Клинические рекомендации «Диагностика и лечение поражения почек при пурпуре Шенлейна-Геноха»

Представленные рекомендации обобщают принятые в мире подходы к диагностике и лечению поражения почек при пурпуре Шенлейна-Геноха. Они cоставлены в соответствии с современными международными [1] и отечественными [2,3] рекомендациями по лечению гломерулонефритов, основанными на результатах систематических обзоров и мета-анализов релевантных клинических исследований, а также накопленном на сегодняшний отечественном опыте адаптации международных рекомендаций к условиям Российского здравоохранения.

Данные Рекомендации не следует рассматривать в качестве стандарта оказания медицинской помощи, поскольку в существующей клини ческой практике объем диагностики и лечения определяется индивидуальными особенностями пациентов, доступностью различных лекарственных средств и особенностями/спецификой конкретного лечебного учреждения. За уместность применения данных Рекомендаций в конкретной ситуации несет ответственность использующий их врач.

Для рекомендаций сила указана как уровень 1, 2 или «нет степени» (табл.1), качество доказательной базы обозначено как А, В, С (табл.2).

Методы, используемые для формулировки рекомендаций: Консенсус экспертов

Класс XIV: Болезни мочеполовой системы
Блок N00-N08: Гломерулярные болезни

Пурпура Шенлейна-Геноха (син.: геморрагический васкулит, анафилактоидная пурпура, геморрагический капилляротоксикоз) – системный васкулит, поражающий преимущественно сосуды микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры и послкапиллярные венулы) и характеризующийся отложением в их стенке иммунных депозитов, состоящих преимущственно из иммуноглобулина А, который клинически проявляется пурпурой (кожной геморрагической сыпью) в сочетании с поражением суставов, желудочно-кишечного тракта и почек.

Пурпура Шенлейна -Геноха (ПШГ) может развиться в любом возрасте, однако преимущественно поражает детей. Данные о распространенности ПШГ варьируют в зависимости от используемых критериев диагностики, составляя от 6,1 случаев на 100000 детей в Нидерландах до 20,4 случаев на 100000 детей в Великобритании [4-7]. Пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 6 лет [8]. С возрастом частота новых случаев ПШГ снижается, составляя у взрослых около 1,3 случаев на 100000 населения в год [9]. Заболеваемость П ШГ не зависит от расовой или э тнической принадлежности.

Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой.

Частота поражения почек при ПШГ у взрослых варьирует от 45 до 85% [10]. Однако среди всех гломерулонефритов (ГН) ГН, обусловленный ПШГ, составляет только 0,6 -2% [10- 12].

У 35-50% пациентов ГН-ПШГ с трансплантированной почкой отмечается рецидив болезни в трансплантате, у 10 % – с полной потерей его функции [13].

Этиология ПШГ неизвестна.

В качестве провоцирующих факторов рассматривают бактериальные и вирусные инфекции респираторного и желудочно -кишечного тракта, а также алкоголь (в том числе некрепкие напитки), лекарственные и пищевые аллергены, травмы, укусы насекомых, вакцинацию, переохлаждение.

ПШГ представляет собой васкулит мелких сосудов с отложением содержащих иммуноглобулины А (IgA) иммунных комплексов и С3 в артериолах, капиллярах и венулах различных органов и тканей.

В возникновении ГН при ПШГ ведущую роль играют изменения структуры молекулы IgA, обусловленные нарушением процессов гликозилирования и полимеризации и, как следствие, нарушения ее взаимодействия с белками матрикса, рецепторами к IgA на мезангиальных клетках, лейкоцитах и гепатоцитах, с компонентами системы комплемента, приводящим к депонированию полимерного IgAl в мезангии и запуску синтеза различных цитокинов и факторов роста клетками почек и циркулирующими клетками с развитием характерных морфологических изменений.

Общность патогенеза ГН при ПШГ с IgA-нефропатией привела к появлению гипотезы о том, что они представляют собой системный и локальный (почечный) варианты одного заболевания.

Морфологические изменения при ГН, ассоциированном с ПШГ, аналогичны изменениям при IgA-нефропатии.

При световой микроскопии спектр морфологических изменений широкий и варьирует, в том числе, в биоптатах отдельного пациента:

Иммунофлюоресцентное исследование – основа диагностики IgA -нефропатии.

Констатируют наличие депозитов IgA (часто в сочетании с депозитами IgМ и/или IgG) в мезангии и в капиллярных стенках клубочков. Почти всегда обнаруживают депозиты С3, реже С4; наличие депозитов С1q не характерно.

При электронной микроскопии характерны отложения электронно-плотного материала в мезангии, реже субэндотелиально или субэпителиально, соответствующие иммунным комплексам, определяемым при иммунофлуоресцентной микроскопии.

Клиническая картина ПШГ представлена четырьмя характерными синдромами (кожной геморрагической сыпью, артропатией, абдоминальным синдромом, поражением почек), которые могут проявляться в любой последовательности в течение нескольких дней или недель болезни.

Кожная сыпь наблюдается у всех больных и является обязательным диагностическим критерием ПШГ. Может быть представлена петехиями, пурпурой, экхимозами. У некоторых пациентов первоначально появляются уртикарные высыпания. Высыпания обычно локализуются на ногах и ягодицах, но могут возникать и на руках, лице, туловище. Кожная сыпь, как правило, служит первым клиническим проявлением заболевания; в дальнейшем к ней присоединяются симптомы поражения друг их органов и систем.

Артропатия (артралгии/артриты) наиболее часто поражает коленные и голеностопные суставы, однако изменения всегда являются доброкачественными (неэрозивными), стойкой деформации суставов не возникает.

Поражение ЖКТ проявляется болями в животе по типу колик, часто в сочетании с тошнотой, рвотой, запорами или диареей (иногда в стуле присутствуют кровь и слизь). Выраженные абдоминалгии часто обусловливают тяжелое состояние больных в начале заболевания. В некоторых случах появляются признаки разражения брюшины, как в результате асептического перитонита на фоне васкулита мелких сосудов брюшины, так и при перфорации стенки кишечника. Наиболее частые осложнения: желудочно -кишечное кровотечение, тонкокишечная непроходимость, панкреатит, аппендицит, холецистит, мальабсорбция.

Поражение почек при ПШГ представлено гломерулонефритом, проявления которого варьируют от изолированной бессимптомной микрогематури и до быстропрогрессирующего ГН.

Диагноз ПШГ устанавливают при наличии кожной геморрагической сыпи в сочетании с одним из следующих критериев:

Необходим тщательный сбор анамнеза, комплексная оценка результатов клинического, лабораторного и инструментальн ого обследования для исключения других заболеваний, при которых может возникать кожная геморрагическая (или похожая на нее сыпь) в сочетании с поражением почек. Следует исключать:

Почечные формы ГН при ПШГ следует дифференцировать с другими мезангиальными формами ГН и рядом наследственных нефропатий, протекающих с гематурией (синдром Альпорта, болезнь тонких мембран).

Клинические проявления IgA-нефропатии при ПШГ не отличаются от идиопатического варианта заболевания и других ее вторичных фор м, в этой связи необходимо исключение всех возможных вторичных причин нефропатии.

Специфического (этиологического) лечения ПШГ в настоящее время не существует, основная цель терапии устранить симптомы (артралгии, абдоминалги и и др. ) и предупредить осложнения, а при поражении почек – отсрочить начало заместительной почечной терапии.

Тактика лечения экстраренальных проявления ПШГ (кожных высыпаний, суставного синдрома, поражения ЖКТ) описана в специализированных руководствах [8,14].

Лечение ГН при ПШГ определяется особенностями клинической картины и включает патогенетическую, симптоматическую терапию и лечение осложнений.

Показания к госпитализации: дебют заболевания с нарушением функции почек и/или развитием нефротического синдрома.

Немедикаментозные методы:

Отбор больных в группы терапии осуществляется в соответствии с выявленным риском прогрессирования почечной недостаточности (табл. 3):

Рекомендация. Взрослым пациентам с ГН при ПШГ предлагается лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) при ПУ от 0,5-1 г/сут. (нет степени)

Доказательная база по применению препаратов, блокирующих РААС, у взрослых с ГН - ПШГ отсутствует. В исследованиях у детей показана эффективность иАПФ в отношении снижения протеинурии и предупреждения падения СКФ [17].

Рекомендация 3.2.1. Взрослым пациентам с ПУ >1 г/сут, персистирующей несмотря на применение иАПФ/БРА, и СКФ > 50 мл/мин на 1,73 м², предлагается проведение 6-месячного курса монотерапии кортикостероидами. (нет степени)

Присоединение иммуносупрессивной терапии может быть оправдано при отсутствии улучшения на фоне нефропротективной терапии или при высоком риске прогрессирования, однако оптимальный срок начала ИСТ не установлен. Существует мнение, что при ГН -ПШГ лечение глюкокортикостероидами следует начинать в более ранние сроки, чем при идиопатической IgA-нефропатии [18].

РКИ, посвященные лечению ГН-ПШГ у взрослых и детей, малочисленны. Не доказаны преимущества сочетания предн изолона и циклофосфамида при лечении ГН-ПШГ у взрослых, за исключением его прогрессирующих форм [19]. В ряде наблюдательных исследований у детей была продемонстрирована эффективность терапии глюкокортикостероидами в сочетании с азатиоприном [18], циклофосфамидом [20], циклоспорином [21,22] и плазмаобмена [23,24]. К настоящему времени имеется только одно РКИ, демонстрирующее высокий терапевтический потенциал микофенлата мофетила (ММФ)ММФ, по сравнению с азатиоприном, при выраженной протеинурии у детей с ГН- ПШГ [25]. Имеются лишь отдельные описания случаев успешного применения ритуксимаба у детей и взрослых [26,27], доказательная база преимущества данного вида терапии ГН-ПШГ отсутствует.

Таким образом, отсутствие достаточного количества доказательств, полученных в РКИ, не позволяет рекомендовать предпочтительные схемы терапии данной категории больных ГН-ПШГ.

Рекомендация. Взрослым пациентам с полулунным ГН-ПШГ, нефротическим синдромом и/или быстрым ухудшением функции почек предлагается лечение глюкокортикостероидами и циклофосфамидом по схеме, аналогичной схеме лечения АНЦА-васкулитов. (2D)

Поскольку отсутствуют РКИ, посвященные лечению взрослых и детей с полулу нным ГН-ПШГ и быстрым прогрессированием почечной недостаточности, мы предлагаем для терапии данной категории больных использовать схемы, рекомендованные при АНЦА - васкулитах.

Рекомендация. Не рекомендуется использовать глюкокортикостероиды для предупреждения развития ГН-ПШГ (нет степени).

По данным нескольких РКИ, глюкокортикостероиды не предупреждают риск развития поражения почек при ПШГ [28,29]. Доказательная база для взрослых отсутствует.

При четкой связи рецидивов ГН -ПШГ с обострением хроинческих инфекций целесообразна санация очагов инфекции, провоцирующих обострение заболевания.

Некоторые авторы рекомендуют выполнение тонзиллэктомии при развитии ГН -ПШГ, однако убедительные доказательства такой тактики отсутствуют.

В настоящее время дезагреганты и антикоагулянты применяются, главным образом, в составе комплексной терапии при тяжелых формах ГН -ПШГ, их эффективность при других формах ГН-ПШГ не доказана.

Несмотря на то, что в течение первого года болезни течение ГН-ПШГ представляется доброкачественным, отдаленный прогноз оказывается менее благоприятным. Риск прогрессирования ГН с развитием почечной недостаточности, у детей составляет от 5% [30,31] до 15% [32-34], у взрослых он может достигать 50% (в среднем 30%) [35-41].

Факторы неблагоприятного прогноза обсуждались выше (см. Табл. 3 «Факторы прогрессирования ГН-ПШГ»).