Основы вакцинопрофилактики у детей : руководство для врачей

Вакцины делятся на живые и инактивированные, моновакцины и комбинированные. Основными характеристиками вакцины являются ее иммуногенность, вирулентность и реактогенность.

Живые вакцины. Вакцинные аттенуированные штаммы, применяемые в процессе производства живых вакцин, получают путем выделения возбудителя болезни от больного (например, вакцинный штамм вируса паротита Jeryl Linn) или из внешней среды. Достижение оптимальной иммуногенности и обязательное снижение вирулентности проводятся путем селекции вакцинных клонов и длительного пассирования в организме экспериментальных животных или в культуре клеток (например, вакцинный штамм вируса кори Л-16 культивируется на фибробластах эмбрионов японских перепелов). Применение живых вакцин обеспечивает длительный поствакцинальный иммунитет, по напряженности близкий к постинфекционному. Однако существует потенциальная опасность развития вакциноассоциированных заболеваний. Живые вакцины термолабильны, в связи с чем их необходимо хранить и транспортировать при температуре 4-8 °С, соблюдая так называемую «холодовую цепь».

Инактивированные вакцины. Такие вакцины подразделяют на цельноклеточные (корпускулярные), расщепленные (сплит), субъединичные, рекомбинантные и анатоксины.

Цельноклеточные вакцины. Эти вакцины содержат неразрушенные микроорганизмы, очищенные и инактивированные путем химического или физического воздействия. Цельноклеточные вакцины создают нестойкий гуморальный иммунитет, для достижения защитного уровня специфических антител необходимо их повторное введение. Они безопасны в отношении развития инфекционного процесса, но обладают высокой реактогенностью.

Расщепленные вакцины (сплиты). Расщепленные вакцины содержат все фрагментированные очищенные частицы микроорганизмов, разъединенные с помощью детергентов.

Субъединичные вакцины (химические). Они содержат лишь поверхностные антигенные фракции инактивированных микроорганизмов, что позволяет уменьшить содержание белка в вакцине и ее реактогенность. Недостатком капсульных полисахаридных вакцин против пневмококка, менингококка и гемофильной палочки является их низкая иммуногенность, для усиления которой полисахарид капсулы данных микроорганизмов конъюгируют на носителе (конъюгированные вакцины).

Рекомбинантные вакцины. Рекомбинантные вакцины создают с помощью генной инженерии. Гены, обеспечивающие синтез антигенов возбудителя инфекции, встраивают в геном вектора-носителя вирусной или бактериальной природы. Клетки, содержащие вектор, культивируют, выделяют антиген и подвергают его очистке. В качестве носителя в генно-инженерных вакцинах могут быть использованы биодеградируемые микрокапсулы, липосомы, продукты генов гисто-совместимости. Развивающийся после вакцинации рекомбинантными вакцинами иммунитет относительно кратковременный, но сами вакцины безопасны и слабо реактогенны.

Примером векторных вакцин служит вакцина против SARS-CoV-2 Гам-КОВИД-Вак (Спутник-V). В ее составе находится аденовирусный вектор - видоизмененный аденовирус, из которого удалена патогенная часть и оставлена часть, отвечающая за способность внедряться в человеческие клетки. В вирусный вектор вставлен ген S-белка SARS-CoV-2. Получив этот ген, клетки привитого человека начнут производить вирусный белок, на который формируется иммунный ответ.

Анатоксины. Это бактериальные экзотоксины, обезвреженные длительным воздействием формалина при повышенной температуре. При введении анатоксинов вырабатывается только антитоксический иммунитет, в связи с чем они не предотвращают бактерионосительства. Примеры вакцин, относящиеся к различным типам, представлены в табл. 1.1.

Моновакцины и комбинированные вакцины. В зависимости от числа антигенов, входящих в состав вакцин, они подразделяются на моновакцины и комбинированные (ассоциированные) вакцины. Моновакцины содержат антигены одного возбудителя, комбинированные - нескольких микроорганизмов.

Моновакцины подразделяются на моновалентные (содержат антиген одного серотипа или штамма возбудителя) и поливалентные (содержат антигены нескольких серотипов или штаммов одного и того же микроорганизма). Поливалентными являются вакцины против менингококка, пневмококка, полиовируса.

Примеры комбинированных вакцин - вакцины против коклюша, дифтерии и столбняка [Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная (АКДС-вакцина)^♠, Адасель], против кори, краснухи и паротита (Приорикс^♠, M-M-R-II), против коклюша, дифтерии, столбняка, гемофильной инфекции типа b и полиомиелита [Вакцина для профилактики дифтерии, коклюша, полиомиелита, столбняка и инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae типа b (Пентаксим^♠)].

В табл. 1.2 представлены некоторые вакцины российского и зарубежного производства, разрешенные к применению в Российской Федерации.

Таблица 1.2. Вакцины отечественного и зарубежного производства, зарегистрированные в Российской Федерации (по В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковскому с дополнениями, 2018)

Продолжение табл. 1.2

Продолжение табл. 1.2

Окончание табл. 1.2

Состав вакцин. В состав вакцин помимо антигенов, обеспечивающих развитие специфического иммунитета, входят стабилизаторы (вносимые в препарат для обеспечения стабильности его антигенных свойств), консерванты (поддерживающие стерильность вакцины) и адъюванты (повышающие иммуногенность препарата).

В качестве стабилизаторов используются сахароза, лактоза, альбумин человека, натрия глутамат.

Наиболее распространенным консервантом как в России, так и за рубежом является тиомерсал - органическая соль ртути. Этот консервант подавляет рост бактериальной и грибковой флоры, что особенно актуально при использовании вакцин в многодозовых флаконах. Тиомерсал содержится в АКДС-вакцине, анатоксинах, вакцине против гепатита В и др. Его содержание в указанных препаратах не превышает 50 мкг в одной дозе. В качестве других консервантов используют формальдегид, фенол, 2-феноксиэтанол (Феноксиэтанол^♠) и антибиотики (неомицин, канамицин, полимиксин).

К адъювантам относятся соли алюминия (алюминия гидроксид, алюминия фосфат), полиоксидоний (входит в состав отечественной противогриппозной вакцины Гриппол). Адъювантными свойствами обладает также коклюшный компонент в составе комбинированных цельноклеточных вакцин.

Кроме того, в состав вакцин включаются вещества технологии производства (гетерологичные белки субстрата культивирования, компоненты питательной среды, цитокины). Так, в следовых количествах в коревой вакцине может содержаться сыворотка крупного рогатого скота, в паротитной - белки яйца (перепелиного - в отечественных вакцинах, куриного - в зарубежных), в вакцине против гепатита В - следы дрожжевых белков. Согласно требованиям ВОЗ содержание белков гетерологичной сыворотки в прививочной дозе ограничивается 1 мкг, гетерологичной ДНК - 100 пкг.

Вещества, не определяющие иммуногенность вакцины, могут являться источником потенциального побочного действия (токсического, аллергического).

С иммунологических позиций вакцинацию можно определить как индукцию иммунологической памяти путем иммунизации целевым антигеном.

Феномен иммунологической памяти проявляется в том, что в случае хорошего иммунного ответа при первом попадании патогена в организм его повторные попадания (вторичный иммунный ответ) обеспечивают санацию существенно быстрее и эффективнее. В результате патоген не успевает вызвать патологический инфекционный процесс. Это называют протективным, то есть защищающим от болезни, иммунитетом. При вакцинации в роли первого антигена выступает антиген вакцины, что обеспечивает защиту при последующем контакте с возбудителем инфекционной болезни.

При первичном и повторном контакте с антигеном в характере иммунного ответа (гуморального или клеточного) имеются существенные различия (табл. 1.3).

Таблица 1.3. Параметры В-лимфоцитов при первичном и вторичном иммунном ответе (Хаитов Р.М., 2018)

При первичном иммунном ответе преобразование В-клеток приводит к появлению на 3-6-е сутки антител IgM, затем IgG, а на 15-21-е сутки - антител класса IgA. При вторичном иммунном ответе минимальные концентрации антигена стимулируют В-клетки памяти, и антителообразование начинается практически сразу с резкого повышения концентрации IgG с высокой аффинностью (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Первичный и вторичный иммунные ответы, ответ иммунологической памяти

При первом контакте с патогеном отмечается размножение Т-лимфоцитов антигенспецифического клона, часть из них расходуется в текущем иммунном ответе, а часть дифференцируется в Т-клетки памяти и рециркулирует в организме в течение неопределенного времени (для различных антигенов время очень разное - от нуля до пожизненного).

При повторном внедрении в организм инфекционного агента T-лимфоциты памяти не нуждаются в дополнительных медиаторах и стимуляторах и вовлекаются в иммунный процесс при минимальной антигенной стимуляции. Т-лимфоциты памяти быстрее и легче переходят в продуктивную эффекторную фазу иммунного ответа.

Т-лимфоциты памяти отличаются от зрелых неиммунных Т-лимфоцитов по частоте встречаемости антигенспецифического клона в лимфоидной ткани (больше в 10-100 раз) и по экспрессии ряда мембранных молекул. Сравнительная экспрессия мембранных молекул на неиммунных зрелых Т-лимфоцитах и на Т-лимфоцитах памяти приведена в табл. 1.4.

Таблица 1.4. Экспрессия мембранных молекул на зрелых неиммунных Т-лимфоцитах и Т-лимфоцитах памяти (Хаитов Р.М., 2018)

Вместе с тем неизвестно, почему на какие-то антигены иммунологическая память формируется, а на какие-то - нет; на какие-то антигены - надолго, на какие-то - быстро исчезает; и различается у разных людей. Поэтому в настоящее время прогнозы результатов вакцинации основываются преимущественно на эмпирических и статистических данных.

Итогом вакцинации должно стать формирование иммунологической памяти. Предшествует этому обычный ход иммунного ответа, то есть последовательная поэтапная активация иммунной системы (табл. 1.5). Изменения в иммунной системе при инфекции и вакцинации тождественны, и вакцинацию можно определить как имитацию инфекционного процесса.

Таблица 1.5. Стадии иммунного ответа и вакцинального процесса

Совокупность изменений в организме после введения вакцин называют вакцинальным процессом.

Стадия индукции характеризуется активацией антиген презентирующих клеток и повышением в крови содержания провоспалительных цитокинов. Это сопровождается типичным для инфекции ответом острой фазы, и в первые дни после введения вакцин у детей могут отмечаться лихорадка, слабость, астения, снижение аппетита, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка.

Клинические проявления иммунорегуляторной и эффекторной стадий характеризуются признаками «рабочей» гиперплазии органов иммуногенеза: возможно появление увеличенных лимфатических узлов, селезенки, вилочковой железы (изменения в тимусе соответствуют I фазе акцидентальной инволюции).

Имеются существенные различия в иммунной реакции на введение живых и инактивированных вакцин, а также на первичное и повторное введение вакцинных антигенов. При первичном введении вирусной вакцины в неиммунном организме вакцинный штамм возбудителя попадает в тропный орган, где происходит его репродукция с последующим выходом в свободную циркуляцию и развитием иммунного ответа, сходного с таковым при естественной инфекции.

При введении живых вирусных вакцин по истечении срока укороченного инкубационного периода у привитого ребенка может появляться ослабленный симптомокомплекс естественной инфекции (например, увеличение затылочных лимфатических узлов после введения вакцины против краснухи, кратковременное увеличение околоушных слюнных желез после введения паротитной вакцины).

При первом введении инактивированных вакцин (АКДС, АДС) развивается первичный иммунный ответ, но с низкой и непродолжительной продукцией антител при формировании клеток памяти, что требует повторного введения вакцины. Инактивированные вакцины обычно вводят трижды с интервалом в 1-2 мес и с ревакцинацией через год после последней вакцинации. При этом формируется грунд-иммунитет. Впоследствии ревакцинацию можно проводить с уменьшенной антигенной нагрузкой (АДС-М), в результате чего развивается так называемый бустерный эффект за счет включения клеток памяти.

Сходство вакцинального и инфекционного иммунного ответа распространяется и на индукцию иммунопатологических состояний. Это обусловливается тем, что при введении вакцин в иммунной системе возникают однотипные двухфазные изменения в виде антигеннеспецифической модуляции.

Первая фаза - иммуностимуляции - сопровождается увеличением числа циркулирующих лимфоцитов, в том числе Т-хелперов и В-лимфоцитов.

Вторая фаза - транзиторного иммунодефицита - развивается через 2-3 нед после введения вакцины и характеризуется снижением численности всех субпопуляций лимфоцитов и их функциональной активности, в том числе способности отвечать на митогены и синтезировать антитела. Эта фаза необходима для ограничения иммунного ответа на антигены вакцины. Помимо этого, вакцинация вызывает изменения и в системе врожденного иммунитета: интерфероновую гипореактивность (начиная с 1-х суток после вакцинации), угнетение активности комплемента, лизоцима, фагоцитарной активности лейкоцитов. Это ограничение, однако, распространяется на посторонние по отношению к вакцине, неродственные антигены.

Патогенетически поствакцинальный иммунодефицит неотличим от вторичных иммунодефицитов, возникающих в ходе вирусных или бактериальных инфекций, и именно он лежит в основе повышенной инфекционной заболеваемости неспецифическими (по отношению к вакцине) инфекциями.

Также изменения в иммунной системе касаются возможной индукции аутоиммунных и аллергических реакций, которые лежат в основе развития поствакцинальных «вторых» болезней (инфекционных, аутоиммунных, атопических), связанных с вакцинацией. Индукция аутоиммунных реакций при вакцинации связана с феноменом антигенной мимикрии, наличием перекрестных антигенных структур между вакциной и собственными тканями организма, а также наличием в составе вакцин химических адъювантов, эндотоксина, цитокинов и нефизиологическим (парентеральным) введением антигена в сравнении с естественной инфекцией. Риск развития данных заболеваний повышен у предрасположенных лиц. Вместе с тем достоверные доказательства связи аутоиммунных заболеваний с вакцинацией получить трудно. Дифференциальная диагностика латентно протекающих и манифестирующих в поствакцинальный период аутоиммунных заболеваний чрезвычайно сложна. Полагают, что прививки служат не причиной, а скорее условием, благоприятствующим развитию указанных заболеваний у предрасположенных лиц.

Эффективность вакцинации. Несмотря на большие успехи в области совершенствования существующих вакцин и разработки новых препаратов, длительность иммунитета, возникающего после введения большинства вакцин, мала даже при условии многоразового применения одной и той же вакцины (табл. 1.6). Это диктует необходимость проведения ревакцинации.

Таблица 1.6. Иммуногенность вакцин (по Н.В. Медуницыну, 2004; С.В. Ильиной с соавт., 2016)

Уровни регуляции вакцинального процесса. Сходство иммунного ответа при вакцинации и инфекции объясняется сходством механизмов регуляции. У вакцинального процесса можно выделить те же уровни регуляции, что и у инфекционного (молекулярно-генетический, иммунный, организменный и конституциональный). Кроме того, эффективность и безопасность вакцинации тесно связана с преморбидным фоном и характером сопутствующей патологии. Существует целый ряд факторов, снижающих эффективность и безопасность вакцинации. Они касаются вакцин, способа их введения и особенностей макроорганизма. Одной из причин низкой иммуногенности вакцин может быть нарушение правил их хранения. Введенная доза вакцины может оказаться неэффективной при несоблюдении «холодовой цепи». При проведении вакцинации необходимо учитывать интервал между разными прививками.

Факторы макроорганизма, определяющие течение вакцинального процесса. В целом факторы, определяющие течение вакцинального процесса, аналогичны таковым при инфекционном процессе.

Молекулярно-генетические факторы. Сила иммунного ответа на антигены вакцины и течение поствакцинального периода в высокой степени детерминируются генами силы иммунного ответа, связанными с системой HLA. Известно, например, что у лиц с разными комбинациями данных генов уровень антител к столбнячному анатоксину различается в 50 раз.

Установлена связь между антигенами HLA и предрасположенностью к поствакцинальным реакциям. Так, носители антигена В12 системы HLA склонны к судорожным реакциям, антигена В7 - более предрасположены к аллергическим заболеваниям; антиген В18 относится к числу маркеров риска острых респираторных инфекций в поствакцинальном периоде.

С открытием и началом изучения toll-подобных рецепторов накапливается все больше данных о связи взаимодействия антигенов вакцин с данными рецепторами.

Иммунные факторы. Делаются обоснованные предположения о том, что вакцинация будет эффективна в тех случаях, когда она стимулирует протективный в отношении той или иной инфекции Th1- или Тh2-ответ

Организменные факторы. Влияние на иммуногенность и безопасность вакцинации оказывают различные патологические состояния. Формирование поствакцинального иммунитета снижается у недоношенных детей, детей, страдающих неврологическими заболеваниями (детский церебральный паралич), хроническими соматическими заболеваниями, онкогематологическими заболеваниями, иммунодефицитами.

Конституциональные факторы. Важное значение при проведении прививок имеет возраст детей. В возрасте до 3 мес жизни вакцинация может быть неэффективна из-за связывания антигенов вакцины специфическими циркулирующими материнскими антителами IgG, прошедшими через плаценту. В отношении живых вакцин эта возможность распространяется на весь 1-й год жизни, в связи с чем их рекомендуется вводить детям в возрасте 12-15 мес. Данная особенность не распространяется на вакцинацию против гепатита В и туберкулеза, потому что эти вакцины приводят к преимущественному формированию клеточного протективного иммунитета. Преобладание первичного иммунного ответа над вторичным у детей грудного возраста определяет необходимость ревакцинаций.

Дети с аномалиями конституции, прежде всего лимфатико-гипопластическим диатезом, а также дети, проживающие в неблагоприятных экологических условиях, по данным ряда исследований, составляют группу риска по сниженному ответу на вакцинацию.

Календарь профилактических прививок (КПП), или график иммунизации, - это инструктивно закрепленная возрастная последовательность прививок, обязательных в данной стране, что определяется конкретной эпидемиологической ситуацией. Действующий национальный календарь профилактических прививок России введен в действие Федеральным законом об иммунопрофилактике, приказами Министерства здравоохранения РФ и включает вакцинацию против 12 инфекций (вакцинация против гемофильной инфекции типа b проводится только группам риска) (табл. 1.7). Введение многокомпонентных вакцин (см. табл. 1.2) позволяет при выполнении вакцинации в рамках календаря сократить число инъекций.

Таблица 1.7. Национальный календарь профилактических прививок (приложение № 1 к приказу Минздрава РФ от 21.03.2014 № 125н с дополнениями согласно приказам Минздрава РФ от 16.06.2016 № 370н и 13.04.2017 № 175н)

Продолжение табл. 1.7

Окончание табл. 1.7

¹ Первая, вторая и третья вакцинации проводятся по схеме 0-1-6 (1-я доза - в момент начала вакцинации, 2-я доза - через месяц после 1-й прививки, 3-я доза - через 6 мес от начала вакцинации), за исключением детей, относящихся к группам риска, вакцинация против вирусного гепатита B которых проводится по схеме 0-1-2-12 (1-я доза - в момент начала вакцинации, 2-я доза - через месяц после 1-й прививки, 2-я доза - через 2 мес от начала вакцинации, 3-я доза - через 12 мес от начала вакцинации).

² Вакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулеза для щадящей первичной вакцинации (БЦЖ-М); в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом - вакциной для профилактики туберкулеза (БЦЖ).

³ Вакцинация проводится детям, относящимся к группам риска (родившимся от матерей - носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом B или перенесших вирусный гепатит B в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита B, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества, из семей, в которых есть носитель HBsAg или больной острым вирусным гепатитом B и хроническими вирусными гепатитами).

⁴ Первая и вторая вакцинации проводятся вакциной для профилактики полиомиелита (инактивированной).

⁵ Вакцинация проводится детям, относящимся к группам риска (с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией; с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающим иммуносупрессивную терапию; детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией; детям с ВИЧ-инфекцией; детям, находящимся в домах ребенка).

⁶ Третья вакцинация и последующие ревакцинации против полиомиелита проводятся детям вакциной для профилактики полиомиелита (живой); детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией, детям с ВИЧ-инфекцией, детям, находящимся в домах ребенка, - вакциной для профилактики полиомиелита (инактивированной).

⁷ Вторая ревакцинация проводится анатоксинами с уменьшенным содержанием антигенов.

⁸ Ревакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулеза (БЦЖ).

⁹ Вакцинация проводится детям и взрослым, ранее не привитым против вирусного гепатита B, по схеме 0-1-6 (1-я доза - в момент начала вакцинации, 2-я доза - через месяц после 1-й прививки, 3-я доза - через 6 мес от начала вакцинации).

¹⁰ Интервал между первой и второй прививками должен составлять не менее 3 мес.

В табл. 1.8 проведено сравнение Национального календаря прививок России с календарями обязательных прививок других стран.

Таблица 1.8. Сравнительная характеристика профилактических национальных календарей прививок разных стран (по Ильиной С.В. с соавт., 2016)

Примечания: V1, 2, 3 - порядковый номер вакцинации, ИПВ - инактивированная полиомиелитная вакцина, ОПВ - оральная полиомиелитная вакцина, ВПЧ - вирус папилломы человека, Цк - цельноклеточная, Бк - бесклеточная (ацеллюлярная).

Правила проведения вакцинации. Вакцинация проводится в амбулаторных условиях специально обученным медицинским персоналом после обязательного врачебного осмотра. Перед прививкой врач анализирует данные анамнеза, проводит клиническое обследование ребенка, информирует родителей о возможных реакциях после введения вакцины, а также о действиях при их возникновении. Врач делает в медицинской документации запись о разрешении проведения вакцинации конкретным препаратом, указывает дату введения препарата и серию вакцины. Вакцинацию рекомендуется проводить в утреннее время в положении сидя или лежа.

Для профилактики анафилактического шока ребенок после введения вакцины должен находиться под наблюдением врача в течение 30 мин, медицинский персонал должен быть готов к проведению противошоковых мероприятий.

У детей 1-го года жизни на следующий день после прививки проводится патронаж; после вакцинации против полиомиелита грудного ребенка осматривают на 2-е и 7-е сутки. До и после прививки ребенка необходимо оберегать от стресса, контакта с инфекционными больными, не вводить новые продукты прикорма.

Способы введения вакцин. Метод иммунизации определяется реактогенностью и иммуногенностью вакцины. Высокореактогенные вакцины (живые бруцеллезная, туляремийная, чумная и др.) вводят внутрикожно или накожно; слабореактогенные и низкоиммуногенные вакцины (против гепатита В, полисахаридная менингококковая В, АДС-М и др.) рекомендуется вводить внутримышечно, поскольку в этом случае быстрое всасывание иммунизирующего антигена обеспечивает более высокий иммунный ответ.

Даже разные вакцины против одного и того же заболевания вводят по-разному.

Например, живая вакцина против полиомиелита вводится внутрь, инактивированная - внутримышечно. При этом класс синтезируемых антител тоже различен. При введении живой вакцины в большей степени синтезируется IgA, при введении инактивированной - IgM и IgG. В соответствии с этим в первом случае доминирует местный, во втором - системный иммунный ответ. Живая и инактивированная полиомиелитные вакцины имеют и ряд других различий (табл. 1.9). В соответствии с действующим Национальным календарем прививок рекомендуется сочетать введение вакцин у одного и того же ребенка: начинать с инактивированной вакцины, затем переходить на живую.

Таблица 1.9. Важные свойства полиовирусных вакцин (Левинсон У., 2015)

Живые вакцины (коревая, паротитная, краснушная), полисахаридные вакцины предпочтительно вводить подкожно в подлопаточную область или в область дельтовидной мышцы (на границе верхней и средней трети плеча) из-за меньшей болезненности и большей безопасности.

Внутримышечная вакцинация обязательна для введения сорбированных вакцин (АКДС, АДС, АДС-М, гепатита В), антирабической вакцины, что снижает риск развития гранулем - реакций на гидроксид алюминия. При внутримышечном введении вакцины нужно исключать вероятность повреждения нервов и кровеносных сосудов. Накоплено большое количество сведений о том, что введение любых иммунных препаратов в ягодичную область чревато опасностью повреждения седалищного нерва с возникновением длительно сохраняющейся мышечной слабости, контрактуры, провисания стопы и замедления роста конечности на стороне повреждения. В результате небрежного выполнения манипуляции или при аномальном расположении нервов и сосудов возможно повреждение других нервов, иннервирующих ягодичную область или проходящих через нее (верхний ягодичный нерв, задний бедренный кожный, половой, нижний ягодичный нервы). Поэтому внутримышечно детям до 3 лет жизни вакцину вводят в переднебоковую область средней части бедра, детям старше 3 лет и взрослым - в область дельтовидной мышцы. Отказ от введения вакцины в ягодицу, помимо возможности повреждения нервов и сосудов, проходящих в области ягодицы, мотивируется также и тем, что у детей раннего возраста ягодичная область состоит преимущественно из жировой ткани, а четырехглавая мышца бедра хорошо развита с первых месяцев жизни. Кроме того, в переднебоковой области верхней части бедра нет важных нервов и кровеносных сосудов.

Детям старше 3 лет вакцину предпочтительнее вводить в дельтовидную мышцу (посередине между латеральным концом ости лопатки и дельтовидной бугристостью). Инъекций в трехглавую мышцу необходимо избегать из-за возможности травмирования лучевого, плечевого и локтевого нервов, а также глубокой артерии плеча.

Предложен ряд методов для снижения болезненности внутримышечных инъекций:

Противопоказания к вакцинации. Противопоказания к вакцинации разделяют на постоянные (абсолютные, табл. 1.10) и временные (относительные).

При временных противопоказаниях плановая вакцинация откладывается до окончания острых и обострений хронических заболеваний; вакцина вводится не ранее, чем через 4 нед после выздоровления.

Таблица 1.10. Перечень медицинских противопоказаний к проведению прививок (Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., 2018)

Нормальная вакцинальная реакция. Вакцинальный процесс обычно протекает бессимптомно, но у привитых лиц возможны проявления нормальной вакцинальной реакции, под которой понимают клинические и лабораторные изменения, связанные со специфическим действием той или иной вакцины. Клинические проявления и частота их возникновения описываются в инструкции к каждому медицинскому иммунобиологическому препарату. Таким образом, вакцинальные реакции - это комплекс клинических и параклинических проявлений, стереотипно развивающийся после введения конкретного антигена и определяющийся реактогенностью вакцины.

Патологические состояния при вакцинальном процессе. Наряду с нормальной вакцинальной реакцией введение вакцин может сопровождаться неблагоприятными событиями, под которыми понимают любые отклонения в состоянии здоровья в поствакцинальном периоде. ВОЗ рекомендует учет и расследование всех неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде (табл. 1.11).

Таблица 1.11. Неблагоприятные события в поствакцинальном периоде, рекомендуемые ВОЗ для регистрации и мониторинга (Таточенко В.К., 2018)

Патологические состояния, возникающие в процессе вакцинации, необходимо дифференцировать с отклонениями в состоянии здоровья другой природы. Для правильной их оценки The Brighton Collaboration Group выработала четкие многоуровневые критерии побочных явлений (табл. 1.12). Также в данной таблице представлены вакцины, при применении которых развиваются данные побочные явления.

Таблица 1.12. Брайтоновские критерии побочных явлений вакцинации и вакцины, вызывающие данные побочные явления (в порядке уменьшения частоты) (Marcy S.M. с соавт., 2004; Kohl K.C. с соавт., 2007; Bonhoeffer J. с соавт., 2004; Buettcher M. с соавт., 2007; Ruggeberg J.U. с соавт., 2007; Sejvar J.J. с соавт., 2007; Bonhoeffer J., 2004; Sejvar J.J. с соавт., 2011; Bines J.E. с соавт., 2004; Wise R.P. c соавт., 2007; Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., 2018)

Продолжение табл. 1.12

Продолжение табл. 1.12

Продолжение табл. 1.12

Окончание табл. 1.12

Примечания: * 1-й уровень достоверности; ** 2-й уровень достоверности; *** 3-й уровень достоверности

В России патологические состояния, возникающие в поствакцинальном периоде, подразделяют на три группы: 1) присоединение острой интеркуррентной инфекции или обострение хронических заболеваний; 2) поствакцинальные реакции; 3) поствакцинальные осложнения.

Неспецифические инфекционные заболевания. У детей после введения вакцин могут возникать независимые инфекционные заболевания: острые респираторные вирусные инфекции, пневмония, инфекция мочевых путей, нейроинфекции и др. Как правило, повышенную инфекционную заболеваемость в поствакцинальном периоде объясняют простым совпадением во времени прививки и болезни. Однако она может быть связана и с вышеописанными изменениями в иммунной системе после введения вакцин. В поствакцинальном периоде у детей чаще, чем в другое время, регистрируются различные острые инфекции, при этом, по нашим данным, отмечается два пика: в первые трое суток и на 10-30-е сутки после вакцинации. Вместе с тем крупномасштабные эпидемиологические исследования показали, что вакцинация не только не повышает риск госпитализации детей с нецелевыми инфекциями (ОРЗ, сепсис, менингит, вирусные инфекции ЦНС), но и в отношении ряда инфекций даже снижает его.

К этой же группе можно отнести осложнения, развивающиеся в результате нарушении техники вакцинации. К числу крайне опасных относится нарушение стерильности вакцин. Это является причиной развития гнойно-септических осложнений.

Патологические поствакцинальные реакции. У некоторых детей при проведении профилактической прививки возникают клинические расстройства, не свойственные обычному течению вакцинального процесса. Такие патологические вакцинальные реакции делят на местные и общие.

К местным патологическим вакцинальным реакциям относят все реакции, возникающие в месте введения вакцины. Местные аллергические реакции связаны с реакцией антител (от предыдущей прививки) с избытком антигена в месте инъекции. Чаще такие реакции возникают при введении вакцин с гидроокисью алюминия. Неспецифические местные реакции появляются в первые сутки после прививки в виде гиперемии и отека, сохраняющихся в течение 24-48 ч. При применении адсорбированных препаратов, особенно подкожном, в месте введения может сформироваться инфильтрат. При повторном введении анатоксинов могут развиться чрезмерно сильные местные аллергические реакции, распространяющиеся на всю ягодицу, а иногда захватывающие поясницу и бедро.

Различают три степени выраженности местной реакции. Слабой реакцией считается гиперемия без инфильтрата или инфильтрат диаметром до 2,5 см; средней реакцией - инфильтрат до 5 см, сильной реакцией - инфильтрат свыше 5 см, а также инфильтрат с лимфангиитом и лимфаденитом. В основе появления таких реакций лежит повышение сосудистой проницаемости, а также развитие базофильной инфильтрации под действием адъюванта. При их возникновении назначают антигистаминные препараты.

При введении живых бактериальных вакцин развиваются специфические местные реакции, обусловленные инфекционным процессом в месте аппликации препарата. Так, при внутрикожной иммунизации вакциной БЦЖ в месте введения через 6-8 нед развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре и образованием корочки; в ряде случаев на месте введения возникают пустулы. Обратное развитие изменений занимает 2-4 мес. На месте реакции остается поверхностный рубчик 3-10 мм. При возникновении местной атипичной реакции ребенок нуждается в консультации фтизиатра.

Общие вакцинальные реакции сопровождаются изменением состояния и поведения ребенка. Они нередко выражаются повышением температуры тела, беспокойством, нарушением сна, анорексией, миалгией.

После введения инактивированных вакцин общие реакции развиваются спустя несколько часов; их продолжительность обычно не превышает 48 ч. Тяжесть реакции оценивается по высоте температуры тела, с которой прямо коррелируют и другие проявления. Реакция считается слабой при повышении температуры тела до 37,5 °С, средней - при температуре от 37,6 до 38,5 °С, сильной - при повышении температуры тела более 38,5 °С. В основе этих проявлений лежит развитие ответа острой фазы.

У детей, обычно с перинатальным поражением нервной системы, после вакцинации может развиться энцефалическая реакция (энцефалопатия), сопровождающаяся повышением температуры тела и кратковременными судорогами или непрерывным пронзительным криком ребенка в течение более 3 ч. Механизм развития энцефалической реакции обусловлен повышенной проницаемостью сосудистой стенки, следствием чего является повышение внутричерепного давления и развитие отека-набухания головного мозга. Чаще всего энцефалические реакции развиваются после вакцинации цельноклеточной противококлюшной вакциной.

К проявлениям общих реакций на вакцинацию относится и аллергическая сыпь. При ее возникновении показаны антигистаминные препараты.

К поствакцинальным осложнениям относятся тяжелые и/или стойкие нарушения состояния здоровья, развивающиеся вследствие профилактических прививок.

В табл. 1.13 указаны сроки неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде, позволяющие отнести их к поствакцинальным осложнениям.

Таблица 1.13. Основные заболевания в поствакцинальном периоде, подлежащие регистрации и расследованию

Окончание табл. 1.13

Персистирующая и генерализованная БЦЖ-инфекция проявляется развитием остеитов (протекающих как костный туберкулез), лимфаденитов (двух и более локализаций), подкожных инфильтратов. При генерализованной инфекции наблюдаются полиморфные клинические проявления. У лиц с первичными комбинированными иммунодефицитами возможен летальный исход.

При развитии БЦЖ-инфекции проводят этиотропную терапию. При генерализованной БЦЖ-инфекции на 2-3 мес назначают изониазид или пиразинамид. При гнойном лимфадените делают пункцию пораженного лимфатического узла с удалением казеозных масс и вводят стрептомицин или другие противотуберкулезные препараты в дозе, соответствующей возрасту. Та же терапия показана при холодных абсцессах, развившихся вследствие нарушения техники вакцинации и подкожного введения вакцины БЦЖ.

Осложнения после вакцинации БЦЖ развиваются редко. Так, регионарный БЦЖ-лимфаденит регистрируется с частотой 1:10 000, генерализованная БЦЖ-инфекция - 1:1 000 000.

Вакциноассоциированный полиомиелит ставится на основании критериев, предложенных ВОЗ:

В странах с широким охватом вакцинацией большинство случаев полиомиелита в современных условиях могут быть расценены как вакциноассоциированные. Вакциноассоциированный полиомиелит

встречается у одного ребенка из 113 000 детей, привитых первой дозой оральной полиомиелитной вакцины и с частотой 1:1,6-2 млн контактных. В России с 1998 по 2014 гг. вакциноассоциированный паралитический полиомиелит имел место у 119 детей, в основном с гуморальными иммунодефицитами. Чаще встречается спинальная форма. Переход России на использование инактивированной полиомиелитной вакцины ликвидировал возможность вакциноассоциированного полиомиелита у привитых. Такое осложнение, как энцефалит, при вакцинации как инактивированными, так и живыми вакцинами встречается в соотношении 1:1 000 000.

Митигированная корь, поствакцинальный коревой энцефалит, подострый склерозирующий панэнцефалит и коревая пневмония могут возникнуть после вакцинации коревой вакциной.

Острый паротит и паротитный менингит развиваются после вакцинации паротитной вакциной.

Артрит и артралгии могут возникнуть после введения краснушной вакцины.

Кишечная инвагинация - редкое осложнение вакцинации против ро-тавируса, преимущественно 1-й дозы, особенно при ее введении после 3-го месяца жизни.

Неспецифические поствакцинальные осложнения. Такие осложнения связаны прежде всего с индивидуальной реактивностью ребенка. Вакцинация может выступать в качестве фактора выявления генетической предрасположенности, а сами поствакцинальные осложнения у маленьких детей являются предикторами развития в последующем иммунопатологических заболеваний. По ведущему механизму возникновения данные осложнения условно можно разделить на три группы: аллергические (атопические), иммунокомплексные, аутоиммунные.

К аллергическим осложнениям относятся анафилактический шок, тяжелые генерализованные аллергические реакции (отек Квинке, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, многоморфная экссудативная эритема).

Аллергия, возникающая при вакцинации, может быть связана с повышенной выработкой общего и специфических IgE как к протективным антигенам вакцины, так и к антигенам, не обладающим протективным действием (белок яйца, антибиотики, желатин). Возможны сильные местные (в том числе отек, гиперемия более 8 см в диаметре) и общие (в том числе температура более 40 °С, фебрильные судороги) реакции на вакцинацию.

Самым тяжелым осложнением группы является анафилактический шок. При парентеральном попадании аллергена вакцины через несколько секунд или минут после короткого периода предвестников (слабость, чувство страха, беспокойство) появляются гиперемия кожи и зуд (прежде всего кистей, стоп, паховой области), чиханье, боли в животе, уртикарная сыпь, ангионевротический отек. Могут возникнуть и отек гортани, бронхо- и ларингообструкция. Снижается артериальное давление, появляются мышечная гипотония, потеря сознания, резкая бледность кожи, проливной пот, пена изо рта, недержание мочи и кала, судороги, кома. При развитии анафилактического шока смерть может наступить в течение нескольких минут. Необходимо очень быстро провести следующие мероприятия.

Немедленно прекратить введение вакцины, вызвавшей реакцию, и уложить ребенка на бок во избежание асфиксии в результате аспирации рвотных масс, западения языка. При отсутствии рвоты больного укладывают на спину и приподнимают нижнюю часть туловища. Пациента обкладывают грелками, обеспечивают доступ свежего воздуха, проходимость дыхательных путей, проводят кислородотерапию.

Немедленно ввести эпинефрин (Адреналин^♠) из расчета 0,01 мкг/кг, или 0,1 мл на год жизни до 4 лет, 0,4 мл детям 5 лет, 0,5 мл 0,1% раствора внутривенно детям старше 5 лет (возможно подкожное или внутримышечное введение). Инъекции повторяют каждые 10-15 мин до выведения больного из тяжелого состояния. Чтобы уменьшить всасывание вакцины при ее подкожном введении, необходимо обколоть место инъекции раствором эпинефрина (Адреналина^♠) (0,15-0,75 мл 0,1% раствора). Выше места инъекции накладывают жгут с целью замедления распределения вакцинного антигена.

Парентерально ввести глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/ кг или гидрокортизон 5-10 мг/кг), которые снижают или предотвращают развитие более поздних проявлений анафилактического шока (бронхоспазм, отек). Ребенку в очень тяжелом состоянии можно ввести 2-3 разовые дозы. При необходимости инъекции делают повторно.

Парентерально ввести антигистаминные препараты [дифенгидрамин (Димедрол^♠), хлоропирамин (Супрастин^♠), клемастин (Тавегил^♠)], но только при четкой тенденции к нормализации АД. В этом случае разовая доза дифенгидрамина (Димедрола^♠) у детей от 1 мес до 2 лет составляет 2-5 мг, от 2 до 6 лет - 5-15 мг, от 6 до 12 лет - 15-30 мг; разовая доза хлоропирамина (Супрастина^♠) у детей до 1 года равна 6,25 мг, от 1 года до 7 лет - 8,3 мг, от 7 до 14 лет - 12,5 мг; клемастин (Тавегил^♠) внутримышечно детям назначают в разовой дозе 0,0125 мг/ кг (суточная доза - 0,025 мг/кг).

Для восстановления объема циркулирующей жидкости проводится инфузионная терапия коллоидными и/или кристаллоидными растворами (5-10 мл/кг). При затруднении дыхания, бронхоспазме назначают раствор аминофиллина из расчета 1 мг/кг в 1 ч. В случае развития сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды. После оказания неотложной помощи больной подлежит обязательной госпитализации.

Вакцинация может приводить к инициации или обострению иммунокомплексных и аутоиммунных заболеваний. Аутоиммунный механизм имеют поствакцинальные осложнения с поражением центральной и периферической нервной системы. Поражение ЦНС выражается в развитии энцефалита, энцефаломиелита. При поражении периферической нервной системы могут возникнуть мононеврит, полиневрит, синдром Гийена-Барре.

Основы медико-биологической этики были заложены в 1947 г. в Нюрнбергском кодексе. Его основным положением является запрет проведения медико-биологических исследований на людях, если отсутствует добровольное согласие на участие в проводимых исследованиях. Главные положения биомедицинской этики представлены в Хельсинкской декларации (1964 г.) и дополнены положениями, принятыми в Токио (1975 г.), Венеции (1983 г.), и Европейской Конвенцией (1997 г.). Главный тезис этих документов: необходимо защищать достоинство человека, его жизнь, здоровье, права и свободы.

Вакцинация является одной из форм медицинского вмешательства и совершается не в целях диагностики болезни или ее лечения, а в целях профилактики возможного возникновения инфекционного заболевания. Она проводится у здоровых людей, в том числе у детей. Однако вакцинация не лишена побочных эффектов, и при их развитии интересы пострадавшего входят в противоречие с интересами общества. Кроме того, этические нормы для части населения могут быть обусловлены религиозными соображениями, делающими неприемлемым, в частности, использование вакцин, приготовленных на фетальных тканях.

Правовая основа о вакцинации в России закреплена Конституцией Российской Федерации и нашла развитие в ряде законов, в том числе в Федеральном законе от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней человека». В законах подчеркиваются приоритет прав и свобод гражданина, ответственность органов государственной власти, организаций и должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья и необходимость пресечения неправомерных действий, ведущих к нарушению прав и свободы человека. Однако в критической ситуации интересы общества ставятся выше интересов отдельных людей, и при возникновении особо опасных инфекций могут проводиться мероприятия с вмешательством в права неприкосновенности личности и частной жизни. В ряде ситуаций вакцинация также является чрезвычайной мерой.

Закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» обеспечивает:

По показателям безопасности и эффективности отечественные вакцины календаря прививок соответствуют требованиям ВОЗ и получили международное признание. Разрабатываемые вакцины испытывают (проводят доклинические лабораторные исследования, клинические испытания, в том числе государственные), затем сертифицируют, лицензируют и осуществляют пострегистрационный контроль за их качеством. Любая новая вакцина проходит испытания на идентичность, токсичность, стерильность, пирогенность и другие показатели, характеризующие, прежде всего, ее безопасность. Ни одна серия препарата до его коммерческого выпуска не применяется на людях без предварительного тщательного контроля со стороны Национального органа контроля - ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России.

Особого внимания требует испытание вакцин на детях. Оно проводится при условии предварительной проверки препарата на взрослых и наличии информированного согласия родителей. Информированное согласие должно быть письменным в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323-ФЗ от 21.11.2011). Дающий согласие должен быть информирован о свойствах, назначении и побочном действии препарата.

В отличие от многих стран, в России существует система государственных испытаний иммунобиологических препаратов. Государственные испытания проводятся на базах, независимых от разработчиков, под методическим руководством Национального органа контроля с использованием препаратов сравнения и двойного слепого метода.

В случае отказа от проведения прививок государство в законодательном порядке принимает меры по предупреждению возможной передачи инфекций от непривитого человека окружающим его людям. В педиатрии эти меры касаются ограничения приема непривитых детей в детские учреждения. В ряде стран ограничен прием в детские учреждения непривитых при отсутствии медицинских противопоказаний детей (Италия), лишены социальных льгот семьи, отказывающиеся от прививок их детей (Австралия), рассматривается вопрос о штрафах родителей, злостно отказывающихся прививать своих детей (Франция).

Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения с помощью вакцинации может сопровождаться противоречиями интересов отдельных лиц и общества в целом. Для достижения консенсуса следует добиваться согласия, партнерства и взаимодействия между населением и различными звеньями системы вакцинопрофилактики. Однако и сегодня вопросы массовой вакцинации относятся к чрезвычайно важным этико-правовым проблемам медицины.

Гепатит В - острое или хроническое заболевание печени, вызываемое ДНК-содержащим вирусом. Передача инфекции происходит парентеральным путем. Гепатит В протекает в различных клинико-морфологических вариантах: от «здорового» носительства до злокачественных форм, хронического гепатита, цирроза печени и гепато-целлюлярной карциномы.

Инфекция передается исключительно парентеральным путем при переливании препаратов крови, различных манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожных покровов и слизистых оболочек. Инфицирование у трети больных происходит посредством бытовых контактов через скрытые микротравмы при пользовании бритвами, зубными щетками, порезах. Специфическую профилактику гепатита В проводят путем пассивной и активной иммунизации.

Активная иммунизация. Существует два типа вакцин против гепатита В.

В России зарегистрированы следующие рекомбинантные ДНК-вакцины против гепатита B:

В России также зарегистрированы комбинированные вакцины, в состав которых входит вакцина против гепатита В (ГВ): Бубо-М^♠ (АДС-М^♠+ГВ), Бубо-Кок^♠ (АКДС+ГВ), Инфанрикс Гекса^♠ (аАКДС+ ХИБ+ИПВ+ГВ).

На стадии клинических исследований находится препарат Бубо-Унигеп, вакцина против гепатита В 3-валентная (производства ЗАО «НПК "Комбиотех"»): она обладает иммуногенностью и генерирует иммунный ответ как против HBsAg дикого типа, так и против мутанта G145R. Широкое внедрение вакцинации против гепатита В позволит снизить заболеваемость не только острым, но и хроническим гепатитом В, а также циррозом и первичным раком печени.

Схемы иммунизации. Активной иммунизации подлежат только пациенты, в крови которых не выявлены маркеры гепатита В (HBsAg, анти-НВс, анти-HBs). При наличии хотя бы одного из маркеров гепатита В вакцинацию не проводят. Активной иммунизации против гепатита В подлежат:

Для создания прочного иммунитета необходимо троекратное введение рекомбинантной вакцины. Рекомендуются 3 схемы иммунизации.

Вакцину против гепатита B вводят внутримышечно, у взрослых и детей старшего возраста ее следует вводить в область дельтовидной мышцы, у детей раннего возраста и новорожденных предпочтительно - в переднебоковую часть бедра. В виде исключения вакцину можно вводить подкожно пациентам с тромбоцитопенией или другими заболеваниями свертывающей системы крови, однако при этом титры антител могут быть снижены.

Поствакцинальный иммунитет. Рекомбинантные вакцины высокоиммуногенны. Эффективность вакцинации очень высокая.

По данным разных авторов, троекратное введение вакцины против гепатита B по стандартной схеме сопровождается образованием специфических антител в защитных титрах у 95-99% привитых с длительностью защиты 15 лет и более. По последним данным, поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение всей жизни.

Часто возникает вопрос: эффективна ли вакцинация, если интервал между введениями вакцин увеличен? Основной рекомендацией ВОЗ является введение трех доз вакцины в течение 6 мес при учете минимального интервала между 1-й и 2-й дозами вакцины 1-2 мес. Эффективность этой схемы была подтверждена многочисленными исследованиями при использовании различных коммерческих препаратов. Третья доза вводится для достижения максимального уровня антител. Минимальный защитный уровень специфических антител к вирусу гепатита В - 10 МЕ/л. Троекратная вакцинация вызывает образование антител до 10 000 МЕ/л. Считается, что при этом формируется пожизненный иммунитет, ВОЗ не рекомендует проведение ревакцинации.

Для предотвращения вертикальной передачи вирусного гепатита В первую дозу вакцины вводят сразу после рождения (не позднее чем через 24 ч), далее вакцинируют через 1, 2 и 12 мес. С этой целью можно применять комбинированную пассивно-активную иммунизацию новорожденных от матерей, больных гепатитом В, или вирусоносительниц. Специфический иммуноглобулин вводят сразу после рождения, а вакцинацию проводят в первые двое суток, затем в возрасте 1 и 2 мес с ревакцинацией в 12 мес. Такая пассивно-активная иммунизация снижает риск инфицирования детей от матерей с HBsAg с 90 до 5%. Для предупреждения заражения новорожденных всех беременных дважды обследуют на HBsAg высокочувствительными методами: при взятии беременной на учет (8 нед беременности) и при оформлении декретного отпуска (32 нед). В случае выявления HBsAg вопрос о вынашивании беременности следует решать строго индивидуально. Важно учитывать, что риск внутриутробного инфицирования плода особенно велик при наличии у женщины HBsAg и ничтожно мал при его отсутствии, даже если HBsAg обнаруживается в высокой концентрации. Существенно уменьшает риск инфицирования ребенка и родоразрешение путем кесарева сечения.

Прививочные реакции. Рекомбинантные вакцины против гепатита B редко вызывают побочные эффекты. По данным американских исследователей, приблизительно у 1 из каждых 600 тыс. вакцинированных против гепатита B наблюдается аллергическая реакция немедленного типа (крапивница, сыпь и др.).

Постоянные противопоказания к проведению вакцинации против гепатита B отсутствуют. Однако у лиц с гиперчувствительностью к какому-либо компоненту вакцины (тиомерсал, белок пекарских дрожжей), а также при наличии тяжелого инфекционного заболевания вакцинацию необходимо отложить или отменить. Дети с хроническими соматическими и нервными заболеваниями хорошо переносят вакцинацию против гепатита В.

Для пассивной иммунизации используют иммуноглобулин с высоким содержанием антител к HBsAg (титр в реакции пассивной гемагглютинации 1:100 000-200 000). Такой иммуноглобулин получают из плазмы доноров, в крови которых выявляются анти-HBs в высоком титре. В настоящее время в России зарегистрированы специфические иммуноглобулины против гепатита В отечественного и зарубежного производства:

Иммуноглобулинопрофилактику рекомендовано проводить детям:

Эффективность пассивной иммунизации зависит в первую очередь от сроков введения иммуноглобулина; при введении сразу после инфицирования профилактический эффект достигает 90%, в сроки до 2 сут - 50-70%, а при введении после 5 сут иммуноглобулинопрофилактика практически неэффективна.

При внутримышечном введении иммуноглобулина пик концентрации анти-HBs в крови достигается через 2-5 сут. Для получения более быстрого защитного эффекта можно ввести иммуноглобулин внутривенно.

Период выведения иммуноглобулина колеблется в пределах от 2 до 6 мес, но надежный защитный эффект обеспечивается лишь в 1-й месяц после введения, поэтому для получения пролонгированного эффекта необходимо повторное введение иммуноглобулина. Кроме того, применение иммуноглобулина действенно только при низкой инфицирующей дозе вирусного гепатита В. В случае массивного заражения (переливания крови, плазмы и др.) иммуноглобулинопрофилактика малоэффективна.

Несмотря на недостатки, введение специфического иммуноглобулина должно занять достойное место в профилактике гепатита В. По данным литературы, своевременная специфическая иммуноглобулинопрофилактика позволяет предупредить заражение гепатитом В у 70-90% привитых.

Постэкспозиционная профилактика. При выявлении остро заболевшего гепатитом B в семье или вирусоносителя всем непривитым из окружения рекомендуется введение 0,1 мл/кг специфического иммуноглобулина Антигеп^♠ или Неогепатект^♠ 8-10 МЕ/кг (0,16-0,2 мл/кг) не позднее 72 ч.

Туберкулез - инфекционная болезнь, характеризующаяся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях (чаще в легких) и полиморфизмом клинической картины.

Заболевание вызывают микобактерии туберкулеза (МБТ), открытые Кохом более 100 лет назад. Они относятся к семейству Mycobacteriaceae, включающему один род - Mycobacterium. Основной вид, ответственный за туберкулез у человека, - M. tuberculosis. У людей, живущих в тропической Африке, туберкулез вызывает в основном M. africanum. Микобактерии бычьего вида (M. bovis) патогенны для крупного рогатого скота, они также могут быть этиологическим фактором для человека, но значительно реже, чем М. tuberculosis. Другие виды микобактерий, именуемые нетуберкулезными, или атипичными, также могут вызывать заболевания - микобактериозы у человека (M. leprae - возбудитель лепры).

Микобактерии туберкулеза - спирто- и кислотоустойчивые палочки, они устойчивы и к воздействию окружающей среды. Заражение туберкулезом обычно происходит аэрогенным путем от больных людей, выделяющих микобактерии при определенных формах заболевания в окружающую среду. Заражение человека бычьим видом микобактерий происходит при употреблении в пищу сырого молока от больных туберкулезом коров или аэрогенным путем из окружающей среды (например, скотники через зараженные подстилки или навоз).

Неблагополучие эпидемиологической ситуации требует усиления профилактических мероприятий, особенно среди детского населения, реализуемых через:

Принято считать, что естественного и трансплацентарного иммунитета при туберкулезе не существует. Специфический иммунный ответ формируется после вакцинации БЦЖ или после инфицирования МБТ, которое может завершиться заболеванием. Поэтому ВОЗ рекомендует начинать вакцинацию против туберкулеза как можно раньше после рождения ребенка. Вакцинация включена в календари профилактических прививок 177 стран. В подавляющем большинстве государств ее проводят в течение нескольких дней после рождения ребенка, в 13 странах - на первом полугодии жизни и в 9 странах - после 6 мес. В ряде высокоразвитых стран (США, Канада, Бельгия, Испания, Италия) вакцинацию проводят только в группах риска. Вакцинацию против туберкулеза и других микобактериозов проводят вакциной BCG (Bacille Calmette-Guerin). Французские ученые Кальметт и Герен, чьими именами названы штамм и вакцина, в течение 13 лет (1906-1919) пассировали на картофельной среде с бычьей желчью и глицеролом (Глицерином^♠) вирулентный штамм M. bovis, выделенный от больной коровы. Полученная культура, сохраняя способность размножаться в организме, была авирулентной для телят при введении в очень высоких дозах, и при пассажах на этих животных не ревертировала в вирулентную форму. Первую прививку ребенку вакциной BCG (БЦЖ) провели во Франции в 1921 г. Затем штамм БЦЖ был предложен другим странам. После утверждения Лигой Наций в 1928 г. вакцину БЦЖ стали использовать повсеместно.

Характеристика вакцинных препаратов. В каждой стране, производящей вакцину против туберкулеза, штамм БЦЖ поддерживали на питательных средах, состав которых и условия выращивания микробной массы варьировали. С годами штаммы-отвивки стали значительно отличаться от родительского штамма БЦЖ. В настоящее время зарегистрировано 16 таких дочерних штаммов, или, как их принято называть, субштаммов. Субштаммы различают между собой по морфологии (от длинных палочек до кокковидных форм), остаточной вирулентности и связанной с ней иммуногенности, антигенному спектру и другим признакам. Наиболее изучены широко используемые французский 1173 Р2, Копенгаген 1331, Токио-172, Глаксо-1077 и отечественный БЦЖ-1. Российский субштамм БЦЖ имеет среднюю остаточную вирулентность, то есть способность приживаться в организме, и высокую иммуногенность. Он обладает четырьмя антигенами, которые отсутствуют в большинстве других субштаммов. Не только субштаммы-продуценты, но и технология изготовления вакцины БЦЖ варьируют в разных странах. Однако все вакцины БЦЖ в настоящее время - это лиофильно высушенные микобактерии в глутаминате натрия. Во многих странах для вакцинации новорожденных используют педиатрический вариант вакцины БЦЖ, который содержит в прививочной дозе в 2 раза меньше микробной массы и жизнеспособных микобактерий, чем обычная БЦЖ-вакцина. В нашей стране был разработан специальный препарат - Вакцина туберкулезная (БЦЖ-М)^♠, предназначенный для щадящей иммунизации. На основании Приложения к приказу Минздравсоцразвития России от 30 октября 2007 г. № 673 «О внесении изменений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 229 "О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям"» Вакцину туберкулезную (БЦЖ-М)^♠ используют для вакцинации всех новорожденных, Вакцину туберкулезную (БЦЖ)^♠ - в субъектах РФ с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом. В Вакцине туберкулезной (БЦЖ-М)^♠, как и в зарубежных педиатрических вакцинах БЦЖ, содержание бактериальной массы в прививочной дозе уменьшено вдвое. Однако нижний лимит числа жизнеспособных клеток такой же, как в Вакцине туберкулезной (БЦЖ)^♠. Одна ампула Вакцины туберкулезной (БЦЖ-М)^♠, запаянная под вакуумом, содержит 0,5 мг (20 доз). Каждая доза - по 0,025 мг бактериальной массы, в ней содержится от 500 000 до 750 000 жизнеспособных клеток БЦЖ.

Одна ампула Вакцины туберкулезной (БЦЖ)^♠, запаянная под вакуумом, содержит 20 доз (1,0 мг) или 10 доз (0,5 мг). Каждая доза - по 0,05 мг бактериальной массы, в ней содержится от 500 000 до 1 500 000 жизнеспособных клеток БЦЖ. Хранят вакцины в сухом темном месте при температуре не выше 8 °С. Срок годности БЦЖ - 2 года, БЦЖ-М - 12 мес.

Вакцину туберкулезную (БЦЖ)^♠ применяют как для вакцинации, так и для ревакцинации, БЦЖ-М^♠ - для вакцинации.

Схемы вакцинации. Первичную вакцинацию проводят здоровым новорожденным на 3-7-й день жизни. Детей с тяжелой перинатальной патологией вакцинируют перед выпиской из отделения патологии новорожденных. Детей с длительно сохраняющимися медицинскими отводами прививают в условиях детской поликлиники. При этом детям старше 2 мес перед вакцинацией ставят пробу Манту с 2 ТЕ Биолек Туберкулин ППД-Л^♠. Вакцинируют детей с отрицательной реакцией на аллергены бактерий (Туберкулин^♠). Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата или гиперемии или при наличии уколочной реакции (1 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед. Ревакцинации подлежат здоровые дети и подростки в декретированных возрастах, имеющие отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ Биолек Туберкулин ППД-Л^♠. Ревакцинацию против туберкулеза проводят неинфицированными микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным детям в 7 лет (см. табл. 1.2). В неблагоприятных по эпидемиологии туберкулеза регионах проводят ревакцинацию в междекретированных возрастах детям и подросткам, у которых отсутствуют постпрививочные знаки, через 2 года после вакцинации и 1 год после предыдущей ревакцинации. В эти же сроки осуществляют ревакцинацию детей и подростков, имевших в декретированных возрастах временные медицинские отводы от прививок.

При первичной вакцинации и ревакцинации вакцины БЦЖ^♠ и БЦЖ-М^♠ вводят в дозе 0,05 и 0,025 мг соответственно в объеме 0,1 мл строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча. При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета, исчезающая обычно через 15-20 мин.

Поствакцинальный иммунитет. Клинические исследования показали, что введение Вакцины туберкулезной (БЦЖ)^♠ индуцирует относительную защиту против туберкулеза. При этом происходит распространение бактерий из места инокуляции по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы. Как и в случае естественной туберкулезной инфекции, развивается клеточный иммунный ответ, в значительной степени зависящий от активности макрофагов. Иммунитет, индуцированный Вакциной туберкулезной (БЦЖ)^♠, формируется примерно через 6-8 нед после вакцинации и в более ранние сроки после ревакцинации.

При проведении в СССР в конце 1980-х гг. специального исследования было показано, что заболеваемость среди вакцинированных БЦЖ детей в 15 раз ниже, чем среди непривитых. Иммунитет, формирующийся после вакцинации, предупреждает развитие клинических форм заболевания, связанных с гематогенным распространением микобактерий, и снижает риск реактивности процесса. Основная цель иммунизации БЦЖ-М^♠ новорожденных в Российской Федерации - предотвращение генерализованных форм туберкулеза в первые годы жизни.

Прививочные реакции и осложнения. Как правило, на месте внутри-кожного введения вакцины БЦЖ^♠ (или БЦЖ-М^♠) развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки. В ряде случаев отмечается пустуляция с незначительным серозным отделяемым. У вакцинированных в периоде новорожденности прививочная реакция появляется через 4-6 нед; после ревакцинации местные прививочные реакции могут проявляться уже на 1-й неделе после проведения прививки. Такие реакции считают нормальными, и они подвергаются обратному развитию без всякого лечения.

Обратное развитие изменений на месте прививки обычно происходит в течение 2-4 мес, а у части детей и в более длительные сроки, после чего на этом месте остается поверхностный рубчик (размером 3-10 мм в диаметре). При хорошей технике прививок и правильном хранении вакцины рубчик на месте прививки образуется у 90-95% привитых.

В соответствии с классификацией поствакцинальных осложнений, предложенной в 1984 г. Международным союзом по борьбе с туберкулезом ВОЗ, осложнения делят на 4 категории.

Анализ осложнений на вакцинацию БЦЖ показал, что 30-40% осложнений на вакцинацию связаны с нарушением техники проведения прививки, 30% - с сопутствующей патологией у ребенка и только 30% - с введением самой живой вакцины. В 2003 г. Центром осложнений вакцинации БЦЖ при НИИ ФП ММА имени И.М. Сеченова было зарегистрировано 170 осложнений на вакцинацию против туберкулеза, из них 121 - на вакцинацию БЦЖ, 16 - на ревакцинацию БЦЖ, 33 - на вакцинацию БЦЖ-М.

Противопоказания. К вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М имеются следующие противопоказания.

Пневмококковая инфекция включает группу заболеваний, проявляющихся гнойно-воспалительными изменениями в легких по типу крупозной пневмонии, в ЦНС - по типу гнойного менингита, а также сепсиса, эндокардита, перитонита, остеомиелита, гнойного артрита, ангины, фарингита, отита, пиодермии и многих других. Удельный вес пневмококковых инфекций в России в структуре детской инфекционной заболеваемости не установлен в связи с отсутствием полноценной регистрации. Тем не менее, по предварительным данным, при показателе заболеваемости пневмонией от 10 до 12 случаев на 1000 детей до 5 лет и более и учитывая тот факт, что на долю S. pneumoniae в общей структуре возбудителей пневмонии приходится 85%, можно предположить показатель заболеваемости порядка 1100 на 100 тыс. детей. По оценке ВОЗ, пневмококковая инфекция вызывает ежегодно 1,2 млн смертей, среди которых более 40% составляют дети до 5 лет. Особой тяжестью отличается пневмококковый менингит. Исследования, проведенные в странах Европы, показали, что частота возникновения пневмококкового менингита у детей в возрасте до 2 лет составляет в среднем 10 на 100 тыс. в год, что аналогично показателю заболеваемости в США до введения в педиатрическую практику массовой иммунизации против пневмококковой инфекции.

Возбудителями инфекции являются пневмококки, относящиеся к семейству Streptococcaceae, роду Streptococcus. Пневмококки представляют собой грамположительные, овальные или ланцетовидные диплококки размером 0,5-1,25 мкм, иногда они располагаются в виде коротких цепочек, имеют хорошо организованную капсулу. В зависимости от полисахаридного ее состава выделяют свыше 85 серотипов пневмококков. Вакцины, изготовленные на основе капсульных полисахаридов, называются полисахаридными. Однако способность отвечать на полисахариды продукцией антител у детей формируется сравнительно поздно: слабая иммунная реакция на полисахариды впервые регистрируется к 3-6 мес и только в возрасте 2-5 лет достигает уровня взрослых. С целью повысить иммуногенность полисахаридных вакцин созданы конъюгированные вакцины, которые индуцируют типоспецифичный Т-клеточный иммунный ответ и иммунологическую память. Иммунитет, формируемый на вакцину, так же, как и на носительство пневмококков, является типоспецифичным. С 2014 г. вакцинация против пневмококковой инфекции конъюгированными препаратами включена в национальный календарь профилактических прививок России и проводится всем детям в возрасте от 2 мес и старше, как здоровым, так и с отклонениями в состоянии здоровья. Пневмо 23 (вакцина пневмококковая поливалентная полисахаридная)^♠ может быть дополнительно введена детям старше 2 лет и взрослым при наличии показаний для расширенной иммунизации. В настоящее время большое внимание уделяют профилактике пневмококковой инфекции у больных из групп риска (наличие гематологической, онкологической патологии и других состояний, сопровождающихся цитостатической и иммуносупрессивной терапией). Сюда же можно отнести ВИЧ-инфицированных и больных с тяжелыми хроническими заболеваниями сердца, легких, печени, сахарным диабетом, почечной недостаточностью и др.

В России зарегистрированы полисахаридные и конъюгированные пневмококковые вакцины: Пневмовакс 23^♠, Пневмо 23^♠, Синфлорикс^♠ и Превенар 13^♠.

Вакцина Превенар 13^♠ представляет собой капсулярные полисахариды 13 серотипов пневмококка: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F и 23F, индивидуально конъюгированные с дифтерийным белком CRM197 и адсорбированные на алюминия фосфате. В вакцине содержится на 6 серотипов пневмококков больше, чем в вакцине Превенар^♠. После введения трех доз вакцины Превенар 13^♠ при первичном курсе вакцинации детей в возрасте до 6 мес отмечен значительный подъем уровня антител ко всем серотипам вакцины. После введения двух доз вакцины Превенар 13^♠ детям той же возрастной группы также отмечался значительный подъем титров антител ко всем компонентам вакцины, однако для серотипов 6В и 23F уровень IgG ≥0,35 мкг/мл определялся у меньшего процента детей. Тем не менее при ревакцинации был выявлен выраженный бустерный ответ для всех серотипов. Формирование иммунной памяти отмечено при обеих схемах вакцинации. При вакцинации с 2 мес жизни недоношенных детей (родившихся при сроке гестации <37 нед), включая глубоконедоношенных детей (родившихся при сроке гестации <28 нед), также выявлено формирование защитных специфических противопневмококковых антител и их опсонофагоцитарной активности (ОФА) после законченного курса вакцинации в 87-100% случаев ко всем 13 включенным в вакцину серотипам.

Через 4 года после внедрения вакцины Превенар^♠ в КПП по схеме 2+1 (2 дозы на первом году жизни и однократная ревакцинация на втором году жизни) при охвате вакцинацией 94% отмечено снижение частоты инвазивных пневмококковых инфекций (ИПИ), вызванных вакцинспецифичными серотипами, эффективность составила 98% (95% ДИ 95-99). После перехода на препарат Превенар 13^♠ отмечено дальнейшее снижение частоты ИПИ, вызванных вакцинспецифичными дополнительными серотипами, эффективность составила 76% у детей в возрасте младше 2 лет и 91% - у детей в возрасте 5-14 лет. Серотипспецифическая эффективность в отношении ИПИ по дополнительным серотипам вакцины Превенар 13^♠ у детей в возрасте ≤5 лет колебалась от 68 до 100% (серотип 3 и 6А соответственно) и составила 91% для серотипов 1, 7F и 19А, при этом не наблюдалось случаев ИПИ, вызванных серотипом 5. После включения вакцины Превенар 13^♠ в национальные программы иммунизации частота регистрации ИПИ, вызванных серотипом 3, снизилась на 68% (95% ДИ 6-89%) у детей до 5 лет. В исследовании случай-контроль, выполненном в данной возрастной группе, показано снижение заболеваемости ИПИ, вызванных серотипом 3, на 79,5% (95% ДИ 30,3-94,8).

После внедрения вакцинации Превенар^♠ с последующим переходом на препарат Превенар 13^♠ по схеме 2+1 выявлено снижение на 95% частоты возникновения средних отитов, вызванных серотипами 4, 6В, 9V, 14, 18С, 19F, 23F и серотипом 6А, а также на 89% снижение частоты средних отитов, вызванных серотипами 1, 3, 5, 7F и 19A.

При переходе с препарата Превенар^♠ на препарат Превенар 13^♠ отмечено снижение частоты всех случаев внебольничной пневмонии на 16% у детей в возрасте от 1 мес до 15 лет. Количество случаев внебольничной пневмонии с плевральным выпотом уменьшилось на 53% (p <0,001), пневмококковых внебольничных пневмоний - на 63% (р <0,001). На второй год после внедрения вакцины Превенар 13^♠ отмечено снижение частоты внебольничных пневмоний, вызванных 6 дополнительными серотипами вакцины Превенар 13^♠, на 74%. У детей в возрасте младше 5 лет после внедрения вакцинации препаратом Превенар 13^♠ по схеме 2+1 отмечалось снижение числа амбулаторных визитов на 68% (95% ДИ 73-61) и уменьшение числа госпитализаций по поводу альвеолярной внебольничной пневмонии любой этиологии на 32% (95% ДИ 39-22).

Продемонстрирована эффективность препарата Превенар 13^♠ в отношении снижения носительства в носоглотке вакцинспецифичных серотипов, как общих с вакциной Превенар^♠ (4, 6В, 9V, 14, 18С, 19F, 23F), так и 6 дополнительных (1, 3, 5, 6А, 7А, 19А) и родственного серо-типа 6С.

Популяционный эффект (снижение заболеваемости среди невакцинированных лиц) отмечен в странах, где Превенар 13^♠ используется в рамках массовой иммунизации в течение более чем 3 лет с высоким охватом и соблюдением схемы иммунизации. У не вакцинированных препаратом Превенар 13^♠ лиц 65 лет и старше продемонстрировано уменьшение количества случаев ИПИ на 25%, при этом число ИПИ, вызванных серотипами 4, 6В, 9V, 14, 18С, 19F, 23F, снизилось на 89%, а ИПИ, обусловленных шестью дополнительными серотипами (1, 3, 5, 6А, 7А, 19А) - на 64%. Частота инфекций, вызванных серотипом 3, снизилась на 44%, серотипом 6А - на 95%, серотипом 19А - на 65%.

Клинические исследования эффективности вакцины Превенар 13^♠ проведены также у взрослых в возрасте 18 лет и старше, включая лиц в возрасте от 65 лет и тех, кто ранее получил вакцинацию одной или более дозами полисахаридной пневмококковой 23-валентной вакциной (ППВ 23) за 5 лет до включения в исследование. В каждом исследовании были здоровые взрослые, иммунокомпетентные пациенты с хроническими заболеваниями в стадии компенсации, включая сопутствующую патологию, формирующую повышенную восприимчивость к пневмококковой инфекции (хронические сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания легких, включая астму; заболевания почек и сахарный диабет, хронические заболевания печени, включая алкогольные поражения), и взрослые с социальными факторами риска - курением и злоупотреблением алкоголем. Иммуногенность и безопасность вакцины Превенар 13^♠ продемонстрирована для взрослых в возрасте 18 лет и старше, включая пациентов, ранее вакцинированных ППВ 23. Иммунологическая эквивалентность установлена для 12 общих с ППВ 23 серотипов. Кроме того, для 8 общих с ППВ 23 серотипов и серотипа 6A, уникального для вакцины Превенар-13^♠, продемонстрирован статистически значимо более высокий иммунный ответ на препарат Превенар 13^♠. У взрослых в возрасте 18-59 лет средние геометрические титра антител опсонофагоцитарной активности (ОФА СГТ) ко всем 13 серотипам вакцины Превенар 13^♠ были не ниже таковых у взрослых в возрасте 60-64 лет. Более того, лица в возрасте 50-59 лет дали статистически более высокий иммунный ответ на 9 из 13 серотипов по сравнению с людьми в возрасте 60-64 лет.

Также продемонстрирована клиническая эффективность вакцины Превенар 13^♠ в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании CAPITA (более 84 000 пациентов) в отношении внебольничной пневмококковой пневмонии (ВПП) у взрослых в возрасте 65 лет и старше. Эффективность составила 45% в отношении первого эпизода ВПП, вызванной серотипами, входящими в вакцину Превенар 13^♠ (инвазивной и неинвазивной), и 75% - в отношении инвазивных инфекций, вызванных серотипами, входящими в Превенар 13^♠.

Существуют группы повышенного риска по развитию у них пневмококковой инфекции:

В открытом несравнительном исследовании с участием 158 детей и подростков в возрасте ≥6 и <18 лет с серповидноклеточной анемией, ранее вакцинированных одной или более дозами ППВ 23 как минимум за 6 мес до включения в исследование, было показано, что введение одной дозы вакцины Превенар 13^♠ приводило к статистически значимо высокому иммунному ответу (IgG СГТ к каждому серотипу), после введения второй дозы через 6 мес иммунный ответ был сопоставим с таковым после первой дозы препарата.

ВИЧ-инфицированные дети и взрослые с количеством CD4 ≥200 клеток/мкл (в среднем 717,0 клеток/мкл), вирусной нагрузкой <50 000 копий/мл (в среднем 2090,0 копий/мл), отсутствием активных СПИД-ассоциированных заболеваний и ранее не вакцинированные против пневмококковой инфекции получили 3 дозы вакцины Превенар 13^♠. Показатели IgG СГТ и ОФА были достоверно выше после первой вакцинации препаратом Превенар 13^♠ по сравнению с довакцинальным уровнем. На вторую и третью дозы (через 6 и 12 мес соответственно) развивался более высокий иммунный ответ, чем после однократной вакцинации препаратом Превенар 13^♠.

Дети и взрослые, которым была выполнена аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), в возрасте ≥2 лет с полной гематологической ремиссией основного заболевания или удовлетворительной частичной ремиссией в случае лимфомы и миеломы получили три дозы вакцины Превенар 13^♠ с интервалом не менее 1 мес между дозами и ревакцинацией (бустерная доза) через 6 мес после третьей дозы. Первую дозу препарата вводили через 3-6 мес после ТГСК. Кроме того, в соответствии с общими рекомендациями через 1 мес после четвертой дозы препарата Превенар 13^♠ однократно вводили разовую дозу ППВ 23. Введение вакцины Превенар 13^♠ вызывало повышение СГТ серотипспецифических антител после каждой дозы. Иммунный ответ на бустерную дозу вакцины Превенар 13^♠ был значимо выше для всех серотипов по сравнению с ответом на первичную серию иммунизации.

Таким образом, вакцинация против пневмококковой инфекции проводится в рамках национального календаря профилактических прививок с 2 мес жизни с целью профилактики пневмококковых инфекций, включая инвазивные (в том числе менингит, бактериемию, сепсис, тяжелые пневмонии) и неинвазивные (внебольничные пневмонии и средние отиты) формы заболеваний, вызываемые Streptococcus pneumoniae серотипов 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F и 23F, а также лицам из групп повышенного риска развития пневмококковой инфекции.

Вакцинация проводится в рамках национального календаря профилактических прививок согласно утвержденным срокам, а также лицам групп риска по развитию пневмококковой инфекции:

Вакцину вводят в разовой дозе 0,5 мл внутримышечно. Детям первых лет жизни вакцину вводят в верхненаружную поверхность средней трети бедра, детям старше 2 лет - в дельтовидную мышцу плеча.

Перед применением шприц с вакциной Превенар 13^♠ необходимо хорошо встряхнуть до получения гомогенной суспензии. Не использовать, если при осмотре содержимого шприца выявляются инородные частицы или содержимое выглядит иначе, чем в инструкции к препарату. Нельзя вводить Превенар 13^♠ внутрисосудисто и внутримышечно в ягодичную область! Если начата вакцинация препаратом Превенар 13^♠, рекомендуется завершить ее также вакциной Превенар 13^♠. При вынужденном увеличении интервала между инъекциями любого из приведенных выше курсов вакцинации введение дополнительных доз вакцины Превенар 13^♠ не требуется.

Схема вакцинации представлена в табл. 2.1.

Таблица 2.1. Схема вакцинации

Вакцинация против пневмококковой инфекции, начатая 7-валентной вакциной Превенар^♠ , может быть продолжена вакциной Превенар 13^♠ на любом этапе схемы иммунизации.

Превенар 13^♠ вводится однократно. Необходимость ревакцинации препаратом Превенар 13^♠ не установлена. Решение об интервале между введением вакцин Превенар 13^♠ и ППВ 23 следует принимать в соответствии с официальными методическими рекомендациями.

У пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток рекомендуется серия иммунизации, состоящая из 4 доз препарата Превенар 13^♠ по 0,5 мл. Первая серия иммунизации состоит из введения 3 доз препарата: первая доза вводится с 3-го по 6-й месяцы после трансплантации. Интервал между введениями должен составлять 1 мес. Ревакцинирующую дозу рекомендуется вводить через 6 мес после введения третьей дозы.

Недоношенным детям рекомендуется четырехкратная вакцинация. Первая серия иммунизации состоит из 3 доз. Первую дозу следует вводить в возрасте 2 мес независимо от массы тела ребенка с интервалом 1 мес между дозами. Введение четвертой (бустерной) дозы рекомендуется в возрасте 12-15 мес.

Безопасность вакцины Превенар 13^♠ изучена у здоровых детей (4429 детей/14 267 доз вакцины) в возрасте от 6 нед до 11-16 мес и у 100 детей, родившихся недоношенными (на сроке <37 нед гестации). Во всех исследованиях Превенар 13^♠ применялась одновременно с другими вакцинами, рекомендованными для данного возраста.

Кроме того, безопасность вакцины Превенар 13^♠ оценена у 354 детей в возрасте 7 мес - 5 лет, ранее не вакцинированных ни одной из пневмококковых конъюгированных вакцин. Наиболее частыми нежелательными реакциями были реакции в месте инъекции, повышение температуры, раздражительность, снижение аппетита и нарушение режима сна. У детей старшего возраста при первичной вакцинации препаратом Превенар 13^♠ наблюдалась более высокая частота местных реакций, чем у детей первого года жизни. При вакцинации препаратом Превенар 13^♠ недоношенных детей (родившихся в сроке гестации ≤37 нед), включая глубоконедоношенных детей, родившихся при сроке беременности менее 28 нед, и детей с экстремально низкой массой тела (≤500 г), характер, частота и выраженность поствакцинных реакций не отличались от таковых у доношенных детей.

У лиц в возрасте 18 лет и старше отмечалось меньшее количество побочных эффектов вне зависимости от предшествующих вакцинаций.

Однако частота развития реакций была такой же, как и у привитых более молодого возраста.

У детей и подростков с серповидноклеточной анемией, ВИЧ-инфекцией или после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток отмечалась такая же частота побочных реакций, как и у здоровых пациентов в возрасте 2-17 лет, за исключением головной боли, рвоты, диареи, лихорадки, утомляемости, артралгии и миалгии, которые у таких пациентов встречались как «очень частые».

Нежелательные реакции, перечисленные ниже, классифицированы в соответствии с частотой их проявления во всех возрастных группах следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, но <1/10), нечасто (≥1/1000, но <1/100), редко (≥1/10 000, но <1/1000) и очень редко (≤1/10 000).

Нежелательные реакции, выявленные в клинических исследованиях вакцины Превенар 13^♠.

^* Наблюдались только в клинических исследованиях вакцины Превенар♠, однако возможны и для вакцины Превенар 13^♠.

Нежелательные явления, наблюдавшиеся в других возрастных группах, также могут проявляться у детей и подростков в возрасте 5-17 лет. Однако в клинических исследованиях их не отмечали из-за небольшого количества участников.

Значимых различий в частоте развития побочных эффектов у взрослых, ранее вакцинированных и невакцинированных ППВ 23, не отмечено.

Противопоказания к применению.

Для формирования иммунной памяти иммунизацию против пневмококковой инфекции предпочтительно начинать с вакцины Превенар 13^♠. Необходимость ревакцинации не определена. Лицам из групп высокого риска для расширения охвата серотипов в последующем может быть рекомендовано введение ППВ 23. Имеются данные клинических исследований вакцинации ППВ 23 через 1 год, а также через 3,5-4 года после вакцины Превенар 13^♠. При интервале между вакцинациями 3,5-4 года иммунный ответ на ППВ 23 был выше без изменений реактогенности.

Детям, привитым вакциной Превенар 13^♠ и входящим в группу высокого риска (например, с серповидноклеточной анемией, аспленией, ВИЧ-инфекцией, хроническим заболеванием или иммунной дисфункцией), ППВ 23 вводится с интервалом не менее 8 нед. В свою очередь, пациенты, входящие в группу высокого риска пневмококковой инфекции (пациенты с серповидноклеточной анемией или ВИЧ-инфекцией), включая пациентов, ранее вакцинированных одной или несколькими дозами ППВ 23, могут получить как минимум одну дозу вакцины Превенар 13^♠.

Решение об интервале между введениями ППВ 23 и вакцины Превенар 13^♠ должно приниматься в соответствии с официальными рекомендациями. В ряде стран (США) рекомендуемый интервал составляет не менее 8 нед (до 12 мес). Если пациент ранее был привит ППВ 23, Превенар 13^♠ следует вводить не ранее чем через 1 год. В России вакцинация Превенар 13^♠ рекомендована всем взрослым лицам, достигшим возраста 50 лет, и пациентам групп риска, причем вакцина Превенар 13^♠ вводится первой с возможной последующей ревакцинацией ППВ 23 с интервалом не менее 8 нед. В пределах указанного срока годности препарат Превенар 13^♠ сохраняет стабильность в течение 4 дней при температуре до 25 °С. По окончании этого периода препарат следует либо немедленно использовать, либо хранить в холодильнике. Эти данные не являются указаниями по условиям хранения и транспортирования, но могут являться основанием для решения по использованию вакцины в случае временных колебаний температуры при хранении и транспортировании.

Синфлорикс ^♠ (далее - Синфлорикс^♠) является конъюгированной вакциной, содержащей полисахариды Streptococcus pneumoniae 10 серотипов, конъюгированные с белками-носителями и адсорбированные на алюминия фосфате. Основной белок-носитель - D-протеин - является поверхностным белком нетипируемой Haemophilus influenzae. Другие белки-носители - столбнячный и дифтерийный анатоксины.

Пневмовакс 23^♠ представляет собой очищенный полисахарид Streptococcus pneumoniae 23 серотипов: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. Вызывает формирование иммунитета к указанным серотипам Streptococcus pneumoniae. Иммунитет развивается через 10-15 дней после однократной вакцинации и сохраняется не менее 5 лет. После введения данной вакцины сероконверсия наблюдается как минимум у 90% вакцинированных.

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринебактерий, характеризующееся воспалительным процессом с образованием фибринозной пленки на месте внедрения возбудителя, явлениями общей интоксикации, связанными с поступлением в кровь экзотоксина, обусловливающего тяжелые осложнения по типу инфекционно-токсического шока, миокардита, полиневрита, нефроза и др.

В настоящее время в России используют следующие препараты отечественного производства для активной иммунизации против дифтерии.

Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная жидкая - АКДС-вакцина^♠. Состоит из взвеси убитых коклюшных микроорганизмов и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, сорбированных на алюминия гидроксиде. Препарат содержит в 1 мл 20 млрд коклюшных микробных клеток, 30 флокулирующих единиц дифтерийного и 10 антитоксинсвязывающих единиц (ЕС) столбнячного анатоксина. В одной прививочной дозе (0,5 мл) содержится не менее 30 международных иммунизирующих единиц (МИЕ) дифтерийного анатоксина, не менее 60 МИЕ столбнячного анатоксина, не менее 4 международных защитных единиц (МЗЕ) коклюшной вакцины и не более 50 мкг мертиолята (консервант). Курс вакцинации обеспечивает формирование иммунитета против дифтерии и столбняка более чем у 95% привитых.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл (2 прививочные дозы). Упаковка содержит 10 ампул. Вакцину хранят в сухом темном месте при температуре 4-8 °С. Срок годности - 1 год 6 мес.

Вакцина комбинированная коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная В - Бубо-Кок^♠. В одной прививочной дозе вакцины (0,5 мл) содержится 5 мкг HBsAg, 10 млрд коклюшных микробов, 15 ЛФ дифтерийного и 5 ЕС столбнячного анатоксинов, сорбированных на 0,5 мг алюминия гидроксида, консервант - мертиолят. Вакцину выпускают в ампулах по 0,5 мл, в упаковке 10 ампул.

Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный - АДС-анатоксин^♠. Состоит из смеси очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, сорбированных на гидроксиде алюминия. В одной прививочной дозе содержится 30 ЛФ дифтерийного и 20 ЕС столбнячного анатоксинов. Консервант - мертиолят.

Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов жидкий - АДС-М-анатоксин♠.

В 1 мл препарата содержится 10 ЛФ дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов. Консервант - мертиолят.

Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов жидкий - АД-М-анатоксин. Препарат содержит в 1 мл 10 ЛФ дифтерийного анатоксина. Консервант - мертиолят.

Вакцина комбинированная гепатита B и анатоксина дифтерийно-столбнячного очищенного адсорбированного с уменьшенным содержанием антигенов - Бубо-М^♠ . По составу препарат представляет собой комбинацию АДС-М-анатоксина^♠ и вакцины против гепатита B ре-комбинантной дрожжевой^♠ ЗАО «НПК "Комбиотех"». Консервант - мертиолят.

Все анатоксины (включая Бубо-М^♠ ) выпускают в ампулах по 0,5 мл (одна прививочная доза) и 1 мл (две прививочные дозы), хранят в сухом темном месте при температуре 6-2 °С. Срок годности - 3 года.

Бубо-М^♠ применяют для плановых возрастных ревакцинаций детей старше 6 лет, подростков 14-15 лет и взрослых без ограничения каждые 10 лет, а также при проведении курса вакцинации подросткам и взрослым из групп эпидемиологического риска по гепатиту В.

Курс вакцинации анатоксинами обеспечивает формирование специфического иммунитета против дифтерии, столбняка и гепатита B более чем у 95% привитых.

В России зарегистрированы и разрешены к применению для профилактики дифтерии следующие зарубежные вакцины, аналоги отечественных.

Вакцина Инфанрикс^♠ - адсорбированная ацеллюлярная коклюшно-дифтерийно-столбнячная (аАКДС) («ГлаксоСмитКляйн Байоло-джикалс», Бельгия), содержит в прививочной дозе (0,5 мл) не менее 30 МЕ дифтерийного анатоксина, 40 МЕ столбнячного анатоксина и три основных антигена B. pertussis, необходимых для эффективной защиты от коклюша: 25 мкг коклюшного анатоксина, 25 мкг филаментозного гемагглютинина, 8 мкг белка пертактина, адсорбированных на алюминия гидроксиде 0,5 мг. Консервант - 2-феноксиэтанол. Инфанрикс^♠ выпускают по 0,5 мл в шприц-дозе с 2 иглами в упаковке. Срок годности 2 года.

Допускается смешивать вакцину Инфанрикс^♠ с вакциной Хиберикс^♠. При этом растворитель, прилагаемый к вакцине Хиберикс^♠, следует заменить вакциной Инфанрикс^♠.

Этапы объединения вакцин Инфанрикс^♠ и Хиберикс^♠ (в соответствии с инструкцией по медицинскому применению вакцин и санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.3.2342-08 «Обеспечение безопасности иммунизации»).

Инфанрикс Гекса^♠ («ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалс», Бельгия) содержит в составе аАКДС, ИПВ, Hib и антигены вакцины для профилактики гепатита B.

Вакцина Пентаксим^♠ («Санофи Пастер», Франция) содержит аАКДС+ИПВ+ХИБ-компоненты.

Вакцина Адасель^♠ («Санофи Пастер», Франция) содержит уменьшенное количество дифтерийного анатоксина, включает в себя ацеллюлярный коклюшный компонент (аАКДС-М^♠) и может использоваться для ревакцинации детей 4 лет и старше, а также взрослых каждые 10 лет. Зарегистрирована российская комбинированная вакцина, содержащая аАКДС^♠, ИПВ, Hib («Нацимбио», Россия).

АКДС-вакцина^♠ предназначена для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка у детей в возрасте от 3 мес до достижения возраста 3 года 11 мес 29 дней (прививки детям, переболевшим коклюшем, проводят АДС-анатоксином^♠). Курс вакцинации состоит из 3 прививок с интервалом 30-45 дней. Сокращение интервалов не допускается. При необходимости увеличения интервалов очередную прививку следует проводить в возможно ближайший срок, определенный состоянием здоровья детей; ревакцинацию проводят однократно в 18 мес, а при нарушении сроков - не ранее чем через 12 мес после законченного курса вакцинации. Если ребенок до достижения 3 лет 11 мес 29 дней не получил ревакцинацию АКДС-вакциной♠, то ее проводят АДС-анатоксином^♠ (для возраста 4-5 лет 11 мес 29 дней) или АДС-М-анатоксином^♠ (7 лет и старше). Последующие ревакцинации проводят АДС-М-анатоксином^♠ в 7-8 лет (2-й класс), в 14-15 лет (9-й класс) и каждые последующие 10 лет без ограничения возраста. Курс вакцинации АКДС можно проводить одновременно с прививками против полиомиелита, гепатита B и гемофильной инфекции типа b (АКТ-ХИБ^♠) при условии их раздельного введения. Первую ревакцинацию АКДС-вакциной^♠ можно сочетать с теми же вакцинами, а также с вакциной для профилактики кори, краснухи и паротита (Приорикс^♠, М-М-Р II^♠).

Инфанрикс^♠, Пентаксим^♠ или Инфанрикс Гекса^♠ вводят трехкратно в дозе 0,5 мл внутримышечно в возрасте 3, 4,5 и 6 мес, ревакцинация - через 1 год. АДС-анатоксин^♠ предназначен для профилактики дифтерии и столбняка у детей до 6-летнего возраста. АДС-анатоксин^♠ назначают: детям, переболевшим коклюшем (от 3-месячного до 6-летнего возраста), детям, имеющим противопоказания к введению. АКДС-вакцины^♠ вводятся детям до 4-5 лет 11 мес 29 дней включительно, ранее не привитым против дифтерии и столбняка.

Курс вакцинации состоит из 2 прививок с интервалом 30-45 дней. Сокращение интервалов не допускается. При необходимости увеличения интервалов очередную прививку следует проводить в возможно ближайший срок, определяемый состоянием здоровья ребенка. Ревакцинацию АДС-анатоксином^♠ проводят однократно через 9-12 мес после законченного курса вакцинации. Последующие ревакцинации проводят АДС-М-анатоксином^♠ в 7-8 лет, 14-15 лет и каждые последующие 10 лет. Непривитые реконвалесценты дифтерии могут перенести болезнь повторно. После локализованной дифтерии они должны быть привиты через 1 мес после выздоровления, после токсической - через 2-3 мес, после осложненной - через 4-6 мес. Прививки АДС-анатоксином^♠ можно проводить одновременно с другими прививками календаря.

АДС-М-анатоксин^♠ предназначен для профилактики дифтерии и столбняка у детей с 6-летнего возраста, подростков и взрослых.

АДС-М-анатоксин^♠ вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы, или передненаружную часть бедра, или глубоко подкожно в подлопаточную область в дозе 0,5 мл.

АДС-М-анатоксин^♠ применяют в следующих случаях.

АКДС-вакцину^♠, Бубо-Кок^♠, Инфанрикс^♠, Пентаксим^♠, Инфанрикс Гекса^♠, АДС^♠ -, АДС-М-анатоксины^♠ вводят внутримышечно в передне-наружную область бедра в дозе 0,5 мл детям первого года жизни, старше 1-2 лет - в дельтовидную мышцу плеча. Перед прививкой ампулу необходимо тщательно встряхнуть до получения гомогенной взвеси.

Все вакцины, содержащие дифтерийный анатоксин, относительно безопасны и не дают тяжелых осложнений, но все-таки они возможны. Поствакцинальные реакции на АКДС-вакцину^♠ и на другие вакцинные препараты, содержащие дифтерийный анатоксин, могут проявляться в виде кратковременных общих (повышение температуры, недомогание) и местных (болезненность, гиперемия, отечность) явлений. В исключительно редких случаях могут развиться аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь), незначительное обострение аллергических заболеваний. Частота возникновения и выраженность реакции на дифтерийный анатоксин определяются как индивидуальной реактивностью, что может быть равнозначно наличию остаточного иммунитета, так и дозой вводимого дифтерийного анатоксина.

Противопоказаний к введению дифтерийного анатоксина нет. Противопоказания к введению АКДС-вакцины^♠ в последние годы значительно сокращены, к ним относят:

Дети с противопоказаниями к применению АКДС-вакцины^♠ могут быть привиты АДС-анатоксином^♠ или ацеллюлярной аАКДС^♠ в соответствии с инструкцией по их применению. Детей, перенесших острые заболевания, прививают через 2 нед после выздоровления; при легких формах респираторных заболеваний (ринит, легкая гиперемия зева) прививка возможна сразу после выздоровления. По мнению экспертов ВОЗ, дети, страдающие различными хроническими заболеваниями (бронхиальная астма, поликистоз, врожденные сердечно-сосудистые заболевания, устойчивые неврологические состояния, хронические заболевания почек, печени и др.), должны быть привиты в первую очередь, поскольку все эти состояния и болезни увеличивают риск тяжелых исходов от профилактируемых АКДС-вакциной^♠ болезней. Постоянные противопоказания к введению АДС-анатоксина^♠ отсутствуют. Детей, перенесших острые заболевания, можно прививать сразу после выздоровления. При легких формах респираторных заболеваний (ринит, легкая гиперемия зева) прививка допустима на фоне остаточных явлений острого респираторного заболевания. Лиц с неврологическими изменениями прививают после исключения прогрессирования процесса.

Прививки проводят после окончания обострения аллергических заболеваний, при этом стабильные проявления заболевания (локализованные кожные явления, скрытый бронхоспазм) не являются противопоказаниями к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответствующего лечения.

Вакцинации по эпидемическим показаниям подлежат вакцинированные более 5 лет назад и неиммунные лица, а также взрослые с неизвестным вакцинальным статусом, находящиеся в непосредственном контакте с больным дифтерией. В первом случае вводят одну дозу АДС-М^♠ или АД-М^♠, в двух других вакцинацию проводят двукратно с интервалом 30 дней.

Столбняк (травматический клостридиоз) - острое инфекционное антропозоонозное заболевание с контактным механизмом передачи возбудителя через поврежденные кожные покровы и слизистые, вызываемое экзотоксином (тетаноспазмином) Clostridium tetani и характеризующееся поражением нервной системы с возникновением приступов генерализованных тетанических судорог.

Столбняк у новорожденных возникает вследствие инфицирования остатка пуповины и протекает по типу генерализованных тетанических судорог, часто сопровождающихся расстройством дыхания, возникновением асфиксии и присоединением пневмонии, что приводит к высокой летальности (50% и выше).

Единственный эффективный способ предупреждения столбняка - вакцинация, которая предусмотрена в календаре прививок большинства стран мира. В рамках плановой иммунизации используют столбнячный анатоксин преимущественно в составе ассоциированных препаратов, в отдельных случаях в виде монопрепарата. Для экстренной профилактики столбняка при травмах используют столбнячный анатоксин в виде монопрепарата, иммуноглобулин человека противостолбнячный или при его отсутствии - антитоксин столбнячный (Сыворотку противостолбнячную^♠).

Для активной иммунизации применяют следующие препараты:

Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий (АС-анатоксин^♠). Предназначен для активной иммунизации против столбняка, в основном при его экстренной специфической профилактике. АС-анатоксин вводят подкожно в подлопаточную область в дозе 0,5 мл. Перед прививкой ампулу тщательно встряхивают до получения гомогенной взвеси. Форма выпуска: ампулы по 1 мл (две прививочные дозы). Упаковка - 10 ампул. Хранение и транспортировка в сухом темном месте при температуре 6-2 °С. Срок годности 3 года.

Иммунизацию против столбняка осуществляют в плановом порядке в соответствии с возрастом одновременно с иммунизацией против дифтерии и коклюша (АКДС-вакциной^♠) или с иммунизацией против дифтерии (АДС^-♠ или АДС-М-анатоксином^♠). Характеристику препаратов, их дозировку и схему применения см. в разделе «Дифтерия». При соблюдении рекомендуемой схемы вакцинации практически у всех удается сохранять протективный иммунитет на протяжении всей жизни. Случаи возникновения столбняка у правильно вакцинированных неизвестны. Вместе с тем необходимо учитывать и возможность нарушения иммунного ответа при ряде обстоятельств. Есть сведения об ослаблении иммунного ответа на столбнячный анатоксин у детей и взрослых, инфицированных ВИЧ, больных малярией, с врожденными и приобретенными иммунодефицитными состояниями.

Нарушение иммуногенеза у лиц с иммунодефицитными состояниями хотя и возможно, но не столь существенно, поэтому ВОЗ рекомендует проводить иммунизацию независимо от степени выраженности иммунодефицита. Исключение могут составлять лишь больные агаммаглобулинемией, у которых выработка антител нарушена или вообще невозможна. При нарушении схемы иммунизации придерживаются следующих принципов.

Иммунизация некоторых трудно охватываемых контингентов населения (пожилые люди, неорганизованное население) с учетом специфических условий в отдельных местностях по решению муниципальных органов здравоохранения может быть проведена по сокращенной схеме, предусматривающей однократное введение АС-анатоксина в удвоенной дозе (1 мл) с первой ревакцинацией через 6-12 мес (в порядке исключения допускается удлинение интервала до 2 лет) и последующими ревакцинациями через каждые 10 лет обычной дозой препарата (0,5 мл). Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание при необходимости напряженного иммунитета против столбняка.

Экстренную специфическую профилактику столбняка проводят:

Для экстренной профилактики столбняка (табл. 2.2) применяют:

Таблица 2.2. Схема экстренной специфической профилактики столбняка

Окончание табл. 2.2

Остальные контингенты всех возрастов: 1,0 мл ПСЧИ - 250; ПСС - 3000⁸

¹ При экстренной профилактике столбняка возможно использование АДС-М^♠ .

² Применять один из указанных препаратов ПСЧИ или ПСС, при этом предпочтительнее вводить ПСЧИ; если этого препарата нет, то следует ввести ПСС.

³ Это относится также к детям и подросткам, прививавшимся вне календаря, но получившим ревакцинацию: очередные плановые или экстренные ревакцинации по поводу травм следует делать не чаще, чем 1 раз в 5 лет.

⁴ При инфицированных ранах, если после предшествующей ревакцинации прошло более 5 лет, вводят 0,5 мл АС.

⁵ Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая, интервал 30-40 сут, и ревакцинации через 6-12 мес той же дозой. Сокращенная схема иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 6-12 мес дозой 0,5 мл.

⁶ Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) и одна прививка при сокращенной схеме иммунизации для взрослых.

⁷ При инфицированных ранах вводят ПСЧИ или ПСС.

⁸ Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации и для исключения необходимости повторного введения ПСС, через 6-12 мес должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС.

АС-анатоксин вводят подкожно в подлопаточную область. ПСЧИ вводят в дозе 250 МЕ внутримышечно в верхненаружный квадрант ягодицы, ПСС в дозе 3000 МЕ подкожно. Перед введением ПСС для выявления чувствительности к чужеродному белку ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой.

Столбнячный анатоксин, используемый в виде моновакцины или в качестве одного из компонентов комплексной вакцины, вызывает образование нейтрализующих антител классов IgM и IgG. Гуморальный иммунитет является основой антистолбнячной резистентности, развивающейся после введения столбнячного анатоксина. Антитела нейтрализуют образующийся в инфицированной ране токсин. Одна доза столбнячного анатоксина, вводимого первично, обеспечивает лишь слабую защиту. Спустя 2-4 нед после второй инъекции антигена уровень антител превышает минимальный защитный титр. Троекратное введение вакцины обеспечивает напряженный иммунитет на протяжении по крайней мере 1-5 лет. Ревакцинация, проводимая через год, сохраняет иммунитет в течение 7-10 лет. Нарушение формирования иммунитета на введение столбнячного анатоксина может быть при СПИДе, малярии и других заболеваниях. Для определения противостолбнячных антител используют реакцию пассивной гемагглютинации иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию непрямой гемагглютинации и реакцию нейтрализации токсина in vivo. Реакция нейтрализации обладает высокой чувствительностью (0,001 МЕ/мл) и определяет главным образом антитела класса IgG. Реакция гемагглютинации проста, выявляет преимущественно IgM-антитела, обладающие способностью связываться с токсином, но не нейтрализует его. Широко применяют ИФА, однако и он недостаточно коррелирует с данными определения нейтрализующих антител.

Минимальным защитным титром противостолбнячных антител считается 0,01 МЕ/мл сыворотки крови. Его определяют с помощью реакции нейтрализации in vivo. При использовании реакций in vitro значение защитного титра противостолбнячных антител выше, что необходимо учитывать при оценке уровня иммунитета у людей.

Переболевшие столбняком лица не приобретают стойкий иммунитет и не защищены от нового заболевания. Количества столбнячного токсина, образующегося при данном заболевании, недостаточно для формирования иммунитета. В связи с этим все заболевшие столбняком сразу же после постановки диагноза или после выздоровления должны быть привиты столбнячным анатоксином.

Материнские антитела, поступающие в плод через плаценту, способны предупреждать развитие столбняка новорожденных. Иммунизация беременных сопровождается появлением у новорожденных противостолбнячных антител класса IgM. Нет доказательств, что это служит результатом не пассивной, а активной иммунизации плода столбнячным анатоксином, введенным матери. В то же время известно, что IgM не передается трансплацентарно.

Столбняк новорожденных возникает даже в том случае, если матери считались иммунизированными. Объяснением такой возможности служат: неправильная схема иммунизации матери, слабая эффективность вакцин, недостаточный иммунный ответ у матери, ослабленный перенос антител через плаценту, поступление большого количества столбнячного токсина через плаценту.

Неиммунизированные женщины должны получить вакцину АДС-М^♠ по схеме: 2 первые дозы с интервалом 1,5-2,0 мес и третья доза через 6-12 мес. Во время беременности им не противопоказана поддерживающая (бустерная) доза, если первичный комплекс был проведен с грубыми нарушениями схемы вакцинации или отмечается слишком большой интервал между ревакцинирующими дозами (более 5 лет), особенно если беременная проживает в регионе с высоким уровнем заболевания столбняком.

Поскольку столбнячный анатоксин применяют в составе АКДС, решить вопрос о связи возникающих побочных реакций с его введением бывает весьма сложно. Принято считать, что на введение столбнячного анатоксина могут возникать местные реакции в виде покраснения, припухлости и болезненности в месте инъекции или общие реакции в виде повышения температуры тела, недомогания. У лиц, имеющих высокий уровень противостолбнячных антител в результате повторных иммунизаций, описаны анафилактические реакции, полирадикулоневрит, синдром Гийена-Барре, однако такие случаи редки, не более 0,4 на 100 тыс. доз.

К введению столбнячного анатоксина в виде моновакцины или в комбинации с другими вакцинами противопоказаний нет. Однако если на предыдущую дозу комбинированной вакцины была немедленная тяжелая аллергическая или анафилактическая реакция, от введения столбнячного анатоксина следует воздержаться.

Состояния иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, аспления и др.) не являются противопоказанием к вакцинации столбнячным анатоксином. Временно противопоказано вводить столбнячную вакцину детям с острой инфекцией и в периоде обострения хронического заболевания (см. «Дифтерия»).

Коклюш - острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое Bordetella pertussis, ведущий клинический симптом - приступообразный спазматический кашель.

Во время него нередко возникает состояние тяжелой гипоксии с развитием судорожного синдрома и гипоксической энцефалопатии. У детей первого года жизни заболевание характеризуется тяжелым течением и даже летальным исходом в связи с развитием апноэ и энцефалопатии. Коклюшем болеют дети всех возрастов, в том числе и новорожденные, а также взрослые. Наибольшая заболеваемость наблюдается в возрасте от 1 года до 5-7 лет. Окончательное решение проблемы коклюшной инфекции возможно только путем поголовной вакцинации детей первых лет жизни и при достижении уровня привитости не менее 95%. Самым эффективным методом профилактики и контроля за коклюшем является иммунизация детского населения, однако с каждым годом увеличивается количество случаев коклюша в странах с высоким уровнем охвата профилактическими прививками (http://www.who.int/immunization/diseases/pertussis/en/). Рост заболеваемости коклюшем в странах с высоким уровнем охвата профилактическими прививками может быть связан не только с адаптацией B. pertussis к внедрению Вакцины коклюшной бесклеточной очищенной^♠, сниженной эффективностью вакцины или ослаблением иммунитета, как сообщалось ранее, но с появлением в циркуляции вторичных патогенов, не восприимчивых к вакцине. Известно, что к роду Bordetella относятся и другие виды, которые могут вызывать коклюшеподобные заболевания, в том числе Bordetella parapertussis, которая является причиной заболевания, по клинической картине сходного с коклюшем, но протекающего в легкой форме и реже вызывающего развитие осложнений; Bordetella bronchiseptica, вызывающая заболевания с поражением респираторного тракта в виде ОРВИ с приступами сухого кашля, усиливающегося перед сном; B. holmesii, впервые выделенная в лаборатории Центра по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) в 1995 г. По данным зарубежных авторов, частота выявления B. holmesii в клинических образцах от пациентов с коклюшеподобными заболеваниями может достигать 29%.

Инактивированная цельноклеточная коклюшная вакцина входит в состав АКДС, в одной прививочной дозе (0,5 мл) которой содержится не менее 4 МЗЕ коклюшной вакцины, что соответствует 10 млрд коклюшных микробных клеток (см. «Дифтерия»).

АКДС-вакцины^♠ с бесклеточным коклюшным компонентом (аАКДС^♠) стали доступны в России с 2004 г.

Вакцина Инфанрикс^♠ - адсорбированная ацеллюлярная коклюшно-дифтерийно-столбнячная [аАКДС^♠ ] («ГлаксоСмитКляйн Байоло-джикалс», Бельгия) содержит в прививочной дозе (0,5 мл) не менее 30 МЕ дифтерийного анатоксина, 40 МЕ столбнячного анатоксина и 3 основных антигена B. pertussis, необходимых для эффективной защиты от коклюша: 25 мкг коклюшного анатоксина, 25 мкг филаментозного гемагглютинина, 8 мкг белка пертактина, адсорбированных на алюминия гидроксиде 0,5 мг. Консервант - 2-феноксиэтанол. Пертактин служит ключевым фактором прикрепления В. pertussis к клеткам респираторного тракта (Leininger E. et al., 1991). Низкий уровень антител к пертактину повышает риск возникновения коклюша до 67% (Cherry J., 1998). Инфанрикс^♠ полностью соответствует национальному календарю профилактических прививок России и показан для первичной серии вакцинаций в 3, 4,5, 6 мес жизни, а также для ревакцинации в 18 мес. Инфанрикс^♠ выпускают по 0,5 мл в шприц-дозе с 2 иглами в упаковке. Одна игла предназначена для смешивания вакцины Инфанрикс^♠ с вакциной Хиберикс^♠ (вакцина для профилактики инфекции, вызываемой Hib), вторая игла - для введения раствора двух вакцин одновременно (Инфанрикс^♠ +Хиберикс^♠). Срок годности - 2 года.

Вакцина Пентаксим (вакцина для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная, инфекции, вызываемой Hib конъюгированная)^♠ («Нано-лек», Россия).

Вакцина Инфанрикс Гекса^♠ («ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалс», Бельгия), помимо вышеуказанных компонентов, содержит также ХИБ-компонент, тем самым полностью соответствуя схеме вакцинации, предусмотренной национальным календарем профилактических прививок России.

Адасель^♠ [Вакцина для профилактики дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена), столбняка и коклюша (бесклеточная), комбинированная, адсорбированная] («Санофи Пастер Лимитед», Канада).

Для создания невосприимчивости к коклюшу отечественным прививочным календарем рекомендуется четырехкратное введение коклюшной вакцины в составе АКДС^♠ или аАКДС^♠: первую дозу вводят в возрасте 3 мес, затем следуют 2 дополнительные дозы с интервалом 45 дней и 1 ревакцинирующая доза в возрасте 18 мес. Если ребенок по каким-либо причинам не получил вакцину против коклюша в декретируемые сроки, начинать вакцинацию после 4-летнего возраста рекомендуется вакциной аАКДС^♠.

Проведенный в 2004 г. проект «Российское исследование коклюша» показал, что, несмотря на высокий уровень охвата детского населения первичной вакцинацией на первом году жизни и ревакцинацией в 18 мес, циркуляция Bordetella pertussis в популяции сохраняется (Намазова Л.С. и др., 2006). Важно, что коклюшем болеют дети, привитые по национальному календарю прививок. Это согласуется с позицией ВОЗ, указывающей на угасание поствакцинального иммунитета через 5 лет после первичной вакцинации и однократной ревакцинации. Существующая в настоящее время система вакцинопрофилактики в рамках национального календаря даже при высоком охвате обеспечивает недостаточный по длительности иммунитет, который начинает снижаться уже к школьному возрасту (Озерецковский Н.А. и др., 2004). Подобная ситуация с заболеваемостью коклюшем сложилась и в других странах, где в связи с этим была включена в национальные календари прививок дополнительная, вторая ревакцинация. Вакцины аАКДС^♠ включены в календари профилактических прививок в качестве второй ревакцинирующей дозы в ряде европейских стран: Бельгии, Чехии, Греции, Венгрии, Исландии, Ирландии, Италии, Литве, Люксембурге, Нидерландах, Испании, Швеции, Швейцарии, на Кипре. Данные американских исследователей (Pichichero M.E. et al., 2001; Englund J.A., 1994; Annunziato P.W., 1994) подчеркивают необходимость введения второго бустера (пятой вакцинирующей дозы).

В связи с частой клинической диагностикой коклюша без лабораторного подтверждения не исключается возможность перенесения паракоклюшной инфекции, не формирующей перекрестный иммунитет против коклюша. Данное обстоятельство предполагает дальнейшее введение коклюшных вакцин у переболевших, а эпизод коклюшной инфекции расценивается как однократная вакцинация и требует завершения курса иммунизации. Во всех перечисленных случаях последующие возрастные ревакцинации проводят АДС-М-анатоксином^♠ или аАКДС-М^♠ в 6-7 лет и в 14 лет, с 18 лет - каждые 10 лет.

Выраженность иммунного ответа пропорциональна числу доз полученной вакцины. У серонегативных детей на первую дозу антитела могут не появляться, но всегда формируются клетки памяти.

Трехкратная вакцинация обеспечивает протективный иммунитет у 90% вакцинированных, однако продолжительность иммунитета бывает кратковременной. Уже через 1-3 года титры антител оказываются существенно сниженными, и быстро возрастает число серонегативных детей. В связи с этим актуальны ревакцинирующие дозы. Принято считать, что первичная троекратная вакцинация детей младшего возраста защищает от коклюша на 1 год, а ревакцинирующая доза - еще на 2-3 года. После ревакцинации резко возрастают титры анти-КТ, анти-АЦ, анти-ГА, анти-АГГ и других антител.

В некоторых странах проводят ревакцинацию в возрасте 4-6 лет ацеллюлярной (бесклеточной) коклюшной вакциной (аАКДС^♠), дающей меньше реакций.

В настоящее время активно обсуждается сравнение иммуногенности ацеллюлярных и цельноклеточных коклюшных вакцин. Ряд исследований демонстрирует, что при использовании клеточных вакцин формируется мукозальный иммунитет, снижающий вероятность носительства бордетелл. Таким образом, некоторые страны считают перспективным включение как минимум однократной иммунизации цельноклеточной вакциной. Кроме того, в связи с массовым использованием коклюшных вакцин у детей младшего возраста основная заболеваемость сместилась на более старшие возрастные группы, включая подростков и взрослых. Учитывая, что невозможно сформировать иммунитет на прививку в первые 3-6 мес, новорожденные являются особой группой риска по формированию тяжелых форм коклюша. В связи с этим во всем мире решается вопрос о включении коклюшного компонента в вакцину против дифтерии и столбняка у взрослых лиц для проведения ревакцинации каждые 7-10 лет. Иммунизация беременных и окружающих их взрослых лиц позволит реализовать принцип иммунологического кокона, а также передать защитные антитела новорожденному.

Считают, что большинство побочных реакций на введение АКДС-вакцины^♠ обусловлено коклюшным компонентом. В течение первых двух суток после введения препаратов могут наблюдаться следующие симптомы: повышение температуры, недомогание, болезненность, гиперемия и отечность в месте инъекции. К сильным общим реакциям относится гипертермия 40 °С и выше, к выраженным местным - отек диаметром 5 см и более, резкая гиперемия кожи размером 8 см и более на месте введения вакцины. Повышение температуры у детей может сопровождаться фебрильными судорогами, как правило, нетяжелыми и непродолжительными. В редких случаях могут развиться осложнения: судороги (обычно связанные с повышением температуры), эпизоды пронзительного крика, аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь), а также обострение хронических заболеваний.

Учитывая возможность развития у особо чувствительных детей аллергических реакций немедленного типа, за привитыми лицами необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение 30 мин. Места проведения прививок должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии.

Помимо анафилактического шока, возникающего, как правило, в течение первых 15 мин после введения вакцины (реже - спустя 6 ч), у детей первого года жизни может развиться коллаптоидное состояние, характеризующееся побледнением, цианозом, вялостью, адинамией, падением артериального давления, холодным липким потом и даже потерей сознания.

В поствакцинальном периоде могут наблюдаться осложнения со стороны ЦНС:

Затем появляются симптомы, непосредственно указывающие на поражение нервной системы: нарушение сознания, судороги, местная неврологическая симптоматика, которая может быть постоянной, нарастающей или быстропреходящей. Скорее всего, речь может идти о развитии заболевания ЦНС в поствакцинальном периоде (вирусные энцефалиты и др.), начальные проявления которого совпали с вакцинацией.

Дальнейшее проведение вакцинации препаратом АКДС противопоказано, если у ребенка:

При появлении подобных реакций дальнейшую вакцинацию следует продолжать анатоксинами или бесклеточными коклюшными вакцинами, реактогенность которых значительно меньше, чем цельноклеточных.

В очаге коклюшной инфекции вакцинацию против коклюша не проводят. В помещении осуществляют общие профилактические мероприятия (ежедневную влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств, частое проветривание, обеззараживание посуды и др.). Больного коклюшем необходимо разобщить со сверстниками на 25 дней с момента заболевания. За контактными с больным коклюшем детьми в течение 14 дней с момента прекращения контакта устанавливается медицинское наблюдение. При появлении вторичных случаев коклюша медицинское наблюдение продлевается до 21-го дня с момента изоляции последнего больного. При наличии кашля контактных в возрасте до 14 лет, независимо от прививочного анамнеза, не допускают к посещению дошкольных образовательных и общеобразовательных организаций до получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования и/или одного отрицательного результата полимеразной цепной реакции (ПЦР). В семейных очагах за контактными детьми устанавливают медицинское наблюдение в течение 14 дней, при этом всем кашляющим детям и взрослым проводят двукратное бактериологическое исследование (2 дня подряд или с интервалом 1 день) и/или ПЦР однократно. Детям в возрасте до 1 года, не болевшим и не привитым, при контакте с больным коклюшем вводится иммуноглобулин человека нормальный. В целях раннего выявления коклюша медицинские работники должны направлять каждого ребенка, кашляющего более 7 дней, на двукратное бактериологическое и/или однократное молекулярно-генетическое исследования.

Гемофильная инфекция - группа острых инфекционных заболеваний, возбудителем которых является гемофильная палочка из семейства Haemophilus - Haemophilus influenzae типа b (Hib), характеризующихся преимущественным поражением органов дыхания, ЦНС и развитием гнойных очагов в различных органах. Характерной особенностью семейства служит наличие у бактерий данной группы полисахаридной капсулы, а также способности вызывать инвазивные и неинвазивные формы заболевания. Для данного семейства характерно также носительство в носоглотке (более чем 80% человеческой популяции является носителем гемофильной палочки в носоглотке), при этом носоглотка - естественная среда обитания гемофильной палочки. Носительство, как правило, не сопровождается какими-либо симптомами.

Заболевания, вызванные Hib, поражают в основном детей до 5 лет.

Одно из наиболее тяжелых осложнений Hib-инфекции - бактериальные менингиты. Неврологические осложнения той или иной степени тяжести наблюдаются у 15-30% детей, выживших после Hib-менингита. Среди осложнений доминируют глухота и другие формы снижения слуха, атрофия зрительного нерва, декортикация, задержка психического развития, неспособность к обучению, судорожный и другие синдромы. Нередко эти состояния приводят к развитию инвалидности. По результатам исследования заболеваемости Hib-менингитами у детей до 5 лет, проживающих в 9 регионах России, на их долю приходится более 30% всех лабораторно расшифрованных гнойных менингитов. В некоторых регионах Hib-менингиты занимают первое место, опережая менингококковые менингиты.

Летальность от Hib-менингитов варьирует от 3,2% (в индустриально развитых странах) до 27,6% (в Африке), в среднем составляя 13,8%. В Российской Федерации при анализе исходов 123 случаев Hib-менингитов среди детей в 2000-2004 гг. летальность составила 4,88%. Острая проблема - наличие антибиотикорезистентных штаммов Hib, в том числе выявленных и в России.

Европейский региональный комитет ВОЗ в 1998 г. поставил в качестве одной из задач снижение к 2010 г. частоты инфекции, вызванной гемофильной палочкой типа b, в регионе до уровня <1:100 тыс. населения. На 2006 г. 108 стран ввели программы массовой вакцинации детей против Hib-инфекции. Внедрение конъюгированных вакцин против Hib в конце 1980-х - начале 1990-х гг. привело к практически полной элиминации инвазивных форм Hib-инфекции в большинстве стран, в которых удалось достигнуть широкого охвата вакцинацией. После введения в США массовой вакцинации против Hib в 1989 г. заболеваемость инвазивными формами инфекции среди детей младше 4 лет снизилась на 98%. Вакцинация также привела к снижению назофарингеального носительства Hib у детей, что свидетельствует об уменьшении частоты передачи возбудителя и способствует снижению общего числа заболеваний, вызванных им.

В России зарегистрированы две моновакцины против Hib-инфекции.

Кроме того, зарегистрирована комбинированная вакцина Пента-ксим^♠ («Санофи Пастер») - вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гемофильной инфекции.

Согласно Приложению № 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 31 января 2011 г. № 51н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и национального календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» вакцинация против гемофильной инфекции включена в национальный календарь профилактических прививок и проводится в 3-4,5-6 мес с ревакцинацией через 12 мес, то есть в 18 мес жизни. Вакцинацию рекомендовано проводить одновременно с вакцинацией против полиомиелита, коклюша, дифтерии и столбняка. При этом Хиберикс^♠ может быть введена в одном флаконе с Инфанриксом^♠. В соответствии с национальным календарем профилактических прививок Российской Федерации предпочтительна схема 3-4,5-6 мес с ревакцинацией в возрасте 18 мес.

Возраст 6-12 мес: при начале вакцинации после 6-месячного возраста курс состоит из двух прививок с интервалом 1 мес. Ревакцинацию проводят однократно на втором году жизни. Пример: вакцинация в 6 и 7 мес жизни ребенка и ревакцинация в 18 мес.

Возраст 1 год - 5 лет: при начале вакцинации после одного года вакцину вводят однократно.

Вакцины вводят внутримышечно. Пациентам с тромбоцитопенией и другими нарушениями свертывающей системы крови вакцины вводят подкожно.

Антитела в защитном титре ≥0,15 мкг/мл после вакцинации Хиберикс^♠ появляются через 1 мес после окончания курса вакцинации у 95-100% детей, а через 1 мес после ревакцинации - у 100% детей, из них в 94,7% случаев титр антител ≥10 мкг/мл.

Профилактика Hib-инфекции у детей в возрасте от 6 нед до 5 лет.

Повышенная чувствительность к компонентам вакцины, включая столбнячный анатоксин; развитие аллергических реакций на предшествовавшее введение вакцины Hib.

При острых инфекционных и неинфекционных заболеваниях, а также обострениях хронических заболеваний прививки проводят через 1 мес после выздоровления. При легких формах респираторных, кишечных и других инфекций прививки можно проводить сразу после нормализации температуры. ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к проведению вакцинации.

Введение вакцины Hib не может заменить вакцинацию против столбняка. У лиц, получивших Хиберикс^♠, происходит выделение капсульного полисахарида с мочой, поэтому определение антигена с мочой в течение 1-2 нед после прививки не имеет диагностической ценности при подозрении на Hib-инфекцию.

В ходе клинических исследований вакцины Хиберикс^♠ в течение 48 ч после вакцинации наблюдались местные реакции в виде незначительного спонтанно исчезающего покраснения, небольшой отечности и болезненности в месте введения. Среди общих реакций регистрировали лихорадку, потерю аппетита, беспокойство, рвоту, диарею и необычный плач.

Полиовирусная инфекция - острое инфекционное заболевание, проявляющееся в трех вариантах: по типу лихорадочного заболевания (абортивная форма), серозного менингита (непаралитическая форма) и паралитического заболевания с развитием вялых параличей (паралитическая форма).

Полиомиелит вызывает вирус из рода энтеровирусов. Человек - единственный резервуар для полиовируса, который распространяется фекально-оральным или орально-оральным (рот-пальцы-рот) способом. Возможен аспирационный механизм заражения с воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи.

Полиовирусная инфекция распространена по всему земному шару в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек, которые до применения вакцинопрофилактики представляли серьезную угрозу для детей. В течение 1997-2007 гг. заболеваний, вызванных диким вирусом, на территории РФ не зарегистрировано. В 2001 г. Россия сертифицирована в Европейском бюро ВОЗ как страна, свободная от дикого полиовируса. В апреле 2016 г. ВОЗ объявила о переходе всех стран, использующих пероральную полиовакцину, на применение вакцин, содержащих штаммы против 1-го и 3-го типов. В России разработана и применяется в настоящее время бивакцина БиВак Полио^♠.

На основании Приложения № 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 31 января 2011 г. № 514 вакцинацию против полиомиелита проводят ИПВ двукратно в 3 и 4,5 мес. Дальнейшую вакцинацию и ревакцинацию проводят живой оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ).

Отечественная живая полиомиелитная вакцина для перорального введения (ОПВ) БиВак полио^♠ (Вакцина полиомиелитная пероральная, двухвалентная, живая аттенуированная 1-го, 3-го типов).

Инструкция по медицинскому применению - РУ № ЛП-003511.

1 доза (0,2 мл - 4 капли) содержит:

Вакцина представляет собой препарат из аттенуированных штаммов Сэбина вируса полиомиелита 1-го, 3-го типов, выращенных на первичной культуре клеток почек африканских зеленых мартышек или на первичной культуре клеток почек африканских зеленых мартышек с одним пассажем на перевиваемой культуре клеток линии Vero, и содержит два типа вируса (двухвалентная вакцина) в виде раствора с 0,5% гидролизата лактальбумина в растворе Эрла.

В России, кроме отечественной, зарегистрированы две вакцины: Имовакс Полио♠ - ИПВ, выпускаемая фирмой «Санофи Пастер» (Франция), и Полиорикс♠, производитель - компания «ГлаксоСмитКляйн» (Бельгия). Кроме того, ИПВ производится по полному циклу на территории России в виде препарата Поли-милекс^♠ . Инактивированный полиокомпонент входит также в состав таких комбинированных вакцин, как Пентаксим♠ («Санофи Пастер», Франция), Инфанрикс Гекса^♠ [«ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалс», Бельгия] (см. «Коклюш»).

Вакцину БиВак Полио^♠ применяют по 4 капли на прием в соответствии с расфасовкой препарата. Прививочную дозу вакцины закапывают в рот прилагаемой к флакону капельницей, пипеткой или шприцем за 1 ч до еды. Запивать вакцину водой или какой-либо другой жидкостью, а также есть или пить в течение часа после прививки не разрешается. В случае срыгивания ребенком сразу после прививки дозу вакцины рекомендуется повторить.

Инактивированные вакцины Имовакс Полио^♠, Полиорикс^♠ или Полимилекс^♠ вводят подкожно или внутримышечно. Прививки проводят с 3-месячного возраста. Курс первичной вакцинации состоит из трех инъекций с интервалом 1,0-1,5 мес, первую ревакцинацию ИПВ проводят однократно через год после последней прививки курса первичной вакцинации, последующие ревакцинации осуществляют через каждые 5-10 лет. Препарат обладает низкой реактогенностью, его применение особо показано лицам с первичными и «вторичными» иммунодефицитами, в том числе ВИЧ-инфицированным, а также лицам, находящимся в тесном контакте с указанными категориями больных.

Инактивированная вакцина Полиорикс^♠ производится компанией «ГлаксоСмитКляйн» (Бельгия). В состав вакцины включены инактивированные очищенные полиовирусы серотипов 1, 2 и 3. Вакцинация проводится трехкратно всем детям первого года жизни в соответствии с национальным календарем профилактических прививок России по 0,5 мл внутримышечно в 3, 4, 5 и 6 мес. Курс ревакцинации в 18, 20 мес и 14 лет. Вакцина отвечает всем требованиям ВОЗ по производству медицинских иммунобиологических препаратов и рекомендована как здоровым, так и детям с нарушениями со стороны иммунной системы, генетическим дефектом, ВИЧ-инфекцией, пациентам с тромбоцитопенией и нарушениями свертывающей системы крови при соблюдении особых указаний, изложенных в инструкции по применению Полиорикс^♠ .

Прививки против полиомиелита (как живыми, так и инактивированными вакцинами) разрешается проводить в один день с иммунизацией АКДС^♠, аАКДС^♠ (АДС-^♠ или АДС-М-анатоксином^♠), допускается одновременное введение полиомиелитной вакцины с другими препаратами календаря прививок в разные части тела.

Иммунный ответ на введение ОПВ практически тождествен таковому при естественной инфекции. Несмотря на то что ОПВ представлена живыми аттенуированными вирусами, она не вызывает иммунного ответа в 100% случаев.

Одной из возможных причин низкой сероконверсии является необходимость соблюдения жестких условий хранения (-20 °С), а также интенсивное выведение вакцины с калом. После введения 3 доз трехвалентной ОПВ сероконверсия наступает практически у всех детей. Серонегативные случаи принято объяснять особым состоянием иммунитета (иммунодефициты, ВИЧ-инфекция и др.). Низкие показатели поствакцинального иммунитета могут быть у детей с высоким уровнем пассивного материнского иммунитета или у детей, проживающих в условиях тропического климата.

На продолжительность поствакцинального иммунитета оказывают влияние многие факторы. Серологические исследования, проведенные через 15 лет и более после законченной вакцинации, показывают наличие антител ко всем типам полиовируса не менее чем у 95% детей. Высказывается мнение, что столь продолжительный иммунитет после введения трех доз ОПВ обусловлен постоянным реинфицированием как дикими, так и вакцинными штаммами полиовирусов.

Имовакс Полио^♠, содержащая 20, 2 и 4 единицы Д-антигена полиовирусов 1, 2-го и 3-го типов соответственно, формирует гуморальный, но не местный иммунитет. Специфические антитела появляются после второй инъекции. После введения трех доз вакцины уровень серо-конверсии достигает 95-100%. Наилучший иммунный ответ на введение ИПВ отмечают в случае, если первую дозу вводят в возрасте 2 мес. Более раннее введение ИПВ нежелательно из-за опасности нейтрализации вакцинного штамма материнскими антителами. При трехкратной схеме вакцинации с интервалом в 1,5 мес и последующей ревакцинацией через каждые 5 лет практически у всех удается поддержать протективный уровень иммунитета на протяжении всей жизни.

ИПВ содержит следы стрептомицина, что вызывает реакции у лиц с аллергией к нему.

Полиорикс♠ («ГлаксоСмитКляйн», Бельгия), 1 доза (0,5 мл) содержит:

После введения двух доз вакцины при первичной вакцинации у 97- 100% привитых обнаруживались антитела к 1, 2-му и 3-му серотипам полиовируса. После введения третьей дозы вакцины при первичной вакцинации антитела к полиовирусу обнаруживались у всех привитых. Вакцинация проводится трехкратно всем детям первого года жизни в 3, 4,5 и 6 мес. Ревакцинация проводится в 18, 20 мес и 14 лет. Препарат вводится в дозе 0,5 мл внутримышечно детям первого года жизни в переднебоковую область бедра, остальным возрастам - в дельтовидную мышцу.

Согласно национальному календарю профилактических прививок России, Полиорикс^♠ вводится одновременно (в разные части тела) с вакцинами для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша. Полиорикс^♠ можно также вводить одновременно (в разные части тела) с вакцинами против гепатита В, Hib, кори, краснухи, паротита.

Осложнения при введении ОПВ встречаются крайне редко. По данным ВОЗ, вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) регистрируют с частотой 1 на 700 000 первых доз и 1 на 6,9 млн повторных. Среди лиц, контактировавших с реципиентом вакцины, он еще меньше - 1 на 3,3 млн. Большинство случаев ВАПП наблюдается у реципиентов и у контактирующих с ними здоровых лиц. Источник заражения непривитых - вакцинный вирус, который выделяется из кишечника привитых в течение 2 мес. В патогенезе ВАПП играют роль реверсия вирулентных свойств в аттенуированных штаммах и иммуно-дефицитные состояния, при которых организм беззащитен перед размножением вакцинного вируса. Высокая вероятность возникновения ВАПП у лиц с иммунной недостаточностью, получающих вакцину или контактирующих с вакцинированными, диктует необходимость относить их к группе высокого риска развития паралитической формы вакциноассоциированного полиомиелита. Непривитые с иммуно-дефицитными состояниями должны быть изолированы от привитых ОПВ. Клинические проявления ВАПП такие же, как и при естественной инфекции. Инкубационный период (от момента введения ОПВ до появления признаков болезни) - от 7 до 14 дней.

В 1964 г. специальный комитет ВОЗ определил критерии, по которым случаи паралитического полиомиелита могут быть отнесены к вакциноассоциированному полиомиелиту:

Для России, где до 2004 г. ежегодно регистрировали 10-12 случаев ВАПП, существует проблема применения ОПВ в постликвидационный период. Не вызывает сомнения, что после прекращения циркуляции дикого вируса иммунизация ОПВ должна быть прекращена. США служат примером постепенного перехода к применению инактивированной полиомиелитной вакцины. Так, в 1997 г. в США было официально рекомендовано применять смешанную схему иммунизации: сначала 2 дозы ИПВ в возрасте 2 и 4 мес, затем ОПВ детям 12-18 мес. С 2000 г. календарь прививок США включает только ИПВ - 4 инъекции всем детям в возрасте 2, 4, 6-8 мес и 4-6 лет. ОПВ рекомендуется для ликвидации очагов полиомиелита и для прививок у неиммунизированных детей, которые менее чем через 1-4 нед поедут в эндемичные по полиомиелиту регионы.

В России с 2007 г. вакцинацию против полиомиелита проводят ИПВ двукратно всем детям первого года жизни. Третью вакцинацию и ревакцинацию проводят ОПВ.

К редким реакциям на введение ОПВ относят диспепсию в течение нескольких дней без интоксикации и аллергические реакции (полиморфные высыпания, отек Квинке) в течение 4 дней после прививки.

Противопоказания к применению ОПВ: неврологические расстройства, сопровождающие предыдущую вакцинацию полиомиелитной вакциной, а также иммунодефицитные состояния (первичные и вторичные).

Плановую вакцинацию откладывают до окончания острых проявлений заболеваний и обострения хронических. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных и других заболеваниях прививки проводят сразу же после нормализации температуры.

Если иммунизация ОПВ не может быть проведена по каким-либо причинам (иммунодефицит, беременность) или есть возражения со стороны пациента, вакцинацию необходимо проводить ИПВ.

По данным экспертов ВОЗ, ИПВ вообще не имеет противопоказаний. Исключение может составлять лишь документированная аллергия на стрептомицин. Однако такие состояния практически не описаны.

Прививки по эпидпоказаниям проводят в очагах, вызванных диким или вакциноподобным вирусами. В этом случае ОПВ должны получить все невакцинированные и лица с неизвестным вакцинальным статусом.

Корь - острая вирусная воздушно-капельная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, катаральным синдромом со стороны дыхательных путей и крупной пятнисто-папулезной сыпью с этапностью высыпания. Заболевание часто протекает с осложнениями со стороны бронхолегочной системы, редко возникают коревые энцефалиты и менингоэнцефалиты с тяжелыми резидуальными последствиями. При внутриутробном инфицировании возможно формирование медленной инфекции с прогредиентным течением по типу подострого склерозирующего панэнцефалита. С середины 2000-х гг. эпидемиологическая ситуация по кори в ряде европейских стран резко ухудшилась, начиная с 2011-2012 гг. отмечались многочисленные завозные и местные случаи вспышек коревой инфекции в России. В настоящее время заболеваемость корью сохраняется на высоком уровне. Основной причиной возникшей эпидобстановки считается снижение охвата вакцинацией против кори за последние десятилетия, в том числе за счет антипрививочного движения и недостаточного охвата вакцинацией среди лиц с нарушенным состоянием здоровья, временных медицинских отводов.

Для профилактики кори используют вакцины, зарегистрированные в России.

Все вакцины хранят при температуре 2-8 °С. Срок годности - 2 года.

Непосредственно перед использованием вирусные вакцины разводят прилагаемым растворителем из расчета 0,5 мл растворителя на 1 дозу вакцины. Необходимо, чтобы вакцина полностью растворилась в течение 3 мин. Растворенная вакцина имеет вид прозрачной розовой или бесцветной жидкости, не содержит посторонних примесей; хранению не подлежит.

Вакцины вводят однократно подкожно в объеме 0,5 мл под лопатку или в область плеча (на границе нижней и средней трети с наружной стороны).

Вакцинация предназначена для плановой и экстренной профилактики кори. Согласно календарю профилактических прививок России, вакцинацию Вакциной коревой культуральной живой^♠ (в том числе и Приорикс♠, М-М-Р II^♠) не болевших корью детей начинают с 12-месячного возраста. Вторую прививку против кори (Приорикс^♠ , М-М-Р II^♠) проводят всем детям в 6-летнем возрасте без предварительного определения уровня антител. Кроме того, календарь прививок предусматривает вакцинацию против кори подростков и взрослых в возрасте до 35 лет, не болевших, не привитых и не имеющих сведений о профилактических прививках против кори; контактных лиц из очагов заболевания, не болевших, не привитых и не имеющих сведений о профилактических прививках против кори, без ограничения по возрасту.

В связи с тем, что корь наиболее тяжело протекает среди детей первого года жизни, не имеющих материнских антител, в ряде стран решается вопрос о снижении возраста первичной вакцинации до 6-9 мес по эпидемическим показаниям. При этом, если вакцина вводится до года, высок риск интерференции с материнскими антителами, что требует дополнительного введения вакцины. Повторное введение вакцины проводится, как правило, перед тем, как ребенок начинает посещать организованный коллектив. При первичной вакцинации детей старше 6 лет и взрослых повторное введение вакцины показано уже через 2-3 мес.

Вакцинация против кори может быть проведена одновременно (в 1 день) с другими календарными прививками (против паротита, краснухи, гепатита B, ОПВ, АКДС, АДС, АДС-М^♠, ветряной оспы) или через 1 мес после предшествующей прививки.

Есть данные, что одновременная вакцинация против кори, паротита, краснухи и ветряной оспы несколько снижает иммуногенность против варицелла-зостер вируса. При этом зарегистрированы квадри-валентные вакцины, содержащие компоненты против кори, паротита, краснухи и ветряной оспы.

После однократного введения Вакцины коревой культуральной живой^♠, так же как и после перенесенного заболевания, протективный иммунитет формируется у 95% детей. После вакцинации, как и при первичной острой инфекции, появляются IgM- и IgG-антитела. IgM-антитела сохраняются не более 4 нед. Наблюдается кратковременное образование сывороточных и секреторных IgA-антител. Иммунитет после инфекции может сохраняться пожизненно. Основой резистентности к повторному заражению служат IgG-антитела к Н-белку и клеточный иммунитет.

Показано, что в идеале защита, создаваемая 1 дозой, может быть вполне достаточной, и, следовательно, поддерживающие дозы вакцины не показаны. Тем не менее во многих странах рекомендуют вводить повторную дозу живой вакцины всем детям перед поступлением в школу, в возрасте 5-7 лет, преследуя при этом цель вакцинировать тех, у кого в силу тех или иных обстоятельств не сформировался защитный иммунитет.

У большинства детей вакцинальный процесс, как правило, протекает бессимптомно, и местные реакции отсутствуют. В редких случаях в месте инъекции развиваются незначительная гиперемия кожи и слабовыраженный отек, которые проходят в течение 1-3 сут без лечения. Защитный эффект от введения ЖКВ связан с тем, что в ответ на введение живого аттенуированного вируса в организме возникает слабая или скрытая неконтагиозная вакцинальная инфекция. При этом у части детей (5-16%) на 5-12-й день, реже в более поздние сроки (до 14 дней), проявляется симптомокомплекс, весьма напоминающий митигированную (ослабленную) корь: повышение температуры тела до небольших величин, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, бледно-розовая пятнисто-папулезная относительно мелкая сыпь (у 5%) в течение 1-3 дней. Это так называемая привитая корь, и ее следует рассматривать не как осложнение, а как проявление вакцинального процесса у лиц с высокой чувствительностью к коревой инфекции. Очевидно, что эти дети при заражении «диким» вариантом вируса кори развернули бы тяжелую форму болезни, и в этом смысле опережающая иммунизация их в высшей степени целесообразна.

Осложнений на коревую вакцину обычно не возникает. Описываемые в литературе случаи энцефалита (1 случай на 1 млн доз), возникающие в поствакцинальном периоде, по современным представлениям, не имеют патогенетической связи с ЖКВ, а, скорее всего, являются проявлением интеркуррентного заболевания. Вместе с тем у лиц с гиперчувствительностью к яичному белку или аминогликозидам возможны аллергические реакции вплоть до анафилактического шока. Однако такие осложнения встречаются крайне редко; есть единичные указания на возможность возникновения фебрильных судорог и геморрагического васкулита в поствакцинальном периоде.

Вакцина коревая культуральная живая^♠ противопоказана в следующих случаях.

Постэкспозиционная профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. При выявлении случая, подозрительного на корь, информация о заболевшем (сроки заболевания, адрес места жительства, а также детского учреждения, которое посещал больной) передается в течение 2 ч по телефону и в течение 12 ч в виде экстренного извещения (форма № 058/у) в органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Каждый случай кори подлежит регистрации и учету в «Журнале учета инфекционных заболеваний» (форма № 060/у) по месту его выявления. С момента выявления первого больного в очаге вплоть до 21 дня с момента выявления последнего заболевшего в коллектив не принимаются дети, не болевшие корью и не привитые против этой инфекции. За контактными неиммунными детьми в течение 21 дня с момента выявления последнего случая кори в очаге устанавливается медицинское наблюдение, на протяжении которого эти дети не допускаются в социальные организации и к плановой госпитализации в стационары неинфекционного профиля (только по жизненным показаниям). Контактным по кори детям старше 12 мес, не болевшим корью ранее, непривитым, не имеющим сведений о прививках против кори, а также привитым против кори однократно, вводится вакцина против кори в течение первых 72 ч с момента выявления больного (при расширении границ очага кори сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней). Контактным по кори детям в возрасте до 12 мес, а также имеющим противопоказания к вакцинации вводится иммуноглобулин человека нормальный в соответствии с инструкцией по его применению не позднее 5-го дня с момента контакта.

Эпидемический паротит (свинка, паротитная инфекция) - острое вирусное заболевание преимущественно слюнных желез, реже других железистых органов (поджелудочная железа, яички, яичники), а также ЦНС (менингит, менингоэнцефалит), сопровождающееся умеренно выраженной интоксикацией. Заболевание наблюдается в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек с контагиозным индексом, превышающим 50%. Болеют в основном дети. Лица мужского пола болеют паротитной инфекцией в 1,5 раза чаще женщин. Считается, что 25% случаев мужского бесплодия обусловлено паротитом.

Для профилактики эпидемического паротита используют Вакцину паротитную культуральную живую^♠ (ЖПВ). Форма выпуска: ампулы (флаконы) по 1-5 прививочных доз в комплекте с растворителем. Вакцину хранят и транспортируют в сухом темном месте при температуре 2-8 °С. Допускается хранение растворителя при комнатной температуре. Срок годности - 15 мес.

Кроме того, вакцинацию против паротита проводят комбинированными вакцинами против кори, краснухи и паротита: Приорикс^♠ фирмы «ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалс» (Бельгия), М-М-Р II^♠ фирмы «Мерк Шарп и Доум» (США) и вакциной против кори, паротита и краснухи («Серум Инститьют», Индия), зарегистрированными в нашей стране (см. «Корь»). Вакцины предназначены для плановой и экстренной профилактики эпидемического паротита. Плановые прививки проводят двукратно в возрасте 12 мес и 6 лет детям, не болевшим эпидемическим паротитом. Вакцину паротитную культуральную живую^♠ вводят подкожно в наружную область плеча на границе верхней и средней его трети. Вакцину можно вводить одновременно с Вакциной против краснухи культуральной живой^♠ и Вакциной коревой культуральной живой^♠, а также с АКДС-вакциной^♠ (АДС^♠ или АДС-М^♠), ОПВ и вакциной против гепатита B, естественно, при совпадении сроков вакцинации и в разные части тела. Опыт показывает, что при одновременном введении всех этих вакцин выработка антител такая же, как и при раздельном введении и без суммирования побочных реакций.

Формирование поствакцинального иммунитета происходит медленнее, чем после коревой прививки. Сформированный иммунитет сохраняется не менее 8 лет.

После 1 дозы вакцины формируется достаточно напряженный иммунитет у 95% лиц, и поэтому повторное введение вакцины теоретически необязательно. Однако, по данным выборочного обследования, в последние годы отмечается увеличение числа серонегативных лиц после введения 1 дозы вакцины для профилактики паротита, и поэтому по календарю рекомендуется вводить повторную дозу в возрасте 6 лет. Важно, чтобы все дети до наступления полового созревания были обязательно иммунными, поскольку возникновение заболевания после наступления полового созревания часто приводит к поражению половых желез с высокой вероятностью бесплодия.

Прививочные реакции и осложнения на введение Вакцины паротитной культуральной живой^♠ крайне редки. В единичных случаях отмечают местные реакции в виде незначительной гиперемии кожи, исчезающей без лечения через 1-3 сут.

У некоторых детей с 4-го по 12-й день после введения вакцины возможны: температурная реакция, фебрильные судороги, в сроки до 42 дней - увеличение околоушных слюнных желез. Осложнения развиваются чрезвычайно редко, к ним относят боли в животе, орхит, серозный менингит. У лиц с гиперчувствительностью к чужеродным белкам возможны аллергическая сыпь, отек Квинке, анафилактический шок, которые следует расценивать как реакцию на белковые компоненты вакцины, но не на вирусный антиген.

Противопоказания к вакцинации ЖПВ такие же, как и при иммунизации Вакциной коревой культуральной живой^♠. Это прежде всего первичные и вторичные иммунодефицитные состояния (ВИЧ не является противопоказанием к вакцинации), включая злокачественные заболевания крови и новообразования, а также беременность, тяжелые реакции в анамнезе на введение куриных (для зарубежных тривакцин) и перепелиных (для отечественной вакцины) яиц и антибиотиков аминогликозидного ряда. Вакцину паротитную культуральную живую^♠ нельзя вводить в течение 3 мес после применения иммуноглобулина или переливания крови из-за возможности нейтрализации вакцинного вируса специфическими антителами. В случае введения вакцины женщине детородного возраста имеет смысл предупредить ее о нежелательности зачатия в ближайшие 3 мес из-за теоретической возможности поражения плода, хотя прямых указаний на возможность проникновения вируса вакцины через плаценту нет. Относительным (временным) противопоказанием является острая инфекция или обострение хронической болезни, но и в этих случаях нет прямых данных, подтверждающих правомочность такой предосторожности.

При длительно текущих и тяжелых заболеваниях (вирусный гепатит, туберкулез, панкреатит, заболевания нервной системы, в том числе менингиты, системные заболевания соединительной ткани) вакцинацию проводят индивидуально через 6-12 мес после выздоровления. Если используют иммунодепрессивную или лучевую терапию, прививку проводят через 12 мес после окончания лечения. Нежелательно проводить вакцинацию против паротита в период подъема заболеваемости серозными менингитами энтеровирусной этиологии.

Постэкспозиционную экстренную профилактику проводят детям с 12 мес, подросткам и взрослым, имевшим контакт с больным паротитом, ранее не привитым и не болевшим этой инфекцией. При отсутствии противопоказаний вакцину вводят не позднее 72 ч с момента контакта с больным паротитом.

Постэкспозиционная профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. При выявлении случая, подозрительного на эпидемический паротит, информация о заболевшем (сроки заболевания, адрес места жительства, а также детского учреждения, которое посещал больной) передается в течение 2 ч по телефону и в течение 12 ч в виде экстренного извещения (форма № 058/у) в органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Каждый случай эпидемического паротита подлежит регистрации и учету в «Журнале учета инфекционных заболеваний» (форма № 060/у) по месту его выявления. С момента выявления первого больного в очаге до 21 дня с момента выявления последнего заболевшего в коллектив не принимаются дети, не болевшие эпидемическим паротитом и не привитые против этой инфекции. За контактными неиммунными детьми в течение 21 дня с момента выявления последнего случая эпидемического паротита в очаге устанавливается медицинское наблюдение (осмотр, термометрия), на протяжении которого эти дети не допускаются в социальные организации и к плановой госпитализации в стационары неинфекционного профиля (только по жизненным показаниям). Контактным детям старше 12 мес, не болевшим эпидемическим паротитом ранее, непривитым, не имеющим сведений о прививках, а также привитым однократно вводится вакцина против эпидемического паротита (в течение 7 дней с момента выявления первого больного в очаге). Контактным детям, не достигшим прививочного возраста, а также имеющим противопоказания к вакцинации, вводится иммуноглобулин человека нормальный (не позднее 5-го дня с момента контакта). Источник инфекции - больного эпидемическим паротитом - изолируют из детского коллектива до исчезновения клинических проявлений, но не менее чем на 9 дней от начала заболевания. Больной эпидемическим паротитом подлежит обязательной госпитализации в случае тяжелого клинического течения заболевания. Госпитализации также подлежат дети из организаций с круглосуточным пребыванием; проживающие в общежитиях и в неблагоприятных бытовых условиях (в том числе в коммунальных квартирах); при наличии в семье заболевшего лиц из числа декретированных групп населения. В направлении на госпитализацию больных наряду с анкетными данными указываются первоначальные симптомы заболевания, сведения о проведенном лечении и профилактических прививках, а также данные эпидемиологического анамнеза. Допуск реконвалесцентов в организованные коллективы разрешается после их клинического выздоровления. Заключительная дезинфекция в очаге инфекции не проводится, но следует проветрить помещение и провести влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств.

Краснуха - острое вирусное заболевание, характеризующееся мелкой пятнисто-папулезной сыпью, генерализованной лимфаденопатией, умеренно выраженной лихорадкой и поражением плода у беременных. Различают постнатальную (приобретенную) и антенатальную (врожденную) краснуху.

Постнатальная (приобретенная) краснуха - воздушно-капельная инфекция, источником которой служит больной манифестной или бессимптомной формой заболевания. Болезнь обычно протекает гладко, но иногда может осложняться энцефалитом (менингоэнцефалитом) и тромбоцитопенией.

Антенатальная (врожденная) краснуха проявляется пороками развития сердца (дефекты предсердной или желудочковой перегородок, стеноз легочной артерии, незаращение боталлова протока), глаз (катаракта, микрофтальмия, глаукома, хориоретинит), ЦНС (менингоэнцефалит, микроцефалия, задержка умственного развития) и глухотой. Возможны также отставание в росте, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, желтуха, поражение трубчатых костей и др. Характерно длительное течение болезни с персистированием вируса от нескольких месяцев до 1 года и больше и нарастанием дефектов развития за счет прогрессирования деструктивного действия вируса. Врожденная краснуха может развиться и после бессимптомной краснухи у беременных.

С начала проведения массовой вакцинации против краснухи в России в 2002-2003 гг. заболеваемость в 2016 г. упала до 0,03 на 100 тыс. при отсутствии регистрации синдрома врожденной краснухи.

В России нет отечественной краснушной вакцины. Для профилактики заболевания применяют зарубежные препараты - Рудивакс^♠, Эрвевакс^♠, Приорикс^♠, М-М-Р II^♠, вакцина для профилактики краснухи производства «Серум Инститьют» (Индия), вакцина против кори, паротита и краснухи («Серум Инститьют», Индия).

Все вакцины хранят при температуре 2-8 °С в течение 2 лет. Разведенную вакцину следует использовать немедленно!

Согласно приказу Минздрава России от 18 декабря 1997 г. № 375, вакцинация против краснухи введена в национальный календарь профилактических прививок России. Вакцинацию можно проводить либо моновакцинами, либо тривакцинами. Первую дозу вводят в 12 мес жизни, вторую (ревакцинирующую) - в 6 лет. Кроме того, прививают девочек в возрасте 13 лет.

Вакцину для профилактики краснухи, одну или в комбинации с паротитной и коревой, можно вводить одновременно с АКДС-вакциной^♠, АДС^♠, АДС-М^♠, живой или инактивированной полиомиелитными вакцинами, а также с вакциной против гепатита B, но при условии введения в разные части тела. При этом выработка антител на все антигены эквивалентна выработке антител при раздельном применении вакцин, и риск нежелательных реакций не увеличивается при одновременном их введении. Однако необходимо учитывать противопоказания к каждой из применяемых вакцин и вводить их в разные части тела.

Иммунитет у привитых против краснухи связан с циркулирующими антителами, которые появляются через 2-3 нед после вакцинации практически у 100% привитых и сохраняются на протяжении 20 лет.

Все краснушные вакцины малореактогенны, поэтому реакции возникают редко. Они проявляются в основном спустя 5-12 дней после вакцинации синдромом, напоминающим легкий вариант краснухи, и сопровождаются незначительным подъемом температуры тела, кратковременными высыпаниями в виде мелкой пятнисто-папулезной сыпи, лимфаденопатией. Еще реже встречаются артралгии, артриты, парестезии, боли в ногах и руках. Частота побочных реакций зависит от возраста: у детей - в 1%, подростков - в 2%, лиц до 25 лет - в 6%, женщин старше 25 лет - в 25% случаев. После вакцинации против краснухи женщина должна избегать беременности в течение 3 мес. Если беременность все же наступила в течение первых 3 мес с момента введения вакцины, вопрос о прерывании беременности можно не ставить, поскольку теоретический риск врожденной краснухи, вызванной вакцинальным штаммом, не превышает 2%.

Вакцина для профилактики краснухи противопоказана всем лицам с иммунодефицитными состояниями, включая лиц, находящихся на длительном лечении глюкокортикоидными гормонами, цитостатиками или получающих лучевую терапию. Вакцину для профилактики краснухи можно вводить спустя 3 мес после отмены иммуносупрессивной терапии, однако в отдельных случаях этот интервал может быть укорочен до 1 мес или, наоборот, удлинен до 6 мес в зависимости от интенсивности, длительности и типа иммуносупрессивной терапии.

ВИЧ-инфицированные, независимо от стадии болезни, должны получать вакцину против краснухи в виде монопрепарата или в комбинации с коревой и паротитной вакцинами (за исключением лиц с тяжелой иммуносупрессией).

Постэкспозиционная профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге. Постэкспозиционная профилактика краснухи в санитарных правилах (СП 3.1.2952-11) не предусмотрена. Тем не менее в очаге краснушной инфекции все неиммунные по краснухе должны быть вакцинированы, за исключением беременных. Эффективность такой вакцинации точно не установлена, но известно, что вакцинация в течение первых 3 дней от начала контакта снижает риск развития клинически выраженных форм болезни. Вакцинация в более поздние сроки практически неэффективна. Если в контакт с больным краснухой попадает не иммунная по краснухе беременная, желательно вакцинировать все ближайшее ее окружение, при этом возможность возникновения у беременной вакциноассоциированной краснухи маловероятна, хотя есть данные о выделении вакцинного вируса из верхних дыхательных путей спустя 10-30 дней после вакцинации.

Больного краснухой необходимо изолировать до исчезновения клинических симптомов, но не менее чем на 7 дней с момента появления сыпи. Допуск реконвалесцентов краснухи в организованные коллективы разрешается после их клинического выздоровления.

Ребенок с врожденной краснухой, независимо от ее клинической формы (манифестной или бессимптомной), в течение первого года жизни является источником инфекции и подлежит на протяжении этого срока динамическому лабораторному обследованию в установленном порядке. Очаг ВКИ/СВК считается ликвидированным после получения отрицательных результатов исследования двух клинических образцов, собранных с интервалом 2-4 нед.

За контактными неиммунными детьми в течение 21 дня с момента выявления последнего случая краснухи в очаге устанавливается медицинское наблюдение, на протяжении которого эти дети не допускаются в социальные организации и к плановой госпитализации в стационары неинфекционного профиля (только по жизненным показаниям). В очаге с момента выявления первого больного до 21 дня с момента выявления последнего заболевшего в коллектив не принимаются дети, не болевшие краснухой и не привитые против этой инфекции.

Беременные, контактные с больным краснухой, подлежат изоляции, медицинскому наблюдению и динамическому серологическому обследованию. Могут потребоваться дополнительные исследования: определение авидности IgG-антител, иммуноблотинг, выделение вируса и др.). В табл. 2.3 представлена интерпретация результатов серологического обследования беременных на краснуху, протекающую без клинических симптомов.

Таблица 2.3. Интерпретация результатов серологического обследования беременных на краснуху (при отсутствии клинической картины заболевания)

Окончание табл. 2.3

Родоразрешение беременных, перенесших во время беременности краснуху, проводится в условиях изоляции в связи в потенциальной контагиозностью новорожденного.

Грипп - чрезвычайно заразное острое вирусное заболевание, проявляющееся симптомами общей интоксикации (ознобом, головной болью, слабостью, мышечными болями) и поражением респираторного тракта (ринофарингит, ларинготрахеит). В тяжелых случаях заболевание проявляется ярко выраженным нейротоксикозом с гипертермическим и менингоэнцефалитическим синдромами, фибринозно-некротическим ларинготрахеитом, геморрагическим диатезом вплоть до возникновения геморрагического отека легких, приводящего к летальному исходу. Заболевание вызывают три антигенно самостоятельных вируса: A, В, С. Эпидемии болезни вызывают типы А и В. Вирус гриппа А подразделяется на субтипы в зависимости от особенностей двух поверхностных антигенов гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Заболевания у детей обусловлены разнообразными комбинациями трех подтипов гемагглютинина (H₁, H₂ и H₃) и двух подтипов нейраминидазы (N₁ и N₂).

Для профилактики гриппа используют как инактивированные, так и живые вакцины.

Существует четыре поколения вакцин против гриппа.

Адъювант - субстанция, используемая в комбинации со специфическим антигеном и обеспечивающая более выраженный иммунный ответ, чем один антиген. Согласно требованиям ВОЗ, адъюванты должны работать в нескольких направлениях: повышать иммуногенность слабых антигенов; увеличивать скорость развития и длительность иммунного ответа; стимулировать как гуморальный, так и клеточный иммунитет; усиливать иммунный ответ у иммунологически незрелых или пожилых лиц; снижать дозу антигена в вакцине. При этом адъювант не должен вызывать перегрузку иммунной системы, усиливать реактогенность, индуцировать аутоиммунные процессы.

Следует отметить, что ВОЗ рекомендует использовать в вакцинах для профилактики гриппа концентрацию гемагглютинина не менее 15 мкг на один штамм. Из накопленных за много лет данных по эпидемиологии гриппа однозначно следует, что снижение содержания антигена в вакцине существенно влияет на продолжительность и напряженность иммунного ответа. Именно поэтому крупнейшие мировые производители, такие как Seqirus, GlaxoSmithKline, Sanofi Pasteur, предлагают для профилактики гриппа только вакцины с содержанием антигена по 15 мкг каждого типа.

Живые гриппозные вакцины изготавливают из живых аттенуированных (ослабленных), безопасных для человека штаммов вируса гриппа типов А и В, культивируемых в аллантоисной жидкости куриных эмбрионов. Одна доза такой вакцины содержит три варианта вируса гриппа: А (H₃ N₂), А (H₁ N₁) и В, а также минимальное количество мономицина, нистатина и яичного белка. В России используют две вакцины отечественного производства:

Инактивированные цельновирионные вакцины представляют собой препараты из цельного, инактивированного формалином, ультрафиолетовыми лучами или другими способами вируса гриппа, выращенного в аллантоисной жидкости куриных эмбрионов. Препараты, выпускаемые в России:

Оба препарата имеют вид бесцветной опалесцирующей жидкости, расфасованы в ампулы по 1 мл или во флаконы объемом до 20 и 50 мл, их вводят в дозе 0,5 мл однократно подкожно в верхненаружную часть плеча и применяют для иммунизации лиц с 6 мес. Содержат в 1 мл по 20 мкг гемагглютинина подтипов A (H₁ N₁), A (H₃ N₂) и 26 мкг типа В, консервант - мертиолят. Хранение при температуре 2-8 °С. Срок хранения - 1 год.

В настоящее время в России, как и во всем мире, практическое применение находят в основном инактивированные расщепленные, субъединичные и субъединичные адъювантные гриппозные вакцины.

При введении инактивированных сплит- и субъединичных вакцин формируется преимущественно гуморальный иммунитет, обеспечивающий надежную защиту от гриппа. Такие вакцины имеют меньшее число противопоказаний, поэтому их широко рекомендуют для детей, в том числе с различными хроническими заболеваниями, а также для лиц преклонного возраста.

В России в настоящее время разрешены к применению следующие субъединичные и сплит-вакцины.

Форма выпуска: вакцины выпускают в ампулах или шприцах по 1 дозе (0,5 мл), а также в шприцах с детской дозой (0,25 мл).

Субъединичные адъювантные вакцины, зарегистрированные в России.

Прививки против гриппа включены в национальный календарь профилактических прививок. Вакцинацию проводят детям начиная с 6-месячного возраста, в том числе посещающим дошкольные учреждения, учащимся 1-11-х классов, студентам высших профессиональных и средних профессиональных учебных заведений; взрослым, работающим по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы), взрослым старше 60 лет. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 9 апреля 2009 г. № 166 «для проведения иммунизации против гриппа детей, посещающих дошкольные учреждения, учащихся 1-11-х классов рекомендуется использовать вакцины, не содержащие консервант (тиомерсал)».

В первую очередь подлежат вакцинации дети групп риска:

Кроме того, обязательную вакцинацию против гриппа следует проводить в домах ребенка, школах-интернатах, дошкольных учреждениях. Вакцинацию против гриппа в других группах детей проводят по желанию родителей.

Для предупреждения возникновения заболевания гриппом у новорожденных и детей в возрасте до 6 мес особенно важно иммунизировать взрослых, находящихся в тесном контакте с этими детьми. С этой же целью показана иммунизация домашних контактов и других лиц.

Вакцина Ультрикс Квадри^♠ предназначена для активной ежегодной профилактической иммунизации против сезонного гриппа людей в возрасте от 18 до 60 лет.

Вакцина особенно показана в следующих случаях.

Иммунизацию против гриппа инактивированными препаратами можно проводить в любое время года, но лучше ее начинать осенью (в сентябре-ноябре), перед началом гриппозного сезона.

Инактивированную вакцину у взрослых вводят однократно, у детей, ранее не болевших гриппом, - двукратно с интервалом 30 дней.

Эти различия определяются тем, что у взрослых вакцинирующая доза с большей вероятностью играет роль бустерной, чем у детей.

Иммунизацию инактивированными гриппозными вакцинами проводят ежегодно в осенне-зимний период. Возможна вакцинация в начале эпидемического подъема заболеваемости гриппом. Вакцину вводят в дозе 0,5 мл внутримышечно или глубоко подкожно в верхнюю треть наружной поверхности плеча (в дельтовидную мышцу), детям младшего возраста - в передненаружную поверхность бедра. Инактивированные гриппозные вакцины можно вводить одновременно с другими инактивированными вакцинами разными иглами в разные части тела, но с учетом противопоказаний для других вакцин, а также на фоне базисной терапии основного заболевания.

Детям с 6 мес до 3 лет вводят подкожно или внутримышечно двукратно в дозе 0,25 мл с интервалом в 1 мес и в дозе 0,5 мл - детям с 3 до 8 лет, если они ранее не были привиты и не болели гриппом. Вакцинацию проводят однократно в дозе 0,5 мл детям старше 8 лет и взрослым.

При введении живой гриппозной вакцины воспроизводится ослабленная естественная инфекция, в ходе которой формируется как местный, так и общий клеточный и гуморальный иммунитет. Инактивированные вакцины формируют преимущественно гуморальный иммунитет.

Поствакцинальный иммунитет всегда не только видоспецифичен (грипп A, В, С) и типоспецифичен (А₁, А₂ и др.), но и субтипоспецифичен. Иными словами, такой иммунитет может обеспечить защиту только против строго определенного штамма гриппозного вируса, со строго определенным набором как поверхностных (гемагглютинин и нейраминидаза), так и внутренних (белки нуклеокапсида, М-белок) антигенов. Иммунитет при введении инактивированных вакцин наступает через 2 нед после вакцинации; через 6-12 мес специфические антитела исчезают, поэтому прививки необходимо проводить ежегодно. Установлено, что своевременная вакцинация против гриппа на 70-90% предотвращает заболеваемость гриппом среди здоровых людей младше 65 лет и на 30-70% снижает вероятность госпитализаций по причине развития пневмоний и других осложнений гриппа среди пожилых людей (старше 65 лет).

Исследования, проведенные на нашей кафедре, показали, что вакцинопрофилактика гриппа у детей с хроническими соматическими и нервными заболеваниями не приводит к возникновению выраженных побочных реакций и вызывает высокий уровень специфического иммунитета в 95,6-98,5% случаев на вакцину Ваксигрип^♠ и в 98,6% на вакцину Инфлювак^♠. При введении вакцины Гриппол плюс^♠ серопротекция составила 95,0-99,9%.

Инактивированные расщепленные сплит- и субъединичные вакцины слабореактогенны. В месте введения возможны симптомы: легкая болезненность, покраснение и слабая инфильтрация; редко возникают общие реакции в виде повышения температуры тела, головной боли, недомогания, миалгий. Частота местных и общих реакций зависит от возраста. У детей в возрасте до 5-7 лет они возникают реже, чем у взрослых. На повторное введение инактивированных вакцин реакции возникают реже, чем на первую вакцинацию. По данным НИИ детских инфекций, Гриппол плюс^♠ относится к наименее реактогенным вакцинам. Оценка реактогенности вакцины Инфлювак♠ проводилась на базе ГИСК им. Тарасевича, при наблюдении за 21 682 привитыми вакциной Инфлювак^♠ всех возрастов, включая детей младшего возраста и лиц старше 65 лет, не было выявлено поствакцинальных осложнений и необычных реакций.

На введение живой гриппозной вакцины путем распыления в носовые ходы нередко возникают симптомы естественной гриппозной инфекции. В редких случаях возможны более тяжелые реакции и осложнения.

Гриппозные живые и инактивированные вакцины противопоказаны лицам с гиперчувствительностью к яичному белку. Аллергическая реакция на неомицин или стрептомицин, содержащиеся в некоторых гриппозных вакцинах, встречается крайне редко, поскольку эти антибиотики практически не используют в медицинской практике. Наличие острой инфекции служит временным противопоказанием. Вакцинацию против гриппа у детей, особенно с тяжелой патологией, включая иммунодефицитных больных, предпочтительнее проводить вакцинами последних поколений (сплит-субъединичными или субъединичными адъювантными). Лицам с иммунодефицитами рекомендуется вводить 2 дозы вакцины с интервалом 1 мес. Беременным при возможном риске инфицирования гриппом можно рекомендовать инактивированную сплит-, субъединичную или субъединичную адъювантную вакцину, но только во II или III триместрах беременности.