает уникальные свойства платино-хромового сплава, что обеспечивает высокую радиальную силу при малой толщине балки стента 0,0032'' (0,081 мм). Радиальная сила до 80% выше по сравнению со стентами Endeavor и Xience V. Рекойл до 30% ниже по сравнению со стентами Endeavor и Xience V (рис. 84).

Плотность платины в 2 раза выше по сравнению с хромом или железом. Это свойство обеспечивает платино-хромовому стенту Promus наилучшую рентгеноконтрастность среди стентов с минимальной толщиной балки. Короткие сегменты, спиралевидный двухконнекторный дизайн и смещенные по отношению друг другу вершины сегментов стента Promus обеспечивают уникальную доставляемость и оптимальное соответствие сосуда. Новый двухсегментный дизайн внутреннего просвета катетера и материалов баллона обеспечивает стенту Promus улучшенную проводимость при сохранении управляемости (рис. 85).

Стент Promus имеет уникальную архитектуру, которая обеспечивает прочность без ущерба для гибкости стента. Новое поколение стентов Promus включает в себя расширенную низкопрофильную систему доставки стента с лучше видимым кончиком, с двухслойным баллоном и двухпросветным катетером. Все это предназначено для облегчения доставки и точного позиционирования стента при сложном поражении коронарных артерий [142].

Материал стента - платино-хромовый сплав (доля платины в сплаве 33%, доля никеля 9%). Толщина стенок стента 0,0032''. Лекарственное покрытие стента состоит из двух полимеров и лекарственного препарата. Толщина полимерного покрытия 0,007 мм. Доза лекарственного препарата на единицу площади 100 μг/см² . Доза лекарства на стенте длиной 20 мм - 98 μг. Профиль стента на системе доставки 0,042'' (для стента диаметром 3 мм). Максимальный диаметр расправленной ячейки стента 5,77 мм (для стента диаметром 3,00 мм). Доступные диаметры стентов - размерная линейка: 2,25 мм; 2,5 мм; 2,75 мм; 3,0 мм; 3,5 мм, 4,0 мм. Доступные длины стентов - размерная линейка: 8 мм, 12 мм, 16 мм, 20 мм, 24 мм, 28 мм, 32 мм, 38 мм. Система доставки - «монорельсовый» баллонный катетер, совместима с проводником 0,014'' и проводниковыми катетерами: 6F, 7F, 8F. Номинальное давление 12 атм. Предельное давление 18 атм. Профиль кончика баллона доставляющей системы стента 0,017". Рабочая длина баллонного катетера, на котором смонтирован стент, 144 см. Длина кончика баллона доставляющей системы 7,3 мм. 5-лепестковая технология укладки баллона. Рентгеноконтрастные маркеры из платино-иридиевого сплава. Длина рентгеноконтрастных маркеров 0,94 мм.

При производстве стента применяются антипролиферативный препарат эверолимус и полимерное покрытие, хорошо себя зарекомендовавшее в клинической практике и исследованиях. Более 5000 пациентов изучены в рамках клинической программы Spirit. Результаты исследований подтверждают эффективность стентов Promus - мощный антипролиферативный эффект, низкие значения показателя поздней потери сосуда [142, 143].

Эверолимус - химически модифицированный аналог сиролимуса, являющийся гидроксиэтилрапамицином (рис. 86).

СТЕНТ XIENCE, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ABBOTT (США)

Стенты, выделяющие лекарственное вещество эверолимус, принадлежат к разным поколениям. Среди них надо отметить стенты Xience V, Xience Prime и Xience Expedition. Они созданы на платформе лидера рынка непокрытых металлических стентов - системы коронарного стента MULTI-LINK^® производства Abbott. Платформа MULTI- LINK разработана для обеспечения простоты доставки и облегчения врачу маневренности при стентировании пораженного участка артерии. Стент Xience применяется для лечения ишемической болезни сердца посредством поддержания в открытом состоянии суженной или закупоренной артерии и контролируемого выделения лекарственного средства, эверолимуса, для предотвращения повторного закрытия артерии после стентирования. Долгосрочные результаты изучения стента Xience в главном клиническом исследовании SPIRIT III (США) продемонстрировали снижение риска развития MACE на 45% в сравнении с TAXUS за 2 года. Xience показал уменьшение потери целевого сосуда (TVF) на 32% в сравнении с TAXUS за 2 года. Xience V также продемонстрировал низкую частоту тромбоза стента между 1-м и 2-м годом, так называемого очень позднего тромбоза стента, согласно определению Академической ассоциации научных исследований, подтвержденного/вероятного тромбоза стента (0,3% для Xience V и 1,0% для TAXUS). Xience V достиг первичной конечной точки в клиническом исследовании SPIRIT III со статистически значимым снижением поздней потери просвета в сегменте (in-segment late loss) на 50% за 8 мес по сравнению с TAXUS.

Xience доступен с обоими типами системы доставки, как по проводнику OTW доставки долгой замены, так и доставки быстрой замены. Система быстрой смены проводника является наиболее широко используемым типом системы доставки, поскольку обеспечивает одному оператору дополнительную свободу действий в процессе установки стента [144, 145].

Xience получил одобрение FDA и был выпущен на рынок США в июле 2008 г., а в Европе и других странах - в октябре 2006 г. В Японии Xience V в настоящее время проходит стадию испытаний для представления на одобрение в Министерство здравоохранения и социального обеспечения Японии (рис. 87).

Эверолимус разработан компанией Novartis Pharma AG как ингибитор сигнального активатора пролиферации или ингибитор mTOR, лицен-зионно используемого компанией Abbott в качестве лекарственного средства, доставляемого стентом. Как было показано, эверолимус подавляет рост неоинтимы в коронарных артериях после имплантации стента благодаря своим антипролиферативным свойствам.

Отлично зарекомендовавший себя стент MULTI-LINK с тонкой стенкой и кобальт-хромовой технологией характеризуется первоклассной доставляемостью, конформностью стента и минимальной травматичностью сосудистой стенки. Биосовместимый полимер, созданный для безопасности и эффективности с превосходной целостностью покрытия и контролируемым выделением препарата в необходимые стадии рестеноза, эверолимус, являясь цитостатиком, непосредственно ингибирует пролиферацию гладкомышечных клеток в раннюю стадию клеточного цикла [145]. Флуорополимер, которым покрыт стент Xience, обладает уникальным антитромботическим действием. Он обладает повышенным сродством к альбуминам плазмы, в результате чего на поверхности балок стента образуется альбуминовая пленка, и адгезия тромбоцитов заметно уменьшается. Поскольку полимер Xience - постоянный, а не биорезорбируемый, этот эффект является постоянным.

Стент Xience Xpedition - стент последнего поколения семейства Xience из кобальт-хромового сплава L-605 (CoCr), покрытый смесью антипролиферативного препарата эверолимуса и полимеров, установленный на систему доставки.

Баллон оборудован двумя рентгеноконтрастными метками в нижней части баллона, позволяющими отслеживать рабочую длину баллона и длину раскрытого стента во время рентгеноскопии. Две проксимальные метки на катетере системы доставки (расположенные на 95 и 105 см проксимальнее дистального конца) указывают на положение системы доставки относительно конца проводникового катетера при использовании бедренного или плечевого доступа. Рабочая длина катетера составляет 145 см. Изменение цвета катетера указывает на выходное отверстие для проводника. Минимальная совместимость проводникового катетера 5 F (0,056 дюйма/1,42 мм). Номинальное давление для раскрытия стента in vitro 10 атм. Расчетное давление разрыва 18 атм. Третий стент в семействе Xience имеет улучшенную систему доставки, состоящую из интегрированной конструкции кончика с нулевым переходом для плавного скольжения, более тонкий и надежный многослойный баллон для безопасного, успешного развертывания и оптимизированные материалы для плавного скольжения в проблемных областях. В стенте Xience Xpedition использован тот же хорошо изученный препарат и надежный биосовместимый полимер, которые применяются в лидирующих на рынке эверолимус-доставляющих коронарных стентах - Xience V и Xience

Prime компании Abbott. Результаты тестирования рабочих характеристик катетера показывают, что для доставки Xience Xpedition требуется на 22% меньше усилий в сравнении с Xience Prime. Платформой является MULTI-LINK и MULTI-LINK MINI - наиболее имплантируемые металлические стенты в мире [145, 146]. Размерная линейка:

Длина 48-миллиметрового нового стента с лекарственным покрытием Xience Xpedition от компании Abbott Vascular является альтернативой использованию множества коротких стентов для лечения протяженных поражений коронарного русла. В компании отметили, что использование одного длинного стента вместо нескольких коротких дает ряд преимуществ во время процедуры, включая использование меньшего количества устройств, уменьшение времени рентгеновского облучения во время процедуры и сокращение времени процедуры - все это может привести к экономическим выгодам.

СТЕНТ SYNERGY, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ BOSTON SCIENTIFIC (США)

Состав: металлический стент из Р 6051 - сплава платины и хрома. Стент Synergy имеет уникальное биорассасываемое покрытие толщиной всего 4 мкм (человеческий волос - 70 мкм), причем только со стороны стенки сосуда, что улучшает заживление (поверхность стента со стороны просвета сосуда быстро и легко покрывается собственными тканями). В покрытии используется один из эффективных лекарственных препаратов (эверолимус).

Лекарство и рассасываемое покрытие рассчитаны на 3 мес действия. Это ровно столько, сколько нужно для завершения заживления в стенке артерии. Стент Synergy - самый тонкий (4 мкм) из известных на сегодняшний день стентов, что обеспечивает превосходную гибкость и проходимость в сочетании с оригинальным дизайном, придающим большую поддерживающую способность структуре стента [147, 148].

Отдаленные результаты были получены в более чем 10 исследованиях в разных странах на выборке из более чем 10 000 пациентов с имплантированными стентами Synergy. Стент показал уменьшение риска и частоты осложнений (тромбоз) в сравнении с другими типами стентов предыдущих поколений. Через 12 мес частота повторных операций составила всего 2,5%, частота тромбозов стента - всего 0,4% (рис. 88) [147-149].

СТЕНТ RESOLUTE, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ MEDTRONIC (США)

Два поколения стентов, выделяющих зотаролимус, - Resolute Integrity и Resolute Onyx. Покрытый препаратом зотаролимус коронарный стент Resolute Integrity на системе доставки быстрой смены Microtrac сочетает в себе превосходную доставляемость платформы стента Integrity с клинически подтвержденной эффективностью стента Resolute, также покрытого препаратом зотаролимус (рис. 89).

Предполагаемый механизм действия зотаролимуса заключается в его способности связываться с цитоплазматическим белком FKBP-12, что приводит к образованию трехчленного комплекса с протеинкиназой, при ингибировании активности последней. Подавление активности протеинкиназы приводит к ингибированию фосфорилирования белков, участвующих в трансляции рибонуклеиновой кислоты и управлении клеточным циклом. Номинальная доза зотаролимуса в стенте составляет 1,6 мкг на 1 мм² площади поверхности стента (рис. 90).

Использование стентов Resolute Integrity DES опирается на успех непокрытых металлических стентов Integrity. Столь быстрое признание платформы Integrity и проникновение ее на американский рынок стало результатом применения запатентованных технических разработок, именуемых технологией непрерывной синусоиды (continuous sinusoid technology - CST). Технология CST подразумевает использование одного отрезка цельнотянутой проволоки, изогнутой в форме синусоиды и образующей цилиндрическую спираль, что делает стент сравнимым с мягкой пружиной. Стенты Resolute Integrity DES предлагают несколько заметных преимуществ. В первую очередь, эти стенты отличаются превосходной доставляемостью, а это означает, что их чрезвычайно просто перемещать по системе доставки через коронарную артерию к суженному сегменту артерии, нуждающемуся в лечении. Одобрение FDA основано на впечатляющих результатах использования стентов Resolute DES при лечении самых разных пациентов. Стент характеризуется прекрасной доставляемостью, высокой эффективностью и безопасностью устройства, не говоря уже о том, что это первый DES стент, одобренный для лечения пациентов с диабетом.

Платформой стентов Resolute является голометаллический стент Integrity из кобальтового сплава. В основу активной лекарственной части вошел новый биосовместимый полимер BioLinx (поливинилпиролидон), не вызывающий воспаления и способствующий быстрой эндотелизации [150, 151].

СТЕНТ ABLUMINUS, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ENVISION SCIENTIFIC (ИНДИЯ)

Стент Abluminus - инновационный стент, являющийся результатом разработки различных стентов с лекарственным покрытием, которые в настоящее время находятся на рынке. Покрытие стента Abluminus? сочетает в себе самый популярный и безопасный препарат сиролимус и биосовместимую смесь биоразлагаемых полимеров. Препарат поставляется с платформы кобальт-хромового стента, которая имеет гибридную конструкцию - сочетание открытых и закрытых ячеек. Стент Abluminus? покрывается полимером с лекарством только снаружи (с аблюминальной поверхности), после обжатия на баллоне. При этом он обеспечивает направленное высвобождение препарата на стенку сосуда. Abluminus? избегает покрытия внутренней поверхности, что способствует лучшей эндотелизации и устраняет задержку заживления артериальной ткани (рис. 91).

Как мы уже отмечали, сиролимус - это цитостатический препарат, одобренный для различного применения у людей. Он широко применяется в самых различных сферах: от урологии, онкологии до эндоваскулярной кардиологии. Действие препарата сиролимус заключается в связывании FKBP 12 с mTOR (мишенью рапамицина у млекопитающих), что предотвращает взаимодействие с белками-мишенями. Доза препарата составляет 0,98 мкг на 1 мм² .

В состав биоразлагаемого полимера входит поли-L-лактид. Сиролимус включен в этот полимер.

Матрица деградирует за счет потери молекулярной массы и потери массы естественной молочной кислоты. Полимер с лекарством метаболизируются организмом до углекислого газа и воды примерно через 6-8 мес. Нетоксичное, маловоспалительное семейство L-лактидов с низким уровнем воспаления естественным образом встречается в организме человека и присутствует в побочных продуктах анаэробного метаболизма, которые разлагаются до CO₂ и H₂ O.

СТЕНТ AXXESS, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ BIOSENSORS (США)

Стент Axxess является самораскрывающимся бифуркационным стентом с лекарственным покрытием. Стент имеет полимерное биодеградируемое покрытие на аблюминальной поверхности. Стент является специализированным самораскрывающимся каркасом, принимающим форму соответствующей области бифуркации и после установки не формирует ложную картину. В лекарственное покрытие стента входит препарат биолимус А9, обладающий наивысшей липофильностью среди всех препаратов группы лимусов, что обеспечивает быструю абсорбцию в тканях. Биодеградируемый комплекс лимус + полимер нанесен только на поверхность стента, обращенную в просвет артерии, что обеспечивает более раннюю эндотелизацию (схожую с непокрытыми стентами), большую нацеленность высвобождения лекарства и снижает системное воздействие.

Выпускается два размера стента: для диаметра сосуда 3,0 (±0,25 мм) с максимальным проксимальным диаметром стента 3,75 мм и максимальным дистальным диаметром стента 6,00 мм и для диаметра сосуда 3,5 (±0,25 мм) с максимальным проксимальным диаметром стента 4,25 мм и максимальным дистальным диаметром стента 6,50 мм. Стенты производятся длиной 11 и 14 мм (рис. 92).

По данным регистра из 302 пациентов, использование стентов Axxess? для лечения сложных образований в области бифуркации в течение трех лет снижает совокупную частоту возникновения основных нежелательных сердечных событий на 16%. При этом частота рестеноза в области бифуркации составляет 6,4% [152].

СТЕНТ BUMA?, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ SINOMED (КИТАЙ)

Стент нового поколения, разработанный с целью решения проблем поздних тромбозов стентов с лекарственным покрытием первого поколения. Металлическая поверхность покрывается путем химического связывания: базовый слой покрытияeG?(полин-бутилмета-крилатное покрытие) и биодеградируемая поли-лактид-согликолевая кислота (PLGA) в сочетании с сиролимусом. Кривая высвобождения лекарственного средства аналогична кривой стента Cypher? продолжительностью 30 дней. По истечении этого периода на поверхности не обнаруживается лекарственный остаток, что способствует раннему эндотелиальному заживлению. Через 60 дней после имплантации BuMA? обеспечивает равномерное и полное эндотелиальное покрытие. Благодаря опорному базовому слою и постепенному разрушению полимера PLGA BuMA? добилась отличной механической целостности покрытия и 100% высвобождения лекарственного вещества. Это уменьшает частоту тромбозов стента, рестенозов стента и других проблем, вызванных незаживающим эндотелием и местным воспалительным ответом (рис. 93).

Производитель иcпользует технологию электротрансплантации покрытия для оптимальной адгезии и долговременной безопасности. Технология разработана французской компанией AlchiMedics. Технология электротрансплантации - это процесс создания нано-метрового полимерного слоя на металлической поверхности. Это ковалентное соединение с толщиной от 100 до 200 нм на поверхности металла, которое генерирует полимерные цепи для оптимальной адгезии биоразлагаемого полимера и отличной однородности на поверхности сложного стента. Базовый слой обеспечивает адгезию биоразлагаемой матрицы PLGA и предотвращает растрескивание и расслаивание при расширении благодаря смешиванию между полимерными цепями основного слоя и верхней PLGA-матрицей. Основной слой также имеет преимущество с точки зрения подавления коррозии и выделения из металлических стентов ионов, которые могут способствовать снижению локального воспалительного ответа in vivo [153] (рис. 94).

СТЕНТ COMBO, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ORBUSNEICH (ЯПОНИЯ)

Компания OrbusNeich, разработавшая ранее оригинальную концепцию покрытия стента с системой захвата эндотелиальных клеток-предшественников, продолжает развивать это направление. На платформе R-stent был разработан стент Combo из нержавеющей стали 316L, в котором аблюминальное лекарственное покрытие сиролимусом на матрице из биорастворимого полимера сочетается с покрытием анти-CD34 антителами, которые обеспечивают захват эндотелиальных клеток-предшественников из кровотока. Предварительные исследования показали, что стент Combo одновременно эффективно подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток и ускоряет эндотелизацию. Исследователи сравнили две модификации стента Combo (LD-Combo с дозировкой сироли-муса 2,5 мкг/мм и Combo с дозировкой 5 мкг/мм) со стентами Cypher, Genous и Xience V. Исследование проводилось на животных. Анализ фармакинетических свойств стента выявил, что к 30-му дню наблюдения обе модификации Combo выделили всю дозу сиролимуса, в то время как в покрытии Cypher оставалось более 20% лекарства (рис. 95).

Концепция двойной терапии восстановления после стентирования стентом Combo предлагает уникальный подход к естественному исцелению сосудов. Технология захвата EPC (Endothelial Progenitor Cells - предшественники эндотелиальных клеток) для репарации повреждений сосудов и регенерации эндотелия. Combo состоит из следующих четырех компонентов: стента, полимера, лекарственного компонента и технологии захвата эндотелиальных клеток-предшественников. Комплексная комбинированная терапия гарантирует, что четыре части работают вместе, чтобы обеспечить улучшенный кровоток и истинное исцеление. Эффективная доза сиролимуса высвобождается с наружной стороны стента в ткань для предотвращения гиперплазии стенок артерий после имплантации стента. Уникальная технология захвата эндотелиальных клеток-предшественников на стороне стента, обращенной к кровотоку, способствует росту здоровой ткани и тем самым ускоряет покрытие структуры стента. Полимер полностью деградирует в течение 90 дней [154].

СТЕНТ CORACTO, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ALVIMEDICA (ТУРЦИЯ)

Стент Coracto является стентом с лекарственным покрытием и полностью биодеградируемым полимером из PLGA. Стент изготовлен из 316 LVM нержавеющей стали, имеет толщину балки 80 μm + 4 μm полимерного слоя по всей окружности балки. Лекарственным компонентом стента является сиролимус (рис. 96).

Металлическая поверхность стента полирована со всех сторон. Стент имеет дизайн открытой ячейки, размер ячейки 5,3 мм² . Рекойл стента составляет 4% для диаметра 3 мм. Профиль стента на системе доставки 3 мм. Площадь металлической поверхности после раскрытия составляет 13,7%. Доза сиролимуса 1,7 μг/мм² . Время абсорбции полимера 16 нед, время полной абсорбции лекарства 12 нед. Система доставки включает трехлепестковый баллон из нейлона и две золотые рентгеноконтрастные метки [155].

СТЕНТ DESYNE BD, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ELIXIR MEDICAL (ИРЛАНДИЯ)

Стент DESyne BD изготовлен из кобальт-хромового сплава. Компания Elixir Medical Corporation - это разработчик платформ продуктов, в которых сочетаются современные медицинские устройства с передовыми фармацевтическими препаратами. В стенте Elixir DESyne BD используется запатентованная технология, обеспечивающая ультратонкое (<3 мкм) полимерное покрытие без необходимости использования базового слоя грунтовки. Биодеградируемый полимер на основе полилактида позволяет пролонгировать высвобождение нового терапевтического соединения Elixir Novolimus до стенки коронарного сосуда и деградирует в течение 6-9 мес, оставив поверхность металлического стента из кобальт-хромового сплава для достижения отличных клинических результатов (рис. 97).

В рандомизированном клиническом исследовании EXCELLA BD проводилось сравнение системы стентирования Elixir DESyneBD, выделяющей новолимус, с контрольной зотаролимус-выделяющей системой стентирования Endeavor. В исследовании участвовали пациенты из Европы и Бразилии. В течение шести месяцев стент Elixir DESyneBD продемонстрировал превосходство (p <0,001) в сравнении со стентом Endeavor для первичной конечной точки - поздней потери просвета (0,12 ± 0,17 мм против 0,67 ± 0,47 мм, p <0,001). Также была отмечена статистическая разница в пользу DESyneBD для вторичной конечной точки бинарного рестеноза (0 против 7,9%, p = 0,003). Ангиографические результаты, полученные в когорте пациентов, обследованных с применением внутрисосудистой ультразвуковой (IVUS) визуализации, свидетельствуют о статистически значимом снижении процента неоинтимальной обструкции стента DESyneBD по сравнению со стентом Endeavor (3,6 ± 4,2 против 20,7 ± 14,2%, p <0,001).

Клинические события, измеренные с использованием ориентированной на устройство составной конечной точки, были низкими как для DESyneBD, так и для Endeavor (2,7 против 3,2%), при этом DESyneBD поддерживал отличную производительность с последующим наблюдением в течение 12 мес [156].

СТЕНТ EXCEL, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ JWML (КИТАЙ)

Стент Excel - продукт нового поколения от JW Medical Systems, представляет собой стент с цитостатическим препаратом сиролимус, в котором в качестве носителя лекарственного средства использован биоразлагаемый полимер полимолочной кислоты. Материал стента - нержавеющая сталь, стент имеет дизайн открытой ячейки, облегчает доступ к боковым ветвям. Сиролимус может ингибировать пролиферацию клеток гладких мышц сосудов, а биодеградируемый полимер может быть деградирован в CO₂ и H₂O. Первый препарат-элюирующий стент с биоразлагаемым полимером на рынке Китая (рис. 98).

Стент был клинически протестирован, его эффективность доказана медицинскими исследованиями в течение пяти лет клинической практики. Эффективность и безопасность стента была подтверждена в публикациях в авторитетном научном издании JACC (Journal of American College of Cardiology). Основанное на доказательствах медицинское исследование стента было представлено на авторитетной международной научной конференции TCT. К числу выдающихся особенностей стента с лекарственным покрытием Excel от JW Medical Systems относятся его долгосрочная эффективность, безопасность и экономическая целесообразность. За последние пять лет Excel был использован в сотнях тысяч случаев. Долгосрочная эффективность была подтверждена уполномоченными экспертными клиниками.

Сиролимус постепенно элюируется в течение 6 мес после имплантации стента в организм человека. Полимерное покрытие может быть полностью разрушено в CO₂ и H₂ O. Препарат не имеет остатков в сосудах, поэтому он более экологичен. Это также предотвращает поздний тромбоз стента. Что касается эффективности и экономичности, то в стенте используется передовая технология одностороннего полимерного покрытия, предусматривающая только перенос лекарственного препарата со стороны стента, обращенной к сосуду (с аблюминальной поверхности) [157].

СТЕНТ EUCATAX, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ EUCATECH AG (ГЕРМАНИЯ)

Стент EucaTax является стентом, покрытым паклитакселом и атромбогенным слоем Camouflage^® . Дизайн стента - вырезанная трубка из нержавеющей стали открытого дизайна, соединенная 3 перемычками на сегмент, у стентов диаметром 2,5-4 мм - 6 зигзагов в элементе на сегмент, у стента диаметром 4,5-6 мм - 9 зигзагов в элементе на сегмент (рис. 99).

Механический рекойл для диаметра 2,5-4 мм <3%, для диаметра 4,5-6 мм - <4%. Укорочение после имплантации для диаметра 2,5-4 мм <2%, для диаметра 4,5-6 мм - <4%. Толщина матрикса паклитаксел 3-5 μm. Стент обладает полностью биорастворимой полимерной матрицей. Полный распад полимера происходит за 8-10 нед, высвобождение лекарства контролируемое. Постоянная защита стента после высвобождения паклитаксела происходит благодаря покрытию Camouflage^® . Потребность в антикоагулянтной терапии 6 мес. Стент обладает гибким дизайном, толщина перемычки 85 μm [158].

СТЕНТ FIREHAWK, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ MICROPORT (КИТАЙ)

Стент FireHawk является сиролимус-выделяющим стентом из кобальт-хромового сплава. Главная особенность заключается в наличии специальных углубленных резервуаров для лекарственного вещества (рис. 100).

Площадь металлической поверхности составляет 20%, полимер из PLA полностью деградирует в течение 9 мес. На сегодняшний день особая конструкция позволяет использовать треть дозы лекарственного препарата, используемой обычно в других стентах, без потери эффективности. При этом системный токсический эффект препарата снижается не только за счет уменьшенной концентрации, но и за счет суперселективного действия [159].

СТЕНТ INSPIRON DES, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ SCITECH (БРАЗИЛИЯ)

Cтент Inspiron DES представляет собой сиролимус-выделяющий стент с аблюминальным (внешним) покрытием и биоразлагаемым полимером на платформе из кобальт-хромового сплава. Inspiron - первый лекарственный стент, который изготовлен в Бразилии по международным стандартам (EN ISO 25539-2 и руководство FDA для промышленности), что позволяет считать стент безопасным. Стент характеризуется умеренным профилем высвобождения лекарственного средства: 60% через 10 дней, а остальное - через 45 дней. Через 6-9 мес полимер полностью деградирует. Толщина балки 80 мкм. Стент обладает очень хорошей гибкостью и высокой радиальной устойчивостью. Благодаря своему дизайну обеспечивает очень хороший доступ к боковой ветви (рис. 101).

Крупное исследование включало 470 пациентов, каждому из которых в период с апреля 2013 г. по январь 2015 г. был имплантирован, по крайней мере, один стент Inspiron. В этой группе у 51,3% больных был сахарный диабет, 33,8% имели заболевание более чем в трех сосудах, у 15,3% был ИМ, 38,9% имели, по меньшей мере, одно бифуркационное поражение, у 19,8% отмечался рестеноз внутри стента, у 61,9% были поражения, классифицированные как тип С, причем один или несколько из упомянутых признаков были обнаружены по меньшей мере у 96% пациентов из выборки. Через 300 дней результаты были опубликованы. Частота TLR составила 5,4%, а MACE составляли 8,1%. Частота тромбоза (доказанного или вероятного) составила 0,4%, а случаев острого заболевания через 30-300 дней после имплантации зарегистрировано не было. Представленные результаты подтверждают безопасность и эффективность стента Inspiron для повседневного использования. Почти у всех пациентов, получавших лечение, был, по крайней мере, один фактор риска для будущих осложнений [160].

СТЕНТ JACTAX, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ BOSTON SCIENTIFIC (США)

Стент Jactax является паклитаксел-выделяющим стентом из хромированной платины. Стент JACTAX изготовлен на платформе стента Liberté, покрытой юкстарасположенным ультратонким аблюминальным покрытием. В качестве лекарственного компонента используется паклитаксел в полилактидных полимерах с низким молекулярным весом самого биодеградируемого полимера (1/1 по весу, номинально 9,2 мкг для каждых 16 мм стента). На внешней (аблюминальной) поверхности предварительно смонтированного на баллон стента нанесен полимер, содержащий лекарство (приблизительно 3,4 нг полимера/микрорезервуар). Внешняя поверхность стента напоминает конечность осьминога с множеством щупалец. Три стороны каждой стойки стента остаются обнаженными, не покрытыми ни полимером, ни лекарством. Общая толщина балки стента и полимера не превышает 98 мкм (рис. 102).

Особая технология нанесения покрытия после кремпирования стента на баллон позволяет избежать повреждения полимерного слоя. Комплекс «цитостатик + полимер» полностью резорбируется к концу четвертого месяца установки.

На международном конгрессе ТСТ-2009 в Сан-Франциско были представлены результаты исследований, посвященных стентам с лекарственным покрытием на основе биорастворимых полимеров. Исследование OCTDESI было посвящено новому стенту Jactax от Boston Scientific, созданному с использованием биорастворимого покрытия на основе платформы стента без лекарственного покрытия Liberte. В новом стенте используется паклитаксел. Лекарство полностью выделяется за 60 дней, а полимерная оболочка остается еще 4 мес. Исследователи рандомизировали 60 пациентов, подвергшихся чрес-кожной транслюминальной коронарной ангиопластике, на 3 группы: в первой применялся стент Jactax HD (с высокой дозой паклитаксе-ла), во второй - Jactax LD (с низкой дозой паклитаксела), в третьей - стент Taxus Liberte. Первичной конечной точкой было количество ячеек стента, не покрытых эндотелием, через 6 мес. Измерение проводилось методом ОКТ, тем самым оценивали степень эндотелизации различных модификаций новых стентов. Этот показатель оказался сопоставимым в трех группах. За время наблюдения в группах Jactax не было зафиксировано смертельных исходов или случаев тромбоза стента. Общий уровень сердечно-сосудистых осложнений в группах Jactax составлял 3,3%. Сужение просвета после вмешательства было сопоставимо в группах Jactax и Taxus (0,25 ± 0,3 мм для Jactax HD и 0,24 ± 0,4 мм для Taxus) [161].

СТЕНТ MISTENT, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ STENTYS (ФРАНЦИЯ)

Кобальт-хромовый сиролимус-выделяющий стент MiStent - это единственный стент, который адаптирован к сосудистой реакции на установку и обеспечивает непрерывное высвобождение лекарственного средства после того, как благодаря уникальной технологии кристаллизации лекарственного препарата поглощается его полимерное покрытие. Уникальной особенностью MiStent является содержание сиролимуса в микрокристаллической матрице с поддержанием его выделения до 9 мес, в отличие от обычного сиролимус-выделяющего стента, в котором используется аморфная форма лекарственного средства и у которого период выделения намного короче (рис. 103).

Благодаря запатентованной сверхкритической жидкостной технологии, позволяющей использовать в стенте кристаллический сиролимус, можно добиться почти линейного выхода лекарственного средства, в отличие от неконтролируемого всплеска и экстремально высокой концентрации, часто наблюдаемых у других стентов с лекарственным покрытием. Такое пролонгированное высвобождение обеспечивает терапевтические уровни лекарственного средства в течение гораздо большего времени, необходимого для поглощения полимера, что значительно снижает потенциальный воспалительный ответ на сам полимер. Полимерное покрытие стента неоднородно по толщине: 5 μм на люминальной (внутренней) и 15 μм на аблюминальной (внешней) поверхности. Полимерное покрытие стента резорбируется через 45-60 дней, а кристаллы сиролимуса продолжают растворяться в тканях в течение 9 мес. Общая толщина балки вместе с полимером - одна из самых маленьких на рынке и составляет всего 64 μм (для сравнения у Xience Prime 80 μм). Малая толщина балок стента обеспечивает исключительную доставляемость и маневренность без ущерба радиальной жесткости, стент легко проходит в артерии под углом в 90°. Тонкий люминальный (просветный) слой полимера растворяется быстро, обеспечивая скорую эндотелизацию для снижения вероятности подострого и отдаленного тромбозов (недостаток лекарственных стентов первого поколения).

Сообщается о пятилетних результатах исследований DESSOLVE I и II, включая основные MACE, поражение целевого сосуда (TLF), потерю целевого сосуда (TVF) и тромбоз стента при пятилетнем контроле. Каждое исследование включало около 200 пациентов в 26 клиниках, исследования было рандомизированными. В DESSOLVE I 10,3% пациентов, получавших MiStent (3/29), имели событие MACE через 5 лет без TLF. В DESSOLVE II у 15,1% пациентов в группе MiStent (18/119) было 5-летнее событие MACE по сравнению с 22,0% пациентов группы Endeavor (p = 0,295). TLF составлял 9,2% в группе MiStent и 8,5% в группе Endeavour (p = 1,00). TVF составлял 10,1% для MiStent против 15,3% для Endeavour (p = 0,331). По данным пятилетнего наблюдения, MiStent продолжает демонстрировать низкие показатели TLR через DESSOLVE I (0,0%) и DESSOLVE II (3,4%). В исследовании DESSOLVE I через пять лет не отмечено ни одного случая тромбоза с MiStent. В DESSOLVE II частота доказанного тромбоза через 5 лет составила 0% с MiStent и 1,7% с Endeavor [162].

CТЕНТ BIOMIME?, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ MERIL LIFE SCIENCES (ИНДИЯ)

Cтент BIOMIME? является баллонрасширяемым стентом с полимерным лекарственным покрытием, изготовленным из кобальт-хромового сплава L605, с толщиной балки всего 65 мкм. Полимерное покрытие BioPoly? с формулой, запатентованной Meril, характеризуется соединением биосовместимых и биодеградируемых покрытий из PLLA и PGLA со временем высвобождения от 40 до 50 дней. Оно полностью обволакивает стент BIOMIME? и имеет исключительно низкую толщину около 2 мкм. Лекарственный компонент покрытия представлен малой дозой сиролимуса (1,25 мкг/мм² ), рассчитанной на 30-дневный период.

Дизайн данного стента гибридный, т.е. в нем сочетаются открытые и закрытые ячейки, благодаря чему стент обладает превосходной радиальной устойчивостью, хорошей гибкостью и, при необходимости, позволяет доступ к боковым ветвям (рис. 104) [163].

Стент BIOMIME? кремпирован на систему доставки быстрой замены и полукомплаентный баллонный катетер. Баллон почти не выступает за края стента, и при имплантации дистальные части баллона превращаются в короткие крутые скосы - так называемые «плечи» баллона, что способствует уменьшению краевых повреждений от перераздутия баллона у дистальных краев стента (отсутствие так называемого симптома «собачьей косточки»).

Доставочная система обладает оптимальной проходимостью и дистальной гибкостью, что обеспечивает надежность работы. Коронарный стент BIOMIME? расположен между двумя платиновыми иридиевыми радиоизотопными маркерами, находящимися на дистальных краях баллона, и способен расправляться под воздействием давления баллонного катетера доставляющей системы.

Баллонный катетер для стента сконструирован таким образом, что раскрытие стента начинается с центральной части и далее идет в направлении краев стента. После раскрытия коронарный стент BIOMIME? настолько хорошо прилегает к сосуду, что соответствует естественной анатомии коронарной артерии. Коронарный стент BIOMIME? обладает высокой гибкостью, поэтому применяется в широком спектре процедур: от прямого стентирования до процедур при сложных извитых поражениях. Он обеспечивает удовлетворительный доступ через ячейки к боковым ветвям без значительного снижения прочности и изменения дизайна стента (рис. 105, табл. 47).) [164].

СТЕНТ NEVO, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ CORDIS (JOHNSON & JOHNSON COMPANY, США)

Следующим шагом в технологии лекарственных стентов и преемником Cypher является сиролимус-выделяющий коронарный стент Nevo. Nevo? изготовлен из хромового сплава с кобальтом L605 и имеет конфигурацию с открытой ячейкой с тонкой балкой (<100 мкм) для улучшения маневренности и доставляемости. Nevo был полностью переработан на базе оригинального стента Conor CoStar^® и производился в широком диапазоне длин (8-38 мм) и диаметров (2,25-4,0 мм). Платформа Nevo? отличается от всех других стентов с лекарственным покрытием, поскольку в ней используются биорезонансный полимер и равномерно распределенные резервуары, встроенные в стойки (RES Technology?), что позволяет содержать матрицу с лекарственным средством/полимером вместо конформного полимерного покрытия, накладывающегося на стойки (рис. 106).

Резервуары могут поддерживать свою правильную ориентацию на сосуд во время расширения благодаря конструктивному приему, известному под названием «пластичный шарнир», позволяющему компенсировать все механические деформации, возникающие во время расширения стента. В стенте использована несущая конструкция из сплава кобальт-хром, оболочка из биорастворимого полимера и сиролимус. Конструкция стента минимизирует контакт со стенкой сосуда, что ускоряет эндотелизацию и снижает риск воспаления. Полимер с лекарственным препаратом полностью резорбируется через 90 дней, превращая стент в голометаллический (рис. 107).

В исследовании RES I были проанализированы результаты имплантации стентов Nevo (202 пациента) и Taxus Liberte (192 пациента). Результаты исследования показали, что в группе Nevo сужение просвета через 6 мес после вмешательства было существенно меньше (0,13 ± 0,31 мм против 0,36 ± 0,48 мм в группе Taxus, p <0,001). Сужение просвета при имплантации Nevo было меньше и в подгруппах пациентов с диабетом и с поражениями большой длины. Также в группе Nevo было меньше ССО (4,0 против 7,4%; p = 0,19). В группе Nevo не было зафиксировано случаев тромбоза стента, в группе Taxus был зафиксирован 1 случай возможного и 1 случай вероятного тромбоза стента. В дальнейшем планируется провести исследования NEVO II для сравнения нового стента с Xience V и NEVO III для сравнения со стентом Cypher.

Разработчики стента считают, что платформа Nevo может стать основой для разработки и совершенствования новых типов стентов, например стентов, выделяющих сразу 2 типа лекарств.

Исследование LEADERS посвящено изучению сравнительной эффективности стентов, покрытых сиролимусом, и стентов Biosensors с покрытием биолимус А-9 на основе биорастворимых полимеров.

В исследовании 1700 пациентов со стабильной стенокардией или острым коронарным синдромом были рандомизированы для эндоваскулярных вмешательств с применением СПС (стент, покрытый лекарственным веществом сиролимус) или СПБ (стент, покрытый лекарственным веществом биолимус А-9). Обе группы достоверно не различались по исходным клиническим показателям. Результаты 2-летнего наблюдения показали, что СБП не уступают СПС с точки зрения эффективности. Также было выявлено, что среди пациентов с острым ИМ с подъемом сегмента ST применение СПБ существенно снижало риск ССО по сравнению с СПС (8,1 против 19,3%; p <0,01). В обеих группах было мало случаев позднего тромбоза стента (0,2 против 0,5% в группе СПС; p = 0,73). Оба случая тромбоза в группе СБП произошли в стентах, имплантированных в венозные шунты. После прекращения двойной антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой (Аспирином^♠) и тиенопиридинами через 12 мес после вмешательства в группе СПБ случаев тромбоза стента зафиксировано не было. Результаты исследований, представленных на ТСТ-2009, показали, что дальнейшие развитие стентов с лекарственным покрытием третьего поколения открывает новые возможности для снижения рисков эндоваскулярных вмешательств [165].

СТЕНТ NOBORI, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ TERUMO (ЯПОНИЯ)

Стент Nobori - это стент из нержавеющей стали с лекарственным покрытием. Покрытие стента включает дериват сиролимуса - биолимуса А9 и полимера из PLA, наносимых только на аблюминальную поверхность (рис. 108).

Профиль стента на системе доставки составляет всего 0,43 мм, что обеспечивает исключительную доставляемость и гибкость. Низко-комплаентный баллон из нейлона в сочетании с гидрофильной системой доставки улучшает маневренность стента в самых сложных ситуациях: извитости, кальциноза и т.д. Стент обладает дизайном открытой ячейки и обеспечивает хороший доступ к боковым ветвям в случаях бифуркационного стентирования, ячейка стента может раскрываться 4 мм баллоном до 15,3 мм² . Номинальное давление имплантации составляет 8 атм, расчетное давление разрыва баллона - 16 атм [165].

СТЕНТ XTENT^® CUSTOMNX?, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ XTENT, INC. (США)

Стент XTENT^® имеет специальное запатентованное полимерное лекарственное покрытие, разработанное для эндоваскулярного использования. Это покрытие изготовлено из биодеградируемого полимера и нового производного рапамицина - Biolimus A9^® (Biosensors International) с повышенной липофильностью, что позволяет увеличить его концентрацию в местных тканях-мишенях и уменьшить присутствие в системе кровообращения.

XTENT^® - это самораскрывающийся коронарный стент с лекарственным покрытием, предназначенным для лечения изолированных поражений, поражений длиной более 20 мм и множественных поражений различной длины и диаметра в одном или нескольких сосудах с помощью одного устройства. Стент XTENT^® представляет собой запатентованную конструкцию и состоит из нескольких 6-миллиметровых кобальт-хромовых сегментов, которые смещены внутрь и представлены встречно-гребенчатыми соединениями, как показано на рис. 109 [166, 167].

Система доставки включает защитную оболочку и механизм, контролирующий длину при имплантации стента.

СТЕНТ YUKON^® CHOICE PC, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ TRANSLUMINA GMBH (ГЕРМАНИЯ)

Стент Yukon^® Choice PC - это стент третьего поколения с полимерным лекарственным покрытием. Биодеградируемый полимер состоит из PLA и специального биологического лака (Shellac), а также покрыт рапамицином (сиролимусом). Комбинация PLA и Shellac обеспечивает лучшую взаимосвязь с интимой сосуда и уменьшает повреждение полимера во время имплантации стента.

Баллонрасширяемый стент Yukon^® Choice PC изготовлен из медицинской нержавеющей стали 316LVM и имеет уникальную поверхность, состоящую из множества микропор, - так называемую поверхность PEARL, которая благоприятствует лучшей эндотелизации, необходимой для предотвращения тромбоза и рестеноза (рис. 110, 111).

Дизайн стента Yukon^® Choice PC - спирали с двумя креплениями на каждом витке, ячейки стента открытые, что позволяет ему быть более маневренным и давать хорошую возможность доступа к боковым ветвям. Толщина балок стента 68 мк. Доставочная система имеет оптимальную проходимость и дистальную гибкость за счет более прочной абсолютно новой дистальной шахты и более гибкого наконечника, что обеспечивает надежность работы и лучшую доставляемость даже при дистальных поражениях сосуда. Номинальное давление при имплантации стента 9 атм. Предельно допустимое давление - 16 атм. Размеры стента (диаметр и длина в раскрытом состоянии соответственно): 2,0-4,0 мм и 8,0-40,0 мм.

В двух независимых испытаниях ISAR-TEST 3 и ISAR-TEST 4 стент Yukon^® Choice PC показал ангиографическую и клиническую равнозначность в сравнении со стентом Cypher через 1 год и 3 года наблюдения. Последние клинические данные, опубликованные G. Stefanini и др., показывают превосходные долгосрочные клинические результаты стента Yukon^® Choice PC в сравнении со стентом Cypher через 4 года у более чем 4000 пациентов. Этот анализ показывает, что процент поздних тромбозов стентов при использовании биодеградируемого PLA и Shellac и полимерного покрытия стента Yukon^® Choice PC может быть статистически снижен [168, 169].

СТЕНТ ORSIRO, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ BIOTRONIK (США)

Стент Orsiro изготовлен из кобальт-хромового сплава и имеет тонкие балки (всего 60 мкм). Производитель позиционирует стент как лекарственный стент с гибридным покрытием: активным и пассивным компонентами. Стент инкапсулирован в пассивном аморфном покрытии PROBIO^® из силикон-карбида, что минимизирует взаимодействие между металлом стента и окружающими тканями. Активное покрытие BIOlute^® состоит из полимера с высокой биологической совместимостью, который выделяет антипролиферативное вещество группы лимусов через биодеградируемый матрикс. Стент Orsiro Hybrid DES использует платформу PRO-Kinetic Energy, которая обеспечивает ему исключительную гибкость, прочность, длительную и стабильную поддержку сосудистой стенки. Стент демонстрирует нулевое укорочение при раскрытии, а рекойл составляет всего 4,7%. Площадь металлической поверхности стента после его раскрытия составляет 18% для диаметра 2,25 мм и 11% - для 4,0 мм (рис. 112) [170].

Выделение лекарственного препарата из покрытия BIOlute^® начинается немедленно после имплантации стента. Исследования стента Orsiro in vivo показали, что выделение препарата продолжается более 12-14 нед. Мягкое разрушение полимерной матрицы BIOlute^® осуществляется до полного распада и выделения CO₂ и H₂ O, вызывая минимальное раздражение тканей и предотвращая воспаление. Когда покрытие BIOlute^® полностью растворяется, в контакте с артериальной стенкой остается только покрытие PROBIO^® . Сразу после имплантации стента вода начинает немедленно взаимодействовать с его металлической поверхностью. Исследования in vivo показывают, что если поверхность стента покрыта силикон-карбидом, то число аллергических реакций на ионы металла снижается до 96%. Основой покрытия BIOlute^® является высокомолекулярное вещество полилактид, разрушаемое путем гидролиза. Процесс разрушения вызывает укорочение полимерной цепи и заканчивается образованием CO₂ и воды в цикле Кребса. Полилактид является основным полимерным компонентом покрытия BIOlute^® . Этот материал, обладающий хорошей биосовместимостью, мягко разрушается с течением времени, удерживая воспалительный процесс в стенке сосуда на уровне ниже критического. Из всех антипролиферативных агентов в клинической практике чаще всего используется сиролимус (рапамицин), и поэтому компания BIOTRONIK включила его в качестве компонента в покрытие BIOlute^® . Доза цитостатического препарата составляет 1,4 мкм/мм² . Кинетика высвобождения препарата в стенте Orsiro рассчитана так, чтобы увеличить диаметр просвета сосуда. Исследования in vivo показали, что действующее вещество высвобождается на протяжении более 12-14 нед.

Тонкое полимерное покрытие BIOlute^® полностью окружает каркас стента. Такое покрытие позволяет сохранить низкий профиль стента и предотвратить его прилипание к подлежащему баллону. Во время раскрытия стента покрытие BIOlute^® остается неповрежденным (толщина покрытия 7,5 мкм).

Было проведено несколько крупных исследований стента Orsiro, такие, как BIO-RESORT RC, BIOSCIENCE RCT, BIOFLOW-I FIM Trial, BIOFLOW-II RCT и пр. Частота рестеноза составила 2,2%, доказанного тромбоза - 0,7%, TLR - 10,2%. Средняя потеря просвета в течение 9 мес 0,05 ± 0,22 мм [171].

СТЕНТ SPARROW SES, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ CARDIOMIND (США)

Стент Sparrow SES - это лекарственный самораскрывающийся стент с экстремально низким профилем (99,1 мкм). CardioMind Sparrow сделан из нитинола, по толщине равного обычному коронарному проводнику 0,014. Длина стента 17 и 24 мм. Благодаря низкому профилю стент имеет улучшенную гибкость и маневренность, что позволяет применять его для лечения поражений в небольших коронарных артериях (доступные диаметры 2,0-2,75 мм) (рис. 113).

Стент оказался действительно низкопрофильным по сравнению с любым другим баллонрасширяемым стентом, что сказалось не только на гибкости и маневренности, но и на способности проникать даже в самые дистальные отделы сосудов.

Эффективность первого поколения этого устройства оценивали в нерандомизированном реестре (Stent In Small Coronaries) в сравнении со стандартным баллонрасширяемым стентом для лечения стенозов небольших коронарных артерий. Результаты, полученные спустя 6 мес, свидетельствовали о значительно более низких показателях потери просвета, чем в когорте других стентов малого калибра (0,73 ± 0,57 против 1,11 ± 0,72 мм, p = 0,038). По данным ВСУЗИ 6-месячного объема гиперплазии интимы, соотношение между группами было одинаковым (1,45 ± 0,46 против 1,65 ± 1,02 мм³ , p = 0,50). Тем не менее при использовании обычных малокалиберных стентов отмечалось среднее увеличение объемов на 13,39%, что привело к значительному снижению объемной обструкции интимальной гиперплазии (31,94 ± 8,19 против 39,90 ± 4,72%, p = 0,0005) из-за сжатия бляшек между стентом и стенкой сосуда, а не вследствие положительного сосудистого ремоделирования. Эти обнадеживающие предварительные результаты привели к разработке лекарственной версии данной платформы с покрытием сиролимусом 4,6 мкм (6 мкг/мм² ) и биоразлагаемым блок-сополимером SynBiosis? PLA, установленным на 0,014-дюймовом проводнике. CARE II - это продолжающееся рандомизированное исследование с сиролимусными стентами Sparrow, для которых запланирован промежуточный 8-месячный анализ [172].

СТЕНТ SUPRALIMUS, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ SAHAJANAND MEDICAL (ИНДИЯ)

Стент Supralimus является лекарственным стентом из нержавеющей стали. Покрытие включает сиролимус в сложном многокомпонентном биоразлагаемом полимере: поли(DL-молочная кислота) (PLLA), PLGA и поли(винил пирролидон). Стент построен на платформе стента Millenium с толщиной балки 60 μм + покрытие 5 μм. Укорочение после раскрытия стента составляет всего 1,25%. Лекарственное вещество сиролимус в концентрации 102 мкг/мм² (рис. 114).

Было проведено достаточно много рандомизированных исследований: MaximusStudy, Supralimus-Core^® OCTStudy, Supralimus-Core^® PKStudy, Supralimus-Core^® RecoilStudy, SAUDIRegistry, S-CORERegistry. Самое крупное из них - SAUDIRegistry с 36-месячным периодом наблюдения - проводилось с июля 2004 г. по октябрь 2010 г. Целью исследования было оценить краткосрочный и долгосрочный результаты применения сиролимус-выделяющего стента Supralimus и паклитаксел-выделяющего стента Infinnium у пациентов в рутинной клинической практике. В реестр вошли 903 не рандомизированных пациента, которых лечили в течение 2-5 лет, и в общей сложности им было установлено 1574 стента (465 Infinnium, 442 Supralimus^© и 667 Supralimus Core). Исследование проводилось на базе трех центров [173]. Из 903 пациентов 81,6% составили мужчины, среди больных было 53,5% диабетиков, 64% с гиперлипидемией, 58% с гипертонией и 52% курильщиков со средним возрастом 55 ± 10 (32-88 лет). В 36% случаев были стентированы сосуды малого диаметра (<3 мм), еще в 47% - сосуды были поражены на большом протяжении, а кальцификация отмечалась в 21% случаев. Диаметр сосудов составлял в среднем 3 ± 0,5 мм, средняя длина 22 ± 7 мм. Непосредственный успех составил 99%. Непосредственный показатель MACE 0,9%, отдаленные (36 мес) MACE 6,8%. Трехлетнее наблюдение показывает безопасность стентов как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Несмотря на неоднородность изучаемой группы пациентов, сложность обработанных поражений и высокую распространенность диабета, небольших сосудов и протяженных поражений, продемонстрированы эффективность и отсутствие побочных эффектов [174].

СИСТЕМА ДЛЯ СТЕНТИРОВАНИЯ SLENDER IDS SVELTE, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ SVELTE MEDICAL SYSTEMS (БЕЛЬГИЯ)

Система для стентирования Slender IDS Svelte - это гибридный стент из сплава кобальта и хрома L605. Стент предназначается исключительно для прямого стентирования, обладает очень низким профилем и разрабатывался с целью использования для проведения процедур инструментами малого диаметра для радиального доступа (5F и ниже) (рис. 115).

После имплантации стента в место назначения сиролимус выделяется в дозе 213 мкг/см² на стенку артерии в течение 60 дней с полной биорезорбцией носителя лекарственного средства в течение 12 мес. Полимером служит PLGA и смесь аминокислот. В отличие от других биорезорбируемых полимеров, молекулярная масса покрытия стента Svelte во время резорбции остается постоянной, обеспечивая последовательное и полное выделение лекарственного средства без деградации массы или высвобождения лекарственного средства. В Европе стент был сертифицирован для применения в клинике в августе 2010 г.

В исследованиях отмечается 100% успех имплантации стента, процедурный успех составил 97,8%. В течение 30-дневного наблюдения не отмечено смертей, ИМ или реваскуляризации целевого поражения. В случаях без визуализации, когда не использовались средства для IVUS, OCT, время флюороскопии было крайне низким, в среднем 4,5 мин, а израсходованные объемы контраста не превысили 50 мл [175].

СТЕНТ ULTIMASTER^® , ПРОИЗВОДИТЕЛЬ TERUMO CORPORATION (ЯПОНИЯ)

Стент Ultimaster^® CoCr - это стент с полимерным лекарственным покрытием, изготовленный из кобальт-хромового сплава L605. В стенте Ultimaster оптимально сочетаются дизайн, идеально совместимый с одновременной резорбцией полимера, и наличие лекарственного вещества, высвобождаемого непосредственно во время эндоваскулярной процедуры в сосуде. Это приводит к наилучшему восстановлению стенки сосуда (ранней эндотелизации) и потенциально сокращает время двойной антиагрегантной терапии (рис. 116).

Биодеградируемое полимерное покрытие стента Ultimaster - второе поколение Terumo (PDLLA/PCL) и лекарственное вещество сиролимус (рапамицин) способны сократить долговременное воздействие полимера. Особенность этого лекарственного покрытия заключается в том, что оно находится только на наружной (аблюминальной) стороне балок стента, что позволяет локально снизить дозу лекарственного вещества.

Внутренняя сторона балок стента свободна от лекарственного средства и полимера, что усиливает и увеличивает зону эндотелизации. Отсутствие полимерного покрытия в области изгибов балок стента также позволяет снизить риск расслаивания и нарушения целостности лекарственного покрытия (рис. 117) [176].

Система Ultimaster^® CoCr - система для стентирования коронарных артерий, разработанная специально для пациентов со стенозирующим и окклюзирующим поражением коронарного русла. Стент Ultimaster^® CoCr отлично сочетает в себе полимерное покрытие на балках стента, радиальную устойчивость и рентгеноконтрастность.

На систему доставки нанесено гидрофильное фирменное покрытие Terumо, что позволяет придать большую гибкость стенту и обеспечить плавный переход с баллона на стент в целях улучшения доставляемости даже при дистальном типе поражения коронарных артерий. Дизайн стента Ultimaster^® CoCr с открытой ячейкой позволяет применять его при бифуркационном поражении благодаря хорошей доступности к боковым ветвям. Размеры стента (диаметр и длина в раскрытом состоянии соответственно): от 2,25 до 4,0 мм и от 9,0 до 38,0 мм (рис. 118).

Исследование CENTURY подтвердило высокую эффективность Ultimaster DES с поздней потерей просвета через 6 мес - 0,04 мм. Начато многоцентровое исследование CENTURY II, в которое вошли 58 госпиталей из 13 стран Европы, из Японии и Южной Кореи. Первичной конечной точкой стала повторная реваскуляризация целевого сосуда через 9 мес. Вторичными конечными точками явились повторная реваскуляризация целевого сосуда, частота возникновения больших сердечных осложнений и частота кровотечений и сосудистых осложнений по данным клинического наблюдения до 5 лет [177].

СТЕНТ TIVOLI^® , ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ESSEN TECH (ЮЖНАЯ КОРЕЯ)

Tivoli^® - стент с открытой ячейкой и с лекарственным покрытием, изготовлен из кобальт-хрома L605. Биодеградируемое полимерное покрытие стента состоит из полимера PLGA и лекарственного вещества рапамицин (сиролимус) в дозе 8 мкг/мм по всей длине стента. В экспериментах было показано, что около 50% лекарственного вещества высвобождается через 1 нед и примерно 80% - через 28 дней. В организме человека полимер может разлагаться в течение 3-6 мес. Этот стент доставляется уже в предварительно установленном ротационном катетере и доступен в следующих размерах: диаметр 2,5; 2,75; 3,0; 3,5; 4,0 мм, длина 10; 15; 18; 21; 25; 30; 35 мм [208].

СТЕНТ КАЛИПСО, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ АНГИОЛАЙН (РОССИЯ)

Стент Калипсо выполнен из кобальт-хромового сплава L605 с полностью биорезорбируемым, содержащим сиролимус покрытием поверхности (рис. 119).

Платформой стента Калипсо является голометаллический стент «Синус» с хорошими показателями жесткости и радиальной устойчивости. Стент изготавливается путем лазерной резки по матрице из металлической трубки. Толщина балки стента 0,08 мм, укорочение при раскрытии менее 1%, площадь металлической поверхности после раскрытия составляет 12,8%. Лекарственное вещество сиролимус в дозе 150 мкг/мм² растворено в полимере из поли-D, L-молочной кислоты в соотношении 50/50. Толщина полимерного слоя составляет 4-7 мкм. Система доставки включает в себя баллон из материала пебакс с номинальным давлением 9 атм. Производится в широком диапазоне диаметров (от 2 до 4,5 мм) и длин (от 8 до 38 мм).

В 2017 г. были опубликованы положительные результаты многоцентрового рандомизированного клинического исследования «ПАТРИОТ», сравнивавшего стент Калипсо с Xience Prime (Abbott Vascular, США). Исследование проводилось с мая 2015 г. по июнь 2017 г., в семи центрах Российской Федерации, в нем приняли участие 610 пациентов. В качестве конечной точки в исследовании была выбрана несостоятельность целевого поражения (Target Lesion Failure) в течение 1 года. Частота ее наступления в группах Калипсо и Xience Prime достоверно не отличалась и составила 5,4 и 6,4%, соответственно (p non-inferiority = 0.017). Разницы между группами по отдельным компонентам первичной конечной точки (кардиальная смерть, инфаркт миокарда, связанный с целевой артерией, реваскуляризация целевого поражения по клиническим показаниям) выявлено не было. Частота тромбоза стента (определенного и вероятного) была относительно низкой и не имела достоверных различий в группах Калипсо и Xience Prime [179, 180].

COROFLEX ISAR NEO, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ BBRAUN MED. (ГЕРМАНИЯ)

Коронарный лекарственный стент из хромированного кобальта. Стент из семейства лекарственных стентов Coroflex последнего поколения. Coroflex^® ISAR NEO - это новое поколение стентов с лекарственным покрытием. Благодаря проверенному полимерному матричному покрытию он обеспечивает непрерывную и контролируемую доставку лекарств. В последнем стенте улучшена радиальная устойчивость, повышена рентгеноконтрастность. В качестве матричного наполнителя используется фирменное покрытие Probucol, в качестве противовоспалительного и антипролиферативного агента - сиролимус (рис. 120) [181].

Дизайн стента примечателен включением истонченных соединительных элементов, которые увеличивают предельно допустимый диаметр и радиальную жесткость. Некоторые балки стента были расширены для улучшения рентгеноконтрастности. По заверению производителя Probucol не является полимерным покрытием, однако позволяет дозированно выделять сиролимус. Стент покрывается лекарственным агентом только с внешней (аблюминальной) стороны [182].

СТЕНТ ION, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ BOSTON SCIENTIFIC (США)

Стент Ion изготовлен из платино-хромового сплава, выделяющего паклитаксел в качестве антипролиферативного агента. Платина имеет вдвое большую плотность по сравнению с железом или кобальтом, что обеспечивает исключительные характеристики рентгеноконтрастности и позволяет использовать более тонкие балки без потери радиальной жесткости или гибкости. В стенте Ion платина равномерно распределена по всему сплаву. В стендовых испытаниях стенд Ion продемонстрировал большую радиальную прочность, чем стент с тонкой балкой в 0,0032 дюйма. Было показано, что Ion имеет на 136% большую прочность, чем стент Xience V, и на 73% большую прочность, чем стент Endeavor (рис. 121) [183].

СТЕНТ ANGIOLITE, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ IVASCULAR (ИСПАНИЯ)

Стент Angiolite является сиролимус-выделяющим стентом, изготовленным из сплава хрома и кобальта L605, покрытым смесью сиро-лимуса и последнего поколения биостабильных полимеров. Стент изготовлен из металлической трубки, которая подвергается лазерной резке, а затем различным обработкам, что придает поверхности гладкую глянцевую отделку. Конструкция стента основана на конкатенации по окружности ячеек, которые соединены друг с другом в осевом направлении с помощью звеньев для получения различных продольных конфигураций. Кроме того, регулировка количества ячеек в радиальном направлении позволяет расширять стент до разных диаметров. Результатом является дизайн с открытой ячейкой (рис. 122).

Стент покрыт гомогенной смесью препарата сиролимус и биостабильного фторакрилатного полимера. Доза сиролимуса составляет 1,4 мкг/мм². Стент обладает малой толщиной балки (всего 75 μм) и хорошей радиальной жесткостью (рекойл стента после установки составляет менее 5%). Укорочение при раскрытии менее 3%.

Клинические испытания - исследование ANCHOR: оценка эффективности с использованием внутрикоронарной ОКТ, координируемой профессором д-ром Хосепом Родес-Кабау (Josep Rodes-Cabau) в Канаде. Включено 100 пациентов с de novo стенозами, в том числе с хронической стабильной стенокардией, острым коронарным синдромом. Компонент адаптивного дизайна исследования рандомизирует пациентов либо на трехмесячную, либо на 6-месячную ангио-/оптиче-скую когерентную томографию. Клиническое обследование проводят через 30 дней, 3 мес, 6 мес, 12 мес и 24 мес после стентирования [184].

СТЕНТ BIOSS, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ BALTON (ПОЛЬША)

Стент BIOSS - коронарный бифуркационный лекарственный стент с инновационной системой доставки. Стент имеет уникальный дизайн, разработанный с целью проведения бифуркационных вмешательств. Специальный дизайн стента не допускает окклюзии боковой ветви и защищает ее устье от повреждения. Большая ячейка стента в месте входа в боковую ветвь позволяет ввести в нее второй стент требуемого размера. Точность процедуры имплантации обеспечивается благодаря трем рентгеноконтрастным маркерам (рис. 123).

Материал стента - нержавеющая сталь 316 LVM. Лекарственное вещество стента BIOSSexpert - паклитаксел. Лекарственное вещество стента BIOSSLIM - сиролимус [185].

СТЕНТ ABRAX, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ RONTIS (ГЕРМАНИЯ)

Стент Abrax - сиролимус-выделяющий лекарственный стент с полимерным покрытием из PLGA толщиной 5 μм. Материал стента - нержавеющая сталь с углеродной ионизированной поверхностью для более высокой биосовместимости и снижения скорости рестеноза. Дизайн стента с открытой ячейкой обеспечивает баланс радиальной силы и гибкости. Толщина балки 110 μм. Доза сиролимуса составляет 2 μг/мм² . Биоразрушение полимера происходит в течение 6 нед. Площадь металлической поверхности стента после раскрытия составляет 13% (рис. 124) [186].

СТЕНТ PHOENIX PICO, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ RONTIS (ГЕРМАНИЯ)

Стент Phoenix Pico разработан специально для пациентов с сахарным диабетом, выделяет лекарственное средство паклитаксел. Имеет платформу, аналогичную стенту Abrax. Доза паклитаксела, выделяемая стентом, составляет 1 μг/мм² [186].

СТЕНТ BIOFREEDOM, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ BIOSENSORS (США)

BioFreedom - лекарственный стент без полимера или иного специального носителя лекарства. Лекарственный компонент - цитостатик группы лимусов биолимус А9. Стент имеет микроструктурированную адгезивную поверхность для расположения на ней лекарственного вещества биолимус А9. Такой способ расположения препарата на стен-те делает BioFreedom уникальным стентом (рис. 125) [187, 188].

Лекарственное вещество выделяется в ткани в течение 28 дней, способствуя быстрой реэндотелиализации стентированного сосуда. Стент BioFreedom может стать наиболее подходящим выбором стента для пациентов с высокой вероятностью кровотечения, которые не могут длительно принимать двойную антитромбоцитарную терапию. Биолимус удерживается на аблюминальной поверхности стента благодаря особым микропорам (рис. 126).

СТЕНТ MIRANDA, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ COMED (ГОЛЛАНДИЯ)

Стент Miranda - это сиролимус-выделяющий стент с чрезвычайно высокой гибкостью и радиальной жесткостью благодаря дизайну повторяющихся синусоидальных волн. Сиролимус растворен в особом полимере - полиэтилен-со-винилацетат/поли-н-бутилметакрилате (PEVA/PBMA) (рис. 127).

Стент изготовлен из цельной металлической трубки из нержавеющей стали, толщина балки 90 мкм. Толщина полимерного слоя составляет 6 мкм. Площадь металлической поверхности после раскрытия составляет 18%, рекойл менее 2% [189].

СТЕНТ E-MAGIC PLUS, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ EUROCOR (ГЕРМАНИЯ)

Стент E-magic plus - сиролимус-выделяющий кобальт-хромовый стент из сплава L605 с полностью биодеградируемым поли-DL-лактид-со-гликолидным полимером. Структура открытых ячеек оптимальна для доступа к боковой ветви, в то время как низкопрофильные и сверхтонкие балки стента обеспечивают минимальную травму стенки сосуда и высокую гибкость и совместимость (рис. 128).

Толщина балок 60 μм, укорочение при раскрытии и рекойл менее 5%. Площадь металлической поверхности после раскрытия составляет 13%. Стент обладает хорошей рентгеноконтрастностью, гибкостью, а также высокой радиальной жесткостью. Доза сиролимуса составляет 1,3 μм/мм² , резорбция полимера происходит за 36 дней [190].

СТЕНТ DECENT, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ACCURA MEDIZINTECHNIK (ГЕРМАНИЯ)

Стент Decent является паклитаксел-выделяющим стентом. Он изготовлен из кобальт-хромового сплава, который позволяет создавать очень тонкие балки стента 0,065 мм. Дизайн стента и малый размер балок делают его чрезвычайно гибким, но с хорошей радиальной жесткостью (рис. 129).

Гемосовместимое полисульфоновое покрытие обеспечивает биосовместимость. Паклитаксел равномерно распределен на биостабильном полимере.

СТЕНТ DECENT S, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ACCURA MEDIZINTECHNIK (ГЕРМАНИЯ)

Сиролимус-выделяющий стент на одинаковой с Decent платформе. Углеродно-ионная технология обработки поверхности стента позволяет избежать утечки ионов металлов, что снижает воспалительный ответ. Полностью биоабсорбируемое полимерное покрытие PLGA деградирует в течение трех месяцев [191].

СТЕНТ PRONOVA, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ VASCULAR CONCEPTS (ВЕЛИКОБРИТАНИЯ)

Стент Pronova - сиролимус-выделяющий стент из хромированного кобальта L605 с толщиной балок 65 μм. Дизайн стента представлен девятью зигзагообразными элементами, обеспечивающими диапазон раскрытия от 2,25 до 4 мм (рис. 130).

Биодеградируемый полимер несет на себе цитостатический препарат сиролимус. 100% освобождение лекарства происходит за 28 дней, полимер деградирует в течение 42 дней. В течение 7 дней отмечается 50% эндотелизация балок in vitro. В течение 14 дней эндотелизируются 95% балок стента (см. рис. 131) [192-194].

СТЕНТ AMAZONIA, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ MINVASIS (ФРАНЦИЯ)

Стент Amazonia - сиролимус-выделяющий стент с биодеградируемым полимерным покрытием. Тубулярный стент с открытой ячейкой и толщиной балки 73 μм (+5 μм толщина полимерного слоя). Стент изготавливается из кобальт-хромового сплава L605, имеет дизайн открытой ячейки. Площадь металлической поверхности после раскрытия составляет от 14 до 16% (рис. 132).

Полимер трехкомпонентный (поли-D, L-молочная кислота) (PLLA), PLGA и поли-(винил-пиролидон). Сиролимус в дозе 1,4 μм/мм² равномерно распределен по всей аблюминальной поверхности. 85% препарата выделяется в течение 48 дней, полная резорбция полимера завершается к 180-му дню [195, 196].

Покрытие из высокобиосовместимой PLLA, содержащее матрицу высвобождения, плавно разлагается и обеспечивает кинетический профиль оптимального высвобождения. В течение 30 дней около 70% антипролиферативного лекарственного средства распределяется в окружающую артериальную ткань, обеспечивая высокоэффективное ингибирование миграции и пролиферации гладких мышц. Результаты фармакокинетического исследования подтверждают устойчивую анти-пролиферативную эффективность препарата до 120 дней [197, 198].

СТЕНТ XLIMUS, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ CARDIONOVUM (ГЕРМАНИЯ) (рис. 133)

СТЕНТ FANTOM, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ REVA MEDICAL (США)

Биотехнологический стент Fantom сочетает в себе препарат сиро-лимус с новым запатентованным полимером Reva. Является первым в мире рентгеноконтрастным биорезорбируемым стентом для чрескожных коронарных вмешательств. Fantom предназначен для упрощения развертывания, восстановления кровотока, поддержки артерии с последующим процессом заживления и полным исчезновением из организма. Задача резорбируемых стентов, как известно, заключается в восстановлении вазомоторики и естественного движения и функции артерии. Fantom изготавливается с использованием Tyrolore - собственного полимера компании, полученного из тирозина, который специально разработан для сосудистых каркасов. Он является полностью рентгеноконтрастным (рис. 134, 135).

Стент имеет очень тонкие балки - толщина их всего 125 микрон. Профиль сечения смонтированного на баллоне стента составляет немногим больше обычного стента - 1,35 мм. Стент обладает очень высокой радиальной устойчивостью и низкой степенью рекойла. Широкий диапазон допустимого перерастяжения позволяет свободно модифицировать стентированный сегмент (0,75 мм для 3,0 мм) (рис. 136) [199-201].

Согласно лабораторным исследованиям, эндотелизация стента завершается в течение трех месяцев, а полное исчезновение из просвета артерии наблюдается к 4-му году имплантации.

СТЕНТ IDEAL, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ MULTICELL TECHNOLOGIES, INC. («ДОЧКА» XENOGENICS, США)

Стент Ideal? BioStent - единственный стент с двумя лекарственными веществами. Стент в матрице полимера включает цитостатический препарат сиролимус, а также салицилат (активный компонент ацетилсалициловой кислоты). По мере резорбции полимера сиролимус и салицилат проникают в стенку сосуда, способствуя снижению как воспалительного ответа, так и интенсивности клеточного деления, что в комплексе предотвращает процесс рестенозирования. Благодаря двойной локальной лекарственной терапии, а также отсутствию металлического артефакта снижается риск позднего тромбоза и происходит положительное ремоделирование артерии. Первое поколение стента Ideal? BTI отличалось дизайном и линкерной технологией производства (рис. 137).

В испытаниях на животных и в клинике было продемонстрировано, что Ideal? BioStent по безопасности, недолгосрочной эффективности и структурной герметичности равнозначен современным металлическим стентам с лекарственным покрытием. Стент не похож на другие биодеградируемые стенты, не имеет рекойла, не показывает никаких острых событий в течение 6 мес, сохраняя хорошее прилегание к стенке сосуда. Стент деградирует в течение 12 мес, не оставляет металлических артефактов или меток, позволяет кровеносному сосуду зажить и вернуться к естественному биологическому функционированию. Скорость деградации позволяет исключить длительный дорогостоящий прием антитромбоцитарных препаратов, что делает стент потенциально доступным для пациентов с диабетом и различными источниками кровотечения, которым противопоказано стентирование [202, 203].

СТЕНТ ON-ABS, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ORBUSNEICH (ЯПОНИЯ)

Стент On-ABS - биодеградируемый лекарственный стент от японского производителя. В настоящее время исключен из линейки продукции. Материал стента трехкомпонентный: PLGA + поли D, L молочная кислота + поли-L-лактид-ко-капролактон (PCL). Толщина балок стен-та 150 микрон, лекарственное вещество - сиролимус. Стент не был запущен в массовое производство (рис. 138) [204].

СТЕНТ XINSORB BRS, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ HUAAN BIOTECHNOLOGY CO., LTD. (КИТАЙ)

Xinsorb BRS - баллонрасширяемый, саморассасывающийся стент с лекарственным покрытием сиролимус (толщина балки стента 160 мкм). 78% сиролимуса высвобождается из стента Xinsorb BRS в течение 14 дней. Стент состоит из полилактида (аспарагиновой кислоты), полилактид капролактона и полилактид гликолида. На дистальных балках стента нанесены рентгеноконтрастные маркеры для удобства позиционирования и имплантации (рис. 139).

В исследование FIM Xinsorb вошло в общей сложности 30 пациентов (с изолированным поражением венечных артерий). Ангиометрический анализ, проведенный 27 пациентам, продемонстрировал эффективность стента Xinsorb BRS в подавлении неоинтимальной гиперплазии (поздняя потеря просвета внутри стента составила 0,17 ± 0,12 мм, а вне стента - 0,13 ± 0,24 мм). По данным ОКТ и ВСУЗИ визуализировалось отличное восстановление интимы без очевидных изменений структуры каркаса стента через 6 мес. По данным ОКТ 6-месячного наблюдения (n = 19), площадь просвета артерии составила 6,03 ± 0,76 мм² , площадь стента - 7,74 ± 0,62 мм² , сужение в стенте - 22,1 ± 6,1%, толщина неоинтимы составила 0,07 ± 0,04 мм, без обнаружения тромбов. В течение 6-месячного наблюдения, по данным ВСУЗИ, средняя площадь сосуда 14,37 ± 0,90 мм² , средняя площадь неоинтимы 3,11 ± 0,19 мм² , средняя площадь стента 9,36 ± 0,21 мм² и средняя площадь просвета артерии 6,26 ± 0,26 мм² . Через 18 мес был зарегистрирован один случай острого ИМ [205, 206, 207].

СТЕНТ ART BRS, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ARTERIAL REMODELING TECHNOLOGIES (ФРАНЦИЯ)

Стент ART является инновационным в области следующего поколения полностью биоразрушаемых стентов, которые способствуют естественному ремоделированию поврежденной интимы артерии после баллонной ангиопластики.

Стент ART изготовлен из аморфного полимера поли-DL-лактида и не содержит антипролиферативное лекарственное вещество. Стент сохраняет свою структурную целостность и свойства в течение 5-7 мес, а полная биорезорбция заканчивается примерно через 24 мес после имплантации (рис. 140).

В исследованиях на животных не сообщалось о частоте больших сердечных осложнений, скорость высвобождения лекарственного вещества была схожей с другими стентами, покрытыми лекарственным веществом. Спустя девять месяцев после имплантации, по данным ультразвукового исследования, диаметр просвета сосуда и площадь внешней эластичной пластинки были увеличены. Стент ART PBS был изучен в многоцентровом исследовании ARTDIVA с целью оценки безопасности и эффективности биоразрушения балок стента при лечении пациентов с ишемической болезнью сердца. Исследование проводилось в 5 медицинских центрах Франции. В это исследование вошло 30 пациентов с изолированным поражением венечной артерии.

Средний диаметр сосуда перед процедурой составил 2,55 ± 0,30 мм, минимальный диаметр просвета - 0,99 ± 0,23 мм, диаметр стеноза - 61 ± 8%, а длина поражения - 7,54 ± 1,24 мм. Через 6 мес сужение диаметра артерии в области имплантированного стента составило 12 ± 7%. Внутрисегментный диаметр стеноза составил 17 ± 5%, а потеря в диаметре - 4,3%. В течение этого периода наблюдения была проведена одна повторная эндоваскулярная процедура с подтвержденной ишемией и 2 повторные эндоваскулярные процедуры без подтвержденной ишемии, случаев острого ИМ и инсультов не было [208].

AMARANTH FORTITUDE?, ПРОИЗВОДИТЕЛЬ AMARANTH MEDICAL (США)

Стент Amaranth FORTITUDE? - биорезорбируемый стент со всеми свойствами металлических стентов, изготовленный из аморфного полимера поли-DL-лактида и не содержащий антипролиферативное лекарственное вещество. Стент имеет высокую радиальную устойчивость, обладает хорошей гибкостью, четко повторяет контур сосуда после имплантации и имеет превосходную память формы.

Стент Amaranth FORTITUDE? так же прочен, как и любой металлический стент во время доставки и имплантации в область стеноза, однако после имплантации со временем, начиная с 3 мес, постепенно начинает разрушаться и постепенно исчезает, а полная биорезорбция заканчивается примерно через 24-36 мес после имплантации (рис. 141).

В первое исследование вошли 13 пациентов с изолированным поражением венечных артерий. Результаты исследования показали, что каркас стента Amaranth FORTITUDE? сохраняет свою механическую целостность сразу после имплантации. Отмечалась поздняя потеря просвета, сравнимая с наблюдаемой при использовании голометаллических стентов [209].

1a. Sianos G., Morel M.A., Kappetein A.P., et al. The SYNTAX score: an angiogra-phic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroIntervention. 2005. Vol. 1. P 219-27.