Медицинская реабилитация при заболеваниях и повреждениях челюстно-лицевой области

Медицинская реабилитация была востребована обществом прежде всего как социальная потребность (принцип «социальной вершины»).

Социальное обеспечение (реабилитация) - часть из основных функций государства - приобретает все большее значение среди мероприятий, отражающих коллективную заботу общества о гражданах, утративших трудоспособность вследствие травм или неблагоприятного течения заболевания. В этом смысле социальное обеспечение является интегративной формой социальных служб, тесно связанной с отдельными звеньями системы здравоохранения и просвещения, профессионально-технического, высшего и среднего специального образования, местными органами, профсоюзными организациями, учреждениями и предприятиями. Такая форма диктуется необходимостью решать задачу вовлечения больных (инвалидов) в активную трудовую деятельность, предопределяющую дальнейший процесс восстановления индивидуальных механизмов социальной адаптации и положения человека в системе общественных связей (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Отделение социальной реабилитации инвалидов в центрах социального обслуживания

Таким образом, система социального обеспечения больных (инвалидов) отражает в своей деятельности и задачах основные принципы реабилитации, идеи которой за последние годы стали носить интернациональный характер и в настоящее время не только получили концептуальные формулы, но и практические варианты структурной организации.

В современном понимании реабилитация рассматривается как процесс и система деятельности с целью восстановления личностного и социального статусов больного (инвалида) путем комплексного применения всех возможных государственных и общественных средств.

Основные задачи медицинской реабилитации.

Следует подчеркнуть, что реабилитация как проблема апеллирует не к больному (инвалиду) вообще (как медико-социальной абстракции), а к личности больного (инвалида), познающейся в совокупности фактов, составляющих его биографию. Необходимость и возможность учета личностных особенностей увеличивается в той мере, в какой та или иная область исследований либо практической деятельности перемещается от явлений и отношений всего общества к малым группам или локальным явлениям. Вот почему принципиально важным в концепции и конкретном содержании реабилитации является борьба за человека, а не борьба против болезни (Давыдовский И.В., Боголепов Н.К.). Основные принципы медицинской реабилитации.

Показания к реабилитации существенно различаются в странах с различным уровнем экономики здравоохранения и, по данным секции физической и реабилитационной медицины Союза европейских медицинских специалистов (UEMS), охватывают около 100 нозологических форм заболеваний.

В настоящее время выделяют несколько направлений медицинской реабилитации (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Основные направления реабилитации (Э.И. Аухадеев)

Примечание. МКН - Международная классификация нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (ICIDH, International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps). МКФ - Международная классификация функционирования, ограничения деятельности и здоровья (International Classification of Functioning, Disability and Health).

Вместе с тем успех реабилитации зависит и от внешних условий, в первую очередь от помощи пациенту со стороны социального окружения. Медицинская реабилитация постепенно переходит в сферу социальной поддержки со своими средствами социальной реабилитации.

Медицинская реабилитация осуществляется в соответствии с нормативно-правовыми документами, основные из которых - Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «Порядок организации медицинской реабилитации» (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 № 1705н).

Вопросы медицинской реабилитации отражены в Федеральном законе № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

В статье 40 дано определение медицинской реабилитации: «Медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и/или компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество».

Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.

Санаторно-курортное лечение в соответствии с этой статьей включает медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах.

Санаторно-курортное лечение направлено на достижение следующих целей:

«Порядок организации медицинской реабилитации» (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 № 1705н) регулирует вопросы организации медицинской реабилитации взрослого и детского населения на основе комплексного применения природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.

Медицинскую реабилитацию осуществляют:

Медицинская реабилитация включает:

Комплексная медико-социальная реабилитация как процесс реализации реабилитационного потенциала представляет собой процесс и систему восстановления способностей (способов деятельности) человека к бытовой, общественной, профессиональной деятельности в условиях ограниченной свободы выбора вследствие наличия ограничений, связанных с той или иной патологией.

В настоящее время в практическое здравоохранение введена «Международная классификация функционирования», основанная на измерении потенциала человека, а не на измерении имеющейся патологии. Нормативным выражением такого подходя является реабилитационный потенциал.

Реабилитационный потенциал - это возможности больного при определенных условиях и содействия реабилитационных служб и общества приводить в действие (активизировать) свои биологические и социально-психологические механизмы восстановления нарушенного здоровья, трудоспособности, личного статуса и положения в обществе.

Реабилитационный потенциал включает в себя реабилитационно-экспертный, социально-средовой и социально-психологический диагнозы. Все они направлены на измерение сохранного, а не пораженного (как в клинико-функциональном диагнозе) и отражают состояние социально-средового и социально-психологического статусов человека.

На основании всей совокупности факторов, характеризующих возможности больного (инвалида) к реабилитации, реабилитационный потенциал с позиций медико-социальной экспертизы оценивается (Бодрова Р.А.) следующим образом.

Отсутствие реабилитационного потенциала - при прогрессирующем течении заболевания, резко выраженном нарушении функций, невозможности компенсации или самостоятельного выполнения основных видов деятельности, стойкой частичной или полной утрате трудоспособности, потребности в постоянном уходе или надзоре и постоянной материальной помощи (реабилитация невозможна - стабильная инвалидность или ее утяжеление); неспособность выполнить любые виды трудовой деятельности.

При общей оценке реабилитационного потенциала решающее значение имеет прогностическая оценка возможного исхода реабилитации и на социальном уровне. Так, например, восстановление или компенсация на первом биомедицинском уровне может быть неполной, однако благодаря компенсаторному замещению и адаптации к имеющимся ограничениям жизнедеятельности, целеустремленности, высокому уровню притязаний, личностным качествам и другим механизмам возможно восстановление в полном объеме основных форм жизнедеятельности и прежнего социального положения инвалида (реабилитационный потенциал высокий). Недостаточный реабилитационный потенциал «более низкого» (биологического) уровня, таким образом, может компенсироваться социально-психологическими, техническими, социальными и социально-средовыми механизмами (более высокого уровня), обеспечивая тем самым полную реабилитацию инвалида (Аухадеев Э.И., Бодрова Р.А., Burton C.R. et al.).

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза больных и инвалидов в нашей стране претерпевают период научно-методологического и технологического становления. Особое значение в этом имеют адекватное восприятие, освоение новых научных, теоретических сторон этой чрезвычайно сложной и перестраивающейся в последние годы в нашей стране сферы государственной деятельности. Проведение в 2015-2016 гг. пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации», утверждение общих принципов и протоколов ведения больных на основе «новой» модели реабилитации будет способствовать снижению летальности, количества осложнений, частоты перевода на инвалидность, сроков лечения, повышению качества жизни пациентов, формированию научной основы для создания системы оценки качества реабилитационных центров (Новик А.А., Юнусов Ф.А. и др., Disler Р.В.).

Научно-методологические изыскания в практике медицинской помощи и социальной реабилитации больных и инвалидов, которые ведутся за рубежом и в нашей стране, в последние десятилетия привели к становлению и определили пути развития реабилитации как стройной научно-практической дисциплины в ее совокупном медико-социальном значении. Огромное значение в этом имел выход в свет документа Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) - International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH). Это Международная классификация нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (МКН), дополнившая Международную классификацию болезней (МКБ-10). В названном документе сформулировано понятие последствий заболеваний как основного предмета науки и практики реабилитации - это:

Концепции ICIDH (МКН) легли в основу создания современного технологического инструмента, обеспечивающего эффективное государственное регулирование решения самого широкого круга проблем, связанных со здоровьем и качеством жизни людей, социально-экономическим благополучием общества.

Дополнения к ICIDH (МКН), сделанные специалистами многих стран, нашли свое отражение в новом документе ВОЗ, предложенном мировому сообществу и опубликованном в 2001 г. - International Classification of Functioning, Disability and Health. Это Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), заменившая МКН (Mikulovic J. et al., Stucki G.).

В нашей стране медико-социальная экспертиза и построенная на ее основе медицинская реабилитация больных и инвалидов претерпевают период своего научно-методологического и технологического становления. Особое значение в этом имеют адекватное восприятие, освоение новых научных, теоретических сторон этой чрезвычайно сложной и перестраивающейся в последние годы в нашей стране сферы государственной деятельности.

Для понимания сущности научно-теоретических, методологических основ медико-социальной экспертизы и реабилитации важно объединение двух концептуальных взглядов на здоровье и его нарушения,

изложенных в МКФ. Это отражено в научной полемике «медицинской модели» против «социальной модели» (Юнусов Ф.А. и др., Disler Р.В.).

МКФ базируется на более тесной интеграции двух (медицинской и социальной) моделей. Для объединения различных сторон функционирования более широко и глубоко используется биопсихосоциальный подход. МКФ основана на более полной согласованности взглядов на различные стороны здоровья и болезни: с биологических, личностных и социальных позиций.

МКФ имеет своей целью обеспечить унифицированным стандартным языком и определить рамки для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем. Она вводит определения «составляющих здоровья» и некоторых связанных со здоровьем составляющих благополучия (таких как образование и труд). В конкретизации «общеупотребляемого» определения здоровья, данного Всемирной организацией здравоохранения, МКФ дает стандартные, необходимые для практического применения определения «доменов здоровья» и «доменов, связанных со здоровьем». Домен - это сфера проявления признаков здоровья или болезни, факторов и условий, определяющих здоровье или болезнь; это практический и значимый для характеристики здоровья набор:

В международных классификациях ВОЗ изменения здоровья (болезнь, расстройства, травмы и т.п.) изначально классифицированы в МКБ-10, которая определяет их этиологическую структуру.

Функционирование и ограничение жизнедеятельности, связанные с изменением здоровья, классифицируются в МКФ. Таким образом, МКБ-10 и МКФ дополняют друг друга, и пользователям рекомендуется применять обе классификации совместно. В МКБ-10 заболевания, расстройства или другие изменения здоровья обеспечиваются диагнозом, который дополняется информацией МКФ о функционировании. Совместная информация, относящаяся к диагнозу и функционированию, дает более широкую и значимую картину здоровья людей или популяций, которая может быть использована при принятии решений.

МКФ ушла от классификации «последствий болезней» (концептуальной позиции ICIDH - МКН 1980 г.), чтобы стать классификацией «составляющих здоровья». «Составляющие здоровья» определяют, из чего оно состоит, в то время как «последствия» концентрируют внимание на тех влияниях, которые могут оказывать заболевания и другие изменения здоровья на конечный результат. Таким образом, на основе МКФ медицинский работник может более полно делать выводы о причинно-следственных связях заболевания, используя клинико-функциональные и лабораторные методы. Этот подход усиливает подходы, основанные не на исследовании детерминант здоровья или факторов риска заболеваний. Для исследователя детерминант или факторов риска МКФ содержит перечень факторов внешней природной и культурной среды, описывающих обстановку, в которой живет индивид.

В МКФ используются следующие базовые определения.

Функции организма - это физиологические функции систем организма (включая психические функции).

Структуры организма - это анатомические части организма, такие как органы, конечности и их компоненты.

Факторы окружающей среды создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время. Они представлены:

Факторы окружающей среды взаимодействуют с такими составляющими здоровья, как функции и структуры организма, активность и участие.

Облегчающие факторы - факторы в окружении человека, которые посредством своего отсутствия или присутствия улучшают функционирование и уменьшают ограничение жизнедеятельности.

Нарушения - это проблемы, возникающие в функциях или структурах, такие как существенные отклонения или утрата. Нарушения не зависят от этиологии или от того, как они развиваются; они могут быть частью или проявлением изменения здоровья, но не являются обязательным признаком болезни и не означают, что индивид должен считаться больным. Такое понимание термина «нарушения» является основой концепции МКФ, которая рассматривает статус индивида с позиций здоровья, а не болезни, в интересах ориентации на потенциал здоровья.

Термином «ограничения жизнедеятельности», наоборот, обозначается более широкое понятие, включающее в себя понятия, обозначаемые терминами «активность» и «участие».

Барьеры - это факторы в окружении человека, которые посредством своего отсутствия или присутствия лимитируют функционирование и приводят к ограничению жизнедеятельности.

Активность - это выполнение задачи или действий индивидом. Она представляет индивидуальную сторону функционирования. Возможны ограничения активности - это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивид, преодолевая индивидуальные нарушения функционирования (нарушения структур и функций). Определение активности повседневной жизнедеятельности осуществляется либо путем опроса самого пациента или его окружения, либо путем обследования. Стандартные системы оценки активности базируются на применении специальных функциональных шкал (например, Бартель-индекс, функциональный независимый измеритель, опросник по оценке здоровья).

Ограничение активности - это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивид.

Участие - это вовлечение индивида в жизненную ситуацию, складывающуюся во внешних условиях, облегченных или лимитирующих функционирование и жизнедеятельность. Оно представляет социальные стороны функционирования.

Бывают ограничения возможности участия - это проблемы, которые может испытывать индивид при вовлечении в жизненные ситуации, преодолевая барьеры окружающей среды, внешних природных или культурных условий. Здесь имеют значение внешние контекстные факторы здоровья Наличие ограничений возможности участия определяется путем сравнения с участием индивида без ограничения жизнедеятельности в данной культуре или обществе. Ограничения участия ведут к тому, что в Международной классификации последствий заболеваний (МКН) обозначается термином «социальная недостаточность».

Таким образом, МКН преимущественно сосредоточивает внимание на том, какие негативные изменения произошли в свойствах и жизнедеятельности индивида-личности. МКФ в интересах активного преодоления негативных изменений концентрирует внимание на том положительном, что осталось и содержится в индивидуально-личностных свойствах человека и в окружающей его социально-культурной и природной среде (Аухадеев Э.И.).

Личностные факторы - это индивидуальные характеристики, с которыми живет и существует индивид, состоят из черт индивида, не являющихся частью изменений здоровья или показателей здоровья. Они могут включать: пол, расу, возраст; социальное окружение, образование, профессию; стиль жизни, привычки, воспитание; прошлый и текущий жизненный опыт (события в прошлом и настоящем); тип личности и характер, склонности; тренированность по отношению к физическим и психическим нагрузкам; другие (сопутствующие основным) изменения здоровья и характеристики, из которых все или некоторые могут влиять на ограничения жизнедеятельности на любом уровне.

Каждая составляющая состоит из различных доменов, а внутри каждого домена - из категорий, которые являются единицами классификации.

Домен - это сфера проявления здоровья или болезни, факторов и условий, определяющих здоровье или болезнь; это практический и значимый для характеристики здоровья набор:

МКФ имеет представленную ниже структуру (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Структура Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) - International Classification of Functioning, Disability and Health

Как видно из табл. 1.2, в МКФ, в отличие от МКН, введены существенные дополнения. В первую очередь МКФ отличается наличием второго класса факторов, определяющих состояние здоровья, - «Факторы контекста». Контекстные факторы представляют собой полную обстановку, в которой живет и существует индивид. Они включают факторы окружающей среды и личностные факторы, которые могут влиять на индивида с изменением здоровья, на показатели здоровья (состояние функций и структур организма) и показатели, связанные со здоровьем этого индивида (его активность и участие в реальной жизненной ситуации).

МКФ выставляет понятия «здоровье» и «инвалидность» в новом аспекте, с учетом того, что каждый человек может испытать ухудшение состояния здоровья, испытывая какое-либо ограничение жизнедеятельности. Таким образом, МКФ «объединяет» ощущение ограничения жизнедеятельности и представляет его как «общечеловеческое» переживание. Перемещая акцент с причины на воздействие, МКФ помещает все состояния здоровья на равную основу так, что они сравниваются на общей шкале - шкале здоровья и ограничений жизнедеятельности.

Медико-санитарное просвещение населения в настоящее время признано одним из приоритетных направлений деятельности здравоохранения. Информированность населения о факторах риска развития той или иной патологии, здоровом образе жизни, поведении при наличии хронических заболеваний, а также осознание пациентами необходимости выполнения рекомендаций врача оказывают влияние на работоспособность и состояние здоровья населения, а также способны уменьшить заболеваемость и смертность (В.И. Скворцова - министр здравоохранения РФ).

Школа здоровья (школа для пациентов) - эффективная организационная форма профилактического группового консультирования (гигиенического обучения и воспитания, класс ХХI, МКБ-10: Z70-Z76), медицинская профилактическая услуга - услуга, оказываемая населению и включенная в отраслевой классификатор «Сложные и комплексные медицинские услуги».

Необходимость обучения не только самих пациентов, но и их родственников продиктована особенностями больных, перенесших ряд довольно тяжелых заболеваний (например, онкологические заболевания, заболевания крови, ряд заболеваний печени и почек и др.). Важно помнить, что даже при незначительных последствиях перенесенного заболевания стресс, переживаемый пациентом в процессе лечения и во время пребывания в стационаре, накладывает отпечаток на его поведение в последующем. Это событие в определенном смысле становится переломным и чрезвычайно значимым в жизни пациента.

Цели занятия в Школе пациента.

Место проведения. Занятия проводятся в лечебном учреждении (конференц-залах или в холле административной части лечебного учреждения). Это необходимо для психологического разобщения лечебного и учебного процессов.

Время проведения занятий должно быть выбрано с учетом окончания вечернего посещения пациентов. Следует выбрать будний день. Занятие должно продолжаться не менее 1,5 ч, однако если оно превышает это время, то перерыв должен длиться не больше 5 мин. Для привлечения внимания аудитории лучше использовать методы психологической разгрузки.

Структура занятия.

В зависимости от исхода заболевания пациент может нуждаться в посторонней помощи и опеке. Однако даже если у пациента после заболевания быстро регрессировали все клинико-функциональные симптомы, это не значит, что он может вести прежний образ жизни со всеми теми факторами риска, которые и привели к развитию такого состояния. Отныне вопросы вторичной профилактики (профилактики повторного данного заболевания) должны занимать центральное место в его жизни.

Для проведения занятия необходимо подготовить наглядный материал: плакаты с анатомическим строением органа (например, печень, почки и др.) и схематическим изображением сосудистой системы, видеоматериалы с примерами изучаемых заболеваний, слайды с тезисной информацией по материалам занятия.

При психологической работе с больными и их родственниками необходимо учитывать индивидуальную многоуровневую организацию их субъективного жизненного опыта. Составляющие личностную основу уровни принято называть неврологическими (Бейтсон Г., Рассел Б., Дилтсон Р.). Они отражают соподчиненную нелинейную связь сенсорного уровня организации человека, подобную нейрофизиологическим уровням: нервная система - эндокринная система - иммунная система - системы внутренних органов - отдельные органы и т.д. до организации конкретной клетки. Целостная картина восприятия мира или конкретной ситуации возникает, если в ней отражены последовательно все логические уровни. И наоборот, если в представлении ситуации не хватает логических уровней или нарушена их последовательность, возникает глубокая дезорганизация поведения человека с характерным нарушением его поведенческих реакций и социальной роли (Стаховская Л.В., Гусева О.И., Алехин А.В. и др.). Выделяют шесть неврологических уровней:

Обычно уровни представлены в виде пирамиды с основанием, образованным «окружением», и вершиной - «миссией». Для этой пирамиды Б. Рассел применил общий «закон пирамид»: изменение, происходящее на более низком логическом уровне, почти никогда не затрагивает высшие логические уровни, а перемена, происходящая на более высоком логическом уровне, почти всегда вызывает целый комплекс изменений на более низких уровнях.

Самые эффективные методы работы с любой психологической проблемой построены на стремлении к формированию более четких перспектив в жизни и многостороннему пониманию сложившейся ситуации. Важно показать людям, что существует много вариантов решения их проблем; объяснить, что окружающая среда на самом деле позитивна и предоставляет все необходимые ресурсы, даже если они не заметны на первый взгляд. Естественно, медицинские работники (врачи, средний медицинский персонал и др.) не могут знать внутренних ресурсов и возможностей каждого пациента индивидуально, однако их задача - помочь людям осознать свои собственные возможности. При этом судьба больного зависит от множества обстоятельств (тяжести заболевания, своевременности оказания помощи, квалификации медицинского персонала, наличия лекарственных средств и денежных ресурсов) и людей (врачей, медицинских сестер, лаборантов и самих родственников).

Один из способов психологической перестройки родственников - формирование сомнения в ложных логических умозаключениях. Основная задача - восстановить душевное равновесие родственников больного, создать базу для поддержания этого равновесия и придать правильное направление их деятельности. От того, в каком состоянии находятся родственники пациента, во многом зависят его жизнь и здоровье.

Можно при этом воспользоваться методом разрушения стереотипов. Самое важное - вернуть людям ресурсное состояние и настроить на конструктивный лад (Гусева О.И. и др.).

В отличие от многих клинических дисциплин, где накоплен обширный опыт применения средств ЛФК, в стоматологии ЛФК еще не получила широкого распространения и используется в основном только в комплексе лечения травм челюстно-лицевой области, при реконструктивно-пластических операциях, ортопедическом устранении аномалий прикуса и ряде других заболеваний. Вместе с тем при заболеваниях и повреждениях органов и тканей челюстно-лицевой области наблюдаются серьезные нарушения деятельности всего организма.

Из общих нарушений следует отметить расстройства функции внешнего дыхания в результате изменений в тканях приротовой области и носоглотки. Обычно они сопровождаются болевыми ощущениями, обусловливающими недостаточную вентиляцию легких. Дыхание у таких больных бывает поверхностным, и легкие полностью не расправляются. Большое значение имеет и нарушение акта глотания, когда меняется координационное действие ряда групп мышц: щек, языка, мягкого нёба и глотки. При заболеваниях и травмах тканей приротовой области нередко возникает нарушение герметичности закрывания рта. При поражении костей лицевого скелета нарушается функция прикрепленных к ним мышц. Поражения приротовой области и органов полости рта отражаются на речи, которая становится малопонятной.

К нарушениям местного характера относятся расстройства правильного питания: жевания, переворачивания пищи языком, увлажнения языка слюной и др.

ЛФК в комплексе с другими методами терапии (мануальная терапия, рефлексотерапия, массаж, физические факторы, психотерапия, двигательный режим и др.) является основным фактором предупреждения и лечения контрактур нижней челюсти, заболеваний языка, мягкого нёба и мимических мышц. Специальные упражнения способствуют восстановлению координационных движений мышц, выполняющих акты глотания, жевания и речи.

Занятия ЛФК с больными стоматологического профиля подчиняются общим дидактическим принципам и правилам. Однако частные методики занятий ЛГ и другими формами ЛФК имеют ряд особенностей, обусловленных клиническими проявлениями стоматологических заболеваний. В первую очередь это касается специальных упражнений. Их обязательно выполняют перед зеркалом, так как визуальный контроль необходим для правильного усвоения задания.

Основные задачи ЛФК при лечении заболеваний и травм челюстно-лицевой области (Соколов А.А., Заусаев В.И.).

Основные средства ЛФК при лечении заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области: физические упражнения (общетонизирующие и специальные), спортивно-прикладные, игры (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Средства лечебной физической культуры в стоматологии

По способу выполнения упражнения дифференцируются на активные, активно-пассивные и пассивные, а также механотерапию.

Активные упражнения пациент выполняет сам путем напряжения мышц и за счет подвижности нижней челюсти.

Активно-пассивные упражнения пациент выполняет с посторонней помощью (например, инструктор ЛФК, захватывая нижнюю челюсть рукой за подбородок или зубной ряд, помогает пациенту выполнять упражнения для нижней челюсти).

Пассивные упражнения - движения проводятся только с самопомощью или с помощью рук инструктора ЛФК, а также приемов лечебного и косметического массажа.

Специальные упражнения в стоматологической практике подразделяют по анатомическому признаку - для мимических и жевательных мышц; по способу выполнения - активные, пассивные и активно-пассивные (с помощью), а также выделяют механотерапию.

Специальные упражнения на координацию движений.

Упражнения для мышц мягкого нёба.

Упражнения для мышц верхней губы.

Упражнения для мышц языка.

Локальные дыхательные упражнения.

При ряде заболеваний челюстно-лицевой области наиболее эффективными являются локальные дыхательные упражнения (наряду со статическими и динамическими).

Специальные упражнения.

Рис. 2.3. Коррекция мимических мышц. Применение дозированного сопротивления (б, г, д, ж, з) и предварительного растяжения мышц (а, в, е) для восстановления мимических мышц

Внимание! Оба вида движения дополняют друг друга. Обычно рекомендуют после одновременного растяжения мышцы (1-й тип) проводить растяжения со скользящей фиксацией (2-й тип).

Для лучшего растяжения контрагированных лицевых мышц наряду с движениями пальцев вдоль хода мышечных волокон используют растяжение поперек их хода.

Мышцы, расположенные в толще щеки, доступны для растяжения со стороны слизистой оболочки.

Лечебная гимнастика (ЛГ) является основной формой применения ЛФК. ЛГ проводят индивидуально и групповым методом. Целесообразно начинать ЛГ как можно раньше, руководствуясь указаниями на примерные сроки ее назначения; следует иметь в виду, что нередко начальный период клинического лечения воспалений и травм челюстно-лицевой области сопровождается реактивными осложнениями, которые могут препятствовать занятиям ЛФК. Это способствует образованию рубцов и развитию функциональных нарушений.

Сочетание различных упражнений и их повторяемость могут меняться в занятиях ЛГ в зависимости от индивидуальных особенностей больного, клинического течения заболевания и результатов лечения.

Внимание! Первые процедуры ЛГ должны проводиться индивидуально до освоения больным основных движений.

При проведении основной части процедур ЛГ рекомендовано придерживаться следующих методических рекомендаций.

Мимические мышцы приротовой области участвуют не только в выполнении основной функции, но и в актах глотания, дыхания, речи, приема пищи. Упражнения для их тренировки необходимо включать в занятия, даже если эта группа мышц не поражена. При травматических поражениях челюстей, когда возникает опасность смещения костных отломков, активно-пассивные движения или с усилием до наступления полной консолидации зоны поражения, как правило, исключаются.

При иммобилизации костных отломков челюстей рекомендуются упражнения в посылке импульсов к вертикальному движению челюстью (идеомоторные упражнения) и изометрическому напряжению мышц, а также упражнения для мимических и жевательных мышц.

Для восстановления силы мышц в процессе занятий ЛФК применяют упражнения с сопротивлением (дозированным сопротивлением) в виде нагрузки на подбородок, выполняемой рукой инструктора ЛФК, а затем самим больным.

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) - парный, поэтому движения не могут осуществляться изолированно как в левом, так и в правом суставе. Это имеет значение при восстановлении функции, так как чаще всего патологический процесс располагается на одной половине лица. При выполнении упражнений необходимо следить за тем, чтобы непораженная половина лица помогала пораженной.

Учитывая, что наиболее сложными для выполнения являются круговые и боковые движения в ВНЧС, на первых занятиях необходимо помогать больному направляющим движением за подбородок. При мышечных контрактурах челюстей у больных быстро наступает чувство переутомления во время движения нижней челюсти. Это объясняется значительной мощностью жевательных мышц по сравнению с малым рычагом, к которому они прикреплены, и недостаточной тренированностью их при проведении боковых и продольных движений. Для предупреждения наступающего утомления в этих случаях между упражнениями рекомендуется делать паузы для отдыха (2-3 мин).

Для более рационального распределения физической нагрузки необходимо чередовать упражнения для жевательных мышц с упражнениями для мимических и других групп мышц.

К одной из особенностей занятий ЛГ с больными стоматологического профиля относится необходимость многократного повторения специальных упражнений в течение дня. С этой целью, помимо ежедневных занятий ЛГ (с инструктором ЛФК), больной должен не менее 10-12 раз в день самостоятельно выполнять специальные, индивидуально подобранные упражнения.

В начале лечения больные занимаются ЛФК не менее 2-3 раз в день под наблюдением инструктора ЛФК или самостоятельно. В дальнейшем количество самостоятельных занятий постепенно увеличивают.

ЛФК предусматривает и включение целого ряда методов, направленных на восстановление нарушенных или компенсацию утраченных функций. Некоторые из них широко вошли в практическое применение в неврологических и травматологических клиниках. Приводим некоторые из них.

В настоящее время в ЛФК наметилось направление, которое используют для активизации пораженных мышц локомоторного аппарата, - «комплексные движения» в условиях проприоцептивного облегчения. Это направление оформилось в систему ЛГ, известную как система H. Kabat (1950), или метод «проприоцептивного нейромышечного облегчения» (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation - PNF). Метод предусматривает следующее. Проприоцептивное нейромышечное облегчение (перевоспитание) начинается с удаления положения диссоциации (mental alienation) пораженной мышцы. Это перевоспитание начинается с момента, когда общее состояние больного позволяет и когда интенсивность мышечного спазма заметно понизилась. Способом перевоспитания является стимулирование, которым возбуждается проприоцептивный механизм диссоциированной мышцы и сухожилия. Весь процесс перевоспитания в рамках аналитического метода представлен как восстановление физиологической непрерывности нервных путей:

Несколько позже метод PNF был использован уже и при патологии челюстно-лицевой области (Buck M., Beckers D., Adler S.S., 2005).

PNF m. еpicrαnius (frontalis).

Рис. 2.4. PNF m. еpicrаnius (frontalis) (а-г)

PNF m. orbicularis oculi.

Рис. 2.5. PNF m. orbicularis oculi (а-г)

Внимание! Избегать давления на глазные яблоки.

PNF m. levator palpebrae superioris.

Рис. 2.6. PNF m. levator palpebrae superioris (а, б)

Внимание! Сопротивление, вызванное руками врача при подъеме бровей, усиливает действие.

PNF m. procerus.

Рис. 2.7. PNF m. procerus (а, б)

PNF m. risorius и m. zygomaticus major.

Рис. 2.8. PNF m. risorius и m. zygomaticus major (а, б)

PNF m. facilitation и m. orbicularis oris.

Рис. 2.9. PNF m. facilitation и m. orbicularis oris (а, б)

PNF m. levator labii superioris.

PNF m. labii inferioris.

Рис. 2.10. PNF m. labii inferioris (а, б)

PNF m. mentalis.

Рис. 2.11. PNF m. mentalis (а, б)

PNF m. levator anguli oris.

Рис. 2.12. PNF m. levator anguli oris (а, б)

PNF m. depressor anguli oris.

Рис. 2.13. PNF m. depressor anguli oris (а, б)

PNF m.m. buccinator.

Сопротивление движению пациента может быть дано по диагонали вверх или вниз, прямо (рис. 2.14).

Рис. 2.14. PNF m. buccinator (а, б)

PNF m. masseter и m. temporalis.

Внимание! Движение с сопротивлением по прямой линии вниз не рекомендовано, так как оно может нарушить работу челюстно-лицевого сустава (рис. 2.15).

Рис. 2.15. PNF m. masseter и m. temporalis (а, б)

PNF m. infrahyoidei и m. suprahyoid.

Рис. 2.16. PNF m. infrahyoidei и m. suprahyoid (а, б)

Рис. 2.17. Упражнения для языка. Высунуть язык наружу прямо (а), влево и вправо (б), прикоснуться языком к носу (в), касаясь подбородка языком (г), скрутить язык в трубочку (д)

Использование так называемых рефлекторных механизмов движения - использование рефлексов, исходящих из рецепторов на периферии (Rusk Н., Стары О. и др.). Применение врожденных шейно-тонических рефлексов (Bobath В., Miratsky Z. и др.) с включением дозированных поворотов и наклонов головы не только улучшает качество действия одной пораженной конечности, но и нормализует синергические связи этой конечности с другой, повышая степень согласованности их действия. Рефлекторные упражнения, сочетаемые с преодолением различных степеней сопротивления, а также определенный выбор направления движения с учетом точек прикрепления сокращаемых и расслабляемых мышц позволяют восстанавливать нормальный рисунок сложных двигательных актов.

Рефлекторные упражнения оказываются эффективными, когда они направлены на получение исходных напряжений в глубоко пораженных мышцах и применяются в качестве «пускового» механизма.

Несмотря на различие методических приемов для восстановления движений, системы ЛФК используют следующие принципы.

Противопоказания к назначению ЛФК: общее тяжелое состояние больного, повышение температуры тела (более 37,5 °С), наличие острого воспалительного процесса в области поврежденных тканей, усиление болей при выполнении физических упражнений, опасность вторичного кровотечения в связи с наличием инородного тела вблизи сосудов или после операции на сосудах, недостаточная иммобилизация отломков поврежденной кости, наличие гнойных процессов (абсцессы, флегмоны и др.).

Механотерапия - упражнения с помощью механической тяги с использованием щипцов, амортизаторов, специальных приборов, направленных на улучшение эластичности мышц, увеличение объема движений челюсти. Механотерапия лишь дополняет ЛГ. Она как разновидность пассивных упражнений не позволяет воспроизвести всего многообразия движений в суставе, совершаемых при активном (волевом) выполнении упражнений (рис. 2.18).

Рис. 2.18. Механотерапия в комплексном лечении контрактур в стоматологии

Механотерапия показана при ликвидации остаточных явлений - постиммобилизационных контрактур, фиброзных анкилозов, сморщивания суставных капсул и связок, ригидности суставов, наличия стягивающих рубцов, парезов и избирательных параличей и др.

Наиболее простыми средствами механического раскрывания рта служат пробки, деревянные и резиновые клинья, конусы с винтовой нарезкой, которые вводят между зубами на более или менее длительное время (2-3 ч). Однако эти средства являются грубыми, нефизиологичными и часто приводят к повреждению периодонта отдельных зубов и нарушению зубной окклюзии. Лучшие результаты достигаются с помощью аппаратов, построенных на принципе активных и пассивных движений челюсти, вызываемых эластической тягой или пружинящими отростками.

В последнее время предложен ряд новых стандартных аппаратов, основанных на использовании активных и пассивных движений нижней челюсти (Лимберг А.А., Оксман И.М., Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова) (рис. 2.19). Преимущество этих аппаратов заключается в том, что они являются стандартными (не нужно снимать слепки челюсти) и могут быть применены при тяжелых формах челюстных контрактур. Они передают давление на весь зубной ряд и, что особенно важно, позволяют выполнять активно-пассивные упражнения (размыкание и смыкание челюстей). Механотерапию следует проводить после физиотерапевтических процедур.

Рис. 2.19. Аппараты для механотерапии при контрактурах челюстей: а - по Лимбергу; б - по Дарсиссаку; в - по Оксману; г - по Ежкину; д - аппарат для механотерапии углом рта МГМСУ (Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова) для механотерапии нижней челюсти

Для расслабления мышц, размягчения рубцов перед проведением механотерапии рекомендуются приемы массажа (поглаживания, растирания и легкого разминания), тепловые процедуры.

Физиотерапия в стоматологии - это процедуры с использованием токов разной частоты, света, ультравысокой частоты и других физических воздействий для лечения. Физиотерапевтические процедуры широко используются в рамках терапевтического, пародонтологического и хирургического лечения благодаря своему противовоспалительному, антисептическому, аналгезирующему, метаболическому эффекту.

Физиотерапия помогает улучшить кровоснабжение, усиливает метаболизм, снимает болевой синдром, подготавливает ткани к оперативному вмешательству и восстанавливает их в послеоперационном периоде, после травм, ускоряет рассасывание воспалительных инфильтратов и гематом, смягчает и устраняет рубцовые изменения.

Применение в комплексном лечении больных физических факторов способствует быстрейшему достижению терапевтических эффектов с минимизацией возможного риска здоровью пациента. Данный вид лечения не имеет побочных эффектов, помогает существенно снизить или вовсе воздержаться от приема медикаментов, создает депо лекарственного вещества в тканях, не оказывая общего действия на организм, демонстрирует быстрый результат, хорошо переносится пациентами различного возраста.

В стоматологии применяются различные методы физиологической терапии.

Теплолечение проводится курсами, каждая процедура длится примерно 15-20 мин. При аппликациях или аэрозольном распылении лечебное средство наносится небольшим слоем и укрывается специальной пленкой для создания бóльшего теплового эффекта.

Лечение теплом помогает снять болевые ощущения, улучшить кровоснабжение и ускорить регенерацию тканей. Криотерапия также имеет противоотечный эффект. За последние 10 лет широкое распространение получило применение лазерной физиотерапии после имплантации зубов и удаления зубов мудрости. Методы низкоинтенсивной лазерной физиотерапии в инфракрасном и ультрафиолетовом спектре позволяют ускорить заживление операционных ран, особенно на ранних этапах очищения раны и этапах эпителизации раневой поверхности.

Показания:

Противопоказания:

Учитывая значительные изменения в костно-мышечном аппарате, мануальная терапия направлена на устранение локальных гипертонусов в жевательной и шейной группах мышц, установление нормального положения суставных головок в ВНЧС, ликвидацию функциональных блоков в позвоночно-двигательных сегментах шейного отдела позвоночника. Это достигается дифференцированным применением различных приемов, таких как мобилизация, постизометрическая релаксация (ПИР), манипуляции на области шейного отдела позвоночника и ВНЧС.

Восстановление нормальной архитектоники мышц возможно лишь при устранении гипертонуса - инактивации триггерных точек (ТТ). Это достигается сочетанием ПИР с дозированным растяжением пораженной мышцы в определенных направлении и последовательности. Методика растяжения мышцы:

Метод дополняется различными приемами массажа, способом ишемической компрессии и др.

Массаж лица, шеи и головы - один из методов профилактики увядания кожи лица и шеи, лечения нарушения функции сальных желез (сухость или жирность кожи), пастозности лица, парезов лицевого нерва, выпадения волос. Кроме того, массаж улучшает вид лица, поддерживает тургор и естественный вид (цвет) кожи.

Самомассаж лица (ручной или с помощью аппарата) не рекомендуется, так как может вызвать нежелательные последствия: растяжение кожи, углубление морщин, изменение овала лица, внесение инфекции.

Массажные линии располагаются в основном от центра к периферии: от середины подбородка по направлению к мочкам ушей, от середины верхней губы и наружного угла глаза к козелку ушных раковин; от середины лба к височным впадинам (рис. 2.20).

Рис. 2.20. Направление массажных движений на лице

Массаж лица включает массаж кожи, мышц и нервов лица. Общие приемы массажа лица должны согласовываться с анатомическим расположением отводящих лимфатических сосудов, которые от средней линии лица направляются в обе стороны. В области лба лимфатические сосуды расположены почти параллельно краю волосистой части головы, на висках загибаются книзу и около ушной области проходят вниз к углу нижней челюсти. Лимфатические сосуды носа, глаз, верхней половины щек направляются также к углу нижней челюсти, сосуды губ и нижней части щек перегибаются через край нижней челюсти на различном расстоянии от ее угла, лимфатические сосуды подбородка спускаются прямо вниз к середине подчелюстной области (рис. 2.21).

Рис. 2.21. Поверхностные лимфатические сосуды лица, головы и шеи: 1 - nodus lymphaticus buccalis; 2-nodi lymphatici submentales; 3-nodi lymphatici submandibulares; 4, 7 - nodi lymphatici cervicales laterals profundi; 5 - nodi lymphatici cervicales anteriores superficiales; 6 - nodi lymphatici supraclaviculares; 8 - nodi lymphatici parotidei

При массаже лица применяют следующие приемы:

Внимание! При поглаживании и растирании следует применять массажные кремы. Разминание и рубление можно выполнять по сухой коже.

Внимание! Если необходимо получить сильный тепловой, механический и рефлекторный эффект, кремы и масла не употребляют.

Противопоказания к назначению массажа:

Курс массажа состоит из 15-20 сеансов и проводится 2-3 раза в год. И.п. пациента лежа на спине, сидя.

Длительность массажа лица вместе с массажем передней и задней поверхности шеи не должна превышать 15 мин, так как передозировка действует угнетающе и, следовательно, снижает эффект массажа.

В косметологии различают:

Основные задачи.

Показания: пониженное салоотделение кожи лица, начинающееся старение кожи лица и шеи (профилактический массаж), отечность, одутловатость, изменение цвета кожных покровов, парез лицевого нерва, склеродермия, свежие гипертрофические рубцы.

Противопоказания: лихорадочное состояние, острые воспалительные процессы (фурункул, карбункул, абсцесс), заболевания кожи лица (герпес, экзема, дерматит и др.), грибковые заболевания, плоские бородавки.

Применяют следующие приемы массажа: поглаживание, растирание, разминание, вибрацию, рубление (поколачивание).

Последовательность приемов массажа: массаж задней поверхности шеи, массаж лица, массаж передней поверхности шеи.

Технические массажные приемы.

Методические рекомендации.

Пластический массаж применяют при увядающей коже лица.

Показания и противопоказания такие же, как и при косметическом массаже. Продолжительность массажа лица 10-12 мин, а вместе с массажем задней поверхности шеи - 15 мин. На курс лечения 10-20 процедур, которые необходимо делать через день и не реже 2 раз в неделю, а по окончании полного курса - 1 раз в 7-10 дней. Пластический массаж рекомендуют чередовать с косметическим по крему и заканчивать маской, назначенной врачом. Пластический массаж выполняют по тальку.

Подготовка пациента к процедуре производится так же, как и при косметическом массаже по крему.

Приемы пластического массажа:

Лимфодренажный массаж помогает активизировать работу лимфатической системы, способствует устранению из тканей лишней жидкости и тем самым оказывает омолаживающий эффект (рис. 2.22).

Рис. 2.22. Механизм действия лимфодренажного массажа

Показания:

Противопоказания:

Виды и способы лимфодренажного массажа.

Лимфодренаж лица бывает аппаратный и ручной.

Аппаратная техника осуществляется следующими способами.

Ручной способ лимфодренажного массажа проводится на трех уровнях, что зависит от состояния кожи и способа воздействия:

Рис. 2.23. Схема лимфотока, по которой выполняется ручной лимфодренажный массаж и некоторые приемы массажа

Массаж головы - это процедура, во время которой проводятся массажные движения в волосистой части, в районе лба, висков. Зная расположение определенных точек, можно убрать спазм, улучшить работу сальных желез, восстановить правильное кровообращение, удалить ороговевшие чешуйки.

Показания к массажу головы: головная боль; бессонница или другие нарушения сна; усталость в хроническом виде; состояние тревоги; постоянные стрессы; эмоциональная неустойчивость; спазм мышц; судороги; перхоть; выпадение волос; сухость кожи, волос; себорея; поврежденные кончики волос. Нельзя рекомендовать или применять технику в случае, если у пациента: повреждение головы в любом состоянии; экзема; заболевание кожи головы (грибок); облысение; расширенные кровеносные сосуды на лице; слишком жирные волосы; недавно перенесенная операция; повышенная температура; спондилез; спондилоартрит; тромбоз; эмболия; острые стадии любых хронических заболеваний; онкологические заболевания; проблемы с сердцем.

Виды массажа головы. Растирание головы бывает двух видов - лечебным и косметическим (рис. 2.24).

Рис. 2.24. Массаж головы

Самомассаж. При самомассаже проводят преимущественно прием поглаживания:

Внимание! Только по показаниям врача применяют прием поколачивания.

Точечный массаж. Воздействие на биологически активную точку (БАТ) создает энергетический баланс, стимулирует или успокаивает (зависит от способа, техники воздействия) вегетативную систему, усиливает кровоснабжение, регулирует трофику тканей, деятельность желез внутренней секреции, уменьшает болезненность, снижает нервное и мышечное напряжение. В стоматологической практике наиболее часто используемые БАТ представлены на рис. 2.25 и 2.26.

Рис. 2.25. Точки, используемые при зубной боли различной локализации

Рис. 2.26. Точки, используемые при различной локализации головной боли

Для улучшения кровоснабжения и ускорения процесса заживления ран и рубцов на деснах (например, при пародонтозе, гингивите, стоматите) назначаются процедуры массажа. Метод рекомендован на начальных стадиях заболеваний или в послеоперационный период. Виды массажа:

В ходе процедуры применяются все вида разминания, поглаживание, растирание, вибрации и т.д., кроме поколачивания.

Данный метод помогает восстановить кровоснабжение в деснах, снять отеки и покраснения, уменьшить кровоточивость. Массаж может проводиться самостоятельно или под контролем врача.

Проводить массаж языка можно с помощью специальных массажеров (рис. 2.27) или простой зубной щеткой (мягкой, чтобы не вызвать повреждений).

Рис. 2.27. Различные предметы-«тренажеры» для массажа языка

Можно использовать электрический массажер для языка (рис. 2.28). Основные массажные движения представлены на рис. 2.29.

Рис. 2.28. Электрический тренажер с разными насадками для языка и щечной области

Рис. 2.29. Основные массажные движения для языка

Необходимость в психотерапевтической коррекции в комплексе лечебных мероприятий возникает в тех случаях, когда у пациента сохраняется образ отсутствующего «агента» боли (например, ТТ). Ситуация в какой-то мере напоминает фантомную боль отсутствующей конечности. В таких случаях «стереть» патологический образ (ложную афферентную модель) отсутствующего объекта способна лишь психотерапия. В проведении специальных лечебных сеансов необходимость возникает крайне редко (Иваничев Г.А., Хабиров Ф.А. и др.).

Сама процедура ЛГ, мануальной терапии в сочетании с другими методами лечения (медикаментозная терапия, физические факторы, массаж и др.) содержит элементы рациональной психотерапии.

Кинезиотейпирование - это метод наложения аппликаций специальным медицинским пластырем (тейпом) на кожу. Методика позволяет уменьшить дозу обезболивающих средств или вовсе отказаться от них. Если у пациента аллергия на распространенные обезболивающие или проблемы с пищеварительной либо сердечно-сосудистой системой, то кинезиотейпирование является наиболее эффективным вариантом терапии.

Кинезиотейпирование целесообразно применять как самостоятельный метод, так и в сочетании с медикаментозной и мануальной терапией, физическими упражнениями, различными видами массажа.

Эффекты, происходящие в результате кинезиотейпирования (Субботин Ф.А.)

Уменьшение мышечной боли при кинезиотейпировании реализуется за счет двух механизмов активации афферентного потока через толстые миелиновые А-β-волокна и улучшения микроциркуляции в соединительной ткани (рис. 2.30).

Рис. 2.30. Механизм действия кинезиотейпирования при мышечной боли

Наложение тейпов в стоматологии используется:

Количество сеансов кинезиотейпирования определяется конкретным заболеванием и оценкой динамики восстановительного процесса. В качестве курсового лечения тейпирование должно применяться не менее 3 раз.

Лечение пиявками относится к направлениям нетрадиционной медицины. Для воздействия на организм выращивают особый вид этих маленьких лекарей. Их разводят на специальных биологических фабриках. Именно этот вид считается медицинской пиявкой. Только он используется во всех сеансах, проведение которых подразумевает гирудотерапия (рис. 2.31).

Рис. 2.31. Процедура гирудотерапии

Положительное воздействие основано на биологической активности пиявочного секрета. Слюна этого кольчатого червя содержит гирудин, гормоны, витамины, ферменты, что делает ее уникальной биологически активной жидкостью. Кроме того, секрет обладает аналгезирующим свойством, поэтому укус считается практически безболезненным.

Комплекс компонентов, содержащихся в слюне, обеспечивает эффективность гирудотерапии:

Пиявочная слюна - это мощный антикоагулянт, успешно используемый при лечении тромбов. Попадая в кровоток, она оказывает общеукрепляющее воздействие, улучшает сон, стабилизирует нервную деятельность, аппетит, настроение. В клетках восстанавливаются реакции метаболизма, повышается иммунитет. После нескольких сеансов проходят апатия и пассивность, улучшается общее настроение и самочувствие. Кроме того, гирудотерапевт старается размещать пиявки на теле таким образом, чтобы воздействие было направлено на мощные рефлекторные точки.

В стоматологии гирудотерапию применяют в лечении таких заболеваний, как:

Противопоказания. Абсолютные: склеродермия, ревматоидный артрит; бронхиальная астма; офтальмологические заболевания; подагра; тромбозы, трофические язвы, тромбофлебиты; геморрой, заболевания, связанные с нарушениями свертываемости крови (пиявочный секрет влияет на остановку кровотечения, поэтому лечение этой древней техникой противопоказано при анемии, гемофилии, кахексии). Относительные: лихорадочные состояния, психические расстройства, острые инфаркты и панкреатиты. В некоторых случаях лечение не проводится, если у человека обнаружен сахарный диабет.

Терапия Боуэна (Bowen Technique, Bowen Therapy, Bowtech) была разработана Томом Боуэном (Австралия) в 1970-х годах. Этот метод мануальной терапии основан на взаимодействии соединительных тканей организма с мышечными тканями и автономной нервной системой (симпатической и парасимпатической).

Техника Боуэна направлена не на излечение какой-либо болезни как таковой, а на то, чтобы привести ресурсы организма в состояние самоизлечения и самобалансирования. Эта методика направлена на сохранение здоровья пациента и применяется успешно, например, в профессиональном спорте для улучшения результатов, поддержания формы, выносливости и усиления (при травме) процессов регенерации у спортсменов.

Терапия Боуэна стимулирует проприоцепторы, и тем самым в организме «включается» режим самолечения. Эти рецепторы принадлежат к периферической нервной системе и находятся в фасциях, связках, сухожилиях и мышцах. Приемы Боуэна воздействуют расслабляюще на мышцы и фасции, и поэтому суставы, кости и позвонки могут плавно вернуться в свое исходное, естественное положение.

Методика заключается в следующем.

Внимание! Терапия Боуэна - это терапия, которая проводится с учетом физических и психологических потребностей пациента.

Реабилитационные приемы метода Боуэн-терапии позволяют значительно увеличить скорость восстановления после травмы и снизить вероятность на повторное повреждение.

Методы ортопедического лечения являются составной частью комплексного лечения и заключаются в проведении мероприятий, направленных на нормализацию окклюзионных взаимоотношений зубов. К ним относят избирательное пришлифовывание зубов, применение временных, постоянных окклюзионных шин и протезов. Это обосновывается тем, что нормализация окклюзионных взаимоотношений зубов ведет к восстановлению функционального состояния жевательной мускулатуры и пространственного расположения нижней челюсти в момент выполнения функции жевания, глотания и речи.

Одна из задач лечения больных с заболеваниями челюстно-лицевой области - нормализация пространственного положения нижней челюсти. Это способствует не только восстановлению функционального взаимодействия элементов сустава (например, ВНЧС), но и повышает силу сокращения мышц. В то же время неправильно выбранная тактика ортопедического лечения с помощью окклюзионных шин может привести к обострению болезни. Для лечения дисфункции ВНЧС рекомендуют использовать съемную капу для временного смещения нижней челюсти в положение передней окклюзии. Образующуюся при этом дезокклюзионную щель заполняют пластмассой, что препятствует в дальнейшем зубоальвеолярному перемещению и деформации зубного ряда.

Для устранения дискомфорта в жевательных мышцах, и особенно латеральных крыловидных, чаще всего используют «межокклюзионную шину», обосновывая это тем, что окклюзионные нарушения могут быть частой причиной возникновения напряженного состояния жевательных мышц (Long J.H.).

В зависимости от степени перекрытия жевательной поверхности зубов, материала, из которого изготовлена шина, ее назначения различают разобщающие, центрирующие, релаксационные и стабилизирующие окклюзионные шины (Хватова В.А.).

Разобщающие шины применяют при снижении окклюзионной высоты, сужении верхней и задней суставных щелей, при отсутствии латерального смещения нижней челюсти.

Центрирующие шины применяют при медиальном, дистальном и боковом смещении нижней челюсти, они имеют выступы, наклонные плоскости, которые расположены таким образом, чтобы смещать нижнюю челюсть при функциональных нагрузках в нужном направлении.

Внимание! Этими двумя видами шин осуществляют этиологическое лечение. Пациент пользуется ими от 1,5 до 6,0 мес.

Релаксационные шины обеспечивают симптоматическое лечение; они показаны в том случае, когда при болевом синдроме не выявлены причинные факторы или не могут быть быстро усвоены окклюзионные нарушения.

Стабилизирующие шины применяются при бруксизме и во всех случаях, когда необходимо устранить компрессию суставных тканей.

Различные заболевания или повреждения челюстей, мягких тканей лица и полости рта, а иногда оперативное вмешательство резко нарушают нормальный прием пищи, в ряде случаев делают его невозможным. Поэтому организация питания таких больных приобретает первостепенное значение. Лишь в самых крайних случаях следует прибегать к кормлению через зонд. Удачно проведенное первое кормление пострадавшего через рот вселяет в него уверенность, что он может принимать пищу обычным путем. Наоборот, в случаях неудачи пострадавшие часто надолго отказываются от приема пищи.

Для кормления используют специальный поильник с надетой на носик резиновой трубкой длиной 20-25 см и внутренним диаметром 15 мм. Конец трубки вводят до корня языка. Вначале кормление проводит медицинский персонал, а затем сам пострадавший приучается самостоятельно пользоваться поильником (рис. 2.32).

Рис. 2.32. Кормление больного с челюстно-лицевым повреждением из поильника (по Д.А. Энтину)

При невозможности открывания рта (межчелюстное связывание) - перелом, тризм нижней челюсти - трубку проводят либо через имеющийся дефект зубного ряда, либо за последний зуб. Для кормления этой группы больных все пищевые продукты необходимо готовить в полужидком виде. Пища должна быть разнообразной, питательной, высококалорийной и достаточно витаминизированной (в ее состав должны входить витамины А, В, С, D).

Питание через зонд показано при обширных тяжелых повреждениях челюстно-лицевой области, а также при ранениях, не представляющих возможность проглатывать пищу. При этом зонд вводят в верхнюю треть пищевода через нижний носовой ход или через рот, а затем через воронку вводят жидкую пищу.

Для питания пострадавших существуют следующие диеты: стол № 0 стоматологический - жидкая пища; стол № 2 - измельченная пища; стол № 15 - общий стол, а также стол № 0 для послеоперационных больных.

Правильная организация питания обеспечивает «доставку» в организм необходимых питательных веществ и исключает возможность появления у больных признаков истощения. Необходимо помнить, что больные с проникающим в полость рта ранением теряют большое количество жидкости за счет усиленной саливации. Поэтому для предупреждения обезвоживания организма таких пациентов необходимо с первых этапов эвакуации поить с помощью поильника с резиновой трубкой.

Правильно организованное питание стоматологических больных - один из самых важных факторов, обеспечивающих быстрое выздоровление.

Нижняя челюсть - непарная кость, состоящая из тела и двух ветвей. Многообразие анатомических образований на внутренней и внешней поверхности нижней челюсти обусловлено прикреплением жевательных мышц.

Биомеханику нижней челюсти рассматривают с точки зрения функций зубочелюстной системы: жевания, глотания и речи. Нижняя челюсть двигается в трех направлениях: вертикальном, сагиттальном и трансверзальном. Любое движение нижней челюсти происходит при одновременном скольжении и вращении ее головок.

Вертикальные движения обеспечивают открывание рта и происходят при активном двустороннем сокращении мышц, идущих от нижней челюсти к подъязычной кости и под силой тяжести самой челюсти.

В открывании рта различают три фазы:

Амплитуда вертикального перемещения нижней челюсти составляет 4-5 см. При закрывании рта нижняя челюсть поднимается при одновременном сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Сагиттальные движения нижней челюсти обеспечивают ее выдвижение вперед, то есть комплекс движений в сагиттальной плоскости в пределах границ перемещения межрезцовой точки. При движении нижней челюсти вперед сокращаются с обеих сторон латеральные крыловидные мышцы, частично височные и медиальные крыловидные мышцы (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти: 1 - височная мышца; 2 - наружная крыловидная мышца; 3 - собственно жевательная мышца; 4 - внутренняя крыловидная мышца; 5 - челюстно-подъязычная мышца; 6 - двубрюшная мышца; 7 - подбородочно-подъязычная мышца

Трансверзальные (боковые) движения нижней челюсти - результат преимущественно одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. При движении челюсти вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца, и наоборот. При этом головка нижней челюсти на рабочей стороне (стороне смещения) вращается вокруг вертикальной оси. На противоположной балансирующей стороне (стороне сократившейся мышцы) головка нижней челюсти скользит вместе с диском по суставной поверхности бугорка вниз, вперед и несколько внутрь, совершая боковой суставной путь. Угол, образованный линиями сагиттального и трансверзального суставного пути, - угол трансверзального суставного пути (угол Беннета), который в среднем равен 17°. Кривые боковых перемещений передних зубов в межрезцовой точке пересекаются под тупым углом - готический или угол трансверзального резцового пути, который в среднем равен 100-110° (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Боковые движения нижней челюсти: а - готический угол (110°); б - угол Беннета (17°). А - межрезцовая точка; L - расстояние между суставными головками (цит. по Э.С. Каливраджияну и др.)

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является функциональным центром жевательного аппарата. Он образован головкой нижней челюсти, суставным бугорком височной кости, нижнечелюстной ямкой и капсулой ВНЧС (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Височно-нижнечелюстной сустав (схема): 1 - головка; 2 - бугорок; 3 - ямка; 4 - диск; 5 - «задисковая» зона; 6 - капсула; 7 - верхняя часть наружной крыловидной мышцы; 8 - нижняя часть наружной крыловидной мышцы; а - шарнирные, б - поступательные движения (McHorris W., 1997)

Новые концепции о биомеханике этого сустава дают возможность понять механизмы его дисфункций и как эти дисфункции связаны с жевательными мышцами. Суставной диск, состоящий в основном из коллагеновых волокон, расположен между головкой мыщелкового отростка и височной костью. Суставная поверхность височной кости является не крышей суставной ямки, а представлена задним скатом, гребнем и у многих людей еще передним скатом суставного бугорка или возвышения (Lipke D.P. et al., Pertes R.A.).

Поверхности суставного бугорка и головки нижней челюсти, оказывающие давление друг на друга, покрыты в основном коллагеновыми волокнами, а не суставным хрящом, как в большинстве других суставов тела. Это позволяет головке нижней челюсти легко смещаться из ямки на суставной бугорок (Mahan P.E.).

Диск делит полость сустава на два не сообщающихся между собой отдела (верхний и нижний), прикреплен к медиальному и латеральному полюсам головки нижней челюсти. При своих смещениях во время открывания и закрывания рта головка нижней челюсти увлекает за собой диск. Следовательно, во время движений нижней челюсти, приводящих к смещению ее суставной головки, происходят выраженные изменения в конфигурации обоих отделов полости сустава (Bkaschke D.D., Wilkes C.H.) (рис. 3.5).

Рис. 3.5. Биомеханика движений нижней челюсти (НЧ) в трех плоскостях: 1 - вертикальные движения (открывание-закрывание рта); 2 - перемещение (скольжение) вперед-назад; 3 - боковые смещения вправо-влево

Задневерхнее смещение суставной головки в ямке сустава является одной из патологий, которая может быть связана с миофасциальным болевым дисфункциональным синдромом. Функцию ВНЧС обусловливает именно взаимоотношение суставной бугорок/суставная головка, а не взаимоотношение суставная ямка/суставная головка (Scheman Р.).

Щелкание в суставе возникает в тех случаях, когда имеет место частичное смещение диска вперед, в результате чего при полном открывании рта суставная головка должна перескальзывать через него для достижения своей нормальной позиции (рис. 3.6).

Рис. 3.6. Механизм раннего щелчка при небольшом смещении суставного диска вперед (Solberg W.R., Clark G.T.): а - положение покоя; б - по мере того как суставная головка начинает смещаться вперед, она должна проскользнуть утолщенную заднюю часть диска, что сопровождается щелчком; в, г - дальнейшее открывание рта и смещение суставной головки проходят как в норме

Блокирование открывания рта возникает при таком смещении диска вперед, при котором суставная головка не может проскользнуть через заднюю толстую часть диска (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Механизм блокирования открывания рта в одной точке в результате значительного смещения суставного диска вперед (Solberg W.K., Clark G.T.): а - положение покоя; б - по мере скольжения суставной головки вперед она наталкивается на диск, но не может проскользнуть через него; в, г - дальнейшее перемещение головки вперед блокируется и, таким образом, мешает открыванию рта

ВНЧС является центром равновесия всего организма человека. При симметричном положении нижней челюсти мышцы головы не испытывают напряжения. Смещение нижней челюсти в любую сторону приводит к нарушению равновесия головы. Чтобы удержать ее в асимметричном положении, необходима соответствующая дополнительная нагрузка на мышцы головы, шеи, туловища и нижних конечностей (Gelb J., Sigel Н.).

Изменения характера движений нижней челюсти позволяют установить пораженную мышцу, расположение курковой зоны (ТТ) и с целью ее инактивации рекомендовать пациенту избегать конкретных движений, вызывающих перегрузку определенной мышцы, а также назначить конкретное лечение.

Как и другие суставы, височно-нижнечелюстное сочленение иннервирует самостоятельные нервные ветви, соседние мышечные ветви, соседние нервные веточки от периваскулярных нервных окончаний. Основным источником иннервации ВНЧС является ушно-височный нерв.

Мимические мышцы отличаются от других мышц тела тем, что, начинаясь от костей лицевого черепа (фиксированная точка), они вплетаются в кожу и имеют таким образом подвижную точку прикрепления не на костях, а в мягких тканях. Мышцы располагаются главным образом вокруг отверстий рта, носа, уха и глазницы. Мимические мышцы образуют сфинктеры (замыкатели) и дилататоры (расширители) этих отверстий. Первые образуют кольцеобразную форму, вторые расходятся от отверстий по радиусам (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Мимические мышцы: 1 - надчерепные; 2 - височные; 3 - круговая глаза; 4 - поднимающая угол рта; 5 - щечная; 6 - опускающая нижнюю губу; 7 - шеи; 8 - подбородочная; 9 - опускающая угол рта; 10 - круговая рта; 11 - жевательная; 12 - большая скуловая; 13 - носовая; 14 - уха

Мимические мышцы сокращаются не изолированно, а взаимозависимо, в самых разнообразных и многочисленных сочетаниях. В зависимости от этих сочетаний лицо может принимать самые разные выражения.

Примером совместной работы мимических мышц и зависимости сокращения одной мышцы от другой могут служить две круговые мышцы - круговая мышца глаза и круговая мышца рта. При сильном зажмуривании глаза, а следовательно, при сокращении круговой мышцы глаза непременно будет сокращаться скуловая мышца лица, а через ее посредство и круговая мышца рта, угол рта при этом будет подтянут кверху.

Примером мимических синергистов могут служить также лобная и скуловая мышцы. Пример мимических антагонистов - лобная мышца и верхняя часть круговой мышцы глаза: первая из них приподнимает бровь вверх, а вторая опускает ее книзу. Естественно, что сокращение этих мышц обусловливает мимику при совершенно противоположных эмоциональных состояниях.

Выпадение функции одной какой-нибудь мимической мышцы непременно влечет за собой изменение взаимоотношений других мышц, а следовательно, изменение мимики. Мимика лица дополняется всегда в той или иной степени мимикой туловища (поза) и мимикой рук (жесты).

Мимические мышцы сравнительно тонки, не имеют плотных фасций, располагаются непосредственно под кожей в слое жировой клетчатки, сила их незначительна по сравнению с другими скелетными мышцами. Будучи подчинены нервным импульсам, идущим из головного мозга по лицевому нерву, они являются выразителями самых разных эмоциональных состояний человека (см. рис. 9.3).

Функции мимических мышц представлены в табл. 3.1.

Таблица 3.1. Функции мимических мышц

Мимические мышцы выполняют особую роль. Располагаясь поверхностно, в основном вокруг рта, носа и глаз, они участвуют в их расширении или замыкании, придают различные выражения лицу. Мимическая мускулатура отражает душевное состояние человека (горе, радость и т.д.), служит одним из средств общения между людьми. От динамики и статики мимических мышц во многом зависит красота лица. Благодаря выполнению специальных упражнений восстанавливаются нарушения мимической мускулатуры при многих стоматологических заболеваниях.

Синаптические связи клеток лицевого нерва с пирамидными (двигательными) нейронами определяют способность правильно управлять каждым мускулом лица. Благодаря кортикальному контролю человек может привести в движение ограниченное количество мышечных волокон на одной стороне лица, добиваясь определенного лечебного или тренирующего эффекта.

Жевательная мускулатура (жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы) обладает значительной мощностью, что связано с особенностью ее строения (мощные, короткие пучки с малым рычагом или объемом движения) (рис. 3.9).

Рис. 3.9. Жевательные мышцы

При сокращении жевательных мышц возникает сила, действующая на зубы, - так называемое жевательное давление. На разных участках зубных рядов жевательное давление различно: чем ближе зуб расположен к месту прикрепления мышц, тем больше жевательное давление (рис. 3.10).

Рис. 3.10. Жевательное давление на различные зубы: а - резцы; б - премоляры; в - моляры. Стрелками показаны направления и величина давления

Сила, с которой здоровые зубы дробят пищу, может достигать 50-80 кг/см². Поэтому большое число упражнений для жевательной мускулатуры, например при контрактуре ВНЧС, сопровождается быстрым ее утомлением. В связи с этим проведение упражнений, направленных на открывание рта, более 10-15 раз в начале курса лечения не рекомендуется.

Функциональные особенности жевательных мышц заключаются в следующем (Lipke D.P. et al.; Miller Е., Bauer Н., Munro R.R., Vitti М. et al.).

Рис. 3.11. Участие крыловидных мышц в движении нижней челюсти: а - поднятие нижней челюсти; б - опускание нижней челюсти до 15°; в - опускание нижней челюсти ниже 15°

Слюнные железы (glandulae salivariae) - железы в ротовой полости, выделяющие слюну. У человека, кроме многочисленных мелких слюнных желез в слизистой оболочке языка, нёба, щек и губ, имеется 3 пары крупных слюнных желез: околоушная, подчелюстная и подъязычная (рис. 3.12).

Рис. 3.12. Анатомия слюнных желез

Слюнные железы вырабатывают белковый или смешанный секрет - слюну. Слюна - своеобразный пищеварительный сок, содержащий ферменты, расщепляющие углеводы. Кроме того, слюна содержит лизоцим и иммуноглобулины класса А, обладающие бактерицидным действием. Слюнные железы выполняют и эндокринную функцию, выделяя в кровь такие гормоны, как паротин, серотонин, фактор роста нервов, фактор роста эпителия и др. Слюна насыщена ионами кальция, фтора, магния и др., имеющими важную минерализующую функцию для поддержания нормального химического состава эмали зубов. В сутки у человека вырабатывается 0,5-2,0 л слюны.

Большие слюнные железы (околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная) имеют одинаковое происхождение с малыми железами. Они также развиваются из эпителия полости рта, но сохраняют связь со слизистой оболочкой только через выводные протоки.

Язык - это покрытый слизистой оболочкой крупный мышечный орган, занимающий большую часть нижней стенки полости рта. Он участвует в жевательном акте: движениями языка пища подкладывается к зубам, которые измельчают ее. С помощью языка пища смешивается со слюной. При сосании язык действует как поршень шприца. Язык участвует в глотательном акте: поднимаясь в первой фазе глотания и прижимаясь спереди назад к мягкому нёбу, он выталкивает пищевой комок из полости рта через отверстие зева в глотку.

Язык обладает весьма богатой двигательной и чувствительной иннервацией. Он снабжен рецепторами общей чувствительности (осязательная, болевая, температурная). Кроме того, в слизистой оболочке языка находятся специальные вкусовые рецепторы. Наконец, язык принимает важнейшее участие в акте речи, артикулируя звуки, которые рождаются в голосовом аппарате гортани.

Термин «миофасциальный болевой дисфункциональный синдром» широко используется в стоматологической практике для обозначения лицевой (краниомандибулярной) боли с выраженным миофасциальным компонентом.

D.M. Laskin (1969) предложил определение миофасциального болевого дисфункционального синдрома, которое в настоящее время является классическим. Для диагноза этого синдрома достаточно наличие хотя бы одного из четырех симптомов.

Существуют предположения, что первоначально мышцы, ответственные за боль при миофасциальном болевом дисфункциональном синдроме, приводят к нарушениям жевания, за боль и дисфункцию ответственны миофасциальные триггерные механизмы укороченных мышц и перенапряжение мышцы может вызывать дегенеративное заболевание сустава (Gelb H., Schwartz L.).

Известны три вида краниомандибулярной боли (Bell W.E.):

Локальная, преходящая болезненность, появляющаяся черезь день после усиленной физической нагрузки. Иногда такую болезненность можно обнаружить в жевательных мышцах (после ночного бруксизма, стискивания зубов в дневное время). При отсутствии этих движений болезненность проходит через несколько дней.

Спастическая мышечная боль, связанные с ТТ тугие тяжи, например, в жевательной мышце приводят ее к уплотнению и укорочению. Болезненность этой мышцы при пальпации может возникать из-за повышенной чувствительности ее собственных ТТ и/или из-за болезненности иррадиирующей в нее из ТТ, локализованных в грудино-ключично-сосцевидной мышце или в трапециевидной мышце. Спазм в жевательной мышце может развиваться как компенсаторная реакция, направленная на ослабление напряжения в параллельной ей височной мышце, пораженной ТТ.

Отличительными признаками миофасциальных ТТ являются:

Эти признаки отсутствуют при других патологических состояниях, включая мышечный спазм.

Миофасциальная ТТ - это участок повышенной раздражимости (обычно в пределах напряженных пучков скелетных мышц или мышечной фасции) (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Триггерные точки

Различают активные, вызывающие боль, и латентные ТТ, которые могут сохраняться в течение многих лет после поражения опорно-двигательного аппарата, периодически вызывая острые приступы боли даже при незначительном перерастяжении, перегрузке или переохлаждении мышцы.

Факторы, активизирующие активность ТТ. ТТ непосредственно активируются при резкой перегрузке мышцы, физическом переутомлении, прямой травме или охлаждении мышцы (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Связь триггерных точек (отмечена крестиком) с факторами, которые могут активировать ее, и с зоной отраженной от нее боли (Travell J.): А - множественные влияния, идущие от триггерных точек в спинной мозг; Б - обратные влияния из спинного мозга на триггерные точки; В - иррадиация боли в отдаленный от мышцы участок тела (зону отраженной боли); Г - влияние триггерных точек процедуры растяжения и обезболивания в зоне отраженной боли; Д - активирующие влияния от непрямой стимуляции триггерных точек; Е - влияние триггерных точек на висцеральную функцию

При соответствующем покое и отсутствии провоцирующих факторов активные ТТ могут спонтанно перейти в латентное состояние. Болевой синдром исчезает, однако случайная реактивация (например, поза стоматолога во время работы) вызывает у больного уже знакомую ему боль.

Постоянная активность ТТ, не поддающаяся адекватному лечению, дает основание считать, что заболевание из фазы нервно-мышечной дисфункции перешло в дистрофическую фазу (Weiss S. et al.).

Клиническая картина. Больные поступают с жалобами на боли, вызванные недавно активированной ТТ. При успешной инактивации этой ТТ ее болевой паттерн может перейти в болевой паттерн, исходящий от ранее возникшей ТТ. Если эту исходную ТТ инактивировать в первую очередь, то больной может выздороветь без дальнейшего лечения (Тревелл Дж.Г. и др.).

Боль, отраженная от миофасциальных ТТ, носит несегментарный характер. Она не распределяется в соответствии со знакомыми неврологическими зонами или с зонами болевой иррадиации от висцеральных органов. Миофасциальная боль часто распределяется в пределах того же дерматома (Gray Н., Kaplan Н.), миотома (Kendall Н.О. et al.) или склеротома (Inman V.T. et al.), что и ТТ, но не занимает сегмент полностью.

Интенсивность и распространенность отраженного болевого паттерна зависят от степени раздражимости ТТ, а не от размера мышцы (Kelly М.).

Обследование пациента.

При пальпации пораженной мышцы:

Методика пальпации.

Фибромиалгия - хронический генерализованный болевой синдром, нередко сопровождающийся чувством усталости, нарушениями сна, ощущением скованности в мышцах и суставах.

Исторически сложилось так, что фибромиалгия рассматривается как ревматическое заболевание, хотя ревматологические показатели у пациентов находятся в пределах нормы. Фибромиалгия зарегистрирована в МКБ-10 в разделе «Неуточненный ревматизм».

Синдром фибромиалгии и ряд состояний, взаимосвязанных с ним, в настоящее время объединяются термином «синдром центральной сенситизации».

Синдром центральной сенситизации включает в себя синдром фибромиалгии, миофасциальный болевой синдром, синдром хронической усталости, синдром раздраженной кишки, головную боль напряжения, мигрень и синдром беспокойных ног (McCain G.A., Bennett R.M. et al., Grier E.N. et al.). У данных синдромов выявляется много общего:

Последние данные свидетельствуют, что в основе всех этих расстройств лежат общие физиологические механизмы нейрогуморальной дизрегуляции (Есин Р.Г. и др.; Goldenberg D.L. et al.).

Факторы, провоцирующие возникновение боли. К провоцирующим факторам возникновения болевых ощущений также относится следующее (Travell J. et al.).

Клиническая картина и диагностика. Жалобы пациентов немногочисленны - локальная боль и соответствующее этому месту уплотнение мышцы.

С позиций развития патологического процесса и участия в нем различных функциональных систем рассматривается клиническая степень тяжести фибромиалгического синдрома (Иваничев Г.А. и др.).

Фибромиалгический синдром легкой тяжести (I степень) выражается местной болезненностью, включая триггерные феномены, локальным уплотнением и судорожным ответом миофасциальных гипертонусов в проксимальной и аксиальной мускулатуре. Появляются укороченные и вялые мышцы. Вегетативные расстройства определяются местными изменениями - местная пиломоторная реакция, потливость и др. Начинается формирование отдельных мышечных синдромов.

Фибромиалгический синдром средней тяжести (II степень - активный ТТ с регионарными мышечно-тоническими реакциями) определяется совокупностью упомянутых выше симптомов, вегетативными расстройствами и изменением двигательного стереотипа. Характерна метеочувствительность больных с жалобами на усиление локальных болезненных переживаний. Патологический двигательный стереотип выражается в появлении перекрестных симптомов, изменении осанки, снижении «ловкостных» характеристик сложных двигательных комплексов. Типичны жалобы больных на утреннюю скованность движений, ломоту во всем теле, проходящие после разминки. В этой стадии миофасциального болевого синдрома диагностируются перекрестные синдромы.

В основе верхнего перекрестного синдрома лежит дисбаланс между верхними и нижними фиксаторами плечевого пояса; большой, малой грудными и межлопаточными мышцами; глубокими сгибателями шеи и разгибателями головы.

Клинически синдром проявляется высокими плечами, увеличением грудного кифоза и шейного лордоза. Эти патологические изменения являются результатом активности мышечных групп при одновременном реципрокном торможении их антагонистов. Ключевую роль в дискоординированной деятельности играет ослабление нижних фиксаторов плечевого пояса, то есть лопатки. Описанные изменения часто сопровождаются функциональными блокадами шейных позвонково-двигательных сегментов или цервикоторакального перехода. В таких случаях формируется порочное кольцо, включающее блокированные позвонково-двигательные сегменты, ТТ перегруженных мышц, измененный двигательный стереотип.

Нижний перекрестный синдром формируется вследствие вялости большой ягодичной мышцы, мышц брюшной стенки и укорочения мускулатуры поясничной области и мышц-сгибателей бедра; вялости средней ягодичной мышцы при одновременном укорочении квадратной мышцы поясницы.

В результате дисбаланса между мышечными группами тазового пояса могут возникнуть патологические девиации таза и нижних конечностей - поворот таза вокруг горизонтальной оси с подъемом дорсального отдела и опусканием переднего отдела тазового кольца книзу. Вследствие этого возникает гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, а последующие укорочения подвздошно-поясничной и прямой мышцы бедра увеличивают наклон таза кпереди. Дисбаланс между квадратной мышцей поясницы (укорочение) и средней ягодичной мышцей (вялость) способствует формированию дискоординаторного синдрома вокруг сагиттальной оси, что при симметричном дискоординационном поражении проявляется изменением походки. Происходит это также и по причине активации аддукторов бедра.

Фибромиалгический синдром выраженной тяжести (III степень - активный ТТ с генерализованными мышечно-тоническими реакциями) - диффузная выраженная боль в покое в группе мышц, усиливающаяся при любом движении. Кинестезическая пальпация мышцы сопровождается генерализацией болезненности и резким повышением тонуса не только мышц-агонистов, но и антагонистов. Определение локального мышечного гипертонуса затруднено из-за повышенного тонуса исследуемой мышцы. Поперечная пальпация мышцы невозможна.

Одним из диагностических критериев фибромиалгического синдрома является продолжительность клинических проявлений не менее 3 мес. Этот срок достаточен для формирования развернутого психовегетативного синдрома. Функциональный дефицит противоболевой системы является составной частью этого сложного синдрома (Иваничев Г.А. и др.).

Клинические критерии фибромиалгического синдрома.

Рис. 5.3. Схема расположения 18 «тендерных» точек при фибромиалгии

Фибромиалгию необходимо дифференцировать от миофасциального болевого синдрома. Первая характеризуется хроническим течением с вовлечением множественных мышечных групп, распространением на большую часть тела и наличием болезненных («тендерных») при пальпаторном воздействии точек, вызывающих только локальную боль. При миофасциальном болевом синдроме имеется тенденция к большей остроте процесса, вовлечению меньшего количества мышц и наличию триггерных зон со всеми характерными для них признаками. Основные отличия двух указанных состояний приведены в табл. 5.1.

Таблица 5.1. Сравнительная характеристика клинических проявлений фибромиалгии и миофасциального болевого синдрома

Примечание: ТР - специфические болезненные точки, определяемые как tender points.

Многочисленные клинические и психофизиологические исследования фибромиалгии как одной из клинических моделей хронического болевого синдрома способствовали ее включению в Международную классификацию хронических болевых синдромов (Яхно Н.Н.).

Лечение фибромиалгического синдрома предусматривает учет стадийности и тяжести болезненного процесса. Основной целью лечения фибромиалгического синдрома являются устранение мышечно-фасциальной боли и восстановление оптимального двигательного стереотипа.

Применение местных анальгетиков, отвлекающих средств [нонивамид + никобоксил (Финалгон^♠), Никофлекс^♠, производные пчелиного яда и др.], а также тизанидин (Сирдалуд^♠, 2-4 мг на ночь) способствуют уменьшению болезненных спазмов мышц, улучшают самочувствие пациентов. Рекомендации по фармакотерапии представлены в табл. 5.2.

Таблица 5.2. Рекомендации по медикаментозному лечению синдрома фибромиалгии

В комплексную терапию включают: средства ЛФК, различные виды массажа, психотерапию, элементы мануальной терапии, физические факторы, кинезиотейпирование. Программа восстановления больных предусматривает определенную последовательность (этапы) применения реабилитационных средств (Епифанов А.В., Епифанов В.А.).

Первый этап предусматривает предварительную подготовку мышечно-фасциального аппарата больного к физической нагрузке и общего состояния организма больного. В программу включаются следующие методы.

Второй этап. Непосредственная подготовка к выполнению нагрузки. Программа лечения дополняется следующими методами.

Третий этап. Включение в программу лечения элементов мануальной терапии, физических факторов, физических упражнений, направленных на восстановление оптимального динамического стереотипа.

Растяжение мышцы. Мышечные веретена являются рецепторами растяжения и контролируют длину или скорость изменения длины мышцы. Эти рецепторы имеют в своем названии термин «мышечные», однако они не являются сократительными элементами скелетной мышцы.

Рецепторные зоны двух типов интрафузальных мышечных волокон по-разному реагируют на изменение длины и скорости мышцы, поэтому рефлексы на растяжения бывают двух видов (Ерофеев Н.П., Гайтон А., Николс Дж. и др.):

Динамические рефлексы вызываются сильным и быстрым растяжением мышцы (или прекращением растяжения), при этом первичное афферентное окончание активируется особо сильно. Это приводит к генерации в первичных нервных окончаниях потенциала действия, который быстро (по альфа-афферентам) передается на альфа-мотонейроны спинного мозга. В результате возникает динамический рефлекс в виде быстрого ответного сильного сокращения мышцы.

Медленное механическое растяжение (увеличение длины) мышцы вызывает прямо пропорционально степени растяжения мышцы активацию первичных и вторичных афферентных окончаний: частота потенциала действий, исходящих от них к альфа-мотонейронам, увеличивается и сохраняется в течение всего периода удлинения мышцы. Такой ответ первичных и вторичных афферентов получил название статического. Физиологическое предназначение статического рефлекса состоит в том, что он поддерживает, например, исходное устойчивое состояние тонического напряжения мышц, противодействующее действию силы тяжести.

Таким образом, моносинаптическая рефлекторная дуга с использованием механизма обратной связи от мышечных веретен соединяет в единый рефлекс быстрого сокращения (в ответ на растяжение) рецепторную часть интрафузального мышечного волокна с экстрафузальными мышечными волокнами той же скелетной мышцы.

Методика пассивного растяжения мышцы заключается в следующем (Travell J. et al.). Положение пациента - сидя или лежа, достижение максимального расслабления мышц; один конец мышцы должен быть фиксирован таким образом, чтобы давление руки врача на другой конец пассивно ее растягивало; во время и после растяжения мышц пациент должен избегать резких движений. Если врач почувствовал, что мышца напряглась, он должен немедленно уменьшить прикладываемую силу, так как пока мышца не расслабится растяжение ее невозможно; после полного растяжения мышцы ее обратное сокращение должно быть плавным и постепенным (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Схема последовательного проведения процедуры растяжения и обезболивания мышцы, содержащей миофасциальные триггерные точки (на примере верхней порции трапециевидной мышцы)

Наложение влажного горячего компресса сразу же после процедуры согревает охлажденную кожу и способствует дальнейшему расслаблению мышцы.

После согревания кожных покровов процедуру растяжения мышцы можно повторить.

Приводим методики растяжения наиболее поражаемых мышц при фибромиалгическом синдроме (Travell J. et al.).

Глубокие мышцы задней области шеи (полуостистая мышца головы, полуостистая мышца шеи, многораздельная мышца). Пациенты жалуются на боль в задних областях головы и шеи и что положение головы на подушке во время сна для них становится непереносимым. Обычно пациенты испытывают болезненность, ограничивающую движения шеи в разных направлениях, особенно наклоны головы и сгибание шеи. При длительной активности ТТ происходит сдавление большого затылочного нерва, и такие пациенты жалуются не только на боль, но и на онемение, покалывающую и жгучую боль в затылочной области.

Методика растяжения мышц задней области шеи. Положение пациента - сидя, опираясь локтями о подлокотники, голова опущена. Врач слегка надавливает своей рукой на затылок пациента, еще больше наклоняет голову его вперед и вниз (по средней линии тела). Затем пациент наклоняется вперед, а врач, продолжая давить на его затылок, наклоняет его голову как можно ближе к коленям.

При проведении процедуры растяжения, например, правых V-ориентированных диагональных мышц задней области шеи голову пациента врач плавно наклоняет вниз и поворачивает его лицо в контралатеральную сторону.

При проведении процедуры растяжения, например, правых Л-ориентированных диагональных мышц задней области шеи врач наклоняет его голову вниз и поворачивает его лицо в ипсилатеральную сторону.

Самостоятельное растяжение мышц. Положение пациента - сидя (под горячим душем), руки на затылке. За счет массы рук и легкого усилия он выполняет наклон головы вниз и вперед, пассивно растягивая шейные мышцы.

Наиболее часто поражаются мышцы плечевого пояса, боль от которых иррадиирует в нижележащие зоны туловища и руки.

1. Мышца, поднимающая лопатку, - одна из наиболее часто поражаемых ТТ мышц плечевого пояса. Частой причиной поражения мышцы с развитием «скованности шеи» являются профессиональные нагрузки (например, работа за компьютером, когда оригинальный текст находится сбоку от него). Другим активирующим фактором является наклоненное положение шеи с укорочением мышцы, поднимающей лопатку; во время сна (сон без удобной подушки); при психологическом стрессе. Чем сильнее поражена мышца, тем более выражена ограниченность поворота головы в сторону этой мышцы. Сгибание головы блокируется только в конце движения.

Методика растяжения мышцы. Положение пациента - сидя на стуле, обхватив руками края стула, тем самым фиксировав лопатку в опущенном состоянии. Врач последовательно поворачивает его голову на 30° (лицом в сторону от пораженной мышцы), затем наклоняет ее вперед, чтобы растянуть более вертикальные волокна мышцы, после чего выполняет наклон головы пациента в контралатеральную сторону и растягивает в диагональном направлении мышцу.

Можно использовать метод A.J. Nielsen. Положение пациента - сидя. Упираясь локтем в переднюю акромиальную область, врач ладонью этой же руки наклоняет голову пациента вперед и в контралатеральную сторону.

2. Лестничные мышцы. Активные ТТ, локализованные в любой из лестничных мышц - передней, средней или задней, могут вызывать боль в грудной клетке, руке, по медиальной границе лопатки и в межлопаточной области.

ТТ в лестничных мышцах могут быть активированы в следующих случаях:

Методика растяжения мышцы. Положение пациента - сидя, для фиксации лопатки и грудной клетки (со стороны поражения) он обхватывает одной рукой край стула, другая рука расположена на его коленях.

Одновременно врач может проводить вертикальную тракцию шеи, обхватив голову пациента рукой и прижав ее к телу. Ощущение пациента, что его голову удерживают и давление на шейные структуры ослаблено, помогает ему расслабить мышцы шеи.

Для того чтобы полностью растянуть лестничные мышцы, часто бывает необходимо вначале растянуть параллельные мышцы, которые также поражены миофасциальными ТТ и ограничивают боковые наклоны головы (верхние пучки трапециевидной мышцы и обе головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

3. Надостная мышца. Локализованные в надостной мышце ТТ вызывают глубокую боль в плече и надплечье, особенно выражена эта боль в средней дельтовидной области. Боль усиливается при отведении плеча. A.E. Sola и соавт. отметили, что надостная мышца реже других мышц плечевого пояса поражается миофасциальными ТТ, однако в ней часто формируются ТТ в связи с поражением подостной мышцы или верхних пучков трапециевидной мышцы (Rubin D., Travell J. et al.).

Тест на доставание лопатки из-за спины. Пациент в положении стоя не может полностью отвести плечо, так как это укорачивает и нагружает надостную мышцу.

Методика растяжения мышцы. Положение пациента - сидя на стуле, пораженная рука заведена за спину (кисть поднимают как можно выше к лопатке). Пациент расслабляет мышцы и отклоняется по команде врача назад, прижимая предплечье к спинке стула. В этом положении происходит растяжение надостной мышцы. Поскольку вместе с надостной мышцей бывает поражена и трапециевидная мышца, то для снятия ее напряжения голову пациента наклоняют в противоположную от пораженной мышцы сторону. Процедура завершается накладыванием влажных горячих компрессов и активными движениями в суставе.

4. Подостная мышца («боль в плечевом суставе»). Миофасциальная боль отражена в плечевом суставе. Жалобы на невозможность заведения руки за спину. Игроки в теннис жалуются на то, что боль в плече не дает им совершить сильный удар. Отраженная боль не дает возможности пациентам спать на пораженной стороне, так как грудная клетка сдавливает и стимулирует ТТ в подостной мышце.

Перед процедурой рекомендовано провести тестирование мышц.

Методика растяжения мышцы. Для растяжения используются следующие приемы:

5. Подлопаточная мышца («замороженное плечо»). ТТ, локализованные в этой мышце, вызывают сильную боль как в состоянии покоя, так и при движениях. С прогрессированием активности ТТ отведение плеча становится возможным только на 45° или даже меньше.

Активацию ТТ в подлопаточной мышце вызывают (Trevell J. et al.):

Методика растяжения мышцы. Положение пациента - лежа на спине, массой своего тела он фиксирует лопатку. Врач отводит его плечо до границы возникновения боли и затем начинает поворачивать плечо кнаружи. Пассивное растяжение мышцы врач постепенно усиливает, перемещая кисть пациента сначала под голову, затем под подушку и, наконец, за головной конец кушетки, увеличивая тем самым объем таких движений плеча, как отведение и поворот кнаружи мышцы.

Растяжение и протяжение. Этот технический прием нашел свое применение вначале в травматологии и ортопедии под названием «редрессация связок, рубцов, контрактур». Сущность метода заключается в приложении пассивного усилия достаточной длительности и интенсивности против ограничения. В результате растяжения происходит прежде всего расширение границ анатомического барьера, что способствует в последующем растяжению границ функциональных возможностей мышцы.

Этапная (ритмическая) стабилизация. Положение пациента - лежа, мышцы по возможности максимально расслаблены:

Внимание! Чередующееся напряжение то одной, то другой группы мышц способствует постепенному удлинению пораженной мышцы. В основе этого механизма лежит реципрокное торможение.

H. Nel описал упрощенный вариант этого метода для растяжения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, который заключается в постепенном активном растяжении пораженной мышцы при многократном дозированном сопротивлении рук врача движению челюсти.

Метод K. Lewit включает в себя элементы процедур пассивного растяжения этапной стабилизации. Врач пассивно растягивает мышцу до уровня, еще не сопровождаемого болью (фаза пассивного растяжения). Далее, удерживая мышцу в растянутом состоянии, он предлагает больному сокращать ее в течение 7-10 с (фаза активного изометрического напряжения). После этого больной полностью расслабляет мышцу, и врач совершает дополнительное пассивное растяжение. Последующее активное изометрическое напряжение происходит уже при более удлиненной мышце.

Релаксация мышц. Релаксационных технических приемов довольно много, они широко используются в мануальной терапии, ЛФК, различных видах массажа и рефлексотерапии, а также при психокоррекции.

В комплексном лечении фибромиалгического синдрома наиболее часто используются следующие методики.

А. Постизометрическая релаксация (ПИР). Методика заключается в двухфазном воздействии на мышцу: сочетание кратковременной (5-10 с) изометрической работы минимальной интенсивности и пассивного растяжения мышцы в последующие 5-10 с. Повторение таких сочетаний проводится 5-6 раз. В результате в мышце возникает стойкая гипотония и исчезает исходная болезненность. При этом следует помнить, что:

Б. Дыхательные синергии релаксируемых мышц. Известно, что мышцы головы, шеи, грудной клетки, брюшной стенки синергично участвуют в акте дыхания. Как правило, на вдохе мышцы напрягаются, на выдохе - расслабляются. Таким образом, вместо произвольного напряжения можно использовать непроизвольное (рефлекторное) сокращение мышцы при дыхании: вдох должен быть глубоким и осуществляться медленно (в течение 7-10 с) - фаза изометрического напряжения; затем следует задержка дыхания на 2-3 с и медленный выдох (в течение 5-6 с) - фаза расслабления (растяжения) мышцы.

В. Глазодвигательные синергии. Они проявляются сочетанным движением головы, шеи и туловища в сторону направления взгляда (взора). Этот вид синергий эффективен при релаксации мышц-ротаторов позвоночника, разгибателей и сгибателей головы и туловища. Метод заключается в следующем: врач просит пациента посмотреть в нужную сторону, затем - сделать медленный вдох; после задержки дыхания пациент направляет взгляд в противоположную сторону и совершает медленный выдох (Иваничев Г.А.). Эффективно также сочетанное использование глазодвигательных и дыхательных синергий.

Г. Постреципрокная релаксация. Релаксирующий эффект постреципрокной релаксации основан на механизме реципрокного торможения, обусловленном взаимодействием афферентных потоков, возникающих в нервно-мышечных веретенах мышц-антагонистов. Методика включает постреципрокную релаксацию мышцы с последующей активацией ее антагониста. Предварительное напряжение мышцы достигается ее растяжением до упругого упора (то есть до длины покоя). Затем в течение 5-7 с пациент выполняет легкое усилие против сопротивления рук врача. После небольшой паузы (5-7 с) он проводит энергичное сокращение антагониста с максимально возможной силой (без помощи врача). Фиксируя достигнутый объем движения, врач повторяет ПИР. Таким образом, растяжение мышцы осуществляется пациентом активным напряжением антагониста. Метод эффективен при укороченных и спазмированных мышцах.

Д. Миофасциальное расслабление (метод Ассоциации американской остеопатической медицины). Метод основывается на систематическом использовании трехмерного приложения усилий рук врача, способствующих расслаблению мягких тканей и снятию миофасциального сопротивления движению. Врач плотно прижатыми ладонями с достаточным усилием растягивает кожу, фасции и расположенные глубже мышцы (мышцу) по направлению мышечных волокон. Задержав это положение до чувства расслабления мягких тканей, он вновь растягивает ткани до ощущения мягкого барьера. Повторение таких растяжек продолжается до ощущения максимально возможного растяжения тканей под руками. После этого врач медленно уменьшает растяжение и оценивает исчезновение ограничения (феномен «снятия кожицы с лука»).

Е. Физические упражнения в активном расслаблении различных групп мышц - их применяют для отдельных сегментов тела (например, кисть, стопа), конечности в целом, конечности и туловища одновременно. Эти упражнения подразделяются на следующие группы.

Миотерапия (прессура). Ишемическая компрессия - это сильное и продолжительное сдавление ТТ, приводящее к ее инактивации (Prudden B.). После прекращения сдавления в этой зоне вначале возникает бледность кожных покровов, а затем в ней развивается реактивная гиперемия. Изменения в кровенаполнении кожных сосудов с большей степенью вероятности соответствуют изменениям кровообращения в мышце, которая была подвергнута этой компрессии. Процесс сдавления ТТ продолжается до 1 мин силой в 9-13 кг. Если болезненность ТТ сохраняется, то процедуру можно повторить после согревания мышцы горячим компрессом и активных растяжений мышцы.

Терапия влажным жаром. Влажный жар способен расслабить мышцы и уменьшить напряженность волокон в области ТТ, в результате чего снижаются интенсивность отраженной боли и локальная болезненность (Travell J. et al.). Влажные горячие компрессы часто накладывают для устранения болей миофасциального происхождения на пораженную мышцу. Другим удобным средством теплового воздействия на пораженные мышцы является горячий душ (Modell J.).

Массаж. Основная задача массажа - стимуляция крово- и лимфообращения в зоне поражения для улучшения процессов регенерации; купирования болевого синдрома; восстановление силы и выносливости мышц. Под влиянием массажа улучшается кровообращение в периартикулярных тканях, укрепляется капсульно-связочный аппарат, улучшаются эластичность и функциональное состояние мышц. Проводятся основные приемы лечебного и точечного массажа (вначале по седативной методике).

Трапециевидная мышца наиболее часто поражается миофасциальными ТТ, и тем не менее она нередко игнорируется как вероятный источник головной боли в височной области (Travell J. et al.).

ТТ₁, локализованные в указанной на рис. 5.5 крестиками зоне, передают боль на той же стороне в заднебоковую область шеи и сосцевидный отросток и являются главным источником «боли напряженной шеи». Отраженная боль: если она интенсивная, то распространяется на боковую часть головы, концентрируясь в височной области, в области угла нижней челюсти. В ряде случаев боль распространяется на нижние моляры.

Рис. 5.5. Паттерн отраженной боли и локализация (показано крестиками) триггерных точек в верхних пучках трапециевидной мышцы. Области, окрашенные темным цветом, - основные болевые зоны; точками отмечены зоны разлитой боли (Travell J. et al.)

Обычная минимальная антигравитационная функция верхних пучков трапециевидной мышцы перегружается при любом положении тела или двигательной активности, при которых эта мышца на длительное время включается в удерживание массы руки (например, разговор по телефону, сидение без опоры на подлокотнике кресла, удерживание поднятых рук при работе на высоко стоящем компьютере и т.д.). Острое перенапряжение мышцы может развиться при скрытой хронической перегрузке, вызываемой, например, давлением заплечных ремней рюкзака или тяжелым пальто, длительным поворотом головы в сторону во время неподвижной позы (например, рабочая поза стоматолога, беседа с сидящим сбоку человеком).

Мануальная терапия.

Рис. 5.6. Постреципрокная релаксация горизонтальной порции трапециевидной мышцы

Массаж горизонтальной порции трапециевидной мышцы. В процедуру включаются приемы поглаживания, разминания, растирания и легкой вибрации.

Физические упражнения направлены на расслабление и растяжение пораженной мышцы. Рекомендовано плавание. Противопоказаны резкие движения, прыжки.

Миофасциальные ТТ, локализованные в поверхностной части мышцы, вызывают боль в нижней челюсти, в больших молярах и в деснах. При поражении миофасциальных ТТ переднего края и верхнего конца поверхностной части мышцы отраженная боль наблюдается в верхних молярах, в смежных им деснах и верхней челюсти. Боль в верхней челюсти часто оценивается как «синусит». ТТ, локализованные ниже середины брюшка поверхностной части мышцы, вызывают боль в нижних больших коренных зубах и в нижней челюсти (рис. 5.7).

Рис. 5.7. Локализация триггерных точек (показано крестиками) в разных частях жевательной мышцы (а-г)

Зоны основной отраженной боли на рис. 5.7 окрашены сплошным цветом; зоны разлитой боли обозначены темными точками. ТТ локализованы в верхних (а), средних (б) и нижних (в) волокнах поверхностной части мышцы; г - поражение верхних волокон (непосредственно под суставом) глубокой части мышцы (Travell J. et al.).

Активацию ТТ в жевательной мышце с возникновением боли и тризма могут вызвать:

Значительное ограничение вертикального опускания нижней челюсти (открывание рта) наблюдается при осмотре больного. Одностороннее поражение жевательной мышцы миофасциальными ТТ приводит к отклонению челюсти в сторону поражения (рис. 5.8).

Рис. 5.8. Метод клещевой пальпации для выявления триггерных точек в поверхностной части жевательной мышцы. Мышца растянута до максимальной длины, не сопровождаемой возникновением боли (с помощью вставки между верхними и нижними зубами) (Travell J. et al.)

Мануальная терапия.

Физические упражнения. Положение пациента - сидя перед раковиной (зеркалом). Больной самостоятельно выполняет последовательно следующее (рис. 5.9):

Рис. 5.9. Трехэтапное самостоятельное пассивное растяжение жевательной мышцы (Travell J. et al.): а - наложение влажного горячего компресса на лицо; б - пациент захватывает указательным и средним пальцем за нижние резцы, а большим пальцем за подбородок и оттягивает нижнюю челюсть вперед; в - растяжение достигается пассивным опусканием челюсти вниз при одновременном вытягивании ее вперед

Внимание! Прямые попытки растянуть эти мышцы путем простого насильственного открывания рта вызывают сильную боль и рефлекторный спазм, которые еще больше усиливают мышечное напряжение.

После выполнения упражнений больной несколько раз максимально открывает рот, не оказывая рукой сопротивление нижней челюсти.

Активность ТТ, локализованных в мышце, как правило, приводит к головной боли, которая может ощущаться в височной области, вдоль надглазничного края и даже во всех зубах верхней челюсти. Максимальная величина открывания рта чаще всего составляет 5-10 мм. Обычное движение челюсти не вызывает боль (рис. 5.10).

Рис. 5.10. Локализация триггерных точек (ТТ) в левой височной мышце и зон отраженной от них боли (сплошным темным цветом обозначены основные болевые зоны, точками - зоны разлитой боли): а - болевой паттерн при поражении передних волокон; б, в - болевой паттерн, вызванный ТТ₂ и ТТ₃; г - болевой паттерн, вызванный ТТ₄ (Travell J. et al.)

ТТ в височной мышце могут быть активированы следующими провоцирующими факторами: прямой травмой мышцы, длительной иммобилизацией нижней челюсти во время обширной стоматологической процедуры в полости рта, длительной тракцией шейного отдела позвоночника по поводу боли в позвонково-двигательном сегменте и др. Бруксизм может быть как причиной, так и результатом активности ТТ в височной мышце.

Мануальная терапия.

Физические упражнения. Положение пациента - сидя, лежа. По достижению положительного эффекта от пассивного растяжения мышцы (см. упражнение выше) пациент переходит к упражнениям, в которых он оказывает сопротивление активно движущейся челюсти. Эти упражнения способствуют преодолению ограниченности движения за счет реципрокного торможения. При поражении задних волокон мышцы, приводящем к отклонению нижней челюсти в сторону во время открывания рта, пациент выполняет следующее упражнение по растяжению: удерживая одной рукой верхнюю челюсть со стороны непораженной мышцы, он давит другой рукой на нижнюю челюсть с противоположной стороны.

В домашних условиях пациентам рекомендуют совершать в полном объеме движения, имитирующие зевание, во время которых происходит рефлекторное вытормаживание активности височной и жевательной мышц, способствующее большему их растяжению (Bell W.E., Franks A.S.T.).

Массаж. В процедуру включаются приемы поглаживания, растирания и разминания, способствующие расслаблению пораженной мышцы.

Рис. 5.11. Типичная локализация гипертонусов в мимической мускулатуре

Рис. 5.12. Постизометрическая релаксация мышцы, сморщивающей бровь

Рис. 5.13. Постизометрическая релаксация круговой мышцы глаза зажмурить глаза (экспозиция 5-7 с); на выдохе - врач (инструктор ЛФК) растягивает мышцу руками

Рис. 5.14. Постизометрическая релаксация круговой мышцы рта

Мануальная терапия. Вследствие высокой эффективности в последнее время при многих заболеваниях челюстно-лицевой области широко применяется краниосакральная терапия. Этот вид терапии был предложен W.G. Satherland и является одним из направлений мануальной медицины, основанным на концепции о краниосакральной системе и краниосакральном ритме. Автором был сделан вывод о возможности микродвижения костей черепа в швах и распространении этого движения на все тело.

Лечебные техники краниосакральной терапии выполняются путем направленного воздействия на анатомические структуры краниосакральной системы с использованием специальных мануальных приемов, выбор которых определяется характером нарушения.

Бруксизм - это неконтролируемое действие человека, проявляющееся в излишнем сжимании или скрежетании челюстями. Наблюдается оно у 10-15% всего населения планеты.

Факторы, способствующие появлению бруксизма.

Заметить основные симптомы получается лишь при жалобах окружающих, которые просыпаются из-за громкого звука, издаваемого человеком, или же при появлении необратимых последствий. Периодические спазмы жевательных мышц могут быть кратковременными или длительными, тихими или громкими.

И хотя выделяют ночной и дневной бруксизм, все же наиболее распространенным оказывается скрежетание зубами во сне, когда человек себя не контролирует.

К основным симптомам бруксизма относят следующие явления:

Бруксизм практически всегда провоцирует стирание эмали, что, в свою очередь, приводит к повышению чувствительности зубов: они начинают реагировать на слишком горячую, чрезмерно холодную, а также на сладкую и кислую пищу.

Диагностируется бруксизм на основе клинических данных, стоматологического осмотра и результатов инструментальных методов исследования. У пациента необходимо уточнить и обратить внимание на наличие описанных выше клинических проявлений бруксизма, а также на специфический вид лица за счет гипертрофии височных и жевательных мышц, асимметрию лица, наличие гипертонуса, миофасциальных точек в жевательных мышцах при пальпации, провести диагностику функционального состояния ВНЧС. При осмотре полости рта следует обратить внимание на наличие специфической повышенной стираемости зубов (рис. 6.1), клиновидные дефекты, рецессии десен, подвижность зубов.

Рис. 6.1. Вид зубного ряда при патологической стираемости зубов при бруксизме

По состоянию коронковой части специалист сразу распознает начинающийся феномен Каролини, а для подтверждения своих подозрений он может воспользоваться BRUX CHECKER. Это специальная капа, которая на ночь вставляется в рот. По характеру ее повреждений легко определить, на какие зубы приходится ночью максимальная нагрузка.

Патологическую активность жевательной мускулатуры регистрируют в процессе инструментальных методов исследования (рис. 6.2), в том числе и проведения электромиографии, которая позволяет определить, насколько правильно работают жевательные мышцы, с помощью измерения их электрической активности.

Рис. 6.2. Диагностика бруксизма

Проводят рентгенологическое обследование на ортопантомографе или компьютерном томографе. При бруксизме можно наблюдать асептический некроз пульпы в виде расширения периодонтальной щели, вызванный постоянной окклюзионной травмой, продольные переломы корней, признаки костной перестройки с формированием вогнутого края за счет костной гипертрофии в области угла нижней челюсти в месте прикрепления жевательной и медиальной крыловидной мышц.

Большую роль в диагностике бруксизма играет использование специальных кап - BRUX CHECKER. Они позволяют не только выявить бруксизм, но и убедиться в его отсутствии, также определить имеющиеся направления стереотипных движений нижней челюсти относительно верхней в дневное и ночное время (рис. 6.3).

Рис. 6.3. Специальные капы для диагностики бруксизма

У детей раннего возраста бруксизм обычно не требует специального лечения, и он проходит самостоятельно к 6-7 годам.

У взрослых пациентов лечение проводится с участием различных специалистов, формируется мультидисциплинарная бригада, состоящая из стоматолога, невролога, психоневролога, реабилитолога и других врачей исходя из соматического здоровья пациента. К каждому пациенту важен индивидуальный подход.

Психокоррекция. Проводят коррекцию поведения с учетом психосоциальных особенностей. Пациента учат различным методам самоконтроля и расслабления, для этого необходимо развивать физическое качество созерцания. Применяют методы психокоррекции: музыко-терапию, книготерапию, песочную терапию, дельфинотерапию, арт-терапию, аутотренинг, настрои Γ.H. Сытина, рекомендуют посещение сенсорной комнаты и солевой пещеры, а также ежедневное выполнение комплекса упражнений «гимнастика мозга» (метод Деннисона), который способствует формированию стрессоустойчивости.

Медикаментозная терапия включает в себя ноотропные препараты (Семакс^♠, Мексидол^♠, Фенибут^♠), нейротропные витамины, пробиотики, легкие седативные средства, при необходимости снотворные, препараты магния, кальция и др.

Фитотерапия. Применяют лекарственные сборы: успокоительные, восстанавливающие обменные процессы, улучшающие кровообращение, работу желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Стоматологическое лечение. Хотя наличие бруксизма и осложняет проведение любого стоматологического вмешательства в плане положительного долговременного прогноза, но качественное лечение зубов, полноценная коррекция окклюзии зубных рядов являются одной из самых важных составляющих лечения бруксизма. В дальнейшем изготавливают и носят защитные капы - ночные и дневные (рис. 6.4).

Рис. 6.4. Защитные капы

Массаж. Используют расслабляющие техники массажа для лица и шейно-грудного отдела позвоночника, стоун-терапию (рис. 6.5), массаж парами лекарственных трав, аромамассаж, со специальными массажерами.

Рис. 6.5. Стоун-терапия

Физиотерапия: лазерная, ультразвуковая, магнитотерапия.

Эффективны иглорефлексотерапия, цубо-терапия (рис. 6.6), точечный массаж, применение специальных «магнитных клипс-кнопок» для воздействия на точки ушей.

Рис. 6.6. Цубо-терапия

В комплексное лечение включают и различные методы для лечения храпа, который может способствовать появлению приступов бруксизма: специальные ортопедические подушки (рис. 6.7), ремнеобразные маски для лица (рис. 6.8) и др.

Рис. 6.7. Ортопедическая подушка (Fohow)

Рис. 6.8. Маска-ремень от храпа

Назначают физические упражнения, направленные на растяжение мышц лица и шейного-грудного отдела позвоночника, а также на восстановление мышечного тонуса, биомеханики и стереотипа движения нижней челюсти; систему PNF, Войт-терапию, метод Костильо Моралиса, микрокинезиотерапию; миофасциальные техники (инактивация ТТ), применяемые на область триггерных зон, которые образуются при бруксизме (рис. 6.9).

Рис. 6.9. Триггерные зоны лица и головы при бруксизме

Кинезиотейпирование. Метод кинезиотейпирования (рис. 6.10) помогает уменьшить болевой синдром и улучшить лимфодренаж посредством микроскопических оттягиваний кожи, снять мышечный спазм.

Рис. 6.10. Один из видов кинезиотейпирования при бруксизме

Избавившись от приступов бруксизма, не следует забывать о профилактике этого состояния. Пациентам необходимо придерживаться следующих правил.

Дисфункция ВНЧС - нарушение его координированной деятельности вследствие изменения окклюзии, взаиморасположения элементов ВНЧС и функции мышц. Впервые связь между нарушением функции ВНЧС и ушными болями подметил американский отоларинголог Джеймс Костен в 1930-е годы, отчего дисфункцию ВНЧС часто называют синдромом Костена. Дисфункция ВНЧС является мультидисциплинарной патологией, поэтому ее решение часто требует совместных усилий специалистов в области стоматологии, неврологии, психологии.

Рис. 6.11. Психофизиологическая теория протекания болевого синдрома

По мнению М.Н. Пузина, А.Я. Вязьмина и др., в основе дисфункции ВНЧС лежит три фактора:

В ряде случаев отмечают бруксизм, который связан с повышенной активностью жевательных мышц и проявляется в виде «привычного», бессознательного скрежетания зубами и их стискивания вне акта жевания в связи с напряженной работой или стрессовыми ситуациями.

Факторами, предрасполагающими к возникновению дисфункции ВНЧС, служат анатомические предпосылки строения сустава, главным образом несоответствие формы и размеров суставной головки и суставной ямки.

В этиологии и патогенезе заболевания ВНЧС имеют значение не только перечисленные выше нарушения, но и патологические процессы в челюстно-лицевой системе, жевательных мышцах и нервных ветвях, эндокринные расстройства, инфекционные и аутоиммунные заболевания, травмы. Все перечисленные факторы взаимообусловлены и часто сопровождают друг друга, в результате этого возникают артриты, артрозы, дисфункция, вывихи и подвывихи. Дисбаланс во взаимоотношениях одного или нескольких из них приводит к появлению синдрома дисфункции ВНЧС. Механизм возникновения синдрома дисфункции ВНЧС представлен на рис. 6.12.

Рис. 6.12. Патогенез изменений в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах при патологических процессах в зубочелюстной системе (Хватова В.А.)

У взрослых активность жевательной мышцы превышает височную (Pancherz Н.). Этим объясняется то, что жевательные мышцы гораздо чаще подвергаются поражению ТТ. Первоначально ТТ существуют в виде нервно-мышечной дисфункции; в дальнейшем развитие патологического процесса может привести к нервно-мышечным нарушениям. Нервные окончания широко представлены в тканях, окружающих диск, преимущественно расположенных сзади него. Эта зона поражается первой при смещении диска вперед; возникающее раздражение рецепторов вызывает комплекс рефлекторных ответов.

Обследование больных. Цель обследования - установление диагноза, выявление различных местных и общих факторов, способствующих развитию болезни, определение стадии процесса, степени тяжести заболевания.

При выявлении патологии со стороны других систем организма больных направляют на консультацию к специалистам соответствующего профиля согласно «Комплексной программе обследования и лечения больных с синдромом дисфункции ВНЧС» (рис. 6.13).

Рис. 6.13. Комплексная программа обследования и лечения больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (Пузин М.Н. и др.)

Алгоритм обследования (диагностики) больных представлен на рис. 6.14.

Рис. 6.14. Алгоритм обследования (диагностики) больных

Обследование начинают с выяснения жалоб. Особое внимание обращают на локализацию, причины, время появления и длительность первых симптомов.

Основные жалобы больных (рис. 6.15).

Рис. 6.15. Признаки дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Одним из симптомов, свидетельствующим о наличии синдрома дисфункции ВНЧС, является миофасциальная боль, которая обусловлена ТТ в мышцах челюстно-лицевой области, шеи и плечевого пояса.

Триггерная зона пальпируется как напряженный тяж среди нормальных мягких безболезненных мышечных волокон. ТТ воспринимается как плотный, максимально болезненный ограниченный участок мышцы. При сильном нажатии может появиться иррадиация болей в другие отделы головы, шеи и плеч. Важным критерием при определении ТТ служит локальный судорожный ответ, который возникает при сдавлении ТТ между пальцами.

Особенно тщательно пальпируют с двух сторон височную, жевательную, крыловидные мышцы, мышцы шеи, плечевого пояса и дна полости рта.

Рис. 6.16. Пальпация наружной крыловидной (а), собственно жевательной (б) и внутренней крыловидной (в) мышц

Активные и латентные ТТ, расположенные в жевательных мышцах, значительно ограничивают подвижность нижней челюсти.

Внимание! Важно отметить, что ограничение открывания рта наблюдается также и при расположении ТТ в мышцах ног, шеи и плечевого пояса (это впервые заметили стоматологи).

При поражении жевательной мышцы сведение челюстей выражено резче, чем при поражении височной и особенно латеральной крыловидной мышцы. При расположении ТТ в нижней головке латеральной крыловидной мышцы возникает отклонение нижней челюсти в противоположную сторону.

В оценке степени поражения ВНЧС чаще всего используются следующие клинические исследования (рис. 6.17).

Рис. 6.17. Алгоритм диагностики мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Пальпация. Пальпацию ВНЧС проводят непосредственно через кожные покровы и со стороны наружного слухового прохода. В первом случае накладывают по четыре пальца с обеих сторон на область сустава, нижняя челюсть при этом находится в положении центральной окклюзии. Затем пациент несколько раз открывает и закрывает рот, смещает нижнюю челюсть в правую и левую стороны. Переднюю и заднюю окклюзию при этом определяют степенью свободы движения нижней челюсти и экскурсии ее головок. Во втором случае мизинцы вводят в наружные слуховые проходы и просят пациента повторить движения, указанные выше.

Давление. Состояние ВНЧС определяют также с помощью давления на подбородок или углы нижней челюсти. С этой целью пациента просят разжать зубы и расслабить жевательные мышцы. При надавливании на подбородок спереди-назад, а затем на углы нижней челюсти снизу-вверх может возникнуть боль.

Интенсивность боли. Выраженность в баллах интенсивности боли в ВНЧС определяют (по 4-балльной шкале):

Объем движений. Исследование объема движений в ВНЧС (по 4-балльной шкале), определяемое при вертикальных и боковых отведениях нижней челюсти: 0 - норма 3,5-1,2 см; 1-я степень - до 2,0-0,6 см; 2-я степень - до 1,5-0,3 см; 3-я степень - до 0,5-0,0 см.

Аускультация области сустава. Интенсивность суставных шумов (хруста, щелканья, крепитации) определяется с помощью аускультации в момент совершения пациентом движений в суставе (по 4-балльной шкале): 0 - отсутствие шума; 1 - легкий шум; 2 - суставной шум средней интенсивности; 3 - сильный шум.

Один из важных признаков наличия синдрома дисфункции ВНЧС - высота нижнего отдела лица. Ее определяют в положении центральной окклюзии и сравнивают с высотой при физиологическом покое нижней челюсти.

Антропометрическое исследование лица - с целью определения степени укорочения определяют размеры правой и левой половины нижней челюсти.

Для определения объема движений нижней челюсти пациента просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю челюсть вперед и в стороны. Пациент открывает рот до появления боли, и врач линейкой измеряет расстояние между центральными резцами. Чаще используется тест на «прикусывание» трех пальцев. В норме при полностью открытой ротовой полости между нижними и верхними резцами должны проходить сложенные вместе проксимальные межфаланговые суставы II, III и IV пальцев.

Исследование проводится по стандартной методике, включающей оценку состояния зубов (по индексу КПУ) и околозубных тканей (по индексу гигиены Green-Vermillion, пародонтальным индексам Russel и CPITN).

Функциональные тесты.

Рис. 6.18. Функциональный тест для суставов нижней челюсти

Рис. 6.19. Тест для жевательных мышц

В связи с тем что довольно сложно пропальпировать латеральные и медиальные крыловидные мышцы, проводят их функциональное тестирование.

Исследование проводится по стандартным методикам (Schuller и Parma) с открытым и закрытым ртом. Для уточнения возможных деформаций нижней челюсти используется ортопантомография или боковая проекция рентгенографии лицевого черепа, с помощью которых измеряется длина ветви и тела нижней челюсти с каждой стороны. Для уточнения степени изменений в суставе на разных уровнях проводится томографическое исследование (КТ и МРТ).

Комплексные лечебные мероприятия (рис. 6.20) состоят из двух этапов (Di-Paolo С. et al.).

Рис. 6.20. Комплексное лечение больных

Методы ортопедического лечения заключаются в проведении мероприятий, направленных на нормализацию окклюзионных взаимоотношений зубов. К ним относят избирательное пришлифовывание зубов, применение временных, постоянных окклюзионных шин и протезов.

При комплексном лечении синдрома дисфункции ВНЧС средства ЛФК применяют для профилактики и устранения возникших функциональных нарушений - повышенного тонуса или напряжения жевательных мышц, ограниченной подвижности нижней челюсти, дискоординации сокращений жевательных мышц, чрезмерной подвижности головки нижней челюсти, щелканья в ВНЧС.

В программу включаются: динамические упражнения, на растяжение, через дозированное сопротивление, миофасциальные техники, PNF, Войт-терапия, а также упражнения для нормализации осанки и восстановления оптимального динамического стереотипа.

Для нормализации движений нижней челюсти широко используются физические упражнения изометрического характера. Данные упражнения применяются для нормализации движений нижней челюсти, усиления определенных групп мышц, восстановления синхронности движения в обоих сочленениях и координации функции жевательных мышц, закрепления результатов ортопедической перестройки прикуса.

При подборе физических упражнений следует определить, какие мышцы необходимо тренировать, чтобы устранить смещение нижней челюсти.

Внимание! Боль и щелканье в суставе имеют второстепенное значение. Они исчезают после нормализации функции жевательных мышц и сустава, за исключением тех случаев, когда диагностированы деформирующий артроз и воспалительные явления в суставе.

Физические упражнения можно выполнять с тренажерами, задача которых - восстановить симметрию и укрепление мышц лица (рис. 6.21).

Рис. 6.21. Тренажер для коррекции симметричной работы мышц лица

Кинезиотейпирование. Метод кинезиотейпирования (рис. 6.22) помогает уменьшить болевой синдром и улучшить лимфодренаж посредством микроскопических оттягиваний кожи, снять мышечный спазм.

Рис. 6.22. Один из вариантов наложение кинезиотейпа при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Массаж. Используют расслабляющие техники массажа для лица и шейно-грудного отдела позвоночника, стоун-терапию, массаж с применением лекарственных трав, аромамассаж, со специальными массажерами.

При массаже жевательных мышц процедуру может проводить как с наружи, так и с обеих сторон, поместив жевательную мышцу между пальцами массажиста.

Физические методы лечения используют для уменьшения воспаления и отека (противовоспалительные и лимфодренирующие методы), купирования боли (аналгетические методы), улучшения васкуляризации (сосудорасширяющие и миорегулирующие методы) и коррекции обмена в тканях сустава (фибромодулирующие, хондропротекторные методы). При болевой дисфункции сустава физические методы применяют для обезболивания, нормализации костно-мышечных соотношений, активизации микроциркуляции и лимфодренажа, восстановления механизма центральной регуляции боли и снижения депрессивных проявлений (табл. 6.1).

Таблица 6.1. Физические методы лечения больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (Пономаренко Г.Н.)

Противопоказания. Нарушение целостности кожного покрова в области воздействия, новообразования зубочелюстной области; общие противопоказания к назначению физических факторов.

Для снятия болезненности мышц можно использовать влажные теплые компрессы или специальные физиотерапевтические «компрессы» (рис. 6.23). На ночь надевать маску-ремень для ВНЧС (рис. 6.24).

Рис. 6.23. Физиотерапевтический «компресс» при лечении височно-нижнечелюстного сустава

Рис. 6.24. Маска-ремень, применяющаяся в комплексном лечении височно-нижнечелюстного сустава

Стоматологическая помощь. Необходимо качественно по современным методикам провести реконструкцию зубов для восстановления правильной окклюзии, а также нервно-мышечного баланса лицевой области.

Мануальная терапия. Лечение включает релаксацию жевательных мышц, мобилизацию сустава и ишемическую прессуру.

При стойких мышечных контрактурах может применяться консервативное (механо- и физиотерапия, кинезиотейпирование) или хирургическое лечение.

Преимущество механотренажеров заключается в том, что они являются стандартными (не нужно снимать слепки челюсти) и могут быть применены при тяжелых формах челюстных контрактур. Они передают давление на весь зубной ряд и, что особенно важно, позволяют выполнять активно-пассивные упражнения (размыкание и смыкание челюстей). Механотерапию следует проводить после физиотерапевтических процедур (Гаврилов Е.И.).

После комплексного лечения больным показано в течение ночи использовать лечебные капы (occlusal splint «a night guard» - «ночная охрана»), изготовленные индивидуально. При заболеваниях сустава и бруксизме толщина капы должна быть такова, чтобы окклюзионная высота была на 1-2 мм меньше высоты покоя или равнялась ей. Физиологический покой жевательных мышц не должен быть нарушен во избежание заболевания сустава. Применение кап снижает болевые ощущения в суставе, неприятное чувство тяжести, усталости в жевательных мышцах, мышцах шеи, нормализует открывание рта.

Врач-стоматолог изготавливает индивидуальную акриловую шину или выписывает стандартную, которую больной надевает ночью или в дневное время (рис. 6.25).

Рис. 6.25. Окклюзионные шины

Кариозная болезнь (кариес) - патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости, протекающий при участии микроорганизмов.

В клинической картине кариозной болезни выделяют четыре стадии: пятна, поверхностного кариеса, среднего кариеса, глубокого кариеса. Кариес зуба характеризуется двумя главными признаками: болью, вызванной действием определенных химических, термических и механических факторов, наличием кариозной полости в зубе.

Ведущие клинические синдромы у пациентов: болевой; синдром деминерализации; дистрофический; дисметаболический.

Цель физиотерапии: оказать обезболивающее действие; предотвратить прогрессирование деминерализации; при синдроме поражения кариесом - улучшить обменные процессы и витаминообразование.

Физические методы лечения назначают после санации больного зуба. Они направлены на разрушение микроорганизмов (бактерицидные методы), купирование болевого синдрома (аналгетические методы), снижение повышенной чувствительности полости рта (анестезирующие методы), предотвращение прогрессирования деминерализации (реминерализующие методы), улучшение обменных процессов и процесса витаминообразования (методы коррекции обмена веществ; витамино-, ионокорригирующие).

Физические методы лечения.

Бактерицидные методы - коротковолновое ультрафиолетовое облучение зубов и десен. Облучение начинают с 1 биодозы, затем увеличивают на 1 биодозу каждое последующее облучение до 4 биодоз; курс 4-6 процедур, ежедневно.

Аналгетические методы.

Анестезирующие методы.

Реминерализующие методы.

Лекарственный электрофорез микроэлементов: кальция (2-5% раствор кальция хлорида, с анода), фтора (натрия фторид 2% раствор, с катода), фосфора (натрия фосфат 2-5% раствор, с катода) на область кариозного поражения. Сила тока до 2 мА, продолжительность воздействия - 10-15 мин, ежедневно. Курс 15-20 процедур.

Методы коррекции обмена веществ (витаминокорригирующие, ионо-корригирующие).

Средневолновое ультрафиолетовое облучение (субэритемные дозы). Используют основную или ускоренную схему средневолнового ультраволнового облучения. Курс 15-20 процедур.

Противопоказания. Нарушение целостности слизистой оболочки полости рта; непереносимость вводимых лекарственных веществ.

Критерии эффективности. Купирование или значительное уменьшение выраженности болевого синдрома.

Пульпит зуба - воспаление мягкой ткани (пульпы), которая состоит из нервов, кровеносных сосудов и соединительной ткани.

Воспалительный процесс протекает в пульпарной камере и корневом канале зуба (рис. 6.26).

Рис. 6.26. Развитие пульпита

Если лечение пульпита происходит несвоевременно и неэффективно, то возможно развитие острого периодонтита, осложнение которого опасно тем, что может произойти потеря зуба, начаться воспаление костной ткани, костного мозга, поражение мягких тканей, снижение иммунитета, проникновение в кровь инфекции.

Факторы, способствующие развитию пульпита:

Инфекция является первоочередным фактором развития пульпита. Если в результате травмирования пульпа обнажается, то воспаление развивается в первые часы после травмы. Пульпит зуба редко возникает без кариеса, различных микроорганизмов и их токсинов. Иногда пульпит диагностируют и в здоровых молярах, что чаще всего объясняется травмированием зуба.

Различают острый пульпит, когда зуб резко реагирует на холод и тепло или самопроизвольно болит, и хронический пульпит, при котором воспаление проходит без ярко выраженной клинической картины.

Клиническая картина. Острая зубная боль, которая в большинстве случаев появляется ночью и приносит ряд неприятных ощущений. В самом начале заболевания пациент жалуется на незначительную ноющую боль, которая со временем становится только сильнее.

Зубная боль притупляется и перестает беспокоить так явно, как при острых формах, хотя до конца не проходит. Внешние раздражители ее усиливают, поэтому больному трудно жевать на той стороне, где находится источник проблемы. Пульпа может кровоточить, твердые ткани зуба разрушаются. Вялое течение болезни сопровождают периодические обострения. Хронический пульпит также бывает разных видов, и у каждого - свои симптомы и подходы к лечению заболевания.

Методы лечения пульпита. Цель лечения пульпита - устранение причины, то есть воспалительного процесса в пульпе. Методы лечения пульпита стоматолог выбирает исходя из стадии заболевания и состояния пульпы.

В настоящее время выделяют два метода: биологический (оздоровление и восстановление нерва) и хирургический (частичное или полное его удаление).

Биологический метод лечения пульпита наиболее щадящий, когда врач убирает воспаление, сохраняя нерв живым.

Ампутация - это удаление фрагмента пульпы, точнее, ее коронковой части. Корневая при этом остается жизнеспособной.

К числу наиболее действенных методов современная медицина относит экстирпацию. Это полное удаление пульпы.

Физические методы лечения направлены на купирование болевого синдрома (аналгетические методы), снижение повышенной чувствительности полости рта (анестезирующие методы), воспаления (противовоспалительные методы), разрушение микроорганизмов (бактерицидные методы).

Противопоказания. Абсцесс пульпы без оттока экссудата, непереносимость лекарственных веществ.

Периодонтит (odontos - зуб) - это воспаление периодонта (образования соединительной ткани, расположенного между компактной пластинкой зубной ячейки и цементом корня зуба) вследствие инфицирования, сенсибилизации тканей периодонта, нарушения трофики, травмы, сильнодействующих препаратов (рис. 6.27).

Рис. 6.27. Клинико-морфологические отличия периодонтита от пульпита

Периодонтит возникает:

Симптомы заболевания.

По этиологии различают периодонтит инфекционный, травматический, медикаментозный.

Рис. 6.28. Клиническая картина периодонтита

Методы лечения периодонтита. Стоматолог сначала расширяет корневой канал, затем прочищает его и удаляет все пораженные ткани, после этого проводится антисептическая обработка. Полость в зубе остается открытой для беспрепятственного выхода гноя, сверху накладывается специальная пародонтальная повязка. Как правило, больному прописывают курс антибиотиков.

Физические методы лечения направлены на купирование болевого синдрома (аналгетические методы), невропатического синдрома (нейростимулирующие, анестезирующие методы), воспалительного синдрома (противовоспалительные методы), отечного синдрома (противоотечные методы), разрушение микроорганизмов (бактерицидные методы).

Пародонтит - заболевание, при котором воспаление с десны распространяется на другие ткани пародонта. Это повреждение всех тканей пародонта - десны, периодонта, альвеолярной кости и зуба. В основе лежат процессы экссудативно-альтеративного воспаления.

Пародонтоз - дистрофический генерализованный процесс, который поражает все элементы пародонта (десну, периодонт и альвеолу), разрушающий элементы зубочелюстного соединения и в конечном счете приводящий к выпадению зубов (рис. 6.29).

Рис. 6.29. Заболевания пародонта

Пародонтоз и пародонтит следует дифференцировать друг от друга:

Далее в табл. 6.2 указаны все характеристики обоих заболеваний и их проявления, а также разница между ними.

Таблица 6.2. Отличия пародонтоза от пародонтита (Парфенов И.А.)

Источник: 2017-2019 © ДэнтоЛэнд - интернет-журнал о стоматологии.

Физические методы лечения (Котенко К.В. и др.). Цель - уменьшить воспаление, купировать боль, оказать гипосенсибилизирующее действие, предотвратить процесс деминерализации, улучшить микроциркуляцию и усилить трофику тканей пародонта.

Физические методы лечения направлены на купирование болевого синдрома (аналгетические методы), невропатического синдрома (анестезирующие методы), воспалительного синдрома (противовоспалительные методы), дистрофии (трофостимулирующие методы). Физиотерапию применяют на всех стадиях, при любой форме и тяжести заболевания.

При наличии пародонтальных карманов с гнойным содержимым необходимо перед воздействием промыть карманы.

Аналгетические методы: диадинамотерапия токами ДН, КП, ДП. Амплипульстерапия.

Противовоспалительные методы.

Трофостимулирующие методы.

Сосудорасширяющие методы: красная лазеротерапия. Область десен облучают импульсами красного излучения. Используют десенный излучатель-конус. Методика лабильная, контактная. Мощность излучения 1 Вт, частота 50 Гц. Продолжительность процедуры 8-10 мин, ежедневно. Курс 10 процедур.

Одной из составляющей современной стоматологии является качественное обезболивание, которое в настоящее время превратилось в рядовую обязательную часть дентального лечения. Однако массовый характер применения местной анестезии привел к возрастанию количества пациентов с различными осложнениями после нее, а особенно после мандибулярной анестезии. При проведении мандибулярной анестезии в ряде случаев повреждаются сосуды в области крыловидно-челюстного пространства. В результате образующейся гематомы возникает довольно длительное сведение челюстей (до 2-3 нед) без видимых явлений воспаления (рис. 6.30), а при нагноении возникают абсцессы и флегмоны крыловидно-челюстного пространства. В результате раздражения медиальной крыловидной мышцы при таких гематомах нижняя челюсть несколько смещается в противоположную сторону.

Рис. 6.30. Постинъекционная гематома

Аналогичные функциональные расстройства возникают как осложнение анестезии у бугра верхней челюсти (туберальная анестезия). При допущении некоторых погрешностей при проведении иглы к бугру верхней челюсти может происходить ранение крыловидного венозного сплетения, в результате чего развиваются гематомы ретромаксиллярной области и подвисочной ямки. Наступает имбибиция внутренней и наружной крыловидной мышц, при этом вызывается развитие относительно стойких сведений челюсти (при нагноении гематомы возникают абсцессы и флегмоны ретромаксиллярной области и подвисочной ямки).

К наиболее тяжелым последствиям относятся неврологические осложнения.

Парез или паралич двигательных пучков лицевого нерва. Данное осложнение вызвано ошибочным направлением иглы, которая может быть введена слишком глубоко или дорсально, и в результате местный анестетик будет депонироваться в глубокой доле околоушной железы.

Клиническая картина: пациент не может закрыть глаз, движения нижней части лица нарушены, носогубная складка сглаживается, а угол рта опускается (рис. 6.31).

Рис. 6.31. Мимика с повреждением лицевого нерва (а, б)

Профилактика: при мандибулярной анестезии вводить анестетик нужно только после контакта с медиальной поверхностью ветви нижней челюсти.

Хотя возникновение паралича лицевого нерва - серьезное осложнение и очень неприятно для пациента и врача, необходимо понимать, что это чаще всего временное явление. В большинстве случаев после окончания действия местного анестетика мимика лица восстанавливается.

Лечение: массаж (седативная методика), физические упражнения (изометрическое напряжение, с дозированным сопротивлением), PNF для лица, тейпирование, кинезиотейпирование и др.

Нарушение чувствительности в области иннервации конкретного нерва возникает чаще после удаление восьмых зубов, имплантации или других хирургических вмешательств.

Обычно повреждается нижний альвеолярный нерв или язычный нерв после мандибулярной анестезии. Симптомы могут варьировать: от уменьшения и полной потери чувствительности (гипестезия или анестезия) до аномальных ощущений, например зуд или покалывание в соответствующей области, в частности языка. В редких случаях наблюдается хронический болевой синдром.

Частота и длительность нарушений чувствительности определяются степенью повреждения нерва. Если после контакта с нервом игла сразу удаляется, то симптомы закончатся уже после прекращения действия анестетика. Более серьезная ситуация наступает, если волокна нерва напрямую повреждены глубоко проникшей иглой или если оболочка нерва разорвалась под большим давлением из-за интраневральной инъекции.

Геморрагия внутри оболочки нерва, вызывающая компрессию волокон, также может вызвать длительное нарушение проводимости.

Лечение: для восстановления чувствительности необходимо проводить как можно раньше медицинскую реабилитацию, включающую массаж и упражнения для языка или зоны с нарушенной чувствительностью, физические упражнения, сенсорную гимнастику (используя предметы с различным температурным режимом или с шероховатой поверхностью).

В некоторых случаях наблюдается паралич черепных нервов, иннервирующих мышцы наружного глаза.

Данное осложнение встречается довольно редко после туберальной анестезии. В связи с тем что полное разграничение ретромаксиллярного пространства и орбиты отсутствует, местный анестетик может диффундировать из места инъекции в орбиту. Там из-за вазоконстрикции и нарушения нервной проводимости он может вызвать диплопию (раздвоение зрения) и птоз (опущение верхнего века).

Интраартериальная инъекция местного анестетика в нижнюю или верхнюю альвеолярные артерии либо повреждение стенки артерии, вызывающее травматическую стимуляцию симпатических волокон, располагающихся в ней, может вызвать спазм сосудов, снабжающих ткани орбиты. Если давление во время интраартериальной инъекции превышает артериальное давление, то кровяной ток может развернуться, и местный анестетик достигнет орбиты через верхнечелюстную артерию и анастомозы между средней менингеальной и глазной артериями. Вазоспазм глазной артерии или ее ветви к сетчатке (центральная ретинальная артерия) может привести к ипсилатеральному снижению зрения и даже к слепоте. Однако при использовании современных местных анестетиков такое нарушение зрения почти всегда обратимо.

Синдром Хорнера - это специфическое осложнение, при котором расширение зрачка, птоз и прекращение секреции слюны наблюдаются в результате односторонней блокады шейных симпатических волокон.

Вероятно, оно возникает из-за кровотечения в результате перфорации ветви наружной сонной артерии, так что анестетик достигает звездчатого симпатического ганглия.

Все перечисленные выше симптомы в большинстве случаев исчезают в течение нескольких часов после прекращения действия местного анестетика. Если же патологическая симптоматика сохранится, то пациенту как можно раньше необходимо обратиться к специалистам: неврологу и медицинскому реабилитологу.

Медикаментозное лечение: при всех видах невропатии применяют препараты карбамазепина, баклофен, сочетая их с назначением натрия оксибутирата или аминофенилмасляной кислоты (Фенибут^♠). Эффективные анксиолитики - гидазепам, Феназепам^♠, внутривенное введение тримекаина, мепивакаина, бупивакаина.

Для лечения невропатий назначают физиотерапевтические методы: флюктуоризацию, фонофорез, лечение ультразвуком, диадинамическими токами, продольной гальванизацией нерва с использованием гиалуронидазы, витаминов группы В, анестетиков, тиамина; иглорефлексотерапию, массаж, физические упражнения и др.

Физические упражнения направлены на устранение затрудненного открывания рта.

Первый период (на 3-6-й день после обезболивания): наличие отека тканей с явлениями ограничения открывания рта. В этот период рекомендуются активные движения нижней челюстью с минимальной амплитудой в медленном темпе (например, открывание рта, боковые и круговые движения); количество повторений каждого упражнения 4-6 раз. Упражнения проводятся в сочетании с движениями для мимических мышц.

Второй период (через 6-8 дней). Рекомендуется выполнение активных движений нижней челюстью с максимальной амплитудой движения. Методика занятий, равно как и подбор физических упражнений, проводится в соответствии со схемой, представленной в табл. 6.3.

Таблица 6.3. Схема лечебной гимнастики при контрактурах, возникающих в результате проводниковой мандибулярной анестезии (Соколов А.А.)

Авторы выражают признательность В.В. Марчук за активное участие при подготовке раздела «Медицинская реабилитация постинъекционных осложнений в стоматологии» (бывший член научно-студенческого кружка, призер двух научно-практических конференций, а в настоящее время - ординатор 2-го года, врач-стоматолог).

Одонтогенный остеомиелит челюсти - инфекционный гнойно-некротический процесс в костной ткани челюстей. Заболевание одонтогенным остеомиелитом челюсти встречается в возрасте от 20 до 40 лет. Поражение нижней челюсти отмечается значительно чаще, чем верхней.

Главным источником инфекции для развития остеомиелита челюсти является микрофлора околоверхушечных, реже - маргинальных зубных очагов. Иногда этот патологический процесс развивается при нагноении околокорневой кисты, других опухолеподобных поражений, а также при стоматогенных входных воротах инфекции. Острый остеомиелит челюсти развивается при снижении и нарушении общей противоинфекционной неспецифической и специфической защиты организма, нередко на фоне первичной или вторичной иммунологической недостаточности как проявлений органной патологии. Общая иммунологическая реактивность, длительное воздействие на ткани очагов одонтогенной инфекции влияют на местные защитные реакции и непосредственно на различные компоненты ротовой жидкости,

тканевые и сосудистые структуры костного мозга. Патогенетическим фактором для развития остеомиелита является высокая и иногда чрезмерная степень сенсибилизации. Различные феномены аллергии способствуют нарушению гемодинамики и свертывающей системы крови, что определяет течение гнойно-некротического процесса в кости.

Большое значение в развитии остеомиелита имеет кровообращение. Проникновение в кость воспалительного экссудата ведет к нарушению микроциркуляции костного мозга. В основе микроциркуляторных расстройств лежат феномены аллергии:

Эти механизмы определяют проницаемость сосудистой стенки микроциркуляторного русла красного костного мозга, нарушение свертывающей и фибринолитической систем. Как конечный результат развиваются тромбоз сосудов костного мозга и гнойное расплавление тромбов, а также нарушение питания, ведущее к некрозу кости. Скопление гноя в кости ведет к внутрикостной гипертензии и вовлечению в процесс экстраоссальных сосудов. Местное нарушение гемодинамики при остром остеомиелите челюсти влияет на общие показатели свертывающей, фибринолитической и других систем крови.

Одонтогенный остеомиелит челюстно-лицевой области по клиническому течению разделяют на три стадии:

По локализации патологического процесса гнойное воспаление челюстей делится на:

Рис. 7.3. Формы одонтогенного остеомиелита

Признаки заболевания проявляются в зависимости от стадии остеомиелита. На выраженность и тяжесть симптомов также влияют глубина поражения кости, активность патологической микрофлоры и уровень иммунитета.

Каждой стадии болезни, как правило, предшествуют инфекции (грипп, острая респираторная вирусная инфекция, тонзиллит), аллергические реакции, переохлаждения или нервные перенапряжения.

Симптомы острой стадии остеомиелита. Большинство пациентов жалуются на очаговую или разлитую интенсивную боль в области верхней и нижней челюсти. Начальные симптомы заболевания, как правило, являются следствием прогрессирования острого периодонтита.

Постепенно болевые ощущения распространяются по ходу ветвей тройничного нерва. Пациент при этом может отмечать дискомфорт в ухе, височной, лобной и затылочной части головы.

При развитии острого гнойного остеомиелита челюстей в значительной степени страдает общее состояние больных:

При выходе патологического процесса за пределы костной ткани клиническая картина приобретает следующий вид:

Внимание! Повышение температуры тела является типичным симптомом остеомиелита. У большинства пациентов в острой фазе гипертермия будет в пределах 37-38 °С.

При локализации воспалительного процесса в дистальном отделе тела и ветви нижней челюсти острый остеомиелит сопровождается воспалительной контрактурой жевательных мышц, что в значительной степени затрудняет нормальный прием пищи.

Нередко при остром остеомиелите тела нижней челюсти наблюдается потеря чувствительности в области подбородка и нижней губы (симптом Венсана).

Диагностика острого одонтогенного остеомиелита челюсти заканчивается рентгенографическим обследованием. В первые несколько дней на обзорном рентгеновском снимке специалист может заметить только признаки первичного очага инфекции. Это периодонтит, который сопровождается формированием гранулемы и кисты. Спустя 10-14 дней рентгенография показывает образование отдельных очагов некроза (омертвения) костной ткани.

Анализ крови. На развитие гнойно-некротического процесса указывают увеличение концентрации лимфоцитов, лейкоцитов и рост показателей скорости оседания эритроцитов.

Восстановительное лечение.

Лечение больных с воспалительными процессами челюстно-лицевой области и шеи основано на комплексном проведении оперативного вмешательства и консервативных мероприятий.

Терапевтический комплекс может быть условно подразделен на воздействия общего и местного характера. Общая терапия обеспечивает борьбу с инфекцией (подавление жизнедеятельности возбудителей) и интоксикацией, восстановление нарушенного болезнью равновесия между организмом и средой, активирует неспецифические и специфические защитные силы организма, нормализует нарушенные функции органов и систем, усиливает регенеративные процессы тканей очага воспаления (Робустова Т.Г.).

В комплексе многокомпонентной терапии больных основным методом является хирургический.

Комплексная терапия после госпитализации больных должна начинаться как можно раньше и осуществляться как неотложное мероприятие. Необходимо учитывать тяжесть заболевания и состояния больного. Тяжесть течения болезни определяется по совокупности клинических признаков (острота начала болезни, гипертермия, боль в области очага поражения, степень нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, диурез), а также лабораторных показателей (лейкоцитоз, лейкограмма, лейкоцитарный индекс интоксикации, скорость оседания эритроцитов, уровень общего белка и др.).

Целью лечебных мероприятий в подострой фазе заболевания являются устранение воспалительного очага, ускорение заживления послеоперационной раны мягких тканей лица, предупреждение функциональных нарушений (рубцовая контрактура).

При хронической фазе одонтогенного остеомиелита челюсти терапевтические воздействия направлены на устранение некротизированной костной ткани, активацию ее регенерации, предупреждение рецидивов заболевания, переломов и деформации челюстей (Робустова Т.Г.).

Хирургическое вмешательство заключается в широком вскрытии и дренировании гнойного очага, ежедневном промывании гнойной раны растворами антисептиков, пассивной и активной иммунизации, введение десенсибилизирующей и гормонотерапии, проведении дезинтоксикационной инфузионной терапии. Проводится нормализация водно-солевого обмена.

Физические методы лечения. При лечении больных с острыми воспалительными процессами челюстно-лицевой области физические факторы позволяют стимулировать иммунобиологические реакции организма, снизить явления общей и местной сенсибилизации, изменить нервно-гуморальные процессы в организме и патологическом очаге, усилить локальное избирательное действие лекарственного вещества. Наряду с таким неспецифическим эффектом большинство физических факторов обладает специфическим действием на биофизические, биохимические и патофизиологические механизмы воспалительного процесса, что обусловливает дифференцированный подход к выбору лечебного средства (Боголюбов В.М., Ефанов О.И.).

Цель физиотерапии: оказать противовоспалительное бактерицидное действие, купировать болевой синдром и оказать иммуностимулирующее действие.

Бактерицидные методы - коротковолновое ультрафиолетовое облучение пораженной области; местная дарсонвализация пораженной области.

Лимфодренирующие методы - низкочастотная магнитотерапия.

Противовоспалительные методы - низкоинтенсивная ультравысокочастотная терапия, инфракрасная лазеротерапия.

Иммунокорригирующие методы - транскутанное лазерное облучение крови.

Противопоказания. Назревающий гнойный осумкованный процесс (абсцесс, флегмона). Отсутствие адекватного дренирования гнойного процесса; общие противопоказания к назначению физических факторов.

Физические упражнения. При лечении одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области физические упражнения назначают в ранние сроки с целью профилактики возникающих функциональных нарушений мышц и ВНЧС, вовлеченных в воспалительный процесс.

Применение физических упражнений оказывает стимулирующее действие на регенераторные способности поврежденных тканей и восстановление функции. Положительное влияние физических упражнений выражается в развитии активной гиперемии и ускорении лимфооттока, в результате чего происходит более быстрое рассасывание продуктов воспаления, повышение окислительно-восстановительных процессов. Все это противодействует деструктивно-атрофическим процессам в мышцах и образованию грубой рубцовой ткани (Соколов А.А., Заусаев В.И.).

Физические упражнения назначают, учитывая клиническую картину различных одонтогенных воспалительных процессов. В зависимости от стадии заболевания занятия ЛГ проводят в три периода.

Первый период. Физические упражнения назначают после хирургического вскрытия очага воспаления и стихания острого процесса, уменьшения боли и улучшения общего состояния больного, то есть обычно на 2-3-й день после операции. Субфебрильная температура и повышенная скорость оседания эритроцитов не являются противопоказанием к назначению ЛГ.

Задачи ЛГ:

Методика занятий ЛГ в этот период предусматривает использование:

Упражнения для жевательных мышц проводятся в сочетании с упражнениями мимическими - движениями для мышц лба, глаза, щечной области, верхней и нижней губ, мышц полости рта (табл. 7.1).

Таблица 7.1. Лечебная гимнастика при одонтогенных воспалительных процессах в тканях челюстно-лицевой области (первый период, продолжительность 4-7 дней)

При развитии хронического остеомиелита большое значение имеет проведение ЛФК, позволяющей в значительной степени повысить реактивность организма и избавиться от возможности развития рубцовых контрактур челюстей.

Внимание! Во время осмотра хирургом послеоперационной раны больному рекомендуется выполнять максимально возможные по амплитуде движения в ВНЧС.

Второй период, который начинается после освобождения раны от дренажа и покрытия ее слоем грануляций, предусматривает расширение двигательной активности больного и широкое использование специальных упражнений. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе (избегать охлаждений), постепенное увеличение интенсивности физической нагрузки с целью быстрейшего улучшения общего состояния больного.

Все специальные упражнения выполняют без ограничений, с максимальной амплитудой движения многократно в течение дня. Наряду с активными движениями нижней челюсти можно применять клинья, резиновые пробки и другие приспособления для максимального открывания рта.

Третий период. При остаточных явлениях в виде нарушения функций жевательной и мимической мускулатуры, ограничения движений в ВНЧС занятия ЛГ продолжают до полного восстановления функций.

При выполнении специальных упражнений применяют отягощения и дозированные сопротивления. Показаны массаж и (по показаниям) механотерапия.

Осложнения одонтогенного остеомиелита челюстей.

К основным видам осложнений остеомиелита можно отнести следующие заболевания.

Профилактика остеомиелита.

Предупредить развитие остеомиелита возможно с помощью:

Прогноз гнойно-воспалительного поражения челюсти, как правило, благоприятный.

Абсцесс - ограниченный гнойный очаг, образованный в результате гнойного расплавления клетчатки (реже другой ткани). Расположен чаще всего в подчелюстной, щечной, околоушно-жевательной областях или челюстно-язычном желобке.

Флегмона - острое разлитое гнойно-некротическое воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной, межфасциальной) с быстрым распространением по глубине и протяжению, манифестирующей выраженными общими признаками воспаления (повышение температуры тела, интоксикация, головная боль, слабость и др.). В некоторых случаях формируется в результате предшествовавшего лимфаденита (аденофлегмона).

Классификация одонтогенных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области.

В зависимости от анатомо-топографической локализации делятся на четыре группы.

Возбудителем абсцессов и флегмон являются стафилококки, стрептококки, реже синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробы. Распространение инфекции чаще происходит контактным путем, по протяжению либо с током лимфы. Началу заболевания часто предшествуют острая респираторная инфекция, грипп, ангина, переохлаждение, перегревание, стресс, анемия, удаление зуба, травма и др.

Заболевание часто начинается с обострения хронического периодонтита, перикоронарита, абсцедирующей формы пародонтита. В области зуба, пораженного кариозным процессом или имеющего выраженные изменения, появляется боль, которая усиливается при надавливании на зуб. Спустя некоторое время к перечисленным проявлениям заболевания присоединяются другие, свидетельствующие о распространении инфекционно-воспалительного процесса (рис. 7.4).

Рис. 7.4. Наиболее вероятное распространение инфекционно-воспалительного процесса за пределы челюсти при верхушечных периодонтитах отдельных зубов (Бажанов Н.Н.)

Если своевременного вскрытия гнойника не происходит (через свищ или хирургическим путем), инфекционно-воспалительный процесс может распространиться на соседние анатомические области, в полость черепа, на глубокие клетчаточные пространства шеи, средостение (рис. 7.5).

Рис. 7.5. Пути распространения инфекционно-воспалительного процесса из крыловидно-челюстного пространства. Оперативный доступ для вскрытия флегмон этой локализации (Бажанов Н.Н.)

Клиническая картина.

Абсцессы. Жалобы на болевые ощущения в области развивающегося абсцесса и, в зависимости от локализации воспалительного процесса, - на нарушения функции глотания, открывания рта и др.

При обследовании отмечаются болезненная припухлость и инфильтрация пораженной области, сопровождающиеся напряженностью кожных покровов или слизистой оболочки и их гиперемией. Температура тела повышается до 37,5-38°, отмечаются общая разбитость, вялость.

Флегмоны. При локализации процесса в крыловидно-челюстном и парафарингеальном пространстве, околоушной и височной областях, дне полости рта в большей степени отмечается нарушение функций глотания, речи и открывания рта. При флегмонах в большей степени страдает общее состояние больных.

Восстановительное лечение.

Флегмона подглазничной области. Больные жалуются на сильную боль, общее недомогание; температура тела повышается до 38-39°. Припухлость располагается в подглазничной области и распространяется на область верхней губы, нижнее веко и скуловую область (рис. 7.6).

Рис. 7.6. Флегмона подглазничной области

Физические упражнения. На 2-3-й день после хирургического вмешательства, по мере уменьшения воспалительных явлений, назначают физические упражнения. Абсолютным противопоказанием к назначению физических упражнений является наличие признаков гнойного тромбофлебита ветвей передней лицевой вены.

Вследствие того что при абсцессах клыковой ямки и флегмонах подглазничной области страдает функция мимических мышц, характер упражнений при них примерно одинаков.

В раннем периоде после проведенной операции рекомендуется выполнение специальных мимических упражнений перед зеркалом (так называемая зеркальная терапия) или инструктором ЛФК, например набирание воздуха в левую, правую и затем за обе щеки, перемещение воздуха с одной стороны на другую, втягивание щек внутрь полости рта с последующим расслаблением участвующих мышц в данном упражнении, собирание губ в трубочку с последующим оскалом зубов и зажмуриванием глаз, поднимание верхней губы, обнажив верхние зубы, опускание нижней губы, оскалив нижние зубы, произношение звуков «о-и», опускание углов рта вниз при закрытом рте, массаж кончиком языка слизистой оболочки щек, имитация пережевывания пищи с попеременным прищуриванием правого, левого глаза с участием мышц скуловой и щечной области, круговое движение губ, поднимание нижней губы вверх с целью доставания верхней губы, при закрытом рте перемещение кончика языка по деснам и нижних зубов попеременно в обе стороны. Каждое упражнение повторяется 4-5 раз.

Целесообразно сочетать выполнение специальных упражнений с движением головы, рук, туловища, нижних конечностей, дыхательными упражнениями (статического и динамического характера).

В зависимости от клинической картины протекающего воспалительного заболевания, после нормализации проявлений воспалительного процесса при наличии рубцовых образований с нарушением функции мимических и в ряде случаев жевательных мышц рекомендуется выполнение упражнений для мимических и жевательных мышц с напряжением (экспозиция 5-7 с) и усилием - выдувание воздуха через трубочку в сосуд с водой, надувание резиновых игрушек, перемещение воды в полости рта с одной щечной области на другую с напряжением (экспозиция 2-3 с) (табл. 7.2).

Таблица 7.2. Физические упражнения при лечении абсцессов клыковой ямки и флегмон подглазничной области (Соколов А.А.)

Абсцесс щечной области представлен на рис. 7.7.

Рис. 7.7. Абсцесс щечной области

Чаще всего воспалительный процесс в эту область распространяется от верхних малых и больших коренных зубов, реже - нижних. В щечной области отмечаются сильные пульсирующие боли, усиливающиеся при открывании рта и приеме пищи. Припухлость занимает щечную область и распространяется на скуловую, подглазничную области. Значительно нарушаются функция жевания и подвижность мимических мышц, открывание рта становится болезненным.

При флегмоне щечной области процесс протекает при значительной общей интоксикации с температурой тела, достигающей 39-40°. Местно явления воспаления выражены более резко, значительно выражен коллатеральный отек в соседних областях.

Физические упражнения. Через 2-3 дня после проведения операции и исчезновения явлений интоксикации с целью быстрейшего восстановления функции жевательных и мимических мышц показаны физические упражнения. Специальные физические упражнения должны сочетаться с общетонизирующими и дыхательными (табл. 7.3).

Таблица 7.3. Физические упражнения в комплексном лечении флегмон и абсцессов щечной и скуловой области (Соколов А.А.)

Физические методы лечения назначают после дренирования гнойного очага. С этой целью используют бактерицидные, противовоспалительные, лимфодренирующие и иммунокорригирующие методы, а в период разрешения гнойного очага - сосудорасширяющие и репаративные.

Бактерицидные методы - коротковолновое ультрафиолетовое облучение полости рта и проекции очага.

Противовоспалительные методы - низкоинтенсивная ультравысокочастотная терапия.

Лимфодренирующие методы - низкочастотная магнитотерапия.

Иммунокорригирующие методы - транскутанное лазерное облучение крови.

Репаративные методы - инфракрасная лазеротерапия.

Сосудорасширяющие методы - дарсонвализация, красная лазеротерапия.

Сиалоадениты могут возникать как самостоятельные, часто инфекционные заболевания либо развиваться как осложнения общего заболевания. Среди трех пар слюнных желез патологические процессы чаще охватывают околоушные и поднижнечелюстные.

Воспаление слюнных желез возникает в результате различных причин как местного, так и общего характера.

К местным причинам воспаления слюнных желез следует отнести проникновение инфекции из полости рта по выводному протоку (восходящая инфекция), попадание в проток инородного тела (ворсинки от зубной щетки, пищевые частицы и др.), новообразования слюнных желез, рубцовую стриктуру выводного протока и др.

Общими причинами, приводящими к развитию воспаления слюнных желез, могут быть истощение организма, интоксикация, обезвоживание организма больных, особенно после полостных операций.

Воспаление слюнных желез протекает в виде острого или хронического процесса.

К инфекционным воспалительным заболеваниям относят эпидемические паротиты.

Эпидемический паротит возникает в результате проникновения в строму околоушных слюнных желез фильтрующегося вируса.

Заболевание начинается остро: возникают болевые ощущения в области одной или обеих околоушных слюнных желез на фоне общего недомогания, повышения температуры тела (до 38-39 °С). При пальпации определяются увеличение контуров пораженной железы, болезненность даже при легком прикосновении. Из-за болевых ощущений открывание рта у больных затруднено (рис. 7.8).

Рис. 7.8. Острый паротит

Хроническое воспаление слюнных желез возникает либо как самостоятельное заболевание, либо как продолжение острого сиалоаденита. Различают хронические воспаления паренхимы железы (паренхиматозная форма) и междолькового интерстиция (интерстициальная форма). Последняя форма встречается только в околоушных слюнных железах.

Слюннокаменная болезнь характеризуется образованием слюнных камней, которые с увеличением размера обтурируют выводные протоки железы. Наиболее часто заболевание поражает поднижнечелюстную слюнную железу (рис. 7.9).

Рис. 7.9. Слюннокаменная болезнь

Первыми симптомами заболевания служат возникновение болевых ощущений и увеличение слюнной железы при приеме пищи, то есть в период повышенного слюноотделения. После прекращения приема пищи «слюнная колика» исчезает, уменьшается объем железы. С увеличением камня, все более затрудняющего отток слюны, проявления болезни приобретают более четкие черты. Заболевание протекает как хронический процесс до тех пор, пока не возникает либо полная обтурация слюновыводящего протока, либо присоединение восходящей инфекции.

Диагностика. Помимо визуального осмотра, стоматолог обязательно направляет больного на проведение дополнительных методов диагностики. К ним относятся:

Перечисленные выше способы позволяют определить тип сиалоаденита, а также провести дифференциальную диагностику с другими видами заболеваний.

Сиалоаденит следует дифференцировать от эпидемического паротита. Основные отличия:

Восстановительное лечение. При лечении больных хроническими сиалоаденитами учитываются форма и стадия заболевания.

В период обострения обязательным является назначение антибактериальных средств [ампициллин + оксациллин (Ампиокс^♠) в суточной дозе 2 г перорально], десенсибилизирующих препаратов [цетиризин (Цетрин^♠)] по 1 таблетке 1 раз в сутки). При появлении признаков гнойного воспаления показано применение ежедневной инстилляции пораженной железы до нормализации показателей анализа слюны на предмет наличия гноя. Инстилляция применяется с использованием антисептиков и протеолитических ферментов, которые способствуют лизису некротических тканей, противовоспалительному, дегидратационному действию. В качестве местного лечения показано применение мазевых компрессов и компрессов с 30-50% диметилсульфоксидом (Димексидом^♠). В качестве профилактических мероприятий при хроническом сиалоадените используется стимуляция саливации, которую обеспечивают введением в слюнной проток 1,5 мл 15% ксантинола никотината. Пациенты с признаками хронического сиалоаденита нуждаются в диспансеризации и проведении профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития обострений.

Лечение сиалоаденита. Основу патогенетического лечения сиалоаденита составляют препараты, усиливающие выделение слюны и продвижение ее по слюнному протоку (1% раствор Пилокарпина^♠). Хорошим терапевтическим эффектом при сиалоадените обладает применение спиртокамфорных компрессов. К неспецифическим методам лечения сиалоаденита следует отнести соблюдение пациентом правил гигиены полости рта, которая подразумевает регулярное очищение зубов и языка после каждого приема пищи с использованием щетки и зубной нити. Также пациентам следует отказаться от курения. Организация пищевого поведения пациента, подразумевающая увеличение питьевого режима, измельчение продуктов питания, способствует предотвращению распространения воспаления на окружающие ткани. Выраженная воспалительная реакция, которой характеризуется гнойный сиалоаденит, может провоцировать лихорадку, ее следует купировать приемом антипиретических средств (Нимид^ρ в разовой дозе 100 мг). Для купирования болевого синдрома, который часто сопровождает подчелюстной сиалоаденит, следует использовать различные техники массажа пораженной области. Хронический сиалоаденит трудно поддается лечению, и показатель полного выздоровления в данной ситуации не превышает 20%. Все применяемые методики лечения при хроническом течении сиалоаденита используются в большей степени для предотвращения развития осложнений. Период обострений при хроническом сиалоадените также обусловлен развитием воспаления в слюнной железе, что обусловливает целесообразность применения антибактериальных средств. В период ремиссии данной категории пациентов показано прохождение курса гальванизации слюнных желез. В ситуации, когда у пациента имеется калькулезный сиалоаденит, оправдано применение хирургического вмешательства. Также оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда возникает гнойный паренхиматозный сиалоаденит с признаками расплавления. Объем оперативного вмешательства и оперативное пособие напрямую зависят от степени повреждения слюнной железы и в большей степени ограничиваются вскрытием и дренажем железы с сопутствующим введением в область поражения антибиотика (источник: http://vlanamed.com/sialoadenit).

Физиотерапия. Цель: купирование воспалительного процесса (противовоспалительные методы), увеличение пассажа слюны, улучшение венозно-лимфатического оттока (лимфодренирующие, дефиброзирующие методы), стимуляция трофики тканей (трофостимулирующие методы).

Противовоспалительные методы.

Лимфодренирующие методы - низкочастотная магнитотерапия на область слюнной железы. Магнитная индукция 15-35 мТл, продолжительность воздействия 10-15 мин, ежедневно. Курс 10 процедур.

Слюностимулирующие методы.

Дефиброзирующие методы - лекарственный ультрафонофорез йода, Лонгидазы^♠, Коллализина^♠, Контрактубекса^♠. Воздействие осуществляют на область проекции слюнной железы. Методика лабильная, режим импульсный 10 мс, через 2-3 процедуры - непрерывный режим, интенсивность 0,2-0,4 Вт/см² в течение 5 мин, ежедневно. Курс 10-12 процедур.

Иммунокорригирующие методы - транскутанное лазерное облучение области кубитальных сгибов (2 поля). Импульсный режим, 4-8 Вт в импульсе, частота 50 Гц. Продолжительность воздействия 10 мин (по 5 мин на поле). Курс 10-15 ежедневных процедур.

Противопоказания. Наличие конкремента, обтурирующего слюнную железу.

Физические упражнения при лечении сиалоденита назначаются после снятия острых явлений на 4-7-й день после начала процесса, при наличии осложнений (нагноение железы) - после снятия явлений интоксикации на 3-4-й день после хирургического вмешательства.

Упражнения направлены на улучшение открывания рта. В занятия включаются упражнения для мимических мышц; с 4-5-го дня после начала занятий возможно применение лечебного массажа. В числе специальных упражнений для нормализации функции жевательной и мимической мускулатуры рекомендуется самостоятельное выполнение больным следующих движений: открывание рта, выдвижение нижней челюсти вперед, боковые и круговые движения нижней челюстью, собирание губ в «трубочку», втягивание губ с последующим расслаблением щек, попеременное смещение углов в сторону, облизывание верхней и нижней губ, имитация жевания, массаж языком слизистой оболочки рта, произношение звуков и др. Все специальные упражнения проводятся в комплексе с движениями головы, туловища и конечностей.

После удаления околоушной и подчелюстной слюнной желез, особенно в комбинации с операцией Крайля, возникают значительные функциональные расстройства (нарушение движений нижней челюсти, языка, тугоподвижность шеи). С этой целью на занятиях широко используют упражнения для жевательных мышц, языка и мышц плечевого пояса и верхних конечностей.

Актиномикоз поражает челюстно-лицевую область сравнительно чаще, чем другие области организма.

Возбудителем актиномикоза является актиномицет, который как сапрофит обычно находится в полости рта. Проникая в ткани, актиномицеты вызывают специфический воспалительный процесс. Пути проникновения в ткани различны: через кариозную полость, десневые карманы при пародонтите, затрудненном прорезывании зуба и, наконец, через поврежденную слизистую оболочку после удаления зуба, при переломе челюсти (Бажанов Н.Н.) (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Патогенез актиномикоза

Микроорганизмы вызывают вялотекущий воспалительный процесс, в результате которого образуется грануляционная ткань (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Актиномикоз правой половины лица

Одним из характерных признаков актиномикозного процесса является наличие ксантомных клеток (в виде групп и полей), которые содержат липоидные включения. При поражении мышц возникают актиномикозные инфильтраты, образуется рубцовая соединительная ткань, которая замещает мышцу. Эти инфильтраты распространяются на надкостницу и кость, что сопровождает образование полостей, заполненных грануляционной тканью и содержащих гной с наличием друз актиномицетов.

В 1962 г. Т.Г. Робустова впервые описала морфологическую картину актиномикотического лимфаденита челюстно-лицевой области. Выделены два основных вида морфологических изменений в лимфатических узлах - деструктивный и некробиотический.

При поражении слюнных желез актиномикозная гранулема образуется между дольками железы. В гное содержатся друзы лучистого грибка. Актиномикозный инфильтрат может распространяться на ткани, которые окружают железу.

В 1983 г. Т.Г. Робустова предложила классификацию актиномикоза, отметив при этом, что чаще всего в клинической практике встречаются слизистая, кожная, подкожная, кожно-межмышечная и костная формы.

Клиническая картина актиномикоза разнообразная и складывается из общих и местных проявлений заболевания.

Актиномикоз дифференцируют от ряда воспалительных заболеваний: абсцесса, флегмоны, периостита и остеомиелита челюсти, туберкулеза, сифилиса, опухолей и опухолеподобных процессов. Клинической диагностике помогают микробиологические исследования, специфические реакции, серодиагностика. Важную роль в дифференциальной диагностике актиномикоза и опухолей играют морфологические данные.

Дополнительные методы исследования.

Лечение актиномикоза комплексное. Хирургическое лечение предусматривает:

Особое внимание уделяется уходу за гнойной раной, ее промыванию, орошению и диализу. Проводится механическая, химическая и биологическая антисептическая обработка актиномикозного очага.

При хирургической обработке актиномикозных очагов следует учитывать характер воспалительного процесса. На основании местной клинической картины заболевания, цитологических и морфологических данных в актиномикозном очаге (гранулема или гранулемы) можно выделить три типа воспалительных изменений:

1 - преобладание экссудативных изменений;

2 - сочетание экссудативных и пролиферативных изменений;

3 - преобладание пролиферативных изменений.

При 1-м типе воспалительных изменений вскрывают актиномикозный очаг и удаляют ткани, подвергшиеся некробиозу. Затем осуществляется лечение гнойной раны. Возможно наложение вторично отсроченных швов.

При 2-м типе вскрытие дополняют выскабливанием грануляций с последующим лечением раны под тампоном. Накладывают вторично отсроченные и ранние вторичные швы.

При 3-м типе выскабливают грануляции, в отдельных случаях иссекают ткани, прилежащие к актиномикозному очагу, с наложением первичных или первично отсроченных швов. Значительно реже ведение раны осуществляется под тампоном, в дальнейшем накладываются вторично отсроченные или ранние вторичные швы.

Противовоспалительная терапия. Традиционная терапия актиномикоза включает внутривенное введение пенициллина в дозе 18-24 млн ЕД ежедневно в течение 2-6 нед, с последующим пероральным приемом пенициллина или амоксициллина в течение 6-12 мес (Кравченко В.В. и др.).

Антибиотикотерапия.

Схема № 1. Амоксициллин + клавулановая кислота или ампициллин + сульбактам. Начальная доза: 2 г 3 раза в день амоксициллин + 0,2 г 3 раза в день клавулановой кислоты в течение 1 нед и 1 г 3 раза в день амоксициллина + 0,1 г 3 раза в день клавулановой кислоты в течение другой недели. В редких случаях хронические инфекции могут требовать до 4 нед лечения (Цветкова Л.А. и др.).

Схема № 2. Бензилпенициллин 18-24 млн ЕД в сутки внутривенно 3-6 нед, затем внутрь феноксиметилпенициллин (Клиацил^♠, Оспен^♠) 0,5 г 4 раза в день, или амоксициллин (Флемоксин солютаб^♠, Хиконцил^♠), или доксициклин (Вибрамицин^♠) 200 мл/сут, или тетрациклин 0,75 г 4 раза в день в течение 4 нед (Луцкая Л.А. и др.).

Схема № 3. Феноксиметилпенициллин по 2 г/сут не менее 6 нед. Можно также назначать тетрациклин по 0,75 г 4 раза в день 4 нед или по 3 г/сут в первые 10 дней, затем по 0,5 г 4 раза в сутки в последующие 18 дней. Эритромицин по 0,3 г 4 раза в сутки 6 нед (Бернад-ский Ю.И.).

Противогрибковые препараты:

Препараты йода: 5-10% раствор йодида калия внутрь по 1 столовой ложке 4-6 раз в день в течение 1,5-2,0 мес.

Создание специфического иммунитета. Внутрикожная актинолизато-терапия. По Д.И. Ленину: 20-25 инъекций Актинолизата^♠ с интервалами в 2-3 дня; 1-я инъекция - 0,5 мл, 2-я - 0,7 мл, 3-я - 0,9 мл. Доза каждой следующей инъекции повышается на 0,1 мл; к 14-й инъекции она достигает 2,0 мл и такой остается до конца лечения.

По Т.Г. Сутеевой: при 1-й инъекции вспрыскивают 0,3 мл Актинолизата^♠, при 2-й - 1 мл, 3-й - 1,5 мл, при 4-й и до конца лечения - по 2,0 мл.

По Г.О. Сутееву: Актинолизат^♠ вводят внутримышечно по 3 мл 2 раза в неделю в область верхненаружного квадранта ягодицы. Курс лечения 20 инъекций.

Лктиномицетная поливалентная вакцина (АПВ). Курс лечения 20-25 инъекций внутрикожно. 1-е введение - 0,1 мл, при каждом последующем прибавляют по 0,1 мл вакцины. С 10-й инъекции и до конца курса вводят по 1 мл вакцины, интервал между введениями 3-4 дня (Робустова Т.Г.).

Фтивазид по 0,3 г 3 раза или 0,5 г 2 раза в день per os, постепенно увеличивая дозу до 2 г/сут. Курс лечения 3-8 мес (Бернадский Ю.И.).

Повышение общей реактивности организма.

Гемотерапия. Гемотрансфузии одногруппной крови - 1 раз в неделю, всего 4-6 раз. Первый раз - 50 мл; 2-й - 75 мл; 3-й - 100 мл; 4-й - 125 мл; 5-й - 150 мл; 6-й - 175 мл.

Аутогемотерапия. Инъекции через день: 1-й раз - 3 мл; 2-й - 5 мл; 3-й - 7 мл; 4-й - 9 мл; 5-й - 10 мл; 6-10-й раз - 10 мл.

Витаминотерапия: поливитамины, витамины групп С, В₁, В₁₂.

Адаптогены: левамизол (Дибазол^♠), женьшень, экстракт алоэ.

Препараты пуринового и пиримидинового ряда: продигиозан, Пентоксил^♠, Метилурацил^♠, левамизол, Пирогенал^♠, Тактивин^♠.

Лечение сопутствующих заболеваний - по показаниям.

Рентгенотерапия. Лучевое лечение 0,4-0,5 Гр; после ликвидации острого процесса - 1,0-1,5 Гр; общая доза - до 15 Гр на поле.

Гипербарическая оксигенация в барокамере. Режим в камере во время сеанса: давление 0,5 атм, время 45 мин, период компрессии и декомпрессии по 10 мин. 10-15 сеансов на курс (Безрукова В.М.).

Завершающим этапом лечения актиномикоза являются ЛФК и физиотерапия.

Физиотерапевтические методы лечения. Ультрафиолетовое облучение, флюктуоризация. Ультразвук (импульсный режим, интенсивность 0,05-0,5 Вт/см² - 10 мин), гелий-неоновый лазер (плотность воздействия 0,3 мВт/см²), электрофорез 3-10 процедур [с кальция хлоридом, диметилсульфоксидом, дифенгидрамином (Димедролом^♠), гиалуронидазой, йодом], монофорез с коротковолновым ультрафиолетовым облучением, ионофорез с гидрокортизоном, парафинотерапия (Рабухина Н.А., Тимофеев А.А.).

Физические упражнения применяются как составная часть комплексного лечения с целью профилактики и устранения развивающихся процессов склерозирования мышц околоушно-жевательной, подчелюстной, щечной, височной и шейной областей и тугоподвижности ВНЧС.

Учитывая, что при данном заболевании отмечаются поражение жевательных мышц и их последующее склерозирование, физические упражнения необходимо проводить как в период лечения актиномикоза, так и после него.

Применение специальных упражнений для мимических мышц рекомендуется проводить симметрично для здоровой и пораженной половин лица. Упражнения для мимических и жевательных мышц выполняют в форме активных движений, изометрических напряжений (экспозиция 3-5 с), с дозированным сопротивлением. Обязательны включение в занятия упражнений для ВНЧС (изотонического характера), использование механотерапевтических тренажеров для разработки ВНЧС. Все движения для ВНЧС следует проделывать с максимальной амплитудой (до легкой боли). Специальные упражнения сочетают с дыхательными упражнениями (статического и динамического характера) с участием головы, мышц шеи и плечевого пояса. Темп средний - 2-3 мин (табл. 8.1).

Профилактика актиномикоза.

Рекомендуется в числе активных и активно-пассивных физических упражнений выполнять по 4-5 раз в день специальные упражнения для мимических и жевательных мышц.

Таблица 8.1. Схема занятий физическими упражнениями при лечении актиномикоза челюстно-лицевой области (Соколов А.А.)

В настоящее время одной из распространенных причин обращения к стоматологу является гингивит, который, по данным литературных источников, встречается у 90% населения. Известно, что его несвоевременное лечение становится причиной развития пародонтита, гнойно-воспалительных заболеваний ротовой области и впоследствии может привести к потере зубов, поэтому гингивит непосредственным образом влияет на здоровье и качество жизни пациента.

Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, нередко их сочетанием, протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления.

Причины развития гингивита: неудовлетворительная гигиена полости рта, химические вещества (от пломбировочных материалов), в результате механических воздействий (зубная нить, травма), зубочелюстных деформаций, вредных привычек, гормональных изменений, профессиональных заболеваний, стрессов, приема лекарственных препаратов. Одна из возможных причин возникновения локализованного гингивита - некачественное стоматологическое лечение, а именно: нависающие края пломб, широкие и/или длинные края искусственных коронок, которые оказывают постоянное травмирующее воздействие на край десны.

Виды гингивита представлены на рис. 8.3.

Рис. 8.3. Виды гингивита

Клиническая картина гингивита характеризуется многообразием и зависит от вида, степени выраженности воспалительного процесса и его распространенности. Местные проявления: кровоточивость десны при чистке зубов, неприятный запах изо рта, изъязвление, гипертрофия маргинальной десны, скопление мягкого зубного налета на зубах. При гингивите не нарушается целостность зубодесневого прикрепления, однако за счет отека десны, увеличения ее объема может создаваться «углубление» десневой борозды.

Осмотр полости рта: при оценке тканей пародонта определяют цвет десны. Различные оттенки окраски - от ярко-красной до синюшной - свидетельствуют об остром или хроническом процессе. Устанавливают распространенность гиперемии: межзубная десна, маргинальная или альвеолярная. На десне возможны геморрагии, пигментации в результате травмы, проявления геморрагического синдрома при лейкозе, появление висмутовой каймы при интоксикации на производстве или медикаментозного характера. Возможна врожденная пигментация десны, встречается меланома на десне. Обращают внимание на конфигурацию десневых сосочков. Возможна их деформация за счет отека, инфильтрации или некроза. При ретракции десны определяют величину обнажения корня зуба. Качество чистки зубов определяют с помощью индикаторов зубного налета (раствор фуксина). Измеряют глубину десневого или пародонтального кармана с четырех поверхностей зуба.

Восстановительное лечение.

Лечение гингивита должно быть комплексным. Индивидуальность подхода обусловлена особенностями этиологии и патогенеза заболевания у каждого больного, характером и степенью выраженности воспалительных изменений в тканях.

Принципы лечения больных с гингивитом:

В начале лечения гингивита проводят профессиональную гигиену рта, после чего рекомендуется применять средства медицинской реабилитации (табл. 8.2).

Таблица 8.2. Рекомендации по подбору средств гигиены полости рта пациентам с гингивитом

Климатотерапия, методы физиотерапии и гидротерапии: дарсонвализация, ультратонотерапия, светолечение, лазеротерапия, массаж, гидромассаж, орошения рта лекарственными растворами: кордицепса, лекарственных сборов, антисептиков, минеральных вод, рапой соленого озера, мацестинской водой и др.; грязевые аппликации с помощью кап или повязок (рис. 8.4), аппликации с нафталаном.

Рис. 8.4. Физиотерапия: лечебное орошение десен (а), грязевые аппликации (б)

Гирудотерапия (рис. 8.5) позволяет увеличить эффективность лечения, приводит к более быстрому купированию воспалительного процесса, снижению отека, гиперемии, кровоточивости десен, также обладает бактерицидным и иммуностимулирующим действием.

Рис. 8.5. Гирудотерапия при гингивите (а, б)

Невропатия лицевого нерва - поражение VII пары черепных нервов. Большинство случаев невропатий связано с поражением нерва в лицевом канале.

Ведущие патогенетические факторы - ишемия, отек и компрессия нерва в узком костном канале. Болезнь может возникнуть на фоне артериальной гипертензии, атеросклероза, сахарного диабета, вирусных заболеваний, заболеваний среднего уха и околоушных желез, при травме височной кости и др.

Лицевой нерв. Двигательные волокна лицевого нерва иннервируют мимическую мускулатуру лица, подкожную мышцу шеи (m. platysma), шилоподъязычную, затылочные мышцы, заднее брюшко двубрюшной мышцы, стременную мышцу. Вегетативные парасимпатические волокна иннервируют слезную железу, подъязычную и подчелюстную слюнные железы, а также железы слизистой оболочки носа, твердого и мягкого нёба. Чувствительные волокна проводят вкусовые импульсы от передних 2/3 языка и от твердого и мягкого нёба (рис. 9.1).

Рис. 9.1. Топография тройничного и лицевого нервов

Мимические мышцы отличаются от других мышц тела тем, что, начинаясь от костей лицевого черепа (фиксированная точка), они вплетаются в кожу и имеют таким образом подвижную точку прикрепления не на костях, а в мягких тканях. Мышцы располагаются главным образом вокруг отверстий рта, носа, уха и глазницы. Мимические мышцы образуют сфинктеры (замыкатели) и дилататоры (расширители) этих отверстий. Первые образуют кольцеобразную форму, вторые расходятся от отверстий по радиусам. Сокращение мимических мышц вызывает смещение кожи, образование складок и быструю смену морщин в различных сочетаниях (рис. 9.2).

Рис. 9.2. Мимические мышцы: 1 - лобное брюшко надчерепной мышцы; 2 - круговая мышца глаза; 3 - скуловая мышца; 4 - мышца, поднимающая угол рта; 5 - мышца смеха; 6 - мышца, опускающая угол рта; 7 - мышца, опускающая нижнюю губу; 8 - круговая мышца рта; 9 - мышца, поднимающая верхнюю губу; 10 - носовая мышца; 11 - мышца гордецов

Мимические мышцы сокращаются не изолированно, а взаимозависимо, в самых разнообразных и многочисленных сочетаниях. В зависимости от этих сочетаний и лицо может принимать самые разные выражения.

Примером совместной работы мимических мышц и зависимости сокращения одной мышцы от другой могут служить две круговые мышцы - круговая мышца глаза и круговая мышца рта. При сильном зажмуривании глаза, а следовательно, при сокращении круговой мышцы глаза непременно будет сокращаться скуловая мышца лица, а через ее посредство и круговая мышца рта, угол рта при этом будет подтянут кверху.

Примером мимических синергистов могут служить также лобная и скуловая мышцы. Пример мимических антагонистов - лобная мышца и верхняя часть круговой мышцы глаза: первая из них приподнимает бровь вверх, а вторая опускает ее книзу. Естественно, что сокращение этих мышц обусловливает мимику при совершенно противоположных эмоциональных состояниях.

Выпадение функции одной какой-нибудь мимической мышцы непременно влечет за собой изменение взаимоотношений других мышц, а следовательно, изменение мимики. Мимика лица дополняется всегда в той или иной степени мимикой туловища (поза) и мимикой рук (жесты).

Мимические мышцы сравнительно тонки, не имеют плотных фасций, располагаются непосредственно под кожей в слое жировой клетчатки, сила их незначительна по сравнению с другими скелетными мышцами. Будучи подчинены нервным импульсам, идущим из головного мозга по лицевому нерву, они являются выразителями эмоциональных состояний человека (рис. 9.3).

Рис. 9.3. Схемы изменений, производимых действиями отдельных мимических мышц: I - мышца внимания; II - мышца боли; III - мышца угрозы; IV - мышца размышления; V - мышца смеха; VI - мышца плача (слабое напряжение); VII - мышца плача (сильное напряжение); VIII - мышца презрения

Основным симптомом заболевания является парез или паралич всей мимической мускулатуры соответствующей половины лица. Вследствие этого создается весьма характерная лицевая асимметрия.

Поражение периферического двигательного нейрона (нейроны двигательного ядра n. facialis и их аксоны) приводят к развитию периферического паралича лицевой мускулатуры (прозоплегии), который характеризуется слабостью мимической мускулатуры всей ипсилатеральной половины лица. Периферический паралич обычно заметен с первого взгляда: носогубная складка на стороне паралича сглажена, угол рта отвисает, глазная щель расширена. При оскале угол рта перетягивается в здоровую сторону, при надувании щек на пораженной стороне щека выбухает больше («парусит»), больной не может свистнуть. В результате недостаточности m. оrbίcularίs oris появляется слюнотечение, пища выливается изо рта. Вследствие выпадения действия круговой мышцы глаза зажмуривание не удается, глаз не закрывается (так называемый «заячий глаз»). При нахмуривании (m. corrugator suhercίlίί) на пораженной стороне не образуются вертикальные складки; при поднимании бровей кверху (m. frontalis) отсутствуют горизонтальные складки на лбу. Парализованная мускулатура не функционирует ни при произвольных, ни при мимических движениях.

Часто наблюдается феномен Белла - при попытке больного зажмурить глаза веки на стороне поражения лицевого нерва не смыкаются, а глазное яблоко отходит кверху и кнаружи. Движение глазного яблока при этом представляет собой физиологическую синкинезию, заключающуюся в перемещении глазных яблок кверху при закрывании глаз.

Поражение центрального двигательного нейрона (например, при полушарном инсульте) приводит к развитию центрального или «надъядерного» паралича лицевой мускулатуры.

Центральный паралич характеризуется контралатеральным парезом мимических мышц, расположенных лишь в нижней половине лица (возможны легкая слабость круговой мышцы глаза и незначительная асимметрия глазных щелей, но наморщивание лба сохранено). Это объясняется тем, что часть двигательного ядра n. facialis, которая иннервирует нижнюю мимическую мускулатуру, получает импульсы только из противоположного полушария, тогда как часть ядра n. facialis, иннервирующая верхнюю мимическую мускулатуру, находится под влиянием корково-ядерных трактов обоих полушарий.

Различные синдромы, обусловленные повреждением лицевого нерва в канале лицевого нерва, представлены на рис. 9.4.

Рис. 9.4. Строение лицевого нерва и типичные синдромы, вызванные его поражением на разных уровнях (цит. по Дуус П.): 1 - периферический парез мышц, иннервируемых лицевым нервом (мимические мышцы), нарушение (снижение) слуха или глухота и снижение возбудимости вестибулярного аппарата; 2 - периферический парез мимических мышц, нарушение вкуса, слезотечения и слюноотделения; 3 - периферический парез мимических мышц, нарушение вкуса, слюноотделения и нарушения слуха; 4 - периферический парез мимических мышц, нарушение вкуса, слюноотделения; 5 - периферический парез мимических мышц

Контрактура мимических мышц - наиболее частое осложнение невритов лицевого нерва, характеризуется тремя основными признаками:

Для выявления нарушений функции лицевой мускулатуры наиболее часто используются следующие тесты. Больному предлагается:

Для определения ранних признаков развивающегося неврита лицевого нерва или же остаточных явлений его поражения предложены добавочные тесты.

Наряду с этим исследуется общий неврологический статус больного. Для клинической оценки функционального состояния мимических мышц при невритах VII пары предложена 6-балльная оценка.

Оценка верхней мимической мускулатуры (в баллах)

Оценка нижней мимической мускулатуры (в баллах)

Восстановительное лечение.

Задачи восстановительного лечения:

Коррекция положением включает следующие рекомендации.

Рис. 9.5. Лейкопластырное натяжение: натяжение мышц левой (здоровой) половины лица и правой круговой мышцы глаза лейкопластырем (можно использовать и методику кинезиотейпирования)

Лейкопластырное натяжение в первые сутки проводят дробно - по 30-60 мин 2-3 раза в день, преимущественно во время активных мимических действий. Затем время лечения увеличивается до 2-3 ч в день.

Массаж способствует восстановлению крово- и лимфообращения, улучшает возбудимость мышц и создает готовность нервно-мышечных образований к восприятию волевых импульсов.

Иглотерапия показана в сочетании в один день с точечным массажем (по стимулирующей методике) на стороне поражения. Сначала проводится массирование по точкам, а затем (после 25-30-минутного перерыва) - процедура иглотерапии. В один день для точечного массажа и иглотерапии нецелесообразно использовать одни и те же точки. Курс иглотерапии включает 8-10 процедур, ежедневно.

Физические упражнения. Все лечебные мероприятия по коррекции мимических движений необходимо проводить с активным участием больного. Для этого инструктор ЛФК проводит объяснение и показ перед зеркалом, воспитывая у больного способность контролировать свои произвольные движения.

Особенность проведения физических упражнений при поражении мимических мышц заключаются в следующем.

Рис. 9.6. Тренировка лицевой мускулатуры с помощью специального тренажера (схематически показаны работающие мышцы)

Все перечисленные методические приемы активной гимнастики сочетаются и чередуются с методами пассивных движений и с коррекцией положением (табл. 9.1).

Таблица 9.1. Лечебная физизическая культура при восстановлении функций мимической мускулатуры (Найдин В.Л.)

Кинезиотейпирование проводится с целью стимуляции механорецепторов кожи, активации проприоцепторов, поддержки и стабилизации пораженных мышц, коррекции мимических мышц.

Тейпирование проводится различными способами (рис. 9.7).

Рис. 9.7. Варианты наложения тейпов на пораженные мышцы лица

Физическая терапия пациентов направлена на купирование воспаления (репаративно-регенеративные методы), уменьшение отека (противоотечные методы), улучшение микроциркуляции (сосудорасширяющие методы), функции нервно-мышечного волокна (нейрости-мулирующие методы) и тонуса мышц (трофостимулирующие методы).

Санаторно-курортное лечение оказывается в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с поражением отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полиневропатиями и другими поражениями периферической нервной системы (приказ МЗ СР РФ от 22.11.2004 № 214).

Пациентов с невропатией лицевого нерва в ранний и поздний периоды, включая контрактуру, через 2 мес и позже от начала заболевания направляют на климатолечебные и бальнеолечебные курорты.

Невралгия тройничного нерва (син.: тригеминальная невралгия, болевой тик, болезнь Фозерджилла) - хроническое заболевание, протекающее с ремиссиями и обострениями, характеризующееся приступами чрезвычайно интенсивной, стреляющей боли в зонах иннервации II, III или крайне редко I ветви тройничного нерва.

В группе симптомокомплексов, вызванных поражением систем черепных нервов, основное место принадлежит синдромам, обусловленным поражением системы тройничного нерва.

Под системой тройничного нерва следует понимать его рецепторный аппарат, проводящие пути, ядра, корковые отделы, а также все структурные образования нервной системы, с которыми нерв связан как в процессе функционирования в норме, так и при различных патологических состояниях.

В полулунном (гассеровом) узле, находящемся в дупликатуре твердой мозговой оболочки в специальном вдавлении в пирамиде височной кости, располагаются клетки первых нейронов поверхностной и (частично) глубокой чувствительности. Выходящие из узла дендриты этих клеток образуют три периферические ветви тройничного нерва: глазную, верхнечелюстную (максиллярную) и нижнечелюстную (рис. 9.8).

Рис. 9.8. Ход ветвей тройничного нерва

Систему тройничного нерва нельзя рассматривать иначе, как в неразрывной связи с сосудистой системой, если условно разделить систему тройничного нерва в сагиттальном направлении на три участка.

Так, передний отдел кровоснабжается в основном из системы наружной сонной артерии, средний - из наружной артерии, частично внутренней, а задний - преимущественно из базилярной артерии. Между этими сосудистыми бассейнами имеются анастомозы.

Выделяют первичную (идиопатическую) и вторичную (симптоматическую) невралгию тройничного нерва.

Симптоматическая невралгия развивается как одно из проявлений других заболеваний центральной нервной системы (рассеянный склероз, глиома ствола мозга, опухоли мостомозжечковой области, стволовой инсульт и др.).

В настоящее время установлено, что первичная невралгия тройничного нерва в основном связана с компрессией корешка тройничного нерва в области его вхождения в ствол мозга (рис. 9.9).

Рис. 9.9. Варианты компрессии тройничного нерва артериальными (а) и венозными (б) сосудами: V нерв - тройничный нерв; ОА - основная артерия; ВМА - верхняя мозжечковая артерия; ПНМА - передняя нижняя мозжечковая артерия; ВА - вертебральная артерия; ВКС - верхний каменистый синус; ВД - вена Денди

Механизм развития невралгии тройничного нерва (а также языко-глоточной невралгии) объясняют с позиции теории «воротного контроля боли». Теория нейроматрикса была предложена R. Melzak в 1999 г. как дополнение к разработанной им же полвека назад теории «воротного контроля» боли (рис. 9.10).

Рис. 9.10. Нейроматрикс боли, предложенный R. Melzak

Нейроматрикс представляет собой обширную сеть нейронов, образующих функциональные петли между задними рогами спинного мозга, структурами ствола, таламусом, префронтальной, сенсорной и моторной корой, подкорковыми экстрапирамидными ядрами, гипоталамо-гипофизарным комплексом и гиппокампально-лимбической системой. Основные синаптические связи в этой нейронной сети генетически детерминированы и составляют материнскую «матрицу», генерирующую, воспроизводящую и модулирующую сенсорную информацию, обеспечивая целостность восприятия схемы тела. Нейронные петли дивергируют, то есть расходятся в пространстве и формируют 3 основных компонента нейроматрикса - 3 «нейромодуля», в которых происходит одновременная параллельная обработка афферентных импульсов. Нейромодули соответствуют трем главным психологическим компонентам болевого ощущения:

Обработка данных в нейромодулях завершается конвергенцией информации, их взаимодействием и формированием конечного результата - нейросигнатуры (непрерывного исходящего из нейроматрикса потока импульсов, обеспечивающего оценку афферентации, ее осознание, осмысление и накопление опыта). Афферентные потоки импульсов, обрабатываемые в болевом нейроматриксе, условно подразделяются:

Афферентные потоки соответствуют основным модулям нейроматрикса и с точки зрения нейроанатомии прямо не пересекаются: их взаимодействие возможно только в условиях формирования вторичных и третичных ассоциативных корково-подкорковых, корково-корковых и межполушарных связей в нейромодулях нейроматрикса. В результате «продуктами» активности нейроматрикса (так называемыми нейросигнатурами) становятся:

Хотя нейроматрикс генетически детерминирован, он модифицируется во времени благодаря сенсорному опыту и обучению. Именно поэтому боль в пораженном участке и связанный с ней мышечный спазм флюктуируют во времени, несмотря на стабильность патологических изменений.

Важная характеристика нейроматриксной теории заключается в предположении о том, что паттерны нейросигнатур запускаются не только сенсорной афферентацией, но и центрально (эндогенно), независимо от периферической ноцицепции. Это объясняет развитие боли в пораженном участке без видимых механических причин в ответ на эмоциональный стресс, изменение иммунного статуса и/или гормонального фона.

При невралгиях V и IX пар черепных нервов, обусловленных компрессией их корешков при входе в ствол мозга, происходит демиелинизация волокон А с появлением на демиелизированных участках множества дополнительных вольтаж-зависимых натриевых каналов, а также образование контактов этих участков с волокнами типа С. Все это приводит к формированию продленной и высокоамплитудной активности патологически измененных волокон А, что проявляется болевыми пароксизмами в области лица и полости рта (Степанченко А.В.).

Клиническая картина.

Наиболее характерные особенности болевого синдрома

Рис. 9.11. Проекции триггерных пунктов (точек) на лице и мышцах шеи и плечевого пояса

Исследование триггерных точек (Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г.)

Рис. 9.12. Исследование медиальной крыловидной мышцы

Рис. 9.13. Латеральная крыловидная мышца: а - распределение зон боли, вызванной триггерными точками, локализованными в этой мышце; б - исследование латеральной крыловидной мышцы

Рис. 9.14. Двубрюшная мышца: а - распределение боли, вызванной триггерными точками (показано крестиками), локализованные в мышце; б - исследование двубрюшной мышцы

Восстановительное лечение.

Медикаментозная терапия. Основной препарат для лечения - карбамазепин. Механизм противоболевого действия препарата связывают с его ингибирующим влиянием на демиелинизированных участках корешка тройничного нерва, подвергшегося компрессии. При этом ограничивается распространение высокочастотных разрядов болевых импульсов по корешку, угнетается передача этих сигналов в ядро спинального тракта тройничного нерва.

Во время обострения невралгии тройничного нерва также используют антидепрессанты (амитриптилин), обладающие в умеренных дозах противоболевым эффектом. При тяжелых обострениях применяют препараты, близкие по строению к ΓАМК [γ-аминомасляная кислота; натрия оксибутират (Hатрия оксибат^♠)], учитывая их центральное тормозное действие.

При отсутствии эффекта от лекарственной терапии показано хирургическое лечение.

Ортопедические мероприятия. Наложение пациенту окклюзионной шины или какого-либо ортопедического приспособления, которое устраняет окклюзионные помехи и обеспечивает окклюзионную стабильность, является важной процедурой, направленной на временное отражение боли.

Инактивапция триггерных точек в мышцах. В комплексную терапию включаются методы, инактивирующие активные ТТ в пораженных мышцах челюстно-лицевой области.

Медиальная (внутренняя) крыловидная мышца. Поражение этой мышцы миофасциальными ТТ может возникнуть в результате мышечной дисфункции, вызванной ТТ, локализованными к латеральной крыловидной мышце; ТТ в обеих этих мышцах активируются окклюзионной дисгармонией. Устранение окклюзионной дисгармонии наложением специальной окклюзионной шины восстанавливает функцию мышц и купирует боли, что еще раз доказывает важную роль этой патологии в формировании миофасциальных ТТ.

Локализованные в этой мышце ТТ вызывают отраженную боль в зонах ротовой полости (язык, глотка и твердое нёбо), в зоне, расположенной ниже и кзади ВНЧС, глубоко в ухе, но не отмечаются в зубах. Боли усиливаются при попытке открыть шире рот, при жевании пищи и при стискивании зубов. Пациенты жалуются на боль в горле и болезненность при глотании.

Методики растяжения мышцы.

Латеральная (наружная) крыловидная мышца. Локализованные в данной мышце ТТ отражают боль глубоко в ВНЧС и в область верхнечелюстного синуса. ТТ в мышце могут сформироваться как сателлитные точки в ответ на активность ТТ в мышцах шеи, особенно в грудино-ключично-сосцевидной мышце, которые, в свою очередь, бывают активированы механической нагрузкой, вызываемой дефектом локомоторного аппарата (например, короткая нога).

Бруксизм, который может быть как причиной, так и результатом активности ТТ в латеральной крыловидной мышце, вызывает серьезную перегрузку этой мышцы. Значительная перегрузка мышцы возникает также при интенсивном жевании резинки, при игре на духовом инструменте, требующей выдвижения нижней челюсти вперед, и при игре на скрипке.

Методики растяжения мышцы.

Двубрюшная мышца. ТТ, локализованные в заднем брюшке мышцы, иррадиируют боль в верхнюю часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в подчелюстную область и иногда в затылочную область.

Активные ТТ в заднем брюшке мышцы, как правило, формируются при длительном тризме, вызванном напряжением жевательной мышцы, и они редко появляются при поражении миофасциальными ТТ только шейных мышц (Munro R.R., Kelly P.J., Woelfel J.B. et al.).

Методики растяжения мышцы.

Сразу после проведения процедуры необходимо наложить горячий компресс.

Мануальная терапия.

Рис. 9.15. Постизометрическая релаксация медиальной крыловидной мышцы

Физические упражнения. В комплекс включаются упражнения для мимических и жевательных мышц. В занятиях широко используется и так называемая фонетическая гимнастика (произнесение определенных звуков) с повторным произнесением в спокойном темпе всех гласных звуков и содержащих их коротких слов, а также попеременная фонация коротких слов с контрастными согласными звуками. Целесообразны сочетанные занятия с логопедом и выполнение физических упражнений.

Физические факторы. Показан ультрафорез гидрокортизона на пораженную сторону лица (4-5 процедур), воздействие электрическим полем ультравысокой частоты или лазером на сосцевидный отросток и околоушную область.

Психотерапия. Рекомендованы индивидуальные (первые дни заболевания), малогрупповые и групповые занятия (рис. 9.16).

Рис. 9.16. Малогрупповые занятия в кабинете психологической разгрузки

После проведения тщательного опроса (анамнез, жалобы) необходимо перейти к исследованию челюстно-лицевой области. Исследования проводятся по определенным стандартам (Clinical Facial Analysis: Elements, Principles, and Techniques, Fabio Meneghini, Paolo Biondi).

Исследование начинают с обследования лица (рис. 10.2-10.15).

Рис. 10.2. Диагностические линии лица: а - в фас; б - профиль

Рис. 10.3. Линия деформации по центру из положения головы прямо (а), наклона вперед (б), наклона назад (в)

Рис. 10.4. Внутренние углы челюстей. Норма внутреннего угла на уровне смыкания передних зубов 130° (a), норма внутреннего угла верхней челюсти 110° (б), норма внутреннего угла нижней челюсти 95° (в)

Рис. 10.5. Диагностические углы лица (профиль)

Рис. 10.6. Диагностические линии в области глаз (норма)

Рис. 10.7. Диагностические линии соотношений сегментов лица и носа

Рис. 10.8. Искривление носа: а - локальное, при всех остальных линиях лица правильное; б - сочетанное, когда лицо деформировано, нарушена его центральная линия

Рис. 10.9. Взаимосвязь деформаций лица, челюстей и зубного ряда

Рис. 10.10. Диагностические линии верхнего зубного ряда (а-г)

Рис. 10.11. Улыбка при различных видах прикуса

Рис. 10.12. Зубной ряд: а - нормальное расположение зубов; б, в - патологическое расположение зубов

Рис. 10.13. Диагностические линии рта

Рис. 10.14. Диагностические линии соотношений рта и подбородка при различных прикусах

Рис. 10.15. Поэтапная диагностическая пальпация лица

В норме верхние резцы на 1/3 перекрывают нижние, но при открытом прикусе передние зубы не смыкаются, между ними присутствует щель, даже если рот полностью закрыт. Губы также не смыкаются полностью. У таких пациентов нарушены жевательная функция, звукопроизношение, имеется выраженный косметический дефект, а слизистые оболочки постоянно пересыхают (рис. 10.16).

Рис. 10.16. Открытый прикус

Причины. Нарушение окклюзии может быть врожденным и приобретенным.

Открытый прикус врожденного генеза может сочетаться с расщелиной мягкого и твердого нёба, нарушением прорезывания зубов. Основной причиной формирования открытой окклюзии на первом году жизни служит рахит. Нарушение минерального обмена в костной ткани приводит к деформации челюстей. В результате формируются различные виды нарушения прикуса.

В более старшем возрасте негативно влияют вредные привычки, длительное использование соски, хронические заболевания носоглотки, вызывающие постоянное нарушение носового дыхания. При ранней утрате молочных зубов патология может сформироваться при прорезывании постоянных зубов. Внимание уделяется вредным привычкам у ребенка. Систематическое сосание пальца, карандаша, длительное нахождение языка между резцами, продолжительное использование пустышек ведут к деформации челюстей и зубного ряда.

Открытая окклюзия может быть истинной или ложной.

Симптомы. Пациенты с данной патологией имеют специфическую внешность. Нижняя часть лица удлинена, рот полностью не закрывается. Некоторые пытаются плотно смыкать губы, что придает лицу неестественный вид. Увидев такого пациента или его фото, можно безошибочно поставить диагноз с первого взгляда. При осмотре зубов визуализируется щель между верхними и нижними резцами. Она может располагаться сбоку либо посередине, иметь разные размеры. Многие пациенты держат между зубами язык. Часто нарушение окклюзии сопровождается скученностью, неправильным положением резцов, дефектами эмали, кариесом. Характерны также наличие мягких и твердых отложений, симптомы воспалительного поражения десен. Пациент не может откусывать пищу, при выраженных нарушениях затруднено жевание, особенно при наличии щели между верхними и нижними молярами и премолярами.

Аномалия зубного ряда приводит к затруднению звукопроизношения. Для патологии характерно дыхание ртом, что ведет к пересыханию слизистых оболочек, деформации твердого нёба. Часто присутствует патология ВНЧС. Это вызвано неправильным распределением нагрузки при жевании вследствие деформации челюстей. Данное заболевание ведет и к нарушению осанки у ребенка (рис. 10.17).

Рис. 10.17. Нарушение осанки вследствие нарушения окклюзии

Диагностика. Диагноз ставится на основании жалоб и осмотра ротовой полости. Для определения формы заболевания, степени нарушения окклюзии используются дополнительные методы обследования. Информативным методом диагностики служит ортопантомография. Дополнительно используют рентгеноцефалометрический анализ. Для определения тактики лечения ортодонт делает слепки челюстей, создает искусственную модель. Она позволяет определить точные параметры отклонения каждого зуба от нормального положения. Если заболевание имеет вторичный характер и связано с хроническими процессами в носоглотке, необходимы консультация ЛОР-врача, лечение основного заболевания. Только после этого производится ортодонтическая коррекция.

Лечение открытого прикуса. Чем раньше пациент обратится к ортодонту, тем эффективнее коррекция. Лучше исправлять дефект в детском возрасте, но возможна коррекция у взрослых.

Лечение детей. В большинстве случаев применяются ортодонтические аппараты, но в сложных случаях справиться с проблемой можно только хирургическим методом. Перед ортодонтической коррекцией необходима санация полости рта. Удаляют твердые и мягкие отложения, лечат воспалительные заболевания мягких тканей, кариес. Наличие пломб, коронок не служит противопоказанием для использования активаторов, элайнеров, брекет-систем.

Если прикус постоянных зубов еще не сформирован, эффективны такие методы, как миогимнастика, физиопроцедуры, повышенная жевательная нагрузка. Сформировать правильную конфигурацию челюстей, обеспечить корректную работу жевательной мускулатуры помогают активаторы Кламмта, Андрезена-Гойпля, аппараты Френка и Шварца. Перед их использованием необходимо устранить этиологический фактор, спровоцировавший нарушения окклюзии, например провести коррекцию уздечки языка, вылечить хронический аденоидит. При сформированном постоянном прикусе для ортодонтической коррекции используются капы и брекет-системы.

Лечение у взрослых. Скелет взрослого человека уже сформирован. Деформированную челюсть можно исправить только хирургическим путем. Для устранения неправильной окклюзии иногда приходится удалять зубы, мешающие перемещению резцов в правильное положение. При ложной форме можно исправить прикус без операции. В легких случаях используются съемные капы, для сложных нарушений нужны брекеты. Они позволяют постоянно воздействовать на каждый зуб, постепенно направляя его в нужное положение. Процесс коррекции длительный, ортодонтическую конструкцию придется носить 1,5-2,5 года. После снятия брекетов к внутренней поверхности резцов крепятся ретейнеры - тонкие металлические конструкции, фиксирующиеся на лингвальной поверхности резцов стоматологическим цементом, удерживающие зубы в правильном положении, закрепляющие результат. Можно использовать как классические вестибулярные, так и незаметные лингвальные брекеты. При выраженных изменениях рекомендуются более прочные конструкции из металла, остальные пациенты могут выбрать керамические либо сапфировые брекеты. Не всегда удается добиться идеального результата с помощью ортодонтических систем. При неполном смыкании премоляров и моляров после лечения устанавливают коронки из металлокерамики. Это позволяет восстановить эстетику и жевательную функцию. Kоррекция резцов проводится с помощью виниров. Результат лечения закрепляется ношением ретейнеров. После снятия ретейнера зубы не смещаются, результат сохраняется на всю жизнь (источник: https://melioradent.ru/ispravlenie-prikusa/otkrytyj-prikus).

При развитии плоской спины основной задачей ЛГ является гармоничное укрепление всей мускулатуры туловища (в начале курса лечения упражнения выполняются в положении пациента лежа). В занятия включают упражнения, направленные на тренировку паравертебральных мышц спины, увеличивающих наклон таза (мышцы-сгибатели тазобедренных суставов), корригирующие лопатки в правильном положении.

Задача ЛГ при сутулой (круглой) спине - с помощью специальных упражнений увеличить подвижность позвоночника, укрепить мышцы плечевого пояса и туловища, увеличить наклон таза (путем укрепления мышц, участвующих в разгибании позвоночника, что способствует образованию лордоза). В занятиях используют различные положения пациента - лежа, коленно-кистевое, лежа на наклонной плоскости.