Малоинвазивная хирургия геморроидальной болезни

Выстилка анального канала дистальнее зубчатой линии представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием, не имеющим эпидермиса. Ее называют анодермой. Дистальнее нижней границы анального канала начинается постепенный переход анодермы в кожу - линия Хилтона (Hilton Linea), известная также как Linea alba (белая линия) из-за бледной окраски выстилки в этом месте анального канала. Кожа перианальной области содержит обычные элементы - потовые, сальные железы. Линия Хилтона - нижний край заднего прохода.

Вся поверхность слизистой оболочки и крипт покрыта однорядным цилиндрическим эпителием, а ниже морганиевых крипт, на границе прямой кишки и анального канала, от уровня аноректальной линии происходит постепенный переход цилиндрического эпителия кишки в многослойный эпителий. Эта зона на протяжении 0,5-1 см над «зубчатой линией» носит название клоакогенной зоны.

Аноректальная линия разделяет внутренние и наружные геморроидальные кавернозные сплетения. Кроме того, она является разделительной линией, выше которой располагается цилиндрический эпителий, не имеющий болевых рецепторов. Помимо аноректальной линии в анальном канале имеются и другие ориентиры.

Распределение гладкой мускулатуры в прямой кишке типично для кишечника. Имеются внешние продольные и внутренние циркулярные слои мышц и небольшой слой мышечной оболочки слизистой. Циркулярная мышца принимает участие в образовании складок, или заслонок Хаустона. Анальный канал охватывают две мышечные структуры.

Первая - внутренний сфинктер. В промежностном изгибе прямой кишки толщина циркулярной мышцы увеличивается, образуя внутренний сфинктер. Протяженность внутреннего сфинктера - 2,5-4,0 см, толщина - до 5 мм. Гладкомышечный внутренний сфинктер находится в состоянии постоянного максимального сокращения, обеспечивает 50-80% тонического (в состоянии покоя) сокращения анальных сфинктеров. Мышцы наружного сфинктера обеспечивают 25-30% тонического сокращения. Внутреннее геморроидальное сплетение обеспечивает 5-15% тонического держания. Внутренний гладкомышечный сфинктер окружен наружным сфинктером (поперечнополосатая мышца), который состоит из трех порций: подкожной, поверхностной и глубокой. Крайне важно подчеркнуть, что наружный сфинктер располагается не только снаружи, но и дистальнее внутреннего сфинктера. Это позволяет визуально и пальпаторно определить нижний край внутреннего сфинктера (межсфинктерная борозда).

Наружный анальный сфинктер

Наружный анальный сфинктер представлен тремя порциями мышц: глубокой, поверхностной и подкожной. А. Shafiк (1975) [20] рассматривает наружный сфинктер как систему мышечных петель, соединяющихся между собой, с соответствующим закреплением их концов по разным направлениям (рис. 2-2). Подкожная порция сфинктера охватывает задний проход с обеих сторон; частично перекрещиваясь между собой, образует кольцо, которое прикрепляется спереди и сзади к коже. Поверхностная порция наружного сфинктера начинается от копчиково-анальной связки, разделяется на две части, охватывая анальный канал, и прикрепляется к сухожильному центру промежности.

Глубокая порция наружного сфинктера

Глубокая порция наружного сфинктера состоит из циркулярных волокон в виде цилиндра, охватывающего внутренний сфинктер. Волокна глубокой порции по задней полуокружности прикрепляются к копчику. Спереди у мужчин сливаются с луковично-пещеристой мышцей, у женщин - со сжимателем влагалища. На уровне верхнего края глубокая порция наружного сфинктера переплетается с пуборектальной мышцей, ножки которой начинаются от лобковых костей и перекрещиваются позади прямой кишки, и как бы усиливает наружный сфинктер. Пуборектальная мышца, верхний край глубокой порции наружного и внутреннего сфинктеров образуют аноректальное кольцо, определяемое при пальцевом исследовании прямой кишки, являющейся верхней границей хирургического анального канала.

Мышца, поднимающая задний проход

Мышца, поднимающая задний проход, - главный компонент мышц, образующих диафрагму таза. Она представлена парой симметрично соединенных поперечнополосатых мышц, которые, в свою очередь, состоят из подвздошно-копчиковой, лонно-копчиковой и лонно-прямокишечной мышц. Основная функция этих мышц заключается в фиксации органов малого таза и предотвращении их смещения при резком повышении внутрибрюшного давления. Лонно-прямокишечная мышца, окружая анальный канал в виде петли, способствует образованию ано-ректального угла величиной 85-135°, что обеспечивает вместе с мышцами анального канала удержание каловых масс (рис. 2-3). Приведение

Между внутренним и наружным сфинктерами располагается меж сфинктерное пространство, образованное наружной продольной мышцей прямой кишки (рис. 2-4).

Объединенная продольная мышца

Анатомическое строение продольной мышцы остается спорным и не до конца изученным. По общему мнению специалистов, продольная мышца служит поддерживающей пластинкой для наружного и внутреннего сфинктеров, а также для внутреннего и наружного геморроидального сплетения.

Объединенная продольная мышца - продолжение продольных мышечных волокон прямой кишки. Вокруг прямой кишки продольный слой концентрируется в широкие ленты, расположенные на передней и задней ее стенках; полоски волокон соединяют эти ленты с органами и тканями промежности и копчика. У аноректальной границы продольная мышца сливается с направленными вниз волокнами лобково-копчиковой мышцы, образуя объединенный продольный мышечный слой, который расщепляется, пропуская с обеих сторон волокна наружного сфинктера. Эта мышца формирует латеральные и медиальные пучки. Они проходят между внутренним сфинктером и поверхностной частью наружного сфинктера до слизистой оболочки.

На уровне аноректального кольца в продольную мышцу вплетаются волокна пуборектальной мышцы. Латеральные пучки продольной мышцы проходят вниз, разделяя наружный сфинктер на глубокую и поверхностную порции. Часть волокон этой мышечной структуры достигает подкожной порции наружного сфинктера, вплетаясь в кожу, образует мышцу, сморщивающую кожу заднего прохода (corrugator cutis ani). Разрушение этой мышцы при развитии тромбоза наружного геморроидального узла приводит к формированию наружных геморроидальных узлов или геморроидальных бахромок.

Медиальные порции продольной мышцы пронизывают в поперечном направлении внутренний сфинктер и заканчиваются в подслизистом слое прямой кишки - мышца Трейтца (musculus submucosae ani).

Мышечный слой слизистой оболочки усиливается гладкомышечными волокнами и фасциями из внутреннего сфинктера, а также укрепляет перианальную кожу вследствие проникновения волокон сквозь дистальный участок внутреннего сфинктера.

Строение мышц сфинктера в средней и дистальной частях анального канала имеет особенности. Мышечный слой слизистой оболочки концентрируется под гребешком и на уровне анальных заслонок, где его считают отдельной мышцей (muscularis mucosae ani) - связка Паркса. Мышца Трейтца, вплетаясь своими волокнами в кавернозные тельца, вместе со связкой Паркса образует фиброзно-мышечный каркас внутреннего геморроидального сплетения, фиксируя его в анальном канале выше аноректальной линии, препятствуя его выпадению.

Основные источники васкуляризации прямой кишки - непарная верхняя прямокишечная артерия (а. rectalis superior), парные средние (а. rectalis media) и нижние (а. rectalis inferior) прямокишечные артерии.

Дополнительными и постоянно существующими участниками кровоснабжения прямой кишки служат также непарная медиальная крестцовая (а. sacralis media), парные латеральные крестцовые (а. sacralis lateralis) артерии и нижняя пузырная артерия (а. vesicalis inferior), которые посредством своих концевых ветвей (r. rectalis) обогащают кровенаполнение этого органа [3, 4, 7]. Верхняя прямокишечная артерия (ВПА, a. rectalis superior) - прямое продолжение нижней брыжеечной артерии, идет круто вниз, располагаясь ретроперитонеально. У задней стенки прямой кишки на уровне S_III она делится на три ветви - правую, левую и заднюю. Уровень деления ВПА располагается на уровне 10-14 см выше зубчатой линии (рис. 2-6).

При бифуркационном делении задняя ветвь отходит от правой ветви на расстоянии 0,5-1,5 см от ее начала [3, 12, 18]. В исследованиях, проведенных F. Aigner и соавт. (2004) [12], обнаружили только две магистральные ветки. В то же время исследования, проведенные J.P. Schuurman и соавт. (2009) [22], свидетельствуют, что магистральный ствол может разделяться на несколько больших ветвей - 3-5. Каждая ветвь идет спиралевидно вокруг центральной оси прямой кишки и отдельными стволами (5-7 ветвей), проникает через стенку кишки на 2-3 см выше зубчатой линии.

Подслизистый ход артерий продолжается до зубчатой линии. В среднем в дистальной части прямой кишки выявляют около восьми артерий. Границу прободения артерий через стенку кишки в подслизистый слой обнаруживают между проксимальной и средней третью прямой кишки. F. Aigner и соавт. (2004) [12] при анатомическом и ультразвуковом (УЗ) допплеровском исследовании доказали существование трансмышечных ветвей ВПА, участвующих в артериальном кровоснабжении внутреннего геморроидального сплетения. Ветви ВПА после своего деления могут проходить по наружной поверхности прямой кишки до мышц-леваторов, прободая стенку кишки на уровне зубчатой линии или ниже. Современные анатомические исследования свидетельствуют, что число и расположение артерий дистальной части прямой кишки, участвующих в кровоснабжении внутреннего геморроидального сплетения, вариабельны и отличаются от ранее предлагаемой схемы (3, 7, 11 часов условного циферблата в положении для литотомии). J.P. Schuurman и соавт. (2009) показали, что в среднем приблизительно восемь артерий, являющихся ветками ВПА, участвуют в формировании внутреннего геморроидального сплетения [22].

Средняя прямокишечная артерия - это парная, самостоятельная ветвь внутренней подвздошной или внутренней срамной артерии. В половине случаев эта артерия множественная [12], проникает в прямую кишку непосредственно над тазовым дном, где образует обширные анастомозы с периферическими ветвями ВПА. В некоторых исследованиях средняя прямокишечная артерия не обнаружена.

Нижние прямокишечные артерии - это парные, конечные ветви внутренних срамных артерий. В седалищно-прямокишечной ямке по две ветви от a. pudenda interna подходят с двух сторон к наружному сфинктеру заднего прохода и разветвляются на многочисленные ветви. В области задней стенки анального канала периферические ветви нижней прямокишечной артерии широко анастомозируют с ветвями ВПА, средними прямокишечными артериями, а также прямокишечными ветвями. Они кровоснабжают анальный канал, мышцы-леваторы, наружный сфинктер и принимают участие в образовании наружного геморроидального сплетения.

Современные исследования артериального кровоснабжения прямой кишки с использованием ангиографии показывают, что периферические ветви нижней прямокишечной артерии имеют анастомозы с прямокишечными ветвями срединной артерии и латеральными крестцовыми артериями [3].

Каждый артериальный ствол, идущий к стенке кишки, а также разветвления этих артерий сопровождаются одноименными венами (рис. 2-7). Только в редких случаях венозные стволы идут изолированно от одноименных артерий. Венозная сеть прямой кишки состоит из трех сплетений: подслизистого, подфасциального и подкожного.

Вены толстой кишки имеют связи с венами, относящимися к системе нижней полой вены (портокавальные анастомозы). Портокавальные анастомозы особенно развиты в области прямой кишки. Через внутреннее и наружное геморроидальные сплетения осуществляется связь между верхней, средней и нижней геморроидальными венами.

Портокавальные анастомозы - окольные пути, по которым оттекает кровь из системы воротной вены при циррозе печени или при тромбозе воротной вены. Верхняя геморроидальная вена, как и другие вены портальной системы, не имеет клапанов в отличие от средних и нижних геморроидальных вен, в которых обнаруживают отдельные клапаны. В зоне, где прямокишечные вены проникают из подслизистого слоя через мышечную оболочку, они образуют нерезко выраженные футляры из соединительной ткани. Эти футляры также называют «пиджачными петлями» [15], они участвуют в процессе удержания кишечного содержимого. При прохождении калового комка вены в этом месте могут сжиматься, и застой крови в них может способствовать развитию геморроя. Наличие большого количества анастомозов между системами геморроидальных вен позволяет избежать такого застоя (рис. 2-8).

F.C. Stelzner и соавт. (1962) [23] сделали важнейший шаг к пониманию патофизиологии развития геморроя, доказав наличие кавернозной сосудистой ткани (corpus cavernosum recti), богатой артериовенозными анастомозами в подслизистом слое заднепроходного канала. Исследования F.C. Stelzner и соавт. (1963) [24] показали, что кавернозные тельца, расположенные в переходном отделе прямой кишки перед аноректальной линией, являются источником формирования внутренних геморроидальных узлов.

Особенность строения кавернозных вен - наличие в их стенках мелких артерий, не распадающихся на капилляры, а непосредственно открывающихся в просвет этих вен [2, 5]. Вопреки классической схеме строения сосудистой сети венозные ветви этой зоны не образуются в результате слияния посткапиллярных венул, а отходят от сравнительно крупного резервуара диаметром 1-5 мм, являющегося кавернозным образованием. По сути, это артериовенозные анастомозы, которые имеют сходство с кавернозной эректильной тканью половых органов, поскольку мочеполовые органы и прямая кишка развиваются из общего зачатка - клоаки - в конце 2-й недели развития зародыша [8-10]. Кавернозные вены закладываются в прямой кишке уже в процессе эмбриогенеза, и их определяют в постнатальном периоде в дистальном отделе прямой кишки. По данным Л.Л. Капуллера (1974) [5], развитие сосудистой сети продолжается после рождения, и к 10 годам жизни кавернозные вены этой области становятся более крупными, чаще формируются в группы. Наиболее типичное строение кавернозные структуры приобретают у лиц в возрасте 18-40 лет. В большинстве случаев скопления кавернозных телец располагаются в строго определенных участках подслизистого слоя дистальной части прямой кишки выше зубчатой линии, а именно - в зонах, проецирующихся на 3, 7, 11 часах условного циферблата (при положении тела на спине). Несмотря на то что расположение и количество терминальных ветвей вариабельно, есть определенное несогласие между данными анатомических исследований и клинической практикой, согласно которой расположение внутренних геморроидальных узлов достаточно постоянно.

W.H. Thomson (1975) [25] предлагает следующую схему расположения внутренних геморроидальных узлов:

В более ранней работе S. Eisenhammer (1969) [14] выделяет дополнительные внутренние геморроидальные узлы на 6 и 4-5 часах (рис. 2-9).

В исследованиях, проведенных D. Meintjes (2000) [17] с использованием цветного дуплексного сканирования, установлено, что есть шесть постоянных терминальных ветвей ВПА, расположенных на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часах условного циферблата. Несоответствие локализации внутренних геморроидальных узлов и числа постоянных артерий объясняют тем, что в формировании внутреннего геморроидального сплетения принимают участие не одна, а несколько артериальных ветвей ВПА.

В связи с этим схемы локализации геморроидальных узлов W.H. Thomson (1975) и S. Eisenhammer (1969) не противоречат современному представлению о локализации дистальных ветвей ВПА.

Таким образом, можно сделать определенные выводы об артериальном кровоснабжении внутреннего геморроидального сплетения, которое обеспечивает ВПА. Средняя прямокишечная артерия непостоянна. Терминальные ветви ВПА проникают через стенку кишки на 2-3 см выше зубчатой линии. Кроме артериальных ветвей, идущих в подслизистом слое, в кровоснабжении кавернозной ткани участвуют трансмышечные артерии, которые входят в стенку кишки на уровне зубчатой линии или на уровне мышц-леваторов. Такую особенность артериального кровоснабжения следует учитывать как в выборе методики малоинвазивного лечения, так и при выполнении стандартной геморроидэктомии.

Сосудистый фактор связан с дисфункцией управления тонуса сосудов, обеспечивающих приток артериальной крови по улитковым артериям к кавернозным тельцам и отток по кавернозным венам. Это приводит к увеличению размеров кавернозных телец, являющихся субстратом для развития геморроя. Внутренние геморроидальные узлы возникают за счет поражения кавернозных телец столбовой зоны анального канала. Они располагаются в соединительнотканной основе анального канала в местах наиболее многочисленных портокавальных соединений анально-столбовых корневых систем верхней, средних и нижних прямокишечных вен по типу встречных «кисточек». В этой зоне обнаружены связи кавернозных венозных сосудов с первичными ветвями ВПА по типу клубочковых шунтов (артериовенозные шунты).

При развитии провоцирующих факторов (длительное натуживание, повышение внутрибрюшного давления и др.) возникает усиление притока по терминальным ветвям ВПА, который с избытком сбрасывается в просвет вен, а те, в свою очередь, постепенно трансформируются вначале по типу простой (компенсаторной), а затем (при прогрессировании процесса) - по типу варикозной и ангиоподобной флебэктазии. Увеличению геморроидальных узлов способствуют застой венозной крови вследствие механических препятствий (твердый кал, постоянное его присутствие в ампуле прямой кишки) и отсутствие расслабления внутреннего сфинктера во время дефекации. Нарушение оттока крови усугубляется открытием артериовенозных шунтов и спазмом прекапиллярных артериол, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец [25] (рис. 3-3).

Изучение артериальной архитектоники ВПА, проведенное с использованием анатомических и УЗ-методов исследования, выполненное F. Aigner и соавт. (2004, 2006), показало, что у пациентов разных возрастов отмечено возрастное увеличение диаметра терминальных ветвей ВПА [7, 8]. У пациентов с различными стадиями геморроидальной болезни диаметр артерий увеличивается в 2-3 раза, что приводит к усилению линейного кровотока и повышению давления в них. Гиперплазия кавернозной ткани вследствие патологического артериального притока приводит к разрушению соединительнотканного каркаса кавернозной ткани и формированию геморроидального узла.

Опорожнение кишечника - комплексный процесс. Для его осуществления необходимо участие серии движений сигмовидной кишки, прямой кишки, мышц тазового дна и сфинктеров толстой кишки и прямой кишки. Синхронизация расслабления пуборектальной мышцы, внутреннего и наружного сфинктеров, сокращение мышц, поднимающих задний проход, обеспечивают нормальный механизм опорожнения. Нормальная физиологическая дефекация завершается за короткое время - в течение 3 мин. Этот процесс сопровождается нормальной гемодинамикой в системе геморроидального сплетения.

Формирование геморроидального узла развивается в результате смещения анальных валиков. Мышца Трейтца, вплетаясь своими волокнами в кавернозные тельца, вместе со связкой Паркса образует фиброзно-мышечный каркас геморроидального сплетения, обеспечивая фиксацию его в анальном канале выше аноректальной линии. Под воздействием неблагоприятных факторов (повышение внутрибрюшного давления при длительном натуживании, кашле) развиваются дистрофические процессы в фиксирующем аппарате геморроидальных узлов - общей продольной мышце прямой кишки (медиальная порция продольной мышцы - мышца Трейтца) и связке Паркса. Потеря эластичности приводит к подвижности геморроидальных узлов, которые под действием давления в прямой кишке начинают смещаться в дистальном направлении к анальному каналу (рис. 3-4).

В поздних стадиях происходят необратимые изменения в мышце Трейтца и связке Паркса. При этом внутренние геморроидальные узлы начинают выпадать из заднего прохода, что служит одним из характерных признаков геморроя. Слабость опорной ткани способствует расширению сосудистой составляющей. Мышечный слой истонченных вен теряет свою сократительную способность, что ведет к застою крови в венах и еще большему их растяжению. Наибольшим изменениям подвергаются вены подслизистого и подкожного слоев вокруг заднепроходного отверстия, которые не сдавливаются окружающими тканями и имеют возможность более свободно расширяться. Постоянное их растяжение приводит к истончению и разрыву слизистой оболочки и кровотечению (рис. 3-5).

Один из факторов, способствующих развитию геморроя, - спазм внутреннего сфинктера (Hancock B.D., 1975) [16]. Причина развития спазма внутреннего сфинктера связана с неадекватной компенсацией кровотока в системе венозного оттока, который предотвращает венозную дилатацию в верхней части анального канала. Степень дисфункции внутреннего сфинктера зависит от стадии заболевания, она наиболее выражена у пациентов с I-II стадией заболевания [1].

Исследования последних лет показывают участие ряда ферментов, в первую очередь матриксных металлопротеиназ (ММР) и цинкзависимой протеиназы в деградации соединительной ткани, разрушении белков внеклеточного матрикса (эластина, фибронектина, коллагена). Установлена роль матриксной металлопротеиназы 9 (MMP-9) в разрушении эластических волокон [15]. Активация матриксных металлопротеиназ ММP-2 и MMP-9, тромбина, плазмина и других протеиназ сопровождается нарушением капиллярного кровотока, активацией трансформирующего фактора роста β (TGF-β) [11]. Гиперваскуляризация и увеличение плотности микрососудов - важные патогенетические факторы геморроя [15].

Исследования F. Aigner и соавт. (2011) установили роль вегетативной иннервации, регулирующей сосудистый диаметр и, таким образом, скорость линейного кровотока. Показано наличие периваскулярных нервных волокон, прилегающих к аноректальному сосудистому сплетению. У пациентов, перенесших геморроидэктомию, отмечено значительное их увеличение, а также гипертрофия нервных волокон по сравнению со здоровыми лицами [9].

Гипертрофию нервных волокон при геморрое объясняют более высоким механическим воздействием на выпадение геморроидальной подушки у пациентов с III-IV стадией геморроя. Полученные данные позволяют предположить, что аноректальное сосудистое сплетение обладает внутренним активным механизмом, обеспечивающим эффективную транспортировку крови через кавернозную ткань прямой кишки [21]. Нарушение регулирования кровотока и сопутствующая замена гладкой мышечной ткани соединительной тканью - ключевые факторы патогенеза геморроя.

Нерациональное питание и модель дефекации

Нерациональное питание - отсутствие или низкое содержание пищевых волокон в рационе питания приводит к запорам [10].

Нерегулярная дефекация или длительная потуга при дефекации приводит к изменению синхронизации расслабления пуборектальной мышцы, внутреннего и наружного сфинктеров, а также сокращения мышц, поднимающих задний проход, что сопровождается нарушением связочного аппарата. Нарушение акта дефекации вызывает повышение внутрибрюшного давления, что приводит к усилению артериального притока к внутреннему геморроидальному сплетению и, таким образом, к нарушению микроциркуляции [17].

Беременность

Симптомы геморроя часто впервые появляются во время беременности и могут усиливаться затем при физических нагрузках. Исследования последних лет показывают, что некоторые гормоны, такие как пролактин и глюкокортикоиды, могут способствовать образованию геморроя у женщин.

Особенности профессиональной деятельности

Особенность профессиональной деятельности человека - «сидячие профессии» (шоферы, летчики, программисты и др.), представители которых вынуждены длительное время проводить в сидячем положении, что приводит к расслаблению мышц промежности и отсутствию естественной поддержки анальных подушек.

К числу предрасполагающих факторов риска относят чрезмерное потребление острой пищи, алкоголя и кофе. Однако эти факторы в развитии геморроя противоречивы.

Следует отметить, что на развитие болезни влияют не сами по себе определенные пищевые пристрастия пациентов, а расстройства моторной функции ЖКТ, спровоцированные пищевыми погрешностями, которые оказывают влияние как на частоту, так и на модель дефекации. Это, в свою очередь, приводит к нарушению гемодинамики в геморроидальном сплетении.

Таким образом, можно говорить о мультифакторных причинах развития заболевания. Патологические факторы развития заболевания не следует рассматривать как этапы развития заболевания. Эти факторы развиваются параллельно, усугубляя друг друга.

ЛИТЕРАТУРА

Наиболее ранний признак геморроидальной болезни - появление эпизодов кровотечений. Кровотечения носят ремиттирующий характер, их провоцируют погрешности в диете, нарушения работы кишечника (запоры или диарея) и неумеренный прием алкоголя. Выделения крови отмечают как во время дефекации, так и после нее. Характер кровотечений - от помарок на туалетной бумаге до обильных, когда кровь забрызгивает унитаз.

Выпадение геморроидальных узлов - второй по частоте симптом заболевания. На начальных стадиях заболевания узлы вправляются самостоятельно, часто выпадение узлов носит непостоянный характер, так же как эпизоды кровотечений. В более поздних стадиях заболевания выпадение узлов носит постоянный характер и требует ручного вправления после каждой дефекации (рис. 4-1). В некоторых случаях выпадение геморроидальных узлов отмечают при ходьбе. Менее распространенная причина - выпадение фиброзных полипов анального канала и гипертрофированных анальных сосочков (рис. 4-2, а, б).

Боль после или во время дефекации не совсем типичный симптом геморроя. Как правило, болевой синдром связан с сопутствующей патологией анального канала. Выпадение внутренних геморроидальных узлов сопровождается травмой слизистой оболочки анального канала с последующим развитием болевого синдрома. Чаще всего болевой синдром связан с анальной трещиной и криптитом (рис. 4-3).

Не следует забывать о возможности наличия опухолей анального канала, которые могут вызывать болевой синдром (рис. 4-4).

Анальный зуд при геморрое обычно встречают при наличии выпадения геморроидальных узлов. Вследствие неполной герметизации анального канала слизь попадает на перианальную кожу, приводя к развитию мацерации кожи. В своей практике этот симптом мы встречали достаточно редко, поэтому трудно рассматривать этот признак как характерное проявление геморроидальной болезни. Этот симптом может быть обусловлен сопутствующим проктитом или развитием функциональной недостаточности мышц заднего прохода вследствие пролапса внутренних геморроидальных узлов и нарушения герметизации анального канала.

Существуют другие причины анального зуда, в том числе микозы, аллергический дерматит, псориаз, аногенитальный герпес, контактный дерматит (рис. 4-5).

Выделение слизи из анального канала может иметь различные причины. При геморрое это связано с неполноценным смыканием анального канала при выпадении внутренних геморроидальных узлов. Повышенное выделение слизи отмечают при проктите, свищах прямой кишки, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона и синдроме раздраженного кишечника. Существуют и другие причины повышенного образования слизи. Это может быть связано с неумеренным потреблением продуктов, раздражающих слизистую оболочку (лук, чеснок, перец и др.).

Проявления начинающегося заболевания беспокоят не постоянно, а появляются лишь при возникновении провоцирующих факторов - расстройств эвакуаторной функции толстой кишки. В наших наблюдениях около 60% пациентов имели нарушения эвакуаторной функции толстой кишки, проявляющиеся чаще в запорах и реже - поносах. Провоцирующий фактор - нарушение диеты, особенно избыточное употребление острой пищи и алкогольных напитков. В некоторых случаях заболевание обостряется после сауны, приема горячей ванны и др.

Нарастание интенсивности симптомов заболевания, снижение трудоспособности и ухудшение качества жизни заставляют пациентов обращаться к врачу.

Осмотр промежности

Осмотр следует проводить на гинекологическом кресле в положении на спине и в коленно-локтевом положении (при выполнении ректороманоскопии). При осмотре промежности и заднего прохода обращают внимание на состояние кожи, форму заднего прохода, глубину анальной воронки, зияние анального отверстия, наличие рубцовых изменений, деформации анального канала и свищевых отверстий.

Определяют степень выраженности анального рефлекса. У женщин следует обращать особое внимание на наличие признаков опущенной промежности - зияние половой щели, уплощение анальной воронки, смещение центра промежности ниже линии, соединяющей седалищные бугры.

Штриховыми раздражениями перианальной кожи оценивают анальный рефлекс. Также производят осмотр во время натуживания. При этом определяют степень выпадения передней и задней стенок влагалища, характер изменений на слизистой оболочке выпадающей части влагалища, наличие и размер выпадающих внутренних геморроидальных узлов. При натуживании определяют степень дивертикулообразного выпячивания передней стенки прямой кишки во влагалище, выходящего или не выходящего за пределы половой щели.

Пальцевое исследование

Пальцевое исследование имеет большое значение для диагностики патологии анального канала и прямой кишки (рис. 4-6). Врач-колопроктолог, проводя исследование, должен иметь «глаза на кончике своего пальца».

При обследовании определяют тонус и силу волевого сокращения сфинктера, состояние межлеваторного пространства. Оценивают состояние мышц, поднимающих задний проход. Исследуют состояние зубчатой линии, определяют степень увеличения анальных сосочков и анальных крипт, выявляют участки болезненности. Определяют размеры карманообразного выпячивания при ректоцеле.

При разведении краев заднего прохода оценивают характер изменения слизистой оболочки, определяют наличие анальной трещины. Пальцевое исследование позволяет оценить размер внутренних геморроидальных узлов. Для определения степени выпадения геморроидальных узлов используют пробу Вальсальвы. В случае увеличения внутреннего геморроидального сплетения при натуживании в анальный канал пролабируют внутренние геморроидальные узлы. Следует определить, насколько внутренние геморроидальные узлы вправимы в анальный канал.

Для оценки формы заболевания определяют выраженность и размер наружных геморроидальных узлов. Важно оценить размер наружных геморроидальных узлов, степень их набухания при пробе Вальсальвы, что косвенно свидетельствует о состоянии кровоснабжения этой зоны.

Аноскопия

Аноскопию целесообразно выполнять смотровым проктоскопом диаметром 18 мм с прямым или косым срезом тубуса. При использовании проктоскопов большего диаметра происходит перерастягивание слизистой оболочки анального канала, что мешает определению степени пролапса внутренних геморроидальных узлов и слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки (рис. 4-7).

При аноскопии осматривают аноректальную область, зубчатую линию, состояние морганиевых крипт, слизистую оболочку анального канала. Оценивают размеры внутренних геморроидальных узлов, степень и зону их выпадения.

После введения аноскопа мандрен извлекают. При увеличении внутренних геморроидальных узлов в просвет аноскопа начинают пролабировать ткань внутренних геморроидальных узлов. Как правило, внутренние геморроидальные узлы имеют разную степень увеличения. Для оценки пролапса пациента просят потужиться, чтобы выявить степень выпадения узлов и зону наибольшего пролапса по отношению к зубчатой линии. При медленном извлечении аноскопа, как правило, увеличенная ткань внутренних геморроидальных узлов «тянется» за аппаратом и выпадает из анального канала.

Особо следует отметить наличие пролапса слизистой оболочки при переднем ректоцеле. Характерный признак, который нами отмечен, - симптом «хлопка». При аноскопии в процессе извлечения мандрена слизистая оболочка с хлопком герметизирует просвет аноскопа и вытягивается в просвет анального канала.

При выполнении аноскопии следует оценить степень подвижности слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки, что важно для выбора характера лечения.

Ректороманоскопия

Обследование пациента завершают проведением ректороманоскопии. Эндоскопическое исследование прямой и дистальной части сигмовидной кишки - обязательная составляющая часть обследования проктологического пациента. Ректороманоскопию следует выполнять на глубину не менее 25 см. Если технически не удается провести тубус ректоскопа выше 20 см, целесообразно выполнить сигмоскопию. Выполнение колоноскопии или ирригоскопии обязательно у лиц старше 50 лет.

При ректороманоскопии оценивают состояние и характер сосудистого рисунка слизистой оболочки прямой и дистального отдела сигмовидной кишки, наличие язвенных дефектов, эрозий или полипов. Выполняя ректороманоскопию во время натуживания, для исключения у больных внутреннего ректального пролапса оценивают наличие инвагинации прямой кишки в просвет ректоскопа. Комплексное обследование пациента позволяет выявить сопутствующие заболевания толстой и прямой кишки, анального канала, а также исключить ошибки в постановке диагноза.

Острый тромбоз геморроидальных узлов может быть первичным процессом, с которого начинается проявление болезни. В большинстве случаев острый геморрой - осложнение хронического течения заболевания. Острый геморрой может быть наружным (рис. 4-10, а, б), внутренним, но в большинстве случаев отмечают развитие комбинированного процесса (рис. 4-10, в).

По клинической картине заболевания выделяют три степени тяжести.

Кровотечение из прямой кишки и области заднего прохода, помимо основного признака геморроя, служит одним из признаков других заболеваний толстой кишки. Появление такого признака возможно при неспецифическом язвенном колите, злокачественных опухолях толстой кишки, дивертикулезе толстой кишки. Для исключения этих заболеваний проводят полноценное обследование толстой кишки, включая колоноскопию.

Прямокишечные кровотечения могут быть при острой анальной трещине, опухолях прямой кишки, выпадении слизистой оболочки прямой кишки. Выделения крови встречают при выпадении прямой кишки, болезни Крона, гемангиоме, эндометриозе, солитарной язве прямой кишки на фоне переднего ректоцеле, криптите, а также при травме прямой кишки.

Выпадение внутренних геморроидальных узлов - один из ведущих симптомов заболевания. Слизистая оболочка прямой кишки также может выпадать после натуживания или акта дефекации в результате ее отслойки от подслизистого слоя.

За выпадение геморроидальных узлов можно принять также выпадение гипертрофированных анальных сосочков или ворсинчатых аденом прямой кишки. Они отличаются от геморроидального узла своим дольчатым строением. При сомнении в диагнозе целесообразно проведение биопсии для исключения онкологической патологии.

Болевой синдром не характерен для хронического геморроя, обычно он бывает при сопутствующей патологии анального канала. Геморрой может сопровождаться болью, если его течение осложнено тромбозом наружных геморроидальных узлов с перианальным отеком. Постоянное выпадение внутренних узлов влечет за собой развитие анальной трещины, криптит. Болевой синдром также может быть при парапроктите, опухоли прямой кишки с перифокальным воспалением, болезни Крона с перианальными осложнениями.

Острый отек перианальной области характерен для воспалительных заболеваний анального канала, промежности и бывает при остром геморрое, остром парапроктите, злокачественных опухолях анального канала и прямой кишки. Отек и набухание перианальной области встречают при комбинированных формах хронического геморроя.

Зуд заднего прохода возникает в поздних стадиях геморроя. На фоне постоянного выпадения геморроидальных узлов развивается функциональная недостаточность мышц заднего прохода, что сопровождается выделением слизи на перианальную кожу и развитием мацерации. Причиной повышенного слизеобразования могут быть опухоли прямой кишки. В то же время причиной зуда оказываются и другие заболевания кожи (дерматиты, грибковые поражения, псориаз, остроконечные кондиломы), гельминтоз и др.

Выделения слизи и гноя для геморроя не характерны. Как правило, это бывает при сочетанной патологии анального канала. Слизистые или гнойные выделения характерны для воспалительных и опухолевых заболеваний прямой кишки. Слизистые или гнойные выделения могут указывать на наличие выпадения прямой кишки, хронического пара-проктита, опухоли прямой кишки и анального канала, воспалительных заболеваний толстой кишки.

Таким образом, при видимой простоте постановки диагноза геморроя только полноценное обследование позволяет выявить сопутствующие заболевания анального канала и прямой кишки, а также исключить ошибки в постановке диагноза и выбрать правильную тактику лечения.

Лабораторные исследования:

Инструментальные исследования:

Для оценки физического статуса используют классификацию, предложенную Американским обществом анестезиологов (ASA) (табл. 6-1). Для оценки риска развития кардиальных осложнений следует использовать шкалу Гольдмана (табл. 6-2). Прогнозировать потенциальный риск развития осложнения можно на основании индекса Гольдмана (табл. 6-3).

Исходя из этой концепции, хирургическому лечению в амбулаторных условиях подлежат пациенты с I и II классами заболевания, и крайне осторожно следует относиться к пациентам, относящимся к III классу. Таким образом, хирургическое лечение в центрах амбулаторной хирургии противопоказано больным:

Выбор местного анестетика основан на необходимой длительности анестезии в зависимости от сложности хирургической операции.

По длительности действия местные анестетики разделяют на три группы:

В клинической практике для локальной анестезии наиболее часто используют следующие ЛС.

Истинные аллергические реакции на местные анестетики крайне редки и в большинстве случаев связаны с применением эфирных препаратов [прокаин (Новокаин^♠ )]. Чаще всего они обусловлены парааминобензойной кислотой - одним из продуктов деградации эфирных местных анестетиков. При использовании местных анестетиков амидного типа (лидокаин, бупивакаин) аллергические реакции возникают на консерванты (например, метилпарабен) или на стабилизаторы, добавляемые к местным анестетикам.

Наиболее серьезные и часто встречаемые осложнения возникают вследствие непреднамеренного внутривенного или внутриартериального введения местного анестетика. Все без исключения местные анестетики обладают потенциальной токсичностью. Токсичность местных анестетиков обусловлена их блокирующим влиянием на мембраны клеток центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Воздействие местных анестетиков на ионные каналы сердца ведет к появлению аритмий и снижению сократимости миокарда. Кардиотоксический эффект бупивакаина с трудом поддается терапии, поскольку прочные белковые связи препятствуют обратному выходу препарата из клеток миокарда. Лидокаин, напротив, можно применять в качестве антиаритмического ЛС. Непредвиденные токсические реакции могут возникать на фоне некоторых состояний, изменяющих фармакокинетику самого ЛС, например, вследствие нарушения метаболизма при сопутствующей сердечной или печеночной недостаточности, нарушения связи с плазменными белками или взаимодействия с другими ЛС [1-3].

Способы профилактики токсического действия местных анестетиков.

Влияние на способность управлять транспортом и на работу с механизмами. В зависимости от дозы местные анестетики минимально влияют на мыслительную функцию и временно нарушают координационную и локомоторную функции. Применение местных анестетиков в зависимости от дозы может приводить к временному нарушению двигательных функций, координации движений и скорости реакции. Период времени, через который можно заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания, устанавливают индивидуально.

В той или иной степени все местные анестетики обладают определенными побочными эффектами. В связи с этим дозу ЛС необходимо подбирать с учетом состояния (возраста) пациента, а также типа и объема планируемой операции. Во всех случаях необходимо стремиться к использованию наименьшей эффективной дозы (табл. 6-4).

Инфильтрационная анестезия может быть использована при:

Задний перианальный блок [5]. Этот тип анестезии можно использовать для выполнения геморроидэктомии, степлерной геморроидопексии. Данный вид анестезии обеспечивает короткое пребывание в стационаре, «сухое» операционное поле, длительную анестезию.

Спинальная или каудальная анестезия: транссфинктерные, экстра-сфинктерные свищи или II-IV стадии геморроя.

Местная анестезия в сочетании с внутривенной анестезией. В связи с расширением объема хирургических вмешательств, оказываемых в амбулаторных условиях и стационарах «одного дня», большое распространение получило применение местной анестезии в сочетании с внутривенной анестезией. Внутривенная седация минимизирует болевой синдром при проведении местной перианальной анестезии. Премедикацию осуществляют внутривенным введением мидазолама в дозе 1-2 мг. Для усиления аналгетического эффекта вводят кеторолак в дозе 30-60 мг. Седацию проводят пропофолом в дозе 1,2-2,5 мг/кг [4, 11].

Техника перианальной анестезии основана на точном знании анатомии нервов промежности. M.C. Marti (1993) описал технику перианальной анестезии (задний перианальный блок), основанную на анатомии нервов промежности [5, 6]. На рис. 6-1 представлена схема локализации нервов промежности.

Техника анестезии перианальной области

Для анестезии можно использовать 0,25% раствор бупивакаина (Маркаин^♠ ) или 0,5% раствор лидокаина.

Этапы анестезии.

Таким образом, на анестезию уходит не более 40 мл раствора местного анестетика. Однако следует отметить, что местная анестезия при проведении DHAL в целом ряде случаев не обеспечивает адекватную релаксацию анального канала, а развитие интраоперационных осложнений, которые следует прогнозировать, требует применения сочетанной анестезии. Большинство хирургов, использующих данную методику, выбирают сочетанную анестезию (задний перианальный блок и внутривенную седацию) [7, 8, 12, 13].

ЛИТЕРАТУРА

В конце XX в. были разработаны различные варианты геморроидопексии. A.E. Farag (1978), O.A. Awojobi (1983) [10, 19] и A.M. Hussein (2001) [23] предложили накладывать различные варианты мукопликационных швов на дилатированную ткань внутреннего геморроидального узла. Дальнейшим развитием этого направления в лечении геморроя стала методика геморроидопексии, выполняемая с использованием проктоскопа Hemor Pex System (рис. 7-1) [17].

Новым направлением малотравматичного лечения геморроя стала трансанальная допплер-контролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов (DHAL), предложенная японскими хирургами К. Morinaga, К. Hasuda и T. Ikeda (1995) [28]. Развитие этой технологии привело к сочетанию дезартеризации и трансанальной мукопексии. Методика получила название технологии допплер-контролируемой дезартеризации с мукопексией (DHAL-RAR [35, 36].

Другое направление малотравматичного хирургического лечения - операция Лонго . Основываясь на теории «соскальзывания геморроидальных подушек», итальянский хирург А. Лонго (1998) предложил проводить резекцию слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки циркулярным сшивающим аппаратом PPH с формированием механического шва. Таким образом проводят фиксацию и лифтинг внутреннего геморроидального сплетения, что в дальнейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов [26].

Инвазивные хирургические методы лечения геморроидальной болезни включают геморроидэктомию. Операция, направленная на ликвидацию трех основных геморроидальных узлов, предложена в 1937 г. E. Milligan и С. Morgan [20, 29].

В настоящее время существуют две методики геморроидэктомии: «открытая» Milligan-Morgan и «закрытая» Ferguson. «Открытую» геморроидэктомию можно выполнять с использованием биполярной коагуляции аппаратом LigaSure и УЗ-скальпелем Ultra Cision. Использование этих аппаратов, сочетающих эффект резки и одновременной коагуляции тканей, позволяет выполнить операцию с минимальной кровопотерей [9, 14, 15, 25, 38].

Таким образом, в арсенале врача существует большой выбор методов лечения геморроидальной болезни. Главный вопрос - выбор адекватной методики для лечения. Идеальные методы лечения геморроидальной болезни должны давать низкий процент рецидивов заболевания, минимальный болевой синдром, быстрое возвращение к активной деятельности у конкретного пациента.

В пищевом рационе многих пациентов с геморроем снижено количество потребления пищевых волокон, особенно в осенне-зимний период года. Пищевые волокна содержатся в растениях, состоят из трудноперевариваемых углеводов, целлюлозы, гемицеллюлозы и лигнина. В результате микробного метаболизма образуются коротко-цепочечные жирные кислоты, задерживающие в просвете кишки воду [6].

Благодаря высокой гидрофильной способности пищевых волокон, они регулируют консистенцию стула, увеличивают его массу и ускоряют продвижение кишечного содержимого по толстой кишке, уменьшая потугу при дефекации. Вследствие этого пролапс геморроидальных узлов уменьшается, прекращаются эпизоды кровотечений.

Прием пищевых волокон рекомендован не только в период обострения, но и при проведении инструментального и хирургического лечения пациентов с геморроем [9, 10, 24, 31, 37, 38].

Наиболее часто используют пшеничные отруби. Суточную дозу отрубей подбирают индивидуально - 15-80 г (1-6 ст. ложек) [7]. Следует отметить, что в некоторых случаях отмечают парадоксальный эффект от применения отрубей в виде усиления запоров, что может быть связано с неправильным применением отрубей или неправильно подобранной дозой. Пшеничные отруби следует заливать кипятком и через 30-60 мин добавлять в кефир или питьевой йогурт.

Пищевые волокна можно потреблять в виде готовых ЛС на основе оболочки семян подорожника Plantago ovata (подорожник овальный, подорожник индийский). На отечественном фармакологическом рынке длительно и успешно используют препараты Мукофальк^♠ и Фитомуцил.

Мукофальк ^♠ содержит стандартизованную дозу медленно ферментируемой фракции псиллиума. Рекомендуемая доза препарата - 10-15 г (2-3 пакетика), а при диарее - 5-10 г (1-2 пакетика) в сутки. Рекомендуют два варианта применения препарата.

Фитомуцил норм состоит из шелухи семян подорожника (Plantago psyllium, 4,5 г) и мякоти плодов сливы домашней (Prunus domestica, 0,5 г). Рекомендован прием препарата утром через 1 ч после завтрака и вечером через 1 ч после ужина.

Необходимо отметить, что в некоторых случаях прием пшеничных отрубей, в том числе Мукофалька^♠ и Фитомуцила, может сопровождаться формированием плотного стула. Это связано с неадекватным питьевым режимом, вследствие этого растительные волокна поглощают жидкость из кишечника и усиливают запор. Для успешного действия пищевых волокон требуется потребление 1,5-2 л жидкости в сутки (соки, минеральная вода, чай и др.).

В своей практике мы рекомендует начинать прием ЛС с минимальной дозы - 5-10 г в сутки. В зависимости от клинического эффекта следует увеличивать дозу ЛС либо комбинировать препарат с осмотическими слабительными.

Препараты этой группы содержат невсасывающиеся ионы или молекулы, которые создают осмотический градиент в полости кишки и таким образом задерживают воду в кишечнике, поддерживая в полости кишечника изоосмотическое с плазмой давление. Задержка воды в кишечнике способствует размягчению каловых масс, их продвижению и улучшению пропульсивной волны. К осмотическим слабительным относят лактулозу и полиэтиленгликоль.

Лактулоза (Дюфалак^♠ , Нормазе^♠ , Порталак^♠ ) - синтетический дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. Вследствие отсутствия в кишечнике фермента дисахаридазы лактулоза не всасывается в просвете тонкой кишки, поступает в толстую кишку, где ассимилируется кишечной микрофлорой. Образующиеся в процессе микробного метаболизма короткоцепочечные карбоновые кислоты алифатического ряда способствуют стимуляции моторики кишечника. В то же время лактулоза является осмотическим слабительным средством. Эффект ее основан на повышении осмотического давления в кишечнике и снижении внутрикишечного рН, что способствует задержке жидкости, разжижению химуса, увеличению его объема и активации перистальтики [3]. Послабляющее действие лактулозы наступает обычно через 6-8 ч. Дозу подбирают индивидуально в пределах 15-30 г (1-2 десертные ложки).

На фармакологическом рынке России зарегистрирован комбинированный препарат Трансулоза ^♠, имеющий в составе лактулозу и жидкий парафин (лактулоза - 35 г, парафин мягкий белый - 21,45 г, парафин жидкий - 42,91 г). Послабляющий эффект обусловлен осмотическим действием лактулозы. Жидкий парафин размягчает каловые массы. Действие препарата продолжается 6-8 ч. Препарат принимают в виде геля по 5 мл (1 мерная ложка) 1-2 раза в сутки. Как и у всех ЛС, содержащих лактулозу, возможно усиление метеоризма и развитие диареи.

Макрогол (Форлакс^♠ , Транзипег^♠ ) относят к осмотическим слабительным. Высокомолекулярный макрогол не абсорбируется, не метаболизируется. Образуя водородные связи с молекулами воды в просвете кишки, препарат увеличивает содержание жидкости в химусе, стимулирует механорецепторы, за счет чего улучшает перистальтику кишечника и нормализует дефекацию.

Препарат назначают на ночь по 10-20 г, предварительно растворив в воде. Рекомендуемые дозы пищевых волокон и осмотических слабительных представлены в таблице 8-1.

Для регуляции моторики используют спазмолитики и прокинетики. Выбор ЛС диктует конкретная клиническая ситуация. У больных с синдромом раздраженной толстой кишки с преобладанием запоров целесообразно использовать спазмолитические ЛС [пинаверия бромид (Дицетел^♠ ), мебеверин (Дюспаталин^♠ ), гиосцина бутилбромид (Бускопан^♠ )]. При атонических запорах обычно используют прокинетики [тримебутин (Тримедат^♠ ), прукалоприд (Резолор^♠ )].

При склонности к поносам целесообразен прием адсорбентов [cмектит диоктаэдрический (Смекта^♠ ), аттапулгит (Неоинтестопан^♠ ), Таннакомп^♠ и лигнин гидролизный (Полифепан^♠ )], ферментных [панкреатин (Креон^♠ , Фестал^♠ ) и др.] и бактериальных (Бактисубтил^♠ , Хилак Форте^♠ и др.) ЛС, улучшающих всасываемость, а также средств, влияющих на перистальтику тонкой и толстой кишки [тримебутин (Тримебутина малеат^♠ , Тримедат^♠ )].

Среди средств противовоспалительной терапии мы отдаем предпочтение препарату Постеризан^♠ в виде свечей и мазей. Постеризан^♠ стимулирует Т-систему иммунитета и некоторые гуморальные факторы неспецифического иммунитета. Препарат уменьшает экссудацию при воспалении, нормализует проницаемость и тонус кровеносных сосудов, стимулирует регенерацию поврежденных тканей. В лечении также используют свечи (мази), такие как Релиф Ультра^♠ , Проктоседил^♠ , Гепатромбин Г^♠ , Прокто-Гливенол^♠ , Проктозан^♠ .

При обострении геморроя с выраженными эпизодами кровотечений целесообразно использование свечей Натальсид^♠ , содержащих натрия альгинат, обладающий гемостатическим эффектом, и Релиф^♠ , содержащих эпинефрин.

Для снятия болевого синдрома целесообразен прием нестероидных противовоспалительных ЛС: кеторолак (Кеторолака трометамин^♠ ), ибупрофен (Нурофен^♠ ), декскетопрофен (Дексалгин 25^♠ ), метамизол натрия (Баралгин^♠ ), Спазмалгон^♠ и др.

Для местного обезболивания можно использовать 5% гель лидокаина или 5% крем Эмла^♠ , который содержит местные анестетики лидокаин и прилокаин.

В тех случаях, когда болевой синдром обусловлен спазмом внутреннего сфинктера, что может быть связано с анальной трещиной или криптитом, целесообразно использование 0,3% нитроглицериновой мази или 0,2% нифедипиновой мази (блокатор кальциевых каналов). Препараты снимают спазм мышц внутреннего сфинктера, тем самым восстанавливая венозный отток [17, 32].

Индивидуально подобранный протокол лечения при обострении геморроя позволяет в короткие сроки снять обострение и восстановить трудоспособность пациента. Проведение комплексной консервативной терапии (в течение 7-14 дней) перед проведением малоинвазивного или хирургического лечения позволяет получить хорошие результаты лечения.

Наиболее частые протоколы консервативного лечения приведены в таблицах 8-2-8-4.

ЛИТЕРАТУРА

Пациентам, которым планируют инструментальные методы лечения, проводят такое же лабораторное обследование, как и для любой хирургической манипуляции (общий анализ крови, анализ крови на группу и резус-фактор, гемостазиограмма, сахар крови, анализ крови на RW, ВИЧ, гепатиты В и С).

Подготовка к манипуляции включает механическую очистку прямой кишки. Очистительную клизму на 1,5 л воды комнатной температуры ставят накануне дня манипуляции (вечером перед сном) и за 2-3 ч до проведения операции. Обычную очистительную клизму можно заменить клизмой препаратом Микролакс^♠ (2 тюбика накануне и в день манипуляции). В этом случае целесообразно препарат развести в 200 г воды.

Инструменты, необходимые для лигирования внутренних геморроидальных узлов

Для проведения латексного лигирования целесообразно использование проктоскопов с косым срезом или П-образным вырезом, длиной тубуса 65 мм и внешним диаметром 20-25 мм, оснащенных фиброволоконной подсветкой, либо аналогичные инструменты. Проктоскопы такой конструкции обеспечивают адекватный обзор анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки, что позволяет правильно провести манипуляцию (рис. 9-1).

Лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными лигатурами может быть проведено двумя методами: с использованием механического или вакуумного лигатора McGown (рис. 9-2). Для выполнения лигирования с использованием механического лигатора необходим зажим Эллиса либо специальный зажим для захватывания ткани внутреннего геморроидального узла. Для выполнения вакуумного лигирования требуется электроотсос.

Техника лигирования внутренних геморроидальных узлов латексными лигатурами

Методика лигирования внутренних геморроидальных узлов латексными лигатурами - относительно простая хирургическая манипуляция, требующая знания анатомии анального канала и прямой кишки. При наложении латексной лигатуры следует помнить, что аноректальная линия - разделительная, выше нее располагается цилиндрический эпителий, не имеющий болевых рецепторов. Также следует помнить, что в некоторых зонах анального канала болевые рецепторы могут располагаться до уровня 2,5-15 мм над анальными заслонками [29].

При введении проктоскопа в просвет прямой кишки аноскоп растягивает анальный канал и нижнеампулярный отдел прямой кишки, смещая зyбчaтyю линию в пpoксимальном направлении. Смещаются устья анальных желез. Наложенная латексная лигатура сдавливает ткани как по продольной, так и по горизонтальной оси ампулы. В связи с этим латексное кольцо должно быть наложено в 1,0-1,5 см от зубчатой линии (рис. 9-3).

Если лигатура наложена близко к зубчатой линии (ближе 1,0 см), как правило, возникает длительный болевой синдром с наличием спазма сфинктера, что можно объяснить развитием криптита (рис. 9-4).

Техника лигирования внутренних геморроидальных узлов с использованием механического лигатора

Оптимальное положение пациента для лигирования - на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями, расположенными на подставках (положение для литотомии).

Перианальную кожу обрабатывают антисептиками [Октенидерм, повидон-йод (Бетадин^♠ ) и др.], анальный канал - лидокаиновой мазью или гелем.

В прямую кишку вводят аноскоп, извлекают мандрен и подключают волоконный осветитель. При постепенном извлечении аноскопа из кишки в его просвет начинает пролабировать ткань внутренних геморроидальных узлов. При нечеткой визуализации геморроидального узла в просвете аноскопа пациенту предлагают натужиться (проба Вальсальвы). После выполнения пробы Вальсальвы, как правило, границы внутренних геморроидальных узлов становятся четкими.

Слизистую оболочку прямой кишки дважды обрабатывают тампоном с раствором антисептика (Октенисепт^♠ , хлоргексидин и др.).

Далее ассистент удерживает аноскоп в выбранной позиции. На втулку механического лигатора одевают две латексные лигатуры. Через втулку механического лигатора проводят зажим Эллиса, которым захватывают верхушку узла. Подтягивание предполагаемой зоны наложения кольца не должно вызывать болевых ощущений у пациента. Далее ткань геморроидального узла подтягивают через втулку лигатора, после чего латексные лигатуры сбрасывают на внутренний геморроидальный узел. Тракция за узел зажимом Эллиса должна быть таковой, чтобы не разорвать слизистую оболочку. Манипуляцию завершают введением в просвет кишки мази Левосин^♠ или Левомеколь^♠ .

Техника лигирования внутренних геморроидальных узлов с использованием вакуумного лигатора

Техника латексного лигирования с использованием вакуумного лигатора не требует присутствия ассистента. Перианальную кожу обрабатывают антисептиками [Октенидерм, повидон-йод (Бетадин^♠ ) и др.], анальный канал - лидокаиновой мазью или гелем.

В прямую кишку вводят аноскоп, извлекают мандрен и подключают волоконный осветитель. После обработки просвета прямой кишки раствором антисептиков и выведения ткани внутреннего геморроидального узла в просвет аноскопа к верхушке узла подводят вакуумный лигатор, соединенный с электроотсосом.

Ножной педалью включают отсос и большим пальцем правой руки закрывают отверстие в лигаторе для создания отрицательного давления во втулке прибора. За счет отрицательного давления геморроидальный узел втягивается внутрь втулки. После достижения отрицательного давления до 0,8-0,9 атм при помощи спускового курка сбрасывают два латексных кольца на геморроидальный узел и отпускают большой палец с отверстия на лигаторе, выравнивая внешнее давление и давление во втулке лигатора. Затем удаляют лигатор из просвета кишки. Манипуляцию завершают введением в просвет кишки мази Левосин^♠ или Левомеколь^♠ .

Если внутренний геморроидальный узел больших размеров или ножка узла плохо дифференцируется, целесообразно ткань внутреннего узла вакуумировать. Это позволяет разрушить соединительнотканные перегородки узла, превратив его в единую полость, сформировать ножку узла и полноценно наложить латексные кольца.

При возникновении болевого синдрома во время втягивания геморроидального узла манипуляция должна быть прекращена. Далее следует выбрать другой участок геморроидального узла для наложения латексного кольца.

Появление болевого синдрома сразу после проведения лигирования требует ревизии анального канала. Если лигатура наложена близко к зубчатой линии, ее следует незамедлительно снять.

Независимо от техники проведения латексного лигирования, когда латексные кольца пережимают ножку геморроидального узла выше зубчатой линии на 1,0-1,5 мм, болевой синдром должен отсутствовать.

Автор методики - James Barron, в 1963 г. сообщая о первом опыте применения методики лигирования внутренних геморроидальных узлов, рекомендовал проводить манипуляции с интервалом 10 дней. Поскольку методику рассматривают как симптоматическое лечение геморроя, количество сеансов лигирования автор определил тяжестью выраженности симптомов заболевания, проводя 3-5 манипуляций [19].

Некоторые специалисты предлагают проводить множественное лигирование внутренних геморроидальных узлов, утверждая, что это не усиливает болевой синдром и безопасно [38, 39]. В то же время существует другое мнение о том, что болевой синдром более выражен при множественном лигировании [35, 45].

Лигирование внутренних геморроидальных узлов - далеко не безопасная манипуляция, поэтому, по нашему мнению, следует учитывать определенные временные параметры, давая рекомендации о сроках и количестве наложений латексных лигатур. Как правило, латексная лигатура отторгается на 7-8-й день, а в некоторых случаях - и на 14-й день. На слизистой оболочке остается раневой дефект размером до 6 мм (наружный диаметр кольца - 5 мм, внутренний - 1 мм), который заживает в течение 5-10 дней. В связи с этим этапность между манипуляциями должна составлять не менее 15-20 дней.

Решение о повторной манипуляции лигирования следует принимать только на основании аноскопии. При сохранении раневого дефекта слизистой оболочки процедура лигирования должна быть перенесена на более поздний срок. Целесообразно лигировать за одну манипуляцию не более двух внутренних геморроидальных узлов на противоположных секторах стенки кишки [10].

Предложение D.N. Armstrong (2003) [17] лигировать одновременно все три узла, по нашему мнению, неприемлемо. Это потенциально увеличивает количество осложнений и выраженность болевого синдрома.

В период от нескольких минут до 3-4 ч после манипуляции возможно ощущение тенезмов и чувства инородного тела в прямой кишке, поскольку наложенное латексное кольцо постепенно сдавливает пережатую ткань внутреннего геморроидального узла, создавая зону ишемии тканей, а в последующем - зону некроза тканей вокруг лигатуры. Через 24 ч кольцо полностью сдавливает ткань. Отражение процессов изменения тканей после лигирования представлено на рис. 9-5. Это состояние характерно для лигирования и может сохраняться в течение первой недели после лечения. Пациенты по-разному испытывают болевой синдром, возникающий в первые дни, который отмечают в 15-60% случаев [15, 44, 63].

В приеме анальгетиков нуждаются не более 20% пациентов в первые 2-3 дня. Болевой синдром можно купировать нестероидными противовоспалительными ЛС: кеторолак (Кеторол^♠ , Кеторолака трометамин^♠ ), декскетопрофен (Дексалгин 25^♠ , Декскетопрофена трометамол^♠ ), ибупрофен (Нурофен^♠ ).

Постоянные тенезмы заставляют больных «тужиться» после манипуляции. Это может привести к смещению латексных лигатур, а в дальнейшем - к развитию тромбоза наружного геморроидального узла. В такой ситуации следует уложить пациента на живот. В течение 30-40 мин тенезмы проходят, после чего больной может быть отпущен из клиники.

Тенезмы можно купировать введением в анальный канал мази Левосин^♠ , содержащей тримекаин, или мази Проктоседил^♠ .

Не следует забывать о возможности развития рефлекторного синкопального состояния (вазовагального рефлекса), сопровождающегося резкой слабостью и головокружением [40]. В связи с этим при выполнении манипуляции в амбулаторных условиях пациент должен в течение 1,5-2 ч находиться под наблюдением медицинского персонала.

Протокол постманипуляционного ведения пациентов

Соблюдение техники проведения манипуляция латексного лигирования необходимо сочетать с правильно проведенным постманипуляционным периодом, что позволяет избежать развития осложнений. Рекомендован следующий протокол.

Протокол лечения после лигирования кольцами.

Осложнения, встречаемые после лигирования внутренних геморроидальных узлов латексными лигатурами, не превышают 14% [30]. Наиболее часто отмечают болевой синдром (в 15-60% случаев) в первые дни [44, 54, 56]. Кровотечения после латексного лигирования возникают, как правило, на 7-8-й день, в некоторых случаях - на 10-14-й день в 2,5-6% случаев [18, 23, 47, 49].

Другие осложнения, такие как тромбоз геморроидальных узлов, анальная трещина, острый парапроктит, встречаются в менее чем 5% случаев.

Кровотечение

Кровотечение после лигирования внутренних геморроидальных узлов - наиболее частое осложнение. Латексная лигатура отторгается из просвета кишки на 5-6-й день, оставляя на слизистой оболочке раневой дефект, который эпителизируется в течение 10-14 последующих дней при условии, он не травмируется плотным каловым комком, а это затрудняет дефекацию. Выделение крови всегда служит поводом для обследования пациента, поскольку кровотечение из раневого дефекта слизистой оболочки происходит вначале в просвет кишки и только по достижении определенного объема манифестируется выделением жидкой крови и сгустков.

Обследование следует проводить тубусом детского ректоскопа. Осматривают ампулу прямой кишки, зону ранее проведенного лигирования и анальный канал. В тех случаях, когда при обследовании отмечено незначительно выделение крови, а просвет прямой кишки свободен от жидкой крови и сгустков, кровотечение может быть остановлено консервативными мероприятиями и обкалыванием кровоточащего участка слизистой оболочки 0,5% раствором Маркаина Адреналина^♠ (бупивакаин + эпинефрин). Массивные кровотечения встречают в 2,5% случаев и требуют экстренной госпитализации [23].

Объем кровопотери может быть значительным - 600-1500 мл, что приводит к изменению гемодинамики, коллапсу и снижению гемоглобина. Это требует проведения трансфузионной терапии и экстренной ревизии анального канала. Даже в тех случаях, когда кровотечение клинически остановилось и прекратилось выделение крови, необходима ревизия области операции, поскольку толстая кишка заполнена кровью и сгустками. К временной остановке кровотечения может привести снижение артериального давления. Стабилизация артериального давления приведет к рецидиву кровотечения и ухудшению общего состояния пациента.

Ревизию области операции необходимо проводить в условиях операционной при адекватной анестезии и релаксации мышц анального канала. До проведения манипуляции определяют уровень гемоглобина. Одновременно проводят инфузионную терапию для восстановления гемодинамики.

Ревизию начинают с освобождения толстой кишки от старой крови и сгустков. Кишку отмывают до «чистой воды», затем вводят хирургический проктоскоп «КЛЮВ» (BeaK, SapiMed, Italy, рис. 9.6, а) или зеркало Fansler (рис. 9-6, б). Далее осматривают зону лигированных артерий. При обнаружении источника артериального кровотечения его останавливают наложением 8-образного шва атравматическим синтетическим шовным материалом («Викрил», «ПГА», «Сафил»). При необходимости проводят повторное лигирование сосудистых ножек внутренних геморроидальных узлов.

Использование электрокоагуляции для остановки кровотечения нецелесообразно. После завершения манипуляции анальный тампон не ставят. Далее проводят гемостатическую терапию, восстанавливают объем кровопотери. При снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л проводят переливание эритроцитарной массы. Пациент, перенесший кровотечение, должен находиться в стационаре до полного восстановления состояния и коррекции анемии.

Тромбоз наружного геморроидального узла

Тромбоз наружного геморроидального узла, как правило, удается купировать консервативными мероприятиями (системный прием флеботоников, местное лечение противовоспалительными мазями). При отсутствии эффекта в течение 7 дней целесообразно выполнение тромбэктомии.

Анальная трещина

Развитие анальной трещины удается купировать 4-недельным курсом консервативной терапии, включая использование 0,3% нитроглицериновой или 0,2% нифедипиновой мази.

Отдаленные результаты лечения зависят от стадии заболевания и модификации стиля жизни пациента. По данным D.E. Wrobleski и соавт. (1980), отсутствие симптомов геморроя отмечено у 69% пациентов в течение 5 лет [64]. Проспективные рандомизированные исследования свидетельствуют о том, что лечение с использованием лигирования внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами выявило отсутствие симптомов заболевания у 93% пациентов в течение 2 лет [12, 33]. У больных с сохраняющимся запором рецидив заболевания возникает в 85% случаев [45].

Таким образом, использование лигирования внутренних геморроидальных узлов целесообразно применять при II стадии и в отдельных случаях III стадии геморроя.

На сегодняшний день существует три группы склерозирующих препаратов .

В настоящее время в России зарегистрированы три склерозирующих препарата из группы детергентов. Это немецкий препарат Этоксисклерол^♠ (действующее вещество - полидоканол, регистрационный номер П № 011397/01-2004), английский препарат Фибро-Вейн^♠ (действующее вещество - натрия тетрадецилсульфат, регистрационный номер П-8-242 № 009068-1997) и французский препарат аналогичного состава Тромбовар^♠ (регистрационный номер П-8-242 № 008676/09-1998) (рис. 9-7).

Механизм действия детергентов

Детергенты, используемые для склерозирующей терапии, - поверхностно-активные вещества (ПАВ), используемые для растворения липидов. Растворение липидов, входящих в состав клеточных мембран с помощью детергентов, - более мягкий метод, который не вызывает денатурацию протеинов.

В настоящее время для склеротерапии используют два типа детергентов: анионные и неионные; для склерозирующего лечения внутренних геморроидальных узлов - два типа детергентов: анионные - тетрадецилсульфат натрия (Фибро-Вейн^♠ ) и неионные - лауромакрогол 400 (Этоксисклерол^♠ ).

Механизм действия склерозантов зависит от типа детергентов. Тетрадецилсульфат натрия (Фибро-Вейн^♠ ) может растворять мембраны путем экстракции фосфолипидных молекул непосредственно из мембраны, чаще денатурирует белок, разрушая мембранные белковые комплексы. Неионные детергенты [лауромакрогол 400 (Этоксисклерол^♠ )], растворяя мембранные белки, не затрагивая важных структур, являются слабыми растворителями биологических мембран.

Клинический эффект при использовании склерозантов (1% Тромбовар^♠ ), по данным О.Л. Соловьева (1995), обусловлен выраженным тромбозом кавернозных вен и кавернозных телец с замещением в дальнейшем тромбированных участков соединительной тканью [9].

По мнению других специалистов, основной фактор, обеспечивающий успех склерозирующего лечения, - достижение полной окклюзии питающих терминальных ветвей ВПА, что приводит к запустеванию кавернозных вен геморроидальных узлов [31, 32].

Современные морфологические исследования свидетельствуют о том, что клинический эффект от склерозирующего лечения развивается не за счет тромбоза кавернозных вен. В начальном периоде развиваются отек и сдавление кавернозных вен. Далее происходят склеротические изменения соединительной ткани, окружающей кавернозную вену, с ее последующем утолщением, что препятствует расширению кавернозных вен [2, 6].

Показания к склеротерапии внутренних геморроидальных узлов сформулированы в Национальных клинических рекомендациях по коло-проктологии [10]:

Противопоказания к склерозированию внутренних геморроидальных узлов:

Абсолютные противопоказания:

Подготовка к манипуляции включает механическую очистку прямой кишки. Очистительную клизму на 1,5 л воды комнатной температуры ставят накануне дня манипуляции (вечером перед сном) и за 2-3 ч до проведения операции. Обычную очистительную клизму можно заменить клизмой препаратом Микролакс^♠ (2 тюбика накануне и в день манипуляции). В этом случае целесообразно препарат развести в 200 г воды.

Для проведения склеротерапии необходимо использовать проктоскоп с косым срезом или П-образным вырезом, длиной тубуса 65 мм и внешним диаметром 20-25 мм, оснащенный фиброволоконной подсветкой, либо аналогичные инструменты (см. рис. 9-1), а также шприц для инъекции склерозирующего раствора и иглу малого калибра (например, иглу 28G и удлинитель иглы).

Для введения склеропрепаратов можно использовать инсулиновый шприц с микроиглами диаметром 27G (0,4 мм) и длиной 12,5 мм. В настоящее время медицинские компании выпускают специальные наборы для проведения склеротерапии (шприц по Gabriel и специальные инъекционные иглы) (рис. 9-8).

Существует две методики склеротерапии внутренних геморроидальных узлов: интранодальное введение склеропрепаратов по Вlond и периартериальное введение по Blanchard [20, 25].

Техника выполнения инъекций по методу Blond

Пациент находится в положении для литотомии. Перианальную кожу обрабатывают антисептиками [Октенидерм, повидон-йод (Бетадин^♠ ) и др.]. Анальный канал - местным анестетиком [5% крем ЭМЛА^♠ (лидокаин + прилокаин), лидокаиновый гель]. В анальный канал вводят аноскоп, проводя его выше геморроидальных узлов. При медленном выведении аноскопа визуализируют верхнюю часть внутреннего геморроидального узла (рис. 9-9).

Иглу вводят в полоску слизистой оболочки, располагающейся между основанием и центральной частью геморроидального узла, доводят до подслизистого слоя (ощущение провала). Затем производят медленную инъекцию раствора Этоксисклерола^♠ или Фибро-Вейна^♠ . Во время введения раствора отмечают некоторое набухание и побледнение слизистой оболочки. Инъекции проводят в каждый геморроидальный узел, располагающийся на 3, 7 и 11 часах условного циферблата. Для того чтобы склерозирующий раствор не вытекал из места инъекции, иглу удаляют через 20-30 с, а затем узел прижимают к стенке кишки марлевым тампоном.

Техника выполнения инъекций по методу Blanchard

Пациент находится в положении для литотомии. Перианальную кожу обрабатывают антисептиками [Октенидерм, повидон-йод (Бетадин^♠ ) и др.], анальный канал - местным анестетиком [5% крем ЭМЛА^♠ (лидокаин + прилокаин), лидокаиновый гель]. В анальный канал вводят ано-скоп, визуализируют верхний край внутреннего геморроидального узла и зубчатую линию. Вкол иглы производят в подслизистый слой непосредственно выше геморроидального узла - в область расположения верхней геморроидальной артерии на 3, 7 и 11 часах условного циферблата. Производят медленную инъекцию склерозирующего раствора (рис. 9-10).

Независимо от технологии проведения склеротерапии введение препарата должно быть очень медленным и безболезненным. Появление болевых ощущений свидетельствует о том, что раствор начинает попадать в мышечный слой кишки. При такой ситуации следует прекратить введение препарата и изменить место введения. Критерии правильно проведенной манипуляции - отсутствие болей при манипуляции, увеличение геморроидального узла с равномерным побледнением слизистой оболочки и усилением капиллярного рисунка.

Следует помнить, что после введения склерозирующего раствора препарат может распространяться на 1/3 сектора окружности кишки, поэтому введение препарата необходимо проводить медленно.

Объем вводимого раствора зависит от размера узла и его локализации, фармакологической особенности препарата и его концентрации.

По мнению Л.А. Благодарного (2010) [4], следует придерживаться тех же концентраций и объемов вводимого препарата, которые используют при флебосклерозировании периферических вен, однако объем не должен превышать 2,0 мл (табл. 9-1).

В то же время при склерозировании внутреннего переднего правого геморроидального узла (на 11 часах условного циферблата) объем введения у мужчин должен быть ограничен 0,5 мл для 3% раствора Этоксисклерола^♠ . Для Фибро-Вейна^♠ фирма-производитель такие ограничения не указывает; это, вероятно, связано с тем, что склеротерапию внутренних геморроидальных узлов данным препаратом в зарубежных клиниках не проводят.

В последние годы для склеротерапии стали использовать пенообразные формы склерозирующего раствора, а также склеротерапию с одномоментным воздействием на кавернозную ткань геморроидальных узлов низкочастотного ультразвука [7, 9].

Возможен альтернативный вариант склеротерапии с использованием вакуумной кавитации внутреннего геморроидального узла [5]. Для разрушения соединительнотканных перегородок и кавернозных вен перед проведением склеротерапии проводят вакуумную кавитацию кавернозной ткани. Торцевой насадкой электроотсоса диаметром 0,8 см проводят кавитацию внутреннего геморроидального узла, создавая отрицательное давление до 0,8 атм. Это позволяет разрушить соединительнотканные перегородки, разграничивающие кавернозные вены. Затем вводят склерозирующий раствор интраназально по (Blond) в обычной или пенообразной форме.

Для остановки кровотечения из больших выпадающих узлов после вакуумной кавитации можно ввести 1-2 мл раствора Маркаина Адреналина^♠ (бупивакаин + эпинефрин), а затем склерозирующий препарат объемом не более 2,0 мл в каждый узел, за исключением узла на 11 часах условного циферблата. Такая технология позволяет сдавить кавернозную ткань и усилить эффект воздействия.

Склерозирующее лечение следует рассматривать как комплексную терапию геморроя. Склеротерапию обычно проводят однократно, при необходимости процедуру повторяют через 14-15 дней. Если эффект от склеротерапии после двух сеансов отсутствует, повторные сеансы следует считать нецелесообразными, и пациентам рекомендуют более агрессивные методы лечения.

Соблюдение техники проведения манипуляции склеротерапии необходимо сочетать с правильно проведенным постманипуляционным периодом, что позволяет избежать развития осложнений. Рекомендован следующий протокол.

Протокол лечения после склеротерапии.

Склерозирующая терапия - безопасная и простая манипуляция с небольшим числом относительно редких осложнений. Отбор пациентов для склерозирующего лечения и соблюдение техники манипуляции обеспечивают хорошие результаты лечения. Однако даже такая неинвазивная манипуляция имеет риск развития осложнений.

Возможно появление болевого синдрома и тенезмов после склеротерапии, что связано с развитием проктита из-за превышения объема вводимого препарата. Кровотечение, возникающее сразу после инъекции, свидетельствует о повреждении подслизистого сосуда; его останавливают обкалыванием 1-2 мл раствора Маркаина Адреналина^♠ (бупивакаин + эпинефрин).

Необходимо помнить, что склерозирующие инъекции могут осложняться гематурией, гематоспермией и простатитом, подслизистыми абсцессами [48].

Проводя инъекцию склерозирующего препарата, необходимо избегать попадания препарата в подслизистый слой анального канала, ниже аноректальной линии, что сопровождается возникновением болевого синдрома либо тромбозом наружного геморроидального узла.

Склеротерапию следует не рассматривать как монотерапию внутреннего геморроя, а использовать как элемент комплексного консервативного лечения либо как подготовку к основной операции. В тех случаях, когда пациенты категорически отказываются от хирургического лечения, склерозирующее лечение может быть одним из элементов симптоматической терапии.

При рецидивирующих кровотечениях с развитием анемии склеротерапия позволяет остановить кровотечение и подготовить пациента к хирургическому лечению [1-3, 7].

Отдаленные результаты склеротерапии показывают, что в течение первых 4 лет у 40% пациентов отмечают улучшение состояния, однако впоследствии 20% больных жалуются на пролапс внутренних геморроидальных узлов [55]. По данным О.Л. Соловьева, хорошие отдаленные результаты (через 3 года после лечения) при I и II стадиях геморроя отмечены у 83,6% и 72,4% пациентов соответственно, при III стадии - у 53,8%, при IV стадии - у 27,2% [9].

Подготовка к манипуляции включает механическую очистку прямой кишки. Очистительную клизму на 1,5 л воды комнатной температуры ставят накануне дня манипуляции (вечером перед сном) и за 2-3 ч до проведения операции. Обычную очистительную клизму можно заменить клизмой препаратом Микролакс^♠ (2 тюбика накануне и в день манипуляции). В этом случае целесообразно препарат развести в 200 г воды.

Для проведения склеротерапии необходимо использовать проктоскоп с косым срезом или П-образным вырезом, длиной тубуса 65 мм и внешним диаметром 20-25 мм, оснащенный фиброволоконной подсветкой, либо аналогичные инструменты.

Пациент находится в положении для литотомии. Перианальную кожу обрабатывают антисептиком [повидон-йод (Бетадин^♠ ), Октенидерм и др.]. Перед введением аноскопа целесообразна обработка анального канала местным анестетиком [5% крем Эмла^♠ (лидокаин + прилокаин), лидокаиновый гель]. Аноскоп вводят в анальный канал, слизистую оболочку обрабатывают антисептиком (Октенисепт^♠ , водный раствор хлоргексидина, Мирамистин^♠ ). Далее аноскоп устанавливают таким образом, чтобы внутренний геморроидальный узел располагался в просвете тубуса аноскопа. Наконечник инфракрасного коагулятора вводят в просвет тубуса аноскопа и устанавливают в проекции сосудистой ножки, слегка прижимая его к слизистой оболочке. Затем начинают коагуляцию. Перемещая световод на 45° направо и налево, производят коагуляцию в 3-4 точках в области ножки узла, оставляя между ними промежутки свободной слизистой оболочки до 0,5 см (рис. 9-12).

Продолжительность каждой коагуляции зависит от размеров узла и составляет 1-3 с. После воздействия на слизистую оболочку остается участок некроза бело-серого цвета. За один сеанс возможна обработка всех трех узлов. Повторный сеанс ИФК проводят через 12-14 дней. Коагуляционный некроз распространяется на глубину 4-6 мм. Размер коагуляционного некроза составляет около 5-6 мм. Таким образом, световой поток вызывает участки коагуляционного некроза кавернозной ткани внутреннего геморроидального узла с последующим частичным рубцеванием ткани узла.

Метод отличается простотой, коротким временем воздействия, не требует обезболивания, возможно его применение в амбулаторных условиях.

Сведения об эффективности ИФК достаточно разноречивы. По данным Л.А. Благодарного (2010), проведение 3-4 сеансов ИФК приводит к хорошим результатам при I стадии геморроя у 86% пациентов, при II стадии - у 76%, при III стадии - у 45% [3, 4]. Рандомизированные исследования показали, что у пациентов с I и II стадиями геморроя ИФК эффективна в 67-79% случаев [28, 54, 62].

Несмотря на неплохие ближайшие результаты лечения (прекращение кровотечений, пролапса внутренних узлов), следует отметить, что методика требует проведения 4-6 сеансов. Учитывая, что диапазон применения не переходит рамки I стадии геморроя, сложно считать этот способ лечения альтернативным склеротерапии [28, 60].

Недостатком этого метода также является большая частота рецидивов геморроя. При поздних стадиях эта процедура эффективна лишь для остановки кровотечения (как временная мера) с последующим применением другого, более радикального лечения.

Технологии допплер-контролируемой перевязки геморроидальных артерий (DHAL) и трансанальной дезартеризации геморроидальных узлов (THD) во многом схожи по технологическим подходам. Однако каждая компания-производитель предлагает различные по конструкции проктоскопы и допплер-анализаторы, что накладывает на технику манипуляции определенные особенности.

Операцию выполняют в стандартном положении пациента для литотомии, что позволяет провести ревизию промежности, анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки. После проведения анестезии и релаксации мышц заднего прохода проводят ревизию зоны манипуляции. Это важный этап операции, поскольку дооперационная и операционная оценки могут отличаться. Следует определить объем выпадающей слизистой оболочки во всех четырех анальных квадрантах, степень подвижности слизистой оболочки и оценить степень пролапса всех внутренних геморроидальных узлов. Для ревизии нужно использовать проктоскоп Веак фирмы Sаpimed S.p.A (Италия) или проктоскоп Fansler.

Как правило, при выполнении операции под спинальной анестезией отмечают набухание наружных геморроидальных узлов (рис. 10-19).

Это косвенно указывает на компенсаторный сброс крови по дополнительным артериям, идущим вне слизистой оболочки прямой кишки в наружное геморроидальное сплетение. Пациентов с рубцово-измененными наружными геморроидальными узлами следует предварительно информировать о том, что технология дезартеризации и мукопексии может уменьшить их размер, но полностью они не исчезнут, и, возможно, потребуется иссечение наружных геморроидальных узлов.

Для определения зоны наиболее подвижной слизистой оболочки нужно ввести в просвет кишки марлевый тампон (рис. 10-20), при выведении которого отмечают выпадение внутреннего геморроидального узла и слизистой оболочки нижнеампулярного отдела в определенном секторе прямой кишки. При проктоскопии определяют характер подвижности слизистой оболочки (рис. 10-21).

Следующий этап манипуляции - проведение диагностической допплерометрии. Головку проктоскопа с интегрированным допплеровским датчиком смазывают гелем для УЗИ (медиа-гель «Гельтек»). Затем проктоскоп вводят в анальный канал. Необходимое условие для обнаружения геморроидальной артерии при допплерометрии - поддержка уровня артериального давления не менее 110-120 мм рт.ст. независимо от выбора метода анестезии.

Введя проктоскоп на всю длину, поворачивая его по периметру окружности прямой кишки, прижимая головку проктоскопа к стенке кишки, как правило, диагностируют шесть постоянных артерий в нижнеампулярном отделе прямой кишки в стандартных точках, расположенных на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часах условного циферблата.

При использовании аппарата HAL-Doppler II System все обнаруженные дистальные ветви ВПА можно ввести в «память» аппарата. В протоколе указывают общее количество дистальных ветвей ВПА, глубину залегания по отношению к слизистой оболочке ампулы прямой кишки (рис. 10-22).

Сформированный протокол обследования можно распечатать и вложить в историю болезни. Это важно для дальнейшего наблюдения пациента и оценки результатов лечения. Диагностика локализации артерии основана не только на специфической звуковой характеристике артериального шума, но и на особенностях пульсовой волны, которая представлена на дисплее аппарата в виде столбчатой диаграммы (рис. 10-23, 10-24).

При использовании аппарата «Ангиодин-Прокто» («БИОСС», Россия) также есть аналогичная опция, но обнаруженные артерии отражаются на дисплее аппарата не в виде столбчатой диаграммы, а в виде пульсовой кривой, что более понятно для хирурга.

Артериальный кровоток характеризуется остропиковой формой кривой (быстрая систола сердечных сокращений) и более пологой кривой диастолической скорости кровотока в отличие от волнообразной кривой, характеризующей венозный кровоток. Высота пульсовой кривой косвенно отражает диаметр артерии.

Завершив диагностический этап, хирург начинает этап дезартеризации. Манипуляцию можно начинать в любой точке окружности прямой кишки. Все проктоскопы с интегрированными допплер-датчиками не имеют торцевого обзора, что непривычно для хирурга, поэтому проведение дезартеризации имеет определенные особенности.

Проктоскоп вводят на всю его глубину, прижимая к стенке кишки, производя движения вверх и вниз по оси кишки. Затем медленно выводят проктоскоп по ходу артерии до верхушки геморроидального узла, где выслушивают лучший допплеровский аудиосигнал от артерии, а на мониторе аппарата отражается характерная картина артерии. Зону вхождения артерий в подслизистый слой определяют на 2-3 см от аноректальной линии (где артерии перфорируют стенку прямой кишки), немного выше внутреннего геморроидального узла. Как правило, в месте обнаружения артериальной ветви отмечают пролабирование слизистой оболочки в окно проктоскопа.

Оптимальная зона лигирования должна располагаться на высоте 4-6 см от зубчатой линии (см. рис. 10-24).

После идентификации оптимального допплер-сигнала проводят лигирование артерии двумя 8-образными швами на протяжении. После наложения первого стежка шва нить следует натянуть. Если шов захватывает артерию, звук шума артерии и пульсационный спектр ниже места прошивания исчезают на дисплее аппарата или отражается снижение амплитуды пульсовой волны (в зависимости от диаметра лигируемой артерии) либо фиксируют венозный спектр кровотока (рис. 10-25, 10-26).

Следовательно, лигатура наложена правильно. Далее выполняют второй стежок 8-образного шва выше ранее наложенного первого шва. Расстояние между стежками должно составлять 0,5-1,0 см (рис. 10-27). Нить завязывают, но не срезают. Накладывают второй 8-образный шов, что позволяет предотвратить преждевременную реканализацию артерии.

Можно использовать вариант лигирования артерии, предложенный M. Scheyer (2006) [67]. После наложения первого стежка нить завязывают, затем дополнительно накладывают стежки выше и ниже ранее наложенного первого шва (рис. 10-28).

В настоящее время на российском рынке зарегистрирован проктоскоп THD (Medical Division, Correggio, Италия), который предназначен только для проведения дезартеризации. Использование проктоскопа подобной конструкции имеет определенные особенности. Проктоскоп овальной формы с достаточно небольшим внутренним диаметром и узким манипуляционным окном. Для облегчения манипуляций кончик бранши иглодержателя предлагают поместить в овальную выемку конусообразного отдела проктоскопа.

Вставляя в выемку иглодержатель, хирург ограничивает возможность манипулирования им, полагаясь на то, что достаточное по глубине прошивание произойдет при повороте иглодержателя за счет радиуса иглы. Однако при избыточно подвижной слизистой оболочке довольно трудно подвести лигатуру под ветвь артерии. Определенные трудности возникают, когда большой внутренний узел начинает пролабировать в узкое манипуляционное окно. Как правило, прокол слизистой оболочки сопровождается выделением крови (либо появляется субмукозная гематома) в просвет проктоскопа, что приводит к «заливанию» кровью световода и, как следствие, к ухудшению освещенности зоны манипуляции [17, 61].

Фиксация иглодержателя в проктоскопе не позволяет хирургу контролировать вкол и выкол иглы, создает тракцию сосуда и слизистой оболочки, не зависящую от хирурга, что чревато прорезыванием слизистой оболочки. Естественно, это затрудняет лигирование артерии (рис. 10-29).

Современные проктоскопы компании AMI (RAR Precision Probe, RAR Flexi Probe) и «БИОСС» (LDL-2) не обладают этим недостатком. Проктоскоп LDL-2 имеет сменные вкладыши, что позволяет менять конфигурацию манипуляционного окна, облегчая дезартеризацию (рис. 10-30).

Кавернозная ткань внутреннего геморроидального сплетения окружена соединительнотканными структурами, что обеспечивает ей возможность изменяться в размерах и участвовать в удерживающей функции анальных сфинктеров. Мышца Трейтца, вплетаясь своими волокнами в кавернозные тельца, вместе со связкой Паркса удерживает внутреннее геморроидальное сплетение в нормальной анатомической позиции выше зубчатой линии. Геморроидальная подушка вследствие своей эластичности облегчает прохождение каловых масс [42, 78].

У пациентов с геморроем в связи с нарушением дефекации и другими предрасполагающими факторами развиваются дегенеративные изменения соединительной ткани (связка Паркса) и мышцы Трейтца [41]. Вследствие этого внутренние геморроидальные узлы начинают смещаться в сторону анального канала, а в последующем выпадают из заднего прохода, приводя к геморроидальному пролапсу [35, 40, 42]. Степень и характер пролапса внутренних геморроидальных узлов зависят от величины разрушения фиброзно-мышечного каркаса. Крайне редко встречают клинические ситуации, когда все внутренние узлы имеют одинаковую степень пролапса.

Цель трансанальной дезартеризации и мукопексии состоит в снижении артериального кровотока во внутреннем геморроидальном сплетении и мукопликации дилатированной кавернозной ткани, потерявшей эластичность. Процесс рубцевания, индуцированный мукопексией, фиксирует геморроидальное сплетение в нормальной физиологической позиции.

Техника трансанальной мукопексии имеет определенные особенности в зависимости от конструкции используемых для этой цели проктоскопов. В настоящее время для выполнения мукопексии используют проктоскопы австрийской компании (AMI) современных моделей - RAR Flexi Probe (RAR-2081) и RAR Precision Probe (RAR-2091), а также LDL-2 («БИОСС», Россия). Проктоскоп THD Slide компании THD instrument в России не зарегистрирован.

Проктоскоп RAR Flexi Probe имеет интегрированный допплер-датчик и два манипуляционных окна. Одно окно используют для дезартеризации, а второе - для мукопексии. Пластиковая насадка позволяет проводить управляемое открытие окна для мукопексии и правильно накладывать непрерывный шов для выполнения лифтинга слизистой оболочки, предотвращая избыточное выпадение слизистой оболочки в окно aнocкoпa (рис. 10-31).

После завершения этапа дезартеризации насадку RAR переводят в положение «pexia». При пошаговом открытии бокового окна проктоскопа слизистая оболочка дистальной части прямой кишки начинает пролабировать в манипуляционное окно для мукопексии. Далее проводят мукопексию. Первый стежок слизисто-подслизистого непрерывного шва накладывают на 6-7 см выше зубчатой линии, не завязывая лигатуру. При повороте насадки аноскопа по часовой стрелке происходит дальнейшее раскрытие бокового окна проктоскопа и «управляемое» пролабирование слизистой оболочки от проксимальной до дистальной части нижнеампулярного отдела прямой кишки (рис. 10-32).

Рекомендуемое расстояние между каждым стежком шва должно составлять примерно 0,5-0,8 см. Такой интервал стежков позволяет избежать слишком тугого затягивания. При более коротком интервале стежков шва повышается риск ишемии слизистой оболочки. При более длинном интервале стежков непрерывного шва происходит «наползание» слизистой оболочки на предыдущий участок, а при затягивании лигатуры возникает натяжение шва, создавая риск разрыва шва и развития кровотечения. Оптимальное расстояние швов обеспечивает адекватный отток крови из геморроидального сплетения. При сильном сдавлении в ряде случаев отмечают гипертермию в течение 4-5 дней, обусловленную резорбцией крови.

При наложении непрерывного шва следует всегда контролировать степень подвижности слизистой оболочки после наложения двух-трех стежков шва и характер ее гофрирования. Количество стежков непрерывного шва зависит от степени пролапса слизистой оболочки. Обычно достаточно наложить 3-6 стежков, не доходя 0,8-1,0 см до уровня зубчатой линии.

Завершив наложение непрерывного шва, связывают концы нитей и с помощью указательного пальца или палочки Виноградова связывают лигатуры. При завязывании узел сдвигают в проксимальном направлении, при этом внутренний геморроидальный узел смещается, занимая свое физиологическое положение. Схема мукопексии представлена на рис. 10-33.

Существует другой вариант наложения непрерывного шва для выполнения мукопексии. Первые два стежка накладывают по типу 8-образного шва, лигатуру завязывают, тем самым прикрепляя к мышечной пластинке кишки первый шов. Затем накладывают стежки непрерывного шва в дистальном направлении. После наложения концы нитей связывают между собой, фиксируя узел в зоне наложенного первого шва. Завершив этот этап, проктоскоп выводят из анального канала. Осматривают перианальную область, оценивают, в каких секторах следует провести лифтинг слизистой оболочки. Аноскоп с насадкой вновь переводят в положение «pexia» и вводят в прямую кишку. Выбирают участок, где необходимо проведение лифтинга слизистой оболочки, и манипуляцию повторяют.

Конструктивная особенность проктоскопа RAR Flexi Probe - наличие насадки, которую можно использовать в качестве анального ретрактора при выполнении лифтинговой дезартеризации. После обнаружения ветви ВПА накладывают Z-образный шов, вторым стежком с захватом мышечного слоя завязывают 2-3 узла и формируют так называемый якорь, к которому затем будут фиксировать непрерывный шов слизистой оболочки. Лигатуры не срезают. Хирург переводит насадку RAR в положение «pexia» и проводит наложение лифтингового шва. Насадка дозированно открывает боковую апертуру, что не допускает избыточного пролабирования внутрь проктоскопа слизистой оболочки, позволяя накладывать швы через равные промежутки. Сделав 2-3 стежка непрерывного шва, хирург вынимает проктоскоп, оставляя насадку RAR, которая теперь выполняет функцию анального зеркала с хорошим обзором зоны манипуляции для контроля зубчатой линии и всей линии шва. Завершив наложение лифтингового шва, хирург контролирует расположение зубчатой линии и всю линию шва, завязывая узел пальцами, а не палочкой Виноградова, одновременно гофрируя и подтягивая слизистую оболочку в проксимальном направлении (рис. 10-34).

Проктоскоп RAR Precision Probe отличается от своих предшественников наличием гребенчатой части проктоскопа, которая обеспечивает удержание слизистой оболочки в зоне, где происходит наложение непрерывного шва. Наличие «гребенки» позволяет хирургу не только накладывать швы через одинаковые промежутки, но и создавать равномерное сдавление слизистой, тем самым стандартизируя технику мукопексии. Наложив непрерывный обвивной шов, ручку поворачивают по часовой стрелке, освобождают нить от гребенчатой части проктоскопа, концы лигатур связывают, слизистую оболочку стягивают в проксимальном направлении. Узел завязывают в зоне наложения первого шва (рис. 10-35).

Хирурги, которые используют аппаратуру THD, выполняют мукопексию с помощью анального ретрактора THD (Surgy Maxi) или Beak (Sаpimed S.p.A., Италия). Новая модель компании THD - проктоскоп THD Slide (в России не зарегистрирован) с увеличенными внешним (32-34 мм) и внутренним (20-34 мм) диаметрами, что позволяет проводить мукопексию, поскольку одна из частей аноскопа способна раздвигаться, превращаясь в анальный ретрактор. Использование таких инструментов имеет определенные особенности.

При введении анального ретрактора THD или Beak, а также проктоскопа THD Slide происходит пролабирование ткани наружного геморроидального узла с резко набухшими венами в просвет анального ретрактора. Это связано с перетоком крови в наружное геморроидальное сплетение, что затрудняет наложение непрерывного шва на нижне-ампулярный отдел прямой кишки при выполнении мукопексии.

Для преодоления этого неудобства следует пережать ткань наружного геморроидального узла зажимом Эллиса либо придавить тупфером наружное геморроидальное сплетение для открытия нижнеампулярного отдела прямой кишки и наложения непрерывного шва на слизистую оболочку. В некоторых случаях набухание ткани наружного и внутреннего геморроидального узла становится значительным, что отмечают при использовании спинальной анестезии. Это может побудить хирурга отказаться от выполнения мукопексии и выполнить геморроидэктомию. При такой ситуации зажимом Эллиса пережимают наружный геморроидальный узел, затем предварительно накладывают 2-3 кетгутовых шва (2/0) по Farag или по Awojobi выше зубчатой линии, что позволяет провести пликацию ткани внутреннего геморроидального узла и сократить его размер. Набухание ткани наружного геморроидального сплетения значительно уменьшается. Далее выполняют мукопексию (рис. 10-36). Количество швов при выполнении мукопексии с использованием зеркал THD или Beac составляет 3-6.

Компания «БИОСС» (Россия) разработала новую модель проктоскопа LDL-2. Помимо увеличения наружного и внутреннего диаметров в новом проктоскопе имеется набор сменных вкладышей, меняющих конфигурацию манипуляционного окна (рис. 10-37).

Техника проведения мукопексии с использованием проктоскопа LDL-2 не отличается от общепринятой.

Наложить непрерывный «лифтинговый шов» удается не во всех случаях из-за малоподвижной слизистой оболочки, фиброзного изменения тканей.

Попытка затянуть лигатуру приводит к гофрированию ткани, а в последующем - к прорезыванию ткани (рис. 10-38). Это может сопровождаться кровотечением, особенно в тех случаях, когда одновременно выполняют дезартеризацию и лифтинг слизистой оболочки одной нитью. Именно поэтому считаем, что выполнение лифтинговой дезартеризации при такой ситуации нецелесообразно.

В ситуации, когда при наложении непрерывного шва слизистая оболочка малоподвижна и возникает натяжение нитей при связывании, целесообразно наложить несколько 8-образных швов (рис. 10-39, а). Направление шва изменено, поскольку уже перевязана артерия. Первый стежок слизисто-подслизистого шва накладывают на 6-7 см выше зубчатой линии, лигатуру завязывают, далее накладывают непрерывный обвивной шов с интервалом стежков 0,5-0,8 см. Стежки непрерывного шва тонически стягивают для гофрирования и подтягивания слизистой оболочки. Нить завязывают, не доходя до зубчатой линии на 0,8 см (рис. 10-39, б).

Возможен другой вариант мукопексии по принципу шва F. Pellegrini (2005) (рис. 10-40) [56].

Независимо от методики мукопексии всегда следует контролировать наложение шва вблизи зубчатой линии, последний шов накладывают не ближе 0,8-1,0 см. Наложение шва ближе к зубчатой линии может привести к развитию болевого синдрома и криптита.

После окончания мукопексии просвет прямой кишки осматривают и промывают раствором антисептиков (хлоргексидин, Октенисепт^♠ ). Анальный тампон не ставят.

В анальный канал вводят мазь Левомеколь^♠ (Левосин^♠ ).

Трансанальная дезартеризация с мукопексией - более агрессивная манипуляция, чем дезартеризация. При этом болевой синдром и тенезмы встречают в 12-20% случаев, что требует применения анальгетиков [61, 64].

Причина этих симптомов - мукопликация слизисто-подслизистого слоя прямой кишки. В результате операционной травмы развиваются отек и воспалительная реакция в тканях, где проведена мукопликация. Ситуация усугубляется относительной ишемией тканей, что провоцирует боль и тенезмы. В ряде случаев за счет лифтинга анодермы в анальный канал возникает спазм внутреннего сфинктера, что усугубляет дискомфорт.

Боли и тенезмы могут продолжаться от нескольких часов до 3-4 дней [64], что требует проведения своевременной обезболивающей терапии.

Послеоперационное обезболивание

Обезболивание проводят нестероидными противовоспалительными ЛС. Для обезболивания используют кеторолак (Кеторолака трометамин^♠ , Кеторол^♠ ), декскетопрофен (Дексалгин^♠ , Декскетопрофена трометамол^♠ ). Эффективно применение спазмоанальгетика Спазмалгона^♠ (метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид).

При выполнении сочетанных операций для послеоперационного обезболивания целесообразно использовать внутривенное введение раствора Перфалгана^♠ (парацетамол).

Плановую аналгетическую терапию проводят в течение 2-3 дней, в дальнейшем - по требованию.

При наличии спазма внутреннего сфинктера местно используют 0,2% нифедипиновую или 0,3% нитроглицериновую мазь.

Пациенты с геморроидальной болезнью всегда имеют те или иные нарушения функций ЖКТ, которые чаще сопровождаются запорами, реже - диареей.

Выполнение дезартеризации и мукопексии приводит к временному отеку тканей в зоне лигирования артерии за счет наложения восьмиобразного шва (гофрирование стенки кишки) в нижнеампулярном отделе прямой кишки. Отек тканей, как правило, сохраняется до 7-9 дней. Такое временное сужение просвета кишки может сопровождаться трудностями с опорожнением прямой кишки, поэтому всем пациентам следует назначать средства для размягчения каловых масс.

Мы рекомендуем в течение 30-40 дней использовать осмотические слабительные - макрогол (Форлакс^♠ ) по 10-20 г ежедневно. Если эффект Форлакса^♠ сильно выражен, используют пищевые волокна на основе шелухи семян подорожника овального (псиллиум), обладающие высокой гидрофильностью, - Мукофальк^♠ , Фитомуцил норм. Эти ЛС размягчают каловые массы, исключают сильную потугу. Таким образом создаются условия, препятствующие чрезмерному растяжению швов, наложенных на артерию и слизистую оболочку.

Препараты для размягчения каловых масс следует подбирать индивидуально, поскольку диарея или повышенная частота дефекации могут также привести к прорезыванию швов в зоне мукопексии и кровотечению, а в дальнейшем - к рецидиву пролапса. В тех случаях, когда применение осмотических слабительных или прием гидрофильных пищевых волокон не дает эффекта, что может быть связано с синдромом раздраженного кишечника, в протокол лечения включают универсальный регулятор моторики кишечника тримебутин (Тримедат^♠ ).

Соблюдение диетического протокола обычно рекомендовано в течение первых 2-3 мес после операции. Основной принцип питания - регулярный прием пищи 3 раза в день. Диету подбирают индивидуально. При склонности к запорам рекомендуют стол № 3 [5]. Пациентам со склонностью к диарее, которая может быть различного типа (гиперосмолярная или гипер- и гипокинетическая), рекомендуют стол № 5 либо стол № 4б или № 4в [3].

Первое опорожнение прямой кишки обычно происходит на 2-3-й день после операции при условии соблюдения диетических рекомендаций и приема осмотических слабительных или гидрофильных пищевых волокон. Первая дефекация может быть осуществлена постановкой «встречной клизмы» на 200 г воды с добавлением 30 г Вазелинового масла^♠ . Отсутствие опорожнения прямой кишки в течение 2-3 дней после операции приводит к усилению болевого синдрома. Причиной затрудненного опорожнения может быть спазм внутреннего сфинктера или формирование калового камня в ампуле прямой кишки. Эта ситуация требует осмотра ампулы прямой кишки с использованием детского ректоскопа.

При наличии калового камня в ампуле прямой кишки эвакуации достигают постановкой очистительной клизмы на основе физиологического раствора с добавлением Вазелинового масла^♠ или Микролакса^♠ .

Операционная травма всегда сопровождается отеком и воспалительной реакцией в зоне манипуляции, поэтому необходим прием флеботропных средств. Наиболее эффективно применение МОФФ - препарата Детралекс^♠ . Благодаря микронизации и синергизму действия 5 флавоноидов (диосмин, гесперидин, линарин, диосметин, изороифолин), входящих в состав Детралекса^♠ , препарат в 2 раза быстрее обычного всасывается из ЖКТ, оказывая терапевтический эффект через 1 ч после приема 1000 мг. Детралекс^♠ оказывает противовоспалительное действие, нормализуя проницаемость капилляров, улучшает лимфодренаж, блокирует синтез медиаторов воспаления тем самым снижая отек тканей и уменьшая болевой синдром [44]. Протокол послеоперационного лечения может быть представлен следующим образом (табл. 10-1).

Послеоперационные кровотечения, развивающиеся в первые 24- 48 ч, - всегда результат технической погрешности во время операции. Такой вид осложнения встречают достаточно редко после проведения дезартеризации и мукопексии. По данным S. Roka и соавт. (2013), ранние кровотечения, потребовавшие хирургической остановки, развились у 2 (1%) больных [64]. В мультицентровом исследовании С. Ratto и соавт. (2015) раннее кровотечение возникло у 18 (2,2%) пациентов.

Чаще встречают субмукозные гематомы, которые могут опорожняться. По данным А.А. Шудрак (2013) [17], такой вид осложнений отмечен у 19 (9,8%) больных после проведения дезартеризации с использованием проктоскопа THD. Это было связано с конструктивными особенностями первых моделей, о чем указано выше.

При кажущейся простоте DHAL - непростая манипуляция, при которой могут возникать осложнения, и одно из самых опасных - поздние кровотечения. Кровотечения развиваются в период 8-10 дней и 24-26 дней после операции.

Одна из причин развития вторичных кровотечений - неполная дезартеризация. В неперевязанных артериальных ветвях повышается давление. К 7-8-му дню прочность лигатуры ослабевает, в зоне наложенного 8-образного шва проходит отек, возникает преждевременная реканализация кровотока с резким повышением давления в артерии, что приводит к разрыву артерии и развитию кровотечения [48]. Этому способствуют несколько факторов.

Единично наложенный 8-образный шов при лигировании артерии не предотвращает ее раннюю реканализацию, поскольку прочность нити снижается на 50% к 10-14-му дню.

Вторая важная причина развития кровотечений - уровень наложения шва. Оптимальная зона лигирования должна располагаться на высоте 4-6 см от зубчатой линии [60]. Однако следует учитывать характер проктоскопа, применяемого для манипуляции. При наложении 8-образного шва ниже данного уровня шов гофрирует слизистую оболочку, вызывая сужение этой зоны и затрудняя дефекацию, что приводит к разрыву слизистой оболочки и кровотечению.

Кровотечения, возникающие после 24-26-го дня, связаны с затруднением дефекации. Происходит разрыв несформированной рубцовой ткани в зоне лигирования.

Осложнение после дезартеризации и мукопексии, проявляющееся кровотечением, связано с технической ошибкой при выполнении непрерывного шва. При наложении непрерывного шва на малоподвижную слизистую оболочку возникает натяжение шва, что приводит к ограниченному некрозу слизистой оболочки, прорезыванию шва и кровотечению. Этому способствует прохождение твердого стула или развитие многократного жидкого стула.

Кровотечение, как правило, манифестирует выделением жидкой крови и сгустков, что требует экстренной госпитализации, проведения трансфузионной терапии и ревизии зоны операции даже в тех случаях, когда кровотечение клинически остановилось. Ревизия области операции необходима, поскольку толстая кишка заполнена кровью и сгустками. Снижение артериального давления может привести к временной остановке кровотечения, а стабилизация давления - к рецидиву кровотечения и ухудшению общего состояния пациента.

Ревизию зоны операции следует осуществлять в условиях операционной при адекватной анестезии и релаксации мышц анального канала. До проведения манипуляции определяют уровень гемоглобина. Одновременно проводят инфузионную терапию для восстановления гемодинамики. Толстую кишку освобождают от старой крови и сгустков, отмывают до «чистой воды», в просвет кишки вводят операционный ретрактор Beak (SapiMed) или зеркало Fansler. Далее осматривают зону лигированных артерий и зоны проведения мукопексии.

При обнаружении источника артериального кровотечения его останавливают наложением 8-образного шва атравматическим синтетическим шовным материалом (Vicril, PGA, Safil). После остановки кровотечения осматривают все швы. При необходимости проводят повторное лигирование сосудистых ножек внутренних геморроидальных узлов. По завершении манипуляции анальный тампон не ставят. Далее проводят гемостатическую и инфузионную терапию для восстановления объема кровопотери.

При снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л проводят переливание эритроцитарной массы. Пациент, перенесший кровотечение, должен находиться в стационаре до полного восстановления состояния и коррекции анемии.

В тех случаях, когда объем кровотечения незначительный и отмечают выделение крови из зоны прошивания, кровотечение может быть остановлено обкалыванием зоны кровотечения введением 0,5% раствора бупивакаина (Маркаина^♠ ) с эпинефрином (Адреналин^♠ ) [53].

Болевой синдром после мукопексии и тенезмы, как правило, прекращаются к 7-10-му дню после манипуляции. В тех случаях, когда болевой синдром становится постоянным и не купируется стандартной аналгетической терапией, необходимо обследование для установления причины.

Причиной появления болевого синдрома может быть развитие криптита вследствие подхватывания слизистой оболочки вблизи зубчатой линии.

Приводим два клинических примера такого осложнения.

Наблюдение 1. Пациент Ю., 45 лет, история болезни № 5158. По поводу хронического комбинированного геморроя III стадии 23.07.2012 г. пациенту выполнена DHAL-RAR в амбулаторном центре Москвы. С момента операции пациент отмечает постоянный болевой синдром, принимает Кеторол^♠ до 60 мг в сутки. Аналгетическая терапия эффекта не дает. В связи с постоянным болевым синдромом 02.08.2012 г. пациент обратился в МЦ «ОН КЛИНИК». При обследовании обнаружено прорезывание непрерывного шва, наложенного при мукопексии. Лигaтypы фиксированы к зубчатой линии, вызывая спазм внутреннего сфинктера и болевой синдром (рис. 10-41). Проведена ревизия анального канала (04.08.2012 г.), при которой выявлено прорезывание непрерывного шва, наложенного при мукопексии. На уровне зубчатой линии на 7 и 5 часах условного циферблата выявлены викриловые лигатуры, фиксированные к зубчатой линии.

Лигатуры удалены. Проведены повторные дезартеризация и мукопликация на 3 и 7 часах по Farag. В дальнейшем болевой синдром купирован. Наступило выздоровление.

Этот клинический пример показывает, что в данной ситуации была нарушена техника мукопексии, что привело к развитию болевого синдрома. Своевременная ревизия анального канала помогла устранить это осложнение.

Наблюдение 2. Пациентка Н., 45 лет, история болезни № 0085. В амбулаторном центре № 6 08.12.2012 г. перенесла DHAL-RAR по поводу хронического комбинированного геморроя III стадии. В течение 3 нед отмечался постоянный болевой синдром, не купируемый анальгетики. Пациентка 30.12.2012 г. обратилась в МЦ «ОН КЛИНИК». При осмотре выявлено опущение мышц промежности с формированием переднего ректоцеле II-III степени. На 3 часах условного циферблата выявлен увеличенный болезненный наружный геморроидальный узел размером до 2,5 см с очагами перенесенного тромбоза. При осмотре тубусом детского ректоскопа на уровне зубчатой линии на 6 часах заметен увеличенный до 2,5 см гипертрофированный анальный сосочек с болезненной криптой. В зоне анального сосочка видны фиксированные викриловые лигатуры. Проведена ревизия зоны операции (04.01.2013 г.). Внутреннее геморроидальное сплетение увеличено, но без пролапса в анальный канал. На 6, 7 и 3 часах условного циферблата обнаружены викриловые лигатуры, лежащие на зубчатой линии, подтянув анодерму. Лигатуры удалены. На 3 часах обнаружен гипертрофированный анальный сосочек размером до 2,5 см с эрозированной слизистой оболочкой (рис. 10-42). Анальный сосочек иссечен с использованием аппарата «Сургитрон», слизистая оболочка восстановлена узловыми кетгутовыми швами 2/0.

Гистологическое исследование: в присланном материале - гипертрофированный анальный сосочек размером 2,0×2,5 см с явлениями фиброза, очагового ангиоматоза и хронического активного воспаления в строме; покровный эпителий имеет признаки акантоза и хронического воспаления.

В дальнейшем проведено консервативное лечение: флеботропная терапия, размягчение стула с использованием осмотических слабительных (макрогол), снятие спазма внутреннего сфинктера (0,2% нифедипиновая мазь). На 14-й день после ревизии анального канала пациентка приступила к работе. В последующем выполнена дефекография, при которой выявлены опущение мышц промежности в стадии компенсации, переднее ректоцеле III степени, признаки формирующейся интраректальной инвагинации слизистой оболочки.

Осложнение, которое развилось у данной пациентки, вызвано несколькими причинами. Пациентка страдала сочетанной патологией - обструктивным ректоцеле и комбинированным геморроем. Выбрана неверная хирургическая тактика лечения. Техническая ошибка при выполнении мукопексии спровоцировала развитие болевого синдрома. Затруднение опорожнения привело к разрыву лифтингового шва. Полноценное дооперационное обследование помогло бы выбрать правильную тактику лечения и предотвратить осложнение.