Разработчик: Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
Клинические рекомендации «Оценка и коррекция статуса питания
у пациентов на программном гемодиализе»
«Утверждено»
18 декабря 2014 г.
2014 г. Москва
Рабочая группа:
Строков А.Г. - профессор ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии
и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России ,
д.м.н. |
|
|
Гуревич К.Я. | – профессор | СПб Медицинской академии постдипломного |
2+ class="tr1 td3"> образования, д. м.н., профессор |
| |
Шилов Е.М. | 2+ class="tr1 td4"> – зав. кафедрой нефрологии и гемодиализа ИПО П ервого МГМУ |
им.И.М.Сеченова, профессор, д.м.н.
Cтатус питания у пациента на программном гемодиализе: оценка и коррекция.
1.Режим оценки статуса питания у пациента на программном гемодиализе.
1.1.При поступлении пациента на гемодиализ необходима оценка статуса питания.
1.2.Статус питания должен оцениваться с частотой два раза в год. У пожилых
2+ class="tr0 td0"> пациентов (старше 55 лет), пациентов с диабетом и пациентов с признакам | и | |
2+ class="tr1 td0"> недостаточности питания оценка статуса питания должна осуществляться 1 раз в |
| |
2+ class="tr1 td0"> три месяца, а при необходимости, например, у кахектичных пациентов, при |
| |
2+ class="tr1 td0"> проблемном вводе в диализную программу – 1 раз в месяц или чаще. |
| |
1.3. Для оценки статуса питания | и разраб отки диетических рекомендаций |
|
оптимально привлечение специалиста – диетолога.
1.4.Пациент должен иметь письменны е рекомендации по диете, обновляющиеся при очередной оценке статуса питания.
1.5. При выявлении недостаточности питания должна проводиться оцен | ка |
эффективности диализной программы и клинического состояния пациента. |
|
2.Методы оценки статуса питания.
2.1. Минимальный набор | оцениваемых параметров должен включать |
следующее. |
|
•Динамика веса пациента: до заболевания, при начале диализного лечения, в ходе диализного лечения.
•Актуальный вес пациента (в сравнении с «идеальным» весом).
•Индекс массы тела (отношение веса в килограммах к квадрату роста в метрах).
•Показатель глобальной субъективной оценки – стандартный.
•Лабораторные данные.
При всех оценках необходимо рассматривать «сухой вес» пациента. При изменениях массы тела пациента на программном гемодиализе в первую очередь требуется оценить состояние гидратации и его динамику.
Основные признаки недостаточности питания.
•Потеря в весе более 10% за полгода или более короткий срок.
•Низкий показатель индекса массы тела.
•Показатель глобальной субъективной оценки ≤ 5.
•
•Лабораторные данные: низкие уровни альбумина, холестерина, фосфата.
•Признаки хронического воспаления.
При наличии одного или, тем более, нескольких признаков необходима более детальная оценка статуса питания (см алгоритм в приложении).
Недостаточность питания можно предполагать при потере в весе > 10% за 6 месяцев или более коротки й промежуток времени. Изменения, не превышающие
5% массы тела, можно рассматривать как физиологические. Незначительная за промежутки времени, но постоянная в динамике потеря веса также может быть проявлением недостаточности питания.
Индекс массы тела у па циентов на программном гемодиализе должен быть не менее 23 кг/м 2. При меньших значениях можно предполагать недостаточность
питания. Если индекс массы тела меньше 18,5 кг/м 2, недостаточность питания весьма вероятна.
Показатель глобальной субъективной оценки | (по |
предполагает недостаточность питания, ниже 3 | – свидетельствует о выраженной |
недостаточности. |
|
2.2. Оценка питания по диетическому дневнику. |
|
Обычно оценка проводится по 3
выходной дни. Для более детальной оценки может потребоваться 7
По данным дневника можно рассчи тать энергетическую ценность дневной диеты, потребление белка и др.
Потребление белка у пациентов на программном гемодиализе должно быть
не менее 1,2 г на кг веса в сутки, энергетическая ценность суточной диеты – не менее 35 кКал/кг веса в сутки (у пациентов с низким индексом массы тела – на кг идеального веса) . У пожилых или малоподвижных пациентов энергетическая ценность должна быть не менее 30 кКал/ кг массы тела в сутки.
2.3.Антропометрические измерения.
Косвенная оценка мышечной и жировой массы может осуществляться путем
измерения окружности плеча и толщины жировых складок в четырех местах . Измерения должны проводиться после сеанса диализа на руке без сосудистого доступа.
2.4.Лабораторные показатели.
К лабораторным показателям, применяющимся для кос | венной оценки |
2+ class="tr1 td10"> достаточности питания, относятся сывороточные концентрации альбумина и | |
2+ class="tr1 td10"> холестерина, показатель nPNA. Необходимо принимать во внимание, что на | |
величины этих показателей оказывает влияние множество факторов | , таких как |
2+ class="tr1 td10"> воспаление, атеросклероз, сопутствующие заболевания , адекватность диализа, | |
протеинурия, гипергидратация и др. |
|
Сывороточная концентрация альбумина у пациентов на программном
гемодиализе должна быть не ниже 40 г/л. Сывороточная концентрация холестерина
2+ class="tr3 td11"> должна превышать нижнюю границу нормы (3,6 ммоль/л). |
|
2+ class="tr5 td11"> Понормализованномупоказателю | PNA |
2+ class="tr1 td11"> можносудитьосуточномпотреблениибелка. У пациентов на гемодиализе | nPNA |
должен быть не ниже 1 г на | 2+ class="tr1 td14"> 1 кг идеального веса. Опр еделение nPNA должно |
проводиться при стабильном состоянии пациента, так как на фоне высокого катаболизма показатель может оказаться завышенным.
Необходимо избегать ацидоза, приводящего к снижению синтеза альбумина
иповышенному катаболизму белка. Концент рация бикарбоната перед средним за неделю гемодиализом не должна быть менее 22 ммоль/л. Чрезмерно высокие
концентрации – более 29 ммоль/л сопряжены с опасностью развития последиализного алкалоза. Определение концентрации бикарбоната должно проводиться не реже 1 раза в 3 месяца.
Количественное определение С
2.5.Инструментальные методики.
Европейские рекомендации по оптимальной практике гемодиализа 2007 г. не предусматривают использование биоимпедансного анализа в рутинной практике для оценки параметров питания. Тем не менее, пр и наличии данной методики в практике диализного центра возможна оценка параметров состава тела, по меньшей мере – при длительном динамическом наблюдении. Это, одн ако, не отменяет необходимость использования общепринятых перечисленных выше показателей.
3.Потребность в различных диетических компонентах.
Диета диализного пациента должна формироваться с учетом определенных ограничений, касающихся в первую очередь воды, натрия, калия (таблица 1).
Суточное потребление кальция не должно превышать 2 г в пересчете на
элементарный кальций , включая фосфор
Потребление фосфора на уровне 1 г в сутки определяется потребностью в белковой пище. При составлении диеты необх одимо ориентироваться на продукты, содержащие полноценный белок и минимум фосфора, избегая заведомо богатых фосфором продуктов.
Диализные пациенты нуждаются в назначении водорастворимых витаминов
(таблица 1). Водорастворимые витамины могут вводиться в кон це процедуры гемодиализа. При пероральном приеме мультивитаминных препаратов, в том числе
-с добавлением микроэлементов, предпочтительны препараты, специально разработанные для диализных пациентов.
Таблица 1. Суточная потребность (ограничение) в различных диетических компонентах у диализных пациентов.
Пищевой компонент | Рекомендованное суточное |
| потребление |
|
|
Вода | |
| диуреза (или |
| междиализный промежуток) |
|
|
Натрия хлорид | |
|
|
Кальций | не более 2000 мг элементарного |
| кальция, включая |
|
|
Калий | |
| массы тела у пациентов со склонностью |
| к гиперкалиемии |
|
|
Фосфор | |
| потребностью в белке) |
|
|
Тиамин (вит. В1) | |
| пациентов на высокопоточном ГД или |
| ГДФ |
|
|
Рибофлавин (вит. В2) | |
|
|
Пиридоксин (вит. В6) | 10 мг |
|
|
Аскорбиновая кислота (вит. С) | |
|
|
Фолиевая кислота | 1 мг |
|
|
Цианкобаламин (вит. В12) | 2,4 µг |
|
|
Никотиновая кислота (вит. РР) | |
|
|
Биотин (вит. В8) | 30 µг |
|
|
Пантотеновая кислота (вит. В5) | 5 мг |
|
|
Ретинол (вит. А) | не более |
| назначения не требует |
|
|
Токоферол (вит. Е) | |
| профилактики |
| патологии и мышечных судорог |
|
|
Витамин К | |
| требует. Назначается курсами по 10 µг в |
| сутки при коагулопатии и на фоне |
| антибиотикотерапии |
|
|
Железо | 8 мг для мужчин, 15 мг для женщин (см. |
| рекомендации по лечению анемии) |
|
|
Цинк | |
| женщин, рутинного назначения не |
| требует. Курсами |
| сутки назначается при недостаточности |
| питания и при симптоматике дефицита |
| цинка |
|
|
Селен | 55 µг, рутинного назначения не требует. |
| Курсами |
| симптоматике дефицита селена. |
|
|
4.Пищевые добавки, зондовое и парэнтеральное питание.
4.1.В случае, если диетическими манипуляциями не удается обеспечить белково - энергетический минимум, показано применение пищевых добавок. При этом предпочтительно использование смесей, разработанных специально для диализных
пациентов.Многие смеси содержат также и витами | 2+ class="tr12 td22"> ны. При достаточном |
2+ class="tr1 td23"> потреблении калорий и наличии признаков белковой недостаточности | показано |
2+ class="tr1 td23"> назначение препаратов аминокислот, в том числе в кетоформе. |
|
Перед назначением пищевых добавок необходимо рассмотреть все
потенциально обратимые причины недостаточ ности питания (плохие зубы, гастроэнтерологические проблемы, медикаменты, угнетающие аппетит и пр.)
4.2.В случае, когда применение пищевых добавок не позволяет обеспечить
4.3. При неэффективности зондового питаниянеобходимо рассмотреть возможность проведение курса парэнтерального питания во время процедуры диализа. В случае, когда энергетическая ценность обычной диеты не превышает 20 кКал/кг, а потребление белка не превышает 0,8 г/кг массы тела, необходимо рассмотреть возможность ежедневного парэнтерального питания.
5.Анаболические стероиды.
5.1.В случае безуспешности диетических манипуляций возможно проведени е
5.2.Подобное лечение противопоказано при подозрении на злокачественное поражение предстательной или молочной железы у мужчин . Несмотря на низкую
андрогенную активность ретаболила, н еобходим также тщательный контроль возможных осложнений (гирсутизм, приапи зм, огрубление голоса, нарушение липидного обмена), печеночных ферментов, уровня простатического специфического антигена.
6.Режим диализной терапии.
6.1.При любых нарушениях статуса питания необходимо в первую очередь оценить адекватность диализной программы.
6.2.У пациента с нарушением питания необходимо рассмотреть возможность увеличения частоты проведения диализа.
7.Приложение.
8+ class="tr13 td25"> 7.1. Актуальный вес пациента должен сравниваться с | 3+ class="tr13 td26"> «идеальным» весом для | |||||||||
8+ class="tr7 td25"> данного пола, возраста и антропометрических данных. | 3+ class="tr7 td26"> Поскольку общепринятого | |||||||||
10+ class="tr4 td27"> достоверного метода вычисления идеальной массы тела на сегодняшний не |
| |||||||||
9+ class="tr1 td29"> существует, рекомендуется сравнивать вес пациентов с данными | 2+ class="tr1 td30"> в общей | |||||||||
11+ class="tr1 td31"> популяции, полученными, в частности, в американских исследованиях NHANESI и | ||||||||||
4+ class="tr1 td32"> II и опубликованными в 1984 г. | 3+ class="tr1 td33"> (таблиц ы | 2 и 3). | 2+ class="tr1 td35"> Следует отметить, что к |
| ||||||
10+ class="tr1 td27"> приведенным данным необходимо относиться критически, так как получены они в |
| |||||||||
5+ class="tr4 td36"> американской популяции; кроме того | 5+ class="tr4 td37"> , наличие в определенных категория | х | ||||||||
10+ class="tr1 td27"> индивидуумов с крайней степенью ожирения делает показатели стандартного веса |
| |||||||||
10+ class="tr1 td27"> непригодными для сравнения. Например, максимальный стандартный вес |
| |||||||||
9+ class="tr1 td29"> отмечается у женщин |
|
| ||||||||
8+ class="tr14 td25"> Таблица 2. Стандартный вес мужчин в зависимости | 2+ class="tr14 td35"> от роста, телосложения и |
| ||||||||
8+ class="tr1 td25"> возраста (50 процентиль) в исследовании NHANES. |
|
|
| |||||||
Возраст |
| 3+ class="tr15 td41"> | .2+2+ class="tr16 td42"> Вес (кг) | 2+ class="tr15 td43"> |
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
Рост | Астеники | Нормостеники |
| 2+ class="tr9 td56"> Гиперстеники |
| Астеники | Нормостеники | 2+ class="tr9 td59"> Гиперстеники | ||
(см) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
157 | 64 | 68 |
| 82 |
|
| 61 | 68 | 77 |
|
160 | 61 | 71 |
| 83 |
|
| 62 | 70 | 80 |
|
163 | 66 | 71 |
| 84 |
|
| 63 | 71 | 77 |
|
165 | 66 | 74 |
| 79 |
|
| 70 | 72 | 79 |
|
168 | 67 | 75 |
| 84 |
|
| 68 | 74 | 80 |
|
170 | 71 | 77 |
| 84 |
|
| 69 | 78 | 85 |
|
173 | 71 | 78 |
| 86 |
|
| 70 | 78 | 83 |
|
175 | 74 | 78 |
| 89 |
|
| 75 | 77 | 84 |
|
178 | 75 | 81 |
| 87 |
|
| 76 | 80 | 87 |
|
180 | 76 | 81 |
| 91 |
|
| 69 | 84 | 84 |
|
183 | 74 | 84 |
| 91 |
|
| 76a | 81 | 90 |
|
185 | 79 | 85 |
| 93 |
|
| 78a | 88 | 88 |
|
188 | 80 | 88 |
| 92 |
|
| 77a | 95 | 89 |
|
a значение | получено | линейным | 3+ class="tr7 td30"> регрессивным | 2+ class="tr7 td71"> анализом |
|
|
| |||
10+ class="tr15 td27"> Таблица 3. Стандартный вес женщин в зависимости от роста, телосложения и |
| |||||||||
8+ class="tr1 td25"> возраста (50 процентиль) в исследовании NHANES. |
|
|
| |||||||
Возраст |
| 3+ class="tr17 td41"> | .2+2+ class="tr18 td42"> Вес (кг) | 2+ class="tr17 td43"> |
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
Рост | Астеники | Нормостеники |
| 2+ class="tr8 td56"> Гиперстеники |
| Астеники | Нормостеники | 2+ class="tr8 td59"> Гиперстеники | ||
(см) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
147 | 52 | 63 |
| 86a |
|
| 54 | 57 | 92 |
|
150 | 53 | 66 |
| 78 |
|
| 55 | 62 | 78 |
|
152 | 53 | 60 |
| 87 |
|
| 54 | 65 | 78 |
|
155 | 54 | 61 |
| 81 |
|
| 56 | 64 | 79 |
|
157 | 55 | 61 |
| 81 |
|
| 58 | 64 | 82 |
|
160 | 55 | 62 |
| 83 |
|
| 58 | 65 | 80 |
|
163 | 57 | 62 |
| 79 |
|
| 60 | 66 | 77 |
|
165 | 60 | 63 |
| 81 |
|
| 60 | 67 | 80 |
|
168 | 58 | 63 |
| 75 |
|
| 68 | 66 | 82 |
|
170 | 59 | 65 |
| 80 |
|
| 61a | 72 | 80 |
|
173 | 62 | 67 |
| 76 |
|
| 61a | 70 | 79 |
|
175 | 63* | 68 |
| 79 |
|
| 62a | 72a | 85a |
|
178 | 64* | 70 |
| 76 |
|
| 63a | 73a | 85a |
|
a значение получено линейным регрессивным анализом
Для определения характера телосложения помимо визуальной оценки могут использоваться такие антропометрические показатели как индекс Соловьева, ширина локтевого сустава и др.
7.2.Показатель глобальной субъективной оценки.
Показатель глобальной субъективной оценки позволяет количественно отражать статус питания пациента и отслеживать его динамику. Поскольку данный показатель во многом зависит от субъективной оценки исследователя, желательно, чтобы его в течение времени определял один и тот же клиницист. В любом случае персонал, проводящий глоб альную субъективную оценку, должен проходить предварительный тренинг и согласовывать критерии оценки.
Оценка может проводиться по
бальной шкале считается более достоверной. |
|
Во внимание принимаются следующие основные критерии. |
|
• Динамика веса с момента последнего осмотра (обычно | – за 6 |
месяцев) и за последние недели. |
|
•Оценка полноценности питания – по диетическому дневнику или со слов пациента; оценка выраженности симптоматики со стороны
•Оценка жировой и мышечной массы. Проводится визуально (общий осмотр, линия плеча, контурированность ключиц, лопаток и ребер) и
пальпаторно (толщина и консистенция жировой складки над бицепсом и трицепсом , мышечная масса трицепса и мышцы между большим и указательным пальцами). Для объективизации данных показателей и более четкого отслеживания их в динамике возможно измерение толщины жировой складки в нескольких местах (для оценки жировой массы) и окружности плеча в средней трети (для оценки мышечной массы).
Результаты осмотра заносятся в стандартную форму, пример которой приведен в таблице 4.
Таблица 4. Форма глобальной субъективной оценки статуса питания диализного пациента.
ФИО пациента |
| 6+ class="tr8 td74"> Дата обследования |
|
|
|
| |||||
ИН пациента |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr6 td88"> Динамика с момента последнего обследования |
| 8+ class="tr6 td90"> Недостаточность питания |
| ||||||||
|
| 2+ class="tr10 td92"> Выраженная |
| 3+ class="tr10 td93"> Умеренная |
| 2+ class="tr10 td94"> Норма |
| ||||
Динамика веса |
| 1 | 2 | 3 |
| 4 |
| 5 | 6 |
| 7 |
За 6 месяцев | За 2 недели |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr8 td88"> <5% или прибавка _______Увеличение________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr10 td88"> Потеря |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr20 td104"> Потеря >10% ___________Потеря веса ________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Полноценность питания |
| 1 | 2 | 3 |
| 4 |
| 5 | 6 |
| 7 |
2+ class="tr8 td88"> Обычная ________ Сниженная____________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr10 td88"> Калорийность__________ Белок ___________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr8 td88"> Длительность снижения питания___________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Выраженность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr10 td88"> Только мягкая________ Только жидкая_______ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr20 td104"> Только напитки_______ Полная анорексия_____ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr9 td88"> Гастроэнтерологическая симптоматика | 1 | 2 | 3 |
| 4 |
| 5 | 6 |
| 7 | |
2+ class="tr8 td88"> Нет______ Анорексия ________ Тошнота______ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr10 td88"> Рвота ______ Диарея _______ Другое__________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr8 td104"> Длительность ___________________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Данные осмотра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Визуальный осмотр |
| 1 | 2 | 3 |
| 4 |
| 5 | 6 |
| 7 |
Жировая масса |
| 1 | 2 | 3 |
| 4 |
| 5 | 6 |
| 7 |
Мышечная масса |
| 1 | 2 | 3 |
| 4 |
| 5 | 6 |
| 7 |
Антропометрические данные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толщина жировой складки |
| 1 | 2 | 3 |
| 4 |
| 5 | 6 |
| 7 |
2+ class="tr10 td130"> Трицепс _____Бицепс ______ Лопатка________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr8 td130"> Подвздошная _____ Сумма ______ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Динамика __________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Окружность плеча ________ |
| 1 | 2 | 3 |
| 4 |
| 5 | 6 |
| 7 |
Динамика _____________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr8 td104"> Итоговая оценка _______________ | 1 | 2 | 3 |
| 4 |
| 5 | 6 |
| 7 |
Заключение
недостаточности питания;
Методика измерения толщины жировых складок.
Измерение проводится в 4 местах:
1.Над трицепсом – на середине расстояния между акромиальным отростком лопатки и вершиной олекранона. Складка формируется продольно при свободно опущенной вдоль тела руке пациента. Измерение производиться на руке без
2.Над бицепсом – на середине расстояния между акромиальным отростком лопатки и вершиной олекранона. Складка формируется продольно при свободно опущенной вдоль тела руке пациента. Измерение производиться
на руке без
3. В 1 см ниже и медиальнее верхнего угла правой лопатки. Складка формируется под углом 45º по направлению к правому локтю.
4.В подвздошной области складка формируется по срединоключичной линии
непосредственно над гребнем подвздошной кости.
Измерения проводятся специальным калипером в 1 см от пальцев, удерживающих складку. В каждом месте проводится по 3 измерения, фиксируется среднее значение. По сумме 2 или 4 измерений при помощи специальных таблиц можно определить процентное содержание жировой ткани (таблица 5).
Таблица 5. Процентное (от массы тела) содержание жировой ткани в зависимости от суммарной толщины жировых складок, измеренных в 4 местах. ( По Durnin JV, Womersley J., 1974 г.)
9+ class="tr9 td15"> Суммарная толщина жировых складок |
| |||||||
2+ class="tr10 td17"> (мм) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td26"> Муж (лет) |
|
| 3+ class="tr11 td27"> Жен (лет) |
|
| ||
.2+ class="tr4 td25"> 15 | 9+ class="tr10 td28"> | |||||||
4.8 |
|
|
| 2+ class="tr11 td23"> 10.5 |
|
|
| |
20 | 8.1 | 12.2 | 12.2 | 12.6 | 2+ class="tr11 td23"> 14.1 | 17.0 | 19.8 | 21.4 |
25 | 10.5 | 14.2 | 15.0 | 15.6 | 2+ class="tr11 td23"> 16.8 | 19.4 | 22.2 | 24.0 |
30 | 12.9 | 16.2 | 17.7 | 18.6 | 2+ class="tr10 td23"> 19.5 | 21.8 | 24.5 | 26.6 |
35 | 14.7 | 17.7 | 19.6 | 20.8 | 2+ class="tr11 td23"> 21.5 | 23.7 | 26.4 | 28.5 |
40 | 16.4 | 19.2 | 21.4 | 22.9 | 2+ class="tr11 td23"> 23.4 | 25.5 | 28.2 | 30.3 |
45 | 17.7 | 20.2 | 23.0 | 24.7 | 2+ class="tr10 td23"> 25.0 | 26.9 | 29.6 | 31.9 |
50 | 19.0 | 21.5 | 24.6 | 26.5 | 2+ class="tr11 td23"> 26.5 | 28.2 | 31.0 | 33.4 |
55 | 20.1 | 22.5 | 25.9 | 27.9 | 2+ class="tr11 td23"> 27.8 | 29.4 | 32.1 | 34.6 |
60 | 21.2 | 23.5 | 27.1 | 29.2 | 2+ class="tr11 td23"> 29.1 | 30.6 | 33.2 | 35.7 |
65 | 22.2 | 24.3 | 28.2 | 30.4 | 2+ class="tr10 td23"> 30.2 | 31.6 | 34.1 | 36.7 |
6+ class="tr11 td29"> 7023.1 25.1 29.3 31.6 31.2 32.5 | 2+ class="tr11 td30"> 35.037.7 |
|
| |||||
6+ class="tr11 td29"> 7524.0 25.9 30.3 32.7 32.2 33.4 | 2+ class="tr11 td30"> 35.9 38.7 |
|
| |||||
6+ class="tr11 td29"> 8024.8 26.6 31.2 33.8 33.1 34.3 | 2+ class="tr11 td30"> 36.7 39.6 |
|
| |||||
6+ class="tr10 td29"> 8525.5 27.2 32.1 34.8 34.0 35.1 | 2+ class="tr10 td30"> 37.5 40.4 |
|
| |||||
6+ class="tr11 td29"> 9026.2 27.8 33.0 35.8 34.8 35.8 | 2+ class="tr11 td30"> 38.3 41.2 |
|
| |||||
6+ class="tr10 td29"> 9526.9 28.4 33.7 36.6 35.6 36.5 | 2+ class="tr10 td30"> 39.0 41.9 |
|
|
2+ class="tr12 td31"> 100 27.6 29.0 34.4 | 37.4 36.4 37.2 39.7 42.6 | |
2+ class="tr10 td31"> 105 28.2 29.6 35.1 | 38.2 37.1 37.9 40.4 43.3 | |
2+ class="tr11 td31"> 110 28.8 30.1 35.8 | 39.0 37.8 38.6 41.0 43.9 | |
2+ class="tr11 td31"> 115 29.4 30.6 36.4 | 39.7 38.4 39.1 41.5 44.5 | |
2+ class="tr10 td31"> 120 30.0 31.1 37.0 | 40.4 39.0 39.6 42.0 45.1 | |
2+ class="tr11 td31"> 125 31.0 31.5 37.6 | 41.1 39.6 40.1 42.5 45.7 | |
2+ class="tr11 td31"> 130 31.5 31.9 38.2 | 41.8 40.2 40.6 43.0 46.2 | |
2+ class="tr11 td31"> 135 32.0 32.3 38.7 | 42.4 40.8 41.1 43.5 46.7 | |
2+ class="tr10 td31"> 140 32.5 32.7 39.2 | 43.0 41.3 41.6 44.0 47.2 | |
2+ class="tr11 td31"> 145 32.9 33.1 39.7 | 43.6 41.8 42.1 44.5 47.7 | |
2+ class="tr11 td31"> 150 33.3 33.5 40.2 | 44.1 42.3 42.6 45.0 48.2 | |
2+ class="tr11 td31"> 155 33.7 33.9 40.7 | 44.6 42.8 43.1 45.4 48.7 | |
2+ class="tr10 td31"> 160 34.1 34.3 41.2 | 45.1 43.3 43.6 45.8 49.2 | |
2+ class="tr11 td31"> 165 34.5 34.6 41.6 | 45.6 43.7 44.0 46.2 49.6 | |
2+ class="tr11 td31"> 170 34.9 34.8 42.0 | 46.1 44.1 44.4 46.6 50.0 | |
2+ class="tr11 td31"> 175 35.3 44.8 47.0 | 50.4 | |
2+ class="tr10 td31"> 180 35.6 45.2 47.4 | 50.8 | |
2+ class="tr11 td31"> 185 35.9 45.6 47.8 | 51.2 | |
19045.8 | 48.2 51.6 |
|
19546.2 | 48.5 52.0 |
|
20046.5 | 48.9 52.4 |
|
20549.1 | 52.7 |
|
21049.4 | 53.0 |
|
Следует отметить, что приведенные в таблице закономерности получены в общей популяции, а не у диализных пациентов.
Влюбом случае толщина кожных складок позволяет объективизировать изменения массы жировой ткани у пациента. При этом измерения в 4 местах оказываются наиболее достоверными.
Методика определения окружности мышц плеча.
Измерение проводится на свободно опущенной вдоль тела руке без артерио - венозной фистулы. Окружность плеча измеряется на середине расстояния между акромиальным отростком лопатки и вершиной олекранона. Измерительная лента должна плотно прилегать к коже, не вдавливаясь в нее. Измерение проводится 3 раза, фиксируется среднее значение. Чт обы определить диаметр именно мышечной ткани плеча (включая кость) из полученного значения вычитают толщину жировой складки над трицепсом, умноженную на число π (3,14).
Примерная структура диетического дневника.
День недели, дата | Продукт, способ |
| 2+ class="tr6 td139"> Количество* | Аппетит, | Примечания диетолога | |
_______________ | приготовления |
|
|
| симптомы после |
|
Приемы пищи |
|
|
|
| еды |
|
| 1. |
| _______ |
|
|
|
| 2. |
| _______ |
|
|
|
1._____час____мин | 3. |
| _______ |
|
|
|
| 4. |
| _______ |
|
|
|
| 5. |
| _______ |
|
|
|
| 1. |
| _______ |
|
|
|
| 2. |
| _______ |
|
|
|
2._____час____мин | 3. |
| _______ |
|
|
|
| 4. |
| _______ |
|
|
|
| 5. |
| _______ |
|
|
|
| 1. |
| _______ |
|
|
|
| 2. |
| _______ |
|
|
|
3._____час____мин | 3. |
| _______ |
|
|
|
| 4. |
| _______ |
|
|
|
| 5. |
| _______ |
|
|
|
| 1. |
| _______ |
|
|
|
| 2. |
| _______ |
|
|
|
4._____час____мин | 3. |
| _______ |
|
|
|
| 4. |
| _______ |
|
|
|
| 5. |
| _______ |
|
|
|
| 1. |
| _______ |
|
|
|
| 2. |
| _______ |
|
|
|
5._____час____мин | 3. |
| _______ |
|
|
|
| 4. |
| _______ |
|
|
|
| 5. |
| _______ |
|
|
|
| 1. |
| _______ |
|
|
|
| 2. |
| _______ |
|
|
|
6._____час____мин | 3. |
| _______ |
|
|
|
| 4. |
| _______ |
|
|
|
| .2+ class="tr6 td143"> 5. | .2+ class="tr6 td144">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
*В качестве количества может быть указан вес в граммах или оценочные признаки, например, три картофелины размером с куриное яйцо, котлета величиной с ладонь без пальцев, половина помидора средних размеров.
Величина стандартного бланка диетического дневника должна позволять пациенту носить его с собой.
Алгоритм оценки статуса питания и лечения недостаточности питания (НП)
Наблюдение в стандартных случаях: | .2+ class="tr13 td39"> Нет НП | Прежние рекомендации: | |
.2+ class="tr5 td41"> | .2+ class="tr5 td42"> | ||
| |||
| |||
.2+ class="tr5 td41"> |
|
| |
|
| ||
|
| ||
|
| ||
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| |
|
| Углубленная диагностика: |
| |
.3+2+ class="tr21 td53"> Признаки НП | .2+ class="tr1 td50"> Нет НП | |||
.2+ class="tr5 td52"> | ||||
| ||||
|
|
| ||
|
|
|
| |
|
| Установлена НП |
|
Мероприятия:
Основные причины НП:
| Умеренная НП |
| Выраженная НП |
|
|
|
|
2+ class="tr8 td62"> Обеспечение рекомендованных |
| Обеспечение рекомендованных | |
2+ class="tr17 td62"> величин: |
| величин: | |
2+ class="tr9 td62"> |
| ||
2+ class="tr7 td62"> |
| ||
|
| .2+ class="tr15 td51">
| .3+ class="tr5 td63"> + диетические добавки, адаптированные |
|
| ||
|
|
| |
|
|
| для пациентов на диализе |
|
|
|
|
|
|
|
|
Мониторинг:
Улучшение
Нет динамики,
Парэнтеральное питание?