Базовые принципы внутренней фиксации лицевого скелета

В современной травматологии термин «иммобилизация» означает фиксацию сломанных костей с помощью различных методов и устройств. Методы иммобилизации подразделяют на наружные и внутренние. Как правило, наружные шинирующие устройства, используемые в челюстно-лицевой хирургии, фиксируют к зубам, или же они воздействуют на кость через слизистую оболочку рта, а также закрытые кожные поверхности. Таким образом, силовые воздействия шинирующего устройства всегда передаются через промежуточные структуры - периодонт или мягкие ткани. Как следствие, определенная подвижность в месте перелома будет всегда сохраняться. При благоприятных обстоятельствах эта подвижность не препятствует процессам заживления перелома, однако впоследствии возможно смещение костных фрагментов.

Устройства при внутренней иммобилизации фиксируют непосредственно на костных фрагментах с созданием неподвижного комплекса имплантат-кость, допускающего минимальную межфрагментарную подвижность. При этом внутренние устройства обладают большей фиксацией, нежели наружные. К способам внутренней иммобилизации в настоящее время относят скрепление костных фрагментов проволочным швом, внутрикостными спицами или накостными фиксирующими пластинами. Необходимо отметить, что в эту же группу входят и некоторые наружные фиксаторы, имеющие внутренние и внешние компоненты, например дистракторы.

Давно известно, что ранняя мобилизация челюстей возможна только при соблюдении условия жесткой фиксации костных фрагментов. Экспериментальными и клиническими исследованиями было доказано, что такие посттравматические осложнения, как остеит, остеомиелит и несрастание перелома, служат прямым следствием нестабильности костных фрагментов (Spiessl В., 1989). В 1893 г. В. Лан первым применил стальные пластины и винты при хирургическом лечении переломов конечностей, а в 1914 г. утверждал, что фиксирующие конструкции должны изготовляться из сплавов высокоуглеродистой упругой стали. Оппоненты В. Лана справедливо указывали на конструктивные недостатки разработанной им пластины: наличие прямых углов в конструкции часто приводило к возникновению дополнительных сил напряжения по всему профилю пластины и перелому при функциональной нагрузке на конечность в послеоперационном периоде. Тем не менее В. Лан настаивал на необходимости тщательного соблюдения технологии внутренней фиксации перелома во время операции с целью профилактики возникновения воспалительных послеоперационных осложнений. В последующем это в значительной степени способствовало уменьшению их числа при использовании имплантатов. Однако многие хирурги в первой половине ХХ в. продолжали доказывать, что жесткость материала конструкции при этом не имеет значения. Так, F.J. Cotton (1912) - один из основных оппонентов В. Лана - утверждал: «…​я не применяю пластину, поскольку, как бы ни хороша была жесткая пластина, возникает необходимость ее удаления, что сопряжено с определенным риском. Мне кажется, что лучше использовать эластичную пластину, которая в данный момент находится под рукой, потому что не имеет значения материал, из которого она изготовлена, - алюминий, фосфорная бронза, простая сталь».

В 1913 г. A. Lambotte опубликовал монографию, посвященную внутренней фиксации переломов конечностей, в которой впервые были сформулированы два из четырех основных принципов современной теории внутренней фиксации: асептичность оперативного вмешательства и ранняя мобилизация конечностей. Параллельно с этим исследованием в 1912 г. W.O. Sherman совместно с инженерами и металлургами охарактеризовал недостатки конструкции пластины Лана и выявил прямую зависимость результата внутренней фиксации от конструктивных особенностей пластин. На основании проведенных экспериментальных исследований W.O. Sherman создал модифицированную конструкцию пластины Лана со сглаженными контурами вокруг отверстий для винтов в пластине с целью снижения концентрации напряжений в самой пластине. Этот принцип конструирования пластин как в общей травматологии, так и в травматологии челюстно-лицевой области считается одним из основных при разработке различных видов фиксирующих систем.

В 1949 г. бельгийский хирург-травматолог R. Denis опубликовал фундаментальную научную работу «Теория и практика остеосинтеза», в которой документально на основании обширного клинического материала обосновал концепцию ранней функциональной реабилитации после жесткой фиксации диафизарных переломов как одного из основных принципов фиксации переломов. В этом же исследовании был впервые сформулирован постулат о необходимости создания компрессии в области перелома как основного условия для первичного сращения костной раны, то есть без формирования костной мозоли. Безусловно, результаты этих исследований оказали революционное влияние на дальнейшее развитие теории внутренней фиксации и предопределили общий вектор фундаментальных исследований в этой области медицины. Так, уже в 1951 г. M. Muller опубликовал первые обобщенные результаты хирургического лечения 75 пациентов с диафизарными переломами, основанного на принципах стабильной фиксации и ранней мобилизации конечностей. Во всех случаях наблюдалось полное выздоровление пациентов, сопровождавшееся первичным сращением переломов без возникновения каких-либо осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. В 1954 г. L. Bochler, работая в Венском госпитале экстренной медицинской помощи, провел клинико-рентгенологический анализ медицинской документации и 241 тыс. рентгенограмм пациентов с травмами нижних конечностей, обосновав рентгенологически принцип абсолютной стабильности костных фрагментов при лечении переломов. Основываясь на результатах собственных и многочисленных исследований других авторов, M. Muller и его коллеги M. Allgover, W. Bandi, R. Schneider и H. Willenegger в 1958 г. основали Международную ассоциацию по изучению внутренней фиксации (AO/ASIF International - АО) и АО-фонд, которые в настоящее время объединяют свыше 5 млн практикующих врачей травматологов-ортопедов, челюст-но-лицевых хирургов, нейрохирургов и ветеринарных хирургов, а также ведущих фирм - производителей различных фиксирующих систем в области общей травматологии и челюстно-лицевой хирургии: «DePuy Synthes», «Stryker», «KLS Martin» и др.

Большой вклад в развитие теории внутренней фиксации применительно к челюстно-лицевой хирургии внесли H. Luhr (1968), B. Spiessl (1969) и M. Champy. В 1974 г. в Давосе (Швейцария) прошел I АО-курс по челюстно-лицевой хирургии, посвященный базовым принципам внутренней фиксации лицевого скелета, а в 1998 г. издано первое мануальное руководство «Manual of Internal Fixation in the Cranial-Facial Skeleton» под редакцией профессора J. Prein. В 2012 г. это руководство переиздано под редакцией J. Prein, M. Ehrenfeld и P. Manson, в том числе и в электронном виде. В настоящее время традиционно проводится ежегодный базовый курс по основным принципам внутренней фиксации в челюстно-лицевой области (Давос, Швейцария), а также продвинутые курсы по различным проблемам современной реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с привлечением ведущих специалистов в этой области из Европы, США, Японии и Китая. В России аналогичные мероприятия проводятся с 2010 г. в форме международных симпозиумов и включают не только теоретические занятия в виде лекций, но и практические семинары с использованием современных инструментов и материалов в области травматологии и реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области. Более подробная информация о расписании курсов и теоретические материалы по базовым принципам внутренней фиксации лицевого скелета представлены на официальном сайте AO/ASIF International: www.aocmf.org.

Известно, что кость представляет собой вязкоупругий материал, особенности которого определяются его кристаллической структурой и пространственной ориентацией коллагена. В связи с особенностями строения кости характер ее повреждения зависит от скорости и величины травмирующего агента, а также площади, на которую действуют внешние и внутренние силы. Самая высокая прочность и жесткость кости наблюдаются в направлениях, по которым наиболее часто прилагается физиологическая, то есть функциональная, нагрузка. При этом максимальная прочность и легковесность конструкции обусловлена также тем, что параллельно направленные костные балки скручены вокруг общей оси по принципу гиперболоида (рис. 1-1).

При этом необходимо учитывать, что нижняя челюсть по структуре и анатомическому строению может рассматриваться как длинная трубчатая кость, поэтому биомеханика переломов нижней челюсти полностью соответствует биомеханике переломов длинных трубчатых костей (рис. 1-2).

Итак, если воздействие происходит в течение короткого промежутка времени, то кость накапливает большое количество внутренней энергии, которая при высвобождении приводит к массивному разрушению ее структуры и повреждению мягких тканей. При постепенной нагрузке энергия может рассеиваться за счет экранирования костными балками или путем образования единичных трещин. В данном случае кость и мягкие ткани будут иметь относительно небольшие повреждения (Frankel G., 1970, 1991). Таким образом, переломы костей служат результатом механических перегрузок, возникающих в течение долей миллисекунд и нарушающих структурную целостность и жесткость кости.

Немаловажное значение в биомеханике переломов имеет сила воздействия на кость, так как энергетика перелома кости в конечном счете определяет патогенез и характер перелома. В зависимости от количества энергии, выделившейся при переломах, они могут делиться на три категории: низкоэнергетические, высокоэнергетические и очень высокоэнергетические. В качестве примера низкоэнергетического перелома можно привести простой перелом тела, симфиза или суставного отростка нижней челюсти. Высокоэнергетические переломы встречаются при дорожно-транспортных происшествиях, переломы с очень высокой энергией наблюдаются при пулевых ранениях (Frankel G., 1991).

Энергетику травмы необходимо всегда рассматривать в контексте структурно-функциональных особенностей костной ткани и биомеханики травмы. Так, если действующая сила мала и приложена к небольшой площади, то она вызывает незначительные повреждения костной и мягкой тканей. При большей силе, имеющей значительную площадь приложения, например при ДТП, наблюдается перелом с раздроблением кости и серьезными повреждениями мягких тканей. Высокая сила, действующая на небольшой площади с высокой или чрезвычайно высокой энергией, например пулевые ранения, приводит к глубоким повреждениям мягких тканей и некрозу костных фрагментов, вызванных молекулярным шоком. Переломы кости вследствие непрямой силы происходят при воздействиях на некотором расстоянии от места перелома. При этом каждое сечение длинной кости испытывает как нормальное напряжение, так и напряжение сдвига. При действии растягивающих сил возникают поперечные переломы, аксиально компрессионных - косые, сил кручения - спиральные, изгибающей силы - поперечные, а в сочетании аксиальной компрессии с изгибом - поперечно-косые (Chao E.Y.S., Aro H.Т., 1991).

Несомненно, многие осложнения служат результатом неполной оценки биомеханических характеристик, связанных с типом перелома, свойствами поврежденной кости и выбранного метода лечения. Процесс возникновения переломов длинных костей, как правило, происходит по следующей схеме. При изгибе выпуклая сторона испытывает растяжение, а внутренняя - сжатие. Поскольку кость более чувствительна к растяжению, чем сжатию, растянутая сторона ломается первой. После этого перелом растяжения распространяется через кость, приводя к поперечному разрушению (рис. 1-3). Разрушение на стороне сжатия часто приводит к образованию одиночного фрагмента треугольной формы или множества фрагментов.

При повреждении в результате кручения всегда существует изгибающий момент, который ограничивает распространение трещин по всей кости. Клинически хорошо известно, что спиральный и косой переломы длинных костей срастаются быстрее, чем некоторые поперечные типы. Это различие во внутренней скорости заживления обычно связывают с различиями в степени повреждения мягких тканей, энергетикой перелома и площадью поверхности отломков (Карлов А.В., 2003). При растяжении внешние силы действуют в противоположные стороны. При этом структура кости удлиняется и сужается и разрыв происходит в основном на уровне цементной линии остеонов. Клинически эти переломы наблюдаются в костях с большей долей губчатого вещества. Во время компрессии, вызванной, например, падением с высоты, на кости действуют равные, но противоположные по направлению нагрузки. Под действием сжатия кость укорачивается и расширяется. Может произойти вдавливание фрагментов кости друг в друга. Если нагрузка приложена к кости таким образом, что заставляет ее деформироваться вокруг оси, то переломы возникают за счет изгиба. Геометрия кости определяет ее биомеханические свойства при возникновении переломов. Установлено, что при растяжении и сжатии нагрузка до разрушения пропорциональна площади поперечного сечения кости. Чем больше эта площадь, тем прочнее и жестче кость (Aro H.Т., Chao E.Y.S., 1991; Frankel G., 1991; Muller М. etal., 1996).

Существуют многочисленные классификации переломов (Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981; Muller М. et al., 1996; Шапошников Ю.Т., 1997; Швырков М.Б. и др., 1999). В настоящее время в травматологии общепринята классификация, разработанная в АО (2008). Согласно этой классификации, диагноз устанавливают на основании несколько модулей, характеризующих степень повреждения:

Данная классификация, в отличие от других, в первую очередь функциональна, поскольку позволяет определить тактику лечения в зависимости от вида и количества переломов челюсти на основе принципов внутренней фиксации. Помимо этого, на основе данной классификации можно провести оценку результатов лечения и сравнительный анализ результативности лечения в зависимости от способа внутренней фиксации. Итак, согласно классификации, модуль F включает пять категорий, характеризующих перелом челюсти, а также несколько подкатегорий.

Модуль F (рис. 1-4).

Все переломы нижней челюсти сгруппированы в пять категорий (F0-F4) в зависимости от количества костных фрагментов, определяющего степень тяжести перелома. Термин «фрагмент» при этом подразумевает наличие одного или нескольких сегментов по отношению к линии перелома челюсти. На основании этого выделяют следующие категории переломов:

Категория F1 представлена простым переломом (см. рис. 1-4, а), который включает два костных фрагмента и морфологически характеризуется как трансверсальный, или косой (см. рис. 1-4, б), в зависимости от направления линии перелома. В случаях когда наклон имеет непосредственно плоскость перелома, выделяют косые плоскостные переломы (см. рис. 1-4, в), которые всегда фиксируют с использованием техники стягивающих или компрессирующих винтов.

Категория F2 представлена множественными, или сегментарными, переломами нижней челюсти, которые всегда характеризуются наличием более двух костных фрагментов челюсти. Выделяют четыре подкатегории переломов:

Категория F3 представлена так называемыми многооскольчатыми переломами (см. рис. 1-4, з). Этот вид переломов характеризуется наличием сегментарного фрагмента, который, в свою очередь, фрагментирован на несколько больших или множество мелких отломков. Особенность этого типа переломов заключается в том, что нарушение непрерывности челюсти происходит с образованием множества клиновидных фрагментов за счет трансверсальных и косых плоскостных переломов. При протяженных переломах такого типа костные фрагменты по верхнему краю челюсти могут содержать один или несколько зубов.

Категория F4: переломы с дефектом кости (см. рис. 1-4, и). Обычно переломы подобного типа сопровождаются потерей костной ткани вследствие огнестрельных ранений нижней зоны лица или вторичной потерей кости при открытых раздробленных переломах нижней челюсти.

Модуль L (рис. 1-5).

Место или локализация перелома имеют важное значение при определении способа внутренней фиксации и хирургического доступа для обеспечения максимальной атравматичности оперативного вмешательства и достижения абсолютной стабильности костных фрагментов в послеоперационном периоде. При этом основной интерес с хирургической точки зрения представляет положение линии перелома по отношению к нижнему краю челюсти (контрфорсу), то есть непосредственно к зоне расположения фиксирующих элементов (пластин и винтов). Поэтому в случаях простых косых переломов челюсти их локализацию определяют по нижнему контрфорсу (см. рис. 1-5* **). Изначально, согласно АО-классификации, выделяли восемь основных модулей переломов челюсти в зависимости от их локализации, как показано на рис. 1-5 (Spiessl В., 1988). Однако с точки зрения практической значимости в клинической практике выделяют только четыре вида переломов нижней челюсти, так как переломы альвеолярного отростка (L8) практически всегда бывают составной частью многооскольчатых переломов и в изолированном виде встречаются крайне редко, а переломы венечного отростка нижней челюсти (L7), как правило, не требуют иммобилизации. Поэтому в настоящее время, согласно АО-классификации, выделяют следующие модули переломов нижней челюсти в зависимости от их локализации (Prein J., Ehrenfeld M., Manson Р., 2012):

На рис. 1-6 представлена схема переломов нижней челюсти, согласно современной АО-классификации, утвержденной в 2008 г.

Модуль О: состояние окклюзии служит объективным индикатором наличия или отсутствия смещения костных фрагментов в области перелома. Для обозначения состояния окклюзии используют символ О, соответствующий следующим характеристикам:

Таким образом, формула FLO может быть использована для характеристики переломов нижней челюсти, где определено количество (F) и локализация (L) переломов, а также состояние окклюзии (O).

Модуль S: клинически и экспериментально доказано, что риск инфицирования линии перелома в значительной степени определяется состоянием мягких тканей, окружающих область перелома. Данный модуль классификации характеризует состояние мягких тканей следующим образом:

Модуль А: характеризует сочетанные переломы нижней челюсти, требующие экстренных лечебных мероприятий, включая хирургические:

Данная классификация максимально адаптирована и совместима с общей теорией внутренней фиксации, что позволяет классифицировать диагноз в виде простой формулы, прогнозировать возможные осложнения в ходе лечения и планировать тактику хирургического лечения перелома с учетом основных постулатов теории остеосинтеза.

На рис. 1-7 представлен клинический пример перелома нижней челюсти в виде ортопантомограммы. Согласно АО-классификации, в данном клиническом случае у пациента рентгенологически определяют простой (косой плоскостной) перелом тела нижней челюсти справа и простой косой перелом угла нижней челюсти слева, которые клинически проявлялись нарушением окклюзии только справа. Поэтому диагноз в виде формулы обозначают следующим образом: F1L2O1/F1L3O0. Перелом тела нижней челюсти справа классифицируют в данном случае как простой косой плоскостной (F1), а не как многооскольчатый (F3), так как на ортопантомограмме визуализируются линии переломов внутренней и наружной кортикальных пластинок. Иногда такая рентгенологическая картина ошибочно расценивается как многооскольчатый перелом, что не соответствует истинной клинической картине.

В современной хирургии заживление костной раны рассматривается с точки зрения последовательно развивающихся общебиологических процессов. Выделяют три основные фазы этого процесса: повреждение, восстановление и ремоделирование кости (Шапошников Ю.Г., 1997; Карлов А.В., 2003). Известно, что повреждение, или травма, вызывает острые циркуляторные расстройства в виде ишемии и некроза ткани с последующим развитием воспалительной реакции. Этот процесс всегда сопровождается нарушением структурно-функциональных и биомеханических свойств кости. При повреждении первостепенную роль приобретают нарушения со стороны кровоснабжения в области перелома. Так, неправильное выполнение внутренней фиксации с повреждением сосудов, питающих кость, ухудшает течение процесса консолидации перелома. Например, при выполнении интрамедулярного остеосинтеза затрудняется питание кости из внутреннего бассейна кровоснабжения, а накостный остеосинтез может привести к повреждению надкостницы и мягких тканей. В некоторых случаях это приводит к полной или неполной компенсации нарушенного кровотока или его декомпенсации. В последнем случае нарушаются микроциркуляция между смежными бассейнами кровоснабжения и разрушается сосудистое сообщение между костью и окружающими мягкими тканями. Декомпенсация кровотока неблагоприятно отражается на развитии репаративных реакций, распространяясь к дистальным отделам костных отломков. Процесс васкуляризации зон некроза замедляется на 1-2 нед. Образующийся при этом слой фиброзной ткани полностью останавливает репаратив-ные процессы в зоне повреждения кости и мягких тканей в начальной стадии заживления (Омельянченко Н.П. и др., 1997), обусловливая ава-скулярность и некротичность кортикальных концов отломков в месте перелома. Однако это не исключает возможности их использования в качестве механических опорных элементов для любого фиксирующего устройства (Schenk R.K., 1986).

Стадия восстановления, или регенерации, кости протекает за счет внутримембранного и (или) энхондрального процессов костеобразования. Ранее считалось, что регенерация кости обязательно проходит стадию резорбции костной ткани. Однако это не совсем так. В ряде случаев, при стабильном остеосинтезе, аваскулярные и некротические области концов перелома могут замещаться новой тканью путем ремоделиро-вания системы остеонов, то есть без резорбции некротизированной кости. Согласно теории биохимической индукции, ремоделирование системы остеонов, или «контактное заживление», требует соблюдения ряда принципов, среди которых важная роль принадлежит точному репонированию (аксиальному выравниванию) фрагментов, выполнению стабильной фиксации и реваскуляризации некротических фрагментов. Например, если костные фрагменты лишены полноценного кровоснабжения, то процесс восстановления костной ткани замедляется. Все это сопровождается сложными метаболическими изменениями в костной ткани, фундаментальные основы которых остаются неясными. Предполагают, что образующиеся при этом продукты индуцируют процессы остеогенеза, ограниченные в строго определенных временных параметрах, определяющихся скоростью их утилизации (Schenk R.K., 1986). Индукция и распространение недифференцированной остеогенной ткани периостальной костной мозоли служат одним из первых ключевых моментов заживления переломов с образованием внешней костной мозоли. В опытах на кроликах было показано, что в течение 1-й недели после травмы в глубоком слое надкостницы, зоне перелома, начинается активная пролиферация клеток. Формирующаяся при этом масса новых клеток в поверхностной зоне превышает таковую со стороны эндоста. В результате данного механизма образуется периостальная мозоль в виде манжеты (рис. 2-1).

Необходимо отметить, что процесс дифференцировки клеток в направлении остеогенеза напрямую связан с ангиогенезом. В тех зонах, где парциальное давление кислорода достаточно, наблюдается образование остеобластов и остеоцитов, в зонах с низким содержанием кислорода формируется хрящевая ткань (Хэм Аюб Кормак Д., 1983). Какую тактику проведения остеосинтеза лучше всего выбрать, в этот момент определить достаточно сложно, так как использование чрезмерно жесткой иммобилизации или эластичной, не препятствующей подвижности костных фрагментов, замедляет процесс консолидации перелома. Нестабильность костной мозоли, формирующейся в результате деформации или микродвижений регенерата, стимулирует процессы пролиферации соединительнотканных элементов. Если напряжения в регенерате превысят допустимые пределы, то формирование костной мозоли может смениться обратным процессом, сопровождаемым остеолизом и стимуляцией образования стромальной ткани (Chao E.Y.S., Aro Н.Т., 1991).

Следующая фаза - ремоделирования - начинается с формирования между фрагментами костных перегородок. В этот период происходит перестройка костной мозоли. Костные трабекулы, образующиеся в непосредственной близости к линии перелома в виде своеобразной губчатой сети, достаточно прочно скрепляются между собой. Между ними остаются полости с «мертвым» костным матриксом, который перерабатывается остеокластами, а затем замещается новой костью с помощью остеобластов. В этот период костная мозоль выглядит как веретенообразная масса губчатой кости вокруг костных фрагментов. Постепенно вся костная мозоль трансформируется в губчатую кость. В процессе минерализации костной мозоли количество кальция на единицу объема возрастает примерно в 4 раза, а прочность мозоли на разрыв - в 3 раза. Костная мозоль накрывает фрагменты перелома и действует как стабилизирующий структурный каркас, а также как биологический материал, который обеспечивает клеточную массу для консолидации и ремоделирования. На основе экспериментальных исследований различных фаз трансформации мозоли установлена взаимосвязь между тенденцией к увеличению толщины, качественного изменения тканей мозоли и консолидацией перелома, с одной стороны, и ограничением подвижности в области перелома - с другой (Brinker W.O. et al., 1984). Так, под постоянным воздействием функциональной нагрузки радиус мозоли увеличивается (а¹ , b¹, c¹ ), как показано на рис. 2-2 и 2-3, поэтому движения в области перелома уменьшаются (а^II, b^II , c^II ). В процессе трансформации мозоли вновь сформированная кость под действием функциональной нагрузки постепенно превращается в тонкую пластинку кости, которая служит шаблоном для системы остеона.

Предполагается, что биомеханические свойства костной мозоли в большей степени зависят от количества новой костной ткани, соединяющей фрагменты кости в области перелома, и степени минерализации, чем от объема соединительной ткани в ней (Black J. et al., 1984; Aro Н.Т. et al., 1993). Считается, что в этот период времени вся система иммобилизации костных фрагментов должна быть максимально неподвижна. Известно, что при этом неэффективен остеосинтез с использованием систем с низкой степенью аксиального изгиба и жесткостью кручения. Клиническими и экспериментальными исследованиями было показано, что существуют достаточно узкие пределы допустимых микродвижений костных отломков, нарушение которых приводит к замедлению процессов консолидации. В качестве одного из механизмов могут служить конкурентные взаимоотношения между фиброзной и костной тканями. Это необходимо учитывать при выработке тактики лечения переломов костей. Так, при наличии избыточного зазора в сочетании с нестабильностью системы имплантат-кость может наблюдаться гипертрофическое несращение за счет перерождения костных клеток в соединительнотканные элементы (Илизаров Г.А., 1971, 1983; Мюллер М. и др., 1996). Даже после «идеального» сопоставления отломков, например при поперечном переломе диафиза длинных костей, в месте перелома всегда остаются зазоры, которые чередуются с участками прямых костных контактов. При этом рост вторичных остеонов от одного отломка к другому не требует обязательного тесного контакта между ними. В результате этого процесса формируется ламеллярная или губчатая кость, заполняющая зоны зазора между отломками. Образующаяся новая кость имеет порозную структуру, что следует учитывать при проведении рентгенологического исследования и определения сроков снятия систем для остеосинтеза (Aro Н.Т. et al., 1993). Согласно теории межфрагментарных напряжений, считается, что баланс между локальными межфрагментарными напряжениями и механическими характеристиками костной мозоли служит определяющим фактором в ходе как первичного, так и вторичного заживления костной раны. Так, в эксперименте на животных было установлено, что при создании компрессии в 100 кг/см² во всех случаях наблюдается вначале быстрое, а затем медленное снижение силы компрессии. Через 2 мес после остеосинтеза эта величина снижалась на 50% и на этом уровне сохранялась до консолидации перелома. Эти опыты подтвердили факт, что при нестабильной фиксации сращение перелома сопровождается резорбцией кости по линии перелома, тогда как при стабильной фиксации этого не происходит. Нестабильная фиксация и подвижность костных отломоков приводят к образованию большой костной мозоли, тогда как стабильная жесткая фиксация способствует формированию небольшой мозоли гомогенной структуры (Perren S.M., 1979). Межфрагментарное напряжение обратно пропорционально величине зазора. Трехмерный анализ показал, что граница раздела между концами отломков перелома и тканью зазора представляет критическую зону высоких напряжений с градиентом от эндостальной к периостальной стороне. Если величина напряжения превысит критический уровень, например, при небольшом зазоре между костными отломками, то процесс дифференцирования тканей прекращается. Чтобы избегнуть этой ситуации, можно, например, использовать небольшие сечения кости около зазора перелома, стимулируя процессы резорбции и уменьшая полное напряжение в кости. Очевидно, необходимо разрабатывать новые патогенетические подходы, влияющие на процессы ремоделирования и минерализации костной ткани. Указанная биологическая реакция часто наблюдается при использовании жесткой внешней фиксации во время лечения переломов трубчатых костей (Aro Н.Т. et al., 1989, 1990).

Типы сращения переломов кости. В повседневной практике используют термины первичного и вторичного заживления кости. При первичном заживлении, в отличие от вторичного, не наблюдается образования костной мозоли. Клинические наблюдения позволяют выделить следующие типы сращения.

В 1949 г. R. Danis столкнулся с явлением первичного заживления переломов костей в условиях жесткой фиксации практически без формирования костной мозоли. Такой тип ремоделирования получил название контактного и реализуется преимущественно в точках контакта и зазорах перелома. Контактное заживление наблюдается при узкой щели перелома, стабилизированной, например, посредством межфрагментарной компрессии. Известно, что поверхность перелома всегда микроскопически неконгруэнтна. При сдавлении выступающие части ломаются с образованием одной обширной зоны контакта, в которой происходит прямое новообразование костной ткани, как правило, без возникновения периостальной мозоли (Rahn В.А., 1987). При этом внутренняя перестройка систем остеонов, соединяющих концы фрагментов, как правило, приводит к прочному сращению. Важно отметить, что прямое сращение не ускоряет темпов и скорости восстановления костной ткани. Установлено, что площадь непосредственного контакта в пределах перелома находится в прямой зависимости от величины приложенной силы, создаваемой системой внешней фиксации. Непрямое сращение кости сопровождается формированием грануляционной ткани вокруг и между костными фрагментами, которая затем замещается костной за счет процессов внутреннего ремоделирования систем остеонов. Если напряжения в регенерате превысят допустимые пределы, то вместо образования костной мозоли может наблюдаться обратный процесс, связанный с остеолизом и стимуляцией образования стромальной ткани. Рентгенологически этот процесс характеризуется формированием периостальной мозоли, расширением зоны перелома с последующим заполнением дефекта новой костью (Хэм А., Кормак Д., 1983; Aro Н.Т. et al., 1989, 1990). В настоящее время нет четких критериев по осознанному использованию биомеханических подходов к заживлению переломов, оптимизирующих процессы репаративной регенерации и снижающих развитие осложнений. Это справедливо как для накостного, так и чрескостного остеосинтеза. Мы стоим только в начале пути понимания этих сложных механизмов, которые требуют более глубокого изучения (Chao E.Y.S., 1983; Шевцов В.И. и др., 1999). В этом контексте важно подчеркнуть, что скорость регенерации костной ткани в норме и патологии представляет собой почти постоянную величину. В связи с этим у травматологов и ортопедов до сих пор нет единого мнения о преимуществе тех или иных методов фиксации, так как практика показывает, что при правильном интрамедуллярном, экстракортикальном или внешнем остеосинтезе сращение переломов происходит примерно в одинаковые сроки (Шапошников Ю.Т., 1987). До настоящего времени, несмотря на использование всех известных факторов роста и иных подходов, никому в мире не удалось ускорить этот процесс. Нестабильность костных отломков, нарушение оксигенации, развитие воспаления и другие неблагоприятные факторы только замедляют процессы пролиферации и дифференцировки остеогенных клеток (Фриденштейн А.Я., Лалыкина К.С., 1973; Илизаров Г.А., 1983, 1986; Chao E.Y.S., Aro Н.Т., 1991; Фриденштейн А.Я. и др., 1999; Alberts К.А. et al., 1999; Шевцов В.И., 2000). Так как уровень наших знаний не позволяет изменить темп восстановления кости, то при лечении переломов следует стремиться к созданию благоприятных биомеханических и биологических условий для реализации потенциала сохранившейся костной ткани и вспомогательных клеток к полноценному функционированию. Конечная фаза заживления кости подчиняется закону Вольфа, в соответствии с которым кость ремоделируется к своей исходной форме и прочности, позволяющей ей нести привычную нагрузку. Клеточно-молекулярные механизмы, лежащие в основе этой закономерности, до сих пор остаются не расшифрованными. Закон Вольфа наиболее применим к губчатой кости. Адаптация кортикального слоя происходит медленно, и потому данный закон в этом случае не имеет большого значения (Мюллер М. и др., 1996). Сроки ремоделирования кости колеблются в пределах времени, когда кость имеет слабые механические свойства. Так, жесткие пластины могут быть безопасно удалены из диафиза только после прошествия 12-18 мес с момента фиксации. Часто после удаления жестких имплантатов наблюдаются повторные переломы кости из-за отсутствия образования костной мозоли. При этом первичное заживление кости, обеспечиваемое или жестким наложением пластин, или жесткой внешней фиксацией, требует, чтобы регенерирующая зона перелома поддерживалась и защищалась, пока кость не достигнет достаточной прочности. В противном случае возможен повторный перелом или изгиб, когда новообразованная кость испытает функциональные напряжения. С одной стороны, жесткая фиксация предотвращает развитие костной мозоли, с другой - приводит к необходимости длительного применения систем для остеосинтеза, прежде чем произойдет адекватное ремоделирование кости и появится возможность удалить имплантат.

Согласно современной теории внутренней фиксации для достижения первичного сращения костной раны необходимо соблюдение следующих принципов:

Особенности анатомического строения нижней челюсти и ее биомеханики обусловливают неравномерность распределения сил напряжения в нижнечелюстной арке. Так, различные отделы нижней челюсти несут нагрузку неравномерно, при этом одни испытывают силы сдавления (компрессии), другие - силы растяжения. На рис. 3-1, а, б, в упрощенном виде показаны силы, воздействующие на нижнюю челюсть при жевании. Нижний край челюсти при жевательной нагрузке всегда сдавливается, а область альвеолярного отростка и наружной косой линии испытывает силы растяжения. Когда происходит перелом нижней челюсти, эти силы стремятся растянуть верхний край челюсти и сдавить нижний (рис. 3-1, в).

Эти особенности биомеханики необходимо учитывать при репозиции костных фрагментов нижней челюсти и их фиксации. Следует отметить, что восстановление анатомической формы челюсти при ее репозиции и фиксации состоит из двух последовательных этапов и включает элементы первичной и вторичной репозиции. При этом под первичной репозицией понимают положение костных фрагментов после их репозиции без наложения постоянных фиксирующих устройств, например после наложения шин и межчелюстной фиксации. Вторичная репозиция - это положение костных фрагментов челюсти после наложения и окончательной фиксации устройства. Правильно выполненная фиксация перелома не должна приводить к потере первичной репозиции костных фрагментов, а ранняя мобилизация челюсти в послеоперационном периоде не должна способствовать потере вторичной репозиции под действием жевательной нагрузки. Исходя из этого, при выполнении внутренней фиксации челюсти особенно тщательно выполняют процедуру моделирования формы и адаптации фиксирующей пластины по контуру наружной кортикальной пластинки челюсти (рис. 3-2).

При использовании стандартных систем фиксирующих пластин тянущая сила F1, действующая при затягивании винтов, прижимает пластину к кости (F2). Образующаяся при этом сила трения F3 между пластиной и костью приводит к стабильной фиксации пластины. Для обеспечения абсолютной стабильности устойчивость к трению должна быть больше, чем сила F4, воздействующая на конструкцию в ходе реабилитации (см. рис. 3-2, а). Поскольку цель внутренней фиксации заключается в анатомической реконструкции, пластина должна быть точно смоделирована по форме кости (см. рис. 3-2, б). Это идеальная клиническая ситуация для обеспечения стабильной фиксации костных фрагментов при использовании стандартных систем пластин. Однако при неадекватном моделировании имплантата возникает потеря первичной репозиции костных фрагментов в момент окончательной фиксации пластины при затягивании винтов (см. рис. 3-2, в) или потеря вторичной репозиции при вырывании винта из неправильно смоделированной пластины или его расшатывании под воздействием функциональной нагрузки (см. рис. 3-2, г).

Основным признаком правильно выполненной внутренней фиксации служит баланс между стабильностью системы имплантат-кость и сохранением ее функции. При нарушении такого баланса возникают осложнения при лечении переломов челюстей вследствие потери стабильности костных фрагментов. Необходимо отметить, что не все методы остеосинтеза приводят к устойчивой фиксации переломов или линий остеотомий. Экспериментальными исследованиями по тестированию моделей остеосинтеза была показана слабость фиксации проволочным швом (Luhr H.G., 1982). В качестве тестируемых моделей использовали две параллельные проволочные лигатуры, горизонтальную проволочную лигатуру в комбинации с восьмиобразной, накостную планку в сочетании с проволочной лигатурой по C.B. Howard (1962), штифты по Becker (1958), накостную пластину с четырьмя отверстиями для винтов и компрессионную пластину с винтами. Результаты тестирования приведены на рис. 3-3.

Проведенные исследования показали, что даже при относительно небольшой нагрузке в 20 кПа происходит ослабление системы имплантат-кость, когда в качестве фиксирующего элемента использовался проволочный шов и его модификации (промежуток между фрагментами тестовых образцов расширяли на несколько миллиметров). Обычная система пластины с винтами гораздо более стабильна, но значительно уступает компрессионной пластине с винтами (линии 5 и 6 на рис. 3-3). Таким образом, традиционно используемые проволочный шов, наружная скелетная фиксация и межчелюстная фиксация могут быть отнесены к неустойчивым методам фиксации переломов и остеотомий, сопровождающихся значительной потерей стабильности.

На большом клиническом материале B. Spiessl (1989) доказал и обосновал прямую зависимость между стабильностью костных фрагментов и вероятностью возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. На основании анализа экспериментальных и клинических исследований им были сделаны следующие выводы:

Что мы имеем в виду под абсолютной стабильностью? Как правило, под этим термином понимают такое состояние системы имплантат-кость, при котором отсутствуют даже незначительные движения между имплантатом и костью, а также между костными фрагментами. Наиболее наглядно это демонстрируют классические эксперименты на животных, выполненные S.M. Perren и соавт. (1975). В этих экспериментах компрессионная пластина была фиксирована на интактной большеберцовой кости живой овцы, при этом один конец пластины фиксировали к кости двумя винтами так, что между ними возникала сила компрессии, а другой конец пластины оставляли свободным, то есть не фиксировали (рис. 3-4, а).

Под воздействием ритмичной осевой нагрузки на большеберцо-вую кость овцы имел место относительно небольшой сдвиг между свободным концом пластины и поверхностью кости (см. рис. 3-4, б). На основании данных эксперимента можно сделать вывод о том, что относительный сдвиг или реверсивное смещение более твердого имплан-тата зависит от эластичной деформации менее твердой кости в ответ на ритмичную осевую нагрузку.

Это относительное движение может быть предотвращено путем фиксации свободного конца пластины одиночным винтом, введенным под напряжением. Эта техника фиксации более известна как «первичная нагрузка», или «пренагрузка», винта (рис. 3-5). Уровень первичного давления может быть измерен посредством соответствующего данной пластине размером деформации. Действительно, сила растяжения пластины в эксперименте соответствовала давлению винта в кости (см. рис. 3-5, а). По данным эксперимента, при осевой ритмичной нагрузке на кость давление винта, введенного с «пренагрузкой», уменьшается, но индикаторная стрелка измерительного прибора не достигает нулевой точки (см. рис. 3-5, б), а уровень относительного сдвига в системе имплантат-кость сводится к минимуму. Нулевая отметка в данном случае указывает на цикличность между упругостью и компрессией, возникающей в системе под воздействием ритмичной нагрузки. Таким образом, данный эксперимент демонстрирует возможность исключения относительных движений между пластиной и костью при одном условии: первичное компрессионное давление, вызываемое одиночным винтом, должно быть значительно больше, чем функциональная нагрузка на костный край.

Отсутствие движений между пластиной, костью и одиночным винтом дает возможность новой кости образовываться по всей поверхности винта без образования фиброзной ткани (рис. 3-6). Исследование области контакта AО/ASIF кости и кортикального винта через 2 мес после его введения показало, что вновь образованная костная ткань визуализируется в виде тонкой костной пластинки, которая отделяет гематопоэтические ткани от металла (M.E. Muller и соавт., 1977). Признаков костной резорбции или фиброза при этом не определялось (см. рис. 3-6, а). Позднее, через 9 мес после фиксации винта, в области непосредственного контакта с металлом были выявлены живые клетки осте-оцитов, канальцы которых простирались по всей поверхности винта без каких-либо признаков костной резорбции (см. рис. 3-6, б).

В том случае, если одиночный винт, фиксирующий конец пластины в эксперименте, вводить без первичной нагрузки (рис. 3-7, а), ритмичная осевая нагрузка на кость способствует возникновению постоянной цикличности между упругостью и компрессией в системе имплантат-кость.

О возникновении деформации свидетельствует отклонение стрелки измерительного прибора от нулевой точки в область со знаком «-» (рис. 3-7, б). Такая ситуация возникает при нестабильности винта, что приводит к сдвигу или относительным движениям между имплантатом и костью. Первоначальные микродвижения обусловливают процессы резорбции прилегающей к винту кости и формирования соединительной ткани (рис. 3-8, а), получившие название «движение, побуждающее остеолизис» (Muller М.Е. et al., 1969).

В этом случае через 3 мес после введения винта поврежденная кость замещается фиброзными волокнами, которые не обеспечивают жесткой фиксации винта в кости. В последующем на границе соединения металл- кость формируются грануляционная и хрящевая ткани, образование которых приводит к нестабильности и расшатыванию винта. В лучшем случае в данной ситуации образуется костная мозоль (рис. 3-8, б), что во многом зависит от амплитуды микродвижений и качества кровоснабжения.

В целом эксперимент со всей очевидностью демонстрирует различия между стабильностью и нестабильностью фиксации и подтверждает основное правило биомеханики: «Относительные движения в системе имплантат-кость не возникают до тех пор, пока величина пренагрузки превышает величину функциональной нагрузки». Если это условие соблюдается, то сохраняется и абсолютная стабильность в системе имплантат- кость. При этом необходимо отметить, что пренагрузка - статическая сила, а функциональная нагрузка - динамическая.

Эффект нестабильности достаточно легко определяется на рентгенограммах (рис. 3-9, а).

В правой части системы имплантат-кость отчетливо видны участки резорбции кости вокруг винта, введенного без пренагрузки, что подтверждается гистологическим исследованием (рис. 3-9, б). Винты в левой части системы напротив были введены с достаточной пренагрузкой, и резорбция кости вокруг винтов и замещение фиброзной тканью отсутствуют (рис. 3-9, в). Это согласовалось с клиническим подтверждением резорбции на рентгенограммах из-за нестабильной внутренней фиксации, которая впоследствии привела к остеолизису в области линии перелома.

Таким образом, костная резорбция и реактивный рост фиброзной ткани характеризуют биологический процесс, который всегда сопровождает нестабильность системы имплантат-кость. В итоге это приводит к угрозе присоединения инфекции и несращения перелома или невозможности приживления костного трансплантата. При этом необходимо знать, что риск присоединения инфекции находится в пропорциональной зависимости от количества и размеров имплантируемого материала. И наоборот, прорастание фиброзной ткани не происходит там, где костные фрагменты абсолютно стабильны и осуществляется полное костное сращение перелома. В таких случаях ни размер, ни количество имплантируемого материала не оказывают никакой угрозы инфицирования в системе имплантат-кость.

Абсолютная стабильность - идеальный лечебный принцип. Этот принцип имеет специфическое биологическое и клиническое значение в хирургии. Его биологический аспект заключается в том, что первичное формирование кости может происходить только в состоянии механической неподвижности. Клинический аспект принципа стабильности заключается в способности кости к немедленной нагрузке, если ее фрагменты фиксированы с использованием функционально стабильного метода.

Установлено, что вторичное костное сращение служит закономерным результатом надежной иммобилизации, основанной на использовании межчелюстной фиксации (Spiessl В., 1989). При адекватном кровоснабжении консолидация перелома или области остеотомии происходит постепенно через прогрессивную трансформацию хрящевой и фиброзной ткани в костную. Кровоснабжение при этом должно быть достаточным для нормализации процессов метаболизма, обеспечивающих формирование и выживание молодых костных клеток.

Известно, что любые, даже сколько-нибудь малые движения в месте перелома действуют разрушающе на процесс формирования молодых костных клеток и капилляров. Это положение подтверждается главным образом при переломах с длинным плечом рычага, таких, например, как переломы в области угла нижней челюсти. Периост и эндост вместе с межкортикальной системой остеонов формируют при повреждении фибробластическую и хрящевую ткани, которые заполняют пространство между костными фрагментами. Максимальная плотность этой ткани, то есть костной мозоли, пропорциональна степени подвижности в области перелома. Как только мозоль становится толще, сокращается поперечное плечо рычага и таким образом уменьшается подвижность костных фрагментов (см. рис. 2-2). Соответственно, чем плотнее и толще мозоль, тем меньше радиус подвижности костных фрагментов. Впоследствии мозоль, которая формируется в промежутке между костными фрагментами, преобразуется в фиброзно-хрящевую ткань и, оссифицируясь в дальнейшем, повышает стабилизацию перелома (см. рис. 2-3).

Снижение или исключение подвижности в месте перелома служит основной задачей при лечении переломов. Клинические и экспериментальные исследования показывают, что межчелюстная фиксация не обеспечивает неподвижности костных фрагментов (механического покоя). Методы эластичного связывания или проволочного скрепления не могут исключить межфрагментарных движений при мышечных рефлекторных сокращениях (глотание или зевота). Относительная иммобилизация также служит результатом остеосинтеза внутрикостным проволочным швом и мини-пластинами, которые применяют без жесткой межчелюстной фиксации. Эти методы и устройства обеспечивают заживление без развития осложнений только при абсолютном отсутствии угрозы инфекции и чрезмерном формировании костной мозоли (Spiessl В., 1989).

Совершенно иная ситуация возникает при абсолютной стабильности фрагментов. Знание этого положения имеет первостепенное значение для успешного заживления кости как основной цели лечения переломов и деформаций. S. Krompecher в 1937 г. установил этот биологический принцип в экспериментах на черепах эмбрионов крыс. Он обнаружил, что дефекты свода черепа, сформированные механическим воздействием, заживают первично без промежуточной фиброзной ткани посредством сосудистого формирования кости. Он сформулировал теорию, основной принцип которой заключается в том, что некоторые репаративные процессы могут происходить в заживающих переломах только в том случае, если костные фрагменты адекватно иммобилизованы. В 1963 г. R.K. Schenk и H. Willenegger продемонстрировали практическую важность этой теории, проводя остеотомии лицевых костей собак. В ходе экспериментов было установлено, что при использовании в качестве фиксирующего устройства перелома или остеотомии лицевой кости компрессионной пластины, установленной в престрессовом состоянии, то есть с пренагрузкой, минимальный зазор между костными фрагментами был непосредственно под пластиной, а напротив пластины он оказался значительно больше (рис. 3-10, b^I, b^II ). В обоих участках изучали гистоморфологическую характеристику костных срезов в процессе заживления, соответственно указанному порядку: в месте контакта и в месте зазора. В результате проведенного исследования выяснилось, что костные фрагменты, которые находились в тесном контакте друг с другом, то есть непосредственно под пластиной, срастались первично с пролиферацией Гаверсовых каналов, которые прорастали через линию перелома (см. рис. 3-10, а). Область большего зазора, которая располагалась напротив пластины, была пропитана кровеносными сосудами (см. рис. 3-10, б). Необходимо отметить, что сопровождающие их остеобласты формировали костную пластинку, которая в начальной стадии располагалась под углом к продольной оси костных фрагментов.

Через 4 нед под действием функциональной нагрузки начинается процесс ремоделирования, при котором трансверсальная ориентация костной пластинки заменяется на продольную ориентацию остеоцитов (см. рис. 3-10, б). Эти наблюдения подтверждаются многочисленными исследованиями в экспериментах на животных, проведенными другими исследователями (Rahn В.А., 1975; Gunst М.А., 1982; Schenk R.K., 1986). Клинические эксперименты также полностью подтверждают значимость биологического принципа первичности сосудистого компонента при заживлении кости (см. рис. 3-9, б).

С клинической точки зрения первичность сосудистого компонента в процессе заживления кости неверна и не соответствует цели лечения. Это может звучать парадоксально, но сроки лечебного эффекта не так важны. Во всяком случае, не так важно, как достигается консолидация перелома - путем дифференциации фиброзной ткани или посредством регенерации остеонов. Это утверждение не касается тем не менее определенных ортопедических хирургических процедур. Например, известно, что доля рецидивов после сагиттальной остеотомии ветви нижней челюсти достаточно высока, что связано со вторичным заживлением области остеотомии. При этом остеотомированные фрагменты разделяются промежуточными хрящевой и фиброзной тканями, недостаточная твердость которых позволяет фрагментам смещаться под воздействием жевательной нагрузки ровно через 1 мес после остеотомии. В этом случае не имеет значения способ иммобилизации, по крайней мере, используется ли проволочное связывание или проволочный петлевидный шов для сближения фрагментов. В значительной степени снижение доли рецидивов зависит от качества сращения фрагментов. Так, при первичном срастании количество рецидивов существенно снижается.

Важное терапевтическое значение стабильности в травматологии, онкологии и реконструктивной хирургии заключается в быстром восстановлении функции, что выражается в способности к быстрому восстановлению активности зубочелюстной системы, свободному смыканию нижней челюсти в привычной окклюзии. Безусловно, при сохранении стабильности нет необходимости для постоперационной межчелюстной фиксации, являющейся существенным компонентом консервативного лечения и обязательным приложением всех других методов внутренней фиксации, которые не обеспечивают абсолютной стабильности.

Недостатки межчелюстной фиксации в еще большей степени способствуют широкому практическому применению методов хирургического лечения травм, деформаций и опухолей челюстей с использованием методов внутренней фиксации, основанных на принципе абсолютной стабильности. Кроме этого, применение данных методов значительно сокращает сроки стационарного лечения и способствует более раннему восстановлению трудоспособности пациентов.

Таким образом, суммируя все теоретические и экспериментальные исследования, можно утверждать, что для первичного сращения перелома необходимо два важных условия, которые следует соблюдать при выполнении внутренней фиксации костей лица: абсолютная стабильность костных фрагментов и ранняя функциональная нагрузка на челюсть. При этом абсолютная стабильность подразумевает обязательное создание сил компрессии и межфрагментарного трения в линии перелома (рис. 3-11).

Только при условии преобладания сил компрессии и межфрагментарного трения над силами растяжения и кручения под действием функциональной нагрузки возможно достижение абсолютной стабильности в линии перелома (см. рис. 3-11, а, б). В случаях, когда силы растяжения превышают по величине силы компрессии (см. рис. 3-11, в), можно достичь лишь относительной стабильности, что всегда приводит к повышению риска возникновения инфекционных осложнений, а заживление костной раны, как правило, происходит вторично, то есть с образованием костной мозоли.

При выполнении внутренней фиксации костей лицевого скелета всегда необходимо учитывать биомеханику челюстей. Кости средней и верхней зон лицевого скелета всегда находятся под статической нагрузкой, а нижнечелюстная кость - динамической, поэтому следует рассматривать основные принципы внутренней фиксации применительно к нижней челюсти. При активной функциональной нагрузке по нижнему краю челюсти действуют силы компрессии, а по верхнему - силы растяжения (см. рис. 3-1). Кроме этого, мы знаем, что наиболее оптимальным условием для первичного сращения костной раны служит наличие компрессии между костными фрагментами по всей линии перелома, а также необходимая величина сил межфрагментарного трения. Исходя из этого, современная теория внутренней фиксации подразумевает два основных вида остеосинтеза: нагружаемый и ненагружаемый (рис. 4-1).

В тех случаях, когда нагрузка полностью распределяется только на пластину, остеосинтез называется нагружаемым. При условии распределения нагрузки на имплантат и кость остеосинтез называется ненагружаемым. В зависимости от степени распределения нагрузки ненагружаемый остеосинтез подразделяют на жесткий и полужесткий. Если нагрузка равномерно распределена между костью и имплантатом, то такой тип остеосинтеза называется жестким, если же нагрузка в большей степени распределяется на кость, а на имплантат в меньшей степени, то такой тип ненагружаемого остеосинтеза называется полужестким.

Выполнение нагружаемого остеосинтеза всегда подразумевает использование в качестве фиксирующих элементов реконструктивных пластин толщиной 2,4 мм и более, закрепляемых бикортикальными винтами (рис. 4-2, а). Техника ненагружаемого жесткого остеосинтеза всегда связана с использованием для фиксации перелома двух пластин с монокортикальными винтами и, как и нагружаемый остеосинтез, полностью исключает микродвижения в системе имплантат-кость (рис. 4-2, б). В отличие от жесткого ненагружаемого остеосинтеза, полужесткий ненагружаемый остеосинтез основан на использовании только одной пластины с фиксирующими монокортикальными винтами и допускает наличие микродвижений в линии перелома при активной функциональной нагрузке (рис. 4-2, в). Это так называемый остеосинтез по Champy, теоретические основы которого были разработаны M. Champy (1975).

Теоретические предпосылки для использования данного вида остеосинтеза основаны на возможности использования естественных сил компрессии, возникающих по нижнему краю челюсти при ее движениях под действием жевательной нагрузки. В этом случае пластина, накладываемая по верхнему краю нижней челюсти, противодействует силам растяжения и выполняет функцию стягивающей петли. Необходимым условием для применения этого вида остеосинтеза служит наличие простого перелома, обладающего достаточными силами межфрагментарного трения. Следует отметить, что данная техника остеосинтеза противопоказана при косых плоскостных переломах, когда силы межфрагментарного трения минимальны по величине и не могут противодействовать силам скольжения, возникающим в линии перелома при нагрузке. M. Champy на основе экспериментальных исследований анатомических особенностей нижней челюсти и ее биомеханики определил так называемую идеальную линию для остеосинтеза (рис. 4-3).

Следует обратить внимание, что идеальная линия остеосинтеза определяет наиболее безопасную или нейтральную зону нижнечелюстной кости для расположения фиксирующих пластин без риска повреждения важных анатомических компонентов нижней челюсти - нижнечелюстного канала и корней зубов.

В зависимости от вида остеосинтеза, применяемого при лечении переломов, все пластины подразделяются на стягивающие с большим или малым промежутком, динамические компрессионные пластины (DCP), адаптационные малого, среднего и большого профиля, универсальные и реконструктивные (рис. 4-4).

Стягивающие и адаптационные пластины наиболее распространены в повседневной практике и предназначены для выполнения всех видов ненагружаемого остеосинтеза. В зависимости от толщины они подразделяются на пластины малого, среднего и большого профиля, которые в стандартном исполнении имеют толщину 1,0; 1,25; 1,5 и 2,0 мм. Реконструктивные пластины серийного производства имеют толщину 2,5 и 2,9 мм. При индивидуальном изготовлении толщина пластины может достигать 3,5 мм. Данный вид пластин применяют для проведения нагружаемого остеосинтеза при устранении дефектов и деформаций нижней челюсти, а также при лечении псевдоартрозов. Пластины с динамической компрессией применяют только при выполнении компрессионного остеосинтеза, однако при изменении техники наложения винтов данные пластины могут использоваться как обычные, без создания компрессии в линии перелома. В некоторых клинических случаях могут быть использованы так называемые универсальные пластины, которые в зависимости от техники наложения винтов также могут использоваться как обычные или компрессионные пластины применительно к конкретной клинической ситуации.

Согласно общей теории внутренней фиксации все пластины подразделяют в зависимости от их функции на пять видов:

Нейтрализующая пластина уменьшает ротационные и аксиальные силы, действующие на межфрагментарный компрессирующий винт (рис. 4-5). Этот тип пластин всегда применяют со стягивающим винтом, что требует максимально точной адаптации к поверхности кости для исключения утраты первичной и вторичной репозиции костных фрагментов.

Компрессионные пластины (рис. 4-6) предназначены для создания компрессии в области перелома, поэтому применяются только при простых поперечных и коротких косых переломах. Применение данного типа пластин требует точного моделирования и идеальной припасовки к поверхности костных фрагментов.

Стягивающие пластины работают по принципу стягивающей петли (рис. 4-7). В процессе работы под действием нагрузки на внутреннюю поверхность конструкции строительного крана действуют силы сжатия или компрессии, тогда как на внешнюю - силы растяжения (см. рис. 4-7, а). Под действием длительной по времени и значительной по величине нагрузки это может привести к разрыву и разрушению всей конструкции крана. Для предотвращения действия сил растяжения по внешнему периметру крана устанавливают (см. рис. 4-7, б) выделенный на рисунке красным цветом стягивающий трос, который трансформирует силу растяжения в силу компрессии. В клинической практике использование техники стягивающий петли показано на рис. 4-7, в.

Под воздействием нагрузки F на кость на ее внутренней поверхности возникают силы компрессии f1, а на наружной - силы растяжения f2 (рис. 4-8, а, б). Наложенная по наружной поверхности кости стягивающая пластина переводит силы растяжения в силы компрессии (рис. 4-8, в). Таким образом, необходимо всегда помнить, что стягивающие пластины работают только при наличии стороны растяжения и переводят силы растяжения в силы компрессии на противоположном кортикальном слое. Помимо этого, стягивающие пластины работают только при целостности внутренней кортикальной пластинки (рис. 4-8, г), а при наложении на вогнутой стороне перелома, то есть применительно к нижней челюсти на внутренней кортикальной пластинке, стягивающая пластина будет работать как дистрактор (рис. 4-8, д).

Опорную пластину применяют при смещении костных фрагментов только в одном направлении и устанавливают для противодействия деформирующим силам.

Мостовидная пластина предназначена для восстановления функции нижней челюсти или длинных трубчатых костей при дефектах за счет полного распределения функциональной нагрузки и деформирующих сил на пластину. Данный вид пластин используют при лечении сложных оскольчатых и комбинированных переломов нижней челюсти. В настоящее время применяют мостовидные пластины в виде стандартных реконструктивных имплантатов, 3D-реконструктивные нижнечелюстные имплантаты и индивидуальные нижнечелюстные пластины.

Использование компрессии позволяет наилучшим образом исключить межфрагментарную подвижность. Компрессионная фиксация заключается в сдавливании вместе двух сопряженных поверхностей: кости с костью или имплантата с костью. Эффект компрессии удваивается в процессе ранней нагрузки в области репонированного перелома и в результате возрастания межфрагментарного трения. Поэтому иммобилизация перелома сохраняется так долго, пока осевая ранняя нагрузка превышает раннюю нагрузку, действующую на разрыв, и пока межфрагментарное трение препятствует смещению костных фрагментов под действием сдвигающих сил. В кости компрессия может поддерживаться в течение нескольких недель или месяцев. Обычно длительность этого периода бывает достаточной для образования костного соединения между синтезируемыми фрагментами.

Компрессия не гарантирует спокойное заживление перелома или области остеотомии, но при адекватном и своевременном применении этого метода значительно снижается риск утраты стабильности костных фрагментов, так как метод обладает значительным биологическим и механическим преимуществом. Биологическая компрессия служит основой для спокойного заживления кости при переломах или остеотомиях, так как гарантирует абсолютную стабильность даже при воздействии функциональной нагрузки на кость. Компрессия позволяет перераспределять нагрузку между костью и имплантатом. При этом имплантаты для компрессионного остеосинтеза могут быть меньше, чем для обычного остеосинтеза, когда необходимо применение больших и толстых пластин. Компрессия обеспечивает максимальную прочность комплекса имплантат-кость при минимальном количестве фиксирующего материала. В лицевом скелете компрессия для фиксации переломов применима только при простых переломах нижней челюсти, изредка при переломах иной локализации. Компрессионный метод не применяется также при резорбции в проекции концевых отделов костных фрагментов, возникшей вследствие отсроченного хирургического вмешательства или присоединения инфекции.

В области средней зоны лица, где кости тонкие, компрессия может применяться значительно реже. Как правило, компрессионные пластины могут устанавливаться в области тела скуловой кости, лобно-скулового шва, основания спинки носа и при сагиттальных переломах нёба. Это объясняется также наличием в этой области статической нагрузки в отличие от нижней зоны лица, где превалирует динамическая нагрузка. Следовательно, в этой области нет необходимости в применении компрессии. Однако в указанных выше структурах средней зоны возможно применение этого метода с использованием стягивающих винтов и минимального количества имплантатов.

Таким образом, компрессионный остеосинтез в челюстно-лицевой области может выполняться с использованием стягивающих винтов или компрессионных пластин, в зависимости от клинической ситуации.

КОМПРЕССИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЛАСТИН

Специальная геометрическая конфигурация отверстий (см. рис. 4-6) вместе с эксцентричным расположением винта позволяют создавать межфрагментарную компрессию в осевом направлении, когда винт полностью заворачивается в отверстие компрессионной пластины. На представленном рисунке видно, что в продольном сечении отверстие имеет форму наклонного желоба. В процессе вворачивания винта его головка скользит по краям отверстия, чем обусловливает осевое смещение пластины по отношению к оси кости.

Винт вводят у внешнего, по отношению к линии перелома, края отверстия пластины (рис. 5-1, а). При вворачивании винта происходит его плавное смещение в горизонтальной плоскости в противоположном направлении - к внутреннему краю отверстия пластины. Винт, вворачиваемый в кость, в свою очередь заставляет ее смещаться в сторону внутреннего края отверстия пластины, то есть в сторону линии перелома (рис. 5-1, б). При этом по обе стороны от линии перелома используют по одному эксцентрически расположенному винту. Окончательное затягивание винтов приводит к стабильной компрессирующей фиксации костных фрагментов (рис. 5-1, в). Остальные винты располагают в строго центральном положении в соответствующих им отверстиях пластины. Это позволяет избежать возникновения дополнительных сил, препятствующих компрессии костных фрагментов. Если костные фрагменты находятся под действием мышечной нагрузки, прежде чем разместить первый из двух винтов, стягивающими винтами создают осевую компрессию. В других отверстиях пластины винты располагают в центральной позиции. Это всегда подразумевает эксцентричную работу пластины, а полное соединение линии перелома происходит только непосредственно под пластиной, тогда как с противоположной стороны может появляться диастаз.

Преодоление этой тенденции требует дополнительного использования шины в виде дуги, или несколько изогнутой пластины, как показано на рис. 5-2, или комбинирования пластины с дополнительным стягивающим винтом, расположенным в поперечном направлении по отношению к линии перелома. В том случае, если пластина правильно изогнута (см. рис. 5-2, а), внутренние винты фиксируют первыми. При этом при завинчивании винтов и распрямлении пластины на ее дистальных концах возникают силы, способствующие сближению костных фрагментов с противоположной стороны от пластины (см. рис. 5-2, б). Остальные винты для фиксации пластины могут быть как би-, так и монокортикальными (см. рис. 5-2, в). Если внешние винты в данной ситуации фиксировать первыми, то при последующей фиксации внутренних винтов происходит расхождение костных фрагментов с противоположной стороны от фиксирующей пластины за счет относительного удлинения расстояния между внешними отверстиями пластины.

КОМПРЕССИЯ СТЯГИВАЮЩИМИ ВИНТАМИ

Некоторые винты в челюстно-лицевых наборах могут использоваться в качестве стягивающих с целью создания компрессии. Как правило, это винты диаметром 2,0 и 2,4 мм. Технику компрессии стягивающими винтами используют при фиксации переломов или костных аутотрансплантатов. Идеальным примером использования техники стягивающих винтов служат косые переломы, когда стягивающий винт располагается в перпендикулярном направлении к плоскости перелома (рис. 5-3).

В некоторых случаях правильное использование техники наложения стягивающего винта позволяет отказаться от создания компрессии с применением компрессионных и стягивающих пластин, например при поперечных и косых переломах в области угла нижней челюсти, как показано на рис. 5-4.

Помимо поперечных и косых переломов в проекции угла и тела нижней челюсти, абсолютным показанием к использованию стягивающих винтов служат переломы в области подбородка. Данный способ наиболее эффективен при фиксации фрагментов после сагиттальной остеотомии нижней челюсти, используемой в ортогнатической хирургии (рис. 5-5).

Теоретически все винты в челюстно-лицевых наборах самонарезающие. Поэтому так называемое скользящее отверстие следует формировать в наружной кортикальной пластинке, а отверстие под резьбу - во внутренней кортикальной пластинке. Отверстие в наружной кортикальной пластинке должно быть несколько больше по размеру, чем диаметр резьбы винта.

Техника наложения стягивающих винтов заключается в следующем: на первом этапе формируют «скользящее отверстие» в наружной кортикальной пластинке, используя сверло, диаметр которого больше диаметра резьбы винта; на втором этапе через специальный проводник, который фиксируют в «скользящем отверстии», выполняют пилотное отверстие во внутренней кортикальной пластинке, которое по своему диаметру соответствует диаметру стержня винта и позиционируется в центральном положении по отношению к отверстию в наружной кортикальной пластинке. В том случае, если в качестве стягивающего винта используют самосверлящий винт, то его фиксацию осуществляют непосредственно после выполнения пилотного отверстия в наружной кортикальной пластинке без предварительного его прохождения метчиком (см. рис. 5-5, а). Если же в качестве стягивающего винта используют обычный самонарезающий винт, то перед его фиксацией осуществляют предварительное прохождение отверстия во внутренней кортикальной пластинке метчиком. При соблюдении указанных условий техники наложения стягивающего винта при его окончательной фиксации между костными фрагментами возникают силы межфрагментарной компрессии, что в итоге приводит к стабильной фиксации остеотомированных фрагментов или костных фрагментов в области перелома. Если же диаметр отверстия в наружной кортикальной пластинке точно соответствует диаметру резьбы винта, то при его затягивании между костными фрагментами возникает диастаз и отсутствуют силы межфрагментарной компрессии (см. рис. 5-5, б). Тип данной компрессии, образуемой стягивающим винтом, относится к статической, поскольку ее величина не изменяется при различных величинах нагрузки. Следует отметить, что стягивающий винт наиболее эффективен для достижения межфрагментарной компрессии и стабильности, но он не обеспечивает достаточной прочности и не предотвращает ротации фрагментов вокруг его оси. Поэтому один винт используют крайне редко. Обычно необходимо не менее двух стягивающих винтов при фиксации переломов или остеотомированных фрагментов нижней челюсти. В некоторых случаях стягивающий винт комбинируют с пластиной, в частности с динамической компрессионной (DCP). При этом другие, фиксирующие пластину винты размещают в нейтральном положении без создания компрессии (см. рис. 4-5).

Максимальная межфрагментарная компрессия может быть достигнута при размещении стягивающего винта посередине костного фрагмента равноудаленно от краев перелома и под прямым углом к плоскости перелома. Если винт ввести неперпендикулярно к плоскости перелома, то при сжатии костных фрагментов вдоль среза линии перелома возникают силы, способствующие соскальзыванию и дислокации костных фрагментов по плоскости перелома (рис. 5-6). Таким же образом введение винта под острым углом к плоскости перелома приводит к возникновению сдвигающего момента при сжатии фрагментов и их последующей дислокации.

Эти типичные ошибки при введении стягивающего винта часто служат причиной утраты первичной репозиции. Нарушение структурной непрерывности вследствие этого неизбежно приводит к потере стабильности всей конструкции. В том случае, если плоскость косого перелома слишком короткая или кортикальная пластинка напротив компрессионной пластины повреждена, стягивающий винт не применяют. В такой клинической ситуации пластину фиксируют в первую очередь на фрагменте, наружная кортикальная пластинка которого образует с плоскостью перелома тупой угол (рис. 5-7), а фиксирующий винт располагают в нейтральной позиции. Окончательная активация винта на противоположном фрагменте приводит к подтягиванию костного фрагмента с острым углом по отношению к плоскости перелома и созданию межфрагментарной компрессии.

Нижняя челюсть представляет собой аркообразную конструкцию, имеющую в своем составе несколько контрфорсов: наружную и внутреннюю косые линии, венечный отросток, нижний край и симфиз челюсти, задний край ветви нижней челюсти, зубную дугу (рис. 6-1).

По данным J.R. Garza (2007), нижнечелюстная арка имеет несколько «слабых мест», которые чаще всего травмируются под действием сил, направленных на изгиб, сдвиг, отрыв и сжатие костных балок. Как правило, это область основания мыщелка и шейки суставного отростка, ментального отверстия, клыка и 1-го премоляра, а также симфиза челюсти (рис. 6-2).

Наличие зон напряжения костных балок в нижней челюсти подтверждается статистическими данными переломов нижней челюсти в зависимости от их локализации. Так, переломы в области угла нижней челюсти возникают в 34% клинических случаев, а основания шейки суставного отростка и мыщелка и парасимфиза в 24% (Garza J.R., 2007). Как и в общей травматологии, лечение переломов нижней челюсти проводят на основе базовых принципов теории внутренней фиксации с рациональным применением методик нагружаемого и ненагружаемого остеосинтеза, в зависимости от вида перелома. При этом основным признаком правильно выполненной внутренней фиксации служит баланс между стабильностью системы имплантат-кость и сохранением ее функции (рис. 6-3).

Из опыта клинической практики известно, что в большинстве клинических случаев переломы симфиза нижней челюсти бывают простыми. При этом, находясь под воздействием силы жевательной нагрузки F, костные фрагменты в области симфиза испытывают помимо сил мышечной тяги жевательной мускулатуры F1 и F2 воздействие сил кручения F3 и сжатия F4, особенно по линии контрфорсов, являющихся «идеальными линиями» остеосинтеза по Champy (рис. 6-4).

Учитывая биомеханические составляющие переломов симфиза нижней челюсти, при непосредственном выполнении внутренней фиксации необходимо использовать две точки фиксации (пластина и шина, две пластины, два стягивающих винта), размещая их на максимальном расстоянии друг от друга. Такое расположение объясняется тем, что чем больше расстояние между точками фиксации, тем стабильнее фиксирующая конструкция (рис. 6-5). Таким образом, при выполнении внутренней фиксации переломов симфиза нижней челюсти мы можем использовать технику наложения двух стягивающих винтов, стягивающего винта и пластины, двух пластин, одной жесткой пластины или технику компрессионного остеосинтеза с использованием пластины с динамической компрессией, как показано на рис. 6-5.

Техника остеосинтеза симфиза нижней челюсти стягивающими винтами заключается в обязательной межчелюстной фиксации (MMF) с последующей репозицией костных фрагментов репонирующим зажимом, для использования которого выполняют два монокортикальных отверстия (рис. 6-6). Для осуществления правильной репозиции костных фрагментов и создания адекватной компрессии между ними бранши репонирующего зажима в обязательном порядке должны быть расположены перпендикулярно линии перелома.

При выполнении пилотных отверстий для стягивающих винтов необходимо руководствоваться обязательным правилом: при поперечных переломах направление оси винта располагается в пределах наружной кортикальной пластинки, а при косых переломах - от наружной кортикальной пластинки к внутренней (рис. 6-7). Независимо от направления пути введения винтов (встречного или параллельного) силы компрессии должны возникать на всей площади плоскости перелома и ликвидировать диастаз между фрагментами как в области наружной, так и внутренней кортикальных пластинок (рис. 6-8). Как мы уже отмечали в предыдущей главе, при введении стягивающих винтов диаметр пилотного канала в месте введения должен соответствовать диаметру резьбы винта, чтобы винт свободно скользил на всем протяжении костного канала. Диаметр пилотного канала в дистальном фрагменте должен быть меньше диаметра резьбы винта и соответствовать диаметру его наконечника. При несоблюдении этого правила достигнуть компрессии между костными фрагментами невозможно, а по всей площади плоскости перелома возникнет диастаз.

Техника остеосинтеза простых переломов симфиза нижней челюсти с использованием стягивающего винта и стягивающей пластины (рис. 6-9) основана на следующих принципах:

На рис. 6-10 представлена принципиальная схема остеосинтеза. На первом этапе выполняют репозицию костных фрагментов с использованием репонирующего зажима и назубной шины, как и при остеосинтезе двумя стягивающими винтами с последующим наложением межчелюстной эластичной тяги. Репонированные костные фрагменты сначала фиксируют стягивающим винтом по нижнему краю челюсти в области симфиза по общепринятой методике компрессионного остеосинтеза стягивающим винтами. При наложении пластины используют монокортикальные винты диаметром 2,0 мм и длиной 6-8-10 мм. В качестве фиксирующей пластины применяют стягивающие пластины на 4 отверстия с широким центральным промежутком толщиной 1,0-1,25-1,5 мм. После моделирования и адаптации пластины по контуру наружной кортикальной пластинки в области симфиза позиционирование пластины выполняют таким образом, чтобы ее центральный промежуток располагался над линией перелома. Фиксацию пластины начинают с отверстий, расположенных медиальнее к линии перелома вне зависимости от признака стороны. При этом после выполнения пилотного отверстия винт окончательно не затягивают и формируют второе пилотное отверстие с противоположной стороны в проекции максимального приближения к линии перелома. Следует соблюдать основное правило внутренней фиксации, при котором второй винт должен затягиваться под нагрузкой, то есть пластина должна быть в состоянии «пренагрузки» или «престресса». Только после этого выполняют окончательное затягивание первого винта.

Дистальные винты в пластине фиксируют на завершающем этапе перед ушиванием раны и снятием обязательной межчелюстной фиксацией (MMF).

Техника остеосинтеза переломов симфиза с использованием одной пластины подразумевает использование пластин толщиной 1,5 и 2,0 мм, включая пластины с угловой стабильностью винтов (рис. 6-11).

Данная техника внутренней фиксации позволяет использовать моно- и бикортикальные винты диаметром 2,0 мм, так как пластина «Идеальные линии» остеосинтеза в области симфиза по Champy должна иметь не менее шести отверстий. Абсолютная стабильность системы имплантат-кость достигается за счет использования жестких пластин, установленных в соответствии со следующими принципами:

Анатомическая особенность строения нижнечелюстной арки в области симфиза, а именно максимальный изгиб нижнечелюстной дуги по нижнему краю, может приводить к возникновению диастаза между костными фрагментами в области внутренней кортикальной пластинки после фиксации пластины, что способствует деформации прикуса вследствие расширения зубной дуги. Чтобы исключить данное осложнение и сформировать множественные контакты по всей плоскости перелома с созданием компрессии в области внутренней кортикальной пластинки, моделирование и адаптацию жесткой пластины необходимо проводить с гиперкоррекцией. При этом необходимо предусмотреть свободное пространство между внутренней поверхностью пластины и наружной кортикальной пластикой в проекции перелома размером 1 мм, как показано на рис. 6-12. Только при такой форме пластины при окончательной фиксации первого и второго винтов (F), расположенных ближе всех к линии перелома, на дистальных краях пластины возникает сила F1, которая воздействует на дистальные края нижнечелюстной арки и способствует возникновению сил компрессии F2 по внутренней поверхности нижней челюсти в проекции перелома.

Правильно выполненная фиксация перелома симфиза нижней челюсти с использованием одной пластины позволяет сохранить абсолютную стабильность системы имплантат-кость до полной консолидации перелома без использования обязательной межчелюстной фиксации с применением ранней функциональной нагрузки в послеоперационном периоде. На рис. 6-13 показан клинический пример использования данной методики у пациента с переломом симфиза нижней челюсти на контрольной компьютерной томограмме области перелома через 3 мес после оперативного вмешательства.

Остеосинтез симфиза нижней челюсти с использованием двух пластин относится к ненагружаемому жесткому остеосинтезу, когда нагрузка между костью и фиксирующими пластинами распределяется в равном соотношении (рис. 6-14). Для выполнения данной методики могут использоваться пластины с угловой стабильностью винтов толщиной 1,25-1,5-2,0 мм, малого, среднего, большого и экстрабольшого профиля. Техника выполнения внутренней фиксации на первом этапе не отличается от техники остеосинтеза с использованием стягивающих винтов в комбинации с одной пластиной. Выполняется репозиция костных фрагментов репонирующим зажимом в комбинации с наложением обязательной межчелюстной фиксации. После завершения первого этапа и восстановления окклюзии первую пластину фиксируют по нижнему краю челюсти в такой же последовательности, как и при остеосинтезе одной пластиной (рис. 6-15). Дистальные винты фиксируют в последнюю очередь, а пластину моделируют с гиперкоррекцией. Вторую пластину позиционируют выше первой на уровне верхушек корней зубов, поэтому для ее фиксации применяют монокортикальные винты длиной 6 и 8 мм. Вторую пластину фиксируют в той же последовательности, как и первую. Таким образом, используют две точки фиксации на максимальном удалении друг от друга.

Необходимое условие абсолютной стабильности системы имплантат-кость при использовании методики ненагружаемого остеосинтеза двумя пластинами - фиксация пластин в состоянии «пренагрузки» или «престресса», что способствует возникновению сил компрессии по всей плоскости перелома. На рис. 6-16 представлены ортопантомограммы пациента с простым переломом симфиза нижней челюсти до и после оперативного вмешательства - остеосинтеза двумя пластинами без сохранения обязательной межчелюстной фиксации в послеоперационном периоде.

Компрессионный остеосинтез симфиза нижней челюсти применяют только по абсолютным показаниям, то есть при простых поперечных (трансверсальных) переломах, когда линия перелома имеет достаточное количество ретенционных пунктов, способствующих максимальному проявлению сил межфрагментарного трения в линии перелома при функциональной нагрузке. Для выполнения данной методики используют пластины с динамической компрессией (рис. 6-17) с эксцентричными отверстиями для винтов. При этом пластину позиционируют не по нижнему краю челюсти в области симфиза, а несколько выше, практически на середине высоты нижней челюсти с учетом размеров альвеолярного отростка челюсти в данной области.

Первые два винта в обязательном порядке должны быть бикортикальными, а пилотные отверстия в челюсти накладывают в эксцентричных отверстиях пластины с динамической компрессией в активном положении, то есть максимально дистально от линии перелома по отношению к продольному размеру эксцентричного отверстия. Для этого используют специальный глидер (рис. 6-18). После введения первых двух бикортикальных винтов, расположенных медиально к линии перелома, выполняют их окончательное затягивание и фиксацию пластины. При поочередном затягивании этих винтов их головка движется по желобу эксцентричного отверстия в медиальном направлении, то есть к линии перелома, сближая костные фрагменты между собой. Таким образом, только первые два винта, расположенные ближе всех к линии перелома, создают силы компрессии в линии перелома. Все остальные винты вводят в эксцентричное отверстие пластины в пассивном положении, когда пилотное отверстие в кости располагается строго по центру в отверстии пластины. В том случае, если дистальные винты вводят в кость в активном положении по отношению к продольному размеру эксцентричного отверстия пластины, в области линии перелома возникает диастаз и нарушается компрессионное взаимодействие между костными отломками.

Сложные переломы симфиза нижней челюсти представлены клиновидными и оскольчатыми переломами, которые сопровождаются формированием вследствие травмы треугольного (базального) костного фрагмента по нижнему краю челюсти или нескольких костных фрагментов с образованием дефекта челюсти на всем протяжении в вертикальной плоскости от края альвеолярного отростка до нижнего края челюсти (рис. 6-19).

Особенности клиновидного перелома симфиза нижней челюсти заключаются в том, что клиновидный или базальный костный фрагмент снижает опорные возможности нижнего контрфорса челюсти и значительно сокращает площадь воздействия сил межфрагментарного трения (F), формирующихся в линии перелома и способствующих абсолютной стабильности костных фрагментов после выполнения внутренней фиксации (рис. 6-20).

При выборе техники внутренней фиксации клиновидного перелома необходимо помнить, что любой клиновидный перелом всегда должен рассматриваться как оскольчатый. Поэтому при остеосинтезе требуется высокая степень распределения нагрузки между пластиной и костью. Несущая основную функциональную нагрузку конструкция при этом всегда должна проходить через базальный треугольный костный фрагмент. Правильная внутренняя фиксация клиновидных переломов с учетом этих положений потребует применения техники нагружаемого остеосинтеза с использованием реконструктивных или жестких пластин. В случае применения техники остеосинтеза двумя пластинами первой всегда накладывают верхнюю пластину для предотвращения смещения костных фрагментов при фиксации по нижнему краю. Для наложения верхней пластины могут быть использованы адаптационные или стягивающие нижнечелюстные пластины толщиной 2,0 мм на четыре или шесть отверстий (рис. 6-21). Возможно использование таких же пластин с угловой стабильностью винтов, то есть блокируемых.

Для фиксации по нижнему краю с включением в систему имплантат-кость базального фрагмента могут использоваться адаптационные нижнечелюстные пластины 2,0 большого и экстрабольшого профиля на шесть и восемь отверстий. Основные этапы фиксации двумя пластинами заключаются в репозиции костных фрагментов и восстановления окклюзии (рис. 6-22, а) с наложением обязательной межчелюстной фиксации и первичной фиксацией больших фрагментов репонирующим зажимом. После контурирования и припасовки верхней пластины производят наложение первого винта без его окончательного затягивания. Затем позиционируют отверстия под второй винт (рис. 6-22, б). Следует помнить, что затягивание винтов осуществляют в последовательности от центра кнаружи от линии перелома. После окончательного затягивания винтов первой пластины приступают к адаптации и позиционированию второй пластины по нижнему краю в такой же последовательности - от центра кнаружи. При этом фиксацию базального треугольного фрагмента осуществляют в последнюю очередь по необходимости одним винтом, предпочтительно блокируемым.

Сложные переломы симфиза нижней челюсти с формированием ба-зального клиновидного фрагмента могут быть фиксированы по методике нагружаемого остеосинтеза с использованием реконструктивной пластины толщиной 2,4 мм (UniLOCK) или 2,5 мм (MATRIX). Для этого после проведения первичной репозиции и восстановления окклюзии адаптируют реконструктивную нижнечелюстную пластину по шаблону, как показано на рис. 6-23. Необходимо соблюдать строгую последовательность изгибания пластины. Перед началом адаптирования, чтобы не деформировать отверстия пластины, имеющие внутреннюю резьбу для угловой стабильности винтов, в отверстиях пластины помещают специальные винты-заглушки, которые при изгибании пластины удерживают форму отверстия. Адаптирование пластины по шаблону начинают с ее изгибания по плоскости, соответствующей ширине пластины. Затем переходят к адаптации пластины в трансверсальной плоскости. На завершающем этапе пластину адаптируют путем изгибания вдоль ее оси. Длина пластины должна предусматривать три или четыре винта с каждой стороны от линии перелома. Расстояние от медиального винта до линии перелома должно быть не менее 7 мм. Позиционирование пластины производят таким образом, чтобы нижняя граница пластины располагалась строго по нижнему краю челюсти. Так как в качестве фиксирующей пластины используют реконструктивные имплантаты с угловой стабильностью винтов, необходима строгая центровка пилотного канала для винта в отверстии пластины для максимального соответствия внутренней резьбы отверстия пластины и резьбы на головке винта (рис. 6-24). Клиновидный базальный фрагмент можно фиксировать к пластине одним винтом.

Оскольчатые переломы в области симфиза нижней челюсти служат абсолютным показанием к применению техники нагружаемого остеосинтеза с использованием реконструктивной пластины толщиной 2,5 мм с угловой стабильностью винтов. Основные принципы фиксации следующие:

Необходимое условие правильно выполненной внутренней фиксации при таком типе переломов - это перевод сложного перелома в простой. Клинический опыт показывает, что большие трудности возникают при репозиции фрагментов в области костного дефекта, когда необходимо выполнить дополнительную фиксацию более мелких костных фрагментов. С этой целью можно использовать монокортикальные винты, введенные в наружную кортикальную пластинку мелких фрагментов, которые в последующем могут быть использованы как опоры для репонирующих инструментов (рис. 6-25). После репозиции таких фрагментов осуществляют их фиксацию обычными адаптационными пластинами, которые после окончательной фиксации реконструктивной пластиной по нижнему краю челюсти могут быть удалены. Как правило, при таких переломах после окончательной фиксации могут формироваться костные дефекты, особенно в области альвеолярного отростка. К возможности одномоментной костной пластики в таких клинических случаях необходим индивидуальный подход, который заключается в следующем. Если существует высокая вероятность несостоятельности швов на слизистой оболочке в области вершины альвеолярного отростка в послеоперационном периоде, то костную пластику выполнять не следует. В таких случаях ограничиваются лишь ушиванием раны мягких тканей в области костного дефекта. В тех случаях, когда хирург уверен в возможности заживления раны слизистой оболочки первичным натяжением, костная пластика может быть выполнена. При этом предпочтение необходимо отдавать свободным костным аутотрансплантатам в виде костной стружки или чипсов с преимущественным содержанием губчатого слоя аутотрансплантата. Использование в подобных клинических ситуациях костных блоков недопустимо из-за высокой вероятности их инфицирования и некроза в послеоперационном периоде. Как правило, осложнения возникают в течение 1-го месяца после операции.

При выполнении внутренней фиксации переломов в области тела и угла нижней челюсти необходимо учитывать анатомические особенности строения нижнечелюстной кости в данных областях: достаточная толщина кортикального слоя для введения моно- и бикортикальных винтов, наличие важных анатомических образований, ограничивающих стандартное применение методов внутренней фиксации (нижнечелюстной канал и корни зубов), а также превалирование в общей статистике повреждений тела и угла челюсти косых плоскостных переломов. Помимо этого, при выборе хирургического доступа с целью выполнения внутренней фиксации необходимо обращать особое внимание на наличие важных с функциональной точки зрения образований в виде нервных стволов, локализация которых затрудняет выполнение наиболее простых хирургических доступов: основной ствол, лобная и краевая ветви n. facialis, n. mentalis, n. alveolaris inferior (рис. 6-26).

По данным исследований, проведенных H. Heibel, K.W. Alt, R. Wachter и W. Bahr (2001), в теле нижней челюсти в проекции нижнечелюстного канала исходя из толщины наружной кортикальной пластинки можно выделить так называемую зону риска. На основании этого авторы исследования делают вывод: монокортикальные винты можно использовать только над нижнечелюстным каналом, а бикортикальные винты могут быть использованы для фиксации пластин только по нижнему краю тела челюсти (рис. 6-27).

На рис. 6-28 представлены основные виды внутренней фиксации тела нижней челюсти в зависимости от вида перелома. При простых переломах тела нижней челюсти возможно использование биомеханических особенностей тела нижней челюсти, когда по нижнему краю челюсти возникают силы компрессии, а по верхнему краю - силы растяжения. Исходя из этого положения можно использовать стандартную технику компрессионного остеосинтеза стягивающими винтами, а также полужесткого ненагружаемого остеосинтеза по Champy и жесткого ненагружаемого остеосинтеза с распределением нагрузки между пластиной и костью. В то же время при сложных, особенно комбинированных переломах тела нижней челюсти необходимо отдавать предпочтение технике нагружаемого остеосинтеза с использованием жестких и реконструктивных пластин.

Техника остеосинтеза простых плоскостных переломов тела нижней челюсти наиболее проста. Однако необходимо учитывать наличие «зон риска» при выполнении данной методики. Ранее было отмечено, что из-за наличия корней жевательной группы зубов над нижнечелюстным каналом можно использовать только монокортикальные винты.

При отсутствии зубов в области тела нижней челюсти (травматическая экстракция или адентия) над нижнечелюстным каналом можно примененять бикортикальные винты, которые используются в технике компрессионного остеосинтеза (рис. 6-29).

При этом стягивающие винты могут располагаться по нижнему краю челюсти или в виде треугольника, в основании которого в области нижнего края челюсти размещают два винта, а в области его вершины над нижнечелюстным каналом - один. Независимо от позиционирования стягивающих винтов стабилизация компрессии наступает при окончательном их затягивании. На рис. 6-30 представлены последовательность наложения стягивающего винта и варианты репозиции тела нижней челюсти. Следует отметить, что при внутриротовых доступах возможно использование челюстных пинов, с помощью которых можно не только осуществлять обязательную межчелюстную фиксацию, но и выполнять репозицию костных фрагментов. При внеротовых хирургических доступах можно применять только репонирующий зажим.

Анатомически тело нижней челюсти делится на три отдела: передний, средний и задний (рис. 6-31). Эта особенность с учетом «идеальной линии» остеосинтеза по Champy имеет существенное значение при выборе техники остеосинтеза одной пластиной. В переднем отделе тела нижней челюсти, где наряду с силами компрессии и растяжения действуют силы кручения F, вызывающие момент вращения М костных фрагментов, используется методика остеосинтеза двумя пластинами. В проекции среднего и заднего отделов силы кручения минимальны или полностью отсутствуют, поэтому в этой области используют остеосинтез одной пластиной по классической методике Champy.

В качестве фиксирующих пластин могут использоваться стягивающие и адаптационные пластины толщиной 1,25 и 1,5 мм, а также аналогичные пластины с угловой стабильностью винтов (LOCK) малого и среднего профилей. После репозиции костных фрагментов с наложением обязательной межчелюстной фиксации или лигатурного связывания пластину адаптируют и позиционируют в проекции перелома по линии «идеальной линии» остеосинтеза по Champy (рис. 6-32). Если используются стягивающие пластины, широкий центральный промежуток пластины размещают над линией перелома. При использовании стандартной адаптационной пластины над линией перелома размещают свободное от винта отверстие. При определении длины пластины необходимо учитывать обязательное условие - количество фиксирующих пластину винтов должно быть не менее трех с каждой стороны от линии перелома. Фиксацию пластины начинают с медиального фрагмента, выполняя пилотное отверстие в кости через отверстие в пластине, расположенное медиальнее к линии перелома. При этом винт полностью не затягивают. Второе пилотное отверстие под винт на дистальном фрагменте выполняют также ближе к линии перелома с учетом приведения пластины в состояние «пренагрузки» после затягивания винтов. Так как данный вид фиксации относится к полужесткому ненагружаемому остеосинтезу, для фиксации пластины используют монокортикальные винты длиной 6-8 мм.

Установку и затягивание оставшихся винтов производят от центра кнаружи. После окончательной фиксации пластины удаляют обязательную межчелюстную фиксацию и производят визуальную оценку положения костных фрагментов под контролем окклюзии через рану в полости рта и методом пальпации по нижнему краю челюсти. При отсутствии симптома «ступеньки» по нижнему краю челюсти рану в полости рта ушивают. Дальнейшее ведение пациента в послеоперационном периоде проводят без межчелюстной фиксации и с ранней функциональной нагрузкой.

На рис. 6-33 представлена принципиальная схема внутренней фиксации тела нижней челюсти двумя пластинами. Для выполнения данной методики в качестве верхней пластины, устанавливаемой по «идеальной линии» остеосинтеза, используют стягивающие и адаптационные пластины толщиной 1,25 и 1,5 мм соответственно с монокортикальными винтами длиной 6-8 мм. В некоторых случаях можно использовать адаптационные и стягивающие пластины малого профиля с угловой стабильностью винтов (LOCK). При фиксации по нижнему краю челюсти (нижняя пластина) также используют стягивающие и адаптационные пластины толщиной 1,25 и 1,5 мм с монокортикальными винтами длиной 6-8 мм или аналогичные пластины толщиной 1,25-1,5 и 2,0 мм с угловой стабильностью винтов (LOCK) малого, среднего и большого профилей.

Перед наложением верхней пластины производят репозицию костных фрагментов с наложением обязательной межчелюстной фиксации. Верхнюю пластину адаптируют и позиционируют по «идеальной линии» остеосинтеза по Champy с наложением и фиксацией винтов в последовательности от центра к периферии (первый этап). Межчелюстная фиксация при этом сохраняется. Нижнюю пластину позиционируют строго по нижнему краю челюсти и фиксируют в той же последовательности с последующим удалением обязательной межчелюстной фиксации (второй этап).

На рис. 6-34 представлен клинический пример использования данной техники остеосинтеза у пациента с переломом тела нижней челюсти.

При простых поперечных переломах тела нижней челюсти помимо остеосинтеза одной или двумя пластинами можно использовать технику компрессионного остеосинтеза с применением пластины с динамической компрессией (рис. 6-35). Данная техника подразумевает применение бикортикальных винтов, которые располагают у линии поперечного перелома. Их затягивание и фиксация позволяют достичь компрессии костных фрагментов. Применение данного вида винтов обусловлено анатомически. На рис. 6-36 показаны трансверсальные срезы на участке тела нижней челюсти. Расчеты, выполненные на компьютерных томограммах, свидетельствуют, что толщина наружной кортикальной пластинки на данном участке тела нижней челюсти колеблется в диапазоне 2,4-4,0 мм. При этом толщина внутренней кортикальной пластинки тела нижней челюсти значительно превышает толщину наружной исходя из особенностей роста нижнечелюстной кости. Таким образом, применение бикортикальных винтов по нижнему краю нижней челюсти оправдано анатомически.

Техника компрессионного остеосинтеза тела нижней челюсти заключается в репозиции костных фрагментов под визуальным контролем прикуса и его фиксации с использованием лигатурного межчелюстного связывания. С целью временной фиксации репонированных фрагментов по верхнему краю нижней челюсти накладывают и фиксируют стягивающую пластину на четыре отверстия с широким центральным промежутком. Для ее фиксации применяют обычные самосверлящие или самонарезающие монокортикальные винты длиной 6,0-8,0 мм. Адаптацию и позиционирование пластины с динамической компрессией производят строго по нижнему краю челюсти ниже проекции нижнечелюстного канала. Первые два медиальных отверстия по обе стороны от линии перелома выполняют в активном положении, то есть у дистального края эксцентричного отверстия в пластине. Затягивание бикортикальных винтов приводит к созданию сил компрессии между костными фрагментами вплоть до отсутствия визуализации линии перелома, что свидетельствует о правильно выполненном компрессионном остеосинтезе. Вторые отверстия по краям пластины выполняют в пассивном положении в отверстии в пластине, то есть строго по центру. В этом случае не обязательно использование бикортикальных винтов. Как правило, для фиксации дистальных концов пластины с динамической компрессией используют монокортикальные винты, так как величина силы компрессии в линии перелома превышает силу функциональной нагрузки. После окончательной фиксации пластины с динамической компрессией стягивающую пластину по верхнему краю челюсти удаляют. В индивидуальных случаях, по усмотрению хирурга, эту пластину можно не удалять.

По завершении остеосинтеза и ушивания раны MMF удаляют. На рис. 6-35 представлен клинический пример использования остеосинтеза тела нижней челюсти справа пластины с динамической компрессией. Метод компрессионного остеосинтеза в значительной мере превосходит другие методы остеосинтеза, так как комбинация высокой жесткости пластины и максимальные значения сил межфрагментарного трения в линии перелома позволяют достичь абсолютной стабильности системы имплантат-кость. Как мы уже говорили в предыдущих главах, данный вывод был доказан клинически и экспериментально в работах S.M. Perren (1977) и H.G. Luhr (1982).

В некоторых случаях при переломах тела нижней челюсти можно использовать реконструктивные пластины по методу нагружаемого остеосинтеза, пластины с угловой стабильностью толщиной 2,0 мм большого и экстрабольшого профиля (LOCK), а также реконструктивные пластины толщиной 2,4 или 2,5 мм (UniLOCK). Эта методика подразумевает использование только бикортикальных винтов, при этом последовательность их введения не имеет значения. На рис. 6-37 показана принципиальная схема выполнения остеосинтеза по данной методике. Реконструктивный имплантат устанавливают строго по линии нижнего контрфорса челюсти, то есть по нижнему краю, и фиксируют тремя-четырьмя винтами с каждой стороны от линии перелома. Оперативное вмешательство можно выполнять наружным или внутриротовым хирургическим доступом.

На рис. 6-38 представлен клинический пример применения данной методики остеосинтеза у пациента с двусторонним переломом тела нижней челюсти.

При сложных переломах тела нижней челюсти методы остеосинтеза практически не отличаются от таковых при сложных переломах симфиза нижней челюсти. При формировании вследствие травмы треугольного или клиновидного базального костного фрагмента по краю нижней челюсти для фиксации костных фрагментов используют методику остеосинтеза двумя пластинами (рис. 6-39).

Наложение верхней пластины после репозиции костных фрагментов репонирующим зажимом с созданием компрессии по верхнему краю нижней челюсти выполняют стандартно путем адаптации и позиционирования стягивающей или адаптационной пластины на шесть отверстий по «идеальной линии» остеосинтеза выше проекции нижнечелюстного канала. Как правило, используют пластину толщиной 1,25 или 1,5 мм, которую фиксируют самонарезающими винтами длиной 6-8 мм и диаметром 2,0 мм. Для выполнения пилотного отверстия в наружной кортикальной пластинке используют сверло диаметром 1,5 мм со стопором на 6,0-8,0 мм. Фиксацию пластины начинают с медиального фрагмента челюсти без финишного затягивания винта. Второй винт накладывают на дистальном фрагменте ближе к линии перелома. После окончательного затягивания первых двух винтов пластина должна быть в состоянии «престресса» для создания сил компрессии между костными фрагментами по верхнему краю челюсти. Остальные винты накладывают и затягивают в последовательности от центра кнаружи. На рис. 6-39, б, представлены варианты размещения нижней пластины для репозиции и временной фиксации базального костного фрагмента, которую по завершении операции удаляют на уровне вершины базального фрагмента, непосредственно по краю нижней челюсти. Нижнюю пластину для фиксации перелома располагают на уровне нижнего края челюсти. С этой целью используют адаптационные пластины толщиной 1,5 и 2,0 мм или блокирующие пластины (LOCK) большого и экстрабольшого профиля. Пластину фиксируют в первую очередь на медиальном и дистальном фрагментах. Базальный фрагмент фиксируют на завершающем этапе. По аналогии со сложными переломами симфиза нижней челюсти для фиксации подобных переломов тела нижней челюсти может быть использована техника нагружаемого остеосинтеза одной реконструктивной нижнечелюстной пластиной толщиной 2,4 или 2,5 мм. Однако в таких случаях необходимо принимать во внимание тот факт, что реконструктивные пластины могут контурироваться по краю челюсти в послеоперационном периоде, когда полностью купируется послеоперационный отек. Таким образом, данная техника служит правом выбора оперирующего хирурга.

Техника остеосинтеза в области угла нижней челюсти основана на использовании естественных биомеханических сил, действующих в виде компрессии по нижнему краю челюсти, и сил растяжения по верхнему краю. Действие этих сил учитывает методика полужесткого ненагружаемого остеосинтеза по Champy. Пластины при этом размещают только по верхнему краю челюсти в проекции «идеальной линии» остеосинтеза (линии А и В), как показано на рис. 6-40, то есть по наружной косой линии, которая служит контрфорсом нижней челюсти. Однако необходимо помнить, что помимо сил компрессии и растяжения в данном сегменте нижней челюсти действуют также силы кручения. Данный метод заключается в максимальном перераспределении функциональной нагрузки на кость. В качестве фиксирующей пластины используют адаптационные и стягивающие пластины на четыре-шесть отверстий толщиной 1,0-1,25 и 1,5 мм в сочетании с самонарезающими винтами диаметром 2,0 мм и длиной 6-8 мм. Адаптирование пластины проводят с учетом конфигурации наружной кортикальной пластинки по наружной косой линии. При этом концы пластины изгибают по плоскости под углом не более 90°. Могут использоваться стандартные стягивающие пластины, развернутые на 70° (рис. 6-41).

Фиксацию пластины начинают с дистального фрагмента. Второй винт фиксируют рядом с промежутком пластины, который располагают над линией перелома, на медиальном фрагменте. Дистальные винты фиксируют на завершающем этапе остеосинтеза. При снятии обязательной межчелюстной фиксации и ранней функциональной нагрузке естественные силы компрессии в области угла нижней челюсти по нижнему краю увеличивают стабильность конструкции и костных фрагментов по всей линии перелома. Необходимо отметить, что это происходит не всегда. На рис. 6-42 показана биомеханика фрагментов в области перелома при простом поперечном и простом плоскостном переломах.

При простом поперечном переломе на костные фрагменты действует сила компрессии F. Так как простой поперечный перелом всегда сопровождается наличием достаточного количества ретенционных пунктов по всей линии перелома, силы межфрагментарного трения f макимальны по величине и препятствуют возникновению сил скольжения f между костными фрагментами. Условно можно считать, что сила скольжения между костными фрагментами при действии сил компрессии по нижнему краю челюсти практически отсутствует. Это идеальная ситуация в клинической практике.

При простом плоскостном переломе в области угла нижней челюсти на костные фрагменты воздействуют те же силы, что и при простом поперечном переломе: F - сила компрессии, f - сила межфрагментарного трения. Однако при таких переломах количество ретенционных пунктов по всей плоскости перелома минимально. Поэтому силы межфрагментарного трения тоже имеют минимальную величину. В связи с этим в линии перелома при воздействии сил компрессии F возникают силы скольжения f , которые увеличиваются пропорционально силе компрессии. В таких клинических случаях при фиксации пластины по верхнему краю челюсти и при ранней функциональной нагрузке может возникнуть утрата первичной и вторичной репозиций. Мы знаем, что в области угла нижней челюсти помимо сил компрессии и растяжения действуют еще силы кручения. В сочетании с силами скольжения силы кручения способствуют возникновению крутящего момента М, что в итоге приводит к изгибанию нижней челюсти в области перелома в виде пропеллера (рис. 6-43).

Простые плоскостные переломы угла нижней челюсти в клинической практике встречаются значительно чаще, чем простые поперечные переломы. Применение полужесткого ненагружаемого остеосинтеза при переломах в области угла челюсти по Champy оправдано только при простых поперечных формах, и данный вид остеосинтеза имеет вид частного случая. Поэтому при простых косых или плоскостных переломах стягивающие пластины, наложенные по верхнему краю челюсти, необходимо комбинировать со стягивающим винтом или с такой же пластиной, позиционируемой по краю нижней челюсти.

При расположении фиксирующей пластины на боковой поверхности угла нижней челюсти (рис. 6-44) необходимо учитывать, что она противодействует в большей степени силам кручения, чем силам напряжения. Так как в таких случаях чаще всего используют стягивающие пластины с центральном промежутком, его необходимо располагать строго над линией перелома в центральном положении, а величина промежутка должна быть максимальной.

На рис. 6-45 представлен клинический пример использования данной техники остеосинтеза у пациента с двухсторонним переломом в области угла нижней челюсти. С целью фиксации перелома в таких клинических случаях используют стягивающие пластины толщиной 1,25 и 1,5 мм с широким центральным промежутком.

Последовательность фиксации пластины аналогична таковой при переломе тела нижней челюсти.

Для предотвращения крутящего момента между костными фрагментами при действии мышечной тяги и функциональной нагрузки в качестве метода выбора можно применять технику жесткого ненагружаемого остеосинтеза с фиксацией костных фрагментов двумя пластинами, как показано на рис. 6-46.

При данной технике остеосинтеза верхнюю пластину располагают по «идеальной линии» остеосинтеза А (см. рис. 6-40), то есть по наружной косой линии, а нижнюю - по нижнему краю челюсти. В качестве фиксирующих пластин можно использовать стягивающие или адаптационные пластины на четыре или шесть отверстий. По линии А может быть использована выпускаемая серийно пластина на шесть отверстий, предызогнутая под углом 70°. После достижения окклюзии и репозиции дистального фрагмента первый винт фиксируют на этом фрагменте без окончательного затягивания. Второй винт фиксируют на медиальном фрагменте с приведением пластины в состояние «престресса» и одномоментным окончательным затягиванием обоих винтов. Остальные винты фиксируют последовательно от центра к периферии. После визуального контроля положения костных фрагментов по нижнему краю и окончательной репозиции с приведением их в одну плоскость производят адаптацию и фиксацию нижней пластины. Здесь также можно использовать адаптационные и стягивающие пластины толщиной 1,25- 1,5 мм на четыре или шесть отверстий. В некоторых случаях можно использовать пластину толщиной 2,0 мм. Последовательность фиксации нижней пластины аналогична последовательности фиксации верхней.

Фиксация простого перелома в области угла нижней челюсти с использованием реконструктивной пластины (рис. 6-47) также служит методом выбора и может использоваться как альтернатива методу фиксации с использованием двух пластин. Перед наложением реконструктивной пластины, которую располагают строго по нижнему краю, после репозиции костных фрагментов и восстановления окклюзии выполняют временную фиксацию костных фрагментов стягивающей или адаптационной пластиной, располагая ее на боковой поверхности угла нижней челюсти в соответствии с техникой полужесткого ненагружаемого остеосинтеза. В качестве реконструктивного имплантата используют реконструктивные пластины толщиной 2,4 или 2,5 мм, включая реконструктивные пластины с угловой стабильностью винтов. Реконструктивную пластину фиксируют в стандартной последовательности. При этом минимальное количество фиксирующих винтов на дистальном и медиальном фрагментах составляет не менее трех с каждой стороны. Только при таких условиях реконструктивная пластина будет выполнять функцию несущей конструкции. После завершения фиксации реконструктивного имплантата временную пластину с боковой поверхности угла нижней челюсти удаляют.

При сложных переломах в области угла нижней челюсти, когда вследствие травмы по нижнему краю челюсти формируется базальный треугольный фрагмент, в качестве альтернативы можно использовать метод нагружаемого остеосинтеза с использованием реконструктивной нижнечелюстной пластины или жесткого ненагружаемого остеосинтеза двумя пластинами, как показано на рис. 6-48.

В качестве фиксирующих пластин используют адаптационные блокирующие пластины толщиной 2,0 мм среднего, большого или экстрабольшого профиля. В некоторых случаях, в зависимости от расположения базального треугольного фрагмента, можно использовать универсальные угловые пластины (UFP) 2,4. На рис. 6.49 представлена техника нагружаемого остеосинтеза при фиксации сложного перелома угла нижней челюсти. Принципиально она не отличается от техники остеосинтеза при сложных переломах в области тела и симфиза нижней челюсти. При использовании блокирующих пластин среднего и большого профиля стягивающую пластину, наложенную для репозиции костных фрагментов по верхнему краю угла нижней челюсти, на завершающем этапе фиксации перелома не удаляют, в отличие от техники остеосинтеза реконструктивными пластинами.

Итак, на основании изложенного выше и с учетом биомеханики простых и сложных переломов нижней челюсти, а также особенностей анатомического строения челюсти можно сделать следующие выводы:

В общей теории внутренней фиксации под неудовлетворительным качеством кости понимается такое ее состояние, которое характеризуется изменением объемных и структурных параметров костной ткани вследствие ее атрофии, воспалительного процесса и характера травматического повреждения. Клиническими и экспериментальными исследованиями доказано, что любой вид межчелюстной фиксации, будучи одним из методов внешней фиксации, практически всегда приводит к вторичному заживлению костной раны с формированием костной мозоли в области перелома (Brinker W.O. et al., 1984). Межчелюстная фиксация как метод внешней фиксации не может обеспечить абсолютной стабильности костных фрагментов. Известно, что нестабильность костных отломков, нарушение оксигенации, развитие воспаления и другие неблагоприятные факторы только замедляют процессы пролиферации и дифференцировки остеогенных клеток, что практически всегда приводит к замедлению регенерации костной ткани.

Многолетние исследования в области внутренней фиксации костей как в общей травматологии, так и в травматологии челюстно-лицевой области доказывают, что конечная фаза заживления кости подчиняется закону Вольфа, согласно которому кость ремоделируется к своей исходной форме и прочности, позволяющей ей нести привычную нагрузку. Однако закон Вольфа применим более к губчатой кости. Адаптация кортикального слоя происходит медленно, и потому данный закон не имеет большого значения (Wolf J., 1870, 1892; Roux W., 1885, 1889; Мюллер М. и др., 1996). Таким образом, ремоделирование кости занимает определенное время и кость в процессе ремоделирования имеет слабые механические свойства. Клинически это проявляется при лечении переломов нижней челюсти у пожилых людей, когда имеется атрофия костной ткани, а также при лечении многооскольчатых и инфицированных переломов.

Делая вывод с учетом изложенного, можно сказать, что цель лечения переломов при плохом качестве кости заключается в создании благоприятных биомеханических и биологических условий для оптимизации процессов функционирования сохранившейся костной ткани и вспомогательных клеток, что подразумевает:

Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:

Решение поставленных задач возможно только при применении метода нагружаемого остеосинтеза. В этом случае вся функциональная нагрузка распределяется на реконструктивную пластину, по своей конструкции и способу фиксации являющуюся мостовидной (рис. 7-1).

На рис. 7-2 представлены два основных типа реконструктивных пластин, применяемых в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии в качестве мостовидных конструкций: стандартные реконструктивные пластины толщиной 2,4 мм без угловой стабильности винтов и реконструктивные пластины с угловой стабильностью винтов UniLOCK.

Сравнительный анализ распределения функциональной нагрузки в системе имплантаткость при использовании обычных реконструктивных пластин и пластин с угловой стабильностью винтов показывает, что при использовании последних давление на кость в области перелома или костного дефекта, восполненного костным аутотрансплантатом, полностью отсутствует, тогда как при использовании обычных пластин сохраняется сила давления пластины на наружную кортикальную пластинку челюсти. При этом сохраняется, хоть и частичное, перераспределение функциональной нагрузки на кость в области перелома (см. рис. 7-2). Таким образом, предпочтительнее использовать мостовидные конструкции в виде реконструктивных пластин с угловой стабильностью винтов.

Учитывая цели и задачи лечения переломов при неудовлетворительном качестве кости, внутренняя фиксация должна обеспечивать:

До настоящего времени одним из актуальных вопросов челюстно-лицевой травматологии остается проблема лечения переломов нижней челюсти при ее атрофии у пожилых людей.

Выбирая способ фиксации нижней челюсти при ее атрофии, необходимо учитывать следующие факторы:

Как правило, перечисленные факторы риска в определенной степени могут стать абсолютными противопоказаниями к выполнению оперативного вмешательства. Однако клинический опыт показывает, что при консервативных методах лечения сохраняется относительно высокий риск формирования несросшихся переломов и псевдоартрозов, инфицирования линии переломов, нарушения функции дыхания и усугубления сопутствующей патологии. Помимо этого, традиционные методы фиксации таких переломов (рис. 7-3) не могут обеспечить абсолютную стабильность костных фрагментов и тем самым способствуют развитию инфекционно-воспалительных процессов в линии перелома.

Появление современных систем внутренней фиксации нижней челюсти и теоретическое обоснование способов хирургического лечения данного вида переломов способствуют широкому внедрению в клиническую практику активной хирургической тактики в отношении пациентов с данным видом патологии.

Для решения вопроса о способах фиксации переломов нижней челюсти на фоне ее атрофии необходимо определить строгие показания к выполнению хирургических доступов к линии перелома. При выборе хирургического доступа следует учитывать возможности широкой ревизии раны с целью выполнения максимально точной адаптации пластин к поверхности наружной кортикальной пластинки, а также возможности использования массивных реконструктивных конструкций для фиксации переломов. С этой точки зрения наиболее оптимально применение наружных хирургических доступов. В отличие от внутриротовых хирургических доступов, которые ограничивают ревизию линии перелома, точность адаптации фиксирующих пластин и возможность выполнения точной репозиции костных фрагментов, наружные хирургические доступы обеспечивают возможность проведения полной ревизии линий переломов, способствуют точной адаптации и припасовки имплантатов в ране, позволяют провести максимальную репозицию костных фрагментов.

Изучение фронтальных и сагиттальных проекций компьютерных томограмм нижней челюсти показывает, что максимальные значения толщины кортикальной пластинки на атрофированной нижней челюсти имеются только в области симфиза и углов нижней челюсти (рис. 7-4).

Обозначив данные области как точки геометрической фигуры, мы получим равнобедренную трапецию или равнобедренный треугольник в основании нижней челюсти, которые в геометрии и архитектуре считаются самыми стабильными фигурами. Необходимо отметить, что наличие плотного компактного слоя кости в этих точках имеет существенное значение для выполнения абсолютно стабильного остеосинтеза, так как только в этих точках существует возможность фиксации имплантата би-кортикальными винтами.

Расчеты биомеханики нижней челюсти и клиническая практика показывают, что применение пластин среднего и малого профиля для фиксации нижней челюсти на фоне ее атрофии, то есть выполнение жесткого ненагружаемого остеосинтеза, противопоказано. Такие пластины в процессе ремоделирования костной ткани на фоне замедления репаративных процессов подвергаются чрезмерной нагрузке по типу нагружаемого остеосинтеза, потому что консолидация переломов у пожилых пациентов часто сопровождается формированием псевдоартрозов. В результате чрезмерной нагрузки пластины подвергаются деформации и разрыву, как показано на рис. 7-5.

На рис. 7-6 представлена принципиальная схема техники остеосинтеза при переломе атрофированной нижней челюсти с использованием реконструктивной мостовидной конструкции. Для обеспечения широкой визуализации области перелома и ревизии нижней челюсти используют наружный доступ. После ревизии раны и первичной репозиции костных фрагментов выполняют их предварительную фиксацию адаптационными пластинами малого и среднего профиля. Пластины размещают по нижнему краю для максимальной адаптации реконструктивной пластины на боковой поверхности, которую проводят по интраоперационному шаблону. При использовании блокирующих реконструктивных пластин идеальной адаптации не требуется, так как пластина выполняет функцию внешнего фиксатора. Первые винты располагают как можно дальше от линии перелома для предотвращения их нестабильности в послеоперационном периоде при формировании на линии перелома псевдоартроза. Несмотря на то что для фиксации реконструктивной пластины используют самонарезающие винты, для нарезания резьбы в пилотном костном канале под винт обязательно применяют метчик.

Аналогичную технику остеосинтеза применяют и при лечении инфицированных переломов. Этиологические факторы для развития осложнений представлены ниже (рис. 7-7):

Как правило, во всех клинических случаях при травме нижней челюсти назначают антибактериальную терапию. Однако необходимо помнить, что при нестабильном положении фрагментов в области перелома антибактериальная терапия не предотвращает инфицирование и развитие гнойно-воспалительных осложнений.

Основные принципы фиксации костных фрагментов при инфицированных переломах предусматривают:

Инфицированный перелом, даже в острой или подострой стадии остеомиелита, не служит абсолютным противопоказанием к выполнению костной пластики, но только при условии абсолютной стабильности костных фрагментов и возможности ранней функциональной нагрузки (Spiessl В., 1989; Ehrenfeld М. et al., 2012). Необходимо отметить, что при использовании костно-пластического материала в виде свободных костных блоков риск возникновения инфицирования и некроза костного аутотрансплантата высокий. Поэтому в настоящее время при выполнении костно-пластического этапа хирургического вмешательства по поводу внутренней фиксации инфицированного перелома предпочтительнее использовать костную «стружку» из губчатого вещества аутокости.

При выборе пластин для фиксации таких переломов используют реконструктивные нижнечелюстные пластины толщиной 2,4 или 2,5 мм, а также пластины толщиной 2,0 мм с угловой стабильностью винтов экстрабольшого профиля (рис. 7-8).

Традиционный клинический подход к тактике лечения пациентов с инфицированными переломами нижней челюсти, особенно на фоне острого остеомиелита с развитием остеофлегмоны, заключается в проведении иммобилизации нижней челюсти назубными шинирующими устройствами и ревизии очага воспаления с последующим его дренированием. Практически всегда это приводит к развитию остеита, остеомиелита, несросшегося перелома, требующих повторной госпитализации и оперативного лечения. К сожалению, традиционный консервативный подход к лечению острой травмы нижней челюсти, осложненной воспалительным процессом в области линии перелома и сопровождающейся изменением объемных и структурных параметров костной ткани, до настоящего времени превалирует в отечественной школе челюстно-лицевой травматологии. Так, еще в работе В.А. Малышева и Б.Д. Кабакова (1981), посвященной изучению травм челюстно-лицевой области и переизданной в 2005 г., утверждается, что «…​наибольшее число травматических остеомиелитов было отмечено при остеосинтезе в поздние сроки, когда оперативное вмешательство проводилось нередко при явлениях острого и хронического травматического остеомиелита. Остеосинтез сам по себе таит угрозу развития воспалительного процесса. При любом оперативном вмешательстве, несмотря на соблюдение правил асептики, не исключается возможность микробного загрязнения раны. Кроме того, оперативное вмешательство, даже если оно проведено без ошибок, наносит дополнительную травму и без того уже поврежденной кости». В практическом руководстве для челюстно-лицевых хирургов по лечению неогнестрельных повреждений челюстно-лицевой области, изданному под редакцией М.Б. Швыркова, В.В. Афанасьева и В.С. Стародубцева (1999), со ссылкой на исследования Д.Д. Сумарокова (1988), утверждается, что «наиболее частым и самым серьезным осложнением…​ является травматический остеомиелит, возникновение которого, по разным источникам, наблюдается у 10-30% больных». И далее: «…​основополагающий этиологический фактор возникновения травматического остеомиелита расположен гораздо глубже и скрыт от глаз врача…​ На основании экспериментальных исследований установлена генетически обусловленная группа риска, составляющая как минимум 25% от популяции».

Однако еще B. Spiessl (1989) и William H. Bell (1992) в своих исследованиях доказали, что стабильная внутренняя фиксация препятствует инфицированию и дальнейшему развитию гнойно-воспалительных осложнений в области перелома. Более того, B. Spiessl (1989) в мануальном руководстве по внутренней фиксации нижней челюсти на основе результатов обширных клинико-экспериментальных исследований доказал, что «…​при нестабильности костных фрагментов никакой тип металлоконструкций не предотвращает костную резорбцию и присоединение инфекции. При стабильном фиксировании костных фрагментов с использованием метода внутренней фиксации приживление костного трансплантата может происходить несмотря на предшествующую инфекцию, а перелом полностью консолидируется». В качестве иллюстрации правильности своих выводов B. Spiessl демонстрировал динамику сокращения средней длительности временной нетрудоспособности пациентов с травмами нижней челюсти за период 1969-1982 гг. (рис. 7-9).

Представленные данные согласуются с нашими исследованиями (Митрошенков П.Н., 2010). Так, в клинике Самарского областного центра реконструктивной и пластической черепно-лицевой хирургии за период 1996-2007 гг. было прооперировано 817 пациентов с различного рода повреждениями верхней и нижней челюсти. Проведенный нами анализ историй болезни показывает, что средняя длительность стационарного лечения пациентов с повреждениями нижней челюсти снизилась с 10,5 до 7,6 койко-дня, а при лечении переломов верхней челюсти - с 13,4 до 8,3 койко-дня (рис. 7-10).

На рис. 7-11 представлен сравнительный анализ зависимости количества травматических остеомиелитов у пациентов с травмой нижней челюсти и хирургической активности, по данным отделения челюстно-лицевой хирургии Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина за период 2002-2006 гг. Так, при сравнительно стабильном количестве пациентов с переломами нижней челюсти и увеличении хирургической активности при их лечении с 12,7% в 2002 г. до 37,4% в 2006 г. отмечается стойкая тенденция к снижению количества пациентов с травматическими остеомиелитами с 56 в 2002 г. до 42 в 2006 г. Таким образом, активная хирургическая тактика при лечении инфицированных переломов, осложненных воспалительным процессом в области линии перелома, которая основана на применении техники нагружаемого остеосинтеза, позволяет значительно сократить сроки и количество этапов лечения пациентов данной категории.

На рис. 7-12 представлены этапы лечения пациента с инфицированным переломом в области угла нижней челюсти справа, осложненным острым остеомиелитом и остеофлегмоной поднижнечелюстного пространства справа. На первом этапе лечения при поступлении пациента в стационар было выполнено вскрытие остеофлегмоны и удаление зуба из линии перелома (см. рис. 7-12, а). На 5-е сутки после купирования явлений острого воспалительного процесса пациенту выполнен открытый остеосинтез в области угла нижней челюсти справа с использованием техники нагружаемого остеосинтеза. Фиксация костных фрагментов осуществлена с использованием реконструктивной нижнечелюстной пластины толщиной 2,5 мм (см. рис. 7-12, б). Обязательную межчелюстную фиксацию не накладывали. В данном клиническом случае в послеоперационном периоде применен принцип ранней функциональной нагрузки в сочетании с абсолютной стабильностью костных фрагментов. На рис. 7-12, б, представлен внешний вид пациента на 10-е сутки после выписки из стационара.

Техника фиксации при лечении сложных оскольчатых переломов нижней челюсти основана на двух принципах:

При фиксации по верхнему краю предпочтительнее использовать адаптационные пластины толщиной 1,0-1,25 мм. По нижнему краю челюсти всегда используют реконструктивные нижнечелюстные пластины толщиной 2,4 или 2,5 мм с угловой стабильностью винтов (рис. 7-13).

На первом этапе восстанавливают окклюзию с наложением обязательной межчелюстной фиксации. Фиксацию переломов всегда начинают по верхнему краю, используя адаптационные пластины малой толщины (рис. 7-14, а). При этом сложный перелом необходимо перевести в несколько простых, то есть действовать по принципу «парадоксальности». Для более точной репозиции костных фрагментов по нижнему краю челюсти возможно наложение адаптационной пластины «с торца» края челюсти. После формирования нескольких простых переломов нижней челюсти на завершающем этапе операции по нижнему краю адаптируют шаблон, который используют для моделирования реконструктивного имплантата. Реконструктивную пластину сначала фиксируют на медиальном большом фрагменте, затем дистальный конец пластины закрепляют на дистальном фрагменте нижней челюсти (рис. 7-14, б). Последовательность наложения фиксирующих винтов - от центра кнаружи. Костные фрагменты оскольчатого перелома по краю нижней челюсти фиксируют в последнюю очередь. Обязательную межчелюстную фиксацию при этом удаляют с последующей ранней функциональной нагрузкой в послеоперационном периоде.

На основании изложенного выше можно сделать следующие выводы по поводу техники фиксации переломов с неудовлетворительным качеством кости:

Переломы суставного отростка нижней челюсти встречаются в 24% случаев травм нижней челюсти. До настоящего времени не определена общая тактика лечения в отношении переломов суставного отростка. Это обусловлено сложностью хирургических доступов к области височно-нижнечелюстного сустава и биомеханикой переломов суставного отростка (Ehrenfeld М. et al., 2012). При определении тактики лечения таких переломов и техники остеосинтеза необходимо руководствоваться принципом функциональной необходимости выполнения оперативного вмешательства, который заключается, по нашему мнению, в решении следующих вопросов:

В том случае, если оперативное лечение выполняется сообразно решению перечисленных выше задач, оно имеет абсолютные показания.

Анатомически в области суставного отростка нижней челюсти выделяют субкондилярную зону, зону шейки и головки мыщелкового отростка (рис. 7-15). Выделение этих зон очень важно для определения метода фиксации переломов мыщелкового отростка, так как техники остеосинтеза существенно отличаются между собой в зависимости от области перелома.

В зависимости от толщины кортикального слоя на всем протяжении мыщелкового отростка можно определить линии контрфорсов и области позиционирования фиксирующих пластин. На рис. 7-16 представлены поперечные срезы мыщелкового отростка на всем его протяжении, по данным мультиспиральной компьютерной томографии лицевого скелета, включая субкондилярную зону, которые дают представление о толщине кортикального слоя. Как видно на рисунке, мы можем воспользоваться двумя линиями контрфорсов, которые проходят от основания отростка вдоль заднего края ветви нижней челюсти и по переднему краю мыщелкового отростка с переходом на основание венечного отростка челюсти. Только в этих областях можно с достаточной уверенностью позиционировать и фиксировать пластины, используя при этом не только монокортикальные, но и бикортикальные винты, особенно по заднему краю ветви нижней челюсти. Важно отметить, что биомеханика смещения поврежденного мыщелкового отростка челюсти зависит от тяги жевательной мускулатуры, обеспечивающей движения нижней челюсти. Тяга латеральной крыловидной мышцы способствует ротационным движениям суставной головки вокруг продольной оси мыщелкового отростка, поэтому при переломах возникает вращательное движение мыщелкового отростка по часовой стрелке (рис. 7-17). Это необходимо учитывать при репозиции головки височно-нижнечелюстного сустава, так как такая ротация мыщелкового отростка препятствует адекватной репозиции суставной головки и служит показанием к наложению двух пластин при ее фиксации.

Согласно анатомическому разделению области мыщелкового отростка на зоны, выделяют следующие его переломы: субкондилярные, низкие и высокие переломы шейки мыщелкового отростка (кондилярные), а также внутрисуставные. Различия в размерах площади поперечного сечения мыщелкового отростка у основания мыщелка и основания мыщелкового отростка приводят к тому, что субкондилярные переломы чаще всего бывают простыми косыми - плоскостными (реже простыми поперечными), тогда как переломы шейки мыщелкового отростка - простыми поперечными.

Основные хирургические доступы при проведении внутренней фиксации фрагментов при переломах мыщелкового отростка: преаурикулярный, ретромандибулярный и транспаротидный (рис. 7-18). Наиболее оптимальным считается транспаротидный доступ, так как при нем можно произвести максимальную ретракцию мягких тканей над ветвью нижней челюсти по сравнению с ретромандибулярным хирургическим доступом. На рис. 7-19 представлены различные виды хирургических доступов, применяемых в зависимости от типа перелома мыщелкового отростка. Наиболее часто встречаются субкондилярные переломы мыщелкового отростка, при этом остеосинтез выполняют из транспаротидного или ретромандибулярного доступа. Преаурикулярный доступ чаще всего применяют при внутрисуставных переломах или комбинируют с транспаротидным или ретромандибулярным доступом для выполнения эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава. Следует отметить, что данный доступ не всегда обеспечивает адекватный визуальный обзор и ревизию суставной головки для выполнения внутренней фиксации.

При субкондилярных переломах используют полужесткий ненагружаемый остеосинтез стягивающими винтами или жесткий ненагружаемый остеосинтез двумя пластинами для предотвращения вращения мыщелкового отростка при его репозиции и фиксации (табл. 7-1).

Для фиксации субкондилярного перелома используют стягивающие пластины на четыре отверстия толщиной 1,25 и 1,5 мм. В некоторых случаях можно использовать блокирующие пластины аналогичной толщины или пластины с динамической компрессией, если перелом простой поперечный (рис. 7-20).

На рис. 7-21, а, представлен клинический пример использования техники компрессионного остеосинтеза стягивающими винтами при простом косом плоскостном субкондилярном переломе. В данном случае для предотвращения ротации суставной головки при функциональной нагрузке применена методика с использованием двух винтов в направлении от наружной к внутренней кортикальной пластинке. При невозможности использования компрессионного остеосинтеза выполняют внутреннюю фиксацию двумя пластинами, как показано на рис. 7-21, б.

Техника остеосинтеза мыщелкового отростка заключается в следующем. После осуществления доступа к области перелома первую пластину фиксируют по переднему краю мыщелкового отростка. Для этого первый винт накладывают на дистальный фрагмент без окончательного затягивания (рис. 7-22). Первичную репозицию мыщелкового отростка производят с помощью межчелюстного блока, который устанавливают между жевательной группой зубов верхней и нижней челюсти с последующей ротацией нижней челюсти по часовой стрелке в прикус. Фиксируя свободный конец пластины, репонируют мыщелковый отросток по переднему краю и накладывают второй винт на медиальный фрагмент челюсти с окончательным затягиванием первого винта. Адаптирование второй пластины можно выполнять по шаблону или непосредственно в операционной ране. Вторую пластину располагают по заднему контрфорсу и фиксируют, накладывая первый винт на дистальном фрагменте, а второй - на медиальном. После окончательного затягивания первых двух винтов накладывают дистальные винты сначала на дистальном, а затем на медиальном фрагменте. Межчелюстной блок удаляют, обязательную межчелюстную фиксацию не накладывают. В послеоперационном периоде пациенту обеспечивают раннюю функциональную нагрузку.

Техника остеосинтеза мыщелкового отростка одной пластиной (рис. 7-23) аналогична технике с использованием двух пластин. Первый винт фиксируют на дистальном фрагменте перелома с последующей репозицией мыщелкового отростка с помощью межчелюстного блока, который помещают между жевательной группой зубов верхней и нижней челюсти. После первичной репозиции и адаптации фиксирующей пластины по заднему контрфорсу выполняют фиксацию перелома в последовательности: первый винт - на дистальном фрагменте медиально к линии перелома, второй винт - на медиальном фрагменте также медиальнее к линии перелома, третий винт - в дистальном положении от линии перелома на дистальном фрагменте и четвертый винт - в медиальном фрагменте дистально от линии перелома. Данную технику применяют при высоких и низких кондилярных переломах, которые, как правило, бывают простыми поперечными, то есть с достаточным количеством ретенционных пунктов в линии перелома. Надежная фиксация не позволяет действовать силам кручения при ранней функциональной нагрузке вплоть до полной консолидации перелома.

На рис. 7-24 показан клинический пример использования техники фиксации кондилярного перелома нижней челюсти справа одной пластиной. Необходимо отметить, что ротационные движения мыщелкового отростка при субкондилярных и низких кондилярных переломах не всегда удается предотвратить или устранить полностью даже с использованием двух пластин. В таких случаях применяют так называемые 3D-пластины, которые имеют анатомические изгибы поверхности конгруэнтно таковым изгибам наружной кортикальной пластинки в области мыщелкового отростка (рис. 7-25). Такие пластины разработаны на основании компьютерного и статистического анализа анатомического строения суставной головки по данным мультиспиральной компьютерной томографии и выпускаются серийно (см. рис. 7-16).

При использовании этих пластин для фиксации перелома затягивание винтов приводит к самостоятельной вторичной репозиции суставной головки и ее позиционированию, когда внутренняя поверхность пластины вступает в плотный контакт с поверхностью наружной кортикальной пластинки. Такая особенность этих пластин позволяет сократить длительность операции за счет исключения дислокации костных фрагментов при окончательном затягивании винтов. Клинический пример использования 3D-пластин для остеосинтеза при субкондилярном переломе показан на рис. 7-26.

Внутрисуставные переломы характеризуются, как правило, раздроблением мыщелка и значительной дислокацией его фрагментов. Преаурикулярные хирургические доступы при проведении остеосинтеза обычно не позволяют выполнить адекватную репозицию фрагментов мыщелка. Кроме этого, техника остеосинтеза травматична и часто приводит к повреждению суставной поверхности и последующей резорбции мыщелка (Ehrenfeld М. et al., 2012). Традиционные методы реплантации мыщелка практически в 100% случаев также приводят к его резорбции, что подтверждается данными анализа отдаленных результатов лечения внутрисуставных переломов с использованием метода реплантации (Митрошенков П.Н., 2010). В связи с этим перед хирургом стоит проблема выбора адекватного метода лечения таких переломов. У взрослых пациентов при консервативных методах лечения остается высоким риск развития костного анкилоза в отдаленном периоде после завершения лечебных мероприятий с использованием обязательной межчелюстной фиксации (рис. 7-27).

Наиболее оптимальным, по нашему мнению, служит метод эндопротезирования головки височно-нижнечелюстного сустава однополюсным стандартным эндопротезом. Однако данный метод также имеет недостаток, который проявляется в выпадении боковых движений нижней челюсти на стороне поражения. Для пациента отсутствие боковых движений на стороне эндопротезирования при сохранении аналогичных движений на противоположной стороне челюсти не служит значительной проблемой по сравнению с резорбцией мыщелка и необходимостью повторного хирургического вмешательства. Поэтому однополюсное эндопротезирование может быть методом выбора. В настоящее время не существует эндопротезов головки височно-нижнечелюстного сустава, позволяющих фиксировать его в ветви нижней челюсти по типу интрамедулярной фиксации протеза головки тазобедренного сустава, когда давление в процессе функциональной нагрузки равномерно распределяется на все отделы бедренной кости (рис. 7-28). Предлагаемые конструкции, фиксирующиеся к ветви нижней челюсти перфорированным экраном с охватом заднего края ветви челюсти по типу манжеты, нестабильны и под воздействием жевательной нагрузки на нижнюю челюсть могут мигрировать. Как правило, под воздействием нагрузки монокортикальные винты вырываются из наружного кортикального слоя. Для предотвращения этого фактора необходимо использовать конструкции эндопротезов с жесткой плоской платформой в виде блокирующей пластины толщиной 2,4 или 2,5 мм, которую фиксируют по заднему краю ветви нижней челюсти на плоскости наружной кортикальной пластинки (рис. 7-29). При таком типе фиксации в сочетании с бикортикальными винтами распределение нагрузки на опору эндопротеза более равномерное.

На рис. 7-29 показаны этапы фиксации опорной платформы эндопротеза на ветви нижней челюсти. В некоторых случаях при обычной фиксации протеза к ветви нижней челюсти на контрольных рентгенограммах черепа определяется подвывих суставной головки протеза латерально к вертикальной оси суставной впадины. Для исключения подвывиха головки эндопротеза рекомендуют по заднему краю ветви нижней челюсти, где толщина кортикального слоя составляет в среднем 6-8 мм, формировать воспринимающее ложе для опорной платформы протеза глубиной 1,0-1,5 мм при толщине опоры протеза 2,4-2,5 мм (рис. 7-30). Даже при таком минимальном снижении толщины ветви нижней челюсти становится возможным позиционировать головку протеза ближе к центру суставной впадины, а для фиксации протеза использовать бикортикальные винты длиной 10,0-12,0 мм, что сохраняет стабильность протеза при длительном воздействии жевательной нагрузки.

При устранении дефектов нижней челюсти, полученных вследствие удаления новообразования или травматического воздействия, основными задачами лечения служат:

Для выполнения пластики нижней челюсти используют технику нагружаемого остеосинтеза с применением реконструктивных нижнечелюстных имплантатов. Необходимо соблюдать основное правило пластики нижней челюсти: реконструктивное вмешательство всегда должно сочетать метод пластики реконструктивным имплантатом и возмещение дефекта костной ткани свободным костным аутотрансплантатом. Выполнение реконструктивной операции с использованием только реконструктивного имплантата считается временным решением данной клинической проблемы, так как процесс ремоделирования костной ткани в области дефекта челюсти по срокам значительно превышает период времени, при котором имплантат сохраняет свою устойчивость к деформации изгиба. Исключение составляют лишь ограниченные костные дефекты челюсти при васкулярных псевдоартрозах, так как клинически было доказано, что такие формы псевдоартрозов обладают достаточным остеогенным потенциалом при наличии достаточной стабильности костных фрагментов (Muller М.Е., Allgower М., Schneider R., Willenegger Н., 1969, 1977).

Общие правила выполнения нагружаемого остеосинтеза при пластике нижней челюсти состоят в следующем:

На рис. 8-1 представлена схема выполнения пластики дефекта нижней челюсти с использованием реконструктивного имплантата.

На первом этапе выполняют фиксацию нижней челюсти, чаще всего в прикусе с использованием мини-пластин или с помощью межчелюстного лигатурного связывания между фиксирующими прикус пинами. После выполнения фрагментарной резекции нижней челюсти реконструктивный нижнечелюстной имплантат адаптируют и позиционируют по нижнему краю челюсти, а затем фиксируют с учетом основных правил пластики нижней челюсти. Костную пластику выполняют на завершающем этапе оперативного вмешательства. При этом существует две техники фиксации костного аутотрансплантата (рис. 8-2). Ауто-трансплантат может быть использован в виде костного прямоугольного блока, который фиксируют компрессионно при затягивании винтов, закрепляя нижнечелюстной имплантат (см. рис. 8-2, б). Если используется костный аутотрансплантат в виде блока Т-образной формы, то на дистальном и медиальном фрагментах челюсти в области наружной кортикальной пластинки формируют воспринимающие площадки, на которые помещают костный блок. В данном случае аутотрансплантат фиксируют стягивающими винтами (см. рис. 8-2, б).

В настоящее время в качестве реконструктивного имплантата применяют реконструктивные пластины толщиной 2,5 или 2,9 мм с угловой стабильностью винтов (рис. 8-3). Необходимо отметить, что один блокируемый винт приравнивается к семи-восьми самонарезающим винтам без угловой стабильности.

Таким образом, нагружаемый остеосинтез имеет прямые показания к использованию при устранении обширных дефектов нижней челюсти в сочетании с методом свободной костной аутотрансплантации. При этом обязательным условием служит соблюдение положений теории внутренней фиксации об абсолютной стабильности в системе имплантат-кость. В случаях, когда нагружаемый остеосинтез применяют без костного аутотрансплантата, данный метод может рассматриваться только как вариант временной конструкции на этапе медицинской реабилитации.

В последнее время в повседневной клинической практике используют перфорированные экраны при устранении дефектов нижней челюсти в сочетании с костными аутотрансплантатами. К сожалению, в большинстве клинических случаев применение данной техники пластики дефектов нижней челюсти сопровождается переломами им-плантатов и перфорацией слизистой оболочки полости рта в проекции дефекта (рис. 8-4). Данная методика впервые была применена H. Luhr в первой половине 80-х годов прошлого столетия. Впоследствии автор сам отказался от клинического применения этого метода, а реконструктивные пластины в виде перфорированных экранов толщиной 1,0 мм, специально разработанные им для данного метода, были сняты с производства. Причиной такого решения было противоречие техники пластики дефекта нижней челюсти основным принципам внутренней фиксации нижней челюсти и биомеханике нижней челюсти.

На рис. 8-5 показана биомеханика нижней челюсти при использовании данного метода. Основная причина осложнений в послеоперационном периоде связана с тем, что для фиксации такого реконструктивного имплантата можно использовать только монокортикальные винты, которые позиционируют по нижнему краю челюсти и в лучшем случае - со стороны наружной кортикальной пластинки дистального и медиального фрагментов челюсти. Толщина пластины 0,8-1,0 мм не может противодействовать силе деформации изгиба F 2, которая воздействует на имплантат в виде перфорированного экрана под действием силы F1 при жевательной нагрузке (см. рис. 8-5), вызывая так называемый эффект качелей. В результате этого возникает высокий риск перелома имплантата и вырывания монокортикальных винтов, фиксирующих имплантат, что часто можно наблюдать после стандартного остеосинтеза при переломах нижней челюсти, когда имплантат недостаточно адаптирован к поверхности костных фрагментов. В данном случае подобный эффект неизбежен и всегда приводит к перелому и нестабильности системы имплантат-кость.

Поэтому во всех практических и мануальных руководствах AO/ASIF не рекомендуется применять данную технику при устранении дефектов нижней челюсти. Исключением служит средняя и верхняя зона лица, где такие имплантаты находятся под воздействием лишь статической нагрузки.

Для правильного понимания данных клинических и экспериментальных исследований, подтверждающих возможность предотвращения нестабильности костных фрагментов, необходимо дать определение понятию стабильность. Определяя стабильность при лечении переломов и дефектов лицевого скелета как полную и возможную, обычно прибавляют выражение абсолютная стабильность. Однако абсолютная стабильность - понятие клиническое. На самом деле правильнее говорить «относительная стабильность», которая существует в динамической системе имплантат-кость, когда в ответ на действие внешней силы изменение давления в ней остается в пределах определенных границ, а состояние равновесия восстанавливается, когда действие этой силы прекращается. Несмотря на то что в клинической практике систему часто называют относительно стабильной, так как фактически она неустойчива (например, при использовании проволочного связывания или проволочного шва кости), мы предпочитаем термин абсолютная стабильность, когда говорим о состоянии, в котором достигается частичная стабильность. Безусловно, это не такая абсолютная стабильность, которая охватывает все параметры динамической системы в неопределенном периоде времени. В данном случае этот термин аналогичен термину «биоустойчивый», который используется редко, но определяет свойство стабильности как решающий фактор в биологии сращения переломов. Несмотря на это, термин «абсолютный» более подходит для клинической практики. Он имеет смысл крайнего или максимального значения. В технических дисциплинах это свойство означает точность и постоянство. Напротив, в клинической практике - это компромисс. Считается, что стремление к компромиссу всегда лучше, чем возникновение во время операции технических проблем при выполнении остеосинтеза, которые зачастую либо не имеют решения, либо могут быть решены только с использованием специальных знаний.

Как правило, компромисс - это методология принятия минимального решения с целью устранения возникших проблем, связанных с трудностями хирургического доступа, техническими сложностями при лечении сложных переломов, с необходимостью применения реконструктивных пластин при лечении множественных оскольчатых переломов или устранении фрагментарных дефектов челюстей. Компромисс - это минимальная внутренняя фиксация, например с использованием мини-пластин в комбинации с проволочным связыванием по Айви. Внутренняя фиксация без компромисса базируется на принципе абсолютной стабильности, оставаясь руководством для оперативного лечения переломов и дефектов.

Абсолютная стабильность - идеальный лечебный принцип. Этот принцип имеет специфическое биологическое и клиническое значение в хирургии кости. Его биологический аспект заключается в том, что первичное формирование кости может происходить только в состоянии механической неподвижности. Клинический аспект принципа стабильности заключается в способности к немедленной нагрузке на кость, ее фрагменты фиксированы с использованием функционально стабильного метода.

Установлено, что вторичное костное сращение служит закономерным результатом, который обусловлен применением иммобилизации, основанной на использовании межчелюстной фиксации (Spiessl В., 1989). При адекватном кровоснабжении консолидация перелома или области остеотомии происходит постепенно через прогрессивную трансформацию хрящевой и фиброзной ткани в костную. Кровоснабжение при этом должно быть достаточным для усиления процессов метаболизма, которое требуется для формирования и выживания в дальнейшем молодых костных клеток.

Бельченко В.А. Черепно-лицевая хирургия. - М.: МИА, 2006. - 339 с.

Митрошенков П.Н. Реконструктивная хирургия тотальных и субтотальных дефектов верхней, средней и нижней зон лицевого скелета. - СПб.: Синтез Бук, 2010. - 416 с.

Пейпл А.Д. Пластическая и реконструктивная хирургия лица / Пер. с англ. - М., 2007. - 951 с.

Prein J. Principles of Internal Fixation of the Craniomaxillofacial Sceleton. Trauma and Orthognathic Surgery, 1998. - 227 p.

Ehrenfeld M., Manson P., Prein J. Principles of Internal Fixation of the Craniomaxillofacial Sceleton. Trauma and Orthognathic Surgery, 2012. - 412 p.

Haerle F., Champy M., Terry B. Atlas of Craniomaxillofacial Osteosynthesis, 2009. - 240 p.

Muller M.E., Allgower M., Schneider R., Willenegger H. Manual der Osteosynthese. - Springer. - Berlin, 1969; 1977. - 427 p.

Pollock, Richard A. Craniomaxillofacial Buttresses, 2012. - 240 p.

SpiesslB. Internal Fixation of Mandible. - Springer-Verlag, 1989. - 374 p.

Weber B., Cech O. Psewdoarthrosis. - New York: Grune & Stratton, 1976. - P. 14-55.