Сенильный аортальный стеноз и внутрисердечный кальциноз

Памяти академика Артура Владимировича Петровского посвящается

Дегенеративный кальцинированный стеноз устья аорты в нашей стране, как правило, ошибочно относят к проявлениям атеросклеротического процесса. Между тем за последние десятилетия за рубежом появились сообщения об интереснейших открытиях, связанных с петрифицированным аортальным клапаном. Вскрыты тонкие биохимические, иммунологические, иммуногенетические механизмы формирования болезни. Достижения кардиохирургии позволили пациентам 90 лет и старше успешно оперироваться при этой патологии. В России же, к сожалению, и по сей день продолжают использовать полувековой давности формулировку «атеросклеротический аортальный стеноз», и, соответственно, отсутствует понимание особенностей патогенеза и лечения.

Однако необходимость пересмотра устаревших взглядов очевидна. Тяжелый сенильный стеноз устья аорты, наличествующий у больного, не должен упоминаться где-то в конце диагностической формулы после перечисления артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и мозга в качестве сопутствующего проявления атеросклероза, а, подобно ревматическому пороку сердца, заслуживает самостоятельного - иногда центрального - места в диагнозе в силу гемодинамической и клинической значимости. В то время как российская кардиология остановилась на атеросклеротической трактовке старческого аортального стеноза, в Америке и Европе постепенно начинают отказываться от бытовавшей почти столетие формулировки «дегенеративный порок сердца» и теории «изнашивания клапана» и, ориентируясь на новые данные, все чаще говорят о генетически детерминированном аутоиммунном процессе в клапане, приводящем к эктопической оссификации. В соответствующих разделах книги излагается современное видение проблемы, раскрывается суть морфогенетических и патогенетических механизмов развития кальцинированного поражения аортальных створок, описываются особенности лечения. И.В. Егоров, автор многих научных и научно-популярных статей, стал первым исследователем, многогранно и полно раскрывшим перед российскими кардиологами, ревматологами и терапевтами тему сенильного кальциноза. Его имя известно читателю благодаря написанному им учебному пособию для медицинских вузов «Клиническая анатомия человека», вышедшему уже в четырех изданиях. Резонанс от предыдущей книги оказался существенным: анатомия была органично переплетена с физиологией и гистологией и рассмотрена через призму практической ее значимости для лечащего врача, т.е. создана мотивация для изучения самой сложной дисциплины первых курсов.

Данная книга так же своевременна и актуальна. Она вызовет интерес у специалистов разных направлений и, безусловно, явится стимулом для многих исследований.

Директор Клиники кардиологии и главный терапевт Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова профессор А.Л. Сыркин

Эта книга основана на огромном литературном пласте, охватывающем как источники двухсотлетней давности, так и интернетовские сайты первого десятилетия наступившего века. В ней проблема не просто поставлена, а рассмотрена в динамике: от первого упоминания во Франции времен Людовика XIV до магнитно-резонансной диагностики начала третьего тысячелетия. В 1944 г. Уинстон Черчилль сказал: «Чем дольше мы смотрим в прошлое, тем дальше мы смотрим в будущее». Этим принципом отчасти был определен подход к работе.

Помощь нескольких человек была неоценимой. Автор искренне благодарен профессору Надежде Александровне Шостак - чуткому человеку и замечательному врачу, без внимания и советов которой работа была бы невозможна. Ее блистательные лекции на далеком IVкурсе, еенеувядающий оптимизмидиагностическая интуиция были и будут высоким примером в жизни. В ряде разделов книги с соответствующими сносками использованы материалы из публикаций, написанных при участии профессора Н.А. Шостак. Богатейший научный архив и не меньший личный душевный потенциал - вклад главного ревматолога Москвы Клары Марковны Коган, чья доброта и опыт поддерживали автора на всех этапах научных исследований. Выход книги был бы невозможен без побуждающего участия и советов, одновременно критических и доброжелательных, профессора Владимира Викторовича Цурко, за что ему - низкий поклон.

И последнее. До конца своих дней автор пронесет в сердце благодарность и любовь к Артуру Владимировичу Петровскому. В памяти он останется не только крупнейшим ученым-психологом ХХ в., президентом Российской академии образования, профессором и обладателем престижнейших профессиональных наград, но и глубоким, отзывчивым и бескорыстным Человеком, жизнь которого была неотделима от науки и исследования человеческой природы. Его высокий пример стал решающим и путеводным в выборе пути для многих молодых исследователей, к числу которых относит себя и автор настоящей книги.

На протяжении ХХ в. не ослабевал интерес к феномену кальциноза различных структур организма. Обсуждались возможность гистотропизма при этой патологии [367], условия тканевой кристаллизации кальция, связь с предрасполагающим гиперпаратиреозом [82, 94] и последующей гетеротопической оссификацией [81]. Одинизосновных вопросов также оставался открытым: возможно ли кальцинирование интактных, совершенно здоровых тканей, или адсорбции кальциевых солей должно предшествовать травматическое, воспалительное, дистрофическое или какое-либо иное поражение соответствующего участка. В работах различных патолого-анатомических школ (в основном немецкой и российской) разрабатывались два направления: 1) отложение солей кальция вследствие местного нарушения обмена или некроза ткани - дистрофическое обызвествление [5] и 2) выпадение солей кальция в здоровых тканях в результате общего нарушения обмена, - впервые описанные R. Virchow известковые метастазы, встречающиеся, как правило, в легких, слизистой оболочке желудка и почках [343]. В первом случае патогенетические механизмы оставались менее изученными и описывались расплывчато. Во втором - предпосылки тканевого инкрустирования физиологичны: указанные органы выделяют кислый секрет, теряют кислотные ионы, поэтому их ткани обладают более щелочной реакцией, что и обусловливает обызвествление [30].

Предполагалось, что дистрофическое кальцинирование является результатом снижения местного метаболизма и физико-химического изменения белково-коллоидного равновесия [342]. Этим объясняли, в частности, импрегнацию кальцием фиброзной гиалинизированной ткани рубцов кожи и внутренних органов, зоба щитовидной железы, стромы опухолей, очагов творожистого некроза в первичных туберкулезных аффектах [196], миоматозных узлов, некротизированных скелетных мышц, псевдоцист и отдельных погибших нейронов при токсоплазмозе [48, 175] и т.д. Именно этот механизм, по мнению ряда авторов, лежит в основе развития как третьей стадии самого атеросклеротического поражения - обызвествления бляшек в стенках сосудов [96], так и «вторичного атерокальциноза» клапанов аорты при атеросклерозе [95].

В большинстве случаев петрификация отдельных структур оказывается вариантом благоприятного исхода патологического процесса и обычно не является определяющей в выборе лечебной тактики. И лишь изредка сама по себе кальциевая инкрустация становится настолько клинически значимой, что оформляется в самостоятельную нозологическую форму. Прежде всего это относится к кальцинозу кожи, известному также под названием podagra calcarea [64, 298], и вышеупомянутому инволютивному поражению аортального клапана, обозначаемому как сенильный идиопатический кальциноз устья аорты (СИКУА) и приводящему к формированию аортального стеноза (АС) у лиц пожилого и старческого возраста.

АД - артериальное давление

АК - аортальный клапан

АС - аортальный стеноз

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

ВМР-2а - Bone Morphogenetic Protein-2a

иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающий фермент

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

НПВС - нестероидное противовоспалительное средство

ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция

ПТГ - паратиреодный гормон

РЛ - ревматическая лихорадка

СИКУА - сенильный идиопатический кальциноз устья аорты

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО-α - фактор некроза опухоли-альфа

ФКГ - фонокардиография

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭФИ - внутрисердечное электрофизиологическое исследование CHS - самое крупное геронтологическое исследование

NYHA - Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация

TGF-beta - Трансформирующий β-фактор роста

«Парижский портной, еще не старый, пообедав, вышел из дома, но, не пройдя и 40 шагов, неожиданно упал и умер. Тело его было вскрыто, но никаких болезней не нашли, кроме того, что три обособленные створки в основании аорты были окостеневшими ^[1] ». Таково первое в мировой истории описание сенильного кальцинированного стеноза устья аорты, сделанное Bonet в 1679 г. [98].

Реально на возможность кальцинирования клапанного аппарата сердца впервые обратили внимание в середине XIX в. Причем изначально объектом изучения стал именно аортальный клапан. Вероятно, это было связано с тем, что, во-первых, до стадии кальцинирования митрального клапана, развивающейся в исходе ревматического вальвулита и порока, больные в доантибиотиковую эпоху, как правило, не доживали и, во-вторых, секция лиц, умерших вне стационаров, способная принести дополнительные данные, не была явлением распространенным.

В 1847 г. Lloid, проводя вскрытие больного 52 лет с тяжелым АС, обнаружил трехстворчатый клапан, створки которого подверглись массивной оссификации и пропускали лишь кончик зонда [270]. Вслед за ним Wilks и Moxon дали примечательную ремарку: «Эта петрификация является весьма частой причиной простого аортального стеноза. Изменения нарастают до тех пор, пока не превращаются в неподвижные массы камня, а просвет аорты уменьшается до маленькой щели. Некоторые примеры вы можете иногда встретить в случаях внезапной смерти бодрых, никогда не болевших стариков» [386].

Но, учитывая относительно небольшую продолжительность жизни в позапрошлом веке, наиболее часто кальциевые депозиты обнаруживались при вскрытии больных с врожденным двустворчатым аортальным клапаном. Первое описание было дано в 1844 г. Paget, предположившим, что такой клапан в силу патологического (или, говоря современным языком, дисэмбриогенетического) развития имеет не просто необычный внешний вид и несовершенную структуру, но и «очень подвержен заболеваниям» [318]. Само по себе отложение кальция, начинавшееся в данном случае в 40-45 лет, рассматривалось им как болезнь. Несколькими годами позже Peacock, описавший три случая стеноза устья аорты на фоне кальцинированного бикуспидального клапана, утверждал, что естественной эволюцией бикуспидального клапана является утолщение, ригидность и оссификация его створок, а затем и АС [321]. Кажется естественным, что Osler в своих ставших классическими работах, посвященных подострому инфекционному эндокардиту, неоднократно встречал покрытый вегетациями двустворчатый аортальный клапан, но ни разу не находил развившихся на этом фоне как стеноза, так и явлений выраженного кальциноза створок [315]. Лишь 40 лет спустя при этой патологии Levis и Grant описали случай «кальциевого склероза» у одного из одиннадцати пациентов с бикуспидальным аортальным клапаном, однако также не наблюдали АС у этой категории больных инфекционным эндокардитом [266]. Эти данные представляют интерес сегодня, когда в результате использования эффективной и ранней антибактериальной терапии частота если не стенозирования, то, во всяком случае, кальцинирования значительно возросла.

В 1904 г. Munckeberg опубликовал данные секций двух пожилых мужчин [294]. В обоих случаях отмечалась массивная петрификация аортального клапана. При этом обращала на себя внимание интактность митрального клапана. Автор не исключал возможности предшествовавшего кальцинозу воспалительного процесса, но в качестве основной выдвинул другую версию. По его мнению, обызвествление клапанного аппарата может быть следствием изнашивания его структур, которое в будущем часто будут обозначать английской фразой «wear and tear». Он провел параллель с артериосклерозом, при котором кальцинирование закономерно и природу которого он также рассматривал как дегенеративную [39]. Даже на своем рисунке он изображает многочисленные кальциевые депозиты в аортальной створке на фоне жировой инфильтрации (рис. 1). С этого времени вопрос о природе сенильного аортального стеноза становится дискуссионным и широко изучаемым. С менкеберговской гипотезой конкурировали в основном две теории: атеросклеротического поражения и поствоспалительного кальцинирования.

В России получила распространение первая из них. Начиная с экспериментальных и патолого-анатомических исследований Н.Н. Аничкова (1912, 1915, 1922, 1925 гг.), выделявшего случаи тяжелого атеросклероза с «липоидозом клапанов сердца и аорты» [5], и заканчивая работами Г.И. Цукермана, считавшего, что «убедительно доказана роль липидной инфильтрации, подтверждающей атеросклеротическую гипотезу» [99], старческий АС рассматривали в рамках общего атеросклеротического поражения сердечно-сосудистой системы. Это послужило основанием для включения атеросклероза в число основных классификационных причин изолированного АС. Существенных же исследований в этой области в СССР и России с 60-х гг. прошлого века не проводилось, а эпизодические публикации в последние десятилетия носили характер клинико-диагностических наблюдений [55, 68, 93] и случаев из практики [104].

Любопытно, что, хотя отечественный взгляд не нашел подтверждений и поддержки у зарубежных исследователей, Biermann, например, пишет: «С атеросклерозом не следует путать…​ локальное кальцифицирующее поражение клапана аорты, когда с возрастом происходит постепенное накопление кальция на аортальной поверхности клапана…​ » [131], современные данные, однако, свидетельствуют о единых для атеросклероза и СИКУА факторах риска [231].

Поствоспалительная гипотеза, распространенная в основном на Западе, предлагала искать связь кальцинирования с перенесенным когда-то инфекционным эндокардитом или, что еще более вероятно, латентным ревмокардитом. В данном случае речь идет не о простом кальцинировании давно диагностированных ревматического порока или клапанных вегетаций, а о вальвулите, прошедшем асимптомно и не приведшем впоследствии к деструкции створок или комиссуральным сращениям ^[2] .

Так, ряд исследователей указывали на наличие в кальциевых конгломератах микробных агентов. Это и послужило основанием для включения в круг предполагаемых причин СИКУА инфекционного эндокардита. Такой взгляд, впервые высказанный в первой половине ХХ в. [191], бытует и в наши дни. Albertini тогда писал, что «в таком случае имеет место умеренная форма бактериального эндокардита при сравнительно благоприятной защитной реакции организма и течении заболевания, без рассеивания бактерий из эндокарда в систему кровообращения» [109]. Другими словами, речь может идти как бы о «минимальном эндокардите» с очень незначительной клапанной инвазией слабовирулентной и в основном условно-патогенной флоры. Вызванного ею незначительного вальвулита будет достаточно для развития через многие годы кальциноза клапанного аппарата аорты, причина которого будет не до конца ясна врачам.

Такая постановка вопроса имела достаточно широкий резонанс в мире и весьма неоднозначную оценку. С одной стороны, инфекционный эндокардит - вполне очерченная нозологическая форма, кальцинирование вегетаций является давно известным вариантом благоприятного исхода [323], и не следует искать причинно-следственные связи с сенильным кальцинозом. Но, с другой стороны, показалась любопытной сама идея инфекционного генеза петрификации клапана. Так, в нашей стране и за рубежом стали появляться работы, посвященные «возбудителям» кальцификации внутрисердечных структур [1, 30, 55], а инфекционный эндокардит как таковой уже не рассматривался в качестве этиологического фактора порока Менкеберга.

Наряду с банальным инфекционным воспалением достаточно уверенно претендует на роль этиологического фактора другая гипотеза. Koletsky, перечисляя гистологически «ясные стигмы ревматической болезни сердца», указывал, что ни одна из них не является столь специфичной, как ашоффовы гранулемы (рис. 2, см. на вклейке) [259]. Этим он подтверждал выводы Clawson об исключительной диагностической ценности ашоффовых «телец», найденных этим автором в сердцах у 127 из 190 пациентов, умерших от острой ревматической лихорадки и хореи [153]. Исходя из этого критерия, еще в 1936 г. Karsner и Koletsky опубликовали сообщение о результатах гистологического исследования 200 обызвествленных аортальных клапанов: в 196 случаях (98%) ими были обнаружены признаки ревматического поражения. Авторы подтвердили свое мнение в публикации 1947 г. [247]. Данные других исследователей, правда, при менее репрезентативных выборках, скромнее. Так, Clawson нашел гранулемы лишь у 7 из 54 пациентов (13%) с изолированным кальцинированным АС и у 9 из 68 пациентов (13%) с сопутствующим кальцинозом других клапанов [154]. Hall и Ichioka описывают наличие гранулем Ашоффа-Талалаева у 9 из 19 больных (47%) с изолированным поражением аортального клапана и у 7 из 12 больных (58%) с сопутствующей патологией митрального клапана [214].

Ряд исследователей на страницах медицинской периодики выступили с возражениями. Так, Campbell пишет, что «эти авторы находились под влиянием принятых взглядов, что все случаи клапанных поражений, кроме сифилитических, есть ревматические» [146]. Сейчас сложно дать объективную оценку тем данным, но, вероятно, это были секционные находки у людей не столь пожилых и без выраженных известковых отложений. Именно к таким выводам приходишь, изучая мнение современных патологов, утверждающих, что у старых пациентов с кальцинированным стенозом редко находят признаки преморбидного повреждения, так как сама массивность петрификации всегда маскирует признаки быть может когда-то перенесенного ревматического эндокардита. Например, в обширном секционном материале (228 случаев изолированного кальцинированного АС) Dry и Willius не нашли ни одного случая морфологически подтверждаемого ревматического анамнеза [174]. Но это не послужило причиной отказа от воспалительной теории. В 60-е гг. ХХ в. даже распространилось представление о чистом обызвествленном стенозе аортального клапана как о следствии либо эндокардита, возникшего во время внутриутробной жизни, либо дисэмбриогенетического порока, аналогичного чистому вальвулярному стенозу легочной артерии. Б. Йонаш пишет: «Большинство авторов полагают, что обызвествление аортальных клапанов и их кольца, как правило, имеет воспалительное происхождение. Дегенеративно-механическому генезу не придается никакого значения, или эти факторы считаются весьма второстепенными» [50].

Возникшая полемика между сторонниками постревматической и постинфекционной воспалительных теорий описывалась нами в научной периодике [41]. Существенно то, что наметившийся в первой половине века подход привел к двум бытующим теперь за рубежом взглядам. Один из них предполагает, что ревматический вальвулит, даже не оставив стойких гранулематозных повреждений, делает клапан более ранимым в будущем, в значительной степени повышая риск структурной дегенерации [236] и позволяя рассматривать сенильный аортальный стеноз действительно как дегенеративный, но это есть поствоспалительная дистрофия, постревматическая дегенерация; при этом перенесенное воспаление как бы детерминирует соединительнотканную деструктуризацию створок в пожилом и старческом возрасте, оказываясь своего рода предиктором кальцинирования клапанного аппарата аорты. Согласно другому взгляду, старческий кальцинированный стеноз является не столько результатом инфекционного эндокардита, сколько сам по себе может вызываться персистирующим в аортальных створках инфекционным возбудителем [323], т.е. речь вообще идет о совершенно самостоятельной нозологической форме.

Здесь хотелось бы остановиться на исследовании, которое было предпринято нами в 1997-2000 гг. и позволило не только совершенствовать дифференциальную диагностику сенильного аортального стеноза, но и поставить точку в почти вековой дискуссии о связи между СИКУА и ревматической лихорадкой.

Уже более 20 лет назад американским ученым Y.D. Zabriskie был выделен самый точный маркер ревматической лихорадки (РЛ) - генетическая память в виде аллоантигена D 8/17, который экспрессирован на мембране В-лимфоцитов и связан с восприимчивостью к ревматизму [390]. По данным Zabriskie, этот маркер практически не выявляется у здоровых людей (график 1). В противоположность этому, как показала в 1996 г. Н.А. Шостак, у пациентов, перенесших в детстве или юности ревматические атаки, он выявляется в 96% случаев [106].

Нами были обследованы 112 пациентов с сенильным АС I-III степеней в возрасте от 65 до 83 лет (средний возраст составил 71,83±3,21 года). В контрольную группу были включены 30 пациентов с РЛ в анамнезе, чей возраст составлял от 62 до 76 лет (средний возраст 69,31±1,13 года). У всех была исключена активная фаза процесса и сопутствующие воспалительные заболевания в стадии обострения, а также выявлены признаки АС с кальцинозом II-III ст. в сочетании с недостаточностью АК и/или повреждением митрального клапана, приведшими НК IIБ-Ш ст.

После проведения полного физикального, клинико-лабораторного и эхокардиографического исследований все пациенты прошли иммуногенетическое тестирование на носительство аллоантигена В-лимфоцитов D 8/17. В результате у всех пациентов контрольной группы реакция оказалась положительной. У 2 больных (5,1%) с сенильным АС при повторных исследованиях выявлено носительство аллоантигена D 8/17, что не превышает известного предела положительных значений у здоровых людей. У 94,9% пациентов основной группы вне зависимости от степени АС наблюдалась отрицательная реакция [47].

Таким образом, нами впервые в мировой практике у пожилых больных с кальцинированным АС с помощью моноклональных антител D 8/17 проведено исследование на выявление В-лимфоцитарного маркера ревматической лихорадки, продемонстрировавшее высокую эффективность иммуногенетического тестирования в дифференциальной диагностике приобретенных пороков сердца в геронтологической клинике. Отсутствие аллоантигена В-лимфоцитов у 94,9% обследованных опровергает гипотезу о преморбидном латентно перенесенном ревматическом вальвулите как предикторе сенильной петрификации створок и позволяет с высокой степенью вероятности исключить ревматическую природу данного клапанного дефекта.

Публикации последнего времени отражают в основном развитие кардиохирургических аспектов этой проблемы: отрабатываются показания к оперативному лечению, обсуждается наиболее удачная хирургическая тактика, исследуются возможности проведения операций у больных более старших возрастных категорий. Эта тема будет рассмотрена ниже. Большой интерес к вопросам коррекции обсуждаемого порока своевременен и свидетельствует о фундаментальных знаниях и глубоких теоретических наработках, накопленных западной наукой в предыдущие десятилетия.

Между тем в 90-е гг. прошедшего века наблюдается возвращение к изучению этиологии и патогенеза СИКУА и вызванного им АС. Появляются данные об участии в его развитии антигенов гистосовместимости системы HLA и влиянии остеопонтина ^[3] , о своеобразных иммунологических характеристиках дегенеративного кальциноза и специфической для сенильной дистрофии клапанной инфильтрации, о факторах риска и костно-хрящевой метаплазии петрификатов в створках. Этим темам посвящены соответствующие разделы настоящей книги.

Адресатами данной книги являются практические врачи: терапевты, кардиологи, гериатры, ревматологи, профессиональная жизнь которых (особенно при большом стаже) способствует, с одной стороны, внимательному и объемному пониманию диагностических и лечебных подходов к той или иной патологии, с другой - утрате теоретических основ и тонкого знания «нормы», закладываемых еще в медицинском вузе. Именно это послужило причиной включения в книгу небольшого раздела с напоминанием анатомических и гистологических характеристик органа, заболеванию которого она посвящена.

Отрезок аорты от места выхода ее из левого желудочка до места отхождения плечеголовного ствола называется восходящей аортой (aorta ascendens). Начальная часть этого отдела колбообразно расширена и носит название луковица аорты (bulbus aortae). Надо признаться, что на всем протяжении аорты это самый широкий участок вообще. В луковице расположены три аортальные полулунные створки (рис. 3, см. на вклейке), вместе формирующие аортальный клапан (valvula semilunaris aortae). Створки, обозначаемые как правая, левая и задняя, не будучи прижатыми к аортальной стенке, ограничивают собой карманоподобные полости - синусы Вальсальвы. Из них над правой и левой створками берут начало венечные артерии, за что сами створки иногда называют коронарными: a. coronaris sinistra кровоснабжает преимущественно переднюю стенку сердца, тогда как a. coronaris dextra - заднюю.

Полулунные клапаны прикреплены наружным краем к стенке аорты. Их свободные вогнутые края, обращенные в просвет, укреплены плотной фиброзной каймой.

В середине каждого из них имеются небольшие утолщения - аран-циевы узелки (nodulus Arantii), способствующие максимальной герметичности закрытого клапана. Наружный край створки, оказываясь местом перехода сердечного эндокарда в сам клапан, более прочен, и только вблизи свободного края остается тонкий полупрозрачный участок полулунной формы. Макроскопическое строение претерпевает некоторые изменения в течение жизни человека. Как отмечает С.Г. Горохова, с возрастом несколько увеличивается ширина створок, происходит краевое, иногда узловатое их утолщение, аранциевы узелки утолщаются и делают линию смыкания более очерченной [28].

Как известно, во время систолы желудочка под давлением крови клапаны оттесняются к стенке аорты, открывая ее просвет (рис. 4, см. на вклейке). В момент диастолы под обратным давлением столба крови они отходят от стенки сосуда, образуя карманы, наполняющиеся кровью. Их свободные края смыкаются и закрывают просвет, препятствуя обратному движению крови. Такова макроанатомия и «простая» физиология аортального клапана.

Гистологически в створке выделяют три слоя: внутренний, средний и наружный. По данным Ю.И. Афанасьева и соавт., «внутренний слой, обращенный к желудочку сердца, представляет собой продолжение эндокарда (рис. 5, см. на вклейке). Эндотелий этого слоя характеризуется наличием пучков субмикроскопических филаментов толщиной 5-8 нм и многочисленных пиноцитозных пузырьков. В подэндотелиальном слое содержатся фибробласты с длинными тонкими отростками, которые в виде консолей поддерживают эндотелиальные клетки. К подэндотелиальному слою прилежат плотные пучки коллагеновых фибрилл, идущих продольно и поперечно, за которыми следует смешанная эластико-коллагеновая прослойка. Средний слой тонкий, состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, богатой клеточными элементами. Наружный слой, обращенный к аорте, кроме эндотелия, содержит коллагеновые волокна, которые берут начало от фиброзного кольца вокруг аорты» [8].

Любопытно, что приведенная выше цитата - это все, что написано об аортальном клапане в «главном» современном вузовском учебнике по гистологии. Пожалуй, для студентов, равно как и для практикующих врачей, этой непритязательной короткой справки действительно достаточно. Но, без сомнения, такой подход несколько упрощает представления об ультраструктуре разбираемого органа. Не столько для запоминания, сколько для формирования, можно сказать, «уважительного» отношения к крошечной аортальной створке позволю себе привести фрагмент из уже упоминавшейся статьи Munckeberg (1904), почти половину которой, т.е. 12 (!) журнальных страниц, автор посвятил «нормальному» аортальному клапану.

«…​Клапан состоит из трех слоев, причем симметрия отсутствует (рис. 6). Еще при мелком увеличении отчетливо видно продольное расположение желудочкового (I) и поперечное расположение аортального (III) слоев. При более сильном увеличении можно определить следующие особенности: 1) непосредственно под эндокардом желудочковой стороны клапана расположена зона а, в которой обнаруживаются тонкие, окрашиваемые красным волокна соединительной ткани, расположенные то продольно, то поперечно без определенного порядка, между которыми расположены бледные ядра. Последние в соответствии с расположением волокон лежат поперечно или продольно и по-разному воспринимают окраску: некоторые выглядят более зернистыми и без ядрышек, другие - короткие, овальной или веретенообразной формы, темнее и окрашиваются более гомогенно. В этой зоне выявляется слой желтой окраски b, в котором под иммерсией видны продольно расположенные несколько извитые, почти не воспринимающие окраску волокна. Между ними наблюдаются тоже продольные очень нежные волокна соединительной ткани и клеточные ядра, более интенсивно окрашиваемые в темный цвет. Самая внутренняя зона с, которая при маленьком увеличении видна как один слой, представлена достаточно широким пучком продольных извитых волокон, которые распадаются в более мелкие пучки с преобладанием бледных ядер. Отдельные части желудочкового слоя (α, b, c) имеют приблизительно одинаковую толщину, но a и b не всегда хорошо различимы. На препаратах, окрашенных на наличие эластических волокон по Weigert, эти зоны совершенно различны: a и b пронизаны бесчисленными очень мелкими и тонкими эластическими волокнами, которые в а пролегают продольно, а в b, как правило, поперечно. На границе между b и с находится, подобно эластике артерий, прослойка очень грубых продольно расположенных волокон, которые не образуют собственной пластинки. Более слабые, но достаточно отчетливые извитые филаменты протягиваются по всей зоне с и везде параллельны поверхности клапана. На рубеже с со вторым слоем (II) снова образуется эластический слой, который все же тоньше, чем между b и с.» [39].

Описание Munckeberg, конечно, уникально. Когда - строка за строкой - изучаешь его работу, невольно забываешь, что 28-летний немецкий патолог не пользовался электронным микроскопом. В те годы его сообщение существенного резонанса не вызвало; о нем не упомянуто даже в статье о Менкеберге в крупном немецком биографическом справочнике, хотя перечисляется целый ряд других его работ [132]. Но уже через полтора десятка лет к обсуждению этой публикации вернулись. И не только потому, что в ней среди разбора другой клапанной патологии встречается первая попытка обоснования причин клапанной петрификации, но и потому, что скрупулезность гистологического исследования вызывает искреннее восхищение.

Представления о гистологии аортального клапана в последние годы основаны на методах ультрамикроскопии и ориентированы на создание идеальных лепестковых протезов. С.А. Салтыков высчитывал относительные объемы структурных компонентов соединительной ткани в аортальном клапане методом точечной морфометрии на фотоувеличителе при конечном увеличении каждого фотонегатива, выполненного на электронном микроскопе, в 40 000 раз [83]. Эти исследования выявили на фоне общих принципов соединения и ориентации тканевых элементов существенные различия в строении отдельных элементов клапана, отражающие их функциональные особенности при восприятии нагрузок. (И опять же, как не воздать должное Менкебергу, который за две трети века до этого виртуозно описал сходства и различия в строении разных участков одной и той же створки, опираясь лишь на возможности своего цейсовского микроскопа.) Структурные особенности аортального клапана как биомеханической конструкции объясняют гемодинамическое влияние такого фактора риска, как артериальная гипертензия [78]. Кроме того, применение компьютерного анализа соединительнотканных соотношений позволило выявить значительные возрастные изменения в содержании коллагена, гликозаминогликанов и гексоз в створках аортального клапана у женщин [79].

В нашей стране традиционно рассматривали три основные причины приобретенного аортального стеноза: ревматизм, инфекционный эндокардит и атеросклероз. Именно эта триада цитировалась в основополагающих руководствах и учебниках.

Так, Ф.И. Комаров (1990) считает, что «причиной сужения устья аорты чаще всего является ревматизм. При септическом эндокардите может развиться разрастание полипоидно-тромботических масс на клапанах аорты с их обызвествлением. В настоящее время считают, что кальциноз аортальных клапанов у лиц пожилого возраста развивается на фоне атеросклероза» [56].

По мнению Е.И. Чазова (1992), «довольно часто обнаруживаемый на секции пожилых лиц изолированный клапанный стеноз с обызвествлением клапанов (порок Менкеберга) развивается на фоне предшествующего атеросклеротического поражения…​» [101].

В.И. Бураковский (1989) после упоминания о ревматизме и инфекционном эндокардите в генезе приобретенных аортальных пороков отмечал, что «незначительную роль в этиологии…​ играет атеросклероз, который обычно в преклонном возрасте может привести к формированию кальцинированного стеноза аортального клапана» [13]. Правда, рядом авторов в качестве возможной причины стеноза наряду с ревматизмом и атеросклерозом обсуждался врожденный порок сердца.

Г.И. Цукерман еще в 1970-х гг. пытался поставить точку в этом вопросе и, опираясь на работы советских и зарубежных морфологов, утверждал, что, с одной стороны, «убедительно доказана» роль липидной инфильтрации, подтверждающей атеросклеротическую гипотезу, с другой стороны, следует признать главенствующее значение ревматизма в этиологии аортального стеноза [99].

Между тем за рубежом уже более 30 лет придерживаются иной точки зрения. Она последовательно рассматривается в англоязычных источниках, охватывающих 1960-1980-е гг., что и было отражено в западной классификации причин АС.

D.P. Kelly и E.T.A. Fry (1995) пишут: «Аортальный стеноз у взрослых может быть результатом: (1) кальцификации и дистрофических изменений нормального клапана, (2) кальцификации и фиброза врожденного двустворчатого аортального клапана или (3) ревматического поражения клапана» [251]. Сразу отметим, что патогенетически первые два пункта совершенно идентичны. Инфекционный эндокардит авторы даже не упоминают, справедливо относя его, скорее, к группе причин недостаточности клапана.

Интересные уточнения приводит J.A. Goldstein (1994). Упомянув одностворчатые и двустворчатые аортальные клапаны и перейдя к ревматизму, он пишет, что «изолированный аортальный стеноз обычно свидетельствует о неревматической этиологии». Быть может, это утверждение кому-то покажется спорным, но интересно другое. Под третьим номером он выставляет изолированный кальциноз аортального клапана и подчеркивает, что это «наиболее частая причина аортального стеноза (выделено автором. - И.Е)», прогрессирование которого происходит «более выраженно, чем при ревматическом и врожденном пороках» [27].

E.Braunwald также приводит три основные причины аортального стеноза в том же порядке:

Приведенные цитаты наглядно иллюстрируют выдвинутый в начале тезис о разности подходов. Точкой пересечения был и остается лишь ревматизм, тогда как отечественная и зарубежная школы дополняют его каждая двумя разными этиологическими формами: первая - инфекционным эндокардитом и атеросклерозом, вторая - идиопатическим кальцинозом и кальцификацией врожденного порока (чаще двустворчатого клапана). Но следует учитывать две оговорки. Во-первых, изолированный кальциноз как трикуспидального, так и бикуспидального аортальных клапанов (рис. 7, см. на вклейке), по сути, есть один и тот же процесс, наступающий лишь в разных временных диапазонах. Во-вторых, инфекционный эндокардит в работах современных авторов фактически исключен из списка существенных причин аортального стеноза в целом и кальцинированного в частности. Так, О.М. Буткевич и Т.Л. Виноградова указывают на преобладающее значение формирующейся недостаточности аортального клапана в клинике инфекционного эндокардита [16]. Delahaye и соавт. на симпозиуме, посвященном аортальному стенозу, начали свое выступление с заявления: «Инфекционный эндокардит куда в меньшей степени связан с аортальным стенозом, нежели с аортальной регургитацией» [165].

Таким образом, по большому счету два состояния определяют разницу в методологических, диагностических и лечебных подходах в России и за рубежом: атеросклероз и идиопатический сенильный кальциноз.

Достоверных данных о встречаемости стеноза устья аорты нет. Считается, что патология аортального клапана в целом встречается у 30-35% больных с пороками клапанов сердца [68]. Из этого числа изолированные, чистые аортальные стенозы, по данным Г.Ф. Ланга [62], обнаруживаются у 4,5-6% пациентов. Подобные же цифры приводят несколько позже Э.М. Гельштейн и В.Ф. Зеленин [26]. Lesbre et al. сообщают о том, что менкеберговский стеноз в настоящее время очень распространен: он составляет 2% от всех сердечно-сосудистых заболеваний в целом и 26% от всех форм клапанных поражений в частности [264]. Б.А. Черногубов на основании результатов вскрытий 1088 трупов взрослых людей приводит следующие цифры: изолированный стеноз устья аорты наблюдался у 0,35% больных, а атеросклероз являлся причиной развития приобретенных пороков сердца в 5,7% случаев [102]. Однако в сочетании с той или иной степенью аортальной регургитации аортальный стеноз встречается гораздо чаще: по данным вскрытий больных, умерших от приобретенных пороков сердца, - в 23% [88] (по сравнению с 1,5-2% изолированного АС), по данным кардиохирургов - в 22,5% случаев. Между тем, по результатам Roberts [332], из 400 аутопсий, верифицировавших «клапанную болезнь сердца», аортальный стеноз в сочетании с регургитацией или без нее выявлен у 105 умерших, т.е. в 41% случаев.

Четкие статистические данные по аортальному стенозу как таковому отсутствуют, поэтому оценка встречаемости сенильного кальцинированного АС всегда была затруднена. Серьезные эпидемиологические исследова ния по этой нозологии до начала 90-х гг. ХХ в. не проводились, хотя Pomerance оценивает частоту кальциноза аортального клапана неревматической природы в 0,8-1,1% [325], а Т.Н. Гаврилина и соавт., проводя клинико-анатомическое сопоставление у 366 лиц, умерших в возрасте от 60 до 101 года, атеросклероз клапанов сердца наблюдают у 19% пожилых больных, и в 4,1% он «имеет выраженный характер, позволяющий отнести его к категории атеросклеротических пороков сердца» [25]. Такая частота неревматического аортального стеноза у пациентов старше 65 лет согласуется с данными Bedford et al., оценивающими эту величину в 4% [126].

По отдельным клинико-анатомическим работам можно было судить о сравнительной частоте этого порока среди других вариантов стеноза. Результаты некоторых из них, публиковавшиеся в медицинской периодике и основанные на секционном материале, приведены в табл. 1. Возраст больных - старше 65 лет.

Данные Pomerance (1972) и Normand et al. (1988) сопоставимы. Показательно, что по материалам Roberts, одного из крупнейших американских специалистов в области аортальных пороков сердца, при уменьшении репрезентативности выборки резко возрастает представленность АС именно на основе дегенеративного кальциноза.

В 1989-1990 гг. в США была реализована программа Cardiovascular Health Study, в ходе которой был обследован 5201 пациент старше 65 лет [190]. Эхокардиографически склероз (уплотнение) был выявлен у 26% обследуемых, а дегенеративный стеноз - у 2%. В категории больных старше 75 лет эти показатели составили, соответственно, 37 и 2,6%. Следует подчеркнуть, что это первое серьезное общепопуляционное исследование по частоте встречаемости менкеберговского порока. Вслед за ним Lindroos et al., по результатам другого рандомизированного популяционного эхокардиографического обследования [268], приводят сходные данные по частоте сенильного стеноза - 2,9% пожилых людей.

И еще один аспект представляется существенным при воссоздании возможной частоты встречаемости невоспалительного кальцинированного стеноза устья аорты: изолированный кальциноз как трикуспидального, так и бикуспидального аортальных клапанов с точки зрения морфологии и механизмов развития - одно и то же. Кальциевая дегенерация и последующее стенозирование при врожденном дефекте проходит по тем же патогенетическим законам, но начинается раньше в силу большей гемодинамической нагрузки на двустворчатый аортальный клапан. Другими словами, при рассмотрении вопроса с этой точки зрения частота СИКУА и АС увеличивается почти вдвое.

В настоящее время являются статистически значимыми не только данные прозектуры, но и анализ кардиохирургических находок. И хотя они не отражают в достаточной мере эпидемиологическую ситуацию, но существенно дополняют приведенные выше выкладки. Мировой опыт хирургической коррекции аортального стеноза по сравнению с общепопуляционной статистикой, безусловно, смещает акценты. Как видно из таблицы, по зарубежным секционным данным частота постревматического и дегенеративного АС примерно одинакова. А В.Х. Василенко, чей материал основан на 120 вскрытиях, сообщает следующие цифры: в 80% стеноз устья аорты был ревматическим, в 7% - связанным с атеросклерозом и в 10% - неясной этиологии [19]. Кардиохирурги приводят совершенно другие соотношения: по результатам 465 операций по клапанному протезированию при аортальном стенозе в 63,7% имел место кальцинированный бикуспидальный клапан (средний возраст 65 лет, отношение мужчин к женщинам = 1,85:1), в 26,9% - обызвествленный трикуспидальный клапан (средний возраст 73,4 года, отношение мужчин к женщинам = 0,76:1), в 5,4% - постревматический порок, в 1,5% - петрифицированный уникуспидальный клапан и в 2,6% - смешанная патология [164]. Еще более впечатляющая статистика в отношении сенильного кальцинированного АС встречается в отчетах о чрескожной баллонной вальвулопластике: 51% случаев, тогда как кальциноз бикуспидального клапана и постревматическое поражение, соответственно, 40 и 8% случаев [271].

Данных по распространению изучаемого порока нет. Статистический анализ, основанный на методе множественной регрессии, показал отсутствие расовой обусловленности у сенильного АС, тогда как принадлежность к негроидной расе коррелировала с ранним хирургическим вмешательством в группе больных с двустворчатым аортальным клапаном [292]. В остальном же остается лишь предполагать, что, поскольку у СИКУА единые с атеросклерозом факторы риска, частота менкеберговского стеноза выше в регионах со значительной распространенностью атеросклероза и ИБС. Среди прочих к их числу относятся Финляндия, Шотландия, Северная Ирландия, Соединенные Штаты, Австралия, Новая Зеландия, Англия [11] и, конечно Россия. В Азии, странах Южной и Латинской Америки, где смертность от последствий атеросклероза заметно меньше, встречаемость кальцинированного сенильного стеноза, вероятно, ниже. Но, повторюсь, это только предположения, равно как и то, что с другой стороны - на Востоке (в Японии, Индии, Китае), где продолжительность жизни традиционно выше, очевидными представляются предпосылки для возрастного изнашивания створок аортальных клапанов с последующей кальциевой инкрустацией.

Морфология менкеберговского порока изучается с начала XX в., но даже современные патологоанатомы периодически обнаруживают в кальцинированных аортальных клапанах элементы и структуры, не найденные учеными прошлого [45].

В 1965 г. Sell и Scully опубликовали результаты своих многолетних исследований по возрастным изменениям в клапанном аппарате сердца [347]. На большом секционном материале они проследили гистологическую и гистохимическую эволюцию створок, в том числе и аортальных клапанов, от младенческого до глубоко старческого возраста. Любопытно даже не столько то, что авторам удалось на доступном им микроскопическом уровне показать «дегенерацию в динамике», сколько то, что самое очевидное, самое быстрое прогрессирование этого процесса происходит до пубертата, а затем дистрофия клапанных структур протекает медленно вплоть до сенильной импрегнации солями кальция (рис. 8). Так, у 3-5-дневных детей в фиброзном кольце и створках исследователи находили большое количество параллельно расположенных гомогенных коллагеновых волокон с множеством крупных одинаково ориентированных ядер (А). А к 12-16 годам клеточность резко сокращается, сохранившиеся ядра уменьшаются в размерах, коллаген разволокняется и дезориентируется (Б). Далее фиброзный слой продолжает запустевать: на представленных в статье микрофотографиях и в их описаниях обращает на себя внимание практически полное отсутствие клеточных элементов (в том числе и фибробластов) и небольшое количество волокон в аортальном клапане лиц 50-65 лет (В). Гистологически выявляется в основном аморфный компонент соединительной ткани с той или иной степенью пропитывания плазменным белком и липидо-липоидной инфильтрацией. Последняя, накладываясь на процессы набухания и дезориентации коллагеновых волокон, стимулирует процессы фиброза. У пациентов 75-85-летнего возраста в створках на фоне жировой дегенерации практически всегда обнаруживаются в индивидуальных количествах кальциевые скопления и конгломераты (Г).

Изложенные выше наблюдения авторы отразили графически (график 2). Каждый из четырех показателей (размер и количество ядер, фиброз и дегенерация коллагена, липидная инфильтрация, кальцификация) они условно оценивали по 4-балльной шкале - ось значений, проводя сравнение в 10-летних возрастных интервалах от младенчества до 90 лет - ось категорий. Таким образом, Sell и Scully своей работой подтвердили высказываемое и раньше мнение [321] о том, что СИКУА, по сути, есть процесс физиологический, так как является проявлением естественной инволюции сердечно-сосудистой системы. Между тем несомненным оставался тот факт, что массивная неконтролируемая кальцификация створок с формированием АС патологична, и развитие сенильного стеноза устья аорты требовало дополнительного, более подробного изучения.

Современная микроскопия вносит уточнения в изложенную выше инволюционную концепцию [313]. Согласно Olsson et al., фиброзный и спонгиозный слои аортальных створок с возрастом остаются оформленными и легко разделяемыми. Клеточность фиброзы действительно резко сокращается, а коллагеновые волокна, хотя и уплотнены, но достаточно хорошо организованы. В спонгиозе же, занимающем большую часть створки, отмечается обратная картина: рыхлая соединительная ткань явно обеднена коллагеном, но более богата клетками, чем фиброзная оболочка. В целом подобные соотношения сохранялись и при развитии дегенеративного стеноза, но количество клеток нарастало в обоих слоях, за счет чего они гипертрофировались симметрично, а не изолированно. Их утолщению способствовали также интерстициальный фиброз, обызвествление и воспалительная инфильтрация.

В 1948 г. А.В. Вальтер опубликовал уникальные в своем роде собственные данные по морфогенезу менкеберговского порока [17], рассматривая, правда, свое исследование как изучение «атеросклероза аортального клапана» в динамике развития «атеросклеротического порока». Он описывал интенсивную липоидную инфильтрацию фиброзного пласта клапана на уровне замыкательной линии и на дне синусов Вальсальвы, причем отложение липоидов он наблюдал также на синусовой поверхности створок в небольших утолщениях субэндотелиального слоя. Далее имеет место петрификация липоматозных очагов. Известковые массы раскалываются, что исследователь объяснял подвижностью створок, а образовавшиеся трещины заполняются плазменными белками и новыми порциями липоидов, в которых снова откладывается кальций. Раскалывание петрификатов продолжается, а вслед за ним продолжается и кальцинирование клапана (рис. 9, см. на вклейке; кальциевые массы указаны стрелками). Фиброзное кольцо становится ригидным, створки - твердыми и малоподвижными. Развивается кальциевый аортальный стеноз.

А.В. Вальтер был последователем Н.Н. Аничкова, незадолго до этого проводившего свои классические работы по атерогенезу [6]. В настоящее время оценка «холестериновой модели» весьма критична. Так, Davis пишет, что «…​скармливание холестерина кроликам, возвестившее новую липидную эру, свершилось в России примерно в то же время, что и большевистская революция. Оба события. отвергли другие лучшие влияния. Порожденные ими положения оказались хуже чем удовлетворительными» [97]. Но если липоидоза субэндотелиальных слоев сосудистой стенки при специально разработанной диете Н.Н. Аничкову было достаточно для патолого-анатомического диагноза атеросклероза, то в свете его учения липоидоз створок аортального клапана А.В. Вальтером по аналогии рассматривался как атеросклеротический. При этом он сам приводил ряд аргументов в пользу того, что липоидоз и кальциноз аортального клапана не идентичны процессу атеросклероза аорты и артерий. Главные из них, по мнению А.В. Вальтера, в следующем:

Учитывая существующую в России и по сей день тенденцию трактовать кальцинированный стеноз устья аорты как результат атеросклероза, следует подробнее остановиться на анатомическом сравнении этих нозологических форм.

Наиболее существенными морфологическими маркерами атеросклероза, как известно, являются липосклероз и атероматоз. Теперь известно, что основным анатомическим субстратом, для метаболизма которого требуются липоиды, является миоцит [302], и именно гладкомышечные клетки утилизируют вещества, транспортируемые в артериальную стенку липопротеидами плазмы. Таким образом, началу собственно склеротических изменений предшествует не только истощение системы липолитических и протеолитических энзимов интимы, но и активная миграция в субэндотелиальные слои гладких миоцитов из медии, которые наряду с макрофагами пролиферируют и трансформируются в ксантомные (пенистые) клетки [92]. За этим следует разрастание молодых соединительнотканных элементов интимы в участках отложения и распада липидов и белков, разрушение эластических и аргирофильных мембран. Нередким компонентом бляшки является развившаяся de novo система микроциркуляции, обеспечивающая временный рост атеромы. В центре последней вскоре начинаются некробиотические процессы с образованием мелкозернистого аморфного детрита, представленного не только обрывками эластических и коллагеновых волокон, каплями триглицеридов, распадающимися пенистыми клетками и жирными кислотами, но и наиболее специфичными для разбираемой патологии кристаллами холестерина. Этот непременный элемент атероматоза был хорошо известен отечественным и зарубежным патологам с начала века [5].

Вышеприведенные данные общеизвестны. Между тем патологоанатомы, изучавшие сенильный АС, никогда не описывали в его развитии стадию фиброза («стадию фиброзной бляшки» в ракурсе атеросклеротической гипотезы). Так, после жировой дистрофии, соответствующей стадии липидных полосок и пятен при атеросклерозе, сразу развивается кальциноз («четвертая стадия атеросклеротического поражения», согласно существующей классификации). Такую последовательность наблюдал А.В. Вальтер (1948), так же морфогенез менкеберговского порока описывают современные патологи. В.Н. Шестаков (1994) пишет: «Начальной фазой этого процесса является липоидная инфильтрация обращенных к синусам Вальсальвы поверхностей клапанов. В очагах липоидоза начинается отложение солей кальция. Процесс этот медленно прогрессирует, приводя к ограничению подвижности створок» [104].

Необходимо отметить несколько существенных особенностей. Во-первых, гладкие миоциты, являющиеся важнейшими участниками атерогенеза и составляющие основу медии артерий как мышечного, так и эластического типа, практически отсутствуют в клапанных структурах сердца [215]. Во-вторых, согласно данным Sell и Scully, с возрастом в створках резко сокращается не только количество полипотентных фибробластов, но и клеточность как таковая. Это приводит к снижению активной регенерации, а затем и к убыванию волокнистого компонента фиброзной пластинки [347]. Наконец, в-третьих, старческий липоидоз створок аортального клапана осуществляется в основном за счет экстрацеллюлярно расположенного нейтрального жира. В связи с этим Edwards пишет: «Кристаллы холестерина, являющиеся столь характерной находкой в старых атеросклеротических поражениях, отсутствуют при кальцинированном аортальном стенозе» [179].

Патолого-анатомическая картина сенильного АС отличается от таковой при ревматическом пороке. Касается это прежде всего степени и характера деформации створок. При пороке Менкеберга деформация, как правило, вторична по отношению к кальцинозу и выражена незначительно, тогда как при ревматическом стенозе устья аорты обызвествляется клапан, уже измененный основным поствоспалительным склеротическим процессом (рис. 10, см. на вклейке). Макроскопически с аортальной стороны клапана, в отличие от ревматического поражения, обычно отсутствуют комиссуральные сращения (рис. 11, см. на вклейке), и образующееся при значительном стенозе щелевидное отверстие между петрифицированными створками напоминает символ автомобильной компании Mercedes [324]. Массивные отложения кальция с большей или меньшей степенью изъязвления начинаются с фиброзного кольца и, распространяясь практически по всей створке, но не достигая ее края, медленно заполняют весь синус Вальсальвы. Однако осторожное изучение этого типа АС показало, что в большинстве случаев между двумя, а иногда и всеми тремя створками имеются своеобразные кальциевые «псевдосращения» с желудочковой стороны клапана [307]. Они не вовлекают свободные края створок, а расположены значительно ниже, что и делает их менее заметными при обычном осмотре. По мнению Normand et al., именно эти сращения, возникающие между кальциевыми массами в результате утяжеления створок, могут являться причиной развития стеноза как такового.

Этапы развития самого кальциноза клапанов сердца были прослежены на большом секционном и интраоперационном материале в серии работ А.А. Можиной и соавт. [74] и касались постревматического обызвествления митрального клапана. Эти данные в целом могут быть экстраполированы на изучаемый порок, поскольку, во-первых, хорошо соотносятся с патолого-анатомическими и классификационными подходами к кальцинированию аортального клапана [80], во-вторых, микроскопические характеристики петрификатов при СИКУА не имеют каких-либо характерных черт. Показано, что существуют три морфологические формы обызвествления: пылевидные петрификаты, пластинчатые петрификаты и крупнобугристые петрификаты. Путем использования методов гистохимии и сканирующей электронной микроскопии выявлены отличительные особенности каждого из вариантов и установлено, что они являются «разными стадиями единого, волнообразно протекающего, перманентного, неуклонно прогрессирующего процесса петрификации». В формировании сенильного АС, разумеется, имеют значение пластинчатые и в большей степени крупнобугристые петрификаты. Первые из них состоят из скоплений известковых частиц или зерен, представляющих собой микропластины с гладкой поверхностью, которые либо сливаются между собой, либо накладываются друг на друга наподобие черепицы [75]. Крупнобугристые же петрификаты сформированы из пластинчатых очагов обызвествления, которые, объединяясь и наслаиваясь, образуют огромные известковые конгломераты.

Edwards также проводил морфогенетическое изучение петрификатов, но уже в аортальном клапане [177]. Как и другие исследователи, в качестве предшественницы кальцинированного поражения он рассматривает жировую дегенерацию «травматизированной соединительной ткани» створок. Основным субстратом выступает нейтральный жир, капли которого находятся между волокнами коллагена. При этом автор подчеркивает, что жировые элементы расположены вне макрофагов и не имеют гистологического сходства с атеросклерозом. Жировые скопления увеличиваются и становятся, на его взгляд, тем ядром, вокруг которого откладывается кальций. В крупных петри-фикатах кальциевые депозиты интимно смешаны с триглицеридами, что поддерживает мнение о тесной связи кальцинирования с жировой альтерацией клапанного фиброзного слоя. В другой своей публикации Edwards также отмечает наличие первичных ядер обызвествления («пылевидные петрификаты» по А.А. Можиной), способных к росту и распространению в близлежащие структуры c постепенным развитием стеноза [178].

По макро- и микроскопическому виду аортального клапана можно достаточно четко уточнить степень кальциноза: от пылевидных вкраплений кальция до тотальной обезображивающей и деформирующей петрификации створок. Для стандартизации оценки этих изменений рекомендуется придерживаться следующих критериев.

Патолого-анатомическая классификация кальциноза [51]:

Интересный тезис выдвигает Roberts, проанализировавший патолого-анатомические характеристики трехстворчатых аортальных клапанов у 49 пациентов с изолированным стенозом устья аорты [333]. По его мнению, в данном случае имеется некий врожденный морфологический дефект, как при бикуспидальном или уникуспидальном стенозах. Только здесь он проявляется в разноразмерности створок. И если часто встречающаяся разноразмерность створок легочного ствола, учитывая невысокий градиент давления в этой области, существенного клинического значения не имеет [334], то сходное неравенство створок аортального клапана может играть роль морфологического предиктора. К таким же выводам приходят Volleberger и Becker, указывая, правда, на трудность оценки истинных размеров створок и комиссур клапана при фиброзировании и петрификации его структур [381].

Иной, но тоже необычный взгляд на проблему высказывают Levitt et al. [267]. Внешне рентгенологически и гистологически ими исследованы 26 аортальных клапанов, удаленных у пожилых больных. Скрупулезно были изучены комиссуры. При этом выявились три группы комиссур, общее число которых составляло 76: полных комиссур - 55, неполных - 7 и псевдоуникуспидальных вариантов, при которых две створки из трех врожденно сращены практически в одну, - 15 случаев. Интересным также оказалось следующее: в первой группе 72% створок имели минимальные включения кальция, а в оставшихся 28% наблюдалась легкая или средняя степень кальцификации; во второй группе кальцификация колебалась от средней до тяжелой. Наконец, створки в третьей группе в 87% случаев имели тяжелый кальциноз. Также путем тонко сфокусированного рентгенологического сканирования Levitt et al. сумели уточнить, что, помимо диффузного отложения кальциевых депозитов, в створках от мест наибольшего приложения гемодинамической нагрузки (механического стресса) кальций начинает кристаллизоваться в виде спиц, направленных в синус Вальсальвы.

Петрификацию при СИКУА описывают как «восходящий склероз», при котором процесс в аортальном клапане является первичным, т.е. независимым от поражения аорты, и приводит к стенозированию. Этому И.В. Давыдовский противопоставляет «нисходящий склероз», когда изменения распространяются с аорты на клапаны и в этом случае чаще ведут к их недостаточности, нежели к АС [29].

Из приведенных исторических и патоморфологических данных, вероятно, уже понятно, что этиология менкеберговского порока до конца не ясна [36]. Этот факт нашел отражение и в общепринятом названии кальциноза аортального клапана - идиопатический, используемом Braunwald [142] и другими исследователями. Причем, если бы природа патологии была атеросклеротической, это тоже вряд ли удовлетворило бы патоморфологов и клиницистов, поскольку в конечном итоге этиология атеросклероза, в отличие от его патогенеза, до сих пор остается малоизученной.

Единственной оформившейся этиологической теорией стала идея инфекционного генеза кальцификации. Первые предположения такого рода появились как за рубежом [55], так и в СССР [1, 30] в 1950-60-е гг., однако они основывались на единичных описаниях случаев кальциноза внутрисердечных структур при инфекционном процессе в сердце. Упоминая нестерильные кальциевые конгломераты, авторы в большинстве своем описывали исход инфекционного эндокардита, объясняя обызвествление бактерий в вегетациях как способ защититься от воздействия антибиотиков и иммунных сил организма.

Изучение бактериальной природы кальциноза имеет значение для кардиохирургов, поскольку при протезировании обызвествленных клапанов наблюдается высокая частота тяжелых гнойно-септических осложнений [58]. Последние - медиастинит, сепсис, эмпиема плевры, нагноение раны, параклапанные фистулы и др. - чаще всего развиваются у пациентов с II-IV степенью кальциноза, что, вероятнее всего, по мнению авторов, является следствием генерализации инфекции при разрушении кальциевых конгломератов. Бактериологическое исследование петрификатов из интраоперационного материала от 150 больных с приобретенными клапанными дефектами было проведено Ю.Л. Шевченко и соавт. [103]. При культивировании по стандартным и строго анаэробным методикам в 56% случаев высеялись возбудители. Среди них в первую очередь - различные штаммы стрептококков и стафилококков, а также E. coli, Candida albicans, Enterobacter, Peptococcus, Veilonellae и др., в четверти случаев обнаружены микробные ассоциации. Исходя из этого, авторы оценивают внутрисердечный кальциноз как резервуар «дремлющей» инфекции. Но существенным недостатком их публикации является отсутствие сводных данных по этиологии пороков сердца, завершившихся кальцификацией и потребовавших хирургической коррекции. Учитывая приведенный ими возрастной интервал (от 16 до 64 лет), наиболее вероятными представляются первичный и вторичный инфекционный эндокардит. Это косвенно подтверждается и полиморфизмом возбудителей, столь характерным для endocarditis septica lenta на современном этапе [15, 24], и выявленными в ряде случаев микроабсцессами миокарда и фиброзных колец, инкрустированными кальциевыми массами.

Таким образом, экстраполировать эти данные на сенильный кальциноз невозможно, поскольку, как уже указывалось выше, во-первых, инфекционный эндокардит в эксклюзивных случаях приводит к формированию стеноза, во-вторых, петрификация как его исход закономерна и не является нозологически самостоятельной (рис. 14, см. на вклейке).

Кроме того, само по себе многообразие микроорганизмов, высевающихся из петрификатов, свидетельствовало против существования специфического «возбудителя кальцификации», хотя поиск его продолжался. Так, в свете инфекционной теории этиопатогенеза обращает на себя внимание публикация Peery [322], в заключение которой он делает следующий вывод: «Бруцеллез, таким образом, представляется главной причиной кальцинированного аортального стеноза на основании патолого-анатомического, клинического и иммунологического исследований». Подобный вывод, очевидно, необоснован. Например, в качестве секционных доказательств автор приводит, с одной стороны, частое развитие эндокардита у умерших от бруцеллеза больных и преимущественное поражение при этом аортального клапана, с другой стороны, наличие в анамнезе у пациентов с кальцинированным аортальным стенозом «фебрильного заболевания, диагностированного как бруцеллез». В качестве иммунологического подтверждения он использует собственные данные о положительной реакции агглютинации с бруцеллезным антигеном у 4 из 24 больных с аортальным стенозом по сравнению с 2 из 23 представителей контрольной группы. Несостоятельность этих аргументов очевидна.

Уже в этом десятилетии предпринимаются новые исследования для уточнения возможной связи между СИКУА и инфекционными агентами. Так, Е.Н. Амосова проводит серологическое обследование 46 пациентов с кальцинозом клапанов сердца, изучая уровни иммуноглобулинов к хламидийной, цитомегаловирусной и хеликобактерной инфекциям [4], и не исключает этиологического значения первой из них в зарождении кальцинатов в створках.

Из вышеприведенного ясно, что гипотеза инфекционной природы порока Менкеберга остается дискуссионной и термин «идиопатический» сохраняет свою актуальность. В связи с этим приобретают особое значение факторы риска, которым посвящено множество работ последнего десятилетия.

Согласно существующей объединенной гипотезе развития СИКУА, начальные факторы, запускающие порочный патогенетический круг, могут быть относительно незначительными и неспецифическими по природе. Такое положение вещей в медицине не редкость: хорошо известно, что инсоляция может инициировать первую манифестацию системной красной волчанки, ушиб ноги - остеосаркому, банальная ОРВИ - быстропрогрессирующий гломерулонефрит «с полулуниями». Повышенная встречаемость при кальцинированном АС ряда заболеваний и патологических состояний была замечена давно. При этом микроскопические и морфогенетические черты сходства поражения аортальных створок и обызвествления атеросклеротических бляшек (рис. 15, см. на вклейке) определили интерес к сравнению факторов риска при этих нозологиях и выявлению частных предрасполагающих условий СИКУА.

В связи с этим большинство исследований посвящено определению у больных сенильным аортальным стенозом таких показателей, как уровни холестеринемии, триглицеридемии, фосфора и ионизированного кальция, а также учету возраста, пола, антропометрических характеристик, курения, сопутствующих артериальной гипертензии и сахарного диабета, и т. д. Данные разных авторов противоречивы: совпадая в одном, они расходятся в другом. Так, Aronov et al. считают сенильный АС ассоциированным с гипертензией, диабетом, гиперхолестеринемией и снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП-Хс) [118]. Hoagland et al. на основании обследования 654 больных, у 105 из которых диагностировали кальцинированный АС, подтверждают влияние гипертензии и дислипидемии, но отрицают таковое для диабета, а также не находят связи с курением [231]. Напротив, Mohler et al., достоверно определив корреляцию менкеберговского порока с мужским полом и табакокурением, не обнаруживают ее, к собственному, впрочем, удивлению, с гиперхолестеринемией [292]. Проведенная несколько лет назад научно-исследовательская программа Jichi Medical School Cardiac Study, изучавшая участие липопротеина (а) в развитии клапанных повреждений, причисляет его к факторам риска склероза аортального клапана [202]. Deutscher et al. не только подчеркивают значение гиперхолестеринемии и сахарного диабета в развитии СИКУА, но и настаивают на их патогенетическом значении [170], тогда как Helsinki Aging Study, охватившее 577 пожилых пациентов, предлагает рассматривать артериальную гипертензию, старческий возраст и снижение индекса массы тела в качестве предикторов сенильной клапанной петрификации, а гиперхолестеринемию, курение и диабет - нет [252]. Этот короткий обзор наглядно показывает, что единая точка зрения отсутствует. В 2005 г. О.В. Андропова провела одномоментное обследование 85 пациентов с кальцинозом аортального клапана, половина которых имела документированный АС [6]. У пациентов с аортальным стенозом выявлены значимо более высокие, чем у больных без стеноза, уровни общего холестерина и липопротеидов низкой плотности в крови. У них отмечены также более высокие уровни маркеров воспаления: С-реактивного белка и интерлейкина-6. Установлена значимая связь между тяжестью аортального стеноза, нарушениями липидного обмена и системной воспалительной реакцией.

В этом вопросе, вероятно, следует признать наиболее референтными данные Cardiovascular Health Study - самого крупного геронтологического исследования в области заболеваемости сердечно-сосудистой патологии [190]. Важнейшими независимыми предрасполагающими факторами сенильного стеноза устья аорты, согласно CHS, следует считать следующие: старческий возраст, мужской пол, постепенное уменьшение роста, артериальную гипертензию, табакокурение, повышение в плазме уровня липопротеина (а) и повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности.

Механизмы влияния перечисленных факторов далеко не всегда понятны. Так, доминирование мужского пола не удается объяснить гормональной обусловленностью [349]. Развитие порока в старческом возрасте, еще недавно трактовавшемся как основа теории клапанного изнашивания (wear and tear), теперь также не до конца ясно. Гипертензия, как полагают, определяет высокое напряжение и растяжение аортальных створок, повреждая эндотелий на них и создавая условия механического стресса для клапанных структур [374]. Дислипидемия, возможно, способствует жировой инфильтрации на начальных стадиях СИКУА. Курение повышает риск старческого АС, быть может, путем неблагоприятного воздействия на проницаемость эндотелия и окисление липопротеинов, постулированное для атеросклероза [309]. Затруднено и объяснение связи менкеберговского стеноза с ростом пациента. Аналитики Helsinki Aging Study, выявившего у таких больных снижение индекса массы тела, интерпретировали эту корреляцию развитием остеопороза, уменьшение роста при котором хорошо известно [252].

Дискуссионность каждого из перечисленных факторов риска в отдельности очевидна, и их патогенетическую роль еще предстоит выяснять. Тем более что большинство приведенных исследований имеют один существенный недостаток: из числа обследованных не исключались больные с ИБС, которая сопутствует сенильному кальцинированному АС в половине случаев [181]. Разумеется, это снижает диагностическую значимость рассмотренных факторов.

Изучение мировой литературы показывает, что стройного цельного описания кальциноза клапанного аппарата сердца с точки зрения его патогенеза не предпринималось [44]. Исследования, отражающие те или иные патогенетические аспекты, проводились за рубежом в 60-70-е и особенно активно в 90-е гг. прошедшего столетия. Общепринято мнение о мультифакторности заболевания. Впервые сформулировал объединенную гипотезу Edwards [178], и исследователи придерживались ее почти три десятилетия. Смысл ее заключается в том, что кальцинированный АС является конечным продуктом в цепочке последовательных событий, происходящих в аортальном клапане. Она начинается с травматизации, обусловленной рядом возможных причин и факторов риска, действующих по отдельности или в совокупности, последующим отложением липидов и кальция. За этим следует ограничение подвижности; сужение при этом отверстия, через которое проходит поток крови, приводит к увеличению местной турбуленции и дальнейшей травматизации створок. Этот цикл с постоянным повреждением клапана заканчивается прогрессирующим нарушением функции и формированием стеноза.

В СССР же, а затем и в России за последние 20 лет вышло не более трех десятков публикаций об «атеросклеротическом» аортальном пороке, причем в основном они касались клинико-лабораторных [2, 61, 85, 87] и морфологических [76, 94] особенностей процесса, вопросов инструментальной диагностики [3, 20, 90] и хирургического лечения [33, 74, 80]. Редкие попытки обоснования какой-либо патогенетической концепции не выдерживают критики, поскольку они основывались либо на подведении механизмов атеросклеротического патогенеза под развитие «атерокальциноза» аортального клапана [21], либо на сведении природы заболевания к банальному изнашиванию [104], о котором писал еще Munckeberg.

В связи с этим особого внимания заслуживает единственная в своем роде отечественная работа, проведенная Б.П. Мищенко и демонстрирующая метаболические и регуляторные сдвиги в организме, связанные с процессами клапанной петрификации [73]. Автор исходил из положения, согласно которому кальциноз является патологической альтернативой процессу физиологической минерализации костной ткани. Неорганическим субстратом данных процессов, кроме цитратов и более чем 30 микроэлементов, является гидроксиапатит - минерал, содержащий в основном кальций и фосфор. Б.П. Мищенко изучил гомеостаз кальция и фосфора в крови и состояние гормональной регуляции фосфорно-кальциевого обмена у больных с активными проявлениями патологической кальцификации по сравнению с больными с приобретенными пороками сердца без обызвествления и здоровыми людьми. Учитывая тот факт, что печень является полифункциональным органом с высоким уровнем катаболических и синтетических процессов, которые прямо или косвенно контролируют все виды обмена веществ [34], автор счел актуальным оценить функциональное состояние печени и ее межуточного обмена у больных с дистрофическим кальцинозом клапанов сердца.

Исследования показали, что процесс развивается на фоне нормокальциемии и незначительной гиперфосфатемии. Надо отметить, что это согласуется с результатами Anderson [114], Harasaki [220], Р.Г. Напетваридзе [76] и нашими данными. Показательными оказались нарушения гуморальной регуляции водно-электролитного метаболизма. При оценке уровня гормонов, прямо или косвенно влияющих на фосфорно-кальциевый обмен и процессы физиологической кальцификации, выявились следующие изменения. Угнетение секреции паратгормона паращитовидными железами отмечалось лишь у больных с III степенью кальциноза, а на более ранних этапах его содержание не отличалось в обследуемой и контрольных группах. Вероятно, уровень в крови кальцитонина - кальцийрегулирующего антагониста паратгормона - куда в большей степени влияет на дистрофическую минерализацию клапана: его содержание в сыворотке у больных с кальцинозом выше, чем у пациентов с пороками сердца без кальцификации и у здоровых людей, в 1,3 и 1,6 раза соответственно, причем чем больше уровень кальцитонина, тем выраженнее импрегнация створок солями кальция. Установлена аналогичная зависимость от содержания альдостерона - минералокортикоида, приводящего к патологической кальцификации опосредованно через влияние на количественный и качественный состав тканевой жидкости.

Известно, что на физиологическую и патологическую минерализацию оказывают влияние биологически активные формы витамина D [9]. По мнению В.Б. Спиричева, среди них важнейшее место занимает самый активный из метаболитов 1,25-диоксихолекальциферол, образующийся в почках, а также его предшественник 25-оксихолекальциферол, концентрация которого в крови наиболее полно отражает обеспеченность организма витамином D [91]. Обнаружена гиперпродукция 25-оксихолекальциферола, что определяет не просто кальцификацию клапанов сердца, но и степень ее выраженности. Arnaud et al. полагают, что гормонально активные метаболиты холекальциферола способны спровоцировать дестабилизацию условий образования неорганической основы кальциноза - гидроксиапатита, действуя через снижение концентрации кальция, значительное увеличение содержания фосфора и защелачивание среды [117]. Интимные механизмы такого влияния до конца не ясны. Обсуждается влияние дериватов 25-оксихолекальциферола на гиперпродукцию кальцитонина и непосредственно на эктопическую минерализацию створок, подобно эндохондриальному развитию костной ткани [314].

Под руководством Н.А. Шостак, с которой мы в 1999 г. впервые в России после полувекового забвения подняли тему сенильного АС как актуальнейшую научную проблематику, продолжается изучение этого заболевания с точки зрения его возможной связи с остеопорозом [105]. Сотрудники ее кафедры (Н.Ю. Карпова, М.А. Рашид) сопоставили характеристики кальцинированного аортального стеноза с показателями костного метаболизма у 76 пациентов старше 65 лет (средний возраст 74,7±6,4 года). Оценивались минеральная плотность костной ткани (МПКТ) и уровень биохимических показателей костного обмена. Нарушения МПКТ выявлены у 71% больных. Значения МПКТ поясничного отдела позвоночника находились в обратной зависимости от степени кальциноза клапана аорты (r = -0,32; p = 0,03), концентрации маркера остеосинтеза остеокальцина (r = -0,31; p = 0,004) и не зависели от показателей системного обмена кальция. Исследователями выявлена высокая распространенность остеопении и остеопороза у больных с кальцинированным аортальным стенозом, что позволило предположить взаимосвязь между СИКУА и нарушениями МПКТ.

Закономерен вопрос о причинах возникающего относительного гипервитаминоза D. Ответ на него лежит в изучении функционального статуса печени, поскольку образование 25-оксихолекальциферола происходит с участием именно ее микросомальных ферментов. Выяснилось, что гиперпродукция этого вещества и развитие у больных кальциноза клапанов сердца, особенно аортального клапана, происходят параллельно повышению активности эндоплазматического ретикулума гепатоцитов. С последним связано и увеличение содержания в сыворотке щелочной фосфатазы, что, как оказалось, имеет самостоятельное патогенетическое значение.

После открытия в организме эндогенных тканевых ингибиторов образования и роста кристаллов гидроксиапатита, таких как пирофосфат, фосфоцитрат и др. [351], роль щелочной фосфатазы в процессах кальцификации приобрела первостепенное значение. Б.П. Мищенко изучал ее активность в каждой группе, исходя из того, что в местах патологического обызвествления в организме содержание щелочной фосфатазы нарастает и она, по существу, является регулятором кристаллизации гидроксиапатита. Автор показал, что этот показатель четко коррелирует со степенью клапанной петрификации и функциональным классом (по NYHA), а также доказал превалирование именно печеночной изоформы фермента над костной и кишечной.

В работе были продемонстрированы изменения межуточного обмена белков и углеводов в печени и зависимость дистрофической кальцификации клапанов от активности внутриклеточной регенерации гепатоцитов. Так, при ухудшении функционального состояния печени и нарушении внутрипеченочной гемодинамики кальцинирование створок замедляется, а в условиях восстановления гепатоцеллюлярной регенерации риск кальциноза клапанов опять возрастает.

На основании проведенных экспериментальных исследований, клинических наблюдений и анализа научной литературы Б.П. Мищенко предлагает два типа развития дегенеративной клапанной петрификации. Пассивный тип связан с избыточным поступлением кальция в створки клапанов и с образованием в межфибриллярном пространстве переходных фосфорно-кальциевых соединений с последующим их превращением в кристаллы гидроксиапатита. Формирование и рост последних, определяющие интенсивность развития кальциноза клапана, определяются многими условиями, складывающимися в веществе соединительной ткани створок: концентрационным соотношением кальция и фосфора, реакцией среды, содержанием ингибиторов образования и кристаллизации гидроксиапатита. Этот тип дистрофической кальцификации более характерен для большинства больных, включая и пациентов с приобретенными пороками сердца ревматической этиологии, у которых кальциноз клапанов развивается длительное время.

Активированный тип определяется повышенным накоплением в структурах клапана фосфора и образованием метастабильного соотношения фосфора и кальция с первичным формированием кристаллов гидроксиапатита либо фосфорно-кальциевых соединений, активно трансформирующихся в последний. Все это ведет к интенсивному формированию кальциноза. Аналогичные процессы наблюдаются, согласно нуклеарной теории кальцификации, в ростовой зоне костной ткани [376]. Ускоренному формированию и интенсивности развития кальциноза способствуют дисбаланс Caрегулирующей системы гормонов, особенно повышенное обеспечение организма активными метаболитами витамина D, а также состояния, приводящие к гиперферментемии щелочной фосфатазы как регулятора роста и образования кристаллов гидроксиапатита в тканях. Кроме того, на это влияют защелачивание межтканевой среды, активирование внутриклеточной регенерации гепатоцитов, нарушения водного обмена по типу внеклеточной гипергидратации (отека). Последний фактор наиболее выражен в случае, если порок привел к развитию «застойной» печени.

Исследования Б.П. Мищенко в полной мере демонстрируют условия развития кальциноза, патогенетически освещая функциональное и биохимическое состояние макроорганизма как бы вокруг самого клапана. Обратная сторона проблемы - локальные гемодинамические, клеточно-медиаторные и иммунные взаимодействия в структурах, пораженных сенильным обызвествлением створок, - подробно изучена зарубежными учеными.

Stein et al., выявившие у 10 из 19 больных кальцинированным стенозом устья аорты (53%) организованные микротромбы на створках, предположили ведущую роль повышенной адгезии тромбоцитов на клапанах в условиях турбулентного потока крови [365]. Их гипотеза состоит в следующем. Обратный ток крови, возникающий в конце систолы и захлопывающий аортальный клапан, приводит к систематическому повреждению некоторой группы эритроцитов и эндотелиоцитов створок в области синусов Вальсальвы, что определяет повышенное скопление в этой области тромбоцитов. Поврежденные клетки вырабатывают тромбопластин, запускающий активацию протромбина в тромбин. При местном истощении элементов калликреин-кининовой системы и других противосвертывающих факторов в районе створок возникают условия для повышенной агрегации тромбоцитов. Появляющиеся на поверхности створок микротромбы вызывают бурную макрофагальную реакцию, приводящую к высвобождению ряда медиаторов и усугублению повреждения створок с последующим их склерозом и уменьшением подвижности. Прогрессирование процесса авторы связывают с возникновением турбулентных потоков: систолическая струя создает мощные кольцевые завихрения в синусах Вальсальвы, что усиливает разрушение эритроцитов и тромбоцитов на аортальной поверхности клапана, а струя регургитации, часто сопутствующей стенозу на поздних стадиях, за счет завихрений увеличивает тромбообразование на желудочковой поверхности. Организация тромбов ускоряет фиброзирование и последующее кальцинирование клапана.

Lee et al. изучали удаленные интраоперационно петрифицированные клапаны с помощью трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопии [263] и пришли к следующему выводу: существенную роль в развитии кальциевой дистрофии аортального клапана (и в итоге - стеноза устья аорты) играет повреждение эндотелия створок. Не высказывая предположений о причинах, они констатировали высокую интенсивность апоптоза эндотелиоцитов и нашли прямую зависимость между степенью эндотелиальной деструкции и тяжестью кальциноза. Кроме того, в эндотелии створок были выявлены специфические адгезивные молекулы (ICAM-1, VCAM-1 и Е-селектин), способствующие привлечению лейкоцитов в зону разворачивающегося процесса [28].

Otto et al. использовали методы иммуногистохимии для уточнения ранних изменений при развитии сенильного АС [317]. В некоторых участках аортальной поверхности клапана они тоже обнаружили повреждение эндотелиальной выстилки и базальной мембраны, непосредственно под которыми эластическая пластинка, расположенная обычно субэндотелиально, погружается глубоко в фиброзный слой створки (схема 1, см. на вклейке). Образовавшееся между ней и базальной мембраной пространство начинает инфильтрироваться макрофагами и липидами, достаточно рано появляются кристаллы кальция, оказывающиеся первичными ядрами кальцификации. Именно на этом этапе становится очевидным участие еще одной группы клеток, которые привлекают сейчас наибольшее внимание, - Т-лимфоцитов.

Olsson et al. исходили из того, что трехстворчатые и тем более врожденные двустворчатые аортальные клапаны после 65-70 лет у всех людей в целом оказываются примерно с одинаковыми признаками возрастной инволюции, но кальцификация развивается далеко не у всех, да и степень ее колеблется в весьма широких пределах [313]. Следовательно, механизмы здесь более сложные, нежели банальное механическое изнашивание (wear and tear). На этом пути выявился ряд интереснейших наблюдений.

Разумеется, эти данные приведены не случайно. Оказывается, по данным Olsson et al., около трети клеток интерстиция в стенозированных клапанах экспрессируют HLA-DR антиген. Частично его вырабатывают макрофаги, эпителиоциты створок и лимфоциты, расположенные в субэндотелиальных слоях и вокруг кальциевых депозитов [313]. Но преимущественно выработка HLA-DR наблюдается у вытянутых фибробластов спонгиозного и фиброзного слоев. Этот факт имеет большое патогенетическое значение.

Описанные выше звенья патогенетической схемы продемонстрировали функции двух из трех групп участников клеточной «баталии», открытой учеными в кальцинирующихся аортальных клапанах буквально в последнее десятилетие, - Т-лимфоцитов и фибробластов. Нельзя обойти и третью из них - группу макрофагов, но для этого требуется некоторое отступление.

Мы уже останавливались на том, что кальциноз мягких тканей является патологическим эквивалентом процессов образования кости и оссификации. Основной формой представленности кальция и фосфора в костях является гидроксиапатит, локальное отложение которого активно регулируется особыми белками, вырабатываемыми остеоцитами и остеокластами. Среди них Bone Morphogenetic Protein-2a (BMP-2a), Gla-протеин матрикса, неколлагеновые гликопротеиды остеонектин и остеопонтин [305]. Но все они, как оказалось, встречаются не только в костной ткани, но и в кальцинированных сосудистых тканях при атеросклерозе [137, 350], что также подтверждает мнение о сходстве кальциноза и остеогенеза [327]. Кроме того, остеопонтин, участвующий активнее остальных в процессах минерализации, имеет высокое сродство к гидроксиапатиту, также найденному в петрификатах как артериальной стенки, так и аортального клапана [115]. Последнее наблюдение требовало детального изучения.

Оно было предпринято O’Brien et al., убежденными в уникальности остеопонтина среди неколлагеновых белков из-за частоты выявления его при всевозможных патологических и дистрофических вариантах отложения кальция: от нефролитиаза [258] до атеросклероза [197]. По их мнению, остеопонтин может играть какую-то особую, доныне неизвестную роль, поскольку он способен синтезироваться в самых разных тканях организма, в которых отложение кальция в норме никогда не встречается [310]. Целью данного исследования было определить, какие клетки продуцируют этот протеин и в какой степени связан он с кальцинозом и воспалительной инфильтрацией створок. С помощью иммуногистохимических методов и гибридизации in situ было показано, что активно синтезируют остеопонтин клапанные макрофаги. Это не является их нормальной функцией: макрофаги не просто не вырабатывают этот белок в нормальных тканях, но и в неповрежденных участках «больного» клапана этого не наблюдается, хотя количество данных клеток здесь может быть таким же, как и в кальцинирующихся фрагментах [317]. Складывается впечатление, что хотя макрофаги, скорее всего, являются первичными источниками остеопонтина в тканях клапана, но процесс этот индуцирован какими-то внешними, вероятно, иммунными, факторами. Так или иначе, если Т-лимфоцитам и фибробластам отдается пальма первенства в развитии фиброзирования створок, то непосредственно за петрификацию клапана, судя по всему, на клеточном уровне ответственны макрофаги. С поиском специфических ингибиторов секреции остеопонтина связывают разработку в будущем эффективного медикаментозного лечения менкеберговского стеноза [293].

В.В. Артющик и соавт. из Белорусской медицинской академии последипломного образования провели исследование, результаты которого также не только указывают на участие иммунного воспаления в патогенезе разбираемого заболевания, но и свидетельствуют в пользу активного процесса костного ремоделирования, протекающего в кальцинированных створках аортального клапана [7]. По их данным, развитие кальцинированного аортального стеноза у пожилых является активно регулируемым процессом, а не просто результатом неспецифического, связанного с возрастом дегенеративного процесса с пассивным отложением кальция в створках клапана.

Другим ведущим медиатором развития кальциноза аортального клапана является фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), вырабатываемый клетками воспаления. В исследовании J.J. Kaden et al. (2005) изучалось воздействие ФНО-α на миофибробласты, выделенные из ткани аортального клапана. В результате этого происходила пролиферация миофибробластов с продукцией ими матриксных металлопротеиназ, которые разрушают интерстициальный матрикс, с последующим накоплением солей кальция [245].

Наряду с этими процессами в заслонках аортального клапана, как уже обсуждалось выше, накапливаются липидные элементы, примерно так, как это происходит при атерогенезе [309]. Окисленные липопротеиды, гипергликемия [248], воздействие провоспалительных цитокинов также способствуют выработке минерализующих факторов (костеобразующих протеинов), которые приводят к трансформации клеток соединительной ткани в остеобласты и накоплению фосфата кальция с развитием кальцификации заслонок и формированием гемодинамически значимого стеноза устья аорты.

Конечно, главные вопросы пока остаются без ответа. Если присутствие Т-лимфоцитов в стенозированном аортальном клапане обусловлено иммунологической реакцией, которая в конечном итоге приводит к активации фибробластов, экспрессирующих HLA-DR-антиген, и стимуляции макрофагов к аномальной секреции, то важной задачей становится идентификация антигена (или антигенов), который этими Т-лимфоцитами распознается. Их преимущественная локализация вокруг эластической пластинки и депозитов кальция предполагает, что поврежденные компоненты матричного комплекса могут быть одной из групп возможных антигенов. Другими возможными «кандидатами» могут оказаться, например, молекулы вирусных или бактериальных антигенов.

Рассмотрение патогенеза сенильного АС было бы неполным без упоминания наиболее важной реакции адаптации в ответ на обструкцию аортального клапана - гипертрофии миокарда левого желудочка (рис. 16, см. на вклейке). Повышающееся внутрижелудочковое давление вызывает увеличение мышечной массы, что приводит к нормализации напряжения стенки за счет ее утолщения, т.е. к поддержанию нормальной систолической функции [383]. Существенным фактором при этом является размер полости левого желудочка: появление признаков его дилатации можно рассматривать как первый признак надвигающейся декомпенсации [189]. Было показано, что при АС сочетание маленькой полости и толстых стенок позволяет повышать фракцию выброса при небольшом напряжении миокарда. В прошлом эта гемодинамически выгодная закономерность выявлялась в основном у детей с врожденным аортальным стенозом [172] и рассматривалась как отличительный признак адаптации именно в этой возрастной категории. В дальнейшем выяснилось, что у взрослых больных, и прежде всего у пожилых женщин, с кальцинированным стенозом устья аорты совсем не редко встречается такая же модель левого желудочка с повышенной фракцией выброса в виде своего рода «идеального» варианта гипертрофии: маленькая полость с толстыми стенками [148]. Последнее наблюдение послужило поводом для более детального изучения половых различий в течении сенильного АС. В ходе этого исследования пять изолированных ЭхоКГ-характеристик (фракционное укорочение левого желудочка, систолическое давление в нем, время выброса, сердечный индекс и значение давления в легочной артерии) показали, что сердечная функция более часто бывает угнетена у мужчин, чем у женщин в возрасте 60 лет и старше.

Благодаря гипертрофии, равную которой редко можно встретить при других заболеваниях сердца, аортальный стеноз является самым длительно компенсируемым клапанным пороком. При этом вес сердца, в норме составляющий 250-300 г, достигает 800-1000 и даже 1200 г. Адаптационные возможности могли бы быть практически неисчерпаемыми [207], если не постепенная прогрессия самого стеноза. Усиление постнагрузки закономерно влечет наращивание массы миокарда и как следствие увеличение конечного диастолического давления. Возникающая с годами гипертрофия сердечной стенки и сопряженная с ней ишемия еще до развития дилатации левого желудочка и тем более клинически значимой сердечной недостаточности приводят к диастолической дисфункции [277]. Главными факторами, приводящими к ее становлению, являются:

В условиях диастолического гипертонуса нарушаются оксигенации миокарда, и весь дальнейший ход событий будет определяться степенью нарушения энергетического метаболизма в гипертрофированном сердце (рис. 17, см. на вклейке).

В условиях возрастающих энергетических потребностей миокард используют разнообразные, но в целом те же энергетические субстраты, что и здоровое сердце. Важнейшими среди них являются жирные кислоты с длинной цепью (пальмитиновая и олеиновая), покрывающие в норме 65-70% энергетических потребностей, глюкоза (15-20%) и лактат (10-15%), но их диссимиляция в гипертрофированных кардиомиоцитах меняется (схема 2, см. на вклейке). Так, снижается уровень карнитина [272] - важного кофактора, принимающего участие в транспорте жирных кислот в митохондрии, где они окисляются. Это приводит, например, к некоторому ограничению участия пальмитата в энергетическом обмене [110]. Одна молекула глюкозы в норме метаболизируется в два самостоятельных этапа: первый из них - гликолиз до пирувата, второй - митохондриальное окислительное декарбоксилирование пирувата до СО₂ и Н₂ О. Эти этапы дают примерно равные количества молекул АТФ. Кроме того, глюкоза может преобразовываться в эндогенный резерв кардиомиоцитов - гликоген [111]. В гипертрофированном же сердце нарушается сопряжение между двумя этапами распада этого субстрата: скорость гликолиза значительно повышается, тогда как окисление молекул пировиноградной кислоты ослабевает. Учитывая то, что гликолиз одной молекулы глюкозы приводит к образованию двух протонов по пути гидролиза АТФ, а в результате окисления пирувата до СО₂ вообще не образуется протонов в чистом виде, становится очевидным, что в гипертрофированном миокарде по сравнению с нормальным усиливается образование ионов водорода. Воздействие избытка протонов в клетках двояко. С одной стороны, их накопление в сердечной мышце может напрямую ухудшать сократительную функцию [110], с другой - выход ионизированного водорода из клеток осуществляется в обмен на натрий и кальций. Кумуляция последних в кардиомиоцитах переориентирует АТФ от контрактильной функции на ионно-транспортные процессы, что также снижает эффективность сокращения.

Описанные изменения усугубляются все больше по мере нарушения диастолической перфузии крови через толщу миокарда левого желудочка, оксигенация которого в результате относительной или абсолютной коронарной недостаточности снижается. В условиях гипоксии β-окисление жирных кислот, которое в норме является основным источником энергии и вместе с тем главным потребителем поступающего в кардиомиоцит кислорода, оказывается под ударом раньше, нежели метаболизм глюкозы. Недоокисленные продукты распада жирных кислот (и в первую очередь ацетил-КоА) не только не способны участвовать в синтезе АТФ, снижают сократительную функцию клетки и повреждают мембранные структуры, но и ингибируют окисление пировиноградной кислоты [157]. При этом в условиях ишемического анаэробного гликолиза накапливающийся пируват трансформируется в молочную кислоту, избыток которой приводит к внутриклеточному ацидозу. Концентрация жирных кислот, окисление которых становится приоритетным источником энергии, резко возрастает в плазме и тканевой жидкости и при последующей реперфузии [273]. Это дополнительно усиливает нарушение сопряжения между гликолизом и окислением пирувата в сердечной мышце, так как окисление жирных кислот инги-бирует второе больше, чем первое. В результате снижение оксигенации гипертрофированного миокарда приводит к еще большей продукции водородных ионов. Возникает порочный круг.

Подводя черту под разделом о нарушении энергетического метаболизма в сердце, сформулируем следующее резюме: при тяжелом АС в ишемизированном и гипертрофированном кардиомиоците на фоне резкого снижения окисления глюкозы происходят: 1) активизация гликолиза с развитием ацидоза и накоплением в клетке протонов и 2) усиление β-окисления жирных кислот, продукты которого не только не покрывают энергетических потребностей клетки, но и повреждают ее мембрану. Это приводит к быстрому снижению сократительной способности миоцита и сердца в целом. Так, через этап сочетанной миокардиальной дисфункции диастолическая форма развивающейся сердечной недостаточности трансформируется в систолическую.

И только теперь, в завершение параграфа о патогенезе менкеберговского порока, впервые сделаем попытку сформулировать современное определение самого понятия.

Сенильный аортальный стеноз - результат генетически детерминированного аутоиммунного воспалительного процесса в створках аортального клапана, приводящего, как правило, после 60 лет к патологическому фиброзированию и/или эктопической оссификации в них, при которых уплотнение и кальциевое (гидроксиапатитовое) утяжеление створок приводит к возникновению обструкции выносящего тракта без первичного формирования комиссуральных сращений.

Такая патогенетическая дефиниция в наибольшей мере, по мнению авторов, отражает суть процесса и способствует обособлению этой нозологии от других вариантов аортального стеноза.

Возвращение к хорошо, казалось бы, известной симптоматике аортального стеноза не случайно. И причина - не в желании вновь напомнить врачебной аудитории патогенетические механизмы тех или иных жалоб и объективных признаков. Дело в том, что даже при выслушивании грубого систолического шума над аортальными точками с последующим эхокардиографическим выявлением у пожилого больного тяжелого кальцинированного стеноза терапевты (кардиологи) склонны приписывать головокружение (синкопе), ангинозные боли, сердцебиение, скорее, коронарной, цереброваскулярной или сопутствующей гипертонической болезням. При этом генез подобных жалоб при доказанном ревматическом пороке ни у кого сомнений не вызвал бы [38].

В этом отношении показательны данные М.С. Кушаковского и соавт. [61]. Ими было обследовано 109 больных (63 женщины и 46 мужчин, средний возраст 66 лет). Авторы подчеркивают, что 11 пациентов жаловались на головокружения и обмороки, которые «рассматривались поликлиническими врачами как результат повышения артериального давления, атеросклероза сосудов головного мозга или вертебробазилярной недостаточности кровотока». Другие больные отмечали частую головную боль, приступы стенокардии. Направительным диагнозом в 66% случаев служила гипертензия в сочетании с ИБС, в 21% - ИБС без гипертензии, у 10% - нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Только у 2 человек в диагнозе упоминался возможный стеноз устья аорты предположительно ревматического генеза. При обследовании у 31 больного выявился сенильный кальцинированный АС, причем все 11 пациентов, поступавших с жалобами на обмороки, относились к этой группе.

Перед рассмотрением собственно клиники АС на фоне СИКУА важно отметить два существенных аспекта.

Во-первых, немаловажным фактом являются многочисленные сопутствующие заболевания, среди которых не только три перечисленных, но и столь частые в старших возрастных группах сахарный диабет II типа, хронический бронхит или старческая эмфизема легких, остеопороз, хронический колит или дискинезия толстой кишки [35], дизурические расстройства у мужчин и женщин, нередкие мнестико-интеллектуальное снижение и склонность к депрессии и др. При таком спектре геронтологических расстройств и порожденных ими жалоб выставить предварительный диагноз сенильного стеноза устья аорты до инструментального обследования бывает не всегда легко.

Во-вторых, учитывая, что площадь нормального аортального отверстия 3,0 см² , гемодинамические проявления стеноза возникают при сужении просвета до 1,0-0,7 см² [201]. Это следует учитывать при дифференциальном диагнозе: лишь II и III степени стеноза (т.е. умеренный и тяжелый АС) способны вызвать рассмотренные ниже симптомы, а поражение клапана I степени и тем более кальциноз створок без стеноза гемодинамически практически не значимы. Таким образом, истинный генез, например, стенокардии или головокружения у старого пациента с кальцинированным стенозом устья аорты может быть уточнен только после проведения эхокардиографии [300], коронарографии или даже катетеризации сердца.

Жалобы. Кальцинированный АС, длительное время протекающий практически бессимптомно, нередко становится случайной диагностической находкой; развернутая клиника, при которой и появляются характерные жалобы, - вопрос перспективы.

Значительно раньше, чем другие признаки АС, появляется одышка. Даже если больной поступает в стационар в связи, к примеру, с участившимися обморочными состояниями, и именно синкопе врачи склонны рассматривать в качестве первой манифестации обнаруженного порока, при тщательном сборе анамнеза в большинстве случаев будет выявлена давняя одышка при физической нагрузке, выступавшая в виде «моносимптома». Появление одышки порой задолго до реальной декомпенсации Г.Ф. Ланг, а затем и другие исследователи объясняли рефлекторным повышением возбудимости дыхательного центра от барорецепторов в ответ на изменившиеся гемодинамические условия в аорте и позже - в легочном стволе [63, 66].

И лишь при развитии тоногенной и, разумеется, миогенной дилатации, т.е. фактически при срыве компенсации, одышка становится проявлением застоя в малом круге кровообращения.

Пароксизмальная одышка, развивающаяся у больных с сенильным АС во время сна, может быть связана с усилением застойных явлений в легких при брадикардии на фоне ночной ваготонии [206]. У пациентов с приступами ночного удушья высока вероятность развития острой сердечной недостаточности, клиническая картина которой будет соответствовать либо сердечной астме, либо отеку легких, что во многом зависит от степени АС [383].

Вторая по частоте жалоба - боль в области сердца. По одним данным, ее испытывает 56% больных АС [122], по другим - 90% [75, 369]. Как правило, боль носит ангинозный характер с типичными признаками стенокардии, поэтому исследователи не раз возвращались к выяснению роли коронарного атеросклероза и спазма [176, 206, 213, 218, 222, 227] в патогенезе загрудинной боли при стенозе устья аорты.

Обычно это касалось эволюции постревматического АС. Суммируя литературный материал с результатами многочисленных собственных наблюдений, Г.И. Цукерман и соавт. пишут: «Известно, что при аортальном стенозе в большинстве случаев отсутствуют сколько-нибудь значительные органические изменения венечных артерий ^[4].] » [99]. Basta et al., изучавшие патогенез стенокардии у 88 пациентов (средний возраст 57 лет) с аортальными пороками, выделили четыре группы: АС со стенокардией (n = 41) и без нее (n = 27), аортальная недостаточность со стенокардией (n = 10) и без нее (n = 10). Большинство больных из 1-й и 2-й групп имели ту или иную степень кальциноза аортального клапана и ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда; синкопе в анамнезе, соответственно, у 37 и 41%. При коронарной ангиографии лишь у 10 пациентов из 1-й группы были выявлены признаки стенозирующего атеросклероза, а у всех других обнаружены «минимальные явления коронарного повреждения» [123]. Таким образом, стенокардия как симптом встречалась у 60% обследованных, но лишь в четверти случаев была обусловлена атеросклеротическим миокардиосклерозом. Аналогичные цифры приводят Bonchek et al.: у их больных признаки достоверной коронарной обструкции при наличии ангинозных приступов обнаруживаются в 23% случаев [135].

Работ, посвященных стенокардии при сенильном АС (рис. 18, см. на вклейке), значительно меньше. Ряд исследователей считают, что кальциноз клапанов сердца можно рассматривать как маркер стенозирующего поражения коронарных артерий [28]. Любопытно, что в качестве примера приводится прямая корреляция атеросклеротической обструкции венечных артерий с кальцинозом митрального кольца, а не с поражением устья аорты. При этом распространенность ангинозных приступов при менкеберговском пороке достаточно велика, но частота стенозирующего коронаросклероза значительно меньше. Normand et al. выявляют его у 27% пациентов, причем почти в половине случаев имеются признаки мелкоочагового некроза [307]. Этот показатель в группе больных с тяжелым сенильным стенозом, обследованных Roberts et al., составил 52% (с бессимптомным мелкоочаговым инфарктом опять же в половине случаев), тогда как кальцинирование венечных артерий достигало 86% [336]. По мнению Graboys et al., грудная жаба у пожилых пациентов с кальцинированным стенозом устья аорты должна прежде всего рассматриваться как следствие этого заболевания, а не ИБС [204]. М.С. Кушаковский и соавт. считают, что в России у таких больных явно наблюдается гипердиагностика ИБС [61].

Существует несколько объяснений появления ишемической боли при кальцинированном АС (при условии, что стеноз гемодинамически значим). Во-первых, энергетические запросы гипертрофированных кардиомиоцитов повышены. В результате увеличения потребностей в кислороде и субстратах обмена веществ развивается относительная коронарная недостаточность даже при неизмененных венечных артериях, усугубляющаяся кардиотоксическим эффектом катехоламинов, в избытке накапливающихся в гипертрофированном миокарде [14]. Во-вторых, ухудшение коронарного кровотока может быть не только относительным, но и абсолютным в результате повышения коронарного сосудистого сопротивления, обусловленного усилением внутрижелудочкого и внутримиокардиального давления [181]. В-третьих, при резком стенозе и высоком внутрижелудочковом систолическом давлении, когда кровь выбрасывается в аорту в виде тонкой и быстрой струи, наблюдается падение бокового давления у основания аорты, что также затрудняет наполнение венечных артерий [182]. В-четвертых, высокая скорость кровяного потока через суженное отверстие может создавать инжекторный эффект - отсасывание крови из коронарных артерий по принципу водоструйного отсоса [54]. Наконец, в-пятых, благодаря ЭхоКГ неоднократно наблюдался при тяжелом кальцинированном АС переход петрификации на устье коронарных артерий (чаще левой) с их выраженной окклюзией на уровне главного ствола (рис. 19). Кроме того, в старческом возрасте роль стенозирующих форм атеросклеротического коронаросклероза в генезе стенокардии, как показано, возрастает в сравнении с постревматическим и кальцинированным бикуспидальным АС.

У ряда больных причиной обращения к врачу служат сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца [373]. В ранних публикациях на эту тему высказывались предположения о функциональной связи нарушений ритма с АС на фоне СИКУА, на фоне резкой гипертрофии миокарда и относительной коронарной недостаточности [279]. Сейчас от такой точки зрения отказались. При изолированном обызвествленном пороке аортального клапана, как и следовало ожидать, имеет место прямое механическое воздействие кальцинатов, распространяющихся за пределы фиброзного кольца аорты на близлежащие отделы проводящей системы [84]. Возникающие нарушения проводимости становятся результатом либо непосредственного травмирующего воздействия петрификатов, либо развития фиброза вокруг вовлеченного в процесс участка проводящей системы. Davies считает, что на органические изменения в ней указывают нарушения проводимости (например, полная поперечная блокада), не проходящие и после хирургической коррекции порока [163]. На ЭКГ у больных с сенильным стенозом чаще всего выявляют признаки нарушения проводимости по левой ножке пучка Гиса, в ряде случаев сочетающиеся с другими изменениями. Дело в том, что левая ножка подэндокардиально отходит от пучка Гиса на всем протяжении его желудочкового отдела и это совпадает с направлением наиболее частого распространения петрификатов при кальцинированном АС [87].

Многообразие типов нарушения проводимости при этом пороке обусловлено индивидуальной и типовой вариацией анатомии проводящей системы и различиями в распространении кальцинирования. Так, Mautner et al. считают, что воздействие кальцинатов на область бифуркации пучка Гиса обусловливает прогностически более благоприятные блокады правой или левой ножек либо двухпучковую блокаду, тогда как повреждение ими желудочкового отдела проводящей системы порождает различные - иногда потенциально опасные - сочетания нарушений проводимости. Это связано с тем, что левая ножка пучка Гиса функционально является трехпучковой, даже если эти пучки не оформлены как самостоятельные структуры [283].

Степень выраженности стеноза устья аорты, по мнению Dhingra et al., коррелирует с вариантом и тяжестью нарушений проводимости [171]. Это не подтверждается другими авторами, утверждающими, что направление распространения петрификатов и уровень поражения проводящей системы в большей степени влияют на тип нарушения проводимости, нежели степень стенозирования [87].

Нередкой жалобой больных являются обмороки. Считается, что синдром, характеризующийся синкопальными состояниями после нагрузки, настолько типичен, что уже сам по себе должен вызвать подозрение на наличие стеноза устья аорты [220]. Традиционным объяснением считается следующее: в работающих мышцах в ответ на накопление недоокисленных метаболитов происходит вазодилатация, приводящая к снижению общего периферического сопротивления и артериального давления и требующая адекватного повышения минутного объема сердца, что в условиях фиксированного при тяжелом АС сердечного выброса невозможно; развивающаяся системная гипотензия провоцирует обморок. Такова классическая схема. И все же патогенетические предпосылки синкопе не всегда объяснимы. Например, в первой половине XX в. считали наиважнейшим повышение рефлекторной гиперреактивности каротидного синуса [282], но сейчас отношение к этому фактору более спокойное. Сочетающаяся с активацией каротидного синуса внезапная брадикардия считается более вероятным предрасполагающим условием [331].

Наряду с описанным обструктивным многие исследователи отдают предпочтение аритмическому варианту. Schwartz et al. зафиксировали у своих пациентов различные виды нарушения ритма и проводимости, послужившие причиной обмороков [345]. По их мнению, достаточно 20-40 с желудочковой тахикардии, трепетания, или фибрилляции, желудочков, полной преходящей AВ-блокады, или асистолии, чтобы развился обморок, а при продолжении аритмии - и внезапная смерть. Пояснения дают Flamm et al., считающие синкопе при аритмии на фоне АС следствием быстро развившейся системной гипотензии в результате острой сердечной недостаточности и резкого снижения сердечного выброса при отсутствии адекватного повышения сосудистого сопротивления [187].

Наконец, Johnson объяснял синкопе и внезапную смерть активацией левожелудочковых барорецепторов [243]. Значительное повышение миокардиального тонуса через стимуляцию барорецепторного аппарата самого сердца приводит к артериальной и венозной вазодилатации, а при повышенной функциональной активности миокарда (например, при нагрузке) - и к обмороку. К тем же выводам пришли Richards et al., добавив к патогенетическому влиянию высокой барарецепторной активности левого желудочка при АС брадикардию и снижение давления в легочном стволе [238, 331]. Конечно, у пожилых больных может быть достаточно других причин: ортостатические состояния, вертебробазилярная недостаточность, сдавление пораженных атеросклерозом позвоночных артерий (синдром Сикстинской капеллы, при котором обморок возникает при переразгибании шеи) и др. Нужно также иметь в виду синдром каротидного синуса, когда потеря сознания возникает при прикосновении к шее, повороте головы, сдавлении шеи тугим воротником. Но синкопе как симптом АС - весьма грозный прогностический признак: после его появления средняя продолжительность жизни около трех лет. Следует также помнить, что эквивалентом синкопальных состояний у стариков может служить головокружение, дифференциальный диагноз которого опять же затруднителен: причинами могут быть церебральный атеросклероз, колебания уровня гликемии и АД (как в ту, так и в другую сторону), сердечная и дыхательная недостаточность и т.д.

Общая слабость, вялость, быстрая утомляемость у лиц старческого возраста закономерны и могут быть объяснены АС лишь на поздних стадиях, когда реально снижается минутный объем при физической нагрузке и развивается гипоксия тканей [120].

Анамнез. Необычность анамнеза у пожилых пациентов с СИКУА, как правило, заключается в том, что, будучи насыщенным информацией о множестве сопутствующих (относительно разбираемой темы) заболеваний, он обычно беден самой «историей» порока сердца. Если при беседе с больным, перенесшим когда-то ревматизм со сформировавшимся клапанным дефектом, врач уже предполагает возможную аускультативную картину, то после сбора анамнеза у людей с сенильным кальцинированным АС грубый систолический шум над аортальными точками для терапевта нередко оказывается неожиданностью и становится поводом для новой серии вопросов. На этом этапе важно уточнить несколько общих и частных аспектов.

К первым относятся:

В первую очередь речь идет об эмболических осложнениях. С одной стороны, на поверхности кальцинатов могут формироваться тромбы. С другой стороны, откалывающиеся кальциевые депозиты могут стать причиной ишемических инфарктов в разных органах. Первый случай кальциевой эмболии коронарной артерии был описан Moragues et al. (1950), которые в качестве единственного источника в этом случае предположили имевшийся петрифицированный АС [295]. Затем появилось еще несколько сообщений о посмертном обнаружении подобного сочетания, хотя в них и высказывались сомнения о наличии связи между менкеберговским стенозом и инфарктом миокарда [384]. Попытку прижизненного диагноза кальциевой эмболии впервые осуществил Hollenhorst (1961), обнаруживший при обследовании глазного дна «неправильной формы белесые тельца» у трех пациентов с аускультативной и рентгенологической картиной АС на фоне СИКУА и внезапной слепотой на один глаз или выпадением полей зрения [232]. При этом он, разумеется, отдавал себе отчет в теоретичности своего предположения и недоказуемости кальциевой природы этих «телец» (рис. 20, см. на вклейке).

В дальнейшем описания таких случаев стали встречаться чаще. Так, 37 случаев морфологически подтвержденной спонтанной эмболии кальциевыми массами нашли Holley et al. у 31 из 165 больных с петрифицированным стенозом устья аорты [233]. Из их числа 28 имели эмболы в крупных (n = 10) и мелких (n = 18) коронарных артериях (причем у 3 человек из каждой группы имелись и признаки старого инфаркта), другие 9 человек - в артериях почек (n = 7; рис. 21, см. на вклейке), мозга (n = 1) и глаз (n = 1). Мнение о том, что инфаркт миокарда у больных с менкеберговским пороком чаще всего оказывается следствием спонтанной кальциевой эмболии, а не первичной ишемии миокарда, высказывают Mansur et al., верифицировавшие эмбол при помощи коронарной артериографии [278]. Ranсurel et al., а затем Shanmugam et al. обсуждают в качестве возможной причины идиопатической эмболии в церебральные артерии у таких больных механическое воздействие, травму [326, 352]. В качестве редкого осложнения сенильного кальцинированного стеноза Rodrigues et al. [336], а затем Reimers et al. [328] описывают эмболию кальциевыми массами в артерии сетчатки (рис. 22, см. на вклейке). Нами наблюдалась пациентка с кальцинированным АС, которая за полгода до моего первого осмотра лечилась в офтальмологической клинике по поводу внезапно развившейся слепоты на правый глаз. Окулистами больная была признана инкурабельной, и с диагнозом «острый тромбоз центральной артерии сетчатки справа» она была выписана. Разумеется, нельзя утверждать, но не исключено, что эта пациентка может служить иллюстрацией именно к рассказу о кальциевой эмболии.

Чаще эмболия оказывается результатом оперативного вмешательства или внутрисердечных манипуляций. Folliguet et al. описывают пациента, у которого в процессе проведения протезирования аортального клапана развился инфаркт миокарда в связи с кальциевой закупоркой левой коронарной артерии [188]. Yacoub et al. сообщают о следующем клиническом наблюдении: у мужчины 61 года, поступившего со стенокардией и частыми обморочными состояниями, выявили кальцинированный АС; во время проведения катетеризации сердца у пациента возникла резкая боль в левой голени. Исследование было срочно прекращено, так как на a. dorsalis pedis sin. перестала определяться пульсация. Через час из бедренной артерии удалили крупный кальциевый эмбол [389]. Kapila и Hart приводят демонстрацию больного с множественными ишемическими церебральными инфарктами (рис. 23), возникшими непосредственно после ретроградной катетеризации сердца; кальциевый характер эмболов был доказан при проведении компьютерной томографии [246]. Kaul et al. сообщают о большом эмболе, отвалившемся от кальцинированного аортального клапана в момент протезирования и закупорившем левую плечевую артерию; в связи с этим авторы предлагают в предоперационном периоде проводить у больных СИКУА антикоагулянтную терапию [249].

Другим нередким, по мнению ряда авторов, осложнением кальцинированного АС являются желудочно-кишечные кровотечения [112]. Они не всегда проявляются очевидной меленой и могут быть выявлены случайно при обследовании пожилого пациента с дегенеративным АС и анемией неясного генеза. Первое наблюдение такого рода опубликовал Heyde (1958), и с этого времени в зарубежной литературе прочно утвердился термин «синдром Гейда», означающий сочетание стеноза устья аорты с повторными кровотечениями из кишечника [260]. Сам Heyde не смог объяснить эту связь, а лишь констатировал ее у пожилых больных с кальцинированным АС [230]. Впрочем, до сих пор единого мнения не существует. Так, Williams в качестве причины возрастающего риска рецидивирующих геморрагий из небольших мезентеральных сосудов предложил сифилитический артериит [387], но редкость этого поражения на фоне частоты синдрома Гейда была не в пользу такого объяснения. Nordstrom et al. предположили врожденные (дисэмбриогенетические) артериовенозные нарушения в подслизистом слое толстой кишки [306], однако такой трактовке резонно противопоставили высокое распространение желудочно-кишечных кровотечений при менкеберговском стенозе и эксклюзивный характер этого осложнения при врожденном манифестном АС у детей. По мнению других авторов, у больных с возрастом либо на фоне многолетнего постепенного снижения сердечного выброса [155], либо в результате формирования мезентерального артериовенозного шунтирования [195] снижается перфузия кишки, развивается ангиодисплазия подслизистого слоя с последующей гипоксией слизистой и повторными кровотечениями. Но, как показали дальнейшие исследования, у большинства пациентов не было выявлено снижения давления в артериях брыжейки, да и вновь контраргументом служила исключительная редкость геморрагических эпизодов при врожденном стенозе устья аорты на фоне схожих гемодинамических нарушений [289]. Boley et al. на основе своих морфологических находок сформулировали гипотезу эктазий, согласно которой обнаруженные ими в подслизистом слое локальные венозные расширения оказываются для микроциркуляторного русла кишки «преградой на выходе» и приводят к кровотечению [134]. А Gueron et al. не исключают в качестве патогенетического обоснования синдрома Гейда тромбоцитарную дисфункцию, приводящую к нарушению коагуляции [210]. Хотя в настоящее время накапливаются наблюдения о возможном излечении от рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений после проведения протезирования аортального клапана [138, 275], сам этот феномен так и остается до конца не изученным.

Физикальное обследование. Тот факт, что пациенты - пожилые и старые люди, накладывает определенную специфику на этот раздел, поскольку врач может найти у них признаки многих заболеваний и инволютивных процессов. Мы остановимся только на симптомах, вызванных сенильным стенозом устья аорты.

Как правило, наружный осмотр таких больных малоинформативен. Могут иметь место цианоз губ, акроцианоз, незначительная бледность кожи. На поздних стадиях процесса появляется отечность стоп и голеней. При тяжелом АС также важными факторами являются тургор кожи и тонус мышц, поскольку у пожилых пациентов повышенного питания они оказываются более объективными показателями тканевой трофики, нежели масса тела. Само же снижение массы происходит обычно медленно, и больные не заостряют на этом внимание врача. Верхушечный толчок может быть заметен при осмотре грудной клетки.

При пальпации верхушечный толчок усилен, смещен влево и вниз, нередко приподнимающий и упругий. Следует отметить, что эти характеристики выражены в меньшей степени, чем при постревматическом АС и тем более при аортальной недостаточности. Над верхней половиной грудины нередко определяется систолическое «кошачье мурлыканье» - дрожание, интенсивность которого не всегда прямо коррелирует со степенью стеноза, поскольку зависит от индивидуальных особенностей топографии средостения и распределения жировой ткани, толщины грудной кости, выраженности остеопороза, степени оссификации хрящевых частей ребер [125]. В отличие от молодых пациентов с АС, имеющих нередко медленный и малый пульс, у пожилых даже при тяжелом стенозе в силу снижения эластичности артерий и частой сопутствующей гипертензии пульс может оставаться нормальным [129].

Значение перкуссии в диагностике данного порока ограничено. При определении границ сердца в зависимости от степени гипертрофии миокарда и дилатации полостей может наблюдаться расширение зоны сердечной тупости влево и вверх. У старых больных данные перкуссии могут вводить в заблуждение из-за сопутствующих 1) инволютивной эмфиземы - необратимого расширения альвеол вследствие умеренной атрофии паренхимы легких [89] и 2) центрилобулярной эмфиземы - деструкции межальвеолярных перегородок при хроническом обструктивном бронхите (стаж курения у некоторых наших пациентов достигает 50-60 лет) [49]. При этом перкуторному определению может подлежать лишь зона абсолютной тупости сердца, и для уточнения реальных границ сердца следует использовать тишайшую перкуссию [216]. У ряда больных с тяжелым АС можно выявить расширение сосудистого пучка до 8-10 см в связи с развитием постстенотической аневризмы восходящей части аорты [217], но у наших больных это осложнение встречалось крайне редко (два случая), в связи, вероятно, с повышенной ригидностью и атеросклеротической инкрустацией аортальной стенки у пожилых людей.

Наибольшее значение в постановке диагноза АС имеет аускультация сердца. I тон над верхушкой сердца может не изменяться, но в силу функционально-гемодинамических изменений нередко наблюдается его ослабление. При этом II тон над основанием сердца, как правило, меняется, что особенно отчетливо фиксируется при длительном наблюдении за пациентом: пока кальциноз клапана не привел к стенозу, II тон усилен, затем из-за уменьшения подвижности створок - ослаблен. При этом в точке Боткина вслед за I тоном иногда выслушивается систолический тон изгнания, но встречаемость этого признака меньше, чем в группе пациентов с АС без выраженной кальцификации. Часто имеет место IV тон, но к числу специфических признаков в данном случае его относить не следует, поскольку его встречаемость в пожилом возрасте возрастает [52].

Для АС характерен грубый скребущий систолический шум, носящий ромбовидный или веретенообразный характер. Слышимый и регистрируемый шум вызывается сужением сечения аорты уже на 15%. На ранних стадиях он выражен во второй и третьей третях систолы (так называемый мидсистолический шум [141]), в дальнейшем часто занимает всю систолу, максимально выслушивается во втором межреберье справа и проводится на сонные артерии. При сенильном поражении этот шум имеет некоторые патогенетические особенности (рис. 24). Как видно из схемы, ревматический кальцинированный порок создает при систолическом изгнании гемодинамический эффект струи, рождающий одни аускультативные феномены (а), а изолированный кальцинированный стеноз - эффект спрея (б) с несколько другими гемодинамикой и нюансами выслушиваемой картины [336]. Интенсивность шума такова, что он часто имитирует пороки других клапанов. Так, при выраженной петрификации возникает симптом Галлавердена: высокочастотные компоненты шума проводятся в подмышечную область, имитируя шум митральной регургитации. С другой стороны, сделать заключение о симптоме Галлавердена непросто, поскольку развивающаяся митрализация сенильного АС приводит к появлению самостоятельного систолического шума над верхушкой [353], а сопутствующее кальцинирование створок и кольца митрального клапана нередко добавляет шуму регургитации музыкальный оттенок.

Еще одним важным аспектом является измерение артериального давления. В монографиях и публикациях, посвященных постревматическому АС, неоднократно указывалось на редкость сочетания этого порока и артериальной гипертензии. Beevers et al. сообщают, что в Клинике по изучению артериальной гипертензии, расположенной в Dudley Road Hospital (Birmingham), за 5 лет только у одного из 700 больных был выявлен стеноз устья аорты, причем систолический шум сначала расценивали как респираторный шум у больного хроническим бронхитом (комический результат узкой специализации. - И.Е), а затем как гемодинамический шум, связанный с самой гипертензией [127]. Однако это сочетание возможно. Еще в 30-е гг. прошлого века Christian описал два таких случая [152]. Затем Contratto et al., обследовавшие 180 пациентов с АС, доложили о сопутствующей гипертензии у 9% больных, причем в большинстве своем в эту группу входили люди пожилого возраста [156]. Примерно такое же соотношение приводят Ikram et al., обнаружившие систематическое повышение давления у 6 из 50 больных с АС [237].

У пациентов с сенильным кальцинированным стенозом устья аорты сопутствующая эссенциальная гипертензия не редкость. Ее встречаемость McGinn et al. оценивают в 27% [284], а диастолическое давление превышает отметку 90 мм рт. ст. у четверти больных и, по мнению Layton et al., после протезирования аортального клапана имеет тенденцию к росту [262]. Согласно же нашим данным, сочетание АС на фоне СИКУА с артериальной гипертензией встречается значительно чаще: более чем в 60% случаев. Дело в том, что гемодинамически значимым АС становится при уменьшении площади аортального отверстия до 1,0 см² и повышении систолического трансаортального градиента более 20 мм рт. ст., т.е. лишь в этом случае сердечный выброс может снизиться настолько, чтобы прогрессирующий клапанный порок нивелировал системную гипертензию [42]. Но и при большей площади отверстия с меньшим градиентом сенильный аортальный стеноз остается аортальным стенозом, и не учитывать его сочетание с гипертензией, возникшей у большинства пациентов задолго до появления АС, в этой ситуации некорректно. В группе же пожилых больных с тяжелым менкеберговским стенозом встречаемость артериальной гипертензии действительно не превышала 20%.

При физикальном обследовании пациентов могут быть выявлены явления сердечной недостаточности, возникающие как результат развития систолической (реже - диастолической) миокардиальной дисфункции. Не останавливаясь подробно, упомянем лишь важнейшие из них: мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких, отеки ног и гепатомегалию. Дальнейшее прогрессирование НК приводит к появлению плеврального выпота и жидкости в отлогих местах брюшной полости. Справедливости ради стоит отметить, что изолированный сенильный кальцинированный стеноз устья аорты редко приводит к тяжелой сердечной недостаточности и характеризуется в целом благоприятным течением [285].

В заключение приведем одно из наших наблюдений [43].

Больная С., 80 лет, поступила в терапевтическое отделение ГКБ № 1 в августе 1999 г. с жалобами на боли в области сердца, сердцебиение, головокружение, частые обмороки, одышку. Кроме этого, больную беспокоили ощущение зябкости в спине, отеки ног, периодически возникающая тошнота, горечь во рту, тупые боли в правом подреберье после еды и в положении лежа на левом боку.

Из анамнеза известно, что более 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальными подъемами АД до 210/100-110 мм рт. ст. Адаптирована к 150- 155/90 мм рт. ст.; использовала коринфар с положительным эффектом, но в начале 1990-х гг. его заменили капотеном, который, на ее взгляд, хуже контролировал давление, и больная через год самостоятельно вернулась к приему коринфара. С 62-63 лет периодически отмечает познабливание без повышения температуры тела, иногда зябкость в спине. В 65-66 лет в связи с этим однократно обратилась в поликлинику, где заподозрили пиелонефрит, но анализ мочи, с ее слов, был нормальным, и никакого лечения не назначили. Около 10 лет отмечает одышку, возникавшую на первых порах лuшъ при болъшой нагрузке, a в последние годы - при ходъбе по квартире и в горuзонmaлъном положении. С 77 лет стали появляmъcя жгучие боли в области сердца (болъная показывала их локализацию, прикладывая ладонъ к груди) с чувством онемения в левой кисти и предплечъя при нагрузке. Исполъзовала сyстак-форте, нитросорбид. Примерно в это же время впервые появилисъ тошнота и горечъ во рту, которые пациентка объясняла приемом нитратов. От предлагаемой госпитализации несколъко раз отказываласъ по семейным обстоятелъствам. Постепенно самочувствие ухудшалосъ: боли в области сердца часто рецидивировали, несмотря на прием лекарств, и купировалисъ каплями Вотчала и нитроглицерином, появилосъ чувство тяжести в правом подреберъе. При этом болъная неожиданно заметила, что «коринфаром все-таки вылечила гипертонию»: препарат стал слишком силъно снижатъ давление, а при его отмене оно само по себе стабилизировалосъ на уровне 155-165/ 95-100 мм рт. ст. Год назад С. стала отмечатъ приступы сердцебиения, которые образно описывала как «какое-то сумасшествие в груди». На ЭКГ в поликлинике аритмию зарегистрироватъ не удалосъ, но врач впервые выслушал шум в сердце. В далънейшем приступы сердцебиения участилисъ, усилиласъ одышка, появилисъ и стали нарастатъ отеки ног. При повторном снятии ЭКГ зарегистрирована мерцателъная аритмия. Были назначены фуросемид, дигоксин, аспаркам, дозу нитросорбида увеличили до 80 мг/сут. На фоне их исполъзования два месяца назад у болъной во время уборки квартиры развился обморок. Стала отмечатъ головокружение, нарастала слабостъ, отеки сохранялисъ. Еще несколъко раз при незначителъной нагрузке были обмороки. Последняя потеря сознания послужила причиной госпитализации с подозрением на динамическое нарушение мозгового кровообращения. В приемном покое ГКБ № 1 была осмотрена невропатологом, не нашедшим данных за острую неврологическую патологию, и направлена в терапевтическое отделение.

В отделении был выставлен предварителъный диагноз: «ИБС: постоянная форма мерцателъной аритмии. Артериалъная гипертензия. Атеросклеротический аорталъный стеноз. НКII Б. Хронический холецистит, обострение». Повторно осмотрена невропатологом, заключение которого: «Головокружение и обмороки связаны с церебралъным атеросклерозом и дисциркуляторной энцефалопатией III степени». На 4-й денъ госпитализации консулътирована сотрудником Факулътетской терапевтической клиники РГМУ.

Состояние болъной тяжелое. Повышенного питания. Выраженный цианоз губ, носа. Акроцианоз. Гиперемия щек на фоне бледной с субиктеричным оттенком кожи. Субиктеричностъ склер. Тургор кожи и мышечный тонус снижены. Массивные отеки голеней и стоп, пастозностъ поясницы. На палъцах кистей рук узелки Гебердена и Бушара. Над грудной клеткой легочный перкуторный звук с притуплением в нижних отделах слева и тупым звуком ниже угла лопатки справа; дыхание жестковато, в нижние отделы справа не проводится, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы в нижнезадних отделах слева. ЧД 28-30 в мин. При пальпации грудины определяется систолическое дрожание. Левая граница сердца смещена на 4 см влево от l. medioclavicularis sin., совпадая с приподнимающим разлитым верхушечным толчком, который пальпируется в шестом межреберье; верхняя граница - по верхнему краю II ребра, правая - на 2 см латеральнее правого края грудины. Ритм неправильный (мерцательная аритмия). В разных сердечных циклах звучность тонов различна, но в целом I тон над верхушкой ослаблен, II тон резко ослаблен над аортальными точками. Над всеми точками выслушивается грубый пансистолический шум, принимающий скребущий характер над аортальными точками и проводящийся в подмышечную область и на сосуды шеи. В ряде циклов выслушиваются дующий диастолический шум во втором межреберье справа от грудины и IV тон. ЧСС 115-130 в мин. Дефицит пульса 25-30 ударов в мин. АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, слабо болезненный в правом подреберье. Печень на 6 см выступает из-под края реберной дуги, плотная, край острый. Симптом Ортнера резко положительный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Стул со склонностью к запорам. Дизурии нет.

В анализах крови: гемоглобин 93 г/л (↓), цветовой показатель 1,0 (N), лейкоциты 8,1×10⁹ в л (N), ретикулоциты 24? (↑), СОЭ 27 мм/ч (↑), общий белок 64 г/л (N), мочевина 9,7 ммоль/л (↑), креатинин 170 мкмоль/л (↑), общий билирубин 52,4 ммоль/л (↑), неконъюгированная фракция 32,6 ммоль/л (↑↑), холестерин 5,7 ммоль/л (N), железо 22,4 мкмоль/л (N), кальций 2,6 ммоль/л (N), ЛПВП 3,6 г/л (N), ЛПНП 4,1 г/л (N), триглицериды 1,12 ммоль/л (N), щелочная фосфатаза 2,1 ед. (N), АлАТ 34 (N), АсАТ 38 (N), глюкоза 4,6 ммоль/л (N). В анализе мочи: уд. вес 1009 (N), мутная, желтая, белок 0,165 г/л (↑), глюкоза abs, лейкоциты 50-70 в п./зр. (↑↑), эритроциты 12-15 в п./зр. (↑), цилиндры abs, бактерии в большом количестве.

При рентгенографии грудной клетки легочные поля прозрачные. Признаки выраженного застоя в малом круге кровообращения. Справа - уровень жидкости до V ребра (счет спереди). Сердце расширено во все стороны, больше влево; сокращения аритмичны. Аорта расширена, уплотнена; в области корня - участок петрификации, по плотности превосходящий костную ткань. Левый реберно-диафрагмальный синус свободен.

УЗИ (заключение): увеличение печени с диффузным уплотнением ее структуры и расширением внутрипеченочных вен. Утолщение стенок желчного пузыря до 0,5 мм, в просвете множественные конкременты диаметром 0,6-1,2 см. Уплотнение чашечно-лоханочной системы обеих почек с УЗ-признаками отека паренхимы и стенок ЧЛС. Жидкость в правой плевральной полости.

На ЭКГ мерцание предсердий, тахисистолия желудочков. ЧСС 94-158 в мин. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка с нарушением внутрижелудочковой проводимости. Ишемия переднебоковой и нижней стенок левого желудочка.

ЭхоКГ (заключение): аорталъный стеноз с систолическим раскрытием створок до 0,6 см (пиковый градиент давления 190 мм рт. ст., средний - 122 мм рт. ст.). Массивный калъциноз и деформация створок аорталъного клапана, калъциноз аорталъного колъца. Визуализация комиссур затруднена из-за выраженности калъциевой деформации клапана. Мелкие калъцинаты в уплотненных створках митралъного клапана. Аорталъная регургитация I степени, митралъная регургитация II степени. Выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка (толщина ЗСЛЖ 1,9 см) и межжелудочковой перегородки (толщина МЖП 1,8 см). Дилатация полостей (КДР ЛЖ 7,1 см, левое предсердие 5,2 см). Снижение сократимости миокарда левого желудочка (ФВ 37%).

На основании этих данных нами был сформулирован следующий клинический диагноз. Сенилъный калъцинированный стеноз устъя аорты III стадии, манифестное течение, стадия декомпенсации, калъциноз III степени. Митралъная недостаточностъ. Мерцателъная аритмия, постоянная форма, тахисистолический вариант. Гипертоническая болезнъ II степени НК III степенъ ФКIV по NYHA. Гемолитическая анемия. Хронический билатералъный пиелонефрит, ст. обострения. ХПН I степени Хронический калъкулезный холецистит, стадия обострения. Остеоартрит, узелковая форма, ФНС I ст.

Были назначены антиаритмические, антиангиналъные, диуретические, уросептические, антибактериалъные и противовоспалителъные препараты ^[5] , на фоне которых состояние болъной заметно улучшилосъ: уменъшилисъ явления НК, купировалисъ обострения пиелонефрита и холецистита, боли в области сердца и синкопе не рецидивировали, наметиласъ положителъная динамика на ЭКГ (сердечный ритм стал реже, улучшилосъ кровоснабжение в переднебоковой и нижней стенках левого желудочка), повысиласъ до 48% фракция выброса. От консулътации в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева болъная категорически отказаласъ.

Этот пример интересен не только наличием многочисленных фоновых заболеваний, столь характерным для пожилых пациентов, но и редким осложнением у этой группы больных - внутрисосудистым гемолизом вследствие механической травматизации эритроцитов о кальцинированный клапан с резко суженным отверстием [32].

Настоящий раздел напрямую не относится к разбираемой теме. Предлагая его читателям, авторы руководствуются лишь тем печальным фактом, что информационный вакуум, образовавшийся вокруг СИКУА как частного случая, распространяется на весь клапанный кальциноз в целом. В России выслушивание развившегося без каких-то совсем уж очевидных причин грубого систолического шума над аортальными точками на фоне какой бы то ни было экстракардиальной патологии рассматривается, как правило, в рамках все того же атеросклеротического процесса. Между тем целый ряд заболеваний и состояний приводит к кальцификации интактного аортального клапана. Рассмотрим наиболее распространенные из них в порядке убывания их встречаемости, а затем в общих чертах коснемся вопросов диагностики и лечения.

Разумеется, данное состояние не является по генезу своему вторичным, о чем уже не раз упоминалось выше. И теперь подчеркнем, что кальцинирование бикуспидального клапана происходит по тем же патогенетическим закономерностям, которые были описаны для клапана трикуспидального (рис. 25, см. на вклейке). Включение этого параграфа в настоящий раздел носит исключительно дидактический характер, поскольку двустворчатый клапан в отличие от нормального имеет высокую гемодинамическую предрасположенность к механическому повреждению, и лишь в этом смысле кальциноз можно рассматривать как вторичный. Именно это заставляет исследователей особо выделять его в группе основных причин АС у взрослых наряду с кальцификацией и дистрофическими изменениями трехстворчатого аортального клапана и ревматическим поражением клапана [251], а не объединять его с классическим СИКУА.

Общие данные. Двустворчатость аортального клапана - явление не столь уж редкое. По материалам Campbell, из каждой тысячи новорожденных четверо имеют эту дисэмбриогенетическую аномалию, причем трое из них - мальчики [39]. Fenoglio et al. опубликовали еще более впечатляющую статистику: в общей популяции двустворчатый аортальный клапан встречается у 2% населения, а в структуре заболеваемости АС двустворчатость наблюдается в 12-20% случаев [186].

Выделяют четыре анатомических варианта двустворчатого аортального клапана [59], для описания которых обычно прибегают к сравнению с циферблатом. Первые два из них оцениваются как истинно двустворчатые клапаны (рис. 26, см. на вклейке), когда створки примерно одинакового размера, а линия их диастолического смыкания расположена либо горизонтально (протягиваясь «между тремя и девятью часами»), либо вертикально («между шестью и двенадцатью»). При псевдобикуспидальном аортальном клапане (рис. 27, см. на вклейке) наблюдается или сращение правой и левой створок при наличии свободной задней створки (линия диастолического смыкания расположена «между пятью и одиннадцатью часами») или сращение правой и задней створок («между часом и семью часами»).

Каких-либо существенных морфологических особенностей в обсуждаемом клапане не находят, кроме чуть большей толщины и длины его створок.

Более 500 лет назад Леонардо да Винчи сделал зарисовки 2-, 3-и 4-створчатых аортальных клапанов, придя к заключению об оптимальности трикуспидального клапана. За последние полтора века сведений о двустворчатом клапане накопилось немало [19, 70, 93, 177, 193], а в середине XIX в. Peacock впервые описал три случая кальцинированного АС, развившегося на этом фоне. При этом автор называл такой ход событий естественным, считая, что врожденный дефект предполагает фиброзирование и петрификацию клапана [321]. Спустя столетие его мнение подтвердилось на большом секционном материале: такой клапан практически всегда к 50 годам приобретает ригидность (рис. 28, см. на вклейке), а после этого возраста у половины больных кальцинируется [39].

На этом этапе уместно подчеркнуть терминологический аспект, поскольку в России сохраняется тенденция называть кальцинированный стеноз на основе двустворчатого аортального клапана врожденным пороком [22]. Действительно, двустворчатость сопряжена с врожденным АС почти в 50% случаев. Но последние протекают совершенно иначе, не только клинически манифестируя в детском или молодом возрасте, но и приводя к петрификации к 30-40 годам [196, 335]. Усредненный возраст дебюта и прогрессирования кальциноза при различных вариантах АС показал Campbell (график 3). Как видно, врожденность АС и врожденная предрасположенность к нему - не одно и то же.

Среди наших пациентов четверо имели АС на фоне кальцинированного двустворчатого аортального клапана. Приводим одно из наблюдений.

Больная Т., 66 лет, обратилась в Факультетскую терапевтическую клинику РГМУ в марте 1998 г. с жалобами на частые сжимающие боли за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, проходящие через 4-6 мин в покое, иррадиирующие в левый плечевой сустав, в левую лопатку, купирующиеся двумя таблетками нитроглицерина через 3-4 мин. Отмечает также одышку при минимальной нагрузке, слабость.

Из анамнеза известно, что до 60 лет считала себя здоровым человеком, легко выполняла работу по хозяйству, летом нормально справлялась с работой на приусадебном участке. С 60 лет стало повышаться АД до уровня 160/90-95 мм рт. ст. К врачу не обращалась, использовала адельфан. Тогда же впервые стала замечать появление небольшой одышки при обычной для себя физической нагрузке. С 63 лет беспокоят загрудинные давящие сжимающие боли с иррадиацией в левое плечо. Через неделю после первого приступа обратилась в поликлинику и по рекомендации врача, расценившего ее состояние как стенокардию напряжения, стала принимать нитросорбид, но вскоре отказалась от него из-за появления тошноты и сильной головной боли. Ангинозные приступы повторялись, и при повторном визите в поликлинику участковый терапевт настоял на продолжении использования пролонгированных нитратов, убедив больную в том, что побочные эффекты вскоре пройдут, а нитросорбид необходим для лечения сердца. Через два дня использования препарата у больной впервые развился обморок, хотя головная боль действительно беспокоила меньше. Не связав потерю сознания с приемом нитратов, пациентка продолжала лечение, на фоне чего еще дважды возникали обморочные состояния. Нитросорбид был заменен на эринит. Стенокардия в течение двух месяцев беспокоила реже, затем рецидивировала. Использовала панангин, аспирин, адельфан. Самочувствие ухудшалось, нарастала одышка, появилась отечность стоп в вечернее время. Была направлена к нам на консультацию с направительным диагнозом: «ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь II степени».

Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Избыточного питания. Цианоз губ. Пастозность голеней и стоп. При перкуссии грудной клетки легочный звук с притуплением в нижнезадних и нижнебоковых отделах с обеих сторон, где на фоне везикулярного дыхания выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. ЧД 22 в мин (в покое). Левая граница сердца смещена на 3 см влево от l. medioclavicularis sin., совпадая с приподнимающим разлитым верхушечным толчком, который пальпируется в пятом межреберье. I тон ослаблен над верхушкой, II тон резко ослаблен над аортальными точками. Над аортальными точками с максимумом в точке Боткина выслушивается грубый шум, занимающий всю систолу, с проведением на другие точки, в подмышечную область и на сосуды шеи. Ритм правильный, ЧСС 96 в мин. АД 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул со склонностью к запорам. Дизурии нет.

В анализах крови: гемоглобин 127 г/л (N), лейкоциты 7,5×10⁹ в л (N), СОЭ 12 мм/ч (N), общий белок 72 г/л (N), мочевина 6,7 ммоль/л (N), креатинин 0,13 ммоль/л (N), общий билирубин 12,8 ммоль/л (N), холестерин 5,7 ммоль/л (N), железо 19,3 мкмоль/л (N), кальций 2,7 ммоль/л (N), ЛПВП 2,2 г/л (↓), ЛПНП 5,1 г/л (↑), триглицериды 1,18 ммоль/л (N), АлАТ 33 (N), АсАТ 37 (N), глюкоза 5,2 ммоль/л (N). В анализе мочи: уд. вес 1012 (N), прозрачная, соломенно-желтая, белок 0,033 г/л (N), глюкоза abs, лейкоциты 6-8 в п./зр. (N), эритроциты 4-5 в п./зр. (N), цилиндры abs, кристаллы оксалатов в неболъшом количестве.

На ЭКГ синусовый ритм, ЧСС 90 в мин, одиночные желудочковые экстрасистолы, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка с недостаточностъю кровоснабжения в переднебоковой и верхушечной областях.

ЭхоКГ (заключение): визуализируется двустворчатый аорталъный клапан с выраженным калъцинозом и деформацией створок, калъцинозом аорталъного колъца; калъциноз устъя левой коронарной артерии со стенозированием ее просвета на 50%. Из-за массивности калъцификации систолическое раскрытие измерению не подлежит и визуализация области комиссур резко затруднена. Пиковый градиент давления 186 мм рт. ст., средний - 145 мм рт. ст. Аорталъная регургитация I степени, митралъная регургитация I степени. Постстенотическое расширение восходящей аорты (ширина 4,1 см). Выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка (толщина ЗСЛЖ 1,6 см) и межжелудочковой перегородки (толщина МЖП 1,7 см). Умеренная дилатация полостей (КДР ЛЖ 6,3 см, левое предсердие 4,1 см). Снижение сократимости миокарда левого желудочка (ФВ 57%).

Был сформулирован следующий клинический диагноз: калъцинированный стеноз устъя аорты II стадии на основе бикуспидалъного аорталъного клапана, манифестное течение, стадия декомпенсации, калъциноз II степени. Гипертоническая болезнъ II степени НК II Б стадия ФК III по NYHA.

На фоне назначенного лечения значителъно сократилосъ количество приступов стенокардии, была отмечена положителъная динамика на ЭКГ (экстрасистолы не регистрируются, улучшилосъ кровоснабжение в переднебоковой и верхушечной областях), уменъшилисъ явления сердечной недостаточности, АД стабилизировалосъ на уровне 140-150/80 мм рт. ст.

Этот клинический пример демонстрирует не только гипердиагностику ИБС и недооценку на амбулаторном этапе аускультативной картины порока сердца, но и опасность назначения больным с тяжелым аортальным стенозом любого генеза некоторых групп препаратов, в том числе и использованных у данной больной нитратов. В качестве частного замечания можно также отметить неправомочность постановки диагноза «стенокардия напряжения» у больной при первом обращении в поликлинику, поскольку ее состояние следовало расценивать как нестабильную впервые возникшую стенокардию.

Кальцинирование каких бы то ни было тканей всегда старались объяснить электролитным дисбалансом, и исследователи, занимавшиеся вопросами патогенеза эктопического кальциноза, не обходили вниманием органы, регулирующие минеральный обмен в организме. Почки, безусловно, относятся к их числу, поскольку через них реализуются механизмы ионного гомеостаза.

Общие данные. Основными регуляторами фосфорно-кальциевого обмена являются паратгормон (ПТГ), кальцитонин и витамин D. ПТГ обеспечивает постоянство концентрации ионизированного кальция во внеклеточной жидкости путем влияния на почки (снижает реабсорбцию фосфата, вызывая фосфатурию, и усиливает реабсорбцию кальция), на скелет (растворяет гидроксиапатит в костной ткани) и на кишечник (через метаболиты витамина D повышает всасывание кальция). Кальцитонин выступает антагонистом ПТГ, снижая уровень кальция в крови. Обмен витамина D коротко рассматривался выше. Напомним, что самый активный его метаболит 1,25-диоксихолекальциферол, участвующий в регуляции многих систем организма и в том числе предупреждающий гипокальциемию, образуется в проксимальных извитых канальцах почек.

При ХПН нарушаются все звенья фосфорно-кальциевого обмена. Уже на ранних этапах в результате снижения фильтрационного заряда фосфора развивается гиперфосфатемия и реципроктно снижается содержание ионизированного кальция. Последнее ведет к усилению секреции ПТГ, приводящему к различным формам скелетных нарушений (остеомаляция, фиброзный остеит, остеосклероз), объединенных названием «ренальная остеодистрофия». При этом многочисленные резорбтивные полости избыточно минерализуются с образованием неупорядоченной кости и остеоида. Это объясняет тот парадоксальный факт, что у больных с выраженной остеодистрофией содержание кальция в крови остается нередко в пределах нормы.

Именно со вторичным гиперпаратиреозом связывают отложение фосфорнокислых солей кальция в мягких тканях и различных органах [241]. Показано, что в мышечной ткани (в том числе в миокарде) и легких обычно находят аморфные микрокристаллы фосфора, кальция и магния, а в сосудах и клапанах петрификаты представлены кристаллами гидроксиапатита [276]. И если первым обычно не сопутствуют значительные склеротические процессы, то вторые вызывают выраженную фиброзную реакцию. Jacobs et al. наблюдали 63-летнего больного, у которого кальцификация достигла такой степени, что сосуды конечностей невозможно было пережать манжетой, и у него ошибочно диагностировали высокую гипертензию [240]. Henderson et al. описали больного 27 лет с ХПН, умершего от нарушения сердечного ритма, у которого при вскрытии обнаружены кальцинаты в узлах проводящей системы [226].

Выясняя патогенез эктопического кальциноза при ХПН, Parfitt предложил в 1969 г. мультифакторную концепцию [319]. По его мнению, наиважнейшим фактором является гиперфосфатемия, а также метастатическому кальцинированию способствуют «другие звенья патогенеза уремии: местные тканевые нарушения, гиперкальциемия, аккумулирование кальция соединительнотканными клетками и макрофагами, гипертензия, гиперпаратиреоидизм, лечение витамином D, свойственный уремии ацидоз». На сегодняшний день доказана лишь четкая корреляция с гиперпаратиреозом, тогда как механизмы влияния ПТГ на клапанное обызвествление до конца не изучены. Так, Nestico et al., обследовавшие 30 больных с терминальной ХПН, у 10 из которых отмечалась кальцификация митрального клапана, находят в опытной группе более высокие показатели ионизированного кальция, сывороточного фосфора и кальциево-фосфорного соотношения [301]. Напротив, Maher et al., выявившие у 6 из 174 уремических больных тяжелый кальциноз аортального клапана, не находят родства между петрификацией створок и гиперкальциемией или гиперфосфатемией [276].

В качестве примера приводим одно из наших наблюдений.

Больной Я., 57 лет, обратился в клинику в октябре 1999 г. с жалобами на боли в области сердца давящего сжимающего характера, возникающие при нагрузке и проходящие в покое через несколько минут. Кроме этого, отмечает слабость, практически постоянную, не связанную с физической нагрузкой одышку, изредка появляющуюся тошноту, сниженный аппетит.

Из анамнеза известно, что в 1971 г. после эпизода макрогематурии в сочетании с развитием отечного синдрома был выставлен диагноз острого гломерулонефрита. В течение следующих 10 лет состояние больного в целом было удовлетворительным, он продолжал работать, хотя с 1976 г. (т.е. в возрасте 34 лет) выявлена артериальная гипертензия с повышением АД до 160-170/100 мм рт. ст. Использовал раунатин, дибазол. В середине 1980-х гг. вновь стал обнаруживать кровь в моче, в анализах - протеинурия, цилиндрурия. Сохранялась тенденция к гипертензии, отмечал тахикардию, слабость. В стационаре установлен диагноз хронического гломерулонефрита. Назначены анаприлин, клофелин, уросептики; проведена тонзиллэктомия. Состояние больного постепенно ухудшалось: нарастала слабость, снизился аппетит, появилась тошнота, начал худеть. При госпитализации в ГКБ № 1 в марте 1992 г. состояние пациента оценивалось как тяжелое; в результате клинико-лабораторного обследования выявлена хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии. Тогда же больной был переведен на гемодиализ, сеансы которого проходит до настоящего времени 1 раз в 2 дня. Около месяца отмечает давящие боли в области сердца. Врачом поликлиники жалобы расценены как проявление ИБС, назначен нитросорбид. На консультацию в Факультетскую терапевтическую клинику РГМУ направлен нефрологом отделения гемодиализа ГКБ № 1.

Состояние больного средней тяжести. Бледен. Истощен. Артерии левого предплечья и плеча резко утолщены (диаметр до 3-4 см) и извиты ^[6] . Отеков нет. Над легкими - коробочный оттенок перкуторного звука, везикулярное дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в мин. Левая граница сердца смещена на 1 см влево от l. medioclavicularis sin. Верхушечный толчок несколько усилен. Тоны сердца сохранены, I тон ослаблен над верхушкой, II тон ослаблен над аортальными точками. Над верхушкой выслушивается средней интенсивности шум на S систолы со слабым проведением в подмышечную область; над аортальными точками с максимумом во втором межреберье справа от края грудины выслушивается грубый веретеновидный пансистолический шум с проведением на сосуды шеи. Ритм правильный, ЧСС 84 в мин. АД 165/95 мм рт. ст. Живот мягкий, слабо болезненный в правом подреберье, где пальпируется ровный край правой доли печени, выступающей на 2 см из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный. Дизурии нет.

В анализах крови: гемоглобин 93 г/л (↓), лейкоциты 6,2 ×10⁹ в л (N), СОЭ 23 мм/ч (↑), общий белок 64 г/л (N), мочевина 16,1 ммоль/л (↑), креатинин 0,41 ммоль/л (↑↑), общий билирубин 16,5 ммоль/л (N), холестерин 6,8 ммоль/л (↑), железо 10,3 мкмоль/л (↓), кальций 2,9 ммоль/л (N), ЛПВП 2,4 г/л (N), ЛПНП 4,7г/л (↑), триглицериды 1,78 ммоль/л (N), АлАТ 30 (N), АсАТ 32 (N), глюкоза 3,9 ммоль/л (N). В анализе мочи: уд. вес 1012 (N), прозрачная, соломенно-желтая, белок 0,066 г/л (↑), глюкоза abs, лейкоциты 2-3 в п./зр. (N), эритроциты 3-5 в п./зр. (N).

На ЭКГ синусовый ритм, ЧСС 82 в мин, неполная блокада левой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

ЭхоКГ (заключение): аортальный стеноз с систолическим раскрытием створок до 1,1 см (градиент давления 32 мм рт.ст.). Кальциноз створок аортального клапана II степени. Крупный (до 0,9 см) кальцинат в задней створке митрального клапана, передняя створка фиброзно уплотнена. Митральная регургитация II степени. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка (толщина ЗСЛЖ 1,2 см) и межжелудочковой перегородки (толщина МЖП 1,5 см). Гипокинез межжелудочковой перегородки. Умеренная дилатация полостей (КДР ЛЖ 6,1 см, левое предсердие 4,2 см). Снижение сократимости миокарда левого желудочка (ФВ 45%).

Нами был сформулирован следующий клинический диагноз: хронический (мезан-гиопролиферативный) гломерулонефрит. Артериалъная реналъная гипертензия. Хроническая почечная недостаточностъ, терминалъная стадия. Железодефицитная анемия. Хронический гемодиализ с 1992 г. Вторичный калъцинированный стеноз устъя аорты II стадии, манифестное течение, стадия компенсации, калъциноз II степени. Калъциноз створок митралъного клапана, недостаточностъ митралъного клапана. НК I стадии.

Болъному было назначено лечение, на фоне которого приступы стенокардии практически прекратилисъ, несколъко стабилизировалосъ артериалъное давление, повысился гемоглобин.

В завершение уместно добавить, что заболевания околощитовидных желез, лежащие в основе первичного гиперпаратиреоза, также приводят к тяжелой эктопической минерализации мягких тканей, включая сердце: по данным Stefenelli et al., у 46% обследованных больных наблюдалась кальцификация аортального и у 39% - митрального клапанов, а у 74% были выявлены отложения кальция в миокарде [364].

Кальцинирование мягких тканей при дистрофических процессах в костях и остеомаляции различного генеза хорошо известно, но его механизмы изучены далеко не полностью. Примером может служить кальцинированный АС при osteitis deformans.

Общие данные. Деформирующий остит (костная болезнь Педжета) - хроническое заболевание костей, характеризующееся перестройкой костной ткани в результате спонтанного локального остеолизиса с последующим хаотичным остеогенезом, распространяющимся склерозом и деформацией костей. Заболевание развивается чаще у мужчин после 45 лет, поражает обычно позвоночник, кости черепа и нижних конечностей. Этиология неизвестна. Патогенетически отмечается высокая очаговая деструктивная активность остеокластов, затем - усиление синтетической функции остеобластов и неконтролируемая васкуляризация. Может долго протекать бессимптомно. Клинические проявления зависят от локализации процесса и выражаются в основном болью в области пораженной кости и внешней деформацией этого участка [12].

По разным данным, поражение костей при болезни Педжета встречается у 1-3% населения, причем частота заболеваемости у пожилых выше [168]. Кардиоваскулярная манифестация проявляется увеличением сердечного выброса [235], нарушениями проводимости [223] и кальцинозом различных структур: артерий [357], межжелудочковой перегородки, створок митрального и аортального клапанов [208]. Последнее наблюдается почти в 40% случаев. Как показали Strickberger et al., сравнивая 184 человека из группы контроля с 92 больными деформирующим оститом, частота кальцинированного АС стеноза в опытной группе была в 4 раза выше, а степень кальциноза находилась в прямой зависимости от тяжести основного заболевания [370].

Таким образом, корреляция между болезнью Педжета и высоким риском петрификации клапана несомненна, но причины такого взаимовлияния остаются неясными. Дело в том, что даже при выраженном вовлечении в патологический процесс костей концентрация кальция, фосфатов и паратгормона в сыворотке, как правило, остается нормальной [299]. Лишь при патологических переломах может наблюдаться гиперкальциемия и кальциурия.

Как известно, активная фаза болезни Педжета приводит к усилению сердечного выброса, что особенно четко выявляется при прогрессировании заболевания. Именно этот гемодинамический феномен, по мнению Strickberger et al., и обусловливает разбираемую взаимозависимость. Повышенный сердечный выброс приводит к увеличению потока крови и, следовательно, к усилению турбуленции через аортальный клапан. Травматизация при этом эндотелия створок приводит к активной адгезии тромбоцитов и микротромбированию поверхностных структур клапана. Прогрессирование остита поддерживает этот процесс, приводящий постепенно к организации тромботических масс в синусах Вальсальвы. Развивающийся в них склероз распространяется на створки, инициируя их деградацию, воспалительно-клеточную инфильтрацию и кальцинирование. Кроме того, при osteitis deformans достоверно повышается уровень щелочной фосфатазы [12], патогенетическое значение которой разбиралось выше.

Мы не располагаем собственным опытом по работе с такими больными, поэтому приводим клиническую иллюстрацию, предложенную King et al. [254]:

«Белый мужчина 63 лет впервые обратился в The Long Island Jewish Hospital в декабре 1959 г. в связи с жалобами на усиление одышки при нагрузке и утомляемостъ. Настоящее ухудшение самочувствия появилосъ через полтора года после установления диагноза болезни Педжета. При осмотре обращала на себя внимание несколъко избыточная масса тела. Отеков не было. Грудная клетка бочкообразной формы. Артериалъное давление составляло 150/80 мм рт. ст., пулъс 76 уд./мин. Над областъю сердца выслушивался громкий систолический шум с максималъной интенсивностъю во втором межреберье справа от грудины c проведением на сосуды шеи. Печень не увеличена. Левая голень была гипертермирована, гиперемирована, чуть деформирована и укорочена по сравнению с правой. Признаки остеита рентгенологически выявлялись не только в большеберцовых костях, но и в крестце, костях черепа и поясничном отделе позвоночника. Лабораторные показатели, в том числе уровни кальция и фосфора, были в пределах нормы, только щелочная фосфатаза была немного повышенной. На ЭКГ - признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, на рентгенограмме - расширение сердца влево. Функции внешнего дыхания в пределах нормы.

На фоне назначенной коррекционной диеты состояние больного было удовлетворительным вплоть до 1961 г., когда он вновь поступил в клинику в связи с одышкой и болью в груди, возникавшими при нагрузке и проходящими в покое. И на этот раз удалось улучшить его состояние без какого-либо специального лечения.

К февралю 1967 г. к вышеописанным жалобам присоединились небольшие периферические отеки. Прием диуретиков и препаратов наперстянки на некоторое время купировал эти явления, но уже в октябре они вернулись. На ЭКГ была зафиксирована полная блокада левой ножки пучка Гиса с частотой сердечных сокращений 40-48 в мин. Лабораторных и электрокардиографических данных за инфаркт миокарда не было, и пациент был направлен на имплантацию искусственного водителя ритма. При осмотре на момент поступления в стационар левая голень укорочена, но без признаков текущего воспаления. Кроме того, несколько деформирована голова, резко извиты сосуды в височных областях. Вены шеи не расширены. Отеков нет. Грудная клетка увеличена в переднезаднем направлении. В легких дыхание везикулярное, частота дыхания 20 в мин. Верхушечный толчок пальпируется в шестом межреберье на 1 см латеральнее l. medioclavicularis sin. Во втором межреберье справа от грудины определяется систолическое дрожание. Там же выслушивается громкий грубый систолический шум изгнания с проведением на сосуды шеи. I тон нормальной звучности, II тон ослаблен. Ритм правильный, пульс 44 уд./мин. Артериальное давление 140/70 мм рт. ст. Живот мягкий, перистальтика выслушивается. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги. В неврологическом статусе обращало на себя внимание двустороннее снижение слуха. Лабораторные показатели - в пределах нормы.

При рентгеноскопии выявлена кальцификация митрального и аортального клапанов, а также межжелудочковой перегородки, при аортографии - ограничение движения створок аортального клапана и легкая степень регургитации, при катетеризации сердца - повышение систолического градиента давления на аортальном клапане. Коронарная ангиография визуализировала 50%-ную обструкцию одной из ветвей левой передней нисходящей артерии, другие артерии были проходимы.

Больному был установлен постоянный водитель ритма и рекомендовано протезирование аортального клапана».

Этот случай демонстрирует развитие кальцинированного стеноза устья аорты на фоне деструктивных проявлений остита задолго до появления развернутой картины болезни Педжета.

К числу редких заболеваний, приводящих к стенозу устья аорты на фоне петрификации створок, относятся некоторые наследственные заболевания, такие как тяжелая семейная гиперлипидемия и алкаптонурия. Первое крайне редко является причиной кальцинированного АС, ограничиваясь ксантоматозом клапана, второе - несколько чаще.

Общие данные. Алкаптонурия - болезнь, обусловленная нарушением обмена тирозина вследствие пониженной активности фермента гомогентизиназы и накопления в тканях организма гомогентизиновой кислоты; наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клинически у взрослых проявляется охронозом - прокрашиванием соединительной ткани в темные цвета, ее разволокнением, кальцинозом и утратой прочности. Чаще встречается у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Резкому пигментированию подвергаются практически все хрящи (как соматические, так и висцеральные), фасции, сухожилия, связки. В не меньшей степени имбибируется пигментом соединительнотканная основа сердечно-сосудистой системы [203]. Клинически наблюдается потемнение кожи, ногтей, склер, а также признаки, соответствующие локальному пропитыванию хрящей гомогентизинатом: от картины, сходной с остеоартритом крупных суставов и анкилозирующим спондилоартритом при интенсивной пигментации межпозвонковых дисков, до тяжелой одышки и афонии при поражении хрящей гортани.

В прошлом охроноз приводил к ранней инвалидизации и укорочению продолжительности жизни. На данном этапе, по мнению Gaines и Pai, разработанная система лечебных мероприятий и современная ортопедическая хирургия позволили продлевать жизнь таких пациентов, и, как результат, с возрастом стало очевидным вовлечение сердца и сосудов [193]. Dereymaeker et al. связывают с этим возрастание частоты кальцификации аортального клапана и АС у алкаптонурических больных после 50 лет [167].

В отличие от кальцинированного АС при уремии и болезни Педжета, для которого патогенетические аспекты не уточнены окончательно, в случае с охронозом все представляется более или менее ясным [143]. Преобладание процессов петрификации у этой группы пациентов связывают с тем, что отложение пигмента внутри и вокруг фибробластов и макрофагов приводит к быстрому фиброзированию створок и дегенерации их структур, что, в свою очередь, либо непосредственно ведет к дистрофической кальцификации, либо запускает Т-хелперзависимый антителогенез, о чем рассказывалось в соответствующем разделе.

У нас также нет собственных наблюдений в этой области, поэтому воспользуемся клиническим наблюдением, опубликованным Vlay et al. [379]:

«Женщина 70 лет была госпитализирована в связи с участившимися синкопалъными состояниями. При физикалъном обследовании выявилисъ характерные для АС симптомы: смещение левой границы сердца влево, ослабление II тона, грубый шум над основанием сердца на S систолы с проведением на сосуды шеи, ослабление пулъсовой волны на коротидах. На ЭКГ - характерные признаки левожелудочковой гипертрофии миокарда, по данным радионуклидной вентрикулографии - снижение сердечного выброса до 55%. Катетеризация сердца выявила повышение пикового и среднего градиента на аорталъном клапане, соответственно, до 115 и 93 мм рт. ст. Площадъ аорталъного отверстия составила 0,3 см² , а конечное диастолическое давление в левом желудочке - 28 мм рт. ст. Изменения коронарных артерий не найдено. Было рекомендовано протезирование аорталъного клапана.

Уже в начале операции была обнаружена выраженная темная пигментация реберных хрящей, а затем - черное окрашивание интимы восходящей аорты. Цвет аорталъного клапана и устий венечных артерий - от дымчато-серого до светло-бурого. То же самое можно было сказатъ об эндокарде левого желудочка и передней створке митралъного клапана. Хирургическая тактика корректироваласъ по ходу операции в связи с массивной калъцификацией аорталъного клапана и заполнением синусов Валъсалъвы депозитами. Был имплантирован дисковый протез по Bjork-Shiley. Послеоперационная реабилитация прошла без осложнений. Выявленный диагноз алкаптонурии был подтвержден соответствующими лабораторными мочевыми тестами».

Эта иллюстрация любопытна тем, что достаточно необычна. Как правило, через несколько десятилетий после выявления охроноза врачи закономерно находят ту или иную сердечно-сосудистую симптоматику. В данном случае болезнь не только была не диагностирована до 70 лет, но и манифестировала обмороками, настолько не типичными для алкаптонурии, насколько же характерными для кальцинированного АС.

Диагностика и лечение вторичного кальциноза не имеет, как правило, каких-либо специфических черт.

Кальцинированный аортальный стеноз при хронической почечной недостаточности возникает обычно в той стадии процесса, когда уремия не просто диагностирована, а когда больной уже на протяжении нескольких лет находится на диализе. Последнее условие закономерно потому, что для развития тяжелого кальциноза клапанного аппарата сердца необходимо время, которого у таких больных без искусственной почки просто нет. Таким образом, гемодиализ является не только единственным средством лечения, но и фактически обязательным условием для возникновения пороков сердца. Хирургическое вмешательство больным не показано, лекарственная терапия проводится по принципам, изложенным в соответствующем разделе книги.

Диагностика первичного гиперпаратиреоза затруднена из-за множества разнообразных проявлений, маскирующих основное заболевание под почечное, желудочно-кишечное, сердечно-сосудистое страдания. Так, требуется большой опыт и интуиция, чтобы связать воедино, например, «язвенную болезнь желудка», «мочекаменную болезнь», «остеопороз» и астенический синдром, заподозрив гиперпаратиреоз. Нередко он клинически может проявляться только артериальной гипертензией в сочетании с мышечной слабостью или выявляемыми при рентгенографии фиброзно-кистозными изменениями в костях и диспепсическими расстройствами. Решающим оказывается обнаружение гиперкальциемии (реже - гипофосфатемии) и высокого содержания в сыворотке паратгормона. Лечение, как медикаментозное (форсированный диурез, введение фосфатов и бифосфонатов, кальцитонина, глюкокортикостероидов и т.д.), так и хирургическое (удаление аденомы паращитовидных желез), проводится по известным правилам. При этом развившийся кальциноз аортального клапана, как правило, не претерпевает обратного развития и в зависимости от клинической значимости лечится по общей схеме (см. ниже).

При болезни Педжета болевой синдром в костях на много лет опережает развитие кальцинированного порока сердца. Если диагноз деформирующего остита не был выставлен в прошлом, а анамнестически прослеживаются его признаки (боль в позвоночнике, в проекции длинных трубчатых костей или черепа, видимая деформация в соответствующем отделе и тем более явления текущего воспаления), необходимыми и надежными тестами в условиях стационара общего профиля являются рентгенография костей и определение уровня щелочной фосфатазы. Специфическое лечение (бифосфонаты, кальцитонин, митромицин, НПВС в принятых дозах) останавливает деструкцию костной ткани и улучшает прогноз, но степень АС уже не сокращается. При манифестном течении последнего больному показана хирургическая коррекция.

Алкаптонурия - заболевание редкое, и далеко не каждый врач встретится с ним за всю свою профессиональную жизнь (и тем более - с АС на фоне охроноза). Триада наиболее характерных симптомов: дегенеративный артрит, пигментация кожи (ногтей, склер) и почернение мочи при стоянии или подщелачивании. Лекарственная терапия алкаптонурии не разработана и носит симптоматический и диетологический характер. Лечение кальцинированного стеноза устья аорты при охронозе, как и в предыдущих случаях, неспецифично.

Наконец, петрифицирующее стенозирование двустворчатого аортального клапана с точки зрения диагностической и лечебной тактики не отличается от менкеберговского порока.

Поиск диагностических подходов давно диктовал необходимость систематизировать практические знания о дистрофическом обызвествлении внутрисердечных структур. Иногда это приводило к созданию весьма несовершенных схем. Так, Н.И. Виноградов (1992) писал: «Приводим основные диагностические критерии (выделено нами. - И.Е) атерокальциноза клапанов сердца» [23] - и после этого по пунктам приводил обрывочные разрозненные сведения из патанатомии, клиники, осложнений:

В другой работе, посвященной петрифицированному бикуспидальному аортальному клапану [22], Н.И. Виноградов предлагал «следующие критерии прижизненной диагностики аортальных пороков сердца врожденного генеза: изолированное поражение аортального клапана. обнаружение его кальциноза, отсутствие ревматического анамнеза и признаков активности ревматизма, медленное прогрессирование. отсутствие эпизодов декомпенсации порока сердца». Оставалось неясным, как все эти «критерии» подтверждают врожденный характер поражения, следует ли снимать диагноз «врожденного порока» после декомпенсации заболевания и почему, наконец, нельзя провести больному ЭхоКГ и закрыть вопрос. И вообще, правомочно ли говорить о «врожденном генезе» АС, развившегося на фоне кальцинирования двустворчатого аортального клапана (рис. 29, см. на вклейке).

Публикации, подобные процитированным, отбрасывают нас далеко назад. Поэтому столь важно собрать воедино имеющуюся современную информацию о диагностических возможностях при обсуждаемой нозологии. В этом разделе сделана попытка объединить все существующие на сегодняшний день методы инструментальных исследований, позволяющие поставить диагноз сенильного АС и выявить его осложнения. При этом авторы ориентировались не на уровень стандартной московской больницы, а на диагностические возможности как сельских стационаров, так и крупных современных кардиологических центров [40]. Вопросы специальной систематики при сенильном кальцинированном стенозе устья аорты не разработаны. Вероятно, в этом действительно нет острой необходимости. Существует ряд классификаций, разработанных для оценки кальциноза аортального клапана при ревматическом пороке сердца. Ниже приводятся некоторые из них, переработанные и дополненные в соответствии с литературными данными, что делает их оптимальными для оценки обызвествления при сенильном кальцинозе устья аорты и определит правильный систематический подход к постановке данного диагноза.

Итак, заподозрить сенильный кальцинированный АС и выставить его в качестве предварительного диагноза можно на основании следующих критериев:

Как видно, ни один из перечисленных пунктов сам по себе не имеет диагностической ценности и каждому из них при желании можно найти достаточное количество патогенетических объяснений помимо менкеберговского стеноза. Но в совокупности они являют собой некий клинико-анамнестический синдром, весьма характерный для подавляющего большинства наших больных [44]. Если говорить о своеобразном диагностическом правиле, то первые три признака обязательны, а оставшиеся лишь повышают вероятность этого порока.

С точки зрения систематики в постановке как предварительного, так и окончательного клинического диагноза предлагается использовать следующий подход, основанный на наличии или отсутствии клинических проявлений АС и признаков сердечной декомпенсации.

Характерных признаков всего два. Патогномоничным является обнаружение петрификатов в проекции аортального клапана [47]. При рутинном обследовании они нередко «ускользают» от исследователя, поскольку требуют большей контрастности снимков, чем используется обычно (рис. 30). В подозрительных же на наличие кальциевых конгломератов случаях сомнения можно разрешить с помощью простой рентгеновской томографии. Второй признак - аортальная конфигурация (рис. 31), т.е. подчеркнутая «талия» сердца за счет удлинения, выбухания первой и четвертой дуг левого контура сердечно-сосудистой тени и западения второй и третьей дуг в сочетании со смещением левой границы сердца латеральнее левой срединно-ключичной линии [65]. В отличие от больных с постревматическим АС у пожилых пациентов далеко не всегда можно увидеть классическую аортальную конфигурацию, поскольку у них быстрее развивается увеличение сердечных камер на фоне сопутствующего атеросклеротического миокардиосклероза. Наконец, дополнительным рентгенологическим симптомом, выявление которого у старых больных также ограничено, служит постстенотическое расширение аорты в восходящем отделе при отсутствии изменений в грудной части нисходящего отдела [180].

Наиболее частыми экстракардиальными находками у таких больных при рентгенографии грудной клетки являются признаки диффузного пневмосклероза, эмфиземы легких, застойные явления в малом круге кровообращения, признаки остеопороза и инволютивных изменений позвоночника.

Самый современный потомок рентгенографии - компъютерная томография - не используется для диагностики менкеберговского стеноза. Публикации такого рода единичны [269] и сводятся к тому, что чувствительность этого метода сопоставима с таковой у эхокардиографических методик (рис. 32).

И все же изменения на ЭКГ для разбираемой патологии характерны (рис. 33 и 34), в отличие от АС у детей, электрокардиограммы которых действительно, как правило, непоказательны [140]. Ориентировочно можно выделить три группы изменений.

Поскольку сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца являются одними из наиболее частых жалоб больных, а снятие электрокардиограммы длится 1-2 мин и нередко оказывается неинформативным, кальцинированный АС является безусловным показанием к проведению холтеровского мониторирования ЭКГ. Именно оно в настоящее время рассматривается как основной метод диагностики нарушений ритма и проводимости. Существенно также и то, что оно не требует от пожилых больных каких-то значительных физических нагрузок, легко ими выполняется и переносится. Параллельно с регистрацией аритмических состояний монитор, как известно, фиксирует и изменения ишемического характера.

В редких случаях (эта методика чаще используется у более молодых пациентов) для идентификации зубца Р, дифференциального диагноза пароксизмальной тахикардии с правильной формой трепетания предсердий или истинной желудочковой тахикардии с различными вариантами суправентрикулярной аритмии с уширенным желудочковым комплексом, используется внутрипищеводное отведение ЭКГ [107]. Введенный через носовой ход электрод оказывается в пищеводе в непосредственной близости от левого предсердия, великолепно записывая как нормальный зубец Р, который был почти незаметен при снятии обычной ЭКГ, так и различные суправентрикулярные нарушения ритма (в частности, волны F при трепетании).

В заключение нельзя не сказать еще об одном методе - внутрисердечном электрофизиологическом исследовании (ЭФИ). Это своего рода электрокардиограмма, снятая изнутри камер сердца. Введенные в них электроды позволяют не только записывать потенциалы непосредственно от различных участков миокарда и детально уточнять, например, локализацию эктопических очагов, но и подробно изучать функционирование отдельных фрагментов проводящей системы. Для пожилых больных с АС это исследование может оказаться существенным для дифференциального диагноза синкопальных состояний. Считается, что обмороки при менкеберговском пороке могут иметь как обструктивный генез, так и аритмический. Именно для выявления последнего, связанного с нарушением функций синусового узла, преходящими AВ-блокадами, желудочковыми тахикардиями, ЭФИ может оказаться незаменимым [281].

На фонокардиограмме у больных с сенильным АС типичный систолический шум над аортой проявляется серией больших нерегулярных колебаний низкой и высокой частоты; они нарастают в период изгнания и затем уменьшаются - классическая ромбовидная форма шума (рис. 35, см. на вклейке), причем чем массивнее петрификация, тем ближе максимальные колебания к концу систолы [18]. Последнее положение даже рассматривается некоторыми исследователями как критерий степени тяжести кальцинированного АС [304]. Другим характерным ФКГ-признаком является снижение амплитуды колебаний II тона, заметное особенно хорошо при динамическом наблюдении за пациентом и снятии фонокардиограммы ежегодно. Оно связано с постепенной импрегнацией створок солями кальция и снижением их подвижности как в систолу, так и в диастолу.

Кроме этих специфических симптомов можно выявить и некоторые другие феномены. Так, через 0,04-0,06 с после I тона иногда регистрируется аортальный тон изгнания, связанный с запаздывающим по времени из-за препятствия току крови в аорту, но резким открытием аортальных створок в результате повышения внутрижелудочкового давления. Аортальный тон изгнания выявляется тем реже, чем выраженнее кальциноз [136]. Иногда на фонокардиограмме фиксируется расщепление II тона, связанное с более быстрым захлопыванием клапана легочного ствола. Симптом Галлавердена также может найти подтверждение при ФКГ: высокочастотные компоненты шума проводятся на верхушку, имитируя шум митральной недостаточности. Возможно зарегистрировать IV тон, систолический шум митральной и диастолический шум аортальной регургитации.

Значение же двухмерной ЭхоКГ (рис. 39, см. на вклейке) трудно переоценить. Как и предыдущая методика, В-ЭхоКГ, обеспечивая хорошую структурную, анатомическую визуализацию (а), дает огромную информацию для клинициста [385]. Она более эффективна для оценки степени кальциноза и способна идентифицировать аортальный клапан как уникуспидальный, двустворчатый или трехстворчатый.

Кроме того, двухмерная ЭхоКГ детализирует связанные с пороком анатомические нарушения (б): дилатацию камер, степень гипертрофии и сократимость миокарда, структурные особенности других клапанов [199].

У большинства пациентов двухмерная ЭхоКГ позволяет дать уверенную оценку серьезности АС. Нередко для этого даже не требуется каких-то точных цифр и можно опираться только на внешние ультразвуковые признаки. Так, уменьшение движения створок в сочетании с резким усилением эхосигнала от них (кальцинаты и фиброз) и левожелудочковая гипертрофия надежно свидетельствуют о выраженном стенозе устья аорты (рис. 40), тогда как минимальное обызвествление аортального клапана, нормальная систолическая сепарация его створок и отсутствие гипертрофии миокарда ставят под сомнение обструкцию на этом уровне как таковую [166]. Однако многие пациенты, направленные на ЭхоКГ в связи с подозрением на сенильный АС, могут не подпадать ни под одну из этих крайних категорий. У них для оценки степени стеноза необходимо определение некоторых количественных параметров, в частности трансаортального градиента давления или площади аортального отверстия.

В 1842 г. австрийский физик и астроном C. Doppler сформулировал принцип акустики и оптики, согласно которому длина волны λ (речь может идти о свете, звуке и т.д.) меняется по мере движения источника этих волн относительно их приемника: при приближении источника к приемнику λ уменьшается, а при удалении - растет. Эффект Допплера был положен в основу модификации ЭхоКГ, перевернувшей представления, имевшиеся раньше [303] (рис. 41, см. на вклейке). Отныне стало возможным наблюдать не только за «живой анатомией» сердца, но и за «живой физиологией», за реальной внутрисердечной гемодинамикой. Стали видными направление и скорость тока крови в пределах кардиальных камер и крупных сосудов, измененные и патологические потоки у пациентов с клапанными АС и регургитацией. Кроме того, измерение трансаортальной скорости при АС позволяет дать точную оценку мгновенных и средних трансаортальных градиентов давления при помощи измененного уравнения Bernoulli:

P = 4V² ,

где P - градиент давления, V - пиковая скорость трансаортального тока крови, измеренная при помощи Допплер-ЭхоКГ.

Одновременное проведение Доплер-ЭхоКГ и катетеризации аорты и сердечных полостей у собак и людей для сравнения двух методик показало высокую надежность использования непрерывной Допплер-волны для оценки максимальных пиковых и средних градиентов давления [224].

Между тем использование Допплер-ЭхоКГ с непрерывными волнами для оценки трансвальвулярного градиента имеет свои ограничения [211]. Хотя, как правило, получаемые данные адекватны исследуемой патологии, все же возможна недооценка степени градиента на уровне клапана из-за использования угла, большего чем 20 градусов, между Допплер-лучом и потоком крови. Чтобы минимизировать этот эффект и избежать потенциальной ошибки, исследование должно быть выполнено тщательно из самых различных доступов. Кроме того, один лишь трансаортальный градиент недостаточен для решения вопроса о ведении больных с сенильным АС, поскольку у них нередко наблюдается снижение сердечного выброса, что закономерно приводит к уменьшению градиента давления [380]. Двухмерная ЭхоКГ существенно дополняет в этом случае допплеровское исследование цифровыми данными о площади аортального отверстия.

В настоящее время не вызывает сомнений значение цветной Допплер-ЭхоКГ, помогающей более детально отследить особенности трансвальвулярных потоков. Она в меньшей степени определяет выбор дальнейшей лечебной тактики у пациентов со стенозом устья аорты, но с ее внедрением появилась возможность точнее определять градиенты давления, скорость систолического потока и объем диастолической регургитации. Кроме того, цветная Допплер-ЭхоКГ позволила визуализировать нюансы гемодинамических нарушений при различных вариантах АС [245]. Именно благодаря этой методике было обнаружено спрейподобное систолическое изгнание при менкеберговском пороке в отличие от струйного - при ревматическом стенозе. При обнаружении кальциевой глыбы в просвете корня аорты именно цветная Допплер-ЭхоКГ наряду с импульсной методикой позволяет верифицировать клапанную регургитацию.

Понимая, что врачам, не являющимся специалистами в функциональной диагностике, трудно оценивать картину на мониторе эхокардиографа, тем не менее предлагаем несколько иллюстраций для демонстрации этой великолепной диагностической методики. На рис. 42 (см. на вклейке) показана допплерографическая картина пациента с сенильным АС. У другого пациента выраженный стеноз устья аорты сочетался с недостаточностью аортального клапана, но гемодинамически преобладал над ней (рис. 43, см. на вклейке). На рис. 44 (см. на вклейке) пациент с обратной ситуацией: сочетанный аортальный порок сердца с преобладанием недостаточности. И наконец, ЭхоКГ пациента, который наблюдался по поводу выраженной аортальной регургитации, развившейся после инфекционного эндокардита (рис. 45, см. на вклейке).

Таким образом, в России Допплер-ЭхоКГ как в непрерывном, так и в импульсном режимах в сочетании с другими ЭхоКГ-методиками имеет главенствующее значение в постановке диагноза стеноза устья аорты вообще и кальцинированного сенильного АС в частности. В зарубежной практике Допплер-ЭхоКГ имеет реальный шанс значительно сократить число процедур катетеризации сердца, еще недавно считавшейся золотым стандартом обследования при подозрении на наличие АС. Эта простая неинвазивная методика также позволяет достаточно четко верифицировать темпы и индивидуальные особенности прогрессии стеноза у пожилых больных [316].

Именно поэтому мы рекомендуем использовать полученные эхокардиографические данные в формулировке диагноза. Для этих целей нами были переработаны и дополнены критерии кальциноза, разработанные для оценки постревматических пороков сердца.

При выраженной эмфиземе легких, ожирении, других факторах, снижающих информативность исследования, или при необходимости тонкого дифференциального диагноза, например с кальцинированными клапанными вегетациями, показано проведение трансэзофагальной ЭхоКГ, преимущества которой очевидны в связи с непосредственной близостью ультразвукового датчика к сердечным структурам. Между тем, как показали de la Fuente et al., чем тяжелее петрификация клапана, тем менее информативна чреспищеводная методика [192].

Для измерения трансаортального градиента с помощью катетеризации сердца существует несколько подходов (рис. 46, см. на вклейке). В так называемой технике препятствия используется только один катетер, с помощью которого сначала измеряется пиковое систолическое давление в левом желудочке, а затем - в самом начальном отрезке аорты [361]. Недостаток этой методики в том, что пиковые градиенты измеряются не одновременно и, значит, повышается вероятность ошибки, поскольку показатели эти достаточно изменчивы даже в соседних сердечных циклах в зависимости от длины цикла, дыхания больного и т.д.

В методе периферического контроля используются два катетера, один из которых (центральный), введенный ретроградно, определяет пиковое систолическое давление в левом желудочке, а другой (периферический) - в бедренной артерии [212]. В отличие от техники препятствия измерение обоих параметров производится одновременно. Однако и в данном случае возможны ошибки, поскольку, во-первых, нередко происходит некоторое завышение периферического пикового систолического давления и, во-вторых, такой подход не всегда дает возможность адекватно оценить именно трансаортальный градиент.

При транссепталъной технике также используются два отдельных катетера. Процедура должна выполняться только в специально оборудованных операционных при помощи двухпроекционной рентгеноскопии. Один из катетеров вводят в бедренную или плечевую артерию и помещают в аортальный корень, где замеряется пиковое систолическое давление. Второй через подключичную вену вводят в правое предсердие, пунктируют им межпредсердную перегородку, а затем через левое предсердие и митральный клапан помещают в левый желудочек [311]. Этот подход имеет ряд преимуществ: он позволяет, во-первых, максимально точно провести одновременное измерение желудочкового и аортального систолического давления и определить трансаортальный градиент, во-вторых, избежать технических трудностей по проведению катетера через петрифицированный и потенциально эмбологенный аортальный клапан, в-третьих, в начале или конце этого же исследования с помощью второго катетера оценить давление в легочном стволе.

У пожилых больных с кальцинированным АС в подавляющем большинстве случаев катетеризацию удается провести описанными ретроградным или транссептальным доступами. Это оказывается невозможным при наличии тяжелого аортального или митрального стеноза или при мерцательной аритмии, когда есть высокий риск тромбоэмболии из левого предсердия. У таких пациентов необходимость измерения давления в левом желудочке может потребовать прямой левожелудочковой пункции из апикального доступа [378]. Хотя опытные ангиографисты проводят эту манипуляцию, как правило, успешно, все же риск тампонады сердца и развития гемоторакса остается высоким.

Nylander et al. [308], обследовав 91 пациента с АС, приводят данные сердечной катетеризации в зависимости от степени выраженности стеноза (табл. 2). Критически оценивая их результаты, можно отметить, что, кроме площади аортального отверстия, каждый оцененный критерий сам по себе и даже их совокупность не могут служить основанием для отнесения стеноза в ту или иную группу, поскольку все эти параметры имеют слишком большой диапазон значений, перекрывающийся значениями других групп.

Как отмечалось выше, трансвальвулярный градиент давления нельзя признать самым надежным показателем степени АС, поскольку он заметно подвержен множеству влияний: от длины сердечного цикла до выраженности миокардиальной дисфункции. Более объективным представляется площадь аортального отверстия, неизменного ни при каких обстоятельствах. В свое время, полагаясь на законы гидравлики, Gorlin и Gorlin предложили формулу для ее вычисления:

ПО = СВ/(ВСИ × 44,3 × √ градиент),

где ПО - искомая площадь аортального отверстия, СВ - сердечный выброс, ВСИ - время систолического изгнания, измеряемое в минутах, градиент - средний трансаортальный градиент давления [200].

На протяжении полувека это уравнение было стандартом в оценке тяжести АС. Однако оно также базируется на измерении градиента, поэтому предложенный подход может вводить в заблуждение: чем хуже функциональное состояние сердца и ниже связанный с ним трансвальвулярный градиент, тем больше будет размер аортального отверстия, оцененный по формуле Gorlin [147]. В этом отношении неинвазивные ЭхоКГ-методики, позволяющие ориентироваться не на градиенты давления и математические вычисления, а на непосредственное определение площади аортального отверстия на экране монитора, имеют очевидное преимущество.

Говоря о катетеризации сердца у больных с сенильным АС, нельзя не упомянуть еще об одном методе, получившем широкое распространение. Речь идет о коронарной артериографии. Введение контраста в венечные артерии имеет принципиальное значение у пожилых больных, готовящихся к оперативному лечению [297]. За рубежом операции по одновременному протезированию аортального клапана и аортокоронарному шунтированию стали обычными, поэтому наряду с уточнением гемодинамических параметров кальцинированного стеноза стала обязательной оценка степени обструкции коронарных артерий. Считается, что даже при отказе от катетеризации сердца как метода диагностики стеноза устья аорты эта методика еще долго будет сохранять свою актуальность для верификации и определения тяжести сопутствующей ИБС и планирования объема предполагаемого хирургического вмешательства.

В норме сами створки аортального клапана, если срез проводится через него, обычно практически не визуализируются и видны лишь их более плотные края (рис. 47). Отчасти это напоминает двухмерное ЭхоКГ-изображение из левого парастернального доступа по короткой оси. При наличии кальцинированного стеноза (рис. 48) в проекции аортального клапана появляется малоподвижный конгломерат с просветлением в центре (зона отверстия). Можно с ясностью различить, насколько затруднено систолическое расхождение створок (рис. 49). В противоположность этому плотные или петрифицированные клапанные вегетации будут отчетливо определяться внутри просветления, создаваемого плохо различимыми створками.

На основании клинического обследования и данных инструментальных методов (в первую очередь, конечно, ЭхоКГ) следует правильно сформулировать клинический диагноз. После прочтения настоящей монографии, вероятно, становится очевидной неприемлемость оборотов типа «атеросклеротический аортальный стеноз», «атеросклеротический порок сердца». Некоторые американские и отечественные авторы пользуются терминами «болезнь Менкеберга», «менкеберговский тип обызвествления», «порок Менкеберга» [104], но их употребление, учитывая тенденцию к отказу от эпонимических терминов, должно быть ограничено неофициальным общением. М.С. Кушаковский предложил формулировку «дегенеративный (невоспалительный) кальцинированный стеноз устья аорты» [61], но, принимая во внимание вскрытые патогенетические механизмы (клеточную инфильтрацию, медиаторную и Т-лимфацитарную активность и т.д.), можно считать некорректными в данном контексте понятия «дегенеративный» и «невоспалительный». Вероятно, в наступившем веке формулировки «дегенеративный АС» и тем более «атеросклеротический АС» уступят место диагнозу «сенильный АС», который во всяком случае не несет в себе очевидной патогенетической ошибки. Кроме того, формула диагноза должна быть дополнена в соответствии с клиническими и эхокардиографическими классификациями, приведенными выше.

Нами не раз наблюдались пациенты, у которых кальциноз аортального клапана сочетался с аналогичным поражением митрального кольца, что Jassal et al. (2008) вообще считают закономерным [242]. Авторы согласны с М.С. Кушаковским в том, что для обозначения более распространенного процесса обызвествления внутрисердечных структур (так называемая триада Робертса: сочетание кальциноза митрального кольца (рис. 50, см. на вклейке), кальциноза аортальных створок и кальциноза папиллярных мышц) вместо бытующих в России понятий типа «атеросклеротическое поражение клапанов (створок, фиброзных колец)» следует использовать термин «первичная кальцинирующая болезнь сердца» [61].

Примеры формулировки диагноза.

Peacock в свое время писал: «Хотя какие бы то ни было сердечные симптомы часто отсутствуют вплоть до короткого манифестного периода непосредственно перед смертью, почти не вызывает сомнения то, что клапанные изменения развиваются долго» [320]. Этот постулат, безусловно, следует считать правилом. Но исключения из него есть. Так, Bogart et al. наблюдал две группы больных АС: в одной заболевание развивалось типично, медленно, а во второй - темпы были куда стремительнее, всего 2-3 года [133]. Gradman et al. вообще предполагают, что у половины больных клапанный стеноз от умеренного до критического нарастает за полгода [205].

По данным С.Г. Гороховой, в группе больных с незначительной степенью кальциноза створок при отсутствии гемодинамически значимого стеноза выявляются структурно-функциональные изменения левого желудочка (увеличение индексов массы миокарда и сферичности, соотношения объем/масса левого желудочка, диастолическая дисфункция с нарушением левожелудочковой релаксации), что доказывает влияние даже небольших дегенеративных изменений на формирование сердечной недостаточности [28]. Когда же развивается стеноз, то он всегда прогрессирует. Скорость этого процесса колеблется от 1 до 4 мм² в год. В случае латентного течения нарастание обструкции можно оценить только инструментально (как неинвазивными методами, так и путем катетеризации сердца), тогда как при манифестном процессе в отсутствие радикального хирургического лечения усугубление стеноза констатируется и клинически по мере нарастания жалоб и ухудшения общего состояния пациентов. Д. Гольдштейн приводит средние сроки прогрессирования: легкий АС становится тяжелым, требующим протезирования, за 10 лет у 10% больных, а за 25 лет - у 38%; при умеренном бессимптомном АС протезирование клапана через 10 лет требуется в 25% случаев, наконец, тяжелый стеноз в течение 2 лет около 40% больных приводит к необходимости оперативного лечения [27].

Появление стенокардии и обмороков как проявлений менкеберговского стеноза считается не только клинически, но и прогностически значимым: средняя продолжительность жизни при появлении ангинозных приступов - 5 лет, а после дебюта синкопальных состояний - 3 года. Именно поэтому так важен грамотный дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, проявляющимися схожей клинической картиной.

Потенциальные осложнения прогрессирующего АС включают легочную гипертензию, спонтанную системную эмболию, инфекционный эндокардит, внезапную смерть от желудочно-кишечного кровотечения. После длительного этапа компенсаторной гипертрофии медленно нарастающая обструкция выносящего тракта приводит к развитию классических симптомов левожелудочковой недостаточности, в том числе к одышке при минимальной нагрузке, ортопноэ, пароксизмальной ночной одышке вплоть до сердечной астмы и отека легких. При наличии подобной картины большинство больных умирают в пределах от 2 до3 лет [356]. Поэтому появление признаков левожелудочковой декомпенсации само по себе является показанием для протезирования клапана.

Инфекционный эндокардит при сенильном кальцинированном АС развивается нечасто. Однако все пациенты требуют вторичной антибактериальной профилактики этого осложнения. Особо следует подчеркнуть нередкую трудность дифференцирования небольших кальцинатов от вегетаций при инфекционном эндокардите и от абактериального клапанного эндокардита. Для этого используется весь комплекс клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных.

Механизмы развития эмболии, кровотечений из толстой кишки и внезапной смерти разбирались выше.

Течение и прогноз старческого АС отличаются от таковых при ревматическом поражении клапана. Причин тому несколько. Во-первых, отсутствие комиссуральных сращений обусловливает менее злокачественную клиническую картину и более благоприятную системную гемодинамику в силу суммарно большей площади аортального отверстия даже при тяжелом стенозе. Во-вторых, патогенетическое воздействие кальцинированного стеноза на сердечную мышцу и организм в целом продолжается в среднем в течение 10 лет и в меньшей степени меняет тканевой метаболизм, нежели ревматический порок, формирование которого происходит в молодости, и влияние на органную гемоциркуляцию длится 40-50 лет. В-третьих, ревмокардит оставляет после себя, кроме клапанного дефекта, постмиокардитический миокардиосклероз, поэтому в этом случае развивающаяся с годами гипертрофия накладывается на обязательный медленный процесс пролиферативного повреждения сердечной мышцы, тогда как в морфо-и патогенезе разбираемого порока этот элемент отсутствует. Наконец, в-четвертых, сенильный кальцинированный стеноз устья аорты чаще всего является изолированным поражением, а ревматическая лихорадка обычно приводит к комбинированным порокам сердца.

Перечисленные различия прогностически значимы, поскольку преимущества сенильного стеноза позволяют рассматривать таких больных как реальных претендентов на кардиохирургическое лечение, несмотря на более чем почтенный возраст.

За рубежом терапевтический подход к больным с АС любого генеза в достаточной степени ограничен широким внедрением кардиохирургической коррекции порока, в том числе и в старческом возрасте. Медикаментозное лечение имеет симптоматический характер и стабилизирует больного в предоперационном периоде. В России вопросы лекарственной терапии сохраняют свою актуальность, поскольку протезирование аортального клапана и баллонная вальвулопластика у пожилых пациентов пока не получили должного распространения.

Если попробовать заглянуть в будущее, то консервативное лечение обещает быть весьма перспективным. Оно будет направлено на применение лекарственных средств, специфически влияющих на кальцинирование клапанных структур сердца. За рубежом уже предпринимаются попытки синтезировать ингибиторы секреции остеопонтина [293] - неколлагенового гликопротеида, ответственного, как считается, за эктопическую оссификацию. Проведенные Б.П. Мищенко эксперименты по использованию дифосфонатов (ксидифона, амока, этидрона) также выглядят обнадеживающе [73].

На данном же этапе в выборе лечения следует руководствоваться следующими положениями.

Так получается, что большинство современных препаратов, применяемых для лечения стабильной стенокардии и хронической сердечной недостаточности (ХСН), существенно влияют на уровень АД. Это относится прежде всего к нитратам, антагонистам ионов кальция (в основном дигидропиридиновой группы) и ингибиторам АПФ. В данном случае следует помнить, что как в норме, так и в условиях болезни работает четкий механизм: при снижении периферического сопротивления закономерно усиливается сердечный выброс, при снижении нагнетательной функции сердца повышается сосудистый тонус. Таким образом, при использовании перечисленных групп лекарств мы вправе ожидать в ответ падения АД, адекватного увеличения минутного объема. Но сложность заключается в том, что при АС сердечный выброс ограничен в соответствии со степенью клапанной обструкции. И если при легком и иногда при умеренном стенозе устья аорты мы можем позволить себе назначение этих традиционных кардиотропных и вазодилатирующих препаратов, то при тяжелом стенозировании их применение может привести не только к учащению синкопе и усилению ангинозных приступов (за счет гемодинамически неэффективной интенсификации деятельности миокарда), но и способствовать появлению и прогрессии сердечной недостаточности. Разберем возможности использования некоторых лекарственных групп.

Интересен вопрос о роли антагонистов ионов кальция в профилактике прогрессирования кальциноза клапанных структур. Противопоказанием для назначения препаратов этой группы служит гемодинамически значимый АС, тогда как эхокардиографически выявленные кальцинаты в аортальных створках без порока или при незначительном стенозе, по мнению ряда авторов [28], делают их назначение патогенетически оправданным. Больших исследований для подтверждения такой точки зрения не проводилось. Известно, что Cacciapuoti et al., сравнивая в течение 5 лет гипотензивный эффект нескольких препаратов у пожилых больных, выявили более редкое возникновение кальциноза митрального кольца при приеме антагонистов ионов кальция [144]. Так, в группах, использовавших ингибитор АПФ и β-адреноблокатор, кальцинаты появились, соответственно, у 18 и 20% пациентов, а у принимавших антагонист кальция - в 2,6% случаев.

Подобный превентивный эффект антагонистов ионов кальция требует дальнейшего изучения. Но, очевидно, их использование при латентном (легком и умеренном) кальцинированном АС, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, целесообразно. Так, по данным М.А. Деева (2005), антагонисты кальция пролонгированного действия (амлодипин в дозе до 10 мг/сут и лацидипин в дозе до 4 мг/ сут) оказывают оптимальное антигипертензивное действие при АС сенильного генеза, с низкой частотой отмены препарата. Кроме того, эти препараты, вероятно, за счет существенного уменьшения ишемии миокарда, оказывают вторичное антиаритмическое действие при дисфункции синоатриального узла и синоатриальных блокадах сердца, экстрасистолической аритмии [31].

Использование дигидроперидиновых антагонистов кальция имеет важное ограничение: у многих пациентов АС наблюдается тахикардия, которая усиливается под влиянием препаратов этой группы. Кроме того, каждый из нас не раз наблюдал появление отеков у пациентов, принимающих нифедипин, амлодипин и т.д. Безопасной альтернативой в данном случае оказываются их «родственники» из группы фенилалкиламинов.

Самым современным недигидропиридиновым антагонистом кальция, обладающим мягким пульсурежающим действием и симпатолитической активностью, является Изоптин СР. Благодаря созданию пролонгированной лекарственной (СР) формы, коренным образом изменившей фармакокинетику препарата, верапамил из антиаритмика превратился в полноценный антигипертензивный препарат с выраженными органопротективными свойствами. Исследование EVERESTH, включившее 13 755 пациентов, продемонстрировало не только высокую антигипертензивную эффективность Изоптина СР, но и чрезвычайно привлекательный профиль безопасности ^[7] . Прием одной таблетки позволил достичь целевых значений диастолического АД 74,4% пациентов; при этом отеки наблюдались лишь у 1%, а отмена потребовалась только 4,3% пациентов. На фоне терапии достоверно повысилось качество жизни пациентов.

Ключевым по значимости в масштабах мировой кардиологической науки стало исследование INVEST, в котором была показана равная эффективность Изоптина СР и бета-блокатора атенолола с точки зрения влияния на основные конечные точки у больных с сочетанием ИБС и артериальной гипертензии ^[8] . На фоне приема пролонгированной формы верапамила достоверно реже наблюдались приступы стенокардии и случаи сахарного диабета. INVEST стал крупнейшим в мире исследованием у больных с АГ и ИБС и вторым в кардиологии по числу рандомизированных пациентов. Эта работа фактически позволила уровнять права Изоптина СР и бета-блокаторов на включение в схему базисной терапии больных ИБС. Для пациентов с сенильным АС это тоже чрезвычайно важно.

Дополнительными свойствами, определяющими целесообразность применения Изоптина СР не только при ИБС с гипертензией, но и при кальцинозе внутрисердечных структур является антиатерогенный эффект, продемонстрированный в исследованиях VAS ^[9] , VHAS ^[10] , VESPA ^[11] , и антитромботическое действие, доказанное в APSIS ^[12] . С современных позиций важной является и способность верапамила снижать уровень норадреналина и мягко урежать ЧСС. Эти два показателя отражают повышение активности симпатической нервной системы, которое в сочетании с дисбалансом ренин-ангиотензиновой системы является основным триггером прогрессирования АГ и в значительной степени - ИБС. Немаловажным также является метаболическая и респираторная нейтральность Изоптина СР, что делает его препаратом выбора у курильщиков, больных бронхиальной астмой и ХОБЛ, а также у пациентов с метаболическими нарушениями.

К лечению Дигоксином и другими сердечными гликозидами надо подходить строго индивидуально. Возможны две ситуации.

Первая ситуация - это достижение стенозом критических значений у больного, давно использующего Дигоксин или его аналоги. В этом случае отменять гликозиды, разумеется, нельзя: это лишь ускорит гибель пациента. Вовремя и правильно назначенный Дигоксин способен творить чудеса, в конце XVIII в. об этом писал еще Уильям Витеринг - первый врач в истории, ставший лечить наперстянкой. Хотя механизмы его действия изучены, казалось бы, досконально, феномен дигиталиса еще до конца не понят. Его влияние на миокард не просто позитивно, и тем более не просто симптоматично [53]. Особая роль этого вещества, пережившего за 200 с лишним лет огромное множество сердечных средств, отражена в столь хорошо знакомых нам афоризмах: «дигиталис - витамин для сердца» (М.П. Кончаловский), «пить как чай» (Д.Д. Плетнев), «дигиталис - не кнут для сердца, а скорее - овес» (Б.Е. Вотчал), «дигиталис в руках терапевта - то же, что нож в руках хирурга» (E. Edens). В данном случае, вероятно, следует все оставить на своих местах и лишь контролировать правильность приема препарата с целью предупреждения гликозидного перенасыщения, поскольку хрупкий баланс, установившийся у пожилого больного с пороком сердца на фоне многолетнего использования Дигоксина, может быть фатально нарушен отменой последнего.

Вторая ситуация - назначение Дигоксина de novo при верифицированном тяжелом (в ряде случаев и при среднетяжелом) сенильном АС. Вызываемое им в стандартных дозах повышение миокардиалъной сократимости в условиях фиксированного сердечного выброса становится причиной более быстрых темпов декомпенсации, пусть даже этому и предшествует короткий этап обманчивого улучшения состояния больного. Здесь уместно процитировать М.П. Кончаловского, сказавшего в одной из лекций: «Однако при аортальных пороках дигиталис имеет меньшее применение…​ Можно назначать и дигиталис, но все же нужно иметь в виду, что там, где вы имеете дело с утомленным постоянной сизифовой работой гипертрофированным желудочком, с таким перенапряженным сердцем, там назначать много сердечных средств не приходится. Часто для таких больных йод является лучшим сердечным средством ^[13]. Разумеется, такое «лечение» неактуально в настоящее время.] , чем дигиталис» [57]. Поэтому использование Дигоксина в качестве положительного инотропного средства при тяжелом стенозе патогенетически не оправдано и показано в поддерживающих дозах только при площади аортального отверстия более 1,1 см² и наличии мерцательной аритмии, а при меньшей площади его желательно исключить из традиционной схемы лечения НК, используя инфузионно глюкозо-калиево-магниевую смесь без сердечных гликозидов.

Однако работы последних лет показали эффективность малых (0,25 мг/сут), а не стандартных доз Дигоксина [69]. Крупные отечественные и зарубежные многоцентровые исследования привели к заключению, что положительное влияние гликозидов при сердечной недостаточности может развиваться не благодаря, а независимо от инотропного эффекта [372]. Это связано с нейромодулирующей активностъю препарата, выражающейся в снижении уровня норадреналина в плазме крови. Высокая концентрация норадреналина, характерная для таких больных, как известно, отрицательно влияет на выживаемость при ХСН, и использование малых доз Дигоксина, не влияющих существенно на сократимость, но отчетливо уменьшающих симпатическое влияние на сердечно-сосудистую систему [108], оказывается целесообразным даже при тяжелом АС, осложнившемся присоединением признаков сердечной недостаточности.

Другими словами, при развитии признаков систолической сердечной недостаточности (тем более в сочетании с фибрилляцией предсердий) у пожилого больного с легким и среднетяжелым сенильным стенозом устья аорты сердечные гликозиды остаются препаратами выбора, как при обычном диффузном атеросклеротическом миокардиосклерозе без клапанного поражения [375]. Тяжелый же сенильный АС, являясь противопоказанием для начала дигитализации как таковой, не исключает приема малых доз препарата.

Наиболее приемлемой лекарственной группой при манифестном симптомном течении АС являются β-адреноблокаторы. Их рациональное назначение дает прекрасный результат уже вскоре после начала терапии. Предпочтение, разумеется, отдается современным длительно действующим формам, выбор которых определяется целью лечения. Так, при необходимости откорректировать только проявления самого стеноза (стенокардия, обмороки, аритмические состояния) назначают кардиоселективные β₁ -адреноблокаторы, в частности Конкор (бисопролол). Терапевтическое действие конкора, который мы в основном и использовали у наших пациентов, при сенильном АС основано на следующих эффектах:

Подбор дозы, разумеется, индивидуален. Для конкора он вначале составляет 2,5 мг/сут (в один, а иногда и в два приема), затем 5 мг/сут, в дальнейшем под контролем ЧСС до 10 мг/сут. Критерием эффективности является урежение ЧСС в покое до 55-60 в мин [46].

Если же нужна одновременная коррекция АД, то возможно сразу начать с использования некардиоселективных β₁ β₂ -адреноблокаторов: надолола, бопиндолола, пенбутолола или назначить все же кардиоселективный препарат, например, тот же конкор и дождаться начала его гипотензивного эффекта. Последний развивается в среднем через 3-4 нед благодаря снижению уровня ренина в крови под действием лекарства на 60% [10]. Кроме того, эффективной в этом случае может оказаться фиксированная комбинация бисопролола (в дозах 2,5 и 5 мг) с гипотиазидом (в дозе 6,25 мг) - препарат Лодоз, зарекомендовавший себя в качестве мягкого и достаточно безопасного препарата у пожилых людей [129].

Важным вопросом остается возможность использования β-адреноблокаторов при наличии застойной сердечной недостаточности, в частности и при менкеберговском стенозе. Если, например, Атенолол используется больным длительно и развитие тоногенной, а затем и миогенной дилатации левого желудочка с появлением признаков системной недостаточности кровообращения произошло на фоне его приема, отменять препарат не следует. Мало того, в мировой практике пересмотрено и положение о противопоказанности назначения de novo β-адреноблокаторов при легкой и умеренной НК [116]. На сегодняшний день общепризнанными при сердечной недостаточности (в том числе III и IV ФК по NYHA) стали такие препараты этой группы, как Карведилол и Бисопролол, а также новая форма Метопролола: результаты обнадеживающие [261]. Противопоказанием для получивших признание в России средств является только тяжелая сердечная недостаточность (поздние этапы НК II Б стадии и НК III стадии по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко). В остальных случаях при поступлении больного с гемодинамически значимым АС, осложнившимся НК, назначение указанных β-адреноблокаторов, начиная с малых доз, целесообразно [371].

Нельзя забывать о противопоказаниях к назначению любых препаратов обсуждаемой группы, включая и кардиоселективные средства: бронхообструктивные заболевания или бронхоспазм в анамнезе, атриовентрикулярные блокады, стойкая брадикардия, тяжелые облитерирующие заболевания периферических артерий.

В течение долгого времени оставались сомнения по поводу безопасности применения ингибиторов АПФ при лечении артериальной гипертензии и ХСН у больных с гемодинамически значимым АС. В 2003 г. в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании SCOPE-AS (Symptomatic Cardiac Obstruction-Pilot Study of Enalapril in Aortic Stenosis) [151], продолжительность наблюдения в котором была 3 мес, оценивали переносимость и эффективность применения Эналаприла по сравнению с плацебо у 62 больных с выраженным АС с клиническими проявлениями. В исследование включались больные с выраженным АС (площадь аортального отверстия менее 0,75 см² , средний систолический градиент давления между ЛЖ и аортой более 50 мм рт. ст. или максимальная скорость аортального кровотока, определяемая при Допплер-ЭхоКГ, более 4,5 мм рт. ст.) и клиническими проявлениями - одышкой или стенокардией, соответствующими III или IV ФК NYHA. После стабилизации состояния в течение 5±3 сут пребывания в стационаре больных распределяли в группы приема эналаприла (n = 37; сначала по 2,5 мг 2 раза в сутки, затем в течение 2 нед при хорошей переносимости препарата дозу постепенно повышали до 10 мг 2 раза в сутки) или плацебо (n = 19). В целом больные с клиническими проявлениями выраженного АС хорошо переносили прием эналаприла. Риск развития артериальной гипотонии оказался повышенным при наличии застойной ХСН с умеренным снижением фракции выброса ЛЖ и исходно низким систолическим АД. В остальных случаях применение эналаприла статистически значимо улучшало переносимость физических нагрузок и уменьшало выраженность одышки.

В 2004 г. аналогичные позитивные эффекты лечения были установлены для другого представителя этой лекарственной группы - рамиприла [391]. В этой связи, чуть забежав вперед, следует отметить, что единственный радикальный метод лечения АС - протезирование аортального клапана. У части больных вопрос о подобном хирургическом вмешательстве ставится на поздних стадиях АС, т.е. при наличии гипертрофии и выраженной дисфункции миокарда левого желудочка и застойной СН. В этих клинических ситуациях применение ингибиторов АПФ, таких как эналаприл или рамиприл, может быть важным компонентом терапии, направленной на стабилизацию состояния перед операцией. Кроме того, длительный прием этих препаратов может замедлить развитие ремоделирования сердца, что, вероятно, позволит улучшить отдаленные результаты хирургического лечения АС, которые в значительной степени зависят от состояния левого желудочка к моменту проведения операции.

Комбинированные антигипертензивные препараты в настоящее время прочно обосновались в арсенале кардиологов и терапевтов. Однако и по сей день не утихают споры, касающиеся рациональности сочетания отдельных препаратов в комбинации. В соответствии с современными тенденциями, отраженными в европейских рекомендациях по лечению АГ, одной из наиболее удачных с точки зрения влияния на истинные конечные точки является комбинация блокатора РААС и антагониста кальция. Единственным представителем комбинации иАПФ и недигидропиридинового АК в России является препарат Тарка (трандолаприл/верапамил). Трандолаприл - высоколипофильный иАПФ с наибольшей продолжительностью действия в классе. В целом ряде исследований ^[14], ^[15] было доказано, что трандолаприл позволяет контролировать давление более 24 ч, что позволяет избежать негативных последствий повышения АД даже при однократном пропуске дозы. Кардиопротективные свойства трандолаприла, отражающие его эффективность у больных с сердечной недостаточностью, были показаны в исследовании TRACE ^[16] . Добавление недигидропиридинового антагониста кальция Изоптина СР к трандолаприлу наделило полученный комбинированный препарат способностью влиять на оба звена, задействованные в развитии АГ - симпатическую нервную систему и РААС. Очевидно, что такой механизм действия является наиболее рациональным с патогенетической точки зрения.

Важным свойством комбинации трандолаприла и верапамила является способность снижать микроальбуминурию. С современных позиций этот показатель не является лишь симптомом нефропатии. Микроальбуминурия представляет собой интегральный маркер системной эндотелиальной дисфункции, неизбежно развивающейся на фоне систематического подъема АД. Способность антигипертензивного препарата снижать микроальбуминурию отражает его органопротективное действие. По данным исследования BENEDICT, степень снижения микроальбуминурии на фоне лечения Таркой составляет 61% ^[17] . Такого снижения микроальбуминурии на данный момент не удалось достигнуть при использовании ни одного другого антигипертензивного препарата (в том числе и комбинированного). Суммируя вышесказанное, благодаря комплексному воздействию на симпатическую нервную систему и РААС и наличию дополнительных органопротективных свойств комбинация иАПФ и недигидропиридинового АК может решить фактически все основные проблемы современного гипертоника.

Нарушения обмена веществ в ишемизированном и гипертрофированном миокарде давно стимулировали исследователей к поиску путей стабилизации метаболизма в сердечной мышце ^[18] . Отечественные кардиологи и терапевты хорошо помнят то время, когда для лечения ИБС активно применялись некоторые препараты, эффект которых, как выяснилось позже, напоминал, скорее, действие плацебо, а названия до сих пор на многих пациентов влияют психотерапевтически. Это относится к метаболиту витамина В₁ кокарбоксилазе, распад которого происходит если не в шприце, то буквально в месте введения. Неутешительны также современные данные об АТФ: оказалось, что количество энергии, необходимое для проникновения препарата в кардиомиоцит, больше того, которое содержится в макроэргических связях самого аденозинтрифосфата [70], что сделало его назначение в кардиологической амбулаторной практике бессмысленным. Его предшественник рибоксин, эффективность которого всегда была сомнительной, также уходит из широкого употребления. Эту судьбу разделили и некоторые другие препараты.

Поэтому в 90-е гг. ушедшего века шла интенсивная работа по созданию специфических лекарственных соединений, единственной мишенью которых была бы митохондрия кардиомиоцита и единственной целью - оптимизация энергетического метаболизма ишемизированного миокарда. Так появились оригинальные препараты ранолазин, L-карнитин, дихлороацетат и др., перевернувшие представления ученых о возможностях лечения стенокардии [257]. Но на сегодняшний день единственным метаболическим миокардиальным цитопротектором, рекомендованным Всероссийским научным обществом кардиологов (2008) для лечения пациентов со стабильной стенокардией, оказался триметазидин - Предуктал Модифицированного Высвобождения ^[19] . Он может быть назначен на любом этапе терапии стенокардии для усиления антиангинальной эффективности β-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов, а также в качестве альтернативы при их непереносимости или противопоказаниях к применению.

Эффективность и безопасность Предуктала МВ широко изучена в многочисленных двойных слепых, плацебо-контролируемых, рандомизированных клинических исследованиях. Метаанализ из них подтвердил, что его применение достоверно снижает частоту приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине, а также улучшает параметры нагрузочных тестов - увеличивается время до возникновения приступа боли или ишемических изменений на ЭКГ при физической нагрузке, общее время выполнения нагрузки или мощность (тяжесть) выполняемой нагрузки ^[20] . Эти данные в дальнейшем были подтверждены результатами систематического обзора, написанного экспертами Кохрановского союза, в который были включены результаты уже 23 исследований, проведенных до 2003 г. Установлено, что Предуктал МВ, по сравнению с плацебо, высоко достоверно (P <0,0001), на 44% более выраженно снижает частоту приступов стенокардии, потребность в нитроглицерине и достоверно увеличивает время до возникновения депрессий ST до 1 мм при пробе с физической нагрузкой ^[21] .

Следует отметить, что использование лекарственной формы Предуктала МВ в клинической практике позволяет получить более выраженную защиту миокарда от ишемии в связи с тем, что концентрации препарата в крови в эффективном диапазоне держатся в 3 раза дальше, а минимальная эффективная концентрация в крови перед очередным приемом выше на 31%.

В клинических исследованиях, и в частности в российском многоцентровом исследовании ПАРАЛЛЕЛЬ показано, что добавление Предуктала МВ к терапии бета-адреноблокаторами дает существенно более выраженный ангиангинальный и противоишемический эффект, чем добавление пролонгированных нитратов (кардикета). Важно отметить, что в группе получавших Предуктал МВ в 2 раза больше пациентов улучшили ФК стенокардии (по крайней мере на одну ступень), среди них в значительно большей степени, чем в группе стандартной терапии, улучшалось и качество жизни ^[22] .

В настоящее время в клинической практике появляется все больше доказательств того, что противоишемическое действие Предуктала МВ может приносить существенную пользу пациентам, страдающим хронической ИБС, за счет уменьшения степени гибернации миокарда. Так, в исследовании Belardinelli et al. было показано, что длительное лечение триметазидином уменьшает число «спящих» (гибернированных) сегментов, это приводит к уменьшению объемов сердца и увеличению фракции выброса ^[23] , что для пациентов с АС чрезвычайно важно.

Можно полагать, что Предуктал МВ, уменьшая апоптоз и некроз кардиомиоцитов, неизбежно возникающие у пациентов при повторных эпизодах ишемии/реперфузии даже при стабильном течении ИБС, предотвращает потерю сократительной части миокарда ^[24] . Длительное назначение Предуктала МВ пациентам, страдающим ишемической кардиопатией (в течение 4 лет), не только улучшает у больных течение сердечной недостаточности, но и достоверно снижает смертность ^[25] .

Поэтому в современные схемы лечения больных с выраженной гипертрофией миокарда (в том числе и на фоне АС), клинически сопровождающейся приступами стабильной стенокардии, мы рекомендуем обязательное включение миокардиального цитопротектора триметазидина МВ (Предуктала МВ).

Интересен механизм действия Предуктала МВ. В условиях относительной и/или абсолютной коронарной недостаточности клетки миокарда испытывают гипоксию. Поступающего кислорода еще могло бы хватить на метаболизм глюкозы, но весь он расходуется на неполное β-окисление жирных кислот [363], негативные результаты которого рассматривались выше. Триметазидин МВ (Предуктал МВ) же, попадая в такую ишемизированную клетку, ингибирует β-окисление жирных кислот и «переключает» О₂ на рельсы аэробного гликолиза [183]. С этого момента в клетке при сохраняющейся ишемии (!) начинает повышаться синтез АТФ, прекращается образование протонов и свободных радикалов [280], исчезает обусловленный накоплением лактата ацидоз [329]. Другими словами, Предуктал МВ благодаря своему уникальному цитопротекторному действию способен, не влияя на уровень оксигенации клетки, уменьшить ишемическое повреждение миокарда.

В отношении наших пожилых больных, страдающих сенильным кальцинированным АС, триметазидин МВ (Предуктал МВ) открывает совершенно новые возможности [46]. В ситуации, когда оперативное лечение не предполагается и патогенетическое влияние порока на сердечную мышцу будет сохраняться, вопросы оптимизации энергетического обмена в кардиомиоцитах на фоне плохо корригируемой коронарной недостаточности оказываются первостепенными и во многом влияют на прогноз. В этом плане Предуктал МВ, не просто не имеющий отрицательных гемодинамического, хронотропного и инотропного эффектов, но и обладающий выраженным антиангиналъным действием, не имеет аналогов, и его назначение, безусловно, показано [274]. При тяжелом стенозе устья аорты, сопровождающемся стабильной или даже нестабильной стенокардией, триметазидин МВ (Предуктал МВ) становится первым препаратом выбора из антиангинальных средств, поскольку нитраты и антагонисты ионов кальция противопоказаны. Кроме того, выгодным качеством триметазидина МВ (Предуктала МВ) является исключительная редкость побочных эффектов [169], что особенно существенно при лечении старых пациентов. Стандартной дозой Предуктала МВ считается 70 мг/сут (в два приема во время еды).

Среди мочегонных препаратов предпочтение следует отдать мягким диуретикам с калий-сберегающим эффектом (триампур, верошпирон). Использование фуросемида возможно, но лишь в маленьких дозах (20 мг/сут). Осторожность объясняется тем, что вызываемое им резкое снижение объема циркулирующей крови в условиях фиксированного на фоне АС сердечного выброса может привести к нежелательным гемодинамическим расстройствам [251].

Лечение артериалъной гипертензии, нередко сопутствующей сенильному АС, также вызывает некоторые сложности в связи с относительной противопоказанностью ряда наиболее распространенных препаратов. Основные рекомендации в этом случае сводятся к следующему.

Наконец, в последние годы все больше работ посвящено влиянию статинов на прогрессирование кальциноза у пациентов с менкеберговским пороком. Мы уже останавливались на том, что сенильный кальциноз аортального клапана и атеросклероз имеют схожие факторы риска и отчасти патогенетические механизмы. Поэтому представлялось закономерным, что современные гиполипидемические средства должны найти свое место в лечении обсуждаемого заболевания. Rosenhek et al. (2004) считают доказанным, что на фоне использования статинов происходит торможение кальцификации клапанных структур [338]. В 2003 г. это было показано на примере симвастатина [337].

В 2007 г. Moura et al. наблюдали за 121 пациентом с асимптомным АС средней и выраженной тяжести [296]. У 61 больного были повышены уровни липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Этим участникам назначался розувастатин в дозе 20 мг/сут. Остальные 60 пациентов с нормальным липидным профилем статины не получали. Оказалось, что АС прогрессировал медленнее в группе с гиперхолестеринемией, получавшей статин, чем в группе с нормальным липидным профилем без статинотерапии: через 73 недели наблюдения уменьшение площади аортального клапана было менее выраженным в группе статина, чем в группе контроля (0,05 против 0,10 см² /год соответственно). При этом скорость трансаортального потока возросла на 0,04 против 0,24 м/с/год соответственно. Данное исследование являлось нерандомизированным, проспективным, обсервационным, и полученные результаты необходимо проверить в будущих рандомизированных слепых клинических испытаниях. Наиболее важным представляется уточнить, способны ли статины замедлить прогрессирование АС у лиц с нормальным липидным профилем, без липидных показаний к приему статинов.

При работе с нашими пациентами мы использовали флувастатин-форте, который благодаря механизму замедленного высвобождения практически не вызывает один из самых частых побочных эффектов статинов - мышечную слабость. Стоит ли говорить о том, что у пожилых больных такой побочный эффект оказывается особенно нежелательным. Применение флувастатина-форте привело за 2,5 года наблюдения к прекращению прогресса кальцинирования у 62% пациентов, а у 24% - к регрессу кальциноза [40].

Таким образом, при манифестном течении сенильного кальцинированного АС мы рекомендуем комбинированную терапию β-блокаторами, малыми дозами ингибиторов АПФ и Предукталом МВ, что оказывается, как правило, в достаточной степени эффективным. Если же стеноз развит незначительно или как таковой вообще отсутствует, но имеются признаки кальцинирования створок аортального клапана и других внутрисердечных структур, то препаратами выбора оказываются антагонисты ионов кальция и статины.

В заключение важно отметить, что в каждом конкретном случае при наличии тяжелого гемодинамически значимого манифестного АС у пациентов 70-80 лет следует индивидуально решать вопрос о возможной хирургической коррекции, поскольку лекарственная терапия у них может носить лишь паллиативный характер.

За рубежом принят следующий подход: пока стеноз гемодинамически не существен, бессимптомен, его лечить не нужно вообще, показано лишь динамическое (каждые 10-12 мес) наблюдение; при появлении симптоматики и соответствующих жалоб больному предлагается операция. Таким образом, показаниями для оперативного лечения считаются все случаи клинически проявившегося тяжелого АС, когда средний трансвальвулярный градиент больше, чем 50 мм рт. ст., или площадь аортального отверстия меньше чем 0,75 см² . К ним причисляют и ситуации, при которых на фоне бессимптомного АС выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка, признанная в настоящее время показанием для радикального лечения. Открытым остается вопрос о необходимости кардиохирургической коррекции у пожилых больных с тяжелым, но бессимптомным стенозом устья аорты без левожелудочковой дисфункции. Ждать ли у них появления клиники? А если первым симптомом окажется внезапная смерть? В данном случае делается отступление от общего правила: если средний трансаортальный градиент у бессимптомного пациента больше 70 мм рт. ст., ему рекомендуется операция. Низкая хирургическая заболеваемость и смертность у больных с нормальной фракцией изгнания делает такой подход оптимальным, учитывая риск внезапной смерти у больных, не прошедших операцию.

Поскольку любое хирургическое вмешательство небезопасно (при протезировании аортального клапана даже у пациентов среднего возраста операционная летальность составляет 1-5%, а при годичном наблюдении послеоперационные осложнения, связанные с тромбоэмболиями, кровотечениями и развитием гнойных поражений, приближаются к 6%), требуется тщательное предоперационное обследование, определяющее в конечном итоге тактику врачей [346]. После клинического и лабораторного обследования больного важнейшим инструментальным исследованием является ЭхоКГ, которая проводится из максимального числа доступов, включая трансэзофагальную визуализацию. Необходимость проведения предварительной катетеризации сердца решается в каждом случае индивидуально и зависит от информативности двухмерной и Допплер-ЭхоКГ. Во время самого хирургического вмешательства катетеризацию нередко осуществляют для уточнения давления заклинивания в легочном стволе и снятия интраоперационных показаний центральной гемодинамики.

При менкеберговском пороке, более чем при постревматическом АС, оказывается актуальной коронарная ангиография. Это особенно существенно, если ведущим симптомом выступает стабильная стенокардия. В зарубежной практике синдром стенокардии сам по себе часто является поводом для оперативного лечения. Поэтому при выявлении сочетания кальцинированного АС (даже умеренного, с градиентом давления в диапазоне от 20 до 40 мм рт. ст.) со стенозирующим (более 70% просвета) коронаросклерозом хирурги сразу планируют комбинированную операцию, во время которой проводится аортокоронарное шунтирование и клапанное протезирование [290].

Переходя к рассмотрению вариантов оперативного лечения, следует отметить приоритетное значение протезирования аортального клапана перед всеми другими видами вмешательства [33]. С начала 60-х гг. прошедшего века велась работа по созданию искусственных клапанов, первое место среди которых заняли на удивление простые, но вместе с тем надежные конструкции - шариковые протезы. Существует множество модификаций шарикового клапана как для митрального, так и для аортального протезирования. Вслед за ними появились дисковые и лепестковые модели. В 1970-е гг. все большее распространение стали получать биопротезы клапанов сердца. Первыми стали использоваться аутотрансплантаты: в прошлом клапан формировали из широкой фасции бедра (к сожалению, такие протезы оказались недолговечными), в последние годы - все чаще из перикарда самого больного [161]. Затем были разработаны аллотрансплантаты из твердой мозговой оболочки, взятой у трупов людей в течение 24 ч после смерти. В наше время все чаще используют ксенотрансплантаты, т.е. источником материала для протеза служат животные (телята, свиньи), у которых сразу после забоя берут непосредственно аортальные клапаны или перикард [162].

Техника операции известна. Она проводится в условиях искусственного кровообращения. Выше некоронарного синуса проводят поперечную аортотомию, экспонируя (обнажая) стенозированный клапан. Пораженные створки последовательно иссекают ножницами или скальпелем; при этом важно не повредить стенку аорты и не травмировать близко расположенные элементы проводящей системы. После этого фиброзное кольцо и оставшиеся фрагменты комиссур прошиваются капроновой лигатурой, которой после этого прошивают манжету подобранного индивидуально по размеру протеза. Затем все нити поднимают и клапан низводят в устье аорты. Удаляют клапанодержатель, завязывают швы, концы нитей срезают. Аортотомный разрез ушивают двухрядным швом [100].

Таков типичный ход операции вне зависимости от возраста. Обсуждая сенильный кальцинированный АС, требуется уточнить ряд особенностей. Во-первых, важен выбор протеза. Механические клапаны более долговечны, но требуют буквально пожизненного использования относительно высоких доз антикоагулянтов. В связи с этим для пожилых больных более приемлемы не требующие антикоагулянтной терапии биопротезы, срок нормального функционирования которых ограничивается 10-12 годами, за которые искусственный клапан также обызвествляется, стенозируя просвет или становясь несостоятельным [344]. Во-вторых, одним из наиболее ответственных элементов операции является профилактика кальциевой эмболии. Для этого в обескровленный левый желудочек помещают марлевую салфетку, на которую падают откалывающиеся во время резекции створок известковые фрагменты; непосредственно перед началом протезирования салфетку аккуратно убирают. Мельчайшие кусочки извести удаляют влажными тупферами. В довершение всего сильной струей изотонического раствора промывают выходной отдел левого желудочка и устье аорты; промывные воды отсасывают наружу. В-третьих, часто кроме протезирования клапана проводят аортокоронарное шунтирование.

Показатели операционной смертности (включая и ранний послеоперационный период) у пожилых больных высоки: до 15-22%.

Но, хотя риск хирургического лечения существен в этой возрастной группе, при тяжелом стенозе операция все равно предпочтительнее попыток лекарственной терапии. Мало того, у пожилых пациентов после протезирования аортального клапана восстанавливается или заметно улучшается сократительная способность левого желудочка, снижается диастолическое давление, подвергается регрессу гипертрофия миокарда; больной начинает соответствовать более низкому функциональному классу по NYHA [354].

При имплантации механического протеза в целях профилактики тромбоэмболических осложнений показан систематический прием непрямых антикоагулянтов (фенилина) или антиагрегантов (тиклида, курантила и др.) с учетом переносимости и противопоказаний. Учитывая риск развития гемолитической анемии, необходимо контролировать показатели красной крови. Следует также помнить о подверженности искусственных клапанов инфекционному эндокардиту.

Альтернативой протезированию служит чрескожная баллонная вальвулопластика [348]. Она проводится, если пациент отказывается от полостной операции или его состояние не позволяет проводить вмешательство на открытом сердце. Кроме того, ее можно рассматривать как своего рода диагностический тест, позволяющий предсказать эффективность протезирования клапана при тяжелой дисфункции левого желудочка. До середины 80-х гг. прошедшего века катетерная пластика аортального клапана использовалась преимущественно у детей и подростков, но в 1985 г. Cribier et al. впервые провели транссосудистую вальвулопластику у пожилого больного с кальцинированным АС [158]. Опыт оказался удачным, и вскоре эти же авторы рассказывают о результатах баллонной пластики у 92 больных 80 лет и старше, страдающих менкеберговским стенозом [265]. В последующие годы обсуждаемая техника прочно вошла в кардиохирургическую практику.

В общих чертах манипуляция проводится следующим образом: ретроградно в левый желудочек вводится катетер-проводник с надувающимся баллоном; дистальный и проксимальный концы последнего нередко помечены радиоизотопным маркером, позволяющим следить за положением баллона. Для мониторирования сердечного выброса, трансаортального градиента, давления в легочном стволе и аорте дополнительно устанавливаются катетеры в восходящей аорте (плечевой или бедренный доступ) и легочной артерии (бедренный или подключичный доступ). После этого, как правило, проводят рентгенологическое исследование: вентрикулографию в сочетании с аортографией или просто надклапанную аортографию [286]. Далее производят надувание баллона, установленного в проекции стенозированного аортального клапана, солевым раствором (иногда смесью физиологического раствора с контрастным веществом в соотношении 1:1) 2-3 раза в течение 30-60 с, последовательно увеличивая нагнетательное давление до 6-8 атм. Затем баллон сдувается, и катетер-проводник удаляется.

Положительным результатом чрескожной вальвулопластики считается снижение трансаортального градиента на ≥40%, увеличение площади аортального отверстия ≥40% и повышение подвижности створок аортального клапана [239]. Кроме того, важнейшим фактором, как и после протезирования клапана, является нередкое повышение левожелудочковой фракции выброса [221]. Клинически наблюдается улучшение состояния больных, исчезновение стенокардии, обмороков и т.д. В случаях, если предварительное обследование показывает сопутствующее стенозирующее поражение венечных артерий, пациентам вместе с баллонной вальвулопластикой проводят коронарную ангиопластику [287].

Между тем назвать транссосудистую катетерную вальвулопластику в полной мере альтернативой радикальной операции, конечно, нельзя [359]. Во-первых, причина в самой паллиативности этого вмешательства: в течение полугода у 30-60% пациентов обструкция опять достигает критических значений. Часто после успешной (!) манипуляции тяжелый АС (например, с площадью отверстия 0,4- 0,5 см² ) продолжает оставаться тяжелым (0,7-0,8 см² ), хотя, разумеется, клиническая картина пусть временно, но улучшается. Во-вторых, при выраженной петрификации очень высок риск интраоперационных осложнений (прежде всего эмболических, а также повреждения коронарных артерий, развития аортальной недостаточности и пр.) и связанной с ними летальностью, соответственно, ≈30 и ≈8% [234]. В-третьих, послеоперационная смертность также высока: в течение первого года - более 25%, в течение 3 лет - около 40% больных [173]. И все же, учитывая почти полную прогностическую бесперспективность терапевтического ведения таких пациентов, чрескожная баллонная вальвулопластика зачастую оказывается единственным способом реальной помощи пожилым больным, у которых не предполагается протезирование аортального клапана.

Третьим вариантом хирургического лечения является декальцификация аортального клапана. Принцип этого метода в том, чтобы, сохранив собственные створки, уменьшить степень их петрификации и тем самым устранить гемодинамически значимую обструкцию. При этом после обнажения клапана удаление известковых масс проводится либо механически [255], либо - и сейчас к этому прибегают все чаще - путем ультразвуковой литотрипсии [250]. Оценка такого подхода неоднозначна. По сравнению с баллонной вальвулопластикой заманчивость декальцификации в том, что этот метод, с одной стороны, как бы патогенетичен, с другой - уменьшается риск эмболических осложнений, с третьей - реконструктивная обработка клапана ведется не вслепую, а под контролем глаза и руки хирурга. Но контраргументом служит то, что во время торокального вмешательства со вскрытием аорты (т.е. оперативный объем с вытекающим из него риском достаточно велик) сама операция носит паллиативный характер, а не радикальный. Возможно, поэтому декальцификация аортального клапана при сенильном АС не нашла еще широкого применения.

Изучение кальцинированного аортального стеноза еще не завершено. Наоборот, работы последнего десятилетия открывают новые горизонты и, отвечая на одни вопросы, неизбежно влекут за собой появление других. И конечно, настоящая монография во многом ориентирована на сегодняшний день западных лабораторий и клиник, а не на вчерашний, в котором, к несчастью, пребывает российский лечащий врач. На примере менкеберговского порока становится очевидным смысл старой формулы: «Диагноз - это формула для лечения». Иными словами, от того, насколько полно и современно доктор понимает суть патологического процесса, скрывающегося за лаконичной формулировкой в истории болезни, настолько же грамотной и целенаправленной будет помощь больным.

При написании разделов о некоторых вариантах диагностики и хирургическом лечении автор, разумеется, отдавал себе отчет в том, что проецировать зарубежную ситуацию на российскую действительность невозможно. Нередкая соматическая запущенность наших пациентов и низкий уровень оснащенности стационаров вне крупных городов в ближайшее время не позволяют надеяться на какие-то кардинальные изменения в этом вопросе. Настоящая книга лишь подняла междисциплинарную проблему, ко всестороннему обсуждению которой в нашей стране не обращались уже многие годы. Эта первая в мировой литературе попытка собрать воедино все сведения о сенильном кальцинированном стенозе устья аорты была предпринята для того, чтобы отечественные медики имели современную информацию о проблеме, отказавшись от устаревших формулировок и несуществующих диагнозов.

Автор будет признателен коллегам, которые выскажут свое мнение или пришлют критические отзывы на его персональный сайт www. doctorlector.ru.

Рис. 1 - из Mоnckeberg J.G. Der normale histologische Bau und die Sklerose Aortenklappen // Virchows Archiv fur pathologische Anatomie und Physiology und fur Klinische Medizin - 1904. - Bd. 176. - S. 472-496

Рис. 2 - с сайта Cardiac Pathology Online - http://www.pathology-india.com/AschoffBody_image.htm

Рис. 3 - из Cardiovascular Pathology Atlas - Normal aortic valve, gross picture - http://www.meduweb.com/showthread.php?t=518

Рис. 4 - из журнала «Здоровое Сердце», 2004, №1 - http://kardio. ru/cor/pr/jur_1.htm

Рис. 5 - любезно предоставлен патологоанатомом А.М. Гавриловым

Рис. 6 - из Mоnckeberg J.G. Der normale histologische Bau und die Sklerose Aortenklappen // Virchows Archiv fur pathologische Anatomie und Physiology und fur Klinische Medizin - 1904. - Bd. 176. - S. 472-496

Рис. 7 - из Aortic valve stenosis combined valve insufficiency - http://www.health-res.com/Aortic-valve-stenosis-combined-valve-insufficiency/

Рис. 8 - из Sell S., Scully R.E. Aging changes in the aortic and mitral valves. Histologic and histochemical studies, with observations on the pathogenesis of calcific aortic stenosis and calcification of the mitral annulus // Amer. J. Path. - 1965. - Vol. 46. - Р. 345-365

Рис. 9 - любезно предоставлен патологоанатомом А.М. Гавриловым

Рис. 10 - из Medscape’s Continually Updated Clinical Reference: Jerry Balentine, Aortic stenosis - http://emedicine.medscape.com/article/757200-overview

Рис. 11 - из Cardiovascular Pathology for Medical II Students - http://www.pathology.vcu.edu/education/cardio/lab2.e.html

Рис. 12 (а, б) - из Gonzales A.L.F., Montero J.A., Monzonis A.M. et al. Osseous metaplasia and hematopoietic bone marrow in a calcified aortic valve // Tex. Heart Inst. J. - 1997. - Vol. 24, № 3 - Р. 232

Рис. 13 - из Mingkui Chen, Zoran Gatalica, Bo Wang: Cartilaginous and Osseous Metaplasia in the Aortic Valve. The Internet Journal of Cardiology. - 2007. - Vol. 4, № 2.

Рис. 14 - из Cengiz Оzbek, Ufuk Yetkin, Tayfun Gоktogan, Nursen Postaci, Murat Yesil, Ali Gurbuz: Echocardiographic Evaluation Of Mitral Valve. The Internet Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2007. - Vol. 9, № 2.

Рис. 15 - из Calcificatio atherosclerotica - http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Calcificatio_atherosclerotica.jpg

Рис. 16 - из College of Health and Human Development - Myocardial hypertrophy

Рис. 17 - из http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/8708/ Гипертрофия

Рис. 18 - из Cardiovascular Pathology - http://library.med.utah.edu/WebPath/CVHTML/CV091.html

Рис. 19 - из Tauqir Y. Goraya, F. Mookadam, A.C. Lapeyre et al. Calcified Aortic Valve Mass Prolapsing Into the Left Main Coronary Artery // Mayo Clin. Proc. - 2000. - Vol. 75. - Р. 1081-1085

Рис. 20 - любезно предоставлен патологоанатомом И.С. Лaскaвым

Рис. 21 - из Wikipedia, the free encyclopedia - http://en.wikipedia.org/wiki/File:Embolization_kidney.jpg

Рис. 22 - из Emergency Medicine - http://www.emedmag.com/html/pre/cov/covers/031502.asp

Рис. 23 - из Cardioembolic Stroke: An Update: Potential Cardiac Sources of Cerebral Embolism - http://www.medscape.com/viewarticle/452834_2

Рис. 24 - из Roberts W.C., Perloff J.K. Severe Valvular Aortic Stenosis in Patients Over 65 Years of Age // Am. J. Card. - 1971. - Vol. 27 - Р. 497-506

Рис. 25 - из http://www.sciencesway.com/vb/showthread.php?t=9961&page=2

Рис. 26 - из архива автора

Рис. 27 - из Yale Atlas of Echo - http://www.med.yale.edu/intmed/cardio/echo_atlas/entities/aortic_stenosis_bicuspid.html

Рис. 28 - из Yale Atlas of Echo -http://www.med.yale.edu/intmed/cardio/echo_atlas/entities/aortic_stenosis_senile.html

Рис. 29 - из HEART DISEASE - http://www.pathguy.com/lectures/heart.htm

Рис. 30 - из Aortic Stenosis - http://www.medicinenet.com/aortic_stenosis/page4.htm

Рис. 31 - из Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. - М.: Бином-пресс, 2007

Рис. 32 - из Prevalence and Clinical Importance of Aortic Valve Calcification Detected Incidentally on CT Scans: Comparison with Echo-cardiography - http://radiology.rsna.org/content/241/1/76/F1.expansion

Рис. 33 - из Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. - М.: Бином-пресс, 2007

Рис. 34 - из Left ventricular hypertrophy - http://www.ecglibrary.com/lvhlah.html

Рис. 35 - из архива автора

Рис. 36 - из архива автора

Рис. 37 - из Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. - М.: Бином-пресс, 2007 Рис. 38 - из архива автора

Рис. 39 - из Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. - М.: Бином-пресс, 2007

Рис. 40 - из Medscape Today: Sawhney N., Hassankhani A., Greenberg B.H. Calcific Aortic Stenosis in the Elderly: A Brief Overview: Diagnosis - http://www.medscape.com/viewarticle/456334_3

Рис. 41 - из Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. - М.: Бином-пресс, 2007

Рис. 42 - из архива автора

Рис. 43 - из архива автора

Рис. 44 - из архива автора

Рис. 45 - из архива автора

Рис. 46 - из Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. - М.: Бином-пресс, 2007

Рис. 47 - из Tom Heston Bicuspid Aortic Valve // Nuclear Medicine, 2007.

Рис. 48 - из Parkside Magnetic Resonance Center - http://www.parksidemri.com

Рис. 49 - из Medscape Today: Sawhney N., Hassankhani A., Greenberg B.H. Calcific Aortic Stenosis in the Elderly: A Brief Overview: Diagnosis - http://www.medscape.com/viewarticle/456334_3

Рис. 50 - из Mitral valve annulus calcification - http://www.health-res.com/mitral-valve-annulus-calcification/