Первая помощь

Первая помощь - комплекс срочных простейших мероприятий для спасения жизни человека и предупреждения осложнений при несчастном случае или внезапном заболевании, проводимых на месте происшествия самим пострадавшим (самопомощь) или другим лицом, находящимся поблизости (взаимопомощь).

Практические занятия: изучение основных положений закона, относящихся к оказанию первой помощи; вводная информация.

Самостоятельная работа: написание реферата на тему «Первая помощь. Морально-правовые основы оказания первой помощи».

Содержание руководства - правила оказания первой помощи человеку, пострадавшему при несчастном случае, от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды или при состоянии, которое резко ухудшилось из-за внезапно развившейся болезни, обострения хронической патологии.

К сожалению, в литературе для обозначения понятия «первая помощь» используется слишком много терминов. Такую помощь называют и «первой медицинской помощью», и «доврачебной помощью», и «экстренной медицинской помощью». Существуют также другие варианты. Создается некоторая путаница. Для того чтобы ее не было, введен конкретный термин - «первая помощь». Он закреплен в Федеральном законе от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».

Оказание первой помощи регламентируется этим же законом, однако прямые официальные формулировки касаются только тех людей, которые по роду своей деятельности обязаны оказывать первую помощь, поскольку при устранении последствий несчастных случаев и чрезвычайных ситуаций именно они работают на передовом рубеже. Сюда же относятся медицинские работники, находящиеся на рабочем месте.

Основные положения закреплены в ст. 31. В ней говорится:

Первая помощь до оказания медицинской помощи оказывается гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку, в том числе сотрудниками органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудниками, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб…​ …​Водители транспортных средств и другие лица вправе оказывать первую помощь при наличии соответствующей подготовки и (или) навыков.

Это означает, что первую помощь обязан оказывать лишь ограниченный круг лиц, причем существует важное требование: «имеющих соответствующую подготовку». Тем не менее происшествия с пострадавшими практически всегда случаются в тот момент, когда специально обученных спасателей поблизости нет. Человек может просто упасть на улице, потеряв сознание. Во всех таких ситуациях первая помощь тоже должна быть оказана. Более того, эффективность первой помощи тем выше, чем быстрее помогут пострадавшему. Данное положение диктуется жизнью и здравым смыслом, но, как выясняется, с полномочиями случайно оказавшегося на месте происшествия человека не все обозначено конкретно. О его правах и обязанностях в рассматриваемом аспекте приходится справляться в нескольких источниках.

Главный из них - Конституция Российской Федерации. В ст. 2 Конституции провозглашено следующее:

Человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

Охрана жизни и здоровья человека, в том числе оказание ему первой помощи, - не что иное, как охраняемое законом право человека. Статья 41 это закрепляет:

…​каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Следовательно, каждый человек вправе рассчитывать и требовать от государства и представляющих его органов комплекс мер, направленных на охрану его здоровья, а также медицинскую помощь, в том числе и доврачебную - первую помощь. Это означает, что в любой экстренной ситуации, когда счет идет на минуты и секунды, пострадавший или внезапно заболевший человек должен получить помощь, максимально оперативную, в том числе со стороны того, кто оказался рядом с ним, - непрофессионального или профессионального спасателя, медицинского работника. Единственное, что нужно усвоить: оказание первой помощи для непрофессионального спасателя (любого человека, оказавшегося рядом) - это не обязанность, а право человека, хотя не все так однозначно.

Есть статья Уголовного кодекса РФ (УК РФ) (ст. 125), в которой предусмотрено наказание за неоказание помощи:

Заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасности для жизни или здоровья и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние, - наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок от ста двадцати до ста восьмидесяти часов, либо исправительных работ на срок до одного года, либо арестом на срок до трех месяцев, либо лишением свободы на срок до одного года.

В отношении лиц, которые в силу своих должностных обязанностей призваны оказывать первую помощь, но уклоняются от этого, закон еще строже, ст. 124 УК РФ предусматривает ответственность за:

Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, - наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех месяцев.

…​То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, - наказывается принудительными работами на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

И, наконец, последнее. Может ли человек, оказывающий первую помощь, понести наказание в случае неумышленного причинения вреда здоровью пострадавшего? Возможна ли административная или уголовная ответственность в случае, например, перелома ребер во время выполнения наружного массажа сердца? Ответ отрицательный. Так, в ст. 39 УК РФ указывается, что:

Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

Закон признает право на крайнюю необходимость за всеми без исключения гражданами. Отдельно оговаривается превышение пределов крайней необходимости (п. 2 ст. 39 УК РФ):

…​Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред равный или более значительный, чем предотвращенный. Такое превышение влечет за собой уголовную ответственность только в случаях умышленного причинения вреда.

Неумышленное причинение вреда в ходе оказания первой помощи пострадавшим при травмах и неотложных состояниях подпадает под признаки деяния, совершенного в состоянии крайней необходимости.

Данное положение практически дублируется в ст. 2.7 Кодекса РФ об административных правонарушениях:

Не является административным правонарушением причинение лицом вреда охраняемым законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или других лиц, а также охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и если причиненный вред является менее значительным, чем предотвращенный вред.

Другими словами, в соответствии с данной нормой лицо, причинившее вред жизни или здоровью в процессе оказания первой помощи, нельзя привлечь к административной ответственности, так как вред, причиненный в состоянии крайней необходимости, не является административным правонарушением.

Законодательство в рассматриваемом аспекте продолжает совершенствоваться, поскольку есть ряд нерешенных вопросов. Например, в нормативных документах не удается найти четкого перечня мер, которые относятся к первой помощи; базового набора медицинских принадлежностей для формирования укладок и аптечек первой помощи; основной учебной программы по подготовке специалистов и населения в целом; порядка прохождения курса и оценки знаний; не назван орган, который должен все это координировать.

Таким образом, главное заключается в следующем: первая помощь направлена на ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ пострадавшего, больного человека и ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ травмы или заболевания. Правильно оказанная, оказанная в первые минуты помощь может иметь для сохранения жизни и здоровья пострадавшего большее значение, чем все последующие лечебные мероприятия вместе взятые, даже проведенные в специализированном медицинском учреждении.

ВВЕДЕНИЕ

Значение готовности к оказанию первой помощи трудно переоценить. Присутствующие на месте происшествия лица способны облегчить состояние пострадавшего, предотвратить развитие угрожающих его жизни осложнений, помочь сохранить конечность, а иногда восстановить работу главных систем организма - дыхания и кровообращения. Основная цель первой помощи - поддержание жизненно важных функций организма пострадавшего (а следовательно, спасение жизни) и профилактика развития тяжелых последствий. Правильно выполненные манипуляции позволяют значительно сократить сроки лечения человека в последующем, быстро возвратить его к труду и нормальной жизни. Неумелые действия приводят к обратному, порой трагическому результату.

В реальной жизни получается так, что при остановке кровообращения очень малое число пострадавших получает реаниматологическое пособие, еще меньше - высококачественное пособие. Приходится констатировать, что частота оживления при остановке кровообращения, несмотря на многовековое развитие науки о сердечно-легочной реанимации (СЛР), остается низкой: в современном мире она составляет в среднем 6% или менее.

Несмотря на это, важно подчеркнуть, что ни в коем случае нельзя принижать роль человека, правильно оказывающего первую помощь. Люди, которых мы привыкли называть санитарными инструкторами, и просто человек, оказавшийся рядом с пострадавшим, призваны решать в основном те же задачи, что встают перед врачом или фельдшером экстренной медицинской службы, поэтому разделение первой медицинской помощи на неквалифицированную и квалифицированную отчасти формальное. Преимущество медицинских работников в составе бригад экстренной помощи - большая оснащенность и более глубокое понимание ситуации. Однако квалифицированный медицинский работник прибывает на место происшествий гораздо позже, чем люди, оказавшиеся рядом и первыми поспешившие на помощь пострадавшему. Почти всегда именно фактор времени наиболее значим. Так, с одной стороны, врачу высокой квалификации, прибывшему с двумя ассистентами на оснащенном по последнему слову техники реанимобиле к пациенту, у которого 20 мин назад остановилось сердце и прекратилось дыхание, остается лишь констатировать смерть. С другой стороны, правильно выполненные кем-то из окружающих приемы СЛР могут еще до приезда медицинской бригады возвратить человека к жизни или, по крайней мере, обеспечить возможность передачи больного в руки специалистов, когда надежда на восстановление главных функций организма еще не угасла.

До прибытия медицинского персонала недопустима пассивность, так как многие критические состояния, если ничего не предпринимается, быстро приводят к летальному исходу: клиническая смерть переходит в биологическую, закрытие дыхательных путей инородным телом вызывает асфиксию (удушение), чрезвычайно быстрая потеря крови заканчивается шоком и т.п. Привитие навыков оперативного разрешения критических ситуаций - основная цель при проведении курса подготовки лиц, призванных оказывать первую помощь. Программа максимум - обучение всего населения (очень большой шаг вперед - программа подготовки всех водителей по первой помощи).

При происшествиях с большим количеством жертв осведомленность в оказании первой помощи устранит панику, позволит справиться с любыми чрезвычайными обстоятельствами с наименьшими потерями. Кроме того, иногда медицинские навыки помогают в разрешении проблем, возникающих с близкими людьми, а порой и с собственным здоровьем в повседневной жизни.

Важнейший принцип - универсальность приемов, которые используются при оказании первой помощи. Так, иммобилизация (обездвиживание) применяется практически при всех видах переломов костей, а также при других повреждениях опорно-двигательного аппарата, синдроме длительного сдавления, укусах и ужалении ядовитыми животными. Нарушение целостности кожных покровов (рана, ссадина или ожог) всегда требует наложения повязки. Бережное обращение с пострадавшим и осторожное выполнение манипуляций - непременное условие оказания первой помощи во всех случаях.

Желательно некоторые приемы из арсенала первой помощи довести до автоматизма. Все манипуляции необходимо выполнять осторожно. Если пострадавший не позволяет выпрямить ногу из-за сильной боли в коленном суставе, однако при этом никаких видимых повреждений в этом суставе обнаружить не удается, нет необходимости прилагать физическое усилие для выпрямления конечности и заставлять человека дополнительно страдать. В случае очевидной травмы, особенно в области головы, пострадавший может категорически отказываться (возможно, проявляя агрессивность) не только от направления в больницу, но даже от предоставления ему минимальной помощи. Такое поведение человека, вероятно, свидетельствует о его неадекватности: он не отдает отчета своим действиям. В подобных ситуациях стоит предпринять любые меры, чтобы он не оказался без наблюдения, поскольку отсрочка медицинского вмешательства во времени может привести к непоправимым последствиям.

Если помощь оказывают несколько человек (в идеальном случае это команда обученных санитарных инструкторов), то один из них должен взять на себя функцию руководителя, так как разрозненные неграмотные действия спасателей могут нанести вред пострадавшему. Очень важна согласованность действий при удалении человека из опасной зоны, наложении шины, укладывании на носилки, переносе на руках.

Не следует забывать об атмосфере психологического окружения человека, который страдает от физической боли и стресса. Противопоказана паника, вселяющая в больного испуг и безысходность и усиливающая эти чувства. Подбодрить пострадавшего при несчастном случае или внезапном заболевании, сообщить, что все доврачебные мероприятия проведены вовремя и правильно, - это то, что необходимо всегда.

Практически в каждой ситуации, о которой пойдет речь на занятиях, после оказания первой помощи пострадавшего или больного человека необходимо показать врачу, нередко и госпитализировать. Есть точка зрения, что и состояние пострадавшего после удачного оживления следует рассматривать как терминальное (см. далее), показано его пребывание в реанимационном отделении, по крайней мере для наблюдения.

Стресс - состояние напряжения, реактивности организма, возникающее у человека при действии чрезвычайных и патологических раздражителей и проявляющееся адаптационным синдромом.

Чрезвычайная ситуация - совокупность условий и обстоятельств, создающих опасную для жизнедеятельности человека обстановку на конкретном объекте, территории (акватории), возникших в результате совершившейся аварии или катастрофы, опасного природного явления.

Экстренные службы. К экстренным оперативным службам, согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 31.12.2004 г. № 894, относятся службы пожарной охраны, реагирования в чрезвычайных ситуациях, полиции, скорой медицинской помощи, аварийной газовой сети, антитеррора.

Практические занятия: определение порядка и очередности действий на месте происшествия при наличии пострадавших; выработка соответствующих навыков; обеспечение безопасности спасателя и пострадавшего в различных чрезвычайных ситуациях.

Самостоятельная работа: написание реферата на тему «Первоначальные действия на месте происшествия при различных вариантах чрезвычайных происшествий».

Любая ситуация, выходящая из ряда привычных, особенно сопряженных с серьезными потрясениями (чрезвычайная ситуация), представляет собой стресс. Испытывает стресс не только пострадавший, но и оказывающий помощь. Стресс - это состояние напряжения, реактивности организма. Он проявляется адаптационным синдромом, то есть теми реакциями, которые помогают организму справиться с ситуацией. Выброс адреналина в кровь, обусловленный стрессом, моментально переводит работу основных систем на более высокий уровень: усиливаются и учащаются сердцебиение и дыхание, повышается артериальное давление, изменяется обмен веществ. Однако возникающий на этом фоне эмоциональный всплеск рассеивает внимание, цель суживается лишь к стремлению уйти от опасности (как это обычно бывает у испуганного животного). Бегство с места происшествия осуществимо, но нельзя забывать о том, что кто-то в этот момент нуждается в помощи. Человек, который оказывает первую помощь, способен подавить в себе стремление уйти с места происшествия, однако естественно возникающие паническая реакция, растерянность в любом случае неизбежны. Призвать на помощь здравый смысл и следовать ему - вот самая главная задача, когда положение становится критическим.

Если пришлось оказаться в эпицентре происшествия и есть пострадавшие, то в первый момент необходимо оценить обстановку.

1. Определить, продолжает ли действовать поражающий фактор, угрожает ли он жизни других людей, в том числе тех, кто оказывает первую помощь

Если действие повреждающего фактора не прекратилось, надо предпринять все меры, чтобы спасатель не подвергался опасности, а пострадавший был удален из зоны поражения. Нахождение пострадавшего под нависающими, готовыми обрушиться конструкциями (рис. 1), сохраняющаяся угроза поражения электрическим током (рис. 2), наличие ядовитого газа в помещении и т.п. исключают возможность выполнения даже самых необходимых мероприятий по спасению жизни и здоровья. Следует ликвидировать угрозу или эвакуировать пострадавшего.

Рис. 1. Нависающие над местом происшествия опасные обломки

Рис. 2. Спасатель около пострадавшего, которого почти касается оголенный искрящийся провод

Так, например, при дорожно-транспортном происшествии как по отношению к спасателю, так и к пострадавшим угрозу создает непрекращающееся автомобильное движение, поэтому обязательное условие - включить аварийную сигнализацию транспортного средства и выставить знак аварийной остановки (рис. 3); задымленность помещения требует немедленного проветривания и выноса пострадавшего; вероятность взрыва диктует необходимость удалиться от возможного эпицентра как можно дальше. Перемещение пострадавшего иногда приходится осуществлять максимально быстро, но даже в этом случае важно выбрать наиболее щадящий способ.

К безопасности всегда следует относиться крайне внимательно.

Рис. 3. Спасатель эвакуирует пострадавшего в автоаварии, предварительно выставив знак аварийной остановки

2. Определить количество пострадавших и предположительный характер повреждений

Сведения о количестве пострадавших и предположительном характере повреждений необходимы уже в первый момент (рис. 4), поскольку при массовых поражениях встает вопрос об очередности оказания помощи, то есть о медицинской сортировке (см. далее). Нерациональные действия при большом числе пострадавших чреваты неоправданным увеличением количества жертв. Дополнительная информация о характере поражения позволит медицинским работникам, которые прибудут позже, лучше экипировать бригады, особенно если происшествие имело место в отдаленном районе и по этой причине предстоит длительная транспортировка людей.

Рис. 4. Место происшествия с большим числом пострадавших

3. Призвать на помощь всех, кто может услышать этот призыв (использовать все доступные виды связи или громко звать на помощь)

Любые мероприятия гораздо легче проводить, и эффективность их будет намного выше, если работает команда (рис. 5). Помощники требуются при выполнении конкретных медицинских манипуляций: вдвоем удобнее проводить искусственное дыхание и наружный массаж сердца; при наложении шины требуется второй человек, чтобы поддерживать конечность; бинтование раны при артериальном кровотечении нельзя выполнить, если кто-то не прижимает артерию на протяжении. Помощником может стать и сам больной, если позволяет его состояние. Еще острее потребность в помощниках при перекладывании пострадавшего на носилки и его транспортировке. Кроме того, пользуясь поддержкой окружающих, можно позаботиться и о своевременном вызове медицинских работников и представителей других экстренных служб по универсальному номеру телефона «112». Естественно, сделать это надо как можно быстрее.

Рис. 5. Призвать на помощь всех, кто может услышать этот призыв

Система взаимодействия служб на месте происшествия.

Медицинская сортировка - распределение поступающих пораженных и больных на группы нуждающихся в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от характера и тяжести поражения (заболевания) с определением очередности и места оказания медицинской помощи каждой группе, очередности и способа эвакуации, а также маршрутизации в то или иное лечебное учреждение.

Аптечка (укладка) первой помощи - скомплектованный в специальной укладке набор лекарственных средств, перевязочного материала и других предметов медицинского имущества, предназначенный для оказания первой медицинской помощи, в том числе в порядке само- и взаимопомощи.

Практические занятия: медицинская сортировка; транспортировка пострадавших (общие положения); устойчивое (восстановительное) положение на боку.

Самостоятельная работа: написание реферата на одну из тем.

Когда количество жертв чрезвычайного происшествия велико, в первый момент встает вопрос о медицинской сортировке, поскольку в таких случаях тяжесть травм может быть различной: наблюдаются поражения от легких степеней до крайне тяжелых. Учитывая это, военные медики и специалисты медицины катастроф выделяют несколько сортировочных групп пострадавших в соответствии с тяжестью состояния и очередностью оказания помощи:

I - пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии (атональном);

II - пострадавшие, которые нуждаются в экстренной помощи, у которых возможны грозные осложнения, но эти осложнения можно предотвратить, если помощь будет оказана вовремя (тяжелые травмы, сопряженные с шоком; продолжающееся интенсивное кровотечение; повреждения грудной клетки и живота);

III - пострадавшие с тяжелыми повреждениями и повреждениями средней тяжести, не угрожающими жизни; помощь таким лицам оказывается во вторую очередь, или она откладывается до поступления человека в стационар;

IV - пострадавшие с травмами средней тяжести и небольшими функциональными расстройствами;

V - пострадавшие с легкими повреждениями, которые требуют амбулаторного лечения.

Сортировка предполагает выявление тех, кого необходимо спасать в первую очередь, - они составляют II сортировочную группу

Если пострадавших очень много, то приходится игнорировать тех, кто находится в состоянии клинической смерти или имеет настолько тяжелые повреждения, что они либо с большой долей вероятности приведут к смерти, либо несовместимы с жизнью (I сортировочная группа). Нерационально концентрировать свое внимание только на одном самом тяжелом пострадавшем, находящемся в состоянии клинической смерти. В данном утверждении нет цинизма - это взвешенный подход, так как в период проведения реанимационных мероприятий патологические процессы у других пострадавших продолжают развиваться, и с течением времени они очень быстро могут привести к непоправимым последствиям; действенная помощь, реальная, если бы она была оказана чуть раньше, становится невозможной. Так количество жертв катастрофы лишь увеличивается.

В качестве исключения можно рассматривать пораженных электрическим током (правда, ситуация, когда на несколько человек одновременно воздействовал бы ток большой силы и очень высокого напряжения, маловероятна). При электротравме главное - экстренные реанимационные мероприятия в отношении лиц, у которых наступила остановка кровообращения и дыхания, потому что состояние клинической смерти у них очень часто оказывается обратимым. Не исключена возможность появления среди всей массы травмированных одного пораженного электрическим током.

Транспортировка пострадавшего - очень ответственный и важный этап оказания первой помощи, так как она включает воздействие двух отрицательных факторов: фактора времени и фактора дополнительного воздействия на больного (перекладывание на носилки, переноска в транспортное средство, тряска на дороге и т.п.). Надо стремиться свести эти вредные влияния к минимуму. Если происшествие имело место вдали от крупного населенного пункта, где есть возможность оказать квалифицированную медицинскую помощь, и доставка тяжелобольного в лечебное учреждение сопряжена с длительной ездой по плохой дороге, то по возможности лучше воспользоваться санитарной авиацией.

Транспортировка пострадавшего при различных условиях оказания помощи и в зависимости от характера повреждения, его статуса имеет свои нюансы. Например, человека в отсутствие сознания транспортируют, по возможности придав ему устойчивое (восстановительное) положение на боку (см. далее); при переломе конечности поврежденную зону обязательно предварительно иммобилизируют; в случае возможной травмы позвоночника используют спинальные носилки и т.д.

Особенности транспортировки при различных патологических состояниях освещены в соответствующих разделах курса.

При транспортировке нельзя оставлять пострадавшего без наблюдения, так как его состояние в любой момент может измениться. В первую очередь контролю подлежат основные жизненно важные функции организма: сознание, дыхание и кровообращение (на этом этапе в арсенал оценки состояния больного можно включить определение пульса на лучевой артерии; см. раздел 7 «Дополнительные знания и навыки, необходимые при оказании первой помощи медицинским работником»). В случае необходимости немедленно предпринимают меры к обеспечению проходимости дыхательных путей и приступают к реанимационным мероприятиям.

Состояние любого тяжелого больного или пострадавшего после оказания ему первой помощи почти наверняка будет оставаться серьезным. Контакт с ним будет невозможен, контролировать свои функции он не сможет. В связи с этим пострадавшему нужно придать устойчивое (восстановительное) положение на боку. Это положение удобно для наблюдения за больным и транспортировки, оно исключает западение языка и затекание рвотных масс в дыхательные пути. Вариантов такого положения несколько. Самый типичный из них: положение на боку с подложенной под голову ладонью верхней (относительно лежащего человека) согнутой руки; нижняя рука вытянута вперед и согнута под углом 90° в локтевом суставе (голова при этом должна быть опущена, чтобы жидкость из полости рта имела возможность свободно вытекать); нижняя нога выпрямлена, верхняя - согнута под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах (рис. 6). Пострадавшего нужно повернуть на другой бок, если данное положение сохраняется более 30 мин.

Рис. 6. Устойчивое (восстановительное) положение на боку

Существует ряд производств, на которых значителен риск несчастных случаев. Это прежде всего металлургические и химические заводы (воздействие высоких температур и химических веществ), нефтедобыча (травмы, в том числе черепно-мозговые и спинальные, отравления сероводородом, диоксидом серы), электрораспределительные станции (поражение электрическим током) и т.п. Необходимо, чтобы на всех опасных предприятиях имелись планы проведения экстренных мероприятий и оказания первой помощи пострадавшим в случаях массового поражения.

Общий уровень подготовки населения приемам оказания первой помощи на сегодняшний день невысок. Этот недостаток восполняет формирование специально подготовленных команд, которые раньше назывались санитарными дружинами. Люди с соответствующей подготовкой, безусловно, способны лучше оценить обстановку и справиться с ситуацией, тем более что они работают на данном производстве и при несчастном случае могут оказаться на месте через секунды или минуты.

План на предприятии разрабатывает служба обеспечения техники безопасности, но в этом процессе непременно должен участвовать медицинский работник, так как без специальных знаний невозможно правильно предсказать результат воздействия тех или иных повреждающих факторов, составить перечень необходимых медицинских материалов (в том числе для индивидуальных аптечек и укладок), средств эвакуации и др.

Всегда заранее определяют пути передачи информации, назначают лиц, ответственных за это, и составляют список телефонов для оперативной связи. Одно из необходимых условий - обеспечение надежной связи с ответственным медицинским работником, местной службой скорой помощи, службой спасения, причем эту связь (номера телефонов и пр.) надлежит периодически проверять.

При возникновении чрезвычайной ситуации, если налажена оперативная связь с медицинскими работниками, то врачебную бригаду будет интересовать следующая информация:

Эта информация необходима, чтобы выбрать соответствующую экипировку, поскольку создать универсальный набор медицинских принадлежностей, который мог бы быть признан адекватным при любых ситуациях, практически невозможно.

Все сведения должны быть краткими, передаваться быстро. Немаловажное значение могут иметь ответные инструкции сотрудника экстренной службы. Их следует внимательно выслушать, а при необходимости задать вопросы с целью прояснения сложных моментов.

Эвакуацию пострадавших, как правило, осуществляют бригады скорой медицинской помощи. Однако если предприятие или его подразделение расположено в отдаленных районах (северные территории, нефтяные и газовые месторождения в песках и т.п.), то эвакуацией руководит либо дежурный медицинский персонал на месте, либо команда санитарных инструкторов и руководители производства. Порядок деятельности каждого должен быть проработан до мелочей и найти свое отражение в плане. Обеспечение готовности к чрезвычайной ситуации с пострадавшими - гарантия сведения к минимуму ее последствий и количества жертв.

На месте происшествия может возникнуть необходимость в помощи других экстренных служб (пожарных, газовиков, электриков, полиции и т.п.). Их вызывают по универсальному номеру телефона «112». Все представители экстренных служб должны работать согласованно. Главная цель - обеспечение качественного оказания первой помощи пострадавшим.

Содержимое аптечки первой помощи ни в одном из общих документов не оговорено. Единственный стандартный набор медикаментов определен только для автомобильной аптечки. Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 08.09.2009 г. № 697Н, в нее входят нестерильные и стерильные бинты разных размеров, средства для СЛР, ножницы и медицинские перчатки.

Во всех других случаях содержимое индивидуальных аптечек и укладок для оказания первой помощи либо указывается в соответствующих ведомственных приказах и инструкциях, либо формируется ответственным медицинским работником на месте. В данном случае речь идет в основном о планировании первой помощи на опасных производствах и в организациях, а также в местах, где предполагается или постоянно происходит скопление большого количества людей (аэропорты, вокзалы, крупные торговые центры, масштабные общественные мероприятия и т.п.). Естественно, в непредвиденной экстренной ситуации, возникающей на улице, в ресторане, транспорте, других случайных условиях, рассчитывать на какие-либо специальные средства до прибытия бригады медиков не приходится.

Если использование укладки первой помощи возможно, желательно, чтобы в нее, кроме перевязочных средств, входили шины различных размеров (в том числе комплект для извлечения пострадавшего из транспортного средства - см. далее), жесткий корсет для фиксации шейного отдела позвоночника, спинальные носилки, покрывала из фольги для предупреждения потери тепла пострадавшими, спреи и мази для обработки ожоговых поверхностей. Сведения о применении упомянутых принадлежностей изложены в дальнейших разделах учебника.

Базовое реанимационное пособие - комплекс мер, направленных на спасение жизни. Сюда относятся: быстрое распознавание ситуации; обеспечение проходимости дыхательных путей, выполнение наружного массажа сердца и искусственного дыхания; проведение дефибрилляции автоматическим внешним дефибриллятором (АВД) (в особых случаях при наличии АВД и навыков в применении).

Дефибриллятор - медицинский прибор, позволяющий электрическим разрядом устранять нарушения ритма сердца, в том числе смертельные - желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.

Автоматический внешний дефибриллятор - дефибриллятор, позволяющий за счет своего программного обеспечения максимально упростить процесс дефибрилляции. Он сам автоматически анализирует ритм сердца и дает соответствующие текстовые или голосовые указания человеку, который оказывает помощь.

Сердечно-легочная реанимация - комплекс мероприятий, обеспечивающих поддержание газообмена и кровообращения в организме человека в состоянии клинической смерти. Основные компоненты СЛР - осуществление искусственного дыхания и наружного массажа сердца.

Искусственное дыхание (искусственная вентиляция легких) - метод поддержания газообмена в организме периодическим искусственным перемещением воздуха или другой газовой смеси в легкие и обратно в окружающую среду. В условиях оказания первой помощи - это методы вдувания воздуха «изо рта в рот» и «изо рта в нос».

Наружный массаж сердца (непрямой массаж сердца) - метод поддержания кровообращения, производимый ритмичным сдавливанием грудной клетки в переднезаднем направлении.

Специализированная кардиореаниматологическая помощь - более широкий, по сравнению с вмешательством непрофессионалов, комплекс мер, обеспечивающих жизнедеятельность организма, выполняемый врачами-специалистами (кардиологами, реаниматологами).

Клиническая смерть - терминальное состояние, наступающее после прекращения сердечной деятельности и дыхания и продолжающееся до наступления необратимых изменений в высших отделах центральной нервной системы (ЦНС).

Биологическая смерть - необратимое прекращение жизнедеятельности организма.

Практические занятия: применение комплекса реанимационных мероприятий - обеспечение проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание, наружный массаж сердца.

Самостоятельная работа: написание реферата на одну из тем.

Критические, чрезвычайные ситуации часто ставят человека на грань между жизнью и смертью - речь о терминальных состояниях. Последние развиваются при наиболее тяжелых болезнях с поражением сердца, головного мозга, других органов, а также при очень серьезных травмах, кровотечениях, утоплении и т.п. К терминальным состояниям относятся предагония, агония и клиническая смерть. В предагональном состоянии больной и пострадавший еще может сохранять остатки сознания, у него наблюдаются расстройства сердечной деятельности (очень частый, иногда аритмичный пульс) и дыхания. Агония характеризуется отсутствием сознания, глубочайшей комой, которая сопровождается нарушением дыхания - дыхательные движения редкие, обычно глубокие, судорожные. Человек неконтактен, у него формируется полиорганная недостаточность (одновременная недостаточность работоспособности многих органов), однако сохраняется хоть и слабая, но эффективная сердечная деятельность. Еще более глубокое нарушение функций организма - клиническая смерть.

Клиническая смерть может развиться чрезвычайно быстро, без стадий предагонии и агонии. Так происходит в случае внезапной остановки кровообращения («внезапная кардиальная смерть») или повреждения критических зон головного мозга (чаще всего при кровоизлиянии в мозг или черепно-мозговой травме). В последнем случае дыхание и кровообращение прекращаются из-за остановки регуляции со стороны нервной системы.

В состоянии клинической смерти отсутствуют жизненно важные функции - дыхание и кровообращение. Сердце и головной мозг не получают кислорода. Без кислорода кора головного мозга может сохранять жизнеспособность крайне непродолжительное время - всего 4-5 мин. Именно такой промежуток времени длится состояние клинической смерти. После этого наступает биологическая смерть, и возобновление жизни становится невозможным (см. далее).

Клиническая смерть, если она наступила не у человека с нулевыми резервами организма (как это бывает в глубоко старческом возрасте или в финале тяжелой неизлечимой болезни), потенциально обратима. Больного или пострадавшего можно вернуть к жизни проведением СЛР. Шансы тем выше, чем раньше начата СЛР. На то, чтобы решиться начать действовать - попытаться спасти человеческую жизнь, - природа выделила лишь секунды.

Наступление клинической смерти в виде остановки кровообращения чаще всего сопряжено с развитием фибрилляции желудочков (хаотическое подергивание отдельных пучков мышечных волокон) и желудочковой тахикардии (крайне частый ритм, не позволяющий сердцу выполнять его насосную функцию). Варианты в виде электрической активности сердца без пульса (при регистрации электрокардиограммы ритмическая электрическая активность проявляется, но при этом не происходит сокращения мышцы сердца) и асистолии (полное отсутствие электрических потенциалов в сердце и каких-либо сокращений) оставляют меньше шансов на положительный результат реанимации.

Обеспечив собственную безопасность и безопасность пострадавшего, можно приступать к оценке его состояния. Жизнь человека определяется сохранностью жизненно важных функций - сознания, дыхания, кровообращения. Сохранность главных функций организма оценивают по предельно упрощенной, но весьма эффективной схеме, определяют, в сознании ли пострадавший, отвечает ли он на обращение, громкий оклик. Действовать приходится очень быстро.

В любом случае последовательность действий такова:

Если отсутствует сознание (человек не откликается на обращение, попытку потеребить его за плечо) - необходимо удостовериться в наличии самостоятельного дыхания; определить, совершает ли движения грудная клетка, ощущается ли выдыхаемый изо рта и носа воздух, слышно ли, как дышит человек

Если отсутствуют и сознание, и дыхание - необходимо проверить, проходимы ли дыхательные пути, обеспечить их проходимость

Если отсутствуют сознание и дыхание, но дыхательные пути проходимы - необходимо попытаться определить пульсацию общей сонной артерии (допустимо затратить на это не более 10 секунд)

Дыхание практически всегда есть, если человек в сознании. Бессознательное состояние может наблюдаться как при наличии этой функции, так и при ее отсутствии. Сохранное сознание позволит выяснить детали произошедшего и жалобы, что крайне важно для определения дальнейших действий. Если пострадавший не откликается на обращение к нему или какие-либо раздражители, не проявляет признаков жизни, дыхание у него не выявляется, то необходимо приступить к комплексу реанимационных мероприятий. Предварительно делают пробное вдувание воздуха в легкие пострадавшего, устраняют причину перекрытия дыхательных путей (см. далее), если воздух не проходит. Если начать реанимационные мероприятия человеку с сохранными жизненно важными функциями, ошибочно расценив его состояние как клиническую смерть, то немедленно проявится ответная реакция (появится двигательная активность, противодействие вдуванию воздуха, кашель и т.п.) - план действий будет скорректирован.

Когда обучают спасателей-немедиков, исключают такую процедуру, как определение пульса. Объясняется это тем, что в условиях оказания экстренной помощи, когда счет идет на секунды, непрофессионалу сложно найти пульс и правильно его оценить. Медицинским работникам для диагностики остановки кровообращения предписано определять пульс на сонных артериях (следует прощупывать сонную артерию с одной стороны, ни в коем случае не с двух сторон одновременно). Медики должны определять пульс на сонных артериях, но затрачивать на это можно не более 10 с. Пульсация общей сонной артерии даже при слабых сердечных сокращениях ощущается отчетливо (пульсация более мелких артерий конечностей, например, лучевой артерии на руке, при тяжелом состоянии пострадавшего либо определяется с большим трудом, либо не определяется, несмотря на сохранную сердечную деятельность).

При определении пульса на сонной артерии важно правильно расположить кончики пальцев и слегка прижать сосуд к позвоночному столбу (в переднезаднем направлении относительно пострадавшего). Не следует заниматься подсчетом пульса, поскольку в рассматриваемой ситуации важно лишь выяснить наличие пульсации: пульсация есть - кровообращение сохранено; пульсации нет - кровообращение прекратилось.

Таким образом, на настоящем этапе в объеме базового реанимационного пособия действия предпринимаются в соответствии со следующим алгоритмом (рис. 7).

Рис. 7. Алгоритм оценки жизненно важных функций организма и выработки решения о начале СЛР

Ситуация, когда инородное тело перекрывает дыхательные пути, требует особого внимания. Инородные тела, в том числе пища, съемные зубные протезы, земля и песок, рвотные массы, могут присутствовать в полости рта и глотки, являясь препятствием для прохождения воздуха. Все это из полости рта и глотки, если располагается в пределах досягаемости, удаляют пальцем. Вода и ил (после извлечения тела из воды), а также рвотные массы вытекают, если быстро перевернуть человека на бок. Отсосы облегчают данную манипуляцию. Небольшие ручные отсосы могут входить в состав укладки для оказания первой помощи.

Довольно типично перекрытие гортани куском пищи. Выглядит такая ситуация следующим образом: человек в панике вскакивает из-за стола, делает судорожные дыхательные движения, будучи в состоянии удушья, и, не проронив ни звука, начинает синеть и падает без сознания. Без надлежащего пособия все заканчивается очень быстро - наступает клиническая, а затем и биологическая смерть. Следует как можно быстрее предоставить воздуху возможность проникать в легкие.

Первое, что необходимо сделать в подобном случае, если человек еще стоит на ногах, - слегка нагнув его корпус, нанести пять довольно чувствительных ударов по спине на уровне верхней части межлопаточного пространства (все делается очень быстро!). Если это не помогает, то можно попробовать удалить застрявший кусок пальцем. Иногда спасти человека позволяет прием Геймлиха («абдоминальный толчок»). При его выполнении рассчитывают на то, что резкое сдавление живота (за счет перемещения диафрагмы) сформирует поток воздуха, способный вытолкнуть препятствие из гортани. Пособие выполняют в положении пострадавшего стоя (рис. 8). К нему подходят со стороны спины, охватывают обеими руками его туловище на уровне талии, сцепив руки спереди (одну руку сжимают в кулак; той стороной, где находится большой палец, кулак размещают по срединной линии живота, немногим выше пупка). Кисть второй руки захватывает кулак и еще больше прижимает его к телу пострадавшего. Важно, чтобы руки оказывающего помощь не охватывали нижнюю часть грудной клетки, а располагались только на уровне живота, то есть они должны занимать более горизонтальное положение. (Сдавление с захватом нижней части грудной клетки делает вмешательство опасным из-за возможных осложнений и снижает его эффективность.) Далее резко и сильно сдавливают живот несколько раз (до 5), пока инородное тело не выйдет из гортани.

Рис. 8. Прием Геймлиха в положении пострадавшего стоя

Существует методика выполнения приема Геймлиха в положении пострадавшего лежа на спине, однако тратить время на ее изучение нецелесообразно. В эксперименте доказано, что при выполнении этого приема давление в дыхательных путях человека в случае их перекрытия на уровне гортани и глотки возрастает в такой же степени, как и при проведении наружного массажа сердца (см. далее). И именно к компрессиям грудной клетки необходимо сразу приступать, как только пострадавший потерял сознание и упал. Об успешном вмешательстве можно говорить, если в этом случае инородное тело (как правило, это большой кусок мяса) будет выброшено толчком воздуха и основные функции организма восстановятся.

Чаще гортань оказывается полностью заблокированной, и удалить инородное тело никак не удается. Пострадавший уже без сознания. В этом случае (и только в этом крайнем случае!) необходимо очень быстро, не раздумывая ни одной лишней секунды, выполнить коникотомию любым режущим инструментом - не важно чем, ножом или куском стекла. (В настоящее время имеются одноразовые стерильные наборы для выполнения данной манипуляции, которые можно включить в состав укладки для оказания первой помощи.) Коникотомия - это вскрытие гортани (рассечение срединной перстнещитовидной связки, которую для простоты называют конической связкой) в промежутке между щитовидным и перстневидным хрящами (рис. 9). Сначала находят выступ гортани (адамово яблоко), образуемый щитовидным хрящом, и нащупывают нижний его край. Ямка под щитовидным хрящом соответствует локализации конической связки. Ниже лежит перстневидный хрящ.

Рис. 9. Анатомическое расположение конической связки (срединной перстне-щитовидной связки) и способ ее пересечения (коникотомия)

Выполнить операцию технически довольно просто: спереди по средней линии шеи в указанном месте нужно сделать короткий поперечный разрез кожи, а затем кончиком режущего инструмента рассечь связку до полости гортани, как показано на рис. 9. Готовым к данной процедуре должен быть каждый оказывающий помощь: промедление в создавшейся ситуации влечет за собой быструю смерть пострадавшего.

Не все руководства содержат указание на возможность осуществить коникотомию. Объясняется это сомнениями, которые связаны с относительной трудностью выполнения манипуляции, причем сложность обусловлена в основном психологическим аспектом: нелегко решиться нанести рану человеку в области шеи. Тем не менее при отсутствии условий для оказания квалифицированной реаниматологической помощи (то есть на месте происшествия в первые минуты) природа не оставила никакого другого выхода из положения. Если доступ воздуха в легкие не будет открыт, впереди только одно (!) - биологическая смерть пострадавшего по прошествии нескольких минут.

Термин «сердечно-легочная реанимация» подразумевает проведение мероприятий, направленных в первую очередь на поддержание жизнедеятельности организма, восстановление дыхания и кровообращения. Цель СЛР (в объеме базового реанимационного пособия) состоит в обеспечении хотя бы на минимальном уровне снабжения кислородом головного мозга, кора которого погибает в условиях кислородного голодания уже через несколько минут (не более 5 мин). Следовательно, к мероприятиям, составляющим СЛР, то есть к проведению искусственного дыхания и наружного массажа сердца, должен приступить немедленно тот человек, который находится рядом с пострадавшим. Времени, чтобы найти кого-нибудь, кто более профессионально владеет приемами СЛР, в создавшейся ситуации нет.

Кроме упомянутого ранее, проходимость дыхательных путей может быть нарушена в результате западения языка, задняя часть которого (у человека в состоянии клинической смерти), опускаясь (если пострадавший лежит на спине), способна перекрыть вход в гортань.

Западение языка устраняют, запрокинув голову пострадавшего или выдвинув его нижнюю челюсть. При запрокидывании головы задняя стенка глотки отдаляется от корня языка и между ними появляется пространство. Сложности возникают только в случае подозрения на перелом шейного отдела позвоночника (необходимо иметь в виду, что при повреждении шейного отдела позвоночника особенно опасны движения с поворотом головы и наклонами в стороны).

Добиться отведения головы назад очень легко. Человеку, лежащему на спине, под лопатки подкладывают что-то не слишком мягкое толщиной примерно 4-5 см (сложенная одежда, домашние тапочки или другой предмет). Основание шеи при этом немного приподнимется, и голова автоматически окажется запрокинутой. Без подкладывания под лопатки небольшого предмета запрокинуть голову не удастся, так как тело при отсутствии мышечного тонуса (в состоянии клинической смерти работа мышц исключена) обязательно вернется в исходное положение, даже если и попытаться запрокинуть голову, поддернув шею вверх.

Выполнить обратное действие - приподнять корень языка - позволяет выдвижение вперед нижней челюсти. Такой прием особенно выгоден, когда не исключено повреждение шейного отдела позвоночника (например, в случае оказания помощи человеку, пострадавшему при автоаварии), а чрезмерное отведение головы назад способно привести к смещению отломков. Это пособие может осуществить помощник. Он, двумя руками охватив голову пострадавшего с обеих сторон и надавливая пальцами на углы нижней челюсти (поддавливая их вверх), должен выдвинуть челюсть вперед (относительно пострадавшего; рис. 10). Пространство для прохождения воздуха еще более расширится, если выполнить данную манипуляцию одновременно с небольшим запрокидыванием головы.

Рис. 10. Прием с выдвижением нижней челюсти, позволяющий устранить перекрытие дыхательных путей вследствие западения языка

Сознание и дыхание отсутствуют-

состояние клинической смерти;

проходимость дыхательных путей восстановлена

В таких случаях сразу приступают к выполнению искусственного дыхания и наружного массажа сердца (см. далее).

Если пострадавший лежит лицом вниз, переверните его

Искусственное дыхание проводят методом «изо рта в рот» (рис. 11) или «изо рта в нос» (рис. 12) непосредственно или через маску; никакие другие устаревшие приемы (запрокидывание рук пострадавшего вверх и пр.) неприемлемы. Суть искусственного дыхания названными методами заключается в том, что оказывающий помощь осуществляет вдувание воздуха в легкие пострадавшему через рот или нос.

Рис. 11. Проведение искусственного дыхания методом «изо рта в рот»

Рис. 12. Проведение искусственного дыхания методом «изо рта в нос»

К методу искусственного дыхания «изо рта в нос» прибегают, если не удается открыть рот пострадавшему или имеются значительные повреждения лицевого черепа и мягких тканей в области рта.

Если вдувание воздуха производят в рот, то пальцами одной руки надо зажать ноздри пострадавшего, если в нос, то следует закрыть рот пострадавшего поджиманием подбородка и сближением нижней челюсти с верхней.

Небольшой объем воздуха, достаточный для того, чтобы можно было заметить подъем грудной клетки, вдувают относительно медленно (в течение 1-2 с); интервал между вдуваниями не должен превышать 1 с. Объем необходимо соизмерять с параметрами тела человека: ребенку вдувают гораздо меньше, чем взрослому (см. далее). Более четко ориентироваться в объемах помогут занятия с использованием манекена.

В первые минуты наступления клинической смерти для взрослого человека важнее не вентиляция легких, а компрессии грудной клетки - наружный массаж сердца. Наружный массаж сердца (надавливания на грудную клетку, компрессии грудной клетки; рис. 13) призван обеспечить хотя бы минимальный кровоток в головном мозге. Для проведения наружного массажа сердца одну ладонь помещают на границе между средней и нижней третями грудины, а другую кладут на первую и делают энергичные толчки в переднезаднем направлении относительно лежащего больного^[1] (при этом вся грудная клетка и сердце сдавливаются и благодаря клапанному аппарату сердца и сосудов кровь проталкивается в аорту и легочную артерию, обогащается кислородом и поступает к головному мозгу). Проведение наружного массажа сердца взрослому человеку требует значительных физических усилий, поэтому необходима рациональная организация процесса. Руки должны быть выпрямленными; толчки производят в строго вертикальном направлении. Пауза для вдувания воздуха в легкие - это возможность частично расслабить руки.

Рис. 13. Наружный массаж сердца; правильная позиция рук

Важны ритм искусственного дыхания и ритм выполнения массажных движений. Сначала производят 30 надавливаний на грудную клетку, затем делают 2 не слишком быстрых (в течение 2 с) нефорсированных вдувания воздуха (передняя поверхность грудной клетки при этом должна подниматься, а воздух не встречать препятствия). Этот цикл повторяют.

Соотношение 2:15 (2 вдувания воздуха и 15 компрессий грудной клетки) рекомендовано для реанимации детей (до 8 лет), для которых большее значение приобретает вентиляция легких (см. далее).

По отношению к выполнению наружного массажа сердца целесообразно зафиксировать в памяти мнемоническую формулу: «компрессии - сильно и часто» (примерно 100-120 в мин).

Многое зависит от числа лиц, оказывающих помощь. Присутствие напарника значительно облегчает работу. Важно вовремя меняться с помощником (если он есть), так как утомление, которое развивается уже после нескольких минут осуществления компрессий, сильно мешает правильному выполнению манипуляции.

Нельзя начинать надавливание на грудную клетку до окончания процесса вдувания воздуха «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Недостаточная скоординированность приводит к нагнетанию воздуха в желудок, что создает значительную помеху.

Ошибочным может оказаться расположение рук. В этом случае эффективность наружного массажа сердца существенно снижается.

Полезный прием во время вдувания воздуха - надавливание кончиками указательного и большого пальцев на перстневидный хрящ пострадавшего, который располагается под щитовидным (рис. 14), что предотвращает попадание воздуха в желудок и заброс содержимого желудка в полость рта и глотки в процессе проведения искусственного дыхания и наружного массажа сердца. Чтобы воспользоваться данным приемом, нужно потренироваться в отыскании перстневидного хряща и иметь хотя бы одного дополнительного помощника. Перстневидный хрящ располагается непосредственно под щитовидным хрящом (адамовым яблоком). Надавливание не должно быть слишком сильным.

После повторений циклов искусственного дыхания и наружного массажа сердца у человека может восстановиться самостоятельное дыхание и кровообращение. В этом случае со стороны пострадавшего появятся какая-то реакция на вдувание воздуха и пульсация на сонных артериях (восстановление самостоятельного кровообращения контролируется пальпацией общей сонной артерии, левой или правой).

По прибытии специализированной бригады и далее в стационаре будет оказываться специализированная кардиореаниматологическая помощь с возможным использованием дефибриллятора (бригада должна быть оснащена АВД), внутрикостного или внутривенного введения лекарств и пр.

Рис. 14. Прием с надавливанием на перстневидный хрящ

В перспективе предполагается организация доступности АВД на этапе оказания первой помощи (дополнительную информацию по этому поводу см. далее в разделе «Новые аспекты в методике преподавания первой помощи»). Шаги в этом направлении уже делаются на уровне Министерства здравоохранения РФ.

Если произошло восстановление жизненно важных функций, реанимацию можно считать удачной. В противном случае реанимационные мероприятия продолжают выполнять непрерывно, но обычно не более 40-60 мин.

Отрабатывать навыки в выполнении искусственного дыхания способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и наружного массажа сердца на добровольце, как это делается при обучении другим методам оказания первой помощи, весьма затруднительно, однако указанные приемы должны быть доведены до автоматизма. Почти идеальным решением проблемы может стать использование манекена. В настоящее время доступны различные виды манекенов такого рода, от самых простых до очень сложных. Проведение практических занятий с неспециалистами возможно на более простой модели. Достаточно, чтобы в ней была предусмотрена возможность отработки основных навыков: искусственного дыхания и наружного массажа сердца. Для занятий с медицинскими работниками желательно использовать более сложные варианты манекенов. Неплохо, если в них окажутся такие функциональные элементы, как демонстрация за счет присутствия контрольного устройства с соответствующими индикаторами адекватности силы и глубины компрессий грудной клетки, вентиляции легких, поступления воздуха в желудок, а также имитация пульса, его появления на сонных артериях. В случае успешной реанимации имитацией пульса можно лишний раз наглядно подтвердить, что человек «ожил». Наиболее совершенные аппараты предназначены для тренировок врачей. На них можно регистрировать ритм сердечных сокращений, отрабатывать методику дефибрилляции, интубации и другие реанимационные навыки. Иногда к манекену может подсоединяться компьютер с соответствующим программным обеспечением.

При проведении занятий с манекеном важно соблюдение правил безопасности: исключение возможности передачи инфекции от человека к человеку. Иногда данная проблема решается обязательным применением индивидуальных одноразовых пленочных прокладок, изолирующих ту часть лица манекена, с которой приходится контактировать при отработке приемов искусственного дыхания методами «изо рта в рот» и «изо рта в нос». Этого бывает достаточно, но разработчики пошли еще дальше: имеются манекены со сменными масками, имитирующими лицо; вдувание воздуха через них производится в индивидуальный одноразовый пластиковый мешок.

При отработке реанимационных приемов обращают внимание на важность первых действий на месте происшествия, их очередность. Нельзя допускать, чтобы выработалась привычка, не оценив ситуацию, сразу начинать искусственное дыхание и наружный массаж сердца на манекене.

Не секрет, что этой банальной и, казалось бы, самой простой житейской мудростью часто пренебрегают по рассеянности, из-за нехватки времени, некомпетентности или по какой-либо другой причине. Однако, когда обстоятельства заставляют оказывать первую помощь человеку в критической ситуации, становится актуальной примерно такая формула:

«НАЧАТЬ НЕ СНАЧАЛА - ВОВСЕ НЕ НАЧАТЬ»

Перечислять обстоятельства, когда внешние условия способны угрожать как пострадавшему, так и спасателю, можно до бесконечности, поэтому следует признать, что здравый смысл и жизненный опыт, знание основ техники безопасности, особенно если речь идет о конкретном производстве, - это те моменты, без которых «голые» познания в области медицины могут оказаться неэффективными.

Неэффективными они могут стать, если пренебречь их очередностью и правилами выполнения. Например, если мгновенно приступить к реанимации, не уточнив состояние пострадавшего, не проверив и не обеспечив проходимость дыхательных путей, то это неизбежно приведет к потере времени. Работа с манекеном должна закрепить последовательность действий на месте происшествия.

Порядок должен быть таким.

При отсутствии массового поражения людей после оценки ситуации, призвав на помощь всех, кто может услышать призыв, в первую очередь определяют, в сознании ли пострадавший.

Важно помнить, что все обследование должно проводиться очень быстро.

При отсутствии сознания и дыхания приступают к СЛР (естественно, имеется в виду экстренно возникшая ситуация, а не обнаружение мертвого тела с трупными пятнами и другими неоспоримыми признаками наступления биологической смерти: трупное окоченение, мутные роговицы и т.п.).

На манекене возможна отработка следующих методик искусственного дыхания: «изо рта в рот», «изо рта в нос», способ вдувания воздуха через маску ртом или специальным мешком (мешок Амбу). К последнему варианту прибегают в тех случаях, когда в распоряжении оказывающих первую помощь имеются указанные принадлежности (например, в составе специальных укладок в аэропортах, вокзалах или на опасных производствах). Они избавляют от непосредственного контакта с кожей пострадавшего. Следует заметить, что далеко не всегда эти принадлежности оказываются под рукой, поэтому о такой возможности лишь упоминаем.

Итак, соотношения компрессий грудной клетки и вдуваний воздуха следующие:

СЛР выполняется одним или двумя спасателями - 30 компрессий грудной клетки и 2 вдувания воздуха (30:2)

СЛР выполняется ребенку до 8 лет - 2 вдувания воздуха и 15 компрессий грудной клетки (2:15)

Всегда нужно стремиться к наиболее правильному осуществлению всех манипуляций. Особенно ценно достижение автоматизма в их выполнении за счет неоднократной отработки навыков.

Реанимационные мероприятия выполняют в течение некоторого времени (см. далее).

При тренировке искусственного дыхания следует отдельно останавливаться на каждом из способов («изо рта в рот» и «изо рта в нос»).

По окончании занятия все одноразовые принадлежности выбрасывают и проводят необходимые действия по очистке и дезинфекции оборудования.

В ситуациях, когда оказавшиеся рядом с пострадавшим люди не в состоянии проводить весь комплекс реанимационных мероприятий или когда они не могут себя переломить из-за страха или чувства брезгливости, чтобы приступить к искусственному дыханию «изо рта в рот» или «изо рта в нос», допустимо проведение СЛР без вдувания воздуха в легкие пострадавшему. В таком случае ограничиваются только наружным массажем сердца. Естественно, это относится только к людям, не имеющим никакого медицинского образования. Медицинские работники усеченной программой реанимационного пособия ограничиваться не могут.

Реанимационное пособие в виде одного лишь наружного массажа сердца - вариант лучший, чем отсутствие всякой помощи. Неспециалистов учат: по установлении факта отсутствия у человека признаков жизни сразу приступить к наружному массажу сердца и проводить его непрерывно с частотой толчков 100-120 в мин.

Данная методика имеет под собой определенное обоснование. Так, например, доказано, что, во-первых, количество кислорода, запасенного в гемоглобине крови человека, оказывается достаточным, чтобы поддерживать жизнедеятельность мозга в течение дополнительных 4-5 мин (то есть появляется возможность продлить состояние клинической смерти до 10-15 мин); во-вторых, в промежутках между толчками грудная клетка успевает немного расправляться, и в эти моменты в легкие поступает некоторое количество воздуха, хотя и очень небольшое.

Наружный массаж сердца проводят непрерывно с обычной частотой 100-120 в мин до приезда специалистов или до появления признаков биологической смерти.

Рассматриваемый способ оказания базового реанимационного пособия НЕДОПУСТИМ в случаях утопления, клинической смерти на фоне перекрытия дыхательных путей инородным телом или петлей при удушении, остановки дыхания из-за передозировки наркотиков. Причины понятны: в подобных критических ситуациях клиническая смерть наступает в условиях резко выраженной гипоксии (недостатка кислорода), то есть количество запасенного в гемоглобине кислорода оказывается минимальным, и никакой газообмен заведомо невозможен. Исключение составляют также маленькие дети - для них доставка кислорода к тканям имеет критическое значение. При складывающихся обстоятельствах необходимо приступать к стандартной СЛР и, соответственно, к СЛР, предназначенной для спасения ребенка (см. далее).

Не следует надеяться, что в случае клинической смерти после возобновления работы сердца и дыхания человек сразу откроет глаза и начнет разговаривать, хотя и такое возможно, особенно если первая помощь была оказана качественно и эффективно. Кроме того, не исключено новое усугубление ситуации и даже повторное наступление клинической смерти. Пострадавшему необходимо придать устойчивое (восстановительное) положение на боку (см. в теме 1.3 «Устойчивое (восстановительное) положение на боку») и срочно госпитализировать в реанимационное отделение больницы (см. в теме 1.3 «Медицинская сортировка» и «Транспортировка пострадавших: общие положения»).

Ценность методики первоначальной оценки состояния пострадавшего заключается в ее универсальности. Методика приемлема в любых условиях, в том числе и при оказании помощи детям младшего возраста. Однако данный контингент больных характеризуется рядом особенностей, анатомических и физиологических. Так, дыхательные пути у ребенка намного уже, чем у взрослого. Просвет их при болезненном состоянии быстро сужается до критического. Даже небольшой отек слизистой оболочки или скопление мокроты может резко увеличить нагрузку на весь механизм внешнего дыхания ребенка (например, при аллергическом отеке гортани возникает значительное препятствие воздушному потоку). Кроме того, недостаточно эффективна функция костно-мышечного аппарата грудной клетки ребенка. Следует учитывать, что относительные размеры языка у ребенка младшего возраста больше, чем у взрослого, поэтому при утрате сознания язык легко западает, образуя препятствие на пути воздуха.

На фоне дыхательных расстройств у детей очень легко и быстро синеют кончики пальцев, ногтевые ложа, слизистые оболочки щек, носогубного треугольника. Чрезвычайную настороженность должны вызывать появление неритмичного, очень редкого или слишком частого дыхания (для детей 0-2 лет - <10 или >40 в мин; 2-5 лет - <10 или >30 в мин; старше 5 лет - <5 или >25 в мин), потеря сознания. К тяжелым последствиям в раннем детском возрасте приводят переохлаждение (гипотермия) и перегрев (гипертермия >40 °С); обширные ожоги; переломы крупных костей, особенно множественные; отравления, в том числе пищевые; черепно-мозговые травмы; воспаление легких.

С реаниматологической точки зрения детей 8 лет и старше рассматривают как взрослых в том плане, что основные подходы медицины взрослых применимы и к ним. В отношении детей младшего возраста (до 7 лет включительно) важно, чтобы помощь им оказывалась очень оперативно. Во-первых, в детском организме все физиологические процессы и процессы, обусловленные болезнью, протекают в ускоренном темпе, поэтому любое серьезное расстройство здоровья может прогрессировать очень быстро. Во-вторых, даже при успешной, но отсроченной во времени реанимации велика вероятность тяжелых последствий, в первую очередь нарушение функции головного мозга. Затянувшееся кислородное голодание мозга чревато глубоким нарушением сознания, развитием параличей и слабоумия.

У детей первого года жизни особенно актуальна проблема остановки дыхания. Остановка дыхания способна не только осложнить течение любой патологии у младенца, но и развиться самостоятельно. Известен особый синдром внезапной смерти, свойственный именно этому возрасту. Синдром связывают с нарушением регуляции дыхания и сердечными аритмиями. Все родители, имеющие детей до 1 года, должны знать, что здорового ребенка необходимо укладывать для сна только в положении на спине. Альтернатива - положение на боку, но в этом случае необходимо что-либо подложить под туловище ребенка, чтобы исключить скатывание на живот. Ни в коем случае нельзя укладывать ребенка на мягкое: перину, взбитые подушки и т.п., что может создать условия, когда выдыхаемый воздух будет скапливаться у лица ребенка. Именно вентиляцию легких выдыхаемым воздухом рассматривают как пусковой фактор синдрома внезапной смерти детей грудного возраста.

При тяжелом состоянии любого происхождения, чтобы предотвратить остановку кровообращения у ребенка, необходимо в первую очередь обратить внимание на поддержание функции дыхания. Описано очень много случаев, когда правильно выполненное искусственное дыхание находящимися рядом с пострадавшим людьми быстро восстанавливало самостоятельное кровообращение и дети выживали без развития осложнений.

У детей до 8 лет шея короткая, ткани в этой области очень податливы и не обеспечивают достаточной каркасности для защиты дыхательных путей. По этой причине дыхательные пути маленького ребенка легко пережимаются.

Перечисленные особенности диктуют при оказании помощи ребенку младшего возраста необходимость как можно быстрее передать его в руки специалистов - связаться с экстренной службой нужно в первую очередь. Если при внезапном прекращении сердечной деятельности помощь такому ребенку оказывает один человек, должна работать формула: «Позвони сразу, как только сможешь!» Подразумевается максимально быстрое обращение в службу экстренной медицинской помощи: в течение 1 мин нужно проводить все мероприятия, предусмотренные протоколом СЛР, и после этого немедленно позвонить по универсальному номеру телефона оперативных служб «112». Если дыхание и кровообращение у тяжелобольного или травмированного ребенка удается выявить, то звонок в экстренную службу должен быть произведен сразу же. Естественно, при наличии помощника сделать звонок поручается ему еще во время проведения первичного осмотра. В крайнем случае, ребенка можно поднести к месту, где находится телефон, чтобы не терять контакта с экстренной службой.

Инородное тело из дыхательных путей, если его можно увидеть или нащупать, удаляют пальцем. В противном случае можно прибегнуть к соразмерным ударам по спине (расположив ребенка на предплечье полувертикально с опущенным головным концом туловища) и приему Геймлиха (не проводится детям до 1 года; см. ранее). Западение языка, когда нет подозрения на перелом шейного отдела позвоночника, устраняют запрокидыванием головы и выдвижением нижней челюсти (см. ранее).

Если у ребенка отсутствует самостоятельное дыхание, то, обеспечив проходимость дыхательных путей, приступают к искусственному дыханию способом «изо рта в рот» (ребенку до 1 года воздух вдувают, охватив ртом одновременно его рот и нос - «изо рта в рот и нос»). Каждый раз необходимо вдувать такое количество воздуха, чтобы было видно на глаз, что грудная клетка ребенка приподнимается. Это свидетельствует об эффективности искусственного дыхания. Делают 2 или более (до 5) медленных вдуваний (в течение 1-1,5 с) с паузами, чтобы набрать воздух в собственные легкие (раньше рекомендовали сделать первые 2 вдувания воздуха; в настоящее время считается целесообразным выполнить от 2 до 5 вдуваний).

После вдуваний воздуха немедленно приступают к наружному массажу сердца. Надавливание на грудную клетку 2-3 пальцами (рис. 15) или одной ладонью (в зависимости от параметров тела ребенка) осуществляют примерно на половину переднезаднего размера с частотой 100-120 компрессий в минуту. Нельзя допускать, чтобы надавливание приходилось на область мечевидного отростка.

Рис. 15. Ребенок лежит на предплечье и вытянутой ладони взрослого человека. Спасатель продолжает реанимацию, надавливает на грудную клетку ребенка 2-3 пальцами свободной руки

Если нет подозрения на травму головы и шеи, то ребенка до 1 года можно переносить, уложив на спину на предплечье и продолжая проведение реанимационных мероприятий, при этом ладонью опорной руки поддерживают шею и запрокинутую голову ребенка. Предплечье служит твердой поверхностью. Второй рукой осуществляют компрессии грудной клетки двумя пальцами с ритмом примерно 100-120 в мин (необходимости в тщательном подсчете частоты компрессий нет, так как это в условиях оказания первой помощи практически невыполнимо). После 2-5 эффективных вдуваний воздуха следуют 15 компрессий.

Отдельный сложный момент - транспортировка тяжелобольного ребенка, особенно если сохраняются признаки нарушения дыхания и кровообращения. Наверное, могут быть ситуации, когда оправданна тактика «подхватить и везти», однако в современных условиях (например, в городах с хорошо поставленной работой экстренных служб) правильнее дождаться прибытия медицинского персонала, который направит свои усилия в первую очередь на стабилизацию состояния ребенка и только после этого займется транспортировкой.

Необходимость в реанимации беременных женщин иногда возникает в акушерских отделениях и роддомах, однако внезапная остановка кровообращения у беременной может произойти в любых условиях, в том числе вне лечебного учреждения.

Сложность с реанимацией беременной женщины на поздних сроках, когда матка становится большой, заключается в возможном в данных условиях сдавлении нижней полой вены. Если вена пережата, то на успешность наружного массажа сердца надеяться не приходится, так как при этом резко уменьшается и без того сниженный приток крови к сердцу. Единственный способ уменьшить воздействие матки на нижнюю полую вену - сместить ее влево. Это достигается двумя путями: либо подкладыванием под плоскость, на которой лежит женщина, или непосредственно под тело женщины с правой стороны какого-то предмета, чтобы тело немного повернулось налево («клин» можно подложить под женщину справа на уровне крестца); либо (при наличии помощника) ручным отдавливанием матки влево. При этом весь комплекс СЛР должен проводиться непрерывно.

Естественно, вся последовательность действий при оказании экстренной помощи должна быть соблюдена и в рассматриваемом случае, в том числе максимально быстрое обращение в экстренные службы.

Критерий неэффективности реанимационных мероприятий и сигнал к прекращению попыток вернуть человека к жизни - появление безусловных признаков биологической смерти. Один из самых ранних и наглядных таких признаков (по прошествии 40 мин - 2 ч с момента наступления смерти) - трупные пятна. Они выглядят как синюшные или синюшно-багровые разлитые пятна на ниже расположенных поверхностях тела (область спины, ягодицы, задняя поверхность ног, если человек лежит на спине). Ориентироваться по диаметру зрачка нет смысла, так как при наступлении биологической смерти зрачок останавливается в произвольном положении. У мертвого человека при надавливании на глаз меняется форма зрачка, чего никогда не бывает у живого.

Ссадина - поверхностное механическое повреждение участка кожи.

Рана - нарушение целостности кожи или слизистых оболочек на всю их толщину (часто и глубжележащих тканей, и органов), вызванное механическим воздействием.

Антисептика - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, другом патологическом образовании или организме в целом.

Дезинфицирующие средства - средства, применяемые для уничтожения возбудителей инфекционных болезней в окружающей среде; различают физические (термические, радиационные и др.) и химические дезинфицирующие средства.

Практические занятия: оказание первой помощи при ссадинах и ранах; наложение мягких бинтовых повязок на различные отделы конечностей при наиболее частых травмах.

Самостоятельная работа: написание реферата на тему «Первая медицинская помощь при ранах».

Повреждения мягких тканей от прямого воздействия - это ссадины, мелкие и глубокие раны различного происхождения (резаные, рубленые, колотые, ушибленные, огнестрельные и т.п.). Иногда раны образуются в месте перелома кости под воздействием отломков из-за разрыва мягких тканей, в том числе кожи. При ранениях неизбежно возникает кровотечение, более или менее выраженное (см. далее).

При травмах состояние человека во многом зависит от места расположения и размера раны, от того, какие органы оказались затронутыми, величины кровопотери. Во всех случаях (кроме самых поверхностных и незначительных повреждений) положение серьезно. Самостоятельно остановившееся кровотечение может возобновиться.

Нужно ли обрабатывать кожу вокруг раны дезинфицирующими растворами? Да, желательно, но необходимо иметь в виду, что некоторые дезинфицирующие средства, особенно спиртовые растворы, способны повредить ткани, спровоцировать нестерпимую боль, если попадут в рану, и даже простая вода может усилить кровотечение. В условиях оказания первой помощи выполнение такого мероприятия, как обеспечение антисептики, обычно затруднено (например, при продолжающемся кровотечении), требует дополнительных временных затрат, поэтому практически всегда повязку приходится накладывать сразу, не тратя минуты на дезинфекцию. Массивные загрязнения удалить, смыть водой нужно в любом случае. В дальнейшем при первичной хирургической обработке раны врач предпримет все необходимые меры антисептики, промоет рану, удалит любые оставшиеся загрязнения и инородные тела из нее и при необходимости наложит швы.

Механизм возникновения ссадин - трение кожи о какой-либо предмет или скользящее воздействие предмета (рис. 16). Болевые ощущения при ссадинах всегда весьма интенсивные. Часто они более интенсивные, чем при наличии раны, так как оголяется большое количество нервных окончаний. Кроме неприятных ощущений, может возникнуть кровотечение, оно всегда капиллярное и редко бывает обильным. Ссадина, как и любое повреждение покровных тканей, - это входные ворота для инфекции, поэтому ссадина должна быть промыта водой с мылом и обработана дезинфицирующим раствором [более всего подходят препараты повидон-йода (Бетадин^*, Полийодин^А) и др.], но годятся любые антисептические средства, в том числе специальные мази. После обработки желательно наложить повязку.

Рис. 16. Ссадина в верхней трети голени

При неглубоких резаных ранах, нанесенных скользящим движением предмета с острой кромкой, наблюдается капиллярное кровотечение, которое может быть интенсивным, но легко останавливается, если поднять конечность кверху или просто прижать рану давящей повязкой. Очень поверхностные мелкие ранки обрабатывают так же, как и ссадины, и закрывают повязкой. Проникновение режущего орудия глубже чревато повреждением более крупных сосудов - вен и артерий, при этом возможно венозное или артериальное кровотечение. Одновременно могут повреждаться мышцы, сухожилия, нервы, внутренние органы (рис. 17).

Рис. 17. Обширная рана плеча с продолжающимся кровотечением

Колотые раны возникают от колющего воздействия тонким острым предметом. Они не приводят к существенной наружной кровопотере, но в зависимости от глубины и места проникновения колющего предмета следует предвидеть серьезные повреждения сосудов и внутренних органов, например, кишечника.

Ушибленные раны возникают от воздействия тупого предмета, как правило (но далеко не всегда), сопровождаются меньшим кровотечением. Такие раны закрывают давящей повязкой. Ушибленные раны заживают хуже, чаще дают нагноения. С ними нередко сопряжены ушибы мягких тканей и переломы костей, особенно если раны располагаются в области черепа.

Рубленые раны образуются от удара топором, саблей, воздействия другого тяжелого заостренного предмета. Такие раны глубокие и сочетают в себе характеристики двух предыдущих видов. При ранах большой глубины возможны повреждение внутренних органов и костей, а также внутреннее кровотечение. Если рана расположена в области черепа, пострадавший может быть без сознания из-за разрушения участка головного мозга.

Огнестрельные раны образуются в результате попадания в тело человека пулей или дробью при выстреле, осколками при взрыве. Внешне огнестрельные раны могут характеризоваться якобы отсутствием большой кровопотери, однако часто они оказываются очень тяжелыми из-за сильного внутреннего кровотечения, если повреждается крупный сосуд грудной или брюшной полости. Современное оружие иногда оснащается патронами с пулями, центр тяжести которых смещен, а под оболочкой в области заостренного конца имеется полость. Такая конструкция пули приводит к тому, что при минимальном входном отверстии, не превышающем нескольких миллиметров в диаметре, разрушения внутренних органов очень обширны. Огнестрельные раны характеризуются интенсивным загрязнением на всем протяжении, так как пуля захватывает и несет с собой частицы одежды, кожи, и присутствием слоя нежизнеспособных тканей по краям. При огнестрельных ранах велика вероятность развития болевого шока, утяжелению которого способствует потеря крови. Первая помощь - наложение повязки и противошоковые мероприятия (см. далее).

Рваные и укушенные раны возникают при укусе животного или человека, характеризуются неровными краями. Как правило, при укушенных ранах нет большого кровотечения, но практически всегда они загрязнены болезнетворными микроорганизмами и могут таить в себе опасность заражения бешенством в случае укуса животным. Первая помощь - промывание чистой водой с мылом как самой укушенной раны, так и кожи вокруг нее, наложение стерильной повязки; в дальнейшем обязателен осмотр врачом.

Обычно правильно проведенных мероприятий, предпринятых на месте происшествия, бывает достаточно, однако в процессе транспортировки за состоянием повязки необходимо наблюдать. Повязка может ослабнуть, сместиться. Следовательно, необходимо постоянно контролировать состояние повязки, степень пропитывания ее кровью (см. также тему 6 «Первая помощь при кровотечениях»).

В большинстве случаев при повреждении мягких тканей, а именно: при обширных ссадинах, ранах или ожогах - требуется наложение повязки. Самый практичный и надежный способ фиксации изолирующего материала - это бинтование. Наложение простой циркулярной повязки на плечо или предплечье обычно не вызывает затруднений.

Сложнее забинтовать пальцы кисти или стопы, область суставов: локтевого, голеностопного и др.

Методика. Сначала накладывают циркулярный фиксирующий тур бинта на нижнюю треть предплечья. Затем бинт по тылу кисти проводят к кончику нужного пальца и перегибают через него (рис. 18, а). Далее накладывают несколько циркулярных туров вокруг пальца в направлении от кончика к его основанию (рис. 18, б). После этого над тылом кисти бинт проводят к фиксирующему туру (рис. 18, в). При необходимости бинтования других пальцев повторяют манипуляцию после наложения очередного фиксирующего тура.

Рис. 18. Повязка на пальцы кисти: а - циркулярные фиксирующие туры бинта наложены на нижнюю треть предплечья, бинт проводят к кончику нужного пальца; б - циркулярные туры накладывают вокруг пальца; в - повязка в законченном виде

Методика. Такие же, как при наложении повязки на пальцы кисти, фиксирующие туры бинта в области нижней трети предплечья будут выступать основой для повязки на кисть. Бинтовать следует так, чтобы бинт выходил на тыл кисти со стороны локтевой кости. Далее бинт направляют к первому межпальцевому промежутку и проводят на ладонь (рис. 19, а). Затем тур бинта проводят к фиксирующему туру, образуя перекрестье над областью запястья и лучезапястного сустава (рис. 19, б и в).

Рис. 19. Повязка на кисть (крестообразная повязка): а - циркулярные фиксирующие туры бинта наложены на нижнюю треть предплечья, тур бинта направляют к первому межпальцевому промежутку и проводят на ладонь; б - образование перекрестья над областью запястья и лучезапястного сустава; в - повязка в законченном виде

Бинтование локтевого сустава может вызвать затруднение в связи с наличием изгиба конечности в этом месте. Одновременно необходимо учесть, что движения в суставе должны повязкой ограничиваться как можно меньше.

Методика. Бинтование начинают с наложения фиксирующих туров на верхнюю треть предплечья. Затем бинт направляют к нижней трети плеча, накрывая локтевую ямку, оборачивают вокруг плеча и, образуя перекрестье, вновь выводят на область локтевого сгиба (рис. 20, а). Так делают несколько сближающихся туров, которые закрывают область локтевого сустава со всех сторон. Последний тур проводят непосредственно над локтевой ямкой (рис. 20, б).

Рис. 20. Черепашья повязка на область локтевого сустава: а - наложение фиксирующих туров бинта и закрытие области локтевой ямки; б - повязка в законченном виде

Методика. Фиксирующие туры бинта накладывают на нижнюю треть голени. Затем по передней поверхности ноги бинт проводят на боковую поверхность стопы и на подошву, делают оборот вокруг стопы. Бинт можно сразу направлять вверх к фиксирующему туру, образуя перекрестье над областью голеностопного сустава (рис. 21, а). Расширяя эту повязку, в том числе за счет циркулярных туров, можно укрыть почти всю стопу (рис. 21, б).

Рис. 21. Крестообразная повязка на область голеностопного сустава: а - наложение фиксирующих туров бинта в нижней трети голени и переход на стопу; б - повязка в законченном виде

Кровотечение - истечение крови из кровеносного сосуда.

Кровопотеря - утрата организмом части крови в результате кровотечения или кровопускания.

Тромбирование - образование тромба в сосуде или в ране, в частности в поврежденном сосуде, что призвано остановить кровотечение.

Паренхима органа - совокупность основных функционирующих элементов - клеток - внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой и капсулой (например, паренхима печени, почек, легких и др.).

Невропатия - общее название поражений периферических нервов дистрофического характера, обусловленных различными причинами (интоксикацией, витаминной недостаточностью и др.) и характеризующихся полиморфной клинической картиной (двигательные, чувствительные нарушения, мышечная гипотония и др.).

Практические занятия: первая помощь при кровотечениях и кровопотере; наложение давящих повязок на различные части тела; наложение кровоостанавливающего жгута Эсмарха на конечность.

Самостоятельная работа: написание реферата на тему «Временная остановка кровотечений различного вида».

Отличие уникальной ткани человеческого организма - крови - от других тканей (например, мышц, костей) состоит в том, что она представляет собой жидкость. Сердечно-сосудистая система обеспечивает перемещение крови по организму человека, чтобы снабжать его органы всем необходимым. Функция системы кровообращения характеризуется двумя очень важными параметрами: величиной давления и объемом циркулирующей крови. Эти показатели должны удерживаться в пределах нормы, в противном случае невозможно адекватное снабжение органов кислородом и питательными веществами.

При проникающем ранении мягких тканей всегда пересекаются сосуды и возникает кровотечение. В зависимости от характера повреждения сосудистого русла различают несколько видов кровотечения.

Капиллярное - кровотечение из капилляров, артериол и венул (очень мелких разветвлений по ходу артериального и венозного русла соответственно), пронизывающих все ткани. Оно, как правило, не бывает чрезмерно выраженным и может прекратиться самостоятельно.

Венозное - кровотечение в результате полного пересечения или краевого повреждения вены значительного диаметра. При этом обычно вытекает темная кровь непульсирующим потоком. Без своевременной помощи в связи с быстрым нарастанием кровопотери состояние пострадавшего может быстро ухудшиться.

Артериальное - обильное кровотечение в результате нарушения целостности крупной артерии. Вытекает алая кровь пульсирующим потоком или струей. Если поврежден крупный сосуд, организм очень быстро обескровливается. В отсутствие помощи быстро может наступить смерть от шока.

Смешанное - обильное кровотечение в результате одновременного повреждения капилляров, артерий и вен разного диаметра. При больших ранах наблюдается всегда.

Паренхиматозное - кровотечение в результате повреждения паренхимы внутреннего органа (собственной его ткани) с чрезвычайно богато представленной сосудистой сетью. К паренхиматозным органам относятся печень, селезенка, почки и др. Паренхиматозное кровотечение всегда очень обильное и опасное. Необходимо учитывать, что такое кровотечение, как правило, имеет характер внутреннего, то есть при минимальном кровотечении из раны (например, в области живота) в полостях скапливается большое количество крови. Кроме того, тупая травма живота (то есть без образования раны) способна привести к разрыву печени и (или) селезенки и внутреннему кровотечению. Выявить внутреннее кровотечение довольно сложно. Обращают на себя внимание нарастание общей слабости, бледности кожных покровов, учащение пульса, одышка. Следует иметь в виду, что все эти симптомы могут быть обусловлены не кровотечением, а болевым шоком, если травма обширная.

Капиллярное кровотечение легко останавливается наложением давящей повязки и поднятием конечности, если рана располагается на руке или ноге. Иногда бывает достаточно воспользоваться липким пластырем: на рану или ссадину накладывают стерильные салфетки и фиксируют их полосками пластыря.

Давящая повязка - это толстый слой перевязочного материала (бинт, рис. 22; салфетки с ватой, индивидуальный перевязочный пакет, рис. 23), который прижимают к ране дополнительными турами бинта или путем непосредственного надавливания на повязку. Механизм действия - сближение стенок сосудов в расчете на то, что через некоторое время в них сформируются тромбы и кровотечение остановится. Необходимо следить, чтобы в результате чрезмерного циркулярного сдавления тканей кровообращение не нарушилось в нижележащих отделах конечности. Контролируют это по цвету и температуре кожных покровов. Температуру определяют на ощупь. Если повязка пропиталась кровью из-за продолжающегося кровотечения, ее не снимают, а дополнительное количество перевязочного материала накладывают поверх старой повязки.

Рис. 22. Стерильный бинт в упаковке

Рис. 23. Стерильный перевязочный пакет для наложения давящих бинтовых повязок

Венозное кровотечение также останавливают наложением давящей повязки, а конечности придают возвышенное положение. Указанные меры следует рассматривать как промежуточные, используемые в ожидании медицинского работника.

Артериальное кровотечение останавливают так же, как венозное, но дополнительно можно прижать артериальный ствол на протяжении. Простое тугое бинтование с прослойкой из толстого ватно-марлевого тампона в области раны при артериальном кровотечении помогает не всегда, хотя выполнить указанное действие необходимо. Поверх повязки нужно прилагать существенное дополнительное давление. Одновременно следует определить место, где можно прижать к костным образованиям поврежденную артерию по ходу сосудистого русла. Кровоостанавливающий жгут желательно не использовать (см. далее).

Кровоостанавливающий жгут можно применять только в исключительных случаях: на поле боя; когда нет помощников; если рассечена очень крупная артерия (кровопотеря при этом нарастает с катастрофической быстротой); имеется слишком короткая культя при высокой травматической ампутации конечности, не позволяющая быстро закрыть рану. Однако нельзя забывать, что всегда сохраняется возможность пережатия брюшного отдела аорты при высокой ампутации нижней конечности и подмышечной артерии (сосудисто-нервного пучка в подмышечной ямке) при отсечении верхней конечности (см. далее).

Фактически речь идет о том, чтобы полностью отказаться от использования жгута. За рубежом это уже стало аксиомой. Если жгут был наложен ранее, необходимо как можно быстрее его снять. Замечено, что иногда удаление жгута не приводит к возобновлению кровотечения в повязку, даже если никакого воздействия на соответствующую артерию на протяжении не оказывается. Это означает, что временное пережатие артерии и применение давящей повязки могут стать исчерпывающим вмешательством вплоть до момента передачи пострадавшего в руки медиков.

Паренхиматозное - внутреннее - кровотечение в условиях оказания первой помощи и даже квалифицированной помощи остановить очень сложно. Остается одно - хотя бы несколько уменьшить его интенсивность. Главное - максимальный покой для пострадавшего: необходимо исключить малейшие движения, выполняемые им. Второе мероприятие - применение холода местно (грелка, пузырь с холодной водой, льдом). Самое главное - быстрейшая доставка в травматологическое или хирургическое отделение.

Метод пережатия сосуда на протяжении для остановки кровотечения используют только в тех случаях, когда поврежден крупный артериальный ствол, в результате чего кровопотеря нарастает угрожающе быстро и может привести к серьезным последствиям. Когда из раны пробивается тонкая пульсирующая струйка как следствие пересечения мелкой артерии, можно ограничиться наложением давящей повязки и приподниманием конечности, если травмирована рука или нога.

Следует запомнить те места, где артерии доступны прощупыванию и проходят поблизости от костных образований, к которым их можно прижать. Еще одно правило: артерию следует прижимать высоко (в отличие от правила, которое актуально в отношении использования жгута), так как чем ближе к периферии, тем более разветвлена артериальная сеть и между артериями могут существовать анастомозы (перемычки, соединяющие сосуды). Например, при повреждении крупных сосудов в области кисти пережимать лучевую артерию (в обычном месте прощупывания пульса на руке) бесполезно, так как она, хотя и является легкодоступной, образует дугу в области кисти и соединяется с бассейном локтевой артерии. Успешной в данной ситуации будет лишь компрессия плечевой артерии по внутренней поверхности плеча.

Артериальное русло доступно пережатию в следующих местах (рис. 24).

Рис. 24. Места, где крупные артерии доступны для пережатия на протяжении

Общая сонная артерия располагается в области шеи, по правую и левую стороны от гортани (щитовидного хряща). В этом месте артерия лежит непосредственно на поперечных отростках шейных позвонков,

поэтому легко прощупывается и прижимается. Этот крупный сосуд осуществляет кровоснабжение всей головы и органов шеи.

Поверхностная височная артерия проходит спереди от наружного слухового прохода под корнем скуловой дуги, где ее можно легко прощупать. Артерия снабжает кровью теменную область и область лба.

Подмышечная артерия прощупывается в глубине подмышечной ямки, несколько сзади (лежит на сухожилии широчайшей мышцы спины, которое присоединяется к плечевой кости и образует заднюю стенку подмышечной ямки). Ветви этой артерии обеспечивают кровью всю верхнюю конечность, включая дельтовидную область и частично область лопатки.

Плечевая артерия является непосредственным продолжением подмышечной. Артерия следует в продольном направлении между прилегающими друг к другу по внутренней поверхности плеча брюшками двуглавой (бицепса) и трехглавой (трицепса) мышц плеча. Артерия в этом месте располагается близко к кости, легко прощупывается и пережимается. Она отвечает за поступление крови ко всем анатомическим образованиям плеча, предплечья и кисти.

Брюшной отдел аорты - огромный сосуд, залегает глубоко в брюшной полости, однако имеется возможность его пережатия в случае необходимости. Аорта лежит на поясничных позвонках. Остановить кровоток в ней удается, если кулаком сильно надавить в районе срединной линии живота. Кровь из брюшной части аорты поступает ко всем органам брюшной полости, но необходимость в экстренном пережатии именно этого сосуда возникает при артериальном кровотечении вследствие повреждения таза или при высокой травматической ампутации ноги.

Бедренная артерия прощупывается непосредственно под паховой связкой, несколько ближе к внутренней поверхности бедра. Артерия обеспечивает кровью всю нижнюю конечность.

Подколенная артерия - продолжение бедренной. Именно в подколенной ямке артериальная система конечности вновь становится доступной для прощупывания и пережатия. Пульсация артерии определяется не всегда четко, но поскольку этот сосуд никогда не изменяет своего направления, сильное надавливание в подколенной ямке позволяет его пережать. Артерия снабжает кровью всю конечность ниже колена.

При определенном навыке перечисленные артерии легко обнаруживаются по пульсации. Сосуд надо прижимать с достаточной силой, чтобы полностью перекрыть в нем кровоток. Эффективность вмешательства определяется по прекращению артериального кровотечения из раны. Оказывать помощь в этом случае должны два человека, причем один накладывает давящую повязку. Если помощника нет, то можно попросить самого пострадавшего временно прижать артерию на конечности свободной рукой (если он в сознании и способен сделать это). При расположении раны в области руки или ноги конечность поднимают кверху. Если повязка сильно пропиталась кровью, то поверх нее накладывают вторую (снимать первую повязку нельзя, так как под ней происходят процессы тромбирования).

Рассмотренный метод остановки кровотечения относится к категории временных и предназначен именно для этапа оказания первой помощи. В арсенале медицинского работника всегда имеются дополнительные варианты действий для более эффективного устранения артериального кровотечения, поэтому по возможности врач или фельдшер скорой помощи должен осмотреть пострадавшего на месте. В противном случае транспортировку осуществляют, не прекращая давления на артерию. Лучше и удобнее удерживать конечность в приподнятом состоянии, если пострадавший лежит на носилках.

Во время оказания помощи пострадавшему с кровотечением ни в коем случае нельзя забывать о лечебных мероприятиях общего плана.

При обескровливании человек должен находиться в положении лежа (сидя - при наличии раны в области головы и верхней части туловища, если кровопотеря не слишком велика). Нелишне позаботиться о том, чтобы немного успокоить больного.

В тех случаях, когда человек теряет большое количество крови, развивается геморрагический шок. Геморрагический шок, то есть шок, обусловленный именно большой кровопотерей, возникает из-за быстрого уменьшения объема крови в сосудистом русле. В такой ситуации в первую очередь и в наибольшей степени страдает головной мозг. Обезболивающие средства обычно не нужны. Если первая помощь не оказана вовремя, даже при остановленном кровотечении возможны крайне тяжелые последствия (основная опасность - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови). Следует подчеркнуть важность максимально быстрой остановки кровотечения.

Объем вытекшей из раны крови (в остром периоде кровотечения это главное) восполняют только жидкостью, поэтому при кровопотере очень важно дать пострадавшему пить (при закрытой или открытой травме живота никакой жидкости давать нельзя!). Можно использовать чай, любые безалкогольные напитки и воду, но важно, чтобы они не были холодными и газированными.

Иногда мероприятия, предпринятые на месте происшествия, бывают достаточными, чтобы кровотечение остановилось окончательно, однако следует иметь в виду, что оно может возобновиться в процессе транспортировки пострадавшего. Следовательно, необходимо постоянно контролировать состояние повязки, степень пропитывания ее кровью. Не исключена ситуация с возобновлением кровотечения, поэтому нужно быть готовым к тому, чтобы наложить дополнительное количество перевязочного материала, надавить на повязку. При этом повязку нельзя снимать. Дополнительные туры бинта или другой перевязочный материал накладывают поверх старой повязки.

Окончательную остановку кровотечения произведет врач путем перевязки или сшивания сосудов при первичной хирургической обработке раны. Кровопотерю восполняют внутривенным введением кровезаменителей.

Больного, потерявшего много крови, транспортируют на носилках в положении лежа. Иногда возникает необходимость в транспортировке пострадавшего с приподнятыми ногами (для этого под ноги подкладывают какой-либо объемный материал).

Кровоостанавливающий жгут Эсмарха (рис. 25) всегда упоминается, когда рассматривают оказание первой помощи при кровотечениях, однако в настоящее время отношение к его использованию меняется.

Рис. 25. Кровоостанавливающий жгут Эсмарха

Кровоостанавливающий жгут Эсмарха представляет собой резиновую ленту определенной длины с приспособлением для фиксации ее концов: либо это отверстия с одной стороны и запонки - с другой, либо металлические цепочка и крючок. Из подручных материалов в качестве жгута можно использовать мягкую резиновую трубку или сделать закрутку из свернутой в жгут материи (например, рукава рубашки). Такой жгут завязывают с образованием кольца и закручивают палочкой.

От использования кровоостанавливающего жгута надо по возможности отказываться, однако, отдавая дань традиции, кратко изложим методики его наложения, поскольку о жгуте упоминается не только во всех русскоязычных руководствах по оказанию первой помощи, но и в некоторых зарубежных. Еще одно соображение - это вероятность крайне редких ситуаций, когда воспользоваться жгутом вынуждают обстоятельства: например, при самопомощи в отдаленном районе или при отсутствии у человека, который оказывает первую помощь, навыка в том, чтобы отыскать место для пережатия крупной артерии.

Методики. Известно два способа наложения кровоостанавливающего жгута: так называемые «мужской» и «женский». Первый требует большего физического усилия. Жгут размещают несколько выше уровня расположения раны (расстояние до раны должно быть небольшим, чтобы как можно меньшая масса тканей оказалась в условиях остановившегося кровообращения). Необходимость расположить жгут в месте, где проходят две кости (предплечье, голень), не должна смущать оказывающего первую помощь, так как при затягивании жгута давление в тканях распространяется равномерно и даже сосуды, проходящие между костями, оказываются пережатыми. Под жгутом нужно сделать прокладку из материала, чтобы не допустить ущемления кожи (роль прокладки с успехом выполняет одежда пострадавшего). При «мужском» способе кровоостанавливающий жгут накладывают на конечность своей серединой; две его половины сразу натягивают, быстро однократно обертывают вокруг конечности и фиксируют узлом или каким-либо приспособлением.

При «женском» способе резиновую ленту прикладывают к телу одним концом с небольшим отступом (нужно оставить участок жгута свободным для последующей фиксации). Затем делают несколько оборотов вокруг конечности, при этом один тур резиновой ленты располагают на предыдущем или рядом с ним при умеренном натягивании. Концы жгута сближают и фиксируют.

Недостаточное натяжение жгута усиливает кровотечение, чрезмерно тугое - травмирует ткани. Это те дополнительные аргументы, которые удерживают от применения жгута: далеко не каждый оказывающий первую помощь на месте происшествия способен по ощущениям при затягивании жгута оценить адекватность натяжения.

За перетянутой конечностью необходимо тщательное наблюдение, поскольку жгут может ослабнуть и кровотечение возобновится; в зимнее время конечность, в которой отсутствует кровообращение, чрезвычайно быстро охлаждается и может возникнуть отморожение; присутствие жгута на конечности в течение более 1,5 ч приведет к омертвению тканей, крайне тяжелому и недопустимому осложнению, которое возможно, если пострадавший находится в состоянии комы, а жгут оказывается прикрытым одеждой, одеялом или повязкой. В связи с последним обстоятельством одно из непременных требований правильного выполнения манипуляции - это укрепление между турами жгута записки с четким указанием времени пережатия конечности. Запрещается укрывать ту часть конечности, на которую наложен жгут, одеждой или одеялом.

Перечисленные условия относятся только к пострадавшему, который находится в коме и не реагирует ни на какие раздражители. Человек в сознании не выдержит нахождение жгута на конечности в течение даже получаса. Таким образом, кровоостанавливающий жгут - это далеко не идеальное решение проблемы остановки кровотечения. В лучшем случае это возможность выиграть какое-то время (при очень сильном артериальном кровотечении) человеку, оказывающему первую помощь. Впрочем, пережатие артерии на протяжении может явиться даже более оперативной мерой, если осуществить эту манипуляцию правильно и быстро.

Считают, что наложение жгута на конечность неизбежно ведет к грубому сдавливанию крупных нервных стволов и развитию в поздние сроки тяжелой невропатии, то есть поражения нервов с резким нарушением функций конечности.

Правильно наложенный жгут приводит к остановке кровотечения, даже артериального, однако уже через 2-3 мин человек, если сознание у него сохранено, начинает обращаться к окружающим с просьбой хотя бы немного ослабить жгут, через 5 мин - снять его, а через 7-10 мин хочет как можно быстрее избавиться от жгута, так как в конечности, где отсутствует кровообращение и сдавлены нервы, появляются ощущение невыносимого покалывания и чувство распирания, очень сильная боль. Наложение жгута пострадавшим, находящимся в состоянии комы, не вызывает ответной реакции, но после ликвидации последствий травмы на многие месяцы, а иногда и на годы у них могут остаться нарушения функций конечности, чувствительные расстройства и другие проявления невропатии (поражения нервов).

Остановить артериальное кровотечение можно путем наложения давящей повязки на рану, пережатия артерии на протяжении и придания поврежденной конечности возвышенного положения. Иногда достаточным оказывается лишь наложение давящей повязки.

Вывих - стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава.

Перелом - повреждение кости с нарушением ее целости.

Иммобилизация - создание полной неподвижности или уменьшенной подвижности одной или нескольких частей тела при повреждениях и некоторых заболеваниях.

Шина (в медицине) - приспособление, изготовленное из дерева, металла, гипсового бинта или другого материала, предназначенное для иммобилизации конечностей при повреждениях и заболеваниях костей и суставов или при обширных повреждениях мягких тканей.

Шинирование - иммобилизация с помощью шины (шин).

Шок - остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патологического раздражителя и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Практические занятия: первая помощь при травмах опорно-двигательного аппарата (кроме травм позвоночника и таза), в том числе способы иммобилизации различных отделов конечностей; первая помощь как профилактика развития травматического шока.

Главный раздел травматологии посвящен повреждениям костей и суставов, тех структур в организме человека, которые вместе с мышцами формируют опорно-двигательный аппарат.

Травмы опорно-двигательного аппарата могут быть закрытыми (без повреждения кожи) и открытыми, то есть с образованием ран.

Как правило, разрывы мышц, вывихи и переломы сопровождаются очень сильной болью. Конечность при повреждении теряет свою функцию полностью или почти полностью. Для повреждений суставов и костей характерны также деформация в месте травмы, необычное выпячивание какой-либо кости или (при переломах) появление патологической подвижности, то есть подвижности в тех местах, где в норме ее нет. Все перечисленные признаки помогают установить повреждения опорно-двигательного аппарата, но они отмечаются не всегда. При неполных переломах костей (трещинах) никакой значительной деформации, если не считать отека от ушиба (который, скорее всего, будет располагаться с противоположной стороны по отношению к трещине), выявить не удается. Точно так же при переломах, а иногда и при вывихах мелких костей, располагающихся в области запястья и предплюсны, значительных деформаций может не быть совсем. На первом этапе диагностика основывается лишь на учете самого факта получения травмы, выяснении характера происшествия на основании расспроса пострадавшего или свидетелей, а также на жалобах, то есть выявлении сильной боли в поврежденной области.

При оказании помощи таким больным нельзя без крайней необходимости поворачивать поврежденную часть тела, никогда (!) не следует «проверять» наличие или отсутствие патологической подвижности (см. далее), так как это вызывает сильную боль, может способствовать развитию болевого шока и дополнительно травмировать сосуды и нервы. Данный симптом нужно иметь в виду и отметить его, обратив во время осмотра внимание на неестественный изгиб конечности, изгиб в том месте, где его не должно быть.

Первая помощь заключается в наложении повязки на рану, если она есть, и иммобилизации поврежденной части тела тем или иным способом. Фиксация должна распространяться на два смежных с местом травмы сустава. В противном случае неподвижности достигнуть не удастся. На место травмы полезно наложить холод, однако при этом необходимо побеспокоиться о прокладке из какого-либо материала, чтобы не допустить переохлаждения тканей.

Механизм травмы чаще всего заключается в поперечном ударе твердым предметом по напряженной мышце в области руки или ноги. Разрыв сопровождается сильной болезненностью, а сверху и снизу от места разрыва через кожу начинают выбухать и прощупываться два бугра - сокращенные фрагменты мышцы. Иногда на фоне формирования обширной гематомы и отека мягких тканей рельеф, характерный для разрыва мышцы, не определяется, поэтому приходится лишь предполагать данный вид повреждения ориентировочно.

Если все же удается с большей или меньшей достоверностью выявить разрыв мышцы, то помощь может состоять в иммобилизации конечности в согнутом или разогнутом состоянии в зависимости от того, поврежден сгибатель или разгибатель^[3], а также в прикладывании холода (пузыря или пакета со льдом, или самоохлаждающегося пакета).

Механизм травмы при частичном разрыве связок («растяжение связок») аналогичен таковому при вывихах и переломах (см. далее). Разрыв связок почти всегда возникает в конечностях, и иногда это происходит в других суставах, например, в сочленениях позвоночника или нижнечелюстном суставе. В месте разрыва ощущается сильная боль, может быть припухлость (отек мягких тканей с формированием кровоподтека или без него - практически постоянный симптом), но никогда не бывает выбухания костных образований. Уточнить диагноз можно только после рентгенологического исследования, исключив вывих и перелом. Первая помощь - обеспечение обездвиженности соответствующей части ноги или руки (иммобилизация), применение холода. Субъективно улучшение отмечается после наложения повязки на сустав (с использованием эластического бинта), но она не должна быть слишком тугой, чтобы не нарушать в конечности кровообращение и лимфоотток. Повязку лучше не накладывать.

Наиболее тяжелые виды травм - вывихи и переломы - возникают при ударах, падениях, автоавариях и авариях на производстве, подворачивании ноги во время ходьбы и т.п. В таких случаях конечность полностью перестает функционировать из-за сильной боли, нарушения мобильности костей относительно друг друга (при вывихах) или появления патологической подвижности (при переломах).

Закономерное явление при тяжелых травмах с повреждением больших костей (бедро, таз и др.) - развитие травматического или, как его называют иначе, болевого шока. Это самая частая причина смерти пострадавших при автоавариях, завалах и других происшествиях, когда помощь приходит поздно или оказывается неумело. Следовательно, одно из условий оказания первой помощи в подобных случаях - крайне осторожное обращение с пострадавшим, исключающее причинение ему дополнительной боли. Недопустимо неуклюжее переворачивание человека, грубое ощупывание больного места, особенно если сознание у пострадавшего отсутствует и он не в состоянии указать на локализацию наибольшей болезненности. Все методы иммобилизации - наложение холода, щадящая транспортировка - направлены, кроме прочего, на уменьшение болевого синдрома.

При вывихах категорически запрещается дергать конечность, что неподготовленные «спасатели» иногда делают, руководствуясь широко распространенным заблуждением. Грубое вмешательство в этом случае чревато очень серьезными последствиями: возможны усугубление травмы с развитием травматического шока, повреждение нервных стволов и сосудов; при ошибочном диагнозе вывиха вместо перелома кости такая манипуляция приведет к резкому смещению отломков со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Помощь, как и при переломах, заключается в иммобилизации, то есть наложении шины или прибинтовывании руки к туловищу, одной ноги к другой (между ногами должна быть мягкая прокладка из подручного материала, например куска поролона или одежды) и т.п. Иногда при вывихе или переломе плечевой кости во время транспортировки пострадавшего приходится удерживать руку в удобном для нее отведенном состоянии.

Перелом кости также относится к тяжелым травмам. На месте происшествия следует осторожно осмотреть больного. При необходимости удаляют одежду, особенно если она пропитана кровью, что может свидетельствовать не только о наличии обычной раны, но и открытого перелома. Рану закрывают стерильной повязкой. Необходимо остановить кровотечение. Не следует тратить много времени на обработку краев раны препаратом йода или другим антисептиком: это малоэффективно в предотвращении инфекции, а иногда невозможно из-за продолжающегося кровотечения. Достаточно очистить рану от явной грязи.

Самое главное - зафиксировать место перелома в наиболее физиологичном (удобном) положении, непременно добиваясь фиксации также и двух ближайших к месту перелома (вывиха) суставов. Для того чтобы не причинять дополнительной боли, возникающей от давления шины на выступающие кости, полезно сделать прокладку из ваты или материи.

При травме пальцев кисти - использование специальной шины для пальцев (см. далее), прибинтовывание травмированного пальца к соседнему здоровому (желательна марлевая прокладка между пальцами); прибинтовывание всей кисти, захватывая пальцы, к дощечке-шине.

При переломах костей запястья и пясти - прибинтовывание к шине кисти, области лучезапястного сустава и предплечья на всю длину. В этом случае выгодно пальцы зафиксировать не в вытянутом положении, а в слегка согнутом за счет подкладывания под кисть со стороны ладони небольшого валика из скрученного бинта или марли. Можно воспользоваться шиной для пясти и запястья фабричного изготовления (см. далее).

При травме в области предплечья используют изогнутую проволочную лестничную шину Крамера, захватывающую всю кисть с одной стороны и плечо - с другой, или накладывают прямолинейную шину на кисть и предплечье, одновременно фиксируя локтевой сустав с помощью треугольной косынки (рис. 30).

При большинстве переломов плечевой кости - прибинтовывание согнутой под острым углом руки к туловищу, при этом кисть можно оставить свободной (повязка Вельпо; рис. 33). Необходимо помнить, что некоторые переломы и вывихи плечевой кости (когда не удается приблизить руку к туловищу) требуют отведения плеча в сторону.

При переломе ключицы - фиксация надплечий двумя кольцами из мягкого жгута, стянутыми сзади, или иммобилизация с помощью восьмиобразной повязки (рис. 32, а и б).

При переломе бедренной кости - прибинтовывание одной ноги к другой, использование специальных фиксирующих устройств для бедра (рис. 29), наложение длинной шины от подмышечной ямки до стопы с наружной стороны конечности и от промежности до стопы - с внутренней. Шины и различные фиксирующие устройства не в состоянии обеспечить надежную иммобилизацию бедра (слишком большая масса ноги не позволяет добиться этого), поэтому в качестве вспомогательного фиксирующего элемента следует рассматривать носилки.

При переломе костей голени - наложение проволочной лестничной шины Крамера по задней поверхности бедра и голени, обездвиживающей коленный и голеностопный суставы. Последний фиксируют в естественном согнутом положении за счет сгибания лестничной шины под прямым углом. Если такой шины нет, можно использовать две прямые (например, деревянные) шины, которые накладывают на внутреннюю и наружную стороны всей конечности с формированием опоры для стопы за счет дополнительных туров бинта, накладываемых ниже стопы на выступающие концы шин (рис. 31).

При переломах в области стопы фиксации подлежит вся стопа и по возможности голеностопный сустав тем же способом - наложение двух шин с дополнительными турами бинта (см. рис. 31). В этом случае всю стопу прибинтовывают к отдельной короткой шине. Кроме прочего, проблема перемещения такого пострадавшего решается с помощью костылей (если есть возможность ими воспользоваться).

При переломах нижней челюсти накладывают пращевидную повязку и, подвязав подбородок, прижимают нижнюю челюсть к верхней (обездвижить ее полностью на этапе оказания первой помощи не удастся) (см. рис. 35, в).

При переломе той или иной кости туловища всегда следует предположить вероятное сочетание его с травмой внутренних органов, особенно если выяснить механизм получения травмы не удается. Например, переломы ребер в фиксации не нуждаются, но в данном случае важно следить за дыханием человека, так как возможно развитие дыхательной недостаточности. Кроме того, перелом крупной кости туловища или конечности иногда приводит к нарушению целостности сосудисто-нервного пучка, расположенного поблизости, с развитием венозного или артериального кровотечения в ткани, появлением обширных кровоизлияний и скоплений крови, раздвигающих ткани, - гематом. В связи с этим даже при наличии очевидного перелома и, казалось бы, хорошей иммобилизации желательно, чтобы пострадавший был осмотрен врачом на месте, до транспортировки, поскольку может возникнуть необходимость в дополнительных вмешательствах по предупреждению шока, обильной кровопотери, дыхательной недостаточности и т.п.

Для фиксации части или всей конечности используют шины различных модификаций. Если нет стандартных шин фабричного изготовления, можно воспользоваться тем, что находится под рукой. Поможет добиться неподвижности в месте перелома, вывиха и т.п. быстро сделанная из нескольких слоев картона, куска тонкой доски или другого плотного материала импровизированная шина соответствующего размера. К ней прибинтовывают поврежденную конечность.

Часто при оказании помощи больному с травмой приходится снимать одежду. Предметы одежды всегда начинают снимать со здоровой конечности, так как она подвижна и процедура стягивания одежды не составляет труда. Потом освобождают травмированную конечность.

Лучше, если имеется возможность использовать специальные шины. Это простые шины из обработанной фанеры различной длины для иммобилизации кисти, кисти вместе с предплечьем. Для иммобилизации других частей тела их также можно использовать, но это не очень удобно. Всем известны так называемые лестничные проволочные шины (типа шин Крамера). Их выпускают двух размеров: 110×10 см и 60×10 см. Эти шины делают из пластичной стальной проволоки. Они имеют форму лестницы с перекладинами, довольно удобны, так как создают достаточно хорошую фиксацию. Способность изгибаться, моделироваться делает их наложение простым при повреждении любой части ноги или руки. К недостаткам таких шин относятся необходимость в толстой ватно-марлевой прокладке между шиной и телом (прокладку к шине обычно прибинтовывают заранее); образование ржавчины при неправильном хранении. Аналогами проволочных шин выступают шины из металлической сетки.

В настоящее время доступны изделия из пластика и других материалов:

Рис. 26. Шина для иммобилизации при переломах фаланг пальцев

Рис. 27. Пластиковая шина с физиологическими изгибами для иммобилизации кисти при повреждениях в области запястья

Рис. 28. Вакуумная шина

Надувные шины на первый взгляд кажутся весьма удобными, но они применимы далеко не во всех случаях, так как имеют слабые стороны.

С их помощью иногда сложно обеспечить необходимую фиксацию двух смежных суставов. Кроме того, в соответствующих руководствах обращается внимание на следующие их недостатки:

Вакуумные шины различной формы наполнены мелкими пластиковыми шариками, которые при откачивании воздуха фиксируют приданную шине форму. Эти шины не могут нарушить кровообращение в конечности, но также имеют недостатки: вероятность сквозного повреждения их оболочки, отсутствие возможности приложить холод. Кроме того, возникает необходимость в использовании исправного специального откачивающего насоса (обычно такие шины поставляют в комплекте с вакуумным матрасом, а полный комплект включает и насос).

Рис. 29. Устройство для иммобилизации с вытяжением нижней конечности (одной или двух одновременно)

Следует иметь в виду, что все перечисленные шины и устройства используют для транспортной иммобилизации, а не для лечения травм. До врачебного осмотра ни в коем случае не следует пытаться сопоставлять отломки костей, вправлять вывихи. Допускается лишь легкое линейное вытяжение пораженной части конечности перед иммобилизацией места перелома. Это мероприятие иногда позволяет несколько уменьшить боль, но если попытка вытяжения усугубляет ситуацию, то от нее следует немедленно отказаться.

Наиболее типичный механизм возникновения переломов костей предплечья - падение с опорой на вытянутую руку. Такие переломы в области предплечья возникают очень часто. При первом же гололеде зимой в травматологические пункты обращаются пострадавшие с переломом лучевой и локтевой костей в нижней трети. Первый вариант перелома настолько характерен, что ему присвоили официальный термин «перелом луча в типичном месте».

Методика. Транспортная иммобилизация достигается прибинтовыванием шины, которую накладывают на кисть и все предплечье, и подвязкой руки треугольной косынкой обычным способом. Косынку располагают таким образом, чтобы прямой угол ее был направлен в сторону локтя и выходил немного дальше локтевого сустава. Два острых угла поднимают вверх и завязывают вокруг шеи. Со стороны прямого угла косынку нужно подтянуть, расправить, завернуть вперед и желательно приколоть булавкой к материалу, сформировав удобное ложе для согнутой в локтевом суставе под углом 90° руки (рис. 30).

Рис. 30. Иммобилизация с помощью шины, наложенной на кисть и предплечье, с применением треугольной косынки

Косыночную повязку (или подвязку-поддержку для предплечья) применяют при любых травмах, требующих иммобилизации такого типа.

Повреждения в области голеностопного сустава могут возникнуть при различных обстоятельствах: при прыжке в результате приземления на ноги на неровную поверхность или при падении с большой высоты, при подворачивании стопы во время ходьбы, в автоаварии. При подворачивании стопы чаще всего происходит частичный разрыв связок сустава, но возможен и перелом. Обычно на этапе оказания первой помощи уточнить характер травмы не представляется возможным, поэтому лучше сразу применить транспортную иммобилизацию и доставить пострадавшего в медицинское учреждение.

Методика. Для фиксации голеностопного сустава удобно использовать длинную проволочную лестничную шину Крамера, которая легко изгибается. Если такой шины нет, приходится выходить из положения, например, таким способом (рис. 31): две длинные шины (желательно, чтобы они были широкие) прикладывают к внутренней и наружной поверхностям голени так, чтобы их концы выходили за плоскость подошвы; во время бинтования поверх шин несколько туров бинта нужно наложить на выступающие концы, чтобы они могли стать опорой для стопы. Во всех случаях при использовании жестких шин необходимо сделать прокладку из мягкого материала в тех местах, где шина прилегает к костным выступам, например, щиколоткам.

Рис. 31. Иммобилизация голеностопного сустава с помощью двух шин, накладываемых по обе стороны голени, и дополнительных туров бинта на выступающие концы шин

Перелом ключицы - довольно частая травма. Причинами перелома могут быть падение на плечо, удар по ключице в поперечном направлении и др. Перелом, как правило, выдает себя неестественной деформацией ключицы. Особенностью этой кости является то, что отломки ее способны срастаться под любым углом, поэтому первая помощь должна оказываться правильно. Без фиксации при смещении отломков под угрозой оказываются расположенные в непосредственной близости подключичные артерия и вена. В дальнейшем произведут более точное сопоставление отломков в условиях медицинского учреждения.

Методика. При переломе ключицы наложение шины невозможно. Относительная иммобилизация зоны перелома достигается путем фиксации плечевого пояса пострадавшего прочной восьмиобразной повязкой (рис. 32, а). Повязку делают из скатанного в жгут материала (простыня, одежда) или веревки, обернутой мягкой прокладкой. Встав со стороны спины пострадавшего, сформированный жгут проводят по надплечью^[4] вперед, заворачивают в подмышечную область с одной стороны, затем переходят на другую сторону, повторяют то же действие и завязывают узлом так, чтобы образовалась восьмиобразная повязка, охватывающая область обоих надплечий. Еще удобнее воспользоваться двумя заранее изготовленными кольцами (кольцами Дельбе) из толстой веревки, обернутой ватой и бинтом или полотенцем, другого мягкого материала. Диаметр колец должен быть достаточным, чтобы они легко надевались на плечи пострадавшего до подмышечных ямок и охватывали область надплечий сверху. Сзади эти кольца стягивают завязкой (рис. 32, б). Ни в коем случае нельзя при этом прилагать слишком большое усилие, так как возможны чрезмерное расхождение отломков и повреждение расположенных рядом с переломом крупных сосудов - подключичных вен и артерий. Стараются лишь ограничить движения в плечевом поясе и создать небольшую тягу для разведения отломков ключицы.

Рис. 32. Иммобилизация надплечий при переломе ключицы восьмиобразной повязкой (а) и кольцами Дельбе (б)

Потребность в иммобилизации руки путем прибинтовывания ее к грудной клетке может возникнуть при сильном ушибе в области надплечья, предплечья и (или) разрыве двуглавой мышцы, частичном разрыве связок плечевого сустава или вывихе и переломе плечевой кости (только если выгодным положением для руки оказывается приведение к туловищу), при переломе костей предплечья после предварительного наложения короткой шины от локтевого сустава до пальцев кисти (в последнем случае чаще достаточно воспользоваться треугольной косынкой; см. ранее).

Всегда важно, чтобы иммобилизация обеспечивала наиболее щадящее положение конечности и не приводила к дополнительной травматизации. Излишнее усилие, направленное на приближение плеча к грудной клетке, может быть не только безуспешным, но и вредным: например, привести к расхождению отломков, если, кроме вывиха, есть и так называемый вколоченный перелом шейки плечевой кости, поэтому если при вывихе или переломе плеча наиболее удобным положением для руки оказывается отведение, то не следует использовать рассматриваемый метод фиксации конечности. Во время транспортировки такого больного приходится придерживать руку, стремясь не провоцировать дополнительную боль.

Методика. Рука приведена, согнута в локтевом суставе, образуя острый угол таким образом, что кисть оказывается в районе противоположной ключицы. Первые 1-2 тура бинта (фиксирующие) проводят вокруг грудной клетки на уровне подмышечных ямок с захватом согнутой конечности, то есть бинт спереди ложится на плечо и предплечье больной руки (рис. 33, а).

Рис. 33. Повязка Вельпо: а - наложение фиксирующих туров бинта; б - один из промежуточных этапов манипуляции; в - повязка в законченном виде

В законченном виде повязка должна комфортно удерживать руку. Бинт фиксируют в удобном для этого месте булавкой или узлом после проведения через предварительно проделанные (лучше всего зажимом или пинцетом, можно сомкнутыми ножницами или любым заостренным предметом) отверстия в перекрещивающихся слоях бинта.

Шоком часто называют обморок, однако это неверно. Травматический (болевой) шок - очень грозное осложнение. Он практически никогда не проявляется потерей сознания, если нет сопутствующей черепно-мозговой травмы. При шоке также нарушается общее кровообращение, но в гораздо более выраженной форме, чем при обмороке; характерно ненормальное перераспределение крови в организме. Серьезность ситуации объясняется тем, что шок представляет собой самоусугубляющийся процесс, поэтому выведение пострадавшего из шока - одна из серьезных медицинских проблем, особенно в сфере экстренной медицины.

Проявляется шок типичным набором симптомов: сильнейшая слабость, побледнение и похолодание кожного покрова, появление холодного пота, резкое учащение пульса, падение артериального давления, одышка. При травматическом шоке, в первой фазе его развития (в первые минуты после травмы), пострадавший может быть возбужден, несколько неадекватен (недооценивает серьезность произошедшего события).

Другие виды шока развиваются исподволь. При далеко зашедшем шоке (например, при позднем извлечении человека из-под завала) состояние пострадавшего крайне тяжелое, он апатичен, вял, кожные покровы землисто-серого цвета, пульс, если его прощупывать на лучевой артерии, либо нитевидный очень частый, либо не определяется.

Шок могут вызвать тяжелая травма с повреждением крупных костей и суставов, множественная травма. Большая кровопотеря и обширные ожоги усугубляют течение шока или являются самостоятельными причинами соответствующих видов шока.

Профилактика травматического (болевого) шока - это эффективная борьба с болью.

Важно следующее.

Пострадавший в состоянии болевого шока, или если развитие шока весьма вероятно (тяжелая травма любого происхождения), нуждается в максимально быстром вмешательстве врача. Нельзя транспортировать такого больного до тех пор, пока все меры по устранению боли и восполнению объема циркулирующей крови не исчерпаны.

Рану при ампутации конечности отличает возникновение чрезвычайно обильного кровотечения из рассеченных или разорванных сосудов и болевой синдром в связи с появлением огромной раневой поверхности, разрушением костей, оголением крупных нервных стволов, поэтому пострадавший может быстро умереть вследствие кровопотери и болевого шока. Необходимо выполнить все противошоковые мероприятия, которые рассматривались ранее. В любом случае отсеченную конечность (или часть конечности) необходимо сохранить в жизнеспособном состоянии для последующего приживления. Приживление конечности в настоящее время оказывается возможным, если удастся максимально быстро переправить пострадавшего в специализированное лечебное учреждение. Правила сохранения такие: отделенный от тела фрагмент должен быть помещен в один, а затем во второй герметичный полиэтиленовый пакет достаточного размера и обложен льдом. Важно, чтобы вода от таяния льда не попала на обнаженные ткани. По этой же причине ни в коем случае ампутированный фрагмент нельзя промывать водой.

Черепно-мозговая травма - общее название открытых и закрытых травм черепа и головного мозга.

Апоневроз:

Гематома - ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь.

Флюктуация - колебания в полости, наполненной жидкостью (например, кровью, гноем, транссудатом), вызываемые толчком пальцами одной руки и ощущаемые пальцами другой руки при двуручной пальпации.

Паралич - расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц.

Практические занятия: оказание первой помощи при травмах головы и позвоночника; наложение повязки «чепец» на волосистую часть головы; наложение пращевидной повязки на области подбородка и носа; отработка снятия шлема с головы мотоциклиста; отработка применения комплекта для извлечения пострадавшего из транспортного средства.

Черепно-мозговая травма - это собирательное понятие, которое объединяет все виды повреждений той части головы, в которой расположен головной мозг. Различают закрытые (травмы без повреждения мягких тканей и костей черепа: сотрясение, ушиб головного мозга) и открытые (проникающие в черепную коробку вплоть до оболочек и ткани мозга) травмы черепа. Последние сопряжены с переломами костей черепа. Кожные покровы при травме головы могут оставаться сохранными, но чаще имеется ушибленная рана или происходит формирование гематомы под апоневрозом (апоневроз с данной локализацией - плотный фиброзный «шлем», который располагается поверх костей черепа под кожей). Гематома выглядит как обширная припухлость тканей, тестоватая на ощупь, иногда флюктуирующая. При ощупывании в зоне гематомы создается ощущение колеблющейся и перемещающейся жидкости.

Универсальной реакцией головного мозга на травму выступает отек его вещества вследствие чрезвычайной выраженной способности ткани мозга накапливать воду. К сожалению, отек развивается практически при любых повреждениях, за исключением, пожалуй, самых легких. Ситуацию осложняет то, что черепная коробка представляет собой замкнутое пространство с одним лишь крупным выходным отверстием (большое затылочное отверстие), через которое проходит спинной мозг. В связи с этим при отеке головного мозга его структуры, расположенные поблизости от этого отверстия, под действием избыточного давления могут выдавливаться и ущемляться в нем, что неизменно приводит к смерти, так как именно на этом уровне располагаются жизненно важные центры регуляции дыхания и кровообращения. Многие внешние неблагоприятные условия неизменно усиливают отек мозга. Особое значение имеет стресс, поэтому чрезвычайно важно пострадавшего человека успокоить, оградить его от дополнительных раздражителей.

Особую сложность представляют внутричерепные гематомы. Увидеть их снаружи невозможно, хотя в результате повреждения сосудов кровь внутри черепа способна накапливаться в больших количествах. Она отдавливает нервную ткань, одновременно вызывая отек. Это происходит постепенно. Гематома разрастается, и по мере ее увеличения утяжеляется состояние человека. В первый момент после травмы пострадавший может чувствовать себя вполне удовлетворительно, именно этот период времени называют «светлым промежутком». Без нейрохирургического вмешательства все заканчивается трагически. Следовательно, любой пострадавший с травмой головы должен находиться под врачебным наблюдением, даже если он почти не предъявляет жалоб, поскольку самые тяжелые последствия могут проявиться в более отдаленные сроки.

Травмы головы возникают практически при двух ситуациях: при ударе каким-либо предметом по голове или при падении и ударе головой о плоскую поверхность или какую-либо выступающую часть. Соответственно, череп может пострадать в драке, при нападении на человека, производственных несчастных случаях, в автомобильных авариях, завалах, при падении с высоты.

Огнестрельное ранение, проникающее в полость черепа, практически всегда быстро приводит к летальному исходу (это нужно знать, если встает вопрос о сортировке пострадавших при массовых поражениях). Ткань мозга, как жидкость, несжимаема, и она передает давление во все стороны одинаково. Попадание пули в полость черепа приводит к резкому мгновенному повышению внутричерепного давления, которое не только повреждает мозговую ткань, но часто вызывает образование дополнительных переломов черепа за счет гидравлического удара изнутри.

Прежде всего, необходимо выяснить хотя бы в самых общих чертах обстоятельства и механизм возникновения травмы (имела ли место травма; не исключено, что человек упал, потому что потерял сознание в результате, например, инсульта). К сожалению, ситуация бывает очевидной далеко не всегда, поскольку даже при относительно легком сотрясении мозга наблюдается ретроградная амнезия, то есть исчезновение из памяти представления о предшествовавших событиях. Выглядит это примерно так: человек приходит в себя, не понимает, что с ним произошло, ни на что не жалуется и очень удивляется, обнаруживая на голове кровь. Тем не менее он подлежит обязательному осмотру врачом.

Обычно чуть позже появляются жалобы на головную боль. Почти всегда наблюдаются тошнота и рвота. Пострадавший может быть не ориентирован в месте и пространстве, неадекватен, апатичен или, наоборот, возбужден.

Тяжелая травма неизбежно приводит к постепенному ухудшению состояния, угнетению сознания, развитию комы. Чаще всего наблюдается длительная потеря сознания или наступает глубокая кома после короткого «светлого промежутка». Обнаружение явных повреждений в области головы у человека, находящегося в бессознательном состоянии, резко повышает вероятность тяжелой травмы мозга.

Наличие «светлого промежутка» особенно характерно для случаев с развитием внутричерепных гематом: придя в себя, пострадавший начинает говорить, отвечать на вопросы, встает, но потом постепенно сознание его все более и более угнетается и наступает кома. Продолжительность «светлого промежутка» может быть различной - от нескольких часов до нескольких суток. Если человек с травмой головы неизвестен, то по возвращении к нему сознания следует как можно быстрее выяснить у него минимальные сведения: имя, фамилию, адрес, телефоны родственников.

Оказывающие первую помощь не должны проводить точную диагностику состояния. Более того, глубокими диагностическими изысканиями увлекаться нельзя, так как это может затянуть процесс эвакуации пострадавшего, привести к серьезным ошибкам, да и вряд ли добавит что-либо ценное к тактике оказания помощи. Как указывалось, вполне достаточно ограничиться упрощенным обследованием: определить, отвечает ли человек на обращение, громкий оклик, то есть в сознании ли он. Если сознание отсутствует, то необходимо предпринять следующее:

На месте происшествия никаких лечебных мероприятий по поводу травмы головы, за исключением наложения повязки, чтобы остановить кровотечение и прикрыть проникающую рану, выполнить не представляется возможным, поэтому прежде всего надо вызвать медицинских работников, а до приезда бригады выявить повреждения, сочетающиеся с черепно-мозговой травмой, и провести надлежащие мероприятия.

Наличие раны головы требует наложения давящей ватно-марлевой повязки (если в ране с разрушением костей черепа явно видны оболочки мозга, или выбухает вещество мозга, бинтование - рыхлое, без давления). На рану в области волосистой части головы обычно накладывают повязку «чепец» (рис. 34). При повреждениях в области лица, кроме пластырных наклеек, во многих случаях (особенно при повреждении выступающей части лица) бывает удобно прибегнуть к наложению пращевидной повязки (рис. 35).

Обычная циркулярная повязка при травме головы в волосистой ее части по понятным причинам неприемлема, поэтому необходимо уметь накладывать специальную повязку. Таких повязок несколько видов, однако самой удобной признается повязка «чепец». Благодаря своей вполне надежной фиксации такая повязка позволяет даже прикладывать давящее усилие к ране с целью остановки кровотечения.

Методика. Повязку накладывают следующим образом:

Данный вид повязки при необходимости можно использовать в редуцированном виде, прикрыв несколькими турами бинта лишь поврежденную область. Однако и в этом случае необходимо наложить 2-3 первых циркулярных тура, выполняющих опорную функцию.

Рис. 34. Повязка «чепец»: а - лямки будущей повязки; б - наложение последовательных туров бинта на область головы; в - повязка в готовом виде

Пращевидная повязка удобна для укрытия выступающих и округлых частей тела: носа, подбородка, волосистой части головы и т.п. Обычно под повязку подкладывают ватно-марлевый тампон и прижимают его повязкой. Слишком сильного давления на рану при использовании такого вида повязки добиться не удастся, но свои функции: укрытие раны, остановку кровотечения, изоляцию места ожога и даже удерживание и легкое прижатие нижней челюсти к верхней при переломе первой - она выполняет.

Методика. Наложение пращевидной повязки на область носа и подбородок идеально демонстрирует ее преимущества:

Более полную помощь призван оказать медицинский работник. Однако до прибытия врачебной бригады может наступить клиническая смерть от асфиксии из-за попадания рвотных масс в дыхательные пути, западения языка и остановки дыхания центральной природы (то есть за счет прекращения функции дыхательного центра головного мозга), отека мозга, резкого снижения давления, поэтому пострадавший нуждается в постоянном наблюдении. При остановке дыхания сразу начинают искусственное дыхание методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» (второй способ применяют, если имеются значительные повреждения в области рта). Если дыхание и кровообращение сохранны, но пострадавший не реагирует на раздражители, то есть у него отсутствует сознание, убедившись в том, что нет признаков повреждения позвоночника (обоснованно ожидаемых в данной ситуации), ему необходимо придать устойчивое положение на боку (см. рис. 6 и соответствующие инструкции). В этом случае наблюдение за пострадавшим должно быть особенно тщательным.

Рис. 35. Пращевидная повязка: а - фрагмент бинта, подготовленный для наложения пращевидной повязки; б - повязка, наложенная на область носа; в - повязка на подбородок

При любых внешних обстоятельствах необходима быстрая эвакуация пострадавшего, так как действенная помощь ему возможна лишь в условиях специализированного отделения больницы. Неоправданная задержка с эвакуацией чревата быстрым наступлением смерти.

Транспортировка человека с травмой головы должна осуществляться на носилках. Дача кислорода через маску может в значительной мере замедлить процесс формирования отека мозга, и, если есть такая возможность, воспользоваться ею надо немедленно. Человека следует успокоить, поскольку чрезмерное возбуждение делает мозг более уязвимым и ускоряет нарастание внутричерепной гематомы. Если не исключается перелом позвоночника, то непременно нужно подумать о фиксации шейного отдела и спинальных носилках (см. далее).

Выделяют следующие отделы позвоночника (позвоночного столба): шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчик. Анатомическое расположение и строение позвоночника таковы, что ему приходится обеспечивать опорную функцию. На позвоночном столбе, как ветви на стволе дерева, зафиксированы другие части человеческого тела. Кроме того, внутри позвоночного столба проходит спинной мозг, а между позвонками имеются каналы для выхода крупных нервов - корешков спинного мозга. В связи с этим повреждения позвоночника разделяют на такие, которые касаются в основном опорных структур (переломы позвонков без вовлечения спинного мозга) и переломы с повреждением спинного мозга и отходящих от него корешков.

Травмы позвоночника, или, как их иначе называют, «спинальные травмы» (в первую очередь переломы), могут возникнуть при самых разных обстоятельствах. Наиболее типичные из них: падение с высоты, ныряние с ударом головой о дно, автомобильная авария, падение большого тяжелого предмета на тело человека, пребывание в завале и др. У стариков, а также у более молодых людей при некоторых заболеваниях, которые сопровождаются остеопорозом, то есть рассасыванием минеральной структуры костей и снижением плотности костной ткани, переломы позвонков могут возникнуть при самой незначительной травме: при падении с высоты собственного роста и даже при чрезмерном и резком наклоне вперед или в стороны.

Один из важных моментов в распознавании повреждений позвоночника - выяснение хотя бы в самых общих чертах механизма травмы (имела ли место травма вообще). Даже намек на возможность одного из перечисленных ранее механизмов, косвенные признаки, свидетельства очевидцев должны насторожить в отношении перелома позвоночника.

Заподозрить повреждение позвоночника у пострадавшего с травмой следует:

Заподозрить травму позвоночника важно уже с самого начала, поскольку при оказании первой помощи с уточнением деталей тактика может меняться: например, становится очевидным, что нельзя переворачивать пострадавшего, дополнительно изменять положение его тела (если, конечно, отсутствует непосредственная внешняя угроза его жизни). Возникает ситуация, когда степень тяжести уже имеющейся травмы может мгновенно возрасти, если перемещения тела приведут к роковому смещению позвонков или костных отломков.

Если пострадавший в сознании, то ему сразу задают вопрос о локализации боли. Подсунув руку под спину (если человек лежит на спине), производят надавливание на остистые отростки позвонков и по месту наибольшей болезненности определяют возможное место перелома (остистые отростки - это костные выросты, которые отходят от каждого позвонка в заднем направлении, кончики их легко определяются под кожей в виде твердых бугорков, располагающихся вдоль средней линии спины). Если обнаруживается такая зона болезненности, то следует предположить перелом позвоночника и соответствующим образом строить план дальнейших действий. Редко удается отметить искривление шеи и вынужденное положение головы. Диагноз подтверждается только рентгенологически. Следовательно, ни о какой более достоверной диагностике на месте происшествия не может быть речи - не нужно тратить на это время.

Спинной мозг может пострадать в результате травмы от механического воздействия за счет смещения позвонков или отломков относительно друг друга, что приводит к сдавлению содержимого спинномозгового канала или механическому пересечению спинного мозга и его корешков. Повреждение возможно также в результате нарушения кровотока в органе в результате травмы, что равнозначно нарушению целостности спинного мозга.

К признакам поперечного повреждения спинного мозга при травмах на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника относятся паралич (отсутствие активных движений) ног и тазовые расстройства (недержание кала и мочи). Наиболее тяжелые травмы сопровождаются параличом рук и ног, расстройствами дыхания, недержанием кала и мочи - это нарушение целостности спинного мозга в области шеи, причем повреждение самых высоких отделов, зоны перехода головного мозга в спинной, приводят к мгновенной смерти.

Помощь при травме позвоночника на месте происшествия весьма ограничена и заключается в основном в том, чтобы обеспечить неподвижность головы и туловища и постараться не навредить пострадавшему, так как осложнения возникают при смещении отломков позвонков.

Итак, главное условие - исключить возможность смещения позвонков или костных отломков. Для того чтобы выполнить это условие, необходимо соблюсти следующие правила:

Нельзя забывать, что при травме позвоночника весьма вероятны одновременное повреждение других костей и внутренних органов, травма головы, развитие травматического шока, внутренних кровотечений. Как особый вид патологии рассматривают так называемый спинальный шок (с урежением пульса и снижением артериального давления), возникающий при значительном разрушении спинного мозга. Следовательно, может возникнуть необходимость во всех тех мероприятиях первой помощи, о которых шла речь при рассмотрении предыдущих тем.

Самого пристального внимания и аккуратного обращения требуют повреждения абсолютно всех отделов позвоночника, однако необходимо учитывать и некоторые особенности при конкретных локализациях. Отделы позвоночника представлены на рис. 36.

Рис. 36. Позвоночник человека с указанием отделов

Шейный отдел характеризуется самой большой подвижностью (объем движений максимален) при весьма ограниченных возможностях фиксации; кроме того, костно-суставной аппарат этого отдела довольно хрупкий. При резких смещениях туловища относительно головы легко возникает так называемый хлыстовой механизм, особенно опасный, если в первый момент происходит запрокидывание головы назад. Это возможно у пассажиров автомашин с сиденьями, не оборудованными подголовниками, когда в стоящее или медленно движущееся транспортное средство сзади на большой скорости врезается другое. В таких случаях происходит перелом или смещение позвонков относительно друг друга с поперечным повреждением спинного мозга. Именно по этой причине в автомобилях появились подголовники, предотвращающие возникновение «хлыстовых» переломов.

Признаками повреждения шейного отдела является сильная боль, самостоятельная и при малейших движениях, иногда - неестественное фиксированное положение головы. Если поврежден спинной мозг, то отмечается паралич рук и ног с потерей чувствительности в теле и конечностях, нарушение дыхания, недержание мочи и кала, возможна остановка дыхания и кровообращения. Последнее требует проведения комплекса СЛР с учетом характера травмы. В данной ситуации запрокидывание головы недопустимо, поэтому проходимость дыхательных путей обеспечивают приемом с выдвижением нижней челюсти (см. тему 2.1 «Основы сердечно-легочной реанимации»; рис. 10).

Даже если перелом шейного отдела позвоночника не очевиден, а лишь предполагается (при бессознательном состоянии пострадавшего и характерном механизме травмы, при наличии черепно-мозговой травмы и т.п.), необходимо зафиксировать позвоночник в шейном отделе. К сожалению, добиться полной фиксации, подобной той, что достигается при наложении шины на конечность, при этом не удастся, то есть можно рассчитывать только на создание условий, когда голова и шейный отдел позвоночника приобретают лишь относительную устойчивость. Следовательно, оказывающие помощь даже при наложении фиксирующих шею устройств должны продолжать поддерживать голову пострадавшего руками во время перекладывания и поворачивания, а также фиксировать ее на этапе транспортировки.

На месте происшествия для относительной иммобилизации служит шейный корсет («воротник») в виде толстого жесткого валика из одежды, плотного поролона или другого материала. Валик нужно обернуть вокруг шеи, не допуская сдавления гортани, трахеи и сонных артерий, затем зафиксировать его концы спереди. Имеются специальные принадлежности: например, универсальный воротник из поролона (рис. 37); жесткие и полужесткие корсеты для шеи (рис. 38) различных модификаций (например, «STIFFNECK») четырех размеров: для длинной («TALL»), нормальной («REGULAR»), короткой («SHORT») и очень короткой («NO NECK») шеи. Жесткие корсеты чрезвычайно удобны, поскольку ограничивают движения в шейном отделе по всем трем осям. Следует иметь в виду, что наложение корсета требует специального навыка, поэтому крайне желательно, чтобы данную манипуляцию выполнял подготовленный человек или медицинский персонал.

Рис. 37. Универсальный воротник из поролона для фиксации шейного отдела позвоночника

Рис. 38. Жесткий корсет для шеи

Пренебрежение мануальной (руками оказывающего помощь) фиксацией головы в состоянии небольшого разгибания и фиксацией с помощью корсета или «воротника» из подручных материалов лишь при одном неосторожном движении может перевести в принципе поправимую ситуацию в травму с катастрофическими, иногда фатальными последствиями.

Переломы в грудном отделе возникают относительно редко в связи с защищенностью этой зоны реберным каркасом и мышцами, но при повреждении спинного мозга на уровне грудной клетки также возможно развитие паралича ног и выключение функций тазовых органов (проявления этого - неконтролируемое моче- и калоотделение). Механизм возникновения перелома заключается либо в ударе по области позвоночного столба, либо в чрезмерном сгибании/разгибании туловища, например, в автоаварии или при нахождении в завале.

К «критическим точкам» в позвоночнике относятся переход грудного в поясничный отдел и поясничного в крестцовый. Переломы и смещения нередко возникают именно в этих местах, чему в немалой степени способствуют возрастные изменения позвоночника. На уровне перехода поясничного отдела в крестцовый спинного мозга нет, но поперечное повреждение может привести к появлению слабости в ногах, нарушению чувствительности и функции тазовых органов за счет сдавления крупных корешков спинного мозга.

Обращаться с пострадавшим необходимо крайне осторожно. В английском языке есть очень точное выражение - «as a unit», дословно «как единое целое». Смысл заключается в том, что тело, голова и конечности должны перемещаться и даже поворачиваться, «как будто они слились в сплошной жесткий монолит».

Во всех случаях, когда травма позвоночника лишь ПРЕДПОЛАГАЕТСЯ (исходя из механизма травмы по выявляемым местам болезненности, а при бессознательном состоянии больного - исходя из механизма травмы и выявления, например, повреждения головы), необходимо использовать все доступные способы фиксации шеи и спинальные, то есть жесткие, носилки или носилки со щитом

Транспортируют пострадавших с травмами позвоночника только на носилках, предварительно обеспечив их жесткость. Для этого используют узкий щит. Можно сделать импровизированные носилки из связанных между собой деревянных реек (рис. 39). Последний вариант, правда, приемлем только в самых крайних случаях, когда помощь оказывается в очень глухом месте, например, на отдаленном промысле в тайге или тундре. На крупном промышленном объекте, производственном участке и т.п. целесообразно предполагать возможность возникновения такой разновидности травмы и заранее приобрести жесткие носилки заводского изготовления, представленные в широком ассортименте - от самых простых до весьма совершенных, а также в случае необходимости комплект для извлечения пострадавшего из транспортного средства (см. далее).

Рис. 39. Импровизированные спинальные носилки из связанных между собой деревянных реек

Для транспортировки пострадавшего со спинальной травмой приемлем любой вид жестких носилок. Примерами фабрично изготовленных носилок могут служить различные образцы: относительно простые носилки из стали (рис. 40); носилки-корзина, пригодные не только для переноски больных, но и для поднятия их на стропах краном или вертолетом (рис. 41); очень современная спинальная шина-носилки из пластика с элементами, обеспечивающими фиксацию головы, туловища и ног (рис. 42); металлические разъемные носилки (ковшовые), достоинства которых - в возможности подгонки длины и способности разъединяться на две продольные половины (рис. 43); одно из новшеств - вакуумный матрас-носилки (см. далее; рис. 46).

Рис. 40. Спинальные носилки из стали

Рис. 41. Носилки-корзина

Рис. 42. Спинальная шина-носилки с элементами, обеспечивающими идеальную фиксацию головы, туловища и ног

Рис. 43. Металлические разъемные носилки (ковшовые). Общий вид и вид с разъединением одного конца

На всех штатных спинальных носилках предусмотрены ремни или лямки для тщательной фиксации туловища и конечностей. При использовании носилок-корзины очень важно, укладывая пострадавшего, не перепутать головной и ножной концы носилок. Помогает в этом силуэт человека, изображенный на щите, или соответствующие надписи. Актуальность данного требования связана с необходимостью правильного расположения центра тяжести на случай, если придется поднимать носилки на стропах.

При авариях с участием мотоциклистов (то же самое может касаться происшествий с горнолыжниками, сноубордистами и т.п.) возникает проблема со снятием шлема с головы пострадавшего. Человек лежит на спине. Если перелом шейного отдела позвоночника предполагается и необходимо обеспечить иммобилизацию позвоночника в этом отделе, работать должны 2 человека: один подводит руки снизу (со стороны шеи), удерживает голову в оптимальном положении, сохраняя прямолинейность шейного отдела позвоночника и предотвращая движения в нем; другой подходит к пострадавшему с противоположной стороны, с боков захватывает шлем руками и крайне осторожно убирает шлем, вытягивая его на себя (лямки должны быть расстегнуты).

В тех случаях, когда перелом шейного отдела очень вероятен или очевиден, шлем должны снимать медики. Шлем в этих случаях положено рассекать мощным режущим инструментом и сразу накладывать жесткий шейный корсет.

Удобным в применении и необходимым приспособлением для извлечения пострадавшего с предполагаемой травмой позвоночника из транспортного средства является KED (рис. 44). Комплект состоит из спинальной шины, которую подкладывают под спину (с захватом области шеи и головы) остающегося в кресле пострадавшего. Шина снабжена клапанами: верхние клапаны охватывают голову, а нижние - живот. Элементы фиксируются лямками с замками и «липучками». Предусмотрены также поролоновый брусок для создания корсета для шеи и дополнительные лямки для фиксации всей конструкции за бедра пострадавшего. Более подробно с использованием комплекта можно ознакомиться по инструкции. Необходима также отработка основных навыков.

Рис. 44. Комплект для извлечения пострадавшего с травмой позвоночника из транспортного средства (KED, Kendric Extrication Device)

Методика. Комплект следует извлечь из мешка, разложить все его элементы, а затем осуществить следующие действия:

Данное средство существует для извлечения пострадавшего из транспортного средства. В дальнейшем предусматривается перекладывание его на спинальные носилки. При отсутствии специальных носилок транспортировку можно осуществлять на мягких носилках, не снимая KED, поскольку такая усовершенствованная шина довольно надежно фиксирует весь позвоночник. Нельзя забывать о необходимости ослабить ремни, которые удерживают бедра в согнутом положении и мешают выпрямлению ног.

Как отмечалось ранее, спинальная травма требует очень осторожного обращения с пострадавшим. Перемещая травмированного человека, нельзя допускать движений в позвоночнике. Этого удается добиться фиксацией шеи с помощью шейного корсета из плотного материала (если есть вероятность повреждения шеи) и привлечением помощников для перекладывания пострадавшего. Уложить на носилки человека, даже ребенка, щадящим способом в одиночку при травме позвоночника практически невозможно, особенно если он находится в бессознательном состоянии.

Сначала необходимо позаботиться об иммобилизации шейного отдела созданием плотного «воротника» вокруг шеи или наложением специального корсета (см. рис. 37 и 38). Если пострадавший - взрослый человек, желательно, чтобы одновременно действовали по крайней мере пять человек (рис. 45). Первый номер все свое внимание акцентирует на положении головы и шеи пострадавшего: удерживает голову двумя руками, исключая движения в шейном отделе позвоночника (следует иметь в виду, что любой корсет, наложенный на шею, создает лишь относительную иммобилизацию, и при перемещениях туловища остается необходимость в поддержании головы, контроле состояния шеи). На первый номер возлагается также обязанность координировать действия всех остальных помощников. Трое человек располагаются по одну сторону от пострадавшего, присев на колено, очень аккуратно подсовывают под него руки: двое (второй и третий) - под туловище (руки не должны касаться зон максимальной болезненности), четвертый - под ноги. Пятый располагается по другую сторону относительно пострадавшего и помогает поднимать туловище. В задачу пятого номера может входить подведение под пострадавшего носилок, когда остальные его приподнимут. Работа значительно облегчается при наличии металлических ковшовых носилок, аналогичных изображенным на рис. 42. Две половины таких носилок можно раздвинуть подобно ножницам или разъединить совсем за счет наличия специальных запорных устройств в области головного и ножного концов. Для того чтобы подвести их под пострадавшего, а затем соединить две ветви, достаточно двух человек.

Рис. 45. Укладывание пострадавшего на спинальные носилки несколькими людьми

Следующий этап - надежная фиксация туловища на носилках штатными лямками и ремнями (снабженными «липучками» или замками) или закрепление подручными средствами (поясными ремнями, жгутами из какого-либо материала и т.п.). Фиксации подлежат туловище в нескольких местах, ноги в области бедер или коленных суставов. На неприспособленных носилках голова будет меньше двигаться, если с обеих сторон от нее положить утяжеленные мягкие предметы, способные моделироваться (идеальный вариант - мешочки с песком; вместо специальных мешочков можно использовать рукава рубашки, если в них насыпать песок).

Желательно как можно раньше переложить человека с травмой на соответствующие носилки, чтобы все дальнейшие его перемещения осуществлялись не на руках, когда невозможно добиться хорошей иммобилизации туловища, а на жестких носилках с надежно зафиксированным позвоночником.

Пневмоторакс - наличие воздуха или газа в плевральной полости; возникает в результате травмы, патологического процесса или создается искусственно с лечебной целью.

Открытый пневмоторакс - пневмоторакс, при котором воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе.

Клапанный пневмоторакс - пневмоторакс, при котором воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а при выдохе не может ее покинуть из-за перекрытия отверстия в плевре.

Травматический пневмоторакс - пневмоторакс, обусловленный нарушением целости плевры, например, при проникающем ранении грудной клетки, при переломе ребра с повреждением легкого.

Практические занятия: оказание первой помощи при травмах грудной клетки и переломах костей таза; отработка методики применения вакуумного матраса-носилок.

Закрытые травмы грудной клетки (без образования раны) - очень частый вид травмы, возникающий в самых разных ситуациях. Наиболее типичные варианты - это удар по груди (в драке или при автоаварии) и падение с ударом грудью о выступающий предмет. Во многих случаях все ограничивается ушибом, но при мощном воздействии возникают переломы ребер, грудины и ушибы внутренних органов, в том числе сердца.

При травме грудной клетки всегда характерна боль в месте удара, которая резко усиливается при дыхании. Она может быть обусловлена переломом ребер, однако нужно помнить, что в условиях оказания первой помощи ни о какой «точной диагностике» речи идти не может, поэтому мероприятия ограничиваются приданием телу пострадавшего того положения, которое минимизирует боль и облегчает дыхание. Чаще всего это положение сидя или полулежа. Когда боль локализуется в области спины, не следует забывать о возможном одновременном повреждении позвоночника. По этой причине, если нет никакой дополнительной угрозы жизни человека или оказывающего помощь, до осмотра медиками пострадавшего перемещать не следует. В отсутствие раны нет никакой необходимости в том, чтобы накладывать повязки на грудную клетку. Поскольку при травме грудной клетки не исключено повреждение также и органов брюшной полости, пострадавшему нельзя ни пить, ни есть.

Проникающие ранения грудной клетки заслуживают отдельного внимания, так как относительно небольшая рана в этой области, не опасная сама по себе, способна привести к гибели человека из-за развившегося пневмоторакса - накопления воздуха в плевральной полости. В нормальных условиях у человека в плевральной полости нет воздуха, и легкое наполняется воздухом, следуя за расширяющейся на вдохе грудной клеткой. Если между легким и стенкой плевральной полости появляется воздух, легкое поджимается и не наполняется до нужного объема. Ситуация еще хуже, когда воздух в плевральную полость начинает нагнетаться при формировании клапанного механизма.

В случае проникающего ранения грудной клетки (когда есть рана) между полостью, где находится легкое, и внешней средой образуется сообщение (это называется открытым пневмотораксом). Такая рана выдает себя характерным звуком от проходящего через нее на вдохе и на выдохе воздуха («клокочущая рана»). Легкое может полностью выключиться из процесса газообмена (работать продолжает только одно легкое на противоположной стороне). Пострадавший обычно отмечает одышку и жалуется на нехватку воздуха. Любую проникающую рану грудной клетки необходимо как можно быстрее закрыть.

При открытом пневмотораксе на рану накладывают кусок непроницаемого для воздуха материала, достаточно большого по размерам, чтобы он полностью закрывал рану с захватом окружающей кожи. Это тот случай, когда более приемлем липкий пластырь, а не бинт. Для закрытия раны из подручных средств пригоден чистый целлофан, полиэтилен или кусок резины (например, от перчатки), упаковка от индивидуального перевязочного пакета (если есть возможность воспользоваться соответствующими медицинскими материалами, например, из аптечки или укладки для оказания первой помощи).

Квадратный кусок материала располагают на ране и приклеивают с трех сторон (предварительно нужно постараться кожу в тех местах, куда будет накладываться пластырь, вытереть насухо; в противном случае пластырь не пристанет). Зафиксированный с трех сторон кусок герметичного материала должен работать как клапан, который закрывается на вдохе и открывается на выдохе, - это как раз то, что требуется.

Описан идеальный вариант изоляции раны грудной клетки. Однако если такого рода накладку, образующую клапан, не из чего сделать, она не получилась или из раны продолжается интенсивное кровотечение, то накладывают бинтовую повязку. В этом случае следует опять-таки постараться сделать повязку герметичной, временно надавить на рану (для остановки внешнего кровотечения). Необходимо иметь в виду, что, если сделать рану полностью герметичной и прибинтовать непроницаемый материал, уменьшение одышки возможно, но вряд ли последует, поскольку самостоятельно легкое быстро расправиться не сможет. Кроме того, не исключена вероятность поступления воздуха в плевральную полость из поврежденного легкого.

Трудности, связанные с тяжелой травмой грудной клетки, диктуют необходимость в максимально быстрой передаче пострадавшего в руки медиков.

При переломах ребер никакой иммобилизации или фиксации не требуется. Рекомендуемое в некоторых руководствах тугое бинтование или перетягивание грудной клетки полотенцем либо простыней следует признать вредным, поскольку такое вмешательство резко ограничивает экскурсию легких, что усугубляет дыхательные расстройства и всегда выступает как фактор, предрасполагающий к развитию воспаления легких. Кроме того, не естественные движения грудной клетки, а чрезмерное усилие, применяемое в процессе такой фиксации, может вызвать осложнение - пневмоторакс (повреждение легкого и скопление воздуха в плевральной полости, иногда и в подкожной клетчатке) или гемоторакс (скопление крови в плевральной полости). Травматический пневмоторакс и гемоторакс могут развиться и непосредственно в момент травмы.

Известно, что переломы костей таза возникают при очень серьезных воздействиях, например, при падении с высоты, происшествиях на транспорте, придавливании тяжелыми конструкциями и т.п. Однако повреждения костей таза возможны также при воздействии менее значительных травмирующих факторов, если пострадавший - человек пожилого или старческого возраста. У стариков из-за повышенной хрупкости костей переломы иногда возникают даже при падении с высоты собственного роста с ударом тазовой областью.

Проявления травм таза варьируют в широких пределах: от малозначительных до крайне тяжелых (с обильным внутренним кровотечением). В связи с этим человек, получивший травму в области таза, нуждается в тщательном обследовании, которое будет проведено в лечебном учреждении. На месте происшествия нет необходимости в постановке точного диагноза. Ни в коем случае не следует выявлять патологическую подвижность или провоцировать болезненность, нажимая на тазовые кости. Достаточно перелом лишь заподозрить. О повреждении таза можно думать при соответствующем механизме травмы (см. выше), сильной болезненности в области таза, когда пострадавший принимает вынужденное положение, так называемую позу лягушки: лежа на спине с согнутыми и разведенными в стороны коленями. Такая поза наблюдается не всегда, но она облегчает страдания человека с переломами костей таза.

При обширной травме в области таза часто повреждаются внутренние органы и развивается травматический шок, что резко утяжеляет ситуацию. Первая помощь заключается в очень бережном обращении с пострадавшим и максимально быстрой передаче его в руки травматологов.

Если возникает необходимость в транспортировке пострадавшего, то перемещают человека с такой травмой только на носилках, сохраняя то положение, которое вызывает наименьшую болезненность, опять-таки, как правило, это поза лягушки. Чтобы ее было легче поддерживать, больного укладывают на спину, ноги оставляют в разведенном состоянии, а под колени подкладывают валик из одежды, подушек или других подручных материалов.

Следует заметить, что придать данное положение пострадавшему, который лежит на носилках, и удерживать позу во время транспортировки - задача не из легких. Проблему обычно приходится решать медицинским работникам. Из современных средств, способных существенно облегчить транспортировку любого пострадавшего, внимания заслуживает вакуумный матрас-носилки. От других носилок матрас-носилки выгодно отличает способность моделироваться, то есть способность приобретать и удерживать заданную форму, поэтому он подходит для транспортировки практически любых пострадавших, в том числе пострадавших с травмами таза.

Вакуумный матрас-носилки представляет собой специальным образом сконструированный пластиковый мешок, заполненный множеством мелких полимерных шариков (рис. 46). Откачивание воздуха из мешка приводит к жесткой фиксации приданной матрасу формы (информацию о шинах, основанных на таком же принципе, см. ранее). К комплекту с такими носилками прилагается втягивающий насос.

Рис. 46. Вакуумный матрас-носилки

Вакуумный матрас-носилки можно использовать для транспортировки пострадавшего с переломом позвоночника: он достаточно ригидный и хорошо фиксирует голову вместе с шейным отделом позвоночника. Для этого перед удалением воздуха надо тщательно смоделировать форму головного конца матраса и продолжать фиксировать ее руками, пока вся конструкция не затвердеет. Однако вакуумным, как и другим пневматическим изделиям, свойствен один очень важный недостаток: они могут повреждаться и в результате становиться непригодными для использования, хотя носилки сделаны из довольно прочного синтетического материала.

Методика. Правила использования матраса-носилок:

В дальнейшем, когда матрас зафиксирует свою форму, больного транспортируют на следующий пункт эвакуации, держась за имеющиеся ручки. Можно рассчитывать на способность данного изделия сохранять тепло (что немаловажно), поэтому человека достаточно укрыть только сверху.

Ожог - повреждение тканей, возникшее от местного теплового, химического, электрического или радиационного воздействия.

Ожоговый шок - травматический шок при обширном ожоге.

Гипертермия (перегревание) - состояние организма, характеризующееся повышением температуры тела.

Дегидратация (обезвоживание) - уменьшение содержания воды в организме.

Обморок - внезапная кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся резкой бледностью, значительным ослаблением дыхания и кровообращения; острым развитием в головном мозге кислородного голодания.

Отморожение - повреждение тканей, вызванное местным воздействием холода.

Переохлаждение организма (гипотермия) - нарушение теплового баланса, сопровождающееся снижением температуры тела ниже нормальных значений.

Практические занятия: первая помощь при воздействии на организм высоких и низких температур. Наложение бинтовой повязки на глаза.

Самостоятельная работа: написание реферата на одну из тем.

Ожоги подразделяют на термические и химические. Существуют и другие варианты: например, место соприкосновения кожи с оголенным источником тока может подвергнуться воздействию высокой температуры; солнечные ожоги схожи с термическими: после чрезмерной инсоляции кожа краснеет, иногда, особенно при повышенной чувствительности к солнцу, появляются пузыри. В типичном случае облучаются большие поверхности тела, поэтому выраженная реакция кожи сопровождается общим расстройством здоровья, повышением температуры тела, ознобом, слабостью и недомоганием. Не исключено развитие типичных «солнечных ожогов» в результате злоупотребления процедурами с использованием искусственных ультрафиолетовых лучей. Некоторые лекарства, накапливаясь в коже, делают ее более восприимчивой к солнечному излучению - в определенных ситуациях это тоже нужно учитывать.

Химические ожоги возникают в результате поражения едкими химическими веществами. При воздействии на кожу жидких кислот и щелочей показано обильное промывание поверхности кожи с целью быстрого снижения концентрации едкого вещества. В случае попадания на кожу опасных порошкообразных химикатов не следует загрязненный участок сразу промывать водой. Необходимо предварительно удалить порошок (смахнуть материалом или щеткой), так как в растворенном виде вещество может очень быстро повредить кожу и проникнуть в глубь тканей.

При ожоге кожи кислотой (но не при попадании кислоты внутрь) желательно промыть загрязненный участок растворами, способными нейтрализовать кислоту. Самый подходящий вариант в данном случае - раствор питьевой соды. При ожоге в результате воздействия на поверхность тела едкой щелочи (концентрированные растворы кальцинированной соды, едкого кали, едкого натра, нашатырный спирт, жидкий аммиак) кожу промывают разбавленным уксусом или слабым раствором лимонной кислоты, лимонным соком. Следует иметь в виду, что обильное промывание водой, лучше проточной - адекватная мера в любом случае.

Ожоги всегда сопровождаются сильной болью. В зависимости от глубины они подразделяются на степени:

I - покраснение кожи;

II - появление пузырей, заполненных жидкостью;

III - омертвение кожи (ожоговая поверхность выглядит либо белой, либо почерневшей);

IV - омертвение тканей, расположенных еще глубже, под кожей: жировой основы, мышц и т.д.

Нельзя забывать, что вокруг зоны максимального повреждения находятся обширные участки, обожженные в меньшей степени. Кроме того, не исключена возможность возникновения ожога в результате двойного воздействия: например, температурного фактора и химического агента (особенно на производстве). Если при этом пораженный участок оказался непромытым в достаточной мере, когда преследовалась цель как можно быстрее наложить повязку и эвакуировать человека, то положение усугубится из-за продолженного действия и всасывания токсичного вещества.

Один из параметров ожога - его площадь. Разработано много способов определения площади ожога, из них чаще всего применяются два: «правило девяток» и «правило ладони». Согласно «правилу девяток», площадь отдельных частей тела (кроме половых органов и промежности) составляет либо 9%, либо 18%:

Ориентируясь на площадь ладони пострадавшего («правило ладони»), которая составляет 1% от поверхности его тела, также можно довольно точно измерить площадь ожога.

В условиях оказания первой помощи точное определение площади ожога не имеет существенного значения. Следует учитывать, что, безусловно, ожог большой площади (например, ожог всей ноги, передней или задней поверхности туловища с прилегающими зонами и т.п.) приведет к развитию ожогового шока. Именно в этом случае возникает необходимость в дополнительных противошоковых мероприятиях (см. тему 4.1 «Первая помощь при повреждениях опорно-двигательного аппарата и травматическом шоке», а также далее).

При оказании первой помощи пострадавшему с термическими ожогами самое главное - быстро прекратить воздействие повреждающего термического фактора: обожженную поверхность следует немедленно охладить - облить проточной водой или погрузить обожженную часть тела в воду. В случае обширных ожогов важно проводить охлаждение разумно, не допуская переохлаждения пострадавшего. Так, например, не следует применять лед или очень холодную воду в течение более 10 мин, особенно если ожог большой (более 20% поверхности тела).

Обожженный участок тела необходимо закрыть повязкой, желательно из стерильного материала. Для этой цели используют салфетки, бинты, вату. Легкий ожог небольших размеров достаточно промыть слабым дезинфицирующим раствором на водной основе и закрыть стерильной повязкой (при отсутствии раствора повязку накладывают без обработки кожи). К специальным средствам для лечения ожогов относится очень эффективный крем с сульфадиазином (Дермазин^*) с разносторонним механизмом действия, в том числе антибактериальным. Кремом обильно смазывают обожженную поверхность и накладывают стерильную повязку. Крем противопоказан только при аллергии к сульфаниламидным препаратам. Можно пользоваться удобными для нанесения противоожоговыми спреями в баллончиках Ливиан^А, Олазоль^* и др., включающими в свой состав местный анестетик (средство, устраняющее болевую импульсацию из пораженной зоны).

При тяжелых ожогах в настоящее время используют более совершенные материалы: например, салфетки разных размеров и даже одеяла, пропитанные специальным гелем. Их действие также многопланово: они обеспечивают гашение пламени, быстро охлаждают ткани, устраняют боль, не прилипают к коже, предотвращают развитие инфекции. Разработаны специальные укладки, в состав которых входят объемные пластиковые флаконы или мешки со стерильным изотоническим раствором натрия хлорида и одноразовые салфетки, полотенца и простыни. Изотонический раствор натрия хлорида быстро вливают во вскрытую упаковку с гигроскопичным материалом - салфеткой соответствующего размера (в зависимости от площади поражения) и накладывают его на обожженное место. В крайнем случае, вместо изотонического раствора натрия хлорида можно использовать водопроводную воду.

Следует отметить, что смазывать поверхность ожога жирами, маслом или другими «народными средствами» вредно: это не только не помогает, но и очень вредит, так как мешает дальнейшему лечению, способствует обсеменению поверхности ожога микроорганизмами и развитию инфекции.

Еще один фактор - сильная боль - при ожоге она не только причиняет страдания, но и усугубляет общее состояние пострадавшего. Если ожоги обширные, то появляется риск развития ожогового шока, поэтому при оказании первой помощи главное - это обезболивание. На уменьшение боли направлены упомянутые выше охлаждение ожоговой поверхности посредством обильного орошения водой (лучше изотоническим раствором натрия хлорида или гелем), щадящее выполнение всех мероприятий, в том числе бережное перекладывание и транспортировка пострадавшего, применение аэрозольных средств с анестетиком (см. ранее). Важно не провоцировать боль: не следует с усилием отделять приставшую к телу одежду (нужно лишь обрезать материал по краю зафиксированного участка), а повязку надо накладывать поверх нее. Дача пострадавшему обезболивающих средств в таблетках или капсулах [парацетамол, метамизол натрия (Анальгин^*), ибупрофен и др.] может несколько уменьшить болевой синдром и повысить эффективность последующих вмешательств.

Очень важный момент - это потеря организмом жидкости (уместно вспомнить, как быстро при ожоге образуются пузыри). При небольшом ожоге это не имеет существенного значения, однако если площадь термического повреждения велика, то потеря жидкости вместе с электролитами и белками может быть весьма значительной. Это один из основных факторов, определяющих тяжесть ожогового шока. Следовательно, восполнение теряемой через кожу жидкости относится к лечебным и профилактическим мерам одновременно и должно начинаться немедленно. Пострадавшему необходимо дать питье - любые напитки (кроме алкогольных), но важно, чтобы они не были газированными или холодными. Лучше, если имеется возможность дать раствор Регидрона^* (смесь солей с глюкозой для приготовления раствора; 1 пакетик на 1 л воды; раствор нужно принимать малыми порциями по 30-50 мл, но часто) или чай, однако следует помнить, что употребление чего бы то ни было через рот недопустимо в случае подозрения на травму живота (!).

К противошоковым мероприятиям, которые одновременно защищают пострадавшего от других серьезных осложнений, относится укутывание: для того чтобы предотвратить переохлаждение, при оказании первой помощи и транспортировке человека укрывают одеялом, целиком или часть туловища. Еще большего эффекта можно добиться, если пострадавшего сначала обернуть в отражающее инфракрасное излучение покрывало из специальной фольги (в продаже имеется «покрывало спасательное», рис. 47) одноразового применения, а поверх него укутать одеялом. По некоторым данным, такой метод позволяет сохранить до 90% того тепла, которое теряется за счет излучения и конвекции.

Рис. 47. Покрывало из фольги для предупреждения потери тепла пострадавшим

Причины ожогового шока: сильная боль, потеря жидкости через обожженную поверхность, интоксикация огромным количеством биологически активных веществ, которые высвобождаются из погибших клеток и влияют на сосудистую сеть, и т.п. Все мероприятия, перечисленные в отношении травматического шока, применимы и важны при обширных ожогах.

Пострадавшие с термическими и химическими ожогами могут подвергаться различным дополнительным нежелательным воздействиям. Чаще это отравление либо продуктами горения (ожоги при пожарах), либо парами того вещества, которое вызвало химический ожог. В этих случаях выполняют мероприятия, которые предусмотрены при ингаляционных отравлениях. Главные среди них - удаление из опасной зоны, вынос на свежий воздух и по возможности подведение кислорода через маску. Не исключено развитие и других состояний, но они в большей мере касаются этапа оказания первой врачебной помощи. Нужно учитывать возможность дополнительных травматических повреждений, в частности переломов костей, вывихов, обусловленных, например, дорожно-транспортным происшествием, падением элементов конструкций или выпрыгиванием человека из горящего здания при попытке спастись. Такие травмы могут остаться незамеченными у пострадавшего, находящегося в тяжелом состоянии, состоянии сильного алкогольного опьянения, без сознания или дезориентированного из-за сильнейшей боли в районе ожога.

Еще одна серьезная проблема - это ожоги глаз и дыхательных путей. Как правило, встречается именно такая комбинация. Состояние пострадавших с таким поражением всегда расценивается как тяжелое. Основные опасности здесь - развитие шока даже при относительно небольшой площади ожога кожи, чрезвычайно тягостные ощущения боли и обтурации (перекрытия) дыхательных путей на уровне гортани и трахеи. Первая помощь заключается в общих противоожоговых мероприятиях. Важно максимально быстро обеспечить пострадавшему врачебный осмотр и госпитализацию. Это тот случай, когда подведение кислорода через маску или катетер крайне необходимо. Важно помнить, что у пострадавших такого рода перекрытие дыхательных путей струпом (массой, состоящей из отторгающихся тканей), выделениями и отекшими тканями может наступить и в более отдаленный период, в том числе в пути следования в лечебное учреждение. К этому нужно быть готовым - не исключено, что возникнет необходимость в коникотомии (см. тему 2.1 «Основы сердечно-легочной реанимации»; рис. 9). Крайне важно как можно раньше передать человека в руки медицинских работников.

При термических ожогах глаз на оба глаза накладывают стерильную повязку (с использованием одноразовых накладок или без них; рис. 48). Специально промывать глаза при термических ожогах не рекомендуется, однако в первые секунды после воздействия высокой температуры, когда основная цель - быстрейшее охлаждение тканей, без воды не обойтись. Дальнейшую помощь оказывают в лечебном учреждении. Можно дать больному таблетку обезболивающего средства.

При химических ожогах самое главное - обильное промывание глаз, и только после промывания (!) на глаза можно наложить стерильную повязку.

Необходимость в такой повязке может возникнуть при неудавшейся попытке удалить инородное тело со слизистой оболочки глаза, травме глаза, электроофтальмии (повреждении глаза ультрафиолетовыми лучами, например, при сварочных работах) и т.п. Повязка может оказаться полезной и при заболеваниях глаз, например, при гнойном или вирусном конъюнктивите. Глаза обладают свойством содружественного движения, поэтому при травме или инородном теле одного глаза на период транспортировки желательно наложить повязку и на другой глаз. Такая повязка предотвратит неизбежные повороты пораженного глазного яблока при перемещении взора здорового глаза, позволит уменьшить боль и снизить вероятность развития осложнений. В ситуациях, когда на глаз необходимо наложить повязку, можно использовать одноразовые стерильные накладки на глаза. Они выпускаются в герметичных пакетах, и желательно их иметь в укладках для оказания первой помощи.

Рис. 48. Повязка на глаза: а - наложение бинта на правый глаз; б - готовая повязка, наложенная на правый глаз; в - готовая повязка, наложенная на оба глаза

Методика.

Бинтование обоих глаз требует последовательного наложения косовосходящих и косонисходящих туров бинта: при пересечении области одной глазницы бинт выходит из-под уха, при прохождении над второй глазницей - направляется сверху вниз под противоположную ушную раковину (см. рис. 48, в).

Тепловой удар - это фактически обморок, остро возникший в результате гипертермии (перегревания) организма, но такой обморок характеризуется еще более глубоким, чем в типичном случае обморока, расстройством кровообращения.

Нарушение регуляции сосудистого тонуса, характерное для обморока, в ситуации с тепловым ударом усугубляется той или иной степенью дегидратации организма (обезвоживания, недостатка жидкости в организме), которая проявляется сухостью во рту, чувством жажды, дряблостью и сухостью кожи, а иногда тошнотой и рвотой. Обезвоживание способствует снижению артериального давления, чревато нарушением функционирования органов.

Тепловому удару предшествует так называемое тепловое изнурение. Человек в состоянии теплового изнурения остается в сознании. Наблюдается профузное потоотделение, сильная слабость, головокружение. Начинает падать артериальное давление.

При очень сильном и продолжительном перегревании организма развивается тепловой удар: температура тела повышается до 40-41 °С; не исключены бред, галлюцинации, судороги; быстро нарастает одышка. В отличие от теплового изнурения, потливости нет. Позднее дыхание становится неравномерным. От недостаточности кровообращения и остановки дыхания может наступить смерть.

Солнечный удар - это тепловой удар, вызванный чрезмерным воздействием солнечных лучей. Чаще всего он проявляется относительно нетяжелым обморочным состоянием. В отдельных случаях реакция организма может оказаться и более выраженной: проявляется нарушением кровообращения и дыхания.

Суть лечебных мероприятий как при тепловом, так и при солнечном ударе (в том числе при тепловом изнурении) сводится к восстановлению кровообращения головного мозга. Человек должен находиться в горизонтальном положении, с приподнятыми ногами. Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть воротник, дать питье, лучше чай или кофе; можно дать понюхать нашатырный спирт (аммиак за счет сильного запаха быстро приводит в чувства).

Первую помощь дополняют быстрым охлаждением пострадавшего: его необходимо перенести в прохладное место, облить водой, дать холодное питье. В качестве питья лучше использовать раствор Регидрона^* (1 пакетик на 1 л воды; раствор нужно принимать малыми порциями по 30-50 мл, но часто) или слабый раствор поваренной соли; подойдет также негазированная минеральная вода.

Человек, перенесший тепловой/солнечный удар, нуждается в специальном лечении и врачебном наблюдении. Причина кратковременной потери сознания может быть отличной от рассматриваемой в настоящем разделе и еще более серьезной, поэтому в любом случае необходим врачебный осмотр.

Транспортировать такого больного необходимо в горизонтальном положении на носилках.

Серьезной ошибкой оказывающих первую помощь при обмороке, тепловом/солнечном ударе может быть дача нитроглицерина под язык: нитроглицерин расширяет сосуды и способен спровоцировать повторение приступа.

Суть повреждения тканей при отморожении отличается от такового при термических ожогах, но в крайних проявлениях при обоих вариантах воздействия исход всегда один - некроз, то есть гибель тканей. Особенность патогенеза при отморожении состоит в том, что во многом страдает кровообращение на уровне мелких сосудов не только в месте отморожения, но и в прилегающих участках кожи и в глубоких тканях, причем зона такого поражения может быть весьма обширной. Более того, отморожение часто сочетается с общим переохлаждением. При указанных ситуациях кожа приобретает неравномерно синюшный оттенок или резко выраженную бледность, нарушается или полностью пропадает чувствительность, а при отогревании появляются отечность и сильная боль. Характерный симптом общего воздействия холода - резко выраженная дрожь, которая при более глубоком переохлаждении исчезает. Человек на этой стадии может быть заторможенным, неспособным отвечать на вопросы или находится в бессознательном состоянии.

В зависимости от глубины поражения тканей выделяют 4 степени отморожения. Первая помощь при отморожениях - согревание, которое, однако, нельзя форсировать, то есть проводить его слишком быстро и активно. Для согревания пораженной области используют сначала прохладную, затем слегка теплую воду (температуру воды повышают очень медленно) или воздух помещения. Общему согреванию помогают обильное питье, горячий чай или кофе. Следует отметить, что в процессе местного согревания появляется сильная боль, поэтому оправданна дача анальгетика. Ни в коем случае нельзя растирать кожу снегом: это приводит к еще большему охлаждению тканей и микротравматизации кожи. Другие лечебные мероприятия практически ничем не отличаются от тех, которые выполняют при термических ожогах. На пораженные участки кожи накладывают стерильные повязки.

При сильном общем переохлаждении смерть может наступить от прекращения сердечной деятельности, поэтому при оказании помощи пострадавшему всегда нужно контролировать сознание, а в случае его отсутствия - дыхание, быть готовым к реанимационным мероприятиям. Только согревание может предотвратить самые тяжелые последствия общего переохлаждения. Такого больного заносят в теплое помещение, снимают одежду, если она мокрая, укутывают одеялами, чем-то теплым. Желательно использовать грелки, но при этом нельзя допускать возникновения ожогов, учитывая, что в переохлажденной коже нарушается чувствительность и развитие термического поражения может пройти незамеченным. Транспортируют пострадавших только в горизонтальном положении на носилках.

Электротравма - травма, вызванная воздействием на органы и ткани электрического тока большой силы или напряжения (в том числе молнии); характеризуется поражением нервной системы (судороги, потеря сознания), нарушениями кровообращения и (или) дыхания, глубокими ожогами.

Утопление - обтурация просвета дыхательных путей жидкой средой (например, водой, грязью, нечистотами), приводящая к механической асфиксии.

Гемолиз - разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в окружающую эритроциты среду.

Яд - вещество, вызывающее отравление или смерть при попадании в организм в малом количестве.

Антидот - это агент, нейтрализующий яд или противодействующий его разрушительному влиянию за счет связывания, нейтрализации и т.п.

Практические занятия: первая помощь при поражении электрическим током, утоплении, отравлении угарным газом и едкими жидкостями.

Самостоятельная работа: написание реферата на одну из тем.

При воздействии электрического тока очень большой силы возможно возникновение ожогов. К особенностям таких ожогов относится более глубокое повреждение тканей, но первая помощь и лечение в данном случае такие же, как при термических ожогах другого происхождения (см. тему 5.1 «Первая помощь при термических поражениях»).

При электротравме главную роль играют не столько ожоги, сколько общее воздействие электричества на организм человека. Прохождение тока через тело всегда сопряжено с опасностью повреждения проводящей системы сердца, которая обеспечивает ритмические сокращения органа. Причиной смертельного исхода оказывается остановка кровообращения (чаще всего в результате развития фибрилляции желудочков сердца, то есть состояния, когда насосная функция сердца прекращается). Соответственно помощь заключается в проведении реанимационных мероприятий: искусственного дыхания методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и наружного массажа сердца (см. тему 2.1 «Основы сердечно-легочной реанимации»). Иногда сильный удар кулаком по передней поверхности грудной клетки (прекардиальный удар) способен вернуть сердце к нормальной ритмической активности. Этим можно воспользоваться в самый первый момент после поражения током и остановки кровообращения. Если в результате прекардиального удара кровообращение человека не восстановилось, что определяют обычными методами (см. тему 2.1 «Основы сердечно-легочной реанимации»), сразу приступают к СЛР.

Первые действия при спасении утопающего сразу после извлечения его из воды в случае отсутствия у него дыхания и кровообращения заключаются в проведении СЛР. К реанимационным мероприятиям следует приступать решительно и немедленно, даже если нет четких данных о том, сколько минут человек провел под водой. Продолжительность клинической смерти в случае охлаждения несколько увеличивается. При охлаждении обмен веществ замедляется, и головной мозг оказывается в состоянии выдержать отсутствие кислорода дольше, чем обычно. Однако рассчитывать на большой выигрыш во времени не приходится.

Тем не менее описаны случаи успешного оживления по прошествии 10 мин и более.

Полость рта следует пальцем, обернутым материалом, быстро освободить от всего инородного, что могло туда попасть (песок, водоросли, ил). Любые дополнительные мероприятия могут отдалить по времени момент начала СЛР, поэтому объем их должен быть минимальным, никаких лишних действий допускать нельзя. На берегу не следует далеко перемещать пострадавшего «до более сухого места». Профессиональные спасатели, если они извлекли человека из воды на плавсредство, должны иметь условия для немедленного начала реанимационных мероприятий. Не следует терять время на освобождение дыхательных путей и легких пострадавшего от попавшей в них воды. Первое вдувание воздуха производят независимо от наличия воды в трахее и бронхах.

В случае успешной реанимации пострадавшего необходимо передать в руки медиков. Он, наверняка, будет госпитализирован, так как в отдаленном периоде возможно развитие тяжелых осложнений, требующих врачебного вмешательства. Дело в том, что вода, попавшая в легкие, быстро всасывается в кровь и повреждает клетки крови, может развиться тяжелый гемолиз - разрушение большого количества эритроцитов - с повреждением почек свободным гемоглобином.

При отравлении в мирное время в первую очередь рассматривают возможность случайного попадания токсичных веществ в организм или воздействие их на человека в результате несчастного случая, однако часто не удается исключить суицидальную попытку и преступное применение ядов. В любом случае необходимо по возможности сохранять вещество или продукт, вызвавший отравление, а также рвотные массы для последующего исследования.

Отравления удобно разделять в зависимости от пути проникновения яда в организм, поскольку именно этот момент определяет перечень наиболее эффективных первых мероприятий. Руководствуясь таким принципом, выделяют, в частности, следующие виды отравлений:

Отравления газообразными веществами могут возникать при различных ситуациях. Известны отравления бытовым газом вследствие случайной утечки газа в помещениях или умышленного открывания кранов (например, при попытке самоубийства). На производстве возможно образование высоких концентраций оксидов серы, азота или сероводорода (нефтедобыча и др.). Сероводород, если его содержание в воздухе незначительное, имеет характерный запах тухлых яиц, однако при более высоких концентрациях (более 100 млн^-1) обоняние быстро выключается и человек теряет представление о том, что находится в опасной атмосфере. Аммиак (применяют в сельском хозяйстве и других сферах) и хлор (запасы его хранятся на водоочистных предприятиях, при бассейнах) очень сильно раздражают дыхательные пути, и это иногда спасает от контакта с высокими концентрациями, но отравления такими веществами возможны в результате серьезных аварий. Естественно, что набор опасных газов и легко испаряющихся жидкостей очень велик. Как правило, люди, работающие с теми или иными веществами из рассматриваемого ряда, осведомлены об их токсических свойствах, мерах по технике безопасности и первой помощи при отравлении ими.

Особого внимания заслуживают несчастные случаи в результате отравления угарным газом (оксидом углерода), содержащимся в выхлопных газах автомобиля и печном дыме при горении дров и угля в условиях ограниченного доступа воздуха. К начальным симптомам отравления угарным газом относятся головная боль, тошнота, шум в ушах. При более тяжелом отравлении появляются спутанность сознания и кома, дыхательные нарушения.

Отравления газообразными веществами развиваются очень быстро и отличаются особой тяжестью. Причина в специфике легкого как органа: именно через легкие яд поступает в организм. В легких происходит чрезвычайно интенсивный газообмен на огромной поверхности миллионов альвеол, поэтому в набор мероприятий экстренной помощи входит главный элемент - немедленное удаление пострадавшего из опасной атмосферы, то есть прекращение контакта с токсином. Целесообразность этого мероприятия очевидна, так как свежий воздух - самый эффективный антидот при ингаляционных отравлениях. Газы активно всасываются в легких, и так же быстро организм освобождается от молекул газа, не успевших связаться с биологическими структурами. К сожалению, данный процесс протекает не полностью, но его эффективность можно усилить, если применить кислород. Подведение кислорода через маску или любым другим доступным способом крайне желательно. На крупных производствах, где велика опасность выброса ядовитых газов, должны быть предусмотрены технические возможности для дачи кислорода пострадавшим.

Симптоматика при отравлениях газообразными веществами чрезвычайно разнообразна и зависит от свойств токсина, механизма его действия на организм. Например, угарный газ не имеет ни запаха, ни цвета и не воздействует на слизистые оболочки. Некоторые газы (сероводород, оксиды азота и серы, аммиак, хлор) обуславливают резко выраженное раздражающее действие, поэтому при оказании первой помощи может возникнуть необходимость в дополнительных мерах, связанных с поражением глаз, верхних дыхательных путей: потребуется промывание глаз, полости рта, прием обезболивающего средства.

Все ядовитые газы поражают ЦНС, вызывая слабость, головокружение, нарушение походки, тошноту, рвоту, заторможенность, а в тяжелых случаях - развитие комы. Высокие концентрации, например, сероводорода приводят к быстрой потере сознания и остановке дыхания за счет воздействия на центры головного мозга. Таким образом, в комплекс первой помощи при отравлениях газами могут входить реанимационные мероприятия: искусственное дыхание методом «изо рта в рот» и наружный массаж сердца (см. тему 2.1 «Основы сердечно-легочной реанимации»).

Следует подчеркнуть большое значение двух аспектов:

Более полно человеку с отравлением может помочь только врач (больной с тяжелым отравлением почти всегда должен быть госпитализирован в реанимационное отделение), поэтому пострадавший подлежит быстрому осмотру врачом или фельдшером и (или) доставке непосредственно в лечебное учреждение, так как в отдаленные сроки могут развиться очень серьезные осложнения (например, отек легких при воздействии высоких концентраций раздражающих газов).

Чаще всего встречаются случаи воздействия концентрированных растворов кислот и щелочей. Состояние пострадавших при этом всегда расценивается как тяжелое. Нередко наблюдается болевой шок. Тяжесть состояния обусловлена, кроме всего прочего, и тем, что возможности для проведения действенных мероприятий оказываются слишком ограниченными: выполнить промывание желудка не удается; более того, стремление сделать это может нанести вред, поскольку пострадавший испытывает нестерпимую боль при малейшей попытке проглотить что бы то ни было. Очень важно максимально быстро смыть разъедающее вещество с кожи, со слизистой оболочки рта. Ни в коем случае не следует пытаться нейтрализовать химикалии растворами, помощь заключается в смывании химического вещества большим количеством проточной воды.

При отравлении едкими жидкостями фактор времени имеет чрезвычайно большое значение, поэтому необходимо приложить максимум усилий, чтобы как можно быстрее доставить пострадавшего в больницу.

Пальпация (ощупывание) - метод диагностического исследования путем ощупывания определенной части тела.

Тахикардия - повышенная частота сердечных сокращений (более 100 ударов в 1 мин).

Брадикардия - пониженная частота сердечных сокращений (менее 60 ударов в 1 мин).

Гипертоническая болезнь (гипертензия эссенциальная) - болезнь, предположительно нейрогенной этиологии, которая характеризуется устойчивым повышением артериального давления и регионарными расстройствами сосудистого тонуса.

Артериальное давление систолическое - артериальное давление в период систолы сердца, когда оно достигает наибольшей величины на протяжении сердечного цикла.

Артериальное давление диастолическое - артериальное давление в период диастолы сердца, когда оно достигает наименьшей величины на протяжении сердечного цикла.

Артериальное давление пульсовое - разность между систолическим и диастолическим артериальным давлением (в норме равно 30-60 мм рт.ст.).

Практические занятия: обследование пострадавшего в сознании и без сознания на месте происшествия; измерение артериального давления и определение пульса на лучевой артерии.

Самостоятельная работа: написание реферата на тему «Обследование пострадавшего и больного в условиях оказания первой помощи».

Так или иначе, но при оказании первой помощи проводить некоторое обследование пострадавшего или больного человека с резко ухудшимся состоянием в любом случае приходится. Объем обследования может быть разным: от чрезвычайно ограниченного и быстрого, когда речь идет о состоянии клинической смерти, до более обстоятельного с выяснением жалоб и краткого анамнеза болезни, если человеку стало плохо, но он в сознании и способен говорить.

Все диктуют обстоятельства, но ясно, что возможности провести полное всестороннее обследование, как это происходит во время врачебного приема, при оказании первой помощи нет, поэтому в зависимости от ситуации ограничиваются выяснением самых главных моментов, предварительно связавшись с экстренной службой (телефон «112»).

В норме или при не слишком тяжелой патологии пульс хорошо выявляется на руке. Для контроля состояния больного в процессе транспортировки или подсчета частоты сердечных сокращений в других целях (например, во время спортивной физической нагрузки) можно постараться найти пульс на лучевой артерии.

В типичном случае доступный для прощупывания сегмент лучевой артерии обнаруживается в нижней трети предплечья по передней поверхности (ладонной), у лучевого края (со стороны большого пальца). Обычно пульсацию артерии определяют кончиками двух или трех пальцев: ощущение пульсации при этом более отчетливое (рис. 49).

Рис. 49. Прощупывание пульса в типичном месте расположения лучевой артерии в нижней трети предплечья

Эту артерию всегда легко обнаружить, но надо иметь в виду, что редко встречаются вариации в строении артериального русла, поэтому, когда не удается отыскать сосуд на одной руке, можно перейти на другую или постараться определить пульсацию чуть в стороне от «стандартной» позиции сосуда. Иногда у пожилых людей пульс на лучевых артериях прощупывается с очень большим трудом вследствие сужения просвета сосудов верхней конечности в результате атеросклероза.

Обычно пульс сосчитывают за какой-то определенный промежуток времени. Данный показатель выражают в количестве ударов в минуту. Одной из главных характеристик пульса является его ритмичность. Явное отсутствие ритмичности может быть признаком болезни (в норме отмечаются лишь небольшие колебания частоты пульса в зависимости от фаз дыхания). Всегда обращают внимание на слишком частый (тахикардия) или слишком редкий (брадикардия) ритм. Иногда частота сердечных сокращений настолько велика, что сосчитать пульс не удается. Как правило, в этот момент страдает и наполнение пульса: он становится нитевидным (например, при шоке). Противоположная ситуация - редкий пульс (менее 60 ударов в 1 мин). Внезапное резкое урежение пульса наблюдается при некоторых заболеваниях. Иногда это приводит к потере сознания, судорогам и другим тяжелым проявлениям.

В связи с чрезвычайно широким распространением сердечно-сосудистой патологии, особенно гипертонической болезни с ее осложнениями, навык в измерении артериального давления приобретает значительную актуальность. Не только люди с гипертонической болезнью, но и их родственники должны хорошо владеть техникой измерения артериального давления. Необходимость в первоначальном определении этого параметра и прослеживании его динамики во времени возникает также при оказании первой помощи. Например, травматический шок на первом этапе характеризуется повышением артериального давления, а затем его резким падением. Довольно быстро артериальное давление может снизиться при кровотечении. Коллапс (обморок) - это внезапное быстрое снижение артериального давления. Главное - контроль артериального давления у страдающих гипертонической болезнью, особенно при развитии у них гипертонических кризов.

Артериальное давление измеряют по методу Короткова (рис. 50). Теоретическая основа метода состоит в том, что кровь, протекающая по плечевой артерии, не создает никаких шумов, однако при искусственном сужении артериального просвета появляются тоны, которые с помощью фонендоскопа можно прослушать в локтевой ямке. Инструментом для воздействия на сосуд выступает манжета тонометра, давление в которой регистрируют манометром. Манжету накладывают на плечо (без существенного натяжения), грушей в манжету нагнетают воздух под заведомо высоким давлением, способным полностью перекрыть просвет артерии. Затем через регулируемый пальцами вентиль (или специальную кнопку, имеющуюся на некоторых моделях) воздух из манжеты медленно выпускают (стравливают).

Рис. 50. Измерение артериального давления по методу Короткова

Датчик фонендоскопа располагают в локтевой ямке, ниже места наложения манжеты, и выслушивают сосудистые тоны. В момент, когда просвет сосуда начинает открываться и первая порция крови пробивается через препятствие, появляется первый тон (слышен «удар сердца»). Это соответствует уровню систолического давления, которое определяется по показанию манометра. Его следует запомнить. Далее воздух из манжеты продолжают постепенно выпускать, давление в ней снижается и просвет артерии все более и более расширяется. В течение всего этого периода человек, проводящий исследование, слышит через фонендоскоп тоны («удары сердца»). В тот момент, когда полностью исчезает препятствие для тока крови, тоны перестают выслушиваться. Этот уровень давления в манжете также фиксируют, так как он указывает на величину диастолического давления. Таким образом, период выслушивания тонов в области локтевой ямки во время выпускания воздуха из манжеты отражает так называемое пульсовое давление, то есть разницу между систолическим и диастолическим артериальным давлением.

В настоящее время доступны автоматические и полуавтоматические тонометры в широком ассортименте. Они значительно упрощают исследование, но уровень артериального давления не всегда отражают точно.

Величина систолического и диастолического давления имеет диагностическое значение, поскольку именно по ней можно судить о состоянии кровообращения у человека. Значительные отклонения от нормы соответствуют состояниям, которые называются артериальной гипертензией (высокое давление) и артериальной гипотензией (низкое давление). Обе ситуации относятся к патологии. Цифры привычного артериального давления очень индивидуальны, но давление на уровне 140 мм рт.ст. для систолического и 90 мм рт.ст. для диастолического признается ориентиром для определения понятия «верхняя граница нормы». У детей артериальное давление значительно ниже, чем у взрослых, а с возрастом оно повышается. Некоторым людям свойственно относительно низкое, другим - более высокое (но не выше указанного верхнего порога) артериальное давление, то есть такие лица чувствуют себя нормально при привычных цифрах. Измерение артериального давления на приеме у врача, во время оказания первой помощи и в других ситуациях указывает на величину давления в данный конкретный момент времени. Следует помнить, что уровень артериального давления - это очень лабильный (легко изменяющийся) показатель, зависящий от эмоционального состояния, физической нагрузки, курения, влияний алкоголя, лекарственных средств и других факторов. Правильное выполнение исследования в целях контроля за динамикой артериального давления подразумевает обязательный краткий отдых перед процедурой: не менее 5 мин необходимо посидеть и постараться расслабиться (в ситуации оказания экстренной медицинской помощи отсутствует возможность для подобного подготовительного этапа). Идеальный вариант, а следовательно, способ получения наиболее достоверных данных о размахе колебаний артериального давления (применимый, например, для больных с гипертонической болезнью, другой сердечно-сосудистой патологией) - регулярное, с той или иной периодичностью, самостоятельное или с помощью ближайших родственников измерение давления в покое, в домашней обстановке, в одно и то же время суток. Ведение записи результатов регистрации артериального давления больным, страдающим артериальной гипер- или гипотензией, помогает выявить наиболее значимые факторы, влияющие на величину артериального давления, подобрать лекарственный препарат и точно определить его дозу.

Согласно общей методике в условиях оказания первой помощи применение лекарственных средств не предусмотрено хотя бы по той простой причине, что никаких медикаментов на месте происшествия заведомо нет, за исключением особых крайне редких ситуаций. Различные фармакологические формы лекарств применяются на этапе оказания врачебной медицинской помощи и специализированной медицинской помощи. Как правило, этим занимается прибывшая по вызову бригада скорой помощи.

Тем не менее при оказании первой помощи средним медицинским работником могут быть условия, когда медикаменты доступны, например, когда помощь оказывает медицинский работник, дежурящий на промышленном предприятии, массовом общественном мероприятии, спортивном соревновании и т.п. имеющий под рукой заранее подготовленную аптечку. Такой вид помощи, по-видимому, подпадает под определение «первой помощи», так как не подразумевает весь комплекс медицинских вмешательств, составляющих понятие «первая медицинская помощь», «врачебная помощь».

Как указывалось ранее, состав аптечки может быть разным. Кроме перевязочного материала, из медикаментов в нее обычно помещают противовоспалительные обезболивающие средства, нашатырный спирт, дезинфицирующие растворы (йодосодержащие и др.), противоожоговые аэрозольные баллончики с анестетиком, мазь с сульфадиазином (Дермазин^*), нитроглицерин в виде таблеток или спрея для приема под язык, бронхорасширяющий препарат сальбутамол (Вентолин*) в баллончике для дозируемого применения лекарства. Желательно, чтобы были предусмотрены тонометр и фонендоскоп для измерения артериального давления.

Все средства первой помощи применяются в соответствии с медицинскими знаниями специалиста. Некоторые медикаменты упоминались ранее при рассмотрении той или иной темы подготовки по первой помощи.

Не следует думать, что подходы к оказанию первой помощи давно устоялись и все проблемы разрешены. Данный раздел медицины постоянно развивается не только в части сугубо медицинской, научной, но и методической.

Серьезные корректировки в программы подготовки неспециалистов и специалистов по оказанию первой помощи вносятся постоянно. Например, до 90-х годов XIX в. для остановки артериального кровотечения предлагалось использовать жгут (иногда с оговоркой «когда неэффективны другие методы»). Теперь, осознавая опасность тяжелых последствий, от применения жгута рекомендуют отказаться (прибегать к его использованию можно только в самых крайних случаях).

Специфика преподавания основ оказания первой помощи состоит в единстве и борьбе двух противоположностей. С одной стороны, развитие науки, новые открытия позволяют глубже понять патологические процессы и разработать еще более совершенные и сложные способы осуществления экстренных вмешательств. С другой стороны, стала очевидной необходимость в упрощении преподавания. Это должно быть реализовано за счет исключения лишних элементов, конкретизации теоретического материала и большего внимания к отработке практических навыков.

Один из современных подходов - отказ при обучении неспециалистов базовому реанимационному пособию от такой стадии, как проверка наличия или отсутствия кровообращения по пульсу на сонной артерии (с медиков ответственность за определение пульса на сонных артериях не снимается!). Неопытный человек, пытаясь выявить артериальный пульс, затрачивает слишком много времени на это и часто ошибается в своих ощущениях. Как результат - чрезмерно высокая частота (по данным многих исследований, до 10%) ошибочных заключений о наличии пульса, когда его на самом деле нет. Это приводит к отказу от проведения реанимационных мероприятий, когда они необходимы. Такая оплошность лишает пострадавшего последнего шанса вернуться в этот мир. Исходя из этого, спасатель должен приступить к СЛР на основании отсутствия у пострадавшего реакции на раздражители и дыхания. Если он ошибся и начал реанимационные мероприятия при наличии эффективного сердцебиения, то никакого вреда от его действий не будет, а очевидность ошибки выявится после 1-2 попыток вдувания воздуха в легкие пострадавшего - проявится его реакция на воздействие.

Изменилось мнение и о ритме выполнения наружного массажа сердца и искусственного дыхания. Теперь соотношение равняется 30:2 при оказании помощи взрослому и ребенку старше 8 лет включительно. Что касается детей до 8 лет, для них соотношение таково: 2 вдувания воздуха и 15 компрессий сердца (2:15). Объясняется это тем, что для возобновления кровообращения после перерыва на период, когда проводится вдувание воздуха в легкие, оказывается недостаточным 5 и даже 15 компрессий грудной клетки (устаревшие стандарты), возникает необходимость во множественных компрессиях. В отношении частоты компрессий теперь называют диапазон цифр от 100 до 120 в мин (а не 100 в мин, как раньше). Такое изменение соотношения и точки зрения на понятие «нужная частота» выполнения компрессий грудной клетки призвано обеспечить увеличение общего числа компрессий в единицу времени. Акцент именно на поддержку кровообращения.

В целях упрощения курса при обучении непрофессионалов предлагают отказаться и от упоминания о приеме Геймлиха («абдоминальный толчок»), выполняемом в положении лежа, так как сдавление грудной клетки, которое производится во время проведения наружного массажа сердца, также создает повышенное давление в дыхательных путях, способное вытолкнуть застрявшее инородное тело. Если в процессе выполнения наружного массажа сердца инородное тело будет вытолкнуто из дыхательных путей, то его необходимо найти и удалить. Таким образом, рекомендация заключается в том, чтобы спасатель-немедик сразу же приступал к наружному массажу сердца, даже если причиной наступления клинической смерти явилось инородное тело в дыхательных путях. В данном руководстве излагается методика выполнения приема Геймлиха только в положении пострадавшего стоя.

Перечисленные аспекты, кроме повышения эффективности реанимации, направлены на облегчение процесса обучения методике оказания первой помощи. Очевидно, что чем меньшему количеству этапов придется учить неспециалистов, тем легче им будет усвоить основные навыки. Современная тенденция в преподавании основ оказания первой помощи заключается в акценте на наиболее важных моментах, упрощении содержания и интенсификации процесса обучения, большей наглядности. Это нацелено не только на улучшение конечного результата, но и в определенной мере на снижение экономических затрат.

Как выяснилось, есть категории населения, наиболее активно усваивающие навыки оказания первой помощи. К ним относятся сотрудники детских учреждений, члены семей, в которых имеются больные с патологией, угрожающей развитием остановки сердечной деятельности (например, дети с пороками сердца или пожилые люди, страдающие ишемической болезнью сердца, перенесшие инфаркт миокарда).

Крайне важны в процессе обучения участие инструктора и использование манекена. Доказано, что чтение соответствующей литературы или пассивное прослушивание курса, даже если оно сопровождается просмотром видеофильмов, не обеспечивают нужного уровня овладения приемами первой помощи. С начала 90-х годов XX века основы СЛР начали преподавать в школах США. Такой подход признан эффективным и перспективным, так как он теоретически позволяет приблизиться к идеалу - ознакомлению всего населения с приемами оказания первой помощи.

Большим шагом вперед могла бы явиться программа, подобная программе «Автоматический внешний дефибриллятор, спасающий жизнь», реализуемой в США. У нас приказы Минздрава России по внедрению АВД начали появляться только сейчас, поэтому о возможности широкого их применения пока говорить не приходится. Дело в том, что развитие клинической смерти в большинстве случаев связано с фибрилляцией желудочков сердца, тем состоянием, когда орган теряет способность правильно сокращаться, обеспечивать поступательное движение крови. Электрический разряд от внешнего дефибриллятора способен мгновенно восстановить ритмичную работу сердца, однако в соответствии с эпидемиологическими данными результативность дефибрилляции резко снижается с каждой минутой, прошедшей с момента начала клинической смерти. Примерно с 1995 г. в медицинской литературе за рубежом начали активно обсуждать идею использования автоматических дефибрилляторов немедиками в расчете на сокращение критического периода времени «до дефибрилляции». Оказалось, что научить человека пользоваться этим аппаратом можно в течение 3-4-часового курса по СЛР и работе с дефибриллятором. На первом этапе и в последующем были проведены исследования с привлечением пожарных, охранников казино, работников аэропортов, членов экипажей пассажирских самолетов, контролеров супермаркетов. В их распоряжении в непосредственной близости от рабочего места или в составе экипировки были автоматические дефибрилляторы, которые служащие на работе могли использовать очень оперативно. Результаты исследований оказались следующими: показатель выживаемости среди пострадавших в аэропортах возрос с 49 до 74% (против общего мирового показателя в 6% при самом лучшем стечении обстоятельств, но в отсутствие дефибриллятора). Этого удалось добиться благодаря обучению потенциальных спасателей, тренировкам в соответствии с тщательно разработанными планами и практическими целями быстрому распознаванию экстренной ситуации, оперативному началу реанимационных мероприятий теми, кто оказался рядом с пострадавшим, проведению дефибрилляции в первые 5 мин с момента остановки кровообращения. Очевидно, что данный подход должен найти свое развитие не только в западных странах, но и в России.

Все, что касается проблем оказания первой помощи и методики преподавания этой дисциплины, находит свое развитие в научных разработках сегодняшнего дня. Желательно, чтобы новые тенденции реализовывались в жизни как можно быстрее.