Хирургическое лечение заболеваний и повреждений слюнных желёз с основами сиалэндоскопии. Атлас

Пороки развития выводных протоков СЖ могут выражаться в виде значительного расширения (эктазии) их отдельных участков. Обычно эктазии наблюдаются в области внежелезистых отделов околоушного или поднижнечелюстного протоков. Иногда встречается значительное расширение и в области внутрижелезистых отделов протоков, напоминая кистовидную полость диаметром до 3-6 см (рис. 4.1, 4.2).

Значительное расширение околоушного протока в литературе носит название «мегастенон», поднижнечелюстного - «мегавартон» (рис. 4.3, 4.4). Некоторые авторы для определения такой врожденной патологии используют термин «мукоцеле».

Могут встречаться врожденные истинные или ложные стриктуры (сужения) протоков. По существу, врожденная стриктура протока может не являться таковой с точки зрения диаметра протока, который остается в пределах нормальных величин, поэтому данная стриктура может считаться ложной. В то же время этот отрезок протока будет являться стриктурой по отношению к врожденному расширенному участку протока. Могут встречаться и истинные стриктуры, при которых последующий участок протока (после его дихотомического деления) будет шире (расширен), чем предыдущий (рис. 4.5, 4.6). В данном случае нарушается анатомический закон дихотомического деления трубчатых органов, по которому последующие после деления протоки должны быть меньшего диаметра, чем предыдущие.

Рис. 4.1. Сиалограмма правой околоушной слюнной железы

Рис. 4.2. Сиалограмма левой околоушной слюнной железы

Рис. 4.3. Сиалограмма правой околоушной слюнной железы

Рис. 4.4. Сиалограмма правой поднижнечелюстной слюнной железы

Рис. 4.5. Микросиалограмма околоушной слюнной железы новорожденного

Рис. 4.6. Гистотопограмма околоушной слюнной железы того же новорожденного

Приобретенные стриктуры всегда являются истинными, так как они появляются после различных оперативных вмешательствах на выводных протоках СЖ или после развития гнойного воспалительного процесса в железе, в результате чего происходит рубцовое сужение протока.

Лечение стриктур, или эктазий, выводных протоков СЖ проводится в том случае, если они вызывают частые обострения сиаладенита. Оно может быть консервативным или хирургическим, что зависит от выраженности этих аномалий, активности воспалительного процесса и наличия тяжелых осложнений в анамнезе (вскрытие флегмоны челюстно-лицевой области). Методика консервативных и хирургических вмешательств методов лечения по поводу стриктур или эктазий протоков описана в главе 4, разделах «Острый сиаладенит» и «Хронический сиаладенит».

Дивертикулы протоков СЖ - это ограниченное мешкообразное слепое выпячивание стенки полостного или трубчатого органа, сообщающееся с его просветом. Подобное образование в кровеносных сосудах называют аневризмой, а в области пищевода или мочеточника - дивертикулом.

Наиболее часто дивертикулы встречаются в двенадцатиперстной кишке, пищеводе и мочевом пузыре. Дивертикулы также могут встречаться в СЖ (рис. 4.7, 4.8). В полости дивертикула задерживается моча (в мочеточнике) или пища и слюна (в пищеводе и слюнных протоках), что в итоге приводит к развитию хронического воспаления или образованию различного вида камней.

Рис. 4.7. Дивертикул поднижнечелюстного протока слева

Рис. 4.8. Дивертикул поднижнечелюстного протока справа

По нашему мнению, основанному на результатах большого числа обследования больных, дивертикул протока СЖ имеет врожденный генез вследствие внутриутробных нарушений формирования отдельных участков органа. В этом случае дивертикул является истинным, состоящим из всех слоев стенки данного органа, в отличие от ложного, при котором выпячивается один слой стенки (например, кровеносного сосуда).

Наиболее часто истинный дивертикул обнаруживается случайно при обследовании пациентов по поводу слюннокаменной болезни. В нем нередко обнаруживается конкремент.

Особой формой дивертикулов является протоковая эктазия шаровидной формы, которая встречается на сиалограммах больных хроническим паренхиматозным паротитом (рис. 4.9). Наши исследования (Афанасьев В.В., 1993) показали, что эти аномалии являются врожденными пороками развития СЖ (рис. 4.10-4.12).

Рис. 4.9. Сиалограмма правой околоушной слюнной железы. Паренхиматозный паротит

Рис. 4.10. Микросиалограмма околоушной слюнной железы новорожденного. Видны округлые полости

Рис. 4.11. Гистотопограмма околоушной слюнной железы того же новорожденного. Видны округлые полости

Рис. 4.12. Мультиспиральная сиалограмма правой околоушной слюнной железы. Видны шаровидные эктазы

Некоторые авторы (Вернадский Ю.И., 1970; и др.) также рассматривали дивертикул с точки зрения выпячивания стенки протока, но не исследовали природу этого состояния.

Лечение дивертикулов протоков СЖ в основном консервативное: при развитии воспалительного процесса назначают консервативную медикаментозную терапию. В случае неэффективности консервативной терапии показано оперативное вмешательство с использованием операций по пластическому восстановлению проходимости протока или погашение функции СЖ после перевязки главного протока (методика описана в разделе «Хронический сиаладенит»).

В случае слюннокаменной болезни после удаления конкремента иногда удается иссечь дивертикул и ушить проток (смотри раздел «Слюннокаменная болезнь»).

Ю.Л. Золотко (1960) наблюдал случай двойного протока ПЧ СЖ. L. Cerny и С. Кrc (1970) описали наличие анастомоза между околоушным и поднижнечелюстным протоками, который был выявлен с помощью сиалографии.

Мы обнаружили необычное дихотомическое деление поднижнечелюстного протока на два значительно более узких в области верхнего полюса железы (рис. 4.13) у больного с хроническим сиалодохитом.

Рис. 4.13. Сиалограмма правой поднижнечелюстной железы. Аномалия поднижнечелюстного протока

Особый вид врожденной патологии выводных протоков может заключаться в их локализации. Так, мы выявили (Афанасьев В.В. и др., 2009) выход отдельных мелких протоков за пределы капсулы железы, что в норме не определяется (рис. 4.14).

Эти аномалии не требуют хирургического лечения.

Рис. 4.14. Мультиспиральная сиалограмма правой околоушной слюнной железы. Видны протоки, выходящие за пределы околоушной слюнной железы

Описана многими авторами. А.А. Опокин (1912) подчеркивал, что в эмбриональном периоде инкапсулирование СЖ может происходить позже, чем формирование самой железы. При этом элементы железы могут хаотично смещаться, «блуждать» среди соседних анатомических отделов и элементов (клетки периоста нижней челюсти, барабанная перепонка, шея, язык и т.д.), в которых затем и остаются. В связи с этим есть условия для возникновения в дальнейшем из этих зачатков различных опухолей.

В литературе описана гистологически подтвержденная гетеротопия долек СЖ в верхние отделы шеи (Goodman R. et al., 1981; и др.), которая осложнялась образованием слюнных свищей. Дистопия СЖ может проявляться и как опухолевый узел. Так, Ф.И. Чумаков и Г.А. Авдеева (1982) обнаружили ткань СЖ в гортани с явлением ее аденоматоза.

Мы наблюдали больного с дистопией СЖ в области спинки языка на уровне слепого отверстия.

F. Gudbrandsson и соавт. (1982) обнаружили ткань СЖ в области бифуркации сонной артерии. М. Аraich и Н. Вrоde (1959) и др. находили элементы СЖ в толще нижней челюсти. В. Сurry (1982) описал гетеротопию СЖ в ткань головного мозга; S. Маrwah (1980) - в область гениталий, S. Weitzner (1983) - в область прямой кишки.

Особым случаем дистопии ацинарной ткани СЖ является ее проникновение (пенетрация) в околоушные лимфатические узлы эмбрионов, описанное в 1898 г. R. Neisse. Автор объяснил это явление инвазией части СЖ в лимфоидную массу во время органогенеза. В дальнейшем А. Dozin (1962), В.В. Афанасьев (1987) доказали, что такая эктопия наблюдается, хотя и редко, у взрослых (рис. 4.15). Следует отметить, что В.В. Афанасьев (1987) обнаружил непосредственное сообщение протоков эктопированной в лимфатический узел ацинарной ткани с протоковой системой всей железы.

Рис. 4.15. Гистотопограмма лимфатического узла околоушной слюнной железы новорожденного. В узле видна пенетрированная долька слюнной железы

Известны случаи дистопии всей СЖ. Так, мы наблюдали значительное смещение околоушной железы кверху и кпереди за пределы ее нормального анатомического расположения.

I. Friedman (1964) описал случай полного смещения подъязычной железы в костную ткань нижней челюсти.

Мы также обнаружили у молодого юноши 22 лет смещение подъязычной железы в тело нижней челюсти, в результате чего на сиалограмме ПЧ СЖ была видна подъязычная железа, от которой образовалось вдавление в кости, определяемое на рентгенограмме в виде разрежения костной ткани (рис. 4.16).

Рис. 4.16. Дистопированная в тело нижней челюсти подъязычная слюнная железа

Специального лечения дистопия СЖ не требует.

Однако в случае образования опухоли, слюнного свища или обострения сиаладенита показано хирургическое вмешательство: удаление эктопированной дольки.

Смещение устья околоушного или поднижнечелюстного протоков наблюдается редко. Устье околоушного протока может располагаться на уровне верхнего зуба мудрости или верхнего второго премоляра. Устье поднижнечелюстного протока может смещаться на 1 см кзади в подъязычную область от уздечки языка. Лечение данной аномалии не требуется. Возможность ее наличия следует учитывать при поиске устья протока.

Врожденная аплазия может быть полной или частичной. Чаще наблюдается аплазия одной железы (околоушной или поднижнечелюстной), что случайно определяется при обследовании. Полная аплазия слюнных желёз - очень редкое явление, которое обнаруживается в случае рано появляющейся абсолютной истинной ксеростомии, приводящей к быстрому разрушению всех зубов, поэтому при лечении данной патологии надо предусмотреть протезирование с покрытием каждого зуба коронкой и заместительную терапию препаратами искусственной слюны, а также гелями и спреями.

Приобретенная аплазия возникает у лиц с синдромом Шегрена, при котором происходит атрофия железистого эпителия всех СЖ.

Различают наружный слюнной свищ, при котором слюна вытекает через отверстие, расположенное в области кожных покровов, и внутренний, когда слюнной свищ открывается на поверхности слизистой оболочки полости рта.

Внутренний, открывающийся в рот слюнной свищ клинических расстройств не вызывает и не требует лечения. Наружный слюнной свищ обусловливает тягостное страдание вследствие постоянного смачивания слюной, вытекающей из него, кожных покровов лица и шеи, мацерации кожи, с последующим возникновения дерматита. При закупорке свищевого хода возможно болезненное увеличение СЖ (слюнная колика).

Свищи поднижнечелюстной железы, как правило, располагаются по ходу ее протока в полости рта. Наружные свищи этой железы локализуются в поднижнечелюстной области и представляют значительную редкость.

Обычно на коже открываются свищи околоушной железы. Под свищами протока понимают свищи внежелезистой части околоушного протока, а под свищами паренхимы - свищи протоков отдельных долек железы.

Все свищи разделяют (рис. 4.17) на полные и неполные (И.Ф. Ромачева).

Рис. 4.17. Схема слюнных свищей по И.Ф. Ромачевой: а - полные; б - неполные

Полные свищи образуются в результате повреждения (разрыв, перерезка) крупного протока. При этом вся слюна выделяется через свищ, связь железы с периферическим отделом выводного протока полностью отсутствует.

Неполные свищи возникают при частичном повреждении стенки протока или дольки, в этом случае сохраняется постоянный отток слюны естественным путем через устье протока, а часть слюны выделяется наружу. Обычно при свищах паренхимы околоушной железы на коже кпереди от ушной раковины, иногда ниже мочки уха или в других участках в пределах анатомических границ железы определяется точечное отверстие, из которого выделяется прозрачная жидкость (рис. 4.18-4.24). Этот свищ имеет короткий ход и идет в направлении ткани железы.

Особенностью слюнных свищей является отсутствие в области их расположения выбухающих грануляций и воспалительной инфильтрации кожи.

Рис. 4.18. Неполный слюнной свищ левой околоушной слюнной железы. Капля секрета выделилась из отверстия свища

Рис. 4.19. Неполный слюнной свищ левой околоушной слюнной железы. Из свища выделилась капля слюны

Рис. 4.20. Неполный послеоперационный слюнной свищ правой околоушной слюнной железы. Из свища выделяются слизистые массы

Рис. 4.21. Неполный послеоперационный слюнной свищ поднижнечелюстной железы

Рис. 4.22. Неполный слюнной свищ правой околоушной слюнной железы в результате травмы осколком бутылочного стекла

Рис. 4.23. Неполный слюнной свищ после удаления опухоли околоушной слюнной железы справа

Рис. 4.24. Закрывшийся неполный слюнной свищ после травмы околоушного протока

Расположение отверстия на коже шеи, в области проекции собственно жевательной мышцы или впереди от нее, вытекание значительного количества слюны характерны для свища околоушного протока. Если при этом из устья протока в полости рта секрет не выделяется, имеются основания говорить о полном свище протока.

Диагноз слюнного свища и его характер могут быть установлены на основании результатов зондирования свища и введения через устье протока в СЖ окрашенной жидкости. Наиболее полное представление о характере и расположении свища можно получить, проведя сиалографию. При неполных свищах контрастная масса, введенная в свищ, вытекает через устье протока в полость рта и, наоборот, при введении в устье протока выделяется через свищ. Контрастная масса заполняет всю функционирующую (сохранившуюся) часть железы и проток как в случаях введения йодолипола в главный проток, так и через слюнной свищ.

При полных слюнных свищах контрастное вещество, введенное в устье околоушного протока, не выделяется из свищевого хода. При введении контрастного вещества в свищевой ход оно не вытекает из устья, при этом контрастное вещество заполняет связанную с ним железу или ее часть. При введении контрастного вещества через устье околоушного протока заполняется либо его периферический отрезок, либо связанные с протоком дольки железы. С помощью сиалографии можно тоже выявить некоторые изменения долек железы, связанных со свищевым ходом.

Лечение слюнных свищей в основном хирургическое и зависит от вида свища (полный или неполный) и его локализации. Неполные наружные слюнные свищи иногда лечат консервативно с использованием прижигающих средств. В случае неэффективности терапии применяют хирургические методы лечения.

Только хирургического лечения требуют наружные слюнные свищи околоушной железы, когда слюна выделяется через отверстие, расположенное на коже лица. Любые внутренние (внутриротовые) слюнные свищи, открывающиеся в рот, не требуют лечения. При наличии наружных слюнных свищей поднижнечелюстных желёз, последние, как правило, удаляют.

Свищи околоушного протока обычно локализуются на коже околоушно-жевательной области или на коже щеки кпереди от жевательной мышцы.

Свищи паренхимы околоушной железы локализуются, как правило, на коже кпереди от ушной раковины, иногда - под мочкой уха. Они могут открываться в виде точечного отверстия и на других участках кожи в пределах границ железы.

Хирургические методы лечения слюнных свищей предполагают создание механического препятствия для оттока слюны наружу и (или) условий для оттока слюны в полость рта.

Первый тип операций выполняют при лечении неполных слюнных свищей как околоушного протока, так и протоков отдельных долек околоушной железы (свищи паренхимы). К ним относятся следующие методы оперативных вмешательств.

Метод Лимберга. Показан при лечении свежих неполных свищей паренхимы ОУ СЖ. Суть метода состоит в выкраивании встречных треугольных лоскутов с их последующим перемещением и закрытием слюнного свища (рис. 4.25). Под инфильтрационным обезболиванием свищевой ход вместе с рубцом (при наличии его) иссекают двумя сходящимися разрезами на всю глубину до железы. Образовавшаяся рана длиной 25-30 мм будет имитировать средний разрез в фигуре треугольных лоскутов. Боковые разрезы проводят под углом 30- 45° по отношению к среднему. Лоскуты кожи с подкожно-жировой клетчаткой отсепаровывают, взаимно перемещают и накладывают швы. Между краями раны на сутки вводят резиновую полоску для создания оттока слюны из раны, что способствует более благоприятному ее заживлению.

Рис. 4.25. Метод Лимберга закрытия неполного слюнного свища: а - свищевой ход и рубцы иссечены полуовальными сходящимися разрезами, от концов которых проведены дополнительные разрезы; б - треугольные лоскуты взаимно перемещены, рана ушита

А.М. Солнцев и З.К. Ямпольская (1958) модифицировали способ Лимберга. При длительно существующих неполных свищах после их иссечения они предложили отсепаровывать фасцию околоушной железы. На фасцию накладывают погружные швы кетгутом, что более надежно герметизирует рану. В остальном операция не отличается от метода, предложенного Лимбергом. Следует заметить, что фасция ОУ СЖ очень плохо отделяется от железы из-за наличия соединительнотканных отрогов, идущих от фасции в глубину железы. Поэтому при ее отделении хирург дополнительно травмирует паренхиму железы. Кроме того, реальна опасность перфорировать фасцию.

Метод Бурова целесообразен при локализации свища впереди мочки уха и наличии значительной рубцовой поверхности на коже лица. Перемещать треугольные лоскуты в этой области неудобно, поэтому свищ иссекают вместе с рубцом до околоушной фасции в виде треугольника. Затем продлевают разрез кзади по основанию этого треугольника. В конце разреза иссекают здоровые ткани в виде треугольника, вершиной обращенного вниз. Размер и форма его должны быть аналогичны первому треугольнику, вершина которого обращена вверх (рис. 4.26). Ткани отсепаровывают, взаимно перемещают и на кожу накладывают швы.

Метод Жакова. Двумя сходящимися полуовальными разрезами длиной 3-4 см иссекают свищевой ход на всю его глубину вместе с рубцом. На образовавшуюся рану накладывают пластиночные швы так, чтобы они проходили по дну раны над фасцией, т.е. не захватывая паренхимы железы (рис. 4.27-4.30). Дополнительно рану ушивают узловыми швами из полиамидной нити. Пластиночный шов, который в данном случае является разгружающим и сближающим, снимают на 8-10-е сутки, узловые швы - на 6-е сутки. В послеоперационном периоде для уменьшения слюноотделения назначают 0,1% раствор атропина (Атропина сульфата♠) по 6-7 капель за 30-45 мин до приема пищи до снятия швов.

Рис. 4.26. Закрытие неполного слюнного свища по методу Бурова: а - свищ иссечен треугольным лоскутом. Дистальнее иссечен участок кожи треугольной формы тех же размеров; б - кожный лоскут перемещен «на себя» и ушит

Рис. 4.27. Закрытие слюнного свища по методу Жакова (схема): а - свищевой ход иссечен двумя полуовальными сходящимися разрезами; б - рана ушита пластиночными швами

Рис. 4.28. Слюнной свищ левой околоушной железы

Рис. 4.29. Закрытие свища того же больного по методу Жакова

Рис. 4.30. Тот же больной. Вид через 3 нед после операции и снятия пластиночных швов

Метод Сапожкова. В свищ вводят зонд, после чего двумя полуовальными разрезами иссекают кожу в пределах свища (рис. 4.31, а). Свищевой ход выделяют на всю глубину, ориентируясь по зонду. После этого свищ вместе с кожей отсекают на уровне фасции (рис. 4.31, б). Отступя на 2 см от краев раны, скальпелем прокалывают кожу до фасции железы (рис. 4.31, в). Через эти колотые раны с помощью крутой иглы проводят шелковую лигатуру вокруг устья свища на уровне фасции железы, лигатуру завязывают, т.е. накладывают кисетный шов на подкожную клетчатку (рис. 4.31, г, д). Далее накладывают погружные швы кетгутом, на кожу - глухие швы полиамидной нитью.

Рис. 4.31. Закрытие слюнного свища по методу Сапожкова: а - рассечение тканей в окружности свищевого хода; б - иссечение наружного участка свища; в - рассечение тканей выше и ниже свища для проведения шва вокруг свищевого канала; г - шов вокруг свищевого канала проведен; д - шов вокруг свищевого канала затянут (вид на разрезе)

В.М. Уваров (1947) рекомендовал перевязывать свищевой ход перед его отсечением.

Метод Захарова (1989) применяют для лечения сформировавшегося неполного свища околоушного протока. Автор предлагает ввести через устье околоушного протока катетер к месту повреждения. В течение суток через введенный катетер свищ и рану в его зоне промывают антисептическими растворами и ферментами. После этого острой кюретажной ложкой выскабливают свищевой ход со стороны кожных покровов и рану наглухо зашивают. Через 3 дня введенный ранее катетер начинают подтягивать на 1-2 мм ежедневно до полного извлечения. Автор отмечал закрытие свища и нормальное функционирование железы и протока.

Приведенные выше способы, создавая механическое препятствие для оттока слюны через свищ, способствуют оттоку слюны через околоушный проток, т.е. естественным путем.

Устранение полных свищей околоушного протока - задача более сложная. Место расположения повреждения протока, величина его дефекта, состояние периферического отдела протока во многом определяют возможность применения того или иного способа хирургического вмешательства.

Метод E. Halsband и соавт. (1970) применяют, если периферический участок околоушного протока не деформирован рубцами и дефект его незначителен (рис. 4.32). В России эту операцию, по нашим данным, независимо от E. Halsband и соавт. разработала и предложила профессор И.Ф. Ромачева.

Рис. 4.32. Лечение свища по методу Halsband: а - в рассеченные части околоушного протока введены зонды; б - в дистальный участок протока введен по слюнному зонду полиэтиленовый катетер, центральный конец протока взят на держалку; в - околоушной проток ушит на катетере (1 - слюнной зонд; 2 - околоушная железа; 3 - полиэтиленовый катетер; 4 - околоушной проток)

Операцию проводят под местным проводниковым обезболиванием. Через устье околоушного протока в него вводят короткий зонд, который подшивают к слизистой оболочке щеки (рис. 4.32, а-1). Второй зонд вводят через отверстие свищевого хода на коже в центральный отрезок околоушного протока (рис. 4.32, а-4). После этого иссекают свищевой ход и вдоль зонда выпрепаровывают конец центрального отрезка протока, который связан со свищом (рис. 4.32, б). Свищ вместе с рубцом и кожей отсекают от протока. Конец центрального отрезка протока фиксируют 4 кетгутовыми лигатурами. В образовавшейся ране отыскивают по зонду, введенному изо рта, конец периферического отрезка протока, который, как правило, не имеет свободного сообщения с раной, т.е. заканчивается в виде ампулы. Периферический участок протока вскрывают, рассекая ампулу. На обнажившийся конец зонда плотно насаживают полиэтиленовую (тефлоновую) трубку диаметром около 1 мм (рис. 4.32, б-3). Извлекая металлический зонд в рот, проводят таким образом полиэтиленовую трубку в рот через внутренний просвет периферического отрезка протока (рис. 4.32, в-3). Вслед за этим удаляют зонд из центрального отрезка протока и в его просвет вводят второй конец полиэтиленовой трубки. Ранее наложенные кетгутовые лигатуры на его конец помогают выполнить эту манипуляцию. Концы отрезков протока подтягивают друг к другу до соприкосновения и сшивают на трубке атравматической иглой. Рану послойно ушивают. Трубку из протока удаляют через 2 нед. Проходимость протока полностью восстанавливается.

Мы разработали собственную модификацию (В.В. Афанасьев, М.Р. Абдусаламов) операции Halsband, заключающуюся в том, что выделение дистального конца рассеченного протока осуществляли с использованием небольшого участка кожи, окаймляющего свищ, что существенно облегчало выделение конца протока из рубцово-измененных тканей (рис. 4.33, а-т).

Рис. 4.33, а. Полный слюнной свищ в результате ранения бутылочном стеклом щеки слева и перерезки околоушного протока. Капля слюны в области щеки

Рис. 4.33, б. В периферический участок протока введен слюнной зонд

Рис. 4.33, в. Сиалограмма левой околоушной железы, проведенная через свищ. Заполнена околоушная слюнная железа слева, передний отдел околоушного протока не визуализируется

Рис. 4.33, г. Лечение полного свища по методу Halsband в модификации В.В. Афанасьева и М.Р. Абдусаламова. В околоушной проток введен слюнной зонд, который упирается в стриктуру протока

Рис. 4.33, д. Из полуовального разреза иссечен участок кожи со свищом, выделена дистальная часть околоушного протока. В свищ предварительно введен слюнной зонд

Рис. 4.33, е. Выделение проксимальной части околоушного протока из рубцов

Рис. 4.33, ж. Выделен проксимальный участок протока и взят на держалку

Рис. 4.33, з. Обе части протока соединены на слюнном зонде

Рис. 4.33, и. В рану через сосочек околоушного протока введен катетер

Рис. 4.33, к. Катетер продвинут в дистальный отрезок околоушного протока

Рис. 4.33, л. Концы протока сшиты тонкой нитью

Рис. 4.33, м. Проходимость протока восстановлена на катетере

Рис. 4.33, н. Рана послойно ушита

Рис. 4.33, о. Кожа ушита косметическим швом. Рана дренирована резиновой полоской

Рис. 4.33, п. Участок катетера выстоит в полости рта

Рис. 4.33, р. Отсутствует травма ветвей лицевого нерва

Рис. 4.33, с. Вид больного после снятия швов

Рис. 4.33, т. Вид больного через 2 нед

Метод Казаньяна-Конверса. Авторы использовали свой метод при резаных ранах околоушного протока. Этот метод напоминает способ Halsband в модификации В.В. Афанасьева-М.Р. Абдусаламова и отличается тем, что через устье околоушного протока вводят тонкий полиэтиленовый катетер до появления его в ране. Отыскивают просвет центрального отрезка протока в ране. Для этого рану расширяют со стороны кожных покровов. Вводят катетер, ранее проведенный через периферический отрезок, в просвет центрального отрезка, максимально продвигая его до железистой части. Концы протока сближают на катетере и сшивают его атравматической иглой. Рану на щеке послойно ушивают. Катетер оставляют в протоке на 12-14 дней. Можно его использовать и при возникновении в послеоперационном периоде так называемой слюнной опухоли. Дополнительно накладывают давящую повязку.

Е.С. Кузьмин и соавт. (1988) предложили сшивать околоушной проток при его ранении (перерезке) с помощью сосудосшивающего аппарата (АСЦ-4) и танталовых скрепок.

Метод Abramson (1973) можно использовать при травматическом дефекте протока, когда невозможно сопоставить его концы встык. Полиэтиленовый катетер вводят через устье в периферический участок протока и через него в рану. Этот участок протока предварительно мобилизуют. Выведенный в рану конец протока прокалывают хирургической иглой и подшивают его к стенке центрального участка околоушного протока. Катетер закрепляют в протоке шелковой лигатурой на 2 нед. За это время происходит эпителизация раны вокруг катетера, т.е. формирование эпителизированного хода, который соединяет центральный и периферический отрезки протока. Это в конечном итоге создает условия для оттока слюны в полость рта.

Метод Людчик (1992). При дефектах околоушного или поднижнечелюстного протока автор предложила использовать замещение отсутствующей части протока аутовенозным трансплантатом, взятым с голени. Размер дефекта может колебаться в пределах 3-3,5 см. Аутовенозный трансплантат не должен содержать венозные клапаны. С помощью микрохирургической техники производится сшивание на катетере отрезка вены голени с концами слюнного протока. Отдельные этапы операции состоят из: 1) формирования адвентициальной манжетки протока на длину 7 мм в областях, примыкающих к дефекту его; 2) укорочения конца протока на 3 мм под углом 30° с адаптацией к концам вены; 3) удаления адвентиции венозного трансплантата на его конце на протяжении 2-3 мм; 4) сшивания концов протока и венозного аутотрансплантата узловыми швами микрошовным материалом (7/0); 5) наложения адвентицио-адвентициальных венопротоковых П-образных швов. Автор рекомендует прикрывать операционное поле фасциальным лоскутом со стороны жевательной мышцы.

Восстановить непрерывность околоушного протока в некоторых случаях можно бужированием его через устье периферического отрезка. Бужирование следует проводить ежедневно. При этом зонд обязательно должен входить в полость, которая формируется слюной, поступающей из центральной части протока. Задача бужирования - препятствовать заращению конца периферического участка протока. Вместо бужирования можно прибегнуть к введению полиэтиленового катетера через устье протока в указанную полость на 2 нед.

Если периферический участок протока существенно деформирован рубцами или практически отсутствует, перед хирургом стоит задача превратить свищ наружный (внеротовой) во внутриротовой.

Метод Г.А. Васильева применяют для искусственного создания периферической части околоушного протока при полном застарелом свище (рис. 4.34). Операцию выполняют под инфильтрационной анестезией. Через устье свища в центральный отрезок околоушного протока вводят слюнной зонд. Двумя сходящимися полуовальными разрезами, расположенными в горизонтальной плоскости, окаймляют свищевой ход так, чтобы передний край раны располагался на 1 см кпереди от переднего края жевательной мышцы. Сохранившийся центральный участок протока отпрепаровывают от окружающих тканей, отсекают прилежащую к нему кожу со свищом. При этом следует помнить об опасности повреждения поперечной артерии лица и конечных веточек щечной ветви лицевого нерва. Затем формируют языкообразный лоскут шириной 1-2 см на щеке со стороны рта так, чтобы основание его находилось на уровне переднего края жевательной мышцы выше линии смыкания зубов. Для этого дугообразным разрезом рассекают слизистую оболочку щеки и щечную мышцу. Далее проводят небольшой вертикальный разрез у основания лоскута через мягкие ткани по направлению к выпрепарованному центральному концу околоушного протока, т.е. формируют тоннель между передним краем жевательной мышцы и жировым комком щеки. Через этот тоннель языкообразный лоскут изо рта вводят в наружную рану до соприкосновения с культей центрального отрезка выводного протока. После этого рассекают на протяжении 3-5 мм конец околоушного протока и стенку его подшивают тонким кетгутом к слизистой оболочке языкообразного лоскута, выкроенного в области щеки. На всю глубину раны вводят тонкую резиновую полоску со стороны эпителизированной поверхности лоскута, которую подшивают к слизистой оболочке щеки. Рану на щеке ушивают. Однако у основания ввернутого лоскута, где расположен резиновый выпускник, края раны плотно не стягивают, что создает оптимальные условия для оттока слюны в рот. Наружную рану послойно ушивают наглухо. Резиновый выпускник удаляют через 2 нед. К этому времени формируется эпителизированный канал (свищ), обращенный в рот, по которому свободно оттекает слюна. В раннем послеоперационном периоде в течение 3 сут целесообразно стимулировать деятельность железы, назначая 1% раствор пилокарпина по 8-10 капель 3 раза в день перед едой. Перед приемом пищи и после него следует массировать железу для ее опорожнения.

Рис. 4.34. Пластическое восстановление околоушного протока при полном слюнном свище по методу Г.А. Васильева: а - выделение дистальной части протока; б - выкраивание языкообразного лоскута на щеке; в - укладывание и подшивание протока к выкроенному языкообразному лоскуту; г - ушивание раны щеки

Метод Клементова используется для устранения застарелых полных свищей околоушного протока. Двумя сходящимися полуовальными разрезами иссекают свищевой ход вместе с рубцами на всю его глубину. Затем узким скальпелем перфорируют ткани на всю их толщу со дна раны до полости рта. Через сквозную колотую рану проводят резиновую трубку небольшого диаметра в полость рта, где ее фиксируют на 2 нед к краям раны на слизистой оболочке двумя швами из шелковой лигатуры. Рану со стороны кожи зашивают, переместив два встречных треугольных лоскута по методу Лимберга. В течение 2 нед искусственно формируемый свищ вдоль резиновой трубки эпителизируется и создаются условия для оттока слюны в рот. После операции накладывают давящую повязку, в течение 3-4 дней назначают 0,1% раствор атропина (Атропина сульфата^♠) по 7-8 капель за 30-45 мин до еды. Если нет тенденции к накапливанию слюны под кожным лоскутом, атропинизацию можно не проводить.

Метод Михельсона. Применяют при наружном слюнном свище в связи с ранением околоушного протока. Через наружный слюнной свищ делают разрез, из которого кровоостанавливающим зажимом проникают до слизистой оболочки щеки и изо рта рассекают ее. В раневой канал вводят резиновый катетер, конец которого выводят из полости рта и связывают с наружным концом. Катетер необходимо смочить вазелиновым маслом или другим жиром. С таким резиновым катетером больной ходит 3 нед и ежедневно слегка передвигает его. За эти дни раневой ход эпителизируется, после чего катетер удаляют, наружное отверстие освежают по краям и ушивают. Слюна выделяется по новому искусственному руслу.

Метод Вернадского: иссекают свищевой ход и формируют перфорационное отверстие из раны в рот, как описано в предыдущем способе. На резиновую трубку диаметром 4-5 мм клеолом наклеивают тонкий кожный лоскут, взятый с бедра, живота или руки. Эпителиальная выстилка его должна быть обращена внутрь (к трубке). Более значительный, чем в методе Клементова, диаметр трубки создает условия для прохождения слюны в рот. Кроме того, эпидермальный лоскут плотно прилежит к стенкам раневого канала. Конец трубки выводят изо рта наружу и в области угла рта соединяют шелковой нитью с внеротовой частью трубки. Через 8 сут наружную часть трубки отсекают, кожные края свищевого хода отсепаровывают, сближают и накладывают глухие швы. Через 2-2,5 нед внутриротовую часть трубки извлекают из раны. За это время эпидермальный лоскут приживается и формируется искусственный проток. Слюна беспрепятственно поступает в рот. Обязательно назначение антибиотиков. Надобности в стимулировании или подавлении функции железы нет.

Кроме хирургических методов лечения, существуют консервативные, которые могут дать эффект при лечении свежих неполных свищей протока или железистой части железы. Из них следует отметить следующие.

Все вышеперечисленные лечебные мероприятия следует сочетать с назначением атропина (Атропина сульфата^♠) в каплях (0,1% раствор по 6-8 капель за 30-45 мин до еды) или в инъекциях (по 0,5 мл 2-3 раза в сутки) для снижения функции железы в течение 5-7 дней. Одновременно исключают из рациона пищу, стимулирующую слюноотделение.

Некоторые оперативные вмешательства по поводу слюнного свища в настоящее время имеют исторический интерес, так как признаны нефизиологичными. Так, Дюпюитрен предлагал производить давление на железу с целью частичной атрофии в области расположения свища.

Лериш рекомендовал перерезку ушно-височного нерва, а Фабрикант - перевязку наружной сонной артерии для уменьшения функции ОУ СЖ.

С этой же целью некоторые авторы (Davis W., 1977; Hashash, 1978) считали целесообразной перевязку барабанного нерва, когда не удавалось устранить свищ хирургическим методом или рентгенотерапией.

Стриктура околоушного или поднижнечелюстного протока может наступить в результате травмы (бором, сепарационным диском, после удаления слюнного камня и др.) или быть врожденной.

При рубцовом сужении околоушного или поднижнечелюстного протоков больные жалуются на припухание, распирающую боль в области СЖ во время еды, которые медленно (через 1-2 ч) или иногда быстро (через несколько минут) проходят. Этот симптом связан с задержкой выделения слюны, обильно образующейся во время еды, через суженный участок протока. Чем больше сужение протока, тем дольше держится припухлость железы. При осмотре в области соответствующей СЖ можно определить безболезненное припухание мягкой консистенции, которое через некоторое время после еды исчезает. Если заболевание длится несколько лет, то железа уплотняется и постоянно пальпаторно определяется. С течением времени проток за суженным участком может быть расширенным и пальпируется в виде уплотненного тяжа. При сужении устья протока его можно обнаружить лишь после массирования железы по выбуханию слизистой оболочки и капле выделяющегося секрета.

Сужение протока на некотором расстоянии от устья можно обнаружить при зондировании. Наиболее полную картину состояния протоков железы, степени сужения и локализации суженного участка позволяет определить сиалография. На сиалограмме выводной проток кпереди от суженного участка определяется неизмененным, за ним - равномерно расширенным, нередко расширение выявляется и в протоках I-II порядков (рис. 4.35).

Лечение стриктуры (сужения) выводного протока может быть эффективным только с использованием хирургических методов терапии.

Бужирование протока как самостоятельный метод лечения стриктуры может быть использован при сужении выводного протока, а также как способ профилактики сужения искусственно созданного устья протока после его пластики. Эта процедура осуществляется коническими слюнными зондами разных размеров (от 0 до 6), начиная с меньшего. Зонд без грубого усилия вводят в проток на максимально возможную глубину стриктурированного участка и оставляют там на 10-15 мин. На следующий день эту процедуру повторяют, используя более толстый зонд. Продолжительность лечения (сроки зондирования) зависит от достигаемого эффекта и в среднем составляет 15-30 дней. Данный метод лечения малоэффективен. При отсутствии эффекта следует прибегнуть к устранению сужения протока оперативным способом.

Рис. 4.35. Сиалограмма околоушной слюнной железы справа. Сиалодохит. Эктазии и стриктуры околоушного протока

Расширение суженного участка протока с помощью надувного баллончика малоэффективно, так как слюнные протоки не имеют мышц в своей стенке.

В случае сужения или заращения поднижнечелюстного протока в его переднем отделе операция типична, и сложность ее заключается в отыскании самого протока позади стриктуры. Под проводниковой анестезией язычного нерва выполняют разрез слизистой оболочки длиной 2,5-3 см в подъязычной области кнутри от подъязычной складки и параллельно ей. Таким образом, разрез проходит в проекции расположения поднижнечелюстного протока. Распрепаровывают ткани тупым путем. Передний край раны граничит с рубцом, с которым спаян проток. Для улучшения обзора подлежащих тканей слизистую оболочку по краям раны прошивают кетгутовыми лигатурами, которые растягивают в стороны. Несколько глубже двух первых следует наложить еще две лигатуры, прошив иглой глубже расположенные ткани (мышцы). Это позволяет, растянув их, уменьшить глубину раны в подъязычной области, что существенно улучшает условия для поиска протока и дальнейшего проведения оперативного вмешательства. К аналогичному приему следует прибегать и при удалении слюнных камней из протока и верхнего полюса железы. Поднижнечелюстной проток выделяют тупо, работая «москитом» и анатомическим пинцетом. Следует помнить, что он располагается на внутренней поверхности подъязычной СЖ, отведение которой к альвеолярному отростку нижней челюсти создает более благоприятные условия для достижения цели. Выделив проток, под него проводят полоску перчаточной резины, что позволяет хорошо фиксировать его.

Несколько дистальнее рубцовой стриктуры проток пунктируют острой иглой. По выделившейся капле слюны убеждаются, что выделен именно проток, а не язычный нерв или кровеносный сосуд. После этого, создав условия неподвижности протока (натянув резиновую держалку), рассекают верхнюю стенку протока на протяжении 1-1,5 см. Сразу же, не потеряв ориентировку в тканях, двумя-тремя швами с каждой стороны рассеченного протока фиксируют его стенку к слизистой оболочке подъязычной области с помощью полиамидной нити. Таким образом, формируют искусственное устье выводного протока кзади от суженного участка протока. В просвет протока вводят полиэтиленовый катетер 2-4 мм в диаметре, наружный конец которого фиксируют швом к зубу или слизистой оболочке. Полиэтиленовый катетер, на котором формируется рубец, позволяет создать более широкое устье, чем резиновая полоска. В послеоперационном периоде назначают 1% раствор пилокарпина (Пилокарпина гидрохлорида^♠) по 8 капель 3 раза в день. Катетер удаляют через 2 нед. За это время ткани вокруг искусственного устья рубцуются. Для профилактики его сужения проток следует бужировать 2-3 раза в неделю на протяжении 3-4 нед после удаления полиэтиленовой трубки.

Безруков (1991) предложил оригинальную методику пластики устья поднижнечелюстного протока для лечения больных хроническим сиаладенитом, возникшим вследствие нарушения оттока слюны, в частности при его сужении. Под инфильтрационной анестезией проводят полуовальный, окаймляющий устье выводного протока разрез с продолжением его кзади в проекции протока, т.е. на 1-1,5 см кнутри от подъязычной складки. Остро и тупо отсепаровывают передний участок протока вместе с выводным отверстием на протяжении не менее 2,5 см. Отступя на 1 см кзади от дистальной границы первого разреза, крестообразно рассекают слизистую оболочку подъязычной области в проекции выводного протока. Ткани распрепаровывают, разыскивают выводной проток и мобилизуют его. Переднюю часть протока вместе с устьем выводят в полость рта через второй (крестообразный) разрез, стороны которого равны 5-6 мм. Устье протока вместе с небольшим передним участком отсекают так, чтобы культя протока без натяжения выступала над раневой поверхностью не менее чем на 1 см. Затем культю протока рассекают крестообразным разрезом на 4 части на глубину 4-5 мм. Культя протока, таким образом, оказывается представленной 4 лепестками. Атравматичной иглой рассеченную культю протока подшивают к «лепесткам» слизистой оболочки подъязычной области, образовавшимся вследствие ее ранее проведенного крестообразного разреза. Рану в переднем отделе подъязычной области зашивают кетгутовыми швами наглухо.

Этим же автором была предложена операция устранения чрезмерного изгиба околоушного протока с целью создания более благоприятных условий для оттока слюны из ОУ СЖ. В околоушной проток вводят полиэтиленовый катетер на глубину не менее 3 см. Под инфильтрационной анестезией выполняют линейный разрез длиной 1,5 см в проекции протока, отступя кзади от его устья на 0,5 см. Рассекают слизистую оболочку, жировую клетчатку. Тупо раздвигают ткани, обнажая внутреннюю поверхность щечной мышцы и проходящий сквозь нее околоушный проток. Кпереди от места прободения протоком щечной мышцы ее волокна разводят на протяжении около 1 см. Если направление мышечных волокон не совпадает с таковым у протока, их рассекают. После этого освобожденный от мышцы проток перемещают кпереди, устраняя таким образом его чрезмерный изгиб в области щечной мышцы. Из протока удаляют полиэтиленовый катетер. На щечную мышцу, клетчатку и слизистую оболочку щеки накладывают швы кетгутом. Устранение чрезмерного изгиба протока способствует, по мнению автора, более свободному опорожнению ОУ СЖ, что имеет значение для предотвращения развития сиаладенита.

В случае, если имеются небольшие участки сужения околоушного протока на общем фоне его расширенной части показано хирургическое вмешательство на его стриктурированном отделе. Операцию начинают с наружного доступа к патологически измененному очагу разрезом по Редону или Ковтуновичу. Предварительно в проток следует ввести зонд или полиэтиленовый катетер. Проток выделяют после препарирования и откидывания кожно-жирового лоскута над фасцией ОУ СЖ до щечной мышцы. При выделении протока ориентиром служит зонд, введенный в проток, который можно пропальпировать в ране, а также нижний край скуловой дуги. Проток располагается параллельно и несколько ниже скуловой дуги. При выделении протока необходимо проследить щечную ветвь лицевого нерва, которая сопровождает проток. Вслед за этим выделяют из рубцов суженную часть протока. Выделенный проток приподнимают на держалках, а его суженную часть резецируют. В центральный отрезок протока продвигают катетер, находящийся в периферическом отрезке, и сшивают встык атравматичной иглой оба его конца. Катетер оставляют в протоке на 3-4 нед, после чего постепенно (фракционно) подтягивают его и удаляют.

В случае выраженной стриктуры протока во внежелезистой части можно иссечь суженный участок и заменить его веной по методу Людчик или погасить функцию СЖ, используя предложенные различные методы (см. разделы 4.5 «Хронический сиаладенит» и 4.6 «Слюннокаменная болезнь»).

Заращение слюнного протока может наступить вследствие его травмы во время операции удаления слюнного камня, а также в результате травмирования слизистой оболочки рта щеки и подъязычной области бором или сепарационным диском во время стоматологического приема пациента.

Больной начинает испытывать распирающую боль в области СЖ во время еды. Железа при этом припухает, становится напряженной, плотной. Спустя 3-4 ч, иногда больше, боль постепенно стихает. По-видимому, скопившаяся в протоках слюна постепенно реабсорбируется в окружающие ткани через стенку протока, но припухание СЖ уменьшается незначительно, железа остается уплотненной и увеличенной. Спустя 1-3 нед боль постепенно становится менее интенсивной, увеличение железы во время еды менее выражено. При пальпации железа остается немного увеличенной и уплотненной.

При осмотре из устья околоушного или поднижнечелюстного протоков выделения слюны не наблюдается даже при массировании железы. Дальнейшее наблюдение за больным позволяет установить прекращение секреторной функции СЖ. Боль, распирание и припухание железы беспокоят больного редко, но иногда вновь наступает выраженное обострение в виде слюнной колики.

Заращение (или значительное сужение) околоушного или поднижнече-люстного протока может быть подтверждено при их зондировании. При этом устанавливают локализацию заращения протока.

При сиалографии можно заполнить только периферический отрезок протока, подтвердить его полную непроходимость и точнее установить место заращения.

Лечение заращения слюнного протока или его сужения только хирургическое, оно заключается в создании нового устья протока (рис. 4.36, а-ж) за местом его заращения, если это технически возможно, или в другом месте. Если создание нового устья технически невозможно, используют метод погашения функции СЖ.

Рис. 4.36, а. Внутриротовая рентгенограмма. Определяется камень

Рис. 4.36, б. В проток левой поднижнечелюстной железы введен слюнной зонд

Рис. 4.36, в. Над зондом рассечена слизистая оболочка до протока

Рис. 4.36, г. Выделен поднижнечелюстной проток с зондом

Рис. 4.36, д. Проток взят на резиновую держалку и рассечен на зонде

Рис. 4.36, е. Получен камень

Рис. 4.36, ж. В проток введен катетер. Стенки протока подшиты к слизистой оболочке подъязычной области. Создано новое устье протока

Иногда самостоятельное заращение слюнного протока приводит к полному самостоятельному прекращению функции СЖ и ее последующей атрофии. В этом случае хирургическое вмешательство не показано.

Травматическая киста СЖ возникает в результате того, что слюна изливается в окружающие железу мягкие ткани. Вокруг слюны образуется соединительнотканная капсула, не имеющая обычной выстилки эпителия.

Больные предъявляют жалобы на припухлость в области СЖ (околоушной, поднижнечелюстной, подъязычной), которая постепенно появляется на 1-й или 2-й неделе после травмы протока СЖ. При этом заживление бывает длительным. В процессе лечения больному неоднократно проводят пункцию образовавшейся слюнной опухоли, но успех от лечения временный. Спустя несколько месяцев припухлость определяется постоянно. Этот или подобный анамнез позволяет правильно определить происхождение травматической кисты СЖ.

При осмотре, пальпации и дополнительном обследовании клинические признаки кисты сходны с таковыми при кистах СЖ любого происхождения. Припухлость мягкая, безболезненная. Границы ее относительно четкие. На коже или слизистой оболочке полости рта можно обнаружить рубцы, которые являются следствием перенесенной травмы или результатом проведенной в области железы операции. При пункции кисты получают прозрачную тягучую жидкость (слюну). При сиалографии можно установить дефект наполнения, деформацию протоков и смещение их кистозным образованием.

Хирургическое лечение травматических кист заключается в периодическом отсасывании содержимого кисты с последующим ее склерозированием, для чего в полость кисты после опорожнения вводят йодистые препараты, медицинский 70° спирт, гипертонический раствор или другие вещества, которые через 10-15 мин с помощью иглы отсасывают, а на кисту накладывают давящую повязку на 12-24 ч. Такие манипуляции проводят 3-4 раза через 2-3 сут. При неэффективности выполняют хирургическое иссечение кисты с оболочкой.

С точки зрения клинической картины данные изменения проявляются в виде безболезненного увеличения околоушных, поднижнечелюстных или (редко) подъязычных и малых СЖ на фоне соматического заболевания, но без клинически выраженного воспалительного компонента.

Эти изменения носят преимущественно дистрофический характер.

Сиаладенозы характеризуются дистрофическими изменениями в паренхиме желёз, вызванных секреторными нарушениями (гипосаливация с застоем секреторных гранул в ацинусе) вследствие нейрогуморальной деструкции на почве общих заболеваний организма.

Реактивно-дистрофические изменения в СЖ могут самовосстанавливаться при улучшении слюноотделения. Их течение зависит от выраженности основного заболевания. При положительной динамике последнего обычно наступает улучшение и со стороны СЖ.

Клиническая картина сиаладеноза зависит от его формы. Так, у больных с паренхиматозной и протоковой формами сиаладеноза в начальной стадии заболевания клинической симптоматики нет. Заболевание обнаруживают случайно в противоположной СЖ у больных с хроническим паротитом. При этом при проведении сиалографии противоположной железы обнаруживают клинически не определяемые паренхиматозные или протоковые изменения в якобы здоровой железе.

Иногда эти случайно обнаруженные врожденные изменения, выявляемые в «спокойной» железе, могут быть значительно более выраженными, чем в больной - клинически манифестируемой железе. В ряде случаев цитологическое исследование секрета этой железы может дать картину хронического воспаления. В динамике наблюдения в воспалительный процесс может вовлекаться и другая «спокойная» железа с развитием клинической симптоматики обострения хронического сиаладенита.

У больных с интерстициальной формой сиаладеноза отмечается медленное постепенное увеличение ОУ СЖ, реже - ПЧ СЖ. Поначалу они не беспокоят больных, и только выраженное нарушение конфигурации лица заставляет их обратиться к врачу. Со временем пациенты отмечают снижение слуха в связи с тем, что увеличенная околоушная железа начинает сдавливать наружный слуховой проход.

Временами больные отмечают небольшую болезненность в области желёз, незначительное повышение температуры тела до субфебрильных величин. Эти симптомы самостоятельно проходят, но могут сохраняться длительное время. Выраженное нарушение секреторной активности, как правило, не наблюдается. На сиалограммах картина может быть в пределах нормы или наблюдается нарастание сужения протоковй системы.

Слюнные железы часто реагируют на изменения со стороны пищеварительной системы. Удаление ПЧ СЖ приводит к снижению объема желудочной секреции, увеличению протеолитической активности желудочного сока, гипо- или асиалоаденизму, проявляющемуся в виде нарушения обызвествления тканей и кровообращения, нарушению эндокринной деятельности, угнетению пепсинообразовательной деятельности желудка и другим нарушениям, а кроме того, к ослаблению антибактериальной функции ротовой полости.

У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки увеличивается объем секреции СЖ, особенно при обострении.

Довольно часто сиаладеноз возникает у больных с нарушениями углеводного обмена. Предполагается, что поднижнечелюстные железы продуцируют фактор, усиливающий действие инсулина. Е.А. Шубникова (1977) доказала наличие инсулиноподобного белка в поднижнечелюстных железах крыс в период полового созревания Наиболее часто при сахарном диабете отмечается увеличение ОУ, реже - ПЧ СЖ (рис. 4.37).

Рис. 4.37. Синдром Кюттнера. Увеличение поднижнечелюстной железы. Интерстициальный сиаладеноз

У больных отмечается снижение скорости и объема нестимулированной секреции, развиваются ксеростомия, жжение слизистой оболочки, гингивит, пародонтит, афтозный стоматит, кандидоз и хейлит, повышается вязкость слюны. Было установлено, что у детей, больных сахарным диабетом, иногда припухали СЖ (псевдопаротит), а в слюне увеличивалась изоамилаза.

Известна взаимосвязь СЖ с почками и надпочечниками. Так, у больных с хронической почечной недостаточностью снижалась функция СЖ вплоть до ксеростомии, развивался язвенный стоматит, повышалась концентрация мочевины в слюне, ухудшалось гигиеническое состояние полости рта (Афанасьев В.В., Осокин М.В., 2007).

Снижение функции СЖ на фоне сиаладеноза отмечено у больных с неспецифическими заболеваниями легких. Данное состояние приводило к закислению смешанной слюны, падению местного иммунитета полости рта, повреждению протоков и паренхимы ОУ СЖ (склероз, жировая дистрофия, лимфоидная инфильтрация стромы, дистрофия сероцитов и эпителия протоков).

Щитовидные железы также тесно взаимосвязаны со слюнными: при удалении или заболеваниях щитовидной железы развивается сиаладеноз, происходит гипертрофия слюнных желёз, уменьшаются саливация и защитная функция слюны из-за уменьшения адсорбционной способности эпителиальных клеток слюны, теряются вкусовые ощущения, увеличивается язык. Лечение болезней щитовидной железы приводит к уменьшению СЖ и нормализации их функции (Асиятилов Г.А., 2009).

Различные заболевания СЖ некоторые авторы наблюдали в эксперименте и у пациентов с нарушениями со стороны половой сферы (Афанасьев В.В., Капельян В.Д., 2001; Афанасьев В.В. и др., 2012; Калинченко С.Ю., Афанасьев В.В. и др., 2017). Эстрогены снижали ферментативную активность слюны, вызывали атрофию ацинарного отдела, а их длительное применение приводило к развитию опухолей слюнных желёз. Во время овуляции изменялась вязкость слюны, а климакс и гипогонадизм приводили к ксеростомии (рис. 4.38).

Рис. 4.38. Интерстициальный сиаладеноз на фоне гипогонадизма и метаболического синдрома

Установлено, что хронический простатит приводил к дистрофии слюнных желёз (Афанасьев В.В., Амерханов М.В., 2002). Беременность - стрессовая ситуация для организма, и при ней также отмечалось угнетение функции СЖ через симпатическую нервную систему, в связи с чем увеличивалась интенсивность кариеса и ухудшалось гигиеническое состояние полости рта и пародонта. Острый орхит и эпидидимит на фоне эпидемического паротита более чем в 72% случаев приводили к атрофии яичка, а в некоторых случаях - и к бесплодию.

Сиаладеноз наблюдался также при заболеваниях кроветворных органов, печени и желчных путей (Афанасьев В.В., Деркач Н.В., 2007).

Секреция СЖ находится под постоянным влиянием многочисленных раздражителей. Воздействие на центральную нервную систему снижает скорость слюноотделения. Угнетающий слюноотделение эффект в состоянии острой тревоги, как и при хронической депрессии, обычно преходящий. Депрессию часто лечат антидепрессантами, а они, как известно, усиливают сухость рта. При эмоциональном напряжении происходит не только уменьшение саливации, но и изменяются физические и химические свойства состава слюны. О.В. Рыбалов (2001) считал, что после эмоционального стресса внезапно могут увеличиваться околоушные железы, а через 3-5 дней медленно уменьшаться.

В.В. Афанасьев (1993) выделил три формы сиаладеноза: паренхиматозную, протоковую и интерстициальную, первые две из них имеют врожденный генез. Интерстициальная форма сиаладеноза является следствием нарушения гомеостаза и заболеваний различных органов и систем, при этом инфицирование железы имеет второстепенное значение. Паренхиматозная и протоковая формы сиаладеноза являются врожденными.

Изменения в СЖ, возникнув как сиаладеноз, уже в раннем периоде (на ранних стадиях) имеют некоторые патоморфологические признаки сиаладенита, которые при определенных неблагоприятных условиях жизни (неполноценное питание, стрессовые ситуации, заболевания отдельных органов и систем) могут привести к развитию и клиническому проявлению соответствующей формы сиаладенита, который характеризуется интерстициальным продуктивным аутоиммунным воспалением и прогрессирующим склерозом.

Паренхиматозный и протоковый сиаладенозы клинически себя не проявляют. Они обнаруживаются случайно при проведении плановой или дифференциально-диагностической сиалографии в парных (по отношению к клинически пораженным) железах и определяются на сиалограммах в виде шаровидных эктазий или расширения протоков разного калибра. В этом случае можно говорить о сиаладенозе в паренхиматозной или протоковой формах. В дальнейшем эти врожденные изменения могут приводить к развитию воспалительного процесса в СЖ и клинически определяемому паренхиматозному или протоковому сиаладениту.

Таким образом, сиаладеноз и сиаладенит являются частью единого патологического процесса, и их разделение на отдельные нозологические формы является условным и оправданно только с клинической точки зрения.

Интерстициальный сиаладеноз проявляется в виде безболезненного припухания СЖ без повышения температуры тела и общего недомогания, а потому не беспокоит пациента и не является поводом для обращения к специалисту. В то же время, если имеются выраженные нарушение конфигурации лица, сам пациент или окружающие трактуют это как излишнюю полноту. Известны случаи, когда больных дразнили хомячками, предполагая, что у них значительно увеличились щеки, за которыми ушей не видать. В лучшем случае таких пациентов отправляли к онкологу для установления диагноза, после чего больной направлялся на консультацию к специалисту.

Лечение больных сиаладенозом в основном консервативное, включающее улучшение трофики СЖ, повышение ее функции, предупреждение обострений, повышение неспецифической резистентности организма, лечение основного заболевания, на фоне которого развился сиаладеноз. Для этого используют методы, применяемые при лечении больных с различными формами хронического сиаладенита, а также инфузионную терапию с использованием растворов калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид + повидон-12,6 тыс. (Гемодеза^♠) и декстрана [ср. мол. масса 35 000-45 000] (Реополиглюкина^♠), наружные блокады с 0,5% раствором прокаина (Новокаина^♠) и 4 мл раствора этилметилгидроксипиридина сукцината (Мексидола^♠) (рис. 4.39, а-г), гипербарическую оксигенацию, гирудотерапию.

Рис. 4.39, а. Подготовка больного к проведению наружной новокаиновой блокады

Рис. 4.39, б. Проведение наружной новокаиновой блокады в левой поднижнечелюстной

Рис. 4.39, в. Внешний вид больного после блокады

Рис. 4.39, г. Термовизиограммы лица больного: 1 - до; 2 - через 2 ч; 3 - через 24 ч; 4 - через 48 ч после проведения наружной новокаиновой блокады в области левой околоушной слюнной железы. Гипертермия в тканях сохраняется в течение 3 сут

В зарубежной литературе имелись сообщения о хирургических методах лечения больных сиаладенозом в случае неэффективности консервативной терапии и при частом рецидивировании процесса.

Учитывая, что сиаладенозы во многом обусловлены повышением тонуса симпатической нервной системы, предложен метод лечения больных с помощью блокады или перерезки ветвей вегетативных симпатических ганглиев шейной симпатической цепочки.

Применяют блокаду верхнего шейного симпатического ганглия по методу Поленова и Бондарчук (1947) или нижнего шейного звездчатого ганглия, лежащего на I ребре, по методу Herget.

Некоторые авторы (Bilder D., 1970) с этой целью проводили симпатическую денервацию СЖ с помощью периартериальной постганглионарной симпатэктомии в области наружной сонной артерии.

В нашей стране эти методы не получили распространения в связи с тем, что в динамике заболевания наблюдалось рецидивирование после хирургического вмешательства.

Методика операции. Операцию проводят под общим обезболиванием. При наличии небольшого гнойника с четко определяемыми контурами (абсцесс) разрез длиной около 5 см проводят между задним краем ветви нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы от мочки ушной раковины до нижней границы угла нижней челюсти. При разлитом гнойнике, когда его границы в пределах железы практически не определяются (флегмона), разрез продлевают впереди ушной раковины вверх до скуловой дуги, а также вниз, окаймляя угол нижней челюсти, и затем кпереди на 2-3 см. Таким образом, при гнойном или гнойно-некротическом расплавлении ОУ СЖ для вскрытия гнойника проводят разрез по Ковтуновичу. Некоторые авторы рекомендуют сделать дополнительный разрез под скуловой дугой. Рассекают послойно кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию железы. Далее к гнойному очагу проникают тупым путем, раздвигая паренхиму железы кровоостанавливающим зажимом. Расслоение тканей железы следует производить по ходу ветвей лицевого нерва. Можно использовать желобоватый зонд, с помощью которого формируют колотую рану по направлению к гнойнику. Через эту рану на всю ее глубину вводят кровоостанавливающий зажим с сомкнутыми щечками и, достигнув гнойного очага, разводят их бранши, оптимально расширяя раневой канал и делая его достаточным для оттока гноя. По нашему мнению, этот прием является более щадящим по отношению к паренхиме железы. Кроме того, повреждение ветвей лицевого нерва маловероятно. Рану дренируют в соответствии с тактикой ведения больных с гнойными заболеваниями. Такая методика вскрытия гнойников в железе (в отличие от проведения разрезов непосредственно над очагом флюктуации в ней) сводит к минимуму опасность повреждения ветвей лицевого нерва, а также формирования слюнных свищей в послеоперационном периоде.

При разлитом гнойном или гнойно-некротическом паротитах, когда в процесс вовлекается глубокая доля железы (глоточный отросток), появляются признаки абсцесса (флегмоны) окологлоточного пространства. Известно, что в области глоточного отростка капсула железы очень тонкая или полностью отсутствует, поэтому гной из железы может быстро распространиться в окологлоточное пространство. В связи с этим возникает необходимость ревизии окологлоточного пространства внутри или внеротовым доступом по общепринятой в гнойной хирургии методике. При внеротовом доступе из уже имеющегося разреза, окаймляющего угол нижней челюсти, послойно рассекают ткани (кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу шеи и наружный листок собственной фасции шеи), обнажают нижний край в области угла нижней челюсти. Выходят на медиальную крыловидную мышцу в месте ее прикрепления к внутренней поверхности угла нижней челюсти и желобоватым зондом, проводя его по внутренней поверхности этой мышцы, проникают в окологлоточное пространство. По колотой ране, сформированной желобоватым зондом, проводят кровоостанавливающий зажим до гнойника и расширяют рану приемом, приведенным выше. Рану дренируют.

Чтобы убедиться, что гнойник вскрыт адекватно, рану обследуют пальцем. При этом удается пропальпировать шиловидный отросток, от которого начинаются мышцы и связки, принимающие участие в образовании задней стенки окологлоточного пространства. Этот клинический прием позволяет подтвердить правильность проведенного вмешательства. При внутриротовом доступе к гнойнику в окологлоточном пространстве разрез делают только в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя (не глубже 0,5 см) параллельно крыловидно-нижнечелюстной складке и отступя кнутри от нее на 2 см. Далее желобоватым зондом, продвигая его кзади строго горизонтально и параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2-2,5 см, проникают в гнойник. Желобоватый зонд, таким образом, проходит кнутри от медиальной крыловидной мышцы, которая образует наружную стенку окологлоточного пространства. Рану расширяют с помощью кровоостанавливающего зажима, дренируют резиновой полоской, конец которой фиксируют к зубу или краю раны с помощью лигатуры. Дальнейшее ведение больных не отличается от общепринятого в гнойной хирургии.

После стихания воспалительных явлений ушивание наружной раны проводят с обязательным ушиванием околоушной фасции для предупреждения образования слюнных свищей. Мы рекомендуем с этой целью также вводить в железу йодолипол, который, выделяясь через рану, способствует процессу слипания и предупреждает образование свища.

Вскрытие ПЧ СЖ производят разрезом кожи параллельно основанию нижней челюсти в поднижнечелюстной области. Некоторые авторы рекомендуют одномоментное удаление ПЧ СЖ при ее гнойном расплавлении.

Послеоперационный острый паротит представляет особую форму острых сиаладенитов. Заболевание возникает у больных через 2-5 сут после проведения оперативных вмешательств на органах брюшной или грудной полости, а также гинекологических операций. Острый паротит протекает в тяжелой форме. В воспалительный процесс вовлекается околоушная железа, затем могут вовлекаться и другие железы (рис. 4.42). Отмечается тяжелое течение заболевания с нагноением и абсцедированием железы, что трудно поддается лечению. Развитие острого послеоперационного паротита часто приводит к смерти пациента, даже если основное оперативное вмешательство проведено с удовлетворительным исходом.

В патогенезе данного осложнения мы рассматриваем возникновение у больного в послеоперационном периоде выраженной рефлекторной ксеростомии, сопровождающейся снижением или прекращением секреции из околоушных желёз. Это приводит к переходу обычной микрофлоры полости рта в высокопатогенные (вирулентные) формы, которые, проникая через околоушной проток в железу, вызывают гнойный или гангренозный паротит. В этой связи предоперационная санация хронических одонтогенных очагов в полости рта приобретает большое значение в профилактике данного осложнения.

Рис. 4.42. Острый двусторонний послеоперационный паротит и правосторонний сиаладенит поднижнечелюстной железы

Лечение острого послеоперационного сиаладенита комплексное. Его начинают с назначения антимикробной, противовоспалительной десенсибилизирующей и иммуновосстановительной терапии в максимальных дозах. Однако при нарастании воспалительных явлений срочно переходят к хирургическому вскрытию околоушной железы и дренированию (методику см. выше).

Это заболевание характеризуется вовлечением в воспалительный процесс внутрижелезистых лимфатических узлов.

Причиной лимфаденита околоушной железы и лимфогенного паротита являются грипп, ангина, острая респираторная вирусная инфекция, острые или обострившиеся воспалительные процессы в периапикальных тканях зубов верхней или нижней челюстей, воспалительные гнойничковые заболевания в области головы: фурункул, карбункул, фолликулит, ячмень, конъюнктивит, гнойная рана в челюстно-лицевой области и др. В этих случаях могут воспаляться лимфатические узлы внутри околоушной железы, которые являются регионарным коллектором сбора лимфы от вышеперечисленных областей.

Лимфаденит характеризуется появлением припухлости и боли в области околоушной железы, в дальнейшем - гиперемии кожи в случае абсцедирования лимфатического узла. При пальпации определяется болезненный, округлой формы инфильтрат, а при абсцедировании - очаг флюктуации. В полости рта выделение секрета из железы снижено, однако он прозрачный и в нем мало клеток воспалительного ряда.

При распространении инфекции по протоковой системе из пенетрированных в лимфатический узел долек в железу, за пределы лимфатического узла, развивается истинный лимфогенный паротит (см. рис. 4.15). Больные жалуются на припухание и боль в области ОУ СЖ, затрудненное открывание рта. Температура тела повышается незначительно, редко достигает 37,5-37,8 °С. Сухость рта обычно не беспокоит. При обследовании определяется увеличение железы. Иногда кожа над железой гиперемирована и напряжена, при пальпации не собирается в складку, что характерно для абсцедирования лимфатического узла. Отмечается уплотненная и слабо болезненная ОУ СЖ, в толще которой пальпируется ограниченно подвижный, уплотненный и увеличенный лимфатический узел с признаками флюктуации. Лимфатический узел чаще располагается впереди козелка уха в толще железы, реже - в занижнечелюстной ямке. Слизистая оболочка полости рта остается бледно-розового цвета, хорошо увлажненной. При массировании слюна из околоушного протока выделяется по капле или не выделяется, секрет может быть мутным из-за вовлечения в воспалительный процесс ацинарной ткани.

Цитологическое исследование секрета позволяет установить бедность его клеточными элементами. При пункции лимфатического узла обнаруживается гиперплазированная лимфоидная ткань, среди которой определяются концевые отделы СЖ, гной, элементы лимфатического узла.

На сиалограммах, проводимых после стихания острого воспаления, не отмечается изменений в железе, выявляется небольшое сужение выводных протоков 2-4 порядков и расположение протоков в виде полуовала (обтекая лимфатический узел).

Лечение лимфаденита и лимфогенного паротита консервативное, используют методы, применяемые при лечении острого паротита другой этиологии.

Хирургическое лечение применяют при абсцедировании лимфатического узла. Методику операции см. выше. После вскрытия плотной капсулы лимфатического узла выпускают гной. Полость длительно дренируют до прекращения выделения гноя. Считается, что наилучшие результаты лечения наблюдаются при вылущивании оболочки лимфатического узла после его вскрытия. Однако наша клиническая практика показывает, что делать это необязательно с целью предупреждения нанесения дополнительной травмы.

Синонимы: рецидивирующий, возвратный, сиалэктатический, интермиттирующий возвратный, кистозный, дуктулярный, возвратный паротиты, паротит Пейена.

Преимущественно поражаются ОУ СЖ. Одновременное поражение ПЧ СЖ в основном отмечается у пациентов с СЖ. Заболевание наблюдается как у детей, так и у взрослых.

Этиология и патогенез. Микрофлора, находящаяся в протоках СЖ, в этиологии паротита играет второстепенную роль, но определяет активность процесса. Многие авторы предполагали, что паренхиматозный паротит является следствием врожденных изменений в области протоков с образованием полостей по типу шаровидных эктазий (рис. 4.44), что напоминает ветку с яблоками на дереве без листочков (рис. 4.45). Эти шаровидные полости являются истинными врожденными дивертикулами протоков и способствуют ретенции слюны, нарушению ее оттока, что приводит к проникновению инфекции полости рта через околоушный проток и развитию сиаладенита.

Рис. 4.44. Мультиспиральная компьютерная сиалотомограмма в прямой проекции, 3D-изображение. В области околоушной слюнной железы определяются шаровидные полости в большом количестве

Рис. 4.45. Фото ветки яблони с яблоками, но без листьев. Картина напоминает сиалограмму больного паренхиматозным паротитом

Экспериментальные исследования В.В. Афанасьева (1993) подтвердили данное предположение (см. раздел «Пороки развития»).

Некоторые авторы считали, что паренхиматозный паротит возникал как осложнение после ранее перенесенного эпидемического паротита. Однако клинико-экспериментальные исследования показали, что эпидемический паротит не приводит к развитию хронического паренхиматозного сиаладенита (Москаленко Г.Н., Рыбалов О.В., Афанасьев В.В.).

Заболевание бывает одно- или - чаще - двусторонним (70-75% больных). При двустороннем процессе заболевание может протекать в виде клинически скрытой формы с одной стороны, при которой изменения в железе выявляются только с помощью дополнительных методов исследования (цитологическое исследование секрета, сиалография и др.).

Клиническая картина. Заболевание характеризуется периодическими обострениями паротита (рис. 4.46). В этот период околоушная железа увеличена, плотная и болезненная, повышается температура тела, открывание рта затруднено, из околоушного протока выделяется секрет с хлопьями, далее - с примесью гноя.

Рис. 4.46. Фото больного с обострением паренхиматозного паротита справа

Выраженность клинических проявлений паренхиматозного паротита зависит от стадии сиаладенита, а также от наличия обострения или состояния ремиссии.

В начальной стадии паренхиматозного паротита обострения бывают редко и протекают с невыраженными воспалительными явлениями или паротит обнаруживается случайно при обследовании больного, при этом из околоушного протока выделяется чистая слюна или с небольшими включениями. На сиалограмме в области железы видны единичные мелкие полости округлой формы диаметром 1-2 мм (рис. 4.47).

Рис. 4.47. Сиалограмма правой околоушной слюнной железы больного паренхиматозным паротитом. Клинически выраженная стадия. Определяется большое количество округлых полостей в области околоушной слюнной железы

В клинически выраженной стадии больных беспокоит выделение из протоков слюны с солоноватым привкусом, обострения бывают 1-2 раза в год. Железа незначительно увеличена, в отдельных участках прощупывается безболезненное уплотнение. Из протоков выделяется секрет с примесью слизистых комочков. На сиалограммах в области паренхимы определяется большое количество полостей диаметром 2-3 мм.

В поздней стадии заболевания в период ремиссии больных постоянно беспокоят небольшая припухлость в области железы, тяжесть или небольшая боль, слюна выделяется с примесью гноя или фибринозных включений. На сиалограммах видны полости в железе, которые могут достигать значительных размеров (до 5-10 мм в диаметре).

Обострение хронического паренхиматозного паротита протекает бурно во всех стадиях, однако степень клинического проявления симптомов и частота обострения определяются степенью снижения неспецифической резистентности организма: чем ниже ее показатели, тем активнее клиническое течение обострения.

В период обострения больных беспокоят боль и припухлость в области ОУ СЖ, повышение температуры тела. При осмотре обнаруживается разлитая припухлость, выходящая за пределы границ железы, при пальпации железа плотная и болезненная. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, в области устья протока воспаленной железы гиперемирована. При легком массировании железы из протока можно получить мутную слюну с примесью фибрина или гноя. При лечении явления паротита быстро проходят.

Диагноз хронического паренхиматозного паротита устанавливается на основании характерной клинической картины (частые обострения сиаладенита, повышение температуры тела, выделение гноя из околоушного протока). В мазках секрета СЖ определяется много клеток воспалительного ряда. Снижается секреторная активность железы. На сиалограммах в области паренхимы определяются округлые полости, диаметр которых зависит от стадии паротита.

Прогноз благоприятный. Заболевание имеет тенденцию к положительной динамике, при проведении комплексного лечения может наступить клиническое выздоровление в виде длительной ремиссии (более 3 лет). Однако врожденные изменения в железе способствуют скрытому латентному течению сиаладенита, поэтому имеется необходимость в диспансерном наблюдении за больными и проведении им превентивного лечения 1-2 раза в год.

У женщин процесс может прогрессировать с развитием признаков СЖ.

Синонимы: хронический продуктивный, склерозирующий, атрофический, фибропродуктивный паротит, воспалительная опухоль Кюттнера, вторично-инфицированный сиалоз.

Этиология и патогенез. Предполагается, что интерстициальный сиаладенит вначале развивается как сиаладеноз, возникающий на фоне нарушения обменных процессов при общих заболеваниях организма, таких как сахарный диабет, хронический простатит, гастрит, холецистит и др.

Клиническая картина. Интерстициальным паротитом чаще страдают женщины, особенно в пожилом возрасте. Характерным признаком является равномерное, как правило, двустороннее припухание ОУ (реже ПЧ) СЖ (рис. 4.48). Железы имеют гладкую, ровную поверхность, с подлежащими тканями не спаяны, консистенция их тестовидная, при пальпации безболезненная или малоболезненная. Кожа, покрывающая СЖ, не изменена, открывание рта свободно, слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, хорошо увлажнена.

Рис. 4.48. Сиаладеноз, вид сзади. Околоушные слюнные железы увеличены

Увеличение СЖ часто не замечается больными или врачами в связи с отсутствием боли и повышения температуры.

По степени выраженности изменений со стороны СЖ различают начальную, клинически выраженную и позднюю стадии процесса.

Больные отмечают неприятные ощущения или зуд в области одной или обеих ОУ СЖ, иногда - боль в затылке, периодическое увеличение СЖ и чувство заложенности в ушах, так как железа давит на наружный слуховой проход.

Заболевание обнаруживается случайно, по наличию мягкой безболезненной припухлости в пределах анатомических границ железы. Слизистая оболочка полости рта не изменена, бледно-розовая, хорошо увлажнена. Функция СЖ снижается по мере нарастания стадии заболевания, слюнной секрет прозрачный.

В мазках секрета отмечается бедность клеточных элементов.

На сиалограммах отмечают неравномерность изображения паренхимы железы и сужение протоков III-IV-V порядков (рис. 4.49).

Степень выраженности описанных клинических признаков зависит от стадии заболевания.

Интерстициальный сиаладенит характеризуется обострениями, возникающими после переохлаждений в осенне-весенний период или при обострении сопутствующего заболевания. Обострение начинается с общего недомогания и увеличения СЖ.

Особой разновидностью интерстициального сиаладенита является так называемая воспалительная опухоль Кюттнера. Являясь в сущности сиаладенозом, заболевание характеризуется двусторонним симметричным увеличением поднижнечелюстных СЖ, которые становятся плотными, но безболезненными и по клинической картине напоминают опухоль (рис. 4.50). Этиология неизвестна, но предполагают, что данное заболевание возникает у больных с сахарным диабетом 1-го типа. Некоторые авторы полагают, что данное заболевание может быть проявлением лимфомы СЖ (например, SMALT-лимфомы).

Рис. 4.49. Сиалограмма левой околоушной слюнной железы. Протоки III-V порядков не определяются

Рис. 4.50. Синдром Кюттнера. Поднижнечелюстные железы увеличены с обеих сторон

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины (спокойное течение заболевания без выраженного обострения сиаладенита), данных сиалографии (сужение выводных протоков), цитологической картины секрета СЖ (бедность клеточными элементами).

Прогноз благоприятный. Необходимо выявить заболевание, на фоне которого развился сиаладенит. Больных необходимо наблюдать в течение многих лет, в том числе совместно с общими специалистами, эндокринологами.

Синонимы: фибринозный сиалодохит, сиаладенит Куссмауля, идиопатическая дилатация протоков, мегастенон, мегавартон.

Этиология и патогенез. В этиологии сиалодохита основную роль играют врожденные и наследственные изменения протоков СЖ в виде их расширения (эктазии) или сужения (стриктуры), которые рассматривают как врожденный протоковый сиаладеноз (Афанасьев В.В., 1993).

Некоторые авторы причину расширения протоков усматривали в сдавливании их в области устья или на протяжении опухолью или лимфатическим узлом. Наши наблюдения это предположение не подтверждают.

Другие авторы считали, что расширение протока является следствием возрастных изменений, при которых теряется их тонус. Однако стенка протока не имеет мышечного слоя, поэтому говорить о снижении тонуса стенки протока некорректно.

Есть мнение, что расширение околоушного протока происходит у людей с такой профессией, при которой необходимо сильно надувать щеки: трубачи, стеклодувы и др. Однако клинический опыт не позволяет подтвердить данное предположение, так как такой корреляции мы не наблюдали.

Стриктура протока может возникнуть после травмы или язвенного стоматита в области устья, после оперативного вмешательства, выполняемого на протоках (например, после удаления слюнного камня).

Чаще СЖ поражаются с двух сторон (75%), однако клинические проявления бывают, как правило, односторонними.

Клиническая картина. Хроническим сиалодохитом страдают люди пожилого возраста (77%), у женщин он встречается не намного чаще (57%), чем у мужчин, у детей не наблюдается.

Больные жалуются на периодическое увеличение ОУ или ПЧ СЖ во время приема пищи, что связанно с ретенцией слюны в протоках (симптом слюнной колики). Эти жалобы сопровождаются ощущением распирания в железе или нерезкой болью. После еды припухлость уменьшается и больной отмечает выделение в полость рта большого количества солоноватой слюны. Данные жалобы бывают и у больных со слюннокаменной болезнью, которая развивается на фоне врожденного расширения протоков. Эктазия протоков длительное время может протекать бессимптомно и случайно обнаруживаться на сиалограммах только после первого обострения.

При осмотре изменений в области ОУ СЖ не отмечается. Из протоков выделяется прозрачный секрет с комочками слизи и фибринозных включений в большом количестве (струйкой). Функция СЖ не нарушается.

На сиалограммах определяется неравномерное расширение протоков различного порядка. Характерно чередование расширенных и неизмененных участков при значительном расширении околоушного или поднижнечелюстного протоков (рис. 4.51, 4.52).

Рис. 4.51. Сиалограмма правой околоушной слюнной железы. Сиалодохит, выраженная стадия болезни. Определяется значительно увеличенный околоушной проток с участками сужения

Рис. 4.52. Сиалограмма правой поднижнечелюстной железы. Сиалодохит, выраженная стадия болезни. Определяется значительное расширение поднижнечелюстного протока, имеется «уровень» контраста

В клинически выраженной и поздней стадиях сиалодохита присоединяется вторичная инфекция, поэтому часто отмечается обострение сиаладенита с болью в области СЖ, ее увеличением и выделением гноя из протока.

Наши наблюдения позволяют сделать вывод, что степень расширения протоков не определяет стадию или активность хронического сиалодохита. Активность процесса определяется общим и местным иммунитетом, а также наличием протоковых стриктур на фоне их выраженной дилатации.

Прогноз благоприятный. В результате консервативного лечения у половины больных наступает длительная ремиссия. Однако врожденные изменения протоков определяют необходимость диспансеризации больных для предотвращения обострения сиалодохита. У отдельных пациентов отмечается образование слюнного камня в протоках и развитие слюннокаменной болезни.

Диагноз сиалодохита основывается на характерной клинической симптоматике (увеличение СЖ во время приема пищи). В мазках секрета СЖ определяется значительное количество клеток цилиндрического эпителия и других клеток воспалительного ряда. На сиалограммах отмечается неравномерное расширение и сужение протоков разного калибра.

Консервативное лечение больных хроническим сиаладенитом, независимо от его формы, в период обострения процесса состоит в использовании комплекса мероприятий, используемых при лечении больных острым сиаладенитом.

Лечение больных хроническим сиаладенитом в период ремиссии включает:

Лечение начинают с санации хронических одонтогенных и риногенных очагов инфекции. Pекомендуется соблюдать рациональный режим дня, занятия лечебной физкультурой и т.д.

С целью коррекции нарушенного иммунитета назначают курсами поливитамины, микроэлементы, фитосбор А.А. Байфы, альфа-токоферол и др.

Для улучшения трофики тканей СЖ, повышения ее функции, предупреждения обострения сиаладенита, приостановления нарастания склерозирования стромы и дегенеративных изменений в паренхиме используют 2-10% раствор калия йодида внутрь, наружные новокаиновые блокады в области СЖ с раствором этилметилгидроксипиридина сукцината (Мексидола^♠), введение в проток антибиотиков, протеолитических ферментов, парентерально проводят инъекции рибонуклеазы, электрофорез дезоксирибонуклеазы, компрессы с 30% раствором диметилсульфоксида (Димексида^♠) на область СЖ, введение в проток облепихи масла, Шиповника масла^♠, ретинола ацетат (Витамин А и др.), электрофорез с 1% раствором аскорбиновой кислоты в области СЖ, гальванизацию или электрофорез области СЖ с различными лекарственными веществами [0,5% раствор прокаина (Новокаина^♠), 0,5-1,0% раствор галантамина, 5% раствор аскорбиновой кислоты (Витамина С^♠) и др.], магнитотерапию, лазеротерапию и др.

В связи с тем, что хронический сиаладенит протекает на фоне депрессии, в комплекс лечебных мероприятий вводят седативные средства растительного происхождения: медазепам (Pудотель^♠), Новопассит^♠, пустырника травы экстракт и др., а также проводят индивидуальную психологическую коррекцию личности.

Хирургическое лечение больных паренхиматозным и протоковым сиаладенитами заключается во вскрытии ОУ СЖ в период выраженного обострения, осложнившегося развитием абсцесса или флегмоны околоушно-жевательной области. Вскрытие гнойника проводят по методике, описанной выше.

При частых обострениях (более 6-8 раз в год), для гарантированного исключения возможности повторного обострения, были разработаны методы погашения функции СЖ.

Известно несколько методов погашения функции ОУ СЖ.

1. Метод Л. Сазамы. Предварительно в околоушной проток вводят слюнной зонд и фиксируют его швом к слизистой оболочке щеки. Далее устье протока иссекают округлым разрезом, выполняют линейный разрез слизистой оболочки щеки и тупым путем выпрепаровывают (выделяют) проток вместе с устьем на протяжении около 2 см. Слюнной зонд удаляют, проток складывают пополам и перевязывают его в этом положении двумя шелковыми нитями, тем самым создавая препятствие на пути оттока паротидного секрета (рис. 4.53). Pану на слизистой оболочке щеки ушивают наглухо узловыми швами, которые снимают на 8-9-е сутки. Автор отметил, что в 1-ю неделю отмечается увеличение железы и наступают явления паротита, которые через неделю стихают. Через месяц железа возвращается к нормальным размерам и не беспокоит больного.

Рис. 4.53. Схематическое изображение этапа операции по погашению функции околоушной слюнной железы по методу Л. Сазамы

Л. Сазама провел патоморфологическое исследование СЖ белых крыс после наложения лигатуры на главный проток. Было установлено, что через сутки после перевязки протока в ацинусах образуются вакуоли в окрестностях ядра. Протоки расширяются, но воспалительного инфильтрата не наблюдалось. Через 6 сут число вакуолей сокращалось, инфильтрат был незначительным, а протоки продолжали расширяться. Через 12 сут в железе определялось много расширенных протоков, число долек сокращалось, в интерстиции наблюдался массивный инфильтрат. Через 21 сут имелся многочисленный лимфоцитарный инфильтрат вокруг расширенных протоков, отек значительно уменьшался, увеличивалась межуточная ткань. Через 2 мес железа превращалась в уплотненную соединительную ткань, имелось немного железистых элементов и остатков расширенных протоков. В дальнейшем происходило сморщивание протоков и превращение железы в полуплотное соединительнотканное образование.

Метод погашения функции ОУ СЖ, предложенный Л. Сазамой, имеет существенный недостаток в связи с частой реканализацией протока, поэтому применяется редко.

2. Метод А.М. Солнцева, В.С. Колесова, И.Б. Киндрась. Заключается в экстирпации околоушного протока для погашения функции ОУ СЖ. Предварительно железа санируется с помощью промывания протоков антисептиками. Под местным обезболиванием в проток вводят полиэтиленовый катетер. Рассекают слизистую оболочку щеки разрезом длиной 3-4 см ниже линии смыкания зубов, окаймляя устье протока. Препарируют и выделяют околоушной проток до входа его в железу и отсекают. В рану на неделю вводят отсасывающий активный дренаж. Далее ушивают щечную мышцу, затем накладывают швы на слизистую оболочку щеки.

После этого производят химическую денервацию ушно-височного нерва (алкоголизацию), вводя 1 мл 2% раствора прокаина в 80° этаноле (Этиловом спирте^♠) между верхним краем козелка ушной раковины и задней поверхностью мыщелкового отростка на глубину 1,5-2 см в зависимости от выраженности подкожно-жирового слоя. Недостатком метода является возможность реканализации, а также одновременной алкоголизации ветвей лицевого нерва, что приводит к стойкому параличу мимической мускулатуры, в связи с чем метод в настоящее время не применяется.

3. Методы Moresten (перевязка околоушного протока), Laage-Helman (лигирование околоушного протока), Diamant (лигирование околоушного протока в сочетании с лучевой терапией в дозе 7-15 Гр), Leriche (пересечение n. auricu-lotemporalis) предшествовали методам Л. Сазамы и А.М. Солнцева и соавт., а потому имели типичные недостатки, и в настоящее время клиницистами не используются.

4. Метод Опокина (1912). Автор при значительном расширении околоушного протока (мегастенон) предложил вводить в него 5% настойку йода с целью вызывая ожог его внутренней выстилки, а затем производил выскабливание протока.

5. Метод Неустроева (1987). У больных с мегастеноном (пневматоцеле) для уменьшения расширенной части околоушного протока проводится его склерозирование из внеротового доступа. При этом 80° спирт дважды с промежутком в 8 дней вводится в мягкие ткани щеки в области расширенной части протока. В последующем проводятся бужирование протока и ионофорез с калия йодидом.

6. Метод В.В. Афанасьева. Учитывая недостатки методов, предлагавших погашать функцию околоушной железы, мы разработали методику, не имеющую подобных осложнений и гарантирующую долгосрочное погашение функции СЖ, если невозможно добиться длительной ремиссии с использованием консервативных методов терапии.

Показания для оперативного вмешательства следующие.

Данный хирургический метод лечения хронического сиалодохита имеет следующие варианты.

Примеры оперативных вмешательств представлены на рис. 4.54, а-е; 4.55, а-н; 4.56, а-о; 4.57, а-л; 4.58, а-л; 4.59, а-о; 4.60, а-л.

Пример 4.54, а-е. Диагноз: сиалодохит слева, III стадия. Имеется расширение околоушного протока по типу мегастенона. Жалобы на частые (до 10 раз в год) и выраженные обострения паротита (сиалодохита) слева. Комплексное консервативное лечение создавало ремиссию на 1-2 нед, что послужило показанием к проведению оперативного лечения по уменьшению диаметра околоушного протока. Послеоперационное наблюдение в течение 5 лет. Жалоб не предъявляла.

Рис. 4.54, а. Сиалодохит левой околоушной слюнной железы, мегастенон. Значительно расширен околоушной проток во вне- и внутрижелезистом отделах. Расширение протоков I-II порядков

Рис. 4.54, б. Намечена линия разреза

Рис. 4.54, в. Откинут кожно-жировой лоскут, выделен околоушной проток. Иссечена часть его стенки

Рис. 4.54, г. Околоушной проток ушит на предварительно введенном в проток катетере

Рис. 4.54, д. Конец катетера выведен в полость рта

Рис. 4.54, е. Контрольный осмотр через 2 года и 6 мес. Жалоб нет. Обострений паротита слева не отмечала, питается обычной пищей. Рубец малозаметен

Пример 4.55, а-н. Диагноз: сиалодохит правой ОУ СЖ, III стадия. Имеется расширение околоушного протока по типу мегастенона во внутрижелезистом отделе. Жалобы на частые (до 10 раз в год) и выраженные обострения паротита (сиалодохита) справа. Комплексное консервативное лечение создавало временную ремиссию на 4-5 нед, что послужило показанием к проведению оперативного лечения: погашение функции ОУ СЖ справа. Послеоперационное наблюдение - в течение 8 лет. Жалоб не предъявляла.

Рис. 4.55, а. Кадр сиалоскопии правой околоушной слюнной железы. Отмечается выраженная дилатация околоушного протока и протоков I-II порядков. В анамнезе частые обострения сиалодохита

Рис. 4.55, б. Намечена линия разреза

Рис. 4.55, в. Откинут кожно-жировой лоскут. Видна наружная стенка расширенного околоушного протока. Лоскут взят на держалку

Рис. 4.55, г. Выделен значительно расширенный околоушной проток - мегастенон и его ветви

Рис. 4.55, д. Мегастенон рассечен вдоль

Рис. 4.55, е. Обнажена внутренняя поверхность рассеченного мегастенона на всем протяжении

Рис. 4.55, ж. Санация одной из ветвей мегастенона с помощью кюретажной ложки

Рис. 4.55, з. Три протока I порядка, отходящие от мегастенона, перевязаны наглухо

Рис. 4.55, и. Мегастенон ушит на всем протяжении, его стенки ввернуты внутрь

Рис. 4.55, к. Ушита околоушно-жевательная фасция

Рис. 4.55, л. Лоскут уложен на место, рана ушита внутрикожным швом

Рис. 4.55, м. Послеоперационный рубец через 1 мес. Больная жалоб не предъявляет

Рис. 4.55, н. Контрольный осмотр через год после операции. Жалоб нет, послеоперационный рубец малозаметен

Пример 4.56, а-о. Диагноз: сиалодохит левой ОУ СЖ, III стадия. Имеются кистообразные расширения околоушного протока по типу мегастенона. Жалобы на частые периодические (до 10 раз в год) и выраженные обострения паротита (сиалодохита) слева. Консервативное лечение было неэффективно, что послужило показанием к проведению оперативного лечения - погашения функции ОУ СЖ. Послеоперационное наблюдение в течение 8 лет. Больной жалоб не предъявлял

Рис. 4.56, а. Выраженная эктазия и стриктура околоушного протока справа. Видна выбухающая ампула

Рис. 4.56, б. На кожу нанесена схема разреза по методу Ковтуновича-Мартина

Рис. 4.56, в. Откинут кожно-жировой лоскут. Обнажена передняя ампула околоушного прото ка

Рис. 4.56, г. Выделена вторая (дистальная) ампула околоушного протока

Рис. 4.56, д. Рассечена передняя ампула. В ее верхнем отделе виден слюнной зонд, введенный через устье околоушного протока

Рис. 4.56, е. Рассечена вторая (задняя) ампула. Между ампулами хорошо видна стриктура внутрижелезистой части околоушного протока

Рис. 4.56, ж. Стриктура перевязана для прекращения сообщения содержимого ампул

Рис. 4.56, з. Иссечение стенок протока

Рис. 4.56, и. Иссеченные стенки протока

Рис. 4.56, к. Оставшийся проток перевязан наглухо на всем протяжении

Рис. 4.56, л. Фасция ушита наглухо

Рис. 4.56, м. Лоскут уложен на место. Рана ушита узловыми швами

Рис. 4.56, н. Вид после снятия швов

Рис. 4.56, о. Вид через 2 нед

Пример 4.57, а-л. Диагноз: сиалодохит левой ОУ СЖ (мегастенон), III стадия. Имеется выраженное расширение околоушного протока по типу мегастенона и протоков I-II порядков. Жалобы на частые (до 8-10 раз в год) и выраженные обострения паротита (сиалодохита) слева. Консервативное лечение оказывало эффект на короткий срок, что послужило показанием к проведению оперативного лечения - погашения функции ОУ СЖ слева. Послеоперационное наблюдение в течение 9 лет. Больной жалоб не предъявлял.

Рис. 4.57, а. Сиалограмма левой околоушной слюнной железы. Значительно расширен околоушной проток (мегастенон)

Рис. 4.57, б. Намечена линия разреза по методу Ковтуновича-Мартина

Рис. 4.57, в. Откинут кожно-жировой лоскут, обнаружен расширенный проток и его ветви

Рис. 4.57, г. Выделены протоки. Взяты на держалки

Рис. 4.57, д. Выделен околоушной проток зажимом

Рис. 4.57, е. Под проток подведена резиновая полоска

Рис. 4.57, ж. Околоушной проток рассечен на всем протяжении и санирован

Рис. 4.57, з. Околоушной проток перевязан в области его перехода через щечную мышцу

Рис. 4.57, и. Проток ушит наглухо с вворачиванием его стенок

Рис. 4.57, к. Ушита наглухо околоушно-жевательная фасция

Рис. 4.57, л. Наложены швы на кожу. 5-е сутки после операции

Пример 4.58, а-л. Диагноз: сиалодохит левой ОУ СЖ (мегастенон), III стадия. Околоушной проток значительно расширен по типу мегастенона. Жалобы на частые (до 8-10 раз в год) мучительные обострения паротита (сиалодохита) слева. Консервативное лечение было малоэффективным. Больной согласился на иссечение стенок околоушного протока слева. Послеоперационное наблюдение в течение 8 лет. Больной жалоб не предъявлял.

Рис. 4.58, а. Эктазия околоушного протока (мегастенон). Намечена линия разреза

Рис. 4.58, б. Откинут кожно-жировой лоскут. Обнаружена стенка околоушного протока

Рис. 4.58, в. Выделена стенка околоушного протока

Рис. 4.58, г. Рассечена стенка околоушного протока

Рис. 4.58, д. Ревизия околоушного протока

Рис. 4.58, е. Иссечены стенки околоушного протока

Рис. 4.58, ж. Проток ушит на катетере

Рис. 4.58, з. Околоушно-жевательная фасция ушита

Рис. 4.58, и. Иссеченные стенки околоушного протока

Рис. 4.58, к. Кожно-жировой лоскут уложен на место и ушит. Больная на 7-е сутки после операции

Рис. 4.58, л. Через 8 сут после снятия швов

Пример 4.59, а-о. Диагноз: сиалодохит левой ОУ СЖ (мегастенон), III стадия. Имеется выраженное расширение околоушного протока по типу мегастенона. Жалобы на частые (до 8-10 раз в год) и выраженные обострения паротита (сиалодохита) справа. Консервативное лечение было малоэффективным, что послужило показанием к проведению оперативного лечения - погашения функции ОУ СЖ справа. Послеоперационное наблюдение в течение 9 лет. Больная жалоб не предъявляла.

Рис. 4.59, а. Сиалограмма левой околоушной слюнной железы. Околоушной проток значительно расширен

Рис. 4.59, б. В околоушно-жевательной области слева имеется рубец после операции по поводу удаления морщин

Рис. 4.59, в. Намечена линия разреза. Обозначен расширенный околоушной проток

Рис. 4.59, г. Откинут кожно-жировой лоскут. Обнаружен околоушной проток

Рис. 4.59, д. Околоушной проток взят на резиновую держалку

Рис. 4.59, е. Ветвь околоушного протока перевязана

Рис. 4.59, ж. В околоушной проток после его рассечения введен зонд для ревизии

Рис. 4.59, з. Околоушной проток рассечен

Рис. 4.59, и. Околоушной проток санирован раствором хлоргексидина с помощью катетера

Рис. 4.59, к. Околоушной проток перевязан

Рис. 4.59, л. Начало ушивания околоушного протока «трубочкой»

Рис. 4.59, м. Околоушной проток ушит наглухо

Рис. 4.59, н. Ушита околоушно-жевательная фасция

Рис. 4.59, о. 10-е сутки после операции

Пример 4.60, а-л. Диагноз: сиалодохит левой ОУ СЖ (мегастенон), III стадия. Имеется выраженное четкообразное расширение околоушного протока по типу мегастенона и протоков I-II порядков слева. Жалобы на частые (до 8-10 раз в год) и выраженные обострения паротита (сиалодохита) слева. Консервативное лечение оказывало эффект на короткий срок, что послужило показанием к проведению оперативного лечения - погашения функции ОУ СЖ слева. Послеоперационное наблюдение в течение 8 лет. Больная жалоб не предъявляла.

Рис. 4.60, а. Расширенный околоушной проток в виде четок

Рис. 4.60, б. В околоушной проток введен слюнной зонд. Намечена линия разреза

Рис. 4.60, в. Обнажен околоушной проток

Рис. 4.60, г. Выделен околоушной проток

Рис. 4.60, д. Выделение ветвей, отходящих от околоушного протока

Рис. 4.60, е. Выделение и перевязка ветвей, отходящих от околоушного протока

Рис. 4.60, ж. Выделение околоушного протока

Рис. 4.60, з. Перевязка мелких ветвей, отходящих от околоушного протока

Рис. 4.60, и. Околоушной проток рассечен. Слюнным зондом проведена ревизия протока

Рис. 4.60, к. Околоушной проток ушит на всем протяжении

Рис. 4.60, л. Кожно-жировой лоскут уложен на место и ушит

В послеоперационном периоде больным временно (на неделю, до снятия швов) назначают саливопогашающую терапию с использованием внутрь 1% раствора атропина (Атропина сульфата^♠) по 8 капель за 30 мин до еды. На околоушную область накладывают давящую повязку в течение 7 сут (до снятия швов).

У ряда больных при одновременном выраженном сужении и расширении протока пластическое восстановление протока до нормальных размеров было нецелесообразно, поэтому после санации железы мы рекомендуем перевязывать проток в области стриктур, а в дистальном отделе иссекать расширенную часть протока вдоль и дополнительно накладывать узловые швы.

Иссекать стенки расширенного протока необходимо в связи с тем, что протоковый эпителий выделяет секрет, который может в дальнейшем спровоцировать образование слюнной опухоли (см. рис. 4.56, а-о).

Послеоперационный рубец в околоушно-жевательной области после операции становится малозаметен через 6 мес и позже (рис. 4.61, а-е). Ниже приведены примеры отдаленного периода таких больных.

Рис. 4.61, а-е - фото больных в отдаленный период.

Рис. 4.61, а. Осмотр через 7 лет после операции

Рис. 4.61, б. Через 5 лет после операции

Рис. 4.61, в. Через 5,5 года года после операции

Рис. 4.61, г. Через 5 лет и 8 мес после операции. Видны рубцы после наружных разрезов по поводу 8 флегмон околоушно-жевательной области. Послеоперационный рубец малозаметен

Рис. 4.61, д. Через 5,5 года после операции

Рис. 4.61, е. Через 7 лет после операции

Осложнения в процессе лечения мы наблюдали у 5 (из 79) больных, что составило ≈7%. Из них у 2 пациентов (≈2%) в послеоперационном периоде отметили образование слюнного свища, который закрылся через неделю после наложения пластиночных швов.

У одной больной (≈1%) выявили слюнную опухоль, которую устранили в течение 3 нед путем аспирации содержимого с последующим введением 9% гипертонического раствора NaCl в полость на 15 мин.

У 2 больных (≈2%) отметили парез круговой мышцы рта со стороны оперативного вмешательства. Данное осложнение устранили в течение 2-3 мес с использованием гимнастики и приемом витаминов группы B.

В практике хирурга-стоматолога встречаются больные с жалобами на появление припухлости в области щеки после надувания щек из-за попадания воздуха под давлением в проток СЖ. Это может произойти из-за мегастенона (значительного расширения околоушного протока). Некоторые больные постоянно отмечали во рту большое количество слюны, которой они захлебывались. Однако мы установили, что данное ощущение было субъективно и не подтверждалось при сиалометрии, а гиперсаливация отмечалась только при приеме острой пищи или массировании ОУ СЖ. У таких больных, а также у больных с истечением слюны наружу вследствие недостаточно эффективного замыкания ротовой щели (например, после травмы челюстно-лицевой области) или у больных с психосоматическими заболеваниями была предложена операция перемещения устья околоушного протока в область нёбной миндалины. Этот метод называется Wilkie Brody (1977). Расположение устья околоушного протока в области ротоглотки исключало возможность попадания воздуха в проток при надувании щек, а попадание слюны непосредственно в задние отделы рта не сопровождалось ощущением переполнения ею полости рта.

Ход операции. Перед операцией необходимо глубоко ввести в проток полиэтиленовый катетер или металлический зонд. Под проводниковым обезболиванием со стороны щеки выкраивают слизистый лоскут толщиной до щечной мышцы, формой напоминающий наконечник копья. Заостренная часть лоскута расположена позади околоушного сосочка, прямоугольная - кпереди от него. Таким образом, устье выводного протока расположено на расстоянии 0,5 см от заднего края сформированного лоскута, длина которого составляла ≈2,5 см, ширина ≈1 см. Лоскут отсепаровывают в пределах щечной мышцы. Толщина его не должна превышать 1 см. Далее мобилизуют проток до железистой части, высвобождая его в области щечной мышцы. Затем на щеке от заднего полюса раны формируют тоннель по направлению к нёбной миндалине. До крыловидно-нижнечелюстной складки он располагается поверхностно в подслизистом слое, затем углубляется до нёбно-язычной мышцы и заканчивается в тонзиллярной ямке (нише). Выкроенный со щеки лоскут сворачивают в виде желоба эпителиальной выстилкой внутрь. Для этого его прошивают по длиннику 2-3 кетгутовыми нитями так, чтобы у верхнего края нить прошла со стороны подслизистой клетчатки, а у нижнего - со стороны слизистой оболочки (эпителизированной части). Таким образом, кетгутовая нить оказывается лежащей на эпителизированной поверхности лоскута, и при завязывании ее концов из лоскута формируют желоб. Затем сложенный в виде желоба лоскут разворачивают вокруг оси протока на 180°, перемещая передний его край кзади ко входу в сформированный тоннель. После этого лоскут передним краем проводят через тоннель в тонзиллярную ямку, где фиксируют торец желобовидного лоскута кетгутовыми швами к краям раны на слизистой оболочке тонзиллярной ямки (ниши). В этой ямке оказывается искусственное устье удлиненного околоушного протока. Слюна по «трубке» с эпителиальной выстилкой внутри свободно стекает в область ротоглотки. Рану на щеке ушивают кетгутом наглухо. Естественный сосочек околоушного протока оказывается погружен в ушитые ткани не менее чем на 1 см за счет смещения вместе с протоком вниз и кзади (в рану). В послеоперационном периоде проводят терапию, направленную на стимуляцию функции СЖ и профилактику осложнений воспалительного характера.

Таким образом, наш клинический опыт показал, что при наличии выраженных врожденных изменений протоков ОУ СЖ с их эктазией или стриктурой можно рекомендовать хирургический метод лечения с проведением реконструктивно-пластических операций. При невозможности выполнения операций, направленных на сохранение функции ОУ СЖ, показаны хирургические вмешательства, направленные на погашение ее секреторной функции с иссечением стенок протока, что гарантирует профилактику возникновения послеоперационных воспалительных осложнений.

Слюнные камни, как и все органоминеральные агрегаты в организме человека, состоят из минеральных и органических веществ. Соотношения между этими составляющими колеблются для слюнных камней в достаточно широких пределах. Органическое вещество заметно преобладает, составляя до 75-90% общей массы, в аминокислотном составе органической составляющей камней СЖ преобладают аланин, глутаминовая кислота, глицин, серин и треонин (Stabford J.D., 1966). Такой состав органической составляющей подобен зубным камням, характерно лишь повышенное содержание треонина и серина (Кораго А.А., 1993).

Проведенный спектральный анализ показал, что в центре слюнных камней часто имеется ядро (Клементов А.В., 1975; Isacsson G., Friskopp J., 1984), представленное органическим веществом. Ядром слюнных камней могут быть слюнные тромбы, слущенный эпителий стенок протоков, актиномицеты, скопления лейкоцитов (Sazama L., 1971). Иногда таким ядром служат инородные тела.

В литературе описан казуистический случай обнаружения рассеянных островков молодых и зрелых клеток костной ткани в слюнном камне ПЧ СЖ (Takeda Y. et al., 2003). По мнению авторов, клетки костной ткани могли попасть в железу во внутриутробном периоде при формировании скелета.

Основными химическими элементами слюнных камней являются Ca, P, Mg, Na, S, в меньшем количестве присутствуют Al, Cu, Fe, Si, Mg и другие элементы (Михайлов М.Н., 1958; Ekberg O., Isacsson G., 1981; Mishima H., Yamamoto H., Sakae T., 1992). Основными минералами, участвующими в сложении минеральной фазы, являются апатит, содержащий карбоксильную и карбонатную группы, так называемый карбонатсодержащий гидроксилапатит; витлокит и окта-фосфат кальция (Толмачев В.Е. и др., 2001; Strubel G., Rzepka-Glinder V., 1989).

A.A. Taher (1989) обнаружил, что в 77% случаев это были фосфаты.

Повышение количества солей Ca и Р в смешанной слюне и сыворотке крови приводило к развитию СКБ (Колесов А.А., 1957).

В органической части камня были обнаружены эпителиальные клетки, бактерии, грибы, слизь, муцин, белок (Худояров И., 1965; Sazama L., 1971). Аминокислотный состав органической фазы (белка) в основном представлен аланином, глутаминовой кислотой, серином, глицином, треонином и в меньшей степени - аспарагиновой кислотой, лизином, аргинином (Stanford J.W., 1966).

Аминокислотный состав слюнных камней сходен с гликопротеидами слюны (Henkin R.L., Lippoldt R.E., 1978). Высокое содержание органического вещества в камнях свидетельствует о высоком насыщении слюны белковыми веществами, а также о значительной застойности в протоке в период образования камня. Отложение минеральной фазы (карбонатсодержащего гидроксилапатита) позволяет считать, что формирование слюнных камней происходит при существенно повышенной щелочной реакции слюны (Кораго А.А., 1993).

При сравнении элементного состава слюнного и зубного камней у больных СКБ мы выявили повышение содержания углерода, азота и серы в слюнном камне. В то же время в смешанной слюне этих больных определялось достоверное повышение содержания общего белка. Данный факт позволяет предположить, что повышение содержания общего белка в смешанной слюне является предрасполагающим к камнеобразованию фактором как в протоках СЖ (слюнной камень), так и в полости рта (зубной камень).

Таким образом, можно сделать вывод о единстве происхождения слюнного и зубного камней из слюнного секрета и прямой зависимости их состава от состава смешанной слюны.

Впервые классификацию болезней СЖ предложил И.Г. Лукомский (1936). По этой классификации СКБ подразделяли по месту расположения камня: в ОУ СЖ, в ПЧ СЖ и в подъязычной СЖ.

П.П. Львов (1938) выделил 3 периода развития СКБ: а) скрытый; б) симптомов затрудненного оттока слюны, но без воспалительных явлений; в) инфекционных осложнений.

Н.Д. Лесовая (1955) установила 3 формы течения СКБ: калькулезный сиаладенит; калькулезный сиалодохит; калькулезный сиаладенит и сиалодохит.

А.В. Клементов (1960) предложил следующую классификацию СКБ:

A) СКБ с локализацией камня в протоке ПЧ СЖ, ОУ СЖ и подъязычной СЖ: а - без клинических проявлений воспаления в железе ; б - с хроническим воспалением железы; в - с обострением хронического воспаления железы;

Б) СКБ с локализацией камня в ПЧ СЖ, ОУ СЖ и подъязычной СЖ: а - без клинических проявлений воспаления в железе ; б - с хроническим воспалением железы; в - с обострением хронического воспаления железы;

B) хроническое воспаление ПЧ СЖ, ОУ СЖ и подъязычной СЖ на фоне СКБ: а - после самопроизвольного отхождения камня; б - после оперативного удаления камня из протока.

В этой классификации отсутствует форма острого сиаладенита, так как автор считал, что у больных СКБ формирование слюнных камней ведет к постепенному развитию хронического сиаладенита, на фоне которого развивается обострение СКБ.

При длительном пребывании в выводном протоке и рецидивировании сиаладенита слюнный камень может вызвать образование пролежневой язвы. В этом случае он может вместе с гноем попадать в полость рта. Однако также слюнный камень может проникать в окружающие выводной проток мягкие ткани, где он, инкапсулируясь, не препятствует оттоку слюны и в период ремиссии ничем себя не проявляет. Такое расположение слюнных камней А.М. Солнцев и соавт. (1991) выделяют в отдельный вид локализации.

В клинической практике наиболее удобна классификация, предложенная И.Ф. Ромачевой (1973). Автор выделила 3 стадии развития болезни:

Каждая стадия определяется особенностями клинической картины и результатами дополнительных методов исследования. Особое внимание уделяется функциональному состоянию СЖ и выраженности патоморфологических признаков.

Клиническая картина. Зависит от стадии заболевания, формы и локализации слюнных камней, состояния организма и других факторов.

Наиболее характерными симптомами СКБ являются боль и припухание в области СЖ во время еды, этот симптом называется слюнной коликой.

В зависимости от расположения, формы и степени подвижности камня боль может иметь разнообразный характер. Если камень неподвижен и не препятствует оттоку слюны за счет наличия на его поверхности желобков, боли может и не быть. Такой камень принято называть «немым» (рис. 4.62).

Рис. 4.62. Слюнной камень, удаленный из протока левой поднижнечелюстной слюнной железы. На поверхности камня имеется желобок, через который происходил отток слюны

В начальной стадии СКБ на протяжении длительного периода времени заболевание развивается бессимптомно. Камень обнаруживается случайно при рентгенографическом обследовании пациента по поводу какого-либо одонтогенного заболевания. Первые симптомы болезни появляются при нарушении оттока слюны во время приема пищи, особенно кислой и острой (симптом слюнной колики). Больные отмечают периодическое появление плотной, болезненной припухлости в области СЖ, пораженной камнем (рис. 4.63).

Рис. 4.63. Внешний вид больного слюннокаменной болезнью. Определяется припухлость в правой поднижнечелюстной области

Появление боли во время еды связано с растяжением протоков железы из-за их обтурации камнем, препятствующим выходу слюны в полость рта. После еды боль и припухлость постепенно стихают, а в полость рта выделяется секрет солоноватого вкуса. Иногда боль носит приступообразный характер и не зависит от приема пищи. Слюнная колика может быть разной интенсивности.

Задержка секрета длится от несколько минут до нескольких часов и даже суток. Затем постепенно проходит, но повторяется во время следующего приема пищи. Увеличенная железа во время ремиссии при пальпации безболезненная, мягкая; при расположении камня в железе имеется участок уплотнения. При бимануальной пальпации по ходу поднижнечелюстного протока можно обнаружить небольшое ограниченное уплотнение (камень). Слизистая оболочка в полости рта и в области устья протока может быть без воспалительных изменений.

При локализации камня вблизи устья протока он иногда визуализируется сквозь слизистую оболочку подъязычной области (рис. 4.64, 4.65).

Рис. 4.64. Слюнной камень, расположенный в области устья протока поднижнечелюстной слюнной железы слева, просвечивает через слизистую оболочку подъязычной области

Рис. 4.65. Слюнной камень, расположенный в области устья протока поднижнечелюстной слюнной железы слева, просвечивает через слизистую оболочку подъязычной области

При зондировании протока в случае расположения камня в переднем и среднем отделах поднижнечелюстного протока определяется шероховатая поверхность конкремента.

Если в начальной стадии заболевания пациенты длительное время не обращаются к врачу, воспалительные явления нарастают и заболевание переходит во вторую стадию.

Клинически выраженная стадия. В этот период болезни, кроме симптомов ретенции слюны, возникают признаки обострения хронического сиаладенита. Обострение процесса при наличии камня в протоке или в железе у некоторых больных может быть первым проявлением заболевания, так как камень не всегда является препятствием для оттока слюны. В этом случае симптома слюнной колики может и не быть. Пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в подъязычной или щечной областях в зависимости от пораженной железы, затрудненный прием пищи, повышение температуры тела до 38-39 °С, общее недомогание. При внешнем осмотре больного обнаруживается припухание в области соответствующей железы. При пальпации определяется резкая болезненность в области железы. Иногда наблюдаются признаки периаденита, при этом в окружности железы появляется разлитая припухлость. При осмотре полости рта определяется гиперемия слизистой оболочки подъязычной или щечной области с соответствующей стороны. При пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат по ходу протока. При бимануальной пальпации поднижнечелюстной проток может прощупываться в виде тяжа. В результате значительной инфильтрации стенок протока не всегда можно путем пальпации установить в нем наличие камня. В этом случае по ходу протока на месте расположения конкремента обнаруживается более уплотненный, болезненный участок. При надавливании на железу или пальпации протока, особенно после его зондирования, из устья выделяется (часто в значительном количестве) слизисто-гнойный секрет или густой гной.

Поздняя стадия. С каждым обострением процесса изменения в железе нарастают и заболевание переходит в позднюю стадию, в которой выражены клинические признаки хронического воспаления. Больные жалуются на постоянную припухлость в области СЖ, слизисто-гнойное отделяемое из протока, редко отмечаются признаки слюнной колики. Иногда в анамнезе имеется указание на неоднократно возникавшие обострения. У некоторых больных уплотнение железы возникает постепенно, без повторного обострения и ретенции слюны. При осмотре можно установить припухание, ограниченное пределами железы, плотное, безболезненное при пальпации. Из выводного протока при массировании железы выделяется слизеподобный секрет с гнойными включениями, устье протока расширено. При пальпации по ходу околоушного или поднижнечелюстного протоков обнаруживается его уплотнение из-за выраженного сиалодохита. Иногда можно определить камень по значительному уплотнению в протоке или железе и одновременному появлению боли колющего характера. При обследовании определяется снижение секреторной функции пораженной железы. При цитологическом обследовании секрета железы отмечается скопление разрушенных нейтрофилов, умеренное количество клеток ретикулоэндотелия, макрофагов, моноцитов, иногда клеток цилиндрического эпителия в состоянии воспалительной метаплазии, наличие клеток плоского эпителия. Иногда определяются бокаловидные клетки. При значительном снижении функции СЖ в слизистом содержимом можно обнаружить реснитчатые клетки. При расположении камня в железе, кроме указанных клеток, находят кубические эпителиоциты.

Диагностика. В распознавании СКБ имеет значение не только факт установления, локализации, размеров и конфигурации конкрементов, но и выявление причины камнеобразования, а также предрасполагающих к нему и рецидивам условий. В то же время необходимо определить функциональное состояние СЖ.

Для диагностики СКБ используют общие, частные и специальные методы. Важным анамнестическим признаком СКБ является увеличение СЖ во время приема пищи. С помощью бимануальной пальпации иногда удается определить камень в толще ПЧ СЖ или по ходу ее протока. Поднижнечелюстной проток необходимо пальпировать, передвигая пальцы сзади наперед, чтобы не сместить предполагаемый конкремент во внутрижелезистый отдел протока. Если камень располагается в переднем отделе околоушного протока, то он пальпируется со стороны слизистой оболочки щеки; при премассетериальной и массетериальной локализации его иногда можно выявить со стороны кожных покровов.

При бимануальной пальпации уплотнение в железе может определяться не только при наличии камня, но и при хронической инфекции, флеболитах, воспалении лимфатических узлов, амилоидозе, полиморфной аденоме.

Зондирование протока позволяет выявить камень и определить расстояние до него от устья. Противопоказанием к проведению зондирования (из-за возможной перфорации стенки протока) является обострение сиаладенита. Для зондирования используют слюнные зонды разного диаметра. Они имеют гибкую рабочую часть и разный диаметр, что существенно облегчает зондирование и позволяет определить диаметр устья выводного протока.

Ведущая роль в распознавании СКБ принадлежит лучевым методам исследования (рентгенография, сиалография и др.). Обычно исследование начинают с обзорного рентгеновского снимка железы. Обзорную рентгенографию ОУ СЖ проводят в прямой проекции. В боковой проекции слюнной камень бывает выявить сложно из-за наложения теней костей черепа. Для рентгенографии переднего отдела околоушного протока рентгеновскую пленку помещают в преддверие рта в области устья, а R-лучи направляют перпендикулярно поверхности щеки.

Для рентгенографии ПЧ СЖ используют боковую проекцию или метод, предложенный В.Г. Гинзбургом, при котором пленку прикладывают к коже в поднижнечелюстной области с пораженной стороны, а R-лучи при максимально открытом рте направляют сверху вниз и в сторону пораженной железы между верхней и нижней челюстями. Для выявления камня в переднем отделе поднижнечелюстного протока используют рентгенографию дна полости рта, предложенную А.А. Кьяндским.

Для выявления слюнного камня, расположенного в заднем отделе поднижнечелюстного протока, используют рентгеновскую укладку для исследования тканей дна полости рта (Абдусаламов М.Р., 2003). Для этого перед исследованием обрабатывают слизистую оболочку мягкого нёба 10% раствором лидокаина, R-пленку помещают в рот между зубами до соприкосновения с мягким нёбом, больной откидывает голову максимально назад, а рентгеновскую трубку располагают на его груди с пораженной стороны (рис. 4.66). С помощью этой методики удается одновременно выявить камни, расположенные как во внутрижелезистом отделе поднижнечелюстного протока, так и в области устья (рис. 4.67).

Обнаружить тени конкрементов на обзорных рентгеновских снимках удается не всегда из-за наложения камня на кости лицевого скелета. Кроме того, камни могут быть рентгенонеконтрастными или малоконтрастными, что зависит от их химического состава. По данным И.Ф. Ромачевой (1973), В.А. Балоде (1974), рентгенонеконтрастные слюнные камни встречаются в 11% случаев.

Рис. 4.66. Положение пациента при рентгенологическом обследовании тканей дна полости рта по методу М.Р. Абдусаламова

Рис. 4.67. Рентгенограмма дна полости рта, выполненная по методу М.Р. Абдусаламова. В области устья протока и поднижнечелюстной слюнной железы определяются тени конкрементов

Для улучшения диагностики и выявления камня В.Г. Гинзбург предложил использовать сиалографию. Для нее лучше использовать водорастворимые рентгеноконтрастные вещества [йогексол (Омнипак^♠), натрия амидотризоат (Тразограф^♠, Урографин^♠) и др.], так как они меньше травмируют железу. Сиалография дает возможность выявить рентгенонеконтрастные слюнные камни, которые на сиалограммах выглядят как дефекты наполнения протока (рис. 4.68).

На сиалограммах обычно обнаруживается равномерное расширение протоков кзади от места расположения камня. Контуры протоков ровные и четкие в начальный период болезни, чем большее число обострений перенесено больным, тем значительнее деформированы протоки, при этом протоки железы I, II и III порядков бывают расширены, деформированы и прерывисты. Иногда контрастное вещество заполняет протоки неравномерно. Паренхима железы определяется нечетко или не определяется, что зависит от стадии процесса.

Рис. 4.68. Сиалограмма поднижнечелюстной слюнной железы в боковой проекции. Имеется дефект наполнения в переднем отделе поднижнечелюстного протока справа контрастным веществом (место локализации слюнного камня)

Эхосиалография основана на разной степени поглощения и отражения ультразвуковых волн разными тканями. Камень отражает ультразвуковые волны, создавая картину акустической тени, или звуковой дорожки, по ширине которой можно судить о его размере (рис. 4.69).

Рис. 4.69. Ультразвуковое исследование слюнной железы. Определяется конкремент и «звуковая дорожка» за ним

При цитологическом исследовании секрета в случае расположения камня в железе на цитограммах преобладают нейтрофильные лейкоциты, частью в состоянии некробиологического разрушения, большое количество эритроцитов, что указывает на травму протокового эпителия камнем. Цилиндрический эпителий обнаруживается скоплениями и отдельными экземплярами, клетки плоского эпителия - в умеренном количестве. При расположении камня в протоке клеточный состав секрета значительно скуднее, отсутствует цилиндрический эпителий, больше отмечается клеток плоского эпителия. При обострении процесса независимо от локализации конкрементов количество клеточных элементов увеличивается. Данные цитологического исследования секрета железы необходимо сопоставлять с данными других методов исследований.

Компьютерная и мультиспиральная сиалотомография используются для выявления и установления пространственного расположения слюнного камня, что необходимо при выборе метода лечения. Также компьютерная сиалотомография позволяет выявить рентгенонеконтрастные камни. Современные компьютерные томографы позволяют смоделировать трехмерную модель тканей заданной плотности (рис. 4.70).

Рис. 4.70. Мультиспиральная компьютерная томография слюнной железы. Трехмерное изображение костей черепа и слюнного камня

Для выявления камня также используется метод сиалоскопии на ангиографе, например PHILIPS INTEGRIS 3000 с режимом съемки 25 кадров/c.

В качестве контрастного вещества используют водорастворимые контрастные вещества [Омнипак 350, натрия амидотризоат (Урографин^♠) и др.], которые вводят в проток через полиэтиленовый катетер диаметром от 0,6 до 1,6 мм. Контрастирование проводится под рентгенотелевизионным контролем. Полученный результат записывается на цифровой носитель в режиме видео- и покадровой съемки. Для получения изображения больших СЖ используют боковую проекцию. Объект исследования располагается на столе в горизонтальном положении с предварительно введенным полиэтиленовым катетером, к которому приставлялся одноразовый шприц, заполненный контрастным веществом. Появление болезненности при контрастировании служило сигналом к извлечению катетера и началу эвакуации контрастного вещества. Эвакуацию контраста из протоковой системы ПЧ СЖ стимулировали глотательными движениями пациента. В отдельных случаях для лучшего обзора рентгенологической картины в момент исследования меняли положение головы больного. Всем пациентам во избежание перфорации стенки протока и развития других осложнений исследование проводят в период ремиссии. Анатомо-топографические варианты расположения конкрементов, их подвижность и ее амплитуда, степень обтурации протока и возможность наполнения контрастным веществом СЖ и его эвакуация отмечались одновременно. Изменение положения головы пациента в процессе исследования, особенно ОУ СЖ, улучшало их визуализацию даже при наличии металлических конструкций в полости рта и наложении костей. Полученные результаты используют при планировании оперативного вмешательства.

Сиалоскопия в 97% случаях давала наиболее полную рентгенологическую картину СКБ. Данный метод обследования в большинстве случаев не требовал проведения других лучевых методов, а невысокая лучевая нагрузка делает его малоопасным.

Проведенные патоморфологические исследования пораженных СЖ у пациентов позволили выявить основные морфологические признаки СКБ. К ним относятся гиперплазия протокового эпителия, активация проявлений местного клеточного иммунитета в виде иммунных инфильтратов с образованием лимфоидных фолликулов с центрами размножения, атрофия альвеолярных отделов, развитие перидуктального, периваскулярного и внутридолевого фиброза, вакатное ожирение (Андреева Е.П., 1987).

Дифференциальную диагностику СКБ необходимо проводить с некалькулезными острыми и хроническими сиаладенитами, новообразованиями СЖ, кистами, лимфаденитом, остеомой нижней челюсти, флеболитами, петрификатами лимфатических узлов при туберкулезе и другими заболеваниями (рис. 4.71-4.74). Характерный анамнез и данные объективного обследования позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз.

Рис. 4.71. Трехмерное изображение костей черепа того же больного. Определяется плотное новообразование (остеома), спаянное с нижней челюстью

Рис. 4.72. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции. В области проекции левой поднижнечелюстной слюнной железы определяется округлой формы тень, напоминающая слюнной камень

Рис. 4.73. Сиалограмма правой поднижнечелюстной слюнной железы в боковой проекции. Определяется множественная тень конкрементов

Рис. 4.74. Удаленный лимфоузел с плотными включениями. На разрезе лимфатического узла определяются множественные каменистые туберкулезные петрификаты

Лечение больных заключается не только в удалении конкремента, но и в создании условий, предотвращающих рецидив камнеобразования.

Расположение слюнного камня во внутрижелезистых отделах протоков часто является причиной, по которой врачи удаляют СЖ вместе с камнем.

Операция удаления СЖ, особенно околоушной, - довольно сложная задача; она связана с риском возникновения таких осложнений, как ранение ветвей лицевого, язычного и подъязычного нервов, оставление камня в культе протока или в окружающих тканях. Плохо перевязанная культя протока в дальнейшем может служить источником инфицирования.

СЖ играют важную роль в организме человека в качестве органа экзокринной и эндокринной секреции. После удаления одной из крупных СЖ ее функция не восстанавливается за счет остальных. Наши исследования показали, что после удаления СЖ, особенно поднижнечелюстной, развиваются различные болезни желудочно-кишечного тракта, такие как гастрит, колит, гастродуоденит, холецистит и др. Поэтому экстирпация СЖ у пациентов со СКБ нежелательна.

Метод В.В. Афанасьева (1993). Используется для удаления камней небольшого размера (0,5-1,0 мм), расположенных в поднижнечелюстном или в околоушном протоках и свободно по ним перемещающихся. Предварительно больным назначают внутрь вещества, стимулирующие слюноотделение [8 капель 1% раствора пилокарпина (Пилокарпина гидрохлорида^♠ ), лимонный сок и др.]. Одновременно бужируют устье выводного протока слюнным зондом как можно большего диаметра и оставляют его в качестве обтуратора на 30-40 мин в протоке. Затем зонд удаляют, при этом мелкие камни могут быть выброшены током слюны в полость рта из расширенного устья протока. Однако данный метод редко дает положительный результат.

Метод И.Н. Чечиной (2010). Автор предложила метод консервативного лечения больных СКБ. С этой целью автор вводит в выводной проток СЖ 0,5-1,0 мл 3% раствора лимонной кислоты ежедневно в течение 10 дней. Кроме того, одновременно больному назначают внутрь лекарственный комплекс: Ка-нефрон Н^♠ по 50 капель 3 раза в день; 3% раствор KI по столовой ложке 3 раза в день; настой травы cпорыша по ¹/₄ стакана 3 раза в день. Курс лечения продолжается 4 нед. В последнюю неделю лечения пероральный прием 3% раствора KI заменяют ультрафонофорезом. Курс лечения повторяют через 3 и 6 мес. По мнению автора, камни небольших размеров могут самостоятельно выйти или уменьшиться в размерах, что предотвращает развитие слюнной колики. Этот метод может быть альтернативным, но в большинстве случаев не может заменить хирургическое удаление конкремента.

Если камень располагается в околоушном или поднижнечелюстном протоках, а также во внутрижелезистых протоках ОУ СЖ, показано хирургическое удаление камней. Если камень расположен во внутрижелезистых протоках ПЧ СЖ, многие авторы предлагают удалять ее вместе с камнем.

Удаление камней из поднижнечелюстного и околоушного протоков проводят в амбулаторных условиях. Удаление камней из внутрижелезистых отделов ОУ СЖ и экстирпацию ПЧ СЖ производят в условиях стационара.

При расположении камня в переднем отделе околоушного протока его удаляют внутриротовым доступом с помощью линейного разреза слизистой оболочки щеки - по линии смыкания зубов (рис. 4.75-4.81).

Рис. 4.75. Проведена щечная анестезия

Рис. 4.76. В околоушной проток введен слюнной зонд

Рис. 4.77. Рассечена слизистая оболочка щеки на уровне смыкания зубов. Выделен околоушной проток в глубине раны

Рис. 4.78. Края раны разведены держалками

Рис. 4.79. Рассечен проток, удален камень

Рис. 4.80. Стенки околоушного протока подшиты к слизистой оболочке щеки

Рис. 4.81. В проток введен катетер

Если камень располагается в среднем или заднем отделах околоушного протока, его удаляют, проводя полуовальный разрез и выкраивая языкообразный лоскут, окаймляющий устье протока, по методу В.В. Афанасьева (рис. 4.82-4.87).

Рис. 4.82. Проведение щечной анестезии

Рис. 4.83. Намечена линия разреза. В околоушной проток введен слюнной зонд

Рис. 4.84. Произведен разрез и откинут слизисто-надкостничный лоскут

Рис. 4.85. Над протоком сделан разрез, частично виден камень

Рис. 4.86. Выделен и удален камень

Рис. 4.87. Рана ушита, дренирована

В случае значительного расширения внутрижелезистой части околоушного протока (до 1 см в диаметре) подход к камню целесообразно производить из наружного разреза (метод В.В. Афанасьева). Методика: производится наружный разрез по Ковтуновичу-Клементову и отслаивается кожно-жировой лоскут, обнажается околоушно-жевательная фасция. Препарируется околоушной проток на протяжении его расширенной части, при этом ориентиром служит слюнной зонд, предварительно введенный в околоушной проток. Проток рассекается над камнем или на всем его видимом протяжении вдоль. После вскрытия протока выполняется медикаментозная санация протоков и удаление конкрементов. Образовавшиеся лоскуты протока ввертываются внутрь и подшиваются к его внутренней части. На выходе протока он перевязывается для погашения функции железы (рис. 4.88-4.106).

Рис. 4.88. Слюннокаменная болезнь правой околоушной слюнной железы. Намечена линия разреза

Рис. 4.89. Произведен разрез кожи

Рис. 4.90. Откинут кожно-жировой лоскут

Рис. 4.91. Проток рассечен над камнем

Рис. 4.92. Извлечен конкремент

Рис. 4.93. Разведены края раны (ложе камня)

Рис. 4.94. В проток введен катетер

Рис. 4.95. Иссечены стенки протока в области эктазии

Рис. 4.96. Проток ушит на катетере

Рис. 4.97. Ушита околоушно-жевательная фасция

Рис. 4.98. Лоскут уложен на место и ушит

Рис. 4.99. Слюннокаменная болезнь правой околоушной слюнной железы. Камень во внутрижелезистом отделе протока

Рис. 4.100. В проток введен слюнной зонд

Рис. 4.101. Намечена линия разреза, отмечены реперные точки угла нижней челюсти и проекции камня на кожу

Рис. 4.102. Откинут кожно-жировой лоскут. По слюнному зонду выделен околоушной проток и взят на резиновую держалку

Рис. 4.103. Рассечен проток, получен камень

Рис. 4.104. Проток ушит наглухо. Функция околоушной слюнной железы погашена

Рис. 4.105. Ушита околоушно-жевательная фасция

Рис. 4.106. Кожно-жировой лоскут ушит косметическим швом. 2 сут после операции

Обязательно перед операцией в околоушной проток вводят слюнной зонд для последующего поиска протока.

При расположении слюнного камня в переднем и среднем отделах поднижнечелюстного протока его удаляют внутриротовым доступом с помощью линейного или языкообразного разреза, проведенного в подъязычной области. После удаления камня целесообразно сформировать новое устье протока по методу Афанасьева-Стародубцева для лучшего отхождения секрета в последующем (рис. 4.107-4.115).

Рис. 4.107. Слюннокаменная болезнь правой поднижнечелюстной слюнной железы. Слюнной зонд в протоке, над ним рассечены ткани, виден проток

Рис. 4.108. Проток выделен и фиксирован под камнем, камень удален после рассечения протока

Рис. 4.109. Стенки протока подшиты к слизистой оболочке подъязычной области

Рис. 4.110. В новое устье справа введен катетер

Рис. 4.111. Слюннокаменная болезнь левой поднижнечелюстной слюнной железы. В проток введен слюнной зонд

Рис. 4.112. Над зондом рассечена слизистая оболочка до протока, который взят на держалку

Рис. 4.113. Проток рассечен, удален камень

Рис. 4.114. Стенки протока подшиты к слизистой оболочке подъязычной области. Создано новое устье протока

Рис. 4.115. В новое устье введен катетер

Для удаления камней из задних отделов поднижнечелюстного протока мы рекомендуем использовать методику, которую назвали двухэтапной.

На первом этапе оперативное вмешательство начинают с зондирования поднижнечелюстного протока, которое необходимо для дальнейшего поиска протока с целью создания нового устья. После введения зонда его конец фиксируют к зубам. Проводят мандибулярную или лингвальную анестезию.

С целью определения локализации камня и траектории его перемещения выполняют бимануальную пальпацию ПЧ СЖ. Затем, перемещая пальцы спереди назад и сзади наперед, определяют возможное перемещение конкремента. Для создания хорошо видимого операционного поля ассистент смещает железу вверх, язык отводят в медиальную сторону с помощью крючка Фарабефа или шпателя и добиваются создания хорошо видимой площадки слизистой оболочки площадью не менее 2 см² в области челюстно-язычного желобка, в центре которой пальпаторно определяется камень. Чем большего размера формируется площадка, тем легче проводить манипуляции. Отсутствие жевательных зубов на нижней челюсти с пораженной стороны существенно облегчает работу.

Глубокий челюстно-язычный желобок, выраженная мускулатура языка и дна полости рта, а также наличие моляров значительно усложняют доступ к операционному полю и удлиняют время операции. Создать площадку у таких больных удается размером не более 2-3 см², а удерживать железу в приподнятом положении в течение долгого времени крайне тяжело. Совокупность этих анатомических предпосылок иногда является причиной отказа от операции по удалению камня.

Операцию начинают с продольного рассечения слизистой оболочки в области проекции камня, обычно - посередине созданной площадки. Длина разреза должна быть такой, чтобы указательный палец оперирующего хирурга свободно мог войти в рану. Далее тупым путем распрепаровывают ткани до верхнего полюса железы, выделяют поднижнечелюстной проток.

На втором этапе большое значение имеет пальпаторное определение камня в ране, так как он служит ориентиром выбора дальнейшего направления препарирования мягких тканей. При наличии слюнного свища в челюстно-язычном желобке, он служит хорошим ориентиром для препарирования тканей до уровня локализации камня.

Важным моментом второго этапа операции является поиск язычного нерва. Если он прикрывает сверху конкремент, его необходимо после выделения взять на лигатуру из перчаточной резины и отвести в сторону.

Для удаления камня из разреза используют кюретажную ложку, гладилку или пинцет.

В одном клиническом случае нам удалось удалить камень, перевязав его выступающий в рану край кетгутовой нитью, что исключило возможное разрушение конкремента при его удалении (рис. 4.116).

Методика удаления слюнных камней, расположенных в дивертикулах протоков, не имеет особенностей, кроме того, что больные реже соглашаются на вмешательства, так как эти камни редко беспокоят больных и зачастую обнаруживаются случайно при обследовании по другому поводу.

Рис. 4.116. Камень

Удалять СЖ необходимо только в случаях частого рецидивирования заболевания и при отсутствии возможности хирургического удаления камня.

Хирургическое лечение пациентов с СКБ травматично, после удаления камня возможны осложнения. Часто наступающие рецидивы вынуждают прибегать к повторным вмешательствам в уже более трудных условиях. Эти проблемы, а также отсутствие эффективных консервативных методов лечения больных привели к разработке экстракорпоральной ударно-волновой, или дистанционной литотрипсии, которая в последние годы стала альтернативой традиционным методам лечения больных СКБ.

Методика дробления слюнных камней (сиалолитотрипсия) впервые была предложена H. Iro и соавт. (1989). В нашей стране первые сообщения по использованию этой методики у больных СКБ появились в конце 1990-х годов (Абдусаламов М.Р., 1998).

Сущность метода заключается в том, что ударные волны, создаваемые в аппарате-литотриптере, распространяясь во все стороны, отражаются от эллипсовидного металлического отражателя и собираются в виде фокального пятна на его противоположной стороне (рис. 4.117). Сфокусированная на камень ударная волна разбивает его на мелкие осколки. Впоследствии они с потоком слюны самостоятельно выделяются в полость рта. Для улучшения выхода фрагментов слюнного камня и предотвращения его повторного образования вследствие застоя слюны в протоках, проводят операцию для создания нового устья протока по методу Афанасьева-Стародубцева.

Наведение ударно-волнового фокуса на камень для его дробления проводят с помощью рентгеновской и (или) ультразвуковой приставок литотриптера (в зависимости от модели аппарата). Наиболее удобным и безвредным для организма является аппарат с маневренным генератором и встроенным в него по центру, вдоль оси, ультразвуковым датчиком 7,5 МГц (Minilith, Modulith SLK) (рис. 4.118).

Рис. 4.117. Схема образования ударно-волнового фокуса размером 26/5 мм в генераторе литотриптера

Рис. 4.118. Генератор ударных волн литотриптера Modulith SLK (Storz Medical) со встроенным ультразвуковым датчиком

Для проведения сеанса сиалолитотрипсии пациента укладывают в горизонтальное положение. Анестезии не требуется, так как процедура начинается с минимальной мощности аппарата. В дальнейшем мощность под контролем ощущений пациента медленно увеличивают до величины, при которой пациент не ощущает дискомфорта. Обычно этой мощности аппарата достаточно для полного дробления камня.

Перед началом дробления проводится ультразвуковое (чаще) или рентгеновское исследование для уточнения расположения камня, после чего производится установка генератора аппарата в таком положении, чтобы фокус волн приходился на слюнной камень (рис. 4.119). Предварительно в области СЖ на кожу наносится гель, способствующий прохождению ударных волн на границе кожи и мягкой подушки генератора. Ударные волны лучше распространяются в жидкой и твердой средах, поэтому просвет воздуха на пути прохождения ударных волн снижает эффективность их воздействия на камень. Для полного дробления слюнного камня требуется 3-4 сеанса дробления. На один сеанс используется от 3 до 4 тысяч импульсов с частотой 2-3 импульса в секунду.

Рис. 4.119. Слюнной камень на экране ультразвуковой приставки с наведенным на него ударно-волновым фокусом

Первые мелкие фрагменты камня могут выйти в полость рта во время проведения сеанса, но большая часть осколков выходит позже (рис. 4.120). Тщательный отбор пациентов с СКБ для применения методики сиалолитотрипсии позволяет в 95% случаев полностью избавиться от камня.

Рис. 4.120. Фото фрагментов слюнного камня, собранных пациентом в домашних условиях (прислано пациентом)

Особенно актуально применение сиалолитотрипсии у больных CКБ с локализацией камня во внутрижелезистом отделе околоушного протока, так как удаление железы в этом случае может привести к повреждению ветвей лицевого нерва. Также данная методика актуальна для пожилых и ослабленных больных с тяжелой сопутствующей патологией, при которой оперативное лечение противопоказано.

Ударно-волновое дробление слюнных камней имеет ряд противопоказаний общего и местного характера.

К общим противопоказаниям можно отнести беременность женщины, нарушение свертываемости крови, наличие у больного кардиостимулятора.

К местным противопоказаниям относятся обострение воспалительного процесса в железе, наличие участков сужения протока перед камнем, невозможность наведения ударно-волнового фокуса на камень.

Осложнения встречаются редко. К ним относятся петехиальная сыпь на коже в месте прохождения волн, кратковременное выделение слюны с примесью крови из устья протока после сеанса дробления, невыраженное воспаление и отек железы вследствие воздействия на нее ударных волн. Эти явления проходят самостоятельно, без лечения.

Учитывая сложность хирургического лечения больных СКБ и возможность послеоперационных осложнений, особенно при локализации камня в ОУ СЖ, экстракорпоральная сиалолитотрипсия с использованием ударных волн является альтернативным хирургическому методом лечения больных. В случае неудачного дробления камня остается возможность проведения радикального хирургического вмешательства.

Рецидивы камнеобразования могут встречаться как после самостоятельного отхождения слюнного камня, так и после их удаления хирургическим способом или с помощью дистанционной литотрипсии. Причинами рецидива могут быть склонность организма к камнеобразованию и оставление осколков камня в протоке после хирургического вмешательства или дробления. В этих случаях рекомендуется удаление СЖ.

Развивается из дольки подъязычной железы. При больших размерах выпячивает слизистую оболочку подъязычной области и напоминает мешковидное образование дна полости рта у лягушки (рис. 4.128-4.131).

Рис. 4.128. Ранула справа

Рис. 4.129. Компьютерная томограмма больного с ранулой справа

Рис. 4.130. Ранула справа

Рис. 4.131. Ранула справа

Клиническая картина. Если ранула не распространяется через щель в челюстно-подъязычной мышце в подподбородочную область, изменений снаружи не определяется. В противном случае при осмотре можно обнаружить припухание мягких тканей в подподбородочной и поднижнечелюстной областях. В подъязычной области выявляется полушаровидной формы выбухание мягких тканей, покрытое голубовато-розового цвета слизистой. Киста имеет мягкоэластическую консистенцию, при ее пункции получают слизистую тягучую жидкость светло- или темно-коричневого цвета. Оболочка ранулы тонкая, состоит из соединительной ткани различной степени зрелости, пучки которой проникают в соединительнотканные прослойки долек подъязычной железы, что затрудняет выделение кисты во время ее оперативного удаления. Временами ранула приобретает интенсивный рост, прободает челюстно-подъязычную мышцу и проникает в поднижнечелюстную область, где и определяется в виде припухлости. Иногда врачи ошибочно принимают ее за кисту ПЧ СЖ. В этом случае для дифференциальной диагностики существенным симптомом является одновременное наличие признака кисты в подъязычной области и отсутствие изменений на сиалограмме ПЧ СЖ.

Ранула часто прорывается в полость рта, и тогда из нее обильно выделяется содержимое, после чего длительное время признаков кисты нет. Однако спустя некоторое время (иногда год и более) ранула обязательно появляется вновь (рецидивирует).

Лечение ранулы только хирургическое. Периодическое отсасывание содержимого кисты приводит к временному улучшению, после чего наступает рецидив.

Метод прошивания кисты шелковой нитью заключается в том, что кисту прошивают толстой шелковой нитью, нить завязывают узлом, который погружают в полость ранулы. Через 7-10 сут происходит эпителизация отверстий, через которые проходит нить, и остаются два свищевых хода, через которые киста опорожняется. Метод часто дает рецидивы образования кисты, а потому применяется очень редко.

Метод пластической цистотомии ранулы - марсупиализация (по И.Г. Лукомскому, 1943) заключается в иссечении верхней стенки кисты по ее наибольшему диаметру с последующим сшиванием оболочки кисты со слизистой оболочкой подъязычной области (рис. 4.132, а-з). Образовавшуюся полость тампонируют йодоформной турундой на 7-10 сут. Более надежные результаты получены нами, если вместо йодоформной турунды использовать негигроскопический материал, например, силиконовую мембрану, полиэтиленовую ткань (Афанасьев В.В., 2004), которые подшивают ко дну ранулы и краям раны. Полость кисты со временем уплощается, рецидивы наблюдаются редко.

Рис. 4.132, а. Ранула справа

Рис. 4.132, б. Иссечена верхняя стенка ранулы

Рис. 4.132, в. Оболочка ранулы сшита со слизистой оболочкой подъязычной области

Рис. 4.132, г. Полость ранулы тампонирована йодоформной турундой

Рис. 4.132, д. Подготовлен шаблон силиконовой мембраны для закрытия раневой поверхности

Рис. 4.132, е. Силиконовая мембрана подшита ко дну ранулы и краям слизистой оболочки подъязычной области

Рис. 4.132, ж. Динамика через неделю после наложения силиконовой мембраны

Рис. 4.132, з. Через 2 нед после снятия силиконовой мембраны

Рис. 4.132, и. Декомпрессия ранулы с помощью резины от пипетки

М.Р. Абдусаламов предложил метод декомпрессии ранулы (рис. 4.132, и): на верхнем полюсе ранулы скальпелем делают проток размером 0,5 см или вырезают окно диаметром 0,5 см. В полость ранулы вводят отрезок из пипеточной резины, толстым краем обращенный в полость кисты. Такой дренаж самостоятельно выпадает в сроки от 1 до 2 мес. За это время полость кисты уменьшается до размеров диаметра трубки и после ее выпадения полностью исчезает. Образовавший свищ в дальнейшем полноценно функционирует.

Радикальные результаты дает удаление ранулы вместе с подъязычной СЖ. Операция должна проводиться в условиях стационара в связи с техническими трудностями и возможным сильным интраоперационным кровотечением.

Ранула может проникать через мышцы дна полости рта в подподбородочную или поднижнечелюстную области. Иногда ранула определяется сначала в этих областях, а затем обнаруживается в подъязычной области. Операцию удаления ранулы в этом случае производят в два этапа: сначала удаляют ее наружную часть до челюстно-подъязычной мышцы, а затем производят пластическую цистотомию, описанную выше.

Дифференциальную диагностику ранулы проводят с дермоидной, эпидермоидной и другими кистами, с которыми она имеет похожее клиническое течение. Диагноз ставится на основании морфологического и рентгенологического исследований.

Встречаются редко. Обычно возникают вследствие дизонтогенетических нарушений, но могут быть следствием травмы. Имеют тонкую фиброзную оболочку, соединенную с тканью железы.

Клиническая картина. В области ОУ или ПЧ СЖ появляется мягкая безболезненная припухлость, которая медленно увеличивается, достигая больших размеров и нарушая конфигурацию лица (рис. 4.133-4.135). Кожа над ней в цвете не изменяется и свободно собирается в складку. При пальпации определяется мягкотканное образование округлой или овальной формы, эластической консистенции с наличием симптома флюктуации. В пунктате образования получают мутную и вязкую жидкость, иногда со слизью. После пункции образование исчезает, но в дальнейшем появляется вновь. На сиалограмме пораженной железы определяются дефект ее наполнения и смещение протоков.

Лечение кист хирургическое. Киста ОУ СЖ обычно удаляется вместе с прилежащей паренхиматозной тканью.

Как паллиативный метод можно использовать периодическое отсасывание содержимое кисты ОУ СЖ. В этом случае мы применяли следующую собственную методику (Афанасьев В.В.): после отсасывания содержимого кисты вводили в ее полость гипертонический раствор или другое склерозирующее вещество в количестве на 2 мл меньше того, которое отсосали. Через 15-20 мин отсасывали гипертонический раствор, после чего на железу накладывали давящую повязку. Обычно на курс достаточно 2-3 отсасываний и введения гипертонического раствора. Динамическое наблюдение показало, что на протяжении 5 лет рецидива мы не наблюдали.

Рис. 4.133. Киста правой поднижнечелюстной железы

Рис. 4.134. Киста левой поднижнечелюстной железы

Рис. 4.135. Киста левой околоушной железы

У двух больных мы использовали метод прижигания оболочки кисты (Афанасьев В.В.): после откидывания кожно-жирового лоскута по методу Ковтуновича мы иссекали наружную стенку кисты. Далее в ее полость вводили тампон, смоченный 5% настойкой йода, который сохраняли там 5-10 мин. Далее удаляли тампон и подлежащую оболочку кисты, которая отслаивалась, как шкурка апельсина. Железу ушивали наглухо, лоскут укладывали на место и ушивали. Динамическое наблюдение за больными на протяжении более 5 лет показало отсутствие рецидива кисты.

Киста ПЧ СЖ удаляется вместе с ней.

В редких случаях у больных могут образовываться доброкачественные опухоли типа фибромы или фибропапилломы, иногда - ангиомы в области устья сосочка околоушного или поднижнечелюстного протоков (рис. 4.136-4.138). Опухоль медленно растет, со временем начинает вызывать неудобства при приеме пищи и травмируется.

Рис. 4.136. Фиброма околоушного сосочка справа

Рис. 4.137. Фиброма в области поднижнечелюстного сосочка

Рис. 4.138. Гемангиома в области околоушного сосочка справа

Фиброма в области устья выводного протока железы не относится к опухолям СЖ, однако при ее удалении могут возникнуть послеоперационные осложнения со стороны ОУ или ПЧ СЖ. Они проявляются в виде припухания желёз вследствие задержки секрета из-за рубцового стеноза конечной части протока после удаления опухоли. В связи с этим при удалении такой опухоли требуется учитывать некоторые особенности.

Мы разработали следующую методику операции (Афанасьев В.В.): под местным обезболиванием в проток через устье предварительно вводят полиэтиленовый катетер диаметром 0,6 мм на глубину 1,5-2,0 см. Катетер фиксируют к слизистой оболочке щеки или подъязычной области с целью его прочного удержания. Далее полуовальными разрезами иссекают опухоль, после чего снимают ее с катетера (как кусок мяса с шампура), оставляя катетер в протоке. Края раны слизистой оболочки подшивают к стенке протока узловыми швами нитью размером 5-0 и 6-0. Швы снимают на 7-8-е сутки, катетер оставляют в протоке на 2-3 нед, после чего извлекают. Данная методика позволяет сформировать новое устье и предупредить его рубцовое стяжение.

Оперативные вмешательства на ОУ СЖ проводят по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей, кист, хронических сиаладенитов в поздней стадии заболевания, пороков развития и др.

Признано, что оптимальным вариантом при этом является паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Чаще показана субтотальная (при доброкачественных новообразованиях, кистах), реже - тотальная (при хронических сиаладенитах, злокачественных новообразованиях) паротидэктомия.

Некоторые авторы выделяют частичную паротидэктомию, понимая под этим термином иссечение патологического очага в железе без предварительного обнажения ветвей лицевого нерва.

Субтотальное удаление ОУ СЖ нередко называют лобэктомией, исходя из принципа двудолевого строения ОУ СЖ. Эту операцию выполняют при доброкачественных опухолях. Суть ее заключается в удалении вместе с опухолью поверхностной доли железы, которая располагается кнаружи от плоскости разветвления ветвей лицевого нерва. Это можно сделать двумя способами:

После проведения подобной операции сохраняется лишь глубокая часть железы. В процессе поиска ветвей лицевого нерва, препарирования и резекции железы не исключена опасность их механического повреждения. Для профилактики этого осложнения некоторые авторы с целью определения ветвей лицевого нерва во время операции используют электростимуляторы или вводят через околоушный проток красящие вещества [например, метилтиониния хлорид (Метиленовый синий^♠)] для прокрашивания паренхимы железы. При этом ветви нерва не изменяют своего цвета.

Операцию лучше проводить под эндотрахеальным наркозом. Положение больного - на спине. Под плечи подкладывают плоский валик. Голову больного запрокидывают кзади и максимально поворачивают в здоровую сторону. Предложено более 20 вариантов разрезов кожи при субтотальной паротидэктомии. Однако наиболее часто используют разрезы по Редону, Петрову, Г.П. Ковтуновичу или Мартину (цит. по А.И. Пачес и А.В. Клементов).

По Редону линия разреза проходит от волосистой части виска несколько кпереди от ушной раковины вниз до мочки уха. Затем, у основания мочки уха, подсекая ее, разрез продлевают кзади до проекции переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Далее - вниз на 3-5 см вдоль переднего края этой мышцы.

А.И. Пачес предложил проводить дополнительный разрез в поднижнечелюстной области, перпендикулярно к вертикальному на шее.

По способу Ковтуновича разрез проводят до мочки уха с ее подсечением, аналогично описанному выше. Затем продлевают его кпереди параллельно краю нижней челюсти, огибая ее угол (рис. 4.162).

Рис. 4.162. Субтотальная паротидэктомия: а - разрез по Ковтуновичу; б - разрез по Джерому-Мартину

А.В. Клементов считал рациональным у верхнего полюса вышеописанного разреза производить дополнительно горизонтальный разрез, продлевая его кпереди на 2-3 см у волосистой части височной области (вариант разреза по Джерому-Мартину).

Так или иначе, проводимые разрезы должны обеспечивать оптимальное обнажение ОУ СЖ.

В начале операции рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию шеи (в пределах верхнего отдела шеи).

Затем отсепаровывают кожу с подкожно-жировой клетчаткой в плоскости околоушно-жевательной фасции, обнажая всю ОУ СЖ. Необходимо также мобилизовать кожные лоскуты в задних отделах раны до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мочку уха подсекают и оттягивают кзади, прошив ее шелковой лигатурой. После обнажения наружной поверхности ОУ СЖ и гемостаза рассекают околоушную фасцию по заднему и нижнему краям железы. Далее мобилизуют задний край ОУ СЖ до скуловой дуги и отводят его вверх и кпереди. При этом обнажаются передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сосцевидный отросток. В дальнейшем рассечение и рас-препаровку тканей проводят между задним краем ОУ СЖ и сосцевидным отростком, хрящевым и костным отделами наружного слухового прохода, задним брюшком двубрюшной мышцы.

Препаровку проводят предельно аккуратно, помня, что под режущим инструментом может оказаться ствол лицевого нерва. Кровоостанавливающим зажимом Бильрота или типа «москит» и ножницами железу постепенно отделяют от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ушной раковины, хрящевой и костной стенок наружного слухового прохода. При этом выделяют, перевязывают и пересекают заднюю ушную артерию. При мобилизации нижнего полюса железы пересекают большой ушной нерв, при необходимости перевязывают позадинижнечелюстную вену.

Далее переходят к наиболее ответственному этапу операции: нахождению главного ствола лицевого нерва. Его отыскивают, ориентируясь на сосцевидный и шиловидный отростки, а также на верхний край заднего брюшка двубрюшной мышцы (рис. 4.163, 4.164). Нерв располагается на 1 см выше верхушки сосцевидного отростка у переднего его края, на глубине 1,5-2 см, залегая между сосцевидным и шиловидным отростками непосредственно у верхнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы. Для облегчения выделения ствола лицевого нерва целесообразно использовать кровоостанавливающий зажим Бильрота, который вводят между сосцевидным отростком и задним краем железы. Раздвинув бранши зажима, отводят задний край железы кпереди. При этом натягивается ствол лицевого нерва и его можно достаточно четко увидеть и пальпировать. Ствол при этом закрыт фасциальной пластинкой, в которой проходит шило-сосцевидная артерия (ветвь задней ушной артерии). Эту фасциальную пластинку разволокняют зажимом, помня о возможности повреждения указанной артерии, что нежелательно, так как она кровоснабжает ствол лицевого нерва и перевязка ее может увеличить продолжительность пареза мимических мышц в послеоперационном периоде. Выделив ствол, его прослеживают в толще железы до развилки, где он делится на две основные магистральные ветви. Для этого непосредственно над стволом нерва в паренхиму железы вводят остроконечный кровоостанавливающий зажим типа «москит», разводят его бранши, небольшим тупфером отдавливают ствол нерва вниз и под контролем зрения рассекают над ним ткань железы на всю ее толщу.

Рис. 4.163. Топография лицевого нерва

Рис. 4.164. Топография лицевого нерва

Таким же образом выделяют и более мелкие ветви лицевого нерва. Важно выделять ветви в плоскости разветвления нерва. Следует помнить, что по мере приближения к переднему краю ОУ СЖ количество веточек нерва увеличивается, толщина их значительно уменьшается, а их расположение становится более поверхностным.

На границе с мышцами нервные стволики залегают непосредственно под фасцией. Все это следует учитывать, чтобы избежать их повреждения в момент выполнения заключительного этапа субтотальной резекции железы, когда ее наружная доля фиксирована лишь на главном выводном протоке. Последний перевязывают и пересекают. Некоторые авторы не перевязывают отсеченный околоушный проток. Оттягивая наружную долю железы кпереди, удается несколько улучшить условия для препаровки ветвей лицевого нерва и уменьшить кровотечение. По мере выполнения операции в верхнем отделе железы выделяют и перевязывают поверхностные височные сосуды, а у переднего края железы - поперечную артерию лица.

В случае прохождения ветвей позадичелюстной вены в толще наружной доли железы их также перевязывают. После удаления наружной доли железы (вместе с опухолью) ветви лицевого нерва остаются лежащими на глубокой ее доле, из которой получают кровоснабжение. От его эффективности будут зависеть трофика нерва и выраженность функциональных нарушений со стороны мимической мускулатуры, поэтому не следует нарушать связь ветвей лицевого нерва с глубокой долей железы, выделяя их. Заканчивают операцию тщательным гемостазом. Кожно-жировой лоскут укладывают на место и фиксируют его к глубже лежащим тканям кетгутовыми швами для профилактики образования слюнных свищей в послеоперационном периоде. Если имеется избыток кожи из-за ее растяжения опухолью, он иссекается по линии ранее произведенного разреза. На кожу накладывают глухие узловатые швы начиная от мочки ушной раковины. В рану вводят на 1-2 сут выпускники из перчаточной резины. Давящую повязку накладывают с использованием большого количества марлевых шариков, укладываемых в углубление, образовавшееся вследствие удаления тканей. Некоторые авторы вместо марлевых шариков применяют поролоновую губку.

Этапы оперативного вмешательства удаления опухоли околоушной железы (субтотальная паротидэктомия) представлены на рис. 4.165-4.182.

Рис. 4.165. Вариант предоперационной накожной разметки границ новообразования в области правой околоушной слюнной железы и планируемого разреза кожи

Рис. 4.166. Вариант операционной разметки разреза кожи в околоушной области справа и локализации опухоли околоушной слюнной железы

Рис. 4.167. Гидропрепаровка подкожных тканей околоушно-жевательной области справа

Рис. 4.168. Произведена сепарация кожно-подкожного слоя лоскута, проводится гемостаз с помощью электрокоагуляции

Рис. 4.169. Отдельно отсепарован и поднят поверхностный мышечно-апоневротический слой (МАС) в околоушной области справа, над опухолью он оставлен. Стрелкой показана основная ветвь большого ушного нерва

Рис. 4.170. Околоушная слюнная железа отводится кпереди. Стрелками показаны: выделенный и отведенный кзади большой ушной нерв и кивательная мышца

Рис. 4.171. Обнажение заднего брюшка двубрюшной мышцы до борозды двубрюшной мышцы

Рис. 4.172. Выделен ствол лицевого нерва (указан стрелкой)

Рис. 4.173. Произведена диссекция околоушной слюнной железы поверх лицевого нерва

Рис. 4.174. Диссекция продолжена с верхнего отдела лицевого нерва, вдоль его периферических ветвей выявляется протоковая и сосудистая сеть околоушной слюнной железы

Рис. 4.175. Выделен Стенонов (околоушной) проток, прилежащий к щечной ветви лицевого нерва

Рис. 4.176. Стенонов (околоушной) проток пересечен и перевязан

Рис. 4.177. Поверхностная часть околоушной слюнной железы удалена. Хорошо видна занижнечелюстная вена, ветви лицевого нерва и заднее брюшко двубрюшной мышцы

Рис. 4.178. Операционное поле перед ушиванием раны. Приподнят сохраненный большой ушной нерв. Стрелкой указан верхний отдел ствола лицевого нерва

Рис. 4.179. Удаленный препарат (а), вид опухоли нижнего полюса околоушной слюнной железы на разрезе (б)

Рис. 4.180. Лоскут укладывают на место и ушивают

Рис. 4.181. Вид ушитой кожной раны в околоушно-жевательной области справа с вакуумным дренированием

Рис. 4.182. Некоторые анатомические варианты ветвления лицевого нерва справа внутри околоушной слюнной железы (а, б)

Рис. 4.182. Окончание.

Некоторые анатомические варианты ветвления лицевого нерва справа внутри околоушной слюнной железы (в, г)

При необходимости удаления всей железы ветви лицевого нерва отпрепаровывают от подлежащих тканей ее глубокой доли. Под выделенные ветви подводят держалки из перчаточной резины, аккуратно приподнимают их и приступают к удалению глубокой доли железы. При этом необходимо перевязать наружную сонную артерию. Ее выделяют у верхнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы перед вхождением ее в толщу ОУ СЖ. Если ранее не была перевязана позадичелюстная вена, ее также перевязывают. Глубокую долю железы осторожно отделяют от жевательной мышцы, заднего края ветви нижней челюсти и боковой стенки глотки, а также от задней поверхности височно-нижнечелюстного сустава. В этой области располагается верхнечелюстная артерия, которую предварительно следует выделить и перевязать. После этого можно извлечь глубокую долю железы из-под ветвей лицевого нерва. После проведения вышеуказанных мероприятий наложить погружные швы не удается, поэтому ушивают лишь кожный лоскут, начиная с области мочки уха. Необходимо хорошо сопоставить края раны. Иногда образовавшийся избыток кожи иссекают по всему ее периметру или только в определенном участке. Обязательно вводят 2-3 резиновых выпускника (дренажа) на 24-48 ч. Накладывают давящую повязку.

После субтотальной резекции железы в послеоперационном периоде для профилактики формирования слюнного свища целесообразно назначить 0,1% раствор атропина (Атропина сульфата^♠) по 6-7 капель за 40-45 мин до приема пищи. Наблюдается это осложнение редко. Однако при длительном выделении слюны из раны 2-3-кратное введение в нее через день 5% раствора спиртовой настойки йода приводит к закрытию формирующегося свища.

При некоторых небольших (до 1-1,5 см в диаметре) доброкачественных новообразованиях (аденомах) и кистах ОУ СЖ иногда прибегают к их удалению без предварительной препаровки ветвей лицевого нерва (частичная паротидэктомия). Выполнение такого варианта операции связано с риском повреждения ветвей лицевого нерва. При этом производится вылущивание опухоли. Операцию выполняют как из линейного разреза над опухолью, так и из вышеописанного разреза. В клинических ситуациях, когда опухоль достигает значительных размеров и локализуется впереди мочки уха, т.е. в проекции ствола лицевого нерва, предпочтительнее проводить паротидэктомию по методу Ковтуновича. При этом препаровку ветвей лицевого нерва проводят с периферических отделов, а иссечение железы - спереди назад. После обнажения ОУ СЖ ранее описанным способом, выделяют щечную ветвь лицевого нерва у переднего края ОУ СЖ, ориентируясь на околоушной проток, вдоль которого эта ветвь проходит. Однако обнаружение щечных ветвей, из-за разнообразия их расположения, - задача достаточно сложная. Кроме того, неизбежная травма их часто сопровождается выраженным парезом мимических мышц, поэтому В.Г. Муха (1964), D. Riessner (1952), Lyle (1956) и другие считали предпочтительным препарировать лицевой нерв со скуловых его ветвей, которые располагаются в пределах прямоугольного треугольника с основанием на скуловой дуге и вершиной - у мочки уха. Стороны треугольника имеют длину 2,5 см. Однако со скуловых ветвей препарировать лицевой нерв также рискованно, так как их травма наиболее неблагоприятна и приводит к нарушению функции глаза из-за выраженного птоза. Эстетические нарушения также весьма существенны. Многие авторы предлагают препарировать лицевой нерв по краевой ветви, считая этот способ более щадящим (Горницкий О.Ю., 1958; Larcelion, 1959; Солнцев А.М., Колесов В.С., 1979; и др.). Для отыскания этой ветви можно использовать угол нижней челюсти. Чаще она располагается несколько выше угла, иногда позади и ниже угла нижней челюсти. Следует помнить, что залегает краевая ветвь между подкожной мышцей шеи и наружной пластинкой собственной фасции шеи. Не следует забывать, что краевая ветвь пересекает лицевые артерию и вену, которые располагаются у переднего края жевательной мышцы. Иногда это можно использовать как ориентир при отыскании краевой ветви. Ее поиск требует определенных навыков, однако он сопряжен с меньшим риском эстетических нарушений. Эта ветвь одиночная, и временный парез мышц нижней губы меньше беспокоит больных и обычно заметен лишь при улыбке. Следует указать, что он более продолжителен, чем при травме других веточек, из-за магистрального типа строения краевой ветви лицевого нерва и отсутствия анастомозов с другими ветвями этого нерва. Периферические ветви по мере приближения к центральному участку нерва располагаются в паренхиме железы более глубоко, что следует учитывать при их препарировании.

ПЧ СЖ удаляют при опухолях, кистах, хроническом субмаксиллите (при нарушении функции железы), рубцовой стриктуре выводного протока, когда не представляется возможным его пластическое восстановление. Довольно часто эту операцию производят по поводу СКБ, когда камень располагается глубоко во внутрижелезистой части протока и сохранить железу в силу определенных обстоятельств невозможно.

Предпочтительно операцию выполнять под эндотрахеальным наркозом. Однако можно оперировать и под местной инфильтрационной анестезией с дополнительным выключением веточек шейного сплетения у середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Положение больного лежа на спине, голова повернута в противоположную сторону и запрокинута кзади. Под плечи следует положить валик. Этапы операции представлены на рис. 4.183-4.196. Разрез кожи длиной 6-8 см делают параллельно основанию нижней челюсти, отступая от него вниз на 2-2,5 см. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу шеи. При этом пересекают мелкие артерии и вены, проходящие в подкожной клетчатке, поперечный нерв шеи, иногда - шейную ветвь лицевого нерва, которая вплетается в подкожную мышцу с ее внутренней поверхности. Повреждение этих анатомических образований не имеет существенного значения и не приводит к функциональным расстройствам. Однако следует помнить, что между внутренней поверхностью подкожной мышцы и наружным листком собственной фасции шеи расположена краевая ветвь лицевого нерва (n. marginalis), повреждение которой приводит не только к эстетическому недостатку, но и к функциональному расстройству вследствие пареза мышц приротовой области соответствующей стороны (mm. risorius, depressor labii inferioris, mentalis). Поэтому хирург, пересекая фасциальную оболочку внутренней поверхности подкожной мышцы, должен помнить о возможности этого осложнения, попытаться разыскать краевую ветвь и сместить ее кверху, предварительно выделив из фасциального ложа на некотором протяжении. После этого пересекают наружный листок собственной фасции шеи. При этом обнажается ПЧ СЖ, заключенная в собственную капсулу, а также жировая клетчатка, расположенная кпереди от железы, сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Рис. 4.183. Вариант предоперационной накожной разметки границ новообразования в области левой поднижнечелюстной железы и планируемого разреза кожи

Рис. 4.184. Намечена линия разреза кожи в поднижнечелюстной области слева параллельно основанию нижней челюсти и отступя вниз на 2 см

Рис. 4.185. С помощью электроножа в левой поднижнечелюстной области рассечены по ранее намеченной линии разреза кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция и подкожная мышца

Рис. 4.186. Верхний и нижний края кожно-мышечных лоскутов выделены над капсулой поднижнечелюстной слюнной железы и подшиты к материалу. В дистальном отделе железы стрелкой указана лицевая вена

Рис. 4.187. Нижний полюс поднижнечелюстной слюнной железы выделен от заднего брюшка двубрюшной мышцы. Поднижнечелюстная слюнная железа подтянута вверх, выделен задний край левой челюстно-подъязычной мышцы. Стрелкой показаны подъязычный нерв и язычная вена

Рис. 4.188. Выделен задненаружный край челюстно-подъязычной мышцы, поднижнечелюстная слюнная железа оттянута вверх к основанию нижней челюсти

Рис. 4.189. Выделены лицевые артерия и вена у основания нижней челюсти впереди жевательной мышцы. Поднижнечелюстная слюнная железа смещена вниз, краевая ветвь лицевого нерва (указана стрелкой) прослеживается вдоль основания нижней челюсти

Рис. 4.190. Выделена лицевая артерия слева (указана стрелкой) для ее пересечения и перевязки, с помощью прошивания. Внизу раны указан стрелкой подъязычный нерв

Рис. 4.191. Поднижнечелюстной проток выделен к заднему краю челюстно-подъязычной мышцы и на него наложен зажим для пересечения

Рис. 4.192. Слюнная железа удалена. Стрелкой показан подъязычный нерв, ниже его расположен анатомический треугольник, описанный Н.И. Пироговым

Рис. 4.193. Удаленная поднижнечелюстная слюнная железа с прилежащими лимфатическими узлами. Стрелкой указана культя поднижнечелюстного протока

Рис. 4.194. Наложены погружные швы. В рану введена полоска от резиновой перчатки

Рис. 4.195. Рана ушита косметическим швом

Рис. 4.196. Внешний вид раны пациента на 3-и сутки после операции

Наиболее поверхностно непосредственно под фасциальным листком в жировой клетчатке располагается лицевая вена. Она огибает железу в этом слое латерально и прилежит к ней преимущественно в заднем отделе. Здесь в нее впадает подбородочная вена, а сама она иногда сливается с позадичелюстной веной. Далее лицевая вена поднимается вверх и несколько кпереди, огибая основание нижней челюсти, ложится непосредственно у переднего края собственно жевательной мышцы позади лицевой артерии. Вены выделяют и перевязывают, рассекая между двумя лигатурами. Технически это сделать несложно. Однако следует помнить, что почти параллельно, но с медиальной поверхности железы расположена крупная ветвь наружной сонной артерии - лицевая артерия. Эта артерия, выйдя из-под заднего брюшка двубрюшной мышцы, прободает внутренний листок собственной фасции шеи (т.е. внутреннюю стенку фасциального ложа железы), огибает ПЧ СЖ сзади и сверху или проходит через ее паренхиму. Здесь со стороны заднего полюса железы артерию перевязывают и пересекают. Особенно тщательно следует накладывать лигатуру на центральный (дистальный) участок артерии, так как после пересечения сосуд ускользает под заднее брюшко двубрюшной мышцы, и разыскать его в случае соскальзывания лигатуры технически сложно, тем более что это сопровождается выраженным кровотечением. В области основания нижней челюсти лицевая артерия располагается по наружноверхней поверхности железы и отдает здесь подбородочную артерию. У переднего края собственно жевательной мышцы лицевая артерия огибает основание тела нижней челюсти, располагается кпереди от лицевой вены и вплотную прилежит к ней. В этом месте возникает необходимость повторной перевязки лицевой артерии и лицевой вены.

Следует помнить, что здесь, на наружной поверхности этих сосудов, может располагаться краевая ветвь лицевого нерва и существует реальная опасность повреждения ее при перевязке лицевых артерии и вены на уровне основания тела нижней челюсти. Кпереди от железы на наружной поверхности челюстно-подъязычной мышцы в нижнем ее отделе проходят подбородочная артерия и вена, а также челюстно-подъязычный нерв (ветвь нижнего луночкового). После перевязки указанных выше сосудов выделение ПЧ СЖ относительно несложно и не встречает трудностей до места выделения ее переднего отростка с выводным протоком. Этим участком железа вместе с протоком проникает в подъязычную область через щель между наружной поверхностью подъязычно-язычной мышцы и внутренней поверхностью челюстно-подъязычной мышцы, не только достигая подъязычной СЖ, но и при некоторых заболеваниях плотно припаиваясь к ней. В последнем случае необходимо найти место их соединения и тупо или остро разделить обе железы.

Здесь также может оказаться спаянным с поднижнечелюстным протоком и тканями верхнего полюса железы язычный нерв. Незнание этого или игнорирование данной ситуации может привести к его перерезке в момент перевязки и пересечения выводного протока железы. При этом может возникнуть стойкая потеря болевой чувствительности соответствующей половины языка. Это особенно часто случается при СКБ в случае неоднократного обострения воспалительного процесса. Язычный нерв следует обнаружить в этом месте и проследить его, аккуратно распрепаровав конгломерат рубцовых тканей, как бы трудно это ни было. После выделения язычного нерва и его отведения кверху перевязывают и пересекают выводной проток ПЧ СЖ. Культю его обрабатывают 5% настойкой йода. Иногда закрывают тканями, накладывая Z-образный шов. На уровне нижнего края железы непосредственно под внутренним листком собственной фасции шеи располагаются подъязычный нерв (n. hypoglossus), язычная вена. При высоком расположении нерва, в условиях рубцово-измененных тканей, возможно его повреждение, что приводит к нарушению двигательной иннервации мышц языка.

При удалении ПЧ СЖ по поводу СКБ следует убедиться, что камень не остался в периферическом отрезке пересеченного выводного протока. В последующем ткани послойно ушивают кетгутом. Кожу ушивают наглухо, вводя между швами резиновые выпускники на сутки. Накладывают давящую асептическую повязку.

Приведенный способ удаления ПЧ СЖ может быть использован не только при СКБ, но и при всех других заболеваниях, требующих ее удаления. Можно отметить некоторые особенности при вмешательствах по поводу кисты ПЧ СЖ. Кисты ПЧ СЖ растут, как правило, в сторону поднижнечелюстного треугольника, кнаружи вверх и вниз от самой железы, разрушая прилежащие к ней ткани, в том числе и подкожную мышцу шеи. Поэтому очень часто, уже после рассечения кожи с подкожно-жировой клетчаткой и поверхностной фасцией шеи, определяется оболочка кисты. Кроме того, эта операция технически более сложна из-за реальной опасности повреждения стенок кисты. Поэтому кисту выделяют предельно осторожно тупым путем (тупфером и кровоостанавливающим зажимом), рассекая лишь соединительнотканные тяжи, соединяющие ее с окружающими тканями. В случае вскрытия полости кисты ее освобождают от слизеподобного содержимого, заполняют марлевой турундой или вводят в ее полость палец и, удерживая оболочку в слегка натянутом положении, продолжают выделять оболочку до места ее соединения с ПЧ СЖ. Далее удаляют железу в соответствии с приведенной выше методикой.