Разработчик: Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
Клинические рекомендации
«Диагностика и лечение
типичного
«Утверждено»
18 декабря 2014 г.
2014 г. Москва
1
Рабочая группа:
Козловская Н.Л . - профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ИПО, в.н.с. отдела нефрологии НИЦ Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, д.м.н., профессор Эмирова Х.М. - доцент кафедры педиатрии Российского национального
исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, к.м.н. Панкратенко Т.Е. - Московский областной научно
игемокоррекции хирургического отдела трансплантологии и диализа, к.м.н Зверев Д.В. – руководитель Московского детского центра гравитационной
хирургии крови и гемодиализа (искусственная почка), доцент кафедры детских болезней МГМСУ, главный внештатный специалист по детскому гемодиализу Комитета здравоохранения Москвы, к.м.н.
Музуров А.Л. | 2+ class="tr0 td1"> – детский центр гравитационной хирургии крови и | |
2+ class="tr0 td2"> гемодиализа (искусственная почка), | Детская городская клиническая | |
2+ class="tr1 td2"> больница св. Владимира, к.м.н. |
| |
Генералова Г.А. | - детский центр | гравитационной хирургии крови и |
гемодиализа Детской городской клиническо й больницы святого Владимира, главный детский нефролог г.Москвы, к.м.н.
Абасеева Т.Ю. - руководитель отдела детского диализа и гемокоррекции , Московский областной научно
2
Сокращения:
АГ – артериальная гипертония
аГУС – атипичный
тГУС – типичный
МАГА – микроангиопатическая гемолитическая анемия МАК – мембраноатакующий комплекс НМГ – низкомолекулярные гепарины НФГ – нефракционированный гепарин ОПН – острая почечная недостаточность ОПП – острое почечное повреждение
ПВВГДФ – продленная веновенозная гемодиафильтрация ПД – перитонеальный диализ ПО – плазмообмен ПЦР – полимеразная цепная реакция
рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации СЗП – свежезамороженная плазма ТМА – тромботическая микроангиопатия
ТПН – терминальная почечная недостаточность
ТТП – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура ЦНС – центральная нервная система
3
Оглавление:
1)Методика оценки рекомендаций……….……………………………………
2)Определение, эпидемиология………………………………………………
3)Этиология, классификация…………………………………………
4)Механизм развития …………………………………………………………
5)Клиническая картина…………………………………………………………
6)Принципы диагностики………………………………………………………
7)Дифференциальная диагностика……………………………………………
8)Лечение…………………………………………………………………………
9)Прогноз………………………………………………………………………
10)Литература………………………………………………………………
4
МЕТОДОЛОГИЯ
Методика оценки силы рекомендаций и уровня их предсказательности, использованная при составлении данных клинических рекомендаций *
По силе рекомендации подразделяются на три категории в убывающем
порядке: уровень 1 (эксперты рекомендуют); уровень 2 | (эксперты |
предлагают); «недифференцированный уровень» (табл. | 1). Сила |
предсказательности рекомендаций подразделена на 4 уровня (табл. 2).
Таблица 1. Оценка силы рекомендаций
Уровень | 2+ class="tr3 td3"> Оценка рекомендаций |
| |
| Со стороны | Со стороны | Дальнейшее |
| пациентов | врача | направление |
|
|
| использования |
Уровень 1 «Эксперты | Подавляющее | Подавляющем | Рекомендация |
рекомендуют» | большинство | у большинству | может быть |
| пациентов, | своих | принята в |
| оказавшихся в | пациентов | качестве |
| подобной | врач будет | стандарта |
| ситуации, | рекомендовать | действия |
| предпочли бы | следовать | медицинского |
| следовать | именно этим | персонала в |
| рекомендуемым | путем | большинстве |
| путем и лишь |
| клинических |
| небольшая |
| ситуаций |
| часть из них |
|
|
| отвергли бы |
|
|
| этот путь |
|
|
Уровень 2 | Большая часть | Для разных | Рекомендации, |
«Эксперты полагают» | пациентов, | пациентов | вероятно, |
| оказавшихся в | следует | потребуют |
| подобной | подбирать | обсуждения с |
| ситуации, | различные | участием всех |
| высказались бы | варианты | заинтересованны |
| за то, чтобы | рекомендаций, | х сторон до |
| следовать | подходящие | принятия их в |
| рекомендуемым | именно им. | качестве |
| путем, однако | Каждому | клинического |
| значительная | пациенту | стандарта |
| часть отвергла | необходима |
|
| бы этот путь | помощь в |
|
|
| выборе и |
|
5
|
| принятии |
|
|
| решения, |
|
|
| которое будет |
|
|
| соответствоват |
|
|
| ь ценностям и |
|
|
| предпочтения |
|
|
| м данного |
|
|
| пациента |
|
«Недифференцирован | Данный уровень | 2+ class="tr0 td18"> применяется в тех случаях, когда в | |
ный уровень» | 3+ class="tr0 td19"> основу рекомендации укладывается здравый смысл | ||
“Not Graded”- NG | 3+ class="tr1 td19"> | ||
| 3+ class="tr0 td19"> обсуждаемая тема не допускает адекватного | ||
| 3+ class="tr1 td19"> применения системы доказательств, используемых | ||
| 3+ class="tr1 td20"> в клинической практике. |
4+ class="tr4 td21"> Таблица 2. Предикторные уровни рекомендаций |
| |||
|
| 2+ class="tr5 td25">
|
| |
Уровень | Характеристика | 2+ class="tr6 td29"> Значение/описание |
| |
| уровня |
|
|
|
| предсказательности |
|
|
|
А | Высокий | 3+ class="tr6 td38"> Эксперты абсолютно уверены в том, что при | ||
|
| 3+ class="tr1 td38"> выполнении данной рекомендации, | ||
|
| 3+ class="tr0 td38"> наблюдаемый эффект почти полностью | ||
|
| 2+ class="tr1 td25"> совпадет с ожидаемым. |
| |
В | Умеренный | 3+ class="tr0 td38"> Эксперты ожидают, что при выполнении | ||
|
| 3+ class="tr1 td38"> данной рекомендации, наблюдаемый эффект | ||
|
| 3+ class="tr0 td38"> скорее всего будет близок к ожидаемому, | ||
|
| 3+ class="tr0 td38"> однако не исключается возможность того, что | ||
|
| 3+ class="tr2 td39"> он будет существенно отличаться от него. | ||
С | Низкий | 3+ class="tr6 td38"> Предсказываемый эффект может | ||
|
| 3+ class="tr1 td39"> существенно отличаться от реального. | ||
Д | Очень низкий | 3+ class="tr0 td38"> Предсказание эффекта крайне ненадежно и | ||
|
| 3+ class="tr1 td39"> очень часто будет отличаться от реального. | ||
5+ class="tr7 td40"> Методы, используемые для формулировки рекомендаций: Консенсус | ||||
2+ class="tr1 td41"> экспертов. |
|
|
| |
3+ class="tr0 td42"> Типичный ГУС представляет собой | редкое, тяжелое | заболевание, | ||
4+ class="tr2 td21"> контролируемые проспективные исследования по оценке | эффективности |
методов его лечения не проводились. Это затрудняет оценку уровня и силы предсказательности, в связи с чем в настоящих Рекомендациях отсутствуют
их обозначения. В основном рекомендации по терапии | типичного ГУС |
основаны на мнении экспертов. |
|
6
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ |
|
1.1. Определение |
|
Типичный | ( тГУС) – это острое |
заболевание, при котором на фоне инфекционно |
продромальном периоде развивается неиммунная микроангиопатическая
гемолитическая анемия (МАГА), тромбоцитопения и острая п очечная недостаточность (ОПН)
Комментарий
Типичный ГУС является классическим заболеванием из группы тромботических
микроангиопатий (ТМА). В настоящее время ТМА рассматривают как клинико- морфологический синдром, характеризующий поражение сосудов микроцирку ляторного русла.
Гистологически ТМА – это особый тип повреждения сосудов, представленн ый отеком
эндотелиальных клеток с их | 2+ class="tr8 td16"> отслойкой от | 2+ class="tr8 td17"> базальной мембраны, | расширением |
4+ class="tr9 td19"> субэндотелиального пространства с накоплением в нем | 2+ class="tr9 td20"> аморфного мембраноподобного | ||
5+ class="tr8 td21"> материала и образованием тромбов, содержащих тромбоциты и фибрин, | что приводит к | ||
5+ class="tr8 td21"> окклюзии просвета сосуда, вызывая развитие ишемии органов и тканей. |
| ||
4+ class="tr9 td19"> Клинически ТМА пр оявляется тромбоцитопенией | 2+ class="tr9 td20"> , развивающейся вследствие | ||
3+ class="tr8 td22"> потребления тромбоцитов в процессах распрос |
| 2+ class="tr8 td20"> траненного тромбообразования, | |
2+ class="tr10 td24"> микроангиопатической гемолитической | 3+ class="tr10 td25"> | (механический |
гемолиз), лихорадкой и поражением различных органов, главным образом, почек и ЦНС .
3+ class="tr11 td26"> В случае тГУС развитие ТМА связано с повреждением эндотелия капилляр | ов шига - | ||
2+ class="tr9 td28"> токсином, который вырабатывают некоторые штаммы E.coli и | 2+ class="tr9 td29"> Sh. disenteriae, в связи с | ||
чем в современной номенклатуре | тГУС обозначается как | ||
продуцирующая Esherihia Coli) |
|
|
|
1.2.Эпидемиология типичного ГУС
• | тГУС составляет | 2+ class="tr7 td34"> 90% случаев ГУС у детей и является самой частой | |
| причиной ОПН | в детском возрасте. | Чаще тГУС встречается у детей 6 |
| 2+ class="tr4 td37"> мес - 5 лет, хотя заболеваемость | тГУС может отмечаться в любом | |
| возрасте. |
|
|
• | Заболеваемость | 2+ class="tr7 td34"> в мире составляет 0,2 – 8:100 000 населения (около |
6:100 000 среди детей до 6 лет).
•Заболеваемость среди взрослых составляет 0,5 на 100000/год.
•В зависимости от региона заболеваемость тГУС значительно варьирует (в зависимости от числа сельского населения, особенностей водоснабжения и т.д. ), достигая в эндемичных районах (Аргентине и Уругвае) значений
10,5:100000/год. В других областях ч астота встречаемости ГУС (на 100000/год) составляет: в Калифорнии 0,67; в Германии 0,7; в Австрии 0,4. Для тГУС чаще характерны эпидемические подъемы заболеваемости,
но могут быть и спорадические случаи. В России вспышки ГУС регистрировались в Московском, Поволжском регионах, Омске, Иваново.
2.КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ
7
Типичный ГУС принадлежит к группе первичных ТМА.
2+ class="tr6 td45"> Тромботические микроангиопатии классифицируют на первичные и в | торичные. | |
3+ class="tr9 td47"> Первичные ТМА включают в себя тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру | ||
(ТТП), типичный ГУС и атипичный ГУС | 2+ class="tr5 td49"> (аГУС), этиология и патогенез которых | |
установлены. |
|
|
•ТТП, обусловленная аномалиями
-генетическими
- приобретенными (аутоантитела, прием тиклопидина или клопидогреля)
•ГУС, индуцированный инфекцией:
-типичный ГУС =
-Streptococcus рneumoniae, продуцирующим нейраминидазу
• Атипичный ГУС , обусловленный генетическими нарушениями или изменениями иммунной системы, приводящими к патологии системы комплемента:
-Мутациями генов регуляторных белк ов и компонентов комплемента
CFH (фактор H), MCP(мембранный кофакторный протеин) , CFI (фактор I), THBD (тромбомодулин), CFB (фактор B), и C3
-Антителами к CFH
Наряду с первичными, существуют многочисленные вторичные ТМА, развитие которых связано с различными заболеваниями или состояниями. К ним относятся:
§Беременность и роды:
§Аутоиммунные заболевания: | системная красная волчанка | (СКВ), |
2+ class="tr0 td54"> системная склеродермия, антифосфолипидный синдром | (АФС) | |
Злокачественные опухоли |
|
|
§Инфекции: ВИЧ, грипп H1N1
§Другие заболевания: злокачественная артериальная гипертензия,
гломерулопатии
§Метилмалоновая ацидурия с гомоцистеинурией
§Лекарственная терапия: хинин, интерферон, ингибиторы кальцинейрина
(циклоспорин, такролимус), ингибиторы | mTOR | (сиролимус, |
3+ class="tr1 td47"> эверолимус), противоопухолевые препараты (цисплатин, гемцитабин, | ||
2+ class="tr0 td57"> митомицин, ингибиторы VEGFи тирозинкиназы – | бевацизумаб, | |
3+ class="tr1 td47"> сунитиниб, сорафениб), оральные контрацептивы, валациклавир | ||
§Ионизирующее излучение |
|
|
Трансплантация солидных органов и костного мозга |
|
|
Этиологически тГУС связан с кишечной инфекцией |
| |
продуцирующими штаммами энтерогеморрагической | 2+ class="tr2 td58"> E.coli |
или S. disenteriae. Острая кишечная инфекция, вызванная этими штаммами бактерий, осложняется ГУС в 10
применялись антибиотики). | 2+ class="tr0 td60"> Заболеваемость ГУС в результате | STEC- |
2+ class="tr8 td61"> инфекции зависит от патогенности бактерий и для серот | ипа | O157:H7 |
8
составляет
4+ class="tr10 td38"> Во время в спышки в Германии в 2011 г, обусловленной штаммом | ЕНЕС | |||
3+ class="tr5 td40"> О104:H4 с уникальными энтероаггрегативн | ыми свойствами, | риск ГУС | ||
4+ class="tr4 td38"> составил 25%. Из почти 1000 заболевших лишь 12% были детьми. |
| |||
3+ class="tr4 td40"> Энтероколит в продромальном периоде | 2+ class="tr4 td42"> тГУС может быть вызван | |||
2+ class="tr5 td43"> различными штаммами ЕНЕС: | 2+ class="tr5 td44"> чаще всего (45 | O157:H7, | ||
3+ class="tr4 td40"> отличающимся от других штаммов неспосо | 2+ class="tr4 td42"> бностью ферментировать | |||
сорбитол, а | О26:H11/H−, | O157:H−, | 2+ class="tr5 td42"> O145:H28/H−, O103:H2/H− и | |
O111:H8/H− . |
|
|
|
|
Основным резервуаром для
сoli, выделенная от больных ГУС, продуцирует либо оба токсина ( Stx1 и Stx2), либо только Stx2. Гены Stx спонтанно реплицируются на очень низком
уровне. Воздействие стимулирующих факторов | - перекиси | водорода, |
2+ class="tr7 td51"> выделяемой нейтрофилами, антибиотиков – усиливают продукцию | Stx. При |
выделении Stx происходит лизис бактериальной клетки. Показано, что в течение болезни штаммы Е.coli могут потерять способность к выделению
Stx, что приводит к ложноотрицательным результатам п | ри поздней |
диагностике инфекции. |
|
3. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТИПИЧНОГО ГУС |
|
|
2+ class="tr5 td57"> В основе патогенеза ГУС лежит повреждение эндотелия из | ||
воздействия Stx. После заражения патогенные | 2+ class="tr7 td58"> E.coli связываются с |
ворсинками терминального отдела подвздошной кишки и эпителием Пейеровых бляшек, затем происходит колонизация толстой кишки. Бактерии адгезируют к эпителиальным клеткам посредством мембранного белка интимина. По мере постепенного повреждения кишечных ворсинок, развивается сначала диарея калового характера, позже гемоколит.
В кровотоке | 3+ class="tr5 td60"> свободный Stx не обнаруживается. Его транспортерами |
2+ class="tr4 td61"> служат полиморфноядерные нейтрофилы, | 2+ class="tr4 td25"> моноциты, эритроциты, |
тромбоциты, а | 3+ class="tr5 td60"> также тромбоцитарно |
3+ class="tr5 td62"> нейтрофильные комплексы. Количество связанного | Stx коррелирует с |
4+ class="tr4 td64"> выраженностью почечного повреждения. На клеточном уровне Stx | |
2+ class="tr12 td61"> связывается с гликосфинголипидным рецептором | 2+ class="tr12 td25"> – глоботриазилцерамидом |
9
(Gb3), котор ый локализован на клетках гломерулярного эндотелия, мезангиальных клетках, подоцитах, клетках канальцевого эпителия, также он представлен и в других органах, особенно в большом количестве в нейронах
и глиальных клетках головного мозга. После этого активная часть Stх, внедряясь в клетку, блокирует синтез белков, вызывая апоптоз клеток. Ранее предполагалось, что снижение экспрессии Gb3 с возрастом объясняет заболеваемость ГУС преимущественно в раннем детстве.
U.Chaisri et al. (2001) обнаружил при окрашивании Stx1 и Stx2 в почках взрослых и детей, погибших от STEC
В культуре клеток эндотелий микроц иркуляторного русла более подвержен воздействию Stx в сравнении с более крупными сосудами. Эти
данные соотносятся с тем, что число | Gb3 рецепторов в 50 раз выше на |
эндотелиальных клетках микроциркуляторного русла по сравнению с пупочными венами. В гломеруля рных сосудах, кроме того, экспрессия Gb3 и воздействие Stx возрастает в результате воздействия фактора некроза
4+ class="tr1 td65"> опухолей альфа (ФНОα) и других провоспалительных цитокинов | , которы е |
4+ class="tr0 td65"> способен увеличить плотность рецепторов на поверхности клетки. |
|
2+ class="tr1 td67"> Еще одним пато генным фактором STEC | 3+ class="tr1 td68"> является липополисахарид |
клеточной стенки бактерии (О157 | 4+ class="tr0 td70"> LPS), связанный в кровотоке с |
2+ class="tr0 td67"> тромбоцитами, моноцитами и нейтрофилами. | 3+ class="tr0 td68"> Связывание O157LPS с |
4+ class="tr1 td65"> тромбоцитами приводит к активации и агрегации последних, а | Stx |
4+ class="tr0 td65"> присоединяется к активированным тромбоцитам и моноцитам. |
|
3+ class="tr8 td71"> Инфекционный энтероколит, предшествующий | 2+ class="tr8 td72"> тГУС, может быть |
вызван также Shigella dysenteriae 1 типа (SD1), т ак как Stx E.coli идентичен Stx SD1. Но, в отличие от STEC, сама бактерия SD1 обладает энтероинвазивными свойствами , что может привести к бактериемии и септическому шоку. ГУС развивается в 13% случаев шигеллеза, вызванного SD1, встречается в основном в странах Африки и Азии у детей до 5 лет, характеризуется тяжелым течением и в 36% случаев заканчивается летальным исход ом. В литературе встречаются единичные сообщения о других этиологических факторах ГУС, например, Clostridium difficile.
Серотип E.coli O104:H4, продуцирующей Stx, вызвавший вспышку тГУС в Германии в 2011 г, в дополнение к продукции Stx E.coli O104:H4 обладает энтероаггрегативными свойствами , что может привести к более длительной колонизации кишечника и выделению токсина в сосудистое
русло. Исключительная вирулентность штамма O104:H4 подтверждается неблагоприятными исходами вспышки в Германии в 2011 году по сравнению со всеми ранее описанными вспышками инфекции E.coli O157:H7 и других энтерогеморрагических штаммов.
10
ТМА сосудов почек обуславливает развитие симптомокомплекса ОПН. Поражение ЦНС может быть связано не только с повреждением эндотелия под действие м Stx, но и с индукцией апоптоза нервных клеток массивным выбросом провоспалительных цитокинов при тяжелом течении Д+ГУС.
Возможен смешанный механизм повреждения | – токсический и |
2+ class="tr7 td64"> воспалительный, приводяще й в большинстве случаев к обратимому |
повреждению и нарушению функции нейронов. Высказано предположени е об иммунном
Поражение стенки кишечника при гемоколите может быть обусловлено не только непосредственным воздействием патогенного микроорганизма, но и ТМА в стенке кишечника вплоть до развития язвенного поражения и перфорации толстой кишки.
В дальнейшем течение и прогноз тГУС определяется выраженностью повреждений пораженных органов. Было продемонстрировано более легкое течение ГУС, протекающее с неолигурической ОПН.
4.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
•К факторам риска развития ГУС при
6месяцев до 5 лет, женский пол, гемоколит, лихорадку, рвоту,
лейкоцитоз, использование антибиотиков и антикинетиков в продромальный период . Адекватная парентеральная регидратация не
предотвращает развитие ГУС, способствуе | т более благоприятному |
течению болезни. (J.A.Ake et al. (2005)). |
|
•В течение тГУС выделяют продромальную фазу и период развернутой
клинической картины. Продрома характеризуется диареей у 90 |
пациентов, рвотой – у
в 70% случаев развивается гемоколит. Согласно данным R.C. Rahman et al. (2012), у пациентов с гемоколитом в продроме ГУС отмечается большая продолжительность анурии и частое развитие неврологической симптоматики, более высокий уровень летальности.
•тГУС манифестирует через 2
и голеней . Возможен геморрагический синдром, проявл | яющийся |
петехиальной сыпью, экхимозами, носовыми и желудочно | |
кровотечениями. |
|
•Для типичного ГУС хар актерно быстрое развитие олигурии или анурии, возможно изменение цвета мочи за счет гематурии и/или гемоглобинурии. Олигоанурическая ОПН, требующая проведения ЗПТ ,
развивается примерно у 50
11
адекватного контроля регидратации возникает гипергидратация: периферические отеки , артериальная гипертензия, возможен отек легких
содышкой, хрипами в легких при аускультации, гипоксемией . Возможно прогрессирующее усугубление дыхательной недостаточности вплоть до возникновения потребности в ИВЛ.
6+ class="tr6 td73"> • Артериальная гипертензия в остром периоде | 4+ class="tr6 td74"> тГУС (встречается в 72% | ||||||||
| 9+ class="tr0 td76"> случаев) связана с гипергидратацией, отличается упорным течением и | ||||||||
| 8+ class="tr0 td77"> плохо поддается терапии. При восстановлении диуреза отмечается |
| |||||||
| 8+ class="tr1 td77"> второй подъем артериального давления, связанный с повышенной |
| |||||||
| 9+ class="tr0 td76"> выработкой ренина. Перегрузка объемом, электролитные нарушения, | ||||||||
| 9+ class="tr1 td76"> токсический миокардит при ОПН и кардиальная ТМА служат причиной | ||||||||
| 2+ class="tr0 td79"> сердечной недостаточности у | 6+ class="tr0 td80"> части пациентов в остром периоде | тГУС. | ||||||
| 8+ class="tr1 td77"> Клинически нарушения гемодинамики проявляются тахикардией, |
| |||||||
| 9+ class="tr0 td76"> приглушением сердечных тонов, увеличением границ сердца, в ряде | ||||||||
| 6+ class="tr2 td81"> случаев развитием сердечной недостаточности. |
|
|
| |||||
• | 2+ class="tr1 td79"> Поражение ЦНС развивается | в | 25% | 2+ class="tr1 td86"> и проявляется | 3+ class="tr1 td87"> психомоторным | ||||
| 9+ class="tr0 td76"> возбуждением или угнетением, фокальными или генерализованными | ||||||||
| 9+ class="tr0 td76"> судорогами, нарушениями сознания различной степени выраженности | ||||||||
| 3+ class="tr1 td88"> (делирий, сопор, кома; возможна | 3+ class="tr1 td89"> корковая слепота, | 3+ class="tr1 td87"> децеребрация с | ||||||
| 9+ class="tr0 td76"> вовлечением ствола мозга , очаговая симптоматика – парезы и параличи ). | ||||||||
| 9+ class="tr1 td76"> Артериальная гипертензия и коагулопатия потребления могут привести к | ||||||||
| 2+ class="tr1 td79"> геморрагическому инсульту. |
|
|
|
|
|
|
| |
• | 8+ class="tr1 td77"> Со стороны желудочно | чаются | |||||||
| 5+ class="tr1 td92"> проявления энтероколита различной тяжести | 4+ class="tr1 td74"> (от незначительного | |||||||
| 9+ class="tr0 td76"> учащения и разжижения стула до профузной кровавой диареи с резкими | ||||||||
| болями в животе). В | 4+ class="tr1 td93"> некоторых случаях | 2+ class="tr1 td94"> развивается | 2+ class="tr1 td95"> язвенный | |||||
| энтероколит с некрозом |
| 3+ class="tr0 td0"> и перфорацией | 3+ class="tr0 td97"> кишечной стенки | , что | ||||
| 7+ class="tr0 td61"> обуславливает необходимость оперативного вмешательства . | 2+ class="tr0 td95"> Возможно | |||||||
| 3+ class="tr2 td88"> выявление гепатоспленомегалии. |
|
|
|
|
|
| ||
• | 4+ class="tr1 td98"> Основными лабораторными симптомами | 5+ class="tr1 td99"> тГУС являются признаки | |||||||
| 5+ class="tr0 td92"> МАГА (анемия, тромбоцитопения, шизоцитоз | >1%, | 3+ class="tr0 td87"> повышение ЛДГ, | ||||||
| 9+ class="tr1 td76"> определение свободного билирубина в сыворотк е крови и снижение | ||||||||
| 9+ class="tr0 td76"> уровня гаптоглобина), а так же умеренная гипербилирубинемия за счет | ||||||||
| 8+ class="tr1 td77"> непрямой фракции, повышение уровня мочевины и креатинина в |
| |||||||
| 5+ class="tr0 td92"> сыворотке крови. В моче возможно выявление |
| 3+ class="tr0 td87"> протеинурии, | ||||||
| макро/микрогематурия. |
|
|
|
|
|
|
|
|
5.ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
5.1.Диагностика тромботической микроангиопатии
Рекомендация 1. При развитии ТМА на фоне с имптомов со стороны ЖКТ (диарея
и/или тошнота/рвота и/или боли в животе и/или гастроэнтерит) необходимо |
|
исключить типичный ГУС. Он устанавливается на основании характер | ной |
12
клинической картины и должен быть подтвержден лабораторными данными, исключающими другие ТМА.
Комментарий: |
|
|
2+ class="tr8 td75"> В связи с тем, что все ТМА независимо от их патогенеза имеют сходные клинико | - | |
лабораторные проявления и общую гистологическую картину, чрезвычайн | о важной |
|
представляется дифференциальная диагностика между основными формами первичной ТМА –
нейраминидазу. Таким образом, при диагностике Г УС первоначально необходимо установить наличие ТМА, в последующем – провести дифференциальную диагностику между первичными и вторичными ТМА и первичных ТМА (
Рекомендация 2. Диагностика ТМА основана на наличии тромбоцито пении и микроангиопатического гемолиза (МАГА) в сочетании с признаками поражения почек и/или экстраренального поражения.
Комментарий:
Тромбоцитопению констатируют при количестве тромбоцитов <150.000/мм3. Если число тромбоцитов превышает это значение, то об их потреблении можно судить по снижению
количества тромбоцитов >25% от базального уровня (если он известен). |
|
Наличие МАГА устанавливают на основании выявления у пациентов | |
анемии, шизоцитоза (число шизоцитов в мазке периферической крови | выше 1 %) и/или |
повышенного уровня ЛДГ и/или снижения гаптоглобина. Гипербилирубинемия (за счет повышения непрямой фракции), свободный гемоглобин, ретикулоцитоз также являются неспецифическими индикаторами разрушения эритроцитов.
Упациентов с МАГА и т ромбоцитопенией наличие ОПП, изолированного или в сочетании с симптомами поражения ЖКТ, ЦНС, легких, сердца служит основанием для диагностики ТМА.
Течение
Поражение ЦНС, часто являющимся жизнеу грожающим осложнением, при
5.2.Диагностика типичного ГУС
Рекомендация 3. В случае констатации ТМА диагноз
Комментарий:
13
Скрининг на
§посев кала для выявления культуры STEC (на среду Mac Conkey для E.coli O157:H7)
§определение
§определение
§ определение в сыворотке крови | антител к липополисахариду | наиболее |
2+ class="tr0 td104"> распространенного в данном регионе серотипа E. Coli) |
|
Рекомендация 4. Отрицательный результат скрининга на
Комментарий:
В случаях проведения антибактериальной терапии частота выделения из стула ДНК EHEC методом ПЦР существенно выше в первые 6 дней диареи . Таким образом, определение
Рекомендация 5. Для исключения ТТП всем больным с ТМА необходимо определение активности
Комментарий:
Исследование активности
свидетельствует в пользу диагноза ТТП. Дефицит
или компаундной гетерозиготной мутацией ADAMTS
Упациентов со
В случаях невозможности немедленного исследования активности ADAMTS13 у пациента с ТМА и крайней тяжестью состояния, обусловливающей угрозу жизни или высокий риск тяжелых почечных и/или внепочечных осложнений, следует использовать правило, в соответствии с которым значения креатинина сыворотки >150
Рекомендация 6. Всем пациентам с вновь выявленной ТМА необходимо исследовать кровь на содержание С3 и С4 компонентов комплемента.
Комментарий:
При
споследствиями воздействия шига
связывающей C3b с высоким сродством, запуская альтернативный путь . После разрешения острого периода показатели активации комплемента быстро нормализуются. Снижение C3 выявляется только в тяжелых случаях STEC
14
что указывает | 2+ class="tr12 td78"> на активацию классического и/или лектинового путей, в которых | |
2+ class="tr8 td79"> происходит потребление C4. |
| |
Известно, что с | нижение содержания С3 при нормальном уровне в крови бо | льных с |
При ТТП также есть данные об активации комплемента вплоть до терминального комплекса
Предварительные результаты к линического применения Экулизумаба - ппрепарата из группы комплемент
только при аГУС, но и при
Рекомендация 7. Больным с признаками ТМА, особенно детям и подросткам, необходимо выполнять исследование аутоантител к фактору Н
Комментарий: |
|
|
|
3+ class="tr8 td84"> Аутоантитела к фактору Н обнаруживают приблизительно у 10 | |||
преимущественно у детей и подр | 3+ class="tr9 td85"> остков. Своевременное выявление | ||
2+ class="tr4 td86"> имеет важное значение для выбора тактики лечения. |
|
| |
2+ class="tr14 td86"> Рекомендация 8. Гистологические признаки системной | 2+ class="tr14 td87"> TMA при | ||
отличаются от таковых при | других формах ТМА. Б | 2+ class="tr10 td87"> иопсия почки не является |
обязательной для диагностики
Комментарий:
Нефробиопсия необходима для верификации диагноза в следующих случаях:
§Массивной протеинурии у больных с анемией и тромбоцитопенией
§Отсутствия эффекта от плазмотерапии
§Госпитализации в стационар в поздние сроки от дебюта ТМА
§ | Отсутствие полного лабораторного симптомокомплекса ТМА | (чаще всего |
| тромбоцитопении) |
|
§ | Подозрения на вторичные формы ТМА |
|
§ | Подозрения на хроническую ТМА |
|
§ | Подозрения на разви тие ТМА на фоне порока развития почек (дисплазия |
|
| почнечной ткани) |
|
2+ class="tr6 td94"> Рекомендация 9. Генетическое исследование является необходимым | перед | |
2+ class="tr4 td94"> трансплантацией для пациентов с тХПН, развившейся в исходе |
|
Комментарий:
Известно, что у 22% пациентов со
15
Рекомендация 10. У детей с клинико
2+ class="tr9 td105"> проводить дифференциальную диагностику между | типичным ГУС, аГУС, а также | |
ГУС, индуцированным | Streptococcus | pneumoniae, продуцирующим |
2+ class="tr0 td105"> нейраминидазу, и метилмалоновой ацидурией |
|
Комментарий (Таблица 3):
аГУС – ультраредкое (орфанное) заболевание с распространенностью около 10% | от |
распространенности | – |
хроническое системное заболевание генетической природы, в основе которого лежит неконтролируемая а ктивация альтернативного пути комплемента, ведущая к генерализованному тромбообразованию в сосудах микроциркуляторного русла
сочетанием ОПП с экстраренальными проявлениями. Клиническая настороженность в отношении аГУС необходима при сочетании симптомокомплекса гастроэн тероколита при наличии: возраста <6мес, ранее необъяснимой анемии , стертого начала , относительно
постепенного начала со снижением почечной функции в течение нескольких дней , волнообразного течения с повторными падениями уровня Hb и тромбоцитов, подозрения на ранее перенесенный ГУС, семейных случаев ГУС в различное время.
ГУС, ассоциированный с Streptococcus pneumoniae, встречается в основном у детей младше 2 лет и составляет около 5% всех случаев ГУС у детей. Нейраминидаза Streptococcus pneumoniae атакует
делая доступным для взаимодействия с собственными | IgM антителами криптантиген |
(холодовой) | компонент клеточных мембран |
эритроцитов, тромбоцитов, эндотелиальных клеток клубочк ов. Положительный тест на Т - активацию свидетельствует о повышенном риске развития ГУС и определяет терапевтическую тактику (введение СЗП и неотмытых эритроцитов противопоказано при
этой форме ГУС). |
|
|
2+ class="tr5 td113"> Частота метилмалоновой ацидурии среди новорожденных в стр анах Европы 1:48000 | - | |
2+ class="tr5 td113"> 1:61000. В Российской Федерации точная частота заболевания не определена. При |
| |
2+ class="tr9 td113"> подозрении на метилмалоновую ацидурии у пациентов с ТМА необходимо проведение |
| |
2+ class="tr5 td113"> анализа уровней аминокислот - изолейцина, валина, метионина и треонина в крови | , | |
2+ class="tr9 td113"> определение содержания в крови ацилкарнитинов и гомоцистеина, почечной экскреции |
| |
гомоцистина и органических кислот | - метилмалоновой, | 3- |
2+ class="tr6 td113"> |
|
диагноза и медико
генетического исследования для выявления мутаций в генах | MUT, MMAA, MMAВ |
2+ class="tr9 td116"> ММАСНС, ММА DHC, MCEE. Успех терапии ГУС при этой форме определяется | |
использованием специализированных продуктов на основе | аминокислот без метионина, |
треонина, валина, изолейцина, назначении левокарнитина и глицина для усиления связывания токсичного пропионил
Таблица 3. Дифференциальная диагностика ТМА у детей и взрослых
16
Заболевание
Типичный ГУС
Наследственная или приобретенная
ТТП
Нарушение метаболизма кобаламина (метилмалоновая ацидурия) – исключить у детей в возрасте до 6 месяцев
Streptococcus pneumoniae - индуцированный ГУС – исключить у детей в возрасте до 5 лет
Беременность. Исключить HELLP- синдром преэклампсию, ТТП
Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром)
ВИЧ
дефицит
тяжелый метаболический ацидоз, кетоз, гиперглицинемия, гипераммониемия, гиперурикемия, гипергомоцистеинемия, гипогликемия/гипергликемия, повышение в крови уровня пропионилкарнитина, в некоторых случаях метилмалонилкарнитина и снижение содержания свободного карнитина, в моче значительное повышение концентрации метилмалоновой кислоты,
MMAВ, ММАСНС, ММАDHC, MCEE ложноположительный тест Кумбса, положительный рост культуры (кровь, ликвор) или ПЦР, положительная реакция активации
тест на беременность, ферменты печени, срок гестации
ТМА на фоне злокачественных новообразований, химиотерапии (митомицин, блеомицин, цисплатин, ингибиторы VEGF), трансплантации, приема лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, ингибиторы кальцийнейрина, тиклопидин, клопидогрель, интерферон, хинин)
6.ЛЕЧЕНИЕ
17
Целями терапии типичного ГУС, помимо обеспечения лучшей выживаемости больных, являются купирование клинико
До настоящего времени не существует общепринятой схемы лечения
2+ class="tr8 td117"> типичного ГУС с клинически доказанной эффективностью. | Комплекс |
лечебных мероприятий при | 2+ class="tr2 td120"> типичном Г УС включает: этиотропную, |
посиндромную, патогенетическую и заместительную почечную терапию.
6.1.Лечение пациентов с типичным ГУС
Рекомендация 11. Все взрослые и дети с признаками ТМА , развившимися на фоне
симптомов ЖКТ , должны быть | госпитализированы в диализные центры или |
|
2+ class="tr5 td123"> многопрофильные стационары с отделением реанимации и интенсивной терапии, |
| |
2+ class="tr9 td123"> оснащенным, в первую очередь, аппаратурой для экстракорпорального очищения |
| |
крови. |
|
|
2+ class="tr9 td123"> Комментарий: Госпитализация в подобны е лечебные учреждения обусловлена |
| |
2+ class="tr5 td123"> необходимостью применения диализных методов лечения (гемодиализ (ГД), продленная |
| |
веновенозная гемодиафильтрация | (ПВВГДФ), перитонеальный диализ (ПД) | ), |
искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и плазмотерапии (ПТ).
Рекомендация 12. Все пациенты с тГУС нуждаются в коррекции:
•волемических расстройств
•анемии
•нутриционной поддержке (вплоть до парентерального питания)
•артериальной гипертензии
•электролитного баланса
•КЩС
•гипоксии и энцефалопатии, судорожного синдрома
Рекомендации 13. Применение антиперистальтических средств и антибиотиков при гемоколите на фоне EHEC увеличивает риск развития типичного ГУС
Комментарий: Использование прокинетиков и бакт ериоцидных антибиотиков может
способствовать усилению токсемии , тем самым | повышая риск развития типичного ГУС. |
Опубликованы данные о целесообразности | использования при |
бактериостатических антибиотиков. |
|
Рекомендации 14. Применение антибиотиков широкого спектра показаны детям с
ОПН с потребностью в ЗПТ, а также проявлен иями инфекционно
геморрагическом колите, вызванном STEC. Ранее существовало мнение , что антибактериальная терапия является причиной манифестаци ГУС
типичного ГУС парентеральное использование |
18
антибиотиков проводится при катетеризации центральных вен, имплантации перитонеального катетера и других оперативных вмешательствах.
2+ class="tr8 td95"> Известно, что при вспышке типичного ГУС в Германии | (2011) в результате инфекции | |
Escherichia coli O104:H4 в центр ах, где | использовали | стратегию комбинированной |
антибактериальной терапии (меропенем | 2+ class="tr10 td98"> и ципрофлоксацин ), E. Coli выделялась с |
фекалиями в течение более короткого периода времени , в меньшей степени проявлялся судорожный синдром, был ниже уровень летальности, а также быстро снижался уровень
сывороточного креатинина, по сравнению с пациентами, не получавшими лечение антибиотиками, этим пациентам не потребовалось хирургическое вмешательство. Таким образом полученные результаты лечен ия целесообразность назначения антибиотиков при уже развившемся ГУС.
Рекомендации 15. Всем детям с установленным диагнозом тяжелого течения типичного ГУС необходимо проведение плазмотерапии в режиме инфузий СЗП. Комментарий: Тяжелым течением типичного Г УС является триада симптомов (МАГА,
тромбоцитопения, ОПН) в сочетании с анурией длительностью более суток | или триада |
2+ class="tr8 td64"> симптомов с анурией, артериальной гипертензией и/или судорожным синдромом. | |
Инфузиями СЗП в условиях окклюзионного микротромбообразования | коррегируется |
2+ class="tr9 td64"> недостаточность ряда факторов свертывающей системы гемостаза и одновременно | |
повышается собственная фибринолитическая активность крови больного. |
|
Рекомендация 15.1. Инфузии СЗП необходимо проводить в объеме
Рекомендации 15.2. Показаниями к плазмообмену у пациентов с типичным ГУС являются:
-неврологические нарушения
-данные УЗИ, свидетельствующие об угрозе кортикального некроза
-анурия более 15 суток
Комментарий: Противопоказанием к проведению плазмо обмена служ ат ранние сроки после оперативного вмешательства, кровотечение, выраженное язвенное поражение
Рекомендации 15.3. Показаниями к плазмообмену у детей с типичным ГУС являются:
-неврологические нарушения
-данные УЗИ, свидетельствующие об угрозе кортикального некроза
-анурия более 15 суток
Комментарий: Абсолютными противопоказаниями к ПО являются: нестабильная гемодинамика, сердечная недостаточность, инфузия симпатомим етиков в массивной дозе (допамин более 20 мкг/кг/мин.), профузное кровотечение любой локализации, церебральный инсульт в острой стадии, отек легких. Относительными противопоказаниями к ПО являются: период новорожденности, анемия при содержании эритроцитов менее 3,0 х1012/мл, гемоглобина 75
Проведение плазмообменов в ранние сроки от дебюта заболевания приводят к снижению уровня лабораторных маркеров гемолиза и воспаления после процедуры, но не сокращает сроки нормализации картины крови, но способствует сокращению сроков анурии. Кроме
19
того, использование п лазмотерапии в режиме плазмо обменов в поздние сроки от дебюта ГУС не оказывает явного влияния на лабораторные маркеры воспаления и ТМА.
Рекомендация 15.4. Плазмообмен у детей проводят с объемом эксфузии 60
сзамещением адекватным объемом СЗП (1,5 ОЦП). Продолжительность ПТ не определена и решение о ее продолжении следует принимать в зависимости от его эффективности.
Комментарий: Плазмообмен проводится под непрерывным введением НФГ: б олюс 100
Ед /кг, поддерживающая доза | – 20 Ед/кг в час. Замещение | – 5% альбумин + |
физиологический раствор + СЗП. |
|
|
Рекомендация 15.5. Сеансы ПО следует продолжить до нормализации числа тромбоцитов, прекращения гемолиза и улучшения функции почек. В связи с этим терапию СЗП необходимо контролировать ежедневным определением количества тромбоцитов и уровня ЛДГ.
Комментарий: Критериями эффективности ПТ служат:
•исчезновение тромбоцитопении
•прекращение гемолиза, о чем свидетельствует нормализация ЛДГ
Стойкая нормализация уровня тромбоцитов и прекращение гемолиза в течение 3х дней является показанием к прекращению ПТ.
Рекомендация 16. Пациентам с типичным ГУС, не имеющим тяжелых осложнений (кровотечения), трансфузии тромбоконцентрата противопоказаны.
Комментарий: Трансфузии тромбоцитов могут усилить проявления ТМА у детей с
типичным ГУС, поскольку провоцируют новые эп изоды микротромбообразования с дальнейшим потреблением тромбоцитов.
Рекомендация 17. При отсутствии выраженной тромбоцитопе нии и кровоточивости у детей с типичным ГУС ПТ следует сочетать с назначением низкомолекулярных гепаринов (НМГ) (фрагмин, фраксипарин) из расчета
Комментарий: Применение НМГ с большей точностью позволяет предсказать дозозависимый антикоагулянтный эффект, они характеризуются повышенной биодоступностью при подкожном введении, более продолжительным периодом
полураспада. Сочетание НМГ с ПТ позволяет опосредованно усилить
антитромботический эффект СЗП. Кроме того, НМГ вызывают выделение тканевого ингибитора тромбопластина, подавляют освобождение фактора Виллебрандта, устраняют прокоагулянтную активность лейкоцитов, улучшают эндотелиальную функцию.
Рекомендация 18. Пациентам с типичным ГУС, имеющим выраженную МАГА (Нв менее 75г/л), необходима коррекция анемии. С этой целью следует применять трансфузии эритроцитной массы и/или эритропоэзстимулирующие средства. Комментарий: В остром периоде типичного ГУС следует применять только трансфузии
эритроцитной массы из расчета 10 | типичного ГУС при |
сохраняющейся анемии, не связанной с гемолизом, использовать | средства, |
стимулирующие эритропоэз короткого действия в дозе 100
Рекомендация 19. Наличие у больных типичного ГУС артериальной гипертензии требует назначения антигипертензивных препаратов (См. рекомендации по лечению АГ у нефрологических больных).
Комментарий: Артериальная гипертензия – у детей стойкое повышение артериального давления выше 95 перцентиля для данного пола, возраста и роста (таблица 4).
20
Таблица 4. Уровень артериального давления у детей в зависимо сти от пола, возраста и перцентиля роста
Возраст | Перцентиль | 2+ class="tr5 td103"> Мальчики |
| 2+ class="tr5 td105"> Девочки | ||
| роста | САД | ДАД | САД |
| ДАД |
1 год | 50 | 99 | 52 | 100 |
| 54 |
| 95 | 106 | 58 | 102 |
| 55 |
2 года | 50 | 102 | 57 | 101 |
| 59 |
| 95 | 106 | 59 | 104 |
| 61 |
3 года | 50 | 105 | 61 | 103 |
| 63 |
| 95 | 108 | 63 | 106 |
| 64 |
4 года | 50 | 107 | 65 | 104 |
| 66 |
| 95 | 110 | 66 | 107 |
| 67 |
5 лет | 50 | 108 | 68 | 106 |
| 68 |
| 95 | 111 | 69 | 109 |
| 69 |
6 лет | 50 | 110 | 70 | 108 |
| 70 |
| 95 | 113 | 72 | 110 |
| 71 |
7 лет | 50 | 111 | 72 | 109 |
| 71 |
| 95 | 114 | 74 | 112 |
| 72 |
8 лет | 50 | 112 | 73 | 111 |
| 72 |
| 95 | 115 | 75 | 114 |
| 74 |
9 лет | 50 | 114 | 75 | 113 |
| 73 |
| 95 | 117 | 76 | 116 |
| 75 |
10 лет | 50 | 115 | 75 | 115 |
| 74 |
| 95 | 119 | 77 | 118 |
| 76 |
11 лет | 50 | 117 | 76 | 117 |
| 75 |
| 95 | 120 | 78 | 119 |
| 77 |
12 лет | 50 | 120 | 76 | 119 |
| 76 |
| 95 | 123 | 78 | 121 |
| 78 |
13 лет | 50 | 122 | 77 | 121 |
| 77 |
| 95 | 125 | 79 | 123 |
| 79 |
14 лет | 50 | 125 | 78 | 122 |
| 78 |
| 95 | 128 | 79 | 125 |
| 80 |
15 лет | 50 | 127 | 79 | 123 |
| 79 |
| 95 | 130 | 80 | 126 |
| 81 |
16 лет | 50 | 130 | 80 | 124 |
| 80 |
| 95 | 133 | 82 | 127 |
| 81 |
17 лет | 50 | 132 | 82 | 125 |
| 80 |
| 95 | 135 | 84 | 127 |
| 81 |
Втаблице 5 приведены лекарственные средства, применяемые при лечении артериальной гипертензии у детей.
21
| 4+ class="tr8 td132"> Таблица 5. Лекарственные средства, применяемые при лечении артериа | льной | ||||
| 2+ class="tr1 td29"> гипертензии у детей |
|
|
| ||
|
|
|
| 2+ class="tr6 td139">
| ||
| Фарм.группа | Препарат | Доза | 2+ class="tr11 td143"> Кратность | ||
|
|
|
|
| приема | |
| Ингибиторы | Каптоприл | От | 2+ class="tr9 td143"> 3 раза в день | ||
| ангиотензин- |
| часа |
|
| |
| конвертирующего | Эналаприл | От 0,08 мг/кг/24 часа до 0,6 мг/кг/24 | 2+ class="tr11 td143"> | ||
| фермента |
| часа (max 40 мг в день) |
| день | |
|
| Беназеприл | От 0,2 мг/кг/24 часа до 0,6 мг/кг/24 часа | 2+ class="tr5 td143"> 1 раз в день | ||
|
|
| (max 40 мг в день) |
|
| |
|
| Фозинорил | Дети > 50 кг. Нач. доза | 2+ class="tr5 td143"> 1 раз в день | ||
|
|
| 40 мг/24 часа |
|
| |
|
| Лизиноприл | От 0,07 мг/кг/24 часа до 0,6 мг/кг/24 | 2+ class="tr5 td143"> 1 раз в день | ||
|
|
| часа (max 40 мг в день) |
|
| |
| Блокаторы | Лозартан | От 0,7 мг/кг/24 часа до 1,4 мг/кг/24 часа | 2+ class="tr5 td143"> 1 раз в день | ||
| рецепторов |
| (max 100 мг в день) |
|
| |
| ангиотензина II | Ирбесартан | 2+ class="tr5 td143"> 1 раз в день | |||
|
|
| ≥ 13 лет: |
|
| |
|
| Валсартан | 2+ class="tr2 td150"> 1 раз в день | |||
| Блокаторы | Нифедипин | 2+ class="tr5 td143"> | |||
| кальциевых каналов: |
|
|
| день | |
| дигидропиридиновы | Амлодипин | 2+ class="tr5 td143"> 1 раз в день | |||
.2+ class="tr6 td151">
| .2+ class="tr6 td152"> е |
|
|
|
| |
.2+ class="tr1 td145"> Фелодипин | .2+ class="tr1 td146"> | .2+2+ class="tr1 td150"> 1 раз в день | ||||
|
| |||||
|
| Исрадипин | От | 2+ class="tr9 td143"> 1 раз в день | ||
|
|
| часа (max 20 мг в день) |
|
| |
| недигидропиридино | Верапамил | До 80 мг/24 часа | 2+ class="tr6 td143"> | ||
| вые |
|
|
| день | |
|
| Дилтиазем | Подростки: до 180 мг/24 часа | 2+ class="tr5 td143"> | ||
|
|
|
|
| день | |
| Атенолол | От | 2+ class="tr9 td143"> | |||
|
|
| (max 100 мг в день) |
| день | |
|
| Бисопролол | От 2,5 до 10 мг/24 часа | 2+ class="tr0 td143"> 1 раз в день | ||
|
|
|
| 2+ class="tr16 td150">
| ||
|
| Метопролол | От | 2+ class="tr5 td143"> 2 раза в день | ||
|
|
| (max 200 мг в день) |
|
| |
|
| Пропранолол | От | 2+ class="tr5 td143"> | ||
|
|
| (max 640 мг в день) |
| день | |
| Диуретики | Фуросемид | 2+ class="tr5 td143"> | |||
|
|
|
|
| день | |
|
| гидрохлортиа | От 1 до 3 мг/кг/24 часа (max 50 мг в | 2+ class="tr5 td143"> 1 раз в день | ||
|
| зид | день) |
|
| |
| βα | Лабеталол | От 1 до 3 мг/кг/24 часа | 2+ class="tr0 td143"> 2 раза в день | ||
|
|
|
| 2+ class="tr13 td150">
| ||
| Центральные | Клонидин | Дети > 12 лет: 0,2 | 2+ class="tr9 td143"> 2 раза в день | ||
|
|
|
|
| ||
| Периферические | Доксазозин | 2+ class="tr9 td143"> 1 раз в день | |||
|
|
|
|
| ||
|
| Празозин | 2+ class="tr1 td143"> 3 раза в день | |||
|
|
|
|
|
|
22
Вазодилататоры | Гидралазин | От 0,75 до 7,5 мг/кг/24 часа (max 200 мг | 4 раза в день |
|
| в день) |
|
| миноксидил | Дети < 12 лет: 0,2 мг/кг/24 часа (max 20 | |
|
| мг);Дети > 12 лет: от 5 до 100 мг 24 | день |
|
| часа |
|
Назначение иАПФ | противопоказано | 2+ class="tr15 td127"> при снижении рСКФ от 30 и ниже мл/мин/1,72м2. | |
Рекомендация 20. | 3+ class="tr16 td60"> У всех пациентов с типичным ГУС, проявляющимся ОПН, |
следует своевременно решать вопрос о целесообразности проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ).
5+ class="tr8 td128"> Комментарий: Тяжелая форма ГУС является абсолютным показанием к началу |
| ||
5+ class="tr9 td128"> проведения ЗПТ. Ведущую роль в прогнозе жизни и почечной выживаемости играет |
| ||
2+ class="tr8 td130"> раннее начало диализа, так как определяется пряма | 4+ class="tr8 td131"> я зависимость между сроком начала | ||
5+ class="tr8 td128"> диализа и исходами . При определении показаний к ЗПТ следует учитывать |
| ||
5+ class="tr9 td128"> общеклинические показатели и признаки развития органической ОПН, о чем |
| ||
5+ class="tr8 td128"> свидетельствует отсутствие отклика на петлевые диуретики в условиях нормо | - или | ||
5+ class="tr9 td128"> гиперволемии. Повторная стимуляция диуреза противопоказана, поскольку её |
| ||
3+ class="tr8 td132"> продолжение только усугубляет почечное повреждение. |
|
|
|
Абсолютным показанием к началу ЗПТ при | 3+ class="tr8 td82"> типичном ГУС является | 2+ class="tr8 td136"> ОПП в стадии | |
3+ class="tr9 td132"> недостаточности. Е сли при анурии не остается выбора при р | 3+ class="tr9 td137"> ешении вопроса о | ||
5+ class="tr8 td128"> необходимости в ЗПТ, то при олигурии на первый план выходят общеклинические |
| ||
5+ class="tr9 td128"> показания: гипергидратация с отеком легкого и/или дыхательной недостаточностью; |
| ||
4+ class="tr9 td138"> метаболические расстройства: гиперкалиемия (выше 7 ммоль/л), ацидоз | (ВЕ | < | |
ммоль/л), азотемия (прирост креатинина более | 50 | 2+ class="tr10 td139"> | 2+ class="tr10 td136"> уремическая |
энцефалопатия; неконтролируемая артериальная гипертензия; потребность в обеспечении адекватного питания ребенка при длительной олигурии
Рекомендация 20.1. При развитии диализзависимо й ОПН у пациентов с типичным ГУС необходимо определить показания к выбору вида ЗПТ (ПД, ГД, ПВВГДФ).
Комментарий: При выборе модальности диализа учитывается тяжесть клинического состояния, степень метаболических нарушений, наличие противопоказаний к определенному методу диализа, а также возраст, рост, вес ребенка и доступность видов
ЗПТ в конкретном лечебном учреждении. П оказаниями к перитонеальному диализу являются: «изолированная ОПН», выраженные неврологические нарушения, наличие или
высокий риск ге моррагичеких осложнений, выраженная недостаточность кровообращения, невозможность выполнения сосудистого доступа. У маленьких детей поверхность брюшины относительно поверхности тела больше, чем у взрослых, что обеспечивает высокую эффективность процедуры и делает ПД первоочередным методом выбора ЗПТ у детей раннего возраста. В качестве стартового метода ЗПТ ПВВВГДФ используется в случаях выраженной гипергидратации с отеком легких, отека мозга,
гиперазотемии, декомпенсированного метаболического ацидоз, к | райне тяжелого |
состояния больного, нестабильной гемодинамики, противопоказаний к проведению ПД. ГД методом выбора является при лечении больного с сохранной гемодинамикой, выраженной азотемией и гипергидратацией, противопоказаний к другим методам ЗПТ. У взрослых предпочтительными методами ЗПТ являются ГД и ПВВГДФ.
Рекомендация 21. Существенное изменение ф армакокинетики всех лекарственных средств, элиминируемых с мочой, в анурической стадии ОПН при типичном ГУС,
определяет необходимость изменения дозы и кр | атности введения препаратов. |
23
Диализная терапия также требует коррекции дозы тех лекарств, которые способны проникать через мембрану диализатора.
Рекомендация 22. Значимая протеинурия у пациентов с типичным ГУС не является показанием к терапии кортикостероидами.
Комментарий: протеинурия, выявляемая в остром периоде болезни, носит транзиторный характер и регрессирует самостоятельно, в связи с чем нет необходимость назначать кортикостероиды.
Рекомендация 23. Пациентам, перенесшим тГУС, через 6 мес. после острого эпизода следует начинать нефропротективную терапию.
7.Прогноз
Рекомендации 24. Факторами риска неблагоприятного прогноза при типичном ГУС являются:
•анурия > 8 дней
•госпитализация >
•поражение ЦНС
•выраженный лейкоцитоз (> 20 тыс. в 1 мкл)
•длительная анемия (> 30 дней)
•ишемический колит
•артериальная гипертензия
•протеинурия ≥1 года после купирования острой стадии
•кортикальный некроз, поражение более 50% клубочков, артериолярный тип поражения
•дисплазия почечной ткани
•длительность ЗПТ > 4 недель
Комментарий: Наиболее значимым фактором риска долгосрочных осложнений со стороны почек является тяжесть поражения почек во время острого эпизода . Тяжелое ОПП может быть ассоцировано с долгосрочной гипертензией, протеинурией , снижением СКФ и не врологическими осложнениями. Пациенты редко восстан авливают функцию почек, если продолжительность диализа превышает 4 недели. Развитие протеинурии в течение 1 года может быть ассоциировано с неблагоприятными последствиями в будущем. Некоторые пациенты, вос становившие сывороточные уровни креатинина и клиренс креатинина, но имеющие постоянную протеинурию, подвержены риску развития ХБП и тХПН более чем через 5 лет, а иногда через 20 лет после острого заболевания.
Рекомендация 25. После перенесенного тГУС все пациенты должны наблюдаться не
2+ class="tr9 td155"> менее 5 лет, а срок наблюдения за пациентами, перенесшими тяжелый | 2+ class="tr9 td133"> тГУС, не | ||
3+ class="tr5 td156"> может быть установлен при наличии протеинурии, гипертензии или снижения |
| ||
рСКФ. |
|
|
|
Комментарий: Если функция почек сохранна в течение 1 года, он | 3+ class="tr5 td94"> а будет ос таваться | ||
2+ class="tr9 td155"> стабильной еще от 1 до 5 лет после перенесенного ГУС у большинства | детей, | и в | |
дальнейшем наблюдении нуждаются пациенты с протеинурией | 2+ class="tr9 td161"> , гипертензи | ей, |
нарушениями ультразвуковой картины и/или снижением СКФ в течение 1 года. Тем не менее, ряд авторов предполагают, что до появления каких
24
может пройти от 2 до 5 лет, и поэтому все пациенты, перенесшие тГУС должны длительно наблюдаться для своевременного выявления поздно возникающих осложнений. Отсроченная протеинурия и/или сни жение функции почек может быть результатом
гиперфильтрации и последующего склероза оставшихся гломерул | . Косвенно это |
подтверждается результатами исследования гломерулярного почечного функционального резерва, согласно которым белк овая нагрузка не прив одила к ожидаемому увеличению рСКФ у части пациентов, полностью восстановившихся после ГУС. Однако клиническая актуальность этих выводов остается неопределенной.
Рекомендации 26. Иигибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА) могут улучшить исходы у пациентов с протеинурией.
Комментарий: ИАПФ или БРА мо гут улучшить исходы у пациентов с протеинурией Caletti с соавт. провели двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование
с целью оценки влияния диеты, эналаприл а (и лозартана) у пациентов с ГУС. Изолированная малобелковая диета устранила протеинурию у 66% пациентов. У 82% пациентов, получавших лозартан, и у 66% эналаприл , протеинурия была купирована по сравнению с 30% пациентов в группе пациентов, пол учавших плацебо. Это доказывает эффективность ИАПФ/БРА в ограничении протеинурии , хотя н а сегодняшний день не было ни одного исследования, оценивающего преимущества лечения микроальбуминурии этими препаратами.
8.ЛИТЕРАТУРА
1.Ruggenenti P., Noris М., Remuzzi G. Thrombotic microangiopathy, hemolytic uremic syndrome, and thrombotic thrombocytopenic purpura. // Kidney International. – 2001. - №60. – Р.
2.Robson, W. L., Leung, A. K., Fick, G. H. & McKenna, A. I. Hypocomplementemia and leukocytosis in
3.Lapeyraque, A. L. et al. Eculizumab in severe
4.Thurman, J. M. et al. Alternative pathway of complement in children with diarrhea- associated hemolytic uremic syndrome. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 4,
5.Johnson S., Taylor C. M. What’s new in hemolytic uremic syndrome. // Eur J Pediatr. – 2008. – 167. – Р.
6.Kavanagh D, Goodship TH. Atypical hemolytic uremic syndrome, genetic basis, and clinical manifestations. //Hematology Am Soc Hematol Educ Program. – 2011. – 2011. – Р.
7.Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL Shiga Toxin producing Escherichia coli and haemolytic uraemic syndrome. //Lancet . – 2005. – 365. -
8.Molbak K, Mead PS, Griffin PM. Antimicrobial therapy in patients with Escherichia coli O157:H7 infection. //JAMA. 2002 Aug
9.Лойманн Э., Цыгин А.Н., Саркисян А.А. Детская нефрология: практическое
руководство – М: ЛигТерра, 2010г.
10.Scheiring J, Rosales А, Zimmerhackl L.B. Today’s understanding of the haemolytic uraemic syndrome. //Eur J Pediatr. - 2010. – 169. -
11.Brigotti M, Tazzari PL, Ravanelli E, et al. Clinical relevance of shiga toxin concentrations in the blood of patients with hemolytic uremic syndrome. //Pediatr Infect Dis J
25
12.Butler T. Haemolytic uraemic syndrome during shigellosis.// Trans R Soc Trop Med Hyg. - 2012
13.Loos S., Ahlenstiel Th., Krany B., Markus J.K. An outbreak of shiga
14.Spinale J.M., Ruebner L.R., Copelovitch L. et al.
15.Сaletti MG, Missoni M, Vezzani C, Grignoli M, Piantanida JJ, Repetto HA, Exeni R, Rasse SM (2011) Effect of diet, enalapril, or losartan in
26