Удаление зубов под местным обезболиванием. Атлас

Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными.

К общим показаниям относят хронический сепсис, хроническую интоксикацию из одонтогенного воспалительного очага, особенно при безуспешности эндодонтического лечения.

К общим противопоказаниям относят различные заболевания организма в острый или обострившийся периоды: острые заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания крови, вирусные заболевания и т.д.

Местные показания к удалению временных (молочных) зубов:

Местные противопоказания к удалению временных (молочных) зубов:

Молочные зубы, не пораженные патологическим процессом, следует сохранять до прорезывания постоянных для предотвращения развития морфологических осложнений.

Местные показания к удалению постоянных зубов

Следует бережно относиться к органам и системам организма. В то же время сохранение разрушенных зубов, особенно после их неэффективного лечения, может быть причиной развития тяжелых соматических заболеваний (миокардит, эндокардит, ревматизм, артрит, миозит, пиелонефрит и др.).

Показания к удалению зуба могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютным показанием к удалению зуба является не поддающийся консервативной терапии воспалительный процесс в периапикальных тканях, при котором имеется опасность развития периостита или остеомиелита челюсти, абсцесса или флегмоны тканей лица, верхнечелюстного синусита, лимфаденита и др.

К относительным показаниям к удалению зуба относят:

Противопоказания к удалению постоянных зубов всегда относительные, за исключением тех случаев, когда удаление зубов должно осуществляться по жизненно важным мотивам, например острый одонтогенный остеомиелит, быстро распространяющаяся одонтогенная флегмона и др.

Противопоказания к удалению постоянных зубов делятся на общие и местные.

Общие противопоказания к удалению:

Наличие общих соматических заболеваний, препятствующих удалению зуба, не может быть противопоказанием длительное время. После купирования острой стадии, консультации специалиста и соответствующей клинической подготовки (лучше в условиях стационара) возможно удаление зуба по жизненным показаниям.

Местные противопоказания к удалению:

Удаление зубов можно проводить как в поликлинике, так и в стационаре. Его проводят в стоматологическом кресле при положении пациента сидя или полулежа (рис. 1.2), под анестезией, выбираемой индивидуально исходя из общего состояния пациента, наличия аллергических реакций, местного статуса и характера вмешательства.

При удалении зубов на верхней челюсти пациент находится в кресле с несколько откинутой спинкой. Кресло регулируют так, чтобы уровень удаляемого зуба приблизительно соответствовал уровню плечевого сустава врача. Голова больного должна быть запрокинута назад (рис. 1.3).

При удалении моляров и премоляров на верхней челюсти справа (рис. 1.4, а) врач находится спереди и справа от больного. Указательный палец левой руки врач помещает со стороны нёба, а большим пальцем отодвигает верхнюю губу и щеку кнаружи. Оба пальца плотно охватывают альвеолярный отросток в области удаляемого зуба.

При удалении моляров и премоляров на верхней челюсти слева (рис. 1.4, б) врач находится спереди и справа от больного. Указательным пальцем левой руки он отодвигает верхнюю губу и щеку кнаружи, а большой палец помещает со стороны нёба. Оба пальца плотно охватывают альвеолярный отросток в области удаляемого зуба для предохранения десны от травмы щечками щипцов.

При удалении фронтальной группы зубов верхней челюсти (резцы и клыки) врач находится спереди и справа от больного. Указательным пальцем левой руки он отодвигает верхнюю губу вверх, а большим пальцем этой руки фиксирует альвеолярный отросток в области твердого нёба. Оба пальца плотно охватывают альвеолярный отросток в области удаляемого зуба (рис. 1.5).

При удалении зубов на нижней челюсти кресло опускают так, чтобы удаляемые зубы находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача.

Положение врача зависит от локализации зуба. При удалении зубов на нижней челюсти справа врач находится справа и сзади от больного (рис. 1.6). Врач левой рукой охватывают голову больного, далее большим пальцем фиксирует альвеолярную часть в области удаляемого зуба с язычной стороны полости рта, предохраняя язык от травмирования щипцами или элеватором, а указательным пальцем отодвигает нижнюю губу и щеку кнаружи для свободного подведения щечек щипцов к удаляемому зубу (рис. 1.7).

При удалении зубов на нижней челюсти с левой стороны врач находится справа и спереди от больного (рис. 1.8). При этом голова больного должна находиться в прямом или слегка наклоненном кпереди положении. Врач указательным пальцем руки оттягивает ткани нижней губы и щеки кнаружи, а средним пальцем отодвигает язык, предохраняя его от травмы инструментом. Пальцы фиксируют альвеолярную часть в области удаляемого зуба.

При удалении фронтальной группы зубов нижней челюсти врач находится справа и спереди от больного (рис. 1.9). Указательный и большой пальцы левой руки врача фиксируют альвеолярную часть нижней челюсти в области удаляемого зуба (рис. 1.10).

Перед удалением зуба необходимо обработать полость рта раствором антисептика (например, 0,05% раствором хлоргексидина), по возможности снять зубные отложения.

Удаление зуба проводят под местным (проводниковым или инфильтрационным) или общим (внутривенным или эндотрахеальным) обезболиванием.

Удаление зубов щипцами. Приемы удаления зубов щипцами.

Для отдельных групп зубов имеются щипцы различной формы, у которых выделяют рабочую часть (щечки), замок и ручки (бранши).

Щипцы различают по следующим признакам:

Следует отметить, что форма щечек щипцов соответствует анатомическому строению определенного зуба верхней или нижней челюсти.

Способы удержания щипцов.

При удалении любых групп зубов пальцы правой руки хирурга должны располагаться так, чтобы одной рукой можно было раздвигать и сближать бранши щипцов. Щипцы держат таким образом, чтобы их можно было продвинуть по оси зуба под десну.

Имеются два способа удержания щипцов.

Первый способ предусматривает удержание обеих ручек щипцов всей кистью правой руки, кроме IV и V пальцев. Эти пальцы располагают между ручками, при необходимости ими можно раздвинуть бранши для наложения щечек на зуб. При смыкании ручек щипцов IV и V пальцы выводят из промежутка между браншами.

При втором способе, наиболее приемлемом при удалении зубов верхней челюсти, большим пальцем охватывают одну ручку щипцов, a IV и V пальцами удерживают другую ручку. Конец ручки упирается в ладонь, что способствует продвиганию щипцов после их наложения. Бранши щипцов раздвигают, выпрямляя III палец, и смыкают при сгибании IV и V пальцев (рис. 1.11, а). Выводя III палец наружу после наложения щипцов, их сжимают всеми пальцами, кроме указательного (рис. 1.11, б).

Различают следующие признаки щипцов.

Признак ширины щечек. Щипцы с шириной щечек более 0,75 см предназначены для удаления моляров, т.е. зубов с широкими коронками, а щипцы с узкими щечками (шириной менее 0,75 см) применяют для удаления зубов с узкой коронкой (резцы, клыки, премоляры, а также корни).

Признак стороны. Большинство щипцов можно использовать для удаления зубов с обеих сторон челюсти: как справа, так и слева. Щечки у них одинаковые: острые или закругленные. Однако для удаления моляров верхней челюсти, имеющих два щечных корня, щипцы подбирают с таким расчетом, чтобы щечка с заостренным концом находилась с вестибулярной стороны зуба, для того чтобы заостренный конец щечки входил между двумя щечными корнями и плотно фиксировал коронку. Таким образом, имеются щипцы для удаления моляров верхней челюсти с правой и левой стороны (рис. 1.12).

Признак изгиба и длины щипцов. Длина ручек и щечек щипцов зависит от месторасположения зубов. Так, для удаления верхних резцов и клыков используют прямые щипцы с короткими щечками. Для удаления верхних премоляров и моляров предназначены специальные S-образные щипцы, при наличии шипа на одной из щечек они применяются для удаления моляров, а без шипа - для премоляров.

Специальные щипцы с несколько удлиненными сходящимися щечками, по форме напоминающими штык, называются штыковидными или байонетными (от французского байонет - штык). Эти щипцы предназначены для удаления корней любых зубов верхней челюсти, но чаще - моляров. Кроме того, байонетные щицы при необходимости можно использовать и для удаления корней резцов и клыков нижней челюсти, при этом больному надо придать горизонтальное положение. Поэтому байонетные щипцы еще называют универсальными (рис. 1.13).

Верхние третьи моляры (зубы мудрости) также удаляют специальными байонетными щипцами с удлиненными и более изогнутыми щечками, имеющими значительную ширину (рис. 1.14).

При удалении зубов нижней челюсти применяют клювовидные щипцы, изогнутые по ребру (со сходящимися и несходящимися концами щечек). Эти щипцы используют для удаления фронтальной группы зубов нижней челюсти (резцы и клыки), премоляров, первого и второго моляров. Третьи моляры удаляют щипцами, изогнутыми по плоскости (рис. 1.15).

Корни любых зубов нижней челюсти удаляют клювовидными щипцами, изогнутыми по ребру, со сходящимися щечками.

Этапы удаления зуба:

Наложение щипцов осуществляют, располагая их щечки в раскрытом виде. Щипцы удерживают одним из вышеописанных способов - так, чтобы продольная ось щечек щипцов совпадала с продольной осью зуба (рис. 1.16). При несоблюдении этого правила (рис. 1.17) может произойти перелом зуба. Одну щечку вводят под отслоенный десневой край с нёбной (или с язычной) стороны, другую - с губной (или вестибулярной). При этом врач следит за тем, чтобы под щечки щипцов не попал край десны.

Продвигают щипцы плавно и максимально глубоко. Врач должен следить за тем, чтобы щипцы даже при удалении корней минимально травмировали альвеолярный отросток (часть) челюсти. На зубах верхней челюсти щипцы продвигают правой рукой, которой их держат, а на нижней - левой рукой, надавливая I пальцем на замок щипцов.

Смыкание (фиксация) щипцов осуществляют всей кистью, предварительно освободив III и IV пальцы между браншами. Смыкание должно быть умеренным, так как сильное сжатие может привести к разрушению патологически измененного зуба, а слабое - к соскальзыванию щечек и перелому зуба.

Главное условие успешного удаления зуба - создание единого целого между фиксированным зубом и щипцами.

Удаление зуба - самый ответственный момент операции. Его выполняют маятникообразными движениями в вестибулярную и нёбную (язычную) стороны, постепенно увеличивая амплитуду раскачивания (метод люксации, или вывихивания). Первое движение следует делать в сторону более тонкой стороны альвеолярного отростка (части).

На верхней челюсти первое вывихивающее движение при удалении премоляров, второго и третьего моляров производят кнаружи (в вестибулярную сторону), так как вестибулярная стенка альвеолы в области этих зубов наиболее тонкая. Первый моляр удаляют, используя метод вывихивания в нёбную сторону из-за наличия в этой области с наружной стороны мощного костного образования - скулоальвеолярного гребня, который утолщает наружную стенку альвеолярного отростка верхней челюсти.

На нижней челюсти при удалении резцов, клыков и премоляров первое и преимущественное движение (вывихивание) осуществляют кнаружи. Первый моляр имеет одинаковую толщину лунки с обеих сторон, поэтому преимущественные вывихивающие движения выполняют индивидуально. Второй и третий моляры нижней челюсти также удаляют, используя метод люксации (вывихивания). При этом начальные движения производят преимущественно кнутри (в язычную сторону) из-за наличия снаружи нижней челюсти выраженного утолщения кости (наружная косая линия). Необходимо, чтобы во время вывихивания щипцы плотно удерживали зуб. При удалении зубов на нижней челюсти альвеолярную часть врач должен фиксировать пальцами левой кисти.

Зубы с корнями конической формы (верхние резцы и клыки), а также отдельно стоящие корни моляров и премоляров нижней челюсти вывихивают методом вращения (ротация), не делая резких движений и не допуская поворотов головы больного.

Извлечение (тракция) - заключительный этап удаления зуба. К нему приступают, убедившись в завершении вывихивания и полной потере связи зуба с лункой. Этот этап удаления проводят плавно, выводя зуб в вестибулярную сторону, внимательно следя за тем, чтобы щечки щипцов не соскочили с коронки зуба и не травмировали зубы-антагонисты.

Удаление зубов элеватором. В тех случаях, когда удаление зубов и корней щипцами оказывается безуспешным, применяют элеваторы (подъемники), действующие по принципу рычага. Элеватор состоит из рабочей (щечка) и промежуточной части, а также имеет массивную ручку. Несмотря на большое количество модификаций этих инструментов различают два основных вида (рис. 1.18).

Прямой элеватор. Его рабочая часть имеет желобоватую форму с заостренным концом. Элеватор предназначен для удаления одиночных корней зубов верхней челюсти. Прямой элеватор удобнее всего держать всей кистью за ручку, при этом II палец располагают около щечки. Положение врача и больного такое же, как и при удалении зубов верхней челюсти щипцами. Корень удаляют путем вклинивания рабочей части элеватора между ним и краем альвеолы. Делая вращательные движения элеватором, обращенным желобоватой частью щечки к корню, проникают вглубь лунки и выталкивают корень. Следует учитывать, что при удалении корня давление рабочей части элеватора должно осуществляться не на соседний зуб, а на стенку альвеолы.

Прямой элеватор можно использовать и для вывихивания зуба мудрости на нижней челюсти. Для этого элеватор вводят в межзубной промежуток между вторым и третьим молярами, при этом рабочая часть должна быть обращена в сторону третьего моляра (зуба мудрости), далее выполняют вращательные движения. Пальцем левой руки контролируют язычную поверхность второго и третьего моляра для профилактики травмы мягких тканей подъязычной области и боковой поверхности языка при соскальзывании острого конца элеватора.

Элеваторы, изогнутые под углом (боковые). Щечки этих элеваторов изогнуты по ребру под углом 60-80° по отношению к оси инструмента. Используют эти инструменты для удаления корней зубов нижней челюсти, главным образом моляров. В зависимости от точки приложения силы элеватора они называются «от себя» и «на себя» (в зависимости от производимого движения) или «правые» и «левые» (в зависимости от стороны удаления).

При удалении корней зубов нижней челюсти положение врача и больного такое же, как и при работе щипцами. Элеватор следует удерживать всей кистью правой руки, кроме II пальца, который должен располагаться около щечки элеватора. Рабочую поверхность щечки элеватора (она вогнутая) вводят между корнем и лункой или между двумя корнями так, чтобы вогнутая часть была обращена в сторону удаляемого корня. После удаления боковым элеватором одного из корней моляра его рабочую часть помещают в лунку удаленного корня таким образом, чтобы острый конец был обращен в сторону удаляемого корня. Сначала удаляют межкорневую перегородку, а потом сломанный корень. Ревизия такой раны должна быть очень тщательной.

Боковые элеваторы применяют и при переломе обоих корней. В этом случае элеватор размещают в лунку с более коротким сломанным корнем, а острый конец направляют в сторону удаляемого большего корня. После его удаления элеватор перемещают в пустую лунку и продолжают удаление оставшегося корня. Бором можно предварительно подготовить ложе для размещения бокового элеватора и продолжить удаление.

Штыковидный элеватор Леклюза (рис. 1.19). Данный инструмент является разновидностью прямого элеватора и состоит из массивной ручки, соединенной под прямым углом со штыковидной промежуточной частью. Конец рабочей части (щечка) заострен.

Положение больного и врача такое же, как и при удалении зуба щипцами. Применяют элеватор Леклюза для вывихивания и удаления нижнего третьего моляра (зуба мудрости), но только при устойчивых первого и второго моляров.

Инструмент создает мощное усилие и требует тщательного и аккуратного отношения к выполняемым манипуляциям в связи с возможностью вывихивания второго моляра или перелома нижней челюсти в области угла.

Показания к удалению зубов и их корней с помощью бормашины:

Удаление зубов с помощью бормашины выполняют с соблюдением правил асептики, под местным или общим обезболиванием.

Операцию выполняют с помощью бормашины, используя твердосплавные боры и фрезы с обязательным охлаждением бора и операционной раны стерильным физиологическим раствором. Доступ и направление линии разреза для обнажения кости зависят от локализации зуба или корня.

Этапы операции удаления зуба с помощью бормашины:

Послеоперационную рану можно вести открытым способом - под рыхло уложенной йодоформной турундой, фиксированной к краям раны. Швы снимаются на 7-е сутки. При этом луночковая рана заживает вторичным натяжением. Турунду периодически (1 раз в 2-3 дня) можно менять до полного созревания грануляций или заживления раны.

После удаления зуба острой костной ложкой выскабливают лунку от мелких отломков кости, грануляций или оболочки кисты. Наружный и внутренний края альвеолы сжимают пальцами через марлевые тампоны. Обязательно добиваются формирования плотного сгустка крови в лунке, после чего больного можно отпустить домой. Рекомендуется не принимать пищу в течение 2-3 ч. Пища должна быть комнатной температуры. В первый день после операции полоскать рот не рекомендуется, чтобы сохранить сгусток крови в лунке. На следующий день рекомендуют полоскание полости рта антисептическими растворами хлоргексидина, листерина^ρ[1] или бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония (Мирамистина♠^[2]) по 1 мин 3 раза в день. Назначают обезболивающие препараты.

Рана после удаления зуба заживает вторичным натяжением, чему способствует формирование в лунке кровяного сгустка. Вводить в лунку марлю, пропитанную раствором трийодметана (Йодоформа^♠), можно лишь для предотвращения инфицирования сгустка, а также в тех случаях, когда развился воспалительный процесс.

После удаления зуба острые края альвеолы и межкорневых перегородок сглаживают острой костной ложкой, обрабатывают кусачками или с помощью бормашины с охлаждением.

Если удаление зуба было травматичным, на края раны накладывают несколько швов. После такого удаления больному назначают профилактический курс антибиотикотерапии, обезболивающие препараты и полоскание рта раствором антисептиков. Заживление раны после удаления зуба происходит вторичным натяжением под защитой кровяного сгустка. Этот процесс значительно удлиняется в случаях сухой лунки, которая возникает при отсутствии кровяного сгустка. Задача врача закрыть лунку йодоформной турундой и добиться при регулярной антисептической обработке и смене турунды раз в 2-3 дня формирования грануляционной ткани.

Процесс регенерации в лунке занимает примерно 40 дней, начиная с формирования кровяного сгустка и заканчивая образованием соединительной ткани и заполнением лунки костной тканью. Далее происходит ремоделирование вновь образованной волокнистой кости с образованием зрелой пластинчатой кости.

Осложнения разделяют на общие и местные, а также проявившиеся в процессе операции удаления зуба (интраоперационные) и после ее окончания.

К общим осложнениям относят обморок, коллапс, анафилактический шок, гипертонический криз и др. Эти осложнения, как правило, связаны с психоэмоциональным состоянием пациента, а также с неадекватно проведенной анестезией и травматично проведенным удалением. Оказание помощи в этом случае осуществляется по принципам неотложной терапии.

К местным интраоперационным осложнениям относят:

1. Кровотечение. Удаление зуба сопровождается незначительным кровотечением. Как правило, кровь сворачивается через несколько минут и в лунке образуется кровяной сгусток. Однако в ряде случаев даже после образования кровяного сгустка может отмечаться продолжающееся кровотечение, которое имеет ряд причин.

К общим причинам относится повышение артериального давления, связанное с гипертонической болезнью или с усилением психоэмоционального напряжения, сопровождающего удаление зуба. Также следует обращать внимание на заболевания, которыми может страдать пациент. Это заболевания свертывающей и противосвертывающей системы крови (гемофилия, тромбоцито-пеническая пурпура и т.д.). Имеет значение и характер препаратов, которые может принимать пациент, например антикоагулянты. Профилактикой развития кровотечения может быть тщательный сбор анамнеза, тщательное обследование пациента, в частности обязательное измерение артериального давления перед вмешательством. Проведение мероприятий, уменьшающих психоэмоциональное напряжение.

К местным причинам, приводящим к кровотечению, относятся воспалительный процесс в окружающих тканях и выраженная травма во время удаления зуба. Для остановки кровотечения необходимо определить, откуда оно происходит: из костной лунки или из мягких тканей. Для этого пальцами сжимают края лунки. Если кровотечение прекращается, оно возникло из мягких тканей десны, а если нет - из кости. При кровотечении из мягких тканей его останавливают путем прошивания узловыми швами. Обычно достаточно прошить десну с обеих сторон лунки и туго завязать узлы. Кровотечение из кости останавливают путем разрушения и сдавления костных балок аккуратным поколачиванием кюретажной ложкой или элеватором по дну или стенкам лунки. Если это неэффективно, лунку туго тампонируют йодоформной турундой со дна, оставляя ее на 5-7 дней. Также используют гемостатическую губку, которую вводят в лунку. На лунку удаленного зуба накладывают стерильную марлевую салфетку, пациента просят сомкнуть зубы. Через 20-30 мин проверяют, остановилось ли кровотечение, и только тогда отпускаю пациента из клиники.

Необходимо назначить медикаментозные средства. Хороший эффект дает внутримышечное введение гемостабилизатора этамзилата (Дицинона^♠) или этамзилата натрия^ρ или внутривенное капельное введение эпсилон-аминокапроновой кислоты. Все мероприятия проводят с обязательным контролем артериального давления. При неэффективности остановки кровотечения в амбулаторных условиях пациента госпитализируют.

2. Луночковая послеоперационная боль (альвеолит). После удаления зуба и купирования действия анестетика у пациента возникает незначительная боль в области лунки. Если процесс заживления лунки нарушается, через 1-3 дня после удаления зуба боль усиливается. Изменяется также характер боли: она становится постоянной и часто беспокоит в ночное время. Это заболевание называется альвеолит, оно связано с тем, что лунка удаленного зуба остается пустой и подвергается раздражению ротовой жидкости. Основным клиническим симптомом альвеолита является выраженная постоянная боль в области лунки удаленного зуба. По мере развития заболевания боль усиливается, появляется иррадиация в различные анатомические образования лица (глаз, ухо) на здоровую сторону челюсти. Ухудшается общее состояние, может отмечаться субфебрильная температура. При внешнем осмотре изменений, как правило, не наблюдается. Регионарные лимфатические узлы незначительно увеличены и болезненны. При осмотре полости рта слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, отечна. Лунка или не заполнена кровяным сгустком (пустая), или покрыта сероватым фибринозным налетом. Пальпация десны в области лунки резко болезненная. Если лечение не проводить, воспалительный процесс может перейти в ограниченный остеомиелит лунки.

Лечение альвеолита проводится под местной анестезией. С помощью шприца с затупленной иглой струей теплого раствора антисептика (хлоргексидин 0,05%) вымывают из лунки зуба частицы распавшегося сгустка крови, пищу. Кюретажной ложкой удаляют остатки распавшегося сгустка. После высушивания лунки в нее вводят йодоформную турунду с бензокаином (Анестезином^♠) или с альвожилом^ρ, а поверх нее наносят мазь метронидазол + хлоргексидин (Метрогил Дента^♠). Назначают нестероидные противовоспалительные средства. Перевязки осуществляют каждый день до появления грануляционной ткани. Обычно процесс купируется в течение 5-7 дней. Дополнительно назначают физиолечение (ультравысокочастотную терапию, микроволны, ультрафиолетовое облучение, лазеротерапию).

3. Ограниченный остеомиелит лунки. Клиническая картина и лечение ограниченного остеомиелита лунки описаны в специальных пособиях и учебниках.

При амбулаторных хирургических стоматологических вмешательствах самыми используемыми методами обезболивания при удалении зуба являются инфильтрационная и проводниковая анестезия.

Инфильтрационная анестезия осуществляется послойным пропитыванием анестезирующим раствором тканей. Зона обезболивания при этом ограничена областью диффузии раствора, блокирующего периферические нервные волокна в этих слоях тканей.

Проводниковая анестезия заключается во введении анестетика вокруг участка нервного ствола, в результате чего проведение по нему нервных импульсов нарушается. Эффективность проводникового обезболивания зависит от точности введения раствора анестетика к нервному стволу.

Эффективность и безопасность обезболивания зависят не только от техники анестезии, но и от правильного выбора местного анестетика, исходя из особенностей его фармакокинетики и фармакодинамики, вазоконстриктора, концентрации этих компонентов.

По химической структуре местные анестетики являются слабыми основаниями. По химическому строению все местные анестетики делят на 2 группы: сложных эфиров и амидов. В структуре всех местных анестетиков выделяют 3 звена: ароматическая группа, промежуточная цепь и аминогруппа. Местные анестетики взаимодействуют с нервной мембраной, богатой жирами и белками. Все местные анестетики - вазодилататоры, кроме мепивакаина, который после введения не расширяет сосуды.

К группе сложных эфиров относятся прокаин (Новокаин^♠), бензокаин (Анестезин^♠) и др. Эфирные связи нестойки, анестетики этой группы гидролизуются эстеразами, в том числе бутирилхолин-эстеразой тканей и плазмы крови, имеют небольшой период полувыведения и действуют коротко. В настоящее время в стоматологии применяются редко.

К группе амидов относятся лидокаин, артикаин, мезокаин^ρ (тримекаин), мепивакаин, бумекаин (пиромекаин^ρ), бупивакаин (Маркаин^♠) и др. Препараты этой группы метаболизируются микросомальными ферментами печени, инактивируются они медленнее и действуют более длительно, лучше диффундируют в ткани, реже вызывают аллергические реакции, обладают стойкостью при хранении и стерилизации.

Местные анестетики блокируют проведение болевого импульса на начальном этапе его возникновения, действуя на чувствительные нервные окончания, воспринимающие болевые стимулы. Точкой их приложения служит клеточная мембрана нервного волокна. В первую очередь местные анестетики блокируют безмиелиновые С- и миелиновые Αδ- и Αβ-волокна (афферентные пути, проводящие болевые и температурные раздражения, вегетативные нервы). На волокна, окруженные миелиновой оболочкой, местные анестетики действуют в области перехватов Ранвье. Толстые миелиновые волокна (афферентные пути, проводящие тактильные раздражения; двигательные нервы) слабее реагируют на местные анестетики.

Местноанестезирующие препараты действуют только в месте введения или нанесения на ткани. Эффекты, наблюдаемые после их всасывания в кровь, являются побочными.

При окончании действия местных анестетиков функция чувствительных нервных окончаний полностью восстанавливается. Местные анестетики снимают боль без выключения сознания и при сохранении контакта пациента с врачом.

Местный анестетик тем более эффективен, чем выше концентрация анестетика-основания на наружной мембране нервного волокна. Местные анестетики блокируют потенциал действия и его проведение по клеточной мембране за счет уменьшения притока натрия (Na) и снижения степени деполяризации клеточной мембраны. Местные анестетики блокируют натриевые каналы нейрона, в зоне нанесения местных анестетиков не развиваются потенциалы действия, что сопровождается блоком проведения нервных импульсов.

Важным критерием для оценки местных анестетиков является их липофильность: чем выше коэффициент жирорастворимости, тем легче он проникает к мембране нервного волокна в трансмембранный каналец и выше его местнообезболивающая активность. Чем выше коэффициент жирорастворимости местного анестетика, тем выше его диффузия в кровеносное русло и, как следствие, выше токсичность.

Местные анестетики обратимо связываются с белками плазмы и тканей. Артикаин и бупивакаин связываются с белками в наибольшей степени - более 90%; лидокаин, мепивакаин в меньшей степени - соответственно 60 и 80%. Степень связывания с белками определяет продолжительность действия местного анестетика. Местные анестетики - слабые основания, их pH в среднем составляет 7,7-9,0, их гидрохлориды - слабые кислоты. Местные анестетики слабые основания, они плохо растворимы в воде, после введения в ткани приобретают кислую реакцию, при этом раствор становится стабильным. В обычных условиях pH растворов местных анестетиков быстро сравнивается с pH внеклеточной жидкости.

Важный критерий для оценки местных анестетиков - константа диссоциации рКа: чем выше константа диссоциации, тем медленнее развивается местнообезболивающее действие (продолжительнее латентный период), и наоборот, чем ниже рКа местного анестетика, тем короче латентный период. Константа диссоциации местных анестетиков - величина постоянная, зависящая от рН раствора.

Местные анестетики снимают сначала болевую, затем вкусовую, температурную и тактильную чувствительность. Обезболивание достигается при блокаде проведения возбуждения по всем группам нервных сенсорных волокон. После всасывания местных анестетиков в кровь возможно развитие системного и токсического действия. Наиболее чувствительны к действию местных анестетиков центральная нервная и сердечно-сосудистая система.

При воспалении, когда в тканях наблюдается ацидоз, гидролиз препаратов ухудшается, наблюдается снижение их местноанестезирующей активности. Воспалительный инфильтрат увеличивает нервную проводимость, медиаторы воспаления снижают порог болевой чувствительности, способствуя снижению активности местных анестетиков при воспалении.

В стоматологической практике при проведении местного обезболивания не используются большие объемы анестетиков, что позволяет применять их для проводниковой и инфильтрационной анестезии в виде растворов 2-4% концентрации, а поверхностной - 2-10%.

Длительность действия анестетика должна быть достаточной для выполнения различных хирургических стоматологических вмешательств, сопровождающихся болью. Длительность действия местного анестетика зависит от его физико-химических свойств, содержания вазоконстриктора и его концентрации. Чаще всего используется раствор эпинефрина (Адреналина^♠). Эпинефрин в составе местного анестетика суживает сосуды, сохраняя высокую концентрацию анестетика на месте введения, вызывает гипоксию в окружающих тканях, препятствует быстрому всасыванию местного анестетика в кровь, уменьшая его резорбтивное действие. В Российской Федерации к использованию в клинической практике разрешены местные анестетики в сочетании с эпинефрином (Адреналином^♠) в концентрации 1:100 000 и 1:200 000.

По продолжительности действия местноанестезирующие препараты подразделяются на анестетики:

Иннервация тканей верхней челюсти осуществляется верхнечелюстным нервом (n. maxillaris), который является второй ветвью тройничного нерва. Он выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) в крылонёбную ямку, где делится на основные ветви. Скуловой нерв отходит непосредственно у круглого отверстия. Он не принимает участия в иннервации тканей полости рта.

Крылонёбные нервы (nn. pterygopalatini) отходят от верхнечелюстного нерва и участвуют в образовании крылонёбного узла. Ветвями крылонёбного узла, которые осуществляют чувствительную иннервацию тканей полости рта, являются носонёбный нерв, а также большой и малые нёбные нервы.

Носонёбный нерв (n. nasopalatinus) ложится на перегородку носа, затем направляется через резцовый канал и, выйдя через одноименное отверстие, разветвляется в слизистой оболочке передней части твердого нёба. Большой и малые нёбные нервы (n. palatinus major et nn. palatini minores) через соответствующие каналы и отверстия следуют к слизистой оболочке твердого и мягкого нёба.

Задние верхние луночковые нервы (nn. alveolares superiores pos-teriores) ответвляются от верхнечелюстного нерва в крылонёбной ямке после его вхождения в подглазничную борозду, в которой он получает название подглазничного нерва. Небольшое количество волокон задних верхних луночковых нервов распространяется по наружной поверхности бугра вниз к альвеолярному отростку, где заканчивается в надкостнице верхней челюсти, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне больших и малых коренных зубов. Основное количество волокон задних верхних луночковых нервов входит в один или несколько задних верхних луночковых каналов, пронизывающих бугор верхней челюсти, они иннервируют слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, луночки, периодонтальные связки и ткани пульпы всех трех жевательных зубов верхней челюсти, за исключением медиального щечного корня первого моляра у части пациентов.

Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) - одна из основных ветвей верхнечелюстного нерва. Он ложится в подглазничную борозду, а затем входит в подглазничный канал, из которого выходит через подглазничное отверстие. Внутри канала от подглазничного нерва отходят средние и передние верхние луночковые ветви (rr. alveo-lares superiores medius et anterior), которые вместе с задними верхними луночковыми нервами образуют верхнее зубное сплетение.

Анатомическая особенность верхней челюсти заключается в ее пористом строении, благодаря которому растворы местного анестетика легко диффундируют вглубь костной ткани. Поэтому наиболее широко применяемый способ местной анестезии - инфильтрация растворов под слизистую оболочку над надкостницей в месте проекции верхушки корня обезболиваемого зуба. Только один участок альвеолярного отростка верхней челюсти имеет повышенную плотность, которая снижает диффузионные возможности местноанестезирущих растворов. Этот участок находится в области скулоальвеолярного гребня, около которого расположен первый моляр этой челюсти.

Виды местной анестезии для удаления зубов на верхней челюсти:

Выделяют прямое (терминальное) инфильтрационное обезболивание, когда анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля, и непрямое (обезболивание зубного сплетения), при этом обезболивающий раствор из созданного депо диффундирует в глубже расположенные ткани, которые подвергаются операционной травме. Инфильтрационная анестезия может быть выполнена инъекцией под кожу, слизистую оболочку или под надкостницу.

При оперативном вмешательстве на мягких тканях лица, альвеолярного отростка или других областей используют прямое инфильтрационное обезболивание. При удалении любых групп зубов и проведении костных операций на альвеолярном отростке верхней челюсти - непрямую инфильтрационную анестезию.

Клиническая эффективность непрямой инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке верхней и нижней челюстей неодинакова, что связано с особенностями их анатомического строения.

Слизистая оболочка альвеолярного отростка не имеет выраженного подслизистого слоя, она плотно спаяна с надкостницей. Введение анестетика непосредственно под слизистую оболочку затруднено и сопровождается выраженной болевой реакцией вследствие отслаивания ее от надкостницы. Поэтому обезболивающий раствор следует вводить в переходную складку преддверия рта, где имеется подслизистый слой: несколько выше проекции верхушек зубов.

Латеральная поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти тонкая, она образована пористой костной тканью, растворы анестетика достаточно легко проникают через нее. Эффективная блокада луночковых нервов любого зуба на верхней челюсти может быть достигнута созданием депо анестетика у верхушки зуба (рис. 2.1, а). Инфильтрационная блокада луночковых нервов на нижней челюсти эффективна только во фронтальном отделе (рис. 2.1, б).

Анестезия над надкостницей относится к инфильтрационному типу местной анестезии и обеспечивается за счет диффузии местноанестезирующего раствора через мягкие и костные ткани к блокируемым нервам. Введение анестетика под надкостницу болезненно из-за отслаивания ее от кости. Кроме того, ввести достаточное количество анестетика невозможно.

Техника инфильтрационной анестезии при удалении зубов верхней челюсти. Иглу вкалывают в переходную складку между обезболиваемым зубом и зубом, расположенным медиальнее, и продвигают до места, расположенного несколько выше верхушки обезболиваемого зуба, где медленно, предупреждая вздутие слизистой оболочки, вводят 0,5 мл раствора. Для проведения анестезии над надкостницей следует использовать тонкую иглу диаметром 0,3-0,4 мм и длиной 16-25 мм. Кончик иглы при введении следует ориентировать срезом к кости для направления вводимого раствора в костные ткани. Не стремитесь ввести иглу под надкостницу, так как ее богатая иннервация приведет к резкому увеличению болезненности не только вкола иглы, но и введения раствора под надкостницу, а также к постинъекционным осложнениям. Благодаря высокой диффузионной способности современных анестетиков введение раствора под надкостницу не создаст значительных преимуществ по сравнению с его депонированием под слизистую оболочку.

Анестезия первого верхнего моляра, который расположен у основания скулоальвеолярного гребня, имеет следующие особенности. Поскольку в этом месте латеральная поверхность костной пластинки имеет большую толщину, препятствующую диффузии раствора, инъекцию проводят на удалении от этого места по обе стороны от скулоальвеолярного гребня. Введение местноанестезирующего раствора у верхушки второго премоляра позволяет достичь эффективной блокады нервов медиального щечного корня первого моляра. Для обезболивания дистального щечного корня следует ввести несколько большее количество анестетика (до 1 мл) непосредственно за скулоальвеолярным гребнем у его верхушки.

Поскольку длина корня у клыков больше, проекция их верхушки на переднюю поверхность верхней челюсти располагается рядом с подглазничным отверстием. Поэтому вводимый раствор может проникать внутрь подглазничного канала, что приведет к блокаде передних верхних луночковых нервов, которые иннервируют резцы и ткани передней поверхности верхней челюсти.

Зона обезболивания. Инфильтрационное обезболивание наступает в месте введения местного анестетика, блокируя нервные окончания в месте выполнения хирургического стоматологического вмешательства.

Осложнение. При болюсном введении местного анестетика может наблюдаться отслаивание слизистой оболочки вместе с надкостницей, вплоть до некроза тканей. К этому осложнению приводит нарушение техники проведения инфильтрационной анестезии.

При неэффективности инфильтрационного обезболивания вследствие анатомических особенностей или характера патологического процесса в области операционного поля необходима проводниковая анестезия.

Блокада задних верхних луночковых нервов используется как проводниковое обезболивание при вмешательствах в области верхних моляров (рис. 2.2, а). Поэтому другое название этого способа - туберальная анестезия (от лат. tuber - бугор).

Туберальная анестезия - наиболее опасная по вероятности постинъекционных осложнений. Это связано со сложной анатомией нервов, кровеносных сосудов, мышечных и костных тканей верхней челюсти. Отличительными особенностями анатомического строения тканей в области проведения туберальной анестезии, которые дополнительно увеличивают риск возникновения осложнений и снижают эффективность анестезии, являются следующие:

Техника анестезии. Рот полуоткрыт, инструментом отводят мягкие ткани щеки кнаружи. Иглу располагают под углом 45° к гребню альвеолярного отростка, скосом к костной ткани. Точка вкола - в переходную складку слизистой оболочки на уровне второго моляра или между вторым и третьим молярами. Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц кнаружи, для того чтобы игла все время располагалась как можно ближе к кости - в известной мере это предотвращает повреждение артерий, вен крыловидного венозного сплетения и кровоизлияния в окружающие ткани. Вводят до 2 мл местного анестетика. При отсутствии моляров на верхней челюсти вкол иглы производят позади скуло-альвеолярного гребня, что соответствует середине коронки отсутствующего второго моляра.

Зона обезболивания. Обезболивание верхних моляров; надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая оболочка в области этих зубов с вестибулярной стороны; слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя граница зоны обезболивания постоянна. Передняя граница может проходить по середине коронки первого большого коренного зуба или доходить до середины первого малого коренного зуба и соответствующего участка слизистой оболочки десны со стороны преддверия рта.

Осложнения. Повреждения крыловидного венозного сплетения в области бугра верхней челюсти может привести к образованию гематомы. Внутрисосудистое введение местного анестетика в сочетании с вазоконстриктором эпинефрином (Адреналином^♠) может привести к нарушению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Внеротовой способ.

В основу способа блокады задних верхних луночковых нервов по П.М. Егорову положено определение индивидуальных анатомических ориентиров места вкола, направления введения и глубины погружения иглы.

Для выполнения туберальной анестезии по методу П.М. Егорова рекомендуется использовать внеротовой путь введения иглы. При этом способе операционное поле более доступно для обзора и выбора места вкола, имеются все условия для надежной антисептической обработки места вкола.

Техника анестезии. Для определения индивидуальной глубины погружения иглы измеряют расстояние от нижнего наружного угла глазницы пациента до переднего нижнего угла его скуловой кости с помощью линейки или сопоставляя это расстояние с участком иглы. Это расстояние равно расстоянию от переднего нижнего угла скуловой кости до подвисочной поверхности верхней челюсти, что соответствует необходимой глубине погружения иглы. Распространяясь по этому слою клетчатки, местноанестезирующий раствор достигает всех ветвей задних верхних луночковых нервов и блокирует их. Иногда зона распространения раствора поднимается выше - до подглазничного нерва, что сопровождается блокадой переднего и среднего верхних луночковых нервов.

Врач находится справа от больного. Направление погружения иглы должно быть под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под углом 90° к трагоорбитальной линии (франкфуртской горизонтали). Инъекционную иглу вкалывают у передненижнего угла скуловой кости под углом 45° вверх и внутрь на глубину, равную расстоянию от места вкола до нижненаружного угла глазницы (рис. 2.2, б), предварительно определив это расстояние в сантиметрах. Такое направление можно создать только при внеротовом пути введения иглы. После погружения иглы на заранее определенную глубину вводят 1,7-1,8 мл раствора анестетика. При использовании современных анестетиков артикаинового ряда обезболивание тканей в зоне иннервации верхних задних луночковых нервов развивается через 3-5 мин.

Зона обезболивания соответствует зоне иннервации верхних задних луночковых нервов.

Ранее рекомендовались способы, при которых иглу следовало вводить в канал на глубину, где они ответвляются. Это было обусловлено недостаточной эффективностью местноанестезирующих растворов. При использовании современных анестетиков надежная блокада этих нервов достигается при депонировании раствора у входа в подглазничный канал, без введения иглы внутрь канала (рис. 2.3, а). Благодаря этому удается повысить эффективность и значительно снизить травматичность обезболивания.

Успех подглазничной анестезии связан с точностью определения подглазничного отверстия. Определить его расположение можно с использованием нескольких анатомических ориентиров:

Техника анестезии. При внутриротовом методе необходимо учитывать, что под подглазничным отверстием расположена клыковая ямка, при продвижении иглы по поверхности снизу, вдоль продольной оси клыка или премоляров кончик иглы упрется в кривизну клыковой ямки и не дойдет до подглазничного отверстия. Чтобы избежать этого, вкол иглы производится по переходной складке над резцами (рис. 2.3, б). Затем иглу ориентируют под углом к продольной оси резцов в направлении на подглазничное отверстие и продвигают, скользя по передней поверхности верхней челюсти. При таком пути удается обойти клыковую ямку и избежать неопределенности в выборе глубины расположения кончика иглы при ее продвижении к отверстию.

После подведения кончика иглы к подглазничному отверстию медленно вводят раствор. Чтобы направить большее количество раствора вглубь канала, пальцем надавливают на кожу напротив подглазничного отверстия, контролируя по ощущениям под пальцем выход анестетика в ткани. После введения 1 мл раствора и медленного удаления иглы давление пальцем на кожу продолжают еще в течение 1-2 мин.

Зона обезболивания. Резцы, клык, премоляры и частично медиальный щечный корень первого моляра, а также костные и мягкие ткани, прилежащие к этим зубам с вестибулярной стороны. Область мягких тканей, которая ограничена нижним веком, латеральной поверхностью носа и верхней губой. Анестезия этих тканей развивается вследствие анатомических особенностей расположения нервов. Тогда как при хирургических вмешательствах в области передних и боковых зубов подглазничной анестезии недостаточно. Дополнительно следует провести обезболивание мягких тканей с нёбной стороны.

Осложнения. Ранения сосудов, гематома. Иногда ишемия участка кожи в подглазничной области. Реже диплопия и неврит подглазничного нерва при несоблюдении техники анестезии.

Внеротовой метод.

Техника анестезии. По указанным ориентирам определяют проекцию подглазничного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой руки фиксируют ткани в этой точке к кости с целью профилактики случайного ранения глазного яблока (рис. 2.3, в). Кроме того, это помогает быстрее отыскать вход в канал. Затем, отступя от проекции отверстия на кожу вниз и кнутри на 1 см, делают вкол иглы. Придав игле правильное положение, продвигают ее вверх, кзади и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию. При этом иглу погружают до кости. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1 мл анестетика и, осторожно перемещая иглу, отыскивают вход в канал, определяя это по ее характерному проваливанию или по болевой реакции. Войдя в подглазничный канал, продвигают иглу на глубину 7-10 мм и впрыскивают еще 0,5-1 мл раствора анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин.

Использование эффективных артикаинсодержащих анестетиков позволяет вводить раствор только в область подглазничного отверстия, при этом эффективность обезболивания в зоне иннервации верхних передних и средних альвеолярных ветвей, малой гусиной лапки не снижается.

Зона обезболивания. Резцы, клык, премоляры и частично медиальный щечный корень первого моляра, а также костные и мягкие ткани, прилежащие к этим зубам с вестибулярной стороны. Область мягких тканей, которая ограничена нижним веком, латеральной поверхностью носа и верхней губой. Анестезия этих тканей развивается вследствие анатомических особенностей расположения нервов. Тогда как при хирургических вмешательствах в области передних и боковых зубов подглазничной анестезии недостаточно. Дополнительно следует провести обезболивание мягких тканей с нёбной стороны. Обезболивание наступает в течение 4-7 мин.

Большой нёбный нерв относится к группе нёбных нервов, которые ответвляются от крылонёбного узла, и является их самой крупной ветвью. Он выходит на твердое нёбо через большое нёбное отверстие и иннервирует слизистую оболочку заднего и среднего отделов твердого нёба до клыка, а также десну с нёбной стороны, частично мягкое нёбо и малые слюнные железы. Для блокады этого нерва местноанестезирующий раствор вводят под слизистую оболочку в области прохождения ветвей большого нёбного нерва, которые выходят из большого нёбного отверстия. Оно располагается между вторым и третьим большими коренными зубами в углу, который образуется нёбным и альвеолярным отростками (рис. 2.4, а).

Техника анестезии. При широко открытом рте пациента иглу вводят на 10 мм кпереди и кнутри от проекции большого нёбного отверстия на слизистую поверхность. Затем иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до соприкосновения с костью, после чего проводят аспирационную пробу. Вводить следует небольшое количество раствора: 0,3-0,5 мл. Депо раствора располагается кпереди от отверстия на расстоянии 5-10 мм (рис. 2.4, б). Обезболивание мягких тканей развивается в течение 2-5 мин.

Зона обезболивания. Слизистая оболочка твердого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны от третьего большого коренного зуба до середины коронки клыка. Иногда зона обезболивания увеличивается до середины бокового резца и переходит на вестибулярную поверхность у третьего большого коренного зуба. Нередко граница обезболивания не распространяется кпереди дальше уровня второго малого коренного зуба.

Осложнения. Если раствор ввести близко к большому нёбному отверстию и/или ввести чрезмерное количество раствора, то он может распространиться на мягкое нёбо. Это приведет к выключению мышц, осуществляющих глотание, и анестезии тканей мягкого нёба, которое вызывает у пациентов ощущение постороннего тела во рту. В результате у пациента возникают тошнота и позывы на рвоту. Введение раствора под значительным давлением может вызвать рефлекторный спазм сосудов, сильное механическое сдавление и даже их разрыв, что приводит к некрозу мягких тканей. Особенно высок риск этого осложнения у пациентов пожилого и старческого возраста с атеросклеротическими явлениями, вызывающими повышенную ломкость кровеносных сосудов. При ранении сосудов возникает кровоизлияние. Иногда появляются участки ишемии на коже лица вследствие рефлекторного спазма сосудов. Может наступить некроз слизистой оболочки твердого нёба. Быстрое введение анестетика под значительным давлением под малоподатливую слизистую оболочку твердого нёба сопровождается сдавлением сосудов или их разрывом, что и приводит к некрозу тканей.

Носонёбный нерв является ветвью крылонёбного узла, он выходит на поверхность нёба через резцовое отверстие, где разветвляется в слизистой оболочке твердого нёба. Резцовое отверстие расположено между центральными резцами, на 7-8 мм кзади от десневого края (позади резцового сосочка) (рис. 2.5, а). Он проводит чувствительную иннервацию мягких тканей переднего отдела твердого нёба. Носонёбный нерв можно блокировать внутри- и внеротовым методами.

Наиболее простой способ анестезии носонёбного нерва состоит в инъекции местноанестезирующего раствора в мягкие ткани у резцового отверстия.

Анестезия носонёбного нерва выполняется при хирургических методах лечения кисты резцового канала, оперативных вмешательствах в области фронтального участка твердого нёба, удалении фронтальной группы зубов.

Внутриротовой метод.

Техника анестезии. При максимально запрокинутой голове больного и широко открытом рте игле придают отвесное положение по отношению к переднему участку альвеолярного отростка верхней челюсти с нёбной стороны. Вкол иглы выполняют в слизистую оболочку резцового сосочка, несколько кпереди от устья резцового отверстия (рис. 2.5, б). Если иглу ввести точно над резцовым отверстием, направление иглы не совпадает с осью резцового канала, так как невозможно соблюсти условия их параллельности (препятствует нижняя челюсть). Продвинув иглу до контакта с костью, после аспирационной пробы, медленно вводят 0,3-0,5 мл раствора анестетика, откуда он диффундирует в резцовый канал и блокирует в нем носонёбный нерв. Эффект анестезии более выражен, когда иглу продвигают в канал на 0,5-0,75 см и в нем выпускают обезболивающий раствор. При этом выключаются анастомозы, идущие от носонёбного нерва к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Однако войти иглой в канал не всегда возможно, особенно у больных с нижней макрогнатией или верхней микрогнатией.

Зона обезболивания. Слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка верхней челюсти с нёбной стороны и твердого нёба в треугольном участке, вершина которого обращена к срединному шву, основание - к фронтальным зубам, а стороны его проходят через середину клыков. Иногда зона обезболивания распространяется до первого малого коренного зуба включительно или суживается до области центральных резцов.

Осложнения. Особенностью блокады носонёбного нерва, как и других способов местной анестезии нёбных тканей, является ее болезненность. Это обусловлено тем, что слизистая оболочка на нёбе плотная, обладает высокой чувствительностью и плотно прилежит к костной ткани. При введении иглы в резцовый канал глубже чем на 1 см возможно кровотечение из носа вследствие травмы слизистой оболочки полости носа. Иногда появляются зоны ишемии на коже переднебоковой поверхности лица. Некроз слизистой оболочки твердого нёба в зоне введения анестетика при его быстром введении под давлением. Поэтому при проведении этого способа следует придерживаться техники снижения болезненности инъекции, которая включает использование тонких острых игл, предварительное применение аппликационной анестезии, медленное введение раствора под небольшим давлением.

Внутриносовой метод применяют при невозможности выполнения анестезии внутриротовым доступом.

Техника анестезии. Анестетик вводят у основания перегородки носа с обеих сторон от нее (рис. 2.6, а, б). Внеротовой метод анестезии носонёбного нерва позволяет провести хорошее обезболивание в области центральных резцов в тех случаях, когда двусторонняя инфраорбитальная анестезия и выключение носонёбного нерва внутриротовым методом полностью не снимают болевую чувствительность. Это объясняется тем, что носонёбный нерв отдает анастомозы к переднему отделу зубного сплетения до входа в резцовый канал.

Зона обезболивания и осложнения: см. внутриротовой метод.

Ткани нижней челюсти иннервирует нижнечелюстной нерв (n. mandibularis), являющийся третьей ветвью тройничного нерва, который выходит из черепа через овальное отверстие. После этого он разделяется на ветви, которые объединяют в две группы: переднюю группу, преимущественно двигательную, и заднюю, преимущественно чувствительную. Для обезболивания тканей нижней челюсти применяют блокаду ветвей нижнечелюстного нерва. Основными чувствительными ветвями нижнечелюстного нерва являются:

Наиболее важное значение имеет обезболивание нижнего луночкового нерва, который иннервирует твердые ткани зубов на нижней челюсти. Нижний луночковый нерв (n. alveolaris inferior) - самая крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Она проходит вниз через межкрыловидный клетчаточный промежуток, далее спускается в крыловидно-нижнечелюстное клетчаточное пространство, а затем входит в нижнечелюстное отверстие, располагающееся на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, и в составе сосудисто-нервного пучка проходит в нижнечелюстном канале. В канале нижний луночковый нерв в большинстве случаев идет одним стволом, однако примерно в 20% случаев он образует нижнее зубное сплетение, которое локализуется в проксимальном отделе канала. От зубного сплетения и от ствола нижнего луночкового нерва отходят веточки к зубам, деснам и кости. Таким образом, чувствительная иннервация твердых и части мягких тканей нижней челюсти осуществляется нижним луночковым нервом.

Крьшовидно-нижнечелюстное пространство над нижнечелюстным отверстием - наиболее удобный целевой пункт для введения местноанестезирующего раствора для блокады нижнего луночкового нерва, так как:

Таким образом, использование способов местной анестезии, при которых местноанестезирующий раствор вводится не у нижнечелюстного отверстия, а в крыловидно-нижнечелюстное пространство, позволяет не только снизить риск постинъекционных осложнений, но и повысить эффективность обезболивания.

В связи с анатомическими особенностями расположения нижнего луночкового нерва в практической работе врача для его выключения используют следующие внеротовые пути введения анестетика:

1. Подскуловой путь (блокада двигательных волокон нижнечелюстного нерва) первоначально использовался для введения местноанестезирующих растворов в толщу жевательной мышцы для устранения ее контрактуры. После уточнений Берше этот способ широко распространился в клинической практике, получив его имя. В отечественной стоматологии больше известен как способ Берше-Дубова.

Техника анестезии. Точка вкола иглы под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Игла продвигается перпендикулярно поверхности кожи на глубину 3-3,5 см, через вырезку ветви нижней челюсти перед мыщелковым отростком.

Показания. Подскуловой путь в настоящее время в основном используется для проведения блокад при рефлекторном сведении челюстей, болезненном спазме жевательных мышц, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, лицевых болях и других функциональных нарушениях.

При введении иглы на 3-3,5 см ее кончик у некоторых пациентов погружался на глубину, превышающую глубину расположения овального отверстия, возникала опасность повреждения крупных сосудов, слуховой трубы.

К основньм недостаткам можно отнести отсутствие хорошо определяемых индивидуальных ориентиров глубины погружения иглы.

2. Подчелюстной путь рекомендуют использовать при затрудненном открывании рта. При этом иглу проводят в контакте с внутренней поверхностью ветви нижней челюсти до достижения нижнего луночкового нерва. У пациентов с выраженной бугристостью внутренней поверхности ветви нижней челюсти в месте крепления медиальной крыловидной мышцы возможно отклонение иглы. Проведение анестезии сложно и неудобно у детей и, особенно, у тучных людей с короткой шеей из-за трудностей в ориентации иглы для создания контакта с костью. Также в этом случае невозможно избежать травмирования медиальной крыловидной мышцы, покрывающей внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти. Вследствие травмы медиальной крыловидной мышцы развивается ограничение подвижности нижней челюсти или сведения челюстей. Таким образом, введение иглы подчелюстным путем может создать дополнительные причины для затрудненного открывания рта.

3. Подведение иглы к нижнему луночковому нерву со стороны заднего края ветви нижней челюсти неминуемо сопряжено с прохождением сквозь околоушную железу, в тканях которой располагаются наружная сонная артерия и ветви лицевого нерва. Как свидетельствуют данные литературы, при использовании этого пути они часто травмируются, а это сопровождается неприятными последствиями: при травме ветвей лицевого нерва, например, возникает контрактура лицевых мышц. В связи с этим способы местной анестезии с использованием этого пути не получили распространения в клинической практике.

Таким образом, безопасными и удобными в практической работе являются такие способы местной анестезии нижнего луночкового нерва, при которых используются введение со стороны переднего края ветви нижней челюсти и внутриротовые способы при свободном открывании рта.

Наиболее эффективными признаны следующие внутриротовые способы блокады нижнего луночкового нерва:

1. Мандибулярная анестезия (обезболивание нижнего альвеолярного нерва).

Блокирование нижнего альвеолярного и язычного нервов у нижнечелюстного отверстия (рис. 2.7, а) можно осуществить внутри- и внеротовьм способами. Внутриротовое обезболивание осуществляют пальпаторно и аподактильно.

Анестезия нижнего альвеолярного нерва с ощупыванием.

Техника анестезии. При максимально открытом рте больного врач помещает указательный палец в ретромолярную ямку, ощупывая внутренний край ветви нижней челюсти (рис. 2.7, б). Иглу вводят до кости на 1 см кзади от ногтя указательного пальца и на 1 см выше жевательных поверхностей нижних больших коренных зубов. Шприц должен располагаться у второго малого коренного зуба с противоположной стороны нижней челюсти. Введя иглу на глубину 0,75-1,5 см, выпускают 0,2 мл анестетика для блокирования язычного нерва. На глубине 1,5-2 см, достигнув кости концом иглы, вводят анестетик. Далее надо переместить шприц к резцам и продвинуть иглу рядом с костью вглубь на 2-2,5 см. Под контролем аспирационной пробы ввести анестетик в объеме до 1,8 мл (рис. 2.7, в).

Мандибулярная анестезия с применением современных местных анестетиков наступает через 5-10 мин и продолжается в зависимости от применяемого раствора местного анестетика и концентрации вазоконстриктора до 1,5-2 ч.

Наступление анестезии определяют по появлению у больного чувства онемения на соответствующей половине нижней губы.

Зона обезболивания. Блокада нижнечелюстного и язычного нервов после мандибулярной анестезии обеспечивает обезболивание зубов, альвеолярного отростка и частично половины тела нижней челюсти, слизистой оболочки с вестибулярной и губной сторон от последнего зуба до средней линии. Анестезия язычного нерва (онемение половины языка, покалывание в области его кончика) наступает через 3-5 мин после анестезии. Эти явления косвенно свидетельствуют об анестезии нижнеальвеолярного нерва. Иногда в результате блокады щечного нерва происходит обезболивание слизистой оболочки наружной стороны альвеолярной части от второго премоляра до второго моляра. Необходимо также блокировать веточки анастомозов с противоположной стороны, вводя раствор анестетика по переходной складке во фронтальном отделе нижней челюсти.

Осложнения. При введении иглы медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки возможны онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим появлением контрактуры нижней челюсти. Возможны повреждение сосудов и возникновение кровоизлияния, иногда - образование гематомы и попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. При повреждении язычного и нижнего альвеолярного нервов иглой может развиться неврит. Изредка наблюдается парез мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва. Возможен перелом инъекционной иглы. Это осложнение возникает при изменении первоначального положения иглы резким движением, когда центральный конец ее достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью. Опасность возрастает при внедрении иглы в сухожилие мышц (чаще височной). Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Необходимо использовать качественные иглы, строго соблюдать технику анестезии, не погружать иглу в ткани до канюли, не производить грубых и резких перемещений иглы. Если отломанная часть иглы полностью погружена в ткани, не следует предпринимать немедленной попытки удаления ее в поликлинике. Удаление иглы возможно только в стационаре после тщательного рентгенологического обследования. Иногда наблюдаются постинъекционные воспалительные процессы в крыловидно-нижнечелюстном пространстве.

Мандибулярная анестезия аподактильньм способом.

Техника анестезии. Анестетик вводят, ориентируясь на ряд анатомических образований. Иглу вкалывают (рис. 2.7, г) в наружный край крыловидно-нижнечелюстной складки на границе верхней и средней трети ее длины: на 1 см выше жевательной поверхности нижних моляров и кзади от внутренней косой линии. В случае значительной ширины крыловидно-нижнечелюстной складки иглу надо вводить посередине ее, а если эта складка очень узкая, иглу вкалывают в ее медиальный край. Направление иглы почти перпендикулярно ветви нижней челюсти. Шприц располагают на премолярах нижней челюсти на противоположной обезболиванию стороне. На глубине 1,5-2 см достигают кость концом иглы и вводят анестетик. Далее перемещают шприц к резцам и продвигают иглу рядом с костью вглубь на 2-2,5 см параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Под контролем аспирационной пробы вводят анестетик в объеме до 1,8 мл.

Зона обезболивания: те же ткани, что и при мандибулярной анестезии с ощупыванием. Анестезия наступает через 5-8 мин.

2. Торусальная анестезия (обезболивание по методу М.М. Вайсбрема).

При этом виде анестезии местнообезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного валика (torus mandibulae), который находится в месте соединения костных гребешков, идущих от венечного и мыщелкового отростков - выше и кпереди от костного язычка нижней челюсти. Ниже и кнутри от валика располагаются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы. При введении анестетика в указанную зону (рис. 2.8, а) эти нервы могут быть блокированы одновременно.

Техника анестезии. Рот пациента открыт максимально широко. Место вкола иглы определяется точкой, образованной пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой. Вкол иглы выполняют перпендикулярно слизистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной стороны, где он располагается на уровне больших коренных зубов (рис. 2.8, б). Иглу продвигают до кости на глубину от 0,2 до 2 см под контролем аспирационной пробы. Выведя иглу на несколько миллиметров в обратном направлении, вводят 0,5-0,8 мл анестетика для блокирования язычного нерва.

Зона обезболивания. Те же ткани, что и при мандибулярной анестезии, слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от середины второго премоляра до середины второго моляра, слизистая оболочка подъязычной области, слизистая оболочка передней двух третей языка соответствующей стороны, а также все зубы нижней челюсти соответствующей стороны, костная ткань альвеолярной части и частично тела нижней челюсти. Слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии.

3. Анестезия нижнего луночкового нерва по методу П.М. Егорова.

В крыловидно-нижнечелюстном пространстве, помимо нижнего луночкового нерва, также располагаются язычный и щечный нервы. Поэтому одновременно с выключением нижнего луночкового нерва наступает блокада язычного, а часто и щечного нервов у большинства больных в течение 5-10 мин. Имеющиеся различия во времени развития эффекта и степени вовлечения щечного нерва, видимо, связаны как с индивидуальными анатомическими особенностями, так и с распространением местноанестезирующего раствора в зависимости от объема и давления введенного раствора.

Была предложена система определения расположения крыловидно-нижнечелюстного пространства, которая имеет особую ценность в связи с ее привязкой индивидуально к конкретному пациенту. Ветвь нижней челюсти разделяется на 4 квадранта двумя пересекающимися линиями. Одна линия проходит вертикально через середину вырезки и через углубление впереди угла нижней челюсти. Вторая линия соединяет самую вогнутую часть переднего края ветви нижней челюсти и вогнутую часть ее заднего края. Эта система позволяет достаточно точно определить расположение наиболее удобного места для кончика иглы в крыловидно-челюстном пространстве, а также расположение нижнечелюстного отверстия не среднестатистически, а индивидуально у данного пациента.

Положение пальцев (рис. 2.9, а) левой руки при определении проекции крыловидно-нижнечелюстного пространства и отверстия нижней челюсти:

Техника анестезии. Вкол иглы справа и слева выполняют до 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости, т.е. в межмышечный треугольник, расположенный ниже нижнего края наружной крыловидной, латеральнее внутренней крыловидной и медиальнее височной мышц. Не касаясь мышц, иглу продвигают по межмышечному пространству в направлении участка ветви нижней челюсти, фиксированному кончиком среднего пальца левой руки (рис. 2.9, б). У внутренней поверхности ветви нижней челюсти медленно вводят 1,7-1,8 мл раствора анестетика (одну карпулу).

Этот способ обезболивания можно применять и в том случае, когда рот у пациента открывается не полностью: имеется тризм.

Зона обезболивания. Соответствует зоне иннервации нижнего луночкового и язычного нервов, иногда зона обезболивания распространяется на щечный нерв. Анестезия позволяет блокировать не только жевательный нерв, но и остальные двигательные ветви нижнечелюстного нерва.

4. Анестезия нижнего луночкового нерва по методу Гоу-Гейтса.

Из всех широко известных способов анестезии нижнего луночкового нерва наиболее эффективным признан способ, который в 1973 г. был предложен австралийским стоматологом-практиком Георгом Гоу-Гейтсом (Gow-Gates G., 1973). По оценкам различных исследователей, эффективное обезболивание при применении этого метода достигается в 90-97% случаев, что заметно выше, чем при применении других способов. Положительные аспирационные пробы составляют от 1,6 до 1,9% случаев, что почти в 10 раз меньше, чем при других способах анестезии. Местные постинъекционные осложнения (гематомы, затрудненное открывание рта) возникают так редко, что даже не оцениваются авторами в процентном числе случаев. Кроме того, одной инъекцией 1,8-2,2 мл местноанестезирующего раствора при способе Гоу-Гейтса удается достичь обезболивания не только нижнего луночкового, но и язычного, челюстно-подъязычного, ушно-височного нервов, а в 65-75% случаев и щечного нерва.

Техника анестезии. Целевым пунктом для проведения этой анестезии является латеральная сторона шейки мыщелкового отростка (рис. 2.10, а) ветви нижней челюсти, у основания шейки, непосредственно под местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы.

Пациента располагают в горизонтальном или полугоризонтальном положении. Это положение не только удобно для проведения анестезии по способу Гоу-Гейтса, но и более физиологично для профилактики неотложных состояний у пациента. Стоматолог располагается с правой стороны от пациента.

Расположение стоматолога определятся тем, с какой стороны у пациента предполагается осуществить анестезию. Если на правой стороне челюсти пациента, стоматологу удобнее встать в положение, которое соответствует положению 8 ч на условном циферблате (его несложно представить, стоя у ног пациента). При этом надо попросить пациента повернуть голову к стоматологу, чтобы хорошо видеть крыловидно-нижнечелюстное углубление на стороне инъекции в глубине открытого рта. Если удаление зубов проводят на левой стороне челюсти пациента, стоматологу удобнее встать в положение, которое соответствует положению 10 ч на условном циферблате. При этом надо попросить пациента повернуть голову несколько от стоматолога по аналогичным соображениям.

При открытом рте пациента слизистую оболочку обрабатывают в месте предполагаемого вкола в крыловидно-нижнечелюстном углублении, вначале высушив ее, а затем обезболив с помощью аппликационного анестетика. Наносить анестетик следует точечно, устранив через 2-3 мин его остатки.

Перед введением иглы пациента просят сделать глубокий вдох и задержать дыхание, что уменьшает количество возможных нежелательных движений пациента во время продвижения иглы к целевому пункту. Предварительная дополнительная вентиляция легких во время глубокого вдоха увеличивает насыщение крови кислородом и приводит к небольшому увеличению частоты сердечных сокращений за счет кардиореспираторного рефлекса, что увеличивает кровенаполнение сосудов.

Взяв шприц в правую руку, его помещают в угол рта, противоположный стороне инъекции, отводя мягкие ткани щеки на стороне инъекции большим пальцем левой руки, помещенным в рот. Пациента просят широко открыть рот, контролируя степень его открытия по выходу мыщелкового отростка на суставной бугорок. Движение мыщелкового отростка, прослеживают по ощущениям под указательным пальцем левой руки, помещенным перед козелком или в наружный слуховой проход. Иглу направляют (рис. 2.10, б) в крыловидно-нижнечелюстное пространство медиальнее сухожилия височной мышцы, где была выполнена аппликационная анестезия.

Далее иглу вводят в ткани и медленно продвигают ее до соприкосновения с костью (латеральный отдел мыщелкового отростка), за которым располагается кончик указательного пальца левой руки. Глубина продвижения иглы в среднем составляет 25 мм. Достижение кости соответствует расположению кончика иглы в целевом пункте. Если этого не произошло, иглу медленно выводят до слизистой оболочки и повторяют ориентацию и ее продвижение к целевому пункту.

Если целевой пункт успешно достигнут, проводят аспирационную пробу. При ее отрицательном результате медленно вводят 1,7- 1,8 мл анестезирующего раствора, сосредоточив свое внимание на общем состоянии пациента. После введения анестезирующего раствора иглу медленно выводят из тканей. Пациента просят не закрывать рот в течение еще 2-3 мин, для того чтобы местноанестезирующий раствор пропитал окружающие ткани в том анатомическом соотношении, в которое они приходят при открытии рта. В большинстве случаев при этой анестезии блокируется и щечный нерв. Однако всегда целесообразно дополнительно выполнять анестезию щечного нерва перед вмешательством, не причиняя беспокойство пациенту в случае недостаточного блока этого нерва.

Недостаток анестезии по Гоу-Гейтсу: более продолжительный (на 2-5 мин) период наступления эффекта.

Зона обезболивания соответствует зоне иннервации нижнего луночкового и язычного нервов соответствующей стороны челюсти. В редких случаях возможна блокада щечного нерва.

5. Анестезия нижнего луночкового нерва при ограниченном открывании рта по методу Вазирани-Акинози.

Оказание стоматологической помощи пациентам с тризмом представляет трудности при лечении зубов не только на нижней, но и на верхней челюстях. Иннервация жевательных мышц осуществляется нервными волокнами, проходящими в составе нижнечелюстного нерва.

Для блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва используют различные методы, в которых введение местноанестезирующих растворов выполняется в крыловидно-височное пространство. Для этого наиболее удобным считается внеротовой способ введения иглы через вырезку нижней челюсти - подскуловой путь.

Наряду с известными способами блокады нижнего луночкового и других чувствительных ветвей нижнечелюстного нерва используют внутриротовой способ Вазирани-Акинози (Vazirani S.J., 1960; Akino-si J.O., 1977), при котором иглу вводят со стороны переднего края ветви нижней челюсти. Блокада осуществляется при тризме (рис. 2.11, а).

Техника анестезии. Метод Вазирани-Акинози предусматривает введение иглы между медиальной поверхностью ветви нижней челюсти и латеральной поверхностью альвеолярного отростка верхней челюсти под скуловой костью. Шприц с иглой ориентируют параллельно окклюзионной плоскости и по касательной к заднему отделу альвеолярного отростка верхней челюсти. Иглу вводят в слизистую оболочку возле третьего моляра верхней челюсти и продвигают вдоль медиальной поверхности ветви нижней челюсти. Глубина погружения иглы в ткани составляет 25 мм. После погружения в ткани кончик иглы должен располагаться у середины ветви нижней челюсти возле нижнечелюстного отверстия, где и вводят местноанестезирующий раствор (рис. 2.11, б).

Простота этого способа сочетается с недостаточностью индивидуальных ориентиров, особенно для определения глубины погружения иглы. В результате эффективность этого способа ниже, чем при других способах, - 80-85%.

Зона обезболивания соответствует области иннервации нижнего луночкового нерва.

Осложнения. При способе Вазирани-Акинози возможны следующие осложнения:

6. Анестезия подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва.

Подбородочный нерв и резцовая ветвь нижнего луночкового нерва являются конечными ветвями нижнего луночкового нерва, на которые он разделяется после подбородочного отверстия. Последнее имеет овальную или округлую форму, а его размер колеблется от 1,5 × 2 до 3 × 7 мм. Оно располагается в области верхушек корней клыков или премоляров.

В ряде случаев было обнаружено по два подбородочных отверстия с каждой стороны. От нижнего края нижней челюсти подбородочное отверстие располагается на расстоянии от 3 до 21 мм.

Показания: вмешательства на мягких тканях нижней губы (наложение швов при повреждениях, взятие биопсии и др.), алкоголизация подбородочного нерва при его невралгии.

Более точное расположение подбородочного отверстия может быть определено по рентгенограмме или на ощупь. Для этого надо прощупать альвеолярную часть нижней челюсти, скользя подушечкой указательного пальца по слизистой. Отверстие обнаруживается по ощущению неровности или вогнутости кости в области верхушек корней премоляров. Подбородочное отверстие (или устье канала) открывается кзади, кверху и наружу (рис. 2.12, а).

Различают вне- и внутриротовой методы анестезии подбородочного нерва.

Внеротовой метод.

Техника анестезии. При работе на правой половине нижней челюсти врачу удобнее встать справа и сзади больного. При работе слева врач располагается справа и кпереди от больного. Используя вышеприведенные анатомические ориентиры, определяют проекцию подбородочного отверстия на кожу. В этой точке указательным пальцем левой руки прижимают мягкие ткани к кости. Придав игле направление с учетом хода канала, выполняют вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия на коже. Иглу продвигают вниз, внутрь и кпереди до контакта с костью. Вводят 0,5 мл раствора анестетика, осторожно перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят в канал, что подтверждает ощущение характерного проваливания иглы (рис. 2.12, б). Иглу продвигают в канале на глубину 3-5 мм и вводят 1-2 мл анестетика.

Зона обезболивания. Если иглу не вводить в подбородочный канал, зона обезболивания ограничивается мягкими тканями подбородка и нижней губы. Если местный анестетик введен в подбородочный канал, наступает обезболивание в области малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярной части соответствующей стороны, а также слизистой оболочки рта с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Зона обезболивания редко распространяется до уровня второго моляра. Анестезия в среднем наступает через 5 мин.

Внутриротовой метод.

Техника анестезии. Пациент сидит в кресле, голова прямая, рот полуоткрыт. Мягкие ткани щеки отводят в сторону. Вкол иглы выполняют отступя несколько миллиметров кнаружи от переходной складки на уровне середины коронки первого большого коренного зуба (рис. 2.12, в). Иглу продвигают на глубину 0,75-1 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующая техника анестезии не отличается от таковой при внеротовом методе.

Зона обезболивания. Если иглу не вводить в подбородочный канал, зона обезболивания ограничивается мягкими тканями подбородка и нижней губы. Если местный анестетик введен в подбородочный канал, наступает обезболивание в области малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярной части соответствующей стороны, слизистая оболочка рта с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Редко зона обезболивания распространяется до уровня второго моляра. Анестезия наступает в среднем через 5 мин.

Осложнения. При повреждении сосудов возможны кровоизлияния в мягкие ткани, образование гематом, появление участков ишемии на коже подбородка и нижней губы. При травме может развиться неврит подбородочного нерва.

7. Анестезия щечного нерва.

Щечный нерв (n. buccalis) - единственный чувствительный нерв из группы передних нервов. Он иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки и угла рта, а также десну альвеолярного отростка нижней челюсти с вестибулярной стороны в области премоляров и моляров. Поэтому для обезболивания хирургических вмешательств в области боковых зубов нижней челюсти необходимо дополнительно проводить блокаду щечного нерва.

В повседневной практической работе при вмешательствах на одном-двух зубах нижней челюсти можно рекомендовать использовать не проводниковое обезболивание всего щечного нерва, а инфильтрационную анестезию ветвей щечного нерва, которую проводят инъекцией раствора анестетика по переходной складке рядом с соответствующими зубами (рис. 2.13).

Техника анестезии. Рот пациента широко открыт. Местом вко-ла является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на уровне жевательной поверхности верхних больших коренных зубов и вертикальной линии, являющейся проекцией переднего края венечного отростка на слизистую оболочку щеки. Вкол иглы выполняют в слизистую оболочку щеки, направляя шприц с противоположной стороны. Иглу продвигают на глубину 1-1,5 см, до переднего края венечного отростка, где щечный нерв пересекает его, выходя из крыловидно-височного клетчаточного промежутка или из толщи височной мышцы, и располагается по наружной поверхности щечной мышцы. Вводят 1-2 мл раствора местного анестетика.

Зона обезболивания. Обезболивание наступает в зоне иннервации щечного нерва. Всегда рекомендуется сочетать блокаду нижнего луночкового нерва с блокадой щечного нерва при хирургическом лечении в области боковых зубов нижней челюсти.

8. Анестезия язычного нерва.

При хирургических вмешательствах на нижней челюсти язычный нерв может быть блокирован одновременно с анестезией у нижнечелюстного отверстия.

Техника анестезии. Рот пациента широко открыт. Язык отводят шпателем в противоположную сторону. Вкол иглы делают в слизистую оболочку в наиболее глубокой части челюстно-язычного желобка на уровне середины коронки третьего нижнего моляра (рис. 2.14). В этой области язычный нерв находится поверхностно. Вводят до 1 мл местного анестетика.

Зона обезболивания: половина передней две трети языка.

9. Внутрикостная анестезия.

Анатомо-физиологические предпосылки внутрикостного обезболивания в стоматологии.

Внутрикостное обезболивание следует выделять в отдельный вид анестезии, это связано с точкой ввода анестезирующего раствора - внутрикостное пространство и соответствующей клинической картиной действия данной анестезии. Внутрикостное введение лекарственных препаратов по механизму своего действия и эффективности приравнивается к внутривенному введению, и не один десяток лет используется в медицине.

Внутрикостное пространство часто называют неспадающейся веной, так как оно окружено костной тканью и напрямую сообщается с центральным циркуляторным руслом. Сосуды внутрикостного пространства сообщаются с центральными сосудами при помощи многочисленных продольных каналов (гаверсовых), которые содержат крошечные артерии и вены. Гаверсовы каналы сообщаются при помощи каналов Фолькмана (также содержащих артерии и вены), которые проникают через кортикальную пластинку кости и соединяются с основными артериями и венами. Внутрикостное пространство заполнено костным мозгом, который состоит из крови, кроветворных клеток и соединительной ткани. В губчатой кости находится красный костный мозг с высокой концентрацией крови. Внутрикостное пространство содержит тысячи мельчайших неспадающихся переплетенных сосудов, действующих как губка, впитывающая введенные вещества. Уникальная структура внутрикостного пространства позволяет быстро абсорбировать введенные вещества и доставлять их в центральное циркуляторное русло. Кровоток, проходящий через внутрикостное пространство, остается относительно постоянным даже в состоянии шока. Артериальное давление во внутрикостном пространстве около 35/25 мм рт.ст., что составляет примерно треть системного артериального давления. В связи с этим проведение анестезии во внутрикостном пространстве наделяет ее свойствами внутривенной анестезии.

Механизм действия внутрикостной анестезии основан на распространении раствора двумя основными путями:

Внутрикостная анестезия имеет ряд положительных особенностей:

Внутрикостное, проводниковое и инфильтрационное обезболивание осуществляется с помощью автоматизированной инъекционной системы Quick Sleeper, которая состоит из базового блока, инъектора в виде ручки с картриджем для стандартной карпулы анестетика, ножной педали для подачи анестетика и аспирационной пробы. Также в комплектацию Quick Sleeper входят губные ретракторы, предназначенные для облегчения доступа к дистальным участкам и для защиты губ от вращающейся иглы (рис. 2.15, а-в).

Quick Sleeper имеет 4 запрограммированные скорости введения анестетика:

Система постоянного анализа сопротивления PAR (Permanent Analysis of Resistance) автоматизированного инъектора обеспечивает равномерное введение анестетика независимо от плотности тканей, что позволяет уменьшить риск развития местных и системных осложнений и устраняет риск поломки карпулы. При необходимости система PAR позволяет дренировать иглу и продолжить процедуру обезболивания. Инъектор удобно фиксируется в руке (рис. 2.15, б).

Внутрикостное введение иглы осуществляется благодаря ее кратковременным циклам вращения.

Для внутрикостных инъекций используют специальные иглы 30G-16 мм (диаметр 0,3 мм, длина 16 мм) и 27G-13 мм (диаметр 0,4 мм, длина 13 мм) со смещенным центром и режущей боковой поверхностью. Такая заточка иглы позволяет не повреждать надкостницу - нет входных ворот для инфекции. Для проводникового обезболивания применяют иглы 27G-42 мм, для инфильтрационной анестезии - 30G-25 мм (рис. 2.15, в).

Методика проведения внутрикостного обезболивания автоматизированным инъектором Quick Sleeper (рис. 2.16, а-г).

Перед проведением обезболивания место инъекции обрабатывают раствором антисептика [0,05% раствор хлоргексидина (Хлор-гексидина биглюконата^♠), Октенисепт^♠] и обезболивают с помощью аппликационной анестезии.

Для обезболивания десневого сосочка иглу располагают под углом 15° к слизистой оболочке десны и вводят ее кончик, обращенный своим скосом к десне. Далее на медленной прогрессивной скорости (0-0,021 мл/с) выпускают 2-3 капли анестетика и вынимают иглу.

Для внутрикостного введения анестетика по способу остеоцентральной анестезии иглу вкалывают в центр межзубного промежутка, параллельно оси зуба в мезиодистальной плоскости под углом 30-45° к оси зуба в вестибулооральной плоскости. Убедившись, что игла расположена в подходящем месте, под нужным углом и соприкасается с костью, нажимают на педаль, чтобы начать прерывистое вращение. Как правило, перфорация костной ткани и погружение иглы на необходимую глубину происходят в результате 1-2 циклов вращения. После того как игла введена в кость, в режиме медленной прогрессивной скорости (0-0,021 мл/с) выполняют инъекцию 0,3-0,6 мл анестезирующего раствора.

Остеоцентральную анестезию проводят для лечения всех групп зубов от резцов до первых моляров верхней и нижней челюстей.

При проведении транскортикальной анестезии, после обезболивании прикрепленной слизистой оболочки, выполняют вкол иглы на расстоянии 2-3 мм от зуба под углом 90° к кортикальной пластинке.

Транскортикальная анестезия выполняется для обезболивания второго и третьего моляра нижней челюсти и обезболивания одиночных зубов.

Методика проведения проводникового обезболивания автоматизированным инъектором Quick Sleeper.

Проводниковую анестезию выполняют для обезболивания зубов нижней челюсти по методу П.М. Егорова (1985 г.) с использованием автоматизированного инъектора Quick Sleeper и игл диаметром 0,4 мм, длиной 42 мм. Перед проведением обезболивания место вкола обрабатывают раствором антисептика [0,05% раствор хлоргексидина (Хлоргексидина биглюконата^♠), Октенисепт^♠] и обезболивают с помощью аппликационной анестезии.

Введение 1,7 мл анестетика проходит в режиме медленной прогрессивной скорости (0-0,021 мл/с).

10. Пародонтальные способы местной анестезии.

Твердые ткани зуба являются основным объектом вмешательства в большинстве случаев амбулаторного лечения стоматологических заболеваний. При этом обезболивание мягких и твердых тканей, окружающих зубы, может быть не только необязательным, но даже нежелательным.

В связи с этим разработаны способы местной анестезии, которые позволяют обезболить твердые ткани зуба и ограниченные участки тканей, окружающие его. К ним относятся следующие пародонтальные способы местной анестезии:

По механизму обезболивающего действия интралигаментарная анестезия относится к инфильтрационной анестезии. Ее принцип состоит во введении местнообезболивающего раствора в периодонт с использованием специальных инъекторов. Инъекторы для интралигаментарной анестезии поддерживают необходимое давление, способствующее диффузии местного анестетика вдоль щелевидного периодонтального пространства.

Величина зоны диффузии в основном зависит от давления и в меньшей степени от объема вводимого раствора. При небольшом давлении весь введенный объем местноанестезирующего раствора будет концентрироваться в месте обезболивания. Благодаря этому инъекция раствора местного анестетика осуществляется в непосредственной близости от обезболиваемого зуба, достаточное обезболивание развивается при объемах вводимого раствора в несколько раз меньших, чем при обычньгх способах: 0,2-0,6 мл. Поэтому эффективная анестезия, как правило, развивается в одном зубе при интралигаментарной анестезии или в двух соседних зубах с прилегающими к ним твердыми и мягкими тканями при интрасептальной анестезии.

Для снижения оттока по кровеносным сосудам при пародонтальных способах анестезии необходимо использовать местноанестезирующие растворы только с вазоконстрикторами, что снижает вводимые объемы растворов.

Под влиянием такого распространения раствора происходит обескровливание пульпы и пародонтальных тканей, которое в такой степени не развивается при других способах анестезии, что клинически хорошо определяется по обесцвечиванию слизистой вокруг места инъекции.

Показания к применению пародонтальных способов анестезии:

1. Интралигаментарная анестезии (рис. 2.17).

Интралигаментарная (внутрисвязочная) анестезия состоит во введении местноанестезирующего раствора в периодонтальное пространство.

Особенностью интралигаментарной анестезии является то, что обезболивающее средство инъецируется под более высоким давлением, чем при обычной анестезии. Если оно будет достаточным, только незначительная часть раствора распределяется вдоль щелевидного периодонтального пространства, тогда как основная часть жидкости через отверстия Lamina cribriformis проникает во внутрикостное пространство альвеолярной кости. Отсюда она распространяется до периапикальной области, что доказывает внутрикостный характер этой анестезии.

Особенности интралигаментарной анестезии:

Последнее свойство очень важно не только для взрослых пациентов, профессиональная деятельность которых связана с речевой нагрузкой.

Особенно рекомендуется этот способ использовать в детской практике, так как он:

Интралигаментарную анестезию безопаснее и легче проводить специальными инъекторами. Предъявляемые к ним требования должны быть следующими:

Применяемые инъекционные иглы должны быть длиной 10- 12 мм, диаметром 0,3 мм. Иглу вводят на глубину 2-3 мм, так как ширина периодонтальной щели примыкающей к зубодесневой бороздке значительно меньше диаметра иглы.

Применяемые инъекторы для анестезии используют мышечную силу руки врача, однако за счет редуктора позволяют развивать сильное давление. К ним относятся шприцы STERINJECT и PERI-PRESS, CITOJECT и PAROJECT.

Показания к применению: удаление и лечение любых зубов по поводу кариеса и его осложнений, препарирование зубов под ортопедическую конструкцию.

Техника анестезии. После удаления налета и антисептической обработки всей поверхности зуба и десневой бороздки вокруг него раствор анестетика инъецируют под давлением в периодонтальное пространство (рис. 2.18). Игла скользит по поверхности зуба под углом 30° к центральной оси зуба, прокалывает десневую бороздку и проникает на глубину 1-3 мм до появления у врача ощущения сопротивления тканей. Затем развивается максимальное давление нажатием на рукоятку шприца в течение 7 с, под влиянием чего раствор инъецируется. На правильное размещение иглы указывает сильное сопротивление тканей.

В редких случаях при правильном введении иглы может отсутствовать ток жидкости из иглы. Это возможно при очень тугом прижатии иглы к поверхности корня или стенке альвеолы либо при закупорке иглы. В первом случае следует поменять положение иглы, во втором - проверить, поступает ли раствор через иглу. Очень важно следить за поступлением анестетика из иглы: если в области расположения иглы появилась капля анестетика, это свидетельствует о неправильном расположении иглы и выходе раствора наружу. В этом случае надо изменить ее положение. Клиническим признаком правильно проводимой анестезии является ишемия десны вокруг обезболиваемого зуба.

Число инъекций зависит от количества корней зуба. На обезболивание однокорневого зуба требуется 0,12-0,18 мл раствора. Основное требование - медленное введение раствора. При работе инъектором с дозатором 0,06 мл это количество раствора вводится в течение 7 с. На однокорневой зуб это введение повторяется 2-3 раза с интервалом 7 с. В конце инъекции иглу не рекомендуется убирать сразу, а следует подождать еще 10-15 с, чтобы раствор не вышел обратно.

Анестезию проводят с апроксимальных поверхностей зуба (медиальной и дистальной), т.е. у каждого корня. Таким образом, для обезболивания однокорневого зуба достаточно 0,12-0,18 мл анестетика, для двухкорневых - 0,24-0,36 мл, а для трехкорневых (для верхних моляров дополнительно вводят анестетик у нёбного корня) - 0,36-0,54 мл.

Зона обезболивания: ограничена зубом, в периодонтальную связку которого введен местный анестетик.

Преимущества интралигаментарного способа анестезии:

Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии:

2. Интрасептальная анестезия.

Интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия является разновидностью внутрикостной анестезии и состоит во введении местноанестезирующего раствора в костную перегородку между лунками соседних зубов. Механизм ее действия основан на распространении раствора двумя основными путями, как и при других внутрикостных способах анестезии. Этими путями являются:

Благодаря этому при интрасептальной анестезии происходит блокада нервных волокон костных и мягких тканей за счет действия местного анестетика и обескровливание тканей пародонта. Последнее клинически определяется побелением десны вокруг места инъекции, усиливает обезболивающий эффект вследствие дополнительной гипоксической блокады миелинизированных нервных волокон.

При интрасептальной анестезии развивается более глубокое обезболивание, чем при обычных способах анестезии. Кроме того, гемостаз создает дополнительные удобства при проведении кюретажа и других хирургических операций на твердых и мягких тканях пародонта (лоскутные операции, операции имплантации).

При интрасептальной анестезии, как и при других способах внутрикостной анестезии, вводится небольшой объем раствора анестетика - 0,2-0,4 мл. Обезболивающий эффект развивается быстро (в течение не более 1 мин) и характеризуется редким возникновением местных и системных постинъекционных осложнений. В отличие от интралигаментарной анестезии, этот способ можно использовать с меньшим риском инфицирования тканей.

Показания: лечение зубов по поводу кариеса и его осложнений, удаление зубов, хирургические вмешательства на тканях пародонта.

Техника анестезии состоит во введении иглы в костную ткань перегородки. Для этого используют короткую иглу 27 размера, которой под углом 90° к поверхности прокалывают десну. После введения небольшого количества анестетика (0,2 мл) ее погружают до контакта с костью и затем, преодолевая сопротивление, вкалывают в костную ткань межзубной перегородки на глубину 1-2 мм. Медленно, чтобы максимально уменьшить область распространения анестетика, вводят 0,2-0,6 мл раствора.

Зона обезболивания ограничена и захватывает соседние с местом инъекции зубы и другие ткани пародонта. Непродолжительный период анестезии пульпы зубов обусловлен быстрым рассасыванием небольшого количества вводимого раствора.

Особенности техники интрасептальной анестезии:

Этот способ анестезии эффективен, прост, малотравматичен и не сопровождается постинъекционной болью.