Руководство по нарушениям ритма сердца

Уважаемые коллеги!

Российский кардиологический научно-производственный комплекс представляет вам руководство, посвящённое одной из наиболее сложных для практического здравоохранения областей кардиологии - проблеме аритмологии. И хотя за последние десятилетия фундаментальные науки, и прежде всего электрофизиология, раскрыли сущность возникновения многих патологических процессов, аритмология полна «тёмных» пятен.

История изучения таких функций сердца, как возбудимость, проводимость, автоматизм, определяющих характер ритма сердца, уходит в далёкое прошлое. Пятьдесят лет отделяют моё первое знакомство с проблемами аритмологии до современных проводимых в кардиокомплексе исследований электрофизиологических и биохимических процессов, обеспечивающих эти важнейшие функции сердца, и значение их нарушений в формировании патологических процессов.

За эти годы мне посчастливилось обсуждать эти проблемы со многими выдающимися учёными и клиницистами, внёсшими большой вклад в решение теоретических и практических вопросов аритмологии. И первым из них в начале 60-х годов прошлого столетия был П. Уайт (P. White), один из патриархов электрофизиологии сердца и электрокардиографии, большой друг моего учителя А.Л. Мясникова и нашего центра, тогда ещё называвшегося Институт терапии. При первой же встрече в институте с А.Л. Мясниковым он попросил познакомить его с больными, которые находились на лечении в клинике. Дискуссия развернулась у постели больной с тяжелейшим комбинированным митрально-аортальным пороком ревматического происхождения со сложными нарушениями ритма и проводимости.

Суть дискуссии заключалась в том, можно ли по особенностям изменений ЭКГ, нарушений ритма и проводимости судить о степени воспалительного или дегенеративного процесса. Мне, а, по-моему, даже в большей степени А.Л. Мясникову, стало неловко, когда в своих доводах П. Уайт стал ссылаться на свою статью, опубликованную в «Казанском медицинском журнале» в апреле 1931 г. и посвящённую памяти его друга и учителя, нашего выдающегося электрофизиолога и основоположника отечественной электрокардиографии А.Ф. Самойлова. Уже потом я разыскал эту статью «Электрокардиография 10 000 больных в Массачусетском главном госпитале с 1914 по 1931 годы».

Поль Уайт проделал титаническую работу, проанализировав более 20 000 электрокардиограмм. Уже само описание частоты различных видов нарушений ритма сердца и проводимости при патологических процессах в сердце с помощью возможностей тех лет (почти сто лет назад) представляет большой интерес для любого клинициста и специалиста по электрокардиографии. Конечно, она поучительна и с точки зрения сравнения прошлых и современных возможностей электрокардиографии. Прежде всего это связано с появлением новых методов диагностики, таких, как холтеровское (суточное) мониторирование электрокардиограммы.

Во внедрении этого метода в нашу отечественную медицинскую практику сыграла роль наше сотрудничество и дружба с видными специалистами в этой области. В данном случае речь идёт о другом выдающемся американском враче и учёном в области аритмологии Б. Лауне (B. Lown), моём большом друге, с которым мы вместе возглавили Международное движение врачей, выступавших против гонки ядерных вооружений, против ядерного оружия.

В 1973 г. был подписан межгосударственный договор между СССР и США о сотрудничестве в области медицины. В его рамках были выделены темы совместных исследований советских и американских учёных по кардиологии. Одна из них была посвящена вопросам внезапной смерти, где изучение нарушений электрофизиологических процессов в сердце играет важную роль в понимании механизмов её возникновения. С американской стороны её возглавил Б. Лаун. Именно он в рамках этих совместных исследований привёз в Москву первые три холтеровские монитора. Следует отметить успешность сотрудничества советских и американских специалистов в области электрофизиологии, в котором принимали участие такие видные учёные, как Б. Лаун, А. Кац, М. Розен со стороны США, Л.В. Розенштраух со стороны Советского Союза. И суть не только в совместных симпозиумах, на которых обсуждали появившиеся в ходе работы новые данные, но и в обмене информацией и непосредственной работе молодых учёных в лабораториях двух стран.

Американские кардиологи на первом же заседании в 1973 г. поставили вопрос о первоочерёдности изучения проблемы нарушений ритма сердца в совместных исследованиях, считая их важнейшим фактором риска внезапной смерти. Трудно перечислить все направления изучения нарушений ритма сердца, которые обсуждали с 1973 по 2001 гг. на десятках советско-американских, а затем российско-американских симпозиумах. Среди исследований также были и работы эпидемиологической направленности, изучавшие распространённость различных видов аритмий сердца среди населения СССР и США, взаимосвязь нарушений ритма сердца и внезапной смерти, а также теоретической - электрокардиография и электрофизиология внезапной смерти, блокада натриевых каналов с внешней поверхности клеточной мембраны, автономная регуляция ритма сердца, механизмы блокады ионных каналов.

Следует отметить практическую направленность целого ряда тем совместных исследований, в частности, изучение в американских лабораториях отечественных препаратов - этмозина^♠ и этацизина^♠. Результаты советско-американских исследований публиковали в ведущих международных журналах «Circulation», «Journal of Molecular and Cellular Cardiology».

Решающую роль в успехе сотрудничества сыграла работа лаборатории электрофизиологии Кардиоцентра, которую длительное время возглавляет академик Л.В. Розенштраух. Корни её создания уходят в начало 60-х годов прошлого столетия, когда в связи с переездом Института терапии в новое здание на Петроверигском переулке расширились возможности фундаментальных исследований. А.Л. Мясников, один из немногих ведущих клиницистов, понимал, что только в сочетании фундаментальных и клинических исследований можно решать сложные вопросы патогенеза, диагностики и лечения больных. Не знаю, дружба ли с П. Уайтом или присущая Александру Леонидовичу научная интуиция, но он, который до этого мало занимался в своей творческой жизни вопросами аритмий, попросил меня помочь создать группу клиницистов, которая бы занялась разработкой этой проблемы. Одновременно он решил создать лабораторию кровообращения для развёртывания фундаментальных исследований с уклоном на решение вопросов электрофизиологии.

Клиническое направление возглавил профессор И.А. Черногоров, работы которого в области аритмологии были известны широким кругам практических врачей. Свой клинический опыт, в том числе и в Институте терапии, он обобщил в монографии «Нарушения ритма сердца», которая вышла в 1962 г. В то время это была одна из немногих монографий, посвящённых нарушениям ритма сердца. Иван Алексеевич Черногоров был уже в солидном возрасте, и вскоре мне наряду с проблемой инфаркта миокарда пришлось заняться со своим коллективом и проблемами нарушений ритма и проводимости, значимость которых для прогноза инфаркта миокарда очень большая.

Аритмология стала одной из основных проблем Института терапии, а затем и Кардиологического центра. Появляются работы В.М. Боголюбова, посвящённые роли электролитов в происхождении и лечении нарушений ритма сердца, К.В. Иосава о роли нарушений кислотно-щелочного равновесия при этой патологии, Н.Н. Гольдберг о характере и лечении нарушений ритма сердца при инфаркте миокарда. Начинается работа одного из ведущих специалистов в нашей стране в области аритмологии Н.А. Мазура, с участием которого были созданы отечественные дефибриллятор и монитор контроля за ЭКГ (холтеровское мониторирование), за что он в группе авторов был удостоен Государственной премии СССР.

В это же время началось активное внедрение в практику сотрудниками Института терапии, а затем и кардиологического центра новых методов лечения и диагностики. В.А. Богословский, один из первых в нашей стране, использовал электрокардиоверсию для лечения мерцательной аритмии. Для длительного автоматического контроля ЭКГ М.Я. Руда с группой инженеров (Б.А. Афанасьев, Ю.П. Горин, М.Н. Колтунов, А.С. Седов) создали анализатор сердечной деятельности, который автоматически включал регистратор при нарушении ритма сердца с одновременным включением световой и звуковой сигнализации тревоги. Прибор позволял отслеживать на ЭКГ динамику сегмента ST. Исследования, проведённые с его помощью, уже в 60-е гг. XX в. позволили составить точное представление об истинной частоте и значимости нарушений ритма при инфаркте миокарда.

В 1972 г. мы с В.М. Боголюбовым обобщили работы нашего коллектива в области аритмологии в монографии «Нарушения ритма сердца». Это была первая монография, вышедшая из стен Кардиологического центра по этой сложной и в то же время актуальной проблеме. Когда сегодня я обращаюсь к этой монографии, мне приятно сознавать, что уже в то время, сорок лет назад, мы представляли читателю методы диагностики и лечения, которые и сегодня широко используют в практике. Сравнивая её с материалами, изложенными в предлагаемом читателям руководстве, я понимаю, как много было сделано за эти сорок лет. Большой вклад в развитие этой области внесли сотрудники нашего центра. Клиницисты во главе с соредактором представляемого руководства, известным аритмологом С.П. Голицыным, не только исследовали и внедряли новые антиаритмические средства (например, нибентан^♠ - лучшее средство при лечении фибрилляции предсердий, работа над которым была удостоена Государственной премии), но и разрабатывали принципы лечения нарушений ритма сердца, одни из первых начали изучение роли генетических факторов в их возникновении.

При создании представляемого руководства использовали принцип тесной связи клинических и фундаментальных, теоретических работ по аритмологии, которые выполняли в Кардиоцентре. Мне хотелось бы ещё раз подчеркнуть значимость исследовательской деятельности Кардиоцентра не только в сугубо теоретических изысканиях, но и в решении непосредственно практических вопросов.

Как я уже писал, появление электрофизиологических исследований в Институте терапии связано с именем А.Л. Мясникова. Именно он пригласил на должность заведующего отделом известного специалиста в этой области М.Г. Удельнова. Здесь, в Институте терапии, группа молодых учёных выполнила исследование по изучению формирования электрического поля сердца, проводила изучение принекротической зоны, комплекса Q-T при инфаркте миокарда, которые помогли нам, разрабатывавшим проблемы инфаркта миокарда, в решении сугубо практических вопросов.

Однако работы международного уровня появились лишь тогда, когда по предложению М.Г. Удельнова его ученик, молодой учёный Л.В. Розенштраух, освоил и начал применять метод микроэлектродной техники с использованием внутриклеточных отведений. Именно он возглавил электрофизиологическую лабораторию и успешно ей руководит более 30 лет. За это время работы лаборатории трижды отмечали государственными премиями. Показательно, что одна из премий была присуждена за сугубо теоретическое исследование, признанное как открытие и касающееся транспорта энергии в сердце. Оно заключается в том, что после многочасовой перфузии изолированной полоски желудочка лягушки сила сокращения препарата снижается, внутриклеточное содержание креатина и креатинфосфата также снижается, а содержание АТФ остаётся неизменным. Добавление в перфузат креатина восстанавливает силу сокращения, а также содержание креатинфосфата и креатина до исходной величины. Таким образом, транспортной формой энергии служит креатинфосфат, а не АТФ. Почти через 40 лет это открытие подтвердила группа голландских учёных.

Две другие премии присудили за работы прикладного характера: за решающий вклад в разработку и внедрение известных антиаритмических средств: морацизина, этацизина^♠ и нибентана. Мне особенно запомнилась ситуация, возникшая в конце 60-х годов с изучением морацизина. Ко мне обратилась известный фармаколог Н.В. Каверина с просьбой, чтобы Кардиоцентр, в частности, лаборатория Л.В. Розенштрауха, принял участие в работе по созданию нового препарата фенотиазинового ряда морацизина, который, по её экспериментальным исследованиям, должен обладать антиаритмическими свойствами. Однако первые, проведённые с Б.Е. Вотчалом, клинические исследования не дали положительных результатов. Препарат был неэффективен. Нужны были электрофизиологические исследования, чтобы выяснить, с чем это связано. Работы электрофизиологической лаборатории доказали, что препарат очень эффективен, а причина отсутствия эффекта заключалась в использовании значительно заниженных доз. Предложенная лабораторией схема лечения дала такие результаты, что лицензию на препарат закупила американская фирма «Дюпон», а лекарство широко использовали в США под названием «Морацизин» (англ. Мoracizine).

С клинической точки зрения несомненный интерес представляет создание теории возникновении самой распространённой формы нарушений ритма - мерцания и трепетания предсердий. В основе теории лежит открытое в лаборатории явление ограниченной функциональной невозбудимости, возникающей при раздражении блуждающих нервов. Выход из торможения невозбудимых участков приводит к нейрогенным аритмиям (первоначально показано на математической модели, позднее - в прямых экспериментах). Для проведения этих работ потребовалось освоение и создание специальных методов исследования, таких, как многоканальное (256 электродов) электрическое картирование, оптическое картирование с применением флуоресцентных красителей, математическое моделирование (Р.Р. Алиев, Л.В. Розенштраух, А.В. Холопов), техники фиксации потенциалов и др. Нейрогенная теория аритмий способствует созданию новых антиаритмических препаратов.

Каждый из нас, клиницистов, встречал подобных больных с характерной клинической картиной высокой активности блуждающего нерва, когда пароксизмы мерцательной аритмии возникают в ночное время и сопровождаются чувством жара, потливостью, сухостью во рту. Несомненно, что сегодня возможности клинической аритмологии, опирающейся на достижения фундаментальных наук, совершили своеобразную революцию в прогнозе нарушений ритма сердца и проводимости, в судьбе этих больных. Сегодня мы её не представляем без того набора антиаритмических средств, которыми мы располагаем, без электрофизиологических методов диагностики, без использования кардиостимуляторов, радиочастотной аблации, наконец, без хирургических методов лечения в тяжёлых случаях.

В предлагаемом вам руководстве мы хотели изложить современные данные о механизмах нарушения ритма сердца и проводимости, осветить подробно методы диагностики и лечения этих нарушений, опираясь в основном на опыт десятилетий лечения в кардиологическом центре многих сотен больных с нарушениями ритма сердца. Кроме того, мы обратились с просьбой принять участие в создании этого руководства работающих в других учреждениях ведущих специалистов, имеющих наибольший опыт в нашей стране по интервенционным и хирургическим методам лечения нарушений ритма сердца.

Мы надеемся, что предлагаемое руководство позволит не только расширить теоретические и клинические знания широких кругов врачей, в том числе и первичного звена здравоохранения, и тем более врачей, использующих в своей практике высокотехнологичные методы диагностики и лечения.

Академик РАН и РАМН Е.И. Чазов

^♠ - обозначение торговых наименований лекарственных средств

ECGI - electrocardiographic imaging

FDA - Food and Drug Administration

LQTS - Long Q-T Syndrome

TdP - torsade de pointes

ААП - антиаритмические препараты

АВ - атриовентрикулярный

АВУРТ - атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

АД - артериальное давление

АКНД - антикоагулянты непрямого действия

АКТ - антикоагулянтная терапия

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АТ - автоматические тахикардии

АТВ - микровольтная альтернация Т-волны

БПИ - биполярный импульс

БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса

ВВО - вазовагальный обморок

ВВФВР - время восстановления функции водителей ритма

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла

ВОС - внезапная остановка сердца

ВР - высокое разрешение

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВСС - внезапная сердечная смерть

ДНЛЖ - давление наполнения левого желудочка

ДОП - длительная ортостатическая проба

ДПЖС - дополнительные предсердно-желудочковые соединения

ДПП - дополнительный проводящий путь

ЖНРС - желудочковые нарушения ритма сердца

ЖТ - желудочковые тахикардии

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВР - искусственный водитель ритма

ИКС - имплантированный кардиостимулятор

ИКД - имплантированный кардиовертер-дефибриллятор

ИМ - инфаркт миокарда

КВВФСУ - корригированное время восстановления функции синусового узла

КВД, КВДФ - кардиовертер-дефибриллятор

КС - каротидный синус

КТИ - кавотрикуспидальный истмус

ЛЖ - левый желудочек

НЖТ - наджелудочковые тахикардии

НЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия

НРС - нарушения ритма сердца

ПД - потенциал действия

ПДФ - порог дефибрилляции

ПЖП - поздние желудочковые потенциалы

ПАРТ - пароксизмальная антидромная реципрокная тахикардия

ПОРТ - пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия

ПТ - предсердная тахикардия

ПФН - проба с физической нагрузкой

ПЭ - предсердная экстрасистолия

СА - синоатриальный

САД - систолическое артериальное давление

САРТ - синоатриальная реципрокная тахикардия

СГК - сопротивление грудной клетки

СЛР - сердечно-лёгочная реанимация

СН - сердечная недостаточность

СРТ - сердечная ресинхронизирующая терапия

СССУ - синдром слабости синусного узла

СУ - синусовый узел

ТК - трикуспидальный клапан

ТП - трепетание предсердий

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФО - фибриллярные осцилляции

ФП - фибрилляции предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭГ - электрограммы

ЭДФ - электрическая дефибрилляция

ЭИТ - электроимпульсная терапия

ЭКВ - электрическая кардиоверсия

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭМД - электромеханическая диссоциация

ЭРП - эффективный рефрактерный период

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

С.П. Голицын

Термин «нарушения ритма сердца» (сердечные аритмии) - обобщающее понятие. Им объединяют длинный ряд состояний, характеризующихся изменениями в частоте, регулярности и источнике генерации электрических импульсов сердца из-за нарушения процессов их возникновения и/или проведения. По определению рабочей группы экспертов ВОЗ, нарушения ритма сердца - это любые отклонения от нормального синусового ритма [1].

Нерегулярность сердечного ритма, в свете представленного выше определения, не может быть синонимом аритмий (нарушений ритма сердца). Последние могут протекать с правильным и неправильным ритмом, с высокой, нормальной и низкой частотой.

Нарушения ритма сердца - широко распространённое клиническое явление. Их возникновение может быть обусловлено практически любым видом сердечной патологии: острыми и хроническими формами ишемической болезни сердца, артериальными гипертониями, приобретёнными и врождёнными пороками сердца, заболеваниями миокарда воспалительной и иной природы, врождёнными аномалиями, приводящими к нарушению процессов деполяризации желудочков (синдром преждевременного возбуждения желудочков) или их реполяризации (синдром удлинённого интервала Q-T). Аритмии могут быть следствием травмы сердца, в том числе хирургической. Важную роль в генезе нарушений ритма сердца могут играть заболевания бронхолёгочной системы, эндокринной системы (гипер- и гипотиреоз, первичный альдостеронизм, феохромоцитома и др.), центральной и периферической нервной системы, патология желудочно-кишечного тракта. Значимые для возникновения аритмий факторы - курение, алкоголь, потребление содержащих кофеин напитков, применение дигиталиса, симпатомиметических средств, психотропных препаратов (фенотиазинов, трициклических антидепрессантов), диуретиков, эритромицина, противогрибковых средств. Вместе с тем приблизительно в 10% случаев тщательное клиническое обследование не позволяет выявить заболевания сердечнососудистой системы или какой-то другой патологии, как причины возникновения нарушений ритма сердца [2, 3].

Широкий спектр различных состояний, объединяемых понятием аритмии, исключает возможность их однозначной клинической характеристики. Некоторые формы, например, редкая одиночная предсердная или желудочковая экстрасистолия у лиц, не имеющих признаков органической патологии сердца, протекают бессимптомно или малосимптомно и не имеют прямого отношения к прогнозу здоровья и жизни. При этом необходимо лишь помнить, что нарушения ритма сердца в ряде случаев могут быть дебютом заболевания, что требует последующего наблюдения за больными.

Иная клиническая ситуация наблюдается при такой врожденной патологии, как синдром преждевременного возбуждения желудочков. Эти пациенты, иногда с раннего детства, страдают приступами сильного сердцебиения, нередко сопровождающимися коллаптоидными и даже обморочными состояниями, и хотя при этом в большинстве случаев не возникает непосредственной угрозы жизни, тяжесть клинических проявлений нарушений ритма сердца требует эффективного противоаритмического лечения.

Наиболее тяжёлую симптоматику при крайне неблагоприятном прогнозе имеет пароксизмальная желудочковая тахикардия, возникающая на основе грубой органической патологии мышцы сердца (постинфарктные рубцовые изменения миокарда, кардиомиопатии и др.). Эта форма нарушений ритма сердца характеризуется высоким риском трансформации в фибрилляцию желудочков, являющуюся непосредственным механизмом внезапной аритмической смерти, ежегодно уносящей сотни тысяч жизней. Лечение таких больных должно ставить своей задачей не только устранение аритмии, но и продление жизни [4, 5].

Многообразие нарушений сердечного ритма определяется различием этиологических факторов, электрофизиологических механизмов развития аритмий и анатомического расположения в сердце тех зон, где эти механизмы реализуются, различием электрокардиографических признаков, клинических проявлений и значением для прогноза жизни. Это, в свою очередь, формирует различия в показаниях к противоаритмическому лечению, в его целях и задачах, в стратегии и тактике достижения необходимого результата на основе использования лекарственной терапии и немедикаментозных методов лечения. Вот почему создание единой всеобъемлющей классификации сердечных аритмий очень сложно. Кроме того, практическое применение такой неминуемо громоздкой и сложной классификации было бы крайне затруднительным.

Наиболее развёрнутая классификация, построенная на анализе таких признаков, как расположение источников образования электрических импульсов, в том числе артифициальных (обусловленных работой электрокардиостимулятора), последовательность возникновения импульсов, частота следования импульсов, в которую включена также систематизация специальных электрофизиологических и электрокардиографических феноменов и терминов, была предложена в 1978 г. группой экспертов ВОЗ [1, 6]. Характеристика той или иной формы нарушения ритма сердца по существу является формулировкой диагноза, требующей применения ряда специальных понятий и терминов.

Эктопические импульсы - электрические импульсы сердца, зона образования которых лежит вне синусового узла. Три и более эктопических импульса (электрокардиографических комплекса), следующих подряд друг за другом и исходящих из одного источника, именуются эктопическим ритмом. Эктопические ритмы, протекающие с более высокой частотой, чем нормальный синусовый ритм, но при этом не превышающей 100 в 1 мин., определяются как ускоренные эктопические ритмы (предсердный, идиовентрикулярный, атриовентрикулярного соединения).

Экстрасистолы - преждевременные электрические импульсы (электрокардиографические комплексы). Они могут быть одиночными и парными с расположением источника в предсердиях, в желудочках, в атриовентрикулярном соединении. Экстрасистолия, исходящая из одного источника, называется монотопной и характеризуется одинаковой морфологией электрокардиографических комплексов и фиксированным интервалом сцепления с предшествующими комплексами основного ритма сердца (одинаковой степенью преждевременности). Прямо противоположную характеристику имеет политопная экстрасистолия, исходящая из различных источников.

Асистолия - отсутствие электрической активности сердца или его камер (предсердий, желудочков).

Брадикардия - ритм сердца (не менее трёх комплексов) с частотой ниже собственной соответствующего водителя ритма сердца. Для синусового узла - ниже 50 в 1 мин.

Тахикардия - ритм сердца (не менее трёх импульсов, исходящих из одного источника) с частотой, превышающей 100 в 1 мин.

Трепетание - ритмичная электрическая импульсация предсердий или желудочков с частотой более 250 в 1 мин. При этом, по крайней мере на одном из отведений ЭКГ, должна отсутствовать изоэлектрическая линия между последовательными электрическими отклонениями камер сердца, находящихся в состоянии трепетания. Для трепетания предсердий выделяется I тип, при котором частота не достигает 340 в 1 мин, и II тип - с частотой 340 и более в 1 мин.

Фибрилляция - частая (более 300 в 1 мин) неритмичная дезорганизованная электрическая активность предсердий или желудочков. Электрокардиографические отклонения камер сердца, находящихся в состоянии фибрилляции, постоянно изменяются по своей крутизне, амплитуде и длительности. В отечественной литературе применительно к фибрилляции предсердий используется термин «мерцание предсердий».

Выскальзывающие комплексы - один или два последовательных эктопических импульса из одного или разных источников, возникающие вследствие задержки (паузы) образования или проведения очередного электрического импульса из основного (доминирующего) водителя ритма сердца. Выскальзывающие комплексы всегда вторичны и выполняют функцию замещения. Три и более последовательных выскальзывающих комплекса формируют выскальзывающий ритм (замещающий ритм).

Блокада - замедление или прерывание проведения электрических импульсов в любом отделе проводящей системы сердца или миокарда. Блокада на любом уровне характеризуется тремя степенями: I (первая) степень - замедление проведения электрических импульсов без прерывания; II (вторая) степень - периодическое прерывание проведения при наличии или отсутствии в каждом периоде прогрессирующего замедления проведения от импульса к импульсу; III (третья) степень - полное прерывание проведения электрических импульсов.

Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) диссоциация - независимая друг от друга электрическая активность предсердий и желудочков.

В зависимости от места образования электрических импульсов, используя в качестве анатомической границы бифуркацию пучка Гиса, все формы нарушения ритма сердца делят на две большие группы:

По характеру клинического течения все тахикардии (тахиаритмии) разделяются на пароксизмальные и непароксизмальные. Первые проявляются приступами (пароксизмами) нарушения ритма сердца, имеющими отчётливое начало и конец, и отделёнными друг от друга продолжительными периодами нормального ритма. При вторых синусовый ритм либо совсем отсутствует (персистирующая, постоянная или хроническая форма течения), либо тахикардия прерывается одним или несколькими синусовыми сокращениями с последующим возобновлением (непрерывно рецидивирующая форма течения).

Список литературы

Л.В. Розенштраух

Аритмии сердца, несмотря на их большое разнообразие, можно условно подразделить на две основные группы: тахиаритмии и брадиаритмии. Предмет рассмотрения этой главы в основном тахиаритмии, физиологическая основа которых к настоящему времени довольно подробно изучена. Во многих случаях тахиаритмии поддаются успешному терапевтическому воздействию. При кратком рассмотрении тахиаритмий будут обсуждаться основные механизмы их возникновения, поддержания и купирования. Клинические аспекты тахиаритмий и брадиаритмий, их лечение, мониторирование и многие другие практически важные вопросы будут подробно обсуждаться в других главах книги.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕХАНИЗМОВ ТАХИАРИТМИЙ

Механизм возникновения тахиаритмий связывают с двумя основными типами явлений:

Возможна комбинация каждого из указанных механизмов.

ЦИРКУЛЯЦИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ (RE-ENTRY)

Циркуляция возбуждения - периодическое движение волны возбуждения по повторяющимся или меняющимся со временем траекториям (или путям) движения волны возбуждения в ткани миокарда. Термин re-entry дословно переводится как «повторный вход». В зависимости от размеров контура циркуляции различают макро- и микро-re-entry.

Наиболее наглядный способ демонстрации re-entry предложен в 1906 г. A.G. Mayer [1] на кольцевом препарате, выделенном из колокола медузы (рис. 1-1). Вырезав кольцо из колокола медузы и поместив его в сосуд с морской водой, A.G. Mayer нанёс раздражение на небольшой участок кольца. В ответ на раздражение по обе стороны от него возникали распространяющиеся волны возбуждения, передние фронты которых впоследствии встречались и гасли (см. рис. 1-1, I). На следующем этапе эксперимента по одну из сторон от места раздражения вызвали блокаду проведения. В этом случае волна возбуждения распространялась в сторону от заблокированной области (см. рис. 1-1, II). В дальнейшем блокаду снимали, что позволяло волне возбуждения беспрепятственно пройти бывшую зону блокады и продолжать движение по кольцу в течение длительного времени. Принципиально сходные эксперименты позднее были выполнены другими авторами на кольцевых препаратах, полученных из сердца черепахи и сердца лягушки [2, 3].

Рассмотренная схема наглядно демонстрирует наиболее важные условия возникновения, поддержания и прекращения re-entry. Циркуляция возбуждения может начаться, если в возбудимой среде или ткани сердца есть однонаправленная блокада проведения. Поддержание кругового движения возбуждения возможно тогда, когда в пределах участка ткани сердца помещается волна возбуждения, т.е. должна существовать «критическая масса ткани», в пределах которой умещается длина волны возбуждения (L). Длину волны выражают в линейных размерах и рассчитывают как произведение скорости проведения (V) на рефрактерность ®, или

L = cм/c×c = cм.

Понятно, что если кольцевой препарат сжать таким образом, чтобы внутренние его стороны максимально приблизились друг к другу, то в этом случае линейные размеры:

L = 1/2 RV.

Последующие экспериментальные работы подтвердили представление о том, что многие тахиаритмии обусловлены механизмом re-entry. Классические исследования в этом направлении проведены Th. Lewis [4]. В экспериментах на собаках автору удалось продемонстрировать циркуляцию возбуждения вокруг верхней и нижней полой вены, и эта циркуляция электрокардиографически выглядела как аритмия типа мерцания-трепетания (рис. 1-2).

Аритмия типа мерцания-трепетания - частая периодическая или апериодическая активность предсердий, при которой на ЭКГ в интервалах между комплексами QRST выявляют периодические либо апериодические f волны разной амплитуды и частоты.

Наиболее часто в экспериментальных условиях тахиаритмии вызывают с помощью высокочастотной электростимуляции, при этом благодаря неоднородности тканей сердца по рефрактерности во время стимуляции одни волокна отвечают на раздражение, а другие, находящиеся в рефрактерном состоянии, не отвечают на раздражение. В результате возникает односторонняя блокада проведения и запускается re-entry.

Во время проведения опытов Th. Lewis ещё не было электрокардиографов, и все регистрации осуществляли с помощью струнного гальванометра, работа на котором требовала большого экспериментального мастерства. Наш соотечественник А.Ф. Самойлов, впервые в России зарегистрировавший с помощью струнного гальванометра ЭКГ, опубликовал специальную работу «Кольцевые ритмы сердца», в которой блестяще пропагандировал идеи re-entry как основы возникновения тахиаритмий сердца [3].

В 1946 г. N. Wiener и А. Rosenblueth [5] создали первую математическую модель ткани сердца, в которой впервые ввели понятие плоской двухмерной искусственной возбудимой среды, элементам (точкам) которой аксиоматически задавали следующие свойства: возбуждение, рефрактерность и покой. Авторы доказали теоремы, определяющие необходимые и достаточные условия возникновения re-entry вокруг больших препятствий либо суммы малых препятствий. В рамках модели приняты следующие допущения.

Модель N. Wiener и А. Rosenblueth удовлетворительно объяснила механизм возникновения трепетания, которое определено следующим образом: «Трепетание состоит в распространении волны (или волн) активности по периодически повторяющимся путям в проводящей системе. Всё время наблюдается чёткий фронт волны и период». Механизм возникновения нерегулярной активности объяснить достаточно строго не удалось; правда, авторы вслед за Th. Lewis предполагали, что нет принципиальной разницы между периодической аритмией (трепетанием) и апериодической формой аритмии (мерцанием, фибрилляцией). Различия между этими двумя типами аритмий обусловлены лишь величиной зазора между фронтом волны и рефрактерным хвостом, а также длиной пути. Апериодический режим возбуждения определён следующим образом: «Фибрилляция (мерцание) состоит в непрерывной активности, которая распространяется по случайно меняющимся путям в сети соединенных элементов. То, что такая фибрилляция существует и является тем, что мы обычно подразумеваем под этим термином, есть допущение».

В этом же исследовании получила обоснование возможность возникновения так называемого micro-re-entry или циркуляция возбуждения в относительно небольшом участке ткани. Работа N. Wiener и А. Rosenblueth положила начало новому направлению в кардиологии - теоретическому анализу динамики распространения процессов возбуждения в возбудимых средах, которые имитировали основные свойства сердечного синцития. Два последующих исследования, опубликованные в 60-х годах прошлого столетия, оказались близкими друг к другу, но в них использованы разные подходы. G. Moe [6] создал первую компьютерную модель, состоящую из более, чем 900 элементов; каждому из этих элементов произвольно задавали несколько рефрактерных состояний. В рамках модели удалось воспроизвести многие виды тахиаритмий сердца (рис. 1-3).

В этой модели, как и в модели N. Wiener и А. Rosenblueth, аритмии возникали благодаря неоднородной рефрактерности, при высокочастотном раздражении возбудимой среды. В другой модели наш соотечественник И.C. Балаховский [7], используя простую аксиоматику, удивительно точно и наглядно продемонстрировал формирование re-entry. В этой модели, как и во всех предыдущих, причиной развития re-entry была неоднородная рефрактерность, благодаря которой с помощью высокочастотной электростимуляции воспроизведены режимы работы, имеющие много общих черт с тахиаритмиями.

В начале 60-х и в 70-х гг. ХХ в. появился ещё один подход в моделировании циркуляции возбуждения, который основан на цветной окислительно-восстановительной реакции Белоусова-Жаботинского (цит. по [8]). Запуск и течение окислительно-восстановительной реакции сопровождались изменением цвета среды, при этом происходило образование спиральных волн. Динамика спиральных волн выявляла сходство с процессами re-entry в сердечной ткани (рис. 1-4). Эти работы начаты в Институте теоретической и экспериментальной биофизики РАН в Пущино-на-Оке группой сотрудников лаборатории проф. В.И. Кринского. Анализ спиральных волн, полученных с помощью реакции Белоусова-Жаботинского, привёл к новому направлению теоретических исследований процессов ротации возбуждения в возбудимых средах.

Указанные выше, а также другие работы по моделированию позволили поставить новые задачи для экспериментальных исследований и глубже понять различные стороны проблемы периодической активности в возбудимых средах, имитирующих некоторые аспекты тахиаритмий сердца. Число теоретических работ на возбудимых средах, а также фундаментальных экспериментальных работ продолжает расти и со многими из них можно подробно познакомиться в периодически издаваемых монографиях «Электрофизиология сердца. От клетки до постели больного», под редакцией Д. Зайпса и Р. Халифе (Cardiac electrophysiology: from cell to bedside. First, Second, Third, Fourth Editions. Editors D.P. Zipes, J. Jalife, NY: Sounders Company, 1990, 1995, 2000, 2004).

Параллельно с исследованиями теоретического характера интенсивно продолжаются экспериментальные исследования в области анализа циркуляции возбуждения. Мы остановимся лишь на некоторых из них, что позволит подчеркнуть ключевые моменты re-entry.

Группа голландских ученых во главе с М. Allesie [9] внесла весомый вклад в эти исследования, проводя разносторонние эксперименты по анализу хронотопографии возбуждения в суправентрикулярной области сердца, используя различные методы: технику многоканальных микроэлектродных исследований, технику многоканальных экстраклеточных отведений с последующим построением изохронных карт распространения возбуждения и многое другое. Одно из принципиально важных наблюдений - демонстрация одновременного существования многоволнового re-entry при мерцательной аритмии. Интересно, что в левом предсердии кролика могут одновременно существовать четыре, а в правом предсердии три независимо циркулирующих волны возбуждения (рис. 1-5) [9].

Другая группа исследователей, возглавляемая P. Cranefield [10] и B. Hoffman [11], сосредоточила основные усилия на проблемах re-entry в желудочках. В частности, детально изучено так называемое медленное проведение. Для этих целей из сердца собаки выделяли препарат, состоящий из свободно лежащих волокон Пуркинье в виде сети. В специально приготовленный агаровый мостик помещали сегмент препарата. В агар добавляли катехоламины для активации кальциевых токов. Кроме того, в агаре создавали повышенную концентрацию ионов калия для сдвига мембранного потенциала до уровня, при котором происходила инактивация быстрых натриевых каналов. В результате в этом сегменте препарата, состоящем из волокон Пуркинье, возникала область с медленным проведением. Волна возбуждения, войдя в эту область, начинала медленно двигаться по ней и достигала нормально проводящих участков сети, в то время как последняя уже вышла из рефрактерности от предыдущего возбуждения. Так возникала однонаправленная блокада и развивались повторные циклы активности, воспроизводящие циркуляцию возбуждения. Эти данные имеют значение для фармакологии и могут рассматриваться как одна из физиологических моделей экспериментального re-entry [10].

Огромный экспериментальный материал по проблеме re-entry привёл к более глубокому пониманию процессов циркуляции возбуждения, благодаря которому появилось новое направление практической медицины, а именно хирургическое лечение аритмий. Началом этого направления стало хирургическое лечение тахиаритмий, возникающих при синдроме Вольфа- Паркинсона-Уайта (синдром WPW). Электрокардиографически синдром WPW, как известно, может проявляться в виде так называемой Δ-волны, которая свидетельствует об ускоренной активации желудочков в результате их возбуждения по дополнительным проводящим путям (рис. 1-6). Важную роль в формировании циркуляции возбуждения, кроме дополнительных проводящих путей, играют продольная функциональная диссоциация АВ-узла, выступающая причиной АВ-узловых тахиаритмий; различия в рефрактерностях левой и правой ножек пучка Гиса, которые приводят к так называемой фасцикулярной желудочковой тахикардии.

Подробно клинические формы тахиаритмий, связанные с синдромом WPW, и другие формы тахиаритмий рассмотрены в соответствующих разделах данной книги.

Рассечение дополнительного пути прерывало циркуляцию возбуждения. Однако со временем проблемы, возникающие при этой операции, стали выглядеть более сложно, чем казалось первоначально. В ряде случаев, спустя некоторое время после рассечения дополнительного пути и прекращения аритмий, нарушения ритма возникали вновь в результате начала работы нового дополнительного пути, который до того никак себя не проявлял. Не всегда повторная операция бывает возможной, и тогда возникает необходимость делать полную поперечную блокаду и ставить пейсмейкер. Тем не менее поиски новых подходов для хирургического лечения аритмий продолжаются. Уже оценены все периметры сосудов предсердий (табл. 1-1), как потенциальные места циркуляции возбуждения. В некоторых случаях нанесение разреза в районе основания предсердных вен приводит к прекращению аритмий.

Примечание: ВПВ - верхняя полая вена, НВП - нижняя полая вена.

Говоря о хирургическом лечении аритмий, нельзя не упомянуть об одной из сложнейших из них - операции «лабиринт». Эту операцию проводят лицам, страдающим мерцательной аритмией, резистентной к фармакотерапии. Идея операции «лабиринт» состоит в том, чтобы прервать возможные множественные пути циркуляции возбуждения в обоих предсердиях, сохранив интактной связь между СА- и АВ-узлами. С этой целью предсердия рассекают на несколько отдельных фрагментов, и в благоприятном случае мерцательная аритмия проходит. Сравнительно короткий период практического использования операции и ограниченное количество проведённых операций не позволяют пока говорить об отдалённых результатах. Однако при хирургическом устранении циркуляции возбуждения нельзя не учитывать исследования, в которых было показано, что нанесение разрезов на предсердия и, в частности, Т-образного разреза на правое предсердие и ушко приводит к ротации волны возбуждения или re-entry (рис. 1-7) [11]. Этот факт свидетельствует о том, что не только естественные препятствия в виде отверстий вен и тканей вокруг клапанов, но и хирургически созданные препятствия могут способствовать развитию аномалий проведения. Таким примером может служить мерцание и трепетание предсердий, возникающее после операций на открытом сердце. Т-образный разрез в сочетании с электростимуляцией можно использовать как экспериментальную модель тахиаритмий.

На рис. 1-8 показаны электрограммы (ЭГ), зарегистрированные от мест, которые обозначены цифрами на рис. 1-7. Видно, что импульс распространяется от пункта 1 к пункту 5 (стрелки) и затем возвращается назад к пункту 1 (пунктир). Вторая запись сверху в виде прямоугольников показывает периоды стимуляции. Здесь уместно подчеркнуть очевидную мысль: успешному терапевтическому и хирургическому лечению аритмий способствуют достижения экспериментальной электрофизиологии сердца.

В заключение краткого рассмотрения вопросов, связанных с re-entry, следует остановиться на некоторых его динамических характеристиках. В первую очередь необходимо ещё раз отметить, что процесс циркуляции возбуждения условно можно разделить на три фазы: возникновение, поддержание и прекращение. Наиболее сложны и поэтому, вероятно, наименее изучены механизмы спонтанного возникновения re-entry. До настоящего времени существует весьма ограниченное количество работ, в которых делали попытки выяснить этот вопрос. Распространено предположение о том, что в устьях лёгочных вен по невыясненным причинам развиваются постдеполяризации, которые играют роль триггера re-entry [12]. И действительно, как уже отмечалось, хирургическое вмешательство в эту область может приводить в некоторых случаях к прекращению суправентрикулярных тахиаритмий.

Однако прямых клинических данных o триггерной роли постдеполяризаций пока не получено. Существуют работы по так называемому медленному проведению, которое связано с деполяризацией клеточных мембран, например, в зоне ишемии; однако играет ли подобное проведение определяющую роль в возникновении аритмий при инфаркте миокарда, пока неясно. И, наконец, высказывают предположение о том, что в центрах автоматии суправентрикулярной области повышение тонуса блуждающих нервов вызывает временную невозбудимость в клетках с низкой скоростью трансмембранного потенциала действия (dV/dt <3 B/c), и эта невозбудимость может играть роль однонаправленной блокады, чем и способствует развитию re-entry [13].

Вопрос о поддержании re-entry кажется более понятным. В этом случае необходимо выполнение некоторых условий. Размеры ткани должны быть достаточны для того, чтобы уместился хотя бы один контур re-entry. Необходимы определенные соотношения между скоростью проведения и рефрактерностью.

Для прекращения циркуляции возбуждения может быть достаточно увеличения рефрактерности, увеличения скорости проведения и, наконец, превращения зоны однонаправленной блокады, инициировавшей процесс re-entry в зону двунаправленной блокады.

Исходно под re-entry подразумевали движение волны возбуждения по кольцевой траектории. Однако, скорее всего, в подавляющем большинстве случаев волна возбуждения движется не по кольцу, а по траектории, которую принято называть эвольвентой, или развёрткой круга. По-видимому, впервые на это обратили внимание американские математики G.R. Stibitz, D.A. Rytand [14], которые использовали экспериментальные данные Тh. Lewis [4], касающиеся картирования предсердия собаки во время предсердной тахиаритмии. Проведённый анализ траектории волны возбуждения в опыте Тh. Lewis показал, что движение волны возбуждения происходит действительно вокруг суммарного препятствия - верхней и нижней полых вен, однако траектория движения представляет собой не «маточное кольцо» вокруг вен, от которого радиально расходятся дочерние волны, а эвольвенту или спираль, которая движется по предсердиям. Примечательно то, что точки картирования при тахиаритмии, полученной Тh. Lewis на предсердиях собаки после высокочастотной элетростимуляции, практически совпали с эвольвентой, построенной G.R. Stibitz и D.A. Rytand на основании данных о скорости проведения возбуждения по предсердиям собаки (рис. 1-9, адаптирован из работы [14]).

Эвольвенты являются одним из вариантов ротации возбуждения. Возникновению ротации способствует неоднородность по рефрактерности, анизотропность проведения и т.п. Вероятно, вариантов траекторий возбуждения может быть множество. В некоторых случаях эти траектории носят трудно предсказуемый характер, например, волна возбуждения может двигаться, описывая фигуру «8».

Картины, представленные на рис. 1-10, очевидно следует воспринимать с учётом того, что в реальной возбудимой среде ротация возбуждения обязательно должна иметь «мотив» эвольвенты, за исключением реальных кольцевых препаратов.

При рассмотрении разных вариантов циркуляции возбуждения необходимо иметь в виду и то, что в процесс ротации возбуждения может быть включено не только анатомическое или функциональное препятствие, но и прилегающие ткани, если этого требует «длина волны».

Прекращение циркуляции возбуждения связано главным образом со скоростью проведения и рефрактерностью, включая так называемую постреполяризационную рефрактерность. Последняя выявлена при действии некоторых антиаритмических препаратов и связана с увеличением количества инактивированных натриевых каналов в период конечной фазы реполяризации или сразу после её окончания.

ЭКТОΠИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

На протяжении многолетней истории изучения тахиаритмий существовала тенденция свести всё многообразие нарушений ритма сердца к единому унитарному механизму возникновения и поддержания. Решалась дилемма в пользу эктопической активности или циркуляции возбуждения. Однако в течение последних десятилетий эта тенденция практически исчезла благодаря расширению экспериментальных и клинических возможностей исследования аритмий, более глубокому пониманию электрофизиологических процессов, вовлекаемых в аритмии. Теперь уже не кажется невероятным, что одна и та же форма тахиаритмии может начинаться благодаря одному механизму, поддерживаться благодаря другому и прекращаться благодаря третьему.

Альтернативой циркуляции возбуждения рассматривали эктопическую активность, т.е. активность, возникающую в виде локального фокуса, расположенного за пределами нормального центра автоматии, например, СА-узла. Однако само по себе понятие эктопической активности включает, по крайней мере, два разных механизма:

Триггерная активность: ранние и поздние постдеполяризации

Ранние постдеполяризации

Триггерная активность - возникновение дополнительных экстравозбуждений, которые связаны с предшествующей волной возбуждения. Подразделение на ранние и поздние постдеполяризации стало возможным благодаря микроэлектродной технике, позволившей выявить различие между этими двумя типами постдеполяризаций.

В экспериментальных условиях длительное время прототипом триггерной активности считали активность, возникающую под действием алкалоида аконитина. Микроэлектродные отведения показали, что аконитин вызывает замедление процессов реполяризации, в результате чего появляется одно или множество экстравозбуждений, возникающих до завершения процесса реполяризации трансмембранного потенциала действия. Частота экстравозбуждений близка к максимально воспроизводимой частоте для данной сердечной ткани [16]. Ионный механизм действия аконитина связан с модификацией свойств натриевых каналов - они начинают активироваться под влиянием аконитина при потенциалах, близких к потенциалу покоя. Таким образом, ионы натрия поступают в кардиомиоциты в значительно большем количестве, чем в норме. При перегрузке ионами натрия активируется натрий-кальциевый обмен, и клетка постепенно начинает перегружаться ионами кальция, приводя к перегрузке кальцием саркоплазматического ретикулума. Перегруженный саркоплазматический ретикулум начинает выбрасывать излишний кальций во внутриклеточную среду, что приводит к активации токов входящего направления и в конечном итоге к экстравозбуждениям. По аналогичной схеме работают, вероятно, и другие алкалоиды: вератридин, дельфинин и т.п. Антиаритмические препараты могут вызывать ранние постдеполяризации (рис. 1-11).

В основе ранних постдеполяризаций, вызванных алкалоидами и хинидином, очевидно, лежат разные механизмы. Для выяснения природы ранних постдеполяризаций, возникающих при действии хинидина, необходимы дальнейшие исследования [17].

Сейчас общепризнано, что аритмии в виде полиморфной желудочковой тахикардии возникают в результате ранних постдеполяризаций. В конечном итоге полиморфная желудочковая тахикардия способна привести к фибрилляции желудочков [18].

Поздние постдеполяризации

По определению, этот феномен связан с развитием постдеполяризаций после полного завершения процессов реполяризации кардиомиоцитов. Поздние постдеполяризации развиваются также в результате перегрузки кардиомиоцитов кальцием, однако пусковой механизм процесса может быть иным. Например, известно, что интоксикация сердечными гликозидами приводит к поздним постдеполяризациям. Известно также, что действие гликозидов вызывает следующий каскад реакций: угнетение Na⁺, К⁺-зависимой АТФазы → повышение содержания натрия внутри клетки → активация натрий-кальциевого транспорта → увеличение внутриклеточной концентрации кальция → перегрузка внутриклеточных запасников кальция (саркоплазма-тического ретикулума и субсарколеммальных цистерн) → флуктуации внутриклеточной активности кальция → активация входящих ионных токов → развитие поздних постдеполяризаций → возникновение одиночных или множественных экстрасистол, способных запустить желудочковую тахикардию [19]. Пример поздней постдеполяризации показан на рис. 1-12. О том, что поздние деполяризации прямо связаны с повышенной внутриклеточной активностью ионов кальция, свидетельствуют экспериментальные данные, полученные на кардиомиоцитах морской свинки (рис. 1-12) и человека (рис. 1-13).

Аномальная автоматия

Этот механизм тахиаритмий, вероятно, наименее изучен. Сам термин свидетельствует о том, что аномальная автоматия по механизму своего возникновения отличается от нормальной автоматии. На это указывают, главным образом, косвенные признаки, которые суммированы в табл. 1-2. Таблица свидетельствует о том, что можно выделить по крайней мере три вида аномальной автоматии: развивающиеся при высоком, низком и промежуточном уровнях потенциала покоя.

Примечания: «-» - нет ответа; «~/+» - варьирующий ответ; «++» - эффективная реакция.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АРИТМИЙ

Давно замечено, что многие виды нарушений ритма, в частности мерцательная аритмия, полиморфная ЖТ и другие, могут наследоваться. Особое внимание сейчас уделяют синдрому полиморфной ЖТ, получившему название torsade depointes (TdP). Развитие синдрома TdP нередко завершается фибрилляцией желудочков. Определены гены и аномалии в ионных каналах, ответственные за возникновение TdP. Большинство аномалий аминокислотных последовательностей обнаружены в калиевых каналах; кроме того, обнаружены аномалии и в натриевых каналах. В табл. 1-3 представлены суммарные данные о локализации наследственных аномалий при разных синдромах удлинённого интервала Q-T.

На рис. 1-14 (см. цв. вклейку) приведены примеры мутации в разных частях α-субъединицы натриевого канала (сверху) и в α-субъединицах калиевых каналов (снизу) [23, 24]. Мутации в натриевых и калиевых каналах обозначены кружками, квадратами и треугольниками. Обращает на себя внимание то, что мутации найдены практически во всех участках ионных каналов - внеклеточно, в мембране, в поре канала и внутриклеточно [24]. Символы разных цветов указывают на разные формы синдрома удлиненного интервала Q-T (LQTS): аутосомную доминантную форму (синдром Романо-Уорда), аутосомную рецессивную форму (синдром Джервеля-Ланге-Нильсена).

На рис. 1-15 изображены идеограммы хромосом 11, 7, 3, 4 и 21, показывающие локализацию LQT1 (KVLQT1), LQT2 (HERG), LQT3 (SCNA), LQT4, LQT5 (min K), LQN5 (MirP1) соответственно.

ИЗМЕНЕНИЕ ИОННЫХ ТОКОВ ПРИ ТАХИАРИТМИЯХ

Нарушения ритма сердца - изменение последовательности распространения возбуждения по разным отделам сердца по сравнению с нормой. Иначе говоря, при аритмиях, особенно хронических, происходит длительное нарушение хронотопографии возбуждения в сердце, которое сказывается на ионных проводимостях и в конечном итоге на ионных токах. Хотя этот вопрос мало изучен, имеющиеся данные демонстрируют выраженные изменения ионных токов, например, при хронической мерцательной аритмии.

На рис. 1-16 видно, что при хронической мерцательной аритмии резко уменьшается кальциевый ток большой проводимости I_CaL и калиевый ток I_to1, значительно уменьшается ток задержанного выпрямления I_Kur и резко увеличивается ток входящего выпрямления - I_K1. Изменение ионных токов в первую очередь свидетельствует об изменении количества работающих ионных каналов и, возможно, указывает на изменение их кинетических свойств.

Анализ механизмов нарушений сердечного ритма человека с помощью нового метода анализа электрокардиограммы (ECGI)

Диагностику многих аномалий электрической активности сердца, в том числе и нарушений ритма, проводят на основе данных электрокардиографии. Однако ЭКГ, будучи непрямым методом, во многих случаях не информативна. Так, например, в условиях клинической патологии сведений об активности суправентрикулярных отделов сердца (правое и левое предсердия, ушки предсердий и пр.), полученных с помощью ЭКГ, явно недостаточно для точного анализа динамики аритмий. Именно поэтому динамика самой распространённой формы аритмии у людей, как мерцание-трепетание предсердий, остаётся до сих пор малоизученной. Клинический анализ аритмий в ближайшее время, по-видимому, может быть значительно усовершенствован благодаря новому методу изучения электрической активности сердца, который недавно предложен группой авторов под руководством Y. Rudy [26].

Новый метод, названный ECGI (electrocardiographic imaging), позволяет неинвазивным путём проводить прямой анализ электрической активности сердца. При ECGI на торс пациента помещают жилетку, в которую вмонтировано 224 электрода для регистрации электрограмм. Пациенту делают компьютерную томограмму торса, что позволяет получить пространственную ориентацию сердца по отношению к торсу, а также расположение отводящих электродов на торсе относительно сердца. Благодаря этим данным и с помощью соответствующих алгоритмов продемонстрированы возможности ECGI для анализа процессов активации предсердий и желудочков в нормальном сердце, в сердце с нарушением проведения возбуждения (блокада правой и левой ножек пучка Гиса), фокальной активности, вызванной электростимуляцией правого и левого желудочков, а также картины активации предсердий при мерцании-трепетании. Последнее требует специальных комментариев, так как наиболее наглядно иллюстрирует новые возможности предложенного метода. На традиционной ЭКГ активность предсердий регистрируют как зубец Р, который отражает лишь процесс активации предсердий, а процессы реполяризации скрыты в желудочковом комплексе QRST. Более того, зубец Р растянут во времени, что связано с анатомическими особенностями ориентации предсердий по отношению к проекциям стандартных отведений ЭКГ, малыми размерами предсердий и другими причинами; поэтому не только процессы реполяризации, но и процессы активации предсердий на обычной ЭКГ до сих пор не поддавались точному анализу. Всё это не позволяло реконструировать траектории возбуждения при различных предсердных аритмиях и, в частности, при мерцании и трепетании предсердий.

Предложенный метод ECGI позволил неинвазивным способом наблюдать хронотопографию возбуждения при мерцании-трепетании предсердий, при этом траекторию волны возбуждения можно проследить практически на всей поверхности обоих предсердий (рис. 1-17, см. цв. вклейку). Это лишь одна иллюстрация принципиально новых возможностей, которые открывает метод ECGI для клинического изучения электрофизиологии сердца человека. Характерно, что многие положения, сформулированные на основании теоретических и экспериментальных работ, нашли отражение в данных прямого анализа электрических проявлений аритмий сердца человека: в частности, циркуляция волны возбуждения вокруг нижней полой вены, многоволновой характер активации при мерцании-трепетании, разное количество волн возбуждения в различных участках предсердий, фрагменты эвольвент при ротации возбуждения и т.п. Всё это невозможно наблюдать с помощью обычных электрокардиографических отведений и их анализа.

Новые возможности метода ECGI обусловлены тем, что его авторам удалось решить так называемую обратную задачу электрокардиографии: трансформировать дистантно зарегистрированные сигналы электрического поля сердца в электрические потенциалы на поверхности сердца и, таким образом, построить карты активации или траекторию распространения процесса возбуждения по предсердиям в норме и при различных типах патологии сердечного ритма.

В 2002 г. в Голландии торжественно отмечали 100-летие создания В. Эйнтховеном электрокардиографии (см. статью в журнале «Кардиология» - 2002. - № 12. - С. 70-78), которая к настоящему времени стала незаменимым инструментом в кардиологии. Начало второго столетия существования электрокардиографии ознаменовалось созданием на её базе метода ECGI, что принципиально изменяет современные возможности анализа электрических процессов в сердце человека и тем самым создаёт предпосылки для существенного улучшения диагностики и контроля лечения заболеваний сердца.

ФИЗИОЛОГИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ И СИЦИЛИАНСКИЙ ГАМБИТ

В 70-х гг. прошлого столетия британский фармаколог Е.М. Vaughan Williams предложил разделить известные к тому времени антиаритмические препараты на четыре класса:

Впоследствии эта классификация претерпевала некоторые модификации, одну из которых, получившую широкое распространение, предложил в 1979 г. D.C. Harrison (табл. 1-4). Данную классификацию используют до настоящего времени.

Однако в начале 90-х годов прошлого столетия на Сицилии собралась группа ведущих европейских и американских кардиологов, врачей и экспериментаторов для того, чтобы критически обсудить имеющуюся классификацию антиаритмических препаратов [28-31]. Подобная потребность возникла в связи со следующими причинами.

Одно из главных положений Сицилианского гамбита сводится к тому, что нейрогуморальные воздействия и фармакологические средства действуют на три типа мишеней: на ионные каналы, рецепторы и ионно-обменные системы.

Другое принципиально важное положение - при каждом виде аритмий есть лишь один параметр, воздействие на который приводит к антиаритмическому эффекту с минимальным побочным действием. Это так называемый уязвимый параметр. Правильное определение уязвимого параметра и мишеней позволяет достигнуть максимального терапевтического действия с минимальными побочными действиями.

Для re-entry, при котором между фронтом волны возбуждения и хвостом рефрактерности есть небольшой зазор, уязвимым параметром служит рефрактерность, а мишенями - ионные каналы, которые её определяют. В этом случае увеличение рефрактерности приведёт к столкновению переднего и заднего фронта циркулирующей волны, что прекратит циркуляцию волны возбуждения. При циркуляции волны возбуждения с большим зазором между передним и задним фронтом возбуждения воздействия должны быть направлены на зону односторонней блокады, которая должна стать зоной двусторонней блокады и тогда re-entry прекратится. В этом случае мишенями должны быть ионные каналы, ответственные за одностороннюю блокаду. Уменьшение калиевой проводимости может привести к двусторонней блокаде и прекращению re-entry. К аналогичному результату может привести воздействие на щелевые контакты. При триггерной активности уязвимым параметром служат ранние или поздние постдеполяризации, а мишенями служат ионные каналы и токи (натриевые, кальциевые и калиевые), ответственные за формирование постдеполяризаций. Для разных видов аномальной автоматии уязвимыми параметрами и мишенями будут соответствующие каналы и токи.

В качестве примеров, иллюстрирующих положения Сицилианского гамбита, приведем две группы аритмий (табл. 1-5, 1-6).

Известно, что при лечении аритмий кордароном^♠ появляются осложнения типа TdP. Однако не только кордарон^♠, но и многие другие ААП и препараты, не относящиеся к кардиотропным средствам, могут вызывать полиморфную ЖТ (табл. 1-7)

Обозначения: В разделе «Каналы» кружки обозначают разную степень способности к блокаде: светлые - низкая, заштрихованные - умеренная, тёмные - высокая. В кружках А - блокирование активного состояния канала, I - блокирование инактивированного состояния канала. В других разделах маркирована та же градация действия кружками, как и в «Каналах». В разделе «Рецепторы» светлые прямоугольники - агонист, заштрихованные наполовину -антагонист. Треугольники - агонист/антагонист. Другие обозначения: Б - быстрое, Ср - среднее, М - медленное блокирование; ФЛЖ - функция левого желудочка; СР - синусовый ритм; ЭКВ - экстракардиальные влияния.

В заключительной таблице Гамбита подведены итоги о механизмах действия ААП (табл. 1-8)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данной главе в краткой форме рассмотрены основные механизмы аритмий, различные аспекты их возникновения, поддержания и прекращения. Приведены данные о ремоделировании свойств ионных каналов, которое сопровождает хронические формы аритмий, в частности мерцательной аритмии. Отмечены генетические аспекты нарушений ритма. Рассмотрен Сицилианский гамбит, в котором дана попытка связать механизмы аритмий с механизмом антиаритмического действия. При обсуждении основ тахиаритмий сделан акцент на некоторых ключевых вопросах этой обширной проблемы, практические (медицинские) аспекты которой подробно обсуждаются в последующих главах.

Список литературы

Рекомендуемая литература

Резник А.В., Федоров В.В., Розенштраух Л.В. Ионные токи кардиомиоцитов // Кардиология. - 2006. - Т. 46. - C. 4-18.

Розенштраух Л.В. Быстрые и медленные ответы в кардиомиоцитах. Автоматия сердца. Cовременный курс классической физиологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - C. 226-261.

Cardiac electrophysiology: a textbook / Ed. M.R. Rosen, M.J. Janse, A.L. Wit (eds). - N.Y.: Futura publishing company, 1990.

Cardiac electrophysiology: from cell to bedside. First Edition / Ed: D.P. Zipes, J. Jalife (eds). - NY: Saunders Company, 1990.

Cardiac electrophysiology: from cell to bedside. Second Edition / Ed: D.P. Zipes, J. Jalife. - NY: Saunders Company, 1995.

Cardiac electrophysiology: from cell to bedside. Third Edition / Ed: D.P. Zipes, J. Jalife. - NY: Saunders Company, 2000.

Cardiac electrophysiology: from cell to bedside. Fourth Edition / Ed: D.P. Zipes, J. Jalife. - NY: Saunders Company, 2004.

С.Ф. Соколов, А.В. Певзнер, Е.А. Кучинская

Общие подходы к обследованию больных с нарушениями ритма сердца

Нарушения ритма сердца (НРС) - частое проявление патологии сердечно-сосудистой системы. Они могут возникать как при многих внесердечных заболеваниях, так и у практически здоровых людей. НРС характеризуются многообразием форм; их клинические проявления варьируют от полного отсутствия субъективных ощущений до симптомов тяжёлых гемодинамических нарушений, вплоть до клинической смерти больного. Именно поэтому ситуации, при которых врач сталкивается с НРС, крайне разнообразны, как разнообразны и проблемы, порождаемые их возможным существованием или угрозой их развития в будущем. Тем не менее при обследовании пациентов с имеющимися или предполагаемыми аритмиями необходимо решать универсальные задачи, охватывающие круг не только диагностических вопросов, но и вопросов, связанных с выбором путей и средств оптимального лечения и контроля его эффективности.

Прежде всего следует выяснить, имеются ли у пациента нарушения ритма и вызывают ли они наблюдаемые симптомы. Следующая задача - определение вида нарушений ритма, т.е. их диагностика. На этом основании решают вопрос о клиническом и прогностическом значении имеющихся НРС и связанную с ним задачу о необходимости их лечения и о целях этого лечения. Выбор наиболее приемлемого способа лечения, в свою очередь, зависит от соотношения пользы и риска, а для оценки последнего необходимы сведения о факторах, предрасполагающих к развитию неблагоприятных реакций. Наконец, эффективность и безопасность лечения во многих случаях невозможно оценить непосредственно, и это ставит перед врачом задачу контроля антиаритмической терапии на основе косвенных и суррогатных признаков.

Решение всех перечисленных задач требует использования специальных методов исследования, предназначенных для объективного отображения электрических процессов в сердечной мышце и функциональной оценки структур, ответственных за возникновение и распространение электрических импульсов в сердце. Этими методами, однако, не исчерпывается весь объём необходимых обследований, они лишь представляют специфический инструмент, позволяющий глубже проникнуть в сущность аритмологических проблем пациента. Cпециальные методы ни в коей мере не заменяют традиционных клинических методов обследования, среди которых наиболее ценен детальный анализ жалоб больного.

Ощущения пациентом нарушений частоты и регулярности сердечных сокращений могут быть выражены в виде характерных жалоб, анализ которых позволяет не только установить или предположить факт существования аритмии, но и с определённой точностью указать на её форму. Ощущения пропусков и перебоев в работе сердца - наиболее частое проявление экстрасистолии. Ритмичные и неритмичные сердцебиения (учащённые сердечные сокращения) характеризуют различные виды тахиаритмий. Следует учитывать, однако, что на формирование жалоб больного влияют многие субъективные факторы, способные существенно исказить истинную картину заболевания. Именно поэтому при расспросе больного следует активно использовать систему наводящих вопросов, позволяющую выявить симптомы, на которые пациент ранее не обращал никакого внимания. Этот же подход относится к пациентам, не предъявляющим жалоб, указывающих на аритмию, но имеющим заболевания сердца, особенно при высоком риске развития НРC.

Другим источником жалоб больных становятся гемодинамические нарушения, вызываемые аритмиями. Острое снижение сердечного выброса, обусловленное аритмией, приводит к ухудшению кровоснабжения жизненно важных органов, прежде всего - головного мозга, что проявляется такими симптомами, как головокружение, пресинкопе и синкопе. Высокая частота сердечных сокращений (чCc) в момент приступа тахикардии может спровоцировать приступ стенокардии вследствие нарушения коронарного кровотока, обусловленного укорочением диастолы, а вследствие усугубления диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) - вызвать явления застоя в малом круге кровообращения вплоть до развития сердечной астмы. Длительно существующая тахиаритмия или чрезмерная брадикардия могут приводить к развитию или усилению застойной сердечной недостаточности (CН). Кроме того, гемодинамические нарушения проявляются многими другими симптомами, такими, как слабость, чувство утомления, ощущения давления в области грудной клетки, шеи, тяжесть в голове, учащённое мочеиспускание и др. Поскольку все эти симптомы могут быть обусловлены и иными причинами, их сочетание с прямыми признаками нарушенной работы сердца делает более достоверным предположение об их аритмической природе.

Таким образом, при комплексных жалобах больных большое значение имеет последовательность появления симптомов. Например, ощущения сердцебиений, непосредственно предшествующих развитию синкопе, с высокой вероятностью указывают на тахикардическую природу последних. Развитие синкопальных состояний в момент прекращения сердцебиений позволяет предполагать брадикардическую природу обморока. Большое значение имеет выяснение обстоятельств и провоцирующих факторов появления тех или иных жалоб: физическая или эмоциональная нагрузка, приём пищи или лекарственных препаратов, время суток, определённое положение тела и т.д. Это же относится и к условиям исчезновения болезненных симптомов. Постоянство этих симптомов, их периодический или преходящий характер могут указать на тот или иной вариант течения аритмии:

Крайне важны оценка эволюции симптомов во времени, возраст больного при их появлении и предшествующие этому обстоятельства, семейный анамнез, связь с перенесёнными заболеваниями и динамикой основного заболевания, если таковое имеется. В этом случае больного необходимо полноценно обследовать по поводу основного и сопутствующих заболеваний. Однако даже если у пациента отсутствуют иные жалобы, кроме аритмических, и результаты физикального обследования не указывают на патологию сердечно-сосудистой системы, следует выполнить минимальный объём исследований, необходимый для констатации идиопатического характера аритмии. К числу таких исследований относят:

Более целенаправленный характер таких исследований зависит от формы аритмии, скрывающейся за выявленными жалобами больного. Однако для определения формы НРC необходима их электрокардиографическая регистрация.

Несмотря на то, что распознать аритмию позволяет пальпация пульса на крупных артериях, аускультация сердца, исследование пульсации ярёмных вен, только ЭКГ регистрация ритма сердца достоверно указывает на аритмию и её характер. При этом важно, чтобы регистрируемые НРС соответствовали специфическим жалобам больного, т.е. чтобы имела место так называемая положительная клинико-электрокардиографическая корреляция. Только в этом случае можно говорить об установлении аритмической природы симптомов. Напротив, регистрация нормального ритма сердца при имеющихся симптомах (отрицательная клинико-электрокардиографическая корреляция) позволяет достоверно исключить их аритмическую природу. Однако возможны и другие результаты исследования. Регистрация НРС, не проявляющихся жалобами, побудившими к обследованию (диагностическая неопределённость первого типа), порождает новые проблемы, связанные с необходимостью оценки клинического и прогностического значения выявленной аритмии. Наконец, последний из возможных результатов - диагностическая неопределённость второго типа - сводится к отсутствию симптомов НРС в момент регистрации ЭКГ.

Успех электрокардиографического выявления аритмий зависит от характера их течения. При персистирующей и непрерывно рецидивирующей форме аритмии естественна положительная клинико-электрокардиографическая корреляция, но диагностическая неопределённость первого типа также оказывается нередким результатом. Наибольшие сложности возникают при спорадическом течении нарушений ритма, когда при использовании стандартной ЭКГ наиболее вероятна диагностическая неопределённость второго типа. В этом случае решением проблемы становится длительная непрерывная регистрация ЭКГ или регистрация «по требованию» в момент появления симптомов. В зависимости от клинической ситуации для этих целей используют методы стационарного или амбулаторного (холтеровского) мониторирования ЭКГ. Эти методы дают ценную информацию как о характере ритма сердца, так и о его изменениях на протяжении длительного времени, что позволяет детально оценить функциональное состояние синусового узла (СУ) и вариабельности ритма сердца; предсердно-желудочкового проведения, а также динамику процессов реполяризации желудочков. Полученные данные важны для выявления скрытых нарушений, влияющих на выбор тактики лечения, их используют для оценки прогноза заболевания.

Многие аритмии, в том числе с тяжёлыми клиническими проявлениями и высоким риском неблагоприятных исходов, возникают настолько редко, что выжидательная тактика их выявления, основанная на наблюдении за естественным течением проявлений НРС, оказывается неоправданной. В этих случаях необходимо либо получение косвенных признаков, указывающих на высокую вероятность определённых аритмий, либо непосредственная провокация этих нарушений ритма. В первом случае вероятный тип аритмии можно определить на основе специфических признаков при регистрации ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях (таких, как преждевременное возбуждение желудочков, удлинение интервала Q-T). Кроме того, такую информацию можно получить с помощью более сложных методов анализа ЭКГ, например ЭКГ высокого разрешения для выявления «поздних желудочковых потенциалов» или микровольтной альтернации Т-волны. В некоторых случаях сочетания указанных маркёров аритмий с характерными жалобами и данными анамнеза оказывается достаточно, чтобы принять ответственное решение о методе лечения без выявления самой аритмии (например, имплантации кардиовертера-дефибриллятора больному с обморочными состояниями, со случаями внезапной сердечной смерти в семейном анамнезе и с электрокардиографическими признаками синдрома Бругада). Однако в большинстве случаев эти маркёры становятся лишь дополнительным ориентиром в поиске причины заболевания, и единственным способом диагностики аритмии остаётся её провокация.

Один из наиболее распространённых методов провокации нарушений ритма - ПФН. Её применение основано на том, что многие аритмии в естественных условиях появляются при физических нагрузках, и воспроизведение нагрузки в клиническом обследовании сводит до минимума вероятность ложноположительных результатов. Кроме того, метод имеет важное диагностическое значение для выявления ишемии миокарда, и с его помощью можно получить несколько надёжных прогностических индексов. Однако не все аритмии провоцируются физической нагрузкой, и в этих случаях применяют другие методы: функциональные и фармакологические тесты, такие, как активная и пассивная ортостатические пробы; рефлекторные пробы; пробы со стимуляторами и блокаторами автономной нервной системы. Особое значение имеет использование электростимуляции сердца - одного из важнейших элементов клинического электрофизиологического исследования (ЭФИ) сердца.

Применение электростимуляции сердца в качестве диагностического метода основано не только на её способности вызывать и купировать различные тахикардические аритмии, прежде всего за счёт лежащего в их основе механизма циркуляции волны возбуждения. Она позволяет оценивать функцию СУ и предсердно-желудочковой проводящей системы, что повышает диагностические возможности при обследовании больных с соответствующими нарушениями. Кроме того, во время ЭФИ возможно регистрировать электрическую активность сердца непосредственно с поверхности эндокарда при введении зондов-электродов в полости сердца или из пищевода, расположенного в непосредственной близости от сердца, при чреспищеводном введении зонда. Это расширяет возможности уточнённой диагностики аритмий, преодолевая диагностические ограничения наружной ЭКГ. Однако и этот метод имеет свои недостатки. Во-первых, не все тахикардические и брадикардические нарушения ритма можно индуцировать электростимуляцией сердца и не во всех случаях можно создать необходимые условия для их индукции в ходе ЭФИ. Это повышает риск получения ложноотрицательных заключений. Во-вторых, электростимуляция способна провоцировать несвойственные пациенту НРС, порождая ложноположительные результаты. Тем не менее в настоящее время ЭФИ считают вершиной диагностического процесса при аритмиях сердца. При неспособности этого метода выявить аритмию, проявляющуюся явными симптомами, остаётся лишь начинать лечение, исходя из предполагаемой угрозы жизни больного, или непрерывно наблюдать за ритмом сердца, используя имплантируемые регистрирующие устройства.

Методы исследования, используемые для выявления и диагностики нарушений ритма, при последующем наблюдении за больными на фоне проводимого лечения (медикаментозного или немедикаментозного) или после однократного вмешательства (хирургического или чрескожного) становятся методами контроля за эффективностью и безопасностью лечения, приобретая специфические особенности.

Представленные выше общие подходы к обследованию больных с НРC применимы ко всем формам НРC, но каждая из них накладывает свой специфический отпечаток, определяющий целесообразность применения отдельных методов исследования, их последовательность и характерные особенности выполнения. В конечном счёте эта специфика проявляется в показаниях к тем или иным методам исследования.

Электрокардиографическая диагностика аритмий

Наиболее доступный, а потому важнейший метод оценки ритма сердца - регистрация его электрической активности с поверхности тела, или наружная ЭКГ. Помимо самостоятельного значения, она служит неотъемлемым элементом практически всех других методов специального обследования больных с НРC. В то же время ЭКГ имеет ограничения при отображении процессов возникновения и распространения электрических импульсов в сердце. Фактически метод даёт минимальную информацию об указанных процессах, отражая лишь факт начала и окончания возбуждения предсердий и желудочков. Во многих случаях этого оказывается достаточно, чтобы проводить адекватную оценку ритма сердца и диагностику его нарушений. Недостаток фактических данных восполняется обширными сведениями о структуре и функции проводящей системы сердца, механизмах развития нарушений ритма и электрокардиографических феноменах, имеющих обоснованную эмпирически трактовку. Эти сведения, наиболее важные из которых приведены ниже, служат необходимой базой для анализа аритмий, строящегося на основе дедуктивного метода.

При невозможности детально отразить процесс распространения возбуждения по предсердиям, наружная ЭКГ позволяет с определённой точностью локализовать источник предсердных импульсов на основании конфигурации, продолжительности, амплитуды и полярности зубцов Р в 12 стандартных отведениях. Эти данные, суммированные по результатам исследований со стимуляцией различных отделов предсердий и с определением локализации эктопических фокусов в условиях эндокардиальных исследований [1], представлены в таблице 2-1. На практике при анализе аритмий с использованием ограниченного числа отведений ЭКГ часто достаточно удостовериться в синусовом или, напротив, в эктопическом происхождении зубцов Р.

Оценивая проведение импульсов, необходимо учитывать его особенности при меняющейся частоте импульсации или в ответ на укорочение интервала следования одиночного импульса. При нормальных (физиологических) частотах синусового ритма и отсутствии поражения проводящих структур сердца импульс из СУ достигает области предсердно-желудочкового соединения за 25-50 мс. Время его прохождения по предсердно-желудочковому узлу составляет от 50 до 130 мс, а по системе Гиса-Пуркинье - 35-55 мс. Эти интервалы невозможно определить по наружной ЭКГ, но во многих случаях их необходимо учитывать при анализе ритмов сердца. При физиологическом увеличении частоты предсердной импульсации (вследствие ослабления парасимпатических и усиления симпатических влияний на сердце) скорость проведения по предсердиям и системе Гиса-Пуркинье значительно не меняется, но проведение по предсердно-желудочковому узлу может ускоряться, что сопровождается укорочением интервала P-R.

При нефизиологическом учащении предсердного ритма, например, определяемом электростимуляцией предсердий или предсердной эктопической импульсацией, наблюдается иная картина. В этом случае уже при умеренных частотах предсердного ритма скорость проведения по предсердно-желудочковому узлу снижается, а ещё большее увеличение частоты приведёт к развитию периодической блокады импульсов (рис. 2-1). Тип блокады II степени зависит от того, в каком отделе проводящей системы блокируется импульс. Поскольку предсердно-желудочковый узел состоит из ткани, функционирующей по типу «медленного ответа», для него характерна предсердно-желудочковая блокада II степени с периодикой Венкебаха (тип Мобитц I). Система Гиса-Пуркинье образована клетками, функционирующими по типу «быстрого ответа», и в ней не будет наблюдаться замедления проведения. Если частота импульсации не позволяет поступающим импульсам проследовать данный отдел проводящей системы с кратностью 1:1, развивается предсердно-желудочковая блокада II степени по типу Мобитц II. Это состояние при нормальной проводящей системе сердца возможно в случаях, когда «пропускная способность» предсердно-желудочкового узла оказывается выше таковой системы Гиса-Пуркинье. Необходимо отметить, что проведение импульсов по аномальным трактам осуществляется аналогичным образом, т.е. по принципу «всё или ничего».

Примерно у 30-50% лиц с нормальной предсердно-желудочковой проводимостью сохраняется возможность проведения импульсов в ретроградном направлении, при этом «пропускная способность» не намного ниже, чем для антероградного проведения. Возможность существования аномального тракта, функционирующего только в ретроградном направлении, объясняет природу высокочастотного желудочково-предсердного проведения.

Физиологические нарушения проведения, описанные выше, никогда не достигают III степени блокады, хотя при сверхчастой импульсации предсердий закономерна далеко зашедшая блокада II степени. При поражении проводящих структур указанные нарушения наблюдаются уже при физиологических частотах предсердного ритма.

C физиологическими нарушениями проведения тесно связаны явления, наблюдаемые при проведении одиночного импульса. При постепенном укорочении интервала предсердного импульса сначала он следует по проводящей предсердно-желудочковой системе после серии импульсов с постоянной частотой без задержки. При укорочении этого интервала до определённой величины развивается задержка проведения, всё более нарастающая при дальнейшем укорочении интервала, и, наконец, импульс блокируется, не вызывая возбуждения желудочков. Описанная картина, отображённая на лестничной диаграмме Льюиса, представлена на рисунке 2-2, А. Продвижение импульса во временном интервале, соответствующем относительному рефрактерному периоду предсердно-желудочкового соединения (прежде всего предсердно-желудочкового узла), определяет задержку проведения и удлинение интервала P-Q. «Пропускную способность» предсердно-желудочкового узла характеризует его функциональный рефрактерный период. Если он оказывается короче эффективного рефрактерного периода системы Гиса-Пуркинье, то импульс, достигая соответствующей степени преждевременности, будет блокирован (рис. 2-2, Б). При рассмотрении наружной ЭКГ картина будет соответствовать одному из частных случаев явления, показанного на рис. 2-2, А. Однако если перед достижением эффективного рефрактерного периода всей системы Гиса-Пуркинье блокада импульса развивается в одном из её разветвлений из-за различий их рефрактерных периодов, то импульс будет проводиться на желудочки, но с аберрацией. На ЭКГ будет регистрироваться картина блокады ножек пучка Гиса или их ветвей. На рис. 2-2, Б этот вариант показан пунктиром.

Описанные электрофизиологические феномены находят отражение в реальных электрокардиографических проявлениях (рис. 2-3, А). Кроме того, предсердный импульс достаточной преждевременности может блокироваться в предсердно-желудочковой проводящей системе или проводиться на желудочки с аберрацией, соответствующей картине блокады левой или правой ножки пучка Гиса. В трёх указанных случаях интервал сцепления этого импульса одинаковый, что требует объяснения различий проведения.

Длительность рефрактерных периодов сильно зависит от частоты ритма сердца. Это влияние сказывается уже в следующем цикле после изменения стабильного интервала между импульсами. Удлинение предшествующего интервала приводит к удлинению рефрактерного периода, и наоборот. Такое влияние предшествующего цикла на условия проведения преждевременного импульса более рельефно выглядит на рис. 2-3, Б. При одинаковых интервалах сцепления преждевременных импульсов длительный предшествующий интервал R-R определяет аберрантное проведение, в то время как более короткий предшествующий интервал обеспечивает нормальное проведение. Это явление носит название феномена Ашмана и имеет большое значение в дифференциальной диагностике аберрантных наджелудочковых комплексов и комплексов, определяемых импульсами, исходящими из желудочков. Особое значение феномен Ашмана приобретает при мерцательной аритмии, когда другие дифференциально-диагностические признаки, использующие оценку предсердной активности, оценить невозможно (рис. 2-3, В).

При поражении внутрижелудочковой проводящей системы сердца описанные явления не обязательно требуют существенного укорочения интервала следования предсердного импульса и могут проявляться уже при минимальных изменениях частоты импульсации. Наряду с естественным развитием нарушений внутрижелудочкового проведения в ответ на учащение ритма, их проявление возможно и при критическом урежении ритма (рис. 2-4). Предполагают, что спонтанная диастолическая деполяризация в волокнах Пуркинье приводит к дополнительному нарушению проводимости. Зависимость нарушений внутрижелудочкового проведения от частоты важно учитывать при анализе нарушений ритма сердца.

Как было сказано выше, существует проблема дифференциальной диагностики так называемых широких желудочковых комплексов. В нормальных условиях импульс возбуждения приходит в желудочки из предсердий через предсердно-желудочковый узел и систему Гиса-Пуркинье, важнейшая функция которой - быстрое, последовательное и синхронное проведение возбуждения ко всей массе миокарда, обеспечивающее максимальную эффективность сокращения желудочков. Время проведения возбуждения по желудочкам в норме не превышает 100 мс, что отражается на ЭКГ желудочковыми комплексами, обозначаемыми как «нормальные», «узкие» или «наджелудочковые». При возбуждении миокарда желудочков импульсами, исходящими из самих желудочков, проведение осуществляется неестественным путём, затянуто во времени и проявляется на ЭКГ широкими комплексами QRS причудливой конфигурации. Одна из важнейших задач электрокардиографической диагностики аритмий сводится к определению источника возбуждения желудочков: исходят ли импульсы из предсердий, предсердно-желудочкового соединения или из самих желудочков. Нарушения внутрижелудочкового проведения наджелудочковых импульсов проявляются аберрантными комплексами, внешне сходными с комплексами, характерными для желудочковой эктопической импульсации, что серьёзно осложняет решение этой задачи. Пути её решения предполагают два важнейших направления. Первое - анализ предсердно-желудочковых взаимосвязей и определение на его основе источника импульсации, путей и характера распространения возбуждения. Второе - определение источника возбуждения желудочков на основе анализа морфологии комплексов QRS, их продолжительности, формы, полярности и амплитуды в 12 стандартных отведениях ЭКГ.

Для выяснения предсердно-желудочковых взаимосвязей необходимо не только учитывать данные о строении и функции проводящей системы сердца, но и представлять возможные варианты локализации источников импульсации и варианты распространения волны возбуждения. Возможные места локализации источников импульсации представлены на рис. 2-5. Лестничные диаграммы распространения одиночного инициирующего импульса без расшифровки конкретных механизмов его возникновения (кроме случаев с циркуляцией волны возбуждения), точной локализации источника и детализации характера проведения по желудочкам представлены на рис. 2-6.

На практике первым шагом электрокардиографического анализа становится распознавание на ЭКГ отклонений, принадлежащих возбуждению предсердий и желудочков, т.е. зубцов Р и комплексов QRS. При этом возникает первая важная проблема, ограничивающая метод наружной электрокардиографии, - зубцы Р не всегда удаётся выявить: и без того низкоамплитудные предсердные сигналы при наложении могут маскироваться другими более мощными отклонениями, такими, как комплексы QRS и волны (зубцы) Т. Возможен также вариант так называемого скрытого предсердного проведения, когда электрические сигналы возбуждения предсердий вовсе не регистрируются на ЭКГ. Для визуализации зубцов Р применяют особые методы регистрации и приёмы, рассматриваемые ниже. В случае их отсутствия приходится принимать как должное предположительное место нахождения зубцов Р, наблюдая за регулярными искажениями амплитуды и формы комплексов QRS и волн Т.

Задача изучения предсердно-желудочковых взаимосвязей состоит в выяснении, какому из вариантов возникновения и распространения возбуждения в сердце, представленных на рисунке 2-6, соответствует картина, наблюдаемая на ЭКГ. При этом можно придерживаться следующего алгоритма действий. Совокупность событий, происходящих в интервале между двумя смежными комплексами QRS, обозначают как сердечный цикл. В пределах цикла все комплексы Р, включая сливающиеся с первым комплексом QRS в цикле, считают условно принадлежащими комплексу QRS, замыкающему цикл. Операция носит чисто формальный характер. Все действия производят последовательно, т.е. на ЭКГ слева направо. Анализ начинают с выделения двух последовательных циклов с одинаковой морфологией зубцов Р. Это соответствует понятию ритма [2, 3]:

При варианте P:R =1:1 соотношение сопряжённых PP≤RR отражает предсердную импульсацию с проведением на желудочки 1:1 и возможной частотно зависимой задержкой (рис. 2-7, А, Б, В, а также рис. 2-3, Б и рис. 2-4). Ритм, таким образом, образован комплексами А-1 (см. рис. 2-6). Аналогичная картина может наблюдаться при ритмах, образованных элементами Б-5а и Г-2, и меняющейся задержке желудочково-предсердного проведения. Однако на практике эти ритмы в большинстве случаев протекают с высокой ЧСС, при которой различия смежных сердечных циклов находятся в пределах ошибки измерения. Именно поэтому оценка тахикардий с соотношением P:QRS=1:1 требует особого подхода.

Появление соотношения PP>RR однозначно указывает на возбуждение желудочков не из предсердий, а из источника в предсердно-желудочковом соединении или в желудочках (рис. 2-7, Г, Д). Заметно, что длительность интервала P-P при выполнении принятого правила соотнесения зубца Р и комплекса QRS не предсказывает изменений интервала R-R, но анализ обращённой последовательности выявляет закономерность, при которой RR≤PP, т.е. отражает проводной ретроградный характер возбуждения предсердий из источника в предсердно-желудочковом соединении или ниже. Ритм в этом случае складывается из комплексов Б-1 или В-1 (см. рис. 2-6).

Соотношение PP>RR возможно также в случаях, когда источником импульсации служат предсердия, но после нормально проведённого импульса восстанавливается проведение по аномальному пути, укорачивая интервал R-R; или после аберрантно проведённого импульса с удлинённым РR восстанавливается нормальное проведение. Это, однако, сопровождается характерными изменениями комплекса QRS (появление дельта-волны или нормализация QRS) и носит брадизависимый характер. Такое же соотношение PP>RR может наблюдаться в случаях ускорения антероградного проведения при ритмах, формируемых элементами Б-5а и Г-1 (см. рис. 2-6). Однако эти ритмы вновь предполагают тахикардию и будут рассмотрены отдельно. Вариант циклов с P:R =n:1 означает блокирование предсердных импульсов. Если такой цикл окружён одиночными циклами или сериями циклов с соотношением в них P:R=1:1 и с PP≤RR, то речь идёт о предсердно-желудочковой блокаде II степени (рис. 2-8, А, Б). При этом ритм желудочков «регулярно нерегулярный», и могут быть выявлены классические признаки периодики Венкебаха (рис. 2-8, Б, последние три цикла). Характерно также постоянство интервала P-Q (между последним в цикле зубцом Р и замыкающим цикл комплексом QRS) во всех циклах с числом зубцов Р более 1 (рис. 2-8, Б). Ритм, таким образом, складывается из элементов А-1 с меняющейся задержкой и элементов А-2. Возможной альтернативой служит ритм, состоящий из элементов Б-1 (когда возбуждение предсердий опережает возбуждение желудочков и имеется периодическая задержка проведения на желудочки) и элементов Б-3. Однако такой ритм эквивалентен предсердному. Другой альтернативой может служить ритм, основанный на элементах Б-5в. В таких случаях, когда речь идёт о предсердно-желудочковой узловой реципрокной тахикардии, периодическая блокада проведения на желудочки встречается казуистически редко, в то время как обычно проявление блокады 2:1 (рис. 2-9, А). При этом, как правило, зубец Р сливается с комплексом QRS, и его отчётливое выявление в блокированных комплексах создаёт картину ритма с соотношением P:R=1:1 и вновь требует отдельного рассмотрения.

Если ритм целиком состоит из циклов с P:R=n:1 и ритм желудочков регулярный, совпадение длительности интервалов между последними в циклах зубцами Р с длительностью интервалов R-R указывает на далеко зашедшую предсердно-желудочковую блокаду II степени с постоянной кратностью проведения (рис. 2-8, В). При выполнении указанных соотношений, но нерегулярном ритме желудочков речь идёт о меняющейся кратности проведения. При нерегулярном ритме с чередованием циклов, соответствующих критериям кратности, с циклами, несоответствующими этим критериям, речь идёт об исходящей импульсации из желудочков в этих последних циклах (см. рис. 2-8, В, указано стрелкой).

Невыполнение соотношения кратности (сумма интервалов P-P в цикле не равна интервалу R-R) при правильном ритме желудочков указывает на предсердно-желудочковую диссоциацию. Если различия частоты предсердий и желудочков настолько велики, что сердечный цикл содержит два и более возбуждения предсердий, наиболее вероятная причина предсердно-желудочковой диссоциации - блокада проведения III степени, какова бы ни была частота ритма желудочков (см. рис. 2-8, Г). При сохранённой способности к предсердно-желудочковому проведению, даже в форме далеко зашедшей блокады II степени с высокой кратностью проведения, неминуемо возникают «захваты» желудочков с прерыванием цикла автоматической активности водителя ритма желудочков и нарушением регулярности ритма (см. рис. 2-9, Б).

Вариант предсердно-желудочковой блокады II степени, симулирующий полную предсердно-желудочковую блокаду (см. рис. 2-9, В), встречается редко. Он связан с развитием периодики Венкебаха при двойном пути проведения в предсердно-желудочковом узле и условии, что блокада быстрого пути и проведение возбуждения по медленному пути не приводит к развитию предсердно-желудочкового узлового re-entry. Ритм, таким образом, складывается из элементов А-1, А-4 и А-2 (см. рис. 2-6).

При незначительных различиях частоты предсердного и желудочкового ритма, когда предсердная частота ниже желудочковой, предсердно-желудочковая диссоциация отличается от ранее описанных проявлений. Ритм будет складываться преимущественно из циклов с соотношением P:R =1:1 и PP> RR, причём закономерно будут появляться комплексы, в которых на один зубец Р приходится два комплекса QRS. Эта картина возникает вследствие того, что предсердный импульс, меняя своё положение в сердечном цикле, попадает в фазу, когда он способен проводиться на желудочки, выявляя сохранное предсердно-желудочковое проведение. Такое состояние известно как предсердно-желудочковая диссоциация с интерференцией (рис. 2-10, А). Предсердия и желудочки имеют собственные независимые источники возбуждений, причём ретроградная блокада проведения защищает предсердный водитель ритма от более частой внешней импульсации. Отсутствие «захватов» желудочков не оставляет альтернативы полной предсердно-желудочковой блокаде.

При большей частоте возбуждений желудочков (желудочковая тахикардия или тахикардии из предсердно-желудочкового соединения) соотношение P:R приобретает вид 1:n. При этом отсутствие кратных соотношений между P-P и R-R свидетельствует о предсердно-желудочковой диссоциации, указывая на полную ретроградную блокаду проведения (рис. 2-10, Б). При невозможности определить на ЭКГ комплексы Р об этом состоянии можно судить на основании «захватов» предсердиями желудочков, что проявляется сливными возбуждениями (рис. 2-10, В), или дресслеровскими комплексами. Кратные соотношения могут свидетельствовать о ретроградной блокаде II степени. Однако диагностическая значимость этого феномена не отличается от значимости полной ретроградной блокады: высокая вероятность желудочковой аритмии, хотя не исключается возможность наджелудочковой тахикардии (см. элементы Б-5б на рис. 2-6), но абсолютно исключается любая тахикардия с участием в циркуляции возбуждения аномального пути проведения (элементы Г-1 и Г-2 на рис. 2-6).

Существует, однако, казуистический вариант, при котором соотношение P:R=1:n, где n=2, не противоречит предсердной импульсации, проводимой на желудочки. Речь идёт о редкой способности предсердно-желудочкового узла при наличии в нём двойного пути проведения проводить один и тот же предсердный импульс на желудочки дважды: один - за счёт проведения по быстрому пути, а второй - за счёт замедленного проведения по медленному пути. Ритм, использующий элементы А-4а (см. рис. 2-6), проявится в виде тахикардии с нерегулярностью R-R альтернирующего вида.

Как было указано ранее, два состояния не могут быть рассмотрены с позиций соотношения зубцов Р и комплексов QRS. Первое из них - фибрилляция предсердий, при которой отсутствуют дискретные зубцы Р. Второе - многофокусный предсердный ритм, когда невозможно проследить три последовательных комплекса одинаковой морфологии. Тем не менее суждения о характере предсердно-желудочковых соотношений могут быть вынесены на основании оценки регулярности ритма желудочков. При фибрилляции предсердий и сохранённой предсердно-желудочковой проводимости ритм желудочков определяется интервалами R-R, имеющими случайный характер (см. рис. 2-3, В). Такой ритм обозначают как «нерегулярно-нерегулярный», или «хаотический», или «абсолютно аритмичный». При предсердно-желудочковой блокаде III степени ритм желудочков правильный (рис. 2-11, А). При предсердной тахикардии подход к оценке многофокусного предсердного ритма (рис. 2-11, Б) аналогичен указанному выше. При медленном многофокусном предсердном ритме с соотношением P:R=1:1 задача упрощается: миграция водителя ритма.

Существуют ещё состояния, когда условие следующих подряд двух циклов с единым источником импульсации не выполняется: различного рода альтернации и аллоритмии в виде би- и тригеминии. Однако при этих состояниях ключ к диагностике даёт структура ритма.

Продолжая анализ, после выделения исходного ритма сердца и рассмотрения предсердно-желудочковых взаимосвязей следует дать уточнённую характеристику морфологии комплексов Р для определения источника предсердной импульсации (см. табл. 2-1) и комплексов QRS для определения их принадлежности к «нормальным» (наджелудочковым) или к «широким» (аберрантным, или желудочковым). Указание на возбуждение желудочков от проведённого наджелудочкового импульса, следующее из анализа предсердно-желудочковых взаимосвязей, в сочетании с широким комплексом QRS однозначно свидетельствует об аберрантном проведении. Другие случаи требуют дополнительной дифференциальной диагностики. Дальнейший анализ ЭКГ сводится к последовательному рассмотрению событий цикл за циклом для того, чтобы обнаружить прерывания исходного ритма одиночными событиями или смену ритмов. Определения и термины этих событий приведены ниже.

При рассмотрении одиночных событий следует использовать представленные выше признаки, основанные на сопоставлении интервалов P-P и R-R. Затем можно сделать окончательное заключение в общепринятых формулировках, учитывая анатомическое происхождение, частоту и характер проведения импульсов. На необходимость такого всестороннего и полного описания ритма сердца указывал L. Schamroth [4].

Описанный алгоритм диагностики оставляет нерешёнными два вопроса:

Эти вопросы подробно рассмотрены в главах 4 и 5.

Принципы электрокардиографического анализа ритма сердца при имплантированном электрокардиостимуляторе (ЭКС) не отличаются от таковых при спонтанном ритме. Необходимая предварительная информация здесь, однако, дополняется представлениями о видах (предсердная, желудочковая, бифокальная) и режимах электростимуляции сердца (эти сведения изложены в других разделах Руководства), а также сведениями о параметрах последнего программирования имплантированного устройства у конкретного пациента. Непосредственный анализ ЭКГ предполагает, прежде всего, поиск артефактов стимулов и определение их принадлежности к импульсам, посланным на предсердия или на желудочки. Затем необходимо определить характер ответа миокарда на стимулы и выявить элементы ЭКГ, принадлежащие спонтанному ритму сердца. Далее дедуктивный процесс значительно проще, чем в случае с анализом спонтанного ритма: он сводится к оценке соответствия работы ЭКС заложенной в него программе. Если это соответствие установлено, то следует заключение о нормальной функции имплантированного устройства. При этом необходимо учитывать, что реальное взаимодействие многообразия вариантов спонтанной электрической активности сердца с жёстко детерминированной реакцией устройства в ответ на каждый входящий импульс создаёт условия для возникновения нарушений ритма, обозначаемых как аритмии, обусловленные нормально функционирующим ЭКС. В ином случае результаты анализа выявляют признаки нарушенной работы ЭКС. С точки зрения причины возникновения, эти нарушения определяются:

На ЭКГ это проявляется тремя феноменами:

К этому можно добавить неприемлемое увеличение частоты стимуляции («убегание» пейсмейкера) и «нормальную» стимуляцию несоответствующей камеры сердца (например, стимуляция предсердий желудочковым электродом при его дислокации). В случаях полного отсутствия информации о режиме ЭКС у обследуемого пациента необходимо выявить или исключить феномены, явно указывающие на нарушение его функции, в виде необоснованно высокой частоты стимуляции, отсутствия стимулов при брадикардии и отсутствия ответа миокарда на электростимулы.

При анализе ЭКГ, в особенности при анализе нарушений ритма сердца, необходимо помнить о возможности артефактов. Они могут быть связаны с особенностями регистрирующей аппаратуры, условиями регистрации ЭКГ, нежелательными влияниями пациента или исследователя, влиянием внешних электромагнитных полей. Нередко они могут послужить причиной ложных заключений, имитируя аритмии различного вида. Отдельные примеры артефактов представлены на рис. 2-14.

Методы инструментального обследования больных с нарушениями ритма сердца

Как было указано выше, обследование больных с предполагаемыми или имеющимися НРС предназначено для выявления и диагностики аритмий или их маркёров, оценки эффектов лечения и определения прогноза заболевания. Большинство методов исследования, применяющихся в настоящее время, в той или иной степени позволяет решать все перечисленные задачи. Однако каждый метод обладает специфическими особенностями, делающими его необходимым в одних случаях и бесполезным или даже способным нанести вред пациенту - в других. Именно поэтому только разумное использование комплекса диагностических методик, строго учитывающее обоснованные показания, обеспечивает оптимальный результат всестороннего и полноценного обследования пациента.

СТАНДАРТНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Электрокардиографическое исследование в покое с использованием 12 стандартных отведений безусловно показано всем пациентам с имеющимися или предполагаемыми НРС. Даже если этот метод не решает задач по выявлению и диагностике аритмий ввиду их отсутствия в момент регистрации ЭКГ, он несёт важную информацию о частоте ритма сердца, состоянии предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, процессах реполяризации миокарда желудочков. Электрокардиографическое исследование позволяет выявить нарушения и признаки, с высокой вероятностью указывающие на риск развития определённых видов аритмий:

Регистрация ЭКГ покоя обязательна перед выполнением таких исследований, как ПФН, амбулаторное мониторирование ЭКГ, ЭФИ сердца.

Если во время регистрации ЭКГ удаётся зафиксировать нарушения ритма сердца, необходимо соблюдать следующие правила. После регистрации 12 стандартных отведений запись по одному или нескольким каналам необходимо продолжать довольно длительное время, чтобы зафиксировать возможные одиночные прерывания ритма, их смену, а также зарегистрировать полное завершение цикла при периодических процессах. Для длительной записи следует использовать отведения, в которых наилучшим образом проявляются зубцы Р. К их числу обычно относят правые грудные отведения, рекомендуют даже использовать отведение V₃ R. При диагностической неопределённости, в частности при недифференцируемой наджелудочковой тахикардии, необходимо использование таких тестов, как массаж каротидного синуса, введение аденозина фосфата (см. ниже раздел «Функциональные и фармакологические пробы»).

В настоящее время широко используют регистрирующую аппаратуру с компьютерным анализом ЭКГ, в том числе НРС. Любая программа автоматического анализа допускает ложноположительные заключения. Именно поэтому необходимо тщательное редактирование результатов такой диагностики.

СТАЦИОНАРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

В клинических ситуациях, угрожающих развитием аритмий с тяжёлыми гемодинамическими последствиями, требующими немедленного лечебного вмешательства, или в случаях высокого риска развития аритмий, представляющих непосредственную угрозу жизни больных, необходимо непрерывное и длительное наблюдение ЭКГ в условиях, предусматривающих возможность оказания экстренной медицинской помощи. В зависимости от степени риска наблюдение можно осуществлять непосредственно в палатах интенсивной терапии или в отдалении от них с помощью телеметрических систем. Указанные состояния многообразны, и мониторирование ЭКГ часто предназначено не только для выявления НРС, но и для наблюдения за динамикой электрокардиографических проявлений ишемии миокарда. Кроме того, в последние годы отчётливо сформировалась потребность в наблюдении за процессами реполяризации желудочков с целью предотвращения фатальных аритмий, связанных с удлинением интервала Q-T и тахикардией типа torsades de pointes^[1]. В настоящее время разработаны показания к стационарному мониторированию ЭКГ [5], представленные ниже.

Показания к стационарному мониторированию ЭКГ по поводу аритмий (AHA, 2004)

Показания к стационарному мониторированию ЭКГ для оценки интервала Q-T и выявления проаритмических состояний (AHA, 2004)

Длительность интервала Q-T измеряют от начала комплекса QRS до окончания волны Т. Определение этой точки представляет большие сложности и часто носит субъективный характер. Предложено определять её как точку пересечения изоэлектрической линии с касательной к участку наиболее крутого спада волны Т (рис. 2-15). Однако стандартизации этого приёма мешает различная морфология волн Т и наличие волны U, сливающейся с окончанием волны Т. Выбор отведения, в котором следует производить измерение, зависит, таким образом, прежде всего от удобства определения окончания волны Т. Как известно, наибольшая продолжительность интервала Q-T наблюдается в отведениях V₃ -V₄, но изолированность волн Т и U чаще всего характерна для отведения II, что делает его излюбленным для измерений. Правило серийных измерений интервала Q-T требует использования одного и того же отведения, выбранного для данного пациента.

Длительность интервала Q-T зависит от частоты ритма сердца. Для сопоставления измерений, сделанных в различное время и при разных частотах ритма, прибегают к корригированному выражению интервала Q-T. Существует несколько способов коррекции интервала Q-T по частоте, но каждый из них имеет свои недостатки. При определении порогового удлинения Q-T наилучший способ его коррекции - способ коррекции по Базетту, формула которого приведена на рисунке 2-15. Верхняя граница его нормальных значений соответствует 450 мс для мужчин, 460 мс - для женщин. Независимо от пола, удлинение корригированного интервала Q-T (Q-Tc), превышающее 500 мс, тесно коррелирует с высоким риском развития тахикардии типа torsades de pointes.

Выбор отведений для стационарного мониторирования ЭКГ в идеале должен соответствовать одновременному решению трёх задач:

Наиболее простые системы отведений позволяют полноценно решать одну из задач. Именно поэтому при стационарном мониторировании всё более широкое применение находит полноценная 12-канальная регистрация ЭКГ с наложением электродов по системе Масона-Ликара, разработанной для проведения ПФН. К её недостаткам относят большое число используемых электродов, а также создание помех при проведении диагностических и лечебных процедур из-за наложенных на грудную клетку 6 электродов. Предложены системы, воспроизводящие 12-канальную ЭКГ при использовании меньшего числа электродов (5 или 6) и реконструкции недостающих отведений математическим путём. При выявлении ишемических изменений и диагностике тахикардий с широкими комплексами QRS результаты использования таких систем близки к результатам реальной 12-канальной записи.

АМБУЛАТОРНОЕ (ХОЛТЕРОВСКОЕ) МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

В клинических ситуациях, не угрожающих развитием аритмий с тяжёлыми гемодинамическими последствиями, а также в случае, если предполагаемые аритмии не представляют непосредственной угрозы жизни больного, длительное наблюдение за ЭКГ может быть выполнено в амбулаторных условиях. Для этого применяют портативные устройства, позволяющие длительно регистрировать ЭКГ пациента в условиях его естественной физической активности и сохранять её либо в аналоговой форме с записью на магнитную ленту, либо в оцифрованном виде. Принципиальное отличие данного способа мониторирования состоит в получении результата электрокардиографического исследования только после его завершения в процессе дешифровки записи.

Выделяют две разновидности данного метода мониторирования. Первая предполагает непрерывную регистрацию ЭКГ с сохранением информации в полном объёме или фрагментарно (последнее не находит широкого применения из-за несовершенства диагностических алгоритмов, управляющих командами на сохранение). Такое мониторирование длится обычно 24-48 ч. При современной аппаратуре длительность записи ограничена раздражающим действием электродов на кожный покров пациента. Вторая разновидность амбулаторного наблюдения - интермитирующая запись ЭКГ с помощью портативного регистратора, активируемого самим пациентом при появлении симптомов. Запись можно транслировать по телефону или передавать на расстоянии другими способами. Эта возможность нашла широкое применение при контроле функции имплантированных устройств. Основное достоинство такого способа мониторирования заключается в неограниченном сроке наблюдения. Однако при выяснении причины обморочных состояний (наиболее частом поводе к проведению такого исследования) данный способ неприемлем. Необходимо, чтобы к моменту развития обморока электроды были наложены на пациента и в памяти регистратора постоянно сохранялся, непрерывно обновляясь, фрагмент ЭКГ. Когда пациент выйдет из обморочного состояния, он активирует прибор, фиксируя в его памяти фрагмент ЭКГ. Проблема ограниченной длительности наложения электродов также существует, но есть возможность периодической смены места их положения самим пациентом. Окончательно проблема решается с помощью использования имплантируемых регистрирующих устройств.

Очевидно, при выявлении НРС чувствительность метода мониторирования ЭКГ будет напрямую зависеть от частоты развития выявляемых событий и длительности наблюдения. Именно поэтому при жалобах на часто возникающие симптомы, указывающие на аритмию, используют вариант непрерывной записи ЭКГ, в то время как при редко возникающих симптомах преимущества имеет интермитирующая запись. Показания к проведению амбулаторного мониторирования ЭКГ (ACC/AHA, 1999) для выяснения аритмической природы симптомов [6] представлены ниже.

Применение метода амбулаторного мониторирования ЭКГ при оценке эффектов лечения больных с НРС естественно, однако вызывает немало трудностей. Во-первых, длительность наблюдения ограничена в сопоставлении с характером течения аритмий. Аритмические события - случайные явления с непредсказуемым интервалом возникновения. Чтобы описать их количественно, недостаточно определить средний интервал между ними или выразить это в виде средней частоты возникновения в единицу времени. Необходимо их более полное статистическое описание с указанием допустимых интервалов естественных колебаний указанных величин. Если нарушения ритма возникают достаточно часто, чтобы в ходе обследования до начала лечения был накоплен материал, необходимый для статистического описания, то проблема решается несложно. Снижение числа аритмических событий, выходящее за пределы нижнего доверительного интервала спонтанной вариабельности, означает достижение антиаритмического эффекта лечения. Однако будет ли этот эффект приемлем с клинической точки зрения, остаётся неясным: снижение числа аритмических событий у пациента нередко сопровождается более неприятными болезненными симптомами, например, при непрерывно рецидивирующей предсердной тахикардии. Соответственно превышение верхнего предела спонтанной вариабельности говорит о достижении проаритмического эффекта лечения. В представленной ситуации роль амбулаторного мониторирования ЭКГ как метода, позволяющего оценить антиаритмическое лечение вполне ясна, если аритмии, поддающиеся статистическому описанию, представляют собой непосредственный объект терапевтических воздействий.

В случаях лечения редких аритмических событий, не поддающихся оценке с помощью даже многосуточного мониторирования, но тесно связанных с другой аритмией, частой и имеющей простое статистическое описание, оценка эффекта лечения не отличается от описанной выше. Такая ситуация соответствует пароксизмальной желудочковой тахикардии с желудочковой эктопической активностью в межприступный период, что лежит в основе неинвазивного подхода к оценке эффективности лечения. Однако при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях и мерцательной аритмии наджелудочковая эктопическая активность недостаточна для статистических оценок. Идеальным методом здесь оказывается регистрация эпизодов аритмии с помощью интермитирующей записи ЭКГ и оценка динамики межприступного интервала. Однако этот метод, незаменимый в научных исследованиях, редко приемлем в клинической практике, требующей более быстрых решений.

Даже в этих случаях холтеровское мониторирование ЭКГ находит своё место в оценке эффектов антиаритмического лечения. Выявление проаритмического действия лекарственных препаратов и их неблагоприятных влияний на функцию СУ и предсердно-желудочковой проводящей системы сердца - важный аспект клинического применения метода. Показания к амбулаторному мониторированию ЭКГ для оценки антиаритмического лечения [6] представлены ниже.

Холтеровское мониторирование ЭКГ применяют и при контроле работы имплантированных устройств. В связи с особенностями метода, исключающими возможность непосредственного наблюдения за ритмом сердца, при подозрениях на нарушение работы этих устройств ему отводят роль второстепенного вспомогательного метода исследования и используют при следующих показаниях.

При проведении амбулаторного мониторирования ЭКГ обычно используют биполярные отведения, формируемые по принципу наилучшей визуализации предсердного комплекса и возможности дифференциальной диагностики наджелудочковой аберрации и желудочковой эктопии. В последнее время всё чаще применяют 12-канальную регистрацию ЭКГ, основанную на использовании системы Масона-Ликара, достоинства которой показаны на рис. 2-16.

ПРОБА С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

Физическая нагрузка - естественный фактор, модулирующий метаболические процессы, кислотно-основное состояние, потребление кислорода, концентрацию калия в крови. Особенно важно, что физическая нагрузка повышает уровень симпатической активности, во многом влияющий на процессы аритмогенеза и эффекты лекарственных препаратов. Именно поэтому ПФН широко применяют при обследовании больных с НРС [7].

Повышением уровня симпатических воздействий обусловлено возникновение немногочисленной, но важной группы тахикардий - адренэргических, или зависимых от катехоламинов. Такие тахикардии редко выявляются с помощью длительного мониторирования ЭКГ и не провоцируются электростимуляцией сердца. К ним относят отдельные формы желудочковых тахикардий (ЖТ) у пациентов без органической патологии сердца, а также некоторые наджелудочковые тахикардии (НЖТ), в том числе особые формы фибрилляции предсердий (ФП). Физическая нагрузка часто служит необходимым условием развития ЖТ при удлинённом интервале Q-T и при органических поражениях сердца, что делает ПФН важным этапом обследования таких больных, позволяя избежать инвазивного исследования.

Повышенная симпатическая активность изменяет, с одной стороны, характер действия антиаритмических препаратов (ААП), с другой - состояние триггеров и субстратов аритмий. В первом случае это может приводить к развитию токсических, в том числе проаритмических, эффектов препаратов за счёт феномена частотно-зависимого усиления их действия (use dependency) или, при их влиянии на длительность реполяризации, - за счёт неадекватного укорочения интервала Q-T при частом ритме сердца. Во втором случае активация триггеров и моделирование субстратов аритмии катехоламинами вскрывают недостаточную эффективность антиаритмической терапии. Это относится к пароксизмальным ЖТ и НЖТ при лечении, направленном на предупреждение приступов, и к ФП при контроле частоты желудочковых сокращений.

Вследствие повышения частоты импульсации СУ или, что более важно, за счёт развития ишемии миокарда ПФН способна выявить дисфункцию СУ (частотно-зависимая синоатриальная блокада, выраженная брадикардия или остановки СУ при нагрузке) и нарушения предсердно-желудочковой проводимости (предсердно-желудочковая блокада II и III степени при нагрузке). Это может объяснить природу синкопальных состояний, возникающих при физической нагрузке. При обследовании больных с брадикардиями ПФН играет роль инструмента по оценке хронотропной функции. В норме при максимальной для пациента нагрузке должна достигаться частота ритма сердца не ниже 85% максимальной частоты, предсказываемой по возрасту (220 минус возраст). При нарушении хронотропной функции этого не происходит. Однако данная проба, используемая для диагностики дисфункции СУ, при высокой специфичности имеет низкую чувствительность. Чувствительность пробы снижается ещё более, если порог диагностики хронотропной несостоятельности снизить до 100 импульсов в минуту. В то же время изучение реакции частоты ритма сердца на физическую нагрузку у больных с дисфункцией СУ крайне ценно в связи с выбором частотно-адаптивной функции ЭКС, планируемого для имплантации. В начальных стадиях нагрузки у таких больных возможно замедленное нарастание частоты ритма, а после прекращения нагрузки - её резкое снижение. Таким образом, ПФН играет первостепенную роль для контроля адекватности частотно-адаптивной функции имплантированного ЭКС.

Хорошо известен факт возможного развития обморока после резкого прекращения нагрузки и при сохранении неподвижного состояния в восстановительном периоде. Было предложено использовать это для диагностики вазовагальных обмороков, наряду с пассивной длительной ортостатической пробой (см. ниже). При высокой специфичности чувствительность данной методики составляет порядка 40%, что, однако, не ниже, чем у пассивной ортостатической пробы (собственные данные). Однако при учёте результатов двух методов их суммарная чувствительность возрастает до 65% и более, что указывает на важное взаимное дополнение этих проб.

Роль ПФН в определении прогноза больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями хорошо известна. Дюкская прогностическая шкала для тредмила [8] и индекс восстановления частоты [9] хорошо предсказывают повышенный риск смерти от сердечно-сосудистых причин. Однако индексы не позволяют выделить категории пациентов, подверженных риску внезапной аритмической смерти. Это же относится к таким проявлениям, как нарастание частоты желудочковых эктопических сокращений при нагрузке у больных, перенёсших ИМ, и у больных с хронической стабильной стенокардией [10, 11]. У лиц среднего возраста с бессимптомными заболеваниями возникновение частой желудочковой эктопии при физической нагрузке предсказывает более высокую отдалённую общую и сердечно-сосудистую смертность, но не заболеваемость [12].

Риск осложнений ПФН при использовании протокола с максимально переносимой нагрузкой, включая обследование пациентов с желудочковыми аритмиями, не превышает 2,3% случаев, когда развиваются состояния, требующие кардиоверсии, инфузионного введения лекарственных препаратов или реанимации. Показания к применению ПФН при обследовании пациентов с НРС [7] представлены ниже.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

Массаж каротидного синуса

Проба основана на рефлекторном усилении парасимпатических влияний на сердце при механическом воздействии на синокаротидную область. Проявлениями становятся снижение частоты синусового ритма и замедление предсердно-желудочковой проводимости. Массаж каротидного синуса (КС) используют в качестве диагностической пробы при дифференциальной диагностике НЖТ и диагностике гиперчувствительности каротидного синуса.

Развитие предсердно-желудочковой блокады II степени при тахикардиях или её усиление при массаже КС способствует выявлению зубцов Р на ЭКГ и указывает на имеющуюся предсердную импульсацию. При предсердно-желудочковой узловой тахикардии и тахикардиях с участием аномального пути проведения результатом массажа КС может быть купирование пароксизма или снижение частоты ритма за счёт удлинения интервала, соответствующего проведению по предсердно-желудочковому узлу. ЖТ крайне редко удаётся купировать массажем КС, но при ранее имевшемся ретроградном проведении 1:1 может быть выявлена предсердно-желудочковая диссоциация.

При использовании пробы для определения гиперчувствительности КС диагностическое значение имеет синусовая пауза продолжительностью более 3 с (кардиоингибиторный вариант ответа).

Перед проведением массажа необходимо убедиться в отсутствии шума над сонными артериями. Рекомендуют даже проводить предварительное допплеровское исследование сонных артерий. Пробу выполняют в положении больного лёжа. Регистрируют ЭКГ и артериальное давление (АД). Попеременно, справа и слева, проводят массаж синокаротидных зон продолжительностью обычно не более 10 с.

Если у больного с подозрением на синдром КС в положении лёжа получен отрицательный результат, пробу повторяют в положении стоя. Снижение систолического АД более чем на 50 мм рт.ст. при наличии симптомов (головокружение, обморок) расценивают как значимый результат (вазодепрессорный вариант ответа). Бывают смешанные формы указанных вариантов ответа.

Пассивная длительная ортостатическая проба

Пассивную длительную ортостатическую пробу (ДОП), или head-up tilt table test (пробу на наклонном столе головой вверх), проводят пациентам с синкопальными состояниями, генез которых остался неясен после первоначального обследования (опрос, физическое обследование, измерение АД в положениях лёжа и стоя, ЭКГ). Это положение относится к больным, не имеющим признаков повышенного риска внезапной сердечной смерти (органическое поражение миокарда, феномены риска развития аритмических обмороков: синдром WPW, удлинение интервала Q-T). Наличие указанных признаков у больного с обмороками требует предварительного исключения кардиальных причин приступов потери сознания (ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ, внутрисердечное ЭФИ).

Для проведения ДОП используют специализированный поворотный стол (механизированный или автоматический), позволяющий переводить больного из горизонтального положения в вертикальное под любым углом наклона (обычно угол составляет 60-70°). С одной стороны, «пассивность» пробы указывает на отсутствие активных мышечных движений ног при повороте в ортостатическое положение и пребывании в нём, поскольку пациент упирается ногами на специальную площадку. С другой стороны, «пассивность» означает факт отсутствия медикаментозных провокаций (введения изопротеренола или нитроглицерина). Длительность ортостатического положения в различных протоколах колеблется от 10 мин до часа.

При выполнении ДОП у больных с обмороками придерживаются стандартных условий:

На первом этапе выполнения ДОП регистрируют исходные показатели. Больного укладывают на поворотный ортостатический стол. Накладывают электроды для непрерывного наблюдения за ЭКГ, электроэнцефалограммой, состоянием дыхания, гемодинамическими показателями (центральными и периферическими). При этом обычно используют реографические неинвазивные методы. Электроды подключают к входным разъёмам компьютеризированного реоанализатора. Один из врачей непрерывно следит за определяемыми параметрами, другой контролирует состояние больного.

Первый этап пробы при горизонтальном положении больного продолжается от 5 до 15 мин. Согласно Вестминстерскому протоколу пробы, после этого пациента переводят в вертикальное положение под углом наклона стола 60° [13]. Переходный процесс занимает от 10 до 20 с.

Затем начинают собственно ортостатический этап. Пробу продолжают до развития приступа потери сознания (значимый для постановки диагноза результат исследования) или до 45 мин при отрицательном результате. В случае возникновения синкопального состояния больного немедленно переводят в горизонтальное положение. Обычно этой меры бывает достаточно для возвращения сознания. Однако в 5% случаев, при вазовагальных приступах, протекающих с остановкой сердца, может потребоваться проведение непрямого массажа сердца и внутривенное введение атропина.

В момент синкопе фиксируют показатели ЭКГ, АД, электроэнцефалограммы и др. По завершению пробы делают заключение, где указывают факт отсутствия или наличия потери сознания, время возникновения и тип индуцированного приступа. Примеры индукции различных типов обмороков представлены на рис. 2-17.

Проба с атропином

Блокада холинэргических рецепторов под влиянием атропина позволяет оценить роль парасимпатических влияний в развитии дисфункции СУ, нарушений предсердно-желудочковой проводимости, а также даёт возможность модулировать функциональное состояние проводящих структур, участвующих в циркуляции возбуждения, облегчая запуск пароксизмальных НЖТ электростимуляцией сердца. Доза атропина обычно составляет 1-2 мг, до 0,04 мг/кг. Увеличение частоты синусового ритма более чем на 25% исходной или более 90 импульсов в минуту свидетельствует о вагусной природе дисфункции СУ.

Проба с изопротеренолом

Пробу с изопротеренолом применяют в тех же диагностических целях, что и пробу с атропином, но через оценку реакции СУ и проводящих структур на стимуляцию β-адренорецепторов. Доза изопротеренола составляет 2-3 мкг/мин. Критерии оценки нормальной хронотропной функции СУ те же, что для пробы с атропином. Введение изопротеренола используют при оценке эффективности антиаритмической терапии желудочковых и наджелудочковых тахикардий с помощью электростимуляции сердца.

Фармакологическая денервация синусового узла

Фармакологическую денервацию СУ применяют для более подробной оценки роли внутренних причин и автономных влияний в развитии дисфункции СУ. Для блокады парасимпатической системы вводят атропин в дозе 0,04 мг/кг, после чего вводят пропранолол в дозе 0,2 мг/кг для блокады β-адренорецепторов. Частоту ритма сердца оценивают через 30 мин и обозначают как «внутренне присущую частоту СУ» (IHR). В норме IHR зависит от возраста и определяется по формуле, представленной выше (см. раздел «Электрокардиографическая диагностика аритмий»). Если частота после денервации не достигает нижней возрастной границы нормальных значений, полагают, что дисфункция СУ обусловлена внутренними причинами. Преимущества данного метода перед пробой с атропином в последнее время вызывают сомнения.

Проба с аденозином

Аденозин обладает способностью напрямую подавлять автоматическую активность СУ за счёт усиления калиевой проводимости и гиперполяризации клеточной мембраны, замедляя тем самым спонтанную диастолическую деполяризацию. Препарат действует также на проводимость по предсердно-желудочковому узлу, вероятно, с участием непрямого влияния на транспорт кальция. Всё это, наряду с применением аденозина для дифференциальной диагностики и купирования наджелудочковых тахикардий, позволяет использовать его как диагностический тест для оценки функции СУ и нарушений предсердно-желудочкового проведения, особенно у больных с синкопальными состояниями. Аденозин оказывает эффект в течение короткого времени, имея период полувыведения меньше 10 с, поэтому его применение в высокой степени безопасно. Следует избегать, однако, введения аденозина больным с бронхиальной астмой, выраженными поражениями коронарных артерий, а также больным с синдромом WPW из-за возможности развития коротких эпизодов ФП. Рекомендуемая доза при обследовании больных с синкопальными состояниями составляет 20 мг, вводимых болюсно. Это больше обычной рекомендуемой дозы, составляющей 6-12 мг. Значимым результатом, указывающим на природу обмороков, считают остановку СУ более чем на 6 с и длительность предсердно-желудочковой блокады, превышающую 10 с [14]. При диагностике дисфункции СУ предлагают другие критерии: при использовании дозы аденозина 0,15 мг/кг корригированное время восстановления функции СУ (разность между длительностью паузы после аденозина и длительностью исходного синусового цикла), превышающее 550 мс, признают патологическим [15].

КЛИНИЧЕСКОЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Метод основан на двух принципиальных составляющих. Первая из них - регистрация локальной электрической активности различных отделов сердца и, что особенно важно, его проводящей системы (электрограмма пучка Гиса), что даёт возможность непрерывного наблюдения за возникновением и последовательным распространением возбуждения по миокарду и проводящей системе сердца на протяжении сердечного цикла. Вторая - электростимуляция различных отделов сердца, позволяющая оценивать функциональное состояние водителей ритма и проводящих структур сердца, а также выявлять условия провоцирования и купирования эпизодов аритмий. Обе составляющие метода взаимно дополняют друг друга, что позволяет обнаруживать нарушения функции СУ, предсердно-желудочковой проводящей системы с определением локализации поражения, провоцировать эпизоды тахикардий и диагностировать их с учётом механизма и локализации аритмогенного субстрата. Повторные исследования на фоне антиаритмического лечения позволяют с надёжностью судить о его эффективности и безопасности.

Реализация возможностей метода требует инвазивного вмешательства с введением зондов-электродов в полости сердца и нередко их многочасового пребывания в кровеносной системе пациента. Это чревато осложнениями, однако частота их возникновения не превышает 2% при практически полном отсутствии смертельных исходов. Инвазивный характер исследования относит его к разряду методов, завершающих диагностический процесс; и показания к нему строятся по принципу накопления диагностически незначимых результатов предшествующих более простых неинвазивных методов исследования. Эти показания тесно связаны с особенностями диагностического поиска при отдельных формах аритмий и изложены в соответствующих главах Руководства.

Электростимуляция сердца с одновременной регистрацией его локальной электрической активности в минимальном объёме, необходимом для диагностических целей, возможна без инвазивного вмешательства. Результат достигается с помощью электрода, вводимого в пищевод. Анатомическая близость пищевода к левому предсердию позволяет надёжно регистрировать электрические сигналы последнего, во много раз превышающие по амплитуде зубцы Р на наружной ЭКГ (рис. 2-18). Пищеводная электрография давно известна как метод регистрации предсердной активности в случаях, когда на наружной ЭКГ зубцы Р не выявляются (рис. 2-18, А). Однако с помощью специального зонда, введённого в пищевод, можно проводить электростимуляцию левого предсердия импульсами, не вызывающими выраженных болезненных ощущений у пациента. Этого оказывается достаточно, чтобы выполнять такие исследования, как оценка функции СУ (рис. 2-18, В), предсердно-желудочковой проводящей системы с выявлением признаков нарушенного или аномального проведения, а также провоцировать и прерывать электростимуляцией пароксизмы НЖТ (рис. 2-18, Б), решая диагностические задачи и контролируя эффективность лечения.

В основе оценки функции СУ лежит подавление его автоматической активности более частыми импульсами, поступающими извне (феномен overdrive suppression). В качестве внешней импульсации используют искусственно навязанный предсердный ритм, превышающий собственную частоту СУ, продолжительностью в 1 мин. После прекращения стимуляции измеряют длительность интервала от последнего в серии навязанного возбуждения предсердий (или стимула) до начала первого спонтанного возбуждения предсердий синусового происхождения. Этот интервал носит название «время восстановления функции СУ» (ВВФСУ) (рис. 2-18, В); его используют в качестве меры функционального состояния данного водителя ритма. Исследование повторяют на разных частотах навязанного ритма и к рассмотрению принимают максимальную из полученных величину ВВФСУ. Её соотносят с собственной частотой синусового ритма, вычитая среднюю длительность синусового цикла до начала стимуляции, и обозначают как корригированное ВВФСУ (КВВФСУ). Диагностически значимым для дисфункции СУ служит величина КВВФСУ, превышающая 600 мс.

Нередко при дисфункции СУ после прекращения стимуляции первыми проявляются нижележащие водители ритма в форме выскальзывающих импульсов и ритмов. В этих случаях можно измерить так называемое общее время восстановления функции водителей ритма (ВВФВР), его определение важно для оценки состоятельности выскальзывающего ритма в условиях остановки СУ (см. рис. 2-18, В).

Принципы оценки функционального состояния предсердно-желудочковой проводящей системы рассмотрены в разделе, посвящённом электрокардиографической диагностике аритмий. Следует добавить, что физиологическая предсердно-желудочковая блокада II степени в норме развивается при частоте стимуляции предсердий не ниже 140-150 импульсов в минуту, а регистрация электрограммы пучка Гиса позволяет точно определять уровень блокирования импульса в проводящей системе.

В том же разделе рассмотрены принципы определения рефрактерных периодов проводящих структур, что реализуется в ходе ЭФИ благодаря использованию метода электростимуляции одиночными преждевременными импульсами. Определение рефрактерных периодов тесно связано с запуском различных тахикардий (см. рис. 2-18, Б) - одной из важнейших целей ЭФИ. Следует добавить, что при диагностике аритмий общий подход к анализу ритмов не отличается от такового при анализе наружной ЭКГ. При ЭФИ, разумеется, несравненно больше фактических данных об электрической активности сердца. Однако принципиальное отличие состоит в том, что предположения о возможном возникновении и путях проведения импульсов в ходе ЭФИ могут быть подвергнуты проверке опытным путём с помощью электростимуляции разных отделов сердца.

Методы выявления маркёров аритмий и оценки прогноза жизни больных с нарушениями ритма сердца

Совершенствование методов лечения НРС, прежде всего внедрение в практику имплантируемых КВД, способных устранять фатальные аритмии, определяет острую потребность в методах диагностики, выявляющих пациентов с высоким риском развития внезапной сердечной смерти (ВСС). Обзор таких методов приведён ниже.

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА

Как показали результаты экспериментальных и клинических исследований, в развитии фатальных желудочковых аритмий важную роль играют факторы автономной регуляции сердца. Их оценка с возможностью выявления прогностически неблагоприятных категорий лиц естественным образом предполагает использование метода изучения вариабельности ритма сердца (ВРС). Метод основан на том, что изменчивость длительности интервалов R-R зависит от влияний автономной нервной системы и циркулирующих в крови катехоламинов. Эти влияния количественно оценивают с помощью вычисления различных статистических, спектральных, геометрических показателей, отражающих изменчивость интервалов R-R. Показано, что сниженная ВРС (SDNN, TINN) у больных, перенёсших ИМ, является независимым предиктором общей смертности и аритмических событий [16, 17]. Аналогичные результаты получены у больных с другими заболеваниями, в частности с хронической СН [18]. В пилотном исследовании, проведённом у больных с имплантированными КВД, была сделана попытка напрямую оценить связь сниженной ВРС с развитием аритмических событий. Однако результаты показали, что предсказательная ценность ВРС (SDNN) в отношении фатальных желудочковых аритмий крайне мала [19].

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ БАРОРЕФЛЕКСА

Чувствительность барорефлекса предоставляет другую возможность количественной оценки автономных (парасимпатических) влияний на сердце. Метод основан на стимуляции барорефлекса повышением АД в ответ на введение фенилэфрина. У здоровых лиц повышение систолического АД в среднем на 1 мм рт.ст. приводит к удлинению интервала R-R на 10 мс. Снижение этого показателя у больных после перенесённого ИМ обладает высокой прогностической ценностью в предсказании неблагоприятных исходов, не уступая ценности предсказания, сделанного на основании оценки ВРС [20]. Данное предсказание в наибольшей степени касается случаев ВСС и аритмических явлений [21].

ТУРБУЛЕНТНОСТЬ ЧАСТОТЫ РИТМА

Это метод, предположительно основанный на измерении барорефлекторного ответа сердечного ритма. Фактором стимуляции барорецепторных зон становится повышенный сердечный выброс после паузы, возникающей после желудочковой экстрасистолы. Измерение длительности 20 последовательных интервалов R-R после одиночной желудочковой экстрасистолы в норме позволяет выявить начальное укорочение интервалов и последующую волну замедления ритма. Определяя разность между средними величинами двух предшествующих экстрасистоле интервалов R-R и двух первых после экстрасистолы интервалов, судят о степени акселерации ритма (показатель ТО, в норме он меньше 0%). Определяя максимальную степень наклона волны в фазу замедления ритма по пяти последовательным интервалам R-R с помощью уравнения линейной регрессии (длительность R-R против номера следования), судят о скорости децелерации ритма (показатель TS, представляющий коэффициент наклона линейной регрессии; в норме не менее 2,5). Показано, что патологические значения указанных величин дают значимое и независимое предсказание неблагоприятного прогноза у больных, перенёсших ИМ, даже в «посттромболитическую эру» [22, 23].

ЭКГ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ С УСРЕДНЕНИЕМ СИГНАЛОВ^[2]

Это метод неинвазивного исследования, позволяющий выявлять аритмогенный субстрат в желудочках путём определения высокочастотных низкоамплитудных сигналов на наружной ЭКГ Их обозначают как поздние желудочковые потенциалы (ПЖп); предполагают, что они связаны с присутствием в желудочках зон замедленного проведения импульсов. Метод выявления ПЖП (рис. 2-19) предполагает регистрацию ЭКГ в ортогональных отведениях [24], накопление необходимого числа комплексов, их усреднение, фильтрацию и усиление усреднённых сигналов. Полученные сигналы преобразуют в величину, соответствующую модулю векторной суммы отклонений по трём отведениям. Затем вычисляют три величины, используемые в качестве критерия наличия или отсутствия ПЖП:

Выявление ПЖП тесно связано с развитием ЖТ в условиях инвазивного ЭФИ и служит независимым предиктором развития ЖТ у больных, перенёсших ИМ [25]. Однако широкое использование тромболитической терапии при ИМ существенно снизило прогностическую роль ПЖП [23], оставив для них в практическом отношении роль скринингового метода отбора больных с показаниями к внутрисердечному ЭФИ для выработки показаний к первичной профилактике ВСС. Использование метода для скрининга больных с синкопальными состояниями, в основе которых могут лежать ЖТ, не имеет практического значения, так как отсутствие ПЖП не избавляет пациента от проведения ЭФИ [14].

МИКРОВОЛЬТНАЯ АЛЬТЕРНАЦИЯ Т-ВОЛНЫ

Микровольтная альтернация Γ-волны (АТВ) предоставляет ещё одну возможность предсказывать развитие желудочковых аритмий. Как известно, АТВ, различимая на наружной ЭКГ (т.н. макровольтная АТВ), служит непосредственным предшественником ЖТ. Стремление обнаружить АТВ при её проявлениях, неразличимых на обычной ЭКГ, привело к техническому решению, воплощённому в методику оценки микровольтной АТВ. Для этого, как при оценке ПЖП, ЭКГ регистрируют с помощью аппаратуры, защищённой от помех и производящей оцифровку сигнала с высокой частотой. После набора необходимого числа сердечных циклов и измерения величины отклонения определённой точки или непрерывного ряда точек от нулевой линии на протяжении сегмента ST и волны Т, проводят спектральный анализ колебаний этой измеренной величины от цикла к циклу (рис. 2-20). Спектр АТВ соответствует 0,5 циклам/удар; по его мощности судят о результате исследования. Трактовка результатов осложнена необходимостью учёта не только мощности спектра АТВ, но и уровня шума, и длительности превышения АТВ порогового уровня, и проявления АТВ в нескольких отведениях ЭКГ. Кроме того, проявления АТВ имеют частотно-зависимый характер, и поэтому этот метод исследования основан на других методах, способных задавать ступенеобразно меняющуюся частоту: электростимуляции предсердий или ПФН. Сложность методики определения микровольтной АТВ ограничивает её практическое применение.

Данный метод с высокой точностью предсказывает провоцирование ЖТ с помощью электростимуляции сердца, а также позволяет выявлять пациентов с высоким риском аритмической смерти после перенесённого ИМ и при других состояниях [26].

Несмотря на то, что все перечисленные методы дают независимое предсказание ВСС и аритмических событий, их практическое использование пока не находит должного обоснования и требуются дальнейшие обширные научные исследования [14, 27]. Сформулированы следующие рекомендации по обследованию больных с документированными и предполагаемыми желудочковыми тахикардиями с использованием электрокардиографических методик и измерений (ACC/AHA/ESC, 2006).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Л.Ю. Нестеренко, М.С. Харлап, С.П. Голицын

Принципы медикаментозного лечения нарушений ритма сердца по ряду причин претерпели значительные изменения за последние 15 лет.

Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца требует понимания механизмов возникновения аритмий, их клинических проявлений и возможных последствий, знания клинической фармакологии ААП. Последнее включает в себя действие препаратов на электрофизиологические свойства нормальных и патологически изменённых тканей сердца, на механические свойства миокарда и тонус сосудов, взаимодействие препаратов с автономной нервной системой и их влияние на другие органы и системы, особенности фармакокинетики ААП и их возможные изменения при различных заболеваниях, и наконец, представления об их побочных эффектах и потенциальном взаимодействии с другими препаратами.

Классификации антиаритмических препаратов

В 1970 г. E.M. Vaughan Williams (Воган Вильямс) предложил классификацию ААП, выделяющую три основных класса:

Вскоре в качестве дополнительного IV класса в неё были введены (B. Singh, 1972) блокаторы медленных кальциевых каналов. Дальнейшие изменения были внесены D.C. Harrison в 1979 г., который разделил I класс блокаторов натриевых каналов на подклассы А, В и С. В итоге была сформирована классификация, позволяющая разделить все известные в настоящее время антиаритмические средства на четыре класса (табл. 3-1).

Антиаритмические эффекты препаратов I класса (мембрано-стабилизирующих средств) реализуются через замедление деполяризации (снижение скорости проведения) в тканях с «быстрым ответом», т.е. в тех тканях, деполяризация которых обусловлена быстрым входом ионов натрия внутрь клетки (миокард предсердий, миокард желудочков, система Гиса-Пуркинье, аномальные тракты проведения - пучки Кента). Противоаритмическое действие препаратов II класса обеспечивается ингибированием симпатических влияний на сердце. Препараты III класса, замедляя реполяризацию, увеличивают продолжительность ПД и периода рефрактерности (невозбудимости) тканей сердца, что и лежит в основе их антиаритмической активности. Замедление деполяризации (снижение скорости проведения) в тканях с «медленным ответом», т.е. в тех тканях, деполяризация которых обусловлена медленным входом ионов кальция внутрь клетки (синусовый и атриовентрикулярный узлы), - механизм антиаритмического действия блокаторов медленных кальциевых каналов, составляющих IV класс ААП.

Данная классификация относительно проста, позволяет в определённой степени предусмотреть возможные побочные эффекты препаратов и предварительно сориентироваться в выборе средств антиаритмической терапии. Однако, как и любая классификация, она имеет определённые ограничения и недостатки. Прежде всего она основана на характеристике эффектов ААП в отношении нормальных тканей сердца. Однако ААП оказывают более сложное влияние, зависящее от типа ткани, наличия или отсутствия её повреждения и от его тяжести, частоты ритма сердца, мембранного потенциала и целого ряда других факторов.

Примечание: +++ - резко выраженное действие; ++ - выраженное действие; + - минимальное действие; 0 - отсутствие действия; (-) - укорочение показателя; * - нибeнтaн^♠ не удлиняет интервал P-Q.

Действие многих препаратов (амиодарон, соталол, пропафенон и др.) характеризуется эффектами двух или нескольких классов ААП. Активные метаболиты некоторых ААП оказывают иное действие, чем исходный антиаритмический агент (например, метаболит прокаинамида - NAPA - в отличие от самого прокаинамида проявляет эффекты препаратов III класса). Неодинаковыми могут быть ионные механизмы действия препаратов одного и того же класса. Например, в отличие от других препаратов III класса увеличение продолжительности ПД при применении ибутилида обеспечивается не только блокадой выхода ионов калия во время фазы реполяризации, но и замедлением инактивации медленного входа ионов натрия во время фазы плато. И наоборот, препараты разных классов могут иметь сходные эффекты: ААП IА класса, как и ААП III класса, увеличивают время реполяризации.

В данную классификацию не вошли такие широко известные средства лечения нарушений ритма сердца, как сердечные гликозиды, соли калия и магния, аденозин.

Всё это привело к осознанию необходимости разработки новой систематизации знаний. В 1991 г. группой ведущих специалистов-экспертов из Европы и Америки, сформированной Европейским обществом кардиологов, был создан и опубликован документ под названием «Сицилианский гамбит». Это концепция патофизиологического подхода к диагностике и медикаментозной терапии аритмий, основанная на создании открытой и постоянно обновляемой базы данных, которая содержит информацию о механизмах развития аритмий и электрофизиологических механизмах действия ААП. Процесс выбора ААП, согласно концепции Сицилианского гамбита, включает ряд основных этапов.

Вместе с тем появление Сицилианского гамбита нельзя рассматривать как замену «старой» классификации на «новую». Классификация E.M. Vaughan Williams, при всех её ограничениях, до сих пор не утратила своего научного и прикладного значения. Её широко используют в работах по созданию новых поколений ААП. Без неё невозможно обойтись при описании свойств средств антиаритмической терапии, широко применяемых при лечении нарушений сердечного ритма. Именно по этим причинам классификация E.M. Vaughan Williams положена в основу структуры данной главы.

I класс антиаритмических препаратов - блокаторы быстрых натриевых каналов

Основной электрофизиологический эффект ААП данного класса - блокада быстрых натриевых каналов мембран кардиомиоцитов. Результатом этого действия служит уменьшение скорости деполяризации (фазы 0) в тканях с «быстрым» ответом, что приводит к замедлению проведения электрических импульсов и снижению возбудимости. Наряду с общностью принципиального электрофизиологического действия в виде блокады натриевых каналов и замедления деполяризации существует значимая неоднородность в проявлении электрофизиологических и фармакологических эффектов отдельными препаратами I класса. В частности, все препараты I класса могут быть разделены на три группы в зависимости от скорости освобождения (восстановления) натриевых каналов после блокады (соответственно субклассификации D.C. Harrison, упомянутой выше). Соотношение времени восстановления натриевых каналов с длительностью сердечного цикла определяет характер частотной зависимости интенсивности блокады этих каналов. Препараты подкласса IВ характеризуются наименьшим временем освобождения, Т-восстановления (Т_восст), составляющим менее 1 с. По этой причине в нормальных тканях в физиологическом диапазоне частот работы сердца они в минимальной степени влияют на проводимость или не влияют на неё совсем, но способны угнетать проведение в частично деполяризованной ткани, при очень коротких интервалах сцепления экстрасистол, при высокой частоте работы сердца.

Препараты IС подкласса характеризуются наименьшей скоростью освобождения натриевых каналов, т.е. наибольшими значениями Т_восст, превышающими 12 с. По этой причине в терапевтической концентрации они приводят к выраженному расширению комплексов QRS в широком диапазоне частот работы сердца и способны приводить к возникновению опасных и угрожающих жизни нарушений проводимости при нарастании частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Препараты IА подкласса характеризуются промежуточной (между IB и IС подклассами) кинетикой освобождения натриевых каналов.

По этой и другим причинам (см. ниже) по-прежнему оправданным остаётся разделение всех препаратов I класса на подклассы А, В и С.

IА ПОДКЛАСС АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Представители - хинидин (кинидин дурулес ^♠, кинилентин^♠), прокаинамид (новокаинамид^♠), дизопирамид (ритмодан^♠, ритмилен^♠) и аймалин (гилуритмал^♠). Электрофизиологическое действие (см. табл. 3-1) препаратов данной подгруппы характеризуется:

Это приводит к замедлению проведения в тканях с «быстрым» ответом (в системе Гиса-Пуркинье, миокарде предсердий и желудочков, в аномальных трактах проведения), а также к увеличению продолжительности ПД и удлинению рефрактерных периодов (см. табл. 3-1). Кроме того, данные препараты снижают возбудимость этих тканей.

Хинидин и дизопирамид обладают также выраженным действием на сердце через изменение его автономной регуляции. Хинидин может ускорять синусовый ритм и АВ-проводимость благодаря холинолитическому действию или рефлекторному усилению симпатической активности вследствие α-адреноблокирующего эффекта препарата.

Холинолитические эффекты дизопирамида более выражены, чем у хинидина.

На ЭКГ действие препаратов IА подкласса проявляется возрастанием частоты ритма сердца, расширением комплекса QRS и увеличением продолжительности интервала Q-T (см. табл. 3-1). Увеличение ширины комплекса QRS коррелирует с плазменной концентрацией препаратов в отличие от длительности интервала Q-T.

Показания к применению

Электрофизиологические эффекты ААП IА подкласса определяют возможность их применения при различных формах аритмий, обусловленных усилением автоматизма, снижением порога возбудимости и повторным входом волны возбуждения в ткани с «быстрым» ответом или при участии этих тканей. Препараты IА подкласса применяют при предсердной и желудочковой экстрасистолии (ПЭ и ЖЭ), предсердной и желудочковой тахикардии (ПТ и ЖТ), фибрилляции и трепетании предсердий (ФП и ТП). Хинидин существенно чаще, чем другие представители этого подкласса, используют как средство профилактики рецидивов персистирующей формы ФП и ТП, при которой для восстановления синусового ритма применяют электрическую кардиоверсию (ЭКВ). Внутривенное введение прокаинамида - наиболее распространённый и эффективный способ купирования пароксизмов ФП и ТП, ПТ и ЖТ.

Основные фармакокинетические параметры этих средств представлены в табл. 3-2, а дозы и схемы применения - в табл. 3-3 и 3-4.

Побочные эффекты

Хинидин

Примерно у ¹/₃ пациентов, получающих хинидин, побочные эффекты возникают на начальных этапах лечения, что требует отмены препарата. Часто их причина - превышение концентрации препарата в плазме крови.

Сердечные побочные эффекты (табл. 3-5). В терапевтической концентрации хинидин на 10-20% расширяет комплекс QRS и примерно на 25% удлиняет интервал Q-T. При сывороточной концентрации хинидина, превышающей 2-5 мкг/мл, происходит прогрессирующее расширение комплекса QRS и увеличение интервала Q-Tc. Эти параметры ЭКГ используют как контрольные при титровании дозы хинидина. Увеличение продолжительности комплекса QRS более чем на 50%, прирост Q-T >25% или Q-Tc >500 мс требует уменьшения дозы препарата или его отмены. При исходных нарушениях функции синусового узла (СУ) или передозировке препарата могут возникать синоатриальная (СА) блокада или остановка синусового узла, атриовентрикулярная (АВ) блокада высокой степени (инфранодальная блокада). Полиморфная ЖТ типа torsade de pointes наблюдается в 1-3% случаев и служит характерным проявлением аритмогенного действия. Её возникновение не всегда зависит от дозы препарата и его концентрации в плазме крови. Применение гликозидов, брадикардия, низкий уровень калия и магния в плазме крови повышают риск развития этого осложнения.

Характерное осложнение при лечении ΦΠ и TΠ - увеличение частоты желудочковых сокращений. Это происходит из-за того, что хинидин, как и другие ААΠ I класса, замедляя внутрипредсердное проведение, приводит к снижению частоты предсердной импульсации и уменьшению кратности её проведения через АВ-соединение. Немаловажную дополнительную роль играет ваголитическое действие хинидина, улучшающее АВ-проведение. В целях предупреждения этого осложнения целесообразно назначение β-адреноблокаторов либо других препаратов, угнетающих проведение в АВ-узле.

Хинидин может вызывать значимую артериальную гипотонию, вплоть до развития ортостатического коллапса, что обусловлено α-адреноблокирующим действием препарата. В терапевтических дозах хинидин не снижает сократимость миокарда.

* - дозы β-адреноблокаторов, используемые для лечения нарушений ритма сердца, ниже, чем применяемые при лечении коронарной недостаточности и артериальной гипертонии.

Внесердечные побочные эффекты. Самый частый побочный эффект хинидина (у 30-50% больных) - диарея. Обычно она возникает в первые дни лечения, но может появляться и позже. Длительный понос, приводящий к гипокалиемии, повышает вероятность развития аритмии типа torsade de pointes. Головная боль, шум в ушах, диплопия, фотофобия, изменение цветового восприятия, психозы, гиперемия кожных покровов, жар, тошнота, рвота, диарея, боли в животе - симптомы интоксикации, обусловленные передозировкой препарата; они обычно исчезают при снижении дозы.

Хинидин может вызывать иммунные реакции. Гиперчувствительность к нему может быть причиной лихорадки. Это осложнение возникает редко и исчезает сразу после отмены препарата. Нечастым, но потенциально опасным для жизни побочным действием хинидина служит аутоиммунная тромбоцитопения, возникающая после нескольких недель или месяцев приёма препарата. После его отмены количество тромбоцитов в периферической крови восстанавливается в течение нескольких дней.

Лекарственные взаимодействия. Препараты, которые стимулируют выработку метаболизирующих ферментов в печени, такие, как фенобарбитал, фенитоин, могут сокращать продолжительность действия хинидина за счёт ускорения его элиминации. Если хинидин назначают пациентам, получающим дигоксин, концентрация последнего в плазме может увеличиваться вследствие снижения клиренса дигоксина. Хинидин потенцирует действие антикоагулянтов непрямого действия. Обладая α-адреноблокирующим действием, хинидин усиливает эффекты вазодилататоров и мочегонных препаратов, вызывая постуральную гипотонию.

Дизопирамид

Препарат обладает резко выраженным отрицательным инотропным действием и всеми сердечными побочными эффектами хинидина (см. табл. 3-5). Помимо этого, М-холиноблокирующая активность дизопирамида в десятки раз выше, чем у хинидина, что служит причиной появления сухости во рту, запоров, обострения глаукомы, затруднённого мочеиспускания вплоть до задержки мочи.

Прокаинамид

Сердечные побочные эффекты прокаинамида такие же, как и у хинидина, но риск развития ЖТ типа torsade de pointes (TdP) существенно ниже. Последнюю чаще наблюдают у пациентов с высокой концентрацией в плазме крови NAPA - активного метаболита прокаинамида, обладающего эффектами ААП III класса и накапливающегося у больных с явлениями почечной недостаточности.

При внутривенном введении прокаинамид может вызывать артериальную гипотонию, что требует соблюдения скорости его введения.

Внесердечные побочные эффекты. При приёме прокаинамида внутрь могут возникать гастроинтестинальные симптомы - анорексия, тошнота, рвота, диарея, что отмечается реже, чем при применении хинидина. Прокаинамид может оказывать побочное действие на центральную нервную систему: головокружение, развитие психозов, галлюцинаций, депрессии.

Редкими осложнениями при лечении прокаинамидом могут быть появление лихорадки (в первые дни приёма препарата), развитие агранулоцитоза (в первые недели терапии), что требует регулярного клинического анализа крови. Описано появление кожной сыпи, миалгий, васкулитов, синдрома Рейно.

Прокаинамид может быть причиной возникновения люпус-синдрома, имеющего сходство с истинной системной красной волчанкой. У 60-70% пациентов, длительно принимающих прокаинамид, выявляют антинуклеарные антитела. У 20-30% из них наблюдают клинические проявления синдрома в виде сочетания артралгий, перикардита, плевропневмонита, лихорадки, гепатомегалии. В подавляющем большинстве случаев после отмены прокаинамида происходит обратное развитие синдрома.

IВ ПОДКЛАСС АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Представители - лидокаин, мексилетин (мекситил ^♠), токаинид^ρ, фенитоин (дифенин^♠).

Лидокаин - прототип антиаритмических препаратов IВ подкласса. Он нашёл широкое применение как местный анестетик. Впервые он был использован как антиаритмический препарат в 1962 г. для экстренного купирования ЖТ при инфаркте миокарда (ИМ). Лидокаин эффективен только при парентеральном применении. Два родственных ему препарата - токаинид и мексилетин, эффективные при приёме внутрь, - были созданы в 80-х гг. ХХ в. Фенитоин (дифенин^♠) использовали с 1938 г. как противосудорожное средство, а в 1950 г. в экспериментальных условиях были открыты его антиаритмические свойства. Дальнейшие клинические испытания доказали его эффективность при желудочковых аритмиях, особенно связанных с дигиталисной интоксикацией.

Электрофизиологические свойства АПП IB подкласса представлены на рис. 3-2 и в табл. 3-1.

Все препараты I класса угнетают быстрый входящий натриевый ток, но при этом ААП IВ подкласса блокируют как открытые, так и инактивированные натриевые каналы. Кинетика связывания и разблокирования каналов быстрая, Т_восст очень мала, поэтому действие препаратов наиболее выражено в частично деполяризованных клетках (при ишемии) и при высокой частоте ритма сердца. Большую эффективность препараты IВ подкласса проявляют при высокой внеклеточной концентрации ионов калия, в условиях ацидоза. При предсердных аритмиях препараты IВ подкласса не эффективны. Данные препараты не влияют на автоматизм нормального СУ, но угнетают нормальный и патологический автоматизм в миокарде желудочков и системе Гиса-Пуркинье, снижают амплитуду поздних постдеполяризаций в волокнах Пуркинье, индуцированных сердечными гликозидами.

В терапевтических дозах эти препараты не влияют на ПД клеток с «медленным» ответом. Препараты IВ подкласса не изменяют продолжительности ПД клеток миокарда предсердий и дополнительных проводящих путей между предсердиями и желудочками. Однако препараты этого подкласса существенно уменьшают продолжительность ПД и эффективного рефрактерного периода (ЭРП) волокон Пуркинье и миокарда желудочков. Это происходит за счёт блокады медленного входящего натриевого тока в течение фазы плато ПД, а также активизации выхода ионов калия.

Препараты IВ подкласса способны устранять аритмии, обусловленные нормальным и патологическим автоматизмом, а также повторным входом волны возбуждения в миокарде желудочков и системе Гиса-Пуркинье.

Препараты IВ подкласса не оказывают значимого влияния на автономную нервную систему.

Πоказания к применению

Основные фармакокинетические параметры этих средств представлены в табл. 3-2, а дозы и схемы применения - в табл. 3-3 и 3-4.

Лидокаин

Препарат применяют для купирования пароксизмальных ЖТ. Он высоко эффективен в устранении желудочковых аритмий в остром периоде ИМ, желудочковых нарушений ритма сердца, связанных с гликозидной интоксикацией, а также возникающих после хирургических операций на сердце. Вводят только парентерально, так как при приёме внутрь после первого прохождении через печень лишь ¹/₃ от исходного количества препарата попадает в циркуляторное русло. Кроме того, при приёме внутрь препарат вызывает выраженные гастроинтестинальные симптомы. Период полувыведения лидокаина составляет около 100 мин. Клиренс препарата зависит от состояния печёночного кровотока и очень чувствителен к изменениям этого показателя. Сывороточная концентрация препарата после внутривенного введения снижается биэкспоненциально. После однократного внутривенного введения концентрация лидокаина в крови снижается очень быстро, что отражает распределение препарата в тканях (Т_1/2 - 8 мин). При достигнутом насыщении окончательный T_1/2, составляющий обычно 100-120 мин, отражает печёночный метаболизм лидокаина. Эффект препарата зависит от его концентрации в крови. Для поддержания постоянной концентрации сначала вводят внутривенно 100-120 мг лидокаина в течение 3-5 мин, далее проводят инфузию со скоростью 2 мг/мин. Концентрация лидокаина достигает стационарного уровня после 8-10 ч инфузии. Терапевтический диапазон концентрации лидокаина в сыворотке - 1,5-5 мкг/мл. Πри сердечной недостаточности (СН) уменьшается объём распределения и элиминация препарата, что требует снижения насыщающей и поддерживающей доз. При ИМ препарат связывается с белками острой фазы воспаления, что может потребовать увеличения дозы лидокаина для достижения антиаритмического действия.

Мексилетин и токаинид

Это производные лидокаина, разработанные для приёма внутрь. Характеризуются меньшим метаболизмом при первом прохождении через печень. Их электрофизиологические эффекты такие же, как у лидокаина. Применяют эти препараты для профилактики приступов ЖТ. Их можно успешно комбинировать с хинидином или соталолом для повышения эффективности действия и снижения частоты побочных реакций. Есть клинические наблюдения, свидетельствующие о том, что мексилетин способен предупредить полиморфную ЖТ типа TdP при врождённом удлинении интервала Q-T, связанном с нарушением инактивации натриевых каналов (III молекулярно-генетический тип).

Фенитоин

Это противосудорожное средство способно блокировать инактивированные натриевые каналы кардиомиоцитов. Φенитоин применялся для купирования и профилактики желудочковых аритмий, в том числе при гликозидной интоксикации. Препарат метаболизируется в печени. Большинство метаболитов лишены антиаритмических свойств. Метаболизм препарата относительно медленный и существенно не зависит от изменений кровотока в печени.

Πриём препарата внутрь начинают с нагрузочной дозы из-за длительного периода полувыведения. Нагрузочная доза фенитоина составляет 1000 мг в первый день, 500 мг - во второй и третий дни, далее назначают его в поддерживающей дозе 300-400 мг/сут в 1-2 приёма. Парентеральное использование фенитоина утратило свою клиническую целесообразность ввиду широкого и успешного применения лидокаина.

Πобочные действия

Препараты IВ подкласса наиболее безопасны среди других представителей I класса. Они не вызывают сердечных побочных эффектов. Внесердечные побочные эффекты возникают при концентрациях препаратов в плазме крови, превышающих терапевтический диапазон, и служат симптомами интоксикации, прежде всего нервной системы.

При быстром внутривенном введении больших доз лидокаина могут возникать эпилептические припадки. Если же его концентрация в крови медленно достигает токсического уровня (при длительном лечении), то чаще развиваются тремор, дизартрия, нарушения сознания.

Наиболее распространённые побочные эффекты фенитоина также связаны с центральным действием препарата. В токсических концентрациях он вызывает нистагм, атаксию, дизартрию, спутанность сознания, головокружение, мышечные судороги. Описаны также желудочно-кишечные (тошнота, рвота, запоры, токсический гепатит) и гематологические (тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, панцитопения, макроцитарная и мегалобластическая анемия, псевдолимфома, лимфома и болезнь Ходжкина) осложнения.

Наиболее частые побочные эффекты мексилетина и токаинида - неврологические (тремор, дизартрия, головокружение) и желудочно-кишечные (тошнота, рвота, анорексия). Применение токаинида, кроме того, может осложниться развитием агранулоцитоза, тромбоцитопении из-за угнетения кроветворения в костном мозге.

Лекарственное взаимодействие

Применение высоких доз β-адреноблокаторов у больных со сниженной насосной функцией сердца может замедлять кровоток в печени и тем самым замедлять метаболизм лидокаина. Как следствие может значительно возрастать концентрация последнего в плазме крови. Фенитоин активирует микросомальные ферменты печени, усиливая метаболизм многих препаратов, в том числе хинидина, мексилетина, дигитоксина, эстрогенов, теофиллина и витамина D. Период полувыведения фенитоина увеличивается при совместном применении изониазида, аминосалициловой кислоты, хлорпромазина, хлордиазепоксида, фенотиазиновых препаратов, варфарина, этил бискумацетата (неодикумарина^♠), барбитуратов, которые конкурируют с фенитоином в печени за метаболизирующие ферменты.

IC ПОДКЛАСС АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Представители - пропафенон, морацизин (этмозин^♠), этацизин^♠, алла-пинин^♠. Препараты этого подкласса (рис. 3-3 см. табл. 3-1) обладают высоким сродством к быстрым натриевым каналам, наиболее медленной кинетикой их освобождения, максимальными значениями Т_восст (>12 с). Отличительная особенность действия этих средств - резко выраженное угнетение скорости деполяризации и амплитуды фазы 0 ПД в тканях с «быстрым» ответом. Следствием этого служит значительное замедление проведения и снижение возбудимости в системе Гиса-Пуркинье, миокарде предсердий и желудочков. Действие препаратов IC подкласса наиболее выражено при высокой ЧСС. Известна также способность данных препаратов блокировать кальциевые каналы, т.е. замедлять деполяризацию и соответственно скорость проведения в тканях с «медленным» ответом (синусовый и атриовентрикулярный узлы). Таким образом, препараты IC подкласса замедляют процессы проведения возбуждения во всех тканях сердца. Кроме того, эти средства, замедляя фазу 4 ПД, способны угнетать автоматическую активность клеток сердца. Препараты укорачивают продолжительность ПД и ЭРП в системе Гиса-Пуркинье и увеличивают эти параметры в миокарде желудочков. Такое несоответствие электрофизиологических влияний на волокна Пуркинье и миокард желудочков предрасполагает к возникновению желудочковых аритмий. Пропафенон, кроме того, обладает свойствами блокатора β-адренорецепторов.

В терапевтических концентрациях препараты IС подкласса не оказывают значимого влияния на ЧСС, однако их применение сопровождается выраженным увеличением продолжительности интервала P-Q и комплекса QRS на ЭКГ при отсутствии значимых изменений длительности интервала Q-T (см. табл. 3-1). Интервал Q-T может увеличиваться вследствие значительного уширения комплекса QRS как одной из составляющих этого интервала. Безопасным считают удлинение интервала P-Q под действием препаратов IС подкласса до 300 мс и продолжительности комплекса QRS до 160 мс. В случае превышения этих показателей следует уменьшить дозы препаратов.

Спектр представленных выше электрофизиологических эффектов препаратов IС подкласса обеспечивает эффективность их применения при лечении больных с предсердной и желудочковой экстрасистолией, с ПТ и ЖТ, с ФП и ТП, с реципрокными суправентрикулярными тахикардиями (атриовентрикулярными с участием аномальных путей проведения и атриовентрикулярными узловыми).

Основные фармакокинетические параметры препаратов IС подкласса представлены в табл. 3-2, а дозы и схемы применения - см. в табл. 3-3 и 3-4.

В исследовании CAST было показано, что флекаинид, морацизин, энкаинид повышают смертность больных с ЖЭ, возникающей после ИМ. Вместе с тем препараты IС подкласса можно применять для лечения различных форм сердечных аритмий у лиц, не имеющих признаков органического поражения сердца. Энкаинид в настоящее время не используют.

Пропафенон

Хотя препарат хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, его биодоступность резко снижается после первого прохождения через печень. При этом образуется метаболит (5-гидроксипропафенон), обладающий таким же, как и пропафенон, действием на быстрые натриевые каналы и слабо выраженной β-адреноблокирующей активностью. За образование этого метаболита отвечает изофермент IID6 цитохрома P450. Примерно у 7% пациентов этот изофермент не активен, сывороточная концентрация пропафенона у них выше и, соответственно, чаще возникают побочные реакции, в том числе связанные с блокадой β-адренорецепторов. Кроме того, сывороточная концентрация пропафенона может увеличиваться при угнетении изофермента IID6 некоторыми препаратами, например хинидином и флуоксетином. Период полувыведения пропафенона составляет 5-6 ч у пациентов с фенотипом быстрого метаболизма препарата и 17 ч - у 10% пациентов с медленным типом метаболизма. При нарушениях функции печени метаболизм пропафенона значительно замедляется, что требует уменьшения суточной дозы препарата.

Этацизин^♠

Этот отечественный препарат относят к фенотиазиновым производным и близок по механизму действия и фармакокинетике к флекаиниду. Ещё два отечественных препарата I класса, морацизин и аллапинин^♠, не могут быть с полной определённостью включены в один из трёх подклассов, поэтому в табл. 3-1 они внесены со знаками вопроса.

Морацизин

Фенотиазиновое производное. Синтезирован в Институте фармакологии АМН СССР в 1964 г. Обладает электрофизиологическими свойствами препаратов IВ и IС подклассов. Блокирует натриевые каналы в инактивированном состоянии и сокращает продолжительность ПД волокон Пуркинье (как IВ подкласс). Его способность к блокаде натриевых каналов существенно менее выражена, чем у флекаинида и этацизина^♠. Кинетика связывания с рецепторами натриевых каналов (как у препаратов IС подкласса) медленная, но Т_восст существенно короче, чем у флекаинида и этацизина^♠. Морацизин вызывает снижение скорости и амплитуды фазы 0 ПД, не влияет на величину потенциала покоя. Блокируя медленный входящий кальциевый ток, замедляет проведение в АВ-узле. Таким образом, морацизин уменьшает скорость проведения возбуждения во всех тканях сердца, что характерно для препаратов IС подкласса. Интервал P-Q удлиняется, и комплекс QRS уширяется под действием морацизина. Интервал Q-Tc удлиняется менее чем на 5% вследствие уширения комплекса QRS. Препарат не влияет на рефрактерные периоды предсердий, АВ-узла и желудочков, а также на автоматизм СУ.

Препарат оказывает минимальное действие на сердечный выброс у больных с дисфункцией левого желудочка. Толерантность к нагрузке и фракция выброса левого желудочка на фоне лечения морацизином не изменяются.

Аллапинин^♠

Аллапинин^♠ - гидробромид алкалоида лаппаконитина (выделен из дикорастущего многолетнего растения аконита белоустого, или борца, семейства лютиковых). Клинические испытания этого препарата проводились в конце 80-х-начале 90-х гг. ХХ в.

Препарат наиболее близок по электрофизиологическим свойствам к ААП IС подкласса. Его основной эффект - блокада натриевых каналов. Однако он обладает целым рядом существенных электрофизиологических отличий:

При изучении в условиях клинических электрофизиологических исследований обнаружено, что аллапинин^♠ удлиняет время синоатриального проведения, но практически не изменяет время восстановления функции СУ. Препарат замедляет скорость проведения импульсов в предсердиях, АВ-узле и в системе Гиса-Пуркинье. Он оказывает неодинаковое влияние на длительность ЭРП в различных отделах предсердий, приводя к их большей однородности, укорачивает ЭРП АВ-узла и системы Гиса-Пуркинье, в среднем мало изменяет длительность ЭРП миокарда желудочков.

При суточном мониторировании ЭКГ отмечено учащение синусового ритма на фоне приёма аллапинина^♠, причём преимущественно в ночные часы. Под действием препарата происходит удлинение интервала P-Q и уширение комплекса QRS. Увеличение последнего более чем на 50% от исходного недопустимо и служит важнейшим показателем потенциальной опасности дальнейшего приёма препарата. Длительность интервала Q-T незначительно укорачивается либо не изменяется.

У больных без нарушений сократительной функции левого желудочка аллапинин^♠ не изменяет фракцию выброса и ударный объём, но достоверно снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, проявляя умеренное вазодилатирующее действие. У больных с застойной СН препарат оказывает кардиодепрессивное действие, проявляющееся снижением ударного и минутного выброса и снижением среднего АД.

При приёме внутрь пик действия препарата отмечают через 4-5 ч, общая продолжительность действия - свыше 8 ч.

Эффективность аллапинина^♠ при различных нарушениях ритма сердца исследовали на небольших группах пациентов. Препарат показал высокую эффективность в подавлении ЖЭ высоких градаций (63-85%), меньшую (40%) - при устойчивой мономорфной ЖТ. У больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями профилактическая эффективность препарата составляет в среднем 72%. Особенно следует отметить высокую эффективность аллапинина^♠ в лечении больных с ФП. У этой категории больных аллапинин^♠ превосходит препараты IА подкласса хинидин и дизопирамид. У больных с персистирующей формой ФП восстановленный с помощью электроимпульсной терапии синусовый ритм удерживается под действием аллапинина^♠ в течение 1 года в 57% случаев.

Высокую эффективность аллапинина^♠ в предупреждении ФП можно объяснить несколькими особенностями его действия:

Последнее свойство аллапинина^♠ имеет большое значение при лечении больных с сопутствующей дисфункцией СУ, расширяя возможности медикаментозной терапии при этом состоянии.

Побочные и нежелательные эффекты

Сердечные побочные эффекты (см. табл. 3-5) препаратов IC подкласса, в том числе морацизина и аллапинина^♠, включают развитие синоатриальной блокады, остановки СУ, тяжёлых нарушений внутрижелудочкового проведения и АВ-блокад дистального типа (последнее менее свойственно аллапинину^♠). Использование препаратов IC подкласса в наибольшей степени сопряжено с высоким риском опасных желудочковых аритмогенных эффектов у пациентов с признаками органического поражения сердца. Из соображений безопасности препараты IС подкласса, а также препараты IА подкласса не следует использовать при лечении любых форм сердечных аритмий у больных, переживших острый ИМ, и при других заболеваниях, приводящих к снижению сократимости миокарда, появлению симптомов хронической СН, а также к гипертрофии миокарда (если толщина стенок левого желудочка превышает 1,5 см).

Внесердечные побочные эффекты связаны с действием на нервную систему, что в большей степени характерно для аллапинина^♠.

В ранние сроки лечения аллапинином^♠ может наблюдаться лёгкое головокружение, возникающее после очередного приёма препарата, обычно не требующее его отмены. Другие побочные эффекты - нарушения координации и фиксации взора, головная боль, учащённое сердцебиение (легко нивелируется сочетанием с β-адреноблокаторами), значительно реже - кожный зуд, высыпания, артериальная гипертензия, диспепсические расстройства.

II класс антиаритмических препаратов - β-адреноблокаторы

В настоящее время в этот класс входит несколько десятков препаратов. Они существенным образом отличаются друг от друга целым рядом фармакокинетических характеристик, а также фармакодинамических параметров. Среди последних важнейшее значение имеют селективность блокады β-адренорецепторов, наличие или отсутствие дополнительной α-адреноблокирующей активности, вазодилатирующих свойств, наличие или отсутствие собственной симпатомиметической активности и др. Все эти аспекты действия β-адреноблокаторов не могут быть освещены в рамках настоящего раздела, в котором изложены лишь основные фармакологические свойства этих препаратов применительно к проблеме лечения нарушений ритма сердца.

Основное свойство препаратов этого класса - способность блокировать симпатические влияния на сердце. Целесообразность их выделения в отдельный класс ААП обоснована известными сведениями о том, что повышение активности симпатической нервной системы и повышение уровня катехоламинов в крови может служить важным фактором возникновения различного рода нарушений сердечного ритма. И, наоборот, ингибирование эффектов симпатических нейромедиаторов может уменьшать частоту развития этих нарушений или полностью устранять некоторые сердечные аритмии, наблюдаемые в экспериментальных и клинических условиях.

Основной электрофизиологический эффект β-адреноблокаторов - подавление тока If, что приводит к замедлению фазы спонтанной диастолической деполяризации (фазы 4), т.е. к угнетению автоматической активности прежде всего пейсмейкерных клеток СУ, а также других центров автоматизма, что проявляется снижением ЧСС (рис. 3-4, см. табл. 3-1). Наиболее ярко это действие реализуется в случаях повышенной активности катехоламинов, в условиях физического или эмоционального стресса. В обычных дозах β-адреноблокаторы не оказывают значимого влияния на скорость деполяризации и величины рефрактерных периодов нормальных клеток миокарда предсердий, желудочков и системы Гиса-Пуркинье. По этой причине препараты данного класса обычно имеют низкий уровень антиаритмической эффективности в отношении предсердных и желудочковых нарушений ритма сердца. Исключение составляют те клинические ситуации, когда появление нарушений ритма сердца обусловлено действием катехоламинов и повышением симпатической активности. У таких больных β-адреноблокаторы реализуют своё антиаритмическое действие через ингибирование таких потенциально аритмогенных электрофизиологических сдвигов, индуцируемых катехоламинами, как нарастание частоты сердечного ритма, укорочение периода рефрактерности, улучшение проводимости за счёт увеличения скорости деполяризации мембраны (укорочение фазы 0), появление и увеличение амплитуды постдеполяризаций. Классическими примерами таких клинических ситуаций служат ишемия миокарда и ИМ, гипертиреоз, феохромоцитома и особая группа больных с врождёнными (так называемыми адренергически зависимыми) синдромами удлинённого интервала Q-T. У последних β-адреноблокаторы способны ускорять процессы реполяризации, укорачивать ПД и интервал Q-T на ЭКГ, предупреждая развитие опасных желудочковых тахиаритмий. Кроме того, β-адреноблокаторы способны уменьшать дисперсию реполяризации, особенно в ишемизированном или фиброзно изменённом миокарде, что влечёт за собой повышение порога фибрилляции.

В высоких концентрациях, которые трудно достижимы при использовании доз, принятых для клинического применения, β-адреноблокаторы (пропранолол) оказывают блокирующее действие на натриевые каналы, замедляя тем самым фазу быстрой деполяризации, и проявляют, таким образом, свойства ААП I класса. Однако это действие, по-видимому, имеет малое клиническое значение.

ААП, относящиеся ко II классу, не оказывают прямого воздействия на кальциевые каналы клеточных мембран. Вместе с тем известно, что интенсивность медленного входящего тока ионов кальция существенно зависит от активности симпатических влияний на сердце. Ингибирование этих влияний с помощью β-адреноблокаторов приводит к угнетению кальциевого тока и, таким образом, к снижению скорости деполяризации и проведения в тканях с «медленным» ответом, прежде всего в АВ-узле. β-Адреноблокаторы увеличивают и ЭРП этой структуры.

Электрокардиографические изменения, соответствующие представленным выше электрофизиологическим эффектам ААП II класса, наряду со снижением частоты синусового ритма включают возможное удлинение интервала P-Q при отсутствии динамики комплекса QRS и интервала Q-T. У пациентов с врождёнными (адренергически зависимыми) синдромами удлинённого интервала Q-T может наблюдаться укорочение этого показателя при применении β-адреноблокаторов.

Показания к применению

β-Адреноблокаторы широко и успешно применяют у больных с ПТ, ФП и ТП с целью снижения частоты желудочкового ритма. Этот эффект достигается за счёт блокады проведения частой предсердной импульсации на уровне АВ-узла. Совместное применение дигиталиса и β-адреноблокаторов более эффективно для контроля частоты желудочкового ритма при ФП, чем монотерапия большими дозами дигиталиса. Причина - взаимное потенцирование холиномиметических эффектов дигиталиса и антиадренергического действия β-адреноблокаторов на процессы проведения в АВ-узле.

β-Адреноблокаторы с успехом применяют для профилактики пароксизмов АВ-узловой реципрокной тахикардии и тахикардий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. У последней категории больных эффективно сочетание β-адреноблокаторов с препаратами IА или IС подклассов, угнетающими проведение и повышающими ЭРП дополнительных проводящих путей.

При желудочковых нарушениях ритма сердца применение β-адреноблокаторов может быть эффективным, если обнаруживают, что пусковой фактор аритмии - эмоциональная или физическая нагрузка. Кроме того, эти препараты способны уменьшать субъективные клинические проявления ЖЭ. У части пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) β-адреноблокаторы могут уменьшать количество желудочковых экстрасистол за счёт влияния на ишемию. β-Адреноблокаторы - препараты выбора в профилактике ЖТ, связанных с врождённым (адренергически зависимым) синдромом удлинённого интервала Q-T.

У пациентов с ИБС β-адреноблокаторы обычно не предотвращают эпизодов устойчивой мономорфной ЖТ, возникновение которых не связано с острой ишемией миокарда. β-Адреноблокаторы (исключая препараты с внутренней симпатомиметической активностью) получили широкое применение у постинфарктных больных для снижения риска развития фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной смерти. Механизм этого действия может быть связан с антиишемическим эффектом β-адреноблокаторов, влиянием на автономную регуляцию сердца, с прямым антиаритмическим эффектом, с повышением порога ФЖ или с комбинацией этих факторов.

Пропранолол может устранять аритмии, индуцированые дигиталисом. Однако его применение в этой ситуации может быть сопряжено с возникновением тяжёлой брадикардии и АВ-блокады. При этих аритмиях целесообразно использование лидокаина и фенитоина.

Побочные действия

Сердечные побочные эффекты - артериальная гипотония, синусовая брадикардия, АВ-блокада, усугубление застойной СН (см. табл. 3-5).

Резкая отмена β-адреноблокаторов у больных со стенокардией может привести к усугублению проявлений коронарной недостаточности, к появлению различных аритмий и даже быть причиной возникновения ИМ вследствие развития гиперчувствительности рецепторов к катехоламинам после предшествующей β-адреноблокады (синдром отмены).

Внесердечные побочные эффекты β-адреноблокаторов - ухудшение течения бронхиальной астмы и других хронических бронхообструктивных заболеваний, синдром Рейно, снижение умственной работоспособности, повышение риска развития гипогликемии у больных инсулинозависимым сахарным диабетом, быстрая утомляемость, бессонница, сексуальные расстройства. Риск развития этих осложнений тем выше, чем ниже кардиоселективность действия препарата.

III класс антиаритмических препаратов

Представители - амиодарон, соталол, бретилия тозилат, дофетилид, ибутилид, азимилид, дронедарон, нибентан^♠. В нашей стране в клинической практике широко используют амиодарон, соталол и нибентан.

Исключительным свойством лекарственных средств и основным признаком, определяющим их принадлежность к данному классу ААП, служит способность к существенному замедлению реполяризации без изменения скорости деполяризации (рис. 3-5, см. табл. 3-1). Такой характер действия обнаруживается как в отношении тканей с «быстрым» ответом (миокард предсердий и желудочков, система Гиса-Пуркинье, аномальные тракты проведения), так и в отношении тканей с «медленным» ответом (атриовентрикулярный узел). Удлинение периода реполяризации под действием этих препаратов приводит к значительному увеличению продолжительности ПД и соответствующему возрастанию значений рефрактерных периодов. Такой характер действия реализуется через блокаду выходящих калиевых токов, участвующих в формировании фаз 2 и 3 ПД. Исключение - ибутилид, обеспечивающий замедление реполяризации не только блокадой выхода ионов калия, но и замедлением инактивации медленного входа ионов натрия во время фазы плато. В то же время лекарственные средства, относимые к III классу ААП, не угнетают проведение возбуждения в тканях из-за отсутствия влияния на скорость деполяризации. Однако это положение не выступает обязательной характеристикой III класса ААП, что будет показано ниже при описании отдельных препаратов.

На ЭКГ эффекты III класса ААП проявляются значительным увеличением продолжительности интервала Q-T, удлинением интервала P-Q при неменяющейся продолжительности комплекса QRS (см. табл. 3-1).

Важно подчеркнуть, что существенное удлинение интервала Q-T, обусловленное замедлением реполяризации, может быть сопряжено с появлением ранних постдеполяризаций, способных инициировать механизм триггерной активности, лежащий в основе полиморфной ЖТ типа torsade de pointes. Это положение, как было представлено выше, характерно и для препаратов класса IA. Большинству ААП III класса свойствен феномен обратной частотной зависимости, который заключается в том, что действие ААП более выражено при редком ритме сердца, чем при частом. Это значит, что на фоне брадикардии более значимым будет удлинение интервала Q-T под действием ААП III класса и более значимым будет риск развития аритмогенного действия в виде ЖТ типа torsade de pointes.

Амиодарон

Амиодарон, являясь препаратом III класса, помимо этого, уникальным образом сочетает в себе широкий спектр эффектов, свойственных всем другим классам ААП. Кроме того, это содержащий йод структурный аналог тиреоидных гормонов, он активно вмешивается в секреторную функцию щитовидной железы, приводит и подавляет конверсию T₄ в T₃, понижает чувствительность нуклеарных рецепторов к тиреоидным гормонам. Его антиаритмический эффект обусловлен несколькими механизмами.

Амиодарон - высоко липофильный препарат, он очень медленно абсорбируется из ЖКТ. Пик концентрации в плазме достигается спустя 5-6 ч после приёма внутрь, после чего он стремительно кумулируется в жировой ткани и в таких хорошо перфузируемых, содержащих жир органах, как печень, лёгкие и селезёнка. При неиспользовании нагрузочной схемы насыщения (см. ниже) в условиях постоянного приёма фиксированной дозы амиодарона внутрь стационарная концентрация его в плазме достигается в среднем через 265 дней (от 130 до 535 дней). Терапевтическая концентрация амиодарона составляет 0,5-2 мкг/мл.

Амиодарон подвергается метаболизму в печени с образованием, в частности, основного метаболита - дезэтиламиодарона, который накапливается почти во всех тканях. Электрофизиологические эффекты этого метаболита сходны с действием самого амиодарона. Основной путь элиминации - желчевыводящие пути, а также слёзные железы и кожа. После прекращения длительного приёма препарата его элиминация имеет двухфазный характер: быстрая фаза с уменьшением концентрации амиодарона в крови наполовину в течение 2,5-10 дней, затем медленная фаза с периодом полувыведения от 25 дней до 3,5 мес.

При внутривенном введении амиодарона пик концентрации в сыворотке крови достигается после 15 мин инфузии. Из-за быстрого распределения препарата в тканях концентрация его в плазме крови снижается на 10% спустя 30-45 мин после прекращения инфузии.

Препарат выпускают в таблетках по 200 мг. Из-за особенностей фармакокинетики приём внутрь начинают с насыщающей дозы (см. табл. 3-4). Она составляет 400-600 мг/сут на протяжении 1-2 нед с последующим переходом на постоянную поддерживающую дозу, которая обычно составляет 200 мг/сут. Внутривенно струйно препарат вводят в дозе 5 мг/кг в течение 15-20 мин. При капельном введении начальная доза составляет 150 мг/10 мин, затем - 360 мг/6 ч, затем - 540 мг/18 ч (1000 мг за 24 ч), при необходимости можно продолжать инфузию со скоростью 0,5 мг/мин.

Показания к применению. Внутривенное струйное введение (см. табл. 3-3) используют для купирования различных форм тахиаритмий (ФП, ТП, суправентрикулярных тахикардий и ЖТ) прежде всего при ИМ, а также у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде. Внутривенное капельное введение применяют для профилактики рецидивов тех же форм нарушений ритма сердца у тех же категорий больных. В отличие от ААП I класса амиодарон может быть использован при лечении больных с тяжёлым органическим поражением сердца, в том числе и после перенесённого ИМ.

Постоянный длительный приём препарата внутрь высоко эффективен для профилактики рецидивов ЖТ у постинфарктных больных и при других видах сердечной патологии, приводящей к снижению сократительной функции миокарда. Он может и должен использоваться в этих целях, в том числе и у тех больных, которым выполнена операция имплантации автоматического кардиовертера-дефибриллятора.

Амиодарон можно использовать и как средство первичной профилактики внезапной смерти после ИМ. Высоко эффективно комбинированное использование его в этих целях с β-адреноблокаторами.

Амиодарон высоко эффективен для профилактики пароксизмов ФП и ТП. Вероятность сохранения синусового ритма в течение 1 года на фоне терапии амиодароном в дозе 200 мг/сут составляет 80%. Это превосходит эффективность всех известных ААП I класса и соталола.

Сердечные побочные эффекты (см. табл. 3-5). Проаритмический эффект в виде ЖТ типа torsade de pointes наблюдают в 0,5% случаев, что существенно реже, чем у любых других ААП III класса. Синусовая брадикардия и АВ-блокада чаще возникают у лиц с исходными нарушениями функции СУ и атриовентрикулярного проведения, а также при комбинированном применении амиодарона с β-адреноблокаторами или гликозидами.

Несердечные побочные эффекты. Пневмониты (интерстициальные/ альвеолярные), потенциально приводящие к лёгочному фиброзу, возникают у 10-15% больных, длительно принимающих амиодарон в дозе 400 мг/сут и более. По данным метаанализа результатов крупных исследований по применению амиодарона, абсолютный риск лёгочных осложнений составил 1% в год. Летальность при пневмонитах достигает 10% и является следствием развития фиброза лёгких. Приём амиодарона должен быть прекращён при появлении признаков лёгочного поражения. Лёгочные осложнения при раннем обнаружении и после прекращения приёма амиодарона могут подвергаться реверсии в условиях применения симптоматической терапии, а также глюкокортикоидов. Рентгенографию грудной клетки каждые 3 мес в течение первого года приёма и затем 2 раза в год необходимо проводить больным, длительно принимающим амиодарон. Следует отметить, что в стандартной дозе 200 мг/сут амиодарон крайне редко вызывает это осложнение.

Амиодарон оказывает комплексное действие на метаболизм тиреоидных гормонов (препарат содержит йод в своей молекуле и имеет структурное сходство с тироксином), при этом основным выступает подавление периферической тканевой конверсии Т₄ в Т₃, что приводит к повышению в сыворотке уровня Т₄ и незначительному снижению уровня Т₃ (причём уровень неактивного реверсивного Т₃ повышается пропорционально дозе амиодарона и сроку его применения). У большинства пациентов при лечении амиодароном функция щитовидной железы не изменяется. Гипотиреоз возникает примерно у 6% пациентов, принимавших амиодарон в течение 1 года, гипертиреоз - только у 0,9%. Возможны географические отличия в частоте развития вызванной амиодароном дисфункции щитовидной железы, что обусловлено количеством местного потребления йода. Гипертиреоз сопровождается утратой антиаритмической активности амиодарона, при гипотиреозе она не изменяется. В дозах 200-400 мг/сут амиодарон может быть причиной бессимптомных изменений функции щитовидной железы у 10% пациентов. Именно поэтому, несмотря на отсутствие клинических проявлений, больным, длительно принимающим амиодарон, рекомендуют не реже чем дважды в год исследовать сывороточные уровни тиреотропного гормона и свТ₄.

Возможно бессимптомное повышение активности печёночных трансаминаз (у 10-20% больных), в редких случаях описано развитие цирроза печени. Уменьшение дозы амиодарона, как правило, приводит к нормализации функции печени.

Почти у 10% больных отмечают фотосенсибилизацию с развитием серо-голубого, серо-фиолетового или сине-красного окрашивания открытых участков кожи, особенно при избыточной инсоляции больных в летнее время при длительном приёме (20 мес и более) амиодарона. Именно поэтому всем пациентам, принимающим амиодарон, важно принимать солнцезащитные меры.

Изменения глаз при длительном приёме амиодарона (микроотложения промеланина и липофусцина в эпителии роговицы) выявляют при обследовании с помощью щелевой лампы почти у всех больных. Лишь у 3% больных микроотложения попадают в проекцию зрачка, что приводит к зрительным нарушениям в виде ощущения окрашенного круга сине-зелёного цвета около слепящего источника света и другим небольшим помехам в зрении. Иногда возникают двоение в глазах, зуд, сухость глаз. Эти явления проходят через 1,5-12 мес после отмены амиодарона.

Лекарственные взаимодействия. При совместном применении амиодарон повышает концентрацию в плазме дигоксина, варфарина, хинидина, прокаинамида, фенитоина, энкаинида, флекаинида и дилтиазема. Наиболее опасны в плане проаритмического действия комбинации амиодарона с другими лекарственными препаратами, удлиняющими интервал Q-T - ААП IA класса, фенотиазиновыми производными, трициклическими антидепрессантами, тиазидными диуретиками и соталолом. Сочетание амиодарона с варфарином опасно из-за повышения риска развития и тяжести кровотечений и требует обычно коррекции дозы варфарина (уменьшение в среднем на ¹/₃) под контролем МНО. При сочетании амиодарона с дигоксином повышается риск дигиталисной интоксикации. Обычно такая комбинация требует снижения дозы дигоксина вдвое.

Амиодарон повышает вероятность развития клинически значимой брадикардии, остановки СУ, АВ-блокад при сочетании с β-адреноблокаторами и блокаторами медленных кальциевых каналов. Вместе с тем, как указывалось выше, эффективность амиодарона как средства профилактики угрожающих жизни желудочковых аритмий возрастает при его комбиниции с β-адреноблокаторами.

Из-за медленной элиминации амиодарона его потенциальное взаимодействие с другими препаратами может сохраняться в течение многих недель даже после прекращения его приёма.

Соталол

Представляет собой рацемическую смесь изомеров d- и l-соталола. Оба они обладают в одинаковой степени свойствами ААП III класса. Левовращающий изомер оказывает β-адреноблокирующее действие. Соталол блокирует калиевые каналы, увеличивая тем самым продолжительность реполяризации. Этот эффект, как у большинства ААП III класса, имеет обратную частотную зависимость. Величина потенциала покоя, амплитуда и скорость деполяризации значимо не изменяются. Соталол увеличивает рефрактерность всех тканей сердца. На ЭКГ увеличивается длительность интервала Q-T и продолжительность сердечного цикла. В дозах менее 120-160 мг/сут соталол, проявляя β-адреноблокирующую активность, не оказывает эффектов ААП III класса.

Схема дозирования соталола представлена в табл. 3-3 и 3-4. Препарат высоко эффективен при лечении широкого спектра суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма сердца. Его успешно используют для профилактики рецидивов ФП и ТП, в том числе после кардиоверсии у больных с персистирующим течением этих аритмий. Соталол высоко эффективен в профилактике рецидивов ЖТ и ФЖ. Однако в отличие от β-адреноблокаторов и амиодарона соталол не служит средством первичной профилактики внезапной смерти у лиц, переживших ИМ.

Соталол, как и амиодарон, в отличие от ААП I класса можно использовать для лечения аритмий у пациентов с органическими заболеваниями сердца.

Сердечные побочные эффекты сводятся к появлению или усугублению синусовой брадикардии, нарушениям АВ-проводимости. Риск развития ЖТ типа torsade de pointes существенно выше, чем при использовании амиодарона, и он особенно велик, если доза соталола превышает 320 мг/сут. Дополнительными факторами, существенно повышающими риск развития ЖТ типа torsade de pointes, выступают брадикардия, исходные значения интервала Q-T более 450 мс, снижение фракции выброса левого желудочка с развитием явлений хронической СН, гипокалиемия, гипомагниемия, клиренс креатинина менее 50 мл/мин.

Внесердечные побочные эффекты обусловлены неселективной β-адреноблокирующей активностью соталола и имеют такие же проявления, как и у других неселективных β-адреноблокаторов (см. выше).

Нибентан

Первый отечественный оригинальный ААП III класса. Избирательно удлиняет фазы 2 и 3 ПД за счёт блокады выхода ионов калия. Препарат увеличивает рефрактерные периоды всех тканей сердца (миокарда предсердий и желудочков, АВ-узла, системы Гиса-Пуркинье). Нибентан не оказывает значимого влияния на автоматизм синусового узла, не влияет на внутрипредсердную, атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость. На ЭКГ электрофизиологические эффекты нибентана проявляются удлинением интервала Q-T, что в подавляющем большинстве случаев сопровождается появлением волны U и снижением амплитуды зубца Т. При высокой частоте сердечного ритма (тахисистолическая форма ФП и ТП, ранняя предсердная экстрасистолия) возможно расширение комплексов QRS (аберрантное внутрижелудочковое проведение) за счёт возрастания относительного рефрактерного периода системы Гиса-Пуркинье.

Препарат вводят внутривенно, медленно в течение 3-5 мин. Разовую дозу - 0,125 мг/кг - предварительно разводят в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. При отсутствии эффекта возможно повторное введение препарата через 15 мин. Введение может быть начато с дозы 0,06 мг/кг, а суммарная доза не должна превышать 0,25 мг/кг. Введение прекращают на любом этапе в случаях восстановления синусового ритма, удлинения интервала Q-T до 500 мс и более, возникновения полиморфной ЖТ типа TdP.

Применение препарата разрешено только в условиях палаты интенсивного наблюдения под мониторным контролем ЭКГ на протяжении 24 ч. Необходима регистрация ЭКГ в 12 отведениях перед введением и после него для контроля эффективности и своевременного выявления возможного аритмогенного действия.

Показания к применению. Суправентрикулярные тахиаритмии, прежде всего пароксизмальные и персистирующие формы ФП и ТП. При персистирующей форме ФП нибентан обеспечивает восстановление синусового ритма приблизительно в 80% случаев, что сопоставимо по эффективности с плановой электрической кардиоверсией у этой же категории больных.

Сердечные побочные эффекты. Синусовая брадикардия и паузы в работе сердца наблюдают крайне редко. При использовании дозы препарата в пределах 0,125 мг/кг частота развития тахикардии типа TdP составляет 3,9%. Препарат не следует применять при любых состояниях, повышающих риск этого осложнения (синусовая брадикардия, исходная величина интервала Q-T 450 мс и более, гипокалиемия, гипомагниемия, использование других препаратов, удлиняющих интервал Q-T). Препарат не следует применять при желудочковой тахикардии, у больных ИМ.

Внесердечные побочные эффекты возникают редко, кратковременны и легко переносятся (металлический или кислый привкус во рту, ощущение жара или холода, двоение в глазах, головокружение, першение в горле).

IV класс антиаритмических препаратов - блокаторы медленных кальциевых каналов

Недигидропиридиновые производные из группы блокаторов медленных кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем) характеризуются электрофизиологическими эффектами, ионный механизм которых заложен в название класса. Препараты снижают скорость деполяризации, максимальный диастолический потенциал и амплитуду ПД в клетках синусового и АВ-узлов. Они замедляют проведение и увеличивают продолжительность рефрактерных периодов АВ-узла. Угнетение АВ-проведения более выражено при большей частоте электрической импульсации и в частично деполяризованных клетках. Оба препарата, благодаря блокаде медленных кальциевых каналов, замедляют диастолическую деполяризацию в клетках синусового узла (рис. 3-6, см. табл. 3-1).

В частично деполяризованных клетках предсердий и желудочков верапамил и дилтиазем замедляют диастолическую деполяризацию за счёт угнетения кальциевого тока в фазу 4 ПД и, таким образом, могут подавлять патологический автоматизм. Они также подавляют поздние постдеполяризации и связанную с ними триггерную активность в клетках со сниженным диастолическим потенциалом.

Препараты эффективно снижают частоту ритма желудочков при предсердных аритмиях, прежде всего при ФП и ТП. Они могут также прерывать и предупреждать аритмии, развивающиеся по механизму re-entry с участием в цепи циркуляции волны возбуждения АВ-узла.

Верапамил и дилтиазем обладают выраженным отрицательным инотропным действием, снижают уровень АД, преимущественно систолического.

Показания к применению. Верапамил - препарат выбора (эффективность 90-95%) для купирования пароксизмов АВ-узловой реципрокной тахикардии и АВ-тахикардии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Верапамил и дилтиазем применяют также для предупреждения пароксизмов этих аритмий. Их эффективность при эктопической предсердной тахикардии составляет 50-60%.

Препараты малоэффективны для острого восстановления синусового ритма у больных с пароксизмами ФП и ТП. В то же время они эффективно снижают частоту ритма желудочков при хронической и пароксизмальной форме ФП. Верапамил не применяют у больных с ФП при наличии дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения. У этих пациентов он укорачивает ЭРП аномальных путей, что способствует проникновению большего числа предсердных импульсов на желудочки, существенному нарастанию частоты их ритма, вплоть до прямой трансформации ФП в ФЖ.

Внутривенное введение верапамила при ЖТ может привести к гемодинамическому коллапсу и редко бывает эффективным. Существует правило не вводить верапамил при тахикардии с широкими комплексами QRS, если нет уверенности в её происхождении (ЖТ или суправентрикулярная тахикардия с аномальным или аберрантным проведением).

Вместе с тем существует ряд так называемых чувствительных к верапамилу ЖТ. В частности, он эффективен в 60-70% случаев при «идиопатической» ЖТ из выносящего тракта правого желудочка, протекающей с такой же морфологией комплексов QRS, как при блокаде левой ножки пучка Гиса. Верапамил очень эффективен при фасцикулярной ЖТ, исходящей из левой ножки пучка Гиса (чаще из её задней ветви), проявляющейся комплексами QRS, такими же, как при блокаде правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево.

Внутривенное введение верапамила противопоказано пациентам с артериальной гипотонией, низкой фракцией выброса левого желудочка, сердечной недостаточностью, синдромом слабости синусового узла, нарушениями АВ-проведения, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта в сочетании с фибрилляцией/трепетанием предсердий; ЖТ (кроме чувствительных к верапамилу вариантов).

Лекарственные взаимодействия. Верапамил увеличивает концентрацию дигоксина в сыворотке крови на 50-75% в течение первой недели приёма внутрь, что может привести к токсическому его действию, если не снизить его дозу на ¹/₂-¹/₃. При сочетании верапамила с антигипертензивными препаратами наблюдают аддитивный гипотензивный эффект. Сочетание с β-адреноблокаторами может привести к значимой брадикардии.

ΠРЕΠАРАТЫ, НЕ ВОШЕДШИЕ В КЛАССИФИКАЦИЮ E.M. VAUGHAN WILLIAMS

Ивабрадин (кораксан^♠)

Первый препарат, который селективно и специфически блокирует If-каналы, контролирующие спонтанную диастолическую деполяризацию, угнетая, таким образом, нормальный автоматизм, прежде всего в клетках синусового узла. Снижая ЧСС, ивабрадин уменьшает потребность миокарда в кислороде и повышает доставку кислорода к миокарду, что определяет показания к его использованию при стенокардии напряжения. Селективность действия на ЧСС в отсутствии отрицательного инотропного эффекта особенно актуальна для пациентов с систолической дисфункцией. В аритмологии препарат нашёл применение при синусовой тахикардии. Возможно также использование его при аритмиях, обусловленных усиленным нормальным автоматизмом вторичных водителей ритма сердца (устье коронарного синуса, АВ-узел, система Гиса-Пуркинье), - некоторых видах наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, ускоренном ритме АВ-соединения, идиовентрикулярном ритме. Рекомендуемая доза составляет 10 мг/сут в 2 приёма, которая может быть увеличена при необходимости до 15 мг/сут.

Ивабрадин может также взаимодействовать с Ih-каналами сетчатки глаза (сходными с If-каналами сердца), участвующими в возникновении временного изменения системы зрительного восприятия за счёт изменения реакции сетчатки на яркие световые стимулы. Частичное ингибирование Ih-каналов ивабрадином вызывает фотопсию (преходящее изменение яркости в ограниченной области зрительного поля), например, при быстрой смене освещённости.

Магния сульфат

Внутривенное введение 1-2 г магния сульфата предотвращает рецидивы тахикардии типа torsade de pointes даже в отсутствие дефицита магния в сыворотке крови. Однако этот эффект не был проверен в контролируемых исследованиях. Механизм действия магния при тахикардии типа torsade de pointes неизвестен. Можно предположить его влияние на клеточный обмен кальция. Кроме того, магния сульфат успешно применяли при аритмиях, вызванных гликозидной интоксикацией. Крупные плацебо-контролируемые исследования, в которых оценивали влияние внутривенного введения магния сульфата на исходы ИМ, в том числе на частоту развития фатальных аритмий, не дали положительного результата. Целесообразно назначение магния сульфата для профилактики гипомагниемии как фактора, способствующего развитию аритмогенных эффектов у пациентов, получающих ААП IA и III класса.

Аденозин

Препарат действует через аденозиновые рецепторы на поверхности клеточной мембраны, сопряженные с G-белком. Аденозин открывает зависимые от ацетилхолина калиевые каналы в кардиомиоцитах предсердий, синусового и АВ-узла, что приводит к укорочению ПД, гиперполяризации и снижению частоты разрядов пейсмекерных клеток. Кроме того, аденозин подавляет действие внутриклеточного цАМФ, уровень которого повышается в ответ на адренергическую стимуляцию. Поскольку при этом аденозин существенно подавляет кальциевый ток, происходит резкое увеличение рефрактерных периодов АВ-узла и подавление поздних постдеполяризаций, возникающих в ответ на адренергические воздействия.

Внутривенное струйное введение аденозина кратковременно снижает частоту разрядов синусового узла, скорость проведения в АВ-узле, увеличивает его рефрактерные периоды. Аденозин [в нашей стране чаще используется в виде аденозин-3-фосфата (АТФ)] вводят внутривенно быстро (несколько секунд) в дозе 6 мг. При отсутствии эффекта в течение 1-2 мин вводят ещё 12 мг препарата. Обычно антиаритмический эффект достигается в течение 15-30 с. У пациентов, принимающих верапамил, дилтиазем, β-адреноблокаторы, дипиридамол, а также у пожилых лиц с подозрением на синдром слабости синусового узла начальная доза аденозина должна быть снижена до 3 мг. Препарат имеет очень короткий период полувыведения (10-30 с).

Показания к применению. Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии (обычно АВ-узловая реципрокная тахикардия или АВ-реципрокные тахикардии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта или скрытом дополнительном пути предсердно-желудочкового проведения). В большинстве случаев аденозин не оказывает клинически значимого действия на миокард предсердий, однако он может индуцировать предсердную эктопическую активность, пароксизм мерцательной аритмии или ТП (из-за неоднородного укорочения потенциалов действия в разных участках миокарда предсердий). При тахикардиях с «широкими» комплексами QRS аденозин можно использовать для дифференциальной диагностики ЖТ и наджелудочковой тахикардии с аберрантным или аномальным проведением. В последнем случае аденозин купирует тахикардию, тогда как при ЖТ её течение не изменяется. Исключение составляют чувствительные к верапамилу ЖТ (см. выше «Блокаторы медленных кальциевых каналов»), при которых аденозин бывает эффективен.

Побочные эффекты и противопоказания. Важное положительное свойство аденозина - кратковременность побочных реакций благодаря высокой скорости элиминации. Преходящая асистолия в момент купирования пароксизма служит скорее целью лечения, чем побочной реакцией. В большинстве случаев при обычных дозах (6-12 мг) возникают кратковременная одышка и ощущение тяжести в груди. Возможно провоцирование бронхоспазма. Механизм этого действия неизвестен, продолжительность бронхоспастических реакций может достигать 30 мин. После введения аденозина возможно появление предсердной и желудочковой эктопической активности, развитие пароксизма ФП.

Противопоказаниями к применению аденозина служат бронхиальная астма, синдром слабости синусового узла, АВ-блокады II-III степени.

Сердечные гликозиды

Обладают положительным инотропным действием, обусловленным увеличением внутриклеточной концентрации ионов кальция. Кроме того, они повышают активность парасимпатических влияний на сердце, что ведёт к снижению медленного входящего кальциевого тока и активации выходящего зависимого от ацетилхолина калиевого тока в предсердиях, синусовом и АВ-узлах. Это влечёт за собой укорочение потенциала действия и рефрактерных периодов клеток миокарда предсердий, гиперполяризацию клеток синусового и АВ-узла. Происходит снижение автоматизма синусового узла, замедление проведения в АВ-узле и увеличение продолжительности его рефрактерных периодов.

Как и верапамил, сердечные гликозиды укорачивают ЭРП аномальных путей проведения, что делает их применение опасным у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, страдающих ФП.

Показания к применению. Сердечные гликозиды (в комбинации с β-адреноблокаторами) применяют как средства контроля частоты ритма желудочков у больных с ФП и ТП. Эти препараты можно использовать в лечении АВ-узловой и атриовентрикулярной тахикардии у больных с аномальными трактами проведения (но не при ФП), при том, что их эффективность ниже, чем у блокаторов медленных кальциевых каналов и ААП IС подкласса у данной категории больных. Применение гликозидов способствует трансформации пароксизмального течения ФП в постоянную форму.

Побочные эффекты. Гликозидная интоксикация имеет характерные клинические симптомы - аритмии, тошнота, психические нарушения, нечёткость зрения, ксантопсия. Аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией, чаще возникают при увеличении концентрации сердечных гликозидов в крови, при гипоксии (например, у больных с тяжёлой лёгочной патологией), а также при гипокалиемии, гипомагниемии и гиперкальциемии. О гликозидной интоксикации следует думать при появлении нарушений ритма сердца, возникающих одновременно с нарушением функции синусового или АВ-узла. Одной из типичных форм служит предсердная тахикардия с АВ-блокадой, могут также возникать ЖЭ вплоть до бигеминии, двунаправленная ЖТ, тахикардия из АВ-соединения, АВ-блокада разных степеней, ритм АВ-соединения. Высокая сывороточная концентрация сердечных гликозидов повышает риск развития ФЖ при электрической кардиоверсии. На ЭКГ, помимо синусовой брадикардии и нарушений АВ-проводимости, обнаруживают снижение сегмента SТ.

Для устранения аритмий, вызванных гликозидной интоксикацией, можно применять лидокаин, фенитоин и препараты калия. Последние следует назначать с осторожностью, поскольку они могут усугублять нарушения АВ-проведения. В настоящее время придерживаются медленной схемы дигитализации. Назначают дигоксин в суточной дозе 0,25-0,5 мг в один приём. Через неделю достигается плато концентрации препарата в плазме крови. Дозу дигоксина уменьшают до поддерживающей - 0,125-0,375 мг/сут. При длительном лечении дигоксином бывает целесообразно измерение его сывороточной концентрации и подбор поддерживающей дозы, соответствующей терапевтическому диапазону 0,5-2 нг/мл.

Лекарственные взаимодействия. Хинидин, верапамил, амиодарон, пропафенон повышают концентрацию дигоксина в плазме. β-Адреноблокаторы и верапамил оказывают аддитивный эффект в отношении нарушений АВ-проведения. Препараты, приводящие к снижению концентрации калия в плазме крови, способствуют аритмогенному действию гликозидов.

В данной главе рассмотрены все основные классы антиаритмических средств. Процесс лекарственного тестирования, направленного на выбор средств индивидуально эффективной, регулярной и длительной терапии с целью профилактики нарушений ритма сердца, довольно сложен. Некоторым ориентиром при проведении такого выбора могут служить показатели эффективности использования антиаритмических препаратов при лечении наиболее часто встречающихся форм нарушений сердечного ритма (табл. 3-6).

Примечание: (-) - для лечения данной формы нарушения ритма сердца препарат не применяют; ? - суждение об эффективности затруднено.

АРИТМОГЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРЕПАРАТОВ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИМ УДЛИНЕНИЕМ ИНТЕРВАЛА Q-T

Замедление реполяризации миокарда, приводящее к патологическому удлинению интервала Q-T на ЭКГ, [приобретённый синдром удлинённого интервала Q-T - Long Q-T Syndrome (LQTS)] может быть следствием применения ААП (преимущественно IA и III классов), других препаратов, используемых в кардиологической практике, а также иных средств лечения и их сочетания.

Клиническими проявлениями этого синдрома служат эпизоды синкопальных состояний в результате приступов угрожающей жизни ЖТ типа TdP и случаи внезапной сердечной смерти.

Комитет по надзору за лекарственными средствами США (Food and Drug Administration - FDA) классифицировал препараты, удлиняющие интервал Q-T в зависимости от риска развития TdP:

В табл. 3-7 представлены зарегистрированные и применяемые в России основные группы препаратов, способных удлинять интервал Q-T, и их градация по группам риска развития TdP.

* Документировано удлинение интервала Q-T, риск развития TdP не известен.

Интервал Q-T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков, и его продолжительность в норме зависит от функции и взаимного баланса белков ионных каналов. Блокада калиевого канала служит основным механизмом индуцированного медикаментами удлинения интервала Q-T и как следствие развития TdP. ААП III класса, блокирующие калиевые каналы и увеличивающие продолжительность фаз реполяризации ПД клеток миокарда желудочков, относят к основной группе лекарственных средств, удлиняющих интервал Q-T.

Большинство препаратов, включая антиаритмические, взаимодействуют с двумя или более ионными каналами и блокируют несколько ионных токов, проявляя своё действие в виде сложного, комплексного влияния на процесс реполяризации миокарда желудочков.

Структурная основа калиевого канала такова, что создаёт условия для его блокады довольно большим спектром лекарственных препаратов. Канал состоит из двух ароматических остатков, что предполагает его взаимодействие с ароматическими группами, входящих в структуру многих лекарственных средств. У препаратов, не относимых к антиаритмическим, удлиняющим интервал Q-T, в химической структуре был выявлен сходный фрагмент, так называемая фармакофора - фенильное кольцо, связанное с азотом через вариантную связующую цепь. Учитывая, что не у всех препаратов, удлиняющих Q-T, есть данная химическая структура, предполагают наличие сходной конформации у их метаболитов, которая позволяет проявлять свойства блокады калиевого канала.

Интенсивность блокады калиевого канала пропорциональна дозе лекарственного препарата. Аритмогенные эффекты в виде развития тахикардии типа TdP чаще всего происходят при передозировке препарата или при сочетанном применении лекарственных средств из различных групп, реализующих своё действие, в том числе через блокаду калиевого тока. Не только доза, но и скорость введения имеет значение. Этот побочный эффект чаще возникает при быстром внутривенном введении препаратов. Существенное значение для возникновения TdP имеет исходная длительность интервала Q-T. С целью повышения безопасности назначения лекарственных средств, удлиняющих интервал Q-T, была предложена стратификация пациентов по величине корригированного значения интервала Q-T (Q-Tс). Выделено три группы: пациенты с коротким Q-Tс ≤410 мс, пограничным Q-Tс = 420-440 мс и удлинённым Q-Tс ≥450 мс.

У больных с удлинённым Q-Tс противопоказано применение препаратов из группы риска 1 развития TdP (см. табл. 3-7). Во всех остальных случаях для оценки индивидуальной безопасности лечения препаратами, удлиняющими интервал Q-T, целесообразно проведение лекарственных проб. Увеличение интервала Q-Tс на 60 мс в расчётное время достижения максимального эффекта препарата после приёма его разовой терапевтической дозы препарата служит противопоказанием к назначению данного препарата, а увеличение исходного значения интервала Q-Tc на 30 мс - предупреждением о необходимости соблюдения осторожности при назначении данного средства, особенно в сочетании с препаратами из других групп, способными увеличивать величину интервала Q-T.

Необходимо учитывать также, что, кроме фармакодинамического межлекарственного взаимодействия, удлинение интервала Q-T может быть реализовано через фармакокинетический эффект. Процесс метаболизма большинства лекарственных средств осуществляется с помощью ферментов из группы цитохром P450-монооксигеназной системы (CYP). Совместное назначение любых препаратов, удлиняющих интервал Q-T, с препаратами иного действия, но метаболизирующимися через ту же систему цитохромов и гликопротеинов, снижают клиренс и тем самым повышают концентрацию препаратов, замедляющих реполяризацию, в крови, что также может приводить к опасному удлинению интервала Q-T и повышать риск развития TdP.

В табл. 3-8 представлены основные лекарственные средства, метаболизи-рующиеся через систему цитохромов и гликопротеинов.

Способствовать развитию индуцированного медикаментами синдрома LQTS может большое разнообразие внешних и внутренних предрасполагающих факторов с результирующим эффектом в виде замедления фазы реполяризации миокарда желудочков.

Выделяют следующие факторы риска развития приобретённого LQTS:

При низкой ЧСС увеличивается продолжительность сердечного цикла и соответственно периода реполяризации, что повышает риск развития тахикардии типа TdP.

Нормальные значения интервала Q-Tc отличаются у детей и взрослых, у женщин и у мужчин, как видно из табл. 3-9, у женщин они больше, чем у мужчин. Риск развития индуцированной медикаментами тахикардии типа TdP у женщин в два раза выше при приёме препаратов, удлиняющих интервал Q-T.

Пациенты старше 65 лет особенно подвержены развитию побочных эффектов лекарственных препаратов, в том числе связанных с патологическим удлинением интервала Q-T. С возрастом происходит угнетение функции калиевых каналов, реализующееся в увеличении продолжительности ПД, что может приводить к удлинению интервала Q-T. Другим механизмом патологического ответа на лекарственную терапию служит снижение клиренса препаратов вследствие нарушения ферментативных механизмов их преобразования и выведения из организма. Частота побочных эффектов у пожилых в 2-3 раза выше, чем у лиц в возрасте менее 30 лет. В связи с этим лицам пожилого возраста в начале лечения рекомендуют назначать препараты в дозах в 2 раза ниже принятой терапевтической.

Гипокалиемия - один из важных факторов развития нарушений ритма сердца, в том числе TdP. Гипокалиемия приводит к снижению величин выходящих калиевых токов, что проявляется на ЭКГ удлинением интервала Q-T и появлением волны U. Эти изменения ЭКГ наблюдают почти всегда при снижении концентрации калия в крови ниже 2,3 ммоль/л.

Индуцированному лекарствами удлинению интервала Q-T с развитием TdP наиболее подвержены пациенты с тяжёлыми структурными заболеваниями сердца. Клинические наблюдения показали, что, независимо от характера патологии, снижение фракции выброса левого желудочка ниже 35% и гипертрофия миокарда ассоциируются с удлинением интервала Q-T и возникновением тахикардии типа TdP. Показано, что при этих состояниях увеличение продолжительности ПД - следствие снижения функции основных реполяризационных калиевых токов и нарушения внутриклеточного кальциевого обмена.

К более редким причинам, способствующим медикаментозному удлинению интервала Q-T, относят эндокринные и неврологические нарушения, алиментарный фактор, действие наркотических средств.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что назначение в терапевтических дозах препаратов, удлиняющих интервал Q-T, у разных пациентов может приводить к диаметрально противоположным результатам: в одних случаях достигается желаемый лечебный эффект, в других же терапия заканчиваются фатальными нарушениями ритма сердца. Причина в том, что индуцированное лекарствами удлинение интервала Q-T, как это установлено в последние годы, модулируется генетическими факторами. У пациентов с приобретённым LQTS были найдены мутации в генах, ответственных за ионные каналы, в том числе калиевые. Они не проявляются изменениями на ЭКГ до назначения препаратов, удлиняющих интервал Q-T, и относятся к «молчащим мутациям». Встречающиеся в популяции в 1% случаев полиморфизмы генов, кодирующих субъединицы калиевых каналов, могут приводить к увеличению их чувствительности к лекарственным препаратам, блокирующим калиевый ток, тем самым повышая риск развития LQTS и тахикардии типа TdP. Фенотипическим проявлением этих полиморфизмов, которое, к сожалению, не всегда обнаруживают на ЭКГ, может быть пограничное значение интервала Q-T. Именно поэтому важно обращать особое внимание на исходную величину этого параметра ЭКГ до начала терапии.

Кроме того, полиморфизмы генов, кодирующих цитохромы и гликопротеины, метаболизирующие лекарственные средства, приводят к нарушению функции этих ферментов и повышению уровня препаратов в крови, тем самым увеличивая степень блокады ионного канала, а значит и длительности реполяризации и интервала Q-T.

Таким образом, индуцированный лекарствами LQTS в аспекте одного из звеньев своего патогенеза может быть отнесён к генетически детерминированным состояниям. По этим причинам с целью повышения безопасности назначения лекарственных препаратов, удлиняющих интервал Q-T, разрабатывают методы молекулярно-генетического тестирования.

FDA создан Международный регистр индуцированных лекарствами аритмий, в задачи которого входят:

В данный Регистр предлагают заносить все документированные случаи развития тахикардии типа TdP на фоне лекарственной терапии, что будет способствовать разработке объективных мер профилактики этой тахикардии.

Однако пока определение мутаций и полиморфизмов генов не всегда вносит реальный положительный вклад в конкретную клиническую ситуацию в плане предотвращения индуцированного лекарствами LQTS. Для разработки индивидуальной стратегии профилактики развития этого синдрома до назначения препаратов, потенциально удлиняющих интервал Q-T, рекомендуют основываться на имеющейся информации о факторах риска. Использование доступных диагностических мероприятий - подробный сбор анамнеза, анализ исходной ЭКГ с определением величины интервала Q-T (Q-Tc), определение уровня электролитов в крови, проведение лекарственных проб, внимательное и осторожное отношение к комбинированному назначению препаратов - позволит значительно снизить риск развития тахикардии типа TdP.

Рекомендуемая литература

Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. - М.: МИА, 2005.

Atkinson A.J. Jr., Davison R. Diphenylhydantoin as an antiarrhythmic drug // Annu. Rev. Med. - 1974. - Vol. 25. - P. 99-113.

Campbell R.W. Mexiletine // N. Engl. J. Med. - 1987. - Vol. 316. - P. 29-34.

Clyne C.A., Estes N.A. III, Wang P.J. Moricizine // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 327. - P. 255-260.

Courtney K.R. Progress and prospects for optimum antiarrhythmic drug design // Cardiovasc. Drugs Ther. - 1987. - Vol. 1. - P. 117-123.

Connolly S.J. Evidence-based analysis of amiodarone efficacy and safety // Circulation. - 1999. - Vol. 100. - P. 2025-2034.

DiFrancesco D. Pacemaker mechanisms in cardiac tissue // Annu. Rev. Physiol. - 1993. - Vol. 55. - P. 455-472.

Fozzard H.A., Arnsdorf M.F. Cardiac electrophysiology // The Heart and Cardiovascular System: Scientific Foundations / Fozzard H.A., Haber E., Jennings R.B., Katz A.M., Morgan H.E. eds. - New York.: Raven Press. - 1991. - P. 63-98.

Frishman W.H., Murthy S., Storm J.A. Ultra-short-acting beta-adrenergic blockers // Med. Clin. North Am. - 1988. - Vol. 72. - P. 359-372.

Funck-Brentano C., Kroemer H.K., Lee J.T., Roden D.M. Propafenone // N. Engl. J. Med. - 1990. - Vol. 322. - P. 518-525.

Grace A.A., Camm J. Quinidine // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 338. - P. 35-45.

Hohnloser S.H., Woosley R.L. Sotatol // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 331. - P. 31-38.

Hondeghem L.M., Katzung B.G. Antiarrhythmic agents: the modulated receptor mechanism of action of sodium and calcium channel-blocking drugs // Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. - 1984. - Vol. 24. - P. 387-423.

Jackman W.M., Friday K.J., Anderson J.L. et al. The long QT syndromes: a critical review, new clinical observations and a unifying hypothesis // Prog. Cardiovasc. Dis. - 1988. - Vol. 31. - P. 115-172.

Levy S., Azoulay S. Stories about the origin of quinquina and quinidine // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 1994. - Vol. 5. - P. 635-636.

Mason J.W. Amiodarone // N. Engl. J. Med. - 1987. - Vol. 316. - P. 455-466. Morady F. Radio-frequency ablation as treatment for cardiac arrhythmias // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 340. - P. 534-544.

Morady F., Scheinman M.M., Desai J. Disopyramide // Ann. Intern. Med. - 1982. - Vol. 96. - P. 337-343.

Murray K.T. Ibutilide // Circulation. - 1998. - Vol. 97. - P. 493-497.

Priori S.G., Barhanin J., Hauer R.N. et al. Genetic and molecular basis of cardiac arrhythmias; impact on clinical management. Study group on molecular basis of arrhythmias of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 1999. - Vol. 20. - P. 174-195.

Roden D.M. Current status of class III antiarrhythmic drug therapy // Am. J. Cardiol. - 1993. - Vol. 72. - P. 44B-49B.

Roden D.M. Long QT syndrome and torsades de pointes: basic and clinical aspects // Cardiac Pacing and Electrophysiology / El-Sherif N., Samet P., eds. - Philadelphia: W.B. Saunders, 1991. - P. 265-284.

Roden D.M. Risks and benefits of antiarrhythmic therapy // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 331. - P. 785-791.

Roden D.M., Echt D.S., Lee J.T., Murray K.T. Clinical pharmacology of antiarrhythmic agents // Sudden Cardiac Death / Josephson M.E. ed. - London: Blackwell Scientific, 1993. - P. 182-185.

Roden D.M., Spooner P.M. Inherited long QT syndromes: a paradigm for understanding arrhythmogenesis // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 1999. - Vol. 10. - P. 1664-1683.

Roden D.M., Woosley R.L. Drug therapy. Flecainide // N. Engl. J. Med. - 1986. - Vol. 315. - P. 36-41.

Roden D.M., Woosley R.L. Drug therapy. Tocainide // N. Engl. J. Med. - 1986. - Vol. 315. - P. 41-45.

Schwartz P.J., Priori S.G., Napolitano, C. Long QT syndrome // Cardiac Electrophy-siology: From Cell to Bedside. - 3rd ed. / Zipes D.P., Jalife J. eds. - Philadelphia: W.B. Saunders, 2000. - P. 615-640.

Singh B.N. Advantages of beta-blockers versus antiarrhythmic agents and calcium antagonists in secondary prevention after myocardial infarction // Am.J. Cardiol. - 1990. - Vol. 66. - P. 9C-20C.

Singh B.N. Arrhythmia control by prolonging repolarization: the concept and its potential therapeutic impact // Eur. Heart J. - 1993. - Vol. 14 (suppl. H). - P. 14-23.

Smith T.W. Digitalis. Mechanisms of action and clinical use // N. Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 318. - P. 358-365.

Snyders D.J., Hondeghem L.M., Bennett P.B. Mechanisms of drug-channel interaction // The Heart and Cardiovascular System: Scientific Foundations / Fozzard H.A., Haber E., Jennings R.B., Katz A.M., Morgan H.E., eds. - New York: Raven Press, 1991. - P. 2165-2193.

Task Force of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. The Sicilian Gambit: a new approach to the classification of antiarrhythmic drugs based on their actions on arrhythmogenic mechanisms // Circulation. - 1991. - Vol. 84. - P. 1831-1851.

Vaughan Williams E.M. Classifying antiarrhythmic actions: by facts or speculation // J. Clin. Pharmacol. - 1992. - Vol. 32. - P. 964-977.

Roepke T., Abbott G.W. Pharmacogenetics and cardiac ion channels // Vascular Pharmacology. - 2006. - Vol. 44. - P. 90-106.

С.П. Голицын, Е.Б. Майков, Н.Б. Шлевков

К наджелудочковым, или суправентрикулярным, нарушениям ритма сердца относят аритмии, источник которых расположен выше разветвлений пучка Гиса, а именно в синусовом узле, миокарде предсердий, атриовентрикулярном (AB) узле или общем стволе пучка Гиса [1, 2]. Кроме этого, к данной группе относят аритмии, исходящие из устьев полых или лёгочных вен, а также аритмии, возникающие в результате функционирования в сердце аномальных атриовентрикулярных проводящих путей. Наджелудочковые нарушения ритма сердца разделяют на наджелудочковую экстрасистолию, ускоренный суправентрикулярный ритм и наджелудочковую тахикардию [1-3].

I. Наджелудочковая экстрасистолия

Наджелудочковой экстрасистолией (НЖЭ) называется преждевременная (по отношению к основному ритму) электрическая активация сердца (одиночная или парная), вызванная импульсами, источник которых располагается в предсердиях, во впадающих в них лёгочных и полых венах, а также в АВ-соединении (АВ-узле и общем стволе пучка Гиса) [1, 2]. В основе возникновения НЖЭ может лежать механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry), триггерная активность или аномальный автоматизм [4]. Диагноз НЖЭ ставят на основании анализа стандартной ЭКГ.

В клинической практике наиболее частый вариант НЖЭ - предсердная экстрасистолия. Её важнейшая электрокардиографическая характеристика - зубцы P, преждевременные по отношению к зубцам P синусового происхождения и отличающиеся от последних по своей конфигурации (рис. 4-1) [1]. Наличие нескольких морфологических вариантов зубцов P предсердной экстрасистолии с разными интервалами сцепления указывает на множественность аритмогенных источников в миокарде предсердий (политопная предсердная экстрасистолия) [4]. Другое проявление предсердной экстрасистолии - возникновение так называемой неполной компенсаторной паузы. При этом суммарная продолжительность интервала сцепления предсердной экстрасистолы и постэкстрасистолической паузы (интервал между зубцом P экстрасистолы и первым последующим зубцом P синусового сокращения) составляет меньше двух спонтанных сердечных циклов синусового ритма (см. рис. 4-1) [1, 3]. Преждевременные зубцы P иногда могут накладываться на зубец T (так называемая экстрасистолия P на T), реже на комплекс QRS предшествующего сокращения, что затрудняет их выявление на ЭКГ [3]. В этих случаях записи чреспищеводных или эндокардиальных электрокардиограмм позволяют дифференцировать сигналы электрической активности предсердий и желудочков [4].

В большинстве случаев электрические импульсы от предсердных экстрасистол проводятся на желудочки через АВ-соединение и систему Гиса-Пуркинье, что проявляется на ЭКГ нормальной конфигурацией комплекса QRST. Вместе с тем в зависимости от исходного функционального состояния проводящей системы сердца и степени преждевременности предсердных экстрасистол последние могут сопровождаться теми или иными проявлениями нарушений процессов проведения [4]. При возникновении предсердной экстрасистолы в фазу эффективного рефрактерного периода АВ-соединения происходит блокирование проведения импульса на желудочки, что проявляется на ЭКГ преждевременным зубцом P без последующего комплекса QRS (рис. 4-2, А). Это называется блокированной предсердной экстрасистолой. Попадание предсердной экстрасистолы в фазу относительного рефрактерного периода АВ-узла сопровождается замедлением проведения по нему и отражается на ЭКГ в виде удлинения интервала P-Q(рис. 4-2, Б). Преждевременный предсердный импульс, достигающий одну из ножек пучка Гиса в состоянии рефрактерности, приводит к формированию электрокардиографической картины аберрантного проведения с соответствующей деформацией и расширением комплекса QRS (рис. 4-2, В).

Отличительная особенность экстрасистол из АВ-соединения - регистрация преждевременных комплексов QRST без предшествующих им зубцов P. Так как предсердия при данных вариантах экстрасистолии активируются ретроградно, одновременно с желудочками, зубцы P чаще всего накладываются на комплексы QRS [1, 2, 4]. При этом сами комплексы QRST, как правило, имеют нормальную конфигурацию. В редких случаях, когда зубцы P регистрируются в непосредственной близости от комплекса QRS, они характеризуются отрицательной полярностью в II, III, aVF отведениях. Проведение дифференциальной диагностики между экстрасистoлией из АВ-узла и общего ствола пучка Гиса, а также между предсердной экстрасистолией и экстрасистoлией из устьев полых или лёгочных вен возможно только по результатам внутрисердечнoгo электрофизиологического исследования (ЭФИ) [4].

НЖЭ обычно протекают бессимптомно или малoсимптoмнo. Пациенты могут предъявлять жалобы на перебои в работе сердца. Самостоятельного клинического значения эти формы нарушений ритма сердца не имеют, за исключением тех случаев, где они могут служить фактором инициирования различных форм наджелудочковых тахикардий, а также трепетания или фибрилляции предсердий. В случаях, когда НЖЭ сопровождается выраженным субъективным дискомфортом, в качестве средств симптоматической терапии могут быть использованы β-адреноблокаторы, верапамил, а также седативные препараты [3].

II. Ускоренные суправентрикулярные ритмы

Термином «ускоренный суправентрикулярный ритм» обозначают три и более последовательных сокращения сердца, протекающих с более высокой частотой, чем нормальный синусовый ритм, но при этом не превышающей 100 ударов в минуту, если источник аритмии локализуется в предсердиях (вне синусового узла) или в АВ-сoединении [1]. Механизмы данных аритмий - усиление нормального автоматизма или возникновение патологическoгo автоматизма в этих отделах сердца [4]. По данным ЭКГ, ускоренный предсердный ритм характеризуется изменённой конфигурацией зубцов P, которые предшествуют нормальным комплексам QRS. При ускоренном ритме АВ-соединения зубцы P, как правило, не видны на ЭКГ, так как накладываются на комплексы QRS, которые при этом имеют нормальную форму (рис. 4-3) [2]. Ускоренные суправентрикулярные ритмы обычно кратковременны и не требуют специальной коррекции. При длительных симптомных эпизодах аритмии возможно применение β-адреноблокаторов, верапамила или седативных препаратов [1, 2].

III. Наджелудочковые тахикардии

Под термином «наджелудочковые тахикардии» понимают три и более последовательных сокращения сердца с частотой выше 100 ударов в минуту, если для возникновения и поддержания аритмии требуется участие предсердий или АВ-сoединения [5]. К наджелудoчкoвым тахикардиям относят синусовую тахикардию, синоатриальную реципрокную тахикардию, предсердные тахикардии, трепетание и фибрилляцию предсердий, АВ-узловую реципрокную тахикардию, а также тахикардии при синдромах преждевременнoгo возбуждения [5-7].

СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Синусовая тахикардия определяется как синусовый ритм с частотой более 100 ударов в минуту. Поскольку источником этой тахикардии служит основной водитель ритма сердца, она протекает без каких-либо изменений регулярности и конфигурации зубцов P и комплексов QRS [1, 5, 6]. Характерный признак синусовой тахикардии - постепенное нарастание и снижение частоты сердечного ритма (табл. 4-1). В основе синусовой тахикардии лежит усиление нормального автоматизма пейсмейкерных клеток синусового узла, чаще всего вследствие относительного увеличения симпатических и уменьшения вагусных влияний на сердце [2, 4]. Синусовая тахикардия - форма физиологической реакции организма на физические и эмоциональные нагрузки. В то же время она может быть симптомом и/или компенсаторным механизмом при целом ряде патологических состояний: лихорадке, шоке, артериальной гипотонии, гипоксии, гиповолемии, анемии, инфаркте миокарда, эмболии лёгочной артерии, недостаточности кровообращения, гипертиреозе, тревожных и других состояниях. Кроме этого синусовая тахикардия может быть спровоцирована приёмом алкоголя, кофе и чая, применением симпатомиметических и холинолитических лекарственных средств, некоторых психотропных, гормональных и гипотензивных препаратов, а также воздействием токсических веществ [2]. В случаях, когда реальную причину синусовой тахикардии не удаётся обнаружить, но при этом она имеет упорное течение, такое состояние именуют хронической неадекватной синусовой тахикардией. Это редко встречающаяся клиническая ситуация, которая может быть следствием первичного поражения пейсмейкерных клеток синусового узла или нарушением его регуляции вегетативной нервной системой [5, 7].

Обозначения к таблице: АВУРТ - атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия, ПОРТ - пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия, ПАРТ - пароксизмальная антидромная реципрокная тахикардия, БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса, ЭОС - электрическая ось сердца; VA - интервал, отражающий желудочково-предсердное проведение на чреспищеводной и внутрисердечной электрограммах.

Синусовая тахикардия обычно не требует специфического лечения. Исчезновение или устранение причины аритмии, как правило, приводит к восстановлению нормальной частоты синусового ритма. В тех случаях, когда синусовая тахикардия провоцирует приступы стенокардии напряжения, способствует прогрессированию сердечной недостаточности или приводит к выраженному субъективному дискомфорту, целесообразно лечение β-адреноблокаторами или верапамилом [2, 5, 6]. В наиболее тяжёлых случаях при неэффективности лекарственной терапии возможно проведение радиочастотной катетерной аблации или модификации (изменения электрофизиологических свойств) синусового узла с установкой постоянного электрокардиостимулятора [8-10].

СИНОАТРИАЛЬНАЯ РЕЦИПРОКНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Синоатриальная реципрокная тахикардия (САРТ) представляет собой аритмию с механизмом re-entry, реализующимся в области синусового узла и примыкающего к нему миокарда правого предсердия. Анатомическая близость источника этой тахикардии к синусовому узлу делает электрокардиографическую картину идентичной таковой при синусовой тахикардии [1, 2, 6]. Принципиальное отличие САРТ от синусовой тахикардии заключается в отчётливо пароксизмальном течении с внезапным началом и столь же внезапным прекращением приступов (см. табл. 4-1). Спонтанные пароксизмы всегда провоцируются предсердными экстрасистолами (рис. 4-4), а в условиях электрофизиологического исследования САРТ может быть индуцирована и прервана с помощью электростимуляции предсердий [4]. ЧСС при САРТ как правило ниже, чем при других наджелудочковых тахикардиях, и обычно составляет 120-140 в минуту. Больные могут предъявлять жалобы на приступы ритмичных сердцебиений, которые обычно протекают без признаков существенных гемодинамических расстройств.

Прервать САРТ возможно при помощи «вагусных» проб: Вальсальвы (натуживание на высоте вдоха), Ашнера (надавливание на глазные яблоки), массажа области каротидного синуса, чреспищеводной электростимуляции предсердий [11, 12], а также внутривенного введения аденозина, верапамила или пропранолола [2, 5]. С целью профилактики симптомных эпизодов аритмии возможно применение β-адреноблокаторов и верапамила [5]. Антиаритмический эффект может быть достигнут при использовании антиаритмических препаратов (ААП) IA (прокаинамид, дизопирамид) и IC (этацизин^♠, аллапинин^♠) подклассов. При неэффективности лекарственной терапии возможно проведение радиочастотной катетерной аблации [13], однако нанесение термического повреждения в непосредственной близости от синусового узла сопряжено с риском развития острых и отсроченных проявлений его дисфункции.

ПРЕДСЕРДНЫЕ ТАХИКАРДИИ

Предсердные тахикардии (ПТ) разделяют на так называемые фокусные, происходящие из одного (монофокусная ПТ) или нескольких (многофокусная ПТ) ограниченных участков предсердий и так называемые макро-re-entry ПТ, обусловленные циркуляцией волн возбуждения в предсердиях вокруг крупных анатомических структур [14]. Последние будут описаны в разделе «Трепетание предсердий».

При фокусных ПТ зубцы P на ЭКГ всегда предшествуют комплексам QRS, но отличаются по форме от синусовых, отражая изменённую последовательность активации предсердий [2, 15, 16]. Анализ морфологии зубцов P в 12 отведениях ЭКГ во время ПТ позволяет определить предположительную локализацию аритмогенного источника в миокарде предсердий [17]. Положительные зубцы P в отведениях II, III и aVF указывают на верхнепредсердную (ближе к синусовому узлу), а отрицательные - на нижнепредсердную (ближе к АВ-соединению) локализацию источников аритмии. Положительная полярность зубцов P в отведениях I и aVL указывает на правопредсердную, а отрицательная - на левопредсердную топографию аритмогенной зоны ПТ.

Частота ритма предсердий во время ПТ обычно составляет 150-200 сокращений в минуту, в связи с чем зубцы P нередко накладываются на зубцы T предшествующих комплексов, что затрудняет их выявление на ЭКГ. Интервал P-Q во время ПТ может быть длиннее, чем при синусовом ритме, вследствие возникновения частотнозависимой задержки проведения импульсов в АВ-соединении [15]. При сохранении кратности АВ-проведения 1:1 ритм желудочков соответствует ритму предсердий. В тех случаях, когда частота ПТ превышает уровень так называемой точки Венкебаха АВ-узла (минимальной частоты предсердной импульсации, при которой нарушается АВ-проведение на желудочки 1:1), эта кратность может изменяться (рис. 4-5). Феномен блокады проведения части предсердных импульсов в АВ-узле без купирования аритмии - важный диагностический критерий ПТ (см. таблицу 4-1). На практике с целью провокации данного феномена используют воздействия, временно ухудшающие АВ-проведение - «вагусные» пробы (Ашнера, Вальсальвы, массаж каротидной зоны), внутривенное введение верапамила или АТФ [18, 19], как это представлено на рис. 4-5.

Так как большинство ПТ возникают по механизму микро_-re-entry,_ начало приступов инициируется предсердными экстрасистолами, а во время ЭФИ ПТ может быть индуцирована и прервана электростимуляцией предсердий. Реже ПТ бывают связаны с повышенной активностью эктопического очага автоматизма, расположенного в предсердиях. В этих случаях возникновение ПТ сопровождается постепенным нарастанием её частоты (феномен «разогрева»), а прекращению ПТ предшествует постепенное снижение частоты ритма предсердий (феномен «охлаждения») [2, 4].

Представленные характеристики относят к так называемым монофокусным ПТ. Редкой формой является многофокусная или хаотическая ПТ. Она возникает вследствие одновременного или последовательного функционирования нескольких (не менее трёх) водителей предсердного ритма [2, 5]. На ЭКГ это проявляется зубцами P, возникающими с непрерывно меняющейся частотой (от 100 до 250 сокращений в минуту), постоянно изменяющими свою конфигурацию (не меньше трёх различных морфологий), отделёнными друг от друга отрезками изолинии. Хаотическая ПТ нередко возникает при хроническом лёгочном сердце у лиц с бронхолёгочными заболеваниями, может осложнять течение хронической сердечной недостаточности, острого инфаркта миокарда, быть следствием дигиталисной интоксикации и других токсических воздействий на сердце [2].

ПТ по характеру течения могут быть как пароксизмальными, так и непароксизмальными. Непароксизмальное течение, встречающееся существенно реже, может проявляться в двух формах. Первая - хроническое течение, при котором тахикардия существует постоянно длительное время (иногда месяцы и годы) при полном отсутствии синусового ритма. Вторая - непрерывно рецидивирующее течение, при котором на протяжении столь же длительного времени периоды ПТ прерываются несколькими синусовыми сокращениями с последующим возобновлением аритмии [20].

Клинические проявления ПТ различны и зависят от частоты ритма и характера основной сердечной патологии. У лиц с тяжёлыми изменениями миокарда или клапанного аппарата сердца ПТ, протекающие с высокой частотой, помимо сильного сердцебиения, могут вызывать снижение артериального давления, развитие коллапса, появление одышки и других симптомов острой левожелудочковой недостаточности. Длительное непароксизмальное течение ПТ нередко сопровождается развитием дилатации полостей сердца и появлением симптомов хронической сердечной недостаточности.

Для купирования приступов ПТ применяют внутривенное введение ААП I класса (прокаинамид, пропафенон) и III класса (соталол, амиодарон, нибентан^♠) [2, 9], а также чреспищеводную электростимуляцию предсердий [11, 12]. В неотложных случаях целесообразно купирование аритмии при помощи электроимпульсной терапии (ЭИТ). С целью снижения частоты желудочкового ритма при ПТ возможно применение β-адреноблокаторов, дигоксина или верапамила [2, 9]. Для медикаментозной профилактики ПТ применяют ААП IA и IC подклассов (хинидин, прокаинамид, этмозин^♠, этацизин^♠, аллапинин^♠, пропафенон), в том числе и в сочетании с β-адреноблокаторами, а также ААП III класса (соталол, амиодарон) [5, 9, 16]. В качестве альтернативы длительной лекарственной терапии при монофокусных ПТ может быть применена радиочастотная катетерная аблация. При хаотической ПТ эффективность катетерной аблации невысока [9, 21].

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Трепетание предсердий (ТП) относится к предсердным тахиаритмиям, возникающим по механизму макро_-re-entry,_ т.е. обусловленным циркуляцией волны возбуждения по топографически обширному контуру, огибающему крупные анатомические структуры в правом или левом предсердии [14]. Спонтанные пароксизмы ТП инициируются предсердными экстрасистолами, а при проведении ЭФИ они могут быть индуцированы и прекращены электрическими стимулами [4].

ТП представляет собой правильный ритм предсердий с частотой от 200-250 до 400 сокращений в минуту. Из-за высокой частоты предсердной импульсации, которая, как правило, превышает уровень «точки Венкебаха» АВ-узла, трепетание предсердий практически всегда протекает с АВ-блокадой II степени с различной кратностью предсердно-желудочкового проведения. При постоянной кратности АВ-проведения говорят о правильной форме ТП (рис. 4-6), при непостоянной кратности - о неправильной его форме (рис. 4-7). В зависимости от частоты ритма желудочков выделяют нормосистолический (средняя частота 60-100 в минуту), брадисистолический (частота менее 60 в минуту) и тахисистолический (частота более 100 в минуту) варианты ТП.

Наиболее частым вариантом ТП является так называемое типичное трепетание предсердий, при котором в большинстве случаев циркуляция импульса происходит вокруг трёхстворчатого клапана в направлении против часовой стрелки (при взгляде из правого желудочка) [8]. Характерная особенность данного типа ТП - обязательное повторное прохождение волны возбуждения по так называемому кавотрикуспидальному истмусу (КТИ) - области правого предсердия между местом впадения в него нижней полой вены и фиброзным кольцом трёхстворчатого клапана, что послужило основанием называть типичное ТП истмусзависимым (рис. 4-8). Значительно реже при типичном истмусзависимом ТП волна возбуждения распространяется в обратном направлении - по часовой стрелке (см. рис. 4-8).

Ведущий электрокардиографический признак типичного ТП - «пилообразные» предсердные волны F с отсутствием изолинии между ними в одном или нескольких отведениях. Важно отметить, что при типичном ТП волны F имеют наибольшую амплитуду в отведениях II, III и aVF. При циркуляции импульсов вокруг трикуспидального клапана по направлению против часовой стрелки волны F в отведениях II, III aVF имеют отрицательную полярность (см. рис. 4-7), при варианте циркуляции импульса в обратном направлении (по часовой стрелке) они положительные (см. рис. 4-6) [2].

Все остальные виды предсердного макро-re-entry, не включающие в состав цепи повторного входа возбуждения область КТИ, объединяются в группу атипичного, или истмуснезависимого ТП [22]. Примерами последнего служат циркуляция электрических импульсов вокруг митрального клапана, лёгочных вен или послеоперационных рубцов в предсердиях [23]. Электрокардиографически атипичное ТП можно определить как волнообразную предсердную активность без чёткой изоэлектрической линии, отличающуюся по своей морфологии от типичного ТП. В некоторых отведениях дискретные волны F могут отсутствовать (рис. 4-9).

ТП может иметь пароксизмальное, непрерывно рецидивирующее и хроническое течение. Клинические проявления ТП зависят от частоты ритма желудочков и тяжести основной сердечной патологии и аналогичны описанным выше для предсердных тахикардий. При длительности ТП свыше 48 ч у пациентов увеличивается вероятность тромбообразования в предсердиях, что создаёт угрозу развития тромбоэмболических осложнений [24]. B зависимости от количества сопутствующих факторов риска возникновения тромбоэмболий этим больным показана длительная терапия ацетилсалициловой кислотой или антикоагулянтами непрямого действия [9]. Для прекращения приступов ТΠ внутривенно вводят прокаинамид, пропафенон, соталол, амиодарон, нибентан^♠; проводят чреспищеводную электростимуляцию предсердий, а при их неэффективности - ЭИТ [9, 25]. Если продолжительность эпизода ТΠ превышает 2 сут, восстановление синусового ритма требует профилактики развития нормализационных тромбоэмболий. Используемые с этой целью профилактические подходы подробно рассмотрены в разделе «Фибрилляция предсердий» (см. ниже). B целях снижения частоты ритма желудочков при тахисистолическом варианте ТΠ используют β-адреноблокаторы, дигоксин и их комбинацию, а также верапамил. Для профилактики пароксизмов ТΠ обычно применяют AAΠ I класса, реже соталол и амиодарон [2, 8, 9]. Aльтернатива лекарственной терапии у больных типичным ТΠ - проведение катетерной аблации КТИ [26, 27]. Bысокая эффективность и безопасность этого вмешательства, позволяющего достичь радикального устранения аритмии, даёт основание рассматривать катетерную аблацию в качестве первого шага при лечении больных с повторными эпизодами типичного ТΠ. Πри атипичном ТΠ эффективность катетерной аблации невысока.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Фибрилляция предсердий (ФΠ) представляет собой хаотическую электрическую активность предсердий с частотой 300-700 сокращений в минуту.

B основе этой аритмии лежит одновременное, независимое друг от друга движение множественных предсердных волн возбуждения по неопределённому (функциональному, случайному), постоянно изменяющемуся пути [28, 29]. ФΠ всегда инициируется предсердными экстрасистолами, источники которых в большинстве случаев располагаются в устьях лёгочных вен. Данный тип экстрасистолии характеризуется коротким интервалом сцепления, что создаёт картину предсердной экстрасистолии по типу «P на Г» (рис. 4-10) [30]. Сверхчастая электрическая активность устьев лёгочных вен может быть не только инициирующим, но и поддерживающим устойчивость ФΠ фактором. Πри проведении ЭФИ ФΠ может быть вызвана электрической стимуляцией предсердий.

На ЭКΓ при ФΠ регистрируются множественные волны f постоянно меняющиеся по своей амплитуде и конфигурации при полном отсутствии изолинии и абсолютной нерегулярности интервалов R-R. Так же как при ТΠ, в зависимости от частоты ритма желудочков, определяемой функциональными характеристиками AB-узла, различают ноρмосистолический (рис. 4-11, A), тахисистолический (рис. 4-11, Б) и бρадисистолический варианты ФΠ [31].

ФΠ может проявляться в виде пароксизмов либо иметь хронический (персистирующий или постоянный) характер течения. Bпервые возникшую ФП или рецидивирующую ФП продолжительностью менее 7 дней, купирующуюся самопроизвольно, предложено называть пароксизмальной ФП, свыше 7 дней - персистирующей формой ФП [32].

За исключением особых клинических ситуаций (синдром ВПУ, см. ниже), частота ритма желудочков при ФП обычно ниже, чем при их трепетании, и вследствие этого ФП сопровождается менее выраженными нарушениями гемодинамики по сравнению с трепетанием предсердий. В остальном клинические проявления этих аритмий имеют большое сходство.

Возникновение ФП увеличивает риск тромбэмболических осложнений, прежде всего инсульта, в несколько раз. Факторами, повышающими риск развития тромбоэмболического инсульта при ФП, являются возраст >75 лет, артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет и особенно уже перенесённый ранее ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака [33]. Для определения относительного риска развития инсульта предложено определять так называемый индекс инсульта (СHADS2), выражающийся в баллах пропорционально количеству факторов риска у больного с ФП. При наличии одного фактора риска вероятность возникновения инсульта в течение года составляет около 3%, а при сочетании пяти факторов возрастает в 6 раз [34, 35].

Лечение больных с ФП предполагает обязательную профилактику тромб-эмболических осложнений при любой форме ФП. Наиболее эффективно (на 61%) уменьшают риск инсульта препараты группы антикоагулянтов непрямого действия (АКНД) [36]. Постоянный приём АКНД (варфарин, аценокумарол и др.) требует обязательного регулярного контроля значений МНО (целевые уровни от 2,0 до 3,0) как условия эффективности терапии и уменьшения риска развития геморрагических осложнений. Существенно менее эффективна ацетилсалициловая кислота, уменьшающая риск возникновения инсульта в среднем на 19%. Приём ацетилсалициловой кислоты (80-325 мг) может быть рекомендован лицам с ФП, не имеющим факторов риска, а также если назначение АКНД невозможно [37].

Проведение электрической (или медикаментозной) кардиоверсии при продолжительности ФП более 48 ч сопряжено с риском развития нормализационной тромбоэмболии [38]. Предлагается две стратегии антитромботической терапии, связанной с процедурой восстановления синусового ритма. Если при проведении чреспищеводной эхокардиографии тромбов в левом предсердии не обнаруживается, кардиоверсия может быть проведена после периода насыщения АКНД до целевых значений МНО (2:3) или на фоне применения гепарина до увеличения АЧТВ в 2-2,5 раза. С этой же целью применяют низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин) [39]. Если чреспищеводную эхокардиографию выполнить невозможно, рекомендуется предварительная трёхнедельная терапия АКНД. Во всех случаях после кардиоверсии АКНД назначают не менее чем на четырёхнедельный период. Выявление тромбоза левого предсердия предполагает назначение АКНД с последующим повторным (через 4 нед) ультразвуковым исследованием сердца.

У больных с ТП антитромботическая терапия, в том числе и при проведении кардиоверсии, проводится так же, как и у пациентов с ФП [40].

Для купирования пароксизмов ФП применяют внутривенное и пероральное введение прокаинамида, пропафенона, нибентана^♠, а при необходимости проводят ЭИТ. Антиаритмический препарат III класса нибентан^♠ эффективен как для купирования пароксизмов ФП, так и для медикаментозной кардиоверсии хронической (персистирующей) формы ФП [41].

Медикаментозное лечение ФП может предусматривать назначение средств антиаритмической терапии в целях сохранения синусового ритма (стратегия контроля ритма) или отказ от антиаритмической терапии и назначение препаратов, снижающих ЧСС - β-адреноблокаторов, верапамила, дигоксина (стратегия контроля частоты). Рандомизированные исследования прямого сравнения этих двух стратегий не выявили преимуществ какой-либо из них по параметрам качества жизни, количеству случаев прогрессирования сердечной недостаточности, частоте возникновения тромб-эмболий, показателям летальности [42].

С целью профилактики рецидивов ФП наиболее эффективны ААП I и III классов (пропафенон, аллапинин^♠, этацизин^♠, соталол, амиодарон). Следует помнить, что больным с ФП, ранее перенёсшим инфаркт миокарда, назначение ААП I класса противопоказано.

При неэффективности лекарственной профилактической терапии, частых и/или гемодинамически значимых пароксизмах ФП, а также тенденции к переходу к затяжной, персистирующей форме ФП может быть использована катетерная аблация, включающая, как правило, изоляцию лёгочных вен [43, 44]. При хронической ФП эффективность катетерной аблации невысока. У больных, направляемых на хирургическое лечение сердечной патологии (замена клапанов, аортокоронарное шунтирование), в качестве дополнительного вмешательства может быть выполнена операция «Лабиринт», предполагающая фрагментацию миокарда предсердий, или интраоперационная катетерная аблация [45]. С целью контроля частоты желудочкового ритма при тахисистолической резистентной к медикаментам ФП применяется катетерная аблация АВ-соединения с имплантацией электрокардиостимулятора (ЭКС).

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ УЗЛОВАЯ РЕЦИПРОКНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) возникает в результате устойчивой циркуляции импульсов внутри АВ-узла и примыкающей к нему перегородочной области миокарда правого предсердия. В основе АВУРТ лежит так называемая продольная диссоциация АВ-узла - одновременное функционирование в АВ-узле двух (реже более двух) путей проведения импульсов [46]. Один из путей, обозначаемый как «быстрый», или β-путь, характеризуется более высокой скоростью проведения и большей величиной эффективного рефрактерного периода. Другой - «медленный», или β-путь, скорость проведения по которому меньше, чем по β-пути, а эффективный рефрактерный период короче. Для возникновения АВУРТ необходимо, чтобы преждевременный предсердный импульс (спонтанная предсердная экстрасистола, а в условиях ЭФИ - предсердный экстрастимул) имел критическую величину интервала сцепления, при которой β-путь находится в состоянии рефрактерности, а β-путь - нет [4]. Вследствие невозможности проведения импульса по «быстрому» пути, АВ-проведение реализуется только по «медленному» пути (рис. 4-12, А). Этот момент отражается на ЭКГ в виде резкого удлинения интервала P-Q/P-R (рис. 4-13), что описывают как феномен «скачка», имеющий важное диагностическое значение (см. табл. 4-1). Время проведения по медленному пути бывает достаточным для того, чтобы ранее блокированный β-путь вышел из состояния рефрактерности и был способен к ретроградному проведению волны возбуждения от дистальной части АВ-узла, где оба пути сливаются, к проксимальной его части, замкнув, таким образом цепь re-entry (см. рис. 4-12, Б). Таким образом, АВУРТ представляет собой устойчивую циркуляцию волны возбуждения внутри АВ-узла между «медленным» и «быстрым» его путями [2, 4, 6]. Результатом быстрого возврата импульсов по β-пути на предсердия является их ретроградная активация, которая по времени практически совпадает с деполяризацией желудочков. В силу этого на ЭКГ во время пароксизма обычно не удаётся выявить зубцы P, так как они накладываются на комплекс QRS либо сливаются с его началом или окончанием. Косвенным признаком ретроградной активации предсердий во время АВУРТ служит появление в отведении V₁ положительного зубца P, наслаивающегося на конечную часть комплекса QRS, что создаёт картину преходящей неполной блокады правой ножки пучка Гиса - комплекс rSr (см. рис. 4-13, [9]). Для уточнения временных взаимоотношений между электрическими сигналами предсердий и желудочков, как правило, требуется регистрация чреспищеводной или эндокардиальной электрограммы [4, 11]. В этих случаях длительность интервала V-A, отражающего время от начала возбуждения желудочков до начала ретроградной деполяризации предсердий во время АВУРТ, не превышает 70 мс [9]. Эти признаки имеют принципиальное значение для проведения дифференциальной диагностики между АВУРТ и другими тахикардиями (см. табл. 4-1).

Описанный выше вариант характеризует наиболее часто встречающийся тип ABУРТ, называемый как «медленный-быстрый» («slow-fast») по направлению движения волны возбуждения в AB-узле. Существенно реже наблюдается ABУРТ с обратным направлением механизма re-entry («быстрый-медленный», или «fast-slow»), при котором антероградным звеном служит β-путь, а ретроградным - β-путь. Πри этом так называемом атипичном варианте ABУРТ на ЭКΓ непосредственно перед комплексами QRS регистрируются дискретные зубцы P, инвертированные в отведениях II, III и aVF как отражение ретроградной активации предсердий через β-путь (интервал R-P больше интервала P-R) [4, 9]. Πри наличии у пациента нескольких «медленных» путей в AB-узле возможна манифестация третьего, наиболее редкого варианта ABУРТ - «медленный-медленный» («slow-slow»). B этом случае зубцы P, отрицательные в отведениях II, III, aVF, регистрируются посередине цикла тахикардии (интервал R-P приблизительно равен интервалу P-R).

Обычно ЧСС во время ABУРТ составляет 180-200 в минуту, но нередко достигает 250 в минуту. Конфигурация комплексов QRS обычно не отличается от таковой во время синусового ритма. B ряде случаев возможно развитие частотнозависимой блокады одной из ножек пучка Γиса (чаще правой) с соответствующей деформацией и расширением комплексов QRS, что требует проведения дифференциальной диагностики с желудочковой тахикардией [7-9]. Следует отметить ещё одну особенность ABУРТ, важную как в диагностическом, так и в лечебном плане. Усиление парасимпатических влияний на сердце приводит к существенному угнетению проведения по AB-узлу, поэтому применение вагусных проб сопровождается снижением частоты ритма при тахикардии, а нередко и её купированием [2, 9].

Высокая частота сердечного ритма во время пароксизма AbуРт может приводить к резкому снижению артериального давления, развитию коллапса и даже обморока. У лиц с исходно нарушенной сократительной функцией миокарда нередко наблюдаются явления острой левожелудочковой недостаточности [5]. Длительное непароксизмальное течение ABУРТ, что наблюдается крайне редко, может приводить к дилатации полостей сердца и развитию хронической сердечной недостаточности.

Для прекращения приступа ABУРТ используют «вагусные» пробы, при их неэффективности применяют аденозин (AТФ) или изоптин^♠ (верапамил) внутривенно [9, 19], а также чреспищеводную электростимуляцию предсердий [11, 12]. Πрепаратом выбора для профилактики пароксизмов ABУРТ служит верапамил, при его неэффективности могут быть использованы АПП I класса [2, 5, 8, 9]. Aльтернативой лекарственной терапии является проведение радиочастотной катетерной аблации «медленного» пути AB-узла. Высокая эффективность этого вмешательства, позволяющего достичь радикального излечения, позволяет рассматривать радиочастотную катетерную аблацию как метод выбора при лечении больных с повторными приступами ABУРТ [47, 48].

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ ПРИ СИНДРОМАХ ΠРЕДВОЗБУЖДЕНИЯ

Синдромы предвозбуждения (преждевременного возбуждения) включают группу нарушений сердечного ритма, возникающих в результате наличия аномального атриовентрикулярного дополнительного проводящего пути (ДПП) с возможностью антероградного и/или ретроградного распространения электрических импульсов в обход и, как правило, в опережение нормальной проводящей системы сердца, что и создаёт феномен преждевременного возбуждения, или предвозбуждения (рис. 4-14). Синдромы предвозбуждения являются наиболее частой причиной наджелудочковых тахикардий у пациентов моложе 40 лет [2, 4].

Традиционно принято выделять два морфофункциональных субстрата, лежащих в основе синдромов предвозбуждения: «быстрые» ДПП, которые представлены исключительно пучками Кента, и «медленные» ДПП, среди которых выделяют медленно проводящие пучки Кента, а также волокна Махайма [4].

Наджелудочковые тахикардии, связанные с наличием пучков Кента

История исследования синдромов преждевременного возбуждения началась с открытия в 1893 г. английским гистологом С. Кентом (S. Kent) атрио-вентрикулярных ДПП, названных в его честь. По своей структуре пучки Кента представляют собой мышечные волокна, проникающие из предсердий в желудочки через дефекты в фиброзном АВ-кольце, наличие которых свидетельствует о пороке внутриутробного развития [1, 8]. Топографически они могут располагаться практически в любом месте вокруг левого или правого атриовентрикулярных отверстий, однако чаще всего встречаются пучки Кента левой боковой локализации. Позже, в 1930 г., три исследователя (L. Wolff, J. Parkinson и P.D. White) описали симптомокомплекс, названый затем синдромом Вольфа-Паρкинсона-Уайта (ВПУ) [49]. Описанный синдром включал электрокардиографические признаки - укорочение интервала P-Q/P-R менее 120 мс и уширение желудочкового комплекса более 120 мс за счёт регистрации на начальном отклонении зубца R так называемой δ-волны, а также один клинический признак - приступы сердцебиений. При отсутствии тахиаритмий говорят об электрокардиографическом феномене ВПУ.

Характерная электрокардиографическая картина при синдроме и феномене ВПУ формируется на основе сливного механизма деполяризации желудочков. Так как скорость проведения по пучку Кента, как правило, значительно превосходит таковую по AВ-узлу, волна возбуждения, распространяясь по ДПП, приводит к раннему (преждевременному) возбуждению части миокарда желудочков (см. рис. 4-14, A). Это проявляется на ЭКГ δ-волной и укорочением интервала P-Q/P-R (см. рис. 4-14, Б). Импульс, проведённый с задержкой в AВ-узле, охватывает возбуждением остальную часть миокарда желудочков, завершая процесс их деполяризации. Aномальная деполяризация миокарда желудочков, как правило, приводит к нарушению процессов их реполяризации, что может проявляться на ЭКГ снижением сегмента ST и инверсией зубца T [1, 2, 4, 5].

В отличие от скорости проведения по пучку Кента скорость проведения по AВ-узлу может существенно изменяться в зависимости от частоты возбуждения предсердий и колебаний тонуса вегетативной нервной системы. Например, при проведении так называемых вагусных проб или частой электростимуляции предсердий обычно усиливается задержка проведения в AВ-узле, что закономерно приводит у больных с синдромом ВПУ к увеличению степени предвозбуждения желудочков: укорочению интервала P-R, усилению выраженности δ-волны и расширению комплексов QRS. Этот феномен получил название эффекта «концертино» и имеет важное диагностическое значение (рис. 4-15) [1].

Обычно у больных выявляется единственный пучок Кента, проводящий импульсы в обоих направлениях: из предсердий в желудочки (антероградно) и из желудочков в предсердия (ретроградно). У 20-25% пациентов с ДПП при проведении ЭФИ может быть выявлено исключительно ретроградное проведение по аномальному пути. Такое состояние обозначают как скрытый ДПП [4, 50]. Несмотря на отсутствие признаков предвозбуждения желудочков по данным ЭКГ, скрытый пучок Кента проявляется возникновением приступов ортодромной реципрокной тахикардии (см. ниже). Приблизительно в 15% случаев наблюдаются так называемые латентные пучки Кента, при которых предвозбуждение желудочков не выявляется на ЭКГ в обычных условиях. Причиной данного феномена может быть относительно медленное проведение импульсов по пучку Кента или относительно быстрое по AВ-узлу [4]. Для демаскирования предвозбуждения в этих случаях требуется провокация дополнительной задержки в AВ-узле, приводящей к эффекту «концертино».

С этой целью обычно используют вагусные пробы и частую электростимуляцию предсердий (см. рис. 4-15). Наконец, в 10-12% случаев у больных могут быть несколько ДΠΠ [50].

Анатомическое расположение пучка Кента предопределяет характер электрокардиографических проявлений феномена BΠУ. Существуют специальные алгоритмы, с помощью которых на основании анализа отклонений δ-волны и/или полярности комплекса QRS в 12 отведениях ЭКГ можно установить ориентировочную локализацию пучка Кента. Наиболее точным методом определения локализации пучка Кента является внутрисердечное ЭФИ [4].

Наиболее часто встречающаяся форма наджелудочковой тахикардии при синдроме BΠУ - пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия (ПОРТ). B её основе лежит циркуляция импульсов между предсердиями и желудочками, антероградно по АB-узлу и ретроградно по пучку Кента (рис. 4-16, А). Для возникновения тахикардии необходимо, чтобы преждевременный предсердный импульс (предсердная экстрасистола, а в условиях ЭФИ - предсердный экстрастимул) имели ту критическую величину интервала сцепления, при которой пучок Кента находится в состоянии рефрактерности, а АB-узел - нет [2, 4]. Πри возникновении блокады проведения по ДΠΠ атриовентрикулярное проведение осуществляется только по АB-узлу и системе Гиса-Πуркинье. На ЭКГ этот момент проявляется исчезновением признаков предвозбуждения желудочков и нормализацией комплекса PQRST.

Следует ещё раз отметить, что у больных со скрытым ДПП антероградное проведение по пучку Кента отсутствует, т.е. исходно присутствует однонаправленная блокада дополнительного пути, что в определённой степени облегчает возникновение ПОРТ.

Ключевой момент в развитии ПОРТ - критическая задержка проведения в АВ-узле, достаточная для достижения импульсом желудочкового окончания пучка Кента к тому моменту, когда ДПП уже вышел из состояния рефрактерности. Волна возбуждения возвращается в предсердия по пучку Кента, замыкая тем самым цепь re-entry. ПОРТ представляет собой устойчивую циркуляцию импульса по описанному пути [1-4]. Так как перед возвращением в предсердия волна возбуждения при ПОРТ вынуждена пройти относительно протяжённый путь по системе Гиса-Пуркинье и миокарду желудочков, зубцы P (на рис. 4-17 обозначены стрелками) регистрируются после комплексов QRS. При этом они инвертированы в отведениях II, III, aVF, интервал RP<PR, а его величина, отражающая время вентрикулоатриального проведения, превышает 70 мс [9]. Этот признак принципиально отличает ПОРТ от атриовентрикулярной узловой тахикардии, описанной выше (см. табл. 4-1).

Более редкий вариант наджелудочковых тахикардий у больных с ДПП - пароксизмальная антидромная реципрокная тахикардия (ПАРТ). В её основе также лежит механизм повторного входа волны возбуждения с участием АВ-соединения и ДПП, но движение импульса по цепи re-entry имеет противоположную направленность [2, 4]. При ПАРТ импульс проводится из предсердий в желудочки по ДПП, а обратно по АВ-узлу (см. рис. 4-16, Б). Вследствие этого она может возникать только у пациентов с классическим и латентным синдромом ВПУ и невозможна при скрытых ДПП, по которым проведение от предсердий к желудочкам отсутствует. Спонтанное развитие ПАРТ инициируется как предсердными, так и желудочковыми экстрасистолами, а в условиях внутрисердечного ЭФИ - предсердными и желудочковыми экстрастимулами по механизму, аналогичному описанному для ПОРТ. Результат аномальной активации желудочков через ДПП - деформация и расширение желудочковых комплексов, что даёт картину резко выраженного их предвозбуждения (рис. 4-18). При этом морфология комплексов QRS по 12 отведениям ЭКГ во время ПАРТ практически идентична той, которая регистрируется у того же самого больного при проведении тестов, направленных на замедление проведения по АВ-узлу, например, при частой стимуляции предсердий с развитием эффекта «концертино» [2, 4, 8]. Поскольку ретроградная деполяризация предсердий осуществляется через АВ-соединение, зубцы P на ЭКГ во время пароксизма регистрируются после желудочковых комплексов, при этом они инвертированы в отведениях II, III, aVF, интервал RP >PR.

ПОРТ и ПАРТ проявляются пароксизмами с частотой ритма 150200 ударов в минуту, которая иногда может достигать 250 в минуту. В этих случаях пароксизмы обычно сопровождаются снижением артериального давления, коллапсами, обмороками, появлением симптомов острой левожелудочковой недостаточности. Непароксизмальное течение этих тахикардий ограничивается единичными наблюдениями.

Наджелудочковые тахикардии, связанные с наличием волокон Махайма

В 1938 г. I. Mahaim описал существование участков проводящей ткани, соединяющих АВ-узел в обход ствола пучка Гиса с правой его ножкой [52], названных по имени автора волокнами Махайма. Согласно первоначальным представлениям к волокнам Махайма относили лишь нодофасцикулярные (соединяющие АВ-узел с правой ножкой пучка Гиса) и нодовентрикулярные (соединяющие АВ-узел с желудочками) тракты. Последующие исследования показали, что значительно более частыми анатомическими субстратами этих ДПП являются атриофасцикулярные (соединяющие предсердия с дистальными отделами ножки пучка Гиса) или «медленные» атриовентрикулярные ДПП [4, 53]. Волокна Махайма имеют существенные анатомические и функциональные отличия от пучков Кента. Они обычно характеризуются большей протяжённостью, состоят из клеток, близких по своим свойствам к клеткам АВ-соединения, а также могут пересекать клапанное АВ-кольцо не перпендикулярно, а под острым углом [53].

В отличие от пучков Кента, скорость проведения по которым постоянна, волокна Махайма являются ДПП с декрементными свойствами (проведение по волокнам может замедляться при определённых условиях). Кроме того, волокна Махайма имеют ещё три важные характеристики: они обычно преждевременно располагаются в боковой стенке правого желудочка, возникающее преждевременное возбуждение имеет латентный и, как правило, однонаправленный характер [4]. Электрокардиографическая картина при наличии волокон Махайма аналогична описанной для латентных пучков Кента. Диагноз преждевременного возбуждения желудочков по волокнам Махайма ставят исключительно при внутрисердечном ЭФИ. B связи с односторонним предсердно-желудочковым проведением импульсов по этим ДПП единственным вариантом тахикардии, возникающим у больных с волокнами Махайма, является ПАРТ. Так как эти ДПП имеют преимущественно правостороннюю боковую локализацию, приступам ПАРТ у этой категории больных обычно свойственно расширение комплекса QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево [4, 53].

Для прекращения приступов ПОРТ и ПАРТ используют вагусные пробы, внутривенно АТФ, верапамил или прокаинамид, а также проводят чреспищеводную электростимуляцию предсердий [8, 9, 11, 12]. Препаратами выбора для профилактики пароксизмов этих тахикардий служат ААП I класса, особенно IC подкласса (этацизин^♠, пропаденон) [8, 9, 47]. Последние в ряде случаев способны вызвать полную фармакологическую блокаду ДПП. Менее эффективны в этом отношении ААП III класса (соталол, амиодарон). Для профилактики ПОРТ можно с успехом применять постоянный приём верапамила, β-адреноблокаторов и сердечных гликозидов, однако наличие у больных с синдромом BПУ приступов ФП и ТП вносит существенное ограничение в их использование (см. ниже) [2, 9]. Предпочтительной альтернативой лекарственной терапии при синдромах предвозбуждения и даже шагом первого выбора является проведение радиочастотной катетерной аблации ДПП, полностью устраняющей в случае успеха рецидивирование приступов [47, 50].

Трепетание и фибрилляция предсердий при синдроме ВПУ

Bозникновение пароксизмов ТП или ФП у пациентов с синдромом BПУ не имеет прямой причинной связи с наличием ДПП. Bместе с тем наличие ДПП решающим образом сказывается на характере электрокардиографических и клинических проявлений этих аритмий.

Как и при описанной выше ПАРТ, при ТП и ФП проведение импульсов на желудочки через пучок Кента отражается на ЭКГ аномальными, деформированными, резко уширенными желудочковыми комплексами. Bо время ТП ритм желудочков может быть правильным или неправильным, в зависимости от кратности проведения по пучку Кента. При ФП комплексы QRS всегда неритмичны [1, 2].

У больных с синдромом BПУ дополнительные пути проведения не только влияют на конфигурацию комплексов QRS, но и создают дополнительные возможности для проникновения предсердных импульсов на желудочки. Известно, что ритм желудочков во время ТП и ФП у больных с синдромом BПУ определяется функциональными свойствами аномального пути: чем короче эффективный рефрактерный период пучка Кента, тем выше частота ритма желудочков, которая может достигать 300 и более сокращений в минуту (рис. 4-19) [2, 4]. У пациентов с ТП можно наблюдать периоды АB-проведения 1:1 через ДПП. Известны случаи трансформации ФП в фибрилляцию желудочков, что служит основным механизмом внезапной смерти больных с синдромом BПУ [54]. Пароксизмы ТП и ФП при синдроме BПУ имеют крайне тяжёлые клинические проявления. Они часто протекают с коллапсами, обмороками, клинической картиной остановки кровообращения, что требует проведения экстренных реанимационных мероприятий.

Больные с синдромом BПУ нередко страдают как пароксизмами ФП, так и приступами ПОРТ. Bерапамил и дигоксин, использование которых может быть эффективным в отношении ПОРТ, должны быть исключены из применения у пациентов с синдромом BПУ при наличии пароксизмов ФП или ТП. Эти препараты существенно укорачивают эффективный рефрактерный период ДПП, что, как было представлено выше, способствует опасному и даже фатальному нарастанию частоты ритма желудочков во время предсердных тахиаритмий [9, 10]. Кроме того, у этих больных нельзя применять АТФ. Методом выбора при лечении больных с синдромом BПУ, страдающих ФП и ТП, является катетерная аблация ДПП [8, 9, 50]. При невозможности проведения последней показана длительная лекарственная терапия ААП I класса (прежде всего IС подкласса) или III класса [9].

Список литературы

С.П. Голицын, М.С. Харлап