Лечение пациентов с расстройствами височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Бруксизм относится к разновидностям парафункций. Парафункции жевательных мышц (от греч. para - возле, при + function - исполнение, деятельность) - их нецелесообразная деятельность выражается в самопроизвольных привычных движениях нижней челюсти или сжатии зубов, не связанных с естественными актами (жеванием, глотанием, речью).

Парафункции жевательных мышц имеют следующие клинические формы:

Синонимами термина «парафункции» являются: «стридор денциум», «окклюзионный невроз», «мандибулярная дисфункция», «эффект Кароли» [23].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Возникают парафункции жевательных мышц в основном на фоне хронического эмоционального стресса. Закономерность развития психосоматической природы дисфункции ВНЧС следующая: хронический эмоциональный стресс (повторные психические травмы, вызванные конфликтными ситуациями, эмоциональные перегрузки социально-бытового характера) → парафункции жевательных мышц → функциональная перегрузка пародонта → дисфункции → сначала жевательных мышц, а затем → ВНЧС [2, 28, 33, 64].

Ряд ученых [11, 71] связывают возникновение парафункции жевательных мышц с неосложненной и осложненной различной патологией (деформацией зубных рядов, блокадой движений нижней челюсти, дистальными и боковыми сдвигами нижней челюсти, зубочелюстными аномалиями), частичной потерей зубов.

Длительное жевание на одной стороне приводит к перегрузке жевательных мышц, а также спазмам и болям.

Одной из причин, наряду с приведенными выше, является острая травма головы и шеи.

Кроме того, предрасполагающим фактором возникновения пара-функций жевательных мышц является поражение центральной нервной системы (ЦНС).

Парафункции жевательных мышц встречаются у представителей профессий, работа которых сопряжена с тяжелыми физическими и эмоциональными нагрузками (у военных пилотов, солдат срочной службы, спортсменов, строителей, грузчиков, работников психиатрических больниц, стоматологов, музыкантов, играющих на духовых музыкальных инструментах или скрипке, студентов во время экзаменационной сессии и т.д.).

В возникновении парафункций значимую роль играет наследственная предрасположенность [53].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ввиду ускорения темпа жизни и стремительного развития научно-технического прогресса увеличивается число людей, испытывающих нервное перенапряжение, страдающих пограничными расстройствами психики, тревожно-депрессивными состояниями [2].

Бруксизм встречается во всех возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст - 20-45 лет. Клинические признаки бруксизма в возрастной группе 19-39 лет встречаются в 70,2% случаев. Бруксизм чаще наблюдается у женщин, нежели у мужчин. Существуют данные, свидетельствующие об увеличении частоты встречаемости бруксизма с возрастом [66].

Большой процент неудач лечения вызван низким уровнем диагностики и дифференциальной диагностики, что влечет за собой развитие функциональных и морфологических расстройств жевательно-речевого аппарата, нарушение психического и общесоматического состояния здоровья человека [3, 5].

КОДИРОВАНИЕ ПО МКБ-10 (МКБ-С)

Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.

F45 Соматоформные расстройства.

F45.82 Скрежетание зубами (бруксизм).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация парафункций жевательных мышц по клиническим формам (Гаврилов Е.И., Пантелеев В.Д., 1987):

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Гипертония жевательных мышц является ведущим обязательным симптомом бруксизма.

Бруксизм имеет также следующие клинические симптомы:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СБД ВНЧС) - симптомокомплекс, включающий сочетание боли, щелканья в ВНЧС с заложенностью, звоном в ушах, болью в области уха с иррадиацией в теменную, затылочную, лицевую области, жжением в языке, сухостью во рту, головокружением [23].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время рассматриваются следующие основные теории происхождения СБД ВНЧС: окклюзионно-артикуляционная, миогенная, психосоматическая (в результате хронического эмоционального стресса).

Сторонники окклюзионно-артикуляционной теории [11, 71] считают причинами возникновения заболевания частичную потерю зубов; деформацию окклюзионной поверхности зубных рядов; аномалии прикуса, связанные с ними блокады движений нижней челюсти, дистальный и боковой сдвиг нижней челюсти, дистальное смещение головки нижней челюсти при потере боковых зубов; повышенную стираемость зубов; травматическую окклюзию; уменьшенное межальвеолярное расстояние; полную потерю зубов; ошибки, допущенные в процессе терапевтического лечения зубов или протезирования, и другие нарушения окклюзионных взаимоотношений зубов, которые, в свою очередь, приводят к изменению функционального состояния суставных элементов.

Ряд ученых [26, 42] утверждают, что в основе развития СБД ВНЧС лежит функциональная перегрузка жевательных мышц, возникающая при их парафункциях, ошибках протезирования, вследствие появления преждевременных окклюзионных контактов, блокирующих движения нижней челюсти. Это, в свою очередь, приводит к появлению необычных движений нижней челюсти, нарушению синхронности движений в обоих суставных сочленениях, травмам связочного аппарата, капсулы и хрящей сустава. Со временем это положение закрепляется, возникает дискоординация функции жевательных мышц, их утолщение, нарушение трофики. В жевательных мышцах могут образовываться «курковые зоны», участки, надавливание на которые вызывает спазм и боль в мышце и иррадиацию боли в другие участки головы и шеи.

Окклюзионные и мышечные факторы взаимосвязаны. Дискоординация функции жевательных мышц усиливает суставную патологию, а возникшие в суставе изменения усиливают боль и дисфункцию мышц. Таким образом, возникает порочный круг, разорвать который можно при устранении окклюзионных нарушений, а также воздействуя на жевательные мышцы.

Приверженцы соматической теории [2, 28, 64] считают, что главным фактором, предрасполагающим к возникновению нарушений регуляции нервно-мышечного аппарата и заболеванию сустава, является хроническое эмоциональное напряжение (повторные психические травмы). Поэтому вполне вероятна такая патогенетическая цепочка возникновения СБД ВНЧС: хронический эмоциональный стресс → гипертония жевательных мышц → функциональная перегрузка пародонта → дисфункции → сначала жевательных мышц, а затем → ВНЧС [2].

Иногда появление дисфункции ВНЧС провоцируют привычное одностороннее жевание, профессиональные вредности. Одной из причин возникновения заболевания является острая внешняя травма головы, шеи, позвоночника.

Нарушения ВНЧС могут развиться в результате болезней ЦНС, инфекционных заболеваний (скарлатина, корь, дифтерия, грипп, тиф), эндокринной патологии, ревматических заболеваний.

К возникновению СБД ВНЧС также может привести наследственно обусловленное строение элементов сустава (суставного бугорка, головки нижней челюсти, внутрисуставного диска, суставной ямки) и его связочного аппарата [1, 11, 25, 53].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Среди прочих заболеваний ВНЧС синдром болевой дисфункции встречается наиболее часто. Отдельные проявления заболевания обнаруживаются, по данным разных авторов, у 9-25% взрослого населения [65, 69].

СБД ВНЧС встречается во всех возрастных группах, но пик распространенности заболевания приходится на возраст от 20 до 50 лет, что переводит его в разряд социально значимых. Заболевание чаще встречается у женщин [67, 69].

Отсутствие комплексного специфического лечения СБД ВНЧС влечет за собой развитие и усугубление расстройств жевательно-речевого аппарата, нарушение психического и общесоматического здоровья человека [2, 3].

КОДИРОВАНИЕ ПО МКБ-10 (МКБ-С)

Класс IX Болезни органов пищеварения.

К07.6 Болезни височно-нижнечелюстного сустава.

К07.60 Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена).

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (DWORKIN S. И LERESCHE L. - RDC/TMD, 1992)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

СБД ВНЧС имеет следующие клинические признаки:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

«Щелкающая» челюсть - состояние, чаще всего обусловленное дискоординацией движения суставного диска и головки нижней челюсти, характеризующееся возникновением крепитации (щелканье, хруст) на различных фазах открывания и закрывания рта [23].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Возникновение заболевания «щелкающая» челюсть обусловлено различными причинами: окклюзионными нарушениями [11, 71]; функциональной перегрузкой жевательной мускулатуры [26, 42]; хроническим эмоциональным стрессом [2, 28, 64], а также привычным односторонним жеванием, профессиональными вредностями [1]; чрезмерным растяжением капсулы и связок сустава, наследственно обусловленным строением суставного бугорка, головки нижней челюсти, внутрисуставного диска, суставной ямки и связочного аппарата сустава [1, 53].

К предрасполагающим факторам относят частичную потерю зубов, в том числе осложненную деформацией окклюзионной поверхности зубных рядов, блокадой движений нижней челюсти, зубочелюстными аномалиями, дистальным и/или боковым сдвигом нижней челюсти, которая приводит к изменению функционального состояния жевательных мышц и элементов сустава.

Асимметричное сокращение латеральных крыловидных мышц способствует несогласованному движению обеих головок нижней челюсти в суставных ямках, что вызывает повреждение хрящевых поверхностей сустава, сдавление отдельных участков внутрисуставного диска, ущемление задних и боковых отделов суставной капсулы, а также ветви ушно-височного нерва, иннервирующего сустав. Нарушения строения сустава, несогласованность движений головки нижней челюсти и суставного диска приводят к ущемлению последнего, затруднениям движений нижней челюсти, щелканью в ВНЧС.

При прогрессировании заболевания может наблюдаться смещение суставного диска, которое клинически сопровождается транзиторным блокированием ВНЧС.

В дальнейшем по мере развития патологического процесса связки сустава полностью утрачивают способность контролировать положение суставного диска, наступает превалирование функции верхней головки латеральной крыловидной мышцы, которая удерживает смещенный (чаще всего в переднемедиальном направлении) диск, и возникает постоянное блокирование сустава.

При неустраненном смещении суставного диска, обычно спустя 6 мес и более, развивается фиброзно-спаечный процесс элементов ВНЧС, что приводит к деформации и тугоподвижности сочленения [1, 53].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность внутренних нарушений ВНЧС среди других его заболеваний наиболее высока. Заболевание «щелкающая» челюсть встречается у 16% пациентов, обратившихся с жалобами на боль в области сустава [66].

КОДИРОВАНИЕ ПО МКБ-10 (МКБ-С)

Класс IX Болезни органов пищеварения.

К07.6 Болезни височно-нижнечелюстного сустава.

К07.61 «Щелкающая» челюсть.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (DWORKIN S. И LERESCHE L. - RDC/TMD, 1992)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание «щелкающая» челюсть имеет следующие клинические симптомы:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Общими для рецидивирующего вывиха или подвывиха нижней челюсти (от лат. recidivus - «возвращающийся») являются неоднократные, регулярно повторяющиеся выхождения головки нижней челюсти из суставной ямки, не требующие постороннего вмешательства для вправления нижней челюсти.

Отличие заключается в следующем: вывих нижней челюсти характеризуется выходом головки нижней челюсти из суставной впадины при полной потере ее контакта с поверхностью суставного бугорка.

Для подвывиха нижней челюсти типичен выход головки нижней челюсти из суставной впадины при сохранении ее контакта с передним скатом суставного бугорка [23].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причинами рецидивирующего вывиха и подвывиха нижней челюсти являются как местные, так и общие факторы. К местным факторам относят:

К общим факторам относят:

Для рецидивирующего вывиха или подвывиха нижней челюсти характерны чрезмерные экскурсии головок нижней челюсти. В момент, когда головки проходят через вершину суставных бугорков, определяется щелканье. Вершина суставного бугорка и головка нижней челюсти со временем уплощаются в результате атрофии от функциональной перегрузки. В подавляющем большинстве случаев рецидивирующие вывихи бывают передними, двусторонними и крайне редко - задними.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Нарушение экскурсий нижней челюсти в разные фазы ее движения с выходом головок нижней челюсти за пределы суставной ямки составляет до 5-6% заболеваний ВНЧС [20].

Рецидивирующий вывих и подвывих нижней челюсти чаще встречаются у женщин на фоне уже существующих расстройств сустава, что объясняется анатомическими особенностями ВНЧС (менее мощным связочным аппаратом, меньшей высотой суставной ямки и суставного бугорка) [73].

КОДИРОВАНИЕ ПО МКБ-10 (МКБ-С)

Класс IX Болезни органов пищеварения.

К07.6 Болезни височно-нижнечелюстного сустава.

К07.62 Рецидивирующий вывих или подвывих нижней челюсти.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для двустороннего переднего рецидивирующего вывиха или подвывиха нижней челюсти характерны следующие клинические симптомы:

Особенностью одностороннего переднего рецидивирующего вывиха или подвывиха нижней челюсти является смещение подбородка вперед и в здоровую сторону.

При вывихе нижней челюсти рентгенологически наблюдается полный выход головки нижней челюсти из суставной впадины (контакт головки нижней челюсти с поверхностью суставного бугорка отсутствует), а при подвывихе ВНЧС контакт головок с передним скатом суставного бугорка сохраняется.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Артроз - хроническое заболевание ВНЧС, характеризующееся дистрофическими и дегенеративными изменениями всех его тканей с элементами асептического воспаления [23].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Развитие артроза ВНЧС обусловлено внутренними нарушениями сочленения, к которым прежде всего относят окклюзионные факторы: потерю боковых зубов; деформацию окклюзионной поверхности зубных рядов с блокированием движений нижней челюсти; зубочелюстные аномалии; повышенную стираемость твердых тканей зубов; преждевременные окклюзионные контакты при нерациональном протезировании; парафункции жевательных мышц; привычное одностороннее жевание и т.п. [1, 25, 53].

В основе патологоанатомических изменений при артрозе лежат прогрессирующие дистрофические и дегенеративные процессы в суставном хряще и диске, сопровождающиеся деформацией суставных поверхностей. Артроз развивается при функциональной перегрузке сустава, с которой первое время справляется его физиологическая выносливость за счет резервных сил (запаса прочности). Длительно существующая нагрузка на ткани ВНЧС приводит к ухудшению кровоснабжения хрящевой ткани. В связи с этим хрящ мутнеет, набухает, теряет эластичность, на его поверхности образуются трещины. Костная ткань приспосабливается к перегрузке либо путем увеличения площади суставных поверхностей за счет образования краевых костных разрастаний - деформирующий остеоартроз, либо посредством уплотнения компактных пластинок, то есть субхондрального склероза. Нередки случаи сочетания того и другого.

Дистрофия хряща постепенно прогрессирует, происходят его со-шлифовывание, истончение и отслаивание. Наступают деформация и адгезия суставного диска за счет спаечного процесса. В дальнейшем патологический процесс переходит на костные структуры сустава. Это, в свою очередь, приводит к деформации головки нижней челюсти, которая приобретает грибовидную, крючковидную, клювовидную, булавовидную, копьевидную и другие формы. При развившейся клинической картине на поверхности головки нижней челюсти вследствие разрушения хрящевого покрытия и остеопороза образуются узуры. Такая головка имеет изъеденную со множеством кратеров форму. Возможно также образование на ее поверхности костных экзостозов, которые во время движения нижней челюсти будут травмировать хрящ, выстилающий суставную впадину. Отлом экзостозов приводит к образованию внутрисуставных тел (суставных мышей, которыми могут являться и фрагменты некротизированного хряща) [1, 53, 69].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Артрозы ВНЧС относятся к числу довольно распространенных заболеваний, весьма упорных по своему клиническому течению и плохо поддающихся лечению. Артрозы ВНЧС часто приводят к инвалидизации и снижению качества жизни больных. С возрастом распространенность заболевания увеличивается. Чаще артроз ВНЧС встречается у женщин.

У лиц, имеющих в анамнезе расстройства ВНЧС, частота встречаемости артроза ВНЧС колеблется в пределах 18-85% случаев [72].

КОДИРОВАНИЕ ПО МКБ-10

Класс XIII Болезни костно-мышечной системы. Артрозы.

М19.0 Первичный артроз других суставов.

М19.0X Височно-нижнечелюстного сустава.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (DWORKIN S. И LERESCHE L. - RDC/TMD, 1992)

Вторая часть классификации основана на степени инвалидизации и потери функции сустава из-за боли и психологического состояния пациента и включает следующее.

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТРОЗА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ПО КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Артроз ВНЧС имеет следующие клинические симптомы:

БРУКСИЗМ

Целенаправленно выявляют жалобы на следующие симптомы:

Комментарий. Выясняют время возникновения субъективных симптомов и последовательность их развития, факторы, предшествующие настоящему заболеванию (расстройства нервной системы, психики), наследственную отягощенность (парафункции жевательных мышц у родственников), характер ранее проведенного протезирования, ортодонтического или комплексного лечения и их эффективность.

СИНДРОМ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (СИНДРОМ КОСТЕНА)

Целенаправленно выявляют жалобы на следующие симптомы:

Комментарий. Выясняют время возникновения субъективных симптомов и последовательность их развития, факторы, предшествующие настоящему заболеванию (простудные заболевания, расстройства нервной системы, психики), наследственную отягощенность, характер ранее проведенного ортопедического, ортодонтического или комплексного лечения и их эффективность.

«ЩЕЛКАЮЩАЯ» ЧЕЛЮСТЬ

Целенаправленно выявляют жалобы на следующие симптомы:

Комментарий. Выясняют время возникновения субъективных ощущений и последовательность их развития, факторы, предшествующие настоящему заболеванию, наследственную отягощенность, характер ранее проведенного ортопедического (протетического, аппаратурного) или комплексного лечения и его эффективность.

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ВЫВИХ ИЛИ ПОДВЫВИХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Целенаправленно выявляют жалобы на следующие симптомы:

Комментарий. Выясняют время возникновения субъективных ощущений и последовательность их развития, факторы, предшествующие настоящему заболеванию, наследственную отягощенность, характер ранее проведенного ортопедического, ортодонтического или комплексного стоматологического лечения и его эффективность.

АРТРОЗ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Целенаправленно выявляют жалобы на следующие симптомы:

Комментарий. Выясняют время возникновения субъективных ощущений и последовательность их развития, факторы, предшествующие настоящему заболеванию, наследственную отягощенность, характер ранее проведенного ортопедического (протетического, аппаратурного) или комплексного лечения и его эффективность.

ВНЕШНИЙ ОСМОТР

Определяют:

Комментарий. У большинства пациентов, страдающих парафункциями жевательной мускулатуры, невозможно определить функциональную высоту лица.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

Изучают:

Комментарий. Оценку величины максимального открывания рта проводят при анализе расстояния между режущими краями верхних и нижних резцов (в норме 40-45 мм, чрезмерное открывание - 46-50 мм и более, ограниченное открывание - менее 40 мм).

Комментарий. Движения нижней челюсти оценивают на основании изменения положения точки, установленной на подбородке. При этом возможны следующие варианты:

ПАЛЬПАЦИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

Определяют:

Пальпацию ВНЧС проводят через наружный кожный покров и наружный слуховой проход. При этом используют указательные и средние пальцы рук, накладываемые на область перед козелком уха. Сустав пальпируют как при сомкнутых зубных рядах, так и при всевозможных движениях. Пальпация во время функции позволяет определить амплитуду движений и синхронность изменений в суставе при открывании и закрывании рта.

Пальпация через наружный слуховой проход позволяет получить информацию о задней поверхности головки нижней челюсти и определить не выявляемые другими методиками толчки при ее движении.

Большое диагностическое значение имеет пальпация жевательных мышц, определяющая изменения тонуса, боль, уплотнение, асимметрию активности мышц и т.д.

Пальпация собственно жевательных мышц осуществляется следующим образом. Большие пальцы устанавливают на их передний край, а четыре остальных - на задний, между скуловой дугой и углом челюсти, с правой и левой стороны. Определяется тонус в состоянии покоя и при сжатии челюстей.

Верхнюю головку медиальной крыловидной мышцы пальпируют указательным пальцем вдоль крыловидно-челюстной складки, начиная от крючка крыловидного отростка клиновидной кости до альвеолярной части нижней челюсти.

Нижний полюс медиальной крыловидной мышцы изучают интраорально, при опускании указательного пальца к углу нижней челюсти, то есть месту ее прикрепления, и экстраорально - кнутри от угла нижней челюсти, повернув голову пациента в обследуемую сторону.

Верхнюю головку латеральной крыловидной мышцы пальпируют кпереди от головки нижней челюсти, а нижнюю головку - в полости рта, при скольжении указательного пальца по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка дистально и вверх за альвеолярный бугор.

Височную мышцу пальпируют четырьмя пальцами обеих рук, установленных под височными буграми, одновременно с правой и левой стороны, а также интраорально (указательный палец при полуоткрытом рте помещается в конец верхней вестибулярной переходной складки за верхними молярами).

Переднюю головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпируют на всем протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в противоположную сторону.

Заднее брюшко двубрюшной мышцы исследуют между ветвью нижней челюсти и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Переднее брюшко - сбоку от срединной линии дна полости рта.

Тонус мышц дна полости рта исследуют бимануально указательным (интраорально) и большим (экстраорально) пальцем.

Комментарий. При пальпации жевательных мышц у пациентов с подозрением на СБД ВНЧС чаще всего отмечается сильная боль в латеральных крыловидных, собственно жевательных, шейных и затылочных мышцах.

Боль при пальпации жевательных мышц и ВНЧС при заболевании «щелкающая» челюсть, как правило, отсутствует.

АНАЛИЗ СУСТАВНОГО ШУМА (АУСКУЛЬТАЦИЯ)

Суставной шум (крепитация) - симптом патологии ВНЧС, который можно определить пальпаторно (пальпация передней стенки наружного слухового прохода при различных движениях нижней челюсти) или с помощью стетофонендоскопа (звуки отсутствуют/крепитация/хруст/ щелканье; связаны с движением нижней челюсти: вертикальными, сагиттальными, трансверзальными/не связаны с движением нижней челюсти).

Комментарий. Среди различных суставных шумов при таких заболеваниях, как СБД ВНЧС, «щелкающая» челюсть, рецидивирующий вывих или подвывих нижней челюсти, преобладает щелканье.

При деформирующем остеоартрозе возникновение щелчка в конце открывания и в начале закрывания рта связано с появлением костного выступа на передней поверхности головки нижней челюсти, а также с ослаблением связочного аппарата. Вследствие чего появляются чрезмерная подвижность головки нижней челюсти и ее выход за вершину суставного бугорка, то есть вывих или подвывих нижней челюсти.

Другим часто встречающимся шумом в суставе является хруст, возникающий за счет скольжения головки по сморщенному диску или при его проскальзывании через головку нижней челюсти.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

Осмотр слизистой оболочки

Выявляют наличие изменений слизистой оболочки полости рта (видимых патологических изменений нет/имеются отпечатки зубов на слизистой оболочке щек и боковых поверхностях языка).

Осмотр зубов

Изучают:

Осмотр зубных рядов

Выявляют и определяют:

Изучение окклюзионных взаимоотношений зубных рядов в полости рта

Изучать окклюзионные взаимоотношения зубных рядов необходимо для выявления и последующего устранения преждевременных окклюзионных контактов. Процедуру проводят с помощью:

Необходимо изучить характер смыкания зубных рядов в центральной, передней, задней, правой и левой боковых окклюзиях:

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Фотограмметрия

Врач-стоматолог выполняет портретные фотографии лица анфас, в профиль и 3/4, в покое и при улыбке. Фасные фотографии имеют диагностическое значение при сужении челюстей, резко выраженной протрузии переднего отдела верхнего зубного ряда, при глубоком или открытом прикусе, асимметриях лица. Профильные фотографии ценны при обследовании пациентов с аномалиями величины и положения челюстей.

Кроме того, необходимо выполнить фотографии пациента анфас и в профиль в полный рост для анализа симметрии его тела.

Как правило, выполняют пять внутриротовых фотографий зубных рядов: вид спереди, справа, слева в привычной окклюзии, а также фотографии окклюзионной поверхности верхнего и нижнего зубных рядов. Фотографии делают с использованием щечных и губного ретракторов и окклюзионного зеркала.

Фотограмметрию проводят до и после лечения [17].

Уровень убедительности рекомендаций (УУР) C [уровень достоверности доказательств (УДД) - 3].

Антропоморфометрическое изучение диагностических моделей челюстей. Анализ гипсовых моделей челюстей в артикуляторе

При антропоморфометрическом изучении диагностических моделей челюстей оценивают аномалии соотношения зубных рядов, формы и величины зубных рядов, отдельных зубов (нарушения числа зубов, аномалии размеров и формы зубов, дистопию и наклоны отдельных зубов и др.).

Артикуляторы - приборы, в определенной степени имитирующие движения нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Основные цели использования прибора:

Одной из составляющих частей артикулятора является лицевая дуга. Ее основная функция - регистрация и перенос положения зубов верхней челюсти по отношению к черепу. При этом боковые стержни П-образной рамы лицевой дуги на черепе пациента должны располагаться строго параллельно друг другу в сагиттальной плоскости, а положение переднего стержня должно быть параллельно горизонтальной линии.

При значительной асимметрии положения наружных слуховых проходов использование лицевой дуги неэффективно. Данная проблема отчасти может решаться за счет использования лицевой дуги с уровнемерами.

Противопоказания к использованию лицевой дуги:

Для переноса положения зубов верхней челюсти по отношению к черепу также могут использоваться и другие диагностические инструменты и устройства, ориентирующиеся на различные анатомические образования.

Антропоморфометрическое изучение диагностических моделей челюстей проводится до и после лечения (при необходимости - на этапе лечения) [3, 5, 8].

УУР С (УДД - 3).

Аксиография

Первичная основная цель аксиографии - нахождение истинной точки шарнирной оси головок нижней челюсти, которая является исходной для вертикальных, сагиттальных и трансверзальных движений последней. По результатам анализа полученных траекторий движений нижней челюсти проводят установку шкал артикулятора для его индивидуальной настройки, а также качественную оценку аксиограмм (их формы, расположения и т.д.), позволяющую дополнительно оценить функцию ВНЧС.

Показания для проведения аксиографии:

Противопоказания: повышенная эмоциональная лабильность больных, не позволяющая проводить длительные диагностические процедуры.

Комментарий. Технические возможности результатов аксиографического исследования позволяют сопоставить их с данными телерентгенографии (результатами рентгеноцефалометрического анализа) и таким образом получить более полную информацию о биомеханике ВНЧС, определить искомую протетическую плоскость, сделать вывод о величине перемещения зубов и челюстей, о кривизне окклюзионной плоскости, определить высоту нижней части лица, проверить правильность нахождения окклюзионной поверхности на этапе постановки искусственных зубов у беззубых пациентов.

Аксиографию проводят до и после лечения (при необходимости - на этапе лечения) [4, 47].

УУР C (УДД - 3).

Спектральный анализ шумов височно-нижнечелюстного сустава

Спектральный анализ шумов - регистрация звуков (щелканья, хруста, а также их сочетания) ВНЧС с одновременной записью их на компьютер и разложением характеристик шумов в трехмерной системе координат.

Акустический шум записывают с помощью обтуратора со звуководом, который вводят в наружный слуховой проход, то есть из зоны пространства, которое менее рассеивает звук и воспринимает побочные окружающие шумы.

Суставные звуки улавливаются посредством микрофона. Выход акустического сигнала, вызываемого движениями нижней челюсти, позволяет преобразовать его в цифровую форму.

Акустический анализ суставных шумов - один из наиболее информативных методов дифференциальной диагностики при заболеваниях ВНЧС даже на ранних стадиях заболевания.

Метод позволяет:

Спектрометрический анализ шумов проводят до и после лечения [58].

УУР С (УДД - 3).

Электромиография

Электромиография - метод регистрации биоэлектрической активности жевательных мышц.

Существуют два способа отведения токов действия: накожными электродами с большой площадью отведения и игольчатыми с малой площадью отведения, которые вводят внутримышечно.

Показания к проведению электромиографии:

Противопоказания для проведения поверхностной электромиографии:

Противопоказаниями для проведения игольчатой электромиографии, кроме указанных, являются также:

Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней, боковых, задней и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания.

При использовании электромиографии оценивают состояние функционального покоя жевательных мышц (в норме произвольная активность не регистрируется, что на электромиограмме представлено изолинией), максимальную и среднюю амплитуду биоэлектрической активности жевательных мышц при произвольном сжатии зубных рядов.

Электромиографию проводят до и после лечения (при необходимости - на этапе лечения) [70].

УУР А (УДД - 1).

Компьютерное изучение окклюзионных контактов в полости рта

В настоящее время оценку окклюзионных контактов проводят как с помощью окклюзионного воска и артикуляционной бумаги, так и с использованием компьютерных технологий, позволяющих получать данные о множественности контактов и последовательности их появления, проценте их участия в центральной окклюзии, продолжительности контактирования зубов, векторе направления нагрузки, равнодействующей окклюзионных сил. При воспроизведении компьютерной окклюзиограммы можно уточнить не только последовательность возникновения контактов, но и нагрузку между правой и левой сторонами зубных рядов, долю удельной нагрузки, приходящуюся на пародонт каждого зуба, и траекторию суммарной (общей) нагрузки.

Показания к проведению метода компьютерной диагностики окклюзионных контактов:

Противопоказания:

Изучение окклюзионных контактов проводят до, после и на этапах лечения [30, 39].

УУР C (УДД - 3).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Конусно-лучевая компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава

Конусно-лучевая компьютерная томография - современный метод рентгенологического обследования пациентов, позволяющий оценить состояние костных элементов ВНЧС.

Конусно-лучевая компьютерная томография ВНЧС позволяет изучить:

Кроме того, с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии можно создать реконструкцию наподобие ортопантомограммы и телерентгенограммы.

При изучении панорамного рентгеноанатомического изображения, смоделированного из конусно-лучевой компьютерной томографии, при планировании протезирования необходимо оценить:

Комментарий. У пациентов с парафункциями жевательных мышц часто определяется изменение контура тела нижней челюсти в виде ее двусторонней вогнутости. Отмечается корреляция между парафункциями и нижнечелюстными валиками, локализующимися на язычном скате альвеолярной части нижней челюсти в области премоляров и клыков, реже - в области моляров.

Для начальной стадии артроза ВНЧС рентгенологически характерны склерозирование и утолщение суставных поверхностей головки нижней челюсти, бугорка, ямки, на более поздних - укорочение шейки мыщелкового отростка, образование краевых костных клювовидных выступов, шипов, экзофитов на головке нижней челюсти с изменением ее формы в виде булавы, гриба, крючка и т.п.

При составлении плана аппаратурного и протетического лечения пациентов с расстройствами ВНЧС, осложненными деформациями окклюзионной поверхности зубных рядов, телерентгенограмма в боковой проекции позволяет:

Противопоказания к проведению конусно-лучевой компьютерной томографии:

Конусно-лучевая компьютерная томография ВНЧС проводится до, после и на этапах лечения [29, 32].

УУР С (УДД - 3).

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Магнитно-резонансная томография - способ получения томографических изображений с использованием явления ядерного магнитного резонанса, позволяющий изучить не только костные элементы ВНЧС, но и окружающие мягкие ткани.

Магнитно-резонансная томография позволяет оценить:

Абсолютные противопоказания к проведению магнитно-резонансной томографии:

Относительные противопоказания:

Магнитно-резонансная томография ВНЧС проводится до и после лечения [31, 44].

УУР С (УДД - 3).

ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Использование различных психодиагностических опросников и шкал в стоматологии должно проводиться по показаниям и в полном соответствии с рекомендациями медицинских психологов. Стоматолог на приеме должен решать следующие задачи психологической диагностики:

Чаще всего используют следующие психодиагностические методики: Спилбергера-Ханина, Айзенка, Торонтскую алекситимическую шкалу, шкалы астении Института им. В.М. Бехтерева, депрессии Бека, уровня невротизации, Гиссенский опросник соматических жалоб, опросник В.А. Доскина и др.

Для оценки степени выраженности боли используют визуально-аналоговую шкалу M.P. Jensen et al. (2003).

Данные методики обладают портативностью в сочетании с достаточно высокой информативностью, относительной простотой интерпретации результатов и возможностью получения полезных практических рекомендаций.

Результаты психометрических методик являются диагностическими ориентирами. Они дополняют наблюдение за эмоциональными, двигательно-поведенческими и вегетативными проявлениями у пациентов, устный (беседа, интервью) и письменный (анкетирование) опрос больных. Кроме того, при повторном применении и сравнении полученных данных можно проследить динамику психического состояния, определить редукцию психических расстройств и оценить проводимое лечение, в первую очередь эффективность психотерапии и психофармакотерапии.

Психодиагностическое тестирование проводится до и после лечения [64].

УУР С (УДД - 3).

При подозрении на соматическую патологию и другие патологические состояния, при которых, в частности, поражаются ВНЧС, по показаниям и при необходимости лечащий врач-стоматолог может рекомендовать проведение лабораторных анализов для уточнения диагноза.

В клинической стоматологии лабораторная диагностика используется редко, чаще всего для диагностики аллергических поражений слизистой оболочки полости рта (контактный стоматит на металлические и пластмассовые протезы, аллергический хейлит). В таких случаях лечащий врач-стоматолог может направить пациента в аллергологический кабинет для проведения:

Особую роль лабораторные методы исследования играют при дифференциальной диагностике заболеваний ВНЧС и жевательных мышц с иными соматическими заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину. Необходимо определять лабораторные маркеры и специфические показатели тех заболеваний, при которых в том числе поражаются ВНЧС:

Лечение пациентов с расстройствами жевательных мышц и ВНЧС (бруксизм, синдром болевой дисфункции ВНЧС, «щелкающая» челюсть, рецидивирующий вывих или подвывих нижней челюсти, артроз) - это комплекс мероприятий с привлечением при необходимости к нему различных специалистов (стоматологов-ортопедов, ортодонтов, челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов, психотерапевтов, мануальных терапевтов, врачей по лечебной физкультуре, физиотерапевтов, неврологов, врачей функциональной диагностики, рентгенологов).

БРУКСИЗМ

При начальных эпизодических (отсутствии функциональных и морфологических изменений) проявлениях (кратковременная утомляемость, слабая боль в жевательных мышцах) симптомов парафункциональных расстройств жевательных мышц, спровоцированных эмоциональным напряжением, рекомендованы:

Пациентам с функциональными и морфологическими расстройствами рекомендованы:

СИНДРОМ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (СИНДРОМ КОСТЕНА)

Первоочередной задачей при лечении пациентов с указанной патологией является утоление боли. Это достигается за счет медикаментозной терапии (местной и общей), физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа. По мере уменьшения боли необходимо назначить курс психогенной терапии для коррекции эмоционального состояния пациентов. По показаниям (деформация зубных рядов, зубочелюстные аномалии, повышенная стираемость зубов, снижение межальвеолярной высоты, блокада движений нижней челюсти, дистальный и боковой сдвиги нижней челюсти и т.д.) проводят ортопедическое лечение.

Купирование миогенного характера боли предполагает использование:

Купирование артрогенного характера боли предполагает использование:

При смешанном (миогенном и артрогенном) генезе боли, кроме указанных выше методов лечения (медикаментозной, психогенной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, мануальной терапии), проводят мероприятия, направленные на нормализацию взаимоотношений элементов ВНЧС. Для этой цели прибегают к ортопедическим методам лечения. Оно преследует, во-первых, нормализацию тонуса жевательных мышц и создание возможности их периодического функционального покоя (благодаря обеспечению оптимального расстояния между местами прикрепления жевательных мышц) и, во-вторых, устранение блокирующих межзубных артикуляционных контактов и исправление деформации зубных рядов.

«ЩЕЛКАЮЩАЯ» ЧЕЛЮСТЬ

В раннем (в среднем до 2-3 нед) периоде развития заболевания (подвывиха или вывиха суставного диска) показаны следующие лечебные мероприятия:

При хроническом подвывихе или вывихе диска показаны следующие лечебные мероприятия:

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ВЫВИХ ИЛИ ПОДВЫВИХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Восстановительная терапия при рецидивирующем вывихе или подвывихе нижней челюсти направлена на устранение гипермобильности сустава путем нормализации внутрисуставных взаимоотношений, создания ограничения для открывания рта, выработку условного рефлекса, ограничивающего степень открывания.

Лечение пациентов с рецидивирующим вывихом или подвывихом нижней челюсти проводят по следующей схеме:

АРТРОЗ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Цель лечения - восстановление и сохранение функции ВНЧС, эффективности жевания, а также устранение патологических клинических проявлений (боли в ВНЧС и жевательных мышцах, патологических шумов, ограничения открывания рта и др.).

Комплексная терапия включает:

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Психотерапия

Стоматолог-ортопед при участии психотерапевта проводит всем пациентам психотерапевтическое воздействие на протяжении всего периода лечения.

Психокорригирующие мероприятия проводят для купирования тревожности, устранения признаков эмоционального напряжения, уменьшения тонуса жевательных мышц (миорелаксация), мобилизации волевых ресурсов, уменьшения значимости конфликтных ситуаций, коррекции неверного отношения к лечению, формирования веры в его успех, смягчения патохарактерологических изменений личности, предотвращения невротических реакций и ятрогенных состояний. Обучение аутогенным тренировкам (контролируемому саморасслаблению), приемам и формулам самовнушения, ежедневные убеждения пациентом самого себя с помощью жизнеутверждающих фраз помогают достичь общей релаксации, создать у больного чувства покоя и внутреннего равновесия.

К формам малой психотерапии относят создание доверительного, сопереживающего контакта с больным, лечебное внушение, укрепление веры в выздоровление больного, аутогенную тренировку.

Аутогенная тренировка - контролируемое саморасслабление, при котором отрабатываются приемы, приводящие к релаксации мышц. Аутогенная тренировка способствует снятию повышенного тонуса, усталости, напряжения, спазма жевательной мускулатуры, улучшает настроение пациента, отвлекает его внимание от стрессовой ситуации.

Сеансы релаксации проводят следующим образом. Положение пациента - лежа или сидя, глаза закрыты. Особое внимание уделяется состоянию лицевых мышц. Последовательность основных упражнений следующая:

Первые 2-3 сеанса проводит врач-психотерапевт. В дальнейшем пациенту рекомендуют самостоятельно заниматься аутотренингом не менее 3 раз в день по 5-10 мин (курс - от 2 до 6 нед).

Аутогенная тренировка является обязательным методом профилактики рецидива заболеваний жевательной мускулатуры и сустава по окончании комплексного лечения [48].

УУР А (УДД - 1).

Условно-рефлекторная терапия

Сеансы условно-рефлекторной терапии проводит ортопед-стоматолог с привлечением при необходимости психотерапевта. При рецидивирующем вывихе или подвывихе нижней челюсти терапия проводится всем пациентам без исключения, постоянно, на протяжении всего периода лечения.

Механизмом терапевтического эффекта является формирование условного рефлекса, обеспечивающего стабильное сохранение нового динамического стереотипа мышечной функции, тормозящего мышечный спазм.

Основу метода составляет специальная тренировка, направленная на оптимизацию мышечного тонуса. Под этим понимаются его развитие и усиление при сниженной функциональной активности или мышечная релаксация при гипертонии жевательных мышц. При рецидивирующем вывихе или подвывихе нижней челюсти терапия направлена на формирование условного рефлекса, ограничивающего широкое открывание рта. Сеансы условно-рефлекторной терапии проводятся самостоятельно пациентом перед зеркалом. Он открывает рот до пределов, не допускающих возникновения щелкающего шума (3-3,5 см). Необходимо стараться открывать рот по прямолинейной траектории. Такие сеансы проводятся ежедневно до закрепления условного рефлекса.

Рекомендуется курс из 15-25 сеансов продолжительностью 30-45 мин каждый [48].

УУР А (УДД - 1).

Лечебная физкультура и массаж жевательных мышц

Лечебную физкультуру и приемы массажа жевательных мышц показывает ортопед-стоматолог, при необходимости с привлечением врача по лечебной физкультуре.

Лечебная физкультура жевательных мышц

Показания к назначению лечебной физкультуры жевательных мышц:

Противопоказания:

Лечебную физкультуру для жевательных мышц назначают в целях сокращения длительности реабилитации, утоления боли, активного растяжения и рефлекторного расслабления жевательных мышц, нормализации траектории движений нижней челюсти, мышц, восстановления синхронности движения в обоих сочленениях и координации функции жевательных мышц.

Перед лечебной гимнастикой целесообразно проводить тепловые процедуры, способствующие улучшению кровообращения и функционального состояния жевательных мышц. Например, прогревание области пораженного сустава сухим теплом (горячий песок, парафиновые аппликации, озокерит) или легким поглаживанием и теплом ладони.

При выборе комплекса упражнений прежде всего решают вопрос о том, какие мышцы нужно тренировать, чтобы устранить смещение нижней челюсти. Упражнения могут быть активными (выполняют пациенты силой своих мышц), активно-пассивными (выполняют пациенты с посторонней помощью) и пассивными (лечебно-косметический массаж).

Различают изотонические и изометрические упражнения. Изотонические процедуры рекомендуют для увеличения подвижности нижней челюсти при ограничении ее движений, изометрические - для повышения силы мышечных сокращений. При выполнении последних необходимо содействие лечащего врача - стоматолога-ортопеда, который своей рукой, установленной на тело нижней челюсти пациента, на стороне смещения, создает сопротивление ее движению. Основные упражнения:

Пациенту рекомендуется выполнять упражнения аккуратно, они не должны сопровождаться болью. Несоблюдение этих требований может привести к отрицательным результатам - увеличению боли и спазма жевательных мышц. При выполнении упражнений при рецидивирующем вывихе или подвывихе нижней челюсти пациенту рекомендовано открывать рот до момента возникновения щелкающего шума в суставе.

Упражнения проводят сначала при содействии лечащего врача - стоматолога-ортопеда, а затем самостоятельно - 2-3 раза в день со средней продолжительностью сеанса 5-10 мин. Продолжительность каждого упражнения составляет 0,5-1 мин [45].

УУР А (УДД - 1).

Массаж жевательных мышц

Массаж проводят перед миогимнастикой и после физиотерапии жевательных мышц. Основные приемы массажа - поглаживание, растирание, поколачивание, вибрация. Можно сочетать массаж с мазями, содержащими пчелиный или змеиный яд. Массаж необходимо начинать с легкого поглаживания и растирания с последующим увеличением интенсивности воздействия, а завершать - поколачиванием мышц и их вибрацией. Энергичный жесткий массаж перераздраженных болевых мышечных зон может вызывать усиление боли.

Пациентам с СБД ВНЧС показано механическое растяжение жевательных мышц, которое проводится с помощью роторасширителя. При проведении механотерапии не следует допускать грубых резких движений, вызывающих неприятные ощущения или боль в области жевательных мышц и ВНЧС.

Массаж проводят ежедневно, 2-3 раза в день, в одном участке не более 3-5 мин [51].

УУР В (УДД - 2).

Пациентам, страдающим расстройствами жевательных мышц и ВНЧС (бруксизм, синдром болевой дисфункции ВНЧС, «щелкающая» челюсть, рецидивирующий вывих или подвывих нижней челюсти, артроз), показана мануальная терапия. Продолжительность и количество курсов мануальной терапии определяет специалист по мануальной терапии [36].

УУР А (УДД - 1).

Физиотерапия

Выбор метода физиотерапии, количество процедур определяет стоматолог-ортопед с привлечением физиотерапевта.

Физиотерапевтические процедуры назначают до начала ортопедического лечения, когда определяются напряжение, скованность, боль в суставах и мышцах, ограниченное открывание рта, хруст, щелканье в суставе.

Показаны:

Комментарий. Чрескожная электронейростимуляция - метод нормализации функционального состояния мышц, обладающий выраженным обезболивающим эффектом. Чрескожная электронейростимуляция оказывает положительное влияние на психоэмоциональное состояние больных, благодаря образованию и высвобождению эндорфинов (энкефалинов). Преимущество использования чрескожной электронейростимуляции заключается в неинвазивности и безопасности процедуры в отношении аллергических реакций, так как не применяются анестезирующие лекарственные вещества [55].

УУР А (УДД - 1).

Фармакотерапия

Фармакотерапия направлена на купирование эмоциональных и невротических расстройств (в первую очередь на уменьшение тревожности), устранение боли, достижение релаксации жевательных мышц, уменьшение вегетативных нарушений (нормализация сердечного ритма, артериального давления и т.д.).

Комментарий. Ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, седативные средства (настойка валерианы, пустырника, успокоительный травяной сбор перед сном на ночь), мази с местным раздражающим и аналгезирующим действием назначает врач - стоматолог-ортопед. Противотревожные психотропные препараты (транквилизаторы), антидепрессанты, нейролептики, миорелаксанты центрального действия назначают врач-психотерапевт, врач-невролог.

Местное обезболивание целесообразно применять при сильной боли и значительном ограничении подвижности нижней челюсти: проводят блокады болезненных участков жевательных мышц раствором анестетика (без вазоконстрикторов, чтобы не усилить ишемию мышц). Блокада курковых зон или двигательных ветвей тройничного нерва устраняет боль и спазм жевательных мышц, разрывая порочный круг [76].

УУР С (УДД - 3).

Рекомендованы к применению:

При рецидивирующем вывихе или подвывихе нижней челюсти достаточно использования мазей (местно), седативных препаратов, ненаркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов.

При артрозе дополнительно назначают:

УУР А (УДД - 1).

Ботулинотерапия

Ботулинотерапия - инъецирование в жевательные мышцы ботуло-токсина типа А (БТА), приводящее к утолению боли и их длительной релаксации.

Выбор препарата для ботулинотерапии, определение количества процедур, инъецирование БТА проводит невролог. Дозу подбирают индивидуально, согласно клиническим и электрофизиологическим данным пациента.

Принцип действия БТА заключается в торможении на пресинаптическом уровне высвобождения ацетилхолина в терминалях холинергических нейронов. Введение БТА приводит к длительной миорелаксации и тем самым разрывает патологический порочный круг «спазм-боль- спазм». Локальное введение БТА в лечебных дозах приводит к развитию дозозависимой хемоденервации и долговременному расслаблению мышц. Наряду с миорелаксирующим у БТА выявлен и доказан собственный аналгезирующий эффект.

Инъецируемые мышцы: собственно жевательная, височная, латеральная и медиальная крыловидная [21, 50, 60, 61].

УУР А (УДД - 1).

Аппаратурное лечение

Аппаратурное лечение - метод, направленный на достижение расслабления жевательной мускулатуры с помощью разобщающих зубные ряды аппаратов (капп, капп-протезов, накусочных пластиночных аппаратов с наклонной плоскостью, с окклюзионными накладками, модифицированных съемных протезов, имеющихся у пациента).

Каппы используют в соответствии со следующими показаниями:

Механизм действия капп основан на нормализации рефлекторной связи между ЦНС и жевательной мускулатурой.

При расстройствах жевательных мышц и ВНЧС используется каппа из жесткого полимерного материала.

Выбор местоположения каппы обусловлен степенью глубины резцового перекрытия и соотношением смыкания боковых зубов-антагонистов. Каппы чаще всего располагают на нижнем зубном ряду. Миорелаксирующая каппа создается в артикуляторе в центральном соотношении челюстей; ее окклюзионный рельеф представлен точечными контактами нёбных бугорков верхних зубов. Исключениями являются наличие протяженных дефектов зубных рядов на верхней челюсти, а также дистальный и глубокий травмирующий прикус.

При вертикальном чрезмерном перекрытии резцов, глубоком травмирующем и дистальном прикусе используют пластиночные аппараты с накусочной площадкой или наклонной плоскостью.

Создание каппы с последующей ее коррекцией при симптоме щелканья проводят на основе анализа внеротовой записи траектории движения нижней челюсти. С учетом особенностей аксиограммы осуществляется настройка суставных механических узлов артикулятора. На основании полученных данных создается каппа для устранения симптома щелканья.

Лечение с использованием капп предполагает три основных этапа.

Первый этап - поисково-диагностический, заключается в нахождении оптимального положения нижней челюсти. Пришлифовывание преждевременных контактов на каппе, если таковые имеются, осуществляется на другой день после ее наложения. Следующие посещения назначают на 7, 14, 21-е сутки.

Срок пользования каппой на первом этапе аппаратурного лечения составляет в среднем 3-4 нед. По истечении периода пользования разобщающей каппой проводят оценку смыкания зубных рядов, позволяющую выявить новые окклюзионные взаимоотношения, которые требуют либо отказа, либо продолжения аппаратурного лечения.

Второй этап - активное лечение, подразумевает перестройку динамического стереотипа жевательных мышц, включающую угасание миостатического рефлекса и полную адаптацию пациента к новому положению нижней челюсти.

Целью второго этапа является нормализация положения нижней челюсти (при ее дистальном или боковом сдвиге). Необходимо создать новую каппу с четкими отпечатками зубов-антагонистов (или провести коррекцию окклюзионной поверхности имеющейся каппы) либо аппарат с небольшими направляющими наклонными плоскостями, осуществляющими возврат челюсти в нормальное положение. Нужно учитывать, что изменение положения нижней челюсти в сагиттальной и/или трансверзальной плоскостях возможно в пределах 2-3 мм во избежание обострения боли.

Пациентам с уменьшенной межальвеолярной высотой рекомендуется проводить постепенное ее увеличение на 2-2,5 мм через каждые 2-3 нед в целях предотвращения провоцирования боли в ВНЧС и жевательных мышцах, поэтому реконструкцию межальвеолярной высоты проводят с учетом величины свободного межокклюзионного пространства. Точные данные о величине межокклюзионного расстояния необходимы не только при протезировании, но и при лечении аппаратами, разобщающими зубные ряды. Повышение межальвеолярной высоты без учета межок-клюзионного расстояния может вызвать повреждение тканей протезного ложа, перегрузку пародонта, ВНЧС и жевательных мышц.

Продолжительность второго этапа аппаратурного лечения составляет 3-9 мес.

Третий этап - ретенционный. Протезирование проводят по заданному положению нижней челюсти. Выбор конструкции протеза - итоговый момент заключительного этапа, так как от этого зависят стабилизация положения нижней челюсти и исход лечения [40, 78, 79].

УУР А (УДД - 1).

Избирательное пришлифовывание зубов

Избирательное пришлифовывание зубов - врачебная процедура, способствующая нормализации окклюзионных отношений и распределению жевательного давления.

Основной целью данной процедуры является равномерное распределение жевательного давления по зубному ряду или группе зубов.

Избирательное пришлифовывание зубов проводят по следующим показаниям:

Цель достигается путем:

Перед проведением избирательного пришлифовывания внимательно изучают диагностические модели челюстей и рентгенограммы. Пришлифовывание может быть точечным, локальным или распространенным по всему зубному ряду в зависимости от клинической картины.

Избирательное пришлифовывание зубов проводят следующим образом.

Первый этап - подготовительный. В него входит удаление зубов с высокой степенью патологической подвижности и вызывающих значительно выраженную деформацию зубных рядов.

Затем следует второй - диагностический - этап, который проводят на гипсовых моделях в артикуляторе в задней, центральной, передней и боковых окклюзиях. В качестве диагностического средства используют артикуляционную бумагу различного цвета, формы и толщины (от 8 до 200 микрон). Места, где определяется интенсивное окрашивание окклюзионной поверхности зубов-антагонистов, необходимо пришлифовать. При выявлении двух или нескольких преждевременных контактов первым сошлифовывается самый дистальный из них. Пришлифовыванию подвергается центральная (светлая) часть кольцевидно окрашенного преждевременного контакта, где сосредоточивается максимальная нагрузка при смыкании зубных рядов.

После устранения преждевременных контактов (если таковые имелись) на гипсовых моделях, закрепленных в артикуляторе, данную манипуляцию повторяют в полости рта, добиваясь равномерного распределения жевательного давления по всему зубному ряду.

На последнем этапе избирательного пришлифовывания используют алюминиевую фольгу толщиной 8 микрон. В области передних зубов, сомкнутых в центральной окклюзии, она с усилием, но без разрыва должна проходить между зубами. В области боковых зубов используется алюминиевая фольга толщиной 10 микрон, которая при смыкании зубных рядов в центральной окклюзии разрывается.

Лечебный этап подразумевает пришлифовывание преждевременных контактов в полости рта с использованием высокооборотных машин и центрированных фасонных головок с алмазным покрытием. Сами бугорки не устраняются, а приобретают плавные очертания, чтобы не искажать анатомическую форму зубов и не допускать уменьшения межальвеолярной высоты. При соотношении зубных рядов по ортогнатическому типу сошлифовыванию подвергаются щечные бугорки верхних зубов и язычные бугорки нижних зубов.

Пришлифовывание завершается после устранения помех для плавных перемещений нижней челюсти и при достижении множественных зубных контактов в привычной окклюзии.

При необходимости значительного сошлифовывания следует использовать аппликационную или инфильтрационную анестезию и по показаниям проводить премедикацию. По завершении пришлифовывания проводят: полирование раневых поверхностей, импрегнацию в раневые поверхности солей кальция, соединений фосфора, фтора с помощью электрофореза, покрытие зубов фтористыми лаками.

Дополнительный контроль осуществляют спустя 7-10 дней, а в последующем - 1 раз в 6 мес [49].

УУР В (УДД - 2).

Предварительное и окончательное протезирование

Предварительное протезирование

Предварительные протезы - замещающие конструкции, использование которых не заканчивает собой протезирование.

В связи с этим использование предварительных конструкций подразумевает временной промежуток от момента препарирования опорных зубов до завершения процесса окончательного протезирования или все время пользования окончательным протезом.

Предварительные протезы:

Протезирование предварительными конструкциями требует изучения диагностических моделей челюстей в артикуляторе с последующим моделированием окклюзионной поверхности зубных рядов с учетом достигнутого динамического стереотипа деятельности жевательно-речевого аппарата пациента.

К разновидностям предварительных протезов относят: имплантаты (предварительные протезы корней зубов), головки имплантатов, искусственные культи со штифтами (предварительные протезы коронок зубов), протезы, нормализующие и регулирующие межальвеолярную высоту, непосредственные съемные протезы, полимерные предварительные несъемные протезы, внутренние телескопические коронки.

Ввиду длительного срока пользования предварительные протезы необходимо создавать из прочных материалов и/или армировать [9].

Окончательное протезирование

Условиями для проведения окончательного протезирования служат следующие факторы:

Для получения оптимального предсказуемого результата комплексного лечения пациентов с расстройствами ВНЧС и парафункциями жевательных мышц при переходе от предварительного к окончательному протезированию необходимо сохранять и копировать рельеф окклюзионной поверхности предварительных протезов, их межокклюзионные и эстетические характеристики для получения формы постоянных аналогов.

Создание предварительных и постоянных протезов, полученных на основании количественно-качественных параметров электронной аксиографии и индивидуально настраиваемого артикулятора, способствует устойчивости протезов, исключению блокирующих артикуляционных движений, привычности биомеханики нижней челюсти.

К особенностям ортопедического лечения больных с расстройствами жевательных мышц и ВНЧС относится расширение показаний к искусственным коронкам с ограничением пломбирования или прямого создания вкладок, особенно на боковых зубах. Это обусловлено малой прочностью пломб и неприемлемостью прямого способа формирования окклюзионного рельефа.

При расстройствах жевательных мышц и дисфункции ВНЧС возможно использование встречных керамических, в том числе из диоксида циркония, силиката лития, и металлокерамических протезов [6, 8, 24, 43, 52, 54, 57, 68].

Особенность создания несъемных протезов состоит в формировании их окклюзионной поверхности с плавно оформленными жевательными бугорками. Необходимо создавать скользящую, плавную окклюзию и исключать блокирующие межзубные контакты.

При средних или обширных концевых и включенных дефектах (потеря 4-6 зубов и более) используют съемные дуговые протезы с окклюзионными или придесневыми накладками и широкими оральными плечами кламмеров, с замковыми креплениями. Применяются также имплантационные протезы.

Комментарий. По окончании протезирования лицам, страдающим парафункциями жевательной мускулатуры, рекомендовано ночное пользование каппой.

Одной из особенностей протезирования пациентов с расстройствами жевательных мышц и ВНЧС является обязательное замещение дефектов зубного ряда, образовавшихся от потери даже одного моляра. Это часть профилактики деформаций, появления преждевременных контактов, функциональной перегрузки пародонта зубов, ограничивающих дефект.

Ортопедические мероприятия при рецидивирующем вывихе или подвывихе нижней челюсти заключаются в иммобилизации сустава и создании препятствия для широкого открывания рта и исключения возможности повторного вывиха. Для этой цели применяют:

УУР С (УДД - 3).

Качество зубных и челюстных протезов - их эстетические и функциональные характеристики - влияет на долгосрочный результат комплексного лечения и снижение риска рецидива расстройств ВНЧС.

Эстетические критерии качества:

Функциональные критерии:

Консервативная терапия при расстройствах жевательных мышц и ВНЧС чаще всего бывает предпочтительной [56].

При бруксизме хирургическое лечение не показано.

Основным критерием к проведению хирургических мероприятий у пациентов с СБД ВНЧС, «щелкающей» челюстью, артрозом является невосприимчивость к консервативной терапии. Показаны артроцентез и ирригация сустава (артролаваж), открытые или проводимые с помощью артроскопа оперативные вмешательства на элементах ВНЧС [35, 75].

УУР А (УДД - 1).

При рецидивирующем вывихе или подвывихе нижней челюсти при выраженном нарушении функции сочленения используют хирургические методы лечения больных, направленные на увеличение высоты суставного бугорка, укрепление связочно-капсулярного аппарата ВНЧС и т.п. [73].

УУР А (УДД - 1).

Медицинская реабилитация - комплекс медицинских, педагогических, психологических и иных видов мероприятий, направленных на максимально возможное восстановление или компенсацию нарушенных или полностью утраченных в результате болезни или травмы нормальных психических и физиологических функций (потребностей) человеческого организма, его трудоспособности.

В основе реабилитации пациентов с расстройствами ВНЧС и жевательных мышц лежат принципы комплексной терапии, своевременного оказания лечения, последовательности диагностических и лечебных процедур, индивидуального подхода, использования инновационных методов реабилитации, периодичности диспансерного наблюдения за пациентами.

Раннее выявление первых симптомов бруксизма и расстройств ВНЧС облегчает последующее лечение заболеваний. Последовательное устранение всех этиологических факторов, способствующих возникновению расстройств, преемственность в комплексной работе различных специалистов ускоряют процесс диагностики, дифференциальной диагностики и реабилитации больных.

По окончании лечения лицам, в анамнезе которых отмечены парафункции жевательных мышц (бруксизм), рекомендовано обучение психотерапии, в том числе психотерапевтической аутогенной тренировке с целью профилактики провоцирования приступов сжатия, стискивания зубов, а также стойкой гипертонии жевательных мышц. Назначают курсы лечебной физкультуры, массажа жевательных мышц.

При реабилитации пациентов с бруксизмом, СБД ВНЧС, «щелкающей» челюстью, артрозом используют критерии эффективности:

При лечении больных с рецидивирующим вывихом или подвывихом нижней челюсти используют следующие критерии эффективности:

Патронаж (диспансерное наблюдение) лиц, прошедших комплексную реабилитацию, сводит к минимуму возможность рецидива расстройств жевательных мышц и ВНЧС [2, 25].

Система профилактики расстройств жевательных мышц и ВНЧС должна включать меры индивидуального и общего характера. Лицам, страдающим данными заболеваниями, следует контролировать поведение при эмоциональном и физическом напряжении: не допускать нецелесообразного сокращения жевательных мышц, сжатия челюстей, смещения нижней челюсти вперед и в стороны. Такие пациенты должны быть обучены приемам саморасслабления, лечебной физкультуры жевательных мышц, самомассажа. Аутотренинг рекомендовано использовать ежедневно.

Для профилактики расстройств жевательных мышц и ВНЧС рекомендованы каппы ночного пользования. В частности, во время физических нагрузок (в спортивном зале) или лицам, занимающимся тяжелым трудом, также рекомендовано использование каппы.

Лицам, предрасположенным к заболеваниям, следует избегать длительного широкого открывания рта, приема жесткой и вязкой пищи, пользования жевательной резинкой. Им необходимо использовать одновременно обе стороны зубных рядов при пережевывании пищи, не допускать частого сокращения жевательных мышц, сжатия челюстей, смещения нижней челюсти вперед и в сторону. Кроме того, нужно устранять и другие вредные привычки, наблюдающиеся при психоэмоциональных и физических нагрузках.

Врач-стоматолог должен быть информирован о наличии в прошлом эпизодов расстройств жевательных мышц и ВНЧС и проводить стоматологические манипуляции в максимально щадящем режиме, перемежая их с паузами для отдыха. Стоматологическое терапевтическое лечение, подразумевающее восстановление анатомической формы клинических коронок зубов, должно проводиться с созданием оптимальных фиссуро-бугорковых контактов. Кроме того, залогом нормального функционирования жевательных мышц и ВНЧС является ортопедическое, ортодонтическое лечение, своевременное устранение зубочелюстных аномалий, воссоздание непрерывности и целостности зубного ряда.

Курацию пациентов, страдающих расстройствами жевательных мышц и ВНЧС, целесообразно осуществлять с учетом степени активности процесса: при эпизодических симптомах и отсутствии функциональных и морфологических изменений (кратковременная усталость, утомляемость жевательных мышц) жевательных мышц и ВНЧС, вызванных реактивной стрессовой ситуацией, проводится диспансерное наблюдение один раз в 12 мес с контролем окклюзионных контактов зубных рядов. При появлении функциональных и морфологических расстройств необходимо увеличить кратность профилактических осмотров (контроль окклюзионных контактов зубных рядов) и проводить курсы условно-рефлекторной терапии 1-2 раза в 6 мес.

В целом диспансерное наблюдение пациентов предполагает контрольные осмотры один раз в 6 мес, во время которых необходимо определять характер окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, эффективность жевания, по показаниям определять амплитуду биопотенциалов покоя и активности жевательных мышц, изучать положение головок нижней челюсти в суставных ямках [2, 3, 25, 53].

Показания для плановой госпитализации возникают в случае планирования хирургического вмешательства. Показаний для экстренной госпитализации у данного контингента нет.

Условия оказания медицинской помощи: чаще она проводится амбулаторно и лишь изредка - в стационаре (при хирургическом лечении).

Лечение пациентов с расстройствами жевательных мышц и ВНЧС проводится в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, в отделениях и кабинетах многопрофильных лечебно-профилактических учреждений.

Оказание помощи пациентам с расстройствами жевательных мышц и ВНЧС осуществляется в основном врачами - стоматологами-ортопедами, ортодонтами, челюстно-лицевыми хирургами при участии врачей-психотерапевтов, мануальных терапевтов, врачей по лечебной физкультуре, физиотерапевтов, неврологов, врачей функциональной диагностики при пособии рентгенологов.

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с заболеваниями жевательных мышц и ВНЧС приведены в табл. 4.

На рис. 1-5 показаны алгоритмы ведения пациентов с расстройствами жевательных мышц и ВНЧС.

Приведенная ниже информация резюмирует все вышесказанное. Она предназначена для больных, страдающих расстройствами жевательных мышц и ВНЧС. Данный текст можно вручить пациентам в качестве инструкции по профилактике расстройств жевательных мышц и ВНЧС по окончании комплексного лечения.

Уважаемый пациент! Ознакомьтесь с правилами, которые необходимо соблюдать для поддержания положительного результата лечения. После окончания лечения рекомендовано:

Большое значение для успешной терапии расстройств жевательных мышц и ВНЧС имеет построение доверительных отношений с пациентом, который должен стать активным участником лечения. Ему необходимо предпринимать меры для нормализации психического состояния и уменьшения значимости различных факторов стресса.

Лечение больных с расстройствами жевательных мышц и ВНЧС включает профилактический этап и обязательные контрольные осмотры, так как, несмотря на возможность редукции симптомов заболеваний, сохраняется риск их рецидива при повторных психических травмах (хроническом эмоциональном стрессе).

Пациентам с расстройствами жевательных мышц и ВНЧС показано регулярное наблюдение у врача - стоматолога-ортопеда для оценки состояния и своевременного устранения патологических изменений в полости рта.

Основными осложнениями при расстройствах жевательных мышц и ВНЧС являются прогрессирование функциональной перегрузки пародонта, повышенной стираемости зубов, усугубление деформации ок-клюзионной поверхности зубных рядов.

В группу риска входит категория пациентов с гипо- и аплазией головок нижней челюсти, а также лица, подвергшиеся повторным психическим травмам (хронический эмоциональный стресс), больные с наследственной предрасположенностью.

Лечение пациентов с расстройствами жевательных мышц и ВНЧС представляет особые трудности. Даже комплексная терапия с привлечением различных специалистов (стоматологов-ортопедов, ортодонтов, челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов, психотерапевтов, мануальных терапевтов, врачей по лечебной физкультуре, функциональной диагностике, физиотерапевтов, неврологов) не обеспечивает стопроцентного результата.

Так, для пациентов с начальными (эпизодическими) проявлениями полное излечение достигнуто только у 65% пациентов; заметное улучшение состояния - у 31% человек; недостаточный эффект - у 4% обследованных.

Для пациентов со стойкими функциональными и морфологическими нарушениями жевательных мышц и ВНЧС хорошие или высокие результаты лечения наблюдались всего у 23% пациентов. Частичное излечение, что считается весьма обнадеживающим показателем, отмечалось у 68% больных. Еще у 9% обследуемых динамика клинических проявлений не изменилась.

Лечение пациентов с СБД ВНЧС имеет свои особенности. Так, для лиц с миалгией получены следующие результаты лечения: полное излечение установлено у 72% человек; заметное улучшение состояния - у 25% пациентов; недостаточный эффект - у 3% обследованных.

Для пациентов с артралгией хорошие или высокие результаты лечения наблюдались у 69% человек. Частичное излечение, что имеет весьма обнадеживающий прогноз, отмечалось у 26% пациентов. У 5% обследованных динамика клинических проявлений не изменилась.

Полное выздоровление у лиц с прозопалгией неясного генеза было зарегистрировано в 61% случаев, частичное излечение - у 33% пациентов; еще у 6% пациентов эффект был недостаточным.

Лечение пациентов с заболеванием «щелкающая» челюсть также представляет особые трудности. В раннем периоде заболевания (до 2-3 нед) полное излечение наблюдалось в 75% случаях, частичное - у 19% пациентов; недостаточный эффект проведенной терапии был зарегистрирован еще у 6% пациентов.

Полное излечение у пациентов в хронической стадии заболевания наблюдалось в 22% случаях; заметное улучшение состояния - у 71% пациентов. У 7% пациентов динамика клинических проявлений не изменилась.

Для пациентов с рецидивирующим вывихом или подвывихом нижней челюсти хорошие или высокие результаты лечения наблюдались в 58% случаев. Частичное излечение отмечалось у 34% человек. Еще у 8% пациентов динамика клинических проявлений не изменилась.

Лечение больных с артрозом показало, что хорошие результаты лечения имелись лишь в 32% случаев; заметное улучшение состояния - у 37% человек; недостаточный эффект - у 31% пациентов [2, 25].

Предложенный в клинических рекомендациях диагностический ресурс и комплекс терапевтических методов реабилитации пациентов с парафункциями жевательных мышц и заболеваниями ВНЧС не обязательно использовать в полном объеме у всех из них. Лечащий врач компонует индивидуальный набор методов диагностики и лечения, адекватный для каждого конкретного пациента.