Разработчик: Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
Национальные рекомендации «Диагностика и лечение нефрита при HBV и HCV инфекции, включая нефрит при криоглобулинемическом васкулите».
«Утверждено»
18 декабря 2014 г.
2014 г. Москва
1
Рабочая группа:
Лысенко Л.В.- профессор кафедры внутренних, профессиональных заболеваний и пульмон ологии МПФ ГБОУ В ПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессор Гордовская Н .Б. – доцент кафедры нефрологии и гемодиализа ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М., к.м.н.
Коротчаева Ю.В. – с.н.с. отдела нефрологии НИЦ, доцент кафедры нефрологии и гемодиализа ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М., к.м.н.
2
Сокращения:
БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина ГН- гломерулонефрит
РААС –
3
Оглавление:
1)Методика оценки рекомендаций……….……………………………………………...стр.5
2) Определение, эпидемиология, этиология ………… ………………………………. стр.7
3)Патогенез ……………………………………………………………………………….. стр.9
4)Морфологические варианты поражения почек при НСV и
5)Клинические проявления поражения почек - ………………………………………стр.12
6)Принципы диагностики………………………………………………………..……....стр.15
7)Лечение ………………………………………………………………………………... стр.17
8)Прогноз……………………………………………………………………………….... стр.22
9)Скрининг………………………………………………………………………………..стр.24
10)Литература……………………………………………………………………………...стр.24
4
1.Методика оценки силы рекомендаций и уровня их предсказательности, использованная при составлении данных клинических рекомендаций
•Для рекомендаций сила указана как уровень 1, 2 или «нет степени» (табл.1), качество доказательной базы обозначено как А, В, С (табл.2).
Таблица1. Оценка силы рекомендаций
(составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)
Уровень | 3+ class="tr0 td1"> Оценка рекомендаций | ||
|
|
|
|
| Со стороны | Со стороны | Дальнейшее |
| пациентов | врача | направление |
|
|
| использования |
Уровень 1 | Подавляющее | Подавляющему | Рекомендация |
«Эксперты | большинство | большинству | может быть |
рекомендуют» | пациентов, | своих пациентов | принята в качестве |
| оказавшихся в | врач будет | стандарта действия |
| подобной | рекомендовать | медицинского |
| ситуации, | следовать именно | персонала в |
| предпочли бы | этим путем | большинстве |
| следовать |
| клинических |
| рекомендуемым |
| ситуаций |
| путем и лишь |
|
|
| небольшая часть |
|
|
| из них отвергли |
|
|
| бы этот путь |
|
|
Уровень 2 | Большая часть | Для разных | Рекомендации, |
«Эксперты | пациентов, | пациентов | вероятно, |
полагают» | оказавшихся в | следует | потребуют |
| подобной | подбирать | обсуждения с |
| ситуации, | различные | участием всех |
| высказались бы за | варианты | заинтересованных |
| то, чтобы | рекомендаций, | сторон до |
| следовать | подходящие | принятия их в |
| рекомендуемым | именно им. | качестве |
| путем, однако | Каждому | клинического |
| значительная | пациенту | стандарта |
| часть отвергла бы | необходима | ё |
| этот путь | помощь в выборе |
|
|
| и принятии |
|
|
| решения, которое |
|
|
| будет |
|
|
| соответствовать |
|
|
|
| 5 |
|
| ценностям и |
|
|
| предпочтениям |
|
|
| данного пациента |
|
«Нет | Данный уровень | 2+ class="tr3 td13"> применяется в тех случаях, когда в основу | |
градации» | 3+ class="tr3 td14"> рекомендации укладывается здравый смысл исследователя- | ||
(НГ) | 3+ class="tr2 td14"> эксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает | ||
| 3+ class="tr3 td14"> адекватного применения системы доказательств, | ||
| 3+ class="tr2 td15"> используемых в клинической практике. |
Таблица 2. Оценка качества доказательной базы
(составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)
Качество доказательной | Значение |
базы |
|
|
|
А – высокое | Эксперты уверены, что ожид аемый эффект |
.2+ class="tr5 td22"> В - среднее | близок к рассчитываемому |
Эксперты полагают, что ожидаемый эффект | |
| близок к рассчитываемому эффекту, но может |
.2+ class="tr5 td22"> С – низкое | и существенно отличаться |
Ожидаемый эффект может существенно | |
.2+ class="tr5 td22"> D – Очень низкое | отличаться от рассчитываемого эффекта |
Ожидаемый эффект очень неопределенный и | |
| может быть весьма далек от рассчитываемого |
•Методы, используемые для формулировки рекомендаций: Консенсус экспертов
6
2+ class="tr6 td23"> 2. Определение, эпидемиология, этиология (Таблица 3) |
| |
|
|
|
| Определение |
|
2+ class="tr7 td30">
|
| |
2+ class="tr8 td23"> Поражение почек , ассоциированное с инфекцией вирусом |
| |
гепатита С, - | форма гломерулонефрита, этиологически связанная | с |
хронической | инфекцией вируса гепатита С и смешанной |
|
криоглобулинемией, развившейся в ее рамках.
Синонимы
•Криоглобулинемический нефрит, ассоциированны й с вирусом гепатита С
•Криоглобулинемический мезангиокапиллярный
гломерулонефрит | 4+ class="tr9 td32"> (МКГН), ассоциированный с хронической | |||
2+ class="tr10 td33"> инфекцией вируса гепатита С |
|
|
| |
Синонимами термина | 4+ class="tr9 td32"> мезангиокапиллярный гломерулонефрит | |||
2+ class="tr9 td33"> является в зарубежной литературе | – | 2+ class="tr9 td37"> мембранопролиферативный | ||
гломерулонефрит |
|
|
|
|
2+ class="tr6 td33"> Смешанная криоглобулинемия (КГ) | – | заболевание | из группы | |
системных васкулитов с | 4+ class="tr9 td32"> поражением преимущественно мелких | |||
2+ class="tr9 td33"> сосудов, которая характеризуется | 2+ class="tr9 td39"> отложением в них | иммунных |
комплексов из иммуноглобулинов разных классов : IgG (анти HCV) и
обычно IgM со свойствами ревмат оидного фактора (РФ) –
моноклонального IgMκ (КГ II типа) или поликлонального IgM (КГ III типа), обладающих свойством обратимо преципитировать на холоде.
Поражение почек, ассоциированное с инфекцией вирусом
гепатита В, - форма гломерулонефрита, этиологически обусловленная инфекцией вирусом гепатита B, морфологически проявляющаяся чаще мембранозным (у детей) и мезангиокапиллярным (у взрослых)
нефритом
Эпидемиология и этиология
7
Эпидемиология и этиология хронического гепатита С
•Распространенность хронического гепатита С в мире составляет
от 0,5 до 2,0%. | 3+ class="tr6 td27"> Во всем мире хронической инфекцией гепатита С | |
страдают 150 | 2+ class="tr4 td28"> | Факторами риска |
4+ class="tr6 td30"> инфицирования являются внутривенная наркомания, | ||
2+ class="tr7 td31"> хирургические манипуляции, | 2+ class="tr7 td32"> гемотрансфузии, донорство, |
контакт с больными ОВГ С и перенесенный ОВГ С, медицинская профессия, татуировки и т.д.
•Частота СКГ среди больных с хронической инфекцией вируса гепатита С колеблется от 34 до 54%
•Частота маркеров репликации (
| среди больных СКГ | составляет от | 71 до 90%, | в |
|
| 2+ class="tr8 td39"> криопреципитатах - от 93 до 99%. |
|
|
| |
• | В настоящее время КГ | II типа с | 2+ class="tr7 td40"> моноклональным | IgMκ | |
| 4+ class="tr6 td41"> рассматривают как специфический маркер хронической | HCV- | |||
| инфекции. |
|
|
|
|
• | 3+ class="tr9 td42"> Роль других вирусов, в частности вируса Эпшт | 2+ class="tr9 td43"> | |||
| 2+ class="tr6 td39"> гепатита В, менее значима. |
|
|
|
Заболевание развивается в любом возрасте (от 20 до 70 лет), чаще
после 50 лет; соотношение женщины:мужчины - 1,5:1.
Эпидемиология и этиология хронического гепатита В
• Распространенность вируса гепатита В в мире вар | ьирует. |
Маркеры гепатита В определяются среди населения от | 4% в |
странах с низкой эндемичностью до 95% в странах, |
|
отличающихся высокой эндемичностью. В России и на Ближнем
Востоке инфекция выявляется в 20-55% случаев,
вирусоносительство - в
8
ОВГ В и перенесенный ОВГ В, медицинская профессия, татуировки и т.д.
•Сведения, касающиеся частоты поражения почек в рамках НВV –
инфекции противоречивы. В России частота разных форм поражения почек среди больных хроническим гепатитом В составляет
3.Патогенез (Таблица 4)
Патогенез поражения почек при
В патогенезе КГ, ассоциированной с HCV- инфекцией, решающее
значение имеет лимфотропность | HCV с преимущественным |
|
2+ class="tr11 td43"> вовлечением В |
| |
2+ class="tr6 td43"> вируса со специфическими рецепторами на поверхности В | - | |
2+ class="tr9 td43"> лимфоцитов является поли/олиго/моноклональная пролиферация В | - |
лимфоцитов с повышенной продукцией широкого спектра аутоантител
иобразованием иммунных комплексов, лежащих в основе клинических проявлений КГ.
У части больных длительная активация В
накоплением генетических мутаций ведет к развитию злокачественной
Длительность от момента инфицирования до развития смешанной КГ
споликлональным IgMκ (III типа) составляет 7,6 ±7,7 лет, смешанной КГ
смоноклональным IgMκ (II типа) – 14,2 ±13,7 лет,
Моноклональному компоненту IgMk РФ КГ II типа отводят основную роль в генезе криоглобулинемического ГН за счет уникальной способности IgMκ РФ (особого
9
эффект. Этим объ ясняют высокую нефритогенность КГ II типа - в 3 раза выше по сравнению с КГ III типа.
3+ class="tr7 td46"> Патогенез поражения почек при |
| |
3+ class="tr10 td48">
|
| |
3+ class="tr1 td46"> В клубочках выявляются депозиты различных антигенов HBV, |
| |
3+ class="tr11 td46"> включая HBsAg, HBeAg, HBcAg; у части больных в ткани почки была |
| |
2+ class="tr6 td50"> обнаружена HBV ДНК. Иммунные комплексы | (ИК) могут |
|
3+ class="tr6 td46"> активировать комплемент и вызывать поражение клубочков путем |
| |
3+ class="tr7 td46"> формирования мембраноатакующих комплексов и дальнейшего |
| |
3+ class="tr6 td46"> каскада реакций, таких как индукция протеаз, оксидативное |
| |
повреждение и разрушение цитоске | 2+ class="tr6 td53"> лета нефрона. Узелковый |
|
3+ class="tr6 td46"> полиартериит (УП) является системным васкулитом с поражением |
| |
3+ class="tr7 td46"> средних и мелких артерий. Циркулирующие ИК, содержащие |
| |
3+ class="tr6 td46"> вирусные белки, вовлекаются в патогенез УП, ассоциированного с |
| |
2+ class="tr6 td50"> HBV инфекцией. Отмечено, что почти все случаи | HBV | - |
ассоциированного УП связаны с инфекцией вируса гепатита В дикого типа, характеризующейся HBe
HBV. Предположительно повреждение почек происходят в результате отложения вирусных
Смешанная криоглобулинемия (СКГ ) встречается среди больных ХГВ в
10
4.Морфологические варианты поражения почек (Таблица 5)
Морфологические варианты поражения почек при
•Мезангиокапиллярный ГН
-криоглобулинемический
-некриоглобулинемический
•Мезангиопролиферативный ГН
•Мембранозный ГН
•Редкие формы
-Болезнь минимальных изменений
-ФСГС
-
-Фибриллярный ГН
-Иммунотактоидный ГН
Основной формой поражения по чек при смешанной КГ, ассоциированной с
гломерулонефрит (МКГН).
Морфологические изменения в почках в основном сходны с картиной МКГН
1типа (см. соотв. главу), однако его отличают некоторые особенности:
•наличие внутрикапиллярных тромбов, состоящих из преципитатов КГ
иимеющих вид фибриллярных или кристаллоидных структур при электронной микроскопии
• | гиперклеточность клубочков из | |
| 2+ class="tr11 td47"> лейкоцитами, главным образом моноцитами | |
• | 2+ class="tr13 td47"> выраженное удвоение и утолщение БМК (вследствие периферической | |
| интерпозиции моноцитов) |
|
• | 2+ class="tr13 td47"> васкулиты артерий мелкого и среднего калибра с участками | |
| 2+ class="tr9 td47"> фибриноидного некроза и моноцитарной инфильтрацией стенки. |
Склеротические изменения чаще выражены умерен но и выявляются
непостоянно, хотя возможно и быстропрогрессирующее течение с развитием 11
нефросклероза.
Морфологические варианты поражения почек при НВV | - |
инфекции
•Мембранозный ГН (чаще у детей)
• Мезангиокамиллярный ГН | (в основном |
некриоглобулинемический) |
|
•Мезангиопролиферативный ГН
•Тубулоинтерстициальный нефрит
•в рамках васкулита при узелковом полиартериите,
ассоциированном с HBVинфекцией
•Редкие формы:
-Болезнь минимальных изменений
-ФСГС
-ГН с полулуниями
-Тубулоинтерстициальный нефрит с
5.Клинические проявления поражения почек (Таблица 6)
Клинические проявления поражения почек при хроническом гепатите С
Почечные симптомы при смешанной КГ II типа появляются чаще всего через несколько месяцев или лет (в среднем через 4 года) после возникновения первых признаков васкулита, хотя у отдельных больных (примерно у 14%) они могут возникать одновременно с другими системными проявлениями и даже предшествовать им («нефритические маски» смешанной КГ).
Клинические варианты поражения почек
12
•Умеренный мочевой синдром (протеинурия более 0,5 г/сут,
микрогематурия)
•Нефротический синдром
•Остронефритический синдром (25%) ( у большинства больных клиническое течение соответствует быстропрогрессирующему гломерулонефриту (БПГН); примерно у 5% развивается ОПН.
У больных смешанной КГ могут отмечаться кратковременные
периоды анурии даже в отсутствие клинических проявлений
поражения почек . Предрасполагающими факторами могут быть обезвоживание, воздействие холода, влияние лекарств.
Особенностью всех форм поражения почек в рамках смешанной
КГ является раннее развитие артериальной гипертонии | (в 50 - 90% |
случаев), нередко трудно контролируемой с тяжелыми изменениями на глазном дне и сердечно
Тяжесть поражения почек зависит от типа и степени смешанной
КГ: тяжелые формы ГН, проявляющиеся нефротич | еским или |
остронефритическим синдромами, в большинстве случаев |
|
наблюдаются у больных со II типом и высоким уровнем | смешанной |
КГ (более 800 мкг/мл) (криокрит более 5%). |
|
Клинические проявления поражения почек при хроническом
гепатите В
Клиническая картина ГН, ассоциированного с HBV, отличается у детей и взрослых.
Удетей часто выявляется нефротический синдром в сочетании с микрогематурией, без нарушений функции почек и АГ.
У взрослых больных клинически чаще наблюдается
нефротический синдром , микрогематурия, у половины больных –
13
АГ , у 20% - нарушение функции почек.
Рекомендация 5.1. Клинические проявления МКГН (почечные синдромы ) сходны у больных с идиопатическим (с неизвестной этиологией) и вторичными формами заболевания ( 1В)
Рекомендация 5.2. По клинической картине невозможно точно предсказать морфологический вариант МКГН (1в)
Рекомендации 5.3. Дифференциальная диагностика МКГН должна изначально базироваться на полном и достоверном исключении всех возможных вторичных причин (табл. 7)
14
6.Принципы диагностики
6.1.Диагноз ГН, этиологически связанного с хронической инфекцией вируса гепатита С и СКГ основывается на данных клинического и морфологического исследований (НГ) (Таблица 7).
Связь МКГН с инфекцией вирусом гепатита С и СКГ подтверждается:
•наличием клинических признаков смешанной КГ (пурпуры, в
том числе в триаде Мельтцера, поражения нервной системы и другие)
•обнаружением в сыворотке крови и криопреципитатах маркеров HCV (антител к HCV и
•повышением уровн я криоглобулинов сыворотки крови более
100 мкг/мл (иногда | до 2000 |
криокрита - более | 5% (отношение объема осажденных КГ к |
остальному объему плазмы)
•выявлением РФ (при смешанной КГ его уровень в сыворотке крови может быть высоким)
•снижением сывороточного уровня компонентов комплемента,
особенно С4 и в меньшей степени С3, СН50
• высоким уровнем экскреции с мочой ИЛ
Дифференциальный диагноз следует проводить с з аболеваниями, при которых имеется сочетание поражения почек с кожной пурпурой:
•геморрагическим васкулитом
•инфекционным эндокардитом
•другими системными васкулитами
•СКВ
•
•Макроглобулинемией Вальденстрема (чаще у пожилых)
15
•повышенный уровень криоглобулинов в сыворотке крови
(криокрит больше 1%)
•выявление РФ
•сниженного уровня компонентов комплемента (СН50, С3, С4)
•признаки репликации HCV.
Для дифференциального диагноза ГН, ассоциированного с вирусом гепатита С , имеет значение также и гистологическая картина почечного биоптата.
6.2.Диагноз ГН, этиологически связанного с хронической инфекцией вируса гепатита В основывается на данных клинического и морфологического исследований (НГ) (Таблица 8)
Связь ГН с инфекцией вирусом гепатита В подтверждается:
• наличием ГН в сочетании с выявленными маркерамиHBV- инфекции в сыворотке крови (HBsAg, HBeAg,
•обнаружение антигенов HBV в составе иммунных депозитов в клубочках почки ( HBsAg и/или HBeAg), выявление морфоло гических признаков гепатита В в биоптате печени.
Дифференциальный диагноз следует проводить:
•другие типы гепатитов (вирусный гепатит С, аутоиммунный гепатит и др.)
•билиарный цирроз печени
• системные васкулиты (пурпура Шенлейна
•СКВ
•инфекционный эндокардит и т.д.
16
7.Лечение
7.1Лечение криоглобулинемического МКГН (МПГН)
Тактика лечения HCV
(Таблица 9)
Больные
прогрессированием почечной недостаточности
•ПВТ в течение 12 месяцев
-
снижении КФ)
или
-Рибавирин:
мг/сут, возможно применение эритропоэтина)
•Симптоматическая терапия
-ингибиторы
-диуретические средства
Больные
быстрым прогрессированием почечной недостаточности
•Метилпреднизолон внутривенно
Ритуксимаб 375 мг/м2/нед внутривенно в течение 4 недель Плазмаферез с заменой до 3 литров плазмы 3 раза в неделю до
недель
•ПВТ в течение 12 месяцев (препараты и дозы указаны выше)
17
•Симптоматическая терапия (указана выше)
Обсуждается переход в лечение ГН, ассоциированного с HCV- инфекцией, на безинтерфероновые схемы лечения препаратами с прямым противовирусным эффектом (телапревир, симепревир), однако доказательная база такого подхода пока отсутствует.
Выбор т актики лечения
Васкулит низкой активности
(поражение почек с уме ренным мочевым синдро мом, пурпура, артралгии, сенсорная полиневропатия)
Тяжелый васкулит
(прогрессирующее поражение почек, множественный
мононеврит, язвенно- некротический ангиит)
Угрожающие жизни состояния (быстропрогрессирующий ГН,
поражение ЦНС, желудочно - кишечного тракта, легочный васкулит)
Лечение
1,5 мкг/кг/нед) или Пег
+рибавирин (15 мг/кг/сут)
Ритуксимаб и/или КС
Кортикостероиды, плазмаферезы, циклофосфан и/или Ритуксимаб
18
Лечение инфекции вирусного гепатита С в соответствии со стадиями ХБП (KDIGO) (Таблица 11)
Стадия ХБП | Интерферона | Рибавиринб |
1 и 2 | Пегилированный ИФНα | |
| мкг п/к еженедельно | две дозы |
| Пегилированный ИФНα |
|
| мкг/кг п/к еженедельно |
|
3 и 4 | Пегилированный ИФНα |
|
| мкг п/к еженедельно |
|
| Пегилированный ИФНα |
|
| мкг/кг п/к еженедельно * |
|
5 | Пегилированный ИФНα |
|
| мкг п/к еженедельно |
|
| Пегилированный ИФНα |
|
| мкг/кг п/к еженедельно * |
|
рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильрации, ИФН - интерферон; п/к – подкожно.
а– Пациенты с генотипами 1 и 4 должны получать терапию ИФН в течение 48 недель, если ранний вирусный/ вирусологический ответ достигнут в течение 12 недель (снижение титра вируса >2 log). Генотипы 2 и 3 должны получать терапию в течение 24 недель б – Пациенты с генотипами 2 и 3 должны получать 800 мг/день на стадиях 1 и 2 ХБП. Инфицированные
пациенты с генотипами 1 и 4 должны получать 1000 – 1200 мг/день на стадиях 1 и 2 ХБП
* Со времени публикации руководства KDIGO по гепатиту С у больных ХБП, инструкция по применению лекарственного препарата изменилась и теперь разрешается одновременное/совместное применение рибавирина у пациентов с ХБП
Рекомендация 7.1.1. При криоглобулинемическом ГН | основным |
направлением в лечении является терапия основного заболевания |
|
(табл. 9 )(1А) |
|
Рекомендация 7.1.2. Применение иммуносупрессии допускается в случаях с
нефротическим | 2+ class="tr6 td65"> /нефритическим синдромами | и признаками | |
3+ class="tr11 td67"> быстропрогрессирующего течения (2Д) |
| ||
Комментарий |
|
|
|
2+ class="tr9 td33"> При криоглобулинемическом | васкулите с | поражением поче к, | |
2+ class="tr9 td33"> ассоциированном с НС | 2+ class="tr9 td70"> главным условием остается лечение |
основного заболевания. Первой линией терапии является применение ПэгИНФ и рибавирина в обычных дозах с учетом генотипа вируса и стадии ХБП (1 и 2 ст ). При ХБП 3,4 и 5 ст (вне зависим ости от диализной терапии) рекомендуется:
19
При криоглобулинемическом варианте МКГН, который резистентен к применению антивирусн ых препаратов или протекает с выраженными
признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефритс п олулуниями), препаратом выбора является ритуксимаб
1раз неделю в течение
7.2Тактика лечения
Больные с протеинурией нефротического уровня и/или быстрым
прогрессированием почечной недостаточности
•Метилпреднизолон внутривенно
•Цитостатики – по возможности избегать
Иммуносупрессивная терапия при
назначения и противовирусной терапии
При
•
течение 24 недель
При НBeAg – негативном варианте гепатита В:
•Ламивудин внутрь 100 мг 1 раз в день в течение 24 недель +
5000 000 МЕ 1 раз в сутки в течение 24 недель
•Энтекавир пациентам, ранее не принимавшим ламивудин - по 0,5
мг/сут; пациентам, рефрактерным к лечению ламивудином - в дозе 1,0
мг/сут.
20
Тактика лечения поражения почек при узелковом полиангиите, ассоциированным с
•Глюкокортикоиды (60 мг/сут с быстрым снижением в течение
нед)
•Цитостатики – по возможности избегать
•Плазмаферез (эксфузия 3,5 л за 1 сеанс,
1 мес, далее
•Противовирусная терапия: энтекавир или тенофовир (с учетом СКФ)
2+ class="tr13 td71"> Рекомендация 7.2.1. Аналоги нуклеозидов | 2+ class="tr13 td72"> выводятся почками, поэтому у |
2+ class="tr11 td71"> пациентов с клиренсом креатинина менее 50 | 2+ class="tr11 td72"> мл/мин требуется коррекция их |
3+ class="tr9 td73"> дозы (A1). В связи с этим у всех больных до начала терапии | необходимо |
2+ class="tr9 td71"> определить уровень креатинина сыворотки и | 2+ class="tr9 td72"> клиренс креатинина (A1). |
Кроме того, следует оценить риск | 3+ class="tr9 td45"> почечной недо статочности у всех |
пациентов до начала терапии. К факторам высокого риска поражения почек относят один или более из следующих факторов: декомпенсированный цирроз печени, клиренс креатинина менее 60 мл/мин, плохо контролируемая
артериальная гипертензия, | протеинурия, неконтролируемый сахарный |
диабет, активный гломеруло | нефрит, сопутствующая терапия |
нефротоксичными препаратами, трансплантация солидного органа.
Режим дозирования ламивудина у больных с нарушением функции почек (Таблица 13)
Клиренс креатинина , мл/мин | 2+ class="tr14 td78"> Ламивудин | |
|
|
|
≥ 50 | 100 | мг в сутки |
100 | мг первая доза, затем 50 мг в сутки | |
2+ class="tr19 td82"> 35 мг первая доза, затем 25 мг в сутки | ||
2+ class="tr19 td82"> 35 мг первая доза, затем 15 мг в сутки | ||
<5 | 2+ class="tr19 td82"> 35 мг первая доза, затем 10 мг в сутки |
21
Режим дозирования энтекавира у больных с нарушением функции почек (Таблица 14)
Клиренс креати- | Энтекавир |
|
нина , мл/мин | первичные больные | больные с исходной резистентностью |
|
| к ламивудину |
≥ 50 | 0, 5 мг 1 раз в сутки | 1 мг 1 раз в сутки |
0, 25 мг 1 раз в сутки | 0, 5 мг 1 раз в сутки | |
| или 0, 5 мг 1 раз в 2 дня |
|
0, 15 мг 1 раз в сутки | 0, 3 мг 1 раз в сутки ил 0, 5 мг 1 раз в | |
| или 0, 5 мг 1 раз в 3 дня | 2 дня |
<10 | 0, 05 мг 1 раз в сутки | 0, 1 мг 1 раз в сутки или 0, 5 мг 1 раз |
| или 0, 5 мг 1 раз в | в 3 дня |
8.Прогноз
При определении прогноза необходимо принимать во внимание клинические, лабораторные и морфологические факторы (табл. 15) ( 2С)
2+ class="tr7 td67"> • При латентно протекающем криоглобулинемическом | ГН, | |
ассоциированном с HCV- | инфекцией, прогноз бл | агоприятный. |
Характерно медленное прогрессирование почечной недостаточности.
•Клиническими факторами неблагоприятного прогноза являются:
возраст старше 50 лет, рецидивирующая кожная пурпура, повышение в
2+ class="tr7 td71"> начале заболевания уровня креатинина в сыворотке | крови более 1,5 | |
3+ class="tr8 td73"> мг/дл, низкий уровень С3 компонента комплемента (менее 54 мг/дл), | ||
высокий уровень криокрита (более 5 | %), сочетание | HCV- и HBV- |
инфекции. |
|
|
• Морфологическими факторами | 2+ class="tr9 td76"> неблагоприятного прогноза | |
2+ class="tr6 td71"> являются: массивные внутрикапиллярные (внутрипрос | ветные) тромбы, |
2+ class="tr7 td77"> острый васкулит почечных артерий с полями фибриноидного некроза и |
| |
2+ class="tr4 td77"> моноцитарной инфильтрацией стенки. |
| |
2+ class="tr9 td77"> • Основные причины смерти: поражение почек с сердечно | - | |
сосудистыми осложнениями | (~в 60% случаев), печеночная |
|
недостаточность (~в 20%), | инфек ции (~в 10%), генерализованный |
|
|
|
|
22
васкулит с легочными кровотечениями |
|
|
|
• При мембранозном ГН у детей, ассоциированном с | HВV- |
2+ class="tr12 td89"> инфекцией, прогноз благоприятный: у 50% больных отмечается | |
спонтанная ремиссия в первые 6 месяцев болезни, у 64% | - к 4 годам и у |
84% - к 10 годам, чаще с наступлением сероконверсии в |
(HBeAg →HBeAb), однако у
•При мезангиокапиллярном ГН у взрослых, ассоциированном с HBV-
инфекцией, течение процесса неуклонно
ремиссии редки. У больных с нефротическим синдромом 10
•Клиническими факторами неблагоприятного прогноза являются:
нефротический синдром, диастолическая АГ, снижение функции почек в дебюте заболевания
Скрининг (Таблица 16)
Скрининг криоглобулинемического HCV- ассоциированного поражения почек следует проводить у всех лиц с факторами риска
23
Литература
1.Гордовская Н.Б., Козловская Л.В., Милованова С.Ю.,Игнатова Т.М.,
Коротчаева Ю.В. Криоглобулинемический васкулит с поражением почек, ассоциированный с вирусом гепатита С: современные возможности лечения. Тер. Арх; 2013; 6:
2.Игнатова Т.М. Мухин Н.А. Современные возможности лечения криоглобулинемического васкулита и
обусловленных вирусом гепатита С. Тер Арх 2012; 11:
3. Козловская Л.В., Гордовская Н.Б., Малышко Е.Ю и др., Криоглобулинемическое поражение почек: особенности течения и лечения. Нефрол и диализ 2002; т.4, 1:
4.Козловская Л.В., Гордовская Н.Б., Малышко Е.Ю и др.,
Криоглобулинемическое поражение почек: особенности течения и
лечения. Нефрол и диализ 2002; т.4, 1:
5Коротчаева Ю.В., Козловская Л.В., Гордовская Н.Б., Сперанский А.И.
Значение определения уровня интерлейкина 6 в сыворотке крови и моче как маркера активности криоглобулинемического гломерулонефрита, ассоциированного с хроническим гепатитом С. Современная мед наука 2012; 1:
6.Милованова С.Ю., Игнатова Т.М., Козловская Л.В. Особенности течения хронического гепатита С с криоглобулинемией. Клиническая гепатология 2006; 2(1):
7. Мухин Н.А., Козловская Л.В.,Малышко Е.Ю.
Криоглобулинемический нефрит, ассоциированный с хронической инфекцией вируса гепатита С. Тер арх 2000; 6:
8.Dammaco F, Sansonno D. Therapy for Hepatitis C
9.Fabrizi F, Fogazzi GB, Cresseri D et al. Antiviral therapy for HCV-
24
associated cryoglobulinemic glomerulonephritis: case report and review of
the literature. Kidney Blood Press Res 2012; 35:
10.Ferri C., Sebastiani M., Giuggioli D et al. Mixed cryoglobulinemia : demographic, clinical, and serological features, and survival in 231 patients. Sem Artritis Rheum 2004;
11.Ferri C. Mixed cryoglobulinemia. Orphanet J of Rare 2008; 3: 25
12.Ferri C, Sebastiani M, Antonelli A et al. Current treatment of hepatitis C- associated rheumatic diseases. Arthritis Res Ther 2012; 14:
13.Mazzaro C, Monti G, Saccardo F et al. Efficacy and safety of peginterferon
14.Monti G., Saccardo F., Pioltelli P., et al. The natural history of cryoglobulinemia: symptoms at onset and during
15.
2012; 379:
16.Saadoun D,
17.Saadoun D, Resche Rigon M, Sene D et al. Rituximab plus Peg-
18.Sansonno D., Dammacco F. Hepatitis C virus, cryoglobulinemia, and vasculitis: immune complex relationю. Lancet 2005; 5:
19.Sneller MC, Hu Z and Langford CA. . A randomized controlled trial of rituximab following failure of antiviral therapy for hepatitis C virus- associated cryoglobulinemic vasculitis. Arthritis Rheum 2012; 64:
20.Trejo O.,
25
of etiologic factors and clinical and immunologic in 443 patients from a simple center. Medicine. 2001. 8.
21.Visentini M, Ludovisi S, Petrarca A et al. A phase II,
22.Cacoub P, Terrier B. Hepatitis
23.Апросина З.Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание. М: Медицина; 1981.
24. | Абдурахманов Д.Т., Русских А.В. Внепеченочные | проявления |
3+ class="tr4 td87"> гепатита хронической | ||
2+ class="tr6 td88"> |
| |
25. | 2+ class="tr6 td46"> Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит В и D. М: ГЭОТАР |
2010.
26.Русских А.В., К озловская Л.В., Кривошеев О.Г., Мухин Н.А.
Сосудистая пурпура при хронических диффузных заболеваниях печени. Клин. медицина 2005;
27.Garcia de La Pena Lefebvre P., Mouthon L., Cohen P., Lhote F., Guillevin L. Polyarteritis nodosa and mixed cryoglobulinaemia related to hepatitis B and C virus coinfection. Ann. Rheum. Dis. 2001;
28.Chan T.M. Hepatitis B and renal disease. Curr. Hepatitis Rep. 2010; 9: 99105.
29.Chen L., Wu C., Fan X. et al. Replication and infectivity of hepatitis B virus in
30.Janssen H.L., van Zonneveld M., van Nunen A.B., Niesters H.G., Schalm S.W., de Man R.A. Polyarteritis nodosa associated with hepatitis B virus infection. The role of antiviral treatment and mutations in the hepatitis B virus genome. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004; 16(8):
26