Клинические рекомендации «Оценка и коррекция статуса питания у пациентов на программном гемодиализе»

При всех оценках необходимо рассматривать «сухой вес» пациента. При изменениях массы тела пациента на программном гемодиализе в первую очередь требуется оценить состояние гидратации и его динамику.

Основные признаки недостаточности питания.

При наличии одного или, тем более, нескольких признаков необходима более детальная оценка статуса питания (см алгоритм в приложении).

Недостаточность питания можно предполагать при потере в весе > 10% за 6 месяцев или более коротки й промежуток времени. Изменения, не превышающие 5% массы тела, можно рассматривать как физиологические. Незначительная за промежутки времени, но постоянная в динамике потеря веса также может быть проявлением недостаточности питания.

Индекс массы тела у пациентов на программном гемодиализе должен быть не менее 23 кг/м². При меньших значениях можно предполагать недостаточность питания. Если индекс массы тела меньше 18,5 кг/м², недостаточность питания весьма вероятна.

Показатель глобальной субъективной оценки (по 7-бальной шкале) ниже 5 предполагает недостаточность питания, ниже 3 – свидетельствует о выраженной недостаточности.

Обычно оценка проводится по 3-дневному дневнику, в который пациент заносит все потребленные продукты и их количество в диализный, недиализный и выходной дни. Для более детальной оценки может потребоваться 7 -дневная фиксация.

По данным дневника можно рассчи тать энергетическую ценность дневной диеты, потребление белка и др.

Потребление белка у пациентов на программном гемодиализе должно быть не менее 1,2 г на кг веса в сутки, энергетическая ценность суточной диеты – не менее 35 кКал/кг веса в сутки (у пациентов с низким индексом массы тела – на кг идеального веса) . У пожилых или малоподвижных пациентов энергетическая ценность должна быть не менее 30 кКал/ кг массы тела в сутки.

Косвенная оценка мышечной и жировой массы может осуществляться путем измерения окружности плеча и толщины жировых складок в четырех местах. Измерения должны проводиться после сеанса диализа на руке без сосудистого доступа.

К лабораторным показателям, применяющимся для косвенной оценки достаточности питания, относятся сывороточные концентрации альбумина и холестерина, показатель nPNA. Необходимо принимать во внимание, что на величины этих показателей оказывает влияние множество факторов, таких как воспаление, атеросклероз, сопутствующие заболевания, адекватность диализа, протеинурия, гипергидратация и др.

Сывороточная концентрация альбумина у пациентов на программном гемодиализе должна быть не ниже 40 г/л. Сывороточная концентрация холестерина должна превышать нижнюю границу нормы (3,6 ммоль/л).

По нормализованному показателю PNA можно судить о суточном потреблении белка. У пациентов на гемодиализе nPNA должен быть не ниже 1 г на 1 кг идеального веса. Определение nPNA должно проводиться при стабильном состоянии пациента, так как на фоне высокого катаболизма показатель может оказаться завышенным.

Необходимо избегать ацидоза, приводящего к снижению синтеза альбумина и повышенному катаболизму белка. Концентрация бикарбоната перед средним за неделю гемодиализом не должна быть менее 22 ммоль/л. Чрезмерно высокие концентрации – более 29 ммоль/л сопряжены с опасностью развития последиализного алкалоза. Определение концентрации бикарбоната должно проводиться не реже 1 раза в 3 месяца.

Количественное определение С -реактивного протеина само по себе не является маркером статуса питания .Используется как скрининговый тест для выявления хронического воспаления, влияющего на определенные показатели, в частности – на концентрацию альбумина.

Европейские рекомендации по оптимальной практике гемодиализа 2007 г. не предусматривают использование биоимпедансного анализа в рутинной практике для оценки параметров питания. Тем не менее, при наличии данной методики в практике диализного центра возможна оценка параметров состава тела, по меньшей мере – при длительном динамическом наблюдении. Это, однако, не отменяет необходимость использования общепринятых перечисленных выше показателей.

Диета диализного пациента должна формироваться с учетом определенных ограничений, касающихся в первую очередь воды, натрия, калия (таблица 1).

Суточное потребление кальция не должно превышать 2 г в пересчете на элементарный кальций, включая фосфор-связывающие препараты. При неконтролируемой кальциемии и наличии признаков внескелетнойкальцификации показано применениебескальциевых фосфор-связывающих препаратов.

Потребление фосфора на уровне 1 г в сутки определяется потребностью в белковой пище. При составлении диеты необх одимо ориентироваться на продукты, содержащие полноценный белок и минимум фосфора, избегая заведомо богатых фосфором продуктов.

Диализные пациенты нуждаются в назначении водорастворимых витаминов (таблица 1). Водорастворимые витамины могут вводиться в кон це процедуры гемодиализа. При пероральном приеме мультивитаминных препаратов, в том числе - с добавлением микроэлементов, предпочтительны препараты, специально разработанные для диализных пациентов.

В случае, если диетическими манипуляциями не удается обеспечить белково - энергетический минимум, показано применение пищевых добавок. При этом предпочтительно использование смесей, разработанных специально для диализных пациентов. Многие смеси содержат также и витамины. При достаточном потреблении калорий и наличии признаков белковой недостаточности показано назначение препаратов аминокислот, в том числе в кетоформе.

Перед назначением пищевых добавок необходимо рассмотреть все потенциально обратимые причины недостаточности питания (плохие зубы, гастроэнтерологические проблемы, медикаменты, угнетающие аппетит и пр.)

В случае, когда применение пищевых добавок не позволяет обеспечить белково-энергетический минимум, необходимо рассмотреть возможность применения зондов ого введения питательных смесей. При этом предпочтительны формулы, специально разработанные для диализных пациентов. В отдельных случаях применяется наложение чрескожнойэнтеро-гастростомы.

При неэффективности зондового питания необходимо рассмотреть возможность проведение курса парэнтерального питания во время процедуры диализа. В случае, когда энергетическая ценность обычной диеты не превышает 20 кКал/кг, а потребление белка не превышает 0,8 г/кг массы тела, необходимо рассмотреть возможность ежедневного парэнтерального питания.

В случае безуспешности диетических манипуляций возможно проведение 3-6- месячного курса лечения анаболическими стероидами (ретаболилом).

Подобное лечение противопоказано при подозрении на злокачественное поражение предстательной или молочной железы у мужчин. Несмотря на низкую андрогенную активность ретаболила, необходим также тщательный контроль возможных осложнений (гирсутизм, приапизм, огрубление голоса, нарушение липидного обмена), печеночных ферментов, уровня простатического специфического антигена.

При любых нарушениях статуса питания необходимо в первую очередь оценить адекватность диализной программы.

У пациента с нарушением питания необходимо рассмотреть возможность увеличения частоты проведения диализа.

Актуальный вес пациента должен сравниваться с «идеальным» весом для данного пола, возраста и антропометрических данных.

Поскольку общепринятого достоверного метода вычисления идеальной массы тела на сегодняшний не существует, рекомендуется сравнивать вес пациентов с данными в общей популяции, полученными, в частности, в американских исследованиях NHANESI и II и опубликованными в 1984 г. (таблица 2 и таблица 3).

Следует отметить, что к приведенным данным необходимо относиться критически, так как получены они в американской популяции; кроме того, наличие в определенных категориях индивидуумов с крайней степенью ожирения делает показатели стандартного веса непригодными для сравнения. Например, максимальный стандартный вес отмечается у женщин 55-74 лет с минимальным ростом – 147 см.

_a значение получено линейным регрессивным анализом

_a значение получено линейным регрессивным анализом

Для определения характера телосложения помимо визуальной оценки могут использоваться такие антропометрические показатели как индекс Соловьева, ширина локтевого сустава и др.

Показатель глобальной субъективной оценки позволяет количественно отражать статус питания пациента и отслеживать его динамику. Поскольку данный показатель во многом зависит от субъективной оценки исследователя, желательно, чтобы его в течение времени определял один и тот же клиницист. В любом случае персонал, проводящий глоб альную субъективную оценку, должен проходить предварительный тренинг и согласовывать критерии оценки.

Оценка может проводиться по 4-бальной или 7-бальной шкале. Оценка по 7- бальной шкале считается более достоверной. Во внимание принимаются следующие основные критерии.

Результаты осмотра заносятся в стандартную форму, пример которой приведен в таблице на рис.1.

Методика измерения толщины жировых складок.

Измерение проводится в 4 местах:

Измерения проводятся специальным калипером в 1 см от пальцев, удерживающих складку. В каждом месте проводится по 3 измерения, фиксируется среднее значение. По сумме 2 или 4 измерений при помощи специальных таблиц можно определить процентное содержание жировой ткани (таблица на рис.2).

Следует отметить, что приведенные в таблице закономерности получены в общей популяции, а не у диализных пациентов.

В любом случае толщина кожных складок позволяет объективизировать изменения массы жировой ткани у пациента. При этом измерения в 4 местах оказываются наиболее достоверными.

Методика определения окружности мышц плеча.

Измерение проводится на свободно опущенной вдоль тела руке без артерио - венозной фистулы. Окружность плеча измеряется на середине расстояния между акромиальным отростком лопатки и вершиной олекранона. Измерительная лента должна плотно прилегать к коже, не вдавливаясь в нее. Измерение проводится 3 раза, фиксируется среднее значение. Чтобы определить диаметр именно мышечной ткани плеча (включая кость) из полученного значения вычитают толщину жировой складки над трицепсом, умноженную на число π (3,14).

*В качестве количества может быть указан вес в граммах или оценочные признаки, например, три картофелины размером с куриное яйцо, котлета величиной с ладонь без пальцев, половина помидора средних размеров.

Величина стандартного бланка диетического дневника должна позволять пациенту носить его с собой.