Ключевые критерии качества диализной терапии

По силе рекомендации подразделяются на три категории в убывающем порядке: уровень 1 (эксперты рекомендуют); уровень 2 (эксперты предлагают); «недифференцированный уровень» (табл. 1). Сила предсказательности рекомендаций подразделена на 4 уровня (табл. 2).

Примечание: * - составлены в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO.

На протяжении последних десятилетий число больных с хронической болезнью почек драматически возрастает во всех странах мира. Причинами такого роста связаны с повышением длительности жизни населения, числа больных сахарным диабетом, больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, совершенствованием диагностики, повышением выявляемости почечной патологии. Заместительная терапия методами диализа становится рутинным лечением. В России число больных, получающих лечение диализными методами, за последние 20 лет выросло в 7 раз, составляет около 200 чел на 1 млн населения и продолжает расти. Тем не менее, при совершенствовании выявляемости больных с ХБП и, к сожалению, явно недостаточном развитии трансплантации почки в стране, потребность в диализных местах не может составлять менее 500 на 1 млн населения. Естественно, дорогостоящее диализное лечение потребляет значительную часть бюджетных средств.

В этих условиях оценка качества терапии методами диализа приобретает важнейшее значение не только с морально-этических,медицинских позиций, но и с точки зрения контроля расходования средств в условиях растущей конкуренции между диализными отделениями, центрами и появления возможности для больных самим выбирать место своего лечения.

Разработка и внедрение критериев качества лечения определеныФедеральным законом РФ от 27 декабря 2002 г. № 184-ФЗ «О техническом регулировании», ГОСТ Р 1.0-2004 «Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения», Федеральным законом Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации« (гл. 9, ст. 40), Федеральным законом РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (гл. 12, статьи 87-91).

К настоящему времени в литературе предложено множество критериев, связанных с выживаемостью больных, качеством их жизни, а также большое число суррогатных показателей, отражающих контроль основных синдромов и симптомов ХБП. При выборе ключевых критериев качества диализной терапии мы руководствовались следующими принципами:

Мы посчитали целесообразным оценивать критерии качества не просто их постулированием, как обычно представлено в международных рекомендациях, и не в средних величинах, не учитывающих разброс значений, но в доле (%) больных, достигших соответствующих значений, находящихся в пределах целевых для каждого показателя.

С практической точки зрения мы сочли целесообразным выделить три раздела критериев качества:

Соответственно, при проведении лечения методами гемодиализа (гемодиафильтрации) применяются критерии разделов 1 и 3, при лечении методами перитонеального диализа – разделы 2 и 3.

Данные рекомендации не заменяют протоколы (рекомендации) по проведению различных модификаций гемодиализа, гемодиафильтрации, перитонеального диализа, но согласуются с ними в позициях, отобранных для выделения ключевых критериев качества.

Гемодиализ (гемодиафильтрацию) следует проводить не менее 3 раз в неделю и общее эффективное диализное время должно быть не менее 720 мин/нед, за исключением случаев значительной остаточной почечной функции (Уровень доказательности А).

Контроль полноценности процедуры гемодиализа должен осуществляться по объему перфузии крови: не менее 240 л в неделю или не менее 80 л за сеанс при трехкратном в неделю диализе и объему инфузии при гемодиафильтрации не менее 63 л в неделю, соответственно не менее 21 л за сеанс при трехкратной в неделю гемодиафильтрации (Уровень доказательности В).

Фактическая доза диализа должна составлять для spKt/V ≥ 1,4 или eKt/V ≥1.2 за сеанс ГД/ГДФ или по стандартизованному недельному Kt/V (по Gotch) ≥ 2.2 (Уровень доказательности А). Предпочтительно определение фактической дозы диализа валидным методом on-lineпри каждом сеансе диализа, при невозможности – лабораторная оценка не реже 1 раза в месяц (Уровень доказательности В).

Применение синтетических высокопоточных мембран при проведении гемодиализа должно рассматриваться как способ задержки развития отсроченных осложнений диализной терапии и повышения выживаемости.

Специальные показания включают:

Высокообъемная гемодиафильтрация on-line должна рассматриваться как метод выбора гемодиализной терапии, способствующей повышению выживаемости больных (Уровень доказательности А).

Специальные показания включают:

Вода, соответствующая стандарту чистоты «вода для диализа», может применяться для гемодиализа, проводимого на диализаторах с низкопоточными мембранами. При проведении гемодиализа на диализаторах с высокопоточными высокопроницаемыми мембранами или гемодиафильтрации on-line может применяться только вода, соответствующая стандарту чистоты «ультрачистая вода» (Уровень доказательности А).

Вариантом выбора сосудистого доступа для проведения хронического гемодиализа/гемодиафильтрации должна считаться нативная артерио-венозная фистула. При невозможности формирования артерио-венозной фистулы формируют артерио-венозный протез. Применение двухпросветного «перманентного» туннельного катетера следует в основном рассматривать как временный доступ, предоставляющий время для формирования артерио-венозной фистулы или протеза. Применение двухпросветного «острого, временного» нетуннельного катетера нежелательно, допустимо при острой необходимости доступа и невозможности иных вариантов. Такой катетер насколько возможно быстро должен быть заменен на артерио-венозную фистулу, протез или туннельный катетер (Уровень доказательности А).

В таблице 3 представлены ключевые критерии процедуры гемодиализа (гемодиафильтрации) основных международных рекомендаций и предлагаемые целевые значения и доля достигающих их больных для России.

* оценке подлежат больные после 3 мес диализной терапии

Существуют различные способы проведения гемодиализа (гемодиафильтрации). Гемодиализ может быть низкопоточным, высокоэффективным, высокопоточным, по частоте проведения и длительности процедуры он бывает трехкратным в неделю и более частым, вплоть до ежедневного.Диализ ни при каких условиях не может проводиться менее трех раз в неделю – в этих случаях он всегда неадекватен. Основные модификации гемодиафильтрации основаны на величине конвекционного и, связанного с ним, инфузионного объемов: соответственно существуют низко- и высокообъемные процедуры.

Представлены доказательства того, что выживаемость больных достоверно выше, если длительность процедуры диализа составляет не менее 240 мин при трехкратном в неделю проведении [1,2,3], т.е. 720 мин в неделю при другом, более частом режиме. При этом диализное время – это самостоятельный, независимый фактор, неизменный даже при достижении других целей, например дозы диализа. Данные положения приняты в основных рекомендациях [1,2].

Следует подчеркнуть различие между понятиями «диализное время» и «эффективное диализное время»: первое фиксирует начало и конец процедуры, второе – период активного лечения, исключая начало и окончание с низким кровотоком, остановки или замедления процедуры, связанные с осложнениями и т.п. Современная аппаратура позволяет фиксировать эффективное время диализа, в ином случае это должен делать персонал, соответственно добавляя время диализа до предписанного. Снижение диализного времени допускается при сохраненной остаточной функции почек, при скорости клубочковой фильтрации не менее 2 мл/мин, при этом определение остаточной почечной функции должно проводиться лабораторным (не расчетным по формуле) методом не реже 1 раза в 2 мес.

Формула расчета скорости клубочковой фильтрации по суточной моче прилагается [1].

GFR – скорость клубочковой фильтрации; Uvol – количество мочи в мл; t – время сбора мочи в мин (обычно 1440); Uurea, Ucreat – мочевина и креатинин мочи; purea, pcreat – мочевина и креатинин плазмы; BSA – площадь поверхности тела в м²

Дополнительным контролем полноценности процедуры служит объем перфузируемой крови, он, как правило, соответствует достаточному эффективному времени диализа. Говоря о преимуществах гемодиафильтрацииon-line в плане выживаемости больных, следует помнить, что они проявляются только в случае высокообъемной процедуры [6,7,8], поэтому контролем полноценности гемодиафильтрации служит конвекционный или инфузионный объем, в данном случаеинфузионный объем не менее 63 л в нед в соответствии с данными исследованияESHOL [6].

Несмотря на то, что мочевина является спорным нефротоксином, методики оценки дозы диализа, основанные на ее выведении, превалируют в нефрологической практике вследствие привычности, простоты и доступности определения. Многочисленные исследования показали минимальный предел дозы диализа за сеанс при трехкратном в неделю диализе – при расчете однопулового spKt/V – не менее 1.4, что соответствует сбалансированному eKt/V – не менее 1.2 [1,2,3]. При проведении более частых процедур доза за сеанс может быть меньше, в связи с этим удобнее пользоваться расчетом недельного Kt/V по Gotch – не менее 2.2. Формулы расчета прилагаются [9,10,11].

spKt/V = -ln (Ct/Co – 0.008 x T) + (4 – 3.5 x Ct/Co) x dBW/BW

где К = клиренс диализатора в мл/мин; V = объем распределения мочевины (мл); t,T = время сеанса в мин и час соответственно; Со, Ct = концентрация мочевины (или BUN) до и после сеанса; dBW = внутридиализная потеря веса (кг); BW = вес после сеанса (кг)

где 10080 – число минут в неделе, e – число e, t – средняя продолжительность сеанса за месяц в минутах, N – число сеансов за неделю.

Определение дозы диализа расчетными методами производится, как правило, не чаще 1 раза в месяц, что принципиально оставляет возможность проведения отдельных недостаточных по дозе процедур, поэтому более современным считается определение дозы диализа on-line при каждой процедуре, что позволяет осуществлять современная аппаратура, в случае проведения не менее 2/3 процедур в месяц с определением дозы on-line, можно рассчитывать среднюю дозу за месяц, в иных случаях следует пользоваться лабораторно-расчетным методом.

Несмотря на многочисленные эпидемиологические, когортные исследования, установившие связь применения диализаторов с высокопоточными синтетическими мембранами с лучшей выживаемостью больных, преимущества таких диализаторов были доказаны только после проведения многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования MPO, доказавшего повышение выживаемости больных с сахарным диабетом и с нарушениями питания при лечении их с применением диализаторов с высокопоточными синтетическими мембранами [12], соответственно, использование таких диализаторов – качественный показатель терапии.

До последних лет эффект гемодиафильтрации на выживаемость больных выявлялся на ассоциативном уровне на основании эпидемиологических данных. В 2012-2013 гг опубликованы данные трех многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, в двух из них (CONTRAST [8] и TurkishStudy [7] – в результате последующего анализа, а в одном (ESHOL [6]) по первичной конечной точке доказан положительный эффект высокопоточнойгемодиафильтрацииon-line на выживаемость больных, что позволяет считать эту процедуру методом выбора гемодиализной терапии, а частоту ее применения – ключевым критерием качества.

Поскольку проведение высокопоточного гемодиализа и гемодиафильтрации невозможно на обычной воде для диализа, использование воды, соответствующей критериям «ультрачистой воды» [1] также считается качественным показателем центра (отделения) диализа. Показатели воды для диализа, ультрачистой и стерильной воды представлены в таблице 4 [1].

Постоянный сосудистый доступ (артерио-венозная фистула, артерио- венозный протез при невозможности наложения фистулы) показали лучшие показатели по выживаемости и по числу воспалительных реакций по сравнению с туннельными дпухпросветными катетерами, которые, в свою очередь имеют доказанные преимущества перед нетуннельными двухпросветными катетерами, что отражено в международных рекомендациях [2] и частота применения постоянного доступа также может служить критерием эффективности процедуры диализа.Поскольку значительное количество больных вынужденно начинает диализ экстренно, невозможно сразу оценить данный параметр качества, тем не менее перевод больных на постоянный доступ не должен откладываться, соответственно оценке подлежат больные после 3 мес диализной терапии.

Фактическая доза перитонеального диализа должна составлять по Kt/V ≥ 1.7 л/нед, а ультрафильтрация ≥ 1 л/сут (Уровень доказательности А). Остаточная почечная функция может компенсировать недостижение данных целевых значений перитонеальным путем (уровень доказательности С). У больных на автоматическом перитонеальном диализе, у которых используют частые короткие обмены, вводится дополнительное целевое значение по перитонеальному клиренсу креатинина – 45 л/нед/1.73м² (Уровень доказательности С).

Контроль дозы путем проведения теста перитонеального равновесия (функционального теста) и оценки остаточной почечной функции должен проводиться после начала лечения, а затем не реже 1 раза в 6 мес, а объема ультрафильтрации – не реже 1 раза в мес. Дополнительное тестирование должно проводиться после перенесенного диализного перитонита или при клинических признаках неадекватности диализа (Уровень доказательности В).

Выбор метода перитонеального диализа (ручной или автоматический) определяется транспортными характеристиками брюшины, клиническими особенностями больного и возможностями центра (отделения) диализа.

Показаниями к автоматическому перитонеальному диализу следует считать:

Растворы с повышенной биосовместимостью (физиологический рН, сниженное содержание продуктов деградации глюкозы, бикарбонатный буфер) должны рассматриваться как вариант выбора для лечения больных с целью повышения выживаемости больных, выживаемости метода и снижения числа инфекционных осложнений (Уровень доказательности В).

Растворы с низким (1.25 ммоль/л) содержанием кальция должны использоваться у больных с гипопаратиреозом, гиперкальциемией, верифицированной сердечно-сосудистой кальцификацией. При этом, должно мониторироваться содержание кальция для недопущения гипокальциемии (Уровень доказательности В).

Раствор с 7.5% икодекстрином может применяться во время длительного обмена (при CAPD и APD) у больных с гипергидратацией вследствие недостаточной перитонеальной ультрафильтрацией, особенно для больных с высокой проницаемостью перитонеальной мембраны. Икодекстрин может вводиться только один раз в сутки для предотвращения избыточного плазменного уровня мальтозы и высоких концентраций высокомолекулярного полимера (Уровень доказательности А).

Раствор аминокислот может применяться для избежания длительного контакта брюшины с глюкозой. Он может вводиться только один раз в день (4-6 часовой обмен) вследствие опасности развития уремических симптомов и метаболического ацидоза (Уровень доказательности В).

Поскольку инфекционные осложнения перитонеального диализа являются важнейшим фактором, определяющим выживаемость больных и выживаемость метода перитонеального диализа, каждый центр (отделение), занимающийся лечением с применением этого метода, должен проводить анализ инфекционных осложнений, иметь свои стандартизированные схемы лечения диализного перитонита, туннельной инфекции и инфекции места выхода катетера, основанные на общих отечественных и международных рекомендациях и собственных данных о микрофлоре, ее чувствительности к антибактериальным препаратам и возможностям их применения (Уровень доказательности В).

В таблице 5 представлены ключевые критерии процедуры перитонеального диализа основных международных рекомендаций и предлагаемые критерии для России.

До завершения и публикации в 1996 г. исследования Canada/USA (CANUSA) рекомендации по адекватности перитонеального диализа основывались на небольших ретроспективных исследованиях, часто одноцентровых с разнообразными методами оценки дозы. Минимальный клиренс креатинина составлял 50 л/нед/1.73 м², а недельный Kt/V≥1.7. По результатам CANUSA были приняты минимальные дозы для CAPD: клиренс креатинина 60 л/нед/1.73 м², а недельный Kt/V≥2.0 [16]. Однако после анализа эпидемиологических данных и результатов рандомизированных контролируемых исследований (ADEMEX [17] и Гонконгское исследование, [18]) было доказано, что повышение суммарной (диализной и почечной) дозы Kt/V≥1.7 практически не изменяет исход, а клиренс креатинина имеет значение только для частых коротких обменов при автоматическом перитонеальном диализе [13].

Остаточная почечная функция может учитываться в дозе диализа при суточном диурезе более 100 мл, в этом случае она должна оцениваться не реже 1 раза в 2 мес [14], а после перенесенных диализных перитонитов или при клинических признаках неадекватности диализа – чаще. Формулы расчета дозы диализа приведены на рисунках.

где: Ur_U – мочевина мочи (ммоль/л), Ur_D – мочевина диализата (ммоль/л), Ur_S – мочевина сыворотки (ммоль/л), U₂₄ – суточный диурез (л), D₂₄ – суточный объем диализата (л), W – вес тела пациента (кг), К – коэффициент, равный 0,6 у мужчин и 0,55 у женщин

где: K_Cr – недельный клиренс креатинина, Сr_U– креатинин мочи (ммоль/л), Сr_D – креатинин диализата (ммоль/л), Сr_S – креатинин сыворотки (ммоль/л), U₂₄ – суточный диурез (л), D₂₄ – суточный объем диализата (л)

Существуют разнообразные тесты перитонеального равновесия, проведение некоторых из них требует значительного (до 24 час) времени и госпитализации больных. Обычно при плановом обследовании используют тесты, позволяющие оценить не только транспортные свойства брюшины, но и состояние питания, а также моделировать программы лечения. Принципиально соблюдение сроков обследования. Короткие тесты обычно применяют при начале диализа и после перенесенных диализных перитонитов.

Применение растворов с повышенной биосовместимостью (физиологический рН, низкая концентрация продуктов деградации глюкозы, применение бикарбонатного буфера) может способствовать лучшему сохранению функции брюшины, повысить выживаемость больного, методики диализа и снизить частоту инфекционных осложнений [19,20]. В связи с этим доля больных, получающих биосовместимые растворы для перитонеального диализа, отражает качество процедуры.

Автоматический (аппаратный) перитонеальный диализ приобретает все большее значение, поскольку он показан больным с осложнениями, связанными с повышенным внутрибрюшинным давлением, при лечении перикатетерных протечек диализата, для лечения больных с большой массой тела и минимальной остаточной почечной функцией. Он позволяет проведения более коротких, но частых циклов при лечении больных с высоким перитонеальным транспортом и также может способствовать повышению выживаемости и снижению числа инфекционных осложнений [21,22,23]. С этих позиций, доля применения автоматического перитонеального диализа также считается показателем качества лечения.

Общими критериями качества лечения больных методами диализа следует считать прогнозируемую летальность на основании оценки индекса коморбидности, скорректированного на возраст и нарушения питания (по уровню альбумина), фактическую летальность и уровень госпитализации больных (Уровень доказательности С).

Качество организации работы центра (отделения), соблюдение эпидемиологических стандартов и санитарных норм оценивается по правильности и своевременности вакцинации к гепатиту В, числу сероконверсий (гепатиты В, С, ВИЧ, сифилис) после расследования каждого случая (Уровень доказательности С).

Качество профилактики и лечения синдрома анемии следует оценивать по числу больных, достигших целевых значений гемоглобина (100-120 г/л) (Уровень доказательности В).

Качество профилактики и лечения синдрома костно- минеральных нарушений следует оценивать по числу больных, достигших целевых сывороточных значений показателей минерального обмена (уровень интактногопаратгормона от 150 до 600 пг/л; уровень фосфатов от 1.13 до 1.78 ммоль/л; уровень корректированного кальция от 2.1 до 2.5 ммоль/л) (Уровень доказательности В).

Качество профилактики и лечения синдрома нарушения питания следует оценивать по числу больных, достигших целевых сывороточных значений альбумина (не менее 40 г/л) (Уровень доказательности В).

Качество контроля водного баланса больных следует оценивать по числу больных, находящихся в пределах целевых значений гидратации (±15% от целевого общего объема воды организма) (Уровень доказательности В).

Качество лечения синдрома артериальной гипертензии следует оценивать по числу больных, имеющих целевые значения артериального давления (менее 140/90 мм рт.ст.) (Уровень доказательности С).

В таблице 6 представлены ключевые критерии качества лечения ХБП у больных на диализе основных международных рекомендаций и предлагаемые критерии для России.

Летальность несомненно является основным критерием качества лечения больных, однако, помимо уровня терапии, существуют другие параметры, которые существенным образом влияют на выживаемость больных. К наиболее значимым относятся возраст, сопутствующие заболевания и состояние питания. Именно поэтому для оценки выбран показатель вероятности летального исхода в зависимости от индекса коморбидности Чарльсона, скорректированный на возраст и уровень альбумина [32]. Калькулятор расчета показателя прилагается.

Частота заболеваний, переносимых через кровь, конечно, не может полностью зависеть от качества работы центра, поскольку больные на диализе могут быть инфицированы всеми другими возможными путями, однако, учитывая более высокую инцидентность данных заболеваний у больных на гемодиализе, показатель оперативности вакцинации и частоты сероконверсии важны при оценке качества работы.

Анемия – признанный фактор риска летальности у больных на заместительной почечной терапии. В свое время внедрение препаратов железа, особенно для внутривенного введения, и человеческого рекомбинантного эритропоэтина, а, в последующем, и других эритропоэз-стимулирующих препаратов существенно повысило эффективность лечения анемии, позволило резко сократить применение гемотрансфузий. Тем не менее, есть данные, что полная коррекция анемии (нормальные значения гемоглобина) может повысить риск летальности. Вне зависимости от того, связано ли это явление с применением высоких доз эритропоэз-стимулирующих препаратов или с сопутствующими заболеваниями и состояниями, вызывающими резистентность к терапии анемии, целевые значения для гемоглобина установлены ниже нормальных и, от одних рекомендаций к другим, уточняются в сторону снижения. Соответственно, цель терапии – не только лечение выраженной анемии, но и профилактика слишком высоких значений гемоглобина. Это ограничение не касается больных, у которых коррекция анемии достигнута без применения эритропоэз-стимулирующих препаратов.

Нарушения костно-минерального метаболизма во многом определяют длительность и качество жизни больных, получающих диализную терапию, так показатели уровней фосфора, паратгормона, и кальция считаются независимыми факторами риска летальности [33], а профилактика и терапия вторичного гиперпаратиреоза по существу сводится к контролю этих показателей в целевых значениях, соответственно, отражая качество лечения. В данных рекомендациях использованы целевые значения в соответствии со стандартами KDOQI [28] и верхняя граница уровня паратгормона – по стандарту KDIGO [29], поскольку нет доказательств опасности значений этого показателя в диапазоне 300-590 пг/л.

Нарушения питания у диализных больных связаны с рядом причин, включающих само заболевание, почечную недостаточность и качество диализа, они также оказывают существенное влияние на риски летального исхода. Наиболее простым и доступным показателем качества коррекции нарушений питания считается уровень альбумина, превышающий значение 40 г/л [34].