Кашель у детей. Клиническое руководство

В этой самой большой группе факторов задействованы в подавляющем большинстве случаев С-рецепторы (воспалительные рецепторы) и в меньшей степени ирритативные рецепторы (кашель на табачный дым, вдыхание различных химических веществ и др.). Среди группы причин возникновения кашля у детей, вызывающих раздражение рецепторного аппарата респираторного тракта, основное место занимают инфекционно-воспалительные процессы, развивающиеся в ДП [65, 66]. При этом инфекционно-воспалительный процесс может локализовываться в верхних, в нижних отделах ДП или охватывать весь дыхательный тракт от носоглотки до альвеол:

Надо сказать, что воздействие любого повреждающего фактора (как инфекционного, так и неинфекционного) на слизистые оболочки ДП вызывает воспалительную реакцию со стороны той поверхности, для которой характерно значительное увеличение числа распространенности бокаловидных клеток, выделяющих слизистый секрет. В физиологических условиях наибольшее количество бокаловидных клеток находится в слизистой оболочке верхнего (экстраторакального) отдела трахеи, и их число прогрессивно уменьшается по мере удаления от этой области как вверх по ДП - к носу, так и вниз - к бронхиолам. В частности, в терминальных отделах бронхиол они практически отсутствуют.

При воспалении число бокаловидных клеток увеличивается как минимум в два раза, в том числе за счет трансформации клеток Клара (клетки белково-слизистых желез подслизистого слоя, продуцирующих муцины), которые сосредоточены преимущественно в слизистой оболочке терминальных бронхиол, в норме синтезируют фосфолипиды и бронхиальный сурфактант. Интенсивное преобразование их в бокаловидные клетки, вырабатывающие слизь, приводит к заметному сокращению выработки сурфактанта (вторичная сурфактантная недостаточность) и повышению продукции слизи, толщина слоя которой значительно возрастает. Это является одной из причин повышенного образования вязкого секрета с большим содержанием нейтральных муцинов и высокой адгезивностью, что приводит к нарушению подвижности слизи реснитчатым эпителием и затруднению отрыва частиц слизи выдыхаемым воздушным потоком [9].

В принципе, повышение вязкости и адгезивности слизистого секрета, продуцируемого слизистыми оболочками ДП, носит защитный характер, так как такой секрет, более плотно покрывая слизистые оболочки ДП, защищает их от раздражающего воздействия патогенных факторов [70].

Но при прогрессировании воспалительного процесса и раздражающего воздействия (например, химического) избыточное образование вязкой слизи и нарушение целостности самой слизистой оболочки могут привести к нарушению дренажной функции бронхов и трахеобронхиальной проходимости.

К тому же повышение вязкости слизи снижает подвижность ресничек реснитчатого аппарата слизистой оболочки ДП, вызывает нарушение их очистительной дренажной функции. Движение секрета по трахеобронхиальному дереву замедляется, иногда прекращаясь вовсе. Формирующиеся при этом слизистые пробки, перекрывая просвет дистальных отделов бронхов, вызывают развитие бронхообструктивного синдрома (БОС). Если у ребенка к тому же имеется бронхоспазм, то бронхообструкция возникает легче и быстрее и протекает намного тяжелее [70].

Повышение вязкости слизи не только нарушает дренажную функцию бронхов, но и снижает местную защиту ДП. Показано, что при увеличении вязкости секрета в нем снижается содержание секреторного IgA и других иммуноглобулинов, секретируемых в норме плазматическими клетками слизистой оболочки ДП [70].

Раздражение рецепторного аппарата слизистых оболочек ДП и нарушение необходимого для нормального дыхания дренажа трахеобронхиального дерева и являются причиной возникновения кашля, роль которого состоит в восстановлении нормальной воздухоносности ДП. Это первый важный момент в понимании патогенеза причин кашля, вызываемых раздражающим воздействием на слизистые оболочки ДП [66].

Второй важный момент заключается в том, что при раздражении рецепторного аппарата слизистой оболочки ДП существенное значение имеет локализация того участка, откуда исходят стимулы, вызывающие кашель [62, 66]. Например, в дебюте острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ), при остром ринофарингите кашель обычно вызван раздражением рецепторов слизистой оболочки задней стенки глотки. При этом он нередко сопровождается неприятными или даже болезненными ощущениями в горле. В то же время при остром стрептококковом тонзиллите (ангине), для которого нехарактерно вовлечение в воспалительный процесс слизистой оболочки задней стенки глотки, кашель обычно не отмечается, хотя боль в горле типична.

Известно, что при воспалении слизистой оболочки гортани возникает не только сильный, но и мучительный удушливый кашель [68]. С чем это связано?

Кашель - механизм защиты от проникновения инфицированной слизи из носоглотки в нижние отделы дыхательного тракта. Но при этом раздражение рецепторов слизистой оболочки гортани способно вызвать кашель без предшествующего вдоха (механизм, направленный на предупреждение аспирации). В результате возникает ситуация острого удушья, и кашель становится мучительным, удушливым.

При поражении слизистой оболочки бронхиального дерева, особенно в случаях нарушения мукоцилиарного клиренса, при выраженном увеличении жидкостного слоя секрета (золя) или при образовании избыточно вязкой густой мокроты, при кашлевом толчке отмечается неинтенсивное и, следовательно, менее эффективное ускорение воздушного потока в бронхах. Это порождает возникновение коротких повторных прерывистых кашлевых толчков, изнуряющих ребенка (так называемый сухой непродуктивный кашель) [66]. В тяжелых случаях при чередовании нескольких прерывистых кашлевых толчков подряд без промежуточного вдоха происходит довольно значительное падение легочного объема, т.е. кашель теряет свое защитное значение и сам выступает в роли патогенетически значимого механизма нарушения функции дыхательного тракта. При коклюше, например, отмечается чередование нескольких прерывистых кашлевых толчков без промежуточного вдоха и падения легочного объема, что вызывает репризы (судорожный вдох) и также ощущение острого удушья.

И, наконец, при инфекционно-воспалительном процессе большую роль в возникновении кашля играет нарушение целостности самой слизистой оболочки [66]. Так, при парагриппе, цитомегаловирусной инфекции отмечается дистрофия и деструкция эпителия бронхов с отторжением целых слоев. Нарушается выработка бронхиального секрета, оголяются ирритантные рецепторы, которые включаются в раздражение кашлевого рефлекса наряду с С-рецепторами.

При респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РСИ) характерны гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и бронхиол, подушкообразное разрастание эпителия с нарушением бронхиальной проводимости, образованием слизистых пробок, микроателектазов.

Именно с этим связывают тот факт, что при РСИ чаще развивается бронхиолит или острый обструктивный бронхит и в процесс чаще включаются ирритативные рецепторы.

Аденовирусная инфекция сопровождается выраженным экссудативным компонентом, увеличивающим объем золя; нередко образуются слизистые наложения, разрыхление и отторжение эпителия, чаще в стенке бронха крупноклеточных инфильтратов [79].

Коклюш вызывает деструкцию слизистой оболочки бронхиального дерева с обнажением подслизистого слоя и ирритативных рецепторов, которые включаются в кашлевой рефлекс наряду с воспалительными рецепторами.

Во всех этих случаях, а также при хламидийной инфекции и респираторном микоплазмозе отмечается длительное патологическое стимулирование наряду с С-рецепторами кашлевого рефлекса и ирритативных рецепторов трахеи и бронхов, что обусловливает повышение бронхиальной ригидности и длительный упорный, неэффективный кашель [30, 60, 68].

Бронхообструктивный синдром, или синдром бронхиальной обструкции, - это симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения [72, 73]. Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее, шумное дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и развития непродуктивного кашля.

БОС - довольно частое явление у детей, особенно у детей раннего и дошкольного возраста, где он встречается в 5-40% случаев [72, 73]. Предрасполагающими факторами к развитию БОС у детей этих возрастов являются наличие у них гиперплазии железистой ткани, секреция преимущественно вязкой бронхиальной слизи, относительная узость ДП, меньший объем гладких мышц, низкая коллатеральная вентиляция, недостаточность местного иммунитета, особенности строения диафрагмы.

Выделяют обструкцию внегрудинных и обструкцию внутригрудинных ДП.

Обструкция внегрудинных ДП вызывается чаще всего стенозирующим ларингитом (ложный круп), эпиглоттитом, гиперплазией аденоидов. Среди врожденных причин у детей выделяют стридор гортани, микрогнатию (синдром Робена), макроглоссию. При стенозирующем ларингите и эпиглоттите задействованы воспалительные рецепторы кашлевого рефлекса и быстрореагирующие ирритативные рецепторы. При гиперплазии аденоидов и врожденных причинах внегрудинного бронхообструктивного синдрома задействованы в основном быстрореагирующие ирритативные рецепторы.

Клиническая картина обструкции внегрудинных ДП характеризуется шумным вдохом и втяжением яремной ямки, надключичных ямок, межреберий при вдохе, более отчетливыми при плаче ребенка. В тяжелых случаях затрудняется и выдох, снижается РО₂ . Изменения голоса и кашель характерны для острого стенозирующего ларингита. При врожденном стридоре вдох сопровождается звуком высокого тона, часто появляющимся или усиливающимся на фоне ОРВИ. При микрогнатии, выявляемой в основном у детей первых месяцев жизни, шум на вдохе уменьшается в положении ребенка на животе [21].

Осложнениями выраженной внегрудинной обструкции ДП являются асфиксия или гипоксемия. Хроническая внегрудинная обструкция может привести к увеличению венозного притока, развитию легочного сердца, уплощению грудной клетки вследствие выраженного падения внутригрудного давления на вдохе.

Обструкция внутригрудинных ДП у детей вызывается большим числом факторов, но респираторные инфекции являются самой частой причиной ее развития:

Известно около 100 заболеваний, сопровождающихся синдромом внутригрудинной бронхиальной обструкции [86].

Критериями тяжести БОС являются наличие свистящих хрипов, одышки, цианоза, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и газов крови. Кашель сопровождает любую степень тяжести внутригрудинного БОС.

Анализируя клиническое течение БОС у детей, связанного с респираторной инфекцией и/или аллергией, О.В. Зайцева выделила 4 клинических варианта [17, 19].

Для первого варианта БОС характерно было развитие признаков бронхообструкции на фоне ОРВИ с острым началом заболевания, повышением температуры тела до фебрильных цифр, выделениями из носовых ходов слизистого характера, наличием интоксикации. Кашель непродуктивный, сухой, как правило, непродолжительный с быстрым переходом во влажный, т.е. интермиттирующий.

Иная клиническая картина отмечалась при втором варианте БОС. Основными клиническими симптомами являлись умеренные катаральные явления со стороны верхних ДП и признаки выраженной дыхательной недостаточности - периоральный цианоз, акроцианоз, тахипноэ до 60-90 дыханий в минуту с превалированием экспираторного компонента, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими определялся коробочный оттенок; при аускультации множество мелких влажных и крепитирующих хрипов по всем полям легких на вдохе и выдохе, выдох удлинен и затруднен, при поверхностном дыхании выдох мог иметь обычную продолжительность с резко уменьшенным дыхательным объемом. Данная клиническая картина развивалась постепенно, в течение нескольких дней, реже - остро на фоне ОРВИ и сопровождалась резким ухудшением состояния. При этом возникал кашель приступообразного характера. Температура тела чаще субфебрильная. Бронхообструкция сохранялась при этом варианте БОС достаточно длительно - не менее 2-3 нед.

Для третьего варианта БОС были характерны следующие признаки: отсутствие явлений интоксикации, дистанционные свистящие хрипы, у отдельных детей - экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. В легких выслушивались сухие свистящие хрипы и немногочисленные влажные, количество которых увеличивалось после купирования бронхоспазма. У некоторых детей отмечались резко выраженное беспокойство, вздутие грудной клетки, тахипноэ с незначительным преобладанием экспираторного компонента, нарушение проведения дыхания в базальных отделах легких, выраженный периоральный цианоз. Приступ возникал, как правило, «без причины» или на фоне минимальных катаральных проявлений, у отдельных детей развитие БОС совпадало с весенней поллинацией и сопровождалось явлениями аллергического конъюнктивита и реже аллергического ринита. Подавляющему большинству детей этой группы был установлен диагноз бронхиальной астмы.

У небольшой группы детей отмечался четвертый вариант БОС. Были характерны умеренные признаки бронхообструкции без явлений дыхательной недостаточности. Они появились на фоне неинфекционных факторов - при аллергической реакции поствакцинального генеза, после укуса пчелы или на запах краски. Клинические проявления бронхообструкции у этих детей ограничивались появлением множественных рассеянных сухих свистящих хрипов. Состояние ребенка при этом зависело от тяжести основного заболевания (генерализованная аллергическая реакция, отек Квинке и др.). Признаки БОС купировались в течение 4-7 дней.

Таким образом, обобщая вышесказанное, можно считать, что различия клинических проявлений БОС могут быть обусловлены многими факторами, такими как особенности генотипа и преморбидного фона больного, экологическими и другими факторами, но прежде всего они зависят от основного заболевания, послужившего причиной развития бронхообструкции. Своевременный диагноз этого заболевания является необходимым условием правильной и адекватной терапии БОС и кашля при нем.

Диагноз бронхиальной обструкции у детей, как правило, ставится на основании клинико-анамнестических данных и результатов физикального обследования [72, 73, 94]. Показатели ФВД - основные диагностические методы бронхиальной обструкции у детей старшего возраста (после 5 лет) - позволяют объективно оценить наличие бронхообструкции как по объемным, так и по скоростным показателям, определить уровень поражения бронхиального дерева, наличие скрытого бронхоспазма и гиперреактивности бронхов, исключить рестриктивные изменения.

Дети моложе 5-6 лет не способны выполнить технику форсированного выдоха, поэтому проведение спирографии и пневмотахиметрии у них невозможно. У детей первых лет жизни проводят исследование периферического сопротивления ДП (техника прерывания потока) и бодиплетизмографию, позволяющие с определенной долей вероятности выявить и оценить обструктивные и рестриктивные изменения. Однако до настоящего времени эти методы не нашли применения в широкой педиатрической практике. Именно поэтому для установления диагноза заболевания, протекающего с БОС, необходимо подробно изучить клинико-анамнестические данные, обратив особое внимание на наличие в семье атопии, перенесенные ранее заболевания, наличие рецидивов бронхообструкции. Кроме того, проводят аллергологическое обследование (уровень общего IgE, специфические IgE, кожные скарификационные пробы) при наличии отягощенного семейного анамнеза и/или сопутствующего аллергического заболевания, с дифференциально-диагностической целью - серологические исследования (обязательно определение титра специфических IgM и IgG, желательно - IgA) на наличие хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и пневмоцистной инфекций, гельминтозов (токсокароза, аскаридоза). В тяжелых случаях проводят бронхоскопию. Рентгенография грудной клетки не является обязательным методом исследования у детей с БОС.

Аспирация - проникновение инородного материала в ДП. Другие авторы полагают, что аспирация - это проникновение чужеродного материала за голосовые складки в ДП [1]. Но тогда встает вопрос: куда отнести аспирацию инородными телами гортани? Ведь по клинической картине она практически ничем не отличается от аспирации внутригрудинных ДП.

В принципе, от аспирации ДП предохраняет ряд защитных механизмов: рефлекторное проглатывание, кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс. Надо понимать, что микроаспирация - это распространенное явление, не приводящее к серьезным нарушениям дыхательной функции. Так, здоровые взрослые люди нередко аспирируют во сне слюну, однако эта микроаспирация при сохранных защитных механизмах опасности не представляет. Аспирация и ее последствия наступают только тогда, когда эти защитные механизмы не справляются или их функция нарушена.

Причинами аспирации могут быть как естественное для детей первых лет жизни стремление брать в рот разного рода предметы, так и привычка принимать пищу и играть одновременно.

Вредоносные последствия аспирации зависят от объема аспирированного материала и его свойств. С учетом аспирированного материала выделяют 4 основные группы клинически значимой аспирации [1]:

При аспирации инородными телами срабатывают главным образом ирритативные, быстродействующие рецепторы кашлевого рефлекса, которые реагируют на повреждение и механическое растяжение ДП. Повреждения слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов, вызванные инородными телами, - самая частая в России причина не только кашля, но и смерти от травм у детей в возрасте до 1 года. В Соединенных Штатах Америки (США) 20% летальных исходов от аспирации инородными телами приходится на детей в возрасте до 4 лет.

Но если ребенок аспирировал в ДП мелкий по объему растительный предмет, например семечки, то ирритативные рецепторы тут не срабатывают, и пока не возникнет воспалительный процесс со стороны слизистой оболочки бронхов и это не вызовет раздражения кашлевых С-рецепторов, кашля не будет. Кашель возникает обычно через несколько дней или недель после такой аспирации и часто приобретает длительный характер. Инородные тела растительного происхождения (семена, скорлупа, колосья злаков) составляют до 70-80% всех аспирированных детьми инородных тел.

Симптоматика может быть минимальной, особенно если инородное тело небольшого размера. Чем меньше возраст ребенка, тем крупнее отдел ДП, где оказывается инородное тело. У детей до 1 года самой частой локализацией инородного тела является гортань, в трахею и бронхи инородные тела попадают чаще у детей в возрасте от 1 до 4 лет.

Обструкция (закупорка) гортани может вызвать асфиксию и представляет непосредственную угрозу для жизни ребенка. Характерны беспокойство ребенка, цианоз, удушье, шумное дыхание, дисфония или афония, острый приступ кашля. Все это возникает обычно внезапно, на фоне полного благополучия.

Обструкцию нижних ДП ребенок, как уже говорилось, может переносить в течение более длительного времени. Обычно она проявляется шумным дыханием и приступом или приступами кашля, может отмечаться кровохарканье.

Аспирация мелких неровных частиц, однократная или многократная, вызывает трахеобронхит, бронхопневмонию и/или поражение мелких бронхов, которое напоминает клинические симптомы бронхиальной астмы. Аспирация химических веществ, как летучих, так и кислого желудочного содержимого, приводит к химическому пневмониту, аспирация обсемененного бактериями секрета ротоглотки - к острой бактериальной пневмонии и даже абсцессу легкого.

Клинически при аспирации в нижние ДП возникает стридор, или появляются локализованные свистящие звуки в легких. При продвижении инородного тела вниз по ДП инспираторный стридор стихает, наступает и усиливается экспираторный компонент. В ряде случаев данное состояние характеризуется типичной аускультативной картиной, когда отмечается ослабление дыхания над одним из легких, часто с появлением удлиненного свистящего выдоха, при этом может отмечаться одышка смешанного характера, усиливающаяся при перемене положения тела. Кашель постоянный, длительный [23, 24].

Рентгенография органов грудной клетки иногда помогает выявить рентгеноконтрастные инородные тела и локализацию ателектазов. Также целесообразно проведение компьютерной томографии легких. Бронхоскопия позволяет обнаружить и удалить инородное тело; ее следует проводить всем пациентам, у которых подозревается аспирационная обструкция ДП.

При еде и питье у ребенка возможна аспирация большого объема пищи и/или жидкости в гортань и нижележащие отделы трахеобронхиального дерева, особенно при насильном кормлении, кормлении детей с поражением нервной системы, но при нормальном кашлевом рефлексе это обычно не влечет за собой тяжелых последствий.

Хроническая аспирация пищи возникает при трахеопищеводном свище, а также при органических поражениях центральной нервной системы (ЦНС) (бульбарные или псевдобульбарные нарушения) [81]. Характерный признак данных патологических состояний - возникновение приступов удушья, цианоза, сопровождающихся приступом сильного кашля во время или сразу после еды. При наличии бронхопищеводного свища кашель, кроме того, отличается появлением обильной пенистой мокроты. Наличие этого симптома требует проведения контрастного исследования пищевода и эзофагоскопии [23, 24].

Другой важной причиной хронической привычной аспирации ДП, особенно у детей грудного и раннего возраста, является дисфагия - затруднение глотания ребенком твердой и жидкой пищи. Кашель, связанный с привычной аспирацией пищи вследствие дисфагии, - наиболее частая причина затяжного и хронического кашля у грудных детей, как вскармливаемых грудью, так и получающих искусственные молочные смеси [1]. Дисфагия у детей возникает при заболеваниях нервной системы, например при детском церебральном параличе (особенно повышается риск развития этого симптома у ребенка с тетрапараличом).

Также высок риск развития дисфагии у детей, страдающих атетозом (постоянными непроизвольными движениями), который часто имеет врожденный характер. Синдром дисфагии может развиться и при врожденных пороках развития глотки.

Клиническая картина привычной аспирации пищи в ДП при дисфагии у детей неспецифична - от повторных эпизодов апноэ до длительного кашля со свистящим дыханием. Установление факта дисфагии требует от врача наблюдения за процессом кормления, поскольку не всякая мать фиксирует внимание на связи кашля с приемом пищи ребенком. При кормлении обращает внимание длительное сосание ребенком смеси или груди при малом объеме съедаемой малышом пищи. Также обращает внимание постановка головы и шеи при кормлении в необычную позицию. Обращает также внимание кашель и покраснение лица после еды/питья, а молоко или смесь появляются у ребенка в носу.

Связь этих симптомов с приемом пищи облегчает диагностику, но она очевидна не всегда. Помимо «поперхивания», «закашливания» во время еды для привычной аспирации пищи характерны хрипы, которые быстро исчезают или меняют свою локализацию и интенсивность после кашлевого толчка. При рентгенографии органов грудной клетки у таких детей обычно выявляется затемнение или усиление легочного рисунка в области верхних долей легких [81].

Как известно, плевра - это серозный слой, покрывающий извне легкие и внутренние органы грудной полости. Висцеральный листок плевры покрывает легкие, изолируя отдельные доли и образуя междолевые щели. Внутренняя поверхность грудной клетки выстилается париетальным листком плевры. Плевральная полость - это замкнутое узкое пространство между висцеральным и париетальным листками плевры, заполненное небольшим количеством серозной жидкости [17].

Парасимпатическая иннервация плевры осуществляется волокнами блуждающего нерва, которыми, в частности, обеспечиваются массивные кашлевые зоны. Поверхность париетальной плевры представляет собой обширную зону кашлевых ирритативных рецепторов, которые имеют большую плотность распределения, чем рецепторы слизистой оболочки ДП. В связи с этим практически любое поражение плевры проявляется сухим кашлем.

Распределение кашлевых ирритативных рецепторов по плевре неравномерно: оно уменьшается в направлении от диафрагмы к верхушкам. Апикальная плевра имеет наименьшую плотность кашлевых рецепторов. В связи с этим поражение верхушечной плевры (одна из самых частых локализаций туберкулезного поражения плевры) - апикальный плеврит - может протекать с небольшим кашлем или вовсе без него. Чувствительную, болевую иннервацию имеет лишь париетальная плевра. Распределение болевых рецепторов париетальной плевры имеет тот же базально-апикальный градиент. В связи с этим поражение апикальной плевры практически протекает не только без кашля, но и без характерных болей плеврального типа.

При любой патологии плевры нарушается не только ее функция, но и трансплевральный ток жидкости с ее скоплением в плевральной щели [17]. Существуют два основных механизма, которые приводят к скоплению жидкости в плевральной полости:

Самым частым патологическим процессом, ведущим к скоплению экссудата, является плеврит. Среди всех причин плевритов наиболее распространены пневмонии, туберкулез, злокачественные опухоли и системные заболевания соединительной ткани.

Медиастинум, или средостение, - комплекс органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями [17]. К верхнему средостению относятся все анатомические структуры, лежащие выше верхнего края перикарда, - вилочковая железа, плечеголовные вены, внеперикардиальная часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее ветви, трахея, пищевод, грудной (лимфатический) проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, нервные сплетения органов и сосудов. Нижнее средостение ограничено верхним краем перикарда и диафрагмой. Нижнее средостение, в свою очередь, делится на передний, средний и задний отделы. В переднем средостении располагаются тимус, передние медиастинальные лимфатические узлы и внутренние грудные артерии и вены. Среднее средостение содержит сердце, восходящий отдел аорты и дугу аорты, верхнюю и нижнюю полые вены, плечеголовные сосуды, диафрагмальные нервы, трахею, главные бронхи и их регионарные лимфоузлы, легочные артерии и легочные вены. Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней - позвоночник. В заднем средостении расположены грудная часть нисходящей аорты, пищевод, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток, непарная и задние медиастинальные лимфатические узлы [17].

Кашель возникает при поражении плевры, медиастинума, а также при переломе ребер, сдавлении легочных пространств извне, например увеличенными медиастинальными лимфатическими узлами, или аневризмой аорты, или врожденной тимомой. Этот кашель, как правило, неэффективный, сухой, болезненный, причем не выполняет свою дренажную функцию из-за малой мощности воздушной струи во время кашлевого толчка, обусловленного ригидной грудной клеткой, малой сжимаемостью легких.

Клинически поражение костального и париетального листков плевры, органов средостения или сдавления ДП извне определяется по степени сдавления прилежащих органов и структур. Они могут проявляться жалобами ребенка на боль в груди, кашлем, одышкой, затруднением дыхания (стридор) и глотания, синдромом верхней полой вены, неврологическими симптомами. Основным методом диагностики является рентгенологический. Применение рентгенологического исследования позволяет в большинстве случаев определить локализацию патологического процесса - средостение или соседние органы и ткани.

Применяют также компьютерную томографию грудной клетки, контрастное исследование пищевода. При наличии увеличенных лимфатических узлов надключичных областей проводят их биопсию, что позволяет определить характер метастатического поражения или установить системное заболевание.

Механизм фармакологического действия противокашлевых препаратов центрального действия основан на подавлении функциональной активности кашлевого нервного центра в продолговатом мозге. В эту группу ЛС входят препараты с наркотическим эффектом (кодеин, морфин, декстрометорфан) и препараты, оказывающие ненаркотическое противокашлевое действие обычно в сочетании с обезболивающим, успокаивающим и, как правило, слабым спазмолитическим эффектами.

Очень важно, чтобы при наркотическом действии на кашлевой центр оставался интактным дыхательный центр, который также находится в продолговатом мозге. Свойством подавлять связанные с кашлевым центром другие нервные центры продолговатого мозга, в частности дыхательный центр, за счет агонистического взаимодействия с μ-опиатными рецепторами обладает кодеин. Кроме того, наркотические противокашлевые средства подавляют функцию мерцательного эпителия и нарушают естественный мукоцилиарный клиренс. Перечисленные выше препараты этой группы, кроме кодеина, не угнетают дыхательный центр. При этом кодеин вызывает сухость ДП, что может быть как полезным (при бронхорее), так и вредным (при загустевшем бронхиальном секрете).

В настоящее время к кодеину в медицине и в педиатрии в частности прибегают крайне редко и применяют короткими курсами, что связано с его способностью угнетать дыхательный центр и уменьшать дыхательный объем (что в ряде случаев, особенно при эмфиземе легких, может ухудшить состояние больного). Кроме того, кодеин вызывает привыкание и зависимость (кодеинизм).

К препаратам, оказывающим ненаркотическое центральное противокашлевое действие, относят бутамират и глауцин.

Бутамират - противокашлевое средство центрального действия [14]. Форма выпуска основных препаратов на отечественном рынке: препарат Омнитус^♠ - сироп для детей с 3 лет и таблетки 20 мг для детей с 6 лет, препарат Синекод^♠ - капли для детей с 2 мес и сироп для детей с 3 лет.

Указанные препараты (Омнитус^♠ , Синекод^♠ ) не содержат кодеина, а также других наркотических веществ, поэтому они не вызывает привыкания. Бутамират избирательно воздействует на кашлевой центр продолговатого мозга, способствуя подавлению кашлевого рефлекса, провоцирующего сухой, мучительный кашель. При этом препарат не угнетает дыхания, не обладает седативным эффектом, а также не влияет на моторику желудочно-кишечного тракта, благодаря чему его можно применять у пациентов с заболеваниями пищеварительной системы.

Бутамират быстро и полностью всасывается после приема внутрь, максимальная концентрация достигается через 1,5 ч после приема сиропа и через 9 ч после приема таблетки с модифицированным высвобождением. У препарата нет кумулятивного эффекта. Выводится почками.

Бутамират эффективно подавляет даже тяжелый, навязчивый кашель, обладает быстрым и длительным действием. Противокашлевое действие бутамирата (Омнитуса^♠ ) начинается через 30 мин и продолжается в течение 6 ч при приеме сиропа и в течение 13 часов при приеме таблеток (Materazzi F., Capano R., D’Urso B., Visco A. Note terapeutiche sui butamirato citrato // Gazz. med. It. Arch. Sc. Med. - 1984. - N 143. - Р. 229-232).

Показания к применению: сухой кашель любой этиологии (при простудных заболеваниях, гриппе, коклюше и других состояниях); подавление кашля в предоперационном и послеоперационном периоде, во время проведения хирургических вмешательств, бронхоскопии.

Противопоказания: сироп: гиперчувствительность, беременность (I триместр) и период лактации, а также детский возраст - необходимо учитывать форму выпуска препарата и подбирать её в соответствие с возрастом ребёнка: препарат Омнитус^♠ - назначают сироп для детей с 3-х лет или таблетки 20 мг для детей с 6 лет, препарат Синекод^♠ - капли для детей с 2 мес или сироп для детей с 3-х лет.

Побочные эффекты: экзантема, тошнота, диарея, головокружение, аллергические реакции.

Передозировка: тошнота, рвота, сонливость, диарея, головокружение, снижение артериального давления. (см. табл. 5-2).

Исследование эффективности и безопасности препарата Омнитус^♠ в терапии острого сухого кашля на фоне ОРВИ у детей было проведено в 2012 г. на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (г. Москва). В исследовании участвовали 40 пациентов в возрасте от 3 до 12 лет с ОРВИ, сопровождающимся сухим кашлем. При этом пациенты в возрасте от 3 до 6 лет принимали сироп Омнитус^♠ , а пациенты в возрасте от 6 до 12 лет - Омнитус^♠ , таблетки 20 мг. Прием других противокашлевых и мукоактивных препаратов не допускался. В ходе клинического исследования было показано, что препарат Омнитус^♠ воздействует на все виды кашля (дневной, ночной, постоянный). Интенсивность кашля на фоне приема препарата Омнитус^♠ через 5 дней снизилась в 5,3 раза, а через 10 дней кашель полностью купировался у всех пациентов. Ни у одного пациента не было зафиксировано побочных и нежелательных явлений, что позволило расценить переносимость препарата Омнитус^♠ как хорошую, а терапию с его использованием как безопасную (Радциг Е.Ю., Богомильский М.Р., Котова Е.Н., Пивнева Н.Д. Новые возможности симптоматической терапии кашля у детей // Педиатрия. - 2012. - № 6. - С. 111-116).

Примечание. В скобках приведено название действующего вещества.

В целом наиболее общее показание к применению противокашлевых препаратов центрального действия - упорный, «истощающий» непродуктивный сухой кашель. Однако опиоидные препараты обладают угнетающим воздействием и на дыхательный центр. Неопиоидные противокашлевые препараты центрального действия подавляют кашлевой рефлекс за счет угнетения кашлевого центра через неопиоидергические пути. Отличительная особенность этих препаратов - отсутствие привыкания и лекарственной зависимости, в связи с чем их можно чаще использовать в педиатрии [53].

Противокашлевые средства периферического действия оказывают влияние либо на афферентный, либо на эфферентный компонент кашлевого рефлекса, либо имеют сочетанный эффект воздействия.

Одним из самых эффективных афферентных противокашлевых средств периферического действия является увлажнение (регидратация) слизистых оболочек. Это, прежде всего, использование аэрозолей и паровых ингаляций, которые уменьшают раздражение слизистой оболочки, тем самым снимают раздражение с ирритативных рецепторов и снижают вязкость бронхиального секрета. Ингаляции только водяного пара или с добавлением ЛС (натрия хлорида или бензоата, натрия гидрокарбоната, аммония хлорида, растительных экстрактов, таких как эвкалипт) - самый простой, доступный и распространенный метод увлажнения слизистых оболочек.

У детей первого года жизни увлажнение слизистых оболочек достигается при проведении лечебных ванн или использовании спейсера или небулайзера. Спейсер значительно облегчает процесс ингаляции с помощью дозированных аэрозолей и делает его более эффективным и удобным. Спейсер представляет собой небольшой резервуар, который присоединяется к баллончику с ЛС в виде аэрозоля. В процессе ингаляции препарат в распыленном виде поступает в камеру спейсера, откуда его вдыхает сам пациент. Преимуществом спейсера является то, что он существенно упрощает применение дозированных ингаляторов, идеально подходит для лечения аэрозольными ингаляторами у детей. Механизм действия небулайзеров основан на дисперсном распылении ЛС, которое через маску или дыхательную трубку подается больному. Благодаря тому, что вещество распыляется на сверхмалые частицы, ЛС попадает во все отделы дыхательной системы и быстро усваивается.

Увлажняющий эффект также может быть достигнут интраназальным применением препаратов морской воды (Аквалор). Аквалор содержит натуральную морскую воду, которая забирается в экологически чистых районах территориальных вод Франции и Швеции. Препараты Аквалор беби, софт и норм представляют собой аэрозоли с непрерывным распылением, содержащие стерильную изотоническую натуральную морскую воду. Препараты способствуют поддержанию нормального физиологического состояния слизистой оболочки полости носа, разжижению слизи и нормализации ее выработки в бокаловидных клетках слизистой оболочки. Микроэлементы, входящие в состав Аквалора, улучшают функцию мерцательного эпителия, что усиливает резистентность слизистой оболочки полости носа к болезнетворным бактериям и вирусам. Аквалор способствует смыванию и удалению уличной и комнатной пыли, аллергенов и гаптенов со слизистой оболочки носа, местно уменьшает воспалительный процесс и оказывает увлажняющее действие. Аквалор беби имеет форму распыления «мягкий душ» и ограничительное кольцо для предупреждения травмирования нежной слизистой оболочки ребенка. Кроме того, Аквалор беби выпускается также в форме капель. Применение обеих форм Аквалор беби разрешено с рождения. Аквалор норм имеет форму распыления «струя», Аквалор софт - форму распыления «душ». Аквалор норм и Аквалор софт разрешены к применению с 6 мес.

Наряду с этим могут быть использованы обильное питье (включая лечебный чай, в котором сочетаются эфферентный и афферентный механизмы действия) и в тяжелых случаях (в условиях стационара) - внутривенные инфузии жидкостей.

Если противокашлевый препарат оказывает афферентное действие на кашлевой рефлекс, он тем самым ослабляет стимулирующее воздействие на центральную нервную систему, действуя как мягкий анальгетик или анестетик на слизистые оболочки ДП.

К таким противокашлевым препаратам периферического действия относят преноксдиазин (Либексин^♠ ), который, уменьшая чувствительность периферических кашлевых рецепторов к раздражающим факторам, блокирует периферическое (афферентное) звено кашлевого рефлекса и тем самым подавляет кашель, уменьшая его интенсивность, частоту и продолжительность приступов непродуктивного сухого кашля (регистр лекарственных средств, 2009). Кроме того, преноксдиазин (Либексин^♠ ) обладает спазмолитическим действием и препятствует развитию бронхоспазма, обладает слабым противовоспалительным эффектом. Преноксдиазин оказывает анестезирующее влияние на слизистую оболочку ДП. Препарат быстро всасывается в желудке. Достигает максимального уровня в крови через 30 мин. Терапевтическое действие продолжается до 6-8 ч.

Показания к применению. Преноксдиазин (Либексин^♠ ) применяют как противокашлевое средство в остром периоде ОРЗ, острого бронхита, бронхопневмонии, когда имеет место непродуктивный (сухой) выраженный кашель. Препарат можно также принимать в остром периоде бронхиальной астмы, при эмфиземе легких, а также перед бронхоскопией и бронхографией.

Противопоказания к применению: возраст детей до 6 лет, продуктивный влажный кашель, особенно если кашель сопровождается отхождением мокроты в большом количестве.

Побочные действия: аллергические реакции, тошнота, боль в области желудка, запор, сонливость, онемение (анестезирующее действие), сухость во рту. Препарат нельзя принимать одновременно с муколитическими и отхаркивающими ЛС, так как он затрудняет откашливание разжиженной мокроты, что будет приводить к ее застою в легких. Препарат усиливает действие седативных и снотворных ЛС (табл. 5-3).

Примечание. В скобках приведено название действующего вещества.

Местноанестезирующие средства (бензокаин, тетракаин) также служат средствами афферентного периферического действия. Их применяют для торможения кашлевого рефлекса. Эти препараты используют только в условиях стационара, по показаниям, в частности для торможения кашлевого рефлекса при проведении бронхоскопии или бронхографии.

Обволакивающие лекарственные средства также относят к периферическим противокашлевым препаратам афферентного действия. Их применяют при кашле, возникающем при раздражении слизистой оболочки верхних отделов респираторного тракта (в надгортанной области).

Действие препаратов основано на том, что они образуют на поверхности слизистой оболочки коллоидный слой или взвесь, предохраняющие слизистую оболочку и заложенные в ней чувствительные нервные окончания от раздражения [11]. Помимо такой механической защиты, обволакивающие средства обладают способностью адсорбировать на своей поверхности различные химические вещества и тем самым ослаблять повреждающее действие химического раздражителя на ткани.

Действие обволакивающих средств проявляется только при непосредственном соприкосновении со слизистыми оболочками. Вызывая образование защитной пленки на поверхности слизистой оболочки или сорбируя раздражающие агенты, они оказывают местное противовоспалительное и обезболивающее действие, что позволяет широко использовать их при заболеваниях слизистых оболочек верхних ДП. В отличие от местных анестетиков, они не обладают избирательностью действия на чувствительные нервные окончания, и их не могут применять для уменьшения боли при болезненных манипуляциях и операциях.

Обычно обволакивающие средства дают детям в виде таблеток для рассасывания во рту или чая и сиропов, содержащих растительные экстракты эвкалипта, акации, лакрицы, дикой вишни, липы, семян льна, листьев и цветков мальвы, отвары из корня и листьев алтея, окопника лекарственного и другие, а также глицерол (Глицерин^♠ ) и мед. Их применяют в начале и конце инфекционно-воспалительного заболевания верхних ДП. Недостатки обволакивающих противокашлевых средств - частое развитие аллергических реакций, необходимость их назначения каждые 3 ч.

У детей старше 3-5 лет используют таблетки для рассасывания - амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт + аскорбиновая кислота (Стрепсилс^♠ ), амбазон (Фарингосепт^♠ ), Трависил^♠ , амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт (Аджисепт^♠ ) и др. (табл. 5-4). Также подобным действием обладают отвары лекарственных трав, молоко или чай с медом, с малиновым вареньем и др.

Примечание. В скобках приведено название действующего вещества.

Эфферентное влияние противокашлевых ЛС периферического действия заключается в увеличении подвижности секрета или эффективности кашлевого толчка и кашлевого механизма в целом. Препараты с эфферентным действием как бы улучшают «скольжение» бронхиального секрета по слизистой оболочке ДП, уменьшают вязкость слизи или усиливают эффективность и силу самого кашлевого механизма. Именно поэтому их действие в основном реализуется в нижней (подгортанной) области ДП.

В настоящее время широко используют противокашлевые препараты сочетанного (центрального и периферического) действия. В основном они содержат декстрометорфан и какой-либо отхаркивающий препарат, например гвайфенезин. Наряду с гвайфенезином в противокашлевые препараты сочетанного действия входит отхаркивающий препарат терпингидрат. Приводим описание наиболее часто применяемых препаратов для детей сочетанного противокашлевого действия.

Туссин плюс^♠ [14] - комбинированный препарат (гвайфенезин + декстрометорфан), оказывает противокашлевое, муколитическое и отхаркивающее действия. Декстрометорфан подавляет кашель любого происхождения, устраняет раздражающее действие сухого непродуктивного кашля. Оказывает некоторое седативное действие. Гвайфенезин - отхаркивающее и муколитическое средство, снижает вязкость и увеличивает объем мокроты, способствует переходу непродуктивного кашля в продуктивный.

Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам препарата, тяжелые органические заболевания ЦНС, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения из ЖКТ (в том числе в анамнезе), детский возраст до 6 лет. С осторожностью назначают при бронхиальной астме.

Побочные действия: диспепсия, диарея, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, головокружение, головная боль, сонливость или бессонница, повышенная возбудимость, аллергические реакции. Не рекомендовано одновременное применение других муколитиков (табл. 5-7).

Стоптуссин^♠ [14] - комбинированный препарат (бутамират + гвайфенезин). Бутамират оказывает действие на чувствительные нервные окончания слизистой оболочки бронхов и кашлевой центр. Гвайфенезин повышает секрецию бронхиальных желез и снижает вязкость слизи.

Повышение секреции обусловлено как прямым действием на бронхиальные железы - стимуляцией выделения секрета из бронхиальных желез и удалением кислых гликопротеинов из ацинарных клеток, так и рефлекторным путем за счет раздражения афферентных парасимпатических волокон слизистой оболочки желудка и угнетения дыхательного центра. Повышение тонуса n. vagus стимулирует выработку бронхиального секрета. Слизь, продуцируемая бронхиальными железами, усиливает активность реснитчатого эпителия, вследствие чего облегчаются эвакуация слизи из бронхов и ее откашливание.

При приеме внутрь бутамират быстро и полностью всасывается (связь с белками плазмы составляет 94%), подвергается метаболизму с образованием двух метаболитов, также обладающих противокашлевым действием. Гвайфенезин при приеме внутрь также быстро всасывается из ЖКТ, быстро метаболизируется с образованием неактивных метаболитов, которые выводятся почками.

Показания к применению: сухой раздражающий кашель различной этиологии (в том числе при инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних и нижних отделов ДП), облегчение кашля в пред- и послеоперационном периодах.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, миастения, для капель для приема внутрь - возраст до 6 мес, для таблеток - возраст до 12 лет.

Побочные действия: возможны тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита, боль в желудке, головокружение, головная боль, сонливость, крапивница и кожная сыпь. Эти эффекты появляются примерно у 1% пациентов и обычно проходят без снижения дозы (см. табл. 5-7).

Примечание. В скобках приведены действующие вещества.

Особо следует остановиться на группе комбинированных противокашлевых препаратов, обычно содержащих два и более компонентов самого различного действия. Одни комбинированные средства включают противокашлевый препарат центрального действия, другие - отхаркивающее средство периферического действия или муколитик, а также антигистаминные средства или эфедрин. Так, например, широко известный комбинированный препарат Бронхолитин^♠ содержит глауцин, эфедрин, эфирное масло шалфея и лимонную кислоту. Иногда комбинированные препараты также включают бронхолитик и/или жаропонижающий лекарственный компонент, антибактериальные средства. Такие препараты уменьшают проявления респираторной вирусной или бактериальной инфекции, облегчают кашель воспалительного, ирритативного или аллергического генеза, но и назначать их следует по соответствующим показаниям, что предполагает хорошее знание состава препарата. В раннем детском возрасте к назначению этой группы препаратов следует относиться с особой осторожностью.

Приводим описание наиболее известных комбинированных противокашлевых препаратов.

Коделак^♠ [14]содержит кодеин, термопсис, натрия гидрокарбонат, корень солодки, оказывает противокашлевое и отхаркивающее действия. Кодеин снижает возбудимость кашлевого центра, уменьшая непродуктивный кашель, независимо от этиологии. Трава термопсиса содержит ряд биологически активных веществ, которые оказывают возбуждающее действие на дыхательный и рвотный центры. Кроме того, трава термопсиса обладает выраженным отхаркивающим действием, которое реализуется за счет повышения функции бронхиальных желез и активности реснитчатого эпителия. Натрия гидрокарбонат способствует изменению рН бронхиальной слизи в щелочную сторону, вследствие чего снижается вязкость мокроты, имеющая кислую среду. Натрия гидрокарбонат также умеренно стимулирует моторную функцию мерцательного эпителия. Корень солодки обладает выраженным отхаркивающим действием, которое реализуется за счет стимуляции реснитчатого эпителия и усиления секреторной активности бронхиальных желез. Кроме того, корень солодки обладает некоторым спазмолитическим действием и снижает тонус гладких мышц.

Показания к применению: непродуктивный кашель, которым сопровождаются заболевания ДП различной этиологии.

Противопоказания: возраст до 2 лет, бронхиальная астма, дыхательная недостаточность любой этиологии, черепно-мозговая травма, артериальная гипотензия, коллапс, нарушение ритма сердечной деятельности, нарушение функций печени и почек, интоксикационная диарея, гипокоагуляция.

Побочные действия: рвота, нарушения стула, тошнота, боль в эпигастральной области, сухость слизистой оболочки рта, аллергические реакции (см. табл. 5-8).

Гликодин^♠ сироп [14]. В состав препарата входят декстрометорфан, терпингидрат и левоментол. Препарат обладает противокашлевым, отхаркивающим, бронхоспазмолитическим и легким седативным действиями. Сироп уменьшает сухой кашель за счет действия декстрометорфана, который снижает активность кашлевого центра. В связи с тем, что декстрометорфан не угнетает дыхательный центр, возможно его применение для лечения сухого кашля у детей в возрасте от 1 года. Благодаря действию терпингидрата, Гликодин^♠ обладает отхаркивающим действием. Левоментол, входящий в состав сиропа, оказывает бронхоспазмолитическое действие.

Показания к применению: лечение сухого кашля.

Побочные действия: возможно возникновение сонливости, тошноты, головокружения, кожного зуда, крапивницы.

Противопоказания к применению: приступ бронхиальной астмы, детский возраст до 1 года и повышенная чувствительность к компонентам препарата (см. табл. 5-8).

Бронхосан^♠ [14], содержит бромгексин и эфирные масла (анис, фенхель, душица обыкновенная, мята перечная, эвкалипт, ментол). Действие бромгексина, дополненное эфирными маслами лекарственных растений, эффективно при заболеваниях, связанных преимущественно с раздражением нервных окончаний слизистых оболочек. Кроме того, Бронхосан^♠ обладает отхаркивающим, обезболивающим, противовоспалительным и спазмолитическим действиями, повышает двигательную и секреторную активность пищеварительных и потовых желез, расширяет сосуды сердца, головного мозга и легких, повышает аппетит, уменьшает тошноту, рвоту, усиливает перистальтику кишечника.

Разносторонний эффект лекарственных растений позволяет проводить различное симптоматическое лечение при ОРВИ у детей. Для ингаляций возрастную дозу препарата разбавляют дистиллированной водой в соотношении 1:1 и нагревают до температуры 37 °С (табл. 5-8) [12].

Аскорил экспекторант^♠ [14] - комбинированный препарат, оказывающий бронхолитическое, отхаркивающее и муколитическое действия. В состав входят три действующих вещества - бромгексин, сальбутамол и гвайфенезин. Бромгексин - муколитик, способствует разжижению секрета бронхов и ускоряет его эвакуацию за счет стимуляции ресничек эпителия бронхов. Сальбутамол - бронхолитик, стимулирует β₂ -адренорецепторы бронхов, кровеносных сосудов и миометрия, устраняет бронхоспазм, снижает сопротивление в ДП, увеличивает жизненную емкость легких. Гвайфенезин увеличивает объем мокроты, разрушает сульфидные связи мукополисахаридов, активирует реснитчатый эпителий бронхов, что способствует выведению секрета из бронхов.

Показания к применению: острые и хронические (в стадии обострения) заболевания органов дыхания, сопровождающиеся кашлем или бронхообструкцией (обструктивные бронхиты, бронхиальная астма, пневмония, коклюш и паракоклюш), туберкулез легких.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, тахиаритмия, миокардит, пороки сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

Побочные действия: при применении в высоких дозах иногда наблюдают головную боль, головокружение, повышенную нервную возбудимость, нарушение сна, тошноту, рвоту, диарею (см. табл. 5-8).

У детей и взрослых наиболее часто (в 60-70%) встречают острую форму кашля. При этом острый кашель у детей в основном связан (в 90%) с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями дыхательной системы.

Ринофарингит или фарингит, острый ларингит с интермиттирующим кашлем - острые формы инфекционно-воспалительных заболеваний верхних ДП. При этом кашель начинается с сухого непродуктивного варианта, который призван удалить скопившуюся в результате воспаления в ДП слизь, причем не важно, где она скопилась - только лишь в верхних или в верхних и нижних ДП. Особенность этого кашля состоит в том, что он не приводит к эвакуации скопившегося в ДП секрета и/или не освобождает рецепторы слизистой оболочки респираторного тракта от раздражающего воздействия.

Именно поэтому цель противокашлевой терапии в подобных случаях состоит в разжижении мокроты путем увлажнения и применения отхаркивающих препаратов, снижении ее адгезивности и усилении тем самым эффективности кашля. Таким образом, эффективность противокашлевой терапии заключается, по сути, в усилении кашля при условии перевода его из сухого непродуктивного во влажный, продуктивный, что в итоге и приводит к его исчезновению. Лечение обычно проводят амбулаторно.

Следует с первых дней назначить увлажнение слизистых оболочек - это использование аэрозолей и паровых ингаляций в чистом виде или с добавлением ЛС (изотонического раствора натрия хлорида, гидрокарбоната натрия, экстракта эвкалипта). У детей первого года жизни увлажнения слизистых оболочек достигают проведением лечебных ванн с бальзамом Эвкабал С^♠ или при использовании спейсера. Спейсер идеально подходит для аэрозольных ингаляций у маленьких детей.

Увлажняющий эффект также может быть достигнут интраназальным применением раствора Аквалор бэби, софт или норм. Наряду с этим применяют обильное питье (включая лечебный чай).

Можно использовать растирание грудной клетки бальзамом Эвкабал С^♠ или с этой же целью использовать мазь Доктор МОМ^♠ .

Помимо увлажнения слизистых оболочек, для борьбы с кашлем назначают отхаркивающие препараты: Эвкабал С^♠ , плюща листьев экстракт (Геделикс^♠ ), грудные сборы № 1^♠ и № 2^♠ , бромгексин (Бронхосан^♠ ), гвайфенезин (Туссин^♠ ), тимьяна обыкновенного травы экстракт (Бронхикум^♠ ) и др. Если у ребенка сухой и мучительный кашель, то можно начать лечение кашля с Омнитуса^♠ , бутамирата + гвайфенезина (Стоптуссина^♠ ) или, если позволяет возраст, с преноксдиазина (Либексина^♠ ). Но именно «начать лечение», поскольку когда станет отходить мокрота и кашель приобретет влажный характер, следует перейти на отхаркивающие препараты.

Новый препарат Ренгалин^♠ позволяет решать разные терапевтические задачи при лечении сухого/непродуктивного и влажного/продуктивного кашля в течение всего периода заболевания. Поскольку его терапевтическая эффективность реализуется за счет сочетанного влияния трех компонентов на центральные и периферические звенья кашлевого рефлекса, а также на его причину - воспаление в респираторном тракте. В многоцентровых рандомизированных исследованиях клинически доказано, что Ренгалин^♠ при острых респираторных инфекциях (ОРИ) способствует переводу сухого кашля во влажный и затем обеспечивает его прекращение, оказывая как антитуссивный (противокашлевой) эффект, так и «оптимизируя» кашель (протуссивное действие). А также оказывает положительное влияние на выраженность других проявлений ОРИ, облегчая катаральные явления, предупреждает генерализацию инфекционно-воспалительного процесса в респираторном тракте [Геппе Н.А., Кондюрина Е.Г., Галустян А.Н. и др. Ренгалин - новый препарат для лечения кашля у детей. Промежуточные итоги многоцентрового сравнительного рандомизированного клинического исследования // Антиб. и химиотер. - 2014. - № 59(5-6). - С. 16-24].

Для лечения самого воспаления верхних ДП, если оно развилось у редко болеющего ребенка, можно использовать Синупрет^♠ (корень генцианы, цветы примулы, трава щавеля, цветы бузины, трава вербены) или тимьяна обыкновенного травы экстракт (Бронхикум^♠ , капли и эликсир, в состав которых входят настойка травы гринделии, корня первоцвета, коры квебрахо, тимьяна), Вибуркол^♠ , Афлубин^♠ . Если воспаление верхних ДП развилось у часто болеющего ребенка, с лечебной целью следует назначить противовирусный препарат интерферон альфа-2b (Виферон^♠ ), суппозитории, гель или мазь по модифицированной схеме лечения либо, если позволяет возраст, умифеновир (Арбидол^♠ ) или тилорон (Амиксин^♠ ). Модифицированную схему лечения препаратом интерферон альфа-2b (Виферон^♠ ), суппозитории ректальные, используют у детей II-IV групп здоровья. Она основана на более высоких разовых дозах препарата в острый период заболевания с последующим уменьшением дозы, при увеличении продолжительности применения. Сочетанное применение системной и локальной терапии препаратом интерферон альфа-2Ь (Виферон^♠ ) приводит к максимальной элиминации вируса и высокой клинико-иммунологической эффективности, проявляющейся сокращением острого периода и значительным снижением числа осложнений.

Острый ларингит характеризуется охриплостью и интермиттирующим кашлем, лечение проводят так же, как при ринофарингите или фарингите. Для предупреждения развития стеноза гортани (синдрома ложного крупа) при остром вирусном ларингите, ларинготрахеите показано проведение противовоспалительной терапии фенспиридом (Эреспалом^♠ ). При аллергическом анамнезе у ребенка или атопии также показаны антигистаминные ЛС для предупреждения развития аллергического стенозирующего ларингита (ложного крупа).

Острый стенозирующий ларингит характеризуется триадой симптомов - охриплостью, звонким лающим кашлем и шумным дыханием ребенка. Кроме того, могут появляться сухие свистящие хрипы, преимущественно на вдохе. У ребенка, несмотря на ночное время (а стенозирующий ларингит всегда проявляется в ночное время), отмечают выраженное беспокойство и возбуждение. Температурная реакция зависит от реактивности организма ребенка и возбудителя острого ларингита. Так, при парагриппозной и РС-вирусной этиологии температурная реакция умеренная, при гриппозной - высокая, при аллергической - может быть нормальной.

Стенозирующий ларингит и ларинготрахеит лечат в стационаре. Однако лечение начинают с догоспитального этапа, когда в ожидании машины скорой помощи добиваются увлажнения воздуха в комнате или помещают ребенка в ванную комнату, наполнив ее водяным паром. В стационаре показано проведение ингаляционной терапии изотоническим раствором натрия хлорида через спейсер или небулайзер или путем помещения ребенка в парокислородную палатку.

При развитии у больного ребенка I стадии стенозирующего ларингита и ларинготрахеита показано назначение препаратов с опосредованным противокашлевым действием. Это фенспирид (Эреспал^♠ ) и, учитывая роль аллергического компонента в патогенезе стенозирующего ларингита, антигистаминные средства I и II поколений вместе с муколитиками (ацетилцистеин, амброксол), которые вводят преимущественно ингаляционным путем через небулайзер и (при отсутствии небулайзера) внутрь.

При II, III и IV стадиях стенозирующего ларингита, ларинготрахеита более важно применение препаратов с опосредованным противокашлевым действием - ИГК (флутиказон ингаляционно по 100-200 мкг 2 раза в сутки или будесонид в суспензии по 0,5-1-2 мг ингаляционно до 2-3 раз в сутки). Второй препарат выбора - бронхолитик сальбутамол. Он также назначается ингаляционно.

Для этиотропного лечения вирусного стенозирующего ларингита показан препарат рекомбинантного действия интерферон альфа-2b (Виферон^♠ суппозиторий).

При остром стенозирующем ларингите, обусловленном вирусами гриппа A и В, особенно вирусом гриппа А, можно применять у детей старше 1 года римантадин в первые 2 сут от начала болезни. Показанием к применению антибиотиков при вирусном стенозирующем ларингите служат бактериальные осложнения, т.е. в II-III стадиях. Применение антибиотиков также оправдано при бактериальном генезе (в частности, микоплазменной этиологии) стенозирующего ларингита.

Острый трахеит, простой острый и рецидивирующий бронхит лечат в основном амбулаторно, только лишь в тяжелых случаях и у детей раннего возраста показана госпитализация. Кашель на ранних стадиях трахеита и бронхита - громкий, грудной, болезненный, надсадный, сопровождается отделением незначительного количества густой вязкой мокроты. При прогрессировании симптомов заболевания характер кашля меняется: он постепенно становится влажным, количество мокроты увеличивается. Именно поэтому в ранней стадии трахеита и простого бронхита, когда кашель сухой, надсадный, показаны увлажнение слизистых оболочек и назначение противокашлевых препаратов центрального - Омнитус^♠ или афферентного периферического действия - преноксдиазин (Либексин^♠ ) (у детей старше 6 лет), можно также назначить препарат сочетанного центрального и периферического действия бутамират + гвайфенезин (Стоптуссин^♠ ) (у детей старше 6 мес).

Следует еще раз подчеркнуть, что у детей, особенно раннего возраста, надсадный непродуктивный кашель при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях нижних ДП чаще обусловлен повышенной вязкостью секрета слизистых оболочек бронхов, нарушением «скольжения» бронхиального секрета по бронхиальному дереву, в результате чего образуются комки слизи, а также недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и слабой сократимостью бронхиол.

При смене сухого непродуктивного кашля на влажный для усиления бронхиальной секреции и разжижения вязкой густой мокроты наиболее эффективно использование муколитиков. Муколитики, таким образом, служат препаратами выбора противокашлевой терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях нижних ДП. При наличии вязкой, слизистой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты преимущество отдают ацетилцистеину. У детей со сниженным синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, длительное течение бронхита) предпочтительно применение амброксола, а при влажном кашле - карбоцистеина. Важно, что ацетилцистеин и амброксол можно использовать как внутрь, так и ингаляционно.

Также вне зависимости от фазы болезни для патогенетического лечения кашля на всех стадиях инфекционно-воспалительного процесса показано применение Ренгалина^♠ , с его сочетанием при необходимости с любыми средствами для лечения ОРИ. Кроме того, по данным исследований, Ренгалин^♠ снижает потребность в дополнительной муколитической терапии [Геппе Н.А., Кондюрина Е.Г., Галустян А.Н. и др. Ренгалин - новый препарат для лечения кашля у детей. Промежуточные итоги многоцентрового сравнительного рандомизированного клинического исследования // Антиб. и химиотер. - 2014. - № 59(5-6). - С.16-24].

Обструктивный бронхит клинически проявляется прежде всего кашлем с вязкой мокротой, а кашель часто носит приступообразный характер. Иногда во время приступа отмечают периоральный цианоз и акроцианоз, признаки дыхательной недостаточности. При обструктивном бронхите лечение кашля начинают с муколитиков - ацетилцистеина, амброксола, карбоцистеина, которые назначают ингаляционно или внутрь, но при обструктивном бронхите с явлениями бронхоспазма (в основном это наблюдают у детей старше 4-5-летнего возраста) наряду с муколитиками назначают препараты опосредованного противокашлевого действия - ингаляции симпатомиметика [сальбутамол, ипратропия бромид + фенотерол (Беродуал^♠ )] или используют комбинированный препарат Аскорил^♠ , который содержит муколитик бромгексин, гвайфенезин, обладающий муколитическим и отхаркивающим действиями, а также бронхолитик сальбутамол. Показано применение комбинированного препарата Ренгалина^♠ .

При обструктивном бронхите не показаны противокашлевые препараты центрального и сочетанного действия, а также препараты типа преноксдиазина (Либексина^♠ ). Применение симпатомиметиков ликвидирует бронхоспазм и способствует прекращению приступа кашля.

При бронхопневмонии кашель в начале заболевания также сухой или малопродуктивный, навязчивый, надсадный. На 2-4-й день он сменяется влажным. Лечебная тактика такая же, как при остром простом или рецидивирующем бронхите. Бронхопневмонию лечат в основном амбулаторно, только в тяжелых случаях ребенка госпитализируют. Это отмечают в тех случаях, когда пневмония вызвана пневмококком в ассоциации с гемофильной палочкой, стафилококком или клебсиеллой. Однако и кашель в этих случаях сильный, надсадный, сухой и более продолжительный. В таких случаях кашель не переходит в продуктивный в течение 3-5-7 дней. За этот период времени ребенку следует назначить противокашлевой препарат центрального действия Омнитус^♠ , сочетанный противокашлевый препарат бутамират + гвайфенезин (Стоптуссин^♠ ), Ренгалин^♠ .

В основном же при бронхопневмонии назначают муколитики - амброксол или бромгексин, ацетилцистеин (в зависимости от интенсивности кашля). Амброксол хорошо назначать в ингаляциях: он и увлажняет, и обеспечивает «скольжение» слизи по ДП, и снижает вязкость слизи. И.Н. Захарова и соавт. в статье «Дифференцированный подход к терапии кашля у детей» [23] приводят результаты исследования N. Princioi и соавт. [113], в котором изучали эффективность совместного применения антибиотиков и муколитиков у детей с пневмониями. В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании участвовали 120 детей в возрасте от 1 мес до 11 лет. Основная группа детей в течение 10 дней получали антибиотик (ампициллин, или амоксициллин, или эритромицин) в сочетании с амброксолом. Контрольную группу составили дети, которые получали только антибиотики. У всех детей к моменту окончания исследования пневмония разрешилась. Но исчезновение кашля, улучшение рентгенологических параметров наступало достоверно быстрее в основной группе, что свидетельствует о синергизме действия антибиотиков и амбросола при лечении бронхопневмонии. В другом рандомизированном контролируемом исследовании были обследованы 90 детей в возрасте от 3 до 6 лет с острым бронхитом и острой пневмонией [123]. Основную группу составили 25 детей с острым бронхитом и 25 детей с острой пневмонией, в комплексной терапии которых использовали антибиотики пенициллинового ряда в сочетании с ацетилцистеином. В лечении детей контрольной группы муколитики не применяли. Было установлено, что включение ацетилцистеина в комплексную терапию острой пневмонии у детей вызвало снижение интенсивности кашля в большинстве случаев к 3-м суткам от начала исследования, а количество респондентов с сильно выраженным кашлем было достоверно ниже, чем в группе сравнения.

При милиарном туберкулезе кашель также сухой, надсадный, но на первый план в клинической картине выходит выраженная легочная и легочно-сердечная недостаточность, которая может привести к летальному исходу. Если диагноз диссеминированного туберкулеза ясен, то в комплексной терапии милиарного туберкулеза используют такие препараты центрального и сочетанного действия, как бутамират (Омнитус^♠ ) или бутамират + гвайфенезин (Стоптуссин^♠ ).

При осторожном, или тихом, но навязчивом кашле можно заподозрить сухой плеврит. При выраженном кашле, обусловленном сухим плевритом, назначают препараты центрального действия [бутамират (Омнитус^♠ )]. При переломах или повреждении ребер кашель также сухой, непродуктивный, а главное - он болезненный для ребенка. В этом случае также назначают препараты центрального действия [детям старше 3 лет - бутамират (Омнитус^♠ ), а детям старше 4 лет - пастилки декстрометорфан + терпингидрат + левоментол].

В случае внезапного появления сухого надсадного, мучительного кашля, а тем более сочетающегося с болью в глотке, или спастического кашля, но без признаков инфекционно-воспалительного заболевания ДП, следует заподозрить инородное тело в ДП. Такой кашель развивается обычно днем во время бодрствования, игры или еды, а не ночью; сопровождается, как правило, резким беспокойством ребенка. Не стоит забывать, что в ряде случаев инородное тело ДП характеризуется типичной аускультативной картиной, когда отмечают ослабление дыхания над одним из легких, часто с появлением удлиненного свистящего выдоха, при этом может отмечаться одышка смешанного характера, усиливающаяся при изменении положения тела. При подозрении на инородное тело гортани или нижних ДП показана бронхоскопия. Противокашлевая терапия при этом не показана.

При трахеопищеводном свище и поддиафрагмальном абсцессе кашель, как правило, носит сухой, болезненный характер, при трахеопищеводной фистуле он развивается у детей первых месяцев жизни, а при поддиафрагмальном абсцессе - у детей старше 1,5-2 лет. Лечение этих заболеваний хирургическое. Противокашлевая терапия не показана.

Затяжную форму кашля наблюдают у 15-25% детей, т.е. у каждого 4-6-го ребенка.

Наиболее часто у детей отмечают постинфекционный кашель - кашель или покашливание, длящееся более 3 нед после исчезновения основных симптомов ОРЗ и, как правило, проходящее самостоятельно в сроки до 8 нед. Причинами возникновения постинфекционного кашля в настоящее время считают повреждение эпителия ДП, вызванное вирусами или бактериями, нарушение эвакуационной функции бронхов, повреждение эпителия иммунными комплексами и тканевыми макрофагами, повышение порога чувствительности кашлевых рецепторов, гиперреактивность бронхов [23, 24, 54]. Однако основная причина постинфекционного кашля пока остается неясной.

Для затяжного кашля характерны нормальная рентгенограмма легких и клиническая картина стихающего воспаления в ДП, а во многих случаях и полное отсутствие таковой. Актуальность рассматриваемой проблемы обусловлена высокой распространенностью постинфекционного кашля, который во время эпидемий респираторных инфекций достигает среди детей до 50%. Такой кашель может проходить самостоятельно, и назначать противокашлевую терапию в принципе при постинфекционном кашле не требуется.

Если же постинфекционный кашель носит сильный приступообразный характер и нарушает нормальное состояние ребенка и его сон, назначают бронхолитик - ингаляционный комбинированный препарат ипратропия бромид + фенотерол (Беродуал^♠ ), в состав которого входят симпатомиметик (фенотерол) и м-холиноблокатор (ипратропия бромид). Если кашель затягивается, но он постоянный, назначают комбинированные противокашлевые ЛС - бромгексин (Бронхосан^♠ ) или Ренгалин^♠ (у детей с 3 лет) при любой форме кашля, вне зависимости от фазы инфекционно-воспалительного процесса, что связано с его регулирующим, патогенетическим действием на рефлекторный и воспалительный компоненты кашля.

У детей первого года жизни и у непривитых затяжную форму кашля нередко отмечают при таком инфекционном заболевании, как коклюш. Во время первого, так называемого катарального периода коклюша (продолжается до 14 дней) развиваются обычные для ОРВИ признаки заболевания - ринит, кашель, что нередко приводит к поздней диагностике коклюша. Следует обратить внимание на 3 особенности диагностики коклюша: отсутствие температурной реакции, отсутствие выраженных катаральных проявлений и сухой характер кашля, не сменяющийся на влажный, продуктивный, что характерно для ОРВИ, вызванного респираторными вирусами. Кроме того, сухой кашель усиливается с течением времени.

Особенности клинической картины, а также эпидемиологический анамнез больного (а именно непривитость пациента или вакцинация АДС-М, т.е. без коклюшного компонента, контакт ребенка с длительно кашляющим лицом) заставляют заподозрить коклюш. Подозрение подтверждают бактериологическим методом диагностики (наличие бактериального высева B. pertussis), иммуноферментным анализом или ПЦР мокроты [10], если удается получить у такого маленького пациента мокроту.

Препаратами выбора в лечении катарального периода коклюша являются антибиотики (макролиды), поскольку катаральная фаза - это пик максимальной колонизации B. pertussis слизистой оболочки бронхов. Назначение же симптоматической и патогенетической терапии должно обеспечить выполнение следующих задач: улучшение мукоцилиарного клиренса, воздействие на кашлевой центр в продолговатом мозге, уменьшение отека слизистой оболочки бронхов и улучшение отхождения мокроты. Для этого назначают препарат центрального действия - бутамират (Омнитус^♠ ) или препарат сочетанного (центрального и эфферентного периферического) действия - бутамират + гвайфенезин (Стоптуссин^♠ ).

Показанием к госпитализации ребенка являются средняя и тяжелая степени тяжести, осложненное течение (например, пневмонией), тяжелые сопутствующие заболевания.

В пароксизмальный период, когда бактерий становится мало, или их совсем не обнаруживают, остаются воспалительные изменения в слизистой оболочке бронхиального дерева, которые повышают реактивность к раздражителям, безвредным для нормального респираторного тракта. Под действием коклюшного термостабильного токсина происходят спазм бронхов и повышение тонуса периферических сосудов кожи, генерализованный сосудистый спазм с повышением артериального давления. Кашель становится приступообразным, судорожным за счет тонических судорог дыхательной мускулатуры [10]. В продолговатом мозге формируется застойный очаг возбуждения. В связи с поражением ресничек и связанным с этим нарушением очищения слизистой оболочки от экссудата в просвете бронхов скапливается большое количество густой и вязкой мокроты, нарушается дыхательная функция, особенно выдох. Результатом этого становятся эмфизема и застой лимфо- и кровообращения. Нарушения дыхания и кровообращения вызывают гипоксию - одно из тяжелейших проявлений коклюша [10]. В этот период болезни ребенка, как правило, уже госпитализируют независимо от степени тяжести коклюша.

Для подавления процессов возбуждения в кашлевом центре продолговатого мозга в пароксизмальную фазу коклюша назначают противокашлевые препараты центрального действия или сочетанные и комбинированные препараты на основе препаратов центрального действия: бутамират (Омнитус^♠ ) или бутамират + гвайфенезин (Стоптуссин^♠ ), или декстрометорфан + терпингидрат + левоментол (Гликодин^♠ сироп), если ребенок старше 1 года. Препараты бутамират + гвайфенезин (Стоптуссин^♠ ) и Гликодин^♠ сироп, кроме подавляющего воздействия на кашлевой центр, способствуют уменьшению вязкости мокроты, увеличивают мукоцилиарный клиренс, тем самым способствуют отхождению, пусть и незначительного на первых порах, количества мокроты. Гликодин^♠ сироп также обладает бронхолитическим действием, которое необходимо при коклюше, так как при этом возрастает бронхоконстрикция. Таким образом, в пароксизмальной стадии коклюша сначала на 1-1,5 нед назначают препараты центрального действия, затем переходят на Стоптуссин^♠ или, если позволяет возраст, Гликодин^♠ сироп.

Следует отметить, что с этой же целью (для борьбы с бронхоконстрикцией) показан комбинированный противокашлевый препарат Аскорил^♠ . Однако он включает муколитик бромгексин, гвайфенезин и бронхолитик сальбутамол, поэтому его лучше назначать не в начале пароксизмального периода коклюша, а при появлении мокроты (вначале трудноотделяемой, вязкой).

Для предотвращения бронхоконстрикции иногда сразу наряду с противокашлевыми препаратами центрального действия назначают препараты опосредованного противокашлевого действия - бронхолитики [ипратропия бромид + фенотерол (Беродуал^♠ ), сальбутамол] или даже коротким курсом ИГК, например будесонид или флутиказон. Однако их назначают в начале пароксизмального периода вместе с противокашлевыми препаратами центрального действия (Омнитус^♠ ) и при выраженной бронхоконстрикции.

У детей школьного возраста довольно часто встречают коклюш в стертой или атипичной форме, что определяет затяжную или даже хроническую форму кашля. Бактериологический метод диагностики в этих случаях не информативен, более надежно определение в крови антитоксических антител.

Кашель при стертой и атипичной формах коклюша сухой, непродуктивный, навязчивый или приступообразный. В этих случаях лечение проводят амбулаторно. Назначают противокашлевые препараты центрального действия (Омнитус^♠ , Гликодин^♠ ) на первые 1-2 нед лечения кашля в зависимости от переносимости препаратов и интенсивности кашля. При наличии мокроты (в завершении приступов кашля) назначают препараты сочетанного действия (Стоптуссин^♠ , Туссин плюс^♠ ) или комбинированные противокашлевые препараты на основе препаратов центрального действия - Гликодин^♠ сироп (в зависимости от приступообразности кашля, так как левоментол, входящий в состав Гликодина^♠ , обладает бронходилатирующим эффектом). Эти же препараты назначают при появлении мокроты.

При приступообразном кашле показан и такой препарат, как Аскорил^♠ , но его назначают только тогда, когда кашель переходит из сухого непродуктивного в продуктивный влажный.

Пневмоцистная бронхопневмония свойственна только недоношенным детям первых 2 мес жизни и больным с ВИЧ-инфекцией/СПИДом либо с другими иммунодефицитами, при этом главное - лечение самой пневмонии. С этой целью назначают котримоксазол [41]. Сухой, сильный, надсадный кашель при пневмоцистной пневмонии обусловлен очень вязкой мокротой, которая не отходит при кашле. Именно поэтому в зависимости от возраста назначают противокашлевые препараты сочетанного действия (Стоптуссин^♠ детям, начиная с первых месяцев жизни; Туссин плюс^♠ детям старше 6 лет) или комбинированные противокашлевые препараты: Гликодин^♠ сироп (детям старше 1 года), Коделак^♠ (детям старше 2 лет). Если кашель принимает судорожный характер, можно применять препараты с опосредованным противокашлевым действием - бронхолитики сальбутамол, или Беродуал^♠ , или комбинированный противокашлевый препарат Аскорил экспекторант^♠ , который включает, наряду с гвайфенезином и бромгексином, бронхолитик сальбутамол.

Затяжной сухой кашель у детей часто связан с трахеобронхитом, вызванным адено- и PC-вирусами, вирусами парагриппа. Следует отметить, что в этиологической структуре ОРВИ у детей важное место занимает аденовирусная инфекция (АДВИ) наравне с РСИ и парагриппом [43]. Диагностика этих инфекций основана на ПЦР слизи из носоглотки.

Известно, что в настоящее время не существует специфических препаратов для лечения АДВИ, хотя у госпитализированных по поводу бронхита и пневмонии в 25-30% случаев обнаруживают данную этиологию заболевания, причем в основном у детей старше 3 лет [43]. Основным методом лечения патологии остается патогенетическая терапия, поэтому не случайны поиски методов противовирусной терапии. М.А. Янина и соавт. [92] для этиологического лечения АДВИ использовали отечественный противовирусный препарат интерферон альфа-2Ь (Виферон^♠ ) (суппозитории и гель). Авторами доказано, что использование геля и суппозиториев Виферон^♠ в комплексной терапии детей с АДВИ способствовало более быстрой ликвидации катаральных симптомов со стороны ДП, интоксикации, а также сокращало период элиминации антигенов вируса из организма. Это подтверждают и другие авторы [25, 31]. Именно поэтому, с этиологической точки зрения, назначение препарата Виферон^♠ (гель, мазь или суппозитории) оправдано для лечения АДВИ, даже когда врач встречается с подострым кашлем, вызванным АДВИ, и острый период как будто бы прошел.

Мучительный для ребенка сухой, навязчивый, надсадный кашель требует назначения препаратов центрального действия (Омнитус^♠ ) или комбинированных противокашлевых средств на основе препаратов центрального действия (Коделак^♠ , Гликодин^♠ сироп) в зависимости от того, что представляет собой кашель. Омнитус^♠ и Коделак^♠ назначают при постоянном сухом кашле, Гликодин^♠ сироп - при сухом кашле, но с тенденцией к приступообразному. Назначение Ренгалина^♠ показано детям с 3 лет при любой форме кашля, вне зависимости от фазы инфекционно-воспалительного процесса, что связано с его регулирующим, патогенетическим действием на рефлекторный и воспалительный компоненты кашля.

Респираторно-синцитиальная инфекция встречается во всех возрастах, но наиболее часто - у недоношенных детей в первом полугодии жизни, что обусловливает развитие тяжелейшего бронхиолита, приводящего даже к летальным исходам. У детей более старшего возраста, по данным Л.С. Бевза и соавт. [4], РСИ встречается в 35-39% случаев (среди госпитализированных детей) как при заболеваниях верхних ДП, так и при заболеваниях нижних ДП. Таким образом, РСИ встречается у них так же часто, как АДВИ, и она протекает более благоприятно, чем у новорожденных и недоношенных детей, но с длительным, затяжным сухим кашлем.

Специфической терапии РСИ в настоящее время не существует, хотя раньше рекомендовали противовирусный препарат рибавирин (ингибирует дегидрогеназу инозинмонофосфата и тормозит синтез вирусных ДНК и рибонуклеиновую кислоту), однако в последние годы применение его у детей до 18 лет ограничено в связи с его токсичностью.

В связи с особой тяжестью течения РС-бронхиолита у недоношенных детей в настоящее время рассматривают вопрос о пассивной иммунизации против РСИ паливизумабом - препаратом моноклональных антител к F-протеину вируса. При среднетяжелых и легких формах заболевания назначают интерферон альфа-2Ь (Виферон^♠ ) в суппозиториях или в виде мази/геля.

Кашель у детей с РСИ сухой, мучительный, упорный и продолжительный - затяжной или даже хронический. Наряду с кашлем нередко наблюдается БОС. Поскольку легкие и среднетяжелые формы заболевания при отсутствии осложнений лечат в амбулаторных условиях, по поводу сухого кашля назначают противокашлевые препараты центрального или сочетанного действия или комбинированные противокашлевые препараты центрального действия (Омнитус^♠ , Стоптуссин^♠ , Коделак^♠ , Ренгалин^♠ ). Подход к назначению того или другого препарата ничем не отличается от назначений при АДВИ. При БОС назначают препараты опосредованного противокашлевого действия - бронхолитики [аминофиллин (Эуфиллин^♠ ), сальбутамол, фенотерол (Беротек^♠ ) и др.] и муколитики (ацетилцистеин, амброксол) или противокашлевый препарат комбинированного действия Аскорил экспекторант^♠ . При тяжелых формах заболевания, сопровождающихся БОС, нередко необходима госпитализация ребенка.

Парагрипп тоже встречается во всех возрастах, но наиболее часто у детей начиная с 3 мес и до 3 лет. Он характеризуется умеренно выраженной общей интоксикацией и поражением верхних ДП, преимущественно гортани. Вирусы парагриппа попадают на слизистые оболочки верхних отделов ДП и проникают в эпителий, вызывая репродукцию клеток в полости носа, гортани и трахее. Разрушение эпителия слизистой оболочки под влиянием проникновения в нее вирусов сопровождается воспалительной реакцией, происходят дистрофия и деструкция эпителия с отторжением целых слоев слизистой оболочки.

Однако при парагриппе в большинстве случаев отмечают поражение гортани, которая богата кашлевыми рецепторами. Возникает ларингит и/или ларинготрахеит, что сопровождается сухим непродуктивным кашлем. Кроме того, поражение гортани вирусами парагриппа становится причиной ложного крупа, наиболее распространенного именно среди детей до 3 лет. При этом кашель приобретает не столько сухой, надсадный, сколько лающий характер.

Для воспалительного процесса при парагриппозной инфекции характерно медленное развитие. Проникая в кровяное русло, вирусы могут вызывать вирусемию малой интенсивности, достаточно быстро проходящую, с умеренно выраженными явлениями интоксикации. Затем процесс опускается в бронхи (бронхит и/или бронхиолит). В бронхах вследствие дистрофических и деструктивных процессов в эпителии слизистой оболочки нарушается выработка бронхиального секрета, обнажаются ирритантные кашлевые рецепторы, что поддерживает и пролонгирует сухой кашель. Несколько реже происходит поражение слизистой оболочки носа.

Случаи парагриппа наблюдают круглогодично, но увеличение заболеваемости парагриппом обычно отмечают весной и осенью. Больные в острый период жалуются на охриплость (иногда вплоть до полной афонии), першение или боль в горле. Характерен кашель. Продолжительность болезни, при отсутствии осложнений, в среднем составляет 5-7 дней. Кашель может сохраняться до 3 нед и больше.

Лечение парагриппа в основном симптоматическое, только препарат Виферон^♠ в виде суппозиториев или геля обладает противовирусной активностью. Больным показаны постельный режим, теплые напитки и ингаляции с целью увлажнения слизистой оболочки гортани и бронхов и ослабления сухого кашля. При сильном, сухом, надсадном кашле показано применение противокашлевых сочетанных средств (Стоптуссин^♠ , у детей старше 3 лет - Туссин плюс^♠ ) или комбинированных противокашлевых средств на основе препаратов центрального действия - Гликодин^♠ сироп у детей старше 1 года, Коделак^♠ у детей старше 2 лет. Когда кашель становится влажным, эти препараты заменяют на отхаркивающие средства [Эвкабал С^♠ , Туссин^♠ , бромгексин (Бронхосан^♠ ) и др.], причем Эвкабал бальзам С^♠ можно применять с первых дней лечения парагриппа для увлажнения слизистых оболочек и растирания кожи груди и спины ребенка.

В подобных ситуациях удобно и для врача, и для пациента не зависящее от фазы инфекционно-воспалительного процесса применение Ренгалина^♠ , который обладает способностью подавлять сухой кашель, связанный с гиперреактивностью рецепторов, а при наличии воспалительного процесса эффективно переводит непродуктивный кашель в продуктивный [Геппе Н.А., Кондюрина Е.Г., Галустян А.Н. и др. Ренгалин - новый препарат для лечения кашля у детей. Промежуточные итоги многоцентрового сравнительного рандомизированного клинического исследования // Антиб. и химиотер. - 2014. - № 59(5-6). - С. 16-24].

Для рецидивирующего бронхита смешанной вирусно-бактериальной этиологии у детей старше 3 лет характерен, как отмечалось ранее, рецидивирующий интермиттирующий или влажный кашель. Помимо назначения препарата интерферон альфа-2Ь (Виферон^♠ ) в виде супозиториев или индукторов интерферона, таких как умифеновир (Арбидол^♠ ), тилорон (Амиксин^♠ ), и антибиотиков назначают противокашлевые препараты периферического действия - муколитики: при слизистой и слизисто-гнойной мокроте - ацетилцистеин, при вязкой с трудом отделяющейся мокроте - амброксол, при обильной жидкой мокроте - карбоцистеин.

При рецидивирующем обструктивном бронхите у детей до 3-4 лет кашель влажный, но с трудноотходящей мокротой, и спастический. Рецидивирующий обструктивный бронхит возникает на фоне ОРВИ, обычно с температурой и катаральным синдромом, продолжается до 3-6 нед. При лечении обструктивного бронхита наряду с противовирусными препаратами [интерферон альфа-2Ь (Виферон^♠ ), умифеновир (Арбидол^♠ ), тилорон (Амиксин^♠ )] и антибиотиками назначают противовоспалительный препарат фенспирид (Эреспал^♠ ), который обладает опосредованным противокашлевым действием; при надсадном спазматическом кашле назначают комбинированный противокашлевый препарат Аскорил экспекторант, который включает, наряду с муколитиком бромгексином, отхаркивающее и муколитическое средство гвайфенезин и сальбутамол - β₂ -агонист короткого действия, обладающий выраженными бронхорасширяющим и спазмолитическим действиями. Сальбутамол устраняет и предупреждает спазм бронхов, снижает бронхиальное сопротивление. Следует только помнить, что сальбутамол при приеме внутрь обладает несколько иными фармако-кинетическими свойствами, чем сальбутамол, применяемый в форме аэрозоля: у принимаемого внутрь препарата высокая абсорбция, биодоступность составляет 50%. В связи с этим Аскорил экспекторант^♠ не рекомендовано принимать одновременно с неселективными β-адреноблокаторами.

Затяжной кашель (до 3-6 нед) характерен для бронхиальной астмы. Поскольку приступ бронхиальной астмы часто провоцирует ОРВИ, сначала кашель обусловлен инфекцией. Возникает сухой или интермиттирующий кашель, постоянный, который затем приобретает приступообразный характер. Кашель при этом малопродуктивный или сухой, навязчивый, в конце приступа, как правило, имеет свистящий обертон, часто возникает вместе с одышкой. Все это связано с образованием в бронхах очень вязкой слизи, вследствие чего возникает бронхоспазм, что затрудняет откашливание. При приступе бронхиальной астмы, не связанном с ОРВИ, у ребенка не повышается температура, отсутствуют катаральные проявления, имеются лишь шумное свистящее дыхание, одышка и приступообразный спастический кашель.

Лечение такого кашля предполагает, прежде всего, терапию самой бронхиальной астмы путем назначения бронхолитиков [сальбутамола или ипратропия бромида + фенотерола (Беродуала^♠ )], кромоглициевой кислоты (Натрия кромогликата^♠ ), в тяжелых случаях - ИГК (будесонида, флутиказона и др.).

При легкой и среднетяжелой бронхиальной астме можно назначить комбинированное противокашлевое средство Аскорил экспекторант^♠ , включающее бронхолитик сальбутамол, гвайфенезин и бромгексин [84]. Гвайфенезин и бромгексин разжижают бронхиальную слизь и способствуют ее эвакуации из ДП, поэтому показаны при бронхиальной астме, так же как сальбутамол, который уменьшает выраженную бронхиальную обструкцию, существенно влияющую на скорость и качество выделения мокроты. Помимо бронхорасширяющего действия, сальбутамол способен оказывать непосредственное влияние на мукоцилиарный транспорт, стимулируя β₂ -рецепторы, присутствующие в мукосекретирующих клетках, и тем самым приводить к увеличению бронхиальной секреции. Сальбутамол также влияет на реснитчатый аппарат эпителия бронхов, усиливая колебания ресничек, что улучшает эвакуацию мокроты. Поскольку в данном случае больной принимает сальбутамол внутрь, не рекомендовано принимать Аскорил^♠ одновременно с неселективными β-адреноблокаторами.

За рубежом были проведены рандомизированные двойные слепые контролируемые исследования, которые подтвердили эффективность использования Аскорила^♠ при лечении кашля у больных бронхиальной астмой [104, 111].

Патогенетически оправдано и применение препаратов регуляторного типа, например, Ренгалина^♠ , обладающего противокашлевым, противовоспалительным и бронхолитическим действием за счет регулирующего влияния на непосредственно вовлеченные в центральные и периферические звенья формирования кашля брадикининовые, гистаминовые и опиатные рецепторы [Булгакова В.А., Игнатова А.С. Кашель: от понимания патофизиологии к выбору терапии // Лечащий врач. - 2017. - Т. 96. - № 1. - С. 142-150].

Риносинуситы, синуситы, аденоидит вызывают затяжной кашель, главным образом за счет ретроназального или постназального затекания слизи (drip-синдром). В этих случаях характерен кашель ночью, когда ребенок ложится спать, и по утрам, когда встает. При осмотре такого ребенка отмечают стекание слизи по задней стенке глотки в ДП, что и вызывает раздражение кашлевых рецепторов.

Главное при постназальном drip-синдроме - это лечение его причины (синусита, аденоидита, хронического риносинусита) антибактериальными средствами или, что намного реже, оперативным путем. В случае если кашель мучает ребенка, не дает ему заснуть или спокойно спать, проводят противокашлевую терапию. Большое значение в лечении синуситов имеют расплавление или размягчение и разжижение вязкого, густого секрета. Препаратами выбора являются мукорегуляторные средства - ацетилцистеин или карбоцистеин, которые действуют на всех уровнях, в том числе на околоносовые пазухи и слизистую оболочку носоглотки. Ацетилцистеин разжижает секрет, и после разрыва дисульфидных мостиков слизь теряет способность быть тягучей: впитывая в себя воду, она мягко удаляется при сморкании и чихании. Уменьшение вязкости слизи и нормализация функции ресничек позволяют реактивировать нарушенное мукоцилиарное очищение. Немаловажное значение в терапии синусита имеют и дополнительные свойства ацетилцистеина - антиоксидантное и противовоспалительное. Карбоцистеин изменяет количественное соотношение между кислыми и нейтральными сиаломуцинами выделяющегося секрета, приближая его к нормальному. Под влиянием карбоцистеина также снижается выработка этого секрета. Все это способствует «высушиванию» слизистой оболочки носа, носоглотки и околоносовых пазух, а также уменьшению, вплоть до полного прекращения, стекания слизи из носоглотки и прекращению кашля, так как прекращается раздражение кашлевых рецепторов гортани. При стекании по задней стенке глотки вязкой слизисто-гнойной или гнойной слизи противокашлевую терапию начинают с ацетилцистеина, а затем, когда гной исчезнет, переходят на применение карбоцистеина. Длительность противокашлевой терапии составляет до 1,5-2 нед.

Продемонстрирована также клиническая эффективность применения в комплексной терапии постназального drip-синдрома Ренгалина^♠ по 1 табл. 3 раза в день в течение 14 дней для оптимизации кашля, обусловленного данным синдромом [Овчинников А.Ю., Мирошниченко Н.А., Митюк А.М., Рябинин В.А., Горбан Д.Г. Новые возможности терапии хронического кашля при постназальном затеке // Вестник оториноларингологии. - 2017. - № 2].

Наконец, подострый кашель развивается у детей при аскаридозе и других глистных инвазиях (анкилостоматоз, свиной цепень, печеночная двуустка), когда у ребенка образуется эозинофильный легочный инфильтрат. Легочный инфильтрат может проявляться сухим кашлем. Наряду с ним появляются недомогание, головная боль, характерен ночной пот. При физикальном исследовании могут быть выявлены небольшое укорочение перкуторного звука и влажные хрипы над участком инфильтрата. При рентгенологическом исследовании определяют неинтенсивные, гомогенные затенения без четких границ, которые могут локализоваться в обоих или одном из легких, могут исчезать в одном месте и появляться в других. В большинстве случаев затенения исчезают через 6-12 дней. В периферической крови отмечают эозинофилию. В этих случаях необходимо исследовать фекалии (повторно) на наличие в них яиц аскарид и других гельминтов. Лечение направлено на дегельминтизацию. Лечение кашля не проводят, только лишь в случаях мучительного сухого кашля у маленьких детей назначают противокашлевые препараты центрального действия [бутамират (Омнитус^♠ )] коротким курсом (3-5 дней).

Таким образом, противокашлевую терапию при затяжном кашле следует применять значительно реже, чем при острой форме кашля, а также по строгим показаниям.

Хроническая форма кашля встречается в детском возрасте еще реже, чем подострая (в 10-15% случаев) и, казалось бы, еще реже, чем острая форма. Но, во-первых, эта частота означает, что у 7-10 из 100 детей отмечают хронический кашель; во-вторых, эта форма кашля, продолжаясь более 8 нед, а иногда до 1 года и даже более, несомненно, отрицательно влияет на качество жизни и здоровье подрастающего поколения; в-третьих, у больных с хроническими заболеваниями бронхов, легких, сердечно-сосудистой системы и других систем организма осуществляют, по сути, управление кашлем, а не излечение от него - возможность контролировать кашель (смягчать) и процесс отхождения мокроты.

Таким образом, лечение хронического кашля следует начинать с терапии специфического инфекционного кашля у детей. Специфический, т.е. инфекционный, кашель занимает первое место по частоте среди причин хронического кашля у детей. Такой кашель вызывают микоплазменная и хламидийная респираторные инфекции, коклюш, туберкулез легких, РСИ и АДВИ.

При микоплазменной респираторной инфекции кашель имеет тенденцию к длительному (до нескольких месяцев) течению. Он сухой, непродуктивный, надсадный, навязчивый. Характерно, что перкуторно в легких определяют коробочный звук, аускультативно выслушивают жесткое дыхание и единичные сухие хрипы. На рентгенограммах отмечают усиление легочного рисунка за счет сосудистого и интерстициального компонентов, нередко - небольшую деформацию легочного рисунка. Для диагностики используют ПЦР слизи из носоглотки.

При хроническом кашле, обусловленном микоплазменной респираторной инфекцией, лечение следует начинать с назначения макролидов или тетрациклинов (у детей старше 8 лет), если ребенок не получал этиотропного лечения. Параллельно или самостоятельно, если лечение микоплазмоза уже проводили, следует назначить противокашлевые препараты центрального действия - бутамират (Омнитус^♠ ) на 5-7 дней. Затем назначают сочетанные [бутамират + гвайфенезин (Стоптуссин^♠ ) или гвайфенезин + декстрометорфан (Туссин плюс^♠ ) у детей старше 6 лет] или комбинированные [декстрометорфан + терпингидрат + левоментол (Гликодин^♠ сироп) у детей старше 1 года, Коделак^♠ у детей старше 2 лет] противокашлевые препараты. Эти препараты призваны, с одной стороны, подавить сухой надсадный кашель, с другой - увеличить образование слизи, что способствует переходу сухого непродуктивного кашля во влажный продуктивный. Именно поэтому указанные препараты продолжают применять у ребенка в течение 1,5-3 нед до окончания кашля.

Особенностью хламидийной инфекции тоже является длительный сухой непродуктивный кашель. Наряду с этим вначале возможны охриплость (ларингит), иногда субфебрильная температура, хотя в большинстве случаев хламидиоз респираторного тракта протекает на фоне нормальной температуры тела. Кашель характеризуется постепенным нарастанием интенсивности во времени. Он очень упорный, длится от нескольких недель до 3-5 мес, нередко сопровождается плачем, рвотой. При хламидийной инфекции кашель может приобретать стаккатоподобный характер - отрывистый, звонкий, приступообразный, но без репризы. В диагностике большое значение имеет отсутствие эффекта от использования β-лактамных антибиотиков, ПЦР-диагностика и нарастание титров специфических антител в парных сыворотках.

Лечение кашля такое же, как и при микоплазменной инфекции. Если ребенок не получал антибиотики (макролиды или тетрациклины), лечение следует начинать с них, так как хламидийная инфекция может персистировать в организме. Параллельно назначают противокашлевые препараты центрального действия для подавления интенсивности кашлевого рефлекса (Омнитус^♠ ). При переходе на сочетанные противокашлевые препараты детям с приступообразным стаккатоподобным кашлем можно назначить комбинированный препарат бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол + рацементол (Аскорил экспекторант^♠ ), который оказывает бронходилатирующее, отхаркивающее и муколитическое действия.

Кашель при коклюше, как уже говорилось в разделе, посвященном затяжному подострому кашлю, развившийся у непривитых детей грудного и раннего возраста, может продолжаться у перенесших коклюш детей длительно, до 1 года. Особенно это характерно для детей, переболевших осложненными формами коклюша. Это мучительный приступообразный, пароксизмальный, сухой кашель, который может в отдельных случаях даже заканчиваться репризой.

При таком кашле следует назначить сначала на 1-1,5 нед противокашлевый препарат центрального действия [бутамират (Омнитус^♠ ], затем на 1,5-2 нед - препарат сочетанного действия [бутамират + гвайфенезин (Стоптуссин^♠ )], а в дальнейшем - комбинированный препарат Аскорил экспекторант^♠ или ацетилцистеин, если приступообразный спазматический характер кашля сменится на кашель с трудно отделяемой мокротой.

При стертой форме коклюша, характерной для детей школьного возраста, клинические проявления ограничиваются наличием сухого навязчивого кашля, который длится от 6 мес до 1 года. Кашель обычно не приобретает специфического пароксизмального судорожного характера. Поставить точный диагноз очень сложно. Бактериологическое исследование редко дает положительный результат, поэтому при обследовании такого длительно кашляющего ребенка наряду с ПЦР из носоглотки на микоплазмоз и хламидиоз, а также на АДВИ и РСИ, следует определить в крови антитоксические противококлюшные антитела, которые у заболевших стертой формой коклюша присутствуют в высоких титрах.

Лечение хронического кашля при стертой форме коклюша начинают с назначения сочетанных или комбинированных противокашлевых препаратов, что зависит от интенсивности кашля: при умеренной интенсивности можно назначить Коделак^♠ или отхаркивающий препарат бромгексин (Бронхосан^♠ ), если ребенок не страдает аллергией к лекарственным растениям; при выраженной интенсивности кашля назначают препараты сочетанного (центрального и периферического) действия - бутамират + гвайфенезин (Стоптуссин^♠ ) или гвайфенезин + декстрометорфан (Туссин плюс^♠ ), чтобы, с одной стороны, подавить кашлевой рефлекс, а с другой - усилить отхаркивание мокроты. Другой вариант терапии: вначале на 1-1,5 нед назначают препарат центрального действия бутамират (Омнитус^♠ ), а затем препараты сочетанного действия - Стоптуссин^♠ или Туссин плюс^♠ , или комбинированный препарат Коделак^♠ - до полного исчезновения кашля.

PC-инфекция в большинстве случаев протекает у детей в течение 2-6 нед, однако описаны случаи, когда заболевание продолжалось до 9 нед и более. Это заболевание с хроническим волнообразным течением. Кашель при таком течении РСИ становится хроническим. Он сухой, непродуктивный, нередко мучительный для ребенка. При сборе анамнеза обращает внимание то, что заболевание начинается, как и обычное ОРЗ, с отека и воспаления носоглотки и сухого кашля, потом воспалительный процесс быстро переходит на бронхи и бронхиолы. Развивается бронхит или бронхиолит, сопровождающийся сухим, нередко приступообразным кашлем (при РСИ нередко отмечают БОС). Затем бронхит или бронхиолит проходит, а непродуктивный сухой кашель, иногда приступообразный, остается. Для лабораторного подтверждения диагноза используют обнаружение специфического антигена в мазках из носоглотки больных методом флюоресцирующих антител и ПЦР-диагностику.

Лечение кашля такое же, как описано в разделе 7.2: по поводу сухого, мучительного кашля назначают противокашлевые препараты центрального или сочетанного действия или комбинированные противокашлевые препараты центрального действия в зависимости от интенсивности кашля (Омнитус^♠ , Стоптуссин^♠ , Коделак^♠ ). Однако при приступообразном кашле, и тем более на фоне бронхообструкции, назначают бронхолитики сальбутамол или фенотерол (Беротек^♠ ) или комбинированный противокашлевый препарат Аскорил экспекторант, который наряду с гвайфенезином и бромгексином включает сальбутамол.

Аденовирусная инфекция также в ряде случаев сопровождается хроническим кашлем. При сборе анамнеза обращают внимание на начало заболевания. Для АДВИ характерно вовлечение миндалин в патологический процесс в носоглотке (гиперемированные миндалины с белесоватым налетом в виде точек). Затем развивается поражение глотки, гортани, трахеи, бронхов - фаринголаринготрахеит с последующим присоединением бронхита. Все это сопровождается сухим непродуктивным кашлем. Сухой кашель при АДВИ имеет длительное течение - до 3-4 мес. При этом рассеянные сухие хрипы, выслушиваемые в легких, после кашля не исчезают, присутствуют как на вдохе, так и на выдохе. Диагностику осуществляют с помощью ПЦР слизи из носоглотки.

Лечение проводят такое же, как при затяжной форме кашля, вызванной АДВИ. При мучительном для ребенка кашле назначают Омнитус^♠ на 1-1,5 нед. Если кашель сухой, но малопродуктивный, назначают Стоптуссин^♠ или Туссин плюс^♠ либо комбинированные противокашлевые препараты центрального действия (Коделак^♠ , Гликодин^♠ сироп) до исчезновения кашля.

Хронический кашель при туберкулезе легких у детей бывает как при первичном туберкулезном комплексе и туберкулезном бронхоадените, так и при диссеминированном туберкулезе легких. Но, во-первых, такой кашель протекает в острой форме, во-вторых, при диссеминированном туберкулезе легких на первый план выступает дыхательная, а порой и сердечная недостаточность.

Первичный туберкулезный комплекс, который возникает обычно в дошкольном и школьном возрасте, состоит из первичного очага специфического воспаления в легочной ткани и воспаления в регионарном лимфатическом узле. Заболевание начинается с общей слабости, недомогания, расстройства сна, снижения аппетита, длительного субфебрилитета и нередко с сухого непродуктивного кашля (навязчивого подкашливания), который обостряется по ночам и утром.

Следует отметить, что клинические проявления первичного туберкулезного комплекса не выражены, имеют сходство с другими заболеваниями органов дыхания. Именно поэтому для установления диагноза необходимо учитывать положительный результат туберкулиновой пробы, данные рентгенологического и лабораторных исследований. В гемограмме характерны лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение скорости оседания эритроцитов до 20-30 мм/ч. На рентгенограммах легких с 3-й недели заболевания туберкулезом после исчезновения неспецифической перифокальной реакции определяют легочную тень с четкими краями и связь этого очага с лимфангиитом. Подозрение на туберкулез также требует тщательного, нередко многократного микробиологического исследования мокроты, включая метод ПЦР. Туберкулезный характер легочного поражения может быть доказан лишь при обнаружении в мокроте микобактерий туберкулеза.

Но поскольку кашель, хотя он и хронический, обычно беспокоит ребенка мало, специального лечения не проводят. Главное - это правильная диагностика первичного туберкулезного комплекса и его лечение.

Туберкулезный бронхоаденит в настоящее время занимает все большее место среди других форм туберкулеза у детей. Он возникает в дошкольном и школьном возрасте с жалоб ребенка на симптомы интоксикации и аллергические проявления. Отмечают бледность кожного покрова, адинамию, снижение массы тела и тургора тканей. При пальпации определяют увеличенные периферические лимфатические узлы. В случае значительного увеличения внутригрудных лимфатических узлов отмечают укорочение перкуторного звука с одной или обеих сторон. При аускультации определяют ослабление дыхания на стороне поражения. Если лимфатические узлы значительно увеличены, при наличии синдрома сдавления диагностируют хронический звонкий битональный сухой кашель, иногда приступообразный спазматический сухой кашель, напоминающий коклюшный. На рентгенограмме легких выявляют увеличение тени корней легких: она становится выпуклой и выглядит размыто; увеличивается тень средостения. В периферической крови чаще наблюдают моноцитоз, лимфопению, эозинофилию.

Соответственно, диагностический алгоритм поиска причины хронического кашля при подозрении на туберкулез должен включать сбор эпидемиологических и анамнестических данных, физикальное обследование ребенка, рентгенографию грудной клетки, проведение туберкулиновых проб и консультацию фтизиатра.

При туберкулезном бронхоадените нередко наряду с противотуберкулезным лечением приходится проводить лечение кашля. С этой целью назначают препараты, подавляющие кашлевой рефлекс, - Омнитус^♠ , при умеренном кашле - препараты с афферентным периферическим действием - преноксдиазин (Либексин^♠ ).

Так проводят лечение сухого непродуктивного хронического кашля, вызванного инфекционными (специфическими) факторами. Влажный, продуктивный хронический кашель, вызванный инфекционными факторами, встречают в основном у детей, страдающих бронхоэктатической болезнью и хроническим бронхитом.

Длительный влажный кашель наблюдают при заболеваниях легких, сопровождающихся скоплением мокроты, - бронхоэктатической болезни и бронхоэктазах при муковисцидозе, при наследственной патологии легких (первичная цилиарная дискинезия, синдром Картегенера), пороках развития легких, первичных иммунодефицитах с преимущественным дефицитом антител, при дефиците α₁ -антитрипсина и др. [50, 61, 74]. Часто при бронхоэктатической болезни и бронхоэктазах влажный кашель особенно интенсивен по утрам, а после отделения мокроты он становится реже. При этом мокрота может иметь слизисто-гнойный или гнойный характер.

В последние годы предпочтение отдают консервативным методам лечения бронхоэктатической болезни и бронхоэктазов. Используют методы, которые направлены на подавление инфекции и восстановление бронхиальной проходимости. Это антибактериальная терапия, которую проводят в острой фазе заболевания с учетом бактериологической характеристики мокроты и чувствительности выявленных микроорганизмов. Кроме того, применяют средства, действие которых направлено на уменьшение бронхиальной гиперсекреции, улучшение дренажной функции бронхов и мукоцилиарного клиренса, а также лекарства, обладающие противовоспалительным, бронхолитическим и противокашлевым действиями.

Все эти ЛС так или иначе воздействуют и на кашель. При этом достигается главная цель - управление кашлем, возможность контролировать интенсивность кашля и процесс отхождения мокроты.

К противокашлевым препаратам относят мукоактивные секретолитические препараты, которые являются производными алкалоида вазицина, - это бромгексин и амброксол. Эти препараты обладают муколитическим эффектом, при этом важно, что разжижение мокроты практически не сопровождается увеличением ее объема. Препараты применяют как внутрь, так и ингаляционно через небулайзер.

Необходимо учитывать, что муколитики применяют только при значительно повышенных показателях вязкости и эластичности мокроты, так как эти препараты могут сделать бронхиальный секрет излишне жидким, вследствие чего возможен риск развития бронхореи.

Отхаркивающие препараты растительного происхождения по-прежнему используют в комплексной терапии бронхоэктатической болезни и бронхоэктазов другой этиологии. В их ряду Бронхикум^♠ , корни солодки, алтея, девясила, трава термопсиса, чабреца. Данные ЛС уменьшают вязкость мокроты, улучшают функцию мерцательного эпителия. Весьма эффективно их назначение в сочетании с мукорегуляторным препаратом карбоцистеином. Следует отметить, что препараты этой группы необходимо с осторожностью применять у больных с гиперчувствительностью к пыльце растений [38].

В терапии хронического кашля при бронхоэктатической болезни и бронхоэктазах используют также фенспирид (Фенспирида гидрохлорид^♠ , Эреспал^♠ ) - препарат, который обладает свойством подавлять воспаления в ДП, гиперсекрецию слизи в бронхах и обладает опосредованным противокашлевым действием.

Важным элементом комплексной терапии кашля при бронхоэктатической болезни и бронхоэктазах другой этиологии являются мероприятия, направленные на очищение бронхов от секрета (массаж, физиотерапевтические мероприятия, постуральный дренаж). Например, в США у больных муковисцидозом отдают предпочтение вибромассажу, нежели назначению муколитиков.

При бронхоэктатической болезни и бронхоэктазах другой этиологии от хронического кашля излечиться невозможно, но контролировать кашель, управлять им возможно и необходимо.

При хроническом бронхите, первичном или вторичном, на фоне, например, пороков развития легких, характерен, как уже говорилось выше, длительный, более 9-10 мес, влажный продуктивный кашель, не сопровождающийся явлениями бронхоспазма. При эндоскопии обнаруживают катаральный или гнойный эндобронхит. В лечении хронического бронхита применяют этиопатогенетическую терапию: антибактериальные, противовоспалительные и антигистаминные препараты. Для лечения кашля используют муколитики, отхаркивающие препараты и бронхолитики, а также ингаляционную терапию и физиотерапевтические методы.

В статье, посвященной муколитическим препаратам при кашле у детей, Н.Н. Захарова и Ю.А. Дмитриева [22] приводят данные D. Olivieri и соавт., наблюдавших за группой взрослых пациентов, страдающих хроническим бронхитом. Авторы показали, что применение амброксола приводило к достоверно более быстрому купированию клинических симптомов заболевания (уменьшению частоты кашля, ликвидации одышки и аускультативных изменений в легких). На фоне использования амброксола достоверно уменьшались длительность эпизодов обострения хронического бронхита и продолжительность антибактериальной терапии. Boman G. и соавт. [125] провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, которое включало 259 взрослых пациентов с хроническим бронхитом. Пациенты основной группы получали 200 мг ацетилцистеина в день в течение 6 мес. Длительный профилактический прием ацетилцистеина у пациентов с хроническим бронхитом значительно снижал риск обострения: частота обострений хронических бронхитов была на 52,5% ниже по сравнению с группой плацебо.

Метаанализ 39 исследований [126], включающий данные 2011 пациентов, также оценивал результаты применения ацетилцистеина при хронических бронхитах у взрослых: 996 человек принимали ацетилцистеин и 1015 - плацебо. Ацетилцистеин во всех исследованиях назначали внутрь 2-3 раза в день по 400 или 600 мг/сут, сроки лечения составляли в среднем от 12 до 24 нед. Пероральный прием ацетилцистеина в течение 3-6 мес пациентами, страдающими хроническим бронхитом, хорошо переносился и сопровождался статистически значимым снижением риска обострений и значительным уменьшением симптомов бронхита.

Амброксол способствует превращению вязкой мокроты в жидкую, не увеличивая ее объема, улучшает мукоцилиарный клиренс. При слизисто-гнойной или гнойной мокроте показан ацетилцистеин, который хорошо разжижает именно гнойную мокроту, не увеличивая ее объема и способствуя ее эвакуации из ДП, а также улучшает мукоцилиарный клиренс. При жидкой мокроте показано назначение мукорегулятора карбоцистеина, который обладает «подсушивающим» эффектом на слизистую оболочку бронхиального дерева, благодаря чему слизь становится более вязкой и ее образуется меньше.

Бронхолитики и противовоспалительные средства способствуют улучшению бронхиальной проходимости путем расширения просвета ДП. Глюкокортикоидные противовоспалительные препараты уменьшают количество выделяемой слизи и активность воспалительных клеток в слизистой оболочке бронхов. Таким же действием обладает противовоспалительный препарат опосредованного противокашлевого действия фенспирид (Эреспал^♠ ). Все эти препараты относят к противокашлевым средствам опосредованного действия. Но они отличаются воздействием на разные пути бронходилатации и устранения обструкции:

Следует отметить, что все эти средства, за исключением аминофиллина (Эуфиллина^♠ ) и его аналогов, выпускают в виде индивидуальных дозированных мини-ингаляторов. Активное вещество, которое попадает в зону воспаления в момент вдоха, достаточно быстро купирует симптомы болезни. Во время ингаляции с помощью мини-ингалятора или небулайзера можно использовать также ЛС любой группы, находящиеся в жидком состоянии:

Правильное и рациональное использование ЛС делает ингаляции при хроническом бронхите основным методом лечения у детей.

Такова терапия специфического хронического кашля у детей - основной группы хронической формы кашля в детском возрасте. В основном это сухой непродуктивный кашель, нередко мучительный для ребенка и подростков, так как он надсадный, т.е. упорный, и приступообразный, требующий проведения противокашлевой терапии. Влажный кашель инфекционной природы встречают значительно реже, но он тоже требует проведения противокашлевой терапии не столько для излечения кашля, сколько для контролирования его (например, при хроническом бронхите, осложнившем порок развития бронхов) и откашливаемой мокроты.

Синдром постназального затекания слизи - вторая по частоте после инфекционных факторов причина хронического кашля у детей.

Drip-синдром в основном связан с рецидивирующим и хроническим синуситом, подострым и хроническим аденоидитом, аллергическим и неаллергическим ринитом, а также полипами носа и наличием сумки Торнвальда. Купирования проявлений хронического кашля при синдроме назального затекания слизи добиваются главным образом лечением основного заболевания.

Синусит, аденоидит, аллергический и хронический неаллергический ринит могут сопровождаться навязчивым, непродуктивным кашлем, который возникает при раздражении рефлексогенных зон глотки и гортани стекающими по задней стенке глотки слизью или гноем. При этом кашель чаще возникает ночью: днем ребенок рефлекторно сглатывает стекающую в глотку слизь, что тоже нередко раздражает пациента. Кашель при этом состоянии является сухим, так как в трахее и бронхах нет скопления слизи. Основное в лечении такого кашля - санация полости носа и околоносовых пазух; хороший эффект, помимо стандартных методов лечения указанных выше заболеваний, дают солевые промывания полости носа.

Эффективное лечение синусита у детей начинается с правильного и своевременно установленного диагноза. Показано комплексное инструментальное обследование у врача-оториноларинголога, в том числе при необходимости - проведение компьютерной томографии околоносовых пазух. Но наиболее востребованным методом диагностики остается рентгенография околоносовых пазух. Основное лечение при синуситах направлено на устранение инфекции, восстановление дренажа (оттока) и вентиляции пазух. При ОРЗ, осложненном синуситом, нужно отложить на несколько дней прогулки, особенно в холодную погоду, рекомендованы теплые напитки, ванны, паровые ингаляции с добавлением настоев трав, содержащих эфирные масла (мяты, эвкалипта, хвойных), которые снижают заложенность носа и улучшают общее состояние. При повышенной температуре тела по показаниям допустимо применение антипиретиков и противовоспалительных препаратов.

Для восстановления носового дыхания используют промывание носовых ходов гипертоническими растворами морской воды (Аквалор форте и Экстра форте). Действие гипертонических растворов на слизистую оболочку полости носа основано на разнице осмотического давления межклеточного пространства слизистой оболочки и раствора морской воды, находящейся в полости носа. Когда гипертонический раствор морской воды подается на поверхность воспаленной, отечной слизистой оболочки, вся избыточная жидкость из слизистой оболочки устремляется наружу, в зону повышенного осмотического давления. В результате уменьшается отек, заложенность носа, восстанавливается носовое дыхание. Необходимым условием для достижения осмотического эффекта является достаточное количество гипертонической морской воды, подаваемой на поверхность слизистой оболочки, поэтому важно, чтобы препарат, содержащий гипертонический раствор морской воды, имел непрерывное распыление. Этому требованию в полной мере отвечают препараты Аквалор, содержащие гипертонический раствор морской воды: Аквалор форте и Аквалор экстра форте.

Аквалор экстра форте дополнительно содержит природные экстракты алоэ вера и ромашки римской, оказывающие дополнительное противовоспалительное действие. Аквалор форте имеет форму распыления «душ» и разрешен детям с 1 года. Аквалор экстра форте имеет форму распыления «струя» и разрешен детям с 2 лет.

Для снижения заложенности носа применяют также сосудосуживающие препараты от насморка.

Эти препараты обладают противоотечным эффектом на слизистую оболочку носа и тем самым восстанавливают носовое дыхание и одновременно вентиляцию околоносовых пазух. Большое значение в лечении синуситов имеют расплавление или размягчение и разжижение вязкого, густого секрета. С этой целью возможно применение муколитиков (ацетилцистеина). В остром периоде рецидивирующего синусита и при хроническом синусите эффективно лечение антибиотиками. Если консервативные методы не приносят положительного результата, прибегают к хирургическому лечению - пункциям околоносовых пазух, принудительному оттоку слизи и удалению гипертрофированной слизистой оболочки околоносовых пазух.

При аденоидите консервативное лечение начинают с назначения противоотечных и противовоспалительных интраназальных препаратов, промываний носовой полости с использованием антисептических растворов, ингаляций. При хроническом аденоидите назначаются антигистаминные препараты I поколения [клемастин (Тавегил^♠ ), мебгидролин (Диазолин^♠ ), хлоропирамин (Супрастин^♠ ), прометазин (Пипольфен^♠ )], механизм действия которых обусловлен выраженным антихолинергическим эффектом. При отсутствии эффекта от консервативных методов может быть назначено хирургическое лечение.

При неаллергическом хроническом рините назначают антигистаминные препараты I первого поколения - хлоропирамидин (Супрастин^♠ ), диметинден (Фенистил^♠ ), мебгидролин (Диазолин^♠ ), хифенадин (Фенкарол^♠ ), механизм действия которых заключается в антихолинергическом эффекте. Затем проводят промывания носа соленой водой, что помогает уменьшить отек и застой в околоносовых пазухах и полости носа. Кроме того, соленый раствор вымывает густой назальный секрет, раздражители (смог, пыльцу и др.), бактерии и осадок из носа и околоносовых пазух. Используют противоотечные назальные капли (для детей младшего и дошкольного возраста) и спреи (для школьников) - оксиметазолин (Називин^♠ ), фенилэфрин (Неосинефрин^♠ ). При этом следует помнить, что применение таких препаратов более 5-7 дней может вызвать привыкание.

При аллергическом сезонном или круглогодичном рините в добавление к этим ЛС назначают кромоглициевую кислоту. Кромолины помогают стабилизировать клетки, участвующие в аллергическом процессе, предотвращая выброс медиаторов аллергии, таких как гистамин. Они наиболее эффективны при использовании перед началом сезона пыльцевой аллергии или до воздействия известного аллергена. При аллергическом рините показано назначение антигистаминных препаратов II и III поколения (лоратадин, терфенадин). Препараты выбора при тяжелом течении заболевания - ИГК. Проводят также аллергенспецифическую иммунотерапию, под влиянием которой развиваются блокирующие антитела к причинно-значимому аллергену и ребенок становится менее чувствительным и менее реактивным к веществу, вызывающему аллергические реакции.

При наличии полипа в носовом ходе или сумки Торнвальдта используют хирургические методы.

Таким образом, при синдроме постназального затекания слизи при хроническом кашле противокашлевую терапию практически не используют. Исключение составляют только те случаи, когда у ребенка из-за кашля нарушается сон: в этих случаях назначают на 2-3 нед мукорегулятор карбоцистеин. Карбоцистеин, помимо легких, воздействует на носоглотку, полость носа и околоносовые пазухи, нормализуя слизеобразование, что способствует уменьшению проявлений drip-синдрома и ослаблению кашля.

Одна из важных неинфекционных (неспецифических) причин хронической формы кашля - бронхиальная астма (кашлевой вариант). Если диагноз бронхиальной астмы установлен, и кашель при физической нагрузке, смехе или плаче ребенка (причем сухой непродуктивный, приступообразный) расценен как кашлевой вариант бронхиальной астмы, назначают противоастматическое лечение.

Лечение включает назначение базисных средств в виде ингаляционных симпатомиметиков и ИГК. Среди симпатомиметиков выделяют препараты короткого действия - сальбутамол, фенотерол (Беротек^♠ ). В числе ИГК используют беклометазон, будесонид (Пульмикорт^♠ ) и флутиказон (Фликсотид^♠ ). Эффект обычно наступает через 2-3 нед, однако сила кашля и его интенсивность уменьшаются сразу при начале противоастматической терапии. Обычно не возникает необходимости в назначении противокашлевых препаратов.

Менее часто среди всех причин хронической формы кашля в детском возрасте встречается легочная форма муковисцидоза. Как говорилось выше, хронический кашель при муковисцидозе возникает вследствие затруднения отхождения очень вязкой бронхиальной слизи, нарушения функции мерцательного эпителия, застоя слизи и развития хронического воспаления в бронхиальном дереве. Кроме того, со временем формируются мешотчатые, цилиндрические и «каплевидные» бронхоэктазы, образуются эмфизематозные участки легкого, при полной обтурации бронхов слизью могут формироваться зоны ателектаза, диффузного пневмосклероза. Все это становится причинами хронического кашля. При этом характер кашля, как отмечалось выше, меняется в зависимости от стадии заболевания и степени поражения бронхолегочной системы.

В начальной стадии муковисцидоза, которая характеризуется минимальными функциональными нарушениями и непостоянным сухим или малопродуктивным кашлем, детям раннего возраста назначают муколитики (ацетилцистеин можно назначать ингаляционно) или амброксол (тоже можно назначать ингаляционно), детям старше 5 лет рекомендовано назначение дорназы альфа (Пульмозима^♠ ) в ингаляциях.

В более развернутой стадии легочного муковисцидоза, когда уже происходит бактериальная контаминация бронхиального дерева, развивается воспаление с отеком и инфильтрацией стенки бронхов, а кашель становится постоянным, мучительным, приступообразным и малопродуктивным с отхождением густой слизисто-гнойной мокроты, наряду с ферментной терапией [панкреатин (Креон^♠ ) и др.] назначают антибиотикотерапию и ингаляционную терапию ацетил-цистеином и амброксолом детям до 5 лет, а детям старше 5 лет - дорназой альфа (Пульмозимом^♠ ) (при ФЖЕЛ не ниже 40% нормы). Применение этих ЛС требует проведения постурального дренажа после их введения.

Назначают также противовоспалительную терапию фенспиридом (Эреспалом^♠ ), который обладает опосредованным противокашлевым эффектом; в ряде случаев (при приступообразном кашле) назначают бронхолитики, которые также обладают опосредованным противокашлевым действием.

Противокашлевая терапия, так же как и ферменто-, антибиотико- и противовоспалительная терапия, конечно, не решает проблемы такого наследственного заболевания, как муковисцидоз, однако она улучшает качество жизни этих детей и продлевает им жизнь. Другими словами, хронический кашель не излечивают, но управляют им, контролируя его интенсивность, отхождение мокроты, и тем самым облегчают состояние ребенка и улучшают качество его жизни.

Легочный изолированный гемосидероз чаще всего встречают у детей раннего возраста, его клиническая картина характеризуется, как правило, влажным хроническим кашлем. При установлении диагноза изолированного гемосидероза назначают глюкокортикоиды, иногда вместе с иммуно-супрессивной терапией. Противокашлевая терапия не показана.

Появление хронического кашля у грудного ребенка или ребенка раннего возраста - признак серьезной патологии, как правило, врожденной аномалии развития легочной системы, такой как долевая эмфизема легких, пороки развития медиастинального комплекса (трахеоэзофагеальный свищ, аномалия отхождения аорты, пережимающая трахею), пороки развития трахеи и бронхов, поликистоз легких. Выбор адекватной тактики лечения пороков развития легких осуществляют пульмонологи и торакальные хирурги с учетом оценки состояния пациента, степени выраженности имеющихся нарушений и возможного прогноза.

Неотложное оперативное вмешательство показано при выраженной дыхательной недостаточности в случаях лобарной эмфиземы легких, аплазии и агенезии легких, при трахеопищеводном свище и стенозах трахеи и бронхов. При бронхоэктазах и кистозной гипоплазии легких выбор хирургического или консервативного способа лечения определяют количеством измененных сегментов в обоих легких, частотой рецидивов и характером изменений легочной ткани.

При распространенных изменениях в легких проводят консервативную терапию, направленную на предупреждение обострений гнойного процесса в бронхах. Лечение включает курсы противовоспалительной терапии и улучшение дренажа бронхиального дерева - бронхоальвеолярный лаваж, назначение отхаркивающих препаратов [Эвкабал С^♠ , гвайфенезин (Туссин^♠ ), парацетамол + фенилэфрин + фенирамин (Терафлю^♠ ), тимьяна обыкновенного травы экстракт (Бронхикум^♠ ), Грудной сбор № 1^♠ ] и муколитических препаратов, таких как ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин. Кроме того, проводят массаж, ингаляции, лечебную физкультуру, санаторно-курортную реабилитацию детей.

Причиной длительного хронического кашля у детей, особенно раннего и дошкольного возраста, часто является инородное тело гортани или бронхов. Как указывает М.Р. Богомильский [7], у детей в возрасте 2-4 лет почти в 80% случаев хронический кашель связан с этим патологическим состоянием. Если при сборе анамнеза заболевания нет связи начала кашля с инфекцией ДП и отсутствуют курильщики в доме, где живет ребенок, то это должно в первую очередь настроить врача на поиск именно инородного тела гортани или ДП как причины развития хронической формы кашля. Битональный характер кашля также чаще наблюдают при наличии инородного тела в трахее.

Наряду со сбором данных анамнеза о характеристиках кашля, физикальным обследованием и осмотром оториноларинголога, необходимо провести рентгенографию грудной клетки и эндоскопию. Назначение какой-либо противокашлевой терапии при подозрении на аспирацию инородного тела до полного исключения этого диагноза противопоказано.

При исключении всех «легочных» вариантов появления хронического кашля приступают к поиску «внелегочных» причин кашля, например сдавления трахеи и бронхов. При сдавлении в верхнем средостении (увеличенные лимфатические узлы, аневризма аорты, повреждение пищевода, увеличение щитовидной железы, медиастинальный абсцесс, нейрогенная опухоль, врожденная тератома у новорожденного ребенка) отмечают длительный сухой непродуктивный хронический кашель, причину которого выясняют только при проведении ренгенографии и томографии легких.

Уже говорилось о хроническом кашле при туберкулезном бронхоадените. Такой кашель, если он надсадный, мучительный для ребенка, требует назначения препаратов центрального действия для подавления кашлевого рефлекса, например, бутамирата (Омнитуса^♠ ). Таким образом, несколько улучшают самочувствие ребенка, но не излечивают кашель как таковой.

Хроническая форма кашля может сопровождать течение сердечнососудистых заболеваний, особенно при сердечной недостаточности с формированием застойных явлений в малом круге кровообращения. Первый этап борьбы с кашлем при сердечной патологии - лечение основного заболевания, поэтому так важно установить причину, которая спровоцировала кашель.

В случае резкого, ночного кашля не следует его подавлять, так как он служит своеобразным эффективным дренажом для бронхов. Можно с разрешения врача-кардиолога применять мочегонные средства, которые выводят жидкость, уменьшают отечность и таким образом снижают излишнюю нагрузку на систему кровообращения; в редких случаях, также с разрешения врача-кардиолога, назначаются противокашлевые препараты с отхаркивающим и разжижающим мокроту эффектами (Терафлю^♠ , Эвкабал С^♠ , Бронхикум^♠ ). Однако без лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы вылечить сердечный кашель не представляется возможным.

У детей с хроническим кашлем нередко диагностируют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. При этом кашель может оказаться единственным проявлением ГЭРБ в отсутствие симптомов поражения органов пищеварения. Выявление связи между эпизодами кашля и ГЭРБ - диагностически значимый симптом. Диагностика ГЭРБ включает 24-часовую рН-метрию. Установление диагноза ГЭРБ облегчает наличие у ребенка привкуса кислого во рту, изжоги, отрыжки кислым содержимым желудка, однако этого может и не быть. Тогда только настойчивость лечащего врача в поиске причины хронического кашля у ребенка заставляет сделать 24-часовую рН-метрию и установить правильный диагноз.

В лечении ГЭРБ важное значение имеет изменение образа жизни ребенка - нормализация массы тела при ожирении; уменьшение физических нагрузок, особенно связанных с наклоном туловища вперед; поднятие головного конца кровати. Необходимы рекомендации по диете (частое дробное питание; последний прием пищи не позднее чем за несколько часов до сна; прекращение или резкое ограничение употребления шоколада, кофе, чая, газированных и других напитков, содержащих кофеин, а также продуктов, повышающих газообразование, горячей и острой пищи). По возможности следует ограничить или отменить ЛС, повышающие кислотность желудка или снижающие тонус гладкой мускулатуры (нитраты, теофиллины, антагонисты кальция и др.). Проводят противорефлюксную терапию (антацидные и альгинатные препараты; ингибиторы H^{^ , K^} -АТФазы; ЛС, влияющие на моторику ЖКТ).

Особого внимания заслуживает психогенный хронический кашель. Его отличительная особенность - регулярность и высокая частота (до 4-8 раз в минуту), прекращение во время сна, еды и разговоров. Необходимо помнить, что психогенный кашель «запускается» прямо из кашлевого центра, расположенного в стволе мозга. Дети с психогенным кашлем требуют углубленного обследования для исключения органической патологии (папилломатоз гортани, инородное тело бронха, легочный процесс и т.д.).

Детям с психогенным кашлем обычно не помогают противокашлевые средства центрального действия, обволакивающие и отхаркивающие средства, муколитики и противокашлевые препараты с опосредованным действием. Лечение психогенного кашля обычно требует назначения нейролептиков, гипнотерапии и участия психоневрологов. Именно поэтому следует очень ответственно подходить к установлению этого диагноза у ребенка, проводить тщательное обследование для выявления истинной причины хронического кашля.

Лечение психогенного кашля начинают с создания психологически комфортной обстановки дома, в детском саду или школе. Родителей следует убедить, что не нужно акцентировать внимание на кашле, ругать и наказывать ребенка. Это может только усилить кашель. Наоборот, нужно обращать внимание на то, какие факторы провоцируют приступы кашля у ребенка, чтобы избегать их.

Следует оптимизировать режим дня ребенка: нормализовать ночной и дневной сон, исключить или значительно уменьшить время, проводимое перед телевизором и за компьютером. Рекомендуют регулярные физические нагрузки - лечебную физкультуру, посещение спортивных секций. Желательно ограничить продукты, содержащие кофеин (чай, кофе, шоколад и др.), употреблять продукты, содержащие магний (зеленые овощи, орехи и др.).

По данным литературы, наибольшую эффективность (около 80%) при медикаментозном лечении вокальных тиков отмечают при назначении нейролептиков. Однако наряду с терапевтическим действием нейролептики обладают и значительными побочными эффектами, особенно при длительных курсах лечения. Эти препараты могут вызывать головные боли, сонливость, нарушение концентрации внимания, беспокойство, тревогу, страх, экстрапирамидные нарушения, повышение мышечного тонуса.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут быть эффективны при сопутствующих обсессивно-компульсивных нарушениях. Рекомендовано применение среднесуточных доз. Антидепрессанты этой группы обладают минимально выраженными побочными эффектами, наиболее часты нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, реже диарея. В качестве вспомогательных средств возможно применение общеукрепляющих, ноотропных препаратов, хотя эффективность их при вокальных тиках не доказана [28].

Лечение психогенного кашля требует обычно значительного времени (многие месяцы), хотя в отдельных случаях кашель может внезапно исчезать и начинаться снова.

Таким образом, лечение хронической формы кашля собственно противокашлевыми препаратами оправдано лишь только в тех случаях, когда он имеет инфекционную (специфическую) природу, а также при муковисцидозе, когда кашель имеет смешанную (инфекционную и неинфекционную) природу (при этом не столько лечат кашель, сколько контролируют его интенсивность для повышения качества жизни ребенка). Это же относится к хроническому бронхиту на фоне пороков развития бронхиального дерева, когда только управляют хроническим кашлем, чтобы смягчить его, снизить вред, который он приносит ребенку.

Неспецифический хронический кашель в большинстве случаев не требует лечения собственно противокашлевыми препаратами, иногда оно даже противопоказано, как, например, при аспирации инородных тел в гортань и бронхи или при психогенном кашле.