Национальные рекомендации
Разработчик:
Научное общество нефрологов России,
Ассоциация нефрологов России
«Утверждено» 18 декабря 2014 г.
2014 г. Москва
Рабочая группа:
Лысенко Л.В. - профессор кафедры внутренних, профессиональных заболеваний и пульмон ологии МПФ ГБОУ В ПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессор
Гордовская Н.Б. – доцент кафедры нефрологии и гемодиализа ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М., к.м.н.
Коротчаева Ю.В. – с.н.с. отдела нефрологии НИЦ, доцент кафедры нефрологии и гемодиализа ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М., к.м.н.
Сокращения:
БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина
ГН - гломерулонефрит
и-АПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
МКГН - мезангиокапиллярный гломерулонефрит
МПГН мембранокапиллярный гломерулонефрит
МН - мембранозная нефропатия
МП - метилпреднизолон
НС - нефротический синдром
ПН - почечная недостаточность
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации
СКГ – смешанная криоглобулинемия
ХБП - хроническая болезнь почек
ЦФА - циклофосфамид
1. Методика оценки силы рекомендаций и уровня их предсказательности, использованная при составлении данных клинических рекомендаций
Уровень |
Оценка рекомендаций |
||
Со стороны пациентов |
Со стороны врача |
Дальнейшее направление использования |
|
Уровень 1 «Эксперты рекомендуют» |
Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путем и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь |
Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путем |
Рекомендация может быть принята в качестве стандарта действия медицинского персонала в большинстве клинических ситуаций |
Уровень 2 «Эксперты полагают» |
Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь |
Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента |
Рекомендации, вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта ё |
«Нет градации» (НГ) |
Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователяэксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике. |
Качество доказательной базы | Значение |
---|---|
А – высокое |
Эксперты уверены, что ожидаемый эффект близок к рассчитываемому |
В - среднее |
Эксперты полагают, что ожидаемый эффект близок к рассчитываемому эффекту, но может и существенно отличаться |
С – низкое |
Ожидаемый эффект может существенно отличаться от рассчитываемого эффекта |
D – Очень низкое |
Ожидаемый эффект очень неопределенный и может быть весьма далек от рассчитываемого |
2. Определение, эпидемиология, этиология
Определение
Поражение почек, ассоциированное с инфекцией вирусом гепатита С, - форма гломерулонефрита, этиологически связанная с хронической инфекцией вируса гепатита С и смешанной криоглобулинемией, развившейся в ее рамках.
Синонимы
Синонимами термина мезангиокапиллярный гломерулонефрит является в зарубежной литературе – мембранопролиферативный гломерулонефрит
Смешанная криоглобулинемия (КГ) – заболевание из группы системных васкулитов с поражением преимущественно мелких сосудов, которая характеризуется отложением в них иммунных комплексов из иммуноглобулинов разных классов: IgG (анти HCV) и обычно IgM со свойствами ревматоидного фактора (РФ) – моноклонального IgMκ (КГ II типа) или поликлонального IgM (КГ III типа), обладающих свойством обратимо преципитировать на холоде.
Поражение почек, ассоциированное с инфекцией вирусом гепатита В, - форма гломерулонефрита, этиологически обусловленная инфекцией вирусом гепатита B, морфологически проявляющаяся чаще мембранозным (у детей) и мезангиокапиллярным (у взрослых) нефритом
Эпидемиология и этиология
Эпидемиология и этиология хронического гепатита С
-
Распространенность хронического гепатита С в мире составляет от 0,5 до 2,0%. Во всем мире хронической инфекцией гепатита С страдают 150-200 миллионов человек. Факторами риска инфицирования являются внутривенная наркомания, хирургические манипуляции, гемотрансфузии, донорство, контакт с больными ОВГ С и перенесенный ОВГ С, медицинская профессия, татуировки и т.д.
-
Частота СКГ среди больных с хронической инфекцией вируса гепатита С колеблется от 34 до 54%
-
Частота маркеров репликации ( HCV-RNA) в сыворотке крови среди больных СКГ составляет от 71 до 90%, в криопреципитатах - от 93 до 99%.
-
В настоящее время КГ II типа с моноклональным IgMκ рассматривают как специфический маркер хронической HCV-инфекции.
-
Роль других вирусов, в частности вируса Эпштейна-Барр, гепатита В, менее значима.
Заболевание развивается в любом возрасте (от 20 до 70 лет), чаще после 50 лет; соотношение женщины:мужчины - 1,5:1.
Эпидемиология и этиология хронического гепатита В
-
Распространенность вируса гепатита В в мире варьирует. Маркеры гепатита В определяются среди населения от 4% в странах с низкой эндемичностью до 95% в странах, отличающихся высокой эндемичностью. В России и на Ближнем Востоке инфекция выявляется в 20-55% случаев, вирусоносительство - в 2-7%. Факторами риска инфицирования являются внутривенная наркомания, хирургические манипуляции, гемотрансфузии, донорство, контакт с больными ОВГ В и перенесенный ОВГ В, медицинская профессия, татуировки и т.д.
-
Сведения, касающиеся частоты поражения почек в рамках НВV–инфекции противоречивы. В России частота разных форм поражения почек среди больных хроническим гепатитом В составляет 6-14%
3. Патогенез
Патогенез поражения почек при HСV-инфекции
В патогенезе КГ, ассоциированной с HCV-инфекцией, решающее значение имеет лимфотропность HCV с преимущественным вовлечением В-лимфоцитов. Результатом взаимодействия антигенов вируса со специфическими рецепторами на поверхности В-лимфоцитов является поли/олиго/моноклональная пролиферация В-лимфоцитов с повышенной продукцией широкого спектра аутоантител и образованием иммунных комплексов, лежащих в основе клинических проявлений КГ.
У части больных длительная активация В-лимфоцитов с накоплением генетических мутаций ведет к развитию злокачественной В-клеточной пролиферации – В-клеточной неходжкинской лимфомы (НХЛ).
Длительность от момента инфицирования до развития смешанной КГ с поликлональным IgMκ (III типа) составляет 7,6 ±7,7 лет, смешанной КГ с моноклональным IgMκ (II типа) – 14,2 ±13,7 лет.
Моноклональному компоненту IgMk РФ КГ II типа отводят основную роль в генезе криоглобулинемического ГН за счет уникальной способности IgMκ РФ (особого WA-кросс-идиотипа) перекрестно связываться с тканевыми структурами почки, оказывая повреждающий эффект. Этим объясняют высокую нефритогенность КГ II типа - в 3 раза выше по сравнению с КГ III типа.
Патогенез поражения почек при HBV-инфекции
В клубочках выявляются депозиты различных антигенов HBV, включая HBsAg, HBeAg, HBcAg; у части больных в ткани почки была обнаружена HBV ДНК. Иммунные комплексы (ИК) могут активировать комплемент и вызывать поражение клубочков путем формирования мембраноатакующих комплексов и дальнейшего каскада реакций, таких как индукция протеаз, оксидативное повреждение и разрушение цитоскелета нефрона. Узелковый полиартериит (УП) является системным васкулитом с поражением средних и мелких артерий. Циркулирующие ИК, содержащие вирусные белки, вовлекаются в патогенез УП, ассоциированного с HBV инфекцией. Отмечено, что почти все случаи HBV-ассоциированного УП связаны с инфекцией вируса гепатита В дикого типа, характеризующейся HBe-антигенемией и высокой репликацией HBV. Предположительно повреждение почек происходят в результате отложения вирусных HBeAg-HBeAb ИК.
Смешанная криоглобулинемия (СКГ ) встречается среди больных ХГВ в 3-17% случаев
4. Морфологические варианты поражения почек
Морфологические варианты поражения почек при НСV-инфекции
Основной формой поражения почек при смешанной КГ, ассоциированной с HCV-инфекцией является криоглобулинемический мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН).
Морфологические изменения в почках в основном сходны с картиной МКГН 1 типа (см. соотв. главу), однако его отличают некоторые особенности:
-
наличие внутрикапиллярных тромбов, состоящих из преципитатов КГ и имеющих вид фибриллярных или кристаллоидных структур при электронной микроскопии
-
гиперклеточность клубочков из-за массивной инфильтрации лейкоцитами, главным образом моноцитами
-
выраженное удвоение и утолщение БМК (вследствие периферической интерпозиции моноцитов)
-
васкулиты артерий мелкого и среднего калибра с участками фибриноидного некроза и моноцитарной инфильтрацией стенки.
Склеротические изменения чаще выражены умеренно и выявляются непостоянно, хотя возможно и быстропрогрессирующее течение с развитием нефросклероза.
Морфологические варианты поражения почек при НВV-инфекции
5. Клинические проявления поражения почек
Клинические проявления поражения почек при хроническом гепатите С
Почечные симптомы при смешанной КГ II типа появляются чаще всего через несколько месяцев или лет (в среднем через 4 года) после возникновения первых признаков васкулита, хотя у отдельных больных (примерно у 14%) они могут возникать одновременно с другими системными проявлениями и даже предшествовать им («нефритические маски» смешанной КГ).
Клинические варианты поражения почек
У больных смешанной КГ могут отмечаться кратковременные периоды анурии даже в отсутствие клинических проявлений поражения почек. Предрасполагающими факторами могут быть обезвоживание, воздействие холода, влияние лекарств.
Особенностью всех форм поражения почек в рамках смешанной КГ является раннее развитие артериальной гипертонии (в 50 - 90% случаев), нередко трудно контролируемой с тяжелыми изменениями на глазном дне и сердечно-сосудистыми осложнениями. Гипертония может иметь злокачественное течение, обычно при БПГН.
Тяжесть поражения почек зависит от типа и степени смешанной КГ: тяжелые формы ГН, проявляющиеся нефротическим или остронефритическим синдромами, в большинстве случаев наблюдаются у больных со II типом и высоким уровнем смешанной КГ (более 800 мкг/мл) (криокрит более 5%).
Клинические проявления поражения почек при хроническом гепатите В
Клиническая картина ГН, ассоциированного с HBV, отличается у детей и взрослых.
У детей часто выявляется нефротический синдром в сочетании с микрогематурией, без нарушений функции почек и АГ.
У взрослых больных клинически чаще наблюдается нефротический синдром, микрогематурия, у половины больных – АГ, у 20% - нарушение функции почек.
Рекомендация 5.1.
Клинические проявления МКГН (почечные синдромы) сходны у больных с идиопатическим (с неизвестной этиологией) и вторичными формами заболевания (1В)
Рекомендация 5.2.
По клинической картине невозможно точно предсказать морфологический вариант МКГН (1в)
Рекомендации 5.3.
Дифференциальная диагностика МКГН должна изначально базироваться на полном и достоверном исключении всех возможных вторичных причин (п. 6.1)
6. Принципы диагностики
6.1. Диагноз ГН, этиологически связанного с хронической инфекцией вируса гепатита С и СКГ основывается на данных клинического и морфологического исследований (НГ)
Связь МКГН с инфекцией вирусом гепатита С и СКГ подтверждается:
-
наличием клинических признаков смешанной КГ (пурпуры, в том числе в триаде Мельтцера, поражения нервной системы и другие)
-
обнаружением в сыворотке крови и криопреципитатах маркеров HCV (антител к HCV и HCV-PHK)
-
повышением уровня криоглобулинов сыворотки крови более 100 мкг/мл (иногда до 2000-4000 мкг/мл) или высоким уровнем криокрита - более 5% (отношение объема осажденных КГ к остальному объему плазмы)
-
выявлением РФ (при смешанной КГ его уровень в сыворотке крови может быть высоким)
-
снижением сывороточного уровня компонентов комплемента, особенно С4 и в меньшей степени С3, СН50
-
высоким уровнем экскреции с мочой ИЛ-6 (у больных с остронефритическим и нефротическим синдромами)
Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями, при которых имеется сочетание поражения почек с кожной пурпурой:
Дифференциально-диагностическими признаками, которые позволяют отнести нефрит к криоглобулинемическому, являются:
Для дифференциального диагноза ГН, ассоциированного с вирусом гепатита С, имеет значение также и гистологическая картина почечного биоптата.
6.2.Диагноз ГН, этиологически связанного с хронической инфекцией вируса гепатита В основывается на данных клинического и морфологического исследований (НГ)
Связь ГН с инфекцией вирусом гепатита В подтверждается:
-
наличием ГН в сочетании с выявленными маркерами HBV-инфекции в сыворотке крови (HBsAg, HBeAg, HBV-DNA, HBcAb класса IgM), а также с другими системными проявлениями хронического гепатита В (суставной синдром, кожный васкулит, синдром Шегрена и др.)
-
обнаружение антигенов HBV в составе иммунных депозитов в клубочках почки (HBsAg и/или HBeAg), выявление морфологических признаков гепатита В в биоптате печени.
Дифференциальный диагноз следует проводить:
7. Лечение
7.1 Лечение криоглобулинемического МКГН (МПГН)
Тактика лечения HCV-обусловленного гломерулонефрита (HCV-ГН) в зависимости от тяжести поражения почек (по Fabrizi F, 2012)
Больные HCV-ГН с незначительной протеинурией и медленным прогрессированием почечной недостаточности
Больные HCV-ГН с протеинурией нефротического уровня и/или быстрым прогрессированием почечной недостаточности
Обсуждается переход в лечение ГН, ассоциированного с HCV-инфекцией, на безинтерфероновые схемы лечения препаратами с прямым противовирусным эффектом (телапревир, симепревир), однако доказательная база такого подхода пока отсутствует.
Лечение | |
---|---|
Васкулит низкой активности (поражение почек с умеренным мочевым синдромом, пурпура, артралгии, сенсорная полиневропатия) |
Пег-ИФН-альфа 2b (Пегинтрон - 1,5 мкг/кг/нед) или Пег-ИФН-альфа 2а (Пегасис – 180 мкг/кг/нед) + рибавирин (15 мг/кг/сут) |
Тяжелый васкулит (прогрессирующее поражение почек, множественный мононеврит, язвеннонекротический ангиит) |
Ритуксимаб и/или КС Пег-ИФН-альфа + рибавирин |
Угрожающие жизни состояния (быстропрогрессирующий ГН, поражение ЦНС, желудочнокишечного тракта, легочный васкулит) |
Кортикостероиды, плазмаферезы, циклофосфан и/или Ритуксимаб Пег-ИФН-альфа + рибавирин |
Стадия ХБП | Интерферона | Рибавиринб |
---|---|---|
1 и 2 |
Пегилированный ИФНα -2a: 180 мкг п/к еженедельно |
800–1200 мг/день разделенные на две дозы |
3 и 4 |
Пегилированный ИФНα -2a: 135 мкг п/к еженедельно |
|
5 |
Пегилированный ИФНα -2a: 135 мкг п/к еженедельно |
рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильрации, ИФН - интерферон; п/к – подкожно.
а – Пациенты с генотипами 1 и 4 должны получать терапию ИФН в течение 48 недель, если ранний вирусный/вирусологический ответ достигнут в течение 12 недель (снижение титра вируса >2 log). Генотипы 2 и 3 должны получать терапию в течение 24 недель
б – Пациенты с генотипами 2 и 3 должны получать 800 мг/день на стадиях 1 и 2 ХБП. Инфицированные пациенты с генотипами 1 и 4 должны получать 1000 – 1200 мг/день на стадиях 1 и 2 ХБП
* Со времени публикации руководства KDIGO по гепатиту С у больных ХБП, инструкция по применению лекарственного препарата изменилась и теперь разрешается одновременное/совместное применение рибавирина у пациентов с ХБП 3-5 стадий если побочные эффекты выражены минимально и поддаются коррекции. При клиренсе (креатинина) <50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата.
Рекомендация 7.1.1.
При криоглобулинемическом ГН основным направлением в лечении является терапия основного заболевания (п. 7.1) (1А)
Рекомендация 7.1.2.
Применение иммуносупрессии допускается в случаях с нефротическим нефритическим синдромами и признаками быстропрогрессирующего течения (2Д)
Комментарий
При криоглобулинемическом васкулите с поражением почек, ассоциированном с НС V-инфекцией, главным условием остается лечение основного заболевания. Первой линией терапии является применение ПэгИНФ и рибавирина в обычных дозах с учетом генотипа вируса и стадии ХБП (1 и 2 ст ). При ХБП 3,4 и 5 ст (вне зависимости от диализной терапии) рекомендуется: ПэгИНФ-a
При криоглобулинемическом варианте МКГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефритс полулуниями), препаратом выбора является ритуксимаб (анти-СD20 моноклональные антитела), применение которого приводит к истощению пула В лимфоцитов, продуцирующих криоглобулины (375 мг/м2 1 раз неделю в течение 4-х недель)
7.2 Тактика лечения HВV-обусловленного гломерулонефрита
Больные с протеинурией нефротического уровня и/или быстрым прогрессированием почечной недостаточности
Иммуносупрессивная терапия при HВV-ГН требует обязательного назначения и противовирусной терапии
При HBе-Ag – позитивном вариантк гепатита В:
При НBeAg – негативном варианте гепатита В:
-
Ламивудин внутрь 100 мг 1 раз в день в течение 24 недель +
Интерферон-альфа п/к 6000 000 – 9000 000 МЕ 3 раза в неделю или
5000 000 МЕ 1 раз в сутки в течение 24 недель -
Энтекавир пациентам, ранее не принимавшим ламивудин - по 0,5 мг/сут; пациентам, рефрактерным к лечению ламивудином - в дозе 1,0 мг/сут.
Тактика лечения поражения почек при узелковом полиангиите, ассоциированным с HBV-инфекцией:
Рекомендация 7.2.1.
Аналоги нуклеозидов выводятся почками, поэтому у пациентов с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин требуется коррекция их дозы (A1). В связи с этим у всех больных до начала терапии необходимо определить уровень креатинина сыворотки и клиренс креатинина (A1). Кроме того, следует оценить риск почечной недостаточности у всех пациентов до начала терапии. К факторам высокого риска поражения почек относят один или более из следующих факторов: декомпенсированный цирроз печени, клиренс креатинина менее 60 мл/мин, плохо контролируемая артериальная гипертензия, протеинурия, неконтролируемый сахарный диабет, активный гломерулонефрит, сопутствующая терапия нефротоксичными препаратами, трансплантация солидного органа.
Клиренс креатинина, мл/мин | Ламивудин |
---|---|
≥ 50 |
100 мг в сутки |
30-49 |
100 мг первая доза, затем 50 мг в сутки |
15-29 |
35 мг первая доза, затем 25 мг в сутки |
5-14 |
35 мг первая доза, затем 15 мг в сутки |
<5 |
35 мг первая доза, затем 10 мг в сутки |
Клиренс креатинина, мл/мин |
Энтекавир |
|
первичные больные |
больные с исходной резистентностью к ламивудину |
|
≥ 50 |
0, 5 мг 1 раз в сутки |
1 мг 1 раз в сутки |
30-49 |
0, 25 мг 1 раз в сутки |
0, 5 мг 1 раз в сутки |
10-29 |
0, 15 мг 1 раз в сутки |
0, 3 мг 1 раз в сутки |
<10 |
0, 05 мг 1 раз в сутки |
0, 1 мг 1 раз в сутки |
8. Прогноз
При определении прогноза необходимо принимать во внимание клинические, лабораторные и морфологические факторы (2С)
-
При латентно протекающем криоглобулинемическом ГН, ассоциированном с HCV-инфекцией, прогноз благоприятный. Характерно медленное прогрессирование почечной недостаточности.
-
Клиническими факторами неблагоприятного прогноза являются: возраст старше 50 лет, рецидивирующая кожная пурпура, повышение в начале заболевания уровня креатинина в сыворотке крови более 1,5 мг/дл, низкий уровень С3 компонента комплемента (менее 54 мг/дл), высокий уровень криокрита (более 5%), сочетание HCV- и HBV-инфекции.
-
Морфологическими факторами неблагоприятного прогноза являются: массивные внутрикапиллярные (внутрипросветные) тромбы, острый васкулит почечных артерий с полями фибриноидного некроза и моноцитарной инфильтрацией стенки.
-
Основные причины смерти: поражение почек с сердечно-сосудистыми осложнениями (~в 60% случаев), печеночная недостаточность (~в 20%), инфекции (~в 10%), генерализованный васкулит с легочными кровотечениями (~4-5%)
-
При мембранозном ГН у детей, ассоциированном с HВV-инфекцией, прогноз благоприятный: у 50% больных отмечается спонтанная ремиссия в первые 6 месяцев болезни, у 64% - к 4 годам и у 84% - к 10 годам, чаще с наступлением сероконверсии в HBe-системе (HBeAg →HBeAb), однако у 15-20% этих больных ГН прогрессирует.
-
При мезангиокапиллярном ГН у взрослых, ассоциированном с HBV-инфекцией, течение процесса неуклонно-прогрессирующее, спонтанные ремиссии редки. У больных с нефротическим синдромом 10-летняя почечная выживаемость составляет не более 50 %
-
Клиническими факторами неблагоприятного прогноза являются: нефротический синдром, диастолическая АГ, снижение функции почек в дебюте заболевания
Скрининг
Скрининг криоглобулинемического HCV-ассоциированного поражения почек следует проводить у всех лиц с факторами риска HCV-инфекции, особенно при наличии у них клинических признаков, позволяющих заподозрить криоглобулинемический васкулит: геморрагической пурпуры - возвратной, локализующейся преимущественно на коже нижних конечностей (голени, стоп) и нижней половины живота; артралгий, миалгий, слабости, повышенной чувствительности к холоду (синдром Рейно), онемения в пальцах ног и рук, неустойчивости походки, повышения АД
Литература
-
Гордовская Н.Б., Козловская Л.В., Милованова С.Ю.,Игнатова Т.М., Коротчаева Ю.В. Криоглобулинемический васкулит с поражением почек, ассоциированный с вирусом гепатита С: современные возможности лечения. Тер. Арх; 2013; 6: 78-84
-
Игнатова Т.М. Мухин Н.А. Современные возможности лечения криоглобулинемического васкулита и В-клеточной лимфомы, обусловленных вирусом гепатита С. Тер Арх 2012; 11: 81-88
-
Козловская Л.В., Гордовская Н.Б., Малышко Е.Ю и др., Криоглобулинемическое поражение почек: особенности течения и лечения. Нефрол и диализ 2002; т.4, 1: 4-8
-
Козловская Л.В., Гордовская Н.Б., Малышко Е.Ю и др., Криоглобулинемическое поражение почек: особенности течения и лечения. Нефрол и диализ 2002; т.4, 1: 4-8
-
Коротчаева Ю.В., Козловская Л.В., Гордовская Н.Б., Сперанский А.И. Значение определения уровня интерлейкина 6 в сыворотке крови и моче как маркера активности криоглобулинемического гломерулонефрита, ассоциированного с хроническим гепатитом С. Современная мед наука 2012; 1: 137-146
-
Милованова С.Ю., Игнатова Т.М., Козловская Л.В. Особенности течения хронического гепатита С с криоглобулинемией. Клиническая гепатология 2006; 2(1): 15-18
-
Мухин Н.А., Козловская Л.В.,Малышко Е.Ю. Криоглобулинемический нефрит, ассоциированный с хронической инфекцией вируса гепатита С. Тер арх 2000; 6: 1-5
-
Dammaco F, Sansonno D. Therapy for Hepatitis C Virus-Related Cryoglobulinemic Vasculitis. N Engl J Med 2013; 369: 1035-45
-
Fabrizi F, Fogazzi GB, Cresseri D et al. Antiviral therapy for HCV-associated cryoglobulinemic glomerulonephritis: case report and review of the literature. Kidney Blood Press Res 2012; 35: 687-693
-
Ferri C., Sebastiani M., Giuggioli D et al. Mixed cryoglobulinemia : demographic, clinical, and serological features, and survival in 231 patients. Sem Artritis Rheum 2004; 33:355-74
-
Ferri C. Mixed cryoglobulinemia. Orphanet J of Rare 2008; 3: 25
-
Ferri C, Sebastiani M, Antonelli A et al. Current treatment of hepatitis C-associated rheumatic diseases. Arthritis Res Ther 2012; 14: 215-221
-
Mazzaro C, Monti G, Saccardo F et al. Efficacy and safety of peginterferon alfa-2b plus ribavirin for HCV-positive mixed cryoglobulinemia: a multicentre open-label study. Clin Exp Rheumatol 2011; 29: 933-941
-
Monti G., Saccardo F., Pioltelli P., et al. The natural history of cryoglobulinemia: symptoms at onset and during follow-up. A report by the Italian Group for the Study of Cryoglobulinemias (GISC). Clin Exp Rheumat 1995; 13. –Suppl.13: 129-133
-
Ramos-Casais M, Stone JH, Cid MC and Bosch X. The cryoglobulinemias. Lancet 2012; 379: 340-360
-
Saadoun D, Reache-Rigon M, Thibault V et al. Antiviral therapy for hepatitis C virus-associated mixed cryoglobulinemia vasculitis. A long-term follow up study. Arthritis Rheumatism 2006; 54(11): 3696-3706
-
Saadoun D, Resche Rigon M, Sene D et al. Rituximab plus Peg-interferon-α/ribavirin compared with Peg-interferon-α/ribavirin in hepatitis C-related mixed cryoglobulinemia. Blood 2010; 116(3): 326-334
-
Sansonno D., Dammacco F. Hepatitis C virus, cryoglobulinemia, and vasculitis: immune complex relationю. Lancet 2005; 5: 227-236
-
Sneller MC, Hu Z and Langford CA. A randomized controlled trial of rituximab following failure of antiviral therapy for hepatitis C virus-associated cryoglobulinemic vasculitis. Arthritis Rheum 2012; 64: 835-842
-
Trejo O., Ramos-Casals M., Garcia-Carrasco M. Cryoglobulinemia: study of etiologic factors and clinical and immunologic in 443 patients from a simple center. Medicine. 2001. 8. 252-262
-
Visentini M, Ludovisi S, Petrarca A et al. A phase II, single-arm multicenter study of low-dose rituximab for refractory mixed cryoglobulinemia secondary to hepatitis C virus infection. Autoimm Rev 2011; 10: 714-719
-
Cacoub P, Terrier B. Hepatitis B-related autoimmune manifestations. Rheum Dis Clin North Am. 2009; 35(1): 125-37.
-
Апросина З.Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание. М: Медицина; 1981.
-
Абдурахманов Д.Т., Русских А.В. Внепеченочные проявления гепатита хронической HBV-инфекции. – Клин. фармакология 2003; 12(1): 18-22.
-
Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит В и D. М: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
-
Русских А.В., Козловская Л.В., Кривошеев О.Г., Мухин Н.А. Сосудистая пурпура при хронических диффузных заболеваниях печени. Клин. медицина 2005; 83(10):45-48.
-
Garcia de La Pena Lefebvre P., Mouthon L., Cohen P., Lhote F., Guillevin L. Polyarteritis nodosa and mixed cryoglobulinaemia related to hepatitis B and C virus coinfection. Ann. Rheum. Dis. 2001; 60(11):1068-9.
-
Chan T.M. Hepatitis B and renal disease. Curr. Hepatitis Rep. 2010; 9: 99105.
-
Chen L., Wu C., Fan X. et al. Replication and infectivity of hepatitis B virus in HBV-related glomerulonephritis. Int. J. Infect. Dis. 2009; 13:394-398.
-
Janssen H.L., van Zonneveld M., van Nunen A.B., Niesters H.G., Schalm S.W., de Man R.A. Polyarteritis nodosa associated with hepatitis B virus infection. The role of antiviral treatment and mutations in the hepatitis B virus genome. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004; 16(8): 801-7.