«Диагностика и лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита (экстракапиллярного гломерулонефрита с полулуниями)»

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) – ургентная нефрологическая ситуация, требующая срочных диагностических и лечебных мероприятий. БПГН клинически характеризуется остронефритическим синдромом с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью (удвоение креатинина в срок 3 мес.) , морфологически - наличием в более чем в 50% клубочков экстракапиллярных клеточных или фиброзно-клеточных полулуний.

Синонимы термина: Подострый ГН, злокачественный ГН; Общепринятый морфологический термин, используемый для обозначения БПГН – экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями

Частота БПГН составляет 2 -10% всех форм гломерулонефрита, регистрируемых в специализированных нефрологических стационарах.

БПГН может быть идиопатическим или развиваться в рамках системных заболеваний (АНЦА-ассоциированный васкулит, синдром Гудпасчера, СКВ)

Комментарий: Всем больным БПГН показана биопсия почки. Проведение ее необходимо в первую очередь с цел ью оценки прогноза и выбора оптимального метода лечения: своевременно примененная агрессивная схема иммуносупрессивной терапии иногда позволяет добиться восстановления фильтрационной функции почек даже в ситуации, когда степень ее ухудшения достигла термин альной почечной недостаточности (тХПН). В связи с этим при БПГН биопсию почки необходимо выполнять и при выраженной, требующей проведения гемодиализа (ГД) почечной недостаточности.

Морфологическую характеристику разных типов БПГН см. в рекомендациях по анти-БМК ГН, АНЦА-ГН и волчаночному нефриту

При выявлении синдрома БПГН необходимо исключить состояния, которые внешне напоминают (имитируют) БПГН, но имеют другую природу и поэтому требуют иного терапевтического подхода. По своей природе - это три группы заболеваний:

(1)нефриты – острый постинфекционный и острый интерстициальный, как правило, с благоприятным прогнозом, - при которых только в части случаев применяются иммуносупрессанты;

(2) острый канальцевый некроз со своими закономерностями течения и лечения;

(3)группа сосудистых болезней почек, объединяющих поражение сосудов разного калибра и разной природы (тромбозы и эмболии крупных сосудов почек, склеродермическую нефропатию, тромботические микроангиопатии разного генеза). В большинстве случаев эти состояния можно исключить клинически см. таблицу 5).

С другой стороны, наличие и особенности внепочечной симптоматики могут указать на болезнь, при которой часто развивается БПГН (СКВ, системны е васкулиты, лекарственная реакция)

* В редких случаях приводит к развитию БПГН, в том числе АНЦА- ассоциированного

Рекомендация 1. Для предотвращения необратимой катастрофической потери почечной функции необходимо срочно начинать и сразу же после установления клинического диагноза БПГН (остронефритического синдрома в сочетании с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью при нормальных размерах почек и исключении других причин ОПН). (1В)

Комментарии: Задержка лечения на несколько дней может ухудшить эффективность лечения, так как при развитии анурии лечение почти всегда безуспешно. Это единственная форма ГН, при которой опасность развития побочных явлений иммуносупрессивной терапии не сопоставима с возможностью неблагоприятного прогноза при естественном течении болезни и несвоевременном начале лечения.

Рекомендация 1. 1. Лечение БПГН следует начинать еще до получения результатов диагностических исследований (серологических, морфологического) с пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе до 1000 мг в течение 1-3 дней. (1A)
Комментарии:

Сразу после верификации диагноза БПГН к глюкокортикоидам следует добавить алкилирующие препараты (циклофосфамид (ЦФ) в сверхвысоких дозах), особенно у больных с васкулитом (локальнопочечным или системным) и циркулирующими АНЦА и волчаночным нефритом.

Интенсивный плазмаферез (ПФ) целесообразно сочетать с иммуносупрессантами в случаях:

а) анти-БМК нефрита при условии начала лечение до появления потребности в гемодиализе

б) у больных с не анти-БМК ЭКГН, имеющих признаки почечной недостаточности, требующей лечения гемодиализом в момент постановки диагноза (СКр более 500 мкмоль/л) в отсутствие признаков необратимого повреждения почек по данным нефробиопсии (более 50 % клеточных или фиброзно-клеточных полулуний).

Инициальная терапия БПГН зависит от его иммунопатогенетического типа и потребности в диализе с момент постановки диагноза (таблица 6).

Рекомендация 2.: Всем пациентам с анти-БМК ГН (за исключением диализ-зависимых на момент установки диагноза, имеющих 100% полулуний по данным адекватной нефробиопсии и не имеющих при этом легочных кровотечений) следует начинать иммуносупрессию циклофосфамидом, кортикостероидами и плазмаферезом. (1B)
Комментарий:

Рекомендация 3.: В случае развития обострений синдрома Гудпасчера применяют тот же терапевтический режим, что и в дебюте болезни.

Рекомендация 4: Проведение поддерживающей иммуносупрессивной терапии при анти-БМК ГН не целесообразно. (1D)

При иммунокомплексном БПГН лечение следует начинать с внутривенных «пульсов» метилпреднизолоном (по 1000 мг в течение 3 -5 дней) с дальнейшим приемом преднизолона внутрь (60 мг/кг в сутки).

Рекомендация 6. При быстропрогрессирующем волчаночном ГН ( IV тип) рекомендовано назначать циклофосфамид (ЦФ) (1B) внутривенно в дозе 500 мг каждые 2 недели в течение 3 мес (суммарная доза 3г) или препараты микофеноловой кислоты (МФК) (микофенолата мофетил [ММФ] (1B) в целевой дозе 3г/сутки в течение 6 месяцев, или микофенолат натрия в эквивалентной дозе) в сочетании с ГКС в виде в/в «пульсов» метилпреднизолона в дозе 500-750мг в течение 3 последовательных дней, и затем преднизолона внутрь 1.0 -0.5мг/кг/сутки в течение 4 недель с постепенным снижением до ≤10мг/сутки к 4-6 месяцам (1A).
Комментарии: Цитостатики эффективны как при СКВ , так и при криоглобулинемическом ГН (после исключения гепатита, вызванного вирусом гепатита С). При инфицировании вирусом гепатита С показано добавление интерферона-альфа.

Рекомендация 7. Лечение плазмаферезом при иммунокомплексном БПГН не показано. (2В)
Комментарии: Польза плазмафереза доказана лишь при БПГН у больных с криоглобулинемией.

Рекомендация 8: В качестве инициальной терапии АНЦА -ГН необходимо назначение циклофосфамида (ЦФА) внутрь (2 мг/кг/сут) или внутривенно (15 мг/кг, но не > 1 г., с интервалом 2 недели первые 3 инфузии, а затем каждые 3 недели) в сочетании с кортикостероидами в высоких дозах (0,5 -1 мг/кг внутрь ± пульс терапия в дозе до 1000 мг в течение 1-3 дней. (1A)
Комментарии:

Лечение ЦФА продолжают в течение 3-12 мес.

Рекомендация 9: У пациентов с менее тяжелыми формами заболевания или имеющих противопоказания к циклофосфамиду, следует назначать ритуксимаб и кортикостероиды в качестве альтернативного режима инициальной терапии. (1B)
Комментарии:

Рекомендация 10: Пациентам, нуждающимся в лечении диализом, и пациентам с быстро нарастающим СКр показано дополнительно е к лечению кортикостероидами и циклофосфамидом проведение плазмафереза (1C)

Рекомендация 11: Дополнительно проведение плазмафереза рекомендовано пациентам с диффузными легочными кровотечениями (2C) и пациентам с перекрестным синдромом (сочетанием АНЦА -васкулита и анти -ГБМ ГН, в соответствии с предложенными критериями и режимами для анти-ГБМ ГН). (2D)

Рекомендация 12: У пациентов, остающихся диализзависимыми и не имеющих внепочечных проявлений заболевания , терапию циклофосфамидом следует отменить через 3 месяца (2C).

Рекомендация 13. При IV типе БПГН , лечение нужно проводить как при анти - БМК-ГН (1В)

Комментарий: поскольку прогноз течения анти -ГБМ хуже, чем при АНЦА - ГН, при сочетании этих типов лечение должно быть более агрессивным, чем при АНЦА-ГН.

Рекомендация 14. Больных с V типом БПГН следует лечить по протоколу, применяемому при III (АНЦА-ассоциированном ГН) типе БПГН

Комментарий: Хотя при идиопатическом БП ГН необходимость добавления цитостатиков (циклофосфамид в пульсах или внутрь) не доказана, применение ЦФА представляется оправданным.

Рекомендация 15: Пациентам, достигшим ремиссии, следует проводить поддерживающую терапию в менее агрессивных режимах. (1B)

Рекомендация 16.: Пациентам, у которых сохраняется полная ремиссия, поддерживающую терапию следует проводить не менее 18 месяцев. (2D)

Рекомендация 17: Пациентам, остающимся диализ-зависимыми и не имеющим внепочечных проявлений заболевания, поддерживающую терапию проводить не следует. (1C)

Рекомендация 18.: Режим поддерживающей терапии определяет основное заболевание, в рамках которого развился БПГН (1B).

Рекомендация 19.: Для лечения АГ необходимо при менять антигипертензивные препараты различных групп в разных комбинациях с обязательным использованием ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II с антипротеинурической и нефропротективной целями.

Рекомендация 20.: Пациентам с протеинурией более 500мг/с (белок/креатинин мочи >50 мг/моль) назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II строго обязательно.