Реперфузионная терапия в остром периоде инфаркта миокарда

Монография посвящена одной из самых актуальных проблем современной медицины - реперфузионной терапии при остром инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST. При отсутствии ее применения эта форма ишемической болезни сердца сопровождается самой высокой летальностью и инвалидизацией больных в трудоспособном возрасте. В связи с этим во всех развитых странах созданы национальные сети реперфузионной терапии для скоординированной деятельности лечебных учреждений с круглосуточным выполнением чрескожных коронарных вмешательств, всех остальных больниц и службы скорой помощи, обеспечивающие доступность реперфузионной терапии более чем у 75% больных.

В нашей стране, имевшей в недалеком прошлом лучшую форму организации специализированной помощи больным острым инфарктом миокарда, в настоящее время, несмотря на финансирование, обеспечиваемое правительством, сети реперфузионной терапии отсутствуют, количество больных с фармакологическим и механическим восстановлением кровотока в инфаркт-связанной артерии не достигает и 10%.

Монография посвящена разработке новых стратегий реперфузионной терапии, основанных на пролонгировании сроков применения первичных и спасительных чрескожных коронарных вмешательств у больных с исходно повышенным риском, а также выборочных вмешательств через 12-24 часа после успешного тромболизиса.

Впервые в отечественной литературе акцентируется внимание на количественной оценке риска смерти при остром инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST, позволяющей объективно оценить результативность лечебных стратегий, достичь повышения эффективности лечения посредством обеспечения реперфузионной терапии у больных этой группы.

Весьма ценным является предложенный авторами подход в определении показаний к отсроченным чрескожным коронарным вмешательствам с учетом ЭКГ-алгоритмов определения инфаркт-связанной артерии, уровня окклюзии и зоны риска, подтверждаемой нарушениями регионарной сократимости, соответствующими бассейну пораженной артерии.

Пятилетний опыт НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по применению и сравнительной оценке реперфузионных стратегий, направленных на повышение доступности этого вида лечения острого инфаркта миокарда, предложенный алгоритм применения реперфузионной терапии, адаптированный к условиям нашей практики, имеет большое значение.

Не сомневаюсь в том, что монография окажется полезной для всех специалистов, вовлеченных в процесс диагностики и лечения больных острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST. Обширная информация дает возможность принятия адекватных решений, касающихся медикаментозного лечения и реперфузионной терапии.

Желаю авторам продолжения плодотворного творчества в сложнейшем разделе клинической медицины, а коллегам-читателям - успехов в исцелении пациентов с непростой историей болезни.

Академик РАМН

Л.А. Бокерия

Реперфузионная терапия является основным компонентом лечения инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. В названии нашей работы мы акцентировали внимание на остром периоде заболевания с целью подчеркнуть значение этого вида терапии не только в сроки, ограничиваемые первыми сутками, но и в последующие несколько дней. Продолжительность острого периода определяется площадью поражения и развитием осложнений, обусловленных клинической значимостью инфаркт-связанной артерии. Чем продолжительнее окклюзия в сочетании с отсутствием коллатерального кровотока, тем больше площадь поражения и выраженнее проявления острой сердечной недостаточности. Последние, наряду с пожилым и старческим возрастом больных, определяют повышенный риск смерти. Высокая вероятность неблагоприятного исхода имеет место и у пациентов со своевременно выполненной тромболитической терапией, которая более чем в половине случаев оказывается безуспешной или осложненной развитием рецидивов ишемии, требующих безотлагательной механической реперфузии. В связи с этим количественная оценка риска смерти может быть использована с целью отбора больных для своевременных и отсроченных чрескожных коронарных вмешательств. С этой же целью уже на догоспитальном этапе могут быть использованы ЭКГ-алгоритмы выявления инфаркт-связанной артерии, уровня окклюзии и зоны риска поражения, определяющие оптимальный выбор медикаментозной терапии. Проблема применения отсроченных чрескожных коронарных вмешательств привлекает внимание и в странах с налаженной сетью реперфузионной терапии. В нашей стране, где возможность своевременного применения первичных чрескожных коронарных вмешательств ограничена, различные стратегии, в том числе с использованием отсроченных вмешательств в остром периоде, могут оптимизировать доступность реперфузионной терапии и существенно повысить эффективность лечения инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST.

Реперфузионная терапия является основным компонентом лечения больных с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST. Ее применение в ранние сроки значительно улучшает ближайший и отдаленный прогноз. В клинической практике используются различные виды реперфузии. Наиболее доступным является тромболитическая терапия, а предпочтительным - первичные чрескожные коронарные вмешательства, выполненные на высоком профессиональном уровне. Комбинирование тромболитической терапии и чрескожных коронарных вмешательств остается предметом исследований и обсуждений. Вместе с тем во многих странах реперфузионная терапия не получила широкого распространения. Большое количество пациентов остается без этого вида терапии, несмотря на доступность и отсутствие противопоказаний. В нашей стране первичные чрескожные коронарные вмешательства применяются крайне редко, количество больных без какой-либо реперфузионной терапии достигает 90%.

Установлено, что отсутствие реперфузии у больных с острым инфарктом миокарда является независимым предиктором смерти. Задержка в ее применении влияет на прогноз негативно. В связи с этим Европейское общество кардиологов считает необходимым дальнейшее расширение применения реперфузионных стратегий, выявление препятствий для их выполнения и принятие решений по обеспечению доступности этого вида терапии. Расширение возможности применения различных видов чрескожных коронарных вмешательств особенно важно у больных с исходно повышенным риском смерти, который возрастает в десятки раз в зависимости от количества неблагоприятных признаков, таких как пожилой возраст, проявления острой сердечной недостаточности, задержка применения реперфузионной терапии и др.

Исходя из этих данных, с 2003 года в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского разрабатывались различные стратегии реперфузионной терапии. У больных с острым инфарктом миокарда оценивалась эффективность первичных и спасительных чрескожных коронарных вмешательств с учетом сроков их применения и исходного риска смерти, изучалась возможность предупреждения рецидивов ишемии после успешной тромболитической терапии посредством выборочных вмешательств; результаты сопоставлялись с таковыми у больных без механической реперфузии.

Анализ представленных ниже данных осуществлялся с учетом больных острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента SТ, поступивших в институт в период с 2003 по 2007 год включительно. Тромболитическая терапия была применена у 435 больных (35%), различные виды чрескожных коронарных вмешательств - у 376 пациентов (30%), в том числе в виде отсроченных вмешательств при исходно повышенном риске смерти.

Летальность среди больных с чрескожными коронарными вмешательствами составила 1,2%, при успешной и безуспешной тромболитической терапии без последующих коронарных вмешательств - 3,0 и 22,2% соответственно, и без какой-либо реперфузионной терапии - 12%. Удельный вес реперфузионной терапии возрос с 33% в 2003 году до 50% в 2007 году. Соотношение больных с успешным тромболизисом и чрескожными коронарными вмешательствами составило 19% и 14% в 2003 году, 11% и 39% в 2007 году. С увеличением количества чрескожных коронарных вмешательств госпитальная летальность уменьшилась с 12,6% в 2002 году до 7,2% в 2007 году.

В представленных ниже главах рассмотрены требования, предъявляемые к рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения при остром инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST, количественные способы оценки риска смерти, ЭКГ-алгоритмы определения инфаркт-связанной артерии, уровня окклюзии и зоны риска, методы оценки реперфузионной терапии, инвазивные стратегии с расширением показаний к применению первичных чрескожных коронарных вмешательств, а также вмешательств после безуспешного и успешного тромболизиса. В главе 7 приведены рекомендации Европейского общества кардиологов, направленные на повышение эффективности лечения острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST, рассмотрены алгоритмы применения реперфузионной терапии в разных странах, представлен опыт НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, направленный на оптимизацию доступности этого вида лечения в остром периоде инфаркта миокарда в нашей стране и за рубежом.

ААВУ - артерия атриовентрикулярного узла

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АИ - артерия интермедиа

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

АСУ - артерия синусового узла

БЛНПГ - левая ножка пучка Гиса

ВОК - ветвь острого края

ВТК - ветвь тупого края

ДВ - диагональная ветвь

ЗБВ - заднебоковая ветвь

ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМ ↑ ST - инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST

КВ - краевая ветвь

КФК - креатинфосфокиназа

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ОВ - огибающая ветвь

ОКС - острый коронарный синдром

ОКС ↑ ST - острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST

ОСН - острая сердечная недостаточность

ПЖ - правый желудочек

ПЖА - правожелудочковая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

СВ - септальная ветвь

СД - сахарный диабет

ТЛТ - тромболитическая терапия

ФВ - фракция выброса

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

АНАТОМИЯ КОРОНАРНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ

Сердце расположено в центрально-левой части грудной клетки. Оно лежит на диафрагме, верхушка его направлена вперед, вниз и влево. Анатомия кровоснабжения сердца весьма вариабельна. Глубина и распространенность инфаркта зависит от анатомических особенностей коронарного русла, выраженности атеросклеротического процесса, степени развития коллатералей и других факторов.

Известно, что сердце кровоснабжается двумя коронарными артериями, отходящими первыми ветвями от аорты. Левая коронарная артерия начинается стволом от левого синуса, идет позади выносящего тракта правого желудочка. Протяженность ее составляет 10 мм, диаметр - от 3 до 6 мм. Ствол левой коронарной артерии обычно делится на две ветви: переднюю межжелудочковую и огибающую. Место деления ствола прикрыто ушком левого предсердия. В 30% случаев между ними берет начало третья ветвь - срединная (промежуточная), которая является аналогом диагональной ветви передней межжелудочковой артерии, кровоснабжающей передние отделы левого желудочка.

С клинической точки зрения из трех коронарных артерий, васкуляризирующих левый желудочек, основной является передняя межжелудочковая ветвь. Она кровоснабжает более 50% сердечной мышцы. В англоязычной литературе ее называют «widow maker» ^[1], так как тромбоз в проксимальной ее части зачастую приводит к смерти мужчин в расцвете сил. Передняя межжелудочковая ветвь идет в одноименной борозде в направлении верхушки сердца. Главными ее ветвями являются перегородочные (септальные) и диагональные. Септальные ветви отходят под прямым углом и углубляются в толщу межжелудочковой перегородки, где анастомозируют с аналогичными ветвями задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии. Они различаются по количеству, длине и направлению, снабжают передние две трети межжелудочковой перегородки. Диагональные ветви расположены на переднебоковой поверхности сердца. У большинства больных таких ветвей бывает от одной до трех. Они обеспечивают кровоснабжение передней и частично боковой стенки левого желудочка. В 80% случаев передняя межжелудочковая ветвь заходит на диафрагмальную поверхность нижней стенки, кровоснабжая верхушку и частично заднедиафрагмальные отделы левого желудочка. В остальных 20% случаев передняя межжелудочковая ветвь заканчивается на уровне верхушки или не доходит до нее. В этих случаях ее кровоснабжение осуществляется задней межжелудочковой ветвью, отходящей от правой коронарной артерии или огибающей ветви. Между проксимальной частью передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерией по передней стенке правого желудочка проходят крупные анастомозы. В передней межжелудочковой артерии выделяют проксимальный участок от устья до отхождения первой значимой септальной или диагональной ветви, средний - до второй или третьей диагональной ветви и дистальный.

Огибающая ветвь начинается под углом от ствола левой коронарной артерии. Она идет по левой атриовентрикулярной борозде и дает от одной до трех ветвей тупого края, кровоснабжающих боковую стенку левого желудочка. После отхождения краевых ветвей диаметр огибающей ветви значительно уменьшается, она не достигает задней межжелудочковой борозды. Однако в 15% случаев огибающая ветвь переходит на заднюю поверхность, образует заднебоковую ветвь и кровоснабжает заднебоковую поверхность левого желудочка. В половине этих случаев огибающая ветвь доходит до пересечения межжелудочковой, межпредсердной и предсердножелудочковой борозд, образует заднюю межжелудочковую ветвь и кровоснабжает еще и нижнюю треть межжелудочковой перегородки. В огибающей ветви выделяют проксимальный участок от устья до отхождения ветви тупого края, средний - до второй или третьей ветви тупого края и дистальный.

Правая коронарная артерия отходит от правого переднего синуса аорты и идет к правой атриовентрикулярной борозде сверху вниз и вправо в направлении перекреста. Первая ветвь, отходящая от правой коронарной артерии, ведет к артериальному конусу. При окклюзии передней межжелудочковой ветви она участвует в поддержании коллатерального кровотока. Вторая - ветвь синусового узла - идет в противоположном направлении, кровоснабжая одноименный узел и правое предсердие. За ними следуют ветви к правому желудочку, которые снабжают кровью переднюю поверхность правого желудочка. В средней части, несколько выше острого правого края сердца, правая коронарная артерия дает начало одной или более ветвям острого края, которые идут в сторону верхушки сердца. Они снабжают кровью переднюю и заднюю стенки правого желудочка, а также обеспечивают коллатеральный кровоток при окклюзии передней межжелудочковой ветви. Затем правая коронарная артерия переходит на заднюю поверхность сердца и, загнувшись под прямым углом, следует по задней межжелудочковой борозде до верхушки, давая, в свою очередь, начало небольшим нижним септальным ветвям, а также ветви к задней поверхности правого желудочка. Перед местом схождения всех борозд сердца на задней поверхности правая коронарная артерия дает ветвь к атриовентрикулярному узлу. Ствол пучка Гиса имеет двойное кровоснабжение. Проксимальные отделы правой ножки получают кровь от передней межжелудочковой ветви и/или ветви к атриовентрикулярному узлу. Дистальные отделы кровоснабжаются ветвями передней межжелудочковой артерии. Кровоснабжение передней ветви левой ножки пучка Гиса аналогично таковому проксимальных отделов правой ножки. Задняя ветвь левой ножки пучка Гиса получает кровь от огибающей ветви, а также от ветви к атриовентрикулярному узлу и задней межжелудочковой ветви. Проксимальным участком правой коронарной артерии называют часть от устья до отхождения первой правожелудочковой ветви. Последняя из ветвей острого края ограничивает средний отдел, затем следует дистальный участок правой коронарной артерии.

Тип кровоснабжения определяют по васкуляризации нижнебоковой зоны левого желудочка. При наиболее часто встречаемом правом типе (85%) большая часть этой зоны питается за счет правой коронарной артерии. Посредством задней межжелудочковой ветви она кровоснабжает нижнюю часть межжелудочковой перегородки, а через заднебоковую ветвь - нижнезаднюю стенку левого желудочка. Боковая стенка кровоснабжается огибающей ветвью. Она развита слабо, доходит лишь до тупого края. При сбалансированном типе кровоснабжения, который встречается в 7,5% случаев, соотношение меняется в пользу огибающей ветви. Помимо ветвей тупого края, она образует заднебоковую ветвь, которая кровоснабжает значительную часть нижнебоковой зоны левого желудочка, а правая коронарная артерия через заднюю межжелудочковую ветвь питает только нижнюю треть межжелудочковой перегородки. В 7,5% случаев встречается левый тип, при котором огибающая ветвь, помимо ветвей тупого края, образует и заднебоковую ветвь, и заднюю межжелудочковую ветвь, кровоснабжая всю нижнебоковую зону левого желудочка; правая коронарная артерия в васкуляризации левого желудочка участия не принимает.

Между коронарными артериями и их ветвями существуют внутри- и межсистемные анастомозы диаметром 200-350 мкм. Несмотря на относительно большой диаметр, стенки этих сосудов состоят только из эндотелия. D.C. Levin и соавт. (1973) считают, что эти анастомозы в норме не функционируют, окклюзия ветвей коронарных артерий приводит к их раскрытию, они расширяются и становятся визуализируемыми при коронарографии.

ТРЕБОВАНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КОРОНАРОГРАФИИ И ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

В настоящее время существует три метода катетеризации аорты с возможностью выполнения коронарографии и левой вентрикулографии: трансфеморальный, трансаксиллярный и трансрадиальный. Наиболее распространенным является трансфеморальный доступ. Трансрадиальный доступ имеет ряд преимуществ, что делает его идеальным для амбулаторного лечения. Он позволяет снизить риск осложнений и сократить затраты на проведение процедуры. Трансаксиллярный доступ применяется значительно реже.

При проведении коронарографии, в зависимости от того, к какой поверхности грудной клетки обследуемого обращена регистрирующая камера, различают переднезаднюю, правую и левую косые и боковую проекции. Для лучшей визуализации артерий регистрирующую камеру отклоняют от строго вертикальной плоскости ближе к голове или к ногам обследуемого - краниальное и каудальное отклонение соответственно. Краниальное отклонение используют для лучшей визуализации передней межжелудочковой ветви, а каудальное - огибающей ветви. Коронарография левой коронарной артерии выполняется в 4-8 проекциях:

При необходимости исследование дополняют и другими проекциями. Коронарография правой коронарной артерии выполняется в 4-6 проекциях:

В ряде случаев исследование может быть дополнено и другими проекциями.

Рентгенанатомия коронарных артерий при правом, левом и сбалансированном типах кровоснабжения миокарда представлена на коронарограммах (рис. 1-1-1-30, см. с. 16-30). Исследование проводят под мониторным контролем ЭКГ и артериального давления. При возникновении сложных нарушений ритма, снижении артериального давления более чем на 25% от исходного, ишемических изменениях на ЭКГ исследование прерывают и проводят соответствующую терапию. Адекватное обезболивание и кислородотерапия, инфузии нитроглицерина и β-блокаторов, атропина и симпатотмиметиков - это не полный перечень медикаментозной терапии, которая может сопровождать выполнение вмешательств.

При выполнении коронарографии необходимо визуализировать все коронарные артерии. Это позволяет определить тип коронарного кровоснабжения, оценить коллатеральный кровоток в инфаркт-связанной зоне, выявить множественность поражения. Отсутствие возможности идентифицировать инфаркт-связанную артерию является показанием для выполнения вентрикулографии. По завершении исследования интервенционный кардиолог должен определить инфаркт-связанную артерию и возможность ее восстановления, рассмотреть целесообразность консервативного лечения в случаях спонтанной реперфузии, небольшой площади поражения и хорошо развитой сети коллатералей или, напротив, необходимость шунтирования коронарных артерий в экстренном или плановом порядке.

Перед проведением чрескожных коронарных вмешательств важно оценить необходимость обеспечения венозного доступа, временной стимуляции или внутриаортальной баллонной контрпульсации. Реканализация инфаркт-связанной правой коронарной артерии может осложниться развитием брадикардии и гипотонии, требующих внутривенного введения большого количества растворов, атропина или симпатомиметиков. При низком профессиональном уровне интервенционного кардиолога эти осложнения могут завершиться летальным исходом.

Реканализацию инфаркт-связанной артерии следует выполнять мягким, свободно управляемым проводником. Последующее интракоронарное введение нитратов дает первое представление о дистальной части инфаркт-связанной артерии. Первоначальное восстановление кровотока может быть достигнуто одним или двумя раздуваниями баллона при 8-12 атмосферах. С целью предупреждения серьезной недооценки реального размера инфаркт-связанной артерии после первоначального восстановления кровотока необходимо производить повторные болюсные введения нитратов. Конечный размер баллона и/или стента должен быть адекватным величине сосуда в соотношении приблизительно 1,1:1. Для оценки результата и определения необходимости дальнейшего раздувания баллона и стентирования необходима визуализация места поражения и дистальной части инфаркт-связанной артерии в различных проекциях. Большинство исследователей считает необходимым завершать вмешательство стентированием, закрывая и изолируя разорванную бляшку.

Профессиональный уровень инвазивного кардиолога должен соответствовать возможности достижения оптимального результата как в восстановлении нормального кровотока в инфаркт-связанной артерии, так и в обеспечении миокардиальной реперфузии. Последняя прогностически более значима, чем восстановление эпикардиального кровотока. О достижении миокарди-альной реперфузии свидетельствует ускоренная эволюция ЭКГ-признаков инфаркта. Напротив, сохраняющаяся элевация сегмента ST и депрессия в реципрокных отведениях указывает на ее отсутствие.

Основные требования, предъявляемые к выполнению чрескожных коронарных вмешательств, могут быть сведены к следующим 10 положениям.

Коронарограммы при различных типах кровоснабжения миокарда

Левая коронарная артерия

Правая коронарная артерия

Левая коронарная артерия

Правая коронарная артерия

Левая коронарная артерия

Правая коронарная артерия

КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ АНАЛИЗ СТЕНОЗОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Ангиометрия проводится с помощью интегрированной компьютерной системы количественного автоматического анализа коронарных артерий (QСА). В фазу конечной диастолы выбирается кадр в проекции с наилучшей визуализацией стеноза. После выполнения калибровки системы с использованием известного диаметра концевой части коронарного катетера вручную отмечаются ближайшие неизмененные проксимальная и дистальная точки анализируемого сегмента коронарной артерии. Автоматически проводится средняя линия указанного сегмента, при необходимости выполняется ее ручная корректировка. Далее автоматически в обе стороны от средней линии по уровню разности контрастности изображения отмечаются контуры выбранного сегмента артерии, при необходимости выполняется их мануальная коррекция. На основании метода восстановленного диаметра проксимальный и дистальный контуры (верхний и нижний) отмеченного сегмента соединяются между собой. Место прохождения верхнего и нижнего контуров в месте наибольшего сужения сосуда определяются как восстановленный референтный диаметр артерии (в мм) и принимаются за 100%, далее определяется процент сужения по диаметру и по площади. Также определяется абсолютный диаметр артерии в месте наибольшего сужения в мм, протяженность пораженного участка артерии в мм.

Гемодинамически значимыми считаются сужения коронарной артерии от 50% в диаметре (75% и более по площади). Из них стенозы от 50% до 70% в диаметре (менее 90% по площади) расцениваются как пограничные, стенозы более 70% - как выраженные, полное перекрытие просвета коронарной артерии расценивается как тотальная окклюзия.

ОЦЕНКА ЭПИКАРДИАЛЬНОГО КРОВОТОКА И МИОКАРДИАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИ ПО TIMI

Оценка степени кровотока в эпикардиальных коронарных артериях проводится в соответствии с классификацией TIMI ^[3], предусматривающей четыре степени.

На протяжении многих лет восстановление кровотока до III и даже II степени по TIMI считалось золотым стандартом, подтверждающим состоявшуюся реперфузию. В дальнейшем было обнаружено, что у больных с достижением кровотока TIMI III результаты реперфузионной терапии могут быть различными, в зависимости от степени редукции сегмента ST. У пациентов с восстановлением сегмента ST больше чем на 50% сократительная функция левого желудочка и выживаемость была значительно лучше, чем у больных с менее выраженной редукцией. Эти различия связывали с феноменом «no-reflow»: отсутствием перфузии на миокардиальном уровне, несмотря на восстановление эпикардиального кровотока. В связи с этим исследователи пришли к выводу, что определение степени кровотока в инфаркт-связанной артерии недостаточно для адекватной оценки миокардиальной реперфузии. В качестве эффективного ангиографического метода предложена перфузионная миокардиальная ангиография, позволяющая оценить степень контрастирования миокарда - «ангиографического румянца» ^[4]. Она проводится в соответствии с классификацией TMPG ^[5], предусматривающей 4 степени реперфузии.

По данным Zijlstra F., у больных с достижением кровотока TIMI III при первичных чрескожных коронарных вмешательствах в 20% случаев «ангиографический румянец» не превышал TMPG 0-I. Это свидетельствовало об отсутствии миокардиальной реперфузии, чреватом развитием дисфункции левого желудочка и других осложнений.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНФАРКТ-СВЯЗАННОЙ АРТЕРИИ ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Идентификация инфаркт-связанной артерии необходима для выбора оптимальной тактики лечения. В большинстве случаев она может быть определена по данным ЭКГ при первичном осмотре больного с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST. Прекардиальные отведения отражают трансмуральную ишемию в бассейне передней межжелудочковой ветви, нижние - в бассейне правой коронарной артерии или огибающей ветви. Использование ЭКГ-алгоритмов позволяет уточнить, какая из них является инфаркт-связанной и на каком уровне имеет место острая окклюзия.

Данные электрокардиографического метода определения инфаркт-связанной артерии и уровня окклюзии в ней сопоставляют с результатами коронарографии. Учитывают тип коронарного кровообращения, количественные и качественные характеристики стенозирующего поражения коронарного русла. В случаях, когда в кровоснабжении ишемизированной зоны участвует одна коронарная артерия, она и принимается за инфаркт-связанную; если в кровоснабжении принимают участие две или три стенозированные артерии, то инфаркт-связанной считают артерию с наибольшей степенью сужения; при равнозначном их поражении инфаркт-связанной признают артерию с «осложненной» формой бляшки - с признаками изъязвления или разрыва в виде неровных и нечетких контуров, внутрипросветного дефекта наполнения. При равнозначности морфологических характеристик инфаркт-связанной артерией считают артерию большего диаметра или со сниженным кровотоком. В очень редких случаях, когда данные коронарографии не позволяют уточнить, какая из артерий является инфаркт-связанной, прибегают к вентрикулографии.

ОЦЕНКА «УСПЕХА ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ»

При оценке эффективности чрескожных коронарных вмешательств выделяют три категории успеха: ангиографический успех, успех вмешательства и успех по клиническим критериям.

Ангиографическим успехом считают достижение эпикардиального кровотока TIMI-III при остаточном стенозе менее 20% после имплантации стента. Неудовлетворительным результатом считают наличие остаточного стеноза более 20% после стентирования, кровоток TIMI-II-0 в дилатированной артерии, развитие диссекций типа D-F. Диссекцию определяют как наличие одного из ангиографических признаков: внутрипросветного дефекта наполнения, поступления контрастного вещества за контур сосуда, линейного внутрипросветного уплотнения, внутрипросветной задержки контрастного вещества. Тип диссекций коронарных артерий определяют в соответствии с классификацией NHLBI ^[6] (табл. 1-1).

Ангиографический успех в сочетании с отсутствием серьезных госпитальных осложнений - смерти, инфаркта миокарда или экстренного шунтирования коронарных артерий - объединяют в успех вмешательства. Среди других осложнений выделяют нарушение мозгового кровообращения и сосудистые нарушения. К последним относят перфорацию артерии с развитием забрюшинной гематомы, пульсирующую гематому в области пункции, тромбоз артерии.

Успех вмешательства в сочетании с уменьшением или исчезновением признаков ишемии миокарда расценивают как «клинический успех». В нем выделяют ближайший и отдаленные результаты. Последние предполагают, что клинический эффект должен сохраняться не менее 6 месяцев после вмешательства. Достижению «отдаленного клинического успеха» препятствует развитие рестеноза. О рестенозе свидетельствует уменьшение диаметра просвета стентированного сегмента коронарной артерии со степенью сужения, превышающей 50%. Выделяют рестеноз внутри стента («in-stent») и в пределах 5 мм проксимальнее или дистальнее ранее имплантированного стента («in-lesion»). Вероятность рестенозов возрастает при вмешательствах на сосудах диаметром менее 3,0 мм и стенозах протяженностью более 20,0 мм. Уменьшение диаметра просвета за счет не устраненных при первичном вмешательстве стенозов или ранее не измененных сегментов коронарной артерии указывает на прогрессирование атеросклеротического процесса.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ РИСКА СМЕРТИ

В условиях широкого применения методов реперфузионной терапии при инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST выбор оптимальной тактики лечения требует объективной оценки тяжести состояния больного, начиная с догоспитального этапа. С учетом сроков ангинозного статуса и имеющихся возможностей предпочтение отдается применению фармакологической или механической реперфузии, использованию тех или иных лекарственных препаратов, принимаются меры для сокращения задержки на всех этапах до достижения завершенной реперфузии.

В исследованиях по оценке эффективности тромболитической терапии обнаружены существенные различия в летальности в зависимости от ряда факторов. Установлено, что у больных в возрасте до 55 лет летальность в течение первых 35 дней составляет 3,4%, от 65 до 75 лет - 13,5%, старше 75 - 24,3%. Существенные различия обнаружены и в зависимости от выраженности проявлений острой сердечной недостаточности. При синусовой тахикардии с ЧСС более 100 ударов в минуту и артериальной гипотонии с уровнем систолического АД менее 100 мм рт.ст. летальность в несколько раз превышает таковую у больных без проявлений сердечной недостаточности. Прогностически неблагоприятная значимость этих и ряда других факторов дает возможность составить объективное представление о тяжести состояния больных, тогда как внешний осмотр, особенно после купирования болевого синдрома, может оказаться менее информативным. В связи с этим предложено несколько способов количественной оценки риска. Наиболее простым является метод, разработанный группой TIMI. В нем выделено восемь независимых предикторов смерти, позволяющих стратифицировать больных с вероятностью летальных исходов от 0,8% до 35,9% (табл. 2-1, рис. 2-1). С учетом количества баллов, отражающих значимость предикторов, авторы разделили больных на 3 группы: с низким, средним и высоким риском, составившим 65%, 14% и 21% соответственно. Однако следует отметить, что в связи с тем, что в исследовании отсутствовали больные с развивающимся кардиогенным шоком риск в среднем был существенно ниже чем у пациентов, встречающихся в рутинной практике. Авторы нашли прогностически неблагоприятную значимость в отношении инфаркта передней локализации, повторный инфаркт миокарда и инфаркт с вовлечением правого желудочка оказались упущенными. Вместе с тем известно, что летальность при них выше, чем при передней локализации. Несмотря на отсутствие некоторых показателей, существенно влияющих на прогноз, количественная оценка риска по TIMI оказалась весьма ценной при сравнительной оценке больных, включенных в различные клинические исследования. С этой же целью метод активно используется при применении стратегий с механической реперфузией. Особую ценность он может иметь при отборе больных для отсроченных вмешательств в остром периоде инфаркта. Применение его у пациентов с повышенным риском смерти может существенно снизить летальность и повысить эффективность лечения, тогда как при низкой вероятности неблагоприятного ис хода снижение абсолютного риска в результате вмешательства незначительное.

Еще в одном исследовании группой авторов был разработан индекс оценки риска ближайшей смерти, определяемый как производное трех прогностически наиболее значимых составляющих: возраста, частоты сердечных сокращений и уровня систолического артериального давления. Среди 66% обследованных, представляющих группу высокого риска, летальность достигала 27,9%, тогда как в группе низкого риска она составляла 5,3%. Другие методы оценки риска более сложны, они учитывают множество факторов, но не имеют преимуществ в прогностической значимости, в связи с чем они не получили широкого применения в практике. Оценка риска не должна вызывать задержки при проведении реперфузионной терапии.

Следует отметить, что исходный риск смерти при остром инфаркте миокарда может меняться в зависимости от клинической значимости инфаркт-связанной артерии и продолжительности окклюзии, определяющих площадь поражения и выраженность проявлений острой сердечной недостаточности. В связи с этим безуспешный тромболизис является независимым предиктором смерти, свидетельствует о сохраняющейся окклюзии, увеличении площади поражения, ассоциируемой с повышением риска и плохим прогнозом. Повышение исходного риска может иметь место и при успешном тромболизисе в случаях с незавершенной реперфузией, осложненных рецидивами ишемии и реокклюзией. Напротив, обеспечение завершенной реперфузии при применении чрескожных коронарных вмешательств позволяет в короткие сроки устранить проявления острой сердечной недостаточности, значительно снизить риск смерти независимо от исходного его уровня.

ЭКГ И ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНФАРКТ-СВЯЗАННОЙ АРТЕРИИ, УРОВНЯ ОККЛЮЗИИ И ЗОНЫ РИСКА

Как известно, причиной инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST является острая окклюзия одной из основных коронарных артерий с тяжелым нарушением кровоснабжения васкуляризируемых ею сегментов левого желудочка. Глубина и распространенность инфаркта зависит от значимости инфаркт-связанной артерии, уровня и продолжительности окклюзии, анатомических особенностей коронарного русла и степени развития коллатералей. Первоначально ишемия возникает в субэндокардиальных слоях миокарда и сопровождается появлением высоких зубцов Т. При сохраняющейся окклюзии она становится трансмуральной, вызывая подъем сегмента ST. Последний, претерпевая изменения, держится от нескольких часов до нескольких дней. Вслед за этим появляется зубец Q, обусловленный некрозом, и формируется отрицательный зубец Т.

С клинической точки зрения при инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST принципиальное значение имеет определение ЭКГотведений с наиболее выраженной элевацией сегмента ST. Подъем в прекордиальных отведениях отражает ишемию в переднеперегородочной зоне, в нижних отведениях - в нижнебоковой. В зависимости от отведений, в которых регистрируется наиболее выраженный подъем сегмента ST, все инфаркты могут быть разделены на 2 большие группы: в бассейне передней межжелудочковой ветви или правой коронарной артерии/огибающей ветви. В 2004 году M. Fiol-Sala и соавт. показали, что, основываясь на таком подходе, можно достаточно точно определить инфаркт-связанную артерию, уровень ее окклюзии и зону риска повреждения миокарда.

Подъем сегмента ST, наиболее выраженный в грудных отведениях от V_1-2 до V_4-6, отражает окклюзию передней межжелудочковой ветви. В зависимости от изменений сегмента ST во II, III и aVF отведениях, а также aVR, V₁ и V₆ можно определить уровень окклюзии в передней межжелудочковой ветви. При наличии депрессии сегмента ST во II, III и aVF отведениях высока вероятность окклюзии проксимальнее значимой диагональной ветви. Если сегмент ST также поднят в V₁ или aVR или отмечается его депрессия в V₆, окклюзия вероятно расположена проксимальнее и первой септальной ветви. Напротив, если сегмент ST в отведениях II, III и aVF остается изоэлектрическим или имеет место его элевация - окклюзия расположена в средней трети передней межжелудочковой ветви (табл. 2-2).

16-сегментарная модель, рекомендованная Американской ассоциацией эхокардиографии ^[7] для оценки локальной сократимости левого желудочка.

На базальном уровне:

1 - передне-перегородочный, 2 - передний, 3 - боковой, 4 - задние, 5 - нижний, 6 - перегородочный.

На среднем уровне:

7 - переднеперегородочный, 8 - передний, 9 - боковой, 10 - задний, 11 - нижний, 12 - перегородочный.

На уровне верхушки:

13 - перегородочный, 14 - передний, 15 - боковой, 16 - нижний.

Зона риска поражения миокарда при проксимальной окклюзии передней межжелудочковой ветви занимает всю переднеперегородочную часть левого желудочка. Это подтверждается нарушениями регионарной сократимости, выявляемыми в передних, переднеперегородочных и частично перегородочных сегментах на всех уровнях. Поражение передних сегментов обусловлено окклюзией выше первой диагональной ветви, перегородочных - первой септальной. Этим объясняется вовлечение в зону инфаркта до десяти из шестнадцати сегментов, визуализируемых при эхокардиографии, высокая вероятность формирования аневризмы в наиболее уязвимых верхушечных сегментах левого желудочка. При окклюзии передней межжелудочковой ветви ниже первой диагональной и септальной ветвей нарушения регионарной сократимости обнаруживаются на среднем уровне и верхушке левого желудочка. В этом случае зона риска уменьшается, тогда как угроза развития аневризмы сохраняется. В связи с этим у больных без своевременной реперфузии выявление начальных признаков формирования аневризмы свидетельствует о целесообразности применения отсроченных вмешательств в остром периоде, направленных на ограничение процессов ремоделирования левого желудочка.

Клинический пример 2.1. (рис. 2.А)

Пациент Ц., 50 лет, поступил в клинику неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 20.06.2005 с диагнозом «ИБС: острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST». На ЭКГ при поступлении - элевация сегмента ST в отведениях V_1-4, aVR и aVL, депрессия сегмента ST в отведениях II, III и aVF.

Представленные изменения обусловлены проксимальной окклюзией ПМЖВ.

Следуя приведенным выше ЭКГ-алгоритмам определения инфаркт-связанной артерии, уровня окклюзии в ней и зоны риска поражения:

Клинический пример 2.2. (рис. 2.Б)

Пациент Т., 59 лет, поступил в клинику неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 07.11.2005 с диагнозом «ИБС: острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST». На ЭКГ при поступлении элевация сегмента ST в отведениях V_1-6, II, III, aVF, небольшая элевация сегмента ST в I отведении и депрессия в aVR.

Представленные изменения обусловлены окклюзией ПМЖВ в средней трети.

Зона риска при проксимальной окклюзии правой коронарной артерии занимает большую часть нижнебоковой области левого желудочка. Это подтверждается нарушениями регионарной сократимости, выявляемыми в перегородочных, нижних и задних сегментах на верхних двух уровнях. В 10% случаев при окклюзии правой коронарной артерии, сочетающейся со значимым поражением передней межжелудочковой ветви, зона риска распространяется на правый желудочек. Нарушения сократимости и дилатация правого желудочка свидетельствуют о его вовлечении в зону поражения. При проксимальной окклюзии огибающей ветви нарушения регионарной сократимости выявляются преимущественно в верхних боковых сегментах. Приведенные данные характерны для правого типа коронарного кровообращения. При сбалансированном типе соотношение зон риска меняется. При окклюзии правой коронарной артерии она занимает только перегородочные и нижние сегменты. Остальная часть нижнебоковой области оказывается охваченной при проксимальной окклюзии огибающей ветви. При левом типе она ответственна за всю нижнебоковую зону. У больных без своевременной реперфузии выявление значительной площади поражения, характерной для доминирующей инфаркт-связанной правой коронарной артерии или огибающей ветви, вовлечение в зону поражения правого желудочка свидетельствуют о целесообразности отсроченных вмешательств в остром периоде, направленных на снижение летальности.

Клинический пример 2.3. (рис. 2.В)

Пациент З., 45 лет, поступил в клинику неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 18.10.2006 с диагнозом «ИБС: острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST». На ЭКГ с догоспитального этапа - подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF, небольшой подъем V_1-3, V_4R, депрессия сегмента ST в отведениях I и aVL.

Представленные изменения обусловлены проксимальной окклюзией ПКА.

Клинический пример 2.4. (рис. 2.Г)

Пациентка К., 43 года, поступила в клинику неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 08.09.2006 с диагнозом «ИБС: острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST». На ЭКГ - элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V_5-6, депрессия сегмента ST в отведениях I, aVL, V_1-3.

Представленные изменения обусловлены окклюзией в дистальной трети доминирующей ПКА.

Клинический пример 2.5. (рис. 2.Д)

Пациент А., 49 лет, поступил в клинику неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 07.07.2004 с диагнозом «ИБС: острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST». На ЭКГ при поступлении - элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V_5-6, депрессия сегмента ST в отведениях V_1-3, aVL.

Представленные изменения обусловлены окклюзией проксимальной трети доминирующей ОВ.

Подъем сегмента ST, наиболее выраженный в боковых отведениях - I, aVL, V_5-6, - может быть связан с окклюзией коронарных артерий второго порядка: первой диагональной ветви или ветви тупого края. В первом случае подъем сегмента ST в боковых отведениях сочетается с депрессией в нижних, во втором - и в нижних отведениях имеет место небольшой подъем сегмента ST. Кроме того, окклюзия диагональной ветви может сопровождаться элевацией сегмента ST в прекордиальных отведениях от V_2-3 до V_5-6, тогда как при окклюзии ветви тупого края элевации сегмента ST в этих отведениях не отмечается. Зона риска при окклюзии этих ветвей незначительна, она занимает часть боковой стенки, ограниченную двумя сегментами.

Таким образом, при остром коронарном синдроме единственным критерием, определяющим показания для проведения реперфузионной терапии, является элевация сегмента ST. Использование ЭКГ-алгоритмов, основанных на оценке изменений сегмента ST в различных отведениях, позволяет определить клиническую значимость инфаркт-связанной артерии, что в сочетании с количественной оценкой риска дает возможность уже на догоспитальном этапе объективно оценить тяжесть состояния больных, избрать оптимальную тактику медикаментозного лечения, принять меры по обеспечению безотлагательной реперфузионной терапии. У больных, оставшихся без своевременной реперфузии, показания для применения этого вида терапии в более поздние сроки острого периода могут быть дополнены данными эхокардиографии. Трансформация зоны риска в определенную площадь поражения миокарда подтверждается наличием нарушений общей и регионарной сократимости, соответствующих клинической значимости инфаркт-связанной артерии и состоянию коллатерального кровотока в ее бассейне. Выявление значительной площади инфаркта, характерной для острой окклюзии передней межжелудочковой ветви, доминирующей правой коронарной или огибающей артерии, угроза формирования аневризмы и вовлечение в зону инфаркта правого желудочка указывают на целесообразность применения отсроченных чрескожных коронарных вмешательств, направленных на уменьшение частоты осложнений и предотвращение смерти.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

С целью оптимизации применения реперфузионной терапии необходима ранняя оценка ее эффективности с учетом достижения перфузии на миокардиальном уровне. Традиционный подход в диагностике острого коронарного синдрома с элевацией сегмента ST основывается на трех критериях: клинических признаках, ЭКГ-изменениях и оценке биомаркеров. Они могут быть использованы и в качестве легко доступных неинвазивных методов мониторирования реперфузии. Наиболее информативным из них является электрокардиографический метод. В связи с этим интересно сравнить значимость электрокардиографических признаков оценки реперфузии с ангиографическими, основанными на определении кровотока в инфаркт-связанной артерии и перфузии миокарда в ее бассейне.

На протяжении нескольких десятилетий золотым стандартом оценки реперфузии являлась коронарография. Однако следует отметить, что информативность коронарографии, выполняемой после тромболитической терапии, ограничена во времени. Кровоток в пораженной артерии подвержен стремительным изменениям, которые происходят в связи с формированием тромба и лизиса сгустка, дистальной эмболизацией и вазоконстрикцией. Тем не менее степень кровотока, определяемая непосредственно после ранней тромболитической терапии, тесно коррелирует с ближайшим и отдаленным прогнозом (Ross A.M. и соавт., 1998). Неудивительно, что точность других прямых и суррогатных маркеров оценки реперфузии в инфаркт-связанной артерии всегда подтверждалась на основе их корреляции с ангиографическим золотым стандартом. Однако оказалось, что этот золотой стандарт может быть неоднозначным, так как восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии не всегда распространяется на дистальное микрососудистое русло. У многих больных может иметь место выраженное снижение антеградного кровотока с отсутствием реперфузии на миокардиальном уровне. Это явление получило название феномена «no-reflow» (Rezkalla S.H. с соавт., 2002). Отдаленные клинические результаты у этих пациентов аналогичны таковым у больных с окклюзией инфаркт-связанной артерии. Наличие коллатерального кровотока в зоне инфаркта может оказывать положительное влияние на микроваскулярную перфузию, тогда как кровоток TIMI III с поражением микрососудистого русла может быть причиной отсутствия клинического эффекта. Исходя из этого, маркеры реперфузии должны отражать состояние кровотока в инфаркт-связанной артерии и ее микроваскулярном русле. В связи с этим был разработан ангиографический метод оценки степени перфузии миокарда, позволяющий стратифицировать пациентов с кровотоком TIMI III на больных с неполной и полной реперфузией (Gibson C.M. и соавт., 2002). Считают, что миокардиальная реперфузия, определяемая по контрастированию миокарда в бассейне инфаркт-связанной артерии, является независимым прогностически неблагоприятным критерием, более значимым, чем острая сердечная недостаточность по Killip, степень кровотока по TIMI, фракция выброса левого желудочка и другие клинические параметры.

Значение редукции сегмента ST, регистрируемой в 12 отведениях в динамике, в качестве маркера реперфузии определялось во многих исследованиях. Хотя результаты предыдущих работ предоставляли противоречивые данные, в настоящее время считается абсолютно доказанным, что скорость и продолжительность редукции сегмента ST находятся в прямой взаимосвязи со степенью восстановления миокардиальной перфузии, состоянием инфаркт-связанной артерии и отдаленным прогнозом.

Редукция сегмента ST сопоставлялась с ангиографической оценкой реперфузии. У больных с кровотоком TIMI III в инфаркт-связанной артерии выявлялось более выраженное восстановление сегмента ST, чем у больных с кровотоком TIMI II. Вместе с тем при кровотоке TIMI III только у 70-80% больных восстановление сегмента ST превышало 70%. Исходя из этого, полное восстановление сегмента ST подтверждает состоявшуюся реперфузию, но не означает, что во всех случаях эпикардиальный кровоток соответствует TIMI III. Кроме того, при одинаковой степени восстановления сегмента ST летальность у больных с разной степенью кровотока в инфаркт-связанной артерии идентичная (TIMI II и TIMI III). Это могло быть связано с состоянием реперфузии на миокардиальном уровне. Hof A.W. и соавт. (1998) показали, что по степени контрастирования миокарда среди пациентов с кровотоком TIMI III после первичных чрескожных коронарных вмешательств можно с высокой точностью судить о ближайшем и отдаленном прогнозе. Степень перфузии миокарда по TIMI коррелировала с восстановлением сегмента ST в большей мере, чем с кровотоком TIMI III. Это означает, что восстановление сегмента ST и степень перфузии по TMPG отражают кровоток на миокардиальном уровне в большей мере, чем степень кровотока в инфаркт-связанной артерии, и являются прогностически более значимыми в определении клинического эффекта, чем оценка только эпикардиального кровотока. В целях выявления больных, подверженных высокому риску смерти, предлагают проводить комбинированную оценку реперфузии с учетом показателей кровотока и в инфаркт-связанной артерии, и в микрососудистом ее русле. Установлено, что при 0-I степени кровотока и перфузии миокарда риск смерти составил 10,9%, а при III степени - только 0,7%.

Во многих исследованиях было продемонстрировано, что восстановление сегмента ST более чем на 70% в течение 1,5-3 ч от начала реперфузионной терапии приводит к уменьшению площади поражения и снижению летальности (1-2,5% в течение 30-35 дней). Напротив, редукция сегмента ST менее чем на 30% в течение 3 ч не позволяет снизить летальность, она остается в пределах 5,9-17,5% (de Lemos J.A. и соавт., 2000; Schroder K. и соавт., 2001). В одной из недавних работ выявлена прогностическая значимость неполного разрешения сопутствующей депрессии сегмента ST среди больных, у которых первичное чрескожное коронарное вмешательство сопровождалось полным восстановлением элевации сегмента ST. Считают, что в случаях отсутствия восстановления сегмента ST или неполного разрешения сопутствующей депрессии сегмента ST необходимо проводить дополнительную медикаментозную терапию, несмотря на восстановление инфаркт-связанной артерии, так как у этих больных имеет место обширная площадь поражения (De Luca G. и соавт., 2005).

Коронарная реперфузия - это динамичный, быстро меняющийся процесс, который часто сопровождается преходящей или стойкой реокклюзией и циклическими изменениями кровотока. Эти изменения в динамике могут остаться нераспознанными, если при наблюдении используются повторно регистрируемые ЭКГ. Они дают возможность судить о состоянии перфузии миокарда только на конкретный момент и не позволяют оценить скорость редукции сегмента ST, что могло бы значительно улучшить представление о восстановлении кровотока в инфаркт-связанной артерии. Интервалы между регистрируемыми ЭКГ могут не позволить точно определить пик девиации сегмента ST, возможна недооценка его снижения и неправильная интерпретация кратковременного восстановления.

В начале 90-х годов XX века стали использоваться методы компьютерного многоканального ЭКГ-мониторирования, позволяющие оценить реперфузионную терапию в режиме реального времени. Одним из первых Krucoff M.W. и соавт. (1993) указали на значимость критериев оценки реперфузии в виде 50% редукции сегмента ST, отсутствия восстановления и реэлевации. Исходя из этих критериев, выделено 5 типов восстановления сегмента ST.

Первые три типа являются непосредственными маркерами состояния инфаркт-связанной артерии: быстрое восстановление сегмента ST без реэлевации или вслед за несколько отсроченным пиком свидетельствует о восстановлении кровотока в ней и в миокарде, тогда как выраженная элевация сегмента ST без восстановления предполагает устойчивую окклюзию. Установлено, что госпитальная летальность среди больных с редукцией сегмента ST, превышающей 50% в течение 60 мин от начала тромболитической терапии, составляет 1%, тогда как при сохраняющейся элевации - достигает 9%. При восстановлении сегмента ST с реэлевацией корреляция с ангиографическими данными может быть затруднительна.

Во второй половине 90-х годов было показано, что неинвазивная оценка реперфузии и состояния инфаркт-связанной артерии посредством мониторирования ЭКГ является легкодоступным методом, особенно у больных с выраженной исходной элевацией сегмента ST. Ранние реперфузионные пики элевации сегмента ST, следующие непосредственно за его восстановлением, появляются примерно у 45-60% больных и ассоциируются с большей площадью поражения миокарда с последующей более высокой летальностью (Johanson P. и соавт. 2004). По сравнению с больными, подвергшимися чрескожным коронарным вмешательствам, при тромболитической терапии реперфузионные пики встречаются значительно чаще, что объясняют вымыванием тромбов и эмболизацией. При использовании сочетанных ЭКГ-признаков в виде пика элевации сегмента ST, скорости и типа восстановления с учетом реэлевацией сегмента ST прогностическая их значимость на момент ангиографии достигает 79-100%. Больные с выраженной элевацией сегмента ST составляют группу наибольшего риска. Именно у них отмечается наибольший эффект от реперфузионной терапии.

У 30% больных с первоначальным восстановлением сегмента ST, свидетельствующем об эффективности реперфузии, могут иметь место поздние смещения сегмента ST. Они возникают в виде возвратной элевации или депрессии через 6-24 ч от начала реперфузионной терапии. У этих больных отмечается более высокая летальность по сравнению с больными без рецидивов ишемии. Продолжительность девиации сегмента ST прямо пропорциональна частоте летальных исходов.

Необходимо отметить, что оценка реперфузии актуальна в первые часы терапии. Чем больше интервал времени от начала болевого синдрома до начала мониторирования, тем меньше девиация сегмента ST. Истинные пики уровня сегмента ST, соответствующие максимальной ишемии миокарда, оказываются упущенными. Величина элевации сегмента ST является основной детерминантой в оценке реперфузии: меньшая девиация в начале и в процессе мониторирования может привести к меньшей точности прогноза состояния инфаркт-связанной артерии. Не меньшее значение имеет точность определения временных параметров, в которых оценивается эффективность реперфузионной терапии. У 75% больных восстановление сегмента ST, превышающее 50% от исходного уровня, было отмечено в сроки менее 90 мин от начала тромболитической терапии. Считают, что мониторирование предпочтительно начинать раньше реперфузионной терапии. В случаях, когда оно задерживается, сроки эффективного восстановления сегмента ST могут быть определены неправильно, состояние инфаркт-связанной артерии будет расценено ошибочно.

Реперфузия, как и окклюзия инфаркт-связанной артерии, может сопровождаться нарушениями ритма. Goldberg S. и соавт. (1983) первыми сообщили о значимости раннего появления ускоренного идиовентрикулярного ритма. Wehrens X.H. и соавт. (2000) провели сравнительную оценку электрокардиографических изменений при реперфузии, достигаемой тромболитической терапией и чрескожными коронарными вмешательствами. Авторы выявили появление желудочковых нарушений ритма в течение первых 10 минут после реперфузии у 80-90% больных. Из них учащение желудочковой экстрасистолии, ускоренный идеовентрикулярный ритм и брадикардия были отмечены у 48%, 39% и 16% больных соответственно. Авторы пришли к выводу, что эти аритмии являются прямым следствием восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии после кратковременной окклюзии.

Ускоренный идиовентрикулярный ритм расценивают как наиболее типичное проявление желудочковых аритмий (Wehrens X.H. и соавт., 2000). По данным различных авторов, чувствительность и специфичность этого признака колеблются в широких пределах. Точность в основном зависит от сроков и продолжительности мониторирования аритмии. Если ускоренный идеовентрикулярный ритм появляется непосредственно вслед за реперфузионной терапией, прогностически благоприятная значимость его высока. В противном случае она снижается, и ритм не может быть связан с возвратной окклюзией и поэтому не должен рассматриваться в качестве независимого маркера реперфузии, ее неэффективности или реокклюзии. Прогностическая значимость возросшего количества желудочковых экстрасистол ограничена. Еще меньшая значимость придается пароксизмам желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков в связи с редким их выявлением.

Таким образом, редукция сегмента ST свидетельствует о восстановлении кровотока в микрососудистом русле инфаркт-связанной артерии и является одним из наиболее значимых маркеров реперфузии. Напротив, устойчивая элевация сегмента ST тесно связана с персистирующей окклюзией или с феноменом «no-reflow», отражающим отсутствие перфузии миокарда при восстановленном кровотоке в инфаркт-связанной артерии. Вместе с тем нельзя путать персистирующую элевацию сегмента ST с недокументированным отсутствием его редукции, поскольку последнее не всегда отражает отсутствие реперфузии. Фактором, скрывающим истинную редукцию сегмента ST, может быть элевация сегмента ST, недостаточная для определения его восстановления в связи с низким уровнем амплитуды, или восстановление сегмента ST, оставшееся незамеченным в связи с задержкой мониторирования. Из этого следует, что мониторирование сегмента ST может быть прогностически менее значимым в отношении персистирующей окклюзии, тогда как реокклюзия, осложняющая реперфузию, может быть определена более точно.

В случаях, когда предполагается возможность появления феномена «no-reflow», мониторирование сегмента ST целесообразно комбинировать с контрастной эхокардиографией и использованием биомаркеров. В начале 90-х годов Ito H. и соавт. (1992) показали, что у больных с передним инфарктом миокарда недостаток миокардиальной реперфузии непосредственно после успешной тромболитической терапии является предиктором дисфункции левого желудочка. Использование контрастной эхокардиографии при неубедительности данных мониторирования сегмента ST может значительно повысить точность оценки перфузии миокарда. Она особенно полезна при острой окклюзии и феномене «no-reflow», а также дифференциации последнего с оглушенным миокардом.

В ряде исследований выявлено значение биохимических маркеров в оценке реперфузии. Считают, что миоглобин и МВ-фракцию КФК можно использовать для подтверждения состоявшейся реперфузии. De Lemos J.A. и соавт. (2001) продемонстрировали, что комбинированное использование неинвазивных маркеров в оценке миокардиальной реперфузии может быть эффективно использовано для раннего выявления больных, которым необходимо проведение чрескожных коронарных вмешательств после тромболизиса.

Из представленных данных следует, что оценку степени эпикардиального кровотока нельзя считать золотым стандартом, подтверждающим состоявшуюся реперфузию. У части больных с восстановленной инфаркт-связанной артерией реперфузия на уровне микрососудистого русла отсутствует. На это указывают ЭКГ, эхокардиографические и ангиографические методы оценки миокардиальной реперфузии. Из неинвазивных методов наиболее простым, доступным и информативным является определение степени редукции сегмента ST. С последней высоко коррелирует степень перфузии миокарда, определяемая ангиографически. С целью определения истинного пика элевации сегмента ST мониторирование предпочтительно начинать до реперфузионной терапии. Критерием фармакологической реперфузии является восстановление элевации сегмента ST, превышающее 50% от максимального уровня в течение первых 90 минут. При механической реперфузии редукция сегмента ST появляется раньше: она следует непосредственно за восстановлением кровотока в инфаркт-связанной артерии. Замедленная эволюция ЭКГ-изменений в виде сохраняющейся элевации или депрессии сегмента ST после восстановления эпикардиального кровотока указывает на отсутствие миокардиальной реперфузии, обусловливающей развитие осложнений. Этот простой неинвазивный метод мониторирования миокардиальной реперфузии на практике пока еще не нашел должного применения, тогда как широко используемая ангиографическая оценка степени кровотока в инфаркт-связанной артерии в значительной части случаев не отражает перфузию миокарда в ее бассейне.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Известно, что смертность в первые часы инфаркта миокарда остается очень высокой, при этом многие больные умирают до получения адекватной медицинской помощи. Своевременная постановка диагноза на догоспитальном этапе позволяет значительно сократить время до проведения реперфузионной терапии, подготовить клинику к приему пациента и проведению экстренной коронарографии. Выявление ЭКГ-признаков острого инфаркта миокарда дает возможность начать фармакологическую терапию в период транспортировки больного. Считается, что центры, в которых выполняются первичные чрескожные коронарные вмешательства, должны организовывать программы обучения врачей скорой помощи и поликлиник. В случаях, когда диагноз «острый инфаркт миокарда» установлен до приезда в клинику, обследование больного, включая регистрацию ЭКГ в 12 отведениях и интерпретацию полученных данных, забор крови и краткую запись в истории болезни, должно занимать не более 5-10 мин. Рентгенография грудной клетки, эхокардиографическое исследование и получение анализов крови не обязательны. Главной задачей врача отделения интенсивной терапии является обеспечение преемственной связи с ангиографическим кабинетом, транспортировка пациента без промедления. Не менее важным считают готовность ангиографической службы к принятию экстренного больного, замене планового вмешательства экстренным, возможность обеспечения вмешательств в любое время суток.

Своевременное восстановление эпикардиального кровотока с достижением миокардиальной реперфузии приводит к ограничению зоны инфаркта, спасению ишемизированного миокарда и сохранению функции левого желудочка. Внутривенная тромболитическая терапия и первичные ЧКВ остаются двумя наиболее распространенными методами реперфузионной терапии. По данным 23 рандомизированных исследований, при сравнении частоты смерти, повторных инфарктов и инсультов предпочтение было отдано первичным чрескожным коронарным вмешательствам. В другом метаанализе была показана относительная независимость результатов первичных чрескожных коронарных вмешательств от сроков их применения. Установлено, что механическая реперфузия остается предпочтительной даже в случаях задержки ее применения, обусловленной госпитализацией или дополнительной транспортировкой больных.

По данным регистров стран Европы и США, первичные чрескожные коронарные вмешательства, выполняемые в течение первых 12 часов, являются в этих странах самым распространенным типом реперфузии и проводятся 39% от общего количества больных. В учреждениях, работающих круглосуточно, они достигают 65%. Спустя 12 часов первичные чрескожные коронарные вмешательства выполняются у 32% больных, остальные остаются без реперфузии. Организация и обеспечение первичных чрескожных коронарных вмешательств на профессиональном уровне требуют больших затрат и усилий, и даже в центрах с большим опытом их применения результаты могут быть различными в разные годы. В нашей стране учреждения, располагающие возможностью круглосуточного выполнения первичных чрескожных коронарных вмешательств, единичны. Механическая реперфузия выполняется крайне редко, тромболитическая терапия проводится менее чем в 10% случаев. Следует отметить, что национального регистра по применению реперфузионной терапии до настоящего времени нет. Необходимо принятие мер по созданию условий для обеспечения доступности этого вида лечения. Наряду с решениями по организации в стране сетей реперфузионной терапии с круглосуточным выполнением первичных чрескожных коронарных вмешательств, большое значение может иметь разработка реперфузионных стратегий, адаптированных к местным условиям и позволяющих оптимизировать доступность этого вида терапии.

Предшествующие исследования послужили основанием для предположения, что отсроченное восстановление инфаркт-связанной артерии, выполняемое через 12-24 часа и даже через несколько дней после острой окклюзии, может тоже оказать благоприятное влияние на процессы ремоделирования левого желудочка и электрическую нестабильность миокарда. Клинический успех, выражающийся в повышении выживаемости, не связывали с эффектами, достигаемыми при ранних вмешательствах. Работы последних лет показали, что отсроченные вмешательства, выполненные в течение первых нескольких дней, позволяют спасти значительную часть миокарда и добиться клинического эффекта, сопоставимого с таковым при вмешательствах, выполняемых в первые 12 часов. В связи с этим в условиях ограниченности количества учреждений, располагающих возможностью применения первичных чрескожных коронарных вмешательств, большое практическое значение приобретает разработка стратегий с использованием отсроченных вмешательств. В остром периоде инфаркта миокарда они могут быть применены при поздней госпитализации больных и переводе из других учреждений. Высокий риск смерти, большая вероятность сохраняющейся окклюзии и нестабильности кровотока в инфаркт-связанной артерии, возможность ее восстановления с улучшением ближайшего и отдаленного прогноза придают особый интерес этой проблеме. В какие сроки сохраняется целесообразность применения отсроченных вмешательств, какими критериями пользоваться для отбора больных, как унифицировать показания для этих вмешательств, какова их эффективность в сравнении с вмешательствами, выполненными в первые 12 часов, каков риск осложнений в сопоставлении с исходным риском смерти - это те вопросы, которые хотелось бы осветить исходя из нашего опыта применения первичных и отсроченных чрескожных коронарных вмешательств, выполняемых в остром периоде инфаркта.

За 5 лет 810 (700 мужчин и 110 женщин в возрасте от 25 до 85 лет) из 1245 больных (65%) с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST тромболитическая терапия не проводилась в связи с поздним поступлением или наличием противопоказаний. Из них у 308 больных (38%) ИМ был первичный передний, 226 (28%) - первичный нижний, 49 (6%) - с вовлечением правого желудочка и 227 (28%) - повторный. Во всех случаях проводилась количественная оценка риска смерти по TIMI. В 52% случаев риск был высокий, в 20% - средний, в 28% - низкий. В среднем он составлял 8,8%. Существенные различия были выявлены при его оценке в зависимости от локализации поражения. У большей части больных с первичным передним инфарктом, с вовлечением правого желудочка и повторным инфарктом миокарда исходный риск смерти был высоким, тогда как у больных с первичным нижним инфарктом - низким (рис. 4-1). У последних риск в среднем был в несколько раз ниже, чем при других локализациях и повторном инфаркте миокарда (рис. 4-2). В исследовании TIMI соотношение пациентов с высоким, средним и низким риском было обратным. Это было обусловлено критериями отбора, исключающими больных с развивающимся кардиогенным шоком. Тем не менее, среди независимых предикторов смерти авторами была найдена значимость переднего инфаркта миокарда, а повторный инфаркт, самостоятельно не выделяемый, и инфаркт миокарда с вовлечением правого желудочка оказались неохваченными. В то же время в рутинной практике они встречаются в каждом третьем случае. Очень редко риск смерти по TIMI у этих больных может оказаться не повышен, хотя госпитальная летальность в среднем выше, чем даже при переднем.

В связи с этим мы полагали, что, наряду с передним инфарктом, инфаркт правого желудочка и повторный следует учитывать в качестве дополнительных факторов, указывающих на целесообразность применения вмешательств, не ограничиваемых первыми сутками от начала болевого синдрома.

В остром периоде инфаркта коронарография с целью последующей реперфузионной терапии была выполнена нами у 260 из 810 больных (32%). В 122 случаях (47%) она была завершена первичными чрескожными коронарными вмешательствами (табл. 4-1). При их выполнении преимущество отдавалось больным с передней локализацией и вовлечением правого желудочка. При повторном инфаркте миокарда в связи с тяжестью поражения коронарного русла чрескожные коронарные вмешательства применялись редко (табл. 4-2). Только у 32 больных первичные чрескожные коронарные вмешательства были выполнены в первые 12 ч, в среднем через 4,5 ч от начала болевого синдрома, еще у 90 больных - с исходно повышенным риском смерти - на 2-5 сут, в среднем через 2,5 сут от начала первых проявлений. Распределение больных по группам риска в зависимости от инвазивной и консервативной стратегии лечения в остром периоде инфаркта миокарда представлено в табл. 4-3. Высокий риск отмечался в половине всех случаев (рис. 4-3). Различия касались среднего и низкого риска: первый превалировал над вторым при инвазивной стратегии и, напротив, встречался реже при консервативной стратегии. Обусловлено это было целенаправленным отбором больных с повышенным риском для отсроченных вмешательств (рис. 4-4). Чрескожные коронарные вмешательства в первые 12 ч выполнялись независимо от исходного риска смерти (табл. 4-4). Частота предикторов смерти в зависимости от сроков применения первичных чрескожных коронарных вмешательств представлена в табл. 4-5. В первые 4 ч они были выполнены только у 18 больных, что составило 15% от всех первичных вмешательств.

Считается общепризнанным, что чрескожные коронарные вмешательства являются предпочтительным методом реперфузионной терапии. Однако даже в центрах с возможностью их круглосуточного применения позднее поступление больных является причиной отказа от проведения реперфузионной терапии. В ряде сообщений подчеркивается значение этой проблемы. В исследовании, включающем 2737 пациентов с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST, только 60% из них поступило в первые 12 ч, реперфузионная терапия была выполнена в 73% случаев. Из остальных 40% больных она была проведена только в 3% случаев. По мнению авторов, эти данные указывают на необходимость усиления мер по обеспечению ранней диагностики и лечения острого инфаркта миокарда. В нашей стране, в которой в настоящее время учреждения с возможностью выполнения чрескожных коронарных вмешательств единичны, а доля их составляет всего несколько процентов, практическое значение может иметь применение отсроченных вмешательств, не ограничиваемых первыми 12 часами от начала болевого синдрома. В отличие от времязависимой тромболитической терапии, эффективность которой падает в течение первых нескольких часов, чрескожные коронарные вмешательства позволяют достичь клинического эффекта и через несколько дней.

В основу отбора пациентов для отсроченных чрескожных коронарных вмешательств нами был положен повышенный риск смерти, определяемый по шкале TIMI и позволяющий стратифицировать больных с вероятностью смерти, варьирующей от 0,8 до 35,9%. Учитывая высокую летальность среди пациентов с передним инфарктом, вовлечением правого желудочка и с повторным, мы считали целесообразным применять отсроченную инвазивную стратегию и в случаях, когда исходный риск смерти по TIMI был не повышен. Накопленный материал позволил провести сравнительную оценку эффективности первичных чрескожных коронарных вмешательств в зависимости от сроков применения в остром периоде инфаркта, сопоставить их с результатами лечения пациентов без реперфузионной терапии.

Целесообразность учета повышенного риска смерти при определении показаний для отсроченных чрескожных коронарных вмешательств нашла подтверждение при ангиографической оценке состояния инфаркт-связанной артерии. Суммарная частота окклюзий и субтотальных стенозов, независимо от сроков применения коронарографии в остром периоде, превышала 90% (табл. 4-6). В первые 12 ч окклюзии были выявлены в два раза чаще, чем субтотальные стенозы; соотношение их выравнивалось в последующие дни (рис. 4-5). Неадекватное кровоснабжение в бассейне инфаркт-связанной артерии, сохраняющееся в течение первых дней, приводит к увеличению площади поражения и повышению летальности.

В 58% случаев инфаркт-связанной артерией являлась передняя межжелудочковая ветвь. Еще в 32% в ней были выявлены гемодинамически значимые стенозы. У 72% больных поражение инфаркт-связанной передней межжелудочковой ветви было изолированным. У больных с инфаркт-связанной правой коронарной артерией или огибающей ветвью изолированное поражение было выявлено только в 24% случаев, у остальных больных оно было множественным с гемодинамически значимым стенозом в передней межжелудочковой ветви. В связи с клинической значимостью передней межжелудочковой ветви острая ее окклюзия, в том числе и при изолированном поражении, сопряжена с развитием дисфункции левого желудочка, формированием аневризмы и повышенным риском смерти. Критическое поражение передней межжелудочковой ветви у больных с инфарктом в бассейне другой артерии чревато развитием фатального инфаркта, особенно в случаях, когда сроки между инфарктами короткие.

Эффективность механического восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии была достигнута в 122 из 128 случаев и составила 95,3%. У 6 больных попытка реканализации оказалась безуспешной. Чрескожные коронарные вмешательства в виде проводниковой реканализации в сочетании с баллонной ангиопластикой и стентированием инфаркт-связанной артерии было выполнено в 60 случаях (49%), ангиопластика со стентированием - в 58 (48%), прямое стентирование - в 4 случаях (3%) (табл. 4-7). Независимо от сроков применения первичных чрескожных коронарных вмешательств стентирование было выполнено во всех случаях. Всего было имплантировано 172 стента. Протяженность и диаметр стентированных сегментов коронарных артерий варьировали от 8,0 до 79,0 мм и от 2,5 до 4,5 мм соответственно. Стенозы протяженностью более 20 мм имели место в 50% случаев, а менее 10 мм - в 10%, диаметр менее 3 мм - 20% случаев.

У 17 из 72 больных (24%) инфаркт-связанная передняя межжелудочковая ветвь была поражена на уровне отхождения диагональной ветви. Во всех случаях диагональная ветвь после восстановления передней межжелудочковой ветви была сохранена. У всех больных был достигнут ангиографический успех в виде кровотока TIMI III и остаточного стеноза менее 20%. Дистальной эмболизации, осложнений в виде инфарктов миокарда и летальных исходов не было.

У двух больных имело место развитие острого, еще у одного - подострого тромбоза стента в инфаркт-связанной правой коронарной артерии. Во всех случаях были выполнены проводниковая реканализация, балонная ангиопластика и стентирование с хорошим ангиографическим и клиническим эффектом.

При ранних чрескожных коронарных вмешательствах время с момента поступления больного в институт до перевода в ангиографическую лабораторию не превышало 10-15 мин, время до первого раздувания баллона составляло в среднем еще 30 мин. По данным литературы, существует зависимость между этим интервалом и выживаемостью. Установлено, что больший интервал встречается у больных старшего возраста, женского пола и с осложненным течением инфаркта миокарда. Перевод больных из других лечебных учреждений, поступление в ночное время и низкий профессиональный уровень выполнения вмешательств являются независимыми предикторами его удлинения. По данным, полученным из национальных регистров, больший опыт применения первичных чрескожных коронарных вмешательств ассоциируется с сокращением времени с момента госпитализации больного до первого раздувания баллона и снижением летальности.

По нашим данным, в 120 из 122 случаев механическое восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии сочеталось с достижением миокардиальной реперфузии. Первичные чрескожные коронарные вмешательства, выполненные в ранние сроки, сопровождались ускоренной редукцией сегмента ST и исчезновением депрессии в реципрокных отведениях. Ускоренная эволюция ЭКГ-изменений была отмечена и после отсроченных вмешательств у больных с субтотальным стенозом. Последняя подтверждает прогностически большую значимость ЭКГ-маркеров миокардиальной реперфузии в сравнении с ангиографическими признаками в виде степени кровотока в инфаркт-связанной артерии.

Во всех случаях кроме одного, независимо от сроков достижения реперфузии в остром периоде инфаркта, было отмечено улучшение субъективного состояния больных, разрешение проявлений коронарной и острой сердечной недостаточности. В 7 из 8 случаев инфаркта в переднеперегородочной зоне с гипотонией, сохраняющейся на фоне введения симпатомиметиков, последние были отменены уже в первые часы после восстановления кровотока в инфаркт-связанной передней межжелудочковой ветви. У всех 14 больных с гипотонией при нижнем инфаркте с вовлечением правого желудочка применение первичных чрескожных коронарных вмешательств, независимо от сроков в остром периоде инфаркта миокарда, также сопровождалось стабилизацией уровня артериального давления, позволившей отменить терапию инотропными препаратами. Практически во всех случаях, в том числе с множественным поражением коронарных артерий, на следующий день после вмешательств были исключены нитраты. Клинические, ЭКГ и гемодинамические проявления ишемии не повторялись.

Нарушения общей и локальной сократительной функции левого желудочка были обнаружены уже при поступлении у всех обследуемых нами больных. Выраженность их зависела от клинической значимости инфаркт-связанной артерии и уровня окклюзии в ней. При поражении передней межжелудочковой ветви дистальнее диагональной и септальной ветвей элевация сегмента ST, более выраженная в прекардиальных отведениях, сочеталась с элевацией в нижних отведениях, при этом нарушения локальной сократимости были выявлены на среднем уровне и верхушке, а при окклюзии проксимальной трети изменения сегмента ST в прекардиальных и нижних отведениях носили разнонаправленный характер, нарушения локальной сократимости распространялись по всей переднеперегородочной зоне. При окклюзии доминирующих правой коронарной артерии или огибающей ветви элевация сегмента ST в нижних отведениях сочеталась с депрессией в V_1-3, нарушения локальной сократимости занимали большую часть нижнебоковой зоны, тогда как селективная окклюзия ветви тупого края сопровождалась элевацией ST в боковых отведениях с нарушением сократимости в соответствующих сегментах. Различиям в локальной сократимости соответствовали показатели фракции выброса левого желудочка. У больных с инфаркт-связанной передней межжелудочковой ветвью она была ниже, чем у пациентов с инфаркт-связанной правой коронарной артерией или огибающей ветвью. В период стационарного лечения у 82% больных было отмечено улучшение, еще у 16% - отсутствие ухудшения сократительной функции левого желудочка. Прирост фракции выброса левого желудочка по сравнению с исходными показателями составил в среднем 12,3% и не зависел от локализации поражения (табл. 4-8).

В 9 случаях с первичными чрескожными коронарными вмешательствами, выполненными в течение первых 2 ч от начала болевого синдрома, исходом острого коронарного синдрома с элевацией сегмента ST явился острый инфаркт миокарда без зубца Q с полным восстановлением сократительной функции левого желудочка.

Клинический пример 4.1.

Пациент В., 44 лет, сотрудник НИИ СП, доставлен в клинику неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 18.11.2004 с ангинозным статусом, развившимся на рабочем месте. На ЭКГ при поступлении зарегистрирована элевация сегмента ST, наиболее выраженная в грудных отведениях V_2-6, элевационная сегмента ST: II, III, aVF. Риск смерти по TIMI - низкий (1 балл), обусловлен развивающимся инфарктом миокарда передней локализации. При экстренной коронарографии, выполненной через 45 мин от начала болевого синдрома: тип кровоснабжения сбалансированный, ПМЖВ - субтотальный стеноз в средней трети (рис. 4.А.1). Выполнены баллонная ангиопластика и стентирование ПМЖВ с хорошим ангиографическим результатом (рис. 4.А.2). На ЭКГ отмечена редукция сегмента ST, восстановление зубца R в грудных отведениях, динамика изменений в конечной части желудочкового комплекса, характерная для мелкоочагового инфаркта миокарда. При эхокардиографии - восстановление сократимости переднеперегородочного, переднего сегментов на среднем уровне; перегородочного, переднего и бокового сегментов на уровне верхушки; увеличение ФВ ЛЖ с 40 до 65%.

Данное наблюдение подтверждает возможность предотвращения крупноочагового инфаркта миокарда, развивающегося в бассейне клинически значимой передней межжелудочковой ветви, посредством первичного чрескожного коронарного вмешательства, выполненного в течение 1-2 часов от начала болевого синдрома.

У 5 из 70 больных (7%) передний инфаркт миокарда осложнился развитием аневризмы четырех верхушечных сегментов левого желудочка: у 4 из 20 с ранними чрескожными коронарными вмешательствами (20%) и у 1 из 50 с отсроченными (2%) (рис. 4-6). Еще у 7 больных (10%) была выявлена аневризма двух верхушечных сегментов: в 1 случае (5%) - с ранними чрескожными коронарными вмешательствами и в 6 (12%) - с отсроченными. У больных с отсроченными чрескожными коронарными вмешательствами дискинез верхушечных сегментов определялся исходно, но дальнейшего увеличения количества сегментов, вовлеченных в формирование аневризмы, отмечено не было. При дискинезе четырех верхушечных сегментов с истончением отсроченные чрескожные коронарные вмешательства не выполнялись, планировалось хирургическое лечение, предполагающее реваскуляризацию миокарда в сочетании с резекцией аневризмы. У 10 из 12 больных с формированием аневризмы левого желудочка инфаркт-связанная передняя межжелудочковая ветвь была окклюзирована, из них в проксимальной и средней трети - в 3 и 7 случаях соответственно. У остальных 2 пациентов был выявлен субтотальный стеноз. Изолированное и множественное поражение коронарных артерий имели место у 9 и 3 больных соответственно. Анализ этих случаев подтверждает необходимость применения первичных вмешательств в максимально короткие сроки. Вместе с тем из него следует, что выполнение отсроченных вмешательств у больных с признаками формирования аневризмы в одном-двух сегментах может позволить остановить дальнейшее ее расширение. В связи с этим, первичные чрескожные коронарные вмешательства в остром периоде могут быть широко использованы у больных с передним инфарктом миокарда из других лечебных учреждений, не располагающих возможностью выполнения механической реперфузии.

Клинический пример 4.2.

Пациент З., 68 лет, поступил 24.10.2003 в клинику неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с диагнозом «ИБС: острый трансмуральный инфаркт миокарда передней локализации от 24.10.2003». Риск смерти по TIMI - высокий (8 баллов), обусловлен пожилым возрастом, артериальной гипертензией в анамнезе, острой сердечной недостаточностью II степени по Killip, передней локализацией инфаркта, отсутствием реперфузионной терапии в первые 4 часа. На ЭКГ - наиболее выраженная элевация сегмента ST в грудных отведениях V_2-5, элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF, полная блокада правой ножки пучка Гиса. При эхокардиографии выявлен акинез переднеперегородочного, переднего и перегородочного сегментов на среднем уровне; акинез бокового, дискинез перегородочного и переднего верхуrпечньгх сегментов; ФВ ЛЖ 40%. С учётом высоких показателей азотовыделительной системы, в качестве контрастного вещества при коронарографии, выполненной на 4-е сутки от начала болевого синдрома, использовался изоосмолярный димер «Визипак 320». Выявлено: тип кровоснабжения правый, ПМЖВ - окклюзия в средней трети (рис. 4.Б.1), ДВ - 75% стеноз в устье. Выполнена проводниковая реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование ПМЖВ с хорошим ангиографическим результатом (рис. 4.Б.2). При эхокардиографии через 6 мес - гипокинез передне-перегородочного, переднего и перегородочного сегментов на среднем уровне; дискинез и истончение перегородочного и переднего сегментов на уровне верхушки, повышение ФВ ЛЖ до 48%.

Данное наблюдение свидетельствует об эффективности отсроченного восстановления острой окклюзии передней межжелудочковой ветви, выполненного через 4 суток от начала ангинозного статуса, позволившего ограничить зону формирования аневризмы, предотвратить развитие выраженной дисфункции левого желудочка, необходимость хирургического лечения.

На третьей неделе от начала заболевания у 109 из 119 больных (91,6%), в том числе с передним инфарктом миокарда, осложненным развитием аневризмы левого желудочка, и нижним инфарктом миокарда с вовлечением правого желудочка, был выполнен ранний нагрузочный тест, ограниченный критериями прекращения пробы, у остальных 10 больных (8%) - суточное мониторирование ЭКГ. Нагрузочный тест в 103 случаях (87%) был отрицательным, в 4 (4%) - положительным, и в 2 (2%) - неадекватным (рис. 4-7). Толерантность к физической нагрузке была высокая, средняя и низкая в 23 (21%), 48 (44%) и 38 (35%) случаях соответственно. При суточном мониторировании ЭКГ эпизодов ишемии выявлено не было. Хроническая сердечная недостаточность, проявляющаяся при физических нагрузках (I стадии по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко), была обнаружена у 5 больных (4%). Длительность лечения в стационаре составляла в среднем 17 суток, из них в отделении интенсивной терапии - 4 суток.

Клинический пример 4.3.

Больной Ш., 50 лет, поступил в клинику неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 27.04.2004 с диагнозом «ИБС: острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST». Риск смерти по TIMI - средний (4 балла), обусловлен артериальной гипертонией в анамнезе, артериальной гипотонией при поступлении. За несколько часов до госпитализации впервые в жизни возникли интенсивные боли за грудиной, были купированы введением наркотиков на догоспитальном этапе. При поступлении состояние больного крайне тяжелое: вял, заторможен, акроцианоз, шейные вены набухшие, одышки нет, хрипы в легких не выслушиваются, тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 45 ударов в мин, АД - 80/40 мм рт.ст. На ЭКГ при поступлении: синусовая брадикардия, признаки некроза миокарда нижней стенки. Тромболитическая терапия не проводилась в связи с отсутствием на ЭКГ подъема сегмента ST. Рентгенография грудной клетки: легочные поля прозрачны. При эхокардиографии нарушения локальной сократимости 6 сегментов ЛЖ: акинез перегородочного, нижнего и заднего сегментов на базальном и среднем уровнях, нарушение сократимости и дилатация правого желудочка. В первые сутки течение заболевания осложнилось остановкой синусового узла с редким (30 уд/мин) замещающим ритмом из атриовентрикулярного соединения, в связи с чем была начата временная эндокардиальная электрокардиостимуляция. 29.04.2004 проведена коронарография. Выявлена окклюзия ПКА в проксимальной трети (рис. 4.В.1) и стеноз 75% в проксимальной трети ПМЖВ. Выполнены проводниковая реканализация, баллонная ангиопластика, стентирование ПКА «стент-в-стент» (3,5×18, 3,5×28) (рис. 4.В.2) с восстановлением кровотока TIMI III, без осложнений. Клинически: стабилизация гемодинамики, восстановление атриовентрикулярной проводимости, улучшение общей и регионарной сократимости миокарда в динамике, при стресс-тесте достижение субмаксимальной ЧСС без признаков ишемии, раннее восстановление трудоспособности. Длительность наблюдения - 5 лет.

Данное наблюдение является свидетельством эффективности отсроченного восстановления окклюзии правой коронарной артерии, выполненного на третьи сутки острого инфаркта миокарда нижней локализации с вовлечением правого желудочки, позволившего предотвратить смертельный исход. Крайняя тяжесть состояния, обусловленная инфарктом правого желудочка, подчеркивает большое значение этого фактора, не учитываемого в количественной оценке риска смерти по TIMI. Характерная триада в виде гипотонии, набухших шейных вен и «чистых легких» в сочетании с эхокардиографическими признаками нарушения сократимости правого желудочка нашли подтверждение в проксимальной окклюзии правой коронарной артерии со значимым стенозом передней межжелудочковой ветви, принимающей участие в кровоснабжении правого желудочка посредством коллатералей. Регистрация на догоспитальном этапе ЭКГ в правых грудных отведениях могла бы предотвратить применение наркотических анальгетиков, нитратов и мочегонных, противопоказанных при инфаркте с вовлечением правого желудочка. Не вызывает сомнения, что в данном случае стратегия без применения механической реперфузии не могла бы предотвратить летальный исход.

Клинический пример 4.4.

Больной К., 66 лет, поступил в клинику неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 25.05.2003 с диагнозом «ИБС: острый инфаркт миокарда передней локализации». Риск смерти по TIMI - высокий (7 баллов), обусловлен пожилым возрастом, артериальной гипертонией в анамнезе, передней локализацией инфаркта, острой сердечной недостаточностью Killip II, отсутствием своевременной реперфузионной терапии. На ЭКГ - элевация сегмента ST в грудных отведениях V_2-5, депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF. Сумма девиации сегмента ST не достигала 15 мм. В связи с поздним поступлением тромболитическая терапия не проводилась. При эхокардиографии обнаружено нарушение локальной сократимости в 9 сегментах - акинез перегородочного, переднеперегородочного, переднего на базальном и среднем уровнях, перегородочного, переднего и бокового на уровне верхушки, ФВ 39%. В течение первых 2 дней риск смерти возрос до 12 баллов за счет нарастания проявлений острой сердечной недостаточности. На 3-и сутки от начала заболевания в связи с нестабильной гемодинамикой выполнена экстренная коронарография. Выявлена окклюзия в устье передней межжелудочковой ветви (рис. 4.Г.1), которая была устранена в ходе одной процедуры посредством проводниковой реканализации, баллонной ангиопластики и стентирования с хорошим ангиографическим (рис. 4.Г.2) и клиническим эффектом в виде стабилизации гемодинамики. Через сутки после вмешательства выявлено разобщение листков перикарда до 15 мм, нарастающее в динамике, что в сочетании с гипотонией позволило диагностировать наружный разрыв миокарда (рис. 4.Г.3). Из полости перикарда было эвакуировано 400 мл жидкой крови. Больной доставлен в операционную, при ревизии сердца подтвержден наружный разрыв миокарда в зоне инфаркта длиной 2 см, наложена тефлоновая заплата, выполнена операция аортокоронарного шунтирования ветви тупого края. Операция осложнилась еще одним разрывом миокарда, который был ушит на прокладках. Экстурбация выполнена на 2-е сутки с дальнейшей стабилизацией состояния. Больной выписан на 16-е сутки в удовлетворительном состоянии. Длительность наблюдения - 5 лет.

Из данного наблюдения следует, как важен комплексный подход в определении инфаркт-связанной артерии, уровня окклюзии и зоны риска поражения в условиях возможности применения методов интервенционной кардиологии. ЭКГ-признаки проксимальной окклюзии передней межжелудочковой ветви в сочетании с высоким риском смерти, обусловленным в том числе гипотонией, требующей введения симпатомиметиков, явились ключевыми в определении показаний для применения отсроченной механической реперфузии.

Летальность при наружных разрывах миокарда, осложняющих течение острого инфаркта даже при своевременном хирургическом лечении, крайне высока, во многом зависит от тяжести поражения коронарного русла и выраженности дисфункции левого желудочка. По-видимому, предшествовавшее разрыву успешное восстановление кровотока в клинически значимой инфаркт-связанной передней межжелудочковой ветви могло иметь существенное значение в благоприятном исходе хирургического вмешательства. По данным литературы, отсроченное восстановление инфаркт-связанной артерии, выполненное через 12-72 ч от начала ангинозного статуса, позволяет сохранить значительную часть пораженного миокарда, ограничить дальнейшее увеличение размеров инфаркта, снизить риск развития желудочковых аритмий. Эти эффекты обеспечивают улучшение выживаемости и при хирургическом лечении, сокращая объем и продолжительность операции.

В период стационарного лечения в 3 случаях (2,4%) имел место летальный исход: в 2 с чрескожными коронарными вмешательствами (6,2%), выполненными в первые 12 часов, и 1 - на 3-и сутки от начала проявления симптомов (1,3%). Во всех случаях кровоток в инфаркт-связанной артерии был восстановлен без осложнений. В одном из них причиной смерти явился кардиогенный шок, осложнивший острую окклюзию передней межжелудочковой артерии на 14-е сутки инфаркта миокарда нижней локализации. В связи с тяжестью поражения коронарных артерий первичное восстановление правой коронарной артерии при поступлении не выполнялось. В другом случае отсроченное восстановление инфаркт-связанной передней межжелудочковой ветви было применено в связи с нестабильной гемодинамикой у больного, длительно злоупотребляющего приемом алкоголя. Причиной смерти через 10 дней после вмешательства явилась сердечная недостаточность, требующая введения симпатомиметиков с первого дня пребывания в клинике. Еще у одного больного с повторным инфарктом причиной смерти явилась фибрилляция желудочков, развившаяся на 5-е сутки после первичного восстановления передней межжелудочковой ветви, выполненного в ранние сроки.

В течение первых 6 месяцев у больных с первичными чрескожными коронарными вмешательствами независимо от сроков их применения нами было отмечено улучшение или отсутствие ухудшения сократительной функции левого желудочка, восстановление функции правого желудочка. Прирост фракции выброса левого желудочка был отмечен независимо от локализации поражения. В среднем он составлял 18% (рис. 4-8). Применение повторных нагрузочных тестов подтвердило отсутствие признаков ишемии. Проба оказалась положительной только у 2 из 87 больных, в обоих случаях с инфарктом миокарда правого желудочка. При коронарографии рестеноза в инфаркт-связанной правой коронарной артерии не выявлено, выполнено чрескожное коронарное вмешательство на симптом-связанной передней межжелудочковой ветви. Контрольная коронарография была проведена еще у 28 больных (23,5%) с жалобами на возобновление приступов стенокардии. В 4 случаях (3,3%) был выявлен рестеноз, в 3 - выполнено чрескожное коронарное вмешательство на передней межжелудочковой ветви и в 1 - на правой коронарной артерии. В 13 случаях (10,7%) отмечено прогрессирование атеросклероза еще в одной коронарной артерии, из них в 9 случаях выполнено чрескожное коронарное вмешательство на симптом-связанной передней межжелудочковой ветви, в 4 - на правой коронарной артерии. В остальных 11 случаях рестеноз и прогрессирование атеросклероза отсутствовали.

Успех первичных чрескожных коронарных вмешательств не зависел от исходного риска смерти. Ни в одном случае, включая больных с летальными исходами, они не сопровождались осложнениями. Применение вмешательств, в том числе отсроченных, используемых при исходно повышенном риске, позволило снизить летальность до 2,5%. По результатам исследования MITRA, включающего 337 пациентов с противопоказаниями к тромболитической терапии, госпитальная летальность среди 46 больных с первичными чрескожными коронарными вмешательствами составила 2%, в группе консервативного лечения - 25% (Zahn R. и соавт., 1999). В другом исследовании, включающем 19 700 пациентов, эти показатели составили 11 и 37% соответственно. Авторы пришли к выводу, что первичные чрескож-ные коронарные вмешательства необходимо рекомендовать широкому кругу больных, особенно с противопоказаниями к применению тромболитической терапии. Приведенные данные сопоставимы с нашими по эффективности первичных чрескожных коронарных вмешательств среди больных с повышенным риском смерти, однако в нашем исследовании снижение было достигнуто за счет вмешательств в более поздние сроки острого периода инфаркта миокарда.

При сравнительной оценке успеха первичных чрескожных коронарных вмешательств в зависимости от сроков их выполнения различий в ангиографическом и клиническом эффекте не обнаружено. Достижение миокардиальной реперфузии сопровождалось отсутствием прогрессирования процессов ремоделирования и дисфункции левого желудочка, разрешением проявлений острой сердечной недостаточности, предупреждением развития осложнений и летальных исходов. Полученные данные свидетельствуют, что отсроченные вмешательства, выполненные в остром периоде инфаркта, могут быть широко использованы у больных с повышенным риском смерти, в том числе из учреждений, не располагающих возможностью применять инвазивные методы лечения. Применение этой стратегии в нашей стране, в которой реперфузионная терапия проводится крайне редко, может существенно повысить эффективность лечения острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST.

Расширение показаний к первичным чрескожным коронарным вмешательствам за счет пролонгирования сроков их применения у больных с повышенным риском смерти позволяет оптимизировать доступность реперфузионной терапии. Данные национального регистра по инфаркту миокарда показали, что между сроками выполнения чрескожных коронарных вмешательств и выживаемостью зависимости нет. Результаты вмешательств у больных, поступающих после 6-12 ч, отражают общую тенденцию эффективности реперфузионной терапии. По данным сцинтиграфии, индекс спасенного миокарда сохранялся высоким и относительно постоянным в период от 12 до 48 ч от начала развития симптомов. В эти сроки применение первичных чрескожных коронарных вмешательств позволяло спасти 44% первоначальной площади поражения и сопровождалось достижением клинического успеха. Предшествующие исследования основывались на гипотезе открытой артерии, согласно которой клинический эффект отсроченного восстановления окклюзированной артерии обусловлен механизмами, не связанными со спасением миокарда.

Таким образом, механическая реперфузия, в отличие от тромболитической терапии, позволяет восстановить эпикардиальный кровоток независимо от продолжительности ишемии. Во время баллонной ангиопластики для разрушения тромба и расширения стенозированной артерии используется механическое воздействие. Последующее стентирование фиксирует повреждение интимы, обусловленное баллонной ангиопластикой, усиливает стабильность коронарного кровотока, предотвращая развитие повторных окклюзий. Предшествующие исследования показали, что больные с острым инфарктом миокарда, поступающие между 12 и 48 часами от начала проявления симптомов, как правило старше, часто имеют сопутствующие заболевания, а следовательно, и более высокий риск смерти. Считают, что эти факторы маскируют эффективность реперфузионной терапии. Неблагоприятный прогноз в случаях с отсроченными вмешательствами может быть ошибочно отнесен на счет длительного интервала, предшествующего реперфузии. В исследовании BRAVE-2 было продемонстрировано, что применение первичных чрескожных коронарных вмешательств между 12-48 часами от начала проявления симптомов безопасно; осложнения, связанные с их проведением, не выходят за рамки обычных при механической реперфузии. Среди поздно поступивших могут встречаться больные и с неосложненным инфарктом миокарда благодаря сохранению резидуального кровотока и обширных участков жизнеспособного миокарда в зоне ишемии. Последние могут быть спасены при механическом восстановлении кровотока в инфаркт-связанной артерии и предупреждении реокклюзии.

Представленные данные свидетельствуют, что стратегия отсроченных чрескожных коронарных вмешательств у больных с повышенным риском смерти, использованная в течение нескольких дней от острой окклюзии, позволяет достичь миокардиальной реперфузии с клиническим эффектом, не отличающимся от такового при механической репефузии, выполненной в первые 12 ч. Экспериментальные данные свидетельствуют о гетерогенности очага некроза, в котором наряду с истинно погибшими клетками значительно большая часть миоцитов находится в состоянии апоптоза. Явления программируемой смерти клеток начинаются через 2 ч от начала окклюзии и достигают пика в промежутке между 4 и 12 часами. Индуцируемый ишемией апоптоз держится в течение последующих 10 дней. Интенсивность его напрямую зависит от васкуляризующей способности инфаркт-связанной артерии. Механическое восстановление этой артерии с достижением миокардиальной реперфузии может существенно снизить интенсивность явлений апоптоза и сопряженных с ним процессов ремоделирования левого желудочка.

Совершенно иные результаты были получены нами у остальных больных, оставшихся без реперфузионной терапии. Соотношение их с учетом локализации поражения представлено в табл. 4-1. Риск смерти пациентов, леченных консервативно, был идентичным таковому у больных с механическим восстановлением инфаркт-связанной артерии. В среднем он составил 8,5 и 9,7% соответственно (см. рис. 4-3). Исходные показатели общей и локальной сократительной функции левого желудочка у больных без реперфузионной терапии не отличались от таковых у пациентов с применением первичных чрескожных коронарных вмешательств. Однако, в отличие от последних, улучшение их в динамике отмечалось только у больных с нижней локализацией инфаркта. У значительной части остальных пациентов было отмечено отсутствие улучшения или ухудшение показателей сократимости левого желудочка (см. рис. 4-8).

У 58 из 238 больных (25%) с первичным передним инфарктом миокарда отсутствие реперфузионной терапии сопровождалось развитием обширной аневризмы левого желудочка (рис. 4-9). Исходные показатели сократительной функции у них не отличались от таковых у больных с аневризмой в группе с первичными чрескожными коронарными вмешательствами, выполненными в остром периоде. Однако в динамике, в отличие от последних, было отмечено прогрессивное увеличение полости левого желудочка со снижением его фракции выброса и развитием хронической сердечной недостаточности.

Хирургическое лечение было рекомендовано 111 из 138 больных (80%), у которых после коронарографии в остром периоде инфаркта миокарда чрескожные коронарные вмешательства не выполнялись. Из них в 50 случаях (36%) инфаркт миокарда был первичным передним, в 46 (34%) - первичным нижним, в 7 (5%) - с вовлечением правого желудочка и 35 (25%) - повторным. Окклюзии и субтотальные стенозы инфаркт-связанной артерии были выявлены в 68 (49%) и 54 (39%) случаях, стенозы более и до 75% - в 9 (6,5%) и 5 (3,5%) соответственно (табл. 4.9). У двух больных коронарные артерии оказались интактными. Изолированное двух- и трехсосудистое поражение коронарных артерий было отмечено в 29 (21%), 34 (25%) и 73 (53%) случаях соответственно. Состояние коронарного русла при необходимости хирургической реваскуляризации и возможности консервативного лечения представлены в табл. 4-9. Среди больных с коронарографией, выполненной в остром периоде с целью применения чрескожных коронарных вмешательств, эти стратегии были расценены как оптимальные в 47 и 6% случаев соответственно (рис. 4-10).

У 164 из 688 больных (24%) без реперфузионной терапии течение инфаркта осложнилось развитием ранней постинфарктной стенокардии. При суточном мониторировании ЭКГ у 57 из них (35%) были выявлены эпизоды ишемии. В 78 случаях (48%) была выполнена коронарография, из них в 47 (60%) - чрескожные коронарные вмешательства на инфаркт-связанной артерии, в том числе в 3 - с признаками локальной аневризмы левого желудочка. У больных с чрескожными коронарными вмешательствами в 21 случае (60%) инфаркт миокарда был первичным передним, 18 (60%) - нижним, 3 (100%) - с вовлечением правого желудочка и 5 (38%) - повторным (табл. 4-10). Перед применением чрескожных коронарных вмешательств окклюзии и субтотальные стенозы инфаркт-связанной артерии были выявлены в 16 (34%) и 17 (36%) случаях, стенозы более и до 75% - в 11 (24%) и 3 (6%) соответственно (табл. 4-11). Изолированное, двух- и трехсосудистое поражение было обнаружено в 19 (40%), 19 (40%) и 9 (20%) случаях соответственно. У пациентов с передней локализацией инфаркта превалировали изолированное поражение (63%) и субтотальные стенозы (42%), с нижней - множественное поражение (78%) и окклюзии (48%). Восстановление инфаркт-связанной артерии позволило выполнить ранний нагрузочный тест, ограничиваемый критериями прекращения пробы, и суточное мониторирование ЭКГ, во всех случаях без признаков ишемии. Больным без чрескожных коронарных вмешательств после коронарографии было рекомендовано хирургическое лечение. Окклюзии и субтотальные стенозы инфаркт-связанной артерии были обнаружены в 17 (55%) и 7 (23%) случаях соответственно, стеноз более и до 75% у 5 (16%) и 2 (6%) соответственно (см. табл. 4-10). Изолированное, двух- и трехсосудистое поражение коронарных артерий было обнаружено у 5 (16%), 10 (32%) и 16 (52%) больных соответственно. При изолированном поражении во всех случаях инфаркт-связанной артерией была передняя межжелудочковая ветвь. Среди больных с постинфарктной стенокардией без чрескожных коронарных вмешательств в 10 из 117 случаев (8,6%) имел место летальный исход.

Ранний нагрузочный тест, ограничиваемый критериями прекращения пробы, был проведен у 131 из 564 выживших (23%) без чрескожных коронарных вмешательств. Он выполнялся преимущественно у пациентов с исходно низким риском. Из них в 121 случае инфаркт миокарда был первичным нижним, в 10 - передним (8%). В 108 случаях (75%) проба была доведена до субмаксимальной частоты сердечных сокращений без признаков ишемии, в 16 (12%) расценена как неадекватная. Еще у 7 больных (5%) с передним инфарктом миокарда были выявлены признаки ишемии, определены показания для хирургической реваскуляризации миокарда. У больных с высоким риском смерти нагрузочный тест не проводился. У 209 больных (37%) имели место развитие хронической сердечной недостаточности II степени, по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (рис. 4-11).

В период стационарного лечения среди больных без реперфузионной терапии имело место 77 летальных исходов (12%). У 15 пациентов (6,9%) инфаркт миокарда был первичным передним, 9 (5%) - первичным нижним, 12 (37,5%) - с вовлечением правого желудочка и 41 (19,2%) - повторным (рис. 4.12). Летальные исходы в первые 12 часов имели место в 25 случаях (33%), в последующие 12 часов - еще в 15 (19%), на 2-е, 3-и и 4-е сутки - в 10 (13%), 5 (6,5%) и 2 (2,5%) случаях соответственно, еще у 18 (23,5%) - после 10-х суток (рис. 4-13). Наиболее частой причиной смерти являлись: кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность и наружный разрыв. У большинства умерших было обнаружено трехсосудистое поражение коронарных артерий. Площадь поражения превышала 30%. Во всех случаях риск смерти по TIMI был высокий.

Представленные данные подчеркивают значимость применения первичных чрескожных коронарных вмешательств в самые ранние сроки. Среди умерших одна треть погибла в первые 12 ч, такое же количество - между 12 и 48 часами, остальные - начиная с 3-х суток. Это свидетельствует о целесообразности применения первичных чрескожных коронарных вмешательств не только в первые 12 ч, но и в последующие дни острого периода. При отсутствии различий в исходном риске смерти летальность среди больных без реперфузионной терапии была в 5 раз выше, чем у больных с первичными чрескожными коронарными вмешательствами, в том числе отсроченными (рис. 4-14). Применение последних предупреждало развитие аневризм, позволяло ограничить их площадью поражения, предшествующей реперфузионной терапии, предотвращало дальнейшее прогрессирование дисфункции левого желудочка и развитие хронической сердечной недостаточности.

Полученные нами данные свидетельствуют, что отсроченные чрескожные коронарные вмешательства, выполненные в остром периоде инфаркта, позволяют существенно снизить частоту осложнений и значительно повысить выживаемость. В основу определения показаний к их применению может быть положен повышенный риск смерти по TIMI. В качестве дополнительных факторов целесообразно учитывать переднюю локализацию, вовлечение правого желудочка и повторный инфаркт миокарда и в том случае, когда риск по TIMI не повышен. Коронарография, выполненная у больных с повышенным риском, позволяет выявить высокую частоту сохраняющихся окклюзий и субтотального стеноза, требующих экстренного выполнения чрескожных коронарных вмешательств. Последние дают возможность обеспечить миокардиальную реперфузию, по эффективности сопоставимую с таковой при вмешательствах, выполненных в первые 12 часов. Высокая результативность отсроченных чрескожных коронарных вмешательств, применяемых в остром периоде, может быть использована у широкого круга больных из учреждений, не располагающих рентгенэндоваскулярными методами лечения. В нашей стране эта стратегия может оптимизировать доступность реперфузионной терапии, упорядочить целенаправленное использование специализированных коек и значительно повысить эффективность лечения больных с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Благодаря широкой доступности у больных с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST тромболитическая терапия остается наиболее частым методом реперфузионной терапии. При применении ее в первые 2 часа от начала болевого синдрома фармакологическая реперфузия является результативным методом спасения миокарда и приводит к снижению смертности. Однако у значительной части больных, особенно при позднем применении, тромболитическая терапия не позволяет достичь оптимального результата. Возникает острая необходимость в альтернативной реперфузии в виде экстренных чрескожных коронарных вмешательств, получивших название «спасительных».

Чрескожные коронарные вмешательства после безуспешного тромболизиса являются предметом обсуждения более двух десятилетий. Показанием для их применения является отсутствие признаков фармакологической реперфузии. Задержка в их применении влечет увеличение площади поражения миокарда. Доказано, что окклюзия инфаркт-связанной артерии, сохраняющаяся после тромболитической терапии, сопровождается ухудшением ближайшего и отдаленного прогноза. Первоначальное применение спасительных чрескожных коронарных вмешательств было ограничено даже в условиях своевременно установленного безуспешного тромболизиса. Полагали, что чрескожные коронарные вмешательства, выполненные не в первые 3 часа от начала болевого синдрома, не обеспечивают спасения ишемизированного миокарда и сохранения функции левого желудочка. Вместе с тем задержка на всех этапах, включая догоспитальный, проведение тромболитической терапии, диагностику безуспешного тромболизиса и подготовку к чрескожному коронарному вмешательству, у большинства больных выходит за пределы первых 3 часов. Кроме того, упоминалось, что поздняя реперфузия при тромболитической терапии может повышать выживаемость больных, будучи свободной от риска осложнений при механической реперфузии.

В настоящее время необходимость экстренного применения чрескожного коронарного вмешательства в течение первых 12 ч после безуспешного тромболизиса является общепризнанной. Проблема заключается в сложности определения показаний к его применению, трудности верификации больных с отсутствием кровотока или его несостоятельностью, ограниченной ценности клинических признаков наступившей реперфузии. По данным предшествующих исследований, золотым стандартом оценки реперфузионной терапии считали коронарографию. Основывались на определении степени кровотока в инфаркт-связанной артерии, тесно коррелирующей с прогнозом. Точность других маркеров подтверждали на основе их корреляции с ангиографическим стандартом. Однако в дальнейшем было установлено, что восстановление эпикардиального кровотока не всегда распространяется на дистальную часть сосудистого русла, обусловливая отсутствие реперфузии. В связи с этим, был сделан вывод, что маркерами реперфузии должны быть критерии, связанные не только с восстановлением кровотока в инфаркт-связанной артерии, но и с реперфузией на миокардиальном уровне. Наиболее эффективными методами оценки реперфузии считают раннее мониторирование ЭКГ, контрастную эхокардиографию и миокардиальную ангиографию. ЭКГ-метод признан наиболее простым и доступным. Установлена высокая прогностическая значимость 50% редукции сегмента ST, устойчивой элевации сегмента ST и редукции с последующей реэлевацией сегмента ST. Временные параметры оценки восстановления сегмента ST остаются предметом обсуждения и в настоящее время. Оптимальными считают первые 45, 60 и 90 мин от начала применения тромболитической терапии.

По данным сцинтиграфии, применение альтернативной реперфузии в течение 12 ч после безуспешного тромболизиса дает возможность спасти от 25 до 35% площади пораженного миокарда. Еще большая площадь была сохранена при отсроченных первичных коронарных вмешательствах, выполненных в период от 12 до 48 ч от начала развития симптомов. Эти данные подтверждают спасительный эффект чрескожных коронарных вмешательств, выполняемых в первые 12 ч после безуспешного тромболизиса, и допускают возможность достижения успеха при их использовании и в более поздние сроки. Исходя из приведенных данных, исследования по расширению показаний к спасительным вмешательствам, пролонгируя сроки, в течение которых они могут оставаться эффективными, имеют большое научно-практическое значение. Какова прогностическая значимость ЭКГ-признаков реперфузии, определяемых в течение 90 минут от начала тромболитической терапии, каков успех чрескожных коронарных вмешательств, выполняемых в первые 12 часов и в последующие 2 дня после безуспешного тромболизиса, каков риск их применения в сравнении с исходным риском смерти - это те вопросы, которые хотелось бы осветить исходя из нашего опыта применения спасительных и отсроченных чрескожных коронарных вмешательств после безуспешной тромболитической терапии.

Всего с 2003 по 2007 год включительно тромболизис был расценен как безуспешный у 176 (146 мужчин и 30 женщин в возрасте от 22 до 82 лет) из 435 больных (40%). В 78 случаях (43%) инфаркт миокарда был первичным передним, в 43 (24%) - первичным нижним, 20 (11%) - с вовлечением правого желудочка и 35 (20%) - повторным.

В стационаре тромболитическая терапия применялась при отсутствии возможности выполнения первичных чрескожных коронарных вмешательств в течение 90 минут от госпитализации, преимущественно при поступлении больных в ночное время и воскресные дни. Тромболитическую терапию выполняли при отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний в первые 6 часов острого инфаркта миокарда, при сохраняющихся болях и элевации сегмента ST - до 12 часов от начала первых проявлений. Время с момента госпитализации больного до начала применения фармакологической реперфузии не превышало 20 минут. Из тромболитических препаратов применялись стрептокиназа, пуролаза и альтеплаза в общепринятых режимах внутривенного введения. Тромболизис расценивали как безуспешный при отсутствии 50% редукции сегмента ST через 90 минут от начала терапии. Догоспитальный тромболизис был предпринят у 43 (25%) больных. Однако преимуществ в сроках его применения от начала проявления симптомов выявлено не было (рис. 5-1). В первые 2 часа тромболизис на догоспитальном этапе и в стационаре был начат только у 12% и 25% больных соответственно (табл. 5-1). По литературным данным, при применении тромболитической терапии наилучший результат достигается в период максимальной гибели клеток, между первым и вторым часом; следовательно, чтобы полностью реализовать эффективность тромболитической терапии, лечение необходимо начинать именно в эти сроки. В течение первых 15-30 мин окклюзия не приводит к значительному повреждению миокарда. Обеспечение реперфузии в этот период может позволить избежать инфаркта. Продолжающаяся окклюзия сопровождается прогрессивным ростом некроза. Через 90 мин количество погибших клеток достигает 50%, а через 6 ч они охватывают всю зону риска. По экспериментальным данным, длительность окклюзии и состояние коллатерального кровотока в бассейне инфаркт-связанной артерии являются основными факторами, определяющими величину инфаркта.

Маркером сохраняющейся окклюзии служит устойчивая элевация сегмента ST. Быстрое восстановление с последующей реэлевацией предполагает нестабильную реперфузию. По сравнению с механической реперфузией при тромболитической терапии пики реэлевации сегмента ST встречаются значительно чаще, предполагая более постепенное вымывание тромбов и эмболизацию. Они проявляются у 45-60% больных, ассоциируются с большей площадью поражения и высокой летальностью. Продолжительность смещения сегмента ST прямо пропорциональна последующей летальности.

Оценку реперфузионной терапии и состояния инфаркт-связанной артерии необходимо начинать в ранние сроки. С задержкой мониторирования ЭКГ истинные пики элевации сегмента SТ, соответствующие острой ишемии миокарда, оказываются упущенными. Меньшая девиация сегмента ST в начале и в процессе мониторирования может привести к снижению точности оценки реперфузии. Такое же значение имеет точное определение временных параметров, в которых оценивается реперфузионная терапия. При успешной и безуспешной реперфузии время восстановления сегмента ST составляет в среднем 1,0 и 3,5 ч, скорость восстановления - 5,0 и 1,0 мм/ч соответственно.

У всех больных перед применением тромболитической терапии нами определялся риск смерти по TIMI: оценивали сумму предикторов смерти с учетом количественной их значимости, сопоставляли ее со шкалой риска в баллах, вероятность смерти определяли в процентах. Частота предикторов риска представлена в табл. 5-2. Пожилой возраст, проявления острой сердечной недостаточности и нестабильной гемодинамики имели место в 30, 47 и 20% случаев соответственно. Перед применением тромболитической терапии больных с высоким, средним и низким риском оказалось 70 (40%), 59 (34%), 47 (26%) соответственно (табл. 5-3). С учетом безуспешного тромболизиса количество больных с высоким риском возросло. Вероятность смерти в среднем увеличилась с 9,3% до 12,4%. Существенные различия были определены в зависимости от локализации поражения. У больных с передним инфарктом миокарда с вовлечением правого желудочка и повторным высокий риск определялся в несколько раз чаще, чем низкий. У больных с нижним инфарктом миокарда это соотношение было обратным (рис. 5-2). Риск смерти после безуспешной тромболитической терапии возрос в среднем до 13,9, 17,6, 13,1 и 5,6% соответственно (рис. 5-3).

Накопленный материал позволил провести сравнительную оценку эффективности чрескожных коронарных вмешательств у 68 больных (38%), выполненных в разные сроки после безуспешного тромболизиса. Все вмешательства проводились в ходе одной процедуры после коронарографии. Среди больных с чрескожными коронарными вмешательствами высокий риск встречался чаще, а низкий - реже по сравнению с пациентами без механической реперфузии (рис. 5-4). Вероятность смерти в среднем была идентичной. С учетом безуспешного тромболизиса она достигала 12,8 и 11,7% соответственно. Альтернативная реперфузия была выполнена при переднем инфаркте миокарда и инфаркте правого желудочка в 55 и 54% случаев соответственно, а при нижнем - в 25% случаев (табл. 5-4). У больных с повторным инфарктом миокарда применение чрескожных коронарных вмешательств было доступно только в 11% случаев. Различий в соотношении больных по группам риска в зависимости от сроков выполнения чрескожных коронарных вмешательств практически не было (табл. 5-5, рис. 5-5). У 30 больных (44%) чрескожные коронарные вмешательства были применены в первые сутки, в среднем через 12 ч после безуспешного тромболизиса; еще у 38 (56%) - в последующие двое суток, в среднем через 48 ч после тромболитической терапии. В условиях отсутствия сетей реперфузионной терапии это реальные сроки применения чрескожных коронарных вмешательств при переводе пациентов с безуспешным тромболизисом из других лечебных учреждений. У остальных 108 больных (62%) с ЭКГ-признаками безуспешного тромболизиса лечение было консервативным.

Неэффективная тромболитическая терапия является независимым предиктором смерти и приводит к высокой летальности. Последняя обусловлена сохраняющейся окклюзией или неадекватностью кровотока в инфаркт-связанной артерии, с отсутствием миокардиальной реперфузии и большой площадью поражения. Проблема состоит в сложности выявления этих больных и своевременном обеспечении альтернативной реперфузии. В 90-х годах Кruсoff M.W. и соавт. установили высокую прогностическую значимость ЭКГ-признаков реперфузии, определяемых в течение 90 мин от начала применения тромболитической терапии. Чувствительность и специфичность метода достигали 64 и 90% соответственно. Во многих исследованиях при оценке эффективности тромболитической терапии придерживаются именно этих критериев. В некоторых с целью повышения чувствительности метода степень редукции сегмента ST поднимают с 50 до 70%, а сроки ее оценки сокращают с 90 до 60 мин от начала тромболитической терапии. Такой подход нельзя не признать правомерным в клиниках с возможностью выполнения чрескожных коронарных вмешательств на высоком профессиональном уровне.

Отсутствие 50% редукции сегмента ST через 90 мин от начала тромболитической терапии в качестве маркера несостоявшейся реперфузии позволило выявить окклюзию и субтотальный стеноз более чем у 90% больных, в среднем через сутки от начала ангинозного статуса. Окклюзия и субтотальный стеноз имели место в 50 и 42%, еще в 7% случаев - стеноз от 75 до 90% (табл. 5-6). При оценке состояния инфаркт-связанной артерии в зависимости от сроков выполнения коронарографии были выявлены незначительные различия в соотношении окклюзий и субтотальных стенозов: 60 и 30% в первые сутки после безуспешного тромболизиса, 42 и 50% в последующие двое суток соответственно (рис. 5-6). У всех пациентов с инфарктом правого желудочка окклюзия правой коронарной артерии до отхождения правожелудочковых ветвей сочеталась со значимым поражением передней межжелудочковой ветви. Полученные данные свидетельствуют о том, что отсутствие 50% редукции сегмента ST через 90 мин от начала применения тромболитической терапии может с успехом быть использовано для верификации окклюзий и субтотальных стенозов в инфаркт-связанной артерии. Последние сохраняются в первый и в последующие дни острого периода инфаркта миокарда и свидетельствуют об отсутствии или несостоятельности кровотока в бассейне инфаркт-связанной артерии. Исходя из этого, ЭКГ-признаки отсутствия фармакологической реперфузии, выявленные через 90 мин от начала тромболитической терапии, целесообразно расценивать как показание для экстренно-отсроченных вмешательств при отсутствии возможности безотлагательного выполнения.

Эффективность механического восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии у больных с безуспешным тромболизисом была достигнута в 68 из 71 случаев и составила 96%. В трех случаях попытка реканализации оказалась безуспешной. По данным литературы, спасительная баллонная ангиопластика по сравнению с первичной имела меньший успех и большую частоту повторных окклюзий. Стентирование даже при выборочном использовании позволило повысить частоту успешно выполненных спасительных вмешательств. В современной практике широкое применение стентов привело к еще большему успеху. Результаты этих исследований указывают на необходимость обязательного стентирования при чрескожных коронарных вмешательствах после безуспешного тромболизиса. В нашем исследовании проводниковая реканализация в сочетании с баллонной ангиопластикой и стентированием была выполнена в 25 случаях (36,5%), баллонная ангиопластика, стентирование - в 42 (62%), прямое стентирование только в 1 случае (1,5%) (табл. 5-7). Всего было имплантировано 78 стентов. Протяженность и диаметр стентированных сегментов инфаркт-связанной артерии варьировали от 13 до 67 мм и от 2,5 до 4,5 мм соответственно.

У 11 из 44 больных (25%) поражение инфаркт-связанной передней межжелудочковой ветви имело место на уровне отхождения диагональной ветви. Во всех случаях диагональная ветвь была сохранена. У всех больных был достигнут ангиографический успех. Степень остаточного стеноза не превышала 20%, дистальной эмболизации не отмечалось. Осложнений в виде рецидива инфаркта миокарда и летальных исходов не было.

У 3 из 68 больных (4,4%) с чрескожным коронарным вмешательством на передней межжелудочковой ветви в течение первых нескольких дней после вмешательства возник тромбоз стента. Во всех случаях были выполнены проводниковая реканализация, баллонная ангиопластика, имплантация дополнительного стента с хорошим ангиографическим и клиническим результатом.

Ангиографический успех выполняемых нами только на инфаркт-связанной артерии вмешательств сопровождался выраженным клиническим эффектом. Практически у всех обследованных после восстановления кровотока отмечались ускоренная эволюция сегмента ST, улучшение субъективного состояния, прекращение клинических, электрокардиографических и гемодинамических проявлений ишемии. У больных с нестабильной гемодинамикой независимо от сроков восстановления кровотока отмечалась стабилизация артериального давления, позволяющая отменить симпатомиметики сразу после вмешательства. Нормализация артериального давления прослеживалась и у пациентов с большой площадью поражения в передне-перегородочной зоне и при инфаркте нижней локализации с вовлечением правого желудочка, сопровождаемым выраженной его дисфункцией.

Исходные показатели фракции выброса левого желудочка были снижены у всех больных. Различия были отмечены в зависимости от локализации и площади поражения, обусловленных клинической значимостью инфаркт-связанной артерии и состоянием коллатерального кровотока. Нарушения локальной сократимости при окклюзии передней межжелудочковой ветви были выявлены в перегородочных, передних и верхушечных сегментах; в бассейне правой коронарной артерии - в перегородочном и нижних сегментах на базальном и среднем уровне, в ряде случаев с вовлечением правого желудочка; в бассейне огибающей ветви - в задних и боковых сегментах на верхних двух уровнях. Индекс локальной сократимости у больных с инфарктом в бассейне передней межжелудочковой ветви был существенно выше, чем в бассейне правой коронарной артерии и огибающей ветви. Различиям локальной сократимости соответствовали показатели фракции выброса левого желудочка: у больных с инфаркт-связанной передней межжелудочковой ветвью они были ниже, чем у пациентов с инфарктом в других бассейнах. Вместе с тем уже в период стационарного лечения практически у всех больных было отмечено улучшение общей и локальной сократимости левого желудочка. Повышение фракции выброса было отмечено независимо от локализации поражения (табл. 5-8). По сравнению с показателями при поступлении прирост составил в среднем 10,1%. Величина его зависела от длительности предшествующей окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии.

Клинический пример 5.1.

Больной И., 57 лет, поступил в клинику неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 24.08.2007 с диагнозом «ИБС: острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST». На ЭКГ - элевация сегмента ST в отведениях V_2-5 до 7 мм, депрессия сегмента SТ в отведениях II, III, aVF - до 2 мм. Риск смерти по TIMI - средний (4 балла), обусловлен артериальной гипертензией в анамнезе, передней локализацией инфаркта, острой сердечной недостаточностью II степени по Killip. Тромболитическая терапия начата через 1,5 часа от начала болевого синдрома, расценена как безуспешная. Гиперферментемия - КФК 888 Е/л, КФК МВ 101 Е/л. При эхокардиографии - акинез переднеперегородочного, переднего и перегородочного сегментов на базальном и среднем уровне; перегородочного, переднего и бокового на уровне верхушки, ФВ ЛЖ 32%. Через 8 часов от начала болевого синдрома при коронарографии: тип кровоснабжения правый, окклюзия в проксимальной трети ПМЖВ (рис. 5.А.1), в остальных артериях значимых стенозов не выявлено. Выполнена проводниковая реканализация, баллонная ангиопластика со стентированием проксимальной трети ПМЖВ с хорошим ангиографическим результатом (рис. 5.А.2). Проявления острой сердечной недостаточности разрешились, на ЭКГ - закономерная эволюция трансмурального инфаркта миокарда передней локализации, при эхо-кардиографии - повышение ФВ ЛЖ до 40%, признаков формирования аневризмы не выявлено. При раннем нагрузочном тесте - толерантность к физической нагрузке средняя, проба отрицательная. Длительность наблюдения - 2 года.

Из данного наблюдения следует, что чрескожные коронарные вмешательства после безуспешного тромболизиса следует проводить в максимально короткие сроки. Чем короче промежуток времени между тромболитической терапией и альтернативной реперфузией, тем эффективнее вмешательство. Восстановление кровотока в окклюзированной передней межжелудочковой ветви через 8 часов от начала болевого синдрома позволило предотвратить формирование аневризмы. Вместе с тем в отечественной литературе не придерживаются общепринятых временных критериев оценки тромболитической терапии, не учитывают скорость редукции сегмента ST, вместо 90 мин используют и 180, и даже 240 мин от начала тромболитической терапии. Некоторые пренебрегают ЭКГ-признаками, отдавая предпочтение ангиографическому определению степени эпикардиального кровотока, хотя наличие кровотока TIMI III может не означать состоявшейся реперфузии.

У 11 из 44 больных (25%) с передним инфарктом миокарда имело место формирование аневризмы верхушечных сегментов левого желудочка. Различий в частоте их развития в зависимости от сроков восстановления кровотока в передней межжелудочковой ветви выявлено не было (рис. 5-7). Однако отсроченным вмешательствам во всех 6 случаях предшествовал дискинез двух верхушечных сегментов. При наличии признаков формирования обширной аневризмы отсроченные вмешательтва не выполнялись. У всех больных элевация сегмента ST сохранялась до восстановления кровотока в передней межжелудочковой ветви. Успех вмешательства сопровождался ускоренной эволюцией ЭКГ-изменений и уменьшением количества грудных отведений с комплексом QS. В 9 из 11 случаев у больных с формированием аневризмы была выявлена окклюзия передней межжелудочковой ветви, в 2 - субтотальный стеноз. У 9 больных поражение передней межжелудочковой ветви было изолированным, в том числе у 2 - с субтотальными стенозами.

На третьей неделе от начала заболевания 56 из 68 больных (82%), в том числе с инфарктом, осложненным развитием аневризмы, а также с инфарктом с вовлечением правого желудочка, был выполнен ранний нагрузочный тест, ограничиваемый критериями прекращения пробы, еще 9 больным (13%) - суточное мониторирование ЭКГ. В 54 случаях тест был доведен до субмаксимальной частоты сердечных сокращений без признаков ишемии, в двух - признан неадекватным (рис. 5-8). Толерантность к нагрузке у 33 больных (58%) была средняя, у остальных - низкая. При суточном мониторировании ЭКГ эпизодов ишемии выявлено не было. Длительность лечения в стационаре была сокращена до 17 суток, в отделении интенсивной терапии - до 4.

Через 6 мес у больных с состоявшейся реперфузией было отмечено улучшение или отсутствие ухудшения сократительной функции левого желудочка. Прирост фракции выброса левого желудочка был отмечен независимо от локализации поражения, в среднем он составил 13% (рис. 5-9). При применении повторных нагрузочных тестов проба оказалась положительной у 3 из 56 больных. В двух случаях выполнено чрескожное коронарное вмешательство на передней межжелудочковой ветви: у больного с передним инфарктом миокарда в связи с рестенозом в стенте и у пациента с инфарктом правого желудочка с признаками ишемии при нагрузочном тесте. Еще одному больному с диффузным рестенозом в стенте и трехсосудистым поражением рекомендовано шунтирование коронарных артерий.

По литературным данным, применение спасительных вмешательств возможно только при условии высокого профессионального уровня интервенционных кардиологов и всего персонала ангиографической лаборатории. В отличие от ранее опубликованных работ, данные последних лет показали, что тяжесть состояния больных не влияет на исход чрескожного коронарного вмешательства. Полученные нами результаты подтверждают, что чрескожные коронарные вмешательства после безуспешного тромболизиса могут быть выполнены без осложнений независимо от исходного риска смерти и сроков от начала применения тромболитической терапии.

Клинический пример 5.2.

Больной Е., 59 лет, поступил в клинику неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 12.09.2006 с диагнозом «ИБС: острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST». На ЭКГ - элевация сегмента ST V_2-6 до 6 м, депрессия сегмента SТ в II, III, aVF отведениях. Риск смерти по TIMI - средний (4 балла), обусловлен артериальной гипертензией в анамнезе, передней локализацией инфаркта, острой сердечной недостаточностью II степени по Killip. Тромболитическая терапия начата на догоспитальном этапе через 1,5 ч от начала болевого синдрома, расценена как безуспешная. При эхокардиографии - акинез переднеперегородочного и переднего сегментов на базальном и среднем уровнях и всех верхушечных сегментов, ФВ ЛЖ 43%. Через 2 сут после тромболитической терапии при коронарографии: тип кровоснабжения правый, окклюзия в проксимальной трети ПМЖВ (рис. 5.Б.1). Выполнена проводниковая реканализация, баллонная ангиопластика со стентированием проксимальной трети ПМЖВ с хорошим ангиографическим результатом (рис. 5.Б.2). Проявления острой сердечной недостаточности разрешились. На ЭКГ - закономерная эволюция трансмурального инфаркта миокарда передней локализации. При эхокардиографии - повышение ФВ ЛЖ до 48%, признаков формирования аневризмы не выявлено. При раннем нагрузочном тесте - толерантность к физической нагрузке средняя, проба отрицательная.

Приведенное наблюдение свидетельствует об эффективности отсроченного восстановления инфаркт-связанной передней межжелудочковой ветви через 2 сут после сохраняющейся окклюзии в проксимальной ее трети. Альтернативная реперфузия позволила предотвратить формирование аневризмы левого желудочка, развитие хронической сердечной недостаточности и сохранить трудоспособность. Догоспитальный тромболизис, начатый через 1,5 ч от начала ангинозного статуса, оказался неэффективным. ЭКГ-признаки, свидетельствующие о проксимальной окклюзии клинически значимой передней межжелудочковой ветви и высокий риск смерти по TIMI, обусловленный в том числе безуспешным тромболизисом, явились ключевыми в определении показаний для применения отсроченного чрескожного коронарного вмешательства в связи с отсутствием возможности выполнения его в более ранние сроки.

Клинический пример 5.3.

Пациентка С., 58 лет, поступила в клинику нетложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 27.10.2007 с диагнозом «ИБС: острый инфаркт миокарда левого желудочка нижней локализации с вовлечением правого желудочка от 27.10.2007». На ЭКГ - элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF до 2 мм, элевация сегмента ST в отведении V_4R . Риск высокий - 6 баллов, обусловлен артериальной гипертонией в анамнезе, острой сердечной недостаточностью Killip II, уровнем систолического АД менее 100 мм рт.ст. Тромболитическую терапию стрептокиназой через 1 ч от начала болевого синдрома расценили как неэффективную. Рентгенологически - венозный застой. Артериальная гипотония, требовавшая введения допамина. При эхо-кардиографии обнаружен акинез перегородочного нижнего и заднего сегментов на базальном и среднем уровнях левого желудочка, акинез свободной стенки правого желудочка с увеличением его диастолического объема. Фракция выброса левого желудочка 43%. 29.10.2007, через 2 сут от начала болевого синдрома, выполнена коронарография, выявлена окклюзия в проксимальной трети правой коронарной артерии (рис. 5.В.1), 75% стеноз проксимальной трети передней межжелудочковой ветви (рис. 5.В.2). Выполнены проводниковая реканализация, баллонная ангиопластика, стентирование правой коронарной артерии в проксимальной трети с восстановлением кровотока TIMI III без осложнений (рис. 5.В.3). Достигнут клинический эффект со стабилизацией гемодинамики, улучшением общей и регионарной сократимости левого желудочка. При суточном мониторировании ЭКГ признаков ишемии не выявлено.

Представленный пример свидетельствует о прогностической значимости отсутствия редукции сегмента ST, роли сохраняющейся окклюзии правой коронарной артерии выше правожелудочковых ветвей в сочетании с поражением передней межжелудочковой ветви в патогенезе инфаркта правого желудочка, эффективности отсроченной альтернативной реперфузии, выполненной через 2 сут от начала ангинозного статуса. На наш взгляд, достижение миокардиальной реперфузии является единственной возможностью обеспечить благоприятный прогноз при лечении больных с инфарктом правого желудочка.

Существует множество факторов, объясняющих неэффективность тромболитической терапии. Даже при своевременном ее применении возможность восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии ограничена. В исследовании GUSTO 1 было продемонстрировано, что кровоток восстанавливается у 85% больных, и только у половины из них до нормального уровня. Меньшая интенсивность кровотока приводит к снижению выживаемости в ближайшие и отдаленные сроки. Одним из основных недостатков тромболитической терапии является ее зависимость от сроков применения. Эффективность тромболитической терапии быстро снижается с увеличением интервала между первыми проявлениями окклюзии и началом фармакологической реперфузии. В приведенном выше исследовании GUSTO 1 госпитальная летальность в случаях применения тромболитической терапии в первые 2 и через 4 ч от начала ангинозного статуса составляла 5,5 и 9% соответственно.

Одним из факторов, объясняющих снижение результативности тромболитической терапии, является организация тромбов, резистентных к тромболитическим препаратам. По данным экспериментальных исследований, с увеличением сроков от острой окклюзии и полимеризации фибрина тромбы становятся более устойчивыми к тромболизису. Кроме того, высвобождаемые из них ингибиторы со временем могут снижать эффективность тромболитических препаратов.

Существуют и другие факторы, которые препятствуют эффективности тромболитической терапии. Нельзя исключить отрицательное влияние тромболизиса на микроциркуляцию, что может стать серьезным ограничением реперфузии на миокардиальном уровне. Показано, что позднее применение тромболитической терапии сочетается с увеличением частоты разрывов миокарда. Наконец, цикличность и нестабильность коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии с частыми реокклюзиями, как и повышение активности тромбоцитов, являются факторами, которые снижают эффективность тромболитической терапии в целом. Приведенные данные указывают на то, что результативность применения тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда в поздние сроки от начала симптомов если и имеет место, то крайне ограничена.

При сравнительной оценке эффективности чрескожных коронарных вмешательств в зависимости от сроков их выполнения после безуспешного тромболизиса различий выявлено не было. Практически во всех случаях восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии сочеталось с достижением миокардиальной реперфузии и в первые, и в последующие 2 сут от начала проявления острого инфаркта миокарда. Клинический эффект проявился в разрешении проявлений острой сердечной недостаточности, снижении частоты осложнений и отсутствии летальных исходов. Независимо от сроков вмешательств, инфаркты, осложнившиеся прогрессивным формированием аневризм, не сопровождались увеличением полости левого желудочка и снижением его сократительной функции. Отсутствие различий было отмечено в эффективности вмешательств и у больных с инфарктом правого желудочка, «спасительный» эффект их прослеживался при достижении миокардиальной реперфузии и в первые, и в последующие дни после безуспешного тромболизиса. Из полученных нами данных следует, что отсроченные чрескожные коронарные вмешательства с успехом могут быть использованы у широкого круга больных из других лечебных учреждений. При отсутствии сетей реперфузионной терапии эта стратегия может существенно увеличить количество больных с состоявшейся реперфузией, снизить летальность и значительно повысить эффективность лечения острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. При проведении чрескожного коронарного вмешательства разрушение тромба, являющегося причиной инфаркта, осуществляется за счет механического воздействия. Возраст тромба, существенно влияющего на результативность тромболитической терапии, в случаях с чрескожными коронарными вмешательствами роли не играет. Восстановление кровотока осуществляется в основном посредством разрушения бляшки, стенозирующей инфаркт-связанную артерию, а не тромба, ассоциируемого с безуспешным тромболизисом. Ангиографический успех чрескожных коронарных вмешательств, дополненный антитромботической терапией, сопровождается значительно меньшей предрасположенностью кровотока к циклическим изменениям и повторным окклюзиям, чем при фармакологической реперфузии.

Совершенно иные результаты были получены у остальных больных, составивших группу консервативного лечения после безуспешной тромболитической терапии. В 36 случаях (33%) инфаркт миокарда был первичным передним; в 32 (30%) - первичным нижним, в 9 (8%) - с вовлечением правого желудочка, в 31 (29%) - повторным. У значительной части больных с передним и повторным инфарктом миокарда имели место проявления острой сердечной недостаточности II-III степени по Killip. При инфаркте с вовлечением правого желудочка превалировали признаки дисфункции правого желудочка. У большей части больных с первичным нижним инфарктом течение было неосложненным. Соотношение больных по группам риска было таким же, как у больных с чрескожными коронарными вмешательствами после безуспешного тромболизиса (см. рис. 5-5). Риск в среднем составил 9,1% и не отличался от такового у больных с альтернативной реперфузией. Некоторые различия в частоте предикторов риска касались старческого возраста (см. табл. 5-2). С учетом безуспешного тромболизиса риск смерти в среднем возрос до 11,7% и практически не отличался от такового у больных с чрескожными коронарными вмешательствами после безуспешного тромболизиса.

В группу консервативного лечения вошли 18 больных с коронарографией после безуспешной тромболитической терапии, из них в 3 случаях с безуспешной попыткой проведения реканализации инфаркт-связанной передней межжелудочковой ветви. Окклюзия и субтотальный стеноз инфаркт-связанной артерии были выявлены в 11 (61%) и 4 (22%) случаях, еще в 3 (17%) стеноз был более 75% (табл. 5-9). У 15 больных имело место множественное поражение коронарных артерий, из них в 5 случаях - с гемодинамически значимым стенозом ствола левой коронарной артерии. В 17 случаях данные коронарографии соответствовали показаниям для хирургического метода реваскуляризации и только в 1 - с гемодинамически незначимым стенозом правой коронарной артерии - для консервативной терапии.

В отделении интенсивной терапии практически все больные с инфаркт-связанной передней межжелудочковой ветвью получали инфузии нитроглицерина с последующим приемом 2-3 антиангинальных препаратов. В 22 случаях (20%), в связи с нестабильной гемодинамикой, применялись симпатомиметики. Исходные показатели фракции выброса левого желудочка, как и у пациентов с чрескожными коронарными вмешательствами, были снижены. У большей части больных они оставались сниженными в динамике. Прирост фракции выброса левого желудочка был отмечен только у пациентов с нижним инфарктом миокарда (см. рис. 5-9).

У 14 из 36 (39%) больных с первичным передним инфарктом миокарда течение заболевания осложнилось развитием аневризмы левого желудочка (рис. 5-10). Исходные показатели сократительной функции левого желудочка у этих пациентов не отличались от таковых у больных с аневризмой при инвазивных стратегиях лечения. Однако, в отличие от последних, при отсутствии альтернативной реперфузии отмечалась отрицательная динамика в виде увеличения конечного диастолического и систолического объемов левого желудочка и снижения его фракции выброса с развитием хронической сердечной недостаточности.

Ранний нагрузочный тест, ограничиваемый критериями прекращения пробы, был выполнен только у 30 больных (36%) с исходно низким риском (см. рис. 5-8). Проба была доведена до субмаксимальной ЧСС без признаков ишемии. Еще в 42 случаях (50%) было проведено суточное мониторирование ЭКГ, из них в 22 - выявлены эпизоды ишемии. У 40 больных (48%) с выраженной дисфункцией левого желудочка имело место развитие хронической сердечной недостаточности (рис. 5-11). Длительность лечения среди выживших составила в среднем 29 дней, что оказалось на 12 дней дольше по сравнению с больными с альтернативной реперфузией.

В период стационарного лечения у 24 из 108 больных (22,2%), леченных консервативно, имел место летальный исход. В 6 случаях (16,7%) инфаркт миокарда был первичным передним, в 2 (6,3%) - первичным нижним, в 5 (55,5%) - с вовлечением правого желудочка и в 11 (35,4%) - повторным (рис. 5-12). Все случаи смерти имели место при высоком риске, и летальность возрастала пропорционально шкале риска. Умерших среди больных с высоким риском было больше, чем выживших, и даже среди больных с первичным нижним инфарктом миокарда частота летальных исходов достигала 33%. Изолированное, двух- и трехсосудистое поражение коронарных артерий было выявлено в 3, 6 и 15 случаях соответственно. В 17 случаях (71%) летальный исход имел место в 1-е сутки, 2 - на 2-е, 3 - на 4-е и 7-е и еще 2 - спустя 10 сут от начала заболевания. Причиной смерти явились кардиогенный шок и отек легких в 18 (75%) и наружный разрыв в 6 случаях (25%) соответственно.

Таким образом, применение инвазивных стратегий у 68 из 176 больных (39%) с безуспешным тромболизисом привело к существенному снижению летальности. При идентичном исходном риске смерти у больных с чрескожными коронарными вмешательствами летальных исходов не было, тогда как у пациентов, леченных консервативно, летальность составила 22,2% (рис. 5-13). Больше ²/₃ летальных исходов имело место в 1-е сутки, остальные - в последующие несколько дней. Это указывает на необходимость выполнения альтернативной реперфузии в максимально короткие сроки, а при отсутствии такой возможности - в течение первых нескольких дней после тромболизиса.

Полученные данные свидетельствуют, что ЭКГ-признаки оценки тромболитической терапии в виде отсутствия 50% редукции сегмента ST через 90 мин от начала ее применения являются доступным простым и точным методом, позволяющим своевременно выявить больных с безуспешным тромболизисом. Сохраняющаяся элевация сегмента ST и/или депрессия в реципрокных отведениях, окклюзии и субтотальные стенозы, выявляемые у этих больных на 2-е и 3-е сутки после тромболитической терапии, подтверждают отсутствие миокардиальной реперфузии, что влечет за собой ухудшение ближайшего и отдаленного прогноза. Альтернативная реперфузия является единственным видом эффективного лечения этих больных. Необходимость выполнения чрескожных коронарных вмешательств в первые 12 часов после безуспешной тромболитической терапии не исключает возможности более позднего их применения в остром периоде инфаркта. Эффективность последних сопоставима с ангиографическим и клиническим эффектом спасительных вмешательств. Успех чрескожных коронарных вмешательств, применяемых в остром периоде инфаркта после безуспешного тромболизиса, открывает реальную возможность их использования у больных из других лечебных учреждений, не располагающих такой возможностью. В нашей стране, с учетом отсутствия сетей реперфузионной терапии, эта стратегия может существенно увеличить доступность альтернативной реперфузии, снизить летальность и значительно повысить эффективность лечения острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

В большинстве стран у больных с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST тромболитическая терапия остается самым доступным методом реперфузионной терапии. Установлено, что в первые 6 ч она является результативным методом спасения миокарда и приводит к снижению смертности. Однако почти у трети больных успешный тромболизис осложняется проявлением рецидивов ишемии уже в 1-е сутки. В большинстве случаев они развиваются без очевидной симптоматики и могут остаться нераспознанными. Летальность среди этих больных существенно выше, чем при отсутствии рецидивов. Своевременное выполнение механической реперфузии может предотвратить их развитие. Вместе с тем установлено, что рутинное применение чрескожных коронарных вмешательств непосредственно после фармакологической реперфузии увеличивает частоту неблагоприятных исходов. Напротив, чрескожные коронарные вмешательства, выполненные через несколько дней после успешной тромболитической терапии, не способны предупредить развитие рецидивов ишемии и реокклюзии. Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества, их предложено применять на следующий день после коронарографии, выполненной непосредственно вслед за фармакологической реперфузией. На практике инвазивную стратегию предпочитают использовать в ходе одной процедуры через 12-24 ч после успешного тромболизиса. Обе тактики основаны на скрининговом подходе, отличаясь в сроках применения коронарографии. На наш взгляд, более рациональным является применение инвазивной стратегии - при наличии предикторов рецидивов ишемии. Такой подход может позволить избежать рутинного выполнения коронарографии и использовать ее выборочно у больных с незавершенной реперфузией.

Исходя из вышеизложенного, разработка показаний к применению чрескожных коронарных вмешательств после успешного тромболизиса является актуальной проблемой, имеющей большое практическое значение. Какова целесообразность в рутинном применении коронарографии, какие критерии могут быть использованы для выявления больных с риском развития рецидивов ишемии, каковы оптимальные сроки применения механической реперфузии с целью их предупреждения, каков риск вмешательств в сравнении с исходным - это те вопросы, которые хотелось бы осветить исходя из нашего опыта чрескожных коронарных вмешательств после успешного тромболизиса.

Всего с 2003 по 2007 год включительно тромболизис был расценен как успешный в 259 из 435 случаев (60%), у 212 мужчин и 47 женщин в возрасте от 30 до 82 лет. У 88 больных (34%) инфаркт миокарда был первичным передним, 96 (37%) - первичным нижним, 31 (12%) - с вовлечением правого желудочка и 44 (17%) - повторным.

В стационаре тромболитическая терапия применялась при отсутствии возможности выполнения первичных чрескожных коронарных вмешательств в течение 90 мин от госпитализации при поступлении больных преимущественно в ночное время и в воскресные дни. Фармакологическую реперфузию выполняли при отсутствии абсолютных и относительных показаний в первые 6 ч острого инфаркта миокарда, при сохраняющихся болях и элевации сегмента ST - до 12 ч от начала первых проявлений. Время с момента госпитализации до начала применения фармакологической реперфузии не превышало 20 мин. Из тромболитических препаратов применялись стрептокиназа, пуролаза и альтеплаза в общепринятых режимах внутривенного введения. Реперфузию расценивали как успешную при восстановлении элевации сегмента ST, превышающей 50% от исходного уровня через 90 мин от начала тромболитической терапии без последующей реэлевации. Тромболитическая терапия в стационаре была применена у 185 (71%) больных. В первые 2 ч она была начата только у 13% больных, в последующие два - у 52%, в течение 5-го и 6-го часов - у 22% больных; спустя 6 ч от начала болевого синдрома - еще у 13% больных (табл. 6-1). У 74 пациентов (28%) тромболитическая терапия была начата с догоспитального этапа, однако преимуществ в сроках ее применения выявлено не было (рис. 6-1). Это обусловлено действующим в Москве алгоритмом оказания помощи при остром коронарном синдроме с элевацией сегмента ST, предусматривающим после первичного осмотра вызов еще одной бригады, осуществляющей тромболизис. Такой подход создает дополнительную задержку, лишая догоспитальный тромболизис основного преимущества. Согласно рекомендациям, решение о проведении реперфузионной терапии должно быть принято в первые 10 мин первичного осмотра.

Применение тромболитической терапии в первые 1-2 ч острой окклюзии позволяет достичь максимальной результативности в восстановлении эпикардиального кровотока, однако не предотвращает развития рецидивов ишемии. Повторные окклюзии инфаркт-связанной артерии могут проявляться в виде болей за грудиной, элевации или депрессии сегмента ST, ухудшения гемодинамики или появления повторного пика кардиоспецифических ферментов. Они возникают у 30% больных уже через 6-24 ч после успешного тромболизиса. У больных с реэлевацией сегмента ST в эти сроки, как и в случаях с ранними реперфузионными пиками, следующими за восстановлением сегмента ST, отмечается более высокая летальность. Продолжительность реэлевации сегмента ST прямо пропорциональна летальности.

При оценке реперфузионной терапии по данным повторно регистрируемых ЭКГ, в отличие от непрерывного мониторирования, возвратные смещения сегмента ST могут остаться нераспознанными. Интервалы между электрокардиограммами могут не позволить определить пик девиации сегмента ST. Вследствие недооценки снижения сегмента ST интерпретация реперфузионной терапии и состояния инфаркт-связанной артерии могут оказаться неадекватными. По данным литературы, 78% реокклюзий не сопровождаются очевидными клиническими проявлениями ишемии или явными признаками рецидива инфаркта. Последние находят подтверждение только у 4% больных. Частые реокклюзии после успешной тромболитической терапии могут объясняться ограничением эффекта антикоагулянтов и антиагрегантов, присутствием в месте поражения тромбов высокой плотности, повышением активности тромбоцитов, стимулируемой большинством тромболитиков.

По данным литературы, предикторами рецидивов ишемии после тромболитической терапии являются передняя локализация инфаркта миокарда, пожилой возраст, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, артериальная гипертония в анамнезе и женский пол. Все перечисленные факторы являются прогностически значимыми признаками, которые легли в основу метода количественной оценки риска смерти по TIMI. Следовательно, метод может быть использован и для выявления больных с высокой вероятностью развития рецидивов ишемии, определения показаний к чрескожным коронарным вмешательствам с целью своевременного предотвращения реокклюзий.

При количественной оценке риска смерти по TIMI, определяемой перед применением тромболитической терапии, больных с высоким, средним и низким риском оказалось 96 (37%), 43 (17%) и 120 (46%) соответственно. Риск смерти составил в среднем 6,6%. Существенные различия были выявлены при оценке риска в зависимости от локализации поражения (рис. 6-2). У больных с первичным передним инфарктом миокарда, с вовлечением правого желудочка и повторным повышенный риск определялся в несколько раз чаще, чем низкий. Напротив, при первичном нижнем инфаркте миокарда это соотношение было обратным. В среднем он составлял 8,5, 13,1, 11,4 и 2,8% соответственно (рис. 6-3).

Исходная оценка риска позволяет сравнить результаты различных реперфузионных стратегий и сопоставить их с данными консервативного лечения. После успешного тромболизиса коронарография была выполнена нами у 159 больных (61%): в 115 случаях - на 2-5-е сутки при рецидивах ишемии, еще в 44 - через 12-24 ч при исходно повышенном риске смерти. Риск смерти в среднем составлял 7,3 и 10,0% соответственно. У больных с рецидивами ишемии в 25% случаев были выявлены окклюзии, в 43% - субтотальные стенозы. У пациентов с исходно повышенным риском субтотальные стенозы были определены в 86% случаев, окклюзия - только в 2%. Реваскуляризация миокарда была показана в 88 и 100% случаев соответственно. Чрескожные коронарные вмешательства в ходе одной процедуры были выполнены у 92 из 159 больных (58%): в 66 случаях в связи с рецидивами ишемии, в 26 - при исходно повышенном риске. Из них у 30 больных (33%) инфаркт миокарда был первичным передним, у 29 (31%) - первичным нижним, 20 (22%) - с вовлечением правого желудочка, еще у 13 (14%) - повторным. Частота предикторов риска по TIMI с учетом стратегии лечения после успешной тромболитической терапии представлена в табл. 6-2. При распределении больных по группам риска различий в зависимости от инвазивной и консервативной стратегии лечения выявлено не было. При применении чрескожных коронарных вмешательств пациенты с высоким, средним и низким риском составили 31 (34%), 21 (23%) и 40 (43%) соответственно; при консервативном лечении 65 (39%), 22 (13%) и 80 (48%) соответственно (табл. 6-3, рис. 6-4). Соотношение больных по группам риска с учетом инвазивной стратегии лечения после успешного тромболизиса представлено в табл. 6-4. Чрескожные коронарные вмешательства в первые 12-24 ч применялись у больных только с повышенным риском, в более поздние сроки - независимо от риска, в связи с состояниями, расцененными как рецидивы ишемии (рис. 6-5). Комбинированная реперфузия была выполнена у 65% больных с инфарктом правого желудочка и у каждого третьего при других локализациях (табл. 6-5).

У 76 из 92 больных (83%) чрескожные коронарные вмешательства были применены при критических поражениях инфаркт-связанной артерии с высокой вероятностью реокклюзий, еще у 13 (14%) - при реокклюзиях инфаркт-связанной артерии после состоявшихся рецидивов ишемии (табл. 6-6). При вмешательствах, выполненных на 2-5-е сутки в связи с рецидивами, частота окклюзий достигала 20%, субтотальных стенозов - 59% (рис. 6-6), тогда как через 12-24 ч после тромболитической терапии у больных с исходно повышенным риском смерти частота субтотальных стенозов достигала 85%, окклюзий выявлено не было. Полученные данные свидетельствуют, что, несмотря на успешный тромболизис, у больных с исходно повышенным риском смерти в связи с выраженностью остаточного стеноза остается очень высокая вероятность развития реокклюзии.

Инвазивное восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии было эффективным в 92 из 93 случаев. В одном случае попытка реканали-зации оказалась безуспешной. Проводниковая реканализация, баллонная ангиопластика, стентирование инфаркт-связанной артерии были выполнены в 13 случаях (14%), баллонная ангиопластика, стентирование - в 68 случаях (74%), прямое стентирование - в 11 случаях (12%) (табл. 6-7). Всего было имплантировано 116 стентов. Протяженность и диаметр стентированных сегментов инфаркт-связанной артерии варьировали от 13 до 74 мм и от 2,5 до 4,5 мм соответственно. В одном случае была выполнена баллонная ангиопластика в связи с подострым тромбозом в стенте.

У 7 из 39 больных (18%) с передним инфарктом миокарда чрескожные коронарные вмешательства на передней межжелудочковой ветви были выполнены на уровне отхождения первой диагональной ветви. У всех больных был достигнут ангиографический успех вмешательства. Во всех случаях диагональная ветвь была сохранена. Степень остаточного стеноза не превышала 20%, дистальной эмболизации и феномена «no-reflow» отмечено не было. Осложнений в виде рецидивов инфаркта миокарда и летальных исходов не было.

Ангиографический успех чрескожных коронарных вмешательств сопровождался клиническим. Были отмечены улучшение субъективного состояния больных, предупреждение или прекращение рецидивов ишемии, положительная динамика показателей общей и локальной сократимости. У больных с гипотонией, требующей объемной поддержки или инотропной терапии, отмечалась нормализация уровня артериального давления. Наглядно это прослеживалось у пациентов с передней локализацией и с инфарктом правого желудочка. В последнем случае только достижение завершенной реперфузии позволяет позволить достичь благоприятного результата.

Исходные показатели сократительной функции левого желудочка были снижены практически у всех больных. Выраженность снижения зависела от клинической значимости инфаркт-связанной артерии. Нарушения локальной сократимости в бассейне передней межжелудочковой ветви касались 6-8 сегментов на среднем уровне и уровне верхушки сердца; правой коронарной артерии или огибающей ветви - 4-6 сегментов на базальном и среднем уровнях. Соответственно, индекс локальной сократимости у больных с инфарктом в бассейне передней межжелудочковой ветви был выше, чем в бассейне правой коронарной артерии или огибающей ветви. Различиям в локальной сократимости соответствовали показатели фракции выброса левого желудочка. В течение первых 2 нед после реперфузионной терапии практически у всех больных было отмечено улучшение сократительной функции левого желудочка. Прирост фракции выброса составил в среднем 13,3% (табл. 6-8).

У 17 из 26 больных (65%) с передним инфарктом миокарда перед чрескожными коронарными вмешательствами, выполненными на 2-5-е сутки в связи с рецидивами ишемии, после тромболитической терапии был выявлен дискинез от одного до трех верхушечных сегментов. Формирование аневризмы с вовлечением всех верхушечных сегментов левого желудочка было отмечено в 7 случаях (27%), в остальных 10 она сохранила локальный характер и занимала 2 сегмента. У больных с вмешательствами через 12-24 ч после тромболитической терапии в связи с повышенным риском формирования аневризмы отмечено не было (рис. 6-7). У 10 из 17 больных (59%) с дискинезом верхушечных сегментов поражение передней межжелудочковой ветви было изолированным, у остальных - множественным. Окклюзия и субтотальный стеноз передней межжелудочковой ветви были определены в 2 (12%) и 13 (76%) случаях соответственно, еще у 2 больных (12%) стеноз был критическим. Из полученных данных следует, что при своевременном применении механической реперфузии, позволяющей посредством разрушения бляшки достичь завершенной реперфузии, можно предотвратить процессы ремоде-лирования и формирования аневризмы левого желудочка. Риск осложнений при чрескожных коронарных вмешательствах не зависит от исходного, определяемого возрастом, выраженностью проявлений острой сердечной недостаточности и другими факторами.

Клинический пример 6.1.

Больной С., 59 лет, поступил в клинику неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 07.11.2005 с диагнозом «ИБС острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST». На ЭКГ при поступлении - элевация сегмента ST в грудных отведениях V_2-5 до 7 мм, во II, III, aVF отведениях - до 2 мм. Риск смерти по TIMI - низкий (2 балла), обусловлен артериальной гипертензией в анамнезе и передней локализацией инфаркта. Тромболитическая терапия, начатая через 2 ч от начала болевого синдрома, расценена как успешная. Гиперферментемия от 07.11.05 - КФК 1009 Е/л, КФК МВ 109 Е/л. При эхокардиографии - акинез переднеперегородочного и переднего сегментов на среднем уровне; переднего, перегородочного и бокового на уровне верхушки, ФВ ЛЖ 45%. Через сутки после успешного ТЛТ выполнена коронарография: тип кровоснабжения правый, изолированное поражение ПМЖВ - субтотальный стеноз в средней трети (рис. 6.А.1). Выполнена баллонная ангиопластика со стентированием ПМЖВ с хорошим ангиографическим результатом (рис. 6.А.2). На ЭКГ - закономерная эволюция инфаркта миокарда, при эхокардиографии - гипокинез только двух верхушечных сегментов, повышение ФВ ЛЖ до 57%. При раннем нагрузочном тесте - толерантность к физической нагрузке высокая, проба отрицательная.

Данное наблюдение является примером поэтапной реваскуляризации миокарда с соблюдением оптимальных сроков между фармакологической и механической реперфузией, позволившей предотвратить рецидивы ишемии, сохранить сократительную функцию левого желудочка, высокую толерантность к физической нагрузке у больного с инфарктом в бассейне клинически значимой передней межжелудочковой артерии.

Клинический пример 6.2.

Больная В., 65 лет, поступила в клинику неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 28.10.2007 с диагнозом «ИБС: острый инфаркт миокарда нижней локализации». Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе актилизой через 3 ч от начала болевого синдрома, с элевацией сегмента ST II, III, aVF до 7 мм, депрессия сегмента ST в отведениях I, aVL. Через 90 мин после начала тромболитической терапии - 50% редукция сегмента ST: тромболизис расценен как эффективный. В правых грудных отведениях выявлена элевация сегмента SТ, которая в сочетании с гипотонией и урежением ЧСС до 40 ударов в мин позволила предположить острый инфаркт миокарда нижней локализации с вовлечением правого желудочка. При эхокардиографии выявлялся акинез перегородочного нижнего и заднего сегментов на базальном и среднем уровнях левого желудочка, акинез свободной стенки правого желудочка с увеличением его диастолического объема. ФВ ЛЖ 42%. 29.10.2007, через неполные сутки от болевого синдрома, проведена коронарография. Выявлены стенозы на 3 уровнях ПКА: в проксимальной трети до 70%, средней и дистальной - 80% (рис. 6.Б.1), стеноз ПМЖВ в проксимальной трети до 70%, стеноз ОВ, представленной ветвью тупого края, - в проксимальной трети до 70%. Выполнена баллонная ангиопластика, стентирование ПКА в проксимальной, средней и дистальной трети (рис. 6.Б.2) с восстановлением кровотока TIMI III, без осложнений. Клинический эффект: стабилизация гемодинамики, улучшение общей и регионарной сократимости ЛЖ, фракция выброса 48%.

Представленный пример отражает эффективность своевременного дополнения медикаментозной реперфузии инвазивным вмешательством, обеспечивающим адекватность кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии.

Клинический пример 6.3.

Больная Г., 78 лет, поступила в клинику неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 16.09.2006 с диагнозом «ИБС: острый трансмуральный инфаркт миокарда передней локализации от 16.09.2006». На ЭКГ - элевация сегмента ST в прекардиальных отведениях, менее выраженная - в нижних отведениях. Тромболитическая терапия проведена на догоспитальном этапе через 4 чот начала болевого синдрома, расценена как успешная. При поступлении риск смерти по TIMI - высокий (8 баллов), обусловленный старческим возрастом, артериальной гипертензией с нарушением мозгового кровообращения в анамнезе в 1992 году, передней локализацией инфаркта, острой сердечной недостаточностью II степени по Killip, отсутствием реперфузионной терапии в первые 4 ч от начала болевого синдрома. При эхокардиографии выявлена гипертрофия левого желудочка, акинез переднеперегородочного и переднего сегментов на среднем уровне и всех верхушечных сегментов, ФВ ЛЖ 43%. Рецидив ишемии - через 4 сут от начала болевого синдрома. При коронарографии от 20.09.2006: тип кровоснабжения правый, ПМЖВ - субтотальный стеноз в средней трети (рис. 6.В.1), ДВ1 слабо развита, стенозирована в устье 70%, ДВ 2 - стеноз в устье 60%, ОВ - стеноз в проксимальной трети 40%, ВТК 1 слабо развита, стенозирована в проксимальной трети на 60%, ВТК 2 - протяженный стеноз от устья 80-95% (рис. 6.В.2), ПКА - протяженный стеноз в средней трети 40-60%. Выполнена баллонная ангиопластика со стентированием ПМЖВ (рис. 6.В.3) и баллонная ангиопластика со стентированием ВТК 2 (рис. 6.В.4) с хорошим ангиографическим результатом. При эхокардиографии отмечено повышение ФВ ЛЖ до 50%. При суточном мониторировании ЭКГ на фоне расширения двигательного режима признаков ишемии не выявлено.

В представленном примере в качестве оптимальной тактики было избрано чрескожное коронарное вмешательство на инфаркт-связанной передней межжелудочковой и крупной огибающей ветвях. Хотя применение отсроченного чрескожного коронарного вмешательства в связи с рецидивом ишемии после успешного тромболизиса позволило достичь хорошего клинического эффекта, нельзя не признать, что применение инвазивной стратегии через 12-24 ч после тромболитической терапии было бы более предусмотрительным и своевременным. На это указывало наличие сочетанных предикторов неблагоприятного исхода, подтвержденных тяжестью поражения коронарного русла.

Клинический пример 6.4.

Больная К.,51 год, поступила в клиникунеотложной кардиологии НИИСП им. Н.В. Склифосовского 24.09.2006 с диагнозом «ИБС: острый коронарныйсиндром с элевацией сегмента ST». На ЭКГ - элевация сегмента ST до 6 мм в отведениях V_2-6, депрессия сегмента ST в II, III, aVF отведениях. Тромболитическая терапия начата с догоспитального этапа через 1 ч от начала болевого синдрома, расценена как успешная. При поступлении риск смерти по TIMI - средний (4 балла), обусловленный артериальной гипертензией в анамнезе, передней локализацией, острой сердечной недостаточностью II степени по Killip. В анамнезе - экстирпация матки в 1987 году по поводу злокачественного новообразования. Гиперферментемия - КФК 6045 Е/л, КФК МВ 568 Е/л. При эхокардиографии выявлен акинез переднеперегородочного, переднего сегментов на среднем уровне и всех верхушечных сегментов, ФВ ЛЖ 43%. Через 42 ч после ТЛТ при коронарографии: тип кровоснабжения правый, субтотальный стеноз проксимальной трети ПМЖВ (рис. 6.Г.1), в остальных артериях гемодинамически значимых стенозов не выявлено. Выполнена баллонная ангиопластика со стентированием проксимальной трети ПМЖВ с хорошим ангиографическим результатом (рис. 6.Г.2). При эхокардиографии в динамике - размеры камер сердца и зоны асинергии прежние, ФВ ЛЖ 45%, аневризма верхушки ЛЖ (1-2 сегмента). При раннем нагрузочном тесте - толерантность к физической нагрузке низкая, проба отрицательная.

Данное наблюдение подчеркивает значение ЭКГ-данных в определении уровня окклюзии в инфаркт-связанной передней межжелудочковой ветви. Поражение в проксимальной ее трети даже после успешного тромболизиса чревато формированием аневризмы левого желудочка, в том числе при изолированном поражении. В представленном случае комбинированная реперфузия, выполненная через 42 ч после успешного тромболизиса, не позволила предотвратить локальной аневризмы левого желудочка, хотя очевидных признаков ишемии, предшествующих чрескожному коронарному вмешательству, выявлено не было. Применение вмешательства через 12-24 ч могло быть более эффективным.

Клинический пример 6.5.

Больной З., 55 лет, переведен в клинику неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского из ГКБ № 6 01.11.2005 с диагнозом «ИБС: острый трансмуральный инфаркт миокарда передней локализации пролонгированного течения от 31.10.2005». Исходный риск смерти по TIMI - низкий, при переводе в НИИ СП - средний (4 балла), обусловлен передней локализацией инфаркта, острой сердечной недостаточностью II степени по Killip и поздней госпитализацией. Гиперферментемия от 01.11.2005 - КФК 3858 Е/л, КФК МВ 320 Е/л. При эхокардиографии выявлен акинез перегородочного и бокового сегментов на базальном и среднем уровнях и дискинез переднего сегмента на уровне верхушки, ФВ ЛЖ 40%. 02.11.2005 был отмечен рецидив ишемии с элевацией сегмента ST в грудных отведениях с депрессией II, III, aVF, потребовавший введения ненаркотических анальгетиков. Проведена тромболитическая терапия, расцененная как успешная. При эхокардиографии в динамике - формирование аневризмы двух верхушечных сегментов. Через сутки после успешного тромболизиса при коронарографии: тип кровоснабжения правый, субтотальный стеноз в проксимальной трети ПМЖВ (рис. 6.Д.1). Выполнена баллонная ангиопластика со стентированием инфаркт-связанной ПМЖВ с хорошим ангиографическим результатом (рис. 6.Д.2). Приступы стенокардии прекратились, на ЭКГ - закономерная эволюция инфаркта миокарда, при эхокардиографии - размеры камер сердца и зоны асинергии прежние, ФВ ЛЖ 57%. При раннем нагрузочном тесте - толерантность к физической нагрузке низкая, проба отрицательная.

Из данного наблюдения можно сделать несколько выводов. У больных с передней локализацией инфаркта исходный риск смерти может быть низким, однако при отсутствии реперфузионной терапии он возрастает в связи с большей выраженностью проявлений острой сердечной недостаточности. Реперфузию при применении тромболитической терапии, расцененной как успешная, нельзя считать завершенной. Только своевременное дополнение фармакологической реперфузии механической позволяет достичь клинического успеха с сохранением сократительной функции левого желудочка, ограничением или предотвращением формирования аневризмы и развития хронической сердечной недостаточности. Механическая реперфузия, выполненная через 12-24 ч после успешного тромболизиса, дает возможность предотвратить развитие рецидивов ишемии, ухудшающих ближайший и отдаленный прогноз.

Длительность лечения больных с чрескожными коронарными вмешательствами в отделении интенсивной терапии составила в среднем 3 сут. У пациентов с вмешательствами, выполненными через 12-24 ч после тромболитической терапии, сроки лечения были в среднем на 2 сут меньше, чем у больных с вмешательствами в связи с рецидивами ишемии. Во всех случаях после применения чрескожного коронарного вмешательства были отменены нитраты, расширен режим физической активности.

Через 2 нед от начала заболевания 78 больным (84%) с инфарктом миокарда, в том числе осложненным развитием аневризмы левого желудочка или вовлечением правого желудочка, был выполнен ранний нагрузочный тест, ограничиваемый критериями прекращения пробы. В 73 случаях тест был доведен до субмаксимальной частоты сердечных сокращений без признаков ишемии, в 5 - проба оказалась неадекватной (рис. 6-8). Толерантность физической нагрузки у 55 больных была средняя, у 23 - низкая. Еще пяти больным проводилось суточное мониторирование ЭКГ, эпизодов ишемии выявлено не было. Длительность стационарного лечения в среднем была снижена до 17 дней. После выписки больные продолжали прием плавикса, β-блокаторов, ингибиторов АПФ и статинов.

Через 6 мес практически у всех больных с механической реперфузией после успешного тромболизиса было отмечено улучшение сократительной функции левого желудочка по сравнению с показателями в период стационарного лечения. Прирост фракции выброса левого желудочка составил в среднем 17% (табл. 6-8). У больных с дискинезом верхушечных сегментов, предшествующим механической реперфузии, дальнейшего ухудшения показателей сократительной функции левого желудочка в динамике не отмечалось. У больных с инфарктом правого желудочка было выявлено улучшение его локальной сократимости, восстановление функции правого желудочка.

В течение первых 6 мес контрольная коронарография была выполнена у 18 больных (20%). В 2 случаях был выявлен рестеноз в стенте, выполнено повторное стентирование передней межжелудочковой ветви, еще в 8 - прогрессирование атеросклероза в другой артерии: в 7 случаях применено чрескожное коронарное вмешательство на передней межжелудочковой ветви и в одном - на правой коронарной артерии. У остальных 8 больных рестенозов и прогрессирования атеросклероза не обнаружено.

В период стационарного лечения среди больных с чрескожными коронарными вмешательствами после успешного тромболизиса летальный исход имел место только в 1 из 90 случаев (1,1%). Причиной смерти у пациента 66 лет с рецидивом ишемии перед восстановлением инфаркт-связанной передней межжелудочковой ветви явился разрыв миокарда, осложнивший течение заболевания на 7-е сутки после вмешательства. По данным секции, суммарная площадь поражения, включая правый желудочек, достигала 70%.

Таким образом, различия при сопоставлении двух инвазивных стратегий применения чрескожных коронарных вмешательств после успешного тромболизиса касались их эффективности. Применение коронарографии у больных с повышенным риском через 12-24 ч после успешного тромболизиса сочеталось с высокой частоты субтотальных стенозов и отсутствием окклюзии, тогда как в более поздние сроки у больных с рецидивами ишемии - снижением частоты субтотальных стенозов и появлением реокклюзий. Ангиографический успех у всех больных был достигнут без осложнений. Сокращение сроков применения чрескожных коронарных вмешательств до 12-24 ч после тромболитической терапии сочеталось с улучшением общей и локальной сократимости, предупреждением развития аневризмы левого желудочка, тогда как среди больных с чрескожными коронарными вмешательствами после состоявшихся рецидивов ишемии частота их достигала 27%. Вместе с тем применение комбинированной реперфузии даже после рецидивов ишемии позволило предотвратить развитие летальных исходов.

Представленные данные свидетельствуют, что стратегия лечения больных после успешного тромболизиса нуждается в пересмотре. У значительной части больных она должна быть направлена на своевременное предотвращение рецидивов ишемии, обусловленных незавершенностью фармакологической реперфузии. Последняя, в отличие от механической, обеспечивает лизис тромба, не предотвращая нестабильность коронарного кровотока, высокую вероятность развития реокклюзий. Состояние инфаркт-связанной артерии, склонное к осложнениям, в сочетании с повышением активности тромбоцитов являются факторами, которые снижают результативность тромболитической терапии в целом. В связи с этим нельзя не признать, что эффективность «зависимой от времени» фармакологической реперфузии, особенно с учетом реальных сроков ее применения, лимитирована. Количественная оценка риска смерти по TIMI, основанная на признаках, которые являются в то же время предикторами рецидивов ишемии, позволяет своевременно выявлять лиц с высокой вероятностью развития реокклюзии, дополнять фармакологическую реперфузию механической и избегать рутинного применения коронарографии, когда исходный риск не повышен. Вмешательства у больных с повышенным риском, выполненные через 12-24 ч после успешного тромболизиса, имеют преимущества по сравнению с чрескожными коронарными вмешательствами в более поздние сроки, когда рецидивы ишемии, как правило протекающие без выраженной клинической симптоматики, уже состоялись. На это указывают частые реокклюзии, обнаруживаемые у этих больных спустя несколько дней после фармакологической реперфузии. С другой стороны, незначимые стенозы в инфаркт-связанной артерии, выявляемые у больных с низким риском, могут быть связаны с гипердиагностикой рецидивов. Они тоже указывают на целесообразность дифференцированного подхода в определении показаний к применению чрескожных коронарных вмешательств после успешного тромболизиса. Необходимы дальнейшие исследования по изучению эффективности чрескожных коронарных вмешательств в зависимости от исходного риска, сроков применения и критериев оценки тромболитической терапии.

Иные результаты были получены в группе консервативного лечения (167 пациентов). У 58 пациентов (35%) инфаркт миокарда был первичным передним, 67 (40%) - первичным нижним, 11 (6%) - с вовлечением правого желудочка и 31 (19%) - повторным. Тяжесть течения заболевания зависела от клинической значимости инфаркт-связанной артерии. У большей части больных с передним инфарктом миокарда имели место проявления острой левожелудочковой недостаточности, с инфарктом правого желудочка - явления правожелудочковой недостаточности, а у больных с нижним инфарктом миокарда течение зачастую было неосложненным. Соотношение больных с разными группами риска было идентично таковому у больных с чрескожными коронарными вмешательствами после тромболизиса (см. табл. 6-2). Рецидивы ишемии, требующие усиления антиангинальной терапии, были отмечены в 63 случаях (38%). ЭКГ-признаки ишемии были зарегистрированы у 12 больных (7%). Несмотря на успешный тромболизис, длительность лечения в отделении интенсивной терапии составляла в среднем 4-5 дней.

Из 67 больных с коронарографией в остром периоде без последующих чрескожных коронарных вмешательств в 25% случаев была выявлена окклюзия инфаркт-связанной артерии, в 40% - субтотальный стеноз, еще в 9% - стеноз более 75%. У остальных 26% больных стеноз был меньше 75%. При исходно повышенном риске через 12-24 ч после тромболитической терапии в 90% случаев был выявлен субтотальный стеноз, при состояниях, расцененных как рецидивы ишемии, окклюзии, критические и незначимые стенозы распределились поровну (табл. 6-9). Шунтирование коронарных артерий было рекомендовано 51 больному (76%) во всех случаях с исходно повышенным риском.

У больных с консервативным лечением исходные показатели общей и локальной сократимости левого желудочка, как и у пациентов с инвазивными стратегиями, были снижены. Существенные различия были выявлены при оценке их в динамике. У большей части больных показатели фракции выброса левого желудочка оставались сниженными и при выписке, и через 6 мес от начала заболевания. Прирост фракции выброса левого желудочка был отмечен только у больных с нижним инфарктом миокарда (рис. 6-9).

У 20 больных (27%) с передним инфарктом миокарда был обнаружен дискинез верхушечных сегментов. Во всех случаях было отмечено формирование аневризмы левого желудочка со снижением сократительной функции в динамике и развитием хронической сердечной недостаточности (рис. 6-10). У всех этих больных в остром периоде инфаркта миокарда имели место клинические или ЭКГ-признаки рецидивов ишемии. В 9 случаях была выполнена коронарография, чрескожные коронарные вмешательства не проводились в связи с недоступностью поражения.

Ранний нагрузочный тест, ограничиваемый критериями прекращения пробы, был проведен только у 52 больных (32%). Во всех случаях исходный риск был низким. Проба была доведена до субмаксимальной частоты сердечных сокращений без признаков ишемии (см. рис. 6-8). В 12 случаях оптимальность медикаментозного лечения была подтверждена отсутствием значимых стенозов при коронарографии. У 81 больного (56%) с противопоказаниями для проведения нагрузочного теста было выполнено суточное мониторирование ЭКГ. В 29 случаях (39%) были выявлены эпизоды ишемии. У 81 больного (50%) снижение сократительной функции левого желудочка сопровождалось развитием хронической сердечной недостаточности (рис. 6-11). 51 больному была рекомендована плановая коронарография с целью определения показаний для предполагаемого шунтирования коронарных артерий.

В период стационарного лечения у 5 из 167 больных (3%) имел место летальный исход. В двух случаях инфаркт миокарда был передним (3,4%), в одном - нижним (1,5%), еще в двух - с вовлечением правого желудочка (9,1%) и повторным (3,2%) (рис. 6-12). У всех больных поражение коронарных артерий было множественным. Причиной смерти в 3 случаях явился кардиогенный шок и отек легких, в 2 - наружный разрыв миокарда. Летальные исходы имели место со 2-х по 9-е сут.

Таким образом, применение чрескожных коронарных вмешательств у 92 больных (35%) с успешным тромболизисом привело к снижению частоты летальных исходов, формирования аневризм и развития хронической сердечной недостаточности. При отсутствии различий в исходном риске смерти у больных с чрескожными коронарными вмешательствами и без них частота аневризм составила 18 и 27%, развития хронической сердечной недостаточности - 8 и 38%, летальных исходов - 1,1 и 3,0% соответственно (рис. 6-13). Сроки стационарного лечения среди больных с состоявшейся реперфузией были сокращены на 7 дней. При оценке эффективности лечения в зависимости от исходного риска смерти было обнаружено, что большинство осложнений и все летальные исходы имели место при высоком риске. Эта закономерность прослеживалась независимо от стратегии лечения после успешного тромболизиса. Однако у больных с чрескожными коронарными вмешательствами частота осложнений и летальных исходов была существенно ниже, чем при консервативном лечении. У пациентов с низким риском осложнений практически не было.

Полученные данные свидетельствуют, что у больных с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST фармакологическую реперфузию нельзя считать завершенной. У большей части больных остаточный стеноз после тромболитической терапии обусловливает высокую вероятность развития рецидивов ишемии и реокклюзий. Необходимость своевременного применения комбинированной реперфузии в первую очередь касается пациентов с исходно повышенным риском смерти по TIMI, сопряженным с риском развития рецидивов ишемии. Дополнительным фактором в определении показаний к применению чрескожных коронарных вмешательств после успешного тромболизиса целесообразно считать переднюю локализацию, вовлечение правого желудочка и повторный инфаркт и в случаях, когда риск по TIMI не повышен. Критические стенозы, выявляемые у этих больных через 12-24 ч после успешного тромболизиса, могут быть связаны с исходно высокой степенью поражения инфаркт-связанной артерии и низкой результативностью времязависимой тромболитической терапии. Чрескожные коронарные вмешательства, выполняемые в эти сроки, имеют неоспоримое преимущество по сравнению с вмешательствами, проводимыми позже. Они позволяют предотвратить развитие рецидивов, своевременно достичь завершенной реперфузии, предупредить осложнения и летальные исходы. Стратегия дифференцированного подхода в применении чрескожных коронарных вмешательств через 12-24 ч после успешного тромболизиса с учетом исходно повышенного риска позволяет широко использовать их у пациентов из других лечебных учреждений, дает возможность существенно снизить частоту осложнений, улучшить выживаемость и повысить эффективность лечения острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

АЛГОРИТМЫ ПРИМЕНЕНИЯ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST

У больных с острым коронарным синдромом показанием для безотлагательной реперфузионной терапии является элевация сегмента ST или остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса. В течение 25 лет тромболитическая терапия являлась стандартным методом ограничения зоны некроза и сохранения функции левого желудочка. Несколько позже были предложены методы механической реперфузии. Первоначально они представляли собой первичную и спасительную ангиопластику у больных с противопоказаниями к тромболитической терапии или при ее безуспешности. В 90-х годах первичная ангиопластика получила широкое распространение.С началом применения стентов и ингибиторов GP IIb-IIIa рецепторов механическая реперфузия стала использоваться как рутинная процедура.

В настоящее время существующие алгоритмы применения реперфузионной терапии практически идентичны. Реперфузионная терапия используется у всех без исключения больных с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST и острой блокадой левой ножки пучка Гиса в течение первых 12 ч от появления симптомов. У больных с кардиогенным шоком и противопоказаниями к тромболитической терапии механическая реперфузия является предпочтительным методом лечения, даже если это сопряжено с более длительной транспортировкой. Достоверных данных об эффективности той или иной формы реперфузионной терапии после 12 чс момента возникновения симптомов нет. Считают, что эта проблема требует дальнейшего изучения, так как летальность среди больных без реперфузионной терапии остается очень высокой.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, первичная ангиопластика является предпочтительным методом реперфузии у всех больных с инфарктом миокарда при возможности ее выполнения в течение 90 мин после первого осмотра и выявления элевации сегмента ST. Вместе с тем, применительно к первым трем часам в рекомендациях предпочтения не отдается ни тромболитической терапии, ни механической реперфузии. Считают, что в эти сроки тромболитическая терапия не менее эффективна, чем первичная ангиопластика. В рекомендациях ACC/AHA предпочтение отдается тромболитической терапии, если время транспортировки в ангиографическую лабораторию превышает 60 мин. В ряде исследований показано, что в ранней стадии развития инфаркта применение тромболизиса может препятствовать развитию кардиогенного шока. Временное окно, ограниченное 90 минутами, было получено при сравнительной оценке результатов первичной ангиопластики и тромболизиса с учетом конечных точек в виде повторного инфаркта, инсульта и смерти. В дальнейшем было показано, что у больных с высоким риском смерти ангиопластика остается эффективнее тромболизиса при возможности выполнения ее в течение 110 мин. Однако следует учесть, что время транспортировки в этих исследованиях было значительно короче, чем на практике, что затрудняет экстраполяцию результатов этих исследований на реальную жизнь.

В сроки более 3 ч от начала развития симптомов во всех рекомендациях применению первичных вмешательств отдается однозначное предпочтение. Установлено, что они дают лучшие результаты, чем тромболитическая терапия. Вместе с тем, если ожидаемая задержка в проведении первичных вмешательств превышает рекомендуемое время, считают целесообразным начинать тромболитическую терапию.

Первичная ангиопластика может считаться рутинной процедурой только в рамках надежной инвазивной программы, выполняемой круглосуточно 7 дней в неделю опытным медицинским персоналом. Отсутствие кардиохирургии не является препятствием для применения механической реперфузии. Качество и результативность первичной ангиопластики зависят от уровня квалификации интервенционного кардиолога и всего персонала ангиографической лаборатории. В отличие от многих ранее опубликованных работ, данные современных исследований свидетельствуют, что тяжесть состояния больных не влияет на исход ранней ангиопластики. По данным крупного исследования, проведенного в окрестностях Парижа, госпитальная летальность при остром инфаркте миокарда была выше в центрах, выполняющих менее 400 неотложных и плановых вмешательств в год.

В настоящее время большинство больных изначально попадает в ближайшие больницы, где нет возможности рутинного применения первичной ангиопластики. Необходима скоординированная деятельность больниц и центров, имеющих такую возможность, а также станций скорой медицинской помощи, позволяющих обеспечить перевод больных для своевременного выполнения механической реперфузии. При этом необходимо учесть, что после первичного осмотра относительный риск смерти возрастает каждые последующие 30 мин задержки, включая время на принятие решения и транспортировку больного в нужную больницу. Решение о проведении экстренной коронарографии желательно принимать при первичном осмотре. Несчастные случаи при транспортировке имеют место приблизительно в 1% случаев. Персонал ангиографической лаборатории должен быть доступен и готов к проведению вмешательства. По данным нескольких исследований, при доставке больного непосредственно в учреждение, располагающее возможностью выполнения первичных чрескожных коронарных вмешательств, может быть сохранено до 60 мин.

Установлено, что применение догоспитального тромболизиса позволяет сократить время задержки от начала проявления симптомов в среднем на 60 мин и улучшает прогноз. Анализ результатов исследований по сопоставлению первичных чрескожных коронарных вмешательств и догоспитального тромболизиса в первые 2 ч от начала развития симптомов свидетельствовал о высокой эффективности обеих стратегий. По данным французских исследований, при применении тромболизиса на догоспитальном этапе выживаемость в течение 1 года была значительно выше, чем при применении ангиопластики после госпитального тромболизиса. По данным шведского общенационального исследования, смертность в течение года при применении догоспитального тромболизиса и первичных чрескожных коронарных вмешательств была одинакова. Считают, что при доступности догоспитального тромболизиса, особенно в первые 2-3 ч с момента возникновения симптомов, необходимо безотлагательное его применение, если предполагаемая транспортировка больного в лабораторию ангиопластики превышает 90 мин.

В случаях использования тромболизиса независимо от сроков его применения как на до-, так и на госпитальном этапе лечение нельзя считать законченным. Отсутствие реперфузии является показанием для спасительной ангиопластики. При сравнении трех стратегий лечения после безуспешной тромболитической терапии, что определялось по редукции сегмента ST, не достигающей 50% в течение 90 мин от начала ее применения, инвазивная стратегия имела неоспоримые преимущества по сравнению с повторным тромболизисом и консервативной терапией. В реальной практике применение спасительных вмешательств сопряжено с трудностью выявления больных с безуспешным тромболизисом, ограниченной ценностью клинических признаков наступившей реперфузии, сложностью определения показаний к вмешательствам. Исчезновение боли является обманчивым признаком состоявшейся реперфузии, так как может достигаться за счет применения анальгетиков. Считают, что лучшим маркером является редукция сегмента ST, но величина его восстановления, указывающая на завершенную реперфузию - 50 или 70%, и продолжительность от начала тромболитической терапии, в которой оценивается ее эффективность - 45, 60 или 90 мин, - остаются предметом обсуждения.

Нет единой точки зрения в отношении показаний к применению инвазивной стратегии после успешного тромболизиса. По результатам исследования GRACIA, в котором были использованы различные подходы, было предложено проводить ангиографию всем, ангиопластику - при необходимости, оптимальнее - на следующий день. Этот подход отстаивался в рекомендациях Европейского общества кардиологов, однако проблема продолжает вызывать обсуждения. Считают, что для разрешения вопроса необходимы дальнейшие исследования по оценке эффективности различных инвазивных стратегий у больных после успешного тромболизиса. Как альтернативное решение предлагается транспортировка пациентов, особенно с исходно высоким риском смерти, в ближайшую клинику с ангиографической лабораторией для обеспечения при необходимости своевременного выполнения спасительной ангиопластики.

Последние исследования по изучению эффективности применения сопутствующих чрескожных коронарных вмешательств не выявили превосходства этой стратегии, было отмечено увеличение частоты кровотечений. Эти данные были получены при анализе 15 исследований, в которых применялись различные методические подходы к проведению облегченной ангиопластики, в частности с использованием ингибиторов GP IIb-IIIa рецепторов, тромболитиков и их сочетаний. По результатам законченного в 2006 году исследования Assent-4, применение сопутствующих чрескожных коронарных вмешательств в сравнении с первичными сопровождалось большей частотой осложнений и летальных исходов. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, от стратегии сопутствующих вмешательств предложено отказаться. Она может оказаться оправданной у больных с высоким риском при отсутствии возможности выполнения первичных вмешательств.

РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА В СТРАНАХ ЕВРОПЫ, США И РОССИИ

По данным регистров, применение реперфузионной терапии в странах Европы и США из года в год возрастает, при этом имеется четкая зависимость между применением реперфузии и сокращением смертности в первые 30 дней. Отдается предпочтение ранней ангиопластике по сравнению с тромболитической терапией. По данным шведского регистра, в течение 10 лет соотношение их к тромболитической терапии возросло, что ассоциировалось с 50% снижением смертности в первые 30 дней. Данные Европейского обзора 2004 года показали, что у 48% больных с острым коронарным синдромом был инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST, реперфузионная терапия была проведена в 61% случаев, из них у 59% - в виде ранней ангиопластики и 41% - тромболитической терапии. По сравнению с 2000 годом, количество реперфузий и ранних ангиопластик возросло на 6%. Аналогичные данные были получены из регистров Германии, включающих 64 тыс пациентов с 1992 года. В одном из последних обзоров Европейского общества кардиологов частота реперфузионной терапии при инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST достигала 73%, из них в 43% случаев была выполнена ранняя ангиопластика и в 30% - тромболизис. Отказ от реперфузии ассоциировался с повышением летальности почти вдвое. Смертность у пациентов после ранней ангиопластики была значительно ниже, чем после тромболитической терапии. Увеличение частоты реперфузий с 56% в 1994 году до 73% в 2002 году привело к сокращению смертности с 16,2 до 9,9%. Аналогичные данные были получены в США. С 1994 по 2004 год число реперфузий возросло с 64% до 72%, причем в 2004 году предпочтение отдавалось ранней ангиопластике. За счет лучшего применения реперфузионной терапии отмечено снижение смертности.

По данным регистров, пациенты рутинной практики значительно отличаются от включенных в клинические исследования. Они старше, чаще встречаются женщины, состояние их зачастую хуже, чаще выявляется сопутствующая патология. В одном из национальных регистров острого коронарного синдрома, ежегодно включающем до 20 тыс больных, средний возраст мужчин составил 71 год, женщин - 76 лет, тогда как возраст участников контрольного рандомизированного исследования - 65 лет. Предикторами смертности являлись возраст и сопутствующие заболевания - сахарный диабет и почечная недостаточность, с увеличением возраста на 10 лет летальность удваивалась.

Существуют большие различия в применении реперфузионной терапии в разных странах, больницах и даже в отдельных клиниках в разное время. В Шведском национальном регистре имеются существенные различия как в оценке тяжести состояния больных, так и в методах применения реперфузии. Считают, что в лечебных учреждениях, принимающих участие в регистрах, результаты значительно лучше, чем в учреждениях без контроля над применением реперфузионной терапии. Часто существуют расхождения между потенциальным риском смерти и проводимой терапией. Нередко пациентам с низким риском выполняют тромболитическую терапию и чрескожные коронарные вмешательства, а больные с высоким риском остаются без какой-либо реперфузионной терапии. Исходя из этого считают, что регистры, включающие информацию по оценке состояния больных и результатам лечения, являются неотъемлемой частью программ по повышению качества работы лечебных учреждений, внедрению разработок по реперфузионным стратегиям в клиническую практику и повышению эффективности лечения.

Интересные данные были получены из анкет, разосланных ведущим врачам Европы и США с целью получения сведений об организации реперфузионной терапии в различных учреждениях. Ответы основывались на данных национальных регистров и примере собственной клинической практики. Согласно полученной информации, ранняя ангиопластика является самым распространенным типом реперфузии и составляет 39% случаев, за ней следует тромболитическая терапия - 30% случаев. Комбинированная реперфузия в течение 12 ч после тромболитической терапии применяется только в 7% случаев. Лекарственная терапия в виде абсиксимаба, реже - с редуцированной дозой тромболитиков перед применением ангиопластики используется в 4-6% случаев. Количество больных без реперфузии составляет 24%. Ранняя ангиопластика в клиниках, работающих круглосуточно, достигает 65% случаев. В 19 странах Европы ангиопластика недоступна. В больницах, не располагающих возможностью выполнения ангиопластики, в первые 6 ч после возникновения симптомов в 63% случаев применяют тромболитическую терапию. В период с 6 до 12 ч выбор между тромболитической терапией и ангиопластикой сбалансирован, после 12 ч ранняя ангиопластика составляет 32%, а отсутствие реперфузии - 60%. Среди часто встречающихся причин отсутствия реперфузионной терапии слишком большая задержка во времени составляет 42%, противопоказания - 15%, неясный диагноз - 15% и пожилой возраст - 11%. Большинство пациентов попадает в катетеризационную лабораторию для проведения ранней ангиопластики через приемный покой (48%) или отделение интенсивной терапии (30%), и 22% - непосредственно со скорой помощи. Машины скорой помощи, как правило, оснащены дефибрилляторами, электрокардиографами (90%), устройствами для передачи ЭКГ (33%) и интубационно-вентиляционными установками (90%). Тромболитики доступны реже, ими оснащены только 33% машин.

В Европе существует много примеров хорошо налаженных сетей реперфузионной терапии. В Дании и Чехии сети включают все больницы, работа их координируется несколькими центрами с возможностью круглосуточного выполнения первичных чрескожных коронарных вмешательств, принимающих всех без исключения больных независимо от возраста, происхождения и других факторов. В Италии и Польше, как и в Дании и Чехии, большинство больных с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST направляется на первичное чрескожное коронарное вмешательство. В некоторых из этих стран еще используют тромболитическую терапию, но только в течение первых 3 ч и при отсутствии возможности обеспечения первичных чрескожных коронарных вмешательств в первые 90 мин от осмотра.

Альтернативная стратегия реперфузионной терапии разработана в Испании, где 30 кардиологических центров, обеспечивающих выполнение чрескожных коронарных вмешательств, включая три в Португалии, работают по единому протоколу. На первичные чрескожные коронарные вмешательства отправляются больные, при возможности их обеспечения, в течение 90 мин после осмотра, в остальных случаях проводится немедленный тромболизис, за которым на следующий день следует чрескожное коронарное вмешательство.

Важнейшим компонентом при применении реперфузионных стратегий является транспортировка больных. В Дании среднее расстояние до центров с круглосуточным обеспечением чрескожных коронарных вмешательств составляет 55 км, в Чехии и Польше 100-150 км. В большинстве случаев время доставки значительно превышает рекомендуемые 90 мин и в зависимости от страны составляет 120-180 мин. Расхождения в рекомендованном и реально достигаемом времени транспортировки в некоторых странах разрешены при разработке национальных рекомендаций, в которых временное окно расширено с учетом реальных возможностей.

Очень полезным является опыт применения реперфузионной терапии в Вене. В ней создана сеть клиник, оборудованная катетеризационными лабораториями, работающими круглосуточно, введены строгие нормы для скорой помощи. Большинство пациентов направляется на первичные чрескожные коронарные вмешательства, тромболитическая терапия применяется только в первые 2 ч от начала ангинозного статуса. Количество первичных чрескожных коронарных вмешательств возросло с 16 до 60%. Общая смертность снизилась с 16 до 9,5%. Количество больных без реперфузионной терапии сократилось с 34 до 13%. Среди больных с первичными чрескожными коронарными вмешательствами в возрасте до 75 лет и без признаков кардиогенного шока летальность составила 2%.

Проблема, сложившаяся в нашей стране в связи со смертностью от острого инфаркта миокарда, носит угрожающий характер. Согласно официальной статистике, в 2005 году число больных с инфарктом миокарда составило 163 тыс, из них умерло 64 тыс, смертность составила 39%, госпитальная летальность - 25%. В эти же годы в США, во многом перенявших опыт советских кардиологов, смертность составила 25%, госпитальная летальность - 10%. Аналогичные показатели в нашей стране были в 80-е годы, когда была налажена система скорой помощи для больных инфарктом, развивалась сеть блоков интенсивной терапии, широко использовалась тромболитическая и антикоагулянтная терапия, предоставлялся курс санаторной реабилитации (Чазов Е.И., 2007).

В настоящее время главной задачей является восстановление существующей системы лечения больных острым инфарктом миокарда в виде организации национальных и регионарных сетей реперфузионной терапии, основанных на создании территориальных центров, располагающих возможностью круглосуточного обеспечения рентген-эндоваскулярных методов диагностики и лечения. Скоординированная деятельность этих центров с больницами и станциями скорой помощи может обеспечить широкую доступность первичных чрескожных коронарных вмешательств - наиболее предпочтительного метода реперфузии. В настоящее время ведущей остается тромболитическая терапия, которую необходимо шире применять с догоспитального этапа, что было доказано исследованиями советских кардиологов в 80-е годы прошлого столетия. Однако даже при своевременном применении у большинства больных фармакологическая реперфузия требует завершения в виде спасительных чрескожных коронарных вмешательств или вмешательств с целью предупреждения рецидивов ишемии после успешного тромболизиса.

По данным Российского регистра острого коронарного синдрома с элевацией сегмента ST, включающего 1400 больных в 59 лечебных учреждениях, тромболитическая терапия в первые 12 часов после появления симптомов была проведена только у 12,9% больных, первичные чрескожные коронарные вмешательства - у 1,2% больных. Эти результаты не идут ни в какое сравнение с данными других национальных регистров и подтверждают необходимость применения срочных мер по организации сетей реперфузионной терапии. В связи с этим мы считаем необходимым остановиться на рекомендациях Европейского общества кардиологов.

Европейское общество кардиологов считает, что главной задачей в целях повышения эффективности лечения острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST является достижение применения реперфузионной терапии у 75% больных в максимально короткий срок от начала появления симптомов. В ряде стран Европы эта цель достигнута. Реперфузионная терапия должна быть начата в первые 3 часа, при возможности выполнения первичной ангиопластики задержка не должна превышать 90-110 мин после первичного осмотра.

Для достижения поставленной цели в первую очередь необходимо создание национальных и регионарных сетей реперфузионной терапии. Это включает тесное сотрудничество всех больниц, подготовленность бригад скорой помощи, создание территориальной сети хорошо оснащенных ангиографических лабораторий, а также связь с врачами поликлиник и частнопрактикующими кардиологами. Организация реперфузий в этой сети, начиная с постановки диагноза, начала терапии и транспортировки больного, должна быть детально разработана, роль каждого участника согласована. Необходимо обеспечить доступность всех видов реперфузии, ведение протоколов по каждому случаю, включая больных, оставшихся без реперфузионной терапии. Облегченная ангиопластика не является результативной формой лечения.

Важной задачей при применении реперфузионной терапии является максимальное сокращение задержки. В связи с этим ключевым звеном является ранняя диагностика инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST и своевременное начало лечения. У всех пациентов ЭКГ должна быть выполнена, интерпретирована или отправлена на оценку в течение первых 5-10 мин первичного осмотра. Результат должен быть скоординирован с клиникой, в которой предполагается проводить реперфузию. При применении первичной ангиопластики рекомендуется доставлять больного непосредственно в катетеризационную лабораторию, минуя приемное отделение. Ранняя ангиопластика является предпочтительным методом реперфузии при возможности ее выполнения опытными сотрудниками в хорошо оснащенном центре. Определение высококвалифицированного центра до конца не выработано. Наиболее широко используемым критерием является выполнение более 200 ангиопластик в год и 75 вмешательств одним интервенционным кардиологом.

При невозможности своевременного выполнения первичной ангиопластики эффективным методом является тромболитическая терапия, начинаемая в первые 2 ч от возникновения симптомов. По возможности необходимо отдавать предпочтение догоспитальному тромболизису. После тромболитической терапии реперфузионную терапию нельзя считать законченной. Прогностически значимым маркером является 50% редукция сегмента ST в течение 90 мин от начала ее применения. Отсутствие реперфузии требует безотлагательного применения спасительной ангиопластики. Необходимость выполнения плановой ангиопластики и ее сроки после успешного тромболизиса остаются предметом обсуждения. В связи с этим необходимо транспортировать больных с тромболитической терапией, особенно с высоким риском, в клиники, располагающие возможностью выполнения спасительных вмешательств.

Важной задачей является повышение уровня знаний врачей по применению реперфузионной терапии, контроль эффективности работы реперфузионных сетей, просвещение населения о необходимости безотлагательного обращения за медицинской помощью, информирование властей и департаментов здравоохранения о проблемах организации реперфузионной терапии в целях повышения эффективности лечения острого инфаркта миокарда.

ОПЫТ НИИ СП им. Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО ПО ОПТИМИЗАЦИИ ДОСТУПНОСТИ РЕПЕРФУЗИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

В 2002 году в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского была проведена реорганизация кардиологической службы, направленная на обеспечение доступности всех видов реперфузионной терапии при лечении острого коронарного синдрома с элевацией сегмента ST. В составе отдела неотложной кардиологии было организовано отделение рентген-эндоваскулярных методов лечения острых форм ишемической болезни сердца, скоординированное с отделением неотложной кардиологии. Несколько ранее кардиологический корпус был реконструирован, оснащен современным оборудованием; предусмотрен ангиографический кабинет, позволяющий своевременно обеспечить прием больных из отделения интенсивной терапии. Такой подход дает возможность в течение 5-10 мин с момента поступления поставить или подтвердить диагноз «острый коронарный синдром», принять решение о необходимости применения реперфузионной терапии, отправить больного в ангиографический кабинет, предупредить задержку на госпитальном этапе и максимально сократить время до первого раздувания баллона в инфаркт-связанной артерии.

За период с 2003 по 2007 год включительно в отделение неотложной кардиологии поступило 1245 больных с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST, составивших 16% от общего количества пролеченных за это время больных. Из них 120 пациентов (10%) преимущественно c высоким риском смерти по TIMI были доставлены в остром периоде инфаркта из других больниц Москвы и Московской области. В связи с ограниченным поступлением профильных больных и недостаточным количеством расходного материала ангиографический кабинет отдела работал только в будние дни. Госпитализация больных с острым инфарктом миокарда в Москве не предусматривает преимущественного их направления в учреждения, располагающие возможностями применения чрескожных коронарных вмешательств, нет и приемственной связи между больницами, позволяющей своевременно переводить больных для применения реперфузионной терапии.

С целью сравнительной оценки эффективности различных стратегий лечения у всех больных с острым инфарктом миокарда при поступлении нами проводилось количественное определение исходного риска смерти по TIMI. Почти в половине случаев риск был высоким, в 22% - средним и только в 32% - низким. В среднем он составлял 8,2% и был выше, чем в исследовании, в котором был разработан используемый нами метод (Morrow и соавт., 2000). Выявленные различия подтверждают литературные данные, свидетельствующие, что в рутинной практике риск смерти больных значительно выше по сравнению с пациентами в рандомизированных исследованиях.

Различия в исходном риске смерти, выявленные в зависимости от локализации инфаркта, нашли отражение в частоте летальных исходов (рис. 7-1). Эта закономерность прослеживалась среди больных без реперфузионной терапии и отсутствовала при ее применении. Более высокие риск смерти и летальность можно объяснить большей площадью поражения, характерной для больных с передним инфарктом миокарда с вовлечением правого желудочка и повторным инфарктом. Приведенные данные подтверждают необходимость применения чрескожных коронарных вмешательств у больных с повышенным риском смерти не только в первые 12 ч, но и в последующие дни острого периода. Использование отсроченных вмешательств в остром периоде инфаркта миокарда может значительно расширить доступность реперфузионной терапии, что особенно важно в странах, где она проводится крайне редко.

За 5 лет тромболитическая терапия была выполнена у 435 больных (39%). В 117 случаях она начиналась на догоспитальном этапе, что, по литературным данным, позволяет сократить время задержки в ее проведении на 60 мин. По нашим данным, преимуществ в сроках применения догоспитального тромболизиса выявлено не было. Это обусловлено существующей в Москве практикой, при которой после первичного осмотра и постановки диагноза «острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST» вызывается еще одна бригада, осуществляющая применение тромболитической терапии с догоспитального этапа. Такой подход не только не позволяет выиграть время, а, напротив, создает дополнительную задержку, лишая догоспитальный тромболизис основного его преимущества. Тромболитическая терапия применяется в Москве значительно чаще, чем первичные чрескожные коронарные вмешательства, используемые препараты не уступают по стоимости расходному материалу, необходимому при проведении механической реперфузии. В связи с этим, крайне важно использование времязависимой тромболитической терапии в самые ранние сроки. Не менее важна объективная оценка фармакологической реперфузии, позволяющая своевременно определить показания для спасительных ЧКВ и вмешательств с целью предупреждения рецидивов ишемии.

У обследованных нами больных тромболитическая терапия, в том числе с догоспитального этапа, была начата в первые 2 ч только в 17% случаев, в течение последующих 4 ч - в 69%, спустя 6 ч от начала проявления симптомов - еще в 14%. Успешный тромболизис, определяемый по редукции сегмента ST, превышающей 50% от максимальной элевации, через 90 мин от начала фармакологической реперфузии, был отмечен только в 60% случаев, из них у половины больных уже в первые несколько дней имели место рецидивы ишемии. По литературным данным, задержка в проведении тромболитической терапии приводит к существенному снижению ее результативности. Даже при своевременном применении лишь в половине случаев восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии соответствует адекватному. В связи с этим, в некоторых странах с хорошо налаженной сетью реперфузионной терапии тромболизис применяют только в первые 3 ч от начала проявления симптомов.

За 5 лет чрескожные коронарные вмешательства - первичные, спасительные и при рецидивах ишемии - после тромболитической терапии были применены у 128 больных (10,2%). Еще у 148 пациентов (11,9%) с исходно повышенным риском смерти чрескожные коронарные вмешательства были выполнены в виде отсроченных вмешательств в остром периоде инфаркта. У этих больных окклюзии и субтотальные стенозы инфаркт-связанной артерии были обнаружены в 90% случаев. За счет стратегий с применением отсроченных вмешательств количество первичных чрескожных коронарных вмешательств было увеличено вдвое, вмешательств после тромболитической терапии - в несколько раз. Частота формирования аневризм у больных с первичными чрескожными коронарными вмешательствами и вмешательствами через 12-24 ч после успешного тромболизиса была существенно ниже, чем у пациентов с вмешательствами после безуспешного тромболизиса или рецидивов ишемии. Частота аневризм у больных без реперфузии достигала 39% (рис. 7-2). Летальность среди больных с различными видами чрескожных коронарных вмешательств составила 1,2%. У больных с тромболитической терапией без последующих чрескожных коронарных вмешательств летальность зависела от эффективности фармакологической реперфузии. При редукции сегмента ST, превышающей 50% от максимальной элевации, в течение первых 90 мин, летальность составила 3%, при восстановлении сегмента ST меньше 50% достигала 22,2%. У больных без реперфузионной терапии летальность составила 12% (рис. 7-3).

Стратегии с отсроченными чрескожными коронарными вмешательствами, выполненными в остром периоде у больных с повышенным риском смерти, с успехом могут быть использованы не только при позднем поступлении, но и у широкого круга пациентов из других лечебных учреждений, не располагающих возможностью применения механической реперфузии. Предшествующие исследования по оценке эффективности отсроченных вмешательств основывались на «гипотезе открытой артерии», согласно которой клинический эффект восстановления окклюзированной артерии не связан со спасением миокарда. В последующем, по данным исследований с применением сцинтиграфии, было установлено, что отсроченные вмешательства, выполненные через 12-48 ч от начала развития симптомов, позволяют спасти до 44% первичной площади пораженного миокарда. После безуспешного тромболизиса площадь спасенного миокарда составляла 35%. В исследовании BRAVE-2 было показано, что применение отсроченных чрескожных коронарных вмешательств не вызывает осложнений, связанных с их проведением и выходящих за рамки обычных при механической реперфузии.

В нашей стране работ, посвященных оптимизации доступности реперфузионной терапии при остром инфаркте миокарда, практически нет. Единичные сообщения касаются результатов, полученных на небольшом количестве больных. Так, по данным 65 чрескожных коронарных вмешательств, выполненных в широком диапазоне времени от 12 ч до 7 сут после тромболитической терапии, авторы пришли к выводу, что больший интервал между фармакологической и механической реперфузией позволяет избежать повышенного риска развития осложнений (Шпектор А.В. и соавт., 2007). Нельзя согласиться с такой тактикой, так как фармакологическая реперфузия не позволяет предотвратить развития рецидивов ишемии, возникающих у большей части больных уже в 1-е сутки после успешного тромболизиса. По результатам другого исследования, включающего 287 больных, авторы рекомендуют применение сопутствующих чрескожных коронарных вмешательств в виде «поэтапной реваскуляризации миокарда», состоящей из догоспитального тромболизиса, госпитализации в учреждение с круглосуточной рентгенэкдоваскулярной службой и экстренного чрескожного коронарного вмешательства с интракоронарным введением цитопротекторов (Иоселиани Д.Г. и соавт., 2009). Стратегии сопутствующих чрескожных коронарных вмешательств посвящено несколько крупных рандомизированных исследований. Установлено, что, по сравнению с первичными вмешательствами, они повышают частоту рецидивов инфаркта и необходимость применения повторной реваскуляризации. Согласно европейским рекомендациям, применение экстренных ЧКВ после тромболитической терапии показано только при безуспешном тромболизисе, в остальных случаях - через 12-24 ч после тромболитической терапии с целью предупреждения рецидивов ишемии. Применение сопутствующих чрескожных коронарных вмешательств, выполняемых рутинно после тромболитической терапии, считается нецелесообразным.

Еще у 47 из 164 больных (29%) с ранней постинфарктной стенокардией ЧКВ были выполнены в подостром периоде инфаркта миокарда. Во всех случаях они сопровождались достижением клинического успеха. Госпитальная летальность среди остальных 117 больных составила 8,5%. Эта стратегия, как и отсроченные чрескожные коронарные вмешательства при повышенном риске смерти, может активно использоваться у больных из других учреждений, не имеющих возможность применять рентгенэндоваскулярные методы лечения. Ранняя постинфарктная стенокардия является одной из форм нестабильного состояния, при которой показана экстренная реваскуляризация миокарда.

В течение 5 лет количество больных, получивших реперфузионную терапию, увеличилось с 38% в 2003 году до 63% в 2007 году. Изменилось соотношение тромболитической терапии и различных видов чрескожных коронарных вмешательств. Количество больных с фармакологической и механической реперфузией в 2003 году составило 32% и 14% соответственно, в 2005 году - 23% и 24%, в 2007 году - 24% и 39% соответственно (рис. 7-4). Увеличение количества реперфузий, достигаемых за счет различных видов чрескожных коронарных вмешательств, в том числе отсроченных у больных с повышенным риском смерти, привело к сокращению смертности с 12,6% в 2002 году до 6,8% в 2007 году (рис. 7-5).

Полученные нами данные свидетельствуют, что стратегии с использованием отсроченных чрескожных коронарных вмешательств при повышенном риске смерти дают возможность значительно увеличить доступность реперфузионной терапии в остром периоде инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. У больных с повышенным риском смерти применение отсроченных первичных чрескожных коронарных вмешательств и вмешательств после безуспешного тромболизиса позволяет в несколько раз снизить частоту осложнений и летальных исходов, чрескожные коронарные вмешательства через 12-24 ч после успешного тромболизиса дают возможность достичь завершенной реперфузии, предотвратить развитие рецидивов ишемии и формирование аневризмы левого желудочка. Частота осложнений при чрескожных коронарных вмешательствах у больных с исходно повышенным риском смерти не выходит за рамки обычной. Напротив, использование чрескожных коронарных вмешательств при повышенном риске позволяет достичь снижения частоты летальных исходов, тогда как при низком риске летальность и без механической реперфузии низкая. Целенаправленная госпитализация и перевод больных с повышенным риском в учреждения, обеспечивающие доступность чрескожных коронарных вмешательств, применение различных реперфузионных стратегий, в том числе отсроченных вмешательств в остром периоде инфаркта, могут позволить значительно увеличить количество завершенных реперфузий, существенно повысить эффективность лечения острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST и упорядочить целенаправленное использование специализированных клиник. Вместе с тем основной задачей, позволяющей оптимизировать доступность применения реперфузионной терапии в самые ранние сроки инфаркта, остается организация национальных и регионарных сетей по обеспечению этого вида терапии, контроль эффективности их работы, сокращение задержки применения различных стратегий лечения, просвещение населения и информирование властей о проблемах развития сетей реперфузионной терапии.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Оптимизация доступности реперфузионной терапии является основным фактором повышения эффективности лечения инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Она может быть достигнута за счет применения стратегий с использованием различных видов чрескожных коронарных вмешательств у больных с повышенным риском смерти, выполняемых не только в первые, но и в последующие дни острого периода. В связи c этим особенно ценно количественное определение риска смерти, позволяющее с догоспитального этапа выявлять лиц с высокой вероятностью неблагоприятного исхода, усугубляющейся при отсутствии реперфузионной терапии. Повышенный риск смерти указывает на необходимость первичной госпитализации или перевода больных в учреждения, располагающие возможностью круглосуточного выполнения механической реперфузии. Это относится и к больным с догоспитальным тромболизисом. В нашей стране, где количество больных без реперфузионной терапии в первые сутки инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST достигает 90%, применение различных инвазивных стратегий, в том числе с использованием отсроченных вмешательств, может существенно повысить эффективность лечения. Вместе с тем основной задачей, позволяющей обеспечить применение чрескожных коронарных вмешательств в ранние сроки, остается организация сетей реперфузионной терапии и целенаправленное их использование.