Хирургический больной: мультидисциплинарный подход

Aбдyлкepимoв Зайпулла Ахмедович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории минимально инвазивной хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Apдашeв Вячеслав Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель по терапии ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента РФ

Баpинов Виктор Евгеньевич - доктор медицинских наук, доцент, заведующий отделением хирургии ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента РФ

Бернс Светлана Александровна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры внутренних болезней стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Бояринцев Валерий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи, неотложной и экстремальной медицины ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, заместитель начальника Главного медицинского управления Управления делами Президента РФ, заслуженный врач РФ

Гусакова Елена Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, начальник Центра реабилитации ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ

Евсеев Максим Александрович - доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель по хирургии ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента РФ

Мурашко Светлана Степановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, заместитель главного врача ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ

Панченков Дмитрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией минимально инвазивной хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, советник директора - главный научный сотрудник ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины им. О.К. Скобелкина» ФMБА России, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники

Пасечник Игорь Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии Управления делами Президента РФ

Радыш Иван Иванович - заведующий отделением травматологии и ортопедии ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента РФ

Рыбинцев Владимир Юрьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ

Титарова Юлия Юрьевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая учебной частью кафедры скорой медицинской помощи, неотложной и экстремальной медицины ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, врач клинический фармаколог ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента РФ, главный внештатный специалист клинический фармаколог Управления делами Президента РФ

АК - антикоагулянты

БПВ - большая подкожная вена

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПД - вариабельность пульсового давления

ВТ - венозный тромбоз

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения

ВУО - вариабельность ударного объема

ГЭК - гидроксиэтилкрахмал

ДАТТ - двойная антитромбоцитарная терапия

ЖДА - железодефицитная анемия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИА - ингаляционная анестезия

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИMТ - индекс массы тела

ИОХВ - инфекция области хирургического вмешательства

КПВА - контролируемая пациентом внутривенная аналгезия

КСТ - кровосберегающие технологии

ЛФК - лечебная физкультура

MНО - международное нормализованное отношение

МП - миокардиальное повреждение

MПВ - малая подкожная вена

НКО - некардиальные операции

НMБ - нейромышечный блок

НMГ - низкомолекулярный гепарин

НОАК - новые оральные антикоагулянты

НП - нутритивная поддержка

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

НПГ - непреднамеренная периоперационная гипотермия

НФГ - нефракционированный гепарин

ОКС - острый коронарный синдром

ОМС - обязательное медицинское страхование

ОMТ - оптимальная медикаментозная терапия

ПИТ-синдром - синдром «после интенсивной терапии» (Post Intensive Care Syndrom)

ПОКО - послеоперационные кардиальные осложнения

ПОТР - послеоперационная тошнота и рвота

ПУВ - программа ускоренного выздоровления

СВ - сердечный выброс

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТВ - тромбиновое время

ТВА - тотальная внутривенная анестезия

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УН - углеводный напиток

УО - ударный объем

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХЗВ - хронические заболевания вен

ЦИТ - целенаправленная инфузионная терапия

ЦОГ - циклооксигеназа

ЧДM - чреспищеводный допплеровский мониторинг

ЭА - эпидуральная анестезия

ЭВЛО - эндовенозная лазерная облитерация

ЭЛП - эластомерные помпы

ERAS - ускоренное восстановление после хирургического вмешательства (Enhanced Recovery After Surgery)

ESPEN - Европейское общество клинического питания и метаболизма (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)

LСD - низкокалорийная диета (low-calorie diet)

MACCE - смертность от сердечно-сосудистых заболеваний

(Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events)

MINS - периоперационное повреждение миокарда (Myocardial Injury After Noncardiac Surgery)

NRS - методика скрининга нутритивного риска (Nutritional Risk Screening)

RYGB - обходной анастомоз желудка по Ру (Roux-en-Y Gastric bypass)

SG - рукавная гастрэктомия (Sleeve Gastrectomy)

TOF - четырехразрядная стимуляция (Train of Four)

VLCD - сверхнизкокалорийная диета (very-low-calorie diet)

^♠ - торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

Лучше пользоваться лекарствами в начале заболевания, нежели в последний момент.

Публилий Сир (I век до н.э.)

Увеличение продолжительности жизни граждан нашей страны - важная социально-экономическая задача, стоящая перед Министерством здравоохранения России. В связи с этим особенно актуальным является совершенствование оказания хирургической помощи населению РФ. Это прежде всего обусловлено особенностями лечения хирургических больных. С одной стороны, профессионализм хирурга является залогом успеха выполнения оперативного вмешательства, с другой - не все от него зависит. В настоящий момент деятельность любого врача, а хирурга особенно, рассматривается с позиции возможных ошибок. Причем, и мы это особенно подчеркиваем, любое осложнение, не говоря уже о летальных исходах, априори ставится в вину врачам хирургических специальностей и крайне негативно воспринимается обществом. Именно поэтому медицинские работники хирургических специальностей постоянно внедряют новые методы диагностики, лечения и реабилитации пациентов.

Опыт зарубежной да и отечественной медицины последних лет убедительно доказывает, что улучшить результаты оказания помощи хирургическим больным можно только на основе командной работы - мультидисциплинарного подхода. С момента диагностики заболевания, требующего оперативного вмешательства, пациента должны курировать различные специалисты: хирурги, анестезиологи-реаниматологи, клинические фармакологи, реабилитологи, диетологи (нутрициологи), средний медицинский персонал и др. При этом, безусловно, лечащим доктором является хирург, однако за принятие решений о тактике лечения и его исход подразумевается коллективная ответственность. Опасения, что когда лечат все, то никто не лечит, - напрасны. Опыт зарубежных стран, где сформировалась концепция Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) - ускоренное восстановление после хирургических вмешательств, свидетельствует об обратном. Необходимо подчеркнуть, что ERAS в странах Западной Европы является основой оказания плановой хирургической помощи. Причем качество лечения после внедрения ERAS существенно возросло: снизились количество осложнений и показатели летальности, длительность госпитализации, улучшилось восприятие пациентами лечебного процесса. Не стоит забывать и об экономической составляющей современной медицины: внедрение компонентов ERAS позволило сократить затраты на лечение.

Мультидисциплинарный подход к лечению хирургического больного возможен не только в плановой хирургии, но и в экстренных ситуациях, что немаловажно. Экстренные оперативные вмешательства до сих пор составляют 50-70% общего числа операций. Почему же мы так пристально рассматриваем командные методы работы?

Основной задачей хирурга является безукоризненное выполнение оперативного вмешательства. Это достигается путем многолетней отработки навыков оперирования различными доступами к зоне операции. Внедрение симуляционных технологий позволяет повышать квалификацию хирурга в режиме реального времени путем отработки новых методик на тренажерах и роботах. Однако стоит признать, что в погоне за совершенством оперативного вмешательства у хирурга иногда не хватает времени и сил на подготовку и реабилитацию больных. Поэтому участие в лечении хирургических пациентов других специалистов - это веление времени. Мы сознательно не обсуждаем манипуляционное мастерство хирурга, это само собой разумеется, так как неподготовленный специалист не способен позитивно повлиять на лечебный процесс.

Командные методы работы предусматривают профилактику и лечение осложнений по заранее согласованным программам. Действительно, анестезиологу-реаниматологу трудно бороться с пневмонией в послеоперационном периоде, если хирург категорически настаивает на постоянном зондировании желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). С другой стороны, широкое использование наркотических анальгетиков затрудняет проведение раннего энтерального питания из-за возникновения тошноты и рвоты и, следовательно, реабилитационных мероприятий вследствие вялости пациента. Вместе с тем при неадекватном обезболивании пациент откажется как от еды, так и от активизации, поэтому выработка оптимальных программ ведения хирургических больных мультидисциплинарной командой представляется весьма актуальной задачей.

Отдельного обсуждения заслуживают программы реабилитации хирургических пациентов. До недавнего времени реабилитационные мероприятия в большинстве стационаров не проводились. Однако обновление профильных инструкций и положений в корне изменили подходы к реабилитации. Первый опыт внедрения реабилитационных технологий воспринят «на ура» как пациентами, так и клиницистами.

Мы предприняли попытку изложить видение лечения хирургического больного на основе мультидисциплинарного подхода. Книга написана врачами различных специальностей. Изложение материала структурировано в соответствии с делением периоперационного периода на этапы: до операции, операция, послеоперационный период. Кроме общей части, имеются главы об оказании помощи больным при различных типах хирургических вмешательств. Важным, на наш взгляд, является и преемственность в лечении. Современные реалии требуют, чтобы основная часть помощи оказывалась на амбулаторном этапе. Поэтому курация больных представляется не в виде дискретных действий с участием различных медицинских учреждений, а в виде непрерывного процесса, когда между поликлиническим и стационарным звеньями имеется тесная взаимосвязь. При этом мы отдаем себе отчет, что мультидисциплинарный поход требует и серьезного административного ресурса с заранее распределенными ролями.

В.В. Бояринцев, И.Н. Пасечник

В сознании большинства людей успехи медицины ассоциируют с уровнем развития хирургии. Это в определенной мере связано с демонстративностью специальности и радикальностью методов лечения этого направления медицины. Кроме того, хирургии свойствен и некоторый «ореол таинственности», связанный с тем, что большой процент оперативных вмешательств проводится под общим обезболиванием, и пациент остается в неведении относительно того, что с ним происходило на операционном столе. Высказываемое некоторыми врачами предположение о том, что роль хирургии со временем будет уменьшаться и на смену инвазивным методам придет терапевтическое воздействие, не подтверждается. Современные реалии свидетельствуют о постоянном увеличении количества оперативных вмешательств. Также наблюдается стойкая тенденция возрастания мини-инвазивных, в том числе эндовидеохирургических, операций. Однако необходимо заметить, что в нескончаемых реляциях об успехах хирургии существуют и негативные нотки.

Ежегодно в мере выполняется более 313 млн оперативных вмешательств [Meara J.G., 2015]. При этом данные об осложнениях и показателях летальности сильно варьируют. Так, сообщается, что при некардиальных операциях осложнения развиваются в 7-11% случаев, а летальность составляет 0,8-1,5%. При этом, наряду с инфекционными осложнениями и кровотечениями, значимая роль принадлежит кардиальным осложнениям - от 2 до 3,5% [Bakker E.J., 2011; Patel A.Y., 2015]. Большой разброс данных об осложнениях и летальности во многом объясняется различными методами оценки, применяемыми в лечебных учреждениях. Причем надо понимать, что многие хирургические службы не акцентируют внимание на реальном положении дел. Демонстративными являются данные, опубликованные I.H. Marks и соавт.: только 29 стран из более 200, входящих во Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ), предоставляют полную отчетность о послеоперационной летальности [Marks I.H., 2016]. Особо стоит оговориться, что показатели послеоперационной летальности оцениваются по-разному. Зачастую смерть от острого коронарного синдрома (ОКС) или острого нарушения мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде не связывают с хирургическим вмешательством. Тем интереснее становится работа, опубликованная в начале 2019 г. авторами из Великобритании и произведшая фурор в медицинском мире [Nepogodiev D., 2019]. Исследователи проанализировали процент больных, умерших от всех причин в течение 30 дней после оперативных вмешательств. Цифра 7,7% оказалась неожиданной для большинства врачей и превышала суммарную смертность от туберкулеза, малярии и вируса иммунодефицита человека. Безусловно, нельзя однозначно сказать, что именно хирургическая операция привела к гибели пациента. Кроме того, анализировались летальные исходы не только после плановых, но и после экстренных вмешательств. Однако эта публикация вновь привлекает внимание к проблеме оказания помощи хирургическим больным.

Параллельно были представлены результаты исследования VISION (Vascular Events in Non-cardiac Surgery Patients Cohort Evaluation), в котором анализировались исходы 40 004 внесердечных оперативных вмешательств в 28 центрах 14 стран на всех пяти континентах [Spence J., 2019]. В исследования были включены пациенты старше 45 лет, которым оперативные вмешательства выполнялись в условиях стационара и длительность госпитализации составила не менее суток. Было установлено, что из общего числа смертей на операционный этап пришлось всего 0,7% летальных исходов, на стационарный этап - 69,9%, на поликлинический (после выписки из клиники) - 29,4%. Наиболее распространенной причиной смерти было острое кровотечение - 17%, которое, как правило, развивалось в 1-е сутки после операции. На 2-м месте - периоперационное повреждение миокарда (15,9%), обозначаемое как Myocardial Injury After Noncardiac Surgery (MINS). Третьей из наиболее распространенных причин летальных исходов был сепсис, который чаще всего развивался к 6-м суткам послеоперационного периода. Согласно исследованию, кровотечение увеличивало риск смертельного исхода (НR - Hazard ratio) в 2,6 раза, MINS - в 2,2 раза, сепсис - в 5,6 раза, инфекция (без генерализации процесса) - в 2,3 раза. В заключении исследования авторы делают вывод о глобальности проблемы послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Снизить показатели летальности одному хирургу не под силу. Требуется слаженная работа многих специалистов - мультидисциплинарной команды. Это в том числе связано с тем, что наблюдается увеличение среднего возраста пациентов хирургических стационаров, которые часто имеют коморбидную (полиморбидную) патологию.

В конце ХХ - начале ХХI в. стало понятно, что усилиями одного, пускай даже «звездного» специалиста-хирурга, повысить качество оказания медицинской помощи стало невозможно. Это объяснимо и связано с достижением определенного совершенства в хирургической практике. К этому моменту эндовидеохирургические методики были широко внедрены в стационары большинства развитых стран. Кроме того, симуляционные технологии, получившие повсеместное распространение, позволили готовить специалистов и осваивать методики оперирования с учетом потребностей конкретной клиники.

Именно на это время приходятся работы H. Kehlet, который предложил мультимодальный подход профилактики хирургических осложнений [Kehlet H., 1997]. В его основе лежит уменьшение стрессового воздействия на организм больного на всех этапах хирургического лечения - от постановки диагноза до полноценной реабилитации. Внедрение новшеств позволяло сократить количество осложнений, длительность госпитализации и стоимость лечения. В дальнейшем эта концепция получила распространение в Европе и США в качестве программы ERAS.

Предпосылками к возникновению ERAS стали сразу несколько факторов. Прежде всего, это создание Кохрановского сотрудничества - международного сообщества исследователей, основанного в 1992 г. и поставившего своей целью обобщать результаты всех когда-либо проведенных рандомизированных контролируемых клинических испытаний лечебных вмешательств. В результате было показано, что ряд положений хирургии, сформировавшихся еще в доантибиотическую эру, не работают. Это касалось вопросов голодания перед операцией, длительной иммобилизации пациента, постановки назогастральных зондов после операции, рутинного дренирования раны и др.

Увеличение продолжительности жизни и коморбидности пациентов сопровождалось потребностью привлечения смежных специалистов для подготовки больного к операции и ведению его в послеоперационном периоде. Действительно, создание мультидисциплинарной команды позволило хирургу сосредоточиться на профильных обязанностях и повысить уровень готовности пациента к хирургическому вмешательству.

Мультидисциплинарный подход с энтузиазмов встретили и страховые компании, которые за счет повышения качества лечения сокращали финансовые издержки.

Новая программа пришлась по душе и пациентам, позволяя им минимизировать время пребывания в стационаре.

В РФ концепция ERAS реализовывалась в виде программы ускоренного выздоровления (ПУВ), которая приобрела определенные черты с учетом возможностей и особенностей отечественного здравоохранения [Затевахин И.И., 2018b].

Постараемся разобраться, а что мы хотим достигнуть при внедрении ПУВ на основе мультидисциплинарного похода? Мероприятия ПУВ призваны демпфировать патогенетические проявления стресс-ответа организма больного на хирургическое вмешательство на всех этапах периоперационного периода. В большинстве публикаций стресс-ответ представлен как совокупность патофизиологических изменений, вызванных эндокринно-метаболическими и воспалительными (иммунными) реакциями, индуцированными операционной травмой. К основным инициирующим факторам развития операционного стресса относятся: психоэмоциональное напряжение пациента, боль, повреждение тканей и внутренних органов, рефлексы неболевого характера, кровопотеря, нарушение водно-электролитного баланса, иммобилизация и др.

Суммарный метаболический эффект гормональных изменений, обусловленных хирургической травмой, заключается в усилении процессов катаболизма, а также в задержке воды и электролитов. Воспалительный ответ носит системный характер и является реакцией организма на тканевое повреждение, а также необходимым условием структурно-функционального восстановления поврежденных тканей [Овечкин А.М., 2008]. Однако возможен и другой вариант развития событий. Избыточная генерация провоспалительных импульсов, которая наблюдается у ряда пациентов, может усугублять процессы тканевого повреждения за счет массивного выброса медиаторов воспаления (цитокинов, активированных форм кислорода, лейкотриенов и т.д.). Следовательно, возможно превращение защитной реакции организма в патологическую. При обширных и травматичных хирургических операциях выраженный гормональный и воспалительный стресс-ответ способен истощить метаболические резервы организма и ухудшить результаты лечения пациентов [Затевахин И.И., 2018b].

Таким образом, в задачи мультидисциплинарной команды входит снижение и контроль стресс-ответа организма больного на всем протяжении периоперационного периода: от сообщения больному диагноза до возвращения к привычному образу жизни после хирургического вмешательства.

В настоящий момент при мультидисциплинарном подходе к ведению хирургического пациента мы выделяем следующие этапы: дооперационный этап (амбулаторный и стационарный периоды), операционный и послеоперационный этапы (стационарный и амбулаторный периоды).

Действительно, подготовка к операции во многом определяет результаты хирургического лечения. Известие о необходимости выполнения оперативного вмешательство является причиной психоэмоционального стресса у значительного числа больных и затрудняет подготовку к хирургическому вмешательству. Вместе с тем период до госпитализации часто относится ко времени упущенных возможностей. Здесь необходимо провести коррекцию сопутствующих заболеваний, зачастую с привлечением врачей смежных специальностей - терапевта, кардиолога, эндокринолога и др.

Необходимо постоянно помнить, что в основе работы мультидисциплинарной команды находятся пациент, его интересы, комфорт, безопасность [Пасечник И.Н., 2015]. Врачам анестезиологу-реаниматологу и хирургу при встрече с больным необходимо развеять мифы, которые сопутствуют хирургическим операциям. Психологическая подготовка с использованием различных информационных материалов (брошюр, информационных бюллетеней, памяток, сайтов медицинских учреждений и т.д.) позволит не только подготовить больного к операции, но и избежать послеоперационных осложнений. Для большинства пациентов оперативное вмешательство - страшное неизведанное событие, поэтому информация об операции и ее последствиях будет нелишней. Наш опыт показывает, что наиболее востребованными являются сведения о послеоперационном болевом синдроме, возможности обслуживать себя, вменяемости. Адекватная психологическая подготовка и информация о купировании болевого синдрома позволяют снизить потребность в седативных препаратах до оперативного вмешательства и расход опиоидов в послеоперационном периоде [Chou R., 2016].

На догоспитальном этапе необходимо оценить нутритивный статус пациента. Исходная белково-энергетическая недостаточность может обернуться серьезными проблемами в послеоперационном периоде. Доказано, что наличие недостаточности питания ухудшает результаты лечения: увеличиваются количество послеоперационных, в том числе инфекционных, осложнений, длительность госпитализации и показатели летальности [Wischmeyer P., 2018]. Изложенное справедливо и в отношении анемии. Коррекция анемии на этапе подготовки больного к плановому оперативному вмешательству позволяет сократить вероятность переливания компонентов крови, снизить длительность пребывания больного в стационаре и затраты на его лечение [Froessler B., 2016].

Важным, на наш взгляд, является акцент именно на догоспитальной подготовке больного. С одной стороны, не теряется время в ожидании госпитализации, пациенту проводится преабилитация. С другой стороны - уменьшается загруженность стационаров, что укладывается в программу реформирования здравоохранения. Также не стоит забывать, что подготовка к операции на амбулаторном этапе позволяет снизить вероятность инфицирования пациента госпитальной флорой и частоту возникновения нозокомиальной инфекции [Weimann A., 2017].

Пациент, который прошел предоперационную подготовку в условиях поликлиники, обычно госпитализируется в день операции или накануне. Mетоды профилактики инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) и тромбопрофилактика достаточно подробно отражены в зарубежных и отечественных рекомендациях [Bratzler D.W., 2013; Брико Н.И., 2018; Рос. клин. рек., 2015].

В последнее время пересмотрено отношение к премедикации, так как назначение психотропных препаратов замедляет послеоперационную реабилитацию и способствует возникновению послеоперационной когнитивной дисфункции. Больным, оперированным в плановом порядке, обычно за 2 ч до хирургического вмешательства назначается углеводный напиток (УН).

Краеугольным камнем операционного этапа мультидисциплинарного подхода является использование минимальных инвазивных методик. Безусловно, широкое внедрение методов эндовидеохирургии уменьшает воспалительный компонент стрессового ответа, существенно снижая выраженность эндокринных реакций и катаболическую составляющую метаболизма. Mини-инвазивная хирургия сопровождается уменьшением болевого синдрома, частоты развития осложнений и сроков госпитализации. Кроме того, важен психологический комфорт пациента, связанный с минимальными шрамами в месте введения троакара, в отличие от рубцов, остающихся при традиционных разрезах.

В анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств необходимо выделить два компонента: полноценную защиту от хирургического стресса на основе короткодействующих, хорошо управляемых анестетиков, анальгетиков, гипнотиков и мышечных релаксантов и интраоперационный мониторинг за состоянием пациента. Обычно контролируют уровень седации, показатели гемодинамики, состояние нейромышечного блока.

Определенную дискуссию вызывает установка зондов и дренажей во время операции. Встречаются как сторонники, так и противники этих манипуляций. Консенсусная формулировка предусматривает отказ от рутинного подхода к таким процедурам.

В послеоперационном этапе ведущая роль отводится реабилитации оперированного больного и возвращению его к полноценной жизни. Основными компонентами являются адекватное обезболивание и ранняя активизация. При достижении критериев выписки пациента переводят на амбулаторное лечение. Важно, чтобы после выписки из стационара больной находился под наблюдением поликлинического хирурга. Не секрет, что многие проблемы пациентов, возникающие после выписки из стационара, выпадают из поля зрения оперирующего хирурга. Динамическое наблюдение врачей поликлиники позволяет вовремя диагностировать инфекционные осложнения (при ранней выписке возрастает частота их возникновения вне больницы), корригировать нутритивную недостаточность, решать психологические проблемы. Таким образом, важна преемственность между работой стационара и поликлиники. Основные изменения в ведении больных при мультидисциплинарном подходе суммированы в табл. 1-1.

Стоит обратить внимание на упомянутый в таблице чек-лист. Что же это такое и используем ли мы его? Чек-лист пришел в медицину из авиации, где он используется с 60-х годов прошлого столетия и позволил значительно снизить количество происшествий.

В хирургии чек-лист призван бороться с ошибками, связанными с человеческим фактором. По сути, чек-лист представляет собой перечень мероприятий, которые необходимо выполнить пациенту в периоперационном периоде с жестко привязанной к конкретному сотруднику ответственностью. На рис. 1-1 представлен чек-лист, предложенный ВОЗ для хирургической операции.

Однако возможно создание чек-листов для всего периоперационного периода. В клинике назначается сотрудник, часто это старшая или главная медицинская сестра, которая и следит за выполнением тех или иных мероприятий с фиксацией в бумажной или электронной (планшет) форме. До внедрения чек-листов ошибки чаще всего происходили из-за несовершенства памяти и внимания человека, особенно когда речь идет о рутинных делах, которые легко проглядеть на фоне более сложных событий, происходящих во время операции.

Внедрение чек-листов не всегда находит понимание у сотрудников, однако мировой практикой доказано, что этот компонент организации работы стационара очень важен.

В недавно опубликованной работе анализируется использование чек-листов в экстренной хирургии в 76 странах у 12 296 больных [Thomas H.S., 2019]. Приводятся сведения, что в государствах с высоким уровнем развития медицины чек-листы внедрены в большинстве клиник, в отличие от стран с проблемным финансированием здравоохранения. Кроме того, имплементация чек-листов в стандартный протокол ведения хирургических больных сопровождалась 40-70% снижением летальности после экстренных хирургических операций.

Часто возникает вопрос: зачем мультидисциплинарный подход в ведении хирургического больного нужен врачам? На самом деле программа востребована и медицинскими работниками, и пациентами. В стационаре увеличивается количество пролеченных больных и уменьшается число осложнений, возрастает оборот койки, повышается рейтинг больницы, улучшаются показатели, в том числе и экономические. Хирурги получают возможность больше оперировать и, соответственно, повышается их квалификация. Хорошая репутация больницы позволяет рассчитывать на конкуренцию при приеме на работу более востребованных специалистов. Если больница клиническая и там идет учебный процесс, то при большем количестве операций и высокой квалификации хирургов улучшаются результаты обучения. Соответственно, при качественных показателях работы растут престиж стационара и его востребованность среди страховых компаний, что приводит к дополнительному притоку пациентов. Кроме того, не стоит забывать, что положительные результаты лечения, достигнутые персоналом за счет прежде всего организации лечебного процесса, являются мощным стимулом для внедрения передовых технологий. Позитивные сдвиги в повседневной работе препятствуют формированию «синдрома выгорания», характерного для врачей хирургических специальностей. В конечном итоге выигрывают все.

Таким образом, мультидисциплинарный подход у хирургических больных после хирургических вмешательств оптимизирует оказание медицинской помощи населению без значительных материальных затрат.

Обсуждая мультидисциплинарный подход в хирургии, хочется сделать отступление для рассмотрения несколько табуированной темы - вопросов взаимодействия между членами хирургической команды. Ранее мы уже касались этого вопроса [Пасечник И.Н., 2016c]. Почему заранее важно наладить работу в коллективе? Ответ содержится в недавнем исследовании, опубликованном W.O. Cooper [Cooper W.O. et al., 2019]. Авторы коснулись такой деликатной темы, как характерологические особенности хирургов и их поведение в операционной. В результате исследования было показано, что у «конфликтных» хирургов, на которых поступает много жалоб коллег, выше количество осложнений в послеоперационном периоде. Пересекается с этой работой и статья J.W. Suliburk, посвященная ошибкам при лечении хирургического пациента [Suliburk J.W. et al., 2019]. Авторы проанализировали 5600 оперативных вмешательств, выполненных в трех клиниках США за 6 мес. Были разработаны специальные критерии по выявлению ошибок медицинского персонала. Выявили 186 осложнений, из них в 106 случаях вина была обусловлена деятельностью хирурга. Доля технических ошибок, связанная с навыками или невнимательностью конкретного хирурга, составляет около 50%. Остальные огрехи в работе обусловлены неправильными суждениями о диагностике и лечении пациентов, недостаточной коммуникацией персонала, когнитивными особенностями врачей.

Истоки конфликтов между членами хирургической бригады зародились во времена формирования специальности анестезиологии-реаниматологии. Изначально хирург и анестезиолог-реаниматолог сосуществовали параллельно, каждый выполнял определенный объем работы [Пасечник И.Н., 2016c]. Их взаимодействие можно было описать, как вечный спор о том, кто из них важнее для пациента. Непонимание возникало на всех этапах периоперационного периода: до операции, во время и в послеоперационном периоде. Эти разногласия зачастую препятствовали конструктивному сотрудничеству и точно не шли на пользу больному. Зарождение этих противоречий относится к моменту, когда для многих операций существовала дилемма: местное обезболивание или наркоз. В качестве примера можно привести грыжесечение, аппендэктомию и др. Со временем были выработаны показания к проведению хирургических вмешательств под наркозом, которые не имели двойственной трактовки.

Другая ситуация, при которой возникали конфликты, - подготовка больного к операции. Хирург считал, что больной достаточно обследован и подготовлен, его можно оперировать. Анестезиолог-реаниматолог же по ряду причин придерживался другой точки зрения, или наоборот. В случаях, когда консенсуса достичь не удавалось, проводился консилиум с участием хирургов, анестезиологов и, при необходимости, врачей других специальностей (терапевт, кардиолог, эндокринолог и пр.). Во многих лечебных учреждениях для принятия решений использовался административный ресурс, который чаще был на стороне хирургов.

В настоящее время оказание хирургической помощи претерпело существенные изменения, что связано с целым рядом факторов: совершенствованием подготовки больных к операции, технологий хирургических вмешательств и ведения больных в послеоперационном периоде. Мультидисциплинарный подход подразумевает тесное взаимодействие между членами медицинского коллектива и представляет в новом свете курацию больного в периоперационном периоде. Реализация мультидисциплинарного подхода предусматривает наличие администратора во главе команды, обычно это заместитель главного врача по хирургии и/или анестезиологии и реаниматологии. Важно, что компоненты лечения теряют свою специфичность и фрагментарность относительно конкретных специалистов и приобретают черты единого лечебного процесса, в успехе которого заинтересована вся команда, а не отдельные ее участники [Пасечник И.Н., 2016a]. В качестве примера приведем отдельные составляющие периоперационного ведения: нутриционную подготовку до операции, использование мышечных релаксантов во время операции и послеоперационное обезболивание. Востребованность этих компонентов практически одинакова как для хирурга, так и для анестезиолога-реаниматолога. Более того, многое зависит от особенностей стационара и личности специалистов. В некоторых учреждениях нутритивной поддержкой (НП) и послеоперационным обезболиванием занимается анестезиолог-реаниматолог, а в других - хирург. С развитием эндовидеохирургических методик оперирования уровень мышечной релаксации в значительной степени определяет условия оперирования. Более подробно эти особенности будут освещены в профильных разделах.

Изначально ПУВ и мультидисциплинарный подход внедрялись в плановой хирургии, где имелась возможность обследовать и подготовить больного к оперативному лечению. Однако в дальнейшем появились работы, свидетельствующие о перспективности такого подхода и в экстренной хирургии [Сизоненко Н.А., 2018]. Действительно, при ургентных ситуациях говорить о длительной подготовке к операции бессмысленно. Однако большинство компонентов программы нашли применение и в экстренной хирургии. Это прежде всего эндовидеохирургические методики, которые рутинно используются при экстренных оперативных вмешательствах, способствуя снижению выраженности хирургического стресса. Однако частота использования здесь эндовидеохирургических вмешательств меньше, а частота конверсии выше. Схожими с плановыми операциями являются подходы к профилактике тромбоэмболических осложнений. В предотвращении септических осложнений чаще используется антибиотикотерапия, чем профилактика. Предоперационная подготовка в значительной мере редуцирована в силу характера патологии и прогрессивного ухудшения состояния пациента.

Обсуждая вопросы экстренной хирургии и мультидисциплинарного подхода, сопоставляя компоненты, используемые при оказании помощи, приходит понимание, что противоречий между этими направлениями нет. Современный этап развития медицины подразумевает командный подход к лечебному процессу. Время, когда «одиночки», «звезды» радикально меняли исходы заболеваний, прошло. Особенно это заметно в хирургии. Обсуждение практических навыков хирурга бессмысленно: навыки должны просто присутствовать в объеме, адекватном решению тактических задач лечения. Качество оперирования при современных возможностях подготовки специалистов (симуляционные технологии, стажировки, мастер-классы, телемедицина и т.д.) и технологиях (эндовидеохирургия, шовный материал, сшивающие аппараты и т.д.) не обсуждается. Если хирург не достиг соответствующего уровня, то это тема другой публикации. Mультидисциплинарный подход обязателен как в плановой, так и в экстренной хирургии. Существовавшая ранее ПУВ для плановых пациентов по сути является частью мультидисциплинарного подхода курации хирургических больных с любой патологией.

Достижения зарубежной медицины и технологии, которые мы с удовольствием используем, основаны на клинических рекомендациях, созданных профессиональными сообществами. В большинстве из них делается акцент на мультидисциплинарность. Стоит заметить, что в России активно обсуждается и, по всей вероятности, в ближайшее время будет внедрено на законодательном уровне лечение пациентов на основе клинических рекомендаций. Это должно позитивно сказаться на результатах лечения и повысить защищенность врачей, которым не надо будет обосновывать свою правоту в случае соблюдений рекомендаций.

Все изложенное выше приводит нас к выводу, что мультидисциплинарный подход к лечению хирургических больных является универсальным, и его имплементация возможна в любые хирургические стационары.

И.Н. Пасечник, В.В. Бояринцев, В.Ю. Рыбинцев, Ю.Ю. Титарова

В.В. Бояринцев, И.Н. Пасечник, В.Ю. Рыбинцев

И.Н. Пасечник, В.В. Бояринцев, В.Ю. Рыбинцев

М.А. Евсеев

Концепция мультидисциплинарного подхода предусматривает участие и взаимодействие специалистов различных направлений для достижения наиболее эффективных решений в лечении одного пациента. Тем не менее основная составляющая лечения хирургического пациента - собственно оперативное вмешательство - остается очевидной прерогативой врачей-хирургов. Именно хирурги принимают решение о показаниях к операции, необходимом объеме ее проведения, осуществляют все этапы вмешательства и несут ответственность за результат операции. Неуклонное увеличение количества выполняемых оперативных вмешательств и объективное возрастание их сложности определяют необходимость перехода оперативной хирургии настоящего и будущего на качественно новый уровень. Современное инструментальное обеспечение операций, применяемые способы диссекции и соединения тканей позволяют сейчас говорить не о способах и технике, а скорее, о технологиях оперативных вмешательств. Уже в настоящее время большинство манипуляций в процессе оперативного доступа, оперативного приема и завершения операции является стандартизированным и выполняется по рутинным протоколам. Индивидуальные особенности анатомии, характер и распространенность патологического процесса перестали быть традиционным камнем преткновения и, являясь в преобладающем большинстве случаев верифицированными еще до начала операции, требуют лишь внесения некоторых корректив в ход стандартной хирургической процедуры. Безусловно, эволюция хирургических методик позволяет в настоящее время решить проблемы, казавшиеся неразрешимыми еще 10-15 лет тому назад. Однако послеоперационные осложнения, пусть и в значительно меньшем проценте случаев, и сегодня по-прежнему остаются печальной тенью оперативных вмешательств. При этом объем и сложность проведенного вмешательства, сопровождавшегося развитием осложнений, как правило, коррелируют с тяжестью осложнений и серьезностью прогноза. В этой связи к основным трендам развития современной хирургии, наряду с увеличением объемов и сложности операций, следует относить и технологии минимизации операционных рисков с целенаправленной профилактикой осложнений со стороны области оперативного вмешательства. Последнее, в свою очередь, имеет в своей основе знание патогенеза местных послеоперационных осложнений и физиологической обоснованности любой хирургической манипуляции. «Хирургия, - указывал Рене Лериш, - еще недостаточно биологична. Нередко хирурги рассуждают как механики и не думают о жизни тканей». В контексте оперативной хирургии мультидисциплинарный подход можно определить не столько как взаимодействие представителей различных направлений в ходе вмешательства, сколько как совокупность знаний оперирующего хирурга по основной специальности и смежным областям медицины, определяющую в конечном счете уровень его профессиональной зрелости и способности осознанного использования современных операционных технологий.

Патогенетические аспекты местных послеоперационных осложнений. Заживление любого повреждения биологической ткани представляет собой универсальный процесс, происходящий по качественно одному и тому же сценарию, вне зависимости от условий, ему сопутствующих. Тем не менее различные внешние и внутренние факторы (прежде всего инфекционный процесс), увеличивая продолжительность фаз раневого процесса (как правило, I фазы - воспалительной), определяют количественный параметр заживления - сроки репарации дефекта ткани и степень восстановления ее исходной прочности.

Кроме того, на заживление ран влияют различные факторы общего (системного) и местного характера. Ухудшают течение раневого процесса инфицированность патогенной флорой и высокая степень микробной контаминации, наличие инородных тел, нарушение оттока раневого отделяемого. Замедляют течение раневого процесса ухудшение регионарного артериального и венозного кровообращения, анемия, снижение питания и иммунитета, наличие таких сопутствующих заболеваний, как СД и коллагенозы, прием глюкокортикоидов и цитостатиков [Астер Дж., 2014].

Факторы развития несостоятельности кишечного шва. Анализ причин развития несостоятельности швов кишечной трубки, перманентно проводящийся уже многие десятилетия, позволил выделить три группы причин, влияющих на нарушение репарации ран кишечной стенки, а именно: состояние и патоморфологические процессы, происходящие в ушиваемых или анастомозируемых органах; системные неблагоприятные факторы, отмечаемые при формировании анастомоза или возникающие в послеоперационном периоде; технические особенности наложения швов.

К универсальным факторам риска возникновения несостоятельности кишечного шва и анастомозов структур пищеварительного тракта относятся асцит, морбидное ожирение, неоадъювантная лучевая терапия, размеры солидного новообразования и метастатический характер онкологического процесса, почечная недостаточность, алкоголизм, анемия, СД, табакокурение, заболевания сердечно-сосудистой системы, мужской пол пациента. Известно, что частота несостоятельности анастомозов коррелирует с их локализацией. Так, формирование пищеводных анастомозов таит в себе потенциальный риск несостоятельности у 9,6-14% пациентов, желудочно-кишечных анастомозов - у 1,2-3,3% пациентов. Частота несостоятельности тонкокишечных анастомозов составляет 1,1-3,8%, а подвздошно-ободочных анастомозов - 2,1-6,5%. Риск развития несостоятельности при анастомозировании ободочной и сигмовидной кишки находится в пределах 3,1-5,4%. Потенциальная угроза несостоятельности сопровождает формирование колоректальных анастомозов у 7,0-13,1% пациентов, а илеоректальных анастомозов - у 5-19,1% пациентов [Солодкий В.А. и др., 2018; Holmer C., 2014].

Статистически значимыми факторами развития несостоятельности колоректальных анастомозов, по данным когортных исследований и метаанализов, проведенных в последнее десятилетие, являются: формирование анастомоза на левой половине толстой кишки, неотложный характер вмешательства, интраоперационная трансфузия более двух доз эритроцитарной массы, интраоперационное введение вазопрессоров, продолжительность вмешательства более 200 мин, проведение операции по поводу злокачественного новообразования, уровень альбумина плазмы менее 35 г/л, табакокурение пациента, иммуносупрессивная терапия [Nogueria M., 2016; Neutzling C.B., 2012]. При переводе с языка статистики на нормальный язык причинно-следственных связей и здравого смысла указанные факторы трансформируются в такие предикторы несостоятельности анастомоза, как: формирование анастомоза у неподготовленного пациента с явлениями системной дисциркуляции, нутритивной недостаточности и иммуносупрессии; анастомозирование сегментов левой половины толстой кишки в условиях непроходимости; травматичный характер проведенного вмешательства при возможно недостаточном техническом навыке у оперирующих хирургов.

Независимым фактором развития несостоятельности кишечного шва является перитонит, возникающий в момент ушивания стенки пищеварительной трубки или формирования анастомоза. Локальный инфекционный процесс с вовлечением висцеральной брюшины приводит к развитию дисциркуляции и отека в желудочной/кишечной стенке, неизбежному ее инфицированию в процессе формирования швов. Явления системной воспалительной реакции при перитоните и абдоминальном сепсисе с избыточным образованием биологически активных веществ определяет стойкое нарушение микроциркуляции в стенке кишки, а присоединившееся угнетение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ с дилатацией кишечной трубки жидким и газообразным содержимым еще более усугубляет нарушения кровообращения в кишечной стенке. Таким образом, на фоне локального и системного воспаления при перитоните нарушения репаративных процессов в ушитой ране стенки полого органа являются закономерными и создают объективные предпосылки для развития несостоятельности кишечных швов [Гостищев В.К., 2012].

С учетом многократного и почти всеобъемлющего изложения статистического и клинического материала по проблеме несостоятельности кишечного шва авторы считают возможным остановиться на трех объективных и патогенетически обоснованных факторах нарушения репарации кишечной стенки: нутритивной недостаточности, гипергидратации тканей и ишемическом повреждении.

Нутритивная недостаточность. В настоящее время тезис о том, что белково-энергетическая недостаточность и связанные с ней осложнения и летальные исходы являются важнейшей составляющей тяжести хирургического заболевания или травматического повреждения, уже не считается оригинальным утверждением. Хорошо известно, что ранняя адекватная нутритивная поддержка, представленная различными сочетаниями методик парентерального и энтерального питания, служит на настоящем этапе развития медицины наиболее эффективным методом коррекции расстройств белкового и энергетического обмена. В настоящее время в большинстве ретроспективных и проспективных исследований, представленных ESPEN и ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition), убедительно продемонстрирована связь нутритивного статуса пациентов как с непосредственными результатами оперативного лечения - послеоперационными осложнениями и летальностью, так и с затратами на обеспечение лечебного процесса. Еще в 1968 г. Комитетом экспертов ВОЗ были приведены факты, подтверждавшие, что послеоперационные осложнения, связанные с нарушением репарации и инфекционным процессом, возникают чаще и протекают значительно тяжелее у лиц с клинически выраженной или субклинической недостаточностью питания и вызывают более серьезные последствия. Уровень послеоперационных осложнений у пациентов с имевшейся нутритивной недостаточностью составил, по данным Комитета, 31%, в то время как у пациентов с нормальным нутритивным статусом - всего 12%. В анализе, проведенном M. Isabel (2003) и охватывавшем исходы лечения 709 оперированных больных, было показано, что расходы на лечение больных нутритивной недостаточностью за счет дополнительных затрат на коррекцию осложнений превышали таковые при лечении пациентов с нормальным нутритивным статусом на 308% [Isabel M., 2003]. Учитывая тот факт, что от 25 до 60% поступающих в хирургические клиники пациентов имеют в различной степени выраженное состояние нутритивной недостаточности, возможно именно целенаправленная НП способна принципиально улучшить результаты оперативного лечения и вывести хирургию на новый уровень достижений [Бояринцев В.В., 2017].

Известно, что нутритивная недостаточность наиболее распространена в группах пациентов, оперированных по поводу онкопатологии, у больных, имеющих a priori или в качестве послеоперационного осложнения инфекционный процесс, у пациентов с сопутствующей патологией в виде цирроза печени, тяжелой сердечной недостаточности или хронической обструктивной болезни легких. В 1994 г., проведя анализ корреляции между нутритивным статусом и результатом лечения после резекции желудка по поводу пептической язвы, G. Hill установил, что послеоперационная потеря более 20% массы тела соответствует уровню послеоперационной летальности выше 30%, в обратном случае послеоперационная летальность не превышала 4% [Hill G.L., 1994]. По данным А.Л. Костюченко и А.В. Канючевского, потеря массы тела на 5% и более у госпитальных больных ведет к увеличению срока госпитализации в 2 раза при увеличении числа осложнений в 3,3 раза [Костюченко А.Л., 1998]. У хирургических пациентов аналогичная потеря массы тела приводит к росту числа осложнений в 6 раз и летальности в 11 раз. Зависимость количества осложнений и уровня летальности от потери массы тела после операции продемонстрировал в 1993 г. R. Demling [Demling R., 1993] (табл. 5-1).

Совершенно иная картина возникает при целенаправленной НП хирургических пациентов. Исследователи, занимающиеся проблемой НП в хирургической клинике, единодушны в том, что адекватный нутритивный статус обеспечивает принципиальное снижение числа послеоперационных осложнений (прежде всего, трофических и инфекционных) и летальных исходов, создает условия для максимально быстрой активизации пациентов, определяет возможность быстрой репарации раневых дефектов.

Гuперволемuя и висцеральная гипергидратация. Наличие отека кишечной стенки в зоне несостоятельности швов анастомоза отмечается практически всеми хирургами, когда-либо оперировавшими пациентов с подобными осложнениями. Отек кишечной стенки является закономерной реакцией на операционную травму и последующее воспаление в зоне прокольного канала, еще более усугубляясь при нарушении герметичности кишечной трубки и появлении интраабдоминального воспалительного компонента. Однако хорошо известная любому хирургу корреляция между системной тканевой гипергидратацией (отечный синдром, «влажные легкие» и т.д.) и частотой послеоперационных осложнений дает полное право предположить и иной вариант развития событий: отек кишечной стенки ведет к компрессии интрамуральных капилляров, снижению гемоперфузии, возникновению циркуляторной гипоксии со снижением доставки кислорода тканям. В конечном итоге это приводит как минимум к нарушению репаративных процессов в зоне анастомоза, а возможно, и к формированию очагов ишемическо-го некроза в его зоне. Существует и другой, сугубо механический фактор влияния гипергидратации тканей на анастомоз: отек и набухание кишечной стенки в зоне шва обусловливают критическое натяжение тканей и их прорезывание нитью или скрепкой (рис. 5-1, см. цв. вклейку).

Одним из доказанных факторов возникновения отека стенки пищеварительной трубки в послеоперационном периоде является периоперационная инфузионная терапия. При этом доказано влияние периоперационной инфузии как в количественном, так и в качественном аспектах. Еще в 2005 г. группой авторов во главе с V. Nisanevich после метаанализа нескольких исследований корреляции режима периоперационной инфузии и послеоперационных осложнений было сделано заключение о том, что перегрузка инфузиями кристаллоидов является независимым фактором риска послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии [Nisanevich V., 2005]. В другом исследовании на основании проспективного анализа большой выборки пациентов, оперированных по поводу колоректального рака, было показано, что перегрузка жидкостью достоверно ухудшает непосредственные результаты лечения пациентов, которым выполняют резекцию толстой кишки [Rahbari N. et al., 2009]. Авторы указывают, что чрезмерные периоперационные инфузии кристаллоидов приводят к отеку зоны анастомоза и достоверно повышают риск его несостоятельности.

В 2009 г. был опубликован отчет об экспериментальном исследовании «Влияние режима периоперационной инфузии кристаллоидов и коллоидов на стабильность кишечных анастомозов» [M. Gorjanovic et al., 2009]. В ходе эксперимента было установлено, что объем периоперационной инфузии кристаллоидов достоверно влияет на функциональную (прочность) и структурную (зрелость коллагена) стабильность кишечного анастомоза: наихудшие показатели прочности и зрелости коллагена в анастомозе отмечены при увеличенной периоперационной инфузии. Авторы сделали вывод, что избыточная периоперационная инфузия кристаллоидов негативно влияет на процесс заживления анастомоза, поддерживая отек кишечной стенки, что создает предпосылки для развития несостоятельности анастомоза. Отек кишечной стенки при коллоидной перегрузке был выражен в достоверно меньшей степени по сравнению с гиперинфузией кристаллоидов. Данные наблюдения вполне объяснимы известной закономерностью распределения инфузионных сред в организме. Очевидно, что основной объем кристаллоидного раствора распределяется в межклеточном пространстве, что при увеличении объема инфузии приводит к неизбежному отеку тканей. Коллоидные растворы имеют в своей основе молекулы большого размера, поэтому дольше задерживаются во внутрисосудистом пространстве и в значительно меньшей степени способствуют развитию висцеральных отеков. Доказано, что на фоне применения коллоидных растворов наблюдается меньшее набухание клеток эндотелия и меньшее повреждение клеток паренхиматозных органов.

Патогенез развития висцерального отека при гиперинфузии солевых растворов несколько сложнее, чем привычное представление о движении воды по градиенту коллоидно-осмотического давления. В настоящее время принято считать, что чрезмерная инфузия, повышая венозный возврат, способствует увеличению выработки в правом предсердии натрийуретического пептида. Последнее вызывает дисфункцию эндотелиального гликокаликса и способствует неконтролируемому перемещению растворов в интерстиций. Накопление ионов натрия в интерстициальной жидкости усугубляет отек и приводит к дальнейшему ухудшению гемоперфузии и оксигенации кишечной стенки. Ишемия, в свою очередь, дополнительно способствует прогрессированию повышения капиллярной проницаемости, замыкая порочный круг.

С начала 2000-х гг. в среде анестезиологов-реаниматологов продолжается дискуссия о целесообразности рестрикции объема периоперационной инфузионной терапии. Во многих исследованиях было продемонстрировано, что уменьшение объема периоперационной вводимой жидкости улучшит дооперационные и послеоперационные результаты и будет безопасным шагом при хирургических процедурах. В 2012 г. группа авторов во главе с В. Brandstrup на основании результатов проведенного мультицентрового исследования заявила, что рестриктивный внутривенный режим введения жидкости достоверно уменьшает риск послеоперационных осложнений [Brandstrup B., 2012]. Количество осложнений как со стороны сердца и легких, так и со стороны заживления ран были значительно меньше в группе рестриктивного режима. Никаких вредных неблагоприятных эффектов рестрикции инфузий не наблюдалось. В настоящее время рестриктивный режим периоперационных инфузий является неотъемлемой частью протоколов ранней послеоперационной реабилитации и должен учитываться при количественном и качественном планировании инфузионной терапии у каждого хирургического пациента.

Ишемия как основной фактор несостоятельности кишечного шва. Несмотря на многообразие факторов механической, физической, химической и биологической природы, оказывающих свое влияние на процесс заживления ушитой раны кишечной стенки, ведущим звеном в патогенезе развития несостоятельности кишечного анастомоза является локальная недостаточность кровотока и коллатерального кровоснабжения, ведущие к ишемии тканей и снижению репаративных процессов. Известно, что изменения гемоперфузии кишечной стенки (пищеводной, желудочной, тонко- и толстокишечной) зависят как от параметров центральной гемодинамики, так и от интенсивности регионарного кровотока и состояния микроциркуляции. При системной редукции висцерального кровотока, сопровождающей состояние шока или применение симпатомиметиков в больших дозах, чрезмерная вазоконстрикция и централизация кровообращения сопровождаются замедлением скорости кровотока в микрососудах, образованием агрегатов из форменных элементов крови, изменением реологических свойств крови, с последующим ее стазом в капиллярном русле. Таким образом, критические нарушения системного кровообращения и применение вазопрессорной поддержки неизбежно приводят к редукции регионарного кровотока, непосредственно определяющей возникновение ишемии кишечной стенки. К факторам, оказывающим непосредственное влияние на снижение гемоперфузии кишечной стенки, относятся: чрезмерная деваскуляризация сегмента пищеварительной трубки, тромбоз дистальных аркад и интрамуральных сосудов, а также компрессия интрамуральных сосудов. Деваскуляризация сегмента кишечной трубки, приводящая к развитию ишемии, обусловлена пересечением магистральных для данного региона артерий при недостаточном коллатеральном кровообращении, чрезмерной мобилизацией кишечной стенки в процессе резекции или подготовки к анастомозированию (например, иссечение жировых подвесков по линии планируемого анастомоза). Возникновение тромбоза интрамуральных сосудов является, как правило, следствием чрезмерной травматизации кишечной стенки при подготовке к анастомозированию (грубые кишечные жомы или зажимы) или в его процессе (неправильная работа с хирургическими степлерами). Тромбоз интрамуральных сосудов также может быть следствием перерастяжения кишечной стенки при возникновении непроходимости на различных уровнях пищеварительного тракта. В то же время само перерастяжение кишечной стенки на фоне внутрипросветной гипертензии наряду с отеком кишечной стенки относятся к основным и очевидным причинам компрессии интрамуральных сосудов. Развитие отека кишечной стенки, в свою очередь, определяется системной гипергидратацией тканей на фоне гиперинфузий и развитием локального воспаления в зоне кишечного шва. Последнее обусловлено возможной реакцией на шовный материал и инфицированием прокольного канала при шве через все слои (двухрядный анастомоз). К компрессии интрамуральных сосудов с развитием критических нарушений гемоперфузии кишечной стенки могут приводить чрезмерное затягивание шва или неверный выбор размера скобки в хирургическом степлере, а также натяжение линии анастомоза. Последний фактор многими коллегами признается ведущим в ишемизации анастомозированной кишечной стенки и развитии несостоятельности кишечного шва [Евсеев М.А., 2012].

Экспериментально доказано, что формирование анастомоза в условиях редуцированного регионарного кровотока во всех случаях приводит к его несостоятельности. Наиболее частым морфологическим проявлением ишемии кишки является некроз слизистой оболочки с последующими нарушениями ее барьерной функции и развитием воспалительной инфильтрации. Более ранние необратимые изменения со стороны слизистой оболочки кишки можно объяснить ее меньшей жизнеспособностью, так как на 85% кровоснабжение стенки кишки осуществляется за счет сосудов подслизистого слоя. Вместе с тем известно, что в любом случае на ранних сроках после наложения кишечного анастомоза в его зоне происходит редукция кровотока. Однако снижение параметров кровяного давления в сосудах области анастомоза, сформированного в условиях отсутствия нарушений центральной и регионарной гемодинамики, не сказывается отрицательно на его заживлении. Морфологическая картина зоны кишечного анастомоза на ранних сроках репарации в условиях адекватного кровообращения характеризуется мононуклеарной активацией, ускоренной фибробластической реакцией и более ранним формированием соединительной ткани. Напротив, сочетание или чрезмерная интенсивность воздействия указанных выше неблагоприятных факторов приводят к регионарной кишечной гипоперфузии и циркулятор-ной гипоксии тканей. Критическое нарушение кровотока в зоне кишечного шва является причиной возникновения локального ишемического некроза или нарушения репарации с отсроченным восстановлением механической и биологической прочности, создавая морфологические предпосылки для несостоятельности кишечного шва [Akmrmrnade J.F., 2007] (рис. 5-2).

Нарушение репарации раны передней брюшной стенки. Универсальными причинами нарушения процесса заживления операционной раны можно считать локальные нарушения микроциркуляции с возникновением тканевой гипоперфузии, низкая интенсивность анаболических процессов, присоединение инфекционного процесса. Факторы, чье негативное влияние на течение репаративных процессов доказано, можно разделить на две группы: факторы, связанные с системными нарушениями гомеостаза (основное заболевание и сопутствующая патология), и факторы, являющиеся следствием неправильной оперативной техники [Aragona E., 2019].

Принято считать, что с возрастом заживление ран ухудшается. По мере старения организма воспалительная реакция его уменьшается за счет ослабления функции макрофагов и Т-лимфоцитов, потери реактивности и подвижности фибробластов, уменьшения количества и другого распределения факторов роста и их рецепторов, в том числе рецептора TGF-β. Все это может служить объяснением разницы в скорости и качестве заживления ран в разном возрасте. Хотя раны у пожилых лиц заживают медленнее, у них повышается качество рубцов, что может быть обусловлено снижением уровня трансформирующего ростового фактора TGF-β в поврежденной коже. Возможно также, что в ранах у пожилых лиц появляются фибробласты фетального подтипа, что приводит к заживлению ран, как у плода. Снижение уровня гормонов, в частности эстрогенов, в менопаузе тоже может способствовать более медленному заживлению ран и снижению темпов формирования рубца [Azoury S., 2015].

Гормональный фон пациента оказывает неизбежное влияние на интенсивность репаративных процессов. Исследования in vitro показали, что половые гормоны оказывают воздействие на такие важные стадии заживления ран, как воспаление и пролиферация. Эстрогены регулируют выработку изоформ TGF-β и образование их рецепторов, что играет заметную роль в развитии фиброза и формировании рубцов. У здоровых женщин в постменопаузе заживление ран замедляется, но повышается качество рубцов, что связано со снижением уровня TGF-β в ранах. На фоне заместительной гормональной терапии раневые дефекты начинают заживать быстрее, что позволяет предположить прямую или непрямую регуляцию заживления половыми гормонами. Исследования показали, что у женщин в менопаузе заместительная гормональная терапия в течение 3 мес ускоряет эпителизацию и отложение коллагена в ранах. Наличие рецепторов эстрогенов на поверхности фибробластов указывает на возможность прямой регуляции функции этих клеток эстрогенами. Наконец, отмечено, что системное введение антагонистов эстрогенов тормозит заживление ран у человека.

Следствием нарушения репарации дефектов анатомических структур передней брюшной стенки в области операционной раны является развитие характерных осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода. К осложнениям ближайшего послеоперационного периода со стороны операционной раны относятся развитие эвентрации и нагноение раны.

Послеоперационной эвентрацией называют остро развивающийся дефект брюшины и мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки в области ушитой операционной раны при дигесценции (расхождении) ее краев, в результате образования которого создаются условия для выхода внутренностей за пределы брюшной полости, в том числе за наружную поверхность брюшной стенки. Отличие эвентрации от грыжи заключается в отсутствии грыжевого мешка, выстланного брюшиной.

Выделяют наружную (открытую) и подкожную послеоперационную эвентрацию. Наружная эвентрация характеризуется выпадением органов брюшной полости через рану брюшной стенки на ее поверхность. Подкожная эвентрация наблюдается после лапаротомии при расхождении швов на брюшине и апоневрозе, в то время как швы на коже остаются состоятельными. Целесообразно и практически важно различать подкожную, частичную, полную и истинную эвентрацию. При эвентрации в рану чаще выпадают подвижные органы брюшной полости - сальник (до 50% всех случаев) и тонкая кишка (до 30% всех случаев). Ранее считалось, что развитие послеоперационной эвентрации облигатно связано с нагноением операционной раны. В настоящее время различают (и это логично с точки зрения последующей хирургической тактики) эвентрацию в гнойную рану и эвентрацию, происходящую в асептических условиях. Причина эвентрации в любом случае заключается в дегисценции (расхождении) краев ушитых апоневроза, мышц и брюшины, связанной либо с некрозом в краях раны (ишемический некроз, гнойно-некротический процесс) и последующим прорезыванием швов, либо с развязыванием швов или с их преждевременной абсорбцией [Гостищев В.К., 2012].

Эвентрация возникает, как правило, на 5-12-е сутки послеоперационного периода. Известным клиническим признаком асептической эвентрации является внезапное обильное промокание повязки на ране серозным отделяемым с последующим выявлением при инструментальной ревизии находящейся под кожей петли тонкой кишки. Реже имеет место локальное расхождение ушитой кожи (швы к этому времени, как правило, уже сняты) с выпадением наружу пряди сальника или тонкокишечной петли. При эвентрации в гнойную рану на фоне типичной картины гнойно-некротического процесса визуально (при проведении этапной некрэктомии) или пальпаторно (при ревизии гнойных затеков) определяется дефект ушитого апоневроза с предлежащим участком сальника или кишки.

Инфекция области хирургического вмешательства. По мнению преобладающего большинства исследователей, в современной хирургии, в отличие от хирургии долистеровской эпохи, основным путем передачи инфекции является не экзогенный, а эндогенный путь. Инфекционные агенты в данном случае контаминируют ткани при интраоперационном разрушении естественных биологических барьеров, разделяющих стерильные и нестерильные компартменты тела, в случае абдоминальной хирургии - стенки пищеварительной трубки. Аналогично инфекционные агенты контаминируют стерильные ткани операционной раны при оперативном доступе в зону уже имеющегося гнойного процесса: при операциях по поводу абсцессов, флегмон, перитонита. Наконец, микроорганизмы могут контаминировать стерильные ткани операционной раны при распространении из первичного инфекционного очага гематогенным или лимфогенным путем, путем бактериальной транслокации из пищеварительной трубки с последующей пролиферацией в зоне с критическим нарушением микроциркуляции - locus minimus resistentis. Подтверждением преимущественно эндогенного характера инфицирования при развитии ИОХВ после абдоминальных операций является доминирование в экссудате гнойного очага условно-патогенных микроорганизмов, в норме заселяющих внутрикишечный компартмент: Bacillus, Bacteroides, Enterococcus , Escherichia, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptoccocus, Proteus, Streptococcus. Другим очевидным доказательством эндогенного характера инфицирования при развитии послеоперационных гнойных осложнений является идентичность микробной флоры в гнойном очаге, по поводу которого проводилось вмешательство, и в экссудате нагноившейся операционной раны [Манграм А., 2003].

Критерии диагностики ИОХВ на первый взгляд вполне очевидные, являются предметом перманентной дискуссии на протяжении нескольких последних десятилетий. Усилиями European Centre for Disease Prevention and Control была разработана и в 2003 г. представлена мировому хирургическому сообществу система верификации ИОХВ. В настоящее время данная система является составной частью актуального и рекомендованного ВОЗ протокола по контролю за ИОХВ в европейских госпиталях - Surveillance of surgical site infections and prevention indicators in European hospitals (HAISSI protocol), вступившего в силу на территории стран Европейского сообщества в 2016 г. На основании протокола все ИОХВ подразделяются на три основные группы в зависимости от глубины поражения [Karki T. et al., 2016].

Очевидно, что возникновение ИОХВ - процесс многофакторный. Тем не менее в повседневной практике необходимо определение четких критериев, указывающих на высокую вероятность развития ИОХВ. В большинстве российских рекомендаций приводится традиционная градация на факторы риска, связанные с пациентом, микроорганизмом, окружающей средой и с оперативным вмешательством. Однако оценить эти факторы в совокупности и, что еще более важно, объективизировать степень риска по данным рекомендациям весьма затруднительно. HAISSI protocol рекомендует хирургам Европейского сообщества использовать в повседневной практике систему Basic SSI risk index (основной индекс риска ИОХВ), предложенный US National Healthcare Safety Network. Данный индекс позволяет на основании интегральной оценки целого ряда факторов представить математически обоснованную дискретную величину степени риска возникновения послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Главными факторами возникновения ИОХВ, исходя из определений индекса, являются [Karki T. et al., 2016]:

Примечание. ASA - Американское общество анестезиологов (American AAssociation of Anaesthetists)

Степень контаминированности операционной раны (в упрощении - самого вмешательства) традиционно классифицируется по критериям, предложенным еще в 1984 г. W. Altemeier в «Manual on control of infection in surgical patients» [Altemeier W., 1984]:

Класс W1: «чистые» операции - нетравматичные плановые хирургические вмешательства, не затрагивающие органы, содержащие условно-патогенную микрофлору: ортопедические вмешательства, операции на сердце, аорте, артериях конечностей. Риск развития послеоперационных инфекционных осложнений - 1-5%.

Класс W2: «условно чистые» операции - плановые хирургические вмешательства по поводу заболеваний ротоглотки, респираторной и мочеполовой системы, пищеварительного тракта; повторные операции, выполняемые через «чистую» рану в течение 7 сут; погружной остеосинтез при закрытых переломах, ургентные и неотложные операции; тупые травмы без разрыва полых органов. Риск развития послеоперационных инфекционных осложнений - 7-10%.

Класс W3: «контаминированные» операции - хирургические вмешательства, сопровождающиеся нарушением целостности пищеварительного тракта, мочеполовой системы, желчных путей и попаданием их содержимого в рану; операции при проникающих ранениях и травматических повреждениях, с проведением хирургической обработки в сроки не позднее 6 ч после ранения; операции с нарушением асептики или наличием негнойного воспалительного процесса. Риск развития послеоперационных инфекционных осложнений - 12-25%.

Класс W4: «загрязненные» (инфицированные) операции - вмешательства на заведомо инфицированных тканях: операции по поводу острых гнойных заболеваний пищеварительного тракта, дыхательной, мочеполовой системы и мягких тканей (абсцесс, флегмона); вмешательства, проводимые по поводу перитонита. Риск развития послеоперационных инфекционных осложнений - 40% и более.

Критическая величина продолжительности оперативного вмешательства, статистически достоверно влияющая на возникновение ИОХВ, различается в зависимости от типа операции.

Простой подсчет баллов, полученных при определении основного индекса риска ИОХВ, позволяет выделить пациентов, у которых развитие гнойно-септических осложнений объективно является маловероятным (0 баллов), пациентов с наличием вероятности развития ИОХВ (1-2 балла) и пациентов, у которых развитие ИОХВ объективно представляется практически неизбежным (3 балла). Учитывая то обстоятельство, что в реальной клинической практике существует целая группа оперативных вмешательств, при выполнении которых даже соблюдение всех принципов асептики и антисептики не гарантирует отсутствия эндогенной контаминации стерильных тканей с последующим развитием ИОХВ, были разработаны и продолжают совершенствоваться мероприятия, адресованные на целенаправленную профилактику послеоперационных гнойно-септических осложнений. Одним из действенных методов профилактики ИОХВ является антибиотикопрофилактика (см. главу 2).

Нагноение операционной раны является частным случаем инфекции области хирургического вмешательства. Само по себе нагноение операционной раны с точки зрения морфологии раневого процесса приводит к удлинению как минимум в 2 раза его воспалительной фазы. При этом преобладающие локально процессы катаболизма резко снижают интенсивность пролиферации фибробластов и продукции ими коллагена, что закономерно замедляет процесс восстановления прочности поврежденных в области раны анатомических структур [Гостищев В.К., 2012; Манграм А., 2003].

Клинические аспекты нагноения операционной раны: - облигатная необходимость досрочного снятия швов с кожи, подкожной жировой клетчатки и, возможно, апоневроза, с разведением краев раны (нередко - на всю ее длину), достаточны для полноценной ревизии раны и некрэктомии; впоследствии рана заживает вторичным натяжением, сопоставление краев раны требует либо пластырного стяжения, либо наложения вторичных швов, при этом развитие нагноения операционной раны практически всегда приводит к значительному ухудшению косметического эффекта;

К факторам, снижающим нормальную интенсивность заживления раны вследствие системных нарушений гомеостаза, относят: пожилой и старческий возраст пациента; гипотрофию (ИМТ <19 кг/м² ) или ожирение (индекс массы тела >30 кг/м² ); гиповолемию и гипогидратацию тканей; гипергидратацию тканей; острую и хроническую анемию; гипо- и диспротеинемию; системные нарушения микроциркуляции (атеросклероз, ангиопатии); иммунодепрессию; наличие злокачественных новообразований или хронических очагов инфекции на момент заживления раны. Очевидно, что влияние данных факторов должно быть нивелировано в ходе предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии. При невозможности полного исключения данные факторы должны быть учтены как предикторы высокой вероятности развития послеоперационных раневых осложнений.

К факторам, нарушающим процесс репарации раны передней брюшной стенки и связанным с дефектами оперативной техники, относят:

Устранение перечисленных факторов нарушения репарации тканей, связанных непосредственно с манипуляциями хирурга, достигается совершенствованием техники оперирования, контролем соблюдения асептики и применением адекватного для данной операционной ситуации способа соединения тканей. Следует заметить, что целенаправленное нивелирование данных факторов имеет значение не только для ушивания раны передней брюшной стенки, но и для соединения тканей на всех этапах оперативного вмешательства.

Технологии высоких энергий в оперативной хирургии. Основной целью применения высокоэнергетического воздействия на ткани в ходе оперативного вмешательства являются стремление к достижению абсолютного гемостаза и реализация принципов бескровной хирургии. При этом использование различных вариантов электроэнергии, плазмы, ультразвука, лазера и гидродинамического воздействия, помимо собственно кровосбережения, выполняет еще одну немаловажную задачу - обеспечивает условия для максимальной визуализации и прецизионности манипуляций в сухом операционном поле. В свое время, выполняя первые лапароскопические вмешательства, хирурги столкнулись со значительными техническими трудностями при выполнении эндоскопического гемостаза, нарушавшими ход запланированной процедуры. Возможно, именно это обстоятельство определило практически революционное развитие технологий высоких энергий в хирургии на рубеже тысячелетий. За два прошедших десятилетия были созданы электрохирургические блоки с различными режимами резания и коагуляции, в том числе с аргоноплазменным усилением, ультразвуковые скальпели и диссекторы, гибридные инструменты, объединившие в себе энергию электричества и ультразвука. Многообразие гемостатических методик, применяемых в современной хирургии, свидетельствует не только о постоянном поиске новых технических решений, но и, к сожалению, об отсутствии универсального инструмента не только для различных, но и для одной области хирургии. Кроме того, широкое применение высоких энергий, в первую очередь электрокоагуляции, а также весьма специфическая техника работы инструментом в эндоскопической хирургии при отсутствии соответствующего опыта привели к появлению значительного числа характерных для данного вида воздействия осложнений [Федоров И.В., 2013].

В основе электрохирургического воздействия на ткани лежит известный принцип преобразования электрической энергии в тепловую. Электроэнергия вызывает термическое воздействие на ткани, которое может быть использовано как для резания, так и для коагуляции. При концентрации электроэнергии на малой площади высокая плотность тока нагревает ткани, что приводит к различным эффектам, включая коагуляцию, десикацию, дегидратацию и карбонизацию. При этом за счет образования в кровеносных сосудах коагуляционного струпа достигается гемостатический эффект. В зоне применения высокой температуры обеспечиваются условия асептики и абластики. Использование высокочастотного тока (вольтаж 300-500 кГц) исключает нервно-мышечную стимуляцию, которая прекращается выше 100 кГц. Существует два режима работы электрохирургических инструментов: резание (cutting) с мощностью тока 70-160 Вт и коагуляция (coagulation) с мощностью тока 20-100 Вт. Современные электрические генераторы производят ток, который может быть использован в моно- и биполярном режимах. При монополярном воздействии электрическая дуга замыкается между электродом хирурга и пассивным электродом, прикрепленным к телу больного. При биполярном режиме электрогенератор соединен с двумя активными электродами, смонтированными в одном инструменте. Ток проходит лишь через небольшую порцию ткани, зажатую между браншами биполярного инструмента. Биполярная электрохирургия, очевидно, безопаснее монополярной, так как воздействует на ткани локально, не повреждая окружающую ткань. Тем не менее выход мощности биполярного инструмента в 3 раза ниже монополярного. В этой связи биполярные инструменты используются практически исключительно для коагуляции. Для рассечения тканей электрокоагулятором используют режим резания. При быстром движении электрода коагуляции практически не происходит, разрез соответствует произведенному обычным скальпелем. Рассечение тканей более эффективно, если электрод имеет тонкий острый край, что обеспечивает концентрацию тока и высокую плотность энергии (наибольшую плотность создает игольчатый электрод). Собственно электрокоагуляция может быть использована в нескольких режимах: медленная контактная коагуляция; коаптивная коагуляция после наложения на кровеносные сосуды зажимов; спрей-коагуляция (фульгурация), которая возникает за счет образования электрической дуги радиусом до 2 мм при бесконтактном способе воздействия и обеспечивает образование поверхностного струпа.

Среди хирургов весьма расхожим является мнение о том, что для улучшения диссекции или коагуляции необходимо увеличение мощности электрического тока. Между тем работа в режиме высокой мощности может привести к глубокому и неконтролируемому некрозу рассекаемых тканей. Кроме того, при использовании слишком большой мощности тока происходят интенсивная коагуляция и обугливание тканей с адгезией в нем электрода. При удалении электрода от тканей отторгается и прилипший к нему струп, что неизбежно приводит к возобновлению кровотечения. Для рассечения тканей рекомендуется мощность не более 40-60 Вт. При этом высокая мощность необходима лишь для рассечения маловаскуляризированных тканей (жир клетчатки, связки), обладающих высоким тканевым сопротивлением. Для рассечения тканей с хорошим кровоснабжением (мышцы, паренхиматозные органы) достаточно использования минимальной мощности. Нежелательна и длительная активация электрода на ткани, потому движения хирурга должны быть короткими, штриховыми. Натяжение, приподнимание тканей обеспечивает достаточную плотность тока при низкой мощности и увеличивает эффективность диссекции. При работе в режиме коагуляции бывает достаточной мощность 40 Вт. Для остановки капиллярного кровотечения применяют электрод с широкой рабочей поверхностью (шарообразный) или используют боковую плоскость инструмента. Для остановки кровотечения из относительно крупного сосуда необходимо предварительно осуществить его компрессию браншами инструмента. В результате сдавления ткань становится менее васкуляризированной, тканевое сопротивление возрастает, и применение даже монополярного воздействия приводит к эффективной трансформации коллагена сосудистой стенки в струп. При всех электрохирургических работах необходимо стремиться к манипуляциям в сухом операционном поле. Скопление значительного количества жидкости в зоне работы электрохирургического инструмента приводит к нарушению или к полному прекращению процесса электрокоагуляции тканей.

Несмотря на постоянное совершенствование электрохирургических инструментов, прежде всего - в тренде повышения безопасности, их некорректное использование чревато развитием ряда специфических и нередко весьма серьезных осложнений. Известно, что риск подобных осложнений принципиально выше в эндоскопической, чем в открытой хирургии. Электрохирургические (электротермические) осложнения могут развиваться в двух зонах: в операционном поле и за его пределами. Осложнения, развивающиеся в операционном поле, обусловлены нарушениями оперативной техники при неправильной оценке анатомо-топографических взаимоотношений органов и работе близко к стенке кишки без достаточного визуального контроля (например, при адгезиолизисе). Электрохирургические повреждения, возникающие за пределами операционного поля, могут развиться вследствие следующих механизмов: нарушение изоляции электрода, емкостный пробой электроэнергии, прямой пробой электроэнергии, недостаточный контакт поверхности тела с пассивным электродом. Эти электротермические повреждения возникают при использовании только монополярного режима работы.

Рекомендации по максимально безопасному и эффективному использованию электрохирургического оборудования могут быть сведены к следующему [Сафина М.Р. и др., 2003]. Необходим тщательный контроль целостности изоляции всех электрохирургических инструментов. Мощность электрогенератора должна быть установлена на минимальных цифрах, обеспечивающих резание и коагуляцию. При работе первоначально устанавливается контакт инструмента с тканью, а затем включается ток. Открытый электрический контур (активация электрода до соприкосновения с тканью) допустим только в двух случаях: начало разреза и фульгурация. При лапароскопии необходим строгий контроль для предотвращения соприкосновения неизолированной части работающего электрохирургического инструмента с троакаром и другими металлическими инструментами, находящимися в брюшной полости. Не следует использовать комбинированные (пластмассовые/металлические) фиксаторы и троакары. При использовании электрокоагуляции в области расположения жизненно важных структур и крупных сосудов ткань, подлежащая коагуляции, захватывается инструментом, осуществляется ее тракция, и лишь затем активируется активный электрод. Не рекомендуется работа электрокоагулятором рядом с наложенными металлическими клипсами. Недопустимо использование монополярного режима коагуляции при наличии в теле больного металлических предметов (осколков, штифтов, скобок, кардиостимулятора и др.), способных стать опасной точкой концентрации электрической энергии, создающей риск ожога тканей. Пассивный электрод должен быть фиксирован в области с хорошим кровоснабжением тканей; недопустима его фиксация в области суставов, поверхностно расположенных костей, а также на участках кожи с грубыми рубцами. Для предотвращения нагревания тканей в месте прилегания пластины необходимы большая площадь соприкосновения и хороший контакт на границе кожа/пластина.

Аргоноусиленная коагуляция является бесконтактным способом коагуляции, при которой используется дополнительная подача к тканям инертного газа аргона через источник тока. При данном типе электрокоагуляции направленный пучок газа аргона оказывает на ткани ионизирующее воздействие: аргон выступает в качестве транспортного средства для тока от инструмента к тканям, осуществляется направленное воздействие монополярного тока через поток ионизированного аргона. Формирование струпа при аргоноусиленной коагуляции происходит быстрее, чем при обычной электрокоагуляции и обеспечивает большую равномерность поверхностного воздействия с меньшей глубиной повреждения тканей. Главным преимуществом аргоноусиленной коагуляции по сравнению с традиционной считается достижение адекватного гемостаза на обширных кровоточащих поверхностях. С этим связана основная точка приложения аргоноусиленной коагуляции - контроль диффузного кровотечения при резекциях или травматических повреждениях паренхиматозных органов (печень, селезенка, легкое). Меньшая температура нагревания тканей позволяет избежать глубоких термических повреждений и возникновения выраженного некроза при создании прочного струпа толщиной около 1-2 мм с меньшим риском отторжения и повторного кровотечения. При аргоноусиленной электрокоагуляции не возникает карбонизации (обугливания) тканей и эффекта прилипания электрода. Рассечение тканей в струе аргона позволяет ускорить скорость разреза и одновременно обеспечить прицельную и эффективную коагуляцию.

Несмотря на появление в клинике все новых вариантов электрохирургических инструментов, даже hi-tech-решения в обычной моно-и биполярной коагуляции позволяют контролировать артериальное и венозное кровотечения из выделенных и сравнительно мелких сосудов, аргоноусиленная коагуляция используется исключительно для остановки диффузного кровотечения на большой раневой поверхности. Проблема надежного гемостаза при пересечении крупных сосудов и бескровной диссекции тканей в настоящее время решена внедрением в клиническую практику технологии дозированного лигирующего воздействия на васкуляризированные ткани и ультразвуковой диссекциикоагуляции.

Технология дозированного лигирующего воздействия на васкуляризированные ткани (генератор и рабочие инструменты «LigaShure») обеспечивает дозированную подачу энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани с учетом ее сопротивления (тканевый импеданс). Технология LigaShure является дальнейшим развитием концепции биполярной электрокоагуляции: используется высокочастотный переменный ток (470 кГц) с максимальным напряжением 120 в силой тока 4 А и максимальной мощностью 150 Вт. В генераторе «LigaSure» интегрирована система обратной связи: при работе в первую очередь происходят измерение начального электрического сопротивления ткани и автоматический выбор генератором необходимых параметров электрической энергии с автоматической настройкой оптимального цикла параметров; во время подачи электрического тока осуществляются постоянные измерения тканевого импеданса и в соответствии с этим изменяются параметры импульсов. Контролируемые генератором параметры электрического тока обеспечивают постоянный тканевой эффект, зависящий от типа ткани и ее объема между браншами. На ткань воздействуют паттерны тока, в перерывах между паттернами ткань остывает, оставаясь дозированно сдавленной между браншами. Так продолжается до момента полной белковой денатурации, о чем аппарат сигнализирует оператору. При воздействии «LigaShure» на ткань выпаривается жидкая составляющая, происходят высушивание и денатурация коллагена и эластина до образования плотной гомогенной массы, надежно закрывающей просвет сосудов. Дозированное лигирующее воздействие позволяет закрывать коагуляционным струпом сосуды диаметром до 7 мм. Широкая клиническая апробация технологии дозированного лигирующего воздействия на васкуляризированные ткани показала, что применение «LigaSure» для осуществления гемостаза в процессе хирургической мобилизации органов и закрытия крупных сосудов может служить универсальным способом интраоперационной остановки кровотечений. Преимущества технологии «LigaSure» перед традиционными электрохирургическими генераторами состоит в гарантированной надежности закрытия просвета сосуда, минимальном термическом повреждении окружающих тканей, уменьшении прилипания тканей к электродам и образования на них нагара. В конечном счете применение технологии «LigaSure» дает возможность коагулировать крупные сосуды и большие массивы тканей без сосудистой препаровки, что создает хирургу объективные условия для экономии времени и максимального удобства при оперировании, для уменьшения операционной травмы, минимизации кровопотери и снижения риска послеоперационных осложнений (рис. 5-4, см. цв. вклейку).

При выполнении оперативного пособия с использованием инструментов генератора «LigaSure» необходимо соблюдать несколько общих технических приемов [Пучков К.В. и др., 2010]: при лигировании изолированного сосуда его необходимо располагать в центре рабочей части инструмента, коагуляция сосудов в массе тканей также требует размещения наиболее крупных образований в центре электродов; бранши необходимо накладывать перпендикулярно оси завариваемой структуры; при наложении бранш необходимо достаточное натяжение тканей, для создания наиболее оптимальных условий аппликации инструмента, в момент заваривания лигируемой структуры натяжение должно быть минимальным; повторная аппликация бранш должна проходить рядом с заваренной зоной, нельзя допускать даже незначительного промежутка между ними, так как при коагуляции в оставленном свободном участке происходит мгновенное вскипание жидкости, и взрывное повышение давления разрушает уже сформированный шов.

Основной принцип действия ультразвуковых инструментов состоит в использовании высокочастотной механической вибрации (в диапазоне 20-60 кГц) рабочей части инструмента для рассечения тканей и коагуляции. Механическая вибрация, индуцируемая пьезоэлектрическим элементом, преобразует электрическую энергию в механическую вибрацию. Высокочастотная вибрация молекул вызывает напряжение и трение в структурах ткани, которое генерирует тепло и вызывает денатурацию белка и разрушение водородных связей внутри клетки. Ультразвуковые скальпель и диссектор осуществляют три типа воздействия на ткани: диссекцию, коагуляцию и кавитацию. Диссекция осуществляется за счет непосредственного контакта с тканью. При натяжении либо давлении или комбинированном их воздействии ткани быстро растягиваются до превышения лимита эластичности вследствие высокочастотной вибрации и ровно рассекаются рабочей частью инструмента. При местном воздействии энергии в течение продолжительного периода увеличение температуры приводит к денатурации протеинов, что инициирует коагуляцию. Кавитация происходит за счет формирования пузырьков жидкости и разрушения клеточной оболочки вследствие изменения внутриклеточного давления под воздействием высокочастотных колебаний, этот эффект дает возможность анатомического препарирования интимно прилежащих тканевых структур. Принципиальное преимущество ультразвука перед электрохирургическим инструментом состоит в том, что он продуцирует меньше тепла в сравнении с другими видами энергии (<80 °С в сравнении с 100 °С в электрохирургии), что уменьшает риск термальных повреждений окружающих тканей. Кроме того, ультразвук не передает активный ток в ткани, тем самым исключая риск специфических электротермических повреждений (рис. 5-5, см. цв. вклейку).

Современные ультразвуковые скальпели и диссекторы («Harmonic», «Sonicision») - это мультифункциональная система для одновременной диссекции и коагуляции тканей. Мощность воздействия на ткани зависит от амплитуды движения лезвия, его геометрии, степени плотности ткани, степени давления и времени воздействия на ткань. К бесспорным преимуществам ультразвуковых скальпелей и диссекторов относятся минимальное боковое термическое повреждение тканей, большая прецизионность манипуляций вблизи жизненно важных структур, менее выраженное обугливание и высушивание тканей, практически полное отсутствие дыма, что улучшает визуализацию операционного поля, сокращение числа используемых инструментов. Интраоперационное использование ультразвуковых скальпелей и диссекторов сочетает в себе многофункциональность (одновременное рассечение, коагуляция и кавитационное препарирование тканей, возможность использования ультразвукового инструмента в качестве диссектора и граспера), прецизионность (минимальное повреждение тканей в зоне контакта, снижение частоты образования спаек и рубцов), безопасность (отсутствие осложнений от электрохирургии, отсутствие неконтролируемого повреждения тканей), надежность в плане достижения гемостаза (пересечение и надежная коагуляция сосудов диаметром до 5 мм), эргономичность.

Вполне обоснованным является суждение о том, что ультразвуковые инструменты могут быть лучшей заменой электрохирургии, так как они могут разделять более толстую ткань, при полном отсутствии задымленности обеспечивать большую точность препаровки, производить атравматичную диссекцию тканей и осуществлять гемостаз, оказывая минимальное повреждающее воздействие на ткани. Вместе с тем обоснованным является и мнение о том, что коагуляция тканей при применении ультразвука достигается за больший временной промежуток, эффективность работы инструмента четко коррелирует со сроком его службы, ультразвук вызывает распыление жидкости в аэрозоль, что может затруднять визуализацию операционного поля при эндоскопических операциях, ультразвуковое воздействие не так эффективно в плане коагуляции крупных сосудов, как электрохирургическое. Тем не менее нет никаких оснований противопоставлять друг другу технологию дозированного лигирующего воздействия на васкуляризированные ткани и технологию ультразвукового воздействия. Нам представляется, что при всей схожести клинического эффекта данные технологии имеют несколько различные приоритеты в использовании при выполнении тех или иных хирургических приемов. Основная точка приложения ультразвука - прецизионная бескровная диссекция тканей и выделение искомых анатомических образований. Приоритет дозированного лигирующего электровоздействия - надежная коагуляция крупных сосудов и сосудов в массивах тканей. Безусловно, идеальным вариантом является использование в ходе одного вмешательства и электрохирургической, и ультразвуковой технологии диссекции - коагуляции (рис. 5-6, см. цв. вклейку).

В настоящее время в хирургических клиниках достаточно широкое распространение получило гибридное устройство, объединяющее в себе электрохирургическое и ультразвуковое воздействие - энергетическая система «Thunderbeat». Одновременное использование сочетания двух типов энергии в инструменте обеспечивает безопасную коагуляцию и быстрое рассечение ткани. При этом синергический эффект, возникающий благодаря гибридной технологии, обеспечивает максимально быстрое бескровное рассечение ткани. Режим коагуляции инструмента «Thunderbeat» обеспечивает предварительное закрытие сосудов за счет локального воздействия биполярной энергии, остановку вторичного кровотечения, контроль диффузного кровотечения за счет точечной коагуляции. Благодаря возможности проведения предварительной коагуляции возможно безопасное пересечение сосудов диаметром до 7 мм. В инструменте «Thunderbeat» использована новая концепция управления оптимальной температурой (температурный профиль улучшен на 29%), что дает возможность целенаправленного и эффективного энергетического воздействия, повышающего безопасность и скорость работы: значимо уменьшается остаточный нагрев ультразвукового зонда, увеличивается скорость коагуляции и диссекции, а также срок службы инструмента. Инструмент позволяет проводить острое и тупое разделение тканей в пределах правильных анатомических слоев при воздействии энергии на точно выбранные участки тканей, ограничивая при этом повреждение окружающих структур рассеиваемым теплом. Очевидно, что быстрое функционирование при меньшем количестве отвлекающих замен инструмента приводит к сокращению времени этапов операции и делает вмешательство более эргономичным (рис. 5-7, см. цв. вклейку).

В лазерных хирургических инструментах используются уникальные свойства лазерного излучения - узкий и мощный световой поток; параллельность лучей; монохроматичность (одинаковая длина волны); когерентность (все фотоны в одной фазе). Свет, генерируемый лазером, представляет собой практически параллельный луч, который может быть сфокусирован в пятно малого диаметра на объекте воздействия. При его поглощении в биотканях выделяется тепловая энергия, которая в зависимости от мощности может локально нагревать, коагулировать биоткани, резать и испарять их.

За последние два десятилетия были созданы и внедрены в клиническую практику хирургические лазеры на основе полупроводников (диодные) и активированных оптических волокон (волоконные) с приемлемыми габаритами и энергопотреблением. Поскольку диодные лазеры можно просто модулировать по питанию, с их помощью легко реализуются различные временные (непрерывный, импульсный и импульсно-периодический) режимы работы и выходная мощность излучения.

Целенаправленный выбор лазерного прибора для конкретной хирургической операции осуществляется, прежде всего, с учетом длины волны излучения квантовых генераторов. Излучение с длиной волны 970 нм хорошо поглощается биотканью, так как в диапазоне 970-980 нм находится локальный пик поглощения лазерного излучения водой и оксигемоглобином. Зона нагрева не превышает 1-2 мм, благодаря чему в наилучшем варианте сочетаются режущие и локальные гемостатические свойства, и лазеры с данной длиной волны оказываются наиболее оптимальным решением для большинства хирургических вмешательств.

Излучение с длиной волны 1064 нм и близкое по характеру поглощения излучение с длиной волны 810 нм может передаваться по кварцевым световодам практически без потерь, оно проникает глубоко в биоткани, что хорошо для осуществления объемного прогрева и коагуляции. Излучение с данной длиной волны проникает в ткани на глубину до 10 мм с максимальным рассеянием и минимальным поглощением водой и оксигемоглобином, что обеспечивает надежную коагуляцию сосудов с диаметром до 2 мм. При этом спектр поглощения лазерного излучения тканями на этих длинах волн, а следовательно, и глубина проникновения лазерного луча в ткани существенно не различаются. Поэтому для выполнения гемостаза в ранах паренхиматозных органов используются полупроводниковые лазеры с длиной волны излучения 810 нм или NdYAG-лазеры с длиной волны излучения 1064 нм. Вместе с тем эти длины волн не являются оптимальными для достижения режущего эффекта. Глубина воздействия может быть уменьшена при использовании контактных методов, основанных на контактном воздействии на биоткани концом кварцевого световода. В этом случае в месте контакта образуются сильно поглощающие (обугленные) частицы, поглощаемое ими лазерное излучение нагревает дистальный конец кварцевого световода, который осуществляет дополнительное к световому тепловое воздействие на биоткани, клинически проявляющееся эффектом рассечения тканей.

На требуемый характер тканевого воздействия влияет режим работы лазера. Для диссекции тканей используют импульсный режим работы лазерных приборов с контактным способом воздействия, так как при этом достигается максимальный режущий эффект с минимальным термическим воздействием на окружающие ткани. Для коагуляции тканей и остановки кровотечения применяют непрерывный режим работы квантовых генераторов и бесконтактный способ воздействия, что обеспечивает более глубокий и равномерный прогрев тканей с надежным гемостазом.

Подбор мощности лазерного излучения осуществляют путем постепенного ее увеличения с шагом 1 Вт начиная с 1 Вт до величины, при которой желаемый клинический эффект от воздействия (диссекция, коагуляция) сопровождался минимальным термическим повреждением окружающих тканей.

Выбор того или иного вида энергии, применяемой в каждом конкретном случае, в реальности зависит не только от особенности хирургической процедуры, но и от материально-технического обеспечения клиники и личных предпочтений хирурга. В последнем случае крайне желательно не эмпирическое, а аргументированное предпочтение, основанное на глубоком понимании физики и физиологии происходящих в тканях процессов.

Технические аспекты соединения тканей на этапах оперативных вмешательств. Несмотря на наличие целого ряда факторов, оказывающих влияние на течение интра- и послеоперационного периода, важнейшим из них, безусловно, является собственно техника проведения оперативного вмешательства. К классическим требованиям, предъявляемым к технике выполнения операции, относятся: выбор оптимального оперативного доступа, атравматичное обращение с тканями, диссекция тканей с учетом анатомических взаимоотношений, тщательный контроль гемостаза, прецизионная техника соединения тканей. Эволюция оперативной техники, возможность рутинного применения аппаратуры высоких энергий, качественного шовного материала и сшивающих аппаратов позволяют в настоящее время говорить о технологиях оперативных вмешательств, подразумевающих стандартизацию технических методик и прогнозируемость результата операции.

Единственного и универсального способа соединения тканей одного, а тем более различных органов в настоящее время не существует. Вполне очевидным и закономерным стремлением к унификации и стандартизации методики хирургического вмешательства является использование сшивающих аппаратов. Однако и эти устройства в абдоминальной хирургии применяются преимущественно при шве кишечной трубки, далеко не во всех случаях их использование будет оптимальным вариантом решения проблемы. Напротив, многообразие и различные свойства хирургических нитей и игл определяют возможность их применения на всех этапах операции от шва кишечной стенки до шва апоневроза и кожи. Выбор того или иного шовного материала в ходе оперативного вмешательства должен определяться: соответствием динамики потери прочности шовного материала срокам заживления раны (в случае абсорбируемого шовного материала нить должна сохранять свою прочность как минимум до восстановления 50-70% исходной прочности сшиваемой ткани); соответствием диаметра нити и иглы размерам соединяемых анатомических структур; соответствием типа хирургической иглы (колющая, режущая и т.д.) структуре и плотности соединяемых тканей; вероятностью бактериальной контаминации нити с нарушением асептичности сформированного шва. Выбор шовного материала должен проводиться с учетом универсальных требований, предъявляемых к хирургической нити: атравматичность, ареактивность, афитильность, абсорбируемость. Не менее важный фактор неосложненного заживления ран при применении хирургического шва - создание оптимальных условий для регенерации тканей и собственно техника формирования шва.

К кишечному шву традиционно предъявляется ряд требований, большинство из которых были сформулированы еще во времена Н.И. Пирогова и Th. Billroth, но не потеряли своей значимости вплоть до наших дней, вне зависимости от способа его формирования - ручного или механического. Универсальность методологии кишечного шва является логичным отражением принципа футлярности строения стенки пищеварительной трубки. Кишечный шов должен обеспечивать механическую прочность и герметичность раны вплоть до восстановления биологической прочности стенки пищеварительной трубки. Срок аппозиции и иммобилизации краев раны хирургической нитью должен составлять не менее 14-21 сут. Из этого следует необходимость применения либо неабсорбируемых нитей, либо абсорбируемого шовного материала со сроком биодеградации не менее 21 сут, либо механического шва. Герметичность раны определяется достаточной плотностью сопоставления ее краев (критерий - отсутствие диастаза, в том числе и при тракциях за края раны), что достигается применением непрерывного шва, отдельных швов с расстоянием между ними не более 0,5-0,6 см и обязательным захватом в шов подслизистого слоя. Более частое наложение швов вызывает сдавление тканей и нарушение гемоперфузии стенки кишки. Редкие швы, сами по себе не обеспечивающие герметичность соединения тканей, приводят к образованию складок, которые пролабируют в просвет кишки, дополнительно создавая условия для просачивания кишечного содержимого в брюшную полость. Очевидно, что указанным требованиям перманентной прочности и герметичности полностью удовлетворяет трехрядный механический шов современных хирургических степлеров [Shadi M., 2015; Giaccaglia V., 2015; Егиев В.Н., 2012].

Кишечный шов должен гарантировать биологическую непроницаемость на весь период репарации раны. Данное требование реализуется отсутствием сквозных прокольных каналов (слизистая оболочка - сероза), плотным соприкосновением серозных покровов сшиваемых органов с возможной дополнительной перитонизацией линии шва (прядь сальника и т.д.), предупреждением интерпозиции слизистой оболочки при сопоставлении краев раны, а также отсутствием контаминации и асептичностью нитей, проведенных через серозу, во время и после формирования швов. Асептичность шовного материала обеспечивается предупреждением контакта нити с инфицированными тканями, прежде всего со слизистой оболочкой, что особенно актуально при формировании однорядных швов, а также применением монофиламентных или комплексных афитильных нитей. Следует подчеркнуть, что при контаминированных и инфицированных вмешательствах действенным методом обеспечения биологической непроницаемости кишечного шва является применение антисептического шовного материала.

Формирование кишечного шва должно сопровождаться минимальной травматизацией краев и стенок раны пищеварительной трубки. Данное требование обеспечивается атравматичной техникой работы с тканями (применение мягких анатомических пинцетов, отказ от использования зажимов Кохера и Пайра для пережатия кишки), применением шовного материала монофиламентной или комплексной структуры размером от 4-0 (билиарный тракт, панкреатический проток) до 2-0 на атравматичной колющей игле. В настоящее время для кишечного шва возможно и целесообразно использование абсорбируемых монофиламентных нитей (PDS II, Maxon, Biosyn). При затягивании швов необходимо прикладывать усилие, достаточное лишь для плотного сопоставления тканей с учетом их эластичности. Чрезмерное затягивание нити (до характерного побледнения серозы) приводит к ишемизации стенок раны, формированию некрозов и последующему прорезыванию шва.

Кишечный шов в любом варианте формирования должен сопровождаться окончательной остановкой кровотечения из сосудов подслизистого слоя. Все кровоточащие сосуды в стенке кишки подлежат обязательной коагуляции или лигированию. Электрокоагуляция является методом выбора при формировании однорядных швов; наиболее предпочтительным при этом является биполярный режим коагуляции, позволяющий минимизировать зону повреждения тканей.

При формировании двухрядного шва внутренний ряд швов (обычно непрерывный) несет на себе функцию гемостатического. Применение трехрядного механического шва при использовании степлеров минимизирует, но не исключает возможность кровотечения из линии шва. В данном случае с гемостатической целью следует использовать прецизионное наложение отдельных швов между рядами скобок на источник кровотечения. Использование монополярной электрокоагуляции для гемостаза по линии скобочного шва неприемлемо вследствие непрогнозируемой по своей величине (площадь, глубина) зоны повреждения тканей электрическим током.

В конечном итоге выполнение указанных требований, предъявляемых к шву пищеварительной трубки, должно обеспечить сохранение механической прочности раны на время восстановления ее биологической прочности. При этом шов не должен усугублять имеющееся в краях и стенках раны асептическое воспаление и способствовать развитию гнойно-некротических процессов в прокольном канале. В этой связи в целях предупреждения несостоятельности анастомозов и анастомозита использование реактогенных нитей природного происхождения (шелк, кетгут), равно как и травматичных полифиламентов (капрон, полиэстер), должно быть исключено. Применение абсорбируемого шовного материала при формировании шва пищеварительной трубки также является принципиальным моментом. Выполнив свою механическую функцию, швы должны элиминироваться из тканей пищеварительной трубки. Только запрограммированная по времени абсорбция нити может полностью исключить формирование очага хронической инфекции на фоне имплантационного инфицирования и устранить субстрат хронического воспаления в виде оставшейся лигатуры, предупредив явления анастомозита и развитие рубцовой стриктуры анастомоза.

Многочисленные технические варианты закрытия раны пищеварительной трубки и смежных трубчатых структур достаточно подробно описаны в многочисленных руководствах и теоретически включают в себя формирование одно-, двух- и трехрядных швов, серозно-мышечных, серозно-мышечно-подслизистых, серозно-серозных швов нитью и иглой. В современной клинической практике используются всего несколько классических вариантов кишечного шва и множество их модификаций (одиночные П-, Z-, 8-образные, непрерывные обвивные и П-образные, матрасные и кисетные швы). Применение сшивающих аппаратов позволяет сформировать во всех случаях однотипный двух- или трехрядный скобочный шов, дающий тем не менее возможность для создания целого ряда различных анастомозов [Затевахин И.И., 2018а; Shadi M., 2015; Sajid M.S., 2012].

Многочисленные экспериментальные исследования и обширный опыт применения однорядного кишечного шва (рис. 5-8, см. цв. вклейку) в течение последних десятилетий доказали его неоспоримые преимущества перед двух- и тем более перед трехрядным швом. В настоящее время именно однорядный шов является для зарубежных хирургов принятым стандартом закрытия дефектов желудочной и кишечной стенки. Увы, в нашей стране весьма значительная часть практикующих хирургов по-прежнему не могут преодолеть некий психологический барьер и используют «для надежности» второй ряд швов. И это при том, что методика однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва впервые была предложена Н.И. Пироговым уже более 150 лет тому назад. Тем не менее вопрос о необходимой рядности кишечного шва по-прежнему остается открытым.

При изучении морфологических изменений, происходящих в экспериментально сформированных желудочно-кишечных и межкишечных анастомозах, было установлено, что при наложении двухрядного шва заживление раны кишечной стенки проходит по типу вторичного, с обязательном компонентом в виде локального гнойного воспаления в зоне внутреннего ряда швов. В противоположность этому заживление раны кишечной стенки при формировании однорядного анастомоза протекает по типу первичного натяжения. Механическая прочность и герметичность одно- и двухрядных анастомозов непосредственно после их формирования не различаются (второй ряд швов не увеличивает герметичность раны), однако биологическая прочность однорядных анастомозов восстанавливается значительно быстрее. Связано это с принципиально меньшими расстройствами локальной гемоперфузии кишечной стенки в области раны, ушитой однорядным швом. Микробная проницаемость однорядного анастомоза в эксперименте снижается начиная с первых суток, в то время как при использовании многорядного шва данная тенденция не прослеживается и к 10-м суткам. Для анастомозов, сформированных двухрядными швами, характерен изначально меньший внутренний диаметр по сравнению с однорядными анастомозами. В дальнейшем при возникновении отека кишечной стенки в зоне первого ряда швов размер анастомоза при двухрядном шве становится еще меньше, что клинически проявляется картиной длительно разрешающегося анастомозита. Продолжительная ишемия стенки кишки в зоне двухрядного шва (в сочетании с реакцией на имплантированные неабсорбируемые нити) закономерно приводит к избыточной пролиферации соединительной ткани и нередко к возникновению рубцовой стриктуры в зоне анастомоза. Резюмируя сказанное выше, следует еще раз подчеркнуть, что однорядный кишечный шов при закрытии дефектов кишечной стенки или формировании анастомозов должен являться методом выбора в современной абдоминальной хирургии, благодаря своей стандартизированной технике, быстроте формирования и, главное, благодаря созданию оптимальных условий для заживления раны пищеварительной трубки (рис. 5-9, см. цв. вклейку).

Формирование кишечного шва или анастомозов между различными сегментами пищеварительной трубки с помощью хирургических сшивающих аппаратов принято считать технически более простым по сравнению с использованием нити и иглы. Применение хирургических степлеров позволяет существенно сократить продолжительность операции, что весьма значимо и для пациента, и для хирурга во время вмешательств большого объема (рис. 5-10, см. цв. вклейку).

Применение механического шва в лапароскопической хирургии сделало возможным стандартизацию и рутинное воспроизведение таких операций, как лапароскопическая резекция желудка и гастрэктомия, дистальная резекция поджелудочной железы, резекции ободочной и прямой кишки (рис. 5-11, см. цв. вклейку). Тем не менее формирование механического шва также сопряжено с потенциальным риском развития таких послеоперационных осложнений, как несостоятельность или кровотечение. Более того, некорректное обращение с хирургическим степлером может доставить массу неприятностей уже в ходе самого оперативного вмешательства. Для формирования надежного механического шва и предупреждения интра- и послеоперационных осложнений следует помнить и реализовывать ряд несложных принципов взаимодействия тканей и сшивающих аппаратов, а также правил их эксплуатации.

Принципы формирования механического шва, относящиеся непосредственно к работе с тканью, по своей философии практически не отличаются от принципов ручного шва:

Технологии ручного и механического шва, существуя как альтернативные методы, не являются между тем взаимоисключающими. В ходе одного и того же этапа операции хирург вполне может синхронно использовать как шовный материал, так и сшивающий аппарат (рис. 5-13, см. цв. вклейку). Приоритет конкретной технологии в настоящее время, как и много лет назад, во многом определяется опытом, личными предпочтениями хирурга и особенностями оперативного вмешательства.

В основе современной концепции шва трубчатых структур, смежных с пищеварительной трубкой (магистральные желчные протоки, главный панкреатический проток), лежит использование атравматичных абсорбируемых монофиламентных шовных материалов с формированием одного ряда швов [Кубышкин В.А., 2017; Barreto S., 2017]. Ранее применявшиеся для ушивания стенки гепатикохоледоха полифиламентные нити из шелка, капрона или лавсана вследствие своей высокой травматичности при проведении через ткань (в сочетании с многоразовой иглой) оставляли прокольные каналы недопустимо большого диаметра. Данное обстоятельство в сочетании с фитильным эффектом нитей при значительной текучести желчи обусловливали высокую частоту подтекания желчи в подпеченочное пространство из зоны формально состоятельных швов. Попытки герметизации раны вторым рядом швов приводили, с одной стороны, к резкой деформации и сужению гепатикохоледоха, а с другой - к возникновению выраженной воспалительной реакции тканей на большое количество шелка или капрона и, как следствие, к частому возникновению рубцовых стриктур. Появление атравматичного монофиламентного полипропилена позволило накладывать прецизионные герметичные швы без подтекания желчи и выраженной воспалительной реакции. Тем не менее наличие в просвете гепатикохоледоха неабсорбируемой нити таит в себе потенциальную угрозу возникновения лигатурного холедохолитиаза. В настоящее время проблема шва стенки гепатикохоледоха и билиодигестивных анастомозов (однорядный непрерывный шов или отдельные швы) во многом решена благодаря внедрению в клиническую практику атравматичных абсорбируемых комплексных и монофиламентных хирургических нитей (рис. 5-14, см. цв. вклейку), в минимальной степени травмирующих ткани, не усугубляющих тканевую воспалительную реакцию, не нарушающих герметичность шва и не являющихся матрицей для образования конкрементов.

Рассматривая проблему шва поджелудочной железы, большинство авторов, безусловно, акцентирует внимание на формировании панкреатодигестивных анастомозов, а именно - на формировании панкреатогастро- и панкреатоэнтероанастомозов после проксимальной резекции поджелудочной железы. В настоящее время описано уже более 200 различных модификаций операции Kausch-Whipple, касающихся как способа реконструкции пищеварительной трубки в целом, так и методик формирования анастомозов. Акцент внимания на формировании панкреатикодигестивных или панкреатодигестивных анастомозов при панкреатодуоденальных резекциях отнюдь не случаен, так как в основном осложнением данного вмешательства и причиной неблагоприятных исходов по-прежнему остается несостоятельность именно данного соустья, возникающая у 5-40% пациентов. Статистически установлена корреляция развития несостоятельности с влиянием целого ряда факторов:

Тем не менее, по мнению большинства авторов, наибольший вклад в проблему вносят такие анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы, как консистенция ее паренхимы, ширина панкреатического протока, интенсивность секреции поджелудочной железы.

Все способы анастомозирования оставшейся после проксимальной резекции культи поджелудочной железы со структурами пищеварительной трубки можно разделить на панкреатоэнтеростомию и панкреатогастростомию. В свою очередь, любой из этих двух вариантов может быть представлен анастомозами, при формировании которых производится точная адаптация панкреатического протока и слизистой оболочки кишки «duct to mucosa» (панкреатико-, гастро- и панкреатико-энтеростомия), и инвагинационными («dunking») анастомозами, при которых весь срез железы погружается в просвет кишки или желудка (панкреато, -гастро- и панкреатоэнтеростомия).

Исторически первым панкреатодигестивным анастомозом был панкреатико-энтероанастомоз «конец в бок», сформированный в 1943 г. R.B. Cattell. Данный вид анастомоза, при котором производится наложение двух рядов швов (наружный - капсула и паренхима поджелудочной железы соединяются с серозно-мышечным футляром кишки, внутренний - слизистая оболочка панкреатического протока соединяется со слизистой оболочкой кишки), на протяжении многих десятилетий считался наиболее распространенным вариантом соединения культи поджелудочной железы с пищеварительной трубкой в ходе панкреато-дуоденальной резекции (см. рис. 5-14, см. цв. вклейку). Тем не менее высокая частота развития несостоятельности при классическом варианте анастомозирования определила появление новых оригинальных методик, сопровождавшихся принципиально большей надежностью. Пожалуй, самая популярная из них - формирование панкреатико-энтероанастомоза по методу L.N. Blumgart [Blumgart L.N., 2009].

Анастомоз по L.N. Blumgart выполняется в три этапа. На первом этапе паренхима поджелудочной железы прошивается четырьмя U-образными швами нитью Prolene 2-0-3-0 (PDS II, Maxon), вкол начинается с передней поверхности с выколом на заднюю поверхность, далее в шов захватывается стенка тонкой кишки параллельно ее длиннику. Затем выполняется вкол по задней поверхности с выколом на передней поверхности паренхимы железы. Таким образом, задняя стенка подтягивается к срезу железы. Вторым этапом формируется непосредственно панкреатико-энтероанастомоз по технологии «duct to mucosa»: в тонкой кишке формируется отверстие напротив панкреатического протока, равное ему по диаметру; нитью PDS II 4-0 (Biosyn, Maxon) накладываются 4-5 узловых швов. На третьем этапе проведенными ранее через паренхиму железы нитями U-образных швов поочередно каждой из двух игл прошивается серозно-мышечный слой стенки кишки. При завязывании этих швов срез железы погружается в стенку кишки с формированием герметичной муфты (рис. 5-15, см. цв. вклейку). Анастомоз по L.N. Blumgart выгодно отличается от других вариантов стандартной, логичной и несложной, на наш взгляд, техникой выполнения, а главное - возможностью формирования надежного анастомоза при любой консистенции паренхимы поджелудочной железы.

Принципиально иной подход в профилактике несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов заключается в соединении культи резецированной поджелудочной железы с просветом желудка. Основным патофизиологическим обоснованием данного варианта анастомоза является предотвращение активации проферментов панкреатического сока содержимым тонкой кишки, неизбежно возникающим при формировании панкреато-/панкреатико-энтероанастомозов. В последнем случае происходит контакт желчных кислот и энтерокиназы слизистой оболочки кишки с тканью и протоковой системой поджелудочной железы, провоцирующих развитие рефлюкс-панкреатита [Кубыш-кин В.А., 2017]. В кислой среде желудочного сока, напротив, активации панкреатических проферментов не происходит. Ряд авторов полагают, что ощелачивающее действие бикарбонатов секрета поджелудочной железы снижает риск формирования пептических язв гастроэнтероанастомоза и делает возможными оставление более 1/3 желудка в процессе панкреатодуоденальной резекции. Основными вариантами соединения культи поджелудочной железы с просветом желудка являются погружной и инвагинационный панкреатогастроанастомозы. К преимуществам формирования панкреатогастроанастомозов относят простоту технологии, применимой при мягкой железе, удобство желудка в качестве органа для соустья, гарантированную герметичность ввиду отсутствия полного рассечения стенки (слизистая оболочка рассекается только на 3-4 мм) и массивности формируемой из стенки желудка муфты.

Выбор шовного материала при операциях на поджелудочной железе, как в случае панкреатодуоденальной резекции, так и при операциях Puestow-Gillesby, Frey (рис. 5-16, см. цв. вклейку), Beger, при дистальной резекции поджелудочной железы вполне очевиден: возможно применение только монофиламентных неабсорбируемых нитей (Prolene, Novafil) или монофиламентных абсорбируемых нитей с длительным или стандартным сроком абсорбции (PDS II, Biosyn, Maxon) на колющей игле. С большой долей уверенности можно говорить о том, что значительная доля послеоперационных панкреонекрозов и несостоятельностей панкреатико-энтероанастомозов в эпоху шелка и капрона была обусловлена не техническими погрешностями оператора, а применяемым шовным материалом. В случае с главным панкреатическим протоком травматизация его стенки, большой диаметр прокольных каналов и выраженный фитильный эффект шелка, капрона и лавсана приводили не только к усугублению асептического воспаления в самой стенке протока, ее отеку и стенозированию просвета, но и к выходу панкреатических ферментов в паренхиму поджелудочной железы. В настоящее время использование атравматичных монофиламентных нитей (для полного исключения субстрата хронического воспаления - абсорбируемых) с полным правом может считаться методом «неспецифической» профилактики развития острого послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатико-энтероанастомоза при вмешательствах на поджелудочной железе.

При формировании шва на различных участках пищеварительной трубки и смежных с ней трубчатых и паренхиматозных структурах необходимо учитывать целый ряд нюансов, связанных с особенностями строения стенки, агрессивностью и литогенностью внутренней среды, возникающими механическими и гидродинамическими нагрузками. Данные нюансы стали причиной изобретения десятков модификаций классических методик, имеющих (или уже имевших) своей целью оптимизировать процесс репарации в соединяемых структурах и, стандартизировав технику выполнения, сделать результаты вмешательства предсказуемыми.

Ушивание лапаротомной раны является в преобладающем большинстве случаев стандартной процедурой, детально описанной в учебниках по оперативной хирургии и нередко осуществляемой уже не самим оперирующим хирургом, а его ассистентами, часто - клиническими ординаторами. Однако само разнообразие существующих методик соединения краев операционной раны, периодически возобновляемая дискуссия о преимуществах узловых или непрерывных швов, появившиеся возможности использования абсорбируемого шовного материала для шва апоневроза и, самое главное, сохраняющийся стабильным на протяжении десятилетий уровень раневых осложнений свидетельствуют, что обсуждение «банальной» темы закрытия операционной раны весьма далеко от завершения.

Заживление апоневроза, как и заживление любой ткани, проходит стадию воспаления (0-5 дней), этап миграции фибробластов (3-5 дней), стадию развития фибробластов и начало продукции коллагена (5- 8 дней). Далее происходит усиление продукции коллагена (7-14 дней) и, наконец, ремоделирование коллагена (с 14-го дня). Полный процесс «созревания» рубца длится около года. Апоневротическая ткань заживает значительно медленнее других тканей, к тому же белая линия живота постоянно находится под действием сил боковых мышц, стремящихся «растянуть» формирующийся рубец. Помимо этого, на восстановление структурной целостности апоневроза влияет, причем негативно, целый ряд факторов, среди которых наиболее значимыми являются послеоперационные раневые гнойные осложнения, системная дисциркуляция, макро- и микроангиопатия, хроническая интраабдоминальная гипертен-зия, врожденный дисмезенхимоз, качество формирования шва. В этой связи в настоящее время уже неудивительным представляется экспериментально обоснованное утверждение D.M. Douglas [Douglas D.M., 1949], что даже сформированный рубец апоневроза никогда по прочности не будет таким же, как до его рассечения [Abdelsamie M., 2018].

Качество шва апоневроза определяется одновременным и взаимосвязанным влиянием двух факторов - применяемым шовным материалом и способом формирования шва. Влияние хирургических нитей на развитие осложнений со стороны послеоперационной раны, как инфекционного, так и неинфекционного характера, в настоящее время доказано и не вызывает сомнений. Такие свойства нити, как фитильный эффект (мультифиламенты), травмирование стенок прокольного канала (крученые и плетеные нити с многоразовыми иглами), биологическая несовместимость (нити природного происхождения), а также неабсорбируемость, являются своего рода катализаторами острого инфекционного процесса и в последнем случае матрицей для формирования хронических очагов инфекции в послеоперационной ране. Если с профилактикой острого гнойно-воспалительного процесса в ране при формировании шва брюшины, мышц подкожной клетчатки и кожи все представляется вполне логичным (для устранения негативной роли шовного материала следует применять афитильные комплексные или монофиламентные, атравматичные, абсорбируемые и антисептические нити), то возможности неспецифической и специфической профилактики острого гнойного процесса и тем более предупреждения формирования хронического гнойного очага в области шва апоневроза представляются значительно менее однозначными.

Главная причина этой «неоднозначности» заключается в том, что для решения поставленной задачи (шов апоневроза) необходим малоконтаминируемый монофиламентный и абсорбируемый шовный материал (нет нити - нет лигатурного абсцесса). С другой стороны, до недавнего времени все абсорбируемые нити были либо мультифиламентами, либо (что более существенно) обладали короткими сроками абсорбции, недостаточными для поддержания краев апоневроза в соединенном состоянии до восстановления необходимого уровня его прочности. Поэтому даже при использовании на всех этапах вмешательства абсорбируемых нитей при шве апоневроза в лучшем случае применяли полиэстеровую нить в оболочке (чаще - простой мультифиламентный полиэстер или полиамид). До сих пор очень немногие хирурги используют для ушивания раны апоневроза полипропилен. Несмотря на то что полипропиленовая нить лишена многих недостатков лавсана и тем более капрона, она (хоть и в значительно меньшей степени) также подвержена микробной контаминации и способна стать эпицентром лигатурного абсцесса [Leaper D.J., 2005].

Проблема выбора нити для шва апоневроза оставалась в тупике вплоть до появления в клинической практике монофиламентных нитей с длительным сроком абсорбции из полидиоксанона (PDS II, PDS Plus, Monoplus) и из полигидроксибутирата (Monomax). Спустя 2 нед от момента имплантации в ткань нити PDS II и PDS Plus теряют 25% прочности, спустя 4 нед - 30% прочности и спустя 6 нед - 50% прочности. Полная потеря прочности и абсорбция нитей происходят в период 180-210 сут после имплантации. В «критический» период восстановления 50-60% своей прочности (30-45 сут), необходимых для предотвращения эвентрации и формирования рубца, сохраняется 70-50% прочности нитей из полидиоксанона. Впоследствии, по достижении прочности апоневроза, приближающейся к исходным значениям, нить исчезает из ткани, тем самым переставая являться субстратом имплантационного инфицирования и связанных с ним осложнений.

Именно в этом заключается принципиальное различие концепции применения для ушивания раны апоневроза шовного материала с длительным сроком абсорбции от обыденного использования неабсорбируемых нитей (нейлон, капрон, лавсан и даже полипропилен). Безусловно, внешняя оболочка комплексных полифиламентных неабсорбируемых нитей закономерно уменьшает их травматичность и фитильный эффект. Однако с течением короткого времени (2-3 нед) наружная оболочка исчезает, и комплексная нить превращается в обычный полифиламент с его потенциально негативным влиянием на течение раневого процесса.

В настоящее время приоритеты в выборе шовного материала для закрытия раны апоневроза следует расставить следующим образом: длительно абсорбируемые монофиламентные нити (PDS II, PDS Plus, Maxon) - неабсорбируемые монофиламентные нити (Prolen, Surgilen, Polypropilen, Novafil) - комплексные полифиламентные нити в оболочке (Ethibond, Surgidac, Ti-Cron). Следует заметить, что существует ряд ситуаций, требующих обязательного применения только неабсорбируемого шовного материала. К таким ситуациям относится аллопластика грыжевых дефектов передней брюшной стенки с имплантацией в мышечно-апоневротический слой сетчатых протезов, фиксация которых осуществляется только полипропиленовыми нитями. Другой ситуацией является ушивание раны апоневроза у пациентов с прогнозируемой длительной репарацией тканей и замедлением «созревания рубца: у истощенных и кахектичных больных, пациентов старческого возраста, у пациентов с распространенным онкопроцессом, при проведении нео- и адъювантной химиотерапии и лучевой терапии, при выполнении бариатрических процедур лапаротомным доступом [Muysoms F.E., 2015; Deerenberg E., 2015].

Оптимальным размером хирургической нити, применяемой для шва апоневроза, является диапазон от 0 до 2 (максимум 3) по USP. Дальнейшее увеличение диаметра шовного материала не сопровождается увеличением прочности шва. Простым и очевидным способом увеличения прочности шва апоневроза является использование сдвоенной нити. При этом применяется нить размером 0 или даже 2-0. Удвоение нити увеличивает саму физическую прочность шовного материала (по аналогии с полифиламентом) и, что самое главное, за счет увеличения площади соприкосновения уменьшает давление шовного материала на ткань. В настоящее время к использованию в клинической практике доступны атравматичные шовные материалы, где нить уже находится в виде петли (оба конца нити зажаты в тупом конце иглы), например нить-петля PDS II. Подробнее о преимуществах использования такого шовного материала будет сказано ниже.

Принципиальным в закрытии операционной раны является методика ушивания фасциально-апоневротического слоя передней брюшной стенки. При этом отдельного обсуждения заслуживают как «этажность» соединения тканей (послойное или через все слои), так и способ формирования швов (отдельные или непрерывный). Не секрет, что хирурги, как правило, предпочитают технику ушивания брюшной стенки, которая считается приемлемой именно в данной клинике и соответствует ее традициям. Послойное ушивание представляет собой метод, при котором отдельно сшивается каждый слой брюшной стенки, а именно брюшина и различимые мышечно-апоневротические слои (задний листок апоневроза, мышцы, передний листок апоневроза). При ушивании через все слои одновременно сшиваются все слои брюшной стенки (за исключением кожи и подкожной жировой клетчатки) как единая структура, укрепленная в ряде случаев разгрузочными швами (рис. 5-17).

В прошлом было принято считать, что техника послойного ушивания, которая наиболее часто применяется практически при всех доступах, кроме верхнесрединной лапаротомии (подреберный доступ, парамедиальный доступ и т.д.), является наиболее приемлемой для создания адекватного и полноценного шва для раны. Сторонники послойного ушивания раны полагают, что достижением этого метода является то, что при его применении снижается частота случаев с образованием внутрибрюшинных спаек, которые способствуют снижению прочности раны, происходит точное сопоставление анатомических слоев, создается полная герметичность и изоляция раны от содержимого брюшной полости, обеспечивается хороший гемостаз, что в совокупности снижает вероятность расхождения краев раны.

В 1900 г. J. Smead первым описал технику ушивания через все слои отдельными двухъярусными швами. Повторное описание такой же техники в 1941 г. принадлежит W. Johnes, и впоследствии она была названа техникой Smead-Johnes. Впоследствии при накоплении материала сравнительных исследований был сделан ряд выводов в пользу ушивания брюшной стенки через все слои. При ушивании брюшины оказывается выше частота образования спаек, ухудшается сопоставление последующих слоев и увеличивается продолжительность операции. В противоположность этому, по данным большинства проспективных исследований, разницы относительно частоты эвентрации или образования послеоперационных грыж при использовании обеих техник нет. Более того, имеются указания на статистическую значимость снижения частоты случаев с образованием послеоперационных грыж и эвентрации при ушивании через все слои [van Steensel S., 2019]. Очевидным практическим преимуществом ушивания раны через все слои являются меньшие временные затраты и минимально возможное количество шовного материала, оставляемого в ране.

Тем не менее в ряде ситуаций даже хирурги, предпочитающие шов через все слои, выполняют послойное ушивание раны. Речь идет об оперативных доступах, при которых производится не пересечение, а расслоение мышц в плоскости, перпендикулярной рассечению листков апоневроза; типичный пример - косой переменный доступ в правой подвздошной области по Mc. Burney-Волковичу-Дьяконову. Очевидно, что в данном случае сопоставить все анатомические структуры брюшной стенки можно лишь послойным ушиванием.

Следующий предмет обсуждения - приоритет одиночных узловых швов или непрерывного шва апоневроза. Сторонники непрерывного шва утверждают, что явными преимуществами этой техники наложения шва является то, что напряжение равномерно распределяется по всей длине разреза, что при ней выше показатель цена-эффект, а также требуется меньше времени и меньше шовного материала. Кроме того, было экспериментально продемонстрировано, что устойчивость к разрыву раны значительно выше при наложении хирургом непрерывного шва. При наложении непрерывного шва завязывается минимальное количество узлов, данная техника проще и быстрее в применении, чем при наложении отдельных швов, и, согласно результатам четырех указанных выше метаанализов, наблюдается одинаковая или более низкая частота развития послеоперационных грыж и инфекции раны. Все данные утверждения справедливы и для непрерывного шва длительно абсорбируемым материалом, и для аналогичной техники при использовании неабсорбируемых нитей [Israelsson L., 2015].

Единственным недостатком непрерывного шва, который рассматривается в теории, является то, что безопасность раны зависит лишь от материала одной шовной нити и ограниченного числа узлов: при разрыве нити или развязывании одного из двух узлов происходит расхождение раны по всей длине. Тем не менее разрыв нити или развязывание узла при соблюдении должной техники работы с шовным материалом, по мнению большинства авторов, является редкой причиной расхождения раны. Для полного исключения подобных явлений рекомендуется применять шовный материал с анкерными свойствами (Stratafix, V-loc).

В попытках повышения надежности одиночных швов апоневроза хирурги часто прибегают к методикам формирования П-образных, 8-образных, Z-образных швов, швов типа Smеаd-Johnеs и т.п. S. van Steensel на основании клинико-экспериментальных исследований пришел к заключению, что прочность ушитой раны не увеличивается, а частота эвентраций и послеоперационных грыж не снижается при использовании данных методик по сравнению с непрерывным обвивным швом [Van Steensel S. et al., 2019]. Аналогично этому никаких преимуществ в плане непосредственных и отдаленных результатов операции не дает применение усложненных вариантов непрерывного шва (непрерывный П-образный, Шмидена, Ревердена, Мультановского) по сравнению со стандартным обвивным швом [Deerenberg E., 2015].

В настоящее время широкое распространение получила методика формирования непрерывного шва апоневроза сдвоенной нитью. Эта методика была известна и раньше. При этом неабсорбируемая нить (капрон или лавсан) «сдваивалась» операционной сестрой с заряжанием обоих ее концов во «французское» ушко многоразовой иглы. Можно себе представить, что происходило в прокольном канале при проведении такой иглы с нитями - степень травматизации тканей оказывалась максимальной. В дизайне сдвоенной нити в виде петли, закрепленной в атравматичную иглу, используется шовный материал PDS II, PDS Plus, Monomax, Maxon, Novafil. К преимуществам работы таким шовным материалом (помимо легкости проведения через ткань за счет монофиламентности) относятся: удвоенная прочность нити, сниженное давление на ткань, легкая безузловая фиксация нити после первого вкола-выкола с помощью петли и необходимость формирования только одного узла (естественно, многопетлевого) при завершении наложения шва (рис. 5-18, см. цв. вклейку).

При формировании непрерывного шва важным моментом является выбор оптимального расстояния между стежками. Для определения необходимого и достаточного промежутка между стежками и расстояния от края апоневроза до места вкола самым простым способом будет определение длины нити, необходимой для ушивания раны. При этом следует учитывать, что длина разреза при срединной лапаротомии может увеличиваться до 30% в послеоперационный период под действием нескольких факторов, которые в конечном счете способствуют повышению внутрибрюшного давления. Если размер стежка, который выбран при ушивании (и связанная с ним длина нити, которая применяется хирургом) недостаточно длинный, чтобы выдержать нагрузку при предполагаемом удлинении раны, то в этом случае шовная нить прорезывает фасцию, что приводит к расхождению краев раны. Длину стежка в прошиваемой ткани, при котором шов не будет прорезываться, можно выразить с помощью длины шовного материала, необходимой для ушивания рассматриваемого разреза. При соотношении длина шва/длина раны 4:1 можно накладывать достаточно крупные стежки на прошиваемой ткани, причем шов не прорезывается даже при максимальном удлинении разреза в послеоперационном периоде. При этом соотношение 4:1 получается при накладывании швов приблизительно 1 см от края апоневроза и приблизительно 1 см друг от друга. В ходе клинических наблюдений был сделан вывод о том, что соотношение длины шва к длине раны от 4:1 до 6:1 с уменьшением расстояния от края раны до вкола и между швами до 0,5 см приводит к значительному снижению частоты эвентраций и послеоперационных грыж [Deerenberg E. et al., 2015] (рис. 5-19).

Таким образом, оптимальной техникой закрытия операционной раны, при которой снижается частота эвентраций и послеоперационных грыж, является ушивание через все слои обвивным непрерывным швом апоневроза медленно абсорбируемой монофиламентной нитью (при предполагаемых нарушениях репаративных процессов - неабсорбируемой монофиламентной или комплексной нитью) с техникой «small bites - малых стежков» при соотношении длины шовного материала к длине раны 6:1-4:1. При закрытии раны после контаминированных или инфицированных операций целесообразно использование медленно абсорбируемой нити с антисептическим покрытием - PDS Plus. «Хирург является основным фактором осложнений лапаротомии» [Israelson L.A., 2015]. В этой связи очевидно, что именно методологически и технически правильное закрытие лапаротомной раны является ключевым методом профилактики развития эвентраций и послеоперационных вентральных грыж.

Резюмируя материал, представленный в настоящей главе, следует еще раз подчеркнуть, что именно концепция мультидисциплинарного подхода, предполагающая оценку интраоперационной ситуации и принятие решения оперирующим хирургом на основании знаний в широком диапазоне смежных с хирургией специальностей (биофизика, физиология, патоморфология, микробиология и т.д.), позволяет в полной мере осознанно и аргументированно подходить к выбору оптимальной технологии проведения оперативного вмешательства для достижения наилучших результатов лечения каждого конкретного пациента.

В.Е. Баринов

Патология вен нижних конечностей является одной из ключевых проблем современного общества. Гиподинамия, вредные пищевые пристрастия и многие другие факторы риска предрасполагают к развитию венозной недостаточности, нарушению оттока венозной крови от нижних конечностей. Однако, несмотря на неизбежное воздействие современного уровня жизни, первые упоминания о патологии венозной системы датируются 460-м годом до Рождества Христова, когда знаменитый греческий целитель и философ Гиппократ выдвинул предположение о том, что нижняя конечность, пораженная язвой, не должна находиться в вертикальном положении. В настоящее время в арсенале средств лечения варикозной болезни нижних конечностей существует большое количество инвазивных и неинвазивных методов, в той или иной степени доказавших свою клиническую эффективность. С учетом хронического неуклонно прогрессирующего характера течения заболевания основными точками приложения всех методов лечения хронических заболеваний вен (ХЗВ) считаются качество жизни пациента и степень выраженности патологии.

На развитие и прогрессирование варикозной болезни нижних конечностей свое влияние оказывают такие фактора риска, как возраст, пол, повышенная масса тела, генетическая предрасположенность. В исследовании San Diego отношение рисков у возрастного населения по варикозной болезни составило 2,42, в то время как по хронической венозной недостаточности - 4,85 [Criqui M.H., 2003]. В исследовании Bonn Vein также было показано, что возраст является предрасполагающим фактором риска. Отношение рисков у лиц в возрасте 70-79 лет составило 15,9 для варикозной болезни и 23,2 для хронической венозной недостаточности соответственно [Rabe E., 2003].

В отношении хронической венозной недостаточности четких различий по гендерной принадлежности не выявлено [Rabe E., 2003; Chiesa R., 2005]. Частота варикозного расширения вен в год составляет 2,6% у женщин и 1,9% у мужчин [Brand F.N., 1988]. ИМТ, превышающий 30, значительно увеличивает риск развития хронической венозной недостаточности, отношение шансов для мужчин и женщин составляет 6,5 и 3,1 соответственно [Rabe E., 2006].

Iannuzzi в своем исследовании выявил положительную корреляцию между ИМТ более 30 и варикозным расширением вен (ОШ 5,8) у женщин в постменопаузе [Iannuzzi A., 2002]. Другие авторы обнаружили связь между тяжелым ожирением (ИМТ 40 или более) и усилением симптомов, характерных для поражения вен нижних конечностей без непосредственных анатомических признаков, что позволяет предположить, что само ожирение способствовало возникновению венозной недостаточности [Padberg J., 2003]. Во многих исследованиях была продемонстрирована корреляция между положительным семейным анамнезом по варикозной болезни и риском ее развития у последующих поколений [Rabe E., 2003]. В настоящее время отсутствуют достоверные данные о каком-либо определенном типе генетического нарушения, который мог бы объяснить данную наследственную предрасположенность.

С физиологической точки зрения венозное кровообращение в сравнении с артериальным характеризуется низкими параметрами давления, низкой скоростью кровотока, а также небольшим сопротивлением венозной стенки. Основная функция венозной системы - возвращение крови к сердцу. На венозный возврат оказывает влияние взаимодействие центрального насоса (сердце), градиента давления, а также периферической венозной помпы и клапанного венозного компонента. В вертикальном положении все эти факторы работают сообща для преодоления гидростатического давления, индуцированного гравитацией. При спокойном состоянии венозный возврат равен СВ. Венозная система депонирует не менее 60% общего объема крови в покое, причем половина этого объема находится в посткапиллярных венулах нижних конечностей. Около 25% приходится на внутриорганную микроциркуляцию [Shephered J.T., 1966; Rothe C.F., 1983]. Допускаются изменения в объеме венозной крови до 10-20% [Shephered J.T., 1966; Katz A.I., 1969].

Обыкновенная элевация нижней конечности приводит к перераспределению 10% депонированной венозной крови [Rothe C.F., 1983]. В конце рабочего дня также возможно увеличение объема венозной крови в нижних конечностях до 20%, в том числе у части физически здоровых лиц отмечается дисфункция клапанного аппарата [Katz M.L., 1994]. Венозная система отличается комплаенсом сосудистой стенки. Для поддержания приемлемого низкого положительного давления в 5 мм рт.ст. вены становятся податливыми, и при сниженном объеме давление в них может быть даже отрицательным. Напротив, значительное увеличение объема приводит к относительно умеренному, незначительному изменению давления. При увеличении давления, оказываемого на сосудистую стенку, а также объема протекающей крови вена меняет свою форму от эллиптической до округлой. Другими словами, при нормальном диапазоне давления 5-25 мм рт.ст. объем может значительно изменяться без изменения давления и линейности тока венозной крови [Katz A.I., 1969].

В вертикальном положении поток по венам нижней части тела происходит в условиях противодействия гидравлического давления столба крови. Давление в конкретной выбранной точке будет разниться в зависимости от его удаленности от сердца [Arnoldi C.C., 1965]. Так, в вертикальном положении человека ростом 175 см давление в дорсальной вене стопы будет составлять приблизительно 95 мм рт.ст., в отличие от вен паха, где значения будут равны 30-35 мм рт.ст.

Вследствие сокращений сердца возникает передаточная пульсация артериальных сосудов. Далее на уровне микроциркуляторного русла происходит вазоконстрикция прекапиллярной артериальной сети, что, согласно закону Бернулли, приводит к снижению давления до 4-7 мм рт.ст., а в посткапиллярной венозной сети давление, наоборот, возрастает вследствие большего сечения венозных сосудов. Следовательно, создается градиент давления, который будет способствовать возврату венозной крови к сердцу. Также в этом процессе участвует движение грудной клетки. Во время вдоха возникает отрицательное давление в грудной полости, что оказывает определенный «присасывающий» эффект, в то время как во время выдоха наблюдается обратный механизм [Stranden E., 2004]. Важным анатомическим образованием венозной системы являются венозные клапаны. Система клапанов делит вены на сегменты и в норме препятствует регургитации крови [Goldman M.P., 1989]. Наибольшее количество клапанов присутствует в подколенном сегменте. Интактный клапан способен выдержать давление до 300 мм рт.ст. [Stranden E., 2004]. При поражении поверхностных или глубоких вен нижних конечностей либо при неполноценной кооптации венозных клапанов рефлюкс возникает при более низких численных характеристиках давления. Наличие функционально полноценных венозных клапанов способствует току крови из поверхностных вен в глубокие через систему перфорантов. Исключением являются перфоранты стопы, где наблюдается двусторонний ток крови [Meissner M.H., 2007].

Адекватный отток венозной крови из нижних конечностей происходит благодаря слаженному процессу работы так называемой мышечной помпы голени. Этот насос функционирует во время ходьбы. Внутримышечное давление может возрасти до 200-300 мм рт.ст., создавая, таким образом, давление в мышечных венах в 3 раза больше, чем в поверхностных, что приводит к возникновению градиента давления между краниальным и каудальным направлениями [Alimi Y.S., 1994]. Во время релаксации кровь направляется из поверхностных вен в глубокие.

К причинам развития ХЗВ стоит отнести рефлюкс и обструкцию сосудистого русла. Эти два фактора в различных сочетаниях приводят к тому, что во время совершения работы нижняя конечность не может эффективно опорожнить венозные сосуды, что приводит к возникновению венозной гипертензии и к ее клиническим проявлениям. Помимо рефлюкса и обструкции, венозная гипертензия возникает также вследствие нарушения эффективного функционирования мышечных помп голени и стопы (снижение подвижности голеностопного сустава, неврологические расстройства) [Nicolaides A.N., 1993].

В то время как большинство пациентов с неосложненной варикозной болезнью (C2) имеют нормальное венозное давление при физической нагрузке, у больных с более поздними стадиями ХЗВ прогрессирует развитие венозной гипертензии (C3-C6). Клиническими проявлениями ХЗВ являются отек и кожные изменения, а также гиперпигментации, экземы, липодерматосклероз и в наиболее тяжелых случаях - венозные трофические язвы [Wittens C., 2015].

Симптомы ХЗВ чрезвычайно вариабельны, а сама патология приводит к инвалидизации пациентов и снижению качества жизни. У пациентов с ХЗВ часто можно выделить следующие симптомы: тяжесть, усталость в нижних конечностях, кожный зуд, ночные судороги, боль в ногах, которая усугубляется при длительной вертикализации [Darvall K.A., 2012]. Эти симптомы ограничивают повседневную деятельность больных. Перечисленные симптомы усиливаются в конце рабочего дня, а симптоматическое облегчение может быть достигнуто путем элевации ноги и совершения физических упражнений [Wittens C., 2015].

У пациентов с нарушением венозного оттока хромота обычно возникает во время ходьбы или подъема по лестнице. Поверхностные вены могут тромбироваться, тем самым приводя к развитию болезненного тромбофлебита и локализованному целлюлиту. Также имеет место кровотечение из поверхностных варикозно расширенных вен в случае их травматизации. Такая кровопотеря может быть весьма значительной и потенциально смертельной [Fragkouli K., 2012].

Исследования показали, что клинические признаки коррелируют с паттернами венозного рефлюкса, выявленными при дуплексном ультразвуковом исследовании (DUS). Это верно для поверхностной венозной системы (включая как большую, так и маленькую подкожную вены) [Chiesa R., 2007] и для глубокой венозной сети [Ruckley C.V., 2002].

Имеются данные, свидетельствующие о том, что клинические признаки заболевания также коррелируют с диаметром вен, причем увеличение диаметра связано с большей тяжестью клинических проявлений, в том числе самого заболевания [Navarro T.P., 2002]. Пациенты с ХЗВ должны быть осмотрены в вертикальном положении. Обе ноги должны быть осмотрены полностью. Во время осмотра важно учитывать и альтернативную патологию, такую как артериальная недостаточность, ортопедическая, ревматологическая или неврологическая патология (функция мышечной помпы).

Ведущим методом инструментальной диагностики ХЗВ, определяющим лечебную тактику, является ультразвуковое ангиосканирование с изучением показателей регионарной венозной гемодинамики методом цветового картирования кровотока и анализа доплерографического спектра. Принятыми диагностическими критериями патологии подкожных вен, в частности БВП, определяющими показание к инвазивному лечению, служат диаметр сосуда и наличие признаков клапанной недостаточности, к которым, в свою очередь, относится регистрация ретроградного тока крови продолжительностью более 0,5 с в вертикальном положении тела при проведении пробы Вальсальвы и/или компрессионных проб.

В то же время выполненные исследования не показали достоверной взаимосвязи между фактом наличия патологического рефлюкса или диаметром сосуда и качеством жизни пациента. Более того, «патологичность» рефлюкса в настоящее время является предметом спекуляции практикующих сосудистых хирургов и флебологов, часто завышающих показания к инвазивному лечению в пограничных ситуациях.

Основными целями лечения при варикозной болезни являются улучшение косметических результатов и регресс клинических симптомов хронической венозной недостаточности, снижение риска развития тромбофлебита поверхностных вен и прогрессирования хронической венозной недостаточности. Основным методом лечения различных форм варикозной болезни является хирургический метод. Задачи хирургического лечения - устранение вертикального и горизонтального патологического рефлюксов и устранение варикозных вен. Методы хирургического лечения многообразны. По характеру воздействия на вены выделяют следующие методы: эндовенозной термооблитерации (лазерная и радиочастотная); традиционное хирургическое вмешательство [приустьевое пересечение или лигирование БПВ или малой подкожной вены (МПВ) с последующим удалением (стриппингом) БПВ или МПВ] и мини-флебэктомия варикозных подкожных вен.

Хирургическое лечение показало лучшие результаты в отношении регресса субъективной симптоматики ХЗВ, косметического эффекта, удовлетворенности и качества жизни пациентов по сравнению с консервативным лечением [Michaels J.A., 2006].

Для устранения патологического вертикального рефлюкса методы термооблитерации рекомендуются как предпочтительные в сравнении с традиционной хирургией. Традиционная операция не уступает эндовенозным вмешательствам в ближайшем, среднесрочном и отдаленном периоде. Возможно снижение травматичности традиционного вмешательства за счет использования небольших разрезов и инвагинационного стриппинга. Такое вмешательство может выполняться амбулаторно под тумесцентной анестезией. Результаты такого вмешательства по риску развития гематом и кровоизлияний, уровню болевых ощущений и качеству жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде сопоставимы с эндовенозными методами облитерации подкожных вен [Rasmussen L.N., 2011].

Для устранения патологического вертикального рефлюкса методы термооблитерации рекомендуются как предпочтительные в сравнении со склерооблитерацией. Рекомендуется дополнять термооблитерацию БПВ или МПВ флебэктомией варикозно измененных притоков. Удалять притоки можно одномоментно с магистральной веной [Carradice D., 2009] или отсроченно спустя несколько месяцев [Welch H.J., 2006].

Рекомендуется оценка рисков развития ВТЭО перед проведением хирургического лечения любого типа. По ряду источников ВТЭО после эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) встречаются довольно часто (2-5%) [Knipp B.S., 2008].

По результатам анализа базы данных Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE) с 2000 по 2012 г. рост ВТЭО сопровождал расширение применения методов термооблитерации, максимальный уровень ВТЭО отмечен в 2008 г., после чего он стабилизировался [Malgor R.D., 2016]. Согласно этому исследованию, на протяжении последних 5 лет частота ВТЭО после ЭВЛО и радиочастотной облитерации составляет 1 и 2 на 10 тыс. процедур. Структура ВТЭО: ТГВ <1:2500, ТЭЛА <1:10 000, летальный исход <1:50 000. Имеющиеся данные не позволяют убедительно выделить группы пациентов, где фармакопрофилактика ВТЭО, безусловно, показана, определить оптимальную продолжительность, интенсивность антикоагуляции, оптимальный препарат, установить зависимость между потребностью в антикоагуляции и типом вмешательства [Testroote M.J.G., 2013]. Всем пациентам после хирургического лечения рекомендуется назначение профилактических мероприятий в соответствии с определенным риском на основании актуальных рекомендаций. Вопрос о необходимости назначения АК после термооблитерации не имеет однозначного решения. В настоящее время не опубликовано ни одного рандомизированного клинического исследования, посвященного данной проблеме. Сторонники и противники применения профилактических доз низкомолекулярных гепаринов основываются на результатах отдельных работ. Так, в качестве основных факторов риска развития ТГВ после выполненной эндове-нозной термооблитерации приводят мужской пол, умеренный и высокий риск по шкале Каприни, а также диаметр БПВ более 7,5 мм. Противники назначения антикоагулянтов свои аргументы обосновывают низкой частотой развития ТГВ после подобных вмешательств. Проводится изучение значимости и частоты встречаемости термоиндуцированных тромбозов [Testroote M.J.G., 2013].

При недоступности эндотермальных методов лечения варикозной болезни до настоящего времени актуальна так называемая открытая или комбинированная флебэктомия. Данное вмешательство начинают с выполнения кроссэктомии. Рекомендуется выполнять кроссэктомию или приустьевое лигирование БПВ паховым или надпаховым доступом. При традиционной операции рекомендуется выполнять кроссэктомию и стриппинг БПВ, а не только кроссэктомию. В предыдущих исследованиях было показано, что комбинация кроссэктомии и удаления (стриппинга) ствола БПВ значительно снижала риск повторных вмешательств в сравнении с пациентами, у которых была выполнена только кроссэктомия [Winterborn R.J., 2004; Dwerryhouse S., 1999], при этом разницы в визуальном прогрессировании варикозных вен не получено [Winterborn R.J., 2004]. Рекомендуется выполнение «короткого» стриппинга (удаление БПВ до верхней трети голени), а не «длинного» (удаление БПВ до уровня лодыжки).

В преобладающем большинстве наблюдений (80-90%) рефлюкс по БПВ регистрируется от соустья только до верхней трети голени. Удаление БПВ на всем протяжении сопровождается достоверно более высокой частотой повреждений подкожных нервов [Holme J., 1990], при этом частота рецидивов варикозного расширения вен не уменьшается. Остающийся сегмент вены в дальнейшем можно использовать для реконструктивных сосудистых операций. В случае необходимости устранения рефлюкса по БПВ на голени можно сочетать короткий стриппинг со склерооблитерацией сегмента БПВ на голени. Рекомендуется для удаления БПВ применять инвагинационные методы или криостриппинг. Инвагинационные методы (в том числе PIN-стриппинг) или криостриппинг менее травматичны, чем удаление вены по Бэбкоку [Menyhei G., 2008; Klem T.M.A.L., 2010].

К ранним осложнениям открытой хирургии относятся дискомфорт (часто), экхимозы (часто), повреждение подкожного или икроножного нерва (часто), кровотечение (редко), лимфорея и лимфоцеле (редко), раневые инфекции (редко), повреждение бедренной или подколенной вены (очень редко), ТГВ (редко), ТЭЛА (очень редко). К поздним осложнениям относятся перманентные неврологические расстройства (редко), хронический отек вследствие травматизации лимфатических коллекторов (очень редко), прогрессирование варикозного расширения вен. Для купирования болей в послеоперационном периоде рекомендуется назначение НПВС, а также эластическая компрессия.

Методы термической облитерации вен основаны на эндовазальном тепловом повреждении венозной стенки, приводящем к окклюзивному фиброзу и трансформации вены в соединительнотканный тяж, т.е. к исчезновению вены как морфологической и функционирующей структуры. Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация рекомендуются для устранения стволового рефлюкса по БПВ, МПВ, межсафенной вене (вена Джиакомини), передней добавочной БПВ, перфорантным венам. Выполненные метаанализы демонстрируют, что методы термооблитерации не уступают традиционному хирургическому вмешательству по частоте возникновения клинического рецидива заболевания в раннем и отдаленном периоде (срок наблюдения до 5 лет), однако характеризуются меньшим риском развития неоангиогенеза, технических неудач, меньшим уровнем послеоперационной боли и более коротким периодом реабилитации [Nicolaides A., 2014; Wittens C., 2015].

Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация рекомендуются для устранения рефлюкса по интрафасциальным фрагментам поверхностных вен при рецидиве варикозной болезни.

При сравнении с ЭВЛО и радиочастотной облитерацией оба метода демонстрируют эквивалентную эффективность по частоте достижения стойкой окклюзии БПВ, однако ЭВЛО характеризуется повышенным уровнем послеоперационных болей и большей выраженностью внутри-кожных кровоизлияний [Raismussen L., 2013; Nordon I.M., 2011; Шайдаков Е.В., 2012]. Не рекомендуется термооблитерацию БПВ дополнять выполнением кроссэктомии, так как это не снижает риск рецидива варикозной болезни в отдаленном периоде, а лишь увеличивает интра-операционную травму и время операции [Flessenkamper I., 2013].

Не рекомендуется (относительные противопоказания) применять ЭВЛО у иммобилизованных и ограниченно подвижных пациентов, при беременности, при наличии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, при повышенном индивидуальном риске ВТЭО (венозный тромбоз и легочная эмболия в анамнезе), при наличии неконтролируемого отека конечности, затрудняющего ультразвуковую визуализацию вен, при наличии декомпенсированной соматической патологии. В подобных ситуациях применение методов термооблитерации возможно, если проведена оценка баланса пользы лечения и рисков, с ним связанных, при этом ожидаемая индивидуальная польза значительно превышает индивидуальный риск. У пациентов, длительно принимающих оральные АК, выполнение эндотермальных методов рекомендуется без прерывания терапии.

В случае применения проводниковой анестезии или наркоза рекомендуется создать «футляр» вокруг ствола БПВ или МПВ с помощью физиологического раствора (аналогично тумесцентной анестезии). При выполнении термооблитерации рекомендуется осуществлять ультразвуковой контроль на всех этапах операции.

Пункция МПВ в области латеральной лодыжки ассоциируется с более частым возникновением парестезий по сравнению с пункцией в области средней трети голени. При этом влияния места пункции на частоту достижения стойкой окклюзии целевой вены не выявлено [Doganci S., 2011].

К общим побочным эффектам применения методов термооблитерации относятся: боли, внутрикожные кровоизлияния, гематомы, неврологические нарушения, инфекционные осложнения, ВТЭО. Неврологические нарушения (парестезии, гипер-, гипостезии, анестезия) возникают в результате термического повреждения кожных ветвей n. suralis или n. saphenus. Тяжелый и длительный неврологический дефицит встречается крайне редко. Крайне редкие осложнения, требующие лечения в зависимости от особенностей конкретного случая: инфекционные осложнения, фрагментация эндовенозного устройства (части световода), острое нарушение мозгового кровообращения (описание единичного случая у пациента с подтвержденным дефектом меж-предсердной перегородки), формирование артериовенозной фистулы [Сильвестров Е., 2014; Wheatcroft M., 2014; Hashimoto O., 2015].

Ожоги кожи и подкожной клетчатки являются эксклюзивным осложнением ЭВЛО, связанным с недостатком или отсутствием изолирующего «футляра» из физиологического раствора или анестетика. Болевой синдром после ЭВЛО обычно характеризуется низкой или умеренной интенсивностью.

Для выполнения ЭВЛО рекомендуется использовать «гемоглобиновые» или «водные» лазеры. К «гемоглобиновым» (H-лазеры) относят лазеры с длиной волны, близкой к 1000 нм (например, 810, 940, 980 и 1030 нм). К «водным» (W-лазеры) относят лазеры с длиной волны, близкой к 1500 нм (например, 1320, 1470, 1500 и 1560 нм). Длина волны имеет большое, но не решающее значение в исходе вмешательства. На эффективность применения, а также на частоту и выраженность побочных эффектов не меньшее значение оказывают энергетический режим (линейная плотность энергии, соотношение мощности и длительности воздействия, характер эмиссии излучения - тип лазерного волокна) [Vuylsteke M., 2011; Shaydakov E., 2015].

При выполнении ЭВЛО рекомендуется отдавать предпочтение современным типам световода (радиальный, 2-ring, «тюльпан», never-touch). Применение современных световодов характеризуется низкой частотой возникновения нежелательных реакций [Doganci S., 2010; Hirokawa M., 2015]. Между тем достоверное преимущество перед торцевым волокном при использовании одной длины волны было продемонстрировано лишь для световода типа «тюльпан» [Vuylsteke M.E., 2012].

С позиции эффективности новые типы световодов не имеют преимуществ перед торцевым волокном [Hirokawa M., 2015; Vuylsteke M.E., 2012] Для эффективной и безопасной облитерации ствола БПВ на «гемоглобиновых» лазерах рекомендуется использовать линейную плотность энергии (ЛПЭ) 80-95 Дж/см. Оптимальная линейная плотность энергии для эффективной и безопасной облитерации ствола МПВ в настоящее время достоверно не определена. Для эффективной и безопасной облитерации ствола БПВ на «водных» лазерах рекомендуется использовать ЛПЭ 60-85 Дж/см.

Удаление варикозно измененных подкожных вен может выполняться в сочетании с любым методом устранения патологического вертикального или горизонтального рефлюкса, а также в качестве самостоятельной операции при отсутствии таких рефлюксов. Методика мини-флебэктомии является безопасной и эффективной, ее можно выполнять под местной анестезией и в амбулаторных условиях.

Особое внимание следует уделить хирургической тактике при рецидиве или прогрессировании варикозной болезни нижних конечностей. Выбор метода лечения не влияет существенно на частоту рецидива варикозного расширения вен на отдаленных сроках наблюдения. Причиной повторного развития варикозно-трансформированных вен являются естественное прогрессирование заболевания, неоваскулогенез и технические погрешности в планировании и проведении лечения [O. Donell T.F., 2016; Rass K., 2015]

Рекомендуется выполнение ультразвукового ангиосканирования поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, а также вен малого таза всем пациентам с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей для определения причин повторного развития варикозной болезни нижних конечностей, выявления сосудов с патологическим рефлюксом, его протяженности, картирования и маркировки данных сосудов, а также оценки проходимости глубокой венозной системы. Не рекомендуются повторные «открытые» операции в зоне сафенофеморального и сафенопоплитеального соустья у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей, так как подобные вмешательства сопряжены с высоким риском развития осложнений, а также это не предотвращает повторного развития рецидива варикозной болезни нижних конечностей.

Методы термооблитерации показывают равную эффективность эндовенозных методов термооблитерации по сравнению с «открытыми» хирургическими вмешательствами в коррекции рецидива при меньшей частоте осложнений при применении эндовенозных методов [Theivacumar N.S., 2011; Nwaejike N., 2010].

Рекомендуется использование пенной склеротерапии у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей.

Склерооблитерация применима как для устранения патологических рефлюксов из глубоких вен в поверхностные, так и для устранения рецидивных варикозно измененных вен. Применение методов термооблитерации для устранения патологических рефлюксов не всегда возможно в связи с чрезмерной извитостью рецидивных вен, отсутствием необходимого оборудования, опыта. Склерооблитерация легче в исполнении и позволяет проводить коррекцию поэтапно. Склеротерапия может применяться как самостоятельный метод лечения рецидива, так и в сочетании с «открытой» хирургией или термооблитерацией [Darvall K.A.L., 2011; Perrin M., 2008].

При коррекции рецидива варикозного расширения вен частота исчезновения патологического рефлюкса у пациентов, перенесших изолированную микрофлебэктомию, сопоставима с результатами в группе с «открытыми» и эндовенозными хирургическими методами.

В периоде подготовки к склеротерапии и после ее выполнения следует помнить простые правила. Склеротерапия является безопасным методом лечения с минимальным количеством противопоказаний, поэтому подготовка к ней обычно не подразумевает проведения дополнительных методов обследования. Пенная склеротерапия опасна для лиц с наличием врожденных пороков сердца, сопровождающихся шунтированием крови «справа налево» (например, открытое овальное окно в межпредсердной перегородке). Подобные явления не обязательно являются противопоказанием к повторной склеротерапии, но должны быть приняты лечащим врачом во внимание. Если пациент принимает АК или антитромбоцитарные препараты, перед выполнением сеанса склеротерапии нужно обязательно предупредить об этом врача. Сразу после проведения процедуры надевается медицинский компрессионный трикотаж. Режим использования компрессионного трикотажа зависит от формы поражения и вида склеротерапии. Компрессия будет использоваться в круглосуточном или ежедневном режиме на протяжении установленного времени. Сразу после процедуры пациент должен активно ходить на протяжении 30-40 мин. Обычная на первый взгляд рекомендация необходима для полноценной эвакуации препарата из глубоких вен и для предотвращения образования в них тромбов. Во время прогулки следует полноценно сгибать ногу в коленном и голеностопном суставах и сокращать икроножную мышцу. В редких случаях у пациентов с большим объемом варикозного поражения вен в первые сутки после склеротерапии появляется чувство легкого недомогания и/ или головокружения, повышается температура тела до 37-38 °С. Эти изменения самочувствия быстро проходят после приема НПВС (например, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен). При головокружении необходимо несколько минут посидеть или полежать. В первый раз после снятия компрессионного бандажа или медицинского трикотажа пациент может обнаружить кровоизлияния в области выполненных инъекций, потемнение кожи, наличие припухших и болезненных вен. Данные реакции являются типичным последствием склеротерапии, поэтому не стоит их опасаться. Уплотнения, легкая болезненность, потемнение кожи по ходу варикозных вен могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев. При появлении отека в области голеностопного сустава или болевые ощущения, чувство «распирания» в ноге (в первые сутки после сеанса склеротерапии), необходимо снять бинт, расправить все складки бинта и, если это рекомендовано лечащим врачом, полностью перебинтовать ногу, но не ранее чем через 2 ч после сеанса. Затем желательно пройтись в течение 30-60 мин. При использовании медицинского компрессионного трикотажа подобные ситуации возникают редко. Компрессионные изделия необходимо регулярно менять. Частота их смены определяется производителем, поэтому следуйте в этом вопросе официальной инструкции. При круглосуточном использовании трикотажа удобно иметь два комплекта компрессионных изделий. На весь период лечения лечащим врачом могут быть не рекомендованы горячие ванны, бани, сауны, любые другие тепловые и солнечные процедуры (включая солярий), а также «разогревающие» мази, компрессы; массаж ног; силовую физическую нагрузку (тренажеры с отягощениями); подъем тяжестей, ношение тяжелых сумок. Для уменьшения выраженности побочных реакций склеротерапии рекомендован прием флеботропных или антитромботических (сулодексид) препаратов в стандартных дозировках в период выполнения склеротерапии.

При проведении склеротерапии может возникать ряд нежелательных реакций и осложнений. К ним относятся: аллергические реакции, глубокие некрозы кожи, поверхностные некрозы кожи. Довольно часто после склеротерапии образуются вторичные телеангиэктазии и гиперпигментация кожи. Могут наблюдаться повреждение нервов, дыхательные нарушения в виде затруднения вдоха, тяжесть за грудиной, кашель, чувство саднения, жжения в дыхательных путях. Редко наблюдаются неврологические нарушения: мигренеподобные боли, нарушения зрения, речи, транзиторные ишемические атаки и нарушения мозгового кровообращения. Флебит подкожных вен, как и симптоматический ТГВ, и легочная эмболия развиваются очень редко.

Важно перед выполнением склеротерапии проинформировать пациента о риске возникновения осложнений и их последствиях.

В заключении хотелось бы отметить, что варикозная болезнь является хроническим медленно прогрессирующим заболеванием, в основе которого лежит наследственно обусловленная слабость каркаса венозной стенки. В то же время варикозная болезнь не является генетическим заболеванием. Для ее возникновения необходимо воздействие факторов окружающей среды, к которым относится в первую очередь образ жизни. Варикозные вены могут быть единственным проявлением хронических заболеваний вен или сопровождаться наличием субъективных симптомов. Нередко варикозным венам сопутствует наличие сосудистых «звездочек» (телеангиэктазов) и «сеточек» (ретикулярных вен). Эти сосудистые элементы представляют собой сугубо эстетическую проблему и широко распространены даже при отсутствии варикозной болезни, у здоровых людей. Осложнением варикозной болезни бывает хроническая венозная недостаточность, которая проявляется отеками и трофическими нарушениями, вплоть до формирования венозной трофической язвы.

Варикозная болезнь является неуклонно прогрессирующим заболеванием, которое при отсутствии своевременного лечения может приводить к формированию осложнений. Установлено, что при наличии варикозной болезни ежегодная вероятность появления новых варикозных вен достигает 25%, вероятность появления отека и трофических нарушений - 5%, вероятность возникновения трофической язвы - до 1% и опасность возникновения тромбофлебита - до 1,3%.

Сформировавшиеся варикозные вены могут быть устранены только путем хирургического удаления, термической облитерации или склерозирования. В настоящее время отсутствуют безоперационные методы ликвидации варикозных вен. Любые способы нехирургического лечения направлены лишь на устранение субъективных симптомов, которые могут сопровождать наличие варикозных вен. Устранение варикозных вен необходимо для профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания, снижения риска возникновения возможных осложнений, улучшения венозного оттока, уменьшения выраженности субъективных симптомов и улучшения внешнего вида.

Патологический сброс крови (рефлюкс) из глубоких вен в варикозно измененные подкожные вены приводит к депонированию (застою) в них крови и к последующей перегрузке поверхностных и глубоких вен объемом. Это способствует прогрессированию заболевания и возникновению осложнений. Поэтому устранение источника сброса (рефлюкса) и устранение варикозных вен являются критически важными компонентами лечения варикозной болезни. Удаление подкожных вен не может ухудшить функцию венозного оттока, так как в пораженных венах отсутствует правильно направленный к сердцу кровоток.

Для удаления источников патологического сброса крови и варикозных вен могут использоваться различные методы и их комбинации: удаление, эндовазальная лазерная облитерация, радиочастотная облитерация, склерооблитерация (склеротерапия). Все методы обладают сходной эффективностью, и выбор конкретного способа лечения основывается на опыте и предпочтениях врача, а также на технической оснащенности медицинского учреждения. К сожалению, любой метод лечения не гарантирует пожизненный результат. После проведенного оперативного вмешательства частота возникновения новых варикозных вен через 3 года достигает 30%, а через 5 лет - 50%. Это связано с сохранением наследственно обусловленной слабости венозной стенки и продолжающимся воздействием провоцирующих факторов. Вместе с тем корректно проведенное лечение в значительной степени снижает риск развития осложнений варикозной болезни, рецидив в большинстве случаев долгое время имеет лишь косметическое значение и может быть ликвидирован с помощью минимально инвазивного вмешательства (склерооблитерация). Повторное устранение варикозных вен может быть выполнено неограниченное число раз на протяжении всей жизни.

Д.Н. Панченков, З.А. Абдулкеримов

Бариатрическая хирургия в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения ожирения и сопутствующих заболеваний для пациентов с тяжелой формой ожирения или ИМТ более 35 кг/м² Twells L.K., 2014]. В то же время лишь небольшой процент из общего числа нуждающихся пациентов получают бариатрическое хирургическое лечение. Тем не менее на этом фоне во всем мире бариатрические программы в последние годы расширяются и делают этот вид лечения все более доступным [Sjostrom L., 2013; Padwal R.S., 2012]. Наиболее частыми бариатрическими вмешательствами являются гастрошунтирование и продольная резекция желудка, выполняемые в большинстве случаев лапароскопическим доступом (рис. 7-1, 7-2).

Число осложнений в бариатрической хирургии невелико и продолжает снижаться по мере накопления мирового опыта, совершенствования хирургической техники и развития аппаратно-инструментального обеспечения [Canadian Institute for Health Information, 2014].

Программы ускоренной реабилитации (в более привычных английских аббревиатурах FAST TRACK, ERAS) первоначально были разработаны для колоректальной хирургии, однако быстро получили распространение во всем мире применительно и к другим операциям [Muller S., 2009; Seclova Z., 2009; Khoo C.K., 2007; Wind J., 2006; Basse L., 2002; Basse L., 2000]. В настоящее время сообществом бариатрических хирургов продолжается работа по выработке консенсуса применительно к использованию этой программы в хирургии ожирения [Chang S.H., 2014; Chen S.Y., 2015; Thorell A., 2016; Guyatt G.H., 2009; Elliott J.A., 2013]. В данной главе приведены рекомендации по применению различных элементов программы в бариатрической хирургии (табл. 7-1) [Dang J.T., 2019].

Предварительная консультация и информирование пациента. Предварительное консультирование и разностороннее информирование пациента должны проводиться задолго до выполнения бариатрической операции. Это можно сделать с помощью индивидуальных или групповых консультаций с пациентами и их родственниками. Подготовка к бариатрической операции и поступлению в больницу инициирует реальные переживания, касающиеся госпитализации, обезболивания, мобилизации, выписки и последующей реабилитации [Chen S.Y., 2015]. Пациентам также могут быть даны рекомендации по комплексу физических упражнений в послеоперационном периоде [Valkenet K., 2011; Lemanu D.P., 2013]. Этот этап у пациентов с ожирением представляется особенно важным в силу имеющейся специфики данного контингента и профилактики «обманутых ожиданий».

Пациентам также рекомендуется участвовать в программе дооперационного похудания. Предоперационная потеря массы тела, по данным нескольких метаанализов, связана с уменьшением послеоперационных осложнений [Buchwald H., 2004; Cassie S., 2011]. Следует ли требовать от пациентов достижения конкретных уровней обязательного похудания, пока не ясно [Gerber P., 2015; Anderin C., 2015].

Прекращение употребления табака. Настоятельно рекомендуется отказаться от курения за 3 мес до операции. Хотя исследования в этом направлении, специфические для бариатрической хирургии, отсутствуют, было доказано, что курение табака постоянно увеличивает риск легочных осложнений, ИОХВ и тромбоэмболии после операции [Mills E., 2011]. Есть доказательства повышенного риска развития пептической язвы анастомоза после желудочного шунтирования (RYGB) у курильщиков [Spaniolas K., 2018; Coblijn U.K., 2015]. Кроме того, систематический обзор показал, что отказ от курения на 4 нед или более снижает риск послеоперационных осложнений [Paci E., 2018]. Пациентам также рекомендуется воздержаться от чрезмерного потребления алкоголя. В плановой хирургии потребление алкоголя связано с повышенным периоперационным риском [Butt P., 2011]. Кроме того, после желудочного шунтирования (RYGB) существует риск злоупотребления алкоголем, и пациенты должны знать об этом, особенно те, кто изначально имеет зависимость [Nath B., 2010; PleskaOstlund M., 2013; Rummell C.M., 2014].

Хроническое употребление опиоидов распространено среди пациентов бариатрических хирургов из-за симптомов, связанных с ожирением.

Ретроспективное когортное исследование показало, что после бариатрической операции большинство пациентов, часто употреблявших опиоиды, продолжили их прием в большей дозе [Raebel M.A., 2013]. Это исследование показало, что потеря массы тела не приводит к отказу от употребления опиоидов. Эти пациенты должны быть оценены специалистом по лечению хронической боли, чтобы оптимизировать управление болью до операции. Лечение послеоперационных болей у пациентов, зависимых от опиоидов, затруднено, и акцентирование на этом вопросе перед операцией может быть необходимо для последующего ведения послеоперационного периода.

Оптимизация работы кишечника. Механическая подготовка кишечника не требуется до бариатрической операции. Несмотря на то что имеются данные, подтверждающие снижение числа инфекционных осложнений в колоректальной хирургии при приеме препаратов для механической очистки кишечника в сочетании с антибиотиками, однако к бариатрической хирургии это не относится. Бариатрическая операция проводится только на верхних отделах ЖКТ, не имеет фекальной нагрузки, и ее исход в гораздо меньшей степени зависит от бактериальной контаминации кишечника [Scarborough J.E., 2015; Walter J., 2011].

Предоперационная диета и углеводная нагрузка. Низкокалорийная диета (LCD, 1000-1200 ккал/сут) или сверхнизкокалорийная диета (VLCD, 400-800 ккал/сут) рекомендуется не менее чем за 2 нед до операции. Основной целью такой предоперационной диеты является уменьшение размера печени, что снижает техническую сложность бариатрической процедуры. Это подтверждается систематическим обзором, который показал среднее снижение объема печени на 14% при LCD в диапазоне от 2 до 12 нед [van Wissen J., 2016]. Другой систематический обзор, который включал только VLCD, в диапазоне от 10 до 63 дней, обнаружил, что объем печени уменьшился на 5-20%. Однако этот метаанализ не выявил разницы в хирургических осложнениях [Holderbaum M., 2018]. При этом в другой публикации сообщается, что двухнедельная VLCD и желудочное шунтирование RYGB сопровождается снижением частоты послеоперационных осложнений в первые 30 сут после операции (13,2 против 5,8%, p=0,04), также повышается комфортность оперирования для хирурга [Van Nieuwenhove Y., 2011].

Рекомендации по ограничению приема пищи перед операцией предусматривают прекращение приема жидкости за 2 ч до анестезии, а твердой пищи - за 6 ч [Lambert E., 2016]. Рекомендации, касающиеся приема УН перед операцией, принятые в «классической» программе ERAS, в бариатрической хирургии ограничены и в настоящее время не применяются, особенно у пациентов с СД - этот вопрос требует изучения.

Премедикация. В настоящее время опубликованы рекомендации сообщества ERAS по анестезиологическому обеспечению в хирургической гастроэнтерологии [Scott M.J., 2015]. На основе этих рекомендаций пациенты с сопутствующей патологией и более высоким анестезиологическим риском должны поступать в клинику за сутки до операции [Feldheiser A., 2015].

Предварительное введение опиоидов длительного действия повышает риск послеоперационного угнетения дыхания и гиповентиляции, особенно у пациентов с ожирением, у которых выше частота обструктивного сонного апноэ и синдрома гиповентиляции [Izrailtyan I., 2018]. Кроме того, следует избегать анксиолитиков, таких как бензодиазепины, так как отсутствуют доказательства их эффективности в снижении предоперационной тревоги [Walker K.J., 2009]. Следует избегать длительно действующих седативных средств и опиоидов, так как их влияние может быть непредсказуемым и задерживать послеоперационное восстановление [Mansour M.A., 2013; Srinivasa S., 2011].

Тромбопрофилактика. У пациентов с ожирением существует повышенный риск возникновения ВТЭО [Rocha A.T., 2006]. ВТЭО являются причиной 50% летальных исходов в бариатрической хирургии [Dang J.T., 2019; Overby D.W., 2009]. Для предотвращения ВТЭО у бариатрических пациентов проводится тромбопрофилактика. В настоящее время считается, что низкомолекулярные гепарины столь же эффективны, если не более, в сравнении с НФГ для профилактики ВТЭО [Critique S.I., 2012; Mismetti P., 2001]. Рекомендуется использовать НФГ в количестве не менее 5000 ЕД или низкомолекулярный гепарин с регулируемой дозой перед хирургическим вмешательством. Большинство авторов склоняются к целесообразности применения компрессионного трикотажа в комплексе мер по профилактике тромбоэмболических осложнений [Dogan K., 2015].

Предоперационная подготовка кожи и антимикробная профилактика. Удаление волос на теле представляет собой предоперационную процедуру, которая улучшает адгезию повязки и уменьшает загрязнение операционного поля. Однако процесс и способ удаления волос могут вызывать микротравмы на коже, что повышает риск возникновения инфекционных осложнений. В настоящее время рекомендовано стричь, а не сбривать волосы, чтобы уменьшить риск заражения. Это подтверждается Кохрановским систематическим обзором, который анализировал три рандомизированных клинических исследования (n =3193), сравнивая бритье со стрижкой волос, и обнаружил более высокие показатели инфекционных осложнений в группах с бритьем по сравнению с группой со стрижкой (RR 2,02, 95% CI, 1,21-3,36) [Tanner J., 2008].

Для обработки операционного поля рекомендуется спиртовой раствор хлоргексидина, демонстрирующий большую эффективность по сравнению с другими антисептиками. Здесь уместно привести результаты исследования, которое включало 849 участников и показало, что субъекты, включенные в группу со спиртовым хлоргексидином, имели более низкие показатели инфекционных осложнений в целом по сравнению с группой, в которой обработка производилась повидон-йодом (9,5 против 16,1%; р =0,004; RR 0,59; 95% КИ, 0,41-0,85) [Rabih O., 2010].

Для антимикробной профилактики рекомендуется цефазолин, который следует сочетать с метронидазолом в качестве вспомогательного средства для пациентов с гастрошунтированием [Chen X., 2017]. Недавнее исследование показало, что 2 г цефазолина, введенного перед кожным разрезом, достигает тканей-мишеней в течение оперативного вмешательства [Bratzler D.W., 2005]. Метронидазол также рекомендуется в качестве вспомогательного средства для пациентов с гастрошунтированием в связи с повышенным кишечным анаэробным заражением по сравнению с продольной резекцией желудка; для пациентов с истинной аллергией на пенициллины в качестве альтернативы может использоваться ванкомицин или клиндамицин [Willis A.T., 1977].

Анестезия. Вопросы анестезии подробно описаны в руководствах ERAS, предназначенных для операций на ЖКТ [Tufanogullari B., 2008]. Однако оптимальный анестезиологический протокол должен соответствовать основным параметрам снижения потребления опиоидов, что поможет сократить время выздоровления пациента. Кроме того, использование средств короткого действия и свободное использование противорвотных препаратов во время операции должно уменьшить потребность в послеоперационной противорвотной терапии и продолжительность пребывания в стационаре [Wool D.B., 2010]. Пациенты должны получать сбалансированный объем интраоперационной инфузионной терапии. Для предотвращения избыточной водной нагрузки рекомендуется консервативный объем жидкостей около 15 мл на 1 кг массы тела.

На протяжении ряда последних лет отмечалась тенденция к увеличению частоты использования комбинированной продленной эпидуральной аналгезии в абдоминальной хирургии. Несмотря на это, при выполнении лапароскопических бариатрических операций этот вид послеоперационного обезболивания в настоящее время не считается оптимальным. На основе рандомизированных многоцентровых исследований сделаны выводы об увеличении длительности послеоперационного койко-дня (3,7 против 2,8 дня) и замедлении разрешения послеоперационного пареза кишечника [Levy B.F., 2011].

Интраоперационная проверка состоятельности анастомозов. В настоящее время нет стандартных инструкций и требований для проведения интраоперационного тестирования состоятельности анастомозов в бариатрической хирургии. Однако раннее распознавание и лечение несостоятельности анастомоза или линии резекции имеют большое значение для уменьшения количества осложнений и продолжительности пребывания в стационаре. В ретроспективном когортном исследовании рутинная интраоперационная проверка состоятельности анастомоза была проведена в 1329 случаях при выполнении продольной резекции, но не дала положительных результатов [Sethi M., 2016]. В других проспективных сериях 342 случая гастрошунтирования прошли испытание на утечку воздуха с шестью положительными случаями, требующими усиления гастроеюнального анастомоза [Nimeri A., 2015]. Однако нет никаких доказательств того, что интраоперационная проверка снижает вероятность развития несостоятельности анастомоза в послеоперационном периоде. Поэтому мы рекомендуем не проводить рутинной интраоперационной проверки состоятельности аппаратного шва, но в ряде случаев считаем возможным прибегать к ней, исходя из предпочтений оперирующего хирурга. Способы, которыми проводят тест на состоятельность, различные и могут осуществляться воздухом или метиленовым синим раствором во время интраоперационной эндоскопии. Использование желудочного зонда для введения воздуха или раствора метиленового синего не рекомендуется, так как ретроспективное исследование показало более низкую скорость распознавания несостоятельности (8 против 4%), чем при интраоперационной эндоскопии [Alaedeen D., 2009].

Назогастральная интубация. Исторически рутинная назогастральная интубация после операций на верхних отделах ЖКТ была стандартной процедурой. Однако исследования показали, что в абдоминальной и бариатрической хирургии роль назогастральных зондов весьма ограничена [Huerta S., 2005]. Кохрановский систематический обзор, включавший 37 исследований (n =5711 пациентов), показал, что у пациентов, которым назогастральная интубация не выполнялась, раньше разрешался послеоперационный парез кишечника (p <0,001), отмечены меньшее число респираторных осложнений (p =0,09) и более низкая частота развития вентральных грыж (p =0,09) [Nelson R., 2007]. Несмотря на это, назогастральная интубация может быть полезной для декомпрессии желудка во время наложения пневмоперитонеума [Nelson R., 2005], особенно если он накладывается с помощью иглы Вереша.

Дренирование брюшной полости и катетеризация мочевого пузыря. Рутинное дренирование брюшной полости после выполнения лапароскопических бариатрических операций не рекомендуется. Однако ключевым здесь является именно слово «рутинное», так как установка контрольного дренажа в отдельных случаях, когда потенциальная польза от его применения превышает отрицательные моменты для пациента, ошибкой не считается.

То же самое касается и рутинного дренирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде. Установка катетера Фолея после операции должна иметь четкие показания в каждом конкретном случае.

Профилактика послеоперационного пареза кишечника. Чтобы предотвратить длительный послеоперационный парез кишечника, важно избегать излишней инфузионной терапии в послеоперационном периоде и стремиться к раннему возвращению к пероральному приему жидкости и пищи [Verma R., 2010]. Применение прокинетиков не должно быть обязательным, тем более что не существует достаточных доказательств необходимости и эффективности их использования.

Более важным фактором, способствующим раннему разрешению пареза, является ранняя активизация пациентов. В настоящее время нормальным должно считаться стремление к активизации пациента уже через 4-6 ч после операции, естественно, при отсутствии каких-то противопоказаний.

Тот факт, что практически все бариатрические операции в настоящее время выполняются лапароскопическим доступом, способствует успешной реализации такого подхода.

Послеоперационное обезболивание. Обеспечение эффективного послеоперационного обезболивания имеет решающее значение в процессе выздоровления пациента и важно для снижения длительности пребывания больных в стационаре. После хирургического вмешательства с умеренной или сильной болью часто назначаются опиоиды; однако их использование рекомендуется минимизировать для уменьшения сопутствующих побочных эффектов, включая тошноту, рвоту, угнетение дыхания и парез кишечника [Goudie T.A., 1985]. Следует применять мультимодальный аналгетический подход, включающий ацетамино-фен и НПВС, так как клинически результаты при использовании их комбинации лучше. Однако для пациентов, подвергающихся бариатрическим операциям, рекомендуется по возможности ограничить применение НПВС, так как они повышают риск возникновения язв и могут привести к ухудшению заживления анастомозов.

В раннем послеоперационном периоде пациенты должны быть как можно скорее переведены на пероральные препараты. Во время выписки пациентам часто назначают короткий курс перорального трамадола. Кроме того, применение противорвотных средств важно для уменьшения послеоперационной тошноты и рвоты. Сочетание ондансетрона и дексаметазона уменьшает риск послеоперационной тошноты и рвоты [Henzi I., 1993]. Таким образом, послеоперационный контроль боли может быть достигнут с помощью мультимодального подхода, а частота послеоперационной тошноты и рвоты может быть уменьшена с помощью различных противорвотных средств.

Питание в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде пациенты могут начать принимать жидкость вечером в день операции сразу после выхода из постнаркозной депрессии. Систематический обзор и метаанализ 13 исследований (n=1173 пациента) не показали никакой пользы в сохранении парентерального питания после бариатрических операций. Кроме того, обеспечение пациента полноценным пероральным питанием не приводит к ухудшению результатов лечения в послеоперационном периоде по сравнению с парентеральным питанием в первые 2 сут; поэтому полноценную жидкую диету следует назначать в первые сутки после операции [Lewis S.J., 2009; Lassen K., 2008].

Выписка и наблюдение. Сроки выписки пациентов из стационара после бариатрических операций определяются совокупностью следующих факторов: стабильная гемодинамика, адекватный контроль болевого синдрома, нормализация энтерального питания, активизация пациента и согласие на выписку. Средние сроки выписки в клиниках с большим потоком бариатрических операций, стремящихся к соблюдению принципов ERAS, составляют 3-4 сут после операции.

Подводя итог материалу, изложенному в этой главе, следует отметить, что принципы ускоренной реабилитации полностью применимы в хирургии ожирения и с успехом используются в клиниках, выполняющих бариатрические операции во всем мире. Более широкое внедрение этих программ соответствует самой идеологии бариатрической хирургии и положительно скажется на клинических, экономических, психологических и социальных результатах хирургического лечения пациентов с морбидным ожирением.

И.И. Радыш

В 2011 г. в мире было выполнено 320 млн хирургических вмешательств, из них 2,9 млн пришлось на операции эндопротезирования крупных суставов: 1,4 млн - тазобедренного сустава, 1,1 млн - коленного сустава и 100 тыс. - плечевого сустава [ORTHOPAEDIC, 2012]. Статистика клинических центров США свидетельствует о неуклонном росте числа вмешательств на крупных суставах. По данным ежегодного отчета AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons), в период с 2012 по 2017 г. отмечено увеличение количества операций эндопротезирования c 47 361 до 1 186 955 [AAOS Annual Report, 2018].

Возрастание числа вмешательств объяснимо и связано с целым рядом факторов: улучшением технического оснащения больниц, обучением медицинского персонала, возрастанием продолжительности жизни населения и желанием пациентов повысить качество жизни. Увеличение разнообразия протезов, предлагаемых компаниями-производителями, позволяет персонифицировать подход к пациенту в зависимости от его предполагаемой активности, соматического статуса и финансовых возможностей.

Со временем совершенствование технологий производства протезов и хирургической техники привели к определенному пределу в достижении результатов лечения больных с патологией суставов. В дальнейшем повышение качества оказания помощи достижимо только за счет расширения круга специалистов, готовящих больного к операции и «выхаживающих» его в послеоперационном периоде. К проблемам, которые накопились со временем, можно отнести: коморбидность пациентов, ограничение функции сустава после операции, болевой синдром, недостаточную функцию локомоции, неудовлетворенность пациента пребыванием в стационаре. Для решения этих задач был разработан мультидисциплинарный подход к периоперационному ведению пациентов, позволяющий провести реабилитационные мероприятия в кратчайшие сроки.

Внедрение технологий ускоренной реабилитации больных, оперированных на крупных суставах, позволяет не только повысить эффективность медицинской помощи, но и добиться экономического эффекта.

Концепция ускоренной реабилитации, предложенная датским профессором H. Kehlet в 1997 г. для колоректальной хирургии, была подхвачена в первую очередь хирургами травматологами-ортопедами, занимающимися протезированием крупных суставов. Это обусловлено большим числом плановых операций, возможностью длительной подготовки больных и высокой потребностью реабилитационных мероприятий как в раннем послеоперационном, так и в отдаленном периоде. Эндопротезирование крупных суставов является оптимальным типом операций, позволяющих в наибольшей степени реализовать преимущества ПУВ. В ее основе лежит модуляция стресс-ответа на хирургическую агрессию в периоперационном периоде.

В целом ряде публикаций были освещены преимущества ПУВ перед стандартным ведением больных, оперированных на крупных суставах. Так, в одной работе было установлено, что внедрение ускоренной реабилитации больных, оперированных на тазобедренном и коленном суставах, сопровождалось не только снижением длительности госпитализации с 6 до 3 дней, но и достоверным уменьшением показателей летальности на 30-е и 90-е сутки [Malvij a A. et al., 2011]. В схожей работе было исследовано влияние ПУВ на отдаленные результаты лечения [Savaridas N. et al., 2013]. Авторы показали, что оказание помощи на основе мультидисциплинарного подхода достоверно повышало выживаемость пациентов в течение 2 лет после артропластики коленного и тазобедренного суставов. Метаанализ, включающий данные о 9700 пациентах показал, что ускоренная реабилитация в ортопедической хирургии ассоциирована со снижением количества послеоперационных осложнений и 30-дневной летальности [Hu Zhi-Chao, 2019].

Наш личный опыт свидетельствует, что внедрение ПУВ в клинике сопровождается не только улучшением отчетных показателей, но и повышением удовлетворенности пациента оказанной медицинской помощью; улучшением имиджа медицинских сотрудников и медицинского учреждения в целом; сокращением экономических затрат (в основном связанных с лечением послеоперационных осложнений).

В нашем лечебном учреждении для реализации ПУВ у больных ортопедического профиля была сформирована команда единомышленников, в которую вошли: травматолог-ортопед (оперирующий хирург), травматолог-ортопед (амбулаторное ведение пациента), анестезиолог-реаниматолог, врач-реабилитолог, физиотерапевт, врач лечебной физкультуры (ЛФК), средний медицинский персонал, обученный уходу за пациентами с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, врач общей практики, клинический фармаколог, диетолог-нутрициолог, сердечно-сосудистый хирург. Такое количество специалистов обусловлено необходимостью повышения эффективности оказания медицинской помощи пациентам. Следует отметить, что ПУВ является многокомпонентным комплексом, направленным на различные периоды ведения пациента, и, следовательно, все перечисленные выше специалисты должны действовать на различных этапах. В ПУВ мы традиционно выделяем следующие этапы: предоперационный, интраоперационный, послеоперационный.

Ниже рассмотрим каждый этап на предмет проведения необходимых диагностических, прогностических и лечебных мероприятий в рамках протезирования крупных суставов.

Предоперационный этап. Основная задача предоперационного этапа заключается в комплексной подготовке пациента к предстоящему хирургическому вмешательству, и, поскольку эндопротезирование является плановой операцией, врачу травматологу-ортопеду предоставляется достаточное количество времени для полноценной подготовки больного. Мы не будем подробно описывать узкоспециализированные способы оценки локального статуса пациента для планирования оперативного вмешательства и индивидуальный подбор протезных компонентов, хотя, бесспорно, четкое видение операции влияет на положительный исход оказанной медицинской помощи. В данном разделе будут описаны комплексный подход к предоперационной подготовке пациента и распределение усилий между членами мультидисциплинарной команды (табл. 8-1).

Во время консультации, когда показания к оперативному лечению установлены, врач травматолог-ортопед должен предоставить больному исчерпывающую информацию по имеющемуся заболеванию. При этом в доступной форме (с учетом образования и интеллекта пациента) необходимо рассказать о характере заболевания, ограниченных возможностях консервативной терапии, показаниях к операции, как будет проходить оперативное вмешательство, особенностях протеза, возможных осложнениях, течении послеоперационного периода, наличии болевого синдрома, длительности восстановления, прогнозе бытовой и трудовой деятельности. В конечном итоге пациент должен понять, почему решили выполнять операцию, и какие преимущества он получит в результате: исчезновение болевого синдрома (если был), повышение мобильности, возвращение к трудовой деятельности и др. Грамотно проведенное консультационное общение позволяет настроить больного на сотрудничество с мультидисциплинарной командой, с пониманием перенести трудности восстановительного периода и избежать недопонимания со стороны родственников. В конечном итоге (наш опыт это полностью подтверждает) консультация определяет позитивный настрой больного на лечение и предотвращает большинство жалоб. Врач и пациент как бы заключают на ментально-эмоциональном уровне негласный договор, что друг от друга стоит ожидать.

Большинство пациентов, которым выполняется протезирование крупных суставов, - лица старше 70 лет. Поэтому у них всегда имеется сопутствующая патология, что необходимо учитывать при подготовке операции. Не вызывает сомнения, что коморбидная патология - значимый фактор риска неудовлетворительного исхода хирургического вмешательства. Мы сознательно опускаем вопросы остеопороза, изменения суставов, так как они являются специфичными для травматолога-ортопеда и определяют саму возможность выполнения операции.

Речь идет о соматической патологии: гипертоническая болезнь, ХСН, СД, анемия и др.

Необходимо объяснить, что направление к профильному специалисту на консультацию - это не «отфутболивание» пациента, а забота о результатах лечения. Входящие в мультидисциплинарную бригаду врачи-терапевты общей практики прекрасно ориентированы в целях и задачах консультации и назначают необходимое дообследование и коррекцию выявленной патологии. Иногда пациент впервые узнает об имеющихся у него СД или ишемической болезни сердца. Часто случается, что впервые подбирается адекватная терапия артериальной гипертензии. Все прекрасно понимают: возникновение ОКС или острого нарушения мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде однозначно будет связано больным и его родственниками с оперативным вмешательством. Поэтому коррекция сопутствующей патологии обязательна и требует определенного времени.

Не всегда должное внимание уделяется коррекции анемии. Особенно в последние годы, когда с развитием технологий оперирования объем кровопотери значительно снизился. Это неправильный подход. Выявление причин анемии иногда отменяет или откладывает саму операцию. Это происходит, например, при выявлении злокачественного заболевания. Традиционно негативные эффекты анемии связывают с развитием сердечно-сосудистых осложнений. Однако у больных травматолого-ортопедического профиля анемия ассоциирована с увеличением в послеоперационном периоде септических осложнений, снижением мышечной массы и силы, замедлением процессов реабилитации. Переливание компонентов крови в периоперационном периоде сопровождается не только возрастанием частоты ИОХВ, но и длительности госпитализации, стоимости лечения [Slappendel R., 2003].

Статистика наблюдений за результатами операций на крупных суставах свидетельствует, что пациенты без артериальной гипертензии в 3 с лишним раза чаще выписывались из стационара в течение 2 дней, чем пациенты с гипертонической болезнью [Агеенко А.М., 2017].

Одни из важнейших симптомов для пациента - боль и связанный с ней дискомфорт. В задачи анестезиолога-реаниматолога во время первичной консультации входит психологическая подготовка и убеждение больного, что эта проблема будет полностью решена. Анестезиолог-реаниматолог должен разъяснить пациенту, что и когда будет болеть и как себя вести. Предвосхищение событий является главенствующим при лечении болевого синдрома. Адекватное купирование боли позволяет не только проводить адекватную реабилитацию, но и является профилактикой когнитивной дисфункции, формирования хронического болевого синдрома. Сам факт беседы со специалистом и правильно построенный разговор позволяют значительно снизить потребность в седативных препаратах и наркотических анальгетиках в периоперационном периоде [Chou R., 2016].

После консультации травматологом-ортопедом, анестезиологом-реаниматологом и специалистом терапевтического профиля, проведения необходимых терапевтических процедур пациента направляют к врачу ЛФК и физиотерапевту. В их задачи входит предварительное обучение пациентов ходьбе без опоры на оперированную конечность с использованием дополнительных средств опоры, освоение навыков повседневной активности, таких как присаживание, вставание и пересаживание с кровати на стул. Кроме того, в это же время разрабатывается программа послеоперационной реабилитации и происходит ознакомление с ней пациентов. Мы представляем программу и инструкции к ней в виде распечатки на бумаге. При этом не используем специальные медицинские термины, дабы не затруднять восприятие пациентом информации.

Согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ при эндопротезиро-вании крупных суставов врач лечебной физкультуры (ЛФК) перед госпитализацией дает пациенту следующие наставления [Буйлова Т.В., 2012]:

Таким образом, перед оперативным вмешательством человек проходит так называемую «школу пациента». Это позволяет психологически подготовить больного к будущим ограничениям физической активности, а также ознакомить его с послеоперационным реабилитационным планом. Все это в дальнейшем благоприятно сказывается на исходе оперативного лечения. Продолжительность предоперационной подготовки больного у специалистов ЛФК и врачей-физиотерапевтов зависит от множества факторов (наличие мышечных контрактур, выраженный деформирующий остеоартроз, патологические изменения в позвоночнике) и в среднем занимает около 7 дней. Грамотная реализация данных мероприятий на догоспитальном этапе оптимизирует результаты хирургического лечения.

В понятие «предоперационный период», помимо амбулаторного этапа, входит госпитальный этап, в котором основной упор делается на антибактериальной профилактике и профилактике тромбоэмболических осложнений (табл. 8-2). Эти мероприятия регламентируются протоколами, имеющимися в лечебных учреждениях, и разрабатываются с участием клинического фармаколога.

Операционный этап. Мы решили в данном разделе не рассматривать и не проводить сравнения между хирургическими техниками выполнения артропластических операций. Данная информация изложена в специализированной литературе с подробным описанием использования хирургических доступов, протезных компонентов и выполнения различных техник хирургических приемов [Principles and Techniques, 2012]. Единственное, что важно отметить касательно выполнения операций, так это использование минимально инвазивных вмешательств, которые, в свою очередь, обладают целым рядом преимуществ: меньше выраженность воспалительной реакции, уменьшается число осложнений, сокращается длительность госпитализации.

Анестезиологическое обеспечение операций является частью периоперационного обезболивания и всегда рассматривается в контексте реабилитационных мероприятий. При выраженном болевом синдроме о полноценном восстановлении после операции речь идти не может, так как пациент навряд ли будет сотрудничать с реабилитологом.

В литературе активно дискутируется вопрос о методе анестезиологического обеспечения операций на коленном и тазобедренном суставах. Приводятся аргументы за и против как в отношении общей анестезии, так и нейроаксиальных методик. Действительно, не всегда легко сделать выбор, многое зависит от предпочтений хирурга и настроя пациента. Задача анестезиолога-реаниматолога заключается в нахождении консенсуса на основе индивидуального подхода к пациенту. Сам факт обилия публикаций свидетельствует, что научное сообщество не определилось с оптимальной методикой. В обзорной статье R.L. Jonson проанализированы результаты лечения 10 488 больных из 29 клиник, оперированных на тазобедренном и коленном суставах [Jonson R.L. et al., 2016]. Авторы не обнаружили влияния вида обезболивания на длительность оперативного вмешательства, количество случаев ИОХВ, легочных осложнений, ВТЭО и показатели летальности. В работе H. Kehlet и E.K. Aasvang также не определен приоритетный вид анестезии [Kehlet H., 2016]. Авторы высказывают точку зрения о необходимости проведения дальнейших исследований.

Таким образом, возможно использовать как нейроаксиальные методы обезболивания, так и общую анестезию. Вместе с тем в нашей клинике мы отдаем предпочтение нейроаксиальным методам обезболивания. Сочетание спинальной анестезии и седации под контролем инструментальных методов (BIS-монитор, монитор вызванных слуховых потенциалов) сопровождалось быстрой реабилитацией пациентов и снижением частоты послеоперационной когнитивной дисфункции [Лозенко, 2016].

В дополнение к анестезиологической защите эффективным методом, снижающим расход анальгетиков в послеоперационном периоде, оказалась инфильтративная местная анестезия области раны [Lunn T.N., 2011]. Также методом, повышающим эффективность послеоперационного обезболивания, является использование давящей повязки, наложенной на рану после инфильтративной местной анестезии [Andersen L.O., 2008]. Такой подход сопровождался уменьшением выраженности болевого синдрома в первые 8 ч после операции.

Послеоперационный период. Ведение больных после операций на крупных суставах предусматривает раннюю активизацию пациентов. Залогом этого является адекватное обезболивание на основе мультимодального подхода. Причем желательно отказаться от использования наркотических анальгетиков из-за их побочных эффектов.

Для профилактики ВТЭО наряду с ранней мобилизацией применяются фармакологические методы: НМГ, НФГ, фондапаринукс натрия, дабигатрана этексилат, ривароксабан, апиксабан через 6-8 ч после окончания операции. Длительность тромбопрофилактики составляет 10-35 дней. Дополнительно для повышения эффективности профилактики ВТЭО используют компрессионное белье.

Согласно ПУВ, активизация пациента в сочетании с физиотерапией начинается через 6 ч после операции, а не на следующий день, как было в традиционном протоколе. На момент начала активизации болевой синдром, оцененный по визуальной аналоговой шкале, не должен превышать 2 баллов.

С целью увеличения времени на проведение физиотерапии и ЛФК-процедур хирургическое вмешательство планируется в первую половину дня. Физиотерапия и ЛФК проводятся дважды в день до момента выписки из стационара.

При внедрении ПУВ на 1-е сутки после операции в утренние часы начинаются кинезиотерапевтические и физиотерапевтические мероприятия, которые дополняются передвижением больного с помощью вспомогательных средств (костыли, трость). После обеда процедуры повторяются. На 3-е сутки возможно уже передвижение по лестнице с помощью трости. На 3-и сутки рассматривается вопрос о выписке больного из стационара.

Ранняя активизация сопровождается улучшением самочувствия пациентов, снижением случаев головокружения, более ранним отказом от использования парентеральных форм анальгетиков.

Критерии выписки из стационара

После выписки из стационара пациент должен находиться под наблюдением травматолога-ортопеда поликлиники с целью диагностики и лечения возможных осложнений, а также определения показаний к реадмиссии (если таковые возникают).

Оптимальным является перевод больного из стационара в реабилитационный центр, где имеются все необходимые физиотерапевтические методы и методисты ЛФК.

С 2-3-х суток после операции в домашних условиях или в реабилитационном центре пациенту проводится ранняя реабилитация под контролем врача ЛФК. Она включает ряд упражнений.

Каждое упражнение выполняется 8-10 раз и повторяется в течение дня. Ключевым в реабилитации коленных суставов является наиболее быстрое восстановление разгибания в коленном суставе, включения в работу четырехглавой мышцы бедра и ягодичных мышц.

При эндопротезировании тазобедренного сустава целью является укрепление мышц тазового пояса, ягодичной области, избегание упражнений, приводящих и ротирующих бедро внутрь. Целесообразно начинать со статических упражнений. Динамика добавляется по стихании болевого и воспалительного синдромов.

С 3-го дня после операции добавляются упражнения из исходного положения стоя на здоровой ноге с опорой рук на спинке кровати.

С 3-го дня увеличивается дистанция передвижения (>100 м). Продолжается тренировка ходьбы. Контролируются правильная постановка стоп во время ходьбы, правильный перекат с пятки на носок во время опоры, одинаковая длина шага, одинаковое время опоры на каждую ногу во время ходьбы.

На 4-й день после операции добавляется ходьба в брусьях и по лестнице-тренажеру (в течение 5-10 мин под контролем инструктора ЛФК), а с 5-го дня пациента обучают ходьбе по лестнице и по беговой дорожке в подвесе. При движении вверх по лестнице пациента обучают, опираясь на костыли, сначала делать шаг на вышестоящую ступеньку неоперированной ногой. Затем, оттолкнувшись костылями, перенести вес тела на неоперированную ногу и приставить к ней оперированную ногу. Костыли двигаются последними или одновременно с оперированной ногой. При спуске по лестнице первыми следует двигать костыли, затем оперированную ногу и, наконец, неоперированную. Если возможно, вместо одного костыля используют перила.

В раннем реабилитационном периоде основной задачей физиотерапии является воздействие физическими факторами с целью получения аналгетического, противовоспалительного, противоотечного, рассасывающего, ангиопротективного, репаративно-регенераторного эффектов. Для этого используют практически весь арсенал современных физиофакторов.

Через 2-3 нед в позднем периоде реабилитации после оперативного вмешательства пациенту назначают занятия на велотренажере без нагрузки в течение 3-10 мин 1-2 раза в день. С 15-го дня после операции назначают массаж оперированной конечности в количестве от 10до 15 процедур. Через 3-4 нед после операции проводят лечебную гимнастику в бассейне, проходящую в виде свободного плавания, ходьбу по бассейну и активные упражнения у стенки бассейна.

На протяжении периодов ранней и поздней реабилитации пациент должен постоянно контактировать с врачом травматолог-ортопедом в поликлинике, а также с оперирующим хирургом для оценки результатов и контроля возможных отдаленных осложнений хирургического вмешательства.

Таким образом, протокол ускоренной реабилитации стал основой оказания помощи больным, оперированным на крупных суставах. Его внедрение позволяет повысить качество оказания помощи и снизить затраты на лечение пациентов. Сокращение времени госпитализации уменьшает нагрузку на стационар и способствует активному использованию стационарозамещающих технологий. Реабилитация пациентов значительно облегчает их активизацию и позволяет быстрее вернуться к обычной жизни.

Е.В. Гусакова

Каждое хирургическое вмешательство с патофизиологической точки зрения представляет собой многокомпонентный стресс, вызывающий нарушение функций жизненно важных органов и систем больного.

Для улучшения качества медицинской помощи и уменьшения затрат медицинские учреждения стран всего мира ищут пути оптимизации периоперационного периода. Основными целями оптимизации являются снижение количества хирургических осложнений, уменьшение продолжительности пребывания пациента в стационаре после оперативного лечения, а также скорейшее его восстановление после операции. Направление ускоренного восстановления после хирургических вмешательств является эффективным способом оптимизации, базирующимся на научно-обоснованных методах, направленных на снижение послеоперационного стресса и сохранение гомеостаза.

Как показывает практическая деятельность, в хирургической клинике наиболее эффективными являются «сквозные» программы реабилитации от момента поступления пациента в больницу до его выписки, которые включают предоперационную подготовку (преабилитацию), раннюю реабилитацию в остром периоде заболевания или травмы в палатах реанимации и интенсивной терапии, а также реабилитационный этап в профильном хирургическом отделении в ранний период заболевания или травмы, вплоть до выписки из стационара (рис. 9-1). После оказания специализированной реабилитационной помощи в профильном отделении при сохранении потребности пациенту обычно рекомендуют продолжение реабилитации в амбулаторных условиях либо в медицинском учреждении санаторно-курортного профиля.

Для реализации комплексных реабилитационных программ на всех этапах пребывания пациента в хирургическом стационаре на функциональной основе формируются мультидисциплинарные реабилитационные бригады, в качестве основных членов которых выступают врачи хирурги, анестезиологи-реаниматологи, диетологи, физиотерапевты, врачи и инструкторы по лечебной физкультуре, эрготерапевты, массажисты и другие специалисты.

Мультидисциплинарная реабилитационная бригада - обязательная организационно-технологическая единица реабилитационной помощи, которая формируется в зависимости от характера и степени нарушения функций и жизнедеятельности пациента, тяжести его клинического состояния, используемых технологий для коррекции выявленных нарушений функций, структуры, жизнедеятельности и факторов окружающей среды. Это объединение специалистов медицинских и немедицинских профессий на функциональной основе в ходе оказания помощи по профилю «медицинская реабилитация» для максимальной реализации индивидуального реабилитационного потенциала пациента посредством комплексного применения различных методов диагностики, вторичной и третичной профилактики и лечения по профилю каждого специалиста - члена бригады.

Во время совместных обходов для каждого пациента мультидисциплинарная реабилитационная бригада определяет программу реабилитации, основными компонентами которой являются ранняя мобилизация и вертикализация, активизация, повороты в постели, возможность садиться и вставать, делать шаги в как можно более ранние сроки. Минимальная, но самостоятельная мышечная активность предупреждает развитие ПИТ-синдрома, синдрома полимионевропатии критических состояний, который сопровождается саркопенией, уменьшением объема мышечной массы, снижением силы мышц, когда пациент не может приподнять конечности или же делает это с большим усилием. В программу ранней реабилитации, помимо индивидуальных занятий лечебной и респираторной гимнастикой, входят активно-пассивные тренировки на циклических механотренажерах, медицинский массаж, электромиостимуляция, в том числе диафрагмального нерва, для отлучения от аппарата ИВЛ, аппаратная физиотерапия, локальная баролазерная терапия и др. В целях восстановления памяти, мышления, внимания и речи в условиях длительного пребывания пациента в реанимации проводится эмоционально-когнитивная реабилитация с включением любимых музыкальных композиций через наушники. Для восстановления управляющих функций у пациентов, длительно находящихся в критическом состоянии, эрготерапевт проводит занятия для мелкой моторики с помощью разнообразных пособий. Организация в хирургической клинике полномасштабного этапа ранней медицинской реабилитации, помимо уменьшения инфекционных и тромботических осложнений и минимизации проявлений ПИТ-синдрома, степени бытовой зависимости, уменьшения степени выраженности и частоты встречаемости когнитивных и эмоциональных нарушений, имеет большой экономический эффект, обусловленный как сокращением времени пребывания пациента в отделениях реанимации и интенсивной терапии, так и общей продолжительности госпитализации в целом, позволяя значительно минимизировать расходы и увеличивать оборот дорогой реанимационной койки.

На каждом этапе реабилитации в хирургической клинике мультидисциплинарная реабилитационная бригада оценивает реабилитационный потенциал пациента и, в зависимости от установленного уровня реабилитационного потенциала, определяет шкалу реабилитационной маршрутизации. В зависимости от шкалы реабилитационной маршрутизации подбирается индивидуальная программа медицинской реабилитации. Индивидуальная программа медицинской реабилитации всегда комплексная и включает физиотерапевтические методики, индивидуальные занятия лечебной гимнастикой, занятия с применением современных реабилитационных технологий с биологической обратной связью, в том числе пассивную и активную механотерапию, робототехнику, рефлексотерапию и другие реабилитационные методы.

Что же такое реабилитационный потенциал? Реабилитационный потенциал (реабилитационный прогноз) - это уровень максимально возможного от преморбидного статуса восстановления функций и жизнедеятельности пациента, возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, возвращение способности к самообслуживанию, отдыху, досугу в намеченный отрезок времени с учетом нозологических, этнических, этиопатогенетических, средовых факторов, а также индивидуальных функциональных резервов и компенсаторных возможностей пациента при условии адекватной мотивированности по отношению к предстоящему реабилитационному лечению.

Выражается реабилитационный потенциал через унифицированный обобщающий индекс - шкалу реабилитационной маршрутизации, которая используется для маршрутизации пациента в процессе медицинской реабилитации (приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации»):

Использование шкалы позволяет конкретизировать процесс маршрутизации пациентов. Реабилитационный потенциал с учетом шкалы реабилитационной маршрутизации - это обоснованная с медицинских позиций вероятность достижения намеченных целей проводимой реабилитации в определенный отрезок времени. Реабилитационный потенциал учитывает клиническое течение заболевания, объем и тяжесть повреждения, различные функциональные нарушения, такие как осложнения, психологическое состояние пациента, индивидуальные ресурсы и компенсаторные возможности организма, факторы окружающей среды, влияющие на жизнеспособность и социальную активность.

Выделяют следующие уровни реабилитационного потенциала: высокий, средний, низкий и крайне низкий. Больные с высоким потенциалом способны к спонтанной реабилитации, но при этом они нуждаются в таких мероприятиях, как обучение правильному образу жизни и коррекции модифицируемых факторов риска, - обучение атеросклеротической и гипотензивной диете, выполнение ежедневных физических упражнений умеренной интенсивности, прекращение курения, контроль значений артериального давления, частоты сердечных сокращений, ИМТ и биохимических маркеров риска.

Больные со средним реабилитационным потенциалом - это основной контингент пациентов для продолжительной комплексной реабилитации с применением всего реабилитационного набора программ и методов реабилитации. Как правило, они достигают высокого уровня эффективности реабилитационных воздействий и хорошего качества жизни.

Больным с низким реабилитационным потенциалом для достижения эффекта необходимо использовать иные подходы при реабилитации по сравнению с пациентами предыдущих групп. Каждый этап реабилитации у них должен быть более продолжительным, применяемые физические нагрузки меньшими по интенсивности и объему, а экспозиция применения постепенно повышающихся уровней физической активности более продолжительной.

Больные с крайне низким реабилитационным потенциалом в основном нуждаются в симптоматическом медикаментозном лечении, поддерживающим жизнь, соблюдении постоянного полупостельного или постельного режима, в том числе в специальных лечебных заведениях для бесперспективных больных.

Таким образом, основными принципами комплексной реабилитации пациентов со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала в хирургической клинике являются максимально раннее начало, всесторонняя диагностика особенности поражения различных функциональных систем, ранняя мобилизация, многокомпонентность воздействия, выравнивание и этапное управление сенсорной входящей информацией на основе патогенетического и онтогенетического подходов, обязательное использование восстановленной функции в доступной форме активности, в том числе активно-пассивной, активной, адекватность функциональному состоянию пациента, мультидисциплинарный командный характер, преемственность и длительность реабилитационного периода до тех пор, пока наблюдается улучшение функций.

Первостепенное значение в реабилитации пациента в условиях хирургического стационара принадлежит преабилитации - комплексу предшествующих операции мероприятий для повышения готовности пациента к хирургическому вмешательству и эффективности послеоперационного восстановления.

Первая статья о преабилитации «Prehabilitation, rehabilitation, and revocation in the Army» была опубликована в 1946 г. [Prehabilitation, 1946]. В ней сообщалось о поступивших на военную службу во время Второй мировой войны и отозванных из армии из-за плохого физического и психического состояния 12 тыс. новобранцев, которые затем с помощью специальной программы преабилитации, включавшей психологические и физические тренировки, а также сбалансированное питание, всего за 2 мес были полностью подготовлены к военной службе. Другими словами, преабилитация - это процесс повышения адаптационных, функциональных возможностей организма перед предстоящим стрессом или значительными физическими нагрузками. В последние десятилетия отмечается рост интереса к преабилитации в хирургии и онкологии как к средству улучшения результатов хирургических вмешательств [Ditmyer M.M., 2002]. В последние годы появились научные работы, позволяющие сделать достоверные выводы о пользе внедрения программ преабилитации в процесс хирургического лечения [Valkenet K., 2011; Santa Mina D., 2014; Wang L., 2016; Wynter-Blyth V., 2017; Banugo P., 2017].

Преабилитация - это комплекс реабилитационных мероприятий, которые осуществляются сразу с момента диагностики заболевания на этапе поликлиники или профильного отделения стационара с целью улучшения физического и психического состояния пациента и подготовки к операции. Преабилитация включает в себя диагностику сопутствующих заболеваний и их лечение, выявление и устранение нутритивной недостаточности, психологическую подготовку к хирургическому вмешательству. Кроме того, важно предупредить пациента о необходимости отказа от курения и употребления алкоголя как минимум за 2 нед до операции. Проведение преабилитационных мероприятий позволяет оптимизировать результаты хирургического лечения: достоверно уменьшаются число осложнений и летальность.

В последние годы повышение эффективности хирургического лечения преимущественно связано с достижениями хирургии и анестезиологии, а не реабилитационными мероприятиями. Более раннему послеоперационному восстановлению способствовали бы разработка клинических рекомендаций и внедрение в практику протоколов реабилитационного лечения, но, как правило, они касаются стационарного этапа в ближайшем послеоперационном периоде. В современных подходах зачастую не рассматривается роль пациента в оптимизации хирургического лечения и быстром восстановлении. Преабилитация же позволяет пациентам становиться активными участниками своего лечения задолго до хирургического вмешательства.

Научные исследования, проведенные в клиниках США, Великобритании и Израиля, убедительно показывают, что программы преабилитации положительно влияют на здоровье пациентов, готовящихся к эндопротезированию крупных суставов, и, по сравнению с пациентами, не выполнявшими подготовительной лечебной физкультуры на дооперационном этапе, способствуют более быстрой и эффективной послеоперационной реабилитации [Rooks D.S., 2006; Swank A.M., 2011; Bade M.J., 2012].

По данным упомянутых выше авторов, преабилитация сократила сроки пребывания в стационаре у 70% пациентов после эндопротезирования крупных суставов. У пациентов улучшается общее состояние, увеличиваются сила мышц и объем движений в суставах, что позволяет в раннем послеоперационном периоде уменьшить болевой синдром и быстрее восстановить функцию сустава.

В настоящее время в ведущих мировых клиниках, занимающихся эндопротезированием суставов, преабилитация является обязательным предоперационным этапом: для пациентов проводятся теоретические и практические занятия, в рамках которых они получают информацию о предстоящей операции и подготовке к ней, послеоперационном периоде и ранней мобилизации. Предоперационная лечебная физкультура может быть организована как в лечебных учреждениях, так и в домашних условиях, что особенно важно для ослабленных пациентов.

На этапе преабилитации мультидисциплинарная реабилитационная команда нацелена на качественную подготовку пациента к оперативному лечению, приведение его организма в полную «боеготовность». В условиях хирургического стационара к преабилитации подключаются профильные специалисты - кардиологи, эндокринологи, урологи и другие, их задача - снизить риски обострения сопутствующих заболеваний и возможных осложнений.

На первом обходе или консилиуме мультидисциплинарная бригада определяет стратегию и тактику ведения пациента, согласовывает программу «сквозной» реабилитации.

Отдельно необходимо остановиться на психологической поддержке, которая включает разъяснение пациенту сути подготовки к оперативному вмешательству, восстановлению после операции и необходимость его активного участия, комплаенса. Именно поэтому в предоперационном периоде помимо профильных специалистов с пациентом работает психотерапевт или медицинский психолог. Их задача - объяснить, как будет меняться состояние пациента после операции, проработать основные страхи и тревоги, помочь настроиться на конструктивный лад. Психотерапия зачастую подкрепляется другими процедурами - цветоимпульсной терапией, дыхательной гимнастикой, гипербарической оксигенацией. Врач по лечебной физкультуре совместно с инструктором заранее подбирают для пациента комплекс лечебной гимнастики, прорабатывая его на практике и рассказывая, как упражнения помогут возвратиться к активной деятельности после оперативного лечения. Психологическая подготовка имеет две задачи: во-первых, повлиять на состояние стресса и уменьшить тревогу, связанную с диагностикой и хирургическим вмешательством и способствующую усилению послеоперационной боли, задержке заживления ран и выздоровления, возникновению послеоперационных осложнений; во-вторых, максимально повысить мотивацию пациента и создать условия для выполнения физического и диетических аспектов программы [Banugo P., 2017]. Необходимо подчеркнуть, что пациент не будет голодать, болевой синдром будет минимальным, больной будет адекватен после операции, не станет обузой для родственников и сможет самостоятельно передвигаться по палате. Беседа, как правило, подкрепляется брошюрами и буклетами, где подробно в наглядной форме представлено, с чем может столкнуться пациент и как следует себя вести. Психологическая подготовка пациента перед операцией позволяет уменьшить уровень тревожности и, соответственно, снизить необходимость в седативных препаратах. Седативная премедикация имеет корреляцию с замедлением активации пациента и ухудшением психомоторных функций в послеоперационном периоде. Психологическая подготовка позволит пациентам преодолеть стереотипы, которые вырабатывались годами, что хирургия - это «боль, холод и голод».

В преабилитации чрезвычайно большое значение имеет оценка и коррекция пищевого статуса пациента. В предоперационном периоде большинство больных могут не изменять свой пищевой рацион, но для пациентов с заболеваниями кишечника, при сохранении нормального ИМТ, может отмечаться низкое потребление белка. Крайне важно при сборе анамнеза у данной категории пациентов уделить особое внимание недавней потере массы тела и уменьшению количества потребляемой пищи. Пациентам с истощением или сниженным индексом массы тела рекомендуется назначение дополнительного перорального питания за 7-10 дней до планируемой операции с целью снижения частоты инфекционных осложнений.

Подробное разъяснение пациенту особенностей его поведения на различных этапах периоперационного периода способствует более ранней активизации после операции и снижению потребности в обезболивающих препаратах. Снижение дозы и частоты назначения психотропных препаратов позволяет снизить выраженность послеоперационной когнитивной дисфункции и частоту послеоперационного делирия.

Периоперационная медицинская реабилитация ориентирована в первую очередь на пациента и может быть эффективной только в том случае, если достигнут полный комплаенс пациента. Комплаенс (от англ. compliance - согласие, соответствие) - это приверженность пациента лечению, реабилитации, полноценное взаимодействие врача и пациента, переход к активной роли пациента в процессе лечения и скорейшего восстановления. Повысить приверженность лечению можно разными способами: при любой возможности врач должен четко озвучивать цели лечения, убеждать в необходимости точного выполнения нелекарственных методов реабилитации, механотерапии.

Таким образом, чрезвычайно важно начинать работать с пациентом и применять реабилитационные технологии еще на этапе преабилитации. Следует подробно ответить на вопросы пациента касательно его заболевания, питания, плана выписки, произвести оценку функционального состояния, детально информировать о предстоящем хирургическом лечении и принципах реабилитации в раннем послеоперационном периоде, о его роли в восстановлении после операции, о важности исключения курения и алкоголя и обратить его внимание на возможный перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии после операции. Медицинская реабилитация на этапе преабилитации также включает в себя оценку клинического состояния пациента, факторов риска проведения реабилитационных мероприятий, факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий, функциональных резервов организма, состояния высших психических функций и эмоциональной сферы, нарушений бытовых и профессиональных навыков и других показателей.

После оперативного лечения пациент поступает в палаты пробуждения отделения реанимации и интенсивной терапии. Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии - активный процесс мультимодального воздействия, направленный на сохранение физиологического и социального статуса пациента после перенесенного критического состояния, а также предупреждение и лечение ПИТ-синдрома. Данный этап включает в себя следующие виды реабилитации: физическую, в том числе раннюю, мобилизацию, вертикализацию, кинезиотерапию, постуральную коррекцию (позиционирование), эрготерапию, эмоционально-когнитивную и метаболическую реабилитацию.

Как подчеркивает E. Azoulay, отрицание потенциала ранней реабилитации является одной из 10 самых больших ошибок интенсивной терапии [Azoulay E. et al., 2017]. Постоянная борьба за жизнь пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии занимает все рабочее время врачей анестезиологов-реаниматологов, поэтому в быстром восстановлении пациента после хирургической операции большое значение играет слаженная, профессиональная работа мультидисциплинарной реабилитационной бригады, которая должна взять на себя комплексное проведение ранних реабилитационных процедур.

Накопленный опыт и научные факты убедительно показывают, что раннее начало физической и когнитивной реабилитации защищает пациента от неизбежных осложнений жизнесберегающей интенсивной терапии, сохраняет неповрежденные функции и обеспечивает восстановление качества жизни до преморбидного уровня. Целями реабилитационных мероприятий на данном этапе являются профилактика развития последствий воздействий интенсивной терапии (ПИТ-синдром), профилактика инфекционных и тромботических осложнений, стимуляция саногенетических реакций, а также поддержание и раннее восстановление когнитивного и эмоционального статуса.

У пациентов после хирургических операций наиболее часто возникают такие осложнения, как застойные пневмонии, ателектазы легких, тромбофлебиты вен голени и бедра, ТЭЛА, спаечные процессы в брюшной полости. Основной причиной перечисленных осложнений является гипокинезия больного в послеоперационном периоде, так называемый иммобилизационный синдром.

Иммобилизационный синдром - это комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим (феномен non-use) ограничением двигательной и когнитивной активности больного. При пребывании пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии более 48 ч частота развития иммобилизационного синдрома превышает 55%.

Данный синдром формируется из комплекса полиорганных симптомокомплексов. Мышечно-скелетный симптомокомплекс обусловлен снижением синтеза мышечного протеина, мышечной атрофией, снижением мышечной силы и толерантности к нагрузкам, укорочением связочного аппарата, мышечными контрактурами, снижением плотности костной ткани, пролежнями. Комплекс респираторных расстройств включает ателектазирование, снижение максимального давления вдоха и форсированной жизненной емкости легких, пневмонию. Комплекс эндокринно-метаболических нарушений обусловлен снижением чувствительности к инсулину, активности ренин-ангиотензиновой системы, увеличением выработки натрийуретического пептида. Кардио-васкулярные расстройства характеризуются уменьшением размера сердца, емкости венозных сосудов нижних конечностей, снижением УО сердца и периферического сопротивления, снижением чувствительности каротидного синуса. Совокупность приведенных симптомо-комплексов, в частности кардиоваскулярных, приводит к формированию ортостатической недостаточности и связанного с ней снижения гравитационного градиента.

Комплексное применение средств физической реабилитации у пациентов после операции позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений.

На этапе ранней послеоперационной реабилитации чрезвычайно важно наблюдение врача диетолога, нутрициолога. В послеоперационном периоде пациенты могут пить жидкость сразу же после окончания посленаркозной депрессии, а затем есть обычную пищу, потребляя 1200-1500 ккал/сут. Следует отметить, что раннее энтеральное питание ассоциировано со снижением числа инфекционных осложнений.

Раннее начало НП хирургических пациентов в настоящее время не вызывает дискуссий. У пациентов, которым проводится хирургическое вмешательство, наблюдается увеличение выброса стрессовых гормонов кортизола, катехоламинов и глюкагона, усиливающих катаболические эффекты посредством истощения запасов гликогена в печени, а также индуцируя липолиз и протеолиз в жировой и мышечной тканях. Кроме того, длительное голодание повреждает барьерную функцию ЖКТ, вызывает атрофию эндотелиальных микроворсинок и истощает лимфоидную ткань кишечника, что повышает риск инфицирования и развития сепсиса. Вследствие этого необходима оценка объема белка при расчете питания у пациентов в послеоперационном периоде. В восстановительном, так называемом постстрессовом, периоде потребность в белке и калориях значительно возрастает. Общий рекомендованный объем белка (1,2 г на 1 кг массы тела) должен быть повышен до 1,5-2 г на 1 кг массы тела в сутки. Адекватное обеспечение белком приводит к лучшему восстановлению функций и повышению качества жизни пациента после хирургического лечения.

Постельный режим в качестве терапевтического метода, ускоряющего выздоровление, был внедрен повсеместно еще в XVIII в. С тех пор в большинстве медицинских организаций сохранены эти традиции. Пациенты хирургического профиля, как правило, представляются малоподходящими для вовлечения в какие-либо реабилитационные мероприятия. Такие действия воспринимаются как потенциально опасные и приводящие к травматизации. Иммобилизация оказывает отрицательное воздействие на костно-мышечную, сердечно-сосудистую, дыхательную системы и когнитивные функции. Развитие синдрома мышечной слабости пациентов отделения интенсивной терапии - долгосрочная проблема при лечении пациентов в критическом состоянии. Причины синдрома мышечной слабости заключаются в длительном пребывании на ИВЛ, отсроченном начале реабилитации, затянувшемся пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии. Все они приводят к повышению смертности. Поскольку причин синдрома мышечной слабости достаточно много, не существует какого-либо специфического лечения, направленного на его предотвращение. Иммобилизация и постельный режим способствуют развитию синдрома мышечной слабости, поэтому должны быть прекращены как можно раньше. Мобилизация и физиотерапия у пациентов на ИВЛ представляют сложную задачу для персонала отделения реанимации и интенсивной терапии. Очень небольшая часть пациентов на ИВЛ регулярно мобилизируется. Продленная иммобилизация, не являющаяся необходимой в отделениях реанимации и интенсивной терапии, до сих пор является проблемой. Имеется достаточно доказательств того, что ранняя мобилизация является эффективной и безопасной. Однако, несмотря на эти доказательства, данный подход практически не применяется. Все усилия по его внедрению в конечном итоге положительно повлияют на сроки выздоровления у пациентов хирургического профиля.

Раннее начало физической и когнитивной реабилитации значительно сокращает сроки пребывания пациента в отделении реанимации и создает условия для его скорейшего перевода в профильное отделение, защищает от неизбежных осложнений интенсивной терапии, обеспечивает полное восстановление качества жизни. Пациент и его благополучие должны быть той целью, на которую в конечном итоге направлены усилия всей реабилитационной команды. Всестороннее консультирование в предоперационном периоде связано с положительными результатами в послеоперационном периоде в плане уменьшения тревожности и более быстрого восстановления функций организма.

К основным методикам ранней реабилитации относятся мобилизация, вертикализация, позиционирование, циклическая механотерапия.

Мобилизация - это способ активизации пациента в условиях вынужденной иммобилизации и постельного режима, предполагающий активные или пассивные движения во всех суставах. Вертикализация - это методика мобилизации, направленная на профилактику и лечение нарушений гравитационного градиента у пациентов, находящихся в условиях постельного режима более 24 ч вне зависимости от ментального и двигательного статуса пациента (рис. 9-2, а, см. цв. вклейку).

Активная вертикализация является основной методикой подготовки пациента к стоянию и ходьбе (рис. 9-2, б, см. цв. вклейку).

Вертикализация выполняет следующие задачи: тренировка ортостатических реакций, улучшение респираторной функции легких, профилактика застойных пневмоний, стимуляция проприоцепции, а также повышение толерантности к физическим нагрузкам.

Противопоказаниями к началу проведения вертикализации являются: острый инфаркт миокарда, субарахноидальное кровоизлияние при неклипированной аневризме, шок, агональное состояние (смерть мозга), ТЭЛА, нарастающий тромбоз или наличие флотирующего тромба (при отсутствии кава-фильтра), нестабилизированные переломы позвоночника, костей таза, нижних конечностей, нестабильный клинический статус пациента позже чем за 6 ч до начала вертикализации, отказ пациента.

Ранняя активизация и вертикализации пациента после хирургического лечения подразумевает плавный перевод из лежачего в вертикальное положение. В настоящее время в арсенале врачей, занимающихся реабилитацией пациентов хирургического профиля, имеется большой выбор современного реабилитационного оборудования для ранней активизации: THERA - TRAINER BALO, MOTOmed viva2, Innowalk-pro, RT-300 SLSA, имитатор ходьбы «Имитрон», динамический тренажер «лестница-брусья DST 8000» и др.

Например, столы-вертикализаторы могут быть простыми или сложными, с возможностью пассивной тренировки ног. С помощью электродвигателя специалист по реабилитации может постепенно менять угол наклона от 0 до 80°. Клинически доказана важность регулярного принятия вертикального положения для нормальной жизнедеятельности организма. Ежедневная вертикализация пациентов - неотъемлемая часть комплексного процесса реабилитации лежачих больных. Современное реабилитационное оборудование позволяет предупреждать появление пролежней и других серьезных нарушений систем и органов, а также начинать двигательную реабилитацию в самые ранние сроки, т.е. когда пациент находится в условиях постельного режима.

Занятия на столе-вертикализаторе полностью освобождают специалиста по реабилитации от значительных физических усилий и делают процедуру абсолютно безопасной. Ремни, фиксирующие пациента на уровне коленных суставов и грудной клетки, позволяют больному не только стоять, но и выполнять различные упражнения, что значительно облегчает и ускоряет процесс реабилитации. Вертикализация проводится постепенно. На каждом занятии угол наклона увеличивается на 5-10°, в зависимости от самочувствия больного. При выраженных признаках ухудшения состояния больного переводят в горизонтальное положение или уменьшают угол наклона до восстановления нормального самочувствия. Пока пациент не может находиться в вертикальном положении даже непродолжительное время, следует чередовать подъем и опускание до 10-15 раз за занятие. Это обеспечит эффективную тренировку сердечно-сосудистой системы. В перерывах между подъемами целесообразно выполнять упражнения для тренировки диафрагмального и углубленного дыхания. В вертикальном положении выполняются упражнения для мышц шеи, плечевого пояса, верхних конечностей и туловища.

Стол-вертикализатор может быть как простым, так и совмещенным с роботизированной системой ходьбы, с системой Erigo с интегрированным роботизированным ортопедическим устройством и синхронизированной функциональной электростимуляцией.

Такая система способствует ранней мобилизации больных, так как движения и нагрузка на нижние конечности могут проводиться в горизонтальном положении. Это дает возможность адаптировать больного к вертикальному положению с одновременным выполнением пассивных движений. Приводы, двигающие нижние конечности, управляются компьютером. Выполняемые движения соответствуют физиологическому движению бедра, сопоставимого с нормальной ходьбой. В движение включаются тазобедренные, коленные и голеностопные суставы.

Безопасность осуществляется за счет фиксации защитными ремнями и манжетами. Ноги прижимаются к двум соединенным с пружинами прокладкам, позволяющим индивидуально настраивать их положение. Каждому больному индивидуально подбираются скорость и режим движений. Имеются индикаторы продолжительности ходьбы и пройденного расстояния.

Основная уникальность комплекса для вертикализации больных ErigoPro заключается в интегрированном модуле функциональной электростимуляции, которая представляет собой чрескожную нервно-мышечную стимуляцию, синхронизированную с выполнением движения. Использование встроенной в Erigo функциональной стимуляции открывает возможности для лечения пациентов с выраженными двигательными нарушениями, у которых применение функциональной электростимуляции и в ходьбе, и на циклических тренажерах невозможно. Применение функциональной электростимуляции в комплексе Erigo обладает несколькими ключевыми функциями при реабилитации пациентов на ранних этапах реабилитации. Функциональная электростимуляция мышц нижних конечностей является профилактикой развития ТГВ благодаря создаваемому эффекту венозной помпы при сокращении мышц нижних конечностей, что, согласно многим исследованиям, позволяет значительно сократить смертность пациентов в острейшем периоде, а также уменьшить число вторичных осложнений нахождения в отделении интенсивной терапии. Функциональная электростимуляция является активной профилактикой развития мышечных атрофий. Благодаря многоуровневому воздействию функциональная электростимуляция способствует увеличению объема активных движений, а также позволяет создать условия активной мультимодальной реабилитации на раннем этапе, что позволяет сократить сроки последующего реабилитационного лечения.

Подъемник-стендер LISSY предназначен для поддержки жизнедеятельности пациентов с ограниченной способностью к передвижению - при перемещении из лежачего или сидячего положения от стула до туалета или кровати. При пользовании подъемником происходит тренировка мышц пациента. Поскольку LISSY оборудован дистанционным управлением, пациенту предоставляется определенная самостоятельность в обслуживании самого себя. Устойчивое положение пациента обеспечивается подставкой для ног определенной формы с противоскользящим покрытием, регулируемыми подушками для голени, а также подвижными поручнями с двумя дополнительными нескользящими ручками. Подъем и спуск пациента в необходимое положение осуществляются дистанционным управлением благодаря мощному электроприводу со встроенным аккумулятором. Дополнительная безопасность пациента обеспечивается специальными мягкими подушками для голеней, а также специальными ремнями безопасности для ног с защелкивающимся замком.

Возможность ранней реабилитации появилась и благодаря созданию нового класса функциональных кроватей, позволяющих не только изменять положение ног и туловища больного, но и вертикализировать его. Кровать снабжена электродвигателем. Угол подъема составляет 85°, что является полноценной нагрузкой для больного, находящегося в условиях постельного режима. Плавное увеличение нагрузки позволяет пациенту контролировать свое состояние и дает возможность постепенно перейти к занятиям в положении стоя, помогает больному быстрее адаптироваться к вертикальному положению без неприятных ощущений.

При общей стабилизации состояния больного, когда он может спокойно находиться несколько часов в день в положении сидя, можно использовать другие средства реабилитации, такие как коляска-вертикализатор, коленоупор либо подвесная система.

Коляска-вертикализатор - функциональное реабилитационное оборудование, сочетающее в себе средство передвижения и вертикали-затор. Вертикализация обеспечивается компактным аккумулятором. Устройство может использоваться как для тренировки, так и для расширения бытовых навыков. Коляска-вертикализатор комплектуется навесным коленоупором и ремнем для фиксации туловища. Безопасность обеспечивается блокировкой электродвигателя, антиопрокидывателем с роликами и механизмом откидывания коляски. Коляска, как и стол-вертикализатор, дает возможность плавного, постепенного перехода в вертикальное положение.

Еще одним способом вертикализации является ранняя активизация с помощью подвесной системы. Подвесная система может быть рамной или канатной. Рамная система устойчива и надежна, но слишком громоздка. Ее использование требует значительного пространства.

Тренажер-вертикализатор Гросса также применяется для вертикализации пациентов. Принципиальная новизна в устройстве тренажера состоит в том, что он обеспечивает вертикальное положение тела при любой деятельности - физические упражнения, бытовые жизненно необходимые движения, спортивные занятия. Он позволяет снимать нагрузку на опорно-двигательный аппарат, обеспечивает страховку, тренирует пространственную ориентацию. Тренажер позволяет расслаблять мышцы при наличии гипертонуса и гиперкинеза, стимулировать функции ослабленных мышц и обеспечивать нормальную подвижность в суставах, содействовать развитию установочных рефлексов, обеспечивающих присаживание, сидение, стояние, стимулировать рефлексы, на основе которых формируется ходьба. Тренажер обеспечивает страховку при разнообразных движениях, поворотах и наклонах туловища, что имеет большое значение в процессе реабилитации.

Универсальной системой для реабилитации нижних конечностей является динамический тренажер «лестница-брусья». Электронное изменение высоты ступеней от 0 до 16 см, простота управления с помощью пульта с двумя кнопками, мобильность и доступность, обеспечивающаяся специальной рампой для входа или въезда на инвалидной коляске, делают этот тренажер универсальным. В плоском положении система используется как параллельные брусья, в поднятом - как тренажер с регулируемой высотой ступеней. Высота ступеней регулируется в соответствии с шагом больного.

Циклическая механотерапия - не менее важная методика ранней реабилитации, она состоит из дозированных, ритмически повторяющихся физических упражнений на специальных аппаратах. Циклическая механотерапия выполняет следующие задачи: профилактику тромбозов, профилактику развития мышечной гипотрофии и атрофии вследствие длительной иммобилизации, профилактику образования контрактур в суставах нижних конечностей. Существуют три программы циклической механотерапии: пассивная, пассивно-активная, активная (рис. 9-3, см. цв. вклейку).

Постуральная коррекция, или позиционирование, - это лечебное и профилактическое воздействие, при котором пациенту помогают принять или придают оптимальные позы, способствующие предупреждению осложнений периода гипомобильности (рис. 9-4, см. цв. вклейку).

Реабилитационные мероприятия следует начинать как можно раньше до образования устойчивого патологического состояния, развития выраженной мышечной спастичности, формирования патологических двигательных стереотипов, поз и контрактур. Ограничение мобильности приводит к снижению вентиляции легких, перистальтики кишечника, нарушениям выделительных функций, усиливается риск ТГВ, легочной эмболии, развития пневмонии, различных инфекционных осложнений, трофических нарушений в виде пролежней, дистрофических процессов в мышечной и соединительной тканях. Обездвиженные люди зависимы от ухаживающего персонала при самообслуживании, перемене положения тела, питье, приеме пищи, пользовании туалетом. Правильное позиционирование предупреждает развитие контрактур, болевого синдрома, патологических установок в конечностях и туловище. Таким образом, лечение положением проводится как с целью профилактики формирования нефизиологичных позных установок, так и с целью терапевтического воздействия. Отмечается прямая зависимость выраженности объема и степени тяжести нарушений трофических изменений от тяжести состояния пациента.

Итак, в соответствии с «Порядком организации медицинской реабилитации», утвержденным приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н, определена трехэтапная система осуществления реабилитации с учетом периода течения и тяжести заболевания или травмы, профиля реабилитации. Первый этап осуществляется в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания в острый период течения заболевания или травмы при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации.

Второй этап осуществляется в стационарных условиях медицинских организаций в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения.

Третий этап осуществляется в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда и др.

В медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи в стационарных условиях, медицинская реабилитация осуществляется мультидисциплинарной бригадой на основе взаимодействия лечащего врача и врачей-специалистов с врачами-физиотерапевтами, врачами по лечебной физкультуре, врачами-рефлексотерапевтами, врачами мануальной терапии, врачами-психотерапевтами, медицинскими психологами, логопедами и другими специалистами, работающими в области медицинской реабилитации. Основные реабилитационные мероприятия начинаются в раннем послеоперационном периоде. Вместе с тем послеоперационное течение во многом определяется преабилитацией (коррекция сопутствующей патологии, НП и т.д.) и операционным этапом - инвазивностью операции и анестезиологическим обеспечением. Ранний выход из постнаркозной депрессии позволяет начать энтеральное кормление и реабилитацию в первые часы после операции, что, в свою очередь, уменьшает число послеоперационных осложнений: пневмонии, ТЭЛА и т.д. На этом этапе полновластным членом команды становится реабилитолог, который вносит существенный вклад в раннее выздоровление и выписку.

Первый этап медицинской реабилитации, который проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии, включает физическую, в том числе раннюю, мобилизацию, вертикализацию, кинезиотерапию, постуральную коррекцию (позиционирование), циклическую механотерапию, эрготерапию, эмоционально-когнитивную и метаболическую реабилитацию.

Организация полномасштабного первого этапа медицинской реабилитации, помимо уменьшения инфекционных и тромботических осложнений и минимизации проявлений ПИТ-синдрома, степени бытовой зависимости, уменьшения степени выраженности и частоты встречаемости когнитивных и эмоциональных нарушений, имеет большой экономический эффект. Он обусловлен сокращением времени пребывания пациента в отделениях реанимации и интенсивной терапии, общей продолжительности госпитализации в целом, позволяя значительно минимизировать расходы и увеличивать оборот дорогой реанимационной койки.

Таким образом, реабилитационные мероприятия являются важным компонентом послеоперационного периода. Командный подход и преемственность в лечении больных позволяют не только повысить качество оказания плановой хирургической помощи, но и сократить длительность стационарного лечения. Кроме того, использование трехэтапной реабилитации больных, перенесших критические состояния, увеличивает длительность выживания пациентов и повышает качество жизни.

В.Е. Баринов, В.В. Бояринцев

В современном мире практическая работа врача неразрывно связана с динамикой развития социума. Качественно новые диагностические и лечебные технологии, вносимые изменения в законодательство и меняющиеся социально-экономические условия, бесспорно, затрагивают организацию медицинской помощи. Внедрение принципиально нового технологического оснащения медицинской деятельности, усовершенствование уже освоенного оборудования, появление современных эффективных фармацевтических препаратов значительно расширяют возможности врачей и позволяют им нередко достигать результатов, которые раньше были совершенно невозможны.

Все это вносит определенные изменения в отношения между врачами и пациентами. Возрастающие надежды пациентов на исцеление и их соответствующие претензии обусловили формирование определенного стереотипа «врач обязан излечивать всех больных». Таким образом, врачи считаются ответственными не только за здоровье людей, но и за результаты и последствия лечения, которые могут не удовлетворять пациента или его родственников. В то же время у пациентов и их представителей не существует законодательно закрепленных обязанностей, связанных с сохранением здоровья, а тем более - ответственности. И это создает правовую базу для обвинения врачей в том, что излечение не достигнуто и пациент понес расходы (при оказании медицинских платных услуг). Существующая экономическая составляющая врачебной деятельности включает в себя и зависимость заработка медицинских работников от размера расходов на лечение. В связи с этим достаточно правомерен распространенный среди пациентов вопрос: не будет ли за счет здоровья пациента осуществляться экономия?

Современный врач - это не только профессионал высокого уровня. Исторически сложившийся имидж врача предполагает обязательное присутствие у него чуткости, сострадания и понимания. Следует отметить, что это требует особого восприятия больного, который рассматривается не как совокупность симптомов, жалоб, нарушенных функций и поврежденных органов. Пациент - живой человек, который может испытывать страх, надеяться, ждать утешения, помощи и ободрения. И в обязанности врача входит оправдание этих ожиданий во благо больного. Кроме того, интересы больного должны быть важнее собственных интересов и/или заинтересованностей третьих сторон, например медицинского учреждения или страховой компании.

Отношения врача и пациента отличаются высоким уровнем гуманизма и порядочности. Уход от нравственных основ этих взаимоотношений превращает пациента в клиента, и благие помыслы начинают подчиняться извлечению прибыли. Врачу и организаторам оказания медицинской помощи следует помнить происхождение слова «пациент»: лат. рatiens, от pati - страдать, терпеть. Таким образом, с позиций гуманизма врач - человек, оказывающий помощь страдающему от недуга больному. К сожалению, с увеличением медицинского документооборота в работе врача времени на общение с пациентом отводится все меньше, что заключает в жесткие временные рамки углубленный анализ клинической картины и сковывает творческое мышление врача. Финансовые требования еще больше осложняют отношения врача с больным. В подобных условиях обеспечение качественной медицинской помощью является непростой задачей. К тому же ее решение осложняется возникновением конфликта интересов между врачом, больным и его родственниками. Претензии пациентов приобретают форму судебных исков с требованиями возмещения морального и материального ущерба, нанесенного при оказании медицинской помощи.

Взаимоотношения врача и пациента

Современный врач должен обладать не только высоким уровнем собственно медицинской компетенции, но и знаниями в области права и этики.

На протяжении столетий врач всегда занимал доминирующее положение во взаимоотношениях со своими пациентами, самостоятельно выбирая методику лечения. Подобная социальная позиция врача была связана с огромной личной ответственностью за результаты и последствия лечения.

В современном мире взаимоотношения врача и пациента претерпевают поистине революционные изменения, которые диктуются развитием социума. Конвенция по правам человека и биомедицине, закрепленная российским законодательством, наделила пациентов правом участвовать в процессе диагностики и лечения. Пациента больше не устраивает пассивная роль, и он все активнее стремится к открытому диалогу с лечащими врачами. Он видит в себе личность, способную на основе информации, предоставляемой ему врачом, самостоятельно сделать разумный выбор. Данный тип отношений обязывает врача гарантировать те права пациента, которые названы в статьях 30-34 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». В то же время отсутствие у пациента профессиональных знаний в области медицины может привести к негативным последствиям. Донесение до пациента информации о характере заболевания, возможных осложнениях и последствиях вмешательств не гарантирует принятие им оптимального решения.

В настоящее время в системе «врач-пациент» наиболее эффективен тип отношений, называемый «терапевтическим согласием», которое подразумевает, что врач выступает в роли инициатора доверительных отношений со своим пациентом и его родственниками. Во время бесед с пациентом врач разъясняет его состояние, и они вместе выбирают наиболее приемлемый для пациента путь обследования и лечения. Эта модель позволяет обеспечить наибольшее доверие пациента к врачу, а также его согласие и готовность выполнять все лечебные рекомендации врача.

Таким образом, исторически рассматриваемые отношения изменились от фактически абсолютного врачебного авторитаризма до значительного расширения прав пациента, многие из которых в настоящее время регулируются юридическими нормами. К сожалению, не все медицинские работники обладают необходимыми знаниями в области современного законодательства и нередко его нарушают. В связи с этим возникают конфликты, появление которых исключено при четком следовании положениям нормативных документов. Придавая особую значимость врачебной этике, следует помнить, что отношения между врачом и пациентом в конечном итоге регулируются юридическими нормами. При этом спорные вопросы часто выходят за рамки медицинских проблем.

Врачебная практика отличается многогранностью, которая предполагает существование, например, нескольких правильных мнений и взглядов на одну и ту же проблему, сопровождающихся при этом различными моральными убеждениями. И все ситуации, связанные с расхождением позиций их участников, регулируются только законодательно. При этом медицинская деятельность, как особая специфическая форма человеческих отношений, отдельно не выделяется и не регулируется ни Гражданским, ни Уголовным кодексами РФ. Участники медицинской деятельности - врач и пациент - при решении спорных вопросов путем обращения в судебные инстанции не обладают никаким особым статусом и выступают в роли обычных граждан.

Права пациента

К нормам повседневной врачебной практики относится не только качественное исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками, но и их заинтересованное, уважительное отношение к правам больных.

Пациент при обращении за медицинской помощью имеет право:

Понятие «врачебная тайна»

Многие пациенты не хотят разглашения информации о факте их обращения за медицинской помощью, состоянии их здоровья, диагнозе заболевания и иных сведений, полученных в результате обследования и лечения. Это часто касается и сведений о личной жизни пациентов. Соблюдение представителями медицинских учреждений конфиденциальности относительно указанной выше информации и составляет понятие «сохранение врачебной тайны». Гарантии конфиденциальности предотвращают развитие состояния социальной отчужденности больного, позволяют ему без всякого рода опасений обращаться за медицинской помощью и доверительно беседовать с врачом.

При беседе с пациентом необходимо выяснить, какие сведения он хотел бы сохранить в тайне, а какую информацию о его состоянии (кому и в каком объеме) можно предоставлять. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, не допускается не только врачами, но и другими лицами, которые имеют к ним доступ при исполнении служебных обязанностей или в процессе обучения. За разглашение врачебной тайны одинаковую ответственность несут врачи, медицинские сестры, младший медицинский персонал и все лица, обучающиеся в медучреждении (студенты, аспиранты, стажеры и т.д.).

Соблюдение врачебной тайны может быть нарушено без согласия пациента на законных основаниях в следующих случаях:

Право пациента на информацию о состоянии собственного здоровья

Врачебная практика показывает, что заинтересованность пациентов в получении информации о состоянии собственного здоровья весьма неоднозначна. Одни пациенты занимают позицию «Я - не врач, в медицине некомпетентен, лишняя информация мне не нужна, полностью доверяю врачам весь процесс диагностики и лечения». Другие же пациенты, не имея медицинского образования, вникают в такие детали врачебного дела, что врачу приходится балансировать между соблюдением этики профессионального общения и пресечением попытки пациента выполнять функции врача. Такие пациенты пытаются совместить в одном лице роли больного, лечащего врача, участника консилиума и проверяющей комиссии.

Следует отметить, что между указанными полярными позициями существует множество других поведенческих типов пациентов.

В то же время необходимо подчеркнуть, что каждый пациент имеет законодательно закрепленное право на получение информации о состоянии своего здоровья, которая может включать следующие сведения: результаты обследования; диагноз и методы лечения; связанные с лечением риски; возможные варианты медицинского вмешательства; результаты проведенного лечения. Кроме того, если имеются разные методы лечения пациента, то врач обязан информировать его об этом, а пациент имеет право выбора.

Необходимо подчеркнуть, что врач несет ответственность за информирование больного о преимуществах и недостатках того или иного метода, а также о существующих рисках. Действуя в правовом поле, врач должен обсуждать с пациентами все перечисленные вопросы. При этом общение с больными предполагает наличие не только высокого уровня собственно медицинской компетенции, но и коммуникативных умений, позволяющих в доступной форме донести до пациента необходимую информацию. Кроме того, в задачи врача входит создание доверительной атмосферы общения. Следует отметить, что предоставлять информацию о состоянии здоровья пациента имеют право лечащий врач, заведующий отделением или профильные специалисты, которые принимают непосредственное участие в процессе обследования и лечения пациента.

Во врачебной практике встречаются случаи, когда больной не желает располагать полной информацией о состоянии своего здоровья. В данной ситуации врач не может поступать против воли пациента. Однако в настоящее время большинство пациентов (даже смертельно больных) хотят знать диагноз и прогноз своего заболевания. Это связано не только с беспокойством о состоянии собственного здоровья, но и с социальной ответственностью перед семьей, выполнением профессиональных обязанностей в трудовом коллективе. К тому же вопросы лечения и реабилитации нередко связаны с большими финансовыми затратами, о чем пациент хочет знать заранее, чтобы планировать личный бюджет.

К обязанностям врача относится не только информирование о диагнозе пациента, но и конструирование такой психологической ситуации, когда сообщение даже о самом неблагоприятном прогнозе развития заболевания «смягчается» доверительным тоном и деликатной формой общения. Это касается и членов семьи больного, если он не запретил сообщать им об этом или не назначил доверенное лицо. В то же время при крайне тяжелых заболеваниях и грозных прогнозах сообщать больному сразу всю правду необязательно. Предвидя тяжелое потрясение, депрессию или/и отказ от лечения, врач может смягчать реальное положение дел, избегая обсуждения прогноза и опасности заболевания. Выстраивание общения с пациентом требует от врача большого психотерапевтического мастерства и во многом зависит от того, насколько больной силен духом и способен смириться с неизлечимым заболеванием или близкой смертью.

Чаще всего больному требуются время и определенная внутренняя работа, чтобы принять неизбежность тяжелой инвалидизации и последующей смерти. Именно поэтому врачу лучше сообщать пациенту неутешительную информацию постепенно и дозированно. Проницательный, опытный, мудрый и порядочный врач понимает, что и когда можно сообщать больному.

Врачу приходится нередко присутствовать в очень тяжелые, трагические моменты жизни пациента и его родственников. Помимо профессионализма, врачу должна быть свойственна эмпатия: сопереживание доктора чрезвычайно необходимо больному и его близким людям. Именно оно позволяет выстраивать доверительные отношения с пациентом, чувствовать его настроение и общее психологическое состояние. В такой ситуации врач, например, не растеряется и будет знать, как ответить на тяжелые вопросы пациента «Доктор, я умираю?», «Доктор, сколько мне осталось жить?» Ответить на подобные вопросы и найти нужные слова утешения, поддержки можно только в том случае, когда врач и больной доверяют друг другу. Кроме того, у родственников тяжело или неизлечимо больного часто возникает чувство вины, граничащее с развитием депрессии, не позволяющей в сложной ситуации оказывать близкому человеку должную поддержку. И в этом тоже очень значима роль врача - он должен помочь им справиться с этим состоянием, убедить, что сделано все возможное.

На всех этапах обращения за медицинской помощью и непосредственного лечения пациент имеет законное право знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, знать результаты анализов и инструментальных исследований, на их основании получать консультации профильных специалистов. По запросу пациенту должны предоставляться копии всех медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, при условии, если в них не затрагиваются интересы какой-либо третьей стороны.

Согласие пациента на медицинское вмешательство

В процессе диагностики и лечения пациент подвергается определенного рода медицинским вмешательствам, которые сопряжены с нанесением разной степени телесных повреждений и соответственно - рисками причинения ущерба здоровью. Именно поэтому любое медицинское действие может выполняться только при наличии информированного и добровольного согласия пациента.

Под «медицинским вмешательством» понимается не только хирургическая операция, но и многие инвазивные диагностические и лечебные вмешательства, к которым относятся гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия, биопсия, а также лапароскопия, ангиография, трансфузия компонентов крови и многие другие. Выполнение всех этих медицинских вмешательств предполагает обязательное согласие пациента.

Перед проведением таких мероприятий практически во всех медицинских учреждениях обычно пациент подписывает документ, в котором подтверждается его согласие. Однако осознанное согласие - это не просто подпись больного на соответствующем документе. Для получения осознанного согласия врач должен обсудить с пациентом суть предложенного метода диагностики или лечения, возможные варианты, риски и ожидаемые результаты. Беседуя с пациентом, врач просвещает его, раскрывает возможности лечения, отвечает на вопросы, советует и помогает в выборе метода диагностики/лечения, если таковой имеется. Врач обязан не только доступно объяснить суть предстоящего мероприятия, но и убедиться, что больной понял его необходимость, предназначение и вероятную опасность. В ходе беседы с пациентом врач должен учитывать уровень интеллекта и образования пациента. В то же время эта информация не должна быть избыточной и перегруженной специальной терминологией. Больной должен получить именно те сведения, которые могут повлиять на его решение. Излагаемая больному информация и по содержанию, и по форме должна быть объективной, доступной, никоим образом не вводящей пациента в заблуждение и не пугающей его. Следует подчеркнуть важность четкого представления больного об имеющихся рисках. Окончательный план лечения может быть намечен только после выражения согласия хорошо осведомленного больного в ходе диалога с внимательным врачом. Врач объясняет, разъясняет интересующие пациента нюансы, ведь эффективность диагностики и/или лечения должна удовлетворять в первую очередь пациента, так как от этого зависит качество его дальнейшей жизни.

Врачебная практика априори предполагает наличие индивидуального психологического подхода к пациенту. Кроме того, при опасных для жизни ситуациях от врача требуются особая чуткость, отзывчивость, искреннее участие, непредвзятое отношение к пациенту и доступное объяснение необходимости медицинского вмешательства. Все это является залогом благоприятных для оказания лечебной помощи отношений между врачом и больным, способствует достижению наибольшего доверия пациента к врачу и готовности выполнять все его рекомендации по обследованию и лечению.

Осознанное согласие не требуется в экстренных ситуациях, когда больной физически не в состоянии его дать, а промедление опасно для его жизни или здоровья. В таких ситуациях вопрос незамедлительной помощи в интересах пациента решает консилиум, а при его отсутствии - непосредственно лечащий или дежурный врач с последующим уведомлением соответствующих должностных лиц медицинского учреждения.

Отказ пациента от медицинского вмешательства

Пациент имеет законное право отказаться от медицинского вмешательства. Кроме того, он имеет право потребовать его прекращения в процессе проведения. Следует подчеркнуть, что отказ больного от медицинского вмешательства при обследовании или лечении может противоречить его личным интересам: навредить здоровью и даже угрожать его жизни. Бывают случаи, когда отказ пациента от операции (например, при остром аппендиците) сопряжен с совершением врачебного преступления - неоказанием необходимой помощи. В подобных случаях следует узнать мотив отказа, постараться разъяснить пациенту необходимость предлагаемого метода лечения и убедить пациента дать согласие на него.

Необходимо подчеркнуть, что врач в доступной, убедительной форме должен дать разъяснения больному или его законному представителю о возможных последствиях отказа от медицинского вмешательства. Результативное убеждение пациента - это важная составляющая врачебной практики. В рассматриваемой ситуации совершенно недопустимы другие действия врача, например: угрозы, отказ в дальнейшем лечении, выписка из больницы. Подобное поведение свидетельствует о непрофессионализме врача.

Следует отметить, что в ситуациях отказа пациента от медицинского вмешательства закон на его стороне, а врач должен подчиниться его выбору. При этом ни консилиум врачей, ни администрация лечебного учреждения и вышестоящих органов управления при отказе больного от медицинского вмешательства не имеют юридического права действовать вопреки его решению. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий обязательно должен быть зарегистрирован в официальной форме. Для этого оформляется запись в медицинской документации, которая подписывается как больным (либо его законным представителем), так и медицинским работником. Отказ больного от лечения требует оценки его психического состояния и способности к принятию самостоятельных решений. Если пациент в рассматриваемой ситуации не способен действовать самостоятельно, то врач обращается к его родственникам или доверенному лицу, которые обычно знакомы с волей больного.

Лечащий врач

Лечащий врач - это специалист с высшим медицинским образованием, который оказывает профессиональную помощь пациенту в период его наблюдения, обследования и лечения в медицинском учреждении. Лечащий врач назначается руководителем организации (или ее подразделения). Кроме того, он может выбираться пациентом (с учетом согласия врача). Следует уточнить, что лечащим врачом не может быть специалист, обучающийся в интернатуре и ординатуре. Функциональные обязанности врача разноплановы: он организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, приглашает консультантов, организует консилиум и ведет медицинскую документацию.

В настоящее время в процессе обследования и лечения пациента обычно принимают участие несколько врачей разных специальностей. Это позволяет добиться наилучших результатов в диагностике и лечении. Вся информация, полученная у коллег-специалистов разных профилей, аккумулируется у лечащего врача, который руководит ведением больного и несет профессиональную ответственность за проведение качественного обследования и окончательные результаты лечения. Именно поэтому лечащий врач должен обладать не только разносторонними знаниями в области лечебного дела, но и иметь навыки и умения проведения анализа стекающихся к нему результатов обследований и заключений врачей-специалистов.

Современный уровень развития медицинских технологий в области диагностики и лечения, бесспорно, позволил увеличить эффективность врачебной практики. В то же время для опытного, практикующего врача в центре лечебного процесса всегда будет находиться не «оцифрованный» диагноз, а сам пациент со всеми его индивидуальными особенностями. Эти особенности обычно выявляются во время осмотра больного и доверительных бесед с ним, психологическая атмосфера которых создается благодаря профессионализму врача.

Врачебное искусство заключается в умении распознать суть заболевания в массе противоречивых симптомов, нередко не коррелирующих субъективированных жалоб больного с данными инструментальных обследований и анализов. Лечащий врач должен уметь выделить самую важную информацию и отделить ее от той, которая может исказить реальную картину заболевания и направить врача в то ложное русло врачевания, когда лечение может оказаться страшнее болезни. Из всего этого складывается повседневная работа лечащего врача. И эта работа превращается в настоящее врачебное искусство при наличии у врача знаний и практических умений, включающих умение выстраивать доверительное общение с пациентом. Кроме того, врач должен обладать способностью обобщения и анализа имеющейся медицинской информации о пациенте, а также способностью на их основе принимать эффективные решения в процессе лечения.

Обеспечение безопасности пациента

Проблема безопасности пациента неразрывно связана с обеспечением высокого уровня качества лечения. Для этого необходимо следующее:

Обеспечение безопасности пациента связано с целым комплексом серьезных вопросов, которые решаются на разных уровнях социума, но имеют практически одинаковую значимость для больного. Многофакторность влияния на безопасность пациента является отличительной чертой оказания медицинской помощи. Продуманная государственная политика в области охраны здоровья, которая включает обеспечение безопасности пациента, не является гарантией этой безопасности, если, например, средний медицинский персонал не будет тщательно соблюдать правила обработки рук и работы в перчатках при выполнении разного рода процедур. Следует подчеркнуть, что так называемый «человеческий фактор» играет большую роль в обеспечении безопасности пациента и именно с ним нередко связаны роковые стечения обстоятельств, приводящие к врачебным ошибкам.

Врачебные ошибки

Как известно, медицина не является абсолютно точной наукой. Хрестоматийные описания заболеваний и стандартных диагностических процедур, изложенные в утвержденных методических руководствах, учебниках и пособиях, отражают наиболее типичные варианты клинических проявлений. Описываемая в медицинской литературе типичная для конкретных заболеваний симптоматика основана на многолетних (и даже многовековых) наблюдениях развития, лечения и разрешения болезни. При этом чаще всего рассматриваются тяжелые случаи течения.

В настоящее время государственная политика в области профилактики заболеваний отличается планомерной реализацией программ диспансеризации. Современные финансовые условия оплаты труда и требования работодателей не предполагают отсутствие здоровья у работника. Кроме того, в обществе меняется культура отношения к здоровью: сегодня модно и выгодно быть здоровым.

Следует отметить, что формируется устойчивая тенденция обращения пациента за врачебной помощью на ранней стадии болезни. В связи с этим клиническая картина заболевания во всей ее возможной полноте не всегда доступна лечащему врачу. А неоднозначность результатов диагностических исследований на ранних стадиях объясняются тем, что клинические проявления многих заболеваний достаточно схожи.

Неоспорим тот факт, что процесс диагностики значительно усложняется при наличии сопутствующих заболеваний. Усугубляется этот процесс возрастным фактором: у большинства пожилых пациентов с годами развиваются атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, присутствуют хронические заболевания пищеварительной системы. Таким образом, уже на этапе диагностики могут возникать определенные сложности, которые провоцируют появление врачебных ошибок.

Диагностика и лечение - два неразрывно связанных процесса. С древних времен известно актуальное для врачей латинское выражение «Qui bene diagnosсit - bene curat», что означает: «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит». И врачебная практика показывает, что лечебно-тактические ошибки, как правило, являются следствием диагностических просчетов.

Врачебные ошибки нередко связаны не с личностью лечащего врача и с уровнем его квалификации, а, например, с недостаточной достоверностью полученных результатов инструментальных и лабораторных методов диагностики. Следует отметить, что это возможно и при использовании самой современной аппаратуры и новейшего инструментария.

К сожалению, в настоящее время не все медицинские учреждения оснащены современным оборудованием и лекарственными препаратами. И это, безусловно, влияет на качество диагностики и лечения. Так, например, опухоль внутренних органов можно выявить на ранней стадии, используя такие современные методы диагностики, как ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Совершенно очевидно, что для диагностики многих заболеваний обычно недостаточно традиционных рентгенологических исследований и анализов. И именно по этой причине допускаются врачебные ошибки. Для устранения данной причины необходимо такое финансовое обеспечение лечебных учреждений, которое позволит создать в них современные диагностические базы, доступные для врачей и обращающихся к ним пациентов.

Причиной врачебных ошибок являются не только указанные факторы объективного характера, но и субъективные факторы, связанные непосредственно с личностью врача. Следует еще раз подчеркнуть, что процесс успешного лечения начинается на этапе диагностики. Иногда серьезные диагностические просчеты (с вытекающими из них тяжелыми последствиями) связаны с невнимательным физикальным обследованием больного и пренебрежением доступными информативными методами исследования. Однако даже для самого опытного врача недопустима чрезмерная самоуверенность в своих действиях. Лечебный процесс не допускает халатности, небрежности и поспешности. Например, при невнимательном осмотре больного врач не обнаружил показаний для его госпитализации, а у больного в процессе внестационарного лечения развились настолько серьезные осложнения, что потребовалось экстренное хирургическое вмешательство. Подобные случаи связаны с ненадлежащим исполнением врачом своих профессиональных обязанностей и являются веским основанием для судебного разбирательства.

В то же время в практической медицине нередко встречаются случаи, когда предварительный диагноз изначально поставлен правильно, больной госпитализирован, обследован и избрана оптимальная лечебная тактика. Однако неожиданно в процессе лечения в стационаре врач сталкивается с совершенно непрогнозируемым течением патологического процесса, с непредсказуемыми реакциями организма больного, с неожиданно резким обострением сопутствующих заболеваний. Все это, бесспорно, настолько влияет на клиническую картину основного заболевания, что от врача требуется высочайший уровень профессионального мастерства, чтобы в более сложных условиях продолжить лечебный процесс, не совершая врачебных ошибок.

Опытный врач при малейших сомнениях не только назначит проведение дополнительных (или повторных) обследований, но и всегда обратится за советом/конкретной помощью к своим коллегам. Коллегиальные решения в лечебном деле очень часто предотвращают врачебные ошибки, которые могли бы привести к трагическим последствиям.

Неоспорим тот факт, что экстренные ситуации требуют от врача принятия незамедлительных решений и срочных действий. В подобных случаях фактор времени приобретает особую значимость. Иногда в распоряжении врача остаются считанные минуты (и даже секунды), поэтому у него нет возможности тщательно обдумать все действия, проанализировать риски, посоветоваться с коллегами и принять оптимальное решение. Большая часть врачебных ошибок совершается именно при оказании экстренной медицинской помощи. И причины этого очевидны. Следует подчеркнуть, что степень влияния личностных качеств врача на благоприятное разрешение ситуации увеличивается по мере возрастания ургентности и сложности оказываемой медицинской помощи. В подобных ситуациях необходимы следующие личностные качества врача: профессионализм, заключающийся в единстве медицинских знаний, умений и навыков; способность прогнозировать риски и предотвращать условия их появления; спокойствие и выдержка; сосредоточенность и отстраненность от любого рода отвлекающего фона.

Таким образом, на врачебные ошибки влияют факторы субъективного и объективного характера. Эти ошибки всегда связаны с неправильными действиями или бездействием врача при выполнении профессиональных обязанностей в процессе проведения диагностики и лечения. Следует отметить, что врачи не застрахованы от ошибок и при проведении профилактических мероприятий, например вакцинации.

Ни один врач не может умышленно причинить вред здоровью пациента. В фокусе профессиональной деятельности врача сложнейший объект - человеческий организм, функционирование которого не всегда поддается стандартизации. И это ставит перед врачами сложные задачи, требующие разработки нетипичных решений. Именно поэтому даже самому опытному и высококвалифицированному специалисту-медику не удается на протяжении своей врачебной деятельности избежать ошибок. С этим фактом сталкивается вся мировая медицина. Например, в такой экономически развитой стране, как США, из-за врачебных ошибок ежегодно умирают от 90 до 100 тыс. пациентов.

Врач, как и любой человек, может ошибаться, в том числе и в результате усталости или плохого самочувствия. Только последствия врачебных ошибок могут оцениваться по весьма трагической шкале - степенью инвалидизации пациента. А в хирургии и реаниматологии, где особенно велики риски тяжелых осложнений и летального исхода, ценой врачебной ошибки может стать жизнь человека.

В зависимости от степени ущерба, нанесенного здоровью пациента, ошибка врача может быть расценена как случайность, проступок или как преступление. В отношении виновных лиц могут применяться меры дисциплинарной, административной и даже уголовной ответственности.

Следует отметить, что врачебная этика исключает обсуждение в присутствии больного любых спорных вопросов относительно его лечения. Совершенно недопустимы разбор ошибок и выяснение отношений по этому поводу между врачами, между врачом и медицинской сестрой в присутствии пациента или его родственников. Кроме того, также недопустимы высказывания, содержащие отрицательные оценочные мнения о качестве работы врачей, ранее оказавших медицинскую помощь. Подобного рода критика относительно коллег наносит пациенту и его родственникам дополнительную психологическую травму, нередко вводит их в заблуждение и служит поводом для подачи исковых заявлений. К сожалению, нарушая врачебную этику, осуждающие своего коллегу врачи чаще всего не имеют информации о клинической картине в момент оказания помощи и о методах обследования, которыми располагал их коллега.

Необходимо обратить внимание на то, что в условиях развивающегося рынка медицинских услуг, наличия конкуренции и разработки стратегий привлечения пациентов существует тенденция предоставления пациенту исключительно позитивной информации. При этом, к сожалению, в рекламных кампаниях задействованы не только административный ресурс, но и лечащие врачи. Обещаемый врачом оптимистический прогноз, сокрытие от больного информации о возможном появлении осложнений и потребности в последующей длительной реабилитации, бесспорно, могут способствовать привлечению пациентов. Однако при совершении врачебных ошибок все эти непрофессиональные поступки многократно усиливают неудовлетворенность больных результатами лечения и становятся поводом для их обращения в суд.

Пути предотвращения врачебных ошибок

В целях предотвращения врачебных ошибок врачам прежде всего необходимо вырабатывать диалектическое клиническое мышление. Процесс его формирования базируется на фундаментальных знаниях при наличии одного обязательного условия - постоянной работы непосредственно с пациентами. Предотвращению врачебных ошибок способствуют исключительно коллегиальные формы решения серьезных задач. К этим формам относят:

К сожалению, невозможно полностью исключить врачебные ошибки, но возможно значительно их сократить. И в первую очередь - за счет повышения уровня подготовки медицинских специалистов, их морально-этического воспитания, а также за счет улучшения качества медицинского оборудования, инструментов и материалов.

Анализ врачебных ошибок

Ретроспективный анализ собственной лечебной практики и практики коллег является обязательным условием сокращения врачебных ошибок. Этот анализ не должен ограничиваться годовыми отчетами или клинико-анатомическими конференциями. Его необходимо осуществлять постоянно и при обязательном участии квалифицированных специалистов. В хирургии, например, анализ допущенных ошибок принято проводить на ежедневных утренних врачебных конференциях.

Важнейшей целью анализа врачебной ошибки является определение ее причины и путей предупреждения. Основным условием данного анализа должно стать соблюдение врачебной этики. Атмосфера взаимоуважения не позволит допустить унижения профессионального и человеческого достоинства врача, совершившего ошибку. А он, в свою очередь, с уважением должен принять замечания и советы коллег, невзирая на собственное несогласие с их мнениями.

Повышение врачебной квалификации

Повышение профессиональной квалификации врачей является реальным путем сокращения количества врачебных ошибок. Медицинская наука связана с развитием фундаментальных и прикладных наук, достижения которых постоянно внедряются в медицину и совершенствуют процессы диагностики и лечения. Повышению квалификации способствуют стажировки в ведущих клиниках и тех специализированных научных центрах, где можно освоить новейшие достижения в практической работе.

Кроме того, каждодневная врачебная деятельность должна быть неразрывно связана с получением знаний. Пути приобретения знаний врачами могут быть различны:

Интернет оказывает врачу неоценимую помощь в оперативном получении современной медицинской информации по широкому кругу вопросов. Однако стремительная коммерциализация медицинских и псевдомедицинских услуг перегрузила все информационные поля (включая Интернет) материалами, содержащими некорректные и даже опасные заключения и рекомендации по лечению различных заболеваний. Поэтому для предотвращения врачебных ошибок необходимо пользоваться материалами официальных сайтов серьезных медицинских учреждений, признанных профессиональных ассоциаций и сообществ.

Интернет позволяет врачу раздвинуть временные и пространственные рамки, предоставляя огромные возможности в получении новейших разработок в области медицинской теории и практики. Для практикующего врача очень важно иметь доступ к информации о врачебных конференциях, о содержании специализированных журналов и справочников. Кроме того, возможность осуществления оперативных контактов с коллегами по прямым интернет-каналам связи и возможность проведения онлайн-консультаций, конференций, консилиумов открывают перспективные пути профессионального взаимодействия в медицинском сообществе.

В рамках внедряемой системы непрерывного медицинского образования каждый врач не только имеет право, но и обязан постоянно совершенствовать свои знания, умения и навыки. Эта форма повышения квалификации врачей отличается непрерывностью получения знаний, использованием дистанционных, электронных, симуляционных технологий. Кроме того, образовательный процесс персонализируется: врач имеет возможность самостоятельно выбрать образовательную траекторию и составить индивидуальный план обучения, а затем - отчет для аккредитации.

Повышением квалификации врача являются также его участие в проведении научных исследований, написание статей, докладов, презентаций, методических руководств, монографий, диссертационных работ по его специальности, а также участие в российских и зарубежных научных конференциях, съездах, конгрессах.

Официальные рекомендации и индивидуальный подход к пациенту

Оптимальный выбор методов диагностики и лечения является залогом эффективности практической медицины и ее рентабельности. Именно в этих целях профессиональными медицинскими (некоммерческими) и правительственными организациями разработаны официальные стандарты и клинические рекомендации (протоколы обследования и лечения больных). Данные документы создаются и корректируются на основе принципов доказательной медицины и интегрированных требований к качеству оказания медицинской помощи.

Стандартизация оказания медицинской помощи имеет большое значение для организации практической деятельности врача, которое заключается в следующем:

В то же самое время для врачебного сообщества весьма актуален вопрос о сбалансированном подходе к стандартизации и индивидуализации лечения пациентов. Стандарт медицинской помощи - это нормативно-правовой акт, в котором представлен «усредненный» случай оказания медицинской помощи при конкретном заболевании. Кроме того, в нем также определены средний объем медицинской помощи, оказываемой в данном случае, и средние сроки лечения. Однако в реальной жизни к врачу обращается не «усредненный» пациент с «усредненной» симптоматикой. Поэтому в каждом отдельном случае лечение должно осуществляться на базе имеющегося стандарта, но при гибком индивидуальном подходе к конкретному пациенту.

Опытный врач, правильно понимая назначение стандартов медицинской помощи и применение их на практике, никогда не согласится с мнением, что стандартизация в здравоохранении примитивизирует деятельность врача, лишая его возможности самостоятельно, творчески мыслить и превращая в медицинского технолога. Квалифицированный практикующий врач знает, что «превышение» усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи, вполне допустимо при наличии у пациента индивидуальных особенностей течения заболевания. Кроме того, он может назначить не включенное в стандарт дополнительное диагностическое обследование, если на то имеются определенные показания или это необходимо по результатам лабораторных и инструментальных исследований. В то же время опытный врач, хорошо знающий стандарты медицинской помощи и учитывающий индивидуальные особенности пациента, никогда не назначит при развитии у него конкурирующего, фонового или сопутствующего заболевания дублирующих друг друга медицинских услуг.

В современном обществе с каждым годом возрастают требования к качеству оказания медицинских услуг, которые заключаются в обеспечении наилучших результатов лечения и максимальном снижении рисков. Именно поэтому наряду со стандартами медицинской помощи разрабатываются официальные клинические рекомендации, протоколы обследования и лечения больных.

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ представляют собой согласованное мнение ведущих специалистов в конкретных областях медицины. Каждый практикующий врач обязан знать содержание клинических рекомендаций, которые относятся к его специальности. В клинических рекомендациях представлены подходы к диагностике и выбору тактики лечения при различных заболеваниях, а также при патологических состояниях. В клинических рекомендациях содержатся критерии качества медицинской помощи при конкретном заболевании. Они представляют собой совокупность обязательных требований, неукоснительное исполнение которых прямо и достоверно влияет на исход заболевания. На основе клинических рекомендаций в лечебных учреждениях создаются отдельные (внутренние) стандарты, содержащие алгоритмы оказания медицинской помощи в конкретных случаях.

К сожалению, не все лечебные учреждения располагают одинаковой материально-технической базой и имеют возможность выполнения положений стандартов и клинических рекомендаций в полном объеме. И это еще раз подчеркивает особую значимость в лечебном деле уровня профессиональной подготовки врача и его опыта практической работы с пациентами.

Конфликт интересов и роль врача при его разрешении

Во врачебной деятельности многогранностью и сложностью отличается не только ее главная - собственно медицинская составляющая, которая связана с излечением больного. В ней присутствуют еще и организационно-правовая, финансовая и этическая составляющие. И по всем этим направлениям могут возникать конфликтные ситуации. Обычно это происходит в тех случаях, когда интересы больного и/или его родственников противоречат интересам врача, лечебных учреждений или страховых компаний. При появлении конфликта интересов, даже не связанного с претензиями к лечащему врачу, его имя и подпись в оформленных им медицинских документах так или иначе задействованы в процессе рассмотрения конфликта. И это совершенно незаслуженно может отрицательно повлиять на его профессиональную репутацию.

Опыт врачебной деятельности убедительно показывает, что единственно достойным и, как правило, плодотворным путем предотвращения и разрешения различного рода конфликтов, которые могут касаться врача, является наличие психологического контакта с пациентом и его родственниками. Установление психологически комфортных, доверительных отношений с пациентом представляет собой иногда сложный и длительный процесс. Работа врача над этим должна начинаться с первых эпизодов взаимодействия с пациентом. Этическая составляющая профессионального общения настолько важна, что благодаря ей в конфликтных ситуациях можно избежать судебных разбирательств.

Ни занятость собственно лечебным процессом, ни большой объем медицинской документации, которую необходимо анализировать и оформлять лечащему врачу, не являются оправданием отсутствия времени для бесед с пациентами. Уважительный тон общения с пациентами и их родственниками, внимательное отношение не только к физическому, но и к психологическому состоянию больного, создание атмосферы доверия и открытости - все это помогает лечащему врачу в процессе выбора оптимальной тактики лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента. Кроме того, при наличии психологического контакта между врачом и пациентом практически любые разногласия можно разрешить путем договоренностей, минимизируя присутствие отрицательных эмоций. Следует подчеркнуть, что сложные этические проблемы часто помогают разрешить советы опытных коллег, которыми не следует пренебрегать. Разрешать разногласия через суд необходимо только в крайнем случае.

Финансовые аспекты оказания медицинской помощи

Финансовые вопросы при оказании медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) и в системе предоставления платных медицинских услуг значительно отличаются друг от друга.

Лечебные учреждения, оказывающие медицинскую помощь по полисам ОМС, нередко не располагают достаточными объемами финансирования, что сказывается на уровне оснащенности больниц и поликлиник современным оборудованием и лекарственными препаратами. В таких учреждениях больные не могут получить всю необходимую помощь и вынуждены для ускорения процесса диагностики и эффективного лечения производить недостающие обследования в платных медицинских центрах, а также покупать отсутствующие в больнице лекарства. И это создает сложности не только пациентам, но и лечащим врачам.

Другая проблема отдельных лечебных учреждений, работающих с полисами ОМС, заключается в стремлении к экономии при лечении больных, что проявляется в отказе от дорогостоящих назначений. При этом, безусловно, существует опасность, что врач может отказаться от необходимых пациенту мероприятий. Все это относится к непростым ситуациям врачебной практики, когда в противоречия вступают честное выполнение профессионального долга, финансовые и организационные ограничения, а также общепринятые понятия гуманности. И нередко врач и пациент оценивают эти противоречия по-разному. Например, больному и его родственникам представляется целесообразным выполнение тех или иных диагностических мероприятий. Однако врач не обязан проводить необоснованные обследования по просьбе или требованию больного и его представителей. И это никак не сопряжено с вопросами экономии, хотя именно в этом его могут обвинять. В таких случаях лечащий врач может отстоять свою позицию только в доброжелательной беседе, с приведением аргументированных доказательств бесполезности проведения требуемых обследований и, возможно, даже их опасности для здоровья пациента. Подобные беседы могут быть длительными и неоднократными. Однако только таким путем можно предотвратить возникновение конфликта интересов.

Особенной остротой отличаются перечисленные выше противоречия, когда родственники тяжелобольного пациента настаивают на проведении лечения, которое, по мнению врача, заранее обречено на неудачу. Например, их больной родственник неоперабелен, т.е. требуемое ими хирургическое вмешательство совершенно неприемлемо для него. Принимая подобное решение, врач, бесспорно, руководствуется не вопросами экономии финансовых ресурсов клиники, своего времени и сил. Однако в момент борьбы за жизнь ближнего на пике эмоционального состояния родственникам трудно понять гуманность и неравнодушие позиции врача. То же самое касается и бесполезности реанимационных мероприятий в таких, например, безнадежных случаях, как: терминальная стадия онкологического заболевания; нарастающая полиорганная недостаточность при полноценном лечении. В подобных ситуациях врачи, принимая столь трагические для родственников решения, на самом деле отказываются от мероприятий, продлевающих страдания больных. Это трудно объяснить родственникам пациента, но общение с ними даже в самых критических случаях входит в профессиональные обязанности лечащего врача и требует соблюдения соответствующих этических норм. Для предотвращения возможных конфликтных ситуаций в будущем врач должен сделать запись в истории болезни, указывающую на причину отказа от операции или реанимационных мероприятий.

В то же время в сложных клинических случаях следует помнить о возможной субъективности мнения врача относительно необоснованных («бесполезных») мероприятий и вмешательств. Для принятия оптимального решения и предотвращения возможных ошибок и последующих конфликтов сложные случаи обсуждаются коллегиально.

Отдельного внимания заслуживает так называемая «платная медицина». По сравнению с системой ОМС во многих медицинских учреждениях, оказывающих услуги на коммерческой основе, прослеживается совершенно иная тенденция. В них существует заинтересованность в предоставлении пациентам «избыточной» помощи. Так, если при лечении по полису ОМС врач не будет назначать требуемые пациентом или его родственниками необоснованные («бесполезные») диагностические мероприятия и выберет тактику лечения в соответствии с существующим стандартом, то во многих платных медучреждениях пациентам-клиентам пойдут навстречу. Однако по всем морально-этическим нормам врач в первую очередь должен учитывать потребности больного, а не финансовые интересы фирмы. При выборе тактики диагностики и лечения он должен делать обоснованные клинической картиной назначения и учитывать соотношения их стоимости и эффективности.

Таким образом, финансовые вопросы, возникающие в процессе лечения, отличаются особой спецификой и могут провоцировать конфликтные ситуации. В связи с этим необходимо в очередной раз подчеркнуть значимость личности врача в лечебном деле. Существует много деликатных ситуаций, когда наряду с собственно медицинским профессионализмом врачу необходимы навыки и умения коммуникативного и психологического характера, знание культурного кода и этических норм, порядочность и открытость, способность сопереживать. Все это крайне важно, например, при сообщении больному рекомендаций по использованию компрессионного трикотажа, различных бандажей, специальных приспособлений и другой медицинской техники, необходимой для реабилитации после лечения в стационаре. Это касается и дорогостоящих лекарственных препаратов. При доведении этой информации до пациента во время беседы с ним необходимо учитывать его состояние, возраст, наличие родственников, степень срочности. Эти беседы требуют от врача особой деликатности, так как связаны с вопросами платежеспособности, которые особенно актуальны для одиноких пожилых людей.

Экономические вопросы здравоохранения не должны отражаться на благополучии больного. Лечащий врач, представляя систему здравоохранения, является гарантом защиты прав своего пациента. При этом чрезвычайно важной составляющей оказания медицинской помощи является доверие пациента лечащему врачу.

Профессиональный риск

Профессиональная деятельность врача связана не только с рисками, связанными со здоровьем и жизнью пациентов. Сам врач подвергается рискам, оказывая помощь больным, например, с серьезными инфекционными заболеваниями или с психическими заболеваниями, сопровождающимися агрессией. Однако в силу врачебного долга врач обязан помогать больному даже при наличии профессионального риска.

Некоторые врачи боятся заразиться опасными заболеваниями, поэтому отказываются обслуживать ВИЧ-инфицированных и больных полирезистентным туберкулезом. Подобные опасения вполне обоснованы. Решение этой проблемы связано с созданием руководством медицинских учреждений безопасных условий труда. Для снижения подобного рода профессионального риска необходимо организовать обучение персонала, предоставлять средства индивидуальной защиты и обеспечивать контроль за соблюдением санитарно-эпидемиологических норм. Случаи инфицирования медицинского работника должны рассматриваться как профессиональные заболевания. Однако в силу врачебного долга врач обязан помогать больному даже при наличии профессионального риска.

Контроль за деятельностью врача

В медицинских вузах будущим врачам с I курса прививается чувство ответственности и разъясняются важнейшие аспекты самоконтроля в процессе лечения больных. Именно с этого уровня начинается вся система контроля в медицине. Общество доверяет врачам контролировать собственную работу в лечебных учреждениях. Врачи-специалисты традиционно отчитываются о своей практической работе перед коллегами и администрацией больницы. Обычно это происходит на ежедневной утренней конференции врачей. Кроме того, общение с коллегами в отделении, с заведующим отделением, совместные обходы больных также представляют собой особую форму внутреннего контроля. В большинстве больниц действуют лечебно-контрольные комиссии, которые рассматривают наиболее сложные клинические ситуации. Достаточно развернутый анализ своей работы врач предоставляет в годовом отчете, а также при подготовке к сертификационным и квалификационным экзаменам.

Дополнительные проверки деятельности врача осуществляются страховыми компаниями. Объектами их контроля являются объем, сроки и качество медицинской помощи.

Современный врач должен уметь работать в рамках существующих стандартов и клинических рекомендаций, ответственно подходить к назначению дорогостоящих методов обследования и лечения. Он должен быть готов к различным видам контроля и уметь обосновать причину госпитализации, ее длительность в тех случаях, когда больной находится в стационаре дольше, чем предусмотрено стандартами лечения.

В отдельных случаях консервативного лечения или перед плановым хирургическим вмешательством приглашается опытный специалист - независимый эксперт. Цель подобной формы контроля - поиск оптимального пути оказания медицинской помощи. При этом обычно анализируются и исключаются необоснованные дорогостоящие назначения. Подобный контроль может радикально изменить качество лечения и оптимизировать его стоимость.

Кроме того, осуществляется постоянный контроль уровня образования врачей и повышения их квалификации. Переход от сертификации специалистов к их аккредитации в рамках внедряемой Минздравом РФ системы непрерывного медицинского образования предполагает наличие постоянного объективного контроля и способствует развитию ответственного отношения врача к постоянному самообразованию и самоконтролю. Система непрерывного медицинского образования имеет информационную поддержку - «Портал непрерывного медицинского и фармацевтического образования», где врач может открыть личный кабинет. При этом контроль его образовательной активности будет осуществляться через Портал.

Контроль при аккредитации проводится по разным направлениям и в различных формах. При первичной специализированной аккредитации осуществляется оценка знаний в виде тестирования, клинической задачи, собеседования. А также осуществляется контроль практических навыков (симулятор, Объективный структурированный клинический экзамен). При повторной аккредитации добавляется оценка профессионального портфолио врача.

Традиционной формой контроля профессионального уровня врачей является аттестация для присвоения квалификационной категории. Для получения очередной категории врачу необходимо представить аттестационный отчет, утвержденный руководителем медучреждения, в котором он работает, а также пройти собеседование и тестирование. Наличие квалификационной категории не только подтверждает профессиональный уровень врача, но и влияет на его заработную плату.

Повышение квалификации и уровень образования врачей, подтвержденные официальными документами (дипломами, сертификатами, аттестатами, свидетельствами), имеют большое значение для улучшения качества медицинской помощи. Кроме того, это влияет на рейтинг врача и медучреждения. В современных условиях оказания медицинских услуг пациент имеет право на выбор лечащего врача (при его согласии), а также на выбор медучреждения для обследования и лечения. И этот выбор осуществляется, бесспорно, с учетом рейтинга лечебного учреждения и работающих в нем врачей. Подобный выбор является демонстрацией доверительного отношения пациента к предстоящему взаимодействию с врачом/врачами, что позитивно влияет на процесс лечения и способствует предотвращению/успешному разрешению конфликтных ситуаций.

* * *

Для врача в процессе оказания медицинской помощи всегда актуален вопрос «Как правильно общаться с больными и его родственниками?» Ответы на этот и другие сложные вопросы профессиональной коммуникации можно найти в работах по медицинской деонтологии. Правила поведения врача связаны с сущностью его гуманной деятельности. В настоящее время во всех сферах нашей жизни уважительное отношение к личности конкретного человека стремительно поднимается на новый ментальный уровень, что отражается и в организационно-правовых документах. В связи с этим иногда врачам приходится пересматривать свои некоторые убеждения относительно общения с пациентами. Следует отметить, что происходящая в нашем обществе модернизация мышления, связанная с фокусированием на личности человека, в перспективе должна улучшить качество оказания медицинской помощи и снизить количество конфликтных ситуаций в лечебных заведениях, так как межличностное общение врача и пациента поднимется на более высокий уровень взаимоуважения.

Агеенко А.М., Садовой М.А., Шелякина О.В., Овтин М.А. Технология ускоренной реабилитации после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. 2017. Т. 23, № 4. С. 146-155.

Астер Дж. Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану: в 3 т. М., 2014. 624 с.

Баешко А.А. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии // Хирургия. 2001. № 4. С. 61-69.

Белкин А.А., Авдюнина И.А., Варако Н.А. и др. Реабилитация в интенсивной терапии. Клинические рекомендации ФАР. 2015. 54 с.

Белялов Ф.И. Прогнозирование и шкалы в кардиологии. М.: МЕДпресс-ин-форм, 2019. 2008 c.

Бояринцев В.В., Евсеев М.А. Метаболизм и нутритивная поддержка хирургического пациента. СПб., 2017. 260 с.

Брико Н.И., Божкова С.А., Брусина Е.Б., Жедаева М.В., Зубарева Н.А., Зуева Л.П. и др. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации. Н. Новгород: Ремедиум Приволжье, 2018. 72 с.

Буйлова Т.В., Цыкунов М.Б., Карева О.В., Кочетова Н.В. Реабилитация при эндопротезировании тазобедренного сустава в специализированном отделении стационара. Федеральные клинические рекомендации. М., 2014. С. 10-13.

Вельков В.В. Новые международные критерии инфаркта миокарда и высокочувствительные тропонины: новые возможности и новые проблемы // Клиническая лабораторная диагностика. 2014. Т. 59, № 1. С. 43-53.

Вельков В.В. Периоперационные инфаркты миокарда при некардиальной хирургии: диагностическое значение высокочувствительных тропонинов и на-трийуретических пептидов // Клинико-лабораторный консилиум. 2014. № 1 (48). C. 30-45.

Виноградов Р.А., Завражнов А.А., Зубарева Н.А., Скрыпник Д.А., Покровская Н.В. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургическом стационаре широкого профиля (по итогам проекта «Территория безопасности») // Флебология. 2012. № 2. С. 4-8.

Галустьян А.Л., Куликова Е.В., Маркин А.Г. Современные технологии кровосбережения в ортопедии // Вестник службы крови России. 2005. № 2. С. 35-38.

Горобец Е.С., Гаряев Р.В., Шин А.Р. Одноразовые инфузионные помпы сделали реальным широкое применение послеоперационной эпидуральной анальгезии (пятилетний опыт) // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2011. Т. V, № 3. С. 14-20.

Горохова С.Г., Ряженов В.В., Емченко И.В. Фармакоэкономическая оценка эффективности препаратов железа при коррекции анемии в ходе подготовки пациентов к обширным плановым оперативным вмешательствам // Клиническая фармакология и терапия. 2013. Т. 22, № 3. С. 47-52.

Гостищев В.К., Евсеев М.А. Нить плюс игла. Шовный материал в общехирургической практике. М., 2012. 186 с.

Дарвин В.В., Шестакова Г.Н., Лобанов Д.С., Краснов Е.А., Васильев В.В., Онищенко С.В. и др. Проект «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений»: опыт реализации в Сургутской окружной клинической больнице // Флебология. 2012. № 1. С. 10-13.

Евдокимов Е.А., Лихванцев В.В., Замятин М.Н., Лекманов А.У. Современная ингаляционная анестезия // Медицинский алфавит. Неотложная медицина. 2013. № 1. С. 5-14.

Евсеев М.А. Хирургический шов: эволюция нити и иглы // Хирургическая практика. 2012. № 4. С. 32-38.

Егиев В.Н. Волшебный мир сшивающих аппаратов. М., 1995, 173 с.

Заболотских И.Б., Горобец Е.С., Григорьев Е.В., Козлов И.А., Котовская Ю.А., Лебединский К.М. Периоперационное ведение пациентов пожилого и старческого возраста // Анестезиология и реаниматология. 2018. № 1. С. 5-20.

Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Григорьев Е.В., Григорьев С.В., Грицан А.И, Данилюк П.И. и др. Периоперационное ведение больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации // Анестезиология и реаниматология. 2013. № 6. С. 67-78.

Загреков В.И., Таранюк А.В., Максимов Г.А., Ежов И.Ю. Предоперационная стимуляция эритропоэза у больных с анемией // Общая реаниматология. 2010. № 2. С. 56-61.

Затевахин И.И., Кириенко А.И., Сажин А.В. Неотложная абдоминальная хирургия. М., 2018.

Затевахин И.И., Пасечник И.Н. Программа ускоренного выздоровления в хирургии (FAST TRACK) внедрена. Что дальше? // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2018. Т. 177, № 3. С. 70-75. DOI: 10.24884/0042-4625-2018177-3-70-75.

Затевахин И.И., Пасечник И.Н., Ачкасов С.И. и др. Клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке // Доктор.Ру. Анестезиология и реаниматология. 2016. № 12 (129). Ч. 1. С. 8-21.

Зузова А.П., Белькова Ю.А. Инфекции области хирургического вмешательства: общие подходы к антибиотикопрофилактике // Фарматека. 2007. № 4. С. 67-74.

Канорский С.Г. Антитромботическая терапия у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий: выбор, основанный на доказательствах эффективности и безопасности // Трудный пациент. 2014. № 7. С. 20-25.

Кириенко А.И., Золотухин И.А., Леонтьев С.Г., Андрияшкин А.В. Как проводят профилактику венозных тромбоэмболических осложнений в хирургических стационарах (по итогам проекта «Территория безопасности») // Флебология. 2011. № 4. С. 10-13.

Козлов И.А., Овезов А.М., Петровская Э.Л. Периоперационные повреждение миокарда и сердечная недостаточность в некардиальной хирургии (обзор). Часть 1. Этиопатогенез и прогнозирование периоперационных кар-диальных осложнений. Обзор // Общая реаниматология. 2019. Т. 15, № 2. С. 53-78. DOI: 10.15360/1813-9779-2019-2-53-78.

Корниенко А.Н., Добрушина О.Р., Зинина Е.П. Профилактика кардиальных осложнений внесердечных операций // Общая реаниматология. 2011. Т. 7, № 5. С. 57-65. DOI: oгg/10.15360/1813-9779-2011-5-57.

Костюченко А.Л., Канючевский А.В. Современные возможности парентерального питания // Вестник интенсивной терапии. 1998. № 3. С. 34-38.

Кубышкин В.А. Чжао А.В., Вишневский В.А. Атлас операций при злокачественных опухолях печени и билиопанкреатодуоденальной зоны. М., 2017. 160 с.

Кузнецов Н.А. Современные технологии лечения острой кровопотери // Consilium Medicum. 2003. № 6. С. 347-357.

Лечебная физическая культура: справочник / под ред. В.А. Епифанова. М., 2002.

Лихванцев В.В., Басов В.Е., Большедворов Р.В., Сунгуров В.А. Ингаляционная анестезия - взгляд на проблему // Анестезиология и реаниматология. 2010. № 3. С. 57-59.

Лобастов К.В., Баринов В.Е., Бояринцев В.В., Лаберко Л.А., Родоман Г.В. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в группе высокого риска (неортопедический хирургический профиль). М.: Триумф, 2016. 312 с.

Лозенко С.П., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р., Скобелев Е.И. Оптимизация уровня седации у травматологических больных, оперированных в условиях регионарной анестезии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2012. Т. VI, № 1. С. 21-27.

Манграм А., Хоран Т., Пирсон М. Профилактика инфекций в области хирургического вмешательства (руководство HICPAC) // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2003. Т. 5, № 1. С. 74-101.

Марцевич С.Ю., Навасардян А.Р., Кутишенко Н.П. и др. Оценка динамики назначения антитромботических препаратов у пациентов с фибрилляцией предсердий по данным регистра ПРОФИЛЬ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2015. № 1. С. 35-40.

Овечкин А.М. Послеоперационная боль: состояние проблемы и современные тенденции послеоперационного обезболивания // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2015. Т. IX, № 2. С. 29-39.

Овечкин А.М. Хирургический стресс-ответ, его патофизиологическая значимость и способы модуляции // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2008. № 2. С. 49-62.

Оганов Р.Г., Денисов И.Н., Симаненков В.Т. и др. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017. Т. 16. № 6. С. 5-56. URL: http://dx.doi.oгg/10.15829/1728-8800-2017-6-5-56.

Оганов Р.Г., Симаненков В.И., Бакулин И.Г., Бакулина Н.В., Барбараш О.Л., Бойцов С.А. и др. Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019. Т. 18, № 1. С. 5-66. URL: https://doi.org/10.15829/1728-8800-2019-1-5-66.

Пасечник И.Н. Программа ускоренного выздоровления после хирургических вмешательств: мультидисциплинарный подход и организационные проблемы // Заместитель главного врача. 2016. № 4. С. 20-27.

Пасечник И.Н., Бернс С.А., Голикова А.А., Талызин П.А., Курганов Р.Р., Зверев К.В., Мясников А.Л. Гематома гортаноглотки - редкий случай осложнения антикоагулянтной терапии // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2016. № 1. С. 84-87.

Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р., Борисов А.Ю. Основы нутритивной поддержки больных в критических состояниях. М.: Колизей, 2012. 160 с.

Пасечник И.Н., Назаренко А.Г., Губайдуллин Р.Р., Скобелев Е.И., Борисов А.Ю. Современные подходы к ускоренному восстановлению пациентов после хирургических вмешательств // Доктор.ру. Анестезиология и реаниматология. Медицинская реабилитация. 2015. № 15 (116)-№ 16 (117). С. 10-17.

Пасечник И.Н., Хрыков Г. Н., Халиков А. Д., Сальников П. С., Митягин Г.И. Программа ускоренного выздоровления: роль хирурга и анестезиолога-реаниматолога - автономность или командный подход? // Доктор.Ру. 2016. № 12 (129). Ч. II. С. 54-59.

Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Клинические рекомендации. Федерация анестезиологов и реаниматологов, 2018. 44 с.

Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов. Клинические рекомендации ФАР. 2018. 63 с.

Программа СКАТ (Стратегия контроля антимикробной терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации / под ред. С.В. Яковлева, Н.И. Брико, С.В. Сидоренко, Д.Н. Проценко. М.: Перо, 2018. 156 с.

Пучков К.В., Иванов В.В. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций. М., 2010. 176 с.

Ревишвили А.Ш., Шляхто Е.В., Замятин М.Н. Особенности оказания экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам, получающим прямые антикоагулянты: согласительный документ междисциплинарной группы экспертов // Вестник аритмологии. 2018. № 92. С. 59-72.

Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. 2015. № 4. С. 3-52.

Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 1997. 576 с.

Рябов Г.А., Пасечник И.Н., Азизов Ю.М. Роль фибринопептида А и D-димера в диагностике нарушений системы гемостаза // Анестезиология и реаниматология. 2003. № 1. С. 69-74.

Савельев В.С., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Золотухин И.А., Леонтьев С.Г., Андрияшкин А.В. Итоги проекта «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений» // Флебология. 2011. № 4. С. 4-9.

Сафина М.Р., Кондратенко Г.Г., Федоров И.В. Применение токов высокой частоты в гинекологии и абдоминальной хирургии // Endosurgical.ru. 2003. № 7.

Селиверстов Е., Балашов А., Лебедев И., Ан Е., Солдатский Е. Случай фрагментации световода в большой подкожной вене после эндовенозной лазерной облитерации // Флебология. 2014. Т. 8, № 4. С. 55-58.

Сизоненко Н.А., Суров Д.А., Соловьев И.А., Демко А.Е., Осипов А.В., Габриелян М.А. и др. Эволюция концепции ускоренного восстановления после операции: от истоков учения о стрессе до использования в неотложной хирургии (обзор литературы) // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018. № 11. С. 71-79. DOI: org/10.17116/hirurgia201811171.

Смешной И.А., Пасечник И.Н., Скобелев Е.И., Тимашков Д.А., Онегин М.А., Никифоров Ю.В. и др. Оптимизация инфузионной терапии в плановой абдоминальной хирургии // Общая реаниматология. 2018. Т. 14, № 5. С. 4-15. URL: https://doi.org/10.15360/1813-9779-2018-5-4-15.

Смешной И.А., Пасечник И.Н., Тимашков Д.А., Онегин М.А., Чепарнов А.В. Влияние предоперационной пероральной углеводной нагрузки на периопераци-онный период (пилотное исследование) // Consilium Medicum. 2019. Т. 21, № 8. С. 88-92. DOI: 10.26442/20751753.2019.8.190466.

Солодкий В.А., Чхиквадзе В.Д., Станоевич У.С и др. Аппаратный анастомоз в хирургии рака желудка // Хирургия. 2018. № 4. С. 63-68.

Сулимов В.А., Напалков Д.А., Соколова А.А. Сравнительная эффективность и безопасность новых пероральных антикоагулянтов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013. № 4. С. 433-438.

Сумин А.Н., Белялов Ф.И. Предоперационная подготовка // Клинические рекомендации по кардиологии. 8-е изд. / под ред. Ф.И. Белялова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 288 с.

Управление нейромышечным блоком в анестезиологии // Клинические рекомендации ФАР / под ред. Е.С. Горобца, В.М. Мизикова, Э.М. Николаенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 64 c.

Федоров И.В. Практическое использование энергии и осложнения ее применения в хирургии // Поволжский онкологический вестник. 2013. № 7. С. 56-65.

Ферранте Ф.М., Вейд Бонкор Т.Р. Послеоперационная боль. М.: Медицина, 1998. 640 с.

Хапий И.Х., Лопатин А.Ф., Филлиповская Ж.С. и др. Кровосберегающие технологии в периоперационном периоде и при кровотечениях нехирургического генеза // Тольяттинский медицинский консилиум. 2011. № 3-4. С. 169-174.

Хирургические инфекции кожи и мягких тканей // Российские национальные рекомендации. 2-е изд., перераб. и доп. М., 2015. 109 с.

Ховасова Н.О. Оптимизация лечения коморбидных состояний терапевтического профиля у хирургических больных: дис. …​ канд. мед. наук. М., 2012. 116 с.

Шайдаков Е.В., Илюхин Е.А., Петухов А.В., Григорян А.Г., Росуховский Д.А., Шайдаков Е.В. и др. Радиочастотная облитерация ClosureFAST и эндовазальная лазерная облитерация 1470 нм: многоцентровое проспективное нерандомизированное исследование // Флебология. 2012. Т. 6, № 3. С. 20-27.

Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Сушков О.И., Запольский А.Г. Непосредственные результаты правосторонних гемиколэктомий, выполненных по поводу рака правой половины ободочной кишки различными лапароскопическими методами // Эндоскопическая хирургия. 2014. № 5. С. 3-7.

Явелов И.С. Пероральные антикоагулянты прямого действия в лечении венозных тромбоэмболических осложнений: место апиксабана // Трудный пациент. 2015. № 10-11. С. 18-23.

Abdelsamie M., Abd El Shahid M. Evaluation of a new technique for abdominal wall closure in midline laparotomies // Int. Surg. J. 2018. Vol. 5, N 8. P. 2701-2707.

Agnelli G., Buller H.R., Cohen A. et al. Opal apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism // N. Engl. J. Med. 2013a. Vol. 368. P. 799-808.

Agnelli G., Buller H.R., Cohen A. et al. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism // N. Engl. J. Med. 2013b. Vol. 368. P. 699-708.

Akinrinmade J.F., Olatunji-Akioye A.O. Histopathological effects of ischemia - reperfusion on intestinal anastomotic wound healing in dogs // Int. J. Morphol. 2007. Vol. 25, N 4. P. 805-810.

Alaedeen D., Madan A., Ro C.Y., Khan K.A., Martinez J.M.T.D. Intraoperative endoscopy and leaks after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass // Am. Surg. 2009. Vol. 75. P. 485-488.

Alimi Y.S., Barthelemy P., Juhan C. Venous pump of the calf: a study of venous and muscular pressures // J. Vasc. Surg. 1994. Vol. 20. P. 728-735.

Allen D.B., Maguire J.J., Mahdavian M. et al. Wound hypoxia and acidosis limit neutrophil bacterial killing mechanisms // Arch. Surg. 1997. Vol. 132, N 9. P. 991-996.

Altemeier W. Manual on Control of Infection in Surgical Patients. Philadelphia, 1984.235 p.

American Joint Replacement Registry 2018 Annual Report. ISSN 2375-9119.

Anderin C., Gustafsson U.O., Heijbel N., Thorell A. Weight loss before bariatric surgery and postoperative complications: data from the Scandinavian Obesity Registry (SOReg) // Ann. Surg. 2015. Vol. 261. P. 909-913. URL: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000839.

Andersen L.O., Husted H., Otte K.S., Kristensen B.B., Kehlet H. A compression bandage prolongs duration of local infiltration analgesia in total knee arthroplasty // Acta Orthop. 2008. Vol. 79, N 6. P. 800-805. DOI: 10.1080/17453670810016894.

Apfel C.C., Kranke P., Eberhart L.H. et al. Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting // Br. J. Anaesth. 2002. Vol. 88. P. 234-240.

Aragona E., Mereghetti G., Ferrari A. From Tissue Repair to Tissue Regeneration. Wound Healing - Current Perspectives. 2019. DOI: 10.5772/intechopen.812912019.

Arends J., Bachmann P., Baracos V., Barthelemy N. et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients // Clin. Nutr. 2017. Vol. 36, N 1. P. 11-48. DOI: 10.1016/j.clnu.2016.07.015.

Armstrong E.J., Graham L.A., Waldo S.W., Valle J.A., Maddox T.M., Hawn M.T. Incomplete revascularization is associated with an increased risk for major adverse cardiovascular events among patients undergoing noncardiac surgery // J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2017. Vol. 10. P. 329-338. DOI: org/10.1016/j.jcin.2016.11.001.

Arnoldi C.C. Venous pressure in the leg of healthy human subjects at rest and during muscular exercise in the nearly erect position // Acta Chir. Scand. 1965. Vol. 130. P. 570-583.

Avni T., Bieber A., Grossman A., Green H. et al. The safety of intravenous iron preparations: systematic review and meta-analysis // Mayo Clin. Proc. 2015. Vol. 90, N 1. P. 12-23. DOI: 10.1016/j.mayocp.2014.10.007.

Awad S., Varadhan K.K., Ljungqvist O., Lobo D.N. A meta-analysis of randomised controlled trials on preoperative oral carbohydrate treatment in elective surgery // Clin. Nutr. 2013. Vol. 32. P. 34-44.

Azoulay E., Vincent J.L., Angus D.C., Arabi Y.M., Brochard L. et al. Recovery after critical illness: putting the puzzle together-a consensus of 29 // Crit Care. 2017. Vol. 21, N 1. P. 296. DOI: 10.1186/s13054-017-1887-7.

Azoury S., Farrow N., Hu Q. Postoperative abdominal wound infection - epidemiology, risk factors, identification, and management // Chronic Wound Care Manag. Res. 2015. Vol. 2. P. 137-148.

Bade M.J., Stevens-Lapsley J.E. Restoration of physical function in patients following total knee arthroplasty: an update on rehabilitation practices // Curr. Opin. Rheumatol. 2012. Vol. 24, N 2. P. 208-214. DOI: 10.1097/BOR.0b013e32834ff26d.

Bager P., Dahlerup J.F. Randomised clinical trial: oral vs. intravenous iron after upper gastrointestinal haemorrhage - a placebo-controlled study // Aliment. Pharmacol. Ther. 2013. Vol. 39. P. 176-187. DOI: org/10.1111/apt.12556.

Bai Y., Deng H., Shantsila A., Lip G.Y. Rivaroxaban versus dabigatran or warfarin in real-world studies of stroke prevention in atrial fibrillation: systematic review and meta-analysis // Stroke. 2017. Vol. 48, N 4. P. 970-976.

Baker C.L., Dhamane A.D., Rajpura J. et al. Switching to another oral anticoagulant and drug discontinuation among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation treated with different direct oral anticoagulants // Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2019. Vol. 25. Article ID 1076029619870249. DOI: 10.1177/1076029619870249.

Bakker E.J., Ravensbergen N.J., Poldermans D. Perioperative cardiac evaluation, monitoring, and risk reduction strategies in noncardiac surgery patients // Curr. Opin. Crit. Care. 2011. Vol. 17. P. 409-415. DOI: 10.1097/MCC.0b013e328348d40f.

Banugo P., Amoako D. Prehabilitation // BJA Educ. 2017. Vol. 17, N 12. P. 401-405.

Barlow R., Price P., Reid T.D., Hunt S. et al. Prospective multicentre randomised controlled trial of early enteral nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal surgical resection // Clin. Nutr. 2011. Vol. 30, N 5. P. 560-566. DOI: 10.1016/j.clnu.2011.02.006.

Barreto S., Shukla P. Different types of pancreatico-enteric anastomosis // Transl. Gastroenterol. Hepatol. 2017. Vol. 2. P. 89.

Basse L., Jacobsen D.H., Billesbolle P. A clinical pathway to accelerated recovery after colonic resection // Ann. Surg. 2000. Vol. 232. P. 51-57.

Basse L., Raskov H.H., Hjort-Jakobsen D., Sonne E., Billesbolle P., Hendel H.W. et al. Accelerated postoperative recovery programme after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition // Br. J. Surg. 2002. Vol. 89. P. 446-453. URL; https://doi.org/10.104 6/j.0007-1323.2001.02044.x

Beattie W.S., Wijeysundera D.N., Chan M.T.V., Peyton P.J., Leslie K., Paech M.J. et al. Implication of major adverse postoperative events and myocardial injury on disability and survival: a planned subanalysis of the ENIGMA-II Trial // Anesth Analg. 2018. Vol. 127, N 5. P. 1118-1126. DOI: 10.1213/ANE.0000000000003310.

Beckman M.G., Hooper W.C., Critchley S.E., Ortel T.L. Venous thromboem-bolism: a public health concern // Am. J. Prev. Med. 2010. Vol. 38, N 4. Suppl. P. S495-s501.

Belda F.J., Aguilera L., Garcia de la Asuncion J. et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection: a randomized controlled trial // JAMA. 2005. Vol. 294, N 16. P. 2035-2042.

Benes J., Chytra I., Altmann P. et al. Intraoperative fluid optimization using stroke volume variation in high-risk surgical patients: results of prospective randomized study // Crit. Care. 2010. Vol. 14. P. 1-15.

Ben-Ishay O., Gertsenzon H., Mashiach T., Kluger Y., Chermesh I. Malnutrition in surgical wards: a plea for concern // Gastroenterol. Res. Pract. 2011. Vol. 2011. Article ID 840512. DOI: 10.1155/2011/840512.

Berrios-Torres S.I., Umscheid C.A., Bratzler D.W., Leas B. et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017 // JAMA Surg. 2017. Vol. 152, N 8. P. 784-791. DOI: 10.1001/jamasurg. 2017.0904.

Bever-Westendorf J., Gelbricht V., Forster K. et al. Peri-interventional management of novel oral anticoagulants in daily care: results from prospective Dresden NOAC registry // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 1888-1896.

Bickel A., Gurevits M., Vamos R., Ivry S., Eitan A. Perioperative hyperoxygenation and wound site infection following surgery for acute appendicitis: a randomized, prospective, controlled trial // Arch. Surg. 2011. Vol. 146, N 4. P. 464-470.

Bilku D.K., Dennison A.R., Hall T.C., Metcalfe M.S., Garcea G. Role of preoperative carbohydrate loading: a systematic review // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2014. Vol. 96. P. 15-22. DOI: 10.1308/003588414X13824511650614.

Bisbe E., Garcia-Erce J.A., Diez-Lobo A.I., Muñoz M. A multicentre comparative study on the efficacy of intravenous ferric carboxymaltose and iron sucrose for correcting preoperative anaemia in patients undergoing major elective surgery // Br. J. Anaesth. 2011. Vol. 107, N 3. P. 477-478. DOI: org/10.1093/bja/aer242.

Blanc B., Finch C.A., Hallberg L. et al. Nutritional anaemias. Report of a WHO scientific group // WHO Tech. Rep. Ser. 1968. Vol. 405. P. 1-40.

Blumberg N. Allogeneic transfusion and infection: economic and clinical implications // Semin. Hematol. 1997. Vol. 34, suppl. 2. P. 33-40.

Blumgart L.N., Kleespies A., Rentsch М. Blumgart anastomosis for pancrea-ticojejunostomy minimizes severe complications after pancreatic head resection // Br. J. Surg. 2009. Vol. 96, N 7. P. 741-750.

Boden I., Skinner E.H., Browning L, Reeve J. et al. Preoperative physiotherapy for the prevention of respiratory complications after upper abdominal surgery: pragmatic, double blinded, multicentre randomised controlled trial // BMJ. 2018. Vol. 360. Article ID j5916. DOI: 10.1136/bmj.j5916.

Boekel R.L.M. van, Warle M.C., Nielen R.G.C. et al. Relationship between postoperative pain and overall 30-day complications in a broad surgical population an observational study // Ann. Surg. 2019. Vol. 269. P. 856-865.

Booth H.P., Prevost A.T., Gulliford M.C. Impact of body mass index on prevalence of multimorbidity in primary care: cohort study // Fam. Pract. 2014. Vol. 31, N 1. P. 38-43. DOI: 10.1093/fampra/cmt061.

Botto F., Alonso-Coello P., Chan M.T., Villar J.C., Xavier D., Srinathan S. et al. Myocardial injury after noncardiac surgery: a large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes // Anesthesiology. 2014. Vol. 120, N 3. P. 564-578. DOI: 10.1097/ALN.0000000000000113.

Bowyer A., Jakobsson J., Ljungqvist O., Royse C. Scope and measurement of postoperative quality of recovery // Anaesthesia. 2014. Vol. 69, N 11. P. 1266-1278. DOI: 10.1111/anae.12730.

Bowyer A., Royse C. Postoperative recovery and outcomes - what are we measuring and for whom? // Anaesthesia. 2016. Vol. 71, suppl. 1. P. 72-77.

Brady M.C., Kinn S., Stuart P., Ness V. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications (review). The Cochrane Collaboration. John Wiley and Sons, 2010. 157 p.

Brand F.N., Dannenberg A.L., Abbott R.D., Kannel W.B. The epidemiology of varicose veins: the Framingham Study // Am. J. Prev. Med. 1988. Vol. 4. P. 96-101.

Brandstrup B., Svendsen P.E., Rasmussen M. et al. Which goal for fluid therapy during colorectal surgery is followed by the best outcome: near-maximal stroke volume or zero fluid balance? // Br. J. Anaesth. 2012. Vol. 109, N 2. P. 191-199.

Bratzler D.W., Houck P.M. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project // Clin. Infect. Dis. 2005. Vol. 189. P. 395-404. URL: https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2005.01.015.

Bratzler D.W., Dellinger E.P., Olsen, K.M. et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery // Am. J. Health Syst. Pharm. 2013. Vol. 70. P. 195-283.

Breuer G., Weiss D.R., Ringwald J. «New» direct oral anticoagulants in the perioperative setting // Curr. Opin. Anaesthesiol. 2014. Vol. 27. P. 409-419.

Breuer J.P., von Dossow V., von Heymann C., Griesbach M., von Schickfus M., Mackh E. et al. Preoperative oral carbohydrate administration to ASA III-IV patients undergoing elective cardiac surgery // Anesth. Analg. 2006. Vol. 103, N 5. P. 1099-1108.

Brophy J.M., Levesque L.E., Zhang B. The coronary risk of cyclo-oxygenase-2 inhibitors in patients with a previous myocardial infarction // Heart. 2007. Vol. 93. P. 189-194.

Bruintjes M.H., van Helden E.V., Braat A.E., Dahan A., Scheffer G.J., van Laarhoven C.J. et al. Deep neuromuscular block to optimize surgical space conditions during laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis // Br. J. Anaesth. 2017. Vol. 118, N 6. P. 834-842. DOI: 10.1093/bja/aex116.

Brunson M.E., Alexander J.W. Mechanisms of transfusion induced immuno-suppression // Transfusion. 1990. Vol. 30. P. 651-658.

Buchanan G.N., Malik A., Parvaiz A. et al. Laparoscopic resection for colorectal cancer // Br. J. Surg. 2008. Vol. 95. P. 893-902.

Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E., Al E. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis // JAMA. 2004. Vol. 292. P. 1724-1737.

Buffel du Vaure C., Ravaud P., Baron G., Barnes C., Gilberg S., Boutron I. Potential workload in applying clinical practice guidelines for patients with chronic conditions and multimorbidity: a systematic analysis // BMJ Open. 2016. Vol. 6, N 3. Article ID e010119. DOI: 10.1136/bmjopen2015-010119.

Burden S., Todd C., Hill J., Lal S. Pre-operative nutrition support in patients undergoing gastrointestinal surgery // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Vol. 11. CD008879.

Butcher A., Richards T., Stanworth S.J., Klein A.A. Diagnostic criteria for pre-operative anaemia-time to end sex discrimination // Anaesthesia 2017. Vol. 72. P. 826-34. DOI: org/10.1111/anae.13877.

Butt P., Beirness D., Gliksman L., Paradis C., Stockwell T. Alcohol and Health in Canada: a Summary of Evidence and Guidelines for Low-Risk Drinking. Ottawa: Canadian Centre on Substance Abuse, 2011.

Calleja J.L., Delgado S., del Val A., Hervás A. et al. Ferric carboxymaltose reduces transfusions and hospital stay in patients with colon cancer and anemia // Int. J. Colorectal Dis. 2016. Vol. 31, N 3. P. 543-551.

Cameron S., Ball I., Cepinskas G. et al. Early mobilization in the critical care unit: a review of adult and pediatric literature // J. Crit. Care. 2015. Vol. 30, N 4. P. 664-672. DOI: 10.1016/j.jcrc.2015.03.032.

Camm A.J., Lip G.Y., Caterina R. et al. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation // Eur. Heart. J. 2012. Vol. 33. P. 2719-2747.

Canadian Institute for Health Information. Bariatric Surgery in Canada. 2014.

Caprini J.A. Risk assessment as a guide to thrombosis prophylaxis // Curr. Opin. Pulm. Med. 2010. Vol. 16, N 5. P. 448-452. DOI: 10.1097/MCP.0b013e32833c3d3e.

Carr D.B., Goudas L.C. Acute pain // Lancet. 1999. Vol. 353. P. 2051-2058.

Carradice D., Mekako A.I., Hatfield J., Chetter I.C. Randomized clinical trial of concomitant or sequential phlebectomy after endovenous laser therapy for varicose veins // Br. J. Surg. 2009. Vol. 96, N 4. P. 369-375.

Cassie S., Menezes C., Birch D.W., Shi X., Karmali S. Effect of preoperative weight loss in bariatric surgical patients: a systematic review // Surg. Obes. Relat. Dis. 2011. Vol. 7. P. 760-767. URL: https://doi. org/10.1016/j.soard.2011.08.011.

Cecconi M., Fasano N., Langiano N. et al. Goal-directed haemodynamic therapy during elective total hip arthroplasty under regional anaesthesia // Crit. Care. 2011. Vol. 15. P. R132.

Chandrakantan A., Glass P.S. Multimodal therapies for postoperative nausea and vomiting, and pain // Br. J. Anaesth. 2011. Vol. 107, suppl. 1. P. i27-i40.

Chang S.H., Stoll C.R.T., Song J., Varela J.E., Eagon C.J., Colditz G.A. The effectiveness and risks of bariatric surgery an updated systematic review and metaanalysis, 2003-2012 // JAMA Surg. 2014. Vol. 149. P. 275-287. URL: https:// doi.org/10.1001/jamasurg.2013.3654.

Chappell D., Westphal M., Jacob M. The impact of the glycocalyx on microcirculatory oxygen distribution in critical illness // Curr. Opin. Anesthesiol. 2009. Vol. 22. P. 155-162.

Cheatham M.L., Chapman W.C., Key S.P., Sawyers J.L. A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy // Ann. Surg. 1995. Vol. 221. P. 469-476.

Checketts M.R., Alladi R., Ferguson K. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland // Anaesthesia. 2016. Vol. 71, N 1. P. 85-93.

Chen S.Y., Stem M., Schweitzer M.A., Magnuson T.H., Lidor A.O. Assessment of postdischarge complications after bariatric surgery: a National Surgical Quality Improvement Program analysis // Surgery. 2015. Vol. 158. P. 777-786. URL: https:// doi.org/10.1016/j. surg.2015.04.028.

Chen X., Brathwaite C.E.M., Barkan A., Hall K., Chu G., Cherasard P. et al. Optimal cefazolin prophylactic dosing for bariatric surgery: no need for higher doses or intraoperative redosing // Obes. Surg. 2017. Vol. 27, N 3. P. 626-629.

Chen W.T., Chang S.C., Chiang H.C. et al. Single-incision laparoscopic versus conventional laparoscopic right hemicolectomy: a comparison of short-term surgical results // Surg. Endosc. 2011. Vol. 25. P. 1887-1892.

Chiesa R., Marone E.M., Limoni C., Volonte M., Petrini O. Chronic venous disorders: correlation between visible signs, symptoms, and presence of functional disease // J. Vasc. Surg. 2007. Vol. 46. P. 322-330.

Chiesa R., Marone E.M., Limoni C., Volonte M., Schaefer E., Petrini O. Chronic venous insufficiency in Italy: the 24-cities cohort study // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2005. Vol. 30. P. 422-429.

Chou R., Gordon D.B., de Leon-Casasola O.A. et al. Management of postoperative pain: a Clinical Practice Guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists // J. Pain. 2016. Vol. 17. 131-157.

Coblijn U.K., Lagarde S.M., de Castro S.M.M., Kuiken S.D., van Wagensveld B.A. Symptomatic marginal ulcer disease after Roux-en-Y gastric bypass: incidence, risk factors and management // Obes. Surg. 2015. Vol. 25. P. 805-811. URL: https:// doi.org/10.1007/s1169 5-014-1482-9.

Cohen A., Spiro T., Buller H., Haskell L., Hu D., Hull R. et al. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in acutely ill medical patients // N. Engl. J Med. 2013. Vol. 368, N 6. P. 513-523.

Cohen A.T., Agnelli G., Anderson F.A. et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality // Thromb. Haemost. 2007. Vol. 98, N 4. P. 756-764.

Cohen A.T., Tapson V.F., Bergmann J.F., Goldhaber S.Z., Kakkar A.K., Deslandes B. et al.; ENDORSE Investigators. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study // Lancet. 2008. Vol. 371. P. 387-394.

Columbo J.A., Lambour A.J., Sundling R.A., Chauhan N.B., Bessen S.Y., Linshaw D.L. et al. A Meta-analysis of the impact of aspirin, clopidogrel, and dual antiplatelet therapy on bleeding complications in noncardiac surgery // Ann. Surg. 2018. Vol. 267, N 1. P. 1-10. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002279.

Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S. et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 1139-1151.

Conway A., Rolley J., Sutherland J.R. Midazolam for sedation before procedures // Cochrane Database Syst. Rev. 2016.Vol. 5. CD009491. DOI: 10.1002/14651858. CD009491.pub2.

Conway D. H., Mayall R., Abdul-Latif M.S. et al. Randomised controlled trial investigating the influence of intravenous fluid titration using oesophageal Doppler monitoring during bowel surgery // Anaesthesia. 2002. Vol. 57. P. 845-849.

Cooper W.O., Spain D.A., Guillamondegui O., Kelz R.R. et al. Association of Coworker Reports about Unprofessional Behavior by Surgeons With Surgical Complications in Their Patients // JAMA Surg. Published online June 19, 2019. DOI: 10.1001/jamasurg.2019.1738.

Corcoran T. Perioperative fluid management strategies in major surgery: a stratified meta-analysis // Anesth. Analg. 2012. Vol. 114. P. 640-651.

Correll D.J., Vlassakov K.V., Kissin I. No evidence of real progress in treatment of acute pain, 1993-2012: scientometric analysis // J. Pain Res. 2014. Vol. 7. P. 199-210.

Criqui M.H., Jamosmos M., Fronek A., Denenberg J.O., Langer R.D., Bergan J. et al. Chronic venous disease in an ethnically diverse population: the San Diego Population Study // Am. J. Epidemiol. 2003. Vol. 158. P. 448-456.

Critique S.I. Comparative effectiveness of unfractionated and low-molecular-weight heparin for prevention of venous thromboembolism following bariatric surgery // Arch. Surg. 2012. Vol. 147. P. 994-998.

Cushman M., Tsai A.W., White R.H., Heckbert S.R., Rosamond W.D., Enright P. et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in two cohorts: the longitudinal investigation of thromboembolism etiology // Am. J. Med. 2004. Vol. 117, N 1. P. 19-25.

Dang J.T., Szeto V.G., Elnahas A. et al. Canadian consensus statement: enhanced recovery after surgery in bariatric surgery // Surg. Endosc. 2020. Vol. 34, N 3. P. 1366-1375. DOI: 10.1007/s00464-019-06911-x.

Darouiche R.O., Wall M.J. Jr, Itani K.M. et al. Chlorhexidine-alcohol versus povi-done-iodine for surgical-site antisepsis // N. Engl. J Med. 2010. Vol. 362. P. 18-26.

Darvall K.A., Bate G.R., Adam D.J., Bradbury A.W. Generic health-related quality of life is significantly worse in varicose vein patients with lower limb symptoms independent of CEAP clinical grade // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2012. Vol. 44. P. 341-344.

Darvall K.A.L., Bate G.R., Adam D.J., Silverman S.H., Bradbury A.W. Duplex ultrasound outcomes following ultrasound-guided foam sclerotherapy of symptomatic recurrent great saphenous varicose veins // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2011. Vol. 42, N 1. P. 107-114.

De Hert S., Staender S., Fritsch G., Hinkelbein J., Afshari A., Bettelli G. et al. Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery Updated guideline from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. 2018. Vol. 35. P. 407-465. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000817.

Deerenberg E., Harlaar J., Steyerberg E. Small bites versus large bites for closure of abdominal midline incisions (STITCH): a double-blind, multicentre, randomised controlled trial // Lancet. 2015. Vol. 386, N 10000. P. 1254-1260.

Demling R. Nutrition, anabolism, and the wound healing process: an overview // ePlasty. 2009. Vol. 9. P. e9.

Desebbe O., Henaine R., Keller G. et al. Ability of the third-generation FloTrac/ Vigileo software to track changes in cardiac output in cardiac surgery patients: a polar plot approach // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2013. Vol. 27. P. 1122-1127.

Deutz N.E., Matheson E.M., Matarese L.E., Luo M. et al. Readmission and mortality in malnourished, older, hospitalized adults treated with a specialized oral nutritional supplement: a randomized clinical trial // Clin. Nutr. 2016. Vol. 35, N 1. P. 18-26. DOI: 10.1016/j.clnu.2015.12.010.

Devereaux P.J., Sessler D.I. Cardiac complications and major noncardiac surgery // N. Engl. J. Med. 2016. Vol. 374, N 14. P. 1394-1395. DOI: 10.1056/ NEJMc1516761. PMID: 27050228.

Dexter F., Bayman E.O., Epstein R.H. Statistical modeling of average and variability of time to extubation for meta-analysis comparing desflurane to sevoflurane // Anesth. Analg. 2010. Vol. 110. P. 570-580.

Ding J., Liao G., Xia Y. et al. The necessity of indwelling gastrointestinal decompression after gastrectomy: a meta-analysis // J. Surg. Res. 2013. Vol. 179. P. e71-e81.

Ditmyer M.M., Topp R., Pifer M. Prehabilitation in preparation for orthopaedic surgery // Orthop. Nurs. 2002. Vol. 21. P. 43-51.

Dogan K., Kraaij L., Aarts E.O., Koehestanie P., Hammink E. Fast-track bariatric surgery improves perioperative care and logistics compared to conventional care // Obes. Surg. 2015. Vol. 25, N 1. P. 28-35,

Doganci S., Demirkilic U. Comparison of 980 nm laser and bare-tip fibre with 1470 nm laser and radial fibre in the treatment of great saphenous vein varicosities: a prospective randomised clinical trial // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2010. Vol. 40, N 2. P. 254-259.

Doganci S., Yildirim V., Demirkilic U. Does puncture site affect the rate of nerve injuries following endovenous laser ablation of the small saphenous veins? // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2011. Vol. 41, N 3. P. 400-405.

Douglas D. Tensile strength of sutures // Lancet. 1949. Vol. 249. P. 499-501.

Dronkers J.J., Lamberts H., Reutelingsperger I.M. et al. Preoperative therapeutic programme for elderly patients scheduled for elective abdominal oncological surgery: a randomized controlled pilot study // Clin. Rehabil. 2010. Vol. 24. P. 614-622.

Duceppe E., Parlow J., MacDonald P. et al Canadian Cardiovascular Society Guidelines on perioperative cardiac risk assessment and management for patients who undergo noncardiac surgery // Can. J. Cardiol. 2016 Oct 4. pii: S0828-282X(16)30980-1. DOI: 10.1016/j.cjca.2016.09.008.

Dwerryhouse S., Davies B., Harradine K., Earnshaw J.J. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five-year results of a randomized trial // J. Vasc. Surg. 1999. Vol. 29. P. 589-592.

Eagle K.A., Mukherjee D. Prior coronary revascularization and risk of noncardiac surgery // . 2017. Vol. 10, N 4. P. 339-341. URL: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2016.11.042.

Elia M. The «MUST» report. Nutritional screening of adults: a multidisciplinary responsibility. Redditch: BAPEN, 2003.

Elia M., Stratton R.J. Calculating the cost of disease-related malnutrition in the UK in 2007 // Combating Malnutrition: Recommendations for Action. A Report from the Advisory Group on Malnutrition, Led by BAPEN. Redditch, Worcs: BAPEN, 2009.

Elliott J.A., Patel V.M., Kirresh A., Ashrafian H., Le Roux C.W., Olbers T. et al. Fast-track laparoscopic bariatric surgery: a systematic review // Updates Surg. 2013. Vol. 65. P. 85-94. URL: https://doi.org/10.1007/s13304-012-0195-7.

Engbers M.J. van Hylckama V.A., Rosendaal F.R. Venous thrombosis in the elderly: incidence, risk factors and risk groups // J. Thromb. Haemost. 2010. Vol. 8, N 10. P. 2105-2112.

Eriksson B.I., Borris L.C., Friedman R.J. et al. Rivoraxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxix after hip arthroplasty // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. P. 2765-2775.

Eriksson B.I., Dahl O.E., Rosencher N. et al. Dabigatran etexilate versus enoxa-parin for prevention of venous thromboembolim after total hip replacement: a randomised double-blind non-inferior trial // Lancet. 2007. Vol. 370. P. 949-956.

Evseev M.A., Podberezina Y.L. Vladykin A.L. The possibility of multivisceral resection for advanced gastric cancer - case report // Cancer Stud. Ther. 2017. Vol. 2, N 6.

Feldheiser A., Aziz O., Baldini G., Cox B.P.B.W., Fearon K.C.H., Feldman L.S. et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 2: consensus statement for anaesthesia practice // Acta Anaesthesiol. Scand. 2015. Vol. 60, N 3. P. 289-334.

Fergusson D.A., Hebert P.C., Mazer C.D. et al. A comparison of aprotinin and lysine analogues in high-risk cardiac surgery // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. P. 2319-2331.

Fleisher L.A., Fleischmann K.E., Auerbach A.D., Barnason S.A., Beckman J.A., Bozkurt B. et al. 2014 ACC/AHA Guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery // J. Am. Coll. Cardiol. 2014. Vol. 64, N 22. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.07.944.

Flessenkämper I., Hartmann M., Stenger D., Roll S. Endovenous laser ablation with and without high ligation compared with high ligation and stripping in the treatment of great saphenous varicose veins: initial results of a multicentre randomized controlled trial // Phlebology. 2013. Vol. 28, N 1. P. 16-23.

Fowler A.J., Ahmad T., Phull M.K., Allard S. et al. Meta-analysis of the association between preoperative anaemia and mortality after surgery // Br. J. Surg. 2015. Vol. 102, N 11. P. 1314-1324. DOI: 10.1002/bjs.9861.

Fragkouli K., Mitselou A., Boumba V.A., Siozios G., Vougiouklakis G.T., Vougiouklakis T. Unusual death due to a bleeding from a varicose vein: a case report // BMC Res. Notes. 2012. Vol. 5. P. 488.

Froessler B., Palm P., Weber I., Hodyl N.A. et al. The important role for intravenous iron in perioperative patient blood management in major abdominal surgery: a randomized controlled trial // Ann. Surg. 2016. Vol. 264, N 1. P. 41-46. DOI: 10.1097/ SLA.0000000000001646.

Fukuda Y., Yamamoto K., Hirao M. et al. Prevalence of malnutrition among gastric cancer patients undergoing gastrectomy and optimal preoperative nutritional support for preventing surgical site infections // Ann. Surg. Oncol. 2015. Vol. 22, suppl. 3. P. S778-S785.

Gan T.J., Soppitt A., Maroof M. et al. Goal-directed intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery // Anesthesiology. 2002. Vol. 97. P. 820-826.

Gao H., Meng X.Y., Wang H.Q., Zhu F.F. et al. Association between anaesthetic technique and oncological outcomes after colorectal carcinoma liver metastasis resection // Int. J. Med. Sci. 2019. Vol. 16, N 2. P. 337-342. DOI: 10.7150/ijms.28016.

Gerber P., Anderin C., Thorell A. Weight loss prior to bariatric surgery: an updated review of the literature // Scand. J. Surg. 2015. Vol. 104. P. 33-39. URL: https://doi.org/10.1177/1457496914553149.

Gerbeshagen H., Aduckathil S., Van Wijck A. et al. Pain intensity on the first day after surgery // Anesthesiology. 2013. Vol. 118. P. 934-944.

Giaccaglia V., Antonelli M,. Technical characteristics can make the difference in a surgical linear stapler. Or not? // J. Surg. Res. 2015. Vol. 197. P. 101-106.

Gianotti L., Braga M., Nespoli L et al. A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer // Gastroenterology. 2002. Vol. 122. P. 1763-1770.

Giglio M.T., Marucci M., Testini M., Brienza N. Goaldirected haemodynamic therapy and gastrointestinal complications in major surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials // Br. J. Anaesth. 2009. Vol. 103. P. 637-646.

Gillis C., Nguyen T.H., Liberman A.S., Carli F.C. Nutrition adequacy in enhanced recovery after surgery: a single academic center experience // Nutr. Clin. Pract. 2015. Vol. 30. P. 414-419.

Ginsberg J.S., Davidson B.L., Comp P.C. et al. Oral thrombin inhibitor dabigat-ran etexilate vs North American enoxaparin regimen for prevention of venous thromboembolism after knee arthroplasty surgery // J. Arthroplasty. 2009. Vol. 24. P. 1-9.

Goel R., Patel E.U., Cushing M.M., Frank S.M. et al. Association of perioperative red blood cell transfusions with venous thromboembolism in a North American registry // JAMA Surg. 2018. Vol. 153, N 9. P. 826-833. DOI: 10.1001/ jamasurg.2018.1565.

Goldman M.P., Fronek A. Anatomy and pathophysiology of varicose veins // J. Dermatol. Surg. Oncol. 1989. Vol. 15. P. 138-145.

Goldstein S.A., Green J., Huber K. et al. Characteristics and outcomes of atrial fibrillation in patients with thyroid disease (from the ARISTOTLE Trial) // Am. J. Cardiol. 2019 Aug 7. pii: S0002-9149(19)30877-X. DOI: 10.1016/j. amjcard.2019.07.046. [Epub ahead of print].

Goudie T.A., Allan M.W., Lonsdale M., Burrow L.M., Macrae W.A., Grant I.S. Continuous subcutaneous infusion of morphine for postoperative pain relief // Anaesthesia. 1985. Vol. 40. P. 1086-1092.

Gouin-Thibault I., Flaujac C., Delavenne X. et al. Assessment of apixaban plasma levels by laboratory tests: suitability of three anti-Xa assays. A multicenter French GEHT study // Thromb. Hemostas. 2014. Vol. 111. P. 240-248.

Graff V., Cai L., Badiola I., Elkassabany N.M. Music versus midazolam during preoperative nerve block placements: a prospective randomized controlled study // Reg. Anesth. Pain Med. 2019. DOI: 10.1136/rapm-2018-100251.

Graham D.J., Reichman M.E., Wernecke M. et al. Stroke, bleeding, and mortality risks in elderly medicare beneficiaries treated with dabigatran or rivaroxaban for nonvalvular atrial fibrillation // JAMA Intern. Med. 2016. Vol. 176, N 11. P. 1662-1671.

Graham G.G., Davies M.J., Day R.O. et al. The modern pharmacology of paracetamol: therapeutic actions, mechanism of action, metabolism, toxicity and recent pharmacological findings // Inflammopharmacology. 2013. Vol. 21. P. 201-232.

Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J. et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 365. P. 981-992.

Gustafsson U.O., Nygren J., Thorell A., Soop M., Hellstrom P.M., Ljungqvist O. et al Pre-operative carbohydrate loading may be used in type 2 diabetes patients // Acta Anaesthesiol. Scand. 2008. Vol. 52, N 7. P. 946-951.

Gustafsson U.O., Scott M.J., Hubner M., Nygren J. et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018 // World J. Surg. 2019. Vol. 43, N 3. P. 659-695. DOI: 10.1007/s00268-018-4844-y.

Guyatt G.H., Akl E.A., Crowther M., Gutterman D.D., Schuünemann H.J.; American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2012. Vol. 141, N 2. Suppl. P. 7S-47S.

Guyatt G.H., Oxman A.D., Vist G.E., Kunz R., Falck-Ytter Y., Alonso-Coello P. et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations // Br. Med. J. 2009. Vol. 9. P. 8-11. URL: https://doi.org/10.1136/bmj.39489.470347.AD.

Habib A.S., El-Moalem H.E., Gan T.J. The efficacy of the 5-HT3 receptor antagonists combined with droperidol for PONV prophylaxis is similar to their combination with dexamethasone. A meta-analysis of randomized controlled trials // Can. J. Anaesth. 2004. Vol. 51. P. 311-319.

Harter R.L., Kelly W.B., Kramer M.G., Perez C.E., Dzwonczyk R.R. A comparison of the volume and pH of gastric contents of obese and lean surgical patients // Anesth. Analg. 1998. Vol. 86, N 1. P. 147-152.

Hashimoto O., Miyazaki T., Hosokawa J., Shimura Y., Okuyama H., Endo M. A case of high-output heart failure caused by a femoral arteriovenous fistula after endovenous laser ablation treatment of the saphenous vein // Phlebology. 2015. Vol. 30, N 4. P. 290-292.

Hausel J., Nygren J., Lagerkranser M. et al. A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients // Anesth. Analg. 2001. Vol. 93. P. 1344-1350.

Hausel J., Nygren J., Thorell A. et al. Randomized clinical trial of the effects of oral preoperative carbohydrates on postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy // Br. J. Surg. 2005. Vol. 92. P. 415-421.

Heavner J.E., Kaye A.D., Lin B.K., King T. Recovery of elderly patients from two or more hours of desflurane or sevoflurane anaesthesia // Br. J. Anaesth. 2003. Vol. 91. P. 502-506.

Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M. et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation // Europace. 2013. Vol. 15. P. 625-651.

Heit J.A., Melton L.J. 3rd, Lohse C.M., Petterson T.M., Silver-Stein M.D., Mohr D.N. et al. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients vs community residents // Mayo Clin. Proc. 2001. Vol. 76, N 11. P. 1102-1110.

Hellweg S. Effectiveness of physiotherapy and occupational therapy after traumatic brain injury in the intensive care unit // Crit. Care Res. Pract. 2012. Vol. 2012. Article ID 768456. DOI: 10.1155/2012/768456.

Helwani M.A., Amin A., Lavigne P., Rao S., Oesterreich S., Samaha E. et al. Etiology of acute coronary syndrome after noncardiac surgery // Anesthesiology. 2018. Vol. 128, N 6. P. 1084-1091. DOI: 10.1097/ALN.0000000000002107.

Henzi I., Walder B., Trame M.R. Dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review // Anesth. Analg. 2000. Vol. 90, N 1. P. 186-194.

Hernandez A.V., Bradley G., Khan M. et al. Rivaroxaban versus warfarin and renal outcomes in non-valvular atrial fibrillation patients with diabetes // Eur. Hear. J. Qual. Care Clin. Outcomes. 2019 Aug 20. Article ID qcz047. DOI: 10.1093/ehjqcco/qcz047.

Hernandez-Boussard T., Graham L.A., Desai K., Wahl T.S., Aucoin E. et al. The fifth vital sign: postoperative pain predicts 30-day readmissions and subsequent emergency department visits // Ann. Surg. 2017. Vol. 266, N 3. P. 516-524. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002372.

Hill G.L. Impact of nutritional support on the clinical outcome of the surgical patient // Clin. Nutr. 1994. Vol. 13. P. 331e40.

Hill L.T., Miller M.G.A. Carbohydrate loading in the preoperative setting // S. Afr. Med J. 2015. Vol. 105, N 3. P. 173-174. DOI: 10.7196/SAMJ.8746.

Hippisley-Cox J., Coupland C. Development and validation of risk prediction algorithm (QThrombosis) to estimate future risk of venous thromboembolism: prospective cohort study // BMJ. 2011. Vol. 343. Article ID d4656. DOI: 10.1136/ bmj.d4656.

Hirokawa M., Ogawa T., Sugawara H., Shokoku S., Sato S. Comparison of 1470 nm laser and radial 2ring fiber with 980 nm laser and bare-tip fiber in endovenous laser ablation of saphenous varicose veins: a multicenter, prospective, randomized, non-blind study // Ann. Vasc. Dis. 2015. Vol. 8, N 4. P. 282-289.

Hirsh J., Fuster V., Ansell J. et al.; AHA/ACC. Expert Consensus Document on Warfarin Therapy American Heart Association/American College of Cardiology. Foundation Guide to Warfarin Therapy // JACC. 2003. Vol. 41. P. 633-652.

Ho K.M., Litton E. Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized elderly patients: time to consider a «MUST» strategy // J. Geriatr. Cardiol. 2011. Vol. 8, N 2. P. 114-120.

Hofer C.K., Senn A., Weibel L., Zollinger A. Assessment of stroke volume variation for prediction of fluid responsiveness using the modified FloTrac and PiCCOplus system // Crit. Care. 2008. Vol. 12. P. R82.

Holderbaum M., Casagrande D.S., Sussenbach S., Buss C. Effects of very low calorie diets on liver size and weight loss in the preoperative period of bariatric surgery: a systematic review // Surg. Obes. Relat. Dis. 2018. Vol. 14. P. 237-244. URL: https:// doi.org/10.1016/j.soard.2017.09.531.

Holme J., Sjkajaa K., Holme K. Incidence of lesions of the saphenous nerve after partial or complete stripping of the long saphenous vein // Acta Chir. Scand. 1990. Vol. 156. P. 145-148.

Holmer C., Praechter С. Anastomotic stability and wound healing of colorectal anastomoses sealed and sutured with a collagen fleece in a rat peritonitis model // Asian J. Surg. 2014. Vol. 37. P. 35-45.

Holte K. Epidural anesthesia, hypotension, and changes in intravascular volume // Anesthesiology. 2004. Vol. 100. P. 281-286.

Hopf H.W., Hunt T.K., Rosen N. Supplemental oxygen and risk of surgical site infection // JAMA. 2004. Vol. 291, N 16. P. 1956.

Hovaguimian F., Lysakowski C., Elia N., Tramèr M.R. Effect of intraoperative high inspired oxygen fraction on surgical site infection, postoperative nausea and vomiting, and pulmonary function: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Anesthesiology. 2013. Vol. 119, N 2. P. 303-316.

Howell S.J., Hoeks S.E., West R.M., Wheatcroft S.B., Hoeft A.; OBTAIN Investigators of European Society of Anaesthesiology (ESA) Clinical Trial Network. Prospective observational cohort study of the association between antiplatelet therapy, bleeding and thrombosis in patients with coronary stents undergoing noncardiac surgery // Br. J. Anaesth. 2019. Vol. 122, N 2. P. 170-179. DOI: 10.1016/j. bja.2018.09.029. Epub 2018 Dec 15.

Hu Zhi-Chao, He Lin-Jie, Chen Dong, Li Xiao-Bin, Feng Zhen-Hua et al. An enhanced recovery after surgery program in orthopedic surgery: a systematic review and meta-analysis // J. Orthop. Surg. Res. 2019. Vol. 14. P. 77. DOI: 10.1186/s13018-019-1116-y.

Huerta C., Castellsague J., Varas-Lorenzo C. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of ARF in the general population // Am. J. Kidney Dis. 2005. Vol. 45. P. 531-539.

Huerta S., Arteaga J.R., Sawicki M.P., Liu C.D., Livingston E.H., Angeles L. et al. Assessment of routine elimination of postoperative nasogastric decompressio after Roux-en-Y gastric bypass // Surgery. 2005. Vol. 132, N 5. P. 844-848.

Hur H., Kim S.G., Shim J.H. et al. Effect of early oral feeding after gastric cancer surgery: a result of randomized clinical trial // Surgery. 2011. Vol. 149. P. 561-568.

Hur H., Si Y., Kang W.K. et al. Effects of early oral feeding on surgicaloutcomes and recovery after curative surgery for gastric cancer: pilotstudy results // World. J. Surg. 2009. Vol. 33. P. 1454-1458.

Iannuzzi A., Panico S., Ciardullo A.V., Bellati C., Cioffi V., Iannuzzo G. et al. Varicose veins of the lower limbs and venous capacitance in postmenopausal women: relationship with obesity // J. Vasc. Surg. 2002. Vol. 36. P. 965-968.

Iannuzzi E., Lannuzzi M., Viola G et al. Desfluran and sevoflurane in elderly patients during general anesthesia: a double blind comparison // Minerva Anestesiol. 2005. Vol. 71. P. 147-155.

Isabel M., Timoty M., Thu L. Nutritional status of the surgical patients and postoperative complications // Lancet. 2003. Vol. 386, N 675. P. 1134-1140.

Israelsson L.A. Abdominal incision closure: small but important bites // Lancet. 2015 Jul 15. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)60687-0.

Izrailtyan I., Qiu J., Overdyk F.J., Erslon M., Gan T.J. Risk factors for cardiopulmonary and respiratory arrest in medical and surgical hospital patients on opioid analgesics and sedatives // PLoS One. 2018. Vol. 13, N 3. Article ID e0194553.

Jenkins D.J., Wolever T.M., Ocana A.M., Vuksan V., Cunnane S.C., Jenkins M. et al. Metabolic effects of reducing rate of glucose ingestion by single bolus versus continuous sipping // Diabetes. 1990. Vol. 39. P. 775-781.

Jie B., Jiang Z.M., Nolan M.T. et al. Impact of preoperative nutritional support on clinical outcome in abdominal surgical patients at nutritional risk // Nutrition. 2012. Vol. 28. P. 1022-1027.

Johnson R.L., Kopp S.L., Burkle C.M. et al. Neuraxial vs general anaesthesia for total hip and total knee arthroplasty: a systematic review of comparative-effectiveness research // Br. J. Anaesth. 2016. Vol. 116, N 2. P. 163-176. DOI: 10.1093/bja/aev455.

Joshi G.P., Kehlet H. Procedure-specific pain management the road to improve postsurgicall pain management? // Anesthesiology. 2013. Vol. 118. P. 780-782.

Kain Z.N., Sevarino F., Alexander G.M. et al. Preoperative anxiety and postoperative pain in women undergoing hysterectomy. A repeated-measures design // J. Psychosom. Res. 2000. Vol. 49. P. 417-422.

Karanicolas P.J., Smith S.E., Kanbur B. et al. The impact of prophylactic dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis // Ann. Surg. 2008. Vol. 248. P. 751-762.

Kärki Т., Suetens С. Surveillance of surgical site infections and prevention indicators in European hospitals. HAI-Net SSI protocol, version 2.2. 2016.

Kaska M., Grosmanová T., Havel E. et al. The impact and safety of preoperative oral or intravenous carbohydrate administration versus fasting in colorectal surgery - a randomized controlled trial // Wien. Klin. Wochenschr. 2010. Vol. 122. P. 23-30.

Katz A.I., Chen Y., Moreno A.H. Flow through a collapsible tube. Experimental analysis and mathematical model // Biophys. J. 1969. Vol. 9. P. 1261-1279.

Katz M.L., Comerota A.J., Kerr R.P., Caputo G.C. Variability of venous-hemodynamics with daily activity // J. Vasc. Surg. 1994. Vol. 19. P. 361-365.

Kehlet H. Labat Lecture 2005. Surgical stress and postoperative outcome - from here to where? // Reg. Anesth. Pain Med. 2006. Vol. 31. P. 47-52.

Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation // Br. J. Anaesth. 1997. Vol. 78. P. 606-617.

Kehlet H., Aasvang E.K. Regional or general anesthesia for fast-track hip and knee replacement - what is the evidence? // F1000Research. 2015. Vol. 4. P. 1449.

Ker K. et al. Effect of tranexamic acid on surgical bleeding: systematic review and cumulative meta-analysis // BMJ. 2012. Vol. 344. Article ID e3054.

Khalafallah A.A., Yan C., Al-Badri R., Robinson E. et al. Intravenous ferric carboxymaltose versus standard care in the management of postoperative anaemia: a prospective, open-label, randomised controlled trial // Lancet Haematol. 2016. Vol. 3, N 9. P. e415-e425. DOI: 10.1016/S2352-3026(16)30078-3.

Khoo C.K., Vickery C.J., Forsyth N., Vinall N.S., Eyre-Brook I.A. A prospective randomized controlled trial of multimodal perioperative management protocol in patients undergoing elective colorectal resection for cancer // Ann. Surg. 2007. Vol. 245. P. 867-872. URL: https ://doi.org/10.1097/01.sla.0000259219.08209.36.

Kim B.-K., Yoon J.-H., Shin D.-H., Kim J.-S., Ko Y.-G. et al. Prospective and systematic analysis of unexpected requests for non-cardiac surgery or other invasive procedures during the first year after drug-eluting stent implantation // Yonsei Med J. 2014. Vol. 55, N 2. P. 345-352. DOI: org/10.3349/ymj.2014.55.2.345

Kim C.W., Kim C.H., Baik S.H. Outcomes of robotic-assisted colorectal surgery compared with laparoscopic and open surgery: a systematic review // J. Gastrointest. Surg. 2014. Vol. 18, N 4. P. 816-830. DOI: 10.1007/s11605-014-2469-5.

King J.T. Jr, Goulet J.L., Perkal M.F., Rosenthal R.A. Glycemic control and infections in patients with diabetes undergoing noncardiac surgery // Ann. Surg. 2011. Vol. 253. P. 158-165.

Kip K.E., Hollabaugh K., Marroquin O.C., Williams D.O. The problem with composite end points in cardiovascular studies: the story of major adverse cardiac events and percutaneous coronary intervention // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 51, N 7. P. 701-707. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.10.034.

Klem T.M.A.L., Schnater J.M., Schütte P.R., Hop W., van der Ham A.C., Wittens C.H.A. A randomized trial of cryostripping versus conventional stripping of the great saphenous vein // J. Vasc. Surg. 2009. Vol. 49, N 2. P. 403-409.

Kloos R.J., Frios M., Grottka O. et al. Comparison of early cognitive function and recovery after desflurane or sevoflurane anaesthesia in the elderly: a double-blinded randomized controlled trial // Br. J. Anaesth. 2010. Vol. 104. P. 167-174.

Knipp B.S., Blackburn S.A., Bloom J.R., Fellows E., Laforge W., Pfeifer J.R. et al.; Michigan Venous Study Group. Endovenous laser ablation: venous outcomes and thrombotic complications are independent of the presence of deep venous insufficiency // J. Vasc. Surg. 2008. Vol. 48, N 6. P. 1538-1545.

Kondrup J., Rasmussen H. H., Hamberg O. et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials // Clin. Nutr. 2003. Vol. 22. P. 321-336.

Kong M.F., Horowitz M. Diabetic gastroparesis // Diabet. Med. 2005. Vol. 22, suppl. 4. P. 13-18.

Kozek-Langenecker S.A., Ahmed A.B., Afshari A., Albaladejo P. et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016 // Eur. J. Anaesthesiol. 2017. Vol. 34, N 6. P. 332-395. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000630.

Kranke P., Eberhart L.H. Possibilities and limitations in the pharmacological management of postoperative nausea and vomiting // Eur. J. Anaesthesiol. 2011. Vol. 28. P. 758-765.

Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., Anker S., Botker H.E., de Hert S. et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 2383-2431. URL: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu282.

Kurosawa S. Anesthesia in patients with cancer disorders // Curr. Opin. Anesth. 2012. Vol. 25. P. 376-384.

Kurz A., Sessler D.I., Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. Study of Wound Infection and Temperature Group // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 334, N 19. P. 1209-1215.

Kusano C. Oxygen delivery as a factor in the development of fatal postoperative complications after oesophagectomy // Br. J. Surg. 1997. Vol. 84. P. 252-257.

Kwon S., Meissner M., Symons R. et al. Perioperative pharmacologic prophylaxis for venous thromboembolism in colorectal surgery // J. Am. Coll. Surg. 2011. Vol. 213. P. 596-603.

Lambert E., Carey S. Practice guideline recommendations on perioperative fasting: a systematic review // J. Parenter. Enteral Nutr. 2016. Vol. 40. P. 1158-1165. URL: https://doi.org/10.1177/0148607114567713.

Larsen T.B, Skjoth F., Nielsen P.B, Kjældgaard J.N., Lip G.Y.H. Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study // BMJ. 2016. Vol. 353. Article ID i3189.

Lassen K., Kjaeve J., Fetveit T., Trano G., Sigurdsson H.K., Horn A. et al. Allowing normal food at will after major upper gastrointestinal surgery does not increase morbidity: a randomized multicenter trial // Ann. Surg. 2008. Vol. 247. P. 721-729. URL: https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31815cca68.

Lassen K., Soop M., Nygren J. et al. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery // Arch. Surg. 2009. Vol. 144. P. 961-969.

Lassen M.R., Agelo W., Boris L.S. et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. P. 2776-2786.

Laurent C., Leblanc F., Bretagnol F. et al. Long-term wound advantages of the laparoscopic approach in rectal cancer // Br. J. Surg. 2008. Vol. 95. P. 903-908.

Leaper D.J., Allan A., May R.E., Corfield A.P., Kennedy R.H. Abdominal wound closure: a controlled trial of polyamide (nylon) and polydioxanone suture (PDS) // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2005. 67. P. 273-275.

Leaper D., Burman-Roy S., Palanca A. et al. Guidelines: prevention and treatment of surgical site infection: summary of NICE guidance // BMJ. 2008. Vol. 337, N 7677. P. 1049-1051.

Leaper D.J., van Goor H., Reily J. et al. Surgical site infection - a European perspective of incidence and economic burden // Int. Wound J. 2004. Vol. 1, N 4. P. 247-273.

Ledowski T. Muscle relaxation in laparoscopic surgery: what is the evidence for improved operating conditions and patient outcome? A brief review of the literature // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Tech. 2015. Vol. 25. P. 281-285.

Lemanu D.P., Singh P.P., MacCormick A.D., Arroll B., Hill A.G. Effect of preoperative exercise on cardiorespiratory function and recovery after surgery: a systematic review // World J. Surg. 2013. Vol. 37. P. 711-720. URL: https://doi.org/10.1007/s00268-012-1886-4.

Levi M., Levy J.Y. Andersen H.F. Truloff D. Safety of recombinant activated factor VII in randomized clinical trials // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 363. P. 1791-1800.

Levy B.F., Fawcett W.J., Scott M.J., Rockall T.A. Intraoperative oxygen delivery in infusion volume optimized patients undergoing laparoscopic colorectal surgery within an enhanced recovery programme: the effect of different analgesic modalities // Colorectal. Dis. 2012. Vol. 14. P. 887-892.

Levy B.F., Scott M.J., Fawcett W., Fry C., Rockall T.A. Randomized clinical trial of epidural, spinal or patient-controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal surgery // Br. J. Surg. 2011. Vol. 98, N 8. P. 1068-1078.

Lewis S.J., Andersen H.K., Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis // J. Gastrointest. Surg. 2009. Vol. 13, N 3. P. 569-575. DOI: 10.1007/s11605-008-0592-x.

Lewis S.J., Andersen H.K., Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis // J. Gastrointest. Surg. 2009. Vol. 13. P. 569-575. URL: https://doi.org/10.1007/s11605-008-0592-x.

Li-Jun Zhang, Na Li, Yang Li, Xian-Tao Zeng, Mei-Yan Liu. Cardiac biomarkers predicting MACE in patients undergoing noncardiac surgery: a meta-analysis // Front. Physiol. 2018. Vol. 9. Article ID 1923. DOI: 10.3389/fphys.2018.01923.

Lindenauer P.K., Pekow P., Wang K. et al. Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 353. P. 349-361. DOI: 10.1056/NEJMоа041895.

Lindgren P.G., Norgren S.R., Oresland T. et al. Midline or transverse abdominal incision for right-sided colon cancer a randomized trial // Colorectal Dis. 2001. Vol. 3. P. 46-50.

Lindstrom D., Sadr Azodi O., Wladis A. et al. Effects of a perioperative smoking cessation intervention on postoperative complications: a randomized trial // Ann. Surg. 2008. Vol. 248. P. 739-745.

Ljungqvist O. Jonathan E. Rhoads lecture 2011: Insulin resistance and enhanced recovery after surgery // JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 2012. Vol. 36. P. 389-398.

Ljungqvist O., Nygren J., Thorell A., Brodin U., Efendic S. Preoperative nutrition - elective surgery in the fed or the overnight fasted state // Clin. Nutr. 2001. Vol. 20. P. 167-171.

Ljungqvist O., Thorell A., Gutniak M. et al. Glucose infusion instead ofpreoperative fasting reduces postoperative insulin resistance (review) // J. Am. Coll. Surg. 1994. Vol. 178. P. 329-336.

Lobo D.N., Bostock K.A., Neal K.R. et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 1812-1818.

Lunn T.H., Husted H., Solgaard S., Kristensen B.B., Otte K.S., Kjersga-ard A.G. et al. Intraoperative local Infiltration analgesia for early analgesia after Total Hip arthroplasty: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial // Reg. Anesth. Pain Med. 2011. Vol. 36, N 5. P. 424-429. DOI: 10.1097/ aap.0b013e3182186866.

Malgor R.D., Gasparis A.P., Labropoulos N. Morbidity and mortality after thermal venous ablations // Int. Angiol. 2016. Vol. 35, N 1. P. 57-61.

Maltby J.R. Fasting from midnight - the history behind the dogma // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2006. Vol. 20, N 3. P. 363-378. URL: http://dx.doi.org/10.1016/j.bpa.2006.02.001.

Maltby J.R., Sutherland A.D., Sale J.P., Shaffer E.A. Preoperative oral fluids: is five-hour fast justified prior to elective surgery? // Anesth. Analg. 1986. Vol. 65. P. 1112-1116.

Malviya A., Martin K., Harper I., Muller S.D., Emmerson K.P., Partington P.F. et al. Enhanced recovery program for hip and knee replacement reduces death rate // Acta Orthop. 2011. Vol. 82, N 5. P. 577-581. DOI: 10.3109/17453674.2011.618911.

Mangano D.T., Goldman L. Preoperative assessment of patients with known or suspected coronary disease // N. Engl. J. Med. 1995. Vol. 333. P. 1750-1756. DOI: 10.1056/NEJM199512283332607. PMID:7491140.

Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L. et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999 // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1999. Vol. 20. P. 247-280.

Mansour M.A., Ahmed A.A. Nonopioid versus opioid based general anesthesia technique for bariatric surgery: a randomized double-blind study // Saudi J. Anaesth. 2013. Vol. 7, N 4. P. 387-391.

Maranets I., Kain Z.N. Preoperative anxiety and intraoperative anesthetic requirements // Anesth. Analg. 1999. Vol. 89. P. 1346-1351.

Marengoni A., Angleman S., Melis R., Mangialasche F., Karp A., Garmen A. et al. Aging with multimorbidity: a systematic review of the literature // Ageing Res. Rev. 2011. Vol. 10, N 4. P. 430-439. DOI: 10.1016/j.arr.2011.03.003.

Marengoni A., Winblad B., Karp A., Fratiglioni L. Prevalence of Chronic Diseases and Multimorbidity Among the Elderly Population in Sweden // Am. J. Public Health. 2008. Vol. 98, N 7. P. 1198-1200. DOI: 10.2105/AJPH. 2007.121137.

Marimuthu K., Varadhan K.K., Ljungqvist O., Lobo D.N. A meta-analysis of the effect of combinations of immune modulating nutrients on outcome in patients undergoing major open gastrointestinal surgery // Ann. Surg. 2012. Vol. 255. P. 1060-1068.

Marks I.H., Kamali P., Khan M.A. et al. Data for the sustainable development of surgical systems: a global collaboration. 2016. URL: http://docs.wixstatic.com/ ugd/346076_c853bd6c09d34ed6bca4b9b622d69de3.pdf. (date of access June 20, 2018)

Marqué S., Gros A., Chimot L. et al. Cardiac output monitoring in septic shock: evaluation of the third-generation Flotrac-Vigileo // J. Clin. Monit. Comput. 2013. Vol. 27. P. 273-279.

Mathur S., Plank L.D., McCall J.L. et al. Randomized controlled trial of preoperative oral carbohydrate treatment in major abdominal surgery // Br. J. Surg. 2010. Vol. 97. P. 485-494.

Mazzeffi M., Tanaka K., Galvagno S. Red blood cell transfusion and surgical site infection after colon resection surgery: a cohort study // Anesth. Analg. 2017. Vol. 125, N 4. P. 1316-1321. DOI: 10.1213/ANE.0000000000002099.

McKay R.E., Large M.J., Balea M.C., McKay W.R. Airway reflexes return more rapidly after desflurane anesthesia than after sevoflurane anesthesia // Anesth. Analg. 2005. Vol. 100. P. 697-700.

McKay R.E., Malhotra A., Cakmakkaya O.S. et al. Effect of increased body mass index and anaesthetic duration on recovery of protective airway reflexes after sevoflurane vs desflurane // Br. J. Anaesth. 2010. Vol. 104. P. 175-182.

McKendry M., McGloin H., Saberi D. et al. Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery // BMJ. 2004. Vol. 329. P. 258-260.

McLoughlin S., Terrasa S.A., Ljungqvist O., Sanchez G. et al. Nausea and vomiting in a colorectal ERAS program: Impact on nutritional recovery and the length of hospital stay // Clin. Nutr. ESPEN. 2019. Vol. 34. P. 73-80. DOI. org/10.1016/j.clnesp.2019.08.010.

Meara J.G., Leather A.J., Hagander L., Alkire B.C., Alonso N., Ameh E.A. et al. Global Surgery 2030: evidence and solutionsfor achieving health, welfare, and economic development // Lancet. 2015. Vol. 386. P. 569-624.

Meissner M.H., Moneta G., Burnand K., Gloviczki P., Lohr J.M., Lurie F. et al. The hemodynamics and diagnosis of venous disease // J. Vasc. Surg. 2007. Vol. 46, suppl. S. P. 4S-24S.

Melling A.C., Ali B., Scott E.M., Leaper D.J. Effects of preoperative warmin on the incidence of wound infection after clean surgery: a randomised controlled trial // Lancet. 2001. Vol. 358, N 9285. P. 876-880.

Menyhei G., Gyevnár Z., Arató E., Kelemen O., Kollár L. Conventional stripping versus cryostripping: a prospective randomised trial to compare improvement in quality of life and complications // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2008. Vol. 35, N 2. P. 218-223.

Michaels J.A., Campbell W.B., Brazier J.E., Macintyre J.B., Palfreyman S.J., Ratcliffe J. et al. Randomised clinical trial, observational study and assessment of cost-effectiveness of the treatment of varicose veins (REACTIV trial) // Health Technol. Assess. 2006. Vol. 10, N 13. P. 1-196.

Michard F., Teboul J.L. Respiratory changes in arterial pressure in mechanically ventilated patients // Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2000. Berlin; Heidelberg: Springer, 2000. P. 696-704.

Miller D.R. Update to readers and authors on ethical and scientific misconduct: retraction of the «Boldt articles» // Can. J. Anesth. 2011. Vol. 58. P. 777-781.

Mills E., Eyawo O., Lockhart I., Kelly S., Wu P., Ebbert J.O. Smoking cessation reduces postoperative complications: a systematic review and meta-analysis // Am. J. Med. 2011. Vol. 124. P. 144-154. URL: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2010.09.013.

Milne A.C., Potter J., Vivanti A., Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Vol. 15. CD003288.

Mismetti P., Laporte S., Darmon J.-Y., Buchmuller A., Decousus H. Meta-analysis of low molecular weight heparin in the prevention of venous thromboembolism in general surgery // Br. J. Surg. 2001. Vol. 88. P. 913-930. URL: https://doi.org/10.1046/ j.0007-1323.2001.01800.x.

Molmenti E.P., Ziambaras Т., Perlmutter D.H. Evidence for an acute phase response in human intestinal epithelial cells // J. Biol. Chem. 1993. Vol. 268. P. 14 116-14 124.

Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S., Andreotti F., Arden C., Budaj A. et al. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease // Eur. Heart J. 2013. Vol. 34. P. 2949-3003. DOI: 10.1093/eurheartj/eht296.

Morris C. Oesophageal Doppler monitoring, doubt and equipoise: evidence based medicine means change // Anaesthesia. 2013. Vol. 68. P. 684-688.

Mortensen K., Nilsson M., Slim K. et al. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations // Br. J. Surg. 2014. Vol. 101. P. 1209-1229.

Muller S., Zalunardo M.P., Hubner M., Clavien P.A., Demartines N. A fasttrack program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery // Gastroenterology. 2009. Vol. 136. P. 842-847.e1. URL: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2008.10.030.

Muñoz M., Laso-Morales M.J., Gómez-Ramírez S., Cadellas M., Nύnez-Matas M.J., García-Erce J.A. Pre-operative haemoglobin levels and iron status in a large multicentre cohort of patients undergoing major elective surgery // Anaesthesia. 2017. Vol. 72. P. 826-834. DOI: org/10.1111/anae.13840.

Musallam K.M., Tamim H.M., Richards T., Spahn D.R. et al. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study // Lancet. 2011. Vol. 378, N 9800. P. 1396-1407. DOI: 10.1016/S0140-6736(11) 61381-0.

Muysoms F.E. et al. European Hernia Society guidelines on the closure of abdominal wall incisions // Hernia. 2015. Vol. 19, N 1. P. 1-24.

Myers E., O’Grady P., Dolan A.M. The influence of preclinical anaemia on outcome following total hip replacement // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2004. Vol. 124, N 10. P. 699-701.

Myles P.S., Leslie K., Chan M.T.V. et al. Avoidance of nitrous oxide for patients undergoing major surgery: a randomized controlled trial // Anesthesiology. 2007. Vol. 107, N 2. P. 221-231.

Mythen M.G., Webb A.R. Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery // Arch. Surg. 1995. Vol. 130. P. 423-429.

Naess I.A., Christiansen S.C., Romundstad P., Cannegieter S.C., Rosendaal F.R., Hammerstrom J. Incidence and mortality of venous thrombosis: a population-based study // J. Thromb. Haemost. 2007. Vol. 5, N 4. P. 692-699.

Nagel G., Peter R., Braig S., Hermann S., Rohrmann S., Linseisen J. The impact of education on risk factors and the occurrence of multimorbidity in the EPICHeidelberg cohort // BMC Public Health. 2008. Vol. 8, N 1. DOI: 10.1186 / 1471 2458 8 384.

Nath B., Li Y., Carroll J.E., Szabo G., Tseng J.F., Shah S.A. Alcohol exposure as a risk factor for adverse outcomes in elective surgery // J. Gastrointest. Surg. 2010. Vol. 14. P. 1732-1741. URL: https://doi. org/10.1007/s11605-010-1350-4.

National Guideline Centre (UK). Multimorbidity: Assessment, Prioritisation and Management of Care for People with Commonly Occurring Multimorbidity. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK), 2016. PMID: 27683922.

Navarro T.P., Delis K.T., Ribeiro A.P. Clinical and hemodynamic significance of the greater saphenous vein diameter in chronic venous insufficiency // Arch. Surg. 2002. Vol. 137. P. 1233-1237.

Nelson R., Edwards S., Tse B. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Vol. 3. CD004929.

Nelson R., Tse B., Edwards S. Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations // J. Surg. Swiss Surg. 2005. Vol. 92, N 6. P. 673-680.

Nepogodiev D., Martin J., Biccard B., Makupe A., Bhangu A. Global burden postoperative death // Lancet. 2019. Vol. 319. P. 401.

Neumann F.J. Sousa-Uva M., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A.P., Benedetto U. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // Eur. Heart J. 2019. Т.40, № 2. С. 87-165. URL: .https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394

Neutzling C.B., Lustosa S.A., Proenca I.M. et al. Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery // Cochrane Database Syst. Rev 2012. Vol. 2. CD003144.

Nicolaides A., Kakkos S., Eklof B., Perrin M., Nelzen O., Neglen P. et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs - guidelines according to scientific evidence // Int. Angiol. 2014. Vol. 33, N 2. P. 87-208.

Nicolaides A.N., Breddin H.K., Fareed J. et al. Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines compiled in accordance with scientific evidence // Int. Angiol. 2001. Vol. 20, N 1. P. 1-37.

Nicolaides A.N., Hussein M.K., Szendro G., Christopoulos D., Vasdekis S., Clarke H. The relation of venous ulceration with ambulatory venous pressure measurements // J. Vasc. Surg. 1993. Vol. 17. P. 414-419.

Nimeri A., Ghabra S., Dehni N., Elamin D., Al Hadad M., Ibrahim M. Intraoperative endoscopy decreases postoperative complications in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass // Obes. Surg. 2015. Vol. 25. P. 1711-1715. URL: https://doi.org/10.1007/s11695-015-1604-z.

Nisanevich V., Felsenstein I., Almogy G. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery // Anesthesiology. 2005. Vol. 103, N 1. P. 25-32.

Noblett S.E., Snowden C.P., Shenton B.K., Horgan A.F. Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal resection // Br. J. Surg. 2006. Vol. 93. P. 1069-1076.

Noblett S.E., Watson D.S., Huong H. et al. Preoperative oral carbohydrate loading in colorectal surgery: a randomized controlled trial // Colorectal Dis. 2006. Vol. 8. P. 563-569.

Nogueira M., Regadas F., Bezerra C. Comparative evaluation of healing response between colo-colic invagination anastomosis and single-layer running suture. Experimental study in dogs // J. Coloproctol. 2016. Vol. 36, N 3. P. 157-161.

Nordon I.M., Hinchliffe R.J., Brar R., Moxey P., Black S.A., Thompson M.M. et al. A prospective double-blind randomized controlled trial of radiofrequency versus laser treatment of the great saphenous vein in patients with varicose veins // Ann. Surg. 2011. Vol. 254, N 6. P. 876-881.

Nordström M., Lindblad B., Bergqvist D., Kjellström T. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population // J. Intern. Med. 1992. Vol. 232, N 2. P. 155-160.

Nwaejike N., Srodon P.D., Kyriakides C. Endovenous laser ablation for the treatment of recurrent varicose vein disease - a single centre experience // Int. J. Surg. . 2010. Vol. 8, N 4. P. 299-301.

Nygren J., Thorell A., Jacobsson H., Larsson S., Schnell P.O., Hylén L. et al. Preoperative gastric emptying. Effects of anxiety and oral carbohydrate administration // Ann. Surg. 1995. Vol. 222. P. 728-734.

Nygren J., Thorell A., Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate therapy // Curr. Opin. Anaesthesiol. 2015. Vol. 28. P. 364-369.

O’Donnell T.F., Balk E.M., Dermody M., Tangney E., Iafrati M.D. Recurrence of varicose veins after endovenous ablation of the great saphenous vein in randomized trials // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. 2016. Vol. 4, N 1. P. 97-105.

Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EPI-GETBP Study Group. Groupe d’Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale // Thromb. Haemost. 2000. Vol. 83. P. 657-660.

Orthopaedic Industry Annual Report: Focus on Joint Replacement. Orthoknow. Orthoworld Inc., June 2012. P. 1-4.

Overby D.W., Kohn G.P., Cahan M.A., Galanko J.A., Colton K., Moll S. et al. Prevalence of thrombophilias in patients presenting for bariatric surgery // Obes. Surg. 2009. Vol. 19. P. 1278-1285. URL: https://doi.org/10.1007/s11695-009-9906-7.

Paci E., Pigini D., Bauleo L., Ancona C., Forastiere F., Tranfo G. Urinary cotinine concentration and self-reported smoking status in 1075 subjects living in central Italy // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2018. Vol. 15, N 4. P. 804.

Padberg F. Jr, Cerveira J.J., Lal B.K., Pappas P.J., Varma S., Hobson R.W. Does severe venous insufficiency have a different etiology in the morbidly obese? Is it venous? // J. Vasc. Surg. 2003. Vol. 37. P. 79-85.

Paddon-Jones D., Campbell W.W., Jacques P.F. et al. Protein and healthy aging // Am. J. Clin. Nutr. 2015. Vol. 101. P. 1339S-1345S.

Padwal R.S., Chang H.-J., Klarenbach S., Sharma A.M., Majumdar S.R. Characteristics of the population eligible for and receiving publicly funded bariatric surgery in Canada // Int. J. Equity Health. 2012. Vol. 11. P. 54. URL: https://doi.org/10.1186/1475-9276-11-54.

Patel A.Y., Eagle K.A., Vaishnava P. Cardiac risk of noncardiac surgery // J. Am. Coll. Cardiol. 2015. Vol. 66, N 19. P. 2140-2148. DOI: 10.1016/j.jacc. 2015.09.026.

Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 365. P. 883-891.

Pearse R. Global patient outcomes after elective surgery: prospective cohort study in 27 low-, middleand high-income countries // Br. J. Anaesth. 2016. Vol. 117, N 5. P. 601-609. DOI: 10.1093/bja/aew472.

Pearse R., Dawson D., Fawcett J. et al. Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A randomised, controlled trial [ISRCTN38797445] // Crit. Care. 2005. Vol. 9. P. 687-693.

Peng F, Liu S., Hu Y., Yu M. et al. Influence of perioperative nonsteroidal antiinflammatory drugs on complications after gastrointestinal surgery: a meta-analysis // Acta Anaesthesiol. Taiwan. 2016. Vol. 54. P. 121-128.

Perrin M., Gillet J.-L. Management of recurrent varices at the popliteal fossa after surgical treatment // Phlebology. 2008. Vol. 23, N 2. P. 64-68.

Perrone F., da-Silva-Filho A.C., Adôrno I.F. et al. Effects of preoperative feeding with a whey protein plus carbohydrate drink on the acute phase response and insulin resistance: a randomized trial // Nutr. J. 2011. Vol. 10. P. 66. URL: http://dx. doi.org/10.1186/1475-2891-10-66.

Pisano A., Oppizzi M., Turi S., Landoni G. Reducing major adverse cardiac events and all-cause mortality in noncardiac surgery: perioperative strategies // Essentials of Cardiac Anesthesia for Noncardiac Surgery. Elsevier, 2019. Ch. 22. P. 538-577. URL: https://doi.org/10.1016/C2016-0-04852-0.

Plecka-Östlund M., Backman O., Marsk R., Stockeld D., Lagergren J., Rasmussen F. et al. Increased admission for alcohol dependence after gastric bypass surgery compared with restrictive bariatric surgery // JAMA Surg. 2013. Vol. 148. P. 374-377. URL: https://doi.org/10.1001/jamasurg.2013.

Pollack C.V., Reilly P.A., Ryn J. et al. Idarucizumab for dabigatran reversal - full cohort analysis // N. Engl. J. Med. 2017. Vol. 377, N 5. P. 431-441.

Practice Guidelines for Perioperative Blood Management. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists. Task Force on Perioperative Blood Management // Anesthesiology. 2015. Vol. 122. P. 241-275.

Practice Guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic

Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration // Anesthesiology. 2017. Vol. 126. P. 376-393.

Prehabilitation, rehabilitation, and revocation in the Army // Br. Med. J. 1946. Vol. 1. P. 192-197.

Prescott H.C., Angus D.C. Enhancing recovery from sepsis: a review // JAMA. 2018. Vol. 319, N 1. P. 62-75. DOI: 10.1001/jama.2017.17687.

Prevention and treatment of venous thromboembolism - International Consensus Statement // Int. Angiol. 2013. Vol. 32, N 2. P. 111-260.

Principles and Techniques in Revision Total Knee Arthroplasty (Monograph) [Monograph Series (American Academy of Orthopaedic Surgeons)]. Am Academy of Orthopaedic. 1 ed. (July 15, 2012).

Puelacher C., Lurati Buse G., Seeberger D., Sazgary L., Marbot S., Lampart A. et al. Perioperative myocardial injury after noncardiac surgery: incidence, mortality, and characterization // Circulation. 2018. Vol. 137, N 12. P. 1221-1232. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030114.

Rabe E. Vein Bonn Study // Phlebologie. 2006. S. 179-86.

Rabe E., Pannier-Fisher F., Bromen K. Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie. Epidemiologische Untersuchung zur Frage der Häufigkeit und Ausprägung von chronischen Venenkrankheiten in der städtischen und ländlichen Wohnbevölkerung // Phlebologie. 2003. Bd 32. S. 1-14.

Rabih O., Darouiche M.D. Chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 362, N 1. P. 18-26.

Raebel M.A., Newcomer S.R., Reifler L.M., Boudreau D., Elliott T.E., De Bar L. et al. Chronic use of opioid medications before and after bariatric surgery // JAMA. 2013. Vol. 310. P. 1369-1376. URL: https://doi.org/10.1001/ jama.2013.278344.

Rahbari N.N., Zimmermann J.B., Schmidt T., Koch M., Weigand M.A., Weitz J. Meta-analysis of standard, restrictive and supplemental fluid administration in colorectal surgery // Br. J. Surg. 2009. Vol. 96, N 4. P. 331-341.

Ramirez J.M., Blasco J.A., Roig J.V. et al. Enhanced recovery in colorectal surgery: a multicentre study // BMC Surg. 2011. Vol. 11. P. 9-16.

Ramsingh D. S., Sanghvi C., Gamboa J. et al. Outcome impact of goal directed fluid therapy during high risk abdominal surgery in low to moderate risk patients: a randomized controlled trial // J. Clin. Monit. Comput. 2013. Vol. 27. P. 249-257.

Rao W., Zhang X., Zhang J. et al. The role of nasogastric tube in decompression after elective colon and rectum surgery: a meta-analysis // Int. J. Colorectal Dis. 2011. Vol. 26. P. 423-429.

Raskob G.E., Gallus A.S., Sanders P. Early time courses of recurrent throm-boembolism and bleeding during apixaban or enoxaparin/warfarin therapy. A sub-analysis of the AMPLIFY trial // Thromb. Haemost. 2016. Vol. 115. P. 809-816.

Rasmussen L., Lawaetz M., Serup J., Bjoern L., Vennits B., Blemings A. et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy, and surgical stripping for great saphenous varicose veins with 3-year follow-up // J. Vasc. Surg. 2013. Vol. 1, N 4. P. 349-356.

Rasmussen L.H., Lawaetz M., Bjoern L., Vennits B., Blemings A., Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins // Br. J. Surg. 2011. Vol. 98, N 8. P. 1079-1087.

Rass K., Frings N., Glowacki P. Same site recurrence is more frequent after endovenous laser ablation compared with high ligation and stripping of the great saphenous vein: 5 year results of a randomized clinical trial (RELACS Study) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2015. Vol. 5, N 50. P. 648-656.

Rayfield E.J., Ault M.J., Keusch G.T. et al. Infection and diabetes: the case for glucose control // Am. J. Med. 1982. Vol. 72. P. 439-450.

Read N.W., Houghton LA. Physiology of gastric emptying and pathophysiology of gastroparesis // Gastroenterol. Clin. North Am. 1989. Vol. 18. P. 359-373.

Rocha A.T., Vasconcellos A.G., Luz E.R., No Araύjo D.M., Alves E.S., Lopes A.A. Risk of venous thromboembolism and efficacy of thromboprophylaxis in hospitalized obese medical patients and in obese patients undergoing bariatric surgery // Obes. Surg. 2006. Vol. 16. P. 1645-1655. URL: https://doi.org/10.1381/096089206779319383.

Rodriguez P.G., Felix F.N., Woodley D.T., Shim E.K. The role of oxygen in wound healing: a review of the literature // Dermatol. Surg. 2008. Vol. 34, N 9. P. 1159-1169.

Rooks D.S., Huang J., Bierbaum B.E., Bolus S.A., Rubano J., Connolly C.E. et al. Effect of preoperative exercise on measures of functional status in men and women undergoing total hip and knee arthroplasty // Arthritis Rheum. 2006. Vol. 55, N 5. P. 700-708.

Rothe C.F. Venous system: physiology of the capacitance vessels // The Cardiovascular System, Peripheral Circulation and Organ Blood Flow. Part I. Handbook of Physiology / eds J.T. Shepherd, F.M. Abboud, S.R. Geiger. Bethesda: American Physiological Society, 1983. P. 397-452.

Ruckley C.V., Evans C.J., Allan P.L., Lee A.J., Fowkes F.G. Chronic venous insufficiency: clinical and duplex correlations. The Edinburgh Vein Study of venous disorders in the general population // J. Vasc. Surg. 2002. Vol. 36. P. 520-525.

Rummell C.M., Heinberg L.J. Assessing marijuana use in bariatric surgery candidates: should it be a contraindication? // Obes. Surg. 2014. Vol. 24. P. 1764-1770. URL: https://doi.org/10.1007/s11695-014-1315-x.

Sajid M.S., Siddiqui M.R., Baig M.K. Single layer versus double layer suture anastomosis of the gastrointestinal tract // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Vol. 1. CD005477.

Santa Mina D., Clarke H., Ritvo P. et al. Effect of total body prehabilitation on postoperative outcomes: a systematic review and meta-analysis // Physiotherapy. 2014. Vol. 100. P. 196-207.

Sasahara A.A., Sharma G.V., Barsamian E.M., Schoolman M., Cella G. Pulmonary thromboembolism. Diagnosis and treatment // JAMA. 1983. Vol. 249, N 21. P. 2945-2950.

Sato H., Carvalho G., Sato T. et al. The association of preoperative glycemic control, intraoperative insulin sensitivity, and outcomes after cardiac surgery // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. Vol. 95. P. 4338-4344.

Savaridas T., Serrano-Pedraza I., Khan S.K., Martin K., Malviya A., Reed M.R. Reduced medium-term mortality following primary total hip and knee arthroplasty with an enhanced recovery program: a study of4,500 consecutive procedures // Acta Orthop. 2013. Vol. 84, N 1. P. 40-43. DOI: 10.3109/17453674.2013.771298.

Scarborough J.E., Mantyh C.R., Sun Z., Migaly J. Combined mechanical and oral antibiotic bowel preparation reduces incisional surgical site infection and anastomotic leak rates after elective colorectal resection: an analysis of colectomy-targeted ACS NSQIP // Ann. Surg. 2015. Vol. 262. P. 331-337. URL: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001041.

Scheeren T.W.L., Wiesenack C., Gerlach H. et al. Goal-directed intraoperative fluid therapy guided by stroke volume and its variation in high-risk surgical patients: a prospective randomized multicentre study // J. Clin. Monit. Comput. 2013. Vol. 27. P. 225-233.

Schepens T., Cammu G. Neuromuscular blockade: what was, is and will be // Acta Anaest. Belg. 2014. Vol. 65. P. 151-159.

Schietroma M., Cecilia E.M., De Santis G. et al. Supplemental peri-operative oxygen and incision site infection after surgery for perforated peptic ulcer: a randomized, double-blind monocentric trial // Surg. Infect. (Larchmt.). 2016. Vol. 17, N 1. P. 106-113.

Schulman-Marcus J., Feldman D.N., Rao S.V., Prasad A., McCoy L., Garratt K. et al. Characteristics of patients undergoing cardiac catheterization before noncardiac surgery: a report from the National Cardiovascular Data Registry CathPCI Registry // JAMA Intern. Med. 2016. Vol. 176, N 5. P. 611-618. DOI: 10.1001/jamainternmed.2016.0259.

Schwartz U.I., Ritchie M.D., Bradford Y. et al. Genetic determinants of response to warfarin during initial anticoagulation // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 36. P. 999-1008.

Scott A. Acting on screening results: a guide to treating malnutrition in the community // Br. J. Community Nurs. 2008. Vol. 13. P. 450-456.

Scott E.M., Buckland R. A systematic review of intraoperative warming to prevent postoperative complications // AORN J. 2006. Vol. 83. P. 1090-1104, 1107-1113.

Scott M.J., Baldini G., Fearon K.C.H., Feldheiser A., Feldman L.S., Gan T.J. et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 1: pathophysiological considerations // Acta Anaesthesiol. Scand. 2015. Vol. 59, N 10. P. 1212-1231.

Šerclová Z., Dytrych P., Marvan J., Nova K., Hankeová Z., Ryska O. et al. Fast-track in open intestinal surgery: prospective randomized study (Clinical Trials Gov Identifier No. NCT00123456) // Clin. Nutr. 2009. Vol. 28. P. 618-624. URL: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2009.05.009.

Sethi M., Zagzag J., Patel K., Magrath M., Somoza E., Parikh M.S. et al. Intraoperative leak testing has no correlation with leak after laparoscopic sleeve gastrectomy // Surg. Endosc. 2016. Vol. 30. P. 883-891. URL: https://doi.org/10.1007/s00464-015-4286-7.

Shadi M., Marjan J., Alimohamad D. Different types of anastomotic methods: a review of literature // Rev. Clin. Med. 2015. Vol. 2, N 4. P. 178-181.

Shafi S., Collinsworth A.W., Copeland L.A., Ogola G.O. et al. Association of opioid-related adverse drug events with clinical and cost outcomes among surgical patients in a large integrated health care delivery system // JAMA Surg. 2018. Vol. 153, N 8. P. 757-763. DOI: 10.1001/jamasurg.2018.1039.

Shaydakov E., Ilyukhin E., Rosukhovskiy D. Blood absorption during 970 and 1470 nm laser radiation in vitro // Int. Angiol. 2015. Vol. 34, N 5. P. 475-482.

Shepherd J.T. Role of the veins in the circulation // Circulation. 1966. Vol. 33. P. 484-491.

Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B. et al. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients // Chest. 1988. Vol. 94. P. 1176-1186.

Silver-Stein M.D., Heit J.A., Mohr D.N., Petterson T.M., O’Fallon W.M., Melton L.J. 3rd. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study // Arch. Intern. Med. 1998. Vol. 158, N 6. P. 585-593.

Sinclair S., James S., Singer M. Intraoperative intravascular volume optimisation and length of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: randomised controlled trial // BMJ. 1997. Vol. 315. P. 909-912.

Sjöström L. Review of the key results from the Swedish obese subjects (SOS) trial - a prospective controlled intervention study of bariatric surgery // J. Intern. Med. 2013. Vol. 273. P. 219-234. URL: https://doi.org/10.1111/joim.12012.

Slappendel R., Dirksen R., Weber E.W., van der Schaaf D.B. An algorithm to reduce allogenic red blood cell transfusions for major orthopedic surgery // Acta Orthop. Scand. 2003. Vol. 74, N 5. P. 569-575.

Smilowitz N.R., Gupta N., Guo Y., Berger J. Perioperative acute myocardial infarction associated with non-cardiac surgery // Eur. Heart J. 2017. Vol. 38, N 31. P. 2409-2417. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx313.

Smilowitz N.R., Oberweis B.S., Nukala S., Rosenberg A. et al. Association between anemia, bleeding, and transfusion with long-term mortality following noncardiac surgery // Am. J. Med. 2016. Vol. 129, N 3. P. 315-323.e2. DOI: 10.1016/ j.amjmed.2015.10.012.

Smith I., Kranke P., Murat I., Smith A., O’Sullivan G., Soreide E. et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. 2011. Vol. 28, N 8. P. 556-569.

Soni N. British consensus guidelines on intravenous fluid therapy for adult surgical patients (GIFTASUP): Cassandra’s view // Anaesthesia. 2009. Vol. 64. P. 235-238.

Spahn D.R. Anemia and patient blood management in hip and knee surgery: a systematic review of the literature // Anesthesiology. 2010. Vol. 113, N 2. P. 482-495. DOI: 10.1097/ALN.0b013e3181e08e97.

Spaniolas K., Yang J., Crowley S., Yin D., Docimo S., Bates A.T. et al. Association of long-term anastomotic ulceration after Roux-en-Y gastric bypass with tobacco smoking // JAMA Surg. 2018. Vol. 153, N 9. P. 20-22.

Spence J., LeManach Y., Chan M.T.V., Wang C.Y. et al. Association between complications and death within 30 days after noncardiac surgery. The Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation (VISION) Study Investigators // CMAJ. 2019. Vol. 191. P. E830-E837. DOI: 10.1503/cmaj.190221.

Spyropoulos A., Ageno W., Albers G., Elliott C., Halperin J., Hiatt W. et al. rivaroxaban for thromboprophylaxis after hospitalization for medical illness // N. Engl. J. Med. 2018. Vol. 379, N 12. P. 1118-1127.

Srinivasa S., Kahokehr A.A., Yu T. Preoperative glucocorticoid use in major abdominal surgery // Ann. Surg. 2011. Vol. 254. P. 183-191. URL: https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3182261118.

Srinivasa S., Lemanu D.P., Singh P.P. et al. Systematic review and meta-analysis of oesophageal Doppler-guided fluid management in colorectal surgery // Br. J. Surg. 2013. Vol. 100. P. 1701-1708.

Stall A., Paryavi E., Gupta R. et al Perioperative supplemental oxygen to reduce surgical site infection after open fixation of high-risk fractures: a randomized controlled pilot trial // J. Traum Acute Care Surg. 2013. Vol. 75, N 4. P. 657-663.

Steffel J., Verhamme P., Potpara T.S., Albaladejo P. et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39, N 16. P. 1330-1393. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy136.

Stein P.D., Beemath A., Olson R.E. Trends in the incidence of pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients // Am. J. Cardiol. 2005. Vol. 95, N 12. P. 1525-1526.

Stranden E. Ventömningens fysiologi // Vensjukdmar / ed. L Norgren. Lund: Studentliteratur, 2004. S. 45-55.

Stratton R.J., Elia M. Encouraging appropriate, evidence-based use of oral nutritional supplements // Proc. Nutr. Soc. 2010. Vol. 69, N 4. P. 477-487. DOI: 10.1017/S0029665110001977.

Strum E.M., Szenohradszki J., Kaufman W.A. Emergence and recovery characteristics of desflurane versus sevoflurane in morbidly obese adult surgical patients: a prospective, randomized study // Anesth. Analg. 2004. Vol. 99. P. 1848-1853.

Suliburk J.W., Buck Q.M., Pirko C.J., Massarweh N.N. et al. Analysis of human performance deficiencies associated with surgical adverse events // JAMA Network Open. 2019. Vol. 2, N 7. Article ID e198067. DOI: 10.1001/ jamanetworkopen.2019.8067.

Svanfeldt M., Thorell A., Hausel J., Soop M., Rooyackers O., Nygren J. et al. Randomized clinical trial of the effect of preoperative oral carbohydrate treatment on postoperative whole-body protein and glucose kinetics // Br. J. Surg. 2007. Vol. 94, N 11. P. 1342-1350.

Svensén C.H., Olsson J., Hahn R.G. Intravascular fluid administration and hemodynamic performance during open abdominal surgery // Anesth. Analg. 2006. Vol. 103. P. 671-676.

Swank A.M., Kachelman J.B., Bibeau W., Quesada P.M., Nyland J., Malkani A. et al. Prehabilitation before total knee arthroplasty increases strength and function in older adults with severe osteoarthritis // J. Strength Cond. Res. 2011. Vol. 25, N 2. P. 318-325. DOI: 10.1519/JSC.0b013e318202e431.

Symons T.B., Sheffield-Moore M., Wolfe R.R,. Paddon-Jones D. A moderate serving of high-quality protein maximally stimulates skeletal muscle protein synthesis in young and elderly subjects // J. Am. Diet. Assoc. 2009. Vol. 109. P. 1582-1586.

Tanner J., Woodings D., Moncaster K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection (review) // J. Perioper. Pract. 2008. Vol. 18, N 6. P. 232-243.

Testroote M.J.G., Wittens C.H.A. Prevention of venous thromboembolism in patients undergoing surgical treatment of varicose veins // Phlebology. 2013. Vol. 28, suppl. 1. P. 86-90.

Theivacumar N.S., Gough M.J. Endovenous laser ablation (EVLA) to treat recurrent varicose veins // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2011. Vol. 41, N 5. P. 691-696.

Thomas H.S., Weisen T.G., Drake T.M., Knight S.R. et al. Pooled analysis of WHO Surgical Safety Checklist use and mortality after emergency laparotomy // Br. J. Surg. 2019. Vol. 106. P. e103-e112. DOI: 10.1002/bjs.11051.

Thorell A., MacCormick A.D., Awad S., Reynolds N., Roulin D., Demartines N. et al. Guidelines for perioperative care in bariatric surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS) society recommendations // World J. Surg. 2016. Vol. 40. P. 2065-2083. URL: https://doi.org/10.1007/s0026 8-016-3492-3.

Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Chaitman B.R., Bax J.J., Morrow D.A. et al.; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) // Eur. Heart J. 2019. Vol. 40, N 3. P. 237-269. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy462.PMID: 30165617

Tonnesen H., Rosenberg J., Nielsen H.J. et al. Effect of preoperative abstinence on poor postoperative outcome in alcohol misusers: randomized controlled trial // BMJ. 1999. Vol. 318. P. 1311-1316.

Torossian A. Thermal management during anaesthesia and thermoregulation standards for the prevention of inadvertent perioperative hypothermia // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2008. Vol. 22. P. 659-668.

Trentino K.M., Farmer S.L., Swain S.G., Burrows S.A. et al. Increased hospital costs associated with red blood cell transfusion // Transfusion. 2015. Vol. 55, N 5. P. 1082-1089. DOI: 10.1111/trf.12958.

Tufanogullari B., White P.F., Kianpour D., Lacour T., Griffin J., Skrivanek G. Dexmedetomidine infusion during laparoscopic bariatric surgery: the effect on recovery outcome variables // Anesth. Anal. 2008. Vol. 106, N 6. P. 1741-1748.

Turner A., Mulla A., Booth A., Aldridge S., Stevens S., Battye F. et al. An evidence synthesis of the international knowledge base for new care models to inform and mobilise

knowledge for multispecialty community providers (MCPs) // Syst. Rev. 2016. Vol. 5, N 1. DOI: 10.1186/s136430160346x.

Twells L.K., Gregory D.M., Reddigan J., Midodzi W.K. Current and predicted prevalence of obesity in Canada: a trend analysis // CMAJ Open. 2014. Vol. 2. P. E18-E26. URL: https://doi.org/10.9778/cmajo.20130016.

United Nations, Department of Economic and Social Affairs. 2015. URL: http:// esa.un.org/unpd/wpp/DVD/Files/1_Indicators%20(Standard)/EXCEL _ FILES/1 _ Population/WPP2015_POP _ F08 _ 1_TOTAL _ POPULATION _ BY _ BROAD _ AGE _ GROUP _ BOTH _ SEXES.XLS

Valkenet K., van de Port I.G., Dronkers J.J., De Vries W.R., Lindeman E., Backx F.J.G. The effects of preoperative exercise therapy on postoperative outcome: a systematic review // Clin. Rehabil. 2011. Vol. 25. P. 99-111. URL: https://doi.org/10.1177/0269215510380830.

Van Beek E.R., Buller H.R., ten Cate J.W. Epidemiology of venous thromboembo-lism // A Textbook of Vascular Medicine / eds J.E. Tooke, G.D.O. London: Arnold, 1996. P. 471-488.

Van den Berghe G.H. Role of intravenous insulin therapy in critically ill patients // Endocr. Pract. 2004. Vol. 2. P. 17-20.

Van Diepen S., Bakal J.A., McAlister F.A., Ezekowitz J.A. Mortality and readmission of patients with heart failure, atrial fibrillation, or coronary artery disease undergoing noncardiac surgery // Circulation. 2011. Vol. 124. P. 289-296. DOI: org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.011130.

Van Gorp R., Schurgers L. New Insights into the Pros and Cons of the Clinical Use of Vitamin K Antagonists (VKAs) Versus Direct Oral Anticoagulants (DOACs) // Nutrients. 2015. Vol. 7. P. 9538-9557.

Van Nieuwenhove Y., Dambrauskas Z., Campillo-Soto A., van Dielen F., Wiezer R., Janssen I. et al. Pre-operative very low-calorie diet and operative outcome after laparoscopic gastric bypass: a randomized multicenter study // Arch. Surg. 2011. Vol. 146. P. 1300-1305. URL: https://doi.org/10.1001/archsurg.2011.273.

Van Oostrom S.H., Picavet H.S.J., van Gelder B.M., Lemmens L.C., Hoeymans N., van Dik C.E. et al. Multimorbidity and comorbidity in the Dutch population - data from general practices // BMC Public Health.. 2012. Vol. 12, N 1. DOI: 10.1186 / 1471 2458 12 715.

Van Steensel S., van den Hil L., Bloemen F. Prevention of incisional hernia using different suture materials for closing the abdominal wall // Hernia. 2019 May 20. URL: https://doi.org/10.1007/s10029-019-01941-9.

Van Wissen J., Bakker N., Doodeman H.J., Jansma E.P., Bonjer H.J., Houdik A.P.J. Preoperative methods to reduce liver volume in bariatric surgery: a systematic review // Obes. Surg. 2016. Vol. 26. P. 251-256. URL: https://doi.org/10.1007/s11695-015-1769-5.

Venn R., Steele A., Richardsonet P. et al. Randomized controlled trial to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and periope-rative morbidity in patients with hip fractures // Br. J. Anaesth. 2002. Vol. 88. P. 65-71.

Verma R., Nelson R.L. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery (review) // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. Vol. 3. CD 004929. DOI: 10.1002/14651858.CD004929.pub3.www.cochranelibrary.com.

Vigneault L., Turgeon A.F., Côté D., Lauzier F. et al. Perioperative intravenous lidocaine infusion for postoperative pain control: a meta-analysis of randomized controlled trials // Can. J. Anaesth. 2011. Vol. 58, N 1. P. 22-37. DOI: 10.1007/s12630-010-9407-0.

Violan C., Boreu Q., FloresMateo G., Salisbury C. Prevalence, Determinants and Patterns of Multimorbidity in Primary Care: A Systematic Review of Observational Studies // PLoS One. 2014. Vol. 9, N 7. Article ID e102149. DOI: 10.137.

Vittimberga F.J., Foley D.P., Meyers W.C., Callery M.P. Laparoscopic surgery and the systemic immune response // Ann. Surg. 1998. Vol. 227. P. 326-334.

Vlug M.S., Wind J., Hollmann M.W., Ubbink D.T. et al. Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery: a randomized clinical trial (LAFA-study) // Ann. Surg. 2011. Vol. 254. P. 868-875.

Vuylsteke M., De Bo T., Dompe G., Di Crisci D., Abbad C., Mordon S. Endovenous laser treatment: is there a clinical difference between using a 1500 nm and a 980 nm diode laser? A multicenter randomised clinical trial // Int. Angiol. 2011. Vol. 30, N 4. P. 327-334.

Vuylsteke M.E., Thomis S., Mahieu P., Mordon S., Fourneau I. Endovenous laser ablation of the great saphenous vein using a bare fibre versus a tulip fibre: a randomised clinical trial // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2012. Vol. 44, N 6. P. 587-592.

Wakeling H.G., McFall M.R., Jenkins C.S. et al. Intraoperative oesophageal Doppler guided fluid management shortens postoperative hospital stay after major bowel surgery // Br. J. Anaesth. 2005. Vol. 95. P. 634-642.

Walker K.J., Smith A.F. Premedication for anxiety in adult day surgery (review) // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Vol. 4. CD002192.

Walter J., Ley R. The human gut microbiome: ecology and recent evolutionary changes // Annu. Rev. Microbiol. 2011. Vol. 65. P. 411-429. URL: https://doi.org/10.1146/annurev-micro-090110-102830.

Wang L., Lee M., Zhang Z., Moodie J., Cheng D., Martin J. Does preope-rative rehabilitation for patients planning to undergo joint replacement surgery improve outcomes? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // BMJ Open. 2016. Vol. 6, N 2. Article ID e009857. DOI: 10.1136/ bmjopen-2015-009857.

Wang P., Wang H.W., Zhong T.D. Effect of stroke volume variability-guided intraoperative fluid restriction on gastrointestinal functional recovery // Hepatogastroenterology. 2011. Vol. 59. P. 2457-2460.

Wang Z.G., Wang Q., Wang W.J., Qin H.L. Randomized clinical trial to compare the effects of preoperative oral carbohydrate versus placebo on insulin resistance after colorectal surgery // Br. J. Surg. 2010. Vol. 97. P. 317-327.

Warkentin T.E., Margetts P., Connolly S.J. et al. Recombinant factor VIIa (rFVIIa) and hemodialysis to manage massive dabigatran-associated postcardiac surgery bleeding // Blood. 2012. Vol. 119. P. 2172-2174.

Weber B.J., Kjelland C.B. The use of tranexamic acid for trauma patients? // CJEM. 2012. Vol. 14. P. 53-56.

Weimann A., Braga M., Carli F. et al. ESPEN: clinical nutrition in surgery // Clin. Nutr. 2017. Vol. 36. P. 623-650.

Welch H.J. Endovenous ablation of the great saphenous vein may avert phlebectomy for branch varicose veins // J. Vasc. Surg. 2006. Vol. 44, N 3. P. 601-605.

Welliver M., McDonough J., Kalynych N., Redfern R. Discovery, development, and clinical application of sugammadex sodium, a selective relaxant binding agent // Drug Des. Devel. Ther. 2008. Vol. 2. P. 49-59.

Wheatcroft M., Lindsay T., Lossing A. Two cases of arteriovenous fistula formation between the external iliac vessels following endovenous laser therapy // Vascular. 2014. Vol. 22, N 6. P. 464-467.

White P.F., Kehlet H., Neal J.M. et al. Role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care // Anesth. Analg. 2007. Vol. 104. P. 1380-1396.

White R.H. The epidemiology of venous thromboembolism // Circulation. 2003. Vol. 107, N 23. Suppl. 1. P. I4-I8.

Whitlock E.L., Diaz-Ramirez L.G., Glymour M.M., Boscardin W.J. Association between persistent pain and memory decline and dementia in a longitudinal cohort of elders // JAMA Intern. Med. 2017. Vol. 177, N 8. P. 1146-1153. DOI: 10.1001/ jamainternmed.2017.1622.

Wi eysundera D.N., Duncan D., Nkonde-Price C., Virani S.S., Washam J.B., Fleischmann K.E. et al. Perioperative beta blockade in noncardiac surgery: a systematic review for the 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. 2014. Vol. 130, N 24. P. 2246-2264. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000104.

Williams J.D., Wischmeyer P.E. Assessment of perioperative nutrition practices and attitudes - a national survey of colorectal and GI surgical oncology programs // Am. J. Surg. 2017. Vol. 213. P. 1010-1018.

Willis A.T., Fergusion I.R., Jones P.H., Phillips K.D., Tearle P.V., Fiddian R.V. et al. Metronidazole in prevention and treatment of bacteroides infections in elective colonic surgery // Br. Med. J. 1977. Vol. 1. P. 607-610.

Wind J., Hofland J., Preckel B., Hollmann M.W., Bossuyt P.M.M., Gouma D.J. et al. Perioperative strategy in colonic surgery; LAparoscopy and/or FAst track multimodal management versus standard care (LAFA trial) // BMC Surg. 2006. Vol. 6. P. 1-8. URL; https://doi.org/10.1186/1471-2482-6-16.

Winterborn R.J., Foy C., Earnshaw J.J. Causes of varicose vein recurrence: late results of a randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein // J. Vasc. Surg. 2004. Vol. 40, N 4. P. 634-639.

Wischmeyer P., Carli F., Evans D., Guilbert S. et al. American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative Joint Consensus Statement on Nutrition Screening and Therapy Within a Surgical Enhanced Recovery Pathway // Anesth. Analg. 2018. Vol. 126, N 6. P. 1883-1895.DOI: 10.1213/ANE.0000000000002743.

Wittens C., Davies A.H., Bækgaard N. et al. Editor’s choice - management of chronic venous disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2015. Vol. 49. P. 678-737.

Wolfe R.R., Allsop J.R., Burke J.F. Glucose metabolism in man: responses to intravenous glucose infusion // Metabolism. 1979. Vol. 28. P. 210-220.

Wong C.S., Aly E.H. The effects of enteral immunonutrition in upper gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis // Int. J. Surg. 2016. Vol. 29. P. 137-50. DOI: 10.1016/j.isu.2016.03.043.

Wong J., Lam D.P., Abrishami A. et al. Short-term preoperative smoking cessation postoperative complication: a systematic review and metaanalysis // Can. J. Anaesth. 2012. Vol. 59. P. 268-279.

Woodman, R.C., Harker, L.A. Bleeding complications associated with cardio-pulmonary bypass // Blood. 1990. Vol. 76. P. 1680-1697.

Wool D.B., Lemmens H.J.M., Brodsky J.B., Solomon H., Chong K.P., Morton J.M. Intraoperative fluid replacement and postoperative creatine phosphokinase levels in laparoscopic bariatric patients // Obes. Surg. 2010. Vol. 20, N 6. P. 698-701.

Wu W.-C., Schifftner T.L., Henderson W.G. et al. Preoperative hematocrit levels and postoperative outcomes in older patients undergoing noncardiac surgery // JAMA. 2007. Vol. 297. P. 2481-2488.

Wynter-Blyth V., Moorthy K. Prehabilitation: preparing patients for surgery. Major surgery is like running a marathon-and both require training // BMJ. 2017. Vol. 358. Article ID j3702. DOI: 10.1136/bmjj3702.

Xia J., Qu Y., Yin C., Xu D. Preoperative rosuvastatin protects patients with coronary artery disease undergoing noncardiac surgery // Cardiology. 2015. Vol. 131, N 1. P. 30-37. DOI: 10.1159/000371872.

Yagci G., Can M.F., Ozturk E. et al. Effects of preoperative carbohydrate loading on glucose metabolism and gastric contents in patients undergoing moderate surgery: a randomized, controlled trial // Nutrition. 2008. Vol. 24. P. 212-216.

Yao X., Tangri N., Gersh B.J. et al. Renal outcomes in anticoagulated patients with atrial fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol. 2017. Vol. 70. P. 2621-2632.

Yermilov I., Bentrem D.J., Jain S. et al. Utilization of parenteral nutrition following pancreaticoduodenectomy: is routine jejunostomy tube placement warranted? // Dig. Dis. Sci. 2009. Vol. 54. P. 1582-1588.

Yoon R.S., Nellas K.W. Geller J.A. et al. Patient education before hip or knee arthroplasty lowers length of stay // J. Arthroplasty. 2010. Vol. 25. P. 547-551.

Zafar N., Davies R., Greenslade G.L., Dixon A.R. The evolution of analgesia in an «accelerated» recovery programme for resectional laparoscopic colorectal surgery with anastomosis // Colorectal Dis. 2010. Vol. 12. P. 119-124.

Zhan C., Miller M.R. Excess length of stay, charges, and mortality attributable to medical injuries during hospitalization // JAMA. 2003. Vol. 290. P. 1868-1874.

Zhang Y., Bao H.G., Lv Y.L., Si Y.N. et al. Risk factors for early postoperative cognitive dysfunction after colorectal surgery // BMC Anesthesiol. 2019. Vol. 19, N 1. P. 6. DOI: 10.1186/s12871-018-0676-4.

Zhu J., Xie H., Zhang L., Chang L., Chen P. Efficiency and safety of ketamine for pain relief after laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis from randomized controlled trials // Int. J. Surg. 2018. Vol. 49. P. 1-9. DOI: 10.1016/j.ijsu.2017.11.031.