Руководство по судебной медицине

Среди всех повреждений костей скелета переломы длинных трубчатых костей составляют от 48 до 70%. При этом переломы костей нижних конечностей встречаются в два раза чаще переломов костей верхних конечностей.

При нагружении длинного стержня в продольном направлении (аналог диафи- за длинной трубчатой кости), превышающем предел его устойчивости, стержень начинает изгибаться.

Предел нагружения стержня, при превышении которого он начинает терять устойчивость, зависит от соотношения его длины и толщины, а также прочности материала. Изгибание длинного стержня (к таким относят стержни, длина которых в пять и более раз превышает толщину) может иметь несколько вариантов в зависимости от способа «заделки» его концов (рис. 10-3).

При прочих равных условиях для того, чтобы вызвать изгиб стержня, оба конца которого заделаны, нагрузка должна быть в несколько раз больше, а в случае, когда один конец заделан, а другой шарнирно оперт, в несколько раз меньше, чем тогда, когда оба конца стержня шарнирно оперты. Применительно к длинным костям конечностей это определяется их положением в суставах.

Поскольку длинные кости имеют неравномерное сечение по длине, а в детском и подростковом возрасте еще и неравномерно оссифицированны, их разрушение происходит по типу местной (локальной) неустойчивости материала. Травматологи обозначают такое разрушение кости как вколоченный или компрессионный перелом, судебные медики описывают как валикообразное вспучивание и смятие.

Если линия действия силы совпадает с центром тяжести стержня, она вызывает деформацию изгиба, если нет — то, помимо изгибающих деформаций, в нем возникают еще и крутящие моменты.

При кручении основные усилия сосредоточиваются в поверхностных слоях материала. Именно поэтому явлениям кручения более успешно противостоят стержни большего диаметра (сечения), независимо от того, сплошной это цилиндр или тонкостенная труба, поскольку жесткость на кручение определяется площадью поперечного сечения. Этими природными явлениями, видимо, и объясняется особенность строения длинных костей конечностей. Их трубчатая структура дает большой выигрыш в массе (весе), что небезразлично для рычагов в их движении. Крутящие моменты в длинных трубчатых костях в большей степени развиваются в области метаэпифизов. Разница в количественном отношении компактного вещества в метафизах успешно заменяется увеличением поперечного сечения, поскольку срезывающие усилия развиваются преимущественно в поверхностных слоях стержня. Деформации сдвига, которые развиваются при кручении, полностью описываются законом Гука.

Длинные трубчатые кости как стержневые конструкции могут деформироваться и разрушаться при воздействии на них как в поперечном, так и в продольном направлении. В первом случае возникает изгиб диафиза кости и его разрушение в месте наивысших разрывных напряжений. Поскольку оно совпадает по локализации с местом приложения внешнего воздействия, такое разрушение кости стали называть прямым, или контактным, разрушением (контактным повреждением).

Разрушение кости вследствие изгиба может произойти и при продольном ее нагружении или при ротации ее концов. Несовпадение в данных случаях локализации разрушения с зоной внешнего воздействия обусловлено геометрией деформируемого тела, т. е. его конструкцией. Такой тип разрушения кости обозначают как непрямое, или конструкционное, разрушение (конструкционное повреждение).

На выпуклой стороне при изгибе кости концентрируются растягивающие силы, которые формируют ее разрыв и начало разрушения (перелом). В области концентрации максимальных сжимающих напряжений (на вогнутой стороне) располагается так называемая зона долома. Между зонами максимальных разрывных и максимальных сжимающих напряжений локализуется зона распространения (развития) перелома (рис. 10-4).

Каждая из зон разрушения (начального разрыва, распространения разрушения и долома) имеет специфическую морфологическую характеристику краев и изломов.

В зоне разрыва края перелома относительно ровные, в большинстве случаев хорошо сопоставимые. Поверхность перелома на этом участке зернистая и составляет со свободной поверхностью кости угол 90°, что придает краю перелома отвесность. Края разрушения в зоне долома, вызываемого деформацией сдвига, могут иметь скол и истончение компактного вещества, отгибание его поверхностных слоев, мелкие продольные трещины, смятие компакты в виде валикообразного вспучивания или желобовидные углубления. Это придает им неровность и плохую сопоставимость. Излом здесь в начальной части представлен костными ступеньками и увеличивающимися по высоте костными гребнями.

На поверхности излома в зоне развития разрушения (распространения магистральной трещины) визуально и микроскопически обнаруживаются такие морфологические проявления, как ручейки и бороздки, ветвящийся вариант которых образует картину еловой веточки (известную в технике как шевронный излом).

Таким образом, на поверхности излома прослеживается закономерная смена морфологических признаков от зоны разрыва к зоне долома.

Безоскольчатый поперечный перелом характеризуется расположением зон разрыва и долома примерно на одном уровне. На «боковых» поверхностях диафиза от магистральной трещины в этом случае обычно отходят симметричные веерообразные пасынковые трещины, образующие с магистральной трещиной угол, открытый к месту воздействия. Их наличие и направление позволяет эксперту однозначно установить направление изгиба.

При симметричном изгибе в силу быстрого раздваивания магистральной трещины нередко возникают осколъчато-фрагментарные переломы, впервые описанные еще Мессерером. При этих условиях деформации костный фрагмент в профиль часто имеет форму равнобедренного треугольника, что объясняется симметричным распределением напряжений по обе стороны от вектора воздействия. Вершина костного фрагмента при этом всегда указывает на направление изгиба, а основание — на место приложения внешней силы.

Безоскольчатый винтообразный перелом являет собой пример типичного конструкционного перелома диафиза, образуемого ротационной деформацией, возникающей в случаях, когда на концы кости действует пара сил, равных по величине, но обратно направленных. При этом одна из них — сила внешнего воздействия (например, тангенциальный удар выступающими частями движущегося транспортного средства), другая — противодействующая сила в виде «фиксации опорной ноги» или сопротивление напряженного капсулярно-связочного аппарата в суставе при выкручивании руки.

В ткани скрученного диафиза происходит своеобразное распределение главных растягивающих напряжений, составляющих с осью кости угол 45° и ориентированных в направлении вращения ее концов. Они формируют винтообразную часть перелома, которая по геликоидной поверхности огибает диафиз. Продолжающееся влияние вращательных моментов «раскрывает» винтовую часть перелома, при этом оставшийся неповрежденным фрагмент костной трубки распрямляется, формируя завершающую разрушение часть перелома, имеющую вид прямой, соединяющей концы винтовой части. Чтобы определить направление вращения концов отломков кости, необходимо от любой точки винтовой части восстановить перпендикуляры в дистальном и проксимальном направлениях, которые и укажут на направление вращения концов (рис. 10-5).

Диафизы трубчатых костей нередко подвергаются комбинации ротации с изгибом (поперечным или продольным). Такое воздействие сопровождается сложной деформацией кости и образованием винтообразно-оскольчатого перелома. Осколок имеет в этом случае форму неправильного ромба или вытянутого параллелограмма (рис. 10-6). Наиболее часто такие переломы формируются на плечевой и бедренной костях.

Множественные переломы длинных трубчатых костей могут возникать как одновременно (типично для транспортной травмы и падения с высоты), так и вследствие повторных воздействий, нередко одним и тем же предметом. В том и в другом случае при определении механизма травмы необходимо установить последовательность развития процесса разрушения.

Повторное воздействие может локализоваться в зоне первичного разрушения, отстоять от него на некотором расстоянии или вообще располагаться на другой части кости или костного комплекса.

Поскольку поврежденная конструкция имеет уже иные прочностные характеристики, геометрию и топографию силовых напряжений, повторное воздействие, вызывая ее деформацию, приводит к смыканию краев первоначально возникших переломов и скольжению их поверхностей относительно друг друга. Возникают явления дополнительного разрушения поверхности и краев ранее образовавшихся (первичных) изломов. Выявление признаков повторной травматизации позволяет судить об очередности происходящих деформаций и, тем самым, о последовательности внешних нагружений.

Происхождение множественных переломов при однократном воздействии тупого предмета на конечность чаще всего связано со стремительным нагружением в виде удара, значительной его энергией, определенным диапазоном угла воздействия по отношению к продольной оси кости.

Если при ударе под углом, близким к прямому (70—80°), формируется изолированный оскольчато-фрагментарный перелом, вызванный разрушением вследствие прямого изгиба (образующийся фрагмент в профиль имеет форму равнобедренного треугольника), то при более остром угле нагружения наряду с окольчато-фрагментарным переломом в месте контакта с орудием травмы (образующийся при этом фрагмент имеет, правда, уже форму неравностороннего треугольника) на протяжении образуется второй (конструкционный) перелом от сгибания с косо расположенной траекторией разрушения и зоной разрыва на противоположной от вышеописанного оскольчато-фрагментарного перелома поверхности (рис. 10-7).

В случае удара под прямым углом к кости плоским предметом шириной 5 см и более явления деформации простого изгиба возникают одномоментно сразу в двух точках — по краям грани тупого предмета, формируя оскольчато-фрагментарный перелом, длина которого в месте контакта равна ширине предмета, а морфология разрушения соответствует простому изгибу (рис. 10-8).

Поскольку определенное влияние на этот процесс оказывает степень выраженности мышечного слоя, окружающего кость, фрагментарные переломы бедренной кости, окруженной мощным мышечным слоем, встречаются лишь в 25% случаев, тогда как костей голени, неравномерно покрытых мышцами по окружности, — в 75% случаев.

Последовательное формирование множественных повреждений костей конечностей может быть вызвано повторным воздействием тупых предметов, например в случаях ДТП, сопровождающихся перекатыванием через них колес транспортного средства. Вид и локализация морфологических признаков повторного воздействия на конечность дают возможность определить в этих случаях не только последовательность образования переломов, но и позу пострадавшего в момент травмы.

Механизмы повторной травматизации заключаются в контактном взаимодействии сопряженных отломков первично возникшего перелома или нагружаемых отломков с твердым основанием (дорожным покрытием), на котором располагается конечность, представляющих в этом случае трибологическую систему, в которой края отломков и поверхности излома испытывают трение-скольжение.

Повторная травматизация кости включает три этапа: взаимное вклинение отломков, их взаимное трение-скольжение и упор вновь нагружаемого отломка в подлежащее основание. На каждом из них формируются морфологические признаки дополнительного разрушения (прежде всего, сглаживание рельефа излома на торцевой части отломков и повреждение выступа на противоположном отломке), виды и топография которого зависят от уровня нагружения (диафиз, метафиз, эпифиз), вида первичного перелома (оскольчатый или безоскольчатый) и направления последующего внешнего воздействия (рис. 10-9 и 10-10).

Морфологические признаки дополнительных разрушений на первичном переломе могут возникать и при повторных ударах, не сопровождавшихся переломами, что позволяет судить о повторных воздействиях подпорогового уровня энергии. Наряду с этим они могут и не образовываться, если при первичном переломе произошло значительное смещение отломков.

Переломы костей конечностей в области крупных суставов чаще возникают опосредованно и носят характер конструкционных. При этом в механизме формирования переломов существенное значение имеют как условия травмы, анатомические особенности сустава, так и взаимное расположение суставных отделов костей в момент травмирования. С учетом этого при изучении переломов указанной локализации судебно-медицинский эксперт обязан проанализировать не только морфологические особенности переломов, но и анатомо-функциональные особенности поврежденного сустава.

Переломы костей плечевого сустава в большинстве своем конструкционные. В их локализации преобладает область хирургической шейки, где кость лишена мышечного футляра, а переход утолщенного кортикального слоя в более тонкий снижает прочность этого участка по сравнению с другими отделами кости.

Поскольку переломы в области хирургической шейки в большинстве случаев возникают при падении на руку, то их механизмы и морфологические особенности зависят от положения конечности в момент травмы.

При падении человека на вытянутую руку, когда вектор нагрузки совпадает с анатомической осью кости, сжимающие напряжения концентрируются в костной ткани хирургической шейки практически равномерно по всей ее поверхности, что обусловливает формирование вколоченного перелома. В этом случае диафизарная часть кости внедряется в губчатое вещество головки (рис. 10-11).

Аналогичного вида деформации и переломы могут возникать также и при падении на согнутую в локтевом суставе руку при условии вертикального положения плечевой кости (рис. 10-12).

Переломы костей локтевого сустава образуются при падении на руку и представлены главным образом повреждениями надмыщелков плечевой кости (рис. 10-13).

В тех случаях, когда в момент падения на локоть плечевая кость оказывается отведенной кпереди, наиболее напряженным оказывается ее дистальный отдел: на передней поверхности метадиафиза превалируют сжимающие напряжения, на задней — растягивающие. Такая концентрация напряжений обусловливает образование надмыщелкового перелома с расположением зоны разрыва костной ткани на задней поверхности и долома — на передней.

При падении на локоть, когда поверхностью соударения является мягкий грунт или выступающий предмет с ограниченной контактной поверхностью, нередко формируется перелом локтевого отростка. Продолжая какое-то время поступательное движение, плечевая кость в этих случаях «отгибает» локтевой отросток, приводя к развитию максимальных растягивающих напряжений на суставной поверхности и, соответственно, сжимающих — на задней поверхности отростка, что ведет к формированию косого (или косопоперечного) перелома отростка с зоной разрыва костной ткани на его суставной поверхности и долома — на задней (рис. 10-14).

Подобного вида переломы могут образовываться также от удара тупым твердым предметом с ограниченной контактной поверхностью в основание локтевого отростка при согнутой в локтевом суставе руке («парирующие» переломы) или при ударе об ограниченный предмет с таким же положением руки (травмы внутри салона автомобиля — «стремительные», «специфические» переломы по А. П. Ардашкину). Еще одна ситуация, в которой возможно образован] такого перелома, — резкое переразгибание руки в локтевом суставе, особенно щ наличии в этой области упора, например руки или колена.

Переломы костей тазобедренного сустава образуются в основном в результа' непрямой травмы (падение с большой высоты или с высоты собственного роста реже — вследствие непосредственного воздействия тупого твердого предмета и л< кализуются преимущественно в проксимальном отделе бедренной кости, включающем головку и шейку, соединяющуюся под тупым углом с областью трохантров. Существенное влияние на топографию силовых напряжений при этом оказывает несовпадение даже при физиологическом положении анатомической механической осей этого участка кости.

В зависимости о положения конечности действие вертикальной нагрузки вызывает различную деформацию шеечно-диафизарного угла (рис. 10-15).

Если бедренная кость находится в физиологическом положении, вертикальная нагрузка по своему направлению «совпадает» с механической осью. В области головки вертикальная сила Р разделяется на перпендикулярную оси шейк силу В и направленную вдоль оси шейки силу D. Если принять шеечно-диафизарный угол равным 120°, а угол между анатомической и механической осями 7 то угол между вектором вертикальной нагрузки и силой В (угол а) составит 37. При таком угле сила В, вызывающая изгиб шейки, будет составлять 0,8Р, а сила D, компрессионно воздействующая на шейку, — 0,6Р. В этих условиях нверхней поверхности шейки (больше в латеральном отделе) возникают растягивающие напряжения, нижняя же поверхность подвергается равномерному сжатию.

Когда бедренная кость находится в варусном положении, а нагрузка проецируется на внутренний мыщелок, угол а сокращается до 27° с увеличением силы В д 0,9Р и уменьшением силы D до 0,45. Костная ткань на верхней поверхности шейки (также преимущественно в латеральном участке) подвергается в этом случае еще большему растяжению.

При таких условиях деформирования вертикальная нагрузка, вызывая изги( шейки, может приводить к образованию латерального чресшеечного перелома и первичным разрывом костной ткани на верхней поверхности шейки и зоной долома — на нижней.

Вальгусное положение конечности сопровождается проецированием нагрузки на область наружного мыщелка бедренной кости. Сжимающая шейку сила D увеличивается при этом до 0,74Р, изгибающая сила В уменьшается до 0,68Р. Преобладающее сжатие шейки, снижение растягивающих напряжений на ее верхней поверхности может приводить к формированию перелома по типу сдвига с относительно ровным изломом.

Переломы вертлужной впадины («центральный вывих бедра») образуются только при сильных резких ударах в область большого вертела (чаще в условиях ДТП), когда вектор нагрузки совпадает с осью шейки, а конечность в этот момент находится в состоянии некоторой наружной ротации. Головка бедренной кости в этих случаях контактирует в большей степени с наименее прочным передневерхним отделом суставной поверхности вертлужной впадины, где и формируется ее перелом с зоной разрыва костной ткани на ее внутренней поверхности (рис. 10-16).

Переломы костей коленного сустава образуются как при непосредственном воздействии внешней силы (удар, компрессия), так и опосредованно — в случаях падения с высоты на ноги, при травме внутри салона автомобиля и т. п.

Падение с высоты на выпрямленные ноги обычно приводит к повреждениям нижнего метаэпифиза бедренной кости, характер которых определяется взаиморасположением костей в коленном суставе (рис. 10-17).

При физиологическом положении конечности в момент соударения расклинивающее действие межмыщелкового возвышения большой берцовой кости формирует продольный разрыв метадиафиза, а сочетающийся с ним изгиб диафиза бедренной кости за счет часто имеющейся здесь физиологической кривизны — косопоперечный перелом с зоной первичного разрыва костной ткани на передней поверхности и долома — на задней, составляющие в комбинации Т-образный перелом.

При вальгусном положении бедренной кости основная нагрузка концентрируется в области наружного мыщелка, при варусном — в области внутреннего, образуя в результате его отгибания изолированный косой перелом соответствующего мыщелка. В некоторых случаях оставшийся целым наружный мыщелок, упираясь в суставную поверхность большой берцовой кости, ломается от изгиба, формируя Y-образный перелом.

Характер повреждения мыщелков большой берцовой кости также во многом определяется положением конечности в момент соударения (рис. 10-18).

Удар спереди в область надколенника при разогнутом коленном суставе, вызывая изгиб метадиафизарного отдела бедренной кости кзади, может формировать его косой или косопоперечный перелом с зоной разрыва в области подколенной ямки, долома — на передней поверхности диафиза.

Компрессионные повреждения костей коленного сустава встречаются редко, в основном при переезде колесами движущегося транспорта. Их сдавливание в переднезаднем направлении формирует чаще всего вертикальный межмыщелковый перелом бедренной кости с зоной разрыва на задней поверхности, долома — на передней.

Повреждения голеностопного сустава локализуются обычно в дистальных отделах берцовых костей и возникают либо при падении на плоскости или координированном падении с высоты на выпрямленные ноги, либо при травме внутри салона автомобиля у водителя и пассажира заднего сиденья.

При подвертывании стопы кнаружи (ее пронации) из-за натяжения медиальных связок и отгибания наружной лодыжки возникает отрыв верхушки внутренней лодыжки или ее поперечный перелом от изгиба на уровне суставной щели.

Локализация перелома малой берцовой кости в этих случаях зависит от скорости ее изгиба. «Медленно» нарастающий изгиб способствует большему распространению деформации кости. При этом растягивающие напряжения концентрируются на задневнутренней поверхности кости выше межберцового синдесмоза, образуя поперечный или косопоперечный перелом с зоной разрыва на внутренней, долома — на наружной поверхности. Резкая пронация стопы сопровождается более локальной деформацией латеральной лодыжки, вызывая формирование косого перелома, начинающегося на уровне нижнего края межберцового сочленения и имеющего восходящее направление в сторону наружной поверхности.

Переломы указанной локализации могут быть как изолированными, так и сочетанными. Последний вариант известен как перелом типа Дюпюитрена (рис. 10-19).

Если пронации стопы сопутствует наружная ротация костей голени, напряжение передней группы медиальных связок «тянет» за собой медиальную лодыжку в переднем направлении. Оказывая за счет этого большее сопротивление деформации, она ломается редко. Однако одновременно развивающаяся при этом деформация кручения наружной лодыжки, чему способствует натяжение задней группы латеральных связок, приводит к образованию косого перелома ее задненижнего отдела с элементами кручения (рис. 10-20).

В отличие от пронационных при подвертывании стопы кнутри (супинации) ее переломы возникают гораздо реже. Они бывают обусловлены изгибом обеих лодыжек: наружной — вследствие натяжения латеральных связок, внутренней — из-за давления блока таранной кости. Перелом наружной лодыжки располагается поперечно на уровне суставной щели с зоной разрыва костной ткани на наружной поверхности, долома — на внутренней; перелом внутренней лодыжки ориентирован снизу вверх и кнутри, зону разрыва имеет на суставной, долома, соответственно, — на наружной поверхности. Переломы лодыжек могут встречаться как изолированно, так и в сочетании. В последнем случае перелом называется перелом типа Мальгеня (рис. 10-21).

К чисто конструкционным переломам относят перелом заднего края суставного отдела большой берцовой кости («третьей лодыжки»), или _ перелом типа Десто_. Условием его образования является максимальная подошвенная флексия стопы (как, например, при опоре пяткой на очередную ступеньку при спуске по лестнице), при которой задняя часть блока таранной кости упирается в соответствующий край суставной поверхности большой берцовой кости и отгибает его с концентрацией растягивающих напряжений на суставной поверхности, где и происходитпервичный разрыв костной ткани с формированием косого перелома (рис. 10-22).

Помимо конструкционных переломов, лодыжки могут повреждаться и от непосредственного воздействия тупым твердым предметом с ограниченной поверхностью соударения. Если удар приходится в область верхушки наружной лодыжки, то в результате ее изгиба может сформироваться поперечный перелом на уровне суставной щели с первичным разрывом костной ткани на наружной поверхности.

В случае удара в основание наружной лодыжки возможно образование поперечных, косопоперечных или оскольчатых переломов на уровне нижнего края межберцового синдесмоза с зоной разрыва на внутренней поверхности.

Компрессионные переломы в области голеностопного сустава встречаются в экспертной практике крайне редко и причиняются в основном в результате переезда колесом движущегося транспортного средства.

В случаях продольного нагружения при вызванном деформацией позвонка уменьшении высоты его тела на 12—13% от исходного значения появляются первые макроскопические необратимые изменения в виде компрессии лимбовой зоны. Уменьшение высоты позвонка на 17—18% вызывает появление трещин и компрессии в области его талии, на 25—26% — приводит к перелому тела позвонков без смещения отломков, на 36—37% — к перелому уже со смещением отломков. При увеличении относительной деформации до 40—45% наступает фрагментация тела позвонка.

Межпозвонковые диски при осевой нагрузке ведут себя до определенного предела (у лиц молодого возраста составляет около 635 кг) как упругое тело, восстанавливая первоначальную форму после прекращения действия силы.

При нахождении позвоночника в момент травмы в физиологическом положении происходит увеличение его естественных изгибов, являющееся своеобразным демпфером. При запредельном нагружении возникают фрагментарные переломы тел позвонков, однако прежде всего не в участках наибольшего изгиба, а в местах перехода одного отдела позвоночника в другой. Причиной их образования является разрыв верхней костной замыкательной пластинки с последующим внедрением внутрь позвонка пульпозного ядра, которое и разрывает его тело на отдельные фрагменты. При падении с высоты на ягодицы в положении сидя возникновение таких переломов типично для грудного и поясничного отделов.

В передних отделах тела большинства позвонков при вертикальном нагружении одновременно испытывают превалирующие сжимающие (ориентированы вертикально) и растягивающие (направлены горизонтально) напряжения. Данное обстоятельство обусловливает однотипность компрессионных переломов позвонков.

Классическим вариантом такого перелома тела позвонка является его клиновидная форма из-за наибольшего разрушения переднего отдела. Линия перелома на передней поверхности позвонка ориентирована поперечно, на боковых — косо. По краям перелома различной степени выраженности — признаки сжатия костной ткани, вплоть до дефектов компактного и губчатого вещества (рис. 11-1).

Переломы при этом могут быть либо в виде неполного разъединения с небольшим смещением и незначительным разрушением компактной пластинки, либо с полным отъединением этой пластинки от тела, значительным ее смещением кпереди и выраженным разрушением компактного и губчатого вещества (рис. 11-2).

На верхней замыкательной пластинке (чаще неполно поврежденного позвонка) могут формироваться трещины во фронтальной плоскости, располагающиеся в дорсальной или средней части тела позвонка. Причиной их образования является преимущественное разрушение компактного и губчатого вещества в передних отделах от растяжения костной ткани в сагиттальной плоскости (рис. 11-3).

Поскольку эта трещина возникает от действия растягивающих сил, перпендикуляр, восстановленный из ее середины в вентральном направлении, будет указывать на направление наклона туловища в момент травмы: кпереди, вправо или влево (рис. 11-4).

Переломы шейных позвонков наиболее часто возникают при падении человека с высоты на голову. Их локализация определяется положением шейного отдела позвоночника в момент травмы и местом соударения головой о грунт. Как при сгибательном, так и при разгибательном положении шейного отдела позвоночника (место соударения с грунтом — теменно-затылочная или лобная область) повреждения чаще локализуются в нижней части соответственно «пику» его изгиба (С₃—С₅). В случаях бокового наклона головы (место соударения — теменно-височная область) — преимущественно в средней части.

При долихокранной форме черепа и длине шейного отдела 13—17 см травма позвоночника сочетается с локальными повреждениями черепа. При той же форме черепа и длине шейного отдела позвоночника менее 13 см образуются множественные переломы только костей свода и основания черепа. При брахикранной форме черепа и длине шейного отдела 17 см в случаях падения с высоты около 3 м повреждения локализуются только в шейном отделе позвоночника. Различие в повреждениях объясняется, с одной стороны, большим конструкционным запасом прочности черепов брахикранной формы в сравнении с долихоцефальной. С другой стороны, тем обстоятельством, что конструкционная неустойчивость стержня (аналог шейного отдела позвоночника) проявляется тем значительнее, чем в большей степени его длина превалирует над шириной (устойчивой пропорцией является соотношение 1:5).

При условии сохраняющегося лордоза в шейном отделе вертикальное нагружение сопровождается еще большим его увеличением. При этом могут возникать разрывы передней продольной связки и межпозвонковых дисков, нередко с отрывом фрагмента верхних замыкательных пластинок — своеобразные остеоэпифи- зиолизы, а также переломы тел позвонков, имеющие все признаки разрыва костной ткани. На передней поверхности позвонков в средней их части траектория перелома, как правило, проходит поперечно, на боковых — направляется косо к верхней или нижней замыкательной пластинке или в ту и другую сторону (рис. 11-5). Несмотря на вертикальное нагружение, высота тела сломанного позвонка не меняется (в отличие от «классического компрессионного» перелома), что позволяет дифференцировать условия и механизм травмы при анализе рентгенограмм.

При склоненной кпереди голове (шейный лордоз в этом случае выпрямляется, а вектор нагружения проходит по передним отделам тел позвонков) осевая нагрузка вызывает образование типичных «клиновидных» компрессионных переломов в нижней части шейного отдела позвоночника. Повреждение I шейного позвонка при вертикальном нагружении характеризуется на начальном этапе разрушением компактного вещества на нижней поверхности в виде валикообразного вспучивания и (или) желобовидного углубления компактного и губчатого вещества, огибающих суставные поверхности по их основанию. В последующем — возникновением на этих поверхностях трещин разрывного характера (преимущественно сагиттальной ориентации). В тех случаях, когда местом соударения с грунтом являются теменные области, трещины могут образовываться и на нижней поверхности задней дуги (рис. 11-6).

Образование таких повреждений связано с тем, что вокруг нижних суставных площадок при начальных нагружениях отмечаются только силы сжатия, они и формируют переломы. Возрастание нагрузки ведет к тому, что боковые массы позвонка начинают «скользить» по наклонным суставным поверхностям II шейного позвонка. Это сопровождается трансформацией сжимающих напряжений в растягивающие с фронтальной ориентацией, что и приводит к образованию указанных разрывных трещин.

При аналогичных условиях нагружения на II шейном позвонке могут возникать косовертикальные переломы, проходящие через суставные площадки и отделяющие дужки позвонка от тела. Их образование также связано с появлением растягивающих напряжений фронтальной ориентации на суставных поверхностях (рис. 11-7).

Если вектор вертикальной нагрузки совпадает с осью шейного отдела позвоночника в его верхнем сегменте, возможно формирование довольно редко встречающегося двустороннего перелома передней и задней дуг I шейного позвонка, обозначаемого как перелом Джефферсона. Его образование вызывает латеральное (в стороны) смещение боковых масс атланта, обусловливаемое давлением мыщелков затылочной кости на боковые массы в сочетании с воздействием снизу суставных поверхностей осевого позвонка.

В случаях превышения объема физиологических движений в атлантоаксиальном сочленении (имеет место как при падении с высоты на голову, так и при резком сгибании или разгибании головы в условиях транспортной травмы либо при ударах в лобную или затылочную область) возможно конструкционное повреждение зубовидного отростка II шейного позвонка.

При чрезмерном сгибании головы зубовидный отросток упирается в поперечную связку и разрывает ее. Образуется так называемый транслигаментарный вывих атланта с повреждением спинного мозга. При большем усилии может сформироваться поперечный перелом отростка у его основания с признаками разрыва по краям перелома на задней поверхности и долома — на передней (рис. 11-8, а, б).

При резком «откидывании» головы кзади зубовидный отросток, оказываясь под давлением передней дуги атланта, отгибается кзади, что сопровождается кон- центрацией растягивающих напряжений на его передней поверхности и сжимающих — на задней. В связи с этим зона разрыва образующегося также и в этом случае перелома отростка располагается на его передней поверхности, а долома — на задней (рис. 11-8, в, г).

Переломы тел позвонков при «прямой» травме возникают чаще всего при ударах выступающими частями движущегося транспорта, а также при падении с высоты и ударе о грунт задней поверхностью туловища, реже — при травме внутри салона автомобиля. Повреждения локализуются в основном в грудном отделе, при этом наиболее часто страдают V—VIII позвонки.

При ударах сзади превалируют отрывы верхней или нижней костно-замыка- тельной пластинки и передневерхнего угла, а также косопоперечные переломы тел грудных позвонков.

В момент удара происходят разгибание и переразгибание грудного кифоза, сопровождающиеся растяжением передней продольной связки и передних отделов тел позвонков. В месте наибольшего растяжения костной ткани, которое локализуется на уровне удара, на теле позвонка возникает поперечная трещина. Она переходит на его боковые стороны, дугообразно распространяясь к верхней или нижней поверхности тела позвонка (рис. 11-9).

В ряде случаев магистральная трещина раздваивается (ее ветви заканчиваются на замыкательных пластинках), формируя оскольчато-фрагментарные переломы. Изменение траектории магистральной трещины бывает обусловлено структурными особенностями тел позвонков, а именно утолщением компактного и уплотнением губчатого вещества в заднебоковых отделах, где происходит соединение тела с корнями дужки. При формировании таких переломов передняя продольная связка нередко остается неповрежденной. Если же первично возникает ее разрыв, а это, как правило, происходит вблизи краев межпозвонкового диска, образуются либо отрывы костно-замыкательных пластинок, либо переломы передних углов тел позвонков.

(а) и механизма образования (б) первичной вертикальной трещины на боковой поверх ности тела позвонка при его компрессии (по А. И. Коновалову)

Сходные повреждения могут образовываться и при ударах сзади в область шейного и поясничного отделов позвоночника.

Следует отметить, что описанные повреждения аналогичны разрывным переломам тел позвонков в случаях падений с высоты и «приземления» на ноги (или голову) с последующим разгибанием позвоночника. Дифференцирующими при знаками при этом будут повреждения мягких тканей, других костных образований, внутренних органов и одежды.

Особенностью неполных переломов тел грудных и поясничных позвонков при их компрессии является формирование на их боковых поверхностях вертикальных трещин разрывного характера без уменьшения высоты позвонка. Они являются своеобразным прологом образования компрессионных переломов в виде валикообразного вспучивания или желобовидного углубления, проходящих поперечно или косопоперечно (рис. 11-10).

При повреждении связочного аппарата как локальные, так и конструкционные переломы позвонков могут сопровождаться их вывихами — чаще смещением вышерасположенного позвонка кпереди, реже — кзади. Такое сочетанное повреждение получило название переломо-вывих (рис. 11-11).

Переломы отростков и дуг позвонков могут формироваться как изолированно, так и в комплексе с переломами других отделов позвонков и позвоночника, а также прилежащих костных образований.

Изолированные переломы отростков могут возникать при самых разнообразных условиях: удар выступающими частями движущегося транспорта, травма внутри салона автомобиля с «хлыстообразным движением» шейного отдела, переезд колесом движущегося автомобиля, падение на плоскости, удар головой о грунт при нырянии с резким сгибанием или разгибанием шейного отдела, чрезмерные сгибания или разгибания позвоночника во время борьбы, удар тупым твердым предметом с ограниченной поверхностью соударения.

Особенности повреждений остистых отростков определяются не только внешними условиями травмы, но и своеобразием их строения, а также углом прикрепления к дуге. Большинство остистых отростков в поперечном сечении имеют треугольную форму с основанием на нижней поверхности. Отростки поясничных позвонков плоские, в поперечном сечении имеют форму уплощенного овала, длинный диаметр которого расположен вертикально. У верхних шейных позвонков остистые отростки в поперечном сечении также имеют форму овала, но расположенного горизонтально.

В шейном отделе отростки первых позвонков располагаются почти горизонтально. В сакральном направлении угол их прикрепления постепенно уменьшается, достигая в среднем грудном отделе 45°, где отростки черепицеобразно накладываются друг на друга. Затем он вновь увеличивается, и отростки нижних грудных и поясничных позвонков вновь приобретают горизонтальное расположение. Степень отклонения остистых отростков книзу оказывает существенное влияние на морфологические свойства переломов при одинаковых условиях травмы.

В случаях ударного воздействия ограниченным предметом в область остистых отростков верхних шейных, нижних грудных и поясничных позвонков, где они располагаются почти горизонтально, происходит совпадение вектора нагрузки с продольной осью отростков. В этих условиях чаще всего возникают вколоченные переломы в виде выраженного смятия компактного и губчатого вещества утолщенного концевого отдела и прилежащего к нему участка отростка. Края такого перелома по всем поверхностям имеют признаки сжатия (скол, выкрошивание, отщепы и отгибание компактного вещества, его смятие). Кроме того, от краев перелома отходят продольные трещины, более выраженные на верхнем гребне и нижней поверхности отростка (рис. 11-12, а, б).

Перелом остистого отростка может сформироваться и от продольного изгиба. В таких случаях вектор нагрузки несколько не совпадает с осью отростка, в связи с чем он испытывает внецентренное сжатие, что приводит к потере устойчивости и прогибу отростка в наиболее тонком концевом участке в ту или другую сторону. Перелом имеет поперечный вид: на одной из боковых поверхностей отростка имеются признаки разрыва костной ткани (действие продольных растягивающих сил), на другой — долома.

Оба вида разрушения отростка могут сочетаться друг с другом.

Наиболее часто (до 98%) разрушение ребер происходит вследствие деформации изгиба. Он может совпадать с общей кривизной ребра и уменьшать ее радиус (например, при сдавливании грудной клетки в переднезаднем направлении) либо сопровождается его распрямлением, вызывающим увеличение радиуса кривизны (например, при непосредственном действии внешней силы на ребро). Поскольку в первом случае ребро подвергается сгибанию, а во втором — разгибанию, образующиеся при этом повреждения получили условное наименование соответственно сгибательный перелом и разгибательный перелом. Использование данных терминов позволяет унифицировать обозначение переломов ребер, наиболее емко и точно отображая условия их образования.

Поскольку разгибание ребра (реберной дуги), вызванное поперечным изгибом, сопровождается растяжением костной ткани на внутренней поверхности ребра с продольной ориентацией растягивающих напряжений и сжатием — на наружной поверхности в том же направлении, зона первичного разрыва локализуется на внутренней, а зона долома — на наружной поверхности ребра. При сгибании ребра все происходит с точностью до наоборот (рис. 12-1).

Разгибательные переломы в большинстве случаев причиняются ударным воздействием в месте контакта (являются локальными повреждениями) и располагаются «беспорядочно» по одному-двум по разным условным анатомическим линиям грудной клетки. Сгибательные переломы (обычно множественные) образуются в отдалении от непосредственного места воздействия вследствие запредельного сгибания ребра в критической точке его изгиба (являются конструкционными повреждениями) и располагаются по одной анатомической линии. Следует, однако, помнить, что при массивных ударно-сдавливающих воздействиях (особенно повторных) возможна дополнительная травматизация отломков ребра, образованных предшествовавшим воздействием, вследствие чего формируемый разгибательный перелом будет не локальным, а конструкционным.

Удар тупым предметом, имеющим ограниченную контактную поверхность, вызывает локальную деформацию ребра, сопровождающуюся разгибанием контактного участка реберной дуги. Разрушение в этом случае начинается вследствие разрыва на внутренней поверхности ребра. В результате образуется прямой разгибателъный перелом. В условиях продолжающегося действия ударной нагрузки концы отломков ребер смещаются внутрь, что ведет к их изгибу и образованию непрямых сгибательных переломов.

Удар тупым предметом с несколько большей ударной поверхностью (5—8 см) в область переднебоковых отделов грудной клетки под прямым углом может вызвать в проекции граней травмирующего предмета деформацию двойного изгиба (в сопромате ее рассматривают как поперечный изгиб при действии ограниченно распространенной нагрузки), соответственно, сформировать двойной разгибательный (фрагментарный) перелом ребра (при достаточной энергии удара и двух смежных ребер) с локализацией зон долома на наружной поверхности (рис. 12-2). Длина образованного таким образом фрагмента ребра примерно соответствует параметрам контактной поверхности травмирующего предмета.

Удар таким же предметом, но под острым углом может последовательно приводить сначала к развитию прогибания ребра в месте соударения (при этом образуется типичный контактный перелом), а затем к изгибанию того из отломков, который подвергается сосредоточенной нагрузке из-за продолжающегося действия повреждающего предмета. В результате такой сложной деформации возникают, по сути, два перелома: разгибательный в месте первичного контакта и сгибательный по направлению воздействия. Зоны первичного разрыва и долома, в отличие от ранее рассмотренного, располагаются в этом случае на противоположных поверхностях ребра.

В тех случаях, когда ударяющий предмет имеет закругленную, приближающуюся к сферической травмирующую поверхность (носок ботинка, кулак и т. п.) или слой одежды «сглаживает» ее выступающие участки, обычно возникают два-три перелома: центральный — разгибательный, по периферии — сгибательные (расстояние между последними может соответствовать диаметру или ширине травмирующего предмета). Образованные таким образом костные фрагменты почти всегда имеют продольные трещины, иногда полностью их расслаивающие (рис. 12-3).

Наряду с контактными при ударе тупым предметом с ограниченной травмирующей поверхностью в передний отдел грудной клетки могут возникать также и конструкционные переломы сгибательного характера как на ребре, непосредственно подвергшемся ударному воздействию, так и на соседних ребрах, расположенных выше и ниже него. Специфичность ориентации траектории переломов на передней поверхности ребер в этих случаях (поперечно длиннику ребра, косо сверху вниз и кнаружи, косо снизу вверх и кнаружи соответственно) позволяет определить место непосредственного воздействия травмирующего предмета.

При воздействии предмета с широкой ударяющей поверхностью локализация и характер разрушения (переломов) в значительной степени определяются областью приложения нагрузки.

Удар в боковой отдел обусловливает локально-конструкционный тип разрушения, при котором разгибательные переломы ребер (образуются первыми) располагаются по средней подмышечной анатомической линии, сгибательные — спереди от передней подмышечной до срединно-ключичной, сзади от задней подмышечной до лопаточной.

При ударе в переднебоковой отдел грудной клетки вначале формируются сгибательные конструкционные переломы ребер в зоне между передней и средней подмышечной линиями, после чего — в переднем отделе на границе кость — хрящ (т. е. на границе двух сред), где они имеют вид вывихов или переломо-вывихов хрящевой части ребра (эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы) либо при выраженном окостенении хрящей (пожилой и старческий возраст) — типичных сгибательных переломов. Разгибательные переломы ребер в месте непосредственного контакта формируются во вторую очередь или вообще могут не образовываться (рис. 12-4).

При ударе в задний отдел грудной клетки в проекции лопаточной анатомической линии происходит разгибание реберных дуг, имеющих в этой области максимальный изгиб, и сгибание ребер соответственно подмышечным и околопозвоночной анатомической линиям. При этом особенностью переломов, формирующихся по околопозвоночной линии, является их образование вследствие не только сгибания, но и кручения, в связи с чем их можно обозначить как сгибательно- винтообразные переломы (рис. 12-5).

Удар широким предметом спереди (по всей поверхности груди), как правило, приводит к образованию симметричных сгибательных (локализуются обычно в пределах передней или средней подмышечной анатомической линии) и разгибательных (по среднеключичным линиям) переломов ребер. В ряде случаев возможно формирование переломов грудины без повреждений на границе кость — хрящ (рис. 12-6), что отличает эту травму от удара широким предметом спереди в переднебоковой отдел груди.

Сходным по механизму является образование переломов ребер при ударе широким предметом в грудную клетку сзади — сгибательных по подмышечным и разгибательных по лопаточным анатомическим линиям. В отличие от удара широким предметом по одной половине спины, сгибательные переломы ребер по около- позвоночным анатомическим линиям не образуются, вместе с тем позвоночные отломки ребер, погружаясь внутрь, тянут за собой поперечные отростки позвонков, формируя их переломы (рис. 12-7).

В силу анатомических особенностей и расположения I ребра его переломы формируются содружественно с прикрывающими их ключицами либо при ударах в проекции рукоятки грудины или в надлопаточную область.

Удар тупым твердым предметом в область ключицы вызывает после возникновения ее перелома деформацию изгиба I ребра в направлении сверху вниз, приводящую к образованию косопоперечного переломы с признаками разрыва костной ткани на нижней, долома — на верхней поверхности ребра (рис. 12-8).

При ударе в надлопаточную область возникновение переломов I ребра (обычно локализуются в заднем его отделе) бывает обусловлено сочетанием деформации изгиба и кручения, в связи с чем они, как правило, косые или (чаще) винтообразные и всегда локализуются вблизи шейки с зоной разрыва на верхней поверхности ребра (рис. 12-9).

Образование двусторонних винтообразных переломов первых ребер в результате удара в область рукоятки грудины обусловлено смещением книзу передних концов ребер и развитием кручения в задних после возникновения переломов или вывиха рукоятки грудины.

Переломы XI и XII ребер в зависимости от места приложения нагрузки и направления травматизации могут иметь как локальный, так и конструкционный характер.

Переломы грудины в большинстве случаев являются контактными. Ударное воздействие вызывает ее прогибание с растяжением костной ткани на внутренней поверхности и сжатием — на наружной. Возникающие при этом напряжения имеют продольное направление. Нередко одновременно с изгибом грудины в процесс деформации вовлекаются прилежащие хрящи и ребра (локально-конструкционная деформация).

Наибольший интерес в этом отношении представляют переломы грудины у водителей, возникающие в условиях ДТП из-за вызванного инерционным смещением тела ударного контакта с ободом рулевого колеса.

При симметричном относительно условной срединной линии тела ударе возникающий в этом случае простой симметричный изгиб грудины формирует ее поперечный перелом. Поскольку при таких условиях травмы обод рулевого колеса воздействует под углом (в большинстве случаев сверху вниз), происходит смещение верхнего или нижнего отломка (определяется местом приложения травмирующего воздействия) по ширине и погружение его края внутрь, придающие перелому в профиль «ступенеобразный» вид.

Сдавливание грудной клетки между предметами с широкими травмирующими поверхностями в сагиттальной плоскости сопровождается уменьшением ее переднезаднего и увеличением поперечного размера. Возникающее в результате этого сгибание реберных дуг вызывает максимальную концентрацию силовых напряжений между передней и задней анатомическими подмышечными линиями, формирование двусторонних симметричных конструкционных сгибательных переломов. Продолжающееся давление приводит к еще большему уплощению грудной клетки, концентрации напряжений теперь уже в задних и передних отделах ребер, последовательному образованию симметричных разгибательных переломов сначала по лопаточным, а затем и по среднеключичным анатомическим линиям (рис. 12-10). Этапность образования переломов объясняется меньшей величиной напряжений в передних отделах ребер по сравнению с задними, что обусловлено значительной разницей в жесткости и эластичности названных отделов. Зависимость локализации переломов от формы грудной клетки представлена на рис. 12-11.

Сдавливание грудной клетки во фронтальной плоскости приводит к уменьшению поперечного и увеличению переднезаднего размера, в результате чего в передних и задних отделах костная ткань по наружной поверхности ребер испытывает растягивающие, а по внутренней — сжимающие напряжения. В зависимости от формы грудной клетки при этом возможны два варианта последовательности формирования повреждений. При плоской (тип А) или конической (тип С) форме грудной клетки сначала образуются конструкционные сгибательные переломы в задних отделах ребер (преимущественно по околопозвоночным или лопаточным анатомическим линиям), затем из-за последующего разгибания реберных дуг — симметричные разгибательные переломы в боковых отделах и, наконец, в последнюю очередь — вновь конструкционные сгибательные переломы в передних отделах ребер (рис. 12-12).

При цилиндрической (тип В) форме грудной клетки при сходности локализации последовательность возникновения переломов ребер несколько иная. Сначала формируются симметричные разгибательные переломы соответственно средним подмышечным линиям (область первоначально возникающего прогибания реберных дуг). Дальнейшее нагружение, вызывая сгибание реберных дуг в задних и передних отделах, приводит к последовательному развитию максимальных напряжений и, соответственно, конструкционным сгибательным переломам сначала в задних, а затем в передних отделах ребер.

Зависимость локализации переломов ребер, вызываемых сдавливанием грудной клетки в боковом направлении, от ее формы представлена на рис. 12-13.

При боковом придавливании грудной клетки вертикально расположенного тела человека к неподвижной преграде (например, частями движущегося транспорта) возможно также симметричное формирование конструкционных разгибательных переломов ребер по околопозвоночным анатомическим линиям и разгибательных переломов в области шеек ребер.

При переезде колеса (колес) движущегося автомобильного транспорта возникает перемещающееся сдавливание грудной клетки. Объем ее повреждений зависит в этих случаях от скорости движения автомобиля, его массы и соотношения диаметра колеса и размеров грудной клетки (высоты переезжаемой преграды).

При положении тела пострадавшего лежа на спине, относительно большом диаметре колеса и небольшой скорости движения автомобиля в момент соприкосновения и въезда на тело колесо вызывает одностороннее сдавление грудной клетки с максимальным сгибанием реберных дуг в области подмышечных анатомических линий, где в первую очередь и возникают их сгибательные переломы. Оказывая в дальнейшем давление на переднюю полудугу (выпрямляя ее), оно формирует по среднеключичной анатомической линии разгибательные переломы. Если тело человека находится на жестком дорожном покрытии, а переезжающий автомобиль имеет значительную массу, разгибательные переломы могут образоваться также и по лопаточным анатомическим линиям.

Дальнейшее перекатывание колеса через грудную клетку сопровождается деформацией уже поврежденных реберных дуг (полудуг). При этом они максимально сгибаются по подмышечным анатомическим линиям противоположной стороны, где образуются сгибательные переломы.

При небольшой скорости движения автомобиля скатывающееся колесо выпрямляет передние полудуги противоположной стороны, формируя на ней разгибательные переломы. Крайне редко и в последнюю очередь возможно возникновение разгибательных переломов по лопаточной анатомической линии на стороне, противоположной накатыванию колеса на тело.

Перекатывание колеса через тело человека, находящегося в этот момент в положении лежа на спине, как правило, сопровождается разгибательными переломами грудины, дополняемыми в тех случаях, когда оно происходит через нижний отдел грудной клетки, сгибательным переломом на протяжении. В таких же условиях переезда, но при положении потерпевшего вниз лицом обычно возникают переломы лопаток, тел и остистых отростков грудных позвонков.

Особенности строения костной ткани и костных комплексов в детском возрасте накладывают свой отпечаток на своеобразие разрушения костей, в том числе как отдельных ребер, так и грудной клетки в целом.

При ударных воздействиях переломы ребер у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых, что связано с их высокой эластичностью и наличием демпфирующих участков в области перехода кость — хрящ. Как правило, они единичные, реже — множественные. Локализуются преимущественно в задних отделах реберных дуг.

Переломы грудины исключительно редки, образуются только в результате удара, локализуются в месте перехода рукоятки в тело.

Переломы ключицы у детей возникают обычно при падении на руку или плечо, являются, как правило, поднадкостничными (по типу «зеленой веточки»), локализуются в основном в среднем, реже — в дистальном ее отделе.

Переломы лопаток встречаются тоже редко, подчас они не диагностируются и расцениваются как ушибы мягких тканей в этой области. Возникают они в результате удара в область спины, в надплечье сзади либо падения на спину или на отведенную и согнутую в локте руку. Типичная их локализация — область тела и акромиального отростка лопатки.

Переломы ребер от удара формируются, как правило, при значительной его энергии, что наиболее часто имеет место в условиях ДТП. Они могут носить как локальный, так и конструкционный характер.

Удар предметом с ограниченной травмирующей поверхностью в передний отдел грудной клетки вызывает в месте удара либо на расстоянии до 1,5 см кзаДи от границы кость — хрящ формирование разгибательных переломов одного-двух смежных ребер (могут быть как полными, так и неполными). В условиях продолжающегося нагружения деформация реберных дуг может приводить к образованию в проекции подмышечных анатомических линий конструкционных сгибательных переломов, которые также могут быть неполными и «атипичными» (рис. 12-14).

Смещение зоны приложения внешнего воздействия в боковой или задний отделы грудной клетки приводит к возникновению там полных или неполных локальных разгибательных переломов с зоной разрыва костной ткани на внутренней поверхности. Последующее образование конструкционных сгибательных переломов, как и в предыдущем варианте, возможно лишь при значительной энергии удара.

При ударе в передний отдел грудной клетки предметом с широкой поверхностью соударения наибольшая деформация реберных дуг возникает соответственно подмышечным анатомическим линиям, где формируются конструкционные сгибательные переломы. Поскольку передние их отделы равномерно уплощаются без локальной концентрации напряжений, контактные переломы ребер и переломы грудины не возникают (рис. 12-15).

Удар широким предметом в боковой отдел грудной клетки сопровождается преимущественной деформацией задних отделов реберных дут на стороне воздействия. Зона концентрации напряжений распространяется в этих случаях от задней подмышечной до околопозвоночной анатомической линии, формируя (обычно по лопаточной линии) конструкционные сгибательные переломы. Повреждения ребер в месте удара и конструкционные переломы в передних отделах ребер не образуются (рис. 12-16).

При ударе широким предметом по задней поверхности грудной клетки у детей, в отличие от взрослых, разгибание реберных дуг происходит в основном до лопаточных анатомических линий, где, как правило, и формируются разгибательные переломы. Конструкционные переломы в боковых и передних отделах ребер при этом обычно не возникают (рис. 12-17).

Тангенциальный удар предметом с широкой поверхностью спереди или сзади вызывает образование не только локально-конструкционных переломов в месте воздействия, но и конструкционных — на противоположной удару стороне. Это происходит в результате распространения деформации на противоположную часть грудной клетки в силу ее значительной эластичности у детей (рис. 12-18).

Разрушения костного каркаса грудной клетки в детском возрасте при сдавливающих воздействиях встречаются также гораздо реже, чем у взрослых, а в возрастной группе от 1 года до 3 лет не образуются даже при «полном ее сплющивании».

При сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости, несмотря на выраженную в этих случаях деформацию ребер в боковых отделах, их сгибательные переломы в этой зоне возникают, как правило, только у детей в 3-й возрастной группе (8—13 лет) и лишь при максимальной нагрузке. Во 2-й (4—7 лет) и 3-й возрастных группах возможно образование разгибательных переломов прежде всего по лопаточным и среднеключичным анатомическим линиям (чаще всего III—VII пар ребер), а также вывихов I—II пар ребер в реберно-позвоночных суставах или их винтообразных переломов, возникающих вследствие кручения, максимально выраженного в задних отделах этих ребер.

Сдавление грудной клетки в боковом направлении у детей 1 -й возрастной группы (до 4 лет) не сопровождается образованием переломов. Во 2-й и 3-й возрастных группах в этих случаях формируются двусторонние сгибательные переломы по лопаточным и среднеключичным анатомическим линиям. В 3-й возрастной группе они могут дополняться неполными разгибательными переломами по подмышечным анатомическим линиям, а при максимальном сдавлении грудной клетки в этом направлении во всех возрастных группах — вывихами реберно-позвонко- вых суставов с разрывом их связок.

Повреждения при диагональном нагружении грудной клетки принципиально не отличаются от таковых при ее боковом сдавлении: в 1-й возрастной группе повреждения не образуются, во 2-й и 3-й группах формируются сгибательные переломы по лопаточной (на стороне передней опоры) и диаметрально противоположной ей среднеключичной анатомическим линиям и разгибательные переломы в местах воздействия — по лопаточной анатомической линии со стороны нижней опоры и по передней подмышечной со стороны верхней. Максимальное сдавление может сопровождаться вывихами ребер в реберно-позвонковых суставах либо переломами в области их шеек.

Особенности повреждения костного каркаса грудной клетки в детском возрасте при переезде через нее колеса автомобильного транспорта связаны прежде всего с тем, что из-за малого диаметра грудной клетки и, как следствие, быстрого перекатывания через нее колеса оно в момент соприкосновения оказывает на грудную клетку в меньшей степени горизонтальное (толкание, перемещение) и в большей вертикальное воздействие.

Объем и симметричность повреждений ребер при переезде в поперечном направлении в значительной мере определяются скоростью движения автомобиля: при малой они двусторонние и симметричные, при высокой — односторонние, локализующиеся на стороне наезда. Переломы располагаются, как правило, соответственно подмышечным анатомическим линиям, имеют сгибательный характер, могут быть как полными, так и неполными. Повреждений других костей грудной клетки и плечевого пояса обычно не возникает.

Переломы костей тазового комплекса при ударных воздействиях чаще всего встречаются у людей зрелого возраста. В большинстве случаев они формируются в условиях ДТП, реже — при соударении тела плашмя о поверхность приземления в случаях падения со значительной высоты. Известны факты формирования переломов костей таза также и от ударов тупым твердым предметом с ограниченной поверхностью.

Свойства и локализация переломов таза определяются энергией соударения и особенностями травмирующего предмета, местом приложения и направлением силового воздействия, анатомо-морфологическими свойствами травмируемой области таза. В зависимости от энергии воздействия и особенностей травмирующего предмета (ограниченная или широкая травмирующая поверхность) возможно образование только локальных повреждений, только конструкционных или тех и других вместе.

Удар в область лобкового симфиза при вертикальном положении тела в момент травмы формирует симметричные переломы верхних и нижних ветвей лобковых костей вблизи симфиза (граница «двух сред»). Первичные разрывы располагаются в этих случаях на их внутренних поверхностях и ориентированы поперечно или косопоперечно по отношению к оси ветвей. На наружной поверхности в зонах долома отмечаются скол и выкрошивание компакты (наиболее выражены в области лобковых бугорков) с отходящими от краев переломов короткими продольными трещинами.

Нередко образуются также как полные, так и неполные разрывы лобкового симфиза с повреждением внутренних связок сочленения за счет растягивающих усилий и симметричные конструкционные переломы в области подвздошно-лобковых возвышений и ветвей седалищных костей или на их границе с нижними ветвями лобковых костей. Зоны разрывов этих переломов располагаются на наружной, долома — на внутренней поверхностях (рис. 13-1).

При ударе предметом с широкой поверхностью чаще возникают переломы нижних ветвей лобковых костей и реже седалищных, при ударе предметом с ограниченной плоской поверхностью или гранью тупого твердого тупого предмета — конструкционные переломы только ветвей седалищных костей.

Если в момент ударного воздействия в крестцово-подвздошной области имелась твердая опора, то, кроме повреждений переднего полукольца таза, могут возникать также разрывы передних крестцово-подвздошных связок и поперечные (чаще на уровне II—III позвонков) переломы крестца.

При ударе в область крестца, в частности II—III крестцовых позвонков, где наиболее выражена его выпуклость во фронтальной плоскости, происходит «выпрямление » кости с формированием поперечного разгибательного перелома крестца в области воздействия с зоной разрыва костной ткани на передней поверхности и лолома — на задней. Довольно часто ему сопутствуют полные или неполные ( только передних связок) разрывы крестцово-подвздошных суставов.

В тех случаях, когда контактная поверхность травмирующего предмета выходит за пределы крестца, а энергия удара достаточно большая, дополнительно могут возникать одно- или двусторонние краевые переломы задних остей крыльев подвздошных костей из-за клиновидного действия крестца на подвздошные кости, расхождения задних отделов их крыльев и наличия кривизны в концевых отделах остей (рис. 13-2).

Удар в область гребня крыла подвздошной кости, вызывающий его сгибание, формирует безоскольчатый перелом с почти горизонтальным расположением магистральной трещины (ее свойства позволяют установить место и направление внешнего воздействия). В тех случаях, когда сгибанию сопутствует выпрямление естественной кривизны крыла подвздошной кости, выше магистральной образуются несколько дополнительных трещин, делящих отломок на несколько фрагментов. Поскольку первично возникший отломок крыла деформируется при этом вторично, на нем формируются переломы сгибательно-разгибательного характера (рис. 13-3).

Наряду с локальными могут возникать также и конструкционные повреждения, в частности вертикально ориентированные и проходящие через крестцовые отверстия либо несколько латеральнее их полный разрыв крестцово-подвздошно- го сустава на стороне удара или разрыв только его передних связок за счет развития среза (сдвига) в этом сочленении (рис. 13-4).

При ударе в область большого вертела бедренной кости (в случаях транспортной травмы или падения со значительной высоты на бок) энергия удара через шейку и головку бедренной кости передается прежде всего на вертлужную впадину. Если конечность в момент причинения травмы отведена кнаружи и кзади (головка бедренной кости в этом случае упирается в передневерхнюю стенку вертлужной впадины, где за счет наличия вставочной кости она имеет наименьшую прочность), образуется перелом вертлужной впадины в виде трещины, дугообразно распространяющейся от ее передневерхнего до задненаружного отдела. В ряде случаев магистральная трещина может переходить на подвздошную и через нее на седалищную кость, образовывать в области дна вертлужной впадины дополнительные трещины, формируя фрагментарный перелом с внедрением головки бедренной кости в полость малого таза (центральный вывих бедра).

Нередко перелому вертлужной впадины сопутствуют переломы шеечно-диа- физарной области бедренной кости. Характерными признаками этого направления удара (даже при отсутствии перелома бедренной кости) являются контактные повреждения хряща суставной поверхности головки бедренной кости и прилежащих участков компактного и губчатого вещества.

При достаточной энергии удара возможно образование повреждений на отдалении — полного, неполного (разрыв только наружной костной пластинки) или атипичного (повреждение только внутренней костной пластинки от деформации сжатия) сгибательного перелома верхней или нижней ветви лобковой либо седалищной кости вблизи симфиза на стороне удара, разрывов внутренних связок лобкового симфиза.

Наряду с передним возможно повреждение также и заднего полукольца таза в виде полного или неполного (только передних связок) разрыва крестцово-подвздошного сустава и вертикальных краевых переломов (их характер и локализация аналогичны переломам крестца при ударе сбоку в крыло подвздошной кости) на стороне удара, а также неполного разрыва крестцово-подвздошного сустава на противоположной стороне (рис. 13-5).

В случаях удара в область большого вертела лежащего на боку человека образуются переломы лобковой и седалищной костей на стороне опоры.

При одновременном ударе в область наиболее выступающей передней части крыла подвздошной кости (его гребня и ости) и в область большого вертела бедренной кости (встречается при травме внутри салона автомобиля) формируется оскольчато-фрагментарный перелом крыла подвздошной кости. Первичная трещина при этом локализуется на границе передней и средней трети крыла, дугообразно (выпуклостью вниз и кзади) распространяется в направлении сверху вниз и кпереди имеет четко выраженные признаки разрыва костной ткани на наружной поверхности. Дополнительные (вторичные) трещины отходят преимущественно в передние отделы крыла подвздошной кости и могут быть как сгибательного, так и разгибательного генеза. Довольно часто при таких условиях образуются также перелом в области вертлужной впадины и повреждения переднего и заднего полукольца таза на стороне воздействия.

Переломы костей в случаях диагонального воздействия спереди наблюдаются преимущественно у пешеходов при тангенциальных направлениях удара выступающими частями движущегося транспорта. Прогибание области подвздошно-лобко- вого возвышения вызывает в этих случаях образование локальных разгибательных переломов, зона разрыва которых располагается на внутренних пластинках компактного вещества, долома — на наружных. Общая асимметричная деформация костей таза может сопровождаться разрывом внутренних связок лобкового симфиза, а также передних связок крестцово-подвздошного сустава на стороне удара в результате возникающих здесь срезывающих деформаций (рис. 13-6).

Повреждения таза в случаях диагонального воздействия сзади из-за выраженного демпфирующего эффекта мощного мышечного массива имеют в основном конструкционный характер. Асимметричная общая деформация таза приводит к изменению его косых диаметров (уменьшению в направлении удара, увеличению — в противоположном), возникновению из-за этого растягивающих напряжений на внутренней поверхности заднего отдела крыла подвздошной кости и по передней поверхности прилежащего участка крестца на стороне воздействия, а также на внутренней поверхности противолежащего подвздошно-лобкового возвышения, вызывая, таким образом, в итоге повреждения области крестцово-подвздошных суставов. Местные (локальные) повреждения возникают в таких случаях только при очень значительной энергии воздействия травмирующего предмета, имеющего, как правило, ограниченную контактную поверхность (рис. 13-7).

При сдавливании тазового комплекса в сагиттальной плоскости (точки опоры: спереди — область симфиза, сзади — крестец) в переднем полукольце формируются разрыв связок лобкового симфиза по внутренней поверхности (реже его полный разрыв), контактные переломы верхних ветвей лобковых костей вблизи симфиза с зонами разрыва на внутренней и долома на наружной поверхности, несколько реже аналогичного вида переломы нижних ветвей лобковых костей, кроме того, симметричные конструкционные переломы верхних ветвей лобковых костей вблизи подвздошно-лобковых возвышений (зона разрыва на наружной поверхности, долома — на внутренней) и аналогичные переломы ветвей седалищных костей.

В заднем полукольце таза в этих случаях обычно возникают разрывы передних крестцово-подвздошных связок или, реже, полные разрывы этих суставов и поперечный перелом крестца в нижнем отделе (с зоной разрыва на задней и доломом на передней его поверхности) либо на уровне I—II крестцовых позвонков, но уже с зоной разрыва на передней поверхности. Возможно образование контактных переломов задних остей крыльев подвздошных костей с косой ориентацией плоскостей излома (рис. 13-8).

Сдавление таза во фронтальной плоскости встречается редко, в основном как следствие придавливания транспортным средством находящегося в вертикальном положении тела потерпевшего к неподвижной преграде.

Если точками опоры являются гребни крыльев подвздошных костей, в зависимости от жесткости подкладки образуются одно- или двусторонние локальные переломы их крыльев с зонами разрывов костной ткани на наружной поверхности крыльев и долома — на внутренней.

Конструкционные повреждения в переднем полукольце обычно бывают представлены симметричными разгибательными переломами верхних ветвей лобковых костей около подвздошно-лобковых возвышений, распространяющимися в ряде случаев на передние отделы вертлужных впадин, и двусторонними сгибательными переломами верхних и нижних ветвей лобковых костей вблизи симфиза (могут сочетаться с разгибательными переломами ветвей седалищных костей и неполным разрывом лобкового симфиза).

В заднем полукольце таза могут формироваться одно- или двусторонние вертикальные краевые переломы крестца с расположением зоны долома на его передней поверхности и разрыва — на задней, а также неполные, реже — полные разрывы связок крестцово-подвздошных суставов.

При воздействии на большие вертелы бедренных костей локальные повреждения образуются в виде одно- или двусторонних переломов области вертлужной впадины с повреждением тел лобковой, подвздошной и седалищной костей, зоны разрыва которых располагаются на внутренней, а долома — на наружной поверхности кости. Конструкционные повреждения аналогичны тем, что формируются в случаях приложения воздействия к гребням крыльев подвздошных костей, но разрушения боковых отделов крестца бывают более обширными (рис. 13-9).

Боковое сдавливание таза с точками опоры одновременно на гребни крыльев подвздошных костей и большие вертелы бедренных костей формирует повреждения, составляющие комбинацию двух описанных выше деформаций.

Диагональное сдавление таза с точками опоры в области подвздошно-лобкового возвышения с одной стороны и задненижних отделов крыла подвздошной кости (проекции задних остей) с другой стороны встречается наиболее часто.

При этом в переднем отделе таза типично образование локального разгибательного перелома верхней ветви лобковой кости вблизи подвздошно-лобкового возвышения (в ряде случаев аналогичного вида переломов на нижней ветви лобковой или на ветви седалищной кости), конструкционного одно- (на стороне, противоположной воздействию) или двустороннего сгибательного перелома верхних ветвей лобковых костей около лобкового симфиза, разрыва (чаще неполного) симфиза.

Локальные повреждения в заднем отделе таза на стороне воздействия представлены косыми сгибательными переломами задних остей крыла подвздошной кости, конструкционные — постоянно образующимся краевым вертикальным переломом крестца со стороны опоры переднего полукольца с зоной разрыва на задней, долома — на передней его поверхности. Наличие и локализация этого перелома служат диагностическим признаком направления диагонального сдавления, а в случаях автомобильной травмы — направления переезда. Повреждения связочного аппарата крестцово-подвздошных суставов чаще неполные и представлены разрывом задних связок со стороны опоры переднего полукольца и передних связок — со стороны опоры заднего отдела (рис. 13-10).

Специфика повреждений тазового комплекса в детском возрасте определяется степенью развития костной ткани, наличием незавершенных точек окостенения, присутствием хрящевой ткани в крестцово-подвздошных суставах и лобковом симфизе.

При однотипных воздействиях в тазовом комплексе у детей на границе перехода от костной к хрящевой ткани (области вертлужной впадины и подвздошно-лоб- ковых возвышений, крестцово-подвздошные суставы и лобковый симфиз) возникают своеобразные критические участки, где возможно образование повреждений типа эпифизиолизов или остеоэпифизеолизов.

Вторым отличием повреждений костей таза у детей является частое формирование поднадкостничных переломов в виде изолированного разрушения компактного и прилежащей части губчатого вещества на стороне сжатия в виде валикообразного вспучивания или желобовидного углубления либо изолированного разрушения компактного и прилежащей части губчатого вещества на стороне растяжения, а также комбинации первого и второго при отсутствии повреждения центральной части губчатого вещества.

Третье отличие — возникновение при поднадкостничных переломах отслоения поврежденной кости с образованием овальных (реже округлых) полостей, больший диаметр которых на стороне сжатия ориентирован перпендикулярно оси кости, а на стороне растяжения — продольно. На стороне растяжения полость содержит только кровь, сжатия — также элементы выдавленного костного мозга, а также частички разрушенных костных и хрящевых перегородок.

В случаях формирования полного перелома, сопровождающегося повреждением надкостницы, ее разрыв в зоне растяжения обычно соответствует месту разрыва компактного вещества, реже надкостница разрывается на некотором расстоянии от края перелома (чаще по краю синхондроза) с явлениями выдергивания пластов надкостницы из надхрящницы. В зоне сжатия надкостница повреждается всегда на некотором удалении от перелома, при этом на ней часто (на стороне разрыва никогда) имеются фиксированные мелкие костные осколки.

В связи с изложенным выше повреждения костей таза от сдавливания у детей имеют ряд особенностей.

Переломы крестца встречаются редко и обычно располагаются в области III— IV позвонков.

В возрастной группе 10—12 лет в переднем полукольце таза при сагиттальной компрессии формирование переломов может начинаться по типу сдвига на наружной и внутренней костных пластинках верхних ветвей лобковых костей в средней части, испытывающих деформацию изгиба с кручением, при одновременном появлении валикообразного вспучивания у наружных концов верхних ветвей лобковых костей со стороны внутренней костной пластинки за счет изгиба. Дальнейшее воздействие силы приводит к увеличению изгиба переднего полукольца таза и возникновению переломов верхних ветвей лобковых костей в средней части.

На передней поверхности лобковой кости костный фрагмент имеет при этом заостренную (копьевидную) форму, края перелома хорошо сопоставляются. По краю излома определяются пилообразные мелкие выступы, направленные кзади.

Хрящ лобкового симфиза повреждается по средней линии или на границе кость — хрящ. В последнем случае он напоминает вывих отломка лобковой кости из ложа хряща лобкового симфиза. Одновременно с переломом верхних ветвей лобковых костей формируются переломы от сжатия в области передних стенок вертлужных впадин (рис. 13-11).

При фиксированных, например, к дорожному покрытию седалищных буграх (воздействие травмирующей силы направлено в этих случаях под углом 45° к плоскости таза) воздействие твердой основы может приводить к возникновению локальных повреждений задних отделов крыльев подвздошных костей в виде их переломов и отрывов краевых хрящей, развитию на передней поверхности крестцово-подвздошных суставов растягивающих напряжений, вызывающих разрыв передних крестцово-подвздошных связок, отслоение надкостницы и расхождение суставов.

В подростковом возрасте деформация таза, характер и локализация переломов при сдавлении таза в сагиттальном направлении идентичны таковым для зрелого возраста. В качестве особенности следует отметить часто возникающие разрывы крестцово-подвздошных суставов и переломы верхних ветвей лобковых костей, редкость переломов нижних ветвей лобковых костей и ветвей седалищных костей, практически отсутствие переломов крестца.

При сдавлении таза в боковом направлении переломы в области вертлужных впадин (возникают редко и обычно бывают односторонними) образуются по границе трирадиального хряща с телами подвздошной, лобковой и седалищной костей.

Особенность повреждений таза в пожилом и старческом возрасте составляет преобладание хрупкого разрушения, а также локальных переломов над конструкционными. Хотя основная закономерность в расположении и характере формирующихся переломов при ударе в сравнении с аналогичными повреждениями таза улиц зрелого возраста сохраняется, некоторые особенности, присущие данным возрастным группам, все же имеются. Например, при ударе спереди в область лобкового симфиза на верхних ветвях лобковых костей или вблизи его возникают симметричные переломы с зонами разрыва на наружной и долома на внутренней костных пластинках — переломы сгибательного характера.

Компрессионные повреждения таза в пожилом и старческом возрасте характеризуются увеличением количества оскольчато-фрагментарных переломов, особенно в переднем отделе, и наличием более выраженных дефектов компактного и губчатого вещества в зонах долома за счет их выкрошивания. Тем не менее, несмотря на инволютивные процессы, превалирование значения формы в разрушении хрупких тел при травме тупыми твердыми предметами предопределяет сохранение общей закономерности развития деформаций, локализации и характера повреждений, образующихся при сдавлении таза в описанных выше направлениях. Следует лишь помнить, что при повышенной хрупкости кости при сдавлении таза в сагиттальной плоскости, кроме типичных повреждений, возникают также сгибательные переломы верхних ветвей лобковых костей около лобкового симфиза вследствие первичного разрыва его связок и изгиба только его концевых отделов.

Множественные переломы костей таза могут возникать как при однократных, так и при последовательных неоднократных воздействиях — повторяющихся ударах, неоднократной компрессии, комбинации удара и сдавливания. Чаще всего подобная травматизация таза встречается при различных видах транспортной травмы, в первую очередь при автомобильной, реже — при ступенчатых падениях со значительной высоты.

При обнаружении множественных повреждений таза в первую очередь необходимо исключить возможность их образования от однократного удара или сдавливания. В основу такого решения должен быть положен анализ характера и локализации повреждений, а также природы разрушения поверхности и краев переломов, которые могут быть расценены как признаки повторного воздействия.

При различных комбинациях первичного и повторного воздействия признаки повторной травматизации возникают в тех случаях, когда энергия второго воздействия передается в область первичных переломов, вызывая смещение их концов с взаимным вклиниванием и скольжением по отношению друг к другу.

С этих позиций можно выделить три ситуации:

Характер и выраженность явлений повторной травматизации краев первичных переломов в зависимости от величины и направления повторного внешнего воздействия представлены в табл. 13-1.

Череп человека представляет собой сложный комплекс плоских костей, характер и вид разрушения которого при внешней нагрузке определяется прежде всего его формой и механизмом внешнего воздействия.

Условно его подразделяют на мозговой (включает свод и основание) и лицевой череп. Деление мозгового черепа на свод и основание с позиций биомеханики, базирующееся на свойствах топографии силовых напряжений, отличается от аналогичного деления, принятого в анатомии (рис. 14-1).

С учетом соотношения поперечного размера полости черепа к ее продольному размеру (индекс или указатель черепа) выделяют несколько основных его форм. Крайними являются ультрабрахикранная (индекс 90%) и ультрадолихокранная (индекс 64%) формы, промежуточной — мезокранная (индекс 75—80%). Наиболее часто встречаются мезокранные и брахикранные формы черепа (индекс 80% и более).

Поскольку самыми устойчивыми к внешней нагрузке являются купола, имеющие форму шара или овоида, прочность мозгового черепа существенно зависит от того, насколько его форма может быть уподоблена этим геометрическим телам.

Наряду с соответствующей формой высокую прочность мозговому черепу придают контрфорсы — утолщения кости, формирующие топографию силовых напряжений и создающие повышенную жесткость кости по определенной траектории силовых напряжений (рис. 14-2), а также соответствующая принципам построения композитных материалов трехслойная структура плоских костей, образующих череп.

Несмотря на то что в эксперименте изолированный анатомический свод черепа выдерживает в три раза большие вертикальные нагрузки, чем основание, анализ случаев черепно-мозговых травм показывает, что чаще встречаются именно переломы свода черепа, в то время как основание разрушается, как правило, лишь опосредованно за счет роста трещин, возникающих при разрушении свода. Устойчивость основания черепа, в реальности даже превышающая прочность его свода при вертикальных нагрузках, существенно усиливается амортизацией, создаваемой лордозом шейного отдела позвоночника.

Характер разрушения черепа как конструкции не одинаков в различные периоды жизни человека. При незаращенных швах (детский и подростковый возраст) ударное воздействие тупыми твердыми предметами формирует преимущественно локальные, реже локально-конструкционные повреждения. После их за- ращения (22—25 лет) череп реагирует на внешнее воздействие как единое сплошное физическое тело (купол), соответственно, образующиеся переломы оказываются следствием конструкционных и локально-конструкционных разрушений.

Прочностные свойства черепа зависят также от индивидуальных свойств и возрастных изменений жесткости костной ткани, особенностей архитектоники и толщины костей в месте воздействия.

В известной мере характер повреждений зависит от сочетания таких параметров внешнего воздействия, как скорость соударения, сила, место приложения и направление удара, форма и размер контактной поверхности травмирующего предмета.

В частности, при высокой скорости соударения сначала возникают локальные разрушения в месте контакта, лишь затем по мере последовательного развития деформации всей конструкции они переходят в конструкционные. При невысокой скорости соударения или распределении ударной нагрузки по большой площади (удар предметом с широкой плоской поверхностью или удар о таковой) деформация всей конструкции происходит одномоментно. При этом она начинает разрушаться в зоне наименьшей устойчивости при конкретных условиях травмы. Возникшая конструкционная трещина распространяется как к месту контактной нагрузки, вступая во взаимодействие с локальными разрушениями (если они формируются), так и в противоположном направлении (обычно в направлении вектора внешнего воздействия).

В связи с тем что основание черепа деформируется значительнее всего при нагружении области затылка, переломы формирующих его костей возникают чаще при ударах в затылочную и теменную области (при этом разрушение может захватывать не только заднюю, но также среднюю и даже переднюю черепные ямки), свода черепа — при ударах в область лба.

В большинстве случаев свод черепа может выдерживать нагрузку до 8000 Н, однако иногда к формированию в образующих его костях трещины приводит и вполовину меньшая ударная нагрузка. При удельной работе до 500 кДж/м² переломы костей черепа, как правило, не образуются, свыше 1000 кДж/м² — возникают всегда. Хотя от абсолютного значения силы удара объем повреждений не зависит, по мере уменьшения удельного значения силы удара (прежде всего за счет увеличения площади контакта) объем повреждений возрастает.

К сожалению, несмотря на значительное количество научных сведений, накопленных в этом направлении, использование результатов анализа энергетических и силовых параметров ударного воздействия для определения условий образования повреждений костей черепа на практике из-за значительного разброса величин крайне затруднительно.

Существенно большее значение для установления механизма травмы в условиях экспертной практики имеет анализ морфологии разрушения — диагностика видов и характера деформаций, установление локализации начального разрушения и последовательности его развития (переломов и трещин).

Характер разрушения кости и его особенности в значительной мере зависят от массы и скорости травмирующего предмета, геометрии (прежде всего кривизны), толщины и твердости повреждаемого участка кости. При малой площади соударения и большой скорости за счет развития высокой удельной энергии чаще формируются локальные повреждения (дырчатые и вдавленные переломы), в случаях большой площади и большой скорости — локально-конструкционные повреждения (паутинообразные переломы). При большой площади и небольшой скорости, как правило, образуются линейные конструкционно-локальные переломы. При выраженной кривизне повреждаемой кости более характерно образование конструкционных или локально-конструкционных переломов, при малой кривизне — локальных. Небольшая толщина, сочетающаяся с повышенной твердостью кости, обусловливает формирование прежде всего локальных повреждений.

Ударная нагрузка вызывает в зоне контакта прогибание соответствующего участка плоской кости. Ее наружная костная пластинка при этом сжимается, внутренняя — растягивается. Согласно теории динамики удара разрушение трехслойных композитных материалов, каковыми являются кости свода черепа, начинается в подконтактной зоне с постепенным распространением в нижележащие и окружающие участки. При этом выделяют два этапа разрушения: микроразрушение (уровень структурных элементов) и макроразрушение (формирование магистральной трещины).

На первом этапе в толще «сжатой» наружной костной пластинки возникают множественные микротрещины, ориентированные параллельно наружной поверхности кости. Визуально они не определяются и могут быть обнаружены только при микроскопическом исследовании костных шлифов.

На втором этапе прогибание кости сопровождается образованием разрывной трещины на внутренней компактной пластинке в проекции центра ударного контакта. Эта трещина может быть единичной, либо одновременно их образуется несколько (крестообразные, У-образные, Ж-образные). На одномоментность образования указывает их непрерывность в местах пересечения.

В дальнейшем в результате деформации среза по контуру контакта происходит формирование косых трещин в наружной компактной пластинке. Дугообразные трещины в приграничных к контактной зоне участках также образуются за счет срезывающих деформаций. Нередко те и другие трещины сочетаются в одном переломе.

В последнюю очередь возникают косые трещины во внутренней компактной пластинке, вызывающие ее расщепление и выходящие за пределы проекции контура контакта.

Удар предметом с ограниченной контактной поверхностью (10—16 см²) под прямым углом вызывает образование дырчатого перелома, обозначаемого в литературе как «штамп-перелом» (рис. 14-3). Его контуры на наружной костной пластинке, как правило, отражают форму контактного участка травмирующего предмета, однако размер может быть как больше, так и меньше его. На наружной костной пластинке края перелома относительно ровные, заостренные, на внутренней — местами ступенеобразные, местами сходят на нет, таким образом, классическим признаком дырчатого перелома является конусообразное расширение костного дефекта внутрь. Наличие остроугольного края дырчатого перелома на наружной костной пластинке и «лезвиеобразного» края костного фрагмента на внутренней поверхности указывает на то, что в основе формирования дырчатого перелома лежит деформация сдвига. Нередко от краев дырчатого перелома отходят дополнительные радиальные трещины в основном разрывного характера, образующиеся от расклинивающего действия предмета.

Дырчатые переломы несколько меньшего размера, чем травмирующий предмет, формируются в молодом и зрелом возрасте, когда костная ткань еще обладает достаточной эластичностью, несколько большего — в пожилом и особенно старческом возрасте.

Ударное воздействие таким же предметом под острым углом формирует дырчато- вдавленные переломы, отличающиеся тем, что в области одного из краев дефекта сохраняются связанные с ним террасовидно располагающиеся осколки (террасовидный перелом). Выбиваемый при этом костный фрагмент также отображает особенности контактной части повреждающего предмета.

Удар предметом с ограниченной контактной поверхностью под прямым углом, но с небольшой энергией образует, как правило, вдавленные переломы (рис. 14-4).

Удар под прямым углом ребром предмета в связи с тем, что зона контакта представляет собой почти прямую линию, вызывает деформацию кости лишь на очень ограниченном участке. Локальный прогиб кости в этом месте формирует перелом веретенообразной формы. Его дно представлено прямолинейной трещиной со смятием и выкрошиванием компакты, отображающей индивидуальные свойства контактной части травмирующего предмета. На боковых стенках углубления, почти параллельно оси перелома, располагаются трещины с элементами дугообразно- сти, образующие костные осколки с различным уровнем погружения (террасовидность), указывающие на поэтапность их образования по мере погружения контактной части травмирующего предмета.

Удар предметом с преобладающей травмирующей поверхностью со значительной энергией, вовлекая в процесс деформации весь череп, приводит к образованию оскольчато-фрагментарных переломов.

В месте воздействия, по границе контакта, на наружной костной пластинке уплощение кости вызывает развитие сжимающих напряжений. В приграничных участках при этом возникает кольцеобразная зона, где костная ткань подвергается растяжению с образованием трещин разрывного характера, относительно симметрично расположенных по условной окружности и перпендикулярно к ней. Их прирост идет в направлении как зоны соударения (контактной площадки), так и основания черепа — формируются радиальные или меридиональные трещины.

Образованные этими трещинами костные секторы начинают разрушаться от деформации изгиба, формируя концентрические или экваториальные трещины. При этом признаки разрыва на наружной поверхности формируются по всему краю излома. На внутренней же костной пластинке распространенность признаков долома зависит от степени кривизны фрагмента: при малой кривизне они прослеживаются на протяжении края всего фрагмента, при выраженной кривизне признаки сжатия будут располагаться только в краевых участках фрагмента, в центральной же зоне могут возникать даже признаки разрыва.

Траектории концентрических трещин на соседних костных фрагментах не совпадают (прерываются), формируя признак ступеньки, подтверждающий вторич- ность их образования по отношению к трещинам меридиональным.

Если действие ударной нагрузки достаточно велико, то образуются второй и последующие ряды концентрических трещин (концентрических переломов). Образуемые ими костные фрагменты первого ряда имеют неправильную треугольную форму с вершинами, сходящимися в месте первичного контакта, последующих рядов — неправильную трапециевидную форму. Из-за характерного вида, придаваемого сочетанием непрерывных радиальных (меридиональных) и прерванных концентрических (экваториальных) трещин (переломов), такое повреждение черепа получило название паутинообразный перелом (рис. 14-5).

Удар твердым тупым предметом с широкой поверхностью в область свода черепа может формировать большой спектр переломов, особенности образования которых зависят от сочетания свойств травмируемой области с направлением и энергией удара. При этом возможно формирование переломов: локальных, локально-конструкционных и конструкционных.

Локальный линейный перелом образуется при ударе под прямым углом в участок черепа с повышенной прочностью (бугры свода). В месте удара за счет деформации прогиба в этом случае обычно формируется одна линейная трещина, более протяженная на внутренней компактной пластинке в сравнении с наружной.

Наиболее часто от деформации прогиба в месте соударения формируются локально- конструкционные линейные переломы. Образовавшаяся первоначально сквозная трещина на внутренней костной пластинке имеет признаки разрыва, на наружной — умеренно выраженные признаки долома. Далее она распространяется в направлении удара. Начальный прямолинейный отрезок трещины, сформировавшейся за счет разрывных деформаций, вскоре заменяется более или менее извилистой (зубчатой) траекторией, обусловленной деформацией сдвига. Протяженность трещины зависит прежде всего от энергии воздействия. В конечной части она нередко раздваивается, образуя ветви примерно одинаковой длины, и затухает. При этом, как правило, она не распространяется до диаметрально противоположного удару участка как на своде, так и на основании черепа (рис. 14-6).

Возможен вариант линейного локально-конструкционного перелома, когда при ударе в область лобного бугра формируются две зоны деформации: в месте удара и на протяжении — на теменной кости.

В первой зоне трещина возникает в результате прогиба и уплощения кости с соответствующими деформациями сжатия снаружи и растяжения изнутри. Далее трещина раскрывается от действия разрывных сил. Закономерно, что трещина на внутренней пластинке опережает таковую на наружной и, не прерываясь, пересекает венечный шов.

Трещина во второй зоне возникает как конструкционная и распространяется к месту удара, т. е. навстречу трещине от локального разрушения. На одной из поверхностей они соединяются по типу «конец в конец» и представляют собой как бы единую трещину. На другой они также соединяются по типу «конец в конец», но с некоторым смещением, образуя ступеньку или небольшой костный осколок (рис. 14-7). Такое соединение трещин может создавать впечатление двукратного воздействия.

Конструкционный линейный перелом может возникнуть при ударе плоским широким предметом в выпуклую часть свода черепа (теменной бугор). В силу высокой жесткости травмируемого участка значительная конструкционная деформация формируется на отдалении, в более тонких участках черепа. В этих зонах образуются сквозные конструкционные трещины разрывного характера, распространяющиеся в обе стороны: к месту воздействия (обычно не достигая его) и в противоположном направлении.

Визуально в области воздействия кость интактна, но при микроскопическом исследовании шлифов удается выявить микротрещины разного расположения и ориентации.

Значительный экспертный интерес представляют линейные переломы затылочной кости, образующиеся при падении человека плашмя навзничь. Такое падение может быть как самопроизвольным, так и с предшествующим ускорением. Образование переломов и их распространение в первую очередь зависят от степени жесткости поверхности соударения, массы тела и роста пострадавшего. По данным А. П. Громова, при самопроизвольном падении сила соударения может достигать 1000—1500 кг, а при падении с предшествовавшим ускорением — 2000 кг и более.

При самопроизвольном падении точки соударения с плоскостью чаще всего располагаются на уровне затылочного бугра или несколько выше, что обусловлено положением головы в момент удара.

Если точкой первичного контакта явилась область затылочного бугра, образующийся при этом перелом чаще всего линейный, распространяется по чешуе затылочной кости на основание, где может раздваиваться. В отдельных случаях ветви перелома могут огибать большое затылочное отверстие и турецкое седло и, соединяясь, образовывать разрушение, напоминающее кольцевидный перелом основания черепа, возникающий при падении человека с высоты на ноги или ягодицы (рис. 14-8).

При смещении точки соударения в парасагиттальную часть (на уровне затылочного бугра) перелом начинается в области одной из горизонтальных ветвей крестообразного возвышения. В начальной части задней черепной ямки он раздваивается. Более длинная ветвь, являющаяся продолжением магистральной трещины, может переходить в среднюю черепную ямку. Другая под острым углом отходит на противоположную половину задней черепной ямки, где затухает.

При более значительном боковом смещении зоны соударения (к области ветви ламбдовидного шва) образующийся линейный перелом распространяется в диагональном направлении, проходя кпереди от затылочного отверстия, и может достигать средней черепной ямки с противоположной стороны (рис. 14-9).

По данным В. В. Дербоглава, при смещении зоны соударения выше затылочного бугра (на уровне, правее или левее) перелом также распространяется в сторону основания, но его протяженность и склонность к ветвлению существенно меньше.

В этих условиях соударения не исключена возможность образования фраг- ментарно-оскольчатого (паутинообразного) перелома с первичным концентрическим растрескиванием. Концентрическая трещина может быть как кортикальной, так и сквозной (концентрический перелом) и располагаться в месте изменения кривизны (ламбдовидный шов). На наружной компактной пластинке края трещины с признаками деформации растяжения, на внутренней — сжатия. В зоне, ограниченной концентрической трещиной, формируются три-четыре радиальные трещины, затухающие у концентрической. За ее пределами могут формироваться радиальные трещины второго уровня, смещенные относительно первичных с образованием ступеньки.

Контакт при падении навзничь без предшествовавшего ускорения может быть теменно-височной областью. В этом случае также возможно формирование фрагментарно-оскольчатого паутинообразного перелома с первично-концентрическим растрескиванием. Большая часть отходящих от концентрической трещины радиальных трещин второго порядка не выходит за пределы теменной кости, лишь иногда одна-две распространяются на симметричный участок противоположной половины черепа (рис. 14-10).

Распространение линейного перелома при падении человека навзничь с предшествовавшим ускорением происходит иначе. Голова пострадавшего в этих случаях резко запрокидывается назад, и место соударения значительно смещается кверху, приближаясь к вершине ламбдовидного шва или задним отделам теменных костей.

Образующиеся переломы более протяженные, распространяются прежде всего в направлении основания черепа, но в отличие от повреждений, возникающих при самопроизвольных падениях, могут переходить и на свод черепа. Помимо локальных, возможно образование и конструкционных (изолированных) «волосовидных » трещин в передней черепной ямке на верхней глазничной стенке, вблизи решетчатой пластинки. Их симметричное расположение характерно для ударного воздействия в сагиттальной плоскости, несимметричное — в диагональном направлении удара.

Формирование таких трещин в передней черепной ямке на горизонтальной пластинке лобной кости сопряжено с ушибом вещества коры лобных долей со стороны основания. Как показали исследования А. Б. Шадымова, подобные трещины могут возникать на основании черепа и при падении без предшествующего ускорения.

Линейные переломы затылочной кости могут возникать и при ударах широким предметом, например при автомобильной травме. Их отличительной особенностью является то, что они в большей степени распространяются на свод черепа. Поскольку в момент удара происходит резкое сгибание головы, возможно образование кровоизлияний и надрывов в задней группе мышц шеи, чего не бывает при ладении навзничь. Кроме того, резкое кивательное движение головы нередко сопровождается грубым смыканием челюстей со сколом эмали передних зубов и компрессионными повреждениями тел шейных позвонков.

Повреждения эмали передних зубов могут возникать и при падении человека навзничь, но только в случаях предшествовавшего ускорения, вызванного ударом в область подбородка. Дифференцирующим признаком в таких случаях является наличие кровоизлияния в области удара, нередко также перелома нижней челюсти.

Переломы нижней челюсти — наиболее частый вид повреждений костей лицевого скелета. Сложная конфигурация нижней челюсти обусловливает большое разнообразие ее переломов при травме тупыми предметами.

По архитектурному строению нижняя челюсть представляет собой совокупность арок, по большей части состоящих из компактного вещества пластинчатой и остеонной структуры (губчатое вещество сосредоточено преимущественно в области альвеолярной части).

Форма нижней челюсти, кроме суставных отделов, в поперченном сечении приближается либо к удлиненному овалу, либо к равнобедренному треугольнику с закругленными углами. Это придает ей достаточную жесткость и биологическую надежность при выполнении основной физиологической функции — акта жевания.

При ударной нагрузке спереди подковообразная форма кости разлагает вектор силы на две части. В результате этого каждый суставной отросток воспринимает вдвое меньшее усилие, в связи с чем их повреждения встречаются крайне редко. В большинстве случаев переломы нижней челюсти возникают в результате удара в ее боковой отдел (тело) либо вследствие сдавления ее с боков (двумя активными силами или одной активной силой при фиксированной противоположной половине челюсти). Из-за увеличения кривизны тела соответственно условной средней линии кости в таких случаях формируется вертикальный перелом с признаками растяжения на наружной и сжатия на внутренней поверхности кости. Преимущественно при ударном воздействии вызываемая им деформация в виде своеобразного прогиба травмируемой половины нижней челюсти вызывает формирование поперечных, косопоперечных или оскольчатых переломов, зона первичного разрыва которых располагается на внутренней поверхности кости, соответственно долома — на наружной (рис. 14-11).

В зависимости от локализации точки наибольшего контакта травмирующего предмета относительно ширины кости эти зоны могут смещаться, в частности, при ударе сбоку и снизу зона разрыва будет смещаться к верхнему краю тела челюсти, а зона долома к нижнему.

Удар в нижнюю часть угла нижней челюсти приводит к косому изгибу травмируемой части кости, развитию на наружной ее поверхности растягивающих сил, ориентированных под углом около 45°. В результате возникает косой перелом, напоминающий винтообразный. Его «винтовая» часть (зона первичного разрыва) располагается на наружной и нижней поверхностях кости, имеющий косопоперечное направление долом — на внутренней (рис. 14-12).

При ударе в среднюю часть угла нижней челюсти вследствие деформации изгиба соответственно области контакта образуется поперечный или косопоперечный перелом, аналогичный описанному выше.

При ударном воздействии в область угла нефиксированной нижней челюсти могут возникать переломы в области шейки одного или обоих суставных отростков. Расположение признаков растяжения и сжатия в краях этих переломов указывает на направление изгибов, а в целом — на смещение челюсти относительно суставов. В случаях большого бокового смещения челюсти возможно формирование переломов верхушки венечного отростка на той стороне, откуда действовала сила.

Удар спереди в область подбородка при сомкнутых челюстях также часто формирует конструкционные переломы шеек суставных отростков с зоной разрыва на их задненаружной, долома — передневнутренней поверхности: двусторонние при симметричном распределении ударной силы по обеим сторонам челюсти и односторонние — при асимметричном (рис. 14-13). Из-за того что суставные головки упираются в задние стенки мандибулярных ямок, переломам шеек могут сопутствовать трещины суставной поверхности нижнечелюстной ямки височной кости.

При резком, с большой скоростью и высокой удельной энергией ударе в область подбородка выраженная локальная деформация, связанная с разгибанием дуги, вызывает образование перелома нижней челюсти соответственно ее условной средней линии с разрывом костной ткани на внутренней и долома — на наружной поверхностях (рис. 14-14).

При разомкнутых челюстях или отсутствии большинства зубов-антагонистов (нижняя челюсть в этих случаях в качестве точек опоры имеет лишь суставные отростки) переломы нижнечелюстной кости еще более многообразны. Смещение места приложения травмирующего воздействия при этих условиях несколько книзу и вбок от условной средней линии челюсти приводит к образованию оскольчатого перелома (основание осколка локализуется на передненижней поверхности тела челюсти) на уровне клыка (рис. 14-15).

Воздействие в область подбородка широким предметом вызывает формирование двух напряженных участков в зоне клыков (кость здесь наименее прочная из- за относительно глубоких лунок зубов, истончения компакты и наличия подбородочных отверстий), соответственно приводящее к образованию двойного фрагментарного перелома.

Переломы костей средней части лица при травме твердыми тупыми предметами могут быть условно разделены на три уровня: нижний, средний и верхний.

Переломы нижнего уровня, известные как Фор I, образуются при ударе в направлении спереди назад в область альвеолярного отростка (верхняя губа, подносовая область) при несомкнутых челюстях и встречаются наиболее часто. Они располагаются у нижнего края или середины грушевидного отверстия, горизонтально и кзади пересекают в поперечном направлении крыловидные отростки клиновидной кости в нижней ее части, отделяя, таким образом, нижнюю часть верхней челюсти.

Переломы среднего уровня, обозначаемые как Фор II, причиняются ударом на уровне полости носа при сомкнутых челюстях. Такие переломы проходят через соединения носовых и лобных костей, слезной кости, по дну глазницы до нижней глазничной щели, где переходят на лицевую поверхность верхней челюсти и достигают крыловидной ямки, отделяя верхнюю челюсть с носовыми костями и нижними частями крыловидных отростков.

При нанесении удара в область переносья возникают переломы верхнего уровня — Фор III. При этом происходит отделение лицевого черепа от мозгового по лобно-скуловому шву, глазницам, лобному отростку верхней челюсти (рис. 14-16).

Редким видом перелома верхней челюсти является ее срединный вертикальный перелом, образуемый расклинивающим действием ребра тупого предмета при ударе им в эту область (встречается в условиях травмы внутри салона автомобиля, например при ударе о край боковой стойки). Начинаясь обычно на нижней части альвеолярного отростка между медиальными резцами, на твердом нёбе перелом проходит параллельно срединному утолщению (нёбному контрфорсу).

В случаях обнаружения множественных переломов костей черепа необходимо определиться в отношении количества и последовательности вызвавших их образование травматических воздействий. На их неоднократность указывает наличие в нескольких местах черепа участков с двумя видами трещин (круговых и меридиональных), причем их количество соответствует количеству воздействий.

Последовательность образования повреждений устанавливают с учетом их морфологических свойств, по наличию признака Никифорова — Шавиньи, наличию или отсутствию признаков повторной травматизации.

В тех случаях, когда переломы расположены в непосредственной близости друг от друга, причиненный первым из них, как правило, имеет относительно правильную форму, соответствующие величине травмирующей поверхности размеры, полосу обнажения губчатого вещества по краю перелома с внутренней поверхности кости. У перелома, причиненного вторым, такие признаки обычно отсутствуют либо выражены слабее.

Трещина от второго повреждения не пересекает трещины от первого (признак Никифорова — Шавиньи).

Повторное повреждение представляет собой результат дополнительной деформации черепа, в котором уже имеются определенные разрушения. Поскольку на внешнее воздействие такой череп реагирует уже не как цельная конструкция, топография силовых напряжений, развивающихся в нем, совершенно иная. В этих новых условиях она определяется формой фрагментов, образованных первичным разрушением. Само же их разрушение в каждом отдельном случае происходит в соответствии с формой (конструкцией) фрагментов, направлением и величиной внешнего воздействия.

В зависимости от первичного повреждения черепа, места и направления второго внешнего воздействия признаки повторной травматизации могут касаться изменения краев перелома, концов трещин и характера их соединения. К ним относят «эффект среза» (скол, выкрошивание и другие признаки сжатия), соединение трещин по типу «конец в бок» или «конец в конец», ногтеобразный выступ по краю второго перелома, прирост первичной трещины, пластинчатый отщеп со стороны второго воздействия.

Второе воздействие вблизи первичного перелома (секущей плоскости), возникшего вследствие прогиба, вызывает погружение травмируемого фрагмента. Оно сопровождается его скольжением-трением по поверхности первичного перелома, обусловливающим дополнительную травматизацию (в виде скола или отще- па) внутренней костной пластинки противоположного края первичного перелома. При этом со стороны второго воздействия поврежденной оказывается только наружная костная пластинка, с противоположной стороны — обе.

При нанесении второго воздействия на некотором отдалении от первичного перелома повреждаемый край приподнимается и как бы «наползает» на противоположный. Дополнительной травматизации (также с образованием скола или отщепа) в этом случае будет подвергаться уже внутренняя компактная пластинка со стороны второго воздействия. Таким образом, со стороны второго воздействия поврежденными окажутся обе костных пластинки, тогда как с противоположной стороны — только наружная (рис. 14-17).

Падение на плоскости — самый частый вид падения при ходьбе или беге. Нередко ему предшествуют вывихи и (или) переломы нижних конечностей, возникающие вследствие вращения тела вокруг продольной оси (лодыжечные — переломы типа Мальгеня или Дюпюитрена либо голени и бедра — винтообразные и др.).

Поскольку кинетическая энергия при падении человека на плоскости невелика, признаки общего сотрясения тела отсутствуют, и в большинстве случаев образуются только местные повреждения.

В зависимости от того, как человек падает — навзничь, ничком (ниц) или на бок, и положения рук в момент соударения это могут быть ссадины, кровоподтеки и ушибленные раны по месту контакта (на локтях — при падении навзничь, на коленях и ладонях — ничком), переломы ключицы, мыщелковые переломы плечевой кости, локтевого отростка, костей предплечья в «типичном месте», переломы костей голени, остистых отростков позвонков, переломы ребер и др. Объем повреждений может существенно возрастать, если падению предшествовало дополнительное ускорение (толчок, удар).

Наиболее серьезные повреждения вызывает удар головою при падении плашмя навзничь. Наряду с ушибленными ранами в этих случаях возможно формирование переломов костей свода и основания черепа, возникновение сотрясения и ушиба головного мозга в зоне как удара, так и противоудара.

Повреждения, образовавшиеся в результате удара головою при падении плашмя навзничь, нередко приходится дифференцировать с повреждениями, причиненными ударом плоским предметом с преобладающей травмирующей поверхностью в область затылка. В случаях падения типичным является наличие повреждений кожи (ссадин, кровоподтеков) в выйной области, локализация раны в проекции затылочного выступа или чуть выше него, преобладание субарахнои- дальных кровоизлияний и очагов ушиба ткани мозга соответственно области противоудара. В случаях импрессионной травмы — локализация раны на границе затылочной и теменной областей, наличие кровоизлияний и надрывов в связках шейного отдела позвоночника, наличие сколов эмали передних зубов, кровоизлияний в области подбородка, преобладание субарахноидальных кровоизлияний и очагов ушиба ткани мозга соответственно месту удара.

При пассивном нескоординированном падении человека на лестничном марше после потери им равновесия в большинстве случаев происходит поворот тела относительно точки опоры с одновременным проскальзыванием по ней, отрыв тела от опоры, его опрокидывание и полет с вращением до соударения, последующее скатывание вниз на спине или с перекатом через голову.

В ряде случаев, однако, при падении человек инстинктивно может принять «щадящую» позу: голова наклонена вперед, туловище согнуто, нижние конечности полусогнуты, руки слегка выставлены вперед и в стороны; в идеале — опуститься вертикально вниз, как бы приседая на корточки в точке опоры, на расслабленных нижних конечностях; тормозить скатывание откинутыми в стороны руками и ногами, скользящими по стенам, перилам или ступеням.

Как правило, лица с соответствующей тренировкой и спортивными навыками успевают в процессе падения координированными движениями определенным образом сгруппировать тело: наклонить голову к груди, полусогнуть позвоночник в грудном и шейном отделах (выгнуть дугой), выставить кисти, предплечья, локтевые суставы в направлении траектории падения или, напротив, прижать их к боковым поверхностям туловища. Скоординированному падению способствует готовность потерпевшего к защитным действиям в условиях конфликтной ситуации. Если падению предшествовал удар или толчок, кроме повреждений от падения, возможно образование дополнительных повреждений на противоположной поверхности тела.

Наиболее травматичным является падение тела человека из положения стоя прямо, так как при этом развивается максимальная угловая скорость в области головы.

Падение навзничь. При нескоординированном падении на спину (рис. 15-1) местами соударения являются затылок, лопаточная, поясничная и ягодичная области, задняя поверхность нижних и откидывающихся назад по инерции верхних конечностей (задненаружная поверхность плеч, тыльная поверхность предплечий, тыльная и локтевая поверхности кистей). В ряде случаев некоординированное падение может начинаться с резкого приседания, вызываемого снижением мышечного тонуса при потере сознания. При скоординированном падении происходит группирование тела, включающее приседание, но уже как произвольную защитную реакцию человека, пригибание головы к груди, выставление рук в стороны и назад, попытка поворота туловища и выставления коленей для смягчения ударного контакта. В отличие от нескоординированного при скоординированном падении контакт кистей и предплечий будет происходить ладонной поверхностью и локтевой областью (активная попытка опоры).

Падение лицом вперед (рис. 15-2). В типичном случае (падение из положения стоя прямо) повреждения локализуются прежде всего по передней поверхности верхней части тела. При нескоординированном падении из положения полусидя, вызванного опусканием пострадавшего в полубессознательном состоянии на колени в связи с заболеванием или алкогольным опьянением, объем повреждений может быть минимальным, поскольку соударение о ступени происходит с много меньшей энергией. Защитная реакция при скоординированном падении может проявляться в резком приседании потерпевшего с выведением рук ладонями вперед либо в соответствующей группировке тела (голова пригнута к груди, туловище в полусогнутом состоянии, руки выведены перед туловищем ладонями вперед или прижаты к туловищу в локтевых областях, коленные и тазобедренные суставы полусогнуты).

Падение на бок (рис. 15-3). При пассивном нескоординированном падении из положения стоя прямо после выведения из равновесия тело человека с возрастающим ускорением откидывается вниз и ударяется о ступени боковой поверхностью туловища, плечевым поясом в области плеча, в завершение головой. После этого происходит отскок и продвижение тела вниз с поворотом на спину или на живот, повторное соударение о ступени, наконец, прекращение движения. Падение из положения полусидя, при котором потерпевший как бы «мягко» опускается вниз на площадку, а затем откидывается вбок на ступени, как и в предыдущих случаях, приводит к меньшему количеству повреждений на теле.

Скоординированное падение боком характеризуется тем, что в результате осознанного защитного движения происходит разворот туловища, приседание (снижение уровня центра тяжести), пригибание головы к груди, отведение рук назад (ладонной поверхностью вниз). Такая поза приводит к существенному снижению энергии удара о жесткую поверхность головой и грудной клеткой, меньшему повреждению внутренних органов или даже отсутствию таковых. По сути, на имевшее место падение в этих случаях могут указывать микроследы пыли, ссадины и поверхностные раны на ладонных поверхностях кистей и предплечиях, на локтевых суставах и в коленных областях.

Разворот тела человека боком может произойти в том числе и в результате активного воздействия — толчка или удара. В тех случаях, когда потерпевший был подготовлен к борьбе и нанесенные ему удары не вызвали потери сознания, падение происходит с координированными движениями туловища и конечностей. Если на момент атаки он был не готов к обороне или находился в бессознательном, беспомощном состоянии, пострадавший падает без выставления рук, ног, а также движений туловища защитного характера. В результате активного падения тело получает дополнительный импульс и продвигается на более значительное расстояние по ступеням с повторными соударениями о них. Соответственно, увеличивается и объем образующихся в этих случаях повреждений.

Падение на нисходящий участок лестничного марша. Вид, характер и объем образующихся повреждений в значительной мере зависят от начального уровня нахождения на лестничном марше пострадавшего (рис. 15-4). Если падение с нижних ступеней условно можно классифицировать как прямое, то при падении с верхних ступеней уже отчетливо выявляются признаки падения ступенчатого, в частности повторной травматизации костей. При падении с верхних ступеней тело ударяется о наклонную ребристую поверхность лестничного марша с последующим скольжением по ней вниз. При падении со средних ступеней (особенно навзничь) происходит сгибание туловища по контуру угла, образуемого лестничной площадкой и маршем. При падении с нижних ступеней соударение происходит с ровной плоскостью лестничной площадки.

С учетом этого при падении с нижнего участка лестничного марша расположенные параллельно друг другу соответственно промежуткам между гребнями ступеней микроследы пыли, ссадины и ушибленные раны обычно бывают на нижних конечностях, со среднего участка — на туловище и нижних конечностях, с верхних ступеней лестничного марша — на голове и нижележащих отделах тела.

Падение на восходящий участок лестничного марша. Такое падение наименее травматично. При пассивном падении контакт происходит с минимальной энергией соударения либо (при сгибании туловища и подогнутых ногах) приводит к оседанию на ступени без образования повреждений. При активном падении вверх на ступени лестничного марша в последующем тело смещается крайне незначительно, практически оставаясь на месте или проскальзывая вниз на очень небольшое расстояние. На придание потерпевшему предшествовавшего падению ускорения в этих случаях может указывать наличие изолированных повреждений (ссадин, кровоподтеков, ран) на противоположной соударению стороне тела. Небольшая высота падения в сочетании с незначительной траекторией перемещения тела при координированных движениях потерпевшего с выставлением рук и сгибанием коленей являются причиной отсутствия повреждений в большинстве таких случаев.

Анализ повреждений, выявленных при исследовании обнаруженного на лестничном марше или лестничной площадке трупа, позволяет констатировать факт падения пострадавшего на лестничном марше, установить положение его тела в момент соударения, высказать суждение об уровне (нижние, средние или верхние ступени) и характере падения (активное или пассивное, скоординированное или нескоординированное).

Падение с высоты 3—4 м на ноги (благодаря амортизации в суставах) или плашмя (в силу значительной площади контакта) из-за пороговых значений кинетической энергии, как правило, не приводит к возникновению серьезных повреждений, но может сопровождаться образованием переломов ребер, лопаток, ушибами и разрывами внутренних органов.

Падения с такой же высоты на голову при брахикранной форме черепа и относительно длинной шее обычно сопровождаются формированием компрессионных переломов V—VI шейных позвонков, при относительно более короткой шее или в случаях долихокранной конфигурации черепа — костей свода черепа. Нередко им сопутствуют повреждения спинного мозга, сотрясение или ушиб головного мозга.

С увеличением высоты падения ударный импульс, который будет испытывать тело при соударении, а значит, и объем повреждений возрастают. Следует, однако, иметь в виду, что, поскольку с увеличением скорости падения сопротивление воздуха возрастает, по достижении телом во время падения скорости 50 м/с его движение из равномерно ускоренного переходит в равномерное. Это происходит обычно на пятой-шестой секунде, т. е. через 125—170 м отвесного падения при горизонтальном положении тела. Таким образом, при падении с высоты 300 и 3000 м скорость тела в момент соударения (как и кинетическая энергия удара) будет одинаковой. Заслуживают внимания в этом отношении также казуистические случаи благополучного исхода при падении с высоты нескольких сотен (связаны с различными вариантами амортизации в виде соударения с поверхностью приземления под очень острым углом, снижением скорости соударения из-за каких-то препятствий и т. п.) и даже тысяч метров (случаи падения летчика с нераскрывшимся парашютом на склон заснеженного оврага либо амортизации, вызванной взрывной волной от ранее упавшего самолета, и т. п.).

Диагностика причинения повреждений в результате падения с высоты основывается на выявлении комплекса характерных признаков, к которым относят:

При свободном прямом падении с одинаковой высоты характер и объем образующихся повреждений в значительной степени определяются положением тела в момент приземления.

При приземлении на стопы выпрямленных ног при вертикальном положении туловища непосредственно в области контакта формируются кровоизлияния (нередко переходят на тыльную поверхность стопы и голеностопный сустав), ушибленно-рваные раны на подошвенной поверхности стоп, оскольчатые переломы пяточных и таранных костей, большой и малой берцовых костей в области лодыжек и нижней трети диафиза.

Внеконтактные повреждения существенно варьируются в зависимости от энергии соударения. Типично образование вколоченных со смещением по длине либо винтообразных переломов диафизов костей нижних конечностей, переломов шейки бедренных костей, разрывов суставной капсулы тазобедренных суставов, переломов вертлужных впадин, разрывов лонного и крестцово-подвздошных сочленений. Нередко встречаются компрессионные и сагиттальные переломы тел позвонков (наиболее часто XI—XII грудных и I—II поясничных, при слабо выраженном кифозе либо выпрямленной спине в момент приземления — III—IV и IX—X грудных позвонков), переломы I и II (в месте прикрепления к грудине), а также XI и XII ребер, кольцевидные переломы основания черепа вокруг большого затылочного отверстия с ушибом головного мозга. Возможны разрывы, отрывы и смещения внутренних органов вследствие их инерционного движения, разрывы оболочек и кровоизлияния в околососудистую клетчатку крупных сосудов.

При последующем за первичным контактом ударе о поверхность приземления формируются вторичные местные повреждения. В случаях соударения передней поверхностью тела — ушибленные раны, ссадины и кровоподтеки на лице и груди, переломы костей лицевого скелета, ушибы и переломы гортани, переломы ключиц и ребер по передней поверхности, разрывы сердца и паренхиматозных органов. При относительно небольшой высоте «вторичное падение» может происходить на вытянутую руку или на локоть с образованием в этих случаях характерных переломов в области лучезапястного или локтевого сустава. Удар задней поверхностью приводит к возникновению сочетанных переломов позвоночника, лопаток и костей таза, переломов ребер по задней поверхности, повреждению органов брюшной полости. При ударе боковой поверхностью тела повреждения органов и костей обычно располагаются на стороне удара.

При приземлении на стопы выпрямленных ног при наклонном положении туловища в большей степени страдает сторона тела, образующая острый угол с поверхностью приземления (чем он острее, тем значительнее повреждения). При падении на согнутые ноги контактные повреждения могут возникать в области не только стоп, но также таза (переломы седалищных костей, копчика, крестца).

При падении на колени характерно возникновение переломов надколенника и Y-образных переломов мыщелков бедренной кости, повреждения в области голеней и стоп при этом отсутствуют. Отдаленные и местные вторичные повреждения при последующем соударении передней или боковой поверхностью тела (перемещение тела назад при приземлении на колени невозможно) аналогичны таковым при падении на стопы.

При падении на ягодицы обычно происходит размозжение мышц с массивным кровоизлиянием в них, формирование переломов седалищных костей и крестца с повреждением их отломками мягких тканей промежности и тазовых органов, компрессионных переломов тел позвонков (как правило, XI—XII грудных, I—III поясничных), винтообразных переломов ребер в задних отделах в сочетании с разрывами межреберных мышц переднего отдела грудной клетки. Нередки разрывы передней продольной связки шейного отдела позвоночника.

При падении на туловище (плашмя) местные повреждения локализуются на значительной поверхности тела соответственно стороне контакта. Они представлены кровоподтеками, ссадинами, ушибленными ранами, переломами черепа, костей конечностей, ребер, лопаток, таза, тел, а также остистых и поперечных отростков позвонков. Конструкционные повреждения (в основном ушибы и разрывы внутренних органов), как правило, обусловлены общим сотрясением тела, поскольку инерционное смешение органов и тканей в этих случаях минимально. Несоответствие между степенью выраженности наружных и внутренних повреждений в этом случае бывает наиболее заметно. Вторичные местные повреждения при таком варианте падения встречаются редко и бывают вызваны в основном отломками костей.

При ударе передней поверхностью тела выявляют косопоперечные или осколь- чатые переломы грудины, множественные двусторонние переломы ребер по око- логрудинной или среднеключичной анатомической линии, повреждения лицевого скелета, переломы коленных чашечек, вколоченные переломы дистальных метафизов лучевых костей. При ударе задней поверхностью тела — оскольчатые переломы лопаток, переломы тел и остистых отростков позвонков в средней и нижней частях грудного отдела позвоночника, множественные переломы ребер по около- позвоночным и лопаточным анатомическим линиям, разрывы лонного сочленения. Если туловище в момент удара было согнуто, возможны компрессионные переломы передних отделов грудных и поясничных позвонков и переломы грудины. При ударе боковой поверхностью тела характерным является формирование прямых переломов ребер на стороне контакта, соответственно, непрямых на противоположной ей стороне.

Падение на голову сопровождается возникновением контактных повреждений в виде ссадин и ушибленных ран в теменной области, разной степени разрушения костей свода черепа, оболочек и вещества головного мозга. Контактные повреждения могут возникать также на ладонной поверхности кистей и на предплечьях.

Конструкционные повреждения при падении на голову весьма разнообразны. Прежде всего, это переломы костей основания черепа в виде замкнутого или незамкнутого овала или круга вокруг большого затылочного отверстия с проникновением в полость черепа части шейного отдела позвоночника, компрессионно-оскольчатые переломы тел шейных и верхних грудных позвонков с разрывом связок между ними, разрушения спинного мозга, разрывы, отрывы и смещения внутренних органов в направлении соударения.

Локализация клиновидной компрессии тел позвонков в передних отделах, сопровождающаяся переломами остистых отростков, указывает на имевшее место чрезмерное сгибание шейного отдела позвоночника, в задних — на его разгибание, в боковых отделах в сочетании с односторонним повреждением поперечных отростков — на наклон в соответствующую сторону.

Приземление на голову при некотором ее наклоне или отведении приводит к образованию рваных ран с выбрызгиванием вещества головного мозга, открытых переломов нижней и оскольчатых переломов верхней челюсти, разрывов мышц и органов шеи, переломов грудины, двусторонних косых и спиралевидных переломов ребер верхних и средних отделов грудной клетки в местах прикрепления их к грудине и позвоночнику, переломов лопаток, разрывов межреберных мышц и пристеночной плевры, надрывов и разрывов бронхов и паренхиматозных органов, крестцово-подвздошных связок.

Признаки общего сотрясения тела при падении на голову выражены меньше, чем при приземлении на ноги, сводятся преимущественно к кровоизлияниям в прикорневой зоне легких, разрывам печени, кровоизлияниям в ее связки.

Последующее «вторичное соударение» вперед приводит к образованию местных повреждений на груди и животе, передней поверхности бедер, коленных суставов и стоп, в основном ссадин и кровоизлияний, реже — локальных переломов ребер, грудины, надколенника. При падении назад вторичные местные повреждения формируются на спине, на задней поверхности локтевых суставов, ягодиц и пяток, они также по большей части поверхностные, но могут причиняться и переломы остистых отростков грудных позвонков, лопаток, крестца, задних отделов крыльев подвздошных костей. Падение тела на бок приводит к асимметричному формированию повреждений плечевого сустава и наружной поверхности верхней конечности, боковой поверхности туловища, таза и нижней конечности.

При активном, ступенчатом и несвободном падении при сохранении основных видовых признаков падения с высоты (множественность повреждений, образование отдаленных переломов, преобладание внутренних повреждений над внешними, наличие признаков общего сотрясения тела и т. д.) с учетом того обстоятельства, что повреждения в этих случаях могут быть причинены до падения, во время ладения (от удара о встречающиеся препятствия) и в момент приземления, они могут располагаться на разных поверхностях тела, иметь вид рваных, колотых, резаных или колото-резаных ран. Несмотря на возможность образования повреждений при данных вариантах падения с высоты и до приземления тела, а также снижения скорости при ступенчатом падении, основные повреждения тело получает все-таки при ударном контакте с поверхностью приземления.

Траектория движения тела и изменения его положения в процессе падения до настоящего времени остаются недостаточно изученными, тем не менее установлено, что в значительной степени они зависят от динамики отрыва тела от опоры в начальный момент падения. Так, при ударе или толчке в верхнюю половину туловища человека, вертикально стоящего на краю опоры (выше или на уровне центра тяжести), его тело приобретает при падении плавное кувыркательное движение по некоторой параболе. При ударе или толчке ниже центра тяжести его тело, оторвавшись от опоры, падает обычно практически отвесно вертикально вниз ногами. В случаях отталкивания от опоры самим пострадавшим (может производиться подчас с силой, значительно превышающей параметры удара или толчка посторонней рукой) траектория падения бывает крайне разнообразная. С учетом этого расстояние от проекции края опоры, с которой произошло падение, до места приземления тела будет неодинаковым. Существенные коррективы в траекторию паления могут вносить удары о различного рода предметы при ступенчатом падении (выступающие элементы балконов, провода, веревки, ветви деревьев и т. п.) или столкновения тела с падающими вместе с ним элементами поврежденной конструкции при несвободном падении.

Вопрос, какое падение имело место (активное или пассивное), решается на основании совокупной оценки обстоятельств происшествия, математического анализа траектории полета и выявленных при исследовании трупа местных первичных и вторичных, а также удаленных повреждений. В связи с этим во всех случаях, подозрительных на причинение повреждений в результате падения с высоты, следует измерять расстояние от точки проекции предполагаемого исходного места падения до теменной области, центра тяжести и подошвенной поверхности стоп трупа. Исключительно важным представляется также тщательное исследование сравнительно мелкомасштабных и поверхностных повреждений — они могут предшествовать в своем возникновении падению и иметь иное происхождение.

Термином автомобильная травма обозначают совокупность механических повреждений, причиняемых наружными или внутренними частями движущегося автомобиля или при выпадении из него во время ДТП.

К автомобильной травме не относят повреждения, причиненные предметами, приведенными в движение автомобилем (вылетевший из-под колеса камень, выпавший из кузова груз), либо полученные в процессе производства ремонтных работ и обслуживания автомобиля.

Наиболее полная классификация видов и вариантов автомобильной травмы была предложена А. А. Матышевым, А. А. Солохиным, С. И. Христофоровым и В. А. Сафроновым в 1968 г. С некоторыми уточнениями и дополнениями она представлена в табл. 16-1.

Для правильной оценки повреждений, возникающих при отдельных видах автомобильной травмы, все многообразие типов автомобилей условно подразделяют на легковые, грузовые и автобусы. Грузовые автомобили и автобусы с учетом характеристики передней их части подразделяют на автомобили классической и вагонной компоновки. В группе легковых автомобилей выделяют классический вариант, внедорожники (джипы) и однообъемники.

Несмотря на скоротечность (доли секунды), для каждого из видов автомобильной травмы можно выделить ряд последовательно наступающих фаз, в которых формируются повреждения определенной локализации. Данное обстоятельство помогает эксперту в определении не только вида, но и варианта травмы (табл. 16-2).

Значимость образующихся при автомобильной травме повреждений для формулирования экспертного вывода не одинакова. В связи с этим целесообразно выделять условно специфические, характерные и нехарактерные повреждения.

Условно специфические повреждения (чаще всего «штамп-повреждения») образуются лишь при определенном виде автомобильной травмы и формируются обычно выступающими деталями с ограниченной травмирующей поверхностью и хорошо выраженными краями.

Характерные повреждения встречаются только при автомобильной и других видах транспортной травмы.

Нехарактерные повреждения причиняются тупыми твердыми, иногда острыми предметами. Их образование может быть следствием контакта с деталями транспорта, дорожного покрытия или от других видови механической травмы.

Травма от столкновения движущегося автомобиля с пешеходом. Данный вид автомобильной травмы встречается наиболее часто. Примерно в 60% случаев он вызывается ударом передними выступающими частями, в 30% — боковыми и в 10% — задними частями автомобиля.

Фронтальное (лобовое) столкновение с пешеходом легкового автомобиля классической компоновки кузова, как правило, включает четыре фазы: столкновение частей автомобиля с телом, падение тела на автомобиль, отбрасывание тела и падение его на дорожное покрытие, скольжение тела по дорожному покрытию.

Повреждения, возникающие в первую фазу, обычно располагаются ниже центра тяжести тела. В зависимости от конструктивных особенностей передней части легкового автомобиля они могут локализоваться на одном или двух уровнях. Если контур передней части автомобиля скошенный и закругленный, то повреждения образуются только от удара бампером в области голени. В тех же случаях, когда выступает также и край капота — и на голени (от удара бампером) и на бедре. Чаще всего они бывают расположены на одной из боковых поверхностей конечности (определяется положением тела в момент удара относительно передней части автомобиля).

Во второй фазе тело отрывается от дорожного покрытия, наклоняется навстречу движению автомобиля и ударяется о капот. При значительной скорости автомобиля тело проскальзывает по нему и входит в контакт с лобовым стеклом и даже с передним краем крыши салона. Образующиеся в результате этого повреждения локализуются на голове, туловище и верхних конечностях на той же поверхности, что и в первой фазе.

Если скорость движения автомобиля не снижается, то тело пострадавшего какое-то время остается на капоте (рис. 16-1). Однако в дальнейшем (третья и четвертая фазы) при резком торможении происходит отбрасывание тела вперед и его падение на дорожное покрытие перед автомобилем. При других вариантах торможения тело пешехода может быть отброшено вперед и в сторону. Если в момент столкновения автомобиль резко изменяет направление движения, то тело пострадавшего забрасывается на половину капота, противоположную направлению поворота. Отбрасывание тела происходит в бок в ту же сторону, вперед ногами. Повреждения от удара о грунт и скольжения по нему располагаются на другой поверхности тела за счет его вращения.

Направление отбрасывания тела пешехода в третьей фазе зависит также от формы (плоская или выпуклая) капота автомобиля.

Контактные повреждения на транспортном средстве при срединном ударе располагаются в центральных участках его передней части (на капоте и лобовом стекле), при переднекраевых столкновениях — на боковых.

При фронтальном столкновении внедорожника с пешеходом тело пострадавшего в зависимости от положения в момент первичного воздействия прогибается вперед, назад или в бок, после чего отбрасывается на дорожное покрытие. Забрасывания тела на капот при закругленной форме передней части автомобиля или наличии спереди ограждающей решетки («кенгурятника») не происходит.

Лобовое столкновение с пешеходом однообъемника (в том числе грузового и микроавтобуса) в целом сходно со столкновением с ним легкового автомобиля классической компоновки кузова: после удара бампером тело пострадавшего, забрасываясь на скошенную переднюю часть автомобиля, контактирует всем туловищем, верхними конечностями и головой с облицовкой его передней части и лобовым стеклом.

Фронтальное столкновение с пешеходом грузового автомобиля и автобуса отличает большая область соударения и ее расположение выше центра тяжести тела пострадавшего.

При вагонной конструкции первичный удар наносится целиком всей передней поверхностью транспортного средства, в связи с чем у пешехода травмируются практически все части тела (рис. 16-2). Забрасывания тела на транспортное средство при этом не происходит.

При классической конструкции передней части грузового автомобиля забрасывания тела на капот не происходит, однако при значительном выступании бампера после первичного удара оно может несколько смещаться кверху, попадая на своеобразную ступеньку между бампером и решеткой радиатора. При этом происходит удар о детали решетки. Так как у этих автомобилей верхний край капота располагается примерно на уровне грудной клетки человека среднего роста, последняя резко изгибается, контактируя с передним краем капота. В конечной части этого контакта возможен удар головой о капот.

После первичного удара тело потерпевшего отбрасывается по ходу транспортного средства головой вперед, ударяется о дорожное покрытие и скользит по нему, как правило, стороной, противоположной первичному удару (рис. 16-3).

При ударе пешехода средней частью передней поверхности транспортного средства тело пострадавшего располагается, как правило, внутри колеи автомобиля, краевыми частями — вне ее.

К специфическим повреждениям при ДТП с участием легкового автомобиля относят «штамп-повреждения», образуемые при первичном ударе деталями, имеющими ограниченную травмирующую поверхность и выраженные края: накладками на передней части бампера («клыки», номерные знаки), деталями облицовки радиатора, фирменной эмблемой, ободками фар и подфарников, деталями ограждающей решетки. Как правило, они представляют собой ссадины или кровоподтеки, реже — шибленные раны. Наряду со следами от ободков фар могут возникать повреждения и от осколков стекла с их внедрением.

В процессе забрасывания тела на капот, удара о него и лобовое стекло «штамп-по- вреждения» в виде ссадин, кровоподтеков, ограниченных ушибленных ран и вдавленных переломов могут причиняться фирменной эмблемой, расположенной на передней части капота, и штуцером стеклоочистителя.

При падении тела пострадавшего на дорожное покрытие, ударе и скольжении по нему специфических повреждений не образуется.

В случаях ДТП с участием грузовых автомобилей, автобусов, внедорожников и однообъемников специфические повреждения формируются только в процессе первой фазы от контакта с аналогичными деталями, что и в первых двух фазах травмы легковым автомобилем. Условно к ним можно отнести также ограниченные двумя локальными переломами фрагментарные переломы диафизов большой и малой берцовых либо бедренной костей, образующиеся при ударе по конечности бампером шириной более 5 см автомобиля, движущегося со значительной скоростью (рис. 16-4).

Длина такого фрагмента на стороне долома примерно соответствует ширине бампера, а расстояние от подошвенной поверхности стопы до нижнего перелома позволяет ориентировочно судить об уровне расположения нижнего края бампера от дорожного покрытия (следует помнить, что при резком торможении передних колес передняя часть автомобиля как бы «приседает» и бампер в момент удара может оказаться ниже своего истинного положения).

Следует отметить, что при первичном ударе иногда могут образовываться «штамп-повреждения», отображающие контуры деталей фурнитуры одежды, ее рисунка, а также предметов, находящихся в карманах.

К характерным повреждениям, образующимся в момент столкновения с пешеходом легкового автомобиля, относят ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны и переломы костей нижних конечностей от удара бампером и передним краем капота.

Ссадины от воздействия бампера чаще всего имеют поперечную ориентацию. Выраженность их границ определяется его конструктивными особенностями. В тех случаях, когда он имеет прямоугольную форму и резко ограниченные края, один или оба края ссадины четкие, закругленную форму — нечеткие. Следует отметить, что в зависимости от положения конечности в момент первичного удара в контакт с нею в большей степени вступает или нижний, или верхний край бампера.

Образуемые бампером кровоподтеки имеют аналогичную ориентацию. При его дугообразном поперечном сечении кровоподтек, как правило, одиночный, при прямоугольном возможно образование как одиночного кровоподтека от действия одного из краев бампера, так и двух параллельных, разделенных участком неповрежденной кожи.

Ударное воздействие одного из краев бампера может сформировать также ушибленную рану поперечной ориентации и локальные поперечные, косопоперечные или оскольчатые переломы диафизарных участков одной или обеих костей голени с расположением зон долома в месте воздействия.

Удар о край капота образует на одном или обоих бедрах поперечно ориентированные полосовидные ссадины и кровоподтеки, значительно реже — ушибленно-рваные раны.

При забрасывании тела на капот, ударе о него и лобовое стекло характерных повреждений в области туловища, как правило, не возникает. При этом на голове могут формироваться характерные повреждения в виде ветвистых ссадин и ушибленных ран с внедрением осколков стекла, паутинообразного перелома костей свода черепа, очагов ушиба головного мозга соответственно месту удара и противоудара. При непосредственной микроскопии на коже можно обнаружить смещение чешуек слущенного эпидермиса в дистальном направлении.

При исследовании шейного отдела позвоночника (в случаях автомобильной травмы является обязательным) обнаруживаются «хлыстовые» переломы позвонков (переломы зубовидного отростка, разрывные или компрессионные переломы тел позвонков, переломо-вывихи), разрывы передней продольной связки и межпозвонковых дисков от резкого сгибания или разгибания головы. При длинной шее (более 13 см) повреждения располагаются, как правило, в средней части этого отдела позвоночника, при короткой (менее 13 см) — в верхней.

Из-за широкой травмирующей поверхности переломы ребер от удара о капот формируются сразу по нескольким анатомическим линиям. При контакте боковой поверхностью тела — разгибательные переломы в месте контакта, сгибательные на протяжении кпереди и кзади. При взаимодействии задней или передней поверхностью — разгибательные переломы по лопаточным или срединно-ключичным, сгибательные по подмышечным анатомическим линиям. Разгибательным переломам нередко сопутствуют разрывы пристеночной плевры и легких, располагающиеся, как правило, в виде цепочки по одной вертикальной линии, соответственно переломам ребер.

К характерным повреждениям грудного отдела позвоночника относят разрывы передней продольной связки и межпозвонковых дисков, а также переломы тел позвонков, вызванные резким переразгибанием позвоночника либо ударом головой о лобовое стекло при его малом угле наклона.

Повреждения таза в виде разрывов связок и (или) переломов костей (их отломки могут повреждать органы таза) обычно располагаются на той же поверхности, что и другие повреждения на туловище.

При падении и ударе о дорожное покрытие характерных повреждений не образуется.

Во всех фазах, сопровождающихся ударом, во внутренних органах формируются признаки общего сотрясения тела в виде кровоизлияний в «подвешивающий» аппарат внутренних органов (корни легких, сосудистые ножки сердца, селезенки, почек, серповидная связка печени), а также надрывы и разрывы капсулы и ткани плотных паренхиматозных органов. Иногда возникают отрывы органов. Выраженность этих повреждений зависит от скорости автомобиля, массы тела и толщины одежды.

При столкновении с пешеходом грузового автомобиля, автобуса или троллейбуса характерные повреждения, аналогичные по своей сути, отличаются лишь большим объемом за счет массы транспортного средства.

Нехарактерные повреждения формируются в результате удара о дорожное покрытие и трения при скольжении по нему. Это различной формы и размеров кровоподтеки, ушибленные раны и переломы, а также локализующиеся на непокрытых одеждой выступающих участках тела множественные параллельные ссадины и участки осаднения с царапинами на их фоне, отслоением чешуек эпидермиса в направлении, противоположном движению, и внедрением частиц дорожного покрытия.

При тангенциальном (боковой частью автомобиля) столкновении с пешеходом ударное воздействие может быть причинено краем закругленного бампера, крылом, повторителем поворота, зеркалом заднего вида, боковыми дверцами, их ручками, подножкой и углом борта грузового автомобиля. Образующиеся при этом повреждения располагаются по одной поверхности тела и локализуются в зависимости от типа автомобиля от уровня голеней до головы.

Приобретшее в результате тангенциального удара вращательное движение тело отбрасывается в сторону (фаза его забрасывания на автомобиль отсутствует), падает и ударяется о дорожное покрытие (вторая фаза), после чего (третья фаза), вращаясь, скользит по нему и оказывается в итоге лежащим на спине или лицом вниз (рис. <<pic16-5,16-5).

Специфические повреждения при таком варианте автомобильной травмы причиняются редко, в основном в первую ее фазу. Они имеют вид неполных «штамп-повреждений», образуемых выступающими деталями автомобиля в результате контакта с ними под острым углом.

К характерным повреждениям относят овальной или полосовидной формы ссадины с расположенными на их фоне поперечно ориентированными царапинами и смещением чешуек эпидермиса в направлении удара. Нередко их образование сопровождается отслоением кожи от подкожной жировой ткани с образованием кармана, реже (признак Станиславского) — возникновением у начального края ссадины поверхностных разрывов кожи, без осаднения краев, ориентированных по большей части вертикально и перпендикулярно направлению удара (рис. 16-6). По механизму образования они аналогичны разрывам, образующимся при переезде колесом автомобиля.

При ударе выступающими деталями боковой поверхности автомобиля (ручка дверцы, зеркало заднего вида, край подножки) в месте контакта возможно образование также ушибленно-рваных ран с отслоением кожи в направлении удара.

Для случаев тангенциального удара бортом кузова грузового автомобиля характерно причинение ушибленной раны на голове и вдавлено-террасовидного перелома с повреждением оболочек и ткани головного мозга, разгибательных переломов ребер в области контакта в сочетании со сгибательными по направлению удара (отличает данный вариант автомобильной травмы от фронтального удара).

На опорной ноге характерным является формирование винтообразных переломов бедренной или берцовых костей, по особенностям расположения винтовой линии которых можно определить направление вращения туловища и реконструировать, таким образом, начальную фазу удара.

Характерные для данного варианта автомобильной травмы повреждения могут формироваться также и в третьей ее фазе за счет трения при скольжении по дорожному покрытию. В отличие от повреждений при фронтальном ударе, ссадины и царапины часто имеют дугообразную форму за счет некоторого вращения тела.

Кроме отмеченных выше повреждений, нередко выявляются признаки общего сотрясения тела.

Столкновение задних частей автомобиля с пешеходом происходит, как правило, при движении автомобиля задним ходом с небольшой скоростью. Фазность формирования повреждений в этом случае, как и при фронтальном ударе, зависит от типа автомобиля — легковой (с наличием или отсутствием заднего капота), грузовой или автобус.

При наличии у легкового транспортного средства заднего капота фазы формирования повреждений аналогичны таковым при ударе передними частями автомобиля. Отличие заключается лишь в меньшем объеме повреждений, возникающих в ударные фазы, и возможном отсутствии последней фазы скольжения по дорожному покрытию при небольшой скорости движения автомобиля.

Специфические повреждения при этом варианте автомобильной травмы образуются намного реже, чем при фронтальных столкновениях, в основном от контакта с накладками на заднем бампере, задним номерным знаком, замком или ручкой замка багажника.

Признаки общего сотрясения в связи с небольшой скоростью автомобиля в момент столкновения обычно отсутствуют.

Повреждения одежды и обуви могут нести на себе как специфические, так и характерные и нехарактерные следы.

Специфические следы обычно образуются в первой фазе столкновения от непосредственного контакта с выступающими деталями передней части автомобиля в виде позитивных отпечатков (пыль, грязь, смазка) или «штамп-повреждений» ткани (накладки на бампере, решетке радиатора, ограждающая решетка, номерные знаки, ободки фар и подфарников, заводские эмблемы).

Характерные следы формируются при контакте с деталями транспорта и (или) дорожным покрытием и обычно бывают представлены наложениями, стертостями (потертостями) или разрывами ткани. При тангенциальном ударе эти следы располагаются поперечно оси тела. На ворсистой ткани возможно сглаживание ворса в направлении воздействия, в месте первичного контакта иногда складчатое заглаживание ткани. Если при этом одежда контактирует с выступающими предметами (край подножки, борта, ручка дверцы), могут образовываться углообразные (Г-, П-образные) разрывы ткани. Наряду с ними могут возникать разрывы боковых швов. В случаях плотно застегнутой одежды и значительной скорости автомобиля возможны полные и неполные отрывы пуговиц и разрывы петель.

В фазе скольжения по дорожному покрытию на одежде возникают следы трения (их выраженность зависит от состояния покрытия) в виде полосовидных наложений частиц дорожного покрытия и потертости (вплоть до выраженного истончения материала), протяженные извилистые разрывы ткани, следы стирания пуговиц с образованием на их поверхности параллельно расположенных трасс.

Особую диагностическую ценность представляют следы трения на подошвенной поверхности обуви, формирующиеся в первую фазу столкновения движущегося автомобиля с пешеходом. Следы скольжения могут быть на подошве только опорной или обеих ног (рис. 16-7).

Направление этих следов определяется положением тела по отношению к транспортному средству (продольное, поперечное, диагональное), а форма (прямолинейная или дугообразная) — вариантом столкновения: фронтальное или тангенциальное. Как правило, следы располагаются на ограниченных участках и имеют вид параллельно расположенных царапин (трас) или реже — полосовидных потертостей. Царапины обычно образуются на кожаной подошве, потертости — на резиновой. Значительное влияние на формирование следов оказывают характер дорожного покрытия и скорость движения транспортного средства (при хорошем упоре и большой скорости возможны значительное «стачивание» каблука или даже его отрыв).

В отдельных случаях следы от скольжения обуви по дорожному покрытию могут возникать и в последней фазе автомобильной травмы (в этом случае обычно они располагаются на боковых поверхностях верха обуви) либо быть вообще не связаны с ДТП, а являться результатом, например, поскальзывания.

Нехарактерные следы на одежде имеют вид наложений и повреждений от контакта как с деталями транспорта, так и с дорожным покрытием.

При производстве экспертизы трупа в случаях подозрения на причинение повреждений в результате удара частями движущегося транспортного средства эксперт в обязательном порядке должен:

Травму от столкновения движущегося автомобиля с пешеходом необходимо дифференцировать со случаями падения с высоты плашмя на ту или иную поверхность тела, поскольку в обоих случаях повреждения возникают от воздействия предметов с широкой травмирующей поверхностью и значительной энергией.

Травма внутри салона автомобиля. Травма внутри салона автомобиля возникает чаще всего при встречных столкновениях с другими транспортными средствами, ударах о неподвижную преграду, при опрокидывании автомобиля или его падении с высоты, существенно реже — при столкновении автомобилей, движущихся в попутном направлении. По частоте встречаемости она уступает лишь травме от столкновения движущегося автомобиля с пешеходом.

Резкая остановка, вызванная столкновением, сопровождается смещением тел водителя и пассажиров вперед, к осевой линии и вверх при лобовом (срединном) столкновении либо вперед, вбок и вверх — при передне-краевом. В случаях столкновения на повороте центробежная сила приводит к смещению их тел в сторону, противоположную повороту.

Повреждения при травме внутри салона автомобиля формируются в две фазы: за счет вызванного инерционным смещением тела ударного контакта с частями салона (первая) и последующего сдавления тела между сместившимися его частями (вторая фаза). В ряде случаев повреждения могут причиняться также в гезультате удара (обычно о спинку сиденья) при отбрасывании тела назад. Не- гелко ударный контакт приводит к формированию признаков общего сотрясения тела.

Пассажиры переднего сиденья погибают от полученных повреждений в семь газ чаще, чем водители, и в пять с половиной раз чаще, чем пассажиры заднего сиденья. Меньшие объем и тяжесть повреждений у водителя объясняются фиксацией конечностей рулевым колесом и педалями, минимальным за счет этого смещением его тела при ДТП и постоянным эмоциональным напряжением (сохранностью). В отличие от водителя, пассажир переднего сиденья находится в эмоционально расслабленном состоянии, конечности его не фиксированы, при отсутствии подушек безопасности это способствует более значительному инерционному смещению тела во время ДТП.

К специфическим повреждениям у водителя относят полосовидные ссадины с подкожными и (или) внутрикожными кровоизлияниями — отпечаток ремня безопасности. Одна из них бывает расположена в области надплечья и передней поверхности груди (при левостороннем положении руля ориентирована сверху вниз и слева направо, при правостороннем — сверху вниз и справа налево), другая, ориентированная косопоперечно (от поясной части ремня), — на животе. По их контуру нередко можно обнаружить поверхностные раны от действия кромок ремня безопасности, а в проекции — локальный перелом ключицы. В тех случаях, когда из-за смещения тела вбок ремень безопасности соскальзывает на передне- боковую поверхность шеи, образование ссадины на ней сопровождается повреждением сонной артерии, переломами рогов подъязычной кости и щитовидного хряща. Аналогичные повреждения от ремня безопасности могут возникать и у пассажира заднего сиденья.

От удара об обод рулевого колеса на передней поверхности туловища возможно образование дугообразных ссадин и (или) кровоподтеков, обращенных, как правило, выпуклостью вниз или, что реже, вбок или вверх (зависит от того, с какой частью рулевого колеса произошел контакт). При наличии у рулевого колеса спиц оно может причинять повреждения Т-образной формы.

К специфическим повреждениям относят кровоизлияния в мягкие ткани области основания пальцев кистей, разрывы первых межпальцевых промежутков. При правильной фиксации руками обода рулевого колеса — сгибательные переломы лучевой кости в «типичном месте» с зоной разрыва костной ткани на тыльной поверхности кисти (при неправильной фиксации возможно образование разгибательных переломов с зоной разрыва на ладонной поверхности кисти). Кроме того, подкожные разрывы бицепсов и прямых мышц живота, ступенеобразные (в профиль) переломы грудины, а также поперечные ссадины, кровоподтеки и ушибленные раны на задней поверхности локтевого сустава и переломы локтевой кости (при выставленной в оконный проем дверцы согнутой в локтевом суставе руке водителя при условии наличия у машины вертикальной стойки форточки). При смещении тела вверх обод рулевого колеса может причинять локальные, в том числе двойные, переломы диафиза бедренной кости в нижней ее трети.

На подошвенной поверхности стоп (чаще правой) нередко образуются кровоизлияния в мягкие ткани в сочетании с косыми переломами плюсневых костей: на правой ноге от упора на тормозную педаль, на левой — от упора в педаль сцепления либо в выступ щитка передка на полу салона (рис. 16-8).

Специфическими повреждениями одежды являются следы контакта с ремнем безопасности в виде полосовидного смятия и потертости материала, его «резаных» повреждений от кромок ремня, сглаженности ворса и складчатого заглаживания, следов трения на пуговицах в виде параллельных царапин. Крайне редко при столкновении на значительной скорости и в связи с этим резком проскальзывании ремня и выраженном трении возможно «спекание» материала синтетической одежды и ремня (рис. 16-9). На подошвах от контакта с педалью тормоза могут образовываться «штамп-повреждения» в виде негативного отпечатка ее рисунка. Лучше всего они проявляются на плотном материале — коже или кожзаменителе (рис. 16-10).

Характерными повреждениями у водителя при лобовом столкновении являются ссадины, кровоподтеки и даже ушибленные раны углообразной формы в лобно-теменно-височной области от удара о край зеркала заднего вида, в случаях его жесткой фиксации — также вдавленные переломы.

При поступательном движении тела водителя вперед и вверх возможно формирование повреждений в лобной области от удара о кромку солнцезащитного щитка.

Удар головой о лобовое стекло приводит к образованию ветвистых ссадин и поверхностных ран с внедрением в них частиц стекла. При этом в трещинах лобового стекла могут быть обнаружены частицы эпидермиса, обрывки волос, кровь, которые используют с идентификационной целью.

Вследствие вызванного резким сгибанием шеи удара головой о рулевое колесо (встречается, как правило, при фиксации тела ремнем безопасности) возникают различные по характеру повреждения вплоть до ушибленных ран и переломов лицевых костей. На жевательной поверхности зубов в этих случаях могут быть обнаружены элементы скола эмали.

В области верхних конечностей, кроме перечисленных выше специфических повреждений, нередки растяжения и разрывы капсулярно-связочного аппарата, переломы костей кистей.

На передней поверхности коленных суставов (при леворульной машине чаще правого) от удара о край панели образуются прямоугольной формы ссадины, кровоподтеки или ушибленные раны. Им могут сопутствовать фрагментарный перелом надколенника, Т- или Y-образные переломы дистального метаэпифиза бедренной кости либо изолированные переломы его наружного или внутреннего мыщелка. В зависимости от скорости соударения — двойные переломы диафиза бедренной кости, задневерхние вывихи в тазобедренном суставе с отрывом верхнего края крыши вертлужной впадины, трещины дна вертлужной впадины. Иногда от удара о рулевое колесо возникают двусторонние переломы переднего полукольца таза. При ударе о нижний край панели верхней частью голени образуются переломы проксимального метаэпифиза большой берцовой кости.

Подвертывание стопы приводит к формированию винтообразных переломов большой берцовой кости в нижней ее трети либо переломов лодыжек.

Признаки общего сотрясения тела и внутренних органов у водителя менее выражены, чем у пассажиров. Тем не менее встречаются разрывы сердца, аорты, легких в области корней, органов «верхнего этажа» брюшной полости — желудка, печени, поджелудочной железы, кишечника. При резком ударе о рулевое колесо возможен разрыв купола диафрагмы с перемещением органов брюшной полости в плевральную.

Характерные повреждения одежды встречаются в основном на брюках. Они формируются от ударного контакта и трения о край панели и локализуются обычно в проекции коленных суставов. Прежде всего, это Г- и П-образные или извилистые (вертикальные) разрывы ткани (рис. 16-11, 1, 2), потертости поверхности материала (рис. 16-11, 3) и оплавление ткани из синтетического волокна (рис. 16-11, 4).

К характерным повреждениям обуви относят разрывы шва задника и отрывы каблука или подошвы сзади (рис. 16-12).

Специфические повреждения у пассажира переднего сиденья — ссадины, кровоподтеки, надрывы кожи — могут причиняться по проекции прилегания ремнями безопасности при скорости столкновения автомобиля с преградой свыше 60 км/ч. При смещении и соскальзывании ремня на переднебоковую поверхность шеи наряду с ними возможно возникновение повреждения сонной артерии и переломов рогов подъязычной кости и щитовидного хряща. Аналогичные повреждения могут причиняться ремнем безопасности также и пассажиру, сидящему на заднем сиденье.

В тех случаях, когда пассажир переднего сиденья, предвидя столкновение и пытаясь фиксировать свое тело, упирается ладонями в панель, могут возникать переломы дистальных отделов лучевых костей и повреждения кожи ладоней.

При смещении в момент удара ног пассажира вперед и вверх происходит упор на пальцы с образованием винтообразных переломов фаланг, чаще первого пальца (рис. 16-13).

К специфическим повреждениям на одежде пассажира переднего сиденья относят совпадающие с проекцией повреждений на коже следы контакта с ремнем безопасности в виде полосовидного смятия материала, потертости, «резаных» повреждений от кромок ремня, сглаженности ворса и складчатого заглаживания, а также следы трения на пуговицах в виде параллельных царапин и «спекание» ткани одежды из синтетических волокон и материала ремня безопасности при высокой скорости соударения.

От скольжения ног по резиновому коврику в зависимости от характера материала подошвы на ней могут возникать параллельно расположенные царапины и (или) потертости (рис. 16-14).

Характерные повреждения у пассажира переднего сиденья образуются от контакта с деталями салона — панелью приборов, лобовым стеклом, крышей и кромкой кузова, краем зеркала заднего вида, передней боковой стойкой, спинкой сиденья и т. д.

Повреждения у пассажиров заднего сиденья возникают от действия ремней безопасности (обычно располагаются косо сверху вниз), от контакта со спинкой переднего и заднего сидений, с деталями задних дверей и крышей кузова.

При упоре в спинку переднего сиденья руками возможно формирование переломов дистального отдела лучевых костей и разрывов кожи на ладонной поверхности кистей, при фиксации стопы между полом и нижней частью переднего сиденья — винтообразных переломов костей голени и переломов лодыжек.

Если у пассажира имелись нательный крест или украшения (медальон, цепочка, амулет и проч.), из-за резкого удара о спинку переднего сиденья могут возникать отображающие их рисунок и размеры отпечатки в виде кровоизлияний и ссадин (рис. 16-15). Подобные отпечатки встречаются иногда также у водителя транспортного средства и пассажира переднего сиденья.

От скольжения ног по резиновому коврику, как и у пассажира переднего сиденья, на подошвенной стороне обуви могут образовываться параллельно расположенные царапины и (или) потертости.

При ударе (толчке) в задний бампер автомобиля тело водителя и пассажиров обоих сидений смещается назад и вдавливается в спинки сидений без образования повреждений на туловище. Тем не менее при отсутствии подголовника из-за резкого запрокидывания головы назад в сочетании с последующим резким сгибанием шеи возможно повреждение шейных позвонков, оболочек и ткани спинного мозга. Наибольшую опасность представляет повреждение I—II шейных позвонков, особенно если оно сопровождается трансдентальными или транслигаментоз- ными вывихами зубовидного отростка. Иногда, при фиксации тела ремнем безопасности, смещение таза и бедер кзади приводит к образованию повреждений на задней поверхности голеней в верхней трети от прижатия к переднему краю сиденья.

Определение места расположения пострадавшего внутри салона автомобиля с учетом того, что специфические повреждения образуются далеко не всегда, осуществляется посредством производства комплексной медико-автотехнической экспертизы на основании сравнительного анализа и оценки характерных повреждений, их сопоставления на теле и одежде пострадавшего и транспортном средстве. Решение этой задачи путем математического моделирования с использованием диагностических коэффициентов пока еще нашло практического использования.

Травма от переезда колесами движущегося автомобиля. Переезд колесами движущегося автомобиля как отдельный вид автомобильной травмы встречается редко. Для этого потерпевший должен находиться на дорожном покрытии в горизонтальном положении и возникнуть для водителя в виде неожиданного препятствия (обычно при езде в ночное время, а также при некоторых других ситуациях). Чаше такая травма встречается в комбинации с другими видами автомобильной травмы, составляя в этом случае от 14 до 20% всей автомобильной травмы.

В классических вариантах травма от переезда включает в себя пять фаз: столкновение движущегося колеса с телом; перемещение тела перед колесом со скольжением по грунту и даже его переворачивание; въезд колеса на тело; перекатывание колеса через тело; вторичное перемещение тела (волочение) по дорожному покрытию.

В первой фазе повреждения образуются от удара, во второй — от трения в результате скольжения. Как правило, они поверхностные и затрагивают лишь кожный покров. Основная часть повреждений образуется в третьей и четвертой фазах от перемещающегося давления колеса. В пятой фазе, как и во второй, повреждения возникают только на кожном покрове.

Возможность переезда тела колесом зависит от соотношения поперечного размера тела и диаметра колеса. Если они по величине приближаются друг к другу, возможность переезда практически исключена. В связи с этим при одних и тех же условиях переезд грузовым автомобилем более вероятен, чем легковым.

Объем причиняемых в результате переезда повреждений зависит от массы транспортного средства, его скорости, особенностей протектора, плотности грунта, наличия и характера одежды на пострадавшем и др. Для перекатывания через тело легкового автомобиля большое значение имеет также высота расположения днища от дорожного покрытия (клиренс).

При переезде через грудную клетку в поперечном направлении со скоростью 10—15 км/ч колесо относительно равномерно и последовательно сдавливает ее со стороны как накатывания, так и скатывания, формируя одинаковый объем повреждений костей и внутренних органов с обеих сторон. При скорости 20 км/ч и более после въезда на тело и достижения максимальной точки колесо соскакивает, не касаясь противоположной половины грудной клетки (при скорости 30—40 км/ч величина соскока может достигать 70 см), в связи с чем возникает ее односторонняя деформация.

К специфическим повреждениям (образуются не всегда) относят «штамп-повреждения» в виде позитивных и (или) негативных отпечатков протектора и деталей пнища автомобиля, которые могут быть использованы для определения вида автомобильной травмы, установления положения тела в момент накатывания на него колеса и направления переезда, а также при криминалистической идентификации конкретного колеса.

Позитивные отпечатки протектора на кожном покрове могут быть в виде наложений пыли, частиц грунта, смазочных веществ, краски, располагавшихся на его выступающих участках, или ссадин, повторяющих форму и размеры этих участков. Негативные отпечатки представляют собой кровоизлияния с узким осаднением по контуру, отображающие форму и размеры западающих участков протектора. Их образование объясняется тем, что по контуру выступающих элементов протектора происходит вдавление кожи в расположенные между ними узкие запа- пающие участки. При этом кровь из сдавленных выступающими элементами участков кожи выдавливается в западающие, где происходит переполнение, перерастяжение и разрыв кожных сосудов с формированием «штамп-кровоизлияний».

Чаще всего опечатки протектора формируются при поперечных или близких к ним направлениях переезда соответственно месту накатывания колеса на тело. При переезде через области с выраженной подкожной жировой тканью (ягодицы, бедра, живот) их формирование возможно также и боковой поверхностью протектора.

«Штамп-повреждения» от выступающих деталей днища автомашины образуются на открытых участках тела и имеют вид ссадин, кровоподтеков или ушиблен- ных ран со следами трения-скольжения этих деталей в виде параллельных царапин.

К характерным повреждениям относят ссадины от «первичного щипка» и перемещения тела перед колесом, отслоение кожи с образованием кармана, ее поверхностные надрывы (признак Станиславского), циркулярные и спиралевидные отслоения и продольные разрывы кожи на конечностях, вертикальные разрывы кожи в области переносицы и у концов надбровий, разрывы ушных раковин и ссадины в заушной области, «штамп-отпечатки» на коже предметов, находившихся в карманах одежды, и рисунка ткани одежды.

Ссадины от «первичного щипка» причиняются ведущим колесом со стороны его накатывания на тело в результате одномоментного сдавления кожи и трения, вызываемого его прокручиванием. Они имеют продолговатую форму (их длина (3—5 см) примерно соответствует ширине протектора) и достаточно четкий контур. По нижнему (относительно горизонтального положения тела) их краю обычно видны чешуйки слущенного эпидермиса, обращенные к дорожному покрытию.

В тех случаях, когда на пострадавшем имеется тонкий слой одежды или переезд происходит через открытый участок тела, ссадина образуется и со стороны дорожного покрытия вследствие трения-скольжения за счет смещения тела. Она более поверхностная, имеет нечеткий контур. По ее наружному (относительно горизонтального положения тела) краю также выявляются чешуйки слущенного эпидермиса, обращенные к началу наезда.

Между этими ссадинами обычно располагается узкая полоска мало поврежденной кожи (рис. 16-16).

Вследствие смещения колесом кожи на стороне наезда происходит ее отрыв от подкожной жировой ткани с образованием кармана, заполняемого кровью. Его расположение указывает на место первичного воздействия колеса, но не позволяет судить о положении тела в момент переезда.

При переезде через конечность (обычно нижнюю) могут образовываться циркулярные (при перекатывании колеса в поперечном направлении) или спиралевидные (при диагональном направлении) отслоения кожи и даже ее продольные разрывы на стороне, противоположной месту первичного воздействия колеса. Края этих разрывов неосадненные, в области концов могут присутствовать тканевые перемычки. Вероятность образования этих повреждений тем больше, чем меньше скорость и больше масса транспортного средства.

В случаях перекатывания колеса через область, ограниченную костными выступами (передняя стенка живота, шея), в результате перерастяжения кожи на этих выступах нередко формируются надрывы кожи, расположенные параллельно направлению переезда (признак Станиславского).

При переезде через голову в боковом и диагональном направлениях вследствие натяжения кожи могут возникнуть вертикальные ее разрывы в области переносицы и у концов надбровий. При контакте колеса с ушными раковинами — их разрывы, имеющие волнистые неосадненные края. При переезде через голову сзади наперед (при боковом ее положении) характерно образование ссадин в заушных областях.

Во второй и пятой фазах при перемещении тела по дорожному покрытию в результате трения, вызванного скольжением по нему, на открытых участках тела часто образуются параллельные ссадины и царапины. Степень их выраженности зависит от свойств дорожного покрытия (асфальт, щебенка, утрамбованный грунт), а ориентация — от направления переезда (поперечный, продольный, косой).

Во время третьей и четвертой фаз на кожном покрове могут возникнуть «штамп-повреждения» («штамп-отпечатки») предметов, расположенных в карманах одежды, деталей одежды (замки-«молнии», металлические застежки, пуговицы), а также негативные отпечатки текстуры поверхности ткани одежды в виде прерывистых ссадин и кровоподтеков (рис. 16-17).

Переезд через голову, как правило, сопровождается ее уплощением в направлении сдавления, соответственно, уменьшением поперечного и увеличением продольного диаметра черепа. При этом первоначально образуются конструкционные трещины. На своде они меридиональные, несколько дугообразные, выпуклостью обращенные к условной срединной линии, края их на наружной поверхности имеют признаки разрыва костной ткани. На основании трещины располагаются в средней и передней черепных ямках, ориентированы в направлении сдавления и при слиянии образуют магистральную трещину. В последующем в местах прогибания костей формируются локальные переломы в виде радиальных и дугообразных трещин, усугубляющие фрагментацию отломков. Их концы и края образуют множественные рваные раны на волосистой части головы и разрывы оболочек головного мозга.

Сдавливание головы нередко сопровождается выдавливанием (нередко — выплескиванием) головного мозга из полости черепа наружу. Через обширные многооскольчатые переломы костей основания черепа часть головного мозга может перемещаться под кожу шеи, в просвет трахеи или пищевода.

Если наряду с описанной черепно-мозговой травмой на кожном покрове головы имеется отпечаток протектора, весь комплекс повреждений следует расценивать как специфический для переезда. При отсутствии отпечатка протектора — как характерный.

При переезде через шею характерным является образование множественных переломов тел и отростков шейных позвонков вплоть до отрыва шейного отдела позвоночника от основания черепа, а иногда даже и отделения головы от туловища.

Переезд через туловище возможен только при устойчивых положениях тела — лежа на спине или на животе (положение на боку является неустойчивым, поэтому при ударе колесом во время первой фазы тело пострадавшего поворачивается до принятия более устойчивого положения).

При сдавлении колесом грудной клетки человека, находящегося в положении лежа на спине, с одной или обеих ее сторон (определяется скоростью движения транспортного средства) на переднебоковой поверхности от передней подмышечной анатомической линии до среднеключичной образуются локальные разгибательные переломы. При этом в зависимости от формы грудной клетки конструкционные сгибательные переломы ребер формируются по передней и задней подмышечным анатомическим линиям. Наряду с переломами ребер в этих случаях может повреждаться также и грудина: ее разгибательный перелом возникает в результате воздействия на тело, сгибательный — на концевой отдел.

В случаях переезда через спину одно- или двусторонние разгибательные переломы ребер образуются по лопаточным анатомическим линиям или между лопаточными и задними подмышечными, сгибательные переломы в зависимости от формы грудной клетки — по средней или передней подмышечной анатомической линии. Вид перелома лопаток при этом определяется уровнем переезда. Если колесо контактирует со средней частью лопатки (область ости), перелом, как правило, вертикальный или косовертикальный с зоной разрыва на ее передней поверхности. При переезде через нижнюю подостную ямку перелом имеет горизонтальную ориентацию с той же локализацией зоны разрыва. В случаях воздействия на концевой отдел лопатки образуется сгибательный перелом с зоной разрыва на ее задней поверхности.

При переездах через спину в поперечном или диагональном направлении диагностически значимыми для установления направления переезда являются переломы остистых отростков грудного и поясничного отделов позвоночника. Как правило, эти переломы косые с зоной разрыва со стороны воздействия, зоной долома на стороне по направлению переезда (рис. 16-18). При определенных условиях (выступающий предмет на дорожном покрытии, большая скорость движения, значительная масса автомобиля) повреждения остистых отростков могут причиняться и в случаях нахождения пострадавшего в положении лежа на спине за счет изгиба, вызываемого упором концевых отделов отростков в выступающий предмет. Чаше всего эти переломы встречаются в поясничном отделе позвоночника, где остистые отростки прикрепляются к дуге под углом 90°. В отличие от случаев переезда через спину, зоны разрывов таких переломов располагаются на стороне, противоположной направлению движения колеса.

В случаях переезда через туловище на низких скоростях движения автомобиля общего сотрясения тела, как правило, не происходит. Наличие его признаков встречается обычно лишь при комбинированной травме, в тех случаях, когда переезду предшествует ударное воздействие.

К диагностически значимым повреждениями внутренних органов относят контактно-компрессионные повреждения легких и сердца, буллезную полосовидную эмфизему легких, дугообразные разрывы печени, в том числе в области междолевой борозды, повреждения селезенки.

Контактно-компрессионные повреждения легких причиняются концами отломков локальных разгибательных переломов ребер. Их расположение соответствует положению тела в момент переезда: вниз лицом — на задней, лежа на спине — на передней поверхности легких. При небольшой скорости движения транспортного средства они образуются симметрично на правой и левой сторонах, при большой — только со стороны накатывания колеса. Повреждения могут иметь вид ран, расположенных цепочкой вертикально или косовертикально одна под другой, разделенных промежутками неповрежденной ткани, либо одной объединившей их раны. Длина изолированных ран примерно соответствуют ширине травмирующего отломка ребра, их глубина бывает различной.

Аналогичного вида повреждения могут формироваться и на передней поверхности правого желудочка сердца в случаях переезда через левую половину грудной клетки.

Нередко на стороне, противоположной переезду, перпендикулярно его направлению формируется отслаивающая легочную плевру полоса буллезной эмфиземы легких (рис. 16-19). Образующие ее пузырьки (буллы) имеют диаметр от 0,2 до 1,2 см. Ширина полосы варьируется от 6 до 10 см. Вне зависимости от положения тела на дорожном покрытии (вниз лицом или лежа на спине) полоса располагается при поперечных направлениях переезда на боковой поверхности легкого, противоположного месту накатывания колеса, при косых и продольных — на поверхности легкого, обращенного к колесу, что позволяет определить направление переезда.

Повреждения печени (образуются только при нахождении пострадавшего в момент переезда в положении лежа на спине) имеют вид дугообразных разрывов, одиночных или множественных, выпуклая часть которых указывает на направление переезда (рис. 16-20).

В случаях переезда через туловище в продольном направлении (сверху вниз или снизу вверх) при том же положении тела пострадавшего давление колеса приходится в проекции междолевой борозды, вызывая разрыв ткани печени, который, начинаясь на задней ее поверхности (образуется от контакта с позвоночником), продвигается кпереди, вплоть до полного разделения долей печени (рис. 16-21).

При переезде по левой половине туловища лежащего на спине человека нередко возникают множественные разрывы селезенки вплоть до ее фрагментации.

Переезд туловища в продольном или косом направлении может сопровождаться, кроме прочего, отрывами внутренних органов и их перемещением в другие полости в направлении переезда.

Переезд через область таза, как и через туловище, возможен только при устойчивом положении тела. Сдавливание таза при этом может происходить в передне-заднем, заднепереднем или диагональном направлении. Возникающие при переезде через область таза повреждения характерны для его сдавления в этих направлениях. Наличие остаточной деформации обусловливает уплощение таза в направлении его сдавления со стойким уменьшением прямого или одного из косых размеров входа в малый таз.

В случаях переезда через конечности (чаше всего нижние) переломы диафизарных отделов костей по виду и морфологическим свойствам мало чем отличаются от переломов вследствие удара выступающими частями движущегося автомобиля. Диагностическую ценность в связи с этим представляют переломы метадиафизов бедренных и больших берцовых костей, возникающие при сдавлении коленных суставов в переднезаднем направлении. Образующиеся в этих случаях Т- или Y-образные переломы следует отличать от подобных при падениях с высоты или выпадении из кузова движущегося автомобиля на ноги. Дифференциальная диагностика основывается на отличии морфологических свойств краев вертикальной части перелома по передней поверхности: наличие признаков сжатия при сдавлении (переезде) и признаков растяжения костной ткани при падении.

Сдавление коленного сустава может сопровождаться также формированием атипичных переломов эпифизов бедренной и большой берцовой костей в виде смятия, вспучивания или отслоения тонкой компактной пластинки с обнажением губчатого вещества и кровоизлиянием в него. Эти повреждения более выражены со стороны активного воздействия (колесо) и менее — на противоположной поверхности (дорожное покрытие).

Особую ценность они имеют при отсутствии других переломов в этой области, позволяя констатировать не только сам факт сдавления коленного сустава, но и положение конечности в этот момент.

К специфическим следам на одежде относят прежде всего позитивный отпечаток протектора, представляющий собой наложения частиц грунта, смазочных веществ, краски и т. п. Обычно он располагается на первом слое одежды, на той ее поверхности, которая обращена к колесу (рис. 16-22). На тканях темных оттенков пылевидные наложения лучше обнаруживаются при исследовании одежды в ИК-лучах, наложения смазочных веществ — при ее исследовании в УФ-лучах.

В тех случаях, когда колесо соприкасается с одеждой пострадавшего своей боковой поверхностью, возможно образование отпечатков, передающих буквенную и (или) цифровую маркировку шины.

При низком расположении днища автомобиля относительно дорожного покрытия (клиренсе) на верхнем слое одежды возможно формирование «штамп-отпечатков» некоторых его деталей (гаек, головок болтов) со следами динамического воздействия в виде потертостей (рис. 16-23).

Наличие отпечатка протектора, «штамп-отпечатков» деталей днища автомашины указывает на вид автомобильной травмы, позволяет установить положение тела потерпевшего, а иногда и направление движения совершившего переезд автомобиля. Эти следы могут быть использованы также при проведении криминалистического исследования с идентификационными целями.

Характерные следы и повреждения на одежде образуются во второй и пятой фазах переезда от трения по дорожному покрытию. На верхней одежде это могут быть полосовидные наложения частиц грунта, ориентированные в направлении переезда, и стертости одежды, лучше всего проявляющиеся на пуговицах и пряжках ремней. Со стороны наезда возможно формирование складчатого заглаживания одежды в виде одной или нескольких параллельных и накладывающихся друг на друга складок, вершины которых указывают на направление движения колеса, либо Г- или П-образных разрывов ткани одежды. Для застегнутой одежды характерными будут разрывы бокового и плечевого швов (со стороны накатывания колеса), отрывы пуговиц с вытяжением нитей пришива, надрывы петель. Непосредственное воздействие колеса на пуговицу, как правило, вызывает ее растрескивание.

Сдавливание колесом обуви в боковом направлении вызывает ее деформацию — уплощение мыска и задника, отрыв подошвы. От контакта с дорожным покрытием на боковой поверхности обуви могут возникать повреждения в виде разрывов и участков стирания материала.

Травма при выпадении из движущегося автомобиля. В настоящее время травма при выпадении из движущегося автомобиля встречается довольно редко (в 1,5— 2% всех случаев автомобильной травмы), в основном в сельской местности, где перевозка людей порой осуществляется в кузовах не оборудованных для этой цели грузовых автомобилей.

Выпадение человека из кабины или кузова автомобиля происходит чаще всего при столкновении движущегося автомобиля с какой-либо преградой, его резком торможении, на поворотах или при форсированном наборе скорости. Объем повреждений при этом зависит главным образом от скорости движения автомобиля, высоты падения, массы тела потерпевшего, рельефа и жесткости поверхности соударения, области первичного контакта. Имеет значение также характер одежды, наличие головного убора и обуви, состояние алкогольного опьянения (определяет возможность группировки тела при падении).

Выпадение из кузова движущегося автомобиля при резком торможении происходит в силу инерционного смещения тела. При нахождении пострадавшего вблизи кабины в результате удара о заднюю ее поверхность или о передний борт возможно образование ссадин, кровоподтеков и (или) ушибленных ран на нижних конечностях. В последующем тело перелетает через кабину или скользит по ней и падает, ударяясь о дорожное покрытие (чаще головой). Возникающие при этом повреждения образуются от удара и общего сотрясения тела. Поскольку изначально пассажир чаще всего бывает обращен к кабине передней поверхностью тела, после удара головой о дорожное покрытие может возникнуть кувыркатель- ное движение тела с последующим ударом о дорожное покрытие задней поверхностью тела (в этих случаях возможно образование повреждений на задней поверхности голеней и пятках). В последнюю фазу происходит скольжение тела по дорожному покрытию, сопровождаемое образованием повреждений от трения о него (рис. 16-24).

При выпадении из кузова при повороте автомобиля центробежная сила смещает пассажира к борту, в результате чего он может получить от удара о него повреждения кожного покрова нижних конечностей. В дальнейшем туловище и голова перегибаются через борт, ноги отрываются от пола кузова, падая, тело ударяется (чаще всего головой) о дорожное покрытие, после чего опрокидывается через голову и повторно ударяется о дорожное покрытие, как правило, задней поверхностью. В заключительную фазу происходит скольжение тела по дорожному покрытию с элементами вращения, образование соответствующих повреждений от трения о него.

В тех ситуациях, когда грузовой автомобиль внезапно трогается и резко набирает скорость, пассажир под действием инерции покоя резко смещается к заднему борту. В результате удара о него в зависимости от изначального местонахождения пассажира в кузове возможно образование повреждений на голове, туловище, нижних конечностях. Последующее выпадение из кузова приводит к удару (чаще головой) о дорожное покрытие, опрокидыванию тела, повторному соударению о дорожное покрытие передней или задней поверхностью тела. В последнюю фазу повреждения возникают в результате трения о дорожное покрытие при скольжении по нему.

При выпадении из кабины или при падении с подножки автомобиля фаза контакта с его частями отсутствует. Остальные фазы аналогичны описанным выше (рис. 16-25). Удар о дорожное покрытие может быть областью ягодиц, ногами и плашмя той или иной поверхностью тела.

Специфические и характерные повреждения при выпадении из движущегося автомобиля не образуются. По своей локализации, виду и механизмам образования они сходны с повреждениями, возникающими при активном (со значительным предшествующим ускорением) падении с небольшой высоты. Непременным компонентом соударения в этих случаях является приобретение туловищем пострадавшего поступательно-вращательного движения, зависящего от скорости движения автомобиля.

При падении на голову к первичным локальным повреждениям можно отнести ссадины, кровоподтеки и ушибленные раны волосистой части головы, переломы костей свода черепа. Последние могут быть линейными, вдавленными, дырчато- вдавленными или оскольчато-фрагментарными (паутинообразными). Повреждения головного мозга и его оболочек включают над- и подоболочечные кровоизлияния и ушибы ткани мозга.

Первичные конструкционные повреждения в этих случаях располагаются на основании черепа, а также (преимущественно в виде компрессионных переломов) в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника. При первичном контакте с дорожным покрытием затылочной областью конструкционными по механизму образования являются повреждения мягких тканей в области подбородка, перелом нижней челюсти со сколом эмали передних зубов, переломы рукоятки грудины и ребер в передневерхнем отделе на границе кость — хрящ. Повреждение внутренних органов обычно происходит вследствие общего сотрясения тела.

Повторный удар о грунт может сопровождаться формированием повреждений на нижних конечностях: ссадин, кровоподтеков, небольших ушибленных ран, переломов костей стопы, иногда костей голени.

В результате трения о дорожное покрытие при скольжении по нему на открытых и выступающих частях тела могут формироваться полосовидные осаднения с линейными царапинами на их фоне. На одежде — разрывы боковых швов брюк соответственно области бедер, полосовидные наложения грунта, потертости и извилистые разрывы ткани, вызванные ее перерастяжением.

В случаях падения на ноги, в частности с подножки автомобиля, первичные локальные повреждения — ссадины, кровоизлияния, рваные и ушибленно-рваные раны, а также переломы костей будут располагаться в области стоп. Конструкционными по механизму формирования будут в этих случаях переломы лодыжек, переломо-вывихи в голеностопных суставах, диафизарные переломы костей голени (от поперечного или продольного изгиба) и коленных суставов. Возможно образование конструкционных переломов костей таза в переднем полукольце. При достаточной энергии падения могут возникать также компрессионные переломы позвоночника в поясничном отделе и повреждения внутренних органов, вызванные общим сотрясением тела.

Повторный удар о дорожное покрытие может привести к формированию повреждений головы и грудной клетки. В фазе скольжения-трения о него возможно образование аналогичных описанным выше повреждений одежды и кожного покрова.

При ударе о дорожное покрытие областью ягодиц первичными локальными повреждениями являются ссадины, кровоизлияния, ушибленно-рваные раны, переломы в области бугров седалищных костей, сгибательные переломы крестцовой кости в нижней ее трети, разрывы связочного аппарата крестцово-подвздошных суставов и симфиза. Первично конструкционными повреждениями — компрессионные переломы позвоночника в поясничном или, редко, в нижнегрудном отделе. При достаточной энергии соударения возможно образование кольцевидного перелома основания черепа, ушиба головного мозга, подоболочечных кровоизлияний как в области основания, так и в области выпуклой поверхности полушарий, повреждений внутренних органов вследствие общего сотрясения тела. Повторный удар о грунт может сопровождаться возникновением повреждения лишь мягких тканей, обычно в области головы и грудной клетки.

Падение плашмя на переднюю, заднюю или боковую поверхность тела приводит к формированию односторонне расположенных первичных локальных повреждений мягких тканей и костей скелета на соответствующей поверхности тела. Помимо локальных, возможно образование и конструкционных переломов костей черепа, грудной клетки и таза, а также повреждений внутренних органов, вызванных общим сотрясением тела. Скольжение по дорожному покрытию вызывает образование типичных повреждений на одежде и кожном покрове, обусловленных трением.

Травма от сдавливания тела между частями автомобиля и преградами. Травма, вызываемая сдавливанием тела человека между частями автомобиля и преградами, составляет около 2% всех случаев автомобильной травмы.

Наиболее часто тело пострадавшего сдавливается частями автомобиля после его переворачивания (опрокидывания), реже — между частями автомобиля и неподвижными преградами (стена, ворота гаража, дерево, забор и др.) либо между частями двух автомобилей.

При вертикальном положении тела повреждения у пешехода сначала образуются от ударного контакта с частями транспортного средства и преградой (при небольшой скорости движения автомобиля могут быть незначительными или не возникать совсем), затем собственно от сдавления в результате прижатия тела частями автомобиля к преграде. У водителя и пассажира после их выпадения из салона при переворачивании или опрокидывании автомобиля (оказываются на дорожном покрытии в горизонтальном положении) — от ударного сдавливания.

Специфические повреждения в виде «штамп-отпечатков» при этом виде автомобильной травмы, особенно в случаях вертикального положения тела пострадавшего и воздействия передними частями автомобиля, причиняются крайне редко.

В большинстве случаев сдавление груди и живота приводит к развитию компрессионной асфиксии (непосредственная причина смерти) с формированием таких ее классических проявлений, как экхимотическая маска, множественные внутрикожные кровоизлияния выше уровня сдавления, буллезная эмфизема легких, карминовый отек легких, а также признаков быстро наступившей смерти по гипоксическому типу. Повреждения органов брюшной полости обычно ограничиваются разрывами паренхиматозных и полых (если они были заполнены жидким содержимым) органов. Переломы костей грудной клетки и повреждения органов грудной полости, как правило, отсутствуют.

Придавливание конечностей может обусловливать развитие синдрома длительного сдавливания («краш-синдром»).

В остальных случаях смерть пострадавшего может наступить от характерных для механической травмы ближайших и отдаленных осложнений в связи с причинением ему множественных повреждений мягких тканей, переломов костей скелета и повреждений внутренних органов.

При отсутствии специфических повреждений и при неясных обстоятельствах дела необходимо дифференцировать сдавление тела между частями автомобиля и преградами и сдавление тела массивными предметами.

Особенностями мотоциклетной травмы являются ее сезонный характер (июнь — сентябрь), причинение не только механических, но также термических (нагретыми деталями и пламенем) и химических (аккумуляторная кислота) повреждений, преобладание наружных повреждений над внутренними.

Выделяют следующие виды мотоциклетной травмы:

При любом виде мотоциклетной травмы у водителя и пассажира заднего сиденья характерным является образование повреждений от контакта с деталями мотоцикла. Обычно они располагаются на передней и внутренней поверхностях нижних конечностей, в области промежности, на животе, лице, шее и кистях. Применительно к водителю в последнем случае это ссадины, кровоподтеки, порой даже рваные раны в первом и втором межпальцевых промежутках от воздействия рычагов рулевого управления мотоциклом. У пассажиров бокового прицепа (коляски) повреждения локализуются, как правило, на передней и наружно-боковых поверхностях нижних конечностей, на нижней части туловища, на лице и шее.

Характерное повреждение в виде полосовидной ссадины могут причинять шлемы безопасности старой конструкции, имеющие подбородочный ремешок.

При резком торможении на подошвенной поверхности обуви правой ноги водителя могут формироваться вдавления и следы скольжения от рельефа тормозной педали. В тех случаях, когда он стремится затормозить движение мотоцикла, опираясь ногой о дорожное покрытие, на подошвенной поверхности обуви образуются выраженные продольные трасы в виде царапин, стирание материала подошвы, возможны отрыв каблуков, разрывы швов задников.

При исследовании трупа лица, погибшего от мотоциклетной травмы, целесообразно измерять уровень расположения повреждений на туловище, голове и верхних конечностей не только от подошвенной поверхности стоп, но и от ягодичных складок.

Столкновение мотоцикла с другим движущимся транспортом. При лобовом столкновении тело водителя в силу инерции продолжает движение вперед, скользя по выступающим деталям мотоцикла. В эту фазу происходит формирование ссадин и кровоподтеков в области промежности и наружных половых органов, на внутренней поверхности бедер и коленных суставов, ссадин и ушибленных ран в области голеней, ударных повреждений в области лучезапястных суставов (от контакта с рулем) и на лице (от контакта с ветровым стеклом).

Последующий удар о переднюю поверхность встречного транспорта, соскальзывание тела с нее и его падение на дорожное покрытие приводят к образованию обширных повреждений, включающих переломы костей свода и основания черепа, ушиб, а порой и разрушение вещества головного мозга, при наличии защитного шлема — компрессионные переломы шейного отдела позвоночника, кроме того, ушибленные, резаные, а в отдельных случаях даже рубленые раны. На лице и передней поверхности тела выступающие детали встречного транспорта могут оставить «штамп-повреждения», причинить ссадины и кровоподтеки.

При столкновении со встречным транспортом под углом отмеченные выше повреждения будут располагаться на переднебоковой поверхности тела, обращенной к транспорту, а падение на дорожное покрытие в заключительную фазу будет сопровождаться переворотом через голову.

В случаях столкновения с транспортом, движущимся в поперечном направлении, в начальной фазе соударения мотоциклист получает повреждения, аналогичные таковым при лобовом столкновении. Локализация же повреждений от контакта с транспортным средством зависит от степени разворота мотоцикла и мотоциклиста по направлению движения транспорта (происходит из-за различия в их скорости и массе). Повреждения от падения тела на дорожное покрытие, последующего скольжения по нему, как и в других случаях, обычно бывают представлены ссадинами и кровоподтеками, реже ранами.

Столкновение транспорта с мотоциклом, следующим в поперечном направлении, сопровождается контактом с боковой поверхностью тела мотоциклиста и пассажира заднего сиденья. Повреждения на туловище в этих случаях причиняются вследствие удара и общего сотрясения тела, на нижней конечности со стороны соударения — от ударного сдавливания между деталями транспорта и боковой поверхности мотоцикла (могут формировать «штамп-повреждения»). Падение и удар о дорожное покрытие со скольжением по нему происходит противоположной поверхностью тела (рис. 16-26).

Столкновение мотоцикла с обгоняемым транспортом складывается из скольжения и удара о его боковую поверхность (при этом у мотоциклиста возникают повреждения на переднебоковой поверхности тела со стороны обгона), последующего падения на противоположную поверхность тела, удара и скольжения по дорожному покрытию (образующиеся в эту фазу повреждения отличительных особенностей не имеют).

Столкновение мотоцикла с неподвижными предметами. В качестве неподвижного препятствия для мотоцикла могут выступать предметы с ограниченной поверхностью (столб, дерево), широкой поверхностью (стена, забор) и низко расположенные преграды (бордюрный камень, тумба).

В случаях столкновения с неподвижным предметом вначале формируются повреждения от скольжения и удара о детали мотоцикла и ветровое стекло.

При лобовом столкновении в дальнейшем пострадавший ударяется об этот предмет передней поверхностью головы и туловища, после чего происходит его падение и удар о дорожное покрытие, нередко сопровождаемые скольжением (рис. 16-27).

В случаях касательного столкновения (рулем) после скольжения и удара о детали мотоцикла пострадавший может получить повреждения от торцевой части руля и удара о преграду со скольжением по ней со стороны столкновения. Затем происходит падение и удар о дорожное покрытие со скольжением по нему (рис. 16-28).

При столкновении с низко расположенными преградами вначале от скольжения и удара о детали мотоцикла возникают повреждения, типичные для любого вида мотоциклетной травмы. Затем пострадавший в силу инерции перелетает через мотоцикл и преграду и ударяется о грунт передней поверхностью тела с обязательным последующим скольжением по нему.

Объем и тяжесть образующихся при этом повреждений зависят от скорости движения мотоцикла и характера поверхности соударения (рис. 16-29). К ним могут добавляться повреждения от падения мотоцикла на тело водителя.

Аналогичные повреждения возникают и в случаях попадания колеса движущегося мотоцикла в глубокую выемку.

Столкновение мотоцикла с пешеходом. Удар колесом вызывает у пешехода образование повреждений на голени или бедре, в зависимости от положения тела пострадавшего по отношению к мотоциклу в момент удара. Поскольку он приходится ниже центра тяжести, тело запрокидывается на мотоцикл и ударяется о фару, руль, ветровое стекло и др. Возникающие при этом повреждения располагаются на той же поверхности, что и ранее полученные, но уже выше центра тяжести. Затем происходит отбрасывание, падение и удар пострадавшего о дорожное покрытие с последующим скольжением по нему противоположной поверхностью тела, сопровождаемые формированием соответствующих повреждений (рис. 16-30).

При первичном ударе выше центра тяжести (рулем или практически одновременно рулем и дугой безопасности) повреждения у пешехода возникают соответственно в области таза и туловища либо по одной поверхности тела от голеней до туловища. После этого в обоих случаях тело отбрасывается в направлении движения мотоцикла, падает и ударяется о дорожное покрытие, скользит по нему.

Фронтальное столкновение коляски мотоцикла с пешеходом приводит к удару в область коленного сустава или нижней трети бедра пешехода, его падению и удару той же поверхностью тела о детали коляски, последующему соскальзыванию с нее, падению и удару о дорожное покрытие (рис. 16-31).

Переезд пешехода колесом (колесами) мотоцикла. Случаи переезда тела пешехода колесом (колесами) мотоцикла встречаются крайне редко и только при достаточно высокой скорости движения мотоцикла. Фазы травматизации данного вида мотоциклетной травмы практически не отличаются от таковых применительно к случаям переезда через тело пешехода автомобилем.

Если во время перекатывания через тело переднего колеса мотоцикл заглохнет, тело пострадавшего, придавленное днищем мотоцикла (крышка картера, коробка передач), вместе с ним будет скользить по дорожному покрытию.

Объем и тяжесть образующихся при этом виде мотоциклетной травмы повреждений зависят прежде всего от массы мотоцикла и его скорости.

Травма при опрокидывании мотоцикла. Опрокидывание мотоцикла (чаще всего происходит на поворотах), как правило, сопровождается падением водителя и пассажира, их ударом о дорожное покрытие, последующим скольжением по нему. Если какая-то часть тела при этом оказывается придавленной между деталями мотоцикла и дорожным покрытием, наряду с признаками скольжения образуются повреждения от ударного сдавливания. В случаях опрокидывания мотоцикла с коляской повреждения могут возникать и от ударного сдавливания коляской.

Тракторная травма крайне редко встречается в практике судебно-медицинского эксперта.

Виды, фазы и применительно к каждой из них механизмы образования повреждений, причиняемых колесными тракторами, практически ничем не отличаются от таковых при автомобильной травме. Механизмы формирования и свойства повреждений, причиняемых гусеничными тракторами, в частности в случаях переезда через тело потерпевшего, имеют определенную специфику.

Гусеница представляет замкнутую цепь, состоящую из отдельных звеньев (траков), шарнирно соединенных между собой. На опорной поверхности каждого из них в поперечном направлении расположены ограниченные выступы — грунто- или почвозацепы (шпоры). По своему устройству они могут быть прерывистыми (состоять из нескольких элементов) либо сплошными по всей ширине гусеницы.

Поскольку удельное давление на грунт шпор существенно больше удельного давления траков в целом, они причиняют, соответственно, и более выраженные повреждения. Чаще всего это ориентированные перпендикулярно направлению переезда полосовидные ссадины (могут иметь по наружным краям отслоения спущенного эпидермиса, вершины которых направлены в сторону, обратную переезду), кровоподтеки или ушибленно-рваные раны с отслоением мягких тканей по краю со стороны накатывания гусеницы. Взаиморасположение и размеры этих повреждений определяются свойствами шпор. Оценка причиненных шпорами повреждений позволяет устанавливать вид травмы, а также положение тела потерпевшего и направление переезда. В отдельных случаях они могут иметь идентификационное значение.

При первичном контакте в случаях переезда перемещение тела пострадавшего, как правило, бывает минимальным из-за его фиксации шпорой под гусеницей. Как таковые фазы накатывания и скатывания, характерные для колесного транспорта, отсутствуют. Накатившись на препятствие, траки гусеницы остаются неподвижными до тех пор, пока трактор не перекатится на роликах через звенья гусеницы, фиксированные на теле. Таким образом, весь процесс переезда складывается из последовательного сдавливания тела следующими друг за другом траками.

На одежде пострадавшего в области переезда можно обнаружить характерные наложения и повреждения: полосовидные загрязнения, уплощения ткани, щелевидные разрывы от воздействия шпор, загрязнения смазочными веществами, определяемые визуального или в УФ-лучах.

Малая скорость движения трактора и его значительная масса обусловливают длительность сдавливания и обширность повреждений. Так, переезд через голову сопровождается множественными переломами костей свода и основания черепа с выдавливанием головного мозга наружу и выраженной остаточной деформацией, позволяющей установить направление сдавливания. При переезде через туловище возникают множественные переломы ребер, позвоночника и таза, разрывы и отрывы внутренних органов с их перемещением. Переезд через конечности приводит к размозжению мягких тканей и образованию множественных оскольчатофрагментарных переломов костей, в редких случаях к отрыву и отделению конечностей.

Термином рельсовая травма обозначают совокупность механических повреждений, причиняемых наружными или внутренними частями рельсового транспортного средства либо полученных при выпадении из него во время движения. По частоте встречаемости она прочно занимает в структуре транспортной травмы второе место.

Чаще всего причинение повреждений рельсовым транспортом является несчастным случаем, но может быть самоубийством или убийством, а также использоваться для сокрытия совершенного преступления.

Среди всех видов рельсовой травмы практическое значение в судебной медицине имеет железнодорожная травма. Ее наиболее полная классификация была предложена В. И. Парным в 1964 г. В несколько видоизмененном варианте она представлена в табл. 16-3.

Виды и фазы травмы, причиняемой трамваями и подвижным составом метрополитена, соответствующие им механизмы образования повреждений аналогичны таковым при железнодорожной травме.

Травма от столкновения железнодорожного транспорта с пешеходом. Столкновения железнодорожного транспорта с пешеходом составляют около 45% всех случаев железнодорожной травмы.

Учитывая конструктивные особенности головных вагонов, при столкновении с пешеходом происходит практически одновременное повреждение всех частей его тела по одной поверхности. Чаще всего имеет место фронтальный удар, реже — удар боковыми частями (при нахождении потерпевшего хотя и вне колеи, но в пределах габаритов транспортного средства).

Повреждения могут причинять как выступающие предметы (части сбрасывателя — нижний край, нижняя и верхняя подножки, детали автосцепки и рукоятка ее расцепного рычага, ободки фар и козырьки подфарников, гофры корпуса) — в этих случаях образуются специфические следы и повреждения в виде «штамп отпечатков», отображающих их контур, так и поверхность корпуса транспортного средства.

От удара нижним краем сбрасывателя в зависимости от скорости движения поезда образуются поперечные или косопоперечные ушибленные раны, ссадины и кровоподтеки в области голеней, переломы костей голеней на этом же уровне, возможна даже травматическая ампутация конечностей.

Нижняя подножка формирует повреждения в области бедер или таза (зависит от роста пострадавшего), верхняя — на уровне верхней части груди.

От удара ободком фары или козырьком подфарников на голове возможно образование ушибленно-рваной раны дугообразной формы с дырчатым или дырчато-вдавленным переломом костей свода черепа.

Повреждения от воздействия деталей автосцепки располагаются в нижней части туловища (область поясницы, таза, нижней части груди), а от рукоятки расцеп- ного рычага — в области нижней части бедра.

При тангенциальном воздействии повреждения могут быть причинены краем нижней ступеньки головных вагонов электропоездов, тепловозов и электровозов.

Удар широкой поверхностью корпуса транспортного средства формирует обширные повреждения костей скелета и внутренних органов с признаками сильного общего сотрясения тела.

После первичного удара тело пострадавшего отбрасывается вперед и вбок с последующим падением (при этом также происходит общее сотрясение тела). От скольжения по неровностям полотна (балласта) возникают повреждения в результате трения — глубокие ссадины, поверхностные ушибленно-рваные продольные раны с внедрением в них элементов балласта и смазочных веществ. Как правило, они располагаются на стороне тела, противоположной месту первичного ударного контакта.

На одежде пострадавшего можно обнаружить разрывы ткани линейной и углообразной формы, разрывы боковых швов, потертости с разрывами ткани от скольжения по полотну. На обуви — отрывы каблуков, разрывы шнуровки, отрывы верха от подошвы.

Травма от переезда колесами железнодорожного транспорта. По частоте встречаемости травма от переезда колесами уступает лишь травме от столкновения, составляя около 20% всех случаев железнодорожной травмы.

Своеобразие причиняемых в результате переезда повреждений объясняется особенностями устройства колеса, а также участием в их формировании наряду с ним головки рельса, приводящим к сдавливанию и размозжению тканей в сочетании с ножницеобразным разделяющим действием.

Железнодорожное колесо, как бандажное, так и безбандажное, имеет поверхность катания шириной 10 см, плавно переходящую на внутренней стороне в гребень (реборду) толщиной 3,3 см и высотой 3 см. Колесная пара располагается на рельсах таким образом, что между наружной поверхностью реборды и внутренней поверхностью головки рельса имеется зазор, составляющий около 1 см. С учетом этого ширина травмирующей поверхности колеса составляет 15—16 см.

Рельс состоит из головки (у нового рельса в поперечном сечении она имеет выпуклую поверхность катания и закругленные края), шейки, пяты и подошвы. Высота рельса от поверхности катания до подошвы составляет 15 см, ширина головки 7,5 см.

Еще одним специфическим травмирующим предметом на электровозах, тепловозах и головных вагонах электропоездов является кожух зубчатой передачи, расположенный на их днище в 6 см от внутренней поверхности колеса ив 13 см от головки рельса. Его нижняя часть имеет прямоугольную форму шириной 13 см.

Специфическими повреждениями, причиняемыми колесом, головкой рельса и кожухом зубчатой передачи, являются:

Полоса давления представляет собой уплотненный и осадненный участок кожи, соответствующий месту перекатывания колеса через тело. Ее могут формировать как колесо, так и головка рельса.

Полоса давления со стороны колеса при сохранившейся коже имеет ширину 12—15 см, желтовато-коричневую окраску, через 5—6 ч после образования пергаментную плотность. Ее длина, как правило, не превышает двух третей ширины переезжаемой части тела, а глубина 0,2 см. Края полосы давления ровные, прямолинейные, со стороны реборды более четкие.

При наличии толстого слоя одежды полоса давления со стороны колеса шириной 2—3 см может формироваться только ребордой. Воздействие самого колеса в таких случаях проявляется размятием мягких тканей на участке шириной до 12 см.

При фрагментировании тела полоса давления по краям разделения имеет неодинаковую ширину: от воздействия реборды более узкую, от воздействия поверхности катания колеса, соответственно, более широкую (диагностический признак положения тела потерпевшего и его частей относительно колеи).

Ширина полосы давления от действия головки рельса составляет 7—7,5 см. Она более поверхностная, из-за закругленности краев головки рельса имеет нечеткие, несколько дугообразные (вогнутыми частями обращенные друг к другу) края. Сохраняющиеся по краям разделения части полосы давления в случаях фрагментирования тела имеют, как правило, примерно равную ширину.

При одновременном формировании обеих полос давления расстояние между их концами со стороны накатывания колеса всегда меньше, чем на противоположной стороне. Данное обстоятельство может быть использовано для определения направления переезда.

_Ссадины от «первичного щипка» _также могут формироваться от действия как колеса, так и головки рельса (рис. 16-32). Они располагаются перед полосой давления и имеют более интенсивную окраску.

Причиненная колесом ссадина имеет Т-образную форму. Ее длинную продольную часть образует поверхность катания обода колеса, короткую поперечную — реборда. В некоторых случаях она может иметь также форму, напоминающую восклицательный знак, широкая часть которого соответствует гребню колеса. Общая длина ссадины составляет 12—15 см, ширина — в среднем 3—5 см. По ее нижнему относительно горизонтального положения тела трупа краю обычно имеется отслоение и смещение чешуек эпидермиса по направлению к головке рельса.

Ссадина от действия головки рельса располагается параллельно ссадине от действия колеса и бывает отделена от нее узкой полоской неповрежденной кожи. Ее длина обычно составляет 7—7,5 см, средняя ширина 2—3 см. По ее верхнему краю также обнаруживаются чешуйки спущенного эпидермиса, но направленные уже в сторону колеса.

Наличие и расположение ссадин «первичного щипка» позволяет устанавливать вид травмы, направление переезда, положение тела и расположение его частей относительно колеи.

Полосы обтирания, представляющие наложения смазочных веществ и других загрязнений, и полосы осаднения с множественными дугообразными ссадинами и надрывами кожи на их фоне (располагаются по обеим сторонам полосы давления, образованной колесом) вызываются трением боковых поверхностей колеса (рис. 16-33).

Ширина полос обтирания варьируется от 2 до 15 см и более, завися от степени выраженности мягких тканей в области переезда, наружные края их неровные.

Полосы осаднения формируются на тех же участках, в связи с чем плохо различимы из-за загрязнения. Их детальное исследование с помощью лупы позволяет выявить как бы приглаженные, «причесанные» в одном направлении чешуйки слущенного эпидермиса. В подлежащих тканях макро- и микроскопически обнаруживаются разной интенсивности кровоизлияния, указывающие на прижизненное происхождение травмы.

Клиновидный дефект ткани образуется вследствие разрушения и последующего ее выброса вращающимся колесом. Поскольку ширина травмирующей поверхности колеса в два раза больше ширины головки рельса, широкая часть клиновидного дефекта (его основание) соответствует месту воздействия колеса (рис. 16-34).

Клиновидный дефект ткани формируется как в случаях полного или неполного разделения тела или отделения конечностей (его ширина при сопоставлении частей со стороны действия колеса составляет 5—10 см), так и при отсутствии нарушения целости кожи (в этом случае клиновидную форму имеет размятие, размозжение и разъединение подлежащих мягких тканей). Наличие этого признака позволяет эксперту установить вид травмы и положение тела потерпевшего в момент переезда.

В случаях фрагментирования тела и отделения конечностей возможно формирование угловидных лоскутов кожи по краям ее разделения колесом со стороны его накатывания на тело. По своей форме они напоминают зубья пилы, со стороны свободного края колеса они больше, со стороны реборды — меньше. Вершины этих лоскутов указывают направление движения колеса (рис. 16-35).

На частях тела, оказавшихся внутри колеи, кожух зубчатой передачи может формировать «штамп-повреждения» — полосовидной формы ссадину или кровоподтек шириной 13 см, с динамическими следами в виде мелких царапин. Как правило, это повреждение бывает расположено параллельно краю разделения тела, на удалении 3—6 см от полосы давления, сформированной ребордой.

При сопровождающемся ампутацией переезде через конечность на боковой ее поверхности со стороны накатывания колеса от действия его свободного края вследствие перерастяжения кожи возможно образование лампасовидных разрывов кожи, имеющих ровные неосадненные края (см. рис. 16-34).

В случаях перекатывания колеса через туловище в диагональном направлении при положении тела лежа на спине вследствие разрыва диафрагмы нередко имеет место перемещение органов из грудной полости в брюшную и наоборот.

К характерным повреждениям при переезде колесом железнодорожного транспорта относят:

Нехарактерными повреждениями считаются все остальные нередко возникающие в случаях переезда повреждения, в том числе раны, причиняемые острыми предметами, находящимися на полотне (осколки стекла, куски жести, проволоки и т. п.).

Специфическим повреждением на одежде потерпевшего является полоса давления от действия колеса и головки рельса, соответствующая проекции полос давления на кожном покрове.

Полоса давления от колеса имеет ширину до 15 см, прямолинейные края (образованный гребнем более четкий), как правило, покрыта смазочными веществами и мельчайшими частицами металла. На некоторых ее участках могут обнаруживаться участки истончения ткани одежды с мелкими дефектами и хаотично расположенными складками. В случаях фрагментации тела на одежде образуется полосовидный дефект шириной до 10 см с истонченными, неровными, местами с мелкими лоскутами краями. В начальной его части возможно формирование угловидных лоскутов (длина лоскутов, образованных воздействием реборды, всегда меньше длины лоскутов, образованных свободным краем колеса), вершины которых указывают на направление переезда.

Полоса давления от головки рельса имеет сходный вид, но уже — 7—7,5 см, края ее менее четкие.

Другим специфическим признаком является складчатое заглаживание ткани одежды (рис. 16-36). Оно формируется в месте первичного контакта колеса и представляет собой группу накладывающихся друг на друга складок наружного слоя одежды, расположенных перед полосой давления. Вершины этих складок указывают на направление переезда.

В случаях переезда через конечность, прикрытую одеждой, по верхнему краю ее дефекта со стороны накатывания колеса возможно, как и на коже, образование лампасовидного разрыва, имеющего разволокненные края.

Возникновение характерных повреждений одежды, как и кожного покрова, обусловлено прежде всего перемещением тела по полотну дороги. К ним относят продольные и угловидные разрывы ткани одежды, полосовидные наложения и внедрения в нее частиц балласта полотна и смазочных веществ, разрывы боковых швов, срывание частей одежды, ее разрывы и превращение в отдельные лоскуты; кроме того, отрывы пуговиц, вытягивание нитей пришива, разрывы петель, следы скольжения на пуговицах, а также следы скольжения на обуви, отрывы каблуков и подошв.

Судебно-медицинская экспертиза трупов лиц, погибших в результате переезда колесами железнодорожного транспорта, представляет большие сложности, обусловленные в первую очередь неоднократным воздействием колес, часто приводящим к разделению тела или отделению конечностей.

Порядок производства исследования объектов экспертизы в таких случаях и перечень решаемых при этом вопросов изложены в гл. 50.

В каждом случае эксперт должен установить вид железнодорожной травмы, механизмы образования повреждений, прижизненность их причинения и связь с наступлением смерти, определить положение тела и его частей в момент переезда относительно колеи и по отношению к рельсам (лежа на спине или вниз лицом), направление переезда.

Травма от сдавливания человека между частями железнодорожного транспорта и преградами. Данная травма представляет собой редкий вид железнодорожной травмы. Чаще других встречается сдавление тела человека между боковой поверхностью движущегося вагона и платформой (случаи попадания в проем между вагоном и краем платформы при попытке вскакивания на ходу либо выпрыгивания из него до полной остановки состава), реже — между буферами двух вагонов или автосцепными механизмами.

Повреждения, как правило, располагаются в области груди и живота, реже — в области головы. Типичным при этом является образование ушибленно-рваных ран с обширной отслойкой кожи, раздавливанием подкожной жировой ткани и мышц, множественных переломов костей скелета (грудины, ребер, иногда позвоночника), значительных грубых повреждений внутренних органов — их разрывов, полных или частичных отрывов, перемещения в смежные полости, под кожу или наружу. При сдавлении тела между тарелками буферов или замыкающимися частями автосцепного механизма могут возникать «штамп-отпечатки» (ссадины, кровоподтеки), отображающие их форму и размеры.

Из повреждений одежды характерны смещение ее частей с обычных мест, наличие множественных разрывов, в том числе по швам, отрывов пуговиц с вытягиванием нитей пришива, участков давления с уплощением ворса и внедрением между нитей частиц краски, ржавчины, грунта и других веществ, деформация предметов в карманах одежды, присутствие следов скольжения на подошве и верхе обуви.

Травма при падении (выпадении) с движущегося железнодорожного транспорта. Падение (выпадение) с движущегося состава возможно при езде на крыше вагонов, ступеньках и переходных площадках, при выпрыгивании из тамбура, с тормозной площадки или спрыгивании на ходу с подножки, а также в результате выталкивания пострадавшего из тамбура или из окна вагона.

По своей сути этот вид железнодорожной травмы следует рассматривать как падение с небольшой высоты с предшествующим (иногда значительным) ускорением. Характер, локализация и выраженность образующихся в этих случаях повреждений зависят от скорости движения транспорта, свойств поверхности соударения, положения тела при соударении и области контакта.

Падению лиц, находящихся на крыше движущегося поезда, могут предшествовать причинение повреждений, особенно в области головы и туловища, от удара о путевые сооружения (арки виадуков, рамы мостов, тоннелей и др.) и, если состав на электрической тяге, поражение электричеством (такие случаи к железнодорожной травме не относят).

При подозрении на выталкивание пострадавшего из состава эксперт должен исключить наличие у трупа повреждений, не свойственных данному виду железнодорожной травмы и имеющих иную давность образования.

Травма внутри вагона. Травма пассажиров внутри вагона, встречающаяся при резком наборе скорости, экстренном торможении, схождении с рельсов и опрокидывании вагонов, по своей сути в узком смысле не является железнодорожной травмой и должна относиться к категории травмы тупыми предметами.

Чаще всего повреждения возникают в результате удара о спинку сиденья, край полки или столика либо иной выступающий предмет (как при падении с верхней полки, так и из положения стоя), а также при сдавливании тела деформирующимися частями вагонов. В случаях возникновения пожара к механическим повреждениям могут присоединяться разной степени термические ожоги и отравления продуктами горения.

Травма, причиняемая трамваем. Данный вариант рельсовой травмы представлен в основном двумя своими видами — травма от столкновения трамвая с пешеходом и травма от переезда пешехода колесами трамвая. Другие ее виды встречаются казуистически редко.

Фазы и соответствующие им механизмы образования, характер и объем травмы в случаях удара передней частью трамвая аналогичны таковым при столкновении с пешеходом железнодорожного транспорта.

Повреждения, образующиеся в результате первичного ударного контакта (возникают практически одновременно и располагаются на одной поверхности тела), могут причинять сцепное устройство, ограждающая решетка, выступающие части фар, ветровое стекло (при высоком росте пострадавшего), а также широкая передняя поверхность трамвая. Последующие отбрасывание, падение и удар о полотно трамвайного пути с элементами скольжения приводят к формированию повреждений на противоположной поверхности тела. Если трамвайное полотно не заасфальтировано, то, как и при железнодорожной травме, — поверхностных ран, осаднений и полосовидных царапин с внедрением частиц балласта и смазочных веществ.

Следует помнить, что при торможении расположенные между колесами тормозные колодки зажимают тело пострадавшего между головкой рельса и нижней поверхностью колодки, в связи с чем оно может перемещаться (протаскиваться) на значительное расстояние.

При ударах боковыми частями трамвая (обычно на повороте) тело пострадавшего отбрасывается в сторону, на проезжую часть улицы, и может быть дополнительно травмировано автомобильным транспортом.

В случаях переезда колесами трамвая характеристика повреждений зависит от особенностей трамвайного полотна. Если оно «классическое» (рельсы выступают над шпалами), формирующиеся повреждения практически не отличаются от таковых при переезде колесами железнодорожного транспорта. В случаях нахождения головки рельса на уровне покрытия полотна (когда оно заасфальтировано или покрыто плиткой), наличия с внутренней стороны рельса придающей колесу устойчивость металлической пластины, образующей вместе с головкой желоб, по которому катится реборда (на участках поворотов и остановках), формирование таких «классических признаков» переезда, как клиновидный дефект мягких тканей, разница в ширине полос давления от колеса и головки рельса, меньшая ширина остаточных полос давления в случаях разделения тела или отделения конечностей, становится невозможным.

Под авиационной травмой понимают совокупность повреждений, возникающих у членов экипажа, пассажиров и других лиц в процессе эксплуатации или обслуживания воздушного судна (ВС). Условно эти повреждения можно разделить на три группы:

Травма внутри и вне воздушного судна во время полета. Основными повреждающими факторами во время полета внутри ВС являются динамические перегрузки, взрывная и высотная декомпрессия, взрыв, термическое и токсическое воздействие продуктов горения, молния, вне ВС — ударные перегрузки и встречный поток воздуха.

Динамические перегрузки, возникающие при форсированном разгоне, резком торможении ВС или крутом изменении им на большой скорости курса (достигают 10g и более), могут приводить к резкому малокровию или, наоборот, полнокровию головного мозга с потерей сознания, нарушению зрения, кровоизлияниям в мягкие ткани, деформации и смещению внутренних органов (сердца, печени, желудка) с нарушением их функций.

Взрывная декомпрессия возникает в случаях аварийной разгерметизации кабины или салона ВС при высоте полета свыше 8—9 км. Резкий перепад давления вызывает баротравму легких (их острое вздутие, разрывы, кровоизлияние в ткань легких и дыхательные пути) и ЛОР-органов (разрыв барабанных перепонок, кровоизлияние в полость среднего и внутреннего уха, в барабанную полость, повреждение слуховых косточек), иногда — газовую эмболию, в результате чего экипаж не может управлять ВС.

Высотная декомпрессия проявляется появлением системной эмфиземы и газовой эмболии, обусловленных образованием пузырьков в подкожной жировой ткани, кровеносных и лимфатических сосудах, ликворе и суставных полостях, при полетах на высоте более 19 км без защитных средств.

Взрыв (подрыв взрывного устройства, детонация горючего), как правило, приводит к разрушению и падению ВС. В зависимости от его мощности повреждения варьируются от полного разрушения тела, его фрагментации и отрывов конечностей до сквозных и слепых (по мере удаления от эпицентра) осколочных ранений и термических ожогов. Останки людей, находившихся в самолете, могут быть разбросаны на расстоянии до 3 км по направлению полета и до 1,5 км — в стороны.

Термическое и токсическое воздействие продуктов горения на экипаж и пассажиров ВС при возникновении на его борту пожара приводит к образованию разной степени тяжести термических ожогов и химической травмы, вызываемой моноксидом углерода, цианидами (образуются при горении полимерных отделочных материалов), другими ядовитыми продуктами горения.

Молния может вызвать повреждение ВС вплоть до его полного разрушения, причинить механическую и световую травму членам экипажа и пассажирам. Световая вспышка вызывает полную слепоту, длящуюся около 1 мин, после чего, хотя и происходит частичная реадаптация зрения, неспособность различать показания приборов сохраняется еще в течение 2—3 мин.

Ударные перегрузки, возникающие при катапультировании, могут формировать компрессионные переломы позвонков, переломы костей свода и основания черепа, разрывы крупных сосудов, а также переломы верхних конечностей, вплоть до их отрыва, и повреждения стоп при задевании за края кабины в момент выхода из нее катапультного кресла.

Встречный поток воздуха при больших скоростях полета (800—1000 км/ч и более) обладает свойствами твердого тела, поэтому при срыве защитного шлема и кислородной маски в момент катапультирования могут произойти разрывы углов рта, отслоение мягких тканей лица, повреждение глазных яблок, а также баротравма легких и желудка. С тела могут быть сорваны одежда и обувь.

Травма внутри воздушного судна при его падении и ударе о землю или водную поверхность. Основными повреждающими факторами в этих случаях являются удар о тупые твердые предметы, взрыв и пожар.

Удар о землю или водную поверхность при падении ВС приводит в большинстве случаев к деформации и разрушению его конструкций, смещению находящихся в нем людей и окружающих их предметов относительно первоначального положения (наибольшие разрушения и смещения происходят при падении под углом 30° и более, при ударе под углом 10° и менее они могут отсутствовать).

Значительная скорость удара обусловливает формирование примерно в одной трети случаев грубого разрушения тела с отрывом отдельных его частей (головы, конечностей), обширными разрывами и размозжением кожи и мягких тканей, раздроблением костей, вскрытием полостей тела с разрушением, отрывом и перемещением внутренних органов. При относительно небольшой скорости падения самолета повреждения у экипажа и пассажиров могут носить преимущественно закрытый характер.

Решение вопросов, касающихся обстоятельств гибели самолета (направление основного удара при падении, положение, поза и характер действия отдельных членов экипажа и пассажиров в аварийной ситуации и т. п.), осуществляют с учетом выявляемых даже при наличии множественной и грубой травмы первичных «штамп-повреждений», возникших у членов экипажа и пассажиров от ударов о детали внутреннего устройства ВС еще до его разрушения.

Наиболее характерные, отражающие позу и положение отдельных частей тела повреждения образуются у пилота, пытавшегося управлять ВС вплоть до момента его столкновения с землей или водной поверхностью.

От удара головой о приборную доску возникают грубые повреждения, сопровождающиеся выраженной остаточной деформацией головы с разрывом мягких тканей, разрушением черепа и даже выбросом вещества головного мозга наружу.

При удерживании руками штурвала формируются симметричные повреждения IV и V пальцев обеих кистей, иногда с их отрывом. Резкий удар ручкой управления или рукояткой тяги двигателя приводит к образованию кровоизлияний в мягких тканях ладонной поверхности кистей и переломов пястных костей с разрывом кожи на их тыльной поверхности. При наличии на руках перчаток, кроме разрывов, на них могут образоваться «штамп-отпечатки», отображающие рельеф рычагов управления. В некоторых случаях охватывающие рычаги управления кисти могут оказаться зажатыми и ущемленными между ними и обломками приборной доски.

В случаях фиксации ног пилота в момент удара на педалях управления возникают поперечные разрывы мягких тканей подошвы стопы, переломы плюсневых костей (на подошвах обуви — отпечатки рельефа педалей), вколоченные переломы большой берцовой и бедренной костей в области коленных суставов, задние вывихи бедра или переломы в области шеечно-диафизарного угла.

Привязные ремни в зависимости от силы и направления удара при падении ВС могут причинять повреждения от полосовидных ссадин и кровоподтеков на коже живота и груди до поперечных разрывов кожи со вскрытием брюшной полости и даже полного поперечного отрыва верхней части туловища.

Если удар ВС о землю сопровождается взрывом горючего, образующаяся при этом взрывная волна нередко полностью разрушает тела экипажа и пассажиров, которые к тому же при последующем пожаре подвергаются сильному термическому воздействию, вплоть до обугливания. Их останки могут быть обнаружены в образованной взрывом воронке, разбросанными вне ее на площади радиусом до 300—500 м. Подчас удается найти лишь отдельные лоскуты кожи без осаднения краев, ушные раковины, костные отломки с обрывками мягких тканей, иногда кисти, стопы или их части. Как правило, они бывают запачканы землей и от них исходит резкий запах керосина.

Тем не менее даже в таких случаях тщательное исследование позволяет обнаружить на фрагментах одежды и обуви, а также на останках тел (прежде всего, кистях и стопах) повреждения, указывающие на активное положение членов экипажа в момент катастрофы.

В случаях падения и удара ВС о водную поверхность с последующим его погружением причиной смерти находящихся в нем людей может стать утопление.

Травма, причиняемая частями воздушного судна на земле. Повреждения, причиняемые частями ВС на земле (на аэродроме), возникают главным образом у обслуживающего персонала. Они могут быть нанесены лопастями вращающегося винта, работающим турбореактивным двигателем, передней кромкой крыла либо образоваться в результате переезда колесами шасси при взлете или посадке ВС.

Лопасти винта имеют значительную массу, относительно острую кромку и большую скорость вращения. Со стороны вхождения в тело они образуют параллельные, широко зияющие глубокие рублено-ушибленные раны с относительно ровными осадненными краями, в глубине которых выявляются раздробленные кости, размозженные и пропитанные кровью мягкие ткани и внутренние органы. Со стороны выхода — обширные разрывы кожи с выступающими из них отломками костей. Возможны ампутация верхних конечностей, отделение головы от туловища, его фрагментирование.

Работающий турбореактивный двигатель создает у своего переднего конца сильный поток воздуха (до 3000—6000 м/с), обладающий присасывающим действием. Оказавшись вблизи него, человек может быть втянут в воздухозаборник двигателя и прижат к его переднему краю. Наиболее часто в этих случаях возникают переломы конечностей и баротравма легких.

Струя раскаленных до 500—600 °С газов, выбрасываемых из сопла двигателя со скоростью до 500 м/с, может приводить к воспламенению одежды, причинять ожоги открытых участков тела, вызывать механические повреждения в результате отбрасывания и падения пострадавшего.

В случаях удара крылом ВС, как и от воздействия лопастей винта, могут возникать обширные разрушения верхней половины тела вплоть до его разделения на уровне груди, ампутации верхних конечностей, отделения головы от туловища.

Повреждения колесами шасси ВС при переезде (встречаются довольно редко) практически ничем не отличаются от таковых, причиненных колесами тяжелого грузового автомобиля.

Особенности производства судебно-медицинской экспертизы. При расследовании авиационных происшествий перед судебно-медицинской экспертизой ставится в первую очередь задача идентификации трупов или их частей (фрагментов). Наряду с этим необходимо установить:

При столкновении с птицами возникает необходимость судебно-биологического исследования крови и частиц тканей с наружной поверхности ВС и деталей воздухозаборного устройства двигателей для определения их видовой принадлежности.

Осмотр места катастрофы в случаях падения многоместного ВС осуществляют по секторам с обязательным привлечением в качестве специалистов целой группы судебно-медицинских экспертов. Участие в осмотре места происшествия судебно-медицинского эксперта (экспертов) в остальных случаях представляется также крайне желательным, поскольку позволяет оперативно сориентироваться в объеме необходимых экспертных исследований. В процессе осмотра уточняют общий характер местности, место удара самолета о землю, расположение его обломков, а также останков экипажа и пассажиров. Особое внимание судебно-медицинского эксперта (экспертов) при этом должно быть уделено выявлению обломков ВС со следами биологического происхождения, а также фиксации формы, размеров, взаимного расположения следов крови на обломках ВС и одежде экипажа (позволяют получить представление о местонахождении, положении и позе экипажа в момент травмы и механизмах возникновения первичных повреждений).

В процессе осмотра трупов определяют их положение на местности и относительно частей самолета. Если трупы фрагментированы и отдельные части их разбросаны на значительной площади, выявляют положение каждой части по отношению к окружающим предметам. При падении ВС на лесистую местность трупы и их фрагменты следует искать не только на земле, но и на ветвях деревьев.

Изъятые в процессе осмотра и по его окончании вещественные доказательства биологического происхождения направляют в бюро судебно-медицинской экспертизы для проведения биологического и молекулярно-генетического исследования.

Производство экспертизы включает ознакомление с обстоятельствами летного происшествия и изучение медицинской документации на погибших членов экипажа; собственно исследование трупов и останков; производство дополнительных и лабораторных исследований; ознакомление с устройством кабины и пассажирских салонов однотипных ВС; составление выводов.

Тщательного анализа заслуживают сведения о состоянии здоровья членов экипажа, их поведении перед полетом и жалобах. Следует помнить, что ухудшение состояния здоровья членов экипажа в полете является серьезной предпосылкой к авиационному происшествию. Сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, язвенная болезнь, даже легкие катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, желудочно-кишечные расстройства, а также состояние похмелья, не проявляющиеся заметно в обычных условиях, в полете могут привести к тяжелым последствиям.

Ценная информация в отношении обстоятельств авиационного происшествия может быть получена посредством изучения снаряжения (шлемофон, перчатки), одежды и обуви погибших, поскольку даже при крайних степенях разрушения их тел эти предметы повреждаются относительно меньше, в связи с чем на них могут сохраниться следы, позволяющие судить о состоянии и возможных действиях экипажа ВС. На нахождение членов экипажа в момент катастрофы в кресле указывает наличие вызванных растягивающим усилием повреждений привязных ремней — их надрывов и даже полных разрывов, деформации (разгибания) замка. На куртке, обычно в местах воздействия ремнями, в этих случаях обнаруживаются разрывы ткани, на брюках — разгибание крючка или его полный отрыв в сочетании с выгибанием или полным отрывом зацепки гульфика.

При наружном исследовании трупов особое внимание должно быть уделено первичным механическим повреждениям. Каждое из них необходимо сопоставить с повреждениями на одежде, обуви и снаряжении в целях установления одно- или разновременности их образования. В случаях воздействия на кожный покров пламени и продуктов горения следует помнить, что некоторое внешнее сходство с ожогами могут иметь проявления мацерации кожи, вызванной нефтепродуктами (в отличие от ожогов, участки мацерации не имеют признаков прижизненного происхождения).

Если для исследования доставлены фрагменты трупа, их необходимо рассортировать на отдельные однородные группы и по возможности определить принадлежность к определенным областям тела. Особое внимание при этом следует уделить изучению повреждений на оторванных дистальных отделах конечностей — кистях и стопах.

При проведении внутреннего исследования дифференцировать повреждения, возникшие во время полета, от травмы при падении и ударе ВС о землю помогают позволяющие исключить мгновенную смерть значительное обескровливание тканей, большой объем излившейся крови в полости тела, интенсивность кровоподтеков, а также явления аспирации крови.

Ожоги и закопчение кожи, опаление волос при отсутствии следов термического воздействия в глубоких слоях мягких тканей фрагментов тела характерны для прижизненного воздействия пламени. Соответственно, обгорание лоскутов кожи и обрывков мягких тканей изнутри, а также частей внутренних органов связано уже с посмертным действием пламени.

Максимально полному и тщательному исследованию необходимо подвергнуть внутренние органы трупов членов экипажа, акцентируя внимание на наличии морфологических признаков скрыто протекающих заболеваний. Внезапно проявившись во время полета, они могут резко снизить работоспособность экипажа.

Обязательным является использование применительно к каждому из объектов экспертизы рационального комплекса дополняющих макродиагностику лабораторных методов исследования, прежде всего гистологического и химико-токсикологического, позволяющего определить наличие и количественное содержание карбоксигемоглобина, этанола и наркотиков в крови трупов членов экипажа. При необходимости следует запросить данные технической экспертизы систем жизнеобеспечения самолета (кислородной, вентиляционной и др.).

В целях установления возможности причинения повреждений от конкретных предметов и деталей внутреннего оборудования кабины и салона ВС судебно-медицинскому эксперту целесообразно ознакомиться в летном подразделении с особенностями внутреннего устройства однотипного летательного аппарата и получить у его специалистов консультацию в отношении положения, позы и действий членов летного экипажа во время полета.

Выводы (ответы на вопросы) должны носить развернутый характер и быть убедительно обоснованными. При невозможности ответа на некоторые из поставленных вопросов эксперт обязан указать причины, по которым он этого сделать не может.

Термином воднотранспортная травма обозначают совокупность механических повреждений, причиняемых частями плавучих транспортных средств (корпус, гребные винты, подводные крылья, якоря) человеку, находящемуся в воде. Все другие случаи травматизма (на плавающем средстве, внутри его, на пирсе и т. д.), даже если они связаны с последующим падением в воду, следует рассматривать в зависимости от их происхождения (травма тупыми предметами, острыми предметами, утопление и т. д.).

Находящийся в воде человек может быть травмирован ударным воздействие корпуса водного транспорта либо сдавлен между его бортом и причалом при швартовке судна. Тело человека, оказавшегося в воде вблизи движущегося судна, попав в струю воды от работающих винтов, может быть втянуто под днище, перемещено к месту вращения винтов, а затем вытолкнуто за корму.

Характер и объем повреждений на теле человека, попавшего под вращающийся гребной винт, зависят от типа и назначения судна, количества и расположения винтов (открытое или закрытое специальным устройством), их диаметра, числа лопастей на каждом винте, скорости их вращения, положения тела пострадавшего в момент травмы.

Гребные винты крупных морских судов имеют большие размеры и массу, ребра их лопастей тупые, в связи с чем они оказывают ушибающе-дробящее действие. Удар лопастью такого винта приводит к грубым повреждениям в виде размозжения мягких тканей и раздробления костей, отделению головы, конечностей, вскрытию полостей тела. Края таких ран и линий разделений неровные, осаднен- ные, с отслоением мягких тканей в виде лоскутов, направленных в сторону вращения винта.

Повреждения от гребных винтов речных судов менее обширны и имеют иную морфологическую характеристику, обусловленную их конструктивными особенностями: ребра лопастей этих винтов имеют меньшую толщину, вследствие чего обладают действием тупого рубящего орудия. Они причиняют множественные косые, параллельные раны с ушибленными осадненными краями и закругленными концами. Количество ран зависит от числа лопастей у винта и скорости его вращения. Чаще всего образуется не менее двух-трех ран, расположенных в одной части тела вблизи друг от друга.

Если действию винтов речных судов подвергаются конечности, возникают оскольчатые переломы трубчатых костей, а иногда и травматическая ампутация конечностей. Линия разделения на коже обычно ровная или мелкофестончатая, с множественными надрывами. Обрывки мышц, сухожилий, сосудов, а также концы поврежденных костей выступают за край культи. Повреждения черепа имеют вид сквозного перелома-разруба с вдавлением мелких отломков в его полость.

Гребные винты маломерных судов (катера, моторные лодки) формируют неглубокие ушибленно-рваные раны, оскольчато-вдавленные переломы костей черепа.

Удар передним краем носового подводного крыла (на речных судах есть еще и кормовое, а на морских также и среднее) в случаях значительной скорости движения судна, как правило, приводит к фрагментированию тела пострадавшего (отделению головы от туловища, ампутации конечностей, разделению на части туловища). Разделение тканей происходит обычно в одной плоскости, края повреждений относительно ровные или мелкозубчатые, почти без осаднения и кровоизлияний. При соединении разделенных частей тела края их довольно хорошо сопоставляются. В целом повреждения, возникающие от подводного крыла, весьма напоминают рубленные.

При извлечении из воды трупа с механическими повреждениями почти всегда приходится решать вопрос в отношении прижизненного или посмертного их происхождения. Его решение осложняет быстрое (в течение трех-четырех суток) вымывание кровоизлияний из краев повреждений, вызываемое нахождением тела в воде.

В случаях нахождения в воде частей расчлененного трупа необходимо установить, является ли фрагментирование тела результатом воздействия гребного винта или подводных крыльев, т. е. воднотранспортной травмой, либо было совершено с криминальной целью.

Отличительной особенностью воднотранспортной травмы является то обстоятельство, что довольно часто осмотр места происшествия производится без участия судебно-медицинского эксперта, поверхностно, а в ряде случаев не проводится совсем из-за отсутствия возможности. Следует отметить, что даже отсроченный осмотр места происшествия после возвращения судна в порт может оказаться полезным, так как дает возможность уяснить сущность события, восстановить обстоятельства происшествия, а иногда выявить и изъять вещественные доказательства для последующего специального исследования.

Технические трудности у эксперта бывают обусловлены также поздней доставкой трупа в морг, его резко выраженной гнилостной трансформацией или, наоборот, оледенением вследствие заморозки, наличием дополнительных повреждений, причиненных морскими или речными обитателями в процессе длительного нахождения тела в воде, проведением первичного вскрытия в иностранных портах, в процессе которого внутренние органы оказываются извлеченными (отсутствуют) или фиксированными консервирующими жидкостями.

Рубящими свойствами обладают массивные предметы, имеющие клиновидное сечение и острую кромку (край), причиняющие повреждение вследствие удара. Они формируют глубокие щелевидные, при сведенных краях линейной формы раны с повреждением мягких тканей и подлежащих костей. В тех случаях, когда рубленые раны оказываются не очень глубокими, они напоминают резаные раны, поскольку имеют ровные края, гладкие стенки и остроугольные концы. Как правило, рубленые раны располагаются на голове или конечностях (при несчастных случаях преимущественно в области кистей и стоп, в случаях членовредительства или причинения самоповреждений — в области пальцев), реже — в области спины или на других участках тела.

К орудиям, обладающим рубящими свойствами, относят топоры, сабли, лопаты, тяжелые большие ножи и т. п. Наиболее часто встречаются повреждения, причиненные различными видами топоров (хозяйственные, плотницкие, туристические, колуны и проч.).

Следообразующей частью топора при нанесении рубленых повреждений являются его лезвие, клин, носок или пятка, а также ребра клина.

Большое значение для формирования рубленых ран играет острота режущей кромки (лезвия). При повреждении костей она играет активную роль лишь до появления трещины распора и в дальнейшем процессе разрушения объекта фактически не участвует.

Выделяют острые, средней остроты и тупые лезвия. При этом под остротой лезвия понимают диаметр скругления режущей кромки, т. е. радиус кривизны резца (рис. 17-2 и табл. 17-1).

При дальнейшем увеличении радиуса закругления режущей кромки (ее «затуплении») орудие приобретает свойства тупореберного предмета, или, пользуясь классической терминологией, тупогранного предмета.

По данным С. В. Леонова (2006), внедрение лезвия топора, имеющего радиус кривизны лезвия от 7 до 20 мкм (острое лезвие), вначале приводит к локальному разрушению кости в месте контакта. На некотором расстоянии впереди от резца практически одновременно возникает локальная зона пластической деформации, обусловливающая образование строго ограниченных (локальных) дислокаций. После этого на стенки разруба начинают действовать поля заточки травмирующего орудия. Формирующаяся деформация растяжения (распора) приводит к зарождению на вершине разруба и дальнейшему развитию трещины. Дальнейшее разрушение в большей степени происходит под воздействием клина резца.

Лезвия с радиусом кривизны режущей кромки 20—40 мкм (средняя острота заточки) можно классифицировать как острые орудия с затупленным лезвием.

При радиусе кривизны лезвия, превышающем 75 мкм (такое орудие имеет свойства тупореберного предмета), происходит значительная, далеко выходящая за пределы области контакта деформация кожи. Развивающиеся при этом дислокации внутри каждого структурного элемента материала, объединяясь, могут образовывать микроразрушения (наиболее грубые на границах структурных элементов кожи). Важно, что разрушения в этих случаях зарождаются и развиваются изнутри материала в направлении к точке резания (приложения травмирующего воздействия).

При ударе «носком» или «пяткой» топора образуется рана треугольной формы (рис. 17-3). Ее наиболее глубокий П-образный конец (основание треугольника) в зависимости от глубины погружения может иметь дополнительные разрывы от воздействия ребер клина. Противоположный конец раны имеет остроугольную форму, постепенно сходит на нет.

При ударе «носком» топора (фронтальный угол 45°) первый контакт осуществляет крайняя точка «носка» топора, которая при разрубе выполняет торцевое резание. Далее вслед за «носком» последовательно погружается режущая кромка лезвия топора и реализуется собственно процесс резания. Грани «носка» топора оказывают клиновидное действие, а ребра линии носка выступают в роли дополнительных режущих кромок. Края образующейся раны ровные, один из концов остроугольный, другой — П-образный (при стереомикроскопическом исследовании имеет выраженные углы, переходящие в поверхностные насечки). Точка вкола хорошо определяется (рис. 17-4).

Если топор движется по дуге, клиновидное действие граней «носка» не проявляется. Форма раны линейная, края повреждения ровные. Оба конца острые. Один из концов переходит в поверхностный надрез, а затем и в насечку (рис. 17-5).

Таким образом, при изменении фронтального угла топора в сторону уменьшения рубящие свойства топора нивелируются и начинают преобладать свойства колюще-режущего следообразующего объекта.

Если удар происходит с погружением «пятки», вкол осуществляет крайняя точка «пятки» топора, которая формирует торцевое резание. Последовательно вслед за пяткой погружается режущая кромка лезвия топора, которая и осуществляет процесс резания. При перпендикулярном встречном угле ребра «носка» топора оказывают клиновидное действие, которое и приводит к перерастяжению тканей и формированию тупого конца (ребра «пятки» выступают в роли дополнительных режущих кромок).

В тех случаях, когда топор движется по дуге, клиновидное действие граней «пятки» резко усиливается. Происходит сильнейшее перерастяжение мягких тканей, и ребра «пятки» начинают выступать как основные режущие кромки. Лезвийный разрез при этом оказывается более коротким, «обушковый», соответственно, более протяженным. Тупой конец раны резко выражен, имеет разрывы и осаднения.

При отвесном погружении лезвия топора рана имеет веретенообразную форму (максимальная ее глубина обычно соответствует центру раны). При сведенных краях рана прямолинейная. Концы ее остроугольные, при погружении всего лезвия топора — П-образной или близкой к ней формы. При остром лезвии и узком клине топора края раны ровные, не осадненные, без кровоизлияний. При нанесении удара под острым углом возможно формирование раны дугообразной или линейной формы с отслоением лоскута кожи и образованием осаднения со стороны наклона клина топора.

Топоры, имеющие тупое лезвие, забои металла, широкий клин (колуны), образуют неровные, мелкозубчатые края с полосовидным осаднением. В области концов и дна таких ран могут образовываться соединительно-тканные перемычки. Находящиеся в стенках раны луковицы волос чаще всего бывают вывернуты в просвет раны и имеют размозженные концы.

Разрушение костей рубящим орудием зависит от угла заточки (рабочего угла) топора, т. е. от угла схождения полей заточки. У плотницкого топора он составляет 21°, топор-колун имеет угол заточки 30°. В процессе эксплуатации и переточки топоры могут иметь рабочий угол 45°, 60° и более.

Лезвие топора с рабочим углом 20° оказывает режущее действие на материал. При условии «опирания» трубчатой кости на слой мягких тканей при ударе по ней возникает деформация изгиба, приводящая к возникновению на вогнутой стороне кости зоны сжатия и защемлению полей заточки топора (рис. 17-6).

С этого момента рубящее действие топора прекращается. Деформация кости приводит к последовательному формированию зоны разрыва, зоны распространения (развития) перелома и зоны долома. Глубина разруба в этих случаях обычно небольшая, сопутствующие трещины короткие либо совсем отсутствуют.

Топор с рабочим углом 45—60° при неглубоком его погружении оказывает незначительное клиновидное действие, ограничивающееся обтиранием выступающих костных отломков. При погружении более чем на половину диаметра трубчатой кости клиновидное действие вызывает формирование трещины распора, завершающей разрушение кости (рис. 17-7). Наряду с ней признаками воздействия топора с таким рабочим углом являются значительная глубина разруба и отсутствие либо наличие только коротких сопутствующих трещин.

Механизм разрушения трубчатой кости при ударе топором с рабочим углом 30° занимает промежуточное положение, сочетая в себе ее изгиб и раскалывающий (расклинивающий) момент.

На плоских костях форма причиняемых рубящим орудием повреждений, как и кожных ран, в значительной степени зависит от глубины погружения клина топора.

При полном погружении лезвия топора, как правило, формируется щелевидное повреждение, имеющее на наружной костной пластине ровные края и П-об- разные концы. Размеры этого повреждения практически соответствуют длине лезвия и толщине клина топора на уровне его погружения в кость. От концов перелома могут отходить трещины, образуемые распирающим действием клина топора. В зависимости от силы удара и размеров топора они ограничиваются пределами свода черепа или переходят на его основание.

Если топор действует одним концом лезвия («пяткой» или «носком»), на наружной пластине костей свода черепа формируются щелевидные треугольные повреждения, один конец которых острый, другой — П-образный. Внутренняя костная пластина при этом обычно бывает повреждена на большем протяжении, имеет сколы.

При строго перпендикулярном воздействии (или очень близком к нему) по отношению к наружной костной пластине стенки повреждения ровные, одинаково выражены на всем протяжении. При наклонном действии одна стенка будет скошена, другая — подрыта (сколы на ее внутренней костной пластине образуются чаще, чем на внутренней костной пластине скошенной стенки). Объем повреждений внутренней костной пластины обычно больше в том месте, где произошло более глубокое проникновение рубящего предмета.

Рубленые повреждения головы, наносимые собственной рукой, чаще всего причиняются «пяткой» топора и локализуются в лобной и теменных областях, они множественные, неглубокие, параллельные друг другу. Часть из них может проникать в полость черепа (рис. 17-8).

На лезвии топора всегда (даже после заточки) имеются неровности, характеризующие его индивидуальные особенности. При повреждениях хрящей и костей они формируют следы скольжения в виде трас, по которым можно идентифицировать действовавшее орудие.

Количество нанесенных ударов рубящим орудием, как правило, соответствует количеству рубленых ран, что, однако, не исключает возможности нанесения нескольких ударов в одно место с образованием одной общей раны.

При установлении последовательности причинения рубленых повреждений костей свода черепа применим признак Никифорова — Шавиньи, согласно которому трещины, отходящие от второго повреждения, не пересекают трещин от повреждения, образовавшегося первым.

Орудия, обладающие колющими свойствами, характеризуются узкой удлиненной формой клинка и острым концом (шило, вилы, сомкнутые ножницы, игла, штык, заточка, стилет и т. п.). Механизм образования ими повреждений представляет собой «резание в торец», включающее внедрение повреждающего предмета в одной точке (в области острия) с последующим взаимодействием с тканями его боковых стенок (рис. 17-9).

Форма колотой раны в определенной степени зависит от контура поперечного сечения колющего орудия.

Круглые цилиндроконические орудия диаметром не более 0,5 см с острым концом образуют на коже при сведенных краях линейные раны. Их форма (прямолинейная, извилистая, дугообразная, в виде угла и т. д.) зависит от ориентации линий Лангера в данной анатомической области.

Цилиндроконические клинки с большим диаметром образуют разрывы кожи с осаднением и обтиранием в области краев раны. При их быстром погружении в тело поперечный профиль клинка отображается в контактной зоне вокруг раны в виде пояска (кольца) осаднения или загрязнения. При медленном — образуется воронкообразное углубление с радиальной складчатостью вокруг раны. При этом боковые поверхности клинка оставляют следы загрязнения, ржавчины, металлизации в виде звездчатого рисунка как на коже, так и на одежде.

Граненые предметы не только раздвигают мягкие ткани, но и разрывают или разрезают их своими ребрами, образуя звездчатой формы раны, количество лучей которых соответствует числу ребер предмета. Однако, если их более пяти, предмет действует подобно цилиндроконическому, причиняя раны с пояском контактной зоны округлой формы вокруг нее.

Края колотых ран обычно неровные, осадненные, стенки относительно гладкие. Соединительно-тканных перемычек нет. При нанесении повреждения на участках тела, где имеется волосяной покров, повреждений волос обычно не происходит.

Вследствие сокращения кожи колотые раны всегда по размеру меньше профиля поперечного сечения повреждающего орудия на уровне погружения. Из-за раздвигания мягких тканей в процессе формирования колотой раны раневой канал слабо различим в подкожной жировой ткани и мышцах, относительно хорошо выражен в паренхиматозных органах, фасциях и особенно четко представлен в хряще и кости.

При повреждении колющими орудиями плоских костей в наружной костной пластине образуются отверстия, по форме и размерам соответствующие поперечному сечению клинка. При цилиндрической или овальной форме сечения колющего орудия нередко они бывают очень похожи на пулевые отверстия. Отличить их помогает отсутствие дефекта ткани, наличие костных осколков рядом с отверстием, характер раневого канала, отсутствие в его конце пули (дроби).

Глубина раневого канала колотых ран резко превалирует над их длиной и шириной. В податливых для внешнего давления участках тела (область живота, ягодиц) она может превышать длину раны на 5—10 см. Как правило, наружное кровотечение из колотых ран выражено слабо, хотя внутренняя кровопотеря может быть очень значительной.

При наличии множественных колотых повреждений следует установить, одним или несколькими орудиями они причинены.

Характерные особенности имеют повреждения колющими орудиями ткани одежды.

Наиболее четко форму поперечного сечения цилиндроконического колющего предмета вне зависимости от его диаметра и величины скоса острия отражают хлопчатобумажные ткани типа бязи. Шерстяные и синтетические ткани практически не отражают свойства предметов, имеющих диаметр 1—3 мм. При воздействии на них колющими предметами диаметром 5 мм и более образующиеся отверстия обычно на 1,5—2 мм меньше размеров поперечного сечения предмета. На материалах с жестким полотняным переплетением размеры повреждений соответствуют диаметру повреждающего предмета.

При нанесении повреждений орудиями с круглым поперечным сечением в большей степени повреждаются нити утка, как менее прочные. С увеличением диаметра острия (уменьшением его остроты) повреждаются нити как утка, так и основы, разрывы приобретают Т-образную, угловидную и крестообразную форму. Так, неполные разрывы нитей утка происходят при воздействии на хлопчатобумажную ткань клинком, имеющим диаметр 2 мм и небольшую величину скоса, образующего острие. При диаметре клинка 3 мм практически всегда происходит разрыв одной-двух нитей утка, при диаметре клинка 5 мм и более возможно образование уже других (нелинейных) форм повреждений.

Судить о диаметре колющего орудия можно, также ориентируясь на ширину контактной зоны. При диаметре орудия 1 мм она имеет ширину около 0,16 мм, при диаметре 7 мм достигает примерно 3,39 мм.

О скорости погружения клинка судят по характеру зоны контакта: чем скорость меньше, тем признак растяжения ткани выражен больше. При скорости погружения клинка менее 0,6 м/с образуется кратерообразное углубление ткани, в центре которого формируется отверстие с кольцевидной зоной контакта. Вокруг нее определяется «светлый» промежуток шириной 5—6 мм, за которым располагаются лучи, радиально расходящиеся от повреждения, придающие ему вид своеобразной многолучевой звездочки. Если скорость погружения клинка 1— 2,5 м/с, лучи отходят непосредственно от контактной зоны, если 2,8—3 м/с — лучи представляют собой небольшие отростки, отходящие от контактной зоны (рис. 17-10).

При скорости погружения клинка более 3 м/с лучи не образуются. Таким образом, длина и количество лучей находятся в зависимости от скорости погружения клинка колющего орудия и степени его остроты: чем медленнее погружается предмет, чем меньше его острота, тем больше образуется лучей, тем они длиннее. Данный признак получил название феномен «солярис» (при повреждении кожного покрова этот признак довольно быстро, в течение 2—4 ч, исчезает).

Форма колотой раны в определенной степени зависит от контура поперечного сечения колющего орудия.

Круглые цилиндроконические орудия диаметром не более 0,5 см с острым концом образуют на коже при сведенных краях линейные раны. Их форма (прямолинейная, извилистая, дугообразная, в виде угла и т. д.) зависит от ориентации линий Лангера в данной анатомической области.

Цилиндроконические клинки с большим диаметром образуют разрывы кожи с осаднением и обтиранием в области краев раны. При их быстром погружении в тело поперечный профиль клинка отображается в контактной зоне вокруг раны в виде пояска (кольца) осаднения или загрязнения. При медленном — образуется воронкообразное углубление с радиальной складчатостью вокруг раны. При этом боковые поверхности клинка оставляют следы загрязнения, ржавчины, металлизации в виде звездчатого рисунка как на коже, так и на одежде.

Граненые предметы не только раздвигают мягкие ткани, но и разрывают или разрезают их своими ребрами, образуя звездчатой формы раны, количество лучей которых соответствует числу ребер предмета. Однако, если их более пяти, предмет действует подобно цилиндроконическому, причиняя раны с пояском контактной зоны округлой формы вокруг нее.

Края колотых ран обычно неровные, осадненные, стенки относительно гладкие. Соединительно-тканных перемычек нет. При нанесении повреждения на участках тела, где имеется волосяной покров, повреждений волос обычно не происходит.

Вследствие сокращения кожи колотые раны всегда по размеру меньше профиля поперечного сечения повреждающего орудия на уровне погружения. Из-за раздвигания мягких тканей в процессе формирования колотой раны раневой канал слабо различим в подкожной жировой ткани и мышцах, относительно хорошо выражен в паренхиматозных органах, фасциях и особенно четко представлен в хряще и кости.

При повреждении колющими орудиями плоских костей в наружной костной пластине образуются отверстия, по форме и размерам соответствующие поперечному сечению клинка. При цилиндрической или овальной форме сечения колющего орудия нередко они бывают очень похожи на пулевые отверстия. Отличить их помогает отсутствие дефекта ткани, наличие костных осколков рядом с отверстием, характер раневого канала, отсутствие в его конце пули (дроби).

Глубина раневого канала колотых ран резко превалирует над их длиной и шириной. В податливых для внешнего давления участках тела (область живота, ягодиц) она может превышать длину раны на 5—10 см. Как правило, наружное кровотечение из колотых ран выражено слабо, хотя внутренняя кровопотеря может быть очень значительной.

При наличии множественных колотых повреждений следует установить, одним или несколькими орудиями они причинены.

Характерные особенности имеют повреждения колющими орудиями ткани одежды.

Наиболее четко форму поперечного сечения цилиндроконического колющего предмета вне зависимости от его диаметра и величины скоса острия отражают хлопчатобумажные ткани типа бязи. Шерстяные и синтетические ткани практически не отражают свойства предметов, имеющих диаметр 1—3 мм. При воздействии на них колющими предметами диаметром 5 мм и более образующиеся отверстия обычно на 1,5—2 мм меньше размеров поперечного сечения предмета. На материалах с жестким полотняным переплетением размеры повреждений соответствуют диаметру повреждающего предмета.

При нанесении повреждений орудиями с круглым поперечным сечением в большей степени повреждаются нити утка, как менее прочные. С увеличением диаметра острия (уменьшением его остроты) повреждаются нити как утка, так и основы, разрывы приобретают Т-образную, угловидную и крестообразную форму. Так, неполные разрывы нитей утка происходят при воздействии на хлопчатобумажную ткань клинком, имеющим диаметр 2 мм и небольшую величину скоса, образующего острие. При диаметре клинка 3 мм практически всегда происходит разрыв одной-двух нитей утка, при диаметре клинка 5 мм и более возможно образование уже других (нелинейных) форм повреждений.

Судить о диаметре колющего орудия можно, также ориентируясь на ширину контактной зоны. При диаметре орудия 1 мм она имеет ширину около 0,16 мм, при диаметре 7 мм достигает примерно 3,39 мм.

О скорости погружения клинка судят по характеру зоны контакта: чем скорость меньше, тем признак растяжения ткани выражен больше. При скорости погружения клинка менее 0,6 м/с образуется кратерообразное углубление ткани, в центре которого формируется отверстие с кольцевидной зоной контакта. Вокруг нее определяется «светлый» промежуток шириной 5—6 мм, за которым располагаются лучи, радиально расходящиеся от повреждения, придающие ему вид своеобразной многолучевой звездочки. Если скорость погружения клинка 1—2,5 м/с, лучи отходят непосредственно от контактной зоны, если 2,8—3 м/с — лучи представляют собой небольшие отростки, отходящие от контактной зоны (рис. 17-10).

При скорости погружения клинка более 3 м/с лучи не образуются. Таким образом, длина и количество лучей находятся в зависимости от скорости погружения клинка колющего орудия и степени его остроты: чем медленнее погружается предмет, чем меньше его острота, тем больше образуется лучей, тем они длиннее. Данный признак получил название феномен «солярис» (при повреждении кожного покрова этот признак довольно быстро, в течение 2—4 ч, исчезает).

К орудиям, обладающим колюще-рубящими свойствами, относят изделия, имеющие удлиненную форму и конец с острым краем или лезвием небольших размеров, — отвертка, стамеска, долото и т. п. Чаще всего такие орудия имеют прямоугольный профиль рабочей поверхности (рис. 17-11).

Колото-рубленые раны, как и рубленые, возникают в результате удара и имеют сходный механизм образования. Клинок колюще-рубящего орудия лезвием разрубает кожу и глубжележащие ткани, создавая входное отверстие, отражающее форму поперечного сечения клинка, и сравнительно глубокий раневой канал. Концы такой раны имеют П-образную форму. При четко выраженных боковых ребрах рабочей поверхности этих орудий в углах раны нередко образуются надрывы или надрезы кожи. За счет трения боковых поверхностей клинообразно расходящихся граней вокруг нее нередко образуются полосовидной формы осаднения и (или) загрязнения ржавчиной, металлом и т.п. (рис. 17-12 и 17-13).

Режущими свойствами обладают орудия, имеющие лезвие (нож, бритва, коса и т. д.), а также предметы с острым краем (разбитое стекло, крышка от вскрытой консервной банки, лист бумаги и т. п.).

Механизм образования резаной раны заключается в скольжении режущей кромки острого предмета по поверхности тела с одновременным давлением на нее (продольное резание). При этом в формировании раны (рассечении тканей) принимает участие лишь собственно рабочий участок режущей кромки (рис. 17-14, 7). Обычно более протяженный нерабочий участок лезвия (рис. 17-14, 2), продвигаясь параллельно дну раны, вступает в контакт с повреждаемой тканью лишь при погружении или изменении направления движения режущего предмета. Остальная часть резца (рис. 17-14, 3) взаимодействует только с краями и стенками раны своими боковыми поверхностями, причиняя им минимальную травматизацию либо совсем не оказывая на них воздействия вследствие зияния раны.

Чаще всего резаные раны локализуются на открытых частях тела: лице, шее, предплечьях и кистях. При прямолинейном движении режущего орудия они обычно имеют веретенообразную форму за счет расхождения краев, при движении по дуге — полулунную (рис. 17-15).

В типичном случае резаные раны при сведенных краях щелевидные, имеют ровные неосадненные конгруэнтные (хорошо сопоставимые) края, гладкие равномерно клинообразно сходящиеся в глубине стенки, остроугольные концы. Длина таких ран превалирует над их глубиной, которая в начальной и средней их части больше, чем в конечной (данное свойство резаных ран используют при определении направления действия режущего орудия или предмета). Ширина расхождения краев ран при их зиянии зависит от длины и глубины повреждения, а также ориентации линий Лангера в этом месте. В начальной и средней части раны волосы обычно бывают ровно пересечены, в конечной — остаются неповрежденными.

В тех случаях, когда режущая кромка оказывается недостаточно острой, края раны могут быть неровными, зазубренными, размятыми, осадненными.

По ходу раневого канала режущие орудия могут оставлять на хрящах насечки, пересекать надкостницу и оставлять поверхностные линейные следы на компакте костей.

С учетом локализации и количества повреждений можно предположительно судить о возможности их нанесения человеком самому себе (собственной рукой). Как правило, такие раны располагаются на передней поверхности шеи, на внутренней поверхности предплечий, передней поверхности груди и живота. Обычно они множественные, неглубокие, ориентированы параллельно друг другу, в области концов имеют поверхностные насечки кожи. Поскольку при нанесении себе повреждений человек чаще всего находится в вертикальном или близком к нему положении, потеки крови после начала кровотечения имеют вертикальное направление, лишь после принятия горизонтального положения кровь растекается по боковым поверхностям тела.

Резаные раны, причиненные посторонней рукой, не имеют предпочтительной локализации, располагаются беспорядочно, часто пересекают друг друга, могут быть зигзагообразными. Потеки крови имеют разное направление.

Резаные раны на ладонной поверхности пальцев и кисти могут появляться вследствие захвата рукой клинка ножа или другого предмета с острым краем (лезвием) при самообороне (рис. 17-16), на тыльной стороне кистей и предплечий — при прикрытии частей тела (рис. 17-17).

Как и в случаях самоповреждения, потеки крови на одежде и теле потерпевшего позволяют установить положение тела в начале кровотечения и при последующем его перемещении.

Колюще-режущими свойствами обладают орудия, имеющие лезвие и острый конец. Их подразделяют на две группы: имеющие обоюдоострый клинок (кинжал, кортик и т. п.) и имеющие клинок с односторонней заточкой, т. е. лезвие и обушок, представляющий собой противоположную лезвию незаточенную грань (кухонные и перочинные ножи, бранша ножниц и т. п.).

Колото-резаные повреждения формируются последовательным воздействием вначале острия, а затем режущей кромки и обуха (либо второй режущей кромки) следообразующего орудия, действующего, как правило, под прямым или близким к нему углом к повреждаемой поверхности (продольно-торцевое резание). Обух (если он есть) формирует повреждения, свойственные тупым предметам. При этом его ребра работают как дополнительные режущие кромки: если они достаточно острые, в области обушкового конца раны возникают дополнительные разрезы, если тупые — разрывы (рис. 17-18).

В типичном случае колото-резаные раны при сведенных краях щелевидные, имеют ровные неосадненные конгруэнтные (хорошо сопоставимые) края на значительном протяжении со стороны лезвийного конца, гладкие стенки, оба остроугольных конца (в случаях двусторонней заточки клинка) либо один остроугольный (со стороны воздействия лезвия), другой тупой (со стороны обуха) конец. Глубина таких ран превалирует над длиной, ширина расхождения краев определяется прежде всего длиной раны и ориентацией линий Лангера в этом месте.

В зависимости от толщины обушка, способа воздействия клинка, расположения раны относительно направления эластических волокон кожи форма тупого конца раны может быть различной.

При толщине обушка 0,1 см и более при визуальном исследовании тупой конец воспринимается как П-образный или закругленный. В случаях формирования в области его углов ребрами обушка надрывов (надрезов) кожи, отходящих под углом к ддиннику кожной раны, обушковый конец принимает М-образный вид (рис. 17-19).

При упоре на обушок и одну из сторон клинка тупой конец раны выглядит скошенным. Если давление на обушок происходит в процессе погружения клинка, то в области тупого конца возникает осаднение кожи, хорошо заметное при гистологическом исследовании и отчетливо проявляющееся при подсыхании. Осаднение в виде узкой полосы по одному из краев раны может быть обусловлено наклоном клинка во время удара под острым углом к поверхности кожи, а осаднение вокруг раны — полным погружением клинка в тело за счет действия бородки, ограничителя или самой рукоятки ножа. Достоверно установить место вкола удается примерно в 70% случаев. Как правило, оно располагается либо непосредственно у обушкового конца, либо на стыке обушковой и лезвийной части основного разреза (рис. 17-20).

При нанесении ударов орудиями, имеющими обоюдоострую заточку клинка (рис. 17-21), образуются раны с остроугольными концами (рис. 17-22).

Длина колото-резаной раны может соответствовать ширине клинка на уровне погружения (при остро заточенном конце и лезвии, на участке тела, где кожа плотная, малорастяжимая), может быть меньше (если конец орудия тупой) или значительно больше нее (при наклоне на лезвие), остроугольный конец в последнем случае по глубине постепенно сходит на нет.

Нередко извлечение клинка из раны сопровождается изменением его положения по отношению к направлению его погружения (поворот вокруг продольной оси). В таких случаях образуются дополнительные разрезы, отходящие от основного под острым углом (рис. 17-23). Если клинок извлекают относительно основного разреза под углом, близким к прямому, то в области его остроугольного конца формируются небольшая насечка и дополнительный разрез, отходящие первоначально от основного разреза под углом 90° (рис. 17-24).

Извлечение клинка с поворотом и давлением на лезвие формирует дополнительный разрез, за счет чего рана приобретает форму ломаной линии (рис. 17-25).

При отсутствии поворота клинка дополнительный разрез может являться продолжением основного, совпадая с ним по направлению. В таких случаях определение ширины клинка на уровне погружения становится проблематичным.

Форма и размеры повреждений в плотных органах, таких как печень или почка, а также на фасциальных оболочках примерно соответствуют параметрам причинившего их орудия и могут служить источником информации о его конструктивных особенностях.

Несмотря на различное назначение (хозяйственные, парикмахерские, портняжные, маникюрные, садовые, хирургические и т. д.), любые ножницы состоят из двух ручек с кольцом и двух бранш, имеющих острие, резец лезвия и полозок. Такая конструкция позволяет причинять ножницами повреждения различного характера: колотые, колото-рубленые, колото-резаные, резаные и стригущие.

При перпендикулярном погружении сложенных ножниц повреждения на коже имеют вид прямолинейных колотых ран. Если ножницы остроконечные, то длина ран меньше максимальной ширины погрузившейся части ножниц на 1 —2 мм, если концы ножниц закругленные — то на 2—4 мм. Края таких ран всегда ровные, гладкие. Форма концов раны зависит от формы полозка бранш ножниц: П-образ- но скошенный полозок формирует П-образно скошенные концы раны, закругленный (типичен для хирургических ножниц) — неравномерно закругленные.

Важным диагностическим признаком ран, причиненных сложенными ножницами, является наличие по их краям насечек, возникновение которых связано с ограниченным режущим действием лезвий бранш в момент погружения. Насечки могут располагаться по обоим краям кожной раны (при перпендикулярном введении сложенных ножниц с хорошо заточенными лезвиями бранш) или по одному из них. Поскольку величина насечек не превышает 1—2 мм, они могут не визуализироваться невооруженным глазом, но всегда хорошо выявляются при стереомикроскопическом исследовании. Насечки имеют ровные края. При действии ножниц с одинаковыми по ширине браншами они располагаются симметрично на одинаковом расстоянии от противоположных концов раны, с разными — асимметрично.

Для повреждения кости ножницами со сложенными браншами типичным является наличие по краям повреждения одно- или двусторонних выступов, соответствующих насечкам по краям ран.

Вкол одной бранши под острым углом с последующим их сведением создает условия для разрезания кожи и мягких тканей. Длина такой резаной раны зависит от количества последующих сведений бранш (шагов). Края ее обычно бывают ровными с заусенцами, соответствующими «шагам» резания.

Режуще-стригущее воздействие ножниц проявляется при сведении бранш под острым (5—10°) углом к поверхности кожи. При законченном отрезании образуется поверхностная рана с ровными краями и острыми углами. Дном ее обычно являются глубокие слои кожи или подкожная жировая ткань и фасции. При незавершенном сведении бранш рана принимает стреловидную форму.

На текстильных материалах ножницы с остро заточенными браншами оставляют разрезы, имеющие линейную форму и ровные края (поперечный срез нитей в этих случаях ровный, их волокна спрессованы вместе, вследствие чего нити несколько уплощены и блестят). Повреждения от тупых ножниц могут иметь как ровные, так и ступенчатые края. При неоднократном резании по протяжению повреждения могут формироваться перемычки со следами сжатия материала от бранш или поверхностные надрезы нитей.

Ступенчатость краев, наличие перемычек, сжатия и надрезов нитей в области концов позволяют отличать повреждения, нанесенные тупыми ножницами, от повреждений, причиненных острыми ножницами.

Причинение повреждений разбитым плоским стеклом чаще всего является результатом несчастного случая, как правило, это резаные раны, которые порой бывают довольно обширными и глубокими.

Раны, нанесенные разбитой бутылкой, так называемой «розочкой» (может иметь острые концы и режущую кромку), как правило, являются колото-резаными и обычно образуются во время нападения на жертву или при самозащите (рис. 17-26).

Чаще всего такие раны имеют дугообразную линейную форму, ровные не- осадненные края, гладкие стенки. Концы их могут быть остроугольными либо (за счет надрезов, формируемых острой кромкой краев бутылки) М- или П-образными. Расстояние между концами надрезов в этих случаях примерно соответствует толщине стекла в месте контакта (рис. 17-27). Нередко при гистологическом исследовании на стенках раны удается обнаружить внедрившиеся осколки стекла.

Пилящими свойствами обладают полотна с зубьями треугольной формы, разведенными в разные стороны, — пилы различной конструкции: поперечные, продольные, циркулярные, дисковые, одно- и двуручные, «ножовки» и т. д. Повреждения ими носят чаще всего характер несчастного случая во время заготовки леса и обработки древесины, но могут наноситься также и в целях сокрытия преступления (фрагментации трупа).

Распил происходит за счет поступательно-возвратных или циркулярных движений полотна пилы. При ударе его зубцами с небольшой силой возникают мелкие колотые или колото-резаные раны, количество которых определяется числом действовавших зубцов. Пилы с простым разводом зубцов оставляют раны, располагающиеся друг за другом по двум рядом находящимся параллельным линиям. При действии пил с волнистым разводом зубцов раны образуются по волнообразной линии. Расстояние между центрами повреждений в обоих случаях соответствует расстоянию между вершинами соседних зубцов пилы (шагу зубцов), а расстояние между двумя линиями, вдоль которых расположены раны при действии пил с простым разводом, — степени развода зубцов (рис. 17-28).

Характерными признаками ран, причиненных пилением, являются их прямолинейная форма, наличие по краям ран осаднения и коротких параллельных надрезов, отходящих от них под острым углом. Концы раны имеют поверхностные насечки или царапины. Вокруг ран и в глубине раневых каналов, как правило, можно обнаружить мелкие частицы мягких тканей и костные опилки.

При действии пилы с простым разводом зубцов в тех случаях, когда глубина погружения полотна меньше высоты зубцов, образуются две параллельные поверхностные раны. Дальнейшее погружение пилы приводит к образованию одной раны.

На хрящах и костях при пилении формируются надпилы или отпилы с различимыми группами параллельных валиков и бороздок. При действии ручной пилы они пересекаются под острым углом за счет движений полотна пилы, циркулярной — располагаются по дуге.

Неглубокие надпилы представляют собой желобообразные дефекты костной ткани линейной формы (рис. 17-29). Их ширина в поперечном сечении обычно соответствует ширине развода пилы. Концы надпилов, образованных действием пилы с волнистым разводом, дугообразные, с простым разводом — раздвоенные в виде ласточкиного хвоста.

Глубокие надпилы на поперечном сечении имеют параллельные стенки, закругленное либо М-образное дно. Во время распиливания кости зубцы пилы иногда упираются в дно надпила и застревают: расстояние между точечными углублениями в этих случаях будет соответствовать шагу пилы.

Образуемые в результате полного разделения кости отпилы имеют неровную поверхность за счет валиков и борозд, располагающихся параллельно друг другу, если полотно пилы имеет зубцы высотой менее 0,2 см, или пересекающихся, если высота зубцов более 0,2 см (рис. 17-30).

Срываясь с линии распила, пила может своими зубцами откалывать поверхностные слои костного вещества треугольной формы. Расстояние между вершинами треугольных дефектов соответствует расстоянию между вершинами зубцов, т. е. шагу пилы.

Опилки костной ткани являются предметом криминалистического исследования при идентификации повреждающего предмета.

Сверленные раны причиняются вращением острых цилиндрических или цилиндроконических предметов — сверл. Встречаются исключительно редко, в основном как несчастные случаи в бытовой или производственной обстановке.

Погружение вращающегося сверла сопровождается образованием овальной или круглой глубокой раны с разлохмаченными краями. При попытке их сведения выявляется дефект ткани («минус-ткань»). Образующиеся при сверлении кости опилки в некоторых случаях могут отражать особенности сверлящего предмета.

После того как патрон дослан в казенную часть ствола и закрыт запирающим устройством (затвором), посредством ударно-спускового механизма приводится в действие инициирующий состав капсюля, который в свою очередь воспламеняет порох патрона.

Быстрый переход взрывчатого вещества из твердого агрегатного состояния в газообразное обусловливает нарастание давления в казенной части ствола до 400— 500 МПа (приводит снаряд в движение) и повышение температуры сжатых газов до 3000-3500 °С.

Перемещаясь по каналу ствола и развивая при этом скорость до нескольких сот метров в секунду, снаряд выдавливает из ствола предпулевой воздух, к которому примешиваются газы выстрела, прорвавшиеся между стенкой канала ствола и снарядом (пулей). Встречая сопротивление воздуха, поток предпулевого воздуха быстро затормаживается и рассеивается.

После выталкивания снаряда из канала ствола вырывается основная масса раскаленных пороховых газов. Скорость их истечения много больше, чем скорость полета пули, в связи с чем ее начальный свободный полет (несколько сантиметров) происходит в струе обгоняющих ее газов выстрела (за счет этого пуля получает некоторое приращение начальной скорости).

Содержащиеся в газах выстрела недоокисленные продукты, имея высокую температуру и находясь под большим давлением, при выходе из канала ствола бурно вступают в реакцию с кислородом окружающего воздуха, что выражается в мгновенной вспышке — свечении (пламени).

Вместе с газами из канала ствола вылетают полусгоревшие частицы порохового заряда, копоть от сгоревшего пороха и капсульного состава, металлическая пыль, образовавшаяся при трении снаряда о ствол, брызги смазки. Вследствие сопротивления, оказываемого воздухом, они разлетаются от основного направления выстрела в виде расширяющегося конуса. При равной начальной скорости и разных значениях массы эти частицы имеют различную энергию и потому распространяются на неодинаковое расстояние, в конкретном случае зависящее также от использованного оружия и патронов (рис. 18-4).

Дальность полета снаряда, обладающего наибольшей массой по сравнению с другими компонентами выстрела, в зависимости от системы оружия и величины порохового заряда может варьироваться от нескольких метров до нескольких сот метров. В конце концов сопротивление воздуха или преграда (мишень) неминуемо гасит энергию снаряда, прекращая его движение.

Огнестрельное повреждение формируется под действием целого комплекса повреждающих факторов, который в зависимости от расстояния выстрела оказывается неоднозначным.

Принято выделять следующие группы повреждающих факторов выстрела:

Каждый из перечисленных факторов, обладая уникальным травмирующим эффектом, приводит к формированию специфических морфологических признаков.

В судебной медицине принято различать понятия «дистанция» и «расстояние» выстрела.

Термином расстояние выстрела обозначают выражаемую в сантиметрах или метрах удаленность мишени от дульного среза ствола оружия (является предметом криминалистических исследований).

Дистанция выстрела определяется не фактическим отстоянием дульного среза ствола от травмированной части тела, а комплексом причинивших в конкретном случае огнестрельную травму повреждающих компонентов выстрела.

Поскольку по мере удаления преграды (мишени) от дульного среза ствола количество травмирующих факторов выстрела, участвующих в формировании повреждений, убывает, в судебной медицине традиционно выделяют следующие дистанции выстрела:

Дистанция упор подразумевает контакт дульного среза ствола оружия с преградой в момент производства выстрела. Касание преграды по всей окружности дульного среза получило название полный упор или герметичный упор, частичное (не по всей окружности дульного среза) при перпендикулярном по отношению к преграде расположении ствола — неполный упор или негерметичный упор. Случаи касания преграды в момент производства выстрела при ином, не под прямым углом расположении ствола по отношению к преграде называют выстрелом в упор под углом (рис. 18-5).

При выстреле вне пределов действия компонентов, сопутствующих выстрелу, повреждения причиняются действием только снаряда, в пределах действия компонентов, сопутствующих выстрелу, — также и ими.

Предпулевой воздух и газы от сгорания пороха и капсюльного состава оказывают на ткани механическое, термическое и химическое воздействие.

В зависимости от вида боеприпасов и оружия (калибра, влияющего на количество пороха в патроне), диаметра и длины ствола давление газов при выходе из ствола может составлять 4 х 10⁷ Па и более. Поскольку их ударная энергия сохраняется на удалении лишь в несколько сантиметров от дульного среза ствола, то чем это расстояние меньше, тем разрушающее действие газов больше.

В случаях герметичного упора предпулевой воздух с примесью газов пробивает в коже отверстие, соответствующее поперечному сечению ствола, таким образом, пуля проникает в тело уже через готовое отверстие. При наличии близко расположенной костной основы (например, костей свода черепа) газы выстрела отслаивают кожу с подкожной жировой тканью, вызывая ее выпячивание. Происходит удар о дульный срез оружия, в результате которого на коже формируется циркулярный след в виде «штампа-отпечатка» дульного среза — штанц-марка (рис. 18-6). При значительном пороховом заряде (обычно длинноствольное оружие) кожа разрывается (чаще крестообразно), мышцы и фасции расслаиваются (в тех случаях, когда в проекции упора располагается большая полость, например грудная или брюшная, разрывов кожи не возникает). Из-за того что дульный срез в момент выстрела по всей окружности соприкасается с кожей, воздействие на ткани других компонентов, сопутствующих выстрелу, происходит только по ходу раневого канала («все внутри и ничего снаружи» — принцип Туано).

При негерметичном упоре по периметру штанц-марки газы в определенной степени могут оказывать воздействие также и на кожу по краям раны. При выстреле в упор под углом в области контакта дульного среза с кожей на ней наблюдается картина, аналогичная полному упору, тогда как на противоположной, не контактирующей стороне формируется участок закопчивания овальной формы.

На расстоянии 3—5 см от дульного среза предпулевой воздух встречается с преградой уже не в форме узкой струи, а в деформированном из-за сопротивления окружающего воздуха виде в форме полусферы. Его удар по коже вызывает ее повреждение в виде кольца (иногда двух), представляющего собой осаднение и кровоподтек — кольцо воздушного осаднения.

Присутствующие в газах выстрела недоокисленные продукты, прежде всего моноксид углерода и азотистые соединения, вступая в реакцию с поврежденными тканями, образуют карбоксигемоглобин, карбоксимиоглобин и метгемоглобин, придающие тканям по ходу раневого канала ярко-розовую окраску.

Полусгоревшие (тлеющие) порошинки, вылетающие из канала ствола со струей газов выстрела, попадая на термолабильные части одежды, могут привести к ее воспламенению. Попадая на кожу, они, как и брызги смазки, вызывают формирование микроожогов.

Раскаленные мелкие частицы металла (железа, меди, свинца), образующиеся в результате трения при движении пули по стволу, перемещаясь с облаком копоти и газов, при контакте с мишенью достаточно прочно фиксируются на ее поверхности в виде импрегнации («прикипание», «вплавление» и т. д.) либо, как порошинки, проникают в толщу кожи на различную ее глубину (определяется энергией этих твердых частиц).

При дистанции вне пределов действия компонентов, сопутствующих выстрелу, единственным травмирующим объектом остается снаряд. При скорости полета пули свыше 500 м/с в запульном пространстве создается своеобразная аэродинамическая полость, в которой твердые частицы могут быть перенесены на значительное расстояние. При разрушении этой полости (падение скорости движения пули, прохождение через преграду) увлеченные пулей частицы получают самостоятельное движение (рассеиваются). Это объясняет появление копоти на втором слое одежды при расстоянии выстрела 100 м и более (феномен Виноградова).

Особое место занимают пыжи дробовых патронов. Они имеют в сравнении с другими компонентами, сопутствующими выстрелу, наибольшую массу, значительную площадь поперечного сечения, в связи с этим большой коэффициент сопротивления воздуха. Войлочные пыжи обычно проникают в тело глубже картонных. При небольшом расстоянии выстрела их можно рассматривать как своеобразный снаряд, который в некоторых случаях самостоятельно образует достаточно значимые повреждения — кровоподтеки, ссадины, иногда даже раны (рис. 18-7).

Повреждающий эффект огнестрельного снаряда достигается за счет большой кинетической энергии, главной составляющей которой является высокая скорость его движения (сотни метров в секунду). Геометрия ударного контакта складывается в основном из двух компонентов: скорости нагружения и конфигурации контактной части снаряда.

При ударном контакте пули, обладающей высокой скоростью, из-за микровзрыва кожа в месте соударения фрагментируется на мелкие частицы, в результате чего формируется так называемый дефект ткани, или минус-ткань (симптом Пирогова — Райского).

В момент удара и начала внедрения пули возникает ударная головная волна, распространяющаяся в мягких тканях человека со скоростью 1740 м/с в направлении как по вектору движения пули, так и поперечно. Определяющее влияние на ее свойства оказывает конфигурация головной части пули. При тупоконечной ее форме превалирует передача кинетической энергии в направлении движения снаряда, остроконечная пуля при прочих равных условиях в большей степени оказывает расклинивающее действие.

Поперечная составляющая вызывает растяжение (раздвигание) тканей по периметру формирующейся входной раны и стенок раневого канала. Из-за неодинаковой плотности различных слоев мягких тканей в той или иной степени происходит их расслоение. Образующийся раневой канал резко увеличивается в диаметре, а затем «схлопывается», формируя перемещающуюся временную пульсирующую полость (рис. 18-8).

Неоднократные колебания (несколько убывающие по ходу раневого канала в связи с утратой пулей скорости) оказывают выраженное травмирующее воздействие на мягкие ткани. Подвергнутые такому мощному сотрясению, они теряют жизнеспособность и некротизируются, в связи с чем при несмертельных ранениях огнестрельная рана всегда заживает вторичным натяжением. При скорости около 1000 м/с пуля, проходя рядом с костью, но не задевая ее, способна сформировать ее перелом, морфологические свойства которого соответствуют травме, причиненной тупым твердым предметом. Влияние такого ударного раздвигания и последующего «схлопывания» проявляется еще и в том, что диаметр входной огнестрельной раны всегда меньше поперечника пули.

За счет скольжения по поверхности корпуса продвигающейся пули по краям входной огнестрельной раны формируется поясок осаднения, на который наслаиваются загрязнения с поверхности пули (оружейная смазка, металлическая пыль, копоть, нагар), образуя той или иной интенсивности поясок обтирания (рис. 18-9).

Из-за того, что составляющая ударной волны по вектору движения пули подвергает ударному сотрясению мягкие ткани на площади несколько большей, чем диаметр пули (зона контузии или молекулярного сотрясения), последняя формирует раневой канал в уже травмированных тканях.

Существенное влияние на механизм формирования огнестрельной раны оказывает материал, из которого изготовлена пуля, и ее конструктивные особенности. Так, свинцовые безоболочечные пули часто деформируются, а подчас и фрагментируются, что, соответственно, приводит к увеличению площади контакта и времени травмирования, количества раневых каналов. Данное обстоятельство повышает поражающее действие свинцовых пуль, ведет к формированию выходных повреждений больших размеров.

В немалой степени на механизм действия огнестрельного снаряда влияют также свойства травмируемой части тела: ее толщина, объем и гигроскопичность тканей, неоднородная плотность преодолеваемых препятствий (наличие по ходу движения снаряда полых органов или таких плотных структур, как кости) и проч.

Начинающийся входной огнестрельной раной раневой канал может быть прямолинейным (в связи с появлением новых видов пуль встречается в настоящее время все реже) и криволинейным. В первую очередь это зависит от конструкционных свойств снаряда. Чем больше его масса, тем стабильнее траектория полета. Обычно меньше отклоняются от первоначальной траектории круглые и турбинные пули (с центром тяжести в головной части), а также пули, обладающие высокой скоростью, соответственно, легче меняют направление движения длинные остроконечные пули со смещенным кзади центром тяжести (склонны к кувыркательному движению) и пули на излете.

При средних и низких скоростях движения пули в случаях ее прохождения через ткани с различной плотностью (например, кожа — печень — легкое), а также деформации пули или наличии у нее соответствующих конструктивных особенностей (смещенный центр тяжести и др.) раневые каналы могут принимать дугообразную форму — так называемые отклоненные раневые каналы. Их крайне редко встречающейся формой является опоясывающий раневой канал (обычно слепой).

При ударе о кость из-за внутреннего рикошета возможно отклонение траектории движения пули от первоначальной под тупым или прямым углом с формированием ломаного раневого канала.

В случаях взаимодействия пули с тканями под очень острым углом возникает касательное повреждение с образованием тангенциального раневого канала (рис. 18-10).

Наиболее сложен для диагностики прерванный раневой канал, когда снаряд от одного выстрела формирует несколько входных и выходных повреждений. Условием образования подобного раневого канала является последовательное повреждение различных частей тела (рис. 18-11).

Морфология раневого канала определяется прежде всего скоростью ранящего снаряда. Раздробленные пулей ткани (частицы эпидермиса, костной ткани и др.), приобретя кинетическую энергию, за счет перемещения временной пульсирующей полости устремляются вслед за пулей и внедряются в стенки раневого канала.

Повреждая полый орган, наполненный жидкостью или полужидкими массами (сердце в состоянии диастолы, желудок, кишечник, мочевой пузырь и проч.), пуля, имеющая высокую скорость, вызывает возникновение в нем гидродинамического эффекта, вследствие чего стенка органа, противоположная входу пули в орган, разрывается, и пуля выходит из него уже через образовавшееся отверстие.

При достаточной кинетической энергии пуля формирует сквозное огнестрельное ранение. В тех случаях, когда ее кинетическая энергия изначально была невелика либо израсходовалась на разрушение тканей по мере продвижения в теле, образуется слепое огнестрельное ранение (пуля в этом случае находится в глубине раневого канала). Использование многоснарядных боеприпасов (дроби) приводит к возникновению множественных раневых каналов, часть из которых могут быть сквозными, а часть слепыми.

Выходная огнестрельная рана, в отличие от входной, формируется по другим физико-механическим законам — от натяжения кожи и ее разрыва. Естественно, что при этом на поверхности эпидермиса не образуются ни дефект ткани (минус- ткань), ни поясок осаднения, ни поясок обтирания. По своим характеристикам выходная огнестрельная рана напоминает рваную рану, имеет линейный или звездчатый вид. Ее размеры обычно не соответствуют форме и размерам снаряда.

В отдельных случаях по краям выходной раны на коже может формироваться участок дополнительного повреждения — поясок контузии. Условием его образования является плотное прилегание к телу в зоне выхода пули твердой подложки (жесткой одежды, например ремня, фляжки, стены, спинки стула и проч.). Возникающий в результате ушиба кожи о подложку участок разрыхления эпидермиса без четких границ может быть принят после подсыхания за поясок осаднения.

Ударное придавливание контактирующего участка кожи к срезу ствола предпу- левым воздухом и газами выстрела, проникающими под кожу и расслаивающими ткани в случаях выстрела в упор, формирует «штамп-отпечаток» (штанц-марку) дульного среза ствола, нередко отражающий его форму, размеры, а иногда индивидуальные особенности.

Вследствие отдачи в момент выстрела приклад, особенно при неплотно прижатом оружии или длительной стрельбе, причиняет характерные повреждения в виде обширного кровоподтека в области плеча, внутримышечной гематомы дельтовидной или трапециевидной мышцы, в редких случаях приводит к переломам ключицы или вывихам плеча.

От действия спускового крючка в области указательного пальца стрелявшей (обычно правой) руки нередко образуются ссадины и мелкие раны.

Наибольшую опасность представляет разрушение в момент выстрела ствола или казенной части оружия, при котором осколки разорвавшегося оружия могут повредить голову и руки стреляющему, а продукты сгорания заряда причинить ему ожоги. Как правило, такие случаи встречаются при стрельбе из самодельного или дефектного (старого, переделанного и др.) оружия, использовании самосна- ряженных патронов с повышенным зарядом, выстреле при закупоренном стволе (землей, снегом, водой и др.).

В качестве вторичных снарядов могут выступать приобретшие кинетическую энергию элементы разрушенной пулей преграды — части штукатурки стен, камней, деревянных предметов, осколки стекла и т. д. Они могут внедряться в тело, формировать ссадины и мелкие поверхностные раны. Нередко вторичные снаряды присоединяются к действию основного снаряда (пули), оказывая дополнительный травмирующий эффект при формировании раневого канала. Как вторичные снаряды действуют также осколки поврежденных пулей костей, создающие в мягких тканях дополнительные раневые каналы.

Стандартный огнестрельный снаряд, особенно в гладкоствольном оружии, может быть заменен атипичным (шарики от подшипников, кристаллы какой-либо соли, рубленая проволока, гайки, шурупы, мелкие камни, горох и проч.). Как правило, такие снаряды имеют меньшую массу и, следовательно, меньшую энергию и дальность полета. Причиняемые атипичными снарядами повреждения незначительно отличаются от повреждений, причиненных пулей или дробью. Следует лишь помнить, что при использовании в качестве снаряда кристаллов поваренной соли (формируют множественные поверхностные повреждения кожи в виде сплошной осыпи, напоминающие дробовые ранения) их не всегда удается обнаружить при вскрытии, так как они успевают раствориться.

Все большее распространение приобретает в настоящее время оружие, стреляющее специальными снарядами — сверхмелкой дробью или резиновыми пулями (рис. 18-12).

Особенность повреждений, причиненных выстрелом из строительно-монтажного пистолета (обычно результат несчастного случая на производстве, однако при использовании переделанного оружия либо особом способе его использования травма может носить и криминальный характер), определяется как свойствами повреждающего снаряда (дюбель), так и устройством самого пистолета и патронов к нему. Наличие предохраняющего упор ограничителя дульного среза ствола обусловливает формирование на коже вокруг входного повреждения типичной штанц- марки от ограничителя, представленной полулунной формы ссадиной шириной до 0,5 см, с четкими следами близкого выстрела в виде воздействия сопутствующих выстрелу факторов. Чаще всего повреждения имеют слепой раневой канал, в конце которого находится дюбель, в редких случаях образуются сквозные ранения.

Изредка встречаются повреждения, причиняемые выстрелом из ракетницы: с близкого расстояния пыжами и порохом, со значительного — горящим составом («звездкой»).

Определение направления раневого канала в тех случаях, когда признаки, характеризующие входную и выходную огнестрельные раны, отсутствуют (разрушение личинками мух при гниении, обугливание при пожарах и т. д.), представляет довольно непростую экспертную задачу.

Ориентиром в таких случаях может служить обнаружение как на макро-, так и на микроуровне в начальной части раневого канала волокон поврежденной одежды и волос, а при выстреле из дробового оружия также пыжей.

При плотном прижатии ствола к телу компоненты, сопутствующие выстрелу, распространяются по раневому каналу на значительную глубину и могут прочно фиксироваться на тканях (костях, надкостнице, фасциях, твердой мозговой оболочке, суставных сумках и проч.) в виде сероватого или черного налета. В области выходной огнестрельной раны подобных наложений, как правило, нет. Лишь при большой энергии выстрела (винтовки, автоматы, пулеметы и т. д.) и небольшом объеме травмируемой части тела (кисти, стопы) в области выходного повреждения могут встречаться следы действия копоти и газовой смеси, однако количество этих отложений здесь всегда много меньше, чем в области входной раны.

Установить направление раневого канала можно по происходящему в направлении движения снаряда перемещению тканей, взаимопроникновение которых выявляют как с помощью непосредственной микроскопии, так и посредством гистологического исследования.

В случаях огнестрельного ранения полного полого органа обычно удается обнаружить только входное повреждение, установлению места выходного повреждения препятствует разрушение органа в результате гидродинамического удара (гидродинамический эффект).

Наибольшее диагностическое значение имеют различия входного и выходного огнестрельных повреждений костей.

Огнестрельное повреждение плоской кости имеет вид усеченного конуса, вершина которого соответствует месту входа, а основание — месту выхода снаряда из кости. Таким образом, у входного отверстия конусообразное расширение раневого канала ориентировано во встречном полету пули направлении, у выходного — в направлении ее полета (рис. 18-13).

Входное повреждение отображает форму поперечного сечения снаряда и при пулевом ранении бывает, как правило, округлой или овальной формы, меньших размеров, чем выходное, имеет дополнительное повреждение наружной компактной пластинки (конус Герца).

Длина радиальных трещин, отходящих от входного повреждения, как правило, больше, чем отходящих от выходного. Иногда радиальные трещины от выходного повреждения затухают в трещинах от входного (своеобразное проявление признака Никифорова — Шавиньи). Концентрические трещины вокруг входного повреждения всегда располагаются между радиальными, у выходного радиальные трещины могут затухать в концентрических или начинаться от них (рис. 18-14).

Классические признаки входного и выходного повреждений диафизов трубчатых костей описаны В. П. Петровым. Входное повреждение имеет относительно правильную округлую или овальную форму, примерно соответствует калибру пули. В его поверхностных слоях часто обнаруживается дополнительное повреждение компакты, сходное с таковым на плоских костях (конус Герца). Раневой канал начинает расширяться от края основного дефекта и обрывается в костномозговой полости. От края входного повреждения отходят преимущественно радиальные трещины разной длины, реже — короткие продольные (рис. 18-15).

С противоположной стороны снаряд формирует в стенке диафиза выходное повреждение неправильной многоугольной формы, значительно превосходящее входное по размерам. Его наибольший размер ориентирован вдоль оси диафиза в соответствии со структурой костного вещества. Раневой канал от костномозговой полости имеет конусообразное расширение. От края выходного повреждения отходят разрывные трещины преимущественно продольной ориентации (рис. 18-16).

В губчатых костях (их наиболее типичными представителями являются позвонки) входное огнестрельное повреждение имеет неправильно-овальную форму. Вокруг него, как правило, бывает значительное разрушение костной ткани в форме конуса, основание которого обращено против движения снаряда. По ходу движения пули раневой канал незначительно конусообразно расширяется. Выходное повреждение несколько меньше входного, неправильно-овальной формы. Таким образом, в целом повреждение имеет форму несимметричных песочных часов с узким основанием, направленным по ходу движения снаряда.

При неоднократных огнестрельных ранениях пред экспертом ставится задача определения последовательности их причинения. Часто ее решение сводится к отличию первого ранения от последующих. Такой подход в достаточной мере позволяет определить характер и последовательность событий происшествия, установить первоначальную дистанцию между пострадавшим и стрелявшим, их исходное взаиморасположение и проч.

Для установления последовательности возникновения огнестрельных пулевых повреждений, причиненных из одного и того же ствола, используют отличие в отложении смазки и копоти вокруг образованного первым и последующими огнестрельными ранениями (обычно их выявляют на одежде и теле путем осмотра повреждений соответственно в УФ- и ИК-лучах).

При первом выстреле снаряд выдавливает из канала ствола имеющуюся в нем ружейную смазку, из-за чего ее количество в области первого ранения всегда больше, чем в области всех последующих, где она может вообще отсутствовать. Отличие следующего выстрела состоит в том, что при минимальном количестве ружейной смазки пуля снимает с внутренней поверхности ствола следы (копоть, нагар) предыдущего выстрела, что находит отражение в формировании более выраженного пояска обтирания по краям второго повреждения в сравнении с первым.

В случае нескольких выстрелов с близкого расстояния (особенно при использовании дымного пороха) последовательность причинения повреждений может быть установлена по наслоению копоти от последующих выстрелов на закопчивание от предыдущих.

Объективным признаком последовательности причинения повреждений является степень выраженности признаков их воспаления и заживления, разумеется, при условии, что они в принципе успели сформироваться.

При равнозначных по объему поражения и расположенных вблизи друг друга повреждениях (как правило, мягких тканей) ориентируются на признак больших ворот — большую выраженность кровотечения из повреждения, причиненного раньше. Этот признак имеет тем большую доказательную значимость, чем значительнее разница во времени причинения повреждений.

Наиболее достоверными в решении вопроса последовательности образования огнестрельных пулевых повреждений является ряд специфических признаков, присущих повреждениям конкретных областей тела.

Применительно к черепу эти признаки частично обусловлены особенностям формирования в нем пулевых отверстий, частично — различием в формировании трещин. Механизм образования первого повреждения как конструкционного разрушения черепа (присоединение гидродинамического действия мозга и ликвора) более сложен, чем механизм возникновения второго повреждения, которое происходит на локальном отграниченном участке уже разрушенного черепа.

Для определения последовательности образования огнестрельных повреждений головы используют классический признак Никифорова — Шавиньи. Он основан на затухании трещин от второго выстрела в трещинах от первого (рис. 18-17).

Ограничением применения этого признака является наличие повреждений с короткими непересекающимися трещинами, повреждение костей, разделенных незаращенными швами, локализация одного из пулевых отверстий в области длинной магистральной трещины.

В случае попадания снаряда второго выстрела в длинную радиальную трещину, образованную первым выстрелом, отличительным признаком последовательности возникновения пулевых отверстий является форма их краев. Повреждение, причиненное первым, всегда классической округлой или овальной формы, причиненное вторым имеет прямоугольный край, сопряженный с радиальной трещиной от первого повреждения (рис. 18-18).

При последовательных выстрелах из одного и того же ствола диаметр первого повреждения достоверно меньше второго, а конус Герца, наоборот, меньше у второго повреждения, представлен в виде отогнутых кнаружи трапециевидных костных секторов, фиксированных по внешнему краю (см. рис. 18-17).

Имеются отличия и в характере формирующихся трещин. Радиальные трещины от первого повреждения образуются в основном на внутренней компактной пластинке, а от второго — на наружной (обусловлено различиями в процессах расклинивания кости в целом и поврежденном черепах). Радиальные трещины, возникшие раньше, более длинные и часто пересекают межкостные швы; радиальные трещины, образовавшиеся позже, как правило, затухают в межкостных швах.

При проникающих ранениях груди из-за вызываемого гемопневмотораксом коллабирования легкого раневой канал в нем смещается, придавая ему в целом ступенчатый вид, тогда как раневой канал от второго выстрела остается относительно прямолинейным (признак Деменчака). Кроме того, раневой канал в легком, образовавшийся первым, более обширный по сравнению с раневым каналом, образованным последующим выстрелом (рис. 18-19).

Ранение живота, причиненное первым выстрелом, отличается от причиненных последующими выстрелами большим объемом повреждений, в частности возникновением разрывов стенок полых органов (желудок, кишечник) по ходу раневого канала.

Одним из главных отличий дробовых ранений от пулевых являются меняющаяся форма и характер повреждения в зависимости от дистанции выстрела, формирование, как правило, слепого (слепых) раневого канала.

В связи со специфичностью поведения дробового заряда при выстреле дистанцию выстрела определяют, ориентируясь не столько на компоненты, сопутствующие выстрелу, сколько на степень рассеивания дроби (рис. 18-20). Принято выделять:

Скорость дроби после выхода из канала ствола оружия при выстреле стремительно убывает, причем чем меньше диаметр дроби, тем быстрее это происходит. Примерно 10—15 м дробь летит со сверхзвуковой скоростью, однако уже через несколько десятков метров ее скорость настолько уменьшается, что она теряет не только убойную силу, но и повреждающее действие.

Теоретически предельную дальность полета дроби можно определить путем умножения диаметра дробин на 100 (дробь № 5, диаметр дробин которой равен 3 мм, летит на расстояние 300 м, № 1, диаметр дробин которой равен 4 мм, — на 400 мит. д.).

При выстрелах в упор совместное действие множественного снаряда и компонентов, сопутствующих выстрелу, часто приводит к формированию дополнительных разрывов одежды и кожи в области входной раны. Действие газов выстрела иногда бывает настолько выражено, что, кроме типичной штанц-марки, в области стрелявшего ствола отпечатывается (у двуствольного оружия) также контур второго, не стрелявшего ствола (рис. 18-21).

Размер входной огнестрельной раны, как правило, несколько больше диаметра канала ствола. Ее края обычно бывают опалены, а ткани и кровь в начальной части раневого канала имеют ярко-красную окраску из-за высокой концентрации моноксида углерода в составе пороховых газов.

Края кожного дефекта входной огнестрельной раны, причиненной выстрелом с дистанции в пределах компактного действия дроби, относительно ровные с четким фестончатым рисунком, соответственно диаметру использованной дроби (рис. 18-22), имеют выраженный поясок осаднения шириной до 0,5 см. Если выстрел произведен под углом к травмируемой поверхности, осаднение образуется только со стороны острого угла входа в рану. Его происхождение объясняется действием не только дробового заряда, но и пыжей. Такая картина может сохраняться на расстоянии до 1 м от дульного среза ствола. Характерным является также образование пергаментных следов на коже от действия порошинок и газов выстрела.

При расстоянии выстрела 2—4 м от основного компактного дробового заряда начинают отделяться единичные периферические дробины, количество которых возрастает по мере увеличения расстояния выстрела. При выстреле с дистанции частичного рассеивания дроби центральное отверстие сохраняет описанные признаки. Отделившиеся дробины формируют вокруг него самостоятельные раны диаметром соответственно номеру дроби, с элементами дефекта ткани, ровными краями, поясками осаднения и обтирания, напоминающими нередко пулевые ранения.

После окончательного разделения компактного заряда дроби на отдельные дробины (дистанция полного рассеивания или действия дробовой осыпи) причиняемые ими повреждения являются, по существу, множественными пулевыми ранениями и соответствуют им по описанию. Кучность дробовой осыпи зависит от многих причин, главными из которых являются способ снаряжения патрона, соотношение веса заряда и снаряда, конструкция ствола (длина, тип сверловки и др.).

Выходные дробовые раны образуются не часто, в основном при выстрелах с близкого расстояния при относительно небольшой толщине травмируемой части тела крупной дробью или картечью. Форма их зависит от дистанции выстрела. При выстреле в упор они напоминают большие рваные раны (иногда с дефектом кожи в центральной части), по периферии которых под кожей обычно обнаруживаются застрявшие в тканях дробины. Кроме них, в мягких тканях можно обнаружить другие детали заряда — пыжи, бумажную обертку, картонные разделители, папковое кольцо, в связи с чем раневой канал желательно исследовать методом послойного разделения тканей.

Установление направления раневого канала (каналов) при дробовых ранениях относительно вертикального положения тела представляет довольно сложную задачу, решаемую на основании определения точной локализации входного (входных) и выходного (выходных) отверстий.

Количество выстрелов, особенно при стрельбе с дистанции полного рассеивания дроби, устанавливают по наличию входных ран на различных поверхностях (например, на груди и спине) или значительно удаленных друг от друга (на верхней и нижней конечностях) частях тела, по наличию нескольких центров кучности, с учетом массы дробового заряда и размеров отдельных дробин (номера дроби).

Ствольное газовое оружие по внешнему виду (и конструкции) сходно с известными моделями короткоствольного боевого оружия. Его отличительной чертой является наличие в канале ствола рассекателя (перемычки), пропускающего струю газов, но препятствующего выстрелу компактным одноэлементным снарядом.

Калибр ствольного газового оружия обычно составляет 5—9 мм. Предназначенный для него патрон состоит из металлической или пластмассовой гильзы с капсюлем, заряда пороха и снаряда — чаще всего контейнера, содержащего аэрозольное вещество лакриматорного действия (ортохлорбензалонодинитрил, или CS, хлорацетофенон, или CN, олеоризин, копсиколхин, или ОС). Эффективная дальность поражения химическим реагентом составляет 2—3 м. Его концентрация около 10^-3 мг/л вызывает временную потерю зрения, затрудняет дыхание, что приводит жертву в бездеятельное состояние.

Несмотря на то что заряд в патроне ствольного газового оружия значительно меньше, чем в стандартом унитарном патроне, выстрелом из такого оружия в упор можно причинить огнестрельное ранение, подчас даже с повреждением подлежащих плоских костей. Входная рана чаще всего имеет округлую форму с мелкими надрывами краев, в отдельных случаях даже дефект ткани. Раневой канал обычно слепой, длиной до 5 см, в глубине его могут находиться полусгоревшие зерна пороха и другие фрагменты заряда. При выстреле с близкого расстояния порошинки могут внедряться также и в кожу (рис. 18-23).

В последние годы за рубежом широкое распространение получили короткоствольные револьверы и пистолеты, патроны к которым снаряжаются не пулей, а дробью диаметром 0,1—0,2 см. Отдельные модификации этих патронов могут быть использованы при стрельбе из переделанного кустарным способом ствольного газового оружия (с удаленным рассекателем).

Учащение террористических актов, вооруженных конфликтов и военных действий, а также аварий, связанных с несоблюдением техники безопасности, и несчастных случав при использовании взрывчатых веществ браконьерами обусловило значительное увеличение доли взрывной травмы в структуре травматизма (в настоящее время составляет около 0,1%).

Термином взрыв обозначают любое мгновенное изменение агрегатного состояния вещества под действием физических или химических процессов, сопровождающееся выделением большого количества энергии (давление образующихся при этом продуктов детонации может достигать 100 гПа и более). Термином взрывное устройство — специально изготовленное для осуществления взрыва приспособление, содержащее взрывчатое вещество (ВВ).

Свойствами ВВ могут обладать как твердые (тротил, гексоген, пластид и т. д.), так и жидкие (нитроглицерин и др.) и газообразные (смесь водорода и кислорода, метана и кислорода и др.) вещества, а также пылевые смеси (угольная, текстильная, мучная пыль).

Мощность взрывного устройства определяется прежде всего свойствами и количеством содержащегося в нем ВВ, в связи с чем их подразделяют на обладающие большой мощностью (более 250 г тротилового эквивалента), средней мощностью (100—250 г тротилового эквивалента) и малой мощностью (50—100 г тротилового эквивалента).

Существенное значение в увеличении мощности взрыва, а соответственно, и его разрушающего эффекта имеет оболочка В В. Ее наличие и качество влияют на время детонации и параметры давления за счет сохранения объема основного заряда на первых этапах взрыва. Дополнительный разрушающий эффект оболочки основан на формировании при взрыве большого числа травмирующих осколков (может иметь специальные желобки, разделяющие ее на четкие фрагменты и обеспечивающие при взрыве образование поражающих элементов). В некоторых случаях для усиления эффекта взрывные устройства начиняют специально изготовленными (шарики, стрелки) или приспособленными «убойными» элементами (шурупы, болты, гайки).

Основными поражающими факторами взрыва являются:

Степень повреждающего действия факторов взрыва зависит от расстояния и характера преград между эпицентром взрыва и пострадавшим. Немаловажное значение имеет также место (среда) взрыва. При взрыве в воздухе наблюдается наибольший радиус поражения, но наименьший набор травмирующих факторов. Распространение повреждающих факторов при взрыве в воде и на земле определяется рельефом окружающей поверхности и характером грунта (ровный, пересеченный, песчаный, каменистый и т. д.). Особые условия действия взрыва возникают в замкнутом пространстве (производственный цех, шахта и т. п.).

Термическое действие взрывных газов (при детонации, например, тола или аммонала температура достигает 3000—4000 °С) весьма кратковременно, его повреждающий эффект быстро убывает по мере удаления от эпицентра взрыва и проявляется в основном в виде опаления волокон одежды и волос, реже — формирования ожогов различной степени и площади. Их химическое действие обусловлено способностью содержащегося в них моноксида углерода образовывать карбокси- гемоглобин. Его скопление при взрыве в замкнутом пространстве может вызвать отравление, в том числе со смертельным исходом.

Распространяясь одномоментно во все стороны, взрывные газы передают свою энергию окружающей среде в виде ударной волны. По механизму ее действие напоминает действие тяжелого предмета с широкой ударяющей поверхностью, в связи с чем наибольшие повреждения возникают со стороны взрыва. Давление ударной волны более 70—100 кПа (0,7—1,0 кгс/см²) приводит к отрыву частей тела или полному его разрыву. Образовавшиеся при этом фрагменты могут отбрасываться на значительное расстояние. По мере удаления от эпицентра взрыва и, соответственно, уменьшения скорости и давления газов ударная волна трансформируется в звуковую.

При использовании безоболочечных взрывных устройств продолжающие гореть разлетающиеся фрагменты В В могут приводить к формированию глубоких локальных ожогов и опалений в местах их внедрения в тело. Если взрывное устройство имеет оболочку, кусочки ВВ отсутствуют либо очень мелкие. Основные повреждения в таких случаях причиняют фрагменты оболочки, иногда взрывателя взрывного устройства, которые в зависимости от их формы, размеров, массы и начальной скорости, приданной силой взрыва, могут перемещаться на довольно значительное расстояние. Образуемые ими ранения обычно бывают слепыми.

Значительные повреждения могут причиняться помещаемыми во взрывное устройство специальными поражающими элементами (шарики от подшипника, шурупы, болты, гайки и др.), вторичными снарядами (частями и осколками находившихся вблизи предметов, разрушенных взрывом), а также при ударе вследствие отбрасывания тела при взрыве на расположенные рядом преграды в виде твердых предметов.

Особенности распространения и поражающего действия факторов взрыва являются основой для определения дистанции взрыва. Различают близкую дистанцию взрыва (включает пять зон: контактного взрыва, повреждающего действия взрывных газов, отложения копоти, повреждающего действия ударной волны и повреждающего действия звуковой волны) и, соответственно, неблизкую дистанцию взрыва (в качестве повреждающего фактора выступают только фрагменты и осколки взрывного устройства, специальные поражающие средства и вторичные снаряды). Зависимость характера повреждений от дистанции взрыва представлена в табл. 18-2.

Для зоны контактного взрыва, повреждающего действия взрывных газов и отложения копоти характерно разрушение травмируемой части тела человека, не редко сопровождающееся разбрасыванием отдельных его частей и одежды на значительное расстояние. Поверхность отделения окопчена, имеет признаки термического действия в виде опадения мягких тканей. Края повреждений обычно бывают представлены лоскутами мягких тканей, окружающими центральный отломок кости. Неровности края отрыва кожи и мышц редко совпадают, но обычно располагаются на одном уровне. Сухожилия, сосуды и нервные стволы выстоят из раневой поверхности в виде длинных тяжей. В глубине тканей могут находиться внедрившиеся элементы взрывного устройства и разрушенных преград. В местах выраженного отложения подкожной жировой ткани возможно отслоение кожи от мышц и костей, разделение мышечных пучков вдоль фасций. Наибольшему разрушению подвергаются жировая клетчатка и паренхиматозные органы. Голова нередко бывает представлена отдельными мелкими фрагментами костей черепа, лоскутами кожи волосистой части головы и лица, мозговой тканью.

В зонах действия ударной и звуковой волны диагностическое значение приобретают раны от действия осколков и ссадины. Ссадины, образованные действием ударной волны, располагается только на частях тела, обращенных к эпицентру взрыва. Часто они имеют полосовидную или линейную форму, неодинаковую и неравномерную глубину. В совокупности они могут быть использованы для установления места расположения и позы пострадавшего относительно эпицентра взрыва. Раны и ссадины, образующиеся от ударов о различные преграды при отбрасывании тела, имеют меньшее диагностическое значение, хотя в отдельных случаях (при формировании «штамп-повреждений») могут указывать на характер и свойства травмирующего предмета.

В случаях неблизкой дистанции взрыва по мере увеличения расстояния от его эпицентра ранения причиняются все более крупными осколками взрывного устройства. Как правило, они имеют слепой характер и однонаправленные раневые каналы, конечной частью которых являются мощные костные образования или кожный покров (в последнем случае осколки легко выявляются пальпаторно). Края входных осколочных ран неровные, с выраженным осаднением и дополнительными надрывами кожи, иногда дефектом ткани. Образующиеся в редких случаях выходные осколочные раны, как правило, одиночные, звездчатой или линейной формы, без дефекта ткани, опадения и осаднения краев. Повреждения костей обычно носят оскольчатый характер, но на своде черепа могут быть представлены также дырчатыми переломами, размеры которых часто превышают размеры самих осколков. Такие дырчатые переломы отличают неправильная геометрическая форма и неровные края со сколами компактного вещества и относительно короткими растрескиваниями.

Характер повреждений в случаях взрывов беззарядных устройств (емкости, содержащие взрывоопасные жидкости или газы) отличается от вышеописанной классической взрывной травмы лишь отсутствием в ранах следов ВВ. При взрыве легковоспламеняющейся газовой или пылевоздушной смеси (например, метана в угледобывающих и иных шахтах) возникают различные комбинации действия ударной волны и термических поражений (в том числе верхних дыхательных путей с отложением в них большого количества копоти). Нередки случаи баротравмы с поражением легких, органов слуха и зрения, наступления смерти от компрессионной механической асфиксии, отравления окисью углерода или недостатка кислорода в замкнутом пространстве, вызванного также его полным выгоранием.

Для последующего производства криминалистической экспертизы — решения вопроса о характере взрывного устройства (его виде, мощности, конструкционных особенностях) судебно-медицинский эксперт должен изъять в процессе исследования трупа максимально возможное количество осколков оболочки взрывного устройства, специальных поражающих элементов взрывного устройства, деталей взрывателя, остатков ВВ и т. д. и передать их следователю.

Под странгуляционной асфиксией понимают такой вид механической асфиксии, при которой препятствие проникновению воздуха в легкие и кровоснабжению головного мозга создается путем сдавливания шеи.

Разновидностями странгуляционной асфиксии являются:

— повешение — сдавление шеи при нем осуществляется петлей, затягиваемой обычно под действием тяжести собственного веса человека; — удавление петлей — затягивание петли в этих случаях производится посторонней или собственной рукой либо каким-либо механизмом; — удавление руками — сдавливание шеи осуществляется пальцами рук постороннего лица.

Наступление смерти при странгуляционной асфиксии вызывает сдавление сосудисто-нервного пучка шеи и расположенных в ней рефлексогенных зон (яремных вен и сонных артерий, блуждающего, верхних гортанных и симпатического нервов, синокаротидных узлов) и смещение корня языка к задней или боковой (противоположной месту расположения узла петли) стенке глотки, приводящее к закрытию просвета гортани. При возникновении перелома-вывиха II шейного позвонка — повреждение продолговатого и шейного отдела спинного мозга

В используемой для сдавливания шеи петле различают кольцо, узел и свободный конец. Конструкция и применяемый для ее изготовления материал весьма разнообразны (рис. 21-2).

Как замкнутая скользящая петля обозначают петли, затягиваемые через узел, как замкнутая неподвижная петля — такие, у которых завязанный узел исключает возможность скольжения свободного конца. У открытой петли узел отсутствует, шея сдавливается ею чаще всего с трех сторон. В качестве своеобразной открытой петли может выступать также тупой твердый предмет, например спинка стула, кровати, развилка дерева и т. п.

В качестве материала для изготовления петли могут быть использованы проволока, электрический провод, цепь или иной жесткий материал, веревка, шнур, ремень (полужесткий), а также свернутые в виде жгута полотенце, шарф, галстук либо иная мягкая ткань.

Поскольку узел завязывают обычно привычными (автоматическими) движениями, способ его завязывания в ряде случаев может указывать на профессию человека, изготовившего петлю. В связи с этим при осмотре места происшествия категорически запрещается нарушать первоначальный вид узла, тем более его развязывать. В морге петлю снимают, предварительно разрезав ее на противоположной узлу стороне (если она множественная — поочередно каждый виток), после чего «восстанавливают», сшивая разрезанные концы нитками (рис. 21-3).

Описывая петлю, необходимо указать ее конструкцию, способ соединения концов (пряжка, узел, перекрест и др.), свойства материала, из которого она изготовлена (вид, ширина, форма поперечного сечения, рельеф поверхности, цвет). Отметить локализацию петли и места соединения ее концов на шее, плотность прилегания к шее, расположение оборотов относительно друг друга, длину свободных концов и степень их натяжения. Зафиксировать наличие под петлей частей одежды, украшений или волос.

Негативный след-отпечаток от сдавливающего шею предмета получил название странгуляционная борозда. Обычно она представляет собой желобовидное вдавление, в котором различают дно, краевые (верхний и нижний) валики, а при наличии нескольких сдавливающих шею элементов петли — дополнительно еще и промежуточные валики. Соответственно количеству витков петли странгуляцион- ная борозда может быть одиночной, двойной или множественной. Ширина ее обычно соответствует ширине петли. Борозда может быть непрерывной или иметь прерывистый характер в том случае, если петля была открытого типа либо под ней оказались какие-либо предметы (например, части одежды).

Выраженность (глубина, консистенция, цвет) борозды зависит от жесткости материала, из которого изготовлена петля, ее ширины, силы и продолжительности сдавливания шеи, времени, прошедшего после смерти до осмотра трупа. Чем жестче материал, уже петля и дольше осуществлялось сдавливание шеи, тем глубже борозда, четче ее края, плотнее дно (за счет посмертного высыхания кожи области странгуляционной борозды) и интенсивнее окраска, которая может варьироваться от желтоватой до темно-бурой. Странгуляционная борозда, образованная широкой петлей из мягкого материала и (или) в случае непродолжительного сдавливания шеи, обычно бывает неглубокой (практически на одном уровне с неповрежденной кожей), имеет нечеткий контур, бледно-синюшный или желтовато-серый цвет.

В каждом случае должны быть тщательно исследованы и описаны расположение, направление, ширина, глубина, плотность, цвет и особенности рельефа дна (отражают структурные особенности материала петли) странгуляционной борозды, ее другие индивидуальные особенности и свойства. При наличии нескольких борозд — их взаимное расположение. В случае обнаружения на поверхности борозды элементов материала петли (например, волокон веревки) их необходимо описать и изъять для дальнейшего сравнительного исследования с самой петлей.

В целях исключения посмертного накладывания петли на шею для сокрытия преступления путем инсценирования самоповешения или образования борозды вследствие сдавления шеи элементами одежды за счет развития трупной эмфиземы необходимо решить вопрос о прижизненном или посмертном ее образовании.

На прижизненное сдавление шеи могут указывать осаднения и выявляемые с помощью пробы Нейдинга внутрикожные кровоизлияния в области дна и нижнего края странгуляционной борозды, а также в валиках кожи, ущемленной между элементами петли, анизо кар ия, следы кровотечения из носа и наружных слуховых проходов, наличие субконъюнктивальных кровоизлияний, кровоизлияний в ретробульбарной клетчатке глаз, пазухе клиновидной кости черепа, барабанной перепонке, тканях языка и др. Однако определяющее значение имеют результаты гистологического исследования — обнаружение эритроцитов в регионарных лимфоузлах и жировой эмболии легких в сочетании с реактивными изменениями в зоне кровоизлияний, изменениями тинкториальных свойств кожи и некробиотическими изменениями мышечных волокон, обнаруживаемыми в тканях из области странгуляционной борозды.

Эпидермальный слой в борозде, образовавшейся прижизненно, резко уплощен, сосочковые выступы отсутствуют, роговой слой разрушен или полностью отсутствует. Волокнистые слои собственно кожи близко прилежат друг к другу, эластические волокна в виде обрывков. Сосуды дна борозды раздавлены. В валиках наблюдается расширение и полнокровие сосудов. В мышечных волокнах отмечается уплощение, видны мелкие кровоизлияния, поперечная исчерченность выражена неравномерно. Со стороны осевых цилиндров нервных волокон обнаруживают набухание, вакуолизацию, фрагментацию и глыбчатый распад. В волокнах блуждающих нервов выявляют растяжения и разрывы осевых цилиндров с образованием на концах завитков и натеков нейроплазмы.

При посмертном происхождении странгуляционной борозды приведенные выше гистологические признаки (за исключением уплощения слоев кожи) отсутствуют.

При сдавливании шеи пальцами рук в качестве следа-отпечатка на ней образуются округлой или овальной формы кровоподтеки, а также полулунной формы ссадины (царапины) или поверхностные раны от воздействия свободного края ногтей.

На смерть от механической асфиксии в результате сдавления шеи указывает наличие признаков быстро наступившей смерти по гипоксическому типу в сочетании с частными (видовыми) признаками странгуляционной асфиксии. Наряду со странгуляционной бороздой либо в соответствующем случае кровоподтеками, ссадинами или ранами на шее к ним относят:

На имевшее место сдавливание шеи может указывать также выступание изо рта кончика языка, ущемление его зубами (деснами).

При быстром освобождении шеи от сдавливающего ее предмета и своевременном оказании реанимационного пособия в ряде случаев удается предотвратить наступление смерти. В этих случаях характерно развитие сменяющих друг друга более или менее продолжительных нарушений физиологических функций организма. В первые сутки чаще всего они проявляются в отсутствии сознания, арефлексии, гипотермии, гипотонии и мышечной атонии. Затем — в дезориентации, ретро- и антеградной амнезии (возможны конфабуляции), развитии маниакальных и депрессивно-меланхолических состояний, психомоторном возбуждении, тонических и тонико-клонических судорогах, тахикардии, частой рвоте, вегетативных расстройствах. В отдельных случаях возможна временная (вследствие застойного отека соска зрительного нерва) или постоянная (при кровоизлиянии в него) слепота. Позднее могут присоединиться воспалительные процессы в гортани и глотке, бронхит, пневмония. Странгуляционная борозда при значительном повреждении эпидермиса бывает хорошо выражена обычно в течение двух недель.

Сроки и полнота реабилитации пострадавшего (особенно восстановление функций нервной и сердечно-сосудистой систем) в значительной степени определяются продолжительностью сдавливания шеи.

Установление степени тяжести вреда здоровью, причиненного сдавлением шеи, не приведшим к смерти, осуществляют, ориентируясь на развитие (отсутствие) при этом угрожающего жизни состояния.

Повешение — наиболее часто встречающаяся разновидность странгуляционной асфиксии и механической асфиксии в целом. Как правило, оно характеризуется свободновисяшим положением тела, когда ноги не имеют под собой опоры. Однако может быть осуществлено в положении сидя, полулежа и даже лежа, поскольку массы головы достаточно для затягивания петли и сдавливания шеи. Чаше всего повешение является самоубийством, но может быть убийством или несчастным случаем.

Следует помнить, что развивающиеся при сдавлении шеи значительное повышение внутричерепного давления и гипоксия клеток головного мозга приводят к быстрой потере сознания, в связи с чем самовысвобождение из петли исключается.

Нередко уже сама обстановка места происшествия может указывать на то, что имело место повешение. В процессе его осмотра следует подробно описать положение и позу трупа, место и способ закрепления свободного конца петли, предметы и выступы, которые могли быть использованы в качестве опоры (их высоту, наличие на них следов ног) либо при ударе о которые могли образоваться повреждения при судорогах. Обязательным является измерение расстояний от места прикрепления петли к опоре до пола (грунта) и до узла, а также от подошвенной поверхности обуви или стоп до пола (грунта).

Осмотр и описание петли и странгуляционной борозды производят после снятия трупа путем пересечения конца петли выше узла или другого соединения, удерживая труп во избежание его падения. Если первоначальное положение тела было изменено до начала осмотра, измеряют длину обрезанных концов от узла петли и от места крепления к опоре.

Узел петли при повешении по отношению к шее может располагаться сзади — типичное положение петли, спереди или сбоку — атипичное переднее или атипичное боковое положение петли (рис. 21-4).

При свободновисящем положении тела и типичном расположении петли она локализуется спереди горизонтально соответственно проекции щитовидного хряща или над ним, в области боковых поверхностей шеи — косовертикально параллельно основанию тела нижней челюсти с каждой стороны. На задней поверхности шеи (соответственно узлу) за счет неплотного прилегания к коже она образует острый угол, открытый книзу. Таким образом, в целом петля и образованная ею странгуляционная борозда имеют восходящее направление спереди назад. При расположении узла спереди или сбоку петля и странгуляционная борозда также имеют косовосходящее направление, однако направленное сзади наперед или сбоку набок.

При повешении в положении полулежа или лежа петля и борозда могут располагаться в средней или нижней трети шеи, иметь горизонтальное или даже косонисходящее направление.

Известны случаи повешения, когда петля находилась выше трахеотомического отверстия и не создавала, таким образом, препятствия для акта дыхания. Развитие признаков быстро наступившей смерти по гипоксическому типу в этих случаях было обусловлено сдавлением сосудистого пучка шеи.

Петля и образованная ею странгуляционная борозда при повешении являются, как правило, незамкнутыми (разомкнутыми). Максимальная глубина борозды обычно соответствует стороне шеи, противоположной месту расположения узла петли.

В случае обнаружения на шее наряду со странгуляционной бороздой округлой и полосовидной формы кровоподтеков следует обратить внимание на пальцы рук трупа. Наличие на них следов сдавления может указывать на их нахождение под петлей в момент ее затягивания.

При вертикальном положении тела и типичном расположении петли характерно наличие двусторонних переломов больших рогов подъязычной кости, атипичном — односторонних, соответственно месту локализации узла петли. Как правило, переломы располагаются в дистальной трети рогов. Отломки обычно бывают смещены вверх или вниз.

При длительном нахождении трупа в висячем положении типичным является циркулярное расположение трупных пятен в области предплечий, нижних отделов туловища, голеней и стоп.

Удавление петлей чаще всего является убийством, но может быть следствием несчастного случая (например, затягивания движущимися частями машины конца шарфа, косынки, галстука и т. п.) или реже — самоубийством (затягивание петли в этом случае возможно только с помощью закрутки).

Странгуляционная борозда при удавлении петлей обычно бывает замкнутой, равномерно глубокой, горизонтальной или косонисходящей, располагается на уровне щитовидного хряща или несколько ниже его.

На лице, шее, других частях тела нередки повреждения, причиненные в процессе борьбы или самообороны (могут отсутствовать, если петля была накинута внезапно или жертва находилась в состоянии алкогольного или наркотического опьянения либо была без сознания).

В значительном числе случаев удавления петлей встречаются переломы рогов щитовидного хряща. При расположении узла петли спереди или сзади они носят двусторонний характер, сбоку — односторонний, причем локализуются на стороне узла.

Удавление руками всегда является убийством. Особое значение в связи с этим приобретает обнаружение при осмотре места происшествия беспорядка в окружающих предметах и в одежде трупа, а также повреждений, причиненных в процессе борьбы и самообороны, особенно за счет фиксации затылка к твердым предметам и сдавливания груди коленом нападающего во время прижатия тела пострадавшего к земле, полу и т. д.

Специфическим признаком данного вида странгуляционной асфиксии является наличие на шее следов от давления пальцами рук и воздействия свободного края ногтей — округлой и овальной формы кровоподтеков и чаще полулунных или прямолинейных ссадин (царапин) либо поверхностных ран.

При сдавливании шеи взрослого человека правой рукой большая часть повреждений локализуется на левой боковой поверхности шеи, при сдавливании левой рукой — наоборот, на правой. При сдавливании шеи двумя руками они могут располагаться на всей поверхности шеи. При обхватывании рукой взрослого человека шеи ребенка следы от сдавления располагаются обычно на задней поверхности шеи. Следует помнить, что при сдавливании шеи через мягкую прокладку (шарф, воротник) или в перчатках внешние повреждения могут отсутствовать.

При исследовании трупа новорожденного младенца повреждения на шее, возникшие в результате удавления руками, необходимо дифференцировать от повреждений, причиненных роженицей в процессе самопомощи при родах (они располагаются в этих случаях обычно в верхней части шеи и бывают ориентированы в поперечном или косопоперечном направлении).

Нередки при удавлении руками крупноочаговые кровоизлияния в области корня языка, переломы подъязычной кости (обычно в области соединяющих рога с телом кости синхондрозов), повреждения щитовидного хряща и хрящей гортани.

Под компрессионной асфиксией понимают такой вид механической асфиксии респираторно-циркуляторного генеза, при котором проникновению воздуха в легкие препятствует сдавление груди и (или) верхних отделов живота.

По большей части компрессионная асфиксия является следствием несчастного случая — сдавливания тела в толпе, в результате обвала или оползня, а также транспортного происшествия, крайне редко — сдавливания груди коленом убийцы (обычно в комбинации со сдавливанием шеи руками).

Решающее значение в генезе смерти, вызванной торакоабдоминальной компрессией, наряду с резким ограничением дыхательных движений принадлежит поджатию диафрагмы к легким и сердцу. Такое ее положение не только затрудняет дыхание, но и, изменяя частоту и ритм сердечной деятельности, вызывает резкие нарушения гемодинамики, обусловливающие развитие острой гипоксии, в конечном счете и приводящей к смерти.

При одновременном сдавливании груди и живота смерть наступает в течение 6—8 мин, при сдавливании только груди — в пределах 20 мин, при сдавливании только живота — в течение нескольких десятков минут и даже часов.

Заподозрить компрессионную асфиксию нередко позволяют уже обстоятельства происшествия и данные осмотра трупа на месте его обнаружения — наличие на одежде и теле отпечатков рельефа предметов, вызвавших сдавление, или наложения сыпучих веществ, осаднений и кровоподтеков на груди и животе.

Ее диагностика как причины смерти обычно не вызывает затруднений и основывается на обнаружении общих признаков быстро наступившей смерти по гипоксическому типу в сочетании с частными (видовыми) признаками торакоабдоминальной компрессии.

При форсированной (стремительной) компрессии таким признаком служит буллезная эмфизема легких. Она образуется за счет выхода под плевру разрывающего альвеолы воздуха, не успевающего вытесниться через естественные пути (бронхи и трахею) при резком уменьшении объема легких, вызванном сдавлением груди и живота. Нередко буллезной эмфиземе сопутствуют переломы костей грудной клетки.

При медленно нарастающей компрессии видовыми признаками являются:

— экхимотическая маска — множественные синюшно-багровые точечные и сливающиеся кровоизлияния на лице, в слизистых оболочках глаз, на шее и верхней части груди на фоне резко выраженных одутловатости и цианоза лица (NB! может возникать и при сдавливании тела вскоре после остановки сердца); — кровотечение из носа и наружных слуховых проходов; — массивное кровоизлияние в толщу корня языка; — кровоизлияние в области лимфо-эпителиального кольца (Пирогова — Валь- дейра); — кровоизлияния в щитовидной и слюнных железах, мышцах шеи;
(Перечисленные признаки формируются за счет резкого повышения давления в яремных и безымянных венах, вызванного нарушением оттока крови.) — карминовый отек легких — резкое вздутие, полнокровие и отек легочной ткани в сочетании с ее ярко-красной окраской за счет ограничения оттока крови от легких в условиях частично сохраненного газообмена и насыщения крови кислородом.

В случаях сдавливания груди и живота сыпучими веществами в верхних дыхательных путях, как правило, обнаруживают их частицы.

Осмотр трупа на месте происшествия и его исследование в морге при подозрении на компрессионную асфиксию проводят по общим правилам, отмечая особенности, вызванные сдавливанием тела.

При гистологическом исследовании в случаях быстрого наступления смерти от компрессионной асфиксии выявляют эквивалент экхимотической маски; полнокровие, бронхоспазм, субплевральные серозно-геморрагические пузыри, острую или в случае форсированной компрессии буллезную эмфизему легких. Для отсроченного наступления смерти характерны участки некрозов в торакоабдоминальных мышцах и проявления ДВС-синдрома — миоглобинурийный нефроз, тромбоз сосудов легких и т. д.

Закрытие отверстий носа и рта может быть произведено ладонью или каким- либо мягким предметом. Закрытие просвета дыхательных путей может быть вызвано каким-либо предметом (телом), сыпучими, полужидкими (кашицеобразными) веществами, а также жидкостью.

Механическая асфиксия, вызванная закрытием отверстий и (или) просвета дыхательных путей каким-либо предметом или сыпучим веществом, получила название обтурационная асфиксия, полужидкими (кашицеобразными) веществами или жидкостью — аспирационная асфиксия.

Ведущим в танатогенезе при асфиксии от закрытия является развитие быстро нарастающей кислородной недостаточности, обусловленной препятствием проникновению воздуха в легкие.

Обтурационная асфиксия от закрытия носа и рта чаще всего является следствием несчастного случая — прижатия лица к мягкому предмету грудным младенцем или человеком, находящимся в бессознательном состоянии, вызванном алкогольным или наркотическим опьянением, черепно-мозговой травмой, некоторыми отравлениями, эпилептическим припадком и т. д. Реже встречается закрытие носа и рта ребенка или взрослого человека, ослабленного болезнью либо находящегося в беспомощном состоянии, руками (ладонью) или каким-либо мягким предметом (например, подушкой, платком или перчаткой) в целях приведения жертвы в беспомощное состояние или убийства.

Закрытие носа и рта может сопровождаться уплощением носа и губ, которые приобретают в этом случае более бледную окраску по сравнению с окружающей кожей; формированием вокруг них ссадин и кровоподтеков от сдавливания пальцами или кровоподтеков, представляющих собой негативный отпечаток деталей использованного для закрытия предмета, надрывов, ранок и кровоизлияний на слизистой оболочке губ и щек от прижатия их к зубам. Реже причиняются повреждения десен и зубов. При введении в полость рта кляпа кровоизлияния могут быть обнаружены и на слизистой мягкого нёба.

Следует помнить, что у лиц, находящихся в беспомощном, тем более бессознательном состоянии, закрытие носа и рта, введение в полость рта кляпа может и не сопровождаться образованием повреждений, а также что у трупов новорожденных детей в посмертном периоде губы могут независимо от наличия повреждений подвергаться подсыханию, сморщиванию и уплотнению, приобретая при этом темнокрасный цвет, что ошибочно может быть расценено как их осаднение.

У новорожденных случаи закрытия носа и рта молочной железой матери, ее бельем или постельными принадлежностями (этот вид смерти в быту получил название «присыпание младенца») следует дифференцировать от скоропостижной смерти ребенка (прежде всего от заболевания органов дыхания), наступившей во время нахождения младенца в постели матери. Решающее значение в этих случаях приобретают результаты судебно-гистологического, вирусологического и бактериологического исследований.

Если для закрытия отверстий носа и рта использовали постельные принадлежности (прежде всего подушку), в носовых ходах, полости рта, иногда даже в просвете глотки и во входе в гортань можно обнаружить частички материала предмета, которым было произведено закрытие (тканевые волокна, пушинки, частицы перьев и т. п.).

При обнаружении в ротовой полости кляпа или иных инородных тел следует описать их выступающую часть (материал, размеры, плотность фиксации) и повреждения на слизистой оболочке губ. Извлекать кляп (инородное тело) изо рта в процессе осмотра трупа на месте его обнаружения категорически запрещено. Выступающую часть необходимо зафиксировать липкой лентой к коже (во избежание утраты при транспортировке), указав это в протоколе.

Если развитие обтурационной асфиксии было вызвано помещением головы жертвы в полиэтиленовый пакет, не снимая его, указывают в протоколе осмотра места происшествия только способ его закрепления и плотность прилегания к голове и шее.

При возникновении подозрения, что причиной смерти явилось закрытие отверстий носа и рта, все предметы, которыми оно могло быть осуществлено, а в случае умышленного или случайного удаления кляпа изо рта все предметы, подозрительные на их использование в качестве такого орудия, должны быть изъяты с места происшествия и направлены для дальнейшего лабораторного исследования на наличие на них следов крови, выделений из носа, слюны, рвотных масс.

Извлеченные в процессе судебно-медицинского исследования трупа кляп, при необходимости иное инородное тело, а также пушинки, частицы перьев, тканевые волокна, фрагмент использованной для заклеивания рта и носа жертвы липкой ленты типа скотч (может сохранить потожировые следы рук преступника) должны быть переданы работнику правоохранительных органов для последующего криминалистического исследования.

При отсутствии типичных повреждений на коже и слизистых оболочках и других упомянутых выше характерных признаков диагностика закрытия отверстий носа и рта как причины смерти оказывается довольно затруднительной, так как выявляемые в этих случаях морфологические признаки указывают лишь на быстрое наступление смерти по гипоксическому типу, не позволяя идентифицировать конкретную ее причину.

Обтурационная асфиксия от закрытия дыхательных путей наиболее часто возникает при случайном попадании в их просвет кусков плохо прожеванной пищи, зубных протезов, фрагментов игрушек, горошин, монет, пуговиц, песка, зерна, цемента или иных сыпучих и порошкообразных веществ и встречается в основном у детей и пожилых людей, а также у лиц, находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Крупные предметы обычно не проникают глубже голосовой щели и локализуются на уровне входа в гортань или в ее просвете между голосовыми связками. Более мелкие предметы, а также предметы, проглоченные детьми, могут попадать в трахею и бронхи (чаще правого легкого), вызывая развитие эмфиземы отдельных долей легких. Сыпучие и порошкообразные вещества нередко достигают мелких бронхов и даже терминальных бронхиол.

Нарастающая вследствие закрытия просвета дыхательных путей инородным телом кислородная недостаточность усугубляется в этих случаях развитием рефлекторного спазма голосовой щели, вызванного перераздражением ветвей верхне- гортанного и окончаний нижнегортанного нервов, а также нервов, иннервирующих трахею и бронхи. Именно развитие ларингоспазма обусловливает наступление смерти при попадании в дыхательные пути инородного предмета, полностью не перекрывающего их просвета.

Следует иметь в виду, что у пожилых людей перераздражение рецепторов гортани и глотки может привести также к смерти в результате рефлекторной вагусной остановки сердца.

Несмотря на отсутствие специфических морфологических проявлений, диагностика этой разновидности обтурационной асфиксии в большинстве случаев не представляет серьезных затруднений. Она основывается на обнаружении в дыхательных путях инородного тела или сыпучих либо порошкообразных веществ (могут находиться также в пищеводе и желудке за счет их заглатывания) в сочетании с наличием признаков быстро наступившей смерти по гипоксическому типу.

Поскольку инородное тело в ряде случаев может находиться в просвете дыхательных путей годами и даже десятилетиями, в том числе бессимптомно, следует обращать внимание на наличие реакции окружающих тканей в местах их соприкосновения с инородным телом в виде отека и (или) кровоизлияний.

При гистологическом исследовании выявляют полнокровие, отек и кровоизлияния в зоне контакта инородного тела со слизистой оболочкой, острую эмфизему и полнокровие легких, ателектазы при закрытии просвета бронха, бронхоспазм с десквамацией мерцательного эпителия, наличие инородных тел в просвете бронхов.

Аспирационная асфиксия от закрытия дыхательных путей развивается вследствие попадания в их просвет и легкие кашицеобразных или полужидких масс либо жидкости, прежде всего желудочного содержимого, пищи, воды, а также крови (при носовых кровотечениях, ранениях головы и шеи, легочном, пищеводном и желудочном кровотечении) и гноя (при абсцедирующих заболеваниях легких и разрывах туберкулезных каверн).

Практический интерес представляет аспирация рвотных масс (желудочного содержимого). Чаще всего ее причиной являются алкогольное или наркотическое опьянение, наличие заболеваний, сопровождающихся нарушением глоточного рефлекса, а также обусловленное черепно-мозговой травмой бессознательное состояние. В отдельных случаях перемещение желудочного содержимого в верхние дыхательные пути (особенно при переполненном пищей желудке) может быть вызвано проведением реанимационного пособия при технически неправильном выполнении непрямого массажа сердца и (или) искусственного дыхания либо наркоза.

Определяющим в генезе смерти от аспирационной асфиксии является рефлекторный спазм голосовой щели вследствие раздражения аспирированными массами нервных окончаний в трахее и бронхах, развитие напоминающего синдром Мендельсона токсико-аллергического отека гортани.

Диагностика закрытия дыхательных путей кашицеобразными и полужидкими массами или жидкостью как причины смерти базируется на обнаружении признаков быстро наступившей смерти по гипоксическому типу в сочетании с частными (видовыми) признаками аспирационной асфиксии.

За счет чередования участков ателектаза (соответствуют закупорке бронха) и острой эмфиземы легкие имеют неравномерную бугристую поверхность и пеструю (мраморную) окраску поверхности и на разрезах. При сдавлении легочной ткани из перерезанных бронхов могут выдавливаться аспирированные массы. Ценным диагностическим признаком аспирации жидкости является обнаружение ее в пазухе клиновидной кости черепа. Аспирации рвотных масс обычно сопутствует наличие следов желудочного содержимого на лице, шее и одежде.

В связи с тем что спазм голосовой щели, вызывая повышение внутрилегочного давления, способствует проникновению аспирированных масс в бронхиолы и альвеолы, они могут быть обнаружены там наряду с участками острой эмфиземы и ателектазами легочной ткани при гистологическом исследовании.

Наличие реакции слизистой оболочки верхних дыхательных путей в виде полнокровия, отека и кровоизлияний, участков острой эмфиземы и ателектазов легочной ткани в сочетании с обнаружением в бронхиолах и альвеолах элементов желудочного содержимого — мышечных волокон, базофильных аморфных глыбок (зерен крахмала), крупных клеток, не свойственных животным тканям, растительных клеток и жировых капель — позволяет дифференцировать прижизненное попадание желудочного содержимого от его артефактного посмертного затекания в дыхательные пути. Оно может иметь место при выраженной гнилостной трансформации трупа из-за вызванного повышением давления в брюшной полости перемещения содержимого желудка в пищевод, его последующего затекания в трахею и крупные бронхи, а также за счет давления на область передней брюшной стенки в процессе транспортировки трупа в случае использования неприспособленного для этих целей транспорта или недостаточно обученного персонала.

Расстройство здоровья и смерть вследствие действия низкой температуры не так уж редки в экспертной практике.

Степень выраженности ответной реакции на холодовое воздействие зависит от температуры окружающей среды, влажности и скорости движения воздуха, состояния тепловой защиты организма (характера одежды), размеров области тела, подвергшейся низкотемпературному воздействию, увлажненности кожного покрова, индивидуальных особенностей и состояния организма.

Существенное значение имеют соотношение поверхности тела и его массы, время, количество и качество съеденной пищи. В связи с этим более чувствительны к холоду старики и дети, больные и истощенные люди. Быстрому переохлаждению способствуют кровопотеря, травма, переутомление, перенесенный стресс. Значительно интенсивнее происходит охлаждение в воде или в мокрой одежде. Особое значение имеет состояние алкогольного опьянения, поскольку оно вызывает расширение периферических кровеносных сосудов, резко усиливающее потерю телом тепла.

Различают вызванное низкой температурой местное (обморожения) и общее охлаждение организма (нередко сочетается с местным).

Общее охлаждение является следствием нарушения теплового баланса — преобладания теплопотери над возможностями теплопродукции. Снижение температуры тела уже на 1 —2 °С вызывает у человека чувство озноба, слабости, усталости и сонливости, влекущей утрату им способности бороться с продолжающимся охлаждением. Падение ее ниже 35 °С сопровождается опасным для жизни расстройством здоровья, в связи с чем обозначается уже как переохлаждение.

Начальная стадия переохлаждения характеризуется рефлекторными терморегулятивными реакциями, направленными на снижение потери тепла (спазм кровеносных сосудов кожи и мышц, уменьшение поверхности теплоотдачи — принятие позы «калачиком») и увеличение теплопродукции (повышение артериального давления, учащение пульса, ускорение процесса расщепления гликогена в печени и мышцах, увеличение концентрации глюкозы и жирных кислот в крови, возникновение холодовой мышечной дрожи).

При достижении температуры тела 30 °С сознание, как правило, утрачивается. Активность ферментативных реакций, а в связи с этим и обмен веществ резко угнетаются. Развивается тканевая гипоксия при наличии оксигемоглобина в венозной крови (понижение температуры тела на Г уменьшает потребление кислорода тканями на 5%). Резко уменьшается содержание гликогена в печени и мышцах, гипергликемия сменяется гипогликемией. Периферические сосуды расширяются. Дальнейшее понижение температуры тела ускоряется, поскольку системы биологической терморегуляции выключаются и продолжают действовать только механизмы физической терморегуляции, главный из которых — низкая теплопроводность кожи и подкожной жировой ткани.

Снижение температуры тела до 25—22 °С (в прямой кишке), как правило, вызывает смерть пострадавшего вследствие первичной остановки дыхания, реже — сосудистого коллапса или фибрилляции сердца. Смерть от переохлаждения почти всегда является результатом несчастного случая и лишь для новорожденных детей — убийством. Почти в одной трети случаев она наступает при температуре окружающего воздуха 0—6 °С. Новорожденные в силу несовершенства терморегуляции могут погибнуть от переохлаждения уже при комнатной температуре (18— 20 °С).

Уточнить темп охлаждения тела позволяет окраска трупных пятен: при быстром переохлаждении они красного цвета, при постепенном — багрово-синюшной окраски.

Диагностика общего переохлаждения как причины смерти в типичных случаях обычно не вызывает затруднений.

Весьма характерными являются поза зябнущего человека (поза калачиком или поза эмбриона): согнутое туловище, приведенные к туловищу верхние и нижние конечности; формирование подтаявшего и оледеневшего ложа трупа в случае расположения его на снегу, примерзание к нему частей тела и одежды; наличие вокруг носа и рта, на усах, бровях и ресницах инея и сосулек, а на открытых участках тела признаков ознобления в виде синюшности и припухлости кожи и так называемой гусиной кожи.

Следует помнить, что при нахождении пострадавшего в сильной степени алкогольного опьянения, а также при возникновении в некоторых случаях эйфории и извращения реакций терморецепторов, провоцирующего ложное ощущение тепла, поза трупа может быть и иной. При этом одежда на трупе может частично или полностью отсутствовать и быть разбросанной, на лице и конечностях могут быть многочисленные кровоподтеки и ссадины.

При внутреннем исследовании обращают внимание на резкое полнокровие сосудов внутренних органов, отек мягкой мозговой оболочки, переполнение легочных сосудов и сердца, особенно его левой половины, кровью со свертками фибрина (имеет более светлую окраску по сравнению с кровью правых отделов сердца), переполнение мочевого пузыря, резкое сокращение мошонки и подтягивание яичек ко входу в паховый канал, полиморфные мелкоточечные ярко-красные кровоизлияния в слизистой оболочке лоханок почек.

Классическим признаком переохлаждения являются пятна Вишневского — расположенные в поверхностном слое складок слизистой оболочки желудка (легко снимаются спинкой ножа или даже струей воды), локализующиеся по ходу кровеносных сосудов округлые, нередко сливающиеся и приобретающие в связи с этим линейно-извилистую или четкообразную форму кровоизлияния красновато-бурого или темно-коричневого цвета (встречаются в 75—90% случаев смертельной гипотермии).

Их образование объясняют вызываемыми холодовым воздействием на чревное сплетение вазомоторными расстройствами с диапедезом эритроцитов в слизистую оболочку желудка и нарушением трофики его стенки, сопровождающимся образованием микроэррозий. Взаимодействие эритроцитов с желудочным содержимым приводит к их разрушению с образованием солянокислого гематина, придающего кровоизлияниям буро-коричневую окраску. С учетом механизма формирования пятна Вишневского не образуются при стремительно протекающем переохлаждении, а также у грудных детей и лиц, страдающих некоторыми заболеваниями желудка.

При гистологическом исследовании выявляют пролиферативно-дистрофические изменения и множественные мелкоочаговые некрозы во внутренних органах (почечных канальцах, канальцах яичек, слизистой оболочке желудка и др.), лейкоцитарные стазы и периваскулярные инфильтраты (в веществе головного мозга и мозговых оболочках), тотальный бронхоспазм, наличие пенистых белковых структур в дерме между сосочками базального слоя кожи, а также в протоках и канальцах яичек.

При гистохимическом исследовании обычно регистрируют резкое снижение или полное исчезновение гликогена, глюкозы и молочной кислоты в печени, поджелудочной железе, головном мозге и миокарде, липидов в клетках коры надпочечников. При стремительном переохлаждении возможно полное исчезновение сахара в крови при сохранении еще значительного количества гликогена в печени.

Следует помнить, что в связи с интенсивной утилизацией алкоголя тканями в процессе переохлаждения организма, при смерти от гипотермии лиц, находившихся в состоянии алкогольного опьянения даже сильной степени, концентрация этанола в крови, выявляемая судебно-химическим исследованием, может быть незначительной, при этом в моче — достаточно высокой.

Нахождение трупа в условиях отрицательной температуры приводит к его промерзанию — оледенению (поверхностному, частичному или полному).

В тех случаях, когда вначале промерзают мягкие ткани шеи, последующее оледенение вещества головного мозга сопровождается увеличением его объема, приводящим к расхождению швов черепа и даже растрескиванию его костей, разрывам кожи с пропитыванием мягких покровов гемолизированной кровью, что в совокупности ошибочно может быть принято за прижизненную черепно-мозговую травму. Если вначале промерзает голова (например, на голове нет шапки, а шея укутана шарфом), происходит вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие при целости швов и костей черепа.

Вскрытие оледеневшего трупа следует проводить после медленного оттаивания его при комнатной температуре в короткие сроки, поскольку размороженные ткани подвергаются быстрому аутолизу и гниению.

Обморожения как объект исследования в судебно-медицинской практике встречаются в основном при оценке степени тяжести вреда, причиненного здоровью местным (локальным) воздействием низкой температуры. Обморожения носа, ушей и конечностей могут возникать под воздействием как отрицательной температуры окружающей среды, так и низкой положительной температуры в условиях повышенной влажности (например, мокрая обувь) и длительном воздействии (несколько суток), а также при очаговом (локальном) воздействии резко охлажденных (обычно металлических) предметов.

По глубине поражения различают четыре степени обморожения.

При обморожении I степени кожа на пораженных участках (иногда с переходом на соседние) краснеет, припухает. Через 3—4 дня пастозность исчезает, через 5— 8 дней наступает полное заживление, заканчивающееся шелушением поверхностных слоев эпидермиса. Обмороженные участки некоторое время могут сохранять пигментацию и повышенную чувствительность к холоду.

При обморожении II степени возникают значительные болевые ощущения. В течение 2—3 суток на пораженных участках формируются пузыри с кровянистосерозным содержимым (в зависимости от количества фибрина может быть желеобразным или жидким), покраснением и более обширным в сравнении с обморожением I степени отеком прилежащих тканей. Разрушение поверхности пузыря приводит к обнажению неповрежденного базального слоя эпидермиса, покрытого слоем фибрина. Заживление обморожений II степени в ненагноившихся случаях происходит через 2—3 недели, не оставляя рубцов. Однако повышенная чувствительность обмороженных участков к холоду может сохраняться довольно долго.

Для обморожения III степени характерно возникновение сильных болей (нередко иррадиирущего характера) в сочетании с потерей в раннем реактивном периоде чувствительности в зоне поражения, последующим формированием там некроза мягких тканей. Кожа при этом имеет мертвенно-бледную или синюшную окраску. Возможно образование пузырей с геморрагическим содержимым. Через 5—7 суток отек начинает спадать и формируется демаркационное репаративное воспаление. Некротизированные ткани отторгаются (при развитии сухой гангрены через 2—3 недели), после чего в течение нескольких недель происходит медленная эпителизация гранулирующих поверхностей с образованием рубца.

Обморожение IV степени проявляется формированием некроза не только мягких тканей, но уже и костей, а также отторжением омертвевших частей тела (пальцев, кистей, стоп).

Расстройство здоровья, вызванное действием высокой температуры (прежде всего ожоги и ожоговая болезнь), относительно часто встречается в быту и на производстве и, как правило, сопровождается высокой смертностью, особенно у детей. Оно может быть вызвано как общим перегреванием организма, так и местным (локальным) высокотемпературным воздействием.

Перегревание организма возникает при избыточном поступлении тепла извне (особенно при прямом воздействии солнечных лучей, а также при наличии интенсивной тепловой нагрузки от перегретого воздуха или раскаленных предметов) либо накоплении его в теле при некоторых заболеваниях за счет некомпен- сируемого преобладания процесса теплопродукции над процессом теплоотдачи. Перегревание гораздо легче возникает при физической нагрузке, стимулирующей теплопродукцию, высокой влажности воздуха, препятствующей потоотделению, ограничении приема жидкости, вызывающем обезвоживание организма. Способствуют его развитию также индивидуальные особенности организма, патологические изменения со стороны сердечнососудистой системы, органов дыхания, выделительного аппарата, нарушения деятельности других функциональных систем. Более чувствительны к воздействию высокой температуры дети (особенно в возрасте до одного года) и пожилые люди.

В условиях жаркого климата и интенсивной инсоляции явления перегревания могут протекать по типу теплового или солнечного удара.

В основе патогенеза теплового удара лежит гиповолемический шок, вызываемый обезвоживанием организма, потерей им солей и сгущением крови. Тепловой удар характеризуется прогрессивным повышением температуры тела, периодически возникающим психомоторным возбуждением, повышенной раздражительностью, вспышками немотивированного гнева, сильной головной болью и головокружением, сердцебиением, одышкой, иногда тошнотой и рвотой, прекращением пото-, слюно- и мочеотделения. В дальнейшем развиваются адинамия, ступор. Дыхание замедляется, артериальное давление снижается. Смерть пострадавшего наступает обычно по достижении температуры тела 42,5—43,5 °С от первичной остановки дыхания или сердечно-сосудистой недостаточности.

Солнечный удар вызывает непосредственное интенсивное или длительное воздействие прямых солнечных лучей на область головы. Его первыми признаками являются головная боль, покраснение лица, упадок сил. В дальнейшем появляются тошнота, рвота, расстройства зрения, учащение пульса и дыхания, чувство страха, общая вялость, сменяющаяся сонливостью, переходящей в потерю сознания. Температура тела повышается до 40—44 °С. Пульс замедляется, становится напряженным и ослабевает вследствие падения сердечной деятельности. Артериальное давление снижается. Потоотделение прекращается. Возможны судороги, кровоизлияния в мозг и внутренние органы. В особо тяжелых случаях возможно прекращение дыхания.

Каких-либо специфических морфологических признаков теплового и солнечного удара нет. При исследовании трупа выявляют признаки быстро наступившей смерти по гипоксическому типу, прежде всего отек и гиперемию головного мозга и его оболочек, значительное переполнение кровью вен и венозных синусов, мелкие кровоизлияния в ткани мозга, под серозными оболочками, резкое полнокровие и кровоизлияния во внутренних органах, скопление слизи в дыхательных путях.

При гистологическом исследовании, как правило, обнаруживают тромбогеморрагический синдром, стаз крови в капиллярах, сладж эритроцитов, стрессовые эрозии в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, очаговые некрозы ге- патоцитов, гидропическую дистрофию канальцев почек вплоть до некротического нефроза, наличие в их просвете обтурирующих его гемо- и миоглобиновых цилиндров, участки острого повреждения кардиомиоцитов, обеднение коры надпочечников липидами, наличие в них микронекрозов.

Существенную помощь может оказать подробное ознакомление с обстоятельствами происшествия, данными осмотра трупа на месте его обнаружения и материалами следствия, а также с клинической картиной, предшествовавшей наступлению смерти.

Местное (локальное) воздействие высокой температуры приводит к образованию термических ожогов и развитию ожоговой болезни.

Ожоги могут быть причинены пламенем, горячими жидкостями, смолами, газами, паром, нагретыми предметами, металлом и др. В зависимости от глубины поражения в клинико-экспертной практике выделяют четыре их степени.

Ожог I степени проявляется покраснением и припуханием пораженного участка кожи вследствие острого воспаления ее поверхностных слоев с образованием небольшого количества серозно-фибринозного экссудата. Такой ожог возникает при непродолжительном действии или невысокой температуре термического воздействия, не вызывающего свертывания белка. Последствия ожога ограничиваются лишь шелушением поверхностного слоя кожи. Излечение обычно наступает в течение 3—5 дней.

Ожог II степени характеризуется образованием пузыря в результате острого серозного экссудативного воспаления кожи. Жидкость в пузыре, вначале прозрачная, быстро мутнеет вследствие свертывания белка, содержит клеточные элементы (лейкоциты). Окружающая область ожога кожа резко гиперемирована, припухшая. Через 3—4 дня расстройства кровообращения и экссудативные явления уменьшаются, жидкость всасывается. На дне пузыря происходит усиленное деление клеток росткового слоя эпидермиса, приводящее на 7—10-й день к образованию нового рогового слоя. По заживлении на месте ожогов II степени возможно образование рубцов и пигментных пятен.

Ожог III степени сопровождается развитием влажного или сухого некроза кожи. Влажный некроз является, как правило, результатом обваривания кипятком или паром. Область некроза обычно имеет желтоватую окраску, отечная или пастозная, иногда покрыта пузырями. Воспаление протекает по типу расплавления омертвевших тканей. При сухом некрозе кожа сухая, плотная, бурого или черного цвета, участок омертвевших тканей четко отграничен. Заживление ожогов III степени происходит, как правило, путем рубцевания. Однако в случаях сохранения даже небольших участков росткового слоя эпителия не исключается также и эпи- телизация.

При ожогах IV степени наступают необратимые изменения кожи и подлежащих тканей, включая кости, а при воздействии пламени — обугливание.

При определении площади ожога удобно использовать так называемое правило девяток, согласно которому площадь одной верхней конечности или одного бедра либо голени со стопой, а также головы и шеи составляет 9% общей поверхности тела, передняя и задняя поверхность туловища — по 18%, промежность — 1%.

Горячая жидкость может причинять ожоги в виде потеков, продолжающихся на участки тела, прикрытые неповрежденными частями одежды или обуви (голенища сапог, носки и т. п.). Волосы при этом не повреждаются. Нередко на обожженных участках обнаруживают остатки вызвавшей ожог жидкости.

Открытое пламя вызывает окопчивание поверхности ожога и опаление волос. Если при обваривании жидкостью потеки устремляются вниз, то при действии пламени ожоги распространяются вверх по ходу его языков. При горизонтальном положении тела пострадавшего в этот момент ожоги и полосы копоти, как правило, бывают ориентированы поперечно к оси тела. У охваченного пламенем стоящего или идущего человека они имеют обычно продольно восходящее направление.

Прикосновение раскаленных предметов может оставлять ожоговый след, отражающий размеры и форму поверхности контакта (рис. 23-1).

Патологические изменения при ожогах не ограничиваются только местным поражением тканей. Обширный и глубокий ожог обусловливает развитие разносторонних, длительных и тяжелых функциональных нарушений внутренних органов и систем организма, получивших название ожоговая болезнь. В ранние сроки смерть наступает при ней чаще всего от ожогового шока. В дальнейшем на первый план выступают другие проявления ожоговой болезни (острая почечная недостаточность, нарушение сократительной способности миокарда, внутрисосудистое тромбообразование, развитие пептических язв желудочно-кишечного тракта и др.) и ее инфекционные осложнения (пневмонии, абсцедирование, септикопие- мия, септицемия и т. д.). В некоторых случаях смерть наступает через значительный промежуток времени от прогрессирующего истощения. У перенесших ожоговую болезнь типично развитие рубцовых деформаций, контрактур, келоидных рубцов, нередко приводящих к обезображиванию и инвалидности.

При обнаружении трупа с признаками воздействия высокой температуры (прежде всего на пожарище) необходимо установить, было оно прижизненным или посмертным. Следует отметить, что в условиях пожара смерть обычно наступает от отравления окисью углерода, реже — от болевого шока, образование же ожогов и обгорания носит часто посмертный характер.

На попадание человека в задымленную атмосферу указывает выявление неповрежденной или менее поврежденной кожи в местах складок на лице, образующихся при зажмуривании глаз, наличие ожогов слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани и трахеи, а также большого количества копоти на слизистой оболочке дыхательных путей, включая мельчайшие бронхи, и пазухе клиновидной кости черепа; обнаружение в крови карбоксигемоглобина в концентрации, превышающей 20% (до 15% может быть обусловлено выкуриванием в затяжку подряд нескольких папирос или сигарет), а также мелких частиц копоти в кровеносных сосудах внутренних органов, купферовских клетках печени и лейкоцитах.

Установление прижизненного (посмертного) причинения термических повреждений осуществляют посредством гистологического исследования обожженных тканей и внутренних органов трупа, биохимического исследования содержимого ожоговых пузырей.

При гистологическом исследовании тканей из области прижизненных ожогов выявляют артериальную и капиллярную гиперемию, явления стаза, отека, краевого расположения и эмиграции лейкоцитов, диссеминированного внутрисосудистого свертывания с образованием артериальных микротромбов, кровоизлияния, дистрофические и некротические изменения в эпидермисе и дерме с вытягиванием клеток мальпигиевою слоя и их ядер, эмульгирование жира в подкожной жировой ткани, реактивно-дистрофические и некротические изменения элементов периферической нервной системы.

Морфологические изменения во внутренних органах начинают отчетливо проявляться уже через 2 ч после прижизненного причинения ожоговой травмы. Они включают гемодинамические нарушения, дистрофические изменения в миокарде, почках и печени. Диагностическое значение имеет обнаружение острого пигментного нефроза при отсутствии иных причин его возникновения (синдрома длительного сдавливания, отравления гемолитическим ядом и др.) и жировой эмболии сосудов легких при отсутствии других (кроме ожогов) повреждений.

В содержимом ожоговых пузырей, образовавшихся прижизненно, содержание общего белка (азота) в два раза выше, чем в пузырях, вызванных посмертным об- горанием кожи. На прижизненное их формирование указывает также наличие в нем лейкоцитов и фибрина.

Коагуляция белков и дегидратация тканей под действием высокой температуры приводят к уплотнению и укорочению мышц трупа — их тепловому окоченению. В силу того, что сгибатели развиты сильнее разгибателей, труп принимает своеобразную позу, при которой верхние и нижние конечности оказываются согнутыми и приведенными к туловищу, — позу боксера (рис. 23-2).

Пламя может вызвать значительные разрушения трупа вплоть до его частичного или полного обугливания. На уплотненной обгоревшей коже возможно формирование трещин и разрывов вследствие натяжения кожи. Они имеют ровные отвесные края и острые концы. Их дифференциальная диагностика от резаных ран основана на том, что повреждения от действия пламени ограничиваются только кожей и не захватывают подкожной жировой ткани и мышц. Иногда при исследовании обгоревших трупов обнаруживают посмертные эпидуральные кровоизлияния, образующиеся вследствие сморщивания и отслойки твердой мозговой оболочки от внутренней поверхности черепа. Они имеют, как правило, серповидную форму (прижизненные — веретенообразную) и заполненное жидкой кровью пространство между свертком крови и поверхностью твердой мозговой оболочки (в причиненных прижизненно травматических гематомах сверток крови плотно прилежит к твердой мозговой оболочке).

При подозрении на криминальное сожжение трупа или его частей производят исследование золы для установления ее органической природы, наличия в ней костной ткани. Соотношение ряда элементов (например, кальций/фосфор, магний/натрий и др.) позволяет надежно дифференцировать костное вещество от любого вида топлива, почв, тканей и т. д. Применяемые в настоящее время методы и приемы медико-криминалистического исследования золы позволяют не только выявить факт кремации трупа, но и определить принадлежность зольного остатка человеку или животному.

Неблагоприятное влияние пониженного давления газовой среды заключается прежде всего в уменьшении в ней парциального давления кислорода, приводящем к развитию острой гипоксии. Если этот процесс протекает быстро, он не сопровождается увеличением в тканях парциального давления углекислого газа, в связи с чем человек практически не испытывает субъективных проявлений гипоксии, потеря сознания им происходит внезапно. Если постепенно — сопутствующее ему повышение парциального давления углекислого газа в тканях вызывает нарушение функций дыхания и кровообращения, нервной, мышечной, выделительной и пищеварительной систем, обозначаемое как высотная болезнь (горная болезнь). Ее развитию способствуют физическое утомление, переохлаждение организма, интенсивное УФ-излучение и высокая степень ионизации воздуха. Особо подвержены ей лица, страдающие хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.

Головокружение, тахикардия, учащение дыхания, артериальная гипотония, повышенная утомляемость и мышечная слабость возникают у нетренированного человека уже при подъеме на высоту 2500—3000 м над уровнем моря. Подъем на высоту более 3000 м вызывает развитие первых признаков собственно горной болезни — резкую усталость, сонливость, недомогание, реже — беспокойство, эйфорию. При подъеме на высоту 5000—7000 м появляются нарушения координации движений, сердечной деятельности и дыхания (вплоть до развития отека легких), указывающие на развитие некомпенсируемой кислородной недостаточности. Возможны появление судорог, галлюцинаций, помрачение и потеря сознания.

Поскольку в основе танатогенеза горной болезни лежит некомпенсированная острая экзогенная гипоксия, при исследовании трупа выявляют обычно лишь признаки имевшего место острого кислородного голодания: цианоз кожного покрова, обильные трупные пятна, кровоизлияния в кожу век и конъюнктивы, жидкое состояние крови, полнокровие внутренних органов, переполнение кровью правой половины сердца и синусов мозговых оболочек, малокровие селезенки, кровоизлияния под висцеральную плевру и эпикард.

Учитывая отсутствие каких-либо специфических морфологических признаков, при обнаружении трупа человека в горах необходимо проводить дифференциальную диагностику горной болезни с поражением молнией, солнечным или тепловым ударом, переохлаждением организма, скоропостижной смертью.

При разгерметизации летательного аппарата, находящегося на высоте 6000— 8000 м и более, возникают декомпрессионные расстройства, связанные прежде всего с механическим действием изменившегося барометрического давления на воздухсодержащие полости — среднее ухо, придаточные пазухи костей черепа, легкие, желудок и кишечник. Характерно появление болей в носу и ушах, кровотечение из них, возможны разрывы барабанных перепонок, кровоизлияния в них и в полость среднего уха. Серьезную опасность представляет нередко наблюдаемое снижение критики, приводящее к неадекватному поведению. При мгновенном падении давления (взрывная декомпрессия) в дополнение к уже перечисленным расстройствам из-за увеличения объема воздуха в легких и расширения газов в желудке и кишечнике присоединяются разрывы этих органов.

Снижение барометрического давления до 45 мм рт. ст. и ниже (эквивалентно подъему на высоту 18—19 км) приводит к тому, что из жидких сред организма бурно выделяются смеси газов, они «закипают», вызывая газовую эмболию сосудов (кровь при этом приобретает вид мыльной пены). Пузырьки газа образуются также в богатой липидами клетчатке средостения и забрюшинного пространства, в сальнике, брыжейке, суставных сумках и подкожной жировой ткани, формируя подкожную эмфизему.

Резкое повышение давления окружающей человека среды чаще всего бывает обусловлено форсированным глубоководным погружением. В этом случае на него дополнительно к атмосферному действует гидростатическое давление, увеличивающееся по мере погружения (на глубине в 10 м оно уже вдвое превышает атмосферное, на глубине 20 м — втрое). Реже резкое повышение давления бывает связано с неисправностью дыхательных аппаратов. В некоторых случаях гипербария вызывается взрывом.

Стремительное повышение давления внешней среды обусловливает столь же быстрое возникновение значительной разницы между внешним и внутренним (в тканях и полостях тела) давлением, вызывая баротравму тканей, ограничивающих полости либо содержащих воздух. Характерным в этих случаях является наличие повреждений слухового аппарата, носа и носовых ходов, дыхательных путей и легких. Развивающаяся из-за поступления воздуха в поврежденные сосуды легких генерализованная артериальная газовая эмболия приводит к расстройству дыхания и кровообращения, вызывающему острое кислородное голодание организма нередко со смертельным исходом.

При исследовании трупа в этих случаях, помимо признаков быстро наступившей смерти по гипоксическому типу, выявляют разрывы барабанных перепонок, кровоизлияния в них, в полости среднего уха и в слизистой оболочке носа, кровь в слуховых и носовых проходах. Диагностируют острую эмфизему легких, разрывы бронхов и легочной ткани, наличие в просвете дыхательных путей жидкой и свернувшейся крови, множественных темно-красных кровоизлияний в слизистой оболочке трахеи, крупных бронхов и в легочной ткани. Обнаруживают воздушную эмболию артериальных сосудов, левых отделов сердца и сосудистых сплетений головного мозга.

Следует помнить, что при использовании подводной маски и дыхательной трубки баротравма легких, составляющая 80% случаев смерти аквалангистов, практически не встречается, поскольку объем воздуха в легких при таком способе плавания уменьшается и увеличивается при погружении и всплытии пропорционально внешнему давлению.

От баротравмы следует отличать кессонную болезнь, представляющую, по сути, разновидность декомпрессионной болезни, вызываемой резким переходом от повышенного внешнего давления к нормальному при стремительном (с нарушением режима декомпрессии) всплытии с большой глубины. Быстрое высвобождение растворенных в крови при повышенном давлении газов (максимально бурно этот процесс происходит при нахождении пловца на глубине 10 м, в связи с чем задержка на ней является для него крайне опасной) приводит в этом случае к возникновению газовой эмболии сосудов. Ресатурация может происходить без повреждения ткани легких и сосудов, а может сопровождаться (при задержке дыхания в момент всплытия) формированием острой эмфиземы легких, разрывов бронхов, стенок альвеол и кровеносных сосудов. Газовые эмболы могут образовываться не только в кровеносных и лимфатических сосудах, но также в цереброспинальной жидкости, желчи и суставных полостях. Скопление их в подкожной жировой ткани приводит к формированию подкожной эмфиземы. В отличие от баротравмы, при кессонной болезни газовые эмболы и свертки крови с мелкими пузырьками газа в них обнаруживают и в левых, и в правых отделах сердца, а также в венозных сосудах.

Клинически кессонная болезнь может проявиться в интервале от нескольких минут до нескольких часов после ее возникновения. Типичными являются головокружение, тошнота, мышечные и суставные боли, боли в груди и животе, перебои в работе сердца, потеря чувствительности и параличи конечностей, расстройство мочеиспускания и дефекации.

Значительное превышение внешним давлением давления газовой смеси внутри мягкого водолазного скафандра приводит к обжиму (сдавливанию) туловища и конечностей (сдавливанию головы препятствует металлический шлем скафандра). Сопутствующее ему перераспределение крови вызывает резкое повышение внутричерепного давления с образованием кровоизлияний под оболочками и в веществе мозга. Типичным является формирование экхимотической маски.

Входящие в дыхательную смесь газы при повышении их парциального давления оказывают наркотическое и отравляющее воздействие.

Гипероксемия вследствие даже непродолжительной экспозиции кислорода под давлением 3 атм. и выше вызывает у человека нейротоксическую или судорожную форму острого оксидоза (кислородную эпилепсию). Его признаками являются побледнение кожного покрова, усиление потоотделения, нарушение координации движений, расстройства зрения и слуха, тошнота, рвота, эпилептиформные судороги. В тяжелых случаях — потеря сознания и смерть. Продолжительное (более 2 ч) или неоднократное воздействие кислорода под давлением 1—2 атм. осложняется развитием подострого оксидоза или кислородной пневмонии.

Обусловленное гипербарической оксигенацией изменение активности окислительно-восстановительных ферментов, снижение содержания гликогена в тканях, появление некомпенсированного дыхательного ацидоза приводит к развитию морфофункциональных изменений в сердечной мышце, печени, легких и почках. При гистологическом исследовании в них выявляют нарушение микроциркуляции, застойное полнокровие капилляров и вен, вызванный повышенной проницаемостью стенки сосудов (особенно капилляров) межклеточный отек ткани.

Перенасыщение крови и тканей азотом вследствие повышения его парциального давления встречается при погружении на значительную глубину в случае использования в качестве дыхательной смеси воздуха. Оно оказывает наркотическое воздействие, изменяющееся от эйфории до глубоких нарушений психики, быстро проходящих при нормализации давления. Их опасность заключается прежде всего в возможности совершения человеком в этом состоянии неадекватных угрожающих его жизни действий — отключение акваланга, уход на еще большую глубину или стремительное всплытие и т. п.

Повышенное внешнее, в частности гидростатическое, давление создает дополнительную опасность, снижая чувствительность кожных рецепторов к травмирующим воздействиям. Это приводит к тому, что нередко повреждения оказываются незамеченными и обнаруживаются лишь при всплытии на поверхность, в связи с чем могут сопровождаться значительной кровопотерей.

К наркотическим средствам (наркотикам) относят вещества естественного или синтетического происхождения и лекарственные препараты, содержащие наркотические вещества, оказывающие специфическое (стимулирующее, возбуждающее, угнетающее, галлюциногенное) воздействие на нервную систему человека, Перечень которых утвержден постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. №681.

К наркотическим средствам, внесенным в Список I данного Перечня, отнесены те из них, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством России и международными договорами (Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 г.). Это, в частности, гашиш (анаша, смола каннабиса), героин, каннабис (марихуана), кокаин, лизергиновая кислота и ее производные, маковая соломка, мескалин, метадон, млечный сок различных видов мака, содержащих алкалоиды, морфин, метилбромид, эфир, опий, опийный мак, фенадон, эфедрой и др.

Список II включает наркотические средства, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых установлены меры контроля в соответствии с законодательством России и ее международными договорами, — амфетамин, кодеин, морфин, омнопон, тебаин и проч.

К психотропным отнесены природные или синтетические вещества, оказывающие стимулирующее или депрессивное действие на центральную нервную систему человека и включенные в качестве таковых в соответствующие списки Венской конвенцией о психотропных веществах 1971 г. и Конвенцией ООН о борьбе против незаконного оборота наркотических и психотропных веществ 1988 г. Перечень этих веществ, оборот которых в Российской Федерации запрещен или ограничен, также утвержден постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. № 681 (Списки I, II и III).

Употребление наркотиков и психотропных веществ влечет развитие соответственно наркоманий или токсикоманий — заболеваний, проявляющихся неудержимым влечением к постоянному приему наркотических средств или психотропных веществ в возрастающих количествах вследствие стойкой психической и физической зависимости от них и развитием абстинентного синдрома при прекращении их приема. В связи с причинением непоправимого вреда здоровью человека незаконный оборот наркотиков и психотропных веществ преследуется в уголовном и административном порядке.

Острые отравления наркотиками и психотропными веществами встречаются при введении их с суицидальной целью, по ошибке (вместо других лекарственных средств), при сознательно допускаемой передозировке в связи с тем, что эйфорическое действие наркотиков наступает обычно лишь при превышении терапевтической дозы либо при нарушении способа их введения.

Порядок и организация медицинского освидетельствования для определения состояния наркотического опьянения, оформление его результатов регламентированы Временной инструкцией о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения, введенной в действие письмом Минздрава России от 1 сентября 1988 г. № 06-14/33-14. В случаях отстранения от управления транспортным средством лица, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что оно находится в состоянии опьянения, — одноименными Правилами (утверждены постановлением Правительства РФ от 26 июня 2008 г. № 475) и Инструкцией (утверждена приказом Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308, с изменениями и дополнениями от 14 июля 2009 г.).

Заключение о наличии наркотического опьянения дается с учетом результатов химико-токсикологического исследования. При этом, если клинические проявления наркотического опьянения присутствуют, а психоактивные вещества в пробах от освидетельствуемого не обнаружены, делается вывод об опьянении (одурманивании) неустановленным веществом. В тех случаях, когда клинические признаки опьянения (одурманивания) отсутствуют, а при химико-токсикологическом исследовании наркотическое вещество или продукты его биотрансформации выявляются, делается вывод об установлении факта употребления выявленного вещества.

Наиболее часто встречаются отравления наркотическими средствами алкалоидной группы (широко используемыми в медицине опиатами и кокаином, а также производными конопли — каннабинолами) и производными амфетамина.

К опиатам относят сам опий (высушенный на воздухе сок снотворного мака, содержащий более 20 различных алкалоидов) и выделенные из него в чистом виде морфин, кодеин и их синтетические аналоги, а также папаверин, героин и др.

Наибольшее распространение у наркоманов получили опий-сырец, героин и метадон. Их принимают внутрь, курят, вдыхают дым, образующийся при разогревании наркотика над пламенем. В виде растворов используют для инъекций или пропитывания тампонов, вводимых в ноздри. Для усиления эффекта опиаты часто употребляют в комбинации с этиловым спиртом, барбитуратами и транквилизаторами.

Опий-сырец представляет собой застывший в виде темно-коричневых лепешек сок маковых коробочек (на жаргоне: ханка) либо мелко размолотые сухие части листьев, стеблей и коробочек мака (маковая соломка). Героин (на жаргоне: герыч, Джеф, эфенди) встречается в виде соли и основания — горько-вяжущего, похожего на питьевую соду кристаллического порошка соответственно белого (серого) или коричневого цвета, а также в ампулах в виде прозрачного раствора. Метадон — в виде коричневого кристаллического порошка.

При любом способе поступления в организм опиаты быстро поступают в кровь и оказывают свое действие уже через 10—15 мин после подкожного введения и 20—30 мин после приема внутрь. Оно обусловлено прежде всего понижением чувствительности сосудистых рецепторов и дыхательного центра продолговатого мозга к углекислоте, приводящим к ее накоплению в крови и развитию дыхательного ацидоза, который, в свою очередь, вызывает расширение мозговых сосудов, увеличивает их проницаемость, обусловливает повышение внутричерепного давления, развитие отека мозга. Отравление метадоном характеризуется также поражением почек с развитием острой почечной недостаточности.

Отравление опиатами проявляется возбуждением и эйфорией либо эйфорией в сочетании с успокоением и расслаблением, сменяющимися помрачением сознания. Характерны миоз (при тяжелой интоксикации возможен мидриаз), повышенная потливость, кожный зуд, тошнота, рвота, одышка, покраснение кожного покрова, сменяющееся бледностью и цианозом, снижение артериального давления, гипотония (нередко сменяющаяся гипертонусом и повышением сухожильных рефлексов, развитием судорожных приступов). В тяжелых случаях наступает потеря сознания и арефлексия. Течение отравления зависит от того, каким конкретно опиатом произошло отравление и какова была его доза. Продолжительность отравления колеблется от нескольких часов до 1—2 суток. Смерть пострадавшего наступает обычно от паралича дыхательного центра.

Смертельная доза сухого опия при приеме внутрь составляет 2—5 г, морфина — 0,3—0,4 г, при парэнтеральном введении морфина — 0,1—0,2 г.

У наркоманов в связи с привыканием смертельная доза опиатов может возрастать более чем в 100 раз и составлять, например, для морфина 5—10 г. Наряду с этим при индивидуальной гиперчувствительности наступление летального исхода возможно даже после первой инъекции.

При исследовании трупа характерны миоз (сохраняется не всегда), резко выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек, типичный запах от содержимого желудка (при приеме опиатов внутрь), признаки быстро наступившей смерти по гипоксическому типу. Решающее значение имеют данные судебно-химического исследования (результативно при проведении даже через несколько месяцев после захоронения трупа) и судебно-биохимического исследования, которым выявляется значительное повышение активности сывороточных амилазы и холинэстеразы в трупной крови.

В случаях длительного систематического употребления опиатов характерны резкое падение веса, желтушность и сухость кожи (часто морщинистая, шелушащаяся), постоянный миоз, ломкость ногтей и волос, выпадение зубов, неряшливость, деградация личности, ослабление памяти, внимания.

Абстинентный синдром проявляется агрессивностью, мидриазом, повышенным слезоотделением, гиперсаливацией, ознобами с проливным потом, гепере- стезией, тахикардией, интенсивными мышечными болями, судорогами, болями в животе, поносом, рвотой.

Кокаин (на жаргоне: кока, крек, марафет) — алкалоид, извлекаемый из листьев южноамериканского кустарника Erythroxylon coca. В чистом виде он представляет собой похожий на питьевую соду белый легкий кристаллический порошок, горький на вкус (при пробе вызывает онемение языка). Встречается также в виде кокаиновой пасты, содержащей от 40 до 50% кокаина. С наркотическими целями кокаин нюхают, курят или используют для внутривенного введения.

Отравление кокаином характеризуется психомоторным возбуждением («кокаиновый психоз»), мидриазом, гиперемией лица с бледностью кончика и крыльев носа, тахикардией, гипертензией, сменяющимися помрачением сознания, одышкой, затруднением глотания, упадком сердечной деятельности. При интраназальном употреблении характерны носовые кровотечения. Смерть пострадавшего наступает от паралича дыхательного центра или внезапной остановки сердца.

Смертельная доза кокаина при подкожном введении составляет 0,1—0,3 г, при пероральном — 1—1,5 г.

Посмертная диагностика отравления кокаином затруднена его быстрым разложением в организме, делающим судебно-химическое исследование не всегда эффективным.

Злоупотребление кокаином приводит к снижению интеллекта, нарушению сна, памяти, анорексии, некрозу носовой перегородки (при вдыхании).

Абстинентный синдром характеризуется сухостью слизистой оболочки носоглотки, головными болями, снижением остроты зрения, депрессивным настроением и суицидальными мыслями.

Каннабинолы (марихуана, гашиш и гашишное масло) — наркотические средства, получаемые из различных видов и сортов индийской конопли (Cannabis sativa), действующим началом которых является алкалоид тетрагидроканнабинол (ТГК).

Марихуана (каннабис, на жаргоне: травка, дурь, план, сено, Мери Джейн, нот, грае, хей, виид, шмаль) — мелкоразмолотые, чаще высушенные верхушки растения с листьями без центрального стебля, имеющие окраску от светло-зеленой (желто-зеленой) до серо-коричневой. Содержание в ней ТГК варьируется от 1 до 20% в зависимости от условий произрастания конопли. Как наркотик марихуану используют для курения (в чистом виде или в смеси с табаком) либо принимают внутрь.

Гашиш (анаша, на жаргоне: план, банг, хурус, хэш, опилки, дурь) — спрессованная смесь смолы, пыльцы и мелко измельченных сушеных верхушек растения, имеющая вид похожей на пластилин различных оттенков коричневого цвета массы, оставляющий на бумаге жирные пятна. Может встречаться также в виде таблеток, пилюль, спрессованных плиток, пасты и т. п. Содержание ТГК в гашише составляет от 5 до 25%. Гашиш употребляют для курения или жуют, реже добавляют в еду и напитки.

Гашишное масло — зеленый маслянистый раствор или вязкая масса, получаемая из конопли путем экстрагирования различными растворителями или жирами. Используется для пропитывания табака.

Признаками острого отравления каннабинолами являются жажда, сухость во рту, гиперемия кожного покрова, мидриаз, нистагм, перескакивание мыслей, галлюцинации (особенно при закрытых глазах), нарушение ориентации во времени и пространстве, также тахикардия, гипертензия, одышка, тремор, дискоординация движений, сменяющиеся мышечной слабостью, адинамией, гипорефлексией, переходящими в сон. В тяжелых случаях возможно наступление смерти вследствие внезапно развивающегося коллапса.

Систематическое употребление каннабинолов приводит к снижению концентрации внимания, ухудшению памяти, работоспособности и обучаемости, возрастанию риска развития психических расстройств. При длительном злоупотреблении происходит деградация личности, возникают психозы со зрительными и слуховыми галлюцинациями, манией преследования.

Абстинентный синдром проявляется подавленностью настроения, общей слабостью, вялостью, повышенной потливостью, повышением артериального давления.

Производные амфетамина — фенамин, первитин, МДМА (другие названия: экстази, клубный яд, яд дискотек), АДАМ, ЕВА, ХТС, джеф — разноцветные таблетки с рисунком на поверхности, порошок, капсулы, а также раствор — используются наркоманами путем приема внутрь, сосания под языком, а также для внутривенного введения.

Употребление субтоксичных доз амфетаминов приводит к появлению непродолжительного чувства эмоционального комфорта (снятие психического напряжения, подъем настроения, прилив энергии) за счет высвобождения большого количества серотонина, сменяющегося опустошенностью, депрессией, иногда развитием параноидальных состояний, обусловливающими повторные приемы этих веществ. Их повторный неоднократный прием в течение короткого промежутка времени может провоцироваться также тем обстоятельством, что действие амфетаминов нередко начинает проявляться лишь спустя 30—45 мин после их поступления в организм.

Отравление проявляется резким психомоторным возбуждением, эйфорией, тахикардией в сочетании с нарушением ритма сердечной деятельности, гипертермией (до 39—40 °С), гипертензией и неукротимой жаждой. Возможны судороги. Смерть наступает от внезапной остановки сердца (характерна для лиц спортивного телосложения) либо бывает обусловлена развитием внутричерепных кровоизлияний или отека мозга.

Регулярное употребление амфетаминов приводит к развитию психозов со зрительными и слуховыми галлюцинациями, идеями преследования, ускоряет процессы старения организма, приводит к нарушению памяти, появлению симптомов, свойственных болезни Альцгеймера, поражению почек.

Абстинентный синдром проявляется в виде чувства усталости, голода, раздражительности и депрессии.

Из прочих наркотических средств заслуживают внимание эфедрин и эфедрой, а также психодислептики (психотомиметики) — вещества, вызывающие галлюцинации и искажение восприятия действительности.

Эфедрин — горький белый порошок или кристаллы продолговатой формы и эфедрон — прозрачная или мутноватая жидкость, в зависимости от способа получения бесцветного, светло-желтого или коричневато-красного цвета с запахом уксуса или миндаля (на жаргоне: «Белое», марцефаль; изготавливается кустарным способом из эфедрина), обычно вводят в виде раствора внутривенно. Клинические проявления и морфологические признаки отравления напоминают отравление кокаином.

Эфедроновая наркомания отличается быстрой социальной деградацией личности, утратой прежних интересов и привязанностей, неряшливостью и нечистоплотностью.

Абстинентный синдром характеризуется прежде всего дисфорическими проявлениями (мрачность, озлобленность, неприязненное отношение ко всему окружающему).

К психодислептикам относят производные d-лизергиновой кислоты (ЛСД, ДЛК), триптамина (диметилтриптамин, псилоцин, псилоцибин, а также содержащие псилоцин и псилоцибин маленькие коричневые грибы на тонкой ножке со шляпкой фиолетового оттенка, напоминающие поганку), фенилэтиламина (мескалин, ДОМ), гликолевой кислоты (препарат BZ), сернил, фенициклидин (РСР) и некоторые другие вещества.

Эти вещества могут инъецироваться, вдыхаться или выкуриваться (подчас в смеси с другими наркотиками), а грибы — съедаться в сыром, вареном или жареном виде.

Наиболее популярный из этой группы наркотиков ЛСД чаще всего встречается в виде маленьких пилюль или небольших пропитанных им разноцветных иногда с рисунком бумажек (марок).

Механизм действия психодислептиков на организм человека до конца не изучен. Считается, что их действие на центральную нервную систему обусловлено влиянием на синаптическую передачу и метаболизм медиаторов.

Отравление этими веществами проявляется прежде всего развитием вегетативных (мидриаз, тахикардия), сенсорных и психических расстройств в виде маниакального или депрессивного эффекта, бредовых и галлюцинаторных нарушений.

Действующие дозы этих веществ чрезвычайно малы. Доза ЛСД, вызывающая нарушения психики продолжительностью 5—10 ч, составляет всего 0,5— 1,0 мкг/кг. Смертельная — превышает действующие в 100 раз и более. Поэтому отравления психодислептиками с летальным исходом встречаются относительно редко, в основном при введении их с суицидальной целью. Вместе с тем их употребление чревато возможным совершением в период психотических нарушений действий, опасных для жизни как самого пострадавшего, так и окружающих его лиц.

Морфологические изменения при отравлении наркотиками включают, как правило, острые нарушения гемоциркуляции, полнокровие, отек и набухание вещества головного мозга, нарушение микроциркуляции и множественные диапедезные кровоизлияния в субкортикальных отделах и в стволе, а также фрагментацию контрактурно поврежденных кардиомиоцитов.

В местах инъекционных повреждений обнаруживают лимфомакрофагальную инфильтрацию дермы с примесью нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, ее фиброз, острые (в виде скоплений негемолизированных эритроцитов) и старые (в виде внутри- и внеклеточно расположенных глыбок гемосидерина) кровоизлияния.

Отравления снотворными веществами наблюдаются в основном при неоправданном увеличении их дозы в случаях самолечения, а также при приеме их с суицидальной целью. Чаще всего встречаются смертельные отравления производными барбитуровой кислоты (барбиталом, барбамилом, барбиталом-натрием, фенобарбиталом, этаминалом-натрием) и пиперидина (ноксироном), реже — бензодиазе- пина (нитразепамом) и пиридина (тетридином).

Механизм токсического действия снотворных веществ заключается в глубоком угнетении деятельности центральной нервной системы, а барбитуратов еще и в развитии гемодинамических нарушений, торможении активности холинэстеразы в крови (может быть снижена на 50%).

Клиническая картина отравления характеризуется развитием коматозного состояния. Оно сопровождается арефлексией, расстройством дыхания (центрального и аспирационно-обтурационного генеза, а также в связи с развитием токсического отека легких), нарушением функций сердечно-сосудистой системы и почек (тахикардия, гипотензия вплоть до коллапса, олигурия из-за снижения почечного кровотока). Нередки трофические расстройства в виде буллезного дерматита или нейротоксического дерматомиозита. Смерть пострадавшего обычно наступает в течение первых 2 суток от асфиксии вследствие паралича дыхательного центра или отека легких.

Летальная доза снотворных веществ варьируется от 1 г для этаминала-натрия до 10—20 г для ноксирона. Считается, что при остром отравлении барбиталом и фенобарбиталом смерть пострадавшего наступает, если концентрация этих веществ в крови превышает 0,05 г/л, барбамилом, этаминалом-натрием, ноксироном — более 0,03 г/л.

В ряде случаев смертельный исход может наступить и при меньших концентрациях снотворных веществ в крови, например у лиц пожилого возраста, при наличии у пострадавшего заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы, генетически обусловленной повышенной чувствительности к снотворным.

За счет суммации токсического эффекта увеличивается вероятность летального исхода также и в случаях принятия субтоксических доз снотворных лицами, находящимися в состоянии алкогольного опьянения, либо приема снотворных одновременно с алкоголем или психотропными веществами.

Наряду с этим длительное применение снотворных приводит к развитию привыкания, проявляющегося ростом толерантности организма к ним и увеличением значения их смертельной дозы. Возможно формирование даже лекарственной зависимости с возникновением тяжелого синдрома отмены в виде бессонницы, раздражительности и даже агрессивности, сопровождающихся тремором, а иногда и судорогами.

Морфологические проявления отравления снотворными весьма скудны. Как правило, обнаруживают лишь признаки остро наступившей смерти в сочетании с дистрофическими изменениями во внутренних органах и множественными пери- васкулярными кровоизлияниями. Поэтому диагностика отравлений снотворными веществами базируется в основном на анализе обстоятельств происшествия и результатах судебно-химического исследования, учитывая, что снотворные вещества довольно долго (в течение нескольких недель) сохраняются в тканях и органах трупа.

К группе психофармакологических препаратов относят нейролептики (снижают нервную и психическую активность без помрачения сознания и нарушения мышления), транквилизаторы (обладают успокаивающим действием, направленным на устранение эмоционального напряжения, тревоги, страхов, раздражительности), антидепрессанты и психоаналептики (вызывают подъем психического тонуса, умственной и физической активности).

Длительное систематическое использование препаратов этой группы в лечебных целях или повышенная к ним индивидуальная чувствительность могут вызывать те или иные осложнения. Однако отравления ими, тем более со смертельным исходом, встречаются довольно редко, в основном в результате неоправданного увеличения их дозы при самолечении или в суицидальных целях.

Из нейролептиков в судебно-медицинской практике наиболее часто встречаются отравления аминазином. Его токсическое действие связывают с угнетением ретикулярной формации, ганглиоблокирующим и адренолитическим действием. Считается, что смертельная доза аминазина для человека составляет более 50 мг/кг, однако индивидуальная чувствительность к нему сильно изменяется. Дети более чувствительны к аминазину, чем взрослые, смертельная доза для них составляет в среднем 0,25 г. Клиническая картина отравления развивается через несколько часов после приема аминазина — потеря сознания, судороги, нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, смерть от паралича дыхательного центра. При вскрытии трупа обычно выявляют субарахноидальные кровоизлияния, резкий отек головного мозга и его оболочек, застойное полнокровие внутренних органов, белковую дистрофию печени и почек. Диагностика смертельного отравления базируется в основном на анализе обстоятельств происшествия, клинической картине отравления и результатах судебно-химического исследования.

Транквилизаторы (мепробамат, элениум, триоксазин и др.) малотоксичны, однако при значительном превышении терапевтических дозировок за счет вызываемого торможения вставочных нейронов талямуса и холинолитического действия могут вызвать острое отравление, характеризующееся атонией, атаксией, резкой общей слабостью, сонливостью, потерей сознания и развитием комы. Патоморфологические изменения при отравлении транквилизаторами напоминают таковые при отравлении барбитуратами. Диагностика отравлений базируется на анамнестических данных, оценке клинических проявлений и результатах количественного определения этих препаратов в организме.

Из антидепрессантов наибольшее значение в судебно-медицинском отношении представляют ингибиторы МАО (индопан, куредал и др.), обладающие выраженным токсическим действием на организм человека и вызывающие тяжелые реакции несовместимости с рядом лекарственных средств (эфедрином, адреналином, мезатоном, морфином, резерпином, другими антидепрессантами) и пищевых продуктов (мясо, копчености, сыры, бобовые, томаты, вино, пиво и др.). Их действие обусловлено активацией адренергических процессов, блокированием холиноре- цепторов и кардиотоксическим эффектом. Отравление проявляется сильной головной болью, тошнотой, рвотой, гипертермией (до 40 °С и выше) и артериальной гипертензией (до 200/120 мм рт. ст.), тахикардией, нарушениями дыхания и сердечного ритма (экстрасистолия). Возможны развитие делирия, сумеречного состояния, наступление смерти пострадавшего. В ряде случаев отравление сопровождается желтухой вследствие токсической дистрофии печени с некрозом ее паренхимы.

При передозировке психоаналептиков возможно развитие острого отравления в виде двигательного беспокойства (дрожь, судороги, гиперкенезы), вегетативных нарушений (тахикардия, гипотензия вплоть до коллапса) и психических расстройств (делирий, галлюцинаторно-бредовые психозы). Смертельные отравления ими казуистически редки.

Отравления ядами судорожного действия. Наибольшее практическое значение среди отравлений ядами этой группы представляют отравления стрихнином и цикутой.

Стрихнин — алкалоид, содержащийся в семенах чилибухи, корнях рвотного ореха и некоторых других растений. Применяется в медицине в виде азотистой соли (бесцветный кристаллический порошок) для улучшения пищеварения, а также стимуляции процессов обмена и функций спинномозговых центров. Используется в сельском хозяйстве для борьбы с грызунами.

Отравления стрихнином встречаются редко, так как он обладает резко выраженным горьким вкусом. Токсическое действие объясняется его неизбирательной активизацией, прежде всего, спинальных вставочных нейронов и нарушением процессов постсинаптического торможения.

Смертельная доза стрихнина составляет для взрослых 0,1—0,3 г, для детей — 0,005 г.

Внешние проявления отравления довольно специфичны. На фоне нарастающего общего беспокойства возникают тянущие боли в жевательных мышцах, мышцах спины, расстройство глотания, затруднение дыхания, сменяющиеся все более продолжительными тонико-клоническими судорогами. Вначале они провоцируются каким-либо внешним раздражителем (свет, звук, прикосновение), потом становятся спонтанными, переходят в опистотонус. Сознание при этом, как правило, бывает сохранено. Смерть потерпевшего наступает от асфиксии, вызываемой судорожным сокращением дыхательной мускулатуры или параличом дыхательного центра (при поступлении в организм больших количеств яда).

Характерным для отравления стрихнином является раннее развитие и резкая выраженность мышечного окоченения, наличие в желудочном содержимом кристаллов стрихнина (встречается не всегда).

Как и в случаях отравления другими нейротропными ядами, диагностика отравления стрихнином базируется на анализе клинических проявлений отравления и результатах судебно-химического (обнаружение стрихнина возможно в течение нескольких месяцев после захоронения трупа) и судебно-биологического исследований.

Отравления ядами медиаторного действия. К ним относят вещества, обладающие способностью избирательно воздействовать на передачу импульсов с нервных окончаний на иннервируемые ими клетки и ткани.

В последние годы из этой группы веществ довольно часто стали встречаться отравления клофелином (гемитоном) — адреномиметическим и α-адреноблокирующим средством — путем добавления его в напитки или еду. После их приема довольно быстро развиваются резкая слабость, головокружение, сонливость. В тяжелых случаях — стойкое падение артериального давления, брадикардия, гипотермия, брадипноэ, снижение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, помрачение сознания. Возможно наступление смерти пострадавшего.

Резко выраженное токсическое действие проявляется у детей после однократного приема 0,4—4 мг, у взрослых — 4,5—11 мг клофелина.

Отравление пилокарпином (м-холиномиметик) проявляется головокружением, общей слабостью, чувством жара, покраснением кожи лица, шеи и верхней половины туловища, усиленным потоотделением, тахикардией, одышкой, гиперсаливацией, болями в животе, поносом, спазмом аккомодации (миоз). Характерны также бронхоспазм и гиперсекреция бронхиальных желез, развитие отека легких. В тяжелых случаях развиваются брадикардия, коллапс, судороги, затруднение дыхания и наступает смерть потерпевшего от асфиксии.

Смертельная доза пилокарпина — 60 мг.

При вскрытии трупа обычно обнаруживают морфологические признаки остро наступившей смерти, резкий миоз, большое количество пены и слизи в дыхательных путях (при гистологическом исследовании выявляют резкое сужение мелких бронхов), чередование участков сужения и паралитического расширения петель кишок.

Отравления атропином (алкалоид, содержащийся в растениях семейства пасленовых — красавке, белене, дурмане, обладает м-холиноблокирующим действием) носят в основном случайный характер и встречаются в медицинской практике при передозировке содержащих его лекарственных средств либо при поедании (обычно детьми) ягод красавки и семян белены, ошибочно принимаемых ими за съедобные.

Атропин блокирует взаимодействующие с ацетилхолином м-холинореактивные системы, приводя к утрате ими чувствительности к ацетилхолину.

Отравление развивается через 10—15 мин после попадания яда в организм. Появляются сухость и жжение во рту, жажда, покраснение лица, развивается гипертермия. Одним из ранних и постоянных симптомов отравления является снотворный эффект, предшествующий развитию резкого психомоторного возбуждения, сопровождающегося агрессивным поведением, бредом и галлюцинациями. Характерны также нарушения глотания, тахикардия, брадипноэ, мидриаз, диплопия, светобоязнь.

Смертельная доза атропина для взрослых составляет около 0,1 г. Смерть ребенка может наступить после приема внутрь 3—10ягод красавки.

При исследовании трупа обычно выявляют расширение зрачков и признаки остро наступившей смерти. Поскольку атропин длительное время сохраняется в трупе, он может быть обнаружен судебно-химическим исследованием спустя много месяцев после захоронения. При обнаружении в желудке и кишечнике остатков растительного происхождения (ягод, семян и т. д.) целесообразно провести ботаническое исследование.

Отравления пахикарпином (н-холинолитик) носят в основном случайный характер, являясь результатом попыток его использования в целях прерывания беременности. Клиническая картина отравления характеризуется общей слабостью, головокружением, расстройством речи, слуха, зрения, похолоданием и онемением конечностей. Отмечают тошноту, рвоту, парез кишечника и задержку мочеиспускания. В тяжелых случаях возможны психомоторное возбуждение, судороги, галлюцинации, потеря сознания, коллапс, наступление смерти от асфиксии через 2— 10 ч после появления первых симптомов отравления.

Смертельная доза пахикарпина 1—2 г.

Отравления адреналином, как правило, бывают обусловлены нарушением правил его внутривенного введения в медицинской практике, эфедрином — его использованием в качестве гипертензивного препарата в целях искусственного воспроизведения (симуляции) гипертонической болезни.

В патогенезе отравления этими адреномиметиками определяющим является возбуждение центральной нервной системы, проявляющееся страхом, беспокойством, иногда клонико-тоническими судорогами. Выраженный спазм сосудов большого круга кровообращения приводит к резкому повышению артериального давления и нарушению ритма сердечных сокращений. Причиной смерти пострадавшего является нарастающая слабость сердечной деятельности и нарушение дыхания, обусловленное развитием отека легких.

При отравлении препаратами, содержащими алкалоиды спорыньи (эрготалом, эргометрином, эрготамином, дигидроэрготоксином), обладающими адренолити- ческим действием, развивается психомоторное возбуждение с судорогами тонического характера. Типичным является также снижение температуры тела, падение артериального давления, тахикардия, развитие коматозного состояния. Смерть наступает от паралича дыхательного центра или маточного кровотечения (при попытках использования алкалоидов спорыньи в целях прерывания беременности).

Смертельная доза спорыньи составляет около 5 г.

Отравления миорелаксантами — веществами, блокирующими передачу нервных импульсов на уровне нервно-мышечных синапсов поперечно-полосатой мускулатуры (н-холинолитики), встречаются в основном при передозировке или нарушении методики их применения во время наркоза либо вследствие повышенной индивидуальной чувствительности к ним. Отравление проявляется развитием параличей мышц конечностей и диафрагмы. Характерны птоз, нистагм, диплопия, брадикардия. Смерть наступает при сохраненном сознании и чувствительности от остановки дыхания.

При подозрении на отравление ядом медиаторного действия в затруднительных случаях возможно формулирование патологоанатомического диагноза на синдромном уровне:

Адренергический синдром наблюдается при отравлении кокаином, эфедро- ном, амитриптилином, производными метамфетамина, эуфиллином, фенциклидином и др.

Холинергический синдром наблюдается при отравлении ФОС, барбитуратами, сердечными гликозидами, пилокарпином, атропином, нейролептиками, антидепрессантами, седативными средствами, антигистаминными веществами, алкалоидами белладонны и др.