Разработчик: Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России

Клинические рекомендации «Оценка и коррекция статуса питания

у пациентов на программном гемодиализе»

«Утверждено»

18 декабря 2014 г.

2014 г. Москва

Рабочая группа:

Строков А.Г. - профессор ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии

и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России ,

д.м.н.

 

 

Гуревич К.Я.

профессор

СПб Медицинской академии постдипломного

2+ class="tr1 td3">

образования, д. м.н., профессор

 

Шилов Е.М.

2+ class="tr1 td4">

– зав. кафедрой нефрологии и гемодиализа ИПО П ервого МГМУ

им.И.М.Сеченова, профессор, д.м.н.

Cтатус питания у пациента на программном гемодиализе: оценка и коррекция.

1.Режим оценки статуса питания у пациента на программном гемодиализе.

1.1.При поступлении пациента на гемодиализ необходима оценка статуса питания.

1.2.Статус питания должен оцениваться с частотой два раза в год. У пожилых

2+ class="tr0 td0">

пациентов (старше 55 лет), пациентов с диабетом и пациентов с признакам

и

2+ class="tr1 td0">

недостаточности питания оценка статуса питания должна осуществляться 1 раз в

 

2+ class="tr1 td0">

три месяца, а при необходимости, например, у кахектичных пациентов, при

 

2+ class="tr1 td0">

проблемном вводе в диализную программу – 1 раз в месяц или чаще.

 

1.3. Для оценки статуса питания

и разраб отки диетических рекомендаций

 

оптимально привлечение специалиста – диетолога.

1.4.Пациент должен иметь письменны е рекомендации по диете, обновляющиеся при очередной оценке статуса питания.

1.5. При выявлении недостаточности питания должна проводиться оцен

ка

эффективности диализной программы и клинического состояния пациента.

 

2.Методы оценки статуса питания.

2.1. Минимальный набор

оцениваемых параметров должен включать

следующее.

 

Динамика веса пациента: до заболевания, при начале диализного лечения, в ходе диализного лечения.

Актуальный вес пациента (в сравнении с «идеальным» весом).

Индекс массы тела (отношение веса в килограммах к квадрату роста в метрах).

Показатель глобальной субъективной оценки – стандартный.

Лабораторные данные.

При всех оценках необходимо рассматривать «сухой вес» пациента. При изменениях массы тела пациента на программном гемодиализе в первую очередь требуется оценить состояние гидратации и его динамику.

Основные признаки недостаточности питания.

Потеря в весе более 10% за полгода или более короткий срок.

Низкий показатель индекса массы тела.

Показатель глобальной субъективной оценки ≤ 5.

Белково-энергетическая недостаточность диеты.

Лабораторные данные: низкие уровни альбумина, холестерина, фосфата.

Признаки хронического воспаления.

При наличии одного или, тем более, нескольких признаков необходима более детальная оценка статуса питания (см алгоритм в приложении).

Недостаточность питания можно предполагать при потере в весе > 10% за 6 месяцев или более коротки й промежуток времени. Изменения, не превышающие

5% массы тела, можно рассматривать как физиологические. Незначительная за промежутки времени, но постоянная в динамике потеря веса также может быть проявлением недостаточности питания.

Индекс массы тела у па циентов на программном гемодиализе должен быть не менее 23 кг/м 2. При меньших значениях можно предполагать недостаточность

питания. Если индекс массы тела меньше 18,5 кг/м 2, недостаточность питания весьма вероятна.

Показатель глобальной субъективной оценки

(по 7-бальной шкале) ниже 5

предполагает недостаточность питания, ниже 3

– свидетельствует о выраженной

недостаточности.

 

2.2. Оценка питания по диетическому дневнику.

 

Обычно оценка проводится по 3 -дневному дневнику, в который пациент заносит все потребленные продукты и их количество в диализный, недиализный и

выходной дни. Для более детальной оценки может потребоваться 7 -дневная фиксация.

По данным дневника можно рассчи тать энергетическую ценность дневной диеты, потребление белка и др.

Потребление белка у пациентов на программном гемодиализе должно быть

не менее 1,2 г на кг веса в сутки, энергетическая ценность суточной диеты – не менее 35 кКал/кг веса в сутки (у пациентов с низким индексом массы тела – на кг идеального веса) . У пожилых или малоподвижных пациентов энергетическая ценность должна быть не менее 30 кКал/ кг массы тела в сутки.

2.3.Антропометрические измерения.

Косвенная оценка мышечной и жировой массы может осуществляться путем

измерения окружности плеча и толщины жировых складок в четырех местах . Измерения должны проводиться после сеанса диализа на руке без сосудистого доступа.

2.4.Лабораторные показатели.

К лабораторным показателям, применяющимся для кос

венной оценки

2+ class="tr1 td10">

достаточности питания, относятся сывороточные концентрации альбумина и

2+ class="tr1 td10">

холестерина, показатель nPNA. Необходимо принимать во внимание, что на

величины этих показателей оказывает влияние множество факторов

, таких как

2+ class="tr1 td10">

воспаление, атеросклероз, сопутствующие заболевания , адекватность диализа,

протеинурия, гипергидратация и др.

 

Сывороточная концентрация альбумина у пациентов на программном

гемодиализе должна быть не ниже 40 г/л. Сывороточная концентрация холестерина

2+ class="tr3 td11">

должна превышать нижнюю границу нормы (3,6 ммоль/л).

 

2+ class="tr5 td11">

Понормализованномупоказателю

PNA

2+ class="tr1 td11">

можносудитьосуточномпотреблениибелка. У пациентов на гемодиализе

nPNA

должен быть не ниже 1 г на

2+ class="tr1 td14">

1 кг идеального веса. Опр еделение nPNA должно

проводиться при стабильном состоянии пациента, так как на фоне высокого катаболизма показатель может оказаться завышенным.

Необходимо избегать ацидоза, приводящего к снижению синтеза альбумина

иповышенному катаболизму белка. Концент рация бикарбоната перед средним за неделю гемодиализом не должна быть менее 22 ммоль/л. Чрезмерно высокие

концентрации – более 29 ммоль/л сопряжены с опасностью развития последиализного алкалоза. Определение концентрации бикарбоната должно проводиться не реже 1 раза в 3 месяца.

Количественное определение С -реактивного протеина само по себе не является маркером статуса питания .Используется как скрининговый тест для выявления хронического воспаления, влияющего на определенные показатели, в частности – на концентрацию альбумина.

2.5.Инструментальные методики.

Европейские рекомендации по оптимальной практике гемодиализа 2007 г. не предусматривают использование биоимпедансного анализа в рутинной практике для оценки параметров питания. Тем не менее, пр и наличии данной методики в практике диализного центра возможна оценка параметров состава тела, по меньшей мере – при длительном динамическом наблюдении. Это, одн ако, не отменяет необходимость использования общепринятых перечисленных выше показателей.

3.Потребность в различных диетических компонентах.

Диета диализного пациента должна формироваться с учетом определенных ограничений, касающихся в первую очередь воды, натрия, калия (таблица 1).

Суточное потребление кальция не должно превышать 2 г в пересчете на

элементарный кальций , включая фосфор -связывающие препараты . При неконтролируемой кальциемии и наличии признаков внескелетнойкальцификации показано применениебескальциевых фосфор-связывающих препаратов.

Потребление фосфора на уровне 1 г в сутки определяется потребностью в белковой пище. При составлении диеты необх одимо ориентироваться на продукты, содержащие полноценный белок и минимум фосфора, избегая заведомо богатых фосфором продуктов.

Диализные пациенты нуждаются в назначении водорастворимых витаминов

(таблица 1). Водорастворимые витамины могут вводиться в кон це процедуры гемодиализа. При пероральном приеме мультивитаминных препаратов, в том числе

-с добавлением микроэлементов, предпочтительны препараты, специально разработанные для диализных пациентов.

Таблица 1. Суточная потребность (ограничение) в различных диетических компонентах у диализных пациентов.

Пищевой компонент

Рекомендованное суточное

 

потребление

 

 

Вода

500-750 мл в сутки свыше остаточного

 

диуреза (или <4-4,5% массы тела за

 

междиализный промежуток)

 

 

Натрия хлорид

5-6 г (75 мг/кг массы тела)

 

 

Кальций

не более 2000 мг элементарного

 

кальция, включая фосфор-связывающие

 

 

Калий

1950-2730 мг или не более 1 ммоль/кг

 

массы тела у пациентов со склонностью

 

к гиперкалиемии

 

 

Фосфор

800-1000 мг (определяется суточной

 

потребностью в белке)

 

 

Тиамин (вит. В1)

1,1-1,2 мг, доза может быть увеличена у

 

пациентов на высокопоточном ГД или

 

ГДФ

 

 

Рибофлавин (вит. В2)

1,1-1,3 мг

 

 

Пиридоксин (вит. В6)

10 мг

 

 

Аскорбиновая кислота (вит. С)

75-90 мг

 

 

Фолиевая кислота

1 мг

 

 

Цианкобаламин (вит. В12)

2,4 µг

 

 

Никотиновая кислота (вит. РР)

14-16 мг

 

 

Биотин (вит. В8)

30 µг

 

 

Пантотеновая кислота (вит. В5)

5 мг

 

 

Ретинол (вит. А)

не более 700-900 µг, рутинного

 

назначения не требует

 

 

Токоферол (вит. Е)

400-800 МЕ для вторичной

 

профилактики сердечно-сосудистой

 

патологии и мышечных судорог

 

 

Витамин К

90-120 µг, рутинного назначения не

 

требует. Назначается курсами по 10 µг в

 

сутки при коагулопатии и на фоне

 

антибиотикотерапии

 

 

Железо

8 мг для мужчин, 15 мг для женщин (см.

 

рекомендации по лечению анемии)

 

 

Цинк

8-12 мг для мужчин, 10-15 мг для

 

женщин, рутинного назначения не

 

требует. Курсами 3-6 мес. по 50 мг в

 

сутки назначается при недостаточности

 

питания и при симптоматике дефицита

 

цинка

 

 

Селен

55 µг, рутинного назначения не требует.

 

Курсами 3-6 мес. назначается при

 

симптоматике дефицита селена.

 

 

4.Пищевые добавки, зондовое и парэнтеральное питание.

4.1.В случае, если диетическими манипуляциями не удается обеспечить белково - энергетический минимум, показано применение пищевых добавок. При этом предпочтительно использование смесей, разработанных специально для диализных

пациентов.Многие смеси содержат также и витами

2+ class="tr12 td22">

ны. При достаточном

2+ class="tr1 td23">

потреблении калорий и наличии признаков белковой недостаточности

показано

2+ class="tr1 td23">

назначение препаратов аминокислот, в том числе в кетоформе.

 

Перед назначением пищевых добавок необходимо рассмотреть все

потенциально обратимые причины недостаточ ности питания (плохие зубы, гастроэнтерологические проблемы, медикаменты, угнетающие аппетит и пр.)

4.2.В случае, когда применение пищевых добавок не позволяет обеспечить белково-энергетический минимум, необходимо рассмотреть возможность применения зондов ого введения питательных смесей. При этом предпочтительны формулы, специально разработанные для диализных пациентов. В отдельных случаях применяется наложение чрескожнойэнтеро-гастростомы.

4.3. При неэффективности зондового питаниянеобходимо рассмотреть возможность проведение курса парэнтерального питания во время процедуры диализа. В случае, когда энергетическая ценность обычной диеты не превышает 20 кКал/кг, а потребление белка не превышает 0,8 г/кг массы тела, необходимо рассмотреть возможность ежедневного парэнтерального питания.

5.Анаболические стероиды.

5.1.В случае безуспешности диетических манипуляций возможно проведени е 3-6- месячного курса лечения анаболическими стероидами (ретаболилом).

5.2.Подобное лечение противопоказано при подозрении на злокачественное поражение предстательной или молочной железы у мужчин . Несмотря на низкую

андрогенную активность ретаболила, н еобходим также тщательный контроль возможных осложнений (гирсутизм, приапи зм, огрубление голоса, нарушение липидного обмена), печеночных ферментов, уровня простатического специфического антигена.

6.Режим диализной терапии.

6.1.При любых нарушениях статуса питания необходимо в первую очередь оценить адекватность диализной программы.

6.2.У пациента с нарушением питания необходимо рассмотреть возможность увеличения частоты проведения диализа.

7.Приложение.

8+ class="tr13 td25">

7.1. Актуальный вес пациента должен сравниваться с

3+ class="tr13 td26">

«идеальным» весом для

8+ class="tr7 td25">

данного пола, возраста и антропометрических данных.

3+ class="tr7 td26">

Поскольку общепринятого

10+ class="tr4 td27">

достоверного метода вычисления идеальной массы тела на сегодняшний не

 

9+ class="tr1 td29">

существует, рекомендуется сравнивать вес пациентов с данными

2+ class="tr1 td30">

в общей

11+ class="tr1 td31">

популяции, полученными, в частности, в американских исследованиях NHANESI и

4+ class="tr1 td32">

II и опубликованными в 1984 г.

3+ class="tr1 td33">

(таблиц ы

2 и 3).

2+ class="tr1 td35">

Следует отметить, что к

 

10+ class="tr1 td27">

приведенным данным необходимо относиться критически, так как получены они в

 

5+ class="tr4 td36">

американской популяции; кроме того

5+ class="tr4 td37">

, наличие в определенных категория

х

10+ class="tr1 td27">

индивидуумов с крайней степенью ожирения делает показатели стандартного веса

 

10+ class="tr1 td27">

непригодными для сравнения. Например, максимальный стандартный вес

 

9+ class="tr1 td29">

отмечается у женщин 55-74 лет с минимальным ростом – 147 см.

 

 

8+ class="tr14 td25">

Таблица 2. Стандартный вес мужчин в зависимости

2+ class="tr14 td35">

от роста, телосложения и

 

8+ class="tr1 td25">

возраста (50 процентиль) в исследовании NHANES.

 

 

 

Возраст

 

3+ class="tr15 td41">

25–54 года

.2+2+ class="tr16 td42">

Вес (кг)

2+ class="tr15 td43">

55–74 года

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рост

Астеники

Нормостеники

 

2+ class="tr9 td56">

Гиперстеники

 

Астеники

Нормостеники

2+ class="tr9 td59">

Гиперстеники

(см)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

157

64

68

 

82

 

 

61

68

77

 

160

61

71

 

83

 

 

62

70

80

 

163

66

71

 

84

 

 

63

71

77

 

165

66

74

 

79

 

 

70

72

79

 

168

67

75

 

84

 

 

68

74

80

 

170

71

77

 

84

 

 

69

78

85

 

173

71

78

 

86

 

 

70

78

83

 

175

74

78

 

89

 

 

75

77

84

 

178

75

81

 

87

 

 

76

80

87

 

180

76

81

 

91

 

 

69

84

84

 

183

74

84

 

91

 

 

76a

81

90

 

185

79

85

 

93

 

 

78a

88

88

 

188

80

88

 

92

 

 

77a

95

89

 

a значение

получено

линейным

3+ class="tr7 td30">

регрессивным

2+ class="tr7 td71">

анализом

 

 

 

10+ class="tr15 td27">

Таблица 3. Стандартный вес женщин в зависимости от роста, телосложения и

 

8+ class="tr1 td25">

возраста (50 процентиль) в исследовании NHANES.

 

 

 

Возраст

 

3+ class="tr17 td41">

25–54 года

.2+2+ class="tr18 td42">

Вес (кг)

2+ class="tr17 td43">

55–74 года

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рост

Астеники

Нормостеники

 

2+ class="tr8 td56">

Гиперстеники

 

Астеники

Нормостеники

2+ class="tr8 td59">

Гиперстеники

(см)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

147

52

63

 

86a

 

 

54

57

92

 

150

53

66

 

78

 

 

55

62

78

 

152

53

60

 

87

 

 

54

65

78

 

155

54

61

 

81

 

 

56

64

79

 

157

55

61

 

81

 

 

58

64

82

 

160

55

62

 

83

 

 

58

65

80

 

163

57

62

 

79

 

 

60

66

77

 

165

60

63

 

81

 

 

60

67

80

 

168

58

63

 

75

 

 

68

66

82

 

170

59

65

 

80

 

 

61a

72

80

 

173

62

67

 

76

 

 

61a

70

79

 

175

63*

68

 

79

 

 

62a

72a

85a

 

178

64*

70

 

76

 

 

63a

73a

85a

 

a значение получено линейным регрессивным анализом

Для определения характера телосложения помимо визуальной оценки могут использоваться такие антропометрические показатели как индекс Соловьева, ширина локтевого сустава и др.

7.2.Показатель глобальной субъективной оценки.

Показатель глобальной субъективной оценки позволяет количественно отражать статус питания пациента и отслеживать его динамику. Поскольку данный показатель во многом зависит от субъективной оценки исследователя, желательно, чтобы его в течение времени определял один и тот же клиницист. В любом случае персонал, проводящий глоб альную субъективную оценку, должен проходить предварительный тренинг и согласовывать критерии оценки.

Оценка может проводиться по 4-бальной или 7-бальной шкале. Оценка по 7-

бальной шкале считается более достоверной.

 

Во внимание принимаются следующие основные критерии.

 

• Динамика веса с момента последнего осмотра (обычно

– за 6

месяцев) и за последние недели.

 

Оценка полноценности питания – по диетическому дневнику или со слов пациента; оценка выраженности симптоматики со стороны желудочно-кишечного тракта.

Оценка жировой и мышечной массы. Проводится визуально (общий осмотр, линия плеча, контурированность ключиц, лопаток и ребер) и

пальпаторно (толщина и консистенция жировой складки над бицепсом и трицепсом , мышечная масса трицепса и мышцы между большим и указательным пальцами). Для объективизации данных показателей и более четкого отслеживания их в динамике возможно измерение толщины жировой складки в нескольких местах (для оценки жировой массы) и окружности плеча в средней трети (для оценки мышечной массы).

Результаты осмотра заносятся в стандартную форму, пример которой приведен в таблице 4.

Таблица 4. Форма глобальной субъективной оценки статуса питания диализного пациента.

ФИО пациента

 

6+ class="tr8 td74">

Дата обследования

 

 

 

 

ИН пациента

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td88">

Динамика с момента последнего обследования

 

8+ class="tr6 td90">

Недостаточность питания

 

 

 

2+ class="tr10 td92">

Выраженная

 

3+ class="tr10 td93">

Умеренная

 

2+ class="tr10 td94">

Норма

 

Динамика веса

 

1

2

3

 

4

 

5

6

 

7

За 6 месяцев

За 2 недели

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr8 td88">

<5% или прибавка _______Увеличение________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr10 td88">

Потеря 5-10% ___________Стабильный________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr20 td104">

Потеря >10% ___________Потеря веса ________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полноценность питания

 

1

2

3

 

4

 

5

6

 

7

2+ class="tr8 td88">

Обычная ________ Сниженная____________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr10 td88">

Калорийность__________ Белок ___________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr8 td88">

Длительность снижения питания___________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выраженность

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr10 td88">

Только мягкая________ Только жидкая_______

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr20 td104">

Только напитки_______ Полная анорексия_____

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr9 td88">

Гастроэнтерологическая симптоматика

1

2

3

 

4

 

5

6

 

7

2+ class="tr8 td88">

Нет______ Анорексия ________ Тошнота______

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr10 td88">

Рвота ______ Диарея _______ Другое__________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr8 td104">

Длительность ___________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Данные осмотра

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Визуальный осмотр

 

1

2

3

 

4

 

5

6

 

7

Жировая масса

 

1

2

3

 

4

 

5

6

 

7

Мышечная масса

 

1

2

3

 

4

 

5

6

 

7

Антропометрические данные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Толщина жировой складки

 

1

2

3

 

4

 

5

6

 

7

2+ class="tr10 td130">

Трицепс _____Бицепс ______ Лопатка________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr8 td130">

Подвздошная _____ Сумма ______

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Динамика __________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Окружность плеча ________

 

1

2

3

 

4

 

5

6

 

7

Динамика _____________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr8 td104">

Итоговая оценка _______________

1

2

3

 

4

 

5

6

 

7

Заключение (7-6: благоприятный статус питания; 5-3: от умеренной до средне выраженной

недостаточности питания; 2-1: выраженная недостаточность питания).

Методика измерения толщины жировых складок.

Измерение проводится в 4 местах:

1.Над трицепсом – на середине расстояния между акромиальным отростком лопатки и вершиной олекранона. Складка формируется продольно при свободно опущенной вдоль тела руке пациента. Измерение производиться на руке без артерио-венозной фистулы.

2.Над бицепсом – на середине расстояния между акромиальным отростком лопатки и вершиной олекранона. Складка формируется продольно при свободно опущенной вдоль тела руке пациента. Измерение производиться

на руке без артерио-венозной фистулы.

3. В 1 см ниже и медиальнее верхнего угла правой лопатки. Складка формируется под углом 45º по направлению к правому локтю.

4.В подвздошной области складка формируется по срединоключичной линии

непосредственно над гребнем подвздошной кости.

Измерения проводятся специальным калипером в 1 см от пальцев, удерживающих складку. В каждом месте проводится по 3 измерения, фиксируется среднее значение. По сумме 2 или 4 измерений при помощи специальных таблиц можно определить процентное содержание жировой ткани (таблица 5).

Таблица 5. Процентное (от массы тела) содержание жировой ткани в зависимости от суммарной толщины жировых складок, измеренных в 4 местах. ( По Durnin JV, Womersley J., 1974 г.)

9+ class="tr9 td15">

Суммарная толщина жировых складок

 

2+ class="tr10 td17">

(мм)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr11 td26">

Муж (лет)

 

 

3+ class="tr11 td27">

Жен (лет)

 

 

.2+ class="tr4 td25">

15

9+ class="tr10 td28">

17–29 30–39 40–49 50+ 16–29 30–39 40–49 50+

4.8

 

 

 

2+ class="tr11 td23">

10.5

 

 

 

20

8.1

12.2

12.2

12.6

2+ class="tr11 td23">

14.1

17.0

19.8

21.4

25

10.5

14.2

15.0

15.6

2+ class="tr11 td23">

16.8

19.4

22.2

24.0

30

12.9

16.2

17.7

18.6

2+ class="tr10 td23">

19.5

21.8

24.5

26.6

35

14.7

17.7

19.6

20.8

2+ class="tr11 td23">

21.5

23.7

26.4

28.5

40

16.4

19.2

21.4

22.9

2+ class="tr11 td23">

23.4

25.5

28.2

30.3

45

17.7

20.2

23.0

24.7

2+ class="tr10 td23">

25.0

26.9

29.6

31.9

50

19.0

21.5

24.6

26.5

2+ class="tr11 td23">

26.5

28.2

31.0

33.4

55

20.1

22.5

25.9

27.9

2+ class="tr11 td23">

27.8

29.4

32.1

34.6

60

21.2

23.5

27.1

29.2

2+ class="tr11 td23">

29.1

30.6

33.2

35.7

65

22.2

24.3

28.2

30.4

2+ class="tr10 td23">

30.2

31.6

34.1

36.7

6+ class="tr11 td29">

7023.1 25.1 29.3 31.6 31.2 32.5

2+ class="tr11 td30">

35.037.7

 

 

6+ class="tr11 td29">

7524.0 25.9 30.3 32.7 32.2 33.4

2+ class="tr11 td30">

35.9 38.7

 

 

6+ class="tr11 td29">

8024.8 26.6 31.2 33.8 33.1 34.3

2+ class="tr11 td30">

36.7 39.6

 

 

6+ class="tr10 td29">

8525.5 27.2 32.1 34.8 34.0 35.1

2+ class="tr10 td30">

37.5 40.4

 

 

6+ class="tr11 td29">

9026.2 27.8 33.0 35.8 34.8 35.8

2+ class="tr11 td30">

38.3 41.2

 

 

6+ class="tr10 td29">

9526.9 28.4 33.7 36.6 35.6 36.5

2+ class="tr10 td30">

39.0 41.9

 

 

2+ class="tr12 td31">

100 27.6 29.0 34.4

37.4 36.4 37.2 39.7 42.6

2+ class="tr10 td31">

105 28.2 29.6 35.1

38.2 37.1 37.9 40.4 43.3

2+ class="tr11 td31">

110 28.8 30.1 35.8

39.0 37.8 38.6 41.0 43.9

2+ class="tr11 td31">

115 29.4 30.6 36.4

39.7 38.4 39.1 41.5 44.5

2+ class="tr10 td31">

120 30.0 31.1 37.0

40.4 39.0 39.6 42.0 45.1

2+ class="tr11 td31">

125 31.0 31.5 37.6

41.1 39.6 40.1 42.5 45.7

2+ class="tr11 td31">

130 31.5 31.9 38.2

41.8 40.2 40.6 43.0 46.2

2+ class="tr11 td31">

135 32.0 32.3 38.7

42.4 40.8 41.1 43.5 46.7

2+ class="tr10 td31">

140 32.5 32.7 39.2

43.0 41.3 41.6 44.0 47.2

2+ class="tr11 td31">

145 32.9 33.1 39.7

43.6 41.8 42.1 44.5 47.7

2+ class="tr11 td31">

150 33.3 33.5 40.2

44.1 42.3 42.6 45.0 48.2

2+ class="tr11 td31">

155 33.7 33.9 40.7

44.6 42.8 43.1 45.4 48.7

2+ class="tr10 td31">

160 34.1 34.3 41.2

45.1 43.3 43.6 45.8 49.2

2+ class="tr11 td31">

165 34.5 34.6 41.6

45.6 43.7 44.0 46.2 49.6

2+ class="tr11 td31">

170 34.9 34.8 42.0

46.1 44.1 44.4 46.6 50.0

2+ class="tr11 td31">

175 35.3 44.8 47.0

50.4

2+ class="tr10 td31">

180 35.6 45.2 47.4

50.8

2+ class="tr11 td31">

185 35.9 45.6 47.8

51.2

19045.8

48.2 51.6

 

19546.2

48.5 52.0

 

20046.5

48.9 52.4

 

20549.1

52.7

 

21049.4

53.0

 

Следует отметить, что приведенные в таблице закономерности получены в общей популяции, а не у диализных пациентов.

Влюбом случае толщина кожных складок позволяет объективизировать изменения массы жировой ткани у пациента. При этом измерения в 4 местах оказываются наиболее достоверными.

Методика определения окружности мышц плеча.

Измерение проводится на свободно опущенной вдоль тела руке без артерио - венозной фистулы. Окружность плеча измеряется на середине расстояния между акромиальным отростком лопатки и вершиной олекранона. Измерительная лента должна плотно прилегать к коже, не вдавливаясь в нее. Измерение проводится 3 раза, фиксируется среднее значение. Чт обы определить диаметр именно мышечной ткани плеча (включая кость) из полученного значения вычитают толщину жировой складки над трицепсом, умноженную на число π (3,14).

Примерная структура диетического дневника.

День недели, дата

Продукт, способ

 

2+ class="tr6 td139">

Количество*

Аппетит,

Примечания диетолога

_______________

приготовления

 

 

 

симптомы после

 

Приемы пищи

 

 

 

 

еды

 

 

1.

 

_______

 

 

 

 

2.

 

_______

 

 

 

1._____час____мин

3.

 

_______

 

 

 

 

4.

 

_______

 

 

 

 

5.

 

_______

 

 

 

 

1.

 

_______

 

 

 

 

2.

 

_______

 

 

 

2._____час____мин

3.

 

_______

 

 

 

 

4.

 

_______

 

 

 

 

5.

 

_______

 

 

 

 

1.

 

_______

 

 

 

 

2.

 

_______

 

 

 

3._____час____мин

3.

 

_______

 

 

 

 

4.

 

_______

 

 

 

 

5.

 

_______

 

 

 

 

1.

 

_______

 

 

 

 

2.

 

_______

 

 

 

4._____час____мин

3.

 

_______

 

 

 

 

4.

 

_______

 

 

 

 

5.

 

_______

 

 

 

 

1.

 

_______

 

 

 

 

2.

 

_______

 

 

 

5._____час____мин

3.

 

_______

 

 

 

 

4.

 

_______

 

 

 

 

5.

 

_______

 

 

 

 

1.

 

_______

 

 

 

 

2.

 

_______

 

 

 

6._____час____мин

3.

 

_______

 

 

 

 

4.

 

_______

 

 

 

 

.2+ class="tr6 td143">

5.

.2+ class="tr6 td144">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*В качестве количества может быть указан вес в граммах или оценочные признаки, например, три картофелины размером с куриное яйцо, котлета величиной с ладонь без пальцев, половина помидора средних размеров.

Величина стандартного бланка диетического дневника должна позволять пациенту носить его с собой.

Алгоритм оценки статуса питания и лечения недостаточности питания (НП)

Наблюдение в стандартных случаях:

.2+ class="tr13 td39">

Нет НП

Прежние рекомендации:

.2+ class="tr5 td41">

-диетический анамнез,

.2+ class="tr5 td42">

-белок: 1,2 г/кг веса

 

-междиализная прибавка в весе

 

-калории: 30-35/кг веса

.2+ class="tr5 td41">

-динамика веса с последнего осмотра

 

 

 

 

-индекс массы тела

 

 

-альбумин, холестерин, фосфат

 

 

-мочевина, креатинин

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Углубленная диагностика:

 

.3+2+ class="tr21 td53">

Признаки НП

-ГСО + антропометрия,

.2+ class="tr1 td50">

Нет НП

.2+ class="tr5 td52">

-СРБ, трансферрин, бикарбонат

 

 

 

-nPNA

 

 

 

 

 

 

 

Установлена НП

 

Мероприятия:

-выяснение причин НП, -наблюдение диетолога, -подробный диетический дневник, -оценка адекватности диализа -определение целевого веса

Основные причины НП: -плохой аппетит, -депрессия,

-ограниченные способности покупать и готовить пищу, -социальные факторы, -хроническое воспаление, -ацидоз, -плохие зубы,

-неадекватный и осложненный диализ, -диабетический парез ЖКТ, -компрессия ЖКТ при поликистозе -.............................

 

Умеренная НП

 

Выраженная НП

 

 

 

 

2+ class="tr8 td62">

Обеспечение рекомендованных

 

Обеспечение рекомендованных

2+ class="tr17 td62">

величин:

 

величин:

2+ class="tr9 td62">

-белок: 1,2 г/кг веса

 

-белок: 1,2 г/кг веса

2+ class="tr7 td62">

-калории: 30-35/кг веса

 

-калории: 30-35/кг веса

 

 

.2+ class="tr15 td51">

 

.3+ class="tr5 td63">

+ диетические добавки, адаптированные

 

 

 

 

 

 

 

 

для пациентов на диализе

 

 

 

 

 

 

 

 

Мониторинг:

Улучшение -наблюдение диетолога, Нет динамики, -динамика показателей.

-контроль адекватности диализа

Парэнтеральное питание?