Справочник по пульмонологии

За последние годы издано несколько руководств, посвященных заболеваниям органов дыхания. Среди них, несомненно, можно выделить изданное в 2007 г. «Руководство по респираторной медицине», написанное ведущими учеными-пульмонологами нашей страны под редакцией академика РАМН, главного терапевта Минздравсоцразвития РФ профессора Чучалина Александра Григорьевича. Столь объёмное и фундаментальное руководство не имеет аналогов в отечественной пульмонологии. Тем не менее практический врач ощущает дефицит литературы справочного характера. Со времени выхода в свет в 1987 г. «Справочника по пульмонологии» под редакцией профессоров Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева и А.Г. Хоменко прошло уже более 20 лет. За прошедшие годы накоплены новые научные факты, переосмыслены некоторые теории и концепции, ранее казавшиеся незыблемыми. Всё это в корне изменило наши представления о сущности многих болезней дыхательной системы.

В словарных статьях настоящего «Справочника по пульмонологии» акцент сделан на аспектах, важных для практического врача: клинических проявлениях заболеваний, современных методах диагностики, лечения, диспансерного наблюдения и профилактики. Вопросы этиологии и патогенеза заболеваний и патологических состояний изложены кратко, без исторических экскурсов и детализации различных гипотез. В какой мере авторам справочника удалось выполнить поставленную задачу, судить Вам, уважаемый читатель.

В 2007 г. нас покинул член-корреспондент РАМН, профессор Путов Николай Васильевич, который почти четверть века возглавлял НИИ пульмонологии (Санкт-Петербург). Он обладал энциклопедическими знаниями и огромным клиническим опытом. До последних дней своей жизни он активно работал, щедро делился с нами своими знаниями. «Рубрикация болезней и патологических состояний дыхательной системы», которая открывает «Справочник по пульмонологии», разработана Н.В. Путовым. Светлая ему память и признательность его многочисленных учеников и спасённых им пациентов.

Редакторы выражают искреннюю благодарность составителям «Справочника по пульмонологии» Н.А. Кузубовой и М.Ю. Каменевой, которые взяли на себя выполнение всей организационной работы. Неоценимую помощь в подготовке рукописи «Справочника по пульмонологии» оказала сотрудник лаборатории медико-социальных проблем НИИП Н.Н. Новинкина.

Авторы надеются, что представляемый на суд взыскательного читателя Справочник пульмонолога окажется полезным пособием не только для пульмонологов, но и для терапевтов, аллергологов, торакальных хирургов и врачей других специальностей.

Редакторы:

академик РАМН, профессор Чучалин Александр Григорьевич;

профессор Илькович Михаил Михайлович

AIF - апоптоз, вызванный действием индуцирующего фактора

BB - буферные основания

BCG - Bacilles Calmette, Guerin (БЦЖ)

BE - избыток оснований

CPAP - Continuous Positive Airway Pressure

CR - Coefficient of Retraction

CREST - Calcinosis cutis, Raynaud’s phenomen, Esophagel dysfunction

ECHO-вирусы - Enteric Cytopathogenic Human Orphan вирусы

ELISA - Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay

GM-CSF - гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор

GOLD - Global Initiative for Chronic Obsructive Lung Diseaseпосле

HLA - человеческий лейкоцитарный антиген (human leucocite antigen)

LE - Lupus Erythematosus

LT - лейкотриены

MALT - mucous associated lymphoid tissue

MNS - Major Hystocompatibility Complex

MCP - моноцит-хемоаттрактантный протеин (monocyte chemoattractant proteine)

NGF - Nerve Growth Factor

NK-клетки - натуральные киллеры

NYHA - Hью-Йоркская ассоциация сердца

PAF - фактор активации тромбоцитов

pCO₂ - парциальное давление (напряжение) углекислоты

PEP - Peak ExpiratoryPressure

PIP - Peak Inspiratory Pressure

pO₂ - парциальное давление (напряжение) кислорода

ppm - parts per million - единицы измерения объёма NO, назначаемого с лечебной целью

SAP - сывороточный Р-компонент гамма-глобулина

SB - стандартный бикарбонат

TNM - Tumor Nodus Metasysis

STPD - Standart Temperature and Pressure Dry

SO₂ - сатурация артериальной крови кислородом

SvO₂ - сатурация венозной крови кислородом

SB - стандартный бикарбонат

TNM - классификация опухолей (от англ. tumor nodulus metastasis)

АБТ - антибактериальная терапия

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АЛА - аневризма лёгочной артерии

АМ - альвеолярные макрофаги

АНФ - антинейтрофильный фактор

АНЦА - антинейтрофильные цитоплазматические антитела

АОК - антителообразующие клетки

АП - альвеолярный протеиноз

АПК - антигенпредставляющие (антигенпрезентирующие) клетки

АПУД - от англ. Amine Precursor Uptake and Decarboxilation

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АС - анкилозирующий спондилит

АСК - антистрептокиназа

АСЛ-О - антистрептолизин-О

АТ - антитела

АТФ - аденозинтрифосфат

АФЛС - антифосфолипидный синдром

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БА - бронхиальная астма

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж

БАР - бронхиолоальвеолярный рак лёгкого

БДП - беклометазона дипропионат

БКК - большой круг кровообращения

БКВ - бронхоскопические криохирургические вмешательства

БЛВ - бронхоскопические лазерные вмешательства

БЛД - бронхолёгочная дисплазия

БЛО - биопсия лёгких открытая

БО - бронхит острый

БОВ - бронхоскопические оперативные вмешательства

БОД - болезни органов дыхания

БТ - бронхит токсический

БТС - туберозный склероз Бурневилля

БХ - бронхит хронический

БХП - бронхит хронический пылевой

БЭВ - бронхоскопические электрохирургические вмешательства

ВАП - вентилятор-ассоциированная пневмония

ВГД - внутригрудное давление

ВГО - внутригрудной объём

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВТБ - видеоторакоскопическая биопсия

ВЧИВЛ - высокочастотная искусственная вентиляция лёгких

ВЭ - вентиляционный эквивалент

ГА - гемагглютинин

ГИНК - гидразид изоникотиновая кислота

ГК - глюкокортикоиды

ГКС - глюкокортикостероиды

ГЛИ - гемосидероз лёгких идиопатический

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ДАИ - дозирующий аэрозольный ингалятор

ДБСТ - диффузные болезни соединительной ткани

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови

ДЗЛА - давление заклинивания лёгочной артерии

ДКТ - длительная кислородотерапия

ДЛА - давление в легочной артерии

ДМИ - дополнительные методы исследования

ДН - дыхательная недостаточность

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

Допплер-ЭхоКГ - допплерэхокардиография

ДПИ - дозирующий порошковый ингалятор

ДПЛ - двусторонняя прикорневая лимфаденопатия

ДСЛ - диффузионная способность лёгких

ДСЛзд - диффузионная способность лёгких (при задержке дыхания)

ДСЛус - диффузионная способность лёгких (в устойчивом состоянии вентиляции)

ДЧС - Дыхание Чейна-Стокса

ЖБАЛ - жидкость бронхоальвеолярного лаважа

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИАЛ - инвазивный аспергиллёз лёгких

ИАПФ - ингибиторы АПФ

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИГК - ингаляционные глюкокортикоиды

ИГКС - ингаляционные ГКС

ИЗЛ - интерстициальные заболевания лёгких

ИКТ - ингаляционная кислородотерапия

ИЛ - интерлейкины

ИЛГ - идиопатическая лёгочная гипертензия

ИМТ - индекс массы тела

ИФА - идиопатический фиброзирующий альвеолит

КЖ - качество жизни

КОЛ - кардиогенный отёк лёгких

КОС - кислотно-основное состояние

КИО₂ - коэффициент использования кислорода

КТ - компьютерная томография

КТВР - компьютерная томография высокого разрешения

ЛА - лёгочная артерия

ЛАГ - лёгочная артериальная гипертензия

ЛАМ - лимфангиолейомиоматоз

ЛГ - лёгочная гипертензия

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛЖ - левый желудочек

ЛММ - лёгочный лимфангиолейомиоматоз

ЛП - левое предсердие

ЛС - лёгочное сердце

ЛСС - лёгочное сосудистое сопротивление

ЛУ - лимфатические узлы

МБТ - микобактерия туберкулёза

МВ - муковисцидоз

МЖП - межжелудочковая перегородка

МИФ - метод иммунофлюоресценции

МКК - малый круг кровообращения

МЛУ - множественная лекарственная устойчивость

МНО - международное нормализованное отношение

МОВ - минутный объём вентиляции

МОК - минутный объём кровообращения

МПА - микроскопический полиангиит

МПО - миелопероксидаза

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

МР - магнитно-резонансный

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МСЭ - медико-социальная экспертиза

НЕОЛ - нейрогенныйотек лёгких

НА - нейраминидаз

НЗ - никотиновая зависимость

НЗТ - никотинзаместительная терапия

НИВЛ - неинвазивная искусственная вентиляция лёгких

НИИП - Научно-исследовательский институт пульмонологии

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

НОЛ - некардиогенный отёк лёгких

ОДМ - обязательный диагностический минимум

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОИДЛ - острая инфекционная деструкция лёгких

ОЛ - отёк лёгких

ОПОЛ - остро протекающий отёк лёгких

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК - объём циркулирующей крови

ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПА - плазмаферез аппаратный

пАНЦА - перинуклеарные АНЦА

ПАСК - парааминосалициловая кислота

ПГ - первичный гемохроматоз

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха (Positive end Expiratory Pressure - PEEP)

ПЖ - правый желудочек

ПИ - порошковый ингалятор

ПМ/ДМ - полимиозит/дерматомиозит

ПО₂ - потребление кислорода

ПОН - полиорганная недостаточность

ПР-3 - протеиназа-3

ПРВ - полирезистентный возбудитель

ПП - правое предсердие

ППД - постоянное положительное давление (Continuous Positive Airway Pressure - CPAP)

ПТТ - пурпура тромботическая тромбоцитопеническая

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РА - ревматоидный артрит

РД - релаксация диафрагмы

РДС - респираторный дистресс-синдром

РДСН - респираторный дистресс-синдром новорождённых

РДТ - разгрузочно-диетическая терапия

РГЛ - реакция гемолиза

РНГА - реакция непрямой гемагглютинации

РНИФ - реакции непрямой иммунофлюоресценции

РНК - рибонуклеиновая кислота

РП - респираторная поддержка

РПГА - реакция прямой (пассивной) гемагглютинации

РПК - реакция потребления комплимента

РС - респираторно-синцитиальный

РСВ - респираторно-синцитиальный вирус

РСК - реакция связывания комплемента

РТГА - реакция торможения гемагглютинации

РФ - ревматоидный фактор

РФА - реакции флюоресцирующих антител

РФП - радиофармацевтический препарат

СГК - системные глюкокортикоиды

СДЛА - систолическое давление в лёгочной артерии

СДР - синдром дыхательных расстройств

СКВ - системная красная волчанка

СКТ - спиральная компьютерная томография

СОАС - синдром обструктивного апноэ сна

СОПЛ - синдром острого повреждения лёгких

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СП - санитарная профилактика

СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита

СПСТ - системные заболевания (поражения) соединительной ткани

СРБ - С-реактивный белок

СрДЛА - среднее давление в лёгочной артерии

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

ССД - системная склеродермия

ТИ - туберкулёзная интоксикация

ТВГЛУ - туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов

ТТП - трансторакальная пункция

ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочной артерии

УВЧ - лечение токами ультравысокой частоты

УЗИ - ультразвуковое исследование

УП - узелковый полиартериит

УФО - ультрафиолетовое облучение

ФАТ - фактор активации тромбоцитов

ФБС - фибробронхоскопия

ФВД - функция внешнего дыхания

ФДГ-ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография с использованием фтордезоксиглюкозы

ФМИ - факультативный метод исследования

ФНО - фактор некроза опухоли

ХАГ - хронический активный гепатит

ХДН - хроническая дыхательная недостаточность

ХВ - хантавирусы

ХЛС - хроническое лёгочное сердце

ХНБ - хронический необструктивный бронхит

ХОБ - хронический обструктивный бронхит

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких

ХП - химиопрофилактика

цАНЦА - цитоплазматические АНЦА

ЦВД - центральное венозное давление

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - центральная нервная система

ЦПД - цитопатогенное действие

ЧББ - чрезбронхиальная биопсия

ЧБЛ - чрезбронхиальная биопсия лёгкого

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧШС - Чердж-Штрауса синдром

ЭАА - экзогенный аллергический альвеолит

ЭББ - эндобронхиальная биопсия

ЭКГ - электрокардиограмма, электрокардиография

ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация крови

ЭЛА - эмболия лёгочной артерии

ЭЛТ - электронно-лучевая томография

ЭОЛ - эластическая отдача лёгких

ЭТА - экзогенный токсический альвеолит

ЭхоКГ - эхокардиография

Абсцесс лёгкого хронический

Абсцесс лёгкого хронический (АЛХ) - длительно текущий нагноительный процесс, являющийся исходом острого гнойного или гангренозного абсцесса. Хронизацию процесса наблюдают у 15-20% больных абсцессами лёгких. Критерием перехода острого абсцесса в хроническую форму считают отсутствие выраженного эффекта от интенсивного лечения в течение 3 мес или же повторные обострения нагноения в остаточной полости гнойника. Морфологический субстрат АЛХ - неправильной формы полость с рубцовыми стенками, выстланными изнутри грануляциями, которая сообщается с бронхиальным деревом одним или множественными свищами. Полость обычно окружена зоной пневмосклероза, нередко содержащей вторичные бронхоэктазы.

Клиническая картина. Заболевание, как правило, протекает с обострениями и ремиссиями. Во время ремиссий больные жалуются на кашель с небольшим количеством мокроты, иногда кровохарканье, периодически возникающий субфебрилитет, одышку той или иной степени выраженности, повышенное потоотделение. При обширных поражениях может наблюдаться цианоз. Симптоматика при физикальном исследовании обычно скудна - небольшое притупление в зоне поражения, жёсткое дыхание, в некоторых случаях при аускультации отмечают хрипы.

Диагностика. Рентгенологически выявляют участок пневмосклероза, уменьшение объёма соответствующей доли, иногда - полость абсцесса. Последняя особенно хорошо видна при КТ. При бронхографии такая полость практически никогда не заполняется контрастным веществом, в окружности полости обнаруживают деформирующий бронхит, бронхоэктазы. В периоды обострений, связанных с нарушением дренажа из полости абсцесса, например после переохлаждения, острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), аспирации и других состояний, самочувствие ухудшается, повышается температура тела, нарастает интоксикация. Количество отделяемой мокроты может вначале уменьшиться, а затем существенно увеличивается. Последнее, как правило, совпадает с некоторым улучшением состояния. Нередко отмечают зловонный запах мокроты. Над областью абсцесса появляются влажные хрипы. Рентгенологически выявляется или расширяется зона перифокальной инфильтрации. Полость может увеличиваться в размерах, в ней появляется уровень жидкости. При бронхоскопическом исследовании отмечают поступление гнойного секрета из дренирующего абсцесс бронха.

Дифференциальная диагностика. АЛХ следует дифференцировать от:

Лечение. Консервативное лечение (антибиотики, эндобронхиальные санации, дезинтоксикация) обычно позволяет купировать обострение, но не даёт стойкого эффекта. Основным методом лечения АЛХ считают радикальную операцию, которая заключается в удалении поражённой части (доли) лёгкого. Проводят ее, как правило, в фазу ремиссии. Иногда оперативные вмешательства производят в экстренном порядке, например при развитии лёгочного кровотечения или обильного кровохарканья. Если проводимые консервативные мероприятия не позволяют купировать обострение, радикальное вмешательство приходится осуществлять в менее благоприятных условиях. Летальность после резекции лёгкого при АЛХ составляет 3-4%. Трудоспособность оперированных больных обычно восстанавливается, однако они нуждаются в диспансерном наблюдении и санаторно-курортном лечении.

Агенезия лёгкого

Агенезия лёгкого - полное врождённое отсутствие одного лёгкого, его доли или части бронхолёгочного сегмента: трахеи, лёгочной артерии (ЛА). Возникает при воздействии на плод патогенных экзоили эндогенных факторов, вследствие чего останавливается формирование и развитие первичной бронхиальной почки на 1-й или 11-й стадиях эмбриогенеза.

Клиническая картина. Порок в большинстве случаев протекает бессимптомно или с одышкой при физической нагрузке, но может проявляться дыхательной недостаточностью (ДН), возникающей вскоре после рождения. Агенезия доли лёгкого клинически может ничем не проявляться. Агенезия одного лёгкого совместима с жизнью и часто сочетается с пороками других органов и систем (сердечно-сосудистой, пищеварительной). Эти сопутствующие врождённые аномалии наблюдают преимущественно при агенезии правого лёгкого. Они могут стать непосредственной причиной смерти ребёнка на первом году жизни. Двусторонняя агенезия лёгких несовместима с жизнью и крайне редко встречается у мертворождённого плода.

Диагностика. При агенезии целого лёгкого рентгенологически отмечают смещение средостения в сторону аномалии, что считают диагностически значимым. В этих случаях у взрослых верхняя часть гемоторакса может быть занята лёгочной грыжей, в связи с чем создаётся впечатление уменьшения размеров поражённого лёгкого. Это состояние необходимо дифференцировать с гипоплазией и ателектазом лёгкого при воспалительных процессах в нём (бронхоэктазы и др.). В этих случаях при бронхоскопии, бронхографии, ангиопульмонографии, компьютерной томографии (КТ) обнаруживают отсутствие бронхов и сосудов аномального лёгкого .

Лечение. Ранняя диагностика агенезии лёгкого у детей должна предусматривать ограничение их физической активности и профилактику воспалительных процессов в оставшемся здоровом лёгком. У взрослых при наличии признаков ДН необходимы экспертная оценка их трудоспособности и рациональное трудоустройство.

Аденома бронха

Аденома бронха (АБ) - сборная группа эпителиальных опухолей, развивающихся преимущественно из желёз слизистой оболочки бронха. Среди всех доброкачественных опухолей лёгких АБ составляют 60-65%. Центральную их локализацию отмечают в 80-90% случаев. Центральные АБ, начиная развиваться в стенке бронха, чаще всего растут в просвет бронха, отодвигая слизистую оболочку, но не прорастая ее. По мере роста опухоли сдавление слизистой оболочки приводит к её атрофии, а иногда и к изъязвлению. При эндобронхиальном типе роста АБ довольно быстро появляются и нарастают признаки локальных нарушений бронхиальной проходимости. При перибронхиальном росте опухоль может распространяться в толще бронха или кнаружи от него. Нередко наблюдают сочетание различных типов роста опухоли - смешанный рост.

Клиническая картина. АБ довольно долго может протекать бессимптомно, и только при развитии осложнений появляются те или иные симптомы, связанные с обтурационной рецидивирующей пневмонией или абсцессом лёгкого. В клинической картине АБ выделяют три периода с характерной симптоматикой, свойственной каждому из них.

Диагностика. Основные методы диагностики АБ - рентгенологическое исследование и бронхоскопия. Дифференциальную диагностику проводят с раком лёгкого, другими доброкачественными опухолями, посттуберкулёзным бронхостенозом, бронхолитиазом; при периферической локализации - с туберкулёмой, кистами, другими опухолями.

Лечение. При хирургическом лечении АБ надо стремиться к максимальному сохранению лёгочной ткани. Применяют аденомэктомии эндоскопическим путём, аденомэктомии посредством бронхотомии, резекции бронха, лобэктомии, пневмонэктомии. При истинно доброкачественных АБ рецидивов или метастазирования опухоли не наблюдают.

Актиномикоз лёгких

Актиномикоз лёгких - редкое заболевание, представляющее собой вторичную локализованную инфекцию с вовлечением лёгких, особенно при наличии резидуальных полостей или бронхоэктазов в них.

Этиология. Члены рода Actinomyces - факультативные анаэробные грамположительные, неспорообразующие прокариотические бактерии, относящиеся к семейству Actinomycaetaceae, которые являются комменсалами ротоглотки человека, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и женских половых органов. Актиномикоз чаще всего вызывают такие виды, как Actinomyces israelii, другие встречаются значительно реже и включают комплекс A. naeslundii/viscosus, A. odontolyticus, A. meyeri и A. gerencseriae.

Клиническая картина. Актиномикоз лёгких обычно представлен медленно прогрессирующей пневмонией с лихорадкой, потерей веса, кашлем с мокротой, болями в грудной клетке. Могут быть кровохарканье, лимфоаденопатия, вовлечение сердца и средостения. Специфических рентгенологических проявлений нет, но предполагать актиномикоз можно при наличии лёгочных поражений, которые распространяются через грудную стенку и нередко протекают с вовлечением плевры (плевральный выпот, эмпиема и плевральное утолщение) и деструкцией смежных костей. Более чем в половине случаев обнаруживаются одна или несколько маленьких полостей.

Диагноз устанавливают гистологически. Любой материал для исследования на актиномицеты должен быть получен в анаэробных условиях.

Дифференциальную диагностику проводят со злокачественными новообразованиями и туберкулёзом.

Лечение. Нелеченый торакальный актиномикоз приводит к летальному исходу, а своевременно начатая терапия способствует выздоровлению почти в 90% случаев и предотвращает развитие поздних осложнений, связанных с распространением процесса. Изначально вводят 18-24 млн ЕД бензилпенициллина в день внутривенно в течение 2-6 нед, с последующей пероральной терапией бензилпенициллином или амоксициллином в течение 6-12 мес. Тетрациклины (особенно у пациентов с аллергией на бензилпенициллин), макролиды (особенно у беременных женщин), хлорамфеникол и клиндамицин могут выступать как альтернативные средства .

Аллель

Аллель (А) - одна из двух или более альтернативных форм гена, для каждой из которых характерна уникальная последовательность нуклеотидов. Различают А дикого типа (нормальные) - функционально активные формы генов и мутантные А - аллели с мутациями, нарушающими функцию генов. По генотипическому проявлению различают доминантные, рецессивные и кодоминантные А.

Доминантными называют А, одна доза которых достаточна для их фенотипического проявления. Рецессивные А фенотипически проявляются только в гомозиготном состоянии и маскируются в присутствии доминантных А. Кодоминантными называют А, каждая из которых проявляется в гетерозиготе (например, группа крови АВ).

Альвеококкоз лёгких

Альвеококкоз лёгких - хроническое пролиферативно-некротическое заболевание лёгких, вызываемое личинками альвеококка.

Эпидемиология. Альвеококк распространён в южных районах Германии, Австрии и Швейцарии. В России он встречается в Сибири, Якутии, на Алтае и Дальнем Востоке. Взрослые особи альвеококка паразитируют преимущественно у собак, лисиц, волков, а личинки - у диких грызунов. Человек заражается при употреблении заражённых экскрементами ягод, грибов, овощей, заражённого онкосферами мяса, при выделке шкур, контакте с шерстью инвазированных животных.

Этиология. Возбудитель - многокамерный эхинококк - личиночная стадия самостоятельного вида эхинококка - Alveococcus (Echinococcus) multilocularis. Альвеококк обитает в тонкой кишке плотоядных животных (окончательных хозяев); личиночная стадия - конгломерат мелких пузырьков - паразитирует в печени мышевидных грызунов и изредка - человека .

Патогенез и патологическая анатомия. Активно проникая в кровь из кишечника, онкосферы альвеококка всегда первично закрепляются в печени. Личиночная стадия представляет собой большое количество мелких пузырьков, расположенных в соединительнотканной капсуле. Оболочка состоит из одного слоя, на разрезе отмечают ячеистое строение, ячейки до 1-5 мм. В них содержится желтоватая студенистая масса. Альвеолы имеют кутикулярную оболочку, содержат выводковые капсулы, реже сколексы, крючья. Паразит в личиночной стадии размножается по типу неукротимого деления. Метастазы распространяются гематогенно, лимфогенно, по жёлчным протокам, оседают в лёгких, мозге, почках. Макроскопические изменения напоминают бластоматозное поражение с очень плотными участками неправильной конфигурации, на разрезе - очаги некроза ткани и фиброзные прослойки.

Клиническая картина. Первые признаки заболевания скудны и появляются спустя многие месяцы и даже годы после заражения, в виде чувства тяжести и нерезких болей в правом подреберье из-за увеличения печени, которая становится очень плотной. В дальнейшем снижается масса тела, развиваются анемия, обтурационная желтуха, другие осложнения. Прорастание альвеококка из печени в плевру и лёгкие сопровождается усилением болей в правой половине грудной клетки, кашлем, признаками плеврита, правосторонней нижнедолевой пневмонии. При распаде паразитарной «опухоли» может развиться жёлчно-бронхиальный свищ.

При метастазировании альвеококка в лёгкие возникают упорный кашель, одышка, клинические признаки очаговой пневмонии, а в случае распада паразитарного гнойника и его дренирования в бронх отходит слизисто-кровянистая или гнойная мокрота. Прорыв гнойника в плевральную полость приводит к развитию гнойного плеврита.

Диагностика. Рентгенологическое исследование выявляет высокое стояние правого купола диафрагмы, в лёгких - множественные тени с неровными контурами, иногда жидкость в плевральной полости. Можно обнаружить неровные кальцинаты в печени. КТ помогает уточнить характер поражения лёгких.

В гемограмме отмечают анемию, эозинофилию, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Специфическую диагностику проводят с использованием латекс-агглютинации, реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), реакции энзиммеченых антител с эхинококковым диагностикумом. Изредка можно обнаружить сколексы альвеококка в мокроте больного.

Дифференциальную диагностику чаще всего проводят с туберкулёзом, опухолями лёгких, пневмомикозами, другими паразитарными поражениями лёгких.

Лечение. В основном используют хирургические методы лечения (резекцию лёгких, печени). При распространённом поражении - альбендазол, тепаль^℘ (тимоловый эфир пальмитиновой кислоты).

Профилактика. Санитарно-ветеринарные мероприятия, предупреждение заражения домашних животных (собак).

Прогноз зависит от формы заболевания, становится неблагоприятным при метастатическом поражении лёгких.

Альвеолярная вентиляция

Альвеолярная вентиляция (V_A ) - объём воздуха, поступающий при дыхании в альвеолы в единицу времени. Величину альвеолярной вентиляции можно рассчитать двумя способами по формулам (1, 2):

где f - частота дыхания, VT - дыхательный объём, VD - объём мёртвого дыхательного пространства;

где К - фактор пересчёта, связанный с переходом от концентраций к парциальным давлениям и к системе STPD (в обычных условиях он равен 0,863), p_a CO₂ - парциальное давление углекислоты в альвеолах, VCO₂ - количество углекислоты, выделенное за определённый отрезок времени.

В норме при спокойном дыхании альвеолярная вентиляция составляет 70-75% величины минутного объёма дыхания (МОД).

Альвеолярно-капиллярная мембрана

Альвеолярно-капиллярная мембрана (аэрогематический барьер) - анатомическая структура, разграничивающая газовую и жидкую среды организма. Альвеолярно-капиллярная мембрана сформирована тремя тканевыми компонентами:

Интерстиций занимает около 40%, а эпителий и эндотелий - примерно по 30% каждый от общего объёма альвеолярно-капиллярной мембраны.

Площадь альвеолярно-капиллярной мембраны, измеренная морфометрическим методом Вейбеля (Weibel, 1980), составляет порядка 70-80 м² . Толщина её варьирует от 0,3 до 2,0 мкм. По данным электронной микроскопии, для альвеолярно-капиллярной мембраны характерна складчатость, степень которой зависит от объёма лёгких. При растяжении лёгких до 75% жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ) складки расправляются.

Альвеолярный протеиноз

Альвеолярный протеиноз (АП), альвеолярный липопротеиноз, альвеолярный фосфолипидоз - заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся умеренно прогрессирующей одышкой вследствие накопления фосфолипидов и белкового материала в межальвеолярном пространстве. Эти вещества дают положительную (PAS)-реакцию. Болезнь впервые описана S.H. Rosen и соавт. В 1958 г.

Эпидемиология. АП относят к редким заболеваниям. Встречается от 1 до 4 случаев на миллион взрослых, преимущественно у лиц среднего возраста (20-50 лет), причём у мужчин чаще, чем у женщин (3:1). Описаны случаи заболевания у детей и лиц пожилого возраста.

Этиология. Следует рассматривать этиологию в зависимости от формы болезни: врождённая, приобретенная или вторичная (псевдопротеиноз). Врождённая форма обусловлена мутациями генов, кодирующих структуру белков сурфактанта В иС или βс-цепи рецептора для гранулоцитарно-моноцитарного колониестимулирующего фактора (GM-CSF). В 90% случаев АП приобретённый, или идиопатический. Среди заболевших преобладают курильщики (70%). Профессиональный контакт с вредными веществами (щёлочи, сварочные работы и др.) обнаруживают примерно у 60% больных. Вторичный АП может развиться вследствие трёх основных причин:

Патогенез. Изучен недостаточно. Избыточное накопление сурфактантоподобных фосфолипидов в альвеолярном пространстве может возникать при дисбалансе метаболизма фосфолипидов - нарушении их выведения в сочетании с избыточной продукцией сурфактанта альвеолоцитами 2-го типа. Выведение, или катаболизм сурфактанта в значительной мере обеспечивают альвеолярные макрофаги (АМ). Этот процесс регулируют GM-CSF и другие цитокины. Липиды и белки сурфактанта синтезируются альвеолоцитами 2-го типа. Белки сурфактанта B и C вместе с фосфолипидами формируют ламеллярные тельца и в альвеолярном пространстве взаимодействуют с белками А и D, образуя тубулярный миелин из которого и состоит слой, снижающий поверхностное натяжение в альвеолярных пространствах. Инактивация сурфактанта происходит путём перехода в так называемые поверхностно-неактивные агрегаты, основная часть которых (до 80%) захватывается обратно альвеолоцитами 2-го типа и реутилизируется. Оставшуюся часть выводят АМ. Этот процесс контролирует GM-CSF - гемопоэтический фактор роста, который, присоединяясь к рецепторам на поверхности клеток-мишеней (АМ, альвеолоцитов 2-го типа), обеспечивает реутилизацию сурфактанта. При нарушении этого влияния GM-CSF не взаимодействует со своим клеточным рецептором, и клетки-мишени не получают сигнал для расщепления сурфактанта. Это приводит к избыточному накоплению сурфактанта и заполнению альвеол, что уменьшает функционирующую поверхность газообмена.

Дефекты фагоцитоза, миграции и фаголизосомальной функции АМ ведут к снижению клиренса сурфактанта. Его накопление ингибирует функцию АМ, что в дальнейшем ещё более угнетает клиренс сурфактанта. Роль первоначального повреждающего фактора не изучена, однако воздействие таких веществ, как углеводороды, кадмий, титан, асбест, алюминий, отмечают приблизительно у половины больных приобретенным АП. Действие экзогенных поллютантов подтверждено в экспериментах на мышах: ингаляции солей металлов провоцировали появление в лёгких изменений, напоминающих АП.

При изучении аутоиммунного механизма АП выявлены нейтрализующие поликлональные аутоантитела подклассов IgG и IgG₂ против GM-CSF в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) и сыворотке всех больных АП, в отличие от контрольной группы (здоровые доноры или больные другими заболеваниями лёгких).

Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании на поверхности лёгких выявляют серовато-белые плотные бугорки в виде зёрен. Лёгкие уплотнены, альвеолярные пространства и респираторные бронхиолы заполнены гранулярным, аморфным ацидофильным содержимым. Альвеолярные перегородки обычно не изменены. Признаков воспаления или фиброза не обнаруживают, однако отмечают гиперплазию альвеолоцитов 2-го типа. Материал, содержащийся в альвеолах, представляет собой сурфактантоподобное вещество. Это фосфолипиды, которые дают яркий пурпурный цвет при окрашивании реактивом Шиффа (PAS-реакция) и не окрашиваются Alcian blue. Изменения выявляют преимущественно в субплевральных отделах лёгких. Близлежащие участки лёгочной ткани обычно поражены неравномерно - часть альвеол может быть заполнена белково-липоидным материалом, а рядом можно обнаружить лишь мелкие вкрапления белкового вещества и абсолютно интактные (непоражённые) участки. Структура альвеол и межальвеолярных перегородок не нарушена. Можно выявить гиперплазированные и гипертрофированные альвеолоциты 2-го типа.

Выявляют характерные особенности ЖБАЛ. Это маслянистая, непрозрачная, молочно-белая, иногда желтоватая жидкость, в которой при отстаивании образуется белый осадок. В ней обнаруживают значительное количество PAS-положительных, эозинофильных бесклеточных телец и АМ, содержащих гранулярный эозинофильный материал в фаголизосомах или цитоплазме. Повышено содержание белков сурфактанта SP-A, SP-D, что выявляют при помощи иммуногистохимических методов .

Повышение содержания таких веществ, как карциноэмбриональный антиген, цитокератин-19, муциноподобный гликопротеин KL-6, моноцит-хемоаттрактантный протеин-1 (monocyte chemoattractant proteine-1 - MCP-1) в ЖБАЛ и сыворотке крови также выявляют при АП, однако эти изменения неспецифичны и их прогностическое значение остаётся неясным. Практически у всех больных в сыворотке крови и ЖБАЛ выявляют антитела к GM-CSF. При электронной микроскопии обнаруживают АМ, заполненные фаголизосомами, ламеллярными тельцами, каплями холестерина. Концентрические ламеллярные тельца, содержащие фосфолипиды, тубулярный миелин и миелиновые структуры в альвеолярных пространствах и в ЖБАЛ, считают патогномоничными для АП. Иммуногистохимически выявляют повышенное содержание белков сурфактанта.

Клиническая картина. Длительное время заболевание протекает бессимптомно, нередко его выявляют случайно при профилактическом флюорографическом исследовании. Ведущим клиническим признаком болезни считают медленно прогрессирующую одышку, которую могут сопровождать сухой или со скудной мокротой кашель, субфебрильная температура тела, боли в груди, похудание, повышенная утомляемость. Редко больные отмечают кровохарканье. При прогрессировании ДН возникает цианоз. Периоды обострения болезни, сопровождающиеся ухудшением общего самочувствия, лихорадкой, следует рассматривать, вероятно, как присоединение суперинфекции, а не как обострение основного заболевания.

Течение болезни, как правило, хроническое, однако описаны и острые формы. По мере прогрессирования хронической формы АП усиливается цианоз, формируются «пальцы Гиппократа». Похудание - непостоянный симптом. Из осложнений следует отметить:

Туберкулёз осложняет течение АП в 3-5% случаев.

Диагностика. Трудности диагностики обусловлены отсутствием патогномоничных клинических признаков. Срок между началом заболевания и установлением диагноза нередко составляет до 3 лет. В 40% случаев больных АП «лечат» от «двусторонней пневмонии», причём даже в случаях полного отсутствия жалоб (при выявлении изменений на флюорограммах во время профилактического обследования). Почти в половине случаев больным АП ставят диагноз туберкулёз и назначают противопоказанную им противотуберкулёзную терапию.

При физикальном обследовании больных АП определяют укорочение перкуторного звука преимущественно над нижними отделами лёгочных полей. При аускультации выявляют ослабленное везикулярное дыхание, иногда - незвонкие крепитирующие хрипы.

Данные лабораторного исследования (клинический анализ периферической крови, показатели иммунного и биохимического статуса) неспецифичны. Повышение содержания сывороточной лактатдегидрогеназы (ЛДГ) отмечают у 80% больных. Степень гипоксемии зависит от тяжести заболевания.

На рентгенограммах у больных АП определяют мелкоочаговые (мелкоточечные) затенения с тенденцией к слиянию, двусторонние, симметричные, преимущественно локализованные в средних и нижних лёгочных полях. Асимметричные или односторонние изменения встречаются в 15-20% случаев. КТ помогает уточнить и детализировать изменения, выявляемые на рентгенограммах (синдром «матового стекла», мелкоочаговые затенения).

Корреляция между клиническими и рентгенологическими данными отсутствует: выраженные рентгенологические изменения могут сопровождаться лишь скудной клинической симптоматикой. В связи с этим заболевание в одной трети случаев выявляется случайно при профилактическом флюорографическом обследовании. При далеко зашедших стадиях заболевания можно выявлять распространённые фиброзные изменения .

Показатели функций внешнего дыхания (ФВД) могут быть в пределах нормы, по мере прогрессирования болезни выявляют тенденцию к формированию рестриктивного синдрома - снижение диффузионной способности лёгких (ДСЛ), усиление гипоксемии. При фибробронхоскопии (ФБС) не выявляют каких-либо признаков, характерных для АП. При исследовании мокроты и бронхиального смыва можно выявить ШИК-положительное вещество. В ЖБАЛ определяют многократное (в 10-100 раз) увеличение содержания белка. АМ лаважной жидкости содержат эозинофильный материал в фаголизосомах или в цитоплазме. Определяют PAS-положительный эозинофильный материал, расположенный внеклеточно, а также белки SP-A, SP-D, карциноэмбриональный антиген, цитокератин-19, гликопротеин KL-6 и др. При исследовании материала биопсии лёгочной ткани в альвеолах также выявляют материал, дающий пурпурный или лилово-красный цвет при окраске его реактивом Шиффа. Однако следует отметить, что окрашивание реактивом Шиффа не позволяет отдифференцировать первичный протеиноз от вторичного: реакция положительна в обоих случаях. Более специфичной считают реакцию с иммунопероксидазой, которая всегда положительна у больных с первичным АП. Эта реакция оказывается положительной при исследовании не только биопсийного материала лёгочной паренхимы, но и ЖБАЛ. У больных с вторичным протеинозом реакция с иммунопероксидазой отрицательна. В осадке лаважной жидкости очень низкое содержание АМ, которые в большинстве своём содержат эозинофильные зернистые включения. Наряду с этим в осадке обнаруживают мелкие эозинофильные зерна, расположенные внеклеточно. Патогномоничным для АП считают обнаружение в альвеолах и АМ при электронной микроскопии сурфактанта в виде пластинчатых телец, для которых характерно наличие остроконечных отверстий - следов выделившихся во время обработки материала кристаллов холестерина. Как правило, для верификации диагноза проводят биопсию лёгочной ткани. Предпочтение отдают открытой биопсии лёгких (БЛО), а в последние годы - видеоторакоскопической биопсии (ВТБ). Гистологическое исследование ткани лёгкого всегда считали «золотым стандартом» диагностики (верификации) АП. Однако в последние годы многие исследователи считают, что для подтверждения диагноза достаточно исследования ЖБАЛ (световой и электронной микроскопии, иммуногистохимии).

Дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь с вторичным протеинозом, возникающим как осложнение других (чаще всего гематологических) заболеваний. Первичный АП отличают от вторичного по равномерному окрашиванию содержащегося в альвеолах ШИК-положительного вещества, в то время как для вторичного протеиноза характерно гранулярное (очаговое) окрашивание. Дополнительный диагностический тест - реакция с иммунопероксидазой.

АП следует дифференцировать с саркоидозом, диссеминированным туберкулёзом лёгких, нередко протекающим субклинически. Изучение рентгенологического архива и выявление лимфаденопатии средостения на ранних этапах болезни позволяет исключить АП, для которого увеличение лимфоузлов средостения нехарактерно. Проведение целого ряда исследований (микробиологических, серологических, эндоскопических, цитологических, кожных тестов, КТ) в большинстве случаев позволяет исключить или подтвердить специфическую природу заболевания. Однако этих исследований недостаточно для верификации диагноза АП. Трудности диагностики АП нередко становятся причиной ошибочной лечебной тактики. Как правило, больных АП лечат в учреждениях фтизиатрического профиля, назначая противопоказанную им противотуберкулёзную терапию. Только гистологическое исследование материала биопсии лёгочной ткани даёт возможность избежать досадных диагностических ошибок, наносящих вред здоровью больных. Нередко выявляемые при профилактическом флюорографическом исследовании мелкоочаговые (мелкоточечные) затемнения (иногда сливающиеся и создающие картину инфильтрации) с обеих сторон врачи расценивают как двустороннюю пневмонию. И все это, несмотря на отсутствие каких-либо жалоб, хотя бы отдалённо напоминающих пневмонию, нормальные показатели клинического анализа крови, нормальную температуру тела. После безуспешного лечения антибактериальными препаратами больных направляют для дальнейшего обследования и лечения в противотуберкулёзные стационары, что также следует считать ошибочным.

Формулировка диагноза. Альвеолярный протеиноз, хроническое (острое) течение. Дыхательная недостаточность (степень).

Лечение. При АП противопоказано назначение антибактериальных, глюкокортикоидных и иммунодепрессивных препаратов в связи с их неэффективностью. Единственным эффективным методом лечения больных АП считают лечебный бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), который применяют с 1965 г. Процедуру проводят под наркозом. Одно лёгкое вентилируют кислородом через двухпросветную трубку, а второе лёгкое (доля, сегменты) промывают тёплым (температуры тела) стерильным изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением ферментов (ацетилцистеин, стрептокиназа, химотрипсин и др.), гепарина. Общий объём жидкости зависит от величины промываемого участка (сегмент, доля, лёгкое) и составляет от 1 до 10 л и более. Средняя продолжительность процедуры 3-5 ч. В результате эффективно проведённого лечебного БАЛ:

Процедура БАЛ в достаточной мере безопасна. Возможные осложнения:

Мониторный контроль напряжения кислорода в артериальной крови, концентрации электролитов и центрального венозного давления (ЦВД) показан у больных с выраженной лёгочной и сердечной недостаточностью. Лечебный БАЛ - процедура высокоэффективная. Клиническое, функциональное и рентгенологическое улучшение было достигнуто в наших наблюдениях у 76% больных. Дать конкретные рекомендации о частоте лечебного БАЛ трудно (описаны случаи проведения лаважа до 22 раз), так как у некоторых пациентов уже после первой процедуры отмечают длительное улучшение и даже выздоровление, у других больных белково-липоидное вещество накапливается вновь, однако с разной скоростью. Длительная ремиссия после однократного лечебного БАЛ в наших наблюдениях была достигнута в 35% случаев (по данным других авторов, длительной ремиссии достигали в 20-50% случаев). Лечебный БАЛ в настоящее время считают методом выбора при АП. Назначение йодистых препаратов, ингаляций ферментов, а также ограниченных по протяженности промываний через фибробронхоскоп неэффективно.

Недавно были получены предварительные результаты клинических исследований применения GM-CSF в лечении больных АП. Как уже упоминалось, в 2000 г. впервые доказали, что присутствие циркулирующих антител GM-CSF подавляет биологическую активность GM-CSF у пациентов с АП. Эти нейтрализующие иммуноглобулины класса G (IgG) против GM-CSF были выявлены в сыворотке крови и в ЖБАЛ у 24 и 11 больных (соответственно) идиопатическим АП. Важно, что эти антитела не выявляли у больных вторичным АП, у здоровых, а также у пациентов с другими заболеваниями лёгких. Первое клиническое исследование эффективности GM-CSF терапии было проведено в Австралии в 1995 г. Полученные данные позволили сделать следующие выводы:

Эти данные в какой-то степени обнадеживают, однако оптимальная доза, путь введения и длительность терапии окончательно не определены, так же как и длительность ремиссии заболевания на фоне терапии GM-CSF.

Таким образом, представленные данные могут свидетельствовать в пользу аутоиммунного генеза заболевания. Циркулирующие нейтрализующие аутоантитела против GM-CSF создают абсолютный или относительный дефицит GM-CSF в лёгком, что приводит к дисфункции макрофагов и нарушению катаболизма сурфактанта. В связи с этим можно предположить, что использование плазмафереза может оказаться патогенетически обоснованным, однако научных подтверждений этому в литературе нет. Встречаются единичные сообщения о трансплантации костного мозга у больных АП.

Лечение врождённых форм АП - поддерживающее, хотя есть данные об успешной трансплантации лёгких. Терапия вторичного АП подразумевает лечение основного заболевания. В этих случаях целесообразность выполнения лечебного БАЛ представляется сомнительной. Так, например, при АП, развившемся на фоне гематологического заболевания, успешная химиотерапия последнего или трансплантация костного мозга могут значительно уменьшить выраженность изменений в лёгких.

Прогноз. Как правило, прогноз благоприятный. Течение болезни доброкачественное, очень медленно прогрессирующее. Пятилетняя выживаемость составляет 75-100%. Смерть может наступить вследствие присоединения бактериальной или грибковой суперинфекции (в 20% случаев). Летальные исходы обусловлены прежде всего ДН, развивающейся вследствие прогрессирования основного заболевания. Спонтанная ремиссия встречается в 10-30% случаев. Прогноз ухудшают поздняя диагностика, а также длительное и безуспешное лечение больных противопоказанными лекарственными средствами (антибактериальные препараты, глюкокортикоиды и др.), физиотерапевтическими процедурами.

Профилактика. Не разработана.

α₁ -Антитрипсина наследственный дефицит

α₁ -Антитрипсина наследственный дефицит (лёгочная эмфизема семейная, Лаурела-Эриксона синдром) - генетически обусловленная энзимопатия, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу.

Эпидемиология. Встречается в популяции с частотой 1:10000. Эмфизема лёгких, связанная с гомозиготным носительством патологического гена, встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Этиология и патогенез. Заболевание связывают с низким содержанием фермента α₁ -антитрипсина - основного ингибитора протеазной системы в организме. Протеазы лейкоцитарного, макрофагального, панкреатического и бактериального происхождения (образующиеся как в норме, так и при инфицировании бронхов и лёгких) инактивируются адекватным количеством α₁ -антитрипсина. При дефиците последнего протеазы оказывают повреждающее воздействие на эластическую строму лёгкого, что приводит к панацинарной (панлобулярной) эмфиземе. При снижении фермента до уровня ниже 25% нормы обычно выявляют гомозиготное носительство патологического гена, при снижении 26-60% - гетерозиготное .

Клиническая картина. Болезнь начинается в молодом возрасте - около 30 лет. Клинические проявления типичны для эмфиземы лёгких.

Лечение. Этиотропное и симптоматическое. В качестве этиотропной терапии рекомендуют переливание плазмы крови, назначение синтетических ингибиторов протеаз - апротинина (контрикал^♠ , гордокс^♠ ), ингибиторов калликреин-кининовой системы - пирикарбата (парамидин^♠ , продектин^♠ ), андрогенов (даназол). Некоторые авторы сообщают об эффективности переливания нативного α ₁ -антитрипсина и его синтетического аналога. Симптоматическая терапия необходима при присоединении инфекции (антибиотики) и для лечения прогрессирующей лёгочно-сердечной недостаточности .

Прогноз. Для гомозиготных форм пока остаётся неблагоприятным, хотя заместительная терапия α ₁ -антитрипсином с появления самых ранних признаков заболевания рассчитана на возможность полной компенсации дефицита.

Алюминоз

Алюминоз - пневмокониоз, возникающий при вдыхании пыли, содержащей порошкообразный алюминий. Относится к группе металлокониозов. Алюминоз может развиться у лиц, работающих на производствах по получению алюминия из бокситов, по изготовлению красок, алюминиевой бронзы, искусственных абразивов, пиротехнической алюминиевой пудры. При значительных концентрациях алюминиевой пыли заболевание может развиться уже в течение первого года работы. Заболевание склонно к прогрессированию (см. Пневмокониозы).

Амёбиаз лёгких

Амёбиаз лёгких - инфильтративно-деструктивное заболевание лёгких, вызываемое дизентерийной амёбой; одна из форм внекишечного амёбиаза.

Эпидемиология. Амёбиаз распространен повсеместно, но преимущественно в странах с жарким климатом. Механизм заражения фекально-оральный, реализуется при заглатывании цист амёбы с пищевыми продуктами, водой открытых источников. Человек - единственный хозяин паразита.

Этиология. Возбудитель Entamoeba histofytica существует в вегетативной и цистной формах. Согласно современным данным, существует не менее двух морфологически сходных штаммов Entamoeba histotytica - патогенный и непатогенный. Они различаются поверхностными антигенами, ДНК-маркерами (ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота) и особенностями роста.

Патогенез и патологическая анатомия. При определённых условиях амёбы внедряются в кишечную стенку и, вызывая в ней язвенно-некротическое воспаление, могут гематогенно проникать в печень, лёгкие и другие органы с формированием в них очагов некроза. Амёбиаз лёгких также может быть следствием прорыва абсцесса печени в полость плевры.

Клиническая картина. Инкубационный период от 1-2 нед до 3 мес и более. Различают острый и хронический, кишечный, внекишечный и кожный амёбиаз.

Амёбиаз лёгких, возникающий в результате гематогенного заноса амёб, вначале протекает в виде очаговой пневмонии с умеренным лихорадочным и болевым синдромами, упорным кашлем со скудной слизисто-кровянистой мокротой, одышкой. В анализе крови отмечают нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, иногда - эозинофилию. Рентгенологически выявляют одиночные или множественные очаги инфильтрации лёгочной ткани, при субплевральной локализации процесса - выпот в плевральной полости.

В нелеченых случаях развиваются абсцессы, сопровождающиеся гектической лихорадкой, выраженным болевым синдромом, одышкой. Прорыв абсцесса в бронх проявляется отхождением большого количества густой мокроты коричневого («шоколадного») цвета. Характерны анемия, гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое повышение СОЭ. Рентгенологически определяют округлые тени с перифокальной инфильтрацией и просветлением в центре, а при дренировании в бронх - с горизонтальным уровнем жидкости. Вскрытие абсцесса в плевральную полость вызывает развитие пиопневмоторакса, часто приводящего к летальному исходу.

Распространение патологического процесса из печени через диафрагму в лёгкие проявляется вначале признаками поддиафрагмального абсцесса, базальной пневмонии и реактивного плеврита, а в последующем развивается абсцесс лёгкого или эмпиема плевры.

Диагностика. Диагноз амёбиаза подтверждают обнаружением тканевой формы амёбы в фекалиях, плевральной жидкости, при цитологическом исследовании мокроты. Помогают также серологические методы - РНГА и реакция связывания комплемента (РСК), встречный иммуноэлектрофорез, а также полимеразная цепная реакция (ПЦР) с использованием праймеров для ДНК амёбы.

Дифференциальную диагностику проводят с бактериальными абсцессами, опухолями и туберкулёзом лёгких.

Лечение. Применяют метронидазол до 2,0-2,5 г в сутки парентерально в течение 5-6 дней, дийодогидроксихинолин 30-40 мг/кг в сутки (не более 2,0 мг в сутки) в течение 20 сут, дегидроэметин 1-1,5 мг/кг в сутки (не более 90 мг в сутки) внутримышечно в течение 5 сут. При отсутствии эффекта проводят хирургическое лечение (дренирование полости абсцесса, резекцию лёгкого и др.).

Профилактика. Заключается в проведении санитарно-гигиенических мероприятий и санации цистовыделителей (носителей амёб).

Прогноз. При амёбиазе лёгких прогноз серьёзный, без адекватного лечения неблагоприятный.

Амилоидоз бронхолёгочный первичный

Амилоидоз бронхолёгочный первичный (АБЛП) - редкое заболевание, характеризующееся внеклеточным отложением в паренхиме лёгких, стенках сосудов, слизистой оболочке дыхательных путей, плевре и лимфатических узлах средостения продуктов нарушения белкового обмена - нерастворимых депозитов β-фибриллярных белков в виде складчатых пластинок.

Эпидемиология. Данные о распространённости и заболеваемости АБЛП отсутствуют. Мужчины болеют чаще, чем женщины (2:1). В большинстве случаев заболевание развивается после 40 лет.

Этиология. Причина заболевания неизвестна. Считают, что в развитии АБЛП играют роль нарушения клеточного иммунитета. Некоторые авторы отмечают общность между АБЛП и миеломной болезнью - нарушение синтеза иммуноглобулинов.

Патогенез. Важную роль в возникновении АБЛП отводят нарушениям клеточного иммунитета. Угнетение синтеза Т-лимфоцитов (в первую очередь супрессоров) обусловливает выход из-под контроля В-клеток, что приводит к гиперсинтезу иммуноглобулинов и циркулирующего в крови гликопротеина - амилоидного P-компонента (SAP) - предшественника амилоида. Это предопределяет появление в крови белка амилоидных фибрилл, который, соединяясь с белками сыворотки крови, поглощается макрофагами и откладывается в органах и тканях в виде амилоида. Считают, что наиболее вероятное место образования амилоидных фибрилл - ретикулоэндотелиальные клетки селезёнки.

Патологическая анатомия. При микроскопии в поляризационном микроскопе выявляют аморфное вещество с двоякопреломляющими зеленоватого цвета волокнами амилоида. Амилоид даёт положительную окраску конго красным.

При локализованном амилоидозе трахеи (бронхов) поражённые участки выступают в просвет в виде гладких серовато-беловатых возвышений на широком основании, покрытых интактным эпителием, иногда с признаками метаплазии. Диффузная инфильтрация стенок трахеи и бронхов, а также перибронхиальной соединительной ткани амилоидом ведёт к значительному уменьшению просвета мелких бронхов. Для солитарной формы АБЛП характерно образование одного или нескольких очаговых (псевдоопухолевых) отложений амилоида в паренхиме одного или обоих лёгких. При диффузном АБЛП (чаще возникающем как проявление генерализованного первичного амилоидоза) амилоид откладывается в межальвеолярных перегородках, вокруг капилляров, артериальных и венозных сосудов, вызывая их сужение и запустевание. Амилоидные отложения могут обызвествляться и окостеневать.

Классификация первичного бронхолёгочного амилоидоза включает следующие формы:

Наиболее распространённая форма - трахеобронхиальный амилоидоз, который может быть локальным или диффузным, но без системных проявлений. Отложение амилоида в плевре и медиастинальных лимфатических узлах встречается крайне редко.

Клиническая картина. Амилоидоз может быть локализованным (когда амилоид откладывается в пределах органов одной системы) или генерализованным. При трахеобронхиальном амилоидозе возникают жалобы на надсадный сухой кашель, затруднённое (свистящее) дыхание. Может быть кровохарканье вследствие отложения амилоида на стенках сосудов. Нарушение дренажной функции бронхов приводит к ателектазу соответствующего участка лёгкого, рецидивирующему воспалительному процессу. Отложение амилоида в трахее и гортани клинически проявляется осиплостью голоса.

Узловой паренхиматозный амилоидоз - медленно растущие одиночные или множественные узлы диаметром 0,5-5,0 см. В литературе описаны и более крупные узлы. Приблизительно в трети случаев узлы кальцифицируются, или в них образуются полости. Системные проявления отсутствуют. Солитарные отложения амилоида в паренхиме лёгких, как правило, бессимптомны, их определяют только при рентгенологическом обследовании.

Множественная узловая форма сопровождается медленно прогрессирующей одышкой, кашлем, иногда - умеренно выраженным, но рецидивирующим кровохарканьем. Повышение температуры тела для амилоидоза нехарактерно.

Диффузный амилоидоз стенок альвеол и интерстиция обычно встречается при первичном системном амилоидозе или в сочетании с миеломной болезнью. Протекает крайне тяжело - с прогрессирующей одышкой, рефрактерной к какому-либо лечению, кашлем, рецидивирующим кровохарканьем. При аускультации лёгких выслушивают крепитацию. Поражение миокарда (как проявление системности) приводит к развитию застойной сердечной недостаточности. Боли в грудной клетке могут указывать на поражение плевры. Описаны случаи синдрома верхней полой вены, а при поражении прикорневых и внекорневых лимфоузлов - клинические проявления дисфагии.

При длительном течении бронхолёгочный амилоидоз может осложняться ЛГ (вследствие поражения сосудистого русла амилоидными отложениями) и формированием ЛС. В качестве осложнений описаны также инфаркт лёгкого, гемоторакс, лёгочное кровотечение. Кальцификация поражённых участков может быть причиной трансформации амилоидоза в остеопластическую трахеобронхопатию как исход болезни.

К группе генерализованного амилоидоза относят:

Чаще всего амилоидоз поражает следующие органы:

Поражение языка (мегалоглоссия) считают классическим проявлением амилоидоза, оно встречается у 20% больных.

Диагностика. Трудности в диагностике связаны с отсутствием патогномоничных клинических признаков. Больных с субмукоидным отложением амилоида в течение многих лет лечат с ошибочным диагнозом хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) или бронхиальной астмы (БА). Данные объективного обследования, как правило, малоинформативны. У больных с поражением трахеобронхиального дерева выслушивают сухие свистящие хрипы. При отложении амилоида в стенках альвеол может выслушиваться крепитация.

При исследовании биохимических показателей крови выявляют:

Иногда определяют тромбоцитоз (в особенности при генерализованной форме амилоидоза). С помощью иммуноэлектрофореза в сыворотке крови и моче часто определяют моноклональные иммуноглобулины классов М и G.

При диффузном трахеобронхиальном амилоидозе на рентгенограммах определяют усиление бронхиального рисунка за счет уплотнения стенок бронхов. Узловые формы амилоидоза выявляют, как правило, при профилактическом флюорографическом исследовании: они имеют вид одиночных или округлых множественных затенений с чёткими контурами диаметром от 1 до 5 см. При выявлении внутри упомянутых затенений просветлений или кальцинатов дифференциальную диагностику следует проводить с карциноматозом лёгких при остеогенной саркоме, гамартомой, эхинококковой кистой.

Диффузный амилоидоз лёгких рентгенологически проявляется усилением лёгочного рисунка (синдром заполнения альвеол) или диффузными мелкоочаговыми затенениями. Определение на рентгенограммах утолщения плевры, увеличенных лимфоузлов с тенденцией к их обызвествлению может свидетельствовать об их поражении. Отложение амилоида на поверхности плевры может стать причиной плеврального выпота, нередко геморрагического.

Нарушение ФВД зависит от формы амилоидоза:

Эндоскопическое исследование при трахеобронхиальном амилоидозе позволяет выявить отёчную слизистую оболочку с грубыми складками (так называемая булыжная мостовая), на фоне которых видны белесоватые бляшки в подслизистом слое, реже - опухолевидные полипы. Диагноз может быть верифицирован только при гистологическом исследовании биопсийного материала лёгких (трахеи, бронхов) .

Дифференциальная диагностика. Локализованные формы амилоидоза следует отличать от бронхогенного рака, аденомы бронха, туберкулёза, туберкулёмы. Диффузную форму амилоидоза лёгких необходимо дифференцировать с АП, саркоидозом лёгких, пневмокониозами и другими интерстициальными заболеваниями лёгких (ИЗЛ). Медленное прогрессирование выявленных изменений в лёгких, тенденция к кальцификации и явное несоответствие между выраженными изменениями на рентгенограммах и вполне удовлетворительным состоянием больных свидетельствуют в пользу амилоидоза.

АБЛП следует дифференцировать с вторичным амилоидозом, который развивается на фоне других заболеваний, имеющих непосредственное отношение к возникновению амилоидоза:

Лечение. Солитарные амилоидные образования удаляют оперативным путём, который считают единственным радикальным методом лечения локализованных форм амилоидоза (циркуляторная резекция бронха или лобэктомия). В ряде случаев локальные образования в бронхах могут быть удалены при эндоскопии. Прогрессирующий стридор может стать показанием для проведения трахеотомии и установления трахеостомы. Рецидивы возникают редко. Перспективным считают использование лазерной коагуляции.

Лечение диффузных форм АБЛП не разработано. Получен определённый положительный эффект при назначении препаратов 4-аминохинолинового ряда. В литературе есть отдельные сообщения о применении унитиола^♠ . Глюкокортикоиды и цитостатики противопоказаны, так как возникающее при этом угнетение функции иммунной системы способствует амилоидогенезу.

Профилактика. Не разработана.

Прогноз. При локальных формах амилоидоза благоприятен. Диффузные формы амилоидоза трахеи и бронхов у 30% пациентов в течение 5 лет приводят к летальному исходу вследствие ДН, асфиксии, кровотечения. Прогноз неблагоприятен при диффузном амилоидозе лёгких - продолжительность жизни менее 2 лет. В такие же сроки летальный исход наступает при поражении сердца, почек, нервной системы. В то же время описаны случаи 15-летней выживаемости.

Амиодароновое лёгкое

Амиодароновое лёгкое - экзогенный токсический альвеолит (ЭТА), возникающий при приёме амиодарона (см. Экзогенный токсический альвеолит) .

Анастомоз бронхиальный

Анастомоз бронхиальный - хирургическое соединение бронхов узловыми или непрерывными швами конец в конец или конец в бок.

Ангиография компьютерно-томографическая

Ангиография компьютерно-томографическая (КТ-ангиография) - рентгеноконтрастное исследование сосудов с помощью компьютерного томографа, оснащённого ангиографическим инжектором. Широкое внедрение в практику этой методики стало возможным с появлением мультиспиральных компьютерных томографов. В пульмонологии для оценки состояния сосудов малого круга кровообращения (МКК) обычно используют КТ-ангиопульмонографию. КТ-ангиопульмонографию в настоящее время считают одним из основных методов диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). В сложных дифференциально-диагностических случаях прибегают также к ангиографии сосудов большого круга кровообращения (БКК). По своим диагностическим возможностям КТ-ангиография сопоставима с традиционной ангиографией. Преимуществами метода считают:

Ангиопульмонография

Ангиопульмонография - рентгеноконтрастное исследование сосудов МКК - позволяет оценить состояние артериальной, паренхиматозной (капиллярной) и венозной фаз кровотока в лёгких и предназначена для оценки морфофункционального состояния кровеносных сосудов. Обычно применяют для:

Различают общую, селективную и концевую ангиопульмонографию, которые методически отличаются по уровню введения катетера в лёгочные артерии разного калибра. Ангиопульмонографию выполняют в специально оборудованной рентгенооперационной под местной анестезией (реже под наркозом). В настоящее время в качестве контраста используют неионные йодсодержащие водорастворимые вещества, обладающие малой токсичностью: йогексол (омнипак^♠ ), визипак^♠ % йопромид (ультравист^♠ ) и др. Ангиопульмонография - этап рентгенохирургического лечения в пульмонологии (см. Интервенционная радиология).

Аневризма артериовенозная лёгочная

Аневризма артериовенозная лёгочная (ААЛ) - врождённое сообщение между ветвями ЛА и лёгочной вены, представляющее собой свищ или мешковидное расширение. Приводящий и отводящий сосуды, в особенности вена, как правило, бывают значительно расширены. Иногда встречаются множественные сообщения мелких артерий и вен (см. Рендю-Ослера синдром). Патогенез наблюдающихся расстройств состоит в сбросе венозной крови через патологические сообщения в артериальное русло, что приводит к артериальной гипоксемии.

Клиническая картина. При ААЛ больших размеров больные жалуются на одышку, отмечают цианоз кожи и слизистых оболочек, утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») и деформацию ногтей («часовые стёкла»). У части больных над аневризмой выслушивают систолодиастолический шум. Выявляют компенсаторную эритроцитемию.

Диагностика. При рентгеноскопии и КТ часто обнаруживают округлые, иногда пульсирующие, тени, расширение сосудов, связанных с аневризмой. Диагноз подтверждают КТ с ангиопульмонографией.

Лечение. Хирургическое. Обычно удаляют часть лёгкого, содержащую артериовенозное сообщение. В ряде случаев возможна эндоваскулярная эмболизация ААЛ.

Аневризма лёгочной артерии

Аневризма лёгочной артерии (АЛА) - локальное расширение ЛА или, чаще, её ветвей. Выделяют мешковидные и веретенообразные АЛА. По происхождению они могут быть врождёнными и приобретёнными.

Приобретённые АЛА могут развиваться вследствие вторичной ЛГ при таких пороках сердца, как открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, а также при клапанном стенозе ЛА (постстенотическое расширение). Причинами АЛА могут быть:

Известны идиопатические АЛА. Аневризматический мешок представляет собой расширение истончённой стенки сосуда, выстланной эндотелием. Иногда стенка АЛА утолщена вследствие отложения и организации тромботических масс, изредка с обызвествлением. В стенке АЛА возникают дегенеративные изменения, которые могут приводить к разрыву, а также к образованию приобретённых артериовенозных аневризм. В большинстве случаев заболевание длительное время протекает бессимптомно. В ряде наблюдений симптоматика (сердцебиение, признаки сердечной недостаточности) связана с основным заболеванием, приведшим к аневризме. Редко наблюдаются кровохарканье, сухой кашель, боли в области сердца. При аускультации и фонокардиографии во II-III межреберьях, чаще слева, фиксируют систолический шум, иногда - диастолический шум относительной недостаточности полулунных клапанов ЛА. На электрокардиограмме (ЭКГ) у 75% больных выявляют гипертрофию правого желудочка (ПЖ). Основными методами диагностики АЛА считают КТ и ангиографию, при которых обнаруживают значительное локальное расширение ствола или ветвей ЛА. При дифференциальной диагностике АЛА следует исключать:

Течение АЛА, как правило, неблагоприятное. Больные обычно погибают в относительно молодом возрасте от осложнений:

Оперативное лечение при АЛА заключается в резекции аневризмы с уменьшением диаметра ствола, резекции аневризмы с протезированием сосуда, при внутридолевом расположении аневризмы производят лобэктомию .

Анемия серповидноклеточная (лёгочные проявления)

Анемия серповидноклеточная - наследственная гемоглобинопатия, обусловленная аномальным строением молекулы гемоглобина (вследствие замещения глутаминовой кислоты на валин в 6-м положении β-цепи глобина). Появление в крови эритроцитов удлинённой серповидной формы вызывает феномен окклюзии сосудов, что приводит к рецидивирующим тромбозам, инфарктам лёгкого и в конечном счёте - развитию прогрессирующего фиброза лёгких и хронического лёгочного сердца (ХЛС). Нарастание гипоксемии может быть связано с раскрытием артериовенозных анастомозов. Существует высокий риск инфицирования инфарктов лёгких с развитием пневмонии и хронических абсцессов. Анемия серповидноклеточная только у одной трети больных сопровождается заметными клиническими проявлениями. У гомозигот, как правило, наблюдают тяжёлое течение заболевания. У гетерозигот клинические проявления минимальны.

Диагностика. Выявление в мазке крови необратимой серповидной трансформации эритроцитов, наличие положительной пробы на серповидность (проба с метабисульфитом, проба на растворимость гемоглобина). Электрофоретическое исследование гемоглобина используют для подтверждения гомоили гетерозиготности заболевания. На рентгенограммах органов грудной клетки определяют двояковогнутость тел позвонков (в виде рта рыбы) вследствие инфарктов костей позвоночника.

Анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит (АС) - идиопатический анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Бехтерева, болезнь Мари-Штрюмпелля - хроническое системное воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника. Для АС характерны:

Эпидемиология. Распространённость АС составляет от 0,15 до 1,4%. Заболевание возникает в подростковом или молодом (до 40 лет) возрасте. АС встречается в 3 раза чаще среди мужчин, чем среди женщин.

Патологическая анатомия. Морфологические изменения лёгочной ткани при АС характеризуются лимфоцитарной инфильтрацией, фиброзом и буллёзными изменениями разной степени выраженности каждого из компонентов. Полости, образующиеся в поражённых фиброзом верхних отделах лёгких, могут заселяться микобактериями или грибами (чаще всего аспергиллами).

Клиническая картина. Основной признак АС - боль в нижней части спины, сопровождающаяся длительной утренней скованностью, которая уменьшается при движении, ограничение подвижности позвоночника в результате формирования анкилоза дугоотросчатых суставов и оссификации фиброзных колец межпозвонковых дисков. Среди системных проявлений АС выделяют поражения:

Клинически поражение лёгких отмечают у 5% больных в виде кашля, медленно нарастающей инспираторной одышки, иногда болей в грудной клетке (при возникновении пневмоторакса). Прогрессирование АС приводит к резкому уменьшению эксурсии грудной клетки вплоть до полного её отсутствия за счет патологического процесса, протекающего в суставно-связочном аппарате грудного отдела позвоночника (анкилоз рёберно-позвоночных суставов), атрофии межрёберных мышц. Дыхание осуществляется за счет движений диафрагмы.

Диагностика. По данным рентгенологического исследования органов грудной клетки, двусторонний фиброз верхних отделов лёгких определяют менее чем у 2% пациентов, а по данным КТ, изменения (ограниченные интерстициальные изменения, субплевральные буллы, бронхоэктазии) выявляют у 70% больных АС.

При исследовании ФВД отмечают снижение ЖЕЛ без снижения ДСЛ.

Лечение. Методов лечения апикального фиброза лёгких при АС не разработано. Применение системных глюкокортикоидов (ГК), или СГК, неэффективно.

Антиген

Антиген - молекула (чаще белковой или полисахаридной природы), несущая признаки генетически чужеродной информации, распознающаяся организмом как «чужое», способная вызывать комплекс эффекторных реакций и вступать во взаимодействие с продуктами этих реакций. Молекулы антигенов различают по молекулярной массе, конформации, наличию на поверхности молекулы группировок, несущих заряд, способности к катаболизму. Антигены обладают рядом свойств, среди них наиболее важными считают:

По структуре антигены разнообразны, большинство антигенов белковой природы, они содержат разнообразные эпитопы, на каждый из которых может развиться иммунный ответ. В антигенах углеводной природы, как правило, присутствуют часто повторяющиеся однотипные участки.

Антигенпрезентирующие клетки

Антигенпрезентирующие клетки (АПК) - гетерогенная популяция лейкоцитов с выраженными иммуностимулирующими свойствами, обладающих способностью предоставлять антиген иммунокомпетентным клеткам. К «профессиональным» АПК относят:

В АПК происходят частичный протеолиз белковых антигенов, связывание их пептидных фрагментов с молекулами MNS и экспрессия образующихся комплексов на поверхность клетки - презентация антигена в иммуногенной форме. Источником презентируемых антигенов служат:

Процесс презентации антигенов сопровождает костимуляция в результате взаимодействия молекул и их лигандов, экспрессированных на поверхностных мембранах АПК и Т-лимфоцитов. Профессиональные АПК локализованы преимущественно в:

Наряду с «профессиональными» АПК некоторые типы соматических клеток (кератиноциты, тироциты, эндотелиоциты) при различных хронических воспалительных процессах в условиях активации цитокинами также приобретают способность участвовать в презентации антигенов.

Антимониоз

Антимониоз - пневмокониоз, возникающий при вдыхании пыли минерала антимонита (сульмяного блеска) (см. Пневмокониозы).

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) - гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов:

Для обнаружения АНЦА применяют реакцию непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) с использованием фиксированных спиртом нейтрофилов доноров. Выявляют два основных типа аутоантител:

цАНЦА специфичны в отношении ПР-3, а пАНЦА - в отношении МПО и других ферментов нейтрофилов. Исследование на наличие АНЦА выполняют при наличии клинических признаков системного васкулита с поражением лёгких и (или) почек, а также при развитии быстро прогрессирующей почечной недостаточности. цАНЦА (антитела к ПР-3) часто выявляют при гранулематозе Вегенера, иногда - при других формах «лёгочных» васкулитов (синдром Чердж-Штрауса, микроскопический полиангиит - МПА). Специфичность цАНЦА для гранулематоза Вегенера составляет 88-100%, чувствительность зависит от распространённости и степени активности заболевания (от 28-50% при локализованных формах до 92% при генерализованной форме). Уровень цАНЦА коррелирует с активностью гранулематоза Вегенера. пАНЦА к МПО чаще выявляют при других системных васкулитах, протекающих с поражением лёгких, т.е. при синдроме Чердж-Штрауса и МПА. Иногда пАНЦА выявляют при классическом узелковом полиартериите. Диагностическая ценность пАНЦА значительно ниже, чем цАНЦА. При некоторых воспалительных заболеваниях (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, первичный склерозирующий холангит) выявляют атипичное перинуклеарное свечение цитоплазмы нейтрофилов, связанное с обнаружением антител, реагирующих с другими ферментами цитоплазмы нейтрофилов (катепсин G, эластаза) и не реагирующих с ПР-3 и МПО.

Антисинтетазный синдром

Антисинтетазный синдром - клинико-иммунологический синдром, при котором полимиозит или дерматомиозит сочетается с синдромом фиброзирующего альвеолита, артритом (артралгиями), синдромом Рейно и своеобразными иммунологическими изменениями (наличием антител к аминоацилсинтетазам).

Функция аминоацилсинтетаз - катализ процесса связывания отдельных аминокислот с соответствующей транспортной рибонуклеиновой кислотой (РНК). Наиболее часто (от 28 до 79%) обнаруживают антитела к гистидил-тРНК синтетазе, которые называют анти-Jо-1-антителами по имени пациента John P., у которого эти антитела были обнаружены впервые в 1984 г. Другие антитела к синтетазам (анти-PL, анти-PL-12, анти-OJ, анти-EJ и т.д.) встречаются значительно реже, однако клиническая симптоматика сходна с клиническими проявлениями заболевания у пациентов с наличием анти-Jо-1-антител, поэтому был предложен объединяющий термин «антисинтетазный синдром».

Клиническая картина. Наряду с типичной клиникой миозита характерно наличие:

Наблюдают сезонность обострений (преимущественно весной), неполный ответ на проводимую терапию ГК, обострение миозита и фиброзирующего альвеолита при попытке снизить дозу ГК, прогредиентность течения, высокую летальность, наличие антисинтетазных антител (чаще анти-Jо-1-антител). Существует описание фиброзирующего альвеолита, ассоциированного с высоким титром анти-Jо-1-антител, как первого проявления системного аутоиммунного заболевания; поражения мышц; артриты, синдром Рейно присоединяются позже (эти формы фиброзирующего альвеолита плохо поддаются терапии ГК и дают высокую летальность, связанную с тяжёлой ДН).

Диагностика. Трудности диагностики связаны с тем, что подобные поражения лёгких иногда опережают клинику полимиозита и дерматомиозита или при развёрнутой картине полимиозита прогрессирующую одышку расценивают только как проявление миозита, а поражение суставов и синдром Рейно присоединяются позже.

Лечение. Сочетанное лечение ГК и цитостатиками (метотрексат, циклоспорин А, азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил) позволяет снизить дозы ГК и избежать осложнений. Такое лечение является абсолютно показанным в период обострения фиброзирующего альвеолита, о чем в большинстве случаев можно судить только на основании исследования БАЛ и определения титра антисинтетазных антител.

Антитело

Антитело - молекулы иммуноглобулинов, присутствуют в плазме или лимфе в свободном состоянии (в отличие от молекул иммуноглобулинов, связанных с плазматической мембраной В-лимфоцитов и функционирующих в качестве В-клеточных рецепторов). Молекулы иммуноглобулинов - продукты антителообразующих клеток (АОК) - потомков В-лимфоцитов, которые созревают в АОК после контакта с антигеном. Антитела обладают специфичностью, т.е. сродством их активного центра к конкретным эпитопам антигена. Молекулы разных классов иммуноглобулинов - гликопротеины, которые различаются по размеру, заряду, аминокислотному составу и содержанию углеродов. Основная структурная единица таких молекул состоит из двух одинаковых лёгких и двух одинаковых тяжёлых полипептидных цепей, удерживаемых вместе дисульфидными связями. Каждая цепь содержит вариабельную и константную области. Принадлежность молекулы иммуноглобулина к определённому классу и подклассу определяется структурой тяжёлой цепи. У человека известно пять классов иммуноглобулиновых молекул, среди них - антитела классов А, М, G, D и E; а также четыре подкласса (субизотипа) молекул иммуноглобулинов класса G - G₁ , G₂ , G₃ , G₄ и два подкласса иммуноглобулинов класса А - А₁ и А₂ .

Основной функцией антител считают их связывание с антигеном. За редкими исключениями (нейтрализация некоторых токсинов, предотвращение проникновения вирусов в клетки) взаимодействие антител с антигеном само по себе не результативно. Основная роль взаимодействия антител с антигенами - запуск ряда механизмов эффекторных функций антител. К их числу относят активацию каскада протеолитических реакций системы комплемента, приводящего к разрушению клеток-мишеней. В активации системы комплемента принимают участие антитела классов М и G (субклассы G₁ , G₃ и в меньшей степени - G₂ ). Иммуноглобулины других классов (А, D, E) и субкласс G₄ не активируют систему комплемента. Взаимодействие антител с соответствующими рецепторами на поверхностной мембране различных клеток опосредует эффекторные функции иммуноглобулинов - фагоцитоз, антителозависимую клеточную цитотоксичность, вызывают освобождение медиаторов.

Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром (АФЛС) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, связанный с синтезом антифосфолипидных антител, который включает рецидивирующие тромбозы (венозные и/или артериальные), различные формы акушерской патологии (чаще всего - привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению. Антифосфолипидные антитела - гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с широким спектром антигенных детерминант. Основные типы АФЛС - антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт.

Эпидемиология. Истинная распространённость неизвестна. АФЛС часто встречается при СКВ. Развивается у молодых женщин и мужчин, детей.

Этиология. Причины развития АФЛС неизвестны. АФЛС выявляют у 5% здоровых людей и при многих бактериальных и вирусных инфекциях. Тромботические осложнения развиваются значительно реже, чем выявляются АФЛС.

Патогенез. АФЛС связываются с фосфолипидами мембран клеток (тромбоцитов, эритроцитов, эндотелиальных клеток, нейронов) в присутствии кофактора β₂-гликопротеин-I (β₂-ГП-I) - фосфолипид-связывающего белка, обладающего антикоагулянтной активностью. Такое взаимодействие приводит к:

Патологическая анатомия. Морфологической основой АФЛС служит васкулопатия, для которой характерны венозные и артериальные тромбозы, пролиферация интимы, медии и адвентиции крупных артерий, приводящая к их окклюзии, в сочетании с пролиферацией капилляров и облитерирующим эндартериитом мелких сосудов. В основе поражения мелких сосудов лежит нарушение коагуляции и повреждение эндотелия сосудов .

Классификация. Выделяют три клинико-лабораторных варианта АФЛС:

Критериально выделяют определённый, вероятный, сомнительный АФЛС.

Клиническая картина АФЛС зависит от локализации сосудов, вовлечённых в патологический процесс. Невоспалительная тромботическая васкулопатия, лежащая в основе АФЛС, может затрагивать сосуды любого калибра и локализации: от капилляров до крупных сосудов, даже аорту. Клинические проявления АФЛС включают в себя тромбоз вен и артерий нижних конечностей, мозга (инсульт, энцефалопатия), печени (синдром Бадда-Киари, гепатомегалия, увеличение активности ферментов, инфаркт печени), почек (инфаркт почки, почечная тромботическая микроангиопатия), надпочечников (тромбоз центральной вены надпочечника, надпочечниковая недостаточность), глаз (тромбоз вены и/или артерии сетчатки), кожи (сетчатое ливедо, узелки, пурпура, гангрена пальцев, язвы, кровоизлияния в подногтевое ложе и др.), сердца (инфаркт миокарда, кардиомиопатия, поражение клапанов, внутрисердечный тромбоз), плаценты (привычное невынашивание беременности, внутриутробная гибель плода, преэклампсия), аорты (синдром дуги аорты, ишемия кишечника), лёгких. Поражение лёгких при АФЛС характеризуется эмболией лёгочной артерии (ЭЛА) тромбами из глубоких вен голеней (возникает у трети больных с тромбозом глубоких вен голеней), что часто приводит к развитию инфаркта лёгкого, ЛГ (до 3,5% случаев) и правожелудочковой сердечной недостаточности. Характерны рецидивы ТЭЛА. Возможно развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) взрослых, внутриальвеолярного лёгочного кровоизлияния, тромбоза крупных и мелких лёгочных сосудов (in situ), фиброзирующего альвеолита. Описан послеродовый кардиопульмональный синдром, характеризующийся высокой лихорадкой, плевритом, одышкой, инфильтратами в лёгких, выявляемыми при рентгенологическом исследовании .

Диагностика. Для постановки диагноза АФЛС используют критерии, включающие клинические симптомы сосудистого тромбоза и лабораторные данные.

Клинические критерии АФЛС:

При лабораторных исследованиях выявляют тромбоцитопению, Кумбс-положительную гемолитическую анемию, дислипидемию, удлинение АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени), ложноположительную реакцию Вассермана, антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, антитела к β₂ -ГП-Г

Лабораторные критерии АФЛС:

Для постановки диагноза АФЛС необходимо выявление по крайней мере одного клинического и одного лабораторного критериев.

Дифференциальную диагностику АФЛС проводят с заболеваниями, клинические проявления которых могут имитировать АФЛС. К таким заболеваниям относят васкулиты, инфекционный эндокардит, опухоли сердца, рассеянный склероз, гепатит, нефрит, СКВ, ССД, ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови), СПИД, саркоидоз, болезнь Лайма, волосатоклеточный лейкоз и др .

Лечение. Непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с низкими дозами (50-100 мг в сутки) ацетилсалициловой кислоты, хлорохином (делагил^♠ ) и гидроксихлорохином (плаквенил^♠ ). Применение ГК, цитостатиков, плазмафереза неэффективно. Эти методы используют с целью подавления активности основного заболевания (например, СКВ) при вторичном АФЛС или для лечения катастрофического АФЛС. Острые тромбозы лечат прямыми антикоагулянтами (гепарин, предпочтительнее нефракционированный или низкомолекулярный).

Антракоз

Антракоз - пневмокониоз, возникающий при вдыхании пыли каменного или мягкого коксующегося угля. Относится к группе карбокониозов. Встречается у рабочих угольных шахт, занятых добычей и отгрузкой угля, значительно реже - у рабочих, занятых изготовлением угольных электродов и у рабочих коксохимических заводов. Антракоз преобладает у забойщиков, навалоотбойщиков и машинистов врубовых машин, работа которых связана с преимущественным выделением угольной пыли. Возникает через 15 и более лет после начала контакта с пылью. Течение доброкачественное, без склонности к прогрессированию (см. Пневмокониозы).

Аортоартериит неспецифический

Аортоартериит неспецифический (НАА, артериит Такаясу, болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пульса, синдром дуги аорты, синдром средней части аорты, окклюзирующая тромбартериопатия, артериит молодых женщин) - гранулематозное воспаление аорты и её основных ветвей, обычно начинающееся в возрасте до 50 лет.

Эпидемиология. НАА встречается во всех частях земного шара, но чаще болеют жители стран Азии и Южной Америки. Заболеваемость НАА составляет от 0,12 до 0,63 случая на 100000 населения. Наиболее подвержены заболеванию молодые женщины. Мужчины болеют в среднем в 8 раз реже, чем женщины.

Этиология НАА неизвестна. Обсуждается роль туберкулёзной инфекции в качестве этиологического фактора, выявлена генетическая предрасположенность к НАА в виде ассоциации заболевания с HLA-BW52, MB3, DR4.

Патогенез НАА связан с аутоиммунным воспалением, в основе которого лежит опосредованная Т-лимфоцитами активация макрофагов, приводящая к разрушению эластических волокон экстрацеллюлярного матрикса с компенсаторным замещением и перераспределением коллагена, что приводит к стенозированию поражённых сосудов.

Патоморфология НАА зависит от стадии процесса. Выделяют три последовательные стадии.

Первоначально процесс локализуется в медии и адвентиции сосуда, затем переходит на околососудистую клетчатку. Поражение интимы носит вторичный реактивно-гиперпластический характер и напоминает гранулематозные и фиброзные изменения в адвентиции и медии, но без деструкций и некроза. Особенностью поражения ЛА считают возможность вовлечения в патологический процесс её мелких ветвей, так как ЛА содержит эластические волокна на всем протяжении .

Классификация. Выделяют 4 анатомических типа заболевания.

По стадиям развития НАА различают острую, подострую и хроническую.

Клиническая картина. Проявления НАА полиморфны, что обусловлено поражением различных артериальных бассейнов. Клиническая картина болезни складывается из сочетания 10 различных клинических синдромов:

Наиболее часто встречаются синдромы общевоспалительных реакций, поражения ветвей дуги аорты, коарктационный и вазоренальной гипертензии. Поражение ЛА чаще всего развивается в сочетании с локализацией патологического процесса в ветвях дуги аорты или её торакоабдоминального сегмента. Изолированное поражение ЛА при НАА практически не встречается. Процесс, как правило, локализуется в лобарных и субсегментарных ветвях ЛА, причём чаще в верхней доле правого лёгкого. Частота вовлечения в патологический процесс ЛА, по данным разных авторов, составляет от 9% до 70%. Клинические симптомы проявляются сильным кашлем, болями за грудиной, иногда кровохарканьем, иногда признаками ТЭЛА. В хронической стадии заболевания симптоматика скудна.

Диагностика. Для диагностики синдрома поражения ЛА применяют рентгенологическое исследование органов грудной клетки, сцинтиграфию лёгких, электронно-эмиссионную КТ, спиральную КТ (СКТ) и магнитно-резонансную (МР) ангиографию (МР-ангиографию). При необходимости выполняют ангиопульмонографию. При обычной рентгенографии может быть выявлено повышение прозрачности лёгочной ткани в области поражённых сегментов, усиление сосудистого рисунка, расширение корней лёгких, утолщение плевры, но изменений может не быть. На сцинтиграммах лёгких определяют дефекты перфузии лёгочной паренхимы. Перфузионно-эмиссионная КТ позволяет выявить участки утолщения стенок лёгочных сосудов, их деформацию. Неинвазивная спирально-компьютерная или МР-ангиография позволяет оценить характер и протяженность поражения ЛА. Инвазивная ангиопульмонография - заключительный метод, который даёт дополнительную информацию о поражении лёгочных сосудов, его применяют редко. Для НАА разработаны классификационные критерии (W. Arend и соавт., 1990):

Дифференциальную диагностику синдрома поражения ЛА при НАА проводят с другими болезнями, дающими сходные клинические проявления:

Лечение. Зависит от стадии заболевания. В острую стадию назначают ГК в дозе 1 мг/кг в сутки в течение месяца с последующим снижением дозы до поддерживающей (5-10 мг в сутки в пересчете на преднизолон). Длительность лечения (составляет 2-5 лет) определяют по динамике острофазовых показателей: СОЭ, уровню С-реактивного белка (СРБ). При недостаточном эффекте монотерапии ГК дополнительно назначают цитостатики (метотрексат в дозе 15 мг/нед). Больным, не ответившим на терапию метотрексатом, назначают циклофосфамид. Можно проводить лечение в виде повторных ежемесячных курсов пульс-терапии метилпреднизолона и циклофосфамида (циклофосфан^♠ ) длительностью 9-12 мес. Улучшают состояние больных повторные курсы плазмафереза и специфической плазмасорбции. При наличии гемодинамически значимых стенозов артерий (сужение просвета более чем на 70%) применяют хирургическое лечение.

Прогноз. Зависит от наличия и степени выраженности таких основных осложнений, как ретинопатия, артериальная гипертензия (АГ), аортальная недостаточность, аневризмы. Без осложнений десятилетняя выживаемость от момента постановки диагноза составляет 97%, при наличии осложнений - 58,6%.

Апатитовый пневмокониоз

Апатитовый пневмокониоз - пневмокониоз, возникающий при вдыхании пыли апатитового концентрата. Минерал апатит в чистом виде в природе не встречается и входит в состав апатито-нефелиновой горной породы. Развивается при стаже работы 1-3 года. Характерно раннее развитие и медленное дальнейшее прогрессирование заболевания (см. Пневмокониозы) .

Аплазия бронхов

Аплазия бронхов (врождённая атрезия бронха) - врождённый порок развития, для которого характерно наличие слепо заканчивающегося рудимента сегментарного бронха.

Аплазия (агенезия) доли лёгкого

Аплазия (агенезия) доли лёгкого - врождённый порок развития, который характеризуется полным отсутствием лёгочной паренхимы доли или нескольких долей, долевой ЛА, а также отсутствием (агенезия) или наличием рудимента долевого бронха (аплазия).

Эпидемиология. Редкий порок развития, распространённость неизвестна.

Этиология. Причины порока неизвестны, предполагают наличие генных мутаций.

Патологическая анатомия. Лёгкое обычно несколько уменьшено в объёме, паренхима одной или нескольких долей отсутствует. Органы средостения смещены в сторону поражения. Один или несколько долевых бронхов отсутствуют или выявляют суженные слепозаканчивающиеся рудиментарные бронхи. Кроме того, отсутствует долевая ветвь ЛА. Порок развития чаще выявляют справа, он нередко сочетается с другими врождёнными лёгочными аномалиями:

Клиническая картина. В большинстве случаев клинические симптомы отсутствуют. В редких случаях отмечают кашель, так как в длинной культе рудиментарного бронха может скапливаться инфицированный бронхиальный секрет. При сочетании с другими пороками развития лёгких клинические симптомы зависят от тяжести сопутствующих аномалий.

Диагностика. При рентгенологическом исследовании уменьшение объёма лёгкого, связанное с отсутствием доли, выражено незначительно или определяется только в боковой проекции. При КТ уменьшение в объёме лёгкого с одной стороны обнаруживают более отчетливо, уменьшенное лёгкое равномерно прозрачно. Реконструкция бронхиального дерева при СКТ подтверждает отсутствие или наличие рудимента долевого бронха. При эндоскопическом исследовании обнаруживают агенезию долевого бронха или рудимент долевого бронха (аплазия), заканчивающийся слепо, нередко выявляют аномалии деления бронхов в здоровом лёгком.

Дифференциальная диагностика. Проводят с состояниями, характеризующимися признаками уменьшения объёма одного лёгкого:

Лечение. Обычно не требуется. При воспалительных изменениях в культе бронха показаны антибиотики, бронхоскопические санации.

Профилактика. Не разработана.

Прогноз. Зависит от сопутствующих пороков развития.

Аплазия лёгких

Аплазия лёгких - врождённый порок развития, характеризующийся отсутствием одного лёгкого. При агенезии отсутствует лёгочная паренхима, бронхиальное дерево и лёгочные сосуды с одной стороны. Аплазия отличается от агенезии наличием рудимента главного бронха длиной 1,5-2 см. Двусторонняя аплазия (агенезия) несовместима с жизнью.

Эпидемиология. Врождённое отсутствие лёгкого относят к редким порокам. Распространённость порока в популяции не установлена.

Этиология. Неизвестна. Предполагают генную мутацию. Порок возникает на ранних этапах внутриутробного развития (до 16 нед гестации) и связан с отсутствием одной первичной лёгочной почки.

Патологическая анатомия. При агенезии лёгкого трахея непосредственно переходит в главный бронх, при аплазии обнаруживают бифуркацию и небольшую культю главного бронха, диаметр которого всегда меньше обычного. Единственное лёгкое увеличено в объёме, проникает в средостение и в противоположную половину грудной клетки. Часто обнаруживают избыточное скопление жира в средостении и увеличение тимуса, которые заполняют грудную полость на стороне агенезии лёгкого.

Клиническая картина. Во многих случаях врождённое отсутствие лёгкого протекает бессимптомно, и порок выявляют при случайном рентгенологическом обследовании. Иногда могут быть минимальные клинические симптомы в виде одышки при физической нагрузке. В 30% случаев аномалия сочетается с врождёнными пороками развития других органов и систем, такими как:

вой кистой. Наличие сопутствующих пороков развития определяет клиническое течение и может стать непосредственной причиной смерти детей в раннем возрасте. При аплазии лёгкого иногда отмечают кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой, обусловленный воспалительным процессом в рудиментарном бронхе.

Диагностика. Характерна деформация грудной клетки:

Аускультативные симптомы - ослабление дыхания по передней поверхности и отсутствие дыхания по задней поверхности грудной клетки со стороны аномалии. При рентгенографии органов грудной клетки выявляют признаки одностороннего отсутствия лёгкого:

При проведении КТ подтверждают отсутствие лёгкого с одной стороны, смещение средостения в сторону порока, верхняя или нижняя часть грудной полости на стороне аномалии занята противоположным лёгким. При аплазии визуализируются бифуркация и рудимент главного бронха на стороне порока длиной до 2 см. В единственном лёгком иногда обнаруживают аномалии лёгочных борозд. При бронхоскопии трахея переходит в один главный бронх или делится на два бронха, один из которых длиной 1,5-2 см, резко сужен и заканчивается слепо. Иногда в имеющемся лёгком выявляются различные аномалии архитектоники бронхиального дерева, верхнедолевой бронх смещается вверх и плохо доступен для визуализации.

Дифференциальную диагностику проводят с ателектазом лёгкого, простой гипоплазией.

Лечение. Не требуется. Необходимо диагностировать и корригировать сопутствующие врождённые пороки развития, особенно пороки сердца, обеспечить правильную профессиональную ориентацию.

Профилактика. Направлена на предотвращение воспалительных процессов в единственном лёгком.

Прогноз. Благоприятный для жизни. Неблагоприятный исход вероятен в раннем детском возрасте, что связано с тяжёлым течением лёгочных инфекций.

Аплазия (агенезия) трахеи

Аплазия (агенезия) трахеи - порок, формирующийся в период внутриутробного развития и характеризующийся отсутствием проксимальной части трахеи.

Эпидемиология. Редкий порок развития, распространённость неизвестна.

Этиология. Не установлена.

Патологическая анатомия. Отсутствует проксимальная часть трахеи при наличии рудимента органа в виде короткого дистального участка или нормально сформированной бифуркации, от которых отходят главные бронхи. Обычно рудимент трахеи соединен с пищеводом через трахеопищеводный свищ. В 90% случаев аплазия трахеи сочетается с пороками развития ЖКТ, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, аномалиями строения гортани.

Клиническая картина. Симптомы появляются в первые часы жизни в виде тяжёлой ДН.

Диагностика. При объективном исследовании в лёгких выслушивают дыхание, выявляют хрипы в результате аспирации мекония и содержимого желудка. Диагноз подтверждают с помощью ларингоскопии, при которой обнаруживают атрезию просвета дыхательных путей в подголосовом отделе.

Дифференциальную диагностику проводят с атрезией пищевода, аспирацией мекония, РДС новорождённых. Невозможность трахеальной интубации или ларингоскопия подтверждают диагноз.

Лечение. В связи с тяжёлой ДН показаны интубация и искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ), что возможно осуществить через пищевод и трахеобронхиальный свищ. При признаках аспирации мекония назначают антибиотики.

Прогноз. Неблагоприятный, летальный исход, как правило, наступает от аспирационной пневмонии в период новорождённости.

Апноэ во время сна

Апноэ во время сна (ночное апноэ) - синдром, характеризующийся периодически возникающим временным прекращением дыхания во время сна, приводящим к расстройствам газообмена.

Этиология. Причины возникновения не изучены. Встречается в любом возрасте, в том числе у детей, но наиболее часто - у мужчин среднего и пожилого возраста, реже - у женщин в период менопаузы.

Патогенез. Различают два основных типа - обструктивный и центральный. Причина синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) - временное полное нарушение проходимости верхних дыхательных путей в результате гипотонии и западения мягкого нёба, корня языка, коллапса задней стенки глотки, чему способствуют аденоиды и гиперплазия миндалин (преимущественно у детей), а также дефекты развития нижней челюсти (ретрогнатия, относительная микрогнатия). Центральный тип наблюдают при первичной альвеолярной гиповентиляции. Выделяют также смешанный тип. Обструктивная и смешанная формы мало отличаются в клиническом отношении и составляют до 85-90% всех случаев.

Клиническая картина. Храп, повышенная двигательная активность, никтурия, ночная изжога, ночные пробуждения, чрезмерная сонливость днем, ухудшение познавательных способностей, ночные и утренние головные боли и тошнота.

Осложнения:

Диагностика. «Эталонным стандартом» для диагностики считают полисомнографию в течение ночи.

Лечение. Рекомендуют сон в положении на боку, кислородотерапию, дыхание под положительным давлением во время сна, некоторым показано удаление аденоидов и гиперплазированных нёбных миндалин.

Апоптоз

Апоптоз - запрограммированная гибель клеток, биологический механизм смены клеточных популяций.

Время жизни каждой клетки организма ограничено (у каждой популяции клеток своеобразные «биологические часы»). Апоптоз не сопровождается распадом клеток, в его основе - процесс фрагментации ДНК и отделение фрагментов клетки (апоптотических телец), содержащих хроматин и окружённых оболочкой.

Для жизни большинства клеток организма необходимы постоянные стимулирующие сигналы от других клеток, среди них важная роль принадлежит факторам роста - ИЛ-2, ИЛ-3, GM-CSF, M-CSF, NGF, TGF и ряду других. Недостаточность таких стимулирующих факторов либо действие повреждающих агентов может приводить к запуску процесса запрограммированной гибели клеток. Существуют различные механизмы входа клеток в апоптоз:

Артериит гранулематозный гигантоклеточный

Артериит гранулематозный гигантоклеточный (АГГ, гигантоклеточный артериит, височный артериит, болезнь Хортона) - гранулематозное воспаление аорты и её крупных ветвей с поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии (преимущественно височной), обычно развивается у лиц старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией .

Эпидемиология. Распространённость АГГ составляет 12,2 на 100 тысяч населения старше 50 лет и 1,7 на 100 тысяч населения всех возрастов. Болезнь чаще встречается у людей белой расы, проживающих в Северной Европе и Америке. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.

Этиология. Неизвестна. Выявлена ассоциация заболевания с носительством HLA DR₄ -антигена.

Патогенез. АГГ связан с развитием аутоиммунного гранулематозного воспаления, основные участники которого - активированные макрофаги, Т-лимфоциты, нейтрофилы, их цитокины и ферменты.

Патологическая анатомия. Морфологические изменения при АГГ чаще всего находят в сосудах с достаточным количеством эластина в составе стенки (аорта и магистральные сосуды, отходящие от нее). Сосуды мелкого калибра и внутриорганные артерии вовлекаются в патологический процесс редко. Обычно выявляют поражение средней (мышечной) оболочки сосудистой стенки, в которой находят клеточные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов (преимущественно CD₄ ⁺ ), макрофагов с рецепторами HLA DR, плазматических клеток, гигантских многоядерных клеток. Отмечают некроз гладкомышечных клеток, деструкцию и фрагментацию внутренней эластической мембраны, утолщение и фиброз интимы, пристеночный тромбоз, небольшой фиброз адвентиции.

Клиническая картина. Характерны общие симптомы, сосудистые расстройства, ревматическая полимиалгия. К общим симптомам относят:

Сосудистые расстройства характеризуются признаками поражения органов, кровоснабжающихся поражёнными артериями. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются височные артерии и другие ветви наружной сонной артерии. Симптомы болезни проявляются остро возникшей сильной головной болью, чаще двусторонней, набуханием, отёчностью, ослаблением пульсации, болезненностью при пальпации височных артерий (височная артерия). Характерны перемежающаяся хромота при жевании (верхнечелюстная артерия), отёк лица, нарушение глотания (наружная сонная артерия), острое, часто одностороннее и необратимое нарушение зрения, поражение зрительного нерва, глазных мышц, хориоретинит (артерии, кровоснабжающие глаза и глазные мышцы). Часто в патологический процесс вовлекается аорта и отходящие от нее крупные ветви, но клиническая выраженность «синдрома дуги аорты» (симптомы ишемии, аневризма) слабая. Поражение артерий мелкого калибра, в том числе внутриорганных, нетипично, если это происходит, то процесс обычно моноорганный. Описано поражение печени, почек, сердца, молочных желёз, матки, придатков матки, органов брюшной полости, периферической нервной системы, внутримозговых мелких сосудов, сосудов кожи, лёгких. Поражение лёгких проявляется сухим кашлем, сопровождается изменениями на рентгенограммах лёгких в виде диффузного усиления лёгочного рисунка, наличия множественных узелков, иногда - формированием полостей. Ревматическая полимиалгия развивается у 40-60% больных АГГ. Характеризуется выраженными двусторонними симметричными болями и скованностью в мышцах плечевого и тазового поясов и в области шеи, увеличением СОЭ выше 40 мм/час.

Диагностика. Диагностические критерии гигантоклеточного артериита следующие.

Поражение лёгких морфологически подтверждают выявлением гранулём с наличием гигантских клеток в биоптате лёгочной ткани. Описаны секционные случаи гигантоклеточного артериита крупных ветвей ЛА. Предположить гигантоклеточный артериит можно у лиц старше 50 лет с выраженными головными болями, нарушением зрения, признаками ревматической полимиалгии, увеличением СОЭ, анемией, лихорадкой, снижением веса, перемежающейся хромотой, в сочетании с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью.

Дифференциальную диагностику АГГ проводят с заболеваниями, протекающими с поражением глаз, крупных сосудов, симметричным артритом, лабораторными признаками активного воспалительного процесса. Такие симптомы могут встретиться при следующих патологических состояниях:

Лечение. При АГГ назначают ГК. Если в течение 6 мес на фоне приёма преднизолона по 2,5 мг в сутки клинические проявления заболевания отсутствуют, лечение можно прекратить.

Прогноз. Для жизни прогноз благоприятный.

Артериография бронхиальная

Артериография бронхиальная (ангиография бронхиальных артерий) - рентгеноконтрастное исследование сосудов лёгких, исходящих из БКК. Применяют в трудных дифференциально-дигностических случаях при лёгочных кровотечениях и кровохарканьях, когда другими методами установить их причину и источник не представляется возможным. Исследование выполняют по строгим показаниям и, в последнее время, в основном для эндоваскулярного лечения лёгочных кровотечений (см. Интервенционная радиология).

Асбестоз

Асбестоз - пневмокониоз, возникающий при вдыхании пыли асбеста. Относится к группе силикатозов. Признаками контакта с асбестом считают образование на коже пальцев рук, ног, кистей и подошв асбестовых бородавок (см. Пневмокониозы). Смертность от асбестоза в США возросла, по данным разных авторов, с 0,44-0,49 на 1 000000 населения в 1968-1970 гг. до 3,01-3,06 на 1 000000 в 1990 г. Асбест может индуцировать развитие неопластического процесса: 90% новообразований профессиональной этиологии обусловлены воздействием асбеста и только 10% - воздействием химических канцерогенов и ионизирующего излучения (см. Пневмокониозы).

Аскаридоз лёгких

Аскаридоз лёгких - инфильтративное поражение лёгких, вызываемое личинками аскариды.

Эпидемиология. Аскаридоз - пероральный антропонозный геогельминтоз. Источник инвазии - поражённый человек, выделяющий с фекалиями яйца гельминтов. Заражение происходит при заглатывании инвазионных яиц аскариды с пищей, водой, с загрязнённых рук. Распространён повсеместно. Человек - единственный хозяин аскарид.

Этиология. Возбудитель - Ascaris lumbricoides - крупная нематода, паразитирующая в тонкой кишке человека.

Патогенез и патологическая анатомия. В кишечнике из яйца выходит личинка, которая гематогенным путём мигрирует в печень, затем в лёгкие, достигает глотки и при заглатывании вновь проникает в тонкую кишку (ранняя миграционная фаза инвазии), где гельминт созревает и паразитирует около года (хроническая кишечная фаза инвазии). Поражение лёгких развивается спустя 7-10 дней после заражения и проявляется эозинофильными инфильтратами, периваскулярными и перибронхиальными воспалительными инфильтратами, отёком альвеол в месте паразитирования и линьки личинок аскариды. Механическое и токсико-аллергическое действие паразитов способствует возникновению астматического бронхита.

Клиническая картина. Поражение лёгких возникает в ранней фазе инвазии на фоне симптомов острого аллергоза и проявляется приступообразным кашлем со скудной, светлой и вязкой мокротой, бронхоспазмом, клиническими симптомами бронхопневмонии и иногда серозного плеврита. Рентгенологически в лёгких выявляют «летучие» эозинофильные инфильтраты, исчезающие через 1-3 нед (синдром Леффлера), очаги перибронхиальной инфильтрации, в полости плевры можно обнаружить жидкость. В клиническом анализе крови отмечают эозинофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ; в анализе мокроты - эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, иногда - личинки аскарид, прожилки крови .

В хронической фазе инвазии преобладают токсико-аллергические реакции, кишечные расстройства, вплоть до кишечной непроходимости; в редких случаях возможно проникновение зрелых гельминтов в верхние дыхательные пути с развитием асфиксии.

Диагностика. Диагноз подтверждают при обнаружении яиц аскарид (в обычном или обогащённом кале) либо при выходе взрослых особей с калом или через рот.

Дифференциальную диагностику проводят с пневмониями, синдромом Леффлера другой этиологии, другими гельминтозами.

Лечение. Пирантел по 11 мг/кг (не более 1,0 г) однократно; мебендазол по 100 мг 2 раза в сутки в течение трёх суток (назначают детям старше 2 лет); пиперазин 75 мг/кг в сутки (не более 3,5 г в сутки) в течение двух суток. Лечение аскаридозной пневмонии симптоматическое (антигистаминные, бронхолитики, муколитики).

Прогноз. Благоприятный.

Профилактика. Проведение санитарно-гигиенических мероприятий.

Аспергиллёз лёгких

Аспергиллёз лёгких - поражение лёгких, вызываемое грибами рода Aspergillus.

Этиология. Основные возбудители лёгочного аспергиллёза: A. fumigatus (примерно 90% случаев), A. flavus (примерно 10%) и A. niger (примерно 2%).

Классификация. Основные клинические формы лёгочного аспергиллёза:

Клиническая картина, диагностика и лечение отдельных клинических форм.

ИНВАЗИВНЫЙ АСПЕРГИЛЛЁЗ ЛЁГКИХ

ИАЛ объединяет все формы аспергиллёзной инфекции, протекающие с пенетрацией грибов через эпителиальный барьер дыхательных путей. ИАЛ наиболее часто развивается у пациентов с длительным агранулоцитозом, обусловленным массивной цитостатической терапией или гематологическим заболеванием, а также значительной иммунодепрессией вследствие продолжительного применения ГК и/или иммунодепрессантов. При инвазивном аспергиллёзе в 90% случаев первично поражаются лёгкие, в 5-10% - придаточные пазухи носа. Вследствие гематогенной диссеминации могут поражаться любые органы, часто - головной мозг (7-20%). Летальность при инвазивном аспергиллёзе превышает 50%.

Диагностика заболевания основана на выявлении Aspergillus spp. при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве материала из очагов поражения; а также выявлении признаков инвазивного микоза при рентгенографии, КТ или магнитно-резонансной томографии (МРТ). ИАЛ на компьютерных томограммах часто характеризуется множественными узелками 1-3 см в диаметре, уплотнением с клиновидной зоной некроза [рентгенологические симптомы ореола, нимба или венчика - halo sigh, а также полумесяца или мениска (air crescent sigh)]. Определение антигена Aspergillus spp. В крови методом иммуноферментного анализа позволяет предполагать инвазивный процесс за 6-13 дней до его клинических проявлений (т.е. до возникновения лихорадки) и начать терапию значительно раньше, чем в обычных случаях.

Лечение. Критерии назначения терапии при ИАЛ были представлены Denning D.W и соавт. (1994) и соответствуют международному консенсусу 2002 г. Увеличение эффективности лечения ИАЛ связывают с внедрением в клиническую практику нового триазола - вориконазола, который обладает широким спектром антимикотического действия. Однако в настоящее время для лечения большинства больных ИАЛ препаратом выбора всё ещё остается амфотерицин В. Предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. После купирования острого процесса амфотерицином В представляется целесообразным проведение длительной терапии итраконазолом. Пероральная форма итраконазола является альтернативой использования амфотерицина В. Риск рецидивов при ИАЛ составляет 30%, и, когда рецидив случается, уровень смертности достигает 80%.

АСПЕРГИЛЛЁМА ЛЁГКИХ

Аспергиллёма лёгких представляет собой шарообразный конгломерат (fungus ball), состоящий из мицелия гриба и клеточного детрита, находящийся в хронической лёгочной полости. Рентгенологическая картина аспергиллёмы чрезвычайно характерна и представляет собой округлую массу внутри лёгочной полости с прослойкой воздуха, напоминающую мениск или венчик (halo sigh - симптом венчика или нимба). Иногда такая тень может смещаться при изменении положения тела (симптом погремушки). Полость может быть круглой, овальной, удлиненной или неправильной формы. Иногда видно толстую стенку полости, утолщённую плевру, в некоторых случаях - плотные кальцификаты. Наиболее общим предрасполагающим фактором развития аспергиллёмы является наличие предшествующей лёгочной полости, связанной с широким спектром лёгочных заболеваний, включая туберкулёз, саркоидоз, бронхиальные кисты, бронхоэктазы, а также злокачественные опухоли.

Клиническая картина. Аспергиллёмы могут протекать без клинических проявлений в течение длительного времени и быть диагностированы случайно в ходе рутинного рентгенологического обследования. Однако большинство больных имеет какую-либо клиническую симптоматику, чаще всего - кровохарканье, отмечающееся, по разным данным, в 50-90% случаев. Заболевание протекает хронически с возможными спонтанными ремиссиями.

Диагноз аспергиллёмы первоначально предполагают после рентгенологического исследования. Подтверждает диагноз наличие грибов Aspergillus в мокроте, интрабронхиальных смывах, соскобах и биоптате. Важное значение имеет серологическое исследование. Частота выявления преципитирующих антител у больных с аспергиллёмами лёгких составляет от 75 до 92%.

Лечение. Оперативное лечение аспергиллём в настоящее время считают стандартным методом терапии и рекомендуют при развитии осложнений (повторное кровохарканье, лёгочное кровотечение, инвазивный рост при иммунодепрессии и пр.). После оперативного лечения обязательно назначают антифунгальную терапию, что позволяет снизить частоту постоперационных осложнений. При бессимптомной аспергиллёме показано наблюдение.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ БРОНХОЛЁГОЧНЫЙ АСПЕРГИЛЛЁЗ

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз (АБЛА) - следствие комбинированной аллергической реакции I, III, IV типа в ответ на колонизацию грибами рода Aspergillus дыхательных путей, представляет собой особую клиническую форму микогенной аллергии с опосредованным типом иммунного ответа и необычайно высоким уровнем общего IgE.

АБЛА обычно проявляется бронхообструктивным синдромом и постоянными или транзиторными бронхоцентрическими инфильтратами, иногда определяемыми только при КТ. В ходе течения АБЛА формируются бронхоэктазы и пневмофиброз. Заболевание приводит к выраженным нарушениям лёгочной перфузии и формированию ДН.

Диагностика. Критерии диагностики АБЛА включают бронхообструктивный синдром, эозинофилию, высокий уровень общего IgE, выделение специфических IgE и IgG к Aspergillus в сыворотке крови, положительную кожную пробу с антигеном Aspergillus. При исследовании ФВД дыхания может выявляться гиперреактивность бронхов, характерная для БА. Бронхоскопия при АБЛА не имеет специфической картины, однако нередко в бронхиальных смывах при микроскопии можно обнаружить грибы рода Aspergillus. Гистологически определяют бронхоцентрические гранулёмы.

Лечение. Терапия показана при наличии не менее шести следующих признаков:

Препаратом выбора является преднизолон по 0,5 мг/кг в сутки до купирования бронхообструктивного синдрома и исчезновения инфильтративных изменений в лёгких на рентгенограмме, затем уменьшение дозы и приём препарата через день в течение 3-6 мес. После купирования бронхообструктивного синдрома назначают итраконазол по 0,2-0,4 г в сутки в течение 2-4 мес.

Астма бронхиальная у взрослых

БА у взрослых - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром.

Эти симптомы сопровождаются распространённой, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично, обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы.

Ключевые положения определения БА. БА - хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения.

Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.

Обструкция дыхательных путей бывает четырёх форм:

Атопия, генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е (IgE).

Эпидемиология. Распространённость БА колеблется от 1 до 12% среди взрослого населения, 10-15% - среди детей. В России, согласно данным эпидемиологических исследований, ею страдают около 7 млн человек (9% среди детей, 5% - среди взрослых). Из них примерно у 1 млн отмечают тяжёлое течение заболевания. В последние 2-3 десятилетия распространённость БА возросла, особенно среди детей и молодых людей.

Этиология. БА - мультифакториальное заболевание. В качестве этиологических рассматривают внутренние и внешние факторы. Генетическая предрасположенность играет особую роль в генезе заболевания. Описано более 20 генов, в которых мутации в различных комбинациях могут способствовать формированию БА. Предрасположенность к аллергической астме связана по крайней мере с тремя основными группами генов, кодирующих независимо друг от друга наследуемые признаки :

В литературе появились сведения о роли генетических факторов в формировании функциональных особенностей различных рецепторов (β-адренергических, глюкокортикоидных, серотониновых, брадикининовых и др.).

Внешними факторами, реализующими наследственно обусловленные биологические дефекты, служат:

Патогенез. Согласно современным представлениям, БА - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Воспаление может быть индуцировано контактом с аллергенами, поллютантами, промышленными факторами или острой вирусной инфекцией. Оно носит персистирующий характер вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Воспалительный процесс при аллергической БА протекает по типу IgE-обусловленных аллергических реакций. Возможны III (иммунокомплексный) и IV (замедленная гиперчувствительность) типы реагирования. Исходом воспалительного процесса - необратимые морфологические изменения лёгочной ткани (ремоделирование).

Основные этапы развития аллергической реакции включают:

Значительное место в патогенезе БА занимают нарушения мембранно-рецепторных комплексов клеток бронхов и лёгких, эндокринные нарушения (надпочечниковая и особенно вненадпочечниковая недостаточность, нарушения равновесия эстрогены-прогестерон, изменения функции щитовидной железы), нарушения со стороны нервной системы (преобладание парасимпатических влияний, недостаточность неадренергических ингибирующих нервов), дефицит антиоксидантной и антипротеолитической систем.

Патологическая анатомия. Воспалительный процесс, возникший в результате аллергической реакции, приводит к целому ряду патоморфологических изменений:

Классификация. Международная классификация болезней Х пересмотра - МКБ-10. Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1992.

Классификация БА по степени тяжести в соответствии с клиническими симптомами до начала терапии (очень важна, прежде всего, для выбора тактики лечения в момент обострения болезни).

Классификацию БА по степени тяжести целесообразно использовать при первичной диагностике и выборе начальной терапии. В дальнейшем оценку тяжести БА следует проводить с учётом степени контроля над заболеванием, зависящим от адекватности лечения и индивидуального ответа пациента на назначенную терапию (GINA, 2006).

Оценка БА как «контролируемой» предполагает полное отсутствие проявлений заболевания и его обострений. Возможны лишь умеренно выраженные дневные симптомы, купируемые средствами неотложной помощи, с частотой не более двух раз в неделю при сохранении нормальных функциональных показателей. Для частично контролируемой БА характерно наличие любого её проявления в течение одной недели один и более раз в году со снижением функциональных показателей ниже 80% должного или персонального лучшего уровня для данного пациента. Неделю с обострением оценивают как неделю неконтролируемой БА.

Неконтролируемая БА характеризуется частыми обострениями с наличием трёх и более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели.

Клиническая картина. Характерно многообразие симптомов (кашель, одышка, явления дыхательного дискомфорта, приступы удушья), а также вовлечение в патологический процесс не только дыхательных путей, но и кожных покровов, ЖКТ, психоэмоциональной и эндокринной сферы. Частота проявления и выраженность симптомов сильно варьируют и зависят от степени обструкции дыхательных путей, формы и характера течения заболевания.

Можно выделить два основных варианта течения БА:

Обострения БА - эпизоды прогрессивного нарастания экспираторной одышки, кашля, чувства нехватки воздуха, появления свистящего дыхания или различных сочетаний этих симптомов. Они характеризуются прогрессированием бронхиальной обструкции, которую оценивают с помощью измерения ОФВ₁ или пиковой объёмной скорости (ПОС или ПСВ).

Основные причины обострений БА:

Классификация обострений БА по степени тяжести:

Диагностика.

Анамнез и оценка симптомов. Наиболее распространённые симптомы заболевания - эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Важным диагностическим признаком БА служит исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов.

У большинства больных, особенно при аллергической БА, выявляют генетическую предрасположенность - аллергические заболевания родителей и близких родственников (особенно БА, атопический дерматит, аллергический конъюнктивит, отёк Квинке, анафилактический шок, ринит, синусит).

Факторы риска, провоцирующие обострение болезни:

Следует обращать внимание на состояние верхних дыхательных путей (риниты, синуситы, полипоз), аллергические заболевания кожи, сопутствующие заболевания ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, хронический холецистит, дискинезия жёлчного пузыря, дисбактериоз), мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь).

Следует также оценить эффективность и переносимость ранее назначенной противоастматической терапии (симпатомиметиков, холинолитиков, теофиллина, ГК, стабилизаторов мембран тучных клеток) .

Объективное обследование. БА - системное заболевание, поэтому изменения могут быть найдены во многих системах и органах. Однако в межприступный период при неосложнённой БА объективное обследование обычно не выявляет существенных отклонений от нормы.

Следует обращать внимание на:

Исследование ФВД. Проводят для оценки наличия и степени выраженности обструкции дыхательных путей, количественной оценки эффекта лечения, а также для дифференциальной диагностики БА. Важнейшим показателем при БА служит ОФВ₁ Особую диагностическую ценность имеет среднеэкспираторный поток, позволяющий судить о степени обструкции мелких дыхательных путей. Показатели ПСВ в утренние часы используют для определения степени тяжести обострения БА. С этой целью можно также применять показатели суточного колебания ПСВ. Для оценки степени обратимости бронхиальной обструкции показано проведение исследования ФВД до и после ингаляции бронхолитического препарата. Прирост ОФВ₁ на 12% и более по отношению к исходному свидетельствует о достаточной обратимости нарушений, что характерно для больных БА (отчётливый бронхоспазм). При тяжёлой обструкции (преобладание отёка слизистой оболочки бронхов) о степени обратимости нарушений судят после проведения курса терапии, включающего ГК. При отсутствии функциональных нарушений по показаниям (например, при экспертной оценке) для уточнения наличия гиперчувствительности и гиперреактивности бронхиального дерева используют провокационные тесты с ацетилхолином (метахолином).

Лабораторные и инструментальные исследования. Обязательные исследования при БА:

Дополнительные тесты:

Дифференциальную диагностику БА следует проводить с теми заболеваниями, клиническая симптоматика которых характеризуется бронхообструктивным синдромом, проявляющимся приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, приступами удушья. Описано более ста различных заболеваний с этими признаками, но совершенно различных по этиологии, патогенезу и лечению.

Заболевания, протекающие с бронхообструктивным синдромом (патогенетические варианты синдрома):

Уточнение генеза бронхообструктивного синдрома требует тщательного и всестороннего обследования больного. Высокую ценность для постановки диагноза БА и дифференциальной диагностики её с другими обструктивными заболеваниями имеют следующие диагностические критерии, встречающиеся в совокупности:

Особенности клинической картины различных форм бронхиальной астмы.

Аллергическая БА. Возникает в результате сенсибилизации больных к различным аллергенам. Этиологически обусловлена наследственной предрасположенностью к атопии, клинически реализующейся кругом атопических, реагинзависимых заболеваний (БА, аллергический ринит, атопический дерматит, конъюнктивит). Дебютирует чаще в детском и молодом возрасте. В детстве чаще встречается у мальчиков. Течение этой формы заболевания при правильном лечении клинически и прогностически благоприятное. Для диагностики важны:

Неаллергическая БА. Многопричинное заболевание, характеризующееся полностью или частично обратимой бронхиальной обструкцией и отвечающее критериям постановки диагноза «бронхиальная астма». Этиологически обусловлена биологическими наследственными дефектами или приобретёнными дефектами рецепторного аппарата клеток (β₂ -адренорецепторы, глюкокортикоидные, гистаминовые, серотониновые рецепторы и др.), аутоиммунными, дисгормональными нарушениями, изменениями функционирования периферической нервной системы (дисбаланс симпатического и пресимпатического отделов) и центральной нервной системы (ЦНС). Инфекционные агенты могут вызывать обструкцию бронхов путём неспецифической либерации биологически активных веществ бронхоконстрикторного действия («инфекционнозависимая» БА). Дебют этой формы заболевания возникает обычно после 30 лет. Болеют чаще женщины. Течение и прогноз отличаются крайним разнообразием, но, как правило, тяжелее, чем при аллергической форме БА. Диагностику проводят в соответствии с общими диагностическими критериями путём исключения атопии и уточнения патогенетических механизмов формирования заболевания.

Аспириновая БА. Характерна непереносимость НПВС, нередко отмечают триаду симптомов:

Для аспириновой астмы характерно тяжёлое течение. Среди больных БА встречается в 10-30% случаев. Смертность может достигать 10%, что связано с внезапным развитием анафилактоидных реакций после приёма НПВС или пищевых продуктов, содержащих высокие концентрации салицилатов (в составе консервантов). Чаще болеют женщины. Дебютирует обычно в периоды гормональной перестройки организма. В основе патогенеза этой формы БА лежит снижение продукции мелатонина клетками АРUD-системы (от англ. Amine Precursor Uptake and Decarboxilation), что приводит к подавлению активности циклооксигеназы-1, отмене ингибирующего влияния мелатонина на активность 5-липоксигеназы, NO-синтазы и агрегацию тромбоцитов. Увеличивается продукция лейкотриенов и оксида азота, развиваются астматический синдром и нарушения микроциркуляции в лёгких.

Клиническая картина характеризуется полисистемностью поражений:

Симптомы приступа после приёма НПВС могут развиваться очень быстро и приводить к формированию жизнеугрожающего состояния и даже к летальному исходу. Течение БА носит нередко прогрессирующий характер с формированием гормональной зависимости и низкой эффективностью лечения ГК. В сомнительных случаях для установления точного диагноза возможно (только в специализированных лечебных учреждениях) проведение провокационного теста с ацетилсалициловой кислотой, заключающегося в ежедневном приёме возрастающих доз (10, 20, 40, 80, 160, 640 мг) и контроле функциональных показателей, субъективных данных и результатов объективного обследования до приёма и через 30, 60 и 120 мин после приёма препарата. Дозу ацетилсалициловой кислоты считают пороговой при снижении ОФВ₁ на 15% и более от исходного уровня. Субъективные критерии положительной реакции - удушье, затруднение носового дыхания, ринорея и слезотечение .

Гормонозависимая БА. Характерно тяжёлое течение, требующее постоянного приёма СГК для коррекции состояния больного. Гормональную зависимость считают следствием глюкокортикоидной недостаточности и/или кортикорезистентности.

Надпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность возникает при снижении синтеза корой надпочечников кортизола, преобладании синтеза биологически менее активного кортикостерона.

Вненадпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность развивается при повышенном связывании кортизола транскортином и альбумином; при нарушениях в системе регуляции гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, повышенном клиренсе кортизола и от других причин.

У больных с тяжёлым течением БА может формироваться кортикорезистентность, при которой снижена способность лимфоцитов потреблять кортизол и адекватно реагировать на кортизол в зоне микроокружения клеток. О кортикорезистентности следует думать, если у пациента БА после 7-дневного курса лечения преднизолоном в дозе 20 мг в день ОФВ₁ увеличивается менее чем на 15% по сравнению с исходным уровнем.

Формирование гормональной зависимости существенно не связано с длительностью приёма и дозой ГК. У больных, получающих эти препараты, необходимо учитывать наличие осложнений глюкокортикоидной терапии:

Для выявления механизмов, формирующих гормонозависимый вариант БА, рекомендуют проводить следующие исследования:

О кортикорезистентности можно судить по снижению поглощения кортизола лимфоцитами или выделению кортизола после инкубации лимфоцитов с кортизолом, а также по уменьшению числа глюкокортикоидных рецепторов в лимфоцитах.

«Кашлевая» БА. Вариант БА, при котором основной, а часто и единственный симптом заболевания - кашель. Кашель чаще всего возникает в ночные часы, носит приступообразный характер, но не сопровождается ощущением удушья и дистантными хрипами. Возможно ощущение дыхательного дискомфорта. Наблюдают, как правило, при аллергической форме БА. Представляет значительные сложности для дифференциальной диагностики, учитывая универсальность кашля как симптома при различных, в первую очередь лёгочных, заболеваниях. Для постановки диагноза показаны исследования, рекомендуемые при аллергической форме БА. Для дифференциальной диагностики в ряде случаев необходимо проведение бронхологического обследования.

Астма физического усилия. Как самостоятельный вариант заболевания встречается у 3-5% больных БА, у которых единственный фактор, вызывающий обструкцию бронхов, - субмаксимальная физическая нагрузка. Чаще всего приступы БА или их эквиваленты (спастический кашель, дыхательный дискомфорт, свистящие хрипы) появляются при беге, спортивных играх, подъёме и переносе грузов. Важным диагностическим тестом считают проведение пробы с физической нагрузкой. После выполнения пробы с субмаксимальной физической нагрузкой через 3-10 мин возникает постнагрузочная обструкция, достигающая максимума через 10-20 мин и исчезающая самостоятельно через 30- 60 мин. Исследования ФВД проводят перед нагрузкой и на 5, 30, 60-й минутах после её окончания.

Нестабильная БА. Вариант астмы тяжёлого течения, характеризующийся широкой и плохо контролируемой вариабельностью функциональных показателей (пиковая объёмная скорость выдоха - ПСВ), несмотря на назначение адекватной тяжести течения медикаментозной терапии.

Выделяют два типа нестабильной БА.

Астматический статус. Самое яркое угрожающее жизни проявление обострения БА.

Основные причины возникновения астматического статуса:

Классификация астматического статуса.

При своевременно начатой интенсивной терапии прогноз астматического статуса может быть благоприятным.

Лечение больных в состоянии астматического статуса проводят в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в соответствии с рекомендуемыми стандартами терапии.

В ОРИТ необходимо госпитализировать (переводить) следующих больных.

Обязательный объём терапии:

Дополнительная терапия :

Следует избегать полипрогмазии и назначения других лекарств, не играющих решающей роли в купировании астматического статуса. При отсутствии достаточного эффекта от проводимой медикаментозной терапии решают вопрос о проведении ИВЛ.

Показания для ИВЛ:

Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга включает:

После купирования астматического состояния больной нуждается в продолжении лечения СГК, дозы которых и длительность курса определяют индивидуально.

Лечение. Современная терапия больных БА включает:

В межприступный период лечение проводят в соответствии со ступенчатым подходом к базисной и симптоматической терапии, основанным на уровне контроля над заболеванием. В соответствии с положениями GINA-2006 выделяют 5 ступеней терапии, направленной на достижение контроля над БА.

При сохранении контролируемого течения БА свыше 3 мес следует пытаться постепенно (ступенчато) уменьшать дозы препаратов до минимально необходимого объёма поддерживающей терапии.

Помимо медикаментозного лечения, в лечении аллергической БА существенное место занимает аллергенспецифическая иммунотерапия. Эффективность нетрадиционных методов требует дальнейшего изучения.

Лечение обострений. Цель - максимально быстрое уменьшение обструкции и восстановление нормальной проходимости дыхательных путей.

Объём проводимых лечебных мероприятий зависит от тяжести обострения, которую оценивают при первичном осмотре по клинико-функциональным данным. В качестве препаратов первого ряда для лечения используют β₂ -адреномиметики короткого действия (рис. 1). Их ингаляцию производят через небулайзер (1 доза) или дозирующий ингалятор с большим спейсером. В случае отсутствия эффекта повторное введение этих средств возможно с интервалом 20 мин трижды в течение часа. Окончательное суждение о тяжести обострения у больного можно сделать после оценки эффективности β₂ -адреномиметиков.

При лёгком обострении и эффективности ингаляций β₂ -миметиков (ПОС >80% должного или лучшего индивидуального значения) и сохранении эффекта в течение 4 часов рекомендуют продолжить их приём в течение 1-2 сут, назначить противовоспалительные препараты или увеличить вдвое объём получаемой ранее базисной терапии.

При обострении средней тяжести вводят β₂ -адреномиметики с помощью небулайзера трижды в течение первого часа, назначают СГК, оксигенотерапию. При наличии положительной динамики через час больной может быть оставлен дома. Он должен продолжать ингаляции β₂ -миметиков (через дозирующий ингалятор со спейсером или небулайзер) и принимать СГК в течение 7-14 дней. План дальнейшего лечения составляет специалист поликлиники.

Если через час на фоне проводимого лечения эффект неполный или отсутствует, добавляют ингаляции ипратропия бромида или беродуала^♠ через небулайзер. Если ранее пациент не использовал пролонгированные теофиллины, то при необходимости можно внутривенно капельно ввести эуфиллин. Больному показана госпитализация в пульмонологическое или аллергологическое отделение.

При тяжёлом и жизнеугрожающем обострении состояние пациентов оценивают каждые 15-30 мин. Вводят высокие дозы ГК, в качестве бронхолитиков используют комбинацию β₂ -миметиков и холинолитиков (беродуал^♠ ) через небулайзер. При отсутствии эффекта назначают эуфиллин (если больной ранее не получал теофиллины длительного действия). Больные подлежат немедленной госпитализации в специализированное отделение или переводу в отделение реанимации.

Наряду с оценкой клинического состояния больных и показателей пикфлоуметрии в отделении следует осуществлять мониторирование газового состава крови, кислотно-основного состояния, или КОС (при рО₂ <60 мм рт.ст. и рСО₂ >45 мм рт.ст. исследование повторяют через 2 ч), уровня калия в сыворотке крови. При высокой вероятности развития осложнений необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки и ЭКГ. Продолжают лечебные мероприятия в соответствии с алгоритмом лечения обострений БА (см. рис. 1). Дозы назначаемых медикаментов представлены в табл. 1.

После купирования приступов удушья необходимо продолжить лечение СГК в течение 7-14 дней, назначить ИГК или удвоить их дозу, если они были назначены ранее.

Большое внимание необходимо уделять обучению больных, формированию у них навыков самоконтроля и правильного приёма лекарственных препаратов. Пациенты должны уметь:

Больному должен быть составлен письменный план лечения.

После выписки из стационара пациенту следует через 1-4 нед посетить врача поликлиники для возможной коррекции назначенной терапии.

Медико-социальная экспертиза (МСЭ). Критерии временной утраты трудоспособности. В период обострения БА больные временно нетрудоспособны. При неаллергической астме сроки лечения зависят от характера и тяжести обострения, эффективности лечения, выраженности осложнений (ДН, декомпенсации ХЛС):

Сроки временной нетрудоспособности при аллергической астме (в зависимости от осложнений, эффективности терапии):

Противопоказанные виды и условия труда:

При развитии ДН II степени противопоказана работа, связанная с физическим напряжением средней тяжести, значительной речевой нагрузкой в течение рабочего дня.

Показания для направления в бюро МСЭ:

Необходимый минимум обследований при направлении в бюро МСЭ:

Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования проводят в зависимости от показаний.

Критерии инвалидности.

Профилактика. Различают первичную, вторичную и третичную профилактику БА.

Проведение профилактики должно обязательно сочетаться с образовательными программами для больных.

Прогноз. При правильно и своевременно начатом лечении прогноз для жизни у подавляющего большинства больных БА благоприятный. У больных с тяжёлым течением заболевания - относительно благоприятный. Трудовой прогноз индивидуален и определяется как тяжестью течения заболевания, так и характером трудовой деятельности больного (см. Медико-социальная экспертиза, выше).

Астма бронхиальная у детей

БА у детей - заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затруднённого дыхания или удушья в результате распространённой бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отёком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.

Эпидемиология. Эпидемиологические исследования последних лет постоянно подтверждают высокую распространённость БА у детей (5-10% детской популяции). Сведения официальной статистики до сих пор основаны на показателях, полученных по обращаемости пациентов в лечебные учреждения. Эти данные многократно ниже истинной распространённости заболевания. Диагностика запаздывает, как правило, на 4-5 лет. У больных, преимущественно с лёгким течением БА, заболевание практически не выявляют, а у значительной части пациентов со среднетяжёлой и тяжёлой формами патологии диагноз устанавливают через несколько лет от начала появления первых признаков заболевания. Распределение по степени тяжести БА у детей, выявленных при эпидемиологическом исследовании с применением опросника, представлено следующим образом:

Это не соответствует данным официальной статистики (лёгкая форма - около 20%, среднетяжёлая - 60-70% и тяжёлая - 10-15%). Мальчики чаще болеют до 10-14 лет, в период полового созревания заболеваемость у девочек становится выше.

Этиология . Развитие БА связано с комплексным воздействием внутренних и внешних факторов. Внутренние (врождённые) факторы обусловлены генетической предрасположенностью человека к возникновению БА и развитию атопии, гиперреактивности бронхов и на сегодняшний день считаются неуправляемыми. БА - мультифакториальное (полигенное) заболевание. Но есть данные об аутосомно-доминантном и аутосомно-рецессивном типах наследования. Известно как минимум три группы генов, ответственных за контроль сенсибилизации и общего уровня IgE (гены атопии), лабильности бронхов (гены бронхиальной гиперреактивности) и развитие воспаления (гены эозинофильного воспаления). При этом гены атопии можно разделить на две подгруппы. Первая важна для контроля уровня специфического IgE, вторая - общего IgE. Контроль сенсибилизации осуществляется генами, сцепленными с аллелями HLA II. Генетический контроль уровня общего IgE осуществляют преимущественно гены, локализованные в участках хромосом 5q31 L11q13. В них расположен кластер генов ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-12В и других молекул, важных для развития БА и атопии. В этом же регионе расположен ген β₂ -адренергического рецептора, белковый продукт которого контролирует лабильность бронхов. Генетическая основа БА представлена неблагоприятным сочетанием нормальных аллелей генов, белковые продукты которых участвуют в иммунных и воспалительных реакциях, а также контролируют реактивность бронхов. Каждый из этих аллелей по отдельности не имеет патологического значения, но их определённые комбинации отвечают за возможность развития болезни при действии соответствующих факторов внешней среды.

Внешние факторы многочисленны и во многом управляемы. Они запускают манифестацию БА или вызывают её обострение. Наиболее частыми факторами, ответственными за начало и обострение заболевания у детей, считают воздействие аллергенов и вирусные инфекции. Данные о роли респираторных инфекций в формировании БА у детей противоречивы и требуют дальнейшего уточнения. Среди аллергенов выделяют домашние и внешние. К домашним относят аллергены клещей домашней пыли, животных, птиц, тараканов и грибов. К внешним факторам (триггерам) относят воздушные поллютанты - пыльцу трёх основных групп растений. Это деревья и кустарники, злаковые травы и сорные травы. Кроме того, в качестве триггеров выступают факторы, которые сами по себе не могут привести к началу БА, но вызывают её обострение. К таким триггерам относят физическую нагрузку, холодный воздух, изменения погоды и эмоциональные нагрузки.

Патогенез. Морфологическая основа гиперреактивности бронхов при БА - аллергическое хроническое воспаление стенки дыхательных путей, характеризующееся наличием вязкой слизи в просвете бронхов, содержащей различные клеточные элементы с преобладанием эозинофилов, изменённого эпителия, а также увеличением числа бокаловидных клеток, утолщением базальной мембраны с инфильтрацией собственного слоя лимфоидными клетками и гранулоцитами с преобладанием эозинофилов.

Основным иммунологическим маркёром сенсибилизации считают повышение общего и специфического IgE, которые фиксированы на тучных клетках и базофилах. В результате активации тучной клетки происходит высвобождение уже имеющихся липидных соединений (гистамина и др.), а также образующихся вновь медиаторов, к которым относят простагландины D₂ и F_2a , тромбоксан А₂ , а также фактор активации тромбоцитов (PAF) и лейкотриены (LT) - LT-B₄ , LT-D₄ , LT-C₄ , LT-E₄ . Эти медиаторы провоцируют развитие бронхоспазма, отёка слизистой бронхов, гиперсекрецию и, как следствие, формирование бронхообструктивного синдрома. Эти же медиаторы ответственны за продолжительную активацию эозинофилов, нейтрофилов, тромбоцитов и Т-лимфоцитов, за развитие отсроченной реакции. Доказана роль ионов кальция в реализации аллергической реакции при БА у детей. Сенсибилизированные тучные клетки усиливают Th₂ /IgE опосредованный иммунный ответ.

Классификация. В случае верификации диагноза БА необходимо классифицировать её по степени тяжести. Основные показатели тяжести БА:

На основании данных показателей выделяют четыре степени тяжести БА:

Лёгкая интермиттирующая БА - редкие эпизоды затруднённого дыхания при контакте с аллергеном, исчезающие спонтанно или при использования бронхолитика.

Лёгкая персистирующая БА характеризуется приступами затруднённого дыхания, возникающими менее одного раза в день, купирующимися приёмом бронхолитика. Ночные симптомы отсутствуют или редки. При лёгкой БА (интермиттирующей и персистирующей) в периоде ремиссии общее состояние больного не страдает, функциональные показатели внешнего дыхания в пределах возрастной нормы.

Среднетяжёлая БА характеризуется приступами затруднённого дыхания, повторяющимися чаще одного раза в неделю. Приступы требуют ежедневного назначения бронхолитиков. Часто отмечают ночные симптомы. Снижена переносимость физических нагрузок, нарушен сон, показатели ОФВ₁ и ПСВ - 60-80% от должного, суточные колебания бронхиальной проходимости - 20-30%.

Тяжёлая БА характеризуется частыми, несколько раз в неделю или ежедневными, по несколько раз в день, приступами, в том числе частыми ночными симптомами. Значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушен сон, показатели ОФВ₁ и ПСВ менее 60% от должного, суточные колебания бронхиальной проходимости более 30%, неполная клинико-функциональная ремиссия. Степень тяжести болезни может меняться в зависимости от проводимого лечения.

Клиническая картина. Клинически БА в период обострения проявляется навязчивым сухим непродуктивным кашлем, экспираторной одышкой, вздутием грудной клетки, коробочным оттенком перкуторного звука, диффузными сухими свистящими, а иногда разнокалиберными влажными хрипами в грудной клетке на фоне неравномерного ослабленного дыхания и удлинённого выдоха. В тяжёлых случаях ребёнок принимает вынужденное положение, бледен. Симптомы усиливаются ночью или в предутренние часы. Астматический бронхит также считают клиническим вариантом БА, и его не следует выделять в самостоятельную нозологическую форму. В стадии ремиссии патологические симптомы могут отсутствовать.

Диагностика. Базируется на клинических и анамнестических данных, результатах иммунологического (общий и специфические IgE) и функциональных (нарушение бронхиальной проходимости и обратимости её при ингаляции бронхолитических средств) исследований.

Диагноз БА предполагают при наличии следующих признаков:

В анализах крови характерных изменений нет. Часто выявляют умеренную эозинофилию. Кожные тесты или определение специфических IgE и IgG антител в сыворотке крови малоинформативны для диагностики БА, но эти исследования помогают подтвердить аллергическую природу заболевания, определить спектр сенсибилизации, выявить триггеры. Исследование ФВД у детей старше 5 лет считают обязательным для диагностики и оценки степени тяжести БА. Спирометрические показатели ФВД позволяют оценить степень нарушения вентиляционной способности лёгких, а также наличие обструкции лёгких. Пикфлоуметрия (определение ПСВ) - важный метод диагностики и последующего контроля лечения БА.

Диагностировать БА у детей младшего возраста значительно сложнее вследствие неспособности активного участия их в процессе спирометрии. Решающим для диагностики может оказаться успех сочетанного назначения противовоспалительных препаратов и бронходилататоров. Если лечение оказывается неэффективным, следует пересмотреть диагностическую концепцию .

Дифференциальную диагностику проводят с бронхолёгочной дисплазией (БЛД), врождёнными пороками лёгких, муковисцидозом, облитерирующим бронхиолитом, аспирацией инородного тела, крупом, эпиглоттитом, рецидивирующим и хроническим бронхитом (БХ), пролапсом митрального клапана, гипервентиляционным синдромом .

Лечение. Ведение пациента с БА - длительный, сложный и комплексный процесс. Он включает психологическую работу с пациентом и всей семьёй, исключение контакта с факторами, провоцирующими обострения заболевания, и медикаментозную терапию.

Целями успешного лечения считают:

Основная задача лечения - уменьшить степень выраженности аллергического воспаления слизистой оболочки мелких дыхательных путей. Этого достигают применением стабилизаторов мембран тучных клеток, глюкокортикоидных препаратов, модификаторов лейкотриенов.

Стабилизаторы мембран тучных клеток - кромоглициевая кислота (кромогликат натрия^♠ , кромоглин^♠ , кромолин^♠ , кромогексал^♠ , интал^♠ , кромоген^♠ ) и недокромил натрия (тайлед^♠ , тайлед минт^♠ ).

ИГК (табл. 2, 3) - беклометазон (альдецин^♠ 50 мкг, кленил^♠ 50 мкг, беклазон^♠ 100 и 200 мкг, беклоджет^♠ 250 мкг), будесонид (пульмикорт турбухалер^♠ 100 и 200 мкг, пульмикорт^♠ - небулы по 250 и 500 мкг/мл), флутиказон (фликсотид^♠ 50, 125 и 250 мкг).

Антилейкотриеновые препараты:

Другой обязательный компонент - β₂ -адреномиметики длительного действия:

В отличие от салметерола начало действия формотерола быстрое, что позволяет использовать последний и для купирования острого приступа.

В педиатрической практике достаточно широко применяют комбинированные препараты: салметерол/флутиказон пропионат (серетид^♠ ) - 25/50, 25/125, 25/250 мкг и будесонид/формотерол фумарат (симбикорт^♠ )- 80/4,5, 160/4,5 мкг.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (введение пациенту возрастающих доз того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность) является одним из методов базисной терапии. Наиболее эффективен данный метод при пыльцевой и клещевой сенсибилизации.

Долгосрочное лечение БА у детей проводят с учётом степени тяжести болезни (пошаговая, ступенчатая терапия).

Перспективными считают применение комбинированных препаратов и концепцию «гибкого дозирования». Наиболее эффективен контроль вариабельного течения астмы - применение симбикорта⁴ по принципу «гибкого дозирования».

Для купирования у больных БА остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют быстродействующие β₂ -агонисты: сальбутамол (вентолин⁴ , саламол⁴ ), фенотерол, формотерол (оксис⁴ , форадил⁴ ); холинолитики - ипратропиум бромид (атровент⁴ ); метил-ксантины (теофиллин); комбинированные препараты - фенотерол + ипратропиум бромид (беродуал⁴ ).

При лёгких приступах повторно проводят ингаляции β₂ -агониста, одного или с ипратропиума бромидом, каждые 20 мин в течение часа.

При среднетяжёлом приступе - при отсутствии эффекта от 2-3 ингаляций указанными выше средствами и у детей, ранее получавших противовоспалительную терапию, подключают ИГК.

При тяжёлом приступе и астматическом статусе наряду с указанными выше средствами необходима оксигенация, гидратация, проводится терапия ГК внутривенно или внутримышечно каждые 4-6 ч.

Профилактика. Формирование здорового образа жизни, исключение вредных факторов в пренатальный период развития ребёнка (аллергенов, либераторов гистамина в пище, курения, лекарств, профессиональных вредностей), грудное вскармливание в первые 6 мес жизни, удаление из окружения больного облигатных аллергенов (животные, птицы, сухой корм для рыб, накопители пыли), пассивного курения. Адекватное лечение атопического дерматита и специфическая иммунотерапия поллиноза могут предупредить развитие астмы.

Прогноз. Сведения об исходах БА у детей, о возможности и частоте её перехода в БА взрослых достаточно противоречивы. У детей с лёгкой БА прогноз более благоприятный. Выздоровление по существу представляет собой длительную клиническую ремиссию, которая может нарушиться под влиянием различных причин в любое время. Когда БА исчезает с клинической точки зрения, функция лёгких у пациентов остаётся изменённой, сохраняется гиперреактивность дыхательных путей. У детей со среднетяжёлой и особенно с тяжёлой БА исчезновение приступов наблюдается редко. Имеются сведения о благоприятном прогнозе заболевания у мальчиков.

Астма-школа

Астма-школа - очная форма обучения пациентов, страдающих БА. Существует несколько её разновидностей:

Наиболее распространённый вариант группового обучения больных - амбулаторная астма-школа. Занятия проводят 1-2 раза в неделю. Продолжительность каждого - 1-1,5 ч, длительность цикла около 1,5 мес, группа обучающихся 12-15 человек.

Цель занятий - обучение больных навыкам самоконтроля, которые следует максимально адаптировать к их индивидуальным особенностям. Образование больных включает следующие разделы: базовые знания об астме, роли лекарственной терапии, практическое обучение методам самоконтроля (пикфлоуметрия), технике ингаляционной терапии (ингаляторы, спейсеры, небулайзеры), мерам по соблюдению гипоаллергенного режима, навыкам и средствам купирования обострений заболевания. Итогом занятий считают формирование партнёрских отношений между врачом и больным, разработку индивидуального плана лечения как при обострениях, так и в фазе ремиссии, рекомендации по ведению дневника самонаблюдения. Важное значение имеет наглядное обучение: использование видеофильмов, брошюр, плакатов, информационных листков, а также проведение практических занятий - тренингов с контролем навыков обучающихся.

Аструпа микрометод

Аструпа микрометод - метод, позволяющий определить основные показатели КОС в минимальном количестве крови, равном 0,1 мл. Метод основан на эквилибрации пробы крови с двумя газовыми смесями, содержащими кислород и различные концентрации СО₂ . Метод позволяет определить следующие показатели: рН, рО₂ рСО₂ , избыток или недостаток оснований в цельной крови (ВЕ), стандартные бикарбонаты (SB), истинные бикарбонаты (АВ), буферные основания (ВВ), общую углекислоту плазмы (ТСО₂ ).

Ателектаз

Ателектаз (А, коллапс лёгочной ткани) - состояние лёгочной ткани, при котором альвеолы не содержат воздуха, в результате чего их стенки спадаются. Существенное уменьшение воздухонаполненности ткани лёгкого называют дистелектазом. Ателектаз - всегда осложнение какого-либо патологического процесса. Причиной его чаще всего бывает полное или частичное нарушение проходимости бронха со спадением лёгочной ткани дистальнее места закупорки (обтурационный ателектаз). Ателектаз может развиваться также из-за сдавления лёгочной ткани извне (компрессионный телектаз). Особый вид ателектаза развивается вследствие возрастания силы поверхностного натяжения в альвеолах при дефиците сурфактанта. Несмотря на уменьшение лёгочного кровотока через невентилируемую часть лёгкого, что ограничивает нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения, при обширном А обычно возникают гипоксемия и ДН. В невентилируемой части лёгкого, в особенности при обтурационном А, нередко развивается воспалительный процесс (пневмония, гнойный бронхит), а при длительном А - бронхоэктазы и фиброзные изменения в лёгочной ткани (фиброателектаз). При асептическом течении А может оказаться обратимым даже через несколько лет (например, при оперативном восстановлении проходимости разорванного и облитерированного бронха). А может иметь место уже у новорождённых при аспирации околоплодных вод, вследствие врождённого дефицита сурфактанта, а также при пороках развития - врождённой непроходимости бронхов. У взрослых наиболее частыми причинами А являются закупорка бронха опухолью, инородным телом, рвотными массами (аспирационный А), вязким, густым бронхиальным секретом, сгустками крови; нарушение бронхиальной проходимости вследствие сдавления бронха извне (опухолью, увеличенными лимфатическими узлами), перегиба, рубцового стеноза бронха, травматического разрыва бронха и др. Нередко А развивается в послеоперационном периоде, преимущественно после вмешательств на лёгких, из-за бронхиальной гиперсекреции и нарушения механизма откашливания (послеоперационный А), что может способствовать возникновению других послеоперационных осложнений (пневмония, эмпиема плевры, бронхоэктазы). Компрессионный А возникает при сдавлении лёгкого плевральным выпотом, находящимся в плевральной полости воздухом, больших размеров опухолью. По распространённости А может быть тотальным, долевым, сегментарным, дольковым, дисковидным. Небольшие участки А (вплоть до сегментарного) обычно не дают самостоятельной клинической симптоматики и определяются лишь рентгенологически. Долевой и тем более тотальный А, а также множественные мелкие А обычно сопровождаются одышкой, цианозом. При медленном развитии А, даже тотального, жалобы могут быть скудными. Объективно массивный А лёгочной ткани проявляется западением поражённой стороны грудной стенки, ограничением дыхательных экскурсий, притуплением перкуторного звука, ослаблением или отсутствием дыхательных шумов. Рентгенологически при тотальном А выявляется затенение всего лёгочного поля, смещение органов средостения в направлении ателектазированного лёгкого, высокое стояние купола диафрагмы. Доля в состоянии А выглядит затенённой и уменьшенной в объёме, остальные отделы лёгкого обычно компенсаторно расширяются, и прозрачность их увеличивается. Смещение диафрагмы и средостения выражено в меньшей степени, чем при тотальном А. Для А сегмента типична клиновидная или треугольная тень, вершиной направленная к корню, что лучше выявляется на КТ. Дольковые А, как правило, бывают множественными и рентгенологически напоминают мелкоочаговую пневмонию. Так называемый дисковидный А является в основном рентгенологическим понятием и представляет собой линейную тень, горизонтально расположенную над диафрагмой, шириной от 0,5 до 1,5 см. Причину А часто можно установить при рентгенологическом исследовании, КТ, бронхоскопическом исследовании .

Лечение А заключается в устранении вызвавших его причин.

Профилактика А состоит в предупреждении патологических процессов, осложнением которых он является. В частности, профилактика послеоперационного А состоит в санации бронхиального дерева, в обеспечении рационального послеоперационного обезболивания, ранней двигательной активности, проведении дыхательной гимнастики, применении муколитических, отхаркивающих препаратов, ингаляций, массажа, физиотерапевтических процедур.

Прогноз зависит от основного заболевания.

Аутоиммунные процессы

Аутоиммунные процессы - иммунопатологические процессы, обусловленные взаимодействием аутоантител или аутоиммунных Т-лимфоцитов с аутоантигенами. Развитие таких процессов происходит в результате срыва механизмов аутотолерантности, позволяющих чётко различать «свои» и «чужие» антигены. В результате аутоиммунных процессов происходит развитие заболеваний аутоиммунной природы, которые представляют собой широкий спектр заболеваний - от заболеваний локального характера (например, тиреоидит Хашимото) до системных заболеваний (СКВ).

Механизмы повреждения тканей при аутоиммунных заболеваниях различны. Если аутоантиген локализован только в одном каком-то органе, наибольшую роль играют механизмы гиперчувствительности II типа и клеточные реакции. Такие реакции опосредуются IgG- и IgM-антителами к антигенам клеточной поверхности и внеклеточного матрикса. Повреждение тканей могут вызывать антитела к базальным мембранам, молекулам межклеточной адгезии, к рецепторам. Антитела могут повреждать клетки и ткани вследствие активации системы комплемента, а также активации эффекторных клеток, несущих Fc γ -рецепторы.

При органонеспецифических аутоиммунных заболеваниях основную роль в патогенезе играет процесс отложения иммунных комплексов, ведущий к активации системы комплемента и развитию воспаления.

При СКВ образуются антилимфоцитарные и анти-ДНК антитела; при ряде заболеваний соединительной ткани найдены антитела против Clq компонента системы комплемента (структура Clq сходна со структурой коллагена). Данные о составе и характере иммунных комплексов, а также об их локализации в поражённых органах важны для прогноза ряда аутоиммунных заболеваний. Например, в случае мембранозного гломерулонефрита при наличии крупных зернистых отложений, содержащих IgG комплекса в субэпителиальном слое почечных клубочков, прогноз заболевания неблагоприятный, а при локализации иммунных комплексов в мезангии - более благоприятный.

Аэроионотерапия

Аэроионотерапия - метод лечения отрицательно или положительно заряженными ионами газов, содержащимися в воздухе (аэроионами) или получаемыми с помощью специальных приборов - аэроионизаторов. Большое значение имеет не только знак электрического заряда аэроиона, но и химическая природа его носителя. Терапевтически эффективными считают отрицательно заряженный кислород и положительно заряженный углекислый газ (диоксид углерода).

Показания: БА без явлений ДН и недостаточности кровообращения, в фазе ремиссии или с нечастыми лёгкими приступами, острый или хронический фарингит и ларингит, гипертоническая болезнь I-IIA стадий, вяло заживающие раны и язвы, афтозный стоматит, атрофический ринит, дерматозы, неврозы.

Противопоказания: тяжело протекающая БА, сердечная недостаточность ПБ-Ш стадий, активная форма туберкулёза лёгких, активная фаза ревматизма, кровотечения и склонность к ним, эпилепсия, злокачественные новообразования, а также повышенная индивидуальная чувствительность к ионизированному воздуху.

Brittle asthma

Brittle asthma (нестабильная, «хрупкая» астма) - вариант БА тяжёлого течения, характеризующийся широкой и плохо контролируемой вариабельностью функциональных показателей (особенно ПСВ), несмотря на назначение адекватной тяжести течения медикаментозной терапии.

Выделяют два типа нестабильной БА:

Багассоз

Багассоз - экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА), вызванный вдыханием пыли продукта отжима сахарного тростника (багассы) с содержащимися в ней спорами грибков (см. Экзогенный аллергический альвеолит).

Базальные клетки (нереснитчатые) клетки

Базальные клетки (нереснитчатые) клетки входят в состав многорядного мерцательного эпителия воздухоносных путей. Они располагаются в глубине эпителиального пласта и не достигают свободной поверхности. Базальные клетки благодаря способности к пролиферации и дифференциации служат резервом для пополнения других клеточных популяций эпителиальной выстилки воздухоносных путей. Они имеют многоугольную или продолговатую форму. Ядро округлое или овальное, богато ДНК, электронно-плотное, окружено узким ободком цитоплазмы, имеющей небольшие выросты. Митохондрии немногочисленны, преобладают свободные рибосомы, имеются фибриллярные структуры. Это наименее дифференцированные клеточные формы, за счёт которых в основном осуществляется физиологическая регенерация.

Бактерии

Бактерии имеют по сравнению с вирусами более высокий (клеточный) уровень организации. Это группа одноклеточных прокариотических микроорганизмов, для которых характерны:

Наибольшее практическое значение имеют морфофизиологические, тинкториальные, метаболические и другие легко выявляемые свойства бактерий.

По морфологическому принципу выделяют три основные формы клеток - шаровидные, палочковидные и извитые.

Шаровидные бактерии (кокки) в зависимости от особенностей деления могут располагаться беспорядочно (микрококки), в виде диплококков или цепочек кокков (стрептококки), образовывать скопления, напоминающие виноградную гроздь (стафилококки), либо пакеты из четырёх (тетракокки) или восьми (сарцины) кокков.

Стрептококки, стафилококки, микрококки обычно патогенные.

Палочковидные бактерии (овоидные, коккобациллы, прямые, изогнутые, вибрионы, с закруглёнными, заострёнными, «обрубленными» концами, ветвящиеся, нити) могут беспорядочно располагаться в виде одиночных клеток, парами - диплобактерии или в виде цепочек - стрептобактерии.

Патогенные виды относятся ко всем перечисленным формам палочковидных бактерий.

Извитые формы бактерий представлены спиралевидными палочками, имеющими один (холерный вибрион) или несколько оборотов (кампилобактерии).

Любая бактерия состоит из трёх частей:

Капсула выполняет многообразные важные функции: защитную, предохраняя бактериальную клетку от неблагоприятных условий среды обитания, в том числе от воздействия фагоцитов, и адгезивную, способствуя «прилипанию» к рецепторам клетки хозяина. Тем самым у некоторых бактерий обусловливает патогенные и антигенные свойства. Жгутики обеспечивает подвижность бактерий (многие грамотрицательные палочки) и обладают антигенными свойствами. В зависимости от количества и расположения жгутиков у разных бактерий различают монотрихи (один жгутик), лофотрихи (пучок жгутиков - у представителей рода Pseudomonas), амфитрихи (жгутики на обоих полюсах клетки) и перитрихи, у которых жгутики расположены по всей поверхности (бактерии семейства Enterobacteriaceae). Пили не несут локомоторной функции и подразделяются на два типа:

Клеточная стенка бактерий - биогетерополимер сложного химического состава, покрывающий всю поверхность прокариотической клетки, но полностью отсутствует за счёт утраты пептидогликана у L-форм бактерий и микоплазмы. Клеточная стенка придаёт определённую форму бактериям, защищает их от внешних воздействий, несёт на своей поверхности разнообразные рецепторы для фагов, колицинов и различных химических соединений. Через неё осуществляется транспорт питательных веществ и выделение метаболитов. Структура и состав элементов клеточной стенки определяют тинкториальные свойства микроорганизма.

Тинкториальные свойства - способность воспринимать красители и характерно окрашиваться - в силу относительной стабильности признака используют для идентификации бактерий. Дифференцирующая окраска, в первую очередь метод Грама, позволяет различать две группы бактерий: грамположительные - окрашиваются в сине-фиолетовый цвет и грамотрицательные - в бордово-красный цвет, что отражает различия в строении клеточной стенки бактерий этих двух групп.

Микроскопия окрашенных, по Граму, нативных мазков патологического материала с определением морфотипа микрофлоры и степени бактериальной обсеменённости позволяет выбрать более адекватные методы и средства диагностики, служит ориентиром начальной антибактериальной терапии (АБТ). Результаты параллельного выделения и идентификации возбудителя с определением его антибиотикочувствительности уточняют сделанный выбор.

Из других методов часто используют окраску по Цилю-Нильсену, позволяющую выявить кислотоустойчивые формы бактерий и споры. Например, микобактерии туберкулёза окрашиваются в красный цвет, а некислотоустойчивые клетки - в синий.

Бактерии разделяют на группы.

Антигенная структура бактерий представлена несколькими типами в зависимости от локализации, химической природы и физико-химических свойств.

Различия в строении указанных антигенов определяют принадлежность к тому или иному антигенному (серологическому) варианту микробного вида. Например, пневмококк имеет более 90 серотипов, 23 из которых, наиболее часто встречающиеся в Европе и России, входят в широко используемую вакцину «Пневмо-23» компании Авентис Пастер (Франция). У гемофильной палочки описаны 6 капсульных серотипов (от a до f).

Бактерии остаются наиболее часто распознаваемыми этиологическими агентами инфекционных заболеваний.

Выработанная в процессе эволюции способность микроорганизмов определённого вида при попадании в восприимчивый организм (среду хозяина) вызывать развитие инфекции определяется как патогенность и является полидетерминантным генотипическим признаком, контролируемым кластером генов, ответственных за образование ряда структур бактериальной клетки (капсула, клеточная стенка), ферментов, нарушающих целостность тканей, и токсинов.

В соответствии с патогенностью для бронхолёгочной системы бактерии можно выделить в три группы.

Довольно часто происходит «размывание» границ между патогенными, условно патогенными микроорганизмами и сапрофитами. Верхние дыхательные пути несут особенно высокую микробную нагрузку в силу своего анатомического строения. У новорождённого указанные отделы стерильны и колонизируются в течение 2-3 сут, помимо обычных негемолитических и зеленящих стрептококков, непатогенных нейссерий и стафилококков, также пиогенным стрептококком, пневмококком, гемофильной палочкой. По мере совершенствования защитных механизмов вероятность носительства патогенных бактерий снижается. Например, пневмококк и гемофильная палочка, встречающиеся в среднем соответственно у 50% и 35% здоровых детей, посещающих детские учреждения, и примерно в 5% у здорового взрослого населения, являются в 10-70% случаев возбудителями внебольничной пневмонии и обострений БХ и ХОБЛ. Золотистый стафилококк S. aureus и грамотрицательные бактерии, в том числе Ps. aeruginosa, выходят на лидирующие позиции в этиологическом спектре при внутрибольничной (нозокомиальной) пневмонии, особенно вентиляторассоциированной пневмонии, а летальность в случае синегнойной этиологии заболевания достигает 70%. Патогенетические изменения в бронхолёгочной системе у больных муковисцидозом способствуют реализации мощного арсенала факторов патогенности, природной множественной антибиотикоустойчивости Ps. aeruginosa, что в совокупности определяет роль синегнойной палочки как ведущего возбудителя респираторной инфекции при муковисцидозе.

Контакт человека и микроорганизма всегда приводит к развитию комплекса генетически запрограммированных процессов как со стороны микро-, так и макроорганизма. Исходы этих процессов могут быть самыми разнообразными в зависимости от баланса их взаимодействия (транзиторное носительство, персистенция, инфекционная болезнь).

Барандуна гипогаммаглобулинемия идиопатическая

Барандуна гипогаммаглобулинемия идиопатическая - форма нарушения иммунитета, проявляющаяся у детей старшего возраста (10-12 лет). Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе заболевания лежит генетически детерминированный дефект синтеза иммуноглобулинов всех классов. Проявляется рецидивирующими инфекциями бронхолёгочной системы, кожи, придаточных пазух носа, гепато- и спленомегалией.

Баритоз

Баритоз - пневмокониоз, возникающий при вдыхании пыли бария. Относится к группе металлокониозов. Барий и его соединения применяют в производстве стекла, бумаги, резины, пластмасс, керамики, дизельного топлива, а также в металлургии, электровакуумной промышленности, сельском хозяйстве и т.д. (см. Пневмокониозы).

Баротерапия

Баротерапия - лечение в условиях искусственно создаваемого изменённого барометрического давления.

ГИПОБАРОТЕРАПИЯ

Давно известные наблюдения о благоприятном влиянии климата среднего высокогорья на больных БА послужили основанием для разработки метода гипобаротерапии - использования с лечебной целью искусственно сниженного барометрического давления, создаваемого в специальных барокамерах.

Основным фактором, действующим на больного при гипобаротерапии, считают сниженное парциальное давление кислорода. Пониженное барометрическое давление механически облегчает дыхание, особенно выдох, а воздействие гипоксической среды приводит к развитию гипоксемии, вызывающей ряд компенсаторных реакций различных систем организма. В основе благоприятного лечебного действия курса гипобаротерапии лежат:

Всё это приводит к повышению общей неспецифической резистентности организма, способствует развитию стойкой ремиссии БА.

Показания к гипобаротерапии. Лечение методом гипобаротерапии показано больным аллергической и неаллергической БА с лёгким и средней тяжести течением заболевания, в фазу обострения, затихающего обострения и ремиссии болезни. Лечение проводят детям (в возрасте от 2,5-3 лет) и взрослым (в возрасте до 40-45 лет).

Противопоказания к гипобаротерпии:

Курс лечения состоит из 22-25 сеансов и занимает в среднем около месяца. Степень разрежения воздуха увеличивают в первой половине курса, затем лечебный режим сохраняют постоянным до конца терапии. Максимальная высота подъёма - 3500 м над уровнем моря (493,2 мм рт.ст. - 65,74 кПа), длительность одного сеанса около 1 ч.

Побочные явления в процессе гипобаротерапии - чувство заложенности ушей при «подъёме» или на «спуске». У некоторых больных с более тяжёлым течением заболевания во время пребывания на «максимальной высоте» может появляться ощущение нехватки воздуха и усиление одышки, что связано с развитием гипоксии.

ГИПЕРБАРОТЕРАПИЯ

Метод гипербаротерапии с использованием избыточного давления воздуха без дополнительного введения в камеру кислорода также применяют для лечения больных БА.

В механизме лечебного действия гипербаротерапии основное значение придают повышенному давлению окружающего воздуха, облегчающему вдох и создающему небольшое сопротивление выдоху, аналогично дыхательной гимнастике. Кроме того, происходит стимуляция гипофизарно-надпочечниковой системы.

Показания гипербаротерапии. В связи с небольшим повышением парциального напряжения кислорода в камере метод гипербаротерапии более щадящий, чем гипобаротерапия, поэтому показания к нему несколько шире. Лечение проводят детям (старше 3 лет) и взрослым (до 50-55 лет), больным с более тяжёлым течением БА, детям с аллергическими заболеваниями (экссудативным диатезом, нейродермитом, аллергическим ринитом и др.).

Противопоказания для гипербаротерапии. Общие противопоказания для гипербаротерапии те же, что и для гипобаротерапии (патология ЛОР-органов, активные очаги инфекции в организме, грыжи, а также язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки со склонностью к кровотечениям, гинекологические заболевания, беременность).

При соблюдении режима лечения побочного действия и осложнений при гипербаротерапии не отмечено.

Курс лечения состоит из 22-25 сеансов, длительность сеанса более 1 ч. Каждый сеанс включает 3 периода:

Максимальное давление в камере достигает 1,4 атмосфер, что соответствует 137,2 кПа.

Оба вида баротерапии при наличии показаний можно применять в сочетании с медикаментозным лечением, которое было назначено больному ранее.

Баротравма лёгкого

Баротравма лёгкого (БЛ) - повреждение лёгкого, вызванное разницей давлений во внешней среде (газ или жидкость) и грудной полости. Механизм БЛ - разрыв лёгочной ткани под воздействием избыточного внутреннего давления с последующим выходом альвеолярного воздуха из лёгких. Наиболее часто БЛ происходит при погружении в воду, кессонных работах. Нередко БЛ развивается как осложнение лечебных процедур, в частности ИВЛ. Последствия БЛ зависят от того, где проходят и накапливаются газовые пузыри. По этому признаку различают варианты БЛ:

Беременность и дыхательная система

Значительные успехи в своевременной диагностике, лечении, контроле КЖ больных с поражениями дыхательной системы сделали вопросы фертильности, беременности и ведения родов у женщин весьма актуальными. Это касается в первую очередь пациенток, страдающих БА, бронхоэктатической болезнью, муковисцидозом. Для оценки возможных осложнений для матери и плода очень важна исходная клинико-функциональная характеристика пациентки. Очевидно, что больные с лёгкой и средней степенью тяжести течения болезни, с нетяжёлыми изменениями ФВД легче переносят беременность. Снижение ОФВ₁ менее 60% от должного оценивают как наиболее достоверный фактор риска преждевременных родов и развития ДН во время беременности и родов (в случаях необратимой обструкции).

Ключевой вопрос ведения беременности у женщин с поражениями дыхательной системы - спектр необходимых и возможных лекарственных препаратов. Во время беременности полностью исключают препараты группы Х (риск для плода доказан и превышает его лечебное действие).

БА не считают противопоказанием к беременности. Проведённые в последние годы исследования показали, что осложнения беременности, в частности токсикозы, фетоплацентарную недостаточность, отставание плода в развитии, чаще отмечают у женщин, не проводивших лечения БА. В то же время больные со среднетяжёлым и даже тяжёлым течением заболевания благополучно вынашивают и рожают здоровых детей при своевременном назначении базисной терапии.

Факторами, потенциально улучшающими течение БА при беременности, считают:

Лечение назначают по результатам клинико-функционального обследования всем больным. Даже в случае отсутствия активных жалоб при наличии обструктивных нарушений больным следует назначать базисную терапию. Необходимо подчеркнуть, что противоастматических лекарственных средств с доказанной безопасностью у беременных [по классификации FDA (1998) - группа А] в настоящее время не существует из-за неэтичности проведения на беременных контролируемых клинических испытаний.

Основой противовоспалительной терапии БА служат ИГК. Для беременных препаратом выбора считают будесонид (пульмикорт⁴ в виде турбухалера). Однако, если больная до беременности принимала другие ИГК, целесообразно продолжать терапию тем же препаратом.

Дозы препаратов рассчитывают в зависимости от выраженности бронхообструктивного синдрома. При обострениях возможны максимальные суточные дозы ИГК. Своевременное их назначение в сочетании с β₂ -адреномиметиками короткого действия позволяет быстро купировать обострение и постепенно перейти к минимальным поддерживающим дозам. Многочисленные исследования, проведённые в последние годы, показали, что значимых осложнений беременности и развития плода на фоне приёма β₂ -адреномиметиков короткого действия не наблюдается. Эти препараты могут быть рекомендованы при всех степенях тяжести течения БА с жёсткими ограничениями в дозировке (не более 800 мкг в сутки). При лёгком интермиттирующем течении заболевания в качестве базисной терапии возможно назначение кромонов в максимальной дозе (для кромогликата натрия - 40 мг, для недокромила - 16 мг) на 14 дней. Затем необходима оценка их эффективности, и при отсутствии положительной динамики - назначение ИГК.

В период лактации лечение матерей, страдающих БА, следует осуществлять по тем же принципам, что и в период беременности, а после завершения грудного вскармливания - согласно международным рекомендациям.

Бериллиоз

Бериллиоз - экзогенный токсико-аллергический альвеолит, возникающий при воздействии соединений бериллия.

Этиология. Наиболее токсичны фтороксид, фторид и хлорид бериллия. Заболевание встречается у рабочих, занятых на производстве металлического бериллия из руд, при изготовлении и обработке сплавов бериллия, в машиностроении, реакторостроении, при изготовлении огнеустойчивых керамических красок и флюоресцирующих составов.

Эпидемиология. Заболеваемость бериллиозом среди лиц, контактирующих с бериллием и его соединениями, составляет 0,3-7,5%.

Патогенез. Патогенез бериллиоза остаётся недостаточно ясным. Бериллий и его соединения оказывают на организм раздражающее, токсическое, аллергическое, канцерогенное и эмбриотоксическое действие. Бериллий поступает в организм в виде паров и пыли через органы дыхания, относительно редко - через ЖКТ с пищей. При контакте с открытыми участками тела развиваются различные поражения кожи (контактные аллергические дерматиты, экзема, язвы, бериллиевые гранулёмы ).

После попадания в организм человека 50% бериллия выделяется через почки и кишечник, 25% депонируется в печени, лёгких, других органах, 25% - в костной ткани, замещая входящий в состав костной ткани магний. Бериллий - гаптен и в соединении с белком может приобретать антигенные свойства, вызывая клеточно-опосредованную гранулематозную реакцию, обусловленную активацией CD₄ + Т-клеток 1-го типа.

Патологическая анатомия. Выраженность морфологических изменений не зависит от количества бериллия, фиксированного в лёгких. Для хронического бериллиоза характерно формирование эпителиоидноклеточных неказеозных гранулём в интерстиции лёгких, преимущественно вокруг бронхососудистых пучков, а также в подслизистом слое бронхов, субплеврально и во внутригрудных лимфатических узлах. В этом случае морфологические изменения напоминают ЭАА с более выраженной диффузной инфильтрацией мононуклеарными клетками. На поздних стадиях заболевания формируется «сотовое лёгкое».

Классификация. По характеру течения выделяют острый и хронический бериллиоз .

Клиническая картина (см. Экзогенный токсический альвеолит). Острые поражения могут также протекать по типу бронхиолита и сочетаться с металлической дымной лихорадкой. При хроническом бериллиозе первые проявления заболевания могут развиться через 10-15 лет лет после начала экспозиции. Рентгенологически выделяют гранулематозную и интерстициальную формы. Интерстициальная форма заболевания проявляется усилением лёгочного рисунка в виде мелкой сетчатости и может предшествовать гранулематозу или быть фазой обратного развития гранулематозных изменений в лёгких. Помимо диффузных инфильтратов и усиления лёгочного рисунка за счёт интерстициального компонента выявляют лимфоаденопатию.

При бериллиозе могут поражаться лимфатические узлы, кожа (но, в отличие от саркоидоза, не бывает узловатой эритемы), слюнные железы, печень, но не бывает поражения глаз и нервной системы.

Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика, прогноз (см. Экзогенный токсический альвеолит).

Бехчета болезнь

Бехчета болезнь - системный васкулит, характеризующийся вовлечением в патологический процесс вен, артерий, капилляров и проявляющийся поражением слизистых оболочек, кожи, нервной и сердечно-сосудистой систем, лёгких, ЖКТ, урогенитального тракта, костно-мышечной системы.

Эпидемиология. Заболевание чаще всего встречается у жителей стран Средиземноморья, особенно Турции (190 новых случаев на 100 тыс. населения), и Японии (10 новых случаев на 100 тыс. населения). Отмечена связь болезни с носительством HLA-5, HLA-51.

Этиология неизвестна. Обсуждают роль вирусной и бактериальной (стрептококк, стафилококк) инфекции в качестве этиологических факторов.

Патогенез. Связан с иммунными нарушениями. Характерно снижение общего числа Т-лимфоцитов и повышение их функциональной активности. В сыворотке крови выявляют высокие концентрации провоспалительных цитокинов: ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), CSF и др. Для болезни Бехчета характерна выработка различных видов аутоантител: к фосфолипидам (но не к кардиолипину), эндотелиальным клеткам сосудов, гладкой мускулатуре, клеткам слизистой оболочки полости рта, антинейтрофильному фактору (АНФ). Выявляют повышение титров различных классов иммуноглобулинов, но в большей степени повышается титр IgA, увеличивается содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). В развитии воспаления участвует эндотелий сосудов. Болезнь отличается высокой активностью нейтрофилов и моноцитов. В биоптатах кожи, мышц, кишечника, сердца и других тканей выявляют васкулит мелких сосудов с поражением эндотелия, фибриноидным некрозом стенок сосудов, периваскулярной инфильтрацией клетками воспаления (нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки). Для венозного русла основной тип нарушений - тромбоз. Поражение артериального русла характеризуется формированием аневризм, которые могут сочетаться с тромбозом.

Клиническая картина. Проявления заболевания:

При болезни Бехчета в патологический процесс могут вовлекаться:

Поражение лёгких при болезни Бехчета встречается редко, характеризуется повреждением лёгочных сосудов. Воспаление ЛА ведёт к формированию её аневризм в сочетании с окклюзией. Клинически лёгочные симптомы сходны с клиникой ТЭЛА. Проявляются кашлем, одышкой, кровохарканьем. Возможны лёгочные кровотечения, боли в грудной клетке. Рентгенологически выявляют инфильтративные затенения, плевральный выпот. Разрыв АЛА - тяжёлое осложнение заболевания, приводящее к летальному исходу.

Диагноз болезни Бехчета устанавливают по клинической картине в соответствии с диагностическими критериями (рецидивирующее изъязвление полости рта, рецидивирующее изъязвление половых органов, поражение глаз, положительный тест патергии) в сочетании с лабораторными признаками активности воспалительного процесса (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, СРБ, гипергаммаглобулинемия). Специфических лабораторных маркёров нет.

Лечение. Для лечения болезни Бехчета, в том числе с поражением лёгких, используют ГК, цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин А), прямые и непрямые антикоагулянты.

Биопсия лёгкого (лимфатического узла) аспирационная

Биопсия лёгкого (лимфатического узла) аспирационная - способ получения патологического материала для цитологического исследования путём его аспирации через иглу, подводимую к патологическому очагу в лёгком (лимфатическому узлу) через грудную стенку, через бронхоскоп или эзофагоскоп. Такую процедуру можно производить под контролем рентгеноскопии, КТ, УЗИ, в том числе эндобронхиального или внутрипищеводного.

Биопсия лёгкого видеоторакоскопическая

ВТБ (см. также Биопсия лёгкого открытая, торакоскопия) - диагностическое хирургическое вмешательство, заключающееся в выполнении краевой резекции лёгкого с использованием видеоторакоскопического инструментария с целью патоморфологической верификации диагноза. Может дополняться биопсией внутригрудных лимфатических узлов, а также биопсией висцеральной и париетальной плевры. Преимуществами метода, по сравнению с открытой биопсией, считают уменьшение:

Особенность выполнения операции - необходимость однолёгочной вентиляции контрлатерального лёгкого. При наличии выраженного спаечного процесса в плевральной полости эта методика невыполнима, в таких случаях необходимо предусмотреть возможность интраоперационного перехода к открытой биопсии. Осложнения редки, не более 3-5% наблюдений. Информативность метода - 95-98%.

Биопсия лёгкого открытая

БЛО (хирургическая, инцизионная) - диагностическое хирургическое вмешательство, заключающееся в выполнении ограниченной по протяжённости торакотомии с последующей краевой резекцией лёгочной ткани с целью патоморфологической верификации диагноза. Может дополняться биопсией внутригрудных лимфатических узлов или плевры. Показаниями к БЛО считают ИЗЛ, увеличение лимфатических узлов корня лёгкого и средостения неизвестной этиологии. Вмешательство осуществляют под эндотрахеальным наркозом, в отдельных случаях операцию выполняют под местной анестезией. Выбор того или иного доступа к лёгкому с целью биопсии зависит от характера и преимущественной локализации изменений, установленных на основании рентгенологического исследования, в том числе КТ. Чаще всего торакотомию длиной 7-8 см выполняют спереди в пятом межреберье или сбоку в проекции междолевой борозды. При сочетанном поражении лёгких и лимфатических узлов переднего средостения может выполняться ограниченная передняя медиастинотомия. После вскрытия плевральной полости производят ревизию лёгкого и органов средостения с последующей резекцией одного-двух участков лёгочной ткани с помощью сшивающих аппаратов или узловых швов, накладываемых вручную. Операция заканчивается дренированием плевральной полости на 24-48 ч. Осложнения после БЛО (пневмоторакс, эмфизема мягких тканей грудной стенки, нагноение раны) встречаются в 3-5% наблюдений и обычно не представляют серьёзной опасности, легко ликвидируются. Нарастание ДН после такой операции наблюдается лишь в единичных случаях. Летальность составляет 0-0,5%. Преимуществом БЛО является возможность получить достаточный по объёму биоптат из предварительно выбранного участка лёгкого с макроскопическими изменениями. Информативность метода достигает 95-98%.

Биопсия лёгкого чрезбронхиальная

Биопсия лёгкого чрезбронхиальная (ЧБЛ) - методика, позволяющая с помощью вводимых эндобронхиально щипцов получить для гистологического исследования ткань периферических новообразований и паренхиму лёгкого. ЧБЛ обычно применяется для уточнения вида ИЗЛ, дифференциальной диагностики периферического новообразования и ограниченного воспалительного очага, реже используется для выявления возбудителя воспалительного процесса. Процедура выполняется при ФБС под местной анестезией в условиях рентгенологического кабинета или кабинета КТ. Предварительно определяется сегментарное расположение затенения в лёгком или сегменты, поражённые интерстициальным заболеванием. Гибкие биопсийные щипцы под визуальным эндоскопическим контролем вводятся через канал бронхоскопа в нужный сегментарный, а затем субсегментарный бронх. Под рентгенотелевизионным контролем щипцы проводятся в периферические отделы бронхиального дерева и устанавливаются на фоне затенения в лёгком, а при ИЗЛ - на расстоянии 1-3 см от висцеральной плевры. Бранши щипцов открываются на вдохе и закрываются на выдохе, захватывая кусочек ткани лёгкого, который извлекается и сразу же фиксируется в 10% растворе формалина. Во время одного исследования производится биопсия 3-5 кусочков ткани. Информативность метода при периферическом раке лёгкого и интерстициальных заболеваниях достигает 50%. Более высокая информативность отмечается при саркоидозе, ЭАА, АП (до 80-90%).

Биопсия трансторакальная

Биопсия трансторакальная - метод, позволяющий путём пункции новообразований плевры или лёгкого через грудную стенку получить материал для цитологического или гистологического исследования.

БТ осуществляется обычно специальными иглами-троакарами диаметром 2-4 мм, внутри которых проводится стилет с крючковидным или расщеплённым концом, служащий для захвата кусочков ткани. Основным показанием к применению трансторакальной биопсии является подозрение на новообразование периферических отделов лёгкого или плевры. В зависимости от опыта исследователя, используемых игл, характера патологического процесса информативность исследования колеблется от 30 до 80%. Осложнения в виде пневмоторакса или кровотечения имеют место примерно у 10% больных и обычно купируются консервативно.

Бирбека Х-тельца

Бирбека Х-тельца - палочковидные или ракетообразной формы тельца, содержащиеся в цитоплазме клетки Лангерганса, являются маркёрами гистиоцитоза Х.

Биссиноз

Биссиноз - ЭАА, вызванный вдыханием хлопковой, льняной, лубяной или джутовой пыли (см. Экзогенный аллергический альвеолит).

Бокаловидные (секреторные) клетки

Бокаловидные (секреторные) клетки входят в состав многорядного мерцательного эпителия слизистой оболочки воздухоносных путей. Они являются одноклеточными железами мерокринового типа и в норме секретируют муцины с большим содержанием сиаловой кислоты. Источником бокаловидных клеток являются базальные клетки, которые митотическим делением пополняют популяцию переходных клеток, дифференцирующихся затем в секреторные клетки. Бокаловидные клетки распределены неравномерно, на 4-5 реснитчатых клеток приходится одна бокаловидная. Клетка имеет удлинённую форму, которая во время накопления секрета принимает вид бокала, основание которого расположено на базальной мембране. Широкий конец клетки куполообразно выступает на свободной поверхности и снабжён микроворсинками. Ядро округлое или овальное, цитоплазма электронно-плотная. Эндоплазматическая сеть шероховатого типа, хорошо развита, митохондрии малочисленны. Над ядром в цитоплазме находится аппарат Гольджи в окружении секреторных гранул, а также поперечно расположенные кристы. Форма клетки и расположение ядра зависят от фазы секреции и заполнения надъядерной её части гранулами слизи. Гранулы сливаются между собой и выталкиваются в виде слизистой массы в просвет воздухоносных путей. Фазы секреторного цикла, характеризующие состояние всей клетки в целом, в значительной мере накладываются друг на друга.

Болезнь трепальщиков льна

Болезнь трепальщиков льна - ЭАА, вызванный пылью льна с содержащимися в ней спорами грибков (см. Экзогенный аллергический альвеолит).

Брадипноэ

Брадипноэ - тип дыхания, при котором ЧД уменьшается и составляет менее 6 дыхательных циклов в минуту.

Браш-биопсия бронхов

Браш-биопсия бронхов - способ забора материала для диагностических исследований с помощью специальной щёточки диаметром 1,5-2,0 мм, закреплённой на гибком металлическом проводнике. Браш-биопсия бронхов обычно применяется при бронхофиброскопии. Техника выполнения зависит от вида патологии. Щёточку внутри полиэтиленового катетера проводят через инструментальный канал бронхофиброскопа, подводят к разрастанию ткани, участку инфильтрации и другим изменениям слизистой оболочки крупных бронхов, выдвигают её из катетера и после забора вращательно-поступательными движениями соскоба ткани вместе с микроорганизмами втягивают в катетер обратно. Катетер затем извлекают. Содержимое, захваченное щетинками щёточки, защищённое от контакта с вышележащими дыхательными путями и ротоглоткой, подвергают цитологическому, бактериологическому и вирусологическому исследованию. Подобным же способом браш-биопсия выполняется из периферических отделов бронхиального дерева, в том числе из зоны воспалительной инфильтрации в лёгких, локализация которой устанавливается по рентгенограммам грудной клетки. При ограниченных затенениях в лёгких исследование производится под рентгено-телевизионным контролем. Применение защищённой браш-биопсии повышает результативность микробиологической и вирусологической диагностики воспалительных заболеваний лёгких, служит ценным дополнением к щипцевой биопсии при новообразованиях органов дыхания.

Браш-биопсия носоглотки

Браш-биопсия носоглотки - способ получения материала для микробиологических и других исследований. Щёточка, аналогичная применяемой для браш-биопсии бронхов, но более короткая и не защищённая полиэтиленовым катетером, вводится в носовой ход и при соприкосновении со слизистой оболочкой соскабливает эпителиальные клетки вместе с микроорганизмами. Соскоб сразу помещают в соответствующую среду для последующих вирусологических, микробиологических и цитологических исследований.

Бронх трахеальный

Бронх трахеальный - врождённый порок развития, заключающийся в формировании добавочного бронха, отходящего от трахеи выше правого главного бронха и аэрирующего часть (дополнительный сегмент) верхней доли. Возможно также смещение на трахею одного или двух сегментарных бронхов верхней доли. Аномалия чаще протекает бессимптомно и может быть выявлена при бронхоскопии, при КТ, при бронхографии.

Бронхиальная проходимость

Бронхиальная проходимость - термин, который характеризует способность перемещения воздуха по дыхательным путям, соединяющим альвеолы с атмосферой. Единого показателя, который характеризовал бы состояние бронхиальной проходимости, не существует. Для оценки состояния бронхиальной проходимости используют такие методы, как спирометрия, общая плетизмография, метод форсированных осцилляций.

Бронхиальный секрет

Бронхиальный секрет - двуслойная жидкость (золь и гель), продуцируемая клетками эпителия бронхов, покрывающая их и составляющая защитный барьер против агрессивных аэрогенных поллютантов.

Секретируемая жидкость ресничками цилиарного эпителия перемещается изнутри кнаружи (мукоцилиарный эскалатор), выводя из респираторного тракта продукты метаболизма лёгочной ткани, эндотоксины, ксенобиотики и разного рода повреждающие частицы. Указанный секрет обладает антибактериальными и антивирусными свойствами. Кроме того, он защищает дыхательные пути от патогенных колебаний физических факторов внешней среды (температуры и влажности воздуха).

Основной источник бронхиального секрета - эпителий серозных, слизистых желёз трахеи, крупных бронхов и бокаловидные клетки. За сутки у практически здорового человека выделяется в среднем 0,75 мл секрета на 1 кг массы тела. Толщина слоя секрета нарастает изнутри кнаружи: в бронхах она тоньше, в трахее - толще. Принято выделять три основных компонента секрета.

Вода составляет до 95% от массы бронхиального секрета, в ней содержатся некоторые химические элементы (Na, Cl, P, Ca). Количественное увеличение бронхиального секрета, изменение его вязкости, эластичности и нарушение выведения обычно связаны с эндобронхитом, его характером (катаральный, гнойный) и обусловливают нарушение бронхиальной проходимости.

Бронхиола респираторная

Бронхиола респираторная - морфофункциональная единица респираторного отдела лёгких, в которую открываются альвеолы, обеспечивающие газообмен. Ацинус включает респираторные бронхиолы I, II, III порядков, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки. Респираторная бронхиола выстлана однослойным кубическим эпителием, состоящим из клеток Клара и отдельных реснитчатых клеток. Частично их стенка представлена альвеолами. В стенке респираторной бронхиолы определяются мышечно-эластические пучки, имеющие на поперечных срезах вид «замыкательных пластинок». Альвеолы в респираторной бронхиоле являются участками, в которых осуществляется газообмен.

Бронхиолит острый у взрослых

Острый бронхиолит у взрослых встречается довольно редко. Для морфологической картины характерны воспалительная лимфоидная инфильтрация в стенке бронхиол, некроз и слущивание эпителия. Наиболее частая его причина - респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), имеют значение также аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа. У взрослых причинами могут быть аспирация, ингаляция токсических веществ, синдром Стивенса-Джонсона, реакция отторжения в ранний посттрансплантационный период.

Клиническая картина более стёртая, чем у детей, что объясняется меньшим вкладом бронхиол в общее сопротивление дыхательных путей у взрослых. Основная жалоба - одышка, при осмотре обнаруживают тахипноэ, тахикардию, удлинение выдоха, сухие свистящие хрипы. Рентгенологическая картина неспецифична: признаки гиперинфляции, линейные тени, плохо очерченные узелки. При КТ выявляют центрилобулярные узелки и мелкие разветвлённые затенения.

Лечение поддерживающее: бронхолитики, ГК, кислородотерапия.

Бронхиолит острый у детей

Бронхиолит острый у детей - воспалительное поражение мелких дыхательных путей, протекающее с синдромом бронхиальной обструкции.

Эпидемиология. Распространённость 1000-1500 на 100000 детского населения. Заболевание встречается в любом возрасте, чаще диагностируется у детей до 2-3 лет.

Этиология. Причина - вирусная инфекция. У детей первых месяцев жизни заболевание вызывается РСВ и вирусом парагриппа, у детей 2-3 лет - чаще аденовирусом, вирусом кори, риновирусом. В школьном возрасте кроме вирусной инфекции причиной болезни может быть Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila. Бронхиолиты, вызванные РСВ, составляют 95% всех случаев. Пик заболеваемости этой инфекцией продолжается с ноября по март, что связано с усилением циркуляции вируса. Источником заболевания для младенцев служат взрослые и старшие дети в семье, переносящие лёгкую инфекцию. Передача РСВ осуществляется как воздушно-капельным, так и контактным путём.

Патогенез изучен недостаточно. Обструкция мелких дыхательных путей обусловлена слущиванием в просвет некротизированного эпителия, скоплением воспалительного экссудата, спазмом гладкой мускулатуры, отёком и воспалительной инфильтрацией бронхиолярной и бронхиальной стенок. В зависимости от степени нарушения бронхиальной проходимости в лёгочной паренхиме возникают участки гиповентиляции или вздутия. В результате обструкции уменьшается скорость кровотока, увеличивается остаточный объём лёгких (ООЛ), создаются условия для неравномерности лёгочной вентиляции и альвеолярной гипоксии, что ведёт к гипоксемии, связанной с нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений. Регенерация мерцательного эпителия и восстановление бронхиальной проходимости начинается с 3-4-го дня болезни, с чем связано улучшение в состоянии больных, полное восстановление эпителиальной выстилки и проходимости дыхательных путей наступает после 15-28 дней. У детей с тяжёлым РСВ-бронхиолитом выявляют высокий уровень специфических антител к РС вирусу, значительное повышение концентрация лейкотриена С₄ в крови и концентрации гистамина в секрете бронхов и бронхиол.

Патологическая анатомия. При остром бронхиолите отмечают отёк и гиперемию слизистой оболочки периферических отделов бронхиального дерева, гиперсекрецию с выделением слизистого секрета в просвет. Просвет бронхиолы окружён широким ореолом перерастянутых и переполненных кровью капилляров. Стенка бронхиолы отёчная и резко инфильтрирована мононуклеарами с незначительным количеством нейтрофилов и гистиоцитов. Воспалительные изменения распространяются на прилежащие альвеолярные перегородки, которые выглядят утолщёнными за счёт отёка и клеточной инфильтрации. Воспалительные изменения выявляются в стенке более крупных дыхательных путей.

Клиническая картина. Обычно появлению клиники острого бронхиолита предшествуют умеренно выраженные явления ринита и назофарингита. Температурная реакция умеренная, в отдельных случаях отмечается фебрильная температура, длительная лихорадочная реакция не характерна. На 2-4-й день состояние ухудшается, появляется сухой навязчивый кашель, одышка. Вялость, отказ от еды и питья, тахипноэ, выраженное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, дистанционные свистящие хрипы характерны, но выявляются не всегда и свидетельствуют о тяжёлом течении. При аускультации: распространённое ослабление дыхания, удлинённый выдох, сухие свистящие хрипы и/или диффузные мелкопузырчатые влажные и крепитирующие хрипы, перкуторно определяется коробочный оттенок перкуторного тона. При благоприятном течении болезни на 4-7-й день одышка уменьшается и состояние улучшается. У детей раннего возраста течение болезни может осложниться апноэ (20%), тяжёлой ДН, в результате гиповентиляции и утомления дыхательной мускулатуры (1%), гастроэзофагальным рефлюксом (ГЭР), в редких случаях наблюдается острая сердечная недостаточность, в связи с острым ЛС. РСВ-бронхиолиты протекают более благоприятно, чем аденовирусные и парагриппозные.

Диагностика основывается на клинических симптомах и эпидемиологическом анамнезе. Сведения о контакте с больными вирусной инфекцией в семье, симптомы вирусного поражения верхних дыхательных путей и клинические признаки нарушения проходимости нижних дыхательных путей у ребёнка раннего возраста являются определяющими. При рентгенологическом исследовании обнаруживается повышение воздушности лёгких, расширение корней и усиление лёгочного рисунка, нередко выявляются субсегментарные ателектазы. Изменения гемограммы неспецифичны и могут колебаться от нормальных показателей до выраженных отклонений (лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, сдвиг влево, анемия). Обычно обнаруживается снижение p_a O₂ и сатурации гемоглобина кислородом, в случаях тяжёлого течения - повышение р СО₂ .

Дифференциальная диагностика проводится с пневмонией. Правильному диагнозу помогает выявление локализованных аускультативных и перкуторных изменений и инфильтративных затенений на рентгенограмме лёгких, типичных для пневмонии. Дифференциальная диагностика с БА трудна. Отягощённая по аллергии родословная, атопический дерматит у больного, отсутствие связи начала болезни с ОРЗ более характерны для БА.

Лечение. Дети раннего возраста (до 6 мес), больные с признаками ДН подлежат госпитализации. Необходим мониторинг газового состава крови или сатурации гемоглобина кислородом и частоты сердечных сокращений (ЧСС) для своевременной диагностики остановки дыхания и гиперкапнии. Лечение, прежде всего, направлено на коррекцию ДН. Снижение сатурации гемоглобина кислородом ниже 90-92% является показанием для кислородотерапии, прогрессирующая гиперкапния и гипоксемия требуют применения ИВЛ. Поскольку одышка у младенцев сопровождается обезвоживанием, показано обильное питье, при отказе от питья жидкость должна вводиться внутривенно. Медикаментозная терапия включает ингаляционные селективные бронходилататоры.

При тяжёлом течении острого бронхиолита показано назначение ГК парентерально в дозе 2-5 мг/кг. Противовирусная терапия рибавирином применяется при бронхиолите, вызванном РСВ. Показаниями к назначению являются тяжёлое течение и неблагоприятный фон (недоношенность, БЛД, врождённые пороки сердца, муковисцидоз, иммуно-дефицитные состояния). Рибавирин назначают в виде аэрозоля через небулайзер или дыхательный контур при ИВЛ 12-18 ч в сутки в течение 3-7 дней.

Прогноз. Летальность от острого бронхиолита не превышает 1-2%. Группой риска неблагоприятного течения болезни являются дети с БЛД, рождённые недоношенными, особенно до 32 нед гестационного возраста, с врождёнными иммунодефицитами, врождёнными пороками сердца и муковисцидозом (летальность составляет 15-40%). У части детей после острого формируется хронический (облитерирующий) бронхиолит (0,1%).

Профилактика. Специфическая профилактика не применяется. Профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение контакта детей раннего возраста с больными РС-инфекцией.

Бронхиолит посттрансплантационный

Посттрансплантационный бронхиолит развивается в 25-60% случаев после пересадки лёгких или комплекса сердце-легкие, в 10-12% - после пересадки костного мозга. Считается, что этот синдром - проявление реакции «трансплантат против хозяина». Посттравматический бронхиолит может возникнуть практически в любые сроки после трансплантации, хотя наиболее типично начало заболевания через 3-12 мес.

Лечение - включение в посттрансплантационном периоде в современные режимы иммунодепрессии преднизолона, циклоспорина А и азатиоприна. Применение ИГК может быть более эффективным, чем СГК, что было показано при использовании высоких доз будесонида через турбухалер (1600 мкг в сутки) и через небулайзер (4 мг в сутки). Также была показана высокая эффективность ингаляционного циклоспорина А (300 мг 3 раза в неделю).

Бронхиолит у взрослых

Бронхиолит у взрослых - экссудативное и/или продуктивно-склеротическое воспаление мелких дыхательных путей (бронхиол), приводящее к частичной или полной их непроходимости.

Этиология. В развитии бронхиолита основную роль играют вирусы, бактерии, ингаляции токсических веществ, некоторых лекарственных препаратов, пищевые добавки.

Патогенез. Выделяют экссудативные (острые) и продуктивно-склеротические (хронические) бронхиолиты. Основные морфологические изменения связаны с некрозом эпителия, отёком стенки бронха, инфильтрацией её полиморфно-ядерными лейкоцитами и небольшим числом лимфоцитов, которые превалируют при вирусном поражении. Клинические симптомы при таком бронхиолите появляются в первые 24 ч и могут сохраняться в течение 5 нед. Острые бронхиолиты в последующем, как правило, трансформируются в хронические, или происходит инволюция экссудативного воспаления.

Классификация. Хронические бронхиолиты в одной из наиболее широко применяемых в клинической практике патогистологических классификаций разделяют на две группы.

Морфологической основой пролиферативного бронхиолита служит продуктивное воспаление с повреждением эпителия, разрастанием в респираторных бронхиолах и альвеолах грануляционной, а затем соединительной ткани, образование телец Массона.

Основные формы бронхиолита у взрослых (подробно рассмотрены в отдельных статьях).

Бронхиолит хронический облитерирующий у взрослых

Хронический облитерирующий бронхиолит характеризуется концентрическим сужением преимущественно терминальных бронхиол, которые частично или почти полностью облитерированы грубой соединительной тканью, располагающейся в подслизистом слое и/или в адвентиции. Особенность морфологической картины - наличие бронхиолярного или перибронхиолярного хронического воспалительного инфильтрата различной плотности, развитие бронхиолоэктазов со стазом секрета, скоплением макрофагов, формирующих слизистые пробки в просвете бронхиол. Наряду с грубыми изменениями паренхимы встречаются и сохранные структурные единицы.

Клиническая картина. Основной симптом - прогрессирующая одышка, которая сначала появляется только при физической нагрузке, а в дальнейшем её тяжесть нарастает. На терминальных стадиях малейшее напряжение вызывает одышку, которая часто сопровождается малопродуктивным кашлем. Аускультативно на ранних этапах выслушиваются сухие свистящие хрипы или крепитация, особенно в базальных отделах. По мере нарастания гиперинфляции лёгких дыхание ослабевает, хрипы практически исчезают. Часто в процесс вовлекаются и крупные бронхи, что проявляется симптомами бактериальной суперинфекции или брон-хоэктазов. Прогрессирование заболевания у многих пациентов носит ступенчатый характер. На поздних стадиях развивается диффузный тёплый цианоз, выраженное напряжение вспомогательных мышц шеи, пыхтящее дыхание. Рентгенологическими признаками являются стойко сохраняющиеся повышение прозрачности и обеднение лёгочного рисунка в одном или нескольких участках лёгкого, признаки гиперинфляции (гипервоздушности) лёгких, реже - слабовыраженная очагово-сетчатая диссеминация. При проведении КТ обнаруживаются изменения более чем в 90% случаев. Различают прямые и непрямые диагностические признаки. Прямые признаки встречаются в 10-20% случаев, к ним относятся мелкие разветвлённые затенения или центрилобулярные узелки, отражающие перибронхиальные утолщения, слизистые пробки и бронхиолоэктазы. Непрямые признаки - бронхоэктазы и участки мозаичной олигемии, особенно хорошо выявляемые при КТ с использованием «экспираторной пробы» - сканирование лёгких на выдохе. Мозаичная олигемия имеет пятнистый тип распространения, возникает в результате гиповентиляции и «воздушной ловушки» в сегментах и дольках. На выдохе области паренхимы лёгких, соответствующие неизменённым бронхиолам, становятся более плотными, а поражённые участки остаются прозрачными, так как облитерация бронхиол препятствует эвакуации воздуха - «воздушная ловушка». Функциональное исследование выявляет обструктивный синдром, обструкция, как правило, необратимая. ДСЛ обычно умеренно снижена. При газовом анализе артериальной крови чаще находят гипоксемию и гипокапнию, гиперкапния редка.

Лечение зависит от причины и ассоциированных заболеваний. Часто назначают ГК в больших дозах (преднизолон внутрь по 1 мг/кг массы тела). В некоторых ситуациях эффективны ИГК. Используют также симптоматическую терапию - ингаляционные бронхиолитики; при инфекционных осложнениях - антибиотики и противогрибковые препараты; при гипоксемии - кислородотерапию.

Бронхиолит хронический облитерирующий у детей

Хронический облитерирующий бронхиолит у детей (констриктивный бронхиолит, хронический бронхиолит с облитерацией, постинфекционный облитерирующий бронхиолит) - заболевание, являющееся следствием острого облитерирующего бронхиолита и характеризующееся полной или частичной облитерацией мелких бронхов и бронхиол за счёт развития фиброза в подслизистой оболочке. Вариантом облитерирующего бронхиолита является синдром Маклеода (преимущественно одностороннее поражение).

Эпидемиология: точные данные о распространённости болезни в популяции отсутствуют. Среди детей с хроническими и рецидивирующими заболеваниями лёгких эта патология составляет 1,2-1,3%.

Этиология. Этиологическое значение имеют вирусные и бактериальные инфекции (аденовирус, РСВ, вирус гриппа, цитомегаловирус, вирус кори, у детей старшего возраста - Mycoplasma pneumoniae), ингаляции токсических газов (кислород в высокой концентрации, углекислый газ), термические поражения дыхательных путей. Реже в детском возрасте причиной заболевания являются иммунологические проблемы (врождённые иммунодефицитные состояния, коллагенозы, трансплантация различных органов, аутоиммунные заболевания).

Патогенез изучен недостаточно. Предполагается, что ведущая роль в патогенезе болезни принадлежит инфекционному процессу, а основными эффекторными клетками являются нейтрофилы, которые участвуют в протеолитическом повреждении лёгочной ткани, формируя дисбаланс в системе протеазы/антипротеазы. При облитерирующем бронхиолите в респираторном тракте значительно возрастают концентрации цитокинов, синтезируемых макрофагами (ИЛ-8, ИЛ-1 β, ФНО-α), что приводит к дополнительному привлечению в очаг нейтрофилов, стимуляции пролиферации фибробластов и активации клеток соединительной ткани к повышению синтеза коллагена и коллагеназы, протеиназ, и в конечном счёте к сужению просвета мелких дыхательных путей.

Патологическая анатомия. При облитерирующем бронхиолите обнаруживается концентрическое сужение вплоть до полной облитерации просвета мелких дыхательных путей в результате перибронхиолярного фиброза. Часть респираторных бронхиол может быть расширена (бронхиолэктазии). В лёгочной паренхиме участки вздутия чередуются с участками пневмосклероза, в крупных бронхах - хроническое воспаление, могут формироваться бронхоэктазы. лёгочные сосуды - стеноз и облитерация мелких ветвей ЛА. Морфологические изменения мозаичны: патологические изменения соседствуют с участками нормальной лёгочной ткани.

Клиническая картина болезни определяется тяжестью морфологических изменений. Возможно как тяжёлое, с выраженной ДН, так и лёгкое, малосимптомное течение. Основные симптомы: кашель, эпизодическое свистящее дыхание, умеренная одышка при физической нагрузке. В тяжёлых случаях беспокоит одышка в покое. ХЛС формируется при тяжёлом течении болезни, лёгочно-сердечная недостаточность в детском возрасте наблюдается редко. У большинства детей диагностируется ГЭР.

Диагностика. В тяжёлых случаях формируется бочкообразная деформация грудной клетки. При аускультации у части больных определяется жёсткое или мозаично ослабленное дыхание, выдох удлинён, диффузные мелкопузырчатые влажные хрипы, в других случаях выслушиваются только влажные хрипы в нижних отделах или аускультативные изменения отсутствуют. При рентгенологическом исследовании выявляется повышение воздушности лёгочной ткани. Обычно этот симптом сочетается с участками локального пневмосклероза и перибронхиальными изменениями. При синдроме Маклеода обнаруживается одностороннее повышение прозрачности лёгкого и уменьшение тени корня на фоне уменьшенного или нормального объёма лёгкого. У части больных при рентгенографии органов грудной клетки изменений не определяется. При КТ выделяют прямые и косвенные признаки поражения мелких дыхательных путей. Прямые признаки - утолщение стенки и сужение просвета мелких бронхов (частота выявления 10-12%). Косвенный, но специфичный признак - симптом негомогенной вентиляции (воздушной ловушки): чередование участков повышенной воздушности, связанных со снижением вентиляции и перфузии в результате обструктивного поражения бронхиол, с участками нормальной лёгочной ткани. Для лучшей визуализации этого симптома используют сканирование на вдохе и выдохе, увеличивающее частоту выявления признака до 70-100%.

Неспецифичными, но часто выявляемыми изменениями при облитерирующем бронхиолите у детей являются утолщения стенок средних и крупных бронхов, бронхоэктазы, локальный пневмосклероз. В сложных случаях показана БЛО. Трансбронхиальная биопсия с диагностической целью не используется, что связано с неравномерностью расположения патологических изменений и небольшим количеством материала для гистологического исследования (чувствительность 15-18%). Спирографическое исследование обычно подтверждает необратимые нарушения бронхиальной проходимости разной степени (снижение значений ОФВ₁ , теста Тифно и мгновенной объёмной скорости - МОС_25-75 ), в отдельных случаях может быть частичная обратимость нарушений бронхиальной проходимости при пробе с бронхолитиком. У части больных показатели спирографии остаются нормальными. При бронхоскопии обычно выявляют умеренные воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов, в некоторых случаях - сужение и деформацию устьев долевых, сегментарных и/или субсегментарных бронхов.

Дифференциальную диагностику следует проводить с муковисцидозом, первичной цилиарной дискинезией, тяжёлой БА, врождёнными пороками развития лёгких (синдром Вильямса-Кемпбелла, простая и кистозная гипоплазия, лобарная эмфизема, внутридолевая секвестрация), лёгочными проявлениями при первичных иммунодефицитах.

Лечение. В острой фазе облитерирующего бронхиолита показаны бронходилататоры и СГК длительно, при неэффективности этой терапии - цитостатики. В хронической фазе при наличии клинических симптомов применяются бронходилататоры, ИГК в высоких дозах до стабилизации симптомов болезни, муколитики. АБТ показана при обострении заболевания. В тяжёлых случаях при неэффективности консервативной терапии необходима трансплантация лёгких.

Профилактика: адекватная терапия острого бронхиолита

Прогноз зависит от инициирующего фактора и объёма морфологических изменений. При постинфекционном облитерирующем бронхиолите у детей клинические симптомы обычно уменьшаются с возрастом, при этом рентгенологические изменения сохраняются.

Бронхиолоальвеолярный рак лёгкого

Бронхиолоальвеолярный рак лёгкого (БАР) - один из пяти основных подтипов аденокарциномы лёгкого (немелкоклеточный рак лёгкого). Под этим названием объединяют карциномы, развившиеся из эпителиальных элементов дистальных вне- и внутридольковых бронхиол, распространяющиеся вдоль альвеолярных перегородок без их инвазии.

Эпидемиология. На долю БАР приходится 3-6% от всех случаев заболеваний раком лёгкого. В последние годы отмечается учащение обнаружения этой опухоли, что в значительной степени связано с улучшением диагностики (до недавнего времени он терялся в общей массе аденокарцином). Среди больных преобладают лица 50-70 лет, но известны случаи заболевания и в более молодом возрасте.

Этиология и факторы риска. Возникновение и развитие БАР - это длительный процесс (10-15 лет), связанный с мутацией генетического аппарата. В отличие от других гистологических типов рака лёгкого БАР в меньшей степени связан с курением и частота его возникновения у мужчин и женщин практически одинакова. Группу риска заболевания раком лёгкого составляют:

Патологическая анатомия. Патоморфологическая картина БАР достаточно однообразна как при макроскопическом, так и при микроскопическом исследовании. Макроскопически выделяют пневмониеподобную, узловую (локальную), мультинодальную и смешанные формы БАР.

При пневмониеподобной форме опухоль поражает от сегмента до доли, не вполне чётко отграничена от окружающей ткани, мягковатой консистенции, на разрезе серого цвета, поэтому макроскопически и рентгенологически может напоминать пневмоническое поражение.

При узловой форме БАР опухоль чаще всего расположена в верхней доле, обычно периферически, субплеврально. В центральных отделах опухоли иногда выявляются очаги некроза, изредка с образованием полости. Ранее считалось, что БАР является альвеолярным раком. Многочисленными исследованиями доказано, что исходной точкой пролиферации, так же как и при остальных лёгочных карциномах, служит бронхиальный аппарат. БАР развивается из эпителиальных элементов дистальных вне- и внутридольковых бронхиол, а также альвеолярных каналов с мукоцилиндрической метаплазией несекреторных кубических элементов, сосочковой пролиферацией внутри просветов и инвазией альвеолярных просветов вдоль их стенок. Особенностью микроструктуры опухоли является отсутствие собственной стромы - опухолевые клетки выстилают внутренние поверхности лёгочных альвеол.

Они могут слущиваться в их просвет и способствовать аэрогенному распространению опухоли.

По гистологическому строению различают два основных типа опухоли: слизеобразующий (светлоклеточный) и без слизеобразования (тёмноклеточный). Чаще встречается слизеобразующий тип (40-60% случаев), при котором при макро- и микроскопическом исследовании выявляется продукция слизи. Слизеобразующий тип БАР имеет тенденцию к мультицентральному росту, может вызывать уплотнение доли или всего лёгкого, как при пневмонии. Неслизеобразующий БАР (20-45% случаев) более часто выглядит как солитарный узел. В 12-14% случаев бывают смешанные формы, и в 7% встречается полиморфноклеточный низкодифференцированный тип опухоли. Все они обычно имеют ацинарно-папиллярное или папиллярное строение. В ряде случаев разграничить бронхогенную аденокарциному и БАР бывает очень трудно, тем более что бывают смешанные формы. БАР следует дифференцировать от метастазов рака другой локализации (в первую очередь ЖКТ, атипичной гиперплазии альвеолярного эпителия при фиброзирующем альвеолите). В связи с этим согласно патологоанатомической классификации рака лёгкого Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1999) окончательный диагноз БАР может быть установлен после выполненной хирургической резекции.

Классификация. По степени распространения процесса в лёгких различают ограниченную и диффузную формы. Наиболее часто процесс начинается в периферических отделах лёгких в виде узла или нескольких узелков размером 0,5-10 см, с неровными, но чёткими контурами. Структура узла чаще неоднородная, фрагментированная, лёгочная ткань вокруг опухоли мало изменена. В ряде случаев узелковые тени, сливаясь, образуют фокусы уплотнения лёгочной ткани по типу инфильтратов. Инфильтрация может захватывать сегмент или долю, обусловливая картину сегментита, лобита, а иногда распространяется на всё лёгкое.

Диффузная форма БАР встречается у лиц, подвергавшихся канцерогенным воздействиям на респираторные органы, в особенности асбестом и радоном, и бывает двух видов: пневмониеподобная, проявляющаяся массивным участком уплотнения лёгочной ткани, и диссеминированная - в виде множественных рассеянных узелковых образований различных размеров.

Клиническая картина. Своевременная диагностика рака лёгкого на стадии, когда возможно радикальное излечение, представляет определённые трудности в связи со скудностью клинических проявлений и объективных данных. Классическая картина БАР с выделением большого количества слизистой пенистой мокроты (бронхореи) встречается редко. Периферическая локализация опухоли обусловливает длительное бессимптомное течение у большинства пациентов. Заболевание, как правило, выявляется случайно при рентгенологическом исследовании. При этом первоначально нередко устанавливают диагноз пневмония или туберкулёз (особенно при пневмониеподобной форме опухоли) и проводят длительную АБТ.

Диагностика БАР, как и большинства онкологических заболеваний, состоит из двух последовательных этапов:

Первичная диагностика: перкуссия и аускультация грудной клетки даже при поражении сегмента, а зачастую и доли, чаще всего не приводит к выявлению патологии. Как правило, только развитие ателектаза всего лёгкого, появление плеврального выпота или увеличенных надключичных лимфатических узлов позволяют на основании осмотра больного установить диагноз. К сожалению, такие данные свидетельствуют уже о распространённом процессе и помогают лишь избежать других, более сложных методов обследования.

Большинство первичных диагнозов рака лёгкого устанавливаются при рентгенографических обследованиях грудной клетки. Рентгенологически БАР проявляется повышением плотности лёгочной ткани, связанным с замещением воздуха в альвеолах экссудатом и опухолевыми клетками. Поражённые альвеолы сливаются, образуя тень с нечёткими контурами. Когда процесс распространяется из поражённых в соседние интактные участки лёгкого по межальвеолярным каналам (поры Кона), сосуды лёгкого становятся трудноразличимыми, и появляется тенденция к лобарному или сегментарному поражению. Просветы бронхов, заполненные воздухом, на фоне уплотнения лёгочной ткани дают картину просветления, что обозначается термином «воздушная бронхография». При БАР бронхи, как правило, не изменены, но могут поражаться вторично. Возникающие ателектазы являются следствием обтурации бронхов секретом или сдавления опухолевыми массами. лёгочные изменения сопровождаются поражением плевры, которая может быть покрыта опухолевыми узелками.

Проведение бронхофиброскопии рекомендовано всем больным БАР. Крупные бронхи при БАР не изменены, и верификация диагноза проводится с помощью цитологического или гистологического материала, полученного при чрезбронхиальной биопсии (ЧББ) и БАЛ. Другим эффективным методом диагностики БАР является трансторакальная пункция (ТТП), выполняемая под контролем КТ или рентгеноскопии. Вместе с тем отрицательный ответ ЧББ или ТТП не исключает диагноза рака, так как у 20-30% таких пациентов впоследствии устанавливается злокачественный характер поражения. Только гистологическое доказательство доброкачественного диагноза может исключить злокачественный характер заболевания, однако это бывает редко. Именно поэтому многие пациенты подвергаются хирургическому лечению, минуя ТТП или бронхоскопию. Пациенты с отрицательным ответом ТТП, не подвергавшиеся хирургическому удалению подозрительного образования вследствие серьёзных противопоказаний, должны наблюдаться по крайней мере в течение 2 лет.

Наличие плеврального выпота у больного БАР чаще всего свидетельствует о плевральных метастазах, однако в 30-40% случаев экссудат может быть также следствием парапневмонического процесса и других заболеваний. Поэтому доказательство злокачественности необходимо, так как от этого может зависеть тактика лечения. Первичным методом оценки плеврального содержимого является торакоцентез с цитологическим исследованием 50-100 мл жидкости, что позволяет поставить диагноз приблизительно у 65% пациентов с выпотом злокачественной природы. Закрытая пункционная биопсия плевры имеет более низкую диагностическую ценность. Поскольку повторное цитологическое исследование плевральной жидкости увеличивает вероятность выявления опухолевых клеток, целесообразно в случае первичного негативного заключения повторить процедуру. Если после торакоцентеза не получено подтверждения злокачественной природы поражения, однако клинические подозрения сохраняются, то на следующем этапе целесообразной представляется торакоскопия. Диафрагмальная, висцеральная и медиастинальная плевра легкодоступна для осмотра и прицельной биопсии. Дополнительным преимуществом торакоскопии является возможность определить степень поражения внутригрудных лимфатических узлов или прорастание других медиастинальных органов и структур, которые могли бы помешать успешной резекции и излечению. Если других препятствий для хирургической резекции не имеется, то торакоскопия должна проводиться первым этапом запланированной хирургической операции. Выявление метастатического поражения плевры позволит избежать ненужного оперативного вмешательства.

Уточняющая диагностика. Применение КТ для оценки медиастинальной лимфаденопатии рекомендуется всем пациентам БАР. От КТ грудной клетки можно отказаться только в том случае, если у пациента при объективном исследовании и рентгенографии грудной клетки выявлены отдалённые метастазы (М₁ ) и не предполагается дальнейшего хирургического или лучевого лечения. Следует подчеркнуть, что вследствие низкой специфичности КТ увеличенные лимфатические узлы должны подвергаться биопсии с целью точного определения стадии заболевания. В 37% случаев в увеличенных удалённых во время операции узлах (размером до 4 см) обнаруживается доброкачественная гиперплазия, особенно часто в случаях, когда имеется параканкрозный пневмонит.

Поиск отдалённых метастазов требует тщательного клинического обследования для оценки состояния пациента с вновь диагностированным БАР. Такие неспецифические симптомы, как потеря веса, боли в костях скелета, недавние изменения в ментальном состоянии, обмороки, головные боли, анемия, должны вызывать подозрения на наличие отдалённых метастазов. Доказано, что тщательное обследование позволяет обнаружить отдалённые метастазы у 50% таких больных. Наиболее часто поражаются надпочечники, печень, кости, головной мозг.

Дифференциальная диагностика может быть достаточно трудна. По течению эта форма рака может походить на периферический рак лёгкого, шаровидную хроническую пневмонию, гематогенно-диссеминированный туберкулёз, саркоидоз, пневмосклероз и др. От пневмонии и туберкулёза БАР отличают несоответствие клинических проявлений и рентгенологической картины, нарастание симптоматики на фоне АБТ, пенистая мокрота.

Лечение. На I-II стадии БАР показано хирургическое лечение с обязательным выполнением прикорневой и медиастинальной лимфодиссекции, обеспечивающей помимо элиминации субклинических лимфогенных метастазов корректное стадирование процесса. При обнаружении метастазов в лимфатических узлах средостения показана профилактическая послеоперационная лучевая терапия средостения и воротниковой зоны с суммарной очаговой дозой не менее 40 гр. Проведение послеоперационной многокурсовой полихимиотерапии при наличии метастатического поражения регионарных лимфоузлов (N₂ ) не повлияло на показатель выживаемости больных. Вместе с тем появление новых групп химиопрепаратов, возможно, изменит ситуацию. На стадии IIIA целесообразна комбинированная тактика с предоперационной полихимиотерапией (не менее двух курсов), в задачу которой входит резорбция основного и локорегионарных очагов опухолевого поражения, а также девитализация отдалённых субклинических метастазов. На стадии IIIB, как правило, предпочтительна комбинированная химиолучевая терапия. Суммарная очаговая доза при этом составляет не менее 50 гр. Обычно IV стадию БАР считают показанием к многокурсовой полихимиотерапии. Схема первой линии включает препараты платины в сочетании с этопозидом, винорелбином, таксанами, гемцитабином (гемзаром^♠ ). В большинстве случаев БАР гораздо более химио- и радиорезистентен, чем другие виды рака лёгкого. Определённые надежды связаны с появлением новых противоопухолевых так называемых таргетных препаратов, активных при БАР, - ингибиторов передачи внутриклеточных сигналов [гефитиниб (иресса^♠ ), эрлотиниб (тарцева^♠ )], моноклональных антител, ингибиторов ангиогенеза и др. Для назначения этих препаратов целесообразно молекулярно-генетическое исследование биоптата опухоли. Выявление определённых видов мутаций, таких как мутация гена рецептора эпидермального фактора роста, - показание для назначения таргетной терапии .

Прогноз. Основными факторами, влияющими на прогноз, считают стадию заболевания и возможность выполнения радикальной резекции опухоли. При распространённом заболевании, особенно при слизеобразующем (муцинозном) гистологическом подтипе, прогноз неблагоприятный - половина леченых больных живут менее года. При немуцинозном типе отмечено более длительное выживание.

Бронхит острый у взрослых

Бронхит острый (БО) у взрослых - острое воспаление слизистой оболочки бронхов.

Эпидемиология. Заболевание распространено в холодное время года, особенно в период эпидемических вспышек респираторных вирусных заболеваний. Достоверных данных об истинной распространённости БО нет, так как часто больные не обращаются к врачу, нередко заболевание трактуют как ОРВИ. Специальных исследований по эпидемиологии БО в России нет. Тем не менее, по данным отдельных исследований, БО с временной нетрудоспособностью составляет до 38% всех бронхолёгочных заболеваний.

Этиология чаще инфекционная, хотя заболевание может быть вызвано различными токсическими воздействиями (см. Бронхит токсический), физическими факторами (температурные воздействия, радиация). Среди инфекционных агентов основными возбудителями БО считают вирусы:

Реже при БО встречаются короновирусы и ЕСНО-вирусы.

Основные бактериальные агенты, вызывающие БО:

Чаще при БО выявляют смешанный характер инфекции, бактериальная инфекция встречается значительно реже: в основном у детей до 5 лет, у пациентов со сниженным иммунитетом, у больных с предшествующими изменениями структуры бронхиального дерева, при наличии хронических очагов инфекции в верхних дыхательных путях. Почти всегда бактериальная флора обнаруживается при затяжном характере БО. Симптомокомплекс БО наблюдают и при некоторых общих инфекционных заболеваниях (коклюш, корь и др.).

Факторы риска развития БО.

Патогенез. Факторами агрессии при инфекционном БО считают вирусы и бактериальные возбудители. Вирусы, проникая в эпителиальные клетки слизистой оболочки бронхов, приводят их к гибели, инфекция распространяется часто и на мелкие дыхательные пути (особенно это характерно для вирусов гриппа, РСВ), способствуя развитию гиперреактивности бронхов. Вирусная инфекция сенсибилизирует респираторный тракт, нарушает мукоцилиарный клиренс вплоть до его полного прекращения. Вирусы подавляют защитные механизмы респираторного тракта в отношении бактериальной инфекции. При присоединении бактериальной инфекции увеличивается количество бронхиальной слизи, которая препятствует проникновению антител и антибиотиков и затрудняет фагоцитоз. Замедление частоты или нарушения ритмичности биения ресничек, а также увеличение количества слизи и/или изменение её реологических свойств способствуют персистенции бактерий, их агрегации и размножению. Под влиянием инфекционных агентов и их эндотоксинов происходит высвобождение медиаторов провоспаления, основными из которых являются ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-16 и др.

Резистентность бронхолёгочной системы к воздействию факторов агрессии во многом зависит от эффективности системы местной защиты бронхов (мукоцилиарное, гуморальное и клеточное звенья).

Патоморфология. Респираторные вирусы вызывают дегенерацию и слущивание клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов уже в первые 3 дня болезни. Наряду с гибелью эпителия происходит увеличение количества и прогрессирующее растяжение бокаловидных клеток за счёт образуемого секрета. При повреждении лишь поверхностных слоёв слизистой оболочки в течение 2-3 нед происходит регенерация эпителия. Более глубокое повреждение характеризуется уже дегенерацией подслизистого слоя. При бактериальном инфицировании выявляют инфильтрацию нейтрофилами и лимфоцитами подслизистого слоя бронхиальной стенки.

Классификация. БО подразделяют по:

Клиническая картина. Кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты, в случае присоединения бактериальной флоры мокрота становится гнойной. Иногда кашель бывает надсадным и мучительным. Поражение глотки и гортани вызывают осиплость голоса, болезненность при глотании. В зависимости от вида возбудителя могут появляться другие симптомы - заложенность носа или ринорея, чихание (табл. 4). Выраженность признаков интоксикации зависит от общих проявлений вирусной инфекции.

БО, вызванный C. pneumoniae:

БО, вызванный M. pneumoniae:

БО, вызванный Bordetella pertusis (при коклюше):

БО, вызванный H. influenzae:

Наиболее частые осложнения БО - пневмония и бронхиолит. Группы риска развития осложнений:

Длительность БО обычно составляет 2-3 нед. Тяжесть течения заболевания зависит от выраженности интоксикации и степени ДН, которая, в свою очередь, может быть проявлением развивающихся обструктивных нарушений вентиляции или декомпенсации сопутствующей соматической патологии. Сохранение клинической симптоматики БО более трёх недель характерно для затяжного течения заболевания. На рецидивирующее течение указывают 3 эпизода БО и более в течение года.

Диагностика. Основана на клинических проявлениях и данных физического обследования. При аускультации дыхание может быть жёстким, выслушиваются распространённые сухие хрипы. При поражении бронхов среднего и мелкого калибра выдох становится удлинённым, появляются сухие свистящие хрипы. При появлении в бронхах секрета выслушивают и влажные (как правило, мелкопузырчатые) хрипы. В отличие от пневмонии они менее звучные, не имеют чёткой локализации и исчезают после покашливания. В случае присоединения бронхоспастического компонента появляются признаки бронхиальной обструкции:

Лабораторные и инструментальные методы обследования применяют у пациентов группы риска (см. выше) при клинических признаках развития осложнений или при затяжном характере течения БО.

Дифференцировать БО следует со следующими заболеваниями.

Лечение БО направлено на устранение симптомов поражения дыхательных путей в максимально короткие сроки, уменьшение степени выраженности симптомов интоксикации и предупреждение развития осложнений.

Симптоматическая терапия. При мучительном и малопродуктивном кашле используют противокашлевые средства:

При наличии бронхоспазма нежелательно назначать противокашлевые препараты центрального действия. С целью облегчения кашля и улучшения элиминации мокроты применяют комбинированные лекарственные средства с противокашлевым и отхаркивающим действием. При наличии признаков бронхиальной обструкции назначают препараты, содержащие бронхолитики:

При наличии вязкой трудноотделимой мокроты используют муколитические средства или комбинированные препараты с муколитическим эффектом:

В качестве противовоспалительной терапии в настоящее время используют фенспирид (эреспал^♠ ) по 80 мг 2 раза в сутки. Препарат уменьшает гиперсекрецию мокроты, оказывает бронхолитический эффект, улучшает отхождение мокроты, воздействует на кашель, улучшает мукоцилиарный клиренс.

АБТ при БО назначают только при симптомах, указывающих на присоединение бактериального компонента (выраженная интоксикация, кашель с мокротой гнойного характера, изменения в периферической крови, характерные для бактериальной инфекции). С профилактической целью назначать антибактериальные препараты нецелесообразно, так как не доказана клиническая эффективность профилактики, кроме того, возможно формирование микробной резистентности и аллергизации в дальнейшем. При выборе препарата следует ориентироваться на предполагаемый этиологический фактор. Предпочтение отдают антибактериальным средствам, активным в отношении грамположительных микроорганизмов. Так как лечение БО проводят в основном в домашних условиях, антибактериальные препараты применяют преимущественно внутрь.

Препараты выбора:

Альтернативные препараты:

Продолжительность АБТ составляет 5-8 дней.

При БО, вызванном М. pneumoniae, назначают макролиды (кларитромицин, азитромицин), фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин) в тех же дозах, доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки.

При БО, вызванном С. pneumoniae, - макролиды и фторхинолоны в тех же дозировках.

Продолжительность АБТ увеличивают до 10-14 дней.

При затяжном и рецидивирующем течении БО целесообразно использовать иммунокорригирующую терапию (ликопид^♠ , тимостимулин, синупрет^♠ , тимьян, иммунал^♠ , эхинацея) и антиоксидантные средства [витамин Е, ретинола ацетат (витамин А), витамин F, аскорбиновая кислота (витамин С), эссенциале^♠ ] .

Профилактика. Предупреждение ОРВИ, отказ от курения и других вредных привычек, санация очагов инфекции в верхних дыхательных путях, устранение вредных производственных факторов, повышение неспецифической резистентности организма. Показана ежегодная вакцинация против гриппа.

Лекарственная профилактика противовирусными средствами в эпидемиологический период снижает частоту и тяжесть возникновения гриппа (ремантадин 10 мг 2 раза внутрь или амантадин 100 мг 2 раза в день внутрь).

Прогноз благоприятный. При осложнённом БО прогноз зависит от характера осложнения.

Бронхит хронический пылевой

Бронхит хронический пылевой (БХП) - разновидность БХ, в этиологии которого основную роль играет длительное воздействие производственной пыли. В 1970 г. БХП был внесён в официально действующий в СССР список профессиональных заболеваний лёгких.

Эпидемиология. В зависимости от вида пылевого производства поражает от 12-18 до 78-85% рабочих.

Этиология. БХП возникает от воздействия промышленной пыли, которая может быть условно инертной или обладать токсическим и раздражающим или аллергизирующим действием.

Факторами риска развития БХП считают курение, неблагоприятное состояние окружающей среды, злоупотребление алкоголем, дефицит α₁ -антитрипсина, генетическую предрасположенность, вирусные инфекции, низкое социально-экономическое положение. Сигаретный дым потенцирует действие промышленной пыли, повышая частоту развития БХП в 3-5 раз.

Патогенез. В настоящее время академиком Б.Т. Величковским и его школой разработана свободнорадикальная теория развития БХП. В основе повреждающего действия кремния на макрофаг лежит процесс ферментативного образования активных форм кислорода (АФК): синглетного кислорода, гидроксильного радикала, пероксидного радикала, супероксидного аниона. Гипертрофированные кониофаги удаляются из лёгких путём мукоцилиарного клиренса, выделяя АФК, что вызывает повреждение слизистой оболочки бронхов с последующими её атрофическими изменениями. Это, в свою очередь, приводит к истощению системы антиоксидантной защиты. Угнетается кислородозависимая бактерицидная способность лейкоцитов, следовательно, ослабляется противоинфекционная защита лёгких.

Выделяют три фазы развития БХП.

Патологическая анатомия. Макроскопически характерны атрофические и склеротические изменения в бронхиальной стенке. При прогрессировании процесса нарастание склеротических изменений стенок бронхов приводит к их деформации и формированию бронхоэктазов.

Гистологическая картина характеризуется уменьшением толщины эпителиального пласта и его рядности, метаплазией мерцательного эпителия в многослойный плоский, утолщением базальной мембраны, гиперплазией и гипертрофией мышечного слоя, изменением железистых элементов слизистой оболочки бронхов. Для бронхита, возникающего от воздействия кварцсодержащей пыли, больше характерны атрофия и метапластическая перестройка клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов в многослойный плоский. У электросварщиков гистологические изменения слизистой оболочки бронхов отличаются наличием крупных участков десквамированного эпителия, появлением соединительнотканных сосочков в толще эпителия, а в собственном слое - выраженный отёк на фоне умеренного склероза. Нередки диапедезные кровоизлияния с периваскулярным склерозом, склерозированные бронхиальные железы и гладкомышечные клетки.

Классификация пылевых бронхитов (В.В. Милишникова, 1990) отражает этиологические особенности, варианты течения, стадии заболевания, осложнения и исходы, а также степень кардиореспираторных функциональных нарушений.

По этиологии в зависимости от состава и характера действия промышленного аэрозоля выделяют:

По патоморфологическим и эндоскопическим признакам БХП подразделяют на:

По функциональным признакам различают:

По тяжести течения выделены четыре формы БХП.

В настоящее время некоторые аспекты существующей классификации (астматический бронхит, эмфизема-бронхит с трахеобронхиальной дискинезией) не соответствуют международным рекомендациям GOLD и GINA и требуют пересмотра списка профессиональных заболеваний лёгких.

Клиническая картина. Для БХП характерен кашель сухой или с небольшим количеством мокроты. Медленно прогрессирующая одышка обычно обусловлена обструктивными нарушениями вентиляции. У части больных может быть и бронхоспастический синдром ирритативного или атопического генеза. Дыхание жёсткое, иногда ослабленное, при обострении - рассеянные сухие хрипы. Обострениям БХП не свойственны яркие проявления инфекционного процесса. Обычно обострения характеризуются появлением слабости, потливости, повышением утомляемости, а при обструктивной форме патологии - нарастанием ДН. Течение БХП всегда прогрессирующее. Этому способствуют позднее обращение к врачу рабочих из-за боязни увольнения и, следовательно, поздняя диагностика заболевания, нерациональное трудоустройство больных с подтверждённым диагнозом, недостаточное качество диспансерного наблюдения за больными.

Осложнения БХП - трахеобронхиальная дискинезия, ЛГ, ХЛС, бронхоэктазы .

Диагностика БХП включает диагностику БХ и подтверждение связи заболевания с профессией на основании санитарно-гигиенической характеристики условий труда (концентрация пыли, её состав, наличие предрасполагающих факторов, таких как физические нагрузки, температура и влажность воздуха на рабочем месте), длительности «пылевого» стажа. Учитывается факт отсутствия БХ при поступлении на работу, уровень заболеваемости БХ у лиц, работающих в сходных условиях, факт курения. Изменения биохимических, иммунологических, вирусологических и микробиологических показателей неспецифичны и диагностически не значимы. Рентгенологическое исследование выявляет двустороннее усиление или деформацию лёгочного рисунка за счёт перибронхиальных изменений. При наличии обструктивных изменений показателей внешнего дыхания на рентгенограммах органов грудной клетки выявляются повышенная прозрачность лёгочной ткани, уплощение и низкое стояние диафрагмы. Наличие булл и признаков эмфиземы лёгких уточняют с помощью КТ.

Функциональные показатели внешнего дыхания могут быть в пределах нормы или изменяться по обструктивному типу. Помимо спирометрии следует проводить комплексное функциональное исследование ФВД, позволяющее выявить изменение общей ёмкости лёгких (ОЕЛ) и её структуры по обструктивному типу, снижение ДСЛ в устойчивом состоянии (ДСЛ_ус ), а на поздних стадиях заболевания при развитии выраженной эмфиземы - снижение ДСЛ при задержке дыхания (ДСЛ_зд ), снижение индекса ретракции. При воздействии полиметаллической пыли нарушения проходимости дыхательных путей умеренные, но отмечается выраженное снижение эластической отдачи лёгких (ЭОЛ), обусловленное развитием центриацинарной эмфиземы, и ухудшение газообмена в лёгких с вовлечением в процесс респираторной зоны, на что указывает снижение ДСЛ_зд . У электросварщиков и при воздействии больших концентраций кварцевой пыли на первый план выступают генерализованные нарушения бронхиальной проходимости с умеренным снижением ЭОЛ и преимущественным ухудшением условий газообмена за счёт неравномерности распределения регионарных отношений альвеолярной вентиляции и капиллярного кровотока в лёгких (снижение ДСЛ в устойчивом состоянии). Допплер-ЭхоКГ может выявлять ЛГ, признаки ЛС.

При ФБС обнаруживают бледную, истончённую, часто кровоточащую слизистую оболочку бронхов. Увеличена складчатость слизистой оболочки бронхиального дерева - «гофрированная стенка» (выбухание хрящевых колец в просвет и западение межхрящевых промежутков), сосудистый рисунок обеднён, дистония мембранозной стенки и главных бронхов, дискинезия сегментарных бронхов. Отмечают мелкоточечные изменения слизистой оболочки, так называемую татуировку (скопление макрофагов, содержащих пылевые частицы, в подслизистом слое). При эндобронхите, возникающем под воздействием кварц-содержащей пыли, более характерна атрофия слизистой оболочки бронхиального дерева. При эндобронхите от воздействия сварочного аэрозоля более характерен отёк слизистой оболочки бронхов, чаще выявляют деформацию бронхиального дерева, трахеобронхиальную дискинезию .

Дифференциальная диагностика. В первую очередь БХП следует дифференцировать с БА. При БХП нет приступов удушья, купирующихся бронхолитиками. Приступы затруднённого дыхания при БХП могут быть обусловлены затруднением отхождения мокроты. Спирометрия с пробой с бронхолитиком выявляет необратимые обструктивные нарушения проходимости дыхательных путей.

Синдром реактивной дисфункции дыхательных путей клинически проявляется как неаллергическая БА. Заболевание этиологически всегда связано с вдыханием токсических неорганических веществ. Клиническая картина аналогична БА с признаками раздражения верхних дыхательных путей и общих симптомов сразу после ингаляции. В дальнейшем, в течение длительного времени (годы), сохраняется клиническая картина БА при отсутствии сенсибилизации и наличии неспецифической гиперреактивности бронхов (тест с ацетилхолином).

При дифференциальной диагностике между БХП и облитерирующим бронхиолитом следует учитывать характер экзогенного фактора, данные КТ, выявляющей негомогенность вентиляции лёгочной ткани и «воздушные ловушки» при бронхиолите.

Лечение. Согласно соглашению GOLD, на всех ступенях лечения проводят борьбу с факторами риска (курение, промышленные аэрозоли). Лечебная тактика при БХП соответствует принципам медикаментозного лечения пылевых заболеваний лёгких (см. Пневмокониозы).

Бронхолитическую терапию проводят по ступеням в соответствии с рекомендациями GOLD.

Применяют бронхолитики пролонгированного действия: длительнодействующие β₂ -агонисты (формотерол по 9-12 мкг 2 раза в сутки, салметерол по 50-100 мкг 2 раза в сутки), антихолинергические препараты длительного действия (тиотропия бромид по 18 мкг в сутки). При тяжёлом течении (по классификации GOLD) к терапии добавляют ИГК (беклометазон дипропионат по 500-1000 мкг в сутки, будесонид по 400-800 мкг в сутки, флутиказон по 250-500 мкг в сутки) - отдельно или в виде комбинированных препаратов (флутиказон/салметерол, беклометазон/формотерол). Проводят небулайзерную терапию будесонидом по 500-1000 мкг в сутки, фенотеролом гидробромидом/ипратропиумом бромидом по 10-20 капель 1-2 раза в сутки. Дополнительно по потребности назначают короткодействующие бронходилататоры (фенотерола гидробромид по 200 мкг, сальбутамол по 200 мкг, фенотерол гидробромид/ипратропий бромид по 50 мкг/20 мкг по 2 дозы). При обострениях тяжёлого и крайне тяжёлого обструктивного БХП назначают пероральные (системные) глюкокортикоидные препараты (по 30-40 мг преднизолона в сутки в течение 7-10 дней).

Терапия муколитиками и средствами, повышающими эффективность бронхиального дренажа путём разжижения вязкого секрета и улучшения отхождения мокроты. С учётом патогенеза БХП предпочтительно назначение ацетилцистеина (флуимуцил^♠ по 600-1200 мг в сутки), обладающего антиоксидантным действием. Применяют амброксол (лазолван^♠ внутрь по 30 мг 3 раза в день и через небулайзер по 30-45 мг 1-2 раза в сутки), карбоцистеин по 750 мг 3 раза в сутки и другие муколитики .

Противовоспалительная терапия. Вопрос о назначении антибиотиков решается только при доказанном участии в процессе воспаления бактериальной микрофлоры. Предпочтительны антибиотики цефалоспоринового ряда третьего поколения (цефоперазон по 2-4 г 2 раза в сутки, цефотаксим по 1-2 г 2-3 раза в сутки, цефтазидим по 2 г 2-3 раза в сутки, цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки), макролиды (кларитромицин по 500 мг 1 раз в сутки, азитромицин 500 мг 1 раз в сутки) и респираторные фторхинолоны (левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки, гемифлоксацин 320 мг 1 раз в сутки).

Препараты, улучшающие микроциркуляцию (см. Пневмокониоз).

Длительная кислородотерапия (ДКТ) применяется при выраженной ДН (кислородные концентраторы).

Профилактика - см. Пневмокониоз.

Прогноз. При лёгкой форме заболевания и отсутствии функциональных нарушений прогноз благоприятный и рабочий может быть оставлен на прежней работе при условии тщательного динамического наблюдения и профилактического лечения. При выраженных нарушениях проходимости дыхательных путей, особенно при наличии осложнений, прогноз неблагоприятен. Летальный исход обычно связан с прогрессированием ДН и декомпенсацией ЛС.

Бронхит токсический

Бронхит токсический (БТ) - это разновидность БХ, развивающегося от воздействия токсических и токсико-пылевых аэрозолей.

Эпидемиология не изучена. Факторы риска развития БТ те же, что и при БХП. При БТ средняя длительность контакта с веществами токсического и раздражающего действия составляет 10-15 лет.

Этиология. БТ развивается от воздействия веществ токсического и раздражающего действия (с диаметром частиц более 10 микрон), легко растворимых в воде: хлор и его соединения, соединения серы, азота, фтора, хрома, карбонильные соединения металлов, растворимые соединения бериллия.

Патогенез. В основе патогенеза БТ лежит асептическое токсико-химическое воспаление, которое может иметь благоприятное течение с полным обратным развитием всех патологических проявлений и полным выздоровлением. Присоединение бактериальной инфекции ухудшает течение заболевания, приводя к прогрессированию патологического процесса и переходу заболевания в хроническую форму.

Патологическая анатомия. Макроскопически слизистая оболочка трахеи и бронхов отёчна, полнокровна, выявляются кровоизлияния. Микроскопически обнаруживаются некрозы слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов, отёк и кровоизлияния в подслизистом слое. При хроническом БТ воспалительные изменения сменяются склерозирующими - развивается деформация бронхов, бронхиол, формируется эмфизема лёгких.

Классификация. Выделяют острый и хронический БТ.

Клиническая картина зависит от степени и распространённости поражения трахеобронхиального дерева.

При остром БТ первые признаки заболевания появляются сразу после воздействия токсических веществ: сухой болезненный приступообразный кашель, боли и першение в горле, чувство стеснения и жжения за грудиной, затруднённое дыхание. Также отмечаются признаки раздражения верхних дыхательных путей и поражения открытых участков кожи и слизистых оболочек: конъюнктивиты, дерматиты. Аускультативно выявляется жёсткое дыхание, иногда с бронхиальным оттенком, рассеянные сухие хрипы. В лёгких случаях заболевание заканчивается выздоровлением через 3-7 дней. В тяжёлых случаях на 2-3-й день может развиваться кровохарканье, нарастать ДН, появляться признаки острой эмфиземы лёгких. При своевременно начатой адекватной терапии заболевание может закончиться полным выздоровлением через 2-6 нед.

При хроническом БТ клиническая картина сходна с БХП, но более выражены общие симптомы интоксикации: слабость, повышенное потоотделение, повышенная утомляемость.

Осложнения БТ - трахеобронхиальная дискинезия, синдром реактивной дисфункции дыхательных путей, ЛГ, ХЛС, бронхоэктазы.

Диагностика БТ основывается как на диагностике бронхита, так и на санитарно-гигиенической характеристике условий труда (концентрация вредных токсических факторов, наличие предрасполагающих факторов, таких как физические нагрузки, температура и влажность воздуха на рабочем месте), длительности контакта (см. Бронхит хронический пылевой). Эндоскопически на ранних стадиях выявляется катаральный эндобронхит, могут быть признаки гипертрофии слизистой оболочки бронхов. В дальнейшем формируются деструктивно-рубцовые изменения с деформацией бронхов.

Дифференциальная диагностика (см. Бронхит хронический пылевой).

Лечение. В первую очередь это прекращение контакта с токсическим фактором (см. Бронхит хронический пылевой).

Профилактика (см. Бронхит хронический пылевой).

Прогноз (см. Бронхит хронический пылевой).

Бронхит хронический

БХ - диффузное поражение слизистой оболочки бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами бытового или производственного характера и/или повреждением вирусно-бактериальной инфекцией, характеризующееся морфологической перестройкой эпителиальных структур слизистой оболочки и развитием воспалительного процесса, который сопровождается гиперсекрецией слизи и нарушением очистительной функции бронхов.

БХ проявляется кашлем с выделением мокроты в течение не менее 3 мес в году на протяжении не менее двух лет. До 1998 г. БХ разделяли на хронический необструктивный бронхит (ХНБ) и хронический обструктивный бронхит (ХОБ). Понятие ХОБ впоследствии было поглощено понятием «хроническая обструктивная болезнь лёгких».

Эпидемиология. Доля БХ в структуре болезней органов дыхания (БОД) нетуберкулёзной природы среди всего городского населения составляет 28,9%, а среди взрослого населения несколько выше - 32,6%. Распространённость БХ по данным обращаемости почти в 2 раза ниже, чем по данным массового обследования населения и в целом соответствует 73,37+7,1%.

БХ - очень частое заболевание, которое не имеет социального значения, так как не отражается в большинстве случаев на профессиональной работоспособности и продолжительности жизни больных. Больные БХ умирают от общих для всего населения причин в те же возрастные сроки, что люди без этого заболевания.

Классификация .

По патогенезу:

По клинико-лабораторной характеристике:

По фазе течения болезни:

При формулировке диагноза классификацию по патогенезу не учитывают.

Этиология. Развитие БХ может быть обусловлено следующими факторами: курением, длительным воздействием неблагоприятных экологических, профессиональных и бытовых факторов (запылённость, загазованность воздуха, вдыхание паров кислот и щелочей, диоксида серы и др.); частыми вирусными инфекциями.

Эндогенные факторы риска:

Обострения БХ более чем в половине случаев обусловлены присоединением вторичной бактериальной инфекции и помимо этого могут провоцироваться следующими неинфекционными факторами:

Наиболее вероятные возбудители инфекционного обострения БХ - вирусы (вирус гриппа, аденовирус, реже РСВ), Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, Moraxella cattarhalis. При развитии гнойного БХ выделяют S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella cattarhalis, Staphyllococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Entorobacteriaccoc pseudomonas jpp.

Патогенез. Этиологические факторы повреждают систему защиты дыхательных путей на различных уровнях - страдает мукоцилиарный клиренс, клеточное и гуморальное звенья иммунитета. Воздействие ирритантов на слизистую оболочку бронхов приводит к гиперфункции её секреторных элементов, что сначала играет защитную роль и способствует выведению патогенного материала из бронхов. При продолжительном действии факторов риска наряду с повышенным образованием бронхиального секрета происходит нарушение его реологических свойств, прежде всего нарастает вязкость, что ведёт к затруднению выведения секрета. Токсические воздействия аэрогенных поллютантов и патогенных респираторных вирусов замедляют движение ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов, приводя к дистрофии и гибели реснитчатых клеток.

Большое значение в местной защите слизистой оболочки бронхов придают клеточным элементам бронхиального секрета - АМ и нейтрофилам, которые выполняют фагоцитарную функцию. Развитие хронического воспалительного процесса мажет быть связано с неполноценностью этих клеток - эффекторов воспаления. Немаловажную роль в патогенезе БХ отводят эозинофилам. У части больных развиваются дефекты гуморального звена (недостаток иммуноглобулинов А и G) и фагоцитоза (чаще всего нейтрофилов), для которых не характерна проградиентность.

Повреждение системы местной защиты бронхов создаёт условия для микробной колонизации и дальнейшего прогрессирования воспалительной реакции. При обострении заболевания может развиваться преходящая обструкция бронхов, которая обусловлена отёком слизистой оболочки дыхательных путей, скоплением в просвете бронхов густого и вязкого секрета, обладающего изменёнными реологическими свойствами, бронхоспазмом.

Патологическая анатомия. Диффузный воспалительный процесс поражает преимущественно крупные и средние бронхи. По глубине распространённости процесса выделяют эндо-, мезо- и панбронхит. Гистологические варианты БХ:

Клиническая картина. Больные БХ отмечают многолетний кашель с отделением небольшого количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты, который сохраняется и в фазу клинической ремиссии. Кашель связывают с курением. КЖ пациентов при этом не страдает, жалоб такие больные не предъявляют. При физикальном обследовании патологии со стороны органов дыхания обычно не выявляют.

Обострение БХ у большинства пациентов возникает на фоне вирусной инфекции, к которой затем присоединяется бактериальная. Поводом для обострения может быть переохлаждение, ОРВИ. В фазу обострения выделяют два основных симптома:

У части больных в фазу обострения БХ присоединяется умеренно выраженный бронхоспазм.

Диагностика. Объективное обследование: жёсткое дыхание и сухие низкотональные хрипы выслушивают обычно над всей поверхностью лёгких. Тембр хрипов становится более высоким при уменьшении просвета поражённых бронхов. При появлении в бронхах жидкого секрета появляются и влажные хрипы, обычно мелкопузырчатые. Их калибр также зависит от уровня поражения бронхиального дерева.

Показатели клинического анализа крови и СОЭ при катаральном бронхите изменяются редко. При гнойном бронхите выявляют умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.

При функциональном исследовании внешнего дыхания в фазе клинической ремиссии нарушений обычно не определяют. В фазе обострения их также может не быть, это функционально стабильный бронхит. В случае присоединения бронхоспазма выявляют умеренно выраженные нарушения вентиляции по обструктивному типу (ОФВ₁ >50% от нормы) - функционально нестабильный бронхит. Функциональную дестабилизацию провоцирует персистирующая вирусная инфекция, особенно вирус гриппа В, адено- и РСВ.

Цитологическое исследование мокроты:

Целесообразно проводить микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты и иммунологическое исследование сыворотки крови .

Рентгенологическое исследование в диагностике БХ малоинформативно, однако позволяет исключить другие заболевания у «длительно кашляющего больного», например периферический рак бронха у многолетнего курильщика с периодическим кровохарканьем, пневмонию при наличии клинико-лабораторных признаков воспаления.

Эндоскопическое исследование назначают при плохо поддающемся лечению стойком длительном кашле, кровохарканье.

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, протекающими со сходными клиническими проявлениями:

Лечение. Направлено на устранение симптомов обострения заболевания и профилактику повторных обострений. Основные направления лечения обострений БХ:

Противовирусные лекарственные препараты - см. Острый бронхит.

Для лечения обострений БХ используют противомикробные лекарственные средства следующих групп: макролиды, пенициллины, тетрациклины, фторхинолоны, цефалоспорины.

Следует учесть, что преимущество отдают пероральным формам лекарственных средств. Антибактериальные препараты используют парентерально по следующим показаниям:

АБТ неосложнённого БХ. Препараты выбора:

Альтернативные препараты:

АБТ гнойного БХ. Препараты выбора:

Альтернативные препараты:

Муколитические лекарственные средства (назначают больным с вязкой и трудноотделимой мокротой):

При присоединении бронхоспастического синдрома во время обострения БХ в комплекс лекарственной терапии должны быть включены бронходилататоры (см. Острый бронхит) и противовоспалительные препараты (фенспирид по 80 мг 2 раза в сутки 10-14 сут).

Ведение больных в период ремиссии направлено на профилактику обострений заболевания (вторичную профилактику) и включает следующие направления:

Профилактика. Первичная профилактика БХ включает:

Прогноз: благоприятный. БХ не отражается на профессиональной работоспособности и продолжительности жизни больных.

Бронхит обструктивный у детей

Термином «обструктивный бронхит» обозначают воспалительное поражение мелких бронхов. Фактически указанная патология - более лёгкий вариант течения бронхиолита. Заболевание встречается в основном у детей первых трёх лет жизни, обструкция может сопровождать хламидийный и микоплазменный бронхит у школьников и подростков. Диагностика и лечение заболевания проводятся согласно данным, представленным в разделе «Бронхиолит».

Бронхит острый у детей

БО у детей - острое воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов преимущественно крупного калибра. Заболевание протекает без клинических признаков бронхиальной обструкции и характеризуется преимущественно влажным, продуктивным кашлем. При аускультации выслушивают влажные крупнопузырчатые и сухие хрипы на вдохе, как правило, исчезающие после кашля.

Бронхит рецидивирующий у детей

Бронхит рецидивирующий (БР) у детей - бронхит, протекающий без явлений обструкции, эпизоды которого повторяются 2-3 раза в течение 1-2 лет на фоне ОРВИ.

Эпидемиология. Распространённость БР составляет 2,0-3,4%. Болезнь начинает формироваться в 1-3 года и достигает максимума в возрасте 3-7 лет. Среди заболевших преобладают лица мужского пола.

Этиология. В возникновении БР большое значение придают как эндогенным, так и экзогенным факторам. К эндогенным факторам относят семейную предрасположенность, принадлежность к группе крови (I), конституциональные особенности и неблагоприятный преморбидный фон.

К экзогенным факторам следует отнести пассивное курение, неблагоприятные социально-бытовые условия, атмосферные загрязнения и климатические особенности региона (повышенная влажность, низкое атмосферное давление, значительные колебания температуры).

В патогенезе БР важное место отводят хроническим инфекциям верхних дыхательных путей. При обострении БР несомненна роль вирусных (грипп, аденовирусная и РС инфекции) и бактериальных (пневмококковой и гемофильной) инфекций.

У детей, больных БР, понижено антителообразование к большинству вирусов, снижена фагоцитарная активность гранулоцитов периферической крови и в очаге воспаления. Немаловажное значение придают персистенции вирусов.

Патологическая анатомия. У детей при гистологическом и электронно-микроскопическом исследовании биоптатов слизистой оболочки бронхов определяют гиперплазию бокаловидных клеток, покровного эпителия и слизистых концевых отделов желёз, утолщение субэпителиальной базальной мембраны, лимфоплазмоцитарную инфильтрацию собственной пластины и как следствие - нарушение мукоцилиарного клиренса. Полного восстановления структуры слизистой оболочки бронхов при достижении клинического благополучия добиться не удаётся.

Клиническая картина. БР протекает длительно (3 года и более), фазы клинического благополучия сменяются эпизодами бронхита (сухой кашель, впоследствии трансформирующийся во влажный, рассеянные сухие и/или влажные крупноили среднепузырчатые хрипы, отсутствие инфильтративных изменений на рентгенограммах). При обострении болезни определяют умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Диагностика. Кратность эпизодов бронхитов не менее двух в течение года, протекающих с умеренным повышением температуры тела, преимущественно влажным кашлем, распространёнными сухими и/или влажными хрипами и отсутствием клинических признаков бронхообструкции, позволяют установить диагноз бронхита рецидивирующего. Признаки активности воспалительного процесса, по данным анализов периферической крови, незначительные. Рентгенологические изменения в фазу клинического благополучия отсутствуют. При обострении болезни на рентгенограммах органов грудной клетки отмечают усиление лёгочного рисунка за счёт сосудистого компонента.

Дифференциальную диагностику в острый период заболевания проводят с пневмонией и инородным телом бронхов. Кроме того, необходимо исключить муковисцидоз (МВ) и врождённую патологию бронхолёгочной системы.

Лечение больных БР должно складываться из двух взаимосвязанных задач - ликвидации обострения и лечения длительно текущего заболевания, при котором не наступает стабилизации процесса и в фазу ремиссии.

Первая задача не представляет особых трудностей и фактически не отличается от лечения БО. Назначают муколитические препараты, весьма эффективно назначение ацетилцистеина (флуимуцила^♠ ) - антибиотика через небулайзер.

В этапном лечении сохраняется значимость проведения реабилитационных мероприятий в условиях специализированного детского санатория (лечебная физкультура, галотерапия, консервативное лечение заболеваний носоглотки).

Профилактика. Здоровый образ жизни, улучшение жилищно-материальных условий, исключение пассивного курения, адекватное лечение носоглоточной патологии позволяют уменьшить частоту формирования рецидивирующего бронхита в детском возрасте.

Прогноз БР у большинства детей благоприятный, в 2/3 случаях отмечают самоизлечение к 7-10 годам. Однако у 25% детей к 10 годам формируется БХ.

Бронхит рецидивирующий обструктивный у детей

Бронхит рецидивирующий обструктивный (БРО) у детей - бронхит с клиническими симптомами обструкции, эпизоды которого повторяются не реже двух раз в течение года на фоне ОРВИ.

Эпидемиология. В экологически неблагоприятных зонах, особенно у пассивных курильщиков, частота БРО достигает 230 на 1000 детского населения. Заболевание обычно регистрируют в возрасте до 4 лет, при сохранении эпизодов обструкции после 5 лет диагноз сомнителен и требует уточнения.

Этиология. Причина БРО в подавляющем большинстве случаев - инфекционные агенты, преимущественно вирусы, реже бактерии. Физические и химические факторы предрасполагают к развитию инфекционного процесса и утяжелению течения.

Патогенез. Так же как бронхит острый обструктивный, БРО характеризуется нарушением бронхиальной проходимости вследствие отёка слизистой оболочки мелких бронхов, повышения секреции слизи и её вязкости, уменьшения калибра бронхов более чем на 25% по сравнению с калибром бронхов на вдохе. Повторные эпизоды могут быть связаны с микроаспирацией пищи, в большей степени это касается детей первого года жизни.

Клиническая картина и диагностика. Течение БРО волнообразное, периоды клинического благополучия сменяются периодами обострения заболевания, которые начинаются с появления признаков респираторной инфекции, подъёма температуры тела, кашля. Довольно быстро появляется одышка с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки. У детей раннего возраста может наблюдаться шумное, свистящее дыхание. Аускультативно определяют удлинение и усиление выдоха, экспираторную одышку, могут выслушиваться мелкопузырчатые влажные, музыкальные хрипы. Рентгенологически характерны гипервоздушность, интерстициальный отёк, при тяжёлых случаях - субсегментарные и сегментарные ателектазы.

Дифференциальную диагностику проводят с муковисцидозом, врождёнными пороками развития лёгких, БЛД либо с дебютом БА.

Лечение острого эпизода БРО проводят по правилам, которые изложены в разделе «Бронхиолит».

Профилактика. Профилактика БРО включает предупреждение микроаспираций и повторных ОРВИ у детей раннего возраста.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Эпизоды, протекающие как острый обструктивный бронхит, прекращаются у большинства пациентов в возрасте 3-4, реже 5 лет. У детей с аллергией в возрасте 3-5 лет ставят диагноз БА.

Бронхит хронический у детей

БХ у детей - хроническое воспалительное поражение бронхов, протекающее с обострениями не менее трёх раз в течение последних двух лет. В большинстве случаев у детей это заболевание - синдром других хронических болезней лёгких, в том числе врождённых и наследственно обусловленных.

Бронхоаденопатия

Бронхоаденопатия - увеличение лимфатических узлов, находящихся паратрахеально или в корнях лёгких. В дифференциальной диагностике патологических процессов, лежащих в основе увеличения лимфатических узлов, большое значение имеет патоморфологическое исследование материала, полученного при биопсии лимфоузлов. Наиболее частые причины бронхоаденопатии - саркоидоз, туберкулёз, лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы.

Бронхография

Бронхография - исследование нижних дыхательных путей, позволяющее получить рентгенографическое изображение трахеи и бронхов после введения в них контрастного вещества.

Основным показанием к бронхографии считают подтверждение или исключение бронхоэктазов. Бронхографию применяют также при подозрении на врождённую аномалию органов дыхания, хронические нагноительные заболевания лёгких, стенозы трахеи и бронхов, бронхоплевральный и бронхопищеводный свищи, воспалительные заболевания лёгких, «симулирующие» периферическое новообразование. С внедрением КТ показания к бронхографии значительно сузились и она стала редким видом исследований.

Бронхографии, как правило, предшествует бронхоскопия, обеспечивающая выявление патологии трахеи и бронхов до субсегментарных ветвей и позволяющая определить подготовленность больного к бронхографическому исследованию. При большом количестве секрета в просветах бронхов перед бронхографией проводится санация бронхиального дерева, направленная на восстановление дренажной функции и улучшение бронхиальной проходимости, способствующая получению бронхограмм более высокого качества. Методика бронхографии существенно отличается в зависимости от проведения исследования под наркозом или местной анестезией. Наиболее распространённый вид обезболивания - местная анестезия. Общее обезболивание применяют у детей до 8 лет и при непереносимости местных анестетиков. Местная анестезия производится путём орошения носовых ходов, ротоглотки и голосовых складок 2% раствором лидокаина. Для эндобронхиального введения контрастного вещества используют специальные резиновые катетеры. Под местной анестезией катетер проводят через нижний носовой ход в ротоглотку, а затем на вдохе продвигают через голосовую щель в трахею, после вытягивания языка и отклонения головы назад. Местную анестезию дыхательных путей завершают инстилляцией анестетика через катетер, который затем под рентгеновским контролем устанавливают в промежуточном бронхе правого лёгкого или у устья нижнедолевого бронха левого лёгкого. В этом положении через катетер осуществляют заполнение контрастным веществом бронхиальных ветвей одного лёгкого. Затем производят рентгенограммы в прямой и боковой проекциях.

Бронхографию под наркозом выполняют через тубус бронхоскопа или через интубационную трубку. Предпочтителен второй способ. Резиновый или полиэтиленовый катетер для бронхографии вводят в интубационную трубку через специальный адаптер-тройник, позволяющий инстиллировать контрастное вещество на фоне продолжающейся ИВЛ. После выполнения манипуляции производят аспирацию контрастного вещества из бронхиального дерева.

Для бронхографии используют различные рентгеноконтрастные вещества - йодо-масляные (йодолипол), вязкие водные суспензии йодных препаратов (дионозил^♠ , бромдиагностин^♠ ), водорастворимые соединения йода с коллоидным раствором целлюлозы (пропилиодон), порошкообразные препараты (тантал^♠ ). Йодолипол почти не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку бронхов, но обладает небольшой вязкостью и легко проникает в альвеолы, где может задерживаться длительное время. Увеличения вязкости йодолипола достигают добавлением порошка сульфадимедина (сульфадимезин^♠ ) из расчёта 5-8 г на 10 мл. Бронхографию с помощью распыления порошка тантала^♠ применяют в основном для диагностики патологии трахеи и крупных бронхов.

Бронхокинематография

Бронхокинематография - рентгенологический способ исследования функционального состояния бронхиального дерева путём регистрации на рентгенокинопленке дыхательных движений контрастированных трахеи и бронхов.

Бронхолёгочная дисплазия

БЛД - хроническое обструктивное заболевание лёгких детей раннего возраста, у которых в раннем постнатальном периоде возникали респираторные расстройства, потребовавшие ИВЛ и в последующем кислородной поддержки в течение не менее 28 дней. БЛД в 1996 г. была включена в отечественную классификацию клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей.

В Западной Европе и в США достигнуты значительные успехи в выхаживании маловесных детей, рождённых с экстремально низким весом (900-500 г). В соответствии с соглашением ведущих специалистов США, при определении БЛД предложено учитывать наличие респираторных расстройств и гестационного возраста (32-36 нед), при котором сохраняется необходимость проведения кислородотерапии. Этот вариант течения болезни назвали «новой» БЛД. В нашей стране проблему выхаживания детей с экстремально низким весом ещё предстоит решить.

Эпидемиология. Частота БЛД колеблется в пределах от 5 до 76% у недоношенных детей, находившихся на ИВЛ. Чем меньше масса тела при рождении, тем чаще определяют кислородозависимость и тем выше риск формирования БЛД. В Санкт-Петербурге и Ленинградской области этот показатель в среднем составляет 20% среди детей, родившихся с весом более 1500 г и находившихся на ИВЛ. Общая заболеваемость БЛД в Санкт-Петербурге не превышает 0,7?.

Этиология. БЛД - термин, впервые предложенный в 1967 г. WH. Northway. Это грозное осложнение синдрома дыхательных расстройств после ИВЛ с высокими концентрациями кислорода у недоношенных детей. Заболевание следует рассматривать как ятрогенное. В настоящее время наибольшее значение придают незрелости лёгких. Сочетанное воздействие высокой концентрации кислорода, а также баротравмы при механической вентиляции незрелых лёгких недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств играет основную роль в развитии БЛД.

Предрасполагающими факторами могут быть:

Чрезмерное введение жидкости в организм ребёнка и задержка диуреза усиливают интерстициальный отёк лёгочной ткани и усугубляют тяжесть течения БЛД. Генетически обусловленная гиперреактивность дыхательных путей, высокий уровень трипсиногена-2 повышают риск развития БЛД.

Патогенез. В первые три дня жизни недоношенного младенца (1-я стадия) отмечают типичный РДС. В течение последующих дней после рождения (4-10) происходит деструкция клеток альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров, развиваются отёк интерстициального и периваскулярного пространства, некротический бронхиолит, плоская метаплазия мерцательного эпителия, гипертрофия гладких мышц бронхов, средних и мелких артерий. В течение последующих 10-20 дней после рождения повреждаются бронхиолы различного порядка, формируется облитерирующий бронхиолит, выявляются ателектазы с интерстициальным и перибронхиальным фиброзом в сочетании с очагами деструктивной эмфиземы, нарушение процесса мультипликации альвеол. Значительное сужение мелких и средних артерий затрудняет лёгочный кровоток и приводит к гипертензии. Отмечают усиление метаболической функции лёгких, увеличение выброса биологически активных веществ (ИЛ-6, ФНО- α, NGF-β) и, как результат, усиление бронхообструктивного синдрома к концу 4-й недели формируется БЛД уже как проявление хронической обструктивной болезни детей раннего возраста. Патологическая анатомия. Появление морфологических признаков БЛД отмечают у умерших на 6-10-е сутки жизни маловесных детей, находившихся на ИВЛ. Выявляют интерстициальный отёк, фибробластную пролиферацию, ателектазы, гиалиновые мембраны, несколько реже - облитерирующий бронхиолит, плоскую метаплазию эпителия, эмфизему. У детей, погибших в более поздние сроки, увеличивается частота некротических изменений бронхиального и альвеолярного эпителия, плоской метаплазии эпителия, признаков облитерирующего бронхиолита и эмфиземы.

При цитоморфологическом исследовании ЖБАЛ определяют многократное увеличение процентного содержания нейтрофилов, достоверное повышение лимфоцитов и плоскую метаплазию эпителия, причём данные изменения сохраняются в течение 12-24 нед, а при тяжёлых формах - до двух лет и более.

Таким образом, морфологическая основа БЛД - облитерирующий бронхиолит, интерстициальный отёк с фибробластной пролиферацией и эмфиземой, хроническое нейтрофильно-лимфоцитарное воспаление мелких бронхов с плоской метаплазией бронхиального эпителия, нарушение репликации альвеол.

Классификация. БЛД классифицируют по степени тяжести течения (лёгкое, среднетяжёлое и тяжёлое). У детей с лёгким вариантом течения заболевания тахипноэ нет, симптомы обструкции появляются при наслоении вирусной инфекции, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы не определяются, масса тела соответствует нормативным показателям, рентгенологически выявляют умеренные признаки гипервоздушности без отчётливого повышения прозрачности лёгочной ткани и фиброзных изменений.

При среднетяжёлом варианте течения ЧД в минуту при физической нагрузке (плач, беспокойство, кормление) и вирусной инфекции увеличивается на 20%. Симптомы обструкции при аускультации выражены умеренно. Отмечают незначительное отставание в физическом развитии. Увеличивается давление в МКК. На рентгенограммах органов грудной клетки выявляют признаки гипервоздушности (счёт по передним и задним отрезкам рёбер от 15,5 до 17), участки повышения прозрачности и обеднения лёгочного рисунка в сочетании с отдельными линейными затенениями (фиброзные изменения).

При тяжёлом течении БЛД отмечают тахипноэ в покое, которое увеличивается при физической нагрузке и вирусной инфекции. Выявляют аускультативные симптомы обструкции, гипертензию МКК, признаки формирования ЛС. При рентгенологическом исследовании отмечают значительную гипервоздушность (счёт по рёбрам - 17 и более), повышение прозрачности с обеднением лёгочного рисунка, буллёзные вздутия, участки локального пневмосклероза, в редких случаях расширение границ сердца за счёт увеличения ПЖ, а также увеличение диаметра ЛА.

Клиническая картина. В антенатальном периоде дети с БЛД страдают хронической гипоксией вследствие заболеваний матери (экстрагенитальная и гинекологическая инфекционно-воспалительная патология, гестоз, фетоплацентарная недостаточность), рождаются преждевременно с низкой массой тела. В течение первого часа жизни диагностируют синдром дыхательных расстройств, что определяет необходимость проведения ИВЛ от 3 до 30 дней и более. Грудная клетка у ребёнка вздута, отмечают тахипноэ, втяжение межреберий при дыхании (в тяжёлых случаях грудины вплоть до позвоночника), в лёгких выслушивают мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы.

При восстановлении самостоятельного дыхания у больных БЛД сохраняется кислородозависимость, тахипноэ с втяжением межреберий и в ряде случаях грудины при дыхании, физикальные признаки поражения мелких бронхов - крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы. В случаях наслоения интеркуррентной ОРВИ значительно нарастает степень выраженности ДН, что может потребовать интенсивной терапии или даже реанимационного пособия. Нередко у детей с БЛД выявляют патологию ЦНС от перинатальной энцефалопатии до значительных органических поражений. Персистирующая ЛГ может быть проявлением БЛД и приводить к развитию ЛС и острой правожелудочковой недостаточности. В ряде случаев у детей отмечают склонность к аспирации. Больные недостаточно прибавляют в весе, возможно развитие гипотрофии типа гипостатуры.

В 2-3-летнем возрасте заболевание приобретает волнообразное течение, периоды относительного клинического благополучия сменяются ухудшением состояния с появлением или нарастанием симптомов обструкции вследствие активации воспалительного процесса в мелких бронхах. Нередко эти состояния неадекватно трактуют как проявление бактериальной пневмонии либо как приступы БА. Симптомы обструкции, распространённость физикальных изменений, в том числе и наличие мелкопузырчатых либо крепитирующих хрипов, рентгенологические признаки гипервоздушности в сочетании с участками фиброза, ателектазов либо гиповентиляции свидетельствуют о наличии облитерирующего бронхиолита - морфологического субстрата БЛД.

Для детей с БЛД характерны значительные нарушения проходимости дыхательных путей, повышения внутригрудного объёма (ВГО) воздуха, снижение динамической растяжимости, а также нарушение газообмена и увеличение работы дыхания.

Таким образом, БЛД представляет собой прогредиентный процесс, протекающий с бронхообструктивным синдромом различной степени выраженности, тяжесть которого усиливается при наслоении вирусной инфекции.

Диагностика. Основана на данных анамнеза, результатах объективного обследования и данных рентгенографического исследования органов грудной клетки. На ранних стадиях заболевания БЛД следует предположить в тех случаях, когда дети рождаются преждевременно, с малым весом, у которых с первого часа жизни развивается синдром дыхательных расстройств, что определяет необходимость проведения ИВЛ с жёсткими параметрами в течение 3-6 дней и более, и в последующем сохраняется кислородозависимость в течение 28 дней и более. Аускультация лёгких может выявить ослабленное дыхание, сухие и влажные, преимущественно мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. В последующем заболевание приобретает волнообразное течение с появлением или усилением выраженности бронхообструктивного синдрома. На рентгенограммах грудной клетки в ранние сроки определяют признаки гиперинфляции, интерстициального отёка, дистелектазов и ателектазов, в тяжёлых случаях - синдрома утечки воздуха (интерстициальная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс). В более поздний период при рентгенографическом исследовании органов грудной клетки выявляется неравномерность вентиляции, при тяжёлых вариантах - гиперинфляция и фиброзные изменения.

В пользу диагноза БЛД свидетельствует наличие сопутствующих состояний: ретинопатии, ЛГ, ЛС, поражений ЦНС, отставание в физическом развитии.

Дифференциальную диагностику проводят с врождёнными пороками сердца (аномальный дренаж лёгочного венозного оттока), бронхиолитом, развившимся в связи с аспирацией желудочного содержимого, наследственным дефицитом сурфактантного протеина В, муковисцидозом, БА.

Лечение. Механическая вентиляция с жёсткими параметрами - один из наиболее важных причинных факторов формирования БЛД. С целью уменьшения длительности ИВЛ с высоким PIP показан переход на высокочастотную искусственную вентиляцию лёгких (ВЧИВЛ) .

Лечение детей с БЛД должно быть направлено на уменьшение степени гипоксии и воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов. Улучшение мукоцилиарного клиренса, включает медикаментозную и кислородотерапию. В ходе лечения БЛД необходимо проведение оксигенотерапии для поддержания сатурации кислорода в пределах 94- 96%. Суточное количество жидкости ограничивается минимальными потребностями. Общий объём энтерально и парэнтерально вводимой жидкости колеблется в пределах 150-180 мл/кг массы в сутки. Раннее энтеральное питание предпочтительно. Калорийность пищи у детей с БЛД должна составлять 140-150 ккал/кг массы в сутки, дают нагрузку белком до 3,0-3,5 г/кг и жиров до 3,0 г/кг веса в сутки.

Диуретики у больных БЛД уменьшают интерстициальный отёк и улучшают оксигенацию. Фуросемид назначают детям с БЛД старше трёх недель в течение 6-10 дней в дозе 2 мг/кг внутримышечно, 1 мг/кг внутривенно и 4 мг/кг внутрь. В настоящее время фуросемид рекомендуют вводить в виде ингаляций через небулайзер (1 мг/кг массы тела) каждые 6 ч. В последующем целесообразно переходить на калийсберегающий диуретик - спиронолактон.

Противовоспалительная терапия ускоряет образование сурфактанта в лёгких плода, позволяет уменьшить длительность ИВЛ у детей, нуждающихся в этом пособии, уменьшает степень фиброзирующего процесса в лёгких. Однако ранняя постнатальная терапия дексаметазоном обладает рядом побочных действий - развитием глюкозурии, увеличением риска кровотечений и перфораций стенок ЖКТ, детского церебрального паралича и слепоты.

В настоящее время в случае высокого риска развития БЛД на 7-14-й день жизни младенца показано назначение дексаметазона. Разработаны два варианта применения. В течение трёх дней назначают дексаметазон (дексазон^♠ ) из расчёта 0,5 мг/кг веса в сутки с последующей постепенной отменой, курс лечения 7-10 дней. Либо дексазон^♠ вводят течение трёх дней в дозе 1,0-0,5 мг/кг в сутки с возможностью повторения через 10 дней до тех пор, пока ребенок нуждается в ИВЛ, в последующем целесообразно переходить на ингаляционные формы введения ГК.

При выборе стероидных препаратов следует отдавать предпочтение жидким формам ИГК (будесонид - пульмикорт^♠ ) с использованием небулайзера. Выбор дозы ИГК определяется степенью тяжести болезни. При лёгком варианте течения болезни суспензию пульмикорта^♠ назначают в дозе 300-400 мкг в сутки, при среднетяжёлом - 500 мкг и более, в тяжёлых случаях 1000 мкг и более. Длительность противовоспалительной терапии от 2-3 мес до года, иногда дольше.

При назначении бронхолитических препаратов целесообразно использовать жидкие формы через небулайзер: ипротропия бромид (атровент^♠ ) и комбинированный препарат - беродуал^♠ .

В комплекс лечения входит также витаминотерапия.