Паралитический лагофтальм

Недостаточное увлажнение роговицы вызывает различной степени выраженности патологические изменения, от эпителиопатии и эрозии до кератита и язвы. В результате формируются ее помутнения, в том числе в области зорной линии, которые в большинстве случаев приводят к значительному снижению остроты зрения, вплоть до отсутствия предметного.

Исходя из этого, все терапевтические мероприятия при отсутствии противопоказаний должны проводиться в самые ранние сроки после возникновения лицевого паралича. При остро возникшем лицевом параличе лечение направлено на снятие отека и устранение ишемии ствола нерва, улучшение его проводимости, усиление крово- и лимфообращения в пораженной области лица, предупреждение развития мышечных контрактур и восстановление функций мимических мышц. Асимметрия лица в результате поражения лицевого нерва с первых дней возникновения требует направленной коррекции с помощью лейкопластырного натяжения, так называемое лечение положением. На круговую мышцу глаза пораженной стороны накладывают лейкопластырь по типу «гусиной лапки» на середину верхнего и нижнего века с натяжением кнаружи и вверх. При этом достигается сужение глазной щели, что позволяет несколько уменьшить величину лагофтальма во время мигания и в определенной степени защитить глазную поверхность. В реабилитации пациентов с лицевым параличом широко применяют и лечебную гимнастику. Целью занятий лечебной физкультурой является обучение пациента активному расслаблению мышц, дозированному и дифференцированному напряжению скуловой, круговой мышцы рта и глаза, а также треугольной мышцы. При возрастании амплитуды произвольных движений, что зависит от степени восстановления лицевого нерва, добавляют упражнения с симметричным напряжением здоровой и пораженной стороны. Отдельное внимание уделяют тренировке форсированного глотания и упражнениям статического напряжения мышц языка. Пациентам с лицевым параличом показано также проведение специального массажа здоровой и пораженной стороны лица до и после занятий лечебной физкультурой [6, 39, 62, 102, 108, 161, 181, 208, 232, 274, 288].

Движения круговой мышцы глаза в большинстве случаев восстанавливаются самыми последними из всех групп мышц и довольно часто после восстановления становятся синергичными с сокращениями мышц нижней и средней части лица, что требует, в свою очередь, проведения занятий, направленных на обучение пациента дифференцированному сокращению различных групп мышц [33, 226, 271].

В публикациях встречаются данные о том, что физиотерапевтические методы лечения оказывают определенное положительное воздействие на процесс восстановления лицевого нерва [6, 62]. Физиотерапию проводят лампой «Соллюкс», рефлектором Минина, также назначают электрофорез и фонофорез с лекарственными препаратами, УВЧ-терапию, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации, гипербарическую оксигенацию, лазеромагнитную терапию и переменное магнитное поле. Наряду с перечисленными выше методами для восстановления функций мимических мышц используют электромиостимуляцию пораженной стороны лица, но исключительно при условии отсутствия признаков развития мышечных контрактур.

Довольно широкое распространение в клинической практике получила иглорефлексотерапия. Являясь малоинвазивной манипуляцией, она показала определенную эффективность при лицевом параличе, оказывая тонизирующее влияние на мышцы пораженной стороны лица и расслабляющее на здоровой, что служит профилактикой развития контрактур мимических мышц [6, 33, 39, 62, 161, 232, 274, 288].

Однако возлагать особые надежды на эффективность физиотерапевтических процедур не приходится, и основное внимание следует уделять направленной патогенетической медикаментозной терапии и правильной тактике хирургического лечения. Стоит заметить, что даже при отсутствии эффекта от физиотерапии их применение может быть оправдано с психологической точки зрения.

Хорошие результаты в лечении контрактур, синкинезий, в том числе сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями, гиперкинезов и эпифоры, не связанной с положением нижнего века или нижней слезной точки и экспозиционной кератопатии, показало применение ботулинического токсина типа А. Использование препарата оправдано в том числе и с косметической целью для улучшения симметрии лица [79, 89, 94, 150, 166, 173, 187].

Проведение перечисленных выше мероприятий и процедур в ранние сроки после возникновения лицевого паралича в некоторых случаях позволяет предотвратить развитие осложнений и ускорить восстановление лицевого нерва, при условии самой возможности его восстановления, тем самым облегчая состояние пациента.

В целом все методы хирургических вмешательств при поражении лицевого нерва могут быть разделены на две группы: статические и динамические.

Динамические методы считаются золотым стандартом в хирургии лицевого нерва. Эти операции проводят с целью восстановления анатомической целостности и проводимости нервного волокна, для восстановления произвольных движений мимических мышц. Статические операции проводят на коже, мышцах и сухожилиях лица с целью частичного замещения функции парализованных мышц, уменьшения косметических дефектов и восстановления симметрии пораженной стороны относительно здоровой.

Из операций динамического типа наиболее часто в клинической практике проводят следующие: нейропластику, аутотрансплантацию скелетных мышц или транспозицию регионарных мышц с одномоментной реиннервацией [37, 38, 51, 67, 76, 79, 126, 130, 169, 186, 220, 235, 236, 291].

При травматическом поражении лицевого нерва внутри височной кости или за ее пределами проведенное в ранние сроки непосредственное сшивание проксимального и дистального концов нерва показывает наилучшие результаты. Хорошим эффектом обладают и декомпрессия нервного ствола в месте сдавления, невролиз (при отсутствии анатомического перерыва), создание прямого анастомоза, а также трансплантация нерва-донора при протяженном перерыве нерва, нервные аутовставки при дефекте нерва от 2 до 7 см. Операции, проводимые внутри височной кости, восстанавливают нормальный путь прохождения нервного импульса непосредственно от головного мозга к мышцам лица, что приводит к наилучшему функциональному эффекту. Имеются рекомендации осуществлять декомпрессию ствола нерва в первые 24-48 ч после возникновения лицевого паралича. Однако следует учитывать высокие риски проведения этой операции и высокий процент восстановления функций нерва при адекватной консервативной терапии. Для хирургического лечения тяжелых повреждений лицевого нерва большинство специалистов считают оптимальными сроки от 4 до 8 нед после травмы, опираясь на данные мультиспиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и электродиагностики [91, 96, 283].

Если отсутствует возможность выполнить прямое восстановление ствола нерва, для восстановления функций мимических мышц лица, в том числе и круговой мышцы глаза, прибегают к претерпевшим значительную эволюцию в последнее время различным видам кросс-пластик лицевого нерва [130, 169, 220, 235, 272]. Этот вид операций направлен на реиннервацию пораженного нерва или его ветвей отдельными ветвями здорового лицевого нерва через аутотрансплантаты для создания связей между соответствующими ветвями. Стандартная процедура предусматривает создание аутотрансплантатов, идущих к круговой мышце глаза, мышцам средней зоны лица и круговой мышце рта. При проведении первого этапа на здоровой стороне выделяют щечную ветвь и микро-хирургически сшивают ее с суральным или другим нервом. Для реиннервации круговой мышцы глаза формируют анастомоз с интактной ветвью скулового нерва или с височной ветвью. Трансплантаты проводят в подкожном туннеле на парализованную сторону. Второй этап выполняют через 9-12 мес при положительном признаке Тинеля. Неврому удаляют, и трансплантат сшивают с соответствующей ветвью лицевого нерва парализованной стороны. Преимущество этого типа операций в том, что реиннервация пораженной стороны лица осуществляется из специфичных нервных ветвей для соответствующих мимических мышц, фактически воссоздается физиологический путь прохождения нервного импульса. Существенными недостатками методики являются ее большая травматичность, длительный период восстановления функции и этапность операции, так как за время, необходимое для роста аксонов по длине нервного трансплантата, мышцы могут подвергнуться атрофии. Поэтому кросс-пластику лицевого нерва для достижения лучшего результата, особенно в случаях подтвержденного атрофического и фиброзного перерождения мимических мышц, часто сочетают с пересадкой свободного мышечного лоскута с сосудисто-нервным пучком или с транспозицией регионарной мышцы (жевательная, височная мышцы). Отрицательным моментом является и то, что во время операции могут быть использованы около 50% нервных волокон лицевого нерва на здоровой стороне, и они могут быть соединены не более чем с 50% волокон на парализованной стороне, что значительно ограничивает возможность нормального роста аксонов и не позволяет обеспечить нормальную иннервацию мышц пораженной стороны [236]. В то же время на здоровой стороне возможно развитие некоторого дефицита иннервации мимических мышц в результате пересечения здоровых аксонов.

Пластику лицевого нерва желательно проводить в максимально ранние сроки до наступления рубцевания, фиброза и атрофии самого нервного волокна. Временные интервалы обусловлены тем, что в сроки от 3 нед до 2 лет прогрессируют атрофия и фиброзирование мимических мышц при отсутствии их иннервации. В случае ее восстановления в эти сроки мышцы сохраняют способность к восстановлению функций, хотя и не в полном объеме. Поэтому если от момента повреждения нерва прошло не более 2 лет до планируемой операции, то прибегают к методикам реиннервации лицевого нерва. Процедуры предусматривают сшивание периферического отрезка лицевого нерва с центральным отрезком другого двигательного нерва [87, 123, 126, 251].

Исторически лицевой нерв стал первым нервом, на котором была предпринята эта техника. В 1879 г. Drobnik использовал добавочный нерв, а в 1902 г. с этой же целью Korte провел операцию с применением подъязычного нерва. В 1987 г. P. Hammerschlang получил положительные результаты электромиографических исследований после применения нервного анастомоза подъязычного нерва с лицевым. По его данным, у 33% пациентов были достигнуты произвольные симметричные и синхронные движения лицевой мускулатуры.

Реиннервация лицевого нерва обеспечивает восстановление тонуса и функций мимических мышц, предупреждает развитие их атрофии. В клинической практике наиболее часто используют подъязычный нерв. Также описано применение с этой целью большого ушного, добавочного нерва, икроножного нерва, медиального или латерального подкожного нерва предплечья, языкоглоточного, диафрагмального, II и III шейных нервов и жевательного нерва [36, 37, 57, 59, 87, 123, 126, 153, 251, 257, 272]. С целью восстановления функции круговой мышцы глаза прибегают к ее невротизации путем вшивания рассеченных концов нервного волокна в мышечную ткань. Реиннервация круговой мышцы глаза позволяет в определенной степени восстановить мигательные движения и смыкание век, что способствует защите глазной поверхности.

Тем не менее данные операции обладают рядом серьезных недостатков. Наиболее часто в качестве побочного эффекта отмечают возникновение содружественных движений мимических мышц с основными группами мышц, иннервируемых нервом-донором. Для избавления от этих движений пациенту требуется длительный восстановительный период (до нескольких лет), не всегда приводящий к успешному результату, несмотря на весь спектр проводимых процедур, о которых упоминалось выше. Также выполнение операций динамического типа не всегда возможно ввиду их достаточно большой травматичности для пациента, особенно учитывая часто их тяжелый соматический статус. Весьма существенным ограничением является и временной фактор, латентный период до появления значимых результатов доходит до 12 мес. При этом декомпенсация состояния роговицы может развиться весьма стремительно, иногда в течение нескольких суток, что требует проведения ургентных мероприятий (применения увлажняющих камер, заклеивания глаза, выполнения шовной тарзорафии и даже биопокрытия роговицы). Именно поэтому необходимо проведение регулярных (в динамике) осмотров офтальмологом этих пациентов. Нередко оперирующие челюстно-лицевые хирурги пренебрегают этим, что чревато потерей глаза, в том числе и как косметического органа.

Другим подходом для восстановления функций мимической мускулатуры пораженной стороны лица являются транспозиция и аутотрансплантация мышц. Еще в 1908 г. была использована транспозиция жевательной мышцы, а в 1971 г. впервые была произведена пересадка свободного мышечно-сухожильного аутотрансплантата. Распространение данный метод реабилитации пациентов с лицевым параличом получил в конце 1970-х годов. Эти методики используют преимущественно спустя 2 года после возникновения лицевого паралича.

С развитием микрохирургической техники эффективность проведения операций на мышцах существенно возросла. Для транспозиции регионарных мышц, свободной мышечной трансплантации, а также для трансплантации с микрососудистым анастомозом при лицевом параличе чаще всего используют височную, жевательную и подкожную мышцу шеи [31, 100, 112, 136, 137, 140, 143, 152, 169, 176, 201, 254, 269, 291]. Височная и жевательная мышцы имеют преимущества по сравнению с другими ввиду их доступности для хирурга, объема и хорошей функциональности. С целью восстановления функции круговой мышцы глаза из поверхностной порции височной мышцы формируют лоскут с двумя ножками, которые фиксируют соответственно в области верхнего и нижнего века. Помимо функционального восстановления работы век, височная мышца обеспечивает в некоторой степени их статическую поддержку, а также повышает их тонус [93, 100, 140, 152, 201, 254].

В качестве свободного мышечного трансплантата чаще всего выбирают тонкую мышцу бедра, так как ее анатомия довольно постоянна, она легко извлекается и ее использование наносит минимальный косметический дефект донорской области. Также как мышцу-донор возможно использовать широчайшую мышцу спины, переднюю зубчатую мышцу, короткий лучевой разгибатель запястья, напрягатель широкой фасции бедра, малую грудную мышцу и мышцу, отводящую большой палец стопы. Выбор мышцы зависит от соответствия ее длины потребности области-реципиенту, силы, прогнозируемости результата трансплантата с функциональной и косметической точки зрения, от степени наносимого вреда донорской зоне и в некоторых случаях от желания пациента.

При транспозиции мышц основной причиной неудовлетворенности как пациентов, так и хирургов служат непроизвольные содружественные движения при жевании, глотании и даже при сокращении плечевых мышц в зависимости от области донора. В особо тяжелых случаях возникает необходимость, помимо стандартной терапии, прибегать и к хирургическому лечению синкинезий. Из отрицательных результатов в послеоперационном периоде можно отметить гиперкоррекцию, а также формирование складки в области медиального угла глаза, в случае когда мышца фиксирована к внутреннему кантусу. К недостаткам метода относится и то, что с течением времени пересаженные мышцы подвергаются рубцовому перерождению, что снижает эффективность операции [23, 77, 112, 152, 208].

Особое внимание следует уделять пациентам с лагофтальмом, которым были проведены операции реиннервации лицевого нерва и транспозиции мышц. Это связано с длительным латентным периодом до появления клинически значимых результатов операции, который составляет 1-2 года. Также у этих больных, несмотря на возможность полного или частичного смыкания век при зажмуривании, которое происходит зачастую совместно с сокращением мышцы-донора, восстановления нормальных мигательных движений не наблюдается. Данные факторы могут приводить к ложному чувству спокойствия у пациентов и позднему обращению за офтальмологической помощью с уже серьезными изменениями роговицы (рис. 4-1). Поэтому необходимо осуществлять контроль состояния глазной поверхности и назначать или сохранять назначенную ранее корнеопротекторную терапию, невзирая на результаты операции.

Из хирургических методик коррекции лагофтальма при лицевом параличе, проводимых не в области век, существуют операции на симпатическом шейном стволе и рамиктомии С2-C3 при сохранении пограничного ствола с его ганглиями. Улучшение состояния передней поверхности глазного яблока и самой роговицы после этих операций связано с наступающим энофтальмом и птозом [23]. Благодаря этому при небольшой исходной величине лагофтальма в некоторых случаях достигается полное смыкание век. Однако косметический эффект остается неудовлетворительным из-за развивающегося стойкого птоза, в том числе с перекрытием зорной линии, энофтальма, а также носящего преходящий характер покраснения кожных покровов половины лица, развивающегося слезо- и слюнотечения [23].

Несмотря на наличие представленных выше динамических методов, комплексная реабилитация пациентов с хроническим лицевым параличом часто требует проведения статических операций или процедур. Спектр этих вмешательств в последние годы также претерпел значительные изменения.

Проведение подобных вмешательств на средней трети лица - одно из самых важных направлений лечения осложнений паралича лицевого нерва. Прогрессирующей птоз мягких тканей лица способствует опущению и вывороту нижнего века, что значительно усложняет коррекцию лагофтальма. Данный вид операций, как уже упоминалось, направлен на устранение асимметрии лица и частичное замещение функций парализованных мышц [88, 148, 206, 215, 217, 221]. Хороший косметический эффект имеют подтяжка супраорбитальной жировой ткани (SOOF), коррекция птоза брови, липофилинг, а также различные виды фейслифтинга, в том числе с применением фасций и нитей с ретенционными пунктами [129, 133, 138, 160, 179, 216]. В сочетании с нейропластикой эта методика позволяет добиваться симметрии лица в покое, а также устранять птоз мягких тканей.

Данные операции имеют довольно хороший косметический результат и необходимы в комплексной реабилитации пациентов с лицевым параличом. Однако следует помнить, что прогрессирующий гравитационный птоз мягких тканей средней зоны лица нередко сопровождается рецидивом эктропиона нижнего века, коррекция которого необходима по функциональным показаниям. Преимущественно это статические процедуры, направленные на коррекцию птоза мягких тканей лица и защиту глаза, в том числе и на постановку утяжеляющего имплантата в верхнее веко. Планирование вмешательств на веках по уменьшению лагофтальма, коррекции положения век, ширины глазных щелей должно проводиться исключительно совместно с офтальмологом.

УВЛАЖНЕНИЕ

Роговичные осложнения при отсутствии функции лицевого нерва обусловлены большой площадью испарения слезной жидкости и невозможностью восстановления прекорнеальной слезной пленки, что напрямую зависит от величины несмыкания век как при произвольных движениях, так и при непроизвольных миганиях. Поэтому в самые ранние сроки после возникновения лагофтальма для защиты глазной поверхности назначают корнеопротекторную терапию в виде увлажняющих капель, гелей, мази и их комбинации [68, 101, 104, 121, 158, 259]. Выбор вязкости лубрикантов и кратность применения основываются на величине лагофтальма, сохранности слезопродукции, выраженности симптома Белла, вовлеченности роговицы и переносимости пациентом «затуманивания» зрения от вязких препаратов. Если позволяет состояние роговицы, для снижения дискомфорта предпочтительнее назначать в дневное время препараты с меньшей вязкостью, а на ночь - с большей. Использование средств с высокой вязкостью в ночное время особенно принципиально в связи с длительным периодом несмыкания век, а соответственно, и экспозиции. Также следует обратить внимание, что пациентам с лагофтальмом следует назначать капли без консервантов, так как сам консервант способен вызвать аллергические реакции и оказывать токсическое действие на эпителий роговицы. При явлениях кератопатии для стимуляции регенерации роговицы необходимо применение местных метаболических средств с содержанием витамина А и декспантенола в дневное время с интервалом от 1,5 до 3 ч в сочетании с лубрикантами.

С целью защиты роговицы наиболее эффективны средства с гиалуроновой кислотой в виде натрия гиалуроната в качестве основного действующего вещества концентрацией от 0,1 до 0,3% без консерванта. С нашей точки зрения, этим требованиям отвечают слезозаменители линейки Визмед (Визмед, Визмед мульти, Визмед гель) с натрия гиалуронатом в концентрации 0,18 и 0,3%. Визмед и Визмед гель выпускаются в виде монодоз, которые можно использовать дважды после вскрытия. Визмед мульти возможно применять в течение 3 мес после вскрытия, что обеспечивается оригинальной конструкцией флакона. К особенностям монодоз Визмед гель 0,3% следует отнести их антиоксидантное действие, более длительную защиту эпителия роговицы и конъюнктивы, а также выраженное заживляющее действие при наличии кератопатии. Гидрогели Визмед обладают оптимальной осмолярностью 150 мОсм/л, что способствует устранению эффекта гиперосмолярности слезной пленки при синдроме сухого глаза. При этом за счет эффекта разбавления слезной жидкости происходит восстановление физиологической осмолярности слезной пленки.

В состав продуктов Визмед включен натрия цитрат, который не приводит к образованию труднорастворимых соединений фосфата кальция, так как данная буферная система действует и как хелатирующий агент, сохраняющий кальций слезной жидкости в растворенном виде. Кроме того, по данным различных исследований, глазные капли с цитратом натрия характеризуются ранозаживляющими свойствами за счет ингибирования инфильтрации ткани роговицы лейкоцитами.

Визмед и Визмед мульти можно отнести к слезозаменителям низкой вязкости, которые предпочтительнее назначать при легкой и средней степени ксероза глазной поверхности. Их также можно применять при тяжелой степени ксероза в сочетании со средствами высокой вязкости, к которым относится Визмед гель 0,3%. Благодаря сочетанию защитных свойств, особенностям состава и различной концентрации натрия гиалуроната, отсутствию раздражающего действия консерванта, средства линейки Визмед, по нашему мнению, предпочтительны при выборе средств для корнеопротекторной терапии у пациентов с лагофтальмом.

Как показывают клинические наблюдения, декомпенсация роговицы может быть спровоцирована незначительной травмой лица, изменением подвижности век или глаза (например, после инъекции ботулинического токсина типа А), гнойными воспалениями слезоотводящих путей, пластическими или косметическими операциями на веках или лице, аллергическими реакциями и многими другими факторами. Поэтому важно не оставлять пациента с лагофтальмом, находящегося на консервативной терапии, без регулярных осмотров.

При отсутствии достаточного эффекта от корнеопротекторов или ухудшении состояния роговицы применяют специальные «увлажняющие камеры», предотвращающие испарение слезы.

В случае возникновения патологических изменений роговицы на фоне максимального медикаментозного режима при сниженной секреции слезы в результате вовлечения большого каменистого нерва применяют временную, с помощью силиконовых окклюдеров, или перманентную, с помощью радиохирургической коагуляции, окклюзию слезных точек [101, 104, 121, 158, 259].

Правильное положение нижнего века играет крайне важную роль в механизме слезоотведения. В норме при мигательных движениях веко осуществляет движения в двух направлениях: в первую фазу (более длительную) - преимущественно вверх; во вторую (более короткую) - в горизонтальном направлении, что в комплексе способствует слезоотведению. Из-за отсутствия нормальной функции m. lacrimalis Horneri, охватывающей слезный мешок, части круговой мышцы глаза и выворота нижнего века нарушается пассаж слезы, которая не уходит по слезным путям из конъюнктивальной полости, в результате возникают слезостояние и слезотечение, не связанные с гиперпродукцией слезы, доставляющие пациентам значительный дискомфорт [44, 129, 252].

В то же время, несмотря на слезостояние и слезотечение, нижняя часть роговицы остается совершенно не защищенной, так как слезный ручей располагается значительно ниже лимба. Поэтому не только заклеивание глаза на ночь, но и подтяжка с фиксацией нижнего века при его птозе и вывороте лейкопластырем в некоторых случаях оказывают положительный эффект на состояние глазной поверхности, выраженность кератопатии и улучшают слезоотведение [241]. Однако эти действия следует рассматривать исключительно как временные, особенно с учетом частого развития у пациентов контактного дерматита на лейкопластырь.

КОНТАКТНЫЕ ЛИНЗЫ

В некоторых случаях для защиты роговицы и компенсации ее поверхностных изменений (точечной кератопатии и эрозии) показано назначение лечебной мягкой контактной линзы [29, 45-48]. С этой же целью используют мини-склеральные контактные линзы, которые, помимо защиты роговицы, осуществляют защиту и конъюнктивы, которая, безусловно, страдает при лагофтальме [134, 282, 287]. Следует отметить, что ношение контактных линз не всегда возможно из-за выворота нижнего века. В случаях, когда положение нижнего века все же позволяет их использование, следует значительно чаще проводить осмотры и контролировать состояние роговицы. Это обусловлено тем, что при нарушениях чувствительности роговицы существенно возрастает риск механического повреждения роговицы при надевании или снятии линзы. Также использование контактных линз не всегда приемлемо у пожилых больных, больных с нарушениями координации, а также при когнитивных расстройствах. Этой категории пациентов постановку и снятие контактных линз должен осуществлять только офтальмолог, так как отсутствие надлежащего ухода и недооценка тяжести состояния способны привести к развитию инфекционных осложнений.

ИНЪЕКЦИОННЫЕ МЕТОДИКИ

Другим нехирургическим способом устранения лагофтальма является введение ботулинического токсина типа А в леватор верхнего века через верхнюю орбитопальпебральную борозду в дозах до 25 ЕД в 1 или 2 точки. Хемоденервация приводит к полному или частичному опущению верхнего века и таким образом защищает роговицу от внешних воздействий [79, 117, 121, 166, 198, 211, 225, 286]. После введения препарата полный птоз верхнего века развивается в среднем на 3-и сутки после инъекции и сохраняется от 3 до 60 сут. Далее следует период частичного птоза до полного завершения действия препарата. Окончание действия ботулинического токсина ограничено в среднем 35 сут. После прекращения его действия в случае невосстановления функции лицевого нерва возникает необходимость коррекции лагофтальма с помощью хирургических методов или повторной инъекции препарата. Совершенствование техники введения ботулинического токсина типа А и тщательный отбор пациентов позволили проф. Н.К. Серовой и Т.В. Табашниковой добиться хороших результатов у нейрохирургического контингента больных экспозиционным и ней-ротрофическим кератитом [52, 54, 55].

Стоит отметить, что применения одного только ботулинического токсина типа А в качестве самостоятельного метода коррекции лагофтальма и защиты глазной поверхности недостаточно. Метод чреват появлением малопрогнозируемого по величине птоза, частично или полностью ограничивающего поле зрения, а также довольно непродолжительным периодом действия. С нашей точки зрения, введение препарата должно проводиться в максимально ранние сроки после нейрохирургической операции при остром развитии нейротрофической кератопатии. В случаях прогрессирующей кератопатии и отсутствия положительной динамики от корнеопротекторов в качестве временной меры, если в сроки действия ботулинического токсина ожидается восстановление лицевого нерва или имеются временные противопоказания для проведения хирургического лечения, также возможно прибегать к этой методике. Наиболее опасным периодом для развития роговичных осложнений является период восстановления функции леватора верхнего века, особенно у пациентов с невыраженным симптомом Белла. Лагофтальм величиной даже в 1 мм у этих больных может вызвать развитие язвы роговицы, а при отсутствии ее чувствительности процесс будет протекать безболезненно, что может привести к потере глаза. Поэтому стандартно применять методику у пациентов с хроническим лицевым параличом или у пациентов, которым не планируется проведение операций, направленных на восстановление функций лицевого нерва, некорректно.

Коррекцию паралитического лагофтальма можно осуществить за счет утяжеления и изменения положения верхнего века с помощью различных инъекционных имплантатов, в том числе геля стабилизированной гиалуроновой кислоты [9, 15, 58, 188, 190]. Подобные гели широко используются дерматокосметологами в мире с косметической целью для восполнения утраченного объема тканей. С этой же целью гели применяют и при паралитическом лагофтальме, в качестве косметической процедуры в рамках комплексной реабилитации пациентов [188]. Эффект коррекции лагофтальма после введения геля гиалуроновой кислоты наступает за счет достижения опускания верхнего века во время мигания и произвольного смыкания век на большую величину. Выбор инъекционных препаратов гиалуроновой кислоты связан с их хорошим взаимодействием с тканями, стабильностью, а также безопасной биодеградацией с течением времени. Препарат вводят под паль-пебральную и пресептальную части круговой мышцы глаза, а в случае недостаточного эффекта - подкожно (рис. 5-3, 5-4) [188].

Для достижения максимального эффекта возможно дополнительное введение препарата в область кпереди от septum orbitale, между сухожилием леватора и верхней тарзальной мышцей, в пресептальную часть круговой мышцы глаза, в преапоневротическую жировую клетчатку. Нами (совместно с Д.С. Исмаиловой и Ю.Ф. Иванченко) была показана ее эффективность в коррекции лагофтальмов различного генеза [9].

Развития серьезных осложнений при введении геля отмечено не было. Преимущество метода в его минимальной травматичности для больного, легком дозировании эффекта, возможности дополнительной коррекции лагофтальма в той части глазной щели, где это более необходимо, а также в возможности докоррекции, хорошем косметическом эффекте и обратимости результата за счет биодеградации материала. Такое этапное введение позволяет дозировать объем вводимого препарата в зависимости от желаемого результата. Опыт клинических наблюдений показал, что методика может использоваться в качестве дополнительной к хирургическим техникам и как самостоятельная.

Положительно и то, что эффект от введения геля сохраняется довольно длительное время (6-12 мес). По данным ультразвуковой биомикроскопии, в области инъекции через 6 мес отмечаются множественные мелкие депо геля, отграниченные соединительнотканными септами, что, несомненно, пролонгирует эффект введения (рис. 5-5).

Возможность дозирования эффекта исключает развитие полного птоза, сохраняя зрительные функции, что особенно ценно в ситуациях, если глаз на пораженной стороне лучше видящий или единственный. Неоспоримы преимущества методики и в случаях необходимости коррекции лагофтальма при остром лицевом параличе, а также в случаях, когда ожидается восстановление лицевого нерва или мимических мышц после реиннервации (рис. 5-6-5-9).

Наличие геля гиалуроновой кислоты не является противопоказанием для планирования хирургических вмешательств на верхнем веке, однако его полная биодеградация важна, так как присутствие геля в верхнем веке может вызвать определенные технические трудности во время операции и не позволяет адекватно оценить необходимый объем вмешательства и осуществить правильный подбор веса перманентного имплантата. Преимущество геля заключается в том, что при необходимости, в том числе и в случае нормализации функций круговой мышцы глаза, его остаток можно легко устранить путем введения препарата гиалуронидазы.

Определенную ценность представляет и то, что методика может использоваться при тяжелом соматическом состоянии пациентов, когда проведение хирургических вмешательств невозможно или же пациент отказывается от них (рис. 5-10).

Стоит отметить и некоторые ограничения данного метода. Так, в связи с биодеградацией геля возникает необходимость повторного введения препарата, поэтому у больных хроническим лицевым параличом введение геля гиалуроновой кислоты может быть оправдано исключительно при наличии противопоказаний для хирургического лечения и для коррекции остаточного лагофтальма после проведения других вмешательств. В качестве постоянной меры защиты глазной поверхности систематическое применение методики, на наш взгляд, не отвечает потребностям и безопасности пациентов.

В некоторых случаях с целью устранения лагофтальма и дополнительного утяжеления верхнего века возможно использовать наружные грузики, которые позволяют неинвазивным путем устранять лагофтальм [145, 247, 253, 292]. Так, в 2006 г. О. Zwick и соавт. описали методику использования наружного грузика из тантала. Выбор металла был обусловлен его высокой плотностью, инертностью и биосовместимостью. Наружные грузики авторы фиксировали к коже верхнего века в области тарзальной пластинки с помощью двусторонней клейкой ленты. Однако в ряде случаев было отмечено развитие гиперчувствительности к танталу и ленте, проявляющуюся в виде контактного дерматита. Также описано возникновение индуцированного астигматизма и развитие кератопатии на фоне недостаточной коррекции лагофтальма при неправильном подборе веса имплантата. S. Hesse и соавт. с той же целью в 2011 г. в качестве материала для наружного грузика использовали свинцовую пластинку, из которой формировали нужного размера грузик [145]. Края его шлифовали и покрывали лаком для снижения риска интоксикации, при желании пациента наружную его часть окрашивали под цвет кожи. Методику не стали широко применять ввиду ряда трудностей. По наблюдениям, у 45% пациентов отмечалось покраснение кожи верхнего века. Несмотря на доступность, большой вес, удобство изготовления, использование свинца не вполне безопасно и может быть применено в исключительных случаях. Мы считаем, что материалом для изготовления наружных утяжеляющих грузиков могут служить тантал, серебро, медицинская сталь или золото.

Нами совместно с Н.С. Искусных разработан собственный уникальный набор наружных грузиков с шагом 0,1 г (Патент RU2500369 C1) [41] (рис. 5-11).

Их возможно применять с целью подбора оптимального веса имплантата в предоперационном периоде, а также в качестве самостоятельного метода коррекции положения верхнего века. Они легко фиксируются двусторонней клейкой лентой к коже верхнего века. Линейка грузиков создана с более широким охватом их веса в сравнении с импортными аналогами. Однако стоит отметить, что постоянное использование наружных грузиков весьма обременительно и малокомфортно для пациентов. Это связано с необходимостью ежедневной фиксации грузика к коже века, что вызывает некоторые сложности у пожилых больных и у больных с расстройствами координации. Метод не может быть применен у пациентов с выраженным дерматохалязисом верхнего века, так как при этом состоянии грузик невозможно фиксировать в стабильном положении. Помимо этого, существенным ограничением является тот факт, что глазная поверхность остается незащищенной в ночное время и требует проведения дополнительных процедур, например использования увлажняющих камер и заклеивания век. Учитывая риск развития контактного дерматита в области нахождения фиксирующей клейкой ленты, пациент и врач должны следить за состоянием кожи верхнего века и прекратить использование грузиков в случае развития аллергической реакции. Поэтому, несмотря на то что данная методика в качестве временного способа коррекции лагофтальма является весьма удобной и надежной, мы рекомендуем ее применение у пациентов с параличом Белла, когда ожидается восстановление функций круговой мышцы глаза, в предоперационном периоде или при отсутствии возможности проведения хирургического лечения.

Хирургические способы коррекции паралитического лагофтальма отличаются большим разнообразием и направлены на нормализацию положения и функции век, а также на защиту роговицы [17, 27, 30, 101, 104, 105, 109, 158, 187-189, 259, 272]. К ним следует прибегать во всех случаях отсутствия достаточной эффективности терапевтических средств, высоких рисках роговичных осложнений, в том числе на фоне снижения или отсутствия чувствительности роговицы, выраженных изменениях периорбитального комплекса тканей, а также с целью устранения асимметрии в результате лицевого паралича. Решение о выборе конкретного способа коррекции лагофтальма принимают исходя из анатомических особенностей век пациента, тяжести поражения роговицы, перспективы восстановления функций лицевого нерва, возраста, общего соматического состояния и ожиданий от хирургического лечения самим пациентом.

В офтальмологической практике в качестве временной или постоянной методики коррекции паралитического лагофтальма наиболее распространены различные виды блефаро- и тарзорафий.

Исключительно как временную можно использовать шовную или цианакрилатную (например, у детей) тарзорафию, если по каким-либо причинам невозможно выполнить перманентную коррекцию. Шовная тарзорафия проста и надежна, может выполняться в случаях срочной необходимости защиты роговицы (рис. 5-12) [29, 196, 285].

Наиболее часто производят перманентную тарзорафию в наружном отделе глазной щели [5, 19, 21, 26, 29, 98, 175, 183, 194, 202, 205]. Объем тарзорафии следует выбирать, ориентируясь на выраженность феномена Белла, слезопродукцию (ее сохранность) и степень вовлеченности роговицы. Эта операция достаточно эффективна и позволяет значительно снизить проявления экспозиционной кератопатии. В клинической практике даже 4-миллиметровая наружная тарзорафия позволяет примерно в 1/4 случаев добиться улучшения состояния роговицы [7, 12] (рис. 5-13).

При поверхностных изменениях роговицы (кератопатии, эрозии) проводят операцию латеральной тарзорафии. Традиционно выполняют тарзорафию «замкового типа», при которой верхнее и нижнее веко разделяют по серой линии на 2 пластины на глубину 5 мм и протяженностью до 8 мм от наружного кантуса, удаляют слизистую оболочку с интрамаргинального края век и тарзального лоскута и затем помещают его в «карман» между пластинками нижнего века и фиксируют к тарзальной пластинке.

Данный вид операции возможно выполнять как самостоятельный способ устранения лагофтальма, а также в качестве одного из этапов лечения и одномоментно в сочетании с другими видами операций.

Полная кровавая блефарорафия показана при выраженной экспозиционной кератопатии, хронической язве роговицы, не поддающейся терапии, и отсутствии возможности использовать менее травматичные способы устранения лагофтальма. Несомненным минусом является невозможность контролировать состояние роговицы (рис. 5-14).

Частичная центральная тарзорафия несколько выгоднее, так как открытые углы глазной щели позволяют наблюдать за динамикой изменения состояния роговицы и частично сохраняют периферическое поле зрения [29]. Проведение этой операции оправдано в случаях, когда сохраняются шансы достаточно быстрого восстановления функций лицевого нерва и реабилитации роговицы.

Однако оба этих вида тарзорафий (полная и центральная) являются калечащими, и их применение оправдано в исключительных случаях как единственно возможный способ сохранения глаза.

Если же состояние роговицы не является критичным, предпочтительнее проводить описанную выше латеральную тарзорафию.

Стоит отметить, что у большинства пациентов в отдаленные сроки после тарзорафии, выполненной по традиционной методике «замкового» типа, происходит растяжение сформированных межпальпебральных сращений (рис. 5-15).

Птоз и выворот нижнего века. Б. При закрытых глазах. Лагофтальм, 2,0 мм

С целью повышения эффективности и уменьшения этого явления была разработана новая методика ее проведения (совместно с Ю.Ф. Иванченко) [21, 42], отличительной особенностью которой служит наличие дополнительной периостальной фиксации тарзального лоскута. Согласно этой концепции, «замок» из нижней тарзальной пластинки укладывают в карман между пластинами верхнего века, П-образным швом фиксируют к верхней тарзальной пластинке и далее к надкостнице верхненаружного края орбиты (рис. 5-16).

Для выявления клинически значимых различий между традиционной тарзорафией и предложенным способом было проведено экспериментальное исследование на кроликах с морфологическим исследованием полученного материала. Первой группе животных выполнялась традиционная «замковая» тарзорафия, второй - тарзорафия по модифицированной технике. Во всех случаях в наружном углу глазной щели определялся искусственный анкилоблефарон в виде межпальпебральной мембраны. После операции традиционной «замковой» тарзорафии с течением времени эта мембрана растягивалась, что приводило к некоторому опущению нижнего века (рис. 5-17) [21].

При морфологическом исследовании фрагмента наружных частей век между ними определялась полоска фиброзной ткани толщиной в среднем до 500 мкм, проходящей на уровне наружных частей тарзальных пластинок. Толщина этого сращения примерно в 5-6 раз была меньше толщины век, что придавало профилю сращения форму песочных часов (рис. 5-18) [21].

При большем увеличении спайка была представлена гиперцеллюлярной фиброзной тканью, в клеточном составе которой преобладали разнонаправленные фибробласты. Также были представлены немногочисленные воспалительные клетки, преимущественно полиморфонуклеары, а также лимфоциты, локализованные вокруг сосудов.

Многослойный эпителий на задней поверхности спайки напоминал кожный эпидермис, так как не содержал бокаловидных клеток и имел признаки кератинизации. Эпителий распространялся в большей степени (до 3 мм) на верхнее и в меньшей степени на нижнее веко, затем он резко истончался и приобретал черты 3-4-слойного конъюнктивального. В толще века по периферии эпителиальной спайки обнаруживались минимальные изменения, не имеющие клинического значения. Хотя проведение «замковой» тарзорафии предполагает послойное сращение тканей век, в эксперименте было установлено, что к 6-му месяцу на уровне наружных частей тарзальных пластин формируется лишь тонкая соединительнотканная спайка (по толщине составляющая 1/6 толщи всего века) и в действительности происходит формирование только кожного сращения (рис. 5-19) [21].

При тарзорафии с дополнительной периостальной фиксацией во всех случаях ширина глазной щели была у́же по сравнению с традиционной. Веки в наружной части глазной щели были сращены с сохранением и фиксацией нижней тарзальной пластинки в слоях верхнего века. Достигнутая конфигурация глазной щели и положение нижнего века не претерпевали существенных изменений за 6 мес. Гистологически было выявлено сращение на большем протяжении, чем при традиционной тарзорафии. Кожно-мышечные слои верхнего века перемежались с тарзальной пластинкой нижнего века, которая была прочно спаяна с задней пластиной верхнего века. При этом сращении свободный край верхнего века образовывал в общем конгломерате тканей своеобразный «козырек». Эпидермис, выстилающий свободную поверхность верхнего века, переходил в область свободного его края, где утолщался, сохраняя при этом признаки ороговевающего эпителия, и переходил на нижнюю поверхность упомянутого выше «козырька», истончаясь там, продолжался до места сращения с нижним веком. Переходя на свободный край нижнего века, эпителий вновь утолщался, после чего, постепенно становясь тоньше, плавно трансформировался в конъюнктивальный эпителий (рис. 5-20) [21].

Проведенное сравнительное исследование методик показало, что тарзорафия с периостальной фиксацией сопровождается образованием более протяженного и прочного сращения каркаса век и позволяет обеспечить более высокое положение нижнего века. Сохранение ороговевающего эпителия только в области «козырька» снижает риск травматизации роговицы (рис. 5-21, 5-22) [21].

После успешного завершения эксперимента модифицированная методика тарзорафии была выполнена у пациентов с хроническим лицевым параличом. В результате через 12 мес после операции с фиксацией тарзальной пластинки к надкостнице верхненаружного края орбиты высота глазной щели (PFv) и лагофтальм были существенно меньше по сравнению с этими же показателями у пациентов, которым выполнялась традиционная «замковая» тарзорафия, а длина глазной щели (PFh) была сопоставима. Различие данных в отдаленные сроки после операции было обусловлено стабильным положением нижнего века за счет надежного сращения тканей в области тарзорафии. Таким образом, разработанная методика представляется предпочтительной по сравнению с традиционной и может с большей эффективностью использоваться для коррекции лагофтальма у пациентов с хроническим лицевым параличом [21].

С функциональной точки зрения латеральная тарзорафия - весьма выгодный для пациента метод, так как остается открытым центр глазной щели. Соответственно, у больного сохраняется бинокулярное зрение, при его наличии, и поле зрения, хотя оно может быть и несколько ограниченным с височной стороны. Уменьшение размера глазной щели и площади незащищенной поверхности, более высокий уровень слезного ручья способствуют нормализации состояния роговицы.

Также хорошие результаты защиты роговицы при лагофтальме показывает операция медиальной тарзорафии (рис. 5-23-5-25) [21, 29].

Возможно и сочетание медиальной и латеральной тарзорафии, что существенно уменьшает величину несмыкания глазной щели (рис. 5-26).

Основными недостатками всех видов тарзорафий в большей или меньшей степени являются их достаточная травматичность и возникающее ограничение поля зрения, зависящее от вида тарзорафии и ее протяженности (рис. 5-27, 5-28).

Главная причина неудовлетворенности пациентов результатами операции - плохой косметический результат, который часто наносит дополнительную психологическую травму пациентам, а иногда вынуждает их откладывать операцию или даже отказываться от ее проведения, что, несомненно, повышает риски развития роговичных осложнений и ставит под угрозу глаз в целом. Более того, не во всех случаях возможно полностью устранить лагофтальм и обеспечить защиту роговицы, особенно при отсутствии симптома Белла (рис. 5-29-5-32).

Однако, несмотря на определенные отрицательные моменты, тарзорафия остается методом выбора у пациентов со слабовыраженным феноменом Белла или его отсутствием, анестезией роговицы, нарушением слезопродукции и при неудовлетворительном эффекте после других видов хирургического устранения паралитического лагофтальма.

Существенной проблемой практически всех пациентов с хроническим лицевым параличом является выворот нижнего века (рис. 5-33-5-35).

Увеличение площади поверхности, с которой происходит испарение слезной жидкости, и более низкое положение слезного ручья также не обеспечивают условий для нормального увлажнения роговицы, особенно в нижних отделах. Изменение положения нижнего века происходит с течением времени из-за отсутствия нормального тонуса мимических мышц и прогрессирования атрофии тканей, что под действием силы тяжести приводит к растяжению медиальной и в большей степени латеральной связок [59, 72, 120]. Устранение выворота нижнего века подразумевает проведение кантопластики или различных методик его укорочения и подтягивания [98, 106, 115, 131, 147, 170, 175, 178, 185, 205, 231, 267]. В случае значительного растяжения нижнего века, что более часто можно наблюдать у пожилых пациентов, приоритетной задачей является выполнение операции его укорочения с рефиксацией латерального кантуса к надкостнице на более высоком уровне, операция типа «tarsal strip» (рис. 5-36, 5-37) [12, 70, 98, 170, 175, 258].

C целью минимизировать растяжение тканей и достичь более стабильного результата в отдаленном послеоперационном периоде тарзальную пластинку нижнего века можно фиксировать к латеральному или верхнелатеральному краю орбиты, через предварительно сформированные отверстия [21]. В сочетании с минимальной латеральной или медиальной канторафией этот тип операций показывает наилучший функциональный результат. Однако даже их сочетание не всегда позволяет приподнять центральную часть опущенного нижнего века и устранить лагофтальм.

Отрицательным моментом техники служат относительная травматичность процедуры и значительное изменение контура глазной щели.

Особо сложным контингентом больных хроническим лицевым параличом являются пациенты с растяжением медиальной связки век в сочетании с медиальным выворотом нижнего века или нижней слезной точки. Это состояние встречается нередко и значительно снижает эффективность тарзорафий и операций, выполняемых в наружной трети глазной щели [21, 29, 119, 203, 204]. Медиальный угол имеет сложную топографию, и операции в этой области связаны с определенными трудностями и весьма серьезными осложнениями, которые обусловлены травматизацией и даже иссечением нижнего слезного канальца. У пациентов с сохраненной слезопродукцией в этом случае возникает выраженная эпифора, что является для них неприемлемым состоянием. Операции дислокации нижней слезной точки в этой ситуации недостаточно эффективны. Однако клинический опыт и знание анатомии позволяют минимизировать риски осложнений. По нашему мнению, при наличии растяжения медиальной связки век, если тракция кнаружи не приводит к нормализации положения нижнего века и устранению его выворота, операции на медиальном кантусе все же необходимо выполнять.

Медиальную канторафию и ее сочетание с латеральной имеет смысл применять при умеренном растяжении нижнего века, медиальной связки и вывороте нижней слезной точки, что может существенно уменьшить величину лагофтальма в результате уменьшения глазной щели в вертикальном и горизонтальном направлениях.

Медиальную кантопексию выполняют при значительном растяжении внутренней связки век. Возможно трансканаликулярное и периканаликулярное проведение процедуры [71, 119, 125, 203, 204, 261, 290]. Преимущество периканаликулярного доступа состоит в более коротком реабилитационном периоде.

Также для устранения значительного растяжения медиальной связки век и коррекции медиального выворота нижнего века разработана (совместно с Ю.Ф. Иванченко) особая техника операций, которая показала эффективность и относительную безопасность в клинической практике. Согласно этой методике, в условиях зондирования слезных канальцев производят медиальный разрез, не доходящий до нижней слезной точки 1,5 мм. Медиальную часть тарзальной пластинки нижнего века после расслаивания кантуса фиксируют П-образным швом из нерассасывающегося материала к надкостнице верхневнутреннего угла орбиты или лобной кости, подтягивая тем самым веко медиально и кверху [21]. Внутренние и наружные листки медиального кантуса послойно ушивают. Благодаря этой операции удается достичь нормального положения нижнего века, уменьшить слезостояние и слезотечение, устранить лагофтальм полностью или значительно уменьшить его величину.

Существенными недостатками этой техники являются частое, до 28%, обнажение фиксирующего шва и сохранение остаточного лагофтальма значительной величины. Поэтому в послеоперационном периоде следует тщательно наблюдать за состоянием тканей в области медиального кантуса и при обнажении надкостничного шва проводить его ревизию и рефиксацию (рис. 5-38-5-40).

Также для коррекции выворота нижнего века возможно применять ауто- или гомофасциопластику. При этом типе операций два разреза кожи длиной до 10 мм проводят выше прикрепления внутренней и наружной спаек век, затем создают туннель на уровне верхнего края тарзальной пластинки, через который проводят фасцию и подшивают ее к надкостнице медиального и латерального края орбиты в натянутом состоянии [5, 19, 125, 131, 251].

Из осложнений при подвешивании нижнего века на синтетических лентах в некоторых случаях может развиться реакция их отторжения или прорезывание материала (рис. 5-41). Более того, при большой величине лагофтальма и выраженных изменениях периорбитального комплекса тканей исключительно подвешивание нижнего века не позволяет устранить лагофтальм и полноценно защитить глазную поверхность.

Уменьшить частоту прорезывания нитей и лент, а также достичь коррекции лагофтальма большей величины позволяет их круговое проведение в сформированном тоннеле через верхнее и нижнее веко. В качестве материала возможно использовать непосредственно сухожильную аллонить, аутонить, сформированную из широкой фасции бедра, ксеноматериалы (перикард, сухожилия) и синтетические нити [5, 13, 34, 72]. Нами для проведения такого типа операций используются аллонить и ксеноперикард. В результате операций достигаются более полноценное сужение глазной щели и лучшая адаптация нижнего века к глазному яблоку. Необходимая степень сужения определяется интраоперационно путем чередования натяжения нитей с попытками сомкнуть веки. Данная операция способствует равномерному изменению биометрических параметров по всей глазной щели, в отличие от тарзорафии или подвешивания исключительно нижнего века. При значительном растяжении связочного аппарата век круговое проведение нити возможно сочетать с наружной тарзопексией и мюллеротомией. Однако ввиду прогрессирующего опущения мягких тканей средней зоны лица круговая аллонить не в состоянии удержать нижнее веко в стабильном состоянии, что сопровождается постепенным увеличением лагофтальма (рис. 5-42).

У молодых пациентов и пациентов с частично сохранной функцией лицевого нерва часто наблюдается ретракция нижнего века при минимальном растяжении тканей. В этом случае довольно эффективным может оказаться рассечение ретракторов с последующей его иммобилизацией в течение нескольких суток [97, 107]. Операция малотравматична для пациента и легко выполняется. При этом положение нижнего века становится выше на 1-1,5 мм. Эта операция также является необходимым этапом хирургического вмешательства у пациентов с выраженными атрофическими изменениями нижнего века, которым требуется свободная кожная пластика или использование спейсеров.

С целью укрепления каркаса нижнего века в случаях птоза, сочетающегося с невыраженным его растяжением для нормализации положения, возможно использовать спейсер. В качестве спейсера применяют различные алло-/гетероматериалы, хрящ с ушной раковины, мукопериостальный лоскут, как самостоятельно, так и в дополнение к наружной кантопластике и тарзорафии [19, 90, 124, 168, 184, 264, 281]. Особенно эффективна операция в случаях частично сохраненной или восстановленной функции лицевого нерва (рис. 5-43).

В более тяжелых случаях возможно использование хряща большего объема, располагая его вертикально в пространстве между слоями нижнего века с фиксацией к тарзальной пластинке и нижнему краю орбиты [281]. Высота хряща при этом должна соответствовать высоте нижнего века здоровой стороны.

Однако использование аутотканей создает определенные трудности, связанные с необходимостью формирования еще одного оперативного доступа и дополнительной травматизации пациента. Если применение аутотканей нежелательно у конкретного пациента ввиду его состояния или анатомических особенностей, каркас нижнего века возможно укреплять с помощью аллохряща или других имплантатов, разрешенных в офтальмологии. Несмотря на неплохие результаты операций, важно отметить, что алломатериалы с течением времени подвергаются фиброзированию с последующей констрикцией, что приводит к снижению эффекта операции, а в некоторых случаях и к увеличению лагофтальма (рис. 5-44).

В литературе встречаются рекомендации проводить операцию по Кунту-Шимановскому у пациентов с выраженной атонией тканей в сочетании с избытком кожи или ее модификации. При этой операции верхнее веко расщепляют на кожно-мышечную и тарзоконъюнктивальную пластины, укорачивают их и натягивают в горизонтальном направлении. Укорочения достигают в результате резекции центрального участка тарзальной пластины в виде пятиугольника или треугольника и латерального участка кожи в виде треугольника. В настоящее время не только челюстно-лицевые хирурги, но и ведущие офтальмопластики признали, что операции по типу Кунта-Шимановского не являются методикой выбора при эктропионе с растяжением связок век.

Достичь лучших результатов операций коррекции паралитического выворота нижнего века возможно при сочетании перечисленных выше методик и подтяжки мягких тканей средней зоны лица. Эти методы должны иметь в своей основе мощный поддерживающий элемент, приподнимающий щеку, что в сочетании с репозицией суборбикулярного жира, подвешивании наружной части круговой мышцы в конечном итоге обеспечивает нормализацию положения нижнего века. Проведение статических операций значительно продлевает эффект тарзорафий и операций устранения паралитического выворота нижнего века, предотвращая растяжение сформированных сращений и прорезывание шовного материала.

Офтальмопластики, занимающиеся проблемой паралитического лагофтальма, должны проявлять определенную настороженность и проводить полноценное обследование пациентов, которым планируются операции коррекции положения брови (рис. 5-45).

Опасения связны с существующей вероятностью развития укорочения кожи верхнего века в вертикальном размере (рис. 5-46) [289].

Этот феномен более характерен для молодых пациентов и пациентов с сохраненной эластичностью кожи. Поэтому важно смоделировать возможный эффект в предоперационном периоде и убедиться, что величина лагофтальма не возрастает. Устранение птоза брови в этих случаях следует проводить после устранения констрикции путем удлинения леватора верхнего века. Птоз брови оказывает в определенной степени протективное действие, вызывая дополнительное опущение верхнего века. В большинстве случаев у пациентов с хроническим лицевым параличом наблюдается дерматохалязис, и проведение блефаропластики с одномоментной коррекцией положения брови может привести к увеличению лагофтальма и декомпенсации состояния роговицы.

При паралитическом лагофтальме в результате гиперфункции леватора часто наблюдается ретракция верхнего века, возникающая из-за отсутствия нормальной работы круговой мышцы глаза как ее антагониста [82, 141, 142, 205]. Наличие ретракции довольно легко диагностируется, однако не все специалисты акцентируют свое внимание на этой проблеме. При планировании хирургического лечения следует учитывать данный аспект, так как увеличение лагофтальма даже на 1 мм способно вызвать декомпенсацию роговицы. С целью устранения ретракции верхнего века, а также для дополнительного его опускания на 1-2 мм и уменьшения лагофтальма прибегают к рецессии верхней тарзальной мышцы и/или леватора (рис. 5-47).

Однако при резекции верхней тарзальной мышцы биомеханика верхнего века несколько нарушается, и возможно развитие птоза. Хотя операция носит положительный эффект и способствует защите роговицы, ее следует проводить только в сочетании с другими операциями после нормализации положения нижнего века.

Для достижения более низкого положения верхнего века возможно прибегать и к технике удлинения его леватора [135, 144, 155]. Для этого возможно использовать различные дополнительные материалы. Наиболее часто берут хрящ ушной раковины из расчета 3-4 мм шириной на каждый миллиметр несмыкания. Выделенный хрящ подшивают к верхнему краю тарзальной пластинки и к сухожилию леватора верхнего века. Некоторые авторы предлагают использовать вместо хряща аутофасцию (широчайшую фасцию бедра и височную фасцию), которую, как и ушной хрящ, крепят одним концом к тарзальной пластинке, а другим к апоневрозу леватора [223]. Использование ушного хряща предпочтительнее при этих операциях, так как остаточный лагофтальм в отдаленном послеоперационном периоде меньше, что, возможно, связано с сокращением фасциального лоскута и последующим увеличением лагофтальма.

В большинстве случаев операция сопровождается птозом верхнего века, сужением глазной щели и часто ее деформацией. Поэтому и с косметической стороны, и с функциональной точки зрения эту методику оптимальной в вопросе коррекции лагофтальма считать нельзя. Даже при значительном изменении конфигурации века не во всех случаях осуществляется адекватная защита поверхности глазного яблока, что связано с сохранением остаточного лагофтальма.

Учитывая, что восстановление слезной пленки возможно только во время мигательных движений, наиболее целесообразно использовать техники, направленные на изменение подвижности верхнего века, которое в норме на 85% участвует в процессе мигания и закрытия глаза [101, 158, 167, 177, 183, 278].

Одной из методик, способствующих восстановлению полноценных мигательных движений, является постановка металлической пружины в верхнее веко, предложенная в 1963 г. Пружина содержит две ножки: заднюю фиксируют к надкостнице верхнего края глазницы, а переднюю - к тарзальной пластинке верхнего века [195, 197, 207, 270].

Действуя в качестве антагониста леватора, пружина при его расслаблении расправляется, что способствует опусканию верхнего века и смыканию глазной щели, позволяя совершать верхнему веку движения, приближенные к физиологическим. Данный способ зарекомендовал себя как один из наиболее эффективных, особенно у пациентов, у которых оказались нерезультативными или невозможными другие варианты коррекции лагофтальма в силу различных причин, в том числе и анатомических. Однако в связи с высокой частотой осложнений ее применение очень ограниченно. По данным литературы, довольно часто возникают отторжение, дислокация и прорезывание пружины [111, 182, 183]. Прорезывание через кожу описывается как наиболее часто встречаемое осложнение и связано с чрезмерным натяжением тканей в области ее переднего конца, особенно учитывая достаточно выраженную их атрофию на стороне поражения лицевого нерва. Нежелательным эффектом имплантации пружины может быть и роговичный астигматизм, появление которого связано с локальными изменениями кривизны тарзальной пластинки под давлением пружины на верхнюю часть роговицы [73].

Интересную методику для достижения смыкания век во время мигания при отсутствии функции лицевого нерва предложил в 1973 г. W. Mühlbauer [209]. Он описал способ имплантации изогнутых магнитов в верхнее и нижнее веко под круговую мышцу глаза. Однако, как и в ситуации с использованием пружины, часто наблюдались их отторжение и прорезывание через атрофичные ткани век [209, 227]. В настоящее время ряд авторов предпринимают попытки улучшить этот способ коррекции лагофтальма. По нашему мнению, эффективность метода неочевидна, а высокая частота прорезывания магнитов исключила его применение в клинической практике.

Суммируя сказанное выше, перед офтальмологом стоит задача предотвратить осложнения со стороны роговицы, сохранить остроту зрения пациента и предложить для этого больному наилучший для него метод коррекции лагофтальма, включая нехирургические и хирургические методики или их сочетание.

Именно этим обусловлены наши попытки найти оптимальные возможности коррекции паралитического лагофтальма, при которых достигается эффективное смыкание век, не приводящие к значительной деформации глазной щели, не ограничивающие пациента функционально и не усугубляющие асимметрию лица.

В 2009 г. нами в НИИГБ был разработан «Имплантат для коррекции положения верхнего века» для устранения и уменьшения лагофтальма (патент RU2395258C1) (рис. 6-8, 6-9) [43].

В 2012 г. получено официальное разрешение Росздравнадзора (ФСР 2012/13385) на его использование на территории РФ. В 2016 г. разрешение было продлено (рис. 6-10). Производство ОАО «НПК "Суперметалл" им. Е.И. Рытвина», Россия.

В настоящее время это единственный пальпебральный имплантат, применение которого разрешено в клинической практике на территории РФ (рис. 6-11).

Имплантат изготавливается из золота чистотой 99,99%, 999,9 пробы и представляет ряд соединенных между собой звеньев, расположенных с зазорами, которые обеспечивают их подвижность (рис. 6-12).

Каждое из них имеет закругления торцевых поверхностей, два скошенных сквозных канала треугольной формы для шовной фиксации в тканях и особую форму для наименьшего давления на ткани. Число звеньев может варьировать от 3 до 7 и зависит непосредственно от его конечной массы, которая может составлять от 0,6 до 2,4 г с шагом в 0,2 г, что позволяет выполнить необходимую коррекцию лагофтальма в зависимости от индивидуальных потребностей пациента.

На доклиническом этапе, облигатном для получения разрешения Росздравнадзора, нами было проведено сравнительное экспериментальное исследование разработанного многочастного имплантата, состоящего из пяти подвижно соединенных звеньев с отверстиями, массой 1,4 г и наиболее широко применяемой в западной практике модели монолитного имплантата в виде пластины с закругленными краями с тремя круглыми отверстиями и радиусом кривизны 12,7 мм, тем же весом (рис. 6-13).

Целью исследования было установить особенности биоинтеграции различных типов имплантатов. Для отработки техники операции, выявления возможных трудностей и осложнений, а также способов их устранения имплантацию проводили в верхнее веко кроликам породы шиншилла.

Для постановки имплантата в средней трети верхнего века, отступя 3 мм от ресничного края, производили разрез кожи длиной 30 мм, разделяли волокна круговой мышцы глаза и обнажали тарзальную пластинку, формировали карман в тканях, достаточный для помещения в него имплантата. Имплантат фиксировали к тарзальной пластинке и частично к апоневрозу леватора верхнего века. При этом монолитный имплантат фиксировали в трех точках, а многочастный - в пяти, через предусмотренные для этого отверстия. Круговую мышцу глаза и кожу послойно ушивали.

В 1-м случае ложе для имплантата было сформировано идентичной ему длины. В результате на 2-й неделе наблюдения было отмечено значимое контурирование имплантата, а на 2-м месяце - истончение кожи над местом соединения звеньев. На 4-м месяце после операции произошло обнажение (рис. 6-14). Данное осложнение связано с развитием фиброзной капсулы вокруг имплантата и ее последующим сокращением, что подчеркивает важность формирования ложа существенно больше длины.

Особенности биоинтеграции пальпебральных золотых имплантатов этих двух типов изучали методами световой и сканирующей электронной микроскопии на сроках их нахождения в тканях века животных от 14 дней до 6 мес после имплантации.

Нам представляется логичным в этой монографии представить более подробно результаты экспериментального исследования.

По данным светооптической микроскопии поперечного сечения ложа как монолитного, так и многочастного имплантата уже к 14-м суткам после имплантации были выявлены общая выстилающая капсула и рассеченные на этапе извлечения имплантатов мягкотканные перемычки.

На сагиттальных срезах гистологических препаратов век после удаления из него имплантата хорошо виден профильный контур ложа, представленный неравномерной по толщине фиброзной капсулой.

Плотность и толщина капсулы вокруг монолитного имплантата менялись по протяжению. Наиболее тонкая, практически бессосудистая, плотная, фиброцеллюлярная по строению капсула располагалась вдоль наружной поверхности имплантата (рис. 6-15).

Более тонкая, практически бессосудистая капсула, состоящая из нескольких слоев фиброцеллюлярных пластин, располагалась вдоль внутренней поверхности монолитного имплантата (рис. 6-16).

Наиболее толстая (почти в 2 раза в основном за счет сосудистого компонента) фиброваскулярная по строению капсула - со стороны подкожной клетчатки. Именно в этой части капсулы наблюдались сосуды небольшого калибра, полнокровные, с признаками трансмуральной миграции единичных лейкоцитов (в том числе эозинофилов), а ближе к имплантату - мононуклеарных макрофагов, достигающих свободной поверхности капсулы, граничащей с имплантатом (рис. 6-17).

Строение капсулы в области торцевых поверхностей имплантата представляло собой вид переходной зоны.

На обзорном снимке поперечного сечения ложа имплантата, помимо общей выстилающей капсулы, можно видеть рассеченные в момент извлечения перемычки ткани - продолжение капсулы, прорастающей сквозь отверстия для швов и пространство между звеньями (рис. 6-18).

При большем увеличении перемычки представляли собой фиброваскулярную ткань, что указывало на продолжающийся процесс биоинтеграции имплантата к этому периоду (рис. 6-19).

При исследовании тканей верхнего века кроликов через 1 мес после постановки имплантатов было выявлено, что капсула, выстилающая ложе монолитного имплантата, становится более плотной, практически бессосудистой, состоящей из ориентированных параллельно друг другу фибробластов. Причем наружная часть капсулы оказалась более компактной. Глубокий листок капсулы более широкий и содержал малочисленные сосуды и эозинофильные лейкоциты. В торцевых отделах имплантата капсула имела переходный характер от компактного к более рыхлому, многослойному, что было более выражено со стороны, обращенной к орбитальному краю верхнего века (рис. 6-20).

Капсула, окружающая многочастный имплантат, имела неравномерную толщину, фиброцеллюлярную структуру и была умеренно васкуляризирована. В отличие от предыдущего срока, она стала менее клеточной, представленной в основном плотно упакованными волокнистыми структурами (рис. 6-21).

В области межзвеньевых пространств и отверстий для шовной фиксации капсула сохраняла вид пролиферирующей многослойной пластинчатой ткани, оставалась более рыхлой, фиброваскулярной по строению с включениями макрофагов.

По нашему мнению, все это может быть следствием персистирующего механического раздражения окружающих тканей подвижными сочленениями звеньев во время мигательных движений (рис. 6-22).

Таким образом прослеживается, что по мере созревания капсула становится тоньше, плотнее, трансформируется из фиброваскулярной в фиброзную.

Ткань, прорастающая в отверстия для шовной фиксации и межзвеньевое пространство, представляет единое целое с окружающей имплантат капсулой и обеспечивает достаточно прочную его фиксацию и иммобилизацию.

Исследование тканей век экспериментальных животных через 2 мес после имплантации выявило, что капсула вокруг монолитного имплантата приобрела вид плотной фиброзной ткани, врастающей в 3 отверстия для шовной фиксации.

Ложе многочастного имплантата было также представлено плотной соединительной тканью, прорастающей сквозь отверстия и в пространства между самими звеньями.

На сроке наблюдения 3 мес отмечено, что капсула вокруг звеньев многочастного имплантата продолжала становиться более плотной, мономорфной, фиброзной по структуре, без реактивных изменений в окружающих тканях (рис. 6-23).

Лишь в перегородках между подвижными звеньями сохранялась воспалительная инфильтрация (рис. 6-24, 6-25).

На этом же сроке фиброзная капсула монолитного имплантата была уже полностью сформирована, имела относительно одинаковую толщину по протяжению, по структуре фиброзная с единичными включениями фибробластов, без признаков воспаления. Плотность фиброцитов по окружности определялась как неоднородная, их меньшее число отмечалось в области боковых закруглений, что, возможно, связано с неодинаковой величиной давления имплантата на ткань (рис. 6-26, 6-27).

Снаружи капсулы в ряде случаев содержались малочисленные сосуды и единичные мононуклеарные клетки (макрофаги) (рис. 6-28, 6-29).

Парафиновый срез. Окраска гематоксилином и эозином, ув. ×250 Отдельные сосуды и единичные гранулоциты встречались в фрагментах капсулы, врастающих через отверстия для шовной фиксации в монолитном имплантате. Вероятно, что в этих местах фиброзная ткань продолжала испытывать в некоторой степени механическое раздражение при движениях век (рис. 6-30).

Через 6 мес капсула вокруг монолитного имплантата была окончательно сформирована и представлена в виде компактной мономорфной фиброзной ткани, при этом воспалительная реакция отсутствовала. Сосуды и незначительный периваскулярный инфильтрат оставались лишь в перемычках в области отверстий для шовной фиксации. По толщине капсула была неравномерной, в области боковых и наружных отделов она менее клеточная, так как именно в этих местах сила давления больше и условий для развития клеток меньше. Соединительная ткань перемычки более объемная и рыхлая из-за ширины отверстия для шовной фиксации, фиброваскулярная (рис. 6-31).

Исследование капсулы, сформировавшейся вокруг имплантата, состоящего из нескольких звеньев, на том же сроке показало, что она по структуре фиброцеллюлярная, неваскуляризированная с преобладанием в ней фибробластов. В области перемычки капсула приобрела фиброваскулярный характер. Наличие сосудов обусловлено необходимостью подведения питательных веществ для поддержания метаболизма. Вокруг сосудов перегородки была отмечена повышенная плотность мононуклеарных макрофагов в виде периваскулярных макрофагальных инфильтратов. Макрофаги находились в депо, частично располагались на периферии или в пределах капсулы (рис. 6-32).

Изучение тканей экспериментальных животных с помощью растровой электронной микроскопии позволило увидеть, что капсула вокруг монолитного имплантата выглядела как относительно гладкая фибриллярно-пластинчатая ткань со слабо развитым рельефом, конгруэнтным с поверхностью имплантата, и содержала соединительнотканные перемычки, прорастающие через отверстия для шовной фиксации. Снаружи капсула была плотно сращена с окружающими тканями и структурно практически не отличалась от них (рис. 6-33).

При исследовании капсулы, сформированной вокруг многочастного имплантата, было установлено, что соединительная ткань также прорастает сквозь отверстия для шовной фиксации в каждом звене и в пространство между самими звеньями (рис. 6-34-6-37).

Участки прорастающей ткани капсулы многочастного имплантата располагались на значительно более близком расстоянии, нежели у монолитного имплантата.

Наличие большего количества соединительнотканных перемычек в капсуле многочастного имплантата способствует его лучшей фиксации и иммобилизации, обеспечивая стабильность в тканях, значительно снижая вероятность миграции в отдаленный послеоперационный период (рис. 6-38).

Таким образом, проведенный комплекс исследований показал, что общим в биоинтеграции обоих типов имплантатов было формирование вокруг них капсулы [10, 11]. Капсула на ранних сроках после имплантации была рыхлой, фиброваскулярной по строению, с периваскулярными макрофагальными инфильтратами, затем трансформировалась в фиброцеллюлярную, неравномерную по толщине, с меньшим количеством воспалительных клеток и, наконец, в компактную фиброзную с небольшим количеством фиброцитов и отсутствием клеток воспаления. Сменяемость стадий формирования окружающей имплантат капсулы была несколько замедлена в случае многочастной модели имплантата. Более того, в области отверстий для шовной фиксации обоих типов имплантатов и особенно в межзвеньевых промежутках у многочастного имплантата заполняющие их соединительнотканные комплексы вплоть до 6 мес наблюдения сохраняли следы периваскулярной макрофагальной инфильтрации. В случае с монолитной моделью это могло быть связано с реакцией на шовный материал, в случае с многочастной моделью - с персистирующей ирритацией (при изменении кривизны цепочки) подвижными сочленениями во время мигательных движений. Уменьшение толщины фиброзной капсулы и ее относительную гипоцеллюлярность в области боковых закруглений обоих имплантатов мы связываем с большей степенью давления именно краями имплантата на ткани, что создавало менее благоприятные условия для пролиферации фибробластов. Это отчасти обусловлено высокой плотностью металла. Неравномерность толщины капсулы по периметру может быть также связана с невозможностью монолитного имплантата изменять свою кривизну при смене направления взора, а также его аконгруэнтностью с подлежащей тарзальной пластинкой. Этого недостатка в значительной степени лишен многочастный имплантат. Более того, наличие большего количества соединительнотканных перемычек в области отверстий для шовной фиксации и межзвеньевых зазоров, на наш взгляд, является залогом его стабильного положения в тканях, снижая вероятность миграции в отдаленные после операции сроки. Следы воспалительной инфильтрации в местах механического раздражения подвижными звеньями многочастного имплантата косвенно свидетельствовали об изменении кривизны при движении век и не имели клинического значения.

После проведения комплекса токсикологических, морфологических исследований и получения официального разрешения Росздравнадзора (ФСР 2012/13385) имплантат стали применять в клинической практике. Имплантация проводится пациентам с лагофтальмом, обусловленным хроническим лицевым параличом. Опыт проведения более 140 операций показал, что коррекция лагофтальма за счет постановки утяжеляющего металлического имплантата достаточна проста, хорошо прогнозируема при грамотном подборе веса и косметически выгодна для пациента.

Показаниями и противопоказаниями к постановке перманентного пальпебрального имплантата для коррекции положения верхнего века являются следующие причины и состояния.

Показания:

Противопоказания:

Довольно длительное время существовало мнение, что противопоказанием для постановки утяжеляющего имплантата служит глаукома, однако проведенные современные исследования полностью опровергли эти опасения.

С осторожностью следует прибегать к постановке перманентного пальпебрального имплантата в следующих ситуациях:

Данные обстоятельства не являются противопоказаниями к выполнению операции. Однако необходимо более частое динамическое наблюдение этих пациентов, что обусловлено увеличением риска кровотечения и формирования гематомы, что может негативно сказаться на реабилитационном периоде, удлинняя его, а также спровоцировать развитие таких осложнений, как раннее прорезывание имплантата, особенно при наличии в веке других материалов, дефиците кожи, ее истончении и рубцовых изменениях. Отдельно необходимо упомянуть, что наличие имплантата, выполненного из золота, в тканях верхнего века не является противопоказанием для проведения магнитно-резонансной томографии, так как это крайне важно для пациентов с очаговыми повреждениями головного мозга и новообразованиями, состояние которых требует периодического контроля [239, 240, 244, 262].

Для подбора оптимального веса перманентного пальпебрального имплантата используется специально разработанный набор наружных грузиков с шагом 0,1 г, что позволяет с большой точностью подобрать нужный вес (рис. 6-39) [41].

Необходимую массу имплантата определяют путем последовательной постановки наружных грузиков различной массы на верхнее веко пациентам в предоперационном периоде по следующей методике.

В положении пациента сидя к наружному грузику минимальной массы из набора прикрепляют двустороннюю клейкую ленту и затем фиксируют его к коже верхнего века в средней трети в области тарзальной пластинки при взгляде вниз (рис. 6-40).

После фиксации наружного грузика пациента просят совершить 10-12 мигательных движений и оценивают его стабильность на коже верхнего века. В случае выраженного дерматохалязиса из-за «сползания» грузика вниз в область ресниц производят сначала фиксацию избытков кожи клейкой лентой, и вновь прикрепляют измерительный грузик. При стабильном положении грузика проводят измерение следующих параметров: PFv, PFv (вниз), MRD₁ , подвижность верхнего века и величину лагофтальма. В случае отрицательных значений MRD₁ нулевое значение линейки сопоставляют со световым рефлексом роговицы и положением верхнего века и математически определяют разницу значений. При недостаточной коррекции лагофтальма массу наружного грузика последовательно увеличивают на 0,1 г и повторяют измерения. Оптимальным считают наружный грузик, масса которого полностью устраняет лагофтальм, обусловленный недостаточным опусканием верхнего века, или значительно уменьшает его величину. При выборе массы имплантата, помимо достижения максимальной степени коррекции лагофтальма, следует не допускать возникновения клинически значимого птоза. Клинически значимым мы считаем птоз верхнего века, при котором значение MRD₁ на 2 мм и более меньше MRD₁ контралатерального глаза или птоз любой величины, который закрывал бы зорную линию (рис. 6-41-6-43).

В литературе можно встретить противоречивые рекомендации относительно определения конечной массы именно самого имплантата. Так, В. Hontanilla советует прибавлять 0,2 г к определенной массе наружного грузика, но Е. Aggarwal рекомендует не делать эту поправку массы и ставить имплантат, равный массе подходящего наружного грузика [65, 146]. Наш клинический опыт также подтверждает, что при претарзальном способе фиксации вес перманентного имплантата должен быть идентичным массе подобранного наружного грузика. Делать коррекцию веса следует только в случае выбора техники высокой фиксации имплантата (в области глазничной перегородки пре- и постсептально). Поправка в этом случае составляет +0,2 г к выбранному в предоперационном периоде весу, что связано с изменением действия вектора силы. Отдавая предпочтение более высокой технике фиксации имплантата, увеличивая его массу, следует учитывать эффект возникновения или увеличения лагофтальма в положении лежа, что обусловлено изменением вектора силы тяжести и может привести к развитию экспозиционной кератопатии. Для снижения вероятности возникновения этого явления мы отдаем предпочтение претарзальному способу имплантации.

На наш взгляд, претарзальный способ фиксации имплантата отвечает всем потребностям, прост и безопасен. В нашей практике постановку имплантата проводили пациентам, у которых лагофтальм был обусловлен недостаточным опусканием верхнего века или ретракцией, в то время как нижнее веко не требовало выполнения коррекции его положения первым этапом. После подбора веса имплантата в предоперационном периоде операцию выполняют по следующей методике.

Интраоперационно производят маркировку центра верхнего века. Выполняют инфильтрационную анестезию (используя растворы лидокаина, маркаина или ультракаина). Затем на край верхнего века накладывают тракционный шов. Скальпелем или радиохирургически производят разрез кожи по складке верхнего века протяженностью около 30 мм. Длина разреза зависит от длины выбранного имплантата (рис. 6-44, 6-45).

В 7-10 мм от свободного края верхнего века тупым способом волокна круговой мышцы глаза рассекают или разделяют ножницами, обнажают переднюю поверхность тарзальной пластинки и формируют тем самым ложе для имплантата, которое превосходит его величину как минимум на 2-3 мм с каждой стороны (рис. 6-46).

Затем имплантат размещают таким образом, чтобы центральное звено соответствовало центру верхнего века (если перед хирургом не стоит задача поставить имплантат эксцентрично). В редких случаях может быть оправдано легкое смещение имплантата в направлении, где требуется большая коррекция величины лагофтальма (рис. 6-47).

Имплантат фиксируют к тарзальной пластинке через каналы в звеньях, прошивая ее на 2/3 толщины, и к апоневрозу леватора узловыми рассасывающимися швами полиглактин 910 (викрил 6/0).

На первых 15-20 операциях нами для этого применялся нерассасывающийся шов. По нескольким следующим причинам мы перешли на полиглактин.

Шовную фиксацию имплантата осуществляют при защите роговицы щитком, для исключения ее повреждения при случайной перфорации тарзальной пластинки иглой. Нами для этой цели используется роговичный защитный щиток производства компании EllmanCynoSureCompany (США). Однако, разумеется, могут применяться и защитные приспособления других производителей.

Необходимым условием является фиксация краевых звеньев и центрального звена имплантата (при наличии в нем каналов). Особое внимание придается правильности положения звеньев, они должны быть как бы «распластанными» на тарзальной пластинке. В случае если 2 и более звена приподняты, то часть швов (или даже все швы) следует удалить и переложить заново (рис. 6-48).

После фиксации имплантата важно проконтролировать положение швов, они не должны перфорировать пальпебральную конъюнктиву. В случае перфорации пальпебральной конъюнктивы шов необходимо снять и переложить (рис. 6-49).

Следующим этапом имплантат укрывают пальпебральными и пресептальными волокнами круговой мышцы глаза и ушивают ее погружными узловыми швами из рассасывающегося материала (викрил 6/0) (рис. 6-50).

Края кожного разреза ушивают непрерывным или узловыми швами из нерассасывающегося материала (пролен 7/0) (рис. 6-51).

После наложения третьего ряда швов (первый - через имплантат, второй - погружные швы на круговую мышцу и третий - фиксация кожи) накладываются мазь с антибиотиком и асептическая давящая повязка.

Во всех случаях при проведении операции технических трудностей с постановкой и фиксацией имплантата в тканях века, значимых интра-операционных осложнений, а также осложнений в раннем послеоперационном периоде не возникло. Наличие двух каналов в каждом звене позволяет обеспечить его надежную шовную фиксацию к тарзальной пластинке и дает возможность хирургу осуществлять выбор наиболее удобного отверстия для проведения шва. Это особенно актуально у пациентов с короткой тарзальной пластинкой при необходимости постановки имплантата достаточно большой массы и, соответственно, длины. Кроме того, подвижное соединение звеньев облегчает постановку имплантата и его шовную фиксацию во время операции.

Наличие центрального, более тяжелого звена в имплантате и симметрично располагающихся боковых звеньев позволяет эффективно использовать вектор силы тяжести в той части века, где требуется чуть больший вес имплантата для лучшей коррекции лагофтальма. Как пример - пациенты, у которых величина лагофтальма в медиальной части глазной щели больше.

В послеоперационном периоде проводят необходимую обработку шва, антибиотикотерапию в виде мази на шов 2 раза в день и необходимую корнеопротекторную терапию. Кожные швы снимают через 7-10 дней после операции.

Опыт использования более 140 перманентных пальпебральных имплантатов у пациентов с хроническим лицевым параличом показал высокую эффективность данного метода наряду с его достаточной простотой [14, 22].

Эффективность постановки имплантата оценивали по следующим объективным критериям:

По данным литературных источников, положительный эффект коррекции паралитического лагофтальма при операциях этого типа достигается у 97% пациентов [229].

При обследовании пациентов в предоперационном периоде нейротрофическая кератопатия различной степени тяжести была выявлена примерно у половины из них (рис. 6-52, 6-53).

Помутнения роговицы, как поверхностные периферические, так и в оптической зоне, значительно снижающие остроту зрения, были отмечены примерно у 1/3 (рис. 6-54-6-57).

У 15% больных была диагностирована нейротрофическая язва (рис. 6-58).

В результате операции с использованием перманентного пальпебрального имплантата у всех пациентов удалось достичь уменьшения величины PFv, MRD₁ , PFv вниз и лагофтальма (рис. 6-59-6-64).

Среднее значение остаточного лагофтальма составляло 0,7 мм и в большинстве случаев было обусловлено ретракцией или частичным выворотом нижнего века, что ниже по сравнению с данными зарубежных авторов (рис. 6-65, 6-66).

Наряду с этим произошло увеличение экскурсии верхнего века в среднем на 2 мм, это может быть объяснено дополнительным опусканием верхнего века при взгляде вниз под действием силы тяжести. Небезынтересным является то, что статистическая обработка параметров глазной щели после операции выявила достоверную отрицательную корреляционную связь между увеличением веса имплантата и устранением лагофтальма, а также уменьшением PFv вниз [14, 22].

В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов наблюдали различный по степени выраженности отек верхнего века и в некоторых случаях периорбитальных тканей (от 3 дней и максимально до 1 мес), а также единичные подкожные кровоизлияния, что не требовало дополнительного лечения и не повлияло на результат операции в отдаленном периоде (рис. 6-67, 6-68).

К концу 1-го месяца верхнее веко приобретало стабильное положение. Почти у 1/3 оперированных нами пациентов положение верхнего века в положении лежа изменялось и приводило к возникновению или увеличению лагофтальма (среднее значение которого составило 1,2 мм). Для устранения этого нежелательного явления всем пациентам было рекомендовано более высокое положение головы во время сна.

Начиная с 12-го месяца после операции было отмечено некоторое увеличение вертикального размера глазной щели (PFv) и PFv вниз. Эти изменения происходили в результате прогрессирующего птоза мягких тканей лица и опущения нижнего века. В процессе комплексной реабилитации пациентов этапно производили устранение ретракции нижнего века и эктропиона, в некоторых случаях это осуществляли в сочетании с одномоментным устранением птоза мягких тканей средней зоны лица.

Через 1,5 года после операции значения PFv, PFv вниз и экскурсии верхнего века на стороне лицевого паралича отличались от показателей здоровой стороны, однако были значительно к ним приближены [14, 22].

Улучшение состояния роговицы было отмечено у всех пациентов после постановки имплантата.

У 3 пациентов с нейротрофической кератопатией в предоперационном периоде после операции была достигнута полная эпителизация роговицы (рис. 6-69-6-73).

Восстановление роговицы было обусловлено возможностью полноценного смыкания глазной щели во время мигательных движений и при произвольном закрытии глаз. Анализ видеозаписи мигательных движений на разных сроках наблюдения после имплантации показал, что амплитуда их увеличивалась за счет подвижности верхнего века в среднем на 31% (рис. 6-74) [14, 22].

Благодаря этому нормализовалось восстановление прекорнеальной слезной пленки и уменьшилось испарение слезы с глазной поверхности. Эти данные совпадают с данными зарубежных коллег, которые отметили увеличение амплитуды мигательных движений на 32% через 6 мес после утяжеления верхнего века [280]. Наряду с этим у всех пациентов после операции было постепенно снижено количество инстилляций

У 2 пациентов с нейротрофической язвой роговицы эпителизации на фоне максимального медикаментозного режима достичь не удалось, в связи с чем была выполнена перманентная тарзорафия с аутоконъюнктивальной пластикой по Кунту (рис. 6-75) [14, 22].

Сочетание этих методик является наиболее эффективной тактикой у больных с подобного рода патологией роговицы на фоне поражения лицевого нерва и лагофтальма [26-28]. Одновременно с тарзорафией проводили удаление имплантата ввиду длительности тарзорафии. Именно в этих двух случаях до постановки имплантата был рассечен полный анкилоблефарон в предоперационном периоде, что могло привести к усугублению состояния роговицы [14, 22].

Устранение лагофтальма за счет постановки перманентного пальпебрального имплантата в некоторых случаях позволило избежать выполнения латеральной (медиальной) замковой тарзорафии. Необходимость которой у этих пациентов была продиктована наличием прогрессирующей кератопатии, несмотря на максимальный медикаментозный режим и заклеивание век на ночь (рис. 6-76).

Адекватная коррекция несмыкания век за счет пальпебрального имплантата дала возможность у ряда пациентов частично или полностью произвести рассечение тарзорафии и полностью компенсировать остаточный лагофтальм. Стоит отметить, что остаточный лагофтальм в медиальном углу глазной щели довольно часто наблюдается у больных после проведения латеральной тарзорафии. Благодаря выполненной операции у них улучшился косметический результат и расширилось поле зрения кнаружи (рис. 6-77, 6-78).

Однако следует с осторожностью подходить к рассечению тарзоканторафических сращений, особенно если это производится с косметической целью, так как в некоторых случаях «расшивание» может привести к негативным последствиям для состояния роговицы. При невыраженном симптоме Белла или его отсутствии необходимо воздержаться от их рассечения. Ухудшение состояния роговицы после рассечения искусственного анкилоблефарона провоцируется более низким положением нижнего века и слезного ручья, увеличением открытой площади глазной поверхности и часто развивающимся в дальнейшем выворотом нижнего века. Поэтому мы рекомендуем производить рассечение тарзорафии при планировании постановки имплантата, только если тарзорафия существенно мешает определить его массу при отсутствии чрезмерного растяжения медиальной и латеральной связок век у пациентов с выраженным симптомом Белла, и делать это этапно с отслеживанием состояния роговицы. Если тарзорафия не позволяет подобрать массу имплантата, то выполнять рассечение пальпебральных сращений на большем протяжении следует уже после имплантации (например, среднестатистического грузика в 1,0-1,2 г) в соответствии с упомянутыми принципами.

Особого внимания требуют пациенты с полной тарзорафией или бόльшим по размеру анкилоблефароном. Следует помнить, что причина, потребовавшая такого агрессивного ведения, - тяжелое поражение роговицы, плохо поддающееся терапии, которое с легкостью может возобновиться. Таким пациентам может быть предложен следующий компромисс - постановка имплантата, подтяжка нижнего века (средней зоны лица) в сочетании с медиальной и латеральной тарзоканторафией [174, 183, 266].

Успешное устранение лагофтальма как основного этапа реабилитации больных с хроническим лицевым параличом, а также стабильный эффект операции являются необходимыми условиями при планировании интраокулярных вмешательств (факоэмульсификации катаракты) и кератопластики с оптической целью. Проведение кератопластики до устранения лагофтальма не только нецелесообразно, но и опасно. По данным А.А. Каспарова, лечебная кератопластика при сохранении лагофтальма не предотвращает развития на трансплантате рецидивов тех же патологических изменений (рис. 6-79).

Достигнутое устранение лагофтальма после постановки перманентного пальпебрального имплантата позволило существенно улучшить качество жизни пациентов с хроническим лицевым параличом.

Семидесяти больным до операции и через 2 мес после нее было предложено на добровольной основе пройти тестирование по разработанной совместно с психологом анкете. Больных просили указать, как часто они испытывали физический дискомфорт, часто ли им приходилось отвлекаться от текущих дел для проведения медицинских процедур, оценить влияние несмыкания век на повседневную жизнь, профессиональную деятельность и общее самочувствие, а также ответить чего они ожидают от операции постановки пальпебрального имплантата и в какой мере оправдались их ожидания [14, 22].

Тестирование в предоперационном периоде показало, что пациенты оценивали несмыкание век как значимый фактор, снижающий качество жизни и существенно влияющий на их повседневную и профессиональную деятельность. При рассмотрении отдельных аспектов этого влияния оказалось, что практически все пациенты (95%) отмечали значительные затраты времени на выполнение необходимых медицинских процедур; у 78% были жалобы на физический дискомфорт; 70% указали на значительное или очень сильное влияние паралитического лагофтальма на профессиональную деятельность; 67% - на значительное или очень сильное влияние на самочувствие в целом; 41% отметили, что большая часть окружающих их людей обращают внимание на их внешний вид. В качестве своих ожиданий от операции 78% опрошенных рассчитывали на снижение физического дискомфорта, 70% надеялись, что ежедневные медицинские процедуры будут занимать меньше времени, 67% - что смогут расширить свою активность (например, занятия спортом), 78% рассчитывали на положительные косметические изменения [14, 22].

При тестировании после операции у 93% пациентов ожидания оправдались полностью или почти полностью, у 85% отмечалось уменьшение физического дискомфорта, 81% - указывали на сокращение времени, затрачиваемого на ежедневные медицинские процедуры, 70% - восстановили ограниченную ввиду заболевания деятельность, 74% - отметили улучшение внешнего вида. Ни в одном из случаев пациенты не отметили появление чувства тяжести или инородного тела в области верхнего века. Устранение лагофтальма позволило уменьшить кратность инстилляций увлажняющих капель и мазей, что значительно уменьшило время, затрачиваемое на манипуляции и уход. Более того, это позволило снизить риски развития осложнений, в том числе и инфекционных, так как использование лубрикантов, особенно в местах общественного пользования, не всегда удобно и возможно [14, 22].

Анализ проведенных операций позволяет утверждать, что утяжеление верхнего века с помощью перманентного пальпебрального имплантата при хроническом лицевом параличе является эффективной самостоятельной методикой, которая не только устраняет лагофтальм и предотвращает развитие роговичных осложнений, но и значительно повышает качество жизни пациентов.

За более чем 60-летний период использования перманентного пальпебрального имплантата для коррекции паралитического лагофтальма в мировой практике накопились достаточно большой клинический опыт и данные об осложнениях, связанных с его применением. Частота развития осложнений, указанных в литературных источниках, довольно сильно разнится и значительно изменяется в зависимости от сроков послеоперационного наблюдения, техники постановки и модели самого имплантата и составляет от 3 до 67% [65, 66, 74, 80-82, 84, 86, 109, 113, 114, 139, 191, 200, 222, 228, 234, 242, 245, 246, 259, 263, 273, 275, 277]. При анализе литературных источников встречаются следующие данные: миграция в 6,4-43%, прорезывание в 3-65%, реакция гиперчувствительности IV типа на золото в 3-29%, инфекционные осложнения в 7-10%, птоз верхнего века в 15-25%, контурирование имплантата в 13-67%, остаточный лагофтальм в 8-30%, индуцированный астигматизм в 7-24%. Такие осложнения, как инфицирование, экструзия и миграция имплантата, наиболее частые и составляют от 0,5 до 61% всех осложнений и представляют наиболее серьезную проблему как для хирурга, так и для пациента [275, 277]. Эти осложнения требуют назначения эффективной антибактериальной терапии, хирургического вмешательства, с ревизией имплантата, его рефиксации или даже замены. Здесь и далее нами приводятся данные использования серийных имплантатов, представленные в центральной печати. Мы не анализируем информацию о постановке единичных имплантатов, сделанных ювелирами и не производящихся легально массово.

Наш опыт использования пальпебрального имплантата из золота, состоящего из нескольких звеньев у пациентов с хроническим параличом лицевого нерва на протяжении 8 лет, позволил выявить особенности его биоинтеграции и наблюдать ряд осложнений на различных сроках после операции.

Нами наблюдались следующие осложнения:

При оценке величины остаточного лагофтальма и корректной трактовки этого осложнения следует учитывать не только величину несмыкания век как таковую, но и положение верхнего и нижнего века относительно друг друга и их вклад в формирование лагофтальма. Именно выворот или ретракция нижнего века могут играть ключевую роль в формировании остаточного лагофтальма, который не представляется возможным скорректировать за счет еще большего опускания верхнего века, не вызвав при этом клинически значимого птоза. Нами при обследовании пациентов после имплантации через 36 мес остаточный лагофтальм был отмечен у 20%, и его среднее значение составило 1,0 мм. В литературе приводятся данные о распространенности остаточного лагофтальма у 30% больных, которым была произведена постановка пальпебрального имплантата [65]. У преобладающего большинства наших пациентов остаточный лагофтальм был обусловлен именно неправильным положением нижнего века, и они нуждались в статической подтяжке средней зоны лица и коррекции сложного выворота нижнего века.

В 16 случаях в отдаленном периоде был отмечен рецидив кератопатии, что было следствием возникновения или увеличения лагофтальма в результате возникновения или усугубления выворота нижнего века, в том числе при прогрессировании птоза мягких тканей средней зоны лица. Все случаи кератопатии после проведения коррекции положения нижнего века были нивелированы. Что более важно, после постановки имплантата новых случаев развития помутнений роговицы отмечено не было.

После постановки пальпебрального имплантата птоз верхнего века определялся в 25% случаев, в половине из которых он был секторальным и не перекрывал зорную линию (рис. 6-80-6-82).

У одного пациента наблюдался птоз верхнего века в 2 мм, который был обусловлен развитием растяжения апоневроза леватора верхнего века, что нашло косвенное подтверждение в частичном опущении верхнего века на здоровой стороне лица.

Небезынтересным осложнением, с которым мы столкнулись, было развитие халазиона верхнего века у двух пациентов в области проекции имплантата, что способствовало развитию частичного механического птоза (рис. 6-83).

После удаления халазиона положение верхнего века стало соответствовать данным осмотра на сроке 1 мес после проведения операции (рис. 6-84).

В доступной литературе сообщений о подобном осложнении нам обнаружить не удалось, хотя оно представляется вполне обоснованным в силу травматизации мейбомиевых желез при проведении швов. В то же время однозначно связать развитие халазиона с наложением швов мы не можем, хотя осложнение развилось через 2 мес после операции, и к этому сроку полиглактиновые швы должны были уже рассосаться.

Возникновение птоза верхнего века в случаях, когда не происходит перекрытия зорной линии, не является критичным и не требует замены имплантата на более легкий. Некоторое уменьшение MRD₁ (не более 1 мм) в течение полугода после имплантации и дальнейшее стабильное состояние показателей, как подтвердила практика, не связаны с неправильным подбором веса имплантата и обусловлены нормализацией функции леватора верхнего века, который находился в гипертонусе на фоне парализованной круговой мышцы глаза.

В случаях выраженного контурирования имплантата (15% прооперированных больных) развитие птоза мы связываем с образованием «большрй» капсулы вокруг имплантата, что является индивидуальной реакцией организма пациента на инородное тело. Именно у этих пациентов наблюдался значимый птоз. Умеренное контурирование имплантата было отмечено у 23,8% (рис. 6-85).

Выполненная ультразвуковая биомикроскопия верхнего века у пациентов с контурированием имплантата показала, что имплантат определялся как гиперэхогенная многочастная структура с четкими границами, звенья которого были разделены гипоэхогенными пространствами и давали акустическую дорожку. При неосложненном послеоперационном течении над имплантатом определялась неправильной формы полоска разряжения ткани с гипоэхогенными включениями - капсула (рис. 6-86) [14, 22].

Благодаря тому что имплантат имеет форму цепи, контурирование отсутствовало полностью или было слабо выраженным у 60% пациентов.

Проминенции периферических звеньев также отмечено не было, что особенно важно при учете рисков развития экструзии имплантата (рис. 6-87).

Тридцати пациентам после постановки имплантата было проведено комплексное обследование роговицы. Результаты кератометрии показали уплощение роговицы в зоне расположения имплантата, однако достоверной корреляционной связи между весом имплантата и степенью астигматизма установлено не было. Увеличение индекса астигматизма после имплантации произошло в среднем на 1,1 D (рис. 6-88) [14, 22].

В литературе приводятся данные, что постановка монолитных пальпебральных имплантатов сопровождалась увеличением индекса астигматизма в среднем на 1,4 D, что в ряде случаев требовало оптической коррекции и даже удаления имплантата. По данным авторов, после удаления имплантата индуцированный астигматизм полностью исчезал [132, 191, 192].

Меньшая величина индуцированного астигматизма при использовании многочастного пальпебрального имплантата в наших наблюдениях достигается за счет его большей конгруэнтности с тарзальной пластинкой благодаря подвижности звеньев. Этим же свойством обладает и многочастный имплантат из сплава платины. Однако большая плотность сплава платины по сравнению с золотом обусловливает его большее давление на переднюю поверхность глазного яблока и более высокий показатель индуцированного астигматизма, который также составляет 1,4 D. По имеющимся данным литературы, при более высокой фиксации имплантата (к верхней части тарзальной пластинки и апоневрозу леватора верхнего века) клинически значимых изменений кривизны роговицы в послеоперационном периоде не возникало, так как, по мнению авторов, это положение имплантата позволяет избежать давления на роговицу, исключая развитие индуцированного роговичного астигматизма [109, 234]. Однако подобные техники способны приводить к ретракции верхнего века и увеличению лагофтальма, особенно в положении лежа, что снижает эффективность операции. Поскольку при использовании отечественного многочастного имплантата индуцированный астигматизм не требовал коррекции, то претарзальная постановка имплантата остается, на наш взгляд, приоритетной.

Также проведение кератотопографии после операции показало тенденцию к уменьшению толщины роговицы в центральной зоне в среднем с 612 до 540 мкм через 6 мес после операции, что связано с восстановлением ее передних слоев и уменьшением отека в результате восстановления нормального увлажнения глазной поверхности при смыкании век и мигании (рис. 6-89) [14, 22].

В одном случае через 9 мес после операции при вывороте верхнего века была обнаружена лигатурная гранулема, которую удалили в условиях местной анестезии (рис. 6-90) [14, 22]. Данное осложнение не повлияло на положение имплантата и верхнего века.

Удаление имплантата было проведено в 9 случаях.

В двух случаях удаление было обусловлено рецидивом нейротрофической язвы роговицы, что было описано выше.

В одном случае через 10 мес после постановки имплантата произошло частичное восстановление функции круговой мышцы глаза после транспозиции височной мышцы, и это позволило удалить имплантат.

В 6 случаях удаление было произведено в результате развития персистирующего плотного отека тканей верхнего века без признаков инфекционного воспалительного процесса, особенно выраженного в области расположения имплантата.

Клинически у этих пациентов отмечали гиперемию, частичный птоз и отек верхнего века, который сохранялся в сроки до 10 мес после имплантации, при этом их общее соматическое состояние не страдало. Применение местно мазей с глюкокортикоидами давало временный положительный эффект, а их отмена полностью возвращала клиническую картину в течение короткого периода времени (рис. 6-91, 6-92).

Ввиду того что пальпация имплантата при столь выраженном отеке не представлялась возможной, для оценки его положения в веке проводили ультразвуковую биомикроскопию. При исследовании было выявлено центральное положение имплантата и отсутствие его дислокации. Наряду с этим определялись увеличение переднего гипоэхогенного пространства до 4,6 мм (при 0,8 мм в неосложненных случаях) и значительное увеличение пространства позади имплантата до 2,3 мм (при 1,5 мм в неосложненных случаях), гиперэхогенные включения в этих пространствах не отмечались. Структуры, эхографически напоминающие капсулу, не визуализировались (рис. 6-93) [14, 22].

На основании клинических данных и данных ультразвуковой биомикроскопии было принято решение о необходимости удаления имплантата. Интраоперационно при вскрытии верхнего века в области отека с целью удаления имплантата септы макроскопически между звеньями не определялись, сам имплантат был подвижен, гнойного отделяемого из века в области имплантата не получено (рис. 6-94) [14, 22].

Для установления возможной причины данного осложнения были проведены морфологическое исследование и химический микроанализ окружающих имплантат тканей.

По данным энергодисперсионной спектрометрии, при выполнении сканирующей электронной микроскопии химическая чистота имплантата соответствовала 999-й пробе и значимые примеси отсутствовали.

Часть окружающих тканей и капсул в этих случаях также исследовали с помощью сканирующей электронной микроскопии с применением химического микроанализа с целью выявления возможного накопления металла в тканях, что могло бы послужить причиной аллергической реакции. Однако результаты не показали аномального накопления металлов в тканях, все данные соответствовали среднему химическому составу рубцовой ткани в норме.

При нормальном приживлении, по данным проведенной светооптической микроскопии окружающих имплантат тканей, после его удаления определялась хорошо выраженная капсула, имплантат не просвечивался, а капсула в его проекции имела белесоватый цвет. При гистологическом исследовании капсулы на фоне хронического воспалительного отека верхнего века были выявлены очаги периваскулярных воспалительных инфильтратов, дилатация и застойное полнокровие сосудов (рис. 6-95) [22].

По характеру инфильтрат был лимфо-плазмоцитарно-макрофагальным (с наличием отдельных эпителиоидных клеток), что типично для хронического воспалительного процесса с иммунным компонентом, свидетельствующим о наличии персистирующего очага раздражения - имплантата (рис. 6-96, 6-97) [14, 22].

В периваскулярном пространстве определялись участки фиброплазии с активированными фибробластами, заполняющие межзвеньевые пространства и отверстия для шовной фиксации, которые при отсутствии воспалительного процесса обеспечивают иммобилизацию имплантата в тканях (рис. 6-98) [22].

У пациентов с вялотекущей воспалительной реакцией на имплантат при проведении ревизии капсулы не обнаружено. Во всех случаях хронического воспаления верхнего века при удалении имплантата септы отсутствовали, а сам имплантат был окружен рыхлым воспалительным инфильтратом, который обусловливал его подвижность в тканях.

После удаления имплантата клинические признаки воспаления полностью нивелировались в течение 2 нед.

Сроки удаления, данные клинических и морфологических исследований позволили заключить, что клиническая картина была обусловлена вялотекущей хронической воспалительной реакцией на имплантат по типу гранулематозной с аллергическим компонентом. Данные энергодисперсионной спектрометрии, подтвердившие химическую чистоту имплантата, а также полная биодеградация шовного материала в отдаленные сроки отвергают экзогенные причины и дают возможность с уверенностью говорить об аллергической реакции на золото.

В мировой практике частота аллергических реакций и/или неспецифического воспаления при постановке имплантата из золота доходит до 29%, что существенно превышает наши собственные данные. Единственным способом купирования воспаления также служило удаление имплантата из тканей века. Более того, некоторые авторы именно гиперчувствительность IV типа к золоту называют основной причиной экструзии имплантата [66, 75, 84, 109, 156, 222]. Следует отметить, что при развитии аллергической реакции на имплантат каких-либо предшествующих кожных аллергических реакций на золото пациентами не замечено. Учитывая отсутствие указаний на аллергию на золото этими пациентами в анамнезе, в некоторой степени теряется актуальность проведения кожного теста, что также подтверждается зарубежными авторами, которые описывают случаи возникновения аллергии на золотой имплантат при отрицательном кожном тесте. Однако в случае упоминания пациентами аллергии на золотые украшения или возникновения сомнений у хирурга относительно его переносимости не следует применять соответствующие имплантаты [81, 206].

Одним из распространенных осложнений, требующих хирургического вмешательства, являются прорезывание имплантата и его миграция (рис. 6-99).

Экструзия в преобладающем большинстве случаев происходит через кожу верхнего века, однако возможен его выход из тканей и через пальпебральную конъюнктиву, что чаще случается при фиксации имплантата выше тарзальной пластинки [246]. В среднем процент прорезываний составляет 10,6, по некоторым данным, доходит до 65. Обнажение имплантата связано с его давлением на атрофированные ткани на фоне лицевого паралича, что приводит к их критическому истончению [74, 80, 82, 109, 122, 200, 246, 259, 273, 275, 277]. Фактором, который в некоторой мере способствует более частому прорезыванию именно монолитных пальпебральных имплантатов, служит сама их форма. Известно, что при мигании верхнее веко совершает движения в переднезаднем направлении и направлении вверх-вниз. Эти движения вызывают натяжения тканей в области фиксирующих швов, что вместе с изменением кривизны тарзальной пластинки при взгляде в стороны приводит к избыточному натяжению тканей по краям имплантата. В дополнение к этому с течением времени может происходить некоторое сокращение капсулы вокруг имплантата. Всех этих недостатков лишен имплантат, состоящий из нескольких подвижно соединенных звеньев. Возможность имплантата повторять кривизну тарзальной пластинки вне зависимости от индивидуальных особенностей век за счет подвижного соединения звеньев способствует минимальному натяжению покровных тканей над периферическими звеньями и значительно снижает риск прорезывания.

В процессе длительного клинического наблюдения за пациентами, которым проводили коррекцию лагофтальма с помощью пальпебрального имплантата, нами были отмечены случаи его прорезывания как в медиальной, так и в латеральной трети верхнего века в области торцевых звеньев (рис. 6-100, 6-101).

В одном случае обнажение произошло на сгибе между звеньями, что, возможно, было обусловлено чрезмерным натяжением тканей верхнего века после проведения подтяжки лица челюстно-лицевыми хирургами (рис. 6-102, 6-103).

Для предотвращения прорезывания пальпебральных имплантатов некоторыми хирургами предложено фиксировать их в более высоком положении (к апоневрозу леватора, постсептальная фиксация), а также производить укрытие волокнами апоневроза леватора при его частичном отсечении, височной фасцией, широчайшей фасцией бедра или аллоперикардом [69, 92, 116, 122, 273, 277]. По их мнению, применение подобных методик позволяет значительно уменьшить количество экструзий через кожу. Однако имеются сообщения о том, что фиксация имплантата в 5 мм от ресничного края может привести к его прорезыванию через конъюнктиву [246, 268]. При использовании техники постановки имплантата с его последующим укрытием не приводятся убедительные данные о деформации контура века и выраженности контурирования, развитии птоза и большей величине остаточного лагофтальма. В то же время после подобных операций наблюдается отек верхнего века на протяжении 2-4 мес, что многократно превышает сроки послеоперационного отека после постановки имплантата по классической методике. Выраженный отек верхнего века при длительном персистировании часто приводит к растяжению апоневроза леватора и в исходе - к птозу века в среднесрочной или долгосрочной перспективе.

Следует заметить, что, судя по доступным литературным источникам, опыт постановки имплантата с укрытием фасцией, высокой фиксацией, равно как и транспальпебральный подход, незначителен (по сравнению с претарзальной техникой) и не позволяет достоверно оценивать их эффективность, риски и осложнения. Наша практика показывает, что необходимости в дополнительном укрытии многочастного имплантата биотканями при правильной технике проведения операции не возникает.

Исходя из сказанного выше, частота обнажений напрямую зависит от длительности нахождения имплантата в тканях века, давности паралича и выраженности атрофических процессов. Поэтому, анализируя данные о частоте экструзии имплантата, необходимо учитывать все эти факторы, а также технику проведения операции (этап формирования достаточного по длине ложа и место фиксации имплантата). По данным нашего 8-летнего наблюдения за 140 пациентами только в 7 случаях, не связанных с развитием аллергической реакции, проводили ревизию ложа имплантата с последующей его рефиксацией в результате его обнажения и миграции, что существенно ниже приводимых в литературе данных.