Нутритивная поддержка в онкологии

Шакирова, Л. В. Нутритивная поддержка в онкологии / Шакирова Л. В. , Гайнуллин А. Х. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 144 с. (Серия "Онкология") - ISBN 978-5-9704-5645-3.

Аннотация

Частота нутритивной недостаточности у онкологических больных достигает 40-80%. Нутритивная недостаточность ассоциируется со снижением общей выживаемости, качества жизни, ухудшением непосредственных и отдаленных результатов лечения, переносимости проводимой терапии. Своевременная диагностика нутритивной недостаточности и назначение нутритивной терапии являются одним из важных компонентов сопроводительной терапии на всех этапах противоопухолевого лечения. В руководстве представлены современные методы оценки нутритивного статуса и принципы нутритивной поддержки у онкологических больных, в том числе с использованием готовых гиперкалорических смесей для энтерального питания (сипинга) как наиболее доступного и физиологичного метода.

Издание предназначено врачам общей практики, участковым терапевтам, онкологам и врачам других специальностей.

Список сокращений и условных обозначений

^♠ - торговое название лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ЖК - жирные кислоты

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМТ - индекс массы тела

ИНР - индекс нарушения рациона (питания)

ОСЖ - объем содержимого желудка

ЭП - энтеральное питание

ω-3 - полиненасыщенные кислоты

омега-3 полиненасыщенные кислоты

PaO₂ - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

FiO₂ - фракция кислорода на вдохе

ebb-phase - ранняя шоковая фаза

APEN - Американская ассоциация клинического питания

ЕPEN - Европейская ассоциация клинического питания

ESMO - европейское обшество химиотерапевтов

per os - через рот

RUSSCO - российское общество клинической онкологии

Анамнез vitae - анамнез жизни

Анамнез morbi - анамнез заболевания

SGA - субъективная общая оценка

Введение

Нутритивная недостаточность является частым проявлением онкологического заболевания, особенно при локализациях, ограничивающих прием пиши. Возникающий при этом дефицит экзогенно поступающих питательных субстратов может сопровождаться различными структурно-функциональными изменениями в организме и, как следствие этого, нарушениями трофического гомеостаза, метаболизма и адаптационных резервов. Именно трофический гомеостаз (относительное постоянство в организме питательных веществ) вместе с оптимальным кислородным обеспечением составляет основу жизнедеятельности организма человека и кардинальное условие преодоления многих патологических состояний.

На современном этапе развития онкологии стало очевидно, что успехи лечения определяются не только показателем выживаемости, но и качеством жизни. Обеспечение достойного качества жизни является актуальной проблемой, имеющей большое медико-социальное и экономическое значение.

Нарушения пищевого статуса у пациентов со злокачественными новообразованиями - одно из наиболее частых проявлений метаболических расстройств, тесно связанных с повышением риска развития осложнений и смертности, снижением качества жизни. Распространенность и выраженность нарушений пищевого статуса в значительной мере определяются локализацией, размерами и распространением первичной опухоли, наличием или отсутствием отдаленных метастазов, а также индивидуальной реакцией организма на развитие и прогрессирование опухолевого процесса. Снижение массы тела рассматривается как важный показатель неблагоприятного прогноза у онкологических пациентов.

Установлено, что для обеспечения повседневной жизнедеятельности организм человека должен получать минимум 45 незаменимых пищевых веществ (нутриентов). При некоторых тяжелых болезненных состояниях их количество может возрастать до 50-52. При вынужденном голодании для поддержки текущих жизненно важных процессов организм человека переходит в режим самообеспечения (аутоканнибализма), что приводит не только к прогрессирующему его истощению, но и к существенному увеличению затрат на лечение имеющегося онкологического заболевания. При этом темп истощения больного зависит от конкретной клинической ситуации, достигая при некоторых заболеваниях 5-10% исходной массы тела за неделю. Следствием быстро развивающейся недостаточности питания, как правило, являются возрастающая угроза развития различных опасных для жизни осложнений, более медленное выздоровление, увеличение сроков пребывания в стационаре и расходов на лечение, а также повышенный риск летального исхода. По данным большинства авторов, прогрессирующая нутритивная недостаточность наблюдается у 45-86% онкологических больных. Выраженность нутритивной недостаточности определяется локализацией, размерами и стадией опухолевого процесса, индивидуальной реакцией организма больного - «опухоль против хозяина», а также особенностями проводимого лечения.

С одной стороны, развивающееся в результате онкологического заболевания истощение существенно ограничивает возможности применения современных методов лечения, с другой - агрессивное, не безразличное для всего организма в целом лечение вызывает тяжелые побочные эффекты, которые усугубляют нутритивную недостаточность.

Энтеральное питание (ЭП) онкологических пациентов с использованием диет, обогащенных такими иммунонутриентами, как ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты, по данным отечественных и зарубежных исследований, снижает количество осложнений, продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре, а также затраты средств по сравнению со стандартной диетой или парентеральным питанием.

Именно в связи с этим одной из важнейших составляющих интенсивного лечения различных категорий подобных больных является своевременное назначение им адекватной питательной (нутриционной, нутритивной) поддержки. Последняя представляет собой особые варианты обеспечения питательными веществами тяжело больных пациентов, отличающиеся от обычного естественного питания натуральными продуктами. К таковым методам относятся следующие: а) пероральное потребление специальных искусственно созданных биологически ценных питательных смесей (сипинг), ЭП через зонд, установленный в желудок или кишку, а также через стому и парентеральное (внутривенное) питание.

Глава 1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Анатомия желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представлена на рис. 1.1, см. цв. вклейку.

1.1. Функции пищеварительного тракта

Функции пищеварительного тракта представлены в табл. 1.1.

Таблица 1.1. Функции пищеварительного тракта
Пищеварение	Секреторная - выработка и выделение пищеварительных соков. Моторно-эвакуаторная - осуществляется мускулатурой ЖКТ и обеспечивает изменение агрегатного состава пищи, ее движение по отделам ЖКТ. Всасывательная - перенос конечных продуктов пищеварения, солей, воды и витаминов из полости в кровь и лимфу
Обеспечение метаболизма организма	Участие в обмене веществ путем кругооборота воды, питательных веществ, микроэлементов, желчных кислот. Благодаря кругообороту (всасывание в кровь и обратный транспорт в полость пищеварительного тракта эндогенных веществ) сохраняются в организме как вещества, так и энергия
Экскреторная	Выделение с секретами желез из крови в полость пищеварительного тракта продуктов обмена или токсичных веществ: желчных пигментов, метаболитов, солей тяжелых металлов, лекарственных веществ
Инкреторная	Связана с выработкой пищеварительными железами энтериновых гормонов и гормоноподобных веществ, влияющих не только на функции пищеварительного тракта, но и на другие системы организма
Защитная	Слизистая оболочка пищеварительного тракта - иммунный барьер между внешней и внутренней средой. Бактерицидное, бактериостатическое, дезинтоксикационное действие
Участие в гемопоэзе	Выработка внутреннего фактора Кастла, необходимого для всасывания витамина В₁₂, без которого не усваивается железо. Слизистая оболочка желудка и тонкой кишки, печень (наряду с костным мозгом и селезенкой) являются депо ферритина - белкового соединения железа, участвующего в синтезе гемоглобина

Регуляция работы желудочно-кишечного тракта (табл. 1.2)

Таблица 1.2. Регуляция работы желудочно-кишечного тракта
Нервная регуляция	Химическая регуляция
Внутрикишечные нервные сплетения Типы нейронов: сенсорные; моторные; межнейрональные. Координирует перистальтику и локальные рефлексы	Продукция гормонов: гастрин; паракринные вещества; гистамин. Дополнительная регуляция вместе с нейрональной локально в отделах ЖКТ (пример - регуляция pH)

При пережевывании пища перемешивается со слюной, имеющей щелочную реакцию, которая начинает процесс пищеварения. Слюна содержит фермент птиалин, который растворяет некоторые легкорастворимые вещества, более плотные частицы смачивает и размягчает, покрывает пищевой комок, что облегчает глотание. Птиалин содержит фермент амилазу, расщепляющий крахмал, который прошел тепловую обработку, с чего начинается химическая стадия пищеварения. Количество и состав слюны, влияющие на качество переваривания пищи на этом этапе, зависят от активности слюнных желез. Активность слюноотделения рефлекторно стимулируется режимными моментами (наступление времени регулярного приема пищи), мыслями о пище, а присутствие пищи во рту механически активирует секрецию слюны. Если пища сухая, слюна содержит большое количество слизи (муцина), а богатая углеводами пища стимулирует активность околоушных желез, в слюне которых содержится много ферментов. Пищеварение под воздействием слюны в ротовой полости лишь начинается, а продолжается внутри пищевого комка в желудке.

1.1.1. ФУНКЦИИ СЛЮНЫ

Растворитель для хеморецепции.
Формирование пищевого комка.
Обеспечение акта глотания.
Гидролиз углеводов.
Защитная - бактерицидная и механическая защита слизистой оболочки (муцин).
Обеспечение речи.
Герметизация ротовой полости при сосании у грудных детей.

1.2. Глотка и пищевод

В Табл. 1.3 представлены отделы глотки и функции пищевода.

Таблица 1.3. Глотка и пищевод
Глотка	Пищевод
Носоглотка Ротоглотка Гортаноглотка	Транспорт пищи Движение через пищеводное отверстие диафрагмы Сфинктеры: верхний; нижний

Сформировавшийся в ротовой полости пищевой комок перемещается с помощью языка и мышц щек в глотку. В ее полость открывается также гортань, входящая в состав дыхательных путей. Для предотвращения попадания в нее пищи при глотании гортань перекрывается хрящевой заслонкой, называемой язычком, или надгортанником.

1.2.1. ФУНКЦИИ ГЛОТАНИЯ

Функции глотания представлены в табл. 1.4.

Таблица 1.4. Функции глотания
Произвольная	Глоточная	Пищеводная
Движение пищи в глотку	Рефлекс: открытие верхнего пищеводного сфинктера, под действием пассивных и активных движений пища двигается в пищевод	Рефлекс: надгортанник закрывает вход в трахею

Из глотки пища попадает в пищевод. Он представляет собой узкую трубку, соединяющую глотку с желудком. В нижней части пищевода находятся особые круговые мышцы (сфинктер), их сокращение закрывает вход в желудок. При глотании эти мышцы рефлекторно расслабляются, и пищевой комок поступает в желудок. Передвижение пищевого комка по пищеводу происходит путем поочередного сокращения и расслабления его мышц (перистальтическая волна). Действие слюны продолжается до тех пор, пока кислота желудочного сока не пропитает пищевую массу и не разрушит амилазу слюны (около 30 мин при обычной смешанной пище). Время пропитывания пищи желудочным соком зависит от характера и размеров пищевого комка и активности желудочной секреции.

По мере проникновения желудочного сока в пищевую массу начинается желудочная фаза пищеварения, в течение которой происходит главным образом расщепление белковых частиц. В ходе этого процесса фермент пепсин с помощью соляной кислоты, тоже присутствующей в желудочном соке, частично расщепляет белковые молекулы. Точно так же действует фермент химозин (реннин), содержащийся в желудочном соке маленьких детей; он расщепляет молочный белок казеин, вызывая створаживание молока. В желудке может начаться и частичное переваривание жира, так как в нормальном желудочном соке присутствует небольшое количество липазы - фермента, гидролизующего нейтральные жиры с образованием глицерина и жирных кислот.

После пережевывания и пропитывания слюной полужидкая пищевая масса вследствие сокращений пищевода попадает в желудок. Желудок - расширенная часть пищеварительной трубки, участвует в переваривании белков и частично жиров.

В стенках желудка расположены гладкие мышцы, которые, сокращаясь, начинают перетирать пищевой комок, смешивая его с желудочным соком. Желудочный сок состоит из смеси продуктов всех клеток желудочных стенок. У взрослого человека в течение суток образуется и выделяется около 2-2,5 л желудочного сока. В состав желудочного сока входят ферменты, которые расщепляют жиры и белки, соляная кислота и слизь. Специальные клетки слизистой оболочки желудка непрерывно секретируют предшественников пепсина и реннина - пепсиноген и прореннин, которые превращаются в активные ферменты под действием соляной кислоты, выделяемой специальными клетками в области дна желудка. На их активность влияет гормон гастрин, выделяемый желудочными стенками при механическом раздражении пищей и поступающий в кровь. Небольшое количество кислого желудочного сока (так называемый запальный сок) может выделяться условно-рефлекторно - от вида вкусной пищи или представлений и мыслей о ней.

Совместное действие ферментов и кислоты желудочного сока растворяет большинство содержащихся в пище веществ. Это относится в первую очередь к белковым соединениям, с которыми соляная кислота образует растворимые соли. Она разрушает также основную массу бактерий, попадающих в желудок, тем самым предотвращая процессы гниения и предупреждая развитие ряда инфекционных заболеваний.

Длительность нахождения пищи в желудке зависит от ее состава. Твердая белковая пища активнее стимулирует секрецию желудочного сока и дольше остается в желудке, жидкая пища быстрее покидает его. Углеводы проходят желудок быстрее, чем жиры, которые остаются там относительно долго. Продукт желудочного пищеварения - кислая жидкая масса, получившая название «химус» (жидкое или полужидкое содержимое тонкой кишки, состоящее из смеси продуктов переваривания пищи в желудке, желчи, секрета поджелудочной и кишечных желез, слущенного эпителия и микроорганизмов), под действием перистальтики ЖКТ перемещается в тонкую кишку. Под действием соляной кислоты, содержащейся в желудочном соке, увеличивается активность ферментов, происходят денатурация и фрагментарное расщепление белков. Также соляная кислота уничтожает основную массу бактерий, которые проникают в желудок с пищей, предотвращая или замедляя процессы гниения.

Выведение пищи из желудка происходит постепенно и порционно за счет привратникового рефлекса.

Благодаря моторной функции органа начинается перемещение полупереваренной пищевой массы к мышечному клапану (сфинктеру) на входе в двенадцатиперстную кишку. Открытие и закрытие сфинктера происходит за счет разной среды в желудке (кислая среда) и тонкой кишке (щелочная среда). Когда кашица нейтрализуется щелочным содержимым в двенадцатиперстной кишке, клапан открывается, и очередная порция поступает вновь.

Пищеварение в тонкой кишке - один из главных этапов пищеварения, особенно велика роль его начального отдела - двенадцатиперстной кишки. В тонкой кишке происходят основные процессы переваривания пищевых веществ. Под действием ферментов кишечного сока, а также сока поджелудочной железы и желчи белки расщепляются до аминокислот, жиры - до жирных кислот, а углеводы - до моносахаридов; все эти вещества, а также соли и вода всасываются в кровеносные сосуды и разносятся к нашим органам и тканям.

К тому же в тонкой кишке специализированные клетки образуют некоторые гормоны, например серотонин, тот самый «гормон счастья», гистамин, стимулирующий выработку других пищеварительных гормонов, выделяемых тонкой кишкой, секретин, участвующий в регуляции секреторной деятельности поджелудочной железы, и др.

1.3. Органы, участвующие в процессе пищеварения

1.3.1. ТОНКАЯ КИШКА

Тонкая кишка делится:

на двенадцатиперстную кишку, в полости которой располагаются главный проток поджелудочной железы и общий желчный проток, здесь на пищу воздействуют поджелудочный сок, желчь, а также кишечный сок, в результате чего углеводы, жиры и белки перевариваются так, чтобы они могли быть усвоены организмом;
тощую кишку;
подвздошную кишку.

1.3.1.1. Секреторная функция тонкой кишки

Секреторная функция тонкой кишки представлена в табл. 1.5.

Таблица 1.5. Секреторная функция тонкой кишки
Слизистая оболочка	Пищеварительные ферменты	Дуоденальные железы
Защита от действия специфических внутрипросветных ферментов	Дисахаридазы: расщепление дисахаридов до моносахаридов. Пептидазы: гидролиз белков. Нуклеазы: расщепление нуклеиновых кислот	Стимуляция вагусом, секретином, химические или тактильные рефлексы

Вся поверхность слизистой оболочки тонкой кишки на складках и между ними покрыта кишечными ворсинками. Именно наличие этих ворсинок увеличивает всасывающую поверхность кишечника, и в результате этого процесса полученные пищевые вещества проникают в кровь, но не в общий кровоток, а сначала накапливаются в воротной вене и движутся в печень, так как при расщеплении пищи образуются не только полезные соединения, но и побочные продукты - токсины, которые выделяются кишечной микрофлорой, лекарства и яды, содержащиеся в продуктах (с учетом уровня современной экологии).

Печень - это самая большая железа в организме человека, выполняющая множество функций. Связки фиксируют ее положение в правой верхей части брюшной полости. В структуру печени входит несколько долей, каждая из которых состоит из функциональных единиц - долек. Печеночные клетки секретируют желчь, необходимую для пищеварения, во внутридольковые желчные канальцы. Через общий желчный проток желчь транспортируется в кишечник или же желчный пузырь, где запасается для дальнейшего использования. Питание печеночной ткани обеспечивается кровью, притекающей по печеночной артерии. Здесь обеззараживаются вредные соединения, регулируется жировой, белковый и углеводный обмен. В течение 1 мин сквозь печень проходит фактически 1,5 л крови, причем в сосудах органа содержится до 20% общего объема крови.

1.3.2. ФУНКЦИИ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ И ИХ СОЛЕЙ

Ощелачивание химуса:
- нейтрализация соляной кислоты;
- создание оптимума для активности поджелудочного сока;
- активация липазы и амилазы;
- инактивация пепсинов желудочного сока;
- осуществление перехода порции химуса из желудка в двенадцатиперстную кишку.
Эмульгирование жиров:
- увеличение поверхности взаимодействия молекулы жира с липазами;
- обеспечение всасывания мелкомолекулярных жиров в виде тонкой эмульсии;
- усиление моторики пищеварительного тракта;
- препятствие росту микрофлоры.

Желчь - это секрет клеток печени, который через желчевыводящие пути поступает в пищеварительный тракт и участвует в пищеварении. В ее составе присутствуют фосфолипиды, прямой билирубин, желчные кислоты, иммуноглобулины, холестерин, металлы, ксенобиотики. Функции желчи необходимы для перехода процесса пищеварения из желудка в кишечник. При нарушении ее состава могут развиваться различные заболевания.

Желчь выполняет ферментативные функции в организме человека, в частности это вещество:

нейтрализует воздействие пепсина, содержащегося в желудочном соке;
принимает участие в выработке мицелл;
стимулирует синтез гормонов кишечника;
отвечает за эмульгацию жиров;
предотвращает процесс слипания бактерий и белков;
способствует синтезу слизи;
активирует моторику пищеварительного тракта;
стимулирует работу ферментов, необходимых для переваривания белков.

Функции желчного пузыря в организме человека заключаются в следующем:

снабжение двенадцатиперстной кишки требуемым количеством желчи;
участие в метаболических процессах;
образование синовиальной жидкости, которая присутствует в суставных капсулах.

Непереваренные остатки пищи из подвздошной кишки через клапан (сфинктер) попадают в толстую кишку, где начинается завершающий этап пищеварения в толстой кишке.

1.3.3. ТОЛСТАЯ КИШКА

Толстая кишка делится:

на слепую кишку с червеобразным отростком;
восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную ободочные кишки;
прямую кишку.

Функция толстой кишки:

всасываются глюкоза, витамины и аминокислоты, вырабатываемые бактериями кишечной полости, до 95% воды и электролиты (ежедневно проходит около 2000 г пищевой кашицы (химуса), из них после всасывания остается 200-300 г кала);
накапливаются и удерживаются каловые массы;
образование витаминов, гормонов, биологически активных веществ.

Под влиянием моторной деятельности тонкой кишки от 1,5 до 2 л химуса через илеоцекальную заслонку поступает в толстую кишку (колоректальный отдел ЖКТ), где продолжаются утилизация необходимых для организма веществ, экскреция метаболитов и солей тяжелых металлов, накопление обезвоженного кишечного содержимого и удаление его из организма. Этот отдел кишечника обеспечивает иммунобиологическую и конкурентную защиту ЖКТ от патогенных микробов и участие нормальной кишечной микрофлоры в пищеварении (ферментативный гидролиз, синтез и всасывание моносахаридов, витаминов Е, А, К, D и группы В). Толстая кишка способна частично компенсировать нарушение пищеварения проксимальных отделов пищеварительного тракта.

Ферментовыделительный процесс в толстой кишке, как и в тонкой, состоит из образования и накопления ферментов в эпителиальных клетках с последующим их отторжением, распадом и переходом ферментов в полость кишки. В соке толстой кишки в небольшом количестве присутствуют пептидазы, катепсин, амилаза, липаза, нуклеаза, щелочная фосфатаза. В процессе гидролиза в толстой кишке принимают участие и энзимы, поступающие с пищевым химусом из тонкой кишки, но их значение невелико. Большую роль в обеспечении гидролиза остатков питательных веществ, поступающих из тонкой кишки, играет ферментативная активность нормальной кишечной микрофлоры. Местами обитания нормальных микроорганизмов являются терминальная часть подвздошной кишки и проксимальные отделы толстой кишки. Функции микрофлоры кишечника:

конечное разложение остатков непереваренной пищи;
синтез витаминов (К, группы В) и биологически активных веществ;
выработка естественного иммунитета;
предохранение организма от внедрения и размножения патогенной флоры.

Преобладающими микробами в толстой кишке взрослого здорового человека являются бесспоровые облигатно-анаэробные палочки (бифидобактерии, составляющие 90% всей флоры кишки) и факультативно-анаэробные бактерии (кишечная палочка, молочнокислые бактерии, стрептококки). Кишечная микрофлора участвует в осуществлении защитной функции макроорганизма, обусловливает выработку факторов естественного иммунитета, предохраняет в ряде случаев организм хозяина от внедрения и размножения патогенных микробов. Нормальная кишечная микрофлора может расщеплять гликоген и крахмал до моносахаридов, эфиры желчных кислот и другие присутствующие в химусе соединения с образованием ряда органических кислот, аммонийных солей, аминов и др. Кишечные микроорганизмы синтезируют витамины К, Е и витамины группы В (В₁ , В₆ , В₁₂ ) и др.

Микроорганизмы сбраживают углеводы до кислых продуктов (молочной и уксусной кислоты), а также алкоголя. Конечными же продуктами гнилостного бактериального разложения белков служат токсичные (индол, скатол) и биологически активные амины (гистамин, тирамин), водород, сернистый газ и метан. Продукты брожения и гниения, а также образующиеся газы стимулируют моторную активность кишки, обеспечивая ее опорожнение (акт дефекации).

1.3.3.1. Особенности пищеварения в толстой кишке

Ворсинок нет, имеются только крипты. Жидкий кишечный сок практически не содержит ферментов. Слизистая оболочка толстой кишки обновляется за 1-1,5 мес.

Большое значение имеет нормальная микрофлора толстой кишки:

брожение клетчатки (образуются короткоцепочечные жирные кислоты, которые необходимы для питания эпителиальных клеток самой толстой кишки);
гниение белков (кроме токсичных веществ, образуются биологически активные амины);
синтез витаминов группы В;
подавление роста патогенной микрофлоры.

В толстой кишке происходит всасывание воды и электролитов, в результате чего из жидкого химуса формируется небольшое количество плотных масс. 1-3 раза в сутки мощное сокращение толстой кишки приводит к продвижению содержимого в прямую кишку и выведению его наружу (дефекация).

Факторы, влияющие на работу ферментов, следующие.

При повышении температуры тела выше оптимального уровня (37 °C) фермент денатурируется и больше не функционирует. При понижении температуры тела все химические реакции замедляются.
Ферменты также функционируют на оптимальном уровне рН. Уровень рН варьируется в зависимости от участка ЖКТ.
Ротовая полость имеет рН 7, поэтому там может работать только амилаза слюны.
Желудок имеет рН 1. Это оптимальная среда для пепсина, переваривающего белки.
Тонкая кишка имеет рН 6-8, тут активны липаза, трипсин, химотрипсин, пептидаза, амилаза поджелудочной железы, сахараза, мальтаза и лактаза.

Таким образом, ЖКТ - многокомпонентная полифункциональная система, участвующая не только в пищеварении, но и в поддержании гомеостаза, и различные отделы ЖКТ имеют свои анатомические и функциональные характеристики.

Глава 2. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ

В клинической практике нередко возникают ситуации, когда пациенты по тем или иным причинам не хотят, не могут или не должны получать лечебный рацион естественным пероральным путем. К этой же категории лиц следует относить и больных, которые не могут достаточно питаться вследствие малого потребления пищи (выраженная слабость, повреждения ротоглотки, мукозиты, стенозы пищевода и т.д.) или при резко возросших потребностях организма в питательных веществах, имеющих место при синдроме гиперметаболизма-гиперкатаболизма (онкологические заболевания, ожоги, тяжелая сочетанная травма, перитонит, сепсис и др.).

Многочисленные исследования свидетельствуют, что недостаточность питания у пациентов может приводить к более высокой летальности, замедленному выздоровлению, угрозе развития различных осложнений, более длительному пребыванию в стационаре, более высоким расходам на реабилитацию.

Именно в связи с этим общепризнано, что оптимальная нутритивная поддержка тяжелобольных (пострадавших) пациентов должна быть обязательным базисным компонентом их интенсивного лечения. Известно, что именно трофический гомеостаз, характеризующийся относительно постоянным поддержанием в организме концентрации питательных веществ, вместе с оптимальным кислородным обеспечением составляет основу жизнедеятельности организма человека и является кардинальным условием преодоления многих патологических состояний.

Нутритивная поддержка (клиническое питание) больных - это комплекс мероприятий, направленных на должное обеспечение организма всеми необходимыми питательными веществами с помощью специальных методов, искусственно созданных питательных смесей различной направленности с целью сохранения относительно устойчивого трофического гомеостаза, оптимизации структурно-функциональных и метаболических процессов организма, а также его адаптационных резервов.

2.1. Методы клинического питания

Методы клинического питания представлены в табл. 2.1.

Таблица 2.1. Методы клинического питания
Методы клинического питания
Сипинг - пероральное потребление современных искусственно созданных питательных смесей в жидком виде (частичный, как дополнение к основному рациону, или полный - потребление только одних питательных смесей)	Зондовое питание, осуществляемое через назогастральный или назоин-тестинальный зонд, а при необходимости длительного искусственного питания больных (более 3-4 нед) через гастро- или энтеростому	Парентеральное питание (центральное или периферическое)	Смешанный вариант введения питательных субстратов

2.2. Нутритивная поддержка - неотъемлемая часть лечения

Нутритивная поддержка - неотъемлемая часть лечения, включающая:

оценку нутритивного статуса;
оценку потребности в нутриентах;
определение способа нутритивной поддержки, а также состава смеси;
клинический мониторинг и обеспечение оптимального использования выбранного способа кормления.

Установлено, что для поддержки трофического гомеостаза и жизнеобеспечения любая клетка организма должна получать более 75 нутриентов, 45-50 из которых являются незаменимыми!

Поддержание трофического гомеостаза наряду с его внутренними факторами определяется, прежде всего, возможностью и реальностью получения организмом питательных субстратов, которые в обычных условиях поступают с пищей. При отсутствии экзогенно поступающих нутриентов организм для сохранения трофического гомео-стаза переходит в режим активного аутоканнибализма. Это сопровождается структурно-функциональными и метаболическими нарушениями и быстро прогрессирующим истощением больных. Имеется прямая корреляционная зависимость между трофической обеспеченностью больных и их летальностью - чем выше энергетический дефицит, тем чаще у них наблюдаются развитие тяжелой полиорганной дисфункции и летальный исход.

В условиях отрицательного азотистого баланса за дефицит 1 г азота (6,25 г белка) организм расплачивается распадом 25 г мышечной массы. В подобных условиях пациенты ежесуточно могут терять до 0,5-0,8 кг собственной мышечной ткани!

2.2.1. ПОСЛЕДСТВИЯ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Нарушение процессов пищеварения.
Замедленное заживление ран.
Замедленная консолидация переломов.
Пониженная устойчивость к инфекциям.
Анемия, лимфопения и гипопротеинемия.
Образование отеков.
Снижение транспортной функции плазмы.

Отличительные особенности простого голодания и стресс-индуцированного катаболизма представлены на рис. 2.1.

Рис.2.1. Отличительные особенности простого голодания и стресс-индуцированного катаболизма

2.3. Алгоритм проведения нутритивной поддержки

Определить показания и противопоказания к проведению нутритивной поддержки.

↓

Оценка потребностей пациента в нутриентах.

↓

Выбор способа проведения нутритивной поддержки.

↓

Выбор смеси.

↓

Мониторинг эффективности проводимой нутритивной поддержки.

2.4. Показания для назначения больным нутритивной поддержки

Быстропрогрессирующая потеря массы тела вследствие имеющегося заболевания, составляющего >2% за неделю, или 5% за 1 мес, или 10% за 3 мес.
Наличие у пациентов исходных признаков недостаточного питания: индекс массы тела <19 кг/м² ; гипопротеинемия <60 г/л и/или гипоальбуминемия <30 г/л; абсолютная лимфопения <1500.
Угроза развития быстропрогрессирующей недостаточности питания.
Отсутствие возможности оптимального естественного питания (не могут, не хотят, не должны принимать пищу естественным путем).
Возросшие потребности в нутриентах вследствие имеющихся явлений гиперметаболизма.
1. Для пациентов отделений интенсивной терапии: нутритивная поддержка показана всем пациентам отделения реанимации и интенсивной терапии.
2. Предоперационная нутритивная поддержка показана пациентам с исходной нутритивной недостаточностью в послеоперационный период. Также нутритивная поддержка показана пациентам, у которых ожидается отсутствие возможности принимать пищу в течение 3 сут и более периоперационного периода или если пациент не может обеспечить >60% от потребности в энергии и белке естественным путем в течение более 5 сут.

Новая методика оценки питания: Global Clinical Nutrition Community (GLIM) Criteria for the Diagnosis of Malnutrition представлена в табл. 2.2.

Таблица 2.2. Новая методика оценки питания: Global Clinical Nutrition Community (GLIM) Criteria for the Diagnosis of Malnutrition
Фенотипические критерии			Этиологические критерии
Процент потери массы	Низкий индекс массы тела (ИМТ)	Снижение мышечной массы	Снижение потребления пищи или ее усвоения	Воспаление
>5% в течение последних 6 мес или >10% более 6 мес	<20, если <70 лет, или <22, если >70 лет	Снижение мышечной массы, доказанное результатами обследований	<50% от энергопотребности >1 нед, или любое снижение дольше 2 нед, или наличие любого хронического заболевания, которое может повлиять на прием пищи или ее усвоение (синдром короткой кишки, панкреатит, стриктуры пищевода и т.д.)	Острое, обусловленное заболеванием или хроническое
Для установления диагноза «недостаточность питания» необходимо наличие одного фенотипического и одного этиологического критерия
		Фенотипические критерии
Степень 1 Умеренная недостаточность питания (необходимо наличие одного фенотипического критерия, отвечающего условиям)		Потеря массы. 5-10% в течение последних 6 мес, или 10-20% больше 6 мес	ИМТ <20, если <70 лет, или <22, если >70 лет	Снижение мышечной массы Низкий или умеренный дефицит
Степень 2		>10% в течение последних 6 мес или >20% больше 6 мес	<18,5, если <70 лет, <20, если старше 70 лет	Выраженный дефицит

2.5. Противопоказания к проведению нутритивной поддержки

Тяжелая некупируемая гипоксемия (PaO₂ <60 мм рт.ст. при возрастающих значениях FiO₂ - 70% и более).
Шок, т.е. наличие признаков гипоперфузии и/или гиповолемии (мраморные конечности, симптом сосудистого пятна >3 с, лактат >3 ммоль/л, pH <7,2, a-v delta PCO₂ >6 мм рт.ст.).
Гиперкапния (PaCO₂ >80 мм рт.ст.).
Непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки (встречается крайне редко).

2.6. Противопоказания к проведению энтерального питания

Механическая кишечная непроходимость.
Мезентериальная ишемия.
Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.
Перфорация кишки или несостоятельность анастомоза.
Высокий свищ тонкой кишки (возможно проводить ЭП через зонд, установленный ниже свища).

2.7. Опредение суточной потребности пациентов в энергии и белке

Определение суточной потребности пациентов в субстратном обеспечении

Расчет фактической потребности больного в энергии осуществляется по формуле:

ДРЕ = ОО × ФА × ФП × ТФ ДМТ,

где ДРЕ - действительный расход энергии, ккал/сут; ОО - основной (базальный) обмен, ккал/сут; ФА - фактор активности; ФП - фактор повреждения; ТФ - термальный фактор; ДМT - дефицит массы тела.

Методы определения основного (базального) обмена

Прямая калориметрия.
Непрямая калориметрия.
Расчетные.

Расчeт по формулам Харриса-Бенедикта:

ОО_муж = 66,47+(13,7× МТ)+(5× Р)-(6,8× В);

ОО_жен = 655,09+(9,5× МТ)+(1,8× Р)-(4,7× В), где OO - основной обмен, ккал; МТ - фактическая масса тела, кг; Р - длина тела, см; В - возраст, годы.

Расчет по среднесуточным энерготратам. Мужчины: 1 ккал/кг в час или 25 ккал/кг в сутки. Женщины: 0,9 ккал/кг в час, или 20 ккал/кг в сутки.

После определения основного обмена в указанную выше формулу для расчета действительного расхода энергии последовательно вносятся коэффициенты метаболической поправки, соответствующие конкретной клинической ситуации.

Фактор активности:

постельный режим - 1,1;
палатный режим - 1,2;
общий режим - 1,3.

Термальный фактор: - t тела 38 °С - 1,1; - t тела 39 °С - 1,2; - t тела 40 °С - 1,3; - t тела 41 °С - 1,4.

Дефицит массы тела: - от 10 до 20% - 1,1; - от 20 до 30% - 1,2; - более 30% - 1,3.

Необходимо помнить!

Расчет потребностей в энергии и белке у больных с избыточной массой тела и ожирением должен осуществляться на рекомендуемую массу тела, а у пациентов с гипотрофией - на фактическую.
Субстратное обеспечение больных не должно повышать возможности ассимиляции нутриентов организмом (контроль за метаболическим ответом организма).
При критических состояниях алиментация больных должна осуществляться преимущественно на уровне основного обмена.
Избыточная алиментация тяжелобольных пациентов может ухудшать их состояние.

Фактор повреждения:

небольшие операции - 1,1;
переломы костей - 1,2;
большие операции - 1,3;
перитонит - 1,4;
сепсис - 1,5;
множественные травмы - 1,6;
черепно-мозговые травмы - 1,7;
ожоги (до 30%) - 1,7;
ожоги (30-50%) - 1,8;
ожоги (50-70%) - 2,0;
ожоги (>70%) - 2,1.

Последствия гипералиментации больных:

усиление явлений гиперметаболизма-гиперкатаболизма;
гипертермия;
жировая инфильтрация печени;
азотемия;
увеличение продукции углекислоты;
увеличение сроков пребывания на искусственной вентиляции легких.

Примечание: при любом состоянии пациенты должны получать не менее рекомендуемой суточной потребности в витаминах и микроэлементах.

2.8. Алгоритм выбора метода нутритивной поддержки

При выборе метода нутритивной поддержки следует в первую очередь использовать физиологичный пероральный или зондовый вариант доставки питательных веществ, придерживаясь принципа: «Если ЖКТ работает - используй его, если нет - заставь его работать».

2.8.1. ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Энтеральное питание - введение питательных веществ в ЖКТ, минуя верхние отделы пищеварительной системы (рот, глотку и пищевод), с целью поддержания и коррекции нутритивного статуса в соответствии с текущими потребностями больного в энергии, белке, витаминах, минералах и микроэлементах.

Преимущества энтерального питания

Полноценный состав
- ЭП содержит не только основные нутриенты (белки, аминокислоты, жиры и углеводы), но и все необходимые витамины, минералы, микроэлементы и антиоксиданты.
Низкий риск водно-электролитной перегрузки.
Отсутствие гемотрансфузионных осложнений
- ЭП никогда не вызывает таких осложнений, как эмболия сосудов, флебит, трансфузионный шок, гипергидратация и отек, нарушение констант гомеостаза, и поэтому является более безопасным для пациента.
Профилактика и устранение дисфункции органов пищеварительной системы
- ЭП активно поддерживает и облегчает функционирование органов пищеварения, предотвращая или уменьшая полиорганную недостаточность.

При этом энтеральное питание:

предотвращает дистрофические и атрофические процессы в слизистой оболочке ЖКТ;
стимулирует моторику желудка и кишечника;
восстанавливает и поддерживает ферментативную активность пищеварительных соков, а также гомеостазирующую функцию тонкой кишки;
препятствует транслокации микрофлоры в проксимальные отделы кишечника и уменьшает риск контаминации и интоксикации организма;
увеличивает мезентериальный и печеночный кровоток;
снижает частоту эрозивно-язвенных поражений ЖКТ;
позволяет относительно быстро купировать катаболическую направленность обмена;
снижает стоимость лечения в несколько раз по сравнению с применяемым парентеральным питанием;
может применяться в качестве единственного источника питания в течение неограниченного времени.

2.8.1.1. Достоинства современных питательных смесей для энтерального питания

Содержат все незаменимые нутриенты.
Оптимально сбалансированы по макро- и микроэлементному составу.
Обладают легкой усвояемостью.
Отвечают всем требованиям диетотерапии (механическое и химическое щажение).
Не содержат лактозу и глютен.
Удобны для дозирования и применения.
Позволяют осуществлять дифференцированный подход к питанию больных в зависимости от клинической ситуации.

2.8.1.2. Выбор метода применения энтерального питания

Сипинг. Необходимые условия - отсутствие нарушения сознания, сохранение глотательной функции и желание больного принимать питательные смеси.

Зондовое питание. При необходимости проведения ЭП продолжительностью более 4-6 нед показано наложение гастроили энтеростомы.

Показания

Выраженная общая слабость.
Нарушения жевательной функции.
Поражения слизистых оболочек полости рта и пищевода.
Дисфагия на твердую пищу.
Субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка.
ИМТ <16 кг/м² .
Гиперметаболический гиперкатаболизм.
Период ранней реабилитации.
Выраженная анорексия.
Нарушения глотания.
Нарушение пассажа пищи по пищеводу или желудку.
Тяжелый анастoмозит.
Проксимальный свищ.
Кишечный стаз.
Коматозное состояние.
Искусственная вентиляция легких.
Пероральная алиментация <70% потребности.

2.8.1.3. Задачи энтерального питания

Повышение биологической ценности потребляемого рациона питания с целью устранения имеющихся пищевых дефицитов (частичный сипинг).
Адекватное обеспечение организма всеми необходимыми питательными веществами (полный сипинг, или зондовое питание).
Снижение функциональной нагрузки на пищеварительную систему (максимальное механическое и химическое щажение).
Обеспечение оптимальной внутрипросветной трофики и регенерации слизистой оболочки кишечника, а также его барьерной функции.
Поддержка и восстановление структурной целостности и функциональной деятельности ЖКТ.

2.8.2. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ - НЕВОЗМОЖНОСТЬ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ПОТРЕБНОСТЕЙ В ПИТАНИИ ЕСТЕСТВЕННЫМ ПУТЕМ

Отсутствие аппетита и желания принимать пищу.
Невозможность принимать пищу (повреждение лицевого черепа, глотки, бульбарный синдром, выраженная слабость).
Медицинские противопоказания к приему пищи (острый панкреатит, стеноз вьrходного отдела желудка, кишечная непроходимость, анастoмозит).
Невозможность адекватного питания больного естественным путем при резко возросших потребностях организма в нутриентах (ожоги, тяжелая сочетанная травма, черепно-мозговая травма, инсульт, инфицированный панкреонекроз, сепсис).
Необходимость обеспечения максимально раннего послеоперационного восстановления пищеварительной функции ЖКТ - энтеротерапия (минимальное ЭП 200-300 мл/сут для обеспечения внутрипросветной трофики).

Варианты зондового питания:

круглосуточное с постоянной или нарастающей скоростью;
периодическое (сеансовое): по 4-6 ч с перерывами на 2-3 ч;
болюсное - осуществляется только в желудок (5-6 раз в сутки);
циклическое (в течение 10-12 ч ночного периода).

Основные правила зондового питания:

возвышенное положение больного;
обязательное соблюдение гигиенических правил;
изначальный контроль всасывательной функции ЖКТ;
адаптация больного к ЭП - постепенное увеличение дозы вводимых субстратов по концентрации или объему с учетом индивидуальной переносимости;
не вводить в желудок болюс объемом >250-300 мл;
не осуществлять болюсное введение ЭП в кишку;
систему для капельного введения ЭП менять каждые 24 ч;
регулярно промывать зонд водой (при использовании растворов из порошка - каждые 4 ч, при применении жидких готовых смесей - каждые 6-8 ч);
раствор, приготовленный из порошка, должен быть использован в течение 4 ч, готовый стерильный раствор в бутылке - 8 ч, в пакете - 24 ч;
используемый раствор должен быть теплым.

Энтеральное питание можно начинать:

через 12-24 ч после операции (раннее - до 12 ч, отсроченное - от 12 до 36 ч, позднее >36 ч);
через 12 ч после гемодинамической стабилизации (после «ebb-phase»).

Внимание!

Для начала минимального ЭП (200-300 мл/сут) не нужно ждать появления кишечных шумов.
ЭП не оказывает негативного влияния на интестинальные анастомозы.
ЭП стимулирует консолидацию анастомозов за счет улучшения трофики кишки.

Доказанные эффекты раннего энтерального питания:

сокращение частоты нозокомиальных (госпитальных) инфекционных осложнений на 20-25%;
сокращение частоты раневых инфекций на 15-40%;
сокращение сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии на 3-4 сут;
сокращение расхода препаратов крови на 15-30%;
снижение послеоперационной и реанимационной летальности на 8-15% (ожоги, политравма, черепно-мозговая травма, полиорганная недостаточность).

Рекомендуемый клинико-лабораторный мониторинг представлен в табл. 2.3.

Таблица 2.3. Рекомендуемый клинико-лабораторный мониторинг
Контролируемые параметры	Нестабильное состояние	Стабильное состояние
Общий осмотр (тургор кожи, отеки, сухость слизистых оболочек и т.д.)	Ежедневно	Ежедневно
Термометрия	2 раза в день	Ежедневно
Измерение пульса и артериального давления	Каждые 6 ч	Ежедневно
Частота дыхания	Каждые 6 ч	Ежедневно
Характер и частота стула	Ежедневно	Ежедневно
Водный баланс	Ежедневно	Ежедневно
Потребление азота и энергии	Ежедневно	1-2 раза в неделю
Масса тела (кровати-весы)	3 раза в неделю	1 раз в неделю
Окружность плеча	2 раза в неделю	1 раз в неделю
Окружность мышц плеча	2 раза в неделю	1 раз в неделю
Толщина кожно-жировой складки над трицепсом	2 раза в неделю	1 раз в неделю
Клинический анализ мочи	3 раза в неделю	1 раз в неделю
Клинический анализ крови	Ежедневно	1 раз в неделю
Γематокрит	Ежедневно	1 раз в неделю
Кислотно-основной баланс	Ежедневно	1 раз в неделю
Биохимический анализ крови	Ежедневно	2 раз в неделю
Глюкоза	Ежедневно	1 раз в неделю
Мочевина, креатинин	Ежедневно	1 раз в неделю
Калий, натрий, хлориды	2 раза в неделю	По показаниям
Магний, кальций, фосфаты	2 раза в неделю	1 раз в неделю
Общий белок, альбумин	2 раза в неделю	1 раз в неделю
Триглицериды	2 раза в неделю	1 раз в неделю
Осмолярность	Ежедневно	1 раз в неделю
Биохимический анализ мочи	3 раза в неделю	1 раз в неделю
Мочевина и креатинин в суточной моче	3 раза в неделю	2 раза в неделю
Расчет азотистого баланса	2 раза в неделю	2 раза в неделю

Схема назначения питания пациентам представлена на рис. 2.2.

При частичном нарушении функции ЖКТ необходимо продолжать ЭП, но если адекватные объемы ЭП не восполняют потребность в нутриентах, то необходимо присоединить парентеральное питание.

При отсутствии нарушений со стороны функции ЖКТ используем ЭП.

Рис.2.2. Схема назначения питания пациентам

Клиническое питание все чаще рассматривают как самостоятельный вид патогенетически направленного лечебного фармаконутриентного воздействия, который получил название «нутритивно-метаболическая терапия».

Глава 3. КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННЫХ СМЕСЕЙ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ

Классификация современнных смесей для ЭП больных представлена в табл. 3.1.

Таблица 3.1. Классификация современных смесей для энтерального питания больных
По химическому составу	Полимерные: без пищевых волокон; содержащие пищевые волокна. Олигомерные. Метаболически направленные: при сахарном диабете и стрессорной гипергликемии; при печеночной недостаточности; при почечной недостаточности; при дыхательной недостаточности; при иммунодефицитах. Модульные
По содержанию энергии	Изокалорические (1 мл - 1 ккал). Гипокалорические (1 мл <1 ккал). Гиперкалорические (1 мл >1 ккал)
По содержанию белка	Изонитрогенные (35-50 г/л). Гипонитрогенные (<35 г/л). Гипернитрогенные (>50 г/л)
По физическим свойствам	Порошкообразные Жидкие, готовые к употреблению
По осмолярности	Изоосмолярные (280-310 мосм/л). Гипоосмолярные (<280 мосм/л). Гиперосмолярные (>310 мосм/л)
По форме упаковки	Жидкие, готовые к употреблению в гравитационной самоспадающейся упаковке или бутылках. Порошкообразные в банках или пачках для последующего разведения

Характеристику смеси определяют следующие компоненты.

Энергетическая ценность.
Белок.
Жиры.
Углеводы.
Пищевые волокна.
Осмолярность.
Минеральные вещества.
Фармаконутриенты.

Потребности пациентов в белке представлены в табл. 3.2.

Таблица 3.2. Потребности пациентов в белке
Нозология		Потребности в белке
Пациенты первые 72-96 ч после операции по поводу злокачественного новообразования		20-25 ккал/кг в сутки
Больные пожилого возраста, пациенты с выраженной степенью недостаточности в период восстановления		25-30 ккал/кг в сутки
Амбулаторные онкологические пациенты		30-35 ккал/кг в сутки
Пациенты с заболеваниями печени		35-40 ккал/кг в сутки
	Группа пациентов	Ккал/сут
Нутритивный статус: норма. Скорость метаболизма: норма. Потери азота: норма	Малая хирургия, кишечная непроходимость, диарея, невозможность питаться через рот	25-30
Нутритивный статус: умеренно снижен. Скорость метаболизма: повышена. Потери азота: повышены	Большая хирургия, перитонит, панкреатит, печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность	30-35
Нутритивный статус: умеренно снижен. Скорость метаболизма: повышена. Потери азота: высокие	Кишечный свищ, воспалительные заболевания кишечника, политравма, черепно-мозговая травма, сепсис	35-40
Нутритивный статус: значительно снижен. Скорость метаболизма: высокая. Потери азота: высокие	Тяжелые ожоги, тяжелая белково-энергетическая недостаточность	40-45

3.1. Потребности в энергии у различных групп пациентов

Рекомендуемый объем субстратного обеспечения больных: обзор основных рекомендаций представлен в табл. 3.3.

Таблица 3.3. Рекомендуемый объем субстратного обеспечения больных
Нутриент	Рекомендации	Guideline
Энергия	Индивидуально. Использовать уравнения расчета потребности в энергии или калориметрию	PENG 2007. NSIG 2010
	25-30 ккал/кг в острую фазу. 25-30 ккал/кг в фазу восстановления	ASPEN 2009
	25 ккал/кг	ESPEN 2006
Белок	1,3-1,5 г белка на 1 кг	ESPEN 2009
Белок	1,2-2,0 г на 1 кг идеальной массы тела, если ИМТ <30 кг/м². 2 г на 1 кг идеальной массы тела, если ИМТ 30-40 кг/м². 2,5 г на 1 кг идеальной массы тела, если ИМТ >40 кг/м²	ASPEN 2009
Глюкоза	Минимум 2 г/кг	ESPEN 2009
Глюкоза	Максимальная скорость окисления глюкозы 4-7 мг/кг в 1 мин за 24 ч. Идеальная скорость поступления <5 мг/кг в 1 мин за 24 ч	ESPEN 2009
Жиры	0,7-1,5 г/кг	ESPEN 2009
Жиры	0,8-1 г/кг при сепсисе	PENG 2007

Потребности в энергии у различных групп пациентов представлены в табл. 3.4.

Таблица 3.4. Потребности в энергии у различных групп пациентов
Категории пациентов	Количество энергии, ккал/кг
Подвижные пациенты	25-35
Обездвиженные или малоподвижные пациенты	20-25
Пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии. У пациентов на искусственной вентиляции легких потребности в энергии должны определяться с помощью непрямой калориметрии. Острая фаза. В период восстановления (анаболическая фаза)	20-25 25-30
Онкологические заболевания	25-30
Пролежни	30-35
Периоперационный период	25-30

3.2. Потребности в белке у различных групп пациентов

Потребности в белке у различных групп пациентов представлены в табл. 3.5.

Таблица 3.5. Потребности в белке у различных групп пациентов
Категории пациентов	Количество белка, г/кг
Пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии	1,2-1,3
Онкологическое заболевание	1-1,5
Пролежни	1,2
Периоперационный период	1,5
Ожоговые пациенты	1,5-2
Пациенты с заболеваниями почек Острая почечная недостаточность Консервативная терапия. Заместительная почечная терапия. Постоянная заместительная почечная терапия. Хроническая болезнь почек без проведения заместительной почечной терапии Скорость клубочковой фильтрации: >70; 25-70; <25	0,6-0,8 (max 1,0) 1,0-1,5 До 1,7 0,8-1,0 0,55-0,6 0,55-0,6 или 0,28 + незаменимые

Рекомендуемый объем субстратного обеспечения больных в зависимости от их состояния и выраженности синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма представлен в табл. 3.6.

Таблица 3.6. Рекомендуемый объем субстратного обеспечения больных в зависимости от их состояния и выраженности синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма
Объем субстратного обеспечения	Энергия, ккал/кг в сутки	Белок, г/кг в сутки	Примечания
Минимальный	20-25	0,8-1	Нестабильное состояние больного
Средний	25-30	1,2-1,5	Стабильное состояние с умеренными явлениями гиперметаболизма-гиперкатаболизма
Максимально целесообразный	30-40	1,5-2	Стабильное состояние с выраженными явлениями гиперметаболизма-гиперкатаболизма

3.3. Потребности в нутриентах: рекомедации ESPEN для полиморбидных пациентов

Потребности в нутриентах: рекомендации ESPEN для полиморбидных пациентов представлены в табл. 3.7.

Таблица 3.7. Потребности в нутриентах: рекомендации ESPEN для полиморбидных пациентов
Смеси с высоким содержанием белка и энергии
Определение потребностей в энергии
Золотой стандарт - непрямая калориметрия
Если нет, то:
Энергия покоя 18-20 ккал/кг, общая потребность в энергии примерно 27 ккал/кг
Для пациентов с выраженной недостаточностью питания - 30 ккал/кг, которые достигаются очень медленно, так как высок риск синдрома возобновленного кормления
Белок не менее 1 г/кг
Смесь с пищевыми волокнами

3.4. Характеристика основных нутриентов

3.4.1. ПИТАТЕЛЬНЫЕ КАЧЕСТВА БЕЛКА

Определяются биологической ценностью (биологическая ценность зависит от вида аминокислоты и содержания незаменимых аминокислот).

Высокая биологическая ценность (все незаменимые аминокислоты представлены в достаточных количествах, например мясо, молоко, яйца и другие животные белки).
Низкая биологическая ценность (одна незаменимая аминокислота или более представлены в недостаточном количестве: ограниченные аминокислоты, например зерновые и бобовые).

3.4.2. АМИНОКИСЛОТЫ

Аминокислоты представлены в табл. 3.8.

Таблица 3.8. Аминокислоты
Незаменимые аминокислоты	Заменимые аминокислоты
Не могут быть синтезированы в организме человека и должны поступать с пищей: изолейцин (Ile); валин (Val); метионин (Met); лейцин (Leu); треонин (Thr); гистидин (His); триптофан (Trp); лизин (Lys); фенилаланин (Phe)	Могут быть синтезированы в организме человека: серин (Ser); глицин (Gly); пролин (Pro); аспарагин (Asn); глутаминовая кислота (Glu); аланин (Ala); аспартамовая кислота (Asp)

3.4.3. КАЧЕСТВЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖИРОВ: ТРИГЛИЦЕРИДЫ

Качественная характеристика жиров представлена в табл. 3.9.

Являются источником фосфолипидов, холина, холестерина, незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ЖК) (линолевая и линоленовая), а также жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К, F).
Основную часть жиров составляют триглицериды ЖК.

Таблица 3.9. Качественная характеристика жиров: триглицериды
Длинноцепочечные триглицериды	Среднецепочечные триглицериды
Сочетание насыщенных и ненасыщенных ЖК. Перевариваются под воздействием желчных кислот и липазы	Только насыщенные ЖК. Относительно быстро всасываются без ферментативного гидролиза и включаются в энергетический обмен (их окисление происходит в 1,5 раза быстрее, чем окисление длинноцепочечных ЖК). Не содержат эссенциальные полиненасыщенные ЖК, и при их окислении образуется несколько меньшее количество энергии (1 г - 8 ккал)

3.4.4. УГЛЕВОДЫ

Основное предназначение - обеспечение энергетических потребностей.
Недостаточность углеводов сопровождается дефицитом «быстрой» энергии, гликогенолизом, нарушением белкового синтеза, активацией липолиза, а при потреблении менее 2 г/кг в сутки - возможным накоплением ацетоновых тел и развитием метаболического ацидоза.
Избыточное потребление углеводов >6 г/кг в сутки) приводит к повышенной нагрузке на инсулярный аппарат, ятрогенной гипергликемии, избыточному липогенезу, жировой инфильтрации печени и повышению дыхательного коэффициента - неблагоприятный фактор у тяжелых больных (пострадавших) с имеющейся дыхательной недостаточностью.

Углеводы представлены в табл. 3.10.

Таблица 3.10. Углеводы
Моносахариды	Дисахариды	Полисахариды
Глюкоза (виноградный сахар). Фруктоза Рибоза (С₆Н₁₂О₆), не гидро-лизуются	Сахароза (свекловичный или тростниковый сахар). Лактоза (молочный сахар, С₁₂Н₂₂О₁₁), гидролизуются на 2 молекулы моносахаридов	Крахмал. Целлюлоза. Гликоген (С₆Н₁₀О₅)_n, гидролизуются на большое количество молекул моносахаридов

3.4.5. ПИЩЕВЫЕ ВОЛОКНА

Пищевые волокна представлены в табл. 3.11.

Таблица 3.11. Пищевые волокна
Растворимые (ферментируемые)	Нерастворимые (неферментируемые)
Пектины, инулин, олигофруктоза - хорошо растворяются в воде и ферментируются микробной флорой (пребиотический эффект), не создавая значимой массы в кишечнике	Гемицеллюлоза, целлюлоза, лигнин - не растворяются в воде, плохо или совсем не ферментируются кишечной флорой и образуют массу в кишечнике

Человеку необходимо потреблять не менее 10-15 г клетчатки на 1000 ккал, причем в структурном отношении на растворимые пищевые волокна должно приходиться около 25-30%.

3.4.5.1. Преимущества энтеральных смесей, обогащенных пищевыми волокнами, у больных в критических состояниях, получающих массивную антибактериальную терапию

Нормализация моторики желудка и кишечника.
Нормализация процессов всасывания питательных веществ.
Улучшение трофики тонкой кишки.
Стабилизация барьерной функции кишечной трубки.
Регенерация эпителия толстой кишки.
Бифидогенный эффект - нормализация флоры толстой кишки.
Снижение скорости всасывания глюкозы.

3.4.5.2. Осмолярность

Осмолярность - это количество (моль) растворенных (гидратированнных) молекул на единицу объема растворителя (воды).
Чем больше растворенных молекул в том же объеме воды, тем выше осмоляр-ность готовой смеси.
Применительно к ЭП осмолярность оценивается в сравнении с константой осмолярности плазмы крови (280-310 мОсмоль/л):
- изоосмолярные (270-320 мОсмоль/л);
- гипоосмолярные (<270 мОсмоль/л);
- гиперосмолярные >320 мОсмоль/л) питательные смеси.

В сравнении с изоосмолярными гипоосмолярные питательные смеси позволяют уменьшить потери воды у больных с пострезекционным синдромом короткой кишки.

Требования к смесям

Более высокая биодоступность.
Точный расчет количества вводимой энергии и белка.
Легкое усвоение.
Снижение риска нежелательных явлений со стороны ЖКТ.
Удобство для пациента и ухаживающего персонала. Больничный рацион представлен на рис. 3.1, см. цв. вклейку.

3.5. Скрининг нутритивного риска

Европейским обществом клинического питания и метаболизма (ESPEN) рекомендовано использовать шкалу NRS-20021 для скрининговой оценки нутритивного риска, состоящую из двух этапов (табл. 3.12).

Блок 1. Первичный скрининг

Таблица 3.12. Шкала NRS-20021 для скрининговой оценки нутритивного риска
№	Критерии	Да	Нет
1	Индекс массы тела менее 20,5	Да	Нет
2	Наблюдалась ли у пациента потеря массы на протяжении предыдущих 3 мес?	Да	Нет
3	Было ли снижено питание на предыдущей неделе?	Да	Нет
4	Страдает ли пациент серьезным заболеванием (например, проходит интенсивную терапию или противоопухолевое лечение)?	Да	Нет

Заключение

Ответ «нет» на все вопросы - повторный скрининг проводится через неделю. При наличии ответа «да» на любой вопрос продолжается скрининг по следующему блоку.

Блок 2. Финальный скрининг представлен в табл. 3.13 и 3.14.

Таблица 3.13. Финальный скрининг
Нарушение питательного статуса		Тяжесть заболевания
Нет нарушений - 0 баллов	Нормальный питательный статус	Нет нарушений - 0 баллов	Нормальная потребность в нутриентах
1 балл - легкое	Потеря массы тела >5% за последние 3 мес или потребление пищи в объеме 50-75% от обычной нормы в предшествующую неделю	1 балл - легкая	Онкологическое заболевание, перелом шейки бедра, цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический гемодиализ, диабет
2 балла - умеренное	Потеря массы тела >5% за последние 2 мес или ИМТ 18,5-20,5 + ухудшение общего состояния или потребление пищи в объеме 25-60% от обычной нормы в предшествующую неделю	2 балла - средняя	Инсульт, тяжелая пневмония, радикальная абдоминальная хирургия, гемобластоз
3 балла - тяжелое	Потеря массы тела >5% за 1 мес или ИМТ 18,5 + ухудшение общего состояния или потребление пищи 0-25% от обычной нормы за предшествующую неделю	3 балла - выраженная	Черепно-мозговая травма, трансплантация костного мозга, интенсивная терапия(оценка по шкале APACHE-II >10)
Общая сумма баллов:
возраст пациента 70 лет и более - прибавить 1 балл к общей сумме

Таблица 3.14. Опросник SGA (субъективная общая оценка)
Критерий	А (норма)	В (умеренная недостаточность)	С (тяжелая недостаточность)
Потеря массы за последние 6 мес	Потеря <5%	Потеря 5-10%	Потеря >10%
Пищевой рацион	90% необходимого	70-90% необходимого	<70% необходимого
Γастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, диарея)	Нет	Интермиттирующие	Ежедневно >2 нед
Функциональная способность	Полная	Снижена	Прикован к постели
Основное заболевание	Ремиссия	Вялотекущее течение	Острое/обострение
Подкожный жир	Норма	Снижен	Значительно снижен
Мышечная масса	Норма	Снижена	Значительно снижена
Ортостатический отек	Нет	Слабый	Выраженный
Асцит	Нет	Слабый	Выраженный

Согласно рекомендациям Европейского общества химиотерапевтов (ESMO) 2008 г., можно использовать балльную шкалу (А, Б, В, Г):

Отметили ли вы (самопроизвольное, спонтанное) снижение массы тела за последнее время?
- Нет - 0 баллов.
- Да - 2 балла.
Если да, то на сколько?
- 1-5 кг - 1 балл.
- 6-10 кг - 2 балла.
- 11-15 кг - 3 балла.
- Более 15 кг - 4 балла. Неизвестно - 2 балла.
Имеете ли вы снижение аппетита и, как следствие, снижение объема питания?
- Нет - 0 баллов.
- Да - 1 балл.
Оценка:
- >2 баллов - показана нутритивная поддержка;
- 0-2 баллов - не показана нутритивная поддержка, проводится мониторинг.

3.6. Оценка нутритивной недостаточности

Индекс нарушения питания по G.P. Buzby, который рассчитывается по формуле:

ИНР = 1,519 × уровень альбумина (г/л) × масса тела (кг) исходная / масса тела (кг) в наст. момент.

>97,5 - нет нутритивной недостаточности.
От 83,5 до 97,5 - средняя степень недостаточности питания.
<83,5 - тяжелая степень недостаточности питания.

Индекс массы тела по Кетле
- Индекс массы тела по Кетле (ИМТ) = масса тела (кг)/рост (м² ).
- Норма - 21-25 кг/м² . Истощение отчетливое - до 20 кг/м² .
- Истощение значительное - до 17 кг/м² .
- Истощение предельное - до 16 кг/м² .

Методики оценки нутритивной недостаточности и показания к назначению энтерального питания представлены в табл. 3.15-3.18.

Таблица 3.15. Новая методика оценки: Global Clinical Nutrition Community (GLIM) Criteria for the Diagnosis of Malnutrition
Фенотипические критерии			Этиологические критерии
процент потери массы тела	низкий ИМТ	снижение мышечной массы	снижение потребления пищи или ее усвоения	воспаление
>5% в течение последних 6 мес или >10% более 6 мес	<20, если <70 лет, или <22, если >70 лет	Снижение мышечной массы, доказанное результатами обследований	<50% от энергопотребности >1 нед, или любое снижение дольше 2 нед, или наличие любого хронического заболевания, которое может повлиять на прием пищи или ее усвоение (синдром короткой кишки, панкреатит, стриктуры пищевода и т.д.)	Острое, обусловленное заболеванием, или хроническое
Для установления диагноза недостаточности питания необходимо наличие одного фенотипического и одного этиологического критерия

Таблица 3.16. GLIM Criteria for the Diagnosis of Malnutrition: определение степени тяжести недостаточности питания
	Фенотипические критерии
	потеря массы тела	ИМТ	снижение мышечной массы
Степень 1 Умеренная недостаточность питания (необходимо наличие одного фенотипического критерия, отвечающего условиям)	5-10% в течение последних 6 мес или 10-20% дольше 6 мес	<20, если <70 лет, или <22, если >70 лет	Низкий или умеренный дефицит
Степень 2	>10% в течение последних 6 мес или >20% дольше 6 мес	<18,5 если <70 лет, или <20, если старше 70 лет	Выраженный дефицит

Таблица 3.17. Оценка степени питательной недостаточности
Степень питательной недостаточности	Легкая	Средняя	Тяжелая
Альбумин, г/л	35-30	30-25	<25
Общий белок, г/л	60-55	55-50	<50
Лимфоциты, клеток в 1 мл³	1800-1500	1500-800	<800
Дефицит массы, % от идеальной массы тела (рост - 100)	11-10	21-30	>30
Индекс массы тела, кг/м³	19-17,5	17,5-15,5	<15,5

Таблица 3.18. Показания для назначения энтерального питания (ESMO/ESPEN, 2011)
Показания	Уровень доказательности
Наличие недостаточности питания	С
Если пациент не принимал пищу >7 дней	С
Неадекватный прием пищи (<60% от необходимого количества ккал в сутки >10 дней)	С
Потеря массы тела вследствие недостаточного приема пищи	В

3.7. Способы проведения нутритивной поддержки

Нутритивная поддержка может быть проведена следующими способами:

энтеральное питание;
парентеральное питание;
смешанное питание.

Энтеральное питание

Наиболее предпочтительный способ проведения нутритивной поддержки, так как обеспечивает попадание нутриентов в ЖКТ и поддерживает синтез белка, регуляцию обмена веществ в висцеральных органах, а также биохимических процессов, протекающих в стенке кишечника. ЭП поддерживает всасывательную функцию слизистой оболочки тонкой кишки и участвует в сохранении защитного барьера, отделяющего патогенные микроорганизмы кишечника от системной циркуляции.

Противопоказания к энтеральному питанию:

непереносимость или анафилактическая реакция на отдельные составляющие питания;
ишемия кишечника;
механическая острая кишечная непроходимость;
острый живот;
перфорация кишечника;
сывороточный лактат >3 ммоль/л (маркер ацидоза);
гипоксия pO₂ <50 мм рт.ст.;
pCO₂ >80 мм рт.ст., ацидоз - pH <7,2.

Способы проведения энтерального питания

Сипинг (sip feeding) - пероральный прием питательной смеси через трубочку мелкими глотками, при этом предпочтительно использовать специализированные смеси, содержащие максимальное количество питательных веществ в минимальном объеме.
Энтеральное зондовое питание (через назогастральный или назоинтестинальный зонд).
ЭП через стому (чрескожную эндоскопическую, лапароскопическую, лапаротомную) при длительности >6 нед.

При отсутствии возможности для пациента питаться перорально в достаточном объеме (например, при развитии дисфагии) целесообразно проведение нутритивной поддержки через зонд или гастроеюностому. Установка назогастрального или назоеюнального зонда является самой простой и безопасной процедурой, позволяющей наладить ЭП в необходимом для пациента объеме.

Пути осуществления доступа для ЭП представлены в табл. 3.19.

Выбор пути для проведения ЭП зависит от того, сможет ли пациент вернуться к пероральному питанию и в какие сроки.

Таблица 3.19. Пути осуществления доступа для энтерального питания
Путь проведения	Продолжительность питания
Назогастральный или назоеюнальный зонд	До 6 нед в зависимости от материала, из которого изготовлен зонд
Γастро- или еюностома, в том числе эндоскопическая	До 1 года

Показания для наложения стомы представлены в табл. 3.20.

Таблица 3.20. Показания для наложения стомы
Невозможность установки назогастрального или назоинтестинального зонда
Поражение ротоглотки
Выраженная обструкция пищевода
Стенозирование просвета желудка
Поражение слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ (например, на фоне химиотерапии)
Необходимость длительного (>6-8 нед) зондового питания

Противопоказания к энтеральному (оро-/назоинтестинальному) зондовому питанию представлены в табл. 3.21.

Таблица 3.21. Противопоказания к энтеральному (оро-/назоинтестинальному) зондовому питанию
Пищеводные стриктуры/дивертикулы
Пищеводная обструкция
Разрывы стенки пищевода
Переломы носа

Противопоказания для установки эндоскопических гастростом представлены в табл. 3.22.

Таблица 3.22. Противопоказания для установки эндоскопических гастростом
Абсолютные
Перитонит
Коагулопатии
Нет возможности для диафаноскопии
Канцероматоз брюшины
Относительные
Асцит
Перитонеальный диализ
Язва желудка

В некоторых ситуациях, например, когда требуется продолжительная подготовка к операции или неоадъювантная терапия, у больных раком пищевода с имеющимися нарушениями прохождения пищи целесообразно рассмотреть вопрос о стентировании, так как это позволит восстановить естественное пероральное питание.

Оценка потребностей пациента в нутриентах

Согласно рекомендациям ESPEN1 (Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма), потребности пациентов в энергии составляют:

для амбулаторных пациентов - 30-35 ккал на 1 кг массы тела;
для стационарных и лежачих пациентов - 20-25 ккал на 1 кг массы тела. Потребности пациентов в белке находятся в диапазоне между 1,2-2 г на 1 кг массы тела.

Смешанное питание

Энтеральное и парентеральное питание может назначаться пациенту одновременно при недостаточной эффективности одного из этих методов.

Под парентеральным питанием понимают способ введения необходимых организму нутриентов непосредственно в кровь, минуя ЖКТ.

Глава 4. НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В ОТДЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЯХ

4.1. Практические рекомендации по нутритивной поддержке у онкологических больных

Изменение подходов к ведению онкологических больных заметно улучшает результаты лечения и качество жизни пациентов в последние десятилетия. При этом важная роль отводится поддерживающей терапии, которая включает в себя и нутритивную поддержку.

Нутритивная поддержка (nutrition support) проводится с лечебной целью в период повышенной потребности организма в энергетическом и пластическом обеспечении. Доказанные эффекты нутритивной поддержки следующие.

Удовлетворение потребностей организма макронутриентами (белки, жиры, углеводы), микронутриентами (витамины, микроэлементы) и фармаконутриентами (антиоксиданты, глутамин, аргинин, ω-3 жирные кислоты и др.).
Восстановление азотистого баланса в организме.
Сокращение частоты раневой инфекции и нозокомиальных инфекционных осложнений.
Сокращение частоты и тяжести послеоперационных осложнений, включая полиорганную недостаточность.
Уменьшение длительности пребывания больного в палате интенсивной терапии, а также длительности искусственной вентиляции легких и времени госпитализации.
Снижение летальности.
Повышение качества жизни.
Снижение расхода дорогостоящих лекарств и препаратов крови.
Профилактика и лечение онкоассоциированной недостаточности питания.
Профилактика и лечение недостаточности питания на фоне химио- и химиолучевой терапии.
Возможность проведения полноценной цитотоксической химио- и/или лучевой терапии, а также улучшение их переносимости.

Для диагностики степени недостаточности питания предложено много критериев, из которых наиболее распространенными являются:

непроизвольная потеря массы тела;
адекватность приема пищи за последний период;
индекс массы тела;
тяжесть заболевания.

Однако для пациентов, получающих противоопухолевую терапию, учитываются дополнительные факторы:

рост, масса и темпы потери массы тела;
расположение первичной опухоли и метастазов;
общее состояние;
наличие отеков;
физическая активность;
характер проводимого лечения и его осложнения;
влияние опухоли на функцию органов пищеварения;
режим питания и аппетит;
лабораторные показатели.

Скрининг и мониторинг пациентов для назначения нутритивной поддержки Своевременное выявление пациентов из группы риска нарушения питательного статуса позволяет защитить больного от прогрессирующей потери массы тела и развития рефрактерной кахексии. Скрининг и мониторинг недостаточности питания должны проводиться на протяжении всего времени лечения онкологического больного. С этой целью можно использовать:

опросники, которые наиболее удобны для выявления пациентов с риском развития недостаточности питания (NRS-2002, SGA, ESMO);
антропометрические и лабораторные показатели для оценки имеющейся недостаточности питания.

Кахексия (kakos - плохой; hexis - условие) - мультифакторный синдром, характеризующийся потерей скелетной мускулатуры (с потерей жировой ткани или без нее), который приводит к прогрессивному ухудшению объективного статуса (рис. 4.1).

Рис.4.1. Синдром опухолевой кахексии-анорексии

Синдром опухолевой кахексии-анорексии

Сложный, многофакторный синдром, характеризующийся прогрессивной потерей массы тела.
Опухолевая кахексия - клинико-метаболический синдром.
Потеря массы тела, слабость, анорексия.
Истощение, нарушение психологического статуса, водно-электролитный дисбаланс и прогрессирующее расстройство жизненно важных функций.
Пациенты выглядят бледными, с истощенным лицом, атрофией подкожной жировой клетчатки, значительно уменьшается масса скелетной мускулатуры.

4.2. Нутритивная поддержка при проведении химиолyчевой терапии

Алгоритм нутритивной поддержки у онкологических больных представлен на рис. 4.2.

Нутритивная поддержка должна начинаться одновременно с началом лучевой/ химиолучевой терапии.
Предпочтительный способ проведения нутритивной поддержки - пероральное питание (сипинг).

Рис.4.2. Примерный алгоритм нутритивной поддержки у онкологических больных, нуждающихся в хирургическом лечении, радио- и химиотерапии

При невозможности перорального питания (локализация опухоли, осложнения противоопухолевой терапии, например стоматит III-IV степени, невозможность перорального питания в адекватном объеме) целесообразно проводить нутритивную поддержку с использованием назогастрального или назоинтестинального зонда (при предполагаемой длительности питания не более 6 нед).
Если предполагается, что в течение 6 нед пациент не сможет вернуться к адекватному пероральному питанию, необходимо рассмотреть вопрос об установке гастроили еюностомы для питания.
Выбор препарата для проведения нутритивной поддержки должен отвечать потребностям пациента в белке и энергии. Использование высокобелкового питания для сипинга более предпочтительно.
У больных в случае развития мукозита на фоне лучевой терапии целесообразно включать питательные смеси, обогащенные ω-3 жирными кислотами и пищевыми волокнами.
Мониторинг нутритивного статуса и коррекция нутритивной поддержки должны проводиться на всем протяжении противоопухолевой терапии. У больных в постлучевом периоде необходимо проводить мониторинг питательного статуса до его нормализации и, соответственно, продолжать нутритивную поддержку.

Рекомендации после завершения курса химио- и лучевой терапии

После завершения курса лечения в выписном эпикризе должна быть сделана запись о динамике нутритивного статуса и проводимой нутритивной поддержке.
Пациенту должно быть рекомендовано продолжить контроль за массой тела.
Решение о продолжении нутритивной поддержки должно приниматься индивидуально с учетом плана лечения.

Особенности энтерального питания при химио- и/или лучевой терапии

Использование высокобелкового питания для сипинга более предпочтительно.
Предпочтительнее использовать ЭП, обогащенное фармаконутриентами (ω-3 жирные кислоты и др.).
Рекомендуется использование перорального ЭП для профилактики потери массы тела и соблюдения плана лечения.
Применение перорального ЭП, обогащенного ω-3 жирными кислотами и пищевыми волокнами, для профилактики гастроинтестинальной токсичности.

4.3. Нутритивные последствия, связанные с радиотерапией

Нутритивные последствия, связанные с радиотерапией, представлены в табл. 4.1.

Таблица 4.1. Нутритивные последствия, связанные с радиотерапией
Область облучения	Ранние лучевые осложнения	Поздние лучевые осложнения
Голова и шея	Боль при глотании. Лучевое поражение слизистых оболочек. Анорексия. Нарушение обоняния	Изъязвления. Сухость во рту. Кариес зубов. Лучевой остеонекроз. Тризм. Пониженная вкусовая чувствительность
Грудная клетка	Дисфагия	Фиброз. Стеноз. Свищ
Брюшная полость	Анорексия. Тошнота. Рвота. Диарея. Острый энтерит. Острый колит	Изъязвления. Мальабсорбция. Диарея. Хронический энтерит. Хронический колит

4.3.1. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ХИМИОТЕРАПИИ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ПИТАНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Наиболее частые нежелательные эффекты химиотерапии и их влияние на питание пациентов представлены в табл. 4.2.

Таблица 4.2. Наиболее частые нежелательные эффекты химиотерапии и их влияние на питание пациентов
Побочный эффект	Противоопухолевая терапия	Проявления
Тошнота и рвота	Большинство химиотерапевтических препаратов	Снижение потребления пищи и дегидратации
Анорексия		Снижение аппетита
Извращение вкуса и запаха	Карбоплатин, цисплатин, циклофосфамид, доксорубицин, 5-фторурацил, метотрексат	Металлический, бумажный, соленый привкус, потеря вкуса
Диарея	5-фторурацил, иринотекан, гидроксимочевина^ρ, метотрексат, дактиномицин	Снижение усвоения пищи, дегидратация
Стоматит	Антиметаболиты, антрациклины,цитарабин (Цитозар^♠ ), облучение	Затруднение приема пищи, нарушение усвоения пищи, дегидратация
Метаболические нарушения	Цисплатин, метотрексат, митомицин, третиноин, винкристин	Ацидоз, водно-электролитные нарушения
Повреждение тканей	Все цитостатики и лучевая терапия	Повышение потребности в «строительном материале»

Рис.4.3. Нутритивная поддержка в онкохирургии

Мукозит - одно из наиболее часто встречаемых осложнений химио-/лучевой терапии - лучевые или цитостатические поражения слизистых оболочек.
Стоматит - поражение слизистой оболочки ротовой полости и ротоглотки.
Эзофагит - поражение слизистой оболочки пищевода.
Энтеропатия, колит - поражение слизистой оболочки кишки.

Реже встречаются поражения слизистых оболочек бронхов, мочевого пузыря, влагалища, уретры.

4.4. Нутритивная поддержка в онкохирургии

4.4.1. ОПУХОЛИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. ОПУХОЛИ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Нутритивная поддержка в онкохирургии представлена на рис. 4.3.

4.4.1.1. Нутритивные последствия для органов желудочно-кишечного тракта

Нутритивные последствия для органов ЖКТ представлены в табл. 4.3.

Таблица 4.3. Некоторые нутритивные последствия резекции органов желудочно-кишечного тракта
Область резекции	Нутритивные последствия
Язык, гортань	Дисфагия (зонд для питания)
Грудной отдел пищевода	Гипотония желудка (ваготомия), нарушение всасывания жиров
Желудок	Демпинг-синдром, анемия, мальабсорбция жиров, витаминов, Ca
Двенадцатиперстная кишка	Панкреатическая и желчная недостаточность
Тощая кишка (до 120 см)	Сниженное всасывание глюкозы, жиров, белков, фолиевой кислоты и др.

4.4.1.1.1. Нутритивные последствия резекции органов желудочно-кишечного тракта

Нутритивные последствия резекции органов ЖКТ представлены в табл. 4.4.

Таблица 4.4. Нутритивные последствия резекции органов желудочно-кишечного тракта
Тонкая и подвздошная кишка	Полная мальабсорбция
Толстая кишка (тотальная или субтотальная резекция)	Гидроэлектролитные потери
Поджелудочная железа	Мальабсорбция, диарея
Печень	Гипоальбуминемия

Раннее начало энтерального питания

Не приводит к увеличению числа осложнений, в том числе несостоятельности анастомозов.
Способствует уменьшению числа осложнений, парезов ЖКТ, уменьшению инфекционно-воспалительных осложнений.
Способствует более быстрому восстановлению моторики кишки.

На амбулаторном этапе (предоперационный этап):

При первичном осмотре пациента проводится оценка нутритивного статуса:
- изменение массы тела за последние 3 мес (потеря 10% и более);
- индекс массы тела (<18,5 кг/м² );
- ухудшение возможности приема пищи за последнюю неделю;
- объем потребления пищи.
При наличии хотя бы одного из указанных факторов необходимо начинать нутритивную поддержку.
Предпочтительный способ - пероральное питание (сипинг). При невозможности или неадекватности перорального питания требуется установка назогастрального зонда или наложение временной гастростомы.
Нутритивная поддержка должна обеспечивать общий калораж 25-30 ккал/кг в сутки, адекватную дозу белка - не менее 1-1,5 г/кг в сутки (в связи с повышенной потребностью в белке онкологического больного), восполнение недостатка витаминов и минералов.
Предпочтительно использовать готовые смеси с повышенным содержанием белка.
Повторная оценка нутритивного статуса пациента (рескрининг) проводится непосредственно перед госпитализацией. Фактическая нормализация всех показателей трофического гомеостаза (общий белок, альбумин, лимфоциты) и динамика массы позволяет выполнить хирургические вмешательства.

Если за 10-14 дней не удается нормализовать показатели трофического статуса, целесообразно отложить выполнение операции и продолжить нутритивную коррекцию для снижения риска развития послеоперационных осложнений.

Предоперационный период

У больных, которые могут самостоятельно принимать пищу, предпочтение следует отдавать сипинговым формам специализированного питания.
- Необходимым условием для применения данного метода являются отсутствие нарушения сознания, сохранение глотательной функции и желание больного принимать питательные средства.
При невозможности приема пищи естественным путем требуется установка назогастрального зонда или наложение временной гастростомы для болюсного введения питательных смесей.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде нутритивная поддержка должна быть продолжена в виде энтерального зондового питания методом сеансового введения через 12 ч после операции. Преимуществом подобного подхода является своевременная стимуляция моторики желудка и кишечника. Жидкие формы питательных смесей удобны в клинической практике, так как не нуждаются в дополнительном разведении и полностью готовы к использованию в течение 24 ч после вскрытия упаковки.

В случае гладкого течения послеоперационного периода и выполнения одномоментной реконструкции органов орофарингеальной зоны зондовое питание может быть прекращено на 14-е сутки.

Задачи ранней энтеральной терапии:

эвакуация токсического содержимого из просвета кишки;
восстановление барьерной функции и поддержание внутриполостного гомеостаза;
стимуляция моторно-эвакуаторной функции кишки и разрешение пареза;
восстановление и подготовка слизистой оболочки к естественному поступлению питательных веществ.

4.4.1.2. Нутритивная поддержка у пациентов с опухолями проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок)

Почему трудно кормить больных раком желудка?

Изменения вкусовых ощущений.
Побочные эффекты проводимой химиотерапии.
Депрессия.
Нарушения аппетита.
Местные эффекты.
Системные эффекты.
Провоспалительный статус.
Снижение синтеза грелина в послеоперационном периоде.

Предоперационный период

При наличии показаний нутритивную терапию начинают на поликлиническом этапе после оценки нутритивного статуса и продолжают в течение всего периода обследования и после поступления в стационар для операции.
При сохранении возможности перорального приема пищи применяют готовые сбалансированные смеси для перорального приема (сипинг) в дозе 400-600 мл (600-900 ккал/сут).
При невозможности перорального приема пищи (опухоли верхних отделов пищеварительного тракта, стеноз желудка, кишечная непроходимость) проводят зондовое, парентеральное или смешанное питание согласно расчетной суточной потребности. При внутрижелудочном введении смеси, особенно у пациентов с нарушением эвакуации из желудка, перед введением очередной порции следует определять остаточный объем желудочного содержимого, и в том случае, если он составляет более половины ранее введенной порции, очередное кормление следует пропустить.
Длительность предоперационной поддержки должна составлять не менее 7 дней. При тяжелых формах нутритивной недостаточности курс нутритивной терапии может быть увеличен до 10-14 сут и более.
Использование высокобелкового питания для сипинга является более предпочтительным. Назначение на предоперационном этапе смесей с иммуноактивными компонентами (аргинин, ω-3, ЖК, рибонуклеиновая кислота) достоверно уменьшает частоту инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
Отсутствие ограничения питания накануне операции.
Твердая пища - за 6 ч до операции.
Светлые прозрачные жидкости за 2 ч до операции безопасны и эффективны.
Углеводосодержащие жидкости до операции позволяют уменьшить послеоперационный катаболизм, инсулинорезистентность и гипергликемию, мышечную слабость.

Интраоперационный этап

Обеспечение возможности раннего ЭП (установка зонда, гастростомия, еюностомия).
Использование протоколов ускоренной реабилитации (малоинвазивная хирургия, рациональная инфузионная терапия, регионарная анестезия и т.п.).

Послеоперационный период

Установлено, что раннее ЭП ассоциировано со снижением числа инфекционных осложнений, продолжительности госпитализации и не влияет на частоту несостоятельности швов кишечного анастомоза.
Раннее ЭП (зондовое или пероральное) по возможности начинают с 1-х суток послеоперационного периода. Зондовое питание начинают с введения смеси со скоростью 20-30 мл/ч, увеличивая скорость по мере переносимости в течение 48-72 ч. При этом максимальный темп подачи смеси не должен превышать 125 мл/ч.
Более технологичным является аппаратный метод введения питательной смеси с помощью специальных насосов для ЭП, позволяющий более точно подбирать скорость введения смеси. При длительном зондовом питании каждые 3-4 ч зонд следует промывать кипяченой водой (30-50 мл) комнатной температуры, а при использовании ниппельных зондов с внутренним диаметром до 3 мм это необходимо делать каждые 2 ч.
Целесообразно использовать стандартные или высокобелковые смеси.
Если ЭП покрывает менее 60% суточной потребности, его комбинируют с парентеральным. На полное парентеральное питание переходят при невозможности или непереносимости энтерального кормления.
При полном переходе на пероральный прием пищи продолжают нутритивную поддержку готовыми смесями (сипинг) с повышенным содержанием белка.

Нутритивная терапия на этапах динамического наблюдения

Оценивают нутритивный статус и степень нутритивной недостаточности при каждом контрольном обследовании (NRI, SGA).
Назначают нутритивную терапию (сипинг) в соответствии с энергетическими потребностями и фактически потребляемым объемом и составом пищи.
Проводят профилактику и лечение функциональных нарушений со стороны органов пищеварения.

4.4.1.3. Нутритивная поддержка у пациентов с опухолями толстой кишки

Симптомы колоректального рака

Нарушение привычного ритма дефекаций.
Появление лентовидного кала.
Диарея или запор.
Красная или темная кровь в стуле.
Боли в животе, иногда по типу колик.
Одышка.
Утомляемость.
Метеоризм.
Слабость.
Похудание.

Наличие механической обструкции опухолью приводит к изменениям стенки кишки задолго до операции.

Прогрессирующая кишечная непроходимость.
Прогрессирующее растяжение петель кишки.
Повышение внутриполостного давления.
Нарушение питания энтероцитов.
Повышение проницаемости стенки кишки.
Бактериальная транслокация.
Влияние голодания на состояние стенки кишки.

4.4.1.4. Осложнения колоректальной хирургии

Внутрибрюшные абсцессы.
Тошнота и рвота.
Расхождение/несостоятельность анастомозов.
Кишечная непроходимость (механическая или паретическая).
Парез.
Инфекционные осложнения.
Расхождения краев послеоперационной раны.

Когда необходима нутритивная поддержка?

Необходимость нутритивной поддержки в предоперационный и послеоперационный периоды представлена в табл. 4.5.

Таблица 4.5. Необходимость нутритивной поддержки в предоперационный и послеоперационный периоды
Подготовка к операции	Послеоперационная реабилитация
Пациенты с уже имеющейся недостаточностью питания или высоким риском ее развития. Доказана эффективность предоперационной подготовки в течение 10-14 дней у больных колоректальным раком	Раннее ЭП - пероральное с 1-х суток

Предоперационный период

Всем пациентам должен проводиться скрининг для выявления риска недостаточности питания. У пациентов с имеющейся недостаточностью питания необходимо проводить оценку ее выраженности.
Проведение нутритивной поддержки следует начинать, если у пациента имеется недостаточность питания или если ожидается, что пациент не сможет питаться обычным путем более 7 сут.
Также проведение нутритивной поддержки начинают, если ожидается, что прием пищи будет недостаточным (<60% оцениваемого расхода энергии) более 10 сут.
Нутритивную поддержку необходимо проводить за 10-14 дней перед обширными операциями.
В тех случаях, когда для проведения нутритивной поддержки по каким-либо причинам невозможно использовать энтеральный путь, ее следует проводить парентеральным путем. Дополнительное парентеральное питание должно компенсировать разницу между действительным пероральным/энтеральным поступлением нутриентов и оцениваемыми потребностями в них.
Нет оснований применять парентеральное питание, когда поступление нутриентов пероральным или энтеральным путем достаточное.
Отсутствие ограничения питания накануне операции.
Твердая пища - за 6 ч до операции.
Светлые прозрачные углеводосодержащие жидкости - за 2 ч до операции.

Послеоперационный период

Раннее назначение ЭП. Первый прием жидкости в объеме 300 мл - 10% раствор глюкозы - разрешен через 3 ч после операции.
Рекомендовано начинать нутритивную поддержку в течение первых 24 ч после операции.
Предпочтительно пероральное питание.
Целесообразно использовать стандартные или высокобелковые смеси.
Использование жевательной резинки способствует разрешению пареза.

Важно: критерием восстановления функции кишки является отхождение газов, а не появление перистальтики!

4.4.1.5. Традиционный подход к колоректальной хирургии

Голод накануне операции.
Очистка кишечника с помощью клизм.
Голод после операции до восстановления перистальтики.

Нутритивная поддержка у пациентов со злокачественными опухолями органов проксимального отдела пищеварительного тракта (губа, полость рта, язык, ротоглотка, гортано-глотка и шейный отдел пищевода).

Белково-энергетическая недостаточность наиболее часто встречается у больных злокачественным новообразованием головы и шеи (по данным литературы, до 100% пациентов). Это связано с невозможностью принимать обычную пищу из-за механических сдавлений опухолью пищеварительного тракта, а также в связи с калечащими операциями и агрессивными методами химиолучевой терапии, поражающими слизистую оболочку ЖКТ и нарушающими всасывание и усвоение питательных веществ.

Нормальный прием пищи у больных раком головы и шеи ограничен или совсем невозможен, учитывая локализацию опухоли, осложнения опухолевого процесса и противоопухолевого лечения.

ЭП является одним из важнейших компонентов предоперационного ведения пациентов с опухолями головы и шеи.

Проблема нутритивной недостаточности у больных с опухолями ротоглотки

Недостаточность питания выявляется у 40-80% пациентов с опухолями головы и шеи.
Больные с опухолями ротоглотки имеют большой риск развития нутритивной недостаточности из-за:
- боли при приеме пищи;
- наличия изъязвлений в полости рта;
- угрозы кровотечения;
- язвенного поражения ротоглотки (постлучевые реакции, распад опухоли).

4.4.1.6. Проблема нарушения глотания у больных с новообразованиями головы и шеи

Опухоль

Нарушение жевания и глотания до лечения.
Нарушение жевания и глотания, обусловленное лечением:

Рис.4.4. Проблема нарушения глотания у больных с опухолями головы и шеи

операция (нарушение глотания - дисфагия, аспирация, ксеростомия, мукозиты);
химиотерапия (меньшая вариабельность консистенции пищи, меньшее потребление пищи через рот);
лучевая терапия (недостаточность питания и снижение качества жизни). Нарушение глотания у больных с опухолями головы и шеи представлено на рис. 4.4.

4.4.1.7. Задачи нутритивной терапии у больных с опухолями ротоглотки

Задачи нутритивной терапии у больных с опухолями ротоглотки представлены на рис. 4.5, см. цв. вклейку.

4.4.1.7.1. Методы проведения нутритивной терапии у больных с опухолями ротоглотки: предоперационная подготовка

Оценивают нутритивный статус. При наличии дисфагии устанавливают зонд и проводят зондовое питание (сбалансированное жидкое или сухое), при отсутствии дисфагии - пероральное питание сбалансированными высокобелковыми смесями.

У пациентов с недостаточностью питания показано проведение нутритивной поддержки в течение 10-14 дней перед операцией.
Предпочтение стоит отдавать пероральному питанию, если это возможно, или ЭП.
Начинать нутритивную терапию необходимо до госпитализации.

Методы проведения нутритивной терапии у больных с опухолями ротоглотки в предоперационном периоде представлены на рис. 4.6, см. цв. вклейку.

4.4.1.7.2. Методы проведения нутритивной терапии у больных с опухолями ротоглотки: послеоперационная реабилитация

При наличии нарушения глотания или дисфагии устанавливают зонд и проводят зондовое питание (жидкое или сухое сбалансированное), при отсутствии глотания или дисфагии - пероральное питание сбалансированными высокобелковыми смесями.

ЭП необходимо начинать как можно раньше после хирургического лечения.
При невозможности перорального питания необходимо проводить зондовое питание.

Методы проведения нутритивной терапии у больных с опухолями ротоглотки в послеоперационном реабилитационном периоде представлены на рис. 4.7, см. цв. вклейку.

Амбулаторный (предоперационный) этап

При первичном осмотре пациента проводится оценка нутритивного статуса:
- изменение массы тела за последние 3 мес (потеря 10% и более);
- индекс массы тела (<18,5 кг/м² );
- ухудшение возможности приема пищи за последнюю неделю;
- объем потребления пищи.
При наличии хотя бы одного из указанных факторов необходимо начинать нутритивную поддержку.
Предпочтительный способ - пероральное питание (сипинг). При невозможности или неадекватности перорального питания требуется установка назогастрального зонда или наложение временной гастростомы.
Нутритивная поддержка должна обеспечивать общий калораж 25-30 ккал/кг в сутки, адекватную дозу белка - не менее 1-1,5 г/кг в сутки (в связи с повышенной потребностью в белке онкологического больного), восполнение недостатка витаминов и минералов.
Предпочтительно использовать готовые смеси с повышенным содержанием белка.
Повторная оценка нутритивного статуса пациента (рескрининг) проводится непосредственно перед госпитализацией. Фактическая нормализация всех показателей трофического гомеостаза (общий белок, альбумин, лимфоциты) и динамика массы тела позволяют выполнить хирургические вмешательства. Если за 10-14 дней не удается нормализовать показатели трофического статуса, целесообразно отложить выполнение операции и продолжить нутритивную коррекцию для снижения риска развития послеоперационных осложнений.

Предоперационный период

У больных, которые могут самостоятельно принимать пищу, предпочтение следует отдавать сипинговым формам специализированного питания.

Рис.4.8. Оценка нутритивного статуса в предоперационный период

Рис.4.9. Оценка нутритивного статуса для прекращения зондового питания

Необходимым условием для применения данного метода являются отсутствие нарушения сознания, сохранение глотательной функции и желание больного принимать питательные средства.
При невозможности приема пищи естественным путем требуется установка назогастрального зонда или наложение временной гастростомы для болюсного введения питательных смесей.

Оценка нутритивного статуса в предоперационный период показана на рис. 4.8.

Медленное снижение массы тела - менее чем на 3 кг за 3 мес, снижение лимфоцитов не менее 1,5×10⁹ /л.
Снижение массы тела более чем на 3 кг за 3 мес, лимфоциты до 0,9×10⁹ /л, снижение общего белка до 55 г/л, альбумин не ниже 30 г/л.
Быстрое снижение массы тела - более чем на 10 кг за 3 мес, кахексия, падение лимфоцитов, общего белка, альбумина ниже показателей средней степени. Объем питания определяется на основании потребностей пациента в белке и энергии согласно рекомендациям ESPEN.

Послеоперационный период

Рекомендации после выписки из стационара

При наличии у пациентов оро-, и/или фаринго-, и/или эзофаго-, и/или гастростом показано проведение зонда для питания через стому в желудок и продолжение нутритивной поддержки после выписки до момента устранения стом с полным восстановлением пищевого рациона.
Выбор метода зондового питания и его объема (режим единственного или дополнительного источника) определяется совместно с пациентом.

Глава 5. ВИДЫ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. ВЫБОР СОСТАВА СМЕСЕЙ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

5.1. Классификация видов клинического питания

Классификация видов клинического питания представлена на рис. 5.1.

Существует много питательных смесей для больных, как отечественных, так и зарубежных производителей. При ЭП пища поступает больному через рот или через зонд в желудке или кишечнике, всасывание пищи происходит как обычно через слизистую оболочку ЖКТ. В этом отличие ЭП от парентерального, когда питательные вещества доставляются в организм внутривенно.

За счет подбора оптимальных питательных смесей для онкологических больных можно обеспечить организм всеми необходимыми веществами.

Рис.5.1. Классификация видов клинического питания

Выбор смесей для ЭП зависит от степени питательной недостаточности, характера и тяжести течения заболевания, степени сохранности функций ЖКТ.

Стандартные смеси могут использоваться в качестве полной диеты для перорального дополнительного питания, а также вводиться через зонд в желудок или тонкую кишку.

Как правило, они содержат все необходимые макронутриенты, микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребностями организма в различных патологических состояниях и предназначаются для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно. Использование стандартных полимерных диет предполагает сохранность функций ЖКТ или этап их восстановления при переходе от парентерального питания к энтеральному и обычному питанию.

Полуэлементные смеси - это сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для ЭП хирургических и терапевтических больных различного профиля, имеющих нарушения функций ЖКТ.

Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных и пострадавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития инфекции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях.

Также существуют специальные (метаболически ориентированные) смеси и отдельные модули.

Смеси ЭП могут в течение длительного времени применяться как единственный источник пищевых веществ и энергии, а также как дополнение к диетическому питанию. Они используются в виде напитка, добавки к пище, а также энтерального зондового питания.

Содержание сывороточного белка в отдельных смесях повышает биологическую и питательную ценность, легкое усвоение белковой составляющей и смеси в целом. Особенностью сывороточного белка, полученного с использованием современных мембранных технологий, является сбалансированный аминокислотный состав.

Присутствие в смеси среднецепочечных триглицеридов (50%) повышает ее усвояемость в ЖКТ, позволяет назначать в ранние сроки после операций, в том числе на ЖКТ, при ограниченном усвоении жиров у больных с нарушениями функции пищеварительной системы.

В отдельных смесях углеводы представлены смесью мальтодекстринов с различным декстрозным эквивалентом (степенью гидролиза) и определенным соотношением углеводных компонентов, что обеспечивает физиологическую осмолярность и удовлетворительные органолептические свойства данных смесей. Дополнительное введение в состав смесей глутамина, аргинина, ω-3 жирных кислот определяет иммунномодулирующий эффект ЭП.

Показания к назначению стандартных смесей охватывают широкий круг заболеваний, при которых больной не может, не хочет или не должен принимать обычную пищу, либо обычное питание для конкретного больного является недостаточным: питательная недостаточность, кахексия, ЭП больных в критических состояниях, питание в пред- и послеоперационном периодах, повреждения челюстно-лицевой области (травма, операция), нарушение акта глотания, заболевания нервной системы, травма (черепно-мозговая, ожоговая, сочетанная), гнойно-септические состояния, онкологические заболевания, при проведении химио- и лучевой терапии, хронические заболевания ЖКТ, в том числе воспалительные заболевания кишечника, невозможность или отказ принимать пищу, потеря аппетита, анорексия (в том числе гериатрия, психиатрия), физические и эмоциональные перегрузки, радиационные поражения, экстремальные условия, острые экзогенные отравления, инфекционные заболевания, ВИЧ-инфекция.

При критических и иммунодефицитных состояниях (сепсис, тяжелая сочетанная травма, обширные оперативные вмешательства, ожоги и др.) назначают питательную смесь с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенную микроэлементами, глутамином, аргинином,ω-3 жирными кислотами.

Больным сахарным диабетом I и II типа, с ограниченной переносимостью глюкозы и стресс-индуцированной гипергликемией назначают питательную смесь с пониженным содержанием углеводов, содержащую пищевые волокна.

При нарушениях функций легких (острая и хроническая дыхательная недостаточность) назначают питательную смесь с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов.

При нарушениях функции почек (острая и хроническая почечная недостаточность, диализная терапия) назначают питательную смесь с содержанием высокобиологически ценного белка, аминокислот.

При невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма больных туберкулезом естественным путем и с учетом особенностей питания данной категории больных назначают специальную смесь на основе сывороточных белков, обогащенную ω-3 жирными кислотами, витаминами (А, бета-каротин, С, В), микроэлементами (селен, цинк).

При частично нарушенных функциях ЖКТ (после операций на ЖКТ, при синдроме мальабсорбции, синдроме короткой кишки, воспалительных заболеваниях толстой и тонкой кишки, болезни Крона, язвенно-некротических поражениях кишечника, остром и хроническом панкреатите, энтерите (лучевой и химиотерапии), муковисцидозе, диарее, пищевой аллергии, непереносимости белков молока) назначают питательную смесь на основе пептидов (рис. 5.2, см. цв. вклейку).

Пептиды (ферментативный гидролизат сывороточного белка) обеспечивают легкое усвоение, хорошую переносимость смеси и полноценную утилизацию азота у больных, страдающих нарушениями функции пищеварения.

5.2. Методика проведения энтерального питания

Выбор методики проведения ЭП, а также дозировка, концентрация и скорость подачи смесей зависят от возраста, массы тела больного, вида заболевания, энергетических и пластических потребностей организма, состояния моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывательной функций ЖКТ.

При нарушениях функции печени (острая и хроническая печеночная недостаточность) назначают питательную смесь с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью.

ЭП смесями может быть реализовано путем введения смесей через зонд, перорально в виде сипинга или добавки к пище.

Для зондового питания смесь может быть введена в желудок, двенадцатиперстную или начальные отделы тонкой кишки, в том числе через гастростому или еюностому.

В качестве технических средств обеспечения зондового питания могут быть использованы гравитационная система для ЭП, шприц Жанэ, перистальтический насос для зондового ЭП.

5.2.1. ЗОНДЫ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ И ТЕХНИКА ИХ ПРОВЕДЕНИЯ

При сохраненной функции ЖКТ и отсутствии показаний для декомпрессии энтеральное зондовое питание осуществляют через одноканальные зонды малого диаметра из полиуретана, тефлона, силикона. Эти материалы устойчивы к воздействию желудочно-кишечного сока, сохраняют эластические свойства в течение длительного времени, не вызывают синуситов, фарингитов, эзофагитов и пролежней как слизистой оболочки верхних дыхательных путей, так и слизистой оболочки ЖКТ. Для краткосрочного зондирования возможно применение зондов из поливинилхлорида, но они не должны содержать фталаты.

Одноканальные зонды проводят в желудок обычным способом, а зонды диаметром до 2,8 мм - через биопсийный канал эндоскопа. У больных, оперированных на органах брюшной полости, применяют 2-канальные зонды специальной конструкции, позволяющие в соответствии со спецификой предпринятого оперативного вмешательства проводить одновременно декомпрессию различных отделов ЖКТ, кишечный лаваж и раннее ЭП с индивидуальным подбором состава и концентрации смеси.

С целью проведения декомпрессии, кишечного лаважа, а по показаниям зондового ЭП в настоящее время чаще применяют 2-канальный силиконовый зонд. При необходимости длительного зондового ЭП могут быть наложены гастростома или еюностома (чрескожная эндоскопическая, хирургическая). Наиболее авторитетные организации по вопросам клинического питания (Американская ассоциация клинического питания, Европейская ассоциация клинического питания и др.) требуют, чтобы положение зонда перед началом проведения ЭП было подтверждено рентгенологически. Выполняется рентгенография грудной клетки или брюшной полости.

Соответственно общепринятая методика определения положения кончика зонда путем выслушивания булькающих звуков при аускультации эпигастральной области во время введения воздуха в зонд не считается достоверным методом. Сходную звуковую картину можно получить и при попадании зонда в нижние отделы легкого.

Нельзя вводить питательную смесь без перерывов в течение суток, так как это приводит к нарушению процесса всасывания и к диарее.

Питание через зонд осуществляется болюсно или путем непрерывной инфузии смеси в течение 12-18 ч. Нельзя проводить болюсное введение питательной смеси, если конец зонда установлен в тонкой кишке. При болюсном введении полный ежедневный объем разделяют на 6 частей, которые вводятся через зонд шприцем или под действием силы тяжести из подвешенного пакета. После каждого введения зонд нужно промыть водой. Пациенты во время энтерального кормления, а затем еще 2 ч после завершения приема пищи должны находиться в сидячем или полусидячем положении.

Непрерывная инфузия проводится с помощью дозирующих устройств или капельно. При непрерывном способе введения питательной смеси уменьшается вероятность тошноты и диареи. Зонд промывают, чередуя 4-6 раз в сутки введение питательной смеси с водой.

5.2.1.1. Способы проведения зондового питания

Способы проведения зондового питания представлены в табл. 5.1.

Таблица 5.1. Способы проведения зондового питания
Болюсное	Прерывистое	Непрерывное
200-400 мл питательной смеси в течение 20-30 мин несколько раз в день. Введение осуществляется шприцем. Плюсы: позволяет больному свободно двигаться в промежутках между кормлениями, снижение времени введения питательной смеси, нет необходимости в применении насоса. Недостатки: повышение частоты диареи, спазмов, тошноты, метеоризма и дискомфорта в брюшной полости	Введение 500 мл и более смеси в течение 30-90 мин 3-5 раз в день. Преимущества: позволяет больному двигаться, многократное питание имитирует обычные приемы пищи и поэтому более физиологично. Недостатки: увеличивает риск аспирации, тошноты и рвоты, диареи, спазмов, метеоризма и задержки опорожнения желудка по сравнению с более медленными режимами введения питательной смеси	Режим, при котором смесь вводится непрерывно в течение 16-24 ч. Преимущества: повышает переносимость (толерантность) ЭП у тяжелобольных пациентов, снижает задержку смеси в желудке (остаточный объем смеси), уменьшает растяжение желудка, снижает риск аспирации, диареи. Недостатки: необходимость ежедневного подключения больного к системе подачи питания на продолжительное время

Начинать зондовое питание, особенно в раннем послеоперационном или постагрессивном периоде, а также у больных с тяжелой степенью питательной недостаточности, следует с небольших объемов (200-500 мл) и медленной (25 мл/ч) скорости подачи смеси через зонд. Во избежание осложнений со стороны ЖКТ рекомендуется постепенно в течение 2-3 сут доводить дозу (объем, калорийность) питательной смеси до максимально необходимой (1-2 л, 1-2 ккал/мл).

Пример назогастрального зонда представлен на рис. 5.3, см. цв. вклейку.

Энтеральное зондовое питание через одноканальные зонды при сохраненной функции ЖКТ осуществляют путем введения питательных смесей в желудок или тонкую кишку гравитационным методом или с помощью перфузионных насосов, что обеспечивает их хорошее всасывание и не вызывает диспепсических расстройств.

При постоянном капельном методе питания и хорошей переносимости смеси скорость введения постепенно увеличивается с 1 (50 мл/ч, 30-60 капель/мин) до 2 мл/мин (75-100 мл/ч). При этом максимальный темп подачи смеси не должен превышать 125 мл/ч.

При применении прерывистого капельного режима питания первые 100 мл смеси вводятся в течение 20-30 мин, следующие 100 мл через 2 ч от начала первого кормления. В случае хорошей переносимости скорость введения увеличивается с 5 до 10 мл/мин. Каждая порция объемом от 200 до 400 мл вводится в течение 20-40 мин с интервалом между кормлениями в 2 ч. Капельные режимы питания применяют как при внутрижелудочном, так и при внутрикишечном зондовом питании.

Ручной метод активного порционного (болюсного) введения питательной смеси осуществляется с помощью шприца Жанэ, при этом можно использовать его для внутрижелудочного зондового питания, в том числе через гастростому. В этом случае питание проводят дробно (100-200 мл) каждые 2 ч, всего 9-10 кормлений за сутки.

Более технологичным является аппаратный метод инфузии питательной смеси с помощью специальных насосов для ЭП, позволяющий более точно подбирать скорость введения смеси.

При внутрижелудочном питании вне зависимости от выбранного режима перед введением очередной порции смеси следует определять остаточный объем желудочного содержимого, и в том случае, если он составляет более половины ранее введенной порции, очередное кормление следует пропустить.

При длительном зондовом питании каждые 3-4 ч зонд следует промывать кипяченой водой (30-50 мл) комнатной температуры, а при использовании ниппельных зондов с внутренним диаметром до 3 мм это необходимо делать каждые 2 ч.

5.3. Режим питания при онкологических заболеваниях

5.3.1. ПЕРОРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Смеси могут быть применены перорально в виде жидкой диеты (сипинг) или порошкообразные в тех ситуациях, когда зонд больному не нужен и сохранены или восстановлены функции ЖКТ, однако имеются высокие потребности в белках и энергии. При возможности самостоятельного питания через рот пациент в качестве дополнительного питания выпивает в течение дня от 500 (500 ккал) до 1000 мл (1000 ккал) смеси порциями по 150-200 мл в промежутках между приемами пищи, как второй завтрак или полдник - 250 мл (250 ккал) в день (или по потребности).

В зависимости от требуемой калорийности или индивидуальных потребностей больного концентрацию и объем готовой смеси можно изменить (0,5-2,0 ккал/мл). При необходимости сухой порошок добавляют в готовую пищу (каша, кисель, йогурт) из расчета 100-200 г/сут. Если смесь применяется как дополнительное питание, следует учитывать объем и питательную ценность принимаемого обычного или парентерального питания.

Все эти смеси могут использоваться в качестве единственного или дополнительного источника питания. Важно помнить, что смеси необходимо принимать не менее чем 3 нед, так как клинически значимый эффект наступает только через это время. Также смеси для ЭП надо принимать медленно, мелкими глотками в течение 20-30 мин по 2-3 бутылочки в день. Открытую бутылку или пакет со смесью можно хранить в холодильнике не более 24 ч.

5.3.2. КОНТРОЛЬ ЗА ОСТАТОЧНЫМ ОБЪЕМОМ СОДЕРЖИМОГО ЖЕЛУДКА

Причинами увеличения остаточного объема содержимого желудка (ОСЖ) могут быть парез желудка, кишечника, стеноз привратника или обструкция тонкой кишки, прием препаратов, ослабляющих моторику ЖКТ (опиоидов, M-холиноблокаторов, катехоламинов и др.). Понятно, что накопление жидкости и пищи в желудке увеличивает вероятность рвоты, регургитации, существенно повышает риск развития аспирационных осложнений. Динамический контроль за остаточным объемом содержимого желудка - обязательный компонент правильно проводимого ЭП. Вот как это положение правильно реализовать.

Для определения остаточного объема желудочного содержимого в реальном масштабе времени доступным способом является аспирация желудочного содержимого шприцем большого объема (минимум 60 мл) или опускание конца открытого зонда в емкость, расположенную ниже уровня кровати.

Проверяйте ОСЖ каждые 4 ч на протяжении первых 2 сут при проведении внутрижелудочного кормления пациента. После того как цель ЭП достигнута (удается обеспечить введение пациенту 70-100% смеси в сутки), контроль ОСЖ у больных в некритическом состоянии может проводиться реже - каждые 6-8 ч. Однако у пациентов в критическом состоянии его надо проводить каждые 4 ч.

Если ОСЖ >250 мл после второго измерения, взрослым пациентам должен быть назначен препарат, стимулирующий моторную функцию.

Если ОСЖ >500 мл, необходимо прекратить ЭП и переоценить переносимость с помощью принятого алгоритма, включающего физикальную оценку, оценку ЖКТ, динамику контроля гликемии, минимизацию обезболивания, и рассмотреть назначение препарата для стимуляции моторики, если еще не назначен.

Решение о проведении зонда ниже связки Трейтца должно быть принято в случае, если при последовательных измерениях ОСЖ оставался >500 мл.

Особую актуальность выполнение мероприятий по контролю за ОСЖ приобретает при неизолированных верхних дыхательных путях больного.

Для лечения используют прокинетики: домперидон по 10 мг в зонд 3-4 раза в сутки, при необходимости дозу повышают до 60 мг/сут, или метоклопрамид по 10 мг в зонд или внутривенно 4 раза в сутки. Также стараются минимизировать применение или отменить препараты, ослабляющие кишечную моторику.

5.3.3. ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Успешность и безопасность проведения процедуры ЭП напрямую связана с добросовестностью и квалификацией в первую очередь среднего медицинского персонала. Нарушение технологии проведения ЭП чаще всего связано с несоответствием между назначенным и введенным объемом жидкости.

Использование дозаторов, в том числе и шприцевых, позволяет нормализовать водный баланс и лучше контролировать проведение процедуры. Диарея часто наблюдается у пациентов, которым проводится ЭП. Он может быть обусловлен плохой переносимостью компонентов питания, а также быть следствием других причин: приема антибиотиков, слабительных средств, препаратов для химиотерапии, инфекции (Clostridium difficile и др.). Диарея не является показанием для прекращения энтерального кормления больного.

Пытаются установить и устранить причину диареи - уменьшают скорость введения питательной смеси, прекращают ее болюсное введение. В случае неэффективности этих мероприятий следует заменить питательную смесь, например, использовать смесь с клетчаткой и меньшим содержанием жиров.

Антидиарейные средства применяют только при неэффективности других мер и после исключения инфекционных заболеваний. Назначают такие средства: лоперамид (2-4 мг после каждого жидкого стула, но не более 16 мг/сут). Иногда более эффективен октреотид (Сандостатин^♠ ) по 0,1 мг 3 раза в день подкожно.

При аспирации пища попадает в легкие, вызывая пневмонию. Обычно аспирация обусловлена неправильным положением зонда или рефлюксом. Аспирацию в спорных случаях подтверждают изменением цвета мокроты после добавления в питательную смесь красителя (метиленового синего).

Способ профилактики - сидячее или полусидячее положение больного во время кормления и регулярный контроль за правильным расположением зонда и остаточным объемом желудочного содержимого. Зонды, особенно большого диаметра, могут способствовать эрозии тканей носа, глотки или пищевода. Иногда развиваются синуситы. Мягкие (спадающиеся) зонды сводят к минимуму эти осложнения.

Нарушения электролитного баланса, уровня глюкозы крови, осмолярности, если они возникают, корригируются по существующим правилам.

Основные осложнения энтерального питания представлены на рис. 5.4, см. цв. вклейку.

5.3.3.1. Классификация осложнений энтерального питания

Различают следующие виды осложнений ЭП.

Инфекционные осложнения (аспирационная пневмония, синуситы, отиты, инфекция ран при гастроэнтеростомиях).
Гастроинтестинальные осложнения (диарея, запор, вздутие живота, регургитация).
Метаболические осложнения (гипергликемия, метаболический алкалоз, гипокалиемия, гипофосфатемия).

Данная классификация не включает в себя осложнения, связанные с техникой ЭП - самоизвлечение, миграция и закупорка зондов и трубок для питания. Кроме того, такое гастроинтестинальное осложнение, как регургитация, может совпадать с таким инфекционным осложнением, как аспирационная пневмония, начиная с наиболее частых и значимых.

В литературе указывается частота различных осложнений. Широкий разброс данных объясняется тем, что не выработано единых диагностических критериев для определения того или иного осложнения и нет единого протокола ведения осложнений.

Высокие остаточные объемы - 25-39%.
Запор - 15,7%. При длительном ЭП частота запоров может увеличиваться до 59%.
Диарея - 14,7-21% (от 2 до 68%).
Вздутие живота - 13,2-18,6%.
Рвота - 12,2-17,8%.
Регургитация - 5,5%.
Аспирационная пневмония - 2%. По данным разных авторов, частота развития аспирационных пневмоний составляет от 1 до 70%.

5.3.4. ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ РЕКОМЕНДАЦИЙ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Клинические рекомендации по ЭП и стандарты лечения онкологических больных представлены на рис. 5.5, см. цв. вклейку.

Рекомендации по поддерживающей и сопроводительной терапии RUSSCO

Нутритивная поддержка.
Синдром анорексии-кахексии.
ESPEN (Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма).
Guidelines on adult enteral nutrition.
Non-surgical oncology.
Surgery and transplantation.
Guidelines for nutrition screening 2002.
Рекомендации Ассоциации онкологов России.

Своевременное начало и правильное проведение ЭП на этапах хирургического и других вариантов противоопухолевого лечения онкологического больного обеспечивает его белково-энергетические потребности в условиях нутритивной недостаточности, прекращения или ограничения питания естественным путем, предотвращает нарушение метаболизма, моторной, секреторной и всасывательной функции ЖКТ, улучшает его кровоснабжение, снижает риск образования стрессовых язв, инфекционных и других послеоперационных осложнений, способствует поддержанию иммунитета, улучшает эффективность лечения и исходы заболевания, а также ускоряет реабилитацию больных после лечения.

5.3.5. ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

Если пациент выглядит упитанным - это не значит, что у него нет недостаточности питания?

Ответ. Недостаточность питания - это не нехватка жира, а недостаток мышечной массы.

Недостаточность питания широко распространена у онкологических больных.

Частота недостаточности варьирует в зависимости от локализации опухоли и стадии процесса:
- опухоли головы и шеи - 70%;
- опухоли ЖКТ - 80%;
- опухоли легких - 50%.
Полихимиотерапия и лучевая терапия усугубляют нарушение пищевого статуса.
Потеря даже 5% массы тела до начала лечения ассоциируется с ухудшением прогноза.

Как оценить степень недостаточности питания?

Ответ

Пищевой анамнез.
Анамнез vitae&morbi.
Осмотр.
Антропометрия.
Лабораторные исследования.

Надо ли кормить пациента, если он и так ест?

Ответ. Во время болезни потребность в белке возрастает. Недостаток белка/энергии ухудшает функциональный (объективный статус) больного. Токсичность проводимой химио-/лучевой терапии увеличивается при потере мышечной массы тела.

Какие цели мы ставим при проведении нутритивной поддержки у онкологических пациентов?

Ответ. Непрерывность лечения, предотвращение и профилактика нежелательных явлений, то есть максимальный контроль над опухолью при минимальной токсичности.

Почему у онкологических пациентов во время химио-/лучевой терапии ответ на лечение и выживаемость выше?

Ответ. Сохранение питательного статуса способствует улучшению переносимости противоопухолевой терапии, сохранению иммунокомпетентности, уменьшению септических осложнений и профилактике мукозитов.

Надо ли проводить нутритивную поддержку в плановой онкохирургии?

Ответ. Да, так как потери азота в ранний послеоперационный период очень высоки (при операциях Льюиса в сутки теряется около 25 г азота, при операциях по поводу опухоли толстой кишки - порядка 17 г).

Оперативное вмешательство и связанный с ним операционный стресс вызывают функциональную перестройку всех систем организма и приводят к значительному усилению катаболических процессов в послеоперационном периоде.

Прием сипингового питания вызывает диарею?

Ответ. Диарея после приема сипинга возможна по двум причинам:

продукт употребляется слишком быстро, рекомендуется употреблять через трубочку или мелкими глотками в течение 20-30 мин;
питание употребляется в холодном виде. Специализированное питание рекомендуется подогревать до комнатной температуры во избежание плохой усвояемости смеси.

При соблюдении этих рекомендаций у большинства пациентов не будет диареи после приема.

Недостаток белка можно компенсировать обычными продуктами (молоко, мясо, яйца). Зачем специализированное питание?

Ответ. Во время болезни крайне снижено усвоение питательных веществ, в том числе из-за снижения функционирования ЖКТ. Специализированное питание онкологических больных содержит легкоусвояемые компоненты и полноценный комплекс микро- и макронутриентов, что позволяет в малом объеме дать организму все необходимое для нормальной жизнедеятельности. Восполнить недостаток нутриентов за счет обычных продуктов практически невозможно. Привычные продукты сложно съесть в достаточном количестве, кроме того, они плохо усваиваются в условиях осложнений противоопухолевой терапии (поражений слизистых оболочек ротовой полости) и других осложнений проводимого лечения.

Специализированное питание, адаптированное для онкологических тяжелобольных, позволяет обеспечить каждую клетку достаточным количеством белков и других питательных веществ. Помимо белка, в «Нутридринк компакт протеин» есть необходимые для организма углеводы, незаменимые жирные кислоты, витамины, макро- и микроэлементы.

Некоторые пациенты и их родственники используют детское или спортивное питание для поддержания нутритивного статуса онкологических больных. Их проще найти и приобрести.

Ответ. Со стороны доказательной медицины эффективность детского и спортивного питания не исследовалась на онкологических пациентах, в отличие от специализированного питания, которое обладает обширной доказательной базой не только в России, но и за рубежом.

Чем отличается обмен веществ больного онкологическим заболеванием?

Ответ. Питание человека с новообразованиями характеризуется повышенной потребностью организма в энергии и белке. Значительно усилен окислительный процесс с повышенным образованием свободных радикалов. В период болезни особенно важно получать необходимые организму питательные вещества, чтобы поддержать его в борьбе с заболеванием и ускорить процесс восстановления.

В какие периоды онкологического заболевания нутритивная поддержка особенно важна?

Ответ. Специализированное питание показано всем больным с нутритивной недостаточностью, особенно в пред- и постоперационный период и во время проведения химио- и/ или лучевой терапии.

Если масса больного не меняется, нужна ли нутритивная поддержка?

Ответ. Существуют факторы, способные маскировать нутритивную недостаточность при отсутствии снижения массы тела.

Лекарственная терапия, особенно гормональная, способствует увеличению жировой массы тела и накоплению воды в организме. Поэтому, несмотря на потерю мышечной массы, общая масса тела может оставаться неизменной. Кроме того, некоторые новообразования нарушают нормальные процессы жизнедеятельности и провоцируют накопление жидкости в организме, что выражается как отеками, так и накоплением жидкости внутри организма (асциты, плевральный выпот и т.п.). В таком случае масса тела может быть увеличена, в то время как организм будет страдать от недостатка питательных веществ.

Все это свидетельствует о том, что нутритивная поддержка важна и для тех пациентов, масса тела которых не изменяется, однако они проходят лечение по поводу онкологического заболевания.

Почему потребление белка так важно при онкологическом заболевании?

Ответ. Белок нужен для восстановления тканей организма и для восполнения повышенной потребности в нем из-за особенностей течения опухолевого процесса. Белок, в том числе аминокислоты, которые являются незаменимыми и не вырабатываются в организме человека, необходим для поддержания иммунитета и обеспечения транспорта в клетку белков, жиров, витаминов, гормонов и других необходимых веществ (белки-переносчики).

Во время заболевания веществ, вырабатываемых организмом, не хватает. Требуется поддержка извне - для этого разрабатывается специальная диета при онкологических заболеваниях, обогащенная белком и аминокислотами.

Чем опасно голодание при онкологии?

Ответ. При критическом снижении поступления белка в организм может развиться синдром анорексии-кахексии - необратимый процесс, который приводит к утрате работоспособности, резкому снижению физической активности, прогрессирующей потере массы тела, а также к нарушению работы всех систем органов в организме человека. Чтобы предотвратить развитие данного состояния, следует по возможности исключить периоды голодания, а при невозможности (после объемных операций, особенно на органах ЖКТ) - провести подготовительную терапию специализированным питанием для онкологических больных, для чего существует специализированная диета при онкологических заболеваниях.

Почему голодание и/или снижение потребления питательных веществ после онкологической операции опасно для здоровья?

Ответ. При критическом снижении поступления питательных веществ в ослабленный после перенесенной операции организм восстановление тканей и функциональности органов идет медленнее, что увеличивает сроки госпитализации больных и снижает качество их жизни. Риск развития воспалительного процесса значительно увеличивается, в том числе и послеоперационных осложнений.

Какие макро- и микроэлементы необходимы во время борьбы с болезнью?

Ответ. Во время болезни особенно важно восполнять потребности организма в макро- и микронутриентах. При наличии онкологического заболевания наиболее значимы бета-каротин, комплекс антиоксидантов (витамины А, Е, С), а также селен.

Почему употребление ω-3-, ω-6 полиненасыщенных кислот необходимо, особенно в период болезни?

Ответ. Полиненасыщенные жирные кислоты уменьшают воспалительную реакцию в организме и стимулируют аппетит, что крайне важно для больных с онкологическим заболеванием.

Список литературы

Вертлинд А., Суджян А. Клиническое питание. Стокгольм, М., 1990.
Затевахин И.И., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р. и др. Ускоренное восстановление после хирургических операций: мультидисциплинарная проблема // Хирургия. 2015. № 9. С. 4-8.
Кравцов С.А., Кириллов Н.В., Коршунова Т.В. Алгоритм проведения нутритивной поддержки у больных со злокачественными новообразованиями орофарингеальной зоны // Опухоли головы и шеи. 2016. № 2. С. 26-34.
Лейдерман И.Н., Руднов В.А. Нутритивная поддержка в многопрофильном стационаре. М., 2001.
Луфт В.М., Афончиков А.В., Дмитриев А.В. [и соавт.]. Руководство по клиническому питанию: монография; под ред. Луфта В.М. - СПб., 2016. 491 с.
Методические рекомендации «Энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных. Рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 8 декабря 2006 г. № 6530-РХ Клинические рекомендации по нутритивной поддержке при химиотерапии и/или лучевой терапии».
Пасечник И.Н., Назаренко А.Г., Губайдуллин Р.Р. и др. Современные подходы к ускоренному восстановлению после хирургических вмешательств // «Доктор.Ру». Анестезиология и реаниматология. 2015. № 15 (116)-16 (117). С. 10-17.
Попова Т.С., Тамазишвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. М., 1996.
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии.
Снеговой А.В., Бесова Н.С., Веселов А.В. и др. Практические рекомендации по нутритивной поддержке у онкологических больных // Злокачественные опухоли. 2016. № 4. Спецвыпуск 2. С. 434-450.
Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. М., 2013. 272 с.
Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Лукашевич И.В. Оптимизация периоперационного процесса у пациентов, перенесших резекцию ободочной кишки // Хирургия. 2015. № 4. С. 76-81.
Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Сушков О.И., Запольский А.Г. Непосредственные результаты правосторонних гемиколэктомий, выполненных по поводу рака правой половины ободочной кишки различными лапароскопическими методами // Эндоскопическая хирургия. 2014. № 5. С.76-81.
Abraham N., Albayati S. Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resection // W. J. Gastrointest. Surg. 2011. Vol. 3. P. 1-6.
Apfel C.C., Kranke P., Eberhart L.H. et al. Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting // Br. J. Anaesth. 2002. Vol. 88. P. 234-240.
Arends J., Bodoky G., Bozzetti F. et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical.
Basse L., Raskov H.H., Hjort Jakobsen D. et al. Accelerated postoperative recovery programme after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition // Br. J. Surg. 2002. Vol. 89. P. 446-453.

Дополнительные иллюстрации

Рис.1.1. Анатомия желудочно-кишечного тракта

Рис.3.1. Больничный рацион

Рис.4.5. Задачи нутритивной терапии у больных с опухолями ротоглотки

Рис.4.6. Методы проведения нутритивной терапии у больных с опухолями ротоглотки: предоперационная подготовка

Рис.4.7. Методы проведения нутритивной терапии у больных с опухолями ротоглотки: послеоперационная реабилитация

Рис.5.2. Питательные смеси на основе пептидов

Рис.5.3. Зонды для энтерального питания

Рис.5.4. Зондовое энтеральное питание

Рис.5.5. Энтеральное питание в клинических рекомендациях и стандартах лечения онкологических больных

Рис.5.6. Основные источники рекомендаций по НП

Рис.5.7. 2015 год. Рекомендации RUSSCO по НП при химиотерапии и/или лучевой терапии

Рис.5.8. 2015 год. Обновленные рекомендации RUSSCO по синдрому анорексии-кахексии