Одонтогенные кисты и опухоли (диагностика и лечение)

Среди опухолей и опухолеподобных образований челюстей одонтогенные кисты составляют до 80-85%, среди них на долю радикулярных (воспалительных) кист приходится 95% (Васильева Г.А., 1981; Fassaner V., 1985; Rudelt H.-G., 1985; Паникаровский В.В., 1988; Солнцева А.М., 1989). По данным Б.А. Бакиева (1986) и Ф.З. Мирсаевой (1999), одонтогенные кисты челюстей составляют от 8 до 10% всех заболеваний челюстно-лицевой области.

G.Ochsenius и соавт. (2007) считают, что одонтогенные кисты составляют 94,7% всех заболеваний челюстных костей.

A.Mosqueda и соавт. (2002) сообщили о результатах наблюдений за пациентами с одонтогенными кистами в период с 1979 по 2000 г.; среди них 94,5% составили радикулярные, фолликулярные и кератокисты, а 5,5% - другие кисты дизонтогенетического происхождения. По данным E.J. Raubenheimer (1993), кератокисты челюстей составляют от 5,4 до 17,4% всех одонтогенных кист.

Некоторые аутосомно-доминантные заболевания сопровождаются кистозным поражением челюстных костей, они могут проявляться в старшем возрасте, т.е. встречаются заболевания с варьирующим возрастом манифестации. К подобной патологии относятся синдромы Горлина-Гольтца, Марфана (Козлова С.И., 2007; Черниговская Н.В., 2009).

Синдром Горлина-Гольтца проявляется в основном во второй и третьей декадах жизни кожными и костными аномалиями, неврологическими и офтальмологическими нарушениями, снижением иммунитета и эндокринными отклонениями. Минимальные диагностические признаки: базальноклеточные карциномы кожи, кисты челюстей, спинномозговая грыжа, сколиоз, аномалии ребер.

Синдром Марфана (Marfan B.J., 1896) - наследственное системное поражение соединительной ткани, при котором нарушается синтез коллагена и эластина из-за повреждения гена 15-й пары хромосом, отвечающего за продукцию фибриллина. Белок фибриллин является компонентом соединительной ткани, формирующим ее эластичность и сократимость. С одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин. Для больных характерны астенический тип сложения, мышечная слабость. Необходимо учитывать внешний вид пациентов, сосудистую патологию, на основании которых можно предположить и подтвердить диагноз (Зильбер А.П., Шифмин Е.М., Егорова И.М., 1992).

По данным С.И. Козловой и Н.С. Демиковой (2007), отмечено наличие кератокист в составе синдрома Нунан, который был впервые описан S. Weissenberg в 1928 г. Это наследственное заболевание может быть спорадическим или семейным, наследуется по аутосомнодоминантному типу.

Знание наследственных синдромов и их проявлений в челюстно-лицевой области позволяет стоматологу своевременно диагностировать, спланировать и провести рациональное лечение, а также направить пациента на консультацию к другим специалистам (Супиев Т.К., Ботабаев Б.К., 2007).

Все одонтогенные кисты можно разделить на две большие группы: кисты, развитие которых связано с нарушением формирования зубного зачатка и прорезывания зубов (дизонтогенетические), и кисты воспалительного генеза, возникающие вследствие инфекционно-воспалительного процесса в периодонте. Все они развиваются из эпителиальных остатков зубного органа. Эпителиальный остаток зубной пластинки (dental lamina) дает начало одонтогенным кератокистам, редуцированный эмалевый эпителий (enamel epithelium) - фолликулярным кистам, а радикулярные кисты воспалительного генеза появляются из клеток - островков Малассе (Harris M., Toller P., 1975). Л.Ш. Малассе в 1888 г. установил, что «зубообразовательный эпителий», помимо закладки эмалевых органов для молочных и постоянных зубов, оставляет большое количество побочных эпителиальных вегетаций. При гистологическом исследовании срезов челюстей взрослого человека он обнаружил, что остатки зубоформирующего эпителия не исчезают бесследно после выполнения зародышевой закладкой ее физиологической функции. У взрослых людей эти клеточные массы превращаются в островки, расположенные большей частью в корневой оболочке зуба. Позже их существование было подтверждено другими авторами (Зорин Ю.А., 1964). Эпителиальные островки Малассе (Malassez L.Ch. , 1988) - скопления или тяжи эпителиальных клеток в периодонте сформированных зубов, представляющие собой остатки гертвиговского эпителиального влагалища; могут служить источником образования корневых кист. Небольшие скопления или тяжи подобных эпителиальных клеток выявляются в области периодонта сформированных зубов (рис. 1-1).

По данным И.И. Ермолаева (1964), все кисты челюстей представляют собой мешотчатые образования, выстланные эпителием. Радикулярные кисты являются наиболее часто встречающимися кистами челюстей. Они развиваются из одонтогенных эпителиальных островков Малассе периодонтальной связки. Образование радикулярной кисты связано с хроническим воспалительным процессом и формированием периапикальной гранулемы.

Хроническое воспаление стимулирует одонтогенный эпителий и приводит к формированию кистогранулемы - микрокисты, выстланной многослойным плоским эпителием. На рис. 1-2 представлена радикулярная киста с тонким слоем многослойного плоского эпителия, который выявляется при иммуногистохимической (ИГХ) окраске с антителами на цитокератины.

Радикулярная киста формируется по мере увеличения воспалительного очага в кости. Радикулярные кисты имеют хорошо описанные патогенетические характеристики, инициируются некротической пульпой, эндотоксины которой вызывают периапикальное воспаление и как результат - формирование и рост кисты (Valdehaug J., 1972). Кисты характеризуются воспалением с образованием мононуклеарного клеточного инфильтрата. Бактериальные эндотоксины, содержащиеся в некротизированной пульпе зуба, обладают разнообразной биологической активностью, оказывают митогенное действие на эпителиальные клетки (Meghji S., 1992) и стимулируют продукцию цитокинов в окружающих соединительных тканях и воспалительных клетках (Hanazava, 1985).

На рис. 1-3 представлено формирование радикулярной кисты вокруг пломбировочного материала у корня зуба.

Формирование кератокист и фолликулярных кист происходит иначе, не связано с инфицированным зубом, следовательно, роль эндотоксинов при этом незначительна. Фолликулярные кисты развиваются из фолликулярного эпителия, который имеет больший потенциал для роста, дифференцировки и перерождения, чем эпителий, из которого развиваются радикулярные кисты. Иногда в оболочке фолликулярной кисты возникают другие представляющие большую опасность поражения, в том числе мукоэпидермоидный рак (из железистых клеток кистозной стенки), амелобластома (17% амелобластом развивается из фолликулярных кист) и плоскоклеточный рак.

Среди дизонтогенетических одонтогенных кист фолликулярная киста, как правило, окружает коронку непрорезавшегося зуба и прикрепляется к нему в месте соединения коронки и корня. Фолликулярная киста формируется за счет отделения фолликула от формирующейся коронки непрорезавшегося зуба. Это наиболее часто встречающаяся одонтогенная киста, которая составляет около 20% эпителиальных кист челюстей. Морфология фолликулярной кисты зависит от наличия воспалительной реакции в окружающих тканях.

Гистологическое строение фолликулярной кисты представлено фиброзной тканью с небольшими эпителиальными островками Малассе. Эпителий, выстилающий соединительнотканную строму, состоит из 2-4 клеточных слоев без признаков кератинизации, в плоском эпителии выявляются разбросанные железистые клетки (рис. 1-4).

Фиброзная стенка фолликулярной кисты на фоне воспаления содержит много коллагена и очаги хронической воспалительной реакции. Эпителий в подобных кистах проявляет признаки плоскоклеточной гиперплазии. Фолликулярная киста с плоскоклеточной гиперплазией и акантозом в виде тяжей, врастающих в соединительнотканную капсулу на фоне очагов хронического воспаления, представлена на рис. 1-5.

В кисте также выявляются отдельные клетки железистого, реснитчатого или сального эпителия, как проявление мультипотентности одонтогенного эпителия, выстилающего фолликулярную кисту (Neville B.W. et al., 2014).

Ортокератозная кератокиста представляет тип одонтогенных кист, который выстлан многослойным плоским эпителием с выраженной ортокератозной поверхностью различной толщины. В поверхностном слое под кератином выявляются гранулы кератогиалина (рис. 1-6). Отличительной особенностью ортокератозной кератокисты является отсутствие в базальном слое палисадного расположения клеток, наблюдаемого в кератокистозной одонтогенной опухоли. Ортокератозные кератокисты составляют от 7 до 17% всех встречающихся в челюстях кератокист.

Кератокистозные одонтогенные опухоли по сравнению с другими кератокистами обладают потенциалом к более агрессивному росту и характеризуются высокой частотой рецидивов. Из-за агрессивного клинического течения паракератозной кератокисты некоторые исследователи рассматривают ее как доброкачественную опухоль.

Гистологически кератокистозная одонтогенная опухоль выстлана тонким слоем многослойного плоского эпителия толщиной в 5-8 клеток с хорошо развитым базальным клеточным слоем, состоящим из клеток кубической или цилиндрической формы с гиперхромными ядрами. От базального слоя клетки многослойного эпителия постепенно уплощаются по направлению к поверхности кисты, где располагается кератиновый слой с хорошо различимыми ядерными элементами (паракератоз).

Эпителиальная выстилка кисты расположена на тонкой и рыхлой соединительнотканной капсуле.

На рис. 1-7 представлен фрагмент кератокистозной одонтогенной опухоли с гиперхромными ядрами в базальном слое клеток кубовидной и цилиндрической формы и высокой плотностью клеточных ядер в парабазальной области новообразования. Эпителиальная выстилка кисты представлена пятью слоями эпителиальных клеток. В поверхностном кератиновом слое выявляются уплощенные ядра клеток, что соответствует паракератозу. Многослойный плоский эпителий расположен на тонковолокнистой соединительнотканной капсуле без признаков воспаления.

Амелобластома - доброкачественная опухоль с медленным локально инвазивным ростом и высокой способностью к рецидивированию (Gardner D.G., Pecak A.M., 1980), наиболее распространенная опухоль из клинически значимых одонтогенных новообразований. Возникает из одонтогенного эпителия остатков эмалевого органа, из эпителиальной выстилки одонтогенных кист (Чумаков А.А., 2004).

Челюсть, пораженная опухолью, деформирована. Макроскопически выделяют две формы амелобластомы - солидную и поликистозную. Солидная форма представляет узел опухолевой ткани серого цвета. Поликистозная форма характеризуется наличием множественных кист, заполненных светлой или буроватой жидкостью.

Гистологической особенностью амелобластомы является наличие полосок, хорд и островков одонтогенного эпителия, окруженного соединительнотканной стромой. R.A. Vickers и R.J. Gorling в 1970 г. описали гистологические признаки амелобластомы: палисадное или реверсивно палисадное распределение гиперхромных ядер в базальном клеточном слое за счет периферического распределения вакуолей и наличие клеток, напоминающих звездчатый ретикулум в центральной части островков одонтогенного эпителия. Амелобластома характеризуется различными гистологическими типами, которые включают фолликулярный, плексиформный, акантоматозный, зернисто-клеточный, десмопластический, базально-клеточный, монокистозный, периферический варианты и амелобластическую карциному (Shaikhi K. et al., 2012).

Фолликулярный вариант встречается в 28% случаев амелобластомы (Vickers R.A., Gorlin R.J., 1970). Он характеризуется формированием островков из эпителиальных клеток, которые напоминают развитие эмалевого органа зубного зачатка. Базальная часть островков состоит из высоких цилиндрических клеток с периферическим расположением вакуолей и реверсивным распределением ядер. Центральная часть эпителиальных островков состоит из рыхлой сети клеток, напоминающих звездчатый ретикулум клеток эмалевого органа. В подобных островках выявляются плоскоклеточная дифференцировка клеток либо центрально расположенные микрофолликулы. Между эпителиальными островками располагается бедная клетками рыхлая соединительная ткань, составляющая опухолевую строму (рис. 1-8).

Плексиформный вариант амелобластомы встречается в 32% случаев (Reichart P.A., Philipsen H.P., Sonner S., 1995). Этот вариант состоит из анастомозирующих пучков и хорд из амелобластического эпителия (рис. 1-9).

Акантоматозный вариант амелобластомы выявляется примерно в 12% случаев (Reichart P.A., Philipsen H.P., Sonner S., 1995). В этом варианте в центральной части островков амелобластического эпителия отмечается плоскоклеточная метаплазия звездчатого ретикулума с формированием структур, подобных роговым жемчужинам. Периферия островков амелобластомы представлена типичными клетками цилиндрической или кубовидной формы (рис. 1-10).

Как и в фолликулярном варианте, по периферии опухоли располагаются клетки цилиндрической формы с реверсивным распределением ядер за счет наличия вакуолей в базальных отделах цитоплазмы. Центральная часть пучков и хорд содержит небольшое число клеток звездчатого ретикулума. Эти клетки, напоминающие сеть звездчатых клеток эмалевого органа, менее многочисленны, чем в фолликулярном варианте амелобластомы. В строме опухоли выявляется коллаген различной плотности.

Зернисто-клеточный вариант составляет 4% выявляемых случаев амелобластомы (Hartman K.S., 1974; Takeda Y., 1986) и характеризуется накоплением в цитоплазме эпителиальных клеток эозинофильных гранулярных частиц, представляющих лизосомы. Это приводит к увеличению размеров клеток, которые приобретают округлую форму (рис. 1-11).

Десмопластическая амелобластома (ДА) составляет, по различным источникам, от 4 до 13% случаев (Philipsen H.P., Reichart P.A., Takata T., 2001). Для данного варианта характерны два основных признака - наличие десмопластически измененной соединительнотканной стромы вокруг тонких пучков и гнездовидных скоплений одонтогенного эпителия; отсутствие палисадно расположенных базальных клеток с характерным реверсивным распределением ядер (рис. 1-12).

Базально-клеточный вариант амелобластомы - редко встречающийся тип амелобластомы, как правило, он составляет 2% случаев (Reichart P.A., Philipsen H.P., Sonner S., 1995). Гистологически состоит из гнездовидных скоплений базалоидных клеток. Периферические клетки имеют кубовидную форму и характеризуются реверсивным расположением клеточных ядер. Как правило, гнезда эпителиальных клеток соединены между собой.

Монокистозный вариант амелобластомы выявляется в 6% случаев, он встречается, как правило, у пациентов в возрасте до 20 лет (Reichart P.A., Philipsen H.P., Sonner S., 1995; Philipsen H.P., Reichart P.A., 1998). В центральной части островков звездчатый ретикулум не выявляется (рис. 1-13).

Гистологически монокистозный вариант представлен кистозным новообразованием, выстланным по периферии одонтогенным эпителием с характерным палисадным расположением клеток с обратной ядерной полярностью за счет периферического расположения в цитоплазме вакуолей. За базальным клеточным слоем располагаются слои звездчатого ретикулума (рис. 1-14).

Периферическая амелобластома (ПА) выявляется в 2-10% случаев (Philipsen H.P. et al., 2001).

Клинически этот вариант амелобластомы характеризуется как новообразование на десне с широким основанием либо в виде полиповидного на ножке без рентгенологически подтвержденного вовлечения костной ткани альвеолярного отростка.

Гистологически характеризуется наличием островков одонтогенного эпителия с характеристиками фолликулярного либо плексиформного варианта амелобластомы (рис. 1-15).

Амелобластическая карцинома является редкой злокачественной одонтогенной опухолью, которая чаще выявляется в нижней челюсти, с характерными признаками малигнизации. Она встречается в пожилом возрасте и характеризуется более агрессивным местным ростом с высокой вероятностью к рецидивированию (Akrish S. et al., 2007; Yoon H.J. et al., 2009).

Гистологически выявляются клеточный плеоморфизм, гиперхромные ядра, высокая митотическая активность. В периферической зоне клеток данного вида амелобластомы определяются палисадное расположение ядер и их обратная поляризация (рис. 1-16). Около 22% амелобластических карцином дают метастазы, по данным B.W Neville (2009); диагноз амелобластической карциномы следует ставить только в случае обнаружения метастазов.

Амелобластическая фиброма является редкой одонтогенной опухолью, которая выявляется во время первой декады жизни в области угла нижней челюсти в виде асимметричной медленно растущей опухоли (Neville B.W., Allen C.M., Bouquot J.E., 2009; Kobayashi K. et al., 2005). Данная опухоль состоит из эпителиальных и мезенхимальных структурных элементов, гистологически - из островков и тяжей одонтогенного эпителия на фоне гиперцеллюлярной стромы. Эпителиальные островки бывают различной величины. Иногда в центре островков наблюдается звездчатый ретикулум. По периферии эпителиальные островки отграничены цилиндрическим или кубическим эпителием. От фолликулярного типа амелобластомы амелобластическая фиброма отличается высокой плотностью клеток веретеновидной формы в окружающей строме (рис. 1-17).

Одонтогенные опухоли происходят из эпителиальных и/или мезенхимальных остатков зубоформирующего аппарата.

На 6-й неделе эмбриогенеза начинается стадия образования зубной пластинки. В это время эпителий слизистой оболочки десны за счет деления и миграции клеток начинает врастать в подлежащую мезенхиму по всему краю каждой из развивающихся челюстей, в результате формируется зубная пластинка.

Этот комплекс клеток еще не имеет четкой организации. Первые ее признаки появляются в зубной почке на стадии крышки к 9-11-й неделе эмбриогенеза, когда клетки зубной пластинки делятся и формируют в дистальной ее части эпителиальные образования, имеющие форму почки (зубная почка). Число таких почек соответствует количеству зубов.

Второй период характеризуется образованием эмалевого органа (зубного бокала). В этот период мезенхимальные клетки, лежащие под зубной почкой, начинают усиленно делиться и создают повышенное давление, а также инициируют перемещение клеток зубной почки, расположенных над ними. В результате нижние клетки зубной почки вдавливаются внутрь, формируя двустенный зубной бокал - эмалевый орган. Эпителий эмалевого органа постепенно дифференцируется в клетки внутреннего, промежуточного и наружного эмалевого эпителия. Мезенхима проникает внутрь бокала, формируя зубной сосочек, а из окружающей зубной бокал мезенхимы образуется зубной мешочек.

Вначале эмалевый орган имеет форму шапочки, а по мере смещения нижних клеток внутрь почки становится похожим на колокольчик.

Клетки внутреннего эмалевого органа (вогнутая часть), контактирующие с клетками зубного сосочка, усиленно делятся и становятся высокими призматическими - в дальнейшем они служат источником для образования амелобластов.

Между клетками центральной части эмалевого органа начинает накапливаться жидкость, в результате чего промежуточные клетки отодвигаются друг от друга и приобретают звездчатую форму, соединяясь в области своих отростков десмосомами. Эти эпителиальные клетки образуют пульпу эмалевого органа (звездчатый ретикулум). Клетки наружного эмалевого эпителия уплощаются. Внутренний эмалевый эпителий соединяется с наружным эмалевым эпителием в области нижнего края эмалевого органа, в зоне, которая называется шеечной петлей. Клетки этой зоны после формирования коронки дают начало эпителиальному корневому влагалищу, которое формирует корни зуба.

Кератокисты представляют собой особый тип одонтогенных новообразований, объединяющих клинико-патологические особенности кист и доброкачественных опухолей. Кератокисты являются пороком развития зубообразовательного эпителия и развиваются в зубосодержащих участках челюсти, чаще всего в области третьего моляра нижней челюсти с распространением на угол и ветвь (Scholl R.J. et al., 1999).

Считают, что кератокисты происходят либо из эпителиальных остатков зубного органа, либо из базально-клеточного слоя поверхностного эпителия десны (Hjoorting-Hansen E., Andereasen J.O., 1969; Lucas R.B., 1976; Wright J.M., 1981). По данным Т.П. Виноградовой (1962), кератокисты часто развиваются субпериостально и узурируют кость вторично.

Обширные научные исследования подтверждают правильность переименования одонтогенной паракератозной кератокисты в кератокистозную одонтогенную опухоль. У одонтогенных паракератозных кератокист наблюдается высокий митотический индекс и высокий уровень ядерного белка Ki-67 пролиферирующих клеток, наличие мутантного белка p53. Все эти данные поддерживают мнение о сходстве паракератозных кератокист с опухолями (Tolstunov L., Treasure Т., 2008). Согласно последней Международной гистологической классификации опухолей (2005), паракератозные кератокисты перенесены в разряд доброкачественных опухолей, и рекомендован термин «кератокистозная одонтогенная опухоль».

При всех типах кист прогрессирующая деструкция кости обусловлена ростом эпителиальных клеток и их способностью провоцировать костную резорбцию.

Амелобластома - эктодермальная опухоль, характеризуется пролиферацией одонтогенного эпителия, составляет около 11% всех одонтогенных опухолей челюстных костей (Zemann W. et al., 2007) и 1% среди всех опухолей и кист челюстей (Small I.A. et al., 1955; Jackson I. et al., 1996). Возникает на нижней или верхней челюсти из эпителия, участвующего в формировании зубов. Гораздо реже эта опухоль встречается в мягких тканях, локализуясь на участках десны. Амелобластома может развиваться из различных типов эпителиальных клеток. Потенциальными источниками развития амелобластомы являются: редуцированный эпителий эмалевого органа зубного зачатка, эпителиальные одонтогенные остатки в периодонте и кости челюстей (островки Малассе), эпителиальные остатки, происходящие из зубной пластинки (остатки Серреса), и эпителиальная выстилка одонтогенных кист, особенно фолликулярных, а также из базальных клеток слизистой оболочки рта (Ghandhi D. et al., 2006; Shetty R.M. et al., 2010). Механизм, провоцирующий опухолевое перерождение этих эпителиальных остатков, неизвестен. Понимание патогенеза и биологической природы одонтогенных опухолей должно способствовать достижению большего успеха в диагностике и лечении.

Несмотря на многообразие отечественных и зарубежных исследований, механизмы, лежащие в основе инвазии одонтогенных новообразований, остаются предметом дискуссий (Рузин Г.П. и др., 2004; Калакуцкий Н.В., Журавлев И.В., 2011; Migaldi M. et al., 2008; Gomes C.C. et al., 2010). Биомеханическая теория экспансии кисты, основанная на повышении гидростатического давления, игнорирует клеточный аспект роста кисты и биохимию костной деструкции, включая продукцию простагландинов (Harris M., 1973), коллагеназы (Donoff R.B., 1972) и интерлейкина (ИЛ)-1 (Meghji S., 1992). Увеличение размеров кисты должно быть также связано с взаимодействием эпителиальной выстилки кисты с фиброзной капсулой. Эту взаимосвязь продемонстрировали R.B. Donoff и соавт. (1972), которые показали, что коллагеназная активность определяется только в культуре тканей, где присутствуют два компонента - эпителиальная выстилка и фиброзная капсула оболочки кисты. Также существуют данные, что только фибробласты кистозной стенки продуцируют значительное количество эйкозаноидов и коллагеназу при выращивании в культуре с добавлением цитокинов, синтезированных моноцитами (Harvey W., 1984). Огромное значение имеет выделение ИЛ-1 и ИЛ-6 эпителием кисты (Meghji S., 1989; Bando, 1993). Таким образом, in vivo эпителий кисты и фибробласты соединительнотканной капсулы взаимодействуют друг с другом в процессе роста.

M.Hayashi и соавт. (2008) исследовали и сравнили содержание цитокинов в жидкостном содержимом кистозной полости и в культуре тканей семи радикулярных и семи одонтогенных кератокист, используя набор антител к человеческим цитокинам, для определения специфических цитокинов, участвующих в формировании и экспансии радикулярных кист и одонтогенных кератокист. Получены данные о существенной разнице уровней экспрессии ИЛ-1в, моноцитарного хемоаттрактанта, макрофагального белка воспаления 1b, фактора роста фибробластов 9, инсулиноподобного фактора роста, ангиогенина, фактора, тормозящего миграцию макрофагов, остеопротегерина и преобразующего фактора роста b2 между кистозными жидкостями радикулярных кист и одонтогенных кератокист. С другой стороны, показатели экспрессии цитокинов в образцах тканей радикулярных кист (HGF, ИЛ-8, NAP-2, ИЛ-6, TIMP-1 и 2, GRO, IP-10 и ангиогенина) сходны с такими же в культуре тканей одонтогенных кератокист. Схожесть продукции цитокинов в культуре тканей, полученной из радикулярных кист и одонтогенных кератокист, свидетельствует о том, что в процесс роста этих кист, вероятно, вовлечены биологические механизмы, отличные от инфекционного процесса.

Y.Kubota и соавт. (2004) исследовали зависимость между размерами кисты и давлением внутрикистозной жидкости в керато-, фолликулярных и радикулярных кистах. Давление внутрикистозной жидкости играет решающую роль в процессе роста одонтогенных кист челюстных костей. Площадь рентгенологической тени, характеризующей одонтогенную кисту, на панорамной рентгенограмме имеет линейную зависимость от объема кистозной полости, корреляционный коэффициент равен 0,70 (р <0,001). Существует обратная зависимость между давлением внутрикистозной жидкости и рентгенологической площадью кисты: для кератокист (y =-0,76; р=0,02), зубосодержащих кист (y =-0,54; р=0,03), радикулярных кист (y =-0,69; р=0,03). Показатели произведения (давление внутрикистозной жидкости в миллиметрах ртутного столба) × (рентгенологическая площадь кисты в сантиметрах в квадрате) не имеют существенных различий для разных типов кист.

Внутрикистозное давление зависит от многих факторов: осмотического давления кистозной жидкости (для всех типов кист составляет 291 мосм), эластичности кистозной стенки, проницаемости и кровяного давления в капиллярах оболочки кисты, лимфодренажа и венозного возврата в кистозную полость. На проницаемость стенки капилляров влияют различные вещества, такие как гистамин, простагландины, кинин и оксид азота. Так как простагландин E2 выделяется клетками оболочки одонтогенных кист, он может играть важную роль в регуляции внутрикистозного давления путем повышения проницаемости стенки капилляров оболочки кисты. ИЛ-1а, который синтезируется эпителиальными клетками и субэпителиальным слоем фибробластов одонтогенной кисты, стимулирует выработку простагландина E2 в культуре фибробластов на начальных этапах роста кисты, что определяет взаимосвязь между ИЛ-1а, простагландином E2 и внутрикистозным давлением.

Патофизиология костной резорбции вокруг одонтогенной кисты за счет положительного давления недостаточно хорошо ясна. Механический стресс усиливает синтез катепсина К одонтоклатами и ИЛ-1а различными типами клеток, такими как кератиноциты и клетки периодонтальной связки. ИЛ-1а стимулирует резорбцию кости путем индукции образования остеокластоподобных клеток или их активации, или того и другого, а также путем усиления продукции простагланди-нов и коллагеназ. Внутрикистозное давление, вероятнее всего, инициирует рост кисты и является отправной точкой для остеокластической резорбции кости. После начального «раздувания» полости кисты происходит снижение внутрикистоз-ного давления в течение процесса распространения кисты в челюстной кости. Регуляторные механизмы роста кисты в условиях понижающегося внутрикистозного давления не совсем понятны и требуют дальнейших разъяснений. Давление внутрикистозной жидкости на стенки кисты: в радикулярных кистах - 47 мм рт.ст., в зубосодержащих кистах - 44, в кератокистах - 38 мм рт.ст.

Таким образом, механизмы возникновения и роста кистозных образований челюстных костей непрерывно изучаются, и до настоящего момента остаются недостаточно ясными некоторые аспекты патогенеза костной резорбции вокруг полости кисты. За последние 10 лет биомеханическая теория роста кисты претерпела значительные изменения в связи с полученными данными о влиянии цитокинов и эпителиальной выстилки на процесс деструкции кости. Также существенно изменилось представление о кератокистах, которые теперь отнесены в группу доброкачественных опухолей.

Согласно Международной гистологической классификации одонтогенных опухолей, челюстных кист и родственных поражений, вышедшей в 1971 г. (Карапетян И.С., Губайдулина Е.Я., Цегельник Л.Н., 2004), одонтогенные образования можно разделить на четыре основные группы:

В Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), вышедшей в 1997 г., все кисты относят к 3-му разделу «Эпителиальные кисты».

В этой классификации описываются не только одонтогенные образования, но и поражения, возникающие из костной ткани челюсти.

В последней гистологической классификации одонтогенных опухолей головы и шеи ВОЗ, опубликованной в 2005 г., выделено несколько групп.

Несмотря на отсутствие четких клинико-рентгенологических признаков различных одонтогенных эпителиальных поражений, у каждого из них существует ряд характерных особенностей.

Одонтогенные кисты и доброкачественные опухоли часто имеют бессимптомное течение, так как растут медленно, в течение многих месяцев или даже лет, и впервые случайно определяются на рентгенограмме, при обращении пациента за терапевтическим или ортопедическим лечением (Робустова Т.Г., 2003; Карапетян И.С., Губайдулина Е.Я., Цегельник Л.Н., 2004). На ортопантомограмме определяют разрежение округлой формы с четкими границами (Кулаков А.А., Рабухина Н.А., Адонина О.В., 2005; Stoelinga P.J.W., 2005).

Самая распространенная киста челюстей - радикулярная (периапикальная). Рентгенологически определяется в виде очага разрежения округлой формы в области верхушки корня зуба. При этом часто сопровождается наличием болевых ощущений и дискомфортом, неотличима от пери-апикальной гранулемы. При обострении хронического процесса проявляет себя периостальными воспалительными реак циями.

При достижении кистой или опухолью значительных размеров может возникать безболезненное выбухание участка челюсти в области одного или нескольких зубов (Карапетян И.С., Губайдулина Е.Я., Цегельник Л.Н., 1993, 2004; Робустова Т.Г., 2000, 2003). В таких случаях пациенты жалуются на безболезненное плотное выбухание, расположенное чаще в области угла нижней челюсти. При осмотре полости рта определяется сглаженность переходной складки, при пальпации костная стенка «пружинит», при сильном истончении кортикальной пластинки определяется «пергаментный хруст», при ее отсутствии - участок размягчения и флюктуация. Клиническая картина воспаленной кисты сходна с проявлениями острого или обострения хронического периостита, так как при значительных размерах кисты происходит деформация челюсти, появляется выраженная асимметрия лица (Карапетян И.С., Губайдулина Е.Я., Цегельник Л.Н., 1993, 2004; Робустова Т.Г., 2000).

Клинико-рентгенологические проявления различных типов одонтогенных кист имеют ряд особенностей. Радикулярная киста рентгенологически, как правило, определяется в виде очага разрежения костной ткани округлой формы с четкими ровными контурами по типу монокистозного очага в области тела челюсти и наличием пораженного зуба.

Фолликулярная киста, киста прорезывания или dentigerous cyst - вторая по частоте встречаемости киста челюстей, что важно учитывать при постановке предварительного диагноза. Клинические симптомы фолликулярной кисты сходны с другими кистами челюстей. Однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверхкомплектного зуба. На рентгенограмме зубосодержащей (фолликулярной) кисты характерно наличие ретинированного дистопированного зуба, коронковая часть которого обращена в полость кисты. Чаще всего она локализуется в области третьего моляра нижней челюсти (реже - верхней) или ретинированного и дистопиро-ванного клыка верхней челюсти. Большинство случаев фолликулярных кист выявляется во втором и третьем десятилетии жизни. Считается, что вероятность возникновения у мужчин и женщин находится в соотношении 1,6:1. Симптоматика, как правило, отсутствует, а позднее прорезывание зубов считается наиболее вероятной причиной возникновения фолликулярных кист. Эти кисты варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, могут достичь значительных размеров, что приводит к деформации или расширению кортикальной кости и асимметрии лица. Рентгенологически проявляются в виде четкой монополости (унилокулярной), коронковая часть непрорезавшегося зуба обращена в полость кисты. Непрорезавшийся зуб часто смещен и находится в горизонтальном расположении (дистопия). На нижней челюсти фолликулярные кисты могут распространяться кверху от третьего моляра в сторону ветви или вперед и книзу вдоль тела нижней челюсти. На верхней челюсти, располагаясь в области ретинированного клыка, фолликулярные кисты могут распространяться в сторону верхнечелюстного синуса. Также возможна резорбция корней соседних зубов. Дифференциальная диагностика таких образований проводится с кератокистозными одонтогенными опухолями и амелобластомами. Окончательный диагноз ставится только при проведении патогистологического исследования.

Кератокистозные одонтогенные опухоли часто характеризуются бессимптомным течением, так как растут относительно медленно, в течение многих месяцев или даже лет, и впервые случайно определяются на рентгенограмме при обращении пациента за терапевтическим или ортопедическим лечением (Карапетян И.С., Губайдуллина Е.Я., 1993). При нагноении и появлении воспалительного процесса основным симптомом является отечность мягких тканей в области образования.

Кератокисты в большинстве случаев представлены на рентгенограмме в виде полости с четкими границами. Они имеют выраженную предрасположенность к локализации в области угла нижней челюсти и третьего моляра (Crowley T.E. et al., 1992; Vuhahula E. et al., 1993). При наличии коронковой части ретинированного зуба непосредственно внутри образования дифференциальную диагностику проводят также с фолликулярными кистами. Рентгенологическая картина зачастую имеет сходство с фолликулярными кистами и другими полостными образованиями. G. Tsukamoto, T. Makino и соавт. (2002) провели сравнительный анализ кератокист, связанных с ретинированным третьим моляром нижней челюсти, и кератокист, не связанных с ретинированным зубом. Полученные данные свидетельствуют о большей площади резорбции кости в группе кератокист, связанных с ретинированным моляром, а также о их способности к более стремительному росту. M. Altini и соавт. (1982) назвали такие поражения фолликулярными примордиальными кистами (фолликулярными кератокистами) и сообщили, что они могут возникать при прорезывании зуба в уже имеющуюся кератокистозную полость таким же путем, как при прорезывании в полость рта. Большинство образований имеют размер от 1 до 3 см, в среднем 2,6 см (Wright J.M., 1981). Максимальный размер поражения обычно варьирует от 20 до 70 мм (Li T. et al., 1998). Кератокистозные одонтогенные опухоли на рентгенограмме имеют вид разрежения костной ткани значительного размера в виде многокамерного образования, распространяющегося на тело, угол и ветвь нижней челюсти (Yoshiura K. et al., 1997). Такой характер резорбции костной ткани подразумевает более агрессивное течение. Проведение компьютерной томографии (КТ) раскрывает истинный характер костного дефекта. Многокамерность является результатом неравномерной резорбции костной ткани, характерны множественные участки истончения и возможно наличие перфораций кости (Зарецкая А.С., 2011). В результате проведенного анализа рентгенологических изображений кератокистозных одонтогенных опухолей выделено три рентгенологических типа костных полостей: однокамерная (унилокулярная) с четкими ровными контурами, многокамерная (мультилокулярная) и дольчатая, имеющая одну полость, но неровный волнистый рельеф (Зарецкая А.С., Рабухина Н.А., 2011).

Рентгенологические признаки кератокистозных одонтогенных опухолей непатогномоничны и также могут быть характерны для других одонтогенных образований. Абсолютно неправомерно однозначно разделять кератокистозные образования по типовому образцу на основе рентгенограммы. Всегда необходимо гистологическое исследование как мягкотканного, так и костного компонентов для определения истинной природы и размера образования.

Амелобластомы, имитирующие радикулярную кисту, имеют круглые, но менее четкие границы, имитируя как бы 2-3 радикулярные кисты, наслаивающиеся друг на друга. Болевой симптом отсутствует. Обычная биопсия при кистозных формах амелобластомы зачастую не дает возможности установить правильный гистологический диагноз. Поэтому Г.И. Осипов (1971) и B.C. Ролин (1989) рекомендуют использовать метод расширенной биопсии по типу цистэктомии с забором костной ткани и последующим тотальным гистологическим изучением полученного материала.

Рентгенологические данные амелобластомы весьма вариабельны. А.Л. Козырева (1959) описала 9 вариантов костных изменений, которые возможно выявить на рентгенограмме (рис. 1-18).

Важной рентгенологической чертой амелобластом является различная степень прозрачности тени полостей. Полости могут обладать малой, средней и высокой степенью прозрачности. Центральные отделы кистозных полостей прозрачнее, чем краевые.

По данным ВОЗ (2005), амелобластомы классифицируются на следующие виды в зависимости от происхождения и клинико-патологических характеристик опухолей:

Наиболее распространенная форма - так называемая классическая (солидная/мультикистозная) амелобластома возникает в челюстной кости из эмалевых эпителиальных остатков, в то время как монокистозные (unicystic) амелобластомы возникают из эпителия одонтогенных кист. Десмопластические амелобластомы проявляют активную стромальную пролиферацию, а периферические амелобластомы возникают из остатков зубной пластинки и эпителия слизистой оболочки полости рта. Эти типы опухолей различаются биологическим поведением и частотой рецидивов. Поэтому для каждого типа амелобластомы требуются различные варианты лечения (Lee S.K. et al., 2013).

Солидная, или мультикистозная, амелобластома (внутрикостная амелобластома, классическая или обычная амелобластома). Синонимы солидной (плотной) или мультикистозной амелобластомы - традиционная амелобластома, классическая внутрикостная амелобластома.

Такая амелобластома выделяется в отдельный вид из-за агрессивного биологического поведения. Это наиболее часто встречающийся тип амелобластом. Он не имеет гендерной предрасположенности и выявляется преимущественно в возрасте от 30 до 60 лет. Около 85% случаев выявляются на нижней челюсти, из них 70% - в области задних отделов и восходящей ветви, 20% - в области премоляров и 10% - во фронтальном отделе (Kramer I.R. et al., 1992). Опухоли малого размера имеют бессимптомное течение и, как правило, выявляются случайно при проведении рентгенологического исследования, при достижении больших размеров проявляются в виде вздутия челюсти, что может вызывать боль, отечность, аномалии прикуса, парестезию.

Ортопантомографическое исследование весьма информативно для всех полостных образований челюстей и позволяет определить ряд важных параметров: отношение к прилежащим анатомическим структурам, наличие или отсутствие зубов в области образования, характер и степень резорбции костной ткани, локализацию и размер образования. Ретинированные зубы выявляются в 15-40% всех случаев (Kessler H., 2004; Philipsen H. et al., 1998).

Классическая внутрикостная амелобластома на рентгенограмме представлена двумя видами: однополостным, или унилокунарным, и многополостным, или мультилокунарным, строением. Последнее может напоминать соты (honeycomb pattern) или «симптом мыльных пузырей» (soap-bubbles) в зависимости от размера разделенных на камеры округлых образований (MacDonald-Jankowski D. et al., 2004). Среди многокамерного строения на ортопантомограмме преобладает строение по типу «мыльных пузырей». В 1995 г. P. Reichart и соавт. исследовали 3677 случаев амелобластом. Монополостное проявление наблюдалось в 51,0% случаев, в то время как многокамерное строение было отмечено в 48,9%. При исследовании рентгенологических проявлений амелобластом выявлено большое сходство с другими полостными образованиями челюстей, особенно с кератокистозными одонтогенными опухолями, фолликулярными кистами, миксомами, остеобластомами.

КТ уточняет локализацию опухоли, показывает весь объем образования, отношение опухоли и окружающих анатомических структур, включая структуры мягких тканей. Также данные из трехмерной КТ могут быть использованы для создания рабочей стереолитографической модели челюсти, что существенно помогает при планировании реконструктивных операций.

Данные КТ-исследования показывают, что термин «мультикистоз» может быть неправильным для многих внутрикостных амелобластом, т.е. ячеистость, определяемая на ортопантомограммах, не всегда истинная (Kessler H. et al., 2003). Рентгенологические тени показывают наличие неравномерной резорбции костной ткани и разграничение кортикальных пластинок, которые создают иллюзию поликистозного пространства и не являются отдельными полостями, разделенными костными перегородками (Kessler H., 2004). Рентгенография позволяет определить целостность анатомических барьеров при распространении опухоли, что служит наиболее важной предоперационной информацией. Как только естественный барьер кортикальной кости нарушается, происходит распространение опухолевых элементов в надкостницу и мягкие ткани, что автоматически исключает возможность щадящего консервативного лечения (Black C.C. et al., 2010).

Кистозное перерождение, наблюдаемое при слиянии мелких полостей в более крупные при классической плотной амелобластоме, не влияет на прогноз или частоту рецидивов и не должно рассматриваться при выборе метода лечения (Gardner D.G., 1984).

Монокистозная амелобластома (unicystic ameloblastoma).

Впервые этот вариант амелобластомы описали Робинсон и Мартинес в 1977 г. (Robinson L. et al., 1977). Монокистозная амелобластома является уникальным самостоятельным образованием, а не образуется за счет вторичного кистозного изменения обычной классической амелобластомы (Black C.C. et al., 2010). Термин «уникистозный» описывается как четко ограниченное однокистозное образование, выстланное одонтогенным (амелобластическим) эпителием, для рентгенологического описания используется термин «однокамерный» (unilocular), что означает одну рентгенопрозрачную полость. Много путаницы связано с тем, что монокистозная амелобластома может отображаться не только как однокамерное рентгенологическое просветление, но в том числе и как многоячеистый костный дефект.

В доступной литературе такая амелобластома встречается в 6-19% случаев общего числа выявляемых амелобластом: 6% - по данным E. Fregnani и соавт. (2010) и P. Reichart и соавт. (1995); 8% - среди эстонцев (Tamme T. et al., 2004); 15% - в исследовании G. Ackermann и соавт. (1988); 19% - по данным T.-J. Li и соавт. (2000). Некоторые авторы сообщают о более высокой выявляемости уникистозной амелобластомы: 28% среди малазийцев (Siar C.H. et al., 2012); 31,17% среди китайцев (Luo H.-Y. et al., 2009); 46% - в США (Калифорния) в исследовании A. Buchner и соавт. (2006); большое исследование среди 9 институтов Латинской Америки показало, что 63% наблюдений составляли уникистозные амелобластомы (Ledesma-Montes C. et al., 2007).

Среди 31 случая уникистозной амелобластомы 21 - однокамерные и 10 - многоячеистые, Л. Эверсоул и соавт. обнаружили, что средний возраст больных с однокамерными опухолями, прилежащими к ретинированному зубу, составляет 22 года, в то время как при многоячеистом строении опухоли и без наличия ретинированного зуба средний возраст обследованных людей составил 33 года (Eversole L. et al., 1984).

В сравнении с классической амелобластомой, где одно- и многополостное строение встречается в равной степени, рентгенологически монокистозная амелобластома чаще всего определяется в виде четко ограниченного монополостного или монолокунарного строения, особенно в случаях наличия ретинированного третьего моляра нижней челюсти. Также уникистозные амелобластомы на рентгенограмме могут быть представлены в виде обширного однокамерного рентгено-прозрачного участка с резорбцией корней прилежащих зубов, но без эрозии и перфорации кортикального края челюсти (Li T.-J. et al., 2000; Ord R. et al., 2002). Дано описание шести вариантов рентгенологических проявлений уникистозной амелобластомы от однополостного до многоячеистого строения (Eversole L. et al., 1984). Ретинированный третий моляр нижней челюсти присутствует с монокистозной амелобластомой с частотой от 52 до 100% (Philipsen H. et al., 1998), и опухоль, как правило, окружает коронковую часть непрорезавшегося зуба, как это происходит при фолликулярной кисте (Ueno S. et al., 1986). Этот вид амелобластомы чаще всего выявляется в области моляров и угла нижней челюсти (Ackermann G. et al., 1988; Waldron C.A. et al., 1987). Однокамерное строение и наличие непрорезавшегося зуба могут привести к неправильной диагностике при отсутствии гистологического подтверждения.

Большинство уникистозных амелобластом удаляется по типу цистэктомии с диагнозом «фолликулярная киста», и только после проведения гистологического исследования определяется истинная природа образования (Gardner D.G., 1996). При отсутствии ретинированного зуба многокамерное строение также присуще кистозным амелобластомам. Диагноз «уникистозная амелобластома» ставится только на основании гистологического исследования, а никак не на основании рентгенологических данных. Этот вид имеет три гистологические разновидности и является наименее агрессивным из всех. Такие поражения в большинстве случаев обладают благоприятным прогнозом после простого удаления и выскабливания (экскохлеация) и не прорастают в окружающую костную ткань (ВОЗ).

Частота рецидивов уникистозной амелобластомы не равна нулю, а, как сообщается, находится в диапазоне от 10,7 до почти 25%, когда при лечении используются только кюретаж и выскабливание (Gardner D.G., 1996; Kessler H. et al., 2003; Philipsen H. et al., 1998). Этот показатель значительно ниже, чем при консервативном лечении классической амелобластомы (Kessler H. et al., 2003; Li T.-J. et al., 1998; Philipsen H. et al., 1998; Reichart P. et al., 1995). Причина такого хорошего прогноза в том, что амелобластома находится только внутри содержимого кистозной оболочки и не выходит за пределы капсулы. Такие опухолевые элементы находятся в волокнистой соединительной ткани стенки кисты и, следовательно, полностью удаляются при проведении кюретажа и экскохлеации образования (Gardner D.G., 1996).

Однако другие уникистозные амелобластомы более склонны к рецидиву. Это так называемые внутристеночные (mural) амелобластомы, при которых амелобластический эпителий проникает из эпителиальной выстилки в соединительную ткань стенки кисты или, возможно, возникает из остатков одонтогенного эпителия внутри стенки кисты и впоследствии проникает в окружающую костную ткань. В этом случае монокистозная амелобластома может проявлять себя как классическая плотная внутрикостная амелобластома и должна адекватно удаляться (Gardner D.G., 1996).

Десмопластическая амелобластома представляет собой довольно редкое образование с отличительными рентгенологическими и гистологическими признаками. В 1984 г. Эверсоул и соавт. (Eversole L.R. et al., 1984) впервые дали описание десмопластической амелобластомы как самостоятельного одонтогенного новообразования. С 1992 г. десмопластическая амелобластома представлена в гистологической классификации опухолей ВОЗ.

В 2005 г. ВОЗ приняла термин ДА в качестве отдельного клинико-патологического субъекта (Li B. et al., 2011).

ДА встречается, по разным данным, всего в 4-13% случаев среди известных видов амелобластом (Morita S. et al., 1994; Philipsen H. et al., 2001; Smullin S.E. et al., 2008; Waldron C.A. et al., 1987) и может вызвать обильное образование костной соединительной ткани (Cervelli D. et al., 2012; Philipsen H.P. et al., 1992; Waldron C.A. et al., 1987) с одинаковой частотой как на верхней, так и на нижней челюсти (Barnes L., 2005; Beckley M.L. et al., 2002). Кроме того, наиболее часто поражаются передние участки нижней или верхней челюсти, что является важной характеристикой ДА (Kawai T. et al., 1999; Sun Z.-J. et al., 2009). Не выявляется гендерной или расовой предрасположенности у данного вида амелобластомы.

Клинически ДА может развиться в любом возрасте, однако пациенты на четвертом и пятом десятилетии жизни более склонны к таким образованиям (Beckley M.L. et al., 2002; Mintz S. et al., 2002). Б. Ли и соавт. провели ретроспективный анализ 24 пациентов с ДА в возрасте от 13 до 72 лет, средний возраст составил 44,1 года (Li B. et al., 2011), что сопоставимо с другими данными англоязычной литературы - 41,9 года (Sun Z.-J. et al., 2009). При внешнем осмотре часто выявляется безболезненный отек щечной области, преимущественно располагающийся ближе к передним отделам верхней и/или нижней челюсти. Рентгенологически большинство ДА представлены смешением рентгенопрозрачных и контрастных участков многоячеистого строения с отсутствием четких границ примерно в 50% случаев, в то время как большинство амелобластом преимущественно рентгенопрозрачны (Philipsen H. et al., 2001; Sun Z.-J. et al., 2009). Б. Ли в своем исследовании описал три рентгенологические разновидности ДА, которые были определены следующим образом: тип I - сочетание одновременно рентгенопрозрачных и контрастных участков (по типу оссифицирующей фибромы), наиболее встречающийся тип; тип II - имеет вид однородной рентгенопрозрачности с хорошо определяемой границей образования, его, как правило, ошибочно диагностируют как фолликулярную кисту или кератокистозную опухоль; тип III - смешанный, сочетание I и II типа (Li B. et al., 2011). Зубы в зоне поражения могут быть смещены в тех случаях, когда они расположены с обеих сторон кистозной полости. Полость раздвигает корни зубов, и, как следствие, коронки сходятся друг с другом. Происходят так называемые конвергенция коронок и дивергенция корней. Зубы подвижны в результате разрушения опухолью кости альвеолярного отростка, перкуссия их безболезненная. Смещение зубов выявлено в 47,9%, а резорбция корней - в 8,7% описанных случаев (Li B. et al., 2011). Частота рецидивов при многоячеистом строении значительно выше после экскохлеации, чем при резекции, что сопоставимо с классической внутрикостной амелобластомой (Sun Z.-J. et al., 2009).

Периферическая амелобластома, также известная как амелобластома мягких тканей, амелобластома слизистой оболочки или амелобластома десны, очень редкая одонтогенная опухоль. По данным литературы, ПА составляют 2-10% всех амелобластом (Philipsen H. et al., 2001).

ПА развивается в слизистой оболочке альвеолярных отростков челюстей и аналогична внутрикостной амелобластоме, и хотя прямой инвазии в подлежащую костную ткань не происходит, возможно появление небольшой эрозии в ответ на присутствие опухоли. Первый документированный случай ПА отмечен Стэнли и Крогом (Stanley Jr H.R. et al., 1959), которые определили клинические и гистопатологические характеристики в 1959 г.

Этиология ПА до конца не ясна. Наиболее вероятными источниками развития считаются:

ПА - это безболезненное плотное образование, обладающее экспансивным ростом. Текстура поверхности относительно гладкая, в некоторых случаях встречается в виде грануляций или эрозии, размеры колеблются от 0,3-4,5 см со средним значением 1,3 см. Цвет образования может варьировать от нормального розового до красного или темно-красного. При травмировании ПА во время жевания поверхность может изъязвляться или ороговевать по типу гиперкератоза (Buchner A. et al., 1987; Philipsen H. et al., 2001). По данным многих авторов, нет различий в локализации ПА между правой и левой сторонами челюстей (Shetty K., 2005; Stanley Jr H.R. et al., 1959; Wettan H.L. et al., 2001; Woo S.-B. et al., 1987).

Гистологически ПА напоминает обычную внутрикостную амелобластому, но изолирована мягкой тканью десны от альвеолярного отростка. ПА может быть различных гистологических видов, таких как акантоматозный (Beena V. et al., 2012), зернисто-клеточный (Maria A. et al., 2009) и десмопластический (Bologna-Molina R. et al.). Гистологическое строение ПА схоже с обычной внутрикостной амелобластомой, однако их клиническое проявление и биологическое поведение совершенно различны. ПА - неинвазивное, медленно растущее образование, для которого нехарактерно наличие рецидивов после удаления, в отличие от внутрикостной амелобластомы, которая может разрушать целые отделы челюсти. Плотная фиброзная ткань десны, надкостница и кортикальная пластинка служат эффективным барьером при распространении ПА (Gardner D.G., 1996).

Для большинства ПА характерным местоположением является десневой край нижней челюсти с язычной стороны. Значительно реже ПА располагается на слизистой оболочке щеки (Isomura E.T. et al., 2009), основании языка (Rajesh B. et al., 1998) и дне полости рта (Ramnarayan K. et al., 1985).

Клинически дифференциальный диагноз должен проводиться с такими образованиями, как пиогенные гранулемы, эпулисы, папилломы, периферическая оссифицирующая фиброма, периферическая гигантоклеточная гранулема, базально-клеточный рак, и другими гиперпластическими образованиями альвеолярного гребня и слизистой полости рта. На основе клинической картины крайне редко удается точно поставить предварительный диагноз ПА, поэтому окончательный диагноз требует гистологической верификации (Philipsen H. et al., 2001; Stanley Jr H.R. et al., 1959).

Лечение ПА отличается от лечения других форм амелобластомы, потому что опухоль имеет, как правило, малый размер и локализована поверхностно в пределах мягких тканей. Большинство поражений удаляется локально с небольшим запасом неизмененных тканей. Нижняя граница должна удаляться с надкостницей, чтобы удостовериться в отсутствии проникания в кость (Gurol M. et al., 1995; Lentini M. et al., 2004; Nauta J. et al., 1992).

ПА - доброкачественные образования, однако Бюхнер и Скьюба сообщили о 9% рецидивов в течение 7 лет после проведенного лечения 26 пациентов (Buchner A. et al., 1987). В литературе также имеются единичные публикации о злокачественных ПА с метастазами (Califano L. et al., 1996; Lin S.-C. et al., 1987). Ide F. и соавт. после выявления злокачественной ПА с метастазами предположили, что большой размер (более 2 см в диаметре) является достоверным прогностическим фактором агрессивного поведения независимо от внешнего вида (Ide F. et al., 2004). Поэтому необходимо длительное диспансерное наблюдение после удаления ПА, так как рецидив возможен и в отдаленные сроки.

Амелобластические фибромы встречаются редко и составляют около 2% всех одонтогенных опухолей (Cohen D.M. et al., 2004; Regezi J.A. et al., 1978).

Амелобластическая фиброма (мягкая одонтома) является ранней стадией образования твердой одонтомы и представляет собой опухоль из конгломерата различных зубных тканей, являющуюся результатом неправильного формирования эмбрионального комплекса. Первичным морфологическим субстратом, из которого она растет, разные авторы называют:

Амелобластическая фиброма - это образование, развивающееся из одонтогенного эпителия, характеризуется распространением (пролиферацией) в виде тяжей эпителиальных и мезенхимальных клеток. Рентгенологические особенности аналогичны тем, что и у амелобластомы, но клинически проявляют более медленный рост и возникают почти исключительно в детском и подростковом возрасте на первом и втором десятилетиях жизни (Slootweg P.J., 1981). Лечение - экскохлеация и кюретаж (ВОЗ).

Гистологическое исследование показывает наличие фрагментов мезенхимальной клеточной ткани, содержащей круглые каплевидные островки и длинные узкие анастомозирующие тяжи одонтогенного эпителия. Эпителиальные островки и тяжи представлены периферическими столбчатыми и кубическими гиперхромными клетками. В мезенхимальном компоненте равномерно распределены «пухлые яйцевидные» и звездчатые клетки от свободной миксоидной к преимущественно эозинофильной матрице, напоминающей примитивный зубной сосочек.

Дифференциальный диагноз не может быть проведен рентгенологически, поскольку такие же признаки показывают кератокистозные одонтогенные опухоли и ряд других полостных образований. Рентгенологические данные не являются абсолютно достоверными при определении строения и точных границ опухоли, что подтверждается морфологическим контролем послеоперационного материала. Это необходимо учитывать при определении объема оперативного вмешательства (Осипов Г.И., 1971).

Наиболее часто используемым методом лучевой диагностики при лечении пациентов с обширными одонтогенными кистозными поражениями челюстных костей является ортопантомография. Некоторые детали имеющихся изменений могут быть обнаружены при использовании спиральной или конусной КТ.

Морфологический анализ одонтогенных кист с использованием КТ провели K. Yoshiura, Y. Higuchi и соавт. (1997). На основании изображений, полученных с помощью КТ, были выделены три типа кист: унилокулярные, дольчатые и мультилокулярные, причем последние были обнаружены только в группе кист с явлениями кератоза. Выявлены статистически значимые различия в соотношении продольных и поперечных размеров кистозного очага в разных группах кист. Также авторы сообщают о тенденции кистозных образований верхней челюсти принимать шаровидную форму независимо от гистологического типа.

КТ способна облегчить оценку топографии обширных одонтогенных кист, так как дает трехмерное изображение и позволяет оценить истинные размеры кисты, направление ее роста, состояние костной ткани, взаимоотношение с корнями соседних зубов, смещение сосудисто-нервного пучка нижней челюсти в сагиттальной плоскости, состояние кортикальной пластинки, а также отношение полости кисты к верхнечелюстному синусу и полости носа при локализации процесса на верхней челюсти. КТ позволяет провести дифференциальную диагностику между радикулярной и кератокистой, выявить отсутствие связи костной полости с корнями зубов, интенсивность зоны затемнения на рентгенограмме, участки перфорации кортикальной пластинки и границы прорастания кисты в мягкие ткани (Бессонов О.В., 1995; Кулаков А.А., Рабухина Н.А., Адонина О.В., 2005; Boyne P.J., Hou D., Moretta C., 2005).

Помимо основных типов кистозных поражений, при постановке диагноза нельзя забывать о возможности локализации в челюстной кости травматической (геморрагической) и аневризмальной кист.

Травматические кисты челюстей также известны как геморрагические кисты и идиопатические костные полости. Травматическая киста кости - относительно частое поражение, локализующееся как в челюсти, так и в других местах скелета. Точная этиология поражения пока неизвестна, хотя некоторые механизмы были описаны. Наиболее широкое распространение получило мнение, что эти повреждения происходят из интрамедуллярного кровоизлияния, вызванного травмой. В этих случаях нарушение организации тромба происходит с последующим разрушением сгустка, что в конечном итоге приводит к формированию пустой полости в кости. Ограничение венозного оттока приводит к увеличению отека, который, в свою очередь, вызывает продолжение резорбции трабекул и расширение поражения. Увеличение объема полости прекращается при достижении ею кортикальной пластинки кости. Травматическая киста, как правило, не вызывает жалоб у пациента и обнаруживается случайно на рентгенограмме. Обычно больные вспоминают о перенесенной некоторое время назад травме.

Поражение наиболее часто встречается у лиц молодого возраста (средний возраст 18 лет). Чаще травматическая киста локализуется на нижней челюсти. При хирургическом вскрытии такой полости она либо пустая, либо заполнена небольшим количеством жидкости соломенного цвета. Реже определяются фрагменты некротизированного сгустка и участки волокнистой соединительной ткани.

В 1942 г. Яффе и Лихтенштейн впервые классифицировали аневризмальную кисту кости как отдельное поражение, которое не является ни кистой, ни аневризмой. Этиология и патогенез этого поражения до сих пор до конца не ясны. Возможные механизмы формирования аневризмальной кисты кости включают изменения местной гемодинамики, ведущие к венозному застою, резорбции и замене костной ткани на соединительную.

Аневризмальная киста может возникать в челюстях людей всех возрастов, но чаще у более молодых пациентов и у женщин. Пациенты обычно не предъявляют жалоб. Рентгенологическая картина часто описывается как кистозная или ячеистая с тенденцией к эксцентричному расширению. Обширная аневризмальная киста приводит к разрушению кортикальных пластинок. Гистологически аневризмальная киста кости представлена волокнистой соединительнотканной стромой с множеством кавернозных или синусоидальных пространств, заполненных кровью. По всему поражению рассеяны молодые фибробласты и многоядерные гигантские клетки. Лечение аневризмальной кисты кости только хирургическое. Полное удаление поражения агрессивным выскабливанием является самым распространенным методом лечения. Эти поражения могут обильно кровоточить, и своевременное тщательное удаление такой кисты позволяет уменьшить риск потери крови. Невозможность полного удаления всех следов поражения несет значительный риск (21-59%) рецидива. Некоторые авторы рекомендуют удаление с использованием криохирургии, в то время как другие выступают за вырезание блока челюсти или резекцию челюсти с последующей реконструкцией.

Несмотря на ведущую роль рентгенологического обследования в диагностике одонтогенных кист челюстных костей, существует вероятность ошибочной трактовки результатов стандартных рентгенограмм (Робустова Т.Г., 1992; Карапе-тян И.С., Губайдулина Е.Я., Цегельник Л.Н., 2004; Regan J.E., Mitchell D.E., 1963, Aquino M., 1990). Поэтому окончательный диагноз устанавливают после морфологического исследования биопсийного материала (Карапетян И.С., Губайдулина Е.Я., Це-гельник Л.Н., 2004; Lau S.L., Samman N., 2006).

Таким образом, рентгенологическая характеристика больших полостных образований далеко не всегда позволяет выставить правильный предварительный диагноз. Многочисленные исследования клиницистов направлены на определение конкретных рентгенологических характеристик, позволяющих максимально точно диагностировать одонтогенные кисты различных типов, но единого мнения до сих пор не существует.

Единственным радикальным методом лечения обширных одонтогенных кист и доброкачественных опухолей челюстных костей до сих пор является хирургический (Sakuma T., 1974; Haskell E.W., 1980; Koulmann M., 1983; Карапетян И.С., Губайдулина Е.Я., Цегельник Л.Н., 2004). Главный критерий при выборе метода лечения - размеры полости.

Основной целью оптимального вмешательства по поводу кисты и доброкачественной опухоли является восстановление нормальной структуры кости, а также снижение риска рецидива и вероятных осложнений в послеоперационном периоде, сохранение работоспособности пациента.

В 1882 г. C. Partsch предложил метод хирургического лечения кист, заключающийся в формировании отверстия в полости кисты путем иссечения ее передней стенки, что приводит к срастанию эпителия слизистой оболочки полости рта с эпителиальной выстилкой кистозной полости и замещению дефекта за счет восстановления костной ткани. Этот метод получил название цистотомии. На данный момент он является наименее травматичным и наиболее простым при кистах больших размеров. В 1900 г. C. Partsch, считая околокорневую кисту конечным этапом развития гранулематозного воспаления, предложил иной метод оперативного лечения - цистэктомию, при которой оболочка кисты удаляется полностью, а «причинные» зубы либо удаляются, либо резецируются верхушки корней.

При расположении кисты рядом с полостью носа или верхнечелюстным синусом момент вылущивания оболочки кисты сопровождается опасностью вскрытия указанных полостей. При кистах с локализацией на нёбе, особенно когда оболочка кисты срастается со слизистой оболочкой нёба, проведение операции с полным удалением кисты представляет ряд трудностей и таит в себе опасность повреждения нёбной артерии или перфорации слизисто-надкостничного лоскута с последующим образованием свища (Горбушина П.М., Митрофанов Г.Г., 1962). При операции цистэктомии на нижней челюсти вблизи сосудисто-нервного пучка челюстного канала существует вероятность его повреждения, что приводит к обильному кровотечению в момент операции и последующей парестезии нижней губы и подбородка с соответствующей стороны. В случае инфицирования кровяного сгустка после удаления кисты или при расхождении швов образуются длительно незаживающие раны, требующие проведения повторной операции.

М.В. Андрусон (1955) изучил 197 пациентов с околокорневыми кистами челюстей и пришел к выводу, что применение операции полного удаления оболочки кисты должно быть ограничено. Полностью удалять можно лишь кисты небольших размеров, и только в тех случаях, когда эта операция не сможет повлечь за собой повреждение здоровых зубов и важных анатомических образований, прилежащих к оболочке кисты.

В 2004 г. И.С. Карапетян, Е.Я. Губайдуллина, Л.Н. Цегельник, а также Т.Г. Робустова в 2003 г. сформулировали показания к цистэктомии и цистотомии. Показаниями к цистэктомии являются:

Показания к цистотомии:

Предоперационная подготовка зубов при лечении радикулярных (воспалительных) кист челюстей при цистотомии, в отличие от цистэктомии, касается только «причинного» зуба. Остальные зубы, хотя и вовлечены в зону кисты, после цистотомии остаются прикрытыми ее оболочкой.

Цистэктомия (энуклеация) для лечения одонтогенных кист больших размеров применяется уже много лет. Однако многие исследователи сообщают о показателе рецидивов, превышающем 62,5%, после проведения цистэктомии (Blanas N. et al., 2000), что делает данную методику неприемлемой. В ранних исследованиях P. Toller (1967) и K. Forssell (1988) настаивали на необходимости полного удаления оболочки кисты и иссечении окружающей слизистой полости рта с целью снижения рецидивов.

В иностранной литературе для лечения кератокист были предложены разнообразные методы операций. В 1985 г. J. Eyre и J. Zakrzewska, рассмотрев методы лечения, описанные различными авторами, предложили классификацию всех методов.

P.J. W. Stoelinga (2005), учитывая тип кисты, предложил обрабатывать ее полость раствором Карнуи (Carnoy solution), напоминающим по своему действию прижигающий раствор. В 1974 г. N. Altenborough рекомендовал орошать костную полость перхлоридом ртути в натрия гидрокарбонате (Натрия бикарбонате*) (1:5000), а J. Eyre в 1985 г. предложил методику заполнения костной полости лаком White head.

Многие клиницисты сообщают о сложностях при проведении цистэктомии и кюретажа обширных кистозных полостей при наличии перфораций кортикальной пластинки и связи оболочки кисты с прилежащими мягкими тканями (Browne R.M., 1994), что делает ее полное удаление практически невозможным. В таких случаях некоторые авторы предлагают иссекать прилежащие мягкие ткани (Voorsmit R.A.S.A., 1984; Stoelinga P.J.W., 2003), другие - комбинировать кюретаж с применением химических препаратов или криоагентов для обработки кистозной полости. Так, R.A. Voorsmit в 1984 г. демонстрировал глубокую пропитку кости раствором Карнуи на глубину 1,54 мм при аппликации в течение 5 мин.

Техники декомпрессии и марсупализации активно описываются в научных статьях в последние 40 лет. Различия в терминологии подробно разъяснил W.M. Tucker в 1972 г.: «Декомпрессия и марсупализация выполняют одну функцию и базируются на сходных процессах костной регенерации, однако являются двумя разными хирургическими методиками. Несмотря на то, что целью этих вмешательств является понижение давления внутри кистозной полости и последующее заполнение внутри-костного дефекта новообразованной костью, марсупализация является одноэтапной операцией, а декомпрессия - двухэтапной». Технически марсупализация выполняется путем рассечения оболочки кисты и вворачивания слизистого лоскута в ки-стозную полость через максимально широкое трепанационное отверстие. Декомпрессия, в свою очередь, основывается на введении в полость кисты дренажной трубки и проведении последующей цистэктомии после значительного сокращения объема кистозной полости.

Сторонники декомпрессии и марсупализации (Marker P., Brondum N., 1996; Myoung H., 2001; Pogrel M.A., Jordan R.C.K., 2004) настаивают на том, что только снижение давления внутри кистозной полости уже приводит к значительному уменьшению ее размеров за счет заполнения новообразованной костью. Кроме того, P. Marker, N. Brondum и P.P. Clausen (1996) сообщают об изменении гистологического типа кератинизированного эпителия оболочки кисты после декомпрессии и марсупализации за счет миграции в кистозную полость эпителия нормальной слизистой полости рта. Это одна из причин считать данные методики наиболее успешными.

Еще один механизм, объясняющий успешность этих техник, был обнаружен при исследовании иммунохимического содержимого кератокист. T. Ninomiya, Y. Kubota и T. Koji в 2002 г. обнаружили снижение уровня ИЛ-1а в полости кисты после проведения операций декомпрессии и марсупализации. Известно, что ИЛ-1а играет ключевую роль в экспансии кератокисты. M.A. Pogrel и R.C. Jordan (2004) также проводили иммуногистологический анализ оболочки кисты как после энуклиации (цистэктомии), так и после марсупилизации (цистотомии). В начальной биопсии был обнаружен белок BCL-2, но он не наблюдался ни в одном случае после второго этапа. Гистологически определялся нормальный эпителий, такой же, как во всей полости рта. Единственный недостаток марсупализации - необходимость длительного наблюдения за пациентом, наличия у него мотивации и ответственного подхода к лечению.

M.A. Pogrel, R.C. Jordan (2004), P.J. Boyne и соавт. (2005) считают успешным лечение методом цистотомии с последующей цистэктомией и отдают предпочтение этому методу. При этом кистозная полость значительно уменьшается в размерах, а в случае кератокисты теряет факторы агрессивности. Достоинства этого метода в том, что требуется минимальное хирургическое вмешательство, можно избежать наркоза у ослабленных больных, сохраняются зубы, к которым прилежит киста, практически полностью исключаются послеоперационная деформация и неврологические осложнения.

Наибольший интерес среди доброкачественных эпителиальных образований представляют амелобластомы.

Амелобластомы известны своим инвазивным ростом и склонностью к рецидивированию. В литературе имеются дискуссии относительно выбора наиболее подходящего хирургического метода удаления амелобластом (Muller H., Slootweg P.J., 1985). Их можно разделить на консервативные (Shigeru U., 1989., Nakamura N., 1995; Takahashi K., 1998) и радикальные методы лечения (Gardner D.G., Pecak A.M.J., 1980; Olaitan A.A., 1993; Molla M.R., Shaheed I., Shrestha P., 1991). Консервативные методы включают в себя энуклеацию (экскохлеацию) (удаление образования целиком, не повредив оболочку, - по типу цистэктомии), кюретаж - хирургическое выскабливание стенки полости в пределах мягких тканей или кости для удаления ее содержимого (при невозможности выделения образования целиком) и хирургическое иссечение с периферической остеотомией.

Особенности гистологического строения амелобластомы заключаются в наличии двух типов клеток - цилиндрических и звездчатых. Первые имеют длинные эпителиальные отростки, проникающие за пределы опухоли в здоровую костную ткань. Они играют значительную роль в возникновении рецидивов амелобластомы. D.G. Gardner подчеркнул важную особенность амелобластом, которая имеет прямое отношение к их лечению и возникновению рецидивов. Он отметил, что амелобластома может проникать в межтрабекулярные пространства губчатой кости, не поражая компактную кость, хотя и может вызывать ее эрозию и истончение, оставляя интактной какое-то время (Gardner D.G., 1996). Другие исследователи также отмечают возможность сопротивления кортикального слоя кости продвижению амелобластомы (Marx R. et al., 2002; Muller H. et al., 1985). Как результат, истинные границы образования могут быть не видны ни рентгенологически, ни клинически во время операции. Следовательно, если лечением является кюретаж или энуклеация (экскохлеация), опухолевые элементы могут остаться в окружающей кости и в дальнейшем рецидивировать и продолжить рост. Таким образом, врач должен учитывать потенциал опухолевого распространения и возможность рецидива. На основании этого стало необходимым удалять опухоль за ее рентгенологическими границами. Используют различные формы химического или термического прижигания, такие как криотерапия, раствор Карнуи, а также удалением костной ткани из полости при помощи бормашины - периферическая остэктомия (osteotomy) (Gardner D.G., 1996). Впервые методика хирургического иссечения амелобластомы с периферической остэктомией разработана и опубликована R. Himmelfarb в 1972 г. Наблюдалось отсутствие рецидива у 12 пациентов в течение 12-30 лет диспансерного наблюдения. S.A. Sachs также сообщил об успешном лечении 12 пациентов методом периферической остэктомии с последующим периодом наблюдения более 10 лет, который не выявил признаков рецидива (Sachs S.A., 2006).

С другой стороны, плотная компактная кость нижней границы нижней челюсти и ее восходящей ветви действует как эффективный барьер, предотвращающий распространение опухоли. Этот барьер впоследствии может быть нарушен путем распространения новообразования вдоль периодонтальной связки зуба, представляющей путь наименьшего сопротивления, или путем резорбции кости. Тем не менее этот естественный барьер весьма эффективен на ранних этапах распространения опухоли (Gardner D.G., 1996).

По словам Хаффман и Тэтчер, диагноз «амелобластома» не должен означать немедленное проведение резекции участка челюсти (Huffman G. et al., 1974). Они рекомендуют проведение адекватного вмешательства, основываясь на клинических проявлениях образования при наличии таких признаков, как медленный рост, невовлечение мягких тканей, а также отсутствие широкого распространения. Учитывая это, авторы рекомендуют «полное удаление опухоли с сохранением нижней границы нижней челюсти, когда это возможно». По их мнению, рецидив не является отрицательным результатом, потому что, как правило, происходит восстановление значительного объема костной ткани, а возобновление процесса ограничивается небольшой площадью, что может быть повторно оперировано консервативно.

С.Д. Сидоров (1981) сообщил об успешном применении для лечения амелобластом сочетания экскохлеации опухоли с обработкой костной раны струей жидкого азота из стоматологического ручного криораспылителя. Отдаленные результаты (от 6 мес до 5 лет) были благоприятными.

Криохирургия способна девитализировать костную ткань на глубину от 1 до 2 см (Bradley P. et al., 1975), однако особое внимание необходимо уделять вероятности некроза мягких тканей. Такой метод лечения имеет очень ограниченные показания по причине сложности проведения и наличия анатомических образований, таких как нижнечелюстной канал. После использования жидкого азота с температурой до -198 °С потенциально возможными осложнениями являются парастезия, секвестрация участков костной ткани и перелом нижней челюсти (Curi M.M. et al., 1997).

Как и подобает новообразованию с локально агрессивным поведением, амелобластома обычно показывает непредсказуемую инфильтрацию опухоли в окружающую кость и мягкие ткани. Опухолевые элементы время от времени можно найти в трабекулярных пространствах далеко от основной массы образования в окружении интактной кости, которые отдалены от основной массы опухоли (Gardner D.G., 1984). Такие отдаленные от основной опухолевой массы элементы могут препятствовать полному удалению образования при использовании консервативных хирургических методик (Gardner D.G., 1984). По этой причине предпочтительным лечением является резекция участка челюсти, отступя от клинической или рентгенологической границы опухоли не менее 1 см (Feinberg S.E. et al., 1996; Gardner D.G., 1996; Kessler H. et al., 2003; Reichart P. et al., 1995). Однако даже отступя от границы опухоли 1 см в пределах здоровых тканей, P. Reichart и соавт. отмечают в своем исследовании значительную частоту рецидивов - 17,7% (Reichart P. et al., 1995). Освещенные в литературе рецидивы после резективных методов варьируют от 0 до 25% (Muller H. et al., 1985). Удаление амелобластомы только методом кюретажа и выскабливания сопровождается заметно повышенной частотой рецидивов по сравнению с частотой рецидивов после резекции участка челюсти (Byrne M.P. et al., 1974; Feinberg S.E. et al., 1996; Gardner D.G., 1984; Li T.-J. et al., 1998). В некоторых исследованиях сообщается о 100% рецидивах при лечении методом одного только кюретажа (Hartman K.S., 1974; Sehdev M. et al., 1974). В большинстве же случаев сообщается о выявлении рецидивов от 55 до 90% при лечении солидной или мультикистозной амелобластомы при помощи кюретажа и экскохлеации (Feinberg S.E. et al., 1996; Gardner D.G., 1996; Ghandhi D. et al., 2006; Hartman K.S., 1974; Mehlisch D. et al., 1972; Zwahlen R.A. et al., 2002).

Группой ученых из Японии проведен анализ результатов лечения 78 пациентов с первичной амелобластомой за период с 1960 по 1995 г. (Nakamura N. et al., 2002) (рис. 1-19). В соответствии с клиническими и рентгенологическими признаками амелобластомы были разделены на три типа: уникистозные, поликистозные и солидные. Протокол их лечения основан на проведении марсупализации кистоподобных опухолей для уменьшения их объема, чтобы свести к минимуму хирургическое вмешательство. Марсупализация проводится путем рассечения оболочки кисты и вворачивания слизистого лоскута в кистозную полость через трепанационное отверстие. С 1980 г. планирование лечения проводится с учетом особенностей опухолевого роста. Результат лечения оценен как чрезвычайно эффективный в 4 случаях, эффективный - в 19 случаях и неэффективный - в 8 случаях.

Авторы пришли к заключению, что консервативные методы лечения, включая марсупализацию с последующей экскохлеацией и кюретажем костной полости, считаются эффективными и снижают потребность в резекции челюсти. Этот результат расширяет показания к консервативному лечению амелобластом.

Результаты указанного исследования подтверждают полезность комплексного консервативного лечения. Тем не менее авторы не намерены утверждать, что все опухоли можно лечить консервативно.

Более радикальное лечение включает в себя несколько видов резекций нижней челюсти:

Основной целью оптимального вмешательства по поводу полостного образования или доброкачественной опухоли является восстановление нормальной структуры кости, а также снижение риска рецидива и вероятных осложнений в послеоперационном периоде и сохранение работоспособности пациента.

Одним из важных последствий медленного бессимптомного роста кератокистозных одонтогенных опухолей и амелобластом является то, что рецидив возможен прежде, чем он выявлен. Из этого следует, что период диспансерного наблюдения для данного вида заболеваний должен быть увеличен.

Наблюдение в послеоперационный период имеет важное значение, так как более 50% амелобластом рецидивируют в течение первых 5 лет после оперативного лечения (Kim S.-G. et al., 2001). Для всех пациентов с амелобластомой период послеоперационного наблюдения должен быть не менее 10 лет (Hertog D. et al., 2010) или насколько это возможно, поскольку в литературе документированы случаи рецидива даже через 21 год (Ghandhi D. et al., 2006). Некоторые авторы рекомендуют более длительный период наблюдения - до 25 лет (Chapelle K.A. et al., 2004; Sammartino G. et al., 2007).

Эпителиальные образования могут развиваться из различных видов эпителиальных клеток. Однако механизм опухолевого перерождения неизвестен. Вопросы этиологии и патогенеза тесно связаны с исследованиями на молекулярном уровне и позволяют лучше понять природу эпителиальных образований. Схожая клинико-рентгенологическая картина у ряда эпителиальных образований - их практически бессимптомный рост, а также явные различия в биологическом поведении и рецидивировании затрудняют диагностику и могут привести к неадекватному лечению. Развитие новых молекулярных методов диагностики и прогностики внесло значительные изменения в современную классификацию ВОЗ, которая учитывает клинико-патологические характеристики эпителиальных образований. В результате на сегодняшний день выделяется четыре вида амелобластом, различающихся не только гистологическим строением, но и клиническим поведением, а кератокисты отнесены к доброкачественным опухолям. Благодаря исследованиям инвазивного потенциала доброкачественных эпителиальных образований качественно изменились подходы к лечению данной группы заболеваний, что позволяет уменьшить количество резекций челюстей.

Таким образом, вопрос о выборе оптимального метода лечения одонтогенных эпителиальных образований челюстных костей до настоящего момента не находит однозначного решения. Сторонники радикальных резективных хирургических операций мотивируют свой выбор возможностью рецидивов этих заболеваний. Однако не стоит забывать, что от принятого решения зависит качество дальнейшей жизни пациента, и поэтому каждый случай требует индивидуального рассмотрения и принятия решения с учетом всех аспектов.

Клиницисты, отдающие предпочтение декомпрессионным методикам лечения, сообщают о снижении индекса рецидивов после проведения цистотомии и о наименьшем травматизме данных манипуляций.

Причины рецидивирования эпителиальных одонтогенных образований могут быть различными в зависимости от гистологического типа выстилающего эпителия и применяемой методики хирургического лечения.

Наиболее высокие показатели рецидивов определяются в группе кератокист; по данным литературы, они варьируют от 3 до 62% (Eyre J., Zakrzewska J.M., 1985). По мнению некоторых авторов, возможными причинами рецидива кератокисты являются ее агрессивность, обусловленная активностью коллагеназы в стенке кисты и высокой фибринолитической активностью (Donath K., 1985), а также эпителиальная пролиферация в соединительной ткани (Rud J., Pindbord J.J., 1969), инфильтрация мягких тканей (Attenborough N.R., 1974), вид кератинизации (Wright J.M., 1981), прорастание в надкостницу и прилежащие мягкие ткани после того, как киста перфорирует кортикальную пластинку кости (Emerson T.G.,Whitlock R.J.H., 1972).

V.K. Anand, S.O. Krolls (1994) и M. Ali, R.A. Baughman (2003) предполагают, что неполное удаление эпителиальной выстилки кисты при ее вылущивании - основная причина рецидивов.

Еще причиной повторного возникновения фолликулярной кисты, как правило, является остаточный эпителий оболочки при ее неполном удалении.

Рецидив радикулярной кисты воспалительного генеза возможен при сохранении притока эндотоксинов из причинного зуба в случае некачественного эндодонтического лечения.

Анализ публикаций в отечественной и зарубежной литературе, посвященных патогенезу, диагностике и методам лечения пациентов с обширными кистами и доброкачественными опухолями челюстных костей, свидетельствует о сохранении интереса к данной проблеме в связи с отсутствием полной ясности в механизмах возникновения и распространения этих заболеваний. Также до настоящего момента нет четко сформулированных критериев выбора метода лечения данной патологии, которыми мог бы руководствоваться обычный клиницист.

В отсутствие ярко выраженных клинических проявлений у пациентов с большими кистами челюстей основным методом диагностики данной патологии становится рентгенологический, однако, несмотря на развитие современной диагностики с помощью высокоточных методов, таких как рентгеновская КТ, нет определенных критериев, позволяющих максимально приблизить клинициста к верному диагнозу.

Диагностика объемных полостных образований затруднена, так как большинство пациентов не предъявляют жалоб и их общее состояние, как правило, не страдает. Объемные эпителиальные образования характеризуются длительным бессимптомным течением и выявляются либо случайно при проведении рентгенологического обследования, либо за счет появления деформации челюсти при достижении значительных размеров. Растут очень медленно. Кортикальные пластинки челюстной кости истончаются, а местами исчезают вовсе, происходит резорбция костной ткани. Опухоль растет преимущественно наружу, возможно ее распространение и в язычную сторону, на верхней челюсти прорастает в верхнечелюстной синус. Амелобластомы растут безболезненно. При нагноении опухоли появляются признаки воспалительного процесса (отечность и инфильтрация мягких тканей, образование свищей с серозногнойным экссудатом). По мере роста опухоли могут смещаться и расшатываться зубы.

Большее число случаев обширных поражений челюстей отмечается в возрастных группах от 30 до 60 лет (65% заболеваний), наивысший показатель у мужчин отмечается в группе 30-39 лет, у женщин - 50-59 лет, что может быть связано с возрастными физиологическими особенностями организма (рис. 2-1).

Основные жалобы, предъявляемые пациентами при поступлении, выражали признаки хронического воспаления, имеющего длительное течение и неярко выраженную клиническую картину. Пациентов, как правило, беспокоили изменение конфигурации лица за счет наличия слабоболезненной припухлости в области нижней, реже верхней, челюсти, появление отечности и покраснения кожи после переохлаждения или на фоне простудных заболеваний.

При внешнем осмотре у 34 пациентов было выявлено изменение конфигурации лица за счет слабовыраженного отека мягких тканей в области нижней челюсти. Поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы не пальпировались. При осмотре полости рта у данных пациентов определялась сглаженность переходной складки, при пальпации костная стенка «пружинит», иногда определяется «пергаментный хруст», который свидетельствует о сильном истончении кортикальной пластинки.

Состояние зубов и зубных рядов у большинства пациентов оценивалось как удовлетворительное.

Показатели электровозбудимости витальных зубов, корни которых располагались в проекции полости фолликулярной или кератокисты, в 87% случаев свидетельствовали о сохранении электровозбудимости пульпы и не превышали 20 мА. При наличии воспаления в полости радикулярной кисты было отмечено снижение чувствительности пульпы зубов, вовлеченных в патологический процесс (25-35 мА), показатели которой нормализовались после проведения оперативного вмешательства и купирования воспалительного процесса.

Части пациентов проводился биохимический анализ крови для определения маркеров резорбции кости (Ca, P, щелочная фосфатаза, ионизированный Ca), также проводился анализ уровня паратгормона, остеокальцина и резорбции костной ткани.

Наилучшим на сегодняшний день маркером, отражающим активность костеобразования, является остеокальцин крови. Этот белок синтезируется остеобластами и отражает их функцию. Уровень остеокальцина зависит от скорости ремоделирования костной ткани. Скорость образования или разрушения матрикса костной ткани может оцениваться либо при измерении активности специфических ферментов костеобразующих либо костеразрушающих клеток, таких как щелочная и кислая фосфатаза, либо путем определения компонентов, поступающих в кровоток во время синтеза или резорбции кости. Хотя эти показатели разделяются на маркеры синтеза и резорбции кости, следует учитывать, что в патологических условиях, когда процессы перестройки костной ткани сопряжены или изменены в одном направлении, любой из указанных маркеров будет отражать суммарную скорость метаболизма кости.

Существенных изменений в показателях содержания маркеров резорбции кости (Ca, P, щелочная фосфатаза, ионизированный Ca), а также уровня паратгормона и остеокальцина в сыворотке крови пациентов выявлено не было. Все показатели не выходили за границы нормы: кальций - 2,1-2,55 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,03-1,23 ммоль/л, фосфатаза щелочная - 40-150 ЕД/л, фосфор неорганический - 0,741,52 ммоль/л, остеокальцин - 2,0-22 нг/мл.

Таким образом, процессы деструкции костной ткани, вызванные одонтогенными кистами и доброкачественными опухолями, не находят отображения в изменении показателей крови. Вероятно, это связано с их медленным ростом и небольшой площадью поражения в масштабах всего организма.

Результаты анализа стандартных рентгенограмм. Всем пациентам было проведено ортопантомографическое исследование на этапе диагностики. На всех ортопантомограммах хорошо визуализировались кистозные полости больших размеров (рис. 2-2).

В большинстве случаев обширные кисты локализовались на нижней челюсти (89,5%) и только у 10,5% - на верхней челюсти. При этом на нижней челюсти кистозная полость могла располагаться в области тела, распространяясь вдоль челюстной кости с сохранением целостности кортикальной пластинки (радикулярные кисты), или увеличивалась в поперечнике, оттесняя или перфорируя ее. Деструктивный процесс также определялся в области угла и тела нижней челюсти, а также тела, угла и ветви, как правило, в случаях зубосодержащих и кератокист.

Типичная локализация обширных радикулярных кист - область тела нижней челюсти (58%), а также альвеолярный отросток и тело верхней челюсти (54,5%), причем иногда киста проникала в верхнечелюстной синус или резорбировала дно полости носа. Радикулярные кисты, имеющие воспалительную природу, редко распространяются за пределы тела нижней челюсти, однако могут достигать довольно больших размеров, занимая участок челюсти в области четырех и более зубов и иногда поражая угол нижней челюсти.

Полость радикулярной кисты всегда имеет связь с причинным зубом, на нижней челюсти им, как правило, является первый или второй моляр, а на верхней - второй резец или первый премоляр.

Зубосодержащие (фолликулярные) кисты преимущественно локализовались на нижней челюсти в области угла и тела (46,4%), они также распространялись на тело, угол и ветвь (21,4%) или занимали угол и ветвь в 21,4% случаев.

Кератокисты были обнаружены нами только в нижнечелюстной кости и чаще располагались в области тела, угла и ветви у 32% пациентов, чуть реже они занимали тело и угол (23%) или обширный участок тела нижней челюсти без вовлечения угла (23%). У одного больного с кератокистой была поражена только ветвь нижней челюсти.

Доброкачественные одонтогенные опухоли (амелобластическая фиброма или амелобластома) занимали область угла и ветви нижней челюсти у двух пациентов, в одном случае была поражена вся ветвь нижней челюсти, а у двоих больных амелобластома располагалась в теле нижней челюсти.

Согласно полученным данным, поражения дизонтогенетического происхождения (фолликулярные кисты, кератокисты, амелобластомы и амелобластические фибромы) в 35,5% случаев располагались в области угла и тела нижней челюсти, в 25,5% - распространялись на тело, угол и ветвь нижней челюсти, 23,5% составили полостные поражения, локализующиеся в области угла и ветви, а 11,8% - в области тела нижней челюсти.

Интересным фактом является частое вовлечение в деструктивный процесс при кистах дизонтогенетического происхождения угла нижней челюсти, что было отмечено у 43 пациентов (84,3%), ветвь была поражена у 28 человек, что составило 49%.

Связь полостных образований нижней челюсти с нижнечелюстным каналом определяется при их локализации в области тела, а также в области тела, угла и даже ветви нижней челюсти. Кистозная полость может оттеснять нижнечелюстной канал с сохранением его контура (рис. 2-3) или разрушать костную стенку нижнечелюстного канала в отдельных участках либо на всем протяжении (рис. 2-4).

Сохранность контура нижнечелюстного канала, разрушение его и смещение сосудисто-нервного пучка являются важными диагностическими признаками, так как зависят от темпов, направления и агрессивности роста кисты и доброкачественной опухоли.

Направление смещения сосудисто-нервного пучка нижнечелюстного канала практически невозможно определить на стандартных двумерных рентгенограммах, для уточнения его положения необходимо проведение рентгеновской КТ.

Однако при проведении щадящей операции декомпрессии по типу расширенной остеотомии риск повреждения сосудисто-нервного пучка минимален, поэтому КТ не является обязательной при планировании данного вмешательства. По рентгенологическим данным были выделены три типа кистозных полостей: однокамерная (унилокулярная) с четкими ровными контурами (рис. 2-5), многокамерная (мультилокулярная) (рис. 2-6) и дольчатая, имеющая одну полость, но неровный волнистый рельеф (рис. 2-7).

Все радикулярные кисты имели однокамерное строение, округлую форму и четкий ровный склерозированный контур. В группе фолликулярных кист определялось однокамерное и дольчатое строение, с обязательным наличием коронковой части ретинированного зуба в полости кисты (рис. 2-8).

Однако ретинированный зуб не всегда является причиной кистозного процесса, зубосодержащая киста может явиться ке-ратокистой (рис. 2-9) и даже амелобластомой, развивающейся в области фолликула зуба.

Все три типа кистозных полостей были обнаружены в группе кератокист. Многокамерное (ячеистое) строение кистозной полости определялось только в этой группе. В одном случае (4,5%) первичная киста была представлена двумя отдельными однокамерными кистозными полостями (рис. 2-10).

Отдельного внимания заслуживает рентгенологическая картина амелобластомы и амелобластической фибромы, которые, так же как и кератокисты, чаще поражают область угла нижней челюсти с переходом на ветвь. Амелобластома приводит к значительной деформации челюстной кости и выраженному вздутию; она имеет вид многополостного образования крупно-, среднеили мелкоячеистого строения (рис. 2-11) с наличием перегородок между полостями. В отличие от кисты, для амелобластомы и амелобластической фибромы характерны волнистый контур и отсутствие связи с корнями зубов.

При доброкачественных опухолях чаще, чем при других поражениях челюстных костей, происходит разрушение кортикальных пластинок челюсти и прорастание образования в мягкие ткани. Изначально опухоль может занимать незначительную область, но благодаря агрессивному росту быстро распространяется, разрушая костную ткань (рис. 2-12, 2-13).

Амелобластическая фиброма рентгенологически, как правило, имеет вид поликистозного образования (рис. 2-14) и напоминает амелобластому, поэтому дифференциальная диагностика этих опухолевых процессов возможна только на основании данных патоморфологии.

Продольный размер примордиальных (керато-) кист значительно больше, чем у других полостных образований, а также у таких кист существенно больше величина соотношения длина/ширина (для кератокист - 3, для фолликулярных кист - 1,93, для радикулярных кист - 1,76). Кератокисты часто имеют форму эллипса, располагающегося по продольной оси челюсти в области тела, или занимают ветвь и угол нижней челюсти. Значимых различий в показателях вертикальных размеров кистозных полостей разных типов не выявлено (табл. 2-1). Полостные образования, располагающиеся в верхней челюсти, независимо от их гистологического строения имеют округлую форму.

Таблица 2.1. Распределение кист по типу кистозной полости и средние величины продольного и вертикального размеров кистозных полостей

Направление роста кистозной полости связано с морфогистологическими характеристиками выстилающего ее эпителия, а также со степенью его агрессивности. Известно, что кератинизированный эпителий примордиальных кист имеет более высокий потенциал роста. Поэтому рентгенологическая картина кистозного процесса, имеющего ячеистое или дольчатое строение, распространяющегося по длине челюсти и перфорирующего кортикальные пластинки, дает основание предварительно отнести данный процесс к группе кератокист. Рентгенологическая тень амелобластической фибромы и амелобластомы имеет более низкую степень прозрачности по сравнению с кистозными полостями, так как костная полость в этих случаях выполнена мягкотканным компонентом, что также может служить важным диагностическим признаком.

Рентгенологические проявления амелобластом, кератокистозных одонтогенных опухолей и фолликулярных кист настолько вариабельны, что дифференциальный диагноз поставить невозможно (ВОЗ), потенциально все эти образования можно отнести к опухолеподобным.

Амелобластома может иметь вид монокистозной полости небольшого размера, симулирующей радикулярную кисту, что существенно затрудняет первичную диагностику, а может распространяться по челюстной кости, занимая тело, угол и ветвь нижней челюсти, имея крупно-, среднеили мелкоячеистое строение. Амелобластома и амелобластическая фиброма также могут окружать ретинированный зуб и, имея однополостное строение, имитировать фолликулярную кисту. Но наибольшее сходство клинико-рентгенологической картины амелобластомы и амелобластической фибромы отмечается с доброкачественной кератокистозной одонтогенной опухолью. Некоторые авторы настаивают на выделении в отдельную нозологическую единицу кератоамелобластомы, для которой наряду с гистологической картиной амелобластомы характерно явление паракератоза.

Рентгенологическое исследование позволяет нам определить ряд важных параметров:

Рентгенологические проявления амелобластом и кератокистозных одонтогенных опухолей могут иметь признаки практически любого полостного образования. К примеру, амелобластома может иметь признаки радикулярной кисты (рис. 2-15), а кератокистозная одонтогенная опухоль - резидуальной (остаточной) кисты (рис. 2-16)).

Сегодня с развитием цифровых технологий в рентгенологии мы можем более точно оценить, какое перед нами образование по характеру разрушения костной ткани, ее реакции на образование в области его границы и по другим данным, таким как размер и локализация. Все эти данные помогают в установлении более точного дифференциального и предварительного диагнозов.

По рентгенологическим данным мы разделили все образования на три группы в соответствии с характером рентгенологической границы. Группа I - граница хорошо определена за счет склерозированного края (рис. 2-17)); группа II - граница определяется, отсутствие склерозирования (рис. 2-18)); группа III - граница не определена (рис. 2-19)). Первая группа демонстрирует рентгенопрозрачные образования, имеющие четкие границы и наличие зоны склероза, определяющейся практически вдоль всей границы между нормальной костной тканью и внутрикостным дефектом. По нашим наблюдениям, в эту группу вошли кератокистозные одонтогенные опухоли, ортокератозные кератокисты и фолликулярные кисты.

Ко второй группе относятся поражения, у которых граница определяется, но она менее четкая за счет отсутствия склерозирования костных краев. Эта группа включает амелобластомы с низкой вероятностью рецидивирования и часть кератокистозных одонтогенных опухолей. Если какая-либо часть края не определяется, такие случаи относились к III группе. Нами отмечено, что амелобластомы с вероятностью рецидивирования чаще относятся к III группе.

Несмотря на большую схожесть объемных полостных образований и отсутствие патогномоничных рентгенологических признаков, наличие или отсутствие четких границ образования может указывать на характер и биологическое поведение образования, а также дифференцировать кератокистозные опухоли и амелобластомы на этапе первичной диагностики и при постановке более точного предварительного диагноза.

Образования с медленным ростом и распространением, такие как кератокистозные одонтогенные опухоли и амелобластомы, могут вызывать резорбцию корней зубов, прилежащих к ним. Этот тип резорбции корней протекает бессимптомно с сохранением жизнеспособности пульпы, если не происходит ее сдавления и нарушения кровоснабжения (Fuss Z. et al., 2003).

Нами исследованы показатели электровозбудимости витальных зубов, корни которых прилежат к образованиям. Показатели электровозбудимости не превышали 20 мА, иногда отмечалось снижение чувствительности пульпы зубов до 20-35 мА, показатели нормализовались после восстановления костной ткани.

При отсутствии чувствительности (холодовая проба) и отсутствии электровозбудимости зубы подлежат депульпированию и эндодонтическому лечению или удалению.

Несмотря на многообразие отечественных и зарубежных исследований, механизмы, лежащие в основе инвазии одонтогенных новообразований, остаются предметом дискуссий (Калакуцкий Н.В., Журавлев И.В., 2011; Barnes L. et al., 2005). Одним из подобных процессов может являться скорость клеточной пролиферации (Barnes L. et al., 2005; Chirgwin J.M., Guise T.A., 2000). Пролиферативная активность оценивается количеством клеток, вовлеченных в клеточный цикл, и, таким образом, представляет внутренний потенциал роста новообразования, который выявляется при помощи ядерного белка Ki-67. Инвазивные свойства опухолей могут быть также связаны с активностью матриксных металлопротеиназ, представляющих семейство кальций- и цинк-зависимых эндопептидаз, способных разрушать различные компоненты внеклеточного матрикса, усиливающих опухолевый рост, инвазию и метастазирование клеток (Gadbail A.R. et al., 2009; Migaldi M. et al., 2008). Матриксная металлопротеиназа-9 (matrix metalloproteinase-9 - MMP-9; желатиназа-В) способна расщеплять IV-коллаген и структурные компоненты базальной мембраны и в настоящее время рассматривается как ключевой показатель инвазивных свойств опухолевых клеток (Page-McCaw A. et al., 2007; Pinheiro J.J. et al., 2004; Ribeiro B.F. et al., 2011). Исследования пролиферативной активности и экспрессии MMP-9 одонтогенных кист и опухолей могут раскрыть механизмы агрессивного течения этих новообразований.

В настоящем исследовании была изучена экспрессия белка Ki-67, характеризующего пролиферативную активность клеток, и MMP-9 в фолликулярной кисте, ортокератозной кератокисте, кератокистозной одонтогенной опухоли и амелобластоме.

В качестве индикатора пролиферативной активности использован индекс пролиферации Ki-67, который определялся долей интенсивно окрашенных ядер при учете 300 клеток, выраженной в процентах.

Оценку интенсивности ИГХ-реакции с MMP-9 проводили в баллах по следующим параметрам:

0 - отсутствие коричневых гранул в цитоплазме клеток;

1 - наличие отдельных мелких гранул в цитоплазме эпителиоцитов;

2 - появление крупных гранул в отдельных эпителиоцитах на фоне мелких гранул;

3 - появление крупных гранул в 50% эпителиоцитов на фоне мелких гранул;

4 - наличие крупных гранул во всех эпителиоцитах.

Для оценки агрессивности опухолевых образований принято исследовать пролиферативную активность клеток. В настоящем исследовании для изучения одонтогенной кисты и опухолей был использован индекс пролиферации Ki-67. Поскольку в одонтогенных кистах и кератокистозной одонтогенной опухоли хорошо различимыми являются базальный и парабазальные слои, а в амелобластомах - периферический слой и центральный звездчатый ретикулум, в настоящем исследовании индекс пролиферативной активности определялся именно в этих структурных образованиях.

В фолликулярной кисте, ортокератозной кератокисте, кератокистозной одонтогенной опухоли и амелобластоме выявлен широкий спектр пролиферативной активности. При исследовании фолликулярной кисты пролиферативная активность выявлялась как в клетках базального слоя, так и в парабазальных областях (рис. 2-20); средний индекс пролиферации клеток по Ki-67 в базальном слое клеток составил 8,6±8,5%. В парабазальной области этот показатель составлял 3,0±1,2% (табл. 2-2).

Различия достоверны: №№ 2-3* р=0,05; №№ 3-4* р=0,009; №№ 1-2** р=0,004; №№ 1-4** р=0,0004; №№ 2-3** р=0,0004; №№ 2-4** р <0,0001; №№ 3-4** р <0,005.

В ортокератозной кисте пролиферация клеток отмечалась преимущественно в базальном слое - 19,5±14,0%, по сравнению с парабазальной зоной - 3,2±5,4%. Достоверные различия пролиферативной активности клеток базального слоя выявлены между ортокератозной кератокистой и кератокистозной одонтогенной опухолью (рис. 2-21, 2-22).

Кератокистозные одонтогенные опухоли характеризовались умеренной пролиферацией в базальном клеточном слое в 9,9±15,4% случаев, при этом большая часть пролиферирующих клеток располагалась в парабазальной клеточной области в 28,0±8,4% (см. табл. 2-2).

Статистически значимые различия пролиферативной активности клеток парабазального слоя по U критерию Манна-Уитни выявлены между фолликулярной кистой и кератокистозной одонтогенной опухолью, ортокератозной кератокистой и кератокистозной одонтогенной опухолью.

Амелобластомы характеризовались более высокой пролиферативной активностью периферического клеточного слоя по сравнению с клетками, составляющими звездчатый ретикулум. При ИГХ-исследовании экспрессия белка Ki-67 наблюдалась в ядрах эпителиальных клеток островков эпителиальных клеток с высокими цилиндрическими клетками по периферии. Звездчатые клетки рыхлой сети центральной части островков проявляли слабую пролиферативную активность (рис. 2-23).

При этом в одном и том же варианте амелобластомы наблюдались случаи как со слабой, так и с выраженной пролиферацией периферического слоя клеток.

Количественные характеристики пролиферации клеток в амелобластомах по экспрессии белка Ki-67 представлены в табл. 2-2. Как видно из представленных показателей, амелобластомы характеризовались высокой пролиферативной активностью базального клеточного слоя в 7,0±5,6% случаев по сравнению с рыхлой сетью клеток звездчатой формы (0,6±2,4%). Достоверные различия пролиферативной активности клеток базального слоя фолликулярной кисты, ортокератозной кератокисты и кератокистозной одонтогенной опухоли и периферического слоя амелобластом выявлены только для кератокистозной одонтогенной опухоли. Статистически значимые различия пролиферативной активности клеток парабазального слоя фолликулярной кисты, ортокератозной кератокисты и кератокистозной одонтогенной опухоли с рыхлой сетью клеток звездчатой формы амелобластом выявлены между всеми видами кист и опухолей.

Таким образом, максимальной пролиферативной активностью базального слоя клеток обладает ортокератозная кератокиста, максимальная пролиферативная активность парабазального клеточного слоя выявлена в кератокистозной одонтогенной опухоли, пролиферативная активность базального и парабазального клеточных слоев фолликулярной кисты занимает промежуточное место. В амелобластомах выраженная пролиферативная активность клеток отмечается в периферическом клеточном слое, в то время как клетки звездчатого ретикулума обладают низкой пролиферативной активностью.

Экспрессия MMP-9 исследовалась в клетках различных одонтогенных образований, от фолликулярных кист до амелобластомы. Фермент выявлялся в цитоплазме опухолевых клеток в виде мелких или крупных гранул, при этом отмечалась различная интенсивность ее окрашивания продуктами диаминобензидиновой реакции. На рис. 2-24 представлена слабая ИГХ-реакция в эпителиальных клетках фолликулярной кисты с антителами к белку MMP-9, при этом мелкие коричневые гранулы распределяются в цитоплазме эпителиальных клеток базального и парабазального клеточных слоев.

Слабая ИГХ-реакция выявлялась и в большинстве эпителиальных клеток ортокератозной кератокисты (рис. 2-25).

Выраженная диаминобензидиновая реакция отмечена в эпителии базального и парабазального клеточных слоев кератокистозной одонтогенной опухоли (рис. 2-26), периферическом клеточном слое и рыхлой сети клеток звездчатой формы амелобластомы (рис. 2-27).

Результаты полуколичественного анализа распределения MMP-9 в различных одонтогенных образованиях представлены в табл. 2-3.

Различия достоверны: №№ 1, 2-4 р=0,024; №№ 3- 4 р=0,002.

Как видно из представленных данных, наименьший уровень экспрессии MMP-9 отмечен в фолликулярной кисте и ортокератозной кератокисте (0,4±0,5 балла). В кератокистозной одонтогенной опухоли уровень экспрессии MMP-9 увеличивался почти в 3 раза. Максимальный уровень экспрессии MMP-9 выявлен в амелобластоме (1,9±1,3 балла), он достоверно отличался от аналогичного показателя в фолликулярной кисте и кератокистозной одонтогенной опухоли.

В настоящем исследовании в фолликулярных кистах выявлено небольшое число пролиферирующих клеток в базальном и парабазальном слоях по сравнению с другими исследованиями (Chirgwin J.M. et al., 2000), что предполагает их очень низкую пролиферативную активность, которая связана с наличием 2-3 слоев эпителиальных клеток. Высокая пролиферативная активность в базальном слое клеток и ее отсутствие в парабазальных слоях кератокистозной одонтогенной опухоли с преобладанием гиперкератоза свидетельствует о зрелом эпителии, который более напоминает многослойный плоский эпителий слизистой оболочки рта (Sandra F. et al., 2001).

Характеристики пролиферативной активности кератокистозной одонтогенной опухоли с преобладанием паракератоза в настоящем исследовании соответствовали другим работам (Chirgwin J.M. et al., 2000), где показано, что пролиферирующие клетки в основном располагаются в парабазальной клеточной зоне. Эта необычная пролиферация представляет эпителиальную дезорганизацию и может соответствовать эпителиальной дисплазии, поскольку именно в этой области отмечается повышенная пролиферация клеток при плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии эпителия слизистой рта (Sandra F. et al., 2001; Shen L.C. et al., 2010).

Таким образом, кератокистозные одонтогенные опухоли по сравнению с фолликулярными кистами и ортокератозными кератокистами можно характеризовать как локально агрессивные кистозные неоплазмы низкой злокачественности.

В настоящем исследовании не было выявлено достоверных различий в пролиферативной активности клеток между различными вариантами амелобластомы, что согласуется с данными других исследователей (Barnes L. et al., 2005; Siquera A.S. et al., 2010; Slootweg P.J. 1995), в которых не выявлено достоверных различий в пролиферативной активности клеток между их различными морфологическими вариантами. Этот факт свидетельствует о том, что определенный гистологический вариант амелобластомы не может служить прогностическим фактором, однако для подтверждения этого предположения необходимы дальнейшие подобные исследования с использованием большего числа случаев для каждого гистологического варианта.

В данной работе выявлена повышенная концентрация фермента MMP-9 в эпителиальных клетках кератокистозной одонтогенной опухоли и амелобластоме. Данный фермент разрушает различные компоненты внеклеточного матрикса (Sternlich M.D., Werb Z., 2001). Однако матриксные металлопротеиназы не только растворяют костные компоненты, но также являются регуляторами и инициаторами резорбции кости (Shen L.C. et al., 2010; Zemann W. et al., 2007). Основываясь на подобных сообщениях, мы можем предполагать, что секреция MMP-9 амелобластомой инициирует резорбцию кости и растворение матрикса.

Рост подобных новообразований в костной ткани, кроме пролиферативной активности, связан также с выявленной в настоящем исследовании экспрессией эпителиальными клетками MMP-9, которая, разрушая внеклеточный матрикс, способствует формированию обширных полостей в костной ткани.

Проведенные ИГХ-исследования фолликулярной и ортокератозной кист, а также кератокистозных одонтогенных опухолей показали, что пролиферативная активность клеток является, скорее всего, маркером, характеризующим определенную нозологическую единицу новообразования, чем клинический прогностический показатель. Так, в фолликулярной кисте отмечается равномерное распределение пролиферирующих клеток во всех слоях в пределах 3-8%. В ортокератозной кисте основная масса пролиферирующих клеток располагается в базальном клеточном слое (19,5%) и лишь небольшая часть - в парабазальном (3,2%), в кератокистозной одонтогенной опухоли основная масса пролиферирующих клеток расположена в парабазальном и вышележащих клеточных слоях (28%), в то время как в базальном слое выявляется только 10% подобных клеток.

Показатели экспрессии Ki-67 и MMP-9 позволяют различать доброкачественные одонтогенные образования (фолликулярные и ортокератозные кисты) и одонтогенные опухоли, характеризующиеся агрессивным клиническим течением (кератокистозные одонтогенные опухоли и амелобластомы). Высокая экспрессия белка Ki-67 и MMP-9 в кератокистозной одонтогенной опухоли и амелобластоме может объяснить такие их характеристики, как быстрый рост и рецидивы после радикального удаления. С клинической точки зрения новообразования с более высокой экспрессией MMP-9 имеют более агрессивное течение, и данный показатель может быть использован как прогностический маркер дальнейшего клинического течения одонтогенных новообразований.

Амелобластома встречается наиболее часто по сравнению с другими одонтогенными опухолями, за исключением остеом, и представляет медленно растущую локально инвазивную опухоль, которая в большинстве случаев является доброкачественной.

Наиболее частая внутрикостная локализация солидного или поликистозного варианта амелобластомы встречается в различных возрастных группах, но наиболее часто у пациентов в возрасте от 30 до 70 лет. Течение опухолевого процесса обычно проходит бессимптомно, небольшие новообразования выявляются только после рентгенологических исследований.

Солидный или поликистозный внутрикостный вариант амелобластомы характеризуется фолликулярным или плексиформным типом роста, реже встречаются зернистоклеточный, десмопластический и базально-клеточные гистологические варианты.

В настоящей работе были исследованы 40 пациентов с диагнозом «амелобластома», средний возраст составлял 44 года, всего 23 женщины и 17 мужчин. Было выявлено 20 случаев рецидива (50%) после кюретажа либо краевой резекции челюсти.

Наиболее часто встречающийся фолликулярный вариант амелобластомы представлен островками эпителия эмалевого органа в зрелой соединительнотканной строме. Эпителиальные островки образованы звездчатым ретикулумом, окруженным одним слоем клеток цилиндрической формы, расположенных на базальной мембране. В центральной части островков формируются микрокисты (рис. 2-28).

При ИГХ-исследовании амелобластомы с фолликулярным типом роста экспрессия белка Ki-67 наблюдалась в ядрах эпителиальных клеток периферической зоны и в клетках звездчатого ретикулума. На рис. 2-29 представлено ИГХ-исследование экспрессии белка Ki-67 в амелобластоме с фолликулярным типом роста в ядрах эпителиальных клеток. На рисунке видно, что только небольшая часть клеток пролиферирует в ядрах клеток звездчатой формы, в то время как большая часть эпителиоцитов с окрашенными ядрами располагается в периферической области островков амелобластомы. Статистический анализ показал, что в 40 исследованных случаях 10% клеток пролиферирует в базальной области и 1% - в области звездчатого ретикулума. В связи с низкой пролиферативной активностью клеток звездчатого ретикулума для дальнейшей статистической обработки использовались только данные пролиферации периферического клеточного слоя островков амелобластомы.

В эпителиальных клетках амелобластомы с фолликулярным типом роста исследовалась экспрессия MMP-9. Как правило, фермент выявлялся в цитоплазме эпителиальных клеток всех клеточных областей в виде мелких или крупных гранул. На рис. 2-30 представлена ИГХ-реакция в амелобластоме с фолликулярным типом роста с реакцией в виде мелких и крупных гранул в цитоплазме эпителиоцитов интенсивностью в 1 балл.

Для выявления морфологических особенностей амелобластомы в случае рецидива в настоящем исследовании с помощью ИГХ-метода были исследованы пролиферативная активность, экспрессия MMP-9 в 20 случаях рецидивирования амелобластомы (рис. 2-31,2-32,2-33) и проведено сравнение подобных показателей с 20 случаями амелобластом без признаков рецидивирования; результаты исследований представлены в табл. 2-4.

* Указаны достоверные различия по U критерию Манна-Уитни.

Следует отметить, что гистологическое строение фолликулярного типа амелобластомы в случае рецидива не имеет каких-либо характерных морфологических характеристик при рутинной окраске гематоксилин-эозином (см. рис. 2-31).

Статистический анализ также не выявил достоверных различий в пролиферативной активности клеток опухолевых образований по белку Ki-67(см. рис. 2-32, табл. 2-4).

Плексиформный вариант амелобластомы состоит из длинных анастомозирующихся полосок или полей одонтогенного эпителия. Полоски и поля выстланы цилиндрическим эпителием, окружающим эпителиальные клетки звездчатого ретикулума. Окружающая строма плохо сформирована и слабоваскуляризирована (рис. 2-34).

При ИГХ-исследовании амелобластомы с плексиформным типом роста экспрессия белка Ki-67 наблюдалась в ядрах эпителиальных клеток периферической зоны. На рис. 2-35 представлено ИГХ-исследование экспрессии белка Ki-67 в амелобластоме с плексиформным типом роста в ядрах эпителиальных клеток. На рисунке видно, что большая часть эпителиоцитов с окрашенными ядрами располагается в периферической области островков амелобластомы.

Экспрессия MMP-9 исследовалась в эпителиальных клетках амелобластомы с плексиформным типом роста. Как правило, фермент выявлялся в цитоплазме эпителиальных клеток всех клеточных областей в виде мелких и крупных гранул. На рис. 2-36 представлена ИГХ-реакция в амелобластоме с плексиформным типом роста с реакцией в виде мелких и части крупных гранул в цитоплазме эпителиоцитов интенсивностью в 2 балла.

Наиболее редким гистологическим типом амелобластомы является базально-клеточный вариант. Этот клеточный тип характеризуется скоплениями базалоидных клеток и напоминает базально-клеточную карциному кожи. В опухоли не выявляется звездчатого ретикулума, а клетки периферической зоны имеют вид кубовидных, а не цилиндрических (рис. 2-37).

При ИГХ-исследовании базально-клеточного варианта амелобластомы экспрессия белка Ki-67 наблюдалась в ядрах эпителиальных клеток периферической зоны и в клетках центральной зоны. На рис. 2-38 представлено ИГХ-исследование экспрессии белка Ki-67 в базально-клеточном варианте амелобластомы в ядрах эпителиальных клеток.

На рисунке видно, что большая часть эпителиоцитов с окрашенными ядрами располагается в периферической области островков амелобластомы.

Экспрессия MMP-9 исследовалась в эпителиальных клетках базально-клеточного варианта амелобластомы. Как правило, фермент выявлялся в цитоплазме эпителиальных клеток всех клеточных областей в виде мелких и крупных гранул. На рис. 2-39 представлена ИГХ-реакция в базально-клеточном варианте амелобластомы с реакцией в виде мелких и части крупных гранул в цитоплазме эпителиоцитов интенсивностью в 3 балла.

Как следует из представленных данных, в 50% выявляются амелобластомы с агрессивным течением в виде развития рецидива. Проведенные ИГХ-исследования отдельных показателей амелобластомы при отсутствии рецидивов и в случае рецидива существенно отличаются от общих характеристик амелобластомы (см. табл. 2-4). Пролиферативная активность клеток не является клинически прогностическим показателем. В случае рецидива 11,4±7,4 по сравнению с амелобластомой без рецидивов 9,4±8,3 показатели пролиферативной активности клеток периферической зоны амелобластомы статистически не достоверны (р =0,302). В свою очередь, MMP-9 может служить в качестве подобного прогностического критерия, поскольку нами выявлено достоверное увеличение ее концентрации в случае рецидивирования (р=0,047).

Корреляционные взаимоотношения индекса пролиферации клеток с выраженностью экспрессии MMP-9 оценивали с помощью коэффициента корреляции Спирмена. В наших исследованиях выявлена умеренная достоверная положительная корреляционная связь между индексом пролиферации клеток по показателю Ki-67 и экспрессией в клетках MMP-9 (0,489, p =0,013).

Агрессивный рост амелобластомы в костной ткани, кроме пролиферативной активности, связан также с выявленной в настоящем исследовании экспрессией эпителиальными клетками MMP-9, которая, разрушая внеклеточный матрикс, способствует формированию обширных полостей. Таким образом, появление в эпителиальных клетках крупных гранул на фоне мелких, что соответствует экспрессии MMP-9 интенсивностью в 2 балла, может являться прогностическим признаком развития рецидива, скорее всего, за счет более интенсивного разрушения внеклеточного матрикса и инвазивного роста опухоли. Полученные данные свидетельствуют, что агрессивные свойства амелобластомы зависят от повышенной экспрессии MMP-9 - основного фактора, разрушающего внеклеточный матрикс.

Пациентам с эпителиальными образованиями в челюстных костях независимо от предварительного диагноза была проведена операция по типу декомпрессии с расширенной биопсией мягкотканного и костного компонентов для гистологического исследования.

Оперативные доступы при различной локализации эпителиальных образований челюстных костей

При локализации полостного образования в области тела, угла и ветви нижней челюсти разрез проводится отступя от десневого края 5-10 мм с переходом на наружную косую линию и далее на ветвь нижней челюсти (рис. 3-6, 3-7).

Все оперативные вмешательства проводились в амбулаторных условиях под местной проводниковой и инфильтрационной анестезией, иногда в комбинации с внутривенным потенцированным обезболиванием. После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута формировалось трепанационное окно, достаточное для визуализации и проведения качественного удаления образования, механической и медикаментозной обработки конечной полости (рис. 3-8).

Во время операции мы получаем дополнительную информацию о характере образования: плотности (солидное или кистозное), содержимом полости, степени резорбции прилежащей костной ткани (рис. 3-9).

Далее проводилось удаление мягкотканного компонента образования; при необходимости во время операции границы трепанационного окна могут быть расширены для лучшей визуализации и контроля (рис. 3-10). Удаленный фрагмент кортикальной пластинки над образованием и все мягкотканное содержимое полости направлялись на гистологическое исследование (рис. 3-11, 3-12).

Оперативное вмешательство завершилось механической обработкой при помощи фрез внутренней костной ткани с промыванием костной полости физиологическим раствором натрия хлорида (рис. 3-13, 3-14).

Далее проводилось заполнение всей костной полости турундой с Йодоформом* . Смена йодоформной турунды проводилась на следующий день после операции, далее через 7 дней; в последующем смена турунды с Йодоформом* проводится один раз в 2 нед до тех пор, пока не произойдет восстановление костной полости (рис. 3-15, 3-16).

Турунда с Йодоформом* выполняет гемостатическую функцию за счет довольно плотного механического тампонирования, антисептическую функцию, отчасти раздражающую, стимулируя скорейшее образование грануляционной ткани, барьерную функцию во время приема пищи, при больших костных дефектах фронтального отдела обеспечивает поддержку кожных покровов от западания внутрь костного дефекта, что решает еще и важную эстетическую проблему для пациента. При отсутствии острых гнойных процессов введение в полость турунды с Йодоформом* позволяет минимизировать, а зачастую и отказаться от антибиотикотерапии.

Во время лечения происходит постепенное уменьшение объемов костного дефекта. Турунду с Йодоформом* не вводят при восстановлении костной полости, полной эпителизации, отсутствии продолженного роста и возможности пациента самостоятельно проводить качественную гигиеническую обработку (рис. 3-17).

Далее пациент находится на диспансерном наблюдении с рентгенологическим контролем через 3, 6 мес и один раз в год.

Такой способ открытого ведения раны под турундой с Йодоформом* позволяет осуществлять постоянный контроль выполнения костной полости нормальной грануляционной тканью или выявить рецидив опухолевых элементов (рис. 3-18). Тогда проводится повторное гистологическое исследование и при подтверждении рецидива пациент направляется на стационарное лечение.

Также возможно изготовление внутриротовым методом индивидуального обтуратора из мягкой резины, изолирующего костную полость от полости рта (рис. 3-19).

В процессе лечения происходило постепенное уменьшение объемов костного дефекта. При значительном сокращении размеров кистозной полости и возможности ее самостоятельной гигиенической обработки пациентом прекращали введение турунды с Йодоформом* и назначали пациента на прием через 3 мес для динамического наблюдения и рентгенологического контроля (рис. 3-20).

Клинический пример 1

Пациент Л., 1978 г. р., обратился с жалобами на периодический дискомфорт в области нижней челюсти слева. Внешний осмотр без особенностей. Открывание рта свободное. Пальпация ретромолярной области слева безболезненна. Направлен на проведение рентгенологического исследования. Заключение врача-рентгенолога: дистопия, ретенция зуба 3.8, фолликулярная киста у зуба размером около 3,5x2,5 см. Коронковая часть зуба 3.8 располагается в полости кисты, корни вне полости (рис. 3-21).

На основании данных клинического и рентгенологического обследования поставлен предварительный диагноз: кератокистозная опухоль нижней челюсти слева, дистопия и ретенция зуба 3.8.

Под местной проводниковой и инфильтрационной анестезией проведено удаление зуба 3.8, мягкотканного компонента (оболочка кисты), костная полость тампонирована турундой с Йодоформом*. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Гистологический ответ - фолликулярная киста. Костная ткань без изменений. При ИГХ-исследовании (Ki-67) выявлена низкая пролиферативная активность базального слоя клеток эпителиальной выстилки кисты. Матриксная металлопротеиназа в цитоплазме эпителиальных клеток не выявлена. Результаты ИГХ-исследования свидетельствуют о фолликулярной кисте с низкой вероятностью рецидивирования. На контрольной рентгенограмме через 6 мес после операции: костная полость выполнена новообразованной костной тканью (рис. 3-22).

Клинический пример 2

Пациент К., 1978 г. р. Направлен врачом-стоматологом для консультации по поводу образования в нижней челюсти, случайно выявленного при рентгенологическом обследовании (ортопантомография) (рис. 3-23).

Жалобы на периодические боли, дискомфорт в области нижней челюсти слева. Конфигурация лица не изменена, открывание рта в полном объеме.

Основываясь на данных клинического и рентгенологического исследования, поставлен предварительный диагноз: кератокиста нижней челюсти слева. Проведена операция по удалению образования нижней челюсти по типу декомпрессии с расширенной биопсией. Гистологический ответ - ортокератозная кератокиста. Результаты проведенного ИГХ-исследования: пролиферативный индекс опухолевого образования в базальном слое 33%, в парабазальном 0%, показатель MMP-9 = 0. В участке костной ткани определяется кистовидная полость с частично дегенеративно измененными костными структурами.

На контрольной рентгенограмме после завершения лечения костная полость выполнена новообразованной костной тканью (рис. 3-24).

Пациент находится на диспансерном наблюдении в течение трех лет с рентгенологическим контролем 1 раз в год. Данных о рецидиве нет.

Клинический пример 3

Пациентка Л., 1964 г. р., обратилась в клинику после проведения лечения в лечебно-профилактическом учреждении. Жалобы отсутствуют.

Анамнез заболевания: в 2008 г. выявлен очаг деструкции костной ткани в области нижней челюсти справа. В 2009 г. проведено удаление зубов 4.7. и 4.8, гистологическое исследование. Заключение отсутствует.

При внешнем осмотре отмечается небольшая отечность мягких тканей в области угла нижней челюсти слева, открывание рта в полном объеме, безболезненно. Лунки зубов 4.7 и 4.8 в стадии заживления, пальпация безболезненна. На представленных рентгенограммах (рис. 3-25, 3-26) определяется поликистозный очаг деструкции костной ткани ветви и тела нижней челюсти справа.

На основании данных клинического и рентгенологического обследования поставлен предварительный диагноз: кератокистозная одонтогенная опухоль в области тела и ветви нижней челюсти справа.

В амбулаторных условиях под внутривенной премедикацией и местной анестезией была проведена операция цистэктомии нижней челюсти справа по типу расширенной биопсии с периферической резекцией костной ткани. Оболочка кисты и участок кости над кистой направлены на гистологическое исследование. Костная полость тампонирована турундой с Йодоформом*.

Гистологический ответ - кератокистозная одонтогенная опухоль. Проведено ИГХ-исследование, получен ответ: кератокистозная одонтогенная опухоль с вероятностью рецидивирования. Пролиферативный индекс опухолевого образования в периферическом слое 33%, показатель MMP-9 = 2 (рис. 3-27). Послеоперационный период протекал без осложнений, через 3 года отмечен рецидив заболевания.

Клинический пример 4

Пациентка Ч., 1995 г. р., направлена из районной поликлиники с жалобами на припухлость в области угла нижней челюсти слева. На момент осмотра отмечается небольшая отечность мягких тканей в области угла нижней челюсти слева, открывание рта в полном объеме, безболезненно. Проведено рентгенологическое обследование. На ортопантомограмме (рис. 3-28) определяется очаг деструкции костной ткани ветви и тела нижней челюсти слева, содержащий зачаток 3.8 зуба. Верхняя стенка нижнечелюстного канала слева не прослеживается, размеры кистозного образования 5,5x2,5 см.

На основании данных клинического и рентгенологического обследования поставлен предварительный диагноз: зубосодержащая киста в области тела и ветви нижней челюсти слева.

Под внутривенной премедикацией и местной анестезией проведена операция цистэктомии по типу расширенной биопсии с периферической резекцией костной ткани и удалением 3.8 зуба. Оболочка кисты и участок кости над кистой направлены на гистологическое исследование. Назначена антибактериальная и противовоспалительная терапия. Проведено ИГХ-исследование, получен ответ: амелобластома, фолликулярный вариант. Пролиферативный индекс опухолевого образования в периферическом слое 17%, показатель MMP-9 = 0. В костной ткани элементов опухоли не обнаружено. Послеоперационный период протекал без осложнений.

На контрольной рентгенограмме через 1 год и 3 мес и 2,5 года после операции: костная полость выполнена новообразованной костной тканью (рис. 3-29, 3-30).

Клинический пример 5

Пациентка О., 1976 г. р., в сентябре 2008 г. обратилась с жалобой на ноющую боль и припухлость десневого края в области нижней челюсти справа.

Анамнез заболевания: в 1996 г. обратилась в стоматологическую поликлинику по месту жительства (г. Астана) с жалобами на боли и припухлость в области нижней челюсти справа. На рентгенограмме - киста тела и ветви нижней челюсти справа. Проведена операция цистэктомии с удалением зачатков зубов 4.7 и 4.8, на основании клинического и рентгенологического обследования поставлен диагноз: фолликулярная киста тела и ветви нижней челюсти справа. Далее диспансерное наблюдение до 2003 г., повторная операция в связи с рецидивом кисты и удаление зуба 4.6. Гистологическое исследование не проводилось.

На момент обращения в Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии при внешнем осмотре в подчелюстной области справа определяется гипертрофированный послеоперационный рубец. Открывание рта свободное. При пальпации выявлено выбухание кортикальной пластинки на уровне отсутствующих 4.6, 4.7 зубов с «пергаментным хрустом». На ортопантомограмме визуализируется ячеистое полостное образование в области тела и угла нижней челюсти справа (рис. 3-31). Проведена диагностическая пункция, получено 5 мл опалесцирующей жидкости светло-желтого цвета.

На основании данных клинического и рентгенологического обследования поставлен предварительный диагноз: амелобластома.

В амбулаторных условиях под местной анестезией проведено оперативное вмешательство - цистотомия по типу расширенной биопсии с периферической резекцией костной ткани.

Гистологический ответ - зернисто-клеточный вариант амелобластомы, элементов опухоли в пределах исследуемой костной ткани не обнаружено. Лечение было завершено, пациентка находилась на диспансерном наблюдении, жалоб не предъявляла. В 2009 г. при проведении контрольного рентгенологического обследования выявлен очаг деструкции костной ткани с четким ровным контуром в области корня 4.5 зуба (отсутствие репарации) (рис. 3-32). Проведена лечебно-диагностическая операция по типу расширенной биопсии. Гистологический ответ - зернисто-клеточный вариант амелобластомы.

На контрольных рентгенограммах, проводимых через год и 2 года после операции, отмечался участок невосстановленной кости в области корня зуба 4.5. В 2011 г. при проведении операционной биопсии из участка невосстановленной кости получены данные о характере опухолевого образования. ИГХ-исследование выявило зернисто-клеточный вариант амелобластомы. Пролиферативный индекс опухолевого образования в периферическом слое - 15%, показатель MMP-9 = 4 (рис. 3-33). Амелобластома тела и угла нижней челюсти характеризовалась агрессивным течением. Пациентка направлена в стационар для проведения радикального хирургического вмешательства.

Заключение

Одонтогенные эпителиальные поражения челюстных костей, рентгенологически определяющиеся в виде полости часто больших размеров, как правило, имеют дизонтогенетическое происхождение. Обширная полость в челюстной кости может явиться фолликулярной (зубосодержащей) кистой, кератокистой, амелобластической фибромой, амелобластомой, поражениями различного происхождения (аневризмальной, геморрагической кистой и др.).

Длительное латентное течение этих патологических процессов, приводящее к разрушению обширного участка челюстной кости, высокие показатели рецидивов заболевания после хирургического лечения, которое сопряжено с риском развития внутри- и послеоперационных осложнений, делают актуальными вопросы современной диагностики и адекватного лечения обширных полостных образований челюстных костей.

До настоящего времени в отечественной и зарубежной литературе нет четко сформулированных критериев выбора метода лечения данной патологии. Вопрос об объеме и условиях проведения хирургического лечения остается открытым.

Все одонтогенные кисты (дизонтогенетического и воспалительного генеза), а также одонтогенные опухоли развиваются из различных типов эпителиальных клеток, об этом свидетельствует их гистологическое разнообразие.

Кератокисты объединяют в себе клинико-патологические особенности кист и доброкачественных опухолей. В 2005 г. в последней Международной гистологической классификации опухолей кератокисты перенесены в разряд доброкачественных опухолей и рекомендован термин «доброкачественная кератокистозная одонтогенная опухоль». Это решение было обосновано тем, что у одонтогенных кератокист наблюдаются высокие митотический коэффициент и уровень ядерного антигена пролиферирующих клеток, наличие протеина p53, гликопротеина gp38 на поверхности клеток и антигена Ki-67.

За последние 10 лет биомеханическая теория роста кисты, основанная на повышении гидростатического давления, претерпела значительные изменения в связи с полученными данными о влиянии цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, простагландин E2) и эпителиальной выстилки на процесс деструкции кости. При всех типах кист, а также доброкачественных одонтогенных опухолях прогрессирующая деструкция кости вызвана ростом эпителиальных клеток и их способностью провоцировать костную резорбцию. Отправной точкой для остеокластической резорбции кости вокруг одонтогенной кисты является повышенное внутрикистозное давление.

Обширные одонтогенные полости могут располагаться в любой части верхней или нижней челюсти. Нижняя челюсть поражается значительно чаще. Кератокисты, фолликулярные кисты, а также доброкачественные одонтогенные опухоли чаще локализуются в области ветви, угла и тела нижней челюсти на уровне третьего моляра. Обширные радикулярные кисты воспалительного генеза распостраняются по телу нижней челюсти, оттесняя нижнечелюстной канал. На верхней челюсти они локализуются в альвеолярном отростке и теле, проникая в верхнечелюстной синус, резорбируя дно полости носа или костную пластинку твердого нёба.

Клинико-рентгенологические проявления различных типов одонтогенных кист имеют ряд особенностей. По рентгенологическим данным были выделены три типа кистозных полостей: однокамерная (унилокулярная) с четкими ровными контурами, многокамерная (мультилокулярная) и дольчатая, имеющая одну полость, но неровный волнистый рельеф.

Радикулярная киста рентгенологически, как правило, определяется в виде очага разрежения костной ткани округлой формы с четкими ровными контурами по типу моно-кистозного очага в области тела челюсти и наличием причинного зуба. В группе фолликулярных кист определялось однокамерное и дольчатое строение с обязательным наличием коронковой части ретинированного зуба в полости кисты. Чаще всего фолликулярная киста локализуется в области третьего моляра нижней челюсти (реже - верхней) или ретинированного и дистопированного клыка верхней челюсти. Фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с кератокистой и амелобластомой, так как ретинированный зуб не всегда является причиной кистозного процесса, в котором расположен.

Все три типа кистозных полостей были обнаружены в группе кератокист. Для кератокист характерно распространение «по длине челюсти» без выраженной деформации кости. Продольный размер кератокист значительно больше, чем в других группах, и составляет 78 мм, а также величина соотношения длина/ширина у таких кист существенно больше. Кератокисты часто имеют форму эллипса, располагающегося по продольной оси челюсти в области тела, или занимают ветвь и угол нижней челюсти.

При доброкачественных опухолях чаще, чем при других поражениях челюстных костей, происходит разрушение кортикальных пластинок челюсти и прорастание образования в мягкие ткани. Амелобластома, как правило, имеет вид многополостного образования крупно-, среднеили мелкоячеистого строения с наличием перегородок между полостями.

Амелобластическая фиброма рентгенологически также имеет вид поликистозного образования и напоминает амелобластому, поэтому дифференциальная диагностика этих опухолевых процессов возможна только на основании данных патоморфологии. Рентгенологическая тень амелобластической фибромы и амелобластомы имеет более низкую степень прозрачности по сравнению с кистозными полостями, так как костная полость в этих случаях выполнена мягкотканным компонентом, что также служит важным диагностическим признаком.

Пациентам с подозрением на опухолевое поражение челюсти показано проведение КТ, которое дает более полную информацию о размерах и структуре патологического процесса, а также позволяет судить о направлении смещения нижнечелюстного канала в вертикальном и вестибулооральном направлении и о сохранности его контуров. Структура внутрикостной полости хорошо визуализируется на томограммах, определяются «бухты» и костные перегородки.

Из множества известных методов хирургического лечения обширных одонтогенных кист следует отдать предпочтение наименее травматичному оперативному вмешательству, которое позволяет избежать наркоза, пребывания в стационаре, снизить риск внутри- и послеоперационных осложнений, сократить сроки нетрудоспособности пациента. Операция по типу декомпрессии с расширенной биопсией мягкотканного и костного компонентов является лечебно-диагностической. В процессе послеоперационного ведения пациентов происходит изменение выстилающего полость эпителия за счет роста грануляционной ткани и соединения ее с эпителием слизистой оболочки полости рта и соответственно снижение выработки факторов агрессивности. Этот факт был доказан M.A. Pogrel, R.C. Jordan (2004), а также подтвержден при проведении повторного гистологического исследования выстилки остаточной костной полости на завершающем этапе лечения, которое было проведено пациентам с образованиями дизонтогенетического происхождения. Заключение патоморфолога свидетельствовало об отсутствии факторов агрессивности и опухолевого компонента на завершающем этапе лечения.

Вопрос о выборе метода лечения и объеме оперативного вмешательства при доброкачественных одонтогенных опухолях требует дальнейшего рассмотрения с учетом морфологических особенностей их строения и показателей экспрессии маркеров опухолевого роста. В нашей работе продемонстрирована возможность благоприятного разрешения патологического процесса после проведения щадящего оперативного вмешательства (экскохлеации опухоли и периферической резекции костной ткани) в двух случаях амелобластом и трех амелобластических фибром. Учитывая тот факт, что амелобластическая фиброма не обладает инфильтрирующим ростом (следовательно, может быть успешно выделена из костной полости), а также принимая во внимание гистологическое разнообразие амелобластом, которое было описано И.И. Ермолаевым (1964) и Г.И. Осиповым (1971), мы рекомендуем обязательное проведение расширенной биопсии мягкотканного и костного компонентов с одномоментной экскохлеацией опухоли, а решение о дальнейшей тактике лечения советуем принимать на основании данных подробного морфологического исследования и результатов динамического диспансерного наблюдения.

Постепенное уменьшение размеров внутрикостного дефекта, определяемое клинически и рентгенологически, может расцениваться как благоприятное течение послеоперационного процесса, но требует длительного наблюдения. Увеличение площади очага резорбции костной ткани на контрольной рентгенограмме свидетельствует об активном росте опухолевого образования и является сигналом для принятия решения о проведении радикального хирургического вмешательства, как правило, резекции участка челюсти. Однако данные наблюдения не позволяют рекомендовать щадящий метод лечения пациентов с диагнозом «амелобластома» в широкую практику, так как требуются дальнейшие исследования совместно с патоморфологами для определения пролиферативной активности различных гистологических типов амелобластом и прогнозируемости их лечения.

После оперативного вмешательства рентгенологический контроль процесса восстановления целостности кости проводился через 3, 6, 9 и 12 мес. На рентгенограммах оценивались степень заполнения костной полости новообразованной костной тканью, структура образовавшейся кости, ее плотность и минерализация, наличие или отсутствие остаточных полостей либо очагов с пониженной минерализацией.

Заполнение костной полости новообразованной костной тканью за счет вторичного остеогенеза происходило, как правило, от стенок к центру. Костная ткань имела нормальную архитектонику и с течением времени приобретала нормальную плотность. Участки пониженной плотности обычно соответствуют местам полного разрушения кортикальных пластинок за счет роста опухоли или создания трепанационного окна при оперативном вмешательстве. В процессе регенерации отмечается тенденция к восстановлению правильной анатомической формы челюстной кости. Темпы заполнения внутрикостной полости новообразованной костью и ее минерализации, а соответственно и сроки лечения зависят в большей степени от объема кистозной полости и ее локализации, гистологического типа выстилающего кисту эпителия, сохранности кортикальных пластинок.

Значимых различий в темпах восстановления костной ткани у пациентов разных возрастных групп нами выявлено не было. Период послеоперационного лечения в большей степени зависит от объема исходной внутрикостной полости и в среднем составляет 9-12 мес.

Алгоритм послеоперационного ведения пациентов с обширными полостными образованиями в челюстных костях предусматривает необходимость выполнения ряда этапов активного диспансерного наблюдения. На первом этапе следует детально разъяснять пациенту суть заболевания, возможные методы лечения и характер послеоперационного ведения его до выздоровления.

В дальнейшем в первые два года после окончания лечения пациенту проводится плановое рентгенологическое обследование каждые 6 мес, в течение последующих 3 лет - один раз в год, это связано с тем, что наибольшее число рецидивов отмечается в первые 5 лет.

Список литературы